Datasets:

UMCU

/

epfl_guidelines_dutch_marianmt

like 0

7b9bd6b7763313c6526b2c23ba1486e269e2d076

cdc

In 1977 werd gemeld dat het nationale letselpercentage voor werknemers in de destructiebedrijven bijna het dubbele was van dat voor de industriesector. De noodzaak om de onderliggende oorzaken van dit hoge percentage vast te stellen en aanbevelingen te doen ter vermindering van de incidentie van deze verwondingen, heeft ertoe geleid dat het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) de destructiebedrijven heeft onderzocht en de beroepsrisico's van het destructieproces heeft beoordeeld. In dit document worden de wetenschappelijke en technische informatie over mechanische letsels, fysieke stoffen (b.v. lawaai, warmte) en biologische en chemische stoffen op de de destructieve werkvloer kritisch onderzocht. In hoofdstuk III van dit document, getiteld gezondheids- en veiligheidsrichtlijnen, wordt de onmiddellijke verantwoordelijkheid voor de beheersing van gevaren op hun specifieke werkplek gedefinieerd als basis voor het formuleren van hun eigen veiligheids- en gezondheidsprogramma voor werknemers. De bijdragen aan dit document van het personeel van Niosh, andere federale instanties of departementen, de herzieningsadviseurs, de National Renderers Association en de United Food and Commercial Workers worden dankbaar erkend, evenals de standpunten en conclusies die in dit document zijn geformuleerd, samen met de aanbevelingen van Niosh. Ze zijn niet noodzakelijkerwijs afkomstig van de adviseurs, de consulenten van professionele organisaties of andere federale instanties. In bepaalde omstandigheden kunnen gevaarlijke gassen worden veroorzaakt door anaërobe reacties tijdens het houden van vaste organische grondstoffen. De ontledingsinstallaties zijn van twee soorten, die rechtstreeks verband houden met de slacht- en dressingsactiviteiten van vlees en pluimvee (onsite) en die welke onafhankelijk van deze activiteiten zijn. Er zijn ongeveer 3000 werknemers die geassocieerd zijn met de destructiefaciliteiten ter plekke en ongeveer 9000 werknemers die geassocieerd zijn met onafhankelijke destructiefaciliteiten in de Verenigde Staten. De ontledingsprocessen worden ingedeeld naar de productie van niet-eetbare of eetbare producten. De belangrijkste oneetbare vetproducten zijn vet en oneetbare talg; de belangrijkste eiwitproducten zijn vleesmeel en vleesbeendermeel. Eetbare producten omvatten vaste, eetbare talg en bepaalde eiwitachtige weefsels. Op basis van informatie uit de beschikbare literatuur, reviewer-commentaar en plantbezoeken beveelt NIOSH richtlijnen aan voor technische controles en werkmethoden om het aantal letsels en ziekten in de destructiebedrijven terug te dringen. Aanbevelingen voor opleiding, terbeschikkingstelling, persoonlijke beschermingsprogramma's, medische bewaking en het bijhouden van relevante gegevens zijn ook opgenomen. # Achtergrond en toepassingsgebied van het document De rendering van dierlijk materiaal was een van de eerste recyclingindustrieën. Het begon ongeveer 150 jaar geleden en groeide naarmate de vleesindustrie groeide.Veel nieuwe toepassingen werden gevonden voor producten afkomstig van materialen zoals vet, haar, bloed, veren, huiden en beenderen. Producten afkomstig van de de destructie zijn zowel eetbaar als eetbaar; oneetbare producten omvatten eetbaar spijs en vet en diverse eiwitmaaltijden, zoals bloedmeel, veermeel, diermeel, beendermeel en vlees- en beendermeel. Volgens de Census of Manufacturers was de onafhankelijke destructie-industrie goed voor 69% van de oneetbare talg en vet in 1977. Deze Census meldt dat 500 bedrijven werden ingedeeld onder Animal and Marine Fats and Oils (SIC-code 2077); ongeveer 450 van deze gesmolten dierlijke materialen. Het aantal werknemers in de destructie-installaties ter plaatse (SIC-codes 2011 en 2016) werd geschat op ongeveer 3000 (A Phifer, schriftelijke mededeling, juni 1978). De National Renders Association schat dat de helft van de 9000 werknemers die in dienst zijn van onafhankelijke destructie-installaties betrokken zijn bij de productie en het onderhoud van planten (WH Prokup, schriftelijke mededeling, februari 1981). De richtsnoeren van hoofdstuk III zijn zowel van toepassing op de site als op de onafhankelijke destructie. Het renderen uitgevoerd in vleespakkerijen of appressingsbedrijven wordt ter plekke, of in gevangenschap, renderingen genoemd. Inschrijvers produceren vrijwel alle eetbare reuzel en eetbare talgma's. Renderingen die niet worden uitgevoerd in vleespakkerijen of appressingsbedrijven worden offsite, of onafhankelijke, renderingen genoemd. De grondstoffen voor onafhankelijke, oneetbare destructie komen uit verschillende bronnen, zoals slagerijen, restaurants, levensmiddelenwinkels, voedselpartijen en vleesverpakkerijen. De grondstoffen zijn gewoonlijk beenderen en beenderfragmenten, afval, bloed, veren, andere snijmiddelen en vaten van restaurantvet. Dit materiaal, gewoonlijk geleverd in vaten of door een dumptruck, wordt gewogen, geëvalueerd voor potentiële eindproducten, en gedumpt in opvangputten of vuilnisbakken. De vrachtwagens en vaten worden doorgeslangd en de wasserijen worden geleegd in een aangrenzende put en afgevoerd in een afvalverwerkingssysteem ter plaatse. De afzonderlijke vaste stoffen worden gerecycled in de opvangputten, sommige onafhankelijke destructiebedrijven verwerken ook dode voorraden. Planten zonder mechaniseerbare voorbrekers en brekers die hele dode dieren kunnen verwerken, moeten de karkassen laten afknippen met assen of messen van plantenpersoneel. De grondstof in de opvangput wordt vervolgens vermalen of vermalen tot de maat die nodig is voor het koken of het verdampen van vocht. Om de productie van geur te beperken en de kwaliteit van de producten van de talg of vet- en eiwitmeel te handhaven, wordt de grondstof meestal snel verwerkt. Maatverminderingsbewerkingen maken gebruik van apparatuur zoals voorbrekers, shredders, maalmachines en hashers. Na de maatverminderingstap wordt de grondstof naar de kokers gestuurd, die ofwel een batch, ofwel een continu type kunnen zijn. Figuur 1 -1 is een algemeen stroomschema van dit proces. Figuur 1 -1 toont ook aanvullende processen die later worden besproken. De droge stof wordt verdampen en de vetten worden uit de grondstof gehaald door ze onder gecontroleerde omstandigheden te verhitten. Een hoeveelheid materiaal wordt in een partijkooktoestel tot een bepaald vochtgehalte of een bepaalde temperatuur bereid en vervolgens wordt de lading afgevoerd. Na het verwijderen van het vocht moet het vloeibare vet gescheiden worden van het eiwitlichaam. Bij de partijbereiding wordt de eerste scheiding uitgevoerd met een vierhoekige percolatiepan die een geperforeerde zeef bevat 6 -inch boven een schuine bodem. Deze samenstelling maakt het mogelijk de vloeibare talg te laten uitlekken en te scheiden van de eiwitlichaampjes. De proteïne-lichaampjes tot ongeveer 25% talg worden naar de schroefpers overgebracht, waardoor de scheiding wordt voltooid. Het vaste eiwitmateriaal dat uit de schroefpers wordt afgevoerd, heet knabbeltjes. De knabbeltjes worden gewoonlijk gescreend en vermalen met een hamermolen voor de productie van dier- en beendermeel. Deze producten worden gewoonlijk buiten de installatie opgeslagen in silo's. Werknemers gaan af en toe deze silo's in voor onderhoud en reparatiewerkzaamheden in. tankwagons. In deze methode wordt het vocht van de grondstof gescheiden door verdamping. De warmte voor verdamping wordt geleverd door stoom in een jasje rond het fornuis, waarbij de temperatuur van het proces 116-138 C (241-280 F) wordt bereikt. De zones rond het procesapparatuur zijn vaak heet; isolatieprocesapparatuur en stoom- en condensleidingen zorgen voor een koelere omgeving. Het uit de grondstof verwijderde water in de kook- of verdampingsstap moet worden verdicht en in een riolen worden geloosd volgens richtlijnen van lokale rioolregelingen voor een stadsriolering of de Clean Water Act-amendementen van 1977 voor een bevaarbare stroom. Vapor wordt voornamelijk gecondenseerd door contact of door oppervlaktecondensatoren die net buiten de installatie of op het dak worden geplaatst. Niet-condenseerbare damp uit de condensatoren, die zeer intense geuren afgeven, kan worden geregeld door het ontluchten tot een scrubber of direct aan de ketel die de stoom van de plant genereert. De continue kooksystemen voor oneetbare destructie komen steeds vaker voor. De behandeling, het malen, het persen en het opslaan zijn vergelijkbaar met die welke voor de partijbereiding worden besproken. Continue systemen verdampen water en afzonderlijke vetten door voortdurend het materiaal door de kooktoestellen te verplaatsen. Voordelen van het continue systeem over het batchproces zijn onder meer een verbeterde kwaliteitscontrole van het product, een betere opsluiting van geur- en vet-deeltjes-aërosolen in de apparatuur, en een kleinere ruimtebehoefte. Hoewel het gebruik van batch-kokers voortdurend is afgenomen, kunnen ze nooit volledig worden vervangen door continue systemen; kleine destructiebedrijven kunnen zich vaak geen continue systemen veroorloven. Continue systemen zijn zeer geautomatiseerd en kunnen met minder werknemers worden bediend, maar ze vereisen ook een grotere onderhoudsinspanningen, omdat elk onderdeel een volledig systeem kan afsluiten. Momenteel zijn de twee meest gebruikte continusystemen in onsterfelijke renderingen het Anderson C-G (Carver-Greenfield) en het Duke-systeem, dat respectievelijk in de figuren 1-3 en 1-4 wordt weergegeven. Het Anderson C-G-systeem maakt eerst gebruik van een fluidiserende tank waarin gerecycled vet wordt gebruikt om de grondstof te verwarmen en te vermesten. Vervolgens wordt de gier naar een desintegrator gepompt voor verder malen en voor afbraak van de cellulaire structuur om vetten vrij te geven. Vervolgens wordt de lading naar de nevel gepompt, waar het vocht onder vacuüm wordt verwijderd. In het Duke-systeem lijkt het fornuis op een batchkoker, maar het materiaal wordt voortdurend geladen aan het ene eind, langzaam door het horizontale fornuis gevoerd en aan het andere eind. Andere systemen, in beperkt gebruik, zijn de Strataflow, de Pfaudler Low Temperamper Centrifuge en de Norwegan Stord-Bartz Rotadisc. Er wordt ook gebruik gemaakt van ketelen voor het opwekken van stoom of warm water. Meestal wordt er een soort systeem gebruikt voor het terugwinnen van de bij het kookproces geproduceerde waterdamp. Voor de geurcontrole worden scrubs of verbrandingsinstallaties gebruikt voor de bereiding van kooktoestellen, wasdrogers en andere procesapparatuur. Bij de voedingsmiddelen zijn het volume en de temperaturen doorgaans veel lager en zijn de sanitaire eisen strenger dan bij de oneetbare processen. De verouderde Batch-processen zijn ofwel "nat-batch" ofwel "droge-batch". Bij droog-batch lage temperatuurring wordt de lading gesmolten in een conventionele fornuis bij een temperatuur die het vochtgehalte in de grondstof niet verdampt; de vetten worden gescheiden van de vaste stoffen en het water door middel van screening of centrifugatie; in een tweede centrifuge wordt het resterende water verwijderd; het gescheiden water, het zogenaamde tankwater, kan verder worden verdampen tot een dik materiaal dat bekend staat als stick, dat gebruikt kan worden als tank voor oneetbare verwerking. De vaste stoffen kunnen worden overgebracht naar een oneetbare bemesting of worden gebruikt in eetbaar vleesmaaltijden. Momenteel wordt het eetbare materiaal het vaakst in continue, vochtige systemen geproduceerd, waarbij de lage temperatuur en de centrifugatie worden gebruikt om vetten van water en vaste stoffen (eiwit) te scheiden. De grondstoffen worden fijn gesneden en verwarmd, waardoor ze worden gevloeid. De vloeibare massa gaat in een centrifuge om het vet (en water) van de vaste stoffen te scheiden. De resulterende vaste stoffen kunnen worden gebruikt als voedselvulstoffen of als voeder voor huisdieren. Het vet en het water mengsel gaat naar een tweede centrifuge voor verdere scheiding. Het laatste vet is laag in zuur en lichtgekleurd. Het water gaat naar het waterbehandelingssysteem, en het slib gaat naar een oneetbare vertering. De temperatuur van het proces bedraagt ongeveer 49 C (120 F) voor eetbare lard en 68 C (155 F) voor eetbare talk. Het bloed van de zieke bodem wordt gestold en gecentrifugeerd, gedroogd en verkocht als een eiwitbron voor gebruik in diervoeder. Figuur 1 - 5 is een stroomschema voor het proces. Het bloed dat in een slachtinstallatie wordt voorverwarmd en door middel van stoom injectie in het continue proces wordt gestold. Solids worden gescheiden van vloeistoffen per centrifuge en vervolgens gedroogd en vermalen. In continue systemen kan een gasgestookte direct-heat droger (ringdroger) of een roterende stoombuis worden gebruikt voor het drogen van het bloed. Bij batchprocessen worden coagulatie en vochtverwijdering uitgevoerd in de batchkookpan door droging. Het bloedmeel wordt gewaardeerd als diervoeder vanwege het hoge gehalte aan lysine. Een batchproces is minder wenselijk dan een continu proces omdat het leidt tot een lager gehalte aan lysine in het bloedmeel. Door de groei van het restaurantbedrijf is het terugwinnen van restaurantvet een belangrijk onderdeel geworden van de destructie-industrie (F Ward, schriftelijke mededeling, december 1978). Dit teruggewonnen vet wordt gebruikt als gestabiliseerd dierlijk vet voor diervoeding. Een korte beschrijving van dit proces is te zien in figuur 1-7. Restaurantvet wordt geleverd aan de destructiebedrijven in grote vaten met emmers of andere soorten vattrucks. Drums met een gewicht van 204 kg (450 lbs) worden met de hand of met mechanische hulpmiddelen geladen, zoals handtrucks of takels. Deze vaten zijn niet alleen zwaar, maar hebben vaak ruwe, scherpe randen. De afstand die deze vaten wegen, worden geduwd en uit het losdok worden getrokken, verschilt aanzienlijk van installatie tot installatie. Stoom, infraroodstraling, of elektrische kachels worden gebruikt om het vet te laten smelten terwijl ze in de vaten worden gesmeten en schoon gemaakt. Het resultaat is dat het gele vet wordt gemengd met anti-oxidanten en stabilisatiemiddelen en wordt opgeslagen of overgebracht voor diervoeder als gestabiliseerd dierlijk vet. Sommige renderingsinstallaties leveren dierenvoerbedrijven rood vlees. Goede kwaliteit karkassen worden op een spoor gelegd waar ze worden gevild en ontdaan. Het vlees wordt in een koeler bewaard en gecontroleerd totdat het de volgende dag wordt uitgebeend en verkocht. Bij sommige destructiebedrijven is dit ongeveer 10% van hun totale tonnage. Veel renderingsinstallaties die een groot aantal dode dieren behandelen, vinden het economisch gezien gunstig om de huiden van dode karkassen te verwijderen voor het genezen. Deze karkassen worden gevild terwijl ze aan een spoor of op de grond liggen. Het karkas wordt gewoonlijk per transportband of kabel naar de voorbreker gebracht, en de huid wordt gegarneerd, schoongemaakt en vervolgens opgelost in gedroogde racebakken. De veren en varkenshaar worden ook verwerkt in veel planten (Figuur 1-6). Het haar en de veren worden gehydraliseerd door onder druk te koken, gedroogd in een stoombuis of een ringdroger gewoonlijk bij temperaturen van 100 C (212 F) en vervolgens gemengd voor gebruik in diervoeding; het haar en het haarmateriaal kunnen ook worden vermalen. Verveer en haarmaaltijden worden gebruikt als eiwitbronnen in diervoeding. De BLS heeft onlangs ook het aanvullende gegevenssysteem ontwikkeld, dat als bron van gegevens het eerste rapport over letsel of ziekte bevat dat door werkgevers en verzekeringsmaatschappijen is ingediend bij de diensten voor schadeloosstelling van werknemers in verschillende lidstaten. (De bron, het soort ongeval en de aard van de letselgevallen zijn beschreven voor de schadegevallen in 1977 voor de bedrijven voor dierlijke en mariene vetten en oliën in vijf staten (tabel II - 3, II - 4 en II - 5). (De landen met 50 of meer gevallen per jaar werden geselecteerd om betrouwbaarder te bepalen welke oorzaken van letsel het gevolg zijn.) Deze lijsten maken een gedetailleerdere analyse mogelijk van de omstandigheden van ongevallen. problemen op te sporen die opgelost moeten worden. Volgens het Bureau of Labor Statistics was het ziekte- en ziekte-incidentiecijfer voor de dier- en mariene vet- en olieindustrie (SIC-code 2077) in 1977 25,0 gevallen/100 voltijdwerknemers (zie tabel II-l). Het ziekte- en letselcijfer in deze bedrijven was ongeveer 1,9 maal zo hoog en het verlies aan werkdagen ongeveer 2,7 maal zo veel als het respectievelijke percentage in de industriesector tussen 1972 en 1977. Hoewel het aantal gevallen van verlies aan dagarbeid per 100 voltijdarbeiders hoger was dan het gemiddelde aantal gevallen in de sector van dierlijke en mariene vetten en oliën in de industriesector, was het gemiddelde aantal verloren werkdagen per verloren dag in deze zelfde bedrijven lager. In tabel II-2 wordt melding gemaakt van het ziekte- en ziektecijfer voor werknemers in de sector dierlijke en mariene vetten en oliën voor 1972-1977. In de productie-installaties werd ongeveer 14% van de compenseerbare verwondingen in de vijf staten genoemd (tabel aangepast aan de referenties 7-11 II-3), waarbij vallen het meest voorkomende soort ongevallen met deze bron zijn (tabel 11-4). De belangrijkste factor bij dit soort ongevallen is de wrijving tussen de schoenschoen en het werkvlak. De wrijving tussen de vloeren, het vloermateriaal en de schoenschoensamenstelling kan een verschil zijn tussen het totaal en het totaal van de gevallen van verloren arbeidsdagen en niet-fatale gevallen zonder verloren werkdagen. Grease opbouw is de belangrijkste oorzaak van onveilige loop- en werkoppervlakken. De omvang van het gevaar hangt af van het gebruik van het specifieke renderingsproces en de mate waarin de vet- en vetdeeltjes in de apparatuur worden ingeperkt. Terwijl continue renderingssystemen de vet- en vetdeeltjes kunnen beperken, worden de batch-kokerbewerkingen niet uitgevoerd, vooral niet wanneer het dierlijke materiaal van het fornuis wordt gedumpt tot de percpan. In deze situatie is de luchtluchtventilatie nodig om de vet- en waterdampen in de lucht op te vangen en te verwijderen alvorens ze te laten verzinken. NIOSH merkte op dat in planten met vetvorming, het tweede verdiepingsoppervlak waar de vet- en vetdeeltjes zich vestigden, meer glad was dan het eerste niveau van het vloeroppervlak. De verwondingen van vallen waren meestal verstuikingen en stammen, maar er waren ook kneuzingen, breuken en snijwonden (tabel II - 5 Een herziening van de eerste rapporten van 1979 over letsel of ziekte uit de vijf geselecteerde staten wees uit dat er veel slippen en vallen plaatsvonden bij het lossen van vetvlekken of dode vaten uit vrachtwagens. Het spilleren van deze vaten tijdens hun verplaatsing naar de hete ruimte zorgde ervoor dat de glad metalen oppervlakken van de vrachtwagens en het laadperron glad werden. Veilige deksels voor deze vaten zouden de vetvorming van het morsen tot een minimum beperken. Soms werd vet op de vloer van de hete ruimte gedumpt voordat het werd gesmolten; toen de laarzen van de arbeiders het vet verspreidden en dus het gevaar voor andere gebieden. In deze rapporten werd ook het huidverwerkingsgebied geïdentificeerd als een andere plaats in de bouw van installaties waar zich een verhoogde kans op vallen en uitglijden voordoet. Werknemers daar tillen huiden en zware zakken met zout voor het uithardingsproces. Een goede schoonmaak zal ook bijdragen tot het minimaliseren van de risico's die ontstaan door gemorste of vaste materialen die de werkomgeving in bepaalde destructiebedrijven kenmerken. De werkgever houdt zich aan de algemene voorschriften voor wandel- en werkoppervlakken, vermeld in 29 CFR 1910.22, en vermindert de risico's door te zorgen voor schone, droge, ordelijke en sanitaire oppervlakken, naast voldoende veilige ruimtes in gangpaden waar gebruik wordt gemaakt van mechanische uitrusting. Bij het morsen kan het grootste deel van het vet en andere vaste stoffen met een schop worden verwijderd, en dan moet de vloer met water worden schoongemaakt. Als alternatief kunnen absorbers worden gebruikt om het vet en het vet op te nemen en vervolgens weg te vegen en weg te laten. De schoonmaakmiddelen dienen te worden gebruikt om het resterende vet en vet te verwijderen. Vervolgens moet het resterende water of de resterende vloeibare stof zo volledig mogelijk worden opgedweild en het oppervlak zo droog mogelijk worden. Het type vloeroppervlak kan bijdragen tot onveilige loop- en werkomstandigheden. Onafhankelijke destructie-installaties die door NIOSH worden bezocht, gebruikt gewoonlijk glad metaalvloeren op het losdok van de vetvat. Terwijl deze vloeren de sterkte bieden om schade vanaf 204-kg (450-lb) vaten te weerstaan, bieden ze weinig slipweerstand. Er wordt veel gebruik gemaakt van metalen borden, van vaste, uitgerekte of gekartelde metalen borden, zoals vloeren, trappen, laadperrons, loopbruggen en catwalken. Het loopwerkoppervlak van de vaste plaat kan worden afgemaakt in een verhoogd patroon om de slipweerstand te verhogen. Bij één rending installatie waar een abrasief materiaal op de stalen vloer werd ingebouwd om meer grip te bieden, vernietigden de vetvatvatten de finish na slechts enkele dagen. Als de slip-resistent oppervlakken kwetsbaar zijn voor het misbruik van de vaten, dan moeten transporteurs of andere automatische loopverhuizers worden overwogen. Bij een andere installatie, dacht de directeur van de installatie van tracks, zodat hij de vaten van de vrachtwagens naar de hete ruimte kon rollen, zodat schade aan het vloeroppervlak vermeden kon worden. Concrete oppervlakken, met name die met bezemafwerkingen, zorgen voor de trekkracht in andere delen van de plant tot ze glad zijn. Concrete vloeren hebben een marginale slijtvastheid. De vloeroppervlaktes van de bakstenen hebben een redelijk slipvast oppervlak. De vloerstenen met een slijtvast oppervlak zijn nog beter. De gegevens van de BLS en de First Reports wijzen erop dat de trappen in sommige renderingsinstallaties bijzonder gevaarlijk zijn, waarbij 14 van de 55 werkoppervlakken van vier van de vijf staten werden gemeld. Bij de onafhankelijke renderingsinstallaties die door NioSH werden bezocht, leek de trap altijd gevaarlijk omdat ze glad waren. Bij één installatie werden echter de trappen gemaakt van golfplaten met een betere grip. Als gevolg van de regelgeving voor covers en vangrails worden de werknemers beschermd tegen de verschillende gevaren die verbonden zijn aan open putten, tanks, vuilnisbakken en vaten (29 CFR 1910.23). In onafhankelijke destructiebedrijven wordt de grondstof die de put opvangt vaak meer dan 4 voet (1.2 meter) diep en wordt routinematig voorzien van transporteurs of augers aan de onderkant om het materiaal in het maalsysteem te verplaatsen. De grondstof wordt in de put gedumpt van dumptrucks, flatbedtrucks, vaten en kruiwagens. Bij deze openingen is een standaardbescherming nodig; speciale wijzigingen van een teenbord aan de laadzijde van de opening kunnen echter passend zijn, zodat het zich niet zal bemoeien met het schoonmaken van tijdens het opladen gemorste grondstoffen. (b) Boxen, Barrels, en Dode Stock In de vijf geselecteerde staten, werden ongeveer 13% van de genoemde letsels toegeschreven aan het werk met dozen, vaten en andere containers. (tabel II - 4), die het vaakst bestaat uit het tillen, trekken of gooien van voorwerpen, waarbij het meest voorkomende letsel verstuikt was, vaak achteraan. Deze leidraad bevat aanbevelingen voor de beheersing van de verschillende gevaren die verband houden met het niet-ondersteunde symmetrische (tweehandige) optillen van een voorwerp met een bekende gewichts- en afmetingen. Er worden kwantitatieve aanbevelingen gedaan voor het veilig gewicht, de grootte, de plaats en de frequentie van de behandeling. Naast aanbevelingen voor de selectie en training van werknemers die met de hand met materialen moeten werken, worden in de richtsnoeren enkele technische en administratieve controles gegeven. De richtsnoeren zullen werkgevers helpen bepalen welke heftaken in hun installaties worden uitgevoerd zonder technische controles (boven een maximaal toelaatbare grenswaarde (MPL)); onaanvaardbaar zonder administratieve of technische controles (tussen het actieniveau (AL) en de MPL) en welke aanvaardbaar zijn (onder het actieniveau). Een hijs kan de fysieke risico's verminderen die samenhangen met het handmatig duwen, trekken en tillen, het kan nieuwe fysieke gevaren met zich mee brengen, tenzij er operationele richtlijnen worden ontwikkeld en opgevolgd; in sommige destructiebedrijven, schoonmaken werknemers onder perc pannen die door takels worden vastgehouden; inspectie van takels en hun plafondverbindingen voor mogelijke roestvorming moeten vaak worden uitgevoerd; werkgevers moeten ook het gebruik van jacks of palen als veiligheidsondersteuning voor perc pannen beschouwen. Bij een door NIOSH bezochte destructiefabriek werden de vaten die het vet moesten lossen geholpen door een transporteur die de vetvatjes van het losdok naar de hete ruimte verplaatste. Nadat het vet was gesmolten, werden de vaten automatisch ondersteboven gedraaid en geleegd, waardoor de handmatige duwen, trekken en hijsen in deze installatie sterk werd verminderd. NISAH bezocht twee andere destructiebedrijven die vaten van restaurantvet verwerkten. Bij een van deze installaties gebruikten werknemers handtrucks om de vaten te verplaatsen; bij de andere installatie, omdat de takel niet werkte, verplaatsten de werknemers de vaten met de hand. Aangezien deze banen gewoonlijk op glad wegdek worden uitgevoerd, zouden de veiligheidsschoenen van slippers gemaakt moeten zijn. De deksels van vaten en andere containers zijn vaak ruw en snijwonden kunnen het gevolg zijn van het hanteren van deze vaten als er geen handschoen wordt gedragen; werknemers moeten bij het hanteren van vaten en andere containers een handschoen dragen. Het type schoenen dat door werknemers wordt gedragen, kan bijdragen tot slips en vallen. De wrijving van het schoen- en hielmateriaal wordt beïnvloed door de schoen- en hielstructuur en het contactgebied. De meeste neopreen tong- en hielmateriaal zorgt voor een hoge graad van slipweerstand en is bestand tegen lekken. Aangezien de meeste delen van (onafhankelijke) renderingsinstallaties gevaar opleveren voor slips en vallen, moeten de werknemers verplicht worden om rubber- of neopreenlaarzen te dragen, bij voorkeur met veiligheidstenen. Het materiaal waaruit de laarszolen zijn vervaardigd is belangrijker dan het enige patroon. Een zeer slip-resistent materiaal met zeer weinig patroon is het veiligste type schoenen, want het zorgt voor meer contact met het vloeroppervlak. Het ontmantelen van planten die restaurantvet verwerken, zal veel zware vaten behandelen, en planten die huiden en diervoedsel verwerken, maar niet met dode planten. (c) De handgereedschappen werden genoemd als de bron van ongeveer 12% van de compenseerbare verwondingen in de destructiebedrijven in de vijf staten (tabel II-3). Renders maken gebruik van messen en bijlen, alsook van onderhoudsmiddelen zoals sleutels, hamers en kleine handkrachtinstrumenten, waaronder drills, las fakkels en kleine zagen; snijwonden, meestal van vingers en handen, worden vaak veroorzaakt door handgereedschap. De meest voorkomende ongelukken met het handwerk in veel destructieplanten hebben betrekking op messen. In sommige renderingplanten worden messen gebruikt voor de huid, de darmen, de botkarkassen en de trimvellen. Skinners van dode dieren hebben vaak gewonde vingers, handen, armen, dijen, knieën, benen en voeten. Volgens de Eerste Verslagen van 1979 hadden de huidentrimmers soortgelijke ongelukken. Deze renderingsinstallaties moeten een veiligheidsprogramma hebben met inbegrip van het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en trainingen. Uit de eerste rapporten blijkt dat wanneer een werknemer een lichaam aan stukken snijdt elk deel van zijn lichaam kwetsbaar was voor meswonden. Het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals veiligheidsschoenen en -handschoenen, en het opleiden van werknemers bij het juiste gebruik van werktuigen, kan bij onderhoud worden verminderd. De algemene industrienormen voor het gebruik van handwerktuigen zijn vermeld in 29 CFR 191029 CFR.241-1910. De handzagen en andere aangedreven werktuigen moeten op de juiste wijze worden geaard, geïsoleerd of afgesloten vanwege de vochtige omstandigheden die bij het gebruik ervan vaak voorkomen. De werknemers moeten de juiste oogbescherming dragen, zoals gezichtsschilden, veiligheidsbril met zijschilden, bril, of een combinatie. Naar verluidt waren ongeveer 9% van de verwondingen veroorzaakt door voertuigen die in de industrie werden gebruikt, zoals vrachtwagens voor het afhalen van grondstoffen, vorkheftrucks en laders voor de voorkant. Bij het verzamelen van grondstoffen uit slagerijen, restaurants en vleesverpakkingsinstallaties (activiteiten die niet in het toepassingsgebied van dit document thuishoren) en bij de destructiebedrijven zelf, zal de toepassing van de voorschriften voor aangedreven industriële vrachtwagens, zoals vermeld in 29 CFR 1910,178, leiden tot een vermindering van deze verwondingen, tot een veiligheidsopleiding voor de operatoren, tot de installatie van blinde hoeken, tot de controle van voertuigen voorafgaand aan het gebruik, en tot het gebruik van uitsluitend goed onderhouden apparatuur. E) Metalen voorwerpen, zoals schachten, schijven en katrollen, waren betrokken bij ongeveer 11% van alle compenseerbare verwondingen in de geselecteerde staten (tabel II-3); de meeste verwondingen waren snijwonden, snijwonden en kneuzingen. Metalen letsels kwamen vooral voor bij de behandeling van deze voorwerpen tijdens het onderhoud in krappe kwartjes en rondom hete apparatuur in een oncomfortabel (hot en vochtig) milieu. Deze verwondingen kunnen worden voorkomen door het gebruik van beschermende uitrustingen zoals veiligheidsschoenen, handschoenen en hoofdbescherming (hardhoeden) en de opleiding van werknemers in de juiste materiaalbehandelingstechnieken. Om te voorkomen dat werknemers in contact komen met bewegende delen, moeten de transporteurs voorzien zijn van kappen die ofwel vastgeschroefd ofwel elektrisch vergrendeld zijn, zodat de transportband niet zonder de juiste bewakers op zijn plaats kan worden bediend, waar de schroeftransporteurs niet volledig kunnen worden afgesloten (ontvangstpunten en sommige lozingspunten), moeten zij op locatie of op een andere geschikte barrière worden voorzien, moeten de start- en stopvoorzieningen worden geplaatst en bewaakt om onbedoelde werking te voorkomen, en moet er gedurende het gehele proces een voldoende aantal controles worden uitgevoerd om de transporteurs in een noodgeval te stoppen. De aanbevelingen van dit document zijn van toepassing op industrieën die gebruik maken van gevaarlijke energieniveaus voor machines of processen en waar de onderhoudsactiviteiten de werknemers dichter bij de daaruit voortvloeiende gevaren kunnen brengen. In deze gevallen moet het onderhoud alleen worden uitgevoerd nadat de energie wordt verwijderd of gecontroleerd volgens de aanbevelingen. De werkgever dient op de hoogte te zijn van de voorschriften van de Bondsrepubliek (29 CFR 1910,179) voor het gebruik van kranen die worden gebruikt voor het repareren van de destructieapparatuur. Er bestaan ook voorschriften voor de selectie en controle van ketens die worden gebruikt voor het hijsen. De werknemers moeten nooit proberen een keten te ontkoppelen die onder druk staat. In een aantal eerste rapporten hebben werknemers hun benen en voeten verbrand terwijl zij stoom of warm water gebruikten om hun laarzen schoon te maken. Sommige werknemers gebruikten koude water-stoom-mixslangen voor warmwaterbehandelingen, terwijl zij te veel stoom met water vermengden. Andere werknemers werden met stoom en warm water verbrand omdat zij bij het schoonmaken van slangen de controle verloren. Stoom- en warmwaterleidingen dienen te worden gemarkeerd en geïsoleerd. De slang die gebruikt wordt voor koude-waterstoommengingen moet goedgekeurd worden voor gebruik met stoom. De koude-waterstoommixen voor het verkrijgen van warm water kunnen alleen gebruikt worden als er geschikte thermostaatgestuurde mengingsinstallaties worden gebruikt. De gemengde eenheden moeten bestand zijn tegen temperaturen van 180 F (82 C) onder een druk van 150 psi. Om werknemers te ontmoedigen een slang met watertemperaturen van 140 tot 180 F (60 tot 82 C) te gebruiken voor het wassen van persoonlijke apparatuur, moeten er voorzieningen worden getroffen voor het afwassen van apparatuur in de installatie. De temperatuur van het water op deze stations mag niet hoger zijn dan 120 F (49 C). Om ongevallen te voorkomen die zich voordoen wanneer werknemers de controle van een slang, stoom- en warmwaterslangen verliezen, dienen deze sproeiers automatisch te worden uitgerust met drukgestuurde sproeiers. Wanneer een letsel te wijten is aan een herhaalde beweging van een werknemer in plaats van aan wat hij doet met een voorwerp, moet de beweging van het lichaam worden aangewezen als de bron van het letsel. Onderzoek heeft aangetoond dat cumulatieve traumatische aandoeningen van de hand en de pols een veel voorkomend probleem zijn voor werknemers die repetitief handwerk verrichten. De laatste jaren is in sommige industrieën de oorzaak geworden van tenditis en tenosynovitis. Bij de vervaardiging van planten zijn sommige handelingen met messen en schoppen repetitief. In Nebraska werd de lichamelijke beweging genoemd als de bron van 8% van alle veroorzakers. Spreuken en stammen zijn de meest voorkomende soorten letsels die het gevolg zijn van lichamelijke bewegingen. In Nebraska zijn er rapporten over tenosynovitis bij werknemers die dode dieren hebben gevild. In 1976 kwam een OSHA-inspectie van een onafhankelijke installatie tot de conclusie dat een operator in een controlepanel van de oneetbare destructiedienst blootgesteld was aan een tijdgewogen gemiddelde geluidsniveau van 91 dBA tijdens een blootstelling van 8,5 uur.Het controlepanel in deze installatie was tussen twee kooktoestellen, met een overhead van een hogger (bone crusher). Ontoereikende pogingen om het geluidsniveau te verminderen omvatten installatie van rubberen pads onder motorbeugels, onderhoud van lagers, installatie van een gordijn om de impact van grondbotten op de wand van de vuilnisbak te verminderen, scheiding van de metalen delen van verwerkingsapparatuur met geluidsdempingsmateriaal. Tijdens de bezoeken van Niosh aan twee onafhankelijke destructiebedrijven met Duke destructiesystemen werden geluidmetingen uitgevoerd, waarbij in één installatie twee kooktoestellen en de rest van de installatie, met uitzondering van de hamermolen die zich in een aangrenzende ruimte bevond, werden gemeten. De geluidsniveaus van respectievelijk 91 dBA en 96 dBA werden geregistreerd bij het controlepanel en de hamermolen. Bij de andere installatie waar de hamermolen volledig geïsoleerd was in een aparte ruimte, werd 81 dBA gemeten aan het controlepanel. Een andere indeling van de procesapparatuur in deze installatie was ook een factor bij de lagere geluidsmetingen. De geluidmetingen werden genomen van 6 voet (2m) voor de hamermolens bij vier door NioSH bezochte installaties varieerden van 94 tot 106 dBA. Deze niveaus hebben bijgedragen tot het achtergrondgeluidsniveau in de werkplekken in de installatie. Er is informatie verkregen over geluidsniveaus in de buurt van procesapparatuur (Anderson IBEC continuous system) in twee destructiebedrijven (A Phifer, schriftelijke mededeling, juni 1978). De gegevens zijn weergegeven in tabel II-6. Met uitzondering van één locatie werd het lawaainiveau van het gebied gelijk aan of hoger dan 90 dBA. In het ketelgebied werden metingen van 97 en 98 dBA geregistreerd.De mate van blootstelling van de werknemers aan lawaai op deze niveaus werd niet geregistreerd. Met uitzondering van de ketelruimte werden vergelijkbare geluidsniveaus verkregen bij een bezoek van NIOSH-installatie aan een andere destructieinstallatie met een Andersonsysteem. De technische controle en het preventief onderhoud zijn belangrijke onderdelen van de geluidscontrole. Bij het juiste onderhoud van lagers, tandwielen, rollers en andere bewegende delen is het belangrijk om de geluidsproductie te minimaliseren. Sommige lawaaierige apparatuur kan worden afgesloten en geïsoleerd. Bij sommige door Niosh bezochte renders kan de installatie van de procesapparatuur, inclusief de volledige isolatie van de maalmolens in een aparte ruimte, een werkomgeving bieden zonder blootstelling aan hoge geluidsniveaus. Mufflers kunnen worden gebruikt op stoom- of samengeperste luchtuitlaten. Geluidsdichte cabines of afgesloten controlekamers kunnen ook worden verstrekt voor gebruikers in een lawaaierige omgeving. Als geluidsniveaus of blootstellingstermijnen niet kunnen worden verminderd, moeten er waarschuwingssignalen worden geplaatst in het blootstellingsgebied en moeten werknemers in het gebied gehoorbescherming dragen, zoals oormuffs, rubber of oordopjes, of vezelstekkers. Diverse Niosh-publicaties bevatten informatie die nodig zijn voor een doeltreffend geluidscontroleprogramma. Een van de belangrijkste oorzaken van industriële branden is een defecte elektrische uitrusting en bedrading. Specifieke problemen bij de bouw van installaties zijn onder meer defecte apparatuur, geraasde en barde draden, nat materiaal rond elektrische stopcontacten, losse en gecorrodeerde leidingverbindingen, elektrische apparatuur en bedrading moeten worden geïnstalleerd en onderhouden volgens de laatste nationale elektrische codes. Vanwege de corrosieve aard van de gebruikte en in de destructieinstallaties afgegeven chemische stoffen, moeten alle elektrische apparatuur en bedrading regelmatig worden gecontroleerd en getest om gebreken op te sporen en te zorgen voor een blijvende bevredigende werking. Phifer, schriftelijke mededeling, juni 1978). Volgens Best's Loss Control Engineering manufacturing manufacturer is brand een algemeen gevaar voor de destructiebedrijven. Volgens Best's Loss Control Engineering manufacturer manufacturer is het brandgevaar hoog, omdat de schade aan het milieu (vuur, compensatie van werknemers, productaansprakelijkheid) van een breed scala van industrieën wordt geschat op basis van de gemiddelde ervaring van verzekeringsmaatschappijen die 90 tot 98% van de geboekte premies omvat. Batch renderingen kregen een rating van 8 op een schaal van 0 tot 10, waarbij 10 het grootste gevaar van branden vertegenwoordigden. Oudere batch-installaties zijn gevoeliger omdat ze zijn gebouwd met hout of andere brandbare materialen. Continue destructies werden minder gevaarlijk geacht, maar er werden geen cijfermatige waarderingen gegeven. Continue systemen worden meestal geïnstalleerd in nieuwe gebouwen van staal en betonblok of andere niet-brandbare materialen (W Prokop, schriftelijke communicatie, juni 1978). Een programma van preventief onderhoud, dat regelmatige inspecties omvat, kan het gevaar van brand uit deze bronnen tot een minimum beperken. Spontane ontbranding kan ook voorkomen in de destructieinstallaties, met name in de delen van de batch-fornuissystemen als het materiaal binnen 8 tot 12 uur nadat het vet is afgevoerd (W Prokop, schriftelijke mededeling, december 1979) wordt verwijderd. Vette nevels van kookplaten kunnen de gehele binnenkant van een destructiefabriek bedekken, al zijn vetten niet voorzien van een laag vlampunt, ze kunnen onzorgvuldig worden aangestoken door open vlammen of door ongecontroleerde verwarming. Als de luchtventilatie wordt gebruikt om het bezinken van vrijkomende vet-aërosolen te voorkomen, moet ook het afvoerkanaal schoon worden gehouden. Uitlaatventilatoren dienen te worden uitgerust voor automatische uitschakeling in geval van brand. Goede werking en onderhoud van ketels en andere drukventilatoren zijn essentieel voor veilig gebruik. Een werknemer die zijn werk kan doen in hete omgevingen. De warmte heeft de neiging ongelukken te bevorderen als gevolg van de gladheid van de handpalmen, de duizeligheid of de vervaging van veiligheidsbril. Aangezien de frequentie van ongelukken in het algemeen lijkt te zijn hoger in warme omgevingen, is het belangrijk ervoor te zorgen dat thermische stress niet leidt tot het minder gevaarlijk maken van arbeidsplaatsen. Ook kan er veel warmte worden opgewekt in de productie van installaties, zoals koelers en drogers. Als warmtestress wordt vermoed, kunnen verschillende middelen worden gebruikt om deze te verlichten. Deze middelen zijn gericht op het verminderen van de warmteopslag door het lichaam, hetzij door het verminderen van de warmtebelasting, door het beperken van de metabole warmtebelasting, of door het beperken van de blootstellingsduur. In de praktijk kan dit zijn: stralingswarmteschermen, geforceerde luchtbewegingen, kleding die bedoeld is om de warmtedemping te minimaliseren en de verdampingskoeling te maximaliseren, en schema's om te voorkomen dat de lichaamstemperatuur tijdens de werkploeg toeneemt. Inlaatlucht, afgekoeld door waterwarmtewisselaars, was gericht op werkplekken voor werknemers die kokers in een door Niosh bezochte installatie bedienen. Een Niosh-criteriadocument over warme omgevingen aanbevolen dat nieuw blootgestelde werknemers worden geacclimatiseerd en dat de tijd van blootstelling kort is. De anaërobe afbraak van biologisch materiaal kan gassen produceren die zich kunnen ophopen in rioleringen, riolen, tanks en andere gesloten of afgesloten ruimtes.Doden gemeld door twee destructiefaciliteiten zijn het gevolg van een schijnbaar cumulering van giftige gassen in gesloten ruimtes, aangezien dit niet algemeen wordt erkend als een gevaar in de destructie-industrie, worden deze episodes hier in detail besproken.In 1975 stierven werknemers in een destructie-installatie waar ze werden blootgesteld aan gassen die vermoedelijk het gevolg waren van de afbraak van dierlijk materiaal. Na het lossen van de trucks werd de drainage in een andere put (voor het inzamelen van afval) onder de weegschaal gespoeld. Deze put werd normaal gesproken door een derde put in een derde put gepompt door de ernst door een 6-inch drainbuis, maar de drainagepijp werd 2 tot 7 dagen lang geblokkeerd. Een onderhouder daalde in de derde put om de verstopte put te openen, terwijl hij ongeveer 20 minuten in de put doorbracht zonder dat er iets aan de hand was. Later kwam hij terug in de derde put om een pomp te stoppen, maar hij stortte in elkaar terwijl hij probeerde te klimmen. Vijf mannen probeerden hem ook te redden nadat hij de pit in was gegaan. Bij vier van de zes slachtoffers was sprake van ernstige ademhalingsirritatie, en bij één van de slachtoffers was een groene verkleuring van de visceaus. Bij vijf van de slachtoffers werden lange monsters geanalyseerd met gaschromatograaf voor ingesloten waterstofsulfide, bij vier longstalen van personen die waren gestorven aan niet-industriële oorzaken werden controles uitgevoerd, bij alle monsters van de slachtoffers werd waterstofsulfide geïdentificeerd en bij geen van de controles. Daarnaast werden munten en sleutels in de zakken van sommige slachtoffers verduisterd, en een analyse daarvan was positief voor het gebruik van zwaveldioxide. Op de avond van het ongeval werden monsters van lood uit de bodem van de put gekoeld en de volgende ochtend kwalitatief getest op waterstofsulfide met loodacetaat. De tests waren positief. Op de dag na het ongeval werd loodacetaat papier 3 voet (0,9 m) boven het slib blootgesteld. De toxicologische dienst van Ohio State University verzamelde een 40-liter lucht monster uit de put op de dag na het ongeval, met behulp van een cadmiumchlorideoplossing in een dwergopje. Ongeveer 15 ppm van waterstofsulfide werd gevonden in het monster. De onderzoekers interpreteerden het bewijs dat de sterfgevallen waarschijnlijk het gevolg waren van de blootstelling aan gassen die ontstaan door de afbraak van organisch materiaal dat zwavel bevat. Op basis van de medische en ecologische bevindingen (symptomatologie, pathologische bevindingen, kwalitatieve identificatie van gassen in lucht en slib) en van de operationele omstandigheden en de geschiedenis van deze episode, werd aangenomen dat alleen waterstofsulfide of een combinatie van kooldioxide, methaan en waterstofsulfide de meest voorkomende oorzaak was. De mannen werd verzocht de tank (#2) in te gaan om dakbedekkingsmateriaal te verwijderen dat de vorige dag in de tank was gevallen. Bij hoge temperaturen konden de in de overlooptank aanwezige zwaveldioxide in de pluimveeafvallen worden afgebroken en waterstofsulfide produceren. Het dakmateriaal verstopte zich aan de bodem van de tank, waardoor de vorming van gassen die kunnen zijn ontstaan, kon worden aangetoond dat de blootstelling aan waterstofsulfide door ontleding van organisch materiaal kan zijn veroorzaakt. Gegevens over de toxische effecten van beroepsmatige blootstelling aan waterstofsulfide en kooldioxide, en aanbevelingen voor blootstelling aan de werkplek worden gegeven in de desbetreffende documenten van de NIASH-criteria. Het maakt de werknemer ook op de hoogte van de gevaren die verbonden zijn aan zijn werkgebied en de veilige werkmethoden die nodig zijn om deze gevaren het hoofd te bieden. Twee werknemers zijn in juni 1980 omgekomen bij een destructiefaciliteit van een pluimveeverwerkingsinstallatie waar zij werden blootgesteld aan een zuurstofarme omgeving of aan gassen die vermoedelijk het gevolg zouden zijn geweest van de afbraak van dierlijk materiaal.De twee mannen werden verstikt toen zij op de bodem beklommen van een overlooptank van 15 voet (vlees) (#2) die mogelijk dodelijke hoeveelheden gassen bevatte. Deze overlooptank (#2) werd meestal binnen 14 uur gevuld met kippenonderdelen (kop, voeten en viscraten) wanneer het fornuis en een andere overlooptank (#1) vol was. Het materiaal dat in de overlooptanks werd geplaatst, werd meestal binnen 14 uur verwerkt, hoewel de overlooptank nummer 1 minstens drie keer per week werd schoongemaakt, de binnenkant van de overlooptank nummer 2, vanwege de plaats van de overlooptank, niet regelmatig werd schoongemaakt. In de Verenigde Staten zijn enkele gevallen van brucellose, psittacose, Q-koorts en anthrax gemeld, maar de stoffen voor deze ziekten worden door besmette karkassen in de destructieomgeving gebracht, maar het gesmolten product wordt geacht vrij te zijn van de ziektemiddelen vanwege de hoge temperatuur van het proces, indien zich een besmetting met een zoönoseverwekker voordoet, zal de vroegtijdige diagnose en behandeling de duur en de ernst van de ziekte inperken. Brucellose is een zoönose die wordt overgedragen door direct contact met zieke dieren (runderen, varkens, schapen, geiten, paarden en rendieren), door conjunctivale blootstelling, blootstelling aan druppels in de lucht en opname van besmet materiaal. Brucellose wordt gekenmerkt door malaise, koude rillingen, transpiratie, pijn in het lichaam, hoofdpijn, verlies van eetlust, gewichtsverlies en koorts van 101-104 F (38-40 C). Brucellose heeft een dodelijke snelheid van 2% en sterft zelden bij personen met antibioticabehandeling. In de laatste drie jaar waarvoor gegevens beschikbaar zijn, waren de onafhankelijke werknemers in de destructiebedrijven goed voor 1,1% (3 van 271) van de brucellosegevallen in de Verenigde Staten in 1976. Psittacose is een besmettelijke ziekte die wordt overgedragen door direct contact met besmette vogels (bijvoorbeeld kalkoenen en duiven) of de inademing van stof uit hun uitwerpselen. Deze ziekte wordt gekenmerkt door een abrupte toename van beven, rillingen, koorts, hoofdpijn, rugpijn, fotofobie en verlies van eetlust. In 1961 en 1973 rapporteerde Langmuir 26 gevallen van psittacose onder 38 werknemers (68,4%) van een onafhankelijke destructiefabriek in Portland, Oregon, in de winter van 1955-1956. Geïnfecteerde kalkoenen waren in kleine stukken gehakt en door een groot kanaal geblazen tot een vat voor het koken onder stoomdruk. De ziekte trad op bij werknemers in alle functieklassen in de destructie-installatie, behalve bij chauffeurs in vrachtwagens. De auteur suggereerde dat de ziekte werd overgedragen door de besmette aerosol die door het hakken en blazen van het geïnfecteerde materiaal werd veroorzaakt. Q-koorts is een zoönose die wordt overgedragen door direct contact met geïnfecteerde dieren (bijvoorbeeld runderen, schapen, geiten) of het inademen van stof uit hun uitwerpselen. In 1947 werd in Topping et al melding gemaakt van een uitbraak van Q-koorts onder werknemers in een vleesverwerkingsinstallatie voor runderen en varkens, waar ook renderingen werden uitgevoerd. Van de 97 werknemers, 31 (32%) had Q-koorts, waaronder 3 van de 4 werknemers in de reuzel- en tankgebieden die geassocieerd waren met het destructieproces. Deze arbeiders hebben ook bijgedragen aan het slachtproces; daarom kon het gebied van de installatie waar de besmetting werd opgelopen niet worden vastgesteld. Drie van de vijf werknemers in het vernisgebied ontwikkelden ook de ziekte, de overige gevallen kwamen voor bij het slachten, uitbenen en worsen. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de behandeling van de weefsels van vers geslachte dieren in een vleesverpakkingsinstallatie een hoog risico op besmetting met Q-koorts met zich mee kan brengen. Anthrax is een zoönose die wordt overgedragen door het inademen van sporen van besmette dieren (b.v. runderen, schapen, paarden en varkens) of door direct contact met het dier. Deze ziekte wordt gekenmerkt door hoofdpijn, nausea, braken en koorts. Onbehandeld anthrax van de huid heeft een snelheid van 5 tot 20%, met effectieve antibioticatherapie, maar er zijn in wezen geen doden gevallen. Het eerste geval van anthrax van de mens sinds 1955 werd geregistreerd in september 1980 in Colorado. Het gebeurde bij een 30-jarige man die had gewerkt met kadavers van dieren. De man had geholpen bij het villen van karkassen van dieren in een plaatselijke destructie-installatie van 26 t/m 31 augustus, waarin hij werd gekrast op de arm door een hoefdier. Andere zoönosen, zoals leptospirose, kunnen waarschijnlijk voorkomen bij werknemers in de destructiebedrijven, maar er zijn geen gevallen van deze ziekte gemeld in de Verenigde Staten. Verschillende maatregelen kunnen het risico op overdracht van deze infectieziekten in de destructiebedrijven verminderen, waaronder het vaak wassen van de handen, het verstrekken van aparte eetruimtes, en het verstrekken van controle op de ventilatie om luchtstromen van grondstoffen of verwerkingsgebieden naar de eindproducten te isoleren. De wonden dienen grondig te worden schoongemaakt en onmiddellijk eerste hulp te worden geboden. Aangezien kleine fragmenten relatief gebruikelijk zijn in de destructie-industrie, moeten er altijd fetanen worden geïmmuniseerd. c) chemische irritanten die de huid, de ogen en de Mucous Membranes chemische stoffen beïnvloeden, worden gebruikt bij het vervaardigen van installaties die hoofdzakelijk bestemd zijn voor het schoonmaken, het verwerken van dierlijk materiaal, het behandelen van afvalwater en het controleren van geurtjes, en in koeltorens en verwarmingsketels (tabel 1 - 1); werknemers worden echter gewoonlijk alleen blootgesteld aan de chemische stoffen die gebruikt worden voor het schoonmaken, ontgeuren en behandelen van water. In het algemeen zijn deze chemische stoffen alkaliën of oxiderende stoffen en kunnen chemische brand- of irritatieveroorzaken. Wanneer werknemers hun werk doen in aanwezigheid van dampen of stof, moet er voldoende lucht worden verademd, kan een combinatie van algemene luchtventilatie en lokale luchtverluchting beschikbaar zijn. Als een baan een masker nodig heeft, moet de werkgever ervoor zorgen dat de werknemer grondig is opgeleid in het gebruik van het chloorcriteriadocument. Werknemers moeten in staat zijn en verantwoordelijk zijn voor het testen van het lekken, de juiste pasvorm en de juiste werking van de maskers. Als chloor of andere giftige chemicaliën worden gebruikt in de productiefaciliteit, dan kunnen speciale technische controles en werkmethoden noodzakelijk zijn. De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle stoffen uitsluitend in de juiste concentratie worden gebruikt en op geschikte wijze worden gebruikt voor de doeleinden waarvoor zij bestemd zijn. Er moeten procedures worden vastgesteld voor het mengen van chemische stoffen zoals aanbevolen door de fabrikant of zoals ontwikkeld door gekwalificeerd personeel in installaties. Daarnaast moeten de werkgevers vertrouwd zijn met alle gebruikte chemische stoffen, met inbegrip van de fysieke eigenschappen en de daarmee samenhangende gevaren. Zij moeten ervoor zorgen dat chemische stoffen in aangewezen opslaggebieden worden bewaard en dat het gebruik ervan vergezeld gaat van een behoorlijke administratie. De containers van chemische stoffen moeten nauwkeurig worden afgesloten en op een droge plaats worden opgeslagen. Alle chemische containers moeten worden geëtiketteerd. Deze aanbevelingen zijn ook van toepassing op werknemers die dierlijke materialen produceren, niet bedoeld voor werknemers die grondstoffen gebruiken voor het verminderen van de verschillen in grondstof, eindproduct en afgewerkte producten. De technische controle heeft de voorkeur om de risico's van het tillen, duwen en trekken van grote en zware containers en karkassen, overmatige geluidsoverlast, vochtige en glade oppervlakken, vet- en vetvorming, onbewaakte procesapparatuur, blootstelling aan stof en potentiële toxische gasophoping in afgesloten ruimtes te minimaliseren. NIOSH beveelt technische controles aan om de volgende gevaren in de destructieinstallaties tot een minimum te beperken. (a) Er moet een programma worden opgezet voor het identificeren van gevaarlijke hijstaken. (a) Alle manuele hijstaken dienen te worden ingedeeld volgens de criteria die zijn vastgelegd in NIOSH's Work Practice Guide for Manual Lifting. (a) Manuele hijstaken die zijn ingedeeld tussen het actieniveau (AL) en het maximaal toelaatbare niveau (MPL) vereisen administratieve of technische controles; hijstaken boven de MPL vereisen technische controles zoals kranen en hijsers. (b) Er moet een programma worden ingesteld voor het identificeren van gevaarlijke duw- en trekwerkzaamheden. Als er geen mechanische transportmiddelen beschikbaar zijn om het gevaarlijke duwen en trekken te minimaliseren, moet de inrichting van de werkplekken in de installatie worden gepland om de te transporteren afstandsvoorwerpen tot een minimum te beperken.Bijvoorbeeld, de vaten moeten zo dicht mogelijk bij de verwerking worden uitgeworpen. (c) Geluid De werkgever dient op de hoogte te zijn van de Federale verordening (29 CFR 1910,95) die de werknemers beschermt tegen de effecten van geluidsoverlast. (l) Om de blootstelling aan geluid te verminderen, moeten technieken zoals preventief onderhoud, gebruik van de juiste bedrijfssnelheid, keuze van geschikte installaties, en eenvoudige machinebehandelingen (bijvoorbeeld trillingsisolatie of controle) worden overwogen. (l) Andere vormen van geluidsbeperking, zoals schilden en barrières, moeten worden overwogen wanneer deze andere maatregelen ontoereikend zijn. Voor de beheersing van deze problemen wordt aanbevolen de uitstoot van vetten en vetten te controleren. Bij de opbouw van deze materialen wordt aanbevolen lokale luchtventilatie aan te bevelen wanneer deze gevaren niet afdoende kunnen worden beheerst door algemene luchtventilatie. (5) In gebieden die als warme omgevingen worden beschouwd, moeten luchtventilatiesystemen worden ontworpen om te voorkomen dat de lucht van grondstof of de verwerkingsgebieden naar de eindproducten wordt verplaatst. (7) De luchtventilatiesystemen moeten regelmatig worden onderworpen aan reinigings- en preventief onderhoud om de effectiviteit ervan te garanderen. Er bestaan voorschriften van de Bondsrepubliek Duitsland (29 CFR 1910.219) die voorzien zijn van een mechanische uitrusting voor de overbrenging van elektriciteit (as, tandwielen, katrollen, etc) binnen de grenzen van een lengte van niet meer dan 7 voet (2,1 m) van de vloer of van werkplatforms. (f) Werken in gesloten ruimtes Ventilatie, zoals beschreven in het document met de criteria van de NioSH-criteria Werken in afgesloten ruimtes, is aanbevolen voor alle beperkte ruimtewerkzaamheden. De installatie van een ventilatiesysteem (b.v. ventilatoren) voor een beperkte ruimte, waar buitenlucht wordt geïntroduceerd en stilstaande lucht is uitgeput, zal helpen bij het voorkomen van de cumulering van giftige gassen. (g) Wandelende werkoppervlakken moeten aandacht krijgen voor het minimaliseren van het aantal ongevallen waarbij zij betrokken zijn. De verwondingen veroorzaakt door onveilige werkvloeren kunnen worden verminderd door de opeenstapeling van vet of vet op de vloeren te minimaliseren en door de volgende richtlijnen te volgen: (1) Werkvlakken, zoals vloeren, platforms en trappen, moeten schoon en ordelijk worden onderhouden. Federale regelgeving 29 CFR 1910.22 vereist gangen en gangen, schoon, droog en in goede staat van onderhoud. (2) Alle verhoogde perrons, pits en trappen dienen te worden bewaakt. Aan alle kanten moeten de bewakers worden bewaakt. Indien nodig kunnen de bewakers van niet meer dan twee kanten worden verwijderd. De werkgever dient op de hoogte te zijn van de voorschriften van de Bondsrepubliek (29 CFR 1910(29 CFR.23-1910) die bestaan voor het bewaken van vloer- en wandopeningen, gaten en trappen. De werkgever dient op de hoogte te zijn van de voorschriften van de Bondsrepubliek (29 CFR 1910(29 CFR.241-1910) die de werknemer beschermen tegen de gevaren van hand- en draagbaar aangedreven werktuigen. Onderafdelingen van 29 CFR 1910.243 met de titel "A) Draagbaar aangedreven werktuigen" en "B) Pneumatische werktuigen en slangen" zijn specifiek relevant voor de destructieprocessen.3 De werkgevers moeten ervoor zorgen dat messen met handbeschermers worden gebruikt in alle procedures voor het uitsnijden en verbergen van karkassen.4 De werkgevers moeten ervoor zorgen dat de werknemers die messen gebruiken, voorzien zijn van schedes en instructies voor het juiste gebruik ervan. De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle handgrepen met drukschakelaars (deadman controls) in aanmerking worden genomen voor gebruik. Het vaak witwassen van vervuilde werkkleding is een algemeen aanvaarde praktijk die doeltreffend is in industrieën die worden geassocieerd met het gebruik van chemische stoffen of andere stoffen die de huid kunnen irriteren of vergiftigen door absorptie van de huid. De schadelijke effecten van deze stoffen kunnen worden verergerd door langdurig contact. De werkgever dient ervoor te zorgen dat schone werkkledij dagelijks wordt gedragen. De werkgevers zouden moeten verbieden dat operatoren van front-end laders of vorkheftrucks de lader of de vorken optillen of laten zakken terwijl het voertuig in beweging is in de installatie.3 Werknemers moeten de vorkheftrucks alleen met voldoende belasting bedienen om het wegdek schoon te maken. (f) Maintenance Veel problemen die zich voordoen bij de destructiebedrijven kunnen worden voorkomen door de volgende aanbevelingen in acht te nemen. (1) Er moet een regelmatig preventief onderhoudsprogramma worden opgezet om branden en overmatige geluidsoverlast te voorkomen die het gevolg zijn van ontoereikende smering, misgebonden lagers en verkeerd aangepaste gordelgestuurde machines. (2) Alle apparatuur, met inbegrip van kleppen, fittingen en aansluitingen, moet regelmatig worden gecontroleerd op een beklemming en in goede staat worden gehouden. Bij het schoonmaken, onderhouden en repareren van de destructieapparatuur moet rekening worden gehouden met de aanbevelingen in het document van de Niosh-criteria. Deze aanbevelingen omvatten de volgende aanbevelingen: (1) De werkgever dient schriftelijk een persoon aan te wijzen die gekwalificeerd is door een opleiding of een gespecialiseerde opleiding om te anticiperen op gevaarlijke stoffen of andere onveilige omstandigheden in een beperkte ruimte, en te beoordelen of de werknemer blootgesteld is aan gevaarlijke stoffen of andere onveilige omstandigheden; deze persoon dient de nodige controles en beschermende maatregelen te kunnen specificeren om de veiligheid van de werknemers te waarborgen. (2) De toelating tot een beperkte ruimte mag uitsluitend geschieden door middel van een vergunning en een schriftelijke goedkeuring die de plaats en de aard van de te verrichten werkzaamheden aangeeft en moet bevestigen dat alle bestaande gevaren door de gekwalificeerde persoon zijn beoordeeld en dat de noodzakelijke beschermende maatregelen zijn genomen om de veiligheid van elke werknemer te waarborgen. (3) De aanwijzing van een beperkte ruimte moet gebaseerd zijn op de bestaande of potentiële gevaren die ermee gepaard gaan. (4) Het is verboden om in een afgesloten ruimte binnen te komen totdat de lucht van buitenaf eerst is getest en veilig is bevonden.De te verrichten tests moeten onder meer betrekking hebben op zuurstofgebrek, brandbaarheid en, indien van toepassing, giftige stoffen. (5) De inreisvergunning moet een lijst bevatten van de beschermingsmiddelen die nodig zijn voor het werk in de afgesloten ruimte, zoals bepaald door de gekwalificeerde persoon. (6) Alle werknemers die ingesloten ruimte betreden, moeten worden opgeleid in het gebruik van de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen. (7) De behoefte aan ademhalingsbescherming wordt vastgesteld door de gekwalificeerde persoon op basis van de omstandigheden en de testresultaten van de beperkte ruimte en op de te verrichten werkzaamheden. (h) Afvalverwerking Lokale, staats- en federale regelgeving erkent de noodzaak van een goede afvalverwerking voor de gezondheid van de gemeenschap. De werknemers moeten worden aangemoedigd om hun handen te wassen tijdens alle werkonderbrekingen, voor het eten en voor en na het gebruik van de sanitaire voorzieningen. De werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van de risico's in de destructievoorzieningen en van de methoden om zichzelf te beschermen, hoewel iedereen die in de destructievoorzieningen werkt, een dergelijke training moet krijgen voordat ze worden geplaatst, maar tekenen zijn ook een eerste waarschuwing voor werknemers die niet bekend zijn met de installatie, zoals contractanten, bezorgers en anderen. Werknemers die niet in staat zijn deze signalen te lezen, moeten op de een of andere manier alle noodzakelijke informatie over gevaarlijke zones ontvangen en op de hoogte worden gebracht van de instructies die op deze signalen zijn gedrukt. Bedrijven met superieure veiligheidsprestaties beschikken over veiligheidsevaluatieprogramma's die op potentiële gevaren anticiperen en instaan voor het beheer. Deze bedrijven hebben een sterke betrokkenheid van het management bij de veiligheid, worden gekenmerkt door een in het grotere managementsysteem geïntegreerd veiligheidsprogramma, en zij houden zich bezig met veiligheid als intrinsiek onderdeel van plantenactiviteiten. De algemene risico's van de destructiebedrijven, met inbegrip van mogelijke oorzaken van mechanische letsels en effecten van overmatige warmte- en geluidsoverlast, chemische stoffen, ontledingsgassen en infectieuze stoffen. (f) Zorg ervoor dat de geselecteerde werknemers in elke ploeg ook training krijgen in eerste hulpprocedures, brandbestrijding, chemische lekken, elektrische storingen en evacuatie van gehandicapte werknemers. (f) Zorg ervoor dat de geselecteerde werknemers in elke ploeg ook een opleiding krijgen in eerste hulpprocedures, brandbestrijding, chemische lekken en toegang tot afgesloten ruimtes. (c) Als is vastgesteld dat er sprake is van blootstelling aan gevaarlijke omstandigheden, dient de werkgever een programma op te zetten voor persoonlijke bewaking en meting van de blootstelling van elke werknemer. Als blijkt dat een werknemer blootgesteld is aan gevaarlijke stoffen die de aanbevolen grenswaarden overschrijden, moet de blootstelling van de werknemer regelmatig worden gemeten, moeten controlemaatregelen worden genomen en moet de werknemer op de hoogte worden gebracht van de blootstellings- en controlemaatregelen.Versnelde bewaking moet worden overwogen totdat de resultaten aantonen dat de controlemaatregelen doeltreffend zijn en dat de blootstelling van de werknemer niet langer de aanbevolen grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling overschrijdt. Een nauwkeurige registratie van onderzoeken, medische onderzoeken en ander relevant materiaal zal de werkgever in staat stellen de doelmatigheid van het controleprogramma van de installatie te beoordelen. (a) Deze gegevens moeten gedurende ten minste vijf jaar na beëindiging van de dienst worden bewaard. (b) De gegevens moeten omvatten: identificatie van de gecontroleerde werknemer; taken en werklocaties op de werkplek, tijdstip en data van de gebruikte bemonstering en analysemethoden, en beschikbare gegevens over de nauwkeurigheid en nauwkeurigheid daarvan; het aantal, de duur en de analyseresultaten van de genomen monsters; en persoonlijke beschermingsmiddelen die door de werknemer worden gebruikt; verslagen van veiligheidsonderzoeken moeten duidelijk aangeven en beschrijven welke gevaarlijke omstandigheden er zijn en welke correctiemaatregelen zijn genomen. Opleidingsmethoden, behoeften en frequentie, evaluatie en doelstellingen (a) Methoden Werknemers kunnen het meest effectief worden opgeleid terwijl zij aan het werk zijn. gekwalificeerd personeel legt een deel van de taak uit en toont een deel van de taak uit, en vervolgens mag de werknemer dit doen. Als de werknemer bekwaamheid ontwikkelt, kunnen er andere arbeidssegmenten worden toegevoegd. Elke nieuwe stap vereist een nauwgezet toezicht totdat de werknemer wordt beoordeeld als competent voor het uitvoeren van zijn taken, zonder enige onmiddellijke controle. # (b) Behoefte en frequentie De werkgever moet ervoor zorgen dat alle werknemers hun beoogde taken veilig kunnen uitvoeren alvorens zij zonder onmiddellijke begeleiding kunnen werken. De noodzaak en de frequentie van aanvullende opleiding zullen verschillen afhankelijk van het individu, de complexiteit van de taak en de aard van het gevaar van de werkzaamheden. First-line supervisors kunnen de beste rechters zijn van wanneer en op welke gebieden werknemers aanvullende opleiding nodig zijn, omdat zij de werknemers vaak kunnen volgen en vertrouwd met hun arbeidsgewoonten en prestaties. De evaluatie van de prestaties op het gebied van de veiligheid van de werknemers moet worden uitgevoerd door eerstelijnsleiders, die het best kunnen vaststellen of de werknemers zich aan de bestaande arbeidspraktijken houden en hun specifieke taken op een veilige manier uitvoeren. De schriftelijke tests of check sheets kunnen worden gebruikt in combinatie met trainings- en evaluatieprocedures.Het succes van het opleidingsprogramma hangt af van de betrokkenheid en de positieve motivatie van het management. (d) Doelen Er moeten specifieke doelen worden vastgesteld voor elk probleemgebied in operaties waarvoor training wordt aangeboden, waaronder het volgende: De werknemer moet weten dat een leidende oorzaak van ongevallen bij de destructiewerkzaamheden onveilige werkvloeren zijn. In het opleidingsprogramma moet de werknemer worden gewaarschuwd voor het feit dat de beschikbare hulpmiddelen een belangrijke bron zijn van letsel bij destructie, vooral wanneer hele karkassen worden gesneden met messen of bijlen, en bij vele onderhoudsactiviteiten, zodat de werknemer de doeleinden van de beschikbare beschermingsmiddelen kan begrijpen, die indien zij goed worden gebruikt, de verwondingen tot een minimum kunnen beperken of kunnen elimineren. De werknemer moet weten hoe hij of zij de gaashandschoenen, de armbeschermers en de beschermende schorten naar behoren kan selecteren en aanbrengen, zodat goed gebruikte mechanische hulpmiddelen om voorwerpen op te tillen of te vervoeren, kunnen bijdragen tot een vermindering van het aantal verwondingen. De werknemer moet op de hoogte zijn van de gevaren die verbonden zijn aan elke chemische stof die hij gebruikt en de juiste procedures voor de behandeling van deze stoffen; hij moet ook de symptomen en symptomen kennen die het gevolg kunnen zijn van ziektes die het gevolg kunnen zijn van het contact met infectieuze stoffen bij zijn destructie, en weten hoe deze ziekten kunnen worden overgedragen; dit is synoniem met continu koken; de grondstof wordt continu aan het kooktoestel gevoerd, en het gekookte materiaal wordt hoofdzakelijk in constante mate verarmd. Horizontale, met stoom gevulde cylinder uitgerust met een mechanische roerder; de batch-cooker volgt een repetitieve cyclus: het wordt geladen met de juiste hoeveelheid ruwe stof, hydrateert dit materiaal en lekt uiteindelijk het gekookte materiaal. Vetten afkomstig van eetbare delen van het dier. Oneetbare talg of vet. Proteïneproduct ook bekend als gehydrateerde veren van pluimvee. Een vetproduct met een Tite r van minder dan 40,0 graden Celsius. Dry generated protein product from mammale weefsels with 4,4% or lesh phosphors. Al het materiaal uit de lichaamsholte gebruikt voor het oneetbare rendering. Machine voor het verwijderen van vaste stoffen uit vloeistoffen waar een filte r doek op een reeks van bladeren of borden is in staat om een vaste taart als druk te verzamelen. Al het materiaal uit dierlijke en pluimvee bronnen gebruikt voor oneetbare rendering. Het proces van het vrijkomen van vet door het uitdrogen van ruwe stoffen in een batchkoker of continu renderen zonder directe toevoeging van stoom of water. Een analyse van de hardheid of zachtheid van vetten. Het wordt uitgedrukt in graden Celsius. Vervuilingsbestrijdingssysteem voor het contacteren van lucht die is uitgeput door het renderen van installaties met een wateroplossing die ontgeurde chemicaliën bevat. Een ziekte die kan worden overgedragen van dieren op de mens. 58

700bfe9ab30221c590cfd46193418462964f2d7d

cdc

De HHLPPB erkent ook de noodzaak om een steeds groter aantal staats-, tribale, territoriale en lokale jeugdprogramma's voor vergiftigingsprogramma's (CLPPP's) te begeleiden, omdat ze zich uitbreiden tot gezonde Homes-programma's. Deze richtsnoeren zijn bedoeld om CLPPP's en andere instanties die zich bezighouden met gezondheid en huisvesting te helpen bij het ontwikkelen van een uitgebreid programma voor gezondheid en huisvesting. Florence Nightingale heeft eens gezegd dat "de verbinding tussen de gezondheid en de woning van de bevolking een van de belangrijkste is die bestaat". Hoewel duidelijk is dat de gezondheid van het gezin afhankelijk is van het hebben van veilige en ongevaarlijke huizen, blijft er veel werk over om deze verbindingen te verduidelijken. Zo'n 38 miljoen huizen in de VS hebben loodhoudende verfrisico's die kunnen leiden tot loodvergiftiging bij kinderen. 1 Bovendien zijn de verwondingen, ademhalingsziekten zoals astma, en problemen met de kwaliteit van leven gekoppeld aan de huidige omstandigheden in ongeveer 6 miljoen wooneenheden landelijk. 2,3 Huizen met matige of ernstige fysieke problemen plaatsen bewoners aan verhoogde risico's voor brand, elektrische verwondingen, vallen, knaagdierbeten en andere ziekten of letsels. 2,4 Aanvullende problemen zijn onder andere de blootstelling aan residuen van bestrijdingsmiddelen, indoor toxische stoffen, tabaksrook en verbrandingsgassen. Gezonde mensen 2020 is een nationale gezondheidsagenda waarin een samenleving wordt voorzien waarin iedereen lang en gezond leeft. Een gezond thuisprogramma richt zich op doelstelling twee van die agenda: het bereiken van gezondheidsrechtvaardigheid en het elimineren van gezondheidsverschillen. Gezonde huizen richt zich ook op acht voorgestelde doelstellingen voor gezonde mensen 2020 Milieugezondheid: - vermindering van het aandeel van bezette wooneenheden met matige of ernstige fysieke problemen; - vermindering van het loodgehalte in het bloed bij kinderen; - vermindering van het gehalte aan indoor-allergenen; - verhoging van het percentage mensen dat in huizen woont met een operationeel radondempingssysteem; - verhoging van het aantal nieuwe woningen dat is gebouwd met radondemping, met name in gebieden met een verhoogd radonpotentieel; - verhoging van het percentage van personen dat in vóór 1978 woonhuis woont en is getest op de aanwezigheid van loodhoudende verfrisico's; 5 De oproep van het korps tot actie om gezonde huizen te bevorderen luidt als volgt: "Een gezond huis moet worden gebouwd, ontworpen, gebouwd, gerenoveerd en onderhouden op manieren die de gezondheid van de bewoners bevorderen." De gezonde eigenschappen van het huis zijn onder andere: hoe het huis is gebouwd, ontworpen en onderhouden; - de fysieke kenmerken; - de aanwezigheid van veiligheidsvoorzieningen; - de kwaliteit van de binnenlucht en het water; Presidential Executive Order 12898 for Environmental Justice for Environmental Justice behandelt de verschillen tussen minderheids-, lage-inkomens- en tribale bevolkingsgroepen. 6 De orde verwijst naar het recht van alle personen om in een gezond huis en in een milieu vrij van gevaren te leven. Environmental Justice ondersteunt de nationale agenda van de Gezonde Mensen 2020 door het bevorderen van een gezonde levenskwaliteit en het uitbannen van gezondheids- en woononevenwichtigheden voor verschillende bevolkingsgroepen. De geïnstitutionalisering van milieurechtvaardigheid en de uitvoering van aanbevelingen van de oproep tot actie van de Algemene Vergadering van de Surgéon zijn essentiële stappen om de verschillen in gezondheid en huisvesting weg te nemen. 9 Het CDC's Healthy Homes Initiative CDC's Healthy Homes Initiative is een gecoördineerde, alomvattende en holistische aanpak voor het voorkomen van ziekten en letsels die het gevolg zijn van huisproblemen. 9 Het Healthy Homes Initiative is erop gericht - de reikwijdte van volksgezondheidsprogramma's, zoals preventie en astmabestrijding bij kinderen, aan te pakken. Het ontwikkelen en beheren van uitgebreide en effectieve programma's op het gebied van gezonde en onveilige huizen. - Het bevorderen, ontwikkelen en uitvoeren van interdisciplinaire activiteiten op federaal, staats-, tribale, territoriale en gemeenschapsniveau om het probleem van ongezonde en onveilige huizen aan te pakken door middel van bewaking, onderzoek en uitgebreide preventieprogramma's. - Het vergemakkelijken van het verzamelen van lokale gegevens en het controleren van vorderingen bij het verminderen of elimineren van huisgebreken en -risico's. - het bevorderen van onderzoek naar oorzakelijke relaties tussen substandaard huisvesting en schadelijke gezondheidseffecten. - het ontwikkelen van richtlijnen voor het beoordelen, verminderen en elimineren van gezondheids- en veiligheidsrisico's. - Het identificeren en toepassen van goedkope, betrouwbare en praktische methoden om gezondheids- en veiligheidsrisico's in substandaardwoning te verminderen. Een eerste belangrijke stap in de ontwikkeling van een succesvol programma voor gezonde huizen is een uitgebreide evaluatie van de behoeften. Ingevoerde programma's kunnen ook profiteren van een dergelijke evaluatie ter ondersteuning van gerichte programmadoelstellingen en -inspanningen. Een evaluatie van de behoeften houdt in dat gegevens worden verzameld en geanalyseerd om de demografische behoeften van de gemeenschap te begrijpen, om de behoeften van de gemeenschap op het gebied van gezondheid en huisvesting te identificeren, en om programma- en partnermogelijkheden te onderzoeken. Bij de ontwikkeling van een programma voor gezonde huizen moet de uitgebreide evaluatie van de behoeften op zijn minst gericht zijn - communautaire analyse. Onderzoek gegevens om demografische en gezondheids-/huisvestingsproblemen in de gemeenschap vast te stellen. - Opleiding en onderwijs. Identificeer de opleidingsbehoeften van personeel en partners om een duurzaam programma op te bouwen. - Beleid. Beoordelen van huisvesting, sanitaire voorzieningen, en bewoonbaarheid van standbeelden of codes, en handhavingsinstanties binnen de jurisdictie van het programma. De evaluatie van programma's. Evalueer de prestaties door de processen en effecten van de huidige activiteiten te onderzoeken op de algemene doelstellingen en doelstellingen van uw programma. - Surveillance. Bepaal de effectiviteit van de bewakingsinspanningen bij het uitvoeren van een continu, systematisch onderzoek van de behoeften van de gemeenschap. Gebruik de verzamelde informatie voor de evaluatie van de behoeften voor de ontwikkeling van een strategisch plan. Dit plan zal dienen als een roadmap om programma's te ondersteunen in - het aanpakken van zwakke punten in de evaluatie van de behoeften, - het prioriteren van de meest relevante kwesties, en - het uitvoeren van een doeltreffend programma voor gezonde woningen. Na een evaluatie van de bevindingen, kunnen programma's geografische gebieden en bevolkingsgroepen binnen de gemeenschap identificeren om in te grijpen. Verdere gegevensverzameling kan inhouden dat de gemeenschap wordt betrokken bij het organiseren van community meetings of door gebruik te maken van focusgroepen om de behoeften van gezondheid en huisvesting vanuit een ander perspectief te begrijpen. - Essentials for Healthy Homes Practitioners. Voor gezondheids- en huisvestingsdeskundigen die een solide kennis van gezonde Homes programma's en principes zoeken. De cursus helpt bij het voorbereiden van studenten op de Healthy Homes Specialist Credential examen.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Het CDC Healthy Homes/Lead Poisoning Prevention Training Centre biedt vier trainingstracks voor nieuw personeel. Deze tracks geven instructies over de preventie van loodvergiftiging en gezonde thuisactiviteiten. Zij bieden ook kernthema-overzichten, evenals gespecialiseerde opleidingen op het gebied van programmamanagement, datamanagement en bewaking, case management en primaire preventie. 11 Specifieke kwesties binnen een gemeenschap kunnen aanvullende opleiding vereisen (bijvoorbeeld geïntegreerd Pestmanagement, Radon, Astma). Programma's kunnen niet de capaciteit hebben om personeel op te leiden en alle gezondheids- en woonrisico's binnen de gemeenschap aan te pakken. Wat betreft de staats- en lokale wetten die betrekking hebben op gezonde huizen, moeten de programma's gaten in de regelgeving, verordeningen en het handhavingsbeleid van programma's identificeren. Woningencodes (d.w.z. codes voor het onderhoud van eigendommen, sanitaire voorzieningen en woonhuizen) moeten worden geïdentificeerd samen met de bevoegde instantie die de handhavingsautoriteit heeft. Programma's moeten overleg plegen met bevoegde ambtenaren (bijvoorbeeld juridisch adviseur) over de manier waarop deze autoriteiten effectief kunnen worden gebruikt om gezondheidsrisico's in huis aan te pakken. Als onderdeel van het strategisch plan moet het programma een aanpak ontwikkelen om lacunes en tekortkomingen in de huidige wetten, verordeningen, codes en beleid aan te pakken. De nationale en lokale gezondheidsdiensten moeten overleg plegen met het bureau van hun algemeen advies over regels en beperkingen die relevant zijn voor lobbyactiviteiten. De programma's moeten ook de kennis, vaardigheden en ervaring van het personeel in de planning, het beheer of de uitvoering van activiteiten in verband met huisvesting of gezondheidsprogramma's evalueren. De Healthy Homes Specialist Credential moet worden overwogen bij het beoordelen van programma-ervaringen. Andere programma's die zijn overgestapt naar Healthy Homes hebben aangetoond dat er behoefte is aan toegang tot maatschappelijke diensten. 13 Als programma's voor het aanpakken van gezondheidsproblemen moet er ook een mechanisme worden ontwikkeld om sociale dienstverleningsproblemen aan te pakken. # Partnerships Programma's moeten partnerschappen ontwikkelen op basis van kwesties die door de analyse van de gemeenschap zijn vastgesteld. Dergelijke partnerschappen zijn van cruciaal belang om tegemoet te komen aan de behoeften van de gemeenschap. Faith-based en buurtorganisaties zijn ook van essentieel belang voor het aanpakken van gezondheids- en milieuverschillen die in lage inkomens, kwetsbare en andere onderbelichte bevolkingsgroepen worden aangetroffen. Een aantal uitvoerende orders en beleidsverklaringen geven federale instanties de opdracht om milieurechtvaardigheid en geloofsovertuigde gemeenschapsorganisaties op een meer uitgebreide manier aan te pakken. 6,8 Programma's zouden de gemeenschap moeten onderzoeken en partners moeten identificeren die aan hun behoeften kunnen voldoen. Bij het ontwikkelen van partnerschappen moeten programma's gebruik maken van concepten zoals - bepalen wat alle organisaties, waaronder die van u, via de samenwerking kunnen bijdragen en winnen. - Zorg ervoor dat de vertegenwoordigers de deskundigheid en de organisatorische ondersteuning hebben om deel te nemen aan het partnerschap. - Identificeer een gemeenschappelijk belang of waarde waarop het partnerschap kan worden opgebouwd, waarbij rekening wordt gehouden met waarden en belangen aanzienlijk kunnen verschillen. - Selecteer partners die de beslissingsbevoegdheid hebben om het partnerschap te verplaatsen. Bij het opstellen van programma's en programma's moet rekening worden gehouden met drie aspecten: de uitwerking van programma's, de uitwerking van een formeel proces (bijvoorbeeld een memorandum of understanding of agreement) en de rol en verantwoordelijkheden van programma's en partners. Een organisatorische kaart is nuttig bij het weergeven van de relatie tussen deze entiteiten. Er zijn een aantal partners die programma's kunnen overwegen bij het ontwikkelen van een programma voor gezonde huizen. Partnerships kunnen bestaan uit # referral process referrals zijn een integraal onderdeel van de meeste gezonde Homes programma's. De ervaring van HHLPPB heeft uitgewezen dat verwijzingen naar en van partners moeilijk te volgen zijn en tot een oplossing te komen. Zal het programma bijvoorbeeld alle kwesties behandelen of zullen zij een verwijzing naar een partnerbureau indienen om een aantal kwesties aan te pakken? Hoe zal het programma bepalen of een probleem is opgelost, met name wanneer een verwijzing wordt ingediend? - Zal het programma maatregelen nemen om vast te stellen of een probleem is opgelost? Zal het programma een oplossing bieden voor het probleem zodra het probleem is opgelost of wanneer is vastgesteld dat een probleem niet kan worden opgelost? Zal het programma maatregelen bevatten om de kwestie opnieuw te beoordelen en te bepalen waarom het probleem niet is opgelost? Een flowchart zoals in figuur 1 zal helpen bij het verduidelijken van het proces van het programma en zijn partners. Programma's moeten een soortgelijke flowchart ontwikkelen van hun processen, met inbegrip van referrals, voor elk gezond huisvestingsprobleem. Bij het vaststellen of een probleem is opgelost, moeten de programma's nagaan of er problemen zijn met het huis of het kind. Programma's moeten pro-actief zijn in hun aanpak om ervoor te zorgen dat eigenschappen die met gevaren zijn geïdentificeerd, worden geremedieerd. Als een kind beweegt voordat problemen met het huis worden opgelost, moeten programma's een mechanisme hebben waarmee permanent toezicht op het huis kan worden uitgevoerd, inclusief handhavingsacties. Programma's moeten ook direct gevalbeheer bieden (bijvoorbeeld lood, astma) of werken in combinatie met andere programma's. Alle gebeurtenissen die met elk onderdeel verband houden, dienen te worden gedocumenteerd in het bewakingssysteem. Voor sommige ziekten en omstandigheden zullen programma's zowel het kind als het huis in de loop van de tijd volgen. Kinderen met loodvergiftiging of astma, bijvoorbeeld, vereisen een langdurig beheer van situaties, evenals een continue evaluatie van huisvestingsrisico's. In andere gevallen kunnen programma's alleen het huis volgen. HHLPPB heeft de nieuwe Web-based Healthy Housing and Lead Poisoning Surveillance System (HHLPSS) ontwikkeld die de capaciteit heeft om variabelen van behuizingen bij te houden. HHLPPB biedt deze software zonder kosten aan programma's. Echter, om HHLPSS te installeren en te bedienen, moeten programma's over specifieke hardware en software beschikken. Dit kan de aankoop van nieuwe computerservers en ondersteunende software vereisen. Programma's moeten contact opnemen met HHLPPB voor meer informatie over hoe HHLPSS te verkrijgen of over te gaan. De evaluatie van programma's is essentieel voor een effectieve volksgezondheidsprogramma en maakt een continue verbetering van de kwaliteit mogelijk. Bij het ontwikkelen van een gezondheidsprogramma is het belangrijk dat de tijd en de financiering van een evaluatiecomponent wordt vastgesteld. Een evaluatie bepaalt hoe goed een activity fare in vergelijking met een andere optie, plan, of periode. Elk type evaluatie heeft zijn plaats in het verzamelen van bewijsmateriaal om te beoordelen of een programma de beoogde bevolking bereikt en aan de gestelde doelen voldoet. De evaluatie van programma's beantwoordt aan twee vragen: - Doen we de dingen goed? Dat wil zeggen, zijn programmaactiviteiten uitgevoerd en functioneren ze volgens plan? (Procesevaluatie); en - Doen we de juiste dingen? Dat wil zeggen, zijn programmaactiviteiten met het beoogde effect? (Outcome/impact evaluatie) Betrouwbaarheid op de vier standaarden van nut, haalbaarheid, betrouwbaarheid en nauwkeurigheid zullen bijdragen aan de ontwikkeling van een evaluatiemethodologie en zullen het nut van het eindevaluatie-instrument maximaliseren. Essentiële componenten van een goed evaluatieproces omvatten ook de ontwikkeling van SMART Objectives -specific, Measureable, Achievelable, relevant, and Time-bound. Logische modellen zijn nuttig bij het ontwerpen van een evaluatiekader. Zij tonen aan hoe activiteiten die in het werkplan worden opgenomen betrekking hebben op doelstellingen en doelstellingen. Het ontwikkelen van logische modellen op een gezamenlijke manier bouwt een gemeenschappelijk begrip van het programma uit onder de stakeholders en geeft feedback aan de gebruiker. Evaluatiemaatregelen of indicatoren kunnen worden ontwikkeld vanuit logische modellen door de relatie tussen de doelstellingen, doelstellingen en activiteiten te onderzoeken.Deze modellen kunnen ook worden gebruikt voor projectplanning of management en als communicatiemiddel om de specifieke kenmerken van het grote geheel aan te geven. Er bestaan een aantal middelen voor evaluatie van programma's. De programma's moeten vervolgens activiteiten ontwikkelen die aan de beoogde doelstellingen beantwoorden, met inbegrip van plannen die - de rol en verantwoordelijkheden definiëren voor het verwezenlijken van de doelstellingen. - de individuele/gemeenschaps- en institutionele impact van elke strategie evalueren. - informatie op een duidelijke en tijdige manier communiceren. - een aanpak ontwikkelen om samenwerkingsverbanden met andere programma's te versterken en te ontwikkelen. Een gezonde Homes-benadering behandelt een aantal thema's op een meer holistische manier. Terwijl onderzoekers en onderzoekers een aantal onderwerpen uitgebreid hebben behandeld, blijven anderen relatief ondoordacht. Een rigoureuze evaluatie van de behoeften zal een programma toelaten om communautaire problemen en sterke en zwakke programma's vast te stellen om een strategisch plan te ontwikkelen. Dit plan zal een programma en partners helpen bij het efficiënt aanpakken van maatschappelijke problemen. Als een programma wordt ingezet om communautaire interventies uit te voeren, moet het rekening houden met de resultaten van eerder onderzoek om dergelijke initiatieven succesvol te maken. Programma's worden ook aangemoedigd om met elkaar te communiceren en te verwijzen naar andere bronnen van begeleiding, zoals rapporten van verschillende gezondheidsafdelingen. 13 Ontwikkeling van een gezond Homes-programma is een continu proces dat tijd, middelen en sterke samenwerking vereist om succesvol te zijn. CDC's HHLPPB blijft zich inzetten voor verbetering van de gezondheid van mensen door gezonde huizen.

950ec388e63fa9f12ee936578d8881896eba5249

cdc

In het kader van de wijzigingsvoorstellen voor klinische laboratoriumverbetering van 1988 (CLIA) kunnen eenvoudige, lage risicotests worden vrijgesteld en uitgevoerd zonder routinematig toezicht op de regelgeving in de kantoren van artsen en andere locaties. Sinds de invoering van CLIA is het aantal onderzoeken in de Verenigde Staten voortdurend toegenomen. De onderzoeken uitgevoerd in 1999Surveys uitgevoerd in 2004 door de CDC-centra voor medische en medische diensten en studies gefinancierd door CDC in 1999-2003 geëvalueerde testpraktijken op plaatsen met een CLA-certificering van Waiver (CW). Hoewel de bevindingen van de studies aangeven dat CW-locaties over het algemeen maatregelen nemen om tests correct uit te voeren, geven zij aanleiding tot kwaliteitsproblemen met betrekking tot praktijken die zouden kunnen leiden tot fouten in de tests en slechte resultaten van patiënten. In de praktijk van de drie fasen van de tests: 1) vóór de tests (beproeving en verzameling van monsters), 2) tijdens de tests (controletests, testresultaten, interpretatie en registratie van resultaten) en 3) na de tests (resultatenrapportering, documentatie, bevestigende tests, en verwijdering van biorisico's); zij zijn bedoeld om te worden gebruikt door degenen die baat zouden hebben bij het verbeteren van hun kennis van goede laboratoriumpraktijken. Voortdurende bewaking van de vrijgestelde tests, met de nadruk op opleiding en opleiding van het personeel, is noodzakelijk om de praktijken te verbeteren en de veiligheid van de patiënten te verbeteren, aangezien de tests niet worden uitgevoerd. Deze ontwikkelingen hebben het mogelijk gemaakt meer tests uit te voeren in de eerste hulpdiensten, ziekenhuizen en artsenkantoren en op niet-traditioneel testterrein, zoals community counseling centers, apotheken, verpleegkundigenhuizen, ambulances en gezondheidsbeurzen. Sinds de invoering van het programma voor de implementatie van de wijzigingen van het klinische laboratorium (CLIA) van 1988, het aantal vrijgestelde tests en de locaties die ze uitvoeren, is het programma van start gegaan. Geen enkel laboratoriumonderzoek speelt een cruciale rol in de gezondheidsevaluatie, de gezondheidszorg en uiteindelijk ook de gezondheid van de bevolking. De testresultaten dragen bij tot de diagnose en de prognose van de ziekte, tot de bewaking van de behandeling en de gezondheidstoestand van de bevolking en tot de opsporing van de ziekte. De laboratoriumtests zijn van invloed op personen in alle levensfasen, en vrijwel iedereen zal ervaring hebben met een of meerdere laboratoriumtests die gedurende zijn hele leven worden uitgevoerd. De laboratoriumtests worden jaarlijks uitgevoerd in de Verenigde Staten (1,2) en de resultaten van de laboratoriumtests beïnvloeden ongeveer 70% van de medische beslissingen ((3)(4). In de Verenigde Staten zijn er ongeveer 180.000 testlocaties (tabel 1, figuur 1) die slechts van een uitzondering zijn vrijgesteld, waarvan 58% (105,138) van de ongeveer 180.000 testlocaties in het laboratorium van de Verenigde Staten (tabel 1, figuur 1). Afgewachte tests op deze plaatsen zijn vaak wellnesstests, screeningtests of andere kritische tests die een grote populatie van personen in de gezondheidszorg opnemen. Hoewel de uitgevoerde tests op CW-locaties 65 jaar en bepaalde gehandicapten omvatten, omvatten de laboratoriumtests voor diagnosetests. De door CMS verstrekte betalingsgegevens voor 2004 gaven aan dat er in 2004 3494.840,086 dollar werd uitgegeven aan vergoede laboratoriumtests voor dat jaar, was 128.169.398 dollar (3,7%) bestemd voor vrijgestelde tests. Het volume van Medicare-deel B dat werd vergoed, bedroeg 8% van het totale volume dat in dat jaar werd vergoed, een stijging van 57% ten opzichte van het volume in 2000 (tabel 1). In een rapport dat in 1999 door het Instituut voor Geneeskunde (IOM) werd gepubliceerd, werd een nationale agenda gepresenteerd om deze problemen aan te pakken en strategieën voor verandering aan te bevelen, waaronder de toepassing van veilige praktijken op het niveau van de gezondheidszorg. Zoals in het IOM-rapport wordt beschreven, ontstaan er meestal fouten bij de convergentie van meerdere bijdragende factoren en het voorkomen van fouten en het verbeteren van de veiligheid van de patiënten vereist een systeembenadering. In 1999-2001 heeft CMS onderzoeken ter plaatse uitgevoerd naar een representatieve steekproef van CW-sites in 10 staten om de kwaliteit van de tests op deze locaties te beoordelen. In deze pilot-enquêtes werden kwaliteitsproblemen vastgesteld die zouden kunnen leiden tot medische fouten (10). Daarmee werden onder meer inadequate trainingen in goede laboratoriumpraktijken en hoge omzetcijfers van testpersoneel uitgevoerd.Daarnaast heeft CMS in 2002-2004 landelijke onderzoeken uitgevoerd naar CW-faciliteiten om aanvullende gegevens te verzamelen die een evaluatie van tests mogelijk maken, goede laboratoriumpraktijken bevorderen en verbeteringen stimuleren door middel van educatieve outsourcing, en aanbevelingen doen op basis van cumulatieve bevindingen van onderzoeken. In een rapport uit 2001 van het HHS Office of Inspector General (OIG) naar aanleiding van hun onderzoek naar de CLIA-certificerings- en -inschrijvingsprocedures, werd vastgesteld dat de inspecteurs van staatsinstellingen en particuliere erkenningsinstanties geen routinematige bezoeken ter plaatse aan CW-locaties hebben afgelegd. In het OIG-rapport werd aangegeven dat ongeveer de helft van de ondervraagden problemen met betrekking tot kwaliteitsproblemen met de vrijgestelde laboratoria in hun land heeft gemeld (b.v. het niet volgen van instructies van de fabrikanten of het niet in acht nemen van onjuiste resultaten en het uitvoeren van ongeoorloofde tests). (17) De door de staten geconstateerde problemen waren vergelijkbaar met die welke in de CMS-pilotonderzoeken werden vastgesteld. In een eerste CMS-rapport over de bevindingen van zijn onderzoek in 2002-2003, dat in 2004 aan de CLIAC werd voorgelegd, werden eerdere opmerkingen over de kwaliteit van de testpraktijken en de noodzaak van scholing en opleiding van testpersoneel in de CW-sites. In reactie daarop heeft de commissie aanbevolen de CMS-gegevens uit 2002-2004 te publiceren in combinatie met andere gegevens die relevant zijn voor het afzien van testresultaten, samen met aanbevelingen voor goede laboratoriumpraktijken voor vrijgestelde testlocaties. Deze informatie zou beschikbaar zijn om artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners in CW-faciliteiten te begeleiden. Het New York Sentinel Network (NYSN) bestond uit ongeveer 600 beperkte servicelaboratoria (faciliteiten met uitzondering van laboratoria voor artsenpraktijk die uitsluitend vrijgestelde tests uitvoeren en PPMP). Hoewel bij wet vrijgestelde tests geen significant risico op foutieve resultaten moeten hebben, zijn deze tests niet volledig foutvrij en worden ze niet altijd gebruikt in instellingen die gebruik maken van een systeembenadering op het gebied van kwaliteit en veiligheid van de patiënt. Fouten kunnen zich overal in het testproces voordoen, vooral wanneer de instructies van de fabrikant niet worden opgevolgd en wanneer testpersoneel niet op de hoogte is van alle aspecten van het testsysteem en hoe tests worden geïntegreerd in de werkstroom van de installatie. Hoewel er geen systematische gegevens zijn verzameld over de resultaten van de patiënt, kunnen ongewenste voorvallen optreden (9). Sommige vrijgestelde tests kunnen ernstige gevolgen hebben voor de gezondheid als ze niet correct worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld de resultaten van de niet-gebruikte tests kunnen worden gebruikt om de dosering van geneesmiddelen aan te passen, zoals protrombinetijdtests bij patiënten die antistollingstherapie en glucosebewaking ondergaan bij diabetespatiënten. In het kader van CLIA is geen opleiding of opleiding vereist voor de directeur of het testpersoneel van CW-sites. Uit de CMS-enquêtes bleek dat in 69% van de CW-sites, artsen als directeurs, gevolgd door verpleegkundigen (17%) (tabel 3) 59% van de PNWSN-sitedirecteuren artsen waren, met de overige 41% met andere achtergronden of graden (12). Voor CW-testers, volgens de CMS-gegevens, waren de hoogste vier categorieën verpleegkundigen (46%), artsen (25%), artsen (9%) en hoge scholieren (tabel 3) (tabel 3), NYSN-diploma's, geregistreerd verpleegkundigen (RN's) en gediplomeerd praktisch verpleegkundigen (LPN's) werkzaam in 84% van de laboratoria met beperkte ervaring die zij onderzochten (13). CW-locaties die door CMS worden onderzocht en een kleiner percentage in de beperkte servicelaboratoria die door de NYSN worden onderzocht (13). Uit CMS-enquêtes bleek dat 43% van de CWS-sites in de voorafgaande twaalf maanden een verandering te zien gaf aan in het testpersoneel. Onder de topcategorieën van testpersoneel in de PNWSN was de omzet het hoogst voor medische assistenten (17%), gevolgd door LPN's (13%), RN's (9%) en artsen (2%) (14). Hoewel de meeste CWS-sites in de CMS-enquêtes (90%) rapporteerden dat nieuw personeel opgeleid was, werden er minder plaatsen (85%) geëvalueerd om de bekwaamheid te garanderen. Er moet minimaal tijd worden besteed aan scholing omdat mensen op school of op andere plaatsen zijn opgeleid, omdat de tijd die zij aan opleiding hebben besteed niet in het kader van de CMS-enquêtes is vastgelegd. Uit de CMS-enquêtes bleek dat het merendeel van de CW-sites op de hoogte was van en bepaalde praktijken heeft gevolgd om de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de tests te garanderen. Op bepaalde plaatsen zijn kwaliteitsverschillen geconstateerd, waarvan sommige kunnen leiden tot schade voor de patiënt. In sommige gevallen werd bepaald dat de CW-sites werden getest op de onderzochte CW-faciliteiten, 12% beschikte niet over de meest recente instructies voor de vrijgestelde testsystemen die zij gebruikten, en 21% van de plaatsen waarvan zij berichtten dat zij niet routinematig de productinvoegsels of instructies voor wijzigingen in de informatiecontrole controleerden (tabel 5). Op basis van de aanwijzingen van de fabrikant heeft 21% van de CW-sites geen QC-tests uitgevoerd zoals gespecificeerd, en 18% van de plaatsen heeft geen gebruik gemaakt van de juiste terminologie of meeteenheden bij het rapporteren van de resultaten. De resultaten van de LMSMN-onderzoeken waren vergelijkbaar met de CMS-bevindingen voor deze kwaliteitsgebreken (11). Demografische gegevens CMS onderzocht in 2003 4.214 CW-locaties tijdens 15 april 2002 - 12 november 2004. Dit omvatte 897 locaties in 2002, 1.575 locaties in 2003 en 1.742 locaties in 2004. Van de onderzochte CW-faciliteitstypes bestaat het grootste percentage (47%), gevolgd door gekwalificeerde verpleegkundigen (14%) (tabel 2). De gecontroleerde CW-locaties hebben een breed scala aan jaarlijkse testvolumes uitgevoerd (Figuur 2). Van de onderzochte voorzieningen is dit percentage gebaseerd op gegevens voor de vijf hoogste vrijgestelde tests die in het kader van de LMSMN zijn vastgesteld, met name voor POL's (11). Hoewel niet een van de meest uitgevoerde tests is uitgevoerd, zijn er afgeziene tests beschikbaar voor bepaalde besmettelijke ziekten die van belang zijn voor de volksgezondheid en werden uitgevoerd door CW-sites in de CMS-onderzoeken (influenza, 46 plaatsen; HIV, vier; en Lyme-ziekte, één). Uit de bevindingen van de CMS-enquêtes en de LMSMN-onderzoeken bleek dat het merendeel van de CW-tests op de juiste wijze werden uitgevoerd en een betrouwbare service bood. In de CW-sites, de meeste regisseurs en testpersoneel hadden geen formele laboratoriumopleidingen of testervaringen, er was een hoge omzet aan personeel, en er waren tekortkomingen in de instructies en in de voorbereidende praktijken van de constructeurs om de kwaliteit van de uitgevoerde tests te waarborgen. Uit de bevindingen van de enquête bleek dat 485 (12%) van de 4214 gecontroleerde CW-sites niet over de instructies van de constructeurs beschikten, en 701 (11%) van de 3,317 gecontroleerde plaatsen die in 2003-2004 werden onderzocht, niet kon worden gecontroleerd of er geen wijzigingen in de instructies waren aangebracht. De instructies van het testsysteem kunnen in de loop van de tijd worden gewijzigd en de CW-sites kunnen soms van testsystemen veranderen. Dit is een punt van zorg, omdat de enige CLIA-eis voor het uitvoeren van afgevallen tests is de instructies van de fabrikant te volgen, omdat het negeren van de instructies kan leiden tot onnauwkeurige testresultaten die kunnen leiden tot verkeerde diagnoses, ongewenste of onnodige medische behandeling en slechte patiëntenresultaten. CMS-enquêtes wezen uit dat 45% van de CW-locaties de naam, het lot en de vervaldatum van de uitgevoerde tests niet documenteerde; 35% hield geen logs bij met gegevens over de QC-tests; 31% hield geen register bij van uitgevoerde tests; 9% vereiste geen aanvraag of testopdrachten die in een patiëntenkaart waren vastgelegd voordat een test werd uitgevoerd (tabel 5). NYSN heeft vergelijkbare bevindingen waargenomen, maar heeft geconstateerd dat de staatsvoorschriften voor documentatie/registratie werden nageleefd toen de laboratoria formele banden hadden met de laboratoria van New York met de Statelicenzed Laboratoria (11). CMS-onderzoek wees uit dat bepaalde CW-locaties (5%) complexere tests uitvoerden dan afgevallen tests zonder de vereiste maatregelen te nemen om de kwaliteit te garanderen. In bepaalde CW-locaties werden microscopische onderzoeken uitgevoerd door mensen die niet over de nodige training en training beschikten om de benodigde interpretatie- en beoordelingsvaardigheden te ontwikkelen om deze procedures nauwkeurig uit te voeren. Daarnaast zijn maatregelen zoals QC, PT, adequate documentatie en controle vereist om de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van niet-afgelaten testresultaten te waarborgen. De resultaten van de CMS-enquêtes in 2002-2004 zijn aan ten minste drie beperkingen onderworpen en voorzichtigheid is geboden bij het extrapoleren van de onderzoeksgegevens om een generalisatie te maken van de vrijgestelde tests. In de eerste plaats waren de CMS-enquêtes niet bedoeld om een wetenschappelijk onderzoek te doen naar een willekeurige steekproef van CW-sites. De CMS-tests werden door CMS verzameld om een evaluatie te maken van de testmethodes, goede laboratoriumpraktijken te bevorderen en verbetering door middel van educatieve outreach aan te moedigen.Ondanks het feit dat onderzoekers een grote verscheidenheid aan CW-sites in de steekproef probeerden op te nemen, werden de sites zelf geselecteerd door inspecteurs en werden ze in zekere mate geselecteerd op basis van het gemak van de onderzoekers en de bereidheid van de sites om deel te nemen aan de vrijwillige onderzoeken. Een groot aantal mensen heeft de CMS-gegevens verzameld en in de databank ingevoerd, waardoor er sprake was van variabiliteit, ofschoon er al voordat de onderzoeken werden uitgevoerd een opleiding was gevolgd, werd de bedoeling van de enquêtevragen individueel geïnterpreteerd, omdat de formulering van sommige vragen enigszins verschilde van 2002 tot 2003-2004, en in sommige gevallen veranderde ook de betekenis van de vragen. Tot slot werd in de CMS-onderzoeken niet gekeken naar de frequentie van foutieve testresultaten op CW-sites, of naar het feit dat de instructies van de constructeurs die direct van invloed waren op de testresultaten of op de resultaten van de patiënten, soortgelijke beperkingen werden vastgesteld in de LMSMN-onderzoeken (11). Een van de aanbevelingen in het OIG-rapport van 2001 was dat CMS pedagogische voorlichting moest geven aan de laboratoria van het COSPA over de eisen van de COSPA (177%). De resultaten van de CMS- en LMSMN-onderzoeken zijn opvallend vergelijkbaar, ook al voldoen de meeste CW-sites aan de CLIA-eis om de aanwijzingen van de fabrikanten voor de resultaten van de tests te volgen en volgen veel plaatsen aanvullende goede laboratoriumpraktijken. Deze studies hebben aangetoond dat een blijvend percentage van de CW-sites niet aan minimale eisen voldoet en dat zij niet op de hoogte zijn van aanbevolen praktijken om kwaliteitstests te kunnen uitvoeren.Omdat het onderzoeken van alle CW-sites niet haalbaar is, benadrukken de voorgestelde maatregelen om kwaliteitstests op CW-sites te verbeteren en te bevorderen, het belang van scholing en training voor CW-sitemakers en testpersoneel. Om een leidraad te bieden die kan worden aangepast voor gebruik, hetzij gedeeltelijk, hetzij in zijn geheel, door personen of voorzieningen die overwegen geen tests uit te voeren. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om het gebruik te bevorderen van goede laboratoriumpraktijken door artsen, verpleegkundigen en andere aanbieders van vrijgestelde tests op verschillende plaatsen waar gebruik wordt gemaakt van CW's. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op aanbevelingen en andere middelen die aanvullende informatie verschaffen ter bevordering van de veiligheid van patiënten en de kwaliteit van CLIAC-tests die niet worden uitgevoerd in laboratoria of niet-traditioneele testlocaties (18)(19)(20)(21)(22). Deze aanbevelingen hebben betrekking op beslissingen die genomen moeten worden en maatregelen die genomen moeten worden als faciliteit beginnen met het aanbieden van ontheffingen van tests of het toevoegen van een nieuwe vrijgestelde test. In dit deel worden de factoren beschreven die moeten worden overwogen alvorens een vrijgestelde testplaats te openen of om een aanvullende test te kunnen uitvoeren. De vragen die moeten worden behandeld, zijn de volgende: - de verantwoordelijkheid voor het testen; wie zal verantwoordelijk en verantwoordelijk zijn voor het controleren van het toezicht op de plaats waar de tests wordt uitgevoerd; heeft deze persoon de juiste opleiding voor het nemen van beslissingen over tests? - de regelgevingsvoorschriften. Welke federale, staats- en lokale voorschriften gelden voor tests en is de plaats voldoende voorbereid om aan alle voorschriften te voldoen? De certificering van de CLIA-voorschriften van de regelgeving. Elke site biedt slechts vrijstelling van tests die niet onder enig ander type CLIA-certificering vallen, moet een CLIA-CW krijgen voordat de monsters van de patiënten worden getest. Bepaalde sites die vrijgestelde tests aanbieden, kunnen worden gecertificeerd als onderdeel van een grotere organisatie voor gezondheidszorg die houder is van een CLIA-certificering of een certificaat van erkenning. Bovendien kunnen bepaalde plaatsen voor tests op de volksgezondheid die alleen vrijgesteld zijn van tests worden opgenomen onder een beperkte uitzondering op het gebied van volksgezondheid of mobiele tests. Een geldig CLIA-certificering is vereist voor de vergoeding van medische zorg. Om een CLIA-verklaring aan te vragen, moet CMS-formulier 116 (http:// www.cms.hhs.gov/clia/cliaapp.asp) worden ingevuld en naar het staatsbureau worden gestuurd voor de lidstaat waar de testplaats zich bevindt. Dit formulier vraagt om specifieke informatie, met inbegrip van het type testplaats (laboratoriumtype), de openingstijden, het geraamde totale jaarlijkse volume van de vrijgestelde tests, en het totale aantal personen dat betrokken is bij het uitvoeren van de vrijgestelde tests. Het formulier moet ondertekend worden door de eigenaar van de installatie of de directeur van de faciliteit. Er zijn specifieke staatsbureaus en contacten beschikbaar op. Het overheidsbureau zal de aanvraag behandelen en een factuur sturen voor de registratiekosten. Indien aanvullende bijstand vereist is, neem contact op met het bevoegde regionale CMS-bureau (/clia/ro-map.asp). De OSHA Bloodborne Pathogens Standard is van toepassing op plaatsen waar werknemers potentieel beroepsmatig blootgesteld zijn aan bloed en infectieuze stoffen (25). De vereisten voor de naleving van deze norm zijn onder meer: - een schriftelijk plan voor de controle op blootstelling, met inbegrip van evaluatie na blootstelling en follow-up voor de werknemer in geval van een "exposure incident"; - het CDC en het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (vroeger NCCLS) hebben ook informatie gepubliceerd over bioveiligheid en voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van overdracht van door bloed overgedragen pathogenen op de werkplek (26(27)(28)(29)(30). Bij de HIPAA-wet van 1996 inzake de overdraagbaarheid en de verantwoordingsplicht van de ziekteverzekering zijn federale privacynormen vastgesteld om de medische gegevens en andere gezondheidsinformatie van patiënten te beschermen die worden verstrekt aan gezondheidsplannen, artsen, ziekenhuizen en andere zorgverleners. Krachtens HIPAA zijn CW-sites verplicht om beleid en procedures vast te stellen ter bescherming van de vertrouwelijkheid van gezondheidsinformatie over hun patiënten, met inbegrip van identificatiegegevens van patiënten, testresultaten en alle testgegevens. Deze medische gegevens en andere individueel identificeerbare gezondheidsinformatie moeten worden beschermd, hetzij op papier, in computers, hetzij mondeling worden doorgegeven. Bovendien moeten CW-sites bekend zijn dat de geldende staatswetgeving voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten die de HIPAA vervangt. Aanvullende informatie over HIPAA is beschikbaar op. De tests moeten worden uitgevoerd in een afzonderlijk aangewezen gebied waar voldoende ruimte is om veilig tests uit te voeren en de privacy van de patiënt te behouden. Bovendien kunnen bepaalde tests specifieke milieueisen bevatten die beschreven worden in het productinvoegsel van de fabrikant en waaraan moet worden voldaan om betrouwbare testresultaten te kunnen leveren. Het voldoen aan deze milieuvoorwaarden kan een uitdaging zijn in de niet-traditioneele omgevingen (bijvoorbeeld gezondheidsbeurzen) of lokale outreach-locaties (bijvoorbeeld winkelcentra, vergaderzalen, parken, parkeerplaatsen, mobiele bestelwagens en bussen). Dit deel beschrijft de resultaten van de tests die door de fabrikant worden verstrekt of gepubliceerde gegevens. Beoordelen van gegevens die de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid, de gevoeligheid, de specificiteit en de storingen van de test omvatten. - patiëntenpopulatie - Beoordeel de populatie die zal worden getest voordat een test wordt uitgevoerd. Sommige tests zijn niet geëvalueerd voor gebruik in specifieke leeftijdsgroepen (bijvoorbeeld bij kinderen) De predicatieve waarde van een positief resultaat voor bepaalde type testresultaten bij een bepaalde patiëntenpopulatie hangt af van de gevoeligheid, de specificiteit en de prevalentie van de aandoening in de populatie, bijvoorbeeld bij het testen op een bepaalde aandoening of ziekte in een populatie met een lage prevalentie, de predicatieve waarde van een positief resultaat, vergeleken met de predicatieve waarde van een negatief resultaat. Deze testresultaten kunnen extra tests vereisen voordat een definitief testresultaat wordt verkregen, en patiënten kunnen behoefte hebben aan begeleiding na de test over de betekenis van het testresultaat. Beoordelen van de mogelijke behoefte aan extra tijd, documentatie en personeel en een mechanisme om aanvullende tests door te voeren naar een ander laboratorium bij het aanbieden van dergelijke tests. De testprocedures vormen de basis voor de opleiding van het testpersoneel. Deze procedures dienen te zijn afgeleid van de instructies van de fabrikant en moeten begrijpelijk zijn voor het testen van het personeel. Om te voldoen aan de CLIA-eisen en nauwkeurige tests te kunnen uitvoeren, moeten de CW-sites voldoen aan de huidige testvoorschriften van de fabrikant.Deze instructies, zoals beschreven in het productinvoegsel, omvatten instructies voor het verzamelen en hanteren van monsters, controleprocedures, test- en reagensbereiding, en instructies voor de resultaten, interpretatie en rapportage van de tests (tabel 7). Tevens geven bepaalde fabrikanten snelle referentie-instructies, geformatteerd als kaartjes of kleine bordjes met essentiële stappen voor het uitvoeren van een test. Snelle referentie-instructies moeten duidelijk worden geplaatst wanneer de tests per MMWR 11 november 2005 worden uitgevoerd, verklaart wat de test detecteert en een korte geschiedenis van de methodologie, met inbegrip van het ziekteproces of de gezondheidstoestand die wordt waargenomen of gecontroleerd.Might omvat de reactie op ziekten (bijvoorbeeld de ontwikkeling van IgM-antilichaampjes), de symptomen en de ernst daarvan. De gebruikelijke voorzorgsmaatregelen omvatten aanwijzingen om bestanddelen van verschillende partijen niet te mengen, om producten niet te gebruiken die voorbij de vervaldatums zijn verstreken, en de noodzaak van veilige verwijdering van biologisch gevaarlijk afval. Misschien zijn de voorwaarden voor de acceptatie van monsters. Geeft de voorwaarden aan voor de opslag van reagentia en testsystemen ter bescherming van de stabiliteit. Bevat aanbevolen temperatuurbereiken en, voor zover van toepassing, fysieke vereisten (bijvoorbeeld bescherming tegen lucht- en lichtvochtigheid); bevat ook de stabiliteit van reagentia en testsystemen bij opening of na menging; beschrijvingen van de indicatoren voor de verslechtering van de reagens. Geeft een overzicht van de reagentia en materialen die zijn geleverd in de testkit en de concentratie en de belangrijkste ingrediënten die gebruikt worden voor de vervaardiging van de reagentia. Geeft stapsgewijze instructies voor het uitvoeren van de test en omvat vaak visuele hulpmiddelen (bijvoorbeeld foto's of grafieken). Kritieke informatie (bijvoorbeeld de volgorde van de toevoeging van het reagens, de tijd van de teststappen, de vereisten voor het mengen en de temperatuur, en het lezen van de testresultaten) is opgenomen. Beschrijft de omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de testresultaten of waarvoor de test niet is ontworpen. Beperkingen kunnen zijn: - mogelijke storingen van medische aandoeningen, geneesmiddelen, of andere stoffen. - waarschuwing dat de test niet wordt goedgekeurd voor gebruik met alternatieve exemplaren of in alternatieve bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld kinderen). - aanwijzingen voor aanvullende tests die mogelijk specifieker of gevoeliger zijn. - waarschuwing dat de test geen onderscheid maakt tussen actieve infectie en carrierstates. - verklaring dat het resultaat van de test moet worden overwogen in het kader van klinische symptomen, patiëntgeschiedenis en andere testresultaten. Geeft aan hoe de resultaten kunnen verschillen afhankelijk van de ziekteprevalentie en het seizoen van het jaar.Misschien is er een korte beschrijving van de studies die zijn uitgevoerd om deze informatie af te leiden. De resultaten van de studies die zijn uitgevoerd om de resultaten van de tests te evalueren. Inbegrepen zijn de gegevens die worden gebruikt om de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid, de gevoeligheid, de specificiteit en de reproduceerbaarheid van de test en de resultaten van de kruisreactiviteitsstudies met storende stoffen vast te stellen. - De productinvoegsels zijn verschillend in vorm, maar de meeste bevatten de hierboven beschreven informatie. Sommige informatie kan in verschillende delen voorkomen dan hierboven vermeld, vanwege de verschillen in het formaat tussen de fabrikanten. Een uitgebreide procedurehandleiding is een waardevolle hulpbron voor CW-sites. Hoewel productinvoegsels als testprocedures kunnen worden gebruikt, moeten deze instructies doorgaans worden aangevuld met testinformatie die uniek is voor de werking en de workflow van de CW-site (31). Een procedurehandleiding kan ook voorbeelden bevatten van gebruikte vormen (bijvoorbeeld kaarten om de dagelijkse temperatuur van de testkits op te nemen, formulieren voor melding van infectieuze ziekten, logs voor het opnemen van controletests en testresultaten) en controlelijsten voor personeelsopleidingen. Nieuwe testprocedures dienen te worden herzien en ondertekend door de directeur van de CW-site alvorens ze in de procedurehandleiding op te nemen. - een model met standaardrubrieken gebruiken om het schrijven van een nieuwe procedure te vergemakkelijken en het gebruik bij het uitvoeren van tests te vergemakkelijken; - alle benodigde materialen vermelden en hoe deze vóór de tests te bereiden; - instructies opnemen voor het verzamelen van patiënten en monsters; - belangrijke stappen in de procedure oplichten (bijvoorbeeld incubatietijd van de tests); - beperkingen van de tests in de lijsten; - beschrijven hoe de test moet worden uitgevoerd wanneer de test niet naar behoren wordt uitgevoerd; - integreren van controleprocedures met de stappen voor het uitvoeren van de tests van de patiënten; - vastleggen van vastgestelde referentie-intervallen en kritische waarden voor de test; en - beschrijven hoe de resultaten moeten worden geregistreerd en gerapporteerd en hoe met de kritische waarden moet worden omgegaan. Om ervoor te zorgen dat de testprocedures consequent en nauwkeurig worden uitgevoerd, wordt periodieke evaluatie van de bekwaamheid aanbevolen, met de noodzakelijke bijscholing op basis van de resultaten van de bekwaamheidsbeoordeling (32). De beoordelingsactiviteiten moeten op een positieve manier worden uitgevoerd, met de nadruk op onderwijs en bevordering van goede testpraktijken. Competency kan worden geëvalueerd aan de hand van methodes zoals waarneming, evaluatie van de adequaatheid van de documentatie, of de introductie van bespottelijke monsters door controlemateriaal of eerder geteste patiëntenstalen. Externe kwaliteitsevaluatie- of evaluatieprogramma's, zoals vrijwillige programma's, zijn een andere bron voor evaluatie. De identificatie van een hulpbron of deskundige (bijvoorbeeld een adviseur of een technische vertegenwoordiger van de fabrikant) die ter plekke of ter plaatse beschikbaar is om vragen te beantwoorden en om hulp te bieden. - Het plaatsen van telefoonnummers voor de vertegenwoordigers van technische bijstand van de fabrikanten. - Het ontwerpen van een goed opgeleide persoon, die de verantwoordelijkheden en de gevolgen begrijpt van het overschakelen van het ene naar het andere testsysteem, om nieuwe producten met vertegenwoordigers van de verkoop te bespreken. Als er een vraag is, controleer dit dan bij de bestelarts, dan kan het zijn dat er permanente orders voor bepaalde tests van toepassing zijn, maar deze moeten worden gedocumenteerd. - identificatie van de patiënt - identificatie van de patiënt alvorens het monster te verzamelen. Omdat namen vergelijkbaar kunnen zijn en tot verwarring kunnen leiden, geboortedata, middenletters, identificatienummers of andere middelen kunnen worden gebruikt om te zorgen dat het monster bij de juiste patiënt wordt verzameld. - pretest-aanwijzingen - Sommige tests vereisen een speciale voorbereiding op het onderdeel van de patiënt (bijvoorbeeld een vastenstaat voor glucosetests). Het productinvoegsel bevat gedetailleerde gegevens over de juiste inzameling, behandeling en opslag van patiëntenstalen. Het verzamelen van niet-gebruikte monsters, zoals beschreven in de instructies van het testsysteem, met behulp van de juiste opvangvoorziening en methode voor het verkrijgen van een kwalitatief monster (33(34)(35)(36) Onjuist verzameld, opgeslagen of in gevaar gebracht monster mag niet worden getest. De verzamelaar van monsters moet een grondige kennis hebben van het type monster, de juiste methode voor het verzamelen van monsters (met inbegrip van de noodzaak van het dragen van een handschoen of een andere PPE) en de behandeling om een kwalitatief monster (33(34)(35)(36) te verzekeren. De aanwijzingen voor het verzamelen, hanteren en opslaan van monsters worden expliciet in het inlegmiddel opgenomen en moeten worden opgevolgd. Bijvoorbeeld, instructies kunnen een druppel capillair bloed specificeren of voorzorgsmaatregelen omvatten voor het gebruik van de tweede druppel bloed van een vingerstok in plaats van de eerste. Wanneer de handschoenen worden gedragen tijdens het verzamelen van monsters, moeten ze vóór contact met een andere patiënt worden verwijderd en weggegooid in een geschikte houder van afval. Het kan echter zijn dat ze gemaakt zijn van verschillende vezels of verschillende materialen bevatten die de test kunnen beïnvloeden of de levensvatbaarheid van het organisme kunnen beïnvloeden. In het hele bloed kunnen capillaire buizen (bijvoorbeeld gebruikt voor cholesterol, hemoglobine A 1C, of Helicobacter Pylori testen) additieven hebben of verschillende monstervolumes bevatten die invloed hebben op de testreacties en de resultaten. Voor afgeleide tests wordt alleen gebruik gemaakt van directe, onbewerkte monsters die geen manipulatie van de gebruiker vereisen (tabel 8). Voor monsters die door de gebruiker worden verwerkt of gemanipuleerd (bijvoorbeeld in het bloed of in het bloed) zijn geen speciale trainings- of instrumentatiemaatregelen nodig en die niet geschikt zijn voor het aflaten van tests. Soms kunnen tests worden uitgevoerd met zowel verwerkte als onbewerkte exemplaren, maar alleen met behulp van de onbewerkte exemplaren, in welk geval het invoegsel van het product het juiste monster voor de niet-afgelaten test moet identificeren. Vingerstokjes en venipunctuurinzamelingsmiddelen zijn slechts bestemd voor eenmalig gebruik. Nooit meer gebruik van naalden, spuiten of lansjes. Om overdracht van het door bloed besmette virus van het hepatitis B-virus, het hepatitis C-virus, HIV en andere door bloed overgedragen pathogenen te voorkomen, moeten voorwerpen, lansjes en platforms voor verende lansjes en desinfecterende instrumenten die besmet zijn met bloed (9,28) worden verwijderd. De etiketteringsprocedures moeten voldoen aan de behoeften van de testplaats en moeten toereikend zijn om de menging van monsters te voorkomen. Om fouten te voorkomen, moeten monsters altijd voorzien zijn van relevante informatie (bijvoorbeeld unieke naam van de patiënt of een andere unieke identificatiecode). Afhankelijk van de workflow, kan het etiket van het monster ook de datum en het tijdstip van verzameling en identificatie van de verzamelaar omvatten. De voorbereiding van het testgebied, de testmaterialen en de apparatuur ter voorbereiding van het testgebied en het testmateriaal (bijvoorbeeld kits, reagentia, controlemateriaal en apparatuur) voordat de monsters van de patiënten worden getest, is van essentieel belang voor het handhaven van een efficiënte workflow en een goede kwaliteitstests (tabel 9). Alvorens de test te beginnen, lees en versta je de in het inserts van het product en in de procedures van de CW-site vermelde instructies. Controleer of de instructies voor de test in gebruik zijn en of er geen wijzigingen zijn aangebracht. Gebruik geen productinserts die verouderd zijn voor het huidige testsysteem. Controleer bij het openen van een nieuwe kit of speciale vermeldingen die bij de inserts of de verpakking van het product kunnen worden aangebracht. Wanneer het testgebied is voorbereid en het monster is verzameld, gaat het proces door tot de testfase. Belangrijke activiteiten tijdens deze fase zijn onder andere QC-tests, testresultaten, interpretatie en registratie van resultaten. # Quality Control Testing Uitvoeren van QC-tests garandeert dat de test wordt uitgevoerd zoals verwacht en waarschuwt de gebruiker wanneer zich problemen voordoen. QC-tests zijn bedoeld om problemen op te sporen die zich kunnen voordoen als gevolg van fouten bij de operator, defecte reagens- of testkits, defecte instrumentwerking of onjuiste omgevingsomstandigheden. Testprocedures moeten het type Replenish benodigdheden beschrijven (bijvoorbeeld monsterinzameling, biohazard afvalcontainers en -vormen) # Testsysteem en reagentia Controleer het product insert en exterieur-etikettering op kits en reagentia voor wijzigingen Controle- en registratietermijnen (gebruik geen verlopende reagentia of kits) Controle- en registratienummers voor testkits, testapparatuur en controles (Vermeng de reagentia niet van verschillende producten of lotnummers. Indien nieuwe partij, stel de kwaliteitscontrole op voor eventuele wijzigingen in de controlebereiken) Bij het bepalen van de frequentie voor het uitvoeren van externe controles moet rekening worden gehouden met de robuustheid van de test, de stabiliteit van het milieu, de bekwaamheid en de kennis van het testpersoneel. Bij elke nieuwe lading moeten de controles worden getest met behulp van nieuwe controles. gebruikte testapparatuur, bij het testen van een nieuw partijnummer, en door elke nieuwe gebruiker alvorens tests uit te voeren; controles dienen te worden uitgevoerd voor of gelijktijdig met patiëntmonsters door hetzelfde personeel dat routinematig patiëntentests uitvoert. Controleer de reagentia of injectieflacons op schade, verkleuring of besmetting Controleer de reagentia volgens de instructies. (Wanneer nieuwe reagentia worden geopend, schrijf de datum op die aan de buitenkant van de injectieflacon of testkit is geopend) # Inspecteerapparatuur en elektrische aansluitingen op integriteit Als het testsysteem interne ijkstappen bevat die vóór de test moeten worden gecontroleerd, voert u de ijkcontrole uit of stelt u het testsysteem in zoals aangegeven door de fabrikant - Indien de apparatuur verplaatst wordt, kunnen er onnauwkeurige resultaten worden verkregen. Om de goede werking van het testsysteem te controleren, controletests of ijkprocedures uit te voeren, zelfs als de fabrikant de apparatuur niet heeft aangegeven na het verplaatsen van de apparatuur. Als de controles niet worden uitgevoerd zoals verwacht, moeten de controles van de patiënten niet worden uitgevoerd of moeten de resultaten pas worden gemeld nadat het probleem is vastgesteld en gecorrigeerd. Deze informatie kan worden opgenomen in de procedures van de faciliteit of ter snelle referentie worden geplaatst. De testlocatie moet beschikken over telefoonnummers of andere contactinformatie die beschikbaar is (bijvoorbeeld nummers voor technische bijstand van de fabrikant, directeur, adviseur of diensten voor volksgezondheid). De documentatie- en controleresultaten van de tests moeten een indicatie zijn dat de test correct is uitgevoerd door de exploitant en het testsysteem (reagents, instrumenten, of onderdelen) zoals verwacht. De resultaten van de controles dienen regelmatig te worden geëvalueerd om veranderingen in de uitvoering van de tests op te sporen. De juiste timing van deze tests kan leiden tot foutieve, foutieve of ongeldige resultaten, omdat het monster misschien niet volledig reageert met reageermiddelen van het testsysteem. Daarom is het belangrijk dat er een systeem wordt ontwikkeld dat de resultaten gedurende het juiste tijdsbestek kan lezen, vooral wanneer er meerdere tests per keer worden uitgevoerd. Suggesties om te helpen de juiste timing van de tests te garanderen, zijn onder meer het gebruik van de tijdmeters die worden gebruikt tot de juiste tijd worden uitgeschakeld, waarbij gebruik wordt gemaakt van de tijdmeters die gemakkelijk kunnen worden gedragen of bevestigd aan de kleding, waarbij meer dan één test per keer worden uitgevoerd, en het handhaven van extra timers en batterijen. De resultaten zijn niet nodig om het resultaat te lezen. - Kwalitatieve -tests die aantonen of een bepaalde stof, toestand of microbiologische organisme aanwezig is of afwezig is. De resultaten worden geïnterpreteerd als positief/reactief, negatief/onreactief of ongeldig. Ongeldige resultaten kunnen wijzen op een probleem met het monster of het testsysteem. Diagram, kleurenfoto's en kleurvergelijkingen zijn vaak onderdeel van de productinvoegsels en dienen als leidraad voor interpretatie. Als er een discrepantie wordt vastgesteld tussen de testresultaten van de patiënt en de klinische informatie of als de resultaten ongeldig zijn of anderszins in gevaar worden gebracht, moeten de tests worden herhaald. De resultaten mogen niet worden gemeld totdat het probleem is opgelost.Volg de stappen in het product om problemen met de testresultaten op te lossen. Geunitiseerde instructies van het testsysteem suggereren gewoonlijk dat de test herhaald wordt met een nieuw hulpmiddel en verwijzen naar QC-procedures of procedures voor probleemoplossing. Indien herhaalde tests het probleem niet oplossen, neem dan contact op met de fabrikant of de technische vertegenwoordiger van het product. Kwantitatieve resultaten kunnen verkregen worden die buiten het meetbereik van het instrument of de meetapparatuur vallen. Elke plaats moet beschikken over documentatie over kwantitatieve meetbereiken en een procedure voor de behandeling van testresultaten die buiten de rapportagebereiken liggen, laag of hoog. De resultaten van de tests moeten voldoende gedetailleerd zijn, zodat de testplaats informatie kan ophalen. De kwantitatieve resultaten moeten worden geregistreerd met behulp van de meeteenheden van het testsysteem. Kwalitatieve testresultaten moeten worden geregistreerd met behulp van interpretatieve woorden of symbolen zoals positief, negatief, reactief of R, of nonreactionf of Northern in plaats van symbolen zoals plus en min (+, -) om administratieve fouten te voorkomen, omdat een negatief- (-) teken gemakkelijk kan worden omgezet in een positief (+) teken. Als een testresultaat niet aanvaardbaar is of herhaalde tests vereist (b.v. buiten bereik of ongeldig), neem dan het eerste resultaat op, waarbij het onacceptabel was, neem dan maatregelen om het probleem op te lossen. De resultaten moeten leesbaar zijn en tijdig aan de juiste persoon worden gemeld. Verslagen moeten voldoen aan de behoeften van de testplaats en moeten op passende wijze worden gestandaardiseerd, zodat rapporten die ter plaatse worden geproduceerd, gemakkelijk te onderscheiden zijn van verslagen van referentielaboratoria. Verbale verslagen van de testresultaten dienen te worden gedocumenteerd en gevolgd door een schriftelijk rapport. Als de resultaten niet direct in een patiëntenkaart worden opgenomen, moeten ze worden opgenomen in een schriftelijk rapport, dat alle informatie bevat die nodig is om de resultaten van de testplaats correct te kunnen identificeren en interpreteren (tabel 10). Kritieke waarden zijn testresultaten die noodzakelijk zijn voor de evaluatie of behandeling van de patiënten en die onmiddellijke kennisgeving aan de artsen vereisen. Elke plaats moet de kritische waarden definiëren, indien van toepassing, voor de gebruikte tests en ervoor zorgen dat het testpersoneel op de hoogte is van deze waarden en van de procedure voor het waarschuwen van de therapeuten. Er moeten procedures zijn om te zorgen voor de documentatie van de kritische waarden en de tijdige kennisgeving van het juiste medisch personeel. # Aanvullende of bevestigende tests Het productinvoegsel moet worden uitgelegd wanneer aanvullende tests nodig zijn om een negatief testresultaat te bevestigen of wanneer de test moet worden gebruikt als onderdeel van een multitest-algoritme. Voor elke test waarvoor aanvullende tests moeten worden uitgevoerd, moet de plaats waar de ziekteverwekker zich bevindt, een schriftelijk beleid hebben om te zorgen voor bevestigende en aanvullende tests. Wanneer een plaats waar de ziekte werd onderzocht, monsters voor verwijzing verzamelt, moeten de volgende procedures worden gevolgd: - de procedures voor bevestigende of aanvullende tests voor besmettelijke ziekten (bijvoorbeeld HIV); het bijhouden van de dossiers van de genoemde tests is belangrijk voor de patiëntenzorg en de follow-up; logs en andere gegevens moeten voldoende informatie bevatten om de testresultaten en rapporten op te sporen en op te halen, zoals: - de informatie die het genoemde monster verbindt met de identificatie van de patiënt; - de naam en de contactgegevens van het referentielaboratorium; - de vermelde testnaam en datum; - de verkregen testresultaten en - de datum waarop het definitieve rapport wordt gepubliceerd. Voor bepaalde besmettelijke ziekten (zoals HIV, de ziekte van Lyme en de ziekte van Lyme) moeten testfaciliteiten worden gebruikt voor het melden van bevestigde positieve resultaten (38,39). De testfaciliteiten moeten overleg plegen met de lokale instanties voor de volksgezondheid voor de meest actuele informatie over de vereiste rapportageprocedures, aangezien de geconstateerde ziekten in de loop van de tijd kunnen veranderen en de eisen van de staat kunnen verschillen. De juiste documentatie is noodzakelijk voor het controleren en beoordelen van de prestaties van de tests, het opsporen en oplossen van problemen die van invloed kunnen zijn op het testen van patiënten, het ophalen en controleren van gegevens en het bijhouden van adequate patiënten- en personeelsdossiers. Logboeken en elektronische systemen kunnen worden gebruikt voor het bijhouden en bijhouden van gegevens. In sommige gevallen kunnen dossiers deel uitmaken van de medische gegevens van de patiënt. Testgegevens moeten in de tijd worden bewaard om het ophalen van gegevens te vergemakkelijken. Bovendien moeten de controlegegevens worden bewaard in de volgorde waarin ze zijn ingevuld, zodat ze gemakkelijk kunnen worden vergeleken met de testgegevens als er binnen een bepaalde periode vragen zijn over de uitgevoerde tests. De persoon die verantwoordelijk is voor het controleren van de controle- en besluitvormingsverslagen moet regelmatig controleren. De evaluatieactiviteiten kunnen zowel intern als extern zijn, afhankelijk van de behoeften, de middelen en de praktijk van de site. De interne evaluatie van de interne evaluatie is een flexibele en goedkope evaluatie van de kwaliteit, zoals zelf uitgevoerde inspecties, controle van de gecontroleerde problemen die zich voordoen in de verschillende fasen van het testproces, evaluatie van de documentatie van de KC en de test- en rapportageprocedures. De resultaten van deze evaluatieactiviteiten moeten worden gedocumenteerd en geëvalueerd, waarbij rekening wordt gehouden met onregelmatigheden en de genomen maatregelen om problemen op te lossen of processen of procedures te verbeteren. Omdat CW-sites niet routinematig door CMS worden geïnspecteerd, kunnen vrijwillige inspecties door collega's of consultants extra educatieve mogelijkheden en feedback bieden over de huidige praktijken en ideeën voor kwaliteitsverbetering. vrijwillige externe inspecties evalueren de testmethodes en documentatiesystemen, en een meer gerichte evaluatie van de resultaten van de tests kan worden uitgevoerd door deel te nemen aan programma's voor prestatieevaluatie of in te schrijven op programma's voor de verbetering van de kwaliteit. Deze programma's voorzien in een uitdaging om monsters te testen alsof ze patiëntensamples zijn en de resultaten worden geëvalueerd met betrekking tot de mate waarin ze dicht bij de beoogde streefwaarden zijn. Deelname aan dit soort programma's kan worden gebruikt om de algemene testresultaten te evalueren en als een trainings- of onderwijsinstrument voor testpersoneel. De nauwkeurigheid van de resultaten kan worden gemeten door ze te vergelijken met de resultaten die als correct worden geaccepteerd (bijvoorbeeld standaardmethoden), of door ze te vergelijken met die van een ander laboratorium dat gebruik maakt van een vergelijkbare methode, een stof of bestanddeel waarvoor een laboratorium een eiwit test dat in het lichaam wordt gevormd als reactie op een vreemde stof (bijvoorbeeld bacteriën, virussen of chemische toxines) en die in wisselwerking staat met de vreemde stof om elke stof te verzwakken of te neutraliseren die, wanneer zij in het lichaam wordt ingebracht, de ontwikkeling van een immuunreactie veroorzaakt, zoals de productie van antistof Arkansas Sentinel Network, een biologisch middel dat in staat is schadelijke effecten op mensen te produceren, zoals micro-organismen en toxinen die ziekteverwekkers bevatten met voldoende virulentie en hoeveelheid, zodat de blootstelling aan het afval door een gevoelige gastheer tot een besmettelijke ziekte kan leiden. C-virus en humaan immunodeficiencyvirus (hiv) het test- en aanpassingsproces van een instrument of testsysteem om een bekend verband te leggen tussen de waarde van de stof die wordt gemeten door middel van de test en de meetreactie van het testsysteem. Een ijkingscontrole is een mechanisme om er zeker van te zijn dat het testsysteem stabiel is gebleven en de resultaten blijven nauwkeurig een proces van scheiding van bloed- of andere lichaamsvochtcellen van vloeibare bestanddelen met behulp van een hulpmiddel (centrifugaal) met compartimenten die snel rond een centrale as roteren. De procedures die worden gebruikt voor het opsporen en corrigeren van fouten die zich voordoen bij het uitvallen van het testsysteem, de ongunstige milieuomstandigheden en de variatie in de prestaties van de gebruiker, alsmede de controle op de nauwkeurigheid en nauwkeurigheid van de prestaties van de tests in de loop der tijd, een test waarbij de concentratie of de hoeveelheid analyt in een monster wordt gemeten, waarbij de resultaten numeriek of klein zijn weergegeven met diagrammen of stroomschema's met essentiële stappen voor het uitvoeren van een test die vaak wordt meegeleverd met afgedankte testsystemen, een resultaat dat aangeeft dat de test is bedoeld om een stof te detecteren die een chemische of biologische reactie produceert met een patiëntmodel dat de detectie of meting mogelijk maakt van de analyse van de resultaten waarvoor de test is ontworpen, het bereik van de testwaarden dat wordt verwacht voor een aangewezen populatie van personen (b.v. 95% van de personen die geacht worden gezond te zijn) een laboratorium dat monsters van CW-locaties ontvangt om aanvullende tests uit te voeren, vaak voor de follow-up confirmatieve tests; de meeste referentielaboratoria voeren een niet-afgewachte test van de testwaarden uit waarvoor de testwaarden zijn vastgesteld waarvoor de testwaarden zijn vastgesteld. Het instrument of de meetinstrument kan nauwkeurig de laagste concentratie van een analyt meten die betrouwbaar kan worden aangetoond of gemeten door een testsysteem waarbij de celvrije vloeistof die overblijft nadat het hele bloed is gestold, of het vermogen van een test om een bepaalde stof of bestanddeel zonder inmenging of valse reacties van andere stoffen op te sporen, een benadering heeft ondergaan die gebruikt wordt in de healt-care settings om het risico voor overdracht van micro-organismen uit zowel erkende als niet-herkende bronnen van besmetting bij een grote verscheidenheid aan menselijke bronnen te verminderen. Dit verslag geeft een samenvatting van de bevindingen van meerdere onderzoeken naar locaties die vrijgestelde tests uitvoeren in de Verenigde Staten. Hoewel de onderzoeken werden uitgevoerd via verschillende mechanismen, leiden de bevindingen tot vergelijkbare conclusies over fouten in de kwaliteit in CW-sites en wijzen zij op de noodzaak van aanvullende opleiding en training met betrekking tot het afzien van tests voor CW-sitedirecteuren en testpersoneel. De aanbevelingen in dit verslag zijn bedoeld om als leidraad te dienen voor de verbetering van de kwaliteit van de tests op CW-sites en de verbetering van de veiligheid van de patiënten. Ze kunnen worden verspreid door verschillende individuen en organisaties en worden aangepast voor gebruik in verschillende omgevingen waar ontheffingen worden uitgevoerd. de gezondheidsdienst van de staat of een ander geschikt staats- of lokaal bureau dat een overeenkomst heeft gesloten overeenkomstig artikel 1864 van de Sociale Wet en door CMS wordt gebruikt voor het uitvoeren van onderzoeken en inspecties van de instructies en alle instrumenten, reagentia en benodigdheden die nodig zijn voor het uitvoeren van een test en het genereren van resultaten van een reeks activiteiten of trajecten voor het uitvoeren van tests die in drie grote fasen kunnen worden opgedeeld; voordat een test wordt uitgevoerd, tijdens het testen, en na het testen van een op zichzelf staande testvoorziening waaraan een monster direct wordt toegevoegd en waarbij alle stappen van het testproces worden uitgevoerd; een gemeenschappelijke voorziening wordt gebruikt voor één enkele test en moet worden verwijderd na het testen; een methode voor het beheersen van besmettingen. Volgens het begrip universal predictions worden alle menselijke bloed en bepaalde lichaamsvochten behandeld zoals bekend is voor HIV, het hepatitis B-virus, het hepatitis C-virus en andere door het bloed overgedragen ziekteverwekkers. een testsysteem, test of onderzoek dat door de FDA is goedgekeurd voor thuisgebruik, of HHS heeft vastgesteld dat het voldoet aan de CLIA-criteria om een eenvoudige test te zijn met een onbetekenend risico op een verkeerd resultaat van bloed met al zijn cellulaire bestanddelen die geen centrifugatie hebben ondergaan, of dat het plasma is verwijderd volgens de aanwijzingen van de ACCREDITation Continuing Medical Education (CME). CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education voor het verlenen van permanente medische opleiding voor artsen. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor een maximum van 3,0 uur in categorie 1 krediet voor de erkenning van amateur-artsen. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. Continuing Education Unit (CEU) CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en trainingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training. CDC zal 0,3 permanente onderwijseenheden toekennen aan deelnemers die deze activiteit succesvol voltooien.

3dcb159faa743fc603b3028800c3ca194cdc7cbf

cdc

Geen enkele doelstelling - de kostenefficiëntie (CE) van de maatregelen ter voorkoming en bestrijding van diabetes, de complicaties en de comorbiditeiten.Wij hebben een systematische herziening uitgevoerd van de literatuur over de CE-behandeling van diabetesinterventies, aanbevolen door de American Diabetes Association (ADA) en gepubliceerd tussen januari 1985 en mei 2008. Wij hebben de kracht van bewijzen over de CE van een interventie als sterk, ondersteunend of onzeker aangemerkt. CE's werden geclassificeerd als kostenbesparingen (meer gezondheidsvoordeel tegen een lagere kostprijs), zeer kostenbesparend. Veel interventies kunnen de lasten van deze ziekte verminderen, maar de middelen voor de gezondheidszorg zijn beperkt, dus de interventies voor de preventie/controle van de diabetes moeten prioriteit krijgen. Wij wilden de effectiviteit en de kosten van de verschillende interventies vergelijken om de meest effectieve te vinden voor de laagste kosten. Een kosteneffectieve analyse is een nuttig instrument voor dit doel. Dergelijke analyses bestaan uit het opstellen van de kosten-batenratio's (ICER's), die berekend worden als een verhouding tussen het verschil in kosten en het verschil in efficiëntie tussen de evaluatie en de vergelijkingsinterventie. Met dezelfde gezondheidsevaluatie zijn ICER's van interventies vergelijkbaar. Daarom kunnen deze ICER's het gemakkelijker maken om te beslissen hoe middelen toegewezen kunnen worden. Hoewel veel kosten-efficiëntie (CE) analyses van de diabetesinterventies gepubliceerd zijn, zijn hun kwaliteiten en conclusies verschillend. Een systematische evaluatie, waarin individuele studies en samenvattingen van de resultaten worden beoordeeld, maakt het mogelijk beleidsmakers en therapeuten te helpen bij de prioritering van interventies ter voorkoming of behandeling van diabetes en de complicaties ervan. Weinig onderzoekers hebben een systematische evaluatie uitgevoerd van de CE van de maatregelen voor diabetes 2(3)(4)(5). De systematische evaluatie die hier wordt gepresenteerd, naar aanleiding van het protocol van Cochrane Collaboration (6), omvat alle studies in de Engelse taal die beschikbaar waren van 1985 tot mei 2008. De interventies omvatten alleen die aanbevolen door de American Diabetes Association (ADA) Standards of Medical Care in Diabetes (7). # ONDERZOEKSDESIGN EN METHODEn # Onderzoeksselectie en protocollen voor herziening We hebben de Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MED-LINE), Excerpta Medica (EMBase), Cummary Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PsycINFO, Sociological Abstracts (Soc Abstracts), Web of Science (WOS) en Cochrane databases om relevante studies te identificeren. - Indicerend op de suikerziekte: 26 sleutelwoorden die wijzen op de ziekte van diabetes, zoals "type 1 diabetes", "type 2 diabetes", "arme glucosetolerantie" en "resistentie"; - Indicerende kosten: ("kosten of uitgaven") OR ("kosten en kostenanalyse") OR ("kosten van ziekte") OR ("kosten van ziekte); - Indicerend op de effectiviteit: ("voordelen") OR ("levensjaren") OR ("kwaliteitsaanpassingen van levensjaren") OR ("disability adjusted life years"); - Indicerend op de CE-analyse: OR ("kosten-batenanalyse") OR ("kosten-batenanalyse") OR ("kosten-kosten-batenanalyse") OR ("kosten-kosten-batenanalyse") OR ("economische evaluatie") OR ("economische evaluatie"). Database-zoekopdrachten waren gebaseerd op matches in alle vier sleutelwoordenklassen. De criteria voor opname in de herziening waren 1) oorspronkelijke CE-analyse; 2) interventie gericht op patiënten met type 1, type 2 of zwangerschapsdiabetes mellitus (GDM) en aanbevolen in de ADA-normen voor medische zorg van 2008 (7); 3) resultaten werden gemeten naarmate levensjaren werden opgedaan (LYG's) of naarmate de levensjaren werden aangepast (QALY's); en 4) publicatie in de Engelse taal vond plaats tussen januari 1985 en mei 2008 (2). Om ervoor te zorgen dat alleen studies met een acceptabele kwaliteit werden opgenomen, hebben we de analyse beperkt tot studies die als goed of uitstekend werden beschouwd volgens een 13-posts kwaliteitsbeoordelingsinstrument op basis van de richtsnoeren voor economische studies van de schrijvers van het British Medical Journal (8). Om de ICER's voor de gehele studie vergelijkbaar te maken, worden alle kosten uitgedrukt in dollars uit de VS van 2007 met aanpassingen uit andere valuta's, indien nodig met de jaarlijkse wisselkoersen van de Federal Reserve Bank (9) en van andere kostenjaren met behulp van de consumptieprijsindex (10). Als in een studie niet werd vermeld welk jaar in de kostenberekeningen werd gebruikt, dan dachten wij dat de kosten vanaf een jaar vóór publicatie waren. ICER's werden uitgedrukt als dollars per QALY of dollars per LYG en werden afgerond tot de dichtstbijzijnde honderd dollar per QALY of LYG. De interventies werden ingedeeld op basis van het niveau van de CE per conventie zoals beschreven in de literatuur (2,11,12) -kostenbesparing (een interventie zorgt voor een beter gezondheidsresultaat en kost minder dan de vergelijkingsinterventie) of kostenneutraal (ICER 0); zeer kostenefficiënt (0 ICER 25.000 dollar per QALY of LYG); kostenefficiënt (25.000 dollar ICER 50.000 dollar per QALY of LYG); marginaal kostenefficiënt (50.000 dollar ICER 100.000 dollar per QALY of LYG); of niet kostenefficiënt (100.000 dollar per QALY of LYG) en of het bewijs voor de interventie CE was sterk, ondersteunend of onzeker zoals hierna beschreven. Graad 1 werd gedefinieerd als 1) CE van de ingreep werd geëvalueerd door twee of meer studies; 2) de kwaliteit van de studie werd als goed of uitstekend beoordeeld; 3) de effectiviteit van de interventies op basis van goed uitgevoerde, randomiseerde klinische studies met voldoende kracht en algemene resultaten of meta-analyse of een gevalideerd model; 4) de effectiviteit van de interventies beoordeeld als niveau A (helder bewijs van goed uitgevoerde, gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die voldoende werden ondersteund; dwingende, niet-experimenteel bewijs, dat wil zeggen de alle of geen regel ontwikkeld door het Centre for Evidence-Based Medicine aan de Universiteit van Oxford, U.K.) of niveau B (ondersteunend bewijs van goed uitgevoerde cohortstudies of ondersteunend bewijsmateriaal uit een goed uitgevoerde case-controlstudie) volgens de ADA-normen van 2008 van medische zorg aan de universiteit van Oxford, U.K.) of niveau B. Wij hebben de resultaten van de studies op twee manieren samengevat: 1) de belangrijkste kenmerken en de resultaten van elk onderzoek samengevat; en 2) de samenvatting van de resultaten van de studies op basis van de hierboven beschreven classificatiecriteria. Voor de samenvatting hebben wij de interventies ingedeeld op basis van de beoogde doeleinden: a) de preventie van type 2 diabetes onder personen met een hoge risicopositie; b) de screening op niet-gediagnosticeerde type 2 diabetes en GDM; c) de behandeling van diabetes en risicofactoren voor complicaties; d) de screening op en vroegtijdige behandeling van complicaties; e) de behandeling van complicaties en comorbiditeiten. Als de studie de ICER's alleen rapporteerde voor populatiesubgroepen, hebben we een bereik en, indien beschikbaar, de trend van de ICER's gegeven, en als in een studie zowel LYG's als QALY's als studieresultaten werden gebruikt, rapporteerden we de ICER in beide kosten per LYG en QALY. Bij de rapportage van de syntheseresultaten pasten we de volgende regels toe: 1) We gebruikten de mediane ICER om de CE van een interventie te vertegenwoordigen indien de interventie geëvalueerd werd door meer dan één studie. 2) We rapporteerden de ICER's vanaf de langere analyseperiode als de interventie geëvalueerd werd vanuit zowel korte- als langetermijnperspectief. Dit was gepast omdat veel van de voordelen van de meeste maatregelen ter voorkoming van diabetespreventie en -controle zouden voortkomen uit het voorkomen van complicaties, die later in het leven voorkomen. 3) We kozen voor de gezondheidszorg als ons primaire onderzoeksperspectief voor cross-study- en cross-intervention vergelijkingen. De resultaten van het onderzoek leverden 9.461 abstracten op. Na de analyse van de abstracten en de daarop volgende referentietracking, hebben we de focus beperkt tot 197 mogelijke originele CE-onderzoeken. De verdere herziening van de volledige tekst heeft geleid tot 56 CE-onderzoeken die aan onze inclusiecriteria voldeden. We noemden het bewijs "ondersteunend" als slechts één onderzoek, dat lager was dan excellent, de CE van de interventie geëvalueerd werd, of als de effectiviteit van de interventie ondersteund werd door bewijsmateriaal van niveau C (ondersteunend bewijsmateriaal uit slecht gecontroleerde of ongecontroleerde studies, of tegenstrijdig bewijsmateriaal met het gewicht van bewijsmateriaal ter ondersteuning van de aanbeveling) of als de consensus van een deskundige (niveau E) in aanbevelingen van de ADA's (7). De term "onzekere" werd gebruikt om interventies te beschrijven met inconsistent bewijsmateriaal over CE in alle studies. De resultaten van de systematische herziening van tabel 1 tonen de gedetailleerde beschrijving van de CE-onderzoeken die we naar interventietype hebben opgenomen. De in deze CE-onderzoeken geëvalueerde maatregelen hadden betrekking op een breed scala: lifestyle- en geneesmiddelentherapie ter voorkoming van type 2 diabetes onder personen met een verhoogd risico (acht studies); screening op niet-gediagnosticeerde type 2 diabetes of GDM (drie studies); intensieve controle van de glycemische werking (12 studies); zelfcontrole van bloedglucose (één studie); intensieve controle van de hypertensie (vier studies); statinetherapie voor de controle van cholesterol (vijf studies); stoppen met roken (één studie); diabetisch gezondheidsonderwijs (twee studies); diabetes door vergelijkbare interventies te groeperen, vervolgens het jaar- en de lettervolgorde van de achternaam van de eerste auteur volgen; de cijfers in de hoofdletter zijn het referentienummer. De studie werd beoordeeld als "uitstekende" kwaliteit, tenzij anders aangegeven. vanuit het perspectief van de federale begroting. In bijna alle studies met de lange termijn werd gebruik gemaakt van simulatiemodellen. Slechts één studie werd uitgevoerd in een ontwikkelingsland (Thailand) (57) Er waren 48 excellente studies en 8 goede studies. Slechts drie studies hadden andere perspectieven dan het systeem voor gezondheidszorg. # Kosten-efficiëntie van de interventies met diabetes # Kosten-efficiëntie van het ziektemanagementsprogramma met diabetesinterventies (twee studies); screening ter voorkoming van diabetische retinopathie (vijf studies); optimale voetverzorging ter voorkoming van voetulcera en amputatie (twee studies); ACE-remmer (ACE) of angiotensine-receptorblokker (ARB) -therapie ter voorkoming van diabetische end-stage nierziekten (ESRD) (15 studies); uitgebreide interventies waarbij gebruik werd gemaakt van een combinatie van verscheidene van bovengenoemde secundaire preventieinterventies (twee studies); en interventies ter behandeling van diabetische retinopathie en voetzweren (twee studies). De indeling van de interventies op basis van het niveau van de CE en de sterkte van het bewijsmateriaal is weergegeven in tabel 2. Voor elke interventie hebben we ook het aantal onderzoeken beschreven dat de CE van deze interventie heeft geëvalueerd, de vergelijkingsinterventie en de studiepopulatie waarin de interventie werd uitgevoerd. We rapporteerden de mediaan en het bereik van de IC-ER's in de studies. 26 interventies werden ingedeeld als sterk bewijs met betrekking tot hun CE (tabel 2). Onder deze zes interventies waren kostenbesparingen, acht waren zeer kostenefficiënt, zes waren kostenefficiënt, twee waren marginaal kostenefficiënt en vier waren niet kostenefficiënt. De zes kostenbesparende maatregelen met sterke aanwijzingen waren 1) ACE-therapie voor intensieve hypertensiecontrole, zoals in het UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), bij personen met type 2 diabetes in vergelijking met standaard hypertensiecontrole; 2) ACE-therapie of behandeling met ARB ter voorkoming van ESRD voor type 2 diabetes in vergelijking met geen ACE- of ARB-therapie; 3) vroegtijdige behandeling met irbesartan in het stadium van microalbuminurie ter voorkoming van ESRD bij patiënten met type 2 diabetes in vergelijking met behandeling in het stadium van macroalbuminurie; 4) uitgebreide verzorging met de voet om ulcera te voorkomen bij gemengde patiënten met zowel type 1 als type 2 diabetes in vergelijking met de gebruikelijke zorg; 5) multicomponentinterventies voor de beheersing van de diabetische risicofactor en vroegtijdige opsporing van complicaties in vergelijking met conventionele insulinetherapie voor personen met type 1 diabetes; en 6) multicomponentinterventies voor de beheersing van de diabetische risicofactor en vroegtijdige opsporing van complicaties in vergelijking met standaard hypotische controle voor personen met type 2 diabetes. Van de acht zeer rendabele interventies met sterk bewijs waren er zes voor personen met type 2 diabetes, één voor personen met type 1 diabetes en één voor een gemengde populatie met type 1 of type 2 diabetes. Interventies voor type 2 diabetes omvatten: 1) primaire preventie door intensieve levensstijlmodificatie; 2) universele opportunistische screening voor niet-gediagnosticeerde type 2 diabetes bij Afrikaanse Amerikanen tussen 45 en 54 jaar; 3) intensieve controle op de glycemische werking zoals toegepast in UKPDS; 4) statinetherapie voor secundaire preventie van cardiovasculaire ziekten; 5) stopzetting van het roken; en 6) jaarlijkse screening op diabetische retinopathie en vroegtijdige behandeling van deze ziekte. De zes kosteneffectieve interventies met sterk bewijs waren 1) eenmalige opportunistische gerichte screening op niet-gediagnosticeerde type 2-diabetes bij hypertensieve personen van 45 jaar en ouder in vergelijking met geen screening; 2) intensieve behandeling van insuline voor personen met type 1-diabetes in vergelijking met conventionele glycemische controle; 3) intensieve controle van de glucosehuishouding van het UKPDS bij volwassenen jonger dan 54 jaar met type 2-diabetes in vergelijking met conventionele glycemische controle; 4) intensieve controle van de glycemische controle door middel van een Diabetes Prevention Program (DPP) type intensieve lifestyle interventie bij personen met nieuw gediagnosticeerde type 2-diabetes in vergelijking met conventionele glycemische controle; 5) statinetherapie voor primaire preventie van cardiovasculaire ziekten bij personen met type 2-diabetes in vergelijking met geen statinetherapie; 6) multicomponentinterventies, waaronder insulinetherapie, ACE-therapie en screening op retinopathie bij personen met type-1-diabetes in vergelijking met intensieve insulinetherapie. De twee marginale kosteneffectieve interventies met sterke aanwijzingen waren 1) intensieve controle van de glycemie voor alle Amerikaanse bewoners met een diabetes type 2 gediagnosticeerd op 25-jarige leeftijd en ouder dan gebruikelijk; en 2) screening op diabetische retinopathie om de twee jaar vergeleken met screening om de drie jaar bij personen met type 2 diabetes. De vier interventies met sterke aanwijzingen dat ze niet rendabel waren, waren 1) eenmalige, universele opportunistische screening voor niet-gediagnosticeerde type 2 diabetes onder de patiënten van 45 jaar en ouder in vergelijking met geen screening; 2) universele screening voor type 2 diabetes vergeleken met gerichte screening; 3) intensieve controle van de glycemische controle in de VS voor patiënten die op oudere leeftijd (55-94 jaar) werden gediagnosticeerd in vergelijking met de gebruikelijke zorg; en 4) jaarlijkse screening voor retinopathie in vergelijking met screening om de twee jaar. Wat betreft het niveau van de CE waren 10 van de 18 specifieke interventies op basis van "ondersteunend" bewijsmateriaal kostenbesparend, waaronder 1) screening volgens de sequentiële methode (50 g glucose-uitdagingtest gevolgd door 100 g glucosetolerantietest) voor GDM bij 30-jarige zwangere vrouwen tussen 24 - 28 weken zwangerschap vergeleken met geen screening; 2) screening op GDM volgens de 100 g GTT-methode in vergelijking met geen screening; 3) de sequentiële methode vergeleken met 75 g GTT-screening voor GDM; 4) 100 g GTT-screening vergeleken met 75 g GTT-screening voor GDM; 5) diabetes-zelfmanagementonderwijs voor personen met type 1 diabetes in vergelijking met zonder opleiding; 6) full reimbursementsbeleid voor ACE-patiënten met type 1 diabetes in vergelijking met patiënten met type 1 diabetes in vergelijking met patiënten met een full reimbursment-beleid voor patiënten met type 1 diabetes. 9) screening op de diabetische nefropathie en daaropvolgend ACE- of Arb-therapie bij patiënten met type 1 diabetes vergeleken met geen screening, en 10) verhoogde de behandeling met voetulcera in een gemengde populatie met type 1 of type 2 diabetes vergeleken met een standaardbehandeling. Er waren 18 specifieke interventies waarvoor de CE's uitsluitend gebaseerd waren op "ondersteunend" bewijsmateriaal, waaronder 15 steunden elk één CE-studie, 13 steunden bewijsmateriaal van niveau C of niveau E, en vijf steunden bewijsmateriaal van niveau A of B zoals gedefinieerd in de ADA-normen van 2008 voor medische zorg bij diabetes. Een van de 18 specifieke interventies was kosteneffectief, namelijk het gebruik van metformine voor de preventie van type 2 diabetes bij patiënten met diabetes in een stad in Engeland of een cultureel gevoelig case management programma voor de beheersing van diabetes en de risicofactoren daarvan in een Latinopopulatie met zowel type 1 als type 2 diabetes in een U.S. county in vergelijking met de gebruikelijke zorg; 6) zelfcontrole van bloedglucose (SMBG) driemaal per dag vergeleken met geen SMBG in type 2 non-insulinegebruikers; en 7) SMBG eenmaal per dag vergeleken met geen SMBG in type 2 niet-insulinegebruikers. Geen enkele maatregel in de categorie "ondersteunend" bewijsmateriaal was "marginaal kosteneffectief" of "niet kosteneffectief". De huidige gegevens zijn onduidelijk over de wijze waarop de CE van screening voor niet gediagnosticeerde type 2-diabetes zou veranderen met de leeftijd van de onderzochte patiënten. Twee studies hebben de CE van screening voor niet gediagnosticeerde type 2-diabetes geëvalueerd; één studie heeft uitgewezen dat de kostenefficiëntieratio's (CER's) met de oorspronkelijke screeningsleeftijd (16) zijn gestegen, terwijl de andere studies rapporteerden dat ze zijn afgenomen met screeningsleeftijd (35). CONCLUSIES -Onze systematische evaluatie toonde aan dat, op enkele uitzonderingen na, ADA aanbevolen interventies voor preventie of behandeling van diabetes en complicaties kostenbesparend, zeer kostenefficiënt of kostenefficiënt waren (d.w.z. met een ICER van minder dan 50.000 dollar per QALY of LYG). Als er extra middelen beschikbaar zijn of als vergelijkbare interventies met sterke bewijzen niet beschikbaar zijn of in een specifieke setting niet haalbaar zijn, moeten er maatregelen worden genomen om de kosten te drukken, zeer kostenefficiënt of kosteneffectiever te zijn. Zeven van de 18 specifieke interventies waren zeer kostenefficiënt: 1) primaire preventie van type 2 diabetes bij vrouwen met een GDM-geschiedenis door middel van intensieve levensstijl (("), de studie voor in de trial en de resultaten van het gezondheidsplan perspectief worden niet gebruikt voor het bepalen van de kosten-efficiëntie van de interventie. §, krijg dit getal door de mediaan voor vrouwen in één studie (conservatieve, vrouwen-mannen) als de resultaten voor die studie te nemen, vervolgens de mediaan van de drie studie., 50-g GTT 100-g GTT. ¶, het bewijs was zeer zwak: er was een kans van meer dan 40% dat de interventie op lange termijn meer zou kosten dan 50.000 dollar/QALY. De enige maatregel die door de ADA werd aanbevolen en die niet CE was, was screening op type 2 diabetes van alle inwoners van de VS van 45 jaar en ouder. Bij een efficiënte toewijzing van middelen, moet de universele screening voor niet-gediagnosticeerde diabetes met grote voorzichtigheid worden uitgevoerd. De hoge CE-ratio voor de universele screening voor niet-gediagnosticeerde diabetes type 2 was in de eerste plaats toe te schrijven aan de kleine winst in de gezondheidsvoordelen. Bijvoorbeeld, screening iedereen van 45 jaar en ouder kreeg slechts 0,003 QALY per in aanmerking komende persoon vergeleken met een niet-screening. Echter, de extra kosten in verband met screening en vroegtijdige behandelingen waren relatief groot (564 dollar per persoon). Hoewel de opsporing en behandeling van diabetes eerder kan voorkomen dat toekomstige diabetes-gerelateerde complicaties en de daarmee samenhangende medische kosten relatief gering zijn (57 dollar per persoon). Een intensieve controle van de bloedsuikerspiegel voor alle inwoners van de Verenigde Staten met diabetes type 2 gediagnosticeerd op 25-jarige leeftijd en ouder is marginaal CE. De kostenefficiëntie van deze interventie varieert echter naar leeftijd op het moment van de diagnose van de diabetes. De ingreep is kostenefficiënt bij personen gediagnosticeerd op 25-54-jarige leeftijd. De intensieve controle van de bloedsuikerspiegel voor patiënten gediagnosticeerd op 55-jarige leeftijd en ouder is echter niet kostenefficiënt. Dit resultaat is in overeenstemming met de aanbeveling van de ADA van minder strenge A1C-doelstellingen voor patiënten met een beperkte levensverwachting. De ADA heeft aanbevolen een jaarlijkse oogscreening voor diabetische retinopathie aan te bevelen. Deze aanbevolen ingreep is zeer kostenbesparend in vergelijking met geen screening bij personen met type 2 diabetes. Als we echter rekening houden met de efficiënte toewijzing van middelen, dan zou screening om de andere jaar een beter alternatief kunnen zijn. Screening leidt jaarlijks tot een klein voordeel voor de gezondheid, maar leidt tot een matige extra kosten. Bijvoorbeeld, Vijan et al. (69) toonde aan dat, vergeleken met een screening van twee jaar, jaarlijkse screening onder personen met een matig risico (65 jaar met A1C-niveau 9%) leidde tot een verhoging van 2-3 dagen van het zicht, tegen een prijs van 540 à 690 dollar per persoon. De ADA heeft echter ook in haar aanbeveling aangegeven dat "minder frequente onderzoeken (el dan 2-3 jaar) overwogen kunnen worden na een of meer normale oogonderzoeken". Voor de interventies met onzekere CE (met inbegrip van optimale leeftijd van de screening voor type 2 diabetes) kan de beste optie zijn, totdat er meer bewijs beschikbaar is voor hun CE. De resultaten van deze studies zijn gebaseerd op gegevens uit deze goed uitgevoerde klinische studies (15,25,34,36,41,41,41,41,41,41,41,41,41,41,41,41,56), acht kosten-batenanalyses (zeven daarvan beoordeeld als excellente kwaliteit) uitgevoerd door verschillende groepen in verschillende landen. Uit de resultaten van deze studies is consequent gebleken dat intensieve lifestyle modification in personen met een verminderde glucosetolerantie kostenbesparend was of zeer kostenbesparend op lange termijn (15,25,34,36,41,41,41,41,50,50,59,66). Dit kan worden bereikt door een wijziging van het kader waarbinnen de intergouvernementele conferentie van start kan gaan. De CE's van 43 door de ADA aanbevolen interventies werden geëvalueerd, waarvan er 25 in de categorie "sterke" bewijzen. Dit aantal zou waarschijnlijk groter zijn geweest als we minder strenge criteria hadden gebruikt om bewijzen als sterk te definiëren. Bijvoorbeeld, bewijsmateriaal over de CE voor het gebruik van metformine om type 2-diabetes bij personen met een hoog risico te voorkomen, werd in onze huidige classificatie als "ondersteunend" beschouwd, hoewel de effectiviteit van de interventie werd aangetoond door goed uitgevoerde multicentrische grote klinische studies in verschillende landen (71,72) en de CE werd geëvalueerd door "excellente" CE-onderzoeken (25,34). De CE van een interventie kan verschillen per land. Bijvoorbeeld, intensieve glycemische controle (met een doel A1C-niveau van 7%) in type 2 diabetespatiënten gediagnosticeerd op 25 jaar en ouder was marginaal kostenefficiënt in de VS, maar zeer kostenefficiënt in andere ontwikkelde landen. Hoewel de werkzaamheidsgegevens van alle studies van intensieve glycemische controle bij type 2 diabetespatiënten gebaseerd waren op dezelfde UKPDS-gegevens, waren de kostengegevens gebaseerd op hoe bewoners van de verschillende landen gezondheidsdiensten gebruikten en de kosten van deze diensten. De bijkomende kosten van intensieve glycemische controle waren veel hoger in de VS dan in het VK vanwege verschillende praktijkpatronen. Dat geldt ook voor andere ontwikkelde landen. Ten eerste zijn er meer studies nodig voor de evaluatie van maatregelen die vallen in de categorie "ondersteunend" bewijsmateriaal. Voor studies met zwakkere gegevens over de effectiviteit zijn verdere studies nodig. Ten tweede zijn er ook 38 door de ADA aanbevolen interventies, maar ze zijn niet geëvalueerd voor hun CE of de studies voldeden niet aan de criteria voor de evaluatie van de resultaten van onze evaluatie (de lijst is beschikbaar op verzoek van de auteurs). De CE van deze interventies moet worden beoordeeld. Ten derde zijn er meer CE-onderzoeken nodig die ingaan op interventies in real-world settings. Bijvoorbeeld, weinig studies die worden beschouwd als attritie-, non-compliance- en uitvalpercentages bij de evaluatie van CE. Ten vierde zijn er meer studies nodig om de CE van veranderingen in het overheidsbeleid te evalueren. Ten eerste, onze conclusies zijn gebaseerd op de beschikbare informatie tot mei 2008. Er zijn sindsdien meer studies gepubliceerd. Bovendien kunnen de gegevens over zowel de effectiviteit als de kosten van een interventie zijn veranderd sinds de oorspronkelijke studie werd uitgevoerd. Met behulp van de nieuw beschikbare gegevens kunnen wij onze huidige conclusie wijzigen. Bijvoorbeeld, in onze evaluatie, hebben wij kunnen concluderen dat de CE van optimale leeftijd om de screening te starten voor type 2 diabetes onzeker was. Een onlangs gepubliceerde CE-studie over de leeftijd bij het begin van de screening voor type 2 diabetes, gepubliceerd na onze analyse, zou die conclusie kunnen veranderen (76). Een ander voorbeeld is de grote daling van de kosten voor metformine, statines en ACE-remmers. Studies die CE evalueren met behulp van de huidige kosten zouden er gunstiger kunnen uitzien op het gebied van bijvoorbeeld statines en ACE-remmers dan die hier worden genoemd. Bij de ontwikkeling van de medische techniek kunnen continu-glucosebewakingssystemen worden gebruikt, waardoor de bloedglucosespiegel gedurende de hele dag en de nacht wordt geregistreerd, wat vaker voorkomt. Drugs zoals TZD Byetta en Gliptine, die niet beschikbaar zijn op het moment waarop deze herziening plaatsvindt, worden steeds vaker gebruikt voor intensieve controle van de bloedglucosespiegel. De CE van de behandeling met deze en andere nieuwe middelen en geneesmiddelen is onbekend. Nieuwe CE-analyses zijn nodig voor deze nieuwe interventies. Ten derde, niet iedereen zal noodzakelijkerwijs akkoord gaan met onze classificatiecriteria. Verschillende classificatiecriteria zouden een aantal conclusies veranderd kunnen hebben. Ten vierde, de meeste CE-onderzoeken zijn gebaseerd op simuleringmodellering, hoewel goede kwaliteitssimulatiemodellen informatie kunnen verschaffen tegen een veel lagere kostprijs dan klinische proeven, modellen zijn gebaseerd op veronderstellingen en geven een vereenvoudiging van en daarom zouden kunnen afwijken van de werkelijkheid. In de studies die per LYG werden gepubliceerd, is de invloed van de interventie op de kwaliteit van het leven niet opgenomen in de analyse, maar wel in de kosten per QALY, afhankelijk van de relatieve omvang van het gezondheidsvoordeel van de interventie op de kwaliteit van het leven. In de derde plaats moet bij de interpretatie van de CE van een interventie rekening worden gehouden met variabelen zoals studiepopulatie, vergelijkingsinterventies en landen. Tenslotte zijn onze aanbevelingen gebaseerd op de CE van de interventies en niet op de effectiviteit ervan; daarom zijn deze aanbevelingen niet noodzakelijk gelijk aan de aanbevelingen van de ADA. Er is slechts één onderzoek uitgevoerd dat een DPP-achtige interventie marginaal kosteneffectief vond (25). Zelfs in deze studie zou de interventie echter zeer kosteneffectief zijn geweest (23) als ze werd uitgevoerd in het type groepsomgeving dat het meest waarschijnlijk in een real-world setting is. Een op groepen gebaseerde, op DPP-stijl gebaseerde lifestyle-interventierelatie met de YMCA kost in het eerste jaar USD275 tot USD325 per deelnemer in vergelijking met 1.400 dollar in de one-on setting van het DPP-proces (75). Het voorkomen van diabetes, met name door lifestyle modification, is niet alleen effectief, maar ook een zeer efficiënt gebruik van de middelen van de gezondheidszorg. Het belang van de CE in de besluitvorming mag niet worden overschat. CE is slechts een aspect dat in overweging moet worden genomen: CE-analyse heeft geen betrekking op de verdeling van de kosten en de voordelen van een interventie, maatschappelijke of persoonlijke bereidheid om te betalen, sociale en juridische aspecten, of ethische kwesties die bij elke interventie aan de orde komen, al deze aspecten zijn belangrijk voor het formuleren van het overheidsbeleid, het goede nieuws is dat uit onze studie blijkt dat de meeste aanbevolen diabetesinterventies zowel gezondheidsvoordelen als een goed gebruik van de middelen van de gezondheidszorg opleveren.

b1ed055483bb371adbbea210fff3ce03bd4747f6

cdc

De eerste CDC-richtlijn ter voorkoming van nosocomiale longziekten is in 1981 gepubliceerd en heeft betrekking op de belangrijkste infectiebestrijdingsproblemen in verband met de door het ziekenhuis opgelopen longontsteking, toentertijd: het gebruik van grote vernevelaars die verbonden waren aan mechanische ventilatoren en onjuiste opwerking (d.w.z. schoonmaken en desinfecteren of steriliseren) van ademhalingsapparatuur. In 1994 heeft het Raadgevend Comité voor geneesmiddelenbewaking (HICPAC) (het Raadgevend Comité voor geneesmiddelenbewaking) de CDC-richtlijn ter voorkoming van Nosocomiale Pneumonie herzien en uitgebreid met de ziekte van Legionnaires en de longaspargillose (1). HICPAC adviseert de secretaris van Volksgezondheid en Human Services en de directeurs van CDC over de preventie en bestrijding van met de gezondheidszorg geassocieerde infecties en aanverwante ongewenste voorvallen. De laatste jaren is de vraag toegenomen naar richtsnoeren voor het voorkomen en beheersen van pneumonie en andere aandoeningen van de lagere luchtwegen in andere gezondheidszorgvoorzieningen dan het ziekenhuis voor acute zorg, waarschijnlijk ten dele als gevolg van de geleidelijke verschuiving van de lasten en de focus van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten, weg van intramurale zorg in het ziekenhuis voor acute zorg en naar poliklinieken en langdurige zorg in andere instellingen voor gezondheidszorg. In antwoord op deze vraag heeft de HICPAC de richtlijn herzien om deze andere situaties te behandelen. Dit verslag bestaat uit delen II en III van een driedelig document (2) en bevat de aanbevelingen van de HICPAC voor de preventie van de volgende besmettingen: de ziekte van legionnaires, pertussis, invasieve longaspergillose (IPA), onderste luchtweginfecties veroorzaakt door RSV, para-influenza en adenovirussen, en influenza. In deel III worden prestatie-indicatoren voorgesteld om het personeel te helpen bij de controle op de toepassing van de richtlijnen in hun installaties. In deel I van de richtlijn wordt de achtergrond gegeven voor de aanbevelingen en wordt gesproken over de epidemiologie, de diagnose, de pathogenese, de wijze van overdracht en de preventie en de beheersing van de besmettingen. De aanbevelingen van HICPAC hebben betrekking op kwesties als scholing van personeel in de gezondheidszorg over de preventie en beheersing van met de gezondheidszorg geassocieerde pneumonie en andere lagere luchtweginfecties, bewaking en rapportage van gediagnosticeerde gevallen van besmetting, preventie van de overdracht van personen aan personen van elke ziekte, en vermindering van het risico van besmetting met de gastheer. In dit document wordt geen aandacht besteed aan infectieziekten veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis; het document wordt echter behandeld in een aparte publicatie. Het document is opgesteld door CDC; beoordeeld door deskundigen op het gebied van infectiebestrijding, intensieve geneeskunde, pulmonologie, ademhalingstherapie, anesthesiologie, interne geneeskunde en kinderartsen; en goedgekeurd door HICPAC. De aanbevelingen worden goedgekeurd door het Amerikaanse College van Borstartsen, American Healthcare Association, Association for Professionals of Infection Control and Epidemiology Diseases Society of America, America, Society for Healthcare Epidemiology, and Society of Critical Care Medicine. De beschermende omgeving (PE) is een gespecialiseerde patiëntenzorg, meestal in een ziekenhuis, met een positieve luchtstroom ten opzichte van de gang (dat wil zeggen luchtstromen van de kamer naar de buitenruimte); de combinatie van hoogefficiënte deeltjeslucht (HEPA) filtratie, hoge aantallen (>12) luchtveranderingen per uur (ACH) en minimale luchtlekkage in de ruimte zorgt voor een omgeving waarin patiënten die een allogene hemopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) hebben ondergaan, veilig kunnen worden opgevangen. De immuungecompromitteerde patiënten zijn de patiënten bij wie de immuunmechanismen tekortschieten ten gevolge van immuunstoornissen (b.v. infectie met het humaan immuundeficiëntievirus, aangeboren immuuntekortsyndroom en chronische ziekten) of immunosuppressiva (b.v. stralings-, cytotoxische chemotherapie, anti-afstotings- en steroïden). De patiënten bij wie het virus is geïdentificeerd als patiënten met een hoog risico, lopen het grootste risico op infectie en hebben een langdurig neutrofielenaantal van minder dan 500 cellen/ml. De patiënten bij wie de allogene HSCT-test wordt gebruikt en de patiënten die de meest intensieve chemotherapie krijgen (b.v. patiënten met acute myelogene leukemie in hun kindertijd). In dit document wordt elke aanbeveling ingedeeld op basis van de bestaande wetenschappelijke gegevens, theoretische beweegredenen, toepasbaarheid en mogelijke economische gevolgen. Bovendien worden in een nieuwe categorie aanbevelingen gedaan op basis van bestaande nationale of nationale gezondheidsvoorschriften. De volgende categoriseringsprogramma's worden toegepast in deze richtlijn: categorie I A. Sterk aanbevolen voor de uitvoering en sterk ondersteund door goed ontworpen experimentele, klinische of epidemiologische studies. categorie II. Zeer aanbevolen voor de uitvoering en ondersteund door bepaalde klinische of epidemiologische studies en door sterke theoretische beweegredenen. categorie IC. Noodzakelijk voor de uitvoering, zoals voorgeschreven door de federale of nationale regelgeving of norm. categorie II. Voor de uitvoering aanbevolen en ondersteund door suggestieve klinische of epidemiologische studies of door sterke theoretische beredenen. Geen aanbeveling; onopgeloste kwestie. A. Bij patiënten met een intensive care-eenheid (ICU) die een hoog risico lopen op een met de gezondheidszorg verband houdende bacteriële pneumonie (bijvoorbeeld patiënten met een mechanische kunstmatige beademing of geselecteerde postoperatieve patiënten) om trends vast te stellen en bij te dragen tot het opsporen van uitbraken en andere potentiële infectie-controleproblemen (12,13). Het gebruik van de bewakingsdefiniëring van pneumonie door het nieuwe systeem van de National Nosocomial Infection Surveillance Surveillance (NNIS) van het nieuwe systeem van het National Nosocomial Infection Surveillance Surveillance (NIS) wordt aanbevolen (14). (19(20)(21)(22). Werknemers in de gezondheidszorg opvoeden over de epidemiologie van en de infectiecontroleprocedures voor het voorkomen van met de gezondheidszorg geassocieerde bacteriële pneumonie om de bekwaamheid van de werknemer te garanderen volgens het niveau van de verantwoordelijkheid van de werknemer in de gezondheidszorg, en de werknemers betrekken bij de tenuitvoerlegging van maatregelen ter voorkoming van met de gezondheidszorg geassocieerde pneumonie door gebruik te maken van instrumenten en technieken voor prestatieverbetering (IA) (11-11). II. Besmettelijke en microbiologische bewaking nr. III. Preventie van de overdracht van micro-organismen (prevention and control of Health-Care-associated Influenza) (II) Personeelsonderwijs biedt gezondheidspersoneel permanente educatie of toegang tot permanente educatie over de epidemiologie, de wijze van overdracht, de diagnose en middelen om de verspreiding van influenza te voorkomen, overeenkomstig hun niveau van verantwoordelijkheid bij het voorkomen van met de gezondheidszorg geassocieerde influenza (II) (109,(387)(387)(388)(389). Om het personeel te helpen bij de beoordeling van de naleving van de aanbevelingen door het personeel, worden de volgende prestatiemaatregelen voorgesteld: 1. Controleer de VAP-percentages; kan gebruik maken van gevestigde benchmarks en definities van pneumonie (b.v. NNIS-definities en -percentages) (14). Geef feedback aan het personeel over de VAP-percentages en herinneringen aan de noodzaak voor personeel om zich te houden aan infectiebestrijdingspraktijken die de incidentie van VAP verminderen. 2. Stel een SOP op voor de vaccinatie van influenza en controleer het percentage in aanmerking komende patiënten in acute zorginstellingen of patiënten of bewoners in langdurige zorginstellingen die het vaccin ontvangen. 3. Controleer en noteer voor en tijdens het griepseizoen het aantal in aanmerking komende gezondheidspersoneel dat het influenzavaccin ontvangt en stel de gewenste eenheids- en faciliteitspecifieke vaccinatiepercentages vast zoals aanbevolen door ACIP. 4. Controleer het aantal gevallen van RSV-infecties op basis van geografische locatie binnen de faciliteit en geef onmiddellijk feedback aan de relevante personeelsleden om de naleving van de aanbevolen infectiebeperkingsmaatregelen te verbeteren. 7 - Controleer regelmatig de frequentie van de diagnosetests op pertussis en de tijd tussen het vermoeden van besmetting en het begin van de isolatievoorzieningen voor patiënten bij wie kinkhoest wordt vermoed. A. Instellen van mechanismen waarmee het personeel van de faciliteit onmiddellijk wordt gewaarschuwd over de toename van de griepactiviteit in de gemeenschap (II). B. Het opstellen van protocollen voor het intensifiëren van de inspanningen om onmiddellijk de diagnose te stellen van gevallen van door de faciliteit verworven influenza 1. Het bepalen van de drempel-incidentie of -prevalentie van griep- of griepachtige ziekten in de faciliteit waar laboratoriumtests moeten worden uitgevoerd bij patiënten met een griepachtige ziekte en het nemen van maatregelen ter bestrijding van uitbraken (II) (390). 2. het bepalen van laboratoriumtests die beschikbaar moeten zijn voor artsen voor onmiddellijke diagnose van influenza, met name in november-april (II)(392)(392)(393)(394).

14197c4721fe2f39376f7103980bc8604a424cf2

cdc

Op 16 oktober 2009 heeft de Food and Drug Administration licensed quadrivalent human papillomavirus vaccine (HPV); dit verslag bevat achtergrondgegevens over het ACIP-beleid. Op 16 oktober 2009 heeft de Food and Drug Administration licensed quadrivalent human papillomavirus vaccine (HPV); dit rapport bevat gegevens over het ACIP-beleid, de ACIP-gegevens, de ACIP-gegevens, de ACIP-gegevens, de focality-gegevens, de focal activity-gegevens en de focal activity- en genitale wrats. van het HPV4 vaccin bij mannen, epidemiologie van HPV en belasting van HPV-gebonden ziekten en kanker bij mannen, kostenefficiëntie van mannelijke vaccinatie en programmatische overwegingen. HPV-typen 6 en 11 veroorzaken naar schatting ongeveer 90% van de genitale wratten en de meeste gevallen van terugkerende respiratoire papillomatose. Naar schatting worden jaarlijks ongeveer 500.000 gevallen van genitale wratsen in de Verenigde Staten gemeld bij seksuele actieve mannen en vrouwen (2,3). De directe medische kosten in verband met genitale wrat worden geschat op 200 miljoen dollar per jaar (2.3). Bovendien kunnen genitale wratten een ongunstige invloed hebben op de kwaliteit van leven. HPV-gebonden kankers bij mannen omvatten bepaalde anale, penis- en orofarynx- en mondholtekankers die voornamelijk door HPV 16 worden veroorzaakt. HPV4 heeft een hoge werkzaamheid voor de preventie van genitale wratten. De fase-III-doeltreffendheidsstudie die op de leeftijd van 4,065 mannen van 16 tot 26 jaar werd uitgevoerd, werd uitgevoerd door deelnemers uit Noord-Amerika, Zuid-Amerika, Europa, Australië en Azië. De werkzaamheid voor de preventie van HPV 6 of 11-gerelateerde genitale wratten alleen was ongeveer gelijk (tabel) (5). De werkzaamheid voor de preventie van HPV 6, 11, 16 of 18 genitale wratten bij mannen die ten minste 1 dosis vaccin kregen en ongeacht het basis-DNA of de serologie (tent to treat population) was 67,2%, en de werkzaamheid voor de preventie van genitale wratten gerelateerd aan elk HPV type was ongeveer 2,3 jaar (tabel) (5). Er werd geen bewijs van werkzaamheid waargenomen bij mannen die besmet waren met het desbetreffende HPV type bij aanvang. De mediane duur van de follow-up op het moment van de tussentijdse analyse van het onderzoek was ongeveer 2,3 jaar. Gegevens over de immunogeniciteit bij mannen zijn beschikbaar uit het fase III-onderzoek uitgevoerd bij mannen van 16 tot 26 jaar, en uit studies over de blendende immunogeniciteit onder mannen van 9 tot en met 15 jaar (5). De meest voorkomende bijwerkingen waren reacties op de plaats van injectie, waarvan de meeste mild of matig in intensiteit waren (5). Hoofdpijn en koorts waren de vaakst gemelde systemische bijwerkingen in beide behandelingsgroepen (5). Postlicensatiegegevens bij vrouwen tonen aan dat de bijwerkingen van HPV4 vergelijkbaar zijn met de bijwerkingen die na het gebruik van andere vaccins aan jongeren zijn gemeld (6). Mathematische modellering suggereert dat het toevoegen van mannelijke HPV-vaccins aan een vrouwelijke HPV-vaccin niet de meest kosteneffectieve vaccinatiestrategie is voor het verminderen van de totale belasting van met HPV geassocieerde aandoeningen bij mannen en vrouwen wanneer de vaccinatie van vrouwen hoog is(80%) (7). Wanneer de dekking van vrouwen minder dan 80% bedraagt, kan mannelijke vaccinatie kostenefficiënt zijn, hoewel de resultaten aanzienlijk verschillen van modellen (7). Mannen die seks hebben met mannen lopen een bijzonder risico op aandoeningen die samenhangen met HPV-typen 6, 11, 16 en 18; ziekten en kankers die een hogere incidentie onder MSM hebben omvatten anale intra-epitheliale neoplasieën, anale kankers en genitale wratten (8.9). HPV4 heeft een hoge werkzaamheid voor de preventie van anale intra-epitheliale neoplasieën in MSM (8). Deze informatie was echter niet beschikbaar voor de ACIP-bijeenkomst van oktober 2009 en is nog niet door de FDA onderzocht. De tweede dosis wordt 1 tot 2 maanden na de eerste dosis toegediend en de derde dosis wordt 6 maanden na de eerste dosis toegediend. Het minimum interval tussen de eerste en tweede dosis van het vaccin is 4 weken en het minimum interval tussen de tweede en derde dosis is 12 weken. Het minimum interval tussen de eerste en derde dosis is 24 weken. Doses die worden ontvangen na een doseringsinterval dat korter is dan aanbevolen, moeten opnieuw worden toegediend. Als het HPV-vaccinschema wordt onderbroken, hoeft de vaccinreeks niet opnieuw te worden toegediend. HPV4 is gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van onmiddellijke overgevoeligheid voor een vaccincomponent. HPV4 is een recombinant vaccin dat wordt geproduceerd in Saccharomyces cerevisiae (bakergist) en is gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van onmiddellijke overgevoeligheid voor gist.

0b7cbdb66da327f32576cb950aee5d1e9286e059

cdc

Geen enkel Spina bifida en anencefalitis komen vaak voor en ernstige geboortefouten. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat 0,4 mg (400 g) per dag foliumzuur, een van de B-vitaminen, het aantal gevallen van neuralebuisdefecten (NTD's) vermindert. Om de frequentie van de NTU's en hun daaruit voortvloeiende handicap te verminderen, beveelt de United States Public Health Service aan dat: Alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd in de Verenigde Staten die zwanger kunnen worden, 0,4 mg foliumzuur per dag gebruiken om hun risico op een met spina bifida of andere NTD's beïnvloede zwangerschap te verminderen. Elk jaar in de Verenigde Staten worden ongeveer 2.500 baby's geboren met de neuralebuisdefecten (NTD's) spina bifida en anencefalie. Bovendien worden er een onbekend aantal foetussen die door deze geboortefouten zijn aangetast, afgebroken. Alle baby's met anencefalie sterven kort na de geboorte, terwijl het merendeel van de baby's die met spina bifida zijn geboren volwassen worden met, in ernstige gevallen, verlamming en verschillende maten van darm- en blaasincontinentie. Het bewijs dat de consumptie van foliumzuur, een van de B-vitaminen, vóór de conceptie en tijdens de vroege zwangerschap (de perikonceptieperiode) het aantal NTD's gedurende meerdere jaren kan verminderen. Een van de meest rigoureuze uitgevoerde studies was het gecontroleerde, willekeurige onderzoek dat werd gesponsord door de British Medical Research Council (MRC) (2). Uit het onderzoek bleek dat foliumzuursupplementen met een hoge dosis (4,0 mg per dag) gebruikt door vrouwen die een eerdere zwangerschap hadden door middel van een door een NTD veroorzaakte zwangerschap, het risico op een latere zwangerschap met 70% verminderden. Dit onderzoek werd in mei 1992 stopgezet op advies van een ad hoc wetenschappelijk adviescomité, omdat bewezen werd dat het multivitamine-/mineraal preparaat een anti-protectorisch effect heeft gehad op de behandeling met placebo (Czeizel AE: persoonlijke communicatie, mei 1992). Drie van de vier gepubliceerde observationele studies toonden een verminderd risico aan voor vrouwen die geen eerdere zwangerschap met anti-maagzuur hadden en die 0,4-0.8 mg (400-800 xg) foliumzuur per dag hebben geconsumeerd uit multi-maagzuursupplementen (tabel 1 en 2, figuur 1). Samengevat geven de beschikbare gegevens aan dat foliumzuur kan helpen bij de behandeling met hoge dosisniveaus (i.e. 4,0 mg per dag). Op basis van een synthese van informatie uit verschillende studies, waaronder de studies met multivitaminen die foliumzuur bevatten bij een dagelijkse dosis van s=0,4 mg, is gebleken dat alleen foliumzuur bij een concentratie van 0,4 mg per dag het risico op NMD's vermindert. Het beschermende effect van de studies met een lagere dosis foliumzuur, gemeten aan de hand van de reductie van de NMD-incidentie, varieerde van geen tot substantieel (tabel 1 en 2, figuur 1); een redelijke schatting van de verwachte reductie in de Verenigde Staten is 50%. Er zijn dus uitstekende vooruitzichten voor een substantiële vermindering van het aantal NTD's onder U.S. vrouwen die geen eerdere zwangerschap hebben gehad door het gebruik van foliumzuur bij innames van ongeveer 0,4 mg per dag. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat 0,4 mg (400 xg) per dag foliumzuur, een van de vrouwen die een eerdere zwangerschap onder de NTD hebben gehad, een groot risico lopen op een volgende zwangerschap.Wanneer deze vrouwen van plan zijn zwanger te worden, moeten zij hun artsen raadplegen voor advies. Er zijn drie mogelijke benaderingen voor de levering van foliumzuur aan de algemene bevolking in de aanbevolen dosering: a) verbetering van de voedingsgewoonten, b) versterking van de voedselvoorziening in de Verenigde Staten, en c) gebruik van voedingssupplementen. De Food and Drug Administration (FDA) zal moeten bepalen welke benaderingen het beste het doel bereiken om de inname van foliumzuur te verhogen, maar er tegelijkertijd voor zorgen dat potentiële risico's als gevolg van de oververharding van voedsel met foliumzuur, en dus overconsumptie van deze stof, niet worden bereikt. Folaatinname 3=0,4 mg per dag kan worden verkregen uit het dieet door middel van een zorgvuldige selectie van voedingsmiddelen. Folaat is een generische term voor voedingsverbindingen die de biologische activiteit van foliumzuur hebben; in het algemeen zijn foliumaten verkregen uit voedingsmiddelen niet zo goed opgenomen als foliumzuur. Hoewel de gemiddelde consumptie van voedingsfoam door vrouwen in de Verenigde Staten geschat wordt op ongeveer 0,2 mg per dag (10), kunnen vrouwen die voedsel selecteren dat overeenstemt met de Amerikaanse Dieetrichtlijnen voor Amerikanen en de Amerikaanse Dieet Pyramid waarschijnlijk dagelijks een dieet met 5=0,4 mg folaat bevatten. Het gebruik van momenteel beschikbare verrijkte voedingsmiddelen, zoals sommige ontbijtgraantjes, kan ook belangrijke bronnen van foliumzuur bevatten. Het gebruik van foliumzuur bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd varieert van 0,4 tot 0,8 mg per dag. Foliumzuur is een in water oplosbaar vitamine, en elk overschot wordt snel in de urine uitgeademd. De effecten van hogere doses zijn niet bekend, hoewel ze de diagnose van vitamine B12-tekorten bij bepaalde mensen kunnen compliceren (13).Irrversibele neurologische schade kan optreden als B12-tekort niet wordt gediagnosticeerd en behandeld. Daarom moeten vrouwen voorzichtig zijn om hun totale dagelijkse consumptie te handhaven op <1 mg per dag. Vrouwen kunnen hun artsen of andere zorgverleners raadplegen (nutitionisten) over hoe ze het best kunnen krijgen wanneer B12-tekort niet wordt vastgesteld en behandeld. Men dient ook voorzichtig te zijn bij het voorkomen van overmatig gebruik van multivitaminen of verrijkte voedingsmiddelen die vitamine A bevatten, omdat een overmaat aan vitamine A geboorteafwijkingen kan veroorzaken. Er zal verder onderzoek nodig zijn om onbekende schadelijke effecten te identificeren. Gezien deze alternatieve methodes voor het verkrijgen van voldoende hoeveelheden foliumzuur, wordt aanbevolen de vrouwen te informeren over de mogelijkheden waarover zij beschikken om dagelijkse inname van 0,4 mg foliumzuur te verkrijgen en om dit doel te bereiken.Het onderzoek dat als basis dient voor deze aanbeveling, is in het algemeen gericht op het gebruik van supplementen vanaf ten minste 1 maand voor de conceptie tot het begin van de zwangerschap, de perikonceptieperiode. De ontwikkeling van het defect in de neurale koker vindt plaats binnen de eerste maand na de conceptie, voordat de meeste vrouwen zich bewust zijn van hun zwangerschap. Omdat > 50% van de zwangerschappen in de Verenigde Staten niet gepland zijn (12), zou het verstandig zijn voor vrouwen om elke dag 0,4 mg foliumzuur te consumeren op regelmatige, continue basis, zolang zij zwanger kunnen worden. De huidige aanbeveling is gericht aan alle vrouwen in de Verenigde Staten, waaronder vrouwen die een eerdere zwangerschap hebben gehad die door de ziekte van Alzheimer is veroorzaakt. In augustus 1991 heeft het CDC een richtlijn gepubliceerd voor vrouwen die een zwangerschap hebben gehad die door de ziekte van Alzheimer is getroffen en die van plan zijn een nieuwe zwangerschap te beginnen. In de richtlijn werd gevraagd een dagelijkse dosis van 4,0 mg foliumzuur te gebruiken vanaf ten minste 1 maand voor de zwangerschap tot de eerste 3 maanden van de zwangerschap. De richtlijn had niet specifiek betrekking op de consumptie van foliumzuur onder deze vrouwen in de periode waarin zij van plan waren zwanger te worden. Als 4,0 mg kunnen vrouwen die een zeer hoog risico lopen op een door een zwangerschap met een NTD getroffen zwangerschap, ervoor kiezen om de richtlijn van augustus 1991 te volgen a) omdat het gebaseerd is op gegevens uit de meest rigoureuze studie die rechtstreeks verband houdt met hun risico op een NTD, en b) omdat hun risico op een zwangerschap met een NTD groter kan zijn dan elk risico dat zich kan voordoen als gevolg van het gebruik van 4,0 mg foliumzuur. Men verwacht dat de consumptie van voldoende foliumzuur sommige, maar niet alle, NMD's zal afwentelen. De onderliggende oorzaken van NMD's zijn niet bekend. Het is dus niet bekend welk deel van de NMD's door adequate foliumzuurconsumptie zal worden afgewenteld. Uit het beschikbare bewijsmateriaal schat CDC dat er mogelijkheden zijn om 50% van de gevallen die nu voorkomen te voorkomen. Tot nader onderzoek is echter geen vaste schatting van dit percentage beschikbaar. Bovendien zal er verder onderzoek nodig zijn om de oorzaken van NMD's te identificeren die niet worden afgewenteld door foliumzuurinname. De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie is voorbereid door de CEN for Disease Control en is beschikbaar op basis van een betaalde abonnement van de documenten, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon (202) 783-3238. De gegevens in de wekelijkse MMWR zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationale basis worden op de daaropvolgende vrijdag officieel aan het publiek vrijgegeven. Vragen over de MMWR-serie, met inbegrip van materiaal dat voor publicatie in aanmerking komt, dienen te worden gericht aan: Redacteur, MMMWR-serie, Mailstop C-08, Centrum voor ziektebestrijding, Atlanta, GA 30433; telefoon (404) 332-4555.

fa4463070a66ca04f3afe2e08a46f4204f49d836

cdc

No Brown MJ, McLaine P, Dixon S, Simon P. Een gerandomiseerde communautaire studie van thuisbezoeken om het loodgehalte in het bloed bij kinderen te verlagen. Kinderartsen. In de pers 2005. Moel DI, Sachs HK, Drayton MA. Een langzame en natuurlijke vermindering van het loodgehalte in het bloed na chelatietherapie voor loodvergiftiging in de kindertijd. Evenals bij eerdere uitspraken zijn de aanbevelingen gebaseerd op wetenschappelijk bewijsmateriaal en praktische overwegingen. Deze herziening gaat vergezeld van een begeleidend document, A Review of Evidative Health Effects Associated with Blood Lead Levels - 10 μg/dL in Children, ontwikkeld door het Raadgevend Comité voor loodvergiftiging, waarin het wetenschappelijk bewijs voor schadelijke effecten bij kinderen op het bloedloodgehalte van minder dan 10 μg/dL wordt onderzocht. De gegevens tonen aan dat er geen "veilige" drempel voor loodgehaltes in het bloed (BLL's) bij jonge kinderen is vastgesteld, benadrukt het belang van het voorkomen van blootstelling aan lood in het bloed bij kinderen. Het bevestigt de noodzaak van een systematische en maatschappelijke brede inspanning om loodrisico's in de omgeving van kinderen te beheersen of te elimineren voordat ze worden blootgesteld. Hoewel er aanwijzingen zijn voor schadelijke gezondheidseffecten bij kinderen met een loodgehalte in het bloed van minder dan 10 μg/dl, heeft het CDC zijn bezorgdheidsniveau niet gewijzigd, dat blijft op een niveau van > 10 μg/dl. Wij zijn van mening dat het van cruciaal belang is de beschikbare middelen te concentreren op gebieden waar de potentiële schadelijke effecten het grootst blijven. Als er geen drempel voor schadelijke gezondheidseffecten bestaat, zou het vaststellen van een nieuwe BLL van zorg ergens beneden 10 μg/dl gebaseerd zijn op een willekeurige beslissing. Het CDC is bezig met verschillende activiteiten die gericht zijn op het voorkomen van blootstelling aan lood bij kinderen. In de eerste plaats heeft het CDC vanaf 2003 de staats- en lokale gezondheidsdiensten financiering nodig voor de preventie van loodvergiftiging om strategische plannen voor de verwijdering van loodvergiftiging bij kinderen te ontwikkelen en uit te voeren. In de tweede plaats heeft het CDC en zijn federale partners, het Department of Housing and Urban Development and the Environmental Protection Agency, nieuwe initiatieven gelanceerd om de risico's van loodhoudende verf in de hoogste risicohuizen te beheersen en te onderzoeken waar opeenvolgende gevallen van loodvergiftiging zijn geconstateerd. In de derde plaats ontwikkelen de CDC en andere federale instanties een systematische en gecoördineerde aanpak om niet-verfde bronnen van blootstelling te identificeren en te elimineren (bijvoorbeeld loodsieraden, voedingsmiddelen en traditionele geneesmiddelen en cosmetica). Het CDC blijft de vooruitgang in de richting van de doelstelling van de gezonde mens 2010 volgen, namelijk het elimineren van verhoogde BLL's bij kinderen op nationaal niveau via de nationale gezondheids- en voedingsonderzoeksenquête en op nationaal en lokaal niveau via het bloedlodenbewakingssysteem. Deze aanvullende gegevens verschaffen ix essentiële informatie voor de rationele verdeling van de middelen aan gemeenschappen met het hoogste risico op blootstelling aan lood. Ik wil zowel de huidige als de vroegere leden van het Raadgevend Comité voor de vergiftiging van kinderen bedanken voor het feit dat zij de documenten in deze verklaring hebben uitgewerkt en hun bijdrage aan de gezondheid van kinderen hebben erkend. De commissie heeft een aantal controversiële kwesties bestudeerd, de bestaande gegevens onderzocht en het rapport van de werkgroep herzien. De vermindering van de BLL's in de Verenigde Staten in 1970-1999, in de eerste plaats vanwege de toepassing van de federale en staatsvoorschriften voor de beheersing van de blootstelling aan lood, was een van de belangrijkste successen op het gebied van de volksgezondheid in de laatste helft van de 20ste eeuw. 2 Toch blijven sommige bevolkingsgroepen en geografische gebieden een onevenredig hoog risico lopen op blootstelling aan lood. Specifieke strategieën die gericht zijn op screening aan kinderen met een verhoogd risico zijn essentieel voor de identificatie van kinderen met een BLL > 10 g/dl. Zodra zij geïdentificeerd zijn, moeten kinderen met verhoogde BLL's opvolgingsdiensten krijgen, zoals aanbevolen in Managing Elevated Blood Levels Among Young Children. 6 Echter, het voorkomen van verhoogde BLL's is de voorkeur. In recente studies is gebleken dat methoden nodig zijn om de algemene risico's van lood in huishoudens veilig te verminderen. 16 Zo is er een multitiered aanpak nodig die secundaire preventie omvat door middel van gevals identificatie en beheer van verhoogde BLL's om loodvergiftiging bij kinderen te voorkomen, maar omdat geen loodgehalte in het bloed van een kind als veilig kan worden gespecificeerd, dient primaire preventie als basis voor de inspanningen. Het U.S. Department of Health and Human Services heeft een ambitieus doel vastgesteld, namelijk het elimineren van verhoogde loodconcentraties in het bloed (BLL's) bij kinderen in 2010, een kwalitatief ander doel dan eerdere doelstellingen die gericht waren op het verminderen van de BLL die door verschillende streefwaarden als toxisch worden beschouwd. 1 Recent onderzoek naar de gezondheidseffecten van lood op lage niveaus, wat maatschappelijke voordelen suggereert van het voorkomen van nog minder loodconcentraties in de kindertijd, onderstreept het belang van dit doel voor de volksgezondheid. Deze herziene verklaring beschrijft de implicaties voor de volksgezondheid van onderzoek naar schadelijke gezondheidseffecten bij lage BLL's die zijn samengevat in de begeleidende evaluatie, en richt zich op het bloedlood van het centrum voor ziektebestrijding en preventie "bezorgingsniveau". Deze verklaring beoogt de ontwikkeling en herziening van de noodzakelijke maatregelen voor de volksgezondheid om vooruitgang te verzekeren in de richting van het bereiken van de doelstelling van 2010. De schadelijke effecten op de gezondheid van verhoogde BLL's zijn uitvoerig bestudeerd en gedocumenteerd, en eerder is er een reactie geweest op het verzamelde bewijs van schadelijke effecten geassocieerd met loodconcentraties door het verlagen van de BLL van zorg. Tussen 1960 en 1990 werd het loodgehalte in het bloed voor individuele interventie bij kinderen verlaagd van 60 μg/dl naar 25 μg/dl. In 1991 heeft de CDC aanbevolen het niveau voor individuele interventie te verlagen tot 15 μg/dl en communautaire primaire loodvergiftigingsactiviteiten uit te voeren in gebieden waar veel kinderen BLL's hebben > 10 μg/dl. 17 Sommige activiteiten, zoals het nemen van een milieugeschiedenis, het opleiden van ouders over lood, en het uitvoeren van vervolgonderzoek naar bloedloden, werden echter voorgesteld voor kinderen met een BLL van > 10 μg/dl. De beschikbare gegevens zijn gebaseerd op een steekproef van minder dan 200 kinderen waarvan de BLL's nooit boven de 10 g/dl lagen en er zijn nog steeds vragen over de omvang van het effect. Op dit moment zijn er geldige redenen om het in 1991 vastgestelde niveau van zorg niet te verlagen, met inbegrip van de volgende punten: - Er zijn geen effectieve klinische of gezondheidsinterventies vastgesteld die betrouwbaar zijn en consistent verlagen BLL's die al 10 g/dl zijn, 18 dus preventieve maatregelen voor de beheersing van gevaren hoeven niet te worden uitgesteld totdat verdere onderzoekresultaten of consensus is bereikt. - Er is geen enkele drempel voor schadelijke effecten aangetoond, zodat het proces voor het vaststellen van een lager niveau van zorg zou willekeurig zijn en geen specifieke BLL-cutoff kan worden verdedigd op basis van de bestaande gegevens. De negatieve effecten op de gezondheid van verhoogde BLL's zijn subtiel: individuele verschillen in reactie op blootstelling en andere invloeden op de ontwikkelingstoestand, waardoor het effect van lood wordt geïsoleerd of de algemene omvang van mogelijke schadelijke effecten op de gezondheid buitengewoon moeilijk wordt voorspeld. - Het vaststellen van een niveau van zorg dat aanzienlijk lager is dan 10 μg/dl, gaat waarschijnlijk gepaard met een sterke toename van de misclassificatie van kinderen met een verhoogde BLL. De onzekerheid in verband met laboratoriumtests is te groot om te garanderen dat één enkele bloedloodtest individuele kinderen op betrouwbare wijze classificeert op een niveau van minder dan 10 μg/dl. Deze misclassificatie kan zowel ouders als cliniciden in verwarring brengen, als uitgaven voor tests die niet tot steun leiden. - De inspanningen om kinderen met BLL's van minder dan 10 μg/dl te voorzien, kunnen de benodigde middelen van kinderen afleiden met hogere BLL's, die waarschijnlijk het meest gebaat zijn bij individuele interventies. Sinds 1991 heeft het CDC de nadruk gelegd op de noodzaak van primaire preventie van loodvergiftiging, door middel van maatregelen ter beheersing of uitbanning van loodvergiftiging voordat kinderen worden blootgesteld, een hoge prioriteit voor gezondheid, huisvesting en milieu-instanties op nationaal, lokaal en federaal niveau.Het beleid en de programma's van de overheid, grotendeels als gevolg van titel X van de Wet voor huisvesting en ontwikkeling van de Gemeenschap van 1992 (Public Law 102-550), hebben zich in toenemende mate geconcentreerd op de noodzaak van primaire preventie met behulp van strategieën die bekend zijn om de risico's voor woonhoofden effectief te verminderen. 21 Uit onderzoek blijkt ook dat primaire preventie naar verwachting ten goede zal komen aan alle kinderen met een hoog risico, omdat gemeenschappen met de grootste percentages kinderen met BLL's > 20 μg/dL ook het grootste percentage kinderen met BLL's hebben dat lager is dan het nationale gemiddelde van ongeveer 2 μg/dL. 18 Deze gegevens onderstrepen het belang van het richten op gemeenschappen waar het risico voor blootstelling het hoogst is en een sterke grondslag vormen voor primaire preventie. Het CDC-adviescomité voor primaire preventie heeft onlangs een bijgewerkte aanbeveling uitgevaardigd waarin de natie wordt opgeroepen zich te concentreren op primaire preventie van loodvergiftiging bij kinderen. 22 Omdat de gezondheidsdoelstelling voor 2010 om loodvergiftiging bij kinderen te elimineren alleen door primaire preventie kan worden bereikt, 22 geeft dit document belangrijke richtsnoeren aan de nationale en lokale instanties voor de uitvoering van primaire preventieactiviteiten. Het eerste essentiële element van de primaire preventie is de uitvoering van strategieën voor de beheersing van loodhoudende huisstof en -bodem en slecht onderhouden loodhoudende verf in behuizing. Na 10 of meer jaar van wijdverbreide bloedlodentests en gegevensverzameling door CDC-ondersteunde staats- en lokale instanties, zijn de specifieke adressen van wooneenheden waar kinderen herhaaldelijk met verhoogde BLL's zijn geïdentificeerd, bekend bij lokale ambtenaren. Twee voorbeelden zijn: - In Detroit, 657-adressen met bijna 1.500 kinderen met BLL's > 20 μg/dl gedurende de laatste 10 jaar, omdat de bron van lood nooit volledig werd gecontroleerd, waren deze woningen waarschijnlijk ook de bron van blootstelling aan lood voor enkele duizenden Detroit-kinderen met BLL's > 10 μg/dl. In Louisville, Kentucky, heeft 35% van de kinderen die in de afgelopen vijf jaar zijn geïdentificeerd met verhoogde BLL's, in 79 wooneenheden in Louisville, in Kentucky, in minder dan 0,3% van alle wooneenheden in de gemeenschap. 27 In de meeste gemeenschappen met hoge risico's worden deze ervaringen herhaald. De infrastructuur die nodig is voor de identificatie van woningen met hoge risico's en om loodrisico's in dergelijke woningen te voorkomen en te beheersen, is grotendeels voorhanden. Andere stappen die van cruciaal belang zijn voor het succes bij het beheersen van loodrisico's in behuizingen en het voorkomen van loodbesmetting in de toekomst zijn 1) de handhaving van de eisen inzake loodveiligheid en behuizingscode om een goed beheer van de eigendommen te garanderen; 2) de algemene toepassing van loodvrije werkwijzen om loodstof te controleren, te beperken en schoon te maken tijdens schilder- en verbouwprojecten; en 3) periodieke controle van de huisvestingsomstandigheden om nieuwe verslechteringen en de daaruit voortvloeiende loodrisico's op te sporen. Niet-essentiële toepassingen van lood-Omdat delen van de Verenigde Staten melden dat maar liefst 35% van de kinderen die geïdentificeerd zijn met verhoogde BLL's, blootgesteld zijn aan voorwerpen gedecoreerd of vervaardigd met lood, in sommige gevallen leidend tot levensbedreigende BLL's, is 28 het tweede cruciale onderdeel van een primaire preventiestrategie de identificatie en beperking of verwijdering van niet-essentiële toepassingen van lood, met name in geïmporteerd en binnenlands geproduceerd speelgoed, eet- en drinkgerei, cosmetica en traditionele geneesmiddelen. Deze inspanning vereist identificatie van gemeenschappen waar culturele praktijken en traditionele geneesmiddelen kinderen in gevaar kunnen brengen en het opnemen van activiteiten ter voorkoming van loodvergiftiging in gezondheids- en gemeenschapsdiensten die gezinnen met een hoog risico voor blootstelling aan lood uit niet-verfbronnen bereiken. 7 De gezondheidsdoelstelling van 2010 kan niet bereikt worden zonder een meer systematische aanpak die ten minste de identificatie van loodhoudende producten toestaat en het verbieden van hun verkoop voordat kinderen worden blootgesteld. Om deze doelstellingen te bereiken, richt het CDC zich op het elimineren van loodvergiftiging bij kinderen door bij voorkeur financieringsprogramma's voor het verlenen van loodgebonden diensten aan gemeenschappen en bevolkingsgroepen met een groot aantal kinderen met een verhoogd risico op blootstelling aan lood. De samenwerkingsovereenkomsten met 42 departementen voor de gezondheidszorg en lokale gezondheidsdiensten worden gefinancierd om het belang van primaire preventie te benadrukken en te eisen dat gefinancierde staats- en lokale programma's op agressieve wijze werken om de noodzakelijke partnerschappen, programma's en activiteiten te ontwikkelen en uit te voeren. CDC eist dat haar staats- en lokale partners een strategisch planningsproces uitvoeren, met inbegrip van het verzamelen van input van huispersoneel, kinderartsen, advocatengroepen, ouders van kinderen met verhoogde BLL's, en anderen die geïnteresseerd zijn in het voorkomen van loodvergiftiging bij kinderen. De vooruitgang in de richting van het elimineren van loodvergiftiging bij kinderen kan alleen worden gemeten aan de hand van de continue bewaking van BLL's in jeugdpopulaties waar het risico voor blootstelling groot is, evenals de voortdurende bewaking van BLL's op basis van de National Health and Nutrition Examination Survey. 29 CDC's rol in het ondersteunen van staats- en lokale inspanningen en het verlenen van technische bijstand ter verbetering van gegevensbeheer en rapportage is essentieel voor deze activiteiten. # Aanbevelingen aan federale, staats- en lokale overheidsinstanties ter verwezenlijking van de doelstelling van gezonde mensen 2010 om loodvergiftiging bij kinderen uit te bannen, vereist samenwerking tussen vele verschillende federale, staats- en lokale instanties. 1. Steun en verspreiding van informatie over en adequate financiering, programma's en interventies die zullen leiden tot een volledige tenuitvoerlegging van primaire preventie. 2. Uitbreiding van de financiële middelen voor permanente maatregelen voor de beheersing of verwijdering van loodrisico's in woningen. 3. Controle en handhaving van de regelgeving inzake loodinhoud van verschillende milieumedia, waaronder lucht, water en bodem. 4. Identificeer bevolkingsgroepen waarin het risico voor blootstelling aan niet-schilderbronnen van lood groot is, en ontwikkeling van strategieën om het risico te minimaliseren. 5. Ontwikkelen en uitvoeren van regelgevende en vrijwillige strategieën voor het beheersen van niet-essentiële gebruik van lood, met name in producten die gemakkelijk toegankelijk zijn voor jonge kinderen, zoals speelgoed, juweliers, eet- en drinkgerei, traditionele geneesmiddelen en cosmetica. 6. Evalueer de effectiviteit van primaire preventieactiviteiten ter vermindering van loodvergiftiging en verwijdering van loodvergiftiging bij kinderen, vooral in gebieden waar het risico voor loodvergiftiging aanzienlijk hoger is dan bij de algemene bevolking van de U.S. 7. nieuwe mathematische modellen voor loodbelasting ontwikkelen of bestaande modellen wijzigen, bijvoorbeeld het model voor geïntegreerde blootstellingsopname en biokinetisch (IEUBK) -model voor lood in kinderen, dat momenteel wordt gebruikt om grenswaarden vast te stellen voor loodconcentraties in consumentenproducten en gebieden met alom voorkomende loodbesmetting.De blootstellingsmodelering moet de omvang voorspellen van de toename van BLL's bij een kind als gevolg van blootstelling aan een specifieke bron van lood in plaats van de waarschijnlijkheid van een BLL's > 10 μg/dl. 3 Bevorderen van een breed gebruik van loodvrije werkpraktijken voor routinematige schilder- en onderhoudsprojecten in oudere woningen en het op grote schaal beschikbaar stellen van opleidingen in dergelijke praktijken voor schilders, remodellers, huisbazen en onderhoudsinstanties. 4. Het opzetten van formele overeenkomsten tussen gezondheids-, sociale-, huisvestings- en juridische instanties om het delen van gegevens, educatieve informatie, schendingen en succesverhalen te bevorderen. 5. Het informeren van zorgverleners over tijdelijke maatregelen die de blootstelling aan lood kunnen verminderen, zoals beschreven in het beheer van verhoogde loodniveaus voor bloed onder jonge kinderen, 6 en informatie en verwijzing naar permanente bestrijdingsdiensten. Aanbevelingen aan gezondheidsverzorgers en communautaire bureaus voor gezondheids- en sociale diensten CDC beveelt aan dat de zorgverleners hun traditionele rol blijven vervullen door het verstrekken van anticipatoire richtsnoeren als onderdeel van de routinematige welzijnszorg, het evalueren van risico's voor blootstelling aan lood, het uitvoeren van bloedlodenscreening bij kinderen en het behandelen van kinderen die geïdentificeerd zijn met verhoogde BLL's. Daarnaast worden zorgverleners en sociale dienstverleners aangespoord om hun rol uit te breiden. Zij moeten op de hoogte blijven van onderzoeksgegevens die de relatie tussen lood-exposure en neurocognitieve ontwikkeling van kinderen verduidelijken. Zij kunnen ook sterk pleiten voor kinderen en leiden tot het voorkomen van blootstelling door de uitvoering van specifieke strategische plannen te vergemakkelijken, zodat vergiftiging van kinderen en jongeren kan worden voorkomen. 3. Bewaak, en steun actief, de inspanningen voor de verwijdering van loodvergiftiging in de gemeenschap. 4. Wees bezorgd over de federale, staats- en lokale beleidmakers en besluitvormers die kinderen in een veilige omgeving leven en steun actief aan wetgeving en regelgevingsinitiatieven. Advocate voor loodvrije, betaalbare behuizing door ondersteuning van passende wetgeving. 5. Word bewust van en volg het beleid voor de screening op loodhoudende producten dat is uitgevaardigd door de ministeries van Sociale Zaken en Volksgezondheid. 6. Zorg voor opleiding van medewerkers die zich bezighouden met de renovatie of de rehabilitatie van loodhoudende arbeidspraktijken. In maart 2002 heeft het Raadgevend Comité kinderziektebestrijding (CDC) een werkgroep opgericht voor de evaluatie van de mogelijke gezondheidseffecten van het bloedloodgehalte (BLL's) van minder dan 10 microgram per deciliter (μg/dl) en het huidige niveau van zorg van de CDC. De werkgroep is belast met het ontwerpen en uitvoeren van een rigoureus protocol voor de evaluatie van studies naar de gezondheidseffecten van loodconcentraties bij zeer lage BLL's. De werkgroep heeft echter relatief weinig studies uitgevoerd en de werkgroep heeft besloten het grotere aantal studies te evalueren dat indirect het bestaan van een drempel van bijna 10 μg/dl zou kunnen ondersteunen of weerleggen. Hoewel de leden van de werkgroep de voornaamste auteurs waren van dit rapport, heeft de ACCLPP het document herzien en is het gebaseerd op hun opmerkingen. de bevindingen van het verslag, waarbij twee leden het niet eens waren. De BLL's werden gemeten met behulp van atomaire absorptiespectrometrie van grafietovens (GFAAS) of anodische stripvoltammetry (ASV); de studie werd gepubliceerd in het Engels; voor studies waarbij IQ of General Cognitive Index (GCI) een gemeten resultaat was, een evaluatie van de associatie tussen BLL's bij kinderen en IQ of GCI werd opgenomen; en voor studies waarbij IQ of GCI geen gemeten resultaat was, een evaluatie van het verband tussen BLL's bij kinderen en een gespecificeerd gezondheidsresultaat. Voor elk relevant onderzoek werd een gestructureerde abstractie uitgevoerd die de volgende resultaten opleverde: - plaats van studie en steekproefmaat; - leeftijd waarop de BLL's en de resultaten op het gebied van de gezondheid werden gemeten; - de verdeling van BLL's (gemiddelde of andere graad van centrale trend en variantie) en percentage van deelnemers met BLL-groep (BLL-groep 10 μg/dl); - bruto- en aangepaste regressie De belangrijkste conclusies van de WG worden als volgt samengevat. 1. Is het beschikbare bewijsmateriaal een negatief verband tussen gemeten BLL's van minder dan 10 μg/dl en de gezondheid van kinderen? - Het totale gewicht van het beschikbare bewijsmateriaal ondersteunt een omgekeerde (negatieve) associatie tussen BLL's van minder dan 10 μg/dl en de cognitieve functie van kinderen. - Er werd een steilere helling in de dosis- responscurve waargenomen bij lagere in plaats van hogere BLL's. - Het beschikbare bewijsmateriaal heeft belangrijke beperkingen, waaronder het kleine aantal direct relevante cohortstudies en de inherente beperkingen van cross-scene studies (d.w.z. het ontbreken van gegevens over zowel BLL's eerder in het leven als belangrijkste covarianten). Voor andere gezondheidseindpunten dan de cognitieve functie (d.w.z. andere neurologische functies, gestalte, seksuele rijping en tandkariëen) bestaan er consistente associaties tussen BLL's van minder dan 10 μg/dl en slechtere gezondheidsindicatoren. # Zijn de waargenomen associaties waarschijnlijk een oorzakelijke invloed van lood op de gezondheid? - Hoewel niet definitief, zijn de beschikbare aanwijzingen de conclusie dat de waargenomen associaties tussen BLL's van minder dan 10 μg/dl en de cognitieve functie worden veroorzaakt, ten minste gedeeltelijk door loodtoxiciteit. - De sterkte en vorm van de oorzakelijke relatie zijn onzeker vanwege de beperkingen van het beschikbare bewijs. - De gezondheidseffecten van lood zijn onzeker bij individuele kinderen met BLL's gemeten op een bepaald tijdstip. De beschikbare gegevens voor andere gezondheidseindpunten dan de cognitieve functie van BLL's zijn beperkt, zodat er geen duidelijke conclusies kunnen worden getrokken over het oorzakelijk verband. Toekomstige onderzoeksbehoeften De WG heeft de volgende onderzoeksbehoeften vastgesteld om gaten in de bestaande bewijsbasis aan te vullen en meer definitieve conclusies te kunnen trekken over de sterkte en de vorm van de oorzakelijke relatie. Prospectieve observationele studies die zijn bedoeld om de kans op resterende confounding tot een minimum te beperken Randomized trials om interventies te testen die bedoeld zijn om de BLL's te verminderen 10 μg/dL en om de invloed op de cognitieve ontwikkeling van kinderen te beoordelen Achtergrond # Charge voor de werkgroep In maart 2002 heeft het Raadgevend Comité voor de preventie van vergiftiging bij kinderen een werkgroep (WG) opgericht om de mogelijke gezondheidseffecten van lood in het bloed met een gehalte aan lood van minder dan 10 microgram per deciliter (μg/dL) te evalueren, momenteel de drempel voor het definiëren van een verhoogd loodgehalte in het bloed overeenkomstig de CDC-richtlijnen (CDC 1991). De werkgroep werd als volgt belast: "In oktober 1991 werd het centrum voor ziektebestrijding en preventie uitgevaardigd ter voorkoming van loodvergiftiging bij jonge kinderen. In dit document werd een wijziging aangekondigd in de definitie van het niveau voor interventie voor kinderen met verhoogde loodconcentraties in het bloed (EBLL) van een loodgehalte van 25 μg/dL tot 10 μg/dL. In het verslag werd uitgelegd dat deze wijziging te wijten was aan nieuwe gegevens die wijzen op significante negatieve effecten van loodconcentraties bij kinderen op een niveau dat niet in verband stond met schadelijke effecten. De gepubliceerde studies omvatten een groot aantal literatuuronderzoeken waaruit blijkt dat lood een ontwikkelingstoxische stof is en dat schadelijke effecten van lood op de ontwikkeling van kinderen kunnen optreden zonder klinische symptomen of abnormale routinematige laboratoriumtests. Bovendien blijkt uit een groeiend aantal studies dat BLL's die in de algemene populatie voorkomen, worden geassocieerd met negatieve gezondheidseffecten bij volwassenen en kinderen van zwangere vrouwen. Tot slot, in de laatste jaren, zijn bot-lead-niveaus gemeten met x-ray fluorescentie gebruikt bij epidemiologische studies als maatstaf voor de cumulatieve blootstelling aan lood. In de Verenigde Staten. De constatering dat de beschikbare epidemiologische bewijzen niet aantonen dat er een drempel is waaronder geen effect van lood mogelijk is, is niet nieuw. Er is een evaluatie voorbereid voor een studiebijeenkomst over lood en ontwikkeling van kinderen in 1986, waarin staat: "Er is weinig bewijs voor een drempel- of geen-effectniveau waaronder de lood/iQ-associatie niet wordt gevonden. IQ-tekorten zijn gemeld in studies waar het gemiddelde loodgehalte 13 μg/dL (Yule et al. 1981) en vergelijkbare tekorten in de Deense studie waar de primaire maatregel tandlood was, maar BLL's zijn lager op ongeveer 7 μg/dL" (Smith 1989) Een herziening, meta-regressie en een heranalyse van bestaande gegevens (Schwartz 1994) bereikten in wezen dezelfde conclusie. De beschikbare gegevens suggereren geen drempel waaronder geen verband tussen BLL's en intelligentie in jonge kinderen werd aangetoond. Op het gebied van de cognitieve functie, de neurologische functie, de groei, de gebitstoestand en het begin van de puberteit op een niveau dat ver onder de 10 g/dl ligt. De CDC-richtlijnen bevatten ook criteria voor de identificatie van kinderen met ernstige symptomen van loodtoxiciteit en/of een hoger risico op loodgebonden sequellae. Bijvoorbeeld, CDC-richtlijnen van 1975 en 1978 hebben klinische "loodvergiftiging" gedefinieerd op basis van BLL's, symptomen en/of niveaus van erytrocytenprotoporphyrine (EP's) of andere indicatoren van loodgebonden biochemische afwijkingen. CDC's richtlijnen uit 1985 gebruikt de termen "loodtoxiciteit" en "loodvergiftiging" om te verwijzen naar BLL's > 25 μg/dL met EP > 35 μg/dL. De richtlijnen erkennen echter dat "loodvergiftiging" algemeen wordt gebruikt voor klinische doeleinden om te verwijzen naar episodische, acute en symptomatische ziekte ten gevolge van loodtoxiciteit. In 1991 werd door de richtlijnen van de CDC meer direct erkend dat het moeilijk is om termen toe te wijzen aan specifieke BLL-bereiken, gezien de verschillende interpretaties van BLL's en gezien het feit dat zich in een continuüm verschijnselen van loodtoxiciteit voordoen: "Het is niet mogelijk om een enkel getal te kiezen voor de definitie van loodvergiftiging voor de verschillende doeleinden van al deze groepen" (CDC 1991). De resultaten van onderzoek die sinds oktober 1991 gepubliceerd en verspreid zijn, wijzen erop dat de schadelijke effecten van loodconcentraties en toxiciteit zich voordoen bij een bloedloodgehalte van minder dan 10 μg/dl. Uit sommige onderzoeken blijkt dat sommige effecten bij een bloedloodgehalte van minder dan 10 μg/dl groter kunnen zijn dan bij hogere BLL's. Dergelijke bevindingen doen vermoeden dat het niet mogelijk is de blootstelling aan lood met conventionele methoden te controleren en bevestigen het belang van primaire preventiemaatregelen ter voorkoming van blootstelling aan lood aan kinderen. De werkgroep zal worden bijeengeroepen door het Raadgevend Comité voor de preventie van loodvergiftiging om de bestaande aanwijzingen voor schadelijke effecten van loodvergiftiging en toxiciteit bij kinderen bij zeer lage bloedloodconcentraties te evalueren en zich te concentreren op de effecten op een niveau van 10 μg/dl en lager. Aangezien BLL's die als verhoogd worden beschouwd, zijn gedaald, zijn er sinds het midden van de jaren zeventig maatregelen genomen om lood uit een aantal bronnen te verminderen of te verwijderen, waaronder benzine, gesoldeerde voedingsmiddelen- en drankencontainers, verf, drinkwater en industriële emissies. De tweede National Health and Nutrition Examination Survey (NEHNE II) van 1976 tot 1980 heeft aangetoond dat onder kinderen van 6 maanden tot en met 2 jaar 84% van de blanke kinderen en meer dan 99% van de zwarte kinderen BLL's had, respectievelijk 14 en 19 μg/dL (Mahaffey et al. 1982) en een daling van de BLL's in de loop van dat onderzoek, parallel aan het dalende verbruik van loodhoudende benzine (Annest et al. 1983). Op nationaal niveau wordt geschat dat in 1999-2000 de verspreiding van BLL's > 10 μg/dl onder kinderen van 1 tot 5 jaar was gedaald tot 2,2% en het mediane niveau tot 2,2 μg/dl (NCEH 2003). Naast deze veranderingen in de criteria voor de evaluatie van de resultaten van de bloedloodtests voor individuele kinderen, hebben recente analyses van het Amerikaanse Department of Housing and Urban Development (HUD 1999) en het U.S. Environmental Protection Agency (USEPA 2000) ter ondersteuning van de ontwikkeling van voorschriften voor lood blootstelling aangenomen dat de toename van het bloed tot verminderingen van het IQ voor kinderen geldt tot BLL's van minder dan 10 μg/dl. Hoewel deze vermindering van de blootstelling aan lood een grote vooruitgang betekent, zijn de wetenschappelijke ontwikkelingen licht werpen op de schadelijke effecten van lood bij blootstellingsniveaus zodra deze veilig worden geacht. Bovendien is de industriële activiteit in het milieu sterk gedispergeerd van natuurlijk voorkomende stoffen, waardoor, zelfs bij de huidige lagere blootstellingsniveaus, de typische lichaamslast van lood veel hoger zal zijn dan die van pre-industriële mensen, die volgens een schatting overeenkomt met een BLL van 0,016 μg/dL (Smith et al. 1992). Daarom is het potentieel voor extra subklinisch schadelijke effecten van lood bij de huidige blootstelling zorgvuldig onderzoek waard. Tot slot, hoewel dalende BLL's alle demografische groepen (Pirkle et al. 1994) hebben geprofiteerd, blijven starke demografische en geografische verschillen het historische patroon weerspiegelen; het risico van verhoogde BLL's in gemeenschappen waar armoede en ouder is (dat wil zeggen de voor 1950) behuizingen heersen, blijft een aantal malen hoger dan het nationale gemiddelde (Lanphear et al. 1998). Gelet op de kosten voor de werkgroep en de wetenschappelijke en gezondheidscontext heeft de werkgroep niet geprobeerd om alle gegevens over blootstelling aan lood aan de gezondheid volledig te herzien, maar heeft de werkgroep de volgende vragen beantwoord: 1. Steunt het beschikbare bewijsmateriaal negatieve associaties tussen gezondheidsindicatoren en loodgehalte in het bloed van kinderen gemeten onder de 10 g/dl? Om deze vragen te beantwoorden, stelde de WG criteria vast (zie methoden) voor gepubliceerde studies die betrekking zouden hebben op de eerste vraag. Daarnaast stelde de werkgroep problemen vast die relevant zijn voor het maken van een oorzakelijke reactie van waargenomen associaties. Het identificeren van dergelijke problemen is een essentiële stap in de interpretatie van bewijsmateriaal dat relevant is voor de WG-heffing. Menselijke studies naar de mogelijke gezondheidseffecten van milieutoxiciteit, zoals lood, zijn meestal observerend in het ontwerp (dat wil zeggen, de gezondheidstoestand van de deelnemers is gerelateerd aan een bepaalde mate van blootstelling, dosis of lichaamlast die varieert op basis van milieufactoren en niet experimentele manipulaties door de onderzoeker). Om ethische redenen is het beperkte aantal experimentele onderzoeken bij de mens die de oorzakelijke relatie tussen toxische blootstelling en gezondheid hebben geëvalueerd meestal gericht op het verminderen van de blootstelling of de lichaamlast en het beoordelen van de invloed op de gezondheidstoestand. Observational studies hebben inherente beperkingen - niet specifiek voor studies naar loodtoxiciteit - met het potentieel om bevooroordeelde resultaten te produceren.Biases uit observationele studies kunnen de werkelijke oorzakelijke effecten van toxische blootstelling verdoezelen of associaties tussen toxische blootstelling en gezondheidstoestand veroorzaken wanneer er geen oorzakelijk verband aanwezig is. Zo kunnen statistische associaties uit individuele observationele studies of meerdere studies die aan soortgelijke vooroordelen onderworpen zijn, geen oorzakelijk verband aantonen; aanvullende, niet-statistische criteria kunnen worden gebruikt om dergelijk bewijsmateriaal te evalueren. Hoewel er op verschillende manieren oorzakelijke criteria zijn aangegeven, biedt het verslag van de Algemene Surgeon over roken en gezondheid (US Public Health Service 1964) een nuttig geheel van criteria. De kracht van een associatie is de mate waarin het risico van een ziekte of een maatregel van een gezondheidstoestand varieert in relatie tot de blootstelling en kan bijvoorbeeld worden uitgedrukt als een relatieve risico- of regressiecoëfficient, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen de statistische betekenis van een associatie die zowel de sterkte van de associatie als de omvang van de steekproef weerspiegelt. Een aanvullend criterium, de specificiteit van de associatie, is nauw verbonden met de sterkte van de associatie en wordt minder belangrijk geacht in het kader van multifactoriële gezondheidsvoorwaarden. - De tijdelijke relatie van aanverwante variabelen. De toepassing van deze criteria levert geen duidelijke afbakening op van het definitieve bewijs van het oorzakelijk verband versus onvoldoende bewijs, maar hoe meer het beschikbare bewijsmateriaal aan deze criteria voldoet, hoe groter het vertrouwen in de oorzakelijke consequenties van een associatie. In overeenstemming met deze criteria heeft de WG een aantal zaken geïdentificeerd die specifiek relevant zijn voor het afleiden van oorzakelijkheid door verenigingen (of het ontbreken van associaties) van BLL's naar gezondheidsmaatregelen die zijn waargenomen in studies naar de blootstelling aan lage niveaus van lood.Deze mogelijke vooroordelen zijn echter niet uniek voor studies van kinderen met BLL's met een BLL-waarde van minder dan 10 μg/dl (bijvoorbeeld Smith 1989). Bij de herziening van de WG heeft een consortium van onderzoekers uit verschillende longitudinale studies naar de blootstelling aan lood en de cognitieve functie van kinderen een heranalyse uitgevoerd van de uit deze studies samengevoegde gegevens, waaronder serieuze metingen van het loodgehalte in het bloed, de cognitieve functie en een groot aantal potentiële confounders, waardoor sterkere bewijzen werden geleverd dan beschikbaar is uit de studies over de transversale aard van de samengevoegde heranalyse, een onderzoek naar de vorm van de associatie tussen de postnatale loodblootstelling op lage niveaus en gemeten IQ (B. Lanphear, persoonlijke communicatie, 2003). De door de WG gecontroleerde gepubliceerde rapporten van afzonderlijke cohortstudies waaruit gegevens werden samengevoegd, maar de definitieve resultaten van deze gepoolde heranalyse waren niet beschikbaar om in het WG-rapport op te nemen. Stel dat, hypothetisch gezien, er een drempel bestaat van bijna 10 μg/dl, waarbij de gemiddelde IQ lineair afneemt met toenemende bloedlood, met een helling gelijk aan x en een gemiddelde IQ die niet geassocieerd wordt met bloedlood 1 (zie figuur 1-Hypothesized "true" relatie A). Bij studies met kinderen met BLL's van <10 μg/dl zouden de geschatte hellingen gelijk zijn aan 0. Bij studies waarbij alle kinderen BLL's boven de drempel hebben, zou de schatting van de helling zijn, waarbij de bemonsteringsfout opnieuw wordt genegeerd, gelijk aan x. Voor studies waarbij sommige kinderen bloedlood boven en andere beneden de drempel hebben, zullen de geraamde hellingen tussen 0 en x verschillen, zoals blijkt uit figuur 1. De bestudeerde populatie zou bewijzen leveren tegen een dergelijke drempel en in plaats daarvan "ware" relaties B en C ondersteunen. In dit ideale hypothetische geval gaat men ervan uit dat de effectmaten van de vergeleken studies gebaseerd zijn op modellen die de vorm van de BLL-IQ-relatie correct specificeren en dat factoren die de relatie zouden kunnen veranderen, niet van elkaar verschillen. De werkgroep heeft in eerste instantie overwogen, vervolgens verworpen en de herziening ervan beperkt tot studies waarvoor gepubliceerde resultaten directe vergelijkingen tussen kinderen met verschillende BLL's van minder dan 10 μg/dl mogelijk maken. Een dergelijke herziening zou een relatief klein aantal studies omvatten, maar de groep besloot dat het grotere aantal studies waarin IQ als resultaat is opgenomen, het bestaan van een drempel van bijna 10 μg/dl voor de bloedlood-IQ-relatie zou kunnen ondersteunen of indirect zou kunnen weerleggen. In het Engels is de studie gepubliceerd, ook al werd in de gepubliceerde resultaten geen onderzoek verricht naar bloedlood-iQ-verenigingen die beperkt waren tot BLL's van 10 μg/dL (wat in de meeste gevallen het geval was). Een aanvullende reden om studies te overwegen waarbij IQ werd gemeten, was de relatie tussen IQ en andere resultaten van beleid en volksgezondheid, waaronder onderwijssucces en winstpotentieel (Grosse et al. 2002). Omdat de McCarthy Scales of Children's Ability (MSCA) General Cognitive Index (GCI) werd gebruikt in een aantal studies om de cognitieve functie van preschoolkinderen te meten en omdat de GCI- en IQ-tellingen vergelijkbare verdelingen hadden, werden ook studies met behulp van GCI als resultaat in dit onderzoek opgenomen. De lijst van potentieel relevante citaten die in het ATSDR-rapport zijn opgenomen, is aangevuld met drie geautomatiseerde literatuurzoekopdrachten, waarbij gebruik werd gemaakt van Dialog ® om te zoeken naar medische gegevens, gifdossiers en andere bibliografische databanken. De zoektermen (zie bijlage A) werden gebruikt voor het identificeren van artikelen die rapporteerden over bloedloodmetingen en een of meer gezondheidsdomeinen die verband hielden met blootstelling aan lood, waaronder de neuroontwikkeling, de cognitieve functie, intelligentie, gedrag, groei of beeld, gehoor, nierfunctie, bloeddruk, hemosynthese, hematopoiesis en vitamine D-stofwisseling. De eerste zoekresultaten werden gepubliceerd vanaf 1995 tot 2002 en met 2002, de maand en het jaar dat de eerste zoekopdracht werd uitgevoerd. Daarnaast werden mogelijk relevante artikelen geïdentificeerd door de leden van de werkgroep en door citaten in eerder genoemde artikelen. Voor studies waarbij IQ of GCI een gemeten resultaat was, omvatten de analyses van de studie een evaluatie van het verband tussen BLL's gemeten bij kinderen en IQ of GCI. Voor studies waarbij IQ of GCI geen gemeten resultaat was, omvatten de analyses een evaluatie van het verband tussen BLL's met een BLL-waarde van minder dan 10 μg/dl gemeten bij kinderen en een gezondheidsresultaat. De evaluatie zou ofwel formeel kunnen zijn (bijvoorbeeld niet-lineair modelleren, lineair modelleren beperkt tot bevolkingsgroepen met een BLL van alle of tenminste 95% van kinderen met een BLL van minder dan 10 μg/dl, statistische vergelijking van twee of meer subgroepen met BLL's met een BLL van minder dan 10 μg/dl) ofwel informeel (bijvoorbeeld een grafische weergave van resultaten die een visuele evaluatie van de bloeduitkomstrelatie mogelijk maken in het bereik van de bloedload-outcome van minder dan 10 μg/dl). Als ze onduidelijk waren, of als het artikel relevant zou zijn, dan werden de artikelen die relevant werden geacht op de juiste manier gecontroleerd. De artikelen die relevant werden geacht, werden voor dit verslag gepubliceerd. Bijlage A geeft een samenvatting van het aantal mogelijke relevante referenties, de volledige artikelen die werden gecontroleerd op relevantie en relevante artikelen die in overweging werden genomen bij de herziening. Voor elk relevant onderzoek is een gestructureerde abstractie uitgevoerd die de volgende informatie bevat: de plaats van de studie, de omvang van de steekproef, de leeftijd waarop het bloedlood werd gemeten, de leeftijd waarop het resultaat werd gemeten, de beschikbare informatie over de bloedloodverdeling (met inbegrip van de gemiddelde of andere graadmeter van de centrale neiging, variantie en percentage deelnemers met BLL's - 10 μg/dl), de ruwe en aangepaste regressiecoëfficiënten met betrekking tot bloed (indien beschikbaar), het type model fit (lineair, loglinear, of andere) en de covarianten die in het aangepaste model zijn opgenomen. Indien geen regressiecoëfficiënten beschikbaar waren, werden andere maten van associatie gerapporteerd (bijvoorbeeld correlatiecoëfficiënten) omdat sommige studies geschikt waren voor meerdere bloedload-outcomemodellen (bijvoorbeeld cohort studies met bloedloden en IQ gemeten op meerdere leeftijden), relevante informatie over elk geschat model. De resultaten van deze studies zijn samengevat in tabel 2 (volledige schaal IQ en GCI), tabel 3 (prestatie IQ) en tabel 4 (verbale IQ). In elke tabel worden de resultaten ingedeeld volgens de leeftijd van de bloedloodmeting en de leeftijd van de resultatenmeting; elke groep geeft de resultaten weer volgens de maat van de centrale tendens van de bloedlooddistributie. Omdat sommige studies lineaire modellen gebruikten (BLL's werden niet-getransformeerd) en sommige log-lineaire modellen (BLL's werden getransformeerd), werden de geschatte regressiecoëfficiënten, indien mogelijk, gebruikt voor de berekening van de geraamde verandering in IQ of GCI die overeenkomt met een bloedloodstijging van 5 tot 15 μg/dl, om vergelijkingen over de verschillende studies mogelijk te maken. In de meeste gevallen werd de covariate adjustment verzwakt, maar niet verwijderd, deze schattingen waren vergelijkbaar met de resultaten van de IQ, met enkele studies waaruit bleek dat er sterkere associaties van lead met performance IQ en andere met verbale IQ waren. Een van de relevante gepubliceerde resultaten waren de resultaten van cohortstudies die specifiek waren ontworpen en uitgevoerd om de relatie tussen BLL's en de cognitieve functie van kinderen en andere gezondheidsresultaten te bestuderen.Omdat deze studies de sterkste en best-documented studiemodellen hadden voor deze evaluatie, werden de methoden voor bloedloodmeting en de neuropsychologische evaluatie samengevat voor deze studies.Deze informatie werd verzameld uit gepubliceerde studies; in sommige gevallen werden de studies aangevuld met informatie die werd verstrekt via correspondentie met de onderzoekers. In één van deze studies werden analyses gepresenteerd die meer directe informatie verschaffen over de associatie tussen BLL en de cognitieve functie van BLL's met een gemiddeld BLL-gehalte. De steilste schattingen van het lood-IQ-gehalte in het bloed uit de studies van de Rochester (Canfield et al. 2003) waren gebaseerd op analyses die beperkt waren tot kinderen waarvan de gemeten BLL nooit hoger was dan 10 μg/dl. De schatting was aanzienlijk groter dan die van de gehele studiepopulatie (9,2 versus 5,3 IQ-puntverlaging in covariate IQ voor BLL-stijging van 5 tot 15 μg/dl). Canfield en zijn collega's (2004) rapporteerden ook een niet-lineair model dat een stekelder van de lood-IQ-daling in het bloed op lagere niveaus ondersteunt. Boston cohort: een steilere BLL-IQ helling in de populatie van kinderen waarvan de gemeten BLL's nooit hoger waren dan 10 μg/dl, vergeleken met de gehele studiepopulatie (Bellinger et al. 2003). De meeste gepubliceerde studies omvatten ten minste één graadmeter voor de sociaal-economische situatie: alle gepubliceerde resultaten van cohortstudies werden aangepast voor de score van thuisobservatie voor meetomgeving (HOME) en het geboortegewicht; alle resultaten behalve de cohort van Costa Rica werden aangepast voor een maat voor de maternale intelligentie. Een heranalyse van de gegevens van het cohort van Costa Rica met aanpassing voor maternale IQ was consistent met de oorspronkelijke ontdekking van een niet significante positieve bloedloden-IQ helling (B. Lozoff, persoonlijke communicatie, 2003). De prenatale blootstelling aan maternale smoking werd aangepast in het merendeel van de studies, terwijl alleen in het cohort Port Pirie een maat was voor de blootstelling aan postnatale omgevingsrokers. al. 1997), alternatieve modellen waren geschikt voor aanpassing van de hemoglobinewaarde, wat leidde tot geen merkbare wijziging van de loodcoëfficiënt. Uit de resultaten van de studie van Cincinnati en Boston, gemeten op of onder de leeftijd van 12 maanden, bleek geen associatie of een enigszins positieve associatie met covariate adjustment IQ (Dietrich et al. 1993;Bellinger et al. 1992). Hoewel de resultaten van een cohortstudie in Costa Rica (Wolf et al. 1994) niet de omvang en de richting van de geraamde lood-iQ-piste in het bloed leverden, lieten de niet gepubliceerde resultaten zien dat de resultaten van een cohortstudie in Costa Rica (Wolf et al. 1994) niet de omvang en de richting van de schatting van de lood-iQ-piste in het bloed leverden, terwijl de resultaten van de WG voor covariate adjustmented IQ groeiden met BLL (B. Lozoff, persoonlijke communicatie 2003). De geschatte BLL-IQ-cohort-cohort in de covariate adjustment (Wasserman et al. 1997). Deze studies zijn samengevat in tabel 5 en worden beschreven in de volgende paragrafen: Lanphear et al. (2000) geanalyseerde gegevens over BLL's over de prestaties van gestandaardiseerde tests van de cognitieve functie van 4,853 kinderen van 6 tot en met 16 jaar die werden geëvalueerd in het kader van het NHANES III-onderzoek, een multifasiek gezondheidsonderzoek naar een gestratificeerde waarschijnlijkheidssteekproef van de Amerikaanse populatie, uitgevoerd van 1988 tot 1994. In deze populatie, met een geometrisch gemiddelde BLL van 1,9 μg/dL en 98% van kinderen met BLL's van <10 μg/dL, werden significante inverse relaties gevonden tussen BLL's en scores op de WRAT's van de WISC-R's, en de subschaal van de digitale span. BLL's. Stone et al. (2003) heeft de gegevens van Lanphear e.a. (2000) opnieuw geanalyseerd, terwijl de resultaten die zij presenteren grotendeels overeenkomen met de bevindingen van Lanphear et al., maar zij hebben kritiek geleverd op de geldigheid van de NHANES III-gegevens voor de evaluatie van de leidende effecten op de neuropsychologische ontwikkeling van kinderen. Hun kritiek leverde geen resultaten op die samengevat konden worden in het gestructureerde abstracte model dat in dit verslag wordt gebruikt, dus een discussie over de Stone et al. critique is te vinden in bijlage B. Drie rapporten (Altman et al. 1998; Walkowiak et al. 1998; Winneke et al. 1994) beschrijven de relatie van bloed tot een aantal neurogedragsmatige maatregelen en de visuele functie beoordeeld in 384 schoolkinderen van 5 tot 7 jaar in drie steden in Oost-Duitsland. Het loodgehalte in het bloed was over het algemeen laag, met een geometrisch gemiddelde van 4,25 μg/dl en 95% van de kinderen met BLL's van 10 μg/dl. Walkowiak et al. (1998) rapporteerde een significant negatief verband tussen BLL's en WISC vocabulary subscale scores. Continue prestatietests waren foutieve positieve en foutieve negatieve reacties verhoogd met toenemende BLL's. Andere maatregelen die omgekeerd gerelateerd waren aan BLL omvatten prestaties op patroonvergelijking, vingertikkende snelheid (Winneke et al. 1994) en visuele opgeroepen potentiële interspeak latentie (Altman et al. 1998). Kinderen van 12 tot 36 maanden met BLL's 10-24 μg/dl vergeleken met kinderen met BLL's < 10 μg/dl. Een scatterplot van covariate aangepaste MDI versus bloedlood suggereert dat de associatie wordt voortgezet op BLL's < 10 μg/dl. Niet alle studies rapporteerden regressiecoëfficiënten die gebruikt konden worden voor de schatting van de verandering in het IQ in verband met een BLL-wijziging van 5 tot 15 μg/dl, en het algemene patroon van de hierboven samengevatte resultaten en in de figuren 2 en 3 zou veranderd kunnen zijn indien regressiecoëfficiënten beschikbaar waren uit alle studies. Bijvoorbeeld, een lid van de WG heeft resultaten opgeleverd van een heranalyse van de gegevens van het cohort uit Costa Rica, waaruit geen omgekeerd verband bleek tussen BLL en IQ met aanpassing voor het maternale IQ en andere covarianten die gebruikt werden in het gepubliceerde resultaat (Wolff et al. 1994;B. Lozoff, persoonlijke communicatie, 2003). Onder kinderen van 8 tot en met 12 jaar met een gemiddelde BLL van 3,95 μg/dl, werd een directe relatie gevonden tussen bloedlood (PbB) en hogere urinaire homovanillinezuur, een metaboliet van neurotransmitters, voor kinderen met BLL's >5 μg/dl (Alvarez Leite et al. 2002). Twee studies onderzochten de relatie van BLL's met de somatische groei met 10 μg/dl. Ballew et al. (1999) onderzochten op basis van de NHANES III-gegevens de BLL's omgekeerd met de lengte en de hoofdomtrek van kinderen van 1 tot 7 jaar. Een geboortecohort van kinderen in Mexico had BLL's en hoofdomtrek elke 6 maanden van 6 tot 48 maanden, waarbij de mediane BLL varieerde van 7 tot 10 μg/dl (Rothenberg et al. 1999). De meeste postnatale bloedloodmetingen waren omgekeerd geassocieerd met covariate aangepaste hoofdomtrek, waarbij de sterkste verhouding tussen bloedlood op 12 maanden en hoofdomtrek op 36 maanden was. Kafourou en collega's (1997) rapporteerden een significante negatieve associatie tussen BLL en covariate-voorziende hoofdomtrek en -hoogte in een populatie van kinderen met een mediane BLL van 9,8 μg/dL, waarbij een scaterplot werd voorgesteld met de relatie tussen BLL's met < 10 μg/dL. Twee studies, zowel op basis van analyses van de NHANES III-gegevens, vonden een associatie tussen BLL's in de leeftijd van 10 μg/dl en later in de puberteit van meisjes. Selevan et al. (2003) bleek dat BLL's van 3 μg/dl, vergeleken met 1 μg/dl, gepaard gingen met significante vertragingen in de ontwikkeling van borst- en schaamhaar bij Afrikaanse Amerikaanse en Mexicaanse meisjes. De trend was vergelijkbaar, maar niet significant voor niet-Hispanische blanke meisjes. In de NHANES III-populatie was de kans dat er gebitscariës waren, waarbij kinderen tussen de 5 en 17 jaar in het midden van de BLL-verdeling (bereik van de BLL's 1,7 - 4,1 μg/dl) werden vergeleken met kinderen tussen de laagste tertile, significant verhoogd (odds ratio=1,36, 95% betrouwbaarheidsinterval 1,01-1,83) (Moss et al. 1999). Gemmel et al. (2002) onderzocht de associatie tussen BLL's en cariës in 6 tot 10 jaar oude kinderen uit stedelijke gemeenschappen in het oosten van Massachusetts (gemiddelde BLL=2.9 μg/dL) en een landelijke gemeenschap (gemiddelde BLL=1.7 μg/dL) in Maine. Zij ontdekten een significante directe relatie tussen BLL en cariërs in het eerste geval, maar niet de laatste populatie waarin een niet significante daling van cariësfrequentie werd waargenomen. In de stedelijke bevolking was de trend van toenemende cariërs met PbB-niveau duidelijk vergelijkbaar met BLL's van 1, 2, en 3 μg/dL. Onder de 66-maanden-oude kinderen in Kosovo vertoonde een grafiek met aangepaste gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk versus BLL geen consistente trend voor 4 groepen kinderen (ongeveer 28 per groep) met BLL's die varieerden van ongeveer 5 tot 10 μg/dl (Factor Litvak et al. 1996). Bij een populatie van 12- tot 15-jarige kinderen die in de buurt van een loodmelterij wonen en een controlegroep, bleek de bindingseiwit (U-RBP) in de urinewegen significant geassocieerd te worden met BLL in een stapsgewijze regressie. Toen de U-RBP-epidemie onderzocht werd door BLL-tertiles, werd in de groep met BLL- < 8,64 μg/dL vergeleken met BLL's 8,64-12,3 μg/dL. Roels et al. (1987) geen duidelijke drempel vastgesteld voor de remming van de afbraak van de aminolevulinezuurdehydratasesynthese bij PbB vastgesteld. Terwijl de drempel voor het verhogen van de protoporphyrineconcentraties van erytrocyten duidelijk was in het bereik van 15 tot 20 μg/dl, was dit consistent met andere studies, waaronder twee criteria voor opname in dit verslag (Rabinowitz et al. 1986;Hammond et al. 1985). Het gewicht van de beschikbare gegevens, zowel indirect als direct, is duidelijk gunstig voor een omgekeerde associatie tussen deze BLL's en de cognitieve functie onder kinderen.Het indirecte bewijs is afkomstig van de grote meerderheid van studies die BLL's hebben onderzocht in relatie tot gestandaardiseerde maatstaven voor de algehele cognitieve functie; uit deze studies blijkt een omgekeerde relatie en geen trend in de richting van zwakkere associaties in bevolkingsgroepen met lagere BLL-distributies. Meer direct bewijs van een dergelijke associatie is afkomstig van een recente analyse van gegevens van een cohort, ontworpen vanaf het begin om de bloedrelatie te bestuderen die leidt tot de ontwikkeling van kinderen (Canfield et al. 2003). Deze studie toonde aan dat de omgekeerde relatie tussen BLL's en de cognitieve functie bestaat en sterker is op BLL's, met hogere BLL's, ook geen drempel binnen het bereik van routinematig gemeten BLL's, waaronder geen associatie aanwezig was. Een recente brief aan de redacteur beschreef een heranalyse van de gegevens van de BLL's en Bellinger et al. 2003, met bevindingen die consistent zijn met Canfield et al (2003). Het aantal studies dat directe aanwijzingen oplevert voor associaties bij BLL's, met een lengte van minder dan 10 μg/dl, is beperkt en het merendeel daarvan is transversaal. Het aantal studies dat directe aanwijzingen oplevert voor associaties bij BLL's, is echter beperkt en het grootste deel van deze studies is een bewijs van een associatie in het kader van het veel grotere aantal studies dat verband houdt met een iets hoger loodgehalte in het bloed, met aantasting van de gezondheid van kinderen. Vraag 2: Zijn de waargenomen associaties waarschijnlijk oorzakelijk? Hoewel het gewicht van het bewijs een associatie tussen BLL's voor kinderen (minder dan 10 μg/dl) en de gezondheid van kinderen (minder dan 10 μg/dl) bevordert en er inderdaad op wijst dat dergelijke relaties steiler worden als BLL's afnemen, heeft de werkgroep een aantal punten van zorg overwogen die moeten worden behandeld bij het beoordelen of dergelijke associaties waarschijnlijk een oorzakelijk verband kunnen hebben. De werkgroep heeft tevens vastgesteld dat deze overwegingen en beperkingen van het beschikbare bewijsmateriaal geen definitieve conclusies opleveren over het oorzakelijk verband en dat er aanzienlijke onzekerheid bestaat over de omvang en de vorm van de oorzakelijke verbanden die aan deze associaties ten grondslag liggen. Bewijzen uit experimenteel onderzoek bij dieren en in-vitro-onderzoeken, die niet zijn onderworpen aan verwarrende invloeden van zorg in menselijk observationeel onderzoek, kunnen een oorzakelijk verband vaststellen en mechanismen identificeren die mogelijk werkzaam zijn bij mensen die uitgaan van een geschikt diermodel. Zo kan het bewijs uit experimenteel onderzoek en in-vitro-onderzoek ertoe bijdragen dat mogelijke dosis-reactierelaties en drempels worden beoordeeld binnen de context van elke onzekerheid die wordt toegevoegd aan interspecies extrapolatie. Daarom is een belangrijke overweging bij de beoordeling of associaties tussen BLL's (minder dan 10 μg/dl) en gezondheidsresultaten een oorzakelijk verband kunnen opleveren, of dergelijke relaties biologisch plausibel zijn op basis van experimenteel onderzoek bij dieren en in-vitro-onderzoeken. Uit dier- en in-vitro-onderzoek is gebleken dat lood giftig is voor het zich ontwikkelende en volwassen zenuwstelsel. Deze gegevens zijn elders uitgebreid onderzocht (USEPA 1986;ATSDR 1999; WHO 1995; DAvis et al. 1990) en worden hier niet uitvoerig onderzocht. In deze discussie worden aanwijzingen naar voren gebracht over mogelijke mechanismen van loodtoxiciteit en gegevens uit dieronderzoek die relevant zijn voor de biologische plausibiliteit van de toxiciteit van lood, met name voor de ontwikkeling van het zenuwsysteem van kinderen blootgesteld aan BLL's, met een gehalte van minder dan 10 μg/dl. Hoewel de precieze werkingsmechanismen en het relatieve belang ervan in verschillende manifestaties van loodtoxiciteit niet definitief bekend zijn, tonen in-vitro-onderzoeken aan dat lood zich kan mengen met fundamentele biologische processen. Op het meest elementaire niveau zijn veel van de voorgestelde mechanismen van loodtoxiciteit verbonden aan proteïnen en/of calciumafhankelijke processen (Goldstein 1993). Voor sommige van de schadelijke effecten op de gezondheid van lood (bijvoorbeeld bloedarmoede) zijn de met lood geassocieerde biochemische veranderingen die bijdragen tot het effect bij de mens goed begrepen. lood interfereert ten dele met de synthese van heme door binding aan sulfhydrylgroepen in het enzym aminolevulinezuur dehydratase (ALAD) (ATSDR 1999), dat bijzonder gevoelig is voor remming door lood (minder dan 0,5 micromol per liter in vitro) (Kusell et al. 1978;Dresner et al. 1982). Deze remming veroorzaakt delta-aminolevulinezuur, een potentieel neurotoxisch middel, accumuleert. Voor andere complexere gezondheidseffecten van lood, zoals verminderde neurocognitieve ontwikkeling en gedragsverandering, is een aantal plausibele mechanismen aangetoond in dier- en in-vitrosystemen. De invloed van lood op één of meerdere biochemische systemen die nodig zijn voor de normale ontwikkeling en functie van de hersenen, kan de neurogedragseffecten verklaren die waargenomen worden bij lage blootstellingsniveaus. Vooral gevoelig voor lood in-vitro is de activatie van proteïnekinase C (PCC), een calcium afhankelijke enzym. lood bindt meer aan PKC dan zijn physiologische ligand, calcium, waardoor activatie bij picomolaire concentraties in-vitro wordt veroorzaakt. (Markovac en Goldstein 1988). De interactie tussen lood- en PKC-activiteit in de hersenen zijn complex; chronische loodactiviteit in combinatie met celmembranen kan verminderen terwijl de cytosolische PKC-activiteit toeneemt. In zowel dier- als in-vitro-onderzoek is aangetoond dat lood de werking van de neurotransmitters interfereert, waaronder interfereren met de binding van dopamine en de remming van N-methyl-D-aspartaat (NMDA) -receptoractiviteit. Hoewel bloedarmoede en cumulering van protoporphyrine IX in erytrocyten de meest voor de hand liggende consequentie zijn van een verminderde synthese van de heme, kan deze route een rol spelen in een aan lood gerelateerde verslechtering van de cellulaire functie in het gehele lichaam (USEPA 1986). Door de synthese van de heme te verstoren en misschien door het opwekken van enzymen die heme inactiveren, kan lood de concentratie van heme in de lichaamsweefsels verminderen (Fowler et al. 1980). Een vermindering van de lichaamsome pool kan heme-afhankelijke biochemische processen, zoals cellulaire ademhaling, energieproductie, en de functie van het cytochroom p-450 monolyxasesysteem dat betrokken is bij de ontgifting van xenobiotica en bij de omzetting van endogene verbindingen zoals vitamine D precursors (USEPA 1986). Bij een onderzoek met apen die gedurende de eerste 200 levensdagen werden toegediend met 100 μg/kg/dag lood of 50 μg/kg/dag lood, wat leidde tot gemiddelde piek-BLL's van respectievelijk 25 en 15 μg/dl, bleek dat er tekorten waren ten opzichte van de controleapen (dosis=0μg/kg/dag lood; gemiddelde piek-BLL=3 μg/dl) op leeftijd 3 jaar over "discriminatieomkeringstaken" (de dieren worden geleerd om op een keu te reageren en vervolgens wordt de keu gewijzigd en het vermogen om de nieuwe keu te leren, met en zonder irrelevante signalen gemeten). Op het moment van de tests waren de gemiddelde BLL's in de blootgestelde groepen gedaald tot respectievelijk 13 en 11 μg/dl. In experimentele studies bij ratten zijn gedragseffecten aangetoond bij gemiddelde BLL's van 10 tot 20 μg/dl (Cory-Slechta et al. 1985; Brockel and Cory-Slechta 1998). Hoewel de meeste (90 tot 99%) lood in het gehele bloed in rode cellen zit, is het loodgehalte in het bloed waarschijnlijk beter te vergelijken met lood uit de botopslag en beschikbaar voor overdracht naar de doelweefsels (cake et al. 1996). Omdat rode cellen een beperkt vermogen hebben om lood op te nemen, is de verhouding van bloed tot plasma- of serumlood niet lineairer met het lood in het bloed dat sneller toeneemt bij hogere BLL's (Leggett 1993). Bij patiënten met een gemiddelde BLL van 11,9 μg/dL is de verhouding tussen de plasmaloodwaarden van 0,3 tot 0,7% van de gehele BLL's (Hernandez-Avila et al. 1998) en die van intacte dieren tot de weefselconcentraties van in-vitromodellen waarschijnlijk complexer. In een in-vivomodel werd echter geen effect gezien op de choroidplexus PKC-activiteit. De grote hoeveelheid gegevens uit dieronderzoek naar lood en de ontwikkeling van de neurotoxiciteit ondersteunt een oorzakelijke werking die blijvend is na blootstelling aan het begin van het leven en die over het algemeen parallel loopt aan menselijke studies op de gebieden van functiestoornissen (WHO 1995). Wat betreft bloedlood-effectrelaties, kunnen er geen rechtstreekse vergelijkingen tussen soorten van BLL's worden gemaakt (Davis et al. 1990) en de meeste dierstudies die aantonen dat er een met lood verband houdende ontwikkelingsneutralisatie is met doses die BLL's boven 10 μg/dl hebben geproduceerd. De beschikbare studies tonen echter sterk aan dat er bij dieren met BLL's bij 10 μg/dl sprake is van schadelijke effecten. De fundamentele aard van de biochemische en physiologische veranderingen die verband houden met lood in in-vitro- en experimenteel onderzoek bij dieren toont aan dat er potentiële mechanismen zijn voor loodtoxiciteit die bij mensen kunnen werken bij zeer lage blootstellingsniveaus. Experimenteel onderzoek bij dieren ondersteunt de biologische plausibiliteit van schadelijke gezondheidseffecten van lood bij kinderen op BLL's bij een temperatuur van bijna 10 μg/dl. Echter, definitieve conclusies over het verband tussen de gezondheidstoestand van kinderen en BLL's van minder dan 10 μg/dl kunnen niet worden getrokken uit deze studies vanwege de beperkingen van het extrapoleren van in-vitro-systemen naar intacte dieren en van dieren naar mensen, en vanwege de beperkte hoeveelheid gegevens die beschikbaar zijn uit studies van dieren die minder dan 10 μg/dl produceren. Gelet op de onzekerheid bij het extrapoleren van alle soorten, kan het feit dat diertests niet overeenkomen met de complexiteit van de leertaken van jonge kinderen, en het relatief kleine relatieve verschil in BLL's dat schadelijk blijkt voor dieren en kinderen, negatieve gezondheidseffecten bij kinderen bij BLL's van minder dan 10 μg/dl zijn biologisch plausibel. Het algemene industriële gebruik en de verspreiding van lood, met name in de vorige eeuw, hebben ervoor gezorgd dat het een alom voorkomende besmetting is. Om vals-positieve resultaten te voorkomen, zijn er strikte procedures nodig om de milieuvervuiling van bloedafnamemiddelen en -voorraden te verminderen, waardoor veneuze bloedafname met geëvacueerde buizen en naalden die als "lead-free" zijn gecertificeerd, wordt beschouwd als het meest geschikte monster voor bloedlodenmetingen (NCLS 2001). Het verzamelen van veneuze bloed van kinderpatiënten is echter soms moeilijk; daarom wordt capillair bloed uit een vingerpunctie op grote schaal gebruikt voor screeningsdoeleinden. Uit gepubliceerde studies is gebleken dat de kwaliteit van bloedlodenresultaten voor capillaire en veneuze monsters die gelijktijdig zijn verkregen (Schlenker et al. 1994; Schonfeld et al. 1994; Parsons et al. 1997). Met strikte voorzorgsmaatregelen, bijzonder rigoureuze handwaspraktijken, besmettingsfouten kunnen worden vastgesteld tot <4% (Parsons et al. 1997). Bij de techniek waarbij gebruik wordt gemaakt van hulpmiddelen die als "lead-free" zijn gecertificeerd, moeten gegevens worden verstrekt waaruit blijkt dat de besmettingsfouten aanvaardbaar laag zijn en dat de gemiddelde bias in de capillaire BLL's, zoals verzameld met behulp van het onderzoeksprotocol, laag is. Momenteel wordt gebruik gemaakt van drie analysemethoden voor bloedloodmetingen: atomaire absorptiespectrometrie (AAS); anodische stripping voltammetry (ASV) en inductief gekoppelde plasmamassaspectrometrie (ICP-MS); een grondige discussie over deze analysetechnieken valt buiten het toepassingsgebied van dit verslag; er is echter een uitgebreide evaluatie gepubliceerd door het National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS 2001). Kort samengevat zijn de oudere methoden voor het verstuiven van de vlam AAS, waaronder MibK-extraction and Delves cup, minder nauwkeurig, met een detectielimiet van bijna 5 μg/dL voor Delves cup (Pasons and Slavin. 1993). Ze zijn dus niet geschikt voor het onderzoeken van de relatie tussen BLL's -10 μg/dL en de gezondheid. Niettemin kan ASV, wanneer zij in ervaren handen werkt en met een streng kwaliteitsbewakings- en kwaliteitsbewakingsprogramma (QA/QC) dat calibratienormen omvat die traceerbaar zijn voor de mol via isotoopoplossingsmassaspectrometrie (ID-MS), nauwkeurig en nauwkeurig bloedloodmetingen leveren die voldoende nauwkeurig zijn om de gezondheidseffecten te onderzoeken bij BLL's van minder dan 10 μg/dl (Roda et al. 1988). De nauwkeurigheid en nauwkeurigheid van bloedloodmetingen uitgevoerd in een epidemiologisch onderzoek zijn de waargenomen resultaten. Als BLL's systematisch worden overschat of onderschat, zal een vooroordeel in de geraamde bloedloodreactierelaties en/of geen effect-drempels resulteren. Alle bloedloodmetingen omvatten willekeurige fouten, die, als er een echte associatie tussen bloedlood en gezondheid bestaat, neiging hebben tot vooroordeelschattingen van de relatie tot de nulwaarde (d.w.z. geen effect) De kwaliteit van bloedloodmetingen varieert tussen laboratoria, tussen verschillende analysetechnologieën en tussen verschillende monsterafnametechnieken. Bovendien is de laboratoriumprestatie voor bloedlood de laatste drie decennia aanzienlijk verbeterd en blijft verbeteren naarmate nieuwe analysetechnologieën worden ontwikkeld. Elk van deze factoren wordt van belang bij de beoordeling van de kwaliteit van bloedloodmetingen die in gepubliceerde studies worden gebruikt. In dit deel worden monsterverzameling en laboratoriumfactoren overwogen die van invloed kunnen zijn op de precisie en nauwkeurigheid van bloedlood. Ter beoordeling van de nauwkeurigheid en de nauwkeurigheid van de bloedloodmetingen die voor onderzoeksdoeleinden worden verricht, moeten de onderzoekers informatie verstrekken over de prestaties van het laboratorium bij het meten van externe kwaliteitscontroles en over de standaardafwijking tussen de monsters voor routinematige kwaliteitsbewaking die het relevante bloedloodbereik voor een bepaalde studie beslaan. # conclusies: De belangrijkste overwegingen die relevant zijn voor het beoordelen van de nauwkeurigheid en de nauwkeurigheid van de bloedloodmetingen in gepubliceerde studies zijn onder meer het type en de kwaliteit van het door het laboratorium verzamelde bloedmonster, de door het laboratorium gebruikte analysemethodologie en de interne en externe QA/QC-procedures. Voor het bestuderen van de relatie tussen BLL's van <10 μg/dL en de gezondheidseindpunten van veneuze monsters worden de voorkeur gegeven en zijn capillaire monsters aanvaardbaar met bewijzen van een rigoureus protocol voor het controleren van besmettingsfouten. Bovendien is het hoogst onwaarschijnlijk dat systematische fouten in de meting in de relevante studies voldoende zijn om de waargenomen bloedloodverdelingen te beïnvloeden, zodat verenigingen van < 10 μg/dl konden worden toegeschreven aan BLL's boven die drempel. Randome variatie in BLL's en willekeurige fouten bij BLL-metingen zouden het moeilijk maken om voldoende gegevens te verzamelen om een drempel te identificeren, indien deze zou bestaan. # Blood Lead Age Trend, Tracking, and Conference Conference containing Blood Leading -Effect Relations in Children Relations in Children Children Children Children Relations De leeftijdsgebonden veranderingen in de BLL's van kinderen en de binnen-kind correlatie van bloedlood gemeten op verschillende leeftijden kunnen de waargenomen associaties tussen BLL en gezondheid op een bepaalde leeftijd beïnvloeden. Bovendien wordt de biologische impact van lood bij kinderen waarschijnlijk niet alleen bepaald aan de BLL gemeten op enig moment, maar ook aan de leeftijden waarop een bepaald niveau optreedt en de duur van de blootstelling. Bij de meeste blootstellingsscenario's vertonen de BLL's van kinderen een kenmerkende leeftijdstrend: de BLL van een pasgeborene zal grotendeels de BLL van zijn moeder weerspiegelen, omdat volwassen vrouwen doorgaans lagere BLL's hebben dan jonge kinderen, de BLL's van een navelstreng zijn over het algemeen lager dan BLL's in de kindertijd. Tijdens de laatste helft van het eerste levensjaar, echter, beginnen de BLL's van kinderen te stijgen naarmate het kind actiever wordt, mobieler wordt en blootgesteld aan omgevingslead. Het begin van de ambulatie gedurende deze periode is waarschijnlijk belangrijk, net zoals speelpatronen die het kind in contact brengen met milieumedia zoals loodcontamineerd stof en bodems. Andere factoren die de blootstelling beïnvloeden zijn onder meer de verhoogde hand-op-mondactiviteit van kinderen, waaronder de praktijk van het eten "op zijn plaats". De gemiddelde BLL in een studiesteekproef heeft een algemene piek van 18 tot 36 maanden en neemt langzaam af in de komende jaren. Dit bloedbeeld is te zien onder minder begunstigde kinderen in de stedelijke minderheid (Dietrich et al. 2001) en kinderen in de buurt van loodmelters (Figuur 4) (Tong et al. 1996). In cohorten met een extreem hoge blootstelling kan de daling van het bloedloodgehalte zeer geleidelijk zijn (bijvoorbeeld Wasserman et al. 1997). In de Cincinnati-studie bleek hetzelfde algemeen profiel in elk van de vier lagen gedefinieerd door de gemiddelde levensduur van BLL, wat erop wijst dat het in zekere mate onafhankelijk is van het totale blootstellingsniveau. Deze uitdaging houdt in dat bij veel blootstellingsscenario's (met name bij hogere blootstellingen) de stabiliteit van BLL in het individu aanzienlijk is, dat wil zeggen dat BLL de neiging heeft om "tracking" te doen, zodat, als op tijd 1, kind A een hogere BLL heeft dan kind B, kind A waarschijnlijk ook een hogere BLL heeft dan kind B op tijd 2. Zo is de rangschikking van kinderen in de loop van de tijd vergelijkbaar, hoewel, in absolute waarde, BLL stijgt en valt in de loop van de kindertijd. Alweer, de mate van intra-persoonlijke stabiliteit varieert van cohort tot cohort. In de studiecohort van Boston bijvoorbeeld, was de omvang beperkt; deze stabiliteit is waarschijnlijk toe te schrijven aan de algemeen lage BLL's van de studiepopulatie (Rabinowitz et al. 1984). Een BLL gemeten na 36 maanden zal gemiddeld lager zijn dan de BLL die gemeten zou zijn als het bloed van een kind ergens in de periode van 18 tot 36 maanden zou zijn genomen, maar stel dat de kritische periode voor het verkrijgen van een negatief gezondheidsresultaat de periode van 18 tot 36 maanden is en dat in een onderzoek dat na 36 maanden is uitgevoerd, een omgekeerde associatie wordt vastgesteld tussen gelijktijdig BLL en een gezondheidseindpunt. Als de gelijktijdige BLL de enige beschikbare index is van de blootstellingsgeschiedenis van lood, waarbij een dosis-effectbeoordeling zal worden gebaseerd op de mate waarin de natuurlijke geschiedenis van BLL's in de studiecohort het hierboven geïllustreerde canonische formulier volgt, resulteert in een onderschatten van de BLL die verantwoordelijk is voor schadelijke gezondheidseffecten die op het moment van of volgend op het moment van bloedafname zijn vastgesteld. Als de BLL van elk kind echter gemiddeld 5 μg/dl hoger was op leeftijd 2 dan op leeftijd 6 jaar, en de leeftijd 2 de tijd van de grootste toxicologische betekenis is (dat wil zeggen dat de blootstelling aan lood het IQ-tekort veroorzaakte dat op leeftijd 6 werd waargenomen), dan zou de dosis-effectrelatie die ten grondslag ligt aan het verband tussen leeftijd 6 en leeftijd 6 nauwkeuriger worden beschreven als in figuur 6. Deze dataset zou dus niet informatief zijn met betrekking tot de functionele vorm van de dosis-effectrelatie bij niveaus beneden 10 μg/dl voor zover (hypothetisch) alle kinderen een BLL hadden van meer dan 10 μg/dl op leeftijd 2. Andere onzekerheden zijn van toepassing op de interpretatie van bloedlood-gezondheidsverenigingen (of het ontbreken van associaties) die op elk moment worden waargenomen. Ten eerste, de relatie tussen leeftijd en gevoeligheid voor loodtoxiciteit is niet goed begrepen. Is BLL in de leeftijdsperiode 18 tot 36 maanden toxicologischer dan een maatstaf voor cumulatieve blootstelling tijdens de gehele leven, zoals het gebied onder de curve of een andere blootstellingsindex? Ook is het mogelijk dat de kritische leeftijd varieert met dosis, eindpunt voor de gezondheid, of sociaal-demografische factoren. Beschikbare studies bieden geen consistente antwoorden op deze vragen. Bijvoorbeeld, in de Boston cohort cohort, bloedlood op de leeftijd van 24 maanden was het meest sterk gerelateerd aan IQ op de leeftijd van 10 jaar (Bellinger et al. 1992), terwijl in de Port Pirie Cohort, de gemiddelde BLL tot en met 5 jaar het meest voorspellend was van IQ op leeftijd 11 tot 13 jaar. Gezien de leeftijdsontwikkeling van bloedlood en de neiging van BLL's tot "tracking" bij individuele kinderen, moeten de gevolgen van de transversale associaties tussen bloedlood en gezondheid op een bepaalde leeftijd voorzichtig geïnterpreteerd worden vanwege de invloed van waarschijnlijk hogere BLL's die zich eerder in het leven voordoen. Het kan echter mogelijk zijn gegevens toe te passen over leeftijdstrends en binnen de subjectrelatie tussen bloed en bloed leiden tot een schatting, van een waargenomen bloedlood-gezondheidsrelatie, van een ongeveer relatie tot BLL's op een eerdere leeftijd. Echter, omdat leeftijdstrends en de mate van "tracking" van bloedloodniveaus van de ene populatie verschillen naar de andere, is het niet mogelijk om met vertrouwen de verspreiding van bloedloodniveaus te schatten voor een bepaalde populatie waarvan de bloedloodconcentraties slechts op een bepaald moment gemeten werden. De resultaten van twee cohortstudies (Canfield et al. 2003; Bellinger et al. 2003) lieten omgekeerde associaties zien tussen BLL's gemeten in het begin van het leven (6 tot 24 maanden en 24 maanden, etc.) en IQ gemeten op oudere leeftijd onder kinderen waarvan de gemeten BLL's niet hoger waren dan 10 μg/dl. Daarom zijn associaties waargenomen in cross-sectionele studies die in dit verslag worden genoemd, waarschijnlijk niet uitsluitend het gevolg van de invloed van hogere BLL's die eerder in het leven werden ervaren. Als 18 tot 36 maanden de kritische leeftijd van de blootstelling is, is het theoretisch mogelijk om een waargenomen bloedloodverdeling op 6 jaar "aan te passen" door middel van een functie die de neerwaartse trend in BLL weergeeft met leeftijd en een schatting van de bloedloodverdeling op een andere leeftijd (b.v. leeftijd 2 jaar). Een "one size fits all" aanpassing is echter waarschijnlijk niet geschikt voor alle kinderen. Bovendien kan de juiste aanpassing specifiek zijn voor studierichtingen (d.w.z. afhankelijk van de belangrijkste blootstellingsbronnen en trajecten van een bepaalde studiecohort). Het zou mogelijk zijn om een algemeen beeld te krijgen van hoe nauwkeurig de piekconcentraties kunnen worden geschat voor kinderen in transversale studies door gebruik te maken van gegevens die verzameld zijn in toekomstgerichte studies waarin bloedloden vaak gemeten werden tijdens de periode van geboorte tot schooltijd. Net als bij bloedloodmetingen (exposure) kunnen de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid en de consistentie van de neurogedragsevaluaties invloed hebben op de waargenomen bloedloodverhoudingen. Om te kunnen beoordelen of de gegevens van een studie moeten worden beschouwd als een kenmerk van de functionele vorm van de dosis-effectrelatie bij BLL's, zou men graag toegang hebben tot de volgende informatie over de uitvoering van de neurogedragsevaluaties: - de zekerheid dat de onderzoekers verblind waren voor alle aspecten van de lead exposuregeschiedenis van kinderen. - de beoordelingsinstelling. Het plan voor het toezicht op de controle van de testadministratie tijdens het verzamelen van gegevens (bijvoorbeeld periodieke waarneming van testsessies, live of videobanden). - Het plan voor het toezicht op de resultaten van de tests tijdens het verzamelen van gegevens (bijvoorbeeld dubbele waardering van een monster van protocollen). - Het aantal neurogedragsonderzoekers dat tijdens het verzamelen van gegevens is gebruikt. - Als meer dan één beoordelaar werd gebruikt, of het analyseplan ook een evaluatie van een "assessor"-effect omvat (dat wil zeggen, als belangrijkste effect en als een wijziging van het verband tussen lood en eindpunten). Sommigen hebben aangevoerd dat er beroepskwalificaties moeten zijn voor de neuro-gehandicapten (b.v. Kaufman 2001 wijst op de noodzaak van een therapeut met een graduate-level training in psychometrische, neuropsychologische, etc.), maar de praktijkcommissie van de American Academy of Clinical Neuropsychology ondersteunt de algemene praktijk van het gebruik van niet-doctoraal personeel, met passende training en begeleiding door een doctoraatspsycholoog, in de administratie en het scoren van klinische neuropsychologische evaluaties (Brandt et al. 1999). De meeste problemen met de kwaliteit van de neuro-gedragsevaluatie zouden ertoe kunnen leiden dat echte associaties worden gemaskerd of onderschat, in plaats van onnodige associaties te creëren, bijvoorbeeld door het gebruik van niet-professionele onderzoekers, waardoor een verband tussen toxiciteit en prestaties wordt gemaskerd. In een onderzoek naar de blootstelling aan methylkwik (MeHg) (Grandjean et al. 1997) werd MeHg omgekeerd geassocieerd met de scores van kinderen op de equivalenten van de subtest van de WISC-III onder kinderen die werden getest door de begeleider van een doctoraatsonderzoeker. Sociaal-economische factoren beïnvloeden zowel de blootstelling aan lood als veel gezondheidsresultaten, waaronder intellectuele ontwikkeling, groei en een aantal chronische omstandigheden, waardoor het potentieel voor sociale factoren wordt gecreëerd om associaties tussen blootstelling aan lood van kinderen en gezondheid in observationele studies te verwarren. Omdat de cognitieve functie zoals weergegeven in gemeten intelligentie sterk geassocieerd wordt met sociaal-economische status (SES) en omdat de cognitieve functie bij kinderen het meest bestudeerde gezondheidseindpunt is in studies bij kinderen die met lood worden blootgesteld, is deze discussie gericht op mogelijke SES-verwarring van associaties tussen BLL en gemeten intelligentie. Een positieve relatie tussen sociaal-economische factoren en leidende niveaus (d.w.z. hogere SES voorspellende niveaus van lagere loodwaarden) en een positieve relatie tussen sociaal-economische factoren en maatstaven van intelligentie (hogere SES voorspellende scores van hogere intelligentietests), het niet aanpassen voor het verwarrende effect van sociaal-economische factoren zal ertoe leiden dat het schadelijke effect van lood op het IQ wordt overschat omdat het sociaal-economische effect zal worden gemengd met het werkelijke effect van lood. Als bijvoorbeeld de ene onderzoeker consequent lagere scores oplevert dan de andere en de onderzoeker, zonder kennis van BLL's, wordt toegewezen aan de beoordeling van een segment van de studiepopulatie met een hoger risico op blootstelling aan lood, kan er een ongewenste inverse associatie ontstaan tussen lood- en neuropsychologische testuitslagen........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Uit de gegevens van de meeste belangrijke studies die in deze herziening zijn opgenomen, blijkt sterk dat de sociaal-economische factoren een aanzienlijke invloed hebben op de situatie, zelfs indien er sprake is van een correctie voor ruwe maatregelen (bijvoorbeeld ouderlijk onderwijs en gezinsinkomen) (Lanphear et al. 2000), waardoor het schijnbare loodeffect op de cognitieve functie sterk wordt verminderd. Zo'n patroon waarin de aanpassing voor een ruwe proxy resulteert in een substantiële vermindering van de omvang van de associatie zou kunnen wijzen op een "residual confounding" in de aangepaste schatting van het effect. Als er inderdaad nog steeds sprake is van een overblijvende confounding, kan een strengere controle op het confunderen met meer verfijnde maatregelen van de sociale omgeving het schijnbare effect verder verzwakken of elimineren (Saviz et al. 1989). De aard en de omvang van deze associaties zijn minder duidelijk wanneer men zich concentreert op BLL's (b.v. Lanphear et al. 2000) maar het relatieve belang van verschillende aspecten van de sociaal-economische situatie en de wegen waarop zij de blootstelling aan lood beïnvloeden, is niet helemaal duidelijk. Het verband tussen lager inkomen en de achteruitgang van de verf in oudere behuizingen draagt bij aan de variatie in BLL's, zelfs BLL's (b.v. BLL's) (b.v. BLL's) (b.v. Bell's) (b.v. Bell's) (b.v. Bell's) (b.v. Bell's) (b.v. Bell's) (b.v. Bell's) (b.q.g.g.d.), de toename van het gemiddelde bloedloodgehalte in oudere gezinnen (b.v.q.b.q.) en de toename van de concentratie van lood in oudere gezinnen (b.l's) (b.v.q. μg/dl dan die boven dat niveau. Er zijn verschillende strategieën toegepast om de rol van sociaal-economische factoren aan te pakken en om een niet-specifieke invloed van sociaal-economische factoren op het IQ te isoleren van een effect van blootstelling aan lood. In de eerste plaats kunnen bevolkingsgroepen worden gezocht of zelfs geconstrueerd waarbij bloedlood niet nauw verbonden is met SES, zoals het duidelijkst is aangetoond in het cohort van Boston (Bellinger et al. 1987). In die populatie, allemaal in een relatief lage bloedlijn voor die tijd en de overgrote meerderheid van de relatief bevoorrechte SES, was er een zwakke positieve gradiënt tussen sociaal-economische status en lood. Het Kosovo cohort (Wasserman et al. 1997) week ook af van de gebruikelijke trend, omdat de meer SES-voordelen van de twee bestudeerde gemeenschappen de plaats waren van een leadmelter. In sommige gevallen is het gebruik van de HOME-weegschaal verder verzwakt, maar niet verwijderd van schijnbare lood-iQ-verenigingen. De socio-economische situatie is een zeer ongrijpbare constructie om volledig vast te leggen; zij is veel complexer dan in het ouderlijk onderwijs of inkomen tot uiting komt. De sociaal-economische situatie omvat veel aspecten van economische middelen en daarmee samenhangende levenswijze, zodat de aanpassing voor operationele maatregelen, zoals onderwijs of inkomen, altijd onvolledig zal zijn. De aanpassing voor een onvolmaakte indicatieve maatstaf van een compounder resulteert in resterende verwikkelingen (Greenland et al. 1985;Savitz et al. 1989). 2. De blootstelling aan lood op lange termijn wordt in een huidige bloedloodmeting of in zekere mate, zelfs uit een reeks bloedloodmetingen (zie bloedloodtracking) ten dele weerspiegeld. Een derde mogelijkheid om de bloedlood-iQ-relatie op een laag niveau te verwarren, is een formele statistische evaluatie van de mate waarin de sterkte van de waargenomen associatie in de verschillende studies varieert met betrekking tot de controle van de relevante confounders, waarbij gebruik wordt gemaakt van meta-regressie, zoals toegepast door Schwartz (1994). Deze benadering zou kunnen worden verfijnd om mogelijke resterende interfounding te beoordelen. Een uitdaging bij het uitvoeren van een dergelijke analyse met behulp van gepubliceerde samenvattingsgegevens is de moeilijkheid om maatregelen te nemen voor de dichtheid van de SES-aanpassing, terwijl controle wordt uitgeoefend op andere aspecten van het onderzoeksontwerp die invloed zouden kunnen hebben op de lood-iQ-pistes in het bloed. Een alternatieve benadering wordt later in dit verslag besproken (zie Onderzoeksbehoeften). In de studies die de sterkste relatie aantonen (Canfield et al. 2003; Bellinger et al. 2003) werd de HOME-schaal gebruikt om de effecten van het thuismilieu op de ontwikkeling van het kind te beoordelen. - Twee cohorten, Kosovo en Boston, waarin sterke associaties tussen bloedlood en IQ werden gevonden, werden gekenmerkt door een directe, in plaats van omgekeerd, correlatie van bloedlood met sociaal voordeel. - Verenigingen van bloed van kinderen leiden tot bijna 10 μg/dl en intelligentie zijn waargenomen in uiteenlopende geografische en sociale omgevingen. - Dierengegevens hebben aangetoond dat lood bij BLL's bijna 10 μg/dl. Voor de meeste covarianten van potentieel belang is het aantal relevante studies in een bepaalde groep beperkt, met andere woorden voor een bepaalde covariante, ofwel weinig studies omvatten dit onderzoek (bijvoorbeeld postnatale blootstelling aan ETS) ofwel weinigen buiten beschouwing gelaten (bijvoorbeeld SES). Op dit moment is het argument voor een blijvende verstrenging door sociale omgeving speculatief, maar beschikbare studies met betrekking tot bloed leiden tot een cognitieve functie bij kinderen niet geheel uitgesloten dat waargenomen associaties ten minste ten dele erdoor beïnvloed worden. Zo'n mogelijkheid verhoogt de onzekerheid over de werkelijke sterkte en vorm van bloedloodrelaties bij BLL's van minder dan 10 μg/dL. De kans op een dergelijk vooroordeel is afhankelijk van de mate waarin de ijzerstatus werd gecontroleerd in een bepaalde studie en de prevalentie van ijzertekort in een studiepopulatie. Ijzerdeficiëntie kan de ontwikkeling van de neurotoxiciteit belemmeren op een wijze vergelijkbaar met lage loodexposure en de populatie met een verhoogd risico op ijzertekort en loodtoxiciteit kunnen overlappen (Lozoff et al. 1991;Wasserman et al. 1999). Het verband tussen ijzertekort en bloedlood is echter niet consistent voor alle bevolkingsgroepen (CDC 2002). Daarom zal het mogelijk zijn dat ijzer een verbinding met de neuroontwikkelingsstatus kan hebben, afhankelijk van zowel de aanwezigheid van ijzerdeficiëntie als van het bloedloodgehalte. Voor onderzoeksdoeleinden is een adequate evaluatie van de ijzerstatus vereist, waarbij de meest gebruikte maatregelen voor ijzerstatus zijn: gemiddelde hoeveelheid corpusulair volume (MCV), vrije protoporphyrine (FEP) of zinkprotoporphyrine (ZPP), transferrinesaturatie, ferritine en, meer recentelijk, transferrinereceptor. De norm voor het definiëren van ijzertekort is waarden die wijzen op ijzertekort bij ten minste twee van deze maatregelen en/of reactie op ijzertherapie met een toename van hemoglobine tot ten minste 10 g/l. Het gebruik van ferritine bij jonge baby's is in behandeling, waardoor het belangrijk is dat er functionele maatregelen worden genomen, zoals MCV of ZPP. Twee studies waarin de ijzerstatus werd gecontroleerd voor het gebruik van transferrinesaturatie (Canfield et al. 2003) en het serumferritine (Lanphear et al. 2000) vonden een sterke omgekeerde relatie tussen het bloedlood en de cognitieve functie, terwijl een derde studie die gecontroleerd werd op de aanwezigheid van ijzer-deficiëntieanemie het tegenovergestelde vond (Wolf et al. 1994). Bovendien is ijzer-deficiëntieanemie de maat voor de ijzerstatus die het duidelijkst gekoppeld is aan een verminderde cognitieve functie; daarom lijkt het onwaarschijnlijk dat de prevalentie van ijzer-deficiëntieanemie hoog genoeg zou kunnen zijn bij de bevolkingen die de sterkste omgekeerde bloedrelatie vertonen die leidt tot een cognitieve functie (Canfield et al. 2003; Bellinger et al. 2003; Lanphear et al. 2000) om deze associaties volledig uit te leggen. Ijzerarme kinderen met ijzersupplementen, geen associatie van eerdere hemoglobineconcentraties met IQ op leeftijd 4 jaar (Wasserman et al. 1994) of leeftijd 7 jaar (Wasserman et al. 1997) werd gevonden. Hoewel ijzertekort met een lage hemoglobineconcentratie in verband wordt gebracht met een latere verslechtering van de cognitieve functie (Grantham-McGregor et al. 2001), is het niet zeker welke meting(s) van de ijzerstatus het sterkst gerelateerd is aan de neuroontwikkelingsresultaten. In studies bij kinderen met hogere BLL's is controle op hemoglobine problematisch omdat loodtoxiciteit de hemoglobineconcentratie in het normale bereik kan verminderen of frank bloedarmoede kan veroorzaken. Dit is minder zorgwekkend in studies bij kinderen met BLL's met een BLL-waarde van minder dan 10 μg/dl, een bereik waarin geen zinvolle invloed op de hemoglobineconcentratie is waargenomen. Het loodgehalte in het bloed van kinderen is in zowel algemene populatieonderzoeken (Stromberg et al. 2003;Mathee et al. 2002;Lanphear et al. 2000;Mannino et al. 2003) als in studies bij kinderen die in de buurt van loodmelters wonen (Willers et al. 1988;Baghurst et al. 1992;Baghurst et al. 1999). De verklaring voor deze vereniging is niet geheel duidelijk; de mogelijkheden zijn onder meer het verhogen van de loodopname door omgevingsrokers, de blootstelling aan lood in EM zelf, en verschillen in reinigingspraktijken of kinderbewaking tussen huishoudens met en zonder rokers. Het gebruik van volwassen dieren tijdens de zwangerschap is in verband gebracht met gedragsproblemen en een verminderde cognitieve ontwikkeling bij kinderen; foetushypoxie is een mogelijk bijdragend mechanisme (Habek et al. 2000). Het bewijs voor een effect van prenatale of postnatale blootstelling aan EMH op de ontwikkeling van de zenuwcellen is minder duidelijk (Eskenazi et al. 1999). Zoals bij studies naar de ontwikkeling van de lead- en de zenuwcellen kunnen sociale factoren, althans ten dele, leiden tot de associatie tussen het roken van moeders en de ontwikkeling van de zenuwcellen (Baghurst et al. 1992). Van de gecontroleerde onderzoeken werden de meeste niet beoordeeld of prenatale of postnatale ETS een mogelijke verwarrende factor was. De onderzoeken die helemaal gecontroleerd werden voor het roken van de moeder tijdens de zwangerschap, maar de twee uitzonderingen, Lanphear et al. (2000) waarin cotininemetingen in het bloed werden gebruikt om controle uit te oefenen op ETS en een onderzoek op basis van het Port Pirie cohort (Tong et al. 1996;Baghurst et al. 1992) waarin postnatale roken van de ouders werd gemeld, leveren geen bewijs dat de door de blootstelling aan tabak geconstateerde verbanden tussen bloedlood en schadelijke gezondheidseffecten in aanmerking worden genomen. Een belangrijke weg van loodopname door jonge kinderen is het inslikken van loodhoudend stof (Charney et al. 1980;Bornzein et al. 1985), vermoedelijk via monding van handen, oppervlakken en voorwerpen waarop het stof wordt gestort. Hoewel mondgedrag moeilijk meetbaar is, kunnen kinderen met meer gemeld mondgedrag hogere BLL's hebben met betrekking tot blootstelling aan lood in het milieu (Lanphear et al. 1998;Bellinger et al. 1986;Baghurst et al. 1999). Pica (doelmatig inslikken van non-foodproducten) kan een gevolg zijn van verminderde neuroontwikkeling en kan een predisponent zijn voor het inslikken (Cohen et al. 1976;McElvaine et al. 1992;Shannon et al. 1996), maar de relatie van variatie in "gewone" leeftijdsafhankelijke mondbehandeling voor de neuroontwikkeling is onzeker. Het is echter onduidelijk of op individueel niveau vaker mondgedrag een marker is (onafhankelijk van het effect daarvan op de inname van lood) voor vertraagde neuroontwikkeling. Als dergelijk gedrag een marker is, dan zou een associatie tussen het bloedloodgehalte en de verminderde neuroontwikkeling tot gevolg hebben, en zou het niet aanpassen van het mondgedrag leiden tot een overschatting van het bloedlood-effect. Aan de andere kant, als gemeten mondgedrag wordt geassocieerd met cumulatieve loodexposure boven en buiten het gemeten BLL-gedrag, dan zou controle op mondgedrag kunnen leiden tot overregulering, waardoor het werkelijke effect van lood op de neuroontwikkelingsmaatregelen wordt onderschat. De oorzaak van het oorzakelijke verband uit observationele epidemiologische studies wordt soms bemoeilijkt door de mogelijkheid dat het te onderzoeken gezondheidsresultaat een oorzaak kan zijn van de blootstelling of een oorzakelijk verband kan hebben met een derde factor die zelf de oorzaak is van de te onderzoeken blootstelling.Twee factoren die het gedrag van bloedloodgehaltes en de calciumevenwichten beïnvloeden, zijn relevant voor de beoordeling van de oorzakelijke richting van studies naar de gezondheidseffecten van lood op lage niveaus. # Monthing-gedrag # Conclusies: Op dit moment ondersteunt geen direct bewijs het omgekeerde oorzakelijke verband door mondgedrag, en deze hypothese blijft speculatief. Arguing tegen deze mogelijkheid, Tong et al. (1996) rapporteerde dat een vroegtijdige maatregel van de neurocognitieve ontwikkeling, de Bailey MDI, niet voorspellend was van latere BLL's. De calciumhuishouding verandert in relatie tot de groei tijdens de kindertijd en tijdens de snelle uitbreiding van de botmassa tijdens de puberteit en de puberale groeispurt (Bronner et al. 1998; Van Coeverden et al. 2002; Bailey et al. 2000); oestradiol kan de minerale depositie van het bot bij puberale meisjes beïnvloeden (Cadogan et al. 1998); het is mogelijk dat het effect van de groei en de puberteit van het skelet op de calciumhuishouding lagere BLL's (Thane et al. 2002) kan veroorzaken, net zoals de tegenovergestelde veranderingen in de calciumhuishouding tijdens de menopauze een toename van de bloedlijn lijken te veroorzaken (Hernandez-Avila et al. 2000; Garrido Latorre et al. 2003). Omdat menselijke studies waarin bloedlood met een gehalte van minder dan 10 μg/dl wordt gekoppeld aan een vertraagde puberteit en een kleinere omvang, op één uitzondering na, de transversale en bewezen eigenschappen van dit onderwerp zijn beperkt, kan het omgekeerde oorzakelijke verband via veranderingen in de calciumhuishouding niet worden uitgesloten dat tenminste enkele van de waargenomen associaties in aanmerking worden genomen. Hoewel de parallelle seculiere trends in de dalende leeftijd bij menarche en de dalende BLL's ten dele kunnen worden verklaard aan een oorzakelijke invloed van loodvertraging leeftijd bij menarche, is het ook mogelijk dat andere seculare trends (bijvoorbeeld toenemende zwaarlijvigheidscijfers) de trend naar eerdere menarche hebben veroorzaakt. De werkgroep is het er over eens dat het totale gewicht van de beschikbare gegevens een omgekeerd verband tussen BLL's, 10 μg/dl's en de cognitieve functie van kinderen ondersteunt. Het bewijs voor een dergelijke associatie wordt versterkt door de consistentie tussen zowel transversale als longitudinale studies in uiteenlopende omgevingen met bloedloodverdelingen die 10 μg/dl overlappen en door het ontbreken van een tendens naar een zwakkere associatie in studies met lagere bevolkingsgemiddelde BLL's. Meer recente studies en analyses die het meest geschikt zijn om deze associatie te onderzoeken (Canfield et al. 2003; Bellinger et al. 2003) hebben bijgedragen aan, in plaats van te ontkennen, bewijzen voor een dergelijke associatie die in eerdere CDC-richtsnoeren (1991) werden vastgesteld. Bij het bereiken van deze conclusie heeft de WG rekening gehouden met beperkingen in de beschikbare gegevensbasis: relatief weinig studies hebben direct de relatie tussen BLL's 10 μg/dl onderzocht die niet gemeten werd. Zo'n verkeerde classificatie zou een duidelijk omgekeerd verband kunnen opleveren tussen BLL's <10 μg/dl en de gezondheidstoestand, zelfs indien er een drempel van 10 μg/dl bestond. Een dergelijke misclassificatie zou echter geen rekening kunnen houden met de waargenomen BLL-IQ-relatie in het Canfield (2003)-onderzoek, waarin een steile helling werd waargenomen op BLL's <5 μg/dl dan op niveaus 5-10 μg/dl. Voor andere gezondheidseindpunten dan cognitieve functies, met inbegrip van andere neurologische functies, statuur, seksuele rijping en tandkaritéen, zijn de beschikbare gegevens beperkter en minder replicatie van bevindingen in alle studies. Niettemin zijn de beschikbare gegevens over deze studies consistent met associaties tussen hogere BLL's en lagere gezondheidsindicatoren voor waarden van <10 μg/dL. De werkgroep kwam tot de conclusie dat de beschikbare gegevens weliswaar geen definitieve oorzakelijke interpretatie van de waargenomen associaties tussen hogere BLL's en negatieve gezondheidsindicatoren voor waarden van minder dan 10 μg/dl mogelijk maken, maar dat het gewicht van de beschikbare bewijzen niet kan worden betwist, maar de interpretatie dat deze associaties ten minste ten dele een oorzakelijke rol spelen, heeft tot de conclusie geleid dat de beperkingen van het beschikbare bewijsmateriaal, met inbegrip van de mogelijke resterende verstrengeling door de sociale omgeving, onzekerheid over de absolute sterkte en de vorm van de oorzakelijke relatie op bevolkingsniveau laten bestaan, nog meer onzekerheid over het gebruik van verenigingen die worden waargenomen in de relevante populatiestudies voor interpretatie van BLL's gemeten in individuele kinderen op een bepaald moment. De werkgroep onderzocht andere mogelijke verklaringen (afgezien van het oorzakelijk verband) voor deze verenigingen en kwam tot de conclusie dat geen van de waargenomen gegevens volledig verklaard kan worden. De context van het onderzoek van dieren, in-vitro- en menselijke studies van volwassen bevolkingsgroepen ondersteunt ook de consensus van de WG-conclusie dat de waargenomen associaties hoogstwaarschijnlijk ten dele een oorzakelijke negatieve invloed hebben op de cognitieve functie van het kind bij BLL's van minder dan 10 μg/dl. De recent gemelde trend van asymptotisch toenemende hellingen van loodgebonden afwijkingen in de scores van de cognitieve tests bij lagere BLL's (Bellinger et al. 2003;Canfield et al. 2003;Lanphear et al. 2000) zou verwacht worden als de resterende verwikkelingen zouden plaatsvinden zoals geïllustreerd in figuur 7. De grafiek links geeft een vergelijking weer van twee groepen kinderen die in een hoge blootstellingsomgeving leven en gemiddeld verschillen met betrekking tot aspecten van de thuis- en sociale omgeving die niet in gemeten covariaten zijn opgenomen. Het cijfer rechts geeft dezelfde hypothetische twee bevolkingsgroepen weer die in een omgeving met lage blootstelling leven. Dezelfde onvolmaakt gemeten verschillen in sociale omgeving dragen bij aan het gelijkwaardige covariate adjustated difference in mean IQ, maar in dit geval, hoewel één groep tweemaal zoveel besmet stof inneemt als voorheen, leiden lagere niveaus van loodbesmetting ertoe dat de twee kinderen een bloedloodverschil hebben van slechts 1 μg/dl in het bloedloodgehalte. De grootste onzekerheid bij de interpretatie van de relatie tussen BLL's van minder dan 10 μg/dl en de cognitieve functie is het potentieel voor de resterende verwarring door sociale factoren: BLL's zijn sterk beïnvloed door SES, SES is duidelijk gerelateerd aan gemeten cognitieve functie, en sociale factoren die BLL en de cognitieve functie kunnen beïnvloeden zijn moeilijk nauwkeurig te meten. Andere bronnen van potentiële vooringenomenheid zijn, individueel, minder relevant dan sociale verwikkelingen, maar vormen samen de totale onzekerheid over de absolute sterkte en vorm van de relatie van BLL tot de verminderde cognitieve functie. De beschikbare gegevens voor deze andere gezondheidseindpunten, die grotendeels afkomstig zijn van transversale studies, zijn op dit moment niet beperkter en er kunnen geen vaste conclusies worden getrokken over het oorzakelijk verband. # Onderzoeksbehoeften # Oplossen van residuen door middel van observationele studies Het kan wat gemakkelijker zijn studiepopulaties te identificeren met BLL's <10 μg/dl waarbij sociaal-economische factoren niet worden geassocieerd met blootstelling in vergelijking met bevolkingsgroepen met een meer sterk uiteenlopende bloedloodconcentratie binnen veel kinderen met een lage SES, maar weinig hoge SES-kinderen, kunnen leiden tot bloedconcentraties boven de 20 of 30 μg/dl. Het configureren van een cohort vergelijkbaar met die in Boston of het samenbrengen van een cohort uit de reeds bestudeerde delen van anderen kan nuttig zijn voor het isoleren van sociaal-economische en loodeffecten van elkaar. Een andere formele statistische benadering die toegepast zou kunnen worden op samengevoegde gegevens over meerdere studies is de toepassing van een hiërarchische modelbenadering zoals voorgesteld door Schwartz et al. (2003, in de pers). Terwijl experimentele ontwerpen het oorzakelijk verband met meer vertrouwen kunnen vaststellen dan observationele studies, zouden doelbewuste blootstelling van sommige kinderen aan hogere BLL's in een willekeurig gecontroleerd ontwerp onethisch zijn, maar willekeurige studies waarbij de interventies worden getest op hun vermogen om BLL's te verlagen tot 10 g/dl of de toename daarvan te voorkomen, bieden een kans om een oorzakelijk verband tussen BLL's van minder dan 10 g/dl en negatieve gezondheidsresultaten te ondersteunen of te weerleggen. In figuur 3 staan de resultaten van zowel de BLL's als de resultaten gemeten op leeftijd > 4 jaar. Hoewel de ruwe (open stip) en de aangepaste (vaste punt) coëfficiënten in de cijfers worden weergegeven wanneer beide beschikbaar zijn (de Kosovo- en Europese multicentrische studies hebben niet de ruwe coëfficiënt) Hoewel meerdere modellen voor één enkele studiepopulatie geschikt kunnen zijn geweest voor de resultaten van de verschillende leeftijden binnen de gedefinieerde leeftijdscategorieën, worden alleen de regressiecoëfficiënten voor de hoogste leeftijd waarop het bloedlood werd gemeten (per studiepopulatie) in de cijfers opgenomen. (de hoogste uitkomstmaat werd gebruikt als een tiebreaker indien dat nodig was.) Ook wanneer modellen voor zowel een gelijktijdige lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead lead de lead lead lead lead lead lead lead leadded lead de lead de Voor het onderzoek dat meerdere modellen bevatte voor dezelfde bloedlijn van de hoogste leeftijd versus de uitkomstmaat (Port Pirie, Griekenland), werden de resultaten van het model dat de meeste covariaten omvatte, uitgesloten. Alle onderzoeken die geen regressie- en bloedloodgemiddelde bevatten, werden niet uitgevoerd. Drieletterige afkortingen voor elke studiepopulatie, gedefinieerd in de legende hieronder, werden gebruikt op de waarnemingspunten. (6,7,34) monsters voor 6-, 12-, 18 en 24 maanden monsters werden verzameld in capillairebuizen door opgeleide technici. Er zijn ook enkele gestandaardiseerde bloedstalen met loodconcentraties opgenomen nadat ze in 1982 beschikbaar kwamen uit het CDC. (Rabinowitz, e.a., 1985) In elke partij monsters van veneuze bloedmonsters werd een aliquot van een gestandaardiseerde bloedsteek van het National Bureau of Standards opgenomen. (Bellinger, et al., 1991) Cincinnati-stalen werden gemeten met venipunctuur, hielstok en vingerstick voor baby's en werden geanalyseerd door (13) ASV. bloedstalen werden verkregen met venipunctuur of hielstok. Ongeveer 72% van alle monsters zijn venipunctuur. Voor hielstokjes, twee capillaire pijpen werden gevuld voor herhaalde PbB-bepaling. Als venipunctuur mogelijk was, werden er kogels gevuld, een voor PbB-bepaling en een tweede voor serumijzer- en totale ijzerbinding (TIBC) analyses. Het laboratorium neemt deel aan zowel het CDC- als het PA-bloedonderzoek. (Bornzein et al., 1985) De monsters van Cleproborphyrin werden gemeten met venaal bloed en werden geanalyseerd door GFAAS. De bloedstalen werden verzameld in (14,15,16) geheparineerde plastic spuiten, waarvan was vastgesteld dat ze vrij waren van sporenmetalen. De concentratie van lood in gehele bloedstalen werd bepaald door GFAAS. Alle monsters werden uitgevoerd in duplicaten. De intra-run (diezelfde dag) de reproduceerbaarheid werd geëvalueerd voor een monster van volwassen volbloed. De verkregen waarden waren 55.2 ug/dl, 1,34 en 2,4% respectievelijk voor het gemiddelde, SD, en de variatiecoëfficiënt. Al., 1985) De monsters van Costa Rica werden gemeten door veneuze en geanalyseerd door GFAAS. De monsters van venipunctuur werden genomen (41) en de rode bloedcellen werden onmiddellijk gescheiden en bevroren voor verdere analyse in de VS. De bevroren rode cellen werden geanalyseerd met behulp van GFAAS in een laboratorium dat deelneemt aan het Maternal and Child Health Resources Development Proficiency Testing Program for Blood Lead. Kwaliteitscontrole werd gecontroleerd door middel van gecertificeerde controles verkregen door het National Bureau of Standards. De waarden van rode bloedcellen werden omgezet in hele bloedloodniveaus met behulp van de formule van Rosen et al.(1974). (Rothenberg, et al., 1994) MDI werd toegediend met tussenpozen van 6 maanden, beginnend op 6 maanden leeftijd, door pateren blinden tot aan de loodniveaus van de zuigelingen. (Bellinger, et al., 1985) Voor WISC-R werden de meeste kinderen getest in een enkele sessie, 2 werden in een tweede sessie om volledig te testen, en 7 maal getest in hun huizen. Voor WISC-R heeft een ervaren psychometriaan alle evaluaties uitgevoerd. Kinderen werden getest in een kinderkliniek. De onderzoeker was blind voor de blootstellingsniveaus van het kind. Voor MDI werden alle evaluaties uitgevoerd in een prenatale en kinderwelzijnskliniek. Psychometrische tests werden uitgevoerd in een gezondheidskliniek in een binnenstedelijke kliniek door de onderzoeksleider of getrainde assistent met wie de betrouwbaarheid van intertesters eerder was vastgesteld. Testers waren blind voor het bloedloodgehalte van kinderen. WPPSI, MDI en Stanford Binet IQ-tests werden uitgevoerd door goed opgeleide examinatoren die blind waren voor alle risico's en achtergrondinformatie. Thuistests werden gebruikt om attritie te controleren, om de bias in attritie te minimaliseren en om het beheer van de HOME Inventory te vergemakkelijken. Interobserver akkoord werd gecontroleerd door een supervisor voor ongeveer één van de 26 onderzoeken. Bij de evaluatie werd gebruik gemaakt van WPPSI. Een enkele tester, opgeleid door een van de primaire onderzoekers en de meest vooraanstaande onderzoekspsycholoog in het land, was blind voor de ijzerstatus van de kinderen en wist nooit de bloedloodniveaus (deze werden uitgevoerd in de VS). (Lozoff, persoonlijke communicatie) Drie Joegoslavische psychologen scoorden onafhankelijk van de WISC-R en de McCarthy GCI. Alle interviews en evaluatie-instrumenten werden vertaald en beheerd in de twee dominante talen van de regio, Serbo-Kroatië en Albanees. Er werden trainings- en betrouwbaarheidsbezoeken gedaan. De gemiddelde interclass correlatie tussen 96 tests over studieperiode werd berekend. Stone e.a. (2003) heeft de gegevens van Lanphear e.a. (2000) opnieuw geanalyseerd, hoewel de resultaten grotendeels overeenkomen met de bevindingen van Lanphear e.a. (2000) hebben zij kritiek geleverd op de geldigheid van de NHANES III-gegevens voor de evaluatie van de aan lood gerelateerde effecten op de neuropsychologische ontwikkeling van kinderen. De gewogen gemiddelde waarden voor de vier maatregelen die door Lanphear et al. worden gebruikt, zijn lager dan het voorspelde gemiddelde op basis van de standaardwaarden voor deze tests, verzameld in het begin van de jaren '70 voor de WISC-R) en begin jaren '80 voor de WRAT. Stone et al. argumenteren dat de gemiddelde waarden hoger moeten zijn dan voorspeld door de standaardmethodes vanwege seculiere verbeteringen in de scores van de cognitieve tests. Een mogelijke reden voor de discrepantie is dat NHANES-tests niet door een psycholoog werden uitgevoerd. Het is echter onduidelijk of de populatiesteekproef die op dat moment in de normalisatiegegevens werd gebruikt, even representatief was voor de populatie van de VS, of indien veranderingen in de bevolkingssamenstelling sindsdien zouden leiden tot een toename of een vermindering van de algemene gemiddelde resultaten van de tests. Het effect op de regressiecoëfficiënten zou een vooroordeel zijn ten opzichte van de nul. - De leeftijdsgezuiverde scores die in NHANES worden gebruikt, zijn gekoppeld aan leeftijd, en ze zouden niet mogen zijn. Stone et al. toont aan dat leeftijd negatief is gekoppeld aan rekenkundige, blokdesign en cijferbereik en positief is gekoppeld aan lezen. Echter, aangezien BLL's afnemen met leeftijd over de gehele bestudeerde leeftijd, zouden de negatieve correlaties een trend naar hogere scores met toenemende bloedloodwaarden voor deze tests veroorzaken, het tegenovergestelde van de bevindingen van Stone et al. of interviews in het Spaans waren opgenomen, en verschillende andere factoren niet in analyses werden opgenomen. Eerder. De leidende geassocieerde cognitieve en gedragseffecten zijn, niet verwonderlijk, geassocieerd met een verhoogd risico op het niet voltooien van de middelbare school. Zo zou controle op het niet voltooien van een graad kunnen leiden tot controle op een effect van, in plaats van een compounder van het hoofdeffect. Hoewel het algemene bewijs van dier- of in-vitromodellen de biologische plausibiliteit van schadelijke effecten van lood bij BLL's met een BLL van minder dan 10 μg/dl ondersteunt, is de WG niet op de hoogte van direct relevante dier- of in-vitro-onderzoeken die een steilere helling aangeven voor negatieve effecten van loodconcentraties bij lagere BLL's dan die op hogere niveaus worden waargenomen. Het aantonen van een dergelijke relatie in experimentele studies en het identificeren van mogelijke mechanismen zou het vertrouwen vergroten in een oorzakelijke interpretatie van de waargenomen bloedlood-reactierelatie in onderzoeken zoals Canfield et al. (2003). Het literatuuronderzoek begon bij het Bureau for Toxicology Substances and Disease Registry's Toxicology Profile for Lead (ATSDR Tox Profile), gepubliceerd in juli 1999. Het hoofdstuk Health Impact werd grondig gelezen en alle artikelen met betrekking tot het lage bloedloodgehalte bij kinderen werden gekozen, ongeacht of ze significante resultaten lieten zien. Nieuwe literatuur-zoekopdrachten werden vervolgens uitgevoerd door het Technisch Informatiecentrum van Battelle. Het jaar 1995 werd gekozen als cut-off datum voor de nieuwe zoekopdrachten, omdat de WG vond dat voor deze tijd zelden onderzoek gericht was op BLL's, respectievelijk 10 μg/dL, en dat de meest relevante artikelen voor 1995 werden geciteerd in het ATSDR Toxicological Profile. Bij de herziening van de geselecteerde artikelen en de toevoeging aan de lijst van referenties, zoals een aantal artikelen die door de leden van de werkgroep werden aanbevolen, werden aanvullende artikelen geïdentificeerd. De door Lanphear e.a. (2000) gemelde bevindingen zijn echter niet overtuigend. De werkgroep heeft de beperkingen van de Lanphear et al.-studie onderzocht, met inbegrip van het transversale ontwerp en de beperkte gegevens over potentiële confounders. Deze studie werd afgewogen in de algemene context van andere relevante studies, waaronder de meer overtuigende cohortstudies, die grotendeels consistent zijn met de associaties Lanphear et al. rapport. In de tabel hieronder wordt een overzicht gegeven van alle artikelen die uit de verschillende bronnen zijn verkregen. Deze tabel geeft aan wanneer de zoekopdracht is uitgevoerd, hoeveel jaren in de zoekopdracht zijn opgenomen, hoeveel artikelen in de literatuur zijn aangetroffen, hoeveel artikelen na de herziening van de titels en de samenvattingen zijn besteld en hoeveel artikelen voor abstractie relevant waren. 2 tot en met 6.

6f5bacb5f640dd689037c405a41a925d9cc3b144

cdc

CDC heeft anthracis ingedeeld als een biologische oorlogsmiddel van categorie A, waardoor de volksgezondheid ernstig kan worden aangetast. De doodsoorzaak van aërosol B. antracis sporen werd aangetoond in 1979 toen een onbedoelde introductie van B. antracis sporen uit een militaire microbiologiefaciliteit in de voormalige Sovjet-Unie leidde tot 64 doden (11). De gevallen van anthracis sporen die na B. antracis door de VS in 2001 werden verspreid, onderstreepten de potentiële gevaren van dit organisme als een bioterrorismedreiging (12)(13)(14)(15) De vaccins tegen anthracis werden voor het eerst ontwikkeld als vroeg in 1880 en gebruikt in vee (16). Anthrax is een zoönose veroorzaakt door de sporenvormende bacterie Bacillus anthracis (1,2). De ziekte komt het vaakst voor bij in het wild levende en huisdieren (b.v. runderen, schapen, geiten, kamelen, antilopen en andere herbivoren) (3). Anthrax komt voor bij mensen wanneer zij worden blootgesteld aan geïnfecteerde dieren of weefsel van geïnfecteerde dieren of wanneer zij rechtstreeks worden blootgesteld aan B. anthracis sporen (4)(5)(6). Afhankelijk van de blootstellingsroute kan anthrax voorkomen in drie vormen: cutane, gastro-intestinale of inademing. B. anthracis is een facultatief anaërobe, gram-positief, ingekapseld, sporenvormende, niet-motiele staaf. De besmettelijke vorm van B. anthracis die voornamelijk in het milieu wordt aangetroffen, is de sporen, ongeveer 1 μm x 2 μm; anthrax wordt gecontracteerd met deze sporen, die zeer resistent zijn tegen warmte, koude, droogte, UV-licht en gammastraling. B. anthracis heeft drie belangrijke virulentiefactoren: een antifagocy-capsule en twee exotoxinen, die worden aangeduid als dodelijke toxine- en oedeemtoxine; deze toxines zijn verantwoordelijk voor de primaire klinische manifestaties van bloedingen, oedeem, necrose en de dood. De precieze infectieuze dosis van B. anthracis bij mensen via de verschillende routes is onbekend; de inademing van anthracis kan zich ontwikkelen in gevoelige gastheren na blootstelling aan een relatief klein aantal sporen (28,29). Op basis van gegevens uit studies met niet-humane primaten wordt de dodelijke dosis geschat op 2.500 tot 760.000 sporen (11,30). De meeste gevallen van anthrax bij mensen komen van nature voor (d.w.z. niet het resultaat van bioterrorisme). Het geval-fataliteitspercentage voor anthrax varieert van <1% (voor anthrax behandeld met geschikte antimicrobieel middelen) tot 86%-89% (tijdens de uitbraak van 1979 in de voormalige Sovjet-Unie en de Verenigde Staten in respectievelijk de 20ste eeuw) (6,11,31,32). In de loop van de 20ste eeuw is anthrax bij de mens in twee categorieën ingedeeld: landbouw- of industrieproducten (6,33). B. anthracis-sporen kunnen gedurende tientallen jaren in de bodem werkzaam blijven en besmettelijk zijn, gedurende welke zij een potentiële besmettingsbron vormen voor graasdier dat besmet kan raken bij het inademen of inademen van de sporen. B. anthracis-sporen in de bodem vormen over het algemeen geen direct besmettingsrisico voor mensen die typisch besmet zijn met B. anthracis-sporen door contact met besmette dierlijke producten of een besmet dier (28). Landbouwgevallen van anthrax komen voor bij mensen die direct in contact zijn met zieke of stervende dieren of die geïnfecteerde karkassen of weefsels behandelen. De industriële gevallen van anthrax zijn het gevolg van de cutane inoculatie of de inademing van deeltjes die B. anthracis sporen bevatten die ontstaan bij het schoonmaken en de industriële verwerking van besmette huiden, haren of wol van besmette dieren; werknemers in installaties voor de verwerking van wol en mohair lopen in het verleden het risico om zowel inademing als anthrax in te krimpen, waardoor de ziekte in de 19de eeuw en in de eerste helft van de 20ste eeuw (4,34) een aanzienlijk gevaar voor de gezondheid van de wol heeft opgeleverd. Uiteraard hebben zich ook gevallen van anthrax voorgedaan buiten de agrarische en industriële omgeving als gevolg van contact met producten van anthrax-besmette dieren, waaronder anthrax-besmette borstel-, dierlijk haar- of garen, beendermeel (31,(36)(37)(38)(39)(40)(41) In 2006-2008 werden drie inademingsgevallen (in het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten en Schotland) en twee huidgevallen (in de Verenigde Staten) geassocieerd met uit geïmporteerde verontreinigde huiden gemaakte vaten (36,39,(42)(43)(44). Het is moeilijk om een schatting te maken van de wereldwijde incidentie van natuurlijk voorkomende anthrax, omdat de melding van gevallen van anthrax in veel gevallen onbetrouwbaar is (28). Antrax wordt echter het vaakst waargenomen in landbouwgebieden met ontoereikende controleprogramma's voor anthrax bij vee. Uitbraken van anthrax bij huisdieren in deze regio's leiden tot directe of indirecte menselijke besmetting. Enzoötische en endemische regio's omvatten Zuid-Amerika, Midden-Amerika, Zuid- en Oost-Europa, Azië, Afrika, het Caribisch gebied en het Midden-Oosten (28). De grootste recente epidemie van anthrax in Zimbabwe in 1978-1980, waarbij 9445 gevallen betrokken waren, waaronder 141 (15%) doden (5). Het aantal anthrax bij dieren in de Verenigde Staten is sinds het midden van de 20ste eeuw gedaald, van 25 staten waar uitbraken van dieren werden gemeld in 1951 tot 8 staten die uitbraken melden voor de periode van 10 jaar tussen 1997 en 2006 (45,46). In de 21ste eeuw waren er in de Verenigde Staten van nature sporadisch gevallen van anthrax, waarbij elk jaar twee of minder gevallen werden gemeld. Van de 242 gevallen van natuurlijk voorkomende anthrax bij de mens die in de periode 1955-2007 aan de CDC werden gemeld, waren 232 (96%) cutane gevallen, 10 (4%) waren inademing, en geen gevallen waren gastro-intestinaal (CDC, niet gepubliceerd gegevens, 2010). Het enige geval van gastro-intestinaal anthrax in de Verenigde Staten kwam voor in 1941 (47) en was het gevolg van een industriële blootstelling, niet afkomstig van besmette levensmiddelen. Hoewel gastro-intestinaal blootstelling aan anthrax is gedocumenteerd in de Verenigde Staten, geen bevestigde gevallen van anthrax als gevolg van de blootstelling (48). In 2010 heeft CDC een rapport ontvangen van een vrouw met ernstige gastro-intestinale symptomen na blootstelling aan B. anthraxis spores (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2010). In 2001 werden 22 gevallen van anthrax bevestigd of vermoed in het oosten van de Verenigde Staten (de bioterroristische gebeurtenissen van 2001 in dit verslag) toen B. anthracis sporen via de post werden gestuurd in buskruit bevattende envelopjes naar nieuwsmediabedrijven en Amerikaanse congresleiders (14,15,49). Elf van de 22 gevallen betrof inademing anthrax, en 11 gevallen waren cutane; 20 gevallen kwamen voor bij postverwerkers of personen die werden blootgesteld aan gebouwen waar besmette post werd verwerkt of ontvangen (15); vijf personen met inademing van anthrax stierven; de bron van blootstelling was onbekend in twee van de fatale gevallen (50,51); cross-contaminated mail werd echter beschouwd als een mogelijke bron. In 2008 heeft het Department of Homeland Security een verklaring afgegeven waaruit blijkt dat anthrax een voldoende bedreiging vormt voor de nationale veiligheid van de Verenigde Staten (55). De deskundigen van de Wereldgezondheidsorganisatie schatten dat 50 kg B. anthracis-sporen die opwindend zijn voor een bevolkingscentrum van 500.000 mensen, kunnen leiden tot 95.000 doden en 125.000 ziekenhuisopnames (56) en een uitstoot van 100 kg sporen opwinding van Washington, DC, metropolitan area zou kunnen leiden tot naar schatting 130.000 tot 3 miljoen doden. Een opzettelijk verspreide stam van B. anthracis kan verschillende kenmerken hebben ten gevolge van een natuurlijk voorkomende stam. Opzettelijke verspreide stammen zouden kunnen aantonen dat ze resistent zijn tegen antibiotica of een verhoogde verspreidingscapaciteit. Het is onzeker. Tijdens de Tweede Wereldoorlog heeft Japan tijdens de Tweede Wereldoorlog wapenonderzoek uitgevoerd met anthrax in Mantsjoerije. In 1979 waren er minstens 96 mensen besmet en bij een anthraxuitbarsting in de Sovjet-Stad Sverdlosk zijn er 64 mensen omgekomen nadat anthrax onbedoeld was vrijgelaten uit een militaire microbiologische faciliteit waarvan men dacht dat het een biowarfarefaciliteit was (11). In 1993 heeft een religieuze cultus, Aum Shinrikyo, zonder succes geprobeerd B. anthracis te gebruiken als wapen in de buurt van Tokyo, Japan (54). De bioterroristische gebeurtenissen van 2001 hebben geleid tot uitgebreid onderzoek op het gebied van de biodefensie, evenals tot het opzetten en uitvoeren van plannen voor de voorbereiding op bioterrorisme. Sinds 2001 zijn naast het vergroten van het aantal volksgezondheidsmechanismen waarmee geneesmiddelen en vaccins worden verspreid en verstrekt of toegediend (i.e., EUA's), maatregelen gericht op de reactie en de voorbereiding op noodsituaties, gericht op het verbeteren van de effectiviteit en de tijdigheid van de distributie en de verstrekking van antibiotica en vaccin voor PEP's. Er zijn ook inspanningen gedaan om de beschikbaarheid en tijdige distributie en het beheer van AVA in post-evenementeninstellingen te verbeteren. B. anthracis komt de gastheer binnen in de vorm van sporen (65) bij de epidermis (cutane anthrax), het gastro-intestinaal epitheel (gastro-intestinaal antrax) of het longslijmvlies (inhalatieantrax). Het is niet bekend of B. anthracis een actief invasief proces heeft, en de symptomen en incubatieperiode verschillen afhankelijk van de blootstellingsroute aan de sporen. In het algemeen beginnen symptomen van elke vorm van anthracis gewoonlijk binnen 7 dagen na blootstelling (1). De meest voorkomende B. anthracisbacteriën zijn gevoelig voor een breed scala aan antibiotica. Alvorens een antibioticabehandeling in gang te zetten, dienen passende monsters te worden verkregen voor de isolatie van het organisme per cultuur. In de praktijk is B. anthracis gemakkelijk herkenbaar met behulp van een reeks van standaard microbiologische tests, waaronder Gram stain, cel- en kolonie morfologie, gevoeligheid van de gammafage van Mccloy, en de productie van het γ-linked poly-d-ginaminezuur (γDGA) in het bloed. In de gevallen waarin de monophagocytotisch-antiloop (75,76) voorkomt, worden de ingeboren en verworven immuunreacties (70)(71)(72) en de exotoxinen ontwapend. De Edema-toxine verhoogt de intracellulaire monophospaat (cAMP) niveaus van het gastlichaam, wat leidt tot een monophospaat (cAMP) niveaus, wat leidt tot een monophospaatmodulatie, een upregulationering van de anthrax toxine-receptor, en een ontwrichting van de interpretial fluidale balans (73,74). De lethal-toxine inactiveert de leden van de monophospaat van het monophospaat van het gastlichaam van het monophospaat van het gastlichaam (73,74). In gevallen van systemische anthrax secundair aan welke vorm van infectie dan ook, veroorzaken de gifstoffen bloedende weefsels en orgaannecrose, hypoxische beledigingen en oedeem. In gevallen van inademing van anthrax is het oedeem het meest prominent aanwezig in de pleura, terwijl in het maag-darmantrax het meest prominent aanwezig is als ascites (77,78). De meeste cutane en gastro-intestinale infecties komen voor op de plaats van reeds bestaande laesies (66). Antrax-antrax-antrax komt voor na inademing van aërosoldeeltjes die levensvatbare B. anthracis sporen bevatten en hun depositie op het alveolaire epitheeloppervlak (6,66). Antrax-antrax is geen longontsteking; in deze vorm van ziekte zijn de lymfeknopen meestal de nidus van de bacteriële proliferatie. Sporen kunnen ook ontkiemen op het long-encefalitis, en long weefsel kan besmet zijn als gevolg van fulminante systemische bacteriële proliferatie van andere poorten van binnenkomst (67). Ongeacht de blootstellingsroute, kan vegetarische B. anthrax antracis zich verspreiden door de bloedstroom, waardoor een systemische aandoening ontstaat (d.e antrax) die leidt tot hypotensieve shock en plotselinge dood (65). Systemisch anthrax is meestal fataal tenzij gediagnosticeerd en onmiddellijk behandeld (11). Anthrax meningitis kan optreden secundair zijn aan een van de drie vormen van anthraxitis. Deze vorm van anthracis is geassocieerd met het hanteren van besmette dieren of besmette voorwerpen zoals vlees, wol, huiden, leder of haarproducten van geïnfecteerde dieren (79). Cutaan antrax heeft kenmerkende symptomen en is herkenbaar als de arts bekend is met de ziekte. Het merendeel van de huidantraxlaesies ontwikkelt zich in blootgestelde gebieden, zoals het gezicht, de hals, de armen en de handen. Het laesie begint als een kleine, vaak pruritische papule die snel vergroot en ontwikkelt een centrale vesikel of bulla, die rupteert of erodes, waardoor een onderliggende necrotische ulcere ontstaat. Een kenmerk dat sterk hecht, zwarte eschar ontwikkelt zich boven het oppervlak van de ulcera. Het laees is meestal pijnloos. Satellietves en ulcera kunnen ook ontstaan (80). Aangezien de progressie van de ziekte wordt gemedieerd door gifstoffen, gaan de wonden door de verschillende stadia heen zodra ze zijn verschenen, zelfs met antibioticatherapie. De lozing van cutane laesies kan besmettelijk zijn, maar het risico voor de overdracht van cutane anthrax door personen is zeer gering (81). Bovendien zijn dit de meest voorkomende parapokkenvirussen in de Verenigde Staten, zoals vee, schapen en geiten. De differentiële diagnoses omvatten ook bruine recluse spinbeet, rickettsiale pokken, ecthyma gangrenosum, ulcerogular tularemie, pest, tyfus, gynaecologen, erysipels, kat-cratch disease, rat-bite koorts, aspergillose, mucodycose, vaccinia, cutane leishmanias, cutane tuberculose en leprosy (80,82). De incubatietijd voor cutane ziekten is naar verluidt 5-7 dagen (spreiding: 1-12 dagen) (83). Tijdens de uitbraak van Sverdlovsk in 1979 zijn echter tot 13 dagen na het vrijkomen van sporen door aërosol en een uitbraak in Algerije gemeld met een mediane incubatieperiode van 19 dagen (84). Maag-darmantrax komt doorgaans voor na het eten van rauw of onderverkookt besmet vlees, hoewel sporen die via welke route dan ook worden geconsumeerd, waaronder sporen die worden geïnhaleerd en vervolgens ingeslikt, kunnen leiden tot gastro-intestinaal anthrax. In de Verenigde Staten zijn er geen gevallen van gastro-intestinaal anthrax gemeld sinds 1941 (47). Hoewel gastro-intestinaal anthrax kan optreden als gevolg van bioterroristische activiteit, zijn er geen gevallen gemeld die verband houden met bioterrorisme. De vorm van de darm ontwikkelt zich wanneer sporen het gastro-intestinaal epitheel infecteren na consumptie van ondergebrand, besmet vlees, tekenen en symptomen variëren van subklinisch gastro-intestinaal stoornissen tot klinische ziekten met nausea en braken, koorts, anorexia, pijn en gevoeligheid in de buik, en kan zich ontwikkelen tot hematmesis en bloederige diarree. Bulgaarse distentie met volumineus, hemorragische ascites kan aanwezig zijn (85,86). De ziekte kan zich ontwikkelen tot septicemie en xylemie, cyanose, shock en dood (86)(87)(88). Extensieve oedeem van geïnfecteerde darmsegmenten en mesentery kan zich ontwikkelen, en laesies kunnen necrotisch en ulceratief worden. De orofaryngeale vorm komt voor na infectie van het orofaryngeale epitheel en wordt gekenmerkt door laesies aan de basis van de tong of amandelen, met zere keel, dysfagie, koorts en regionale lymfadenopathie. Edemateuze laesies ontwikkelen zich, die zich ontwikkelen tot necrotische ulcera die bedekt zijn met een pseudomembrane. Edemen en opzwellen in de oroforynx en hals, vergezeld van cervicale lymfadenopathie, faryngitis en koorts (85,88). De differentiële diagnoses van bloedende gastro-enteritis of orofaryngeale letsels waarvan vermoed wordt dat ze gastro-intestinaal anthrax zijn, moeten de volgende zijn (28): voedselvergiftiging, acute appendicitis, gescheurde viscus, diverticulitis, dysenterie, parafaryngeale abces, maligniteit, bloedende gastro-enteritis door andere infectieuze oorzaken, necrotiserende clostridiale enteritis, streptokokken faryngitis, Vincent angina, Ludwig angina, en ziekten die acute cervicale lymfadenitis, acute gastritis of acute abdomen veroorzaken. Early studies of inhalation antrax progress inhalated spores are fagocytesed by macrophages in de longen and transported to the longary-associated lymphnodes, where de kieming and vegetative growment conception, followed by bacteremia and distribution to the rest of the body (94)(95)(96). Eenmaal opgenomen door alveolaire macrofagen, worden sommige sporen overgebracht naar de long-geassocieerde lymfklieren, waar ze blijven ontkiemen, vermenigvuldigen en vrijkomen (69,(97)(98)(99)(100)), wat leidt tot bloedende necrose van de longklieren die de longen uitademen, of een hemorragische mediastinitis. (12,101,102). Ingeademde anthrax is een systematische infectie die wordt veroorzaakt door het inademen van B. anthracis sporen, meestal de nidus van de bacteriële proliferatie. Ingeademde anthrax is in het verleden goed voor 5% van alle antrax gevallen in de Verenigde Staten (31). Deze vorm van de ziekte is het gevolg van de inademing van aërosol B. anthracis sporen bevattende deeltjes die ≤5 micron (66) zijn. Spore bevattende aërosolen kunnen worden verkregen door industriële verwerking of werken met sporenbesmette dierlijke producten zoals wol, haar of huiden; via laboratoriumprocedures zoals vortexing van culturen; of als gevolg van de opzettelijke introductie van aërosopen. Ingeademde sporen in de elveolaire reces en kunnen wekenlang blijven slapen. Deze symptomen kunnen aanvankelijk worden verward met een infectie van de bovenste luchtwegen (79,103). Ongeveer 2-3 dagen later, worden de geïnfecteerde patiënten over het algemeen steeds zieker naarmate de symptomen van de luchtwegen zich ontwikkelen, waaronder ernstige dyspneu en hypoxemie, en ontwikkelt de ziekte zich met hypotensie, diaforese, verergering van dyspneu, shock, cyanose en stridor (104). Anti-microbieel materiaal is werkzaam tegen kiem- en vegetarisch B. anthracis, maar slapende sporen zijn resistent tegen antibiotica. Uit onderzoek bij niet-humane primaten die antibiotica krijgen, blijkt dat B. anthracis sporen tot 100 dagen in een slapende toestand kunnen aanhouden op het alveolaire oppervlakte- epithelium (95). Ingeademde anthrax heeft zich tot 58 dagen na experimentele blootstelling aan aerosolen ontwikkeld bij primaten die gedurende de eerste 30 dagen na blootstelling aan aërosols antibiotica kregen (93). Gerapporteerde incubatieperiodes voor inademing van anthrax bij mensen variëren van 1 tot 43 dagen (11,31 dagen). Uit onderzoek bij dieren blijkt dat de incubatieperiode bij dieren zou kunnen afnemen wanneer de hoeveelheid ongeboren dieren toeneemt (95,107,108) In één geval per mens, bij een patiënt van 51 jaar, die voorheen een gezonde werkneemster was in een textielfabriek (31), de epidemiologische gegevens over de blootstelling lieten zien dat de incubatieperiode slechts 1 dag was. De textielfabriek verwerkte geïmporteerde geitenhaar en had eerder werknemers gemeld met cutane anthrax; er waren echter geen gevallen van inademing gemeld; de getroffen werkneemster was zelden in de fabriek binnengekomen, maar ontwikkelde in 1961 inademingsantrax, 1 dag na een bezoek aan een stoffige kaartkamer in de fabriek. De Sverdlosk-gegevens zijn beperkt met betrekking tot het gebruik van antibiotica en vaccin; het aantal mensen dat een interventie heeft ondergaan en de effectiviteit van de interventie zijn onbekend. Daarom zijn schattingen van de incubatieperiode tijdens deze uitbraak moeilijk te berekenen (109). Tijdens de gebeurtenissen van 2001 in de VS met bioterrorisme was de gemiddelde incubatieperiode voor zes van de eerste 10 gevallen 4 dagen (bereik: 4-6 dagen) (12). Uit een evaluatie van alle inhalatiegevallen van 2001 blijkt dat de geschatte incubatieperiode 4,5 dagen (15) was, een periode die in overeenstemming was met eerdere rapporten (1). De ontwikkeling van de ziekte kan worden voorkomen zolang het toegediende antimicrobieel middel op voldoende niveaus wordt gehandhaafd om kiembare B. anthracis-organismen te doden, terwijl slapende sporen uit de gastheer worden verwijderd. Cessatie van de antibioticabehandeling voordat de sporen worden verwijderd, zou kunnen leiden tot het ontkiemen van sporen en besmetting veroorzaken; daarom kan het ontstaan van antrax bij inademing worden vertraagd (11,93,95,102,105,106). Deze late kieming is niet waargenomen bij personen die in de 20ste eeuw respectievelijk een cutane of gastro-intestinale blootstelling hebben gehad. Case-fatality ratio's van 86% en 89% werden gemeld na de Sverdlosk-uitbraak van 1979 in de voormalige Sovjet-Unie en in de Verenigde Staten tijdens de 20ste eeuw (1131.12). Bij alle drie de klinische vormen van anthrax is anthrax-meningitis gemeld, en bij alle gevallen is de kans groot dat de anthrax-meningitis zich ontwikkelt, en bij alle andere gevallen is de kans groot dat er klinische of subklinische meningitis ontstaat bij patiënten met ernstige systemische B-antracis-infecties. In zeldzame gevallen is er melding gemaakt van anthraxmeningitis zonder enige andere primaire (d.w.z. cutane, gastro-intestinale, of inademing) manifestatie van anthrax (115,116). Bij de behandeling van 82 gevallen van anthrax antrax die zich tijdens 1900-2005 heeft voorgedaan, waaronder 70 gevallen met fatale afloop. De ontwikkeling van meningo-encefalitis in de loop van de ziekte bleek significant in verband te worden gebracht met de dood (p=0,003) (104). Uit onderzoek bij niet-humane primaten is gebleken dat bij 33%-77% van de experimentele gevallen van antrax bij inademing (93,108,110,112) meningeaal betrokken is. Na besmetting aan de primaire cutane, gastro-intestinale of inademingsplaats, kan de lymfatische en hematogene proliferatie van anthrax bacillen leiden tot verspreiding naar andere organen en organen (d.w.z. de systemische anthrax).Maxieve septicemieën met 10 7 tot 10 8 bacteriën per milliliter bloed- en toxemie kunnen zich snel ontwikkelen, de systemische effecten, waaronder hoge koorts en shock, en de dood volgt meestal snel (65). Onderzoek naar het laboratoriumdier- en niet-humane primatenmodel toont aan dat hematogene verspreiding naar de buikorganen en het centrale zenuwsysteem (107,(110)(111)(112) met systemische inflammatie, verhoogde vasculaire permeabiliteit en verspreide intravasculaire coagulatie (113) Autopsiebevindingen onder de overledenen van de Sverdlosk in 1979 en de bioterrorisme gebeurtenissen in 2001 omvatten levercongestie, congestie van de milt en submucosale gastro-intestinale laesies (101, 114). Sinds het begin van de jaarlijkse vaccinatie van dieren in endemische regio's in 1957, zijn de natuurlijke gevallen van de mens in de Verenigde Staten gedaald van 38 gevallen in 1956 tot minder dan twee gevallen per jaar in 1980-2008. In landen waar anthrax gebruikelijk is en de vaccinatie onder vee beperkt is, moet voorkomen worden dat mensen in contact komen met dieren en producten van dieren die niet zijn geïnspecteerd en na de slacht (1,3). Bovendien moet de consumptie van vlees van dieren die plotseling, onverklaarbaar zijn gestorven of van onbekende oorsprong zijn, worden vermeden (1,5). U.S. cases.- De methoden voor het steriliseren of het inactiveren van sporen op verontreinigde materialen omvatten onder meer de sterilisatie van stoom of de sterilisatie van ethyleenoxidegas, het koken, het gebruik van droge warmte, of de behandeling met formaldehyde, glutaaraldehyde, of sorbitol voor bepaalde tijd en blootstellingsconcentraties; het drogen van lucht vernietigt geen sporen van B. anthracis (28,(117)(118)(119). De industriële blootstelling en besmetting zijn gecontroleerd door middel van verbeteringen in de hygiënenormen van de industrie, de mechanisering van de verwerking van dieren en strenge invoerrichtlijnen. De eerste effectieve anthraxvaccins met levende, verzwakte B. anthracisculturen werden in 1880 aangetoond door William S. Greenfield en in 1881 door Louis Pasteur (16.122). Pasteur's vaccin vereiste een primaire vaccinatie van B. anthracis die gedurende 15 tot 20 dagen bij 42 o - 43 o C gedurende 10 - 43 o C was geïncubeerd (vaccin type I), gevolgd door een tweede vaccinatie (vaccin type II) van minder verzwakt B. anthracis dat gedurende 10 - 12 dagen was geïncubeerd. Dit duplex vaccin werd op grote schaal gebruikt tot ongeveer 1935, toen de procedure werd gewijzigd om het vaccin type I uit te sluiten en de virulentie van het vaccin type II te verminderen door de toevoeging van 1% - 10% saponine. Het diervaccin dat momenteel in de Verenigde Staten wordt gebruikt, is gebaseerd op de stam B. antracis Sterne 34F 2-stam en wordt geproduceerd met behulp van een diepe cultuurtechniek met ongeveer 10 5 doses per liter. Het ontvangen van een enkele dosis geeft het dier een effectieve immuniteit gedurende ten minste 1 jaar; het wordt aanbevolen opnieuw te vaccineren om een bescherming van > 1 jaar (105) te garanderen. De haalbaarheid van het gebruik van acellulaire vaccins tegen B. anthracis werd voor het eerst gesuggereerd door onderzoekers die ontdekten dat de injectie van gesteriliseerde oedeemvloeistof uit anthraciswonden bescherming bood bij laboratoriumdieren (125,126). Deze ontdekking leidde tot het onderzoek naar het gebruik van kunstmatig gekweekte B. anthracisfiltraten als vaccins (127)(128)(129)(129)(130)(131) en dus tot de menselijke anthracisvaccins die momenteel in de Verenigde Staten en Europa worden toegelaten en gebruikt. Het eerste product van de VS werd ontwikkeld in 1954 als een celvrij filtraat van een aërobe cultuur van de Vollum-stam van B. anthracis, neergeslagen met aluminiumkaliumsulfaat (alum) en geëvalueerd op potentie (132,133). Dit vaccin zorgde voor minimale reactiviteit en kortdurende schadelijke effecten bij mensen, en werd gebruikt in de oorspronkelijke werkzaamheidstudie van anthrax in de Verenigde Staten (17). Vollum-stam naar V770-NP1-R) en een overstap naar een microaerofiele cultuurmethode, optimaliseerde de productie van een stabiele en antibioticaformulering van vaccin-antigenen en verhoogde de productieschaal. Vervolgens heeft het Michigan Department of Public Health (MDPH), in een contract met Defensie, de premarket approaching van het vaccin voortgezet (128,134,135). Het menselijk anthrax kan het best worden gecontroleerd door preventie, met inbegrip van voorafgaande blootstellingsvaccinatie voor personen met een hoog risico op aërosolvorming B. anthracis-sporen, vermindering van dierziekte door vaccinatie van dieren die risico lopen op anthrax, en milieucontroles om de blootstelling aan besmette dierlijke producten, zoals geïmporteerd haar en huid, te verminderen. Nadat een persoon is blootgesteld aan B. anthracis-sporen, biedt een combinatie van antibiotica en vaccin de beste bescherming. De formulering waarvoor MDPH een premarket approval heeft aangevraagd, is AVA geworden; het vaccin is in 1970 in licentie gegeven door NIH en opnieuw goedgekeurd voor licensure door FDA in 1985 (136). De veiligheid en de immunogeniteit van de drie generaties antraxvaccins zijn geëvalueerd, en de daaruit voortvloeiende gegevens ondersteunen de FDA licensure van AVA (135). AVA wordt nu in de handel gebracht als BioThrax (Emergent Biosolutions, Lansing, Michigan) en is in licentie gegeven voor gebruik bij personen van 18 tot 65 jaar die een hoog risico lopen voor blootstelling. AVA is niet toegelaten voor gebruik bij kinderen (d.w.z. personen van < 18 jaar) of zwangere vrouwen (137). AVA is het enige vaccin voor menselijk anthrax in de Verenigde Staten dat in licentie is gegeven. AVA is oorspronkelijk toegestaan voor SC-administratie als een reeks van 6 primingdoses (0, 2, 4 weken en 6, 12 en 18 maanden) gevolgd door jaarlijkse boosterdoses. AVA is een steriele, melkachtige witte suspensie bereid uit celvrije Filters van micro-aerofiele culturen van een toxicigene, niet-gekapselde stam van B. antracis V770-NP1-R. De productieculturen worden geteeld in een chemisch gedefinieerde eiwitvrije medium bestaande uit een mengsel van aminozuren, vitamines, anorganische zouten en suikers. Elke 0,5-ml-dosis bevat eiwitten uit de steriele filtraatcultuurvloeistof (uitgebracht tijdens de groeiperiode), met inbegrip van het eiwit PA (83 kDA) en bevat geen dode of levende bacteriën. Het eindproduct is samengesteld met 1,2 mg/ml aluminium, toegevoegd als aluminiumhydroxide in 0,85% natriumchloride, en 25 μg/ml benzethoniumchloride en 100 μg/ml formaldehyde, toegevoegd als conserveermiddel (137%). Vele studies hebben aangetoond dat AVA bij mensen en dieren immunogeniciteit vertoont, maar een serologisch verband met de bescherming is niet volledig gedefinieerd. Verschillende studies hebben aangetoond dat de concentraties van seroconversie (viervoudige stijging van anti-PA-immunoglobuline G-titers) 85% tot 100% bedragen onder volwassenen die 2 en 3 doses SC of IM AVA (138)(139)(140) (141) kregen, wat wijst op een sterke, langdurige immuunreactie op het vaccin. Een willekeurige studie van 173 deelnemers vergeleek de eerste 3 AVA-doses van het oorspronkelijk goedgekeurde schema (SC-doses op 0, 2 en 4 weken) met alternatieve schema's (SC- of IM-doses op 0 en 4 weken en SC- of IM-doses op 0 en 2 weken). De antilichaamconcentraties van de groep die het oorspronkelijk goedgekeurde schema volgde, waren vergelijkbaar met die van de groepen die na 0-4 weken injecties kregen toegediend. Bovendien hadden de groepen die vier weken na AVA AVA-behandelingen kregen, een piekconcentratie van ongeveer drie maal hoger dan die van de groepen die met AVA-behandelingen werden behandeld (143). Deze studie suggereerde dat de toename van het interval tussen de eerste AVA-doses zou kunnen leiden tot een immuunreactie vergelijkbaar met die van het oorspronkelijk goedgekeurde schema, met minder doses die nodig waren om die respons te bereiken. De resultaten van het onderzoek konden echter niet worden gebruikt om een wijziging van het gebruik van het vaccin te ondersteunen vanwege de kleine monstergrootte. In het klinische AVRP-onderzoek werden 1.564 burgers opgenomen in vijf Amerikaanse locaties in mei 2002-maart 2004. Eenenvijftig procent van de deelnemers was vrouwen en 49% mannen; de leeftijd varieerde van 18-61 jaar en was gelijkmatig verdeeld over studiegroepen. Ongeveer 75% van de deelnemers was blank, 15% was zwart en 10% was zwart. De deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een van de zes volgende vaccinatieschema's, met vaccinaties die gedurende 42 maanden werden toegediend: 1) het oorspronkelijk goedgekeurde schema van 8 SC-doses (4 doses voor de gemelde tussentijdse analyse); 2) 8 IM-doses (4 IM-doses voor de gemelde tussentijdse analyse); 3-57, 5 of 4 IM-doses (3 IM-doses tot en met maand 6, met de drie groepen gecombineerd voor de tussentijdse analyse); en 6) placebo (140). In 2005 diende CDC gegevens in bij de FDA op basis van de tussentijdse analyse van de eerste 1.005 ingeschreven deelnemers die op het moment van de analyse 4 doses AVA via de SC-route of de IM-route of 3 doses via de IM-route hadden ontvangen. Emergent Biosolutions diende vervolgens een aanvullende BLA in. De primaire uitkomstmetingen van deze analyse waren non-inferioriteit van de gemiddelde anti-PA IgG-concentratie (GMC), de geometrisch gemiddelde titer (GMT) en het percentage responders met een viervoudige toename in titer in week 8 (4 weken na de week 4 dosis) en maand 7 (4 weken na de maand 6 dosis) (140). In week 8 waren de antilichaamreacties significant hoger bij vrouwen dan mannen in de vier-IM- en drie-IM-groepen, maar niet in de vier-SC-groep. In maand 7 waren er geen significante verschillen tussen mannen en vrouwen geanalyseerd. De antwoorden (anti-PA IgG GMC) toonden de non-inferioriteit van zowel het 3-IM-regime als het 4IM-regime aan op het oorspronkelijk goedgekeurde schema van maand 7 (Figuur). In december 2008 heeft de FDA haar goedkeuring gehecht aan een BLA-supplement dat is ingediend door Emergent Biosolutions voor gebruik van AVA in een pre-event- of pre-exposure setting.Het huidige vergunningsschema bestaat uit 5 0,5-ml IM-injections (op 0 en 4 weken en 6, 12 en 18 maanden) en 0,5-ml booster-injections met intervallen van 1 jaar na de 18-maands dosis. Hoewel ACIP nu 5 doses AVA adviseded IM for pre-event or pre-exposure exposure, mogen personen met medische contra-indicaties voor IM-administratie (bijvoorbeeld personen met stollingsstoornissen) het vaccin blijven ontvangen via SC-administratie (25). Bij AVA als onderdeel van PEP mag het vaccin echter alleen worden toegediend met 3 doses via de SC-route onder een IND- of EUA-methode. CDC is bezig met het analyseren van diergegevens en het ontwerpen van brugstudies om niet-humane primaten- immuunreacties op AVA te correleren met overleving uit inademing van anthrax. Het overhandigen van deze gegevens aan de menselijke immuunreacties op AVA zal aanvullende informatie opleveren over de immuunrelatie tussen anti-antrax en niet-humane primaten en serologisch markers voor bescherming bij mensen die zijn geïnfecteerd. De werkzaamheid van AVA is afkomstig van verschillende studies bij dieren (met inbegrip van niet-humane primaten) en van een gecontroleerde vaccinstudie bij mensen (17), observationele gegevens bij mensen (135,136) en immunogeniciteitsgegevens voor mensen en andere zoogdieren (129,130,139,141,144). Een recente evaluatie heeft de werkzaamheid van AVA voor personen van 18 tot 65 jaar ondersteund; er zijn geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van anthraxvaccin voor personen van 65 jaar. De eerste tekenen voor de werkzaamheid bij de mens kwamen uit het Brachman-onderzoek, een placebogecontroleerde, enkelblinde klinische studie onder werknemers in vier Noord-Oost-Amerikaanse molens die rauw, geïmporteerd geitenhaar verwerkten (17).De studie werd uitgevoerd in 1955-1959 met behulp van het alum-neergeslagen vaccin, de voorloper van de momenteel erkende AVA. In totaal waren er 1,249 werknemers: 379 kregen de volledige reeks anthraxvaccins, 414 kregen placebo, 116 kregen een onvolledige reeks injecties (met ofwel vaccin ofwel placebo) en 340 kregen geen behandeling (observationele groep). Voor vaccinatie werd het jaarlijkse gemiddelde aantal gevallen van anthrax bij de mens en de inademing van anthrax bij de werknemers in deze molens 1,2 gevallen per 100 werknemers gemeld. Drie van de drie gevallen die zich voordeden bij patiënten die werden vaccineerd, waren vlak voor de geplande derde dosis, een periode van 13 maanden na voltooiing van de geplande 6 doses (maar voordat er boosterdoses werden toegediend), en een periode vlak voordat de eerste boosterdosis werd toegediend. De werkzaamheidsanalyse in dit onderzoek omvatte alle gevallen van anthrax, ongeacht de blootstellingsroute of de manifestatie van de ziekte, waarbij een gecombineerde werkzaamheid werd verkregen van 98,5% op basis van de persoonlijke tijd van beroepsmatige blootstelling (17). De beschermende werking van het alum-neergeslagen vaccin (de oorspronkelijke vorm van het PA-filtraatvaccin) en AVA (geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide) is aangetoond in verschillende diermodellen waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende toedieningswegen (127)(128)(129) 132,144,(144)(147)(148)(149)(149)(150)(151) De Rhesus makaken (Macaca mulatta) wordt beschouwd als een geschikt model van inhalatieantrax bij mensen (108.152), en AVA is beschermd tegen een aërosole challenge in makaken met B. antracis stammen van hoge virulentie (132,149,(153)(153)(154)(155). In 1962-1974 heeft het CDC bewakingsgegevens verzameld, onafhankelijk van de klinische studie van Brachman, over gevallen van anthrax in molenarbeiders of personen die in de buurt van molens in de Verenigde Staten wonen (135.136). Gevaccineerde personen kregen ofwel AVA ofwel de eerdere formulering die in de oorspronkelijke klinische studie van de jaren vijftig werd gebruikt (17). Er werden in geen van de werknemers antraxgevallen vastgesteld, waarbij zevenentwintig gevallen van anthrax antrax werden geïdentificeerd door CDC, waarvan er 24 in niet-gevaccineerde personen waren. Bij gevaccineerde personen kwam één geval voor nadat er één dosis anthraxvaccin was toegediend, en twee gevallen na het krijgen van 2 doses anthraxvaccin. De duur van de AVA-bescherming bij mensen na de eerste primingsreeks is onbekend: personen worden beschouwd als beschermd tegen anthrax zolang zij AVA blijven ontvangen volgens het goedgekeurde tijdschema. Uit een onderzoek in 2002 van militair personeel dat in de beginjaren negentig 1, 2 of 3 primingdoses had ontvangen, gevolgd door 1 dosis 18-24 maanden later, bleek dat 99,3% van de deelnemers meetbare anamnestische reacties had (143) Gegevens uit dieronderzoeken suggereren dat de duur van de bescherming na 2 doses 1-2 jaar zou kunnen zijn en dat 3 doses AVA significante niveaus van bescherming zouden kunnen bieden bij resuus makaken voor maximaal 4 jaar (140,144,14955). Aanhoudende, aantoonbaare PA-specifieke geheugen B-cellen in het bloed nuttig zouden kunnen zijn voor de duur van de immuniteit vanwege hun vermogen tot prolifereren en een snelle differentiatie in anti-PA-onderscheidings-plasmacellen. Deze gegevens wijzen erop dat zowel overlevenden van anthrax als ontvangers van vaccins op lange termijn beschermende immuniteit tegen anthrax ontwikkelen; kwantitatieve analyse van het specifieke IgG B-cel geheugen zou een nuttige voorspeller kunnen zijn van de duur van de bescherming tegen anthrax (156). In maart 2002 heeft een door het Instituut voor Geneeskunde (IOM) ingesteld comité een uitgebreide evaluatie gepubliceerd van de meest recente veiligheids- en werkzaamheidsgegevens die beschikbaar zijn voor AVA (152). De commissie heeft vastgesteld dat de gegevens over de werkzaamheid van de mens beperkt zijn tot de Brachman-studie (17) en de CDC-bewakingsgegevens (135.136), maar heeft geconcludeerd dat de combinatie van gegevens over mens en dier heeft aangetoond dat AVA de mens op effectieve wijze beschermt tegen anthrax, met inbegrip van anthrax (152). Het comité heeft tevens vastgesteld dat het werkingsmechanisme van AVA de mens beschermt tegen verschillende B. antracis stammen en dat een natuurlijke of biotechnologische stam AVA waarschijnlijk niet kan bestrijden en anthrax kan veroorzaken (152). In het onderzoek naar de alum-preferent tot AVA, dat plaatsvond na 20% van de vaccinaties, kwamen na 3% van de vaccinaties matige lokale reacties voor. In een onderzoek naar de alum-precursor tot AVA, werden matige lokale reacties gedocumenteerd in 4% van de vaccinontvangers en milde reacties in 30% van de ontvangers (17). Op 1 januari 1998 - 31 december 2008 werden bijna 12,4 miljoen AVA-doses verdeeld voor het gebruik onder Defensie en voor huishoudelijk gebruik (AT Waytes, Emergent BioSolutions, persoonlijke communicatie, 5 november 2009); 8,4 miljoen van deze doses werden gedurende 1 maart 1998 - 31 december 2008 (P Garman, Military Vaccine Agency, persoonlijke communicatie, 5 november 2009) aan ongeveer 2,1 miljoen militairen toegediend. Minder dan 1% van alle AVA-doses werd verdeeld naar niet-militaire bronnen (AT Waytes, Emmergent BioSolutions, persoonlijke communicatie, 5 november 2009). Er is uitgebreid toezicht gehouden op ongewenste voorvallen na vaccinatie met AVA. VAERS (161-163), een U.S. nationaal passief bewakingssysteem voor het melden van ongewenste voorvallen die zich voordoen na het beheer van U.S. erkende vaccins, speelt een belangrijke rol bij de identificatie van ongewenste voorvallen. Daarom kunnen rapporten van kwaliteit en volledigheid verschillen, vaak gebrek aan details, en kunnen ze onnauwkeurige informatie bevatten. Omdat de Vaers een passief bewakingssysteem is, kunnen de feitelijke percentages voor ongewenste voorvallen niet worden berekend omdat het aantal toegediende doses onbekend is. Op 1 januari 1998 - 31 december 2008 ontving Vaers 6 015 niet-duplicerende rapporten van Amerikaanse bronnen van ongewenste voorvallen na ontvangst van AVA, hetzij alleen, hetzij gelijktijdig met andere vaccins (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2010). Hiervan werden er 600 (9,9%) gecategoriseerd als ernstige voorvallen (dat wil zeggen gevallen die leiden tot overlijden, ziekenhuisopname of blijvende invaliditeit) (165). Ongeveer 74% van alle bijwerkingen die na de behandeling van AVA werden gemeld, waren bij personen van minder dan 40 jaar oud. Zesentwintig procent van de gevallen kwam voor bij vrouwen en 72% bij mannen; seks werd niet gespecificeerd in 2% van de rapporten. De meerderheid (75%) kreeg AVA alleen, en 25% kreeg het vaccin tegelijkertijd met andere vaccins. Ongeveer 800 verschillende MedDRA-termen werden gemeld in combinatie met AVA in 1998-2008. De 10 meest voorkomende bijwerkingen die zich voordeden na AVA-behandeling (al dan niet gelijktijdig met andere vaccins) waren artralgie (n = 1,036, 17,2%), hoofdpijn (n: 981, 163%), pruritis (n: 878, 14,6%), pijn (824, 13,7%), erytheem op de plaats van injectie (n: 753, 12,5%), koorts (n: 655, 10,9%), erytheem (626, 10,4%), pijn op de plaats van injectie (613, 10,2%), uitslag (606, 10,1%), en myalgie (583, 0,7%) (172). Op 31 december 2008 had Vaers 25 gevallen van overlijden onder AVA-ontvangers ontvangen. De gegevens over de veiligheid van AVA zijn alleen beschikbaar voor personen van 18 tot 65 jaar; er is geen informatie beschikbaar over de veiligheid van dit vaccin bij kinderen of oudere volwassenen (65 jaar). Een groot deel van de gepubliceerde gegevens is afkomstig van het routinematige vaccinatieprogramma voor anti-antrax. Verschillende studies, waaronder klinische studies en ongecontroleerde observationele studies, hebben onmiddellijke of kortdurende bijwerkingen onderzocht (bijvoorbeeld uren tot dagen) die zich hebben voorgedaan na ontvangst van AVA (171)(172)(173)(174)(175)(175)(175)(177)(177). Het merendeel van deze voorvallen was beperkt tot lokale reacties (bijvoorbeeld erytheem, zwelling, pijn of gevoeligheid, jeuk en knobbeltjes) of milde, zelf beperkte symptomen van het systeem (bijvoorbeeld koorts, kou, myalgie, artralgie en malaise). De reacties waren vergelijkbaar met die voor andere vaccins die regelmatig aan volwassenen werden toegediend (152). In 2003 heeft IOM (169) aanbevolen dat de CDC-partner van Defensie een follow-up zou geven van de signalen die zijn voortgekomen uit de evaluaties van VAERS- en DD-gegevens, met behulp van het DD Defense Medical Surveillance System (DMSS), een databank voor relationele bewaking met gegevens van militaire ontvangers van AVA en andere vaccins (170). Na de bioterroristische gebeurtenissen van 2001 namen 1727 personen deel aan het CDC Anthrax Vaccine and Antimicrobial Availability Programme en kregen ofwel AVA en antibiotica (178). Bij de deelnemers aan het onderzoek kozen 199 voor AVA en antibiotica. Lokale en systemische bijwerkingen voor AVA-ontvangers vergeleken met die voor personen die alleen antibiotica kregen, gaf aan dat een hoger percentage van de personen die AVA kregen gemeld bijwerkingen dan personen die alleen antibiotica kregen. De meest gemelde bijwerkingen onder de patiënten die het vaccin kregen, waren ongemak op de plaats van injectie (70,9%), erytheem (45,2%), induratie (58,8%), en zwelling (397%). De deelnemers die AVA via de SC-route in het klinische AVRP-onderzoek kregen, rapporteerden warmheid, gevoeligheid, erytheem, induratie en noduleontwikkeling vaker dan deelnemers die AVA via de IM-route kregen. Verschillende evaluaties hebben uitgewezen dat vrouwen een hoger percentage van bepaalde ongewenste voorvallen na AVA melden dan mannen (152.157,167,168). Dit fenomeen is ook met andere vaccins gedocumenteerd (179). Uit een uitgebreide evaluatie van de gegevens van de AVA van 2004 is gebleken dat vrouwen 3 keer meer kans hadden dan mannen om een bijwerking te hebben of te melden. Zoals bij alle vaccins bestaat de mogelijkheid van zeldzame bijwerkingen bij AVA. Het vaccin Analytic Unit (VAU) (170), dat ontwikkeld is om de IOM-aanbevelingen (169) uit te voeren, is een samenwerkingsverband tussen CDC en DoD-project met deelname van de FDA. Met behulp van gegevens van DMSS, kan VAU de veiligheidsgegevens van alle vaccins analyseren die worden toegediend aan actieve-dienst- en reservepersoneel. In een vergelijkbare case-control-studie hebben VAU-onderzoekers geen significante associaties gevonden tussen opticale neuritis en eerdere ontvangst van AVA, pokken, hepatitis B, of influenzavaccins (187). Bovendien heeft VAU geen verband gevonden tussen gelijktijdige ontvangst van meervoudige vaccinaties en ziekenhuisrisico's bij het Amerikaanse militaire personeel (148). Het klinische onderzoek met AVRP toonde aan dat het percentage bijwerkingen op de plaats van de injectie lager was in de groep die 4 injecties op de plaats van de injectie kreeg dan in de groep die 4 S.C. injecties kreeg, vooral bij vrouwen, die een significante daling ondervonden in het optreden van warmte, gevoeligheid, jeuk, erytheem, induratie, oedeem en knobbeltjes. Bovendien was de duur van de bijwerkingen op de plaats van de injectie in de 4 S.C.-groep korter dan die in de 4 S.C.-groep. De patiënten in de 4 S.C.-groep ondervonden ook significant minder matige en ernstige bijwerkingen op de plaats van de injectie (7,0%) dan de personen in de 4 S.C.-groep (10,2%), p=0,04) Analoge pijnscijfers die werden gebruikt om de pijn onmiddellijk na de injectie te beoordelen, waren significant lager in de 4 S.C.-groep vergeleken met de 4 S.C. De verschillen tussen mannen en vrouwen met betrekking tot de systemische bijwerkingen waren over het algemeen consistent in alle studiegroepen (met inbegrip van de placebogroep) (140). Er bestaan weinig gegevens over het gebruik van AVA tijdens de zwangerschap; in het algemeen wordt het gebruik van geïnactiveerde vaccins tijdens de zwangerschap als veilig beschouwd (149(190)(191)(192)(192) ("193) Hieruit blijkt dat een niet-specifieke stimulering van het maternale afweersysteem het risico op geboortefouten kan verminderen (194,195). De potentiële voordelen van het gebruik van AVA tijdens de zwangerschap kunnen in bepaalde situaties zwaarder wegen dan het risico. DoD-beleid is om zwangere militaire vrouwen vrij te stellen van anthrax-vaccins; sommige vrouwen werden echter per ongeluk met AVA-vaccins tijdens de zwangerschap beschermd, zoals gemeld in een recente studie die ongeveer 115.000 levende geboorten aan militaire vrouwen heeft geëvalueerd (196). De studie suggereerde dat baby's geboren uit vrouwen die anthraxvaccins kregen in hun eerste trimester van de zwangerschap iets meer kans hadden op geboortefouten dan baby' s die geboren waren op niet-gevaccineerde vrouwen (OR = 1,20, 95% betrouwbaarheidsinterval) of vrouwen die pas na de zwangerschap werden gevaccineerd (OR = 1,022, CI = 1,01-1,43). Van de 10 specifieke gebreken die in dit onderzoek werden onderzocht, was er slechts sprake van een significante toename van het atriale septale defect (ASD) bij baby's die tijdens het eerste trimester zijn geboren en die zijn vaccinerend voor vrouwen. Deze bevindingen waren beperkt, deels omdat de code voor ASD (per de internationale classificatie van ziekten, negende herziening, klinische wijziging) dezelfde is als de code voor het octrooi voor ovale voor vrouwen, een gebruikelijke vondst bij premature zuigelingen. Toen premature zuigelingen met ASD als het enige gemelde geboortedefect werd uitgesloten van analyses, was de associatie tussen ASD en vaccinatie in het eerste trimester niet langer statistisch significant. Bovendien was de late erkenning van zwangerschap, een matige risicofactor voor vele geboortestoornissen, waaronder ASD, een verklaring voor het aantal vrouwen dat tijdens het eerste trimester is vaccine, na evaluatie van deze gegevens en discussies met de auteurs van dit onderzoek. Alle lokale reacties (d.w.z. gevoeligheid, erytheem, warmte, verharding, en subcutane knobbeltjes) kwamen significant vaker voor na de injectie met S.C. dan na de injectie met S.C. Alle lokale reacties (d.w.z. gevoeligheid, erytheem, warmte, verharding) kwamen na de injectie met S.C. significant vaker voor dan na de injectie met S.C. Het gebruik van AVA bij kinderen is niet onderzocht en het vaccin is niet toegestaan voor gebruik bij deze populatie. Uit een onderzoek in 2004 bleek dat kinderen van minder dan 18 maanden meer lokale erytheem en verharding ervoeren na ontvangst van vaccins met een aluminiumhydroxideadjuvans, dan na ontvangst van niet-geadjuvanteerde vaccins. Bij kinderen van 10 tot 18 jaar werden er geen erytromycine en induratie gemeld, hoewel deze oudere kinderen lokale pijn kregen tot 14 dagen na het gebruik van vaccins met aluminiumhydroxideadjuvans (200). De concentratie van aluminium per dosis AVA is vergelijkbaar met die van het diptherie/tetanus/pertusse-vaccin (DTaP) en kleiner dan die van het gecombineerde DTAP/polio/hPatitis B-vaccin (201). Omdat AVA aluminiumhydroxide bevat, kunnen lokale bijwerkingen gelijk zijn aan die beschreven zijn in volwassenen die AVA toegediend kregen en kinderen die andere vaccins kregen met vergelijkbare aluminiumhydroxideconcentraties. zijn blootgesteld aan sporen van B. antracis aërosol. Onderzoek heeft niet alleen aangetoond dat sporen van niet-humane primaten tot 100 dagen na blootstelling aan AVA's bij niet-humane primaten blijven bestaan (95) maar ook de mogelijkheid van langdurige sporenoverleving en de ontwikkeling van inademingsantrax na stopzetting van de blootstelling (93,95) Omdat de ziekte zich lang na blootstelling aan sporen kan ontwikkelen, hebben dieronderzoeken het gebruik van vaccinatie na blootstelling onderzocht in combinatie met antibiotica. Hoewel de precieze correlatie tussen de immuunreactie op vaccinatie en bescherming tegen ziekten niet volledig is gedefinieerd, hebben verscheidene studies (93,95,102) aangetoond dat 2- en 3-doses vaccinatieschema's, gecombineerd met antibioticatherapie, de ontwikkeling van de ziekte bij dieren voorkomen. Hoewel het punt waarop een persoon na de eerste vaccinatie immuniteit tegen anthrax ontwikkelt, onbekend is, tonen de beschikbare gegevens aan dat de antilichaamreactie op de vaccinatie die in week 26 (maand 6) wordt toegediend, kenmerkend is voor een sterke anamnestische respons, waardoor het vaccinschema van dag 0, week 2 en week 4 effectief priemt tegen PA. Daarom heeft ACIP eerder aanbevolen 3 doses AVA (SC op dag 0, week 2 en week 4) toe te dienen in combinatie met antibioticatherapie aan eerder niet-gevaccineerde personen die zijn blootgesteld aan B. antracis sporen (23,24). Zoals beschreven, heeft de klinische studie van AVRP (140) aangetoond dat een vaccinatieschema van doses toegediend op 0 en 4 weken via de IM-route een lagere antistofreactie uitlokte in week 8 dan een schema van doses toegediend op week 0, 2 en 4 via de SC- of IM-route (Figuur). Omdat de klinische significantie van de lagere immuunreactie op een schema van doses toegediend op 0 en 4 weken niet bekend is, en geslachtsgebonden verschillen in antistofgehaltes bestaan, is handhaving van een schema dat een snelle ontwikkeling van hoge antistofconcentraties veroorzaakt, bijzonder gunstig in een postexposure setting. Daarom heeft de FDA in juni 2009 aanbevolen de huidige PEP-protocol (3-dose SC-serie toegediend op 0, 2 en 4 weken in combinatie met antibioticatherapie gedurende minimaal 60 dagen te handhaven, totdat aanvullende gegevens beschikbaar zijn (J Clifford, FDA, persoonlijke communicatie, 24 juni 2009). PEP is gunstig wanneer het gebruik van antimicrobieel PEP te vroeg na blootstelling wordt stopgezet. Slechte naleving van het voorgeschreven regime, dat al 42% bedraagt, minimaliseert de effectiviteit van behandeling na blootstelling aan antibiotica (202). De bioterrorisme-incidenten van 2001 wezen er ook op dat mensen blootgesteld zouden kunnen worden aan grotere hoeveelheden B. anthracis-sporen dan die welke onderzocht zijn in diermodellen. Er zijn geen gegevens verzameld over het gebruik van AVA onder vrouwen die borstvoeding geven. Daarom is niet bekend of anti-antrax-antilichaampjes via melk van moeder op zuigeling worden overgedragen; gegevens van vergelijkbare vaccins wijzen er echter op dat dit kan gebeuren (198). Geen biologische reden wijst erop dat borstvoeding gevende vrouwen of borstvoeding gevende kinderen een verhoogd risico lopen op bijwerkingen nadat de moeder antraxvaccin krijgt toegediend. Omdat AVA niet in aanmerking komt voor post-exposuregebruik, is de administratie van AVA als onderdeel van PEP beschikbaar in het kader van een IND-aanvraag (IND 10061, in het bezit van CDC) en kan zij beschikbaar worden gesteld onder een EUA (19(20)(21)(22)). Het PEP-regime in het IND-protocol omvat kinderen van 0 tot 17 jaar. IND-protocollen vereisen gedetailleerde gegevens, schriftelijke, geïnformeerde toestemming van alle deelnemers; gegevensverzameling; rapporten aan de FDA; en follow-up van patiënten. Het IND-mecha-nisme is over het algemeen geschikt voor klinische doeleinden en wordt niet gemakkelijk gebruikt tijdens noodgevallen. Het project BioShield Act van 2004 machtigt de FDA-commissaris om in bepaalde omstandigheden een Europese Unie uit te vaardigen (21). AVA is uitgebreid gebruikt, ook na de bioterroristische gebeurtenissen van 2001, met een goed veiligheidsprofiel; daarom verwacht ACIP op basis van een evaluatie van de bestaande gegevens en deskundigenadvies dat het toekomstige gebruik van AVA als onderdeel van PEP waarschijnlijk een goed veiligheidsprofiel zal hebben. Vanwege de mogelijkheid van korte incubatieperiodes met geïnhaleerde anthrax, vooral wanneer de geïnhaleerde dosis groot zou kunnen zijn, en vanwege de snelle progressie en de daarmee gepaard gaande hoge morbiditeit en sterfte, dient de behandeling met antimicrobieel PEP zo snel mogelijk na blootstelling aan de sporen van aërosol B. anthracis te worden gestart. De vaccinatie moet ook zo snel mogelijk worden gestart, maar zal waarschijnlijk enkele dagen na het begin van de behandeling met antibiotica om logistieke redenen plaatsvinden. Om de voordelen van het vaccin te maximaliseren, dient de eerste dosis binnen 10 dagen na blootstelling te worden gestart. Antimicrobieel gebruik moet worden voortgezet totdat de immuunreactie op de primingsreeks zich heeft ontwikkeld, wat naar verwachting 10 tot 14 dagen na de inname van de derde dosis van het vaccin zal zijn. Aangezien er beperkte gegevens beschikbaar zijn, is de optimale duur van de behandeling met antibiotica in combinatie met PEP onzeker. Antimicrobieel gebruik gedurende 60 dagen, zonder vaccin, zou kunnen voorkomen dat antrax inademing voorkomt; antibiotica zonder vaccin kunnen echter geen bescherming bieden voor mensen tegen late sporenkieming. Met behulp van de beperkte beschikbare gegevens is een 60 dagen durende behandeling van antibiotica voor postexposuregebruik toegestaan; een kortere behandelingswijze (<60 dagen) van antibioticatherapie, zelfs wanneer gecombineerd met een AVA-reeks van 3 doses, niet goedgekeurd voor gebruik door de FDA. In 2006 heeft een panel van deskundigen (204) onderzocht of, op basis van het beperkte bewijs (102,139) de duur van het gebruik van antibiotica kon worden ingekort met gelijktijdige ontvangst van AVA. Het panel heeft vastgesteld dat de beschikbare gegevens te beperkt waren om een behandeling van minder dan 60 dagen te ondersteunen. Orale ciprofloxacine, oraal doxycycline en parenteraal (IM) penicilline G procaïne zijn doeltreffend gebleken voor PEP-gebruik in een niet-human primatenmodel (1993) en zijn goedgekeurd voor een 60 dagen durende procedure voor inademing van anthrax (post exposure) in alle leeftijdsgroepen (205.206). Ciprofloxacine en doxycycline zijn gelijkwaardige eerstelijns-antimicrobieel middelen voor PEP, omdat ze even effectief zijn en een vergelijkbaar gevoeligheidsprofiel hebben onder de natuurlijk voorkomende B. antracis-isolaten (93.207). Bovendien hebben beide hetzelfde veiligheidsprofiel, met een laag percentage anafylactische reacties (208,209). Bij de selectie van PEP-middelen moet rekening worden gehouden met de mogelijke antibioticaresistentie, zowel in de natuur voorkomende constituerende als induceerbare β-lactamase-productie kan voorkomen in B. antracis-isolaten (207,(210)(211)(212). Omdat de inductie van resistentie eerder is gemeld in het niet-human primatenmodel ( 213), is er bezorgdheid over het feit dat een ontoereikende dosering penicillineresistentie kan veroorzaken bij mensen (49,214,215). Om deze redenen worden orale penicillines niet beschouwd als eerstelijns-antibiotica voor PEP, maar kan overwogen worden na het bekende antimicrobieel gevoeligheidsprofiel van het organisme. B. antracis is niet gevoelig voor cefalosporines of trimethidine-sulfamethoxazol (207,216,217). Omdat oraal amoxicilline een betere farmacokinetiek heeft dan een gelijkwaardige dosis orale penicilline V, kan oraal amoxicilline worden gebruikt met een minder frequent doseringsinterval, waardoor de therapiepositie mogelijk beter kan worden gehandhaafd (218)(219/(220)(2221)(222)). Vergeleken met oraal penicilline, heeft oraal amoxicilline een grotere longpenetratie en kan het een hogere concentratie boven MIC handhaven in de te onderzoeken weefsels (bijvoorbeeld longgebonden lymfklieren, weefsels en afscheidingen) voor een groter gedeelte van het doseringsinterval (223)(244)(225)(225)(222)). Oral amoxicilline in doses goedgekeurd voor andere indicaties (d.w.z. 500 mg/kg elke 8 uur voor volwassenen; 45 mg/kg/dag oraal in 3 doses voor kinderen met een gewicht van < 40 kg) dient te voorkomen dat het amoxicilline-amoxicilline in kwestie wordt geïnhaleerd, indien de amoxicilline- MIC- < 0,125 μg/ml (225)(222). Omdat het kaliumclavulanaat geen significante invloed heeft op de farmacokinetiek van oraal amoxicilline, is de dosis gebaseerd op de amoxicillinecomponent (228). Hoewel oraal amoxicilline een alternatief is voor de eerstelijns-PEP-middelen wanneer er voor deze indicatie geen veiligheids- of werkzaamheidsgegevens beschikbaar zijn. Amoxicilline is niet goedgekeurd voor gebruik als bestanddeel van PEP en mag daarom alleen worden toegediend in het kader van een IND, of eventueel onder een EUA, aan bepaalde patiëntengroepen (bijvoorbeeld kinderen of zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven) tijdens een verklaard noodgeval, mits aan de criteria voor afgifte is voldaan. Levofloxacine bleek werkzaam te zijn voor PEP-gebruik in een niet-human primaatmodel (229) en FDA is goedgekeurd voor inademing van anthrax (post exposure) bij patiënten van > 6 maanden (230). Er bestaan korte-termijn (tot 28 dagen) veiligheidsgegevens, maar de gegevens voor langdurig gebruik (tot 60 dagen) zijn beperkt (231). Daarom wordt levofloxacine aanbevolen als een tweede-lijns-PEP-antimicrobieel middel voor gevallen waarin tolerantieproblemen of geneesmiddelenresistentiepatronen wijzen op het gebruik ervan. Tijdens de bioterroristische gebeurtenissen van 2001 werden ongeveer 10.000 personen aanbevolen om een 60 dagen durende behandeling van antimicrobiële profylaxe (doxycycline, ciprofloxacine of amoxicilline) te krijgen voor vermoede of bevestigde blootstelling aan B. anthracis sporen. was een statistisch significante voorspeller van handhaving van PEP (235) en volgens één onderzoek was het waargenomen risico een sterkere voorspeller van handhaving dan feitelijke ongewenste voorvallen (202). De bijwerkingen die samenhangen met het langdurig gebruik van antimicrobieel PEP omvatten gastro-intestinale klachten en andere aandoeningen die worden verwacht wanneer een normale lichaamsflora wordt verstoord door het gebruik van antibiotica (232). Elke antimicrobieel middel kan ongewenste bijwerkingen hebben, waaronder allergieën. De patiënten moet worden aangespoord om de volksgezondheid en hun zorgverleners op de hoogte te brengen van alle ongewenste voorvallen die zich voordoen. Het is onwaarschijnlijk dat langdurig gebruik van antibiotica in verband wordt gebracht met tendinitis en tendale tranen (233). Potentiële risico's verbonden aan het gebruik van tetracycline-microbialen tijdens de zwangerschap zijn onder andere het bevlekken van de primaire foetusgebitten en mogelijke depreciatie van de groei van het foetusbeen en tandemameldefecten. Levernecrose is gemeld bij zwangere vrouwen die tetracyclinen gebruiken, hoewel dergelijke meldingen zelden zijn (13). Tetracyclinen dienen voorzichtig te worden gebruikt bij asymptomatische zwangere vrouwen en alleen indien er contra-indicaties bestaan voor het gebruik van andere geschikte antibiotica. Penicillines worden over het algemeen als veilig beschouwd tijdens de zwangerschap en worden niet geassocieerd met een verhoogd risico op misvorming van de foetus (238). De American Academy of Pediatrics beschouwt ciprofloxacine en tetracyclinen (met inbegrip van doxycycline) als geschikt voor vrouwen die borstvoeding geven omdat de hoeveelheid geneesmiddelen die door kinderen worden opgenomen klein is; er is echter weinig bekend over de veiligheid van langdurig gebruik (239). Vanwege de ernst van de inademing van anthrax, worden ciprofloxacine en doxycycline beschouwd als de eerste antimicrobieel middel naar keuze voor PEP (237) zoals in deze aanbevelingen voor volwassenen is aangegeven. Omdat bekend is dat amoxicilline veilig is voor baby's, is dit een mogelijkheid voor PEP voor moeders die borstvoeding geven wanneer aan de beschreven voorwaarden is voldaan en wanneer de moeder geen contra-indicaties heeft voor amoxicilline. Als een kind aan B. anthracis is blootgesteld en PEP krijgt, moet het antibioticaregime van de moeder die borstvoeding geeft dezelfde zijn als het kind, indien mogelijk, om de blootstelling van kinderen aan meerdere geneesmiddelen te minimaliseren. Hoewel antibiotica zoals ciprofloxacine of doxycycline doorgaans niet aan kinderen worden toegediend, is de ernst van anthrax voldoende dat behandeling met deze antibiotica gerechtvaardigd is en aanbevolen wordt voor kinderen die blootgesteld zijn aan sporen van aërosol B. anthracis. Amoxicilline heeft de voorkeur voor antimicrobieel PEP bij kinderen wanneer uit gevoeligheidstests blijkt dat het betrokken B. anthracis-isolaat gevoelig is voor penicillines (d.w.z. MIC ≤ 0,125 μg/ml voor amoxicilline). In deze gevallen wordt aanbevolen om het 60 dagen durende PEP-microbieel regime (tabel 1). - Antimicrobieel te blijven gedurende 14 dagen na het gebruik van de derde dosis vaccin. AVA voor PEP moet subcutaan worden toegediend. Niet meer dan 250 mg. volwassenen: elke 24 uur 500 mg. De veiligheidsgegevens over een langdurig gebruik van levofloxacine in een populatie van > 28 dagen zijn beperkt; daarom dient levofloxacine PEP alleen te worden gebruikt wanneer het voordeel groter is dan het risico. ¶ De antibiotica die bij zwangere vrouwen worden gebruikt, zijn ciprofloxacine. Doxycycline dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij asymptomatische zwangere vrouwen en alleen wanneer andere geschikte antimicrobieel geneesmiddelen zijn gecontra-indiceerd. Hoewel tetracyclinen niet worden aanbevolen tijdens de zwangerschap, kan het gebruik ervan worden aanbevolen voor levensbedreigende ziekten. Als gevoeligheidstests bij kinderen negatieve effecten kunnen hebben, moeten deze effecten zorgvuldig worden afgewogen tegen het risico op het ontwikkelen van een levensbedreigende ziekte. Indien blootstelling aan B. antracis wordt bevestigd, kunnen kinderen in eerste instantie worden behandeld met ciprofloxacine of doxycycline als profylaxe. De American Academy of Pediatrics (AAP) heeft in 1991 de aanbeveling gewijzigd om de behandeling van jonge kinderen met tetracyclinen toe te staan voor ernstige infecties, zoals de Rocky Mountain spotted fever, waarvoor doxycycline kan worden aanbevolen. Doxycycline verdient de voorkeur voor de tweemaaldaagse dosering en de lage incidentie van gastro-intestinale bijwerkingen. Voor andere specifieke bevolkingsgroepen, zoals oudere volwassenen of patiënten met bepaalde onderliggende medische aandoeningen (d.w.z. diabetes of nierfalen), dient de gebruikelijke medische praktijk gevolgd te worden. Aanvullende antibiotica die niet zijn goedgekeurd voor behandeling of preventie van anthrax, maar die beschouwd kunnen worden als clindamycine, chlooramfenicol,rifampine, vancomycine en andere fluoroquinolonen. Bij het kiezen van alternatieve antimicrobieel middelen moeten zorgverleners overleg plegen met gezondheidsambtenaren en moeten zij rekening houden met de antimicrobiële gevoeligheid van de geassocieerde stammen van B. antracis. # Risico voor blootstelling aan B. antracis Er zijn geen gegevens beschikbaar over het risico op blootstelling aan anthrax bij kinderen na blootstelling, maar er wordt aangenomen dat dit risico vergelijkbaar is met het risico voor volwassenen, zoals het geval is bij kinderen, waaronder zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. In het algemeen wordt het risico op het verkrijgen van anthrax bij de behandeling van geïnfecteerde of besmette patiënten verwaarloosbaar geacht omdat er geen persoonsgebonden overdracht of secundaire gevallen van anthrax onder medisch personeel zijn gedocumenteerd. medisch personeel wordt aanbevolen routinematig de maatregelen ter bestrijding van de infectie te volgen om het risico op bekende nosocomiale infecties tot een minimum te beperken (245). De blootstelling aan anthrax wordt gecategoriseerd als niet-bioterrorisme gerelateerd (d.w.z. natuurlijk voorkomend) of bioterrorisme gerelateerd (d.w.z. opzettelijk). Hoewel natuurlijk voorkomende anthrax sterk is afgenomen in de Verenigde Staten, beginnend in 1957 na het begin van de vaccinatie met het Sterne-vaccin, lopen mensen in bepaalde beroepen een hoger risico op natuurlijke blootstelling aan anthrax. Daarentegen is het risico op bioterrorisme gerelateerde anthrax moeilijk te voorspellen. Mensen die herhaaldelijk potentieel verontreinigde gebieden binnengaan, moeten gebruik maken van geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE), die in dit verslag gedefinieerd worden als een aangedreven luchtzuiverende masker met full-face piece- en hoogefficiënte deeltjeslucht- (HEPA-) filters, wegwerpbeschermende kleding met geïntegreerde capuchon en laarsjes, en wegwerphandschoenen (246). Ondanks het gebruik van geschikte PPE-middelen kunnen er echter blootstellingen optreden bij herhaalde botsingen met verontreinigde zones omdat PPE niet 100% effectief is, individuele arbeidspraktijken kunnen leiden tot blootstelling, inbreuken op PPE- en milieucontroles, en sommige inbreuken kunnen niet worden aangetoond (247.248). De verbetering van de industriële hygiënenormen, de mechanisatie van de verwerking van dieren, de bestrijding van dierziekten en de strenge invoerrichtlijnen hebben het risico van blootstelling aan anthrax verminderd onder werknemers die met dieren en dierlijke producten werken, zoals geïmporteerde huiden, bont, beendermeel, wol, dierlijk haar of haar (6,31). De werknemers in slachthuizen, slagers (249) en wol- en mohairverwerkers lopen echter nog steeds gevaar voor blootstelling aan B. antracis-sporen indien de industrienormen niet worden nageleefd. Voor werknemers die huiden, haren (met name van geiten), been- en beenproducten, en wol (31,39,43) en voor veterinaire, landbouw- en in het wild levende werknemers die met besmette dieren omgaan, zijn de beroepsrisico's voor huishoudelijk gebruik (48) De blootstelling aan B. anthracis spores kan zich voordoen bij contact met verontreinigde botmeststoffen (40) of wol (250) tijdens het vervaardigen of bespelen van verontreinigde geiten-schimmels (37,38,44) en tijdens contact met andere huishoudelijke producten (31,41). Beroepsmatige blootstelling aan B. anthracis door contact met dieren, zowel in een agrarische als in een industriële omgeving, blijft een gevaar wanneer er contact optreedt met dieren met vermoede of bevestigde anthrax. Deze gevallen bij mensen zijn echter zeldzaam (251), en huidantrax is het primaire risico. De blootstelling aan B. anthracis sporen in de bodem wordt niet beschouwd als een aanzienlijk risico voor het inademen van anthrax bij mensen omdat sporen gebonden zijn aan zware bodemdeeltjes (28). Meerdere soorten laboratoria zouden kunnen samenwerken met B. antracis, met inbegrip van academische (onderzoek), militaire, veterinaire, voedseltests en laboratoria voor de volksgezondheid. Direct en indirect contact met verontreinigde voorwerpen, onbedoelde parenterale inoculatie, en de aanmaak van vernevelde deeltjes zijn alle mogelijke risico's voor besmetting. Bepaalde activiteiten verhogen het risico op blootstelling, zoals werken met grote hoeveelheden en hoge concentraties van het organisme of het uitvoeren van activiteiten die zouden kunnen leiden tot aërosolisering, zoals vortexing en centrifugatie (252). In 2006 heeft de Association of Public Health Laboratories website richtsnoeren verstrekt voor monstertransport, ontvangst en screening van onbekende milieustalen (253). De verspreiding van brieven geladen met anthraxsporen via de U.S. Postal Service (USPS) in 2001 stelde de post vast als een haalbare blootstellingsroute. In het geval van een nieuwe aanval via de post, wordt het risico op blootstelling aan aërosol B. anthracis sporen verondersteld hoog te zijn onder personeelsleden in een U.S.P. verwerkings- en distributiecentrum die werken met mechanische verwerkingsmiddelen die aërosole deeltjes kunnen produceren. In reactie daarop heeft de USPS milieubewaking uitgevoerd om snel de aanwezigheid van B. anthracis in deze centra te identificeren. Detectie van B. anthracis met behulp van deze gevalideerde U.S.P.S.-schermen zou een mogelijke blootstelling kunnen identificeren (D Sosin, CDC, persoonlijke communicatie, 2 oktober 2008) en het mogelijk maken van onmiddellijke introductie van antimicrobieel PEP terwijl laboratoriumonderzoek wordt uitgevoerd. Het personeel dat door Defensie is aangewezen op blootstelling aan B. anthracis-sporen, is onder meer het militair personeel dat wordt ingezet in gebieden die door Defensie zijn aangewezen als een hoog risico voor blootstelling aan anthrax, andere selecte militaire eenheden met unieke missies, burgers die worden beschouwd als essentieel noodpersoneel op aangewezen locaties, en contractanten die zijn ingedeeld in gebieden met een hoger risico die essentiële diensten verrichten (24.255). Herhaling van B. anthracis-besmette zones kan een risico opleveren voor blootstelling aan B. anthracis-sporen. Bij herhaalde beroepsmatige blootstelling kan bij onderzoek naar het milieu of bij de sanering na identificatie van anthracis-gevallen een verhoogd risico voor blootstelling ontstaan, ongeacht of er sprake is van bioterrorisme. Bepaalde kenmerken van een bioterrorisme kunnen echter leiden tot een groter risico op blootstelling tijdens saneringsactiviteiten. De kenmerken van een opzettelijk verspreide stam van B. anthracis (bijvoorbeeld antibioticaresistentie of verspreiding) kunnen echter verschillen van die van een natuurlijk voorkomende stam. Degenen die betrokken zijn bij rampenbestrijdingsactiviteiten kunnen personen zijn die werkzaam zijn in politie-eenheden, brandweerdiensten, eenheden voor gevaarlijk materiaal en de National Guard, evenals andere hulpverleners van de overheid. Deze personen kunnen onderzoeken ter plaatse uitvoeren, reageren op meldingen van verdachte stoffen (ook bekend als gevallen van witte kruit) en andere aanverwante activiteiten uitvoeren, zoals evacuatieprocedures of andere activiteiten die van cruciaal belang zijn voor het onderhoud van de infrastructuur.Het risico voor potentiële blootstelling in verband met de activiteiten van de responders varieert afhankelijk van de situatie. Hoewel het risico voor blootstelling aan B. anthracis sporen waarschijnlijk laag is, kan secundaire aërosolisatie van eerder gevestigde sporen optreden tijdens de uitvoering van bepaalde activiteiten (63). AVA kan worden gebruikt via het goedgekeurde schema om besmetting te voorkomen door het afweersysteem te primineren voordat het wordt blootgesteld aan B. anthracis (voor- of vóór-exposure-vaccin) en na blootstelling aan B. anthracis sporen onder een IND of mogelijk onder een EUA (PEP-vaccin) (tabel 2 en 3). Aanbevelingen voor het gebruik van AVA verschillen voor vaccinatie vóór of na blootstelling en na vaccinatie na blootstelling. Voor pre-event- of pre-exposure-vaccinatie beveelt ACIP 5 doses aan die worden toegediend op dag 0, week 4, en maanden 6, 12 en 18, gevolgd door jaarlijkse boosters. Om de meest substantiële en snelle immuunreactie te kunnen worden opgewekt onder eerder niet-vaccins in een post-exposure-setting-setting-fase, moet PEP-vaccin worden toegediend in combinatie met een SC-reeks van 3 doses (at, 2 en 4 weken) in combinatie met een 60-daagse reeks van geschikte anti-antiaminemiddelen. Door vóór de blootstelling aan B. anthracis-sporen meer bescherming te bieden dan alleen antibiotica, kunnen personen die risico lopen op beroepsmatige blootstelling aan B. anthracis, met inbegrip van bescherming voor personen die blootgesteld zijn aan grote inocula, bescherming bieden als de infrastructuur voor volksgezondheid niet in staat is om onmiddellijke beschikbaarheid of tijdige afgifte van post-event-antibiotische middelen te garanderen, en potentiële voordelen bij introductie van biotechnologische stammen, waardoor de werkzaamheid van anti-antibiotische PEP's wordt beperkt. Omdat de locatie en het tijdstip van een aanval op het bioterrorisme niet kunnen worden voorspeld, is het risico-batenanalyse voor pre-event-vaccins voor het grote publiek beperkt en is het niet aanbevolen de ziekte en de sterfte te voorkomen die gepaard gaan met een doelbewuste introductie van B. antracis afhankelijk van de publieke waakzaamheid, vroegtijdige opsporing en diagnose, adequate behandeling en snelle behandeling van PEP. # Speciale populatie # Zwangere en Borstvoeding Vrouwen In een pre-event setting, waarbij het risico op blootstelling aan B. antracis sporen vermoedelijk laag is, wordt vaccinatie van zwangere vrouwen niet aanbevolen en moet worden uitgesteld tot na de zwangerschap. Het geven van borstvoeding is noch een voorzorgsmaatregel, noch een contra-indicatie voor vaccinatie, en vaccinatie is niet nodig in een pre-event setting indien de bezetting van de moeder die borstvoeding geeft een risico op blootstelling aan B. antracis. Bij blootstelling aan aërosol B. anthracis sporen tijdens een bioterroristische gebeurtenis, dienen zij PEP te krijgen in overeenstemming met ACIP-aanbevelingen. De populatie bij risico voor beroepsmatige blootstelling van personen die dieren of dierlijke producten behandelen Een anti-exposure vaccinatie voor personen die dieren of dierlijke producten behandelen, is alleen aanbevolen voor personen voor wie eerder normen en beperkingen zijn besproken, zijn onvoldoende om blootstelling aan B. anthracis sporen te voorkomen. Voor blootstellingsvaccinatie wordt niet aanbevolen voor personen die routinematig contact hebben met dierlijke organen of dierlijke huiden; er zijn andere preventieve maatregelen beschikbaar. Routine-vaccinatie van U.S. dierenartsen en dierenartsen wordt niet aanbevolen vanwege de lage incidentie van anthraxgevallen bij dieren in de Verenigde Staten. Voorverlichtingsvaccin wordt aanbevolen voor werknemers die risico lopen op herhaalde blootstelling aan volledig virulente B. anthracis-sporen, zoals degenen die 1) werken met hoge concentratie van sporen die mogelijk zijn voor de productie van aërosol; 2) met milieustalen die mogelijk poeders bevatten en geassocieerd zijn met anthracis-onderzoeken; 3) routinematig werken met pure culturen van B. anthracis; 4) werken vaak in sporengebieden na een bioterrorismeaanval; of 5) werken in andere omgevingen waar herhaalde blootstelling aan B. anthracis-aërosofen kan voorkomen. # MMWR 23 juli 2010 # Mensen die in posterijen werken vanwege biodetection systems in postcentra, besmetting van post met B. anthracis-sporen kan snel worden aangetoond, waardoor onmiddellijk een behandeling na blootstelling kan worden gestart. Daarom wordt het niet aanbevolen om personen die in deze installaties werken, te laten vaccineren. Militair personeel dat door Defensie is aangewezen om een calculeerbaar risico te lopen op blootstelling aan B. anthracis-sporen met aërosol, wordt aanbevolen om vaccinatie vóór blootstelling te krijgen. DoD heeft uitsluitingscriteria voor werknemers, waaronder een uitsluiting voor pre-event vaccinatie van zwangere vrouwen (26.257). Milieuonderzoekers en Remediation Workers Vaccinatie wordt aanbevolen voor personen die, als onderdeel van hun beroep, herhaaldelijk besmet raken met B. anthracis-sporen. # Noodgevallen en andere responders Er worden niet aanbevolen om routinematige anthrax-vaccins te krijgen vanwege het ontbreken van een calculeerbare risicobeoordeling. De beschikbare gegevens over AVA-doses wijzen erop dat het verhogen van het interval tussen de doses de bereikte uiteindelijke serologische respons niet vermindert of negatieve gevolgen heeft voor het veiligheidsprofiel. Daarom is een onderbreking van het vaccinatieschema, net als bij andere vaccins, niet nodig om de gehele reeks of de toevoeging van extra doses te hervatten (199). Om de meest substantiële en snelle immuunreactie mogelijk te maken voor eerder niet-gevaccineerde personen in een post-exposure setting, moet vaccinatie worden toegediend zoals aanbevolen in combinatie met geschikte antibiotica (tabel 1 en 2). De eerste dosis van het vaccin dient binnen 10 dagen te worden toegediend. Omdat AVA niet is toegelaten voor gebruik na blootstelling, zal het vaccin waarschijnlijk beschikbaar worden gesteld via een IND of een EUA in geval van een noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid. In het algemeen treedt de maximale serologische respons op anthraxvaccin 10 - 14 dagen na de derde dosis op. Om de verdere bescherming te garanderen, moeten personen voor wie de vaccinatie is uitgesteld, het gebruik van antibiotica tot 14 dagen na de derde dosis uitbreiden, ook al kan deze praktijk leiden tot het gebruik van antibiotica voor > 60 dagen. Antimicrobieel gebruik mag niet worden gebruikt voor minder dan 60 dagen in eerder niet-vaccins die zijn blootgesteld aan aërosolose B. antracis spores. De combinatie van pre-event-vaccin en geschikte PPE beschermt op effectieve wijze volledig-gevaccineerde personen die werken in beroepen die kunnen leiden tot herhaalde blootstelling aan sporen van aërosol B. anthracis (tabel 4). Antimicrobieel PEP is niet nodig voor volledig-gevaccineerde werknemers die tijdens hun werk in een met B. anthracis-sporen besmette omgevingen werken, tenzij de PPE's worden verstoord.Volledig-gevaccineerde werknemers die de voorkeur geven aan extra bescherming, kunnen echter een anti-microbieel PEP onder leiding van hun beroepsgezondheidsprogramma overwegen Een 30 dagen durende behandeling met anti-microbieel PEP wordt aanbevolen voor gedeeltelijk-gevaccineerde werknemers (tabel 4), volledig-gevaccineerde werknemers die geen PPE dragen en volledig-gevaccineerde werknemers waarvan de PPE's zijn onderbroken; deze werknemers moeten hun vaccinatieschema voortzetten. de IM-serie met 5 doses en alle jaarlijkse boosterdoses die in het goedgekeurde vaccinatieschema zijn aangegeven, hebben ontvangen. Borstvoeding Vrouwen In een postevent setting die een hoog risico op blootstelling aan aërosol B. anthracis spores met zich meebrengt, blijft borstvoeding geen voorzorgsmaatregel of contra-indicatie voor PEP. Borstvoedingsvrouwen die risico lopen op inademing, moeten AVA krijgen en 60 dagen antibioticabehandeling zoals beschreven. Kinderen Het gebruik van AVA bij kinderen is niet gecontra-indiceerd in een postevent setting die een hoog risico op blootstelling aan B. anthracis sporen veroorzaakt. Tijdens een dergelijk evenement zullen de volksgezondheidsinstanties bepalen of, onder het bestaande IND-protocol, het vaccin aan kinderen van 0 tot 17 jaar zal aanbieden. In dit IND-protocol zouden drie doses vaccin worden toegediend in combinatie met 60 dagen geschikte antimicrobieel therapie. Wanneer een natuurlijke blootstelling aan de huid optreedt, moet het juiste personeel voor de medische en volksgezondheid worden ingelicht en moeten de getroffen personen worden gecontroleerd op de ontwikkeling van een plek, een pump of een kookachtige laesie, vooral in de blootgestelde gebieden.Voor personen die een natuurlijke gastro-intestinale blootstelling hebben, kan rekening worden gehouden met mensen die vlees eten van een ondergekookt dier met anthrax, of met antimicrobiële PEP's gedurende 7 tot 14 dagen....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Aangezien de injectieflacon met een vaccin een droog, natuurlijk rubber bevat, dient voorzichtigheid te worden betracht bij het aanbrengen van het vaccin aan personen met een latexallergie (137). Epinefrineoplossing (1:1000) dient onmiddellijk te worden gebruikt voor het geval zich een anafylactische reactie voordoet. # Voorgeschiedenis van de antraxziekte: Een voorgeschiedenis van de antraxziekte kan de mogelijkheid vergroten voor ernstige lokale bijwerkingen na AVA-behandeling (137). De ongewenste voorvallen die zich voordoen na het gebruik van het antraxvaccin, moeten worden gemeld bij VAERS, ongeacht of de verslaggever het vaccin als de oorzaak van het voorval beschouwt. Informatie over VAERS en hoe we de bijwerkingen van het vaccin kunnen melden, is beschikbaar bij. De bijwerkingen die zich voordoen na de behandeling van antibiotica moeten worden gemeld aan het FDA MedWatch-programma op. De huidige en toekomstige onderzoeksprioriteiten voor toekomstige onderzoeken naar het momenteel goedgekeurde antraxvaccin moeten bestaan uit immunogeniteit; aanvullende evaluaties van het doseringsschema (met inbegrip van de maximale tijd tussen boosters); aanvullende studies naar de veiligheid van de mens op lange termijn; het aantal vaccindoses dat nodig is voor PEP; de optimale duur van het gebruik van antibiotica na blootstelling; onderzoek naar de gevoeligheid en behandeling van antibiotica; optimale alternatieve middelen voor gebruik bij kinderen, oudere volwassenen (ouder dan 65 jaar) en zwangere vrouwen; de veiligheid van anthraxvaccin in klinische toxicologische onderzoeken bij zwangere dieren. Onderzoek naar AVA en toekomstige anthraxvaccins: Immunogeniteit, schedule en routeonderzoek is bezig met het behandelen van prioritaire onderwerpen, waaronder de identificatie van kwantitatieve immuunrelatives van de bescherming in relevante diersoorten en het definiëren van de kwantitatieve relatie tussen de door het vaccin verkregen immuunreactie bij deze diersoorten en mensen. De afronding van het lopende klinische AVRP-onderzoek moet een definitieve klinische evaluatie opleveren van de effecten van het verminderen van het aantal AVA-doses (140) Informatie over de werkzaamheid en veiligheid van AVA bij kinderen en oudere volwassenen is ook nodig, evenals aanvullende informatie over de veiligheid en werkzaamheid van AVA bij gebruik tijdens de zwangerschap. In het toekomstige onderzoek moet worden voorzien in studies om deze informatie te verkrijgen en doseringsaanbevelingen voor kinderen te ontwikkelen. Daarnaast is onderzoek nodig naar de verdere ontwikkeling van zowel de recombinante PA-vaccins (rPA) als de volgende generatie anthraxvaccins. Onderzoek bij dieren toont aan dat de combinatie van antibiotica en vaccinatie zeer doeltreffend is voor het voorkomen van een besmetting met B. anthracis. Bij een gecombineerde benadering geniet het immuunsysteem de acute-fase-antimicrobieel-bescherming tegen kiem- en vegetatieve cellen van B. anthracis, terwijl het voldoende tijd krijgt om de immunologische priming compleet te maken en een anamnestisch vermogen vast te stellen (d.w.z. het immunologische geheugen) (93). De effectiviteit van de vaccinatie zou kunnen leiden tot een verkorte vaccinatie van de aanbevolen 60 dagen tot 14 dagen (102). De definitieve, cruciale onderzoeken bij de mens om de omvang en duur van de menselijke immuunreactie op anthrax-vaccins te evalueren wanneer ze gecombineerd worden met antibiotica, zijn noodzakelijk om de optimale duur van de antibioticabehandeling te bepalen in combinatie met de optimale dosis van het vaccin. De definitieve FDA-beschikking voor het gebruik van AVA benadrukt de noodzaak om de veiligheidsstudies na het in de handel brengen voort te zetten (135), en de rapporten van de IOM bevatten de noodzaak van aanvullende follow-up op lange termijn van de ontvangers van het vaccin (152.169). De VAE blijft onderzoek doen om deze problemen aan te pakken door middel van een combinatie van studies, met inbegrip van een continue screening van de VAers-databank voor de identificatie van mogelijke negatieve effecten op lange termijn, hypotheseonderzoek met behulp van de DMSS-databank (170) en evaluaties van nieuwe veiligheidssignalen die geïdentificeerd zijn vanuit Vaers of andere bronnen. De rPA-vaccins bevatten het gezuiverde eiwit van een antivirulente, niet-sporevormende stam van B. anthracis (258). Ondanks de recente fase-1-onderzoeken naar de dosis-escalatie waarbij rPA werd vergeleken met AVA voor reactogeniteit, immunogeniciteit en een doseringsbereik van rPA, hebben er problemen met de formulering van het vaccin de start van fase 3-onderzoeken vertraagd.

2308c46f6e09075189720fbd8a62a9beecce2931

cdc

Geen van deze studies is van belang voor de gezondheid en de gezondheid van de mens en de menselijke gezondheid en de menselijke voeding van de gezondheid en de menselijke voeding van de gezondheid en de menselijke voeding van de gezondheid en de gezondheid van de mens. De preventiezorg is bedoeld om de gezondheid van de vrouw vóór de geboorte te bevorderen en zo de zwangerschapsresultaten te verbeteren. Sinds 1996 is de vooruitgang in de Verenigde Staten met betrekking tot de verbetering van de zwangerschapsresultaten, met inbegrip van het lage geboortegewicht, de premature geboorte en kindersterfte, deels vertraagd vanwege de inconsequente uitvoering en uitvoering van interventies vóór de zwangerschap om gedrag, gezondheidsvoorwaarden en risicofactoren te veranderen die bijdragen aan negatieve moeder- en babyresultaten. In dit verslag worden verscheidene interventies besproken die, indien ze vóór de zwangerschap worden uitgevoerd, de zwangerschapsresultaten voor vrouwen en baby's kunnen verbeteren. In een onderzoek onder vrouwen van 18-44 jaar in 2004 had 84% een gezondheidsbezoek in het voorafgaande jaar, en iets meer dan de helft (55%) van de vrouwen in de reproductieve leeftijd kreeg in een bepaald jaar preventieve gezondheidsdiensten, die mogelijkheden bieden om preconceptiezorg te bieden (11). Omdat ongeveer een derde tot de helft van de vrouwen meer dan één primaire zorgverlener heeft (d.w.z. in het algemeen een huisarts of interne arts en een verloskundige/gynaecoloog) (12), spelen alle aanbieders die vrouwen routinematig behandelen voor well-vrouwonderzoeken of andere routinematige bezoeken een belangrijke rol bij de verbetering van de preconceptiegezondheidszorg. Slechts ongeveer een van de zes verloskundigen/gynacologen of huisartsen had echter preconceptiezorg verstrekt aan de meerderheid van de vrouwen voor wie zij prenatale zorg verleenden (13). Deze centra kunnen worden gebruikt voor de opvang van vrouwen met een laag inkomen (inkomen van minder dan 20% van het niveau van de federale armoede) en zonder ziektekostenverzekering. In 2000 waren naar schatting 62 miljoen Amerikaanse vrouwen in de vruchtbare leeftijd (15-44 jaar), verdeeld in ongeveer gelijke segmenten over de leeftijdsgroepen 15-24, 25-34 en 35-44 jaar (9). In de leeftijd van 25 jaar was ongeveer de helft van alle vrouwen in de Verenigde Staten minstens één geboortedag en ongeveer 85% van alle vrouwen in de Verenigde Staten werd geboren op 44 jaar. In 2003 was het vruchtbaarheidspercentage 66 levend per 1.000 vrouwen in de leeftijd van 15-44 jaar, met het hoogste percentage vrouwen in de leeftijd van 25-29 jaar (1114 per 1000 jaar) en het laagste percentage vrouwen in de leeftijd van 44 jaar (0,5 per 1000 jaar). Dit rapport bevat aanbevelingen om zowel de preconceptie van de gezondheid als de preconceptie van de gezondheidszorg te verbeteren. Voor bepaalde omstandigheden zijn de mogelijkheden voor preventieve interventies pas voor de conceptie. Het instellen van preconceptie van gezondheidsscreening als onderdeel van routinematige zorg voor vrouwen in de reproductieve leeftijd is besproken in eerder gepubliceerde rapporten (2,5,6,7,13,14). Echter, betere gezondheidszorg alleen zal niet leiden tot optimale verbeteringen in de preconceptie van de gezondheid en reproductieve resultaten van vrouwen. De bevordering van de gezondheidsactiviteiten ter wijziging van de persoonlijke kennis en attitudes en gedragingen in verband met reproductieve risico's en het gebruik van een reproductief levensplan voor vrouwen en paren zijn ook voorgesteld (16,17). Een reproductief gezondheidsplan weerspiegelt de intenties van een persoon met betrekking tot het aantal en de timing van zwangerschappen in het kader van hun persoonlijke waarden en levensdoelen. Het CDC heeft deze aanbevelingen uitgewerkt door 1) gepubliceerd onderzoek te herzien; 2) de CDC/ASTDR Preconception Care Work Group bijeen te roepen, die 22 programma's vertegenwoordigt; 3) de presentaties te evalueren van de beste en opkomende praktijkmodellen op de Nationale Top over Preconception Care in 2005; en 4) de verzameling van het Select Panel on Preconception Care (SPPC), bestaande uit thematische specialisten op het gebied van verloskundigen en gynaecologie, verpleegkundigen, volksgezondheid, verloskundigen, epidemiologie, tandheelkunde, gezinspraktijk, kinderartsen en andere disciplines. Verschillende databanken (bijvoorbeeld PubMed ®) werden onderzocht om gepubliceerde studies te kunnen evalueren. (b.v. foliumzuur om neuralebuisdefecten te voorkomen en het gebruik van alcohol te stoppen) en de gemiste mogelijkheden voor de verspreiding van informatie over preconceptie aan het licht te brengen. Deze aanbevelingen zijn een strategisch plan om de preconceptiegezondheid te verbeteren door middel van klinische zorg, individuele gedragsverandering, op de gemeenschap gebaseerde volksgezondheidsprogramma's en sociale marketingcampagnes om de kennis en de attitudes en praktijken van de consument te veranderen. Daarnaast zijn ze bedoeld om de onderzoekskennis met betrekking tot de preconceptiegezondheid en -verzorging te vergroten en de reproductieve gezondheidsresultaten voor alle vrouwen en paren te verbeteren. Beleidswijzigingen op lokaal, staats- en federaal niveau zijn noodzakelijk om een aantal van deze aanbevelingen te ondersteunen. de verschillen in negatieve zwangerschapsresultaten. De aanbevelingen zouden gebruikt moeten worden door consumenten, zorgverleners, gezondheidswerkers, onderzoekers, beleidsmakers en anderen die zich bezighouden met de gezondheid van vrouwen, kinderen en gezinnen. Federale, staats- en lokale gezondheidsdiensten kunnen een cruciale rol spelen bij het vertalen van deze aanbevelingen in projecten, educatieve materialen en programma's ter verbetering van de preconceptiegezondheid. De primaire zorgverleners die vrouwen van reproductieve leeftijd dienen, waaronder verloskundige/gynaecologen, huisartsen, verloskundigen, verpleegkundigen en anderen die werkzaam zijn in verschillende klinische omgevingen, hebben een even kritische rol bij de uitvoering van deze aanbevelingen. Preconceptiezorg wordt erkend als een cruciaal onderdeel van de gezondheidszorg voor vrouwen in de reproductieve leeftijd (1(2)(3)(4)(5)7,16,17,(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)) Het voornaamste doel van de preconceptiezorg is de bevordering, screening en interventies voor vrouwen in de reproductieve leeftijd om de risico's voor toekomstige zwangerschappen te verminderen (7,16,(22)(23)(24)(25). De preconceptiezorg maakt deel uit van een groter gezondheidsmodel dat leidt tot gezondere vrouwen, baby's en gezinnen (7,16,(26)(27)(28)(29). Op basis van eerdere richtlijnen en aanbevelingen heeft de SPPC een verfijnde definitie ontwikkeld voor de preconceptiezorg. De preconceptiezorg wordt gedefinieerd als een reeks interventies die gericht zijn op het identificeren en wijzigen van biomedische, gedrags- en sociale risico's voor de gezondheid en de zwangerschap van een vrouw door preventie en behandeling. Bepaalde maatregelen moeten worden genomen voor de conceptie of vroeg in de zwangerschap om een maximaal effect te hebben op de gezondheidsresultaten. De preconceptiezorg is meer dan een enkel bezoek aan een zorgverlener en minder dan alle well-woman zorg, zoals gedefinieerd door het opnemen van de volledige reikwijdte van preventieve en primaire zorgdiensten voor vrouwen vóór een eerste zwangerschap of tussen zwangerschappen (d.w.z. algemeen bekend als interconceptiezorger). Ondanks verschillende campagnes ter bevordering van de gezondheid van de gezondheid van de gezondheid van de mens, gericht op het verminderen van roken, misbruik van alcohol, intieme partnergeweld, zwaarlijvigheid, humaan immuundeficiëntievirus (hiv)/verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids), vermindering van vaccin-voorkomende ziekten en blootstelling aan beroepsrisico's, zijn de meeste Amerikaanse volwassenen zich niet bewust van hoe deze en andere factoren voor de gezondheid en levensstijl de reproductieve gezondheid en de vruchtbare leeftijd beïnvloeden (34,35). Daarom moet de preventie van gezondheidsbevorderende maatregelen gericht zijn op een algemeen bewustzijn onder mannen en vrouwen met betrekking tot de reproductieve gezondheid en risico's voor de vruchtbare leeftijd (26). Een doelstelling van Gezonde Mensen 2000 (doelstelling 14.3) is 60% van de artsen in de primaire zorg te voorzien voor de behandeling van volwassenen (36). Deze doelstelling is geschrapt uit de doelstelling van gezonde mensen 2010 omdat ze niet werd gemeten. Hoewel er geen specifieke doelstelling voor preconceptie bestaat, zijn een aantal van de doelstellingen die zijn gespecificeerd in gezonde mensen 2010 relevant voor de preconceptiegezondheid (37,38). Het Instituut voor Geneeskunde, verschillende nationale comités, en een aanzienlijk aantal professionele organisaties hebben richtlijnen en aanbevelingen opgesteld met betrekking tot het belang en de inhoud van preconceptiegezondheidszorg (1,43,(30)(31)(32)(33). De voornaamste doelstelling van deze rapporten is de verbetering van de gezondheid van vrouwen, kinderen en gezinnen. In plaats van een geïsoleerd bezoek (4,5,(21)(22)(23)(24)(25)(26)32,39,40) moet de preconceptiezorg een essentieel onderdeel zijn van de primaire en preventieve zorg, in plaats van een geïsoleerd bezoek (4,5,(21)(22)(23)(24)(24)(25)(26)32,39,40) Overwegende dat een voorafgaand bezoek aan de planning in de maanden voorafgaand aan de conceptie wordt aanbevolen (3,19,31), een verbetering van de preconceptiegezondheid veranderingen in het zorgproces vereist, met inbegrip van de soorten screenings- en risicoreductieinterventies die worden aangeboden aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Verloskundige/gynaecoloog maakt gebruik van elke gezondheidsaanvaring om preconceptiezorg en risicobeheersing te bieden voor en tussen de concepties, de tijd waarin gezondheidsgesprekken de gezondheidstoestand kunnen verbeteren (39). De American Academy of Pediatrics (AAP) en het American College of Obstetrics and Gynecologen (ACOG) hebben de belangrijkste bestanddelen van preconceptiezorg in vier categorieën ingedeeld: fysieke evaluatie, risicoscreening, vaccinaties en begeleiding. Acht gebieden van risicoscreening zijn 1) reproductief bewustzijn; 2 milieugifstoffen en teratogenen; 3) voeding en foliumzuur; 4) genetica; 5) gebruik van stoffen, waaronder tabak en alcohol; 6) medische aandoeningen en geneesmiddelen; 7) besmettelijke ziekten en vaccinatie; en 8) psychosociale problemen (bijvoorbeeld depressie of geweld) ((24,(26)(27)(28)(29)(30)(31)33). Tijdens de periode vóór de geboorte komen risicofactoren voor de negatieve resultaten van vrouwen en baby's voor, en worden zij gekenmerkt door de noodzaak om te beginnen en soms af te ronden, interventies(s) vóór de conceptie. In een systematische evaluatie hebben onderzoekers (43) gepubliceerde rapporten besproken waarin een lijst van risicofactoren werd vastgesteld waarvoor preconceptiezorg (d.w.z. risicobeoordeling, gezondheidsbevorderende maatregelen en interventies) effectief kan zijn. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd lijden aan verschillende chronische aandoeningen en worden blootgesteld aan stoffen die een negatief effect kunnen hebben op de zwangerschapsresultaten, leiden tot het verlies van zwangerschap, overlijden van kinderen, geboortestoornissen of andere complicaties voor moeders en baby's. Bijvoorbeeld in 2002 had ongeveer 6% van de volwassen vrouwen tussen de leeftijd van 20 en 44 jaar astma, 50% overgewicht of zwaarlijvigheid, 3% hartziekte, 3% had hartziekte, 3% had hypertensieve, 9% diabetes en 1% had een schildklieraandoening (44). Naast chronische ziekten houdt een aanzienlijk deel van de zwangere vrouwen zich bezig met een hoog risicogedrag en draagt zij bij aan de negatieve zwangerschapsresultaten. In 2003 heeft in totaal 11% van de zwangere vrouwen die tijdens de zwangerschap zijn roken, een risicofactor voor een laag geboortegewicht (10), en 10% van de zwangere vrouwen en 55% van de vrouwen die zwanger dreigen te worden (d.w.z. zij die geen anticonceptie gebruiken of gebruik maken van inconsistente anticonceptiemethoden) alcohol gebruikt, een risico op het foetus alcoholsyndroom (45). Bepaalde vrouwen bleven zich ook bezighouden met seksueel gedrag met een hoog risico, waardoor ze mogelijk blootgesteld zijn aan seksuele overdraagbare aandoeningen (STD's), waaronder HIV (46). Uit gegevens van het zwangerschaps- en ziektebeoordelingssysteem (Prams) in vier staten (Maine, Michigan, Oklahoma en West-Virginia) bleek dat 38% van de moeders die zwanger waren en 30% extra zwangerschappen gepland hadden, één of meerdere indicaties had voor preconceptietherapie, waaronder het gebruik van tabak of alcohol, ondergewicht of uitstel van prenatale zorg (47). In Minnesota en Washington bleek uit de gegevens van een telefonische enquête onder vrouwen dat zwangerschapsopvatting gepaard ging met gezondheidsgedrag vóór de zwangerschap, dat invloed zou kunnen hebben op de zwangerschap, met de meest uitgesproken verschillen in het roken en het gebruik van vitamines (48). Het grootste effect heeft zich in het begin van de zwangerschap voorgedaan, vaak voordat vrouwen in de prenatale zorg gaan, of zelfs weten dat ze zwanger zijn (4,(23)(24)(25)49). Bijvoorbeeld, voor een optimaal effect op het verminderen van het risico op neuralebuisdefecten, moet foliumzuursupplementen minstens 3 maanden voor de conceptie beginnen (50)(51)(52) Tijdens de eerste weken (voor 52 dagen zwangerschap) van de zwangerschap, blootstelling aan alcohol, tabak en andere geneesmiddelen; gebrek aan essentiële vitamines (bijvoorbeeld foliumzuur); en risico's op de werkplek kunnen de ontwikkeling en de resultaten van de foetus negatief beïnvloeden en tot complicaties op de zwangerschap en de slechte resultaten voor zowel de moeder als het kind (45,(53)(54)(55)(56)(57)(58)). Om blootstelling aan warfarine tijdens het begin van de zwangerschap te voorkomen, kunnen geneesmiddelen vóór het begin van de zwangerschap worden omgezet in een non-teratogene antistollingsmiddel (110-112). - STD. Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorhoeae zijn sterk geassocieerd met ectopische zwangerschap, onvruchtbaarheid en chronische bekkenpijn. Verschillende aanbieders en onderzoekers op het gebied van de gezondheid van moeders en kinderen hebben aanbevolen om gezondheidsrisico's en -gedrag aan te pakken bij elk contact met de gezondheidszorg omdat ongeveer de helft van de zwangerschappen in de Verenigde Staten onbedoelde (20,22,27,119,120) is. Een klinische studie heeft aangetoond dat de verstrekking van preconceptiezorg de planning en intentie van de zwangerschap kan verhogen (121). Deze bevindingen zijn van vitaal belang, omdat studies consequent hebben aangetoond dat geplande zwangerschappen doorgaans betere resultaten hebben voor zowel vrouwen als baby's. Sociale determinanten van de gezondheid van vrouwen spelen ook een rol in de resultaten van zwangerschap. De gezondheidstoestand van minderheidsvrouwen met een laag inkomen draagt bij tot aanhoudende, en soms toenemende verschillen in geboorteresultaten. In één studie werd de verminderde algehele gezondheidstoestand (met inbegrip van slechtere lichamelijke en emotionele gezondheid) van vrouwen met een laag inkomen in de maand voor de zwangerschap geassocieerd met een verhoogd risico voor werk voor de zwangerschap (59). Sociaal-economische situatie heeft direct en indirect invloed op drie belangrijke determinanten van de gezondheid: toegang tot gezondheidszorg, blootstelling aan het milieu en gezondheidsgedrag (60,61). De ongelijkheid in de toegang tot effectieve behandeling beïnvloeden ook deze determinanten van zwangerschapsresultaten voor vrouwen en baby's (62)(63)(64). De volgende geselecteerde preconceptierisicofactoren voor negatieve zwangerschapsresultaten en aanwijzingen voor de effectiviteit van preconceptiezorg zijn gebruikt voor het ontwikkelen van richtlijnen voor de klinische praktijk (bijvoorbeeld AAP en ACOG). Sinds 1987 heeft een aantal evaluaties van gepubliceerde rapporten het bewijsmateriaal geëvalueerd en de effectiviteit van specifieke preconceptieinterventies vastgelegd (2,5,33,43). Een systematische herziening van 21 onderzoeken die in de jaren negentig zijn gepubliceerd, heeft de bewijsbasis voor preconceptiezorg op bepaalde gebieden versterkt (bijvoorbeeld foliumzuurtekort, maternale PKU en oraal antistollingsmiddel 43). De effectiviteit van verscheidene interventies die betrekking hebben op de risico's voor negatieve resultaten (19,33,43) is aangetoond, waaronder foliumzuursupplementen (51,52,(122)(123)(124)(125); een adequate behandeling van hyperglykemie (126)(127)(129)(129)(130)(131); rubella, influenza en hepatitis-vaccins; een dieet met weinig fenylalanine (132)(133)(134)); en de verstrekking van antiretrovirale geneesmiddelen om het risico voor de overdracht van HIV van moeder tot kind te verminderen (97). Er bestaat een lijst van kerninterventies die deel uitmaken van de preconceptiezorg, en deze interventies zijn specifiek voor de risico's; de providers kunnen de juiste interventies voor de personen die ze nodig hebben onderzoeken en verstrekken. Echter, het beste bewijs voor de effectiviteit van deze specifieke componenten van de preconceptiezorg is gedocumenteerd toen de nadruk lag op één enkel risicogedrag en begeleidende interventies, in plaats van het leveren van meerdere interventies. Vanwege de directe relatie tussen de mondelinge gezondheid van een moeder en het risico van haar nakomelingen voor tandkarité, kunnen tandheelkundige interventies het risico voor prematuur en laag geboortegewicht (140) verminderen(141)(142)(143)(143)). De U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) heeft de effectiviteit geëvalueerd van interventies in verband met roken, alcoholmisbruik en zwaarlijvigheid, op basis van studies naar interventies in instellingen voor primaire zorg die niet werden gecompliceerd door de aanvullende verstrekking van meerdere componenten van preconceptiezorg (69,70,(144)(144)(144)(144)(147). Deze effectieve methoden voor interventie (bijvoorbeeld de Five As) voor het stoppen met roken en kort advies voor het verminderen van alcoholmisbruik, zoals vastgesteld door USPSTF, bieden modellen voor de uitvoering van meerdere interventies die kunnen worden aangepast en getest (69,70). In een onderzoek is echter melding gemaakt van de effectiviteit van uitgebreide preconceptiezorg; in de Verenigde Staten hebben de bevindingen een beperkte toepasbaarheid voor de implementatie van preconceptiezorg, omdat het onderzoek in Hongarije (147) werd uitgevoerd. Terwijl het bewijs ter ondersteuning van specifieke interventies en het belang van interventie vóór de zwangerschap definitief zijn, is er slechts een beperkt bewijs voorhanden voor het vaststellen van effectieve methoden voor het leveren van preconceptiezorg en het verbeteren van de preconceptiegezondheid. Slechts een beperkt aantal onderzoeken naar de effectiviteit van interventies zijn onderzocht voor het verhogen van de preconceptiescreening, counseling en interventie in instellingen voor primaire zorg (121.148,149). In een willekeurig onderzoek werden risicofactoren geïdentificeerd bij vrouwen die een primaire zorgbehandeling in ziekenhuizen wilden ondergaan voor een zwangerschapstest. In dit onderzoek werd echter een gemiddelde van negen risicofactoren per vrouw vastgesteld op het moment van een negatieve zwangerschapstest. geen substantiële verandering (149). Uit een toekomstgerichte studie naar het effect van preconceptie op de intentie van de zwangerschap is gebleken dat vrouwen in een gezinsplanningskliniek die tijdens routinematige bezoeken (22%) de interventie hadden ontvangen, eerder zwangere vrouwen zouden rapporteren dan patiënten in dezelfde kliniek die niet aan de ingreep waren blootgesteld (15). Een beperkt aantal studies heeft de beste methoden onderzocht voor de integratie van interventies om een maximaal effect te bereiken en het gebruik van beperkte middelen te optimaliseren. Zoals bij andere soorten preventieve zorg beperkt de tijdsdruk het vermogen van artsen om interventies ter bevordering van de gezondheid te leveren (144). In een beperkt aantal modelbezoeken kan de preventiezorg worden geïntegreerd om zich te concentreren op specifieke inhoud bij verschillende bezoeken, zoals wordt gedaan voor welzijnszorg (150). Geïntegreerde en gecoördineerde zorgdiensten kunnen ook aanvullende steun bieden om de gezondheidsresultaten te verbeteren. Bijvoorbeeld, een evaluatie van de kwaliteit van de zorg in de National Centres of Excellence in Women's Health gaf aan dat vrouwen in deze centra gediend werden, vergeleken met gemeenschapssteekproeven, meer klinische preventiediensten kregen en hogere tevredenheidsniveaus (151). Een andere aanpak (bijvoorbeeld, zelfmanagement) voor geïntegreerde dienstverlening is geïllustreerd in de aanbevelingen van het CDC voor het verminderen van de Morbiditeit en de Mortaliteit van Diabetes via gezondheids- en diabetesinterventies in de Gemeenschap. De diensten (152). De inspanningen voor HIV-interventie hebben ook aangetoond dat geïntegreerde interventies gericht zijn op het gebruik van stoffen en het gelijktijdig verminderen van seksuele risico's. Een van de prioriteiten van de preconceptiezorg is ervoor te zorgen dat op feiten gebaseerde interventies worden uitgevoerd om de resultaten van zwangerschap bij kinderen en moeders verder te verbeteren onder vrouwen die in chronische omstandigheden verkeren.De richtlijnen voor klinische praktijk (CPG's) voor preconceptiezorg voor specifieke chronische gezondheidstoestanden bij moeders zijn ontwikkeld door verschillende nationale gezondheidsdeskundigen (25)(26)(27)(28). Zo heeft de American Diabetes Association CPG's ontwikkeld die gevolgd dienen te worden voordat vrouwen met diabetespatiënten zwanger worden (81). De American Association of Clinical Endocrinologists heeft CPG's ontwikkeld voor vrouwen met hypothyreoïdie die proberen zwanger te worden (100) en CPG's zijn ontwikkeld voor vrouwen die behandeld worden met teratogeen geneesmiddelen om de overgang naar veiligere geneesmiddelen te begeleiden. In de Verenigde Staten is deze benadering de norm voor de preventie van ziekte, hartziekten, diabetes en andere chronische aandoeningen, die vergelijkbaar is met de verzorging van welzijnskinderen, prenatale zorg en welzijnszorg voor volwassenen, waarbij studies de effectiviteit van afzonderlijke bestanddelen eerder hebben aangetoond dan de effectiviteit van gecombineerde interventies, maar de effectiviteit is afhankelijk van de continue bewaking van de gezondheidstoestand met interventies. De preventiezorg moet worden afgestemd op de behoeften van de individuele vrouw, omdat er voorbedachten rade moet worden gezorgd en niet tijdens één bezoek, maar omdat bepaalde aanbevelingen meer relevant zijn voor vrouwen in verschillende levensfasen en met verschillende niveaus van risico's. De gezondheidsbevorderende, risicoscreening en interventies zijn verschillend voor een jonge vrouw die nooit zwanger is geweest dan voor een vrouw van 35 jaar die drie kinderen heeft gehad. Vrouwen met chronische ziekten, eerdere zwangerschapscomplicaties, of gedragsrisicofactoren kunnen intensievere interventies nodig hebben. Elk van de 10 aanbevelingen bevat specifieke actiestappen die in de komende 2-5 jaar kunnen worden uitgevoerd. De uitbreiding van de toegang tot en het gebruik van preceptiezorg zal niet onmiddellijk plaatsvinden; de verspreiding van de innovatietheorie toont aan hoe langzaam concepten en best practices doorgaans worden verspreid (153,154). De actiestappen bevelen een herziening aan van de professionele zorgnormen, wijziging van het gedrag van de provider, ontwikkeling van effectieve gezondheidsbevorderende boodschappen, veranderingen in het gedrag van de consument en aanpassingen aan de betalingsmechanismen. Daarnaast benadrukken de aanbevelingen individuele gedragingen en verantwoordelijkheden voor het verbeteren van de preconceptiegezondheid en het identificeren van specifieke, op feiten gebaseerde strategieën voor het wijzigen van individuele kennis en attitudes en gedrag in de gehele levensduur. De aanbevelingen bevorderen veranderingen in de klinische zorg, volksgezondheidsprogramma's in de federale, staats- en lokale niveaus, en andere op de gemeenschap gebaseerde programma's. Bijvoorbeeld, strategieën voor de verbetering van de kwaliteit, die vandaag gebruikelijk zijn in de klinische praktijk, zouden gebruikt kunnen worden om de kennis en attitudes te veranderen. Deze partners zouden deel moeten uitmaken van de algemene oplossing voor de verbetering van de gezondheid van vrouwen en de gezondheid van hun gezinnen, een aanpak ter verbetering van de bewaking, het toezicht op de prestaties en de verantwoordingsplicht van de resultaten en strategieën voor de integratie van zorg, het ontwikkelen van aanvullende benaderingen en het verminderen van dubbel werk tussen verschillende professionele en programmatische belanghebbenden. De aanbevelingen zijn gericht op het bevorderen van een optimale gezondheid gedurende de gehele levensduur van vrouwen, kinderen en gezinnen door gebruik te maken van zowel klinische zorg als op de bevolking gerichte strategieën op het gebied van de volksgezondheid. In dit verslag is de aanpak voor het bevorderen van de preconceptiegezondheid niet één enkel medisch bezoek, maar een proces van zorg en interventies bedoeld om tegemoet te komen aan de behoeften van vrouwen tijdens de verschillende stadia van het reproductieve leven. SPPC heeft het gebruik aangemoedigd van een brede definitie van prenatale zorg, met inbegrip van permanente preconceptie-interventies, de toevoeging van een prematuurbezoek, meerdere postpartumbezoeken, en de momenteel aanbevolen prenatale zorgbezoeken. Preconceptiezorg biedt gezondheidsdiensten die vrouwen in staat stellen zelf een optimale gezondheid te behouden, het aantal zwangerschappen en de onderlinge afstand te kiezen en eventueel voor te bereiden op een gezonde baby. Het risico en de ziektelast zijn ongelijk verdeeld, en een klein aantal vrouwen ondervindt het grootste deel van de zwangerschaps- en ziekterisico's, wat erop wijst dat een aanpak in twee stappen voor de tenuitvoerlegging van de maatregelen gunstig zou zijn: de eerste stap zou gericht zijn op vrouwen met het hoogste risico (hetzij biologisch, hetzij sociaal) ter vermindering van morbiditeit en sterfte; de tweede stap zou gericht zijn op verbetering van de gezondheid vóór de geboorte voor alle vrouwen in de reproductieve leeftijd, ongeacht hun risicostatus; in de aanbevelingen wordt de nadruk gelegd op interventies voor groepen van vrouwen met bekende risico's en aandoeningen (b.v. die met eerdere slechte zwangerschapsresultaten of chronische omstandigheden); cultureel en taalkundig geschikte zorgsystemen zijn noodzakelijk om een maximaal gebruik en een maximaal effect te verzekeren van de preventie van gezondheidsdiensten. De aanbevelingen zijn een uitgangspunt om de algemene preconceptiezorg in de Verenigde Staten tot een niveau van zorg te maken en om een meer universeel, omvattend en op feiten gebaseerd model van preconceptiezorg aan te bieden.De aanbevelingen zullen de ontwikkeling en de praktijk van preconceptiezorg bevorderen die flexibel zal zijn om de veranderende behoeften aan reproductieve zorg van personen aan te pakken en risico's gedurende hun hele leven aan te pakken.De aanbevelingen werden ontwikkeld door de samenwerking tussen CDC en externe partners, tot 1) doelfases van het leven in de reproductieve leeftijd van vrouwen; 2) speciale belangengroepen aan te moedigen om samen te werken om gemeenschappelijke doelstellingen te bereiken; 3) de samenwerking op het gebied van wetenschap en volksgezondheid te stimuleren; en 4) aandacht te besteden aan gezondheidseffecten, volksgezondheidssystemen, efficiëntie en effectiviteit. Verschillende CDC-programma's in de werkgroep hadden eerder specifieke interventies geïdentificeerd met wetenschappelijke bewijzen die, indien geleverd vóór de conceptie, de preconceptiegezondheid zouden bevorderen en de resultaten op het gebied van zwangerschap zouden verbeteren.Deze programma's erkenden de noodzaak om deze interventies te integreren met vergelijkbare diensten om de dekking, de effectiviteit, de toegankelijkheid, de efficiëntie en uiteindelijk de resultaten van zwangerschap bij moeder en kind te verbeteren.De behoefte aan preconceptie, de bevordering en de zorg voor de gezondheid, werd door CDC en partners als een kritisch onderwerp voor de volksgezondheid aangemerkt.Daarnaast werd een bredere werkgroep van nationale organisaties opgericht die betrokken waren bij de gezondheidsproblematiek vóór de geboorte.In november 2004 bespraken de werkgroep van de CDC en vertegenwoordigers van 16 externe organisaties het bewijsmateriaal ter ondersteuning van de preconceptiezorg om de maatregelen vast te stellen die genomen kunnen worden voor de ontwikkeling van nationale aanbevelingen. In juni 2005 werd een nationale top over preceptiezorg belegd om informatie te verzamelen over veelbelovende praktijkmodellen. De agenda van de Top werd ontwikkeld op basis van 68 ingediende abstracten en weerspiegelde verschillende preconception projectmodellen, financiële benaderingen en onderzoeksthema's (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). In samenwerking met de Top, CDC convocated SPPC, waarin verschillende thematische specialisten en vertegenwoordigers van nationale organisaties betrokken waren met betrekking tot de gezondheid van vrouwen, baby's en gezinnen. A Delphi techniek werd gebruikt voor het identificeren van onderwerpen specialisten te dienen op SPPC. SPPC besproken aanbevelingen met betrekking tot klinische praktijk, volksgezondheid/gemeenschapsprogramma's, onderzoek/gegevens en beleid/financiering. Oorspronkelijke aanbevelingen werden gestuurd naar de CDC werkgroep, panelleden en bijkomende onderwerpen specialisten uit academische en professionele achtergronden voor commentaar. De aanbevelingen zijn gericht op het bereiken van vier doelstellingen, gebaseerd op de resultaten van de persoonlijke gezondheid. Doel 1. het verbeteren van de kennis en de attitudes en het gedrag van mannen en vrouwen in verband met de preconceptiegezondheid. Doel 2. ervoor te zorgen dat alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd in de Verenigde Staten preconceptuele zorg krijgen (d.w.z. het voorkomen of minimaliseren van gezondheidsproblemen voor een moeder en haar toekomstige kinderen), het verminderen van de verschillen in zwangerschapsresultaten in optimale gezondheid. Doel 3. het verminderen van de risico's zoals aangegeven door een eerdere negatieve zwangerschapsuitkomst door middel van interventies tijdens de interconceptieperiode, die de gezondheidsproblemen voor een moeder en haar toekomstige kinderen kunnen voorkomen of minimaliseren. Goal 4. De aanbevelingen zijn een strategisch plan voor de verbetering van de gezondheid van vrouwen, hun kinderen en hun gezinnen en zijn gebaseerd op bestaande kennis en op feiten gebaseerde praktijk. De verbetering van de preconceptiegezondheid van naar schatting 62 miljoen vrouwen in de vruchtbare leeftijd (9) vereist een multistrategie, actiegericht initiatief. De aanbevelingen, die niet worden geprioriteerd, moeten worden gebruikt door consumenten, volksgezondheid en klinische aanbieders, onderzoekers en beleidsmakers. Daarom moeten de aanbevelingen gelijktijdig worden uitgevoerd. In de actiestappen, personen, volksgezondheid en klinische zorgverleners, gemeenschappen, overheden (d.w.z. lokale, staats- en federale overheden) en professionele organisaties hebben ze allemaal een rol. Tenslotte zijn ze bedoeld om de verschillen in de gezondheid van moeders en kinderen te verkleinen door de gezondheid van voorbevruchting van vrouwen en mannen te verbeteren. Om een dergelijke brede groep te bereiken, is een levensvisie nodig, van menarche tot menopauze, die in staat is kinderen te krijgen, ook al zijn zij niet van plan zwanger te worden. Om een dergelijke brede groep te bereiken, is een levensvisie nodig, die gewoonlijk gebruikt wordt om chronische ziekten, met name hart- en vaatziekten, te verminderen. Om bijvoorbeeld de rol van genetische factoren en voedingsfactoren te overwegen bij het bepalen van hun risico voor hoge cholesterol en om hun gedrag te veranderen op basis van cumulatieve individuele risico's (bijvoorbeeld veranderingen in dieet, oefening, of medicijnen) (155). Tevens kan een lifespan-benadering worden gebruikt om individuele aandacht te vestigen op reproductieve gezondheid om onbedoelde zwangerschappen, leeftijdsgebonden onvruchtbaarheid, fetale blootstelling aan teratogen, en verbetering van de gezondheid en zwangerschap van vrouwen (20). Sommige onderzoekers, providers en gezondheidsadvocaten hebben voorgesteld een plan op te stellen voor de reproductieve gezondheid van jonge vrouwen en paren naarmate zij hun reproductieve jaren ingaan, maar de plannen voor het leven in de reproductieve gezondheidszorg zijn niet systematisch ten uitvoer gelegd en geëvalueerd (23,26,29,33). De uitvoering van een dergelijk plan voor de reproductieve gezondheid vereist een wijziging in de verstrekking van gezondheidsdiensten en gezondheidsbevorderende maatregelen (Box 1). Aanbeveling 2. Sommige volwassenen in de Verenigde Staten zijn zich niet bewust van de factoren die de reproductieve gezondheid en de vruchtdragendheid beïnvloeden (34,35). De richtsnoeren van Canada voor de preconceptie zijn gebaseerd op de volgende factoren: de lichamelijke voorbereiding op zwangerschap, zwangerschap en opvoeding, en de sociale, psychologische en geestelijke aspecten van zwangerschap. De factoren die invloed hebben op de houding ten aanzien van de preconceptiezorg zijn onder andere leeftijd en levensstadium, hun kinderjaren en hun levensprioriteiten (156). De activiteiten die specifiek zijn gericht op het verbeteren van het algemene gezondheidsonderwijs op scholen zijn een essentiële stap in de verbetering van het reproductieve bewustzijn. De inspanningen om volwassenen te informeren over de risico's en mogelijkheden om hun gezondheid te verbeteren zijn even belangrijk. Verschillende gezondheidsbevorderende campagnes bieden mogelijkheden om de kennis en attitudes van volwassenen te veranderen en gedrag te veranderen. Dergelijke campagnes richten zich doorgaans op het effect van slecht gedrag op kinderen en omvatten geen parallelle boodschappen met betrekking tot de mogelijke gevolgen voor de vruchtbare leeftijd. Nieuwe sociale marketing- en gezondheidsbevorderende campagnes die gericht zijn op de voorbereiding van kinderen en op de opvoeding van kinderen kunnen het gedrag van mannen en vrouwen beïnvloeden. Bijvoorbeeld, foliumzuurinname is bevorderd onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd (123). Net als de pogingen om het gebruik van zwangere kinderen te verminderen of het gebruik van prenatale zorg te verhogen, kunnen de media een vitale rol spelen bij het bevorderen van het reproductieve bewustzijn (157). Succes bij het verbeteren van de preconceptiegezondheid vereist veranderingen in de houding van het publiek en is bereikt op andere terreinen (bijvoorbeeld in de afgelopen 10 jaar wat betreft het gebruik van tabak, de slaaphouding van baby's, of vaccinaties voor kleuters in plaats van kleuters) (158). hun welzijn te verbeteren (159,160). - Ontwikkelen, evalueren en verspreiden van onderwijsprogramma's en modules voor gebruik in onderwijsprogramma's voor schoolgezondheid. - Integreren van reproductieve gezondheidsberichten in bestaande campagnes ter bevordering van de gezondheid (bijvoorbeeld campagnes ter bestrijding van overgewicht en roken). - Integreren van op de consument gericht onderzoek om termen te identificeren die het publiek begrijpt en boodschappen te ontwikkelen ter bevordering van preconceptie, gezondheid en reproductief bewustzijn. - Instellen en uitvoeren van campagnes voor sociale marketing die nodig zijn om boodschappen te ontwikkelen ter bevordering van kennis en attitudes op het gebied van de preconceptie, en gedrag bij mannen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd. - Mediapartners helpen bij het afschilderen van positieve rolmodellen voor leefstijlen die de reproductieve gezondheid bevorderen (bijvoorbeeld het vertragen van seksuele activiteiten, onthouden van onbeschermde seksuele intercourse en het vermijden van het gebruik van alcohol en drugs). De SPPC-leden hebben voorgesteld om te onderzoeken welke termen het publiek het best begrijpt, welke boodschappen de vraag naar diensten kunnen doen toenemen, en hoe kiosks of andere technologie gebruikt kan worden om kennis van gezondheidsthema's van vóór de geboorte te bevorderen (Box 2). Aanbeveling 3. Preventief bezoeken. Als onderdeel van primaire zorgbezoeken, bieden zij risicobeoordeling en educatieve en gezondheidsbevorderende begeleiding aan alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd om reproductieve risico's te verminderen en de zwangerschapsresultaten te verbeteren. De integratie van de preconceptie-elementen in de primaire zorg kan vrouwen in de gehele levensduur en op verschillende niveaus van het risico beter ten goede komen. De primaire zorg integreert verschillende gezondheidsbevorderende, preventie- en acute zorgdiensten om de meeste behoeften aan persoonlijke gezondheidszorg en gemeenschappelijke gezondheidsproblemen in een gemeenschap te kunnen aanpakken. De primaire zorg kan ook screening omvatten voor en permanent beheer van chronische aandoeningen in een primaire zorgomgeving. De elementen van de preconceptiezorg kunnen worden geïntegreerd in elk primaire zorgbezoek. Professionele richtlijnen voor artsen (d.w.z. verloskundigen/gynaecologen, huisartsen, gediplomeerde verloskundigen en verpleegkundigen) die het merendeel van de primaire zorg aan vrouwen in de Verenigde Staten verstrekken, moeten een routinematige risicobeoordeling omvatten door middel van screening (14,24,28,29,33). Verschillende richtlijnen bevelen acht tot tien specifieke gebieden aan voor de beoordeling van de risico's vóór de geboorte, waaronder: 1) reproductiegeschiedenis; 2) milieurisico's en gifstoffen; 3) geneesmiddelen die bekend zijn teratogenen; 4) voeding, inname van foliumzuur en gewichtsbeheer; 5) genetische omstandigheden en familiegeschiedenis; 6) gebruik van stoffen, waaronder tabak en alcohol; 7) chronische ziekten (bijvoorbeeld diabetes, hypertensie, en mondgezondheid); 8) besmettelijke ziekten en vaccinaties; 9) gezinsplanning; 10) sociale en geestelijke gezondheidsproblemen (bijvoorbeeld depressie, sociale bijstand, huiselijk geweld en huisvesting) (5((7),31,33,41)). Voor vrouwen met geïdentificeerde risico's, aanvullende begeleiding, tests en korte interventies (b.v. voor roken, alcohol, of veranderingen in voorgeschreven geneesmiddelen) kunnen worden uitgevoerd in de instelling van primaire zorg (68)(69)(70)(116)(117)(118) (bijvoorbeeld een beperkt aantal modelbezoeken), zoals gedaan voor welzijnszorg.De klinische praktijk kan worden beïnvloed door op feiten gebaseerde richtlijnen, maar aanvullende strategieën zijn nodig om een brede toepassing van professionele richtlijnen te bevorderen (25,(30)(31)(32)(33)(33)(151)(152)(153)(154). In de aanbevolen actiestappen (Box 3) moeten aanvullende activiteiten worden verstrekt ter ondersteuning van veranderingen in kennis en attitudes en praktijken van primaire zorgverleners. De consolidatie van bestaande richtlijnen, betere instrumenten en het gebruik van kwaliteitsverbeteringstechnieken hebben geleid tot veranderingen in kennis en praktijken (161)(162)(164). preconception care (165). Naast risicobeoordeling of screening omvatten professionele richtlijnen ook voorlichting en begeleiding op het gebied van de gezondheid van de mens in verband met reproductieve gezondheidsrisico's, zoals de bevordering van gezond gedrag, discussie over de afstand tussen kinderen, gezinsplanning en onbedoelde zwangerschapspreventie, advisering over gezonde voeding, foliumzuursupplementen en optimaal gewicht, vaccinatie voor besmettelijke ziekten, informatie over het belang van vroegtijdige prenatale zorg, en begeleiding over de beschikbaarheid van sociale en financiële steunprogramma's. Communautaire gezondheidscentra en andere FQHC kunnen een belangrijk verspreidingspunt zijn voor strategieën ter verbetering van de preconceptiegezondheid. FQHC is een kritische bron van primaire zorg voor miljoenen vrouwen met een laag inkomen en geen verzekering. Perinatale zorg voor 332.000 vrouwen is goed voor een van de 10 geboorten van de VS (166). Het HDC-model is gebaseerd op partnerschappen tussen gemeenschapsklinieken, federale instanties en nationale organisaties. HDC is begonnen met een model voor chronische zorg voor de kwaliteit van de gezondheidszorg, en er is een basismodel ontwikkeld dat is geïntegreerd met de perinatale zorg en andere inspanningen. Het percentage vrouwen dat in behandeling wordt genomen als follow-up van de preconceptierisicoscreening, waarbij de nadruk wordt gelegd op prioritaire maatregelen (d.w.z. maatregelen die aantonen dat ze doeltreffend zijn en de grootste potentiële impact hebben) kan bij bepaalde omstandigheden een aanzienlijke verbetering betekenen voor de gezondheid van de moeder en de geboorte (4,43). Het scheiden van zwangere vrouwen van de behandeling van chronische gezondheidsproblemen en infectieziekten zorgt ervoor dat vrouwen, hun toekomstige zwangerschappen en hun toekomstige kinderen een onnodig risico lopen (7,20,24,149). Sommige vrouwen en mannen hebben behoefte aan aanvullende begeleiding en interventies, bijvoorbeeld bij vrouwen die behandeld worden met geneesmiddelen die bekend zijn met teratogenen (bijvoorbeeld anticonvulsiva of antistollingsmiddelen en iso-analogone middelen) moeten de recepten wijzigen. Vrouwen met medische aandoeningen die gepaard gaan met verhoogde risico's voor morbiditeit en sterfte bij moeder en foetus (zoals diabetes, hypertensie, hartziekte, terminologische sero-negativiteit, trombofilia's, tandziekten of overgewicht) moeten deze aandoeningen beheersen. Vrouwen met een verhoogd gezondheidsrisico voor de foetus (bijvoorbeeld roken en alcoholgebruik en illegaal drugsgebruik) hebben ook behoefte aan gerichte interventies. De verspreiding van professionele richtlijnen en op feiten gebaseerde interventies zijn twee belangrijke manieren om veranderingen in de praktijk aan te moedigen, maar kwaliteitsverbeteringsinstrumenten en -technieken bieden meer mogelijkheden, met name voor specifieke interventies voor vrouwen met geïdentificeerde omstandigheden (162.170). Uit onderzoek is steeds meer gebleken dat aanbieders en organisaties in de gezondheidszorg meer kans hebben om zich in te zetten voor op feiten gebaseerde of beste klinische praktijken, na deelname aan kwaliteitsverbeteringsprojecten (bijvoorbeeld snelle verbeteringscyclus met behulp van het plan/do/study/act-benadering, samenwerkingsgroepen of het verbeteringsmodel dat een doel/verandering/maatregelcyclus omvat) (162.170). De integratie van de preconceptie-eenheden in de curricula van medische graduate, postgraduaat en permanente medische vorming zou een andere methode kunnen zijn voor de verspreiding van boodschappen over het belang en de inhoud van de preconceptiezorg voor vrouwen (Box 4). Aanbeveling 5. Interconception Care. (d.w.z. het overlijden van een kind, verlies van foetus, geboortefouten, een laag geboortegewicht of een prenatale bevalling). De voorbereidingen van dit rapport analyseerden de National Ambulatory Medical Care Survey (168) en toonden aan dat bij ongeveer 1,85 miljoen (21 per 1000) vrouwen in de Verenigde Staten in de leeftijd van 18-44 jaar het risico op zwangerschapsverlies en aangeboren misvorming kan worden verminderd. Anti-epileptische/ - Verhoogde zorgverleners (met inbegrip van primaire en speciale zorgverleners) bewust te zijn van het belang van continue zorg voor chronische aandoeningen en interventie voor geïdentificeerde risicofactoren. (168). Vrouwen met chronische medische aandoeningen en hun speciale zorgverleners moeten gebruik maken van alle mogelijkheden om de gezondheid en risico's van voorbevruchting te bespreken. Het ervaren van een negatief resultaat bij een eerdere zwangerschap is een belangrijke voorspeller van toekomstig reproductief risico (171)(172)(173). Veel vrouwen met ongunstige zwangerschapsresultaten krijgen echter geen doelgerichte maatregelen om de risico's tijdens de zwangerschap te verminderen. Elk jaar sterven er ongeveer 28.000 baby's tijdens het eerste levensjaar (171). Ongeveer 12% van alle geboorten is prematuur (d.w.z. na 37 weken zwangerschap) en naar schatting 3% van de baby's wordt geboren met geboortefouten (174). Terwijl een prematuurbevalling wordt vastgesteld op geboortecertificaten en de primaire zorgverlener van een vrouw deze informatie kent, omvatten professionele richtlijnen geen systematische opvolging en interventie voor vrouwen met deze kritische voorspeller van risico's. Postpartumbezoeken zijn een mogelijkheid om vrouwen te koppelen aan interventies die gericht zijn op het verminderen van de risico's voor hen en hun toekomstige kinderen, en veelbelovende strategieën richten zich op de postpartumperiode (170). De Health Employer Data and Information Set (HEDIS), gebruikt door openbare en particuliere gezondheidsplannen, heeft maatregelen voor postpartumbezoeken. HEDIS-gegevens geven aan dat 80% van de vrouwen met particuliere (d.w.z. commerciële) verzekering en 55% van de door Medicaid gedekte patiënten postpartumcontroles ontvangen. Bij de meeste gezondheidsplannen worden echter strategieën toegepast om de naleving te bevorderen of lage rendementen voor postpartumzorg aan te pakken (44). Tijdens de pilotfase moet de beurs een vrouw en haar kind 2 jaar na de bevalling volgen en een aanzienlijke positieve invloed hebben op de duur van de geboorte-intervallen (177). Daarnaast moeten bepaalde gezonde start-ontvangers meer diepgaande interceptiediensten verlenen aan vrouwen met een hoog risico om toekomstige negatieve zwangerschapsresultaten te verminderen (175). In de Verenigde Staten bieden gezonde start-ontvangers (bijvoorbeeld het Magnolia-project in het noordoosten van Florida) intensieve postnatale case management voor vrouwen met een hoog risico op negatieve zwangerschapsresultaten (178)(179). Er zijn mogelijkheden om zwangere vrouwen te identificeren, voor te bereiden en te dienen in het speciale aanvullende voedingsprogramma voor vrouwen, baby's, en kinderen (WIC) voedingssites, en thuisbezoekprogramma's (175). Check-up. Biedt, als onderdeel van de moederschapszorg, een zwangerschapsbezoek aan voor paren en personen die zwanger willen worden. In het programma voor interceptiezorg van het Grady Memorial Hospital in Atlanta hebben onderzoekers bijvoorbeeld de effectiviteit van interceptiezorg onderzocht bij het verbeteren van de volgende reproductieve resultaten voor vrouwen die een baby hebben gebaard met een zeer laag geboortegewicht (< 1500 gram). Dit model is gericht op het verminderen van geïdentificeerde medische, tandheelkundige en psychosociale risico's en het helpen van vrouwen bij het ontwikkelen en versterken van bestaande professionele richtlijnen voor het ontwikkelen van de aanbevolen inhoud en aanpak voor een dergelijk bezoek. - Wijzig regels voor de betaling van een pre-pregnacy-bezoek per zwangerschap, met inbegrip van de ontwikkeling van facturerings- en betalingsmechanismen. - Onderwijsvrouwen en stellen wat betreft de waarde en beschikbaarheid van pre-pregnacy-planningsbezoeken. SPPC moedigt het gebruik aan van een brede definitie van zwangerschapszorg, met inbegrip van de toevoeging van een zwangerschapsbezoek en de aanbevolen prenatale en postnatale bezoeken. De toevoeging van dit prewangancybezoek is een belangrijke stap in de richting van een verbetering van de zwangerschapsresultaten, met name voor zwangere vrouwen. Het Institute of Medicijn Panel on Premignancyweight, het US Public Health Service Expert Panel on the Content of Prenatal Care, en het National Committee on Perinatale Health hebben aanbevolen dat vrouwen een preconceptiebezoek krijgen (dat wil zeggen soms een preconceptiebezoek) in de maanden voorafgaand aan de conceptie (13,4). Dergelijke bezoeken zouden onder meer kunnen bestaan uit de inhoud van de zwangerschapszorg, waardoor vrouwen een kans krijgen om te profiteren van risico-evaluatie, gezondheidsbevorderende maatregelen en specifieke interventies die verband houden met situaties waarin echtparen zwanger zijn. Vrouwen met een laag inkomen, verhoging van de openbare en particuliere ziektekostenverzekering voor vrouwen met een laag inkomen om de toegang tot preventieve vrouwengezondheid en voorbehoeds- en interceptiezorg te verbeteren. Betaalbaarheid van zorg is een grote zorg voor meerdere vrouwen (11,180,181), en een betere toegang tot preconceptiezorg is noodzakelijk. Ongeveer 17 miljoen vrouwen hebben geen ziektekostenverzekering, en zij zijn eerder geneigd de zorg uit te stellen of te vergeten (180). In 2003 was een derde van de vrouwen met een laag inkomen, de helft van de vrouwen met een handicap, en 18% van de vrouwen in de leeftijd van minder dan 65 jaar had geen ziektekostenverzekering (180). Jongere vrouwen in de leeftijd van 18-34 jaar hadden meer kans op een ziekteverzekering dan oudere vrouwen in 2003. In 2003 is in totaal 12% van alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd en 37% van de vrouwen met een laag inkomen in die leeftijdsgroep afhankelijk van de zorg voor de gezondheid (181.182). Medicaid is effectief gebleken bij het verbeteren van de toegang tot de gezondheidszorg voor vrouwen met een laag inkomen (179). Aangezien bijna twee derde (63%) van de vrouwen in de leeftijd van de zorg voor de gezondheid die door de medische zorg wordt gedekt, heeft het programma betrekking op de toegang tot de zwangerschap en op de resultaten van de zwangerschap (173). Veel vrouwen met een laag inkomen komen echter niet in aanmerking voor een medische verzekering omdat zij geen kinderen van minder dan 18 jaar hebben of geen papieren hebben over legaal verblijf in de Verenigde Staten. De programma's voor de volksgezondheid dienen elk jaar miljoenen vrouwen. Preconceptiemaatregelen kunnen in deze programma's worden opgenomen om vrouwen op het hoogste risico te richten. Titel X-programma's voor gezinsplanning bieden ongeveer 4,6 miljoen vrouwen onderwijs en zwangerschaps- en anticonceptieprogramma's. Een beperkt aantal programma's biedt echter meer uitgebreide risicoscreening, reproductieve gezondheid en reproductieve levensplanning (185). Elk jaar biedt WIC voedselscreening en begeleiding, aanvullende voedingsmiddelen en verwijzingen naar gezondheidsdiensten voor ongeveer 8 miljoen vrouwen tijdens de zwangerschap en de postnatale periode (186). Deze diensten bieden de mogelijkheid om de preconceptiegezondheid te bevorderen en vrouwen die risico lopen aan te wijzen bij artsen. Federale en staatsgezondheidsprogramma's gefinancierd door Titel V Maternal and Child Health Services Block Grant en CDC kunnen een grotere prioriteit geven aan preconceptiegezondheid en ondersteuning van demonstratieprojecten en evaluaties van preventieprogramma's. In het geval van SOA's en HIV/aids kunnen ook maatregelen ter bevordering van de gezondheid en de risicobeoordeling worden genomen. Titel X, WIC, Titel V, Healthy Start en andere volksgezondheidsprogramma's bieden ook mogelijkheden om nieuwe benaderingen ter verbetering van de preconceptiegezondheid te testen en te evalueren (44,187). Sinds 1995 hebben in totaal 22 staten gebruik gemaakt van hun federale vrijstellingsinstantie om de gezinsplanning uit te breiden tot vrouwen die niet anders in aanmerking komen voor een vrijstelling voor gezinsplanning, bekend als de ontheffingen voor gezinsplanning. Bepaalde landen bieden dekking aan vrouwen die na de geboorte van een baby of een baan beginnen, terwijl andere landen dekking bieden voor gezinsplanning op basis van de inkomensstatus van mannen en vrouwen (182). Een evaluatie van deze vrijstellingsprojecten voor gezinsplanning die zijn voorbereid op het Federale Centrum voor medische zorg en medische hulpverlening wees erop dat de projecten hebben geleid tot substantiële besparingen voor zowel de federale als de staatsregeringen (184). Strategieën ter bevordering van de dialoog en actie tussen gemeenschapsleden voor een geografisch gedefinieerde gemeenschap of een gemeenschap van professionals kunnen helpen bij het bevorderen van deze aanbevelingen en actiestappen (box 8). Lokale task forces waarin consumenten, gemeenschapsleiders en gezondheidswerkers betrokken zijn, kunnen helpen bij het uitvoeren van preconceptiestrategieën die vergelijkbaar zijn met strategieën die eerder gebruikt werden voor andere onderwerpen (bijvoorbeeld zwangerschapspreventie en vaccinaties tegen kinderen). werking parallel aan samenwerkingsverbanden in de klinische praktijk, samenwerkingsverbanden op het gebied van de volksgezondheid die lokale volksgezondheidsprogramma's koppelen, kunnen de ontwikkeling en verspreiding bevorderen van op de gemeenschap gebaseerde best practices. Aanbeveling 9. Onderzoek. Verhoog de bewijsbasis en bevordert het gebruik van het bewijsmateriaal ter verbetering van de gezondheid van de preconceptie. Op nationaal en lokaal niveau, kunnen PramS, Perinatale periodes van risico, Fetal-Infant Mortality Review, en onderzoek naar de risico's voor jongeren aanvullende mogelijkheden bieden voor het verzamelen, analyseren en interpreteren van gegevens, die bestaan uit volksgezondheidsbewaking (190),(192)(193)(194). In samenwerking met de lidstaten beheert het Bureau voor de gezondheid van moeders en kinderen het gegevens- en informatiesysteem van titel V, dat de mogelijkheid biedt om het toezicht op de volksgezondheid en de prestaties te versterken. Uit een evaluatie van de door de lidstaten gekozen prestatiemaatregelen en prioritaire behoeften voor de periode 2006-2010 bleek dat een beperkt aantal staten de toegang tot onderdelen van de preconceptie- en interceptiezorg, de toegang tot primaire zorg voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd, onbedoelde zwangerschap en andere aanverwante onderwerpen (175) volgt. Sinds 1990 zijn er niet alleen indicatoren en controlesystemen gebruikt voor de evaluatie van programma's op bevolkingsniveau, maar ook voor het meten van de kwaliteit van de gezondheidsdiensten. HEDIS is een voorbeeld van een pakket maatregelen die algemeen worden gebruikt door kopers van gezondheidsdiensten, waaronder staatsinstellingen en werkgevers. HEDIS omvat indicatoren voor prenatale en postnatale zorg en gezinsplanning (195). # Kader 9 - Aanbeveling 9 - voorbereiding van maatregelen op het gebied van de gezondheid Aanvullende aanwijzingen zijn nodig met betrekking tot de effectiviteit van interventies, de waarde van een betere integratie van de dienstverlening en het potentiële kostenvoordeel van preconceptiezorg voor de algemene bevolking en voor vrouwen met een hoog risico op slechte zwangerschapsresultaten. Evaluaties van preconceptieprogramma's en -projecten kunnen bijdragen tot een beter begrip van de mogelijke impact van geselecteerde benaderingen. Voor bepaalde klinische interventies (bijvoorbeeld interventies om meerdere risicofactoren tegelijkertijd of single risk factor interventies aan te pakken), zijn willekeurige klinische studies gerechtvaardigd, hoewel niet alle preconceptuele gezondheidsinterventies op deze wijze ethisch kunnen worden getest. Economische studies, met name van klinische interventiestrategieën, kunnen het geval van een bredere verspreiding van preconceptie-zorgpraktijken (188; kader 9 - aanbeveling 10 - controleverbeteringen) en aanverwante onderzoeksmechanismen ondersteunen. De communautaire gezondheidsgegevens worden systematisch gebruikt voor de evaluatie en verbetering van de volksgezondheid, de gezondheidsprogramma's en het gezondheidsbeleid (187). Het toezicht omvat de bewaking van de frequentie van de omstandigheden, de risico's, de diensten en de resultaten. CDC en andere instanties voor volksgezondheid verrichten bewaking en onderhouden systemen voor gegevensverzameling en -bewaking, en het gebied van de gezondheid van moeder en kind geniet van een aantal van deze systemen. Bijvoorbeeld Prams, het systeem voor bewaking van de gedragsrisico's, en de National Survey of Family Growth (NNFG) kunnen worden aangepast om meer gegevens te verschaffen over de gezondheid vóór de geboorte (189- # Conclusie) De 10 aanbevelingen ter verbetering van de preconceptiezorg en de gezondheid van vrouwen en baby's zijn ontwikkeld door middel van een raadplegingsproces met een select panel van specialisten uit de betrokken disciplines. De aanbevelingen zullen bijdragen tot het bereiken van de SPPC-visie op de resultaten van de zwangerschap en de zwangerschap, waarbij 1) vrouwen en mannen in de vruchtbare leeftijd een hoog reproductief bewustzijn hebben (d.w.z. zij begrijpen risicofactoren die verband houden met de vruchtbare leeftijd); 2) vrouwen en mannen hebben een reproductief levensplan (b.v. wanneer zij kinderen willen hebben en hoe zij hun reproductieve gezondheid willen behouden); 3) zwangerschappen zijn bedoeld en gepland; 4) vrouwen en mannen in de vruchtbare leeftijd hebben een gezondheidsdekking; 5) vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden onderzocht op risico's in verband met zwangerschap; en 6) vrouwen in de zwangerschap met een eerder negatief resultaat (b.v. kind, zeer laag geboortegewicht of prematuur) hebben toegang tot interconceptiezorg die gericht is op het verminderen van hun risico's. Het verbeteren van de preconceptiegezondheid vereist veranderingen in de kennis en houding van personen, gezinnen, gemeenschappen en instellingen (bijvoorbeeld regering en gezondheidszorg) en het verbeteren van de gezondheid van elke vrouw voordat zij zwanger wordt, waardoor de toekomstige gezondheid van de vrouw, haar kind en haar gezin wordt aangetast. De aanbevelingen en specifieke actiestappen zijn ontwikkeld naar aanleiding van de SPPC-vergadering en de implementatie van de preconceptieprogramma's van CDC. Het kader heeft zowel een ecologisch model als een levensperspectief voor de gezondheid opgenomen en erkende de unieke bijdragen en uitdagingen van vrouwen, hun gezinnen, gemeenschappen en instellingen. De verbetering van de gezondheid van vrouwen kan de kwaliteit van de gezondheid voor gezinnen en de gemeenschap verhogen. De toepassing van de strategieën voor het toezicht op de volksgezondheid is gericht op het controleren van geselecteerde gezondheidsindicatoren voor de zwangerschap (b.v. foliumzuursupplementen, stoppen met roken, alcoholmisbruik, diabetes en zwaarlijvigheid). (b.v. het systeem voor de evaluatie en bewaking van zwangerschapsrisico's en de nationale enquête voor de groei van het gezin) om de individuele ervaringen met preconceptiezorg te controleren. (gebruik geografische informatiesysteemtechnieken om preconceptieprogramma's en -interventies te richten op gebieden waar er hoge percentages van slechte gezondheidsresultaten bestaan voor vrouwen van reproductieve leeftijd en hun baby's. (b.v. perinatale risicoperiodes) om het aandeel van risico's toe te schrijven aan de gezondheid van vrouwen vóór de zwangerschap te meten en toe te passen. Gegevens en informatie Stel maatregelen in om het percentage vrouwen te controleren dat voorbedachten rade zorgt en postpartumbezoeken of prestatiemaatregelen betaalt. Door meer steun te verlenen voor de verstrekking van preconceptiezorg, krijgen beleidsmakers de mogelijkheid om brede programma's en diensten te bevorderen die gericht zijn op de verbetering van de gezondheid van vrouwen, kinderen en gezinnen. De aanbevelingen bevatten een conceptueel kader voor innovatieve modellen voor de verstrekking van diensten, zodat vrouwen tijdens elke ontmoeting met het gezondheidssysteem het voordeel krijgen van risicovolle preceptiediensten. De aanbevelingen bevatten een conceptueel kader voor de organisatie van de preventie en preventie van innovatieve modellen voor de afgifte van diensten, zodat vrouwen tijdens elke ontmoeting met het gezondheidssysteem het voordeel krijgen van risicovolle preconceptiediensten. Het doel van dit verslag is om 10 aanbevelingen te presenteren ter verbetering van de preconceptiezorg, gericht op specifieke activiteiten op het niveau van individuele, klinische, volksgezondheid, gemeenschap en onderzoek. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer de mogelijkheid hebben om 1) de noodzaak van preconceptiegezondheid voor gezinnen te beschrijven, 2) de definitie van de preconceptiezorg, 3) de 10 aanbevelingen ter verbetering van de preconceptiezorg, 4) de specifieke actiestappen voor elke aanbeveling te beschrijven, 5) de maatregelen ter verbetering van de preconceptiegezondheid te beschrijven die worden ondersteund door professionele richtlijnen, 6) de verantwoordelijkheden te beschrijven van personen die betrokken zijn bij de preconceptiegezondheid, en 7) gebieden van preconceptiegezondheidszorg te beschrijven die nader onderzoek behoeven.

2140e688764555774e6f35cca0b1afc9a407b7b8

cdc

In dit verslag zijn de resultaten opgenomen van een aantal recente literatuurevaluaties, uitgevoerd door een deskundigencommissie van het Instituut voor Geneeskunde (IOM), van alle gegevens over de mogelijke negatieve gevolgen van vaccins die aan kinderen worden toegediend. Dit verslag bevat tevens wijzigingen in de eerder gepubliceerde aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) en is gebaseerd op een ACIP-evaluatie van de bevindingen van het IOM en nieuw onderzoek naar de veiligheid van vaccins. Daarnaast bevat dit verslag informatie in het "Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) - Gebruik van vaccins en ImmuniteitsGlobulins in personen met een Altered Immunocompetentie" (MMWR 1993;42) en de "Algemene Aanbevelingen voor Immunisering: Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) (MMWR 1994;43). Deze wijzigingen zullen worden opgenomen in uitgebreidere ACIP-aanbevelingen voor elk vaccin wanneer dergelijke verklaringen worden herzien. Ook in dit verslag zijn tussentijdse aanbevelingen opgenomen met betrekking tot het gebruik van mazelen- en bofvaccins bij a) personen die besmet zijn met het humaan immunodeficiëntievirus en b) personen die allergisch zijn voor eieren; ACIP is nog steeds bezig met de evaluatie van deze aanbevelingen. In deze publicatie worden de termen "side effects" en "adverse reactions" gebruikt om de ongewenste secundaire effecten van vaccinatie aan te wijzen. Geen enkele immunisering heeft geleid tot de wereldwijde uitroeiing van pokken (1 ), de verwijdering van poliomyelitis uit het westelijk halfrond (2 ) en tot een aanzienlijke vermindering van de incidentie van andere vaccin-voorkomende ziekten in de Verenigde Staten (tabel 1). Hoewel de vaccinatie de incidentie van ziektes die voorkomen kunnen verminderen, kan vaccinatie zowel kleine als zelden ernstige bijwerkingen veroorzaken. De publieke opinie is zich bewust van en de controverse over de veiligheid van het vaccin is toegenomen, vooral omdat een toename van de vaccindekking heeft geleid tot een groter aantal ongewenste voorvallen die zich na vaccinatie hebben voorgedaan. De IOM heeft een comité van deskundigen opgericht om alle beschikbare informatie over deze ongewenste voorvallen te evalueren, waaronder epidemiologische studies, case-series, individuele case-reports en getuigenissen. Om hun conclusies te trekken, hebben de leden van het IOM vijf categorieën van oorzakelijke voorvallen gecreëerd om de relatie tussen de vaccins en specifieke ongewenste voorvallen te beschrijven. Bij de eerste IOM-evaluatie werden bepaalde voorvallen onderzocht die zich voordoen na de behandeling van pertussis- en rubellavaccins (tabel 2) (4). Bij de tweede IOM-evaluatie werden voorvallen onderzocht die zich voordoen na de behandeling van alle andere vaccins die gewoonlijk tijdens de kindertijd worden toegediend (d.w.z. difterie en tetanustoxoïden en mazelen, bof, Haemophilus influenzae type b, en poliovirusvaccins) (tabel 3) (5). IOM heeft een comité van deskundigen ingesteld om alle beschikbare informatie te evalueren en samen te vatten; dit comité heeft vijf soorten van oorzakelijk verband gecreëerd om de relatie tussen de vaccins en specifieke ongewenste voorvallen te beschrijven. Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) heeft onlangs de bevindingen van de IOM-comités herzien en de eerder gepubliceerde ACIP-aanbevelingen gewijzigd om de consistentie met de IOM-conclusies te garanderen. Deze aanbevelingen, die in dit verslag zijn opgenomen, hebben alle eerder gepubliceerde ACIP-aanbevelingen met betrekking tot de voorzorgsmaatregelen, contra-indicaties, bijwerkingen en negatieve reacties in verband met specifieke vaccins bijgewerkt. ACIP heeft de IOM-conclusies voor MMMWR 6 september 1996 (5 ), een onafhankelijke onderzoeksorganisatie gecharterd door de National Academy of Sciences, goedgekeurd. Als de gegevens afkomstig zijn van studies met een monovalente bereiding, dan is het oorzakelijk verband ook uitgebreid tot multivalente preparaten. Als de gegevens uitsluitend afkomstig zijn van studies met het vaccin voor mazelen-bof-Bof-Bulgarije (MMR) -vaccin, wordt het vaccin in cursieve zin gespecificeerd. Bij gebrek aan gegevens met betrekking tot het monovalente middel, werd het oorzakelijke verband vastgesteld voor de multivalente preparaten niet uitgebreid tot de monovalente bestanddelen. Voor sommige ongewenste voorvallen werd het IOM-comité belast met de beoordeling van het oorzakelijke verband tussen de negatieve voorvallen en het monovalente poliovirusvaccin (OPV) (dat wil zeggen alleen voor poliomyelitis) of enkel het geïnactiveerde poliovirusvaccin (IPV) (d.e.g.a., voor anafylaxe en trombocytopenie). Het bewijs voor het vaststellen van een oorzakelijk verband voor anafylaxis is van toepassing op MMR-vaccins. Het bewijs voor monovalente mazelenvaccins was gunstig voor het aanvaarden van een oorzakelijk verband, maar dit bewijs was minder overtuigend dan dat voor MMR-vaccins vanwege onvolledige documentatie van symptomen of de mogelijke verzwakking van symptomen door medische interventie. † † Deze tabel bevat alleen bepalingen inzake het gewicht van het bewijs voor sterfgevallen die werden ingedeeld als plotseling overlijdenssyndroom van kinderen (SIDS) en sterfgevallen die het gevolg waren van virusinfarcten in het vaccin, maar indien het bewijs de acceptatie van een oorzakelijk verband tussen een vaccin en een mogelijk fatale gebeurtenis ten gevolge van het gebruik van het vaccin en de dood ten gevolge van de ziekte ten goede kwam, was het bewijs ook gunstig voor de acceptatie van (of bewezen) een oorzakelijk verband tussen het vaccin en de dood ten gevolge van de ziekte. Als het bewijs de afwijzing van een oorzakelijk verband tussen DT en encefalopathie ten goede kwam, dan was het ook een positief bewijs voor de afwijzing van een oorzakelijk verband tussen Td en tetanustoxoïde en encefalopathie. ¶ ¶ Infantiele spasmen en SIDS komen alleen voor in een leeftijdsgroep die DT wordt toegediend, maar niet Td of tetanustoxoïde. Het bewijs dat voornamelijk is afgeleid uit studies naar DTP, hoewel het bewijs ook de afwijzing van een oorzakelijk verband tussen DT en SIDS bevorderde. Als het bewijs een oorzakelijk verband tussen tetanustoxide en een ongewenste gebeurtenis ten goede kwam, dan was het bewijs ook een voorstander van aanvaarding van een oorzakelijk verband tussen DT en Td en de ongewenste gebeurtenis. Deze conclusie verschilt van de informatie in de ACIP-aanbevelingen vanwege nieuwe informatie die beschikbaar kwam na publicatie van deze tabel. ¶ ¶ ¶ Overlijden kwam vooral voor onder personen waarvan bekend is dat ze immuungecompromitteerd zijn. Bijna alle bijwerkingen van het vaccin; de weinige uitzonderingen kwamen in het algemeen voor omdat er geen nieuwe informatie beschikbaar was voor ACIP toen de IOM-comités hun aanbevelingen publiceerden. Om de erkenning van de nieuwe aanbevelingen in dit verslag te vergemakkelijken, worden alle belangrijke wijzigingen in de eerder gepubliceerde verklaringen van het ACIP in de tekst belicht. In antwoord op de bezorgdheid over de veiligheid van het vaccin, heeft de National Childhood Vaccine Incidence Act van 1986 een procedure ingesteld voor de schadeloosstelling van mogelijk door geselecteerde vaccins gewonde personen (3 ). In de wet werd ook bepaald dat het Institute of Medicinary- (IOM) wetenschappelijk onderzoek moest doen naar de mogelijke negatieve gevolgen van vaccins die aan kinderen worden toegediend. # TABEL 2. Samengevate conclusies van bewijsmateriaal over de mogelijke relatie tussen specifieke schadelijke effecten en ontvangst van difterie- en tetanustoxoïden en pertussisvaccin (DTP) en RA 27/3 mazelen-bof-rubella (MMR) † vaccin, door bepaling van het oorzakelijk verband - Hepatitis B-vaccin en anafylaxe; - Mazeles-vaccin en a) trombocytopenie en b) mogelijk risico op overlijden ten gevolge van anafylaxe of verspreide ziekte bij immuungecompromiseerde personen; - DTP en chronische encefalopathie; en - Tetanus-toxoid-houdende vaccins en a) GBS, b) brachiale neuritis, en c) mogelijke risico's voor overlijden ten gevolge van anafylaxie. De wijzigingen in dit verslag en eventueel andere wijzigingen naarmate er nieuwe informatie beschikbaar komt, zullen worden opgenomen in uitgebreide ACIP-aanbevelingen voor elk vaccin wanneer dergelijke verklaringen worden herzien. # HEPATITIS B VaCCINE De volgende aanbevelingen met betrekking tot ongewenste voorvallen in verband met vaccinatie in combinatie met vaccinatie tegen hepatitis B update de toepasselijke paragrafen in "Hepatitis B Virus: A Comprehensive Strategy for Elimining Transmission in the United States Through Universal Childhood Vaccination-Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP) " (MMWR 1991;40). De pijn op de plaats van injectie (3%-19%) en een temperatuur hoger dan 37,7 C (1%-6%) zijn tot de vaakst gemelde bijwerkingen bij volwassenen en kinderen die vaccin kregen (8(9)(10)(11)(12)) gemeld. Bij placebogecontroleerde onderzoeken werden deze bijwerkingen niet vaker gemeld bij vaccines dan bij patiënten die een placebo kregen (11,12). Bij kinderen die zowel het hepatitis B-vaccin als de DTP kregen, werden deze milde bijwerkingen niet vaker waargenomen dan bij kinderen die alleen DTP kregen. De aanbeveling om kort na de geboorte met de vaccinatie van hepatitis B te beginnen, heeft de bezorgdheid gewekt dat een aanzienlijk aantal baby' s een uitgebreide medische evaluatie nodig heeft voor verhoogde temperaturen na vaccinatie van hepatitis B. In de Verenigde Staten gaf de bewaking van de bijwerkingen een mogelijk verband aan tussen ABS en de ontvangst van de eerste dosis van het uit het bloed afgeleide hepatitis B-vaccin (CDC, niet-uitgegeven gegevens; 13), maar naar schatting hebben 2,5 miljoen volwassenen in 1986-90 een of meer doses van het recombinant-hepatitis B-vaccin gekregen, en de beschikbare gegevens met betrekking tot deze vaccines wijzen niet op een verband tussen de ontvangst van het recombinant-vaccin en ABS (CDC, niet-gepubliceerde gegevens). Twee van deze ongewenste voorvallen kwamen voor bij kinderen (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Bovendien werd er slechts één geval van anafylaxe gemeld bij 100.763 kinderen in de leeftijd van 10-11 jaar die in Nieuw-Zeeland met recombinant vaccin waren vaccin (D. Scheifele, niet gepubliceerde gegevens) en er werden geen bijwerkingen gemeld bij 166.757 kinderen die in Nieuw-Zeeland waren vaccineerd met een uit het bloed afgeleid vaccin (5 ). Hoewel geen van de personen die anafylaxe hebben ontwikkeld, kan deze bijwerking fataal zijn; daarnaast kan het hepatitis B-vaccin in zeldzame gevallen een levensbedreigende overgevoeligheidreactie veroorzaken (5 ). Op grote schaal is er geen verband tussen vaccinatie en het optreden van andere ernstige ongewenste voorvallen, waaronder aanvallen en GBS (B. McMahon en A. Milne, niet gepubliceerde gegevens); 14. Er is echter slechts een beperkt aantal kinderen besmet met recombinant vaccin. Elk vermoeden van een risico op ongewenste voorvallen die mogelijk oorzakelijk verband houden met vaccinatie met hepatitis B moet worden afgewogen tegen het verwachte risico op leverziekte van het hepatitis B-virus (HBV). Momenteel sterven er in elk geboortecohort van de VS naar schatting 2000 tot 5000 mensen als gevolg van een HBV-gerelateerde leverziekte. Aangezien het vaccin tegen hepatitis B wordt geïntroduceerd voor routinematige vaccinatie van baby's, zal het toezicht op vaccingebonden ongewenste voorvallen een belangrijk onderdeel van het programma blijven, ondanks de huidige stand van de veiligheid. Eventuele ongewenste voorvallen waarvan vermoed wordt dat ze geassocieerd zijn met vaccinatie tegen hepatitis B, dienen te worden gemeld aan Vaers. VAERS-formulieren kunnen worden verkregen door te bellen naar (800) 822-7967. POLIOMYELITIS prevention De volgende aanbevelingen met betrekking tot ongewenste voorvallen in verband met poliomyelitis-vaccinatie updates die van toepassing zijn op de paragrafen "Poliomyelitispreventie: Aanbeveling van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) (MMWR 1982;31:22-6,314) en "Poliomyelitis-preventie: Versterkte-Potency Veel van deze personen zijn al immuun voor poliovirussen vanwege eerdere vaccinatie of blootstelling aan het wild-type virus toen zij immuuncompetent waren. Hoewel deze personen geen OPV mogen krijgen, kan hun risico op paralytische ziekte kleiner zijn dan dat van personen die een aangeboren immuundeficiëntie hebben opgelopen. Hoewel een beschermende immuunreactie op IPV bij de immunodeficiënte patiënt niet kan worden gegarandeerd, is het vaccin veilig en kan een bepaalde bescherming ontstaan door het gebruik ervan. Als een huiselijk contact met een immuundeficiënt persoon per ongeluk met OPV wordt vaccineerd, moet de OPV-ontvanger gedurende ongeveer 4-6 weken na vaccinatie (d.w.z. tijdens de periode van de maximale excretie van het vaccinvirus) geen nauw lichamelijk contact met de immuundefecte vermijden (d.w.z. indien dit contact niet kan worden vermeden, rigoureuze hygiëne en handwas na contact met feces (e.g., na diaperwisseling) en het vermijden van speeksel (b.v. door het niet delen van eetgewoonten of voedsel). Aangezien bij andere kinderen die zijn geboren uit een gezin waarin één kind immuundeficiënt is, immuundeficiëntie mogelijk is, mag OPV niet aan een lid van een dergelijk huishouden worden toegediend zolang de immuunstatus van de ontvanger en andere kinderen in het gezin niet is aangetoond. Hoewel er geen definitief bewijs is dat de negatieve effecten van OPV of geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) bij zwangere vrouwen en de zich ontwikkelende foetussen, dient vaccinatie van zwangere vrouwen te worden vermeden. Indien echter onmiddellijke bescherming tegen poliomyelitis noodzakelijk is, mag OPV of IPV worden gegeven. In zeldzame gevallen is de behandeling van OPV in verband gebracht met paralytische poliomyelitis bij gezonde ontvangers en hun contacten, zeer zelden heeft OPV bij immuungecompromitteerde personen dodelijke paralytische poliomyelitis veroorzaakt (5). Naast de pogingen om personen met immuundeficiëntie te identificeren, zijn er momenteel geen procedures beschikbaar voor het identificeren van personen die dergelijke bijwerkingen kunnen ondervinden, ook al is het risico op vaccin-geassocieerde verlamming zeer klein voor vaccinen en hun gevoelige, nauwe persoonlijke contacten, zij moeten van dit risico op de hoogte worden gebracht. De beschikbare gegevens wijzen niet op een meetbaar verhoogd risico voor GBS na ontvangst van OPV. Uit de eerste rapporten (ten tijde van de IOM-evaluatie) van twee studies die in Finland zijn uitgevoerd, is gebleken dat OPV een aantoonbaar verhoogde incidentie van GBS kan veroorzaken. Deze studies hebben aangetoond dat er sprake is van een schijnbare toename van de incidentie van GBS, die tijdelijk werd geassocieerd met massa-OPV-vaccins van kinderen en volwassenen die eerder IPV (15,61) hadden ontvangen. Sinds de IOM-evaluatie is een heranalyse van de gegevens afkomstig uit de in Finland uitgevoerde onderzoeken en een analyse van een observationele studie uitgevoerd in de Verenigde Staten heeft geen oorzakelijk verband aangetoond tussen OPV en GBS bij baby's (17). De volgende aanbevelingen met betrekking tot ongewenste voorvallen in verband met de vaccinatie tegen mazelen zijn van toepassing op de volgende delen van het adviescomité voor bestrijding tegen ziekten (MMWR 1989; 38) en zij zijn van toepassing ongeacht of het vaccin wordt toegediend als een enkel antigeen of als een bestanddeel van het vaccin tegen mazelen-rubella (MR) of van het vaccin tegen mazelen-bof-rubella (MMR); informatie over de bijwerkingen in verband met de bofcomponent van het MMR-vaccin wordt later in dit document herzien (zie Bumpspreventie), en informatie over de rubella-component is te vinden in de eerder gepubliceerde ACIP-verklaring voor rubella (18). Van 5% tot 15% van de vaccines kan een temperatuur van ≥103 F (≥39.4 C) ontwikkelen, beginnend op 5 tot 12 dagen na vaccinatie en meestal enkele dagen duren (19). De meeste patiënten met koorts zijn anders asymptomatisch. Voorbijgaande uitslagen zijn gemeld voor ongeveer 5% van de vaccines. De ziektes van het centrale zenuwstelsel, waaronder encefalitis en encefalopathie, zijn gemeld met een frequentie van minder dan één per miljoen toegediende doses. Hoewel kinderen met een persoonlijke of familiegeschiedenis van aanvallen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van idiopathische epilepsie, kunnen febriele aanvallen na vaccinaties op zichzelf niet leiden tot een verhoogde kans op volgende epilepsie of andere neurologische aandoeningen. De meeste stuipen na vaccinatie met mazelen zijn simpele koortsaanvallen en ze treffen kinderen zonder bekende risicofactoren. Een verhoogd risico op deze stuipen kan zich voordoen bij kinderen met een voorgeschiedenis van convulsies of een voorgeschiedenis van stuipen in familieleden van eerste graad (dat wil zeggen broers en zussen of ouders) (20). Hoewel het precieze risico niet kan worden vastgesteld, blijkt het laag te zijn. Bij het ontwikkelen van vaccinatieaanbevelingen voor deze kinderen heeft ACIP rekening gehouden met een aantal factoren, waaronder de risico's van de mazelenziekte, het grote deel (5%-7%) van de kinderen met een persoonlijk of familiegeschiedenis van stuipen, en het feit dat stuipen na het mazelenvaccin niet vaak voorkomen. Tot op heden is er geen verband aangetoond tussen MMR-vaccin en de ontwikkeling van een resterende aanvalsziekte (5). ACIP kwam tot de conclusie dat de voordelen van het vaccineren van deze kinderen aanzienlijk zwaarder wegen dan de risico's. Ze moeten als kinderen zonder dergelijke geschiedenis worden vaccineerd. Omdat de periode voor het ontwikkelen van vaccin-geïnduceerde koorts ongeveer 5 tot 12 dagen na vaccinatie optreedt, is preventie van febriele aanvallen moeilijk. Kinderen die met anticonvulsiva worden behandeld, moeten deze na de vaccinatie van de mazelen blijven gebruiken, omdat de beschermingsniveaus van de meest momenteel beschikbare anticonvulsiva (bijvoorbeeld fenobarbital) niet enige tijd na de start van de behandeling worden bereikt, het preventieve gebruik van deze geneesmiddelen niet haalbaar lijkt. De ouders van kinderen die ofwel een persoonlijk of een familiegeschiedenis van aanvallen hebben, moeten worden ingelicht over het kleine verhoogde risico op aanvallen na vaccinatie van de mazelen. Uit onderzoek in de Verenigde Staten en andere landen blijkt dat MMR-vaccins in zeldzame omstandigheden binnen de 2 maanden na vaccinatie een klinische schijnbare trombocytopenie kunnen veroorzaken. In toekomstige studies varieerde de gemelde incidentie van klinische schijnbare trombocytopenie na MMR-vaccins van één geval per 30.000 gevaccineerde kinderen in Finland (22) en Groot-Brittannië (23) tot één geval per 40.000 in Zweden, met een tijdelijke clustering van gevallen die 2-3 weken na vaccinatie plaatsvonden (24). Bij passieve bewaking was de gemelde incidentie ongeveer één geval per 100.000 vaccindoses verdeeld in Canada en Frankrijk (25) en ongeveer één geval per 1 miljoen doses verdeeld in de Verenigde Staten (26). 3.000 kinderen) (27) Op basis van gevallen kan het risico op trombocytopenie hoger zijn voor personen die eerder idiopathische trombocytopenische purpura hebben gehad, met name voor degenen die trombocytopenische purpura hadden na een eerdere dosis MMR-vaccin (5,28,29). Het vaccin van Measles vermindert de kans op het ontwikkelen van SSPE aanzienlijk, zoals blijkt uit de bijna-eliminering van SVPE-gevallen na een wijdverspreide vaccinatie met mazelen. SSPE is zelden gemeld bij kinderen die geen voorgeschiedenis van een natuurlijke mazeleninfectie hebben gehad, maar die wel een mazelenvaccin hebben gekregen.Het beschikbare bewijs wijst erop dat ten minste een deel van deze kinderen vóór de vaccinatie een niet geïdentificeerde mazeleninfectie heeft gehad en dat de SSPE waarschijnlijk het gevolg is van de natuurlijke mazeleninfectie. Vrouwen die een monovalent mazelenvaccin krijgen, mogen niet zwanger worden gedurende ten minste 30 dagen na de vaccinatie; deze voorzorgsmaatregel is gebaseerd op het theoretisch risico van infectie met foetussen, hoewel dit theoretisch risico niet bewezen is. Gezien het belang van bescherming van jongeren en jonge volwassenen tegen mazelen, waarbij vrouwen gevraagd wordt of ze zwanger zijn, met uitzondering van degenen die zwanger zijn, en de theoretische risico's voor de anderen voordat ze vaccineren, zijn er voldoende voorzorgsmaatregelen. # Febrile Illness De beslissing om vaccinatie toe te dienen of uit te stellen vanwege een actuele of recente koortsziekte hangt grotendeels af van de oorzaak van de ziekte en de ernst van de symptomen. Kinderen met matige of ernstige koortsziekten kunnen worden vaccineerd zodra ze zich herstellen van de acute fase van de ziekte. Dit wachtwoord voorkomt dat ze de negatieve effecten van vaccinatie op de onderliggende ziekte overschaduwen of bij vergissing een manifestatie van de onderliggende ziekte aan het vaccin toekennen. Het uitvoeren van routinematige fysieke onderzoeken of het meten van temperaturen is geen voorwaarde voor het vaccineren van baby's en kinderen die in goede gezondheid lijken te verkeren. Het vragen van de ouder of voogd of het kind ziek is, het uitstellen van vaccinatie voor kinderen met matige of ernstige koortsziekten, en het vaccineren van kinderen zonder contra-indicaties zijn geschikte procedures in vaccinatieprogramma's voor kinderen. In het verleden werden personen die een voorgeschiedenis hadden van anafylactische reacties (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond of de keel, ademhalingsproblemen, hypotensie en shock) na de inname van eieren, geacht een verhoogd risico te lopen op ernstige reacties na de ontvangst van mazelen-bevattende vaccins, die in embryo-fibroblasten van kippen zijn geproduceerd. Er werden protocollen ontwikkeld die voorzichtigheid vereisten voor huidtests en vaccinerende personen die anafylactische reacties hadden na de inname van de eieren (30)(31)(32)(33)(34). De resultaten van recente studies wijzen er echter op dat anafylactische reacties op mazelen-bevattende vaccins niet geassocieerd worden met overgevoeligheid voor antigenen voor eieren, maar met een ander bestanddeel van de vaccins. Het gebruik van speciale protocollen is routinematig noodzakelijk bij het gebruik van MMR of andere mazelen- bevattende vaccins aan personen die anafylactische reacties hebben gehad na het inslikken van eieren. De meeste van deze reacties zijn klein en bestaan uit een wheal and flare or urticaria op de plaats van injectie. Onmiddellijke, anafylactische reacties op MMR of de vaccins van de bestanddelen daarvan komen zeer zelden voor. Hoewel er in de Verenigde Staten sinds de introductie van VAers in 1990 meer dan 70 miljoen doses MMR-vaccins zijn verspreid, zijn er slechts 33 gevallen van anafylactische reacties gemeld na MMR-vaccins. Bovendien kwamen er slechts 11 van deze gevallen a) onmiddellijk na vaccinatie voor en b) kwamen voor bij personen die symptomen hadden die consistent waren met anafylaxis (CDC, niet gepubliceerde gegevens). De literatuur bevat een enkel gevalrapport van een persoon met een anafylactische gevoeligheid voor gelatine die een anafylactische reactie had na ontvangst van het MMR-vaccin waarvoor in de Verenigde Staten een vergunning is verleend (38). Daarom overweegt ACIP momenteel met uiterste voorzichtigheid aanbevelingen voor vaccinatie van personen die een anafylactische reactie op gelatine of gelatine bevattende producten hebben gehad. In de tussentijd moeten dergelijke personen met MMR en haar componentenvaccins worden vaccineerd. MMR-vaccin en haar bestanddelenvaccins bevatten sporen van neomycine. Hoewel de aanwezige hoeveelheid minder is dan gewoonlijk gebruikt voor een huidtest om overgevoeligheid te bepalen, mogen personen die anafylactische reacties op neomycine hebben gehad, deze vaccins niet krijgen. Kinderen met een voorgeschiedenis van trombocytopenie of trombocytopenie kunnen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van een klinische significante trombocytopenie na MMR-vaccin, afhankelijk van de voordelen van de immuniteit voor mazelen, bof en rubella en de risico's voor het opnieuw optreden of verergeren van trombocytopenie na vaccinatie of bij natuurlijke infecties met mazelen of rubella. De voordelen van vaccinatie zijn doorgaans groter dan de mogelijke risico's, en het gebruik van MMR-vaccin is gerechtvaardigd, vooral met betrekking tot het nog grotere risico op trombocytopenie na de mazelen- of rubellaziekte. Het vermijden van een volgende dosis kan echter voorzichtig zijn indien de vorige episode van trombocytopenie in de onmiddellijke omgeving van (d.w.z. binnen 6 weken na) de eerdere vaccinatie plaatsvindt. Eerdere aanbevelingen, gebaseerd op gegevens van personen die een lage dosis immuunglobulinen gebruikten, stelden dat MMR en haar afzonderlijke vaccins al 6 weken tot 3 maanden na de behandeling van immuunglobulinen (40,41) konden worden toegediend. Recente aanwijzingen wijzen er echter op dat hoge doses van immuunglobulinen de immuunreactie op het mazelenvaccin gedurende meer dan 3 maanden kunnen remmen (42,43). Toediening van immuunglobulinen kan ook de reactie op het rubellavaccin remmen (42). Het bloed (b.v. volbloed, rode bloedlichaampjes en bloedplasma) en andere antistofhoudende bloedproducten (b.v. immuunglobulinen; specifieke immuunglobulinen; en immuunglobulinen, intraveneus) kunnen de immuunreactie op MMR-vaccins of de afzonderlijke bestanddelen ervan verminderen. Daarom mogen deze vaccins niet worden toegediend vóór het aanbevolen interval (tabellen 4 en 5). De postpartum vaccinatie van rubella-gevoelige vrouwen met het rubella- of MMR-vaccin mag niet worden uitgesteld omdat anti-Rho(D) IG (human) of enig ander bloedproduct werd ontvangen tijdens het laatste trimester van de zwangerschap of tijdens de bevalling. Als na het gebruik van MMR of de afzonderlijke vaccins voor de afzonderlijke bestanddelen van een vaccin een immuun- globulinebehandeling noodzakelijk wordt, kan er sprake zijn van inmenging. Meestal gebeurt er een virusreplicatie en stimulering van de immuniteit 1-2 weken na de vaccinatie. Als het interval tussen de behandeling van een van deze vaccins en de daaropvolgende behandeling van een immuun- globulinebehandeling, volbloed, rode cellen, plasma en bloedplaatjesproducten is, is de duur van de storing van immuun- globuline-bereidingen met de immuunreactie op de mazelencomponent van de MMR, mazelen- rubella en monovalent mazelenvaccin dosisgebonden (tabel 5). Deze tabel is niet bedoeld voor het bepalen van de juiste indicaties en dosering voor het gebruik van immuun- globuline-bereidingen. Passievelijk verworven antistoffen en een waargenomen verstoring van de immuunreactie op het mazelenvaccin gedurende 5 maanden na een dosis van 80 mg IgG/kg (42). † Neemt een IgG-concentratie in het bloed van 16 mg/ml aan. vaccinatie met Measles wordt aanbevolen voor de meeste HIV-geïnfecteerde kinderen die geen bewijs hebben van ernstige immunosuppressiva, maar is gecontra-indiceerd voor patiënten met aangeboren afwijkingen van het immuunsysteem. Voorheen idiopathische trombocytopenische purpura. Indien de behandeling met een immuunglobuline noodzakelijk wordt vanwege een onmiddellijke blootstelling aan een ziekte, kunnen MMR-vaccins of haar componentenvaccins gelijktijdig met het immuunglobuline-preparaat worden toegediend, hoewel de door het vaccin veroorzaakte immuniteit in gevaar kan worden gebracht. Het vaccin moet worden toegediend op een plaats die ver verwijderd is van de plaats die is gekozen voor de vaccinatie van de immuunglobuline. Tenzij uit serologisch onderzoek blijkt dat er specifieke antistoffen zijn geproduceerd, dient de vaccinatie na het aanbevolen interval herhaald te worden (tabel 4 en 5). De meeste experts zijn het erover eens dat de behandeling met steroïden gewoonlijk niet contra-indicatief is voor de behandeling met levend virus wanneer het vaccin op korte termijn (d.w.z. gedurende een periode van minder dan 2 weken), lage tot matige dosis, langdurige, alternatieve behandeling met kortwerkende middelen, handhaving van fysiotische doses (vervangtherapie) of lokaal toegediend (huid of ogen), via aërosol, of via intraarticulaire, bursale of tendon-injectie (44). Hoewel recent theoretisch is gebleken dat er geen sprake is van verhoogde ernstige reacties op levende vaccins, is de behandeling met steroïden op zich geen reden om de vaccinatie uit te stellen. Corticosteroïden die gebruikt worden in meer dan physiologische doses kunnen ook de immuunreactie op vaccins verminderen. Artsen moeten tenminste 3 maanden na stopzetting van de behandeling wachten alvorens een levend-virusvaccin toe te dienen aan patiënten die gedurende 2 weken een hoge systemisch geabsorbeerde dosis van corticosteroïden hebben gekregen. Niet-hiv-geïnfecteerde personen. Replicatie van vaccinvirussen kan worden versterkt bij personen met een immuundeficiëntieziekte en bij personen met een immunosuppressivum, zoals bij leukemie, lymfoom, algemene maligniteit, of behandeling met alkylerende middelen, antimetabolieten, straling of grote doses corticosteroïden. Gezien het verhoogde risico op ernstige complicaties in verband met de mazelen- infectie en het ontbreken van ernstige ongewenste voorvallen na de mazelen-inentiëring bij HIV-geïnfecteerde personen (41,45) heeft ACIP aanbevolen het MMR-vaccin toe te dienen aan alle asymptomatische HIV-geïnfecteerde personen en het MMR-vaccin te gebruiken bij alle symptomende HIV-geïnfecteerde personen die anders in aanmerking zouden komen voor het mazelenvaccin, hoewel de immuunreactie bij dergelijke personen kan worden verzwakt (41,44,45). Vanwege het recent gemelde geval van pneumonitis bij een mazelenvaccin dat een vergevorderd geval had van verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) (48) en vanwege andere aanwijzingen die wijzen op een verminderde antistofreactie op mazelen-vaccin bij ernstig immuungecompromitteerde personen (49) is ACIP opnieuw bezig met de evaluatie van de aanbevelingen voor vaccinatie van ernstig immuungecompromitteerde HIV-geïnfecteerde personen. In de tussentijd kan het verstandig zijn MMR-vaccins of andere mazelen-bevattende vaccins te onthouden van HIV-geïnfecteerde personen met aanwijzingen voor ernstige immunosuppressie, gedefinieerd als a) CD4 + T-lymfocytentellingen < 750 voor kinderen van minder dan 12 maanden, minder dan 500 voor kinderen van 1 tot 5 jaar, of minder dan 200 voor personen van 6 jaar of ouder; of b) CD4 + T-lymphocyten die < 15% van totale lymfocyten voor kinderen van minder dan 13 jaar of minder dan 14% voor personen van meer dan 13 jaar zijn. Indien onmiddellijke bescherming tegen mazelen nodig is voor personen met contra-indicaties voor vaccinatie met mazelen, passieve vaccinatie met IG, 0,25 ml/kg (0,11 ml/lb) van het lichaamsgewicht (maximale dosis van 15 ml) dient zo snel mogelijk na bekende blootstelling te worden gegeven. Aangetoonde symptomatische HIV-geïnfecteerde en andere immuungecompromitteerde personen dienen IG te krijgen ongeacht hun eerdere vaccinatiestatus; IG in gebruikelijke doses kan echter niet effectief zijn bij deze patiënten. Voor immuungecompromitteerde personen is de aanbevolen dosis 0,5 ml/kg lichaamsgewicht indien IG intramusculair wordt toegediend (maximale dosis van 15 ml); dit komt overeen met een dosis proteïne van ongeveer 82.5 mg/kg (maximale dosis=2,475 mg). van IG IV ter voorkoming van mazelen. ACIP blijft MMR aanbevelen voor HIV-geïnfecteerde personen zonder bewijs van mazelen-onschendbaarheid (47) die niet ernstig immuungecompromitteerd zijn (50,51). Ernstig immuungecompromitteerde en andere symptomende HIV-geïnfecteerde patiënten die aan mazelen zijn blootgesteld, dienen immuunglobuline (IG) te krijgen, ongeacht de voorafgaande vaccinatiestatus (44). Bovendien moeten de zorgverleners de risico's en voordelen van mazelen-infusie of IG-profylaxe voor ernstig immuungecompromitteerde HIV-geïnfecteerde patiënten die risico lopen op blootstelling aan mazelen vanwege uitbraken of internationale reizen. Omdat de immuunreactie op zowel levende als gedode antigenenvaccins kan afnemen naarmate de HIV-ziekte vordert (44,52), kan vaccinatie in een vroeg stadium van de HIV-besmetting eerder een immuunreactie veroorzaken. Daarom moeten HIV-geïnfecteerde kinderen zonder ernstige immunosuppressivonen zo snel mogelijk worden toegediend bij het bereiken van hun eerste geboortedag. Gelijktijdige behandeling van vaccins In het algemeen kan de gelijktijdige behandeling van de meest gebruikte levende en geïnactiveerde vaccins geen negatieve invloed hebben op de antistofreacties of het verhogen van het aantal bijwerkingen (53). De behandeling van het MMR-vaccin levert resultaten op die vergelijkbaar zijn met de behandeling van individuele mazelen-, bof- en rubellavaccins op verschillende plaatsen of op verschillende tijdstippen. De aanbevolen vaccins voor gebruik op 12-15 maanden kunnen worden toegediend bij één of twee bezoeken. Er zijn gelijkwaardige antilichaamreacties en geen klinische significante verhogingen in de frequentie van bijwerkingen wanneer DTP-, MMR- en OPV-vaccins (of IPV-vaccins) en H. influenzae type b geconjugeerd vaccin (HbCV) gelijktijdig worden toegediend op verschillende plaatsen of op afzonderlijke tijdstippen. Als een kind niet terugkomt voor toekomstige vaccinaties, kunnen alle vaccins (met inbegrip van DTP, OPV, MMR, varicella, HbCV, en hepatitis B-vaccins) gelijktijdig worden toegediend, naar gelang van de leeftijd en de leeftijd van het kind en de eerdere vaccinatiestatus. Bij veldonderzoeken vóór de licensatie zijn de ziektes niet vaker opgetreden bij vaccines dan bij niet-gevaccineerde controles (54). Verslagen van ziekten na de vaccinatie van bof zijn vooral episodes van parotitis en lage koorts geweest. Allergische reacties, waaronder uitslag, pruritus en purpura, zijn tijdelijk geassocieerd met vaccinatie van bof, maar zijn ongebruikelijk en meestal mild en van korte duur. Het gemelde optreden van encefalitis binnen 30 dagen na ontvangst van een bofhoudend vaccin (0,4 per miljoen doses) is niet groter dan het waargenomen achtergrondincidentie van CNS-dysfunctie bij de normale populatie. Aseptische meningitis is epidemiologisch geassocieerd met de ontvangst van het vaccin met de Urabe-stam van bofvirus, maar niet met het vaccin met de stam Jeryl Lynn, waarvan de laatste wordt gebruikt in vaccin dat in de Verenigde Staten wordt verspreid (5). Sinds 1992 zijn er geen gevallen van aseptische meningitis gemeld die geassocieerd zijn met het vaccin, toen alleen de stam Jeryl Lynn werd gebruikt (23 ). Er is ook zelden melding gemaakt van febrile aanvallen, maar er zijn geen aanwijzingen dat het bofvaccin nog steeds een aanvalsziekte veroorzaakt (5 ). Hoewel er zelden melding is gemaakt van senserineurale doofheid na vaccinatie met bof, zijn de gegevens onvoldoende om onderscheid te maken tussen het vaccin en het bloedverwantschap, geen verband aangetoond tussen vaccinatie met bof en pancreasschade of verdere ontwikkeling van diabetes mellitus (5 ). De volgende aanbevelingen met betrekking tot ongewenste voorvallen in verband met de vaccinatie van de bof zijn van toepassing op de volgende delen van de rubriek "Mumps Prevention" (MMWR 1989;38:388-92.397-400) en ze zijn van toepassing ongeacht of het vaccin wordt toegediend als een enkel antigeen of als een bestanddeel van het MR- of MMR-vaccin. Hoewel bewezen is dat het virus van het bof-vaccin de placenta en de foetus infecteren (56), is er geen bewijs dat het aangeboren afwijkingen bij de mens veroorzaakt. Echter, vanwege het theoretisch risico op schade aan de foetus is het verstandig om te voorkomen dat zwangere vrouwen levend vaccin tegen het virus krijgen. Levend bofvaccin, in combinatie met rubellavaccin, mag niet worden toegediend aan zwangere vrouwen waarvan bekend is dat ze zwanger zijn of die overwegen zwanger te worden in de komende 3 maanden. Vrouwen die zijn vaccin tegen monovalente bof, moeten voorkomen dat ze gedurende 30 dagen na de vaccinatie zwanger worden. In de eerste plaats moeten de na de puberale behandeling te vaccineren, met uitzondering van de vrouwen die zeggen dat ze zwanger zijn, en dienen zij het theoretische risico uit te leggen aan degenen die van plan zijn het vaccin te krijgen. Vaccinatie tijdens de zwangerschap mag niet worden beschouwd als een indicatie voor het beëindigen van de zwangerschap. In het verleden werden personen die een voorgeschiedenis hadden van anafylactische reacties (bijvoorbeeld netelroos, opzwellen van de mond of de keel, ademhalingsproblemen, hypotensie en shock) na de inname van eieren, geacht een verhoogd risico te lopen op ernstige reacties na de ontvangst van bofhoudende vaccins, die zijn geproduceerd in embryo-fibroblasten van kuiken. Er werden protocollen ontwikkeld die voorzichtigheid vereisten voor huidtests en vaccinerende personen die anafylactische reacties hadden na inname van de eieren (30)(31)(32)(33)(34). De resultaten van recente studies wijzen er echter op dat anafylactische reacties op antigenen voor het gebruik van eieren, maar met sommige andere bestanddelen van de vaccins, niet gepaard gaan met een verminderde gevoeligheid voor deze vaccins. huidtests en het gebruik van speciale protocollen zijn routinematig noodzakelijk bij het gebruik van bofhoudende vaccins aan personen die anafylactische reacties hebben gehad na het inslikken van eieren. De vaccinatie van personen met ernstige koortsziekten dient over het algemeen niet te worden uitgesteld totdat zij uit de acute fase van de ziekte zijn hersteld. # Allergische reacties Na de behandeling van MMR of een van de bestanddelen daarvan treden zelden overgevoeligheidreacties op. De meeste van deze reacties zijn klein en bestaan uit een wheal en flare of urticaria op de plaats van de injectie. Onmiddellijke, anafylactische reacties op MMR of de vaccins van de bestanddelen daarvan zijn uiterst zeldzaam. Hoewel > 70 miljoen doses MMR-vaccin in de Verenigde Staten zijn verspreid sinds de introductie van VARS in 1990, slechts 33 gevallen van anafylactische reacties die zich na de vaccinatie van MMR hebben voorgedaan, kwamen er slechts 11 gevallen voor a) onmiddellijk na vaccinatie en b) kwamen voor bij personen die symptomen hadden die consistent waren met anafylaxize (CDC, niet gepubliceerde gegevens). De literatuur bevat een enkel gevalrapport van een persoon met een anafylactische gevoeligheid voor gelatine, die na ontvangst van het MMR-vaccin met een vergunning in de Verenigde Staten een anafylactische reactie had gehad (38) Vergelijkbare gevallen hebben zich voorgedaan in Japan (39). Daarom overweegt ACIP momenteel met uiterste voorzichtigheid aanbevelingen voor de vaccinatie van personen die een anafylactische reactie hebben gehad op gelatine of gelatinehoudende producten. Aangezien bofvaccin sporen van neomycine bevat (25 μg), mogen personen die anafylactische reacties hebben gehad op huidig of systematisch toegediend neomycine, geen bofvaccin krijgen. Meestal wordt neomycine-allergie gemanifesteerd als contactdermatitis, een vertraagde (celgemedieerde) immuunreactie, in plaats van anafylaxis. Bij dergelijke personen zou de negatieve reactie, indien aanwezig, tot 25 μg neomycine in het vaccin een erythemateuze, pruritische knobbel of papule zijn op de plaats van injectie na 48-96 uur. Een voorgeschiedenis van contactdermatitis met neomycine is geen contra-indicatie voor het ontvangen van een bofvaccin. Daarom moeten monovalente bof- of rubella-bofvaccins ten minste 2 weken vóór de behandeling met een immuunglobuline worden gegeven, of tot ongeveer 3 maanden na de behandeling met een immuunglobuline worden uitgesteld. Voor voorgestelde intervallen tussen de behandeling met immuunglobuline-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bofvaccins en -bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof-bof, zie tabel 5. Een uitzondering op deze algemene aanbevelingen is bij personen die besmet zijn met HIV; asymptomatische HIV-geïnfecteerde kinderen moeten zo snel mogelijk bij hun eerste verjaardag MMR krijgen (44 jaar) en MMR-vaccins moeten worden overwogen voor alle symptomen van HIV-geïnfecteerde kinderen die geen bewijs hebben van ernstige immunosuppressie (zie Measles Prevention, Altered Immunocompetentie). patiënten met leukemie in remissie waarvan de chemotherapie minstens 3 maanden is beëindigd, kunnen ook een levend vaccin tegen het bofvirus krijgen. De meeste deskundigen zijn het erover eens dat steroïdentherapie gewoonlijk niet antisubstituut is voor het gebruik van levend virusvaccin wanneer het vaccin op korte termijn (d.w.z. een dosis van minder dan 2 weken) is, een lage tot matige dosis heeft gekregen; een langdurige, alternatieve behandeling met kortwerkende middelen; handhaving van fysiologische doses (vervangtherapie) of huid- of ogenbehandeling via aërosotherapie, of een intra-articum, bursal- of tendon-injectie (44 jaar). De volgende aanbevelingen met betrekking tot ongewenste voorvallen in verband met DTP-vaccins komen vaak voor na het gebruik van vaccins met difterie, Tetanus en Pertusse (MMWR 1991;40). Bijwerkingen en bijwerkingen Naar aanleiding van DTP-vaccins Lokale reacties (gewoonlijk erytheem en induratie met of zonder gevoeligheid) komen vaak voor na het gebruik van vaccins die difterie, tetanus of pertussis antigenen bevatten. Af en toe kan een knobbeltje meerdere weken lang zichtbaar zijn op de plaats van injectie van geadsorbeerde producten. Steriele abces op de plaats van injectie zijn zelden gemeld (6 tot 10 voorvallen per miljoen doses DTP). Milde systemische reacties zoals koorts, sufheid, fretulheid en anorexie komen vaker voor. Deze reacties komen vaker voor na het gebruik van DTP dan bij DT, maar ze zijn beperkt tot zichzelf en kunnen veilig worden behandeld met symptomatische behandelingen. Deze nieuwe of persisterende koorts moet worden geëvalueerd op andere oorzaken, zodat de behandeling niet wordt uitgesteld voor ernstige aandoeningen zoals otitis media of meningitis. De frequenties van lokale reacties en koorts zijn aanzienlijk hoger bij toenemende doses DTP, terwijl andere milde tot matige systemische reacties (bijvoorbeeld fretfulness, braken) aanzienlijk minder vaak voorkomen (59)(60)(61). Sinds de eerste dagen van het gebruik van het vaccin is er bezorgdheid over de mogelijke rol van pertussisvaccin bij het veroorzaken van neurologische reacties.Slechte maar ernstige acute neurologische ziekten, waaronder encefalopathie/encefalopathie en langdurige stuipen, zijn anekdotisch gemeld na ontvangst van volcellig pertussisvaccin, gegeven als DTP (62,63). Of pertussisvaccin al dan niet toevallig met dergelijke ziekten verband houdt of een onvermijdelijk voorval aan het licht brengt, is om de volgende redenen moeilijk vast te stellen: a) ernstige acute neurologische ziekten vaak voorkomen of manifesteren zich bij kinderen gedurende het eerste levensjaar, ongeacht vaccinatie; b) er is geen specifieke klinische indicatie, pathologische of laboratoriumtests die kunnen bepalen of de ziekte door de DTP veroorzaakt wordt; c) het kan moeilijk zijn met zekerheid vast te stellen of baby' s beneden de 6 maanden normaal zijn, wat de complicaties zijn voor de beoordeling van het gebruik van vaccins vóór de behandeling met DTP; en d) omdat deze voorvallen zeer zeldzaam zijn. Ondanks deze methodologische problemen heeft de National Childhood Encefalopathie Study (NCES) en andere gecontroleerde epidemiologische studies aangetoond dat DTP acute encefalopathie (64)(65)(66)(67)(68) kan veroorzaken, met een geschat risico van zero tot 10,5 episodes per miljoen DTP-vaccins (68). Een gedetailleerde follow-up van het NCES wees uit dat kinderen die een ernstige acute neurologische aandoening hadden gehad na DTP-behandeling significant meer kans hadden dan kinderen in de controlegroep om een chronische zenuwfunctie te hebben 10 jaar later. Deze kinderen met chronische zenuwdysfunctie waren waarschijnlijker dan kinderen in de controlegroep die DTP kregen binnen 7 dagen na het begin van de oorspronkelijke ernstige acute neurologische aandoening (d.w.z. 12 van 367 kinderen vs. 6 van 723 kinderen) (69). Na de evaluatie van de follow-upgegevens heeft de IOM geconcludeerd dat het NCES een aanwijzing was voor een associatie tussen DTP en chronische zenuwstoornissen bij kinderen die na vaccinatie met DTP een ernstige acute neurologische aandoening hadden gehad. Het comité heeft drie mogelijke verklaringen voor deze associatie voorgesteld. Ten eerste kunnen de acute neurologische ziekte en de daaropvolgende chronische zenuwdysfunctie door DTP zijn veroorzaakt. Ten tweede kan DTP leiden tot een acute neurologische aandoening en daaropvolgende chronische zenuwstoornissen bij kinderen met onderliggende hersen- of metabole afwijkingen. Zulke kinderen kunnen een soortgelijke chronische disfunctie ondervinden bij afwezigheid van DTP-vaccins als er andere stimuli (bijvoorbeeld koorts of infectie) aanwezig zijn. Ten derde kan DTP een acute neurologische aandoening veroorzaken bij kinderen met onderliggende hersen- of metabole afwijkingen die onvermijdelijk zouden leiden tot chronische TABLE 6. Volgens het IOM was de balans van het bewijs consistent met een oorzakelijk verband tussen DTP en sommige vormen van chronische aandoeningen van het zenuwstelsel bij kinderen die een acute neurologische aandoening hadden ontwikkeld na de behandeling van DTP. IOM kwam echter ook tot de conclusie dat de resultaten onvoldoende waren om te bepalen of DTP het algemene risico op chronische zenuwstoornissen bij kinderen verhoogt. Een subcommissie van het National Vaccin Advisory Committee (NVAC) heeft ook de studie onderzocht en heeft geconcludeerd dat de resultaten onvoldoende waren om vast te stellen of de DTP-behandeling vóór de acute neurologische voorval 10 jaar later het potentieel voor neurologische disfunctie beïnvloedde (Ad hoc Subcomité van het NVAC, niet-gepubliceerde gegevens, 1994). ACIP is het eens met deze evaluatie, hoewel het NCES de risico' s voor de 7 dagen na DTP-vaccinatie onderzocht en gerapporteerd heeft, het verhoogde risico voor ernstige acute neurologische aandoeningen vooral in de eerste 3 dagen na DTP-administratie (64). Aangezien de hoogste SIDS-incidentie voor baby's in de leeftijd van 2-4 maanden voorkomt, zijn er slechts één methodologische rigoureuze studie waaruit blijkt dat DTP-infusie SIDS kan veroorzaken (73), waarvan er in totaal vier zijn gemeld binnen 3 dagen na DTP-infusie, vergeleken met 1,36 verwachte sterfgevallen. Deze sterfgevallen waren echter ongebruikelijk omdat drie van de vier gevallen binnen een interval van 13 maanden in het 12-jaars-onderzoek plaatsvonden. IOM heeft deze studies opnieuw bekeken en is tot de conclusie gekomen dat de beschikbare informatie geen oorzakelijk verband tussen DTP en SIDS oplevert. Bij een deelgroep van kinderen die aan het NCES deelnamen en die infantiele spasmen hadden, bleek zowel de DTP- als de DT-vaccins ofwel een vroegtijdige uitbarsting van de aandoening te veroorzaken, ofwel de identificatie ervan door de ouders te veroorzaken (70). IOM heeft dit onderzoek en andere studies onderzocht en heeft geconcludeerd dat geen van beide vaccins de ziekte veroorzaakt (71,72). IOM heeft onlangs geconcludeerd dat er geen aanwijzingen zijn dat DTP kan leiden tot dwarsmyelitis, andere subtielere neurologische aandoeningen (bijvoorbeeld hyperactiviteit, leerstoornissen en infantiele autisme) en progressieve degeneratieve degeneratieve aandoeningen van het CNS (4 ). Na ontvangst van preparaten die difterie, tetanus en/of pertussis antigenen bevatten, zijn er echter geen gevallen gemeld die zijn veroorzaakt door anafylaxis na DTP-vaccins. Sinds het begin van het vaccin-adverse-events rapport in 1978, is er echter geen melding gemaakt van gevallen waarin meer dan 80 miljoen doses van publiekelijk gekochte DTP-vaccins werden toegediend. Hoewel er in dit passieve bewakingssysteem aanzienlijke onderrapportage bestaat, wijzen de ernst van de anafylaxis en de immediatie ervan na vaccinatie erop dat dergelijke gevallen waarschijnlijk zullen worden gemeld. Hoewel er geen oorzakelijk verband is vastgesteld met enig specifiek bestanddeel van DTP, is het optreden van werkelijke anafylaxis meestal contradicties, andere doses van een van deze componenten. Bovendien is er geen bewijs voor een oorzakelijk verband tussen DTP-vaccin en hemolytische bloedarmoede of trombocytopenische purpura. Recente gegevens wijzen erop dat baby's en jonge kinderen die ooit stuipen hebben gehad (febrile of afebrile) of die onmiddellijk familieleden hebben met dergelijke geschiedenissen, eerder aanvallen hebben gehad na DTP-vaccins dan die zonder dergelijke geschiedenissen (78,79). Voor hen met een familiegeschiedenis van stuipen, zijn de verhoogde risico's van toevallen binnen 3 dagen na ontvangst van DTP of 4-28 dagen na ontvangst van DTP identiek, wat erop wijst dat deze geschiedenissen niet specifiek zijn en geen verband houden met DTP-vaccins (79). # Voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties # Algemene overwegingen De beslissing om DTP-vaccins toe te dienen of uit te stellen vanwege een huidige of recente koortsziekte is voor een groot deel afhankelijk van de ernst van de symptomen en hun etiologie. Kinderen met matige of ernstige ziekten met of zonder koorts kunnen DTP krijgen zodra ze zijn hersteld. Een korte periode wachten alvorens DTP toe te dienen, voorkomt dat de negatieve effecten van de vaccinatie op de onderliggende ziekte worden overgebogen of bij vergissing een manifestatie van de onderliggende ziekte aan vaccinatie wordt toegeschreven. Routine fysieke onderzoeken of temperatuurmetingen zijn geen voorwaarden voor het vaccineren van baby's en kinderen die in een goede gezondheid lijken te verkeren. Passende vaccinatiepraktijken omvatten het vragen aan de ouder of voogd als het kind ziek is, het uitstellen van DTP-vaccins voor mensen met matige of ernstige acute ziekten, en het vaccineren van kinderen zonder contra-indicaties of voorzorgsomstandigheden. Wanneer een kind of kind terugkeert voor de volgende dosis DTP, moet de ouder altijd worden ondervraagd over eventuele ongewenste voorvallen die zich na de vorige dosis hebben voorgedaan. Improvisatietherapieën, met inbegrip van bestraling, antimetabolieten, alkylerende middelen, cytotoxische geneesmiddelen en corticosteroïden (gebruikt bij meer dan physiologische doses) kunnen de immuunreactie op vaccins verminderen. Kortdurende (<2-weeks) behandeling met corticosteroïden of intra-articulaire, bursale of tendine-injections met corticosteroïden mogen niet immunosuppressiva zijn. Hoewel er geen specifieke studies met pertussisvaccin beschikbaar zijn, is het redelijk om de vaccinatie uit te stellen totdat de patiënt 1 maand uit de therapie is geweest; anders moet de patiënt worden vaccineerd terwijl het vaccin nog in behandeling is (85 ). Voorzorgsmaatregelen en contra-indicatiesrichtlijnen die eerder gepubliceerd werden met betrekking tot het gebruik van pertussisvaccins, waren gebaseerd op drie veronderstellingen over de risico's voor bijwerkingen die samenhangen met pertussis-vaccins: a) dat het vaccin in zeldzame gevallen acute encefalitis veroorzaakte; b) dat pertussisvaccin de bestaande ziekte van het centrale zenuwstelsel verergerde; en c) dat bepaalde non-encefalitisreacties voorspellend zijn voor ernstigere reacties met daarop volgende doses (86); bovendien werd aangenomen dat kinderen van wie het pertussisvaccin werd onthouden, goed beschermd waren door de immuniteit van de veestapel, een overtuiging die niet langer geldig is. De huidige herziene ACIP-aanbevelingen zijn gebaseerd op een beter begrip van de risico's die niet alleen verband houden met pertussisvaccin, maar ook met pertussisziekte. Een onmiddellijke anafylactische reactie. De zeldzaamheid van dergelijke reacties op DTP is zodanig dat ze onvoldoende onderzocht zijn. Vanwege de onzekerheid over de oorzaak van de onzekerheid over het bestanddeel van het vaccin, mag er geen verdere vaccinatie met een van de drie antigenen in DTP uitgevoerd worden. Als alternatief kan vanwege het belang van de tetanus-injectatie worden verwezen naar een allergiste en gedesensibiliseerde stof die kan worden aangetoond met een specifieke allergie (87,88). 2. Encefalopathie (niet vanwege een andere identificeerbare oorzaak). Dit wordt gedefinieerd als een acute, ernstige aandoening van het centrale zenuwstelsel die optreedt binnen 7 dagen na vaccinatie en in het algemeen bestaat uit belangrijke veranderingen in het bewustzijn, de ongevoeligheid, de algemene of focale aanvallen die langer dan enkele uren aanhouden, zonder dat de DTP-behandeling kan worden uitgevoerd. - Een onmiddellijke anafylactische reactie. - Encephalopathie die optreedt binnen 7 dagen na vaccinatie. Als een van de volgende voorvallen zich in de tijd voordoet in relatie tot de ontvangst van DTP, moet de beslissing om volgende doses vaccin met pertussis-component toe te dienen zorgvuldig worden overwogen (tabel 7). Hoewel deze voorvallen werden beschouwd als absolute contra-indicaties in eerdere ACIP-aanbevelingen, kunnen zich situaties voordoen, zoals een hoge incidentie van pertussis, waarbij de mogelijke voordelen opwegen tegen mogelijke risico's, vooral omdat deze niet in verband worden gebracht met blijvende gevolgen (86). Een dergelijke temperatuur is een voorzorgsmaatregel omdat de kans bestaat dat de koorts na een volgende dosis DTP ook hoog zal zijn. heeft een aanval na de eerste of tweede dosis DTP, het is wenselijk de volgende doses uit te stellen totdat de neurologische status van het kind beter gedefinieerd is. Tegen het einde van het eerste levensjaar is de aanwezigheid van een onderliggende neurologische aandoening gewoonlijk vastgesteld en is een passende behandeling ingesteld. DT-vaccin mag niet worden toegediend voordat een beslissing is genomen over de herstart van de DTP-serie. Ongeacht welk vaccin er ook wordt gegeven, het is ook verstandig om acetaminofen, 15 mg/kg lichaamsgewicht toe te dienen op het moment van vaccinatie en elke 4 uur daarna gedurende 24 uur (92/93). Zuigelingen en kinderen met een erkende, mogelijke of potentiële onderliggende neurologische aandoening hebben een uniek probleem: zij lijken een verhoogd risico te lopen op het ontstaan van verschijnselen van de onderliggende neurologische aandoening binnen 2-3 dagen na vaccinatie, maar de meeste neurologische aandoeningen in de kinderschoenen en de jeugd worden geassocieerd met zich ontwikkelende, veranderende neurologische bevindingen. Functionele afwijkingen worden vaak ontmaskerd door een progressieve neurologische ontwikkeling, waardoor er verwarring kan ontstaan over de interpretatie van progressieve neurologische symptomen wanneer DTP-vaccins of andere therapeutische of preventieve maatregelen worden uitgevoerd. De bescherming tegen difterie, tetanus en pertussis is net zo belangrijk voor kinderen met een neurologische handicap als voor andere kinderen. Een dergelijke bescherming kan nog belangrijker zijn voor kinderen met een neurologische handicap. Ze worden vaak verzorgd door dieren of gaan naar speciale scholen waar het risico op pertussis groter is omdat DTP-vaccins worden vermeden uit angst voor bijwerkingen. Als pertussis ook een kind met een neurologische handicap treft dat moeite heeft met het behandelen van afscheidingen en in samenwerking met symptomatische zorg, kan het bestaande neurologische problemen verergeren vanwege anoxia, intracerebrale bloedingen en andere manifestaties van de ziekte. Of en wanneer DTP aan kinderen met bewezen of vermoede onderliggende neurologische aandoeningen worden toegediend, moet op individuele basis worden beslist. De enige contra-indicatie voor tetanus- en difterietoxoïden is een voorgeschiedenis van een neurologische of ernstige overgevoeligheidreactie na een eerdere dosis. Het is bekend dat vaccinatie met tetanus- en difterietoxoïden niet gepaard gaat met een verhoogd risico op stuipen. Als een anafylactische reactie op een eerdere dosis tetanustoxoïd vermoed wordt, kan het nuttig zijn om de intradermale huidtests met een voldoende verdund tetanustoxoïd te laten plaatsvinden alvorens een beslissing wordt genomen om de tetanustoxoïde vaccinatie stop te zetten (86). In één studie hadden 94 van de 95 personen met een geschiedenis van anafylactische symptomen na een eerdere dosis tetanustoxoïden geen reactieve werking na intradermale tests en werd een verdere behandeling met tetanustoxoïde zonder incident getolereerd (86). Hoewel zeer zeldzame, ernstige overgevoeligheidreacties kunnen optreden na ontvangst van tetanus-toxoïde-bevattende vaccins, kunnen deze reacties levensbedreigend zijn (5 ). De vaccinatie van baby's en jonge kinderen met een voorgeschiedenis van stuipen of andere aandoeningen van het centrale zenuwstelsel Een familiegeschiedenis van stuipen of andere aandoeningen van het centrale zenuwstelsel is geen contra-indicatie voor pertussis (95) Acetaminofen dient gegeven te worden op het moment van vaccinatie met DTP en elke 4 uur gedurende 24 uur om de mogelijkheid van post-infusiekoorts te verminderen (92,93). Op basis van a) een rapport van een 42-jarige man met GBS bij drie afzonderlijke gelegenheden na ontvangst van tetanustoxoid en b) aanwijzingen dat een vaccin-geïnduceerde immuunreactie GBS kan veroorzaken, heeft IOM geconcludeerd dat tetanus-toxoïde-bevattende vaccins bij volwassenen kunnen leiden tot het ontstaan van GBS. GBS kan een levensbedreigende ziekte zijn. Mensen met een voorgeschiedenis van GBS geassocieerd met een bepaald vaccin kunnen een verhoogd risico lopen op terugkerende GBS na volgende doses van dat vaccin (5 ). In een onderzoek waarin echter naar schatting 1,2 miljoen doses van tetanus bevattende toxoïden werden toegediend aan personen > 18 jaar, werden slechts twee gevallen van GBS bij toeval verwacht tijdens de 6 weken na vaccinatie, en slechts één geval werd gemeld (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Bij het gebruik van DTP bij kinderen is geen verhoogd risico voor GVS waargenomen. In een onderzoek met 0,7 miljoen kinderen van kleuters die gedurende een periode van 7 jaar met DTP zijn vaccineerd, werd verwacht dat drie gevallen van GBS alleen bij toeval tijdens de 6 weken na de vaccinatie werden gemeld, en slechts twee gevallen werden gemeld (17). Omdat de vaccinatie met tetanus zelden gepaard ging met een herhaling van GBS, moest de beslissing om aanvullende doses tetanus-toxoid-bevattend vaccin toe te dienen aan personen die binnen 6 weken na de behandeling met tetanustoxoïden hadden gekregen, gebaseerd zijn op de voordelen van daaropvolgende vaccinatie en het risico op herhaling van GBS. Bijvoorbeeld, vaccinatie is meestal gerechtvaardigd voor kinderen waarvan de primaire vaccinatieschema's onvolledig zijn (d.w.z. minder dan drie doses zijn ontvangen); maar routinematige booster-vaccinatie is waarschijnlijk niet geïndiceerd voor volwassenen die drie of meer doses hebben gekregen. Vaccinatie met tetanus-toxoïde-bevattende vaccins is geassocieerd met brachiale neuritis bij volwassen vaccins, met een relatief risico van 5 tot 10 in vergelijking met de populatie-achtergrondincidentie en een 1-maands toe te schrijven incidentie van ongeveer de helft tot één geval per 100.000 ontvangers van tetanustoxoïde (5 ). Hoewel er geen bewijs is dat tetanus en difterietoxoïden teratogeen zijn, is het wachten tot het tweede trimester van de zwangerschap om Td toe te dienen een redelijke voorzorgsmaatregel om elke bezorgdheid over de theoretische mogelijkheid van dergelijke reacties te minimaliseren. 1. Kwetsbaarheid, roodheid of opzwellen bij de DTP-vaccinplaats of bij een temperatuur van <40,5 C(105 F). 2. Milde, acute ziekte met lage koorts of lichte diarree bij een anders gezond kind. 3. De huidige antibioticatherapie of de reclasseringsfase van een acute ziekte. 4. Recente blootstelling aan een besmettelijke ziekte. 5. Voor de bevalling. De geschikte leeftijd voor het starten van de vaccinatie bij het prematuur geboren kind is de gebruikelijke chronologische leeftijd vanaf de geboorte (82(83)(84)). Volledige doses (0,5 ml) van het vaccin moet worden gebruikt. 6. De geschiedenis van allergieën of bloedverwanten met allergieën. 7. Familiegeschiedenis van stuipen. 8. Familiegeschiedenis van SIDS. 9. Familiegeschiedenis van een ongewenste gebeurtenis na DTP-vaccin.

20c29b9d8002cb30bbf4166f5642aed537ac9377

cdc

Stedelijk gele koorts wordt overgedragen van persoon op persoon door middel van de beet van een geïnfecteerde Aedes aegypti mug. De laatste jaren heeft zich in landen over de hele wereld een herhaling van Aegypti voorgedaan, wat heeft bijgedragen aan de dreiging van gele koorts op nieuwe plaatsen en het belang van vaccinatieprogramma's voor preventie benadrukt. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat er elk jaar in totaal 200.000 gevallen van gele koorts voorkomen.Het klinische spectrum van gele koorts varieert van subklinisch tot overweldigend pansystemisch. De gele koorts begint plotseling na een incubatieperiode van 3-6 dagen, meestal met koorts, prostratie, hoofdpijn, fotofobie, lumbosacrale pijn, pijn in de extremiteit (met inbegrip van de kniegewrichten), pijn in het epigastrische lichaam, anoresie en braken. Twee vormen van gele koorts, stedelijke en jungle, zijn epidemiologisch te onderscheiden. Klinisch en etiologisch zijn ze identiek (4,5). Urban gele koorts is een epidemische virusziekte van mensen die door Aedes aegypti muggen worden overgedragen aan gevoelige personen, die zich voortplanten in binnenlandse en perihuiselijke containers (bijvoorbeeld waterpotten, vaten, vaten, banden of blikken) en dus in nauwe samenwerking met mensen. In gebieden waar Aegypti is verwijderd of onderdrukt, is de stedelijke gele koorts verdwenen. In het midden van de jaren 1900, is de uitroeiing van Ae. aegypti in meerdere landen, met name Panama, Brazilië, Ecuador, Peru, Paraguay, Uruguay en Argentinië, tot de verdwijning van stedelijke gele koorts geleid. Aegypti-muggen worden sterk vermoed dat zij een rol hebben gespeeld bij de overdracht van uitbraken in Bolivië in 1989Bolivia in 1990Bolivia in 1998. Andere landen blijven besmet, waaronder de gebieden Venezuela en Guyana, waaronder de In Afrika wordt de ziekte soms niet jarenlang in een gebied aangetroffen, maar dan weer terug te vinden. De afbakening van getroffen gebieden is afhankelijk van bewaking van dierenreservoirs en vectoren, nauwkeurige diagnose en onmiddellijke rapportage van alle gevallen van de mens. De gele koortscyclus van de jungle kan actief zijn, maar niet erkend worden in bosgebieden van landen in de gele-koorts-endemische zone (Figuur). De definitieve diagnose wordt gesteld door middel van virusculturen van monsters van bloed of weefsel, of door identificatie van het antigeen of het nucleïnezuur van gele koortsvirussen in weefsels (met inbegrip van lever) met behulp van de immunohistochemie (IHC), het antibioticum (ELISA) of de polymerasekettingtests.3 Hoewel er tijdens de eerste week van ziekte niet altijd anti-antigenen aanwezig zijn, is de opsporing van gelekoorts-specifieke immunoglobuline-M (IgM) -antilichaam door opname van ELISA met bevestiging van >4 fold stijging van de neutraliserende anti-antilichaamtiters tussen acute- en convalescent-fase-serumstalen eveneens kenmerkend. De behandeling van gele koorts bestaat uit algemene ondersteunende zorg en varieert, afhankelijk van de orgaansystemen. Er is geen effectieve specifieke anti-antivirale therapie tegen gele koorts vastgesteld. Het vaccin tegen gele koorts is een levend, verzwakt virus van de 17D gelekoortsvirusstam (11). Historisch gezien is het 17D-vaccin beschouwd als een van de veiligste en meest effectieve levende virusvaccins die ooit ontwikkeld zijn (2,12). Het virus wordt geteeld in chick embryo's die zijn geïnoculeerd met een zaadvirus van een vaste passage. De 17D gelekoortsvaccinvirusfamilie is de basis voor zowel de 17D-204-stam als de 17DD-stam. Vaccin type 17D-204 wordt gebruikt in zowel de Verenigde Staten als Australië, terwijl vaccintype 17DD in Brazilië wordt gebruikt. De twee vaccintypes delen 99,9% sequentiehomology (13). Het vaccin van 17D-204 stam YF-VAX (vervaardigd door Aventis, Swiftwater, Pennsylvania) is een gevriesdroogd supernatans van gecentreerd embryo-homogenaat, in een verpakking van 1 dosis en 5 doses voor huishoudelijk gebruik. Het vaccin dient te worden bewaard bij een temperatuur van 2 o C-8 o C (35 o F-46 o F) totdat het is opgelost door toevoeging van een door de fabrikant geleverd verdunningsmiddel (steriel, fysiologisch zout) en multidose injectieflacons met geconstitueerd vaccin bij 2 o C-8 o C (35 o F-46 o F); het ongebruikte vaccin dient binnen 1 uur na bereiding te worden verwijderd. Deze gebieden zijn ook verkrijgbaar bij de WHO (http://www.who.int), de Pan American Health Organization, de Division of Vector-Borne Infectional Diseases (telefoon: 970-221-6400) of de Division of Global Migration and Quarantaine (telefoon: 404-4981600) bij CDC, of op Internet: www.cdc.gov/travel. De laatste jaren zijn er gevallen van gele koorts geweest bij niet-gevaccineerde toeristen uit de Verenigde Staten en Europa die het platteland bezochten in de gele-koorts-endemische zone (3,(14)(15)(16)(17)(18). Door onvolledige bewaking zouden de feitelijke gebieden van gele-koortsvirusactiviteit de besmette zones kunnen overschrijden die officieel door afzonderlijke ministeries van Volksgezondheid zijn gemeld. Omdat de recente ervaring met het gebruik van het vaccin onder kinderen van minder dan 6 maanden beperkt is en omdat er geen leeftijdsspecifieke gegevens beschikbaar zijn voor de behandeling van kinderen van 3 jaar en ouder, is de berekening van leeftijdsspecifieke percentages van gelekoortsvaccin- geassocieerde encefalitis onmogelijk. In ongebruikelijke omstandigheden moeten artsen die vaccinerende baby's van minder dan 9 maanden overwegen of zwangere vrouwen contact opnemen met de afdeling Vector-Borne-infectieziekten (telefoon: 970-221-6400) of de afdeling Global Migration and Quarantine (telefoon: 404-4981600) bij CDC voor advies (zie voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties). Ondanks het ontbreken van dergelijke informatie erkennen ACIP en WGO dat er situaties zijn waarin een kind van minder dan 9 maanden in aanmerking komt voor vaccinatie. Een van deze situaties is de onvermijdelijke blootstelling van kinderen van 6-8 maanden aan een omgeving waarin een verhoogde kans op besmetting met het gelekoortsvirus bestaat (b.v. een instelling van endemische of epidemische gele koorts) (1). Vanwege het risico op encefalitis mogen kinderen van minder dan 6 maanden geen vaccin tegen gelekoorts krijgen, omdat het seroconversiepercentage na vaccinatie van zwangere vrouwen aanzienlijk kan worden verminderd in vergelijking met dat van andere gezonde vrouwen. Serologisch onderzoek om vast te stellen of er een specifieke gelekoorts- immuunreactie bestaat. Voor internationale reizen moeten de vaccins tegen gele koorts die wereldwijd door verschillende fabrikanten worden geproduceerd, door de WHO worden goedgekeurd en worden toegediend in een erkend vaccinatiecentrum voor gelekoorts. Naast CDC's Division of Global Migration and Quarantine, hebben de nationale en territoriale gezondheidsdiensten de bevoegdheid om niet-federale vaccinatiecentra aan te wijzen; deze centra kunnen worden geïdentificeerd door contact op te nemen met de nationale of lokale gezondheidsdiensten. De vaccins moeten een internationaal certificaat van vaccinatie ontvangen dat is ingevuld, ondertekend en gevalideerd met het stempel van het centrum wanneer het vaccin wordt toegediend. Vaccinatie voor internationaal reizen kan nodig zijn onder andere omstandigheden dan die vermeld in dit rapport. Bepaalde landen in Afrika vereisen bewijs van vaccinatie van alle inkomende reizigers. Andere landen zouden kunnen afzien van de vereisten voor reizigers die afkomstig zijn uit gebieden waar geen bewijs voorhanden is van een aanzienlijk risico voor gele koorts en die verblijft gedurende minder dan twee weken. Dergelijke eisen kunnen strikt worden nageleefd, ook voor personen die van Afrika of Zuid-Amerika naar Azië reizen. Reizigers zouden de website van CDC moeten raadplegen om de vereisten en voorschriften voor vaccinatie vast te stellen. Het laboratoriumpersoneel dat blootgesteld zou kunnen worden aan virulente gelekoortsvirussen of aan geconcentreerd preparaten van de 17D-vaccinstam door direct of indirect contact of door aërosolen, moet ook worden vaccineerd. # vereisten voor vaccinatie Alvorens internationale reizen # primaire vaccinatie Voor personen van alle leeftijden voor wie vaccinatie is geïndiceerd, wordt een eenmalige subcutane injectie van 0,5 ml van het gereconstitueerde vaccin gebruikt. # Boosterdoses De internationale gezondheidsvoorschriften vereisen hervaccinatie met intervallen van 10 jaar. Hervaccinatie kan de antistoftiter versterken, maar uit meerdere studies (20 tot 23 jaar) blijkt dat de immuniteit van het gele-koortsvaccin gedurende 30-35 jaar en waarschijnlijk voor het leven blijft bestaan. # veiligheids- algemene gebeurtenissen De reacties op het 17D-gele-koortsvaccin zijn doorgaans mild. Na vaccinatie hebben de vaccines milde hoofdpijn, myalgie, lage koortsen of andere milde symptomen gemeld gedurende 5 tot 10 dagen. Historisch gezien is het vaccin tegen gelekoorts, geassocieerd met een neurotrope ziekte (vroeger bekend als postvacinale encefalitis) onder kinderen, het meest voorkomende ernstige geval van vaccins tegen gelekoorts. Wereldwijd zijn er slechts 23 gevallen van encefalitis in de tijd geassocieerd met of bevestigd te worden veroorzaakt door 17D-vaccins gemeld in de wetenschappelijke literatuur sinds de introductie van het 17D-systeem in 1945 (2,(31)(32)(33); van deze gevallen zijn er 16 gevallen geweest bij kinderen van minder dan 9 maanden; de andere zeven gevallen zijn opgetreden bij personen van 3 tot 7 jaar oud; slechts drie van deze gevallen van encefalitis in de Verenigde Staten werden geassocieerd met vaccinaties; één van deze gevallen kwam voor in 1959 (in een persoon van 10 weken), de tweede in 1965 (in een persoon van 3 jaar) en één in 1998 (in een persoon van 76 jaar) en één van de drie gevallen van 17D-virussen uit de hersenen van deze patiënt. Het meest recente geval van mogelijk met het gelekoortsvaccin geassocieerde neurotrope ziekte werd gemeld in 2002 uit Thailand en betrof een man van 53 jaar die een infectie met het humane immuundeficiëntievirus (hiv) had (32). Onlangs zijn er vier rapporten ingediend aan het vaccine adverse event Reporting System (VAERS) van encefalitis onder volwassen ontvangers van het gelekoortsvaccin (personen van 16, 36, 41, en 71 jaar) met het begin van ziekte 4 tot 23 dagen na vaccinatie. Het voorkomen van met het vaccin geassocieerde neurotrope ziekte lijkt niet beperkt te zijn tot zuigelingen, maar lijkt beperkt te zijn. Immediate overgevoeligheidreacties, gekenmerkt door huiduitslag, urticaria of astma, komen zelden voor (d.w.z. een geschatte incidentie van 1/130.000 tot 250.000) en komen vooral voor bij personen met een geschiedenis van allergieën voor eieren of andere stoffen (26). Gelatine wordt gebruikt als stabilisator in verschillende vaccins, waaronder het gelekoortsvaccin. Gelatine is betrokken als oorzaak van een allergiereactie die gerelateerd is aan andere vaccins en kan daarom ook hetzelfde doen met betrekking tot het gelekoortsvaccin (27(28)(29)).Viremie van de vaccinstam na primaire vaccinatie met het gelekoortsvaccin komt vaak voor bij gezonde personen, maar is gewoonlijk na de eerste week (2,30) afwezig. De klinische studies hebben bovendien aangetoond dat milde negatieve voorvallen na vaccinatie van gele koorts minder vaak voorkomen bij personen die vóór de vaccinatie van start gingen (24) en dat viremie van het vaccin niet aantoonbaar is onder degenen die een hogere dosis hebben gekregen, onder degenen die het meest risico lopen op een met het gele-koortsvaccin geassocieerde viscerotrope ziekte. Alle gevallen die tot nu toe bij deze personen zijn gemeld, hebben geleid tot een klinische analyse van de veiligheid en de reactogeniteit van 1440 gezonde vrijwilligers die willekeurig werden genomen om ofwel een van de twee 17D-204 vaccins, ARILVAXTM (vervaardigd door Evans Vaccines Speke, Liverpool, Verenigd Koninkrijk) ofwel YF-VAX ® (Aventis Pasteur Inc., Swiftwater, Pennsylvania) te ontvangen (24). (30). Onlangs is een nieuw ernstig syndroom van de bijwerkingen beschreven onder de ontvangers van verschillende vaccins tegen gele koorts. Dit syndroom werd eerder gemeld als gevallen met koorts en multipel orgaanfalen, nu gelekoortsvaccins met viscerotrope ziekte. In juli 2001 verschenen de eerste zeven gevallen van dit syndroom in de wetenschappelijke literatuur. Deze gevallen kwamen voor in 1996-2001 en beschreven patiënten met ernstige meervoudige falende orgaansystemen; 6 van de 7 patiënten stierven (31,(34)(35)(36)) Vervolgens hebben terugwerkende en toekomstgerichte gevallen drie bijkomende vermoede gevallen aangetoond (37)(38)(39). Deze bijkomende gevallen tonen aan dat deze ernstige bijwerking waarschijnlijk optreedt als een klinische spectrum van ernst van de ziekte, van matige ziekte met focale disfunctie tot ernstige ziekten met openlijk multipel orgaan falen en overlijden. Deze 10 gevallen tonen het viscerotroop potentieel van 17D-vaccinvirus bij bepaalde personen aan. In de periode 1996-1998 werden vier Amerikaanse burgers (63, 67, 76 en 79 jaar) ziek 2-5 dagen na het gebruik van YF-VAX (17D-204 vaccin) (31). Alle vier de mensen hadden intensieve zorg nodig nadat ze koorts, hypotensie, ademhalingsstoornissen, verhoogde hepatocellulaire enzymen, hyperbilirubinemie, lymfocytopenie en trombocytopenie hadden gehad; drie van de vier patiënten hadden ook nierfalen, waarvoor hemodialyse nodig was. Het virus van het vaccintype gele koorts werd geïsoleerd uit het bloed van beide patiënten 7-8 dagen na vaccinatie. Er was ook een virus beschikbaar van één van de twee patiënten. Het virus werd geïsoleerd uit dit monster, dat werd verkregen toen de patiënt encefalitis kreeg (31). Er werd een minimale periportale inflammatie zonder hepatocellulaire necrose waargenomen in het levermonster van de enige Amerikaanse patiënt die 28 dagen na het ontstaan van een ziekte een leverbiopsie onderging; IHC vertoonde een beperkt aantal Kupffer-cellen die het virus-antigen van gele koorts bevatten. Naast de gevallen die in de Verenigde Staten werden gemeld, werd in 2001 één Australische staatsburger (56 jaar) ziek nadat hij een vaccinatie tegen 17D-204 gele koorts had gekregen (34) en in 1999 en 2000 werden twee Braziliaanse burgers (5 en 22 jaar) ziek 3-4 dagen nadat hij 17DD-vaccin (35 jaar) kreeg. Stain 17DD is anders dan de stam 17D-204, die zowel in de Verenigde Staten als in Australië wordt gebruikt, maar de twee virussen zijn afgeleid van een gemeenschappelijke voorouder (17D-virus) en zijn nauw verwant (13). In de Braziliaanse en Australische gevallen omvatten histopathologische veranderingen in de lever ook midzonale necrose, microve vegetatie en raadslid, die kenmerkend zijn voor wilde gele koorts. Het vaccin tegen gelekoortsvirus (17DD of 17D-204) werd geïsoleerd uit bloed en autopsiemateriaal (hersenen, lever, nier, milt, long, skeletspier of huid) van elk van deze drie personen, die allemaal 8-11 dagen na vaccinatie stierven. In de Verenigde Staten waren er gegevens beschikbaar over de veiligheidsbewaking voor naar schatting 1,55 miljoen vaccindoses van YF-VAX (17D-204) vaccin, verdeeld onder civiele vaccinatiecentra in de Verenigde Staten in de periode 1990-1998 (40). In deze periode werden vier gevallen van gele koorts vaccin-geassocieerde viscerotrope ziekte gemeld aan VAERS, wat een geraamde incidentie oplevert van 2,5/1/2000 (of 1/400.000) doses verdeeld. YF-VAX werd ook toegediend aan ongeveer 9 miljoen militair personeel gedurende dezelfde periode van waarneming (1990)(1991)(1992)(1992)(1993)(1994)(1995)(1996)(1997)(1998). In Brazilië werden naar schatting 23 miljoen vaccindoses verdeeld in vaccinatiecampagnes gedurende de periode van 15 maanden waarin de twee gemelde gevallen met een tussentijd van 6 maanden plaatsvonden (42). Zo kan een ruwe schatting van het voorkomen van deze ernstige bijwerking in Brazilië 0,09/1.000.000 doses worden verdeeld, maar er bestaan enkele beperkingen aan deze schatting. Ten eerste wordt het werkelijke aantal personen dat in Brazilië wordt vaccineerd, aanzienlijk overschat. Ten tweede blijkt uit de ervaring in Brazilië dat ongeveer de helft van de vaccines al immuun is voor gele koorts en dus theoretisch niet in gevaar is voor deze negatieve gebeurtenis. Ten slotte is de teller alleen afgeleid van gepubliceerde gevallenonderzoeken, niet uit formele bewakingssystemen en daarom onderschat hij waarschijnlijk het werkelijke aantal gevallen van deze negatieve gebeurtenis. In de wetenschappelijke literatuur (37)(38)(39) zijn nog drie gevallen van ernstige bijwerkingen gemeld na vaccinatie tegen gelekoorts. Deze gevallen kwamen voor bij personen van 45 jaar, 50 jaar en 71 jaar, en de patiënten moesten worden opgenomen in een ziekenhuis voor ziekte, dat gekenmerkt werd door koorts en verhoogde leverenzymen (37-39) en nierafwijkingen (37,38). Alle drie de patiënten herstelden zich van hun ziekte. Het gelekoortsvirus werd geïsoleerd uit het bloed van de één geteste persoon (38). De virusstam viremie na primaire vaccinatie met het gelekoortsvaccin komt vaak voor bij gezonde personen, maar is gewoonlijk afgenomen of afwezig na de eerste week (2,30). In de gevallen uit Brazilië en Australië wordt een oorzakelijk verband aangetoond tussen het vaccin tegen gele koorts dat met viscerotrope ziekte geassocieerd is en het vaccin tegen gele koorts met 17DD of 17D-204. Zo worden zowel de vaccins tegen gele koorts 17DD als 17D-204 als de vaccins tegen gele koorts beschouwd als een mogelijke, maar zeldzame oorzaak van het vaccin tegen gele koorts dat met viscerotrope ziekte geassocieerd wordt, die vergelijkbaar is met de gele koorts die veroorzaakt wordt door het virus tegen wilde gele koorts. Er is echter geen definitieve laboratoriumsteun voor een oorzakelijk verband tussen deze gevallen, omdat de meeste gevallen van gelekoorts-vaccins in de Verenigde Staten niet in aanmerking komen voor vaccinatie met betrekking tot gelekoorts en de klinische symptomen van alle vier Amerikaanse gevallen wijzen erop dat het vaccin tegen gelekoorts in deze gevallen waarschijnlijk een oorzaak van de ziekte is. Of en op welke wijze onderliggende gastfactoren (genetische of verworven) of reeds bestaande klinische condities kunnen hebben bijgedragen aan het verloop of de uitkomst van de met het vaccin geassocieerde gelekoorts-viscerotrope ziekte is onbekend. Vanwege recente meldingen van gelekoorts-doden onder niet-gevaccineerde reizigers naar gebieden met endem voor gelekoorts en van deze rapporten van vaccin-geassocieerde viscerotrope ziekte, dienen artsen alleen voorzichtig te zijn om het vaccin tegen gelekoorts toe te dienen te dienen te dienen voor personen die echt risico lopen op blootstelling aan gelekoorts. Zuigelingen van minder dan 6 maanden zijn waarschijnlijk gevoeliger voor de ernstige bijwerking van de met het gelekoortsvaccin geassocieerde neurotrope ziekte (ook bekend als post-vaccin-encefalitis) dan oudere kinderen, en vaccinatie van kinderen van minder dan 6 maanden is gecontra-indiceerd.Het risico voor deze complicatie lijkt leeftijdsgebonden. De fabrikant en de FDA bevelen aan dat vaccinatie van kinderen van minder dan 9 maanden wordt vermeden vanwege het risico op encefalitis, en dat het reizen van dergelijke personen naar landen in gelekoorts-endemische zones of naar landen waar een epidemie plaatsvindt, indien mogelijk wordt uitgesteld of vermeden. In ongebruikelijke omstandigheden moeten artsen die overwegen kinderen van minder dan 9 maanden te vaccineren die naar endemische gebieden reizen, contact opnemen met de Divisie van Vector-Borne infectieziekten (telefoon: 970-221-6400) of de Divisie van Mondiale Migratie en Quarantine (telefoon: 404-4981-1600) bij CDC. De veiligheid van vaccinatie tegen gele koorts tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld, en het vaccin mag alleen worden toegediend als een reis naar een endemisch gebied onvermijdelijk is en als er een verhoogd risico op blootstelling bestaat. Op basis van de klinische evaluatie van een totaal van 81 zuigelingen in twee verschillende onderzoeken die zijn geboren aan moedertjes die tijdens de zwangerschap zijn vaccineerd, is de infectie van de foetus met YF17D kennelijk in een laag percentage (d.w.z. 1 op 81) opgetreden en die niet in verband zijn gebracht met aangeboren afwijkingen (2,44,45). In een recent case-control onderzoek onder vrouwen die tijdens de eerste zwangerschap met YF 17D zijn vaccineerd, was het relatieve risico op spontane abortus 2,3, maar het verschil was niet statistisch significant (95% betrouwbaarheidsinterval = 0,65-8,03) (46). Ondanks de schijnbare veiligheid van dit vaccin moeten zwangere kinderen nauwkeurig worden gecontroleerd op tekenen van aangeboren infectie en andere mogelijke schadelijke effecten als gevolg van vaccinatie met gele koorts. Indien vaccinatie van zwangere vrouwen noodzakelijk wordt geacht, kan een serologisch onderzoek worden overwogen om een immuunreactie op het vaccin te documenteren, omdat het seroconversiepercentage voor zwangere vrouwen in een ontwikkelingsland aanzienlijk lager is dan dat voor andere gezonde volwassenen en kinderen (45). Om de noodzaak van serologisch onderzoek te bespreken, moet contact worden opgenomen met de afdeling Volksgezondheid van het CDC, of met de afdeling Infectieziekten van Vector-Borne (telefoon: 970-221-6400) of de afdeling Global Migration and Quarantine (telefoon: 404-4981600) van het CDC. Een recente analyse van ongewenste voorvallen die passief aan VAERS in de periode 1990-1998 zijn gemeld, toont aan dat personen van > 65 jaar een verhoogd risico lopen op systemische ongewenste voorvallen na vaccinatie, vergeleken met jongere personen (40). Reizigers van > 65 jaar dienen met hun artsen te overleggen over de risico's en voordelen van vaccinatie in het kader van hun bestemmingsspecifieke risico voor blootstelling aan het gelekoortsvirus. Toch blijft gele koorts een belangrijke oorzaak van ziekte en overlijden in Zuid-Amerika en Afrika ten zuiden van de Sahara, waar potentiële gelekoortsoverdrachtsgebieden zich hebben uitgebreid tot stedelijke gebieden met aanzienlijke bevolkingsgroepen gevoelige mensen en de Aegypti-vector muggen. Bovendien hebben ongevaccineerde Amerikaanse reizigers naar Zuid-Amerika dodelijke gele koorts gekregen (3,(14)(15)(16)(17)(18)). Er zijn geen meldingen van ongewenste voorvallen of overdracht van 17D-vaccinvirussen van moeder die borstvoeding geeft op kind, maar als voorzorgsmaatregel moet vaccinatie van moeders die borstvoeding geven worden vermeden vanwege het theoretisch risico op overdracht van 17D-virus naar het kind dat borstvoeding krijgt. Ondanks het theoretisch risico op een neuroinvasie en encefalitis, klinische of epidemiologische studies om het risico op vaccinatie van gelekoorts bij deze personen te evalueren, is er geen melding gemaakt van de mogelijkheid van vaccinatie met betrekking tot deze patiënten. Als internationale reiseisen de enige reden zijn voor het vaccineren van een asymptomatische HIV-geïnfecteerde persoon, in plaats van een verhoogd risico op infectie, moeten er inspanningen worden gedaan om een ontheffingsbrief te krijgen van de arts van de reiziger (Aanhangsel). Symptomatische HIV-geïnfecteerde personen die moeten reizen naar gebieden waar het risico op besmetting met gele koorts hoog is, moeten worden aangeboden voor vaccinatie en nauwlettend worden gecontroleerd op mogelijke negatieve effecten. Gegevens over de seroconversiepercentages na vaccinatie met gelekoorts onder HIV-geïnfecteerde personen zijn beperkt, maar zij geven wel aan dat de seroconversiepercentages onder deze personen verminderd zijn. Bij HIV-geïnfecteerde kinderen die gelijktijdig met een 17D-gele koorts- en mazelenvaccin zijn geïnfecteerd, ontwikkelden slechts 3 van de 18 neutraliserende middelen, vergeleken met 74% van de 57 HIV-seronegatieve baby's die tegelijkertijd de twee vaccins kregen (48). Besmetting met het gelekoortsvaccinvirus brengt een theoretisch risico met zich mee voor patiënten met een encefalitissyndroom (aids); 2 patiënten die besmet zijn met HIV en andere verschijnselen van HIV-besmetting (32); 3) patiënten met leukemie, lymfoom, algemene maligniteit; 4 patiënten waarvan de immuunreactie onderdrukt wordt door corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten of straling; dergelijke patiënten mogen niet worden vaccineerd. Als een reis naar een gelekoorts-geïnfecteerde zone noodzakelijk is, dienen patiënten geadviseerd te worden over de risico's die dit vervoer met zich meebrengt, met instructies voor methoden om vectormuggen te vermijden, en vergezeld te gaan van vaccinatie-ontheffingsletters door hun artsen (Aanhanger). Lage dosis (d.w.z., 20 mg prednison of equivalent/dag), kortdurende (d.w.z., < 2 weken) systemische corticosteroïden of intra-articulaire, bursal, of tendon-injectie met corticosteroïden mag niet voldoende zijn om een verhoogd risico te vormen voor de ontvangers van een vaccin tegen gelekoorts. Omdat de vaccinatie van HIV-geïnfecteerde personen minder doeltreffend zou kunnen zijn dan die voor personen die niet besmet zijn met HIV, zou overwogen moeten worden vóór de reis de neutrale anti-stofreactie op vaccinatie te meten. # Overgevoeligheid Het vaccin tegen gele koorts wordt geproduceerd in embryo's van kippen en mag niet worden toegediend aan mensen die gevoelig zijn voor eieren; doorgaans kunnen mensen die eieren of eiproducten kunnen eten, het vaccin krijgen. Indien internationale reisvoorschriften de enige reden zijn om een patiënt te vaccineren die overgevoelig is voor eieren, moeten er inspanningen worden gedaan om een ontheffing te verkrijgen (Aanhangsel). Indien vaccinatie van een persoon met een twijfelachtige voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor eieren noodzakelijk wordt geacht vanwege een hoog risico op blootstelling, kan een intradermale testdosis worden toegediend onder strikt medisch toezicht. Een beperkt aantal klinische studies hebben aangetoond dat de serologische reactie op het vaccin tegen gele koorts niet wordt geremd door de gelijktijdige behandeling van bepaalde andere vaccins of met intervallen van 1 dag en 1 maand (50). Mazelen, pokken en vaccins tegen gele koorts zijn gelijktijdig toegediend (51,52); Bacillus Calmette-Guérin (BCG) en vaccins tegen gele koorts zijn gelijktijdig toegediend zonder inmenging. Het vaccin tegen gele koorts kan gelijktijdig worden toegediend met vaccins tegen hepatitis A of hepatitis B (53,54). Bovendien is het vaccin tegen gele koorts gelijktijdig toegediend met het vaccin tegen typhoidkoorts, typhim Vi ® (vervaardigd door Aventis Pasteur, Inc., Swiftwater, Pennsylvania) en het vaccin tegen meningokokken, Menomune ® (Aventis Pasteur, Inc., Swiftwater, Pennsylvania), zonder dat er aanwijzingen zijn voor een effect op de individuele immuunreactie op de drie vaccins en geen ongebruikelijke veiligheidsproblemen (55). In een toekomstgerichte studie van personen die een vaccin tegen gele koorts en een intramusculaire dosis van commercieel beschikbare immuunglobuline toegediend kregen, werd geen verandering van de immuunreactie op het vaccin tegen gelekoorts waargenomen in vergelijking met controles (56). Hoewel chloroquine in vitro de replicatie van gelekoortsvirus inhibeert, heeft het geen negatieve invloed op de antilichaamreactie op het vaccin tegen gelekoorts bij mensen die antimalariapromillage gebruikten (57). Het vaccin tegen gelekoorts wordt beschouwd als een van de veiligste vaccins: de frequentie van de bijwerkingen die in deze aanbevelingen worden gemeld, is laag genoeg dat, gezien het relatief beperkte aantal vaccindoses tegen gelekoorts die in de Verenigde Staten worden toegediend, sporadische gevallen van ernstige bijwerkingen die zich eerder hebben voorgedaan, misschien niet op prijs zijn gesteld of zijn onderzocht. Helaas is het vaccin tegen gelekoorts het meest gebruikt tijdens uitbraken en in gebieden waar de bewaking van met vaccin geassocieerde bijwerkingen moeilijk is geweest en mogelijk is gemaskerd door infectie met wilde gelekoorts. De meerderheid van het vaccin tegen gele koorts dat in de Verenigde Staten wordt toegediend, wordt uitgevoerd door middel van vaccinatie van militair personeel van de Verenigde Staten en hun afhankelijke personen. Het veiligheidsprofiel van het vaccin onder militair personeel van de Verenigde Staten is misschien niet representatief voor de gehele Amerikaanse bevolking, maar deze populatie kan nog steeds dienen als een uitstekende bron van aanvullende informatie voor het kwantificeren van het risico op ongewenste voorvallen door middel van zowel terugwerkende als potentiële studies. Daarom moet het Amerikaanse leger worden aangemoedigd om informatie te delen over het vaccinatieprogramma tegen gelekoorts, waaronder jaarlijkse toegediende doses en substantiële ongewenste voorvallen die gerelateerd zouden kunnen zijn aan het vaccin tegen gelekoorts. De brief van een arts met vermelding van de contra-indicatie voor vaccinatie is voor bepaalde regeringen buiten de Verenigde Staten aanvaardbaar. Idealiter moet de brief op briefhoofd staan en voorzien zijn van het stempel dat gebruikt wordt door de gezondheidsdienst en de officiële vaccinatiecentra voor de validering van het internationale bewijs van vaccinatie. Bij de planning voor het gebruik van een ontheffingsbrief moet de reiziger ook specifieke en gezaghebbende adviezen krijgen van de ambassade of het consulaat van het land of de landen waar hij of zij van plan is een bezoek te brengen. De vereisten die verkregen zijn van ambassades of consulaten dienen schriftelijk te worden vastgelegd en te worden bewaard voor de presentatie van het internationale gezondheidscertificaat. CDC is goedgekeurd als een erkende provider van permanente educatie en scholingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training and awards 0.1 Continuing Education Units (CEU's). Deze activiteit voor 1,3 contacturen wordt geleverd door het CDC, dat is erkend als een provider van permanente educatie in de verpleegkundigen door de Commissie accreditering van het American Nurses Credentialing Centre. De doelstellingen zijn relevant voor het doel van dit verslag.

840a764198cb296a01b11b6509eb286f28d0462a

cdc

Deze aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) zijn een actualisering van de eerdere aanbevelingen inzake de preventie van menselijke rabiës (CDC. Human rabies prevention- United States, 1999: aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken. MMMR 1999;48) en geven de status weer van antirabiësbiologisch materiaal in de Verenigde Staten. Deze verklaring 1) geeft bijgewerkte informatie over de epidemiologie van de menselijke en dierlijke rabies; 2) geeft een samenvatting van de gegevens over de effectiviteit, de immunogeniteit en de veiligheid van de biologica van antirabiës; 3) geeft nieuwe informatie over de kosten-efficiëntie van antirabiës post exposure exposure; 4) geeft aanbevelingen voor antirabiës post exposure en pre-exposure exposure; en 5) bevat informatie over de behandeling van patiënten met menselijke antirabiës. Deze aanbevelingen bevatten geen substantiële wijzigingen in de aanbevolen aanpak voor antirabiës post exposure exposure. De eerste dosis van de 5-doses moet zo snel mogelijk worden toegediend na blootstelling (dag 0) Aanvullende doses die de antirabiës- of antirabiës-vaccins aanvullen totdat de patiënt op actieve wijze reageert op HDCV of CPCECV. In de loop van de afgelopen 20 jaar zijn er in de Verenigde Staten geen wijzigingen aangebracht in de vaccinatieschema's, maar is er geen antirabiësvaccin meer beschikbaar, omdat het niet beschikbaar is in de Verenigde Staten. MMWR 23, 10 mei Welke van de volgende uitspraken over rabies zijn waar? (Indicate all that are true.) A. Menselijke rabies is een dodelijke ziekte < 50% van de tijd. B. Tijdens de afgelopen 20 jaar is de meerderheid van de gevallen van inheemse menselijke rabies in de Verenigde Staten geassocieerd met canine. MMWR 23, 10 Welke van de volgende uitspraken over rabies zijn waar? (Indicate all true) A. Menselijke rabiës is een dodelijke ziekte < 50% van de tijd. D. Hoewel in de Verenigde Staten gevallen van rabies bij mensen zelden voorkomen, blijft blootstelling aan dolle of mogelijk dolle dieren een vrij algemeen verschijnsel. E. Preventie na blootstelling is effectief na het begin van klinische ziekte in de meeste gevallen. 11. Welke beschrijft het beste uw professionele activiteiten? A. Artsen. B. Verpleegster C. Preventie na blootstelling is effectief na het begin van klinische ziekte in de meeste gevallen. E. Overig. Vol. 57 / nr. RR-3 Aanbevelingen en Verslagen CE-3 Detach of fotokopie. Als gevolg van verbeterde vaccinatieprogramma's voor honden en verdwaalde dieren, is in de Verenigde Staten na de Tweede Wereldoorlog een duidelijke daling opgetreden van de gevallen van rabies voor huisdieren in de Verenigde Staten. Deze daling leidde tot een substantiële daling van het aantal inheems verworven rabies bij mensen (5). In 1946 werd een totaal van 8,384 gevallen van inheemse rabies gemeld bij honden en 33 gevallen bij mensen. In 2006 werden in totaal 79 gevallen van rabies gemeld bij huisdieren, waarvan geen van deze gevallen werd toegeschreven aan de overdracht tussen honden en honden, en er werden drie gevallen gemeld bij mensen. Er is een risico op blootstelling aan hondsdolheid door huisdieren en wilde honden. In tegenstelling tot de ontwikkelingslanden zijn in het wild levende dieren de belangrijkste potentiële besmettingsbron voor zowel mensen als huisdieren in de Verenigde Staten. De meeste gevallen van rabies komen voor bij carnivoren, voornamelijk wasberen, stinkdiertjes en vossen en verschillende soorten vleermuizen. Rabies onder insectenvleermuizen komen overal op het vasteland van de Verenigde Staten voor. Hawaii blijft voortdurend vrij van rabiës. De afgelopen decennia is het merendeel van de natuurlijke gevallen van inheemse menselijke rabies in de Verenigde Staten veroorzaakt door varianten van antirabantvirussen geassocieerd met insectivore vleermuizen (5). Het enige geval dat in de Verenigde Staten in 2005 werd gemeld en twee van de drie gevallen van menselijke rabies in 2006 werden toegeschreven aan vleermuizen (6.8) Tijdens 2004 werden twee van de acht gevallen van menselijke rabies veroorzaakt door vleermuizen. hondsdolheid en de dood bij alle slachtoffers (10). Geen enkel rabies is een zoönotische ziekte veroorzaakt door RNA-virussen in de familie Rhabdoviridae, Genus Lyssavirus (1(2)(3)(4). Virus is typisch aanwezig in het speeksel van klinische zieke zoogdieren en wordt overgedragen door een hapje. Na het invoeren van het centrale zenuwstelsel van de volgende gastheer, veroorzaakt het virus een acute, progressieve ziekte die vrijwel altijd fataal is. De incubatietijd bij mensen is doorgaans enkele weken tot maanden, maar varieert van dagen tot jaren. Ongeveer 16.000-39.000 personen komen in contact met mogelijk rabide dieren en krijgen ieder jaar een anti-rabiespromillagebehandeling. Deze studies hebben aangetoond dat postexposure profylaxe van wonden, lokale infiltratie van antirabiës- immuunglobuline (RIG) en vaccinatie op uniforme wijze werkzaam is wanneer ze op de juiste wijze worden toegediend (17(18)(19)(20)(21)(22). Bij mensen is echter soms rabies ontstaan wanneer essentiële elementen van het antirabiës-promillageprogramma voor postexposure werden achterwege gelaten of ten onrechte werden toegediend. Een tijdige en juiste pre-exposure en postexposure van de mens voorkomt dat mensen antirabiës krijgen, maar het aantal personen dat wordt blootgesteld aan antirabiës, kan worden verminderd als andere elementaire volksgezondheids- en veterinaire programma's worden gebruikt om rabiës te voorkomen en onder controle te houden. Er bestaan echter studies waarin de uiteindelijke gezondheidsresultaten van personen die aan het virus zijn blootgesteld worden beschreven, waaronder studies met behulp van formuleringen van antirabiësbiologisch materiaal, timing van vaccindoses en toedieningswegen die niet worden aanbevolen voor gebruik in de Verenigde Staten. Deze en andere studies zijn geïdentificeerd door de PubMed-databank en relevante bibliografieën te herzien, en door deskundigen op het gebied van onderwerpen te raadplegen. In de literatuurstudie is ook geen enkel onderzoek naar de directe effectiviteit van antirabiës-vaccins voor blootstelling aan antirabiës vastgesteld bij het voorkomen van menselijke gevallen van antirabiës. Vanwege het geringe aantal formele onderzoeken naar de effectiviteit van antirabiës-pre-exposure-vaccins bij mensen, werd in de literatuur gezocht naar studies die klinische resultaten rapporteerden bij dieren die antirabiës-promillage-promillage met antirabiësvaccins hadden gekregen en vervolgens werden uitgedaagd met het antirabiësvirus. De evaluatie van de doeltreffendheid van antirabiësbiologisch materiaal in experimentele diermodellen was essentieel voor het ontwikkelen van succesvolle antirabiës-preventiebenaderingen voor blootgestelde mensen. Dieronderzoek naar de effectiviteit van zowel pre-exposure- als post-exposure antirabiëspromillage-promillage werd onderzocht en werd gebruikt om conclusies te trekken over de directe effectiviteit van goedgekeurde antirabiësbiologica bij het voorkomen van menselijke rabies. Ook de gegevens over de immunogeniciteit van antirabiësbiologisch materiaal zijn onderzocht. De beoordeling van de beschermende immuniteit tegen antirabiës is complex. Er wordt aangenomen dat virusneutraliserende antistoffen een primaire rol spelen bij het voorkomen van besmetting met het virus van antirabiës. De antirabiëstiters alleen hebben echter niet altijd direct te maken met absolute bescherming vanwege andere belangrijke immuunfactoren. Niettemin kan het vermogen van een vaccin om antirabiësvirusneutraliserende antistoffen bij dieren en mensen uit te lokken en de bescherming bij dieren wordt over het algemeen gezien als een redelijk surrogaat voor de bescherming tegen inferentiële uitbreiding tot de mens (24). Hoewel een definitieve "beschermende" titer niet voor alle waards kan worden beschreven onder alle blootstellingsscenario's, zijn er twee werkdefinities ontwikkeld van adequate antirabiësvirusneutraliserende referentiewaarden voor antirabiës (HRIG) om een passende, intacte adaptieve host respons op vaccinatie vast te stellen. In de literatuur werd ook gezocht naar aanwijzingen voor de veiligheid van de rabiesbiologics die in de Verenigde Staten beschikbaar zijn voor gebruik, zowel in pre-exposure- als post-exposure-situaties. Het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) heeft in juli 2005 een eerste vergadering gehouden om de eerdere aanbevelingen van het ACIP over de preventie van menselijke hondsdolheid (uitgegeven in 1999) te herzien en om een plan op te stellen voor de actualisering en herziening van de aanbevelingen om duidelijkere, meer specifieke richtsnoeren te geven voor de behandeling van preexposure en preventie na blootstelling aan antirabiës.De werkgroep heeft maandelijkse teleconferenties gehouden om hun evaluatie te bespreken van gepubliceerde en niet gepubliceerde gegevens over rabiës en aanverwante biologische producten. In de Verenigde Staten is een vergunning verleend voor driecellige antirabiësvaccins: humaan diploïde-celvaccins (HDCV, Imovax ® Rabies, sanofi pasteur), gezuiverd embryo-celvaccins voor kuikens (PCECV, RabAvert ®, Novartis Vaccines and Diagnostics) en antirabiësvaccins (RVA, Bioport Corporation). Voor elk van de beschikbare vaccins is de potentie van 1 dosis groter dan of gelijk aan de door de WHO aanbevolen norm van 2,5 internationale eenheden (IU) per 1,0 ml vaccin (27). Voor zowel pre-exposure- als post-exposure profylaxeregimes wordt een volledige dosis van 1,0 ml IM gebruikt. De reeks wordt gestart met het ene vaccinproduct en aangevuld met het andere. In het handvest van ACIP wordt bepaald dat het comité rekening moet houden met de kosten en baten van mogelijke aanbevelingen bij het bespreken van aanbevelingen voor het gebruik van vaccins in de Verenigde Staten. Er bestaan weinig studies over de kosten-batenverhouding van antirabiëspreventie in verschillende mogelijke blootstellingsscenario's. Een uitdaging bij het uitvoeren van dergelijke studies is het ontbreken van gegevens over de waarschijnlijkheid van overdracht van antirabiës bij verschillende blootstellingsscenario's, behalve wanneer de betrokken diertests positief zijn voor rabiës. Om informatie te verschaffen over de kosten-batenverhouding van antirabiës postexposure exposure exposure, werd een nieuwe analyse uitgevoerd om de kosten-efficiëntie van antirabiës post exposure exposure exposure exposure in te schatten bij verschillende mogelijke blootstellingsscenario's. A Delphi-methodologie werd gebruikt om het risico voor overdracht van antirabiës naar een mens in elk van de scenario' s te schatten, en deze informatie werd gebruikt bij de kosten-batenanalyseberekeningen. Het passieve gebruik van RIG is bedoeld om een onmiddellijke toevoer van virusneutraliserende antistoffen te verschaffen om de kloof te overbruggen tot aan de productie van actieve immuniteit in reactie op het gebruik van het vaccin. Het gebruik van RIG zorgt voor een snelle, passieve immuniteit die gedurende korte tijd blijft bestaan (een halveringstijd van ongeveer 21 dagen) (28). Twee antirabiës-immune globuline (IgG) formuleringen bereid door hyperimmunized human donateurs zijn gelicenseerd en beschikbaar voor gebruik in de Verenigde Staten: HyperRab TM S/D (Talecris Biotherapeutica) en Imogam ® Rabies-HT (sanofi pasteur). Bij alle postexposure profylaxeprogramma's, met uitzondering van eerder gevaccineerde personen, dient HRIG gelijktijdig met de eerste dosis vaccin te worden toegediend. Het vaccin is in 1997 in de Verenigde Staten verkrijgbaar geworden en wordt verder verwerkt door middel van een zonele centrifugatie van het antirabiësvirus, een anti-rabiësvirus, een anti-rabiësvirus, een anti-rabiësvirus, een anti-rabiësvirus, een anti-rabiësvirus, een anti-rabiësvirus, een anti-rabiësvirus, een anti-rabiësvirus, een Im-injectieflacon met gelyofiliseerd vaccin, dat in de flacon wordt opgelost met het bijhorende steriele oplosmiddel tot een eindvolume van 1,0 ml vlak voor het gebruik. potentiële storingen). De twee HRIG-producten, de HyperRab TM S/D en Imogam ® Rabies-Hight, zijn IgG-producten die geconcentreerd worden door koud-ethanolfilament uit het plasma van hyperimmuniseerde menselijke donoren. De HyperRab TM S/D wordt geformuleerd door middel van de behandeling van de immuunglobulinefractie met 0,3% tri-n-butylfosfaat (een oplosmiddel om potentiële adventiverende virussen te inactiveren) en 0,2% natriumcholaat (een wasmiddel om potentiële adventiviteitsvirussen in te activeren) en de toepassing van warmte (30-C gedurende 6 uur). Na ultrafiltratie is het eindproduct een 15%-8% eiwitoplossing in glycine. De Imogam Rabies-Hight wordt bereid uit de koude ethanolfractie van veneuze bloeddonoren, gestabiliseerd met glycine, en gedurende 10 uur onderworpen aan een warmtebehandelingsproces (58-C-60°C) om potentiële adventuele virussen te inactiverenten, bestaande uit 10% -18% eiwit. (300 I.E.) injectieflacons voor kinderen en injectieflacons met 10 ml (1500 I.E.) voor volwassenen De aanbevolen dosis is 20 I.E./kg (0,133 M.L./kg) Lichaamsgewicht. HDCV is bereid uit de stam Pitman-Moore van het antirabiësvirus, geteeld op MRC5 humane diploïde celcultuur, geconcentreerd door ultrafiltratie, en geïnactiveerd met betapropiolactone (22). HDCV is geformuleerd voor gebruik met IM in een flacon met gelyofiliseerd vaccin dat in de flacon wordt opgelost met het bijhorende steriele verdunningsmiddel tot een eindvolume van 1,0 ml vlak voor gebruik. Een dosis van het gereconstitueerde vaccin bevat < 150 μg neomycine sulfaat, < 100 mg albumine, en 20 μg fenolrood indicator. Het bevat geen conserveermiddel of stabilisator. Er zijn nog eens acht studies geïdentificeerd waaruit blijkt dat er verschillen bestaan in de sterfte van rabies tussen personen (personen die blootgesteld waren aan bewezen of vermoede rabies) die werden vaccineerd met oudere formuleringen van antirabiësvaccins vergeleken met personen die niet werden blootgesteld aan profylaxe (41,44,46) In een studie van 19174 personen die werden gebeten door "presutabel rabide"-honden in India, 2,9% van personen die met 1% Semple Nervus rabies vaccine (NTV) subcutaan werden vaccine, gedurende 14 dagen overleden aan rabies ten gevolge van rabies (41,44,46). Tijdens 1946-1951 bleek dat 8,3% van de personen "volledig behandeld" met 5% Semple rabies vaccin, 23,1% van de "onvolkomen behandelde dieren" en 43,2% van de niet-gevaccineerde personen stierven aan rabies (46). Een derde onderzoek in Thailand in 1987 toonde aan dat er onder 723 personen die door honden gebeten waren (661 van deze personen werden gebeten door bevestigde dolle honden) die een van de drie antirabiesvaccins kregen: Semple vaccine (n = 427), HDCV (n = 257) of eend embryovaccin (n = 39) (44). niet gebruikt in de Verenigde Staten, tonen zij aan dat een meerderheid van de door bekende dolle honden gebeten personen geen hondsdolheid heeft verkregen en historisch bewijs heeft geleverd van een substantiële beschermende werking van antirabiës vaccinatie na blootstelling aan rabies. De werkzaamheid van antirabiësvaccin in de celcultuur plus antirabiës IgG bij het voorkomen van menselijke sterfgevallen na blootstelling aan antirabiës is aangetoond in bepaalde studies ( (18,19,(30)(31)(32)39,45) en in enkele onderzoeken (32)39,45) waarin 10 kinderen (in de leeftijd van < 12 jaar) en 32 volwassenen aan wie HRIG (Hyperrab ®, Cutter Laboratories, Berkeley, CA, USA) en 5 IM doses HDCV (L'Institut Merieux, Lyons, Frankrijk) waren toegediend na blootstelling aan verdachte of bevestigde dieren met een rabide (hersenweefsel positief door middel van controles van fluorescentie-antilichaam) (30) werden beschreven. Alle blootgestelde personen bleven vrij van antirabiës gedurende 5 jaar. Uit twee studies is gebleken hoe belangrijk de RIG-behandeling in combinatie met anti-rabiës-behandeling in combinatie met anti-rabiës-vaccins na blootstelling is (42,43) De eerste beschreven kwantitatieve serologische resultaten bij 29 personen ernstig gebeten door een rabide wolf en hebben aangetoond hoe belangrijk het is dat anti-rabiës-antiserum wordt toegediend bij het vaststellen van een vroeg, passief anti-rabiës-virus-neutralisatieniveau bij patiënten en bescherming tegen antirabiës (40,43) onder de vijf patiënten behandeld met 2 doses anti-rabiës- en NTV-remmers gedurende 21 dagen. Van de vijf personen die werden behandeld met NTV zonder anti-serum, waren er vóór dag 19 geen aantoonbaar gehalte aan anti-antistof en stierven er drie aan hondsdolheid. In de tweede studie stierven geen van de 27 personen ernstig gewond door dolle dieren in China die werden behandeld met gezuiverd hamster-niercel- (PHKC) antirabiësvaccin, plus paarden-origine-rabiës- immuunserum, aan rabiës (42), terwijl alle drie ernstig gewonde personen die alleen met PHKC werden behandeld, stierven. In de afgelopen vier decennia hebben de resultaten van experimentele studies met verschillende diersoorten steun verleend aan het gebruik van vaccins op basis van celculturen voor de bescherming tegen antirabiës na besmetting. Bijvoorbeeld, een postexposure profylaxe-onderzoek uitgevoerd in 1971 bij resusapen met behulp van een experimenteel zuiver, geconcentreerd vaccin tegen weefselculturen, of in combinatie met homologe antirabiës-serum, toonde aan dat één enkele behandeling van weefsel-cultuurvaccin na blootstelling aan antirabiësvirus een substantiële (zeven van acht dieren) bescherming bood tegen de ontwikkeling van antirabiës. Een evaluatie uit 1989 van de profylaxe na blootstelling aan honden toonde vergelijkbare bevindingen aan: de combinatie van het bloed en het vaccin bood vrijwel volledige bescherming in vergelijking met dieren die uitsluitend vaccin kregen en niet behandelde controles (51). Deze producten zijn gemaakt uit het plasma van hypergeïmmuniseerde menselijke donoren die in theorie besmettelijke stoffen kunnen bevatten, maar het risico dat dergelijke producten een besmettelijk middel overdragen, is aanzienlijk verminderd door de screening van bloeddonoren op eerdere blootstelling aan bepaalde virussen, door tests op de aanwezigheid van bepaalde virusinfecties en door het inactiveren en/of verwijderen van bepaalde virussen. Er is geen overdracht van onvoorziene stoffen gedocumenteerd na de behandeling van HRIG's die in de Verenigde Staten in licentie zijn gegeven. Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd naar antilichaamsreacties op postexposure postexposure exposure exposure met 5 IM-doses van HDCV met of zonder HRIG-vaccins ((55)(56)(57) omdat er geen onderzoeken werden uitgevoerd naar antilichaamsreacties op postexposure of postexposure exposure exposure met 5 IM-doses van het erkende PECV-vaccin (RabAvert ®) plus HRIG, een onderzoek naar antilichaamreacties op 6 IM-doses van een andere PECV-formulering (Rabipur ®, Novartis vaccines and diagnosticstics) toegediend met of zonder HRIG) in 1999. In een willekeurig onderzoek werden alle personen die een HIVV-behandeling kregen (Imovax ® rabies) ontwikkeld, antirabiësvirus-titers >0,5 IU/ml tot 42 dagen na de start van de profylaxe (56)). Bovendien werd een significant hogere gemiddelde antilichaamtiter waargenomen in de groep die HDCV en HRIG kreeg (GMT = 12,3 IU/ml; standaardfout = 2,9) dan in de groep die alleen HDCV kreeg (GMT = 8,5 IU/ml; SE = 1,6; p=0,0043) In een gerandomiseerde, gemodificeerde dubbelblinde, multicentrische, postexposure studie werden 242 gezonde volwassen vrijwilligers behandeld met antirabiës-antilichaamtiters (Imogam Rabies-HT) en 5 IM-doses van ofwel HDCV (Imovax Rabies) ofwel een chromografisch gezuiverd Vero-cell antirabiësvaccin (CPRV) (55). Alle deelnemers hadden antirabiësvirus-antilichaamtiters > 0,5 IU/ml per dag 14 en bleven dit niveau handhaven tot dag 42. In het prospectief onderzoek waarin antirabiësneutraliserende antistoffen in het serum van kinderen werden vergeleken met volwassenen na profylaxe na blootstelling, hadden alle 25 volwassenen en acht kinderen die op dag 14 werden getest antirabiësvirus-neutraliserende concentraties >0,5 IU/ml (30) Bovendien werden er geen verschillen in antilichaamtiter waargenomen tussen volwassenen en kinderen en bleven alle personen in leven tijdens de 5 jaar van follow-up. Omdat er geen onderzoeken bestaan naar de effectiviteit van antirabiëspreexposure bij het voorkomen van rabies bij mensen, is de literatuur onderzocht naar de effectiviteit van vaccinatie vóór blootstelling in diermodellen, waarvan de werkzaamheid voor het grootste deel van de 20ste eeuw op basis van dierproeven is aangetoond. Commerciële antirabiësvaccins zijn toegelaten voor bepaalde binnenlandse soorten, die allemaal direct aantonen dat ze doeltreffend zijn na het gebruik van één enkele anti-exposure-behandelings-behandelingsbehandeling, en die gedurende minimaal 1 tot 4 jaar na vaccinatie van in gevangenschap levende dieren worden beschermd tegen antirabiësvirussen. Bovendien zijn er minstens vijf onderzoeken uitgevoerd bij dieren die werden blootgesteld aan antirabiësvirussen (challenge standard virus- of straatrabiësvirus-isolaten) en andere lyssavirussen (European bat lyssavirus, EBL2, Australian bat lyssavirus, en WCBV, IRCV, KHUV) na primaire vaccinatie met PCCV (58) of HDCVV). Uit twee van de zeven studies is melding gemaakt van seroconversie bij muizen en mensen. Volledige bescherming van dieren tegen besmetting met antirabiësvirus werd waargenomen bij alle experimenten met PCECV of HDCV IM voor primaire vaccinatie, behalve in één groep die door CVS via de intracraniële route was uitgedaagd en 5% sterfte vertoonde (59). De evaluatie van de crossprotection of HDCV tegen WCBV, ARAV, IRMV, KHUV en ABL via IM challenge toonde 44%, 55%, 67%, 89% en 79% overleving (54) aan. Deze studies toonden het nut aan van commerciële humane vaccins wanneer ze aan dieren werden toegediend, waarbij de relatieve mate van fylogenetische samenhang tussen de antirabiëtische vaccinstam en het specifieke lyssavirus-isolaat werd vastgesteld. Eerder onderzoek na blootstelling van dieren was vooral gericht op interventies tegen traditionele antirabiësvirussen. Er zijn echter nog steeds nieuwe oorzakelijke oorzaken van antirabiës, zoals blijkt uit de recente beschrijving van vier nieuwe lyssavirussen uit vleermuizen in Eurazië, Aravan (ARAV), Khujand (KHUV), Irkut (IRKV) en West-causche vleermuizenvirussen (WCBV) (52,53). Het gecombineerde effect van RIG en vaccin na blootstelling aan deze vier nieuwe isolaten werd onderzocht in een model van Syrische hamster, waarbij gebruik werd gemaakt van commercieel beschikbare menselijke producten of een experimenteel mAb (54). Meerdere studies waarin verschillende preventieprogramma's vóór blootstelling werden vergeleken, tonen aan dat vaccinatie met 3 IM-doses van antirabiësvaccin in de celcultuur (het aanbevolen pre-exposure-regime) leidt tot neutralisatie van antistoftiters >0,5 IU/ml in dagen 14 (70,71), 21 (63,74), 28 (64,69,72) of 49 (67,68,75) na primaire vaccinatie.Eén studie in 1987 gedocumenteerde antilichaamreacties in 177 gezonde vrijwilligers van 18-24 jaar na primaire vaccinatie met ofwel PCECV (Behringwerke) ofwel HDCV (Behringwerke) (71). Op dag 14 na vaccinatie (eerste dosis toegediend op dag0) werd geen significant verschil in GMT waargenomen tussen deelnemers die op dag 0, 7 en 21 (GMT = 5,9 IU/ml) 3 IM-doses van HDCV kregen (GMT = 4,4 IU/ml). Op dag 42 was de GMT van de HDCV-groep significant hoger dan die van de PCECV-groep (13,7 IU/ml versus 8,4 IU/l) en 21 (GMT = 5,9 IU/ml) vergeleken met personen die 3 IM-doses van HDCV kregen. In een ander onderzoek werden op dag 42 nog hogere GMT's geregistreerd onder 78 vrijwilligers in een gerandomiseerd onderzoek waarin de verschillen tussen primaire vaccinatie met PCECV (Behringwerke) en HDCV (L'Institut Merieux) toegediende IM of ID op dag 0, 7 en 28 (29) werden onderzocht. De dag 28 GMT onder personen die HDCV IM (GMT = 239 RFFIT titer/ml) kregen, was op dag 50 en 92 geen significant verschil in GMT waargenomen tussen de twee groepen waarin het vaccin werd toegediend. Op de dagen 49 en 90 en 26 maanden na de primaire vaccinatie met HDCV (Imovax ® Rabies) werd een willekeurig onderzoek uitgevoerd om de gelijkwaardigheid en overdraagbaarheid vast te stellen van PECV (RabAvert ®) en HDCV (Imovax ® Rabies) toegediende IM op de dagen 0, 7 en 28 voor preexposure exposure exposure aan 165 gezonde, rabies vaccin naïeve dierenartsen (66). Er werd geen significant verschil in GMT waargenomen tussen de HDCV- en PECV-groepen op de dagen 28 en 42. De resultaten van deze studies (29,(63)(64)(65)(66)(67)(68)(69)(70)(71)(72)(73)(74) omvatten de twee werkdefinities van adequate antirabiësvirusneutraliserende referentiewaarden van antistof die zijn ontwikkeld om een geschikte, intacte adaptieve respons van adaptieve gastheer op vaccinatie vast te stellen: antilichaamtiters van 0,5 IU/ml of volledige virusneutralisatie bij een 1:5-amine-oplossing door RFFIT (26). Naast de snelheid van de immuunreactie ten gevolge van vaccinatie vóór blootstelling aan antirabiës, is een andere belangrijke overweging de duur of de persistentie van de immuunreactie. In één studie werd melding gemaakt van een snelle daling van de GMT na 4 maanden na de eerste vaccinatie onder personen die een primaire vaccinatie van 3 doses met HDCV (L'Institut Merieux) of PVRV (L'Institut Merieux) kregen op de dagen 0, 7 en 21 gevolgd door een stabilisatie van het gehalte aan antistof tot aan 21 maanden (63). Een ander onderzoek heeft persistente GMT's waargenomen onder personen die 3 doses kregen (dagen 0, 7 en 28) primaire vaccinatie met PECV (Behringwerke) en HDCV (L'Institut Mérieux) IM op dag 365 (PCECV GMT = 189 RFFIT titer/ml; bereik: 53-1400; HDCV GMT = 101 RFFIT titer/ml; bereik: 11-1400) en dag 756 (PCECV GMT = 168 RFFIT / ml); RFFIT titer/ml; bereik: 11-480) na eerste vaccinatie (29). Op dag 387 na vaccinatie gaf een ander onderzoek aan dat de GMT onder de personen die PECV (RabAvert ®) IM kregen op dag 0, 7 en 28 (GMT = 2,9 IU/ml) significant hoger was dan de GMT in de HDCV-groep (Imovax ® Rabies) (GMT = 1,5 IU/ml; p0,5 IU/ml op dag 387, evenals 95,7% van de personen die met HDCV waren vaccineerd. Een ander onderzoek wees uit dat alle personen die PECV (Behringwerke) IM kregen op dag 0, 7, en 21 antistoftiters >0,5 IU/ml 2 jaar na primaire vaccinatie (71). Een belangrijk gebruik van antirabiëspreexposure is de preparatie van de immuunreactie om een snelle anamnestische reactie op herhalingsvaccinatie na blootstelling mogelijk te maken en om de behoefte aan profylaxe na blootstelling aan eerder vaccinerende personen te vereenvoudigen. Een onderzoek heeft de antistofreacties op 1 of 2-doses (dagen 0 en 3) IM- boostervaccins met PECV (RabAvert ®) waargenomen bij personen die 1 jaar eerder (66) primaire vaccinatie hadden ontvangen met PECV IM of HDCV IM. Alle deelnemers die aanvankelijk PECV primaire vaccinatie hadden ontvangen en 66 van 69 (96%) die aanvankelijk HDCV primaire vaccinatie hadden ontvangen, hadden titers > 0,5 IU/ml vóór boostervaccinatie. Er werden geen significante verschillen waargenomen in GMT tussen 1- en 2-doses boostergroepen op dag 3( dosis GMT - 2,07 IU/ml); 1-doses GMT - 2,87 IU/ml); zeven (2-doses GMT - 51,67 IU/ml; 1-doses GMT - 51.23 IU/ml) en 26.10 IU/ml) (66) Er werd echter een significant hogere GMT waargenomen op dag 21 voor personen die 2-doses boosters kregen (GMT: 151,63 IU/ml) in vergelijking met 1-doses boosters (GMT: 120,91 IU/ml). Alle personen die getest werden op dag 365 postbooster dosis in zowel 1- als 2-doses boostergroepen hadden antistoftiters >0,5 IU/ml, onafhankelijk van het gebruik van PCECV of HDCV voor primaire vaccinatie. Ondanks het feit dat de reeks antirabiës pre-exposure profylaxes voor 3 doses het standaardregime is dat door de WHO (17) en ACIP (26) is aanbevolen, is eerder in sommige landen een 2-dosesreeks voor blootstelling gebruikt (76). In één studie werd een vergelijking gemaakt tussen de antilichaamreacties bij personen die 2 (dagen 0 en 28) kregen versus 3 (dagen 0, 7 en 28) IM-doses van ofwel HDCV (Pasteur Merieux Connaught, Lyon, Frankrijk) ofwel gezuiverd Vero-celrabiësvaccin (PVRV) (Pasteur Merieux Connaught) en gaf aan dat de counter seroconversiesnelheid sneller daalde bij personen die 2 doses kregen vergeleken met degenen die 3 doses kregen (p<0.0001), wat duidt op een hogere immunogeniteit op langere termijn bij het gebruik van 3 vaccindoses (73). Acht onderzoeken naar de veiligheid van antirabiësbiologisch materiaal gebruikt bij post-exposure- of post-exposure-instellingen (36,(55)(56)(57)(78)(79)(80)(81) en acht onderzoeken naar de veiligheid bij pre-exposure-instellingen (63)(64)(65)(65)68,71,72,82) Drie geïdentificeerde onderzoeken naar de meldingen van bijwerkingen bij zowel post-exposure- als pre-exposure-instellingen (14,83,84). In één studie werden overgevoeligheidreacties (bijvoorbeeld urticaria, pruritische huiduitslag en angio-oedeem) gemeld bij 5,6 (11 van de 99) schoolkinderen van 5 tot 13 jaar na pre-exposure profylaxe met IM HDCV (72) Angio-oedeem werd waargenomen bij 1,2% van deze schoolkinderen na boosterdoses van HDCV 1 jaar na primaire vaccinatie met HDCV. In 46 maanden van bewaking op ongewenste voorvallen na HDCV-behandeling in 1980-1984, kreeg CDC meldingen van 108 systemische allergieën (van netelroos tot anafylaxe) na HDCV (11 per 10.000 vaccines) (14). Deze omvatten 9 gevallen van veronderstelde primaire overgevoeligheid (een van 10.000), 87 gevallen van vermoedelijke type III-overgevoeligheid (negende van 10.000) en 12 gevallen van niet-herminatief type. De meeste (93%) van de type III-sensitiviteitsreacties werden waargenomen na herhalingsvaccinatie, Systemische allergiereacties werden geassocieerd met de aanwezigheid van betapropiolactone-geoxideerde humane albumine in HIVV en de ontwikkeling van immunoglobuline-E (IgE) antistoffen tegen dit allergeen (82,86) Er werden geen sterfgevallen gemeld ten gevolge van deze reacties. De meeste lokale reacties waren mild en verdwenen spontaan binnen enkele dagen. De lokale pijn op de plaats van de injectie was de meest frequent gemelde bijwerking bij 21%-77% van de vaccines (24,63,68,71,72,80). Milde systemische reacties (bijvoorbeeld koorts, hoofdpijn, duizeligheid en gastro-intestinale symptomen) werden gemeld bij 6,8%-55,6% van de ontvangers (63,64,68,72,72). In vier onderzoeken waarin de veiligheid van antirabiës na blootstelling met zowel HRIG als HIV werd onderzocht, werden geen ernstige bijwerkingen waargenomen (55)(56)(57)78). Lokale reacties kwamen vaak voor en pijn op de plaats van de injectie werd gemeld door 7%-92 % van de deelnemers (55)(56)(57). Onderzoek naar de frequentie van de systemische bijwerkingen na vaccinatie met antirabiës wordt beperkt door kleine monstergroottes. Systemische bijwerkingen werden niet waargenomen in een van de deelnemers aan een onderzoek met een relatief kleine steekproefgrootte (78). In twee andere onderzoeken waarin bijwerkingen werden verzameld met behulp van zelfcontroleformulieren voor patiënten en interviews met onderzoekers bij elk bezoek, werden systemische reacties gemeld door 76% tot 100% van de deelnemers (55,55). In studies naar het gebruik van PCECV werden lokale reacties gemeld (b.v. pijn op de plaats van de injectie, roodheid, zwelling en verharding) onder 11%-57 % van de ontvangers (29,79,84) De lokale pijn op de plaats van de injectie, de meest voorkomende lokale reactie, werd gemeld bij 2%-23% van de vaccines (29,71,79,81,83,85). Systemische reacties kwamen minder vaak voor en werden gemeld bij 0-31% van de vaccinontvangers (79,83,84). Na vaccinatie met PCECV in India (1992) is één geval van een neurologische ziekte als het Guillain-Barré-syndroom gedocumenteerd. In geen van de gevallen is een oorzakelijk verband vastgesteld: vier gevallen van een neurologische aandoening die lijkt op het syndroom van Guillain-Barré na behandeling met HDCV, werden vastgesteld (13,(87)(88)(89). Een geval van een acuut neurologisch syndroom met aanvallen werd gemeld na de behandeling met HDCV en HRIG (90). Andere aandoeningen van het centrale en perifere zenuwstelsel werden tijdelijk geassocieerd met HDCV-vaccin (91). In een klinische studie met 16 vrijwilligers in elke groep werden vaak lokale reacties gemeld, waaronder pijn/gevoeligheid (100% conventionele HRIG, 50% warmtebehandeld HRIG), erytheem (63% conventionele, 25% warmtebehandeld) en induratie (50% conventionele, 31% warmtebehandeld) (56). Systemische reacties werden gemeld bij 75% van de deelnemers aan de conventionele HRIG-groep en 81% in de warmtebehandelingsgroep. Hoofdpijn was de meest gemelde systemische reactie (50% conventionele, 69% warmtebehandeling). Het merendeel van de gemelde lokale en systemische reacties was mild en er werden geen significante verschillen waargenomen in de frequentie van ongewenste voorvallen tussen behandelingsgroepen. Het CDC analyseerde de kosten-batenverhouding van antirabiës na blootstelling voor elk van de acht contact- (risico van overdracht) scenario's, met als resultaat de nettokosten (in dollars) per gerede levenskosten (in 2004 dollars). Het perspectief was maatschappelijk, wat betekent dat alle kosten en alle voordelen werden meegewogen, ongeacht wie er betaalt en wie er profiteert. Voor elk risico-risico van transmissie scenario werden drie kosten-batenratio's berekend: gemiddelde, meeste en minst kosteneffectief.De gemiddelde kosten-batenratio's werden berekend met behulp van gemiddelde transmissierisico's (tabel 2) en gemiddelde kosten van preventie na blootstelling.De meeste kosten-batenratio's werden berekend met behulp van de grootste (grootste) transmissierisico's en de laagste kosten van postexposure profylaxe. Indirecte kosten omvatten reizen, verlies van loon, alternatieve geneeskunde en andere kosten (161-$2,161) (96). Een maatschappelijk perspectief vereist de waardering van het verlies van productiviteit voor de samenleving ten gevolge van vroegtijdige dood. Daarom werd het verlies van mensenlevens geschat op basis van de gemiddelde actuele waarde, in 2004 dollars, van verwachte toekomstige inkomsten en huishoudelijke diensten (1109.920) (97). Alle kosten werden gecorrigeerd tot 2004 dollars met behulp van de index van de prijzen voor medische zorg. De studie ging er ook van uit dat rabies postexposure, indien toegediend volgens deze aanbevelingen, in hoofdzaak 100% effectief was bij het voorkomen van een klinische geval van menselijke hondsdolheid. Volgens het handvest van ACIP moet het comité bij het bespreken van aanbevelingen voor het gebruik van vaccins in de Verenigde Staten rekening houden met de kosten en de voordelen van mogelijke aanbevelingen. In kosten-batenanalyses worden verschillende soorten gegevens gecombineerd (bijvoorbeeld epidemiologische, klinische, kosten- en vaccindoeltreffendheid) en kunnen de resultaten van dergelijke studies de gezondheidsambtenaren, artsen en het publiek in staat stellen meer geïnformeerde beslissingen te nemen bij het evalueren van het risico op ziekte tegen de kosten van het vaccin, met inbegrip van de bijwerkingen die verband houden met het vaccin. Bij alle drie de kosten-batenanalyses is uit de analyse gebleken dat het altijd kostenbesparend is om post-exposure profylaxe toe te passen als een patiënt wordt gebeten door een dolle dier dat positief is getest op hondsdolheid of als een patiënt wordt gebeten door een reservoir of vectorsoort (bijvoorbeeld stinkdier, wasbeer, vleermuizen of vossenbeet in de Verenigde Staten of hondenbeet in landen met hondsdolheid), zelfs als het dier niet beschikbaar is om te testen. Voor alle andere transmissierisicosituaties was de gemiddelde netto-kosten-efficiëntieverhouding altijd een besparing per leven (bereik: 2,9 miljoen dollar per leven bespaard na een beet van een niet-geteste kat tot 4 miljard dollar per leven na een lik van een niet-geteste hond). ACIP (26) en WHO (25) bevelen aan dat preventie ter voorkoming van antirabiës bij mensen die aan antirabiës zijn blootgesteld, gepaard moet gaan met een snelle en grondige wondreiniging, gevolgd door passieve vaccinatie met antirabiësvaccins in de celcultuur en vaccinatie met antirabiësvaccins. Het gebruik van antirabiës na blootstelling is een medische urgentie, niet een medische noodsituatie. Omdat rabiës biologica waardevolle middelen zijn die regelmatig in de handel worden gebracht, moet een risicobeoordeling worden uitgevoerd waarbij mogelijke negatieve gevolgen verbonden zijn aan het gebruik van antirabiës na blootstelling en de ernst en waarschijnlijkheid ervan versus het feitelijke risico voor degene die antirabiës krijgt, in elke situatie waarbij sprake kan zijn van een mogelijke blootstelling aan antirabiës. Deze aanbevelingen kunnen niet specifiek zijn voor alle mogelijke situaties. Clinici dienen hulp te vragen van lokale of staatsambtenaren voor het evalueren van blootstellingen of het vaststellen van de noodzaak van behandeling na blootstelling in situaties die niet routinematig zijn. Staats- en lokale ambtenaren hebben toegang tot CDC-experts voor bijzonder zeldzame situaties of moeilijke beslissingen. (162 miljoen dollar - 8,4 miljard dollar) - Contact met een mogelijk hondsdol dier betekent niet noodzakelijk een blootstelling. Een blootstelling aan een beet wordt gedefinieerd als "iedere penetratie van de huid door tanden" Een blootstelling aan nonbite wordt gedefinieerd als "besmetting van open wonden, slijtage (met inbegrip van krassen) of slijmvliezen met speeksel of andere potentieel besmettelijke stoffen (bijvoorbeeld neurale weefsels) ". De kans op overdracht van rabies aan een mens werd verkregen door een panel van deskundigen, met uitzondering van "diertests die positief zijn voor rabies". De meest kosteneffectieve verhouding wordt berekend aan de hand van de minimale kosten van PEP en de maximale kans op klinische ziekte met hondsdolheid. De minst kosteneffectieve verhouding wordt berekend aan de hand van de maximale kosten van PEP en de minimale kans op klinische ziekte met hondsdolheid. De gegevens over de stinkbijtbite worden geacht van toepassing te zijn op beten uit andere soorten reservoirs van hondsdolheid (bijvoorbeeld vleermuizen, wasberen en vossen in de Verenigde Staten en hondenbeten die voorkomen in landen met hondsdolheid). In de meeste gevallen moet rekening worden gehouden met twee categorieën van blootstelling (bijt en nonbite): de gevaarlijkste en vaakst voorkomende blootstelling aan hondsdolheid is afkomstig van de beet van een hondsdolheid; blootstelling aan hondsdolheid kan ook voorkomen wanneer het virus, van speeksel of ander mogelijk besmettelijk materiaal (bijvoorbeeld neurale weefsel), in verse, open delen van de huid of slijmvliezen ( blootstelling aan niet-bitelingen); indirecte contacten en activiteiten (bijvoorbeeld het aaien of behandelen van een dier, contact met bloed, urine of uitwerpselen, en contact van speeksel met intacte huid) geen blootstelling vormen; daarom mag postpromillage in deze situaties niet worden gegeven. Clinici dienen contact op te nemen met lokale of staatsambtenaren voor hulp bij het vaststellen van de kans op blootstelling aan rabies in een specifieke situatie. De kans op overdracht varieert ten dele met de soorten van het bijtdier, de anatomische plaats van de bijtwond en de ernst van de wond (98). Hoewel de kans op overdracht kan toenemen met de ernst van de wond, kan de overdracht van hondsdolheid ook worden veroorzaakt door beten van sommige dieren (vleermuizen) die een vrij klein letsel veroorzaken in vergelijking met grotere vleeseters, wat leidt tot letsels die onder bepaalde omstandigheden moeilijk op te sporen zijn (8,(99)(100)(101)(102)(103)). De besmetting van open wonden of schrammen (met inbegrip van krassen) of slijmvliezen met speeksel of ander potentieel besmettelijk materiaal (bijvoorbeeld neuraal weefsel) van een hondsdolheid is ook een non-bite blootstelling. Rabiësvirus wordt door uitdroging, UV-straling en andere factoren en houdt niet aan in het milieu. In het algemeen, als het verdachte materiaal droog is, kan het virus als niet-infecterend worden beschouwd. Niet-bite blootstelling aan andere stoffen dan orgaan- of weefseltrans-veeproducten, kleine knaagdieren (rabbits and consider individual Consult public health ambtenaren. Bites from hazen), grote knaagdieren (houtkassen eekhoorns, hamsters, proefkonijnen, gerbels en bevers) en andere zoogdieren chipmunks, ratten, muizen, andere kleine knaagdieren, konijntjes en hazen hebben bijna nooit behoefte aan antirabies na blootstelling. Het dier moet zo snel mogelijk na de blootstelling aan deze dieren worden blootgesteld, tenzij het voor de tests beschikbaar is en de autoriteiten van de volksgezondheid snel laboratoriumtests vergemakkelijken of indien bekend is dat het materiaal van de hersenen van het dier negatief is getest. Andere factoren die van invloed kunnen zijn op de urgentie van de besluitvorming met betrekking tot het begin van de profylaxe na blootstelling voordat de diagnoseresultaten bekend zijn, zijn onder andere de soorten van het dier, het algemene uiterlijk en het gedrag van het dier, of de aanwezigheid van een mens tot gevolg heeft, en de ernst en de plaats van de bijtwonden. De blootstelling aan non-bite van dieren veroorzaakt zeer zelden hondsdolheid, maar sommige gevallen van non-bite-overdracht wijzen erop dat dergelijke blootstelling moet worden onderzocht om te bepalen of er voldoende redenen bestaan om preventie na blootstelling te overwegen (104). De blootstelling aan non-bite van het hoogste risico lijkt te zijn onder de operatieve ontvangers van hoornvliezen, vaste organen en vasculaire weefsels die zijn getransplanteerd van patiënten die zijn gestorven aan rabiës en personen die zijn blootgesteld aan grote hoeveelheden antirabiesvirussen.Twee gevallen van antirabies zijn toegeschreven aan vermoedelijke blootstelling aan aërosol in laboratoria, en twee gevallen van antirabies zijn toegeschreven aan mogelijke blootstelling in de lucht in grotten met miljoenen vrijstaande vleermuizen (Tadarida brasiliensis) in het zuidwesten, maar alternatieve besmettingsroutes kunnen niet worden uitgesloten (105)(106)(107)(108)(109)). Het risico voor rabies dat het gevolg is van een ontmoeting met een vleermuis kan moeilijk worden vastgesteld vanwege de beperkte verwondingen veroorzaakt door een vleermuisbeet (vergeleken met meer voor de hand liggende wonden veroorzaakt door de beet van terrestrische carnivoren), een onnauwkeurige terugroeping van een vleermuis die enkele weken of maanden eerder zou kunnen zijn opgetreden, en bewijs dat sommige vleermuis-gerelateerde antirabiësvirussen eerder kunnen leiden tot infectie na vaccinatie in oppervlakkige epidermale lagen (111). Om deze redenen moet elk direct contact tussen een mens en een vleermuis geëvalueerd worden op blootstelling. Als de persoon redelijk zeker is dat er geen beet, kras, of blootstelling aan slijmvliezen heeft plaatsgevonden, of als de vleermuis beschikbaar is voor tests en negatief is voor aanwezigheid van antirabisch virus, is postprobatie niet noodzakelijk. Andere leden van het gezin die geen direct contact met de vleermuis hebben gehad of wakker waren en zich bewust waren wanneer zij in dezelfde ruimte als de vleermuis niet als blootgesteld aan hondsdolheid werden beschouwd. situaties die het minder waarschijnlijk maken dat zich een onopgemerkte blootstelling heeft voorgedaan, zijn onder andere de waarneming van vleermuizen die opstaan of vliegen in een ruimte die open is voor buiten, de waarneming van vleermuizen buiten of in een omgeving waar vleermuizen normaal aanwezig zouden kunnen zijn, of situaties waarin het gebruik van beschermende hoezen (bijvoorbeeld muggengaas) redelijkerwijs zou moeten worden uitgesloten. De meest voorkomende antirabiës-varianten die in de Verenigde Staten verantwoordelijk zijn voor menselijke hondsdolheid, zijn vleermuizen. Elke potentiële blootstelling aan een vleermuis vereist daarom een grondige evaluatie. Indien mogelijk, moeten vleermuizen die betrokken zijn bij potentiële blootstelling van de mens veilig worden verzameld en worden voorgelegd voor de diagnose van antirabiës. De meeste vleermuizen (ongeveer 94%) (110) zijn niet rabisch en dergelijke tijdige diagnostiek-evaluaties uitsluiten van de noodzaak van grote investeringen in risicobeoordelingen en onnodige profylaxe. In de Verenigde Staten werden in totaal 34 gevallen van vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen-gevallen gemeld. In 15 gevallen werd fysiek contact gemeld (b.v. de verwijdering van een vleermuizen- of werkknuppel of de aanwezigheid van een vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizenbeet in de slaapkamer), maar er werd geen beet waargenomen; in 11 gevallen werd geen vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen- of vleermuizen aangetroffen. De overdracht van mens op mens kan plaatsvinden op dezelfde manier als overdracht van mens op mens (het virus wordt in open delen van de huid of op slijmvliezen van speeksel of ander potentieel besmettelijk materiaal zoals neuraal weefsel ingebracht); orgaan- en weefseltransplantatie die leidt tot overdracht van rabiës heeft zich voorgedaan bij 16 ontvangers van hoornvliezen (n = acht), vaste organen (n = zeven), en vasculaire weefsel (n = één). Elk van de donoren is gestorven aan een ziekte die verenigbaar is met of bewezen is met rabies (10,(112)(113)(114)(115)(116)(117)(118)(119)(119)(120)(121)(122)(123).) De 16 gevallen hebben zich voorgedaan in vijf landen: de Verenigde Staten (5 gevallen: één overdracht van hoorn-transplantaten, drie overdrachten van vaste organen, en één overdracht van vasculaire organen), Duitsland (vier gevallen), Thailand (twee gevallen), India (twee gevallen), Iran (twee gevallen) en Frankrijk (één geval). Er zijn geen gevallen van overdracht van menselijk-humane antirabiës vastgesteld bij een andere beet- of non-bite blootstelling dan de gevallen van transplantatie (124). Tenminste twee gevallen van overdracht van menselijk-humane antirabiës in Ethiopië zijn aangetoond, maar rabies als doodsoorzaak werd niet bevestigd door laboratoriumtests (125). De gemelde blootstellingsroute in beide gevallen was direct speekselcontact van een andere mens (dat wil zeggen een hapje en een kusje). De Routinelevering van de gezondheidszorg aan een patiënt met antirabiës is geen indicatie voor profylaxe na blootstelling, tenzij de gezondheidswerknemer er redelijk zeker van is dat hij of zij door de patiënt is gebeten of dat zijn of haar slijmvliezen of non-tacte huid direct is blootgesteld aan potentieel infectieuze speeksel of neurale weefsels. Alle beten van deze dieren moeten worden beschouwd als mogelijke blootstelling aan antirabiësvirus. De profylaxe na blootstelling moet zo snel mogelijk na blootstelling aan dergelijke wilde dieren worden gestart, tenzij het dier voor diagnose beschikbaar is en de autoriteiten van de volksgezondheid snelle laboratoriumtests vergemakkelijken, of indien het hersen weefsel van het dier al negatief is getest. Als de resultaten van de tests negatief zijn door middel van immunofluorescentie, dan moeten er zo snel mogelijk andere factoren zijn die van invloed kunnen zijn op de besluitvorming over de introductie van antirabiëspreventie vóór de diagnose van de ziekte. van een mens, de ernst en de plaats van de beten. # MMWR 23 mei, # Animal Rabies Epidemiology Bats. Rabid bats zijn gedocumenteerd in de 49 continentale staten, en vleermuizen worden steeds vaker betrokken als belangrijke wildreservoirs voor varianten van antirabiësvirus overgedragen op de mens (5,101,102,110). Transmissie van antirabiësvirus kan plaatsvinden vanuit kleine, schijnbaar ondergewaardeerde of niet-herkende beten van vleermuizen (8,(99)(100)(101)(102)(103). Laboratoriumgegevens ondersteunen een hypothese dat virusvarianten van vleermuizen van vleermuizen van het antirabiës (Lasionycteris noctivagans) en van oosterse pipistrelles (Pipistrelus subflavus) biologische kenmerken hebben die een verhoogde kans op besmetting na oppervlakkige inoculatie mogelijk maken, zoals in cellen van epidermale oorsprong (127). De nakomelingen van wilde dieren die gekruist zijn met als huisdieren gehouden honden en katten (wilde kruisingen van dieren) worden door de National Association of State and Public Health veterinarians and CSTE beschouwd als wilde dieren, omdat de periode van het afstoten van het virus van antirabiës in in het wild levende dieren onbekend is, wanneer dergelijke dieren de mens euthanasie en het testen van het hybride dier het veiligst is. De vaccinatie moet worden stopgezet als de diagnosetests van het betrokken dier negatief zijn voor de besmetting met antirabiës. Echter, omdat wolven en honden zeer vergelijkbare genetische make-up hebben en veel dieren die worden geadverteerd als "wolf-honden" eigenlijk honden kunnen zijn, moet elk wolf hybride beet individueel worden geëvalueerd, rekening houdend met de waarschijnlijkheid dat het een hybride, de ernst van de wond is, en de beoordeling door het slachtoffer en zijn of haar zorgverlener. Dieren die in de Verenigde Staten van Amerika worden gehouden, moeten worden opgeleid op het gebied van de preventie van beten, vaccinaties vóór blootstelling aan hondsdolheid. De blootstelling aan rabies van deze dierverzorgers kan aanleiding geven tot herhaling na blootstelling in plaats van euthanasie en het testen van het dier afhankelijk van de behoeften op het gebied van werkgelegenheid. Dogs, Katten en Fretten, de kans op hondsdolheid bij een huisdieren varieert regionaal, en de behoefte aan postexposure profylaxe varieert ook op basis van regionale epidemiologie. Het aantal gemelde gevallen van rabies bij huisdieren is aanzienlijk afgenomen in de Verenigde Staten, vooral vanwege verbeterde vaccinatie- en stray dierbestrijdingsprogramma's voor honden in de Verenigde Staten. In sommige ontwikkelingslanden blijven de honden het belangrijkste reservoir en de vector van rabies en vormen zij een verhoogd risico op blootstelling aan rabies in deze landen (136). Kleine knaagdieren (bijvoorbeeld eekhoorns, eekhoorns, ratten, muizen, hamsters, cavia's en gerbils) en lagomorfen (met inbegrip van konijntjes en hazen) zijn zelden besmet met hondsdolheid en zijn niet bekend om het overbrengen van hondsdolheid op mensen (131,132). In de loop van 1990-1996, in gebieden waar wasserij van wasbeerrabies was. In het land waar 93% van de 371 gevallen van hondsdolheid werd geregistreerd bij knaagdieren (5,133,134) moet het ministerie van Volksgezondheid worden geraadpleegd voordat een besluit wordt genomen om post-exposering (135) te starten. Een gezonde huishond, kat of ferret die een persoon gedurende 10 dagen moet worden opgesloten en waargenomen (128, 137,138). Degenen die 10 dagen na een hapje nog in leven zijn, zouden geen antirabiësvirus in hun speeksel hebben gegooid en niet besmet zijn geweest op het moment van de beet (25). Alle als huisdieren gehouden honden, katten en als huisdieren gehouden fretten moeten worden vaccineerd tegen rabies, zelfs indien dat niet het geval is, kunnen deze dieren nog gedurende 10 dagen na de beet worden vastgehouden en worden waargenomen om op betrouwbare wijze het risico op blootstelling aan rabies voor de gebetene vast te stellen. Elke ziekte bij het dier tijdens de periode vóór de bevalling moet door een dierenarts worden geëvalueerd en onmiddellijk worden gemeld aan de plaatselijke dienst voor volksgezondheid. Indien zich tekenen ontwikkelen die rabies kunnen voordoen, moet de prepaidatie van het beetslachtoffer onmiddellijk worden uitgevoerd en moet het dier worden ge euthaniseerd en onder koelmiddel worden overgebracht. In alle gevallen van blootstelling aan andere huisdieren dient het lokale ministerie van Volksgezondheid geraadpleegd te worden alvorens een besluit genomen wordt om het dier te euthanaseren en te testen of een preventieve behandeling na blootstelling te starten (128). Andere factoren die overwogen moeten worden bij de evaluatie van een mogelijke blootstelling aan rabies zijn de epidemiologie van rabies in het gebied, de geschiedenis van het bijtende dier en de gezondheidstoestand van het dier (b.v. abnormaal gedrag en tekenen van ziekte) en de mogelijkheid dat het dier blootgesteld wordt aan hondsdolheid (b.v. aanwezigheid van een onverklaarbare wond of voorgeschiedenis van blootstelling aan een rabisch dier). Een hond, kat of ferret met een voorgeschiedenis van continue vaccinatie (d.w.z. geen substantiële hiaten in de vaccinatie) is onwaarschijnlijk besmet te raken met rabies (128,137,(139)(141) Zelfs na een eerste vaccinatie van rabies blijven jonge of niet-naïeve dieren in gevaar voor rabies vanwege de mogelijke blootstelling voorafgaand aan vaccinatie of vóór een adequate inductie van immuniteit tijdens de 28 dagen na de primaire vaccinatie (128). De belangrijkste bestanddelen van de profylaxe na blootstelling aan antirabiës zijn wondbehandelingen en, voor eerder niet-gevaccineerde personen, de behandeling van zowel HRIG als vaccin (tabel 4) (142). Het gebruik van antirabiës na blootstelling is een dringende medische noodzaak, niet een medische noodsituatie, maar beslissingen mogen niet worden uitgesteld. Bij de mens zijn vaccinatieperiodes van meer dan 1 jaar gemeld (143). Wanneer er een gedocumenteerde of mogelijke blootstelling is opgetreden, dient de profylaxe na blootstelling ongeacht om de wond(s) te worden geïnfiltreerd en dient elk resterende volume intramusculair (IM) te worden toegediend op een anatomische plaats buiten het vaccin. Ook dient RIG niet te worden toegediend in dezelfde spuit als het vaccin, omdat RIG de actieve productie van antilichaams gedeeltelijk kan onderdrukken, niet meer dan de aanbevolen dosis mag worden gegeven. Alle preventie na blootstelling dient te beginnen met een onmiddellijke grondige zuivering van alle wonden met zeep en water. Indien beschikbaar, moet een virucidaal middel zoals povidine-joodoplossing worden gebruikt om de wonden te irrigeren. RIG RIG mag niet worden toegediend. Vaccin HDCV of PECV 1,0 ml, IM (deltoid area § ), elk op dag 0 ¶ en 3. - Deze schema's zijn van toepassing voor alle leeftijdsgroepen, met inbegrip van kinderen. † Elke persoon met een voorgeschiedenis van een volledige pre-exposure- of post-exposure vaccinatieschema met HDCV, PCECV, of antirabiësvaccin geadsorbeerd, of eerdere vaccinatie met enig ander type antirabiësvaccin en een gedocumenteerde geschiedenis van antibody-reactie op de voorafgaande vaccinatie. Deze aanbeveling was gebaseerd op studies in Duitsland en Iran (19,21). Bij gebruik op deze wijze was het vaccin veilig en effectief bij personen die werden gebeten door dieren waarvan is aangetoond dat ze rabisch waren en leidde het tot een adequate antistofreactie bij alle ontvangers (19). Uit klinische onderzoeken met PCECV is gebleken dat een dosis van 1 HRIG en 5 doses HDCV gedurende een periode van 28 dagen veilig was en dat er een adequate antistofreactie was bij alle ontvangers (18). Wereldwijd schat de WHO dat de profylaxe na blootstelling jaarlijks bij 10 tot 12 miljoen personen wordt gestart (144). Een schatting van 16.000 tot 39.000 personen in de Verenigde Staten krijgt elk jaar een volledige postexposure-cursus (11). Hoewel de profylaxe na blootstelling niet altijd goed is toegepast in de Verenigde Staten, zijn er geen fouten gedocumenteerd sinds de huidige biologische vergunningen zijn verleend. Ongeacht het risico voor de hondsdolheid omvat de optimale medische behandeling van de bijtwonden van dieren de erkenning en behandeling van ernstige verwondingen (bijvoorbeeld zenuwwonden of tentwonden), het vermijden of behandelen van besmettingen (lokaal en systemisch) en benaderingen die de best mogelijke cosmetische resultaten opleveren (145). Voor veel soorten bijtwonden is een onmiddellijke, zachte bevloeiing met water of een verdund water- povidon-joodoplossing het risico op bacteriële infectie aanzienlijk verminderen (146). Er moet rekening mee worden gehouden dat de huid of weefsels niet worden aangetast. Deze formule is van toepassing op alle leeftijdsgroepen, waaronder kinderen. Indien de totale dosis van HRIG in het gebied rond en in de wonden grondig geïnfiltreerd dient te worden, dient elk resterende volume te worden geïnjecteerd, ongeacht de plaats waar het vaccin wordt toegediend, ongeacht de plaats waar het vaccin wordt toegediend. Over meldingen van zeldzame gevallen van profylaxe na blootstelling, wanneer minder dan de volledige hoeveelheid HRIG geïnfiltreerd werd op de blootstellingsplaatsen (155), mag HRIG nooit in dezelfde spuit of op dezelfde anatomische plaats worden toegediend als de eerste vaccindosis. Volgende doses vaccin in de reeks van 5 doses kunnen echter worden toegediend op dezelfde anatomische plaats waar de dosis HRIG werd toegediend, als dit de voorkeursplaats is voor het gebruik van het vaccin (d.w.z. deltoïde voor volwassenen of anterolaterale dijen voor zuigelingen en kleine kinderen). Bij de vaccinatie na blootstelling aan antirabiës moet altijd sprake zijn van zowel passieve als vaccinvaccins, met uitzondering van personen die ooit volledige vaccinatieschema's hebben gekregen (voor blootstelling of na blootstelling) met een vaccin tegen celculturen of personen die met andere vaccins zijn vaccineerd en eerder een gedocumenteerde antirabiësvirus hebben gehad dat antirabiës-titer neutraliseert. Deze personen mogen alleen vaccin krijgen (dat wil zeggen, postexposure voor iemand die eerder is vaccineerd). De combinatie van HRIG en vaccin wordt aanbevolen voor zowel bijt- als non-bite blootstellingen gemeld door personen die nooit eerder voor rabiës zijn vaccineerd, ongeacht het interval tussen blootstelling en het begin van profylaxe. Als na blootstelling profylaxe is gestart en geschikte laboratoriumdiagnosetests (d.w.z. de directe fluorescentietest) geeft aan dat het blootgestelde dier niet Rabideus was, kan de profylaxe na blootstelling worden stopgezet. Twee antirabiësvaccins zijn beschikbaar voor gebruik in de Verenigde Staten (tabel 1); beide kunnen in combinatie met HRIG worden toegediend aan het begin van de pro-fylaxis na blootstelling. Deze datum wordt dan beschouwd als dag 0 van de exposure exposure-reeks. De eerste dosis van de vijf dosissen moet zo snel mogelijk na de blootstelling worden toegediend. Voor volwassenen moet de vaccinatie altijd worden toegediend in het delta-gebied. Voor kinderen is het anterolaterale aspect van het dijbeen ook aanvaardbaar. Het gluteaal gedeelte mag nooit worden gebruikt voor HDCV- of PCCV-doses omdat de behandeling van HDCV in dit gebied leidt tot een lagere neutralisatie van antistoftiters (1566). Deze informatie is bedoeld om artsen bekend te maken met een aantal van de in het buitenland gebruikte regimes. Deze schema's zijn niet ter goedkeuring voorgelegd door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) voor gebruik in de Verenigde Staten. In de Verenigde Staten moet contact worden opgenomen met de nationale of lokale gezondheidsdiensten voor specifiek advies in dergelijke gevallen. Rabies virus neutraliseren antistoftiters uit monsters verzameld 1-2 weken na voorafgaande blootstelling of post-exposure profylaxe zou voldoende worden geacht indien volledige neutralisatie van challenge virus optreedt bij een 1:5-serumoplossing door RFFIT. Elke poging om zich aan de aanbevolen vaccinatieschema's te houden, is niet belangrijk. Zodra de vaccinatie is gestart, is de vertraging van enkele dagen voor individuele doses niet belangrijk, maar het effect van langere afwijkingen van weken of meer is onbekend (157). De meeste onderbrekingen in het vaccinschema vereisen geen reanimatie van de gehele reeks (158). Voor de meeste kleine afwijkingen van het schema, kan de vaccinatie worden hervat alsof de patiënt op schema stond. Bijvoorbeeld, als een patiënt de geplande dosis voor dag 7 mist en op dag 10 de vaccinatie presenteert, dient de dosis op dag 7 te worden toegediend en het schema te worden voortgezet, waarbij hetzelfde interval tussen de doses gehandhaafd blijft. In dit scenario zouden de resterende doses op dag 17 en 31 worden toegediend. Wanneer substantiële afwijkingen van het schema plaatsvinden, dient de immuunstatus te worden beoordeeld door middel van serologisch onderzoek 7 tot 14 dagen na de afgifte van de definitieve dosis in de reeks. In ontwikkelingslanden waar HRIG wellicht niet beschikbaar was, is de incidentie van bijwerkingen na het gebruik van de ERIG laag (0,8%-6%) en het merendeel van de bijwerkingen was klein (169)(170)(171). Bovendien kan het gebruik van ongereinigd antirabies-serum van paarden nog steeds plaatsvinden in sommige landen waar geen HRIG noch ERIG beschikbaar is. Het gebruik van dit antirabies-serum wordt geassocieerd met hogere percentages van ernstige bijwerkingen, waaronder anafylaxis (172). Hoewel er in de Verenigde Staten geen gevallen van preventie na blootstelling zijn opgetreden sinds routinematig gebruik van vaccins voor celculturen en HRIG, zijn er in het buitenland fouten opgetreden bij gebruik van minder dan krachtige biologica, indien er een afwijking werd gemaakt van het aanbevolen preventieprotocol na blootstelling, of indien minder dan de aanbevolen hoeveelheid RIG werd toegediend (155(173)(174)(175). Concreet kan het zijn dat patiënten die na post-exposure exposure Rabiës-vaccins kregen toegediend in het deltoïdeus gebied (d.w.z. dat het vaccin in het gluteale gebied werd toegediend), of die mogelijk geen geschikte infiltratie van RIG hebben gekregen rond de plaats van de wond, aanzienlijke vertragingen tussen blootstelling en het begin van de profylaxe zijn zorgwekkend, vooral bij ernstige wonden in het gezicht en het hoofd, die toegang zouden kunnen bieden tot het centrale zenuwsysteem door middel van snelle virusneotropisme. In de eerste plaats is het van groot belang dat personen met een verhoogd risico op blootstelling aan rabies worden blootgesteld in gebieden waar geen moderne vaccinatieproducten beschikbaar zijn of waar ruwere, minder veilige biologische middelen gebruikt kunnen worden, waardoor de blootgestelde persoon een verhoogd risico loopt op ongewenste voorvallen. In de tweede plaats kan preventie vóór blootstelling een gedeeltelijke immuniteit bieden aan personen waarvan de preventie na blootstelling vertraagd is. Tenslotte kan preventie van blootstelling een deel van de bescherming bieden aan personen die risico lopen op niet-herkende blootstelling aan rabies. De vaccinatie voorafgaand aan blootstelling moet worden aangeboden aan personen in risicogroepen, zoals dierenartsen en hun personeel, dierenartsen, onderzoekers op het gebied van hondsdolheid, en bepaalde laboratoriumpersoneel; er moet ook worden overwogen vaccinaties vóór blootstelling te laten plaatsvinden voor personen wier activiteiten hen regelmatig in contact brengen met antirabiesvirussen of mogelijk dolle vleermuizen, wasberen, stinken, katten, honden of andere soorten die gevaar lopen voor hondsdolheid; bovendien kunnen sommige internationale reizigers in aanmerking komen voor vaccinatie vóór blootstelling als zij in contact komen met dieren in gebieden waar honden- of andere dierlijke hondsdolheid is en onmiddellijk toegang hebben tot passende medische zorg, waaronder antirabiesvaccin en immuunglobuline, kan worden beperkt. Dergelijke personen moeten elke 6 maanden een serummonster laten testen voor het neutraliseren van antirabiësvirus (continue risicocategorie) (178) als de serumtiter valt om een serumtiter te behouden die overeenkomt met een waarde van ten minste volledige neutralisatie bij een concentratie van 1:5 in het bloed door het RFFIT. De frequent-risk categorie omvat ook personen die vaak met vleermuizen omgaan, ongeacht hun plaats in de Verenigde Staten of elders in de wereld, vanwege het bestaan van lyssavirussen op alle continenten, met uitzondering van Antarctica. RFFIT, de persoon moet ook een enkele booster-dosis van het vaccin krijgen: dierenartsen, dierenartsen, dierencontroleurs op het land en dierenartsen die werkzaam zijn in gebieden waar hondsdolheid zelden voorkomt (onregelmatige blootstellingsgroep) en bepaalde internationale reizigers die een volledige reeks vaccinaties vóór blootstelling hebben ondergaan met goedgekeurde vaccins en volgens schema geen routinematige serologisch onderzoek van detecteerbare antistoftiters of routinematige boosterdoses vóór blootstelling van het vaccin vereisen; als zij in de toekomst aan rabiës worden blootgesteld, worden zij als immunologisch voorbereid tegen rabies beschouwd en vereisen zij eenvoudigweg postexposure profylaxe voor iemand die eerder is vaccineerd (d.w.z. dagen 0 en 3 vaccinaties). Als een persoon blootgesteld is aan hondsdolheid, blijft lokale wondverzorging een belangrijk onderdeel van de profylaxe na blootstelling, zelfs voor eerder geïnfecteerde personen. Vroeger waren dit de personen die een van de aanbevolen pre-exposure- of post-exposure-behandelingsprogramma's van HDCV, PCECV of RVA hebben gekregen, of degenen die een ander vaccin kregen en een gedocumenteerde antirabiësvirus-neutraliserende antistoftiter hadden. Deze personen zouden 2 doses (1.0 ml elk in de deltoïde) vaccin moeten krijgen, één onmiddellijk en één 3 dagen later. Toediening van RIG is niet nodig en mag niet worden toegediend aan eerder gevaccineerde personen omdat het gebruik van passief-antilichaam de relatieve sterkte of de snelheid van een verwachte anamnestische respons zou kunnen remmen (77). preventie. In CDC-onderzoeken hebben alle gezonde personen die 2-4 weken na voltooiing van de pre-exposure en post-exposure antirabiespromillage volgens de ACIP-richtlijnen zijn getest, een adequate antistofreactie op antirabiës (18,73,179,180) aangetoond. Daarom is het niet nodig dat er tests worden uitgevoerd op patiënten die pre-exposure- of post-exposurepromillagepromillage hebben ondergaan, tenzij de persoon immunosuppressiva heeft. Het virusneutraliserende antistoftiter (het meest naar behoren gemeld volgens een norm zoals IU/ml) kan voorkomen in laboratoria die via de aanbevolen RFFIT-test antistoftiter vaststellen. Rabies-antistoftiterbepalingen die niet door de FDA zijn goedgekeurd, zijn niet geschikt voor gebruik als vervangingsmiddel voor RFFIT in verdachte menselijke anti-rabies-antemortemtests omdat er afwijkende resultaten zijn waargenomen tussen dergelijke tests en maatregelen voor de feitelijke virusneutralisatieactiviteit door RFFIT. Er zijn geen voorbereidingen meer voor identificatie in de Verenigde Staten. # Pre-exposure Booster Doses of Vaccine # Postexposure Prophylaxis for Previously Vaciented Persons # Vaccination and Serbologic Testing # Post-Vaccination Serbological Testing # Serological Response and Pre-exposure Booster Doses of Vaccine Twee jaar na de eerste vaccinatie werd een volledige neutralisatie van het virus waargenomen bij een verdunning van 1:5 (door het RFFIT) onder 93% tot 93% van de personen die de reeks van 3 doses vóór blootstelling hadden ontvangen. Wanneer een persoon met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor antirabiësvaccin opnieuw moet worden toegediend, kan een dergelijke reactie met succes worden behandeld met anti-inflammatoire middelen, anti-histaminen en antipyretische middelen. Wanneer een persoon met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor antirabiësvaccins opnieuw moet worden toegediend, kan overwogen worden om empireinterventie, zoals voorbehandeling met antihistaminica, te behandelen. Epinefrine dient onmiddellijk na vaccinatie beschikbaar te zijn om anafylactische reacties tegen te gaan, en de persoon moet onmiddellijk na vaccinatie zorgvuldig worden geobserveerd. Hoewel ernstige systemische, anafylactische of neuroparalytische reacties zelden voorkomen tijdens en na de behandeling van antirabiësvaccins, vormen dergelijke reacties een ernstig dilemma voor de patiënt en de behandelend arts (14). Het risico van een patiënt voor het verkrijgen van rabies moet zorgvuldig worden overwogen alvorens te besluiten de vaccinatie stop te zetten. Alle klinische significante ongewenste voorvallen die zich voordoen na het gebruik van antirabiësvaccin, moeten worden gemeld aan Vaers, ook al is het oorzakelijk verband met de vaccinatie niet zeker. Hoewel Vaers is onderworpen aan gemeenschappelijke beperkingen voor passieve bewakingssystemen, waaronder onderrapportage en meldingsvooroordelen, is het een waardevol hulpmiddel voor het karakteriseren van het veiligheidsprofiel van vaccins en het identificeren van risicofactoren voor zeldzame ernstige bijwerkingen bij vaccins (94). Vaers rapportageformulieren en informatie zijn beschikbaar per telefoon (800-822-7967). Web-based reporting is beschikbaar en zorgverleners worden aangemoedigd elektronisch te rapporteren bij Entryintro.htm. Klinisch significante bijwerkingen na de behandeling met HRIG dienen te worden gemeld aan de MedWatch van de Food and Drug Administration. Verslagen kunnen elektronisch worden ingediend bij. Corticosteroïden, andere immunosuppressiva, antimalaria en immunosuppressiva kunnen de ontwikkeling van de actieve immuniteit na vaccinatie beïnvloeden (185.186). Voor personen met immunosuppressiva, dient de profylaxe vóór blootstelling te worden toegediend met het besef dat de immuunreactie misschien ontoereikend is. Bij patiënten die immuunonderdrukt zijn door ziekte of geneesmiddelen, moeten de vaccinaties vóór blootstelling worden uitgesteld en moet worden overwogen activiteiten te vermijden waarvoor profylaxe voor blootstelling aan rabies is geïndiceerd. Wanneer deze cursus niet mogelijk is, moeten personen die een risico lopen op antirabies hun virusneutraliserende antistoftiters laten controleren na voltooiing van de pre-exposure-serie. Een patiënt die na de derde dosis niet in staat is tot seroconversie, dient te worden behandeld in overleg met hun arts en de juiste gezondheidsambtenaren. Als er geen aanvaardbare antistofreactie wordt vastgesteld, dient de patiënt te worden behandeld in overleg met de arts en de bevoegde ambtenaren van de volksgezondheid. Zwangerschap Vanwege de mogelijke gevolgen van onvoldoende gecontroleerde blootstelling aan antirabiës, wordt zwangerschap niet beschouwd als contra-indicatie voor exposure. Bepaalde studies hebben aangetoond dat er tijdens de zwangerschap geen verhoogde incidentie van abortus, premature geboorten of foetale afwijkingen geassocieerd met antirabiës vaccinatie (187(188)(189/) Indien het risico op blootstelling aan antirabiës substantieel is, kan pre-exposure ook worden aangetoond. Beide fabrikanten van antirabiësvaccins hebben patiëntenassistentprogramma's die geneesmiddelen verstrekken aan niet-verzekerde of onderverzekerde patiënten. Via de Nationale Organisatie voor zeldzame aandoeningen wordt het programma van de pasteur van Sanofi (vereist Imogam Rabies-Hight Imovax Rabies) toegediend. Via telefoon (877-798-8716) of e-mail (nnadiq rarediseases.org) is informatie beschikbaar over Novartis Pharmaceuticals Patient Assistance Program for RabAvert is beschikbaar op. novartis.com/patients/drugpricing/assistance-programs.shtml. In vijf van deze gevallen heeft men antirabiës-vaccins gekregen vóór het begin van de ziekte (198)(19](200)(201)(202). Slechts één patiënt is hersteld van rabiës zonder antirabiësvaccin (9203). Ondanks deze successen wordt hondsdolheid niet als geneesbaar beschouwd. De behandeling van klinische rabiës blijft een extreme uitdaging. Snelle antemortemdiagnose is een prioriteit. Wanneer een definitieve diagnose wordt verkregen, dienen primaire gezondheidsoverwegingen zich op zijn minst te richten op troost en adequate sedatie van de patiënt in een geschikte medische instelling. Sedatie is vaak noodzakelijk omdat patiënten extreem opgewonden kunnen raken, vooral in aanwezigheid van stimuli, zoals luide geluiden, luchtstromingen, en het geluid van stromend water, vooral tijdens de acute neurologische fase van de ziekte (25). De partijen die gemachtigd zijn om toestemming te verlenen voor een dergelijke behandeling, moeten zich ook bewust zijn van de hoge kans op falen van de behandeling, de verwachte uitgaven, en dat in zeldzame gevallen het herstel kan worden geassocieerd met een variëteit van neurologische tekorten die een langdurige periode van herstel vereisen (204). Voortdurende inspanningen gericht op het elimineren van blootstelling aan virusbronnen en het instellen van adequate en tijdige preventie na blootstelling, blijven de meest effectieve maatregelen voor de volksgezondheid ter voorkoming van menselijke hondsdolheid. Na de ontwikkeling van klinische symptomen is geen bewezen effectieve medische behandeling erkend. In combinatie met intensieve zorg zijn experimentele maatregelen genomen om vidarabine toe te dienen, meervoudige identificatie-ID-vaccins met vaccins voor de celcultuur, humane leukocyteninterferon, RIG via de intraveneuze en intrathecale routes, antithymocytglobuline, inosinepranobex, ribavirine, ketamine en hoge doses van steroïden (190)(192)(192)(193)(194)(195)(196)(197).Initiatie van antirabiës-vaccins na het optreden van klinische symptomen bij patiënten met bevestigde diagnoses van antirabiës wordt niet aanbevolen en kan schadelijk zijn. De patiënt dient zich te houden aan de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen zoals beschreven in het Raadgevend Comité voor de controle op besmetting in het ziekenhuis (26). Het personeel moet jurken, bril, maskers en handschoenen dragen, vooral bij het intuberen en zuigen (25). De profylaxe na blootstelling is alleen geïndiceerd wanneer de patiënt een andere persoon heeft gebeten of wanneer het speeksel of ander mogelijk besmettelijk materiaal van de patiënt, zoals neuraal weefsel, een open wond of slijmvliezen heeft vervuild. Depar depar depar depar depar department of health and human ser tation of health and human ser tation of health and human ser tation of health and human sustment of human en humane service ondection ondecondections. Dit rapport bevat aanbevelingen voor de preventie van antirabiës bij de mens, opgesteld door CDC-personeelsleden en de Rabies Working Group van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken.Het doel van dit verslag is het begeleiden van de klinische praktijk en de beleidsontwikkeling in verband met een adequaat beheer van personen die risico lopen op hondsdolheid.Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer in staat zijn om een beschrijving te geven van de groepen waarvoor antirabiëspreventie is geïndiceerd; 2) beschrijvingen van de groepen voor wie de serologisch onderzoek is aangewezen; 3) beschrijvingen van de groepen waarvoor boosterdoses zijn aangegeven; 4) beschrijving van een aantal van de gebruikelijke antirabiësreservoirs in de Verenigde Staten; en 5) beschrijving van de essentiële bestanddelen van antirabiës na blootstelling. A. Wasbeerkrassen zijn groter dan likken op de huid, die groter zijn dan bijtwonden. B. De likken van de hond op de huid zijn groter dan krassen, die groter zijn dan bijtwonden. C. Schurkenkrassen zijn groter dan bijtwonden, die groter zijn dan likken op de huid. D. vleermuizen op de huid zijn groter dan krassen, die groter zijn dan bijten. E. Geen van bovenstaande.

34398c447a5c1fa74e3a48dedb7bd54b64131711

cdc

Geen van de aanbevelingen van het National Institute for Occupational Safety and Health (N IO SH - National Institute for Occupational Safety and Health - N IO SH - National Institute for Occupational Safety and Health - N IO SH - National Institute for Occupational Safety and Health - N IO SH - is gericht op de beheersing van de blootstelling van werknemers in de lucht. De aanbevelingen van N IO SH zijn gericht op het beperken van de blootstelling aan zeer lage niveaus die op de werkplek nog betrouwbaar kunnen worden gemeten. De aanbevolen norm is bedoeld om de gezondheid te beschermen en te zorgen voor de veiligheid van werknemers tot 10 uur ploegendienst, 40 uur per werkweek, gedurende een werkperiode; de naleving van alle onderdelen van de norm moet ten minste de schadelijke effecten van blootstelling aan dibro-mochloorpropan op de werkplek aanzienlijk verminderen; de werkgever dient de aanbevolen grenswaarden voor het milieu op de werkplek als de hoogste binding voor blootstelling te beschouwen en alles in het werk te stellen om de blootstelling zo laag mogelijk te houden. De mogelijke effecten op de gezondheid van werknemers die chronisch aan DBCP zijn blootgesteld, kunnen bestaan uit steriliteit, verminderde nierfunctie en degeneratie en cirrose van de lever. Bovendien is gebleken dat de dagelijkse inname van DBCP door muizen en ratten kan leiden tot maagkanker bij zowel geslachten als borstkanker bij vrouwelijke ratten. Hoewel er bij inademing geen verhoogde kans op kanker is aangetoond, zijn deze resultaten niet definitief, waardoor het risico op kanker als gevolg van beroepsmatige blootstelling aan DBCP nog steeds een voortdurende zorg blijft bestaan. De aanbevolen norm maakt deel uit van een reeks aanbevelingen die door NIOSH zijn ontwikkeld overeenkomstig de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970. De aanbevolen norm wordt voorgelegd aan het Ministerie van Volksgezondheid, 2 september 1977, voor herziening en overweging bij de voorbereiding van een tijdelijke noodnorm. Het National Institute for Occupational Safety and Health (N IO SH - National Institute for Occupational Safety and Health - National Institute for Occupational Safety and Health - National Institute for Occupational Safety and Health - National Institute for Occupational Health and Health - N IO SH) beveelt aan dat de blootstelling van de werknemers op de werkplek gecontroleerd wordt door naleving van de volgende delen: de norm is bedoeld om de gezondheid te beschermen en de veiligheid van de werknemers te garanderen voor een werkweek van maximaal 10 uur, een werkweek van 40 uur, gedurende een werkperiode; de naleving van alle onderdelen van de norm moet ten minste de effecten van DBCP op de gezondheid van de werknemers aanzienlijk verminderen en de veiligheid van de werknemers waarborgen; de werkgever dient de aanbevolen grenswaarden voor het milieu op de werkplek te beschouwen als de bovengrens voor blootstelling en alles in het werk te doen om de blootstelling zo laag mogelijk te houden; de criteria en normen zullen zo nodig herzien en herzien moeten worden. De mogelijke gevolgen voor de gezondheid van werknemers die chronisch aan DBCP zijn blootgesteld, kunnen bestaan uit steriliteit, verminderde nierfunctie en degeneratie en cirrose van de lever. Bovendien blijkt bij vrouwelijke ratten de dagelijkse inname van DBCP door muizen en ratten te leiden tot maagkanker, zowel bij geslachten als bij borstkanker. Hoewel er bij inademing geen verhoogde kans op kanker is aangetoond, zijn de resultaten niet definitief, waardoor het risico op kanker als gevolg van beroepsmatige blootstelling aan DBCP nog steeds een voortdurende zorg blijft bestaan. De bemonsteringsmethoden waarbij gebruik wordt gemaakt van zowel houtskool als Florisil®-buizen zijn aan Niosh gemeld als aanvaardbaar voor metingen aan de aanbevolen milieulimiet, maar een evaluatie van de voorgestelde methoden is nog niet voltooid door Niosh. Zo'n laboratoriumevaluatie moet worden uitgevoerd in het eerste deel van FY 78. "Beroepsmatige blootstelling aan DMSO-chloorprogroep" verwijst naar elke werksituatie waarin DBCP wordt vervaardigd, geformuleerd of opgeslagen. Alle onderdelen van de norm zijn van toepassing wanneer er beroepsmatige blootstelling aan DBCP is. Afdeling 1 -Milieu (W orkplace Air) a) Concentratie Dibroomchloorpropanaat wordt gecontroleerd op de werkplek, zodat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan DMSOchloorpropan in de lucht, in een concentratie van meer dan 10 delen per miljard (ongeveer 0,1 g/cum) bepaald als een tijdgewogen gemiddelde (TW A) concentrering tot 10 uur per werkweek. In deel 2 - Medisch medisch onderzoek wordt de nadruk gelegd op de genito-urineus, met inbegrip van de grootte en consistentie van de testikels bij mannen. (1 ) Semenanalyse met inbegrip van het aantal zaadcellen, de motionaliteit en de morfologie. (2 ) Andere tests, zoals testosteron in het bloed, het serumfollikelstimulerend hormoon (FSH) en het serum luteniserend hormoon (L H) kunnen worden uitgevoerd indien zij naar het oordeel van de verantwoordelijke arts worden aangegeven. (c) De werknemers worden door de fysici geadviseerd om ervoor te zorgen dat elke werknemer zich ervan bewust is dat DBCP betrokken is geweest bij de productie van effecten op het voortplantingssysteem, met inbegrip van steriliteit bij mannelijke werknemers, en dat zij zich ervan bewust zijn dat bij sommige dieren kanker is aangemaakt. Deze gegevens moeten gedurende ten minste 30 jaar na beëindiging van de dienst worden bewaard voor alle werknemers die blootgesteld zijn aan DBCP op de arbeidsplaats; zij moeten worden bewaard voor de duur van de periode van 30 jaar na beëindiging van de dienst; deze gegevens moeten ter beschikking worden gesteld van de gedesigneerde vertegenwoordigers van de secretaris-generaal van Volksgezondheid, Onderwijs en W elfare, van de secretaris-generaal van Labour, van de werkgever, van de werknemer of van de gewezen werknemer. (A) Gedurende de tijd die nodig is om de vereiste technische controles uit te voeren of te testen. (B) Voor niet-routinematige operaties, zoals noodonderhoud of reparatiewerkzaamheden. (C) Tijdens noodsituaties, wanneer luchtconcentraties van broomchloorpropan de aanbevolen beroepsmatige blootstellingslimiet mogen overschrijden. (A) De werkgever dient ervoor te zorgen dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan een onjuiste selectie, geschiktheid, gebruik of onderhoud van broomchloorpropan. (B) De werkgever dient een Eurodac-programma op te stellen en op te zetten dat aan de eisen van 29 CFR 1910.134, zoals gewijzigd, is voldaan. (C) De werkgever dient respirateurs te leveren overeenkomstig tabel 1 1 en dient ervoor te zorgen dat de werknemer gebruik maakt van de in tabel 1 1 beschreven ademhalingsbeschermingsmiddelen. (D) De ademhalingsbeschermingsmiddelen moeten zijn goedgekeurd overeenkomstig de bepalingen van 30 CFR 11. (E) Respirators die zijn gespecificeerd voor gebruik in hogere concentraties van DMSO-chloorpropaan mogen worden gebruikt in atmosfeer met lagere concentraties. (F) De werkgever zorgt ervoor dat respirateurs voldoende worden schoongemaakt en onderhouden en dat de werknemers minstens jaarlijks worden ingelicht en geboord bij het juiste gebruik en de tests voor het weglekken van de aan hen toegewezen dispirators. (G) Respirators moeten gemakkelijk toegankelijk zijn en de werknemers op de hoogte worden gebracht van hun plaats. Aanvullende bescherming, met inbegrip van de handschoen, de laarzen en de overschoenen, dient te worden voorzien voor en gedragen door elke werknemer tijdens elke operatie die direct contact kan veroorzaken met vloeibare amine-chloorpropanen. Geleverde luchtkappen of -pakken die niet door amine-chloorpropanen kunnen worden doorgedrongen, moeten gedragen worden bij het betreden van afgesloten ruimtes, zoals putten of opslagtanks.In situaties waar warmtestress kan optreden, aanbevolen worden luchtpakken, bij voorkeur afgekoeld, moet de werkgever ervoor zorgen dat alle persoonlijke beschermende kleding regelmatig gecontroleerd wordt op gebreken en gehandhaafd blijft in een schone en bevredigende fabriek door de werknemer. Deze informatie moet gemakkelijk toegankelijk zijn voor alle werknemers die betrokken zijn bij de vervaardiging, de formulering of de opslag van DMSO-chloorpropaan en op een prominente plaats op de werkplek worden geplaatst. De veiligheid van de ogen moet door de werkgever worden beschermd en door de werknemers worden gebruikt wanneer oogcontact met vloeibare concentrationexochloorpropanen mogelijk is. De selectie, het gebruik en het onderhoud van oogbeschermingsmiddelen moeten in overeenstemming zijn met de bepalingen van de Amerikaanse National Standard Practice for Occational and Ed Ucational Oye and Face Protection, de ANSI Z87. Tenzij oogbescherming wordt geboden door een maskerkap of een gezichtsstuk, moeten beschermende bril of een gezichtsschild (8-inch minimum) worden gedragen bij operaties waarbij gevaar bestaat voor contact van de ogen met vloeibare centrexopropanen of spatten. Indien het gevaar bestaat dat vloeibare centrexochloorpropanen de ogen van onder de onderzijde of om de wanden van het gezichtsschild raken, moet de veiligheidsbril worden gedragen als een extra bescherming. (b) Alle werknemers die betrokken zijn bij de vervaardiging, de formulering of de opslag van pyrochloorpropanen, moeten worden geïnformeerd dat zij betrokken zijn geweest bij afwijkingen in de menselijke voortplanting. Dit programma omvat ten minste: procedures voor noodsituaties en oefeningen; instructies voor het behandelen van lekken en lekken; procedures voor het ontmantelen; plaats en gebruik van brandbestrijdingsmiddelen; procedures voor eerste hulp; plaats en gebruik van apparatuur; reddingsprocedures; procedures voor het inademen van vaste ruimte; verslagen van dergelijke trainingen dienen te worden bewaard voor inspectie door daartoe gemachtigd personeel; dit programma dient te worden opgesteld voor alle werknemers die in bedrijf zijn en niet meer dan eens per kwartaal of wanneer er sprake is van een wijziging van het proces. (d) De vereiste gegevens moeten worden vermeld op het formulier "Materiaalveiligheidsinformatieblad" of op een formulier dat is goedgekeurd door het Ministerie van Veiligheid en Volksgezondheid van de Verenigde Staten van Amerika. Afdeling 6 -W ork Practices (a) Noodprocedures Voor alle werkgebieden waar zich noodsituaties kunnen voordoen, neemt de werkgever alle noodzakelijke maatregelen om ervoor te zorgen dat de werknemers worden ingelicht en gevolgd door de hierna beschreven procedures en alle andere die geschikt zijn voor de specifieke werking of het specifieke proces. (1 ) De procedures omvatten ten minste vooraf opgestelde plannen voor het opnieuw invoeren in gebieden waar het lekken of lekken van chloropropanen hebben plaatsgevonden voor het schoonmaken, ontsmetten of onderhoud. (2) Evacueren van alarmsystemen moet worden verstrekt door de werkgever. (3 ) Persoonlijke beschermingsmiddelen en doeken zoals gespecificeerd in deel 4 dienen te worden gebruikt door geschoold personeel dat essentieel is voor noodoperaties. De werknemers in aangrenzende gebieden moeten worden opgeleid in evacuatieprocedures als deze werkgebieden zich tijdens noodsituaties voordoen. (5) De in de noodprocedures opgeleide en tegen de risico's beschermde personeelsleden moeten de bronnen van de centrifugale chloorprolaan afsluiten, morsen, regel- en repareren lekken voorkomen en branden in de zones van de centrifugale chloorpropanen bestrijden. (6) De bestrijdingsprocedures moeten worden vastgesteld voor zones waar brandbare stoffen worden gebruikt in de zones waar brandhaard is, totdat de concentratie van centrifugale chloorpropanen in de lucht is aangetoond door middel van controle, zodat zij beneden de aanbevolen blootstellingslimiet voor het werk kunnen worden geplaatst. b) De controle op het gebruik van volledig afgesloten processen is de aanbevolen methode voor de controle op het gebruik van broomchloorpropanen. De lokale luchtventilatie kan ook doeltreffend zijn, alleen of in combinatie met procesomkastingen worden gebruikt. Er wordt gebruik gemaakt van een lokaal luchtventilatiesysteem, dat de cumulering of de recirculatie van luchtverversing in de werkkamer voorkomt, dat de centrifugale chloorpropanenconcentraten beneden de aanbevolen norm worden gehouden en dat de centrifugale chloorpropanen uit de ademzones van de werknemers worden verwijderd. De uitlaatsystemen die in de buitenlucht vrijkomen, moeten voldoen aan de geldende lokale, nationale en federale voorschriften inzake luchtverontreiniging. Er moet gedempte make-uplucht beschikbaar worden gesteld voor werkgebieden waar exhausventilation in werking treedt. 7 ) Douches, oogwaterfonteinen en wasruimtevoorzieningen moeten zodanig worden verstrekt dat zij gemakkelijk toegankelijk zijn voor werknemers in alle gebieden waar huid- of oogcontact met vloeibare venturi-chloorpropanen mogelijk is. Indien vloeibare venturi-chloorpropanen op de kleding of de huid worden gesponsord, worden verontreinigde kleding onmiddellijk verwijderd en wordt de huid grondig gewassen met zeep en water. Indien vloeibare venturi-chloorpropanen in de ogen terechtkomen, worden zij onmiddellijk bevloeid met overvloedige hoeveelheden stromend water. 8 Medische aandacht moet onmiddellijk worden gegeven aan elke getroffen werknemer. Deze blootstelling moet worden gemeld aan de onmiddellijke begeleider door de getroffen werknemer of door een medewerkster. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de veiligheidsdouches, de oogspoelen en andere noodvoorzieningen in goede staat verkeren door middel van regelmatig geplande inspecties door gekwalificeerd onderhoudpersoneel. (4 ) De werkingssystemen van Dibroomchloorpropanen moeten dagelijks worden gecontroleerd op tekenen van lekken door personen die zich in bepaalde beschermingsmiddelen bevinden; alle apparatuur, met inbegrip van kleppen, fittingen en aansluitingen, moeten worden gecontroleerd op dichtheid en goede werkomstandigheden; alle nieuwe verbindingen moeten onmiddellijk na de introductie van de Jeak worden gecontroleerd op Jeaken door geschoold personeel in voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen. (5 ) Indien er een lek is, moet het lek onmiddellijk worden hersteld. W ork moet normaal worden hervat nadat de noodzakelijke reparatie of vervanging is voltooid, het gebied is geventileerd, en de concentratie van giftchloorpropan is gedetermineerd door middel van controle om beneden de aanbevolen beroepsmatige blootstellingslimiet te blijven. (6 ) Het vervoer en het gebruik van concentrationotroflopropanen moeten voldoen aan alle geldende lokale, nationale en federale voorschriften. Er moet worden voldaan aan strikte naleving van de eisen voor het etiket van de pesticidencontainers voor toepassingen en persoonlijke bescherming. Aanvullende normen voor het gebruik van bestrijdingsmiddelen door agrarische werknemers zijn te vinden in 40 CFR 170. (7 ) De containers voor de productie en het gebruik van de centrifugale chloorpropanen worden verplaatst, of wanneer zij niet in gebruik zijn en niet worden afgesloten, moeten de klepbeschermers worden aangebracht. De containers mogen uitsluitend met de juiste apparatuur worden verplaatst en moeten worden beveiligd tegen vallen of verlies van controle tijdens het bewegen. (8 ) De proceskleppen en -pompen moeten leesbaar zijn en niet in putten en verstopte ruimtes worden geplaatst. (9 ) De containers en systemen moeten zorgvuldig worden bediend en geopend. 10) Personeelsleden moeten in teams werken wanneer dibroomchloorpropan voor het eerst in een systeem wordt opgenomen, terwijl zij lekken repareren, of wanneer zij een afgesloten of afgesloten ruimte binnengaan. (d) W ofk-gebieden (1) Dibroomchloorpropanen Hazard Areas Een gevarenzone wordt beschouwd als een ruimtearbeiders die fysieke kenmerken en bronnen van broomchloorpropanen kunnen invoeren die de aanbevolen concentratie in de lucht kunnen verhogen. De uitgangen moeten duidelijk zijn aangegeven en naar buiten worden geopend. De nooduitgangsdeur moet gemakkelijk worden geplaatst en zich openen in gebieden die in noodgevallen vrij van besmetting zullen blijven. (2 ) Ingesloten of afgesloten ruimtes Ingesloten ruimtes, zoals tanks, putten, processchepen, tankauto's, riolen of tunnels, waar een beperkte toegang mogelijk is, worden gecontroleerd door middel van een vergunningensysteem; de vergunningen worden ondertekend door een vertegenwoordiger van de werkgever die verklaart dat preventieve en beschermende maatregelen zijn genomen. Een derde werknemer die, indien nodig, de hulp van de andere twee moet verlenen, dient een algemene controle op zijn werkzaamheden te kunnen uitoefenen. De opslagvoorzieningen moeten zodanig zijn ontworpen dat zij alle morsen in een omliggende dijk bevatten en om besmetting van de lucht in de werkkamer te voorkomen. (2 ) De opslag van concentrationexopropanen in hetzelfde gebied als reactieve metalen, zoals aluminium of magnesium, of als vloeibaar ammoniak, wordt verboden. (3 ) De opslagcontainers moeten regelmatig worden gecontroleerd op lekkage. (4 ) De schakelaars voor de luchtbehandeling en de apparatuur voor noodrepirators moeten buiten de opslagruimtes worden geplaatst op gemakkelijk toegankelijke plaatsen die in noodgevallen vrij zullen zijn van gifteflopropanen. (f) Spills, Leaks, and W aste Disposation (1 ) Indien er een lek ontstaat of wordt gemorst, moeten de volgende maatregelen worden genomen: (A) Evacueer alle niet-essentiële personen uit het gebied. (B) Geef de ruimte van het morsen of het lek aan om cumuleren van de damp te voorkomen. (C) Indien het materiaal in vloeibare vorm wordt gemorst, moet het gemorste materiaal op de meest geschikte en veilige manier worden ingezameld voor het terugwinnen of verwijderen van vermiculiet, droog zand, aarde of soortgelijk non-reactionair materiaal. (D) Indien het materiaal in vaste vorm is gemorst, moet het gemorste materiaal op de meest geschikte en veilige manier worden ingezameld voor het terugwinnen of verwijderen. (2 ) Personeel dat het lek- of lekgebied binnenkomt, moet voorzien zijn van passende persoonlijke beschermingsmiddelen. In de werkgebieden van hunger chloorpropanen worden afval en residuen van AH verzameld in broomchloorpropanen die resistent zijn voor broomchloorpropanen en verbrand of begraven op een zodanige wijze dat er geen broomchloorpropanen of giftige afbraakproducten in het milieu vrijkomen. (b) De juiste kleedkamers moeten beschikbaar zijn voor de overgang naar de vereiste beschermende kleding overeenkomstig 29 CFR 1910,141(e). De kleren die met vloeibaar financechloorpropanen zijn vervaardigd, moeten onmiddellijk worden verwijderd en in een gesloten recipiënt in een goed geventileerde ruimte worden geplaatst, zodat zij later kunnen worden verwijderd of ontmanteld. De werkgevers moeten ervoor zorgen dat personeel dat vóór het eten, smokeren of gebruik maken van sanitaire voorzieningen, de handen grondig wordt gewassen. (d) De opslag, de distributie, de bereiding en het gebruik van voedingsmiddelen, dranken of tabak in de werkgebieden van hunger chloorpropanon. e) De werkgever zorgt ervoor dat het personeel dat zich bezighoudt met het witwassen en schoonmaken van kleding of apparatuur die is vervaardigd met gifteflorofaan, over voldoende persoonlijke beschermingsmiddelen beschikt om blootstelling te voorkomen en zorgt ervoor dat deze werknemers op de hoogte zijn van de mogelijke risico's van blootstelling aan di broomchloorpropaan. Bij het aanbrengen van een nieuw procédé of bij het wijzigen van de processen die een toename van de concentraties in het milieu tot gevolg kunnen hebben, moeten de productie, de verplaatsing van bestaande werkzaamheden, de onderbreking van normale onderhoudsschema's, of andere functies die de concentratie van strategyo-chloorpropanen kunnen verhogen, aanzienlijk worden verhoogd. Indien uit eerste, periodieke of speciale evaluaties blijkt dat de aanbevolen grenswaarde wordt overschreden, worden onmiddellijk maatregelen getroffen om de veiligheid van de werknemers te garanderen totdat een concentratie beneden de grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling wordt bereikt; in dergelijke gevallen wordt elke operatie en elke werklocatie onderzocht totdat twee opeenvolgende blootstellingsmaatregelen van minstens één week na de blootstelling van de werknemers aantonen dat de werknemer niet boven de aanbevolen blootstellingslimiet voor beroepsmatige blootstelling wordt blootgesteld; de werkgever dient binnen vijf dagen schriftelijk aan elke werknemer die aan dibroomchloorpropaan is blootgesteld, te melden dat deze stof boven de aanbevolen milieugrens ligt. De werkgever of zijn opvolgers moeten een register bijhouden met bemonsterings- en analysemethoden, gebruikte ademhalingsbeschermingstypes, aangetroffen concentraties en informatie over de expositie van werknemers in het bedrijf, en iedere werknemer heeft toegang tot gegevens over zijn of haar eigen blootstelling aan het milieu. De permanente gegevens over occulte ongevallen en blootstelling aan het milieu op de arbeidsplaats worden gedurende ten minste 30 jaar na beëindiging van de tewerkstelling van de werknemer bewaard. De medische vertegenwoordigers van de Secretary of Labour, van de werknemer of van de gewezen werknemer, alsmede van de werkgever hebben toegang tot alle dossiers. Achtergrond: 1,2-dibromo-3 -c h lo ro p a n e (DBCP) heeft de formule: CH., Br-CHBr-CH2C l. Het heeft een moleculair gewicht van 236.36. Een amberkleurige tot bruine vloeistof met een scherpe geur, DBCP heeft een dichtheid van minder dan 2,09 bij 14oC die naar water wordt verwezen. Het heeft een brekingsindex van 1,553 bij 14oC voor de D-lijn van het emissiespectrum van natrium. DBCP heeft een dampdruk van minder dan 1 mm Hg bij 21oC en kookt bij 199oC onder een druk van 760 mm Hg. Het is misbaar met alifatische en aromatische koolwaterstoffen, isopropylalcohol, 1,2-dichloorpropaan, tetrachlooretheen, 1,1,2-trichloorethaan en oliën. (Het Parlement neemt de wetgevingsresolutie aan) De volgende methode is gebaseerd op gedetailleerde rapporten van twee vertegenwoordigers van de Shell Development Company. Deze rapporten zijn alleen telefonisch verspreid. De methode is niet gepubliceerd en is niet geëvalueerd in Niosh laboraries. De methode is getest door Shell met een aantal veldstalen. Procedure 1. Een lucht monster wordt verzameld op een buis van Florisil. ® 2. Als de monsters niet onmiddellijk na de verzameling kunnen worden geanalyseerd, moeten de monsters worden opgeslagen bij -200 graden C. De koelmonsters kunnen twee weken of minder worden opgeslagen. 3. De l,2-validary-III-chloorpropaan wordt gedesorbeerd uit de Florisil® met hexaan. 4. De analyse wordt uitgevoerd met een gaschromatograaf uitgerust met een elektronen capture detector. Nutual Range De methode is van toepassing op luchtconcentraties van 1 tot 100 delen per miljard (0,01 tot 1 m g/cu m). DBCP wordt sinds 1955 in de landbouw gebruikt als nematocide voor dergelijk gebruik in de vorm van vloeibaar concentraat, emulgator, poeder, korrels en vaste stoffen. Formuleringen van DBCP werden geregistreerd voor gebruik als fumigant nematocides in 1964, op grond waarvan werd aangetoond dat residuen van het materiaal als zodanig niet zouden blijven bestaan op geoogste ruwe landbouwproducten en dat het enige restant zou bestaan uit anorganische bromiden. Newsome et al. (1977) rapporteerde echter dat substantiële hoeveelheden DBCP werden aangetroffen in radiden (tot 0,20 ppm) en wortelen (tot 1,55 ppm in wortels en 0,64 ppm in de topjes) die met deze fumigant werden behandeld. In 1971 werd meer dan 59% van het gebruikte DBCP toegepast in de staten van de Stille Zuidzee (Andilenas, 1974). Het materiaal wordt verkocht onder namen als Nemagon, Fumazone, Nemafume, Nemaset en Nematox. Op 5 augustus 1977 werd het National Institute for Occupational Safety and Health (N IO SH) door de vakbond Oil, Chemical and Atomic Workers (OCAW) verzocht een gezondheidsrisicoevaluatie uit te voeren in de oxidental Chemical Company plant in Lathrop, Californië. Op 9 en 10 augustus heeft Niosh een bezoek gebracht aan het bedrijf, de plaatselijke vakbond en het California OSHA. Ook heeft Niosh een bezoek gebracht aan Dr. W. Horton, Univ. van Calif., Berkeley, die het bedrijf en de vakbond vooraf had geraadpleegd en die medische onderzoeken had uitgevoerd bij de getroffen werknemers. De medische onderzoeken van een aantal extra werknemers zijn vervolgens uitgevoerd door Niosh-personeel in samenwerking met Dr. Whorton. Op 12 augustus werd door de afdeling arbeidsveiligheid en gezondheidsadministratie in een telegram met een waarschuwing van ongeveer 80 fabrikanten en formuleerders naar de mogelijke risico's van blootstelling van werknemers aan DBCP gestuurd. Op 23 augustus werd aan dezezelfde getroffen bedrijven een richtsnoer voorgelegd waarin gedetailleerde werkpraktijken werden voorgesteld. Op 19 augustus schreef de directeur Niosh aan de grote fabrikanten van DBCP om de omvang van de risico's van blootstelling aan DBCP volledig te evalueren. De herhaling van dergelijke toepassingen leidde tot slechts een lichte krasheid van de huid na 20 toepassingen. De huid van de dermis en het onderhuidse weefsel op de plaats van aanbrengen bij één konijn had uitgebreide necrose en infiltratie met polymorphonuclear leucocyten op microscopische examinering. Een niet gespecificeerd aantal andere konijntjes die werden blootgesteld aan herhaalde, bedekte toepassingen van een lO'r-oplossing van DBCP in het methylether van dipropyleenglycol op hun geschoren buiken, waarbij de toepassingen elke 24 uur tot een totaal van 10 applications werden verlengd, hadden geen andere laesies dan lichte hyperemie en schilferheid van de huid op de plaats van toepassing. Als een 10%-oplossing in propyleenglycol. Volgens de gegevens van Torkelson et al. (1961) is de blootstelling van het hoornvlies of de lens aan verdampen DBCP apathisch, traag en ataxisch geworden, maar niet geheel narcistisch. Bij blootstelling aan hogere concentraties (tot ongeveer 400 ppm) is gebleken dat de LC50 is gedaald van ongeveer 400 ppm met een blootstelling van 1 uur tot ongeveer 110 ppm voor een expouree van 7 uur. Laboratorium B heeft geen schatting gemaakt van LC50's, maar een obtained sterveling in groepen van ratten die wijzen op een relatie tussen blootstellingsduur en LC50 die vrijwel vergelijkbaar is met die van laboratorium A binnen het bereik van de duur van de blootstelling die door deze laatste groep wordt gebruikt. A voor een duur van 1 tot 7 uur mag niet worden bereikt met een duur van minder dan 1 uur. De resultaten van onderzoek naar de toxiciteit van DBCP voor verschillende diersoorten door twee verschillende labora tories (A en B). Rakhmatulayev (1971) Rakhmatulayev noemde de effecten van dodelijke doses als korte, centrale excitatie gevolgd door depressie, analgesie, ongecoördineerde activiteit van de skeletspieren en verlamming van de ledematen. Torkelson et al. (1961) rapporteerde ook dat DBCP als een 1 r / c oplossing in propyleenglycol of als onverdunde oplossing in de bindzak van de ogen van de konijntjes een lichte irritatie en pijn van het bindvlies en de iris veroorzaakte. Deze effecten verdwenen na 1-2 dagen. Vijftig blootstellingen gedurende 7 uur, 5 dagen per week, van mannelijke ratten aan een concentratie van DBCP van 5 ppm gedood 0/15 dieren, een tot 10 ppm gedood 2/15, en een tot 20 ppm gedood 10/15. Zelfs de laagste van deze concentraties leidde tot een daling van 18,6% in het gemiddelde gewicht van de testes. Dit was geen statistisch significante daling. Expositie naar de volgende hogere concentratie (10 ppm) leidde tot een statistisch significante daling (49,0%) van het gemiddelde gewicht van de testes. Het laboratorium B (Torkelson et al., 1961) gaf ook aan cavia's en konijntjes 66 7-urige blootstelling aan gevaporiseerde DBCP in een concentratie van 12 ppm. Deze blootstelling doodde geen dieren, maar leidde wel tot een statistisch significante afname van het gemiddelde gewicht van de testes bij beide soorten. Twee vrouwelijke apen die respectievelijk voor 50 en 60 maal werden blootgesteld aan 12 ppm DBCP, ontwikkelden ernstige leukopenieën en bloedarmoede. De concentraties van bromide in de sera van de exposed ratten, proefkonijnen en konijntjes varieerden respectievelijk tussen 6,7 en 12,8 g per 100 ml terwijl die van de controledieren van deze drie soorten varieerden van 0 tot 7,8 g per 100 ml. Torkelson et al. (1961) rapporteerde ook de resultaten van een 90-daagse voedingsstudie met ratten van beide geslachten. Alleen de mannetjes die het dieet kregen toegediend (1350 ppm van DBCP) hadden nieren en levers die aanzienlijk zwaarder waren dan die van de controlegroepen. Deze blootstelling leidde tot de dood van 8/20 mannelijke en 10/20 vrouwelijke ratten, tot degeneratieve veranderingen in de zaadcellen, reducering van het aantal zaadcellen, toename van het aandeel van abnormale zaadcellen, toename van het aantal Sertoli-cellen in de mannelijke geslachten, significante verzwakkingen in het gewicht van de nieren bij beide geslachten, met een bewolkte opzwellen van het epitheel van de proximal convoluted tubula en verhoogde hoeveelheden interstitiële weefsel in de nieren van de mannelijke geslachten, en dilatatie van de sinusoïden en centrilobular congestion in de levers van beide geslachten. Het laatste deel van de informatie in het document van Torkelson et al. (1961) was dat mannen die kort aan een concentratie van 1,7 ppm van DBCP werden blootgesteld, een duidelijke, niet onplezierige geur beschreven, waarbij werd aanbevolen de beroepsmatige blootstelling aan DBCP te controleren om de concentratie in de lucht van het nematocide beneden de 1 ppm te houden. Rakhmatulayev (1971) rapporteerde ook resultaten van een subacute (2l/2 maanden) en een chronische (8 maanden) experiment waarbij gebruik werd gemaakt van ratten en DBCP via de mond werd toegediend in doses van 17,5-70 m g7kg (subacute) en 0.0005-0m g/kg (chronisch). Faydysh (1973) heeft een tweede onderzoek uitgevoerd naar het effect van langdurige inname (5 maanden) van DBCP in mondelinge doses van 0,055, 0,5 en 5,0 g/kg. De twee hoogste doses werden waargenomen om zowel de activiteit van neutrofielen in verzwelgende en verterende bacteriën als de concentratie van deze cellen in het bloed te verminderen. Deze resultaten bevestigen het rapport van Rakhmatulayev (1971) dat zojuist werd genoemd. Omdat fagocytisch gemedieerde immuniteit een van de afweermechanismen is van het lichaam tegen omstandigheden die verband houden met proliferatie van abnormale cellen, kunnen deze effecten van DBCP bijdragen aan de kankerverwekkende werking van deze stof bij experimentele dieren. Faydysh et al. (1970) en Faydysh en Avkhimenko (1974) onderzocht verder de effecten van DBCP op testikelfunctie. DBCP stierf tussen de dagen 20 en 25 van het experiment; de andere 5 leefden door de 45 dagen van het experiment. Bij de necropsie waren alle interne organen pallidus en de maagslijmvlies bleek te zijn verdund. Hoewel het bloed niet specifiek werd onderzocht, wekt de beschrijving van de auteurs van het algemene uiterlijk van de interne organen en van het vasculaire systeem een vermoeden dat er bloedarmoede was. De belangrijkste parenchymaten, met name de lever en de nieren, en de testes hadden pronoa necrotische effecten. De levers bevatte delen van cirrose ter vervanging van necrotised weefsel en de milt hadden gebieden van necrose in zowel de witte als de rode pulp. De parenchym vernietigd in de tests werd ook vervangen door littekens. Sommige regeneratieve activity was zichtbaar in de parenchymatous organen. Het tweede papier toonde aan dat soortgelijke veranderingen konden worden bereikt door middel van een dagelijkse dosis van 0,5 g/kg gegeven gedurende een langere periode. Reznik en Sprinchan (1975) onderzochten de gonadotrope werkingen van DBCP zowel bij mannelijke als bij vrouwelijke ratten. Er werd gebruik gemaakt van eenmalige orale doses van 100 g/kg of dagelijkse doses van 10 mg/kg, toegediend gedurende 4 tot 5 maanden. Tegelijkertijd nam de duur van de mortility van de zaadcellen af van ongeveer 31 minuten tot ongeveer 15 minuten. Bij de vrouwtjes was de estruscyclus verlengd, zowel bij estrus als bij stervende dieren. Uit deze studies is gebleken dat DBCP bij subacute blootstelling twee ernstige toxische effecten heeft gehad: een anti-spermiogeen effect bij het mannetje en een nefrotoxisch effect bij beide geslachten van de rat, maar vooral bij het vrouwtje. Uit laboratorium B is gebleken dat noch het adrenocorticotroop hormoon (A C T H H H H ), noch testosteron het effect van DBCP op de testes heeft veranderd. Rosenkranz (1975) heeft geen experimenteel onderzoek naar teratogeen of mutagenische activiteiten van DBCP bij zoogdieren verricht. Rosenkranz (1975) heeft de effecten van dit onderzoek op twee stammen van E. coli en op twee van de testers van Salmonella typhimurium onderzocht: TA 1530 en TA 1538. DBCP was mutageen voor de eerste van deze tester-stam, maar niet voor de tweede, waaruit blijkt dat DBCP de groei van een stam van E. coli-polymerase tot bijna 2,4x inhibeert van een stam met een normale complement van het polymerase, waaruit blijkt dat het belangrijkste effect ervan op het DNA is. Deze resultaten zijn terug te voeren op die van Vogel en Chandler (1974) waarin werd vastgesteld dat deze stam in Drosophila absoluut mutageen was. De zeer reactieve broomionen zouden dit vermogen niet wezenlijk veranderen door de vervanging van een chlooratoom op de derde koolstof van propaan. Het National Cancer Institute deed in 1972 studies naar de mogelijke carcinogeniteit van DBCP, als een van de halogeenverbindingen, en al 14 weken na het begin van de dagelijkse maagtube van 24 g/kg DBCP opgelost in maïsolie, 5 maal per week, werd vastgesteld dat enkele vrouwelijke ratten palpeerbare borsttumoren hadden (Olson et al., 1973). Vrouwelijke ratten, die dagelijks een dosis van 12 g/kg DBCP kregen, hadden geen borsttumoren ontwikkeld. Na de veertiende week werden de sluitingen verhoogd tot 30 en 15 g/kg/dag. Deze doses werden voortgezet tot een totale duur van het experiment van 54 weken. DBCP ontwikkelde borstkanker en 4 mannelijke en 14 vrouwelijke dieren ontwikkelden maagcarcinomen. Een van de mannen onder de 20 ratten van elk geslacht die gebruikt werden als voertuigcontrole, ontwikkelde gedurende de volgende 13 weken een tumor die niet specifiek beschreven werd: groepen van 50 mannelijke muizen, gegeven 160 of 80 g/kg/dag van DBCP gedurende 14 weken, 200 of 100 g/kg/dag gedurende de volgende 13 weken, en groepen van 260 of 130 g/kg/dag gedurende 25 weken en numeriek vergelijkbare groepen vrouwelijke muizen, gegeven 120 of 60 g/kg/dag gedurende de eerste 14 weken en vervolgens gegeven aan dezelfde doses als de mannen 14 maagcarcinomen ontwikkelden bij mannen en 9 bij vrouwen op de hoge dosis, en 3 bij elke sekse op de lage dosis van DBCP. De herhaalde doses van DBCP leidden uiteindelijk tot effecten die vergelijkbaar waren met die welke volgden op de eenmalige hoge dosis. In de vierde maand van de behandeling bedroeg de concentratie van de zaadcellen in het zaad 2,5±0,5 miljoen g vs 4,9±0,3 miljoen g in de controles en de duur van de beweeglijkheid van de zaadcellen tozoa 29 minuten, terwijl die van de zaadcellen 51 minuten bedroeg. In de eerste maand van de dagelijkse doses ontwikkelde 24% van de vrouwtjes atypische estruscyclussen; in de vijfde maand steeg dit cijfer tot 70%. Tegelijkertijd nam de duur van de cyclussen toe; 57% van de vrouwtjes werd per vijfde maand cyclisch. Een ontwerp van het eindverslag van de contractant (Hazleton Laboratories America, 1977) aan het N a National Cancer Institute toont aan dat mannelijke B6C3F1-muizen respectievelijk gedurende respectievelijk 22 of 33 weken 160 of 80 g/kg/dag DBCP per maagsonde kregen gedurende 11 weken, 200 of 100 g/kg/dag gedurende 14 weken en 260 of 130 g/kg/dag gedurende 22 of 33 weken.De gewogen gemiddelde dagelijkse dosis bedroeg 219 g/kg voor de groep met hoge dosis en 113 g/kg voor de groep met lage dosis.De vrouwelijke muizen van dezelfde stam kregen 120 of 60 g/kg/dag in de eerste 11 weken en kregen vervolgens dezelfde doses als de mannelijke. Voor zowel mannelijke als vrouwelijke ratten was de tijdgewogen gemiddelde dagelijkse dosis 5 dagen/week 15 m g/kg voor de groep met lage dosis en 29 m g/kg voor de groep met hoge dosis 1. Een rapport in abstracte vorm (Powers et al., 1975) in een later stadium van hetzelfde onderzoek (na 78 weken) veranderde de resultaten alleen op kwantitatieve wijze, de incidentie van mammaire adenocarcinoom bij vrouwelijke ratten steeg tot 54% en van plaveiselcelcarcinoom van de maag groter dan 60% bij ratten en 90% bij muizen. De voorlopige schattingen zijn dat de groei van mannelijke muizen na de eerste 8 weken van de hoge dosis en na 22 weken van de lage dosis iets is gedaald. De groei van vrouwelijke muizen na 32 weken van de hoge dosis kan zijn afgenomen. Mortaliteit bij mannelijke muizen nam na 36 weken van de hoge dosis toe en na 38 weken van de lage dosis; dat bij vrouwen na 36 weken van de hoge dosis, en na 43 weken van de lage dosis. De mannelijke ratten namen na 47 weken toe met de hoge dosis en na 60 weken met de lage dosis; de vrouwelijke ratten namen na 28 weken toe met de hoge dosis en na 31 weken met de lage dosis; de gevallen van maagkanker waren 76% met de lage dosis en 59% met de hoge dosis. Bij de vrouwelijke dieren was het adenocarcinoom van de borst bij 48% van de ratten bij de lage dosis en bij 62% bij de hoge dosis. Bij beide geslachten van deze soort waren er merkbare gevallen van andere kwaadaardige en goedaardige tumoren (50% en 18% bij mannen bij respectievelijk lage en hoge doses, 14% en 20% bij vrouwen bij lage en hoge doses). Bij de controleratten kwam bij ongeveer 5,3% van de mannelijke koloniecontroleratten en bij 15% van de vrouwelijke koloniecontroles en bij geen enkele controle van het voertuig voor. Hemangiomen of hemangiosarcomen kwamen voor bij ongeveer 5,3% van de mannelijke koloniecontroleratten en 15% van de vrouwelijke; bij 5,0% van de vrouwelijke voertuigcontroleratten en bij geen van de mannelijke. Kanker van de vooroom werd aangetroffen bij geen controleratten of -muizen. Bij 23-9% van de mannelijke en 28% van de vrouwelijke muizen werd toxische nefropathie aangetroffen bij de lage dosis en bij 93.7% van de mannelijke en vrouwelijke muizen bij de hoge dosis DBCP. Bij vetten werd dit type laesie aangetroffen bij 100% van zowel mannelijke als vrouwelijke ratten bij de lage dosis DBCP en bij 98% respectievelijk 100% en 100% van de mannelijke en vrouwelijke ratten bij de hoge dosis van deze stof. Op basis van deze studies met experimentele dieren blijkt DBCP slechts een klein geïrriteerd effect te hebben op intacte huid- of sereuze oppervlakken van het lichaam, maar een iets geïrriteerder effect te hebben op de slijmvliezen van de luchtwegen. Bij twee knaagdiersoorten lijkt het kankerverwekkend te zijn, waardoor mammaire weefsels in de vrouwelijke rat worden aangetast en invasieve maagcarcinomen worden geproduceerd na directe insleep in de maag van beide geslachten van muizen en ratten. Maligne neoplasmamen zijn niet gemeld bij ratten die zijn blootgesteld aan verdampen DBCP in concentraties die 40 tot 50% van de exposed dieren doodden en die lang genoeg duurden om het optreden van mammaire carcinomen bij blootgestelde vrouwen toe te laten, indien een tijdcursus vergelijkbaar met de gebruikelijke blootstelling aan DBCP. Bovendien blijkt uit de onbetwistbare activiteit van deze nematocide in de verontrustende reproductiviteitsfysiologie, die in de mannelijke werknemer is aangetoond, maar blijkbaar niet is erkend dat de vrouw, en d. bij de productie van renotoxische en hepatotoxische effecten bij knaagdieren, dat speciale inspanningen nodig zijn om de blootstelling aan deze stof tot een minimum te beperken. Er is geen goede kwantitatieve basis voor een occupatieve blootstellingslimiet, maar de vaststelling door Rakhmatulayev (1971) dat herhaalde dagelijkse doses van 0,05 g/kg DBCP aan mannelijke ratten uiteindelijk een vermindering van het gewicht van de testes en van de fagocytische activiteit van polymorphonuclear leucocyten oplevert die aangeven dat de beroepsmatige blootstelling moet worden vastgesteld op een plafond van 0,1 g/cu m (O.O.Lppm). Op de gewone man. Word and Habermann (1974), wellicht met behulp van een aantal van de dieren uit de zojuist samengevate studie, berichtten dat het plaveiselcelcarcinoom van de bij muizen en ratten door graasvorming van DBCP veroorzaakte voorhoofdsschelpen direct in de maag is binnengedrongen en is uitgezaaid in peritoneale oppervlakken, met name bij ratten. De metastatische tumoren werden vaak geassocieerd met peritonitis en absces. Het ontwerprapport van een 90-daagse studie van de inhalatietoxiciteit van DBCP (Hazelton Laboratories America, 1976) geeft aan dat zowel ratten als muizen gedurende 6 uur per dag, op 5 dagen per 13 weken, blootgesteld werden aan concentraties van deze stof die iets boven de 1 ppm lagen, maar duidelijk waren, veranderingen in de groei en in de pellulatie. Een vergelijking van de kwalitatieve en kwantitatieve eigenschappen van ethyleendibromide (zie N IO SH's Criteria Document for a review) en DBCP toont aan dat, hoewel de twee stoffen qua vermogen vergelijkbaar zijn met hun vermogen om maagkanker te veroorzaken, maar niet via andere toedieningswegen, DBCP acties heeft die niet gemeld zijn voor ethyleendibromide. Bovendien lijkt het 10 tot 20 keer zo potent als ethyleendibromide. D E P A A R T M E N O F H E A L T H E E D U C A T I O N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

b9cb760b77b9fa6b03010806fad2096e28181702

cdc

De resultaten van verschillende klinische studies hebben aangetoond dat er sprake is van een aanzienlijke vermindering van het percentage HIV-aanwas voor mannen die seks hebben met mannen (MsM), 2,3 mannen en vrouwen in heteroseksuele paren, 4 en heteroseksuele mannen en vrouwen die werden gerekruteerd als individuen 5 die dagelijks antiretrovirale anti-exposurepromillage (PrEP) kregen voorgeschreven met een vaste dosis combinatie van tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) of tenofoviralafenamide (TAF) en emtricitabine (F). 3 Bovendien heeft één klinische studie onder personen die alleen geneesmiddelen (PWID) inspuitden (ook bekend als injectiegebruikers 6 en één onder mannen en vrouwen in heteroseksuele HIV-discordante paren 4 een aanzienlijke werkzaamheid en veiligheid aangetoond van dagelijkse orale PREP met TDF. In juli 2012 heeft de U.S. Food and Drug Administration (FDA) een indicatie gegeven voor het gebruik van Truvada (F/TDF) "in combinatie met veiligere sekspraktijken voor preventie vóór blootstelling (PrEP) ter vermindering van het risico op seksueel verworven HIV-1-verslaving bij volwassenen met een hoog risico". In mei 2018 werd de goedkeuring voor F/TDF uitgebreid tot jongeren met een gewicht van ten minste 35 kg (77 lb) op basis van veiligheidsonderzoeken bij jongeren 8 en jongeren. 9 In juni 2019 heeft de US Preventive Services Task Force PREP aanbevolen voor volwassenen en jongeren met een risico op HIV-overname met een A-rating (hoge zekerheid dat het netto-voordeel van het gebruik van PREP om het risico op HIV-besmetting te verminderen bij personen met een hoog risico op HIV-besmetting) 10 en in oktober 2019, op basis van een klinische proef uitgevoerd met 5,313 MSM en 74 transgender-vrouwen, de FDA een PREP- indicatie voor dagelijks actieve personen met een verhoogd risico op HIV-overname goedgekeurd. Sex werd uitgesloten van de toelating van F/TAF, omdat geen enkele vrouw (toegewezen vrouwelijk geslacht bij de geboorte) deel uitmaakte van de werkzaamheids- en veiligheids-Prep-studie.In 2020 rapporteerden de resultaten van een klinische studie uitgevoerd met MSM en transgender vrouwen 11 en een andere uitgevoerde Afrikaanse vrouwen 12 een hoge werkzaamheid en veiligheid voor twee maandelijkse injecties van cabotegravir (CAB) voor PREP. De indiening van gegevens voor herziening door de FDA ter goedkeuring van een PREP-aanwijzing is gepland in 2021. Note # Introduction Op basis van deze proefresultaten en de goedkeuring van de FDA's heeft de U.S. Public Health Service een uitgebreide richtlijn gepubliceerd voor de klinische praktijk van het gebruik van PREP voor de preventie van HIV-besmetting in de Verenigde Staten in 2014, en deze in 2017 en 2020 bijgewerkt. Dit supplement op de richtlijnen voor PHS prEP klinische praktijk is bedoeld om aanvullende informatie te verschaffen die nuttig kan zijn voor artsen die PREP verstrekken. Veel van de studies die deze richtlijnen op de hoogte hebben gebracht, omvatten kleine aantallen transgendervrouwen en geen van de transgender-mannen, waardoor specifieke gegevens voor transgender en niet-binaire personen vaak beperkt of niet beschikbaar zijn. De meeste delen van dit supplement gebruiken daarom de terminologie, "vrouwen" en "mannen" tenzij specifiek verwezen wordt naar transgendervrouwen of mannen. Wij blijven pleiten voor een grotere opname van transgender en non-binary mensen in het PREP-onderzoek en aanbevelen gender-inclusieve modellen van PREP zorg om ervoor te zorgen dat de diensten omvatten en tegemoet te komen aan de behoeften van alle personen die baat zouden hebben bij het gebruik ervan. Een gluteal IM-injectie van cabotegravir (600 mg in 3 ml) Een vervolgafspraakdatum Als provider zal ik: 1 An off-label use. Dit middel is niet volledig uit te sluiten mijn risico op het krijgen van HIV-besmetting en vermindert niet mijn risico op seksueel overdraagbare infectie, zodat het gebruik van condooms tijdens de sekse extra bescherming biedt. - Dit geneesmiddel kan bijwerkingen veroorzaken, dus ik moet contact opnemen met mijn provider voor advies door contact op te nemen met SME' s als ik gezondheidsproblemen heb. - Het is belangrijk dat mijn gezondheid snel te weten komt of ik HIV-infectie krijg terwijl ik deze geneesmiddelen gebruik, dus: o Ik zal onmiddellijk contact opnemen met mijn provider als ik symptomen van mogelijke HIV-infectie heb (koorts met pijnlijke keel, huiduitslag, hoofdpijn of opgezwollen klieren). - Mijn provider zal minstens eens per 3 maanden op HIV-besmetting testen. Voorbehandeling Profylaxe voor de preventie van HIV-besmetting in de Verenigde Staten -2021 Update Clinical Providers' Supplement Page 10 of 53 Patient Section -"2-1-1" Dosing Het is mij uitgelegd dat: - Neem de PREP-behandeling die mij voorgeschreven is (Truvada) zowel voor als nadat ik elke dag seks heb, mijn risico op HIV-besmetting kan verlagen. - Ik moet 2 pillen nemen in de 2 tot 24 uur voordat ik verwacht seks te hebben, dan 1 pil een dag later, en 1 pil twee dagen later. - Als ik tenminste eenmaal per week seks heb, zou ik moeten overwegen prEP-behandelingen dagelijks in te nemen in plaats van voor en na elke keer dat ik seks heb. - Dit medicijn elimineert niet volledig mijn risico op het krijgen van HIV-besmetting en vermindert mijn risico op seksuele besmetting niet, dus het gebruik van condomen tijdens seks zal extra bescherming geven. Ik zal dus onmiddellijk contact opnemen met mijn provider als ik symptomen heb van een mogelijke HIV-infectie (koorts met zere keel, huiduitslag, hoofdpijn of opgezwollen klieren). - Mijn provider zal minstens eens per 3 maanden een HIV-infectie testen. Daarom zal ik: - probeer mijn best doen om de medicijnen die mijn provider heeft voorgeschreven voor en na elke keer dat ik seks heb voorgeschreven, in te nemen. - Bespreek met mijn provider over eventuele problemen die ik heb bij het innemen van de geneesmiddelen voor en na elke keer dat ik seks heb. - Deel de medicijnen niet met iemand anders. - Bewerk al mijn geplande afspraken. - Call-antraineer om elke afspraak te herschikken die ik niet kan bijwonen. - Dit middel kan bijwerking veroorzaken, dus ik moet onmiddellijk contact opnemen met mijn provider als ik symptomen van mogelijke HIV-infectie heb (koorts met pijnlijke keel, huiduitslag, hoofdpijn, of opgezwollen klieren). - Mijn provider zal minstens eens in de 4 maanden op HIV-besmetting testen. Daarom zal ik: - Al mijn geplande afspraken overnemen. - Call-_wibben om elke afspraak te herschikken die ik niet kan bijwonen. - Praat met mijn provider als ik wil stoppen met het nemen van prep-doses, zodat ik een veilige kopie aan de patiënt kan geven. Het woord "prophylaxis" (profile pro fil ak sis) betekent het voorkomen of bestrijden van de verspreiding van een infectie of ziekte. Het doel van "prEP" is het voorkomen van HIV-besmetting als je blootgesteld wordt aan het virus. Dit wordt gedaan door middel van een pil die dagelijks 2 HIV-middelen bevat of door elke 2 maanden een injectie met 1 HIV-middel te krijgen. Dit zijn dezelfde geneesmiddelen die gebruikt worden om de groei van het virus tegen te gaan bij mensen die al een HIV-infectie hebben. Als u een vaccin gebruikt, moet u elke dag een pil in de mond nemen om u te beschermen tegen besmetting. PREP werkt niet nadat u bent gestopt met het gebruik van het vaccin. De geneesmiddelen waarvan is aangetoond dat ze veilig zijn en om HIV-besmetting te voorkomen, worden "Truvada" (uitgesproken tru va duh) of "Descovy" (uitgesproken des koh vee) genoemd. Truvada is een combinatie van 2 geneesmiddelen (tenofovirdisoproxilfumaraat en emtricitabine). Descovy is een combinatie van 2 geneesmiddelen (tenofoviralafenamide en emtricitabine). Het middel in de injectie heet cabotegravir (uitgesproken taxi oh teh gruh veer). Deze geneesmiddelen werken door het blokkeren van belangrijke routes die het HIV-virus gebruikt om een infectie op te zetten. Als u een van deze geneesmiddelen dagelijks neemt als PREP, kan de aanwezigheid van de geneesmiddelen in uw bloedbaan vaak voorkomen dat het HIV-virus zich ontwikkelt en zich verspreidt in uw lichaam. Als u de pillen niet neemt op de manier zoals u werd voorgeschreven, is het mogelijk dat er niet voldoende medicijnen in uw bloed aanwezig zijn om het virus te stoppen van het instellen van een infectie in uw lichaam. U dient rekening te houden met het feit dat uw partner een infectie met HIV heeft, maar u weet dat uw partner in gevaar is (bijvoorbeeld wanneer uw partner geneesmiddelen gebruikt of seks heeft met andere mensen naast u) of dat u onlangs door een zorgverlener is verteld dat u een seksuele infectie heeft gehad. Als uw partner een HIV-infectie heeft, kan PREP een mogelijkheid zijn om u te helpen beschermen tegen HIV-besmetting terwijl u zwanger probeert te worden, tijdens de zwangerschap of tijdens de lactatie. Alle mensen in deze studies (l) werden aan het begin van het onderzoek getest om er zeker van te zijn dat zij geen HIV-besmetting hadden, of om de maand een orale PREP-tablet of een injectie in te nemen. De klinische studies leverden ook veiligheidsinformatie op over PREP. Sommige mensen in de studies met orale PREP-middelen hadden vroege bijwerkingen, zoals maagklachten of verlies van eetlust, maar deze bijwerkingen waren mild en gingen meestal binnen de eerste maand weg. Sommige mensen hadden ook een lichte hoofdpijn. Vele mensen in de studies met PREP-spuiten hadden een reactie op de plaats van de injectie, zoals lichte pijn, roodheid of zwelling. Deze reacties waren mild en duurden slechts een paar dagen. Er werden geen ernstige bijwerkingen waargenomen. Als u denkt dat u een verhoogd risico op HIV loopt, praat dan met uw provider over PREP. Als u en uw zorgverlener het ermee eens zijn dat PREP uw risico op HIV-besmetting zou kunnen verminderen, zult u moeten komen voor een algemene lichamelijke gezondheid, bloedtests op HIV, en tests op andere infecties die u kunt krijgen van sekspartners. Voor mondelinge PREP, zal uw bloed ook worden getest om te zien of uw nieren goed functioneren. Als uit deze tests blijkt dat PREP-middelen waarschijnlijk veilig zijn voor u te nemen en dat u baat zou kunnen hebben bij PREP, zal uw zorgverlener u de vorm van PREP geven die u beslist; ofwel een recept voor een orale pil (Truvada of Descovy) ofwel een injectie met cabotegravir. U krijgt raad over seksuele gedragingen en bloedtests op HIV-besmetting en om te zien of uw lichaam goed reageert op Truvada, Descovy of cabotegravir. U moet uw mondmiddel dagelijks innemen zoals voorgeschreven of uw injectie elke twee maanden, en uw zorgverlener zal u adviseren hoe u het regelmatig kunt gebruiken, zodat het de beste kans heeft om HIV-besmetting te voorkomen. Vertel het uw zorgverlener als u moeite heeft zich te herinneren om uw geneesmiddel in te nemen, terug te keren voor uw injectie, of als u PREP wilt stoppen. # Is dagelijks Truvada mijn enige keuze voor PREP? Als u een man bent die seks heeft met mannen (MSM) of een transgender vrouw, is er een tweede mogelijkheid voor het dagelijks gebruik van PREP. Uit een groot onderzoek naar de ziekte van Alzheimer bleek dat dagelijks gebruik van een tweede geneesmiddel, de naam Descovy, net zo veilig en effectief is als Truvada. Aangezien Descovy niet werd onderzocht bij personen die vrouwelijke seksen bij de geboorte kregen toegewezen, is het niet bekend of het een effectieve bescherming is voor vaginale sekse. Daarom moet het alleen aan MSM worden voorgeschreven. Een aanvullend onderzoek heeft aangetoond dat elke twee maanden een zeer effectieve HIV-preventie is voor injectie met cabotegravir. Een andere grote studie met MSM toonde aan dat voor mannen die zelden seks hebben, Truvada zeer beschermend kan zijn wanneer ze alleen voor en na de seks worden ingenomen. Bij mannen die kunnen anticiperen wanneer ze seks hebben, namen ze enkele uren voordat ze seks hebben op een bepaalde dag, vervolgens één pil een dag later, en een laatste pil de volgende dag. Vanwege dit schema van het innemen van pillen, heet het "2-1-1" PREP. Dit werd alleen onderzocht met Truvada ingenomen door MSM, dus 2-1-1 PREP is niet voorgeschreven voor vrouwen of met Descovy, omdat we niet weten dat het goed zal werken. Een aanvullend onderzoek heeft aangetoond dat injecties met cabotegravir elke twee maanden zeer effectieve HIV-preventie is. U moet niet stoppen met het gebruik van condooms omdat u PREP gebruikt. Als PREP dagelijks wordt ingenomen, biedt het veel bescherming tegen HIV-besmetting, maar niet voor 100%. Condooms bieden ook veel bescherming tegen HIV-besmettingen als ze altijd correct worden gebruikt, maar niet voor 100%. PREP-medicijnen geven u geen bescherming tegen andere infecties die u tijdens de seks kunt krijgen, maar condooms wel. U krijgt dus de meeste bescherming tegen HIV en andere seksuele infecties als u consequent gebruik maakt van PREP-medicijnen en consequent gebruik maakt van condooms tijdens de seks. U moet dit met uw zorgverlener bespreken. Er zijn verschillende redenen waarom mensen stoppen met het gebruik van PREP. Als uw risico op het krijgen van HIV-besmettingen laag wordt vanwege veranderingen die zich in uw leven voordoen, kunt u mogelijk uw behandeling met PREP stopzetten. U kunt de behandeling met PREP later hervatten als uw leven zodanig verandert dat uw risico toeneemt. Als u ontdekt dat u niet elke dag een pil wilt innemen of vaak vergeet om uw pillen in te nemen, of als bloedtests aantonen dat uw lichaam op onveilige wijze op PREP reageert, kan uw zorgverlener stoppen met het voorschrijven van PREP voor u. Als u stopt met het innemen van PREP-pillen, verdwijnt de medicatie binnen enkele weken uit uw lichaam, maar wanneer u stopt met het innemen van PREP-doses, neemt het middel een jaar of meer in beslag om uw lichaam volledig te verlaten (soms de "tail" periode genoemd). Als het niveau van de geneesmiddelen daalt, de bescherming daalt en u HIV krijgt als u eraan blootgesteld wordt. Als u een laag niveau van geneesmiddelen heeft en HIV krijgt, kan het virus minder gevoelig zijn voor de geneesmiddelen ("resistent") en kan dit effect hebben welke geneesmiddelen uw infectie zouden behandelen. Daarom is het belangrijk dat u gedurende de maanden effectieve bescherming tegen HIV heeft terwijl de cabotegravir geleidelijk aan uw lichaam verlaat. Dit kan betekenen dat u enkele maanden dagelijkse orale PREP-medicijnen moet nemen. Het is belangrijk om een plan te maken met uw provider voor bescherming tijdens deze periode. Generieke naam: tenofovirdisoproxilfumaraat en emtricitabine, tenofoviralafenamide en emtricitabine # Waarom wordt dit middel voorgeschreven? - Truvada en Descovy zijn twee van de verschillende geneesmiddelen die momenteel worden gebruikt voor de behandeling van het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) - Truvada en Descovy worden nu ook gebruikt om HIV-besmetting te voorkomen. - Truvada en Descovy worden soms voorgeschreven aan mensen die geen HIV-infectie hebben (bijvoorbeeld mensen die niet altijd condooms gebruiken of die een HIV-infectie hebben met een sekspartner) om hun kans op HIV-besmetting te verminderen. - Wanneer u Truvada of Descovy gebruikt om HIV-besmetting te voorkomen, verwijzen de zorgverleners naar dit gebruik als "pre-prohibition" of "PrEP" - Descovy is niet voorgeschreven voor vrouwen (personen die een vrouwelijke bevalling krijgen). De twee geneesmiddelen die Truvada en Descovy vormen (tenofovir en emtricitabine) blokkeren belangrijke routes die virussen gebruiken om een infectie op te zetten. - Als u Truvada of Descovy dagelijks inneemt als PREP, zal de aanwezigheid van de geneesmiddelen in uw bloedstroom het virus gewoonlijk tegenhouden en de verspreiding van HIV in uw lichaam vertragen. - PREP met Truvada of Descovy werkt niet altijd, dus u dient ook condooms te gebruiken tijdens seks voor de meeste bescherming tegen HIV en andere seksuele overdraagbare infecties. U dient de aanwijzingen op uw etiket zorgvuldig op te volgen en uw zorgverlener of apotheker te vragen om uitleg over een deel dat u niet begrijpt. - U mag niet stoppen met het gebruik van Truvada of Descovy zonder uw zorgverlener te raadplegen. Als de levering van het PREP-middel bijna op is, neem dan contact op met uw zorgverlener of apotheker om meer te krijgen. - U loopt een hoger risico om besmet te raken met HIV als u vaak een dosis overslaat of stopt met het gebruik van het PREP-middel dan wanneer u het elke dag inneemt. Vertel uw zorgverlener en apotheker over alle geneesmiddelen die u gebruikt voor de behandeling van tenofovir, emtricitabine of andere geneesmiddelen. - Vertel uw zorgverlener en apotheker over alle geneesmiddelen die u gebruikt voor de behandeling van geneesmiddelen die u zonder recept of recept gebruikt (bijvoorbeeld over-the-counter pijnstillers, vitamines, voedingssupplementen, eiwitpowders, of herbalproducten), die u gebruikt. Uw zorgverlener moet mogelijk de dosering van uw geneesmiddelen veranderen of u zorgvuldig controleren op bijwerkingen. - Vertel uw zorgverlener als u een nierziekte heeft of ooit heeft gehad. - Vertel uw zorgverlener als u zwanger wordt of borstvoeding geeft. Welke speciale dieetaanbevelingen moet ik volgen? - Vervolg uw normale dieet tenzij uw zorgverlener u iets anders voorschrijft. Wat moet ik doen als ik een dosis vergeet? - Neem de gemiste dosis echter zo snel als u zich de volgende dosis herinnert. U kunt last krijgen van de volgende bijwerkingen tijdens het gebruik van Truvada: - maagklachten - hoofdpijn - braken - verlies van eetlust - lichte gewichtstoename - verandering van de hoeveelheid vetten (lipiden) in uw bloed Deze bijwerkingen verdwijnen meestal tijdens de eerste maand van het gebruik van PREP. Vertel uw zorgverlener als een van deze symptomen ernstig is of niet weggaat. Welke andere informatie moet ik weten? - Laat niemand anders uw geneesmiddelen innemen. - Vraag uw apotheker of u vragen heeft over het bijvullen van uw recept. Schrijf een lijst met al uw recepten en over-the-counter-middelen, evenals alle vitamines, mineralen of andere voedingssupplementen die u neemt. - Neem uw geneesmiddelenlijst mee bij elke keer dat u een arts bezoekt of in een ziekenhuis wordt toegelaten. Cabotegravir is een van de verschillende geneesmiddelen die momenteel worden gebruikt voor de behandeling van humaan immuundeficiëntievirus (hiv) - Cabotegravir wordt nu ook gebruikt om HIV-besmetting te voorkomen. - Cabotegravir-injections worden soms gegeven aan mensen die geen HIV-infectie hebben (bijvoorbeeld mensen die niet altijd condooms gebruiken of die een HIV-sekspartner hebben) om hun kans op HIV te verminderen. - Wanneer u cabotegravir gebruikt om HIV-besmetting te voorkomen, verwijzen zorgverleners naar dit gebruik als "pre-exposure profylaxe" of "prEP". Als u cabotegravir gebruikt, werkt u niet altijd, dus u moet ook condooms gebruiken voor de meeste bescherming tegen HIV en andere seksuele overdraagbare infecties. Hoe moet dit middel worden gebruikt? - U krijgt een cabotegravir-injectie in de bilspieren in de achterkant van uw heup. - Vraag uw zorgverlener of verpleegkundige om uitleg over enig deel van het gebruik van PREP dat u niet begrijpt. - Stop niet met het gebruik van cabotegravir zonder met uw zorgverlener te overleggen. Voordat u een cabotegravir-injection krijgt, moet u het volgende doen: - Vertel uw zorgverlener en apotheker over alle geneesmiddelen op recept en zonder recept (bijvoorbeeld vitamines, voedingssupplementen en plantaardige producten) die u gebruikt. Uw zorgverlener kan deze informatie nodig hebben om te weten of een van deze geneesmiddelen in wisselwerking staat met de cabotegravir. - Vertel het uw zorgverlener als u zwanger wordt of borstvoeding geeft. Welke speciale dieetaanbevelingen moet ik volgen? - Vervolg uw normale dieet tenzij uw zorgverlener u iets anders vertelt. Wat moet ik doen als ik mijn afspraak voor een injectie vergeet? Als u een afspraak voor een injectie mist, geef dan een ander bezoek aan om de injecties voort te zetten. Welke bijwerkingen kan dit medicijn veroorzaken? - lichte of matige pijn - roodheid - plaatselijke zwelling Deze bijwerkingen verdwijnen meestal binnen enkele dagen na de injectie van uw PREP. Het gebruik van een over-the-counter-pain-medicijn en het gebruik van een verwarmingspad op de plaats van de injectie gedurende 15 tot 20 minuten kan een paar keer per dag helpen om de reactie te verminderen. Als u een ernstige bijwerking ondervindt, kunt u of uw zorgverlener een rapport sturen naar het MedWatch Adverse Event Reporting Programme (FDA) van de Food and Drug Administration (MedWatch Adverse Event Reporting Programme on line) of telefonisch (1800-332 - 1088), tot slot, wanneer mensen bij acute HIV-besmetting veel virus in hun lichaam hebben, is de kans groter dat ze het virus doorgeven aan mensen met wie ze seks hebben, vooral omdat ze misschien nog niet weten dat ze HIV hebben. Bijvoorbeeld als uw laatste HIV-test negatief was en uw partner ook een recent negatief HIV-testresultaat had, zou u ervoor kunnen kiezen om seks te hebben zonder condoom, juist op het moment dat het virus waarschijnlijk gemakkelijker naar anderen kan worden overgedragen. Mensen die HIV-besmetting hebben, worden behandeld met een combinatie van 2 of meer geneesmiddelen die HIV bestrijden. Bijna alle zorgverleners beginnen met behandelingsmiddelen zodra uit HIV-tests blijkt dat ze het virus hebben gekregen. De behandeling vermindert ook de kans dat een persoon met HIV-besmetting het virus naar zijn/haar sekspartners zal overbrengen. Wanneer behandeling in staat is om de hoeveelheid HIV in uw bloed te verlagen tot een niveau dat te laag is om gemeten te worden (ook wel "onwaarneembaar" genoemd), is er in feite geen risico op overdracht van het virus aan een andere persoon tijdens de seks. # Wat doe ik als ik vermoed dat ik een acute HIV-infectie heb? Neem eerst contact op met het kantoor van uw zorgverlener en regel dat het onderzoek naar de juiste bloedtests plaatsvindt. Op basis van de risico's die zijn vastgesteld voor de potentiële blootstelling van een patiënt aan HIV, moet men de risico' s verminderen door preventieadvies te geven, of de patiënt nu wel of niet een PREP voorgeschreven krijgt. Preventietherapie is het meest effectief indien dit wordt verstrekt op een niet-oordeelkundige en empathische manier die past bij de cultuur, taal, sekse en genderidentiteit van de patiënt, seksuele geaardheid, leeftijd en ontwikkelingsniveau. USPSTF beveelt intensieve gedragstherapie aan voor alle seksueel actieve jongeren en volwassenen met een verhoogd risico op TI's en HIV. Voor patiënten die PREP krijgen voorgeschreven, zullen zij gebruik moeten maken van de meest effectieve HIV-risicoreductiemethode die beschikbaar is: het opleiden van de patiënt over hoe te verzekeren dat het PREP maximaal effectief is en het ondersteunen van de naleving van het PREP moet worden geprioriteerd, nadat u op wetenschappelijke basis informatie moet verstrekken over andere HIV- en STI-preventiemethoden, zoals condooms, vermindering van het aantal seksuele partners, kennis van de HIV-status van hun partner, inzicht in de voordelen van een HIV-partner die een behandeling met een niet-waarneembare virusbelasting krijgt, en strategieën om het effect van alcohol- of drugsgebruik op seksuele risico's te verminderen. Bij PREP-patiënten die regelmatig worden gecontroleerd, heeft u de tijd om bij regelmatige vervolgbezoeken een relatie met de patiënt op te bouwen. Deze vervolgbezoeken bieden mogelijkheden voor een voortdurende discussie over HIV-risico's, ook op manieren waarop de patiënt zijn risico's verder kan verminderen. Kritisch om een respectvolle relatie op te bouwen, is om het gesprek zonder oordeel te benaderen. In deze situaties moet u bereid zijn de beslissingen van de patiënt te accepteren en te steunen, en moet u doorgaan met het verstrekken van niet-oordelende, op bewijsmateriaal gebaseerde informatie. Epidemiologische studies hebben een breed scala aan of persoonlijke relaties aangetoond, partners, sociale, culturele, maatschappelijke en maatschappelijke factoren die geassocieerd kunnen worden met de aanwezigheid van HIV-besmetting. Voor het verstrekken van PREP of andere intensieve HIV-preventiediensten is het echter noodzakelijk om kort en systematisch te onderzoeken welke factoren voorspellend zijn voor het verkrijgen van HIV-besmetting. Deze rubriek bevat een hulpmiddel dat artsen kunnen gebruiken om snel en systematisch vast te stellen welke MSM een hoog risico op het verwerven van HIV-besmetting loopt en voor wie PREP kan worden aangegeven. Als de score beneden de 10 ligt, zijn er aangewezen standaard HIV-preventiediensten. # Section 7 PWID (IDU) Risk Index Epidemiological studies hebben een breed scala of persoonlijk, relatie, partner, sociaal, cultureel, netwerk en gemeenschapsfactoren geïdentificeerd die geassocieerd kunnen worden met de aanwezigheid van HIV-besmetting. Deze rubriek bevat een hulpmiddel dat artsen kunnen gebruiken om snel en systematisch te bepalen welke personen die drugs (PWID) (ook bekend als injectiegebruikers) gebruiken, een hoog risico lopen op het verwerven van HIV-besmetting en voor wie PREP kan worden aangegeven. Voeg de scores voor het gebruik van leeftijd en methadon toe aan de Composite Injection Subscore om een Total Score te verkrijgen. Als de totale score 46 of hoger is, evaluatieer dan voor PREP of andere intensieve HIV-preventiediensten voor PWID. Als de score 45 of minder is, geef dan aangegeven standaard HIV-preventiediensten voor PWID. Om een actieve PWID in de praktijk van een therapeut te identificeren, raden wij aan om al hun patiënten een routinematige vraag te stellen: "Heeft u ooit geïnjecteerde geneesmiddelen voorgeschreven die niet door een arts zijn voorgeschreven?" Zo ja, vraag dan: "Wanneer was de laatste keer dat u een geneesmiddel heeft geïnjecteerd?" Alleen volledige PWID-risico-index als zij gedurende de afgelopen 6 maanden een nonprescriptive drug hebben geïnjecteerd. Wanneer bij het eerste vervolgbezoek na de prep-initiatie een HIV-infectie wordt vastgesteld, kan dit aangeven dat de patiënt bij het begin van de PREP een acute infectie heeft gehad die niet is waargenomen.Wanneer een infectie bij latere vervolgbezoeken wordt vastgesteld, zoals het vaakst voorkomt, kan het zijn dat de patiënten gestopt zijn met het gebruik van PREP, deze ziekte zelden hebben genomen, of zijn gestopt en opnieuw begonnen zonder nieuwe tests op HIV-besmetting voordat ze opnieuw begonnen. Ondanks het feit dat de PREP-patiënten een continue dagelijkse dosering hebben ondergaan, hebben ze een HIV-infectie gekregen. Als een snelle bloedtest van de vierde generatie (antigen/antilichaam) positief was, verklaart u de noodzaak om de vermoedelijke HIV-positiefheid te bevestigen met laboratoriumtests. o Als een positieve HIV-test gebaseerd was op laboratoriumtests met reeds bekende bevestigende resultaten, verklaart u de zekerheid van de HIV-diagnose. o Vraag naar tekenen en symptomen van acute infectie sinds het laatste bezoek aan de kliniek en naar de geschiedenis van de toepassing van de PREP's. - Voer bevestigende HIV-tests (indien nog niet afgerond) en aanvullende tests uit, indien aangegeven: Als een of meer snelle tests positief waren, neem dan bloed voor bevestigende HIV-tests op laboratoriumbasis met voldoende bloed voor HIV-reflex virusbelastingtests indien bevestigd als HIV-tests. o Als laboratoriumtests positief waren, neem dan bloed af voor HIV-virusbelasting, CD4-cellentelling en HIV-resistentietests. o Voor personen met bevestigde HIV-besmetting, voer dan de volgende aanvullende tests uit die zijn aangegeven voor de start van HIV-behandeling, inclusief, maar niet noodzakelijkerwijs, tot het volgende: 32 scheikundescreen, ALT, AST, bilirubine, CBC met differentiële, urineonderzoek en zwangerschapstests (bij mensen die zwanger kunnen worden). In het meest waarschijnlijk geval dat de patiënt een HIV-infectie heeft, wordt onmiddellijke start van de HIV-behandeling aanbevolen. Kies uit de aanbevolen antiretrovirale middelen in de DHHS-behandelingsrichtlijnen. 17 Als de patiënt een oraal PREP neemt - ga dan door met het recept van Truvada (TDF 300 mg/FC 200 mg) eenmaal per dag, in afwachting van de resultaten van de resistentietests. - Voeg een derde geneesmiddel toe volgens de criteria in de rubriek "Aanbevolen eerste anticonceptiva voor de meeste HIV-patiënten" in de DHHS-behandelingsrichtlijnen. 17 Als de patiënt CAB-doses krijgt: - begin met een behandeling volgens de criteria in de rubriek "Aanbevolen eerste anticoncepten voor de meeste mensen met HIV" in de DHHS-behandelingsrichtlijnen. In gevallen waarin een virusstam met een significante resistentie tegen tenofovir of cabotegravir later wordt geïdentificeerd, kan het regime worden geoptimaliseerd. In gevallen waarin HIV-besmetting niet wordt bevestigd, kan de patiënt worden teruggestuurd naar een PREP-regime.. o Vraag of de patiënt condoomloze seks- of gedeelde injectieapparatuur had in de afgelopen 72 uur, en zo ja, bied nPEP aan blootgestelde partners aan. - Bespreek en overdraag zorg aan een ervaren HIV-verzorger indien nodig. o Clinici kunnen het National Clinical Consultation Centre tolvrij bellen op (800) 933-3413. - Discussies of complete verzekeringspapieren die noodzakelijk zijn voor de dekking van behandelingsmedicijnen. o patiënten die geneesmiddelen krijgen via een PREP-specifieke geneesmiddelenhulpprogramma. o openbare of particuliere verzekeringsplannen zullen geen aanvullende papieren nodig hebben, maar voorafgaande vergunningen voor PREP bij de behandeling. De patiënten die in de voorafgaande 72 uur (d.w.z. meer dan twee keer per week nPEP) opnieuw nPEP aanvragen, of - patiënten die in een relatief recente periode (d.w.z. meer dan twee keer in de voorbije 6 maanden) een herhalingskuren nPEP hebben aangevraagd. Als de evaluatie laat zien dat nPEP een klinische indicatie is en dat de patiënt ook in aanmerking komt voor PREP (bijvoorbeeld gedragsrisico voor herhaalde HIV-blootstelling, recente bacteriële STI-diagnose bij een seksueel actieve persoon), dan moeten deze patiënten in afwachting van een PREP-initiatieprocedure van 28 dagen worden beoordeeld voor de overgang naar PREP aan het einde van hun nPEP-cursus. - Versterken van de kritische aard van veiliger strategieën voor seksueel of injectiegebruik in afwachting van de prEP-initiatie; - Verkrijgen van basistests per prEP-richtlijnen; en - Initieer prEP, indien mogelijk. In 2009 heeft het CDC, ter erkenning van de aanlooptijd die nodig is voor het ontwikkelen van klinische richtsnoeren voor het veilige en effectieve gebruik van PREP, een formeel ontwikkelingsproces op gang gebracht om een vroegtijdige evaluatie van de relevante literatuur mogelijk te maken, om mogelijke richtlijnen te bespreken, gegeven scenario's voor mogelijke resultaten van proeven, om informatie te verzamelen en om inzicht te krijgen in de vooruitzichten van deskundigen en belanghebbenden. Dit proces was bedoeld om een basis te bieden voor de snelle afgifte van voorlopige richtsnoeren, gevolgd door richtlijnen voor de volksgezondheid zodra de vroegste resultaten van het onderzoek voldoende werkzaamheid en veiligheid lieten zien om de toepassing ervan voor HIV-preventie te verdienen via één of meerdere transmissieroutes. 1. Een werkgroep van de HHS Public Health Service (PHS) om overeenstemming tussen bureaus te ontwikkelen over belangrijke punten van het uitvoeringsbeleid en om bureaus te voorzien van een herziening van de richtsnoeren. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van bureaus die de richtsnoeren van de PHS formeel duidelijk zouden maken, waaronder FDA, HRSA, NIH, HHS/OHAP, alsook instanties die dergelijke richtsnoeren kunnen uitvoeren, waaronder IHS en VA. De ontwerprichtlijn voor klinische praktijk en het supplement van de klinische providers voor 2014, werden herzien door CDC, FDA, NIH, HRSA en HHS, en er werden in 2012 en 2013 een reeks webinars gehouden om extra deskundige adviezen en publieke betrokkenheid te verkrijgen over ontwerpaanbevelingen voor het gebruik van de PREP. De ontwerprichtlijn en het ontwerpsupplement werden vervolgens herzien door een panel van 6 externe peer reviewers die niet bij hun ontwikkeling betrokken waren geweest. Voor de herziening van 2021 werd de systematische herziening van de gepubliceerde literatuur tot december 2020 bijgewerkt, werden toevoegingen gedaan aan de evaluatietabellen voor bewijsmateriaal; er werden kleine verduidelijkingen aangebracht in de ondersteunende tekst om de consistentie te verbeteren met recent bijgewerkte rubrieken van de STD, nPEP, en perinatale richtlijnen die relevant zijn voor het PREP; er werden bijgewerkte verwijzingen toegevoegd. Voor de actualisering in 2021 werden wijzigingen aangebracht in de aanbevelingen met betrekking tot jongeren, Descovy en cabotegravir voor het PREP (zie "What's New" bladzijde in de 2021-richtlijnen). De bijgewerkte richtlijn werd vervolgens gedeeld met een groep van 4 externe peer reviewers voor commentaar en publiek commentaar op de veranderingen. Deze richtlijnen zijn voorzien omdat er nieuwe informatie beschikbaar wordt gesteld over de werkzaamheid van het HIV-virus, het gebruik van HIV, het gebruik van zwangere vrouwen en hun pasgeborenen; evenals informatie over de werkzaamheid en veiligheid van andere antiretrovirale geneesmiddelen, en andere routes en schema's voor de afgifte van geneesmiddelen voor PREP. Wanneer belangrijke nieuwe gegevens beschikbaar komen die van invloed kunnen zijn op de veiligheid van de patiënt of de aanbevolen aanbevelingen voor het gebruik van PREP, zal er een aankondiging worden gepubliceerd met voorstellen voor herzieningen van de bestaande richtlijnen op de website van de CDC voor een periode van twee weken. Op het gebied van volksgezondheid en klinische ethiek, toezicht en evaluatie; financiering en vergoeding; preconceptie en intrapartumgebruik van PREP; vraagstukken op het gebied van volksgezondheid en regelgeving; kwesties die van belang zijn voor de beheerders en verzekeraars van uitkeringen. 4. Er is een reeks web- en telefoonconferenties van belanghebbenden georganiseerd om informatie te krijgen over kwesties, zorgen en voorkeuren vanuit verschillende invalshoeken, waaronder de perspectieven van organisaties, staats- en lokale AIDS-bureaus, beroepsverenigingen en andere. 5. Na de publicatie van de eerste resultaten van de werkzaamheidsstudie is er een persoonlijk overleg met externe deskundigen, partners, instanties en andere belanghebbenden georganiseerd om de aanbevelingen van de bovengenoemde groepen voor advies te bestuderen en om eventuele aanvullende ideeën voor opneming in de richtlijnen van het PREP te bespreken. De richtlijnen en aanvullingen waren gebaseerd op systematische literatuurevaluaties en het werk van een CDC-schrijversteam. Dit proces heeft een brede inbreng, transparantie in de discussie over de vele kwesties mogelijk gemaakt, tijd voor de ontwikkeling van het bewustzijn van het PREP en ideeën voor de mogelijke implementatie ervan, naast het vergemakkelijken van de ontwikkeling van een basis voor de uiteindelijke oriëntatie. Tegelijkertijd heeft het geleid tot richtsnoeren op basis van deskundige adviezen en aanbevelingen die door klinische providers en beleidsmakers haalbaar werden geacht. OR antiretrovirus- OR anti-retrovirus-OR anti-tretrovirus-OR Truvada OR tenofovir OR emtricitabine OR (TDF ADJ5 FC) OR Descovy OR cabotegravir) - OR non-animals - in de titel, abstracte, trefwoordtitel woord, onderwerp velden Retrieved citaten werden verstrekt in een Endnote referentiebestand voor deduplication. Voor de laatste update van 2021, het jaar van publicatie, de auteur, en de titels werden vergeleken met de bibliotheek van Endnote van het jaar 2017, die nodig was om te achterhalen of het al afgesloten was. Tijdens deze fase werden abstracte of volledige artikelen gelezen en werden de publicaties ingedeeld in de volgende groepen: De hier genoemde werkgroepen en panels van deskundigen werden door middel van een teleconferentie bijeen geroepen voordat er resultaten beschikbaar waren (2009-2010) en sommige werden na elke studieresultaten voor elke populatiegroep opnieuw besproken. Als technische experts, preventiepartners en belangrijke belanghebbenden werden zij gevraagd om hulp bij het identificeren van relevante wetenschappelijke/medische literatuur en om gedachten te delen over onderwerpen die de ontwikkeling van mogelijke toekomstige richtlijnen voor het gebruik van PREP in de VS zouden kunnen inlichten. Zij namen niet deel aan het schrijven van deze richtlijnen. Er werd geen financiële informatie gevraagd. Zie supplement 14 voor een beschrijving van de criteria voor het gebruik van de samenstelling van de werkgroepen en de panels van deskundigen. Institutionele verenigingen voor deelnemers zijn die op het moment van de groepsdiscussies en kunnen sindsdien gewijzigd zijn. - Nieuwe resultaten van de analyse van de kosten (bijvoorbeeld de kosten van het programma, kosten-batenanalyse); - Nieuwe resultaten van de modellering (bijvoorbeeld impactmodellen); - Nieuwe resultaten van het menselijk onderzoek in het laboratorium (bijvoorbeeld geneesmiddelen, resistentie); of - geen van de bovengenoemde gegevens. De codering door de twee reviewers werd vervolgens vergeleken en er werden verschillen met elkaar verzoend. Verwijzingen met geen nieuwe gegevens over de dagelijkse mondelinge PREP met TDF/FC- of cabotegravir-injections werden uit de bijgewerkte Endnote 2020-bibliotheek geschrapt. Gegevens uit het klinische onderzoek, de menselijke observationele studie en de resultaten van het menselijk onderzoek in het laboratorium werden toegevoegd aan de bewijstabellen. Het ontwerp is geschreven om de richtsnoeren te behandelen voor de herziening van de kracht van bewijsmateriaal (GRADE approach 18) en om een model op te stellen ter bevordering van de tenuitvoerlegging van richtsnoeren (GLIA 19), verspreiding (GEM 20) en goedkeuring (Agree 21).

f88e72cfe8da3f64d274eddfa57d3f83ad380d05

cdc

Dit verslag bevat 16 richtlijnen en zes procedures voor de tenuitvoerlegging van het CDC/ATSDR-beleid inzake het vrijgeven en delen van gegevens 9 met betrekking tot de heruitgave van door de staat verstrekte gegevens door de CDC.In paragraaf 1 worden de achtergronden en de doeleinden van de opstelling van deze richtsnoeren en procedures beschreven, en worden de kenmerken beschreven van de CDC-gegevenssystemen die in dit verslag worden beschouwd als in het kader van dit verslag; de richtsnoeren en procedures in dit verslag zijn specifiek gericht op het beleid en de praktijken die door de CDC-programma's worden vastgesteld voor de heruitgave van door de overheid verstrekte gegevens die nog niet zijn gedekt door een schriftelijke procedure voor de heruitgave van gegevens op het moment dat dit verslag wordt afgerond. De richtsnoeren in hoofdstuk 4 zijn ingedeeld in drie hoofdcategorieën: 1) richtlijnen die de administratieve eisen vertegenwoordigen voor alle heruitgave van door de overheid verstrekte gegevens; 2) richtlijnen die van toepassing zijn op de heruitgave van door de overheid verstrekte gegevens als gegevens met beperkte toegang; en 3) richtlijnen die van toepassing zijn op de heruitgave van door de staat verstrekte gegevens; elke richtlijn is een "minimumnorm" voor CDC-programma's die bedoeld zijn om bij de uitwerking van hun programmaspecifieke introductieplan voor de heruitgave van door de staat verstrekte gegevens aan te pakken; CDC-programma's kunnen strengere normen dan de minimumnorm aannemen; de meeste richtlijnen en procedures gaan vergezeld van een verklaring over best practices, die de toepasselijke referenties, middelen of geselecteerde voorbeelden van praktijken van CDC-programma's of andere federale of staatsprogramma's weerspiegelen die in overeenstemming lijken te zijn met de richtlijnen. Het is belangrijk dat zowel de richtsnoeren als de best practices flexibiliteit bieden in het kader van de principes die het CDC-beleid hanteert. De richtsnoeren voor de heruitgave van gegevens die in dit verslag worden opgenomen, worden in detail beschreven in de paragrafen 3 en 4 en in hoofdstuk 3 zijn twee richtlijnen opgenomen die betrekking hebben op de ontwikkeling van gegevensovereenkomsten met staatsgegevensverstrekkers. De eerste richtlijn in paragraaf 3 vereist dat CDC-programma's voor de ontwikkeling van gegevensovereenkomsten met staatsgegevensverstrekkers, door samenwerking en onderhandelingen, voorafgaand aan het ontvangen van gegevens van gegevensverstrekkers. Deze richtlijn erkent ook dat sommige CDC-programma's momenteel gegevens aan CDC vrijgeven bij gebrek aan expliciete gegevensovereenkomsten, en dat er een proces nodig is om deze overeenkomsten te ontwikkelen, zelfs bij voortzetting van de gegevensuitwisseling. De recente ontwikkelingen op het gebied van telecommunicatie en computerisering hebben de mogelijkheid van het verzamelen en delen van gegevens over individuele gevallen aanzienlijk verbeterd, terwijl de elektronische uitwisseling en verzameling van gegevens over individuele gevallen de voordelen voor de volksgezondheid belooft, maar de mogelijkheid biedt om individuele privacy in gevaar te brengen. De uitdaging is om de behoefte aan gegevensbescherming in evenwicht te brengen met een ander concurrentiebelang van de volksgezondheid, de noodzaak om gegevens die verzameld worden in het belang van de volksgezondheid zo breed mogelijk te delen, met passende beschermingsmaatregelen, met volksgezondheidsartsen en onderzoekers die studies uitvoeren die het potentieel hebben om de volksgezondheid te beschermen. Als een dergelijk evenwicht niet wordt bereikt, kunnen potentiële gegevensverstrekkers ervoor kiezen gegevens achter te houden om deze te beschermen. De gegevens bevinden zich tijdelijk bij een data steward, zoals CDC, of bevinden zich in hun eigen instanties. Deze beschrijvingen zijn bedoeld om de goedkeuring van de richtsnoeren door het CDC te vergemakkelijken en zullen waarschijnlijk meer aandacht verdienen in het kader van het CDC. In paragraaf 6 zijn de voorgestelde termijnen en stappen opgenomen voor de tenuitvoerlegging van de richtsnoeren en procedures door het CDC, en in paragraaf 7 zijn aanbevelingen opgenomen voor het verstrekken van feedback aan het CDC bij de tenuitvoerlegging van de richtsnoeren en procedures. Terwijl dit document is ontwikkeld voor CDC-gegevenssystemen met specifieke kenmerken (zie paragraaf 2), kan de geselecteerde informatie in dit document van toepassing zijn op elk CDC-programma dat gegevens openbaar maakt of deelt. Deze beslissing blijft echter aan het oordeel van de CDC-CO's en hun respectieve programma's over. CDC heeft de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat de CDC-programma's de vertrouwelijkheid van de door de overheid verstrekte gegevens beschermen en de CDC en de CSTE op de hoogte stellen van de wijze waarop de vertrouwelijkheid van deze gegevens wordt beschermd. Daarnaast hebben CDC en CSTE een gedeelde verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen van haalbare richtlijnen voor CDC-programma's die in overeenstemming zijn met de nationale wetten, verordeningen en beleidsmaatregelen ter bescherming van de vertrouwelijkheid en die overeenkomen met de stand van de stand van zaken of de best practices 3.4.5,6. De CDC-ATSDR-gegevensvrijgaverichtlijnen en -procedures voor de heruitgave van door de staat verstrekte gegevens zijn bedoeld om: 1) de bestaande federale wetten te aanvullen die de vertrouwelijkheid van gegevens regelen en beschermen (appendices B1 en B2); 2) het huidige CDC-beleid zoals het CDC-personeelhandleiding inzake vertrouwelijkheid 7 en het NCHS-personeelhandleiding inzake vertrouwelijkheid 8 te versterken. Dit rapport dient gebruikt te worden door de CDC-programma's bij de uitwerking van de programmaspecifieke procedures voor de heruitgave van gegevens die door de overheid worden verstrekt, en bevat richtsnoeren (minimumnormen) voor de uitwerking van programmaspecifieke plannen voor de introductie van gegevens en procedures voor de hernieuwde verspreiding van gegevens door de CDC. Deze richtlijnen zijn in overeenstemming met en breiden zich uit tot de vereisten die vermeld staan in het CDC/ATSDR-beleid voor gegevensoverdracht en gegevensdeling 9. Een belangrijk principe van dit verslag is de noodzaak voor CDC-programma's om dataovereenkomsten met providers van staatsgegevens te ontwikkelen voordat de gegevens door CDC worden ontvangen. In het verslag wordt ook erkend dat in sommige CDC-programma's momenteel CDC-programma's gegevens vrijgeven bij gebrek aan expliciete gegevensovereenkomsten, en dat er een proces nodig is om deze overeenkomsten te ontwikkelen, zelfs als de gegevensuitwisseling doorgaat. Om dit proces te vergemakkelijken, zullen CDC-programma's plannen voor het opnieuw publiceren van gegevens ontwikkelen op basis van geaccepteerde methoden en procedures voor het vrijgeven van gegevens, evenals wetenschappelijk aanvaardbare principes voor de bescherming van vertrouwelijke gegevens. Deze wetten, die zijn vermeld in de bijlagen B1 (Federal Laws and Rules Governing Data Release) en B2 (overview of selected Federal Laws), kunnen CDC de mogelijkheid bieden bepaalde soorten gegevens tegen openbare openbaarheid te beschermen, zij kunnen ook het bewaren en/of openbaar maken van gegevens onder bepaalde omstandigheden vereisen. De CDC-ATSDR-gegevensvrijgaverichtlijnen en -procedures voor de heruitgave van door de staat verstrekte gegevens bevatten informatie die van toepassing kan zijn op elk CDC-programma dat gegevens openbaar maakt of deelt; zij is echter specifiek voorbereid om de beleidslijnen en praktijken aan te pakken die CDC-programma's voor door de staat verstrekte gegevens vaststellen die worden gedeeld met CDC en die nog niet zijn gedekt door een schriftelijke formele procedure voor de heruitgave van gegevens die op het moment van de definitieve vaststelling van dit verslag zijn. In dit verslag worden gegevens gedefinieerd die gebaseerd zijn op gegevens van de staat die bedoeld zijn om een volledig aantal gevallen (of een statistisch monster van alle gevallen in een bepaalde populatie) te vertegenwoordigen die door Amerikaanse staat en territoriale gezondheidsbureaus zijn verzameld met betrekking tot de gezondheid of de blootstelling van individuele inwoners van de VS, die vallen onder de nationale juridische autoriteit voor de verzameling en bescherming van gegevens en vertrouwelijkheid van gegevens, en die door de nationale gezondheidsdiensten worden gemeld. Bovendien zijn deze richtlijnen en procedures voor de introductie van gegevens alleen van toepassing op door de staat verstrekte bewakings- en informatiegegevens over gebeurtenissen (zoals een chemische lek of brand, etc.) indien de staat gegevens heeft verstrekt in de vorm van individuele persoonsgegevens die met het incident geassocieerd zijn (zie de glossary definitie van "persoonlijke identificatiegegevens" waarin staat dat zowel directe als indirecte identificatiemiddelen kunnen worden gebruikt om de individuele identiteit vast te stellen). Sinds het midden van de jaren tachtig hebben de CDC en de Raad van State en Territorial Epidemiologists (CSTE) uitgebreid gediscussieerd over kwesties die verband houden met de heruitgave van gegevens die door de CDC zijn vrijgegeven. De staten wilden de verzekering dat CDC-programma's consistente principes zouden toepassen en bepaalde normen zouden naleven bij het vrijgeven van dergelijke gegevens. Bijlage A beschrijft relevante gebeurtenissen die leiden tot de oprichting van de CDC-CSTE intergouvernementele werkgroep voor gegevensvrijgave (DRGWG). Hoewel de meeste richtlijnen van toepassing zijn op alle gegevens die worden vrijgegeven of gedeeld, omvatten de gegevens die niet specifiek onder de CDC-ATSDR-richtlijnen en -procedures voor het opnieuw in omloop brengen van door de staat verstrekte gegevens vallen, maar niet beperkt zijn tot de volgende gegevens: - individueel identificeerbare gegevens die niet worden verzameld onder de autoriteit van de Amerikaanse staat van gezondheidsdienst, zoals gegevens die CDC rechtstreeks verzamelt, en gegevens die rechtstreeks door Indiase stammen aan CDC worden gemeld; - gegevens die specifiek worden verzameld voor onderzoek of een onderzoek naar uitbraken; - gegevens die niet individueel herkenbaar zijn of potentieel herkenbaar zijn; - gegevenssystemen die gebruik maken van gegevens over openbaar gebruik die zijn samengesteld uit een ander gegevenssysteem dat als het primaire gegevenssysteem wordt beschouwd. In dit deel en in het volgende deel (artikel 4) worden 16 indicatieve elementen beschreven (de "richtsnoeren") die gezamenlijk de CDC-ATSDR-richtlijnen en -procedures voor de heruitgave van door de overheid verstrekte gegevens vormen. Elke richtlijn is een "minimumnorm" voor CDC-programma's die bij de ontwikkeling van de procedures voor de introductie van programmaspecifieke gegevens voor de heruitgave van door de overheid verstrekte gegevens aan bod komen. CDC-programma's kunnen strengere normen willen aannemen dan de minimumnorm. De richtlijnen in paragraaf 3 zijn van toepassing op alle heruitgave van door de overheid verstrekte gegevens. De richtlijnen in paragraaf 4 zijn in drie hoofdcategorieën ingedeeld: 1) richtlijnen voor de administratieve vereisten die van toepassing zijn op alle heruitgave van door de overheid verstrekte gegevens, 2) richtlijnen voor de heruitgave van door de overheid verstrekte gegevens als gegevens voor openbaar gebruik, en 3) richtlijnen die van toepassing zijn op de heruitgave van door de overheid verstrekte gegevens als gegevens voor beperkte toegang. De richtlijnen die van toepassing zijn op de heruitgave van gegevens met beperkte toegang via data sharing Agreements (DSA's) (zie paragraaf 4C) zijn niet van toepassing op de heruitgave van gegevens met beperkte toegang via CDC-gecontroleerde data centers of door het verlenen van vergunningen aan niet-CDC-onderzoekers voor het gebruik van bepaalde gegevens. Op het moment dat dit rapport werd ontwikkeld, werden alleen NCHS en één programma binnen het National Immunization Program gegevens opnieuw vrijgegeven via een onderzoekscentrum en werden er geen CDC-programma's gebruikt om gegevens te heruitputten via licentieovereenkomsten. Totdat CDC een procedure toepast voor het opzetten van deze alternatieve mechanismen voor gegevensrealisatie meer algemeen binnen CDC, wordt het prematuur geacht voor dit rapport te zijn gericht op de procedures die nodig zijn voor deze alternatieve data re-releasemechanismen. (gecontroleerde sites voor toegang tot gegevens) en data-licensing 5,13 zijn elders te vinden. Best practice statements komen grotendeels overeen met de richtsnoeren. De best practice statements weerspiegelen de toepasselijke referenties en middelen of geselecteerde voorbeelden van praktijken van CDC-programma's of andere federale of staatsprogramma's die in overeenstemming lijken te zijn met de richtlijnen. Soms worden er meerdere best practices-standaarden getoond, omdat ze haalbare alternatieve opties voor specifieke CDC-programma's kunnen zijn. De best practice statements verschillen van de richtlijnen, omdat de best practices statements geen minimumnormen zijn, maar een opsomming zijn van benaderingen die meer discussie en overweging verdienen binnen CDC. De best practices statements zijn bedoeld om beschrijvend te zijn in plaats van prescriptieve. Het CDC-programma kan een aantal aspecten van het plan voor de heruitgave van gegevens bevatten die wellicht moeten worden uitgesteld totdat de gegevens door het CDC-programma worden herzien. In deze situatie kan een plan voor de heruitgave van gegevens op korte termijn (en hoogstwaarschijnlijk korte termijn) worden opgesteld in samenwerking met de nationale dataproviders voordat CDC de gegevens ontvangt en vervolgens een uitgebreider plan voor de heruitgave op langere termijn, dat is opgesteld nadat het CDC-programma de gegevens heeft herzien. CDC-programma's zullen de input en de formele instemming van de nationale dataprovider met het voorgestelde plan voor de heruitgave van gegevens vragen door de gegevensproviders te vragen om een formele "verklaring van antwoord", die ten minste de beslissing van de staat moet omvatten om ofwel "opt-in" ofwel "opt-out" van het plan of de onderdelen van het plan (bijvoorbeeld een staat kan hun gegevens opnemen in de heruitgave van gegevens over het openbaar gebruik van een CDC-programma, maar niet in beperkte mate). In de hierna volgende cross-reference-tabel worden de richtlijnen opgesomd (zie paragrafen 3 en 4A4C) en de procedures voor de toepassing van de vertrouwelijkheid (zie deel 4D) die van toepassing zijn op de heruitgave van microgegevens en tabelgegevens (met inbegrip van vooraf berekende tabellen) via on-line querysystemen of andere formaten. Gegevens 9 en zullen gebaseerd zijn op geaccepteerde methoden en procedures voor het vrijgeven van gegevens (zie deel 4A-C voor richtlijnen voor de bescherming en de verspreiding van gegevens en zie deel 4D voor een beschrijving van de normen en procedures voor de bescherming van vertrouwelijke gegevens). Het CDC-programma wil misschien het voorgestelde plan voor de heruitgave van gegevens aanpassen aan de nationale gegevensproviders die zich voor bepaalde landen willen afmelden, omdat het geen afdoende bescherming biedt voor de gegevens van hun land. Zo kan het CDC-programma bijvoorbeeld gegevens onder een bepaald substaat geografisch niveau voor bepaalde landen niet opnieuw publiceren, terwijl landen de mogelijkheid hebben om geen gegevens aan CDC te verstrekken als het CDC-plan minder bescherming biedt dan de staatsvereisten, maar dit zou een zeer zeldzame gebeurtenis moeten zijn die alleen gebruikt wordt als laatste redmiddel voor de staat. Het CDC-programma zal het plan voor de introductie van gegevens regelmatig herzien en indien nodig aanpassen en melden wanneer een wijziging van de procedure wordt voorzien. Het CDC-programma zal bepalen dat de overeenkomsten met gegevensverwerkers voldoen aan de eisen van de federale wet- en regelgeving waaronder het van toepassing is (zie bijlage B1 en B2 voor een samenvatting van de federale wetgeving die van toepassing is op de heruitgave van gegevens door CDC). Zo zal ook de nationale gegevensverlener bepalen dat de gegevensovereenkomst in overeenstemming is met alle wetten en voorschriften van de staat waaronder het van toepassing is. Eventuele verzoeken om gegevens die tijdens deze proefperiode worden ingediend, zullen worden teruggestuurd naar de nationale gegevensverwerkers. In het meer uitgebreide plan voor de heruitgave van gegevens wordt tegemoetgekomen aan de noodzaak om gegevens van CDC opnieuw vrij te geven wanneer verzoeken worden ingediend voor gegevens die buiten de proefperiode worden ingediend. Best practices for Guide 1: The NCHS and NPHSIS have a agreement on data re-release agreement for vital statistics data data. Het CDC AIDS Program vroeg de landen om het niveau van de substaat geografische details te selecteren dat specifieke variabelen in de AIDS Public Information Data Set (PIDS) zouden kunnen worden weergegeven voor, door een selectie van opties te definiëren waaruit zij zouden kunnen kiezen, zoals het niveau van de gezondheidszorg, het niveau van de provincie; MSA's met 100.000 of meer mensen; MSA's met 500.000 of meer mensen, etc. Dit proces stelde CDC in staat om de heruitgaveprocedure van aids-gegevens aan te passen aan de verschillende vereisten van afzonderlijke staten. # Richtsnoer 2: Suggested Content of the Data Re-release Plan De inhoud van het data re-releaseplan zal verschillen naar gelang van de behoeften van het CDC-programma en dataproviders. Voor andere gegevensaanvragers zal de toestemming voor het gebruik van gegevens met beperkte toegang gebaseerd zijn op een herziening van het doel van het verzoek om gegevens (het doel van het verzoek om gegevens moet consistent zijn met het oorspronkelijke doel van het verzamelen van gegevens), een evaluatie van de vraag of de gevraagde gegevens geschikt zijn voor gebruik voor het beoogde doel, en de noodzaak van het gebruik van gegevens met beperkte toegang versus andere soorten beschikbare gegevens (bijvoorbeeld een PUDS). Het CDC/ATSDR-beleid inzake gegevensoverdracht: "CDC streeft ernaar een beleid te voeren voor de introductie van gegevens die eerlijk zijn voor alle gebruikers, ongeacht hun organisatorische betrokkenheid". CDC-programma's moeten een procedure ontwikkelen om de criteria te beschrijven voor het vaststellen van de toegang tot gegevens die niet--................................................................................................................................................................................ Best practices for Guideline 5: The NCHS Policy on Micro-data Distribution 14 (www.cdc.gov/nchs/about/policy/policy.htm): "Geen enkel individu kan aanspraak maken op het recht op of toegang tot identificeerbare gegevens die door het NCHS zijn verzameld op grond van zijn of haar functie. De toegang tot identificeerbare gegevens wordt niet uitsluitend bepaald door de arbeidssituatie, de organisatorische betrokkenheid of financiële betrokkenheid. De CDC/NCHSTP-bescherming van de vertrouwelijkheid van HIV/aids-gegevens luidt: "Geen bewakings- of onderzoeksgegevens van het CDC-virus of de CDC-virussen die gebruikt kunnen worden om personen of instellingen te identificeren die direct of indirect in het bezit zijn van een dossier, zullen aan iedereen ter beschikking worden gesteld voor niet-openbare gezondheidsdoeleinden, met name niet aan het publiek, aan familieleden, aan personen die betrokken zijn bij burgerlijke, strafrechtelijke of administratieve procedures, of voor commerciële doeleinden; aan instanties van de federale, staats- of lagere overheid; gegevens zullen alleen openbaar gemaakt worden aan het publiek, aan andere bestanddelen van het CDC, of aan instanties van de Federale, staats- of lagere overheid voor volksgezondheidsdoeleinden overeenkomstig het door de Raad van State- en Territoriale Epidemiologen opgestelde beleid voor gegevens. " De minimale noodzakelijke standaardbepaling in de HIPAA-privacyregel geeft aan dat "een beschermde entiteit redelijke inspanningen moet doen om beschermde gezondheidsinformatie te beperken tot het minimum dat nodig is om het beoogde doel van het gebruik, de bekendmaking of het verzoek te bereiken". De bedoeling van deze norm moet worden toegepast op procedures voor de heruitgave van CDC-gegevens, waarbij alleen de minimaal noodzakelijke gegevenselementen die door de aanvrager van de gegevens gerechtvaardigd kunnen worden om de voorgestelde analyse uit te voeren, opnieuw aan de gegevensaanvragers worden vrijgegeven, omdat bijkomende variabelen het risico van het verstrekken van de gegevens onnodig kunnen vergroten. Het CDC-programma zal de nationale gegevensproviders op de hoogte brengen van hun procedure voor eventuele voorgestelde heruitgave van voorlopige gegevens en zal op hun beurt aangeven dat de gegevens worden gebruikt voor alle doeleinden waarvoor de definitieve gegevens worden gebruikt, en de landen die de definitieve gegevens ontvangen, zullen aangeven dat zij het eens of oneens zijn met de heruitgaveprocedure via hun "verklaring van antwoord" (zie richtsnoer 1). Een "Provisional Data Disclaimer" dient bij de voorlopige gegevensuitgave vergezeld te gaan van een "Provisional Data Disclaimer" en dient de gebruiker aan te moedigen de voorlopige aard van de gegevens in overweging te nemen alvorens de gegevens te gebruiken voor beslissingen. Best practices for Guideline 7: For PUDS data, the log of data sets released represents an inventory of the different PUDS data sets CDC has released. Ideally, such inventory will be posted on the Internet, include a description of all State-supply PUDS public health surveillance data released by CDC, and be formatted it will be queryed by users. Hoewel de inventaris nuttig is om de belanghebbende partijen te informeren over het bestaan van deze data sets, moet zijn primaire functie binnen CDC het CDC-programma eraan herinneren dat de mogelijkheid bestaat om gegevens te combineren om meer informatie te verkrijgen dan een enkel gegevenspakket. Zo zou de inventarisatie de CDC-programma's moeten aanzetten tot het uitvoeren van een risicobeoordeling in het kader van alle eerder vrijgegeven gegevens. wordt vrijgegeven door één enkel CDC-programma, het programma moet verduidelijken hoe hun PUDS-gegevenssets verschillend zijn. Dit register is bedoeld voor intern gebruik door het CDC-programma dat verantwoordelijk is voor de controle op de naleving van de bepalingen van de DSA. Idealiter zou een dergelijk register op het CDC-intranet worden geplaatst. Het register van introducties voor gegevenssets met beperkte toegang moet worden gecontroleerd om te beoordelen of de persoon of personen die toegang hebben tot gegevens met beperkte toegang voldoen aan de voorwaarden van hun DSA. Minimumelementen voor het register met beperkte toegang kunnen de naam en de samenstelling omvatten van de persoon die verantwoordelijk is voor de naleving van de voorwaarden van de DSA en informatie over de wijze waarop contact met hen kan worden opgenomen, namen van alle medewerkers op het project (en informatie over de wijze waarop contact met hen op te nemen), de lijst van variabelen en coderingsformaten, de naam van de door de gegevens vertegenwoordigde ziekten, en een checklijst van de eisen die het CDC-programma dient te controleren, zoals bijvoorbeeld de DSA. De gebruiker heeft het rapport ter herziening aan het CDC gestuurd en de datum waarop de herziening is voltooid en de opmerkingen aan de gebruiker zijn gestuurd. Of de datum waarop de gegevens zijn teruggestuurd naar het CDC of vernietigd, enzovoort. Best practices for Guideline 6: Data quality review wordt beschouwd als volledig na wederzijdse overeenstemming tussen de staat en het CDC, nadat de maximaal haalbare kwaliteit is bereikt. Uitgebreide criteria voor de definitieve gegevensverwerking moeten worden gedocumenteerd en voldoende tijd bevatten voor correcties van gegevensproviders en voor gevalonderzoek om definitieve gevalsclassificatie tot stand te brengen. Richtsnoer 7: Maintain Log of Data Sets Re-released Het CDC-programma dat gegevens door de overheid opnieuw uitgeeft, houdt een register bij van vrijgegeven gegevensbestanden. B. Heruitgave van door de overheid verstrekte gegevens als openbaar-gebruiksgegevens CDC's heruitgave van gegevens als PUDS vereist niet het gebruik van een DSA. Wanneer PUDS door CDC-programma's wordt gecreëerd, moeten ze zonder beperkingen ter beschikking worden gesteld aan alle geïnteresseerde gebruikers. Zie het CDC/ATSDR-beleid voor gegevens over het vrijgeven en delen van gegevens 9 voor informatie over de introductie van gegevens voor openbaar gebruik. Dit beleid geeft aan dat "de procedures voor het vrijgeven van gegevens over het openbaar gebruik in overeenstemming moeten zijn met de functies en specificaties van het CDC-informatienetwerk voor de volksgezondheid 15" Het CDC/ATSDR-beleid geeft aan dat elk plan voor de publicatie van gegevens over het openbaar gebruik de volgende moet omvatten: - een procedure om ervoor te zorgen dat vertrouwelijke informatie niet openbaar wordt gemaakt. - een procedure om ervoor te zorgen dat gegevens worden vrijgegeven in een vorm die geen gevaar oplevert voor de nationale veiligheid of de handhavingsactiviteiten op het gebied van de wet. - analyseplannen en andere documentatie die het Bureau voor beheer en begrotingscontrole nodig heeft voor de kwaliteit van gegevens 16. - Instructies voor niet-CDC-gebruikers over het juiste gebruik van de gegevens. - De datum waarop de gegevens zullen worden vrijgegeven, die zo snel mogelijk na de verzameling, opsporing en validering van fouten moeten zijn. In het CDC/ATSDR Policy on Releasing and Sharing Data 9 staat ook dat de COI's zonder beperkingen voor openbaar gebruik via het CDC Information Centre of gegevens kunnen worden doorgegeven via het CDC/ATSDR Wetenschappelijk Data Repository en het data verspreidingsportaal CDC WONDER (wonder.cdc.gov/welcome.html). # Guideline 9: Include Disclosure Statement with PUDS Op het moment dat elk PUDS wordt vrijgegeven of toegankelijk is, zullen de CDC-programma's een schriftelijke verklaring opnemen over de volgende verantwoordelijkheden die gebruikers van openbare gebruiksgegevens hebben: - een verklaring waarin wordt aangegeven dat niet-CDC-gegevensgebruikers ermee moeten instemmen gegevens niet te koppelen aan andere gegevensverzamelingen.... instructies om aan de CDC ADS elke onbedoelde ontdekking van de identiteit van een persoon te melden en van die ontdekking geen gebruik te maken." - een verklaring waarin de PUDS-gebruikers worden geïnformeerd over hun verantwoordelijkheid om niet schriftelijk of mondeling aan de CDC ADS te rapporteren, dat interpretaties op basis van de gegevens afkomstig zijn van de oorspronkelijke bronnen (bijvoorbeeld de VS) of het CDC public health surveillance-programma dat de gegevens heeft verstrekt, tenzij de gebruiker en de gegevensbronnen formeel samenwerken aan de voorgestelde analyse. Best practices for Guideline 9: CDC NCHS requests that puds users to agree to: - "Use the data in this dataset for statistic reporting and analysis only. ►Best practices for Guideline 10: Following are examples. - Written requests for access to state provided data are required on letterhead airline. - Oral or email requests from a known individual are not not need noded for more control. Een elektronisch authority protocol kan gebruik maken van een of meer van de volgende methodes. Digital access control: Password or challenge frase; Digital certain - Physical device: Hardware "token" (bijvoorbeeld USB-aansluiting); Digital fob (auto-generated pass number); SmartCard - Biometric scan Het elektronische proces voor identificatie-authenticatie kan gekoppeld worden aan de vergunning "rechten" die de toegangsniveaus specificeren. Richtsnoer 11: Alle aanvragers die beperkte toegang tot gegevens willen gebruiken, zijn verplicht een DSA te ondertekenen. Het CDC-programma moet via de "verklaring van antwoord" (zie richtsnoer 1) bevestigen dat de staat toestemming geeft voor de heruitgave van de gegevens als een bestand met beperkte toegang. ►Best practices for Guideline 11: The 2002 modification to the HIPAA Privacy Rule permits release of a "limited data set" as long as a there is a written data use agreement. Deze HIPAA-norm is consistent met het gebruik van "limited access"-gegevens en DSA's beschreven in de richtlijnen van dit rapport. richtsnoer 12: Monitor User Compliance with DSA's Het CDC-programma dat de door de staat verstrekte gegevens opnieuw vrijgeeft, controleert de naleving van de bepalingen van de DSA. Best practices for Guideline 12: Een passieve benadering van nalevingscontrole is aanvaardbaar, zolang aan de volgende criteria wordt voldaan: - De gebruiker van gegevens wordt geïnformeerd over de straf voor het niet naleven van de bepalingen van de DSA. (De bedoeling van de straf is inbreuken op de naleving te voorkomen) - De gebruiker van de gegevens is volledig op de hoogte van zijn verantwoordelijkheden bij het gebruik van de gegevens. Voorbeelden van actieve methoden voor het toezicht op de naleving zijn onder meer: - voorafgaande publicatie van rapporten, artikelen, grafieken, kaarten of tabellen. - voorafgaande evaluatie van de presentaties op basis van de gegevensgegevens. - Jaarlijkse brieven van gegevensbeheerders om na te gaan of het gebruik van de gegevensgegevensgegevens door de aanvrager is voltooid en of de aanvrager stappen heeft ondernomen om de gegevensgegevens te vernietigen of terug te geven. Pre-publication of pre-presentation review kan zowel privacy-bescherming als nauwkeurigheid van wetenschappelijke conclusies omvatten. De namen van alle personen die toegang hebben tot de gegevens en de specificatie van de procedures voor de uitbreiding van de bepalingen van de DSA tot de benoemde medewerkers (b.v. de naam van de persoon die bevoegd is voor de bescherming van de vrijgegeven gegevens en de naleving van de bepalingen van de overeenkomst) - Een lijst van mechanismen voor het behoud van de vertrouwelijkheid - Deze mechanismen moeten zowel beperkingen omvatten voor de toegang (d.w.z. uitsluitend gespecificeerd personeel) als technische beveiligingspraktijken (zoals encryptie). - Een lijst van beperkingen voor het vrijgeven van analytische resultaten. - Een duidelijk vermeld verbod op elke poging om de gegevensgegevens te koppelen aan een andere gegevensset zonder voorafgaande toestemming van de CDC (zie richtsnoer 14). - Een duidelijk verbod op de verdere verstrekking van gegevens aan andere partijen zonder voorafgaande toestemming van de CDC (zie richtsnoer 15). De gebruiker van de gegevens moet verplicht zijn de CDC ADS op de hoogte te stellen als een individuele persoon die deel uitmaakt van de gegevensbestanden per ongeluk wordt geïdentificeerd tijdens het goedgekeurde gebruik. - Een vastgelegde beperking van het recht op toegang tot gegevens op basis van de rol van een individu, met een vastgelegde eis om de gegevens te retourneren of te vernietigen wanneer de aanvrager van positie in het bureau verandert of het bureau verlaat. - Een vastgelegde eis om de gegevensgegevens en alle afgeleide bestanden te retourneren of te vernietigen wanneer het gebruik is voltooid (de term "gebruik" in deze zin kan een gespecificeerd plan omvatten voor het opnieuw analyseren van de gegevens na voltooiing van de oorspronkelijke analyse). - Een verklaring waarin de gebruikers worden geïnformeerd over hun verantwoordelijkheid om, hetzij in schriftelijke, hetzij mondelinge vorm, niet te verklaren dat interpretaties gebaseerd zijn op de gegevensbronnen (bijvoorbeeld de Verenigde Staten) of het CDC-programma die de gegevens verstrekten, tenzij de gegevensgebruikers en gegevensverstrekkers formeel samenwerken op basis van de voorgestelde analyse. - een beschrijving van de straf die de gebruiker kan worden opgelegd voor het schenden van de voorwaarden van de DSA. - een verklaring waaruit blijkt dat de gebruiker van de CDC-gegevens voornemens is een rapport te publiceren waarin vermeld staat dat het CDC-gegevensbestand nog individueeler herkenbaarer is dan de oorspronkelijke gegevens, zodat rekening moet worden gehouden met de variabelen die zijn opgenomen na de koppeling. Het CDC-programma dat geïnteresseerd is in het opnieuw vrijgeven van beperkte toegangsgegevens voor een gekoppelde gegevensanalyse, moet de gegevensaanvrager om schriftelijke toestemming vragen van de gegevensverleners (de staten die de gegevens leveren) voor de voorgestelde gekoppelde analyse. Alvorens toestemming te vragen van de gegevensverleners, dient de gegevensaanvrager de standaard DSA in te vullen en te ondertekenen (zie richtsnoeren 11 en 13) en bovendien een addendum bij de DSA te voegen, waarin de volgende informatie is opgenomen, zodat het CDC-programma en de gegevensverleners kunnen bepalen of het verzoek om gegevens moet worden ingewilligd: 1) bron en beschrijving van het gegevensbestand waaraan de beperkte toegangsgegevens zullen worden gekoppeld; 2) schriftelijke beschrijving van de variabelen en coderingsformaten die in het definitieve gekoppelde bestand moeten worden opgenomen; en 3) beschrijving van het plan van de gegevensverlener om aanvullende informatie te verstrekken om te garanderen dat de variabelen die in het koppelingsproces worden gebruikt, niet leiden tot een nieuwe identificatie van het oorspronkelijke gegevensbestand. - "afscheiding van taken", waarbij geen enkel individu in staat is om alle stappen in het koppelingsproces uit te voeren. - "de identificatie na de koppeling". Er moet gebruik worden gemaakt van standaard de-identiteitsmethoden, zoals de samenvoeging van tellers en noemers van celcellen of onderdrukkingsregels. GAO-rapport #GAO-01126SP met de titel "RECORD LINKAGE and PRIVACY: Issues in Creation New Federal Research and statistical Information 21 " kan dienen als een nuttige referentie van technieken die gebruikt kunnen worden om privacybescherming te garanderen voor datalinks. Linkage kan uitgevoerd worden binnen een CDC-gestuurd data centre. Deze richtlijn is van toepassing op "gemodificeerde" gegevens die buiten deze centra worden uitgewisseld. Wanneer de aanvrager van gegevens die rechtstreeks afkomstig zijn uit een bestandenbestand met beperkte toegang (zie punt 2 hierboven) wil produceren, moet hij een procedure toepassen om ervoor te zorgen dat de verkregen gegevens op passende wijze zijn geïdentificeerd. In deze situatie is de aanvrager verplicht een addendum in te dienen bij de standaard DSA (zie punt 11 van de richtsnoeren 13) waarin de procedures worden beschreven die zullen worden toegepast om de resultaten van de gegevens die voor verdere introductie aan andere partijen worden doorgegeven, te controleren. Als de aanvrager van plan is gegevens vrij te geven die zijn verkregen uit een niet-geidentificeerde gegevensset die is samengesteld uit de eerder beschreven gegevensset met beperkte toegang (situatie nr.1), is een aanvulling op de standaard DSA niet vereist. ►Best practices for Guideline 15: Indien de aanvrager via een on line interactief query-systeem, dat tafels van beperkte gegevens genereert, een automatisch algoritme voor de de-identification moet handelen voordat de gegevens worden vrijgegeven, en de resultaten daarvan moeten worden gecontroleerd via een geautomatiseerde auditprotocol.Een geautomatiseerd auditprotocol evalueert het risico op verspreiding tegen vooraf bepaalde drempels (zie procedure 4.). De "veilige harbor"-methode van de HIPAA-privacyregels wordt echter geacht ontoereikend te zijn voor de bescherming van volksgezondheidsinstanties voor het gebruik voor het de-identificeren van gegevens. Andere nuttige materialen over de bescherming van de vertrouwelijkheid zijn ontwikkeld en nuttig voor degenen die betrokken zijn bij de bescherming en heruitgave van gegevens, waaronder een boek gepubliceerd in nummer B. Procedures voor de toepassing van vertrouwelijkheid De volgende lijst is een lijst van procedures voor de bescherming van vertrouwelijke gegevens. Een of meer van deze procedures kan geschikt zijn voor een bepaald gegevenssysteem.Het is niet de bedoeling in dit verslag te suggereren dat al deze methoden voor elk gegevenssysteem gebruikt moeten worden. CDC-programma's kunnen een deskundig advies inwinnen over de kwestie van de vertrouwelijkheid en de risico-evaluatie en -controle alvorens een plan voor heruitgave van gegevens vast te stellen (zie praktijk E (in deel 5 van dit verslag). Andere informatie is bijzonder nuttig bij het verkleinen van de mogelijkheden die informatie kan hebben voor een bepaald individu. Degenen die geografische details en precieze timing van bepaalde gebeurtenissen verstrekken, zijn bijzonder belangrijk. # Geografische informatie - Zipcode (9-, 5- en zelfs 3 cijfers) - Censustract - Stad/stad - Provincie # Timing of events - Exacte geboortedatum (jaarmaand-dag) - Exacte datum van gebeurtenis (jaar-maand-dag) - Maand en geboortejaar (jaar-maand) - Maand en jaar van gebeurtenis (jaar-maand) Informatie over locatie (bijvoorbeeld geografie) en timing van gebeurtenissen, samen met details over de volgende soorten informatie kunnen dienen om individuele identiteit aan te tonen: - Beroep (bijvoorbeeld 3 jaar- of hogere cijfercodes) - Onderwijs (bijvoorbeeld een jaar) - Race/etnische (bijvoorbeeld Aleoetisch, Filipino v. Aziatisch) - Inkomen (als een continue, niet-topcoderende variabele) Er kunnen andere programmaspecifieke variabelen zijn die gebruikt kunnen worden om individuele identiteit te onthullen, voordat ze opnieuw gepubliceerd kunnen worden, zodat ze opnieuw kunnen worden geïdentificeerd. Het is niet de bedoeling van deze richtlijnen om te veronderstellen dat al deze velden altijd verwijderd moeten worden. Onder passende omstandigheden en met de juiste garanties, kunnen deze voorwerpen worden vrijgegeven. Het is niet de bedoeling van deze richtlijnen om een enkele strategie voor te stellen voor de beperking van het risico op verspreiding. Het is algemeen bekend dat zowel programmatische als statistische overwegingen van invloed kunnen zijn op het vaststellen van passende beschermingsmaatregelen voor het vrijgeven van gegevens. Zoals vermeld in het document Identificeerbaarheid in microgegevensbestanden 22 "Iedere van deze bestanden kan als veilig beschouwd worden om ze door zichzelf te kunnen vrijgeven, maar er kan voldoende informatie in de twee bestanden zijn om een heridentificatie tot stand te brengen" (HIPAA) 2001 Privacy Rule's veilige havenmethode voor de identificatie van personen die een onderwerp van de informatie zijn) (dat de gecontroleerde entiteiten verplicht om alle lijsten van 18 geïdentificeerde identificatiemiddelen te schrappen en geen feitelijke kennis heeft over het feit dat de overige informatie alleen of in combinatie gebruikt kan worden om een individu te identificeren dat een onderwerp van de informatie is) wordt bovendien geacht onvoldoende bescherming te genieten voor openbare gezondheidsbureaus voor het gebruik van de identificatie van gegevens. De HIPAA-norm voor de identificatie van gegevens, die in overeenstemming is met deze richtlijn, vereist "een persoon met voldoende kennis en ervaring die algemeen aanvaarde statistische en wetenschappelijke principes en methodes toepast om gegevens niet individueel herkenbaar te maken, maakt en documenteert, dat er een zeer klein risico bestaat dat de informatie door anderen kan worden gebruikt om een onderwerp van de gegevens te identificeren" (45 CFR, deel 165.514(b)(1)(i) De HIPAA-privacyregel werd in 2002 gewijzigd. De wijziging van de HIPAA-regel in 2002 staat het vrijgeven toe van gegevens die niet volledig zijn geïdentificeerd door middel van een "limited data set", zolang de gegevens worden beheerst door een gegevensgebruiksovereenkomst die voldoende privacy en vertrouwelijkheid biedt voor de gegevens. Bovendien kan de beperkte gegevensset bestaan uit vijf-digitale zip-code of andere geografische onderverdelingen, zoals staats-, provincie-, stad-, districts- en gelijkwaardige geocoderingen, met uitzondering van straatadressen.De Privacy Rule verduidelijkt de normen voor het creëren van onbekende gegevenssets en "limited data sets".Het beperkte gegevenspakketconcept is consistent met het begrip "limited access"-gegevens dat in dit verslag wordt besproken. # Procedure 2.Global data Values De CDC-programma's die door de staat verstrekte gegevens opnieuw vrijgeven, hetzij als "microgegevens"-bestanden (bijvoorbeeld gegevensbestanden of registraties van individuele personen) hetzij als tabelgegevens, zullen velden hercoderen die nodig zijn voor de samenvoeging van gegevenswaarden. Best practices for Procedure 2: Zie het statistische werkdocument van het Federal Committee on statistical Methodology's: Report on statistical Disclosure Limitment Methodology 11 for a description of common methods used to protected microdata and displayer data, available at www.fcsm.gov/workpapers/wp22.html. # Procedure 3. Limit the Number of Records or the Number of Fields Het CDC-programma dat door de overheid verstrekte gegevens als "microgegevens"bestanden heruitgeeft, zal de toepasbaarheid van andere methoden overwegen om de verspreiding van microgegevens tegen het risico van verspreiding te beschermen. Best practices for Procedure 3: Zie het statistische werkdocument nr.22: Report on statistical Disclosure Limitment Methodology 11 for a description of common methods used to protected microdata, available at fcsm.gov/working-papers/wp22.html. # Procedure 4. Use Numerator Rules for Data Aggregation or Suppression Het CDC-programma dat door de overheid verstrekte gegevens als tabelgegevens of microgegevens heruitgeeft, maakt gebruik van tellerregels (cell size) om ofwel - de selectie van groepen van geaggregeerde gegevenswaarden te bepalen, ofwel - de introductie van bepaalde cellen in een tabel te onderdrukken. - de waarschijnlijkheid dat een specifieke registratie in een databank een unieke persoon in een kleine populatie vertegenwoordigt; - de omvang van de noemers van de populatie of de subgroep, evenals de tellergrootte; in het handboek over vertrouwelijkheid van de medewerkers van het CDC 7 wordt over het algemeen een minimale tellercelgrootte van "3" aanbevolen, zodat het aantal tellercellen van "1" of "2" over het algemeen niet wordt geadviseerd, op enkele opmerkelijke uitzonderingen na. Het handboek van het personeel van het CDC over vertrouwelijkheid 7 geeft de volgende uitzonderingen op de regel van de minimale tellercelgrootte van "3" aan: "Het is een oude traditie geweest op het gebied van morbiditeits- of sterftestatistieken, niet om kleine frequentiecellen te onderdrukken in de tabulatie en presentatie van gegevens, het is bijvoorbeeld belangrijk om te weten dat er in een bepaald jaar in Aitkin Minn, N. Mex, twee gevallen van rabies zijn gevallen, of dat er slechts één kind stierf en twee foetussen in Aitkin Minn. Dit soort uitzonderingen op de algemene CDC-praktijken in andere programma's worden gevolgd omdat ze traditioneel zijn geaccepteerd en omdat ze zelden, zo ja ooit, informatie over personen bevatten die niet sociaal bekend is." b) "Tables may displays of counts of number of country of the cell is only "1" of "2", op voorwaarde dat de classificatiegegevens niet gevoelig worden beoordeeld in de context van de tabel..... In de Washington State Guideline guideline staat: "Als het aantal gevallen of gebeurtenissen in een cel kleiner is dan drie, moet de data analist nagaan of het waarschijnlijk is dat een inbreuk op de vertrouwelijkheid wordt gepleegd. Een regel die teller en noemers combineert, zal aan deze norm voldoen, zoals een regel dat gegevens niet worden vrijgegeven als de populatie kleiner is dan een bepaalde grootte en het aantal gebeurtenissen in een cel kleiner is dan een bepaalde grootte. Bijvoorbeeld, Missouri gebruikt een complexe gecombineerde regel 23: "Een tabel wordt niet gemeld als een tabelcel wordt afgetrokken van het aantal gebeurtenissen van hetzelfde gegevensbestand voor dezelfde kenmerken een klein getal oplevert (minder dan 10 Wanneer primaire celonderdrukking wordt gebruikt, wordt algemeen aanvaard dat 1) aanvullende celonderdrukking moet worden gebruikt om te voorkomen dat back-calculatie door subtractie plaatsvindt; en 2) als de tabelgegevens worden onderdrukt met behulp van geautomatiseerde algoritmen op een groot aantal aanverwante tabellen of via op het web gebaseerde interactieve query-systemen, die rechtstreeks op basis van ruwe gegevens worden geproduceerd, dat procedures voor de controle achteraf uitgevoerde controles worden toegepast. De CDC-programma's die door de overheid verstrekte gegevens als tabelgegevens of microgegevens heruitgeven, gebruiken de regels van de noemers voor gegevensaggregatie of -onderdrukking. ►Best practices for Procedure 5: Een regel die tellers en noemers combineert, voldoet aan deze norm, zoals een regel die betrekking heeft op de verhouding tussen de grootte van de teller en de grootte van de noemer. Best practices for Procedure 5: Een regel die tellers en noemers combineert, voldoet aan deze norm, zoals een regel die betrekking heeft op de verhouding tussen de grootte van de teller en de grootte van de noemer. Bij het bekijken van de bevolkingsaantal in tabelgegevens, geven de richtlijnen van het Washington State Department of Health aan dat "over het algemeen tabelgegevens op basis van noemers van meer dan 300 personen per cel een minimaal risico voor individuele identificatie opleveren... De analist dient voorzichtig te zijn als de populatie tussen de 100 en 300 ligt, en uiterste voorzichtigheid is geboden wanneer de populatie kleiner is dan 100" (zie www.doh.wa.gov/Data/Guidelines/SmallNumbers.htm.) Zoals aangegeven in procedure 4, in het geval van tabelgegevens.Missouri richt hij zich op het aantal mensen in de populatie met het kenmerk dat in een bepaalde teller is aangegeven. Indien het verschil tussen de twee kleiner is dan een minimumaantal, wordt deze informatie niet gepubliceerd. Aan de andere kant zou in dit schema een zeer klein celaantal gepubliceerd kunnen worden indien de noemer groot genoeg was. (zie www.cdc.gov/epo/dphsi/AI/compiles/day/1/Land1.ppt). Wat de totale bevolkingsaantal betreft, bevat de statistische literatuur veel discussie van minimale omvang en is er sprake van een duidelijke variatie afhankelijk van de inhoud van de informatie en bijzondere overwegingen.De meest algemene verklaring van de Federale Commissie statistisch beleid van de statistische methode is werkdocument 2, waarin staat: "Geografische informatie moet worden beperkt tot het punt waar een individuele gebruiker een belangrijk deel van het universum zou kunnen kennen, maar of dat punt 25.000, 250.000 of 1 miljoen is, hangt af van de details in het dossier en andere beperkingen die worden opgelegd" (zie www.fcsm.gov/working-papers/sw2.html p 28). Het Federale Comité voor statistische methodologie, de checklist voor de vertrouwelijkheid en de toegang tot gegevens van voorgestelde gegevens, 6 vraagt om "een minimum van 100.000 personen in het monstergebied... geven de logica" (zie fcsm.gov/committenes/cdac/checklist_799/doc). De NCHS-versie van deze checklist bevat de volgende taal: "Al met al moet men de details van het onderzoek in evenwicht brengen met het geografische niveau, hoe groter de mate van detail, hoe meer risico's er zijn voor de lagere geografische niveaus, ook met een zeer hoog niveau van geografie en meer details. Algemene regel: Alle geografische gebieden die geïdentificeerd worden moeten minimaal 100.000 personen in het onderzochte gebied hebben (volgens de laatste schatting van de Census of de Census). Let op: het cijfer van 100.000 is niet zonder enig risico. Voor bepaalde doelpopulaties waarvan de leden zelden in een populatie worden aangetroffen, kan een hoger aantal gewenst zijn" (volgens de laatste schatting van de Census of de Census). Best practices for Procedure 6: Voorbeelden van vertekenende gegevens omvatten het toevoegen van statistische geluiden, het uitwisselen van gegevens, het wissen en toerekenen van gegevens voor willekeurig geselecteerde records en het vervaging van gegevens (het vervangen van een gerapporteerde waarde door een gemiddelde waarde) De huidige methoden van storende "statistische informatiecontrole" zijn niet optimaal, omdat men niet kan voorspellen hoe de vertekendheid van de gegevens de resultaten van een analyse zal beïnvloeden. Dit is vooral een probleem als aanbevelingen voor maatregelen op het gebied van volksgezondheid worden gedaan op basis van de analyse van vertekende gegevens. De risicobeoordeling wordt uitgevoerd om, kwalitatief of kwantitatief, de kans te schatten dat een gegevenspakket een groot of gering risico op herkenbaarheid met zich meebrengt in termen van informatie over individuen en de toestand van hun gezondheid. Aangezien het risico op heridentificatie kan toenemen als een gegevenspakket gekoppeld kan worden aan een ander gegevenspakket, moeten de beheerders van CDC-gegevens op de hoogte zijn van de gegevensverzamelingen van andere CDC-componenten die in aanmerking zouden kunnen komen voor de introductie van gegevensverzamelingen. Om dit aspect van de risicobeoordeling te vergemakkelijken, moet CDC een inventaris opmaken en regelmatig bijhouden van reeds vrijgegeven gegevenssets die in de nabije toekomst kunnen worden vrijgegeven. De documentatie over de gegevensverzameling moet de namen omvatten van de ziekten of omstandigheden waarover de gegevens worden getabelleerd, alsmede de gebruikte variabelen en coderingsformaten. Zie ook de praktijk G waarin vermeld staat dat een nieuwe vorm van beperking van de verspreiding, getiteld "gecontroleerde tabelaanpassing", wordt onderzocht; er wordt gewerkt aan de ontwikkeling van software om deze nieuwe methode ten uitvoer te leggen. Het viel buiten het toepassingsgebied van dit rapport om te beoordelen welke methoden voor gegevensvervorming de omvang van de gegevensvervorming minimaliseren. # Practices to Support Re-Release of Data # B. Ontwikkeling van een gegevensverzamelingsinventaris voor het vergemakkelijken van de risicobeoordeling van informatieverschaffing nr. C. Ontwikkeling van instructies nr. D. Evaluaties voor de beoordeling Of een Breach of Com CDC-programma's moeten wellicht met deskundigen over deze kwesties overleg plegen, omdat zij programmaspecifieke procedures voor de heruitgave van gegevens ontwikkelen die in overeenstemming zijn met de richtlijnen en procedures van dit verslag. CDC wil hun programma's in het algemeen de diensten van bepaalde deskundigen aanbieden. Daarnaast kan het zijn dat CDC een forum wil ontwikkelen over vertrouwelijkheid en gegevensvrijgave in het kader van het Comité voor vertrouwelijkheid en toegang tot gegevens (COSAC). COSAC, een belangengroep van het Federale Comité voor statistische methoden van het Bureau voor het beheer en de begroting (fcsm.gov/commissies/cdac/cdac.html), werd opgericht omdat medewerkers van statistische bureaus die op het gebied van vertrouwelijkheid werkten, een forum nodig hadden om onderling ideeën uit te wisselen en ideeën uit te wisselen. In dit verslag wordt verwezen naar verschillende materialen die momenteel op Internet worden geplaatst met betrekking tot "opleidingen" kwesties, zoals het beleid voor het vrijgeven van gegevens, de bescherming van de vertrouwelijkheid of de beoordeling van de openbaarheid, die nuttig zijn voor het behoud van de toekomstige beschikbaarheid van dit materiaal. Om de toekomstige beschikbaarheid van dit materiaal te behouden, moet CDC overwegen een intranet-site te creëren waar deze materialen worden gearchiveerd. De aanneming van deze richtsnoeren mag de CDC, de CSTE en anderen niet afschrikken van toekomstige discussies over nieuwe methodes voor privacybescherming en de evaluatie van risico's, de richtsnoeren en procedures worden niet "in steen geschreven" en dienen te worden beschouwd als onderhevig aan veranderingen naarmate er nieuwe informatie en methoden beschikbaar komen, bijvoorbeeld op het moment dat dit rapport werd opgesteld, was de werkgroep niet op de hoogte van enig CDC-programma dat gebruik maakte van secundaire (complementaire) onderdrukking op basis van methodologische principes, om te voorkomen dat backcalculatie (op aftrek) van de inhoud van tafelcellen die primaire onderdrukking hebben ondergaan. Bovendien was de werkgroep niet op de hoogte van algoritmen die gebruikt werden door gezondheidsbureaus voor geautomatiseerde onderdrukking en controle van een of meer aanverwante tabellen. In 2002 heeft het NCHS Office of Research and Methodology (ORM) steun verleend voor de ontwikkeling van methodologische software voor complementaire celonderdrukking (en gecontroleerde afronding en gecontroleerde willekeurige perturbatie) in tweerichtingsstatistieken van tellingen of magnitudes. CDC kan deze geautomatiseerde methoden voor complementaire celonderdrukking willen onderzoeken die statistisch zijn gebaseerd in plaats van ad hoc of manuele benaderingen. De NCHS ORM heeft ook opgemerkt dat er onderzoek wordt gedaan naar een nieuwe vorm van beperking van de informatie in de tabellen met de naam "gecontroleerde tabelaanpassing" die niet wordt beperkt door de afmetingen of complexiteit van de tabellen. Aangezien CDC-programmaleiders hoogstwaarschijnlijk het primaire personeel zullen zijn dat verantwoordelijk is voor het schrijven van programmaspecifieke procedures, onder leiding van de CDC-evaluatiecommissie of een ander toezichtmechanisme, wil CDC wellicht overwegen een cross-CIO-forum op te richten voor data stewards om te brainstormen en suggesties te delen voor de implementatie van de CDC-ATSDR-gegevensreleaserichtlijnen en procedures voor het opnieuw in omloop brengen van door de overheid verstrekte gegevens. Bij de herziening van dit document is naar voren gekomen dat de DRGWG geen aandacht heeft geschonken aan de toekomstige discussie, waaronder de volgende punten en problemen die naar voren zijn gebracht: - CDC kan de gegevensgebruikers niet informeren over mogelijke zwakken of eigenaardigheden van de gegevens bij de publicatie van de gegevens, terwijl de staat deze informatie aan de gebruiker kan hebben verstrekt. CDC kan gegevens met niet-correcte fouten heruitgeven, terwijl de overheid wellicht dezelfde gegevens met correcties heeft vrijgegeven; meer in het algemeen kunnen gegevens die opnieuw worden vrijgegeven door CDC niet precies dezelfde zijn als de bijbehorende gegevens die in het bezit zijn van de staat, en de gebruiker zou niet op de hoogte worden gesteld van deze mogelijkheid. - CDC verzamelt en gebruikt gegevens van andere staatsinstellingen dan instanties op het gebied van de volksgezondheid, zoals ministeries, milieudiensten en landbouwafdelingen. Deze andere bronnen van gegevens werden niet opgenomen in het toepassingsgebied van de CDC-ATSDR-gegevensuitgaverichtlijnen en -procedures voor de heruitgave van door de overheid verstrekte gegevens vanwege de wijze waarop de richtsnoeren voor gegevensuitgave werden gevormd. Elk verzoek om dit type gegevens moet wellicht op een andere manier worden behandeld, afhankelijk van de specifieke kenmerken van de situatie, zoals of er een schriftelijke overeenkomst bestaat tussen de twee federale instanties of andere wettelijke beschermingsmaatregelen die bepalen hoe externe verzoeken om gegevens zullen worden behandeld. Daarnaast kan voor verzoeken om informatie over FOIA een evaluatie nodig zijn om vast te stellen of er uitzonderingen op het FOIA-systeem kunnen worden gemaakt of dat de situatie een verwijzing door de FOIA-officier rechtvaardigt naar het Federale Agentschap dat de bron was van de gegevens die naar het CDC wordt gestuurd. Toekomstige discussies binnen het CDC moeten zich concentreren op efficiënte processen voor de behandeling van dergelijke verzoeken om gegevens. CDC- en ATSDR-programma's met bewakingssystemen die binnen het toepassingsgebied van de CDC-ATSDR-richtlijnen en -procedures vallen, moeten vanaf de ingangsdatum van de CDC-ATSDR-gegevensuitgaverichtlijnen en -procedures voor de heruitgave van door de overheid verstrekte gegevens onderzoeken of zij voldoen aan de minimumnormen. Indien de procedures van deze systemen niet voldoen aan de minimumnormen, moeten de CDC-programma's twee jaar de tijd krijgen om hun procedures te herzien om ze in overeenstemming te brengen, tenzij de CDC ADS om een verlenging verzoekt. De CDC-COO's moeten ervoor zorgen dat de richtsnoeren en procedures worden toegepast, hetzij door middel van de opstelling van een CIO-evaluatiecommissie voor gegevensuitgave (zie het CDC/ATSDR-beleid voor gegevensuitgave 9). CDC-programma's zouden hun praktijken moeten onderzoeken, vanaf de distributiedatum, om na te gaan of zij voldoen aan de minimumnormen in de richtsnoeren, en zo niet, om ze te herzien om ze in overeenstemming te brengen met de minimumstandaardrichtlijnen. CDC-programma's moeten de procedures voor de heruitreiking van programma's worden voorgelegd aan het CDC-OSS-bureau, waar een beoordeling van de overeenstemming met de richtlijnen en procedures voor de afgifte van CDC-ATSDR-gegevens zal worden uitgevoerd. De CDC dient CSTE minstens jaarlijks tijdens de uitvoeringsfase van deze richtsnoeren te raadplegen over de stand van zaken met betrekking tot de voltooiing van de tenuitvoerlegging. Daarnaast dient het CDC regelmatig contact op te nemen met de CSTE over de resultaten van de evaluaties die worden uitgevoerd nadat de richtsnoeren en procedures door de CDC-programma's zijn uitgevoerd, met name wanneer uit de resultaten van de evaluaties blijkt dat een herziening van de richtsnoeren gerechtvaardigd is. # DRGWG-leden: CDC-leden: CIO-hoofdvertegenwoordiger Alternate Vertegenwoordiger belang van het werk dat door de DRGWG is verricht en voor het verlenen van tijd en middelen aan deze inspanning. Het gebruik van lineaire programma's om aanvullende celonderdrukkingen te identificeren voor een primaire celonderdrukking en om het voorgestelde celonderdrukkingspatroon te controleren om na te gaan of dit het vereiste niveau van bescherming biedt. Onderzoek lijkt erop te wijzen dat lineaire programmeringsmethoden goede, maar geen optimale resultaten opleveren. Daarom is het niet voldoende om alleen een geautomatiseerde audit uit te voeren voor secundaire celonderdrukking. Het resultaat van het algoritme moet gecontroleerd worden om te zien of het succesvol is. Het is duidelijk dat in een rij met een onderdrukte gevoelige cel ten minste één extra cel moet worden onderdrukt, of dat de waarde in de gevoelige cel precies kan worden berekend door af te trekken van het marginale totaal. Hetzelfde geldt voor de kolom met een onderdrukte cel. Om die reden moeten ook bepaalde andere cellen worden onderdrukt. De onderdrukking van een gevoelige cel wordt een primaire celonderdrukking genoemd. Onderdrukking van andere cellen om te voorkomen dat de waarde in de gevoelige cel wordt berekend, wordt aanvullende (of secundaire) celonderdrukking genoemd. De behandeling van informatie die een individu of instelling in een vertrouwensrelatie openbaar heeft gemaakt, met de verwachting dat deze informatie niet aan anderen zal worden doorgegeven op een manier die in strijd is met het begrip van de oorspronkelijke onthulling, omvat toegang tot en verspreiding van informatie in overeenstemming met de wettelijke en/of bestuursrechtelijke bepalingen 26. Vertrouwelijkheid: "Een ongeoorloofde introductie van identificeerbare of vertrouwelijke gegevens of informatie, die het gevolg kan zijn van een veiligheidsfout, opzettelijk ongepast gedrag, menselijke fouten of natuurrampen. Een schending van de vertrouwelijkheid kan al dan niet leiden tot schade aan een of meer personen" (Bron: Washington State Department of Health "Guidelines for Working with Small Numbers, Glossary" (toegankelijkheid op www.doh.wa.gov/Data/Guidelines/Smallnumbers.htm, toegankelijk op 11 april 2002). Openbaarmaking: In dit rapport wordt verwezen naar de ongeoorloofde openbaarheid van informatie over een persoon, waarover gegevens zijn verzameld. Een onthulling kan plaatsvinden als gevolg van een inbreuk op de vertrouwelijkheid. De definitie van de in de HIPAA Privacy Rule gebruikte informatie is anders dan de definitie in dit rapport. Voor doeleinden van HIPAA betekent onthulling de introductie, overdracht, verstrekking van toegang tot of het verspreiden van informatie buiten de entiteit die de informatie beheert. # Openbaarmaking (risico) beoordeling: Een systematische herziening van een gegevensbestand dat wordt uitgevoerd om vast te stellen of een van de voorgestelde inhouden een onaanvaardbaar risico voor individuele verspreiding inhoudt. Openbaarmaking (risico) controle (ook bekend als beperking van de verspreiding of bescherming van de informatie): De toepassing van maatregelen om de identificatie van een individu te verminderen door middel van de kenmerken die beschikbaar zijn in een gegevensbestand. Openbaarmaking van risico's en controle wordt gewoonlijk uitgevoerd om een verzameling gegevens openbaar te maken, en ze kunnen ook worden uitgevoerd bij het opstellen van een gegevensset die mogelijk gekoppeld is aan een andere vrijgegeven gegevensset. Openbaarmakingscontrole omvat maatregelen om informatie te wijzigen of te onderdrukken die een individu direct of indirect kan identificeren voordat de gegevens beschikbaar worden gesteld aan anderen voor analyse (zie bladzijde 3 van het Doyle-boek 3) Perturbatieve informatiecontrolemethoden die de gegevens verstoren (alter) voordat ze worden vrijgegeven, terwijl nonperturbatieve methoden de gegevens niet veranderen, maar in plaats daarvan de details van de oorspronkelijke gegevens niet of gedeeltelijk onderdrukken (zie bladzijde 112 van het Doyle-boek 3). Persoonlijk identificeerbare gegevens: gegevens of informatie die gebruikt kunnen worden om individuele identiteit vast te stellen, hetzij rechtstreeks, met behulp van gegevens zoals naam, adres, of uniek identificatienummer, hetzij indirect door gegevens over een geval-persoon te koppelen aan andere gegevens die hen op unieke wijze identificeren. Microgegevens: een gegevensbestand met gegevens die informatie bevatten in de eenheid van gegevensverzameling (bijvoorbeeld individuele personen, gebeurtenissen, huishoudens, of instellingen). Sancties: sancties voor een inbreuk op de vertrouwelijkheid kunnen variëren van boetes of gevangenisstraffen tot tuchtmaatregelen, zonder dat een individu in de toekomst gegevens ontvangt, of beëindiging van een baan of contract. Sancties kunnen worden vastgesteld om bewust te onderscheiden van onbedoelde bekendmaking en kunnen worden afgestemd op het type partij dat verantwoordelijk is voor het schenden van de vertrouwelijkheid - een werknemer, contractant of externe gegevensaanvrager. De "predecitionele" uitzondering van de wet op de vrijheid van informatie wordt uitgelegd in artikel 552 van de U.S.C.(b)(5) als "nota's of brieven van instanties binnen het bureau die niet bij wet beschikbaar zouden zijn voor een andere partij dan een instantie in een geschil met het bureau". De term "predecisional" is traditioneel door de rechtbanken gedefinieerd als "antecedenten voor het aannemen van een beleid van instanties" 27: Privacy: het recht van personen om informatie in het geheim te bewaren, vrij van kennis van anderen 28. Privacy Manager: Een persoon die een vertrouwelijkheidsbeleid van het gegevenssysteem ontwikkelt en implementeert en verantwoordelijk is voor de opheldering van de antwoorden op verzoeken om een bewakingssysteem. Voorlopige of voorlopige gegevens: Deze gegevens worden geacht dicht bij de definitieve gegevens te liggen, maar kunnen worden gewijzigd omdat aanvullende gegevens worden toegevoegd aan de gegevensbestanden of er bijgewerkte informatie wordt verkregen.De precieze definitie van "anjust" en "preliminary" verschilt per gegevenssysteem (zie richtsnoer 6). Een techniek die gebruikt wordt om microgegevens te maskeren, is het creëren van categorieën voor gegevenswaarden die een bepaald niveau overschrijden.Deze methode verschilt van de aggregatie, omdat alle gegevenswaarden boven een bepaalde drempel worden ingedeeld; andere waarden in een veld kunnen al dan niet worden ingedeeld. Zie de bottom-coding. De Privacywet van 1974 (5 U.S.C. 552a) verbiedt de bekendmaking door de instantie van alle gegevens die in een federaal registersysteem worden bewaard wanneer de primaire methode voor het ophalen van de gegevens bij naam, het socialezekerheidsnummer of een ander identificatienummer is, zoals duimafdruk, behalve op grond van een schriftelijk verzoek of met voorafgaande schriftelijke toestemming van degene aan wie het register betrekking heeft. U.S.C. 552(a) (zie bijlage B2). Naast de Privacywet van 1974, die voorziet in strafrechtelijke sancties voor de ongeoorloofde verspreiding van beschermde informatie, maakt de Trade Secrets Act (tabel 1) het voor iedere ambtenaar of werknemer van de Verenigde Staten of van enig federaal departement of bureau onwettig om op welke wijze dan ook informatie openbaar te maken, openbaar te maken, openbaar te maken of bekend te maken die verkregen is uit het verloop van een federale arbeidsovereenkomst of die betrekking heeft op "handelsgeheimen, -processen, -praktijken, -stijlen, of apparatuur, of op identiteit, vertrouwelijke statistische gegevens, bedrag of bron van inkomsten, winst, of -verliezen, of uitgaven van eender welke persoon, onderneming, partnerschap, onderneming of vereniging". Informatie verkregen door middel van een onderzoek of onderzoek, of gezien in een document, valt onder de Trade Secrets Act. Sommige soorten gegevens die CDC van staten ontvangt, kunnen onder deze wet vallen, waardoor de ongeoorloofde bekendmaking mogelijk strafbaar is. Volgens de Privacywet van 1974, onderafdeling 552a(i) (1), moet een persoon die opzettelijk informatie openbaar maakt aan een andere persoon die niet het recht heeft om deze informatie te ontvangen, zich schuldig maken aan een misdrijf en een boete van niet meer dan 5000 dollar betalen". In de paragraaf "Related Statunal Authorities" van de Standards of Ethical Conduct for Workers of the Executive Branch (5 CFR 2635.902; zie www.usoge.gov/pages/laws_regs_fedregs/stats/oge_regs/5cfr2635.html) wordt het verbod genoemd tegen het openbaar maken van vertrouwelijke gegevens en bepaalde andere informatie van vertrouwelijke aard die is opgenomen in de Trade Secrets Act (18 U.S.C. Section 1905). d) Gegevens die zijn verzameld in het kader van een project met een 308(d) vertrouwelijkheid kunnen niet worden vrijgegeven zonder toestemming van de persoon of entiteit die de informatie heeft verstrekt. Als een mechanisme om te weigeren gegevens uit te wisselen, of het nu gaat om een federale of staatszaak, om de vraag of de Verenigde Staten partij zijn en om de betreffende wetgeving. Heruitgave van gegevens die de CDC in eerste instantie aan het CDC heeft verstrekt via de procedures voor het vrijgeven van gegevens. Gegevens kunnen opnieuw worden vrijgegeven aan gegevensgebruikers die intern of extern zijn van het CDC in verschillende formaten, waaronder CDC-verslagen, publicaties, grafieken, tabellen, kaarten, presentaties en gegevensbestanden. Een van de vele vereisten van de gemeenschappelijke regel is dat de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van personen wordt geregeld (45 CFR, deel 46, afdeling 46.111). Bij de opstelling van dit verslag was het niet mogelijk een samenvatting op te nemen van de wijze waarop de bepalingen inzake vertrouwelijke informatiebescherming en statistische efficiëntie van de E-Government Act van 2002 van invloed zullen zijn op de CDC-gegevenssystemen. Krachtens de wet op de vrijheid van informatie (FOIA) (titel 5 van de United States Code §552 of 5 USC 552) worden alle gegevens van de federale instanties openbaar gemaakt, tenzij deze geheel of gedeeltelijk worden gedekt door een (of meer) van negen vrijstellingen.De privacywet is alleen van toepassing op gegevens in "systemen van records", waaruit gegevens worden opgehaald door de naam of een ander identificatiemiddel van een individu. Deze gegevens kunnen worden vrijgegeven aan personen die om hun eigen gegevens vragen, aan andere aanvragers met de ondertekende toestemming van het genoemde individu, of aan andere aanvragers zonder toestemming van een persoon, onder beperkte voorwaarden zoals vermeld in de Privacywet. De Wet op de Vrijheid van Informatie (FOIA) bepaalt dat wanneer een federaal bureau een schriftelijk verzoek van een persoon ontvangt, het register van de door het bureau gevraagde instanties moet worden vrijgegeven, tenzij dit in een van de negen FOIA-vrijstellingen valt. De FOIA is alleen van toepassing op de Federale Autoriteiten en omvat alleen gegevens die in het bezit zijn van en onder toezicht staan van deze instanties, behalve in bepaalde enge gevallen met gegevens van de granteeee-handled data. - Uitzonderingen van de FOIA (titel 5 USC 552b) 1. beschermt de nationale veiligheidsinformatie over de nationale defensie of het buitenlands beleid, op voorwaarde dat zij naar behoren is ingedeeld op grond van het Executive Order 12.958, 2. uitsluitend betrekking heeft op de interne personeelsregels en -praktijken van een agentschap; a) interne aangelegenheden van relatief beperkte aard; b) meer substantiële interne aangelegenheden, waarvan de verspreiding zou dreigen te worden omzeild. 3. (a) vereist dat de zaak op zodanige wijze van het publiek wordt verstoken dat er geen sprake is van discretie; of (b) bepaalde criteria worden vastgesteld voor het achterhouden of verwijzen naar bepaalde soorten zaken die niet kunnen worden achtergehouden; 4. handelsgeheimen en commerciële of financiële informatie die verkregen worden van een persoon die een bevoorrechte of vertrouwelijke persoon is; 5. nota's of brieven van instanties of instanties die niet bij wet beschikbaar zijn voor een andere partij dan een instantie in de rechtsgang met het bureau; 6. persoonlijke en medische dossiers en soortgelijke dossiers waarvan de bekendmaking een kennelijk ongegronde schending van de persoonlijke levenssfeer zou inhouden; 7. gegevens of gegevens die voor wetshandhavingsdoeleinden worden verzameld, maar alleen voor zover de productie van dergelijke gegevens of informatie over de wetshandhaving: (a) redelijkerwijs zou kunnen worden verwacht dat zij zich zou bemoeien met de handhavingsprocedures; (b) zou een persoon het recht op een eerlijk proces of een onpartijdige uitspraak ontnemen; (c) redelijkerwijs zou kunnen worden verwacht dat het gaat om een ongeoorloofde inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van een persoon; (d) redelijkerwijs zou kunnen worden verwacht dat de identiteit van een vertrouwelijke bron, waaronder een staat, een plaatselijk of buitenlands bureau of een particuliere instelling die vertrouwelijke informatie heeft verstrekt, en, in het geval van een door een strafrechtelijke instantie opgestelde gegevens of gegevens tijdens een strafrechtelijk onderzoek of door een instantie die een juridisch onderzoek naar nationale veiligheidsinformatie verricht, informatie die door een vertrouwelijke bron is verstrekt; (e) de technieken en procedures voor opsporing of vervolging bekend zou worden gemaakt, of richtlijnen zou openbaar zouden worden gemaakt voor opsporing of vervolging van strafrechtelijke vervolging, indien deze informatie redelijkerwijs zou kunnen leiden tot ontsporing van het recht; of (f) redelijkerwijs zou kunnen worden verwacht dat het leven of de fysieke veiligheid van een persoon in gevaar wordt gebracht; 8. die in verband wordt gebracht met onderzoek, werking of toestandsverslagen die worden opgesteld door, namens, of voor het gebruik van een instantie die verantwoordelijk is voor de regelgeving of toezicht op financiële instellingen; De hoeveelheid verwijderde informatie wordt vermeld op het vrijgegeven gedeelte van het register, tenzij deze vermelding afbreuk doet aan een belang dat beschermd wordt door de vrijstelling in deze subrubriek, waaronder de schrapping. Indien technisch uitvoerbaar is, wordt de hoeveelheid verwijderde informatie vermeld op de plaats waar deze verwijdering plaatsvindt. De Privacywet (5 USC 552a) De Privacywet is van toepassing op gegevens die door een federaal bureau worden bijgehouden in een systeem van registraties waarin de primaire methode voor het ophalen van gegevens door volledige namen, sociale zekerheidsnummers of andere identificatiegegevens wordt vermeld. In de Privacywet staat: "Geen enkele instantie die in een systeem van registraties is opgenomen met enige vorm van communicatie aan een persoon, of aan een andere instantie, behalve op grond van een schriftelijk verzoek van of met voorafgaande schriftelijke toestemming van de persoon aan wie het register betrekking heeft". 1. aan de ambtenaren en werknemers van het bureau dat het register bijhoudt en die bij de uitoefening van hun functie een register moeten bijhouden; 2. verplicht krachtens hoofdstuk 552 (FOIA) van deze titel; 3. voor een routinematig gebruik (het openbaar maken van identificeerbare gegevens buiten het departement voor een doel dat verenigbaar is met het doel waarvoor de gegevens zijn verzameld); 4. aan het bureau van de Census voor het plannen of uitvoeren van een telling of onderzoek of aanverwante activiteit; 5. aan een ontvanger die het bureau vooraf voldoende schriftelijke verzekering heeft gegeven dat de gegevens uitsluitend zullen worden gebruikt voor statistisch onderzoek of rapportage, en de gegevens dienen te worden overgedragen in een vorm die niet individueel herkenbaar is; 6. aan de nationale archief- en archiefadministratie als een dossier dat voldoende historische of andere waarde heeft om de handhaving ervan door de regering van de Verenigde Staten te kunnen garanderen; 7. aan een andere instantie of een instrumentaliteit van een jurisdictie binnen of onder controle van de Verenigde Staten voor een civielrechtelijke of strafrechtelijk toezicht, indien de activiteit wettelijk is toegestaan, en indien het hoofd van het bureau of instrumentaliteit een schriftelijke aanvraag heeft ingediend bij het bureau dat het register heeft opgesteld en dat de gegevens heeft gespecificeerd; 8 aan een persoon op grond van dwingende omstandigheden die van invloed zijn op de gezondheid of veiligheid van een individu indien deze informatie wordt doorgegeven aan het laatst bekende adres van een dergelijke persoon; 9 aan het Congreshuis, of, in de mate van de materie die onder zijn bevoegdheid valt, aan een commissie of subcomité daarvan; 11 aan de Comptroller-generaal of aan een van zijn gevolmachtigde vertegenwoordigers bij de vervulling van de taken van de Algemene Rekenkamer; 11 aan de hand van de opdracht van een bevoegde rechtbank; 12 aan een instantie voor consumentenrapportage overeenkomstig afdeling 3711 f (titel 31 USC 3711f - Money and Finance: collection and compromise). De Privacywet staat het openbaar maken van gegevens toe zonder toestemming van een onderdaan onder bepaalde omstandigheden: De Privacywet beschermt bepaalde gegevens niet met identificatiemiddelen: 1. records van dode personen; krachtens artikel 308(d) van de Public Health Service Act kan CDC vertrouwelijke bescherming bieden aan een project wanneer dat nodig is om de doelstellingen van het project te verwezenlijken, en wanneer de ondervraagden geen geldige gevoelige informatie zonder die zekerheid verstrekken. 308(d) beschermt de informatie die voor een project is verzameld tegen gebruik voor andere doeleinden dan het doel waarvoor het project is verzameld, tenzij de persoon of vestiging waarvoor de gegevens zijn verkregen daarvoor toestemming heeft gekregen. "Wanneer een inrichting of persoon die de informatie verstrekt of beschreven is in het kader van activiteiten ondernomen of ondersteund in het kader van hoofdstuk 304, 306, of 307, voor enig ander doel mag worden gebruikt dan het doel waarvoor zij is verstrekt, tenzij deze instelling of persoon toestemming heeft gegeven (volgens de voorschriften van de secretaris) voor het gebruik van deze informatie voor een ander doel; en indien informatie verkregen in het kader van statistische of epidemiologische activiteiten op het gebied van de gezondheid overeenkomstig hoofdstuk 304 of 306, mag deze informatie niet in een andere vorm worden gepubliceerd of vrijgegeven indien de instelling of persoon die de informatie verstrekt of beschreven is in deze informatie herkenbaar is, tenzij deze instelling of persoon toestemming heeft gegeven (volgens de voorschriften van de secretaris) voor de publicatie of de introductie ervan in een andere vorm." "De secretaris kan personen toestaan die zich bezighouden met biomedische, behaviorale, klinische of ander onderzoek (met inbegrip van onderzoek naar het gebruik en de werking van alcohol en andere psychoactieve geneesmiddelen) om de privacy van personen te beschermen die het voorwerp zijn van dergelijk onderzoek, door het niet in te houden van het verrichten van dergelijke namen of van dergelijke onderzoeken". De personen die gemachtigd zijn de persoonlijke levenssfeer van deze personen te beschermen, mogen in geen enkel federaal, nationaal of plaatselijk civiel, strafrechtelijk, administratief, wetgevend of ander proces worden verplicht dergelijke personen te identificeren." Projecten die betrekking hebben op het verzamelen van gevoelige informatie hebben vaak een bescherming van de vertrouwelijkheid nodig: gevoelige informatie omvat (maar is niet beperkt tot) het verzamelen van gegevens over seksuele gedragingen, drugsgebruik, geestelijke gezondheidstoestand, of andere informatie die, indien vrijgegeven, redelijkerwijs schadelijk kan zijn voor de financiële positie, inzetbaarheid of reputatie van een individu. De volledige tekst van paragraaf 308(d) van de Public Health Service Act luidt als volgt: Certificaten "Aanmelden voor vertrouwelijkheid De onderzoeker(s) vraagt formeel om bescherming tegen vertrouwelijkheid indien zij van mening zijn dat een dergelijke bescherming noodzakelijk is om de projectdoelstellingen te bereiken en geldige informatie van gevoelige aard te verkrijgen. Gegevensvrijgave: Verspreiding van gegevens, hetzij in een openbaar gebruiksbestand, hetzij als gevolg van een ad hoc verzoek dat resulteert in het niet langer controleren van gegevensbeheer. Gegevens delen: bepaalde personen of organisaties toegang geven tot gegevens die individueel identificeerbare informatie bevatten, met dien verstande dat individueel herkenbare of potentieel identificeerbare gegevens niet meer kunnen worden vrijgegeven tenzij een speciale overeenkomst inzake gegevensuitwisseling het gebruik en de heruitgave van de gegevens regelt en door de CDC en de dataprovider is overeengekomen(s). Gegevens verzameld door het CDC, waaronder gegevens verzameld door staten en verstrekt aan het CDC, worden doorgaans een federaal record zodra ze zijn ontvangen door het CDC, en vallen onder de federale wetten en regels inzake gegevensvrijgave en de wet inzake het bewaren van gegevens door de Federale Autoriteiten, waaronder de Vrijheid van Informatiewet (FOIA), de Privacywet van 1974, vertrouwelijkheidsverzekeringen en certificaten van vertrouwelijkheid. Deze juridische autoriteiten worden in bijlage B2 (overzicht van geselecteerde federale wetten) vermeld. In een recent gepubliceerd Morbidity and Mortality Weekly Report supplement 29 (www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mmsu5201.pdf) worden richtsnoeren gegeven voor de toepassing van de HIPAA Privacy Rule op de volksgezondheid. Deze federale wetten kunnen CDC de mogelijkheid bieden bepaalde soorten gegevens tegen openbare openbaarheid te beschermen. Over het algemeen gebruikt het CDC de beschikbare juridische mechanismen om de vertrouwelijkheid van identificeerbare gegevens te beschermen, en om andere eerder beschreven openbare belangen te beschermen. In het algemeen is het CDC in dergelijke gevallen succesvol geweest, maar het is belangrijk te beseffen dat de mogelijkheid om vertrouwelijke of identificeerbare informatie te beschermen in een proces of in een andere gerechtelijke procedure afhankelijk is van een verscheidenheid van factoren, zoals de vraag of de gegevens een bijzondere vertrouwelijkheid, het type rechtbank of de aard van de zaak hebben. De praktijken en het beleid van het CDC op het gebied van gegevensvrijgave zijn gebaseerd op het kader van de federale wetten inzake het bijhouden en openbaar maken van federale gegevens, de bescherming van de belangrijkste openbare prioriteiten, zoals privacy, particuliere informatie en nationale veiligheid, en verplichtingen die voortvloeien uit gerechtelijke procedures of andere verplichte processen.Het doel van dit deel is een overzicht te geven van de belangrijkste federale wetten die van invloed kunnen zijn op de verspreiding van staatsgegevens of die de verspreiding van staatsgegevens kunnen dwingen. De toepasbaarheid en implicaties van deze wetten zullen verschillen afhankelijk van de aard van de gegevens en andere omstandigheden.

d4f6524012e9a4bd1893f961dd4cda04fe32fa34

cdc

De hoofdstukken van dit verslag zijn gewijd aan elk van deze onderdelen van de aanpak op het gebied van de volksgezondheid. In hoofdstuk 2 wordt onderzoek gedaan naar de omvang van het Instituut voor sociaal onderzoek van de Universiteit van Michigan (Johnston et al., 1995) - Surveillancestudie op het gebied van jongerenrisico, gesponsord door het Centrum voor ziektebestrijding en preventie, in samenwerking met Federale, staats- en lokale partners (Brener et al., 1999) Geen enkele studie, hoe goed opgezet ook, volstaat om een oorzakelijk onderzoek op te zetten of, in het interventieonderzoek, een onderzoek naar of de effectiviteit van de ziekte. Het is een verantwoordelijkheid waaraan meerdere programma's van het Department of Health and Human Services zijn gewijd en een arena waarin we de afgelopen jaren veel opmerkelijke successen kunnen opeisen. Van nieuwe initiatieven op het gebied van de gezondheid van kinderen en Head Start, tot innovatieve benaderingen van kinderopvang, tot investeringen in medisch onderzoek dat door amelia is beoordeeld en zelfs de dreiging van vele eens dodelijke kinderziekten heeft weggenomen, hebben we ons direct en constructief gericht op de behoeften van miljoenen kinderen. Via programma's die gericht zijn op het vergroten van de kracht en de weerbaarheid van gezinnen en familieleden in de gehele levensloop en door onze investeringen in diverse communautaire middelen, dragen we ook bij aan het verbeteren van het leven en verrijken van de mogelijkheden van miljoenen meer van onze kinderen. President Clinton heeft de afgelopen maanden met honderden speciale onderzoekers, analisten en beleidsmakers samengewerkt, wier belangen en deskundigheid buiten de traditionele domeinen van de gezondheidszorg en de menselijke dienstverlening liggen. Het is duidelijk geworden dat wij gezamenlijk over de instrumenten en kennis beschikken die nodig zijn om de veiligheidslijnen te leggen voor de jonge Amerikanen die al in de stromingen van het geweld en de kracht en de beschermende barrières zitten die bestaan in de vorm van familie, leeftijdsgenoten, leraren en de talloze anderen wier levens gewijd zijn aan de toekomst van onze kinderen. Onze jongeren en de natie als geheel. Hoewel wij terecht trots kunnen zijn op onze prestaties ten behoeve van jongeren uit de Verenigde Staten, kunnen en moeten wij meer doen. De wereld blijft een bedreigende, vaak gevaarlijke plaats voor kinderen en jongeren, en in ons land is de grootste bedreiging voor het leven van kinderen en jongeren niet ziekte, honger of verlating, maar de verschrikkelijke realiteit van geweld. Wij weten zeker niet alle factoren die hebben bijgedragen aan het creëren van wat vele burgers-jonge en oude gelijkebeeld als onze cultuur van geweld. De NIH, waarvan het National Institute of Mental Health (NIMH) een onderdeel is, is verantwoordelijk voor de algemene beheersing van nieuwe kennis die zal leiden tot een betere gezondheid voor iedereen. SAMHSA is belast met het verbeteren van de kwaliteit en beschikbaarheid van preventie, behandeling en hersteldiensten om ziekte, overlijden, handicap en kosten voor de samenleving te verminderen ten gevolge van drugsmisbruik en geestelijke ziekten. Wij moeten zorgen voor efficiënte interventies. De mogelijkheid voor drie federale instanties, elk met een aparte volksgezondheidsmissie, om samen te werken aan de ontwikkeling van het verslag van de generaal-generaal over jeugdgeweld is een stimulerende en belonende intellectuele uitdaging geweest. Wij en onze respectievelijke medewerkers waren verheugd te constateren dat het belang dat wij gezamenlijk toekennen aan het onderwerp jeugdgeweld elke belemmering overschreed tot een werkelijke, gemeenschappelijke inspanning. Bezwaren die men bijvoorbeeld had kunnen voorzien bij het uitwisselen van gegevens en het bespreken van concepten die afkomstig zijn van vele verschillende wetenschappelijke disciplines die zijn aangetoond om te kunnen worden overwonnen. Inderdaad, veel van de verschillen in perspectief en wetenschappelijke benadering die de CDC, de National Institutes of Health (NIH) en de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSA) onderscheiden, zorgden voor een veel duidelijkere erkenning van het probleem en een veel sterkere reden voor optimisme dat het probleem kan worden opgelost dan binnen de grenzen, of de boetes, van één enkele organisatie. Ook hier is het verheugend voor ons allen in de volksgezondheid dat wij de beroeps- en tuchtgrenzen van onze collega's in de rechtsgeleerdheid, de criminologie en justitie hebben overschreden en dat wij onze kennis van de patronen en de aard van het geweld van jongeren in heel ons land hebben verdiept, dat wij als natie een lovenswaardige vooruitgang hebben geboekt bij het verkrijgen van inzicht in de omvang van het probleem, en dat wij grote vooruitgang hebben geboekt bij het vaststellen en kwantificeren van factoren die, met name op het gebied van instellingen of combi-naties, de kans vergroten dat er geweld zal optreden. Als we de wetenschappelijke literatuur bekijken, kunnen we de belangrijkste conclusie van dit verslag onderschrijven: als Nation beschikken we over kennis en deze kennis vertalen in programma's die onmiskenbaar doeltreffend zijn om veel ernstig jeugdgeweld te voorkomen; als we deze conclusie niet als ingetogen of gedempt beschouwen, dan is het belangrijk te beseffen dat slechts enkele jaren geleden een aanzienlijk aantal vooraanstaande deskundigen die betrokken waren bij de studie en behandeling van jeugdgeweld tot een opvallend andere conclusie zijn gekomen: velen waren er toen van overtuigd dat er niets gedaan kon worden aan een stroom van ernstig jeugdgeweld dat begin jaren '80 was uitgebarsten. Wij zijn het eens met de aanpak van dit vraagstuk. CDC, NIH/NIMH, en SAMHSA kijken uit naar de voortzetting van de samenwerkingen die bij de ontwikkeling van dit rapport zijn begonnen, waardoor de capaciteiten van beleidsmakers, gemeenschappen, gezinnen en individuen zullen worden vergroot om jeugdgeweld te begrijpen en hoe ze dit kunnen voorkomen. # Voorwoord van de Algemene dienst Volksgezondheid De onmiddellijke impuls voor het verslag van deze korpsgeneraal over jeugdgeweld was de Columbine High School tragedie die in april 1999 plaatsvond in Colorado, wat leidde tot de dood van 14 studenten, waaronder 2 daders en een leraar. Een van mijn voorgangers, Surgeon General C. Everett Koop, heeft een initiatief genomen om geweld als volksgezondheidsprobleem aan te pakken, dat wil zeggen om de wetenschap van de volksgezondheid toe te passen op de behandeling en preventie van geweld. Zoals blijkt uit dit verslag, was deze goedkeuring van essentieel belang om meerdere federale, lokale en particuliere entiteiten aan te moedigen verstandig en consequent te investeren in onderzoek naar vele facetten van jeugdgeweld en om de verkregen kennis om te zetten in een spannende verscheidenheid aan interventieprogramma's. Hoewel er nog veel te leren valt, zijn wij tot nu toe wel bevreesd voor onze prestaties, want onze analyses, samen met die van de onderdelen van het justitieel systeem, hebben aangetoond dat het jeugdgeweld in onze samenleving alom aanwezig is; geen enkele gemeenschap is immuun; in het licht van dit bewijs is het mij zeer opgevallen dat de burgers met wie ik in honderden gemeenschappen rond de natie heb samengewerkt, willen dat wij antwoorden vinden die al onze jongeren kunnen helpen; er bestaat een sterke consensus over het feit dat jeugdgeweld het probleem is van onze natie, en niet alleen een probleem van de steden, of van de geïsoleerde plattelandsgebieden, of van welk deel van onze samenleving dan ook. Wij zijn ook bemoedigd toen wij ontdekten dat er vandaag de dag interventiestrategieën bestaan die aangepast kunnen worden aan de behoeften van jongeren in alle stadia van de ontwikkeling, van jonge tot late adolescentie. Er is geen reden voor pessimisme over het bereiken van jongeren die al betrokken kunnen zijn bij ernstig geweld. Een ander kritisch punt uit onze analyses van de onderzoeksliteratuur is dat alle interventieprogramma's niet even geschikt zijn voor alle kinderen en jongeren; een strategie die voor één leeftijd doeltreffend kan zijn voor oudere en jongere kinderen; bepaalde overhaaste en geïmplementeerde strategieën kunnen inefficiënt zijn en zelfs schadelijk zijn voor alle kinderen en jongeren; begrip voor het feit dat de effectiviteit voor ons verschilt van het belang van het overbruggen van de kloof tussen wetenschap en praktijk; alleen door middel van rigoureus onderzoek en grondige, herhaalde evaluaties van programma's zoals die in de praktijk worden toegepast, zullen wij er zeker van verzekerd zijn dat wij onze middelen verstandig gebruiken. Wij zijn de talloze ouders, politieagenten, leraren, jeugdadvocaten, gezondheids- en menselijke werkers en mensen in elke levensloop erkentelijk voor de onschatbare waarde van de jeugd van onze natie en voor het belang van vrede, veiligheid en komaliteit in hun leven... voor miljoenen jongeren en hun gezinnen, een periode die gekenmerkt had moeten worden door een goede gezondheid en grote belofte, in plaats daarvan verpletterd door gewonden, invaliditeit en dood.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Sinds 1993, het piekjaar van de epidemie, zijn er bemoedigende tekenen dat de jeugdvio liteit afneemt: drie belangrijke indicatoren van de records van gewelddadig gedrag, de gegevens van slachtofferschap en de gegevens van de ziekenhuisklinieken hebben op nationaal niveau significante neerwaartse tendensen laten zien, maar deze gegevens tonen slechts een klein deel van het beeld. Een vierde belangrijke indicator van het geweld-vertrouwelijke verslagen van jongeren zelf onthult dat het pro-deel van jongeren die erkennen dat ze ernstige, potentieel dodelijke daden van fysiek geweld hebben begaan, sinds het hoogtepunt van de epidemic zijn gebleven. In 1999 werden er bijvoorbeeld 104.000 mensen gearresteerd voor diefstal, verkrachting, mishandeling of moord (Snyder, 2000); van deze arrestaties waren er 1.400 mensen voor moordpartijen gepleegd door jongeren (Snyder, 2000) en soms zelfs jongere kinderen) maar in een bepaald jaar eind jaren negentig waren er minstens 10 keer zoveel jongeren die gemeld hadden dat ze een of andere vorm van gewelddadig gedrag hadden kunnen gebruiken die ernstig gewond of gedood kunnen worden. Hoewel het jeugdgeweld vandaag de dag minder dodelijk is dan in 1993, blijft het percentage jongeren dat betrokken is bij gewelddadig gedrag schrikbarend hoog: de epidemie van het dodelijke geweld in de Verenigde Staten is grotendeels gevoed door gemakkelijke toegang tot wapens, met name het zelfrapport van wapens en jongeren, wijst erop dat het potentieel van een nieuw dodelijke gewelddadigheid aanwezig is, maar moord als een barometer van al het jeugdgeweld kan heel misleidend zijn. In dit verslag, het eerste verslag van de generaal-arts over het jeugdgeweld in de Verenigde Staten, wordt een omvangrijke hoeveelheid onderzoek gedaan en wordt getracht de schijnbaar tegenstrijdige tendensen op te helderen, zoals de hierboven geconstateerde verschillen tussen de officiële verslagen van jeugdgeweld en de zelfrapportages van gewelddadige gedragingen van jongeren. In het verslag wordt onderzoek beschreven naar de factoren die het risico of de statistische waarschijnlijkheid verhogen, naar de mate waarin een jongere gewelddadig wordt en naar de studies die zijn begonnen met het identificeren van ontsporingswegen die een jongere in een gewelddadige levensstijl kunnen leiden. De belangrijkste conclusie van het verslag is dat de Verenigde Staten allang voorbij zijn aan het tijdperk van de "nothing works" met betrekking tot het terugdringen en voorkomen van jeugdviolence. Nog geen 10 jaar geleden werden vele waarnemers geconfronteerd met een onverbiddelijk toenemende stroom geweld; de recente, duidelijke verminderingen in arrestaties van jonge daders en in verslagen over slachtofferpraktijken lijken te zijn gebaseerd op deze verschrikkelijke uitspraken: wij beschikken over de kennis en instrumenten die nodig zijn om een groot deel van het ernstigste jeugdgeweld te verminderen of zelfs te voorkomen. In dit verslag wordt duidelijk gemaakt dat de zoektocht naar oplossingen voor het probleem van het jeugdgeweld een enorme uitdaging blijft, Sechrest et al., 1979), sommige traditionele en schijnbaar innovatieve methodes om het jeugdgeweld terug te dringen en te voorkomen, en succesvolle benaderingen worden vaak overschaduwd door willekeurige gewelddadige gebeurtenissen, zoals de recente schietpartijen op scholen in gemeenschappen. In alle sectoren van de Amerikaanse samenleving is het jeugdgeweld een belangrijk aandachtspunt: jongeren in elke gemeenschap zijn betrokken bij geweld, of de gemeenschap nu een kleine stad of een centrale stad is, een keurig verzorgde buitenwijk, of een afgelegen plattelandsgebied. Hoewel mannelijke jongeren, met name jongeren uit minderheidsgroepen, in diskrediet worden gebracht voor gewelddadige misdaden, blijkt uit zelfrapportering dat de verschillen tussen minderheids- en grote bevolkingsgroepen en tussen mannelijke en vrouwelijke adoles cents misschien niet zo groot zijn als de arrestatiegegevens aangeven of de conventionele wijsheid aanwezig is. Dit hoofdstuk beschrijft de reikwijdte en de focus van het verslag en legt uit hoe de aanpak van de volksgezondheid gericht is op het begrijpen en bestrijden van jeugdgeweld. De gebruikelijke mythes over jeugdgeweld worden gepresenteerd en ontmaskerd. Deze mythes leiden tot een verkeerd overheidsbeleid, een inefficiënt gebruik van openbare en particuliere middelen en een verlies aan grip bij de aanpak van het probleem. De documentatie over de feiten die tegen deze mythen ingaan, verschijnt in de volgende hoofdstukken. De missie van de generaal-arts is de bescherming en verbetering van de volksgezondheid van de natie, en dit verslag is ontwikkeld binnen de verantwoordelijkheden en de geest van deze missie. De aanwijzing van jongerenleven als volksgezondheidszorg is een recente ontwikkeling. Zoals hierna uitvoeriger is besproken, biedt de volksgezondheid een benadering van jeugdgeweld die zich concentreert op preventie in plaats van op gevolgen. Het biedt een kader voor onderzoek en interventie dat gebaseerd is op de inzichten en strategieën van diverse disciplines. Hoewel de aanpak op het gebied van de volksgezondheid een breed scala van overwegingen aan de orde stelt, wordt in dit eerste verslag vooral aandacht geschonken aan het feit dat jonge mensen zich schuldig maken aan interpersoonlijke lichamelijke aanvallen die een aanzienlijk risico op verwondingen of overlijden met zich meebrengen. In dit verslag wordt de nadruk gelegd op een rijkdom aan onderzoek naar individuele, gezins-, school-, leeftijds- en gemeenschapsfactoren die verband houden met ernstig geweld in het tweede decennium van het leven. In dit verslag wordt ernstig geweld gedefinieerd als zware mishandeling, diefstal, verkrachting en moord; hierna wordt alleen maar verwezen naar "geweld" of "gewelddadige criminaliteit", waardoor herhaling van de termen "ernstige violentie" of "ernstige gewelddadige criminaliteit" wordt vermeden. In het verslag wordt aandacht besteed aan de wisselwerking tussen de persoonlijke kenmerken van jongeren en de sociale context waarin zij leven en aan de timing van deze interactions om te begrijpen waarom sommige jongeren betrokken raken bij geweld en sommige jongeren niet. In dit perspectief wordt rekening gehouden met een reeks risico's tijdens de levensloop, van prenatale factoren tot factoren die van invloed zijn op de vraag of gewelddadige gedragspatronen in de adolescentie tot volwassenheid zullen voortduren. De jongeren waarop dit verslag zich richt, zijn vooral kinderen en jongeren van ongeveer 10 jaar tot en met de middelbare school. Uit onderzoek dat in hoofdstuk 4 wordt besproken, blijkt dat hoewel de risico's voor de gezondheid per ontwikkelingsfase verschillen, de meeste jongeren in het tweede decennium van hun leven de kans hebben om gewelddadige jongeren naar een gezond en constructief leven te leiden. In dit eerste verslag worden veel legitieme problemen en problemen die onlosmakelijk verbonden zijn met het geweld van jongeren niet in detail behandeld: gedragspatronen die gekenmerkt worden door agressie, asociaal gedrag, verbale mishandeling en externalisering (het handelen uit gevoelens) zijn in het centrale aandachtspunt van het verslag. Deze gedragspatronen kunnen gewelddadige fysieke interactie omvatten, zoals slaan, slaan en vuistgevechten, die aanzienlijke gevolgen kunnen hebben, maar over het algemeen weinig kans op ernstig letsel of overlijden hebben. Uit onderzoek is gebleken dat slachtoffers en daders veel persoonlijke kenmerken hebben en dat slachtofferisering en verdrijving van gewelddadig gedrag vaak met elkaar verbonden zijn, maar dat dit verslag zich niet concentreert op slachtoffers van geweld door jonge daders, maar dat het onderzoek op basis van daders wordt gecombineerd met traditionele concepten inzake preventie en preventie van de volksgezondheid, teneinde de kloof tussen criminologie en de sociale en ontwikkelingswetenschappen enerzijds en traditionele benaderingen van het jeugdgeweld anderzijds te overbruggen. In het verslag wordt geen aandacht besteed aan geweld tegen intimate partners, tenzij dit geweld door een jongere wordt gepleegd. De situatie van slachtoffers, van wie velen kinderen en jongeren zijn, is van het grootste belang, maar een belangrijk element bij het helpen van slachtoffers van geweld is het begrijpen van daders van geweld. In samenwerking met andere federale gezondheidsdiensten heeft het bureau van de algemene gezondheidsdienst een nationale strategie ontwikkeld voor de preventie van zelfmoord (US Public Health Service, 1999). Door nationale aandacht te richten op zelfmoord als een groot, maar voor een groot deel te voorkomen probleem op het gebied van de volksgezondheid, brengt de algemene gezondheidsdienst gezondheidsorganisaties, onderwijsinstellingen, leidinggevenden in de gezondheidszorg, en beheersverantwoordelijken op het gebied van gezondheidsklinieken bijeen om gaten in de wetenschappelijke kennis te bespreken die de pogingen verhinderen om het aantal zelfmoorden onder alle leeftijden te verminderen. De meeste zelfmoorden van jongeren gebeuren in het kader van psychische aandoeningen (Brent et al., 1988;Shaffer et al., 1996), een onderwerp dat diepgaand is onderzocht in het verslag van de algemene urggeon over geestelijke gezondheid (U.S. DHHS, 1999). Tot slot wordt in het verslag geen voorstel gedaan voor een overheidsbeleid ter bestrijding of voorkoming van jeugdgeweld, zoals in het verslag wordt gedaan door de U.S. Chirurgen-generaal, om de bestaande kennis te evalueren en te beschrijven om een basis te leggen voor actie op alle niveaus van de samenleving.Het laatste hoofdstuk noemt mogelijke actiegebieden, waaronder specifieke gebieden waarop onderzoek noodzakelijk is, maar stelt voor of en hoe een dergelijke actie zich leent voor beleidsontwikkeling, buiten het toepassingsgebied van dit verslag valt. Met de nadruk op preventie van ziekte of letsel biedt de aanpak van geweld in de volksgezondheid een aantrekkelijk alternatief voor een uitsluitende aandacht voor herstel. De primaire preventie is gericht op het voorkomen van ziekten, milieu en biologische risico's die samenhangen met geweld en neemt maatregelen om individuen en gemeenschappen op te leiden en hen te beschermen tegen deze risico's. Centraal in het onderwijs en de bescherming is het principe dat de bevordering van de gezondheid het best geleerde, per-ERLC gevormd en onderhouden wordt wanneer het wordt ingeburgerd in de dagelijkse routines en percepties van de gemeenschappen, van wat goede praktijken op het gebied van de volksgezondheid zijn. haar gewelddadige gedragsdriften en -praktijken zoals ze dat doet bij de beheersing van de bacteriële, virus- en fysieke verschijnselen van morbiditeit en dood" (US DHHS, 1986). In oktober 1985 heeft Chirurg-generaal C. Everett Koop een ongekende workshop over geweld en volksgezondheid georganiseerd (US DHHS, 1986). De deelnemers waren het er nadrukkelijk over eens dat het tijd werd voor de toekomst van de volksgezondheid en kennis op het gebied van misdaad en geweld. In de loop van een groot deel van de vorige eeuw werden deze vraagstukken beheerst door de sociale wetenschap en het strafrechtsysteem. Voor het merendeel werden de inspanningen voor de gezondheidszorg beperkt tot het herstel van veroordeelde daders (Sechrest et al., 1979; U.S. DHHS, 1986). Net zoals de toepassing van de beginselen en strategieën op het gebied van de volksgezondheid het aantal verkeersdoden en sterfgevallen ten gevolge van tabaksgebruik (CDC, 1999) heeft verminderd, kan de aanpak op het gebied van de volksgezondheid bijdragen tot een vermindering van het aantal gewonden en sterfgevallen ten gevolge van geweld. Meer dan het medische model, dat betrekking heeft op de diagnose, de behandeling en de mechanismen van specifieke ziekten bij individuele patiënten, biedt de volksgezondheid een praktische, doelgerichte en gemeenschappelijke aanpak voor de bevordering en handhaving van de gezondheid. In hoofdstuk 4 wordt onderzoek gedaan naar de risico's en de beschermende factoren voor jeugdgeweld; in bijlage 4 wordt ingegaan op de effecten van blootstelling aan mediageweld (met inbegrip van geweld in de interactieve media) als een risicofactor voor agressieve en gewelddadige gedragingen. In hoofdstuk 5 wordt aandacht besteed aan het ontwerp, de evaluatie en de verfijning van talrijke programma's en strategieën die gericht zijn op het terugdringen of voorkomen van jeugdgeweld; in bijlage 5B worden details gegeven over specifieke programma's die in het hoofdstuk worden besproken. In hoofdstuk 6 worden de volgende maatregelen voorgesteld, waaronder de noodzakelijke volgende stappen in het onderzoek. Een voorbeeld is de conventionele wijsheid in vele kringen die de epidemie van jeugdgeweld, die begin jaren negentig zo evident was, voorbij is. Als alternatief kunnen mythes de publieke angsten doen ontstaan en leiden tot ongepaste of misplaatste beleidsvormen die leiden tot een inefficiënt gebruik van schaarse publieke middelen. Een voorbeeld is het huidige beleid om jonge daders vrij te laten of over te dragen naar volwassen rechtbanken en gevangenissen. # Mythe: De epidemie van gewelddadig gedrag dat begin jaren negentig heeft plaatsgevonden, en jongeren, net als de rest van de Amerikaanse samenleving, zijn vandaag de dag veel veiliger. Een meerderheid van de jongeren die tijdens hun ado lescente jaren gewelddadig werden, waren niet erg agressief of "uit de hand gelopen" in de kindertijd, en de meerderheid van de kinderen met geestelijke en gedragsstoornissen worden niet gewelddadig in de adolescentie (zie hoofdstuk 3) Mythe: Kindermisbruik en verwaarlozing leidt onvermijdelijk tot gewelddadig gedrag later in het leven. Feit: Lichamelijk misbruik en verwaarlozing zijn relatief zwakke voorspellers van geweld en seksueel misbruik voorspellen geen geweld. De meeste kinderen die misbruikt of verwaarloosd worden, zullen tijdens de adolescentie niet gewelddadig worden (zie hoofdstuk 4). Mythe: Afrikaans-Amerikaanse en Latijns-Amerikaanse jongeren zijn eerder betrokken bij geweld dan andere rassen- of etnische groepen. Feit: gegevens uit vertrouwelijke gesprekken met jongeren wijzen er echter op dat ras en etnische afkomst weinig invloed hebben op het algemene aandeel van raciale en etnische groepen die zich bezighouden met niet-fataal gewelddadig gedrag, maar dat er raciale en etnische verschillen bestaan in het aantal gevallen van moord. Er zijn ook verschillen in de duur en de continuïteit van het geweld tijdens de levensloop, die deels te wijten zijn aan de oververtegenwoordiging van deze groepen in gevangenissen en gevangenissen in de Verenigde Staten (zie hoofdstuk 2). # Mythe: Een nieuw gewelddadig ras o f jonge superpreda tors bedreigt de Verenigde Staten. Feit: Er is geen bewijs dat jongeren die tijdens de piekjaren van het begin van de jaren negentig slachtoffer waren van geweld, vaker voorkomen of meer venijnige daders dan jongeren. Dit is ondanks recente schietpartijen in de lagere klassen, voornamelijk op blanke scholen (zie hoofdstuk 2).Feit: Afrikaanse Amerikanen en Hispanic-mannen die grote scholen in de binnenstedelijke steden bezoeken, waar zij het grootste risico lopen slachtoffer te worden van gewelddadige activiteiten op scholen of scholen te worden, weten dat jongeren vaker slachtoffer worden van misdrijven dan jongeren die in het jeugdrechtsysteem verblijven. (zie hoofdstuk 5). Mythe: Niets werkt met betrekking tot de behandeling of preventie van gewelddadig gedrag.Feit: Er is een aantal preventie- en interventieprogramma's vastgesteld die voldoen aan zeer hoge wetenschappelijke normen voor effectiviteit (zie hoofdstuk 5). De afgelopen vijf jaar zijn de blessures in verband met wapens in scholen dramatisch toegenomen. Feit: Het letsel in verband met wapens is in de afgelopen twintig jaar niet significant veranderd. In vergelijking met de buurten en huizen zijn scholen relatief veilige plaatsen voor jongeren (zie hoofdstuk 2). # Mythe: De meeste gewelddadige jongeren zullen uiteindelijk worden gearresteerd voor een gewelddadige misdaad.Feit: De meeste jongeren die betrokken zijn bij gewelddadig gedrag zullen nooit worden gearresteerd voor een gewelddadige misdaad (zie hoofdstuk 2). # Dus u r c e s o f D a t a n n n n n n n d s o f Ev id e n c e'Data Sources Verschillende uitgebreide wetenschappelijke reviews van verschillende facetten van jeugdgeweld werden gepubliceerd in de jaren negentig. Professionele organisaties, Federale Agentschappen, de National Academy of Sciences en universitaire onderzoekers hebben enorme energie geïnvesteerd in het evalueren van onderzoek naar het voorkomen en de patronen van jeugdgeweld, de oorzaken en gevolgen daarvan, intergouvernementele strategieën en implicaties voor de samenleving. - NIMH neemt de nodige risico's voor de externalisering van gedragsproblemen tussen kinderen en jongeren (Hann en Borek, De schrijvers erkennen dankbaar de bijdragen aan en de uitgevers van deze eerdere studies, telkens wanneer het rapport over een van deze master-bronnen wordt gepubliceerd, dat er specifieke verwijzingen worden gemaakt naar deze documenten, waar dit nodig is, zoals blijkt uit het verslag van de Amerikaanse Psychologen Association Violence and Youth (APA, 1993) and Reason to Hope (Eron et al., 1994) - Preventing Crime: What Works, What Doesn't, What's Belofing. A Report to the United States Congress (Sherman et al., 1997) - The OJDP national report Juvenile Offenders and Victims - The American Sociological Association's Social Oorties o Violence: Crafting a Science Agenda (Levine & Rosich, 1996) In dit verslag wordt uitgebreid gebruik gemaakt van niet uitsluitende teksten, algemene informatie en gegevens die in deze documenten zijn opgenomen. Bij de opstelling van dit rapport zijn speciale gegevens verzameld uit de onderzoeken onder jongeren. De belangrijkste bronnen voor deze analyses zijn: - De actuele informatie van het National Centre for Juvenile Justice over jeugdarrestaties voor gewelddadige misdrijven (Snyder, 2000) - The National Crime Victimization Survey (Rand et al., 1998) - Standards of Scientific Evidence for Multidisciplinary Research Research for Multidisciplinary Research Research for Multidisciplinary Research for Multidisciplinary Research) (Snyder, 2000) - The National Crime Victimization Survey (Rand et al., 1998) Bij de uitwerking van dit verslag is het noodzakelijk om conclusies te trekken uit het onderzoek op het gebied van de psychologie (sociaal, mentale, klinische en experimentele ontwikkeling), de sociologie, de crimiologie, de neurowetenschappen, de volksgezondheid, de epidemiologie, de communicatie en het onderwijs. Het integreren van bevindingen en conclusies over tuchtlijnen is nooit eenvoudig. De bestudeerde vragen bepalen in het algemeen welke benadering de wetenschappers zullen volgen bij het ontwerpen en uitvoeren van onderzoek, en de benadering bepaalt vaak hoe onderzoekers hun bevindingen en conclusies rapporteren. Bij de toepassing van wetenschappelijke normen op de vele bestudeerde onderzoeksgebieden heeft dit verslag twee criteria benadrukt: adequate rigoureuze onderzoeksmethoden en voldoende gegevens ter ondersteuning van de belangrijkste conclusies. De behoefte aan rigor is duidelijk: de instrumenten of strategieën die gebruikt worden in onderzoek, zoals de conclusies die bereikt zijn, zijn even goed als de precision waarmee onderzoeksvraagstukken geformuleerd worden, maar de kwaliteit van een bepaalde studie hangt ook af van andere factoren, waaronder: - het ontwerp van de algemene verzameling van gegevens; gegevens kunnen verkregen worden via vier grote onderzoeksmodellen: experimentele, longitudinale, transversale en case study; dit verslag is in eerste instantie gebaseerd op experimentele en longitudinaire ontwerpen, waarbij gebruik wordt gemaakt van kruisdelinge studies. (Deze drie methodes worden hierna beschreven). In dit verslag wordt verwezen naar waarschijnlijkheidsstalen als representatieve monsters. - Geldigheid en betrouwbaarheid van maatregelen of instrumenten die in het onderzoek worden gebruikt. - Passigheid en niveau van controle, opgenomen in de analyse van de bevindingen. In een studie met een willekeurig toegewezen controlegroep kunnen onderzoekers concluderen dat waargenomen veranderingen in de experimentele groep niet zouden hebben plaatsgevonden zonder de interventie en dat deze niet bij toeval zou hebben plaatsgevonden. De verschillen tussen de experimentele groepen en de controlegroepen, die in dit geval kunnen leiden tot de terugdringing of de verwijdering van gewelddadige gedragingen, kunnen dan worden toegeschreven aan de interventie. Experimenteel onderzoek is de voorkeursmethode voor de beoordeling van de oorzaak en het effect en voor de bepaling van de effectiviteit van een interventie. In dit rapport wordt het meeste gewicht toegekend aan echte experimentele studies. In sommige gevallen kunnen echte experimenten te moeilijk of te duur zijn om uit te voeren, of kunnen ze onaanvaardbare ethische problemen opleveren. In dergelijke gevallen, zorgvuldig ontworpen en uitgevoerd quasi-experi mental studies worden aanvaard als voldoen aan de norm. In een experimentele studie wordt het bewijs versterkt wanneer, naast het analyseren van de belangrijkste effecten van een interventie, onderzoekers de effecten van de mediating analyseren. Deze analyse geeft onderzoekers de mogelijkheid om te bepalen of een verandering in het doelgerichte risico of de beschermende factor de waargenomen verandering in het geweld verklaart - dat wil zeggen, heeft het interventiewerk gedaan omdat het de mate van risico's veranderde? Zonder deze informatie kunnen onderzoekers het succes van een programma niet verklaren. In de hoofdstukken 4 en 5 wordt gebruik gemaakt van meta-analyses: de meta-analyse beschrijft een statistische methode voor de evaluatie van de conclusies van talrijke studies om de gemiddelde omvang en consistentie van het effect van een bepaalde behandelings- of interventiestrategie vast te stellen, waarbij de resultaten van verschillende studies vergelijkbaar worden gemaakt, zodat een over alle effecten kan worden vastgesteld; een meta-analyse leidt tot de conclusie dat een behandeling een statistisch significant effect heeft en de gemiddelde omvang van dit effect bepaalt. Epidemiologisch onderzoek, dat in de hoofdstukken 2 en 3 wordt besproken, richt zich in de eerste plaats op algemene populatieonderzoeken die gebruik maken van waarschijnlijkheidssteekproefjes en transversale of lonische gitudinale ontwerpen (Kleinbaum et al., 1982;Lilienfeld & Lilienfeld, 1980;Rothman & Groenland, 1998). Waarschijnlijkheidssteekproefjes laten onderzoekers van hun studie naar de gehele populatie overgaan. Cross-sectionele studies omvatten een enkel contact met deelnemers voor het verzamelen van gegevens op een bepaald moment. Meerdere O-kruissectionele studies omvatten meerdere golfen van gegevensverzamelingen in de loop van de tijd (bijvoorbeeld jaarlijks) maar typi cally met verschillende deelnemers bij elk contact en dus op geen enkele manier om de respons van een bepaalde persoon op een later tijdstip te koppelen aan de individuele ontwikkeling of groei. De langetermijnmodellen zijn noodzakelijk om het voorspellende effect van een bepaalde risico- of beschermende factor op later gewelddadig gedrag te schatten, al wordt soms gebruik gemaakt van cross-sectionele ontwerpen, ze kunnen geen schattingen geven van voorspellende effecten op individueel niveau, ze kunnen een gelijktijdige relatie tot stand brengen tussen risicofactoren en vio lence, maar de conclusies van cross-sectionele onderzoeken zijn niet zo sterk als die van longitudinale studies. In cross-sectionele studies zijn de oorzaak en het effect onduidelijk en kunnen de wederzijdse effecten de schattingen versterken. Experimenteel onderzoek wordt soms gebruikt om de effecten van risico's en beschermende factoren te evalueren, maar deze praktijk is zelden te wijten aan ethische overwegingen en kostenoverwegingen. Het zou bijvoorbeeld ondenkbaar zijn om drugsgebruik in te voeren bij een groep jongeren om na te gaan of drugs een risicofactor voor geweld zijn. Het zou echter ethisch zijn om een voorspellende studie uit te voeren die personen selecteert die niet gewelddadig zijn en hen na verloop van tijd volgen. Degenen die begonnen illegale stoffen te gebruiken zouden vergeleken worden met degenen die dat niet deden, om te bepalen of drugsgebruikers op een later tijdstip eerder betrokken zouden worden bij gewelddadig gedrag. Dit verslag is niet afhankelijk van een enkele studie voor conclusies: alleen resultaten die in meerdere studies zijn herhaald, consequent en zonder tegengestelde resultaten, worden gemeld in het kader van de huidige stand van zaken op het gebied van de kennis.Wanneer in het verslag niet-gepliceerde studies worden genoemd die van hoge kwaliteit zijn, die niet door andere bewijzen zijn tegengesproken, en dit punt in een duidelijke richting, worden de bevindingen omschreven als voorlopig of suggestief. Het verslag van de generaal-generaal over het jeugdgeweld behandelt een omvangrijke, multidisciplinaire en vaak controversiële onderzoeksliteratuur. De hoofdstukken 2 tot en met 5 hebben respectievelijk betrekking op de omvang en de omvang van het jeugdgeweld; op de ontwikkelingstrekken van of de wegen naar jeugdgeweld; op persoonlijke en milieufactoren die een kind of adolescent in gevaar kunnen brengen of een jongere kunnen beschermen tegen het succurreren van deze risico's; op het gebied van programma's voor interventie en preventie van geweld; in het laatste hoofdstuk van het verslag wordt aangegeven op welke terreinen in de toekomst maatregelen ter bestrijding en voorkoming van jeugdgeweld kunnen worden genomen; in dit deel wordt een kort overzicht gegeven van elk hoofdstuk, terwijl in het volgende deel een samenvatting wordt gegeven van de belangrijkste conclusies die uit elk hoofdstuk zijn getrokken. In hoofdstuk 2 worden de omvang en de ontwikkeling van het jeugdgeweld van de laatste twee decennia beschreven, twee verschillende, maar complementaire methodes voor het meten van geweld-officiële rapporten en zelfrapportages.Officiële arrestatiegegevens zijn een duidelijk middel om de omvang van het jeugdgeweld af te schrikken, namelijk een toename van de arrestaties voor gewelddadige misdrijven, die in de periode van 1983 tot 1993 werd erkend als een epidemie van jeugdgeweld. De arrestaties werden voor een groot deel veroorzaakt door de snelle proliferatie van het gebruik van wapens door jongeren die gewelddadige handelingen hebben gepleegd, en de waarschijnlijkheid dat gewelddadige confrontaties zouden leiden tot ernstige of dodelijke verwondingen. Een andere manier om geweld te meten is de vertrouwelijke berichtgeving van jongeren zelf. Uit vertrouwelijke onderzoeken blijkt dat 10 tot 15 procent van de middelbare scholieren de afgelopen jaren een serieuze daad van geweld hebben begaan, die doorgaans niet onder de aandacht van de politie komt, deels omdat ze minder vaak wapens gebruiken dan in voorgaande jaren. In de afgelopen twee decennia is het geweld van middelbare scholieren bijna 50% toegenomen, een trend die vergelijkbaar is met die bij arrestaties voor vio-leende misdaden, maar dit percentage is in de jaren sinds 1993 niet gedaald, het blijft op het hoogste niveau. In hoofdstuk 2 wordt bekeken hoe en in welke mate arrestatiegegevens en zelfrapportgegevens verschillen, met inbegrip van verschillen per geslacht en ras of etnische afkomst. In hoofdstuk 3 worden de wegen onderzocht die een jongere in het geweld kunnen brengen. Uit ontwikkelingsoogpunt is het geweld het gevolg van een ingewikkelde wisselwerking van individuen met hun omgeving op bepaalde momenten in hun leven. Het longitudinale onderzoek heeft onderzoekers in staat gesteld om het ontstaan van geweld te beschrijven in termen van respectievelijk twee, en misschien meer levensloopbanen. In hoofdstuk 3 wordt gesproken over het vroegtijdig ontstaan en de late opkomst van geweld, die respectievelijk voor en na de puberteit plaatsvindt. In de afgelopen decennia is uitgebreid onderzoek gedaan naar de identificatie van verschillende persoonlijke kenmerken en milieuomstandigheden, waarbij kinderen en ado lescenten het risico lopen gewelddadig te worden of die ze lijken te beschermen tegen de effecten van risico's. Risico's en beschermende factoren, die in hoofdstuk 4 centraal staan, kunnen in elk gebied van het leven worden aangetroffen. Ze hebben verschillende effecten in verschillende stadia van ontwikkeling, ze zijn geneigd in clusters te verschijnen, en ze lijken in aantal sterk te worden. Zoals het hoofdstuk aangeeft, zijn risicomogelijkheden van toepassing op groepen, niet op individuen. Hoewel risicofactoren niet noodzakelijkerwijs oorzaken zijn, is een centraal doel van de aanpak van jeugdgeweld om deze voorspellers te identificeren en te bepalen wanneer ze in de praktijk worden gebracht. Zulke informatie stelt onderzoekers in staat om preventieve programma's te ontwerpen die op het juiste moment op te zetten. Het hoofdstuk behandelt de risico's vanuit het perspectief van zowel de jeugd als de adolescentie en behandelt binnen elk van deze ontwikkelingsperiodes de risico's die zich voordoen in het individu, het gezin, de school, de leeftijdsgroep en de gemeenschap. De risico's voor de jeugd zijn onder andere: betrokkenheid bij ernstige (maar niet noodzakelijkerwijs gewelddadige) criminele handelingen en gebruik vóór de puberteit, mannelijke, agressieve, lage sociaal-economische status/arme gezinnen, anti-sociale ouders, individuele of gezinsrisico' s. De invloed van familie wordt grotendeels verdrongen door leeftijdsmatige invloeden, dus risicofactoren met de grootste voorspellende effecten in de adolescentie omvatten zwakke sociale banden, banden met antisociale of delinquenten, en behoren tot een bende. In hoofdstuk 5 wordt ook gewezen op belangrijke beperkingen in het huidige onderzoek naar de preventie van jeugdgeweld. In het hoofdstuk wordt gewezen op 27 specifieke programma's die, op basis van de bestaande gegevens, bijdragen tot de preventie van jeugdgeweld. Er is weinig bekend over de wetenschappelijke effectiviteit van honderden programma's die nu in de scholen en gemeenschappen van de Verenigde Staten worden gebruikt. Deze situatie is verontrustend, aangezien veel programma's voor de preventie van jeugdgeweld met goede bedoelingen niet doeltreffend of schadelijk zijn gebleken voor jongeren, nog minder bekend is over hoe effectieve programma's op nationaal niveau kunnen worden uitgevoerd zonder de resultaten daarvan in gevaar te brengen. Uit de informatie in hoofdstuk 5 blijkt dat preventie niet alleen werkt, maar ook kostenbesparend kan zijn. In een aantal gevallen zijn de financiële langetermijnvoordelen van preventie aanzienlijk hoger dan de kosten van de programma's zelf. Deze veelbelovende bevindingen tonen aan dat preventie een belangrijke rol speelt bij het bieden van een veilig milieu voor jongeren. Tenslotte bevat hoofdstuk 6 verschillende opties voor toekomstige acties. Het decennium van 1983 tot 1993 werd gekenmerkt door een epidemie van steeds dodelijker geweld, die gepaard ging met een sterke toename van het gebruik van wapens en waarbij vooral Afrikaanse Amerikaanse mannen betrokken waren. In 1999 waren de arrestatiecijfers voor gewelddadige misdrijven, met uitzondering van de toename van geweld, gedaald tot onder het niveau van 1983. Ondanks de huidige daling van het gebruik van wapens en het huidige dodelijke geweld, is het percentage jongeren dat zich schuldig maakt aan niet-fataal geweld na de piekjaren van de epidemie niet afgenomen. Ondanks het feit dat het percentage kinderen dat gewond raakt met een wapen op school is afgenomen, is het percentage jongeren dat na 1994 actief is, blijven stijgen. 7. De sterke stijging en daling van het aantal arrestaties voor moordzaken in de afgelopen twee decennia zijn te vergelijken met vergelijkbare, maar minder dramatische veranderingen in sommige van de andere indicatoren van geweld, waaronder het aantal arrestaties voor alle gevallen van geweld en incidenten uit de zelfrapportages van slachtoffers. Dit patroon komt niet overeen met arrestaties voor bepaalde overtredingen, zoals verhoogde aanvals- of incidentpercentages en prevalentiepercentages van de zelfrapporteringen van daders. 8. Jonge mannen, met name die uit minderheidsgroepen, worden buitenproportioneel gearresteerd voor vio-leende misdaden. 9. Scholen in het hele land zijn relatief veilig. In vergelijking met huizen en buurten, hebben scholen minder doden en niet-dodelijke verwondingen. Jongeren die het grootste risico lopen om te worden gedood in school-geassocieerd geweld zijn die van een raciale of etnische minderheid, hogere middelbare scholen, en stedelijke schooldistricten. # hoofdstuk 3 1. Er zijn twee algemeen beginnende trajecten voor jeugdgeweld - een vroeg jaar, waarin geweld begint voor de puberteit, en een laat jaar, waarin geweld begint in adolescentie. Jongeren die vio uitgebuit worden vóór de leeftijd van 13 jaar plegen over het algemeen meer misdaden, en meer ernstige misdaden, voor een langere tijd. Deze jongeren vertonen een patroon van escalerend geweld tijdens hun jeugd, en soms blijven ze hun geweld tot volwassenheid. 2. Het meeste jeugdgeweld begint in adolescentive en eindigt met de overgang naar volwassenheid. 4 - Onderzoek wijst er consequent op dat ongeveer 30 tot 40 procent van de mannelijke jongeren en 15 tot 30 procent van de vrouwelijke jongeren melding maken van een ernstig gewelddadig gedrag tegen de leeftijd van 17 jaar. 5. Ernstig geweld maakt deel uit van een leefwijze waarin drugs, wapens, precocious sekse en andere riskante gedragingen voorkomen. Jongeren die zich schuldig maken aan ernstig geweld plegen vaak veel andere vormen van criminaliteit en andere problematische gedragingen vertonen, wat een serieuze uitdaging vormt voor de interventiepogingen. Succesvolle interventies moeten niet alleen het gewelddadige gedrag van deze jongeren, maar ook hun levenswijze, die met risico's gepaard gaan, aangaan. 6. De verschillen in de vormen van ernstig geweld naar leeftijd en het relatief constante percentage individuele beledigende, hebben belangrijke implicaties voor preventie- en interventieprogramma's. 7. Het belang van de preventie tegen laat opgezet geweld wordt niet algemeen erkend of goed begrepen. Er zijn aanzienlijke aantallen ernstige gewelddadige delinquenten ontstaan zonder waarschuwingstekens in hun kindertijd. Een uitgebreide communautaire preventiestrategie moet zowel beginnende vormen als de oorzaken en de risico's ervan wegnemen. # hoofdstuk 4 1. Risico- en beschermende factoren bestaan in elk gebied van het leven, familie, school, leeftijdsgenoten en gemeenschap. individuele kenmerken interageren op complexe wijze met mensen en omstandigheden in het milieu om gewelddadig gedrag te produceren. O 2. Risico- en beschermende factoren verschillen in voorspellende kracht afhankelijk van wanneer ze zich voordoen in de ontwikkelingsfase. Naarmate kinderen van infantie tot vroeg volwassen worden, worden sommige risicofactoren belangrijker en minder belangrijk. Tijdens de adolescentie wordt de invloed van het gezin grotendeels verdrongen door intercollegiale invloeden: de sterkste risicofactoren zijn zwakke banden met conventies van leeftijdgenoten, banden met antisociale of delinquenten, die tot een bende behoren, en betrokkenheid bij andere criminele handelingen. 5. Risicofactoren zijn niet geïsoleerd, hoe meer risicofactoren een kind of jongere wordt blootgesteld, hoe groter de kans dat hij of zij gewelddadig wordt. Risicofactoren kunnen echter worden tegengehouden door beschermende factoren. Een adolescent met een intolerante houding tegenover afwijkend gedrag bijvoorbeeld, is onwaarschijnlijk te zoeken of te worden gezocht door delinquenten, een sterke risicofactor voor geweld op die leeftijd. 6. Gezien het sterke bewijs dat risicofactoren de waarschijnlijkheid van toekomstig geweld voorspellen, zijn zij nuttig voor het identificeren van kwetsbare bevolkingsgroepen die baat hebben bij interventie. 7. Geen enkele risicofactor of combinatie van factoren kan het geweld met ongebreidelde nauwkeurigheid voorspellen: de meeste jongeren die aan één enkele risicofactor worden blootgesteld, worden niet betrokken bij gewelddadig gedrag; veel jongeren die aan meerdere risico's worden blootgesteld, worden niet gewelddadig. Om de verontrustende aanwezigheid van geweld in het leven van jongeren in de Verenigde Staten aan te pakken, hebben de regering en het Congres er bij de Algemene Vergadering op aangedrongen een verslag op te stellen over het jeugdgeweld, met bijzondere aandacht voor de omvang van het probleem, de oorzaken en de wijze waarop dit kan worden voorkomen. De chirurg-generaal Dr. David Satcher heeft drie instanties, alle leden van het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid, verzocht het rapport voor te bereiden. De bureaus zijn de CDC, de National Institutes of Health (NIH) en de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). Onder leiding van Dr. Satcher hebben deze bureaus een planningsraad opgericht, bestaande uit personen met kennis van verschillende disciplines en beroepen die betrokken zijn bij de studie, de behandeling en de preventie van jeugdgeweld. Ook de burgers die non-profitorganisaties hebben opgericht en opereerden om tegemoet te komen aan de behoeften van onrustige en gewelddadige jongeren, zijn van onschatbare waarde. Bij de opstelling van dit verslag bleek dat bijna de helft van de meest diepgaande strategieën voor preventie van geweld inefficiënt was en dat er slechts een klein deel van dit rapport schadelijk was voor de deelnemers. In scholen lijken de interventies die gericht zijn op verandering in de sociale context gemiddeld effectiever te zijn dan de interventies die gericht zijn op het veranderen van individuele attitudes, vaardigheden en risico's. 6. De betrokkenheid met delinquenten en bendeleden zijn twee van de krachtigste predicien van het geweld, maar er zijn weinig effectieve interventies ontwikkeld om deze problemen aan te pakken. 7. De effectiviteit van het programma hangt evenzeer af van de kwaliteit van de uitvoering als van het type interventie.Veel programma's zijn inefficiënt, niet omdat hun strategie verkeerd is, maar omdat de kwaliteit van de uitvoering slecht is. Dit hoofdstuk beschrijft de omvang van en trends in de gewelddadige criminaliteit van jongeren, waarbij aandacht wordt besteed aan moord, overval, mishandeling en gedwongen verkrachting (zie kader 2 - 1 voor de definiëringen). Een later hoofdstuk (hoofdstuk 4) is bedoeld om uit te leggen waarom jongeren in de eerste plaats betrokken raken bij het geweld. Deze statistieken kunnen niet beantwoorden aan de vraag hoeveel jongeren in de loop der tijd gewelddadige misdaden hebben gepleegd of hoeveel geweldsmisdrijven zijn gepleegd, maar zij kunnen antwoorden op vragen over het aantal misdaden dat tijdens een bepaalde periode aan de politie is gemeld, over de omvang en de omvang van de arrestaties, en over de omvang van het volume. De tweede benadering onderzoekt jongeren en vraagt hen in vertrouwen naar gewelddadige daden waarvan zij gedurende een bepaalde periode het slachtoffer zijn geweest of waarvan zij het slachtoffer zijn geweest. Aanval van de ene persoon op de andere waarbij de dader een wapen gebruikt of het op een bedreigende manier toont, of het slachtoffer duidelijk ernstig of ernstig lichamelijk letsel heeft opgelopen, waarbij de botten zijn gebroken, de tanden zijn gebroken, mogelijk interne verwondingen, ernstige snijwonden of verlies van bewustzijn. De vleselijke kennis van een persoon, met geweld en/of tegen de wil van die persoon, of niet met geweld of tegen de wil van de persoon waar het slachtoffer in staat is om toestemming te geven vanwege zijn tijdelijke of blijvende geestelijke of fysieke onvermogen (of vanwege zijn jeugd) op hetzelfde moment (een transversale enquête); een opvallend voorbeeld van een herhaalde transversale survey die in dit hoofdstuk wordt genoemd, is de bewaking van de toekomst, een onderzoek van de middelbare scholieren, dat jaarlijks sinds 1975 wordt uitgevoerd. Verslagen van jongeren zelf bieden de beste manier om gewelddadig gedrag te meten dat nooit de aandacht van het rechtssysteem trekt. Zowel arrestatieverslagen als zelfrapportages zijn gerechtvaardigde en betrouwbare methodes om de partijpolitieke aspecten van het geweld te meten die zij hebben bedacht (voor algemene evaluaties zie Blumstein et al., 1986; Hindelang et al., 1981; Huizinga & Elliott, 1986). Arresten lijken objectiefer te zijn, maar ze zijn niet een goede algemene maatregel van gewelddadig gedrag, om several redenen. Ten eerste worden de meeste zware aanvallen, overvallen en verkrachtingen nooit gemeld aan de politie; arrestaties worden gedaan in minder dan de helft van de gemelde misdaden Maguire en Pastore, 1999; en de meeste jongeren die betrokken zijn bij gewelddadige misdaden worden nooit gearresteerd voor een gewelddadig misdrijf. De arrestatiegegevens zijn de beste maatstaf voor het antwoord van het justitieel systeem op de geconstateerde of gemelde misdaden. Het is mogelijk dat jongeren hun gewelddadige gedrag niet nauwkeurig rapporteren, hetzij opzettelijk, hetzij wegens geheugenproblemen, en dat ze hun betrokkenheid misschien overdrijven, en dat ze de trivialiteit van hun reactie op vragen over ernstige vormen van geweld melden. Uit onderzoek blijkt dat overdrijving (overrapportage) een groter probleem is dan onderrapportage voor verslagen die betrekking hebben op het voorgaande jaar, maar verfijnde zelfrapportagemaatregelen kunnen deze potentiële oorzaken van fouten tot een minimum beperken Huizinga & Elliott, 1986). De voordelen van zelfrapportage zijn dat zij niet alleen melding maken van niet-afgegeven gegevens, maar ook van gegevens die niet in arrestatiegegevens voorkomen. (Hindelang et al., 1981). In antwoord op de dramatische toename van het aantal vragen over mogelijke rassen-etnische vooroordelen in beide soorten gevallen is gebleken dat de arrestaties van blanken, in vergelijking met die van Afrikaanse Amerikanen, ondervertegenwoordigd zijn in lokale arrestaties en archieven (Ceerken, 1994). In sommige studies is sprake van rassen-etnische vooringenomenheid in arrestaties en andere rechtssystemen, in andere onderzoeken niet (zie Austin en Allen, 2000; Hawkins et al., 1998; Sampson en Lauritsen, 1997). Er zijn redenen om deze veronderstelling in twijfel te trekken (zie Elliott, 1982; Huizinga en Elliott, 1986). Dit hoofdstuk geeft een antwoord op de vragen die werden gesteld door jongeren, het Congres en vele staatswetten, de nieuwe wetten voor de wapencontrole, de oprichting van bootkampen en de afschaffing van kinderen van jongeren tot 10 jaar uit het jeugdrechtssysteem en de volwassen rechtbanken. Vanaf het midden van de jaren negentig begon het totale aantal arrestaties te dalen en in 1999 terug te keren tot slechts iets hoger dan in 1983. Verschillende belangrijke indicatoren werden gebruikt om het jeugdgeweld in deze jaren op te sporen, maar hun bevindingen waren het er niet altijd mee eens. Er zijn uiteenlopende bevindingen, namelijk of de epidemie van geweld echt voorbij is en waarom de leidende indicatoren van jeugdgeweld het niet eens zijn. Zelfrapportages zijn goed geschikt om vragen te beantwoorden als: Welk percentage jongeren is gewelddadig? Welke soorten gewelddadige daden plegen zij? Is het volume van het geweld in de loop der tijd veranderd? Zijn er verschillen per geslacht en ras/etnische afkomst? Wanneer tijdens de ontwikkeling komt geweld voor, en welke vormen neemt het in zich? Hoe ontwikkelen zich de geweldspatronen van kinderen in de loop der tijd, en hoe lang duren ze? Deze vragen hebben betrekking op de omvang van gewelddadig gedrag en op de ontwikkelingstrajecten, en ze worden in dit hoofdstuk en in de daarop volgende behandeld. Beide soorten maatregelen dragen bij aan ons begrip van geweld. Een toename van het gebruik van wapens en andere wapens door jongeren is een mogelijke verklaring voor de verschillende tendensen in de arrestatie- en zelfrapportages, waarbij de geweldepidemie gepaard ging met een toename van het gebruik en het vervoer van wapens. Tijdens dit tijdperk werd de onmiddellijke toegang tot wapens, met name wapens, vaak tot een ernstig gewelddadige of dodelijke gebeurtenis, die op zijn beurt de aandacht van de politie in de vorm van een arrestatie trok. Het Federal Bureau of Investigation (FBI) controleert de arrestaties door wetshandhavingsinstanties in de Verenigde Staten via het UCR-programma. Sinds de jaren '30 heeft dit programma jaarlijkse arrestatie-informatie samengesteld die vrijwillig is ingediend door duizenden stads-, graafschaps- en staatspolitiebureaus. Deze informatie is momenteel afkomstig van politie-jurisdicties die slechts 68% van de bevolking vertegenwoordigen, dus FBI-cijfers geven prognoses van deze gegevens aan de gehele Amerikaanse bevolking. De UCR geeft het aantal, het aantal en bepaalde kenmerken van arrestaties door wetshandhavingsinstanties niet nauwkeurig aan, omdat sommige mensen meer dan eens per jaar worden gearresteerd, kan de UCR geen nauwkeurige vermelding geven van het aantal gearresteerde personen of van het percentage van de totale gearresteerde bevolking. Evenmin kan de UCR een nauwkeurige telling geven van het aantal gepleegde misdrijven. Een enkele arrestatie kan een reeks misdrijven rechtvaardigen, of een enkele misdaad kan leiden tot de arrestatie van meer dan één persoon. Jonge mensen hebben de neiging misdaden in groepen te begaan, zodat het aantal gearresteerde jongeren het aantal gepleegde misdrijven opblazen. Zoals eerder is opgemerkt, zijn de arrestatiepercentages ook gevoelig voor bepaalde soorten fouten, tenzij anders aangegeven, de cijfers over arrestaties werden verzameld door de FBI. In 1999 waren de arrestaties van jongeren voor alle misdaden in totaal 2,4 miljoen (Snyder, niet gepubliceerd), met 104.000 arrestaties voor gewelddadige misdrijven (69600) en overvallen (28.000) het vaakst, met arrestaties voor gedwongen verkrachting (5.000) en moord (1400) die aanzienlijk achterop kwamen. In 1998 was het percentage jeugdmisdrijven, dat de laatste jaren iets is gedaald (16 %) (Snyder, niet gepubliceerd). Hoewel het percentage van 1999 voor gewelddadige misdrijven in dit decennium het laagst was, ligt het nog steeds 15 procent hoger dan het percentage van 1983 (Snyder, niet gepubliceerd). De toename van het aantal door jongeren gepleegde moorden was bijzonder verontrustend, zowel het aantal arrestaties als het feitelijke aantal jonge mensen dat werd gearresteerd voor een bijna verdrievoudigde moord. Deze toename was voor jongeren van 14 tot 17 jaar consistent. De tien jaar durende stijging van de moordpartijen was gekoppeld aan een toenemend gebruik van wapens in de commissie van misdrijven (Cherry et al., 1998; de neerwaartse trend in de arrestaties van moorden van 1993 tot 1999 kan grotendeels worden herleid tot een daling van het gebruik van vuurwapen. De analyse van de arrestatiegegevens (Figuur 2-3, bladzijde 22) toont aan dat het gebruik van wapens door jongeren die een moord hebben gepleegd, onmiskenbaar is toegenomen. In 1983 was de kans groot dat jongeren wapens en andere wapens, zoals een mes of een club, gebruikten om iemand te doden. In 1994 werd 82 procent van de moordpartijen door jongeren gepleegd met vuurwapenen. In bijna alle gevallen was sprake van een toename van het gebruik van HOMI-middelen door Afrikaanse jongeren. Het gebruik van wapens bij andere geweldsdelicten dan moordpartijen kan niet gemakkelijk worden gevolgd in de jeugdarrestatiestatistieken, maar voor Amerikanen van alle leeftijden is het gebruik van wapens in gewelddadige misdrijven tussen 1985 en 1992 toegenomen en daarna van 1993 tot 1998 gedaald. Het gebruik van wapens tijdens roofbessen is tussen 1985 en 1992 met 33 procent gestegen; het gebruik van wapens tussen 1993 en 1998 is bijna 20% gestegen voor zware aanvallen, maar slechts 6 vuurwapengebruiken kunnen indirect worden opgespoord, via slachtoffers die werden behandeld in ziekenhuisafdelingen. De jeugd is slachtoffer in ongeveer 27 procent van de moordpartijen die door andere jongeren zijn gepleegd. 3 Het National Electronic Ijsment Surveillance System (NEISS); het NEISS wordt beheerd door de U.S. Consumer Product Safety Commission. A. Op 1 of meer van de 30 dagen voorafgaand aan het onderzoek. 95% betrouwbaarheidsintervaln voor het meegedragen wapen is ongeveer 1,3-2,3; voor het meegedragen wapen op school: +0.9-1,5; en voor het meegedragen wapen: +0.8 -1.3. In het begin van de jaren negentig begonnen de scholieren te melden dat zij steeds minder kans hadden om wapens overal naar school te dragen en dat zij in het bijzonder minder kans hadden om deze wapens naar school te dragen. In de afgelopen twee decennia is het gebruik van wapens en wapens de laatste tijd gestegen, waardoor de beschikbaarheid van wapens en de toename van het dodelijke geweld ten dele werden veroorzaakt door de opkomende markten voor crackcocaïne in het midden van de jaren '80 en de werving van jongeren op deze markten, waar wapens routinematig werden vervoerd (Blumstein en Wallman, 2000), ook het gevolg van veranderingen in de soorten wapens die werden vervaardigd, met goedkopere, grotere kalibers die de wapenmarkten overspoelden (Wintemute, 2000). De oorzaken van de daling zijn complex en niet goed begrepen, maar ze houden wel veranderingen in in het autogebruik en het gebruik van wapens bij gewelddadige aanvallen (Blumstein & Wallman, 2000). De meest voorkomende verklaringen zijn een daling van de betrokkenheid van jongeren bij de crackmarkt en de betrokkenheid van bendes bij de verspreiding van cracks, de repressie tegen wapensmokkel en illegale aankoop van wapens door politieagenten, de langere veroordelingen tegen gewelddadige misdaden met een wapen, een sterke economie en de toenemende misdaad- en geweldspreventieprogramma's. Zoals hier al is opgemerkt, is de sterke stijging en daling van het aantal arrestaties in de afgelopen twee decennia enigszins te vergelijken met veranderingen in de leidende indicatoren van geweld, zoals de trend in vier indicatoren: alleen het aantal arrestaties voor moordpartijen, het aantal arrestaties voor alle ernstige gevallen van vio-leende misdrijven, het aantal gevallen van zelfrapportering van slachtoffers, en het aantal incidenten van zelfrapporteringen van daders, het aantal gevallen van geweldgevallen per 1000 jongeren. De arrestatiecijfers waren in 1993 ongeveer 170 procent hoger dan in 1983, en de arrestatiecijfers voor alle ernstige gewelddadige misdrijven waren 70 procent hoger, het aantal gevallen van ernstige gewelddadige misdrijven gemeld door slachtoffers en het aantal gevallen van ernstige mishandeling en overvallen gemeld door overtreders was in 1999 met ongeveer 50 procent gestegen, het aantal gevallen van moord, overval en verkrachting was gedaald tot beneden het niveau van 1983; in 1997 was het aantal gevallen van ernstige mishandeling en overval weer gedaald tot ongeveer het niveau van 1983. De arrestaties voor zware mishandelingen bleven hoog, maar bijna 70 procent boven het niveau van 1983. De prevalentieschattingen van de HIV-prevalentie voor zowel gewelddadig gedrag als drugsgebruik zijn bevestigd door andere studies waarin sprake is van overlapping in jaren en jaren. Zie bijvoorbeeld Menard en Elliott (1993). Ongeveer 16.000 middelbare scholieren op 130 scholen nemen deel, hoewel slechts ongeveer 3000 van de studenten vragen worden gesteld over hun gedrag. Sinds het begin van de enquête in 1975 varieerde de participatiegraad onder scholen van 60 tot 80 procent, en het percentage stu dents varieert van 77 tot 86 procent (Kaufman et al. 189?'), waarbij de omvang van het jeugdgeweld werd vastgesteld. (Dunford & Elliott, 1984;Elliott, 2000a;Huizinga et al., 1996; Na een stijging van ongeveer 50 procent, bleef het aantal zelf gemelde ernstige aanvallen en roofovervallen tot 1998 in wezen gelijk. De hoogte van dit percentage van het zelf gemelde incident lijkt veel hoger (b.v. bijna 400 aanvallen met verwondingen en roofovervallen waarbij een wapen werd gemeld per 1.000 middelbare scholieren in 1998) dan het percentage arrestaties voor zware mishandeling en overval (ongeveer 350 arrestaties per 100.000 jongeren, zie figuur 2-2), maar de tw o zijn niet strikt vergelijkbaar: middelbare scholieren (17- en 18-jarigen) hebben een veel hoger arrestatiecijfer als groep dan 10 tot 17-jarigen. Deze geweldsindex is niet dezelfde als de UCR-index voor geweldsdelicten, die de vier soorten arrestaties in dit hoofdstuk samenbrengt. Volgens de vio lence-index van de MTF's zijn ongeveer 3 van de 10 middelbare scholieren die in het afgelopen jaar een gewelddadige daad hebben gepleegd, een jaarlijkse prevalentie van ongeveer 30%. De geweldsindex van de MF's is vrijwel 20 jaar stabiel gebleven, in tegenstelling tot de dramatische toename van arrestaties. "Hoewel de prevalentie van zelf-gerapporteerde vio lined behavior relatief constant is, is deze index nog steeds opvallend hoog, onder meer omdat de middelbare scholieren 17 en 18 jaar in de hoogste leeftijd van gewelddadigheden zitten en deels omdat de geweldsindex ook een minder ernstig gewelddadig gedrag omvat, evenals een aantal zeer ernstige. Omdat dit verslag zich richt op gewelddadig gedrag waarbij ernstige verwondingen of doden kunnen optreden, wordt in figuur 2-8 ook melding gemaakt van de verspreidingsgraad van aanvallen met letsel en roof met een wapen, de twee ernstigste handelingen in de index van het geweld van de Internationale Organisatie voor Atoomenergie. Een aanval met letsel zou kunnen leiden tot een arrestatie wegens verscherpt geweld; ook een overval met een wapen zou kunnen leiden tot een arrestatie voor gewapende overvallen. Daarom kan een aanval met blessure en roofbeslag met een wapen worden gebruikt als vervangende maatregelen voor respectievelijk verhoogde mishandeling en gewapende overvallen. In de voorbije twee decennia varieerde het percentage gevallen van geweldpleging met letsel van 10 tot 15% (± 1,3 tot 1,8), een kleine, maar significante stijging vond plaats tussen 1979 en 1998. Ongeveer de helft van deze toename vond plaats tussen 1983 en 1993, maar de cijfers bleven vrij constant na 1993 (de stijging van 1993 tot 1998 is statistisch niet statistisch significant in figuur 2-8). Voor de ernstigste vormen van geweld worden andere zelfrapporteringen van deze orde van grootte tot 10 à 15% van de middelbare scholieren8 bevestigd door andere onderzoeken die in hoofdstuk 3 worden beschreven. Zo is er tussen 1976 en 1982 bij 17-jarigen een prevalente leeftijd van 9 tot 2 jaar gemeld bij de National Youth Survey, waarvan de omvang van geweld gepaard gaat met verhoogde mishandeling, overval, bendegevechten en verkrachting. Dit percentage is vergelijkbaar met dat van de FYROM, maar de National Youth Survey-methode omvat ernstigere vormen van geweld. Zijn de Amerikaanse jongeren uniek in het melden van een hoge verspreiding van gewelddadig gedrag? Hoe vergelijken ze deze met hun Europese tegenhangers? De antwoorden zijn te vinden door de bevindingen van de ATF te vergelijken met de International Self-Report Delinquency Study (Junger-Tas et al., 1994), een studie van delinquent gedrag uitgevoerd in verschillende Europese landen. Zoals de ATF, is deze studie gebaseerd op zelfgerapporteerd gedrag. Van de landen waaronder, alleen Engeland/Wales, Nederland, Spanje en Italië, gebruikte een waarschijnlijkheidssteekproef die nationale schattingen van geweld verstrekte die vergelijkbaar waren met de geweldsindex die in het ATF-onderzoek werd gebruikt. Bovenvermelde vermeldingen zijn gemiddelden van drie jaar van de verspreiding van elk van de genoemde handelingen: de geweldsindex wordt gedefinieerd als het percentage dat een van de volgende vijf handelingen verricht, zonder dat er ontbrekende gegevens zijn toegestaan: een instructeur of supervisor slaan; een ernstig gevecht op school of op het werk krijgen; deelnemen aan een gevecht waarbij een groep van je vrienden tegen een andere groep was; iemand ernstig genoeg pijn doen om verband of een arts te gebruiken (aanval met letsel); een mes of wapen of iets anders gebruiken (zoals een club) om iets van een persoon te krijgen (met een wapenroof); 95% betrouwbaarheidstermijnen voor de geweldsindex zijn allemaal minder dan + 2,5%; voor mishandeling minder dan + 2%; voor roof, minder dan + 1,1%. Het percentage jongeren van 16 tot 17 jaar in deze landen varieerde van 16 tot 26 procent in 1992 of 1993 (tabel 2-1). Deze percentages zijn lager dan het percentage jongeren in de Verenigde Staten van ongeveer 30% voor de geweldsindex van de MTF. Terwijl de vragen in de internationale studie enigszins verschillen, blijkt uit de bevindingen dat een hoger percentage jongeren in de Verenigde Staten violenen doet, is jeugdgeweld niet uniek voor de Verenigde Staten. Een groot verschil tussen de Verenigde Staten en een aantal andere industriële landen is het gemakkelijke toegang tot wapens. Van 1990 tot 1995 hadden de Verenigde Staten het hoogste percentage doden onder jongeren in de geïndustrialiseerde wereld (CDC, 1997). Het percentage kinderen beneden de 15 jaar was vijf keer hoger dan dat van 25 andere landen tezamen. In de Verenigde Staten is het jeugdgeweld weliswaar internationaal gezien groter, maar tussen 1983 en 1993 is de kans groter dat het gebruik van wapens en de opvolging van wapens in de Verenigde Staten tot meer dodelijke gevolgen heeft geleid. Volgens zelfrapportages is zowel het aantal aanvallen als het aantal gevallen van overvallen tussen de Amerikaanse middelbare scholieren tussen 1983 en 1993 toegenomen. Deze constatering komt overeen met een epidemmisch verschijnsel van geweld onder jongeren in de Verenigde Staten, hoewel zelfrapportages wijzen op een bescheidenre stijging dan de arrestatietrends. Zowel de zelfrapportages als de arrestatiepercentages voor verhoogde aanvallen wijzen echter op een permanent probleem van jeugdgeweld na het schijnbare einde van de geweldsepidemie. De verhoudingen op basis van deze twee bronnen van gegevens tonen vergelijkbare bevindingen met betrekking tot sekse, maar opvallend verschillende bevindingen met betrekking tot rassen/etnische verschillen die nog volledig moeten worden toegelicht. In 1983 en 1993 bedroeg de verhouding tussen mannen en vrouwen respectievelijk 7,4 tot 1 en 7,0 tot 1, wat betekent dat voor elk gewelddadig optreden van vrouwelijke jongeren in deze jaren ten minste zeven gewelddadige acties werden ondernomen door mannelijke jongeren. In 1998 was deze verhouding tot 3,5 tot 1, wat aangeeft dat O l. -M liE S C O P Y A A A ILA B LE vrouwen de kloof dichten: het verschil in percentage mannen en vrouwen is in dezelfde periode weinig veranderd, maar in een verhouding van 2 tot 1 was het aanvankelijk veel kleiner. De verschillen per ras zijn ook weergegeven in tabel 2-2. De enige beschikbare nationale vergelijkingen voor seri ous geweld zijn voor blanke en Afrikaanse Amerikaanse jongeren (zie hoofdstuk 3 voor plaatselijke longitudinale studies met inbegrip van percentages voor Latijns-Amerikaanse jongeren). In het algemeen zijn de percentages voor blanke en Afrikaanse jongeren in deze jaren lager dan voor Afrikaanse jongeren; de gaten zijn het grootst in 1993 en 1998, toen ongeveer 1,5 gewelddadige handelingen 49 - 5" door de Afrikaanse Amerikanen werden begaan voor elke 1 gewelddadige daad b y blanken. Tussen 1983 en 1998 was het verschil tussen mannen en vrouwen groter dan tussen mannen en etnische groepen. In 1998 werden elf maal zoveel mannen als vrouwen gearresteerd. Van 1983 tot 1993 was de kloof tussen mannen en vrouwen bij overvallen duidelijk, maar de kloof tussen mannen en vrouwen was aanzienlijk kleiner: de kloof tussen mannen en vrouwen varieert, afhankelijk van de misdaad waarvoor jongeren worden gearresteerd. De verschillen in arrestatiecijfers per geslacht zijn vergelijkbaar met de verschillen tussen de zelf gemelde gevallen van gewelddadige aanvallen en arrestaties, waarbij de verhouding tussen mannen en vrouwen 6,8 tot 1, 5,7 tot 1, respectievelijk 4,3 tot 1 voor 1983, 1993 en 1998 respectievelijk 7,4 tot 1, 7,0 tot 1, en 3,5 tot 1 voor vrouwen (tabel 2-2). Zo blijkt zowel het aantal gevallen van zelfrapportering als het aantal gevallen van arrestaties verschil per geslacht in het volume van het geweld, maar ook het verschil tussen 1983 en 1998, behalve bij arrestaties bij moordzaken, te zijn. Uit enkele regionale en stedelijke studies blijkt dat de arrestatiecijfers voor Hispanic-mannen aanzienlijk hoger zijn dan die voor niet-Hispanic-blanke mannen en dat typisch Afrikaanse Amerikaanse mannen de hoogste percentages hebben (Prothrow-Stith-Weissman, 1991;Smith et al., 1988;Sommers & Baskin, 1992;Zahn, 1988). Het verschil tussen Hispanic- en non-Hispanic-blanke jongeren is ondergeschikt aan deze studies, maar niet zo groot als de verschillen tussen Afrikaans-Amerikaanse en blanke jongeren. Deze verschillen zijn geldig en betrouwbaar, de discrepantie doet vermoeden dat de kans op arrestatie voor een gewelddadige aanval verschilt met ras/etnisch gedrag. De oorzaak van deze discrepantie ligt in de selectieve melding van overtredingen aan de politie, de verschillende vormen van politiebewaking, raciale/etnische vooroordelen in zelfrapportagemaatregelen en raciale/etnische vooroordelen van politie, slachtoffers en getuigen. In sommige studies zijn deze verklaringen onderzocht, maar hun bevindingen zijn niet definitief (Austin & Allen, 2000;Blumstein et al., 1986;Hawkins et al., 1998;Sampson & Lauritsen, 1997). Zelfrapporteringen en arrestatiecijfers tonen aan dat er grote verschillen bestaan, ook al zijn deze gaten tussen 1993 en 1998 vernauwd (tabel 2-3); de vernauwing van de kloof was bijzonder opmerkelijk voor arrestaties bij moordzaken: terwijl er in 1993 ongeveer negen Amerikaanse jongeren werden gearresteerd voor elke blanke jeugd, werden er in 1998 slechts vijf gearresteerd voor elke blanke jeugd, zelfs bij 5 tot 1 jaar, terwijl de verhouding tussen de voor moord gearresteerde Afrikaanse Amerikanen en blanke jongeren groter blijft dan die van indianen en Aziatische jongeren tot blanke jongeren. Racisme en etnische verschillen in geweldscijfers zijn dus groter in arrestatiestatistieken dan in zelfrapportages van gewelddadig gedrag. De oorzaken zijn niet goed begrepen, met tegenstrijdige bewijzen uit verschillende studies. Zelfrapporteringen en arrestaties leveren eenvoudige schattingen op van trends in geweld door sekse: gewelddadig gedrag komt nog vaker voor bij mannen dan bij vrouwelijke jongeren, maar de kloof is kleiner geworden. # Vio l e n c e a t Sc h o l Recente schietpartijen op scholen hebben de publieke bezorgdheid over de veiligheid van scholen doen toenemen, maar de hier beschreven studies tonen aan dat scholen in het hele land relatief veilig zijn. In tegenstelling tot de publieke opinie, hebben scholen minder dodelijke en niet-fatale verwondingen dan huizen en buurten. Twee landelijke studies over schoolmoorden zijn uitgevoerd door het Centra voor ziektebestrijding en preventie in samenwerking met de Amerikaanse departementen "Het arrestatiepercentage voor 1998 was atypisch hoog voor de periode 1993-1999, dit percentage was voor deze periode om het jaar gelijk aan het percentage en was een anomalie. De meeste slachtoffers werden gedood met een vuurwapen, minder dan 1% van alle jeugdmoorden in de onderzochte periode, en de schatting van het aantal met school geassocieerde slachtoffers bedroeg 0,09 per 100.000 studenten jaar.12 De meeste daders en slachtoffers waren zowel mannen, onder de leeftijd van 20, als etnische minderheden. In het tweede onderzoek, waarbij gebruik werd gemaakt van dezelfde methodologie, werden de cijfers tot en met juni 1999 bijgewerkt (CDC, 2000a) en werden 177 studenten van 5 tot 19 jaar geïdentificeerd, die in deze periode van 5 jaar om het leven kwamen; het overgrote deel van de homi cides (84 procent) betrof wapens. Wat de niet-dodelijke verwondingen op school betreft, is uit de nationale enquête over de slachtoffers van misdrijven in 1998 gebleken dat het aantal ernstige geweldsdelicten tegen jongeren van 12 tot 18 jaar de helft was toen zij op school zaten, net als toen zij dat niet waren. Op school was het percentage slachtoffers het hoogst bij mannelijke en jongere scholieren (van 12 tot 14 jaar) (Kaufman et al., 2000). De stabiliteit van deze trend wordt bevestigd door het onderzoek van de FYROM, dat de middelbare scholieren vraagt of zij slachtoffer zijn geweest van geweld.Het percentage ouderen dat aangeeft dat zij gewond zijn geraakt met een wapen op school, bleef stabiel op ongeveer 5% van 1976 tot 1998 (Flanagan & Maguire, 1992; Maguire & Pastore, 1999) (Figuur 2-9). Hetzelfde percentage slachtoffers wordt gemeld door de National Study of Delinquency Prevention in Schools for 1998 (Gottfredson et al., 2000). Recente bevindingen met betrekking tot studenten die wapens dragen (bijvoorbeeld een wapen, mes, of club) op school zijn bemoedigend. In 1999 bleek uit de Youth Risk Behavior Survey (YRBS) dat ongeveer 7% van alle scholieren de afgelopen 30 dagen een wapen op school hadden (Kann et al., 2000) (Figuur 2-5). In 1993 rapporteerde bijna 12% van de middelbare scholieren dat ze tijdens de laatste 30 dagen een wapen bij zich hadden (Kann et al., 1995), een daling met 42 % Kann et al., 2000). Een iets minder uitgesproken daling was te zien onder middelbare scholieren in het MTF-onderzoek (Kaufman et al., 1998). De YRBS stelde deze vraag voor het eerst in 1993 en de MTF vroeg het pas in de jaren negentig, maar kleinere of minder representatieve studies wijzen op een substantiële toename van het wapentransport tussen de jaren '80 en het begin van de jaren '90 (in het geval van Elliott et al., 1998). De gegevens zijn drie jaar geldig gemiddelden van het percentage 12e klasgenoten die gemeld hebben dat iemand ze gewond heeft geraakt met een wapen op school in de afgelopen 12 maanden. Voorbeelden van wapens zijn messen, geweren en clubs. "Op school" betekent binnen of buiten het schoolgebouw of op een schoolbus. 95% betrouwbaarheids intervallen voor totaal monster en blanken zijn minder dan ± 1,5%; voor Afrikaanse Amerikanen minder dan + 4,6%. Hoewel het algemene risico op geweld en letsel op school de afgelopen 20 jaar niet wezenlijk is veranderd, melden zowel de leerlingen als hun ouders zich steeds meer ongerust over hun scholen. Uit studies blijkt dat in het begin van de jaren negentig de angst voor aanvallen of schade op school groter is geworden en dat zij bepaalde plaatsen in hun scholen (Kaufman et al., 1998) hebben vermeden. In 1999 waren deze angsten enigszins verdwenen (Kaufman et al., 2000), maar ouders zeiden nog steeds dat ze bang waren voor hun kinderen op school. In een recente Gallup-enquête werd vastgesteld dat bijna de helft van de ondervraagde ouders bang was voor de veiligheid van hun kinderen toen ze naar school gingen, terwijl slechts 24 procent van de ouders in 1977 (Gallup, 1999a) verslag uitbracht. O De publieke opinie over de veiligheid van scholen lijkt in strijd te zijn met het bewijs dat het gevaar voor ernstig geweld op school de laatste 20 jaar niet wezenlijk is veranderd, maar dat tijdens de epidemie-schoolgevechten, de bendes, het drugsgebruik en de studenten die wapens naar school vervoeren, de neiging om wapens en wapens te dragen de laatste tijd is afgenomen, is het percentage drugsgebruik en de fysieke strijd tussen 1991 en 1999 niet veranderd, terwijl de schoolpesterijen tegenwoordig waarschijnlijk nog meer wapens dragen dan in het begin van de jaren '80, en het percentage studenten dat tussen 1991 en 1999 te onveilig was om naar school te gaan, niet is veranderd sinds het hoogtepunt van de geweldsepidemie in het midden van de jaren '90. In twee grote longitudinale studies in Denver en in Rochester (in hoofdstuk 3 uitvoeriger besproken) werd 14 tot 30 procent van de ondervraagde jongeren op enig moment tijdens de studie bendeleden, en zij waren goed voor 68 tot 79 procent van het rapport over ernstige vormen van geweld. In andere studies werd melding gemaakt van niet-gerandomiseerde plaatselijke monsters (Battin et al., 1996; Fagan, 1990). In Rochester was 66 procent van de chronische gewelddadige daders in bendes. De National Youth Gang Survey 1999 (een nationaal onderzoek naar de wetshandhavingsinstanties) schat dat 46 procent van de jeugdbendeleden betrokken is bij de verkoop van drugs op straat (Egley, 2000). In de studie van Rochester was 67% van de jongeren die een wapen voor de opsporing hadden en naar verluidt 32 procent van de jongeren die drugs verkochten, betrokken bij de verkoop van verdovende middelen. In scholen waar bendes aanwezig zijn, is het percentage slachtoffers in scholen met bendes 7,5 procent, in vergelijking met 2,7% in scholen zonder bendes. Bendes zijn niet alleen aanwezig in scholen in binnensteden, maar ook in veel scholen in voorsteden en landelijke gebieden. Tussen 1989 en 1995 is het percentage studenten dat bendes op hun school meldt gestegen van 15% naar 28 procent. In 1999 is dat cijfer echter gedaald tot 17 procent (Kaufman et al., 2000). Een daling van het aantal bendes in Amerikaanse scholen tussen 1996 en 1997 is ook gemeld door wetshandhavingsinstanties (National Youth Gang Centre, 1999). De National Youth Gang Survey rapporteerde meer dan 26.000 actieve jongerenbendes op scholen en gemeenschappen in 1999, een daling met 15% vanaf 1996 (Egley, 2000). Uit hetzelfde onderzoek bleek dat meer dan 840,500 actieve bendeleden in 1999, een daling van minder dan 1% ten opzichte van het piekniveau in 1996, zo blijkt uit deze bron dat het aantal jongeren dat actief betrokken is bij bendes nog steeds zeer hoog is. De raciale/etnische samenstelling van bendes in 1999 was 47 procent Hispanic, 31 procent Afrikaans Amerikaan, 13 procent non-hespanic blank en 7 % Aziatisch. In 1998 was 92 procent van alle bendeleden mannelijk (National Youth Gang Center, 2000), hoewel er aanwijzingen waren dat de betrokkenheid van meisjes bij bendes tijdens de epidemie is toegenomen (Chesney-Lind et al., 1996;Chesney-Lind & Brown, 1999; De National Youth Gang Survey meldt echter een daling van het aantal vrouwen, met minder dan 2% van de bendes in het gehele land, die al dominant vrouwelijke leden melden. Er zijn drie factoren die een belangrijke rol lijken te spelen in deze dramatische toename van dodelijke gewelds- of verwondingen: bendes, drugs en wapens, de combinatie van meer betrokkenheid bij bendes, de verkoop van drugs op straat, en het dragen van wapens voor bescherming had dodelijke gevolgen, en het waren Afrikaanse Amerikaanse en Spaanse mannen die buitenproportioneel in deze situatie werden gepakt. Na 1993/1994 begonnen de arrestaties en de rapporten van slachtoffers van geweld af te nemen en in 1999 terug te keren naar een percentage dat iets hoger was dan in 1983. Een belangrijke reden is het gebruik van wapens. Het is nu duidelijk dat de geweldepidemie grotendeels werd veroorzaakt door een toename van het gebruik van wapens door jongeren. De toegang tot wapens tijdens een gewelddadige confrontatie heeft vaak ernstige gevolgen gehad.Het jeugdgeweld werd dodelijker, waardoor het aantal doden en ernstige verwondingen dramatisch is gestegen. Het jeugdgeweld is minder dodelijk, vooral door een daling van het gebruik van wapens. Minder jongeren dragen wapens, waaronder wapens, en minder mensen nemen ze mee naar school. De moordpartijen op school nemen af. Gewelddadige confrontaties leiden minder vaak tot doden of ernstige verwondingen, en de politie wordt minder vaak opgeroepen tot een arrestatie. Dit is een bemoedigende trend, maar dit is niet het moment voor zelfgenoegzaamheid. Gewelddadig gedrag is vandaag de dag net zo gebruikelijk als tijdens de geweldepidemie. Mannelijke jongeren plegen veel meer gewelddadigheden dan vrouwelijke jongeren, zowel op het gebied van arrestaties als op het gebied van zelfrapportages. Het bestaan van een raselijk verschil tussen Afrikaanse en blanke jongeren is twijfelachtiger. Uit de arrestatiegegevens blijkt dat veel meer Afrikaanse dan blanke jongeren gewelddadige misdaden plegen, terwijl zelfrapportages wijzen op veel kleinere rassenverschillen in voorvalpercentages en niet-existente verschillen in prevalentiepercentages.De verschillen tussen deze twee indicatoren van geweld zijn niet bevredigend onderzocht, en er is duidelijk meer onderzoek naar gedaan. Kijkend naar alle zelf gemelde gewelddadige gedragingen, is het duidelijk dat jeugdgeweld nog steeds een ernstig gezondheidsprobleem met zich meebrengt. In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de kinderjaren en de adolescentie, aan de kritieke ontwikkelingsperioden, aan de manier waarop het geweld zich ontwikkelt, aan de duur, aan de duur en aan de continuïteit van de volwassenheid, aan het onderzoek naar het geweld ten opzichte van andere gevaarlijke gedragingen die zich in de adolescentie voordoen. De dynamiek van het jeugdgeweld kan het best worden gezien vanuit een ontwikkelingsperspectief, waarin wordt erkend dat gedragspatronen tijdens de loop van het leven veranderen. De adolescentie is een tijd van tumultueuze verandering en kwetsbaarheid, die kan leiden tot een toename van de frequentie en middelen van het uitdrukken van geweld en andere riskante gedragingen. In dit hoofdstuk worden vier belangrijke longitudinale studies beschreven, die nieuwe dimensies toevoegen aan de bewakingsstatistieken die in hoofdstuk 2 worden gepresenteerd en die een essentiële achtergrond bieden voor hoofdstuk 4, waarin wordt uiteengezet waarom jongeren zich met geweld bezighouden. Uit onderzoek in de longitudinale fase zijn twee prominente ontwikkelingstrajecten naar voren gekomen voor het ontstaan van jeugdgeweld, waarvan er één gekenmerkt wordt door een vroeg begin van geweld en één door een laat begin. Kinderen die hun eerste ernstige daad vóór de puberteit hebben begaan, bevinden zich in de eerste groep, terwijl jongeren die niet gewelddadig worden tot het einde toe in de late groep voorkomen. Terwijl andere ontwikkelingstrajecten geïdentificeerd zijn (D'Unger et al., 1998; dit verslag richt zich op de vroeg-en laat-verleden trajecten omdat ze door de meeste onderzoekers erkend worden, ontmaskeren ze de mythe dat alle serieuze gewelddadige daders geïdentificeerd kunnen worden in een vroeg stadium van de kinderjaren, en ze hebben opvallend verschillende implicaties voor preventie. De eerste ernstige daad van een kind kan officieel worden geregistreerd, of het kan door het kind zijn gemeld aan onderzoekers in een vertrouwelijk onderzoek. De groep die vroegtijdig begint, in tegenstelling tot de groep die laat begint, wordt gekenmerkt door een hoger percentage beledigende en ernstigere overtredingen in de adoles cence, evenals door een grotere persistentie van geweld van adolescentie tot volwassenheid (gezien in Tolan &Gorman-Smith, 1998). De National Youth Survey toont aan dat bijna 13 procent van de mannelijke jongeren in de vroegverwachte periode van twee of meer jaren actief is in geweld, vergeleken met slechts 2,5 procent in de late-onsettrajectorie (Tolan & Gorman-Smith, 1998). Tussen de 20 en 45 procent van de jongens van 16 of 17 jaar en ouder heeft het geweld in hun kindertijd (D'Unger et al., 1998; Elliott et al., 1986; een hoger percentage meisjes van 16 of 17 jaar en ouder die ernstig gewelddadig waren (45 tot 69 procent) was gewelddadig in hun kindertijd (Elliott et al., 1986); dit betekent dat de meeste gewelddadige jongeren hun gewelddadige gedrag beginnen tijdens de adolescentie; de jongeren die het meeste van de gewelddadigheden begaan, die de zwaarste gewelddadigheden begaan, en die hun gewelddadige gedrag voortzetten buiten hun adolescentie beginnen tijdens hun kindertijd Moffitt, 1993; Tolan, 1987; Tolan en Gorman-Smith, 1998). Het merendeel van de jongeren die in de kindertijd gewelddadig zijn geworden, vertoont weinig of geen tekenen van gedragsdegradaties in de kindertijd, een hoog niveau van agressie, of problematische voorspellers van latere gewelddadigheden. De gevolgen van deze bevindingen voor de preventie zijn duidelijk: programma's zijn noodzakelijk om zowel vroeg als laat het geweld aan te pakken; preventieprogramma's uitsluitend gericht op jongere kinderen met problematisch gedrag miss es meer dan de helft van de kinderen die uiteindelijk ernstige gewelddadige daders zullen worden, hoewel algemene preventieprogramma's in de kindertijd doeltreffend kunnen zijn voor het voorkomen van laat beginnend geweld (zie hoofdstukken 4 en 6). Veel van wat bekend is over het begin, de verspreiding en andere kenmerken van ernstig geweld tijdens de adolescente jaren, komt voort uit vier belangrijke longitu dinal surveys, de enige nationale vertegenwoordiger is de National Youth Survey (NYS), een lopende studie van 1.725 jongeren van 11 tot 17 jaar, toen het onderzoek begon (Elliott, 1994). De overige drie longitudinale studies die hier worden genoemd, zijn stadsenquêtes die worden gesponsord door het Amerikaanse Ministerie van Justice and Delinquency Prevention en de National Institutes of Health Thornberry et al., 1995.3 Begin 1988 begonnen drie onderzoeksteams te interviewen met 4.500 jongeren van 7 tot 15 jaar in drie steden: Denver, Pittsburgh en Rochester (New York). Deze jongeren werden vanaf 1988 tot 1994 op verschillende plaatsen gevolgd, waarbij elk monster een beeld geeft van de jeugd, die een groot risico loopt op criminaliteit, zodat ze voldoende zijn om geldige contradicties over criminaliteit en geweld te trekken, maar elk monster gebruikt ook wegingsprocedures om lokaal representatieve schattingen op te leveren. In deze vier onderzoeken wordt ernstig geweld gedefinieerd als zware mishandeling, roof, bendegevechten of verkrachting; een individu wordt een ernstige gewelddadige dader genoemd als hij of zij melding maakt van een of meerdere van deze misdrijven.4 Ganggevechten zijn opgenomen omdat de follow-up informatie over deze gevechten laat zien dat de meeste van hen ernstig genoeg letsel veroorzaken om medische hulp nodig te hebben (Elliott, 1994).Alleen de NYS meldt het gevaar voor ernstig geweld tijdens de eerste twee decennia van zijn leven.5 Het percentage mensen dat op een bepaalde leeftijd het slachtoffer wordt van ernstig geweld is het percentage personen dat op een bepaalde leeftijd het slachtoffer wordt van ernstig geweld. De leeftijd van het eerste kind is 16 jaar, terwijl ongeveer 5% van de mannelijke jongeren melding maakt van hun eerste daad van ernstige vioceïteit. De leeftijd van het begin van de pieken enigszins later voor The Developmental Dynamics of Youth Violence enigszins door ras/etnische afkomst. Het is lager voor blanke mannen (5 %) dan voor Afrikaanse Amerikaanse mannen (8 %) (Elliott, 2000a). Een ander belangrijk verschil tussen de nationale en stadsenquêtes is het rijpingseffect, of de leeftijd waarop het ernstige geweld sterk begint af te nemen tijdens de overgang naar de volwassen leeftijd, de leeftijdsspecifieke prevalentie, vanaf het einde van de tienerjaren, en een steile daling op de leeftijd van 20 jaar. De stadsenquêtes, die onlangs zijn begonnen, laten geen daling zien in de late tienerjaren, en ze hebben nog geen gegevens gepubliceerd over de prevalentie in het begin van de volwassen leeftijd. Daarom is het te vroeg om uit te maken of of of op welke leeftijd de laatste jongeren ouder zullen worden van het geweld. 17 zijn ongeveer een kwart van het percentage mannen en bovendien is de piekleeftijd van seksuele geweldpleging een paar jaar eerder voorgekomen bij vrouwen en is de rijping van ernstige vormen van geweld zowel vroeger als steiler dan bij mannen. In het tweede decennium van het leven is het percentage jongeren dat op een bepaalde leeftijd verslag doet van ten minste één ernstige gewelddadige daad, ook het grootst. De NYS en de drie stadsenquêtes stellen vast dat de leeftijdsspecifieke prevalentie onder mannelijke jongeren varieert van ongeveer 8 tot 20% tussen de 12 en 20 jaar (Figuur 3-2). Bij vrouwen varieert het percentage vrouwen van 1 tot 18 procent (tabel 3 -1). Over het algemeen vertoont het NYS een lager percentage dan de drie stadsenquêtes, wat het verschil weergeeft tussen een nationaal monster en lokale monsters uit stedelijke 1986, terwijl de drie stadsenquêtes betrekking hebben op de jaren 1986 of 1988 tot 1994, de piekjaren van de geweldsepidemie (zie hoofdstuk 2). Niettemin zijn de schattingen voor deze leeftijdstellingen voor 17 jaar in deze longitudinaire onderzoeken in dezelfde orde van grootte als die voor middelbare scholieren in de toekomstenquête (zie hoofdstuk 2). De leeftijdsspecifieke verspreiding varieert ook per ras en etnische afkomst (tabel 3 -1). De NYS vindt een significante rassenkloof tussen leeftijd en 17 jaar, wanneer de percentages voor Afrikaanse en blanke jongeren hoger zijn dan die voor blanke jongeren. De stedelijke onderzoeken tonen aan dat er een nog grotere kloof bestaat tussen de Afrikaanse en blanke jongeren. De percentages van de Latijns-Amerikaanse jongeren, die alleen voor Denver en Rochester zijn gemeld, zijn vergelijkbaar met of kleiner dan die van de Afrikaanse jongeren in deze steden. De door Hispanische jongeren gemelde prevalentie varieert van 6 tot 12 procent in Denver en ongeveer 10 tot 20 procent in Rochester. De mogelijke redenen voor ontwikkelingsverschillen per geslacht, ras en etnische afkomst worden besproken in hoofdstuk 4. In de stad surveys wordt meer dan 40% van de mannelijke en 32 procent van de vrouwelijke jongeren op 17-jarige leeftijd bereikt, niet alleen de toename van de cumulatieve prevalentie door leeftijd 17 steilere in de stadsenquêtes, de omvang is aanzienlijk groter, deze verschillen tussen nationale representatieve monsters en stedelijke steekproeven zijn te verwachten, de timing van de enquêtes kan ook een verklaring zijn voor een aantal van de verschillen. Bijvoorbeeld, 17-jarigen in de NYS werden ergens tussen 1976 en 1982 geïnterviewd, terwijl 17-jarigen in de stad tussen 1988 en 1994 werden geïnterviewd in een periode waarin de verspreiding van ernstig jeugdgeweld enigszins is toegenomen (zie hoofdstuk 2). Onder de I7-jarigen heeft de Cumulatieve Prevalentie van Denver betrekking op het percentage jongeren op welke leeftijd dan ook dat ooit een ernstige gewelddadige overtreding heeft begaan.8 Als maatstaf voor de vio lence is het de neiging de verschillen tussen de bevolkingsgroepen te vergelijken in plaats van te vergroten, omdat jongeren er maar één keer bij betrokken zijn, ongeacht wanneer of hoe vaak zij zich schuldig hebben gemaakt aan gewelddadige handelingen. De cumulatieve verspreiding van jeugdgeweld is over het algemeen consistent voor de vier onderzoeken. Voor mannelijke Cum-ulative preprevalation is ook bekend als lifetim e prevalation of immer-prevalence to a ever age. Betrouwbaarheidsintervallen zijn als volgt: NYS-Afrikaanse Amerikaanse mannen =.45 (± 9,8); NYS-blanke mannen =.38 (± 3,); RYDS-mannen =.40 (± 3,7); DYS-mannen =.43 (± 3,); PyS-mannen =.44 (± 2,6); RYDS-vrouwen =.32 (± 6,1)); DYS-vrouwen =.16 (± 2,8); DYS-vrouwen =.16 (± 2,8); onderzoek vond een cumulatieve prevalentie van 16 % voor vrouwelijke jongeren en 43 % voor mannelijke jongeren, terwijl de Rochester-enquête respectievelijk 32 en 40 % toonde. Gegevens over cumulatieve prevalentie voor vrouwen zijn niet beschikbaar in de Pittsburgh-enquête of de NYS.9. Op 23-jarige leeftijd hadden blanke mannen een cumulatieve prevalentie van 38 procent en Afrikaanse Amerikaanse mannen een cumulatieve prevalentie van 45 procent, een verschil dat statistisch niet significant is (Figuur 3/3). Gewelddadige jongeren plegen een opvallend groot aantal misdaden (Tolan & Gorman-Smith, 1998). Uit een analyse van NYS-gegevens blijkt dat deze jongeren (mannelijk en vrouwelijk) gemiddeld 15,6 verkrachtingen, roofovervallen, zware mishandelingen of een combinatie van deze misdaden over een periode van 16 jaar (1976 tot 1992) (Elliott, 2000b) gemiddelden. Opmerkelijk is dat het gemiddelde jaarlijkse aantal gevallen van ongestraftheid in de afgelopen twee decennia grotendeels ongewijzigd lijkt te zijn gebleven, zoals blijkt uit een studie van de trends onder jeugdige delinquenten die in Arizona (Snyder, 1998) zijn verwerkt, en uit een analyse van zowel de gegevens van de nationale misdaadbestrijdingsenquêtes als de arrestatiegegevens (Snyder & Sickmund, 2000). Tot slot heeft het onderzoek naar de toekomst (zie hoofdstuk 2) geen significante veranderingen opgeleverd in de individuele gevallen van diefstal of mishandeling met letsel tussen 1983 en 1993." De duur van het werk is verschillend gedefinieerd als het aantal jaren van actief offensief, het maximale aantal opeenvolgende jaren, of de periode tussen het eerste en het laatste jaar waarin een jongere voldoet aan de criteria voor een ernstig gewelddadig misdrijf (Blumstein et al., 1986). Er zijn relatief weinig schattingen van de duur van zijn of haar carrière. In de NYS was de gemiddelde duur van zijn carrière (aantal jaar actief gewelddadig geweld) 2,6 jaar. De duur van zijn loopbaan was 1 jaar (368% van de ernstig gewelddadige daders). Driekwart van deze ernstige gewelddadige jongeren had een loopbaan van 3 jaar of minder, en 15 procent had een loopbaan van 5 jaar of meer (Elliott, 2000b). In Denver was meer dan de helft van de carrières die drie of meer jaren duurden tenminste een jaar zonder gewelddadig gedrag; in driekwart van de periode van vijf jaar was er een intermitterend patroon van beledigend gedrag. Het bewijs dat de meeste loopbanen van meer dan één jaar werden gekenmerkt door intermitterende of intermitterende of intermitterende of intermitterende studies die lange periodes tussen de gegevens in beslag nemen, doet vermoeden dat deze studies vrij kort zijn en in de meeste gevallen gekenmerkt worden door intermitterende of intermitterende carrières. Hoewel het ontwikkelingspad varieert naar gelang van het soort gedrag, zijn de studies het er over het algemeen over eens dat een gewelddadige loopbaan begint met relatief kleine vormen van antisociaal of delinquent gedrag, dat later toeneemt in frequency, ernst en verscheidenheid, vaak tot ernstig gewelddadig gedrag (Elliott, 1994;Moffitt, 1993;Tolan en Gorman-Smith, 1998). Verschillende complexe wegen naar ernstig geweld zijn voorgesteld (Lober, 1996; Elliott, 1994). De NYS suggereert dat het geweld in de loop der tijd escaleert. De meeste ernstige gewelddadige jongeren die zich schuldig maken aan meerdere soorten gewelddadig gedrag beginnen met een verergerde aanval, voegen er vervolgens een overval en uiteindelijk een verkrachting aan toe. (Rape lijkt het eindpunt van de progressie te zijn, hoewel er in de NYS-steekproef niet genoeg doden waren om moord in de analyse op te nemen.) Overval gaat voor verkrachting in meer dan 70 procent van de gevallen waarin beide feiten zijn gemeld, en ongeveer 15 procent van de ernstige gewelddadige daders in de NYS rapporteerden een verkrachting te hebben gepleegd (Elliott, 1994(Elliott, 2000a. Deze reeks moet worden beschouwd als voorlopig omdat het gebaseerd is op één enkele studie. Als ernstig geweld deel gaat uitmaken van een jeugdrepertoire van asociaal gedrag, is het geen vervanging voor minder ernstige vormen van geweld, maar een aanvulling op de algemene frequentie van gewelddadigheden en een escalatie daarvan. Ernstige gewelddadige jongeren zijn dus high frequency beledigers die betrokken zijn bij veel minder ernstige en ernstige overtredingen. Deze jongeren zijn verantwoordelijk voor een groot deel van al het criminele gedrag, een patroon dat in de volgende paragraaf nader wordt onderzocht. Een minderheid van ernstige, gewelddadige jongeren is verantwoordelijk voor de overgrote meerderheid van de ernstige vormen van geweldpleging, een vondst die wordt ondersteund door talrijke zelfrapporterings- en arrestatieonderzoeken (Tolan & Gorman-Smith, 1998; Tracy & Kempf-Leonard, 1996). In de stadsenquêtes hebben chronische daders weliswaar minder dan 20% van alle ernstige gewelddadige daders vertegenwoordigd; zij waren goed voor 75 tot 80% van de zelf gemelde gewelddadige misdrijven. NYS-gegevens leveren vergelijkbare bevindingen op: Chronische daders (jongeren met drie of meer gewelddadige misdrijven) waren goed voor 76 procent van alle misdrijven en 89 procent van alle diefstallen die in 1980 door overtreders werden gemeld. 15 procent van de jeugddelinquenten was goed voor 74 procent van de totale misdaad (Tracy & Kempf-Leonard, 1996). De hoogste wetenschappelijke redacteur Elliott heeft berekeningen gemaakt op basis van de gegevens over de toekomstige verspreiding en de frequentie van aggraveerde aanvallen en overvallen in 1991 en 1998, de bronboeken van de Criminal Justice Statistics (Flanagan & Maguire, 1992; Maguire & Pastore, 1999). De percentages van individuele overtredingen zijn gebaseerd op geraamde incidentenpercentages. Voor deze berekening waren de frequenties die werden geassocieerd met categorische scores als volgt: niet bij nul; een keer bij één; tw ijs bij twee; drie of vier keer bij 3,5; en vijf of meer keer bij vijf. In de studie van Rochester werd 39 procent van de kinderen die op 9-jarige leeftijd gewelddadig gedrag begonnen, uiteindelijk chronische daders, 30 procent van de kinderen die tussen 10 en 12 jaar geweld hebben aangewakkerd, en 23 procent van de kinderen die na 13-jarige leeftijd geweld hebben aangewakkerd, werd chronische gewelddadige daders. In Denver werd 62 procent van de mensen die op 9-48-jarige leeftijd geweld hebben aangewakkerd, chronische gewelddadigheden gepleegd. Hoewel de meeste chronische gewelddadige overtreders in de drie stadsenquêtes (62 tot 77 procent) uiteindelijk contact hadden met de politie voor een of andere overtreding (hoewel niet noodzakelijkerwijs een gewelddadige overtreding), werden er nooit een kwart tot een derde 0 gearresteerd. Onder degenen die werden gearresteerd voor een of andere overtreding, kwam de eerste overtreding goed na het begin van hun gewelddadige carrière. De interventies van justitie komen te laat om te voorkomen dat dergelijke jongeren escaleren van minder ernstige overtredingen tot ernstig geweld. Gelukkig blijkt dat tenminste de helft van de chronische gewelddadige overtreders in hun kindertijd gevaar loopt. Onderzoek heeft een sterke relatie gevonden tussen het lidmaatschap van een bende en chronische betrokkenheid bij ernstig geweld (zie herziening in. Zoals eerder opgemerkt (zie hoofdstuk 2), bendeleden, een relatief klein deel van de adolescente bevolking, de meerderheid van ernstig jeugdgeweld plegen (zie Spergel, 1990, en Thomberry, 1998). Tussen 1983 en 1993 pleegden jongeren in een dramatisch hoger tempo dan in voorgaande jaren (zie hoofdstuk 2). Zijn deze jongeren een nieuw ras van frequente, wrede en meedogenloze moordenaars? Kwam het karakter van gewelddadige jongeren in die tijd en is het vandaag nog steeds anders (Bennett et al., 1996)? Het antwoord lijkt om meerdere redenen nee te zijn: ten eerste was de toename van het aantal sterfgevallen voor alle leeftijdsgroepen gelijk (zie hoofdstuk 2). Dit suggereert dat het gevolg was van een relatief plotselinge verandering van het milieu dat alle jongeren betrof in plaats van een geleidelijke verandering in het socialisatieproces, wat zou hebben geleid tot een geleidelijke toename van de venijnige jeugd bij elke volgende leeftijdsgroep. ten tweede was de toename van de doodsoorzaak zeer specifiek voor bepaalde jongeren, namelijk Afrikaanse Amerikaanse mannen (Zimring, 1998); bovendien was het niet het geval voor vrouwen (zie hoofdstuk 2). In de vierde plaats had een nieuw ras van superrovers meer inbraken, autodiefstallen en larsen moeten veroorzaken, maar deze toename had niet mogen leiden tot meer moordpartijen waarbij messen en andere wapens betrokken waren, maar dit gebeurde niet (Zimring, 1998). Ten vijfde was er geen bewijs dat tijdens de epidemie het aantal individuele gevallen van ernstige gewelddadigheden is veranderd. Er waren meer jongeren bij betrokken, maar het gemiddelde aantal overtredingen dat elk van hen heeft begaan is niet veranderd. De epidemie van geweld van 1983 tot 1993 lijkt niet het gevolg te zijn geweest van een fundamentele verandering in het aantal criminelen en het venijn van jonge delinquenten, in de eerste plaats het gevolg van een relatieve plotselinge verandering in het sociale milieu, de introductie van wapens tot gewelddadige uitwisseling tussen jongeren. De geweldepidemie was in wezen het resultaat van een verandering in de aanwezigheid en het type wapengebruik, waardoor de dodelijkheid van gewelddadige incidenten werd vergroot (Wintemute, 2000). De overlap is het grootst tussen ernstig geweld en andere vormen van criminaliteit. In de drie stadsenquêtes werden 82 tot 92 procent van de chronische gewelddadige jongeren betrokken bij materiële misdrijven, 71 tot 82 procent bij misdaden tegen openbare wantoestanden en 26 tot 45 procent bij de verkoop van drugs. Zeer vergelijkbare percentages werden aangetroffen in de NYS. Het percentage co-occurrency was veel hoger onder ernstige gewelddadige jongeren dan onder minder gewelddadige jongeren. Het gebruik en misbruik van stoffen zijn een centraal kenmerk van een gewelddadige levensstijl (Dembo et al., 1991; Elliott, 1994;Johnson et al., 1991). In de Denver-enquête bijvoorbeeld was ongeveer 58 procent van de ernstige vio-gebonden daders alcoholgebruikers en 34 procent van de marihuanagebruikers. De NYS geeft aan dat in 1980 94% van de ernstig gewelddadige jongeren alcohol gebruikten, dat 85% marihuana gebruikten en 55 procent verschillende illegale drugs. Meer dan de helft (55 procent) gebruikte verdovende middelen, dat wil zeggen gezondheids- of relatieproblemen, of beide, in verband met hun drugsgebruik. Soortgelijke bevindingen met betrekking tot de overlapping van subpositiegebruik en ernstig geweld in het Rochester-onderzoek (Thornberry et al., 1995). Bovendien hadden chronische gewelddadige jongeren in Rochester en gewelddadige jongeren in het NYS hogere percentages van schoolverlaters, wapenbezit en -gebruik, seksuele activiteit en vernuft, tabaksgebruik, rijden onder invloed van alcohol of drugs, en bendelidmaatschap dan non-serious of daders (Elliott, 1993;Thornberry et al., 1995). Kortom, deze studies tonen aan dat ernstige, gewelddadige jongeren, of zelfs alle chronische, gewelddadige jongeren, een aanzienlijk hoger percentage krijgen, maar dat niet alle jongeren met problematisch gedrag ernstig gewelddadig zijn. Het feit dat ernstige vormen van geweld en probleemgedrag vaak samen voorkomen, betekent niet noodzakelijkerwijs dat de ene de andere veroorzaakt (zie hoofdstuk 4) (Elliott, 1993); De relatie tussen geweld en geestelijke gezondheid is intensiever bestudeerd bij volwassenen dan bij jongeren. Een eerder rapport van de U.S. Chirurg General over geestelijke gezondheid, na het afwegen van het bewijs, geeft duidelijk aan dat de bijdrage van psychische aandoeningen aan alle vormen van geweld in de Verenigde Staten zeer klein is. In feite is de publieke angst niet in verhouding tot het werkelijke risico van vioence, wat bijdraagt aan de stigmatisering van mensen met ernstige psychische aandoeningen (Link et al., 1999). Hoewel het risico op geweld in het algemeen gering is, is het het grootst voor volwassenen met ernstige psychische aandoeningen die ook middelen misbruiken (Steadman et al., 1998;Swanson, 1994). Hoewel het geweld bij jongeren relatief algemeen is, zijn er weinig studies gedaan naar het voorkomen van geweld en psychische aandoeningen bij jongeren. Zowel de NYS als de Denver-enquête onderzoeken de co-incidenten van ernstig geweld en geestelijke gezondheidsproblemen. In de NYS werden 28 procent van de ernstige daders van 11 tot 17 jaar ingedeeld als mensen met gezondheidsproblemen, tegen 13 tot 14 procent van de niet-ernstige delinquenten en 9 procent van de niet-vluchtelingen. Jongeren werden ingedeeld als mensen met geestelijke gezondheidsproblemen op basis van hun antwoorden op vragen over emotionele problemen, sociale isolatie en gevoelens van eenzaamheid. (De vragen waren niet bedoeld om een diagnose te stellen van een psychische aandoening.) Ernstige gewelddadige daders waren eerder dan niet-ernstige daders of niet-overtreders om dit soort psychische problemen te melden. In het Denver-onderzoek werd vastgesteld dat ernstige, gewelddadige jongeren een hoger percentage psychologische problemen hadden, gebaseerd op de reacties van ouders op de checklist voor kindergedrag (Achenbach & Edelbrock, 1983), zoals externalisering en internalisering van gedrag, depressie, oncommunautisme, obsessief-compulsief gedrag, hyperactiviteit, sociaal met draw, en agressie, waarbij de meeste van deze problemen bij ernstige daders niet anders waren dan bij niet-gewelddadige delinquenten. Ongeveer de helft van alle ernstige gewelddadige daders vertoont deze problemen, hoewel de relatie met externalisering alleen voor jongens statistisch significant is. Bovendien melden ouders van gewelddadige daders dat ze vaker hulp zoeken bij psychische problemen dan ouders van niet-delinquenten of niet-gewelddadige jeugddensanten. Deze ouders gingen niet naar professionals in de geestelijke gezondheidszorg of schooladviseurs; ze vroegen eerder naar het advies van vrienden, familieleden en geestelijke leiders (ministers, rabbijnen of priesters). In de studie van Denver werd geen verschil vastgesteld tussen het zelfbeeld van ernstige gewelddadige daders en niet-gewelddadige daders of daders (Huizinga & Jacob-Chen, 1998). In het algemeen is er weinig bewijs dat een laag zelfbeeld geweld veroorzaakt, of dat gewelddadige daders een laag zelfbeeld hebben, integendeel, het is meer in overeenstemming met de stelling dat hoge zelfrespect en bedreigingen voor hoge waardering leiden tot geweld (Baugeister e.a., 1996). Dit heeft belangrijke implicaties voor behandelings- en interventieprogramma's en het gebruik van waarderingwekkende activiteiten in deze programma's. Uit een op de bevolking gebaseerde studie in Nieuw-Zeeland is gebleken dat bij jonge volwassenen (21 jaar), ernstige gewelddadige daders eerder dan niet-overtreders de ziekte van de drugsverslaving, schizofreniespectrumstoornissen,12 jaar of beide (Arseneault et al., 2000) kunnen aantonen. Deze bevindingen in Nieuw-Zeeland zijn consistent met de onderzoeken van volwassenen in de Verenigde Staten waaruit blijkt dat het grootste risico op geweld voortvloeit uit de combinatie van ernstige manale aandoeningen en afhankelijkheid van stoffen. Nochtans, ongeveer 10% van de ernstige gewelddadige daders13 in het Nieuw-Zeelandse onderzoek vertoonde schizofrenie-spectrumstoornissen zonder afhankelijkheid van stoffen of andere psychiatrische aandoeningen. De onderzoekers hebben vastgesteld dat hoewel de bijdrage van ernstige psychische aandoeningen aan de vioence bij jonge volwassenen klein blijft, het kan licht hoger zijn dan bij volwassenen. Een mogelijke reden voor het verschil is dat de overgrote meerderheid van de jonge volwassenen met psychische afwijkingen in de New The Development Ental Dynamics of Youth Violence Zealand studies niet behandeld of opgenomen zijn in het ziekenhuis. Een ander recent onderzoek in de gemeenschap vond een verband tussen persoonlijkheidsstoornissen (een groep van ernstige psychische aandoeningen) en geweld. Adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen14, zoals bepaald door diagnostische interviews, waren eerder geneigd om violenen te plegen, zoals mishandeling met letsel en overval (Johnson et al., 2000). Bijvoorbeeld, ongeveer 36 procent van de jongeren met persoonlijkheidsstoornissen versus 16 procent zonder de aandoeningen pleegde een gewelddadige daad tegen anderen15 tijdens de adolescentie. De relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en geweld bleef bestaan na vele factoren, waaronder gelijktijdige depressie, angst, en stoffenstoornissen. Slechts enkele jongeren (13 procent) met persoonlijkheidsstoornissen hadden in het voorgaande jaar geestelijke gezondheidszorg ontvangen (Johnston, persoonlijke communicatie, 2000). Gewelddadige daders zijn vaak slachtoffer van geweld, Lauritsen et al., 1991; Sampson en Lauritsen, 1990. Uit de gegevens van de NYS blijkt dat de slachtofferschap het hoogst is onder de Afrikaanse Amerikanen, mannen en veelvuldige daders (Lauritsen et al., 1991). Daarnaast lopen jongeren die drugs en alcoholgebruik melden, opknoping met delinquenten, en deelname aan sociale activiteiten met weinig volwassen begeleiding het risico slachtoffer te worden van geweld (Gottfredson, 1984; Lauritsen et al., 1991; Sampson en Lauritsen, 1990). Delinquenten. Jonge mensen met ernstige psychische aandoeningen lopen het risico gewelddadig te worden als ze ook misbruik maken van stoffen of als ze geen behandeling hebben gekregen voor hun psychische aandoening. Meer onderzoek is nodig om de relatie tussen ernstig jeugdgeweld en mannelijke aandoeningen te begrijpen. De overgang van adolescentie naar volwassenheid vertoont een vrij abrupte stopzetting van ernstig geweld, althans volgens de NYS. Het percentage begin- en leeftijdsspecifieke gevallen vertoont dramatische dalingen en de cumulatieve prevalentieniveaus, zoals boven besproken. Slechts ongeveer 20% van de ernstige gewelddadige daders zet hun gewelddadige carrière voort tot in de twintiger jaren (Elliott, 1994). Hoewel er geen verschillen zijn tussen sekse en het schijnbare einde van gewelddadige misdrijven, zijn er aanzienlijke verschillen per ras. Twee keer zoveel Afrikaanse Amerikanen als blanke jongeren blijven hun gewelddadige gedrag tot in de volwassen jaren (Elliott, 1994). Voorlopige analyses wijzen erop dat de stopzetting van het geweld verband houdt met het hebben van een stabiele baan en een stabiele intimate-relatie. In 1992, het laatste jaar waarvoor gegevens beschikbaar zijn die door de NYS werden gecontroleerd, hebben veel mensen hun late jaren en vroege jaren bereikt. De recentere stadsenquêtes hebben echter slechts tot 19 jaar gegevens gepubliceerd over de leeftijd en de cumulatieve prevalentie, maar deze onderzoeken worden nog steeds uitgevoerd. (Figuur 3-2) geeft aan dat gewelddadige loopbanen langer duren, maar er zijn aanvullende gegevens nodig om deze trend te kunnen controleren.Het inzicht in de demografische en dynamische situatie van de veranderingen in de patronen van ernstig geweld met de transpositie in de volwassenheid is van cruciaal belang voor het ontwerpen van programma's die de beëindiging van geweld bevorderen. (C o n c l u s io n s The prevalention of serial violence by age 17 is star tling. Ongeveer 30 tot 40 procent van de mannelijke en 15 tot 30 procent van de vrouwelijke jongeren die op een bepaald moment in hun leven een ernstige gewelddadige aanval hebben gepleegd. Twee algemeen beginnende trajecten komen voort uit longi tudinale studies van jeugdgeweld, een vroeg begin van de leergang die al voor de puberteit begint en een laat begin van de adolescentie. Jongeren in het beginstadium plegen doorgaans meer misdaden, en ernstigere misdaden, voor een langere tijd. Deze jongeren vertonen een patroon van escalerend geweld door kindertijd en adolescentie, en vaak tot volwassenheid. De meeste jongeren die gewelddadig worden, beginnen echter aan de adolescentie. Hun late beginnelingen zijn meestal beperkt tot een korte periode, tot een piek van ongeveer 16 jaar en vallen dramatisch af tegen de leeftijd van 20 jaar. Ze vertonen meestal weinig tekenen van geweld in hun jeugd dat ze later gewelddadig zullen worden, waarbij ze de mythe zullen uithangen dat alle gewelddadige jongeren in hun kindertijd kunnen worden geïdentificeerd. Het aantal individuele overtredingen lijkt vrijwel ongewijzigd te zijn gebleven, zowel tijdens als sinds de jaren van de geweldsepidemie, die in 1983 begon en in 1993 zijn hoogtepunt had bereikt. Deze constatering, samen met het bewijs dat de epidemie specifiek gericht was op wapengeweld, stelt de mythe voor dat de begin jaren negentig een generatie superpredatoren voortbracht, die veel meer misdaden hebben begaan dan oudere generaties jongeren. Preventie- en interventieprogramma's moeten ook rekening houden met de verschillende vormen van geweld die kenmerkend zijn voor de vroeg- en laat beginnende trajecten, evenals met de relatief constante aantallen individuele overtredingen, de programma's voor jonge kinderen die gericht zijn op risicovolle kinderen en gezinnen zijn van cruciaal belang voor het voorkomen van het ontstaan van een chronische gewelddadige carrière, maar er moeten ook programma's worden ontwikkeld om het recente geweld te bestrijden. De begrippen risico en bescherming zijn onlosmakelijk verbonden met de volksgezondheid; een risicofactor is alles wat de kans op schade vergroot; een potentiële factor is iets dat het potentiële schadelijke effect van een risicofactor vermindert; in het kader van dit verslag verhogen de risico's de kans dat een jongere gewelddadig wordt, terwijl de beschermende factoren de jongere tegen deze risico's beschermen; de aanpak van het jeugdgeweld houdt in dat men risico's en beschermende factoren in kaart brengt, het publiek bewust maakt van deze bevindingen en programma's opzet om het geweld te voorkomen of tegen te gaan. De risico's voor geweld zijn niet statisch; de risico's voor het geweld zijn niet statisch, maar hun predictieve waarde verandert afhankelijk van de vraag of het individu in de ontwikkeling van een jongere verkeert, in welke sociale context en onder welke omstandigheden. Risicofactoren kunnen worden aangetroffen in het individu, het milieu of het vermogen van het individu om te voldoen aan de eisen of eisen van het milieu. Sommige factoren komen in de kindertijd of zelfs eerder in het spel, terwijl andere niet verschijnen tot de adolescentie. Sommige factoren kunnen het gezin, de buurt, de school of de leeftijd van de collega's betreffen, sommige worden minder belangrijk als iemands volwassenheid, terwijl andere gedurende zijn hele leven blijven voortbestaan, om het beeld nog ingewikkelder te maken, sommige factoren kunnen risico's inhouden in een bepaalde ontwikkelingsfase, maar niet in een andere fase. Om doeltreffend te zijn, moeten dergelijke maatregelen aansluiten op de ontwikkelingsfase van jongeren, een programma dat doeltreffend is in de kindertijd en omgekeerd. Bovendien kunnen de risico's en beschermende factoren die gericht zijn op de preventie van geweld, anders zijn dan de risico's van intervention-programma's, die bedoeld zijn om het opnieuw optreden van geweld te voorkomen. Dit rapport groepeert risico- en beschermende factoren in vijf domeinen: individu, familie, leeftijdsgenoten, school, en gemeenschap, die zowel de buurt als de grotere samenleving omvatten (Box 4 -1). De factoren passen echter niet altijd netjes in deze gebieden. Gebroken huizen worden ingedeeld als een risicofactor voor het gezin, maar de aanwezigheid van veel van dergelijke gezinnen in een gemeenschap kan bijdragen tot maatschappelijke disorganisatie, een belangrijke risicofactor voor de gemeenschap (Bursik & Grasmick, 1993;. Onderzoekers identificeren risicofactoren voor jeugdgeweld door de ontwikkeling van kinderen en jongeren in de loop van de eerste twee decennia van het leven te volgen en te meten hoe vaak specifieke persoonlijke kenmerken en sociale omstandigheden op een bepaalde leeftijd gekoppeld zijn aan geweld in latere stadia van de levensloop. In de praktijk is het onderzoek al voldoende onderbouwd om de risico's die in dit verslag aan de orde zijn te kunnen beoordelen, om een basis te bieden voor preventieprogramma's, ook al is er voor relatief weinigen een strikte oorzaak- en-effectrelatie tot stand gekomen. Het merendeel van de geïdentificeerde risico's lijken geen sterke biologische basis te hebben, maar veeleer een theoretische basis te hebben, omdat zij het gevolg zijn van sociaal leren of de combinatie van sociaal leren en biologische processen, hetgeen betekent dat gewelddadige jongeren met gewelddadige ouders veel waarschijnlijker hun gedrag op het gedrag van hun ouders hebben gemodelleerd dan dat zij het gewelddadige gedrag van hun ouders hebben geleerd. Het grootste deel van het onderzoek naar de risicofactoren wordt afzonderlijk geïdentificeerd en gemeten, zonder rekening te houden met de invloed van andere risicofactoren. Belangrijker dan elke individuele factor is de cumulering van de risicofactoren. Risicofactoren bestaan doorgaans in clusters, niet in afzondering, kinderen die misbruikt of verwaarloosd worden, bijvoorbeeld, zijn in arme gezinnen met éénoudergezinnen die in achterstandswijken wonen, met geweld, drugsgebruik en criminaliteit, studies naar meerdere risicofactoren hebben uitgewezen dat zij onafhankelijke, aanvullende effecten hebben, dat wil zeggen hoe meer risicofactoren een kind wordt blootgesteld, hoe groter de kans dat hij of zij gewelddadig wordt. De onderzoekers denken dat de risicofactoren ook met elkaar in wisselwerking staan, maar tot op heden is er weinig bewijs van interactie gevonden. Wat er wel aanwijzingen zijn, wijst erop dat de interactie tussen of tussen de fac tors slechts kleine effecten heeft, maar de werkzaamheden op dit gebied worden voortgezet. Tot op heden is er veel meer onderzoek gedaan naar risicofactoren dan naar beschermende factoren, maar dat beeld verandert ook. O # ERIC Ontwikkelingsvoortgang tot het geweld De wetenschappelijke theorie en het onderzoek gaan uit van twee verschillende benaderingen naar hoe jeugdgeweld zich ontwikkelt - een benadering die gericht is op het ontstaan van gewelddadig gedrag en de frequentie, de patronen en de continuïteit van het levensverloop, en een benadering die zich concentreert op het ontstaan van risicofactoren in verschillende stadia van het leven. In dit hoofdstuk wordt echter aandacht besteed aan de timing van de risico's, de individuele kenmerken, de ervaringen en de milieuomstandigheden in de kinderhood of adolescentie, die de betrokkenheid bij vio lent gedrag in de late adolescentie voorspellen, dat wil zeggen de leeftijd van 15 tot 18 jaar, de piekjaren van het beledigen. Onderzoek toont aan dat er in deze periode verschillende risico's kunnen ontstaan en dat dezelfde risico's in deze periode van verschillende effecten, of voorspellende kracht kunnen hebben. Het tijdstip van de risico's en het begin van de vio lence zijn verbonden. Er zijn echter belangrijke beperkingen aan onze kennis van en het gebruik van risicofactoren, waarbij rekening moet worden gehouden met de volgende voorzichtigheidsmaatregelen: - geen enkele risicofactor, geen enkel geheel van risicofactoren is voldoende om met zekerheid te voorspellen dat jongeren gewelddadig zullen worden. Slechte prestaties op school zijn bijvoorbeeld een risicofactor, maar zeker niet alle jongeren die slecht presteren op school worden gewelddadig. Ook veel jongeren worden blootgesteld aan verhoogde risico's, maar worden niet blootgesteld aan geweld (Garmezie, 1985;Rutter, 1985;Werner & Smith, 1982. - Omdat het onderzoek naar de volksgezondheid is gebaseerd op opsporing en statistische mogelijkheden in grote groepen, kunnen risicofactoren worden gebruikt om geweld te voorspellen in groepen met specifieke kenmerken of omgevingsomstandigheden, maar niet in individuen. In het licht van deze twee beperkingen moeten de evaluaties gericht zijn op individuele jongeren voor interventieprogma's, waarbij de meeste individuele jongeren die geïdentificeerd worden door bestaande risicofactoren voor violence, zelfs jongeren die met opgebouwde risico's worden geconfronteerd, nooit gewelddadig worden (Farrington, 1997;Lipsey en Derzon, 1998). - Van de risicofactoren die niet kunnen veranderen, zijn er dus geen realistische doelstellingen voor preventie (Earls, 1994;Hawkins et al., 1998a). De sociale context kan de ernst of de vorm van geweld beïnvloeden, bijvoorbeeld de aanwezigheid van een pistool of een massa van leeftijdgenoten die de jeugd het gevoel geeft zijn reputatie te moeten beschermen, niet de belangrijkste oorzaken van geweld zijn, maar zij zijn van belang voor het inzicht in hoe een gewelddadige uitwisseling zich ontvouwt. Dergelijke invloeden, hoe belangrijk ze ook zijn, kunnen niet in dit verslag worden genoemd vanwege de manier waarop risicofactoren worden gedefinieerd. De verschillen tussen de culturen en hun socialisatie en de verwachtingen van meisjes en jongens kunnen de invloed van bepaalde risicofactoren in deze groepen beïnvloeden, maar de meeste risicofactoren die in dit verslag worden genoemd, zijn in grote lijnen van toepassing op alle jongeren. Alle kinderen gaan door dezelfde fundamentele stadia van menselijke ontwikkeling en preventie van jeugdgeweld, gebaseerd op inzicht in wanneer en hoe risicofactoren in de verschillende stadia van ontwikkeling in het spel zijn. Bovendien is er een bewijs dat de meeste risico-fac-79 tors even geldige voorspellers zijn van criminaliteit en geweld ongeacht geslacht, ras of etnische afkomst (Rosay et al., 2000;Williams et al., 1999). Men is het niet helemaal eens met wat er precies aan de hand is, zowel wat betreft het ontbreken van risico's als wat betreft het conceptueel onderscheid van risico's (Guerra, 1998;lessor et al., 1995;Wasserman & Miller, 1998). In het eerste geval worden risico's en beschermende factoren aan de andere einden van een continuüm geplaatst. Bijvoorbeeld, goede par-ent kindrelaties kunnen worden beschouwd als een beschermende factor omdat ze het tegenovergestelde zijn van de relatie tussen arme ouders en kinderen, een bekende risicofactor, maar een eenvoudige lineaire relatie van dit soort aard (waar het risico van geweld afneemt naarmate de relatie tussen ouders en kinderen verbetert) vervaagt het onderscheid tussen risico en bescherming, waardoor ze in wezen hetzelfde zijn.1 De opvatting dat bescherming conceptueel losstaat van het risico (de in dit verslag gebruikte opvatting) definieert de beschermingsaspecten als kenmerken of omstandigheden die de risico's beïnvloeden om hun invloed op het gedrag van de ouders te verminderen (Garmezie, 1985;Rutter, 1985; bijvoorbeeld, de lage sociaal-economische positie van het gezin is een risicofactor voor geweld, en een warme, ondersteunende relatie met de ouders kan een beschermende factor zijn. De warme relatie verbetert de economische positie van het kind niet, maar beperkt het kind wel tegen een deel van de negatieve gevolgen van armoede. Onderzoekers hebben vastgesteld dat kinderen die blootgesteld zijn aan meerdere risico's vaak het slachtoffer zijn geworden van dit onderzoek. Dit heeft geleid tot een zoektocht naar de eigenschappen of de omstandigheden die weerbaarheid kunnen geven, dat wil zeggen factoren die de effecten van risico's matigen of beperken (Davis, 1999;Garmezie, 1985;Rutter, 1987;Werner, 1989). De beschermende factoren geven een verklaring waarom kinderen en jongeren die dezelfde risico's lopen, verschillend kunnen worden getroffen. Dit hoofdstuk is sterk gebaseerd op vier belangrijke studies: de meta-analyse van Lipsey en Derzon van 34 longitudinale studies naar de risicofactoren voor geweld (1998); de studie van Hawkins et al., 1998c); de meta-analyse van Paik en Comstock van 217 studies naar de blootstelling aan mediageweld en de effecten daarvan op agressie en geweld (1994); en het National Institute of Mental Health's Takeing Stock Report (Hann & Boremar, in pers), een uitgebreide evaluatie van onderzoek naar de risico's voor agressie en andere gedragsproblemen. geen van de meta-analyses omvat. Net als de risicofactoren kunnen de voorgestelde beschermende factoren worden ingedeeld in individuele, gezins-, school-, leeftijds- en maatschappelijke categorieën. Ze kunnen verschillen in verschillende ontwikkelingsfasen, ze kunnen interageren, en ze kunnen cumulatieve effecten hebben (Catalano et al., 1998;Furstenberg et al., 1999;Garmezie, 1985;lessor et al., 1995;Rutter, 1979;Sameroff et al., 1993; net zoals risicofactoren niet noodzakelijkerwijs leiden tot gewelddadigheid van een individueel kind of jongere, garanderen beschermende factoren niet dat een individueel kind of jongere geen vio-lening krijgt. Alle schattingen van de omvang van het effect zijn statistisch significant en zijn gebaseerd op meerdere onderzoeken, waarbij doorgaans meer studies werden uitgevoerd dan afzonderlijke risicofactoren. De onderzoeken die werden onderzocht in Lipsey en Derzon, Paik en Comstock en Hawkins e.a. worden hier niet genoemd, maar andere studies die werden gebruikt om een risicofactor vast te stellen of die werden opgenomen in schattingen van de omvang van het effect. Elk van deze termen definieert een patroon of een geheel van gedragingen dat agressieve of gewelddadige gedragingen omvat, maar het grootste deel van het gedrag is ofwel niet-lichamelijke, niet-gewelddadige handelingen, ofwel relatief kleine vormen van fysieke agressie. Risicofactoren voor antisociaal gedrag kunnen heel anders zijn dan degene die vio lent gedrag voorspellen (roof, verergerde mishandeling, verkrachting en moordpartijen). Aangezien antisociaal gedrag niet het potentieel voor ernstig letsel of overlijden vertoont dat geweld doet, baseert dit verslag op studies die de risicofactoren voor ernstige of gewelddadige gedragingen identificeren, in het algemeen en in het bijzonder rekening houdend met het feit dat de overgrote meerderheid van de betrokken personen zich schuldig heeft gemaakt aan gewelddadig gedrag. De aanpak van het probleem van het jeugdgeweld is gericht op het identificeren van risico's en beschermende factoren, het bepalen wanneer ze zich voordoen en hoe ze functioneren, en het in staat stellen van onderzoekers preventieve programma's op het juiste moment op te stellen, om het meest effectief te zijn. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat bekend is over individuele kinderen, gezinnen, scholen, leeftijdsgenoten, en sociale risico's en beschermende factoren die hun effect op de jeugd en de adolescentie kunnen uitoefenen. Het eerste decennium van het leven omvat een enorme periode van menselijke ontwikkeling. Zuigelingen vormen gehechtheid aan paren of andere liefhebbende volwassenen en beginnen zich als wezens van zichzelf bewust te worden. Als kleuters beginnen zij te praten, zichzelf te doen gelden, de wereld om hen heen te onderzoeken en hun emotionele en sociale banden uit te breiden tot andere mensen dan hun ouders. De start van de school is een mijlpaal in de sociale en intellectuele ontwikkeling van kinderen. Andere kinderen worden belangrijker in hun leven, maar niet zo belangrijk als familieleden. Ze beginnen zich met anderen in te leven en voelen zich goed en slecht. Jonge kinderen die worden blootgesteld aan geweld kunnen nachtmerries hebben of bang zijn om te gaan slapen, angst om alleen te worden gelaten, of terug te keren naar eerder gedrag, zoals babypraat of bedplassen. Ze kunnen overmatige prikkelbaarheid of prikkelbaarheid vertonen. Geweld in het gezin, vooral, kan het vermogen van jonge kinderen remmen om vertrouwensrelatie te vormen en onafhankelijkheid te ontwikkelen. Elementaire schoolkinderen die in gewelddadige buurten wonen kunnen ook slaapstoornissen ondervinden en minder kans hebben om hun omgeving te onderzoeken. Bovendien kunnen ze bang, angstig, depressief en agressief worden, omdat ze weten dat geweld opzettelijk is, kunnen ze zich zorgen maken over wat ze kunnen doen om het te voorkomen of tegen te houden (Osofsky, 1999). Het is mogelijk dat volwassenen die in een uitgelaten gezin of omgeving leven, niet in staat zijn om hun kinderen veilig te houden of om hen te beschermen tegen schadelijke invloeden. Sommige ouders die in onveilige buurten wonen, laten hun kinderen niet buiten spelen, terwijl deze oplossing kinderen tijdelijk kan beschermen, kan ook een gezonde ontwikkeling in de weg staan. Ouders in deze situaties voelen zich begrijpelijkerwijs hulpeloos en hopeloos. Degenen die getraumatiseerd zijn door geweld zelf kunnen, net als hun kinderen, angstig, teruggetrokken of depressief worden. Onder dergelijke omstandigheden kunnen ouders niet spontaan en vrolijk reageren op hun kinderen, waardoor het moeilijk wordt voor kinderen om sterke, veilige gehechtheden aan hun ouders te ontwikkelen. De meeste risico's voor de jeugd worden voor de puberteit in aanmerking genomen, terwijl het kind zich ontwikkelt in reactie op zijn of haar familie en omgeving, zodat de meeste risicofactoren die een effect hebben vóór de puberteit in de individuele en gezinsdomeinen voorkomen, in plaats van in de grotere wereld, een situatie die dramatisch verandert in de adolescentie.De risico's voor de jeugd worden opgesomd per domein in vak 4-1; de effectmaten worden opgesomd in # Individueel De krachtigste vroege risicofactoren voor geweld op de leeftijd van 15 tot 18 jaar zijn betrokkenheid in algemene gevallen en subpositiegebruik voor de leeftijd van 12 jaar. Algemene gevallen van misdrijven omvatten ernstige, maar niet noodzakelijkerwijs gewelddadige handelingen, zoals inbraak, diefstal, afpersing, en veroordeling voor een misdrijf, vaak onder de aandacht van het politie- en jeugdrechtsysteem. Jonge mannen (en jonge mannen) hebben veel meer kans dan meisjes om gewelddadig te zijn (zie hoofdstuk 2), maar sommige onderzoekers hebben gesuggereerd dat sekse eerder een risicomarker is dan een risicofactor (Haar, 1994;Hawkins e.a., 1998a;Kraemer e.a., 1997). Een risicomarker is een kenmerking of voorwaarde die samenhangt met bekende risicofactoren, maar geen oorzakelijke invloed kan hebben op de eigen situatie (Earls, 1994;5 Bijvoorbeeld, veel meer jongens dan meisjes zijn hyperactief, een risicofactor met een klein effect, dus sommige voorspellende kracht van mannelijke zijn eigenlijk de invloed van hyperactiviteit. biologische of biologische milieu-interactie als oorzakelijk mechanisme. Het gebruik van deze stoffen door kinderen beneden de 12 jaar is niet bijzonder ongebruikelijk, maar het gebruik van deze stoffen door kinderen beneden de 12 jaar is niet alleen schadelijk voor de gezondheid, ze zijn ook illegaal. Het gebruik van deze stoffen duidt dus op een antisociale houding en een vroegtijdige betrokkenheid bij een delinquent levenswijze waarbij vaak sprake is van gewelddadig gedrag in de adoles cence. In veel studies is gebleken dat agressie typerend is voor het meest agressieve en ontwrichtende gedrag, voor de verbale agressie en voor de agressie ten opzichte van objecten die een matige risicofactor zijn voor de jongens, hoewel er enig bewijs is dat fysieke agressie de oorzaak is van het grootste deel van het waargenomen effect. Er is aanvullend onderzoek nodig om een oplossing te vinden voor de unieke invloed van elk van deze vormen van agressie. De effecten van de blootstelling van kinderen aan televisie- en filmgeweld zijn uitgebreid onderzocht met betrekking tot agressie, maar er is relatief weinig onderzoek gedaan naar de effecten op ernstige vormen van gewelddadig gedrag (zie bijlage 4 - B). Experimenteel onderzoek heeft uitgewezen dat blootstelling aan mediageweld een klein gemiddeld effect heeft (13) op ernstige vormen van geweld; de gemiddelde omvang van het effect in cross-sectionele onderzoeken was zeer klein (06).Twee vaak geciteerde longitudinale studies hebben de effecten onderzocht die blootstelling aan television-geweld in de kindertijd heeft op gewelddadig gedrag tijdens adolescentie of vroege volwassenheid. In slechts één van de negen tests bleek blootstelling aan geweld een zwak voorspellend effect te hebben op relatief direct geweld in experimentele studies, maar er is tot op heden weinig blijvend bewijs voor een voorspellend effect op de lange termijn. De overige individuele risico's hebben een relatief klein effect: verschillende psychologische voorwaarden, zoals hyperactiviteit, impulsiviteit, durf en korte aandachtsspanne, vormen een klein risico op geweld. Een consistente individuele voorspeller is hyperactiviteit/laag aandachtsniveau, de centrale bestanddelen van de aandachts- en hyperactiviteitssyndroom (ADHD), een cognitieve aandoening die op een of andere manier genetisch beïnvloed kan worden (Hawkins et al., 1998a). ADHD wordt gekenmerkt door rusteloosheid, overmatige activiteit en moeilijkheden bij het besteden van aandacht, eigenschappen die ook kunnen bijdragen aan lage academische prestaties, een risicofactor op school. In een recente meta-analyse van Anderson en Bushman (in de pers) wordt opgemerkt dat geweld in videospelletjes, video-opnames en Internet een klein gemiddeld effect heeft (19) op de fysieke agressie in studies op het gebied van experimaal en intersectioneel onderzoek. Theoretisch is de invloed van deze interactieve media misschien groter dan die van televisie en film, die een passieve vorm van blootstelling presenteren, maar er zijn tot op heden geen studies gedaan naar de effecten van blootstelling aan dit soort mediageweld en gewelddadig gedrag. Dit is een ander gebruik van de term "risicomarker" dan de term "risicomarker" die door Kraemer et al. (1997) wordt voorgesteld. De medische of fysieke risicofactor omvat een aantal aandoeningen die als groep enigszins voorspellend werken op het gebied van geweld. Prenatale en vroegtijdige postnatale complicaties, een meer specifiek geheel van medische aandoeningen, zijn in een aantal studies (Hawkins et al., 1998c) gebleken. Deze complicaties omvatten een brede groep van genetische aandoeningen of fysieke verwondingen aan de hersenen en het zenuwstelsel die interfereren met de normale ontwikkeling, met inbegrip van een laag geboortegewicht, zuurstofgebrek en blootstelling aan gifstoffen zoals lood, alcohol, of drugs (Hawkins et al., 1998b). Een lage hartslag, een aandoening die voornamelijk is bestudeerd bij jongens, wordt veroorzaakt door angstloosheid of stimulering, beide eigenschappen die vatbaar kunnen zijn voor agressie en geweld (Raine et al., 1997;Hawkins et al., 1998c) maar er is niet voldoende bewijs om deze aandoening als risicofactor voor geweld vast te stellen. 1976;Kindlon e.a., 1995). Er is ook geen bewijs dat het internaliseren van aandoeningen - zenuwachtigheid en ontwenningsverschijnselen, angst, en zorgwekkende gevolgen heeft voor het latere geweld (Hawkins e.a., 1998c). Problematisch gedrag, een andere risicofactor met een klein effect, verwijst naar relatief klein gedrag zoals stelen, spijzen, ongehoorzaamheid, en temperament. Hoewel antisociaal gedrag op zich niet ernstig is, kan het optreden van meer ernstige, niet-gewelddadige of gewelddadige gedrag later een rol spelen. Lage IQ, of lage intelligentie, omvat leerproblemen en een slechte taalvaardigheid. Deze risicofactor heeft een klein effect en gaat vaak gepaard met andere factoren met een klein effect, zoals hyperactiviteit, lage aandacht en slechte prestaties op school. Antisociale overtuigingen en attitudes, waaronder ondeugdelijkheid, regelbreuk, vijandigheid jegens de politie, en een algemeen gunstige houding ten opzichte van geweld, meestal constitute een risicofactor in adolescentie, niet kinderjaren (Hawkins et al., 1998c). De sociaal-economische situatie heeft over het algemeen betrekking op het onderwijs en de beroepsactiviteit van de kinderen, op hun inkomen, op het feit dat slecht opgeleide ouders misschien niet in staat zijn hun kinderen te helpen met schoolwerk, bijvoorbeeld, en kinderen die in arme buurten wonen, over het algemeen minder toegang hebben tot recreatieve en culturele mogelijkheden. Bovendien leven veel arme gezinnen in gewelddadige buurten en kan de blootstelling aan geweld negatieve gevolgen hebben voor zowel ouders als kinderen. Onderzoek wijst uit dat antisociale ouders, dat wil zeggen gewelddadige, criminele ouders, eerder een milieu- dan een genetische risicofactor zijn (Moffitt, 1987), met andere woorden, kinderen leren gewelddadig gedrag door hun ouders te observeren dan door een neiging tot geweld te erven, in feite kan gehechtheid aan ouders, een mogelijke beschermende factor, het tegenovergestelde effect hebben als de ouders gewelddadig zijn (Hawkins et al., 1998c). Kinderen hebben behoefte aan redelijke en consequente discipline om de grenzen van acceptabel en onaanvaardbaar gedrag vast te stellen. Kinderen die hard worden behandeld, kunnen ruwe behandeling als aanvaardbaar beschouwen, zij die geen enkele vorm van gedrag krijgen, kunnen zich bezighouden met wat zij willen, en kinderen die gemengde signalen krijgen, zijn volledig op zee met betrekking tot passend gedrag. Andere gezinsomstandigheden, zoals hoge stress, grote omvang, en huwelijkse discord, oefenen ook een klein effect op later geweld. Een andere kindervoorspelling met een klein effect is een gebroken woning, een categorie die gescheiden, gescheiden of nooit gepensioneerde ouders en een kind scheidt van ouders voordat ze 16 jaar zijn. Dit betekent niet dat misbruik en verwaarlozing van kinderen geen ernstige problemen met de adolescentie veroorzaken: zij hebben immers grote gevolgen voor de geestelijke gezondheidsproblemen, misbruik van stoffen en slechte schoolresultaten (Belsky & Vondra, 1987; Cichetti & Toth, 1995; Dembo et al., 1992; Silverman et al., 1996;Smith & Thornberry, 1995). Deze bevindingen worden hieronder nader besproken, in het hoofdstuk over onverwachte bevindingen en effecten. De enige eerste risicofactor op school is een slechte houding tegenover en prestaties op school, en de effecten daarvan zijn klein. Vele individuele en gezinsfactoren kunnen bijdragen tot slechte prestaties, waardoor het een vrij brede maatregel is. Bijvoorbeeld, een kind dat fysiek agressief is en door leeftijdsgenoten wordt afgewezen of die moeite heeft zich te concentreren of nog in de klas te zitten, kan begrijpelijkerwijs problemen hebben met het uitvoeren van aca demografische taken. Kinderen die, zoals eerder opgemerkt, aan vio lence zijn blootgesteld, kunnen ook problemen ondervinden bij het concentreren op school. # Peer Group Jonge kinderen worden niet uitgebreid gesocialiseerd met andere kinderen en worden niet sterk beïnvloed door leeftijdsgenoten. Kinderen met zwakke sociale bindingen zijn kinderen die weinig sociale activiteiten bijwonen en weinig belangstelling hebben voor conventionele leeftijdsgenoten. Kinderen in de schooltijd wijzen vaak lichamelijk agressieve kinderen af vanwege hun ongepast gedrag (Hann & Boremo, in de pers; de combinatie van afwijzing en agressie versterkt gedragsproblemen, waardoor het moeilijker wordt voor agressieve kinderen om positieve relaties met andere kinderen aan te knopen. Recent onderzoek wijst er namelijk op dat kinderen die zowel agressieve als afgewezen zijn, een slechtere aanpassing aan de basisschool vertonen dan kinderen die agressief zijn, worden afgewezen, of geen van beide (Hann & Boremo, in de pers). De communautaire risicofactoren, zoals het leven in sociaal achtergestelde buurten of buurten met een hoge criminaliteitsgraad, geweld en drugs, zijn geen krachtige voorspellers op individueel niveau in de kindertijd omdat deze externe invloeden minder direct van invloed zijn op kinderen dan op jongeren. In het tweede decennium van het leven neemt het geweld dramatisch toe, met een hoogtepunt tijdens de late adolescentie op 12 tot 20 procent van alle jongeren en een sterke daling tegen het begin van de 20ste eeuw. Sommige jongeren volgden het traject van het begin van de jeugd, werden gewelddadig voor de puberteit en escaleerden hun tempo van beledigend tijdens de adolescentie. Maar meer dan de helft van alle vio lentejongeren begon hun gewelddadige gedrag midden in tot laat in de adolescentie. Deze jongeren gaven weinig indicatie van problematisch gedrag in de kindertijd en hadden geen slechte relatie met hun ouders. Er zijn veel theorieën over de reden waarom geweld begint in de adolescentie, maar een aantal thema's lopen meestal door Pepler en Slaby, 1994). Ontwikkelingssamenwerking, de puberteit gaat gepaard met grote fysieke en emotionele veranderingen die de relatie en de onderlinge verhouding tussen jongeren en anderen veranderen. De overgang naar adolescentie begint de richting van onafhankelijkheid van ouders en de noodzaak om eigen waarden, persoonlijke en seksuele identiteit vast te stellen, en de vaardigheden en competenties die nodig zijn om te kunnen concurreren in de volwassen samenleving. De onafhankelijkheid vereist dat jongeren opnieuw moeten onderhandelen over gezinsregels en mate van toezicht door ouders, een proces dat conflicten en onttrekking van ouders kan veroorzaken. De aanpassing aan al deze veranderingen in relaties, sociale contexten, status en prestatiecriteria kan leiden tot grote stress, gevoelens van afwijzing en woede bij waargenomen of werkelijke mislukkingen, jongeren kunnen worden aangetrokken tot gewelddadig gedrag om hun onafhankelijkheid ten opzichte van de volwassen wereld en haar regels te bevestigen, om de aandacht en respect van leeftijdsgenoten te winnen, om beperkte persoonlijke competenties te compenseren, of om te reageren op beperkte kansen voor succes op school of in de gemeenschap. Adolescenten die thuis aan geweld worden blootgesteld, kunnen een aantal van dezelfde emoties en moeilijkheden ondervinden als jongere scholieren, bijvoorbeeld angst, schuld, angst, depressie en moeilijkheden om zich op school te concentreren. Bovendien kunnen jongeren zich kwetsbaarder voelen voor geweld van leeftijdsgenoten op school of bendes in hun buurt en hopeloos over hun leven en hun kansen om te overleven aan volwassenen. Deze jongeren ervaren misschien niet de groeiende gevoelens van concurrentie die belangrijk zijn voor hun ontwikkeling. Uiteindelijk kan hun blootstelling aan geweld zelf gewelddadig worden. Studies hebben aangetoond dat O jongeren die aan geweld zijn blootgesteld, vaker gewelddadige acties ondernemen, vaak als preventieve aanvallen in het gezicht van een waargenomen bedreiging (Fagan & Wilkinson, 1998; Singer et al., 1994Singer et al., 1995. Het is niet verwonderlijk dat verschillende risicofactoren voor geweld bij de adolescentie een belangrijke rol spelen. Gezinsfactoren verliezen voorspellende waarde ten opzichte van op leeftijd georiënteerde risicogroepen, zoals zwakke sociale banden met conventionele leeftijdgenoten, antisociale of delinquenten, en lidmaatschap van een bende (tabel 4 -1). Zelfs betrokkenheid bij algemene overtredingen, die het grootste effect hebben op de jeugd, heeft slechts een matige omvang van het effect in de adolescentie. # Individueel In het begin van de adolescentie, betrokkenheid in het algemeen offens, dat wil zeggen, illegale, maar niet noodzakelijkerwijs gewelddadige handelingen, waaronder misdrijven, wordt een matige risicofactor voor geweld tussen de leeftijd van 15 tot 18 jaar. Psychologische omstandigheden, met name rusteloosheid, concentratieproblemen en het nemen van risico's, hebben een klein effect in de adolescentie. Rusteloosheid en discultratie kunnen invloed hebben op de prestaties op school, een risicofactor waarvan het belang enigszins toeneemt in de adolescentie. Risico's die voorspellende kracht winnen in de vroege adolescentie, vooral in combinatie met andere factoren. Een roekeloze jeugd die geweld ziet als een aanvaardbaar uitdrukkingsmiddel, bijvoorbeeld, is eerder geneigd gewelddadig gedrag aan te pakken. Agressiviteit oefent een klein effect uit op de latere vioentie bij adolescentiemannen, zoals mannen, terwijl agressie bij kinderen tussen 6 en 10 jaar niet gebruikelijk is. Antisociale attitudes en overtuigingen, waaronder vijandigheid jegens de politie en een positieve houding jegens geweld, zijn belangrijker voorspellers onder adolescentiejongeren dan onder kinderen, maar hun effect blijft klein. Antisociaal gedrag en laag IQ blijven kleine effectsmaten hebben. Substantiegebruik, dat een sterke voorspeller was van later geweld voor kinderen, brengt een klein risico met zich mee voor later geweld voor jongeren. De vraag of drugsgebruik leidt tot gewelddadigheid is complex en op grote schaal bestudeerd (zie Miczek et al., 1994 voor een herziening), maar er is weinig dwingende farmacologische aanwijzingen die het gebruik en het geweld van drugs in verband brengen. In één grote studie rapporteerden jongeren dat meer dan 80% van de door hen veroorzaakte gewelddadige incidenten niet was voorafgegaan door drugsgebruik, waaronder alcoholgebruik. Het merendeel van de gewelddadige adolescenten gebruikt alcohol en illegale drugs (zie hoofdstuk 3), het illegale drugsgebruik begint meestal na het begin van het geweld en wordt geassocieerd met vaker gewelddadig gedrag en een langere criminele carrière, wat erop wijst dat drugsgebruik eerder kan bijdragen tot het voortbestaan van geweld dan tot het ontstaan van geweld, maar het is verre van overtuigend. De directe invloed van ouders op het gedrag wordt grotendeels overschaduwd door de invloed van collega's tijdens de adolescentie, en daarom is het niet verwonderlijk dat de meeste gezinsrisico's in belang zijn, zoals de invloed van antisociale ouders en de lage sociaal-economische status, de meest ellendige factoren voor het eerste leven. Er zijn geen grote of zelfs moderne risicofactoren op het gebied van adolescentie in het gezin. Arme ouder-kindrelaties hebben nog steeds een klein effect, maar voor jongeren omvat deze categorie onvoldoende toezicht en controle op de activiteiten van jongeren en lage betrokkenheid van ouders, naast ongepaste discipline (Elliott et al., 1985;Hawkins et al., 1998a;Roitberg & Menard, 1995). Scholen in sociaal ongeorganiseerde buurten hebben een grotere kans op geweld dan scholen in andere buurten (Laub & Lauritsen, 1998). Tegelijkertijd benadrukken de onderzoekers echter dat het meeste geweld waaraan jongeren worden blootgesteld, niet noodzakelijkerwijs plaatsvindt in hun buurt of in de buurt van de school, niet in de school zelf (Laub & Lauritsen, 1998). Individuele scholen, net als individuele studenten, zijn niet noodzakelijkerwijs een afspiegeling van de kenmerken van de surroundbuurten. Een stabiele, goed bestuurde school in een gewelddadige buurt kan functioneren als een veilige haven voor studenten. Sommige bendeactiviteiten vinden plaats op scholen, maar schoolbendes zijn doorgaans jonger en minder gewelddadig dan straatbendes, die in buurten zijn (Laub & Lauritsen, 1998). Tweeëneenhalf maal zo groot op scholen waar bendes worden gemeld, en deze scholen zijn buitenproportioneel gevestigd in achtergestelde, ongeorganiseerde buurten (Met Life, 1993); Het soort leeftijdgenoten dat door jongeren wordt gekozen, is bijvoorbeeld gerelateerd aan de relatie die ze hebben met hun ouders Hill et al., 1999;Simons et al., 1994). De school Er zijn geen grote of matige risicofactoren voor vio lence in het schoolgebied, maar een slechte houding tegenover of prestaties op school vooral als het leidt tot een academische mislukking is een iets grotere risicofactor in het begin van de jeugd dan in de kindertijd. Onderzoek naar schoolgeweld toont aan dat er op sommige scholen sprake is van een culturus van geweld, niet alleen van studenten, maar ook van leraren en bestuurders, ook van bestuurders (Gottfredson et al., in de pers; Lorion, 1998). Deze twee soorten leeftijdsgenoten gaan vaak samen, omdat jongeren die door conventionele leeftijdsgenoten worden afgewezen of niet-populair zijn, alleen geaccepteerd kunnen worden in antisociale of delinquente leeftijdsgenoten; sociale isolatie die noch conventionele, noch antisociale vrienden heeft, is echter geen risicofactor voor geweld (Cairns & Cairns, 1991; Fergusson & Lynskey, 1996; een derde risicofactor met een grote invloed op geweld behoort tot een bende. Gang mem bership verhoogt het risico van geweld boven en boven het risico dat ontstaat door het hebben van delinquente leeftijdsgenoten (Thornberry, 1998). adolescentie. Onderzoekers die onderzochten wat de oorzaken zijn van de deelname van jongeren aan bendes hebben vastgesteld dat de risico's voor het lidmaatschap van een bende vrijwel gelijk zijn aan die voor geweld in het algemeen (Hill et al., 1999). Het idee dat bendes optreden als surrogaatgezinnen voor kinderen die geen nauwe banden hebben met hun eigen familie, wordt niet gestaafd door recente gegevens (Hill et al., 1999), maar bendes versterken wel het gevoel van betrokkenheid van jongeren, hun onafhankelijkheid van ouders en hun zelfrespect. Het is moeilijk vast te stellen of etnische afkomst een risicofactor is voor het lidmaatschap van een bende. Een grote studie onder adolescenten heeft uitgewezen dat sommige scholen grote leeftijdsgenoten hebben die waarde hechten aan academische prestaties en het geweld afkeuren, terwijl anderen groepen hebben die het gebruik van geweld goedkeuren (Felson et al., 1994). Uit deze studie is gebleken dat het risico om betrokken te raken bij geweld varieert afhankelijk van de dominante leeftijdsculturaliteit van hun school, ongeacht hun mening over het gebruik van geweld. De toenemende betrokkenheid bij de samenleving is een gezond onderdeel van de ontwikkeling van jongeren, tenzij de Gemeenschap zelf een bedreiging vormt voor de gezondheid en de veiligheid: sociale uitsluiting en de aanwezigheid van criminaliteit en drugs in de buurt vormen een klein risico op geweld wanneer ze op individueel niveau gemeten worden, zoals blijkt uit tabel 4 - 1. De sociaal ongeorganiseerde gemeenschappen worden deels gekenmerkt door economische en sociale veranderingen, een hoge omzet van de bewoners en een groot deel van de ontwrichte of sin-gle-oudergezinnen, waardoor de kans kleiner wordt dat volwassenen betrokken worden bij informele netwerken van sociale controle, waardoor er over het algemeen weinig kennis of controle is op de activiteiten van jongeren en een hoog percentage criminaliteit. Bovendien zijn er in gebieden waar de economie achteruitgaat, weinig buurtbedrijven, weinig deeltijdwerk, en is het moeilijk voor jongeren om te voorkomen dat zij tot geweld worden aangezet, niet alleen omdat zij na schooltijd worden blootgesteld aan gewelddadige volwassenen en jongerenbendes, maar ook omdat zij weinig deeltijdwerk hebben en omdat hun buurt niet veel naschoolse activiteiten zoals sporten en jeugdgroepen kan bieden, zoals Bursik en Grasmick, 1993; Sampson et al., 1987). De sociale desorganisatie is ook een risicofactor voor de vitaliteit van het platteland: in een onderzoek naar de plattelandsgemeenschappen is gebleken dat armoede een minder belangrijke rol speelt bij het predicteren van geweld dan inwoningen, gebroken huizen en andere indicatoren van sociale desorganisatie (Osgood & Chambers, 2000); in zeer arme gebieden werd namelijk geen sprake van een hoge instabiliteit van woonhuizen of een groot deel van de gebroken huizen; in steden is de combinatie van armoede en instabiliteit en gezinsuitbarsting een voorspellende factor van geweld (Bursik & Grasmick, 1993;). Deze gevoelens kunnen leiden tot hulpeloosheid en hopeloosheid. Zulke jongeren kunnen zich tot geweld wenden om hun omgeving onder controle te krijgen. Ze kunnen zich bewapenen of zelfs toetreden tot een bende voor bescherming. Uit onderzoeken is gebleken dat jongeren die aan geweld zijn blootgesteld, vaker gewelddadig zijn, vaak als preventieve stakingen tegen een vermeende bedreiging (Singer et al., 1994(Singer et al., 1995). Buurtvolwassenen die betrokken zijn bij criminaliteit, lopen een risico omdat jongeren deze praktijken kunnen emuleren. De jeugd die voor het eerst in zijn jeugd gewelddadig werd, escaleert het geweld in de jeugd, en een grotere groep jongeren begint in de adolescentie met geweld. Voor sommige jongeren is geweld een manier om het respect van leeftijdsgenoten te vergroten, hun gevoel voor eigenwaarde te vergroten of hun onafhankelijkheid van volwassenen te verklaren. Geweld neemt af als jongeren volwassen worden en volwassen worden. De directe invloed van ouders op het gedrag wordt grotendeels aangewakkerd door leeftijdsmatige invloeden. Zo zijn de krachtigste leeftijdsvoorspellers van geweld in adolescence zwakke sociale banden met conventionele leeftijdsgenoten, banden met antisociale, delinquent leeftijdsgenoten en behoren tot een bende. In dit hoofdstuk wordt geen onderscheid gemaakt tussen een aantal kenmerken en omstandigheden die vaak als risicofactoren worden beschouwd. Bovendien kunnen sommige van de vastgestelde risicofactoren een kleiner effect hebben dan verwacht. In de eerste plaats zijn er twee oorzaken voor dit onderzoek: longitudinale studies, waarin de omvang van de risico's en de effecten ervan worden vastgesteld op basis van hun vermogen om toekomstig gedrag te voorspellen. In veel van dit onderzoek worden de risico's voor agressie, externalisering van gedrag, of antisociaal gedrag zonder risico's voor geweld vastgesteld, terwijl de risico's voor agressie en geweld aanzienlijk overlappen met die voor geweld. In talrijke studies werd de gedragsverandering in verband gebracht met de jeugdviolentie, maar de cluster van symtoms die gebruikt worden om deze aandoening te bepalen, omvat ook fysieke agressiviteit, niet-fysische agressie en antisociale attitudes en overtuigingen. Voor het predicteren van geweld is de kritische vraag: Wat voor risico' s van deze aandoening opleveren eigenlijk? Er zijn aanwijzingen dat fysieke agressie het grootste deel van de voorspellende kracht van gedragsstoornissen vertegenwoordigt en een matige tot kleine effectgrootheid heeft als voorspeller van geweld. Antisociale attitudes en overtuigingen voorspellen ook geweld, maar met een nog kleiner effect. De drie componenten van gedragsstoornissen in het algemeen cluster samenkomend, die in eerdere studies rekening houden met een enkele risicofactor. In de meeste studies wordt gebruik gemaakt van eenvoudige bivariate voorspellers van geweld. De vraag is of ras het geweld voorspelt zodra er rekening wordt gehouden met andere bekende risicofactoren. Onderzoek naar de effecten van andere bekende risicofactoren heeft doorgaans geen significante gevolgen voor het jeugdgeweld. Roitberg & Menard, 1995) Zo lijkt ras eerder een risicomarker te zijn dan een risicofactor. Race is een aanwijzing voor andere bekende risicofactoren - leven in arme, eenoudergezinnen, slecht op school en blootgesteld aan bendes, bendes, geweld en criminaliteit. Deze overtuiging is gebaseerd op een aantal eerste studies die hebben geleden onder ernstige methodologische problemen (zie Dodge et al., 1990; Garbarino & Plantz, 1986; Howing et al., 1990; Widom, 1989 voor reviews); In meer verfijnde, ingewikkelde longitudinale studies zijn de effecten veel kleiner (zie tabel 4-1), een conclusie die geldt voor zowel zelfrapportering als officiële recordonderzoeken. Daarnaast zijn studies die rapporteren over kindermisbruik als voorspeller van niet-gewelddadige of minder ernstige vormen van criminaliteit groter dan die welke hier worden genoemd voor geweld of ernstige delinquentie (Bolton et al., 1977); Weidom, 1989Widom, 1991Zingraff et al., 1993Zingraff et al., 1994. Noch seksueel misbruik is een significante voorspeller van jeugdgeweld, wanneer zij alleen worden beschouwd (Hawkins et al. 1998c). gedrag bij volwassenen (Widom & Ames, 1994), maar niet bij geweld in de adolescentie. Etnische afkomst wordt ook voorgesteld als een risicofactor, maar het is hier niet uitgebreid genoeg bestudeerd, jongeren uit etnische minderheden kunnen worden blootgesteld aan vooroordelen en dus aan beperkte mogelijkheden, en zij kunnen worden geconfronteerd met unieke stress wanneer hun gezinscultuur in conflict komt met de dominante Amerikaanse cultuur. Tegelijkertijd kan hun etnische cultuur hen sterke steun en begeleiding bieden en dus functioneren als beschermende factor (APA, 1993). Hoewel het effect van misbruik of verwaarlozing van kinderen klein is bij het gebruik van een correlatiemaatstaf (zoals in tabel 4-1), kan het relatieve risico van geweld bij misbruikte of verwaarloosde kinderen aanzienlijk zijn. Weten dat een kind is misbruikt, helpt niet veel bij het voorspellen van toekomstig geweld, omdat de overgrote meerderheid van de misbruikte kinderen niet gewelddadig wordt. Zo blijkt uit een longitudinale studie dat 5 procent van de misbruikte kinderen op 18-jarige leeftijd werd gearresteerd voor een gewelddadig misdrijf, vergeleken met 3 procent van de niet-misbruikte kinderen (Widom, 1991). Toen het percentage jongeren dat een vio-lening krijgt, groter was, lijken de relatieve risico's kleiner te zijn, zodat het relatieve risico op geweld in vergelijking met de leeftijd van 30 jaar in het onderzoek naar de wijsheid van 1991 is gedaald tot 1,3 (Widom, 2000). In het tot nu toe uitgevoerde onderzoek naar het zelfrapport over de lange duur, dat relatief veel gevallen betrof van misbruikte kinderen, was het relatieve risico op geweld 1,2 (Smith en Thornberry, 1995). Erfelijkheid lijkt geen sterke rol te spelen in de vio lence (zie Cary, 1994 voor een herziening), hoewel er aanwijzingen zijn die een genetisch effect ondersteunen, zijn de voorgestelde mechanismen zeer complex en niet specifiek (Turbin, 2000). Neurotransmitters zoals dopamine, serotonine en GABA kunnen een rol spelen in agressie, maar tot nu toe zijn hun werkingsmechanismen onduidelijk en zijn er onvoldoende aanwijzingen om ze te voorspellen als voorspellers van geweld. Deze risicofactor wordt hier niet genoemd omdat slechts één studie correleert (of de gegevens die nodig zijn om ze te berekenen); de gemiddelde omvang van het effect kon dus niet worden geschat. In de studie van Menard et al. was de correlatie tussen de verkoop van marihuana en het geweld in de adolescentie.33; voor de verkoop van hard drugs, het was.27. In de studie van Hawkins et al., bleek de odds ratio voor de verkoop van drugs op 14-jarige leeftijd en geweld op 18-jarige leeftijd 3,34; het was 4,55 voor de verkoop op 16-jarige leeftijd en geweld op 18-jarige leeftijd. Drugsverkoop lijkt op zijn minst een matige effectmaat te hebben. Onderzoek naar de weerbaarheid en de houding van de volksgezondheid ten aanzien van het probleem van het jeugdgeweld heeft geleid tot een nieuw besef van en onderzoek naar deze aspecten van het individu en zijn omgeving, die het effect van de risico's beperken of verminderen. Het identificeren en begrijpen van de werking van beschermende factoren is mogelijk even belangrijk voor de preventie en interventie van geweld als onderzoek naar de risico's. Tot op heden heeft het bewijsmateriaal over de beschermende factoren tegen geweld niet voldaan aan de normen die voor de risico's zijn vastgesteld. De auteurs van een longitudinale studie van 1995 over de beschermende factoren en de bufferwerking daarvan op het risico van problematisch gedrag in de adolescentie (lessor et al., 1995) hebben hun gegevens onlangs opnieuw onderzocht om na te gaan of zij specifiek een buffereffect op vio leence konden vinden, maar hun resultaten moeten voorlopig worden beschouwd totdat ze door anderen zijn gerepliceerd. Niettemin zijn deze bevindingen aan de orde van de dag, omdat zij erop wijzen dat een aantal van de geïdentificeerde factoren die bescherming bieden tegen problematisch gedrag ook een buffereffect tegen geweld hebben opgeleverd; andere studies die een bufferwerking hebben aangetoond op het risico van antisociaal gedrag of algemene delinquentie (bijvoorbeeld Fergusson & Lynskey, 1996) kunnen ook bewijsmateriaal bevatten voor mogelijke beschermende factoren tegen geweld. Al. 1993;Rutter, 1979Rutter, 1985Rutter et al., 1979;Stattin et al., 1997;Werner andSmith, 1982, 1992); Er zijn ook een aantal studies gericht op delinquentie die aantonen beschermende factoren te identificeren (Brewer et al., 1995 heranalyse van de studiegegevens van 1995 (Turbin, 2000) en de resultaten van andere studies, rekening houdend met de eerder genoemde kanttekeningen.De studie van 1995 omvatte mogelijke beschermende factoren en ontdekte dat studenten die hoog scoren op deze index van bescherming, werden gemarginaliseerd uit de effecten van risico's, vergeleken met studenten die een lage score behaalden op de index. De index bestond uit zeven psychosociale beschermende factoren: attitudinale onverdraagzaamheid van devialiteit, positieve oriëntatie op de gezondheid, religiositeit, positieve relaties met volwassenen, waargenomen gevolgen voor de misbehavior, vrienden als modellen voor conventionele behaviors, en hoge betrokkenheid bij conventionele activiteiten. Uit de nieuwe bevindingen blijkt dat deze twee factoren een belangrijk, zij het kleine, bufferend effect op de risico's van geweld blijken te hebben. De meeste studies naar beschermende factoren geven niet aan wanneer deze factoren tijdens de ontwikkeling hun bufferwerking uitoefenen of hoe ze tijdens de levensloop veranderen. Er is verder onderzoek nodig om deze punten op te helderen; daarom geeft tabel 4-2 geen leeftijd aan van het begin van de voorgestelde beschermende factoren. # A Note on Sources # Presented Protective Protective Factors by Domain Een van de voorgestelde beschermende factoren die een buffereffect op het risico van geweld hebben aangetoond is een individueel kenmerk, en de andere valt in het domein BEST COPY AVAILABLE van school; beide zijn ingedeeld als een klein effect. Een intolerante houding ten opzichte van afwijkend gedrag, met inbegrip van vio-leen gedrag, is de sterkste voorgestelde beschermende factor, die getuigt van een betrokkenheid bij traditionele waarden en normen en van afkeuring van activiteiten die deze normen schenden. Jongeren met een anti-thetische houding ten opzichte van geweld zijn onwaarschijnlijk betrokken bij activiteiten die kunnen leiden tot geweld of tot samenwerking met collega's die delinquent of gewelddadig zijn. De vier overige individuele factoren zijn nog niet aan matiging onderhevig, hoewel zij de risico's voor het asociale gedrag of de algemene delinquentie kunnen beperken. Hoge IQ is genoemd als een mogelijke beschermingsfactor (Fergusson & Lynskey, 1996;Garmezey, 1985;Rutter, 1985;Werner & Smith, 1982). Kinderen met bovengemiddelde IQ's kunnen kwaliteiten vertonen, zoals nieuwsgierigheid en creativiteit, die hen helpen bij het optimaal benutten van onderwijs, artistieke en culturele ervaringen in het begin. Bovengemiddelde IQ kan ook een kind helpen op school te excellen. Hoge IQ kan de kansen vergroten om te profiteren van educatieve, creatieve en culturele mogelijkheden. Er is ook sprake van een bomvrouwtje (Garmeze, 1985;Rutter, 1985;Wemer & Smith, 1982), maar het is het tegenovergestelde van een bom-man, een risicofactor, en tot nu toe is er geen bewijs van een buffereffect: als meisje wordt minder blootgesteld aan geweld, minder impulsief en gedurfd, en wordt verwacht minder agressief te zijn dan jongens. In sommige studies werd een positieve sociale oriëntatie voorgesteld als beschermende factor (Garmezey, 1985;lessor et al., 1998;Rutter, 1985;Werner & Smith, 1982). Zoals betrokkenheid bij school, toont een positieve sociale oriëntatie aan dat een jongere traditionele waarden en normen heeft aangenomen, een iets anders accent dan onverdraagzaamheid. De vermeende sancties voor overtredingen, een beschermingsfactor in de eerdere lessorstudie (1995), verwijzen naar het feit dat er sprake is van een wederzijdse afkeuring van afwijkend gedrag. De heranalyse van deze oorspronkelijke gegevens toont aan dat deze voorgestelde factor geen significante beschermende werking heeft op het risico van geweld of probleemgedrag. Het lijdt geen twijfel dat een essentieel aspect van een gezonde ontwikkeling van het kind in de kinderschoenen staat van een ouder of een andere volwassene die de behoeften van een kind inziet en inspeelt (Bell & Fink, 2000). Zo zijn onderzoekers het er ook over eens dat het hebben van een liefhebbende volwassene die geïnteresseerd is in en steun geeft aan de ideeën en activiteiten van een kind of jongere, het kind of de ado lescent helpt bij het ontwikkelen van het vertrouwen en de competentie die nodig zijn om van het ene ontwikkelingsstadium tot het volgende te komen. Er is aangetoond dat er een warme, ondersteunende relatie met ouders of andere volwassenen is om te beschermen tegen antisociaal gedrag, maar studies hebben tot nu toe geen significante bufferwerking gevonden op het risico van geweld (Hawkins et al., 1998c;Klein & Forehand, 2000;Rutter, 1979;Turbin, 2000;Wemer & Smith, 1992). Het is onzeker of gezinsbeschermingsfactoren, zoals gezinsrisicofactoren, minder invloed hebben op de ontwikkeling van jongeren via adolescentie. Verschillende studies wijzen erop dat de controle op of het toezicht op de activiteiten als een beschermende factor tegen delinquentie en asociaal gedrag moet worden beschouwd, maar dit is in wezen het tegenovergestelde van het gebrek aan controle, een adolescentonset risicofactor met een kleine effectmaat. Tot op heden is er geen bewijs gepresenteerd van matigende effecten op het risico van geweld (Baldwin et al., 1990;Klein & Forehand, 2000;. De betrokkenheid bij de school is de tweede voorgestelde beschermingsfactor die het risico van jeugdgeweld moet beperken: jongeren die zich voor school inzetten, hebben de doelstellingen en waarden van een invloedrijke sociale instelling omarmd; jongeren zullen waarschijnlijk geen geweld gebruiken, zowel omdat zij zich niet kunnen vinden in hun oriëntatie als omdat zij hun prestaties op school en hun positie in gevaar brengen bij volwassenen (lessor e.a., 1995;Turbin, 2000); deze voorgestelde factor is opgenomen omdat het gevaar van geweld wordt ingeperkt, niet omdat het 93 jaar is, omdat het tegenovergesteld is aan een slechte houding jegens of prestaties op school, een risicofactor van geringe omvang, zowel in de kindertijd als in de adolescentie. De school kan jongeren die te kampen hebben met meerdere risico's een plaats geven waar zij sociaal en academiegetrouw kunnen uitblinken. De schoolresultaten en de goedkeuring van de leerkrachten geven de erkenning die zo belangrijk is voor de erkenning van de ontwikkeling van jongeren, dat sommige jongeren niet van andere bronnen kunnen profiteren. De aanmoediging van leraren kan jongeren het vertrouwen geven om een permanente scholing of scholing op het gebied van beroepskwalificaties te zoeken. Uit studies is gebleken dat erkenning voor of betrokkenheid bij traditionele activiteiten, of het nu gaat om familie, school, buitenschoolse, religieuze of community, een beschermende factor is tegen antisociaal gedrag (lessor et al., 1995;Rae-Grant et al., 1989). Uit de heranalyse van de lessorgegevens blijkt dat betrokkenheid bij andere activiteiten van gezinnen, vrijwilligers en scholen dan sporten een onbelangrijk effect heeft op het gevaar voor geweld (Turbin, 2000). Het feit dat vrienden die zich op conventionele wijze gedragen, een beschermende factor vormen die het risico op criminaliteit lijkt te verminderen, maar er is geen bewijs dat er sprake is van een daadwerkelijk buffereffect op specifieke risico's. Bij de heranalyse van de lessorgegevens (Turbin, 2000; zie ook. Zoals eerder opgemerkt, hebben onderzoekers echter vastgesteld dat associatie met leeftijdsgenoten die geweld afkeuren het geweld bij jongeren kan remmen (Hawkins et al., 1998c;lessor et al., 1995). In een recente heranalyse van eerdere gegevens is gebleken dat twee voorgestelde beschermende factoren het risico van geweld tegengaan, een intolerante houding jegens en betrokkenheid bij scholen. Deze twee factoren lijken een statistisch significante, zij het kleine, buffererend effect te hebben op het risico van geweld, maar totdat deze bevindingen worden herhaald, moeten zij als voorlopig worden beschouwd. Deze risico's en beschermende factoren kunnen in elk gebied van het leven worden gevonden, ze hebben verschillende effecten in verschillende stadia van de ontwikkeling, ze zijn geneigd in de praktijk te verschijnen, ze lijken in aantal aan kracht te winnen, de aanpak van jeugdgeweld omvat het identificeren van risico's en beschermende factoren, het bepalen wanneer ze in de praktijk worden gebracht, het ontwerpen van preventieve programma's die op het juiste moment kunnen worden uitgevoerd om het meest effectief te zijn, en het publiek bewust maken van deze bevindingen. Vele jaren van onderzoek hebben waardevolle inzichten opgeleverd in de risico's die verbonden zijn aan het ontstaan en de ontwikkeling van geweld. Er is minder werk verricht op het gebied van beschermende factoren, maar die veranderen. Er bestaan risico's en beschermende factoren op elk gebied van het individu, het gezin, de school, de leeftijd van schoolgenoten en de gemeenschap. De individuele kenmerken zijn complex met het milieu van een kind of adolescent om gewelddadig gedrag te veroorzaken. Risico's en beschermende factoren verschillen in voorspellende kracht afhankelijk van wanneer ze zich voordoen in de loop van de ontwikkeling van de mens. Naarmate kinderen van kind tot kind overgaan, worden sommige risicofactoren belangrijker en andere minder belangrijk. Het gebruik van stoffen is bijvoorbeeld een veel sterkere risicofactor op leeftijd op 9 jaar dan op leeftijd 14. Risicofactoren werken niet geïsoleerd, hoe meer risico's een kind of jongere wordt blootgesteld, hoe groter de kans dat hij of zij gewelddadig wordt. De risico's vergroten de kans dat een jongere gewelddadig wordt, maar het kan voorkomen dat een jongere gewelddadig wordt; wetenschappers zien ze als betrouwbare voorspellers of zelfs als mogelijke oorzaken van jeugdgeweld; ze worden gebruikt om kwetsbare bevolkingsgroepen aan te wijzen die voor interventie in aanmerking komen; risicomarkers zoals ras of etnische afkomst worden vaak verward met risicofactoren; risicomarkers hebben geen oorzakelijk verband met geweld; geen enkele risicofactor of combinatie van factoren kan gewelddadig geweld voorspellen; weinig jongeren die aan één enkele risicofactor worden blootgesteld, worden betrokken bij gewelddadig gedrag; de meeste jongeren die aan meerdere risico's worden blootgesteld, worden niet gewelddadig; tegelijkertijd kunnen beschermende factoren niet garanderen dat een kind dat aan risico's wordt blootgesteld, niet gewelddadig wordt. Onderzoekers hebben minstens twee beginnelingen van geweld tegen jongeren geïdentificeerd: een kinderloopbaan die begint voor de puberteit en een adolescent die na de puberteit begint. Geweld tast in het tweede decennium van het leven aan. De kleine groep van daders die hun gewelddadige gedrag in de kindertijd begon, pleegt gewelddadigere overtredingen en de grotere groep van adolescenten begint zich te bemoeien met geweld. De eerste risico's voor het geweld in de adolescentie omvatten betrokkenheid bij ernstige (maar niet noodzakelijkerwijs gewelddadige) criminele handelingen en het gebruik van stoffen vóór de puberteit, mannelijke, agressieve, sociaal-economische en antisociale factoren, al deze eerste risico's zijn het gevolg van de individuele kenmerken en de interactie van het kind met zijn gezin, de invloed van het gezin wordt grotendeels verdrongen door leeftijdsgenoten, dus de risicofactoren met de grootste voorspellende effecten in de adolescentie omvatten zwakke sociale banden met convente leeftijdsgenoten, banden met antisociale of delinquente leeftijdsgenoten en behoren tot een bende. De identificatie en het begrip van de werking van de beschermende systemen kunnen even belangrijk zijn voor het voorkomen en tegenhouden van geweld als voor het identificeren en stoppen van permanente risicofactoren. Er zijn verschillende beschermende factoren voorgesteld, maar tot op heden zijn er slechts twee gevonden om het risico van geweld te beperken, een intolerante houding jegens en betrokkenheid bij scholen. De beschermende factoren rechtvaardigen meer aandacht voor onderzoek; de preventie en interventie zijn afhankelijk van het identificeren van risico's en beschermende factoren en bepalen wanneer ze zich in de loop van de ontwikkeling voordoen; meer onderzoek op deze gebieden is nodig, met name over de reden waarom geweld in de kindertijd en de adolescentie wordt stopgezet of voortgezet. Tijdens deze periode ontstonden er nieuwe media, videospelletjes, kabeltelevisie, videoclips en Internet. Toen deze media, samen met de televisie, aan populariteit kwamen, zorgden zij voor de publieke opinie en onderzoek. Recente onderzoeken tonen de overvloed aan (primaire elektronische) media in Amerikaanse huishoudens (Roberts et al., 1999;Woodard, 1998) en de omvangrijke aanwezigheid van geweld in het medialandschap (Wilson et al., 1997(Wilson et al., 1998) aan. Zij tonen ook aan dat de verspreiding van nieuwe media de mogelijkheden voor kinderen om thuis te worden blootgesteld aan mediageweld heeft vergroot. De huidige psychologische theorie suggereert dat het interactieve karakter van veel van deze nieuwe media krachtiger kan zijn dan passieve media zoals televisie. Bij het lezen van deze discussie over het onderzoek naar de gevolgen van mediageweld voor de jeugd van Amerika, moeten enkele belangrijke punten in gedachten worden gehouden: - Ten eerste, onderzoek naar de effecten van mediageweld onderzoekt vele soorten resultaten bij jongeren. Onderzoekers hebben zich in de eerste plaats geconcentreerd op agressie, een resultaat dat psychologen omschrijven als elk gedrag, fysiek of verbaal, dat bedoeld is om een ander persoon schade te berokkenen. fysieke agressie kan variëren van minder ernstige handelingen, zoals duwen of duwen, tot ernstiger fysieke contacten en gevechten, tot zeer ernstige gewelddadige handelingen die een significant risico op letsel of dood met zich meebrengen, zoals mishandeling, overval, verkrachting en moord. Sommige studies hebben zich geconcentreerd op de vraag hoe mediageweld het agressieve denken, met inbegrip van overtuigingen en attitudes, beïnvloedt. Ten tweede blijkt uit de overvloed aan bewijs dat gewelddadig gedrag zelden het gevolg is van één enkele oorzaak, maar dat meerdere factoren in de loop van de tijd tot dit gedrag bijdragen. De invloed van de massamedia, hoe sterk of zwak ze ook zijn, kan het best worden gezien als een van de vele mogelijke factoren die bijdragen tot het vormen van gedrag, met inbegrip van gewelddadig gedrag. Ten derde is een ontwikkelingsperspectief essentieel om te begrijpen hoe mediageweld het gedrag van jongeren beïnvloedt en om een coherente reactie op het gedrag van de volksgezondheid uit te stippelen. Zelfs in jongere leeftijden, en het zeer agressieve kind, loopt een verhoogd risico om op te groeien tot een meer agressieve jonge volwassene. Omdat invloeden die het agressieve gedrag van sommige jonge kinderen bevorderen, vele jaren later kunnen bijdragen tot steeds agressiever en zelfs gewelddadiger gedrag, is het belangrijk om de factoren te begrijpen die in een later stadium een rol kunnen spelen. De Amerikaanse kinderen en jongeren besteden gemiddeld meer dan vier uur per dag aan televisie, computers, videofilms en videospelletjes (Roberts et al., 1999; Woodard, 2000); maar hun blootstelling aan media varieert aanzienlijk, afhankelijk van hun leeftijd, hun ouders, hun kijkgewoonten en hun sociaal-economische positie in het gezin (SES). Zoals reeds eerder werd opgemerkt, documenteren zeer weinig hedendaagse studies systematisch het feitelijke gebruik van gewelddadige media door kinderen; dit geldt met name voor de nieuwe media. De omvang en de inhoud van het geweld2 op de Amerikaanse televisie gedurende drie opeenvolgende jaren, alsmede de contextuele variabelen waardoor agressie en geweld waarschijnlijker geaccepteerd, geleerd en geïmiteerd kunnen worden. De meeste onderzoekers zijn het erover eens dat een dergelijk observationeel leerproces waarschijnlijk het belangrijkste psychologische proces is dat ten grondslag ligt aan de effecten van mediageweld op het agressieve gedrag van kinderen. Ditzelfde proces zou kunnen verklaren hoe prosociaal gedrag in de media wordt voorgesteld, hoe positief gedrag bij kinderen kan worden gestimuleerd (Friedlander, 1993; Harold, 1986;Mares, 1996). Van alle gewelddadige programma's die op televisie worden vertoond, wordt slechts 40% van de gewelddadige programma's gekenmerkt door humor, ofwel door het geweld, ofwel door geweld. - Bijna 75% van de gewelddadige programma's op televisie hebben geen onmiddellijke straf voor of veroordeling van geweld. - 40% van de programma's hebben "slechte" karakters die nooit of zelden worden gestraft voor hun agressieve acties. In het NTVS-rapport wordt opgemerkt dat veel televisieprogramma's de schadelijke gevolgen van geweld niet kunnen afschilderen. De NTVS-programma's zijn willekeurig genomen van 6:00 tot 11:00 uur op 23 radio- en kabelzenders over een periode van 20 weken van October tot juni in de periode 1994 tot 1997. Elk jaar werd een som van 119 uur per kanaal, of 2.500 uur per televisieprogramma's beoordeeld. De NTVS heeft het geweld gedefinieerd als "overt-afbeelding van een geloofwaardige bedreiging o fysieke kracht, of het feitelijke gebruik van een dergelijke kracht bedoeld om een animaat of groep van wezens fysiek schade te berokkenen". Inhoudsanalyses van televisieprogramma's behandelen het programma in het algemeen als de eenheid o analyse en uitsluiten advertenties. Slechts 16 procent van de gewelddadige programma's vertoont op lange termijn de realistische gevolgen van geweld. Bij deze korte discussie is een uitputtende beschrijving van het onderzoek niet mogelijk, maar de resultaten van de meta-analyses worden gepubliceerd3 waar deze beschikbaar zijn. In meta-analyses worden de resultaten van meerdere studies systematisch gecombineerd en vergeleken met de totale omvang van het onderzoek berekend. Deze analyses omvatten onder meer de bevindingen van willekeurige experimenten die onmiddellijk na het bekijken van vioence naar agressie kijken, evenals de cross-scale onderzoeken die een beeld geven van de relatie tussen het bekijken van geweld en het gedrag op een vast tijdstip. Veel anekdotische rapporten hebben voorbeelden beschreven waarin televisie- en filmgeweld direct tot gewelddadig gedrag bij individuele kinderen heeft geleid, maar wetenschappelijke studies over deze relatie tonen een complexer en gekwalificeerder beeld. Een groot aantal laboratorium- en praktijkervaringen in de voorbije halve eeuw hebben onderzocht of kinderen die blootgesteld zijn aan gewelddadig gedrag op film of televisie zich onmiddellijker daarna gedragen (zie reviews van Bushman & Huesmann, 2000;Comstock & Scharrer, 1999;Geen, 1990;Geen & Thomas, 1986;Huesmann et al., 1997).Veel onderzoeken hebben ook het onmiddellijke effect onderzocht van mediageweld op agressieve gedachten en emoties (artikel & Ferguson, 1986), waarvan is aangetoond dat het risico op agressieve gedrag toeneemt (Dodge & Frame, 1982;Huesmann & Guerra, 1997). Hoewel de in deze studies gebruikte experimentele methoden de onderzoekers in staat stellen de oorzakelijkheid beter te testen dan de andere onderzoeksmethoden die door Comstock en Paik (1991) zijn vastgesteld, zijn de bevindingen wellicht niet noodzakelijkerwijs van toepassing op alle situaties in de praktijk, omdat de experimenten nauw gericht zijn op het testen van specifieke oorzakelijke hypothesen, maar niet op het onderzoeken van de effecten van alle factoren die in meer realistische situaties voorkomen. Dit betekent dat sommige invloeden in de praktijk de in experimenten waargenomen agressieve reacties kunnen verminderen of zelfs elimineren. het unieke effect van de blootstelling aan geweld op het latere gedrag. De meest recente en uitgebreide meta-analyse van mediageweld werd uitgevoerd door, die de omvang van het effect heeft onderzocht uit 217 empirische studies over mediageweld en agressief en gewelddadig gedrag gepubliceerd tussen 1957 en 1990. Uit de analyse blijkt duidelijk dat korte exposure sure to gewelddadige dramatische presentaties op televisie of in films op korte termijn leidt tot een toename van het agressieve gedrag van jongeren, met inbegrip van fysiek agressief gedrag. Bij alle willekeurige experimenten was de ongewogen gemiddelde grootte groot (r = 37).4 Toen alleen experimenten werden onderzocht naar de fysieke aggressie bij het onderzoek van de resultaten, was de effectgrootheid groot (r = 32). Een belangrijke algemene conclusie uit deze experimentaire mentale studies is dat niet alle jongeren even sterk worden beïnvloed door mediageweld. De resultaten van deze onderzoeken hebben zich over het algemeen geconcentreerd op het leggen van een verband tussen de huidige agressiviteit van kinderen en de hoeveelheid televisie- en filmgeweld die zij regelmatig in de gaten houden (zie de evaluaties van Bushman & Huesmann, 2000;Chaffee, 1972;Comstock & Scharrer, 1999;Eysenck & Nias, 1978;Huesmann & Miller, 1994); Paik and Comstock's meta-analyse (1994) indi cates that in cross-sectionele surveys viewing media violence was positively colorated with diverse measures of aviance. Het geweld is de oorzaak van agressie, of agressieve jongeren nu worden aangetrokken tot mediageweld, of dat sommige jongeren een andere mogelijkheid hebben om meer geweld te zien en zich agressiever te gedragen. In een onderzoek dat in 1960 werd gestart naar een steekproef van 875 jongeren in de staat New York, Eron en collega's, bleek dat voor jongens, maar niet voor meisjes, de blootstelling aan mediaviolence op 8-jarige leeftijd een decennium later significant verband hield met agressief gedrag (r =.31, N = 211, p <.01) (Eron et al., 1972; Lefkowitz et al., 1977). In beide gevallen werd de lichamelijke en verbale agressie beoordeeld door leeftijdsgenoten. De gemiddelde transversale correlatie tussen blootstelling aan mediageweld en persoonlijke agressie was klein voor jongens (r =.17) en groot voor meisjes (r =.30). De onderzoekers probeerden vervolgens het agressieve gedrag op een bepaald moment te voorspellen vanaf de mate waarin kinderen vroeger televisiegeweld zagen, terwijl ze controle hadden op eerdere agressieve karakteristieken. Zij onderzochten deze voorspelling gedurende 15 tussenperiodes van 5 maanden tot 3 jaar. Voor basisschooljongens waren slechts 2 van de 15 voorspellingen statistisch significant. Voor meisjes waren slechts drie voorspellingen statistisch significant. In de mannelijke tienersteekproef was slechts één van de acht correlaties significant. De derde longitudinale studie van de effecten van mediageweld begon eind jaren '70 en omvatte vijf landen (Huesmann et al., ingediend; Huesmann et al., 1984; Huesmann & Eron, 1986). In elke streek werden drie maal tussen 6 en 8 jaar of 8 jaar tot 11 jaar, zowel fysieke als verbale agressie beoordeeld door leeftijdsgenoten. De correlaties tussen agressie en algehele kijk op televisiegeweld waren klein tot matig en vaak significant. In de Verenigde Staten was de gemiddelde correlatie van 3 jaar voor jongens en meisjes matig (r.25 en r.29 respectievelijk ly; p 001). Toen de onderzoekers zowel rekening hielden met de blootstelling aan het televisie-geweld als met de identificatie met agressieve tel-evision-personages, ontdekten zij een positieve relatie met de agressiviteit (P =.19, N = 84, p <.05). Een follow-upstudie van meer dan 300 mensen in de Verenigde Staten toonde 15 jaar later aan dat mediageweld een vertraagd effect heeft op agressie (Huesmann et al.) Er was een kleine tot matige longitudinale correlatie tussen kindertelevisie en een samengestelde maat voor de agressie van jonge volwassenen (lichamelijke, verbale en indirecte agressie) voor zowel mannen (r = 21, N = 153, p <.01) als vrouwen (r = 19, N = 176, p <.01). Toen het resultaat beperkt was tot fysieke agressie, waren de correlaties kleiner (r =.17 en r =.15) en bovendien vrouwen die relatief meer televisiegeweld hadden gezien toen meisjes beduidend meer specifieke gewelddadigheden als volwassenen pleegden, zoals "knabbelen, slaan, of wurgen van een andere volwassene" (17 procent versus 4%). Bovendien heeft het agressieve gedrag de kijk op het televisiegeweld van jongens of meisjes niet significant doen toenemen (P =.08 voor jongens en P =.04 voor meisjes; p = ns). In de meeste studies tot nu toe is agressie, en niet geweld, het belangrijkste resultaat gemeten. In het ontbreken van een meta-analyse worden de resultaten van drie vaak geciteerde longitudinale studies over de effecten van mediageweld kort hieronder besproken. In deze studies wordt een kleine, maar vaak statistisch significante, langdurige relatie aangetoond tussen het bekijken van televisiegeweld in de kindertijd en later agressie, vooral in de late leeftijd en de vroege volwassenheid. Andere studies hebben de gedragseffecten onderzocht van de introductie van televisie in verschillende landen (Centerwall, 1989a(Centerwall, 1989b(Centerwall, 1992Joy et al., 1986;Williams, 1986); uit deze studies blijkt dat bij de introductie van televisietelevisie de agressie en het geweld zijn toegenomen, maar de bevindingen moeten voorzichtig worden bekeken, omdat zij geen rekening houden met een aantal andere factoren die van invloed kunnen zijn op de nationale misdaadcijfers en de hoeveelheid geweld die op de televisie wordt waargenomen. Ondanks de anekdotische berichten over een besmetting van violence, heeft relatief weinig systematisch onderzoek uitgewezen of het zien of horen van geweld in nieuwsberichten gewelddadig of agressief gedrag stimuleert. Over het geheel genomen ondersteunen de beperkte beschikbare gegevens het idee van een besmettingseffect. Dit bewijs is afkomstig van onderzoeken naar hoe rapporten van een bekende persoon de kans op zelfmoord beïnvloeden (Phillips, 1979(Phillips, 1982Simon, 1979;Stack, 1989). Andere studies naar het besmettingseffect (Berkowitz & Macaulay, 1971;Phillips, 1983) zijn ter discussie gesteld vanwege hun onderzoeksmethoden en de dubbelzinnigheid van hun resultaten (Baron & Reiss, 1985; zie Phillips & Bollen, 1985 voor een reactie). Tot op heden is er echter geen enkel onderzoek gepubliceerd naar de effecten van mediageweld op jongeren en geweld. (Baxter et al" 1985; Caplan, 1985; Hansen & Hansen, 1990;Johnson et al" 1995aJohnson et al" 1998). Gerandomiseerde experimenten wijzen uit dat blootstelling aan gewelddadige of antisociale rap video's kan leiden tot aggresieve denkoefeningen, maar er is nog geen onderzoek verricht naar de directe invloed van deze blootstelling op fysieke agressie. De invloed van videospelletjes met geweld is onlangs een aandachtspunt geworden in het onderzoek, omdat kinderen theoretisch gevoeliger zijn voor gedragsinvloeden wanneer zij actieve deelnemers zijn dan wanneer zij waarnemers zijn. Tot op heden zijn gewelddadige videospelletjes niet zo uitgebreid onderzocht als gewelddadige televisie of films.Het aantal onderzoeken naar de effecten van dergelijke spelletjes op jeugdagressie is klein, er is geen sprake geweest van ernstig geweld, en er is geen sprake geweest van longitudinale. Een recente meta-analyse van deze studies heeft uitgewezen dat de totale omvang van het effect voor zowel randomiseerde als corresponderende lationele studies klein was voor fysieke agressie (r =.19) en moderaat voor agressieve denkwijze (r =.27) (Anderson en Bushman, in pers). In afzonderlijke analyses was de omvang van het effect voor zowel randomische als crossesale studies klein (r =.18 en.19). Onderzoek wijst uit dat niet alle jongeren op dezelfde manier getroffen worden door mediageweld. De factoren die de effecten van mediageweld op 0 agressieve of gewelddadige gedragingen lijken te beïnvloeden, zijn onder andere kenmerken van de kijker (zoals leeftijd, intelligentie, agressie, en de vraag of het kind de media als realistisch beschouwt en zich met agressieve karakters onderscheidt) en zijn of haar sociale omgeving (bijvoorbeeld invloeden van ouders), alsmede aspecten van media-inhoud (met inbegrip van kenmerken van daders, mate van realisme en rechtvaardiging van geweld, en beschrijving van de gevolgen van geweld). Uit onderzoek naar de reacties op gewelddadige televisie en films en gewelddadige videospelletjes blijkt bijvoorbeeld dat mensen die aanvankelijk agressiever waren dan andere onderwerpen meer te lijden hadden van gedrag, gedachten en emoties (Anderson & Dill, 2000;Bushman, 1995;Bushman & Geen, 1990;Friedrich & Stein, 1973;Josephson, 1987). Onderzoek op dit gebied toont duidelijk aan dat de invloed van gewelddadige televisie, film en videospelletjes op agressie wordt gemodereerd door de agressieve eigenschappen van de kijker. Het bewijs dat andere individuele, milieu- en inhoudelijke factoren de effecten van blootstelling aan mediageweld verminderen, is minder duidelijk. Sommige studies wijzen erop dat deze factoren effecten kunnen bufferen of versterken, maar weinigen hebben op dergelijke invloeden getest, hoewel ze beperkt zijn qua reikwijdte en diepgang, maar dat dergelijke studies aanwijzingen geven voor mogelijke mogelijkheden voor preventie-inspanningen. Een substantiële hoeveelheid onderzoek wijst er nu op dat exposure to media violence het fysieke en verbaal agressieve gedrag van kinderen op korte termijn verhoogt (binnen enkele uren tot dagen van blootstelling). Mediageweld verhoogt ook agressieve attitudes en emoties, die theoretisch gekoppeld zijn aan agressieve en levendige gedragingen. De bevindingen van een kleiner aantal longitudinale studies wijzen op een kleine, maar statistisch significante invloed op agressie gedurende vele jaren. De gemiddelde omvang van de blootstelling aan mediageweld bij verschillende agressiemaatregelen varieert van klein (r =.15) tot vrij groot (r =.64). Het bewijs dat blootstelling aan mediageweld een risicofactor is voor gewelddadig gedrag is beperkter, met kleine gemiddelde effecten van r =.06 in cross-sectionele onderzoeken, r =.13 in experimentele studies, en r =.00 tot.22 in longitudinale studies (Huesmann et al., voorgelegd); samen wijzen de bevindingen erop dat mediageweld een relatief geringe invloed heeft op het geweld. Het effect op agressie is sterker, van klein tot matig. Hoewel er duidelijke wetenschappelijke aanwijzingen zijn voor een correlatie tussen blootstelling aan mediageweld en bepaalde gewelddadige gedragingen, zijn willekeurige experimenten de onderzoeksmethoden die het meest geschikt zijn om een oorzakelijk verband te bepalen, niet ethisch aanvaardbaar voor onderzoek naar vio-leen gedrag. Zo zijn de oorzakelijke verbanden tussen mediageweld en gedrag sterker vastgesteld voor agressief gedrag dan voor gewelddadig gedrag. Longitudinale studies, die ook een aantal inzichten verschaffen in deze kwestie, hebben herhaaldelijke blootstelling aan mediageweld in het begin, jaren met een verhoogde kans op agressie in de tiener- en volwassen jaren, maar weinig van deze studies hebben melding gemaakt van geweld als resultaat. Bovendien zijn de gewelddadige gedragingen die in dit verslag centraal staan (homicide, gedwongen verkrachting, verhoogde aanval, en overvallen). Er zijn veel vragen over de effecten op korte en lange termijn van mediageweld, vooral op gewelddadig gedrag. Preventieve inspanningen ter vermindering van de vermeende schadelijke effecten van mediageweld op jongeren hebben verschillende vormen aangenomen, waaronder: - pogingen om de hoeveelheid mediageweld en de toegang van kinderen tot media te verminderen (bijvoorbeeld verzoeken om zelfregulerende en geweldsgerichte media); - het stimuleren en vergemakkelijken van het toezicht op de toegang van kinderen tot media (bijvoorbeeld V-chip-legislation en advieslabels op het gebied van muziek- en videospelletjes); - het opleiden van ouders en kinderen over de mogelijke gevaren van mediageweld (bijvoorbeeld media- en empathieprogramma's); en het vergemakkelijken van de toegang van kinderen tot media (bijvoorbeeld V-chip-legislation en adviserende labels op het gebied van muziek- en videospelletjes); Vanuit het oogpunt van de volksgezondheid is dit preventieve gebied grotendeels onbekend. Er zijn weinig preventieve inspanningen gedaan. Bovendien is er niet genoeg onderzoek gedaan om een basis te vormen voor vele experimentele interventies. Zoals in andere delen van dit verslag is opgemerkt, is er een uitgebreid wetenschappelijk onderzoeksprogramma dat onze kennis over doeltreffende methoden om jeugdgeweld te voorkomen, maar veel programma's voor de preventie van geweld hebben betrekking op een complex scala van risico's en beschermende factoren in het leven van jongeren, maar ze hebben nog geen aandacht besteed aan de rol van de media. Ongeacht de pogingen van de overheid en andere betrokken groepen om de omvang van het geweld in Amerikaanse gezinnen te beperken, spelen gezinnen zelf een cruciale rol bij het sturen van wat hun kinderen te wachten staat. Of het nu gaat om het gebruik van V-chips voor home-tel-evision-programma's, door gebruik te maken van screening van geweld op Internet, of gewoon door het gebruik van televisie, computers en videospelletjes voor kinderen op de voet te volgen, de selectie van kinderen te beperken en vorm te geven aan de selectie van, de interactie met en de reactie op media-geweld. Communautaire groepen, waaronder scholen, geloofsorganisaties en ouders-lerarenverenigingen, kunnen ouders en kinderen leren hoe zij meer kritische consumenten van media kunnen zijn. Federale instanties kunnen actiever zijn in het stimuleren van onderzoek, het delen van bevindingen met het publiek, het stimuleren van meer interactie tussen onderzoekers en media-onderzoekers op het gebied van geweldpreventie, en het creëren van netwerken voor het delen van oplossingen voor sociale en openbare gezondheidsproblemen. (Gallup, 1999). In de jaren negentig zijn er in heel het land honderden programma's voor de preventie van jeugdgeweld gebruikt, maar er is weinig bekend over de werkelijke gevolgen van vele van deze programma's (Gottfredson et al., 2000; Tolan & Guerra, 1994); er zijn maar weinig programma's opgesteld, waaronder veel lopende inspanningen (Elliott, 1998); de evaluaties die zijn verricht tonen aan dat veel van het geld dat Amerika besteedt aan de preventie van jeugdgeweld wordt besteed aan inefficiënte, soms zelfs schadelijke programma's en beleidsmaatregelen. Hoewel de kennis onvolledig is, is het voldoende om een coherente aanpak te ontwikkelen voor de preventie van geweld tegen jongeren, die gebaseerd is op wat bekend is, zelfs als er meer onderzoek wordt verricht. In tegenstelling tot eerdere rapporten over mediageweld en jeugd (National Institute of Mental Health, 1982; U.S. Surgeon General's Scientific Advisory Committee on Television and Social Behavior, 1972), vindt deze discussie plaats binnen een breder onderzoek naar de oorzaken en preventie van jeugdgeweld. Deze context is van vitaal belang. Het maakt het mogelijk mediageweld te beschouwen als een van de vele complexe invloeden op het gedrag van kinderen en jongeren in Amerika. Tegelijkertijd weten de onderzoekers tegenwoordig veel meer over de manier waarop zij jeugdgeweld kunnen voorkomen dan twee decennia geleden, toen sommigen verklaarden dat "nothing works" ter voorkoming van geweld Sechrest et al., 1979) Zoals blijkt, hebben de sociale wetenschappers in de afgelopen decennia grote stappen gezet om de oorzaken en de onderliggende oorzaken van jeugdgeweld te achterhalen, maar helaas is het nieuws over effectieve programma's langzaam maar zeker tot veranderingen gekomen in school, gemeenschap en jeugdbeleid, waar kostbare middelen blijven worden besteed aan inefficiënte programma' s. Sommige deskundigen zijn van mening dat jeugdcriminaliteit en geweldscijfers "aanzienlijk" kunnen worden verminderd door simpelweg het geld dat nu wordt besteed aan inefficiënte beleidsmaatregelen en programma's aan degenen die wel werken, te herschikken (Mendel, 2000, p. 1). De strategie van een optimaal gebruik van preventiemiddelen stelt vele uitdagingen: de eerste is het vaststellen van doeltreffende preventiebenaderingen en -programma's; het onderscheid tussen effectieve en inefficiënte middelen kan een moeilijke taak zijn voor scholen, gemeenschappen en jeugdrechtsinstanties; talrijke instanties en organisaties hebben aanbevelingen gepubliceerd over "wat werkt" in de preventie van jeugdgeweld, maar in veel gevallen is er weinig consistentie met betrekking tot de specifieke programma's die zij aanbevelen; de reden voor deze incoherentie is een gebrek aan gelijkblijvende wetenschappelijke normen voor wat werkt. In dit hoofdstuk wordt een reeks normen vastgesteld die gebaseerd zijn op een consensus tussen de wetenschap en de wetenschap en worden deze normen toegepast op de literatuur over de preventie van jeugdgeweld, teneinde met vertrouwen de algemene strategieën en programma's te identificeren die werken, die veelbelovend zijn, of die niet werken om jeugdgeweld te voorkomen. Deze informatie kan worden gebruikt door scholen, gemeenschappen, jeugdinstellingen, programmeurs en anderen die geïnteresseerd zijn in preventie van jeugdgeweld om hun programmeringsbesluiten te ondersteunen. Met deze informatie kan worden voldaan aan de voorspelling dat een beter gebruik van de bestaande preventiemiddelen het probleem van jeugdgeweld aanzienlijk kan verminderen. In het eerste deel van dit hoofdstuk worden de methoden beschreven die in dit verslag worden gebruikt om beste praktijken op het gebied van preventie van jeugdgeweld vast te stellen. Naarmate er meer programma's worden geëvalueerd, kunnen de in dit verslag geschetste normen worden gebruikt om aanvullende programma's en strategieën vast te stellen die gericht zijn op de preventie van jeugdgeweld. Het vierde deel, over de kosten-efficiëntie, is bedoeld om de informatie die in het hoofdstuk "best practices" wordt gegeven, te verbeteren door een andere dimensie toe te voegen aan de vaststelling van wat werkt. Het identificeren van de best practices voor de preventie van jeugdcriminaliteit houdt twee benaderingen in, elk met zijn eigen methodes: de meta-analyse, een rigoureuze statistische methode om de resultaten van verscheidene studies te combineren om een betrouwbaarder schatting te verkrijgen van de effecten van een algemeen type behandeling of interventie; deze kwantitatieve benadering kan worden gebruikt om de resultaten van de evaluatie van programma's samen te vatten en algemene conclusies te trekken over de kracht en consistentie van de invloed, of de omvang van het effect, van bepaalde programma's op gewelddadig gedrag; op het gebied van jeugdgeweld is meta-analyse vooral gebruikt voor evaluaties van interventies met gewelddadige of delinquenten; de tweede, minder empirische benadering is het evalueren van het evaluatieonderzoek en het identificeren van de algemene strategieën die effectieve programma's karakteriseren. Bij het vaststellen van best practices baseert dit verslag zich op recent gepubliceerde evaluaties en richt het zich vooral op strategieën en programma's met aangetoonde effecten op jeugdgeweld en op de belangrijkste risicofactoren voor jeugdgeweld. Strategieën en programma's worden eerst als doeltreffend of inefficiënt ingedeeld. Effectieve strategieën en pro gram worden vervolgens verder onderverdeeld in modelpro grams, die voldoen aan zeer hoge normen van gedemonstreerde effectiviteit en veelbelovende programma's, die aan een minimumnorm voldoen. Tot slot wordt binnen de categorieën model en beloftes een onderscheid gemaakt tussen strategieën en programma's die een effect hebben op geweld en ernstige criminaliteit (niveau 1) en die welke effectiviteit hebben aangetoond op bekende risicofactoren (niveau 2). De beslissing om ernstige criminaliteit en geweld als criterium voor pro gram van niveau 1 op te nemen was gebaseerd op de grote meta-analyse van de effectiviteit van het programma (Lipsey & Wilson, 1998), die geen onderscheid maakte tussen deze twee gevallen. Ernstige criminaliteit was een belangrijke risicofactor voor zowel het vroegtijdig als het late begin van het risico (zie hoofdstuk 4). De modelprogramma's van niveau 2 zijn programma's die betrekking hebben op een van de andere risicofactoren met grote effecten (gebruik van stoffen, zwakke sociale banden, anti-sociale of delinquenten, bendelidmaatschap).1 Voor veelbelovende strategieën verwijst niveau 1 opnieuw naar pro gram met aangetoonde effecten op geweld en ernstige criminaliteit. Er is geen poging ondernomen de literatuur systematisch te doorzoeken naar programma's en strategieën die van invloed zijn op kleine risico's voor jeugdgeweld, zoals academische failure of angst en depressive disorders. Daarom is het mogelijk dat een aantal effectieve programma's of strategieën die gericht zijn op kleine risico's, niet in de tekst worden opgenomen. Een rapport aan het Congres van de Verenigde Staten (Sherman et al., 1997) - The Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention's A sourcebook: Serious, Violent and Chronic Juvenile Offenders (Howell et al., 1995) - The Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention's Guide for implementing the Comprehensive Strategy for Serious, Violent and Chronic Juvenile Offenders (Howell, 1995) - The Centres for Disease Control and Prevention's Best practices o f Youth Violence Prevention: A Source for Community Action (Thornton et al., 1995) Het Amerikaanse Forum voor jeugdbeleid heeft minder gehoor, meer hulp: het terugdringen van jeugdcriminaliteit, wat werkt en wat niet - het centrum voor onderzoek en preventie van de blauwdrukken van geweld tegen geweld - "School-Based Crime Prevention" (Gottfredson et al. in de pers) Om de leesbaarheid te verbeteren, worden de hierboven genoemde evaluaties hier en in het gedeelte over wetenschappelijke normen voor effectiviteit genoemd, maar niet herhaaldelijk in het hoofdstuk over best practices. Dit verslag beperkt de identificatie van de effectieve programma's tot de programma's die beantwoorden aan een minimumnorm van een studiemodel dat vergelijkbaar is met de in Sherman e.a. (1997) en Gottfredson e.a. (in de pers) beschreven maximale norm. In deze twee verslagen geeft een score van 4 of 5 aan dat bij een evaluatie een experimenteel of quasi-experimenteel ontwerp is gebruikt, waarbij deze ontwerpnorm zoveel mogelijk is toegepast, gezien de beperkingen die hiervoor zijn beschreven. In dit verslag wordt tevens geprobeerd een onderscheid te maken tussen absolute afschrikkende effecten, waarbij een interventie wordt vergeleken met geen enkele behandeling, en marginale afschrikkende effecten, waarbij de interventie of strategie wordt beoordeeld tegen een andere behandeling. Zowel meta-analyses als evaluaties kunnen gebruikt worden om succesvolle strategieën, benaderingen of programma's te identificeren die gebruikt worden om jeugdgeweld te voorkomen. Deze algemene aanpak heeft echter een kritische beperking: binnen een bepaalde categorie programma's kunnen er specifieke programma's zijn die effectief zijn en andere programma's die dat niet zijn; bovendien kunnen programma's effectief zijn voor sommige bevolkingen, maar niet voor andere programma's (bijvoorbeeld mannen, maar niet vrouwen). De algemene effectmaat is een schatting van het gemiddelde effect en kan dus geen specifiek programma of het gebruik ervan voor een bepaalde bevolking karakteriseren. Vaak verschillen de effecten van afzonderlijke programma's binnen elke algemene strategie sterk. Daarom is het noodzakelijk om een extra stap te zetten in de identificatie van de beste praktijken die specifiek gericht zijn op individuele programma's die werken. Dit hoofdstuk beschrijft de consensus van de wetenschappelijke gemeenschap met betrekking tot normen en de manier waarop dit verslag deze normen toepaste op de evaluatieliteratuur om programma's in een van de drie categorieën te plaatsen: model (demonstreert een hoge mate van effectiviteit), veelbelovende (met minimale normen voor effectiviteit), of Does Not Work (samenhangend bewijs van geen effecten of schadelijke effecten). Het feit dat een programma in dit rapport niet als veelbelovend of model wordt aangemerkt, betekent niet dat het niet doeltreffend is, in de meeste gevallen betekent het alleen dat het niet rigoureus is beoordeeld, maar dat de evaluaties en de resultaten niet doeltreffend zijn, terwijl honderden programma's overal in de Verenigde Staten worden gebruikt om jeugdgeweld te voorkomen en jonge daders te behandelen, worden alleen degenen met een geloofwaardige wetenschappelijke evaluatie in dit verslag benadrukt. Dit gebrek onderstreept de noodzaak van een hernieuwde aandacht voor evaluatie op het gebied van preventie van jeugdgeweld. De wetenschappelijke gemeenschap is het eens met drie normen voor de evaluatie van de effectiviteit: een rigoureus experimenteel ontwerp, aanwijzingen voor significante afschrikkende effecten, en vermenigvuldiging van deze effecten op meerdere plaatsen of in klinische studies. Bijvoorbeeld, het niveau van de bewijzen die nodig zijn om de effecten van een stof of interventie in de geestelijke gezondheid vast te stellen: A Report of the Surgeon General (1999) was een demonstratie van de effecten in willekeurige, gecontroleerde experimentele studies die waren gerepliceerd. De Amerikaanse Food and Drug Administration vereist hetzelfde niveau van bewijs alvorens een nieuw middel voor gebruik bij mensen goed te keuren. Een minder streng, maar aanvaardbaar onderzoeksmodel is bijna experimenteel, waarbij vergelijkbare vergelijkings- en controlegroepen worden opgericht, maar de toekenning van studiedeelnemers aan de groepen niet willekeurig is (Center for Substance Abuse Prevention, 2000; Howell et al., 1995; Lipsey, 1992; Sherman et al., 1997; Tolan & Guerra, 1994). Een goed uitgewerkte studie zou ook moeten beschikken over een laag percentage attrictie, adequate metingen en passende analyses (Andrews, 1994; Centre for Substance Abuse Prevention, 2000;Camblerain en Mihalic, 1998); hoge attritie kan de gelijkwaardigheid van experimentele en controlegroepen ondermijnen; het kan ook wijzen op problemen bij de uitvoering van programma's; adequate meting houdt in dat de studiemetingen, met inbegrip van de uitkomstsmaatregel, betrouwbare en geldige indicatoren zijn voor de beoogde resultaten en dat ze worden toegepast met kwaliteit, consistentie en een passend tijdschema (Tolan & Guerra, 1994). In klinische studies betekent replicatie zowel het uitvoeren van werkzaamheids- als effectiviteitsstudies (Lonigan et al., 1998). In de praktijk is dit onderscheid vaak vaag, maar het principe van onafhankelijke replicatie op meerdere locaties is goed gedefinieerd. Replicatie is een belangrijk onderdeel van de evaluatie van programma's omdat daarin wordt vastgesteld dat een programma en de effecten daarvan kunnen worden geëxporteerd naar nieuwe locaties en onder verschillende omstandigheden door nieuwe teams kunnen worden uitgevoerd. De statistische betekenis is gebaseerd op het vertrouwensniveau waarmee men kan concluderen dat een verschil tussen twee of meer groepen (in het algemeen een behandeling en een controlegroep) het gevolg is van de geleverde behandeling en bijvoorbeeld niet van het selectieproces of de kans, een waarschijnlijkheidswaarde van.05 wordt algemeen aanvaard als de drempel voor statistische betekenis; een waarschijnlijkheid onder deze drempel (p-.05) geeft aan dat een verschil van deze omvang bij toeval minder dan 5% van de tijd kan zijn. De kwaliteit van de evaluaties van de preventieprogramma's voor jeugdgeweld moet zodanig worden ontworpen dat met dit vertrouwen kan worden aangetoond dat een programma het begin of de verspreiding van gewelddadig gedrag of het feit dat er sprake is van geweldpleging (Andrews, 1994; Tolan & Guerra, 1994). Aangezien ernstige criminaliteit sterk verband houdt met geweld, worden verminderingen van ernstig crimineel gedrag (of indexcriminaliteit) ook beschouwd als aanvaardbare maatregelen voor het vaststellen van doeltreffende programma's voor het voorkomen van geweld (Andrews, 1994; Elliott, 1998; Lipsey, 1992aLipsey, 1992b). Preventieprogramma's zijn bedoeld om gewelddadig gedrag te voorkomen of te verminderen door op te treden tegen risico's en beschermende factoren. Het verminderen van het risico is een minder strenge norm dan het verminderen van geweld, maar het verminderen van het risico is zonder twijfel een belofte om geweld te voorkomen. Zo zijn belangrijke veranderingen in de risicofactoren voor geweld voor de effectiviteit van het programma Gottfredson e.a., in de pers; Howell e.a., 1995; Sherman e.a., 1997). Bovendien, omdat het meeste geweld begint in adolescentie, zijn de interventies van kinderen in de eerste plaats gericht op het verminderen van het risico. Een minder algemeen geaccepteerde, maar niettemin belangrijke norm voor het aantonen van effectiviteit is de duurzaamheid van de effecten op lange termijn. Hoewel dit criterium wellicht niet nodig is om de effectiviteit in andere disciplines te verbeteren, is het zeer belangrijk bij het evalueren van preventieprogramma's voor geweld, omdat positieve effecten snel kunnen afnemen nadat jongeren een behandeling hebben verlaten of programma om terug te keren naar hun gebruikelijke omgeving. Effectieve programma's leiden tot veranderingen op lange termijn in individuele competenties, milieuomstandigheden en gedragspatronen, waardoor succesvolle programma's jongeren van een traject van gewelddadige levensloop halen. De besmetting van effecten is bijzonder moeilijk voor vroegtijdige interventieprogramma's, die meer dan een decennium voor de piekleeftijd van jeugdgeweld kunnen worden toegepast. Idealiter zouden effecten blijven bestaan, hoewel adolescentie. Op praktisch niveau worden programma's in dit verslag beschouwd als susability indien de effecten van de interventie tenminste een jaar na de behandeling of de deelname aan de geplande interventie worden voortgezet, zonder enig bewijs van een later verlies van effect. Het identificeren van inefficiënte programma's is een ander element van de evaluatie van best practices. Het is even belangrijk te weten welke programma's niet werken en mag niet worden ondersteund met beperkte preventiefondsen, omdat het erom gaat te weten welke programma's wel werken. Dezelfde wetenschappelijke standaards worden gebruikt om de effectiviteit en de oneffenheid te beoordelen. Omdat het over het algemeen onwaarschijnlijk is dat een kwalitatief hoogstaande evaluatie zal worden uitgevoerd op een programma dat weinig tekenen van effectiviteit vertoont, zijn er slechts twee specifieke programma's aangewezen die niet werken in dit rapport. risico- of beschermende factoren hebben niet het beoogde effect. Er moeten hogere normen worden vastgesteld voor programma's die op nationaal niveau worden bevorderd en verspreid dan voor programma's die op een meer beperkte basis op lokaal niveau worden ontwikkeld en uitgevoerd. Voordat een programma wordt aanbevolen en gefinancierd voor nationale uitvoering, is het van belang duidelijk aan te tonen dat het een belangrijk, blijvend preventief of afschrikkend effect heeft en dat het positieve resultaten verwacht kan worden in een breed scala van communautaire instellingen (zolang het positief wordt toegepast en met de juiste bevolking) Programma's die voldoen aan dergelijke hoge normen zijn aangewezen modelprogramma's. De programma's die niet geheel voldoen aan deze strenge normen worden erkend en aangemoedigd als veelbelovend, met de voorzichtigheid dat ze zorgvuldig worden geëvalueerd. een belangrijke overweging in de programmafinanciering, maar geen wetenschappelijk criterium voor effectiviteit; helaas zijn er geen gestandaardiseerde kostencriteria voor programma's ter voorkoming van geweld; het is moeilijk om de kosten van programma's te vergelijken (Elliott, 1998); bovendien moeilijk om betrouwbare kosten-batenanalyses voor afzonderlijke programma's te verkrijgen; onderzoek. Promising - Rigorous experimental design (perimental or quasi experimental) - Significant display effect on: - Violence or serial delinquency (Level 1) -any risk factor for violence with a effect sized.10 or genere (Level 2) - Ofwel replicatie or sustainability of effects # Does Not Work - Rigorous experimental design (perimental or quasi-perimental) - Significant evidence of new effect on violence or known risk factors for violence De vaststelling van dergelijke strenge wetenschappelijke normen beperkt automatisch het aantal en de soorten programma's die in dit verslag als doeltreffend worden aangemerkt, en de specifieke programma's die aan deze normen kunnen voldoen, worden deels bepaald door de aard van het programma, en deels door de beschikbaarheid van financiële middelen voor de evaluatie van programma's. Bijvoorbeeld, programma's voor individuele verandering voor jonge kinderen worden oververtegenwoordigd in de lijst van effectieve programma's. Dit gegeven is waarschijnlijk het gevolg van de relatief grote hoeveelheid financiële middelen die worden toegekend aan de studie van deze programma's en het relatieve gemak waarmee experimentele evaluaties kunnen worden uitgevoerd. Aan de andere kant zijn programma's ter bevordering van verandering in de sociale structuur, programma's op communautair niveau en programma's die meer gericht zijn op milieuveranderingen (in scholen, buurten, peer groups, enzovoort) waarschijnlijk ondervertegenwoordigd in dit verslag. De programma's die in dit verslag aan de orde komen, zijn wellicht niet de algehele balans van de programma's voor de preventie van jeugdgeweld die momenteel in de gemeenschappen van het hele land worden uitgevoerd. In deze leemte wordt gewezen op de noodzaak van meer onderzoek naar de doelmatigheid van programma's en op de ontwikkeling van aanvullende criteria en geldige maatregelen voor de evaluatie van de effecten van programma's voor gemeenschaps- of onderwijs- en milieuverandering. Het is belangrijk nogmaals te benadrukken dat de specifieke programma's en de algemene strategieën die in dit verslag worden besproken, zijn geïdentificeerd uit recente evaluaties van de literatuur over de preventie van jeugdgeweld, ofschoon deze informatie snel groeit, blijft de preventie van jeugdgeweld een jong gebied, en er zijn slechts beperkte evaluatiegegevens beschikbaar voor veel strategieën en programma's, zodat het ontbreken van een bepaalde strategie of een specifiek programma uit deze rubriek geenszins betekent dat deze informatie niet effectief is; de beschikbare informatie is niet voldoende om conclusies over de effectiviteit te rechtvaardigen. Dit deel is verdeeld in preventie- en interventie-inspanningen: echte preventie, of primaire preventie, wordt in dit verslag gedefinieerd als het verminderen van de gelijkenis die jongeren bij een behandeling of interventiepro gram met gewelddadig gedrag zullen hebben, in vergelijking met jongeren in een controlegroep. In sommige gevallen wordt het voorkomen van risicofactoren voor gewelddadig gedrag als het resultaat beschouwd, en de verminderde kans dat jongeren dit risico lopen, is de maatstaf voor effectiviteit. In dit hoofdstuk worden de specifieke resultaten van de evaluaties beschreven. In kader 5-1-1 worden effectieve en inefficiënte strategieën beschreven, en in kader 5-2 worden de programma's opgesomd die hieronder worden besproken met behulp van de best practices categorie: Model, Not Work, Not Work, Not Work, Not Work. primaire preventie: algemene bevolking van jongeren Alle programma's en strategieën die in dit deel worden besproken zijn primaire preventiebenaderingen om jeugdgeweld te verminderen, dat wil zeggen dat ze op universele schaal worden toegepast en gericht zijn op het voorkomen van het ontstaan van jeugdgeweld en aanverwante risico's. Sommige zijn bedoeld om individuele risico's te veranderen, andere om milieurisico's te voorkomen, en sommige zijn bedoeld om beide te veranderen. vaardigheden- en competentieprogramma's Skills-georiënteerde programma's behoren tot de meest effectieve algemene strategieën voor het terugdringen van jeugdgeweld en risicofactoren voor jeugdgeweld. Life Skills Training (LST) is bedoeld om het gebruik van drugs in de gateway te voorkomen of te verminderen. Het programma richt zich op stu deuken in de middelbare of lagere middelbare school, met de eerste implementatie in de klassen 6 en 7 en boostersessies voor de komende 2 jaar. Het curriculum heeft drie belangrijke onderdelen: zelfmanagementvaardigheden, sociale vaardigheden en informatie en vaardigheden die specifiek betrekking hebben op drugsgebruik. Leraren gebruiken een verscheidenheid aan technieken, waaronder instructie, demonstratie, feedback, versterking en praktijk, om studenten op te leiden in deze drie kerngebieden. Evaluaties tonen aan dat het programma tabak, marihuana en alcoholgebruik kan snijden. Bovendien zijn de langetermijneffecten van deelname aan Life Skills Training een lager risico op polydrugsgebruik, pack-a-day roken en inhalant, verdovende middelen en hallucinogengebruik. Het programma bestaat uit vijf belangrijke componenten die in de loop van ongeveer vier jaar stapsgewijze worden toegepast: massamedia, schoolprogramma, ouderonderwijs en -organisatie, maatschappelijke organisatie en lokaal gezondheidsbeleid. Het massamediaprogramma omvat de duur van het project, terwijl de andere componenten in ongeveer één jaar worden geïntroduceerd. Het schoolgebonden gebruik van marihuana vormt de kern van de pro gram. Dit project heeft positieve effecten op een aantal resultaten die nauw verband houden met jeugdgeweld, bijvoorbeeld het verminderen van het dagelijkse gebruik van roken en marihuanagebruik en het verminderen van het gebruik van mari juana, hard drugsgebruik en roken tot de leeftijd van 23 jaar. Bovendien heeft het project bijgedragen tot de verbetering van de communicatie tussen ouders en kinderen over drugsgebruik en de ontwikkeling van preventieprogramma's, -activiteiten en -diensten binnen gemeenschappen. Twee op scholen gebaseerde programma's die zich richten op het onderwijzen van belangrijke sociale vaardigheden aan studenten, het bevorderen van alternatieve denkstrategieën en I Can Problem Solve, voldoen aan de criteria voor een veelbelovend programma. Het programma Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS) wordt onderwezen aan basisschoolstudenten aan de entree door middel van graad 5. De lessen gericht op emotionele competentie (expressie, begrip en regelgeving), zelfcontrole, sociale competentie, positieve intercollegialiteit en interpersoonlijke probleemoplossende vaardigheden worden drie maal per week in 20 tot 30 minuten sessies gegeven. I Can Problem Solve is effectief gebruikt met leerlingen op kleuterscholen, kleuterscholen en klassen 5 en 6. Het voornaamste doel van dit programma, dat in 12 kleine groepsessies van 3 maanden wordt geïmplementeerd, is kinderen te trainen om probleemoplossende vaardigheden te gebruiken om oplossingen te vinden voor interpersoonlijke problemen. In evaluaties, heeft I Can Problem Solve het gedrag van de klaslokalen en het probleemoplossende vaardigheden van kinderen tot 4 jaar na het einde van de interventie verbeterd. Terwijl dit programma geschikt is voor alle kinderen, is het meest effectief geweest met kinderen die in arme, stedelijke gebieden wonen. Drugs- en alcoholgebruik. Kinderen die deelnemen aan het LIFT vertonen minder fysieke agressie op het terrein, betere sociale vaardigheden, en op lange termijn minder kans op samenwerking met delinquent leeftijd, alcoholgebruik, of gearresteerd worden. Strategieën die een gedragsgerichte benadering van jeugdgeweld volgen, kunnen ook positieve, consistente effecten hebben op geweld, criminaliteit en aanverwante risico's. De gedragsbenaderingen die effectief blijken te zijn in de preventie van jeugdgeweld op universeel niveau, zijn gebaseerd op algemene scholen en omvatten gedragsbewaking en versterking van aanwezigheid, academische vooruitgang en schoolgedrag, en gedragstechnieken voor klassiek management. Veel van de bewijzen over de effectiviteit van de bewaking en versterking van het gedrag zijn afkomstig van studies van Bry en collega's (Bry, 1982;Bry & George, 1979). Deze studies tonen aan dat interventies gericht op het stimuleren van positief gedrag, aanwezigheid en academische prestaties door consistente beloningen en controle, het gebruik van stoffen, zelf gemelde criminele activiteiten en arrestaties kunnen verminderen en de academische prestaties van middelbare scholieren kunnen verbeteren. Volgens een herziening door O " Leary and O'Leary (1977) zijn de beste strategieën voor het bevorderen van het gedrag in klaslokalen duidelijke regels en richtlijnen, het gebruik van lof en goedkeuring, het modelleren van gedrag, het versterken van de symbolische eigenschappen, het identificeren van situaties, het versterken van het gedrag en het maskeren van gedrag. Verschillende strategieën zijn ook gericht op het verminderen van negatief gedrag, het negeren van verkeerd gedrag, het versterken van gedrag dat onverenigbaar is met negatief gedrag, ontspanningsmethoden en het gebruik van tuchttechnieken zoals zachte berispingen, time outs, en puntverlies en boetes in tokeneconomieën. Het Seattle Social Development Project is een uitstekend voorbeeld van een programma waarin het gedragsmanagement in de klas tot de kernelementen behoort. Het doel van dit modelprogramma is de banden tussen basisscholen en scholen en hun gezinnen te versterken en tegelijkertijd een aantal vroegtijdige risico's voor vio lence te verminderen. Zoals andere modelprogramma's in dit rapport omvat het ini tiatieve programma zowel individuele als milieuveranderingen en meerdere componenten die bekend staan om de effectiviteit van geweldspreventieactiviteiten te verbeteren. Naast het beheer van klassikaal gedrag omvatten de onderdelen opleiding van kinderen en ouderlijke opleidingen, die later in dit deel besproken worden. Door middel van deze drie componenten, die gericht zijn op prosociaal gedrag, interpersoonlijke probleemoplossing, academisch succes en het vermijden van drugsgebruik, vermindert het Seattle Social Development Project het gebruik van alcohol, marihuana en tabak in groep 6 en verbetert het de betrokkenheid en betrokkenheid bij school. Op 18-jarige leeftijd hebben jongeren die hebben deelgenomen aan de volledige vijfjarige versie van dit programma lagere percentages van geweld, zwaar drinken en seksuele activiteit (met inbegrip van multiseksuele partners en zwangerschap) en betere aca demische prestaties dan controles. Dit programma is tevens een essentieel onderdeel van drie veelbelovende programma's: het programma voor de preventie van pesten, het programma voor goed gedrag en het milieuprogramma van de school. Het programma voor de bestrijding van pesten richt zich op de leerlingen in het midden-, midden- en middenonderwijs. Het begint met een anonieme vragenlijst voor de beoordeling van de pestenproblemen op individuele scholen. Met behulp van deze informatie kunnen ouders en leerkrachten de school-, klas- en individueel niveau ingrepen uitvoeren die gericht zijn op het aanpakken van de problemen die in de vragenlijsten worden genoemd, met inbegrip van individueel werk met studenten die als pestkoppen en slachtoffers worden geïdentificeerd. In de lagere en lagere middelbare scholen in Bergen, Noorwegen, werden de pestende problemen in de helft van twee jaar na de interventie verminderd. Antisociaal gedrag, met inbegrip van diefstal, vandalisme en spijbelpraktijken, is ook in deze jaren gedaald, en het sociale klimaat van de school is verbeterd. In Engeland, Duitsland en de Verenigde Staten is er sprake van replicaties, met vergelijkbare effecten. Zoals het programma voor de preventie van pesten, gebruikt het Good Behavior Game het management van klassiek gedrag als het primaire middel om probleemgedrag te verminderen. Het Good Behavior Game richt zich op elemen schoolkinderen en probeert hun psychologisch welzijn te verbeteren en vroegtijdig agressieve of schuw gedrag te verminderen. Deze interventie heeft positieve effecten aangetoond, gemeten aan de hand van rapporten van leraren over agressieve en verlegen gedrag bij eerstejaars. Uit langetermijnevaluaties blijkt dat de agressie onder jongens die het meest agressieve waren in de eerste klas, blijvend afneemt. Een programma waarin leerlingen de bevoegdheid kregen om problemen op het gebied van de veiligheid op school aan te pakken, resulteerde in een aanzienlijke vermindering van de strijd en de slachtofferschap van leraren. Programma Development Education is een voorbeeld van deze aanpak om het jeugdgeweld terug te dringen. Het is een gestructureerde organisatorische ontsporingsbenadering die wordt gebruikt om de organisatie, het plannen, het in gang zetten en het in stand houden van schoolveranderingen te helpen bevorderen. Deze aanpak heeft de nadruk gelegd op de delinquentiecijfers die minstens 2 jaar in het programma hebben geduurd. Het bewijs is nog niet sterk genoeg om de Boys and Girls Clubs en de Big Brothers Big Sisters of America programma's als model of promising te classificeren. Het is sterk genoeg om te concluderen dat de algemene strategie van deze programma's gericht is op het terugdringen van jeugdgeweld en geweld. Uit een evaluatie van een Canadees naschools programma is gebleken dat de arrestaties sterk zijn verminderd, hoewel deze algemene strategie deel uitmaakt van de primaire preventie-inspanningen. De derde veelbelovende primaire interventiepro gram die gebruik maakt van gedragsbeheer in de klas, is het Milieuprogramma van de school, oftewel STEP. STEP is gebaseerd op het model van Transitional Life Events, dat de stressvolle gebeurtenissen in het klaslokaal postuleert, zoals overgangen tussen scholen, kinderen in gevaar brengen van maladaptief gedrag. De doelstellingen van het programma zijn het verminderen van stress en desorganisatie die vaak geassocieerd worden met veranderende scholen door het herdefiniëren van de rol van leraren in de klas. Gedragsmanagement wordt gebruikt om een omgeving te creëren die academische prestaties bevordert en schoolgedragsproblemen en absenteïsme vermindert. Deelname aan dit programma is gebleken om het gebruik van middelen en delinquentie te verminderen, terwijl de academische prestaties en de schooluitvalcijfers worden geïmproveerd. Twee andere op scholen gebaseerde primaire preventiestrategieën zijn doeltreffend om het risico van een academische mislukking te verminderen, een risicofactor voor jeugdgeweld: continue voortgangsprogramma's en samenwerkingsprogramma's. Voortdurende voortgangsprogramma's zijn bedoeld om studenten in staat te stellen een hiërarchie van vaardigheden te volgen, naar het volgende niveau te gaan zoals elke vaardigheid onder de knie wordt. Deze aanpak heeft een consistente, positieve uitwerking op de academische prestaties van basisschoolstudenten in zeven afzonderlijke evaluaties. Cooperative learning is een andere innovatieve benadering van milieuverandering die de academieprestaties van basisschoolkinderen kan verbeteren. De resultaten van een meta-analyse bevestigden deze bevindingen, en voegde eraan toe dat volwassen programma's even effectief zijn als of effectiever dan peer-led programma's in het verminderen van jeugdgeweld en aanverwante risico's. Niet-promotie naar vervolgcijfers is een andere educatieve benadering die schadelijke gevolgen kan hebben. Onderzoek naar deze aanpak toont negatieve effecten op de prestaties van studenten, aanwezigheid, gedrag en attitudes ten opzichte van school. Een algemeen preventieprogramma op scholen voldoet aan de criteria van Does Not Work: Drug Abuse Resistance Education, oftewel DARE. DARE is het meest toegepast programma voor de preventie van drugsgebruik op scholen in de Verenigde Staten. Het krijgt substantiële steun van ouders, leraren, politie en overheidsinstellingen, en zijn populariteit blijft bestaan ondanks een groot aantal goed ontworpen evaluaties en meta-analyse's die consequent weinig of geen afschrikkende effecten op het gebruik van stoffen laten zien. Over het algemeen blijkt uit de resultaten van het traditionele DARE-programma, dat in de rangen 5 en 6 wordt toegepast, dat kinderen die deelnemen aan het programma evenveel kans hebben om drugs te gebruiken als degenen die niet deelnemen. Op nationaal niveau worden er veranderingen aangebracht in een poging de effectiviteit van het programma te verbeteren.DARE-ontwikkelaars hebben sociale vaardigheden-opleidingen toegevoegd aan het kernprogramma en een aangepaste versie ontwikkeld van het curriculum dat kan worden gebruikt in oudere studentenpopulaties.Deze versies van DARE zijn nog niet geëvalueerd.4: Secundaire preventie: kinderen met een hoog risico op geweld Secundaire preventieprogramma's en -strategieën worden op een bepaalde schaal toegepast, voor kinderen met een verhoogd risico op jeugdgeweld, en zijn gericht op het preventileren van het begin en het verminderen van het risico op geweld. Programma's die gericht zijn op gezinnen met een hoog risico voor kinderen behoren tot de meest effectieve in het voorkomen van geweld. Een doeltreffende aanpak houdt in dat ouders worden opgeleid om specifieke vaardigheden op het gebied van kinderbeleid te kunnen gebruiken, een evaluatie door Dumas (1989) toont aan dat de opleiding van ouders kan leiden tot duidelijke verbeteringen in het antisociaal gedrag van kinderen (met inbegrip van agressie) en het gedrag van gezinnen. In individuele studies met ontwrichtende/agressieve/hyperactieve jongens en meisjes heeft de opvoeding van ouders geleid tot minder agressieve, antisociale en delinquent gedrag; lagere arrestatiepercentages (met inbegrip van arrestaties voor mishandeling); minder algemene delinquentie; en academische verbetering. Het programma bestaat uit twee belangrijke onderdelen: scholing op school en scholing van ouders (19 sessies) en scholing van ouders (17 sessies). De trainingssessies, die elke twee weken worden gegeven voor de duur van de ingreep, leren ouders om met hun kinderen te lezen, het gedrag van hun kinderen te controleren en te versterken, effectieve discipline te gebruiken en gezinscrises te beheersen. Een langetermijn follow-up van Canadese jongens die in dit programma zijn opgenomen, vond positieve effecten op academische prestaties en het vermijden van bendes, drugs- en alcoholgebruik, en delinquentie tot 15 jaar. Het Syracuse Family Development Research Program richt zich op ouders en kinderen in geïmproviseerde gezinnen, zorgt voor wekelijkse thuisbezoeken met ouderlijke scholing door paraprofessionele opleiders op het gebied van kinderopvoeding en 5 jaar individuele dagopvang, met inbegrip van scholing op het gebied van sociale en lichamelijke vaardigheden en kindergedrag. Het Perry Preschool Program voorziet kinderen van 3 jaar en 4 jaar voorschools onderwijs aan gezinnen met een lage socio-economische status. De kleuterschool duurt 2 jaar en is bedoeld om onderwijs voor jonge kinderen van hoge kwaliteit te bieden en de intellectuele, sociale en fysieke ontwikkeling van jonge kinderen te bevorderen. De opleiding van de ouders is een van de meest uiteenlopende gezinstaken die worden aangeboden via programma's voor de ontwikkeling van het ouderlijk kind, die gericht zijn op gezinnen met een laag inkomen met kinderen van 2 maanden tot 3 jaar. De opleiding van de ouders is gericht op de belangrijkste zorgverleners, op kinder- en kinderontwikkeling, op thuismanagement, op familiaire communicatie- en interactievaardigheden. De opleidingsprogramma's hebben positieve effecten op een verscheidenheid aan risicofactoren voor jeugdgeweld, met inbegrip van antisociaal gedrag en bestrijding van kinderen en moeder-kindrelaties. Het programma voor de opleiding van ouders met een laag inkomen met voorschoolse kinderen die minstens één gedrags- of emotionele probleem hebben. Ouders die deelnemen aan het programma, nemen deel aan een reeks van vier tot vijf kleine groepsprogramma's waarin zij een verscheidenheid aan opvoedingsvaardigheden leren, zoals scholing van kinderen. Een andere effectieve gezinsgerichte aanpak ter voorkoming van jeugdgeweld is het thuisbezoek, waarbij een verpleegkundige of een andere beroepsbeoefenaar naar huis gaat en een beroep doet op scholing, begeleiding, begeleiding, bewaking, of al deze diensten voor eerste, lage of andere risicomoeders. Deze strategie is vooral doeltreffend wanneer kinderen gedrag ontwikkelen dat hen in gevaar brengt voor geweld. Thuisbezoek, met of zonder onderwijsprogramma's voor jonge kinderen, heeft significante langetermijngevolgen op het gebied van geweld, delinquentie en aanverwante risico's in een aantal studies aangetoond. De mate van effect is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de duur van programma's op lange termijn. Het programma is gericht op een laag inkomen, op risicovolle zwangere vrouwen die hun eerste kind dragen. De doelstellingen zijn 1) het verbeteren van de zwangerschapsresultaten, de zorg voor kinderen, de gezondheid en de ontwikkeling, 2) het opzetten van een netwerk voor sociale bijstand rond het gezin, en 3) het verbeteren van de persoonlijke ontwikkeling van de mottenmakers, met inbegrip van het verbeteren van de pedagogische prestaties, de participatie in de beroepsbevolking, en de personale competentievaardigheden en de zelfbevrediging. Prenataal en Infancy Home Visitation by Nurses heeft een aantal positieve effecten op lange termijn op jeugdgeweld en aanverwante resultaten, waaronder minder arrestaties en minder alcoholgebruik door jongeren op 15-jarige leeftijd en minder misbruik en verwaarlozing van kinderen in vergelijking met controles. Het Yale Child Welfare-project richt zich op gezonde, eerstgeboren kinderen van moeders met een inkomen beneden de armoedegrens die in de binnensteden wonen. Het programma van 30 maanden omvat wekelijkse huisbezoeken (meestal door een maatschappelijk werker), kindermedische verzorging, psychologische verzorging en vroegtijdige opvang voor kinderen. Tien jaar follow-up van gezinnen die betrokken zijn bij het Yale Child Welfare-project toont aan dat het programma positieve gevolgen heeft voor de betrokkenheid van de ouders bij het onderwijs, de academische prestaties (minder behoefte aan reme dial en ondersteunende diensten) en de antisociale aanpak. Casastart, voorheen bekend als het programma Children At Risk (CAR), richt zich op risicojongeren van 11 tot 13 jaar die leven in zwaar getroffen buurten, met acht kernonderdelen, elk gericht op een andere context die het risico van geweld aantast: door de gemeenschap versterkte politie- en handhavingsdiensten, case management voor jongeren en gezinnen, criminele/juveniele justitieinterventies, gezinsdiensten, naschoolse en zomeractiviteiten, educatieve diensten, mentoring en stimulansen voor deelname. Uit de evaluaties van Casastart blijkt dat het positieve effecten heeft op het vermijden van drugsgebruik, gewelddadige criminaliteit en drugshandel, en dat deze effecten tot 1 jaar na deelname worden gehandhaafd. Het meest uitgebreide van deze veelbelovende multicontextuele interventies is het project Families and Schools Together, of het FAST Track-project, dat een combinatie is van een aantal van de strategieën die in dit hoofdstuk als doeltreffend worden aangemerkt: scholing van de sociale vaardigheden, opleiding van ouders, thuisbezoek, academische tutoring en gedragsmanagementtechnieken voor klassiek gedrag. De pro gram richt zich op kinderen die als ontwrichtend worden aangemerkt in de kleuterschool en beoogt ernstige chronische problemen te voorkomen door de communicatie en versterking van de banden tussen school, huis en kind, waardoor sociale, cognitieve en problema-solverende vaardigheden worden versterkt en de intercollegale relaties worden verbeterd. FAST Track heeft positieve effecten op verschillende risicofactoren die verband houden met jeugdgeweld, waaronder academische prestaties en ouder-kindrelaties. Een andere allesomvattende veelbelovende interventie, The Incredible Years-serie, is een reeks curricula voor ouders, leerkrachten en kinderen die gericht zijn op het bevorderen van sociale competentie en het voorkomen, verminderen en behandelen van problemen bij risicokinderen van 3 tot 8 jaar. Een effectieve secundaire preventiestrategie voor het verbeteren van de academische prestaties is een strategie die gericht is op studenten die het risico lopen een academische mislukking te krijgen. Compenserende onderwijsstrategieën (zoals cross-age- of volwassenenles) waarbij jongeren uit hun reguliere klassen worden getrokken om extra onderwijs en wiskunde te ontvangen, kunnen de academische prestaties op lange termijn voor alle leerlingen verbeteren, ongeacht hun prestaties. Bovendien hebben oudere leerlingen de jongere leerlingen geleerd dat zij academische voordelen hebben. De laatste jaren is de compenserende onderwijsmethode uitgebreid met school- en middelbare schoollessen. Preventieve interventie is een twee jaar durende, op scholen gebaseerde, programma voor versterking van het gedrag, dat begint in klas 7 en gericht is op studenten met een lage academische moti vatie, gezinsproblemen of disciplinaire problemen. De interventie omvat zowel gedragsbewaking en versterking in het klaslokaal als verbeterde communicatie (via reguliere klaslokale vergaderingen en rapporten aan ouders) tussen leraren, studenten en ouders over gedrag en aanwezigheid op school. Onderwijshulp is een van de drie grote komponenten van het Quantum Opportunities Program, een op gemeenschap gebaseerde interventie die gericht is op adoles cents van gezinnen die openbare bijstand krijgen. Studenten die deelnemen aan dit programma worden toegewezen aan een leeftijdsgroep en een zorgzame volwassene en krijgen tot 250 uur onderwijsdiensten om de academievaardigheden te verbeteren; activiteiten gericht op persoonlijke ontwikkeling, levensvaardigheden, loopbaanplanning en andere gebieden; en serveer ijsmogelijkheden in de gemeenschap. De interventie begint op niveau 9 en gaat door via de middelbare school. Deze twee programma's hebben positieve effecten op verschillende aspecten van de academische prestaties aangetoond, en het is gebleken dat preventieve interventie het gebruik van drugs en het risico op een staat van dienst 5 jaar na deelname vermindert. Moral-Reasoning, Problem-Solving, Thinking Skills Lochman (Lochman, 1992; Lochman e.a., 1984) meldt grote reducties in disruptief-agressief gedrag onmiddellijk na het programma en verminderingen in het gebruik van stoffen 3 jaar later in hoge risico, agressieve jongens in de klassen 4 tot en met 6. De studies van Rotheram (1982) tonen verbeteringen aan in academische prestaties en in agressieve oplossingen voor problemen-beide risicofactoren voor gewelddadig gedrag. Onderzoekers speculeren dat één reden voor de effectiviteit van sociale vaardigheden interventies vaak uitgebreider is dan andere vormen van psychologisch-haviorale benaderingen om jeugdgeweld en aanverwante resultaten voor te bereiden. Terwijl uit het bovenstaande onderzoek blijkt dat een groot aantal benaderingen en projecten aanzienlijke positieve gevolgen kunnen hebben voor het jeugdgeweld en de risico's van geweld, blijkt uit een aantal populaire preventiemethoden die gebruikt worden bij de opsporing van risico's, dat onder meer wapenopkoopprogramma's, vuurwapenopleidingen en verplichte wapenbezit geen effect hebben. De meest rigoureuze en vaak geciteerde meta-analyses van de preventieprogramma's zijn die van Lipsey en de collega's en Andrews en collega's (Lipsey, 1992a(Lipsey, 1992bLipsey, 1998;Andrews, 1994;Andrews et al., 1990). Dit deel is grotendeels gebaseerd op deze analyses, waaronder de interventies voor jongeren die betrokken zijn bij ernstige delinquent gedrag. Deze maatregel is een afspiegeling van het gemiddelde verschil tussen de programmagroep en de vergelijkbare groepen, uitgedrukt in standaard afwijkende eenheden, op het gebied van geweld, misbruik van stoffen en risicofactoren. Twee communautaire strategieën voor het voorkomen van jeugdgeweld, het omleiden van jeugdgedrag en het verschuiven van peer group-normen tonen ook een gebrek aan effect bij het verminderen van jeugdgeweld. In feite, omdat beide benaderingen de neiging hebben om jongeren met hoge risico's bij elkaar te groeperen, kunnen zij de samenhang van de delinquent peer groups versterken en deviancy training vergemakkelijken (Dishion et al., 1994(Dishion et al., 1995. Programma's die gericht zijn op het omleiden van jongeren met hoge risico's naar conventionele activiteiten, omvatten recreatie, verrijking en vrijetijdsbesteding, waaronder het populaire midnight Basketball-programma. In het algemeen hebben programma's die zich richten op het verschuiven van peer group-normen geprobeerd jongerenbendes om te zetten in goedaardige clubs. De tweede belangrijke conclusie is dat de effectiviteit van de verschillende programma's voor seri delinquente jongeren enorm uiteenloopt, terwijl de meest effectieve programma's het percentage van de daaropvolgende aanvallen met gemiddeld 18 procent verhogen in vergelijking met controles, terwijl sommige interventies het jeugdgeweld en de criminaliteit aanzienlijk verminderen, terwijl andere schadelijk lijken te zijn (iatrogene), waardoor de betrokkenheid bij deze praktijken juist toeneemt. Hoewel Lipsey slechts een klein gemiddeld effect heeft op de vermindering van het recidivisme met gezinstherapie (tabel 5-1), geeft de literatuur van de herziening aan dat specifieke strategieën zeer doeltreffend kunnen zijn in het voorkomen van vioence in delinquenten en het voorkomen van verdere vioence in al gewelddadige jongeren. Een dergelijke benadering is huwelijks- en gezinstherapie door kliniekpersoneel.Huwelijks- en gezinstherapie kan verschillende strategieën omvatten, maar een gemeenschappelijke aanpak is de focus op het veranderen van maladaptieve of disfunctionele patronen van gezinssamenspel en communicatie, waaronder negatieve parenings-alle risicofactoren voor jeugdvioence.Huwelijks- en gezinstherapie toont consistente, positieve effecten op het functioneren van het gezin, op het gedrag van kinderen, op gezin, op gezinsverband en delinquentie (Tremblay & Craig, 1995). worden hierna beschreven. Onderzoek naar mannelijke ernstige delinquenten toont aan dat behandeling met een sociaal perspectief en een roll-taking-component de roll-taking-vaardigheden kan verbeteren en het ernstige delinquent gedrag kan verminderen voor - >.131 tenminste 18 maanden na behandeling (Chandler, 1993). Deze bevindingen zijn consistent met de resultaten van de studies van de Lipsey (tabel 5-1) en Andrews, waaruit blijkt dat multimodale, gedragsgerichte en op vaardigheden gerichte interventies effectiever zijn dan begeleiding en andere minder gestructureerde benaderingen (zie ook Gendreau & Ross, 1987). In de meeste jeugdpopulaties, een universal, geselecteerd of geïndiceerd gedrags- en vaardighedengerichte strategieën behoren tot de meest effectieve preventiebenaderingen op het gebied van vio lence. Functional Family Therapy (FFT) is in feite een secundair en tertiair preventieprogramma, omdat het gericht is op jongeren van 11 tot 18 jaar die gevaar lopen of al een delinquentie, geweld, drugsgebruik, gedragswanorde, oppositionele wanorde of ontwrichtende gedragsstoornissen vertonen. investment is een multistep, pha sic interventie die 8 tot 30 uur directe dienstverlening voor jongeren en hun gezinnen omvat, afhankelijk van de individuele behoeften. De fasen van de intervention- & Wilson, 1998, p. 318). t+ Deze berekening gaat uit van een percentage van 50% recidivisme bij gebrek aan interventie, omvatten betrokkenheid (om het risico van vroegtijdige uitval te verminderen), motivatie (om maladaptieve overtuigingen en gedragen te veranderen), evaluatie (om interpersonal behavior en relaties te verduidelijken), gedragsverandering (met inbegrip van vaardigheden voor jongeren en ouders) en generalisatie (waarin geïndividualiseerde casework wordt gebruikt om nieuwe vaardigheden toe te passen op basis van functionele gezinsbehoeften). In twee processen bleek het recidivisme lager te zijn bij de deelnemers dan bij de controles. Er werd ook bewijs gevonden voor een verspreidingseffect, waarbij minder broers en zussen van deelnemers in de 2 tot 3 jaar na de behandeling een rechtbankrecord kregen. Multisystemische therapie (MST) is een intensieve gezins- en gemeenschapsbehandeling die gericht is op meerdere determinanten van antisociaal gedrag. Deze aanpak wordt toegepast binnen een netwerk van onderling verbonden systemen die een of meerdere van de volgende situaties omvat: individu, familie, leeftijdsgenoot, leeftijdsgenoot, en buurschap. MST richt zich op gezinnen met kinderen in het jeugdrechtssysteem die gewelddadig zijn, middelen misbruiken, of chronische risico's lopen op plaatsen buiten huis. model: strate gic gezinstherapie, structurele gezinstherapie, behav joral parent training, en cognitive-behavioral thera psy. Terwijl de intensiteit van de dienstverlening uiteindelijk afhankelijk is van individuele behoeften van jongeren en gezinnen, krijgt het gemiddelde MST-gezin 60 uur directe dienstverlening over een periode van 4 maanden. Programma komt in serieuze delinquenten onder andere verminderingen van de percentages van achtersteun op lange termijn, verminderingen van buitenwoningen, verbeteringen van het functioneren van het gezin, en vermindering van psychische problemen bij behandelde jongeren, in vergelijking met controles. Multidimensionale behandeling Foster Care is een multisystemische (multicontexuele) klinische interventie die gericht is op tieners met geschiedenissen van chronische en ernstige criminele gedragingen als alternatief voor incarceratie, groep- of residentiële behandeling, of ziekenhuisopname. Meta-analyses uitgevoerd door Lipsey en anderen demonstreren dat gemeenschapsbehandeling meer succes heeft dan een residentiële behandeling voor deze jeugdbevolking. Multidimensionale behandeling Foster Care-implementatoren rekruteren, trainen en controleren fami is bedoeld om jeugdbehandeling en intensieve begeleiding thuis, op school en in de gemeenschap aan te bieden. Het programma biedt ook ouders training en andere diensten aan de biologische families van behandelde jongeren, helpt bij het verbeteren van gezinsrelaties en bij het verminderen van de criminaliteit wanneer jongeren naar huis terugkeren. In de eerste twaalf maanden na de behandeling van de ziekte kunnen jongeren sneller worden geplaatst in minder restrictieve omgevingen van de gemeenschap. Deze diensten worden geleverd in meerdere instellingen door een breed scala van interventionisten, waaronder begeleide paraprofessionelen, opgeleide reclasseringsambtenaren, geestelijke-gezondheidstechnici, en geestelijke-gezondheidswerkers met een passende geavanceerde graad.De voordelen van deze diensten zijn onder andere de effectieve behandeling van gedragsdisor-0 -oppositionele uitdrijving, ontwrichtend gedrag) T COPY Abilable l 3 3 i 6 # Justice System Services Justice system approaching vio lence counting youth vio lence kan effectief zijn wanneer zij zich richten op het verlenen van diensten in plaats van het instellen van hogere straffen. Een aanpak van jeugdrecht om jeugdgeweld te voorkomen voldoet aan de hierboven beschreven normen voor een veelbelovend programma: Intensive Protective Subvision Project. Deze maatregel maakt delinquent Youths (status defenders) beneden de 16 jaar van strafrechtelijke instellingen ongedaan en voorziet hen van een actief en uitgebreid communautair toezicht. Dit programma heeft een grotere afschrikwekkende werking op verwijzingen naar jeugdrechtshof dan standaard beschermende controle doet. # Oneffectieve Tertiary Programs and Strategies Verschillende populaire jeugdrechtelijke benaderingen om verdere criminele gedrag bij delinquent jeugdpraktijken te voorkomen, zijn consequent inefficiënt gebleken: met name, bootkampen, woonprogramma's, milieu-behandeling, gedrags- en borgtochtprogramma's voor volwassenen. In vergelijking met de traditionele vormen van opsluiting hebben de bootkampen in drie van de vier evaluaties geen significante gevolgen gehad voor het recidivisme. Bij de vierde evaluatie bleek dat er sprake was van significante schadelijke effecten op jongeren, met een significante toename van het recidivisme. Bootkampen concentreren zich doorgaans zeer nauw op fysieke discipline, een zeer specifieke persoonlijke vaardigheid, in plaats van een breder scala aan vaardigheden en competenties, zoals die welke door effectieve programma's worden aangepakt. Bootkampen zijn ook een omgeving waarin jongeren worden blootgesteld aan andere delinquenten, die als modellen kunnen optreden en delinquent gedrag kunnen versterken (Dishion et al., 1994). Woonprogramma's, interventies die plaatsvinden in psychiatrische of correctieve instellingen, tonen ook weinig belofte aan om de daarop volgende criminaliteit en vioence in delinquenten terug te dringen, terwijl sommige woonprogramma's positieve effecten lijken te hebben voor jongeren zolang ze in het institutionele kader blijven, laat onderzoek consequent zien dat deze effecten afnemen zodra jongeren vertrekken. Uit evaluaties van twee woonprogramma's bleek dat de kans groot was dat de jongeren die deel uitmaakten van een reguliere opleiding, en dat zij tijdens de follow-up ernstige overtredingen hadden begaan. Beide strategieën zijn gericht op het veranderen van de organisatiestructuren van residentiële programma's. De aanpak van de milieubehandeling wordt gekenmerkt door betrokkenheid van ingezetenen bij besluitvorming en dagelijkse interactions voor psychotherapeutische discussie. Hoewel deze benadering een aantal positieve effecten laat zien wanneer individuele verantwoordelijkheid wordt benadrukt, heeft de meer algemene strategie van de groepsbeslissing geen positieve invloed op het recidivisme na de introductie. Bovendien blijkt uit de meta-analyse van Lipsey en Wilson dat de meta-analyse van de behandeling van milieu een van de minst effectieve methodes is om recidivisme bij ernstige jonge delinquenten te voorkomen (tabel 5 -1). In de programma's voor gedragsfiches worden jongeren beloond voor het naleven van de regels, het vertonen van prosociaal gedrag, en het niet vertonen van antisociaal of gewelddadig gedrag. Net als sommige andere residentiële benaderingen, kunnen programma's voor gedragsfiches positieve effecten hebben op doelgericht gedrag terwijl jongeren geïnstitutionaliseerd worden. Echter, wanneer deze strategie alleen wordt gebruikt, verschijnen dergelijke effecten wanneer jongeren het programma verlaten. Het idee achter deze aanpak, "volwassenentijd voor volwassenencriminaliteit", werd in de jaren negentig algemeen aanvaard, toen het jeugdgeweld dramatisch escaleerde. Uit evaluaties van deze programma's blijkt dat zij het toekomstige crimineel gedrag eerder verhogen dan afschrikken, zoals de voorstanders van deze aanpak hadden gehoopt. Bovendien zijn jongeren in volwassen criminele instellingen blootgesteld aan schadelijke gevolgen. Uit de resultaten van een reeks rapporten blijkt dat jongeren die in volwassen gevangenisinstellingen zijn geplaatst, in vergelijking met instellingen voor jongeren, acht keer zoveel kans hebben op zelfmoord, vijf keer zoveel kans op seksueel geweld, twee keer zo groot als waarschijnlijk is dat ze met een wapen zullen worden aangevallen (Bishop, 2000;Bishop en Frazier, 2000;Fagan et al. 1989;Flaherty, 1980). De resultaten van de meta-analyses van Lipsey (tabel 5 - 1) zijn ook niet doeltreffend gebleken: één "mainstay" (Tolan & Guerra, 1994, p. 15) van de hulpmiddelen van het jeugdrechtsysteem tegen jeugdgeweld, sociaal werk, combineert individuele psychotherapie of counseling met nauwe begeleiding van jongeren en coördinatie van de sociale diensten. Zelfs wanneer deze methode zorgvuldig en uitgebreid wordt toegepast, hebben programma's die deze aanpak toepassen geen positieve effecten op het recidivisme aangetoond. Een interventie ter hoogte van het jeugdgeweld voldoet aan de bovengenoemde wetenschappelijke criteria voor Does Not Work: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Ruight: Scared Rust: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight: Scared Straight. 1984;Vito & Allen, 1981.) Meta-analyses tonen ook aan dat individuele counseling een van de minst effectieve preventiebenaderingen voor delinquenten kan zijn, maar de effecten van deze strategie lijken voor een groot deel afhankelijk te zijn van de bevolking, hoewel de algemene delinquentie relatief weinig doeltreffend is en slechts marginaal doeltreffend is voor ernstig delinquenten in de instellingen, blijkt individuele counseling als een van de meest effectieve interventies voor niet-geïnstitutionaliseerde, ernstig delinqueerde jongeren in de studies van Lipsey (tabel 5 -1). De rea son voor dit verschil is onduidelijk, maar het toont het belang aan van andere programma's dan contenten, met name het belang om de pro gram aan te passen aan de gewenste doelpopulatie. Geweld kost de Verenigde Staten jaarlijks naar schatting 425 miljard dollar aan directe en indirecte kosten (Illinois Centre for Violence Prevention, 1998). Van deze kosten wordt ongeveer 90 miljard dollar besteed aan het criminele justice-systeem, 65 miljard dollar aan veiligheid, 5 miljard dollar aan de behandeling van slachtoffers en 170 miljard dollar aan verloren produciviteit en kwaliteit van leven.De jaarlijkse kosten voor slachtoffers bedragen ongeveer 178 miljard dollar (Illinois Centre for Violence Prevention, 1998). De meest logische manier om deze kosten te verlagen is om geweld te voorkomen. In een poging de kostenefficiëntie van de drie-stakingen-en-je-uit-recht van Californië te bepalen, waarbij levenslange gevangenisstraffen worden opgelegd voor herhalingsovertreders, heeft Greenwood (1995) deze benadering vergeleken met de voordelen en de kostenefficiëntie van een aantal misdaadpreventiestrategieën. Hij schatte dat elke ernstige misdaad-moord, verkrachting, overval, of inbraak die door de drie-stakels-wet wordt voorkomen, het strafrecht in Californië nog eens 16.000 dollar kostte boven het bedrag dat voor deze wet werd uitgegeven. De kosten die voor elk van deze interventies werden berekend, omvatten alleen directe programmakosten, niet de indirecte voordelen zoals het geld dat wordt bespaard door het voorkomen van opsluiting of het voorkomen van trauma's van slachtoffers en de medische en sociale gevolgen daarvan. Ondanks deze feiten is het beleid in de Verenigde Staten nog altijd gericht op get-tough wetten en opsluiting voor ernstige gewelddadige criminelen, in tegenstelling tot preventie en interventie (Greenwood, 1995). Federale uitgaven voor schoolcriminaliteit, geweld en drugspreventieprogramma's zijn vrij bescheiden in vergelijking met uitgaven voor misdaad- en drugsbestrijdingsstrategieën zoals politie- en gevangenisbouw (Gottfredson et al., in de pers). Niet alleen zijn preventieve benaderingen voordeliger dan get-tough wetten, sommige preventie- en interventiestrategieën kosten minder op lange termijn dan verplichte straffen en andere get-tough benaderingen. De lange periode tussen een interventie en de risicoperiode van het jeugdleven biedt bovendien meer mogelijkheden voor verval van de effecten van een pro gram (Greenwood et al., 1998). In het geval van programma's voor jonge kinderen duurt het ongeveer 15 jaar voordat belangrijke effecten op het jeugdgeweld kunnen worden gewaardeerd, gezien de piektijden waarop jongeren worden betrokken bij geweldpleging. Van de vier benaderingen die in tabel 5-2 worden opgesomd, is de meest rendabele op termijn de opleiding van de ouders, die slechts 392 dollar kost voor de uitvoering per ernstig misdrijf nadat het programma 30 jaar geleden in werking is getreden, wat minder dan een veertigste is van de geraamde kosten voor de preventie van ernstige misdrijven volgens de drie-stakels wet. De minst rendabele van de vier zijn prenatale en vroegschoolse interventieprogramma's en schoolprogramma's die op alle leerlingen gericht zijn, maar de eerste kinderinterventies, waaronder prenatale thuisbezoeken en verbeterde kinderopvang, kunnen worden verwacht tot 5 Deze reducties in childmisbruik werden niet in overweging genomen in deze analyse. 0 136 halveren de incidentie van kindermisbruik onder gezinnen met een hoog risico (dat wil zeggen, gezinnen met een laag inkomen onder leiding van een sin gle mother) 5 Bovendien kunnen interventies voor jonge kinderen de onderwijsresultaten verbeteren en de zwangerschapscijfers voor tieners verminderen. De resultaten van Greenwood wijzen er in het algemeen op dat interventies gericht zijn op probleemjongeren - kinderen die actief zijn of delinquenten - meer kostenbesparend zijn dan interventies die gericht zijn op de algemene jeugdbevolking, en bovendien bevestigen zij dat preventie op lange termijn meer kostenbesparend is dan opsluiting. Andere analyses tonen aan dat de drie-stakige wet de ernst van de criminaliteit met 2,1% kan verminderen, terwijl de graduatie-incentives deze slechts met ongeveer 15% verminderen, de opleiding met 7%, de jeugdinterventie met 5% en de delinquent toezicht met minder dan 2% (Greenwood et al., 1998). De vier preventie- en interventiestrategieën kosten echter bijna 1,2 miljard dollar per jaar minder dan de strategie van drie-stakels alleen, en samen kunnen zij een aanzienlijk deel van de 80 procent van de serieuze misdaden voorkomen, die niet worden afgewenteld door verplichte sendencing (Greenwood et al., 1998). Onderzoek van twee gerichte programma's voor jonge kinderen, de Perry Preschool en de Elmira, New York, Prenatal and Infancy Home Visitation by Nurses, toont aan dat deze programma's de regering tot drie maal zoveel kosten kunnen besparen bij de behandeling van misdaadpreventie en andere voordelen (Karoly et al., 1998). Het is opmerkelijk dat de gegevens over de kosten-efficiëntie van de bevolking in tabel 5-2 zijn berekend aan de hand van misdaad- en bevolkingsstatistieken voor Californië, maar nationale implicaties hebben voor de relatieve kosten en baten van geweldspreventie en -opsluiting. Onderzoekers van het Washington State Institute for Public Policy, die een vergelijkbare analyse hebben uitgevoerd (Aos et al., 1999), wijzen erop dat de meest efficiënte programma's niet altijd de meest kostenefficiënte zijn. De resultaten van de Washington-studie zijn samengevat in tabel 5-3, terwijl in deze tabel alleen de programma's en benaderingen zijn opgenomen die in dit verslag worden besproken, maar ook de Washington-studie bevat nog veel meer programma's en strategieën, waaronder enkele gerichte volwassen overtreders. Alle kostenramingen in tabel 5-3 werden berekend op basis van dezelfde methodologie, zodat pro gram kan worden vergeleken. Hoewel de meeste kosten worden berekend als directe, per-participante programmakosten, worden de kosten van multidimensionale behandeling Foster Care berekend in verhouding tot de reguliere kosten van groep thuis, en worden de kosten van intensieve bewakingsprogramma's en bootcampings berekend in verhouding tot de reguliere kosten van het gerechtelijk onderzoek. (Daarmee betekent dat de negatieve programmakosten van bootcampings voor programma's minder kosten met zich mee brengen dan reguliere proefprogramma's voor rechtbanken.) De Washington-studie biedt echter nuttige inzichten in de kosten-batenverhouding van de preventie van jeugdgeweld. Kijkend naar de voordelen voor het strafrecht alleen al (dat wil zeggen voordelen voor de belastingbetaler), komen veel vroegtijdige interventies en geselecteerde strategieën dicht bij het zelf betalen met het geld dat ze besparen; anderen bereiken eigenlijk voordelen die hoger zijn dan programmakosten. Het Seattle Social Development Project bespaart nu bijvoorbeeld zo' n 0,090 dollar tegen gereduceerde misdaadpercentages voor elke uitgegeven belastingdollar. Programma's gericht op risico- of delinquenten kunnen nog rendabeler zijn. De modelprogramma's in deze groep geven echter 1 tot 2 dollar terug voor elke geïnvesteerde dollar. Volgens de studie van Washington kunnen zelfs programma's gericht op non-of-fenders aanzienlijke kostenvoordelen opleveren wanneer toekomstige besparingen worden gerealiseerd voor potentiële slachtoffers (als gevolg van een vermindering van het aantal slachtoffers) en de belastingbetaler worden gecombineerd. Volgens de studie van Washington, krijgt de samenleving minstens 0,50 dollar meer dan de programmakosten voor elke dollar die wordt uitgegeven aan het Perry Preschool Program, Prenatale en Infancy Home Visitation by Nurses, het Seattle Social Development Project, en de Big Brothers Big Sisters of America. In het algemeen onderschatten deze analyses de voordelen van preventieprogramma's, omdat ze veel indirecte voordelen van het voorkomen van ernstige of gewelddadige overtredingen, zoals toename van de arbeidsveiligheid, verhoogde belastingdruk, lagere kosten voor sociale voorzieningen en vermindering van de medische kosten voor slachtoffers, niet wegdragen. Het is duidelijk dat we het tijdperk voorbij zijn waarin sommige waarnemers vonden dat "niets werkt" om jeugdvioence te voorkomen. Van de honderden programma's die momenteel in de Verenigde Staten worden gebruikt, hebben er slechts zes aan de criteria voor een pro grammodel voldaan en 21 aan de criteria voor een promisingprogramma. Van de 266 op scholen gebaseerde programma-eenheden die door Gottfredson et al. (in de pers) werden beoordeeld, werden er slechts 10% formeel geëvalueerd tegen een controle- of vergelijkingsgroep, maar slechts 10% kreeg de hoogste score voor wetenschappelijke rigor (de experimentele ontwerpnorm die hier wordt gebruikt). Voor de meeste O I RJCbeST-programma's die momenteel worden uitgevoerd, is er eenvoudigweg geen bewijs voor effectiviteit, hoewel goed ontworpen programma-evaluaties duur en tijdrovend zijn, zijn zij de enige manier om de effectiviteit van bestaande programma's ter voorkoming van jeugdgeweld vast te stellen. Het vaststellen van de beste praktijken op het gebied van jeugdgeweld is van cruciaal belang voor de vermindering van het aantal jongeren dat betrokken is bij en getroffen wordt door geweld, maar het is niet de laatste stap: de manier waarop een programma ten uitvoer wordt gelegd kan een enorme impact hebben op de effectiviteit, zelfs de beste programma's zijn alleen effectief wanneer ze worden uitgevoerd met een hoge kwaliteit en trouw aan het ontwerp van het programma, met andere woorden, het gebruik van een effectieve strategie is slechts een onderdeel van wat nodig is om effectieve resultaten te bereiken. Helaas is er weinig bekend over de manier waarop men de positieve effecten van een preventieprogramma kan behouden wanneer het op grote schaal of nationaal wordt toegepast. Uit onderzoek blijkt dat een effectieve implementatie minstens even belangrijk is voor het succes van een programma als de kenmerken en inhoud van het programma zelf (Petersilia, 1990;Lipsey, 1992aLipsey, 1992b. Volgens een evaluatie door Petersilia (1990, p. 130) is de effectiviteit afhankelijk van de volgende principes: - het project richt zich op een dringend lokaal probleem. - Het project heeft duidelijke doelstellingen die beantwoorden aan de behoeften en wensen van de klant. - Het project heeft een ontvankelijke omgeving in zowel de ouderorganisatie als het grotere systeem. Het project heeft een directeur die de ideeën en waarden van de leider deelt en deze gebruikt om het uitvoeringsproces en de lopende uitvoering van het project te begeleiden. Zowel de Petersilia als de Gendreau et al. onderzoeken de kenmerken van de effectieve uitvoering in een correctieve setting. De CDC wijst erop dat de beste praktijken voor de preventie van jeugdgeweld (Thornton et al., 2000) en een recente evaluatie door Gottfredson et al. (2000) erop wijzen dat veel van dezelfde kenmerken het succes van programma's ter voorkoming van geweld en criminaliteit bepalen. De CDC-studie wijst met name op het belang van scholing, bewaking en ondersteuning van het personeel dat een programma op lokaal niveau uitvoert. Een passende match tussen het personeel en de doelgroep kan ook bijdragen aan het succes van programma's, met name in op ouders en gezinnen gebaseerde programma's. naar succes (Thornton et al., 2 0 00). Gendreau et al. (1999) hebben deze principes in vier categorieën ondergebracht: algemene organisatieschema's, programmafactoren, factoren voor de verandering van het personeel en personeelsactiviteiten, maar erkennen tegelijkertijd het belang van de kenmerken van een programma, zoals de theoretische basis ervan, maar benadrukken ook dat positieve veranderingen en successen afhankelijk zijn van veel meer dan de specifieke kenmerken van een preventieprogramma of interventie, kenmerken van de uitvoerder, het milieu waarin het programma wordt uitgevoerd, en zelfs van de doelbevolking, die een belangrijke invloed hebben op de algemene programma-effecten. In een studie van meer dan 1.200 scholen in heel de Verenigde Staten hebben zij vastgesteld dat omvangrijke, kwalitatief hoogstaande opleidingen en begeleiding, evenals ondersteuning van het programma van de schoolhoofden, een sleutelrol spelen bij het succes. Scholen lijken ook meer succes te hebben met gestandaardiseerde materialen en methodes, evenals programma's die kunnen worden opgenomen in het reguliere schoolprogramma. Samenhangend met de principes van Petersilia, zijn lokale buy-in en introductie van schooldelinquency prevention belangrijke voorspellers voor het succes van programma's. Het wetenschappelijk onderzoek heeft de effectiviteit van een aantal preventieprogramma's aangetoond, en de evaluatiestudies zullen zeker in de nabije toekomst meer in kaart brengen, ook al bieden de hierboven genoemde studies waardevolle richtsnoeren, er is meer onderzoek nodig naar de manier waarop jeugdgeweldpreventieprogramma's op nationaal niveau kunnen worden uitgevoerd, hoe programmatrouw op deze schaal kan worden gevolgd en hoe de gemeenschap en de agentschappen meer capaciteit kunnen krijgen om deze programma's ten uitvoer te leggen. Bovendien zal de grootschalige verspreiding van programma's de algemene voordelen van individuele programma's voor de preventie van jeugdgeweld beïnvloeden. Uit de evaluaties die aan het einde van de 9e klas zijn uitgevoerd, blijkt dat SSTEMM-studenten minder schoolverlaters hebben, hogere puntengemiddelden, positievere gevoelens over school en een beter zelfbeeld dan controle. In studies op lange termijn, SSTEMM-studenten hadden lagere schoolverlaters dan controles (2 1% versus 43 procent), hogere cijfers en minder afwezigheiden. In een replicatie van het programma op middelbare en middelbare scholen, toonden zowel SSTEMM-studenten als controlestudenten een toename aan van het gebruik van middelen, delinquenten en depressies, en een daling van het academische performantie- en zelfvertrouwensniveau. Deze veranderingen waren echter aanzienlijk kleiner onder SSTEMM-studenten dan controles. Het onderzoek naar de evaluatie van dit programma is dat de eerste studie geen pre-testmaatregelen bevatte. De onderzoekers rapporteerden geen verschillen tussen behandelde studenten en controles met betrekking tot attendance en grades op basis van het basisonderwijs. Het CDC beveelt aan de voortgang en de kwaliteit van de uitvoering van programma's op lokaal niveau te volgen, en deze stap kan met name van belang zijn bij de tenuitvoerlegging van modelprogramma's. De bewezen effectiviteit van deze programma's in meerdere, lange-termijnstudies maakt ze geschikt voor toepassing op grote, of zelfs nationale schaal, maar zelfs modelprogramma's zijn alleen succesvol wanneer ze worden uitgevoerd met trouw. Hoewel het niet altijd noodzakelijk is om dure resultatenevaluaties van modelprogramma's uit te voeren, gezien de aangetoonde positieve effecten ervan en de voortdurende nationale evaluaties, is het van cruciaal belang om de kwaliteit van de uitvoering op lokaal niveau te controleren. Voor nadere informatie: - Bewijzen van effectiviteit: In een multi-site, willekeurige evaluatie, bleek uit een follow-up gedurende de verwachte periode van afstuderen dat behandelde jongeren aanzienlijk minder kans hadden dan de te arresteren controles (0,17 versus 0,58 arrestaties per persoon), meer kans hadden om af te studeren (63 versus 42 procent), meer kans hadden om post-supportieve scholen te bezoeken (42 versus 16 procent), minder kans hadden om uit te vallen, meer kans hadden om een eer of onderscheiding te krijgen, minder kans hadden om tienerouders te worden, meer kans hadden om deel te nemen aan de gemeenschapsdienst, hoop hadden op de toekomst, en beschouwden hun leven als een succes. In hoofdstuk 6 A staat voor de toekomst van de Verenigde Staten, eind jaren negentig, zijn de mensen in de Verenigde Staten verbijsterd door een reeks tragische schietpartijen op scholen die gepland en uitgevoerd zijn door jongeren, die aanleiding hebben gegeven tot schokkende, breed aangekondigde gebeurtenissen die aanleiding waren voor het verslag van deze generaal over jeugdcriminaliteit, maar die niet kenmerkend waren voor het nationale jeugdgeweld, terwijl het jeugdgeweld in de Verenigde Staten ten tijde van de schietpartijen een neerwaartse tendens vertoonde. Ernstig jeugdgeweld, dat wil zeggen een fysieke aanval door een kind of adolescent die een aanzienlijk risico op verwonding of het doden van een andere persoon met zich meebrengt als een sociaal en volksgezondheidsprobleem van grote proporties in de jaren '80. De arrestaties van jongeren voor indexdelicten (roof, verkrachting en moord) hebben in 1993 een hoogtepunt bereikt, na een decennium van snel klimmen, waardoor sommige waarnemers de twijfel hebben geuit dat er iets gedaan kan worden om de epidemie van jeugdgeweld een halt toe te roepen. Terwijl de arrestatie- en slachtofferverslagen aantonen dat het jeugdgeweld in het algemeen afneemt, hebben andere bronnen van informatie een ander beeld geschetst: bij het benaderen van het jeugdgeweld als een probleem voor de volksgezondheid, heeft dit verslag verder gekeken dan de arrestatie- en andere strafdossiers aan verschillende nationale surveys, waarin jongeren uit de middelbare school in vertrouwen rapporteren over hun gewelddadige gedrag. Deze zelfrapportages tonen aan dat de neiging tot en de daadwerkelijke betrokkenheid van jongeren bij ernstig geweld niet is afgenomen met arrestatiepercentages, maar dat zij op het hoogste niveau van 1993 zijn gebleven, een problematische constatering. Het is duidelijk dat de dynamiek en de omvang van het jeugdgeweld nog steeds vloeibaar en complex zijn, maar het onderzoek heeft in de afgelopen decennia een schat aan informatie ontwikkeld over de oorzaken van jeugdgeweld en over de wijze waarop dit kan worden voorkomen. Uit talrijke studies is gebleken en onderzocht welke specifieke risicofactoren de persoonlijke en ecologische kenmerken van het leven van jongeren zijn, die de statistische probabiliteit van hun gewelddadige gedrag vergroten, onderzoek is ook begonnen met het identificeren van beschermende factoren die de effecten van risicofactoren lijken te bufferen, terwijl deze informatie zich heeft verzameld, onderzoekers, jongerenbeoefenaars en anderen bezig zijn met het ontwerpen, uitvoeren en evalueren van een verscheidenheid aan programma's en strategieën om het voorkomen van jeugdgeweld te verminderen of te voorkomen. Veel doeltreffende interventieprogramma's bestaan om jeugdgeweld terug te dringen en te voorkomen: de Verenigde Staten zijn ver voorbij het punt waar men kan beweren dat "niets" werkt om jeugdgeweld te voorkomen of om de destructieve levensloop van jongeren te veranderen, die ofwel bezig zijn met of lijken te zijn voor een levenswijze die gekenmerkt wordt door geweld. Tegelijkertijd zijn veel vermeende programma's ter voorkoming van jeugdgeweld die tegenwoordig worden gebruikt, ongetest, waarvan bekend is dat ze niet doeltreffend zijn of zelfs schadelijk zijn voor de gezonde en veilige ontwikkeling van een kind of een adoles cent. C o n t in u t o B u il d t h e Sc ie n c e Ba s e Het wetenschappelijk onderzoek is een essentiële basis voor de aanpak van het probleem van de jeugdviool. Jarenlange onderzoeken hebben de reikwijdte van het probleem blootgelegd, en we beginnen te begrijpen hoe we doeltreffend kunnen ingrijpen om geweld te bestrijden en te voorkomen. Toch zijn de meeste geweldspreventieprogramma's die worden gebruikt in scholen, gemeenschappen en justitie tegenwoordig niet onderworpen aan systematische wetenschappelijke evaluatie, zodat hun effectiviteit of gebrek aan effeciviteit onbekend is. Het bewijs dat sommige goedbedoelde preventie- en interventieprogramma's schadelijk zijn gebleken, is dat alle programma's wetenschappelijk geëvalueerd moeten worden. Dit rapport van de chirurg-generaal wordt uitgegeven in een tijd van ongekende wetenschappelijke mogelijkheden in talloze disciplines, ontwikkelingspsychologie, sociologie, criminologie, epidemiologie, neurowetenschappen en vele andere domeinen. Geen enkele onderzoeksgespecialiseerde onderzoeksafdeling is de sleutel tot begrip, behandeling en preventie van vio leence. Ze moeten samenwerken. Een van de grootste uitdagingen voor onderzoekers vandaag is het vinden van nieuwe manieren om de hulpmiddelen, strategieën en inzichten uit deze diverse onderzoeksgebieden te gebruiken om de vele fac tors te onthullen die een jongere naar of beschermen tegen betrokkenheid van jongeren bij geweld kunnen leiden. Het onderzoek onderzoekt vaak vraagstukken en kwesties die in het dagelijks leven van miljoenen mensen aan de orde komen - de relatie tussen mediabeelden van levenskracht tot gewelddadig gedrag is een belangrijk voorbeeld; de invloed van strategieën om het gebruik van wapens te ontmoedigen is een ander. Zo'n bekendheid verhoogt vaak de kans dat een persoon sterke meningen zal hebben over het effect van televisie of volksmuziek, of de aanwezigheid en het gebruik van wapens, op gewelddadig gedrag. Passend ontworpen en uitgevoerd onderzoek biedt een feitelijke basis, in plaats van opinie, voor het voorstellen en bespreken van sociaal beleid. Daarom is het van cruciaal belang manieren te ontwikkelen om mensen met uiteenlopende belangen (met inbegrip van deelnemers, leraren en anderen) een stem te geven bij het vaststellen van dringende onderzoeksvraagstukken en hen te informeren over de conclusies die uit onderzoek zijn voortgekomen. Om deze daling te versnellen, moeten we proberen de oorzaken van dit geweld beter te begrijpen: zijn de beslissingen van jongeren om wapens niet in gewelddadige situaties te vervoeren of te gebruiken gerelateerd aan specifieke strategieën om het gebruik van wapens tegen te gaan, of is de daling van het vuurwapengebruik het gevolg van andere factoren of omstandigheden? Het is duidelijk dat er nog steeds belangrijke vragen zijn over wat er in de verschillende gemeenschappen is gebeurd om de frequentie waarmee ado lescenten wapens vervoeren te verminderen, terwijl er onderzoek is gedaan naar deze kwesties (Blumstein en Wallman, 2000)? Fac il it a t e t h e En t r y o f Y o u t h s in t o g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n g e n g n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g n g n g e n g n g e n g e n g e n g e n g n g n g n g n g e n g n g n g e n g n g n g e n g n g n g n g n g e n g e n g n g n g n g n g n n n n n g n g n n g n g n g n g g n n n n n g en g n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n g en g en g en g e n g g g g g g g g en g e n n n n g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g en g en g en g en g en g en g en g en g en g en g en g en g en g en g en g en g en g en g en g en g en g g g g g g g g g g g g g g g g en g en g en g en g en g en g en g en g en g In de jaren negentig, in het licht van de epidemie van geweld en grotendeels niet in de gaten dat onderzoek een aantal vio lence preventieprogramma's had gevonden die zowel doeltreffend als vaak inkopen in de "just desserts"-filosofie - de enige optie die sommige wetgevers zagen, was het opsluiten van vio lined jongeren om de maatschappij te beschermen. In veel gemeenschappen zijn geen doeltreffende programma's beschikbaar, er moeten speciale inspanningen worden ondernomen om het bewustzijn van deze programma's te vergroten, technische bijstand en informatie over deze programma's te verschaffen, om landen en gemeenschappen te stimuleren om te investeren in testprogramma's. Op dit moment verspillen de staten en gemeenschappen aanzienlijke bedragen aan programma's of programma's waarvan bekend is dat ze niet doeltreffend zijn. De beleidsmakers moeten worden aangemoedigd om de bestaande middelen te concentreren op programma's die werken; er kan bijvoorbeeld behoefte zijn aan effectiviteit, bijvoorbeeld als voorwaarde voor het ontvangen van federale of lokale financiering; een geïnformeerd publiek is ook van cruciaal belang voor het opbouwen van effectieve alternatieven voor opsluiting. De ervaring heeft herhaaldelijk aangetoond dat interventieprogramma's die effectief zijn op hun oorspronkelijke sites geen uniforme resultaten opleveren wanneer ze elders worden herhaald. Bij onderzoek blijkt vaak dat de programma-evaluatieurs subtiele wijzigingen in het modelprogramma hebben aangebracht. Het ontbreken van een bepaalde categorie van personeel op een bepaalde locatie kan bijvoorbeeld een programmadirecteur aanzetten tot vervanging van professionals of paraprofessionelen zonder echte referenties. Faceto-face trainingssessies die aanvankelijk de interactie tussen een programmaopsteller en nieuw personeel hebben aangemoedigd, kunnen worden gestimuleerd door videogetapede tutorials. De frequentie van de contacten van deelnemers met een programma kan worden verminderd of de duur van het programma kan worden ingekort. Wetgevers, beheerders van agentschappen en programmaleiders moeten worden aangemoedigd om stimulansen te identificeren om ervoor te zorgen dat de integriteit van een modelprogramma niet in gevaar wordt gebracht wanneer het wordt gerepliceerd. De belangrijkste uitdaging bij de tenuitvoerlegging van doeltreffende intervention-programma's op nationaal niveau is het garanderen van een goed opgeleid personeel dat kennis heeft van de interventies en de beperkingen daarvan; het personeel moet voldoende opgeleid zijn om een specifieke interventie te kunnen leveren in de specifieke omstandigheden waarvoor het is ontworpen, maar omdat het aanbod van goed opgeleide personen die beschikbaar zijn om te werken in de verschillende omgevingen waarin programma's voor geweldpreventie worden uitgevoerd, beperkt is, is er vaak sprake van operationele entropie. Het opzetten van formele programma's voor diploma's en universitaire certificering draagt bij tot de kwaliteit van de interventies. De film Boys Town, samen met Spencer Tracy en Mickey Rooney, bleek zeer gunstig voor de reputatie en de financiering van de opportuniteiten waarover Boys Town beschikt. De huidige modelprogramma's voor de preventie van jeugdgeweld in volksfilms zouden een vergelijkbaar effect kunnen hebben. De overgang naar een publieke gezondheidsfocus op geweld omvat nieuwe spelers en nieuwe samenwerkingsverbanden tussen criminologen, psychologen, psychiaters, sociologen, neurowetenschappers en andere artsen, maar zij zijn nog niet voldoende betrokken. In de speciale tijdschriften van verschillende disciplines, in de professionele nieuwsbrieven, in de massamedia en in toenemende mate op het World Wide Web is een rijke literatuur over onderzoek en dienstverlening te vinden. Gebrek aan interactie tussen academische onderzoekcentra en de gemeenschapsinstellingen die belast zijn met de uitvoering van programma's voor preventie van jeugdgeweld of het verstrekken van medische diensten aan slachtoffers (van wie velen ook daders zijn) kan aanzienlijke kosten met zich meebrengen. Het aandeel van de wetshandhavingsinstanties dat de arrestaties van het UCR-programma van de FBI meldt, is in 1999 afgenomen. O deelnemende instanties vertegenwoordigden slechts 63 procent van de bevolking van de VS. De nauwkeurigheid van de nationale evaluaties zou worden verbeterd als dit percentage zou worden verbeterd, naast de uitbreiding van de participatiegraad, zouden de mogelijkheden tot verbetering kunnen bestaan: - met inbegrip van de arrestatiepercentages voor alle rassen- en etnische groepen. Dit systeem is ontwikkeld door de UCR, en biedt een veel rijkere verzameling gegevens voor het opsporen van gewelddadige misdrijven dan de verzamelde gegevens die beschikbaar zijn in de huidige UCR. Een andere potentieel nuttige, innovatieve gegevensset is het door het centrum voor ziektebestrijding voorgestelde National Violent Death Reporting System. Deze gegevensset zou ertoe kunnen bijdragen dat de omvang en de characteristieke eigenschappen van jeugdgeweld tijdig kunnen worden gevolgd, zodat de programmatische en beleidsreacties doeltreffender kunnen worden gepland en geëvalueerd. De jaarlijkse gegevens van deze onderzoeken moeten van alle jongeren van 11 tot en met 17 jaar worden verkregen, niet alleen van de middelbare school, maar ook van de enquêtes in de leeftijd van de ondervraagden, de verkregen gegevens en de frequentie van het verzamelen van gegevens, waardoor elk samengesteld beeld ernstig wordt ingeperkt. De verzameling van gegevens moet de best beschikbare methodologie zijn en de follow-upvragen omvatten voor elke gemelde gewelddadige gebeurtenis om het gebruik van wapens, drugs of alcohol te bepalen op het moment van het incident, de ernst van de verwondingen, de relatie tussen het slachtoffer en de dader, het aantal jongeren dat betrokken is bij de aanval, en andere details. Het verslag is gebaseerd op de deskundigheid van talloze personen in verschillende particuliere organisaties, in lokale, staats- en federale overheidsinstellingen, in scholen en vooral in gezinnen, die zich bezighouden met de bestrijding van de meest algemene bedreiging voor het leven van jonge Amerikanen, dankzij deze inspanningen en de inzichten en acties van jongeren zelf, is het duidelijk dat jeugdgeweld geen moeilijk probleem is, maar een gedrag dat wij kunnen begrijpen, behandelen en pretenderen. In dit laatste hoofdstuk worden maatregelen voorgesteld om bij te dragen aan de voorlichting over de beslissingen die wij moeten nemen naarmate wij ervoor zorgen dat elk kind de kans krijgt veilig, gezond en gelukkig te worden. R e f e r e b e Blumstein, A., & Wallman, J. (2000).. De val van de misdaad in Amerika. Cambridge, Verenigd Koninkrijk: Cambridge University Press. # G lossary Absolute afschrikkende effecten. De effecten die worden gedemonstreerd wanneer een interventie beter werkt, komen in vergelijking met geen enkele behandeling. # leeftijd van het begin (van ernstig geweld). De leeftijd waarop een individu zijn eerste daad van ernstig geweld meldt. Agressie (agressief gedrag); gedrag, fysiek of verbaal, dat bedoeld is om een ander persoon te schaden. Antisociale attitudes. Favoriete houding ten opzichte van vio lence, oneerlijkheid, en regel brekend met vijandigheid ten opzichte van gezag. Antisociaal gedrag. Problematisch gedrag dat varieert van relatief kleine handelingen zoals liegen, stelen, spijzen, ongehoorzaamheid, en temperantuur tot seri ous niet-gewelddadig of gewelddadig gedrag, zoals inbraak of verhoogde mishandeling. Attentie-tekort/hyperactiviteitssyndroom (ADHD) Een cognitieve aandoening die gekenmerkt wordt door onrust, overmatige activiteit en moeilijkheden bij het besteden van aandacht. Careerduur. Ik denk bijvoorbeeld aan jongeren met drie of meer ernstige misdrijven per jaar. # Contagie-effect (van geweld) Onbewezen idee dat het zien of horen van geweld in nieuws-uitzendingen gewelddadig of agressief gedrag stimuleert. # Controlegroep. Een groep die standaard zorg of geen interventie krijgt in een onderzoeksonderzoek, in vergelijking met de experimentele, behandeling of interventiegroep. # Co-incidenten (van problematisch gedrag). De simultane uiting van geweld en andere problematische gedragswijzen (bijvoorbeeld, substantiegebruik, eigendomsmisdrijven, wapenbezit). Hoewel deze gedragingen zich voordoen, kan niet worden aangenomen dat het ene gedrag een ander gedrag veroorzaakt. Het gaat hierbij om een enkel contact met de deelnemers aan het verzamelen van gegevens op een gegeven moment en maakt het onderzoekers dus niet mogelijk individuele veranderingen, ontwikkelingen of voorspellende effecten van een bepaalde risico- of beschermende factor op later gewelddadig gedrag te schatten. Cuminatieve prevalentie (levensvoorkomen of altijd prevaleren) Het percentage jongeren op een bepaalde leeftijd dat ooit een ernstige gewelddadige aanval heeft gepleegd. Delinquente (antisociale) levenswijze. Een patroon van gewetensvolle en duurzame gedragswijzen dat antisociale of illegale handelingen omvat, meestal met betrekking tot eigendomsmisdrijven, het gebruik van middelen, het bezit van wapens en promiscuïteit. Deterrene effecten (absolute). Zie Absolute afschrikwekkende effecten (marginal). Deze benadering erkent dat de gedragspatronen in de loop van de loop van het leven veranderen. Een patroon van gewelddadig gedrag dat vóór de adolescentie naar voren komt, gedefinieerd in dit rapport rond 13 jaar, escaleert in de loop der tijd het probleemgedrag in de kindertijd geleidelijk aan tot gewelddadiger, wat leidt tot ernstige vio lence voor de adolescentie. Dit patroon is minder preva lent dan het laat beginnende traject en wordt gekenmerkt door een hogere graad van criminaliteit, een grotere ernst van de adolescentie en een grotere persistentie van geweld van adolescentie tot volwassenheid. Het voorspellende vermogen van een individueel of algemeen type risico of een beschermende factor, of de omvang van het afschrikkende effect van een interventie in vergelijking met geen behandeling of een standaardbehandeling. De maatstaf die gebruikt wordt voor de omvang van het risicofactoreffect in dit rapport is een eenvoudige correlatie tussen twee variabelen. Voor de effectiviteit van de pro gram is de maat van het effect het gemiddelde verschil (gestandaardiseerde) tussen de behandeling en de controlegroep betekent voor de gekozen recidivismemaat. Een soort onderzoeksopzet waarbij een groep wordt vergeleken met een groep die een interventie ontvangt (oefenings- of behandelingsgroep) en een groep die een standaardbehandeling krijgt of geen interventie (controlegroep) waarbij de deelnemers aan een van deze groepen worden ingedeeld, maakt het voor onderzoekers mogelijk om de oorzaak- en effectverhoudingen te beoordelen en kan worden gebruikt om de effectiviteit van interventies vast te stellen. Een gedragspatroon dat gekenmerkt wordt door het optreden van psychologische problemen. In dit rapport wordt gebruik gemaakt van het aantal gewelddadigheden per 1.000 jongeren. De aanpak van de volksgezondheid: een praktische, doelgerichte en op de gemeenschap gebaseerde aanpak voor de bevordering en instandhouding van de gezondheid. Deze benadering is gericht op het identificeren van risico- en beschermende factoren, bepalen wanneer ze zich voordoen en hoe ze functioneren, en stelt onderzoekers in staat preventieve programma's te ontwerpen die doeltreffend zijn voor het verminderen van risico's en het bevorderen van de bescherming. De vleselijke kennis van een kind, met geweld en/of tegen de wil van die persoon; of niet met geweld of tegen de wil van de persoon waar het slachtoffer niet in staat is om toestemming te geven vanwege zijn tijdelijke of blijvende geestelijke of fysieke onvermogen (of vanwege zijn jeugd); samen met moord, diefstal en zware mishandeling, een van de vier gewelddadige misdaden die in dit rapport worden behandeld. In de context van jeugdgeweld, persoonlijke kenmerken of omgevingsomstandigheden die de kans vergroten dat een jongere gewelddadig wordt, maar dat kan er niet toe leiden dat een kind gewelddadig wordt. Risicofactoren worden ondergebracht in individuele, gezins-, school-, leeftijds- en communautariseringsgebieden, hoe meer risicofactoren een jongere wordt blootgesteld, hoe groter de kans dat hij of zij gewelddadig wordt. # Risicomarker. Een persoonlijk kenmerk of milieugesteldheid die samenhangt met bekende risicofactoren, maar geen oorzakelijk verband houdt met geweld op zich. Robbery. Het nemen of proberen van iets van waarde te nemen uit de zorg, de hechtenis, of de controle van een persoon of persoon met geweld, of het bedreigen van geweld en/of het in angst brengen van het slachtoffer. In dit verslag worden strategieën en programma's beschreven die het risico van vioence verminderen bij jongeren die een of meerdere risicofactoren voor geweld vertonen (jongeren met een verhoogd risico); zelfgericht geweld; zelfveroorzaakt letsel en sui cide; niet de focus van dit verslag. Zelfrapportagestudies. Onderzoek waarbij mensen in de overtuiging worden opgeroepen hun eigen gedrag te beschrijven. In de tekst van jeugdgeweld, onderzoeken die jongeren vertrouwen vragen over gewelddadige daden die zij hebben begaan of die zij hebben gepleegd. Zoals in dit verslag wordt gedefinieerd, zijn de jeugden verantwoordelijk voor een groot deel van het criminele gedrag van personen beneden de 18 jaar. Ernstige gewelddadige jongeren. Sociaal ongeorganiseerde gemeenschappen. Een gemeenschap gekenmerkt door hoge armoede, werkloosheid, hoge omzet van ingezetenen en een groot deel van de ontwrichte of eenoudergezinnen. Sociaal-economische status. In relatie tot jongeren, hun ouders' onderwijs, bezetting en inkomen. statistisch belang. het niveau van vertrouwen waarmee men kan concluderen dat een verschil tussen twee of meer groepen (gewoonlijk een behandeling en controlegroep) het resultaat is van de behandeling die gegeven wordt in plaats van het selectieproces of de kans. een probability value of.05 is algemeen aanvaard als de drempel voor statistische betekenis in de sociale en de behavaire wetenschap; een waarschijnlijkheidswaarde beneden deze thora (p .05) geeft aan dat een verschil van deze magische nitudus door toeval minder dan 5% van de tijd kan plaatsvinden. In tegenstelling tot een recente mythe, is er geen bewijs dat dit soort gewelddadige jongeren in de jaren negentig vaker en vaker gewelddadige misdaden heeft begaan, zonder wroeging, dan in de vorige generaties. In tegenstelling tot een recente mythe, is er geen enkel bewijs dat dit soort gewelddadige jongeren in de loop van de jaren negentig is verschenen. # Surveillance. Een soort onderzoek dat de aard van een gezondheidsprobleem vaststelt, de incidentie en de verspreidingstendensen beschrijft en de omvang ervan in de gaten houdt in de loop van de tijd. Geldigheid (van onderzoeksinstrumenten of -maatregelen).Omloopdiensten. Een benadering die is gericht op het afstemmen van sociale diensten op het individu.,63,66,68 Aggression, reductie in,49,51,64,66,69,106,108,109,109,111,112,116137,146,147,148 1, 5, 9, 11, 17, 18-26, 27, 29, 32-34, 43, 48, 49, 52, 153, raciale en etnische, 18, 20-21, 27-30, 31, 34 met grootste risico op schoolmoord, 31 # YERBS-onderzoek naar risico's voor jongeren (YERBS-onderzoek naar het gedrag) (YERBS-onderzoek naar het gedrag van jongeren) (NYERBS-onderzoek naar het gedrag van kinderen) (NYERBS-onderzoek naar het gedrag van kinderen) (FFT) - Contactgegevens: James F. Alexander, Ph.D. University of Utah Department of psychology, SBS 502 Salt Lake City, UT 84121 (801) 581-6538) (581-6538) In het geval van meer dan één klinische trial is het pro-deel van jongeren dat opnieuw werd beledigd (60 procent van de behandelde jongeren werd gearresteerd na deelname aan het programma, 93 procent van de controles in het ene onderzoek en 11 procent versus 67 procent in het andere) en het frequency van het beledigen tot 2,5 jaar na deelname aan de interventie. Er is ook geconstateerd dat de effecten op de broers en zussen van de doeljongeren aanzienlijk kleiner zijn dan die van jongeren met een jeugdstraf, 2,5 tot 3,5 jaar na het programma. Meer informatie is te vinden op het volgende adres: een willekeurige evaluatie van multidimensionale behandeling Foster Care in vergelijking met groepsverzorging bij jongens toonde slechts de volgende resultaten aan op een follow-up van 1 2 maanden: Behandelde jongens brachten significant meer dagen door in hun plaatsingen, waren minder geneigd om van hun plaatsingen weg te lopen en leefden twee keer zoveel dagen bij hun familie of familie. Een jaar na de bevalling hadden behandelde jongens een significante daling van het aantal arrestaties dan controles, hadden aanzienlijk minder arrestaties in het algemeen, en waren ze waarschijnlijker helemaal niet gearresteerd tijdens de follow-up. Meer informatie: - Eddy, J. M., & Chamberlain, P. (2000). Familiebeheer en afwijkend peer association als bemiddelaars van de impact van de behandelingstoestand op het antisociaal gedrag van jongeren. Journal o f Consulting and Clinical Psychology, 5, 857-863. - Moore, K. J., Sprengelmeyer, P. G., & Chamberlain, P. (in de pers). De deelname aan MST kan significante positieve effecten hebben op gedragsproblemen (met inbegrip van gedragsproblemen, angstbestrijding, onvolwassenheid en sociale agressie), gezinsrelaties, en onmiddellijk na de behandeling zelf gemelde overtredingen. Negenenvijftig weken na de verwijzing brachten ernstig crimineel jongeren die aan MST hebben deelgenomen iets meer dan de helft van de arrestaties door dan controles (gemiddelde 0,87 versus 1,52), brachten gemiddeld 73 minder dagen door in faciliteiten voor justitie en lieten verminderingen zien in agressie met leeftijdsgenoten. Na 2,4 jaar waren de jongeren van MST half zo waarschijnlijk als de jongeren die de controle moesten uitoefenen, opnieuw werden gearresteerd. In Colombia, Misouri, MST verbeterde de familierelaties en de arrestatiepercentages, waaronder arrestaties voor gewelddadige en aan de drugs gerelateerde misdaden, en lieten zij een dosis-reactie-effect zien, met programma-compatibelen die significant meer bleken vertonen dan dropouts. Meer informatie: Delinquency initiality, verbeteringen in het gedrag van familiehereniging en de relatie tussen ouders en kinderen, een grotere betrokkenheid en betrokkenheid bij scholen en minder betrokkenheid bij antisociale leeftijdsgenoten. Uit de follow-up op 18-jarige leeftijd blijkt dat het Seattle Social Development Project de betrokkenheid en betrokkenheid op lange termijn bij school en school aanzienlijk verbetert en het percentage zelf gemelde gewelddadige handelingen en zwaar alcoholgebruik vermindert. Het midwesterse preventieproject - Voor meer informatie: - bewijs van effectiviteit: onmiddellijk na de behandeling werden geen significante verschillen tussen behandelde jongens en controlejongens waargenomen, maar twee jaar later werden de behandelde jongeren in minder gevechten betrokken; de helft van de gevallen waarin ernstige schoolbijstellingsproblemen zouden kunnen optreden en minder kans hadden op delinquentie dan die in de controlegroep; de jongens gevolgd door de leeftijd van 12 jaar (drie jaar na de interventie) hadden een significant lager percentage van delinquentie, gevechten, ernstige problemen op school en plaatsing in klassen voor speciaal onderwijs, en ze werden beoordeeld als aanzienlijk beter aangepast op school dan controles; drie jaar later waren behandelde jongens minder waarschijnlijk dan onbehandelde jongens om betrokkenheid van bendes, dronkenschap of drugsgebruik te melden in het afgelopen jaar, delinquentie, en vrienden te laten arresteren door de politie. - Berrueta-Clement, J. R., Schweinhart, L. J., Barnett, W. S., Epstein, A. S., & Weikart, D. P. (1984). - Voor nadere informatie: - Bewijzen van doeltreffendheid: De meest dramatische effecten van het programma zijn aangetoond in een evaluatie van de follow-upperiode van 1 0 jaar, waaruit blijkt dat de jeugdcriminaliteit is verminderd en de schoolfuncties zijn verbeterd. Degenen die het willen uitvoeren. Voor meer informatie: - Voor meer informatie: - Voor meer informatie: - Voor meer informatie: - Voor meer informatie: Good Behavior Game - Voor meer informatie: - Bewijzen van effectiviteit: In de kleuterschool en de kleuterschool, kan ik oplossen dat het gedrag van de klassikaal en verbeterd probleemoplossende vaardigheden na de test en na 1 jaar aanzienlijk zijn verminderd. Een tweede studie toonde aan dat het gedrag en het probleem 3 tot 4 jaar na het einde van de pro gram blijvend zijn verbeterd. In 5de en 6de graaders heeft het programma het gebruik van positieve en prosociale eigenschappen en verbeterde leeftijdsverhoudingen en probleemoplossende vaardigheden verbeterd. In een reeks van zes gecontroleerde studies verminderde het ouderlijk programma de gedragsproblemen en verbeterde de relatie tussen ouders en kinderen. In twee willekeurige studies verminderde het lerarenprogramma de collegiale agressie in het klaslokaal, verhoogde de positieve interactie met leraren en leeftijdsgenoten, en verbeterde de schoolbereidheid. In twee willekeurige studies van het kinderprogramma werd aangetoond dat de gedragsproblemen thuis en op school werden verminderd en verbeteringen werden aangebracht in probleemoplossing met leeftijdsgenoten. Bij de beoordeling op korte termijn heeft de LIFT de lichamelijke wending van kinderen op de speelplaats verminderd (met name kinderen die door hun leraren aan het begin van de studie als meest agressieve worden ervaren), de sociale vaardigheden van kinderen verhoogd en het gedrag van de meest misplaatste moeders verminderd, vergeleken met de controles bij aanvang. Drie jaar na deelname aan het programma hadden de deelnemers aan het programma minder aandacht-deficit-disor der-related behaviors (onachtzaamheid, impulsiviteit en hyperactiviteit) dan controles. De resultaten van dit programma zijn verbeterd in de klassen 2 en 3; de vaardigheden van de ouders aan het eind van het programma zijn verbeterd, op de leeftijd van 4 jaar en in de klassen 2 en 3; het agressieve gedrag van kinderen van 4 tot 7 jaar en 8 tot 11 jaar is helaas beperkt gebleven tot de evaluaties van deze programma's die tot nu toe zijn uitgevoerd door hoge attrictiepercentages. - Preventieve interventie - Bewijzen van effectiviteit: De evaluatie van deze pro gram toont zowel korte als lange termijn effeciviteit aan met betrekking tot risicofactoren die verband houden met geweld, met inbegrip van hogere rangen en aanwezigheid aan het einde van de pro gram; significant minder drugsgebruik, schoolproblemen en werkloosheid na 1 jaar; aanzienlijk minder studenten met county records na 5 jaar; en lagere percentages gemeld crimineel gedrag bij de 1,5 jaar follow-up (marginale betekenis, p 075). De gevolgen van programma's voor zelf gemelde criminele gedrag bereikten geen statistische betekenis, hoewel de behandelings- en controlegroepen significant verschilden met betrekking tot het percentage stu deuken met een jeugdrecord. - Voor meer informatie: - Bry, B. H. (1982). - Bry, B. H., George, F. E. (1980). De preventieve effecten van vroegtijdige interventie op de attendans en de kwaliteiten van stedelijke jongeren. Professionele psychologie, 11, 252-260. - Bry, B. H., & George, F. E. (1979) - Bewijzen van effectiviteit: De evaluatie van deze interventie heeft aangetoond dat PATHS de zelfcontrole, het begrip en de erkenning van emoties verbetert, de frustratie, het gebruik van effectieve strategieën voor conflictoplossing, denk- en planningstechnieken en gedragsproblemen verbetert, zoals agressie. Greenberg, M. T., Kusche, C., & Mihalic, S. (1998) - Thornton, T. N., Craft, C. A., Dahlberg, L. L., Lynch, B. S., & Baer, K. (2000). - Uit een evaluatie die tien jaar na de deelname aan het programma werd uitgevoerd, bleek dat jongeren minder schooldagen gemist hadden, aanzienlijk minder mediale en ondersteunende schooldiensten nodig hadden en dat ze door hun leraren minder negatief en sociaal beter waren aangepast aan de controlemaatregelen. Voor meer informatie: Seitz, V., Rosenbaum, L. K., & Apfel, N. H. (1985). De gevolgen van gezinsinterventies: Een tienjarige follow-up. Child Development, 56, 376-391. Late-onset traject. Een patroon van gewelddadig gedrag dat in adolescentie naar voren komt, gedefinieerd in dit rapport als leeftijd 13. Dit patroon komt vaker voor dan de vroeg-onset trajecten en wordt gekenmerkt door een kortere periode van betrokkenheid, lagere frequentie van beledigende, en een lagere kans op voortzetting in volwassenheid. Individuen die gekenmerkt worden door dit patroon geven doorgaans weinig externe tekenen in de jeugd dat zij gewelddadige daders zullen worden. In dit rapport wordt de term representatieve steekproef gebruikt om te verwijzen naar een waarschijnlijkheidssteekproef die zodanig wordt gekozen dat de kenmerken ervan algemeen kunnen zijn voor de bevolking (b.v. stad of provincie) waaruit het monster met een bekende nauwkeurigheid is genomen. De nauwkeurigheid van generalisaties uit waarschijnlijkheidssteekproef wordt gegeven in de vorm van een confidence-interval. In dit rapport worden 95 procent betrouwbaarheidsintervallen (BI's) gemeld, wat aangeeft dat de schatting van de populatie op zijn minst 95 procent nauwkeurig is. Longitudinaal onderzoek, gebruikt in etiologisch (causale) en ontwikkelingsonderzoek, een soort studiemodel met meerdere contacten met dezelfde studiecriteria; onderzoekers kunnen bepalen hoe goed een bepaalde risico- of beschermende factor wordt voorspeld voor personen of groepen die later gewelddadig zijn. Marginale afschrikkende effecten. De effecten die worden gedemonstreerd wanneer een interventie significant betere resultaten oplevert dan een andere behandeling, kunnen de werkelijke effecten van de interventie onderschatten in vergelijking met helemaal geen behandeling. De term verwijst specifiek naar een scherpe vermindering van jeugdgeweld waargenomen tijdens de overgang naar volwassenheid, meestal tijdens de late tienerjaren tot 20 jaar. De analyse van de effecten op de media. Een analyse die onderzoekers in staat stelt om te bepalen of een verandering in het beoogde risico of de beschermende factor een waargenomen verandering in het geweld veroorzaakt................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Een preventieprogramma dat voldoet aan de hoogste wetenschappelijke norm voor effectiviteit, zoals blijkt uit gepubliceerde evaluaties, heeft een significant, langdurig preventief of afschrikkend effect en is in verschillende gemeenschappen of instellingen herhaald. Het is aangetoond dat het werkt en kan een positief resultaat hebben in een breed scala van communautaire instellingen. Het systeem controleert de toekomstige situatie (MNF, National Electronic Instruction Surveillance System (NEISS), dat sinds 1992 door de U.S. Consumer Product Safety Commission wordt toegepast, het systeem controleert de soorten verwondingen die worden behandeld op de alarmafdelingen, waaronder die welke verband houden met wapens. Zoals in dit verslag wordt gebruikt, is het percentage jongeren dat betrokken is bij een of meer gewelddadige gedragingen tijdens een bepaald tijdsinterval, bijvoorbeeld het afgelopen jaar, per leeftijd van 18 jaar, of ooit. Zoals in dit verslag wordt gedefinieerd, beantwoorden de strategieën en programma's aan twee wetenschappelijke maatstaven voor de doelmatigheid van de programma's. Deze programma's zijn bedoeld voor jongeren die zich nog niet met geweld hebben beziggehouden of die de kans op gewelddadig gedrag van jongeren verminderen; zij identificeren gedrags-, milieu- en biologische risicofactoren die verband houden met vio lence en nemen maatregelen om personen en gemeenschappen op te leiden en te beschermen tegen deze risico's. Zoals in dit rapport wordt gebruikt, zijn persoonlijke kenmerken of milieuvoorwaarden die het potentiële schadelijke effect van een risicofactor voor gewelddadig gedrag verminderen; kenmerken die het effect van risico's bufferen of wijzigen.

e7c469ffea0b3d426d0efdff8e5b15c47021ed55

cdc

In oktober 2009 gaf ACIP toestemming voor vaccinatie van vrouwen met HPV2 of het viervoudig humaan papillomavirusvaccin (HPV4). HPV4 kreeg in oktober 2009 een vergunning voor gebruik bij mannen en ACIP gaf een permissieve aanbeveling voor gebruik bij mannen. Inleidende zinnen werden toegevoegd aan de voetnoten voor mazelen, bof, rabella, influenza, pneumokokken, hepatitis A, hepatitis B, en meningokokkenvaccins. In de voetnoot bij het meningokokkenvaccin (#11) wordt verduidelijkt welke vaccinformuleringen de voorkeur krijgen voor volwassenen van de leeftijd tot en met 55 jaar en de leeftijd tot en met 56 jaar en welke vaccinformulering gebruikt kan worden voor hervaccinatie. Er zijn nieuwe voorbeelden toegevoegd om aan te tonen wie wel en wie niet moet worden overwogen opnieuw te vaccineren. De geselecteerde voorwaarden voor Haemophilus-influenzatype b (Hib) voetnoot (#13) verduidelijkt welke personen met een hoge risico 1 dosis Hib-vaccin mogen krijgen. De aanbevolen vaccinatieschema's voor volwassenen zijn goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken, de American Academy of Family Physicics, het American College of Obstetrics and Gynecologen, en het American College of Physicics. Volwassenen met een onzekere of onvolledige geschiedenis van primaire vaccinaties met tetanus- en difterie-antiloopvaccins moeten een primaire vaccinatiereeks beginnen of voltooien. Een primaire reeks voor volwassenen is 3 doses van tetanus- en difterie-antiloopvaccins; de eerste 2 doses dienen ten minste 4 weken apart te worden toegediend en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede dosis; Tdap kan een van de doses Td vervangen in de primaire reeks van 3 doses. Als een vrouw zwanger is en de laatste vaccinatie met Td van 10 jaar of ouder heeft gekregen, dient zij Td toe te dienen in het tweede of derde trimester. Als de vrouw de laatste vaccinatie met Td van 10 jaar of ouder heeft gekregen, dient Tdap te worden toegediend in de onmiddellijke postpartumperiode. Een dosis Tdap wordt aanbevolen voor postpartumvrouwen, nauwe contacten tussen baby's van minder dan 12 maanden en alle gezondheidspersoneel met direct contact met de patiënt als zij Tdap nog niet eerder hebben gekregen. Een interval van slechts 2 jaar vanaf de laatste vaccinatie met Td wordt aanbevolen; kortere intervallen kunnen worden gebruikt. Td kan worden uitgesteld tijdens de zwangerschap en Tdap worden vervangen in de onmiddellijke postpartumperiode, of Tdap kan worden toegediend in plaats van Td aan een zwangere vrouw. Vrouwen die seksueel actief zijn, moeten nog steeds worden vaccineerd overeenkomstig de leeftijdsaanbevelingen. Seksueel actieve vrouwen die niet besmet zijn met een van de vier HPV-vaccintypes (types 6, 11, 16, 18, wat allemaal voorkomt door HPV4) of een van de twee HPV-vaccintypes (types 16 en 18, wat beide HPV2 voorkomt) krijgen het volledige voordeel van de vaccinatie. Vaccinatie is minder gunstig voor vrouwen die al besmet zijn met één of meerdere HPV-vaccintypes. HPV4 of HPV2 kan worden toegediend aan personen met een voorgeschiedenis van genitale wrat, abnormale Papanicolaou-tests, of positieve HPV-DNA-tests, omdat deze omstandigheden geen bewijs zijn van voorafgaande besmetting met alle HPV-typen. HPV4 kan worden toegediend aan mannen van 9 tot 26 jaar om de kans op het verwerven van genitale wrats te verminderen. De tweede dosis moet 1-2 maanden na de eerste dosis worden toegediend; de derde dosis moet 6 maanden na de eerste dosis worden toegediend. Hoewel HPV-vaccins niet specifiek worden aanbevolen voor personen met de in figuur 2 beschreven medische indicaties "Vaccines die kunnen worden geïndiceerd voor volwassenen op basis van medische en andere indicaties", kan deze vaccinatie aan deze personen worden toegediend omdat het HPV-vaccin geen levend-virusvaccin is. De immuunreactie en de werkzaamheid van het vaccin kunnen echter minder zijn voor personen met de in figuur 2 beschreven medische indicaties dan voor personen die niet over de beschreven medische indicaties beschikken of voor wie het immunocompetent is. Alle volwassenen zonder enig bewijs van immuniteit voor varicella dienen 2 doses enkel-antigen-varcellavaccin te krijgen indien zij niet eerder zijn vaccineerd of de tweede dosis indien zij slechts 1 dosis hebben gekregen, tenzij zij een medische contra-indicatie hebben, waarbij rekening moet worden gehouden met degenen die 1) nauw contact hebben met personen met een hoog risico op ernstige ziekte (b.v. personeel in de gezondheidszorg en familiecontacten van personen met een immuuncompromiserende werking) of met personen met een hoog risico op blootstelling of overdracht (b.v. leraren; werknemers in de kinderopvang; ingezetenen en personeelsleden van institutionele instellingen, waaronder correctieve instellingen; scholieren; militairen; jongeren en volwassenen in gezinnen met kinderen; niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd; en internationale reizigers). Het bewijs van immuniteit tegen varicella bij volwassenen omvat een van de volgende documenten: 1) documentatie van 2 doses van het vaccin tegen varicella met een tussentijd van ten minste 4 weken; 2) voor 1980 geboren uit de Verenigde Staten (voor werknemers in de gezondheidszorg en zwangere vrouwen moet de geboorte vóór 1980 niet als bewijs van immuniteit worden beschouwd); 3) geschiedenis van de variantella op basis van diagnose of verificatie van de variantella door een zorgverlener (voor een patiënt die een voorgeschiedenis of een atypisch geval meldt, een mild geval, of beide, zorgverleners moeten ofwel een epidemiologisch verband zoeken met een typisch geval van varicella, ofwel met een door laboratorium bevestigd geval of bewijs van laboratoriumbevestiging, indien het werd uitgevoerd op het moment van acute ziekte); 4) geschiedenis van de herpeszoster op basis van diagnose of controle van de herpeszoster door een zorgverlener; of 5) laboratoriumbewijzen van immuniteit of laboratoriumbevestiging van ziekten. Zwangere vrouwen moeten worden beoordeeld op tekenen van immuniteit van de varicella. vrouwen die geen bewijs van immuniteit hebben, moeten de eerste dosis van het vaccin van de varicella krijgen na voltooiing of beëindiging van de zwangerschap en vóór het lozen uit de gezondheidszorg.De tweede dosis moet 4 - 8 weken na de eerste dosis worden toegediend. # Herpes zoster vaccinatie Een enkele dosis van zoster vaccin wordt aanbevolen voor volwassenen van 60 jaar en ouder, ongeacht of zij een voorafgaande episode van herpes zoster melden. Mensen met chronische medische aandoeningen kunnen worden vaccineerd tenzij hun toestand een contra-indicatie vormt. Een tweede dosis MMR-vaccin, die 4 weken na de eerste dosis wordt toegediend, wordt aanbevolen voor volwassenen die 1) onlangs aan mazelen zijn blootgesteld of zich in een omgeving van uitbraken bevinden; 2) eerder zijn vaccineerd met gedood mazelenvaccin; 3) zijn in de periode 1963-1967 met een onbekend type mazelenvaccin gevaccineerd; 4) zijn studenten in postsecondaire onderwijsinstellingen; 5) werken in een gezondheidsinstelling; of 6) zijn van plan internationaal te reizen; Mumps-component: volwassenen die in of na 1957 geboren zijn, moeten 1 dosis MMR-vaccin krijgen tenzij zij een medische contra-indicatie hebben; 2) documentatie over vaccinatie met 1 of meer doses MMR-vaccins; 3) laboratoriumtests van immuniteit; of 4) documentatie over door artsen gediagnosticeerde bof. Een tweede dosis MMR-vaccin, die 4 weken na de eerste dosis wordt toegediend, wordt aanbevolen voor volwassenen die 1) in een gemeenschap leven die een bof-uitbarsting heeft en in een getroffen leeftijdsgroep verkeert; 2) studenten in postsecundaire onderwijsinstellingen; 3) werken in een gezondheidsinstelling; of 4) plannen om internationaal te reizen. Personeel in de gezondheidszorg geboren vóór 1957: Voor niet-gevaccineerd personeel in de gezondheidszorg dat vóór 1957 geboren is zonder laboratoriumonderzoek van mazelen, bof en/of rubella-onschendbaarheid of laboratoriumbevestiging van de ziekte, dienen voorzieningen voor de gezondheidszorg te overwegen om personeel te vaccineren met 2 doses MMR-vaccins in het geschikte interval (voor mazelen en bof) en 1 dosis MMR-vaccin (voor rubella) respectievelijk. In de eerste 60 dagen na aankomst van de adoptee in de Verenigde Staten dient vaccinatie overwogen te worden.De eerste dosis van de 2-doses-hepatitis A-vaccinreeks dient te worden toegediend zodra de introductie gepland is, idealiter ≥2 weken voor de aankomst van de adoptee. Als het gecombineerde hepatitis A- en hepatitis B-vaccin (Twinrix) wordt gebruikt, dienen 3 doses te worden toegediend op 0, 1 en 6 maanden (Havrix), of een vierdosesschema, toegediend op dag 0, 7, en 21-30 gevolgd door een boosterdosis. Behavioral: Seksueel actieve personen die niet in een langdurige, wederzijds monogame relatie verkeren (bijvoorbeeld personen met meer dan één sekspartner in de zes voorafgaande maanden); personen die een evaluatie of behandeling zoeken voor een seksueel overdraagbare aandoening (STD); huidige of recente gebruikers van injectie-drug; mannen die seks hebben met mannen. Beroepsmatig personeel: personeel in de gezondheidszorg en werknemers in de openbare veiligheid die blootgesteld zijn aan bloed of andere potentieel besmettelijke lichaamsvochten. Medische personen: personen met een nierziekte in het eindstadium, waaronder patiënten die hemodialyse ondergaan; personen met een HIV-infectie; personen met chronische leverziekte; andere personen: contacten en sekspartners van personen met chronische HBV-besmetting; cliënten en personeelsleden van instellingen voor personen met een ontwikkelingshandicap; en internationale reizigers naar landen met een hoge of gemiddelde prevalentie van chronische HBV-infectie (een lijst van landen is beschikbaar op). Hepatitis B-vaccin wordt aanbevolen voor alle volwassenen in de volgende settings: STD-behandelingsinstallaties; voorzieningen voor HIV-tests en -behandeling; voorzieningen voor behandeling en preventie van drugsgebruik; instellingen voor gezondheidszorg gericht op gebruikers of mannen die seks hebben met mannen; correctievoorzieningen; programma's en voorzieningen voor nierziekten in het eindstadium voor chronische hemodialyse; en instellingen en voorzieningen voor niet-residentiële dagopvang voor personen met een ontwikkelingshandicap; een 3-dosesreeks van het hepatitis B-vaccin toe te dienen aan personen die niet eerder zijn vaccineerd; de tweede dosis moet 1 maand na de eerste dosis worden toegediend; de derde dosis moet ten minste 2 maanden na de tweede dosis worden toegediend (en ten minste 4 maanden na de eerste dosis). Adulte patiënten die hemodialyse ondergaan of andere immuuncompromiserende aandoeningen moeten 1 dosis van 40 μg/ml (recombimax HB) krijgen toegediend volgens een schema van 3 doses of 2 doses van 20 μg/ml (Engerix-B) gelijktijdig toegediend volgens een vierdosesschema op 0, 1, 2 en 6 maanden. # Meningokokkenvaccin Meningokokkenvaccin moet worden toegediend aan personen met de volgende indicaties. Overig: eerstejaars universiteitsstudenten die in slaapzalen wonen; microbiologen die routinematig worden blootgesteld aan isolaten van Neisseria meningitidis; militaire rekruten; en personen die tijdens het droge seizoen naar of wonen in landen waar de meningokokkenziekte hyperendemisch of epidemie is (b.v. de "meningitis-gordel" van sub-Sahara Afrika), met name wanneer hun contact met lokale bevolking zal worden verlengd; vaccinatie is vereist door de regering van Saoedi-Arabië voor alle reizigers naar Mekka tijdens de jaarlijkse Hadj. Deze schema's geven aan dat de aanbevolen leeftijdsklassen en medische indicaties voor wie de behandeling van de momenteel goedgekeurde vaccins gewoonlijk wordt aanbevolen voor volwassenen van de leeftijd van 19 jaar of ouder, vanaf 1 januari 2009 gebruikt kunnen worden.

3533dc64a4d91af123ce3e00ba0555d031e0067d

cdc

De norm is bedoeld om de gezondheid en veiligheid van de werknemers te beschermen tot 10 uur per dag, 40 uur per week gedurende een werkperiode; de naleving van de norm moet dus negatieve gevolgen voor de gezondheid en veiligheid van de werknemers voorkomen; de norm is meetbaar door technieken die geldig zijn, reproduceerbaar en beschikbaar zijn voor de industrie en overheidsinstanties. Er is voldoende technologie om naleving van de aanbevolen norm mogelijk te maken. De norm zal zo nodig worden herzien en herzien. "Exposure to chloroform" wordt gedefinieerd als blootstelling boven de helft van het tijdgewogen gemiddelde (TWA) milieugrens. Voor blootstelling aan lagere milieuconcentraties is niet vereist dat de volgende delen, met uitzondering van deel 4, onder b) en c) en deel 6, onder d), worden nageleefd. "Exposure to chloroform" wordt gedefinieerd als blootstelling boven de helft van het tijdgewogen gemiddelde (TWA) milieugrens. De beroepsmatige blootstelling moet zodanig worden geregeld dat geen enkele werknemer meer dan 10 ppm (48,9 mg/cu m) of meer dan 10 ppm (48,9 mg/cu m) aan chloroform wordt blootgesteld, bepaald als een gemiddelde blootstelling van maximaal 10 uur per werkdag, 40 uur per werkweek, of gedurende een periode van 10 minuten tot meer dan 50 ppm (244 mg/cu m)..................................................................................................................................................................................................................... Er moet een uitgebreid medisch onderzoek worden uitgevoerd, waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan de hartslag, de lever en de nierfunctie. Wanneer de in punt a) van afdeling 1 voorgeschreven blootstellingslimiet voor chloroform niet kan worden bereikt door toepassing van de beschikbare technische controles bij het ontwerp van apparatuur, systemen of bedrijfsprocedures, moet de werkgever, overeenkomstig onderdeel a) van deze afdeling, gebruik maken van een programma ter bescherming van de luchtwegen dat de vereiste bescherming biedt van elke blootgestelde werknemer. Voor de bepaling van het te gebruiken type r tor meet de werkgever de concentratie van chloroform in de atmosfeer op de werkplek bij de eerste toepassing van de variantie en vervolgens telkens wanneer zich veranderingen voordoen op het werk, op de werkplek, op het klimaat of bij de controle die de concentratie van chloroform kunnen verhogen. Deze eis geldt niet wanneer alleen de positievedrukmaskers voor de atmosfeer worden gebruikt. De gebruikte maskers, cartridges of canister zijn van de juiste klasse, zoals bepaald op basis van blootstelling aan chloroform. De werkgever zorgt ervoor dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan chloroform boven de norm vanwege onjuiste selectie, geschiktheid, gebruik of onderhoud van de maskers. De werkgever zorgt ervoor dat de maskers overeenkomstig tabel 1-1-1 worden verstrekt en zorgt ervoor dat de werknemer gebruik maakt van de meegeleverd maskers. (7) De chemische cartridges en bussen mogen niet langer dan de in tabel 1 1 genoemde tijd worden gebruikt. De werknemers moeten instructies krijgen over het gebruik van de aan hen toegewezen maskers, het schoonmaken van de maskers en het testen op lekkage. (9) Wanneer bulk-chloroform wordt behandeld, moeten nood- en noodmaskers voor elke werknemer beschikbaar worden gesteld. Bij elke handeling waarbij de werknemer direct in contact kan komen met vloeibare chloroform, moet beschermende kleding worden gedragen, zowel ondoordringbaar als resistent zijn (zoals neopreen of polyvinylchloride) tegen chloroform. Bib-type schorten moeten ten minste knielang zijn, de handschoenen moeten gevoerd worden om de zweetvorming op te vangen, en laarzen of overschoenen moeten indien nodig worden verstrekt. Ondoordringbare luchtkappen of -pakken dienen gedragen te worden wanneer ze betreden worden in zones met beperkte uitgang, zoals putten of tanks. Alle beschermende kleding dient goed te worden afgelucht en gecontroleerd op fysieke gebreken voorafgaand aan hergebruik. 1) Gasmasker, borst- of achterkant, met industriële afmetingen organische dampbus. 2) Een combinatie van luchtmaskers, een drukbeademingsapparaat en een aanvullende, zelfstandige luchttoevoer. 1) een zelfstandig ademhalingsapparaat met een positieve druk in het gezicht. 2) Een combinatie van luchtmaskers, een drukbeademingsapparaat met een aanvullende, zelfstandige luchttoevoer. 1) een zelfstandig ademhalingsapparaat in de vraag- of de vraag-drukstand (negatieve of positieve druk). 2) een volledig gasmasker, een type voor- of achterkant met een industriële dampbus. 3) een mondstukmasker met een verwijderbare organische dampbus (ontsnappingstype gasmasker). c) een oogbescherming voor elke werknemer die zich bezighoudt met een operatie waarbij chloroformvloeistof of nevel in het oog kan komen. Een chemische veiligheidsbril, een veiligheidsbril met spatschermen, of plastic gezichtsschermen die volledig van chloroformresistent materiaal zijn gemaakt, moeten worden gebruikt. Bij het begin van de tewerkstelling in een chloroformgebied moet elke werknemer op de hoogte worden gebracht van de gevaren, de symptomen, de effecten van overmatige blootstelling aan en de juiste omstandigheden en voorzorgsmaatregelen met betrekking tot veilig gebruik en behandeling van chloroform.De informatie die de gevaren van het werken met chloroform verklaart, moet in het dossier worden bewaard en gemakkelijk toegankelijk zijn voor de werknemer op alle werkplekken waar chloroform wordt vervaardigd, gebruikt, opgeslagen of vervoerd. Er moet een permanent educatief programma worden opgezet om ervoor te zorgen dat alle werknemers op de hoogte zijn van arbeidsrisico's, behoorlijke onderhoudsprocedures en schoonmaakmethoden, en dat zij weten hoe zij ademhalingsbeschermingsmiddelen en beschermende kleding correct kunnen gebruiken. De opslaginstallaties moeten zodanig zijn ontworpen dat ze de lucht in de werkruimte kunnen opvangen en voorkomen. (b) De lucht in de werkkamer moet worden gecontroleerd met behulp van geschikte technische maatregelen om de blootstelling aan chloroform te beperken tot het in punt 1, sub a), voorgeschreven niveau. (b) De lucht in de werkruimte moet waar nodig en uitvoerbaar worden gebruikt wanneer de lucht in de lucht wordt gecontroleerd, zij moet zodanig zijn ontworpen dat de concentratie of de recirculatie van chloroform in de werkkamer wordt voorkomen en chloroform uit de ademhalingszones van de werknemers kan worden verwijderd. De uitgangen moeten duidelijk aangegeven zijn: de deuren van de nooduitgang moeten gemakkelijk geplaatst zijn en moeten toegankelijk zijn voor zones die in een noodsituatie vrij van besmetting zullen blijven. (A) De gesloten ruimtes (A) De toegang tot gesloten ruimtes of in andere situaties van beperkte uitgang moeten worden gecontroleerd door een vergunningensysteem. De vergunningen moeten worden ondertekend door een bevoegde vertegenwoordiger van de werkgever die verklaart dat de voorbereiding van de beperkte ruimte, de voorzorgsmaatregelen, de persoonlijke beschermingsmiddelen en de te gebruiken procedures allemaal toereikend zijn. (B) Tanks, putten, tankauto's, processchepen, tunnels, riolen, etc., die chloroform bevatten, moeten grondig worden geventileerd, getest op chloroform, en voorafgaand aan het intreden worden gecontroleerd. (C) Inadvertente ingang van chloroform in de afgesloten ruimte terwijl het werk in gang wordt gehouden, moet worden verhinderd door het loskoppelen en leegmaken van de chloroformen. (D) De geconfigureerde ruimtes moeten worden geven om de chloorconcentratie beneden de grens te houden en de zuurstoftekorten te voorkomen. (E) Personeel dat in gesloten ruimtes binnenkomt, moet voorzien zijn van een reddingslijn die door een andere werknemer buiten de ruimte wordt onderhouden en voorzien is van een goedgekeurde ademhalings-, oog- en huidbescherming. (F) De schriftelijke gebruiksaanwijzing en de medische noodprocedures moeten worden geformuleerd en geplaatst op zichtbare plaatsen waar toevallige blootstelling aan verdovingsconcentraties van chloroform kan plaatsvinden. Deze instructies en procedures moeten zowel in het Engels als in de overheersende taal van de niet-Engelssprekende werknemers worden gedrukt, tenzij zij anders worden opgeleid en geïnformeerd over de gevaarlijke zones. Als vloeibare chloroform in contact komt met de ogen, worden ze grondig geïrrigeerd met schoon water. Medische hulp moet onmiddellijk worden verstrekt in geval van een oogsplash. Zulke incidenten moeten worden gemeld aan de onmiddellijke supervisor door de getroffen werknemer of door een medewerkster. Chloroform werd oorspronkelijk gemaakt van aceton en bleekpoeder en kan ook worden gemaakt door vermindering van koolstofviscositeit. De belangrijkste methode voor de vervaardiging is nu Chlorination of methaan. Voor de Tweede Wereldoorlog werd chloroform voornamelijk gebruikt als een verdovingsmiddel en farmaceutische. De jaarlijkse productie van chloroform in de Verenigde Staten op dat moment was tussen de 200.000 en 300.0000.000 lbs. Het wordt nu zelden gebruikt als een verdovingsmiddel, maar het wordt gebruikt door vele fabrikanten voor farmaceutische doeleinden. Simpson, een chirurg en verloskundige in Edinburgh, rapporteerde in 1847 van Lancet over de verdiensten van chloroform als verdovingsmiddel. Hij pleitte voor het gebruik ervan omdat het aangenaam was om te inhaleren, de werking sneller en vollediger was dan die van ether, er was slechts een kleine hoeveelheid nodig om narcose te produceren, en het gebruik van een speciale inhalator of instrument voor het beheer ervan was niet nodig. Hij adviseerde het vooral voor gebruik in de verloskundige praktijk omdat het maternale pijn en herstel van de verdoving snel was. In 1874 stelde hij vast dat er minder chloroform nodig was voor de verdoving van kikkers door absorptie door de huid van de abdomen of dijen dan door inademing. Hij rapporteerde dat ook kon worden verdoofd door het gebruik van chloroform in de geschoren abdomen en adviseerde de mens door absorptie door de huid. Een jongen van vier jaar leek na een operatie die ongeveer een uur duurde, maar vroeg in de volgende ochtend begon hij te kotsen, zijn pols werd zwak, ademde ondiep en onbewust, en hij raakte bewusteloos. Braken ging door (de kots was donkerbruin van kleur), er werd weinig urine voorbijgegaan, het bewustzijn werd nooit heroverd en 30 uur na de operatie stierf. Bij autopsie bleek de lever klein te zijn (14 1/2 oz), bleekkleur, bezaaid met kleine paarse stipjes en vettig aan de aanraking. Microscopy bleek een intense vetinfiltratie zonder schijnbare vetontaarding. In 1898 rapporteerden Desgrez en Nicloux dat koolmonoxide werd gevormd in honden tijdens de chloroformanesthesie. Zij waren van mening dat de hoeveelheid koolmonoxide in het bloed na 3-5 uur van de verdoving gelijk was aan de hoeveelheid die nu aanwezig was na blootstelling aan 100 ppm koolmonoxide in lucht. In 1904 rapporteerde Schwenkenbecher dat de onderdompeling van witte muizen tot aan hun nek in waterige oplossingen van chloroform dodelijk was. De oplossingen varieerden van 0,3%-0,7% en de onderdompelingstijd van 45-1165 minuten. Een speciale halsband werd gebruikt om inademing uit te sluiten, en de genitale en anale openingen werden afgesloten. In 1906 rapporteerden Moore en Roaf dat chloroform toegevoegd aan hemoglobineoplossingen bij lichaamstemperatuur een kleurverandering en neerslag van het hemoglobine veroorzaakte. In 1909 publiceerden Whipple en Sperry studies naar levernecrose bij honden na verdoving met chloroform. Zij vergeleken de leverschade die waargenomen werd bij honden met die gezien werden bij een 19-jarige vrouw die 3 dagen na verdoving met chloroform overleed, 35 minuten. Hij stelde dat in Duitsland meer dan 100 ton chloroform per jaar geproduceerd werd en dat de productie van chloroform in goed ontworpen fabrieken geen gevaar voor de werknemers met zich meebracht. Lewin heeft in 1920 gemeld dat het gebruik van chloroform als oplosmiddel voor vetten en harsen gepaard ging met een gevoel van "stoned", hoofdpijn, duizeligheid, het breken van de stem, soms een toename van de speekselstroom, bronchiale catarrh, beuken van het hart, en met voortdurende blootstelling, stoornissen van het metabolisme, wat leidde tot een "werkelijke wijziging van de stof in de nier en zelfs van het albumine in de urine". Het merendeel van de werknemers vertoonde tekenen van autonome disfunctie, waaronder vermindering of verdwijning van de corneale reflexen, vernauwing van de diepe en oppervlakkige reflexen (slugge) en oppervlakkige reflexen, uitgesproken persistente dermographism, algemene hyperhydrose, acrohyperhydrose, vlekheid van de huid van de hand en onderarmen, gevoeligheid bij het aanbrengen van druk op specifieke cervicale punten en arteriële hypotensie. De autonomische disfunctie werd vooral aangetroffen bij werknemers die minder dan 3 jaar werkten. Ook bleek er sprake te zijn van overbelasting. Het meest opmerkelijke effect van chloroform op het centrale zenuwstelsel is narcose. Vanwege deze eigenschap werd chloroform uitgebreid gebruikt als een verdovingsmiddel; Featherstone kwam uit een literatuuronderzoek tot de conclusie dat 20.000 ppm van chloroform gewoonlijk werd gebruikt om verdoving te veroorzaken en dat 40.000 ppm, indien dit enkele minuten zou worden voortgezet, een overdosis zou kunnen zijn; hij suggereerde, voor de inductie van verdoving, dat de concentratie van chloroform gedurende de eerste 2 of 3 minuten geleidelijk zou toenemen om een concentratie van 25.000 of 30.000 ppm te bereiken en te handhaven totdat volledige verdoving tot stand kwam. De concentratie die wordt gebruikt om verdoving te veroorzaken, wordt gewoonlijk niet gehandhaafd voor de duur van de operatie, maar wordt vervangen door een lagere concentratie van het onderhoud, zodat de geïntegreerde blootstelling veel lager was dan 20.000 ppm. In de door Lehmann en Hasegawa Fokina gemelde experimenten met chronische blootstelling in de werkomgeving van chloormeanen, met inbegrip van chloroform. In de onderzoeken van Gibberd en Lunt wees laboratoriumonderzoek op nierdysfunctie; er waren albumine, rode bloedlichaampjes en pus in de urine, congestie van corticale vaten, vetvlekken en necrose. In 1936 werden door Kurtz et al vaak hart- en vaatziekten aangetroffen tijdens de ECG-bewaking van 113 chirurgische procedures. In alle 6 gevallen waarin chloroform werd gebruikt voor narcose en in 83 van de 107 operaties waarbij andere anesthetica werden gebruikt, waaronder ethylether, cycloterus, nitrousoxide, tribroomethanol, procaïne, vinylether en ethyleen, rapporteerden de auteurs de duur van de narcose niet. In 1951 gaf Orth et al aan dat dit een hogere incidentie van onregelmatigheden is dan bij enig ander verdovingsmiddel met uitzondering van trichlooretheen. De onregelmatigheden werden toegeschreven aan zowel de reflexwerking op hartautomatisering als een direct depressant effect op het myocard. Gezien de hoge incidentie van ECG-afwijkingen met alle bestudeerde anesthetica, moet de mogelijkheid van alle andere factoren in de etiologie van de afwijkingen worden overwogen bij het trekken van conclusies uit deze studie. Bijvoorbeeld Orth et al rapporteerde niet de duur van de verdoving, terwijl Whitaker en Jones dit belangrijk vonden. Whitaker en Jones in 1965 vonden minder frequente cardiovasculaire effecten in 1,502 gevallen waarbij chloroform werd toegediend met een nauwkeurigheid van niet meer dan 22.500 ppm. Er waren 9 gevallen van aritmie in de 1,164 operaties waarbij een verdoving van 30 minuten of minder duur was en er waren 10 gevallen van aritmie in 338 operaties waarbij de duur van een verdoving langer was dan 30 minuten. Belfiore en Zimmerman ontdekten dat chloroform de kwetsbaarheid van het membraan van de rode bloedlichaampjes kon beïnvloeden zonder eerst in de lever te worden opgenomen. Bij 12 gezonde volwassenen werden de erytrocyten in een zoutoplossing met chloroform, gaande van 0,0125-0.10 mol/liter. De controle was erytrocyten in een zoutoplossing. Bij concentraties van 0,0125, 0,02 en 0,025 mol/liter was er geen aantoonbaar effect. Bij concentraties van 0,05 mol/liter was er een erytrocytenlekkage van hemoglobine, lactaatdehydrogenase (LDH) en malic dehydrogenase begonnen bij 7 minuten en bereikten ze een maximum van 20 minuten voor hemoglobine en bij 10 minuten voor de enzymen. Belfiore en Zimmerman ontdekten dat de incubatie van cellen met verminderde glutathion (GSH) en geoxideerde glutathion (GSSG) de hemolyse remde, gemeten aan het verlies van hemoglobine. Zij stelden vast dat de remming steeg naarmate de concentratie van GSSG steeg, maar niet naarmate de concentratie van GSH steeg. Het effect van GSH is te wijten aan de oxidatie ervan voor de GSSG. (f) De effecten op de huid Malten et al gemeten letsel en de regeneratie van de onderarm huid blootgesteld aan vloeibare industriële oplosmiddelen, waaronder chloroform. De oplosmiddelen zaten in glazen cilinders met een diameter van 2 centimeter die gedurende 6 opeenvolgende dagen 15 minuten per dag door agar-agar aan de huid werden bevestigd. Er werd gemeld dat de blootstelling aan chloroform vergelijkbaar was met ethanol en een toename van de hoeveelheid waterverdampen met herhaalde blootstellingen veroorzaakte. Het lijkt twijfelachtig dat de huidige dermatologen dit gebruik van zo'n irritante stof aanbevelen. Hoffman waarschuwde ervoor om chloroform in de ogen en slijmvliezen te krijgen vanwege irritante effecten. Oettel heeft systematische experimenten uitgevoerd met chloroform dat via een klein glazen vat aan de huid werd toegediend, waarvan er een stuk open was, met glazen haken erin versmolten. Vaten werden gevuld met chloroform en gebonden aan de armen van 5 personen. Pure chloroform werd gebruikt voor verschillende blootstellingstijden. Drie minuten na het aanbrengen van chloroform, was er een branderig gevoel. Toen de blootstellingstijd werd verhoogd tot 6 minuten, werd de pijn heviger en nam snel af. Toen de chloroform werd verwijderd, nam de pijn opnieuw toe, maar deze werd vervangen door een verlies van gevoel. Er werd erytheem vastgesteld en de hyperemie, die ook na 3 minuten van blootstelling plaatsvond, was iets sterker, meer kersenrood met een lichtgele ondertoon. In een periode van 30 minuten na verwijdering van de chloroform, was er een vervaging van de erytheem en hyperemie, en 5 uur later, werden er kleine blaren gevormd aan de rand van het toepassingsgebied. Erytheem en pigmentatie verdwenen 7 dagen na de blootstelling. Uit deze studies kan echter worden opgemaakt dat de blootstelling van de huid aan vloeibare chloroform irritatie, erytheem, hyperemie en vernietiging van het epithelium zal veroorzaken. Veel van deze informatie over huidirritatie van chloroform is gebaseerd op langdurig contact. De concentraties van chloroform in het bloed werden ook gemeten door Cullen et al Breath-concentraties van chloroform in een werknemer na een industriële blootstelling aan een mengsel van oplosmiddelen, waaronder chloroform, tetrachloorkoolstof, trichlooretheen, en perchloretheen, werden gemeten door Stewart et al in 1965. De blootstelling werd gedefinieerd als een "weinig minuten" zonder gasmasker, gevolgd door een onduidelijke tijd met een algemene chemische masker, tot onbekende concentraties met "sterke" geuren. De blootgestelde werknemer ervoer duizeligheid, zwakte, misselijkheid en uiteindelijk onbewustheid. De duur van bewusteloosheid is niet bekend, maar "10 minuten later" was hij coherent, hoewel ongecoördineerd en misselijk gemaakt. Dertig minuten na zijn collapping, infrarood analyse van zijn verstreken adem: perchloreen, 11 ppm; tetrachloor, 9,5 ppm; chloroform, 7 ppm; en trichlooretheen, 11 ppm. Verschillende auteurs hebben verslag uitgebracht over de concentratie van chloroform in weefsels na zelfmoord, moord, of overlijden tijdens of na een operatie. Gettler-Edemiologische Studies Er zijn zeer weinig rapporten over industriële werknemers blootgesteld aan chloroform. De studies van Challen et al en Bomski et al zijn de enige studies die blootstellingsconcentraties, beschrijvingen van symptomen en diagnoses en vergelijkingen met controlegroepen bevatten. In 1958 rapporteerde Challen et al een studie van een suikerfabriek in Engeland die farmaceutische dranken fabriceerde. In 1950 begonnen de operatoren zich te beklagen over de chloroformdampen die tijdens de productie van de zonnebloemen werden afgegeven. Er werd een systeem van parttime werk opgezet om klachten van lassitude, winderigheid, waterbrash (Britse term die wijst op symptomen van dyspepsie), droge mond, dorst, depressie, prikkelbaarheid en frequente en "scalding" mictie te verlichten, maar dit was niet succesvol, en de operatoren weigerden aan dit specifieke proces te werken. In 1954 werd een nieuw team van operatoren ingeschakeld en in 1955 werd een systeem voor de behandeling van uitlaatgassen geïnstalleerd, waarna het werk zonder onderbreking verliep. Tijdens een periode van 20 minuten werd continu een enkel luchtmonster genomen in de ademhalingszone van de operator van het mengsel van ingrediënten, waarbij de duur van het proces samenviel met de duur van het proces. De bemonstering met een snelheid van 2 liter/min werd gedaan door lucht door 2 U-buizen met gedroogde silicagel. Bovendien werden op een moment waarop een piekconcentratie werd verwacht, een 6 liter "grab" monster genomen; luchtstalen van elk 30 minuten werden ook genomen in de ademhalingszones van de operatoren van de snijkamers; de monsters werden genomen gedurende 2 productieperiodes voor 3 verschillende operaties op dezelfde dag (onder de huidige omstandigheden) en gedurende 3 periodes op een andere dag (onder de gesimuleerde omstandigheden werden klinische onderzoeken van 3 verschillende groepen van werknemers uitgevoerd door Challen et al. Een groep van 8 werknemers werd de "lange service operatoren" genoemd. Na beëindiging van het werk in de afdeling "long service operators" rapporteerden de "long service operators" dat ze last hadden van misselijk en maagklachten, zelfs na een korte blootstelling aan de geur van chloroform. Ter bevestiging van de doelmatigheid van het systeem voor de luchtverkeersleiding, werd aan Charlen en zijn medewerkers gevraagd de concentraties van chloroform te bepalen. Daarnaast werden er klinische onderzoeken uitgevoerd en werd geprobeerd de oorspronkelijke omstandigheden te simuleren om de concentraties van chloroform vóór en na de introductie van herstelmaatregelen te vergelijken, waarbij de oorspronkelijke omstandigheden werden nagebootst door de deuren en ramen te sluiten en het ventilatiesysteem te sluiten. Een tweede groep van 9 werknemers in deze studie, de zogenaamde "korte serviceoperators", waren de vervangingen van de "lange service operators"; twee van deze 9 werknemers rapporteerden geen onaangename ervaringen met de blootstelling aan chloroform. Onder de andere 7, 5 rapporteerden de droogheid van de mond en de keel op het werk; 2 werden's avonds aan lastude blootgesteld; 1 klaagde over laassitude en flatulentie op het werk, en de ervaringen van 2 anderen waren vergelijkbaar met die van de "lange service operatoren". Een derde groep van 5 werknemers in deze studie, die werkzaam was in andere afdelingen van het bedrijf, diende als controledienst en vertoonde geen symptomen. Geen van beide tests van de leverfunctie (thymoltroebeling, thymolfloculatie, direct van den Bergh, en serumbilirubine), klinische onderzoeken, noch urinaire urobilinogen toonde significante verschillen tussen de drie groepen werknemers. In 1967 rapporteerde Bomski et al over leverschade door chloroform onder werknemers in een farmaceutische fabriek in Polen. Het onderzoek omvatte de gehele groep van 294 werknemers die chloroform gebruikten tijdens de productie, waarvan er 68 gedurende 1 tot 4 jaar aan chloroform waren blootgesteld en nog steeds in contact waren met chloroform, 39 eens in chloroform contact hadden met chloroform, 23 jaar eerder viraal hepatitis met icterus hadden en werden aangewezen als posticteruscontroles en werkten in een kiemvrij gebied, 165 in een kiemvrij gebied zonder voorgeschiedenis van virushepatitis. De concentratie van chloroform varieerde van 2-205 ppm, er werden geen andere concentratiemetingen gemeld en er werd geen melding gemaakt van de frequentie van de bemonstering. De auteurs vergeleken de frequentie van virushepatitis en geelzucht onder een groep inwoners van de stad, 18 jaar en ouder, met die van dezelfde 68 farmaceutische werknemers die chloroform gebruikten. De resultaten lieten zien dat in 1960 0,35% van de stadsbewoners virushepatitis had, terwijl 16,67% van de aan chloroform blootgestelde werknemers virushepatitis had. In 1961 vermoedden de auteurs dat de frequentie voor stadsbewoners 0,22% was en de frequentie onder de chloroformarbeiders 7,50% was. In 1962 was de frequentie van virushepatitis voor stadsbewoners en 4,4% voor werknemers die chloroform gebruikten. De frequentie van de vergrote levers (17 van de 68) onder werknemers die aan chloroform werden blootgesteld, overtrof de frequentie van de vergrote levers in de andere groepen (5 van de 39 en 2 van de 23). De levers werden geacht te zijn vergroot met een verlenging van tenminste 1 centimeter tot voorbij de rib boog in de hartlijn. De bovenste marge werd blijkbaar niet gemeten. In 3 van de 17 chloroformarbeiders met vergroting van de lever werd toxische hepatitis gediagnosticeerd op basis van verhoogde serumenzymactiviteiten en verhoogde gammaglobuline in het serum. De gemeten hoeveelheden van deze serumbestanddelen bij deze 3 werknemers werden niet gemeld. In de overige 14 gevallen van leververgroting werd de vette lever gediagnosticeerd. Het gehalte aan chloroform van 7,170 ppm, met een gemiddelde van 47 ppm. De meerderheid van de werknemers die tijdens het onderzoekstijdvak in contact waren met chloroform klaagde over hoofdpijn, misselijkheid, flauwvallen en verlies van eetlust. Bij de 68 werknemers die chloroform gebruikten, werden 10 gevallen van splenomegalie aangetroffen, vergeleken met geen van de controlegroepen. Zij verklaarden de splenomegalie niet, maar wezen erop dat het niet aanwezig was in controles. Fysieke onderzoeken en de volgende laboratoriumtests werden regelmatig uitgevoerd op alle werknemers die betrokken waren bij het proces: SGOT, LDH, alkalische fosfatase, bloedbilirubine, BUN, creatinine, cholesterol, serumeiwit, urobilin, urobilinogen, bilirubine in de urine. De onderzoeken naar de werking van de lever zijn al meer dan twee jaar uitgevoerd, de tests naar de nierfunctie slechts één jaar lang. Sommige werknemers hebben soms de zogenaamde "droge heaves" meegemaakt. De laboratoriumresultaten zijn tot nu toe normaal, maar er bleek een aanzienlijk aantal bevindingen in het bovenste normale bereik te zijn, met name voor het bloedbilirubine en de BUN. Er was echter geen bewijs dat er een progressieve toename van de vastgestelde waarden was. De evaluaties van de laboratoriumresultaten waren echter gebaseerd op het normale bereik voor de algemene populatie in plaats van op een specifieke controlegroep voor dit specifieke onderzoek. De volgende subrubriek bevat een samenvatting van enkele van deze studies. Jones et al in 1958 bestudeerde de relatieve hepatotoxiciteit van anesthetische geneesmiddelen bij inademing met behulp van chloroform als standaard. Chloroform werd oraal gegeven aan 350 witte muizen, elk met een gewicht van ongeveer 20 g. De muizen werden 72 uur na blootstelling gedood en levers werden in formaline gefixeerd. De auteurs konden de volgende effecten van acuut letsel door oesofageale instillatie van chloroform inschatten: ratten en cavia's, gegeven de 0,4 mg/kg dosis chloroform, lieten geen veranderingen zien in geconditioneerde reflexen of in autonome of hartactiviteit, bloedeiwitverhoudingen, catalaseconcentraties, of fagocytische capaciteit. Sommige cavia's die tijdens het experiment een dosis van 35 mg/kg kregen, leefden langer dan 2 maanden, maar slechts 2 daarvan leefden langer dan 3 maanden. De verhouding tussen de bloedeiwitfracties van de cavia's die 35 mg/kg kregen, werd aan het einde van de eerste maand gewijzigd, waarbij het gehalte aan globuline (van 32,9±1,09 tot 40,9±2,22%) werd verhoogd met de alfa- en gammafracties en een afname van het albuminegehalte, zodat de albumine-globulineverhouding afnam van 2,1-04. De verandering in deze verhouding werd aan het einde van de tweede maand nog duidelijker. De cavia's in de 35 mg/kg-groepen lieten ook een daling zien van de activiteit in het bloed catalase van 2.0±0,13-1,2±0,11 (geen eenheden gegeven) in de tweede maand van het experiment. De blootstelling van zwangere ratten aan 100 ppm op dag 6 tot en met 15 van de zwangerschap toonde een significante incidentie van afwijkingen van de foetus ten opzichte van controles. Er waren significante verhoogde gevallen van acaudia, imferforaat anus, subcutaan oedeem, ontbrekende ribben en vertraagde ossificatie van de schedel. Ratten blootgesteld aan 30 ppm lieten significante gevallen zien van vertraagde ossificatie van de schedel en wazige ribben, maar geen andere effecten. De teratogeniteit van de orale doses chloroform werd onderzocht bij ratten en konijntjes. De cellen lieten ook een opvallend bleekheid zien, en bij de bevlekken van de bevroren delen werd ook een vette degeneratie waargenomen. Bij de elektronenmicroscopie bleek dat chloroform een vroegtijdige dilatatie van het granulaire endoplasmatisch reticulum met loslating van de ribosomen veroorzaakte een duidelijke vermindering van de synthese van het centrilobulair eiwit. Bovendien werd na verdoving met chloroform, uitgebreide necrose van delen van het renale tubulaire epitheel gevonden, terwijl de long ernstige leucocytische infiltraties in de alveolaire septa aan het licht bracht. In het licht van deze laatste bevindingen moet worden opgemerkt dat in 1966 Wattenberg verklaard werd dat nier- en longweefsel ook hydroxylerende enzymsystemen bevatten. Deze enzymatische activiteit is minder intens dan in de lever, maar kan worden verhoogd met sommige lipide- Alle experimenten lieten een verminderde leverfunctie zien, zoals blijkt uit langdurige slaaptijden van pentobarbital en verhoogde BSP-retentie. barnsteendehydrogenase-activiteit. Bij geen van de onderzochte diersoorten was er enig bewijs van teratogeniteit bij welke dosis dan ook, maar bij beide diersoorten werd het geboortegewicht (7,5% bij ratten en 1,1% bij konijntjes) met respectievelijk de hoogste doses, 126 en 50 mg/kg gemeten. probeerden ze te bepalen of structurele schade aan de eiwitsynthese optreedt bij het optreden van chloroform op de lever van een rat. Twintig Sprague-Dawley-ratten werden gedurende 10 uur en 4 dagen blootgesteld aan 1 vol % chloroform Vooronderzoeken bij alle dieren die verdoofd werden, lieten een lichte toename van de respiratoire acidose zien, maar geen tekenen van arteriële hypoxemie of metabole acidose. Na 4 1/2 uur chloroform-anesthesie lieten de levers van de meest blootgestelde ratten een grove vergroting zien van de centrilobulaire levercellen. Bij muizen die voorbehandeld waren met ethanol 15 uur, of 1, 2 dagen vóór de inname van chloroform, microscopisch onderzoek bleeke levers met cyclaclasmische vacuolialisatie in pericentraalcellen. In een soortgelijk onderzoek onderzochten Sipes et al preferated rats with isopro panol en rapporteerden zij een verbeterde mogelijkheid om na het gebruik van chloroform, tetrachloor- of methyleenchloride op een covalente manier radioactieve koolstofverbindingen te binden met microsomale eiwitten. Dingell en Heimberg bestudeerden het hepatische metabolisme van aminopyrine en hexobarbital in rattenlevermicrosomen na het gebruik van chloroform of tetrachloor- of methyleenchloride. De gechloreerde koolwaterstoffen werden in equimolaire doses toegediend door maagintubaties en werden 24 uur later gedood. De levermicrosomaten werden bereid uit levers van ratten met een gewicht van 250-375 mg. Ofwel 5 jumolen van aminopyrine of 1,9 /imolen van hexobarbital werd toegevoegd aan een mengsel van enzymsubstraten. McLean voedde mannelijke muizen gedurende 1 week vóór de intragastrische inname van chloroform. Sommigen van de muizen van elke groep kregen ook natriumfénobarbital in het drinkwater (1 mg/ml) gedurende 1 week vóór de inname van chloroform; anderen kregen een eenmalige subcutane injectie van DDT (100 mg/kg) 1 week vóór de chloroformbehandeling; het doel van DDT en de fénobarbital-behandeling was het stimuleren van de activiteit van leverhydroxylatie-enzym. Het doel van het eiwitdeficiëntie-dieet was het verminderen van de activiteit van het leverhydroxylatie-enzym, maar bij dit experiment werd dit niet gerealiseerd. Phenobarbital en DDT verhoogde de activiteit van het levercholidatie-enzym en de toxiciteit van chloroform meer dan verdubbeld door de fénobarbital en DDT-behandeling zoals gemeten met de LD50. Een of twee dagen na de verdoving van de chloroform, nausea, geelzucht en braken kunnen zich ontwikkelen, vaak gevolgd door verhoogde temperatuur en pols, epigastrische pijn, spierdraaiing, delirium en coma. In sommige gevallen is de dood 3 tot 10 dagen na de verdoving opgetreden. De dagelijkse inname van 1 oz chloroform gedurende 7 jaar gevolgd door 2 oz day gedurende 5 jaar werd geassocieerd met waanideeën, rusteloosheid, depressie, convulsies, dysarthrie, tremor van de tong en vinnen, en slapeloosheid; bij autopsie vertoonde de hersenen een licht verdikte menine ges in de frontale kwab, vele fibroblasten en verwijdte bloedvaatjes. Van deze 68 werknemers was er sprake van een aanzienlijke vermindering van de hepatomegalie in 79% van de personen die werden onderzocht in de periode van 6 tot 12 maanden waarin de hygiënische omstandigheden op het werk werden verbeterd. Schwetz et al bestudeerde de effecten van 30, 100 en 300 ppm chloroform op zwangere ratten gedurende 7 uur per dag op dag 6 tot 15 van de zwangerschap. Tijdens de verdoving zijn gewoonlijk concentraties van ongeveer 20.000 ppm aangetroffen, en de blootstellingstijden waren van 30-240 minuten. De auteurs hebben vastgesteld dat bij nesten van dammen die aan 100 ppm zijn blootgesteld, er significante gevallen van acaudia, imferforaat anus, onderhuidse oedeem, ontbrekende ribben, en vertraagde sternebrae ossificatie waren. Ratten blootgesteld aan chloroform bij 300 ppm at zo weinig voedsel (1 g/dag) dat het onmogelijk zou zijn om een van de andere effecten te beschouwen als kenmerkend voor chloroform. Kylin et al ontdekte dat muizen die gedurende 4 uur aan 100 ppm chloroform waren blootgesteld, een matige vetinfiltratie en ontaarding aan de rand van de levercellen, een dag na blootstelling. Bij de bemonstering van grote hoeveelheden kan het atmosferische vocht dus concurreren om de adsorberende stoffen en de gewenste concentratie van de chloroform verdringen. Bij de bemonstering van grote hoeveelheden (meer dan 3 liter) kan de silicageladsorbatiebuis verzadigd raken met water waardoor de retentatieve eigenschappen van het botsende medium worden aangetast. Bij de bemonstering van grote hoeveelheden (meer dan 3 liter) is actieve houtskool gebruikt in combinatie met gaschromatografie. De actieve koolstof is niet-polair en adsorbeert bijgevolg organische damp bij voorkeur boven waterdamp, zodat de bemonstering van hoeveelheden boven de 3 liter kan geschieden zonder merkbare vochtinterferenties. Williams en Umstead hebben een methode ontwikkeld voor het verzamelen van monsters die zijn geconcentreerd op poreus polymere polymere kralen. Na de neutralisatie van het vrije chloride-ion wordt het gehalte aan chloor bepaald door vergelijking tussen de monsters en de bekende controles. Deze methode heeft het nadeel van een lange en uitgebreide procedure waarbij het vrijkomen van chloride-ion afhankelijk is van de duur van het proces van alkali-dechlorinatie. Wanneer een mengsel van chloorkoolwaterstoffen wordt geanalyseerd, is er het bijkomende probleem van de specificiteit; het is dan noodzakelijk de bijdrage van elke gechloreerde verbinding aan de totale hoeveelheid vrijkomende chloride-ionen te differentieren. Dierenonderzoek is er geen onderzoek naar de concentratie van chloroform in de werkkamer die bij de productie ervan gebruikt wordt. De monsters van Challen et al Air moeten verzameld en vervoerd worden naar een laboratorium, vervolgens gedesorbeerd of chemisch behandeld, en uiteindelijk kwantitatief geanalyseerd worden. Silicagel is in het verleden veel gebruikt als verzamelmiddel. De gaschromatografische methode van de analyse levert een specifiek instrument op wanneer het omhuld wordt door een atmosfeer die besmet is met halogeenkoolwaterstoffen.Het instrument is gevoelig voor alle halogeen- en halogeenverbindingen en is bijgevolg niet specifiek voor chloroform. De Halidemeter lijkt geschikt voor continue controle als er alleen chloroform aanwezig is als de luchtcontaminant............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Ook wordt aanbevolen de directe leesbuisjes (gasontdekkingsbuisjes) te gebruiken als een goedkope manier om te bepalen of er sprake is van blootstelling, zoals gedefinieerd in hoofdstuk I. De tubes moeten uitsluitend worden gebruikt met instructies van de fabrikant en voor controledoeleinden. De concentraties in het bloed van de Chloroform zijn gemeten tijdens en na de verdoving. Deze gegevens tonen aan dat chloroform in het bloed eerst snel wordt verwijderd, maar dat sommige gedurende ten minste 8 uur na blootstelling aan esthetische concentraties blijven. Deze gegevens zijn ontoereikend voor de evaluatie van industriële blootstelling. Medicijn. (c) Published values of the Z-37 Committee of the American Stan licences Institute. De door de ACGIH voorgestelde waarde voor chloroform was 100 ppm. In 1959 werd de drempellimit Value (TLV) voor chloroform teruggebracht tot een tijdgewogen gemiddelde van 50 ppm voor een normale werkdag door de ACGIH in hun jaarlijkse herziening van de TLV-waarden. In 1962 publiceerde de ACGIH haar documentatie over de drempelwaarden (TLV's) waarin de aanbevelingen van Cook werden geciteerd dat de blootstelling aan chloroform beneden de 50 ppm moest blijven, en de studie van Challen et al. De aanbeveling was gebaseerd op studies van Challen et al, Bomski et al, en ongepubliceerde gegevens van de Massachusetts Division of Occupational Hygiëne. De AIHA Hygienic Guide serie van 1965 voor Chloroform stelde voor dat een tijdgewogen gemiddelde (TWA) van 10 ppm werd gebruikt met een plafond van 25 ppm. Deze aanbeveling was gebaseerd op niet-gepubliceerde experimentele diergegevens. In 1970 heeft het Internationaal Arbeidsbureau in Genève voor een groot aantal landen lijsten gepubliceerd van toegestane niveaus van giftige stoffen in de werkomgeving. De chloroformnormen voor 8 verschillende landen zijn hieronder opgesomd; het is niet duidelijk of dit gemiddelden of plafonds zijn. De voornaamste blootstelling aan chloroform is als verdovingsmiddel en de meeste experimenten zijn gerelateerd aan dit gebruik. Hartaritmieën zijn opgetreden, vooral wanneer chloroformanesthesie langer is dan 30 minuten. Ook lever- en nierwonden zijn gevonden, soms leidend tot de dood enkele dagen na een esthetische blootstelling. Het is moeilijk om de totale blootstelling aan chloroform tijdens de anesthesie te evalueren, aangezien er vaak geen concentraties werden gemeld. Bij de autopsie van een vrouw die was gestorven aan een vertraagde chloroformvergiftiging, ontdekten zij veranderingen in de lever die leken op veranderingen in de lever na het inademen van chloroform. Het enige andere experimentele onderzoek was dat door Kylin et al in 1963 20 muizen aan 100, 200, 400 en 800 ppm gedurende 4 uur werden blootgesteld. In deze studie ontwikkelden de muizen geen aantoonbare levernecrose, maar matige vetinfiltratie van de lever. Bij muizen die werden blootgesteld aan 200 ppm, kwamen sommige necrotische gebieden voor in de lever en er was een toename van de serumornithine. Hoewel Schwetz et al geen gedetailleerde studies rapporteerde over leververanderingen bij vrouwelijke ratten die gedurende 10 dagen gedurende 7 uur per dag aan chloroform waren blootgesteld, rapporteerden zij dat het gewicht van de lever, zowel absolute als relatieve, is toegenomen bij blootstelling aan 100 en 300 ppm, maar niet bij 30 ppm. In een groep van 68 werknemers die aan chloroform zijn blootgesteld, werden 17 gevallen van hepatomegalie vastgesteld in een concentratie van 2-205 ppm gedurende 1 à 4 jaar in een farmaceutische firma. Drie van de 17 werknemers met hepatomegalie werden door de auteurs beoordeeld op toxische hepatitis op basis van verhoogde serumenzymen en verhoogde gammaglobuline in het serum, ook deze groep werknemers werd geacht veel gevoeliger te zijn voor virale hepatitis dan de inwoners van de stad waar de plant zich bevindt, maar de basis hiervoor is verzwaard, omdat er geen informatie werd gegeven over mogelijke bijdragen van slechte sanitaire voorzieningen aan het probleem, bijvoorbeeld de incidentie van viraal-hepatitis in andere plantenarbeiders. In het onderzoek van Challen et al werden geen leverafwijkingen aangetroffen. Negen werknemers werden blootgesteld aan chloroform bij TWA-concentraties van 23 tot 71 ppm, maar gedurende slechts 4 uur per dag. Een andere groep werknemers die eerder aan chloroform was blootgesteld in een concentratie die naar schatting varieerde van 77-237 ppm tot maximaal 8 uur per dag, had ook geen afwijkende resultaten op het gebied van de lever, maar het was al maanden geleden dat deze laatste groep aan chloroform was blootgesteld. Deze studies tonen aan dat bij werknemers gedurende 4 uur leverschade kan optreden door blootstelling aan chloroform in verschillende concentraties tot 205 ppm. In de studies met muizen werd een aantal levercelnecrose aangetoond van 4 uur blootstelling tot 200 ppm en vette infiltratie van de lever van 100 ppm gedurende 4 uur. In de studies met ratten werd een verhoogd levergewicht aangetoond van 10 opeenvolgende blootstelling van 7 uur per dag tot 100 ppm, maar niet tot 30 ppm. Terwijl de blootstellingsomstandigheden die door Challen et al (23-71 ppm chloroform gedurende 4 uur per dag) zijn onderzocht, onder de drempel voor leverwonden lijken te vallen, zijn zij niet toereikend om werknemers gedurende 4 uur per dag te beschermen tegen andere ongewenste reacties, zoals droge mond en keel op het werk, en lasitude's avonds, die zich heeft voorgedaan bij de werknemers die gedurende 4 uur blootgesteld waren aan chloroform 23-35 ppm; het lijkt redelijk om uit te leiden dat de lassitude de depressie van het centrale zenuwsysteem weerspiegelt en dat droge mond en keel en de symptomen van het spijsverteringskanaal een plaatselijke irriterende werking in die gebieden weerspiegelen, kan worden geïnterpreteerd uit het onderzoek van Challen en collega's dat een veilig niveau voor blootstelling voor werknemers ligt tussen 23 en 35 ppm gedurende 4 uur werkdagen, of ongeveer 10 tot ongeveer 18 ppm gedurende 8 werkdagen per 8 uur. Als gevolg van de afwijkingen van de foetus bij ratten die aan 30 ppm zijn blootgesteld, wordt geconcludeerd dat de aanbevolen milieulimiet in deze groep de laagste is, namelijk 10 ppm, als tijdgewogen gemiddelde. De absorptie van chloroform als gevolg van blootstelling aan een bepaalde tijdgewogen gemiddelde concentratie gedurende 8 uur per dag, 5 dagen per week, zou ongeveer hetzelfde zijn als die welke gedurende 10 uur per dag, 4 dagen per week, wordt geabsorbeerd. Zo is dezelfde tijdgewogen gemiddelde limiet van toepassing of de 40-urige werkweek wordt toegepast over 5 8-urige dagen of 4 10-urige dagen. Waarschijnlijk is het zo dat een onderdrukker van het centrale zenuwstelsel, zoals chloroform, bij korte concentraties de aandacht, het oordeel of de waarneming voldoende kan beïnvloeden, zodat bij een noodsituatie de werknemer niet de juiste maatregelen kan nemen, wat erop wijst dat een concentratie van het plafond noodzakelijk is, aangezien er een beperking is op excursies boven het tijdgewogen gemiddelde en als een limiet voor een tijdelijk en kort gebruik van chloroform. Na een gedetailleerde analyse van de gegevens die van toepassing zijn op het afleiden van een dergelijk plafond, komt er geen basis te staan voor wetenschappelijke gegevens. Het door de American Industrial Hygiënic Association in zijn Hygienic Guide-serie voorgestelde plafond voor hygienic Guide-serie is gebaseerd op diergegevens die meer van toepassing lijken te zijn op de ontwikkeling van een tijdgewogen gemiddelde. Onder deze omstandigheden is het echter niet nodig om te voldoen aan alle bepalingen van deze aanbevolen norm, die in de eerste plaats is opgesteld om de gezondheid van de werknemers in gevaarlijke omstandigheden te beschermen, aangezien de zorg voor de gezondheid van de werknemers vereist is dat er beschermende maatregelen worden genomen beneden de afdwingbare grens, om te zorgen dat de blootstelling beneden die grens blijft.Om deze redenen is "exposure to chloroform" gedefinieerd als blootstelling boven de helft van de milieugrens, waardoor arbeidssituaties worden afgebakend die geen kosten met zich meebrengen voor milieu- en medisch toezicht en de bijbehorende administratie.Ook is de helft van de milieulimiet gekozen op grond van een professionele beoordeling en niet op grond van kwantitatieve gegevens die ongevaarlijke gebieden uit gebieden waar gevaar kan bestaan, maar wordt aanbevolen passende werkmethoden en beschermende maatregelen te nemen om huid- en oogcontact te voorkomen en blootstelling aan pyrolyseproducten te voorkomen, ongeacht de concentratie van chloroform in de lucht. Bovendien is het raadzaam om over voorzieningen te beschikken voor het overbrengen van de inhoud van een lekkende tank naar een andere geschikte tank, waarbij de ademopjagers over het algemeen in de volgende classificatie vallen volgens hun werkingswijze: lekken is de belangrijkste beperking van deze toestellen. Uit de testresultaten is gebleken dat het halve masker of het kwartmasker voor bescherming tot 10x de TWA kan worden gebruikt. Het volledige gezichtsstuk, dat werkt met een negatieve druk, kan worden gebruikt tot 100x de TWA. De meeste dragers kunnen echter een hogere graad van bescherming krijgen. Voor uniforme voorschriften, die de vele gezichtsmaten en vormen van de Amerikaanse werkende bevolking dekken, is het noodzakelijk om deze richtlijnen te gebruiken. Bij de selectie en het gebruik van gasmaskers en chemische cartridgemaskers moet rekening worden gehouden met de levensduur van het lichaam: een goedgekeurde, gekalibreerde, op de batterij werkende persoonlijke monsterpomp en een geactiveerde kolenbuis moet worden gebruikt om het monster te verzamelen; de geactiveerde houtskoolbuis moet aan de kleding van de werknemer worden bevestigd; de halsband is daarvoor handig. (4) De ademzonemonsters moeten worden verzameld om de blootstelling van de werkdag aan TWA te kunnen bepalen voor elke baan met blootstelling aan chloroform in voldoende aantallen om de variabiliteit van de werksituatie tot uiting te brengen. Het minimum aantal te bepalen TWA's wordt vermeld in deel 7 van deze norm, afhankelijk van het aantal werknemers. Het monster kan worden genomen met een stroomsnelheid van 50-1000 ml/min. De totale monstervolumes van 1-30 liter worden aanbevolen; bovendien wordt aanbevolen de bemonstering minder dan 4 uur te laten duren. (6) Meet en noteer je de temperatuur en de druk van de atmosfeer die wordt genomen. De koolstofbuizen moeten onmiddellijk na de bemonstering worden afgetopt met de meegevoerde plastic caps. In geen geval mag gebruik worden gemaakt van een rubberen caps. (8) Een koolstofbuis moet in dezelfde man-ner worden behandeld als de monsterbuis (breuk, afdichting en transport), behalve dat er geen lucht door deze slang wordt genomen. Het gebied van de resulterende piek wordt bepaald en vergeleken met het gebied dat verkregen wordt door de injectie van de normen. (b) Range and Sensivity (1) De ondergrens voor detectie van chloroform bij een 16 x 1 demping op een gaschromatograaf met een 10:1 splitter is 0,10 mg/sample. Deze waarde kan verlaagd worden door vermindering van de demping of door verwijdering van de 10:1-splitter. De bovenste grenswaarde voor chloroform is 2.0 mg/sample. Dit is de schatting van de hoeveelheid chloroform die het voorste deel vasthoudt voordat deze stof op de back-up-afdeling wordt aangetroffen. Als een bepaalde atmosfeer vermoed wordt van een grote hoeveelheid chloroform, wordt aanbevolen een kleiner monstervolume te nemen. (c) Interferences (1) Wanneer de hoeveelheid water in de lucht zo groot is dat er daadwerkelijk condensatie optreedt in de slang, zal chloroform niet vastzitten. Deze methode is voordelig omdat ze een basismethode biedt voor de bepaling van veel verschillende organische stoffen. De bemonsteringswijze is klein, draagbaar en houdt geen vloeistoffen in. (a) De voordelen van de methode zijn minimaal en de meeste methoden kunnen worden verwijderd door de chromatografische omstandigheden te veranderen. (b) De analyse van de monsters gebeurt met behulp van een snelle instrumentele methode. (e) De nadelen van de methode. (e) De hoeveelheid monsters die kan worden genomen, wordt beperkt door het gewicht van de chloroform die de buis vasthoudt voordat ze wordt overbelast. (a) Wanneer de monsterwaarde die voor het back-updeel van de houtskool is verkregen, groter is dan 25% van de hoeveelheid die op de voorkant van het monster kan worden gevonden, bestaat de mogelijkheid van een merkbaar monsterverlies. Het is handig om normen voor te bereiden in termen van mg chloroform per 0,5 ml koolstofdisulfide, omdat de monsters in deze hoeveelheid koolstofdisulfide worden gedesorbeerd. Om fouten als gevolg van de vluchtigheid van koolstofdisulfide te minimaliseren, kan 20 maal het gewicht worden geïnjecteerd in 10 ml koolstofdisulfide. Bijvoorbeeld om een standaard van 0,3 mg/0,5 ml te bereiden, wordt 6,0 mg in een glazen stopkolf in precies 10 ml koolstofdisulfide geïnjecteerd. De dichtheid voor chloroform wordt gebruikt om 6,0 mg om te zetten in microliters voor eenvoudige meting met een microliterspuit. (1) De naam, het adres en het telefoonnummer van de fabrikant of leverancier van het product. (1) Chemische of algemeen erkende gemeenschappelijke naam van alle gevaarlijke ingrediënten. (Meer gedetailleerde procedures die moeten worden gevolgd bij het opruimen en veilig verwijderen van gelekte of gemorste materialen. De voorschriften voor persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals ademhalingstoestellen, oogbescherming, kleding en ventilatie, zoals lokale uitlaatgassen (op de plaats van gebruik of toepassing van het product), algemene of andere speciale soorten. Andere algemene voorzorgsmaatregelen. i) Afdeling IX. Bijzondere voorzorgsmaatregelen. (D) De combinatie van lucht- en dampbeademaars (A) Gas en damp (gasmasker en chemische cartridge). (B) Deeltjes (stof, mist, rook, mist, rook en sprays). (C) Combinatiegas, damp en deeltjes. (C) Combinatieatmosfeer- en luchtverstuivende en lucht-versturende stoffen (A) De factoren die van invloed zijn op de algehele prestaties van een luchtzuiverende luchtmasker zijn de betrouwbaarheid van de gezichtsdichting, de efficiëntie van de filters en/of absorberende bussen en andere variabelen, zoals het uitademen van uitademingskleppen. De prestaties van filters, canisters en uitademingskleppen zijn voorspelbaar en controleerbaar wanneer er testgegevens beschikbaar zijn. De resultaten van deze tests op halfmaskers en quartermaskers, die met een negatieve druk op het gezicht werkten, tonen aan dat het gezichtsstuk 102.3 Een recorder en een methode voor het bepalen van de piekoppervlakte.4 Glasgestopte microtubes. De 2,5-ml afgegradueerde microcentrifugebuizen worden aanbevolen.5 Microsyringe van 10-jul capaciteit, en handige maten voor het maken van normen.6 Pipetten.5-ml delivery pipetts of 1.0-ml gegradueerde pipetts in 0,1-ml stappen.7 Volumekommen van 10-ml capaciteit of handige maten voor het maken van standaardoplossingen. Een parallelle blancobuis moet op dezelfde manier worden behandeld, met dien verstande dat er geen chloroform aan wordt toegevoegd; het monster en de blancobuisjes worden gedesorbeerd en geanalyseerd op precies dezelfde wijze als eerder beschreven; twee of drie desorptienormen worden voorbereid voor analyse door in 0 hetzelfde volume van de verbinding in te brengen.

40e19e6bab95b2bc5ab9666d78d70f421b35f545

cdc

De behandeling met 3-NRTI-behandelingen werd uit deze rubriek geschrapt omdat de 3-NRTI-behandelingen niet langer aanbevolen worden voor ART-naïeve patiënten. - De tabellen 5a, 5b, 6 en 7 werden aangepast om de bovengenoemde veranderingen weer te geven.- De term "vroege" HIV-infectie wordt nu gebruikt bij de beschrijving van zowel de acute fase van HIV-infectie (d.w.z. onmiddellijk na HIV-infectie en vóór seroconversie) als de recente (d.w.z. binnen de eerste 6 maanden) HIV- infectie. - De aanbeveling voor het starten van ART bij patiënten met een vroegtijdige infectie werd gewijzigd van "zou moeten worden beschouwd als optioneel (CIII)" tot "zou moeten worden aangeboden (BII) ". De rubriek werd bijgewerkt met een samenvatting van recente, gecontroleerde onderzoeken die de rol van tijdgebonden ART bij patiënten met een vroegtijdige HIV- infectie onderzochten.- De aanbeveling over het gebruik van efavirenz (EFV) tijdens de zwangerschap werd aangepast om in overeenstemming te zijn met de aanbeveling in de Perinatale antiretrovirale richtlijnen. De eerste 5 tot 6 weken van zwangerschap en zwangerschap worden zelden erkend voor 4 tot 6 weken van de zwangerschap, de EFV kan worden voortgezet bij zwangere vrouwen die een op EFV gebaseerde behandeling krijgen die in het eerste trimester voor prenatale zorg wordt gebruikt, op voorwaarde dat het behandelingsregime een virologische onderdrukking (CIII) veroorzaakt." - Het panel beveelt ook aan dat het gebruik van intraveneus zidovudine tijdens de bevalling kan worden achterwege gelaten bij vrouwen met een HIV-RNA van minder dan 400 kopieën/ml bij de bevalling (BII). Orale combinatie ART dient tijdens de bevalling te worden voortgezet.- Dit deel bevat nieuwe informatie onder de rubriek "Farmaceutica (PK) Verbetering". In de aanvullende tekst worden de rollen en mechanismen beschreven van ritonavir (RTV) en cobicistat (COBI) als farmacokinetische versterkers ter verhoging van de blootstelling aan antiretrovirale geneesmiddelen. - De tabellen 14 tot 16c zijn bijgewerkt met nieuwe gegevens over de farmacokinetische interactie, waaronder bekende en voorspelde interactie tussen EVG/COBI/TDF en andere geneesmiddelen. Het Department of Health and Human Services (HHS) Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents (het panel) is een werkgroep van het Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). Het voornaamste doel van het panel is om HIV-artsen aanbevelingen te geven op basis van de huidige kennis van antiretrovirale middelen (ARV) die worden gebruikt voor de behandeling van volwassenen en jongeren met HIV-besmetting in de Verenigde Staten. Het panel evalueert nieuwe aanwijzingen en werkt aanbevelingen bij in deze richtlijnen wanneer dat nodig is. De primaire aandachtsgebieden van het panel zijn onder meer basisonderzoek, behandelingsdoelstellingen, indicaties voor de introductie van ART, keuze van het oorspronkelijke behandelingsschema voor ART-naïeve patiënten, geneesmiddelen of combinaties om te voorkomen, behandeling van schadelijke effecten en geneesmiddeleninteracties, behandeling van falende behandelingen en speciale ART-gerelateerde overwegingen in specifieke patiëntenpopulaties. De informatie die in deze richtlijnen is opgenomen, is misschien niet in overeenstemming met de goedgekeurde etikettering van de betreffende producten of indicaties, en het gebruik van de termen "veilig" en "doeltreffend" kan niet synoniem zijn met de door Food and Drug Administration (FDA) gedefinieerde wettelijke normen voor de goedkeuring van producten. Het panel werkt de richtlijnen regelmatig bij (de huidige en gearchiveerde versies van de richtlijnen zijn beschikbaar op de AIDS-Info-website op de website van AIDS). De richtlijnen kunnen echter niet altijd worden aangepast aan de snelle ontwikkeling van nieuwe gegevens op het gebied van HIV en kunnen geen richtlijnen zijn voor de zorg voor alle patiënten. Niets - De schadelijke effecten van antiretrovirale middelen (en tabel 13) Antiretrovirale therapie (ART) voor de behandeling van HIV-besmetting zijn sinds de komst van krachtige combinatietherapie in 1996 voortdurend verbeterd. Nieuwe geneesmiddelen die nieuwe werkingsmechanismen, verbeteringen in potentie en activiteit bieden, zelfs tegen multi-drug-resistente virussen, het gebruiksgemak en de tolerantie zijn goedgekeurd. ART heeft de HIV-geassocieerde morbiditeit en sterfte drastisch verminderd en HIV-ziekte omgezet in een chronische, beheersbare aandoening. Bovendien is een effectieve behandeling van HIV-geïnfecteerde personen met ART zeer effectief in het voorkomen van overdracht aan seksuele partners. 1 Ondanks opmerkelijke verbeteringen in HIV-geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten hebben de virusbelasting onderdrukt, 2, wat grotendeels het gevolg is van niet-gediagnostiseerde HIV-infectie en het niet in stand houden van gediagnosticeerde patiënten in zorg. Het panel erkent het belang van het klinische onderzoek bij het genereren van bewijsmateriaal om onbeantwoorde vragen over de optimale veiligheid en effectiviteit van ART aan te pakken. Het panel moedigt zowel de ontwikkeling aan van protocollen als de deelname van patiënten aan goed ontworpen, door de Irb goedgekeurde klinische onderzoeken. De aanbevelingen in deze richtlijnen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijsmateriaal en op deskundig advies. Elke aanbevolen verklaring omvat een brief (A, B, of C) die de kracht van de aanbeveling vertegenwoordigt en een Romeins cijfer (I, II, of III) dat de kwaliteit vertegenwoordigt van het bewijsmateriaal dat de aanbeveling ondersteunt (zie tabel 2). Uit veel studies is gebleken dat de resultaten van HIV-geïnfecteerde poliklinische patiënten beter zijn wanneer de zorg wordt verstrekt door een therapeut met HIV-expertise, die de complexiteit van HIV-besmetting en de behandeling ervan weerspiegelt. Zo zijn passende trainingen en ervaring, evenals permanente bijscholing, belangrijke bestanddelen van optimale zorg. Verzorgers voor primaire zorg zonder HIV-ervaring, zoals mensen die diensten verlenen op het platteland of in gebieden met ondervoeding, moeten deskundigen in hun regio's identificeren die indien nodig geraadpleegd kunnen worden. De eerste evaluatie heeft tot doel de diagnose van HIV-besmetting te bevestigen, de juiste historische basisgegevens en laboratoriumgegevens te verkrijgen, de patiënt inzicht te verschaffen in HIV-besmetting en de overdracht daarvan te verzekeren, en de behandeling te starten zoals aanbevolen in HIV-richtlijnen 1 en richtlijnen voor preventie en behandeling van HIV-geassocieerde opportunistische infecties. 2 De eerste evaluatie dient ook inleidende discussie te omvatten over de voordelen van antiretrovirale therapie (ART) voor de gezondheid van de patiënt en ter voorkoming van HIV-overdracht. Bovendien moeten andere tests (met inbegrip van screeningtests voor seksuele overdraagbare infecties en tests voor het vaststellen van het risico op opportunistische infecties en de noodzaak tot profylaxe) worden uitgevoerd zoals aanbevolen in richtlijnen voor primaire HIV-zorg en opportunistische infecties. 1,2 patiënten die met HIV-besmetting leven, moeten vaak worden behandeld met veel sociale, psychologische en medische problemen die het best worden aangepakt door middel van een patiëntgerichte, multidisciplinaire benadering van de ziekte. De basisevaluatie moet bestaan uit een evaluatie van de bereidheid van de patiënt tot ART, met inbegrip van een evaluatie van hoogrisicogedrag, misbruik van stoffen, sociale ondersteuning, psychische aandoeningen, coorbiditeiten, economische factoren (bijvoorbeeld instabiele huisvesting), medische verzekering en adequaatheid van de dekking, en andere factoren waarvan bekend is dat ze de bevestiging van ART verminderen en het risico op HIV-overdracht verhogen. Het is ook de sterkste voorspeller van de daaropvolgende progressie en overleving van de ziekte volgens de bevindingen van klinische studies en cohortstudies. 1,2 CD4 tellingen zijn zeer verschillend; een significante verandering (2 standaardafwijkingen) tussen 2 tests is ongeveer 30% verandering in het absolute aantal, of een toename of daling van het CD4 percentage met 3 procentpunten. De volgende laboratoriumtests die tijdens de eerste bezoeken van patiënten worden uitgevoerd, kunnen worden gebruikt voor het stadium van de HIV-ziekte en om te helpen bij de selectie van ARV-behandelingen: - HIV-antilichaamtests (indien voorafgaande documentatie niet beschikbaar is of indien HIV-RNA beneden de detectielimiet van de assay ligt) (AI); - CD4 T-cellentelling (CD4-telling) (AI); - Plasma HIV RNA (viral load) (AI); - Volledige bloedtelling, scheikundige profiel, transaminasen, bloedureum stikstof (BUN) en creatinine, urinelysis en serologieën voor HIV A-, B- en C-virussen (AIII); - Het vasten van bloedglucose en serumlipiden (AIII); en - Genotypeerde resistentietests bij binnenkomst, ongeacht of ART onmiddellijk zal worden gestart (AII). De CD4 telling is een van de belangrijkste factoren bij het bepalen van de urgentie van de ART-initiatie en de noodzaak van profylaxe voor opportunistische infecties. Alle patiënten bij wie ze in behandeling gaan moeten een CD4 telling (AI) hebben. Aanbevelingen voor de start van de ART zijn te vinden in de rubriek Antiretrovirale therapie bij antiretrovirale patiënten bij wie deze richtlijnen gelden. - Gebruik van CD4 Count for Monitoring Therapeutic Response. Een adequate CD4 respons voor de meeste patiënten bij wie de behandeling wordt toegepast is gedefinieerd als een toename van het aantal CD4 tellingen in het bereik van 50 tot 150 cellen/mm 3 per jaar, in het algemeen met een versnelde respons in de eerste 3 maanden van de behandeling. Bij onbehandelde patiënten moet elke 3 tot 6 maanden het aantal CD4 tellingen worden gecontroleerd om de urgentie van de ART-initiatie vast te stellen. Bij patiënten op ART wordt het aantal CD4 tellingen gebruikt om de immuunreactie op ART te beoordelen en de noodzaak om de profylaxe voor opportunistische infecties (AI) te beginnen of te staken. Bij patiënten met een constant onderdrukte virusbelasting die al een ART-gerelateerde immuunreconstitutie hebben ondergaan, is het aantal CD4-cellen zelden een indicatie voor het wijzigen van een virologisch onderdrukkend antiretroviraal (ARV) regime. Bij patiënten met een klinische inconsequentiële fluctuaties kan het aantal CD4-cellen bij wie het CD4-celtellingsniveau ver boven de drempel voor opportunistische infectierisico's is gestegen, kan het aantal CD4-tests minder vaak worden gemeten dan de virusbelasting. Bij dergelijke patiënten kan het aantal CD4-patiënten elke 6 tot 12 maanden worden gecontroleerd, tenzij de klinische toestand van de patiënt verandert, zoals nieuwe HIV-assimilerende klinische symptomen of het begin van behandeling met interferon, corticosteroïden of anti-neoplastische middelen (CIII). De absolute CD4 telling is een berekende waarde op basis van het totale aantal witte bloedlichaampjes (WBC) en de percentages van het totale aantal en CD4 + T-lymfocyten. Dit absolute aantal kan fluctueren bij individuen of beïnvloed worden door factoren die het totale aantal witte bloedlichaampjes en lymfocyten kunnen beïnvloeden, zoals het gebruik van beenmerg-onderdrukkers of de aanwezigheid van acute infecties. Splenectomie 6,7 of co-infectie met humaan T-lymphotroop virus type I (HTLV-1) 8 kan misleidend verhoogde absolute CD4 tellingen veroorzaken. Alfa-interferon daarentegen kan de absolute CD4 telling verlagen zonder het CD4 percentage te veranderen. 9 In al deze gevallen blijft het CD4 percentage stabiel en kan het een geschiktere parameter zijn om de immuunfunctie van de patiënt te beoordelen. Plasma HIV-1- RNA (viral load) dient gemeten te worden bij alle HIV-1-geïnfecteerde patiënten bij aanvang en regelmatig daarna, vooral bij patiënten die behandeld worden omdat de virusbelasting de belangrijkste indicator is voor de respons op antiretrovirale therapie (ART) (AI). Commercieel beschikbare HIV-1- RNA-tests detecteren geen HIV-2 virusbelasting. Voor verdere discussie over HIV-2 RNA-monitoring bij patiënten met HIV-1/hiv-2 co-infectie of HIV-2 mono-infectie, zie HIV-2 infectie. analyse van 18 onderzoeken met meer dan 5.000 deelnemers met controle op de virusbelasting toonde een significant verband tussen een afname van de viremie in het bloed en een verbeterde klinische uitkomst. 1 De virusbelastingtests dienen dus als een surrogaatmarker voor de response 2 en kunnen nuttig zijn bij het voorspellen van klinische progressie. 3,4 De minimale verandering van de virusbelasting die als statistisch significant wordt beschouwd (2 standaardafwijkingen) is een drievoudige of 0,5 log 10 kopieën/ml verandering. Deze definitie kan ook nuttig zijn in de klinische praktijk (zie Virologische en Immunologische Failure). Voor de meeste personen die zich houden aan hun antiretrovirale (ARV) regimes en die niet resistent zijn tegen de voorgeschreven geneesmiddelen, wordt de virussuppressie over het algemeen bereikt in 12 tot 24 weken, hoewel het bij sommige patiënten langer kan duren. Aanbevelingen voor de frequentie van de controle van de virusbelasting worden hieronder samengevat. - Bij aanvang of wijziging van de therapie. De plasma viral load dient gemeten te worden voordat de behandeling gestart wordt en bij voorkeur binnen 2 tot 4 weken, en niet langer dan 8 weken, na het begin van de behandeling of na het wijzigen van de behandeling (BI). Bij patiënten met virologisch onderdrukte patiënten waarbij de behandeling werd aangepast vanwege geneesmiddelentoxiciteit of voor vereenvoudiging van de behandeling. Bij patiënten met een stabiel ARP-regime moet de viral load load activity worden herhaald om de 3 tot 4 maanden of als klinische indicatie (BII). De clinici kunnen het interval verlengen tot elke 6 maanden voor patiënten die de virusbelasting meer dan 2 tot 3 jaar hebben onderdrukt en waarvan de klinische en immunologische status stabiel is (BIII). De controle bij patiënten met suboptimale respons. Naast de controle van de virusbelasting, moet een aantal aanvullende factoren worden beoordeeld, zoals de handhaving van voorgeschreven geneesmiddelen, gewijzigde farmacologie of geneesmiddelen. De standaardtests geven informatie over de resistentie tegen reverse transcriptase-remmers (NRTI's), anti-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's) en proteaseremmers (PI's). De tests voor integrase- en fusie-remmersresistentie kunnen ook apart worden besteld vanuit verschillende commerciële laboratoria. De tests voor co-recceptortropism moeten worden uitgevoerd telkens wanneer het gebruik van een CCR5-antagonist wordt overwogen. In de klinische praktijk is een geneotype-co-recceptortropismetest toegepast. De meeste genotypische tests omvatten het rangschikken van de RT- en PR-genen voor de opsporing van de aanwezigheid van resistentie tegen geneesmiddelen. Genotypische tests voor de bepaling van de mutaties in de integrase- en gp41-genen zijn ook commercieel beschikbaar. Genotypische analyses kunnen snel worden uitgevoerd en resultaten zijn beschikbaar binnen een termijn van 1 tot 2 weken na de verzameling van monsters. De interpretatie van de testresultaten vereist kennis van de door verschillende antiretrovirale geneesmiddelen (ARV) geselecteerde mutaties en van de mogelijke kruisresistentie tegen andere geneesmiddelen die door bepaalde mutaties worden verkregen. De International AIDS Society-USA (IAS-USA) handhaaft een bijgewerkte lijst van significante resistention-associated mutanten in de RT-, PR-, integrase- en Enveloped genes (zie de aanbevelingen van het panel voor HIV-resistentietests bij binnenkomst in de zorg, ongeacht of antiretrovirale therapie (ART) onmiddellijk wordt uitgesteld (AII). Genotypeerde tests worden aanbevolen omdat de voorkeur wordt gegeven aan resistentietests voor therapie bij antiretrovirale (ARV) -naïeve patiënten (AIII). Bij personen die falen in regimes op basis van INSTI, moet de genotypering van de resistentie op INSTI worden onderzocht om te bepalen of een geneesmiddel uit deze klasse moet worden opgenomen in volgende regimes (AII). - Er moet een geneesmiddelresistentietest worden uitgevoerd bij de instelling van virologisch falen terwijl de persoon voorgeschreven ARP-middelen neemt of, indien niet mogelijk, binnen 4 weken na stopzetting van de behandeling (AII). - Genotypeerde tests worden aanbevolen als de aanbevolen resistentietests om de therapie te begeleiden bij patiënten met suboptimale virologische respons of virologisch falen tijdens het eerste of tweede regime (AII). - De toevoeging van fenotype aan genotypetische tests wordt over het algemeen aanbevolen voor personen met bekende of vermoede complexe geneesmiddelenresistentie-Mountratiepatronen, in het bijzonder voor proteaseremmers (PI's) (BIII). De Stanford University HIV Drug Resistance Database () biedt ook nuttige richtlijnen voor de interpretatie van genotypische resistentietests. Verschillende hulpmiddelen om de provider te helpen bij het interpreteren van genotypische testresultaten zijn nu beschikbaar. Klinische studies hebben aangetoond dat overleg met specialisten in HIV-resistentie de virologische resultaten verbetert. 6 Clinici worden daarom aangemoedigd om een specialist te raadplegen om de interpretatie van genotypische testresultaten en het ontwerp van een optimaal nieuw regime te vergemakkelijken. Fenotypische analyses meten het vermogen van een virus om te groeien in verschillende concentraties van ARV-middelen. RT- en PR-gensequenties en, recenter, integrase- en envelopsequenties afgeleid van het HIV-virus van de patiënt worden ingebracht in de ruggengraat van een laboratoriumkloon van HIV of gebruikt om pseudotype-virussen te genereren die de betrokken HIV-genen van de patiënt tot uiting brengen. Replicatie van deze virussen bij verschillende concentraties van geneesmiddelen wordt gevolgd door een gen van de verslaggever en wordt vergeleken met replicatie van een referentie HIV-stam. Ondanks het feit dat geneesmiddelen die selectieve druk uitoefenen op resistente bevolkingsgroepen, worden stopgezet, komt een wild-type virus vaak opnieuw terug als de overheersende populatie in het plasma. Als gevolg daarvan kan het percentage virus met resistentiemutaties afnemen tot beneden de drempel van 10% tot 20%. In het geval van sommige geneesmiddelen, kan deze reversie tot overwegend wild-type virus voorkomen in de eerste 4 tot 6 weken nadat de geneesmiddelen zijn stopgezet. 4 weken na stopzetting van de behandeling met geneesmiddelen (AII) Omdat het resistent virus in het bloed van sommige patiënten gedurende langere tijd kan blijven bestaan, kunnen resistentietests die 4 tot 6 weken na stopzetting van de behandeling met geneesmiddelen worden uitgevoerd, nog altijd veranderingen aan het licht brengen, maar de afwezigheid van detecteerbare resistentie bij dergelijke patiënten moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd bij het opstellen van daarop volgende ARV-regimes. De kans dat een patiënt een resistent HIV-virus krijgt, houdt verband met de verspreiding van resistent HIV-virussen bij HIV-geïnfecteerde personen die zich bezighouden met een hoog risicogedrag in de gemeenschap. In de Verenigde Staten en Europa wijzen recente studies erop dat het risico dat het overgedragen virus resistent is tegen ten minste één ARV-virus in het bereik van 6% tot 16% is. Tot 8%, maar over het algemeen minder dan 5% van het overgedragen virus zal resistent zijn tegen geneesmiddelen uit meer dan één klasse. 24, als de beslissing wordt genomen om een behandeling in te stellen bij een persoon met een vroegtijdige HIV-infectie, dan kunnen de resistentietests bij aanvang leiden tot een selectie van behandelingen om de virusreactie te optimaliseren. Daarom wordt aanbevolen resistentietests in deze situatie (AII). Als de behandeling wordt uitgesteld, moeten de resistentietests nog worden uitgevoerd bij acute HIV-besmetting (AIII) In deze situatie kan de genotype-resistentietest worden geregistreerd totdat de patiënt met ART wordt gestart. Herhaalde resistentietests op het moment dat de behandeling wordt gestart, moeten worden overwogen omdat het mogelijk is voor een patiënt om een resistent virus (d.w.z. superinfectie) te verkrijgen tussen het intreden in de zorg en het starten van ART (CIII). Bij patiënten met chronische HIV-besmetting is het percentage dat de overdracht van resistentie- geassocieerde mutaties terugbrengt naar wild-type virus niet geheel vastgesteld, maar de op het moment van HIV-overdracht aanwezige veranderingen zijn stabieler dan die welke onder druk van het middel zijn geselecteerd. Vaak is het mogelijk resistentie- geassocieerde mutaties te detecteren bij virussen die enkele jaren eerder werden overgedragen. Geen enkel onderzoek heeft onderzocht of de werkzaamheid van geneesmiddelentests vóór het begin van de behandeling bij deze populatie een voordeel oplevert. Als de behandeling wordt uitgesteld, moet worden overwogen kort voor de start van de ART-tests te herhalen, omdat de patiënt een resistent virus heeft gekregen (d.w.z. een superinfectie) (CIII). Geautomatiseerde fenotypische analyses die resultaten kunnen opleveren in 2 tot 3 weken zijn in de handel verkrijgbaar, maar ze kosten meer om uit te voeren dan genotypische analyses. Bovendien worden de resultaten van fenotypische analyses gecompliceerd door onvolledige informatie over het specifieke resistentieniveau (d.w.z. een toename in IC 50) die in verband wordt gebracht met het falen van geneesmiddelen, hoewel er nu voor sommige geneesmiddelen klinische significante toenames optreden. Opnieuw kan het nuttig zijn om overleg te plegen met een specialist om de testresultaten te interpreteren. Bij standaardgenotypische geneesmiddelenresistentietests bij ARV-naïeve personen wordt onderzoek gedaan naar veranderingen in de RT- en PR-genen. Hoewel er zelden melding is gemaakt van overdracht van integrase- strandtransferremmers (INSTI) -resistente virustests, neemt de kans op overdracht van het INSTI-resistente virus misschien ook toe. Daarom kunnen de providers bij vermoedens van anti-resistentie-remmers de standaard genotypische resistentietests bij aanvang aanvullen met genotypische tests voor resistentie tegen deze klasse van geneesmiddelen (CIII). # Het gebruik van Resistance Assistance Assistances in het event of Virology Failure Resistance Tests zijn nuttig voor het sturen van behandelingsbeslissingen bij patiënten die virologisch falen tijdens ART ervaren. Bovendien bleek uit een observationeel cohortonderzoek dat de resultaten van genotype- geneesmiddelresistentietests bij ART-ervaren patiënten met aantoonbaar HIV RNA in het bloed onafhankelijk werden geassocieerd met een verbeterde overleving. 46 Bij het selecteren van actieve geneesmiddelen wordt resistentietests aanbevolen bij het veranderen van ARV-behandelingen vanwege virologisch falen bij personen met HIV RNA >1.000 kopieën/ml (AI) (zie Virologisch en Immunologisch Failure). Bij personen met HIV RNA >500 kopieën/ml, maar <1.000 kopieën/ml, kunnen tests niet succesvol zijn, maar toch moeten worden overwogen (BII). Resistentietests kunnen ook helpen bij beslissingen over de behandeling van patiënten met een suboptimale vermindering van de virusbelasting (AII). Viologisch falen bij het instellen van combinatie-ART is voor bepaalde patiënten geassocieerd met een resistentie tegen slechts één component van het regime. In deze situatie is vervanging van individuele geneesmiddelen in een falend regime een mogelijke optie, maar dit concept vereist klinische validering (zie Virologisch en Immunologisch Failure). Bij patiënten die een eerste of tweede ARV-behandeling volgen en last hebben van virologisch falen of suboptimale vermindering van de virusbelasting, wordt over het algemeen de voorkeur gegeven aan genotypische tests voor resistentietests (AII). Dit is gebaseerd op het feit dat, vergeleken met fenotyperende tests, genotypische tests minder kosten om uit te voeren, een snellere keertijd hebben en een grotere gevoeligheid voor het opsporen van gemengde stoffen van wild-type en resistent virus. Bovendien blijkt uit waarnemingen dat de analyses vergelijkbare voorspellers zijn voor de virologische respons op daarop volgende ART-regimes. 50 Voor personen met bekende of vermoede complexe geneesmiddelresistentie-mutatiepatronen, met name bij patiënten met een op INSTI-behandeling gebaseerd regime, wordt de voorkeur gegeven aan tests op basis van INSTI-resistentie om te bepalen of zij geneesmiddelen uit deze klasse moeten opnemen in vervolgregimes (AII); hiervoor wordt de voorkeur gegeven aan genotypische tests. Wanneer het gebruik van een CCR5-antagonist wordt overwogen, dient een co-receptortropismetest te worden uitgevoerd (AI). In de klinische praktijk is gebruik gemaakt van fenotype-co-ceptortropismetests. Een genotype-bepaling om co-receptorgebruik te voorspellen is nu commercieel beschikbaar en is minder duur dan fenotype-tests. De evaluatie van genotype-tests is nog gaande, maar de huidige gegevens wijzen erop dat dergelijke tests beschouwd moeten worden als een alternatieve test. Bij zwangere vrouwen is het doel van ART het maximaal verminderen van het HIV RNA in het bloed, om een optimale maternale behandeling te bieden en om perinatale overdracht van HIV te voorkomen. Bij alle zwangere vrouwen vóór de start van de behandeling (AIII) en bij mensen die zwanger worden met detecteerbare HIV RNA-waarden tijdens de behandeling (AI) wordt aanbevolen fenotype tests uit te voeren. Wanneer de resultaten beschikbaar zijn, kan het ARV-regime naar behoefte gewijzigd worden. (BIII) Optimale preventie van perinatale overdracht kan een begin maken met ART-tests in afwachting van de resultaten van de resistentietests. Als ART onmiddellijk wordt gestart, kan het testen van geneesmiddelenresistentie bepalen of het virus resistent is geworden. De testresultaten helpen bij het ontwerp van de oorspronkelijke schema's of bij het wijzigen of wijzigen van de schema's als de resultaten na de start van de behandeling worden verkregen. Genotypeerde tests hebben de voorkeur boven fenotypetests vanwege de lagere kosten, de snellere turnaround-tijd en de grotere gevoeligheid voor het opsporen van gemengde stoffen van wild-type en resistent virus. Als ART wordt uitgesteld, moeten de tests nog worden uitgevoerd omdat de kans groter is dat overdracht van resistentie- geassocieerde mutaties eerder in het verloop van HIV-besmetting wordt aangetoond. Resultaten van resistentietests kunnen belangrijk zijn bij de start van de behandeling. Herhaalde tests op het moment dat ART wordt gestart, ongeacht of de behandeling onmiddellijk wordt uitgesteld (AII). Als de behandeling wordt uitgesteld, moeten herhaalde resistentietests worden overwogen voordat de behandeling met ART (CIII) wordt gestart. Een genotypebepaling heeft over het algemeen de voorkeur (AIII). Als een INSTI wordt overwogen voor een ART-naïeve patiënt en overgedragen INSTI-resistentie een zorg is, kunnen de providers standaardresistentietests aanvullen met een specifieke INSTI-genotypische resistentietest (CIII). Als er een CCR5-antagonist wordt overwogen, moet een co-recceptortropism assay worden uitgevoerd (AI) (zie Co-recceptor tropism Assistance Assistances) Transmitted HIV met een baseline-resistentie tegen tenminste 1 geneesmiddel wordt waargenomen bij 6% tot 16% van de patiënten, en kunnen suboptimale virusreacties worden waargenomen bij patiënten met resistente baseline-mutaties. Genotypeerde tests hebben de voorkeur boven fenotypetests vanwege lagere kosten, snellere ommezwaaitijd en een grotere gevoeligheid voor het opsporen van in het wild levende en resistente virus. Bij patiënten met virologisch falen wordt aanbevolen geneesmiddelenresistentietests te doen bij patiënten met combinatie-ART met HIV-RNA-niveaus >1.000 kopieën/ml (AI) Bij patiënten met HIV-RNA-waarden >500 kopieën/ml, maar minder dan1.000 kopieën/ml, kunnen tests niet succesvol zijn, maar toch overwogen worden (BII). Een standaard genotype-resistentietest wordt doorgaans aanbevolen voor patiënten met virologisch falen op hun eerste of tweede schema (AII). Bij patiënten die falen op basis van INSTI-behandelingen, moet worden bepaald of zij geneesmiddelen van deze klasse moeten opnemen (AII). Bij patiënten met bekende of vermoede complexe geneesmiddelenresistentiepatronen, in het bijzonder bij proteaseremmers (PI's) (BIII) wordt doorgaans de voorkeur gegeven aan toevoeging van fenotypische assay aan genotypische assay. Testen kan helpen bij het bepalen van de rol van resistentie bij het falen van geneesmiddelen en bij het maximaliseren van het vermogen van de therapeut om actieve geneesmiddelen te selecteren voor het nieuwe behandelingsregime. Onderzoek naar geneesmiddelenresistentie moet worden uitgevoerd terwijl de patiënt voorgeschreven ARV-middelen neemt of, indien niet mogelijk, binnen vier weken na stopzetting van de behandeling. Genotypische tests hebben de voorkeur boven fenotypetische tests vanwege lagere kosten, snellere beurttijd en een grotere gevoeligheid voor het opsporen van in het wild levende en resistente HIV. Bij patiënten met een suboptimale onderdrukking van de virusbelasting wordt aanbevolen bij patiënten met een suboptimale onderdrukking van de virusbelasting na de start van de ART (AII). Testen kan helpen bij het bepalen van de rol van de resistentie en dus bij het vaststellen van het aantal actieve geneesmiddelen dat beschikbaar is voor een nieuw behandelingsregime. Bij HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen wordt aanbevolen om de Genotypeerlijke Resistentietest te doen voor alle zwangere vrouwen vóór de start van ART (AIII) en voor hen die zwanger raken met detecteerbare HIV-RNA-concentraties tijdens de behandeling (AI). Het doel van ART bij HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen is een maximale virusonderdrukking te bereiken voor de behandeling van maternale HIV-besmetting en ter voorkoming van perinatale overdracht van HIV. Als er in deze setting tests worden uitgevoerd, kan de opsporing van geneesmiddelenresistentie waardevol zijn, maar de afwezigheid van resistentie sluit de aanwezigheid van kleine geneesmiddelenresistente soorten niet uit. Bij patiënten met lage HIV-RNA-concentraties wordt geneesmiddelenresistentietests meestal niet aanbevolen bij patiënten met een viral load van minder dan 500 kopieën/ml (AIII). De antiresistentietests kunnen niet consequent worden uitgevoerd bij lage HIV-RNA-concentraties. HIV komt binnen via een complex proces waarbij een sequentiële binding aan de CD4-receptor optreedt, gevolgd door binding aan ofwel de CCR5- of CXCR4-moleculen en fusie van de virus- en cellulaire membranen. 1 CCR5-kernantagonisten verhinderen de toegang van HIV tot de doelcellen door binding aan de CCR5-receptoren. 2 Fenotypische en, in mindere mate, genotypische analyses zijn ontwikkeld die het co-receptortropisme (CCR5 - CXCR4 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 - CCR5 kunnen bepalen of voorspellen. Tijdens acute/recente besmettingen herbergt de overgrote meerderheid van de patiënten een CCR5-utilizing virus (R5-virus), dat suggereert dat de R5-variant bij voorkeur wordt overgedragen. Virussen bij veel onbehandelde patiënten vertonen uiteindelijk een verschuiving in co-ceptortropism van CCR5-gebruik naar ofwel CXCR4 of zowel CCR5- als CXCR4-tropisme (d.w.z. dubbel- of gemengdtropie; D/M-tropie). Deze verschuiving is tijdelijk geassocieerd met een snellere daling van het aantal CD4 T-cellen, 3,4, maar of deze tropismeverschuiving een oorzaak is of een gevolg van progressieve immunodeficiëntie blijft onbepaald. Deze pseudovirussen, die replicatie-defectief zijn, worden gebruikt om doelcellen te infecteren die CCR5 of CXCR4 uitdrukken. 7,8 Met behulp van de Trofile assay, wordt het co-receptortropisme van het door de patiënt verkregen virus bevestigd door de gevoeligheid van het virus voor specifieke CCR5- of CXCR4-remmers in vitro te testen. Deze bepaling duurt ongeveer 2 weken en vereist een HIV RNA-spiegel in het bloed van ≥1.000 kopieën/ml. De prestaties van deze analyses zijn geëvolueerd. De meeste, zo niet alle, patiënten die werden opgenomen in pre-marketing klinische studies met MVC en andere CCR5-antagonisten, werden gescreend met een eerdere, minder gevoelige versie van de Trofile assay. 8 Deze eerdere test mislukte routinematig lage niveaus van CXCR4-utilizing varianten te detecteren. Als gevolg daarvan werden enkele patiënten die werden opgenomen in deze klinische studies, lage CXCR4utilizing virusconcentraties bij aanvang die lager waren dan de detectielimiet van de assay en snel virologisch falen aangetoond na het begin van een CCR5-antagonist. 9 De test is herzien en kan nu lagere niveaus van CXCR4-utlizingsvirussen opsporen. In vitro kan de test CXCR4-utilizing klonen met 100% gevoeligheid aantonen wanneer deze klonen 0,3% of meer van de viruspopulatie vertegenwoordigen. 10 Hoewel deze gevoeliger bepaling de aanbevelingen van het panel had - Een co-recceptor tropismetest moet worden uitgevoerd wanneer het gebruik van een CCR5-co-receptorantagonist wordt overwogen (AI). Deze reactie is gemeld bij 5%-8% van de patiënten die deelnemen aan klinische studies waarbij gebruik wordt gemaakt van klinische criteria voor de diagnose, en is de belangrijkste reden voor vroegtijdige stopzetting van de behandeling met AbC. Het stopzetten van de HIV-behandeling is meestal direct omkeren van HSR, terwijl de daaropvolgende recallenge kan leiden tot een snelle, ernstige en zelfs levensbedreigende herhaling. 1 Uit studies met geëvalueerde demografische risicofactoren voor AbC HSR is gebleken dat de raciale achtergrond een risicofactor is, waarbij blanke patiënten doorgaans een hoger risico hebben (5%-8%) dan zwarte patiënten (2%-3%). Verschillende groepen rapporteerden een zeer significante associatie tussen AbC HSR en de aanwezigheid van het belangrijke histocompatibiliteitscomplex (MHC) klasse I allel HLA-B. In deze cohort, de screening op HLA-B-5701-positieve patiënten die geen HIV-behandeling kregen, of de standaardbehandeling op het moment van het onderzoek (d.w.z. geen HLA-screening), werd 6 De totale HLA-B-5701-prevalentie in deze voornamelijk blanke populatie was 56%. In deze cohort, de screening op HLA-B-5701-positieve patiënten die niet werden aangeboden, werd een diagnose uitgevoerd, een HIV-test (SPT) ontwikkeld als een onderzoeksinstrument om de werkzaamheid van HIV HSR te bevestigen. 4 Een positieve HIV-sPT-test is een HIV-specifieke vertraagde HSR die leidt tot roodheid en zwelling op de plaats van toepassing. AbC HSR (gedefinieerd als ABC SPT-positief) in vergelijking met de standaardbehandeling (0% vs. 2,7%), wat een 100% negatieve voorspellende waarde oplevert voor SPT en een significante verlaging van het percentage klinische vermoedens van AbC HSR (3,4% vs. 7,8%). De SHAPE-studie bevestigde het lage percentage immunologisch gevalideerd AbC HSR bij zwarte patiënten en bevestigde het nut van HLA-B-5701 screening voor het risico op AbC HSR (100% gevoeligheid in zwart-witpopulaties). 7 Op basis van de resultaten van deze onderzoeken beveelt het panel screening op HLA-B-5701 aan alvorens patiënten te beginnen met een ABC-behandeling (AI). HLA-B-5701-positieve patiënten dienen niet te worden voorgeschreven AbC (AI) en de positieve status moet worden geregistreerd als een AbC-allergie in het medisch dossier van de patiënt (AII). De HLA-B-5701-test bij het voorspellen van de AbC-HSR is lager dan de gevoeligheid (d.w.z. 33%-50% van de HLA-B-5701-positieve patiënten zouden waarschijnlijk geen bevestigd ABC-HSR ontwikkelen als ze blootgesteld worden aan AbC). HLA-B-5701 mag niet gebruikt worden als vervanging voor klinische beoordeling of geneesmiddelenbewaking, omdat een negatief HLA-B-5701-resultaat de mogelijkheid van een of andere vorm van ABC-HSR niet uitsluit. Wanneer HLA-B-5701-screening niet bestaat, sluit een negatief HLA-B-5701-resultaat de mogelijkheid van een AbC-HSR-test uit. Bij patiënten die virologisch falen vertonen op een CCR5-antagonist (BIII) wordt ook een test met co-receptortropisme aanbevolen. - Een test met fenotype tropisme heeft de voorkeur boven het bepalen van HIV-1- co-receptorgebruik (AI). ART heeft de HIV-gerelateerde morbiditeit en sterfte verminderd en heeft de perinatale 12- en gedragsgebonden overdracht van HIV verminderd. HIV-suppressie met ART kan ook leiden tot een vermindering van het vermoeden van inflammatie en immuunactivatie om bij te dragen aan een hoger percentage cardiovasculaire en andere schade aan het eind van het lichaam, gemeld in HIV-geïnfecteerde cohorten. (See Initiating Antiretroviral Therapy.) Maximale en duurzame onderdrukking van viremie in het bloed vertraagt of voorkomt de selectie van geneesmiddelenresistentie-mutaties, behoudt het aantal CD4 T-cellen en biedt substantiële klinische voordelen, die allemaal belangrijke behandelingsdoelen zijn. Het bereiken van virussuppressie vereist het gebruik van ARV-regimes met tenminste twee, en bij voorkeur drie actieve geneesmiddelen uit twee of meer drugsklassen. Drugsklassen maken van virus onderdrukking beneden detectiegrens een geschikt doel voor alle patiënten. Wanneer HLA-B-5701-screening niet gemakkelijk beschikbaar is, blijft het redelijk om de behandeling met HIV te beginnen met adequate klinische begeleiding en controle op tekenen van HSR (CIII). De uitroeiing van HIV-besmetting kan niet worden bereikt met antiretrovirale middelen, zelfs niet wanneer nieuwe, krachtige geneesmiddelen worden toegevoegd aan een behandeling die de virusbelasting in het bloed al onderdrukt beneden de detectiegrens van commercieel beschikbare onderzoeken. 1 Dit is vooral omdat de pool van latent geïnfecteerde CD4 T-cellen wordt ingesteld tijdens de eerste stadia van acute HIV-infectie 2 en blijft bestaan met een lange halfwaardetijd, ondanks langdurige onderdrukking van viremie in het bloed. Daarom zijn de primaire doelstellingen voor het starten van antiretrovirale therapie (ART) de volgende: In de eerste 12 tot 24 weken van de behandeling treedt de vermindering van de virusbelasting tot beneden de detectiegrens van de test bij een ART-naïeve patiënt meestal op binnen de eerste 12 tot 24 weken van de behandeling. Voorspellers van virologisch succes zijn onder andere: - hoge potentie van ARV-behandelingsregime, - uitstekende handhaving van het behandelingsregime, 20 - lage viremie bij aanvang, 21 - hogere CD4-telling bij aanvang (>200 cellen/mm 3), 22 en - snelle reductie van viremie bij respons op de behandeling. 21.23 Meestal worden succesvolle resultaten waargenomen, hoewel adhesieproblemen het succespercentage in de klinische praktijk kunnen verlagen tot beneden de 90% die gewoonlijk in klinische studies worden waargenomen. 24 # Strategieën voor het bereiken van de behandelingsdoelen Het bereiken van de behandelingsdoelen vereist een evenwicht van soms concurrerende overwegingen, zoals hierna aangegeven. Zonder behandeling zal het merendeel van de HIV-geïnfecteerde personen uiteindelijk een progressieve immunosuppressiva ontwikkelen (zoals blijkt uit CD4 tellingen), wat leidt tot AIDS-definiërende ziekten en vroegtijdige dood.Het primaire doel van antiretrovirale therapie (ART) is HIV-geassocieerde morbiditeit en sterfte te voorkomen. Dit doel kan het best worden bereikt door middel van effectieve ART om HIV-replicatie maximaal te remmen, zodat de HIV- RNA-concentraties in het bloed (viral load) beneden die waarden blijven die door commercieel beschikbare onderzoeken kunnen worden aangetoond. Historisch gezien hebben HIV-geïnfecteerde personen kort na de HIV-diagnose een lage CD4-telling, 4, maar er zijn steeds meer gezamenlijke pogingen ondernomen om zowel de tests van risicopatiënten te verhogen als om HIV-geïnfecteerde patiënten te koppelen aan medische zorg kort na de HIV-diagnose (en voordat zij een gevorderde HIV-ziekte hebben) Voor diegenen met een hoog CD4-celtelling, waarvan het risico op overlijden op korte termijn laag kan zijn, is de aanbeveling om ART te starten gebaseerd op groeiend bewijs dat onbehandelde HIV-infectie of ongecontroleerde viremie gepaard gaat met de ontwikkeling van niet-aids-definiërende ziekten, waaronder hart- en vaatziekten (CVD), nierziekten, leverziekten, neurologische complicaties en maligniteiten. Ongeacht het aantal CD4-cellen, dient het besluit om ART te starten altijd rekening te houden met eventuele co-morbide omstandigheden, de bereidheid en bereidheid van de patiënt om de behandeling te starten en de beschikbaarheid van middelen. In situaties waarin middelen niet beschikbaar zijn om ART bij alle patiënten te starten, dient de behandeling voorrang te krijgen voor patiënten met de laagste CD4-tellingen en patiënten met de volgende klinische condities: zwangerschap, CD4-tellingen, <200 cellen/mm 3 of voorgeschiedenis van een AIDS-definiërende ziekte, waaronder HIV-geassocieerde dementie, HIV-geassocieerde nefropathie (HIVAN), hepatitis B-virus (HBV) en acute HIV-infectie. De kracht en het bewijs van deze aanbeveling verschillen per overdrachtsrisico: perinatale overdracht (AI); heteroseksuele overdracht (AI); andere overdrachtsrisicogroepen (AIII). De patiënten die met ART beginnen, moeten bereid en in staat zijn zich aan de behandeling te onderwerpen en de voordelen en risico's van therapie en het belang van adhesie (AIII) te begrijpen. De patiënten kunnen ervoor kiezen om de behandeling uit te stellen, en de providers kunnen per geval besluiten de behandeling uit te stellen op basis van klinische en/of psychosociale factoren. Het enthousiasme voor de behandeling van alle patiënten ongeacht de CD4 -telling is het ontbreken van willekeurige gegevens die definitief een duidelijk klinische voordeel van ART aantonen bij patiënten met CD4 -telling >350 -cellen/mm3 en gemengde resultaten van observationele cohortonderzoeken naar de definitieve voordelen van vroegtijdige ART. Voor sommige patiënten kunnen de potentiële risico's van kort- of langetermijn, geneesmiddel- en non-adherence tot langdurige therapie bij asymptomatische patiënten de mogelijke voordelen van een eerdere start van de behandeling compenseren. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van een AIDS-definiërende ziekte of CD4-telling van 200 cellen/mm 3) met een latere behandeling (d.w.z. gestart bij CD4-telling 200 cellen/mm 3. Cipra HT-001, een willekeurige klinische studie uitgevoerd in Haiti, ingeschreven 816 deelnemers zonder AIDS. De deelnemers werden gerandomaliseerd om ART te beginnen met CD4-tellingen van 200 cellen/mm 3 tot 350 cellen/mm 3 of om de behandeling uit te stellen tot hun CD4-tellingen gedaald waren tot minder dan 200 cellen/mm 3 of ze een AIDS-definerende aandoening ontwikkelden. Uit een tussentijdse analyse van het onderzoek bleek dat, vergeleken met deelnemers die begonnen met CD4-tellingen van 200 cellen/mm 3 tot 350 cellen/mm 3, patiënten die een uitgestelde behandeling hadden met een hoger sterftecijfer (23 versus 6 sterfgevallen; hazard ratio: 4,0; 95% betrouwbaarheidsinterval (TB) (HR = 2.0, 95% CI: 1.2-3.6) 15 Gezamenlijke studies steunen de aanbeveling van het panel dat ART gestart moet worden bij patiënten met een vertraagde behandeling met een hoger sterftecijfer (23 versus 6 sterfgevallen; hazard ratio van 4,0%); en een hoger percentage tuberculose (TB) (HR: 2.0, 95% CI: 1.2-3. voorgeschiedenis van een aids-definiërende ziekte of met een CD4 telling van minder dan 350 cellen/mm 3 (AI). # Beoordeling van aanbevelingen De bekende en potentiële voordelen en beperkingen van ART over het algemeen, en in verschillende patiëntenpopulaties worden hieronder besproken. # Voordelen van antiretrovirale therapie # Vermindering van de sterfte en/of AIDS-verwante ziekte Volgens voorbehandeling zijn de CD4 Celtellingen van patiënten met CD4 tussen 350 en 500 cellen/mm 3 Gegevens ter ondersteuning van de introductie van ART bij patiënten met CD4-tellingen van 350 cellen/mm 3 tot 500 cellen/mm 3 afgeleid van grote observationele studies en secundaire analyses van gecontroleerde onderzoeken.De analyse van de bevindingen uit de observationele studies betrof het gebruik van geavanceerde statistische methoden die de neiging en de verstrenging minimaliseren die ontstaan wanneer observationele gegevens worden gebruikt om de vraag te beantwoorden wanneer te beginnen met ART. De ART Cohort Collaboration (ART-CC) omvatte 45.691 patiënten uit 18 cohort studies die voornamelijk in Noord-Amerika en Europa werden uitgevoerd. Uit gegevens van ART-CC bleek dat de progressie tot aids en/of overlijden hoger was toen de behandeling werd uitgesteld tot de CD4 telling van een patiënt daalde tot de 251 cellen/mm 3 tot 350 cellen/mm 3 range dan wanneer ART werd gestart bij de 351 cellen/mm 3 tot 450 cellen/mm 3 range (risicoratio: 1,28, 95% CI: 1,04-1157).11 Wanneer de analyse van de gegevens beperkt bleef tot alleen de sterfte, was het verschil tussen de 2 strategieën zwakker en niet statistisch significant (risicoratio: 1,13, 95% CI: 0,80-1,60). Een cohortonderzoek uit Europa, Australië en Canada (de Cascade Collaboration) omvatte 5.527 ART-naïeve patiënten met CD4 cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohorant cohorant cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohorte cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort cohort co In dit onderzoek werden 1763 HIV-geïnfecteerde deelnemers opgenomen met CD4-tellingen tussen 350 cellen/mm 3 en 550 cellen/mm 3 en hun HIV-un-geïnfecteerde partners. Bij een mediane follow-up van 2,1 jaar waren er 77 primaire voorvallen in de vertraagde arm versus 57 in de onmiddellijke behandelingsarm (aangepaste HR: 1,39, 95% CI: 0,98-11.96). De meest voorkomende gevallen waren tuberculose (34 gevallen in de vertraagde therapiearm versus 17 in de onmiddellijke behandelingsarm); sterfgevallen waren relatief zelden (15 gevallen in de vertraagde therapiearm; 11 in de onmiddellijke behandelingsarm). Recente aanwijzingen waaruit blijkt dat eerdere interventie het voordeel voor de volksgezondheid oplevert, ondersteunen de kracht van deze aanbeveling (zie Prevention of Sexual Transmission). In een samenwerkingsverband van Noord-Amerikaanse cohortstudies (NA-ACCORD) waarbij patiënten werden geëvalueerd ongeacht of zij met de therapie waren begonnen, werden de 6278 patiënten die de behandeling hadden uitgesteld tot het aantal CD4-cellen tot het aantal CD4-cellen was vastgesteld op 500 cellen/mm 3. 14 De studie schatte dat het uitstellen van de start van de behandeling tot het aantal CD4-cellen met <350 cellen/mm 3 geassocieerd werd met een groter risico op AIDS-definiërende ziekte of overlijden dan het initieren van ART met CD4-tellingen tussen 350 cellen/mm 3 en 500 cellen/mm 3 (HR: 1.38, 95% CI: 1.23-1.56). In een analyse van het ART-CC-cohort was 11 het percentage progressie tot AIDS/dood geassocieerd met uitstel van behandeling tot het CD4-tellingspercentage in de range 351 tot 450 cellen/mm 3 vergelijkbaar met het percentage patiënten met CD4-telling in de range 451 tot 550 cellen/mm 3 (HR: 0.99, 95% CI: 0.76-1.29) Er was geen significant verschil in sterfte tussen de twee groepen (HR: 0.93, 95% CI: 0.60-1.44). In dit onderzoek werd ook vastgesteld dat het percentage patiënten met CD4-tellingen tussen 451 en 550 cellen/mm 3 was dat zich zou ontwikkelen tot AIDS of overlijden voordat er een CD4-telling van <450 cellen/mm 3 had plaatsgevonden (1.6%; 95% CI: 1.1%-2,1%). In de studie werd 17 van de patiënten met CD4-tellingen in de range 500 tot 799 cellen/mm 3 vergeleken met patiënten die behandeld zouden worden. ART vertoonde onmiddellijk geen significante vermindering van het gecombineerde resultaat van progressie tot AIDS/dood (HR: 1,10, 95%-BI: 0,67-1,79) of overlijden (HR: 1,02, 95%-BI: 0,49-2.12). Hoewel het geen klinische endpoint-studie was, werd in een recent onderzoek (Setpoint Study) binnen 6 maanden HIV-seroconversie willekeurig behandeld om ofwel onmiddellijke ART gedurende 36 weken ofwel uitgestelde behandeling te krijgen.Meer dan 57% van de deelnemers aan de studie had een CD4-telling >500 cellen/mm 3.De uitgestelde behandelingsgroep had een statistisch hoger risico op het voldoen aan ART-criteria dan de onmiddellijke behandelingsgroep.De studie werd vroegtijdig stopgezet en toonde aan dat de tijd van de diagnose van vroegtijdige infectie tot de noodzaak tot het starten van ART korter was dan verwacht in de uitgestelde behandelingsgroep. 20 Het uitgebreide gebruik van ART voor de behandeling van personen met CD4-tellingen >500 cellen/mm3 heeft ook aangetoond dat de voordelen voor de volksgezondheid waren aangetoond. In 2010 heeft een grote, door de overheid gefinancierde kliniek in San Francisco een universele ART-methode aangepast om ART in te stellen bij alle HIV-geïnfecteerde personen en de tijdelijke trends in virussuppressie te evalueren. 21 Omdat het risico van HIV-overdracht gepaard gaat met viremie, vanuit het oogpunt van de volksgezondheid, kan deze vermindering van de virusbelasting in de gemeenschap nieuwe HIV-besmettingen op communautair niveau verminderen. Bij patiënten met een CD4-telling >500 cellen/mm 3 De NA-ACCORD-studie observeerde ook patiënten die begonnen met een ART met CD4-telling >500 cellen/mm 3 of nadat hun CD4-tellingen onder deze drempel vielen.De aangepaste sterftecijfers waren significant hoger bij de 6935 patiënten die de behandeling uitstelden tot het aantal CD4 patiënten daalde tot 500 cellen/mm 3 (risicoratio: 1.94, 95% CI: 1,37-2.79) 16 Hoewel grote en algemeen representatieve HIV-geïnfecteerde patiënten in de Verenigde Staten aanwezig waren, heeft het onderzoek een aantal beperkingen, waaronder het geringe aantal sterfgevallen en de potentie voor niet-geïnduceerde compounders die de resultaten onafhankelijk van ART zouden kunnen hebben beïnvloed. Met een beter begrip van de pathogenese van HIV-infectie, is het besef dat onbehandelde HIV-infectie het risico van veel niet-aids-definiërende ziekten verhoogt (zoals hieronder besproken), en het voordeel van ART bij het verminderen van de overdracht van HIV, de aanbeveling van ART bij patiënten met CD4-tellingen >500 cellen/mm 3 (BIII). Bij het bespreken van de start van ART bij hoge CD4-cellen (d.w.z. >500 cellen/mm3) moeten de artsen de patiënten informeren dat de gegevens over het klinische voordeel van het starten van de behandeling op dergelijke niveaus niet overtuigend zijn, vooral niet voor patiënten met zeer hoge CD4-tellingen. De Klinici moeten de patiënten ook informeren dat virusonderdrukking van effectieve ART het risico op seksuele overdracht naar anderen kan verminderen. De patiënten moeten ook te horen krijgen dat onbehandelde HIV-besmetting uiteindelijk zal leiden tot een verslechtering van de nierfunctie en tot een verhoogd risico op klinische ziekte en overlijden. Als de behandeling niet wordt gestart, is continue bewaking en nauwe follow-up noodzakelijk. Verder onderzoek (beide randomisering van klinische studies en cohortonderzoeken) om de klinische en gezondheidsvoordelen op korte en lange termijn te beoordelen en de kostenefficiency van startbehandeling bij hogere CD4-tellingen is noodzakelijk. Sinds het midden van de jaren negentig is bekend dat maatregelen voor virusreplicatie voorspellend zijn voor de progressie van HIV-ziekten. Bij onbehandelde HIV-geïnfecteerde personen is de tijd tot klinische progressie en sterfte het snelst bij patiënten met een hogere virusbelasting. 22 Deze bevindingen worden bevestigd in het brede spectrum van HIV-geïnfecteerde patiënten. De EuroSIDA-samenwerking geëvalueerde HIV-geïnfecteerde personen met een CD4-telling >350 cellen/mm 3 gescheiden door respectievelijk drie virusbelastingsklassen (10.000 kopieën/ml) dan bij personen met een virusbelasting 350 cellen/mm 3. 33 Gezamenlijk tonen deze gegevens aan dat de schadelijke effecten van aanhoudende virusreplicatie zowel onbehandelde patiënten als patiënten met een ART-behandeling treffen, maar viremie blijven vertonen. In het algemeen tonen de beschikbare gegevens aan dat - niet behandelde HIV-besmetting in alle stadia van de infectie kan leiden tot schadelijke effecten, - eerdere behandeling kan de schade in verband met HIV-replicatie tijdens het beginstadium van de infectie voorkomen, - ART is gunstig zelfs bij een latere infectie; latere therapie kan echter geen schade herstellen in verband met virusreplicatie die zich heeft voorgedaan in het beginstadium van de infectie, en - het handhaven van virussuppressie en het handhaven van hogere CD4-tellingen, meestal als gevolg van een effectieve combinatie ART, kan sommige niet-aids-definiërende complicaties vertragen, voorkomen of ongedaan maken, zoals HIV-gerelateerde nierziekte, leverziekte, CVD, neurologische complicaties en maligniteiten, zoals hieronder besproken. De HIV- infectie wordt geassocieerd met een snellere progressie van de virushepatitis-gerelateerde leverziekte, waaronder cirrose, leverziekte in het eindstadium, hepatocellulair carcinoom en fataal leverfalen. De pathogenese van versnelde leverziekte bij HIV-geïnfecteerde patiënten is niet volledig opgehelderd, maar HIV-gerelateerde immuundeficiëntie en een directe interactie tussen HIV- en leverstellaat en Kupffercellen zijn betrokken. Bij personen die gelijktijdig besmet zijn met het hepatitis B-virus (HBV) en/of het hepatitis C-virus (HCV), kan ART de progressie van de leverziekte verminderen door het behoud of het herstel van de immuunfunctie en door het verminderen van HIV-gerelateerde immuunactivatie en - inflammatie. ARV-middelen die actief zijn tegen zowel HIV als HBV (zoals tenofovirdisoproxilfumaraat, lamivudine en emtricitabine) kunnen ook de ontwikkeling van significante leverziekte verhinderen door directe onderdrukking van HBV-replicatie. Deze gegevens suggereren dat eerdere behandeling van HIV-besmetting bij personen die gelijktijdig besmet zijn met HBV (en waarschijnlijk HCV) het risico op progressie van de leverziekte kan verminderen. ART wordt aanbevolen voor patiënten die gelijktijdig besmet zijn met HBV; het ART-regime moet geneesmiddelen omvatten met activiteit tegen HIV en HBV (AII) (zie ook Hepatitis B Virus/hiv co-infectie). Hoewel ART overwogen dient te worden voor HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten ongeacht het aantal CD4 cellen, voor patiënten die besmet zijn met het HCV-genotype 1, kunnen sommige clinici ervoor kiezen om ART bij HIV-behandelingsnaïeve patiënten met CD4-tellingen >500 cellen/mm 3 uit te stellen totdat de HCV-behandeling inclusief de HIV-NS3/4A-proteaseremmers (PI's) is voltooid (zie ook HIV/Hepatitis C-virus co-infection). HIVAN is de meest voorkomende oorzaak van chronische nierziekte bij HIV-geïnfecteerde personen die kunnen leiden tot een nierziekte in het eindstadium. 34 HIVAN is vrijwel uitsluitend te zien bij zwarte patiënten en kan optreden bij elk CD4 telling. Permanente virusreplicatie lijkt direct betrokken te zijn bij nierwonden, 35 en HIVAN is zeer ongebruikelijk bij patiënten die virologisch onderdrukt worden. 36 ART bij patiënten met HIVAN is geassocieerd met zowel een bewaarde nierfunctie als een langdurige overleving. Daarom dient ART gestart te worden bij alle patiënten met HIVAN, ongeacht het aantal CD4 tellingen, bij het vroegste teken van nierdisfunctie (AII). In de gegevensverzameling over de bijwerkingen van anti-hiv-middelen (D:A:D) zijn dergelijke factoren, waaronder leeftijd, mannelijk geslacht, zwaarlijvigheid, roken, familiegeschiedenis van CVD, diabetes en dyslipidemie, elk sterk en onafhankelijk geassocieerd met het risico op een myocardinfarct (MI). 65 Uit deze studie bleek ook dat het risico op CVD groter was bij blootstelling aan bepaalde ARV-middelen, waaronder bepaalde PI' s en abacavir, dan bij blootstelling aan andere ARV-middelen. 65,66 Wat betreft de preventie van de progressie naar CVD-gevallen, is niet bepaald of het uitstellen van ART-initiatie de voorkeur geniet boven onmiddellijke behandeling. In andere studies resulteerde ART in een duidelijke verbetering van de parameters geassocieerd met CVD, waaronder markers van inflammatie (zoals interleukine 6), immuundisfunctie (bijvoorbeeld T-cel activatie, T-cel senescence), monocyt activatie (bijvoorbeeld IL-6, CD163), hypercoagulatie (bijvoorbeeld D-dimers) en, vooral, endotheel disfunctie. 68,69 Lage nadir en/of proximal on-therapy CD4 cell count is gekoppeld aan CVD (MI en/of CVA), wat erop wijst dat een lage CD4 count zou kunnen leiden tot een verhoogd risico op CVD. In een meta-analyse en een evaluatie van onderzoeken naar het risico van HIV-geïnfecteerde personen, was het relatieve risico van CVD-gevallen groter bij onbehandelde HIV-geïnfecteerde patiënten dan bij HIV-patiënten (1.61: 95% CI 1,43 tot 1.81). 63 Het is echter belangrijk op te merken dat de geselecteerde studies vergelijkingen met de algemene populatie hebben gemaakt, geen controle hebben op het roken of andere potentiële verstorende stoffen die zouden kunnen leiden tot een excessieve CVD bij HIV-geïnfecteerde personen, en ook geen rekening hebben gehouden met concurrerende risico's. 64 Er blijven dus nog steeds vragen over de relatieve bijdragen van gast-, behandelings- en ziektefactoren aan het overmaat aan CVD-incidenten bij HIV-patiënten. Het verhoogde risico op cardiovasculaire voorvallen met onderbreking van de behandeling, de effecten van ART op markers van inflammatie en endotheliale disfunctie, en de associatie tussen CVD en CD4 celdepletie wijzen erop dat vroegtijdige controle van HIV-replicatie met ART gebruikt kan worden als een strategie om het risico op CVD te verminderen, vooral als geneesmiddelen met potentiële cardiovasculaire toxiciteit vermeden worden. Op dit moment heeft echter geen enkele studie aangetoond dat het starten van ART CVD voorkomt. Daarom moet er een rol worden weggelegd voor de vroegtijdige ART ter voorkoming van CVD. Voor HIV-geïnfecteerde personen met een significant risico op CVD, zoals beoordeeld in de medische geschiedenis en vastgestelde schattingen van de risicoberekeningen, moet rekening worden gehouden met het risico van CVD bij de selectie van een specifiek ART-regime. Op populatie gebaseerde analyses wijzen erop dat de incidentie van zowel AIDS-definiërende maligniteiten (d.w.z. Kaposi-sarcoom, non-Hodgkin-lymfoom en cervicale kanker) als non-aids-definiërende maligniteiten toeneemt bij chronische HIV-besmettingen. De incidentie van verscheidene maligniteiten (met name lever-, anale-, orofaryngeale en longkanker, Hodgkin-lymfoom en melanoom) is hoger bij HIV-geïnfecteerde patiënten dan bij vergelijkbare HIV-geïnfecteerde patiënten 73,74 en de belasting van deze niet-aids-definerende maligniteiten is tussen 1996 en 2007 in de Verenigde Staten blijven stijgen. 75 Grote cohortonderzoeken die voornamelijk patiënten die ART kregen, hebben een consistent verband aangetoond tussen lage CD4-tellingen (500 cellen/mm3), een verhoogd risico op anale kanker gebaseerd op tijd met CD4-tellingen 350 tot 500 cellen/mm3 en kunnen het risico op niet-aidsdefiniërende maligniteit verminderen. # Neurologische ziekten Hoewel HIV-RNA kan worden aangetoond in het hersenvocht (CSV) van de meest onbehandelde patiënten, zijn 88.89 deze patiënten doorgaans niet aanwezig met openlijke symptomen van HIV-geassocieerde neurologische aandoeningen. 90 Bij sommige patiënten ontwikkelt de infectie met het CZS zich tot HIV-encefalitis en kan deze zich voordoen als HIV-geassocieerde dementie (HAD). Deze progressie is meestal in de context van een meer gevorderde onbehandelde systemische HIV-infectie wanneer ernstige MSS opportunistische infecties (OI's) ook hoge morbiditeit en sterfte veroorzaken. 94 Effectieve virusonderdrukking als gevolg van ART heeft de incidentie van HAD en ernstige CNS-O' s drastisch verminderd. Suppressive ART vermindert meestal HIV- RNA van het CSV tot niet-waarneembare niveaus. 98,99 Voortreffende gevallen van symptomatische en asymptomatische virusuitholing van het CNS-virus, waarbij HIV- RNA in CSV ondanks virussuppressi in het bloed aangetoond is, zijn. Het is onduidelijk of deze aantasting een gevolg is van letsel vóór de start van de behandeling, of dat de neurologische schade kan voortduren of zich kan ontwikkelen ondanks de systeem-effectieve ART. 103 De associatie tussen een cognitieve handicap en een lage nadir CD4 tellingen ondersteunt de hypothese voor letsel vóór de behandeling en ondersteunt het argument dat eerdere ingebruikname van ART de daaropvolgende hersendysfunctie kan voorkomen. 104,105 Het perifere zenuwsysteem (PNS) is ook een doelwit bij HIV- infectie, en er zijn verschillende soorten neuropathieën geïdentificeerd. 106 Het meest voorkomende is HIV-geassocieerde polyneuropathie, een chronische, overwegend zintuiglijke en soms pijnlijke neuropathie. De mate van activatie van T-cellen bij onbehandelde HIV-ziekten wordt geassocieerd met risico's op daaropvolgende progressie van de ziekte, onafhankelijk van andere factoren zoals de plasma-hiv-RNA-concentraties en perifere CD4 T-cellen. 116,117 ART leidt tot een snelle, maar vaak onvolledige daling van de meeste markers van HIV-geassocieerde immuunactivatie. 87, Persistente activatie van T-cellen en/of T-cellen disfunctie is met name zichtbaar bij patiënten die de behandeling vertragen tot later stadium van de ziekte (CD4 - 350 cellen/mm3). 119,121,122 De mate van persistente inflammatie tijdens de behandeling, zoals vertegenwoordigd door de niveaus van IL-6, D-dimers, sCD14 en sCD163, kan onafhankelijk worden geassocieerd met risico op morbiditeit en sterfte. Bij patiënten met een lagere CD4-celnadir blijkt de inflammatie en/of T-celdisfunctie met ART hoger te zijn, 119.121.122 eerdere behandeling kan leiden tot minder resterende immunologische problemen bij de behandeling en dus tot minder risico voor AIDS- en niet-aids-gerelateerde complicaties (CIII). De CD4-celreactie op ART is een belangrijke voorspeller van ziekte- en sterfte op korte en lange termijn. De behandelingsstart op oudere leeftijd wordt consequent geassocieerd met een minder robuuste CD4-tellingsreactie; een behandeling op jongere leeftijd kan leiden tot betere immunologische en misschien klinische resultaten. De recente resultaten van het onderzoek geven een sterke steun aan de veronderstelling dat de behandeling van het HIV-besmette individu de seksuele overdracht van HIV significant kan verminderen. De lagere HIV-RNA-concentraties in het bloed worden geassocieerd met een daling van de concentratie van het virus in genitale afscheiding. 130,131 studies met HIV-serodiscordante heteroseksuele paren hebben aangetoond dat er een relatie bestaat tussen het niveau van de viremie van het plasma en het risico op overdracht van HIV: wanneer de HIV-RNA-concentratie in het bloed lager is, komen de overdrachtseffecten minder vaak voor. 1, HPTN 052 was een multicontinent onderzoek waarin 1.763 HIV-serodiscordante paren werden opgenomen, waarbij de HIV-geïnfecteerde partner ART-naïef was met CD4-telling 350 cellen/mm 3 tot 550 cellen/mm 3 bij inschrijven. Deze resultaten tonen aan dat vroegtijdige ART effectiever is in het voorkomen van overdracht van HIV dan alle andere tot nu toe bestudeerde gedrags- en biomedische preventieinterventies, waaronder condoomgebruik, mannelijke besnijdenis, vaginale microbiciden, HIV-vaccinatie en pre-exposure profylaxe. Deze studie, evenals andere observationele studies en modeling analyses die een verminderd percentage HIV-overdracht in serodiscordante heteroseksuele paren na de introductie van ART aantonen dat de onderdrukking van viremie bij ART-adherente patiënten zonder gelijktijdige seksuele overdraagbare ziekten (STD's) het risico op overdracht van HIV aanzienlijk vermindert. 3, HPTN 052 werd uitgevoerd in het heteroseksuele paar en niet in bevolkingsgroepen met risico op overdracht via homoseksuele blootstelling of het delen van de naald, maar de preventievoordelen van effectieve ART ook voor deze bevolkingsgroepen. De kracht van deze aanbeveling varieert afhankelijk van de vorm van seksuele overdracht: AI voor heteroseksuele overdracht en AIII voor man-op-man en andere vormen van seksuele overdracht.) Clinici moeten met de patiënten de mogelijke voordelen voor de individuele en de volksgezondheid van de behandeling bespreken en de noodzaak om de voorgeschreven behandeling te volgen en patiënten te adviseren dat ART geen vervanging is voor condoomgebruik en gedragsverandering en dat ART niet beschermt tegen andere soa's (zie ook het voorkomen van secundaire overdracht van HIV). Het meest dramatische en gevestigde voorbeeld van dit effect is het gebruik van ART bij zwangere vrouwen om de perinatale overdracht van HIV te voorkomen. Een effectieve onderdrukking van HIV-replicatie, zoals weergegeven in het HIV RNA in het bloed, is een belangrijke factor voor het verminderen van perinatale overdracht. In de setting van ART-initiatie vóór 28 weken zwangerschap en een HIV RNA-spiegel van minder dan 50 kopieën/ml is het gebruik van combinatie-ART tijdens de zwangerschap het percentage perinatale overdracht van HIV verminderd van ongeveer 20% tot 30% tot minder dan 0,5%. Ondanks het feit dat er steeds meer aanwijzingen zijn voor de voordelen die samenhangen met een eerdere start van ART, hebben drie punten van zorg gediend als reden voor het uitstellen van HIV-therapie: ARV-toxiciteiten hebben een negatief effect op de kwaliteit van leven en de naleving. Eerdere introductie van ART breidt de blootstelling aan ARV-middelen met meerdere jaren uit. In het onderzoek met D:A:D werd een verhoogde incidentie van CVD geassocieerd met cumulatieve blootstelling aan bepaalde geneesmiddelen in de nucleoside reverse transcriptase- en PI-geneesmiddelenklassen. 65,139 In de SMART-studie, vergeleken met het onderbreken of uitstellen van de behandeling, werd continue blootstelling aan ART geassocieerd met een significant groter verlies van botdichtheid. 67 Er kunnen onbekende complicaties zijn gerelateerd aan het cumulatieve gebruik van ARV-middelen gedurende vele decennia. Sommige bijwerkingen van ART kunnen de levenskwaliteit van sommige patiënten aantasten, met name van patiënten die bij het begin van de behandeling asymptomatisch zijn. Zoals al eerder is opgemerkt, is er gesuggereerd dat sommige behandelingen het risico op CVD verhogen. Sommige patiënten kunnen vaststellen dat het ongemak bij het dagelijks gebruik van geneesmiddelen groter is dan het algemene voordeel van het begin van de ART en kunnen ervoor kiezen de behandeling uit te stellen. Bij elk aantal CD4 tellingen is therapietrouw essentieel voor het bereiken van virusonderdrukking en het voorkomen van het ontstaan van anti-resistentie-mutaties. Verschillende gedrags- en sociale factoren die gepaard gaan met slechte naleving, zoals onbehandelde ernstige psychische aandoeningen, misbruik van actieve stoffen, ongunstige sociale omstandigheden, patiëntenzorgen over bijwerkingen en slechte naleving van bezoeken aan klinieken, zijn geïdentificeerd. Klinienen moeten gebieden identificeren waar aanvullende interventie nodig is om de therapietrouw te verbeteren, zowel voor als na het begin van de therapie. Sommige strategieën om de therapietrouw te verbeteren worden besproken in Adherence to Antiretroviral Therapy. Een groot deel van de uitgaven voor gezondheidszorg bij patiënten met een gevorderde infectie is afkomstig van niet-ARV-middelen en ziekenhuisopnames.Er zijn geen kostenvergelijkingen voor patiënten die beginnen met ART met CD4 telling 350 tot 500 cellen/mm 3 en patiënten die beginnen met ART met CD4 telling >500 cellen/mm 3. # Condities die meer baat hebben bij een snelle start van de therapie Verschillende voorwaarden verhogen de urgentie voor de therapie, waaronder: - Zwangerschap (AI) (clinici dienen te verwijzen naar de Perinatale richtlijnen voor meer gedetailleerde aanbevelingen voor het beheer van HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen) 129 - AIDS-definerende aandoeningen, waaronder HIV-geassocieerde dementie (AI) - Acute opportunistische infecties (OI's) (zie hieronder) - Lage CD4 tellingen (b.v. < 200 cellen/mm 3) (AI) - HIVAN (AII) - Acute/recente infectie (BII) (zie meer discussie in de acute en recente (vroege) infectie) - HIV/HBV co-infectie (AII) - HIV/HCV co-infectie (BII) - Snell dalende CD4 tellingen (b.v. > 100 cellen/mm 3 daling per jaar) (AIII) - Hogere virusbelasting (b.v. > 100.000 kopieën/ml) (BII) - Acute opportunistische infecties Bij patiënten met opportunistische aandoeningen waarvoor geen effectieve therapie bestaat (b.v. cryptosporidose, microsporidose, progressieve multifocale leuko-encefalopathie) In de setting van sommige OIS's waarvoor onmiddellijke behandeling het risico op immuunreconstitution inflammatory syndrome (IRIS) kan verhogen (bijvoorbeeld cryptokokken meningitis of niet-tuberculeuze mycobacteriële infecties), kan een korte vertraging voor het starten van ART gerechtvaardigd zijn (CIII). 146.147 In de setting van andere OIS's, zoals Pneumocystis jiroveci pneumonie (PCP), wordt een vroegtijdige start van ART geassocieerd met een verhoogde overleving; 8 daarom dient de behandeling niet te worden uitgesteld (AI). Bij patiënten met actieve TB, die ART tijdens behandeling voor TB initieert, geeft een significant overlevingsvoordeel; 148-152 Daarom moet ART worden gestart zoals aanbevolen in Mycobacterium Tuberculosis Disease met HIV-co-infectie. Sommige patiënten en hun therapeuten kunnen besluiten de behandeling op basis van klinische of persoonlijke omstandigheden uit te stellen, maar uitstel van behandeling bij patiënten met veel lagere CD4 tellingen (bijvoorbeeld minder dan 200 cellen/mm 3) kan alleen in zeldzame gevallen worden overwogen en dient te worden uitgevoerd met nauwe klinische follow-up. Bij patiënten met hogere CD4 tellingen kan het verstandig zijn de behandeling uit te stellen bij patiënten met ernstige belemmeringen voor de handhaving (zie ook Adherence to Antiretroviral Therapy) bij patiënten met een verhoogd CD4 tellingen, die het risico lopen een slechte therapie te volgen, kan het verstandig zijn de behandeling uit te stellen bij patiënten met een dringende start van ART (zie boven). Als er andere objectieve maatregelen beschikbaar zijn (b.v. navulgegevens van geneesmiddelen, piltelling) moeten deze methoden worden gebruikt om de naleving bij elk vervolgbezoek te beoordelen. Continue evaluatie en begeleiding maken het mogelijk dat de arts vroegtijdig ingrijpt om belemmeringen aan te pakken die zich op elk moment tijdens de behandeling voordoen (zie Adherence to Antiretroviral Therapy). De aanwezigheid van coorbiditeiten die antiretrovirale therapie bemoeilijken of verbieden Deferral of ART kan worden overwogen wanneer de behandeling of de uitbarstingen van andere medische aandoeningen de behandeling van HIV-besmetting of omgekeerd bemoeilijken. Voorbeelden daarvan zijn: - Surgerij die kan leiden tot een langdurige onderbreking van de ART - behandeling met geneesmiddelen die klinische significante geneesmiddelen vertonen met ART en waarvoor alternatieve geneesmiddelen niet beschikbaar zijn. In elk van deze omstandigheden is de veronderstelling dat de situatie tijdelijk is en dat ART zal worden gestart nadat de conflicterende aandoening is opgelost, een aantal minder vaak voorkomende situaties waarin ART op geen enkel moment kan worden aangegeven terwijl de CD4-tellingen hoog blijven. In het bijzonder die van patiënten met een slechte prognose als gevolg van een bijkomende medische aandoening die niet verwacht zou worden te overleven of voordelen voor de kwaliteit van het leven te krijgen van ART. Voorbeelden zijn patiënten met ongeneeslijke niet-hiv-gerelateerde maligniteiten of eindstadium leverziekte die niet worden overwogen voor levertransplantatie. De beslissing om ART bij dergelijke patiënten te laten vallen bij patiënten met hogere CD4-tellingen, zijn waarschijnlijk asymptomatisch voor HIV, en het is onwaarschijnlijk dat hun overleving met ART wordt verlengd. Een kleine subset van HIV-geïnfecteerde personen (~3% tot 5%) heeft jarenlang een normaal CD4-telling in stand gehouden bij gebrek aan therapie (langdurige niet-voortreders) en een nog kleinere subset (~1%) blijft jarenlang het niet-waarneembare HIV-RNA-niveau behouden ("elite" controllers). 159,160 Vele non-voortreders op lange termijn hebben detecteerbare viremie, terwijl sommige elitecontrollers een immunologische en/of klinische vooruitgang boeken, ondanks het feit dat ze geen detecteerbare viremie hebben. De meeste gevallen van HIV-besmetting worden niet gediagnosticeerd totdat de patiënten zich in veel latere stadia van de ziekte bevinden, hoewel de gemiddelde CD4-telling bij de eerste presentatie voor de zorg in de laatste jaren is toegenomen. Ondanks de aanbevelingen voor de routinematige, opt-out HIV-screening in de gezondheidszorg, ongeacht de perceptie van het besmettingsrisico van een patiënt, blijft de gemiddelde CD4-telling van nieuw gediagnosticeerde patiënten beneden 350 cellen/mm 3. 4 De uitzondering is zwangere vrouwen waarvan de besmetting werd vastgesteld tijdens prenatale zorg; zij hebben een veel hogere mediane CD4-telling. Vergeleken met andere groepen, is de diagnose van HIV-besmetting vaker vertraagd in non-blanke patiënten, IVD's, en oudere patiënten, en een aanzienlijk deel van deze personen ontwikkelen aids-definerende ziekten binnen een jaar van diagnose. Het is ook van essentieel belang dat alle nieuw gediagnosticeerde patiënten op de hoogte worden gebracht van de HIV-ziekte en worden gekoppeld aan de zorg voor volledige evaluatie, follow-up en management. Zodra de patiënten in de zorg zijn, is er een gerichte inspanning nodig om hen in de gezondheidszorg te houden, zodat zowel geïnfecteerde personen als hun seksuele partners de volledige voordelen kunnen krijgen van vroegtijdige diagnose en behandeling. Gezien de mogelijke schadelijke effecten van ongecontroleerde HIV-replicatie, zijn veel van de voorgaande argumenten voor vroegtijdige therapie hoogstwaarschijnlijk van toepassing op niet-voorstanders die consequent aantoonbaar viremie hebben (dat wil zeggen HIV RNA > 200 tot 1000 kopieën/ml). ART wordt ook aanbevolen voor de zeldzame controllers die aantonen dat er sprake is van progressie van de ziekte, zoals gedefinieerd door het verlagen van de CD4 -tellingen of de ontwikkeling van HIV-gerelateerde complicaties. Het panel heeft geen aanbevelingen voor het behandelen van controllers met hoge CD4 -tellingen. De huidige aanbevelingen zijn gebaseerd op meer bewijsmateriaal ter ondersteuning van eerdere ingebruikname van ART dan in eerdere richtlijnen werd bepleit. De kracht van de aanbevelingen varieert afhankelijk van de kwaliteit en beschikbaarheid van bestaand bewijsmateriaal ter ondersteuning van elke aanbeveling. Naast het voordeel voor de gezondheid van het HIV-geïnfecteerde individu, is het bewijs dat een effectieve ART seksuele overdracht naar HIV vermindert, een verdere reden voor een eerdere ingebruikname van ART. Het panel zal de resultaten van lopende en geplande randomiseerde klinische studies en observationele studies blijven controleren en evalueren. De aanbevelingen van het panel zijn in de eerste plaats gebaseerd op gegevens uit klinische studies die gepubliceerd zijn in peer-reviewed tijdschriften en gegevens die zijn opgesteld door producenten van geneesmiddelenadministratie (FDA). In bepaalde gevallen behandelt het panel gegevens die in abstracte vorm gepresenteerd zijn op grote wetenschappelijke vergaderingen.Het eerste criterium voor de selectie van bewijsmateriaal waarop aanbevelingen gepubliceerd worden, is informatie gepubliceerd uit een willekeurige, potentiële klinische studie met een adequate steekproefgrootte waaruit blijkt dat een ARV-regime een duurzame virussuppressie en immuunverbetering heeft aangetoond (zoals blijkt uit de toename van het aantal CD4 -cijfers). Het panel heeft de gegevens van willekeurige klinische studies en andere rapporten herzien om te komen tot "voorkeuren", "alternatieven" of "anders" voor elk regime dat in de tabellen 5a en 5b wordt vermeld. "Voorkeursregimes" zijn de schema's die in willekeurige gecontroleerde onderzoeken worden bestudeerd en die een optimale en duurzame virologische effectiviteit, een gunstige tolerantie- en toxiciteitsprofiel en gebruiksgemak hebben aangetoond. "Alternatieve schema's" zijn de schema's die effectief zijn, maar potentiële nadelen hebben in vergelijking met voorkeursprogramma's. In bepaalde situaties en gebaseerd op individuele kenmerken en behoeften van de patiënt, kan een schema dat als alternatief wordt beschouwd, het voorkeursschema voor een bepaalde patiënt zijn. - efavirenz/tenofovirdisoproxilfumaraat/emtricitabine (EFV/TDF/FTC) (AI) - ritonavir-boosted atazanavir + tenofovirdisoproxilfumaraat/emtricitabine (ATV/r + TDF/FTC) (AI) - ritonavir-boosted darunavir + tenofovirdisoproxilfumaraat/emtricitabine (DRV/r + TDF/F Op basis van de individuele kenmerken en behoeften van de individuele patiënt kan een alternatief of een ander behandelingsregime een voorkeursregime zijn voor een bepaalde patiënt. toxiciteiten, pillast, mogelijkheid tot interactie met geneesmiddelen, of behoefte aan aanvullende tests vóór gebruik) in vergelijking met voorkeurs- of alternatieve behandelingsprogramma's. # De beoordeling van aanbevelingen # De overwegingen bij het selecteren van een eerste antiretrovirale behandeling voor antiretrovirale therapie-naïeve patiënten # de factoren die overwogen moeten worden bij het selecteren van een eerste behandelingsbehandelingsbehandeling. De selectie moet worden geïndividualiseerd op basis van verschillende factoren, waaronder de volgende: - de coorbideomstandigheden van de patiënt (bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, chemische afhankelijkheid, lever- of nierziekte, psychiatrische ziekten, of tuberculose); - mogelijke bijwerkingen; - bekende of potentiële geneesmiddeleninteracties met andere geneesmiddelen; - zwangerschap of zwangerschap; - de resultaten van genotypetische geneesmiddelenresistentie; - pre-behandeling HIV-virusload; - geslachtstelling en pre-behandeling CD4 count, indien overwogen wordt nevirapine (NVP); - HLA-B-5701 test indien rekening wordt gehouden met abacavir (ABC); In tabel 7 wordt een lijst gegeven van middelen of bestanddelen die niet voor de eerste behandeling worden aanbevolen. Bijlage B, tabel 1-6 lijst kenmerken van afzonderlijke ARV-middelen, zoals formuleringen, doseringsaanbevelingen, farmacokinetiek (PK's) en gemeenschappelijke bijwerkingen. Bijlage B, tabel 7 bevat aanbevelingen voor ARV-doses voor patiënten met nier- of leverinsufficiëntie. In twee vergelijkende klinische studies bleek deze NRTI- combinatie effectiever dan het alternatieve NRTI-paar, abacavir/lamivudine (ABC/3TC), maar in een derde studie bleek de NRTI-combinaties vergelijkbaar. 10 TDF kan nierschade veroorzaken bij sommige patiënten, met name bij patiënten met een reeds bestaande nierziekte of die gelijktijdig nefrotoxische geneesmiddelen krijgen. Bovendien veroorzaakt TDF bij sommige patiënten een grotere afname van de minerale dichtheid van het bot dan andere ARV-middelen. 11 Van de vier voorkeursbehandelingen, namelijk efavirenz (EFV) in combinatie met TDF/FC, is een hogere incidentie van klinische onderzoeken onderzocht. 6, Dit schema is beschikbaar in één enkele tablet, eenmaal daagse formulering, en wordt over het algemeen goed verdragen. (met inbegrip van ernstige huidreacties) dan bij andere voorkeursregimes en dyslipidemieën.Om redenen van bezorgdheid met betrekking tot mogelijke teratogeniteit die naar voren komt uit dierstudies en sommige gevallen van mensen, moeten ARV-regimes die geen EFV omvatten, sterk worden overwogen bij vrouwen die seksueel actief willen worden of zijn en geen effectieve anticonceptie gebruiken, ervan uitgaande dat deze alternatieve regimes de gezondheid van de vrouw niet in gevaar brengen. Bij elk van de vier voorkeursbehandelingen die in tabel 5a worden opgesomd, is een sterke virologisch effect aangetoond, gemeten aan de hand van het percentage patiënten dat in vergelijkende klinische studies een virusonderdrukking heeft bereikt en in stand houdt. Gezien de vergelijkbare effectiviteit van de voorkeursbehandelingen, zal de keuze van een optimaal behandelingsschema voor een bepaalde patiënt afhangen van andere factoren, waaronder kenmerken van het behandelingsregime (bijvoorbeeld het profiel van ongewenste voorvallen, barrière tegen resistentie, doseringsfrequentie, pillast, voedselbeperkingen, de beschikbaarheid van combinatieformuleringen met vaste doses, de mogelijkheid voor geneesmiddeleninteracties), de resultaten van de resistentietests van de patiënt vóór behandeling, en de vraag of de patiënt zwanger kan worden. De eerste behandeling met ritonavir (RTV) gebooste PI- bevattende regimes is uniek vanuit het perspectief van de resistentie, aangezien virologisch falen zelden kiest voor PI-resistentie en NRTI-resistentie. Als gevolg daarvan zijn sommige artsen van mening dat dit de eerste selectieschema's zijn voor patiënten met een hoger risico op virologisch falen vanwege suboptimaal vasthouden, inconsistente follow-up, of andere factoren. Een nadeel van RTV-gebooste PI-behandelingen is het grote aantal geneesmiddel-drug-interacties, met name met geneesmiddelen die via de cytochroom p450-route worden gemetaboliseerd. Als gevolg daarvan kan het zijn dat RTV-geboste PI-behandelingen moeilijk te gebruiken zijn bij patiënten die veel andere geneesmiddelen gebruiken. RTV versterkt atazanavir (ATV/r) is even werkzaam als EFV, maar veroorzaakt minder huiduitslag en heeft een meer gunstig lipide profiel. 13 ATV veroorzaakt omkeerbare indirecte hyperbilirubinemie, wat kan leiden tot zichtbare geelzucht of sclerale icterus bij een klein deel van de patiënten; ATV is ook geassocieerd met nefrolithiase en cholelithiase. Optimale absorptie van ATV is afhankelijk van aanwezigheid van voedsel en een lage maag-pH; indien zuurverminderende middelen nodig zijn, dient de gelijktijdige inname te geschieden volgens de doseringsrichtlijnen die in tabel 15a worden getoond. RTVboosted darunavir (DRV/r) deelt veel van de kenmerken van gebooste ATV, maar veroorzaakt geen hyperbilirubinemie en kan worden gegeven met zuurverminderende middelen. Raltegravir (RAL) plus TDF/FC vertoonde een vergelijkbare antivirale werking als EFV/TDF/FC, met minder geneesmiddelen gerelateerde bijwerkingen en een gunstiger lipide profiel. 6 RAL heeft minder geneesmiddelen-interacties dan zowel op gebooste-PI- als op EFV-behandelingen gebaseerde behandelingen, en is daarom gemakkelijker toe te voegen aan het complexe geneesmiddelenregime van een patiënt. Bij RAL is melding gemaakt van zeldzame, maar ernstige bijwerkingen (bijvoorbeeld rabdomyolyse, ernstige huidreacties, systemische overgevoeligheidsreacties). RAL plus TDF/FC is het enige aanbevolen schema dat tweemaal per dag dient te worden toegediend. In tabel 6 worden de voordelen en nadelen van de individuele ARV-behandelingen opgesomd, in plaats van die van de voorkeurslijst. In de tabellen 5a en 5b wordt een lijst gegeven van alternatieve en andere schema' s die voor bepaalde patiënten kunnen worden voorgeschreven. Er kan een acute HIV-symptomatische infectie worden vastgesteld, terwijl een individu TDF/FC wordt toegediend voor pre-exposure profylaxe (PrEP) (zie acute en recente HIV-infectie). Zoals bij alle nieuw gediagnosticeerde gevallen van HIV-infectie moet er een genotypetest worden uitgevoerd. In de meeste gevallen is HIV-infectie in deze setting secundair aan suboptimaal vasthouden 17 aan het voorgeschreven dagelijkse TDF/FC-regime, waardoor in klinische studies zelden resistentie in gang is gezet bij het instellen van PREP- failure. In afwachting van de resultaten van genotypetests, kan een behandeling met gebooste PI (ATV/r of DRV/r) plus TDF/FCC (AIII) worden gestart. ARV-middelen dienen te worden aangepast op basis van de resultaten van resistentietests bij aanvang. Een antiretrovirale combinatietherapie (ART) bestaat over het algemeen uit twee NRTI's plus één actief geneesmiddel uit een van de volgende klassen: NNRTI, PI (over het algemeen versterkt met RTV), INSTI, of een CCR5-antagonist. De selectie van een behandeling moet worden geïndividualiseerd op basis van de virologisch effect, toxiciteit, pillast, doseringsfrequentie, geneesmiddelen-interactiepotentieel en de resultaten van de resistentietests en coorbidevoorwaarden van de patiënt. Zie tabel 6 voor een lijst met voordelen en nadelen van de afzonderlijke ARV-middelen die hierna worden opgesomd en naar bijlage B, tabel 1-6 voor doseringsinformatie. De schema's in elke categorie zijn gerangschikt in alfabetische volgorde. Voor meer gedetailleerde aanbevelingen over het gebruik van ARV bij zwangere vrouwen met HIV-infectie, verwijzen wij naar de laatste perinatale richtlijnen die beschikbaar zijn op. Bij vrouwen die van plan zijn zwanger te worden of die seksueel actief zijn en geen effectieve anticonceptie gebruiken, moet een therapie zonder EFV worden overwogen. - ATV/r mag niet worden gebruikt bij patiënten die per dag > 20 mg omeprazol-equivalent per dag nodig hebben. Zie tabel 15a voor doseringsaanbevelingen met betrekking tot de interactie tussen ATV/r en zuurverlagende middelen. De belangrijkste nadelen van de momenteel beschikbare NNRTI's zijn de prevalentie van NNRTI-resistente virusstammen bij ART-naïeve patiënten en de lage genetische barrière van de NNRTI's voor de ontwikkeling van resistentie. 14.23 Regimes die voor sommige patiënten kunnen worden geselecteerd, maar die minder bevredigend zijn dan de voorkeurs- of alternatieve regimes die in tabel 5a worden opgesomd. Bij patiënten met matige tot ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh B of C) mag de concentratie van andere geneesmiddelen die via deze methode worden gemetaboliseerd, worden verhoogd. Bij patiënten met enkel CCR5-trope virus kan de voorkeur worden gegeven aan anti-Tropism test. - SQV/r werd geassocieerd met PR en QT-extension in een onderzoek met gezonde vrijwilligers. Bij patiënten met alleen CCR5-trope virus kan een baseline ECG worden aanbevolen voordat de behandeling met SQV/r wordt gestart. - SQV/r wordt niet aanbevolen bij patiënten met: Voorbehandeling QT- interval > 450 msec - refractaire hypokaliëmie of hypomagnesiëmie - gelijktijdige behandeling met andere geneesmiddelen die QT-interval verlengen - volledig AV-blok zonder geïmplanteerde pacemaker, - risico op complete AV-blokregimes die voor sommige patiënten kunnen worden geselecteerd, maar minder bevredigend zijn dan de voorkeurs- of alternatieve regimes vermeld in tabel 5a. a 3TC kan worden vervangen door FTC of vice versa. b Zie bijlage B, tabel 7 voor de criteria voor de classificatie van Child-Pugh. Het panel beveelt aan om EFV, RPV of NVP te gebruiken als onderdeel van een eerste behandelingsregime. EFV heeft de voorkeur op basis van zijn potentie (zie hieronder besproken). RPV kan worden gebruikt als een alternatieve NNRTI-optie bij patiënten met voorbehandeling HIV- RNA < 100.000 kopieën/ml; nvp kan een andere NNRTI-mogelijkheid zijn bij vrouwen met voorbehandeling CD4 telt ≤ 250 cellen/mm 3 of bij mannen met CD4-tellingen van ≤400 cellen/mm 3 (zie discussie hieronder). Vergeleken met de andere NNRTI's heeft DLV de hoogste doseringsfrequentie (driemaal per dag), de minst ondersteunende gegevens uit klinische studies en de minst antivirale activiteit.DLV wordt daarom niet aanbevolen als onderdeel van een aanvankelijke behandeling (BIII). ETR in een dosis van 200 mg tweemaal per dag wordt goedgekeurd voor gebruik bij eerder behandelde patiënten met virologisch falen. 24 In een kleine, randomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie werd 400 mg eenmaal per dag vergeleken met EfV 600 mg eenmaal per dag (beide in combinatie met twee NRTI' s) in respectievelijk behandelingsnaïeve patiënten (79 en 78 patiënten in de ETR- en EVF-armen). De virologische respons was vergelijkbaar na 48 weken. 25 Echter, in afwachting van de resultaten van grotere klinische studies, kan het panel ETR op dit moment niet aanbevelen als eerste therapie. Bij sommige (maar niet alle) patiënten kan EVF ongewenste effecten veroorzaken, zoals abnormale dromen, duizeligheid, hoofdpijn en depressie, die gewoonlijk gedurende enkele weken bij sommige (maar niet alle) patiënten verdwijnen. In reproductieve studies bij dieren, werd gemeld dat de EFV bij blootstelling aan geneesmiddelen vergelijkbaar was met die bij mensen, enorme aangeboren afwijkingen in het CZS van niet-humane primaten. 29 Bij de mens zijn verscheidene gevallen van neuralebuisdefecten bij pasgeborenen van moeders die tijdens het eerste trimester van de zwangerschap aan EFV zijn blootgesteld. 30,31 Hoewel opkomende informatie over het gebruik van EFV bij zwangerschap geruststellend is, blijven 32,33 gegevens onvoldoende om te voorkomen dat een potentiële toename van 2 tot 3 maal in de neurale tube geboortedefecten met blootstelling aan het first-trimester aan EFV optreedt. Daarom moeten alternatieve ARV-regimes die geen EVF omvatten, sterk worden overwogen bij vrouwen die van plan zijn zwanger te worden of die seksueel actief zijn en geen gebruik maken van anticonceptie, ervan uitgaande dat deze alternatieve behandelingen aanvaardbaar zijn voor de provider en worden geacht de gezondheid van de vrouw in gevaar te brengen. Aangezien onnodige ARV-veranderingen tijdens de zwangerschap gepaard kunnen gaan met verlies van de viruscontrole en een verhoogd risico op perinatale overdracht, kan EFV worden voortgezet bij zwangere vrouwen die een op EFV gebaseerde behandeling krijgen die in het eerste trimester voor prenatale zorg wordt gebruikt, op voorwaarde dat het regime een virussuppressie veroorzaakt. Uit grote, gecontroleerde onderzoeken en cohortonderzoeken met ART-naïeve patiënten bij wie EVF plus twee NRTI' s werden gebruikt, is gebleken dat een groot deel van deze patiënten HIV RNA had tot 7 jaar follow-up. 1,2,26 onderzoeken waarin op EFV gebaseerde regimes werden vergeleken met andere regimes, hebben aangetoond dat de combinatie van EFV met twee NRTI' s superieur was of niet-inferieure virologisch vergeleken met ritonavir (LPV/r), 4 NVP-, 27,28 RPV-, 14 ATV-, 5 elvitegravir (EVG), 15 RAL-, 6 en MVC-based 7 regimes. Rilpivirine (RPV). In twee grote, multinationale, randomiseerde, dubbelblinde klinische onderzoeken werd RPV (eenmaal per dag 25 mg) vergeleken met EFV (600 mg eenmaal per dag), elk middel in combinatie met twee NRTI's. In een gepoolde analyse van de 2 onderzoeken, had 76% van de met RPV behandelde patiënten en 77% van de met EFV behandelde patiënten een HIV RNA 100.000 kopieën/ml in het bloed), kwam virologisch falen vaker voor bij patiënten die randomiseerd werden om RPV te ontvangen. Bovendien waren er meer patiënten met een CD4 telling van voor de behandeling van voor de behandeling met RPV, ongeacht het HIV RNA bij aanvang, die virologisch falen dan bij patiënten met een pre-ART CD4 telling van ≥200 cellen/mm 3. De frequentie van depressies en stopzettingen ten gevolge van depressieve stoornissen was vergelijkbaar tussen de twee armen, terwijl bij de behandeling met EFV meer last werd van duizeligheid, abnormale dromen, huiduitslag en hyperlipidemie dan bij de behandeling met RPV. Bij een hogere dosis dan de goedgekeurde dosis van 25 mg, kan RPV (75 mg eenmaal per dag of 300 mg eenmaal per dag) het QTc-interval verlengen. Als gevolg hiervan dient RPV voorzichtig te worden gebruikt wanneer het gelijktijdig wordt toegediend met een middel dat een bekend risico op torsades de pointes heeft. Hoewel RPV geen teratogeniteit heeft aangetoond in dierstudies, zijn de gegevens over de PK's en de veiligheid van RPV bij zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen op dit moment onvoldoende. RPV is geformuleerd als een individuele tablet en in een combinatietablet met vaste dosis RPV/TDF/FTC. Deze bevat een eenmaaldaagse dosis met één tablet. RPV moet met een maaltijd worden toegediend. Omdat de orale biologische beschikbaarheid van RPV significant kan worden verminderd in aanwezigheid van zuurremmers, dient RPV voorzichtig te worden gebruikt met antacida en H2-receptorantagonisten. RPV-gebruik met protonpompremmers (PPI's) is gecontra-indiceerd. In tabel 15b wordt aangegeven wanneer het middel wordt gebruikt met antacida of H2-receptorantagonisten. Bij patiënten met een hoge virusbelasting voor de behandeling (hiv-RNA > 100.000 kopieën/ml) of een lage CD4-telling (100.000 kopieën/ml) of een lage CD4-celtelling (100.000 kopieën/ml). In het ARTEN-onderzoek werden ART-naïeve deelnemers in combinatie met TDF/FTC willekeurig ingedeeld naar NVP 200 mg tweemaal per dag of 400 mg eenmaal per dag, of naar RTV-gebooste ATV (ATV/r), allemaal in combinatie met TDF/FTC. Het percentage deelnemers aan elke arm die het primaire eindpunt bereikten van ten minste twee opeenvolgende HIV-RNA-waarden 250 cellen/mm 3 op het moment van de inwijding van de nvp dan bij vrouwen met CD4-tellingen ≤ 250 cellen/mm 3 bij de inwijding van de nvp (11.0% vs. 0,9% respectievelijk). Het risico was ook groter bij mannen met voorbehandeling CD4-tellingen >400 cellen/mm 3 dan bij mannen met CD4-tellingen voor behandeling ≤400 cellen/mm (6.3% vs. 1,2%). nvp ter voorkoming van perinatale HIV-besmetting. In dit onderzoek bereikte 65% van de deelnemers aan de tweemaaldaagse NVP-arm en 70% van de EVV-arm een virussuppressie (gedefinieerd als HIV-RNA-gehalten van 50 kopieën/ml) na 48 weken.Dit verschil bereikte geen criteria die nodig waren om de non-inferioriteit van het nvp aan te tonen. 27 Twee sterfgevallen werden toegeschreven aan het gebruik van nvp's: één van fulminante hepatitis en één van stafylokokkensepsis als complicatie van het syndroom van Stevens-Johnson (SJS). Op basis van de hierboven besproken veiligheids- en werkzaamheidsgegevens classificeert het panel op basis van NVP-based combinaties in de categorie overige NNRTI-based regimens als eerste behandeling bij vrouwen met CD4-tellingen van ≤ 250 cellen/mm 3 of bij mannen met CD4-tellingen van voorbehandelingen van ≤400 cellen/mm 3 (C). De patiënten met een CD4-telling van meer dan deze drempels als gevolg van een behandeling met nvp-bevattende therapie kunnen zonder gevaar voor bijwerkingen de behandeling voortzetten. 41 nvp's dienen te worden gestart met een dosering van 200 mg eenmaal per dag gedurende een periode van 14 dagen voordat ze worden verhoogd tot de onderhoudsdosering van 400 mg per dag (als een 400 mg-tablet met verlengde afgifte eenmaal per dag of 200 mg eenmaal per dag). In tegenstelling tot de op NNRTI en INSTI gebaseerde regimes, zijn er weinig of geen PI-mutaties waargenomen bij patiënten die virologisch falen ontwikkelden op hun eerste PI-behandeling. 35,42 Elke PI heeft zijn eigen virologisch potentie, bijwerkingen en farmacokinetische eigenschappen. De kenmerken, voordelen en nadelen van elk PI zijn vermeld in tabel 6 en bijlage B, tabel 3. Bij het selecteren van een gebooste PI-behandeling voor een ART-naïeve patiënt, dienen de c Uit twee grote observationele cohortonderzoeken blijkt dat LPV/r, indinavir (IDV), fosamprenavir (FPV) of RTV-gebooste FPV (FPV/r) geassocieerd kunnen worden met verhoogde percentages van myocardinfarct (MI) of CVA. 43,44 Deze associatie werd niet gezien met ATV. 45 Deze studies hadden te weinig patiënten die DRV/r kregen om in de analyse opgenomen te worden. Daarom moet SQV/r voorzichtig worden gebruikt bij patiënten met onderliggende hartproblemen, zoals hartslag of ritmeproblemen, of die gelijktijdig gebruik maken van geneesmiddelen die het risico op het ontwikkelen van deze ECG-afwijkingen kunnen verhogen. 46 SQV/r wordt daarom zelden gebruikt voor de eerste behandeling, en omdat, in vergelijking met andere PI-behandelingen, de behandeling een hogere pillast heeft en geen duidelijke voordelen heeft. Het krachtige remmende effect van RTV op de cytochroom P (CYP) 450 3A-iso-enzym maakt de toevoeging van een lage dosis RTV aan andere PI's als PK-versterker mogelijk om de blootstelling aan geneesmiddelen te verhogen en de plasma-halfwaardetijd van de actieve PI te verlengen. De nadelen van deze strategie zijn de mogelijkheid van verhoogde kans op hyperlipidemie en een groter potentieel van geneesmiddeleninteracties door toevoeging van RTV. RTV-versterker wordt aanbevolen in alle PI-based regimes waar mogelijk; wanneer stimuleren niet mogelijk is en een op PI gebaseerde behandeling gewenst is, mag alleen ATV gebruikt worden. Bij patiënten zonder reeds bestaande PI-resistentie, eenmaal-gebooste PI-regimes die slechts 100 mg RTV per dag gebruiken, worden de volgende criteria gebruikt om onderscheid te maken tussen alternatieve, voor gebruik bij ART-naïeve patiënten: - Gedemonstreerde superieure of niet-inferieure virologische effectiviteit vergeleken met ten minste één ander op een PI gebaseerd regime, gebaseerd op ten minste gepubliceerd gegevens van 48 weken - RTV-verhoogde PI met niet meer dan 100 mg RTV per dag - Eenmaaldaagse dosering - Lage piltelling - Goede verdraagbaarheid. Op basis van deze criteria beveelt het panel eenmaal per dag ATV/r en DRV/r aan als voorkeur voor PI's. In een klinische studie werden de ATV/r verhoogde ATV-concentraties en de virologische activiteit meer dan niet-gebooste ATV. 47 De CASTLE-studie vergeleek eens per dag ATV/r met tweemaaldaagse LPV/r, elk in combinatie met TDF/FC, bij 883 ARV-naïeve deelnemers. In deze open-label, non-inferiority-studie lieten de twee regimes vergelijkbare virus- en CD4-reacties zien op 48 weken 48 en op 96 weken. 49 Er werd meer hyperbilirubinemie en minder GI-toxiciteit gezien in de ATV/r-arm dan in de LPV/r-arm. De ARTEMIS-studie vergeleek DRV/r (800/100 mg eenmaal per dag) met LPV/r (eenmaal of tweemaal per dag), zowel in combinatie met TDF/FTA, in een gerandomiseerd, open-label, non-inferiority-studie.In het onderzoek werden 689 ART-naïeve deelnemers opgenomen. DRV/r was op 48 weken 54/r niet inferieur aan LPV/r en in week 192 superior in week 192. 55 Bij deelnemers met HIV RNA-waarden bij aanvang > 100.000 kopieën/ml was de virologische respons hoger in de LPV/r-arm dan in de DRV/r-arm. In LPV/r-ontvangers werden vaker gevallen van virologisch falen waargenomen, waarbij geen enkele belangrijke PI-mutaties werden vastgesteld. 42,55 Op basis van deze gegevens, beveelt het panel DRV/r + TDF/SS als een favoriete PI-based regime (AI) aan. Op basis van deze voorlopige informatie beveelt het panel deze combinatie aan als alternatief op basis van een PI-behandeling (BIII). Het voornaamste negatieve effect van ATV/r is indirecte hyperbilirubinemie, met of zonder geelzucht of sclerale icterus, maar zonder gelijktijdige verhogingen van levertransaminasen. Nefrolithiase en cholelithiase 53 zijn ook gemeld bij patiënten die ATV kregen. ATV/r vereist zure maag-pH voor oplossing. Zo kan het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de pH van de maag verhogen (bijvoorbeeld antacida, H2-antagonisten, en met name PPI' s), de absorptie van ATV verminderen. In tabel 15a worden aanbevelingen gedaan voor het gebruik van ATV/r met deze middelen. In het CULAN-onderzoek werden tweemaaldaagse FPV/r vergeleken met LPV/r, elk in combinatie met ABC en 3TC, bij ART-naïeve patiënten. In de weken 48 en 144 bereikten vergelijkbare percentages van patiënten een virusbelasting van minder dan 400 kopieën/ml. 57,58 De frequentie en ernst van de bijwerkingen verschilden niet tussen de regimes. Tweemaaldaagse FPV/r was niet inferieur aan tweemaaldaagse LPV/r. Op basis van de voorkeur voor eenmaaldaagse regimes met niet meer dan 100 mg/dag RTV, tweemaaldaagse FPV wordt een alternatieve keuze geacht. Een zeven jaar durende follow-upstudie van LPV/r en 2 NRTI' s toonde een aanhoudende virologische onderdrukking aan bij patiënten die werden gehandhaafd op het oorspronkelijk toegewezen schema. 60 Resultaten van klinische studies die LPV/r vergeleken met ATV/r, DRV/r, FPV/r, of SQV/r, werden besproken in de verwante delen van dit document. De studie ACTG 5142 toonde aan dat, vergeleken met EFV plus 2 NRTI's, het schema van tweemaaldaagse LPV/r plus 2 NRTI' s een verminderde virologische werkzaamheid had. In de D:A:D en de Franse observationele cohorten is het cumulatieve gebruik van LPV/r geassocieerd met een iets verhoogd risico op MI. 43,44 Eenmaaldaagse LPV/r mag niet worden gebruikt bij patiënten met HIV-mutaties geassocieerd met PI-resistentie, omdat hogere LPV-dalconcentraties nodig kunnen zijn om resistent virus te onderdrukken. Eenmaaldaagse dosering mag niet worden gebruikt bij zwangere vrouwen, vooral niet tijdens het derde trimester, wanneer de LPV-concentraties naar verwachting afnemen. Voor meer gedetailleerde informatie over de keuzes van ART-middelen en aanverwante kwesties tijdens de zwangerschap, zie de Perinatale richtlijnen 34. Atazanavir (ATV). In een klinische studie werd de concentratie van ATV verhoogd met de toevoeging van RTV 100 mg in vergelijking met een eenmaaldaagse, niet-gebooste ATV, waardoor een betere virologisch effect werd waargenomen met ATV/r. 47 Toch kan ongebooste ATV voor sommige patiënten worden geselecteerd omdat het minder GI-bijwerkingen heeft, waaronder minder hyperbilirubinemie en minder effect op de lipidenprofielen dan ATV/r. Drie studies vergeleken met niet-gebooste ATV-based combinatieschema's met ofwel NFV- of EFV-behandelingen. Deze studies hebben aangetoond dat ATV 400 mg eenmaal per dag en beide comparatorbehandelingen dezelfde virologische werkzaamheid hadden bij ARV-naïeve patiënten na 48 weken behandeling. Bij patiënten met onderliggende risicofactoren die erop wijzen dat hyperlipidemie bijzonder ongewenst kan zijn (C). In deze situaties moet het gebruik van andere op NNRTI en INTI gebaseerde regimes in het algemeen in plaats van ongebreidelde ATV worden aanbevolen. Wanneer ATV gelijktijdig wordt toegediend met TDF of EFV, dient het te worden versterkt met RTV omdat de concentratie van ATV in aanwezigheid van deze geneesmiddelen wordt verminderd. ATV vereist zure maag- pH voor oplossing. Zo kan gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de pH van de maag verhogen (zoals antacida, H2-antagonisten en PPI's) de absorptie van ATV significant verminderen. PPI's mogen niet worden gebruikt bij patiënten die niet-gebooste ATV gebruiken. H2-antagonisten en antacida dienen met voorzichtigheid en met zorgvuldige dosisscheiding te worden gebruikt (zie tabel 14 en 15a). Een vergelijkende studie van eenmaaldaagse FPV/r (1400/100 mg) en eenmaaldaagse ATV/r, zowel in combinatie met TDF/FC, werd uitgevoerd bij 106 ARV-naïeve deelnemers. 59 De behandelingen lieten vergelijkbare virus- en CD4 voordelen zien.De kleine steekproefgrootte van het onderzoek sluit de beoordeling van de superieure of niet-inferieure virologische effectiviteit uit die vereist is voor een geprefereerde PI. Collectively, FPV/r regimes, met eenmalige of tweemaaldaagse dosering, worden aanbevolen als alternatieve op PI gebaseerde regimes. In een onderzoek met gezonde vrijwilligers werd het gebruik van SQV/r in combinatie met de aanbevolen dosis geassocieerd met verhogingen in QT- en PR-intervallen. De QT- verlengingsgraad met SQV/r was groter dan die bij een aantal andere gebooste PI's die bij de aanbevolen doses werden gebruikt. Er zijn zeldzame gevallen van torsades de pointes en een volledig hartblok gemeld bij post-marketing surveillance. Op basis van deze bevindingen wordt een ECG aanbevolen voordat SQV/r wordt gestart. SQV/r wordt niet aanbevolen voor patiënten met een van de volgende aandoeningen: gedocumenteerde aangeboren of verworven QT- verlenging, voorbehandeling QT- interval van > 450 milliseconden (msec), C). RAL is een INSTI die is goedgekeurd voor gebruik bij ART-naïeve patiënten op basis van de resultaten van STARTMRK, een fase III-studie waarin RAL (400 mg tweemaal per dag) en EFV (600 mg eenmaal per dag) werden vergeleken, elk in combinatie met TDF/F In een klein onderzoek met een eenarmige pilot van 35 patiënten met een behandelingsschema van RAL +ABC/3TC, had 91% van de patiënten een virusbelasting van minder dan 50 kopieën/ml in week 48. 66 Op basis van deze voorlopige gegevens kan RAL +ABC/3TC gebruikt worden als een alternatief regime op basis van INSTI (BIII). RAL-gebruik is geassocieerd met creatinekinese verhogingen. Myositis en rabdomyolyse zijn gemeld. zeldzame gevallen van ernstige huidreacties en systemische overgevoeligheidreacties (HSR's) bij patiënten die RAL kregen, zijn gemeld tijdens post-marketing surveillance. 67 Vergelijkingen met RAL-based regimes en verhoogde op PI gebaseerde behandelingen bij ART-naïeve patiënten zijn niet gemeld. RAL moet tweemaal per dag een potentieel nadeel krijgen bij het vergelijken van RAL-based behandelingen met sommige andere regimes. met ongeveer dezelfde frequentie bij met RAL en EFV behandelde deelnemers. Ritonavir-Boosted Saquinavir (SQV/r). De studie van de Gemini vergeleek SQV/r (1000 per 100 mg tweemaal per dag) en LPV/r, beide tweemaal per dag, in combinatie met eenmaal per dag gegeven TDF/ FTC, in 337 ART-naïeve deelnemers die gedurende 48 weken werden gecontroleerd. De niveaus van virusonderdrukking en toename van de CD4 -tellingen waren vergelijkbaar in beide armen van de studie. 64 triglyceride (TG) -concentraties waren hoger in de LPV/r-arm dan in de SQV/r-arm. Het SQV/r-regime heeft een hogere pillast en vereist tweemaal dagelijkse dosering en 200 mg RTV. In twee klinische fase 3 onderzoeken werd de veiligheid en werkzaamheid van dit combinatieregime bij ART-naïeve HIV-geïnfecteerde patiënten vergeleken met die van twee momenteel aanbevolen eerstelijnsbehandelingen.Gecoformuleerde EVG/COBI/TDF/FTC was niet inferieur aan co-geformuleerde EFV/TDF/F Bij sommige met EVG/COBI/TDF/FTC behandelde patiënten die geen therapie kregen, werden met INSTI geassocieerde mutaties waargenomen. 15,70 Deze mutaties zorgden voor een verschillende mate van kruisresistentie tegen RAL. De meest voorkomende bijwerkingen die werden gemeld met EVG/COBI/TDF/FTC waren diarree, misselijkheid en hoofdpijn. De COBI remt de actieve tubulaire secretie van creatinine, wat leidt tot een toename van het serumcreatinine en tot een vermindering van de geschatte creatinineklaring (CrCl) zonder vermindering van de actieve tubulaire secretie van creatinine. 73 Hoewel de totale incidentie van de stopzetting van het onderzoeksmiddel ten gevolge van ongewenste voorvallen lager was in de EVG/COBI/TDF/FTC-armen (3,7%) dan in beide vergelijkingsarmen (51% elk) meer patiënten in de EVG/COBI/TDF/FTC-armen (8 personen) stopten met onderzoeksmiddelen vanwege nierbijwerkingen dan in de vergelijkingsarmen (een in de ATV/r + TDF/FTC-armen). Bij CrCl moeten patiënten die een bevestigde stijging van het serumcreatinine van meer dan 0,4 mg/dl ten opzichte van de uitgangssituatie ervaren, nauwlettend worden gevolgd en geëvalueerd op tekenen van tubulopathie. Proteïnurie, normoglykemie, en verhoogde fractionele excretie van fosfor kunnen de eerste tekenen zijn van tubulopathie en gaan vooraf aan een vermindering van de nierfunctie. Elvitegravir (EVG). EVG is een INSTI beschikbaar als een combinatieproduct met een vaste dosis met cobicistat (COBI), TDF en FTC (EVG/COBI/TDF/FTC) en is goedgekeurd als een eenmaal-dagelijks één-dagelijkse behandeling voor ART-naïeve patiënten. EVG wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP3A-enzymen; daardoor kunnen CYP3A-inductoren of -remmers EVG-concentraties veranderen. COBI is een specifieke, krachtige CYP3A-remmer zonder activiteit tegen HIV. Het werkt als een PK-versterker van EVG, die eenmaal per dag een dosering van het combinatieproduct mogelijk maakt. 68 EVG/COBI/TDF/FC wordt niet aanbevolen voor patiënten met een geschatte creatinineklaring van minder dan 70 ml/min. 69 Voor meer informatie over de PK-verbetering met RTV of COBI, zie Verbetering van geneesmiddelen-Druginteracties-Pharmac Samengevat, EVG/COBI/FTC/TDF heeft een percentage van virologische onderdrukking vergelijkbaar met twee regimes die momenteel de voorkeur genieten. Als co-geformuleerde tablet kan het eenmaal per dag gegeven worden als één tablet. De beperkingen van deze combinatie omvatten een mogelijk verhoogd risico op proximale niertubulopathie naast de remming van actieve tubulaire secretie van creatinine, significante geneesmiddelinteracties, beperkte gegevens bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte en bij vrouwen, en voedselbehoefte. Op basis van deze factoren beveelt het panel EVG/COBI/FC/TDF aan als alternatief regime in ART-naïeve patiënten (BI). # CCR5 Antagonist-Based regimes Maraviroc (MVC) aan. Het MERIT-onderzoek vergeleek de CCR5-antagonist MVC met EFV, beide in combinatie met ZDV/3TC, in een gerandicaliseerd, dubbelblind onderzoek bij ART-naïeve deelnemers. De meeste dual-NRTI-combinaties die in de klinische praktijk worden gebruikt, bestaan uit een primaire NRTI plus 3TC of FTC. Zowel 3TC als FTC hebben weinig negatieve effecten, maar kunnen kiezen voor de M184V-resistentie-mutatie, die een hoge mate van resistentie tegen beide geneesmiddelen geeft; een bescheiden vermindering van de gevoeligheid voor ddI en ABC; en een verbeterde gevoeligheid voor ZDV, d4T en TDF. 75 Alle NRTI's behalve ddI kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen. De betrouwbaarheid kan bovendien worden verbeterd met eenmalige dosering (beschikt voor alle NRTI's behalve d4T en ZDV) en met vaste-dosagecombinaties, zoals ABC/3TC, TDF/FSA (met of zonder EFV, RPV, of EVG/COBI). TDF, bij gebruik met 3TC of FTC als onderdeel van een op EFV gebaseerde behandeling in ART-naïeve patiënten, vertoonde een sterke virologische onderdrukking 26 en was tot 144 weken hoger dan ZDV/3TC bij virologisch onderzoek. 76 In de 934 onderzoeken ontwikkelden meer deelnemers aan de ZDV/3TC-arm dan in de TDF/FTC-arm verlies van vet in de ledematen (zoals beoordeeld met dual-energy x-ray absorptiometry) en bloedarmoede op 96 en 144 weken. 76 De M184V-mutatie kwam minder vaak voor met TDF/FTC dan met ZDV/3TC, en bij 144 weken behandeling had geen enkele deelnemer de K65R-mutatie ontwikkeld. TDF + FC of 3TC werd ook bestudeerd in combinatie met RPV, verschillende gebooste PI's, EVG/COBI en RAL in willekeurige klinische studies. 6,15,48,59,59,77,77 TDF/FC werd vergeleken met ABC/3TC. HEAT-onderzoek. 10 In het ACTG 5202-onderzoek werden minder ernstige virusreacties waargenomen bij deelnemers die waren gerandomiseerd aan Abc/3TC met een HIV-RNA van voor de behandeling > 100.000 kopieën/ml. Dit werd niet waargenomen in het HEAT-onderzoek of in andere onderzoeken (zie de Abc/3TC-afdeling hieronder voor meer gedetailleerde discussie). De aanbevelingen van het panel over specifieke dual-NRTI-opties worden gedaan op basis van virologisch potentie en duurzaamheid, kort- en langetermijntoxiciteiten, de neiging om te kiezen voor resistentie-mutaties en het gebruiksgemak. # Voorkeur voor Dual-Niceroden reverse-transcriptaseremmers Tenofovir/Emtricitabine (TDF/FC), co-geformuleerd. TDF is een nucleotideanalogus met krachtige activiteit tegen zowel HIV- als het hepatitis B-virus (HBV) en een lange intracellulaire halfwaardetijd die een eenmalige dosering mogelijk maakt. De vaste dosiscombinaties van TDF/FC, EFV/TDF/FC, RPV/TDF/FC, en EVG/COBI/TDF/FC worden eenmaal per dag toegediend en zijn bedoeld om de naleving te verbeteren. Bij het HEAT-onderzoek is 15% van de patiënten die TDF-patiënten kregen, vergeleken met 10% van de patiënten die ABC/3TC kregen, verder ontwikkeld tot een meer gevorderd stadium van chronische nierziekte (CCD) op behandeling. Bij patiënten die een bepaalde graad van reeds bestaande nierinsufficiëntie (Crcl- < 50 ml/min) hebben, is een dosisaanpassing vereist (zie bijlage B, tabel 7 voor doseringsaanbevelingen). Bij patiënten die een bepaalde mate van reeds bestaande nierinsufficiëntie (Crcl- > 50 ml/min) hebben, is echter het gebruik van alternatieve NRTI's (bijvoorbeeld Abc) de voorkeur boven dosisafhankelijke TDF, omdat de beschikbare richtlijnen voor dosisaanpassing voor nierdisfunctie uitsluitend gebaseerd zijn op PK-onderzoeken en niet op veiligheids- en werkzaamheidsgegevens. Abacavir/Lamivudine (ABC/3TC, co-geformuleerd) voor patiënten die negatief testten op HLA-B (5701). In een vergelijkende studie met ABC/3TC en ZDV/3TC (beide tweemaal per dag gegeven en gecombineerd met EFV) bereikten deelnemers aan beide armen vergelijkbare virusreacties. De toename van CD4 T-cellen na 48 weken was groter bij de met ABC behandelde deelnemers dan bij de met ZDV behandelde deelnemers. 87 De ACTG 5202 studie, een gerandomiseerde gecontroleerde studie bij meer dan 1.800 deelnemers, heeft de werkzaamheid en veiligheid geëvalueerd van de ABC/3TC en TDF/FC, wanneer ze werden gebruikt in combinatie met ELF of RTV-gebooste ATV. De randomalisatie van behandelingen werd vastgesteld op basis van een screening met HIV-RNA van < 100.000 kopieën/ml of ≥ 100.000 kopieën/ml. Dit verschil in tijd tot virologisch falen tussen de armen werd waargenomen, ongeacht of het derde actieve geneesmiddel EFV of ATV/r was. In de HEAT-studie kregen 688 deelnemers geen verschil tussen ABC/3TC en TDF/F In het D:A:D onderzoek is gebleken dat de laatste tijd (binnen 6 maanden) of het huidige gebruik van Abc, maar niet van TDF, een verhoogd risico op HIV, met name bij deelnemers met reeds bestaande cardiale risico's, met zich meebrengt. 43,91 Sinds het rapport van deze studie, hebben meerdere studies deze associatie onderzocht. In sommige studies is een associatie tot stand gebracht; in andere studies is een zwakke associatie of geen associatie tot stand gekomen. 44, Verschillende studies zijn ook uitgevoerd om mogelijke mechanistische routes te evalueren die ten grondslag kunnen liggen aan de associatie tussen het gebruik van HIV en een verhoogd risico op HIV, waaronder endotheliale disfunctie, verhoogde reactiviteit van de bloedplaatjes, adhesie van leukocyten, inflammatie, en hyperstolling. Tot op heden is echter geen overeenstemming bereikt over de associatie tussen het ABC-gebruik en het MI-risico of het mechanisme voor een dergelijke associatie. Het gelijktijdig gebruik van gebooste PI's en COBI kan leiden tot verhoogde TDF-concentraties, en studies hebben een groter risico op nierdisfunctie aangetoond bij gebruik van TDF in PI- en COBI-behandelingen. 69,78, TDF is gebruikt in combinatie met PI's zonder significante niertoxiciteit in verschillende klinische studies waarbij patiënten betrokken waren die een CrCl > 50 ml/min tot 60 ml/min hadden. 49,85 Bovendien, in twee randomized studies waarin TDF/F In afwachting van aanvullende gegevens, dient de combinatie van ABC/3TC met voorzichtigheid te worden gebruikt bij personen met een HIV-RNA-concentratie in het bloed van ≥ 100.000 kopieën/ml en bij personen met een hoog risico op CVD. Echter, de combinatie van ABC/3TC blijft een alternatieve dual-NRTI-mogelijkheid voor sommige ART-naïeve patiënten (BI). De dubbele NRTI- combinatie van ZDV/3TC heeft een uitgebreide duurzaamheid, veiligheid en verdraagbaarheid ervaring. 3,5 In een multinationale, randomiseerde studie waarin drie eerste behandelingsstrategieën werden vergeleken, toonde EFV/ZDV/3TC en EFV/TDF/FTC een vergelijkbare virologisch effect; beide regimes waren superieur aan ATV/ddI/FTC. 63 Een combinatie met een vaste dosis van ZDV/3TC is beschikbaar voor één-tablet, tweemaaldaagse dosering. De selectie van de 3TC geassocieerde M184V-mutatie is geassocieerd met een verhoogde gevoeligheid voor ZDV. In een vergelijkende studie van ABC/3TC en ZDV/3TC (beide tweemaal per dag gegeven en gecombineerd met EFV), was de CD4-telling groter bij de patiënten behandeld met de ABC/3TC dan bij de patiënten behandeld met de ZDV/3TC, hoewel de virologische respons vergelijkbaar was in beide armen. Voor meer gedetailleerde informatie over de keuze van ARV-middelen en aanverwante kwesties tijdens de zwangerschap, zie de Perinatale richtlijnen. 34 Nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI's) en Hepatitis B Virus (HBV) Drie van de momenteel goedgekeurde NRTI's-F HIV/Hepatitis B Co-infectie en starting van antiretrovirale therapie). ZDV is ook geassocieerd met GI toxiciteit, moeheid, en mogelijk ook met mitochondriale toxiciteit, waaronder lactaatacidose/hepatische steatose en lipoatrofie. Omdat ZDV/3TC een grotere toxiciteit heeft dan TDF/FTC of ABC/3TC en tweemaaldaagse dosering vereist, classificeert het panel ZDV/3TC in de andere Dual-NRTI-categorie, in plaats van als een voorkeurs- of alternatief, dual-NRTI-optie (CI). Deze behandelingen worden niet aanbevolen omdat ze geen krachtige en aanhoudende antivirale activiteit hebben aangetoond in vergelijking met triple-drug combinatieregimes (AI). 6 Triple-NRTI regimes. In het algemeen dienen triple-NRTI regimes andere dan abacavir/lamivudine/zidovudine (ABC/3TC/ZDV) (BI) en eventueel lamivudine/zidovudine + tenofovir (3TC/ZDV + TDF) (BII) niet te worden gebruikt vanwege suboptimale virusactiviteit of gebrek aan gegevens (AI). Atazanavir (ATV) + indinavir (IDV) Deze beide PI's kunnen leiden tot graad 3 tot 4 hyperbilirubinemie en geelzucht. Bij gelijktijdig gebruik van deze middelen kan het gebruik van additieve bijwerkingen mogelijk zijn. Daarom worden deze twee PI' s niet aanbevolen voor gecombineerd gebruik (AIII). Het gebruik van ddI + TDF kan leiden tot een verhoging van de DDI-concentraties 15 en ernstige DDI- geassocieerde toxiciteiten, waaronder pancreatitis en lactaatacidose. Deze toxiciteiten kunnen verminderd worden door ddI-dosesverlaging. Het gebruik van deze combinatie is ook geassocieerd met een daling van de immuunnone of CD4 -cellen ondanks virusonderdrukking, een hoge mate van vroegtijdige virologisch falen en een snelle selectie van resistentie-mutaties. Vanwege deze negatieve resultaten wordt deze dual-NRTI- combinatie niet algemeen aanbevolen (AII). In de 2NN-studie werden ARVnaive-deelnemers gerandomiseerd om eenmaal- of tweemaaldaagse nevirapine (NVP) versus efavirenz (EFV) versus EFV plus NVP te krijgen, allemaal gecombineerd met d4T en 3TC. 23 Een hogere frequentie van klinische bijwerkingen die leidde tot stopzetting van de behandeling werd gemeld bij deelnemers die werden gerandomiseerd aan de twee-NNRTI-arm. Zowel EFV als NVP kunnen het metabolisme van etravirine (ETR) veroorzaken, wat leidt tot een vermindering van de blootstelling aan ETR-middelen. 24 Op basis van deze bevindingen, beveelt het panel niet aan om twee NNRTI's in combinatie te gebruiken in elk regime (AI). Het gebruik van EVF werd geassocieerd met significante teratogene effecten bij niet-humane primaten bij blootstelling aan geneesmiddelen die vergelijkbaar zijn met die bij de mens. Verschillende gevallen van aangeboren afwijkingen zijn gemeld na blootstelling aan EVF bij de mens tijdens de zwangerschap. EFV dient te worden vermeden tijdens de zwangerschap, vooral tijdens het eerste trimester, en bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die proberen zwanger te worden of die geen effectieve en consistente anticonceptie gebruiken (AIII). Als er geen andere ARV-opties beschikbaar zijn voor de zwangere vrouw of het risico lopen zwanger te worden, dient de provider contact op te nemen met een therapeut die deskundig is op het gebied van zowel HIV- infectie als zwangerschap. (zie de Perinatale richtlijnen, 1 beschikbaar op.) Emtricitabine (FAT) + lamivudine (3TC). Beide geneesmiddelen hebben een vergelijkbaar resistentie profiel en hebben een minimale antiviraal additief. Etravirine (ETR) + unboosted PI. ETR kan het metabolisme stimuleren en de blootstelling aan niet-gebooste PI's significant verminderen. Er zijn geen geschikte doses van de PI's vastgesteld 24 (AII). Etravirine (ETR) + ritonavir (RTV) versterkt atazanavir (ATV) of fosamprenavir (FPV). ETR kan de concentraties van deze PI' s veranderen. Er zijn geen geschikte doses van de PI' s vastgesteld 24 (AII). Nevirapine (NVP) gestart bij ARV-naïeve vrouwen met CD4 tellingen > 250 cellen/mm 3 of bij ARV-naïeve mannen met CD4 tellingen > 400 cellen/mm 3. Er is een groter risico op symptomatische hepatische voorvallen, waaronder ernstige en levensbedreigende voorvallen, waargenomen bij deze patiëntengroepen. Bij deze patiënten (BI) mag de NVP niet worden gestart tenzij het voordeel duidelijk opweegt tegen het risico. Bij patiënten die ten gevolge van antiretrovirale therapie (ART) CD4 tellingen krijgen, kan veilig worden overgezet op nvp. 31 Unboosted darunavir (DRV), saquinavir (SQV) of tipranavir (TPV) Het viorgische voordeel van deze PI' s is pas aangetoond wanneer ze gelijktijdig met RTV worden gebruikt. Daarom wordt het gebruik van deze middelen als onderdeel van een combinatieregime zonder RTV niet aanbevolen (AII). Deze twee NRTI's mogen niet in combinatie worden gebruikt vanwege het antagonisme aangetoond in vitro 32 en in vivo 33 (AII). De evaluatie en het beheer van een antiretrovirale (ARV) -ervaren patiënt met falende antiretrovirale therapie (ART) is complex. De adviezen van deskundigen zijn kritisch en dienen te worden ingewonnen. - De evaluatie van virologisch falen moet een evaluatie omvatten van de ernst van de HIV-ziekte van de patiënt, de ART-geschiedenis, het gebruik van gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen waarbij rekening wordt gehouden met ongunstige geneesmiddelinteracties met ARV-middelen, de trend van het aantal HIV- en CD4-cellen, en eerdere resultaten van geneesmiddelenresistentietests. - De geneesmiddelenresistentietests moeten worden uitgevoerd terwijl de patiënt het falende ARV-behandelingsregime inneemt of binnen 4 weken na stopzetting van de behandeling (AII). - Het doel van de behandeling van ARV-ervaren patiënten met geneesmiddelenresistentie die last hebben van virologisch falen, is het herstel van de virussuppressie (bijvoorbeeld HIV- RNA - 48 kopieën/ml) (AI). Om een nieuw behandelingsregime te ontwikkelen, moeten de behandelingsgeschiedenis van de patiënt en de resultaten van eerdere en huidige resistentietests worden gebruikt om ten minste twee (bij voorkeur drie) volledig actieve middelen te identificeren die gecombineerd kunnen worden met een geoptimaliseerd achtergrond ARV-regime (AI). Een volledig actief middel is een middel dat waarschijnlijk ARV-activiteit zal hebben op basis van de behandelingshistorie van de patiënt, geneesmiddelenresistentietests en/of een nieuw werkingsmechanisme. - In het algemeen wordt het toevoegen van één volledig actieve ARV in een nieuw behandelingsregime niet aanbevolen vanwege het risico op snelle ontwikkeling van resistentie (BII). - Bij patiënten met een hoge kans op klinische progressie (bijvoorbeeld CD4-tellingen van minder dan 100 cellen/mm3) en beperkte geneesmiddelen, waardoor het risico op onmiddellijke klinische progressie kan worden verminderd, omdat zelfs tijdelijke afnames van HIV-RNA en/of tijdelijke toename van CD4-cellen geassocieerd zijn met klinische voordelen (CI). In dit geval moet ART (AI) worden voortgezet met behandelingen die gericht zijn op het minimaliseren van toxiciteit, het behoud van het aantal CD4 cellen en het vermijden van klinische progressie. - Het stopzetten of kort onderbreken van de behandeling bij een patiënt met viremie kan leiden tot een snelle toename van HIV-RNA en een afname van het aantal CD4-cellen en het verhogen van het risico op klinische progressie. Daarom wordt deze strategie niet aanbevolen (AI). - Bij de instelling van virotische onderdrukking is er geen consensus over hoe het immunologisch falen te definiëren of te behandelen. Virologisch herstel: bevestigd detecteerbaar HIV-RNA (tot > 200 kopieën/ml) na virologische onderdrukking. Meer recente gegevens wijzen erop dat de meeste gevallen van virologisch falen in eerstelijnsregimes zich hebben voorgedaan als gevolg van ofwel reeds bestaande (transmitted) geneesmiddelenresistentie ofwel suboptimaal vasthouden. 3 Factoren die verband houden met virologisch falen zijn onder andere: - kenmerken van de patiënt - hogere pre-behandelings- of basisbehandelings- HIV-RNA-spiegel (afhankelijk van het gebruikte specifieke regime) - lagere pre-behandelings- of nadir CD4 T-cellentelling - voorafgaande AIDS-diagnose - Comorbiditeiten (bijvoorbeeld actieve middelenmisbruik, depressie) - aanwezigheid van een geneesmiddelresistent virus, hetzij overgedragen, hetzij verkregen - eerdere behandelingsonderbreking - onvolledige therapie, niet-compleetheid van geneesmiddelen en gemiste klinische afspraken - tolerantie van geneesmiddelen - gelijktijdige geneesmiddelen en supplementen (met aandacht voor ongewenste drugsinteracties) - coorbiditeiten (met inbegrip van middelenmisbruik) In veel gevallen is het belangrijk om een onderscheid te maken tussen de oorzaken van virologisch falen omdat de aanpak van de daaropvolgende behandeling verschilt. In sommige gevallen moeten de volgende mogelijke oorzaken van virologisch falen grondig worden onderzocht. - Adherentie. Beoordeel de naleving van het regime door de patiënt. Voor onvolledige handhaving, identificatie en aanpak van de onderliggende oorzaak(s) (bijvoorbeeld moeilijkheden bij het verkrijgen of verdragen van geneesmiddelen, depressie, misbruik van actieve stoffen) en vereenvoudig het schema indien mogelijk (bijvoorbeeld vermindering van het aantal pillen of doseringsfrequentie). (zie Adherence.) - Medicatie-intolerantie. Het doel van ART is de HIV-replicatie te onderdrukken tot een niveau waar de anti-resistentie-mutaties niet voorkomen, maar het specifieke niveau van de virusonderdrukking dat nodig is om een duurzame virusonderdrukking te bereiken, blijft onbekend. De selectie van geneesmiddelenresistentie lijkt niet te voorkomen bij patiënten met aanhoudende HIV-RNA-concentraties die onderdrukt worden tot 48 tot 200 kopieën/ml, vaak worden geassocieerd met aanwijzingen voor virusontwikkeling en een cumulatie van geneesmiddelresistentie; 15 dit is met name gebruikelijk wanneer HIV-RNA-concentraties >500 kopieën/ml zijn. 16 Persistente HIV-RNA-concentraties in het plasma van 200 tot 1.000 kopieën/ml dienen daarom beschouwd te worden als virologisch falen. Zodra het virologisch falen bevestigd is, moet het behandelingsregime over het algemeen zo snel mogelijk gewijzigd worden om progressieve cumulering van resistentiemutaties te voorkomen. 18 Idealiter zou een nieuw ARV-regime minstens twee, en liefst drie, volledig actieve geneesmiddelen moeten bevatten op basis van de geneesmiddelengeschiedenis, resistentietests of nieuwe mechanistische klasse (AI). Sommige ARV-middelen (bijvoorbeeld NRTI' s) kunnen gedeeltelijk ARV-activiteit aan een behandelingsregime bijdragen, ondanks geneesmiddelenresistentie, 28 terwijl andere geneesmiddelen (bijvoorbeeld T-20, NNRTI's, RAL) waarschijnlijk geen gedeeltelijke activiteit bieden. Vanwege de mogelijkheid voor geneesmiddelenklasse kruisresistentie die de activiteit van geneesmiddelen vermindert, waarbij gebruik wordt gemaakt van een "nieuwe" drug die een patiënt nog niet heeft gebruikt, niet betekent dat het geneesmiddel volledig actief is. Deze factoren omvatten een lager HIV- RNA-niveau en/of een hoger CD4-celtelling op het moment van de therapieverandering, waarbij gebruik werd gemaakt van een nieuwe (d.w.z. nog niet ingenomen) klasse van ARV-middelen en het gebruik van ritonavir (RTV) verhoogde PI' s bij PI-ervaren patiënten. Meer recente klinische studies ondersteunen de strategie van het uitvoeren van reverse transcriptase (RT) en protease- (PT) -resistentietests (zowel genotype als fenotype) terwijl een ART-ervaren patiënt een falende ARV-behandeling volgt, een nieuw schema uitwerkt op basis van de resultaten van de behandelingsgeschiedenis en de resistentietests, en ten minste twee en bij voorkeur drie actieve geneesmiddelen kiest voor het nieuwe behandelingsregime. 20-21, 23-24, 33 Hogere genotypetische en/of fenotypetische gevoeligheids scores (kwantitatieve maatregelen voor de activiteit van geneesmiddelen) worden geassocieerd met betere virologische responsen. Voor personen met voldoende therapeutische opties moet men de behandelingsverandering (BIII) overwegen. - Herhaalde detectieve viremie (hiv RNA > 1000 kopieën/ml) en geen geneesmiddelresistentie geïdentificeerd. Met de beschikbaarheid van meerdere nieuwe ARV's, waaronder sommige met nieuwe werkingsmechanismen, is dit doel nu mogelijk bij veel patiënten, waaronder patiënten met uitgebreide ervaring met behandelingen en geneesmiddelenresistentie. Met virologisch falen kan het behandelingsschema eerder worden aangepast, dan later, om de aanhoudende selectie van resistentiemutaties te minimaliseren. Bij een patiënt met aanhoudende viremie en bewijs van resistentie, sommige geneesmiddelen in een regime (bijvoorbeeld NNRTI, T-20, RAL) moeten onmiddellijk worden stopgezet om het risico op het selecteren van bijkomende geneesmiddelenresistentie te verminderen teneinde de activiteit van deze geneesmiddelenklassen in de toekomst te behouden. Er is een deelgroep van patiënten die toxiciteit hebben ondervonden en/of resistent zijn geworden tegen alle of de meest momenteel beschikbare regimes, en een behandeling met twee of drie volledig actieve geneesmiddelen ontwerpen is niet mogelijk.Veel van deze patiënten kregen suboptimaal ARV-regimes (dat wil zeggen, ze hadden geen toegang tot meer dan een of twee van de geneesmiddelen op het moment dat ze beschikbaar kwamen) of ze konden zich niet aan een van de behandelingen houden. Als een maximale virologische onderdrukking niet kan worden bereikt, dan is het de bedoeling dat de immunologische functie behouden blijft en de klinische progressie wordt voorkomen (zelfs bij aanhoudende viremie). 34 Uit cohortstudies blijkt dat de voortzetting van de behandeling, zelfs in aanwezigheid van viremie en het ontbreken van CD4 T-cellen, het risico op progressie vermindert. 35 Andere cohortstudies wijzen op voortzetting van de immunologische en klinische voordelen indien het HIV-RNA-gehalte wordt gehandhaafd tot minder dan 10.000-20.000 kopieën/ml. Deze potentiële voordelen moeten echter allemaal worden afgewogen tegen het voortdurende risico op het vergaren van bijkomende resistentie-mutaties. Over het algemeen wordt het toevoegen van één volledig actieve ARV in een nieuw regime niet aanbevolen vanwege het risico op snelle ontwikkeling van resistentie (BII). Bij patiënten met een hoge waarschijnlijkheid van klinische progressie (bijvoorbeeld CD4-celtellingen van <100 cellen/mm 3) en beperkte geneesmiddelenopties kan het toevoegen van één enkel middel het risico op onmiddellijke klinische progressie verminderen, omdat zelfs tijdelijke afnames van HIV-RNA en/of tijdelijke verhogingen van CD4-cellen geassocieerd zijn met klinische voordelen (CI). De afweging van de risico's (bijvoorbeeld selectie van geneesmiddelenresistentie) en voordelen (bijvoorbeeld ARV-activiteit) van het gebruik van een enkel actief middel in de zwaar ART-ervaren patiënt is ingewikkeld en overleg met een deskundige wordt geadviseerd. Het immunologisch falen kan worden gedefinieerd als het niet bereiken en handhaven van een adequate CD4 reactie ondanks de virologische onderdrukking. Verhogingen van het aantal CD4 tellingen bij ARV-naïeve patiënten met eerste ARV-regimes zijn ongeveer 150 cellen/mm3 in het eerste jaar. 40 A CD4 telling plateau kan voorkomen na 4-6 jaar behandeling met onderdrukte viremie. Er bestaat geen geaccepteerde specifieke definitie voor immuunfalen, hoewel sommige studies zich hebben geconcentreerd op patiënten die geen CD4 tellingen boven een specifieke drempel verhogen (bijvoorbeeld >350 of 500 cellen/mm 3) gedurende een bepaalde periode (bijvoorbeeld 4-7 jaar). Andere studies hebben zich geconcentreerd op het onvermogen om CD4 tellingen boven pretherapie niveaus te verhogen met een bepaalde drempel (bijvoorbeeld >50 of 100 cellen/mm 3). In het langste onderzoek dat tot nu toe werd uitgevoerd, was het percentage patiënten met onderdrukte viremie die een CD4 telling van >500 cellen/mm 3 bereikten tot en met 6 jaar behandeling 42% in de patiënten die begonnen met een CD4 telling van 350 cellen/mm 3. 41 Een aanhoudende lage CD4 telling tijdens de behandeling met onderdrukkende ART is geassocieerd met een klein, maar merkbaar risico op AIDS- en niet-aids-gerelateerde morbiditeit en sterfte. Bijvoorbeeld, in de eerste studie, werd 49 een lage CD4 telling op de behandeling geassocieerd met een verhoogd risico op AIDS-gerelateerde complicaties (aangepaste gevarenratio van 0,56 per 100 cellen/mm 3 hogere CD4 tellingen) Op dezelfde manier werd een lage CD4 telling geassocieerd met een verhoogd risico op niet-aids voorvallen, waaronder cardiovasculaire, lever- en nierziekten en kanker. Andere studies ondersteunen deze associaties. Het stoppen of kort onderbreken van de behandeling bij een patiënt met viremie kan leiden tot een snelle toename van HIV-RNA en tot een vermindering van het aantal CD4 T-cellen en het risico op klinische progressie verhogen. Deze strategie wordt daarom niet aanbevolen (AI). Zie Stopzetting of Onderbreking van de behandeling met antiretrovirale middelen. - Eerdere behandeling en vermoede geneesmiddelenresistentie, die nu met beperkte informatie moeten worden behandeld (dat wil zeggen onvolledig of ontbreken van zelfrapporteerde geschiedenis, medische gegevens of eerdere resistentiegegevens). Elke poging moet worden ondernomen om medische dossiers en eerdere resultaten van geneesmiddelenresistentietests te verkrijgen; dit is echter niet altijd mogelijk. Een strategie is het opnieuw instellen van het meest recente ARV-regime en het beoordelen van geneesmiddelenresistentie binnen 2-4 weken om de keuze van het volgende regime te helpen begeleiden; een andere strategie is het starten van twee of drie geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze actief zijn op basis van de behandelingsgeschiedenis (bijvoorbeeld MVC met R5-virus, RAL indien er geen voorafgaande bestaat). Bij het starten van ART - Medicijnen met CD4 tellingen (b.v. ZDV, 54 TDF + didanosine) en andere geneesmiddelen. - Persistente immuun activatie Assessment of Immunologic Failure. CD4 tellingen moeten met herhaalde tests worden bevestigd. Gelijktijdige geneesmiddelen dienen zorgvuldig te worden onderzocht, met de nadruk op de patiënten waarvan bekend is dat ze de witte bloedlichaampjes verminderen of, in het bijzonder, CD4 T-cellen (b.v. kankerchemotherapie, interferon, prednison, ZDV; combinatie van TDF en ddI) en er moet overwogen worden deze geneesmiddelen te vervangen of te stoppen indien mogelijk. Gezien het risico op klinische voorvallen, is het redelijk zich te concentreren op patiënten met een CD4-telling van minder dan 200 cellen/mm 3, omdat patiënten met een hogere CD4-telling een lager risico op klinische voorvallen hebben. Het is niet duidelijk dat het instellen van virologisch suppressie een verandering teweegbrengt in het ARV-regime, omdat bij sommige patiënten met onderdrukt HIV- RNA-gehaltes een aanhoudende immuunactivering optreedt, sommigen hebben voorgesteld een geneesmiddel toe te voegen aan een bestaand regime, maar deze strategie leidt niet tot een duidelijk virologisch of immunologisch voordeel. 58 Anderen stellen voor het regime te veranderen in een ander regime (van op NNRTI gebaseerd naar op basis van een PI-based, INSTI-based, of op CCR5-antagonisten gebaseerde regimes), maar deze strategie heeft geen duidelijk voordeel opgeleverd. Er wordt momenteel onderzoek gedaan naar andere immuuntherapieën (bijvoorbeeld gentherapieën, groeihormoon, cyclosporine, interleukine7). Momenteel mogen immuuntherapieën alleen worden gebruikt in het kader van een klinische proef (AIII) Regimen Simplification (Laatst bijgewerkt op 10 januari 2011; laatst herzien op 10 januari 2011) Een vereenvoudiging van het regime kan in grote lijnen worden gedefinieerd als een wijziging in de bestaande effectieve therapie om de pillast en de doseringsfrequentie te verminderen, om de tolerantie te verhogen, of om specifieke voedsel- en vochtbehoeften te verminderen. Veel patiënten die antiretrovirale anti-retrovirale therapie (ART) ondergaan, kunnen worden beschouwd als kandidaten voor vereenvoudiging van de behandeling, vooral als zij behandelingen krijgen die niet meer worden aanbevolen als voorkeurs- of alternatieve keuzes voor de eerste therapie; zij kregen een regime voorgeschreven bij het instellen van een falende behandeling op een moment dat er een onvolledig inzicht bestond in gegevens over de resistentie of de interactie tussen geneesmiddelen; of zij kregen een regime voorgeschreven voorafgaand aan de beschikbaarheid van nieuwere opties of formuleringen die gemakkelijker konden worden toegediend en/of verdragen. In dit deel worden de situaties besproken waarin artsen overwegen de behandeling te vereenvoudigen bij een patiënt met virussuppressie. Belangrijk is dat deze rubriek geen rekening houdt met veranderingen in de behandeling ter vermindering van aanhoudende schadelijke effecten. Regime's gebruikt in vereenvoudigingsstrategieën moeten over het algemeen die zijn die een hoge werkzaamheid hebben bewezen bij antiretrovirale (ARV) naïeve patiënten (zie Wat te beginnen) of die voorspeld zouden worden zeer actief te zijn voor een bepaalde patiënt op basis van het verleden van de patiënt en het resistentie profiel van de patiënt. # Rationaliteit De belangrijkste redenen achter de vereenvoudiging van het regime zijn om de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren, handhaving van de duurzaamheid op lange termijn, toxiciteit te vermijden die zich kan ontwikkelen met langdurig ARV-gebruik, en het risico van virologisch falen te verminderen. In tegenstelling tot de ARV-middelen die eerder in de HIV-epidemie zijn ontwikkeld, hebben veel ARV-middelen die de laatste jaren zijn goedgekeurd voldoende lange halveringstijden om een eenmaaldaagse dosering mogelijk te maken, en hebben de meesten ook geen voedingsbeperkingen: patiënten op behandelingen die eerder in gang zijn gezet in het tijdperk van krachtige combinatie ART met geneesmiddelen die een hoge pillast en/of frequente dosering vereisen, zijn vaak goede kandidaten voor vereenvoudiging van het regime. Vaak worden deze patiënten behandeld met twee ritonavir (RTV) gebooste proteaseremmers (PI's). Hoewel deze behandeling succesvol is in het onderdrukken van virusreplicatie, kan het voorkomen dat patiënten een log, kostbaar en in combinatie met mogelijke langdurige bijwerkingen worden behandeld. De mogelijkheid om geneesmiddelen te vereenvoudigen in deze setting weerspiegelt vaak de beschikbaarheid van onlangs goedgekeurde geneesmiddelen die werkzaam zijn tegen het resistente virus en die gemakkelijker te nemen zijn zonder ARV-activiteit op te offeren. Voordat er een nieuw regime wordt uitgewerkt, moet waar mogelijk overleg met deskundigen worden overwogen. Deze patiënten hebben minder kans om resistent te zijn tegen geneesmiddelen, vooral als een voorbehandelingsgenotype geen geneesmiddelresistentie heeft aangetoond. Prospectieve klinische studies hebben aangetoond dat de kans op falen van de behandeling bij patiënten na vereenvoudiging relatief klein is en zelfs kleiner kan zijn dan bij patiënten die de behandeling niet vereenvoudigen. 5 Sommige patiënten kunnen echter een niet-herkende anti-resistente HIV hebben, ofwel verkregen op het moment van infectie, ofwel als gevolg van eerdere behandeling, zoals patiënten die werden behandeld met vermoedelijk niet-onderdrukkende mono- of dual-nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI) vóór de wijdverbreide beschikbaarheid van HIV-RNA-bewaking en -resistentietests. Binnen de klassen vereenvoudigingen. Binnen de klassen vervangingen bieden het voordeel dat patiënten niet blootgesteld worden aan nog ongebruikte geneesmiddelenklassen, die andere klassen mogelijk behouden voor toekomstige regimes. In het algemeen gebruiken binnen de klassen vervangende middelen een nieuwer middel; coformulated drugs; of een formulering die een lagere pillast heeft, een lagere doseringsfrequentie of minder waarschijnlijk toxiciteit kan veroorzaken. # NRTI-substituties (bijvoorbeeld overstappen van zidovudine of stavudine naar tenofovir of abacavir): Dit kan worden overwogen voor een patiënt die geen virusresistentie heeft op een NRTI-bevattend regime. Andere NRTI's kunnen worden vervangen om een regime te creëren met lagere doseringsfrequentie (bijvoorbeeld eenmaal per dag) dat gebruik maakt van co-geformuleerde middelen en dat sommige toxiciteiten op lange termijn kan vermijden (bijvoorbeeld pancreastis, perifere neuropathie, lipooatrofie). Bij patiënten die eerder behandeld werden met mono- en dual-NRTI' s, is het noodzakelijk om de mogelijkheid te onderzoeken van een anti-resistente virusbehandeling voorafgaand aan de behandeling met antiretrovirale middelen. Een belangrijk onderzoek in dit verband was de NEFA-studie, waarin de vervanging werd geëvalueerd van een op anti-retrovirale middelen gebaseerd regime bij patiënten met NVP, EFV of ABC. 7 Hoewel de basisbehandelingen in het onderzoek niet meer algemeen worden toegepast, zijn de bevindingen van de NEFA nog steeds relevant en geven zij informatie over de risico's en voordelen van het overschakelen van behandeling bij patiënten met virologische onderdrukking. In deze studie werden 460 patiënten met stabiele, op PI gebaseerde regimes met virologische onderdrukking (<200 kopieën/ml gedurende de voorafgaande 6 maanden) overgezet op hun randomiseringsarmen. 8 Nieuwere middelen die zich richten op verschillende plaatsen in de HIV-levenscyclus, zoals de integrase strand transfer inhibitor (INSTI) raltegravir (RAL) en de CCR5 antagonist maraviroc (MVC), bieden ook mogelijkheden voor buiten de klasse vervangende middelen, met name bij patiënten met een voorgeschiedenis van virusresistentie tegen oudere HIV-middelen. Drie randomiseerde studies hebben geëvalueerd of ze een gebooste PI vervangen door RAL bij virologisch onderdrukte patiënten. In twee van deze studies werd 9 tot 10 de overgang naar RAL geassocieerd met een verhoogd risico op virologisch falen bij patiënten met bewezen of vermoede reeds bestaande NRTI-resistentie; een derde studie vond dit verhoogde risico niet, mogelijk door een langere periode van virologisch suppressie voorafgaand aan de verandering. 11 In het algemeen wijzen deze resultaten erop dat bij ART-ervaren patiënten RAL met voorzichtigheid gebruikt dient te worden als vervanging voor een gebooste PI. Dit kan worden overwogen om de doseringsfrequentie te verlagen of om gebruik te maken van gecoformuleerde middelen. - Overschakeling van de PI' s: Deze overgang kan van de ene PI naar de andere PI zijn, naar dezelfde PI met een lagere doseringsfrequentie (zoals van tweemaaldaagse naar eenmaaldaagse RTV-gebooste lopinavir of RTV-gebooste darunavir) of, in het geval van atazanavir (ATV), naar de administratie zonder RTV-verhoging. 6 (Unboosted ATV is momenteel niet een voorkeur-Pi-component en niet aanbevolen als de patiënt TDF gebruikt of als de patiënt HIV heeft met verminderde gevoeligheid voor ATV.) Dergelijke veranderingen kunnen de doseringsfrequentie, het aantal pillen, drugs- of geneesmiddelen-voedselinteracties verminderen, of dyslipidemieën veroorzaken. Omdat enfuvirtide (T-20) tweemaal per dag moet worden toegediend, reacties op de plaats van injectie veroorzaakt en duurder is dan andere beschikbare ARV-middelen, kunnen patiënten die virologisch onderdrukt zijn op T-20-bevattend regimes, T-20 vervangen door een actief oraal middel. Omdat de meerderheid van de patiënten op T-20 een zeer resistent virus hebben, moet de vervanging van een ander actief middel zijn. Gegevens uit een willekeurig onderzoek en een observationeel onderzoek wijzen erop dat RAL veilig in de plaats kan komen van T-20 bij patiënten die nog niet eerder behandeld zijn met INSTI. Hoewel deze strategie in het algemeen virologisch suppressie handhaaft en goed verdragen wordt, dienen clinici zich ervan bewust te zijn dat elke anti-anticipatieve anti-werking of geneesmiddeleninteracties kan veroorzaken. 14 Andere nieuwe geneesmiddelen die beschouwd kunnen worden als substituten voor T-20-etravirine (ETR) of MVC. Het gebruik van ETR in deze setting zou optimaal overwogen kunnen worden wanneer de virusgevoeligheid voor ETR verzekerd is van resistentietests voorafgaand aan de virologische onderdrukking en na een zorgvuldige evaluatie van mogelijke geneesmiddelen. In het ETR Early Access-programma bleek de overgang van T-20 naar ETR veelbelovend bij het handhaven van de virusonderdrukking na 24 weken, maar slechts 37 patiënten werden in dit rapport opgenomen. 15 MVC is alleen actief in diegenen met het gedocumenteerde R5-only virus, een bepaling die niet routinematig kan worden uitgevoerd bij mensen met niet-waarneembaar HIV RNA op een stabiel regime. Hoewel er een commercieel beschikbare proquaral-DNA-test is om virustropisme bij virologisch onderdrukte patiënten te beoordelen, zijn er geen klinische gegevens over de vraag of de resultaten van deze test voorspellen of het succesvolle gebruik van MVC als substituut voor een ander actief middel wordt voorspeld. # Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen H13 Deze strategie moet worden vermeden bij patiënten met gedocumenteerde NRTI-resistentie tenzij er andere volledig actieve geneesmiddelen in het regime zitten. Bij deze benadering van de vereenvoudiging van de behandeling gaat het om het overschakelen van een patiënt van een onderdrukkend regime op minder actieve geneesmiddelen. In de eerste studies werd een hoger risico op falen van de behandeling geassocieerd dan bij voortzetting van een standaardbehandeling met twee NRTI's plus een PI. 16 Eerdere studies hebben het gebruik van een RTV-gebooste PI als monotherapie na viremie met een twee-NRTI + geboost-PI regime geëvalueerd. De belangrijkste motivaties voor deze aanpak zijn een vermindering van NRTI-gerelateerde toxiciteit en lagere kosten. In een gerandomiseerde klinische studie werd 18 viremieën op laag niveau meer gebruikelijk in degenen die LPV/r alleen handhaven dan in een drie-drug combinatieregime. Virale onderdrukking werd niet aanbevolen door het hervatten van de NRTI's. Studies van DRI/r monotherapie, zowel als eenmaal- of tweemaaldaags dosering, hebben gemengde resultaten gemeld. Bij gebrek aan specifieke klachten, laboratoriumafwijkingen of viral rebound bij dat bezoek, kunnen patiënten de regelmatige klinische en laboratoriummonitoring hervatten. Exposure-Responsence Relationship and Therapy Drug Monitoring (TDM) for Antiretroviral agents (Laatst bijgewerkt op 10 januari 2011; laatst herzien op 10 januari 2011; laatst bekeken op 10 januari 2011) Kennis van de relatie tussen de systemische blootstelling (of concentratie) en de geneesmiddelreacties (benificial and/or adverse) is van essentieel belang voor het selecteren van de dosis van een geneesmiddel, voor het begrijpen van de variabiliteit in de respons van patiënten op een geneesmiddel en voor het ontwikkelen van strategieën voor het optimaliseren van de respons en de tolerantie. TDM is een strategie die wordt toegepast op bepaalde anti-aritmica, anti-epileptica, anti-neoplastica en antibiotica die gemeten concentraties van geneesmiddelen gebruikt voor het ontwerpen van doseringsprogramma's om de waarschijnlijkheid van de gewenste therapeutische en veiligheidsresultaten te verbeteren.Het belangrijkste kenmerk van een geneesmiddel dat kandidaat is voor TDM is kennis van de blootstellings-reactierelatie en een therapeutisch bereik van concentraties.Het therapeutische bereik is een reeks concentraties die zijn vastgesteld door middel van klinische onderzoeken die gepaard gaan met een grotere kans op het bereiken van de gewenste therapeutische respons en/of het verminderen van de frequentie van geneesmiddelengebonden bijwerkingen.Verscheidene ARV-middelen voldoen aan de meeste kenmerken van middelen die kunnen worden beschouwd als kandidaten voor een TDM-strategie. Deze factoren zijn onder andere: - het ontbreken van uitgebreide onderzoeken waaruit blijkt dat TDM de klinische en virologische resultaten verbetert (op dit moment de belangrijkste beperkende factor voor de toepassing van TDM); - het ontbreken van een vastgesteld therapeutisch bereik van alle ARV-concentraties die geassocieerd zijn met het bereiken van de gewenste therapeutische respons en/of het verminderen van de frequentie van geneesmiddelgebonden bijwerkingen; - het ontbreken van een wijdverbreide beschikbaarheid van klinische laboratoria die de ARV-concentraties uitvoeren onder strikte kwaliteitsbewakingsnormen; en - het tekort aan deskundigen om de interpretatie van ARV-concentratiesgegevens te ondersteunen en de toepassing van deze gegevens te verbeteren voor de herziening van de doseringsregimes van de patiënten. De therapeutische controle van antiretrovirale middelen (ARV) wordt niet aanbevolen voor routinematig gebruik bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde volwassenen (CIII). - TDM kan worden overwogen in geselecteerde klinische scenario's, zoals in de tekst hierna wordt besproken. De relatie tussen de systemische blootstelling aan PI's en NNRTI's en de behandelingsreactie zijn in verschillende publicaties opnieuw bekeken, hoewel er beperkingen en onbeantwoorde vragen zijn, is de consensus tussen de klinische farmacologen uit de Verenigde Staten en Europa dat de gegevens een kader bieden voor de mogelijke toepassing van TDM voor PI's en NNRTI's. Echter, informatie over de relatie tussen concentraties en de met geneesmiddelen geassocieerde toxiciteit is schaars. Clinici die gebruik maken van TDM als een strategie voor het beheer van ofwel ARV-reactie ofwel toxiciteit, dienen de meest actuele gegevens over het voorgestelde therapeutische concentratiebereik te raadplegen. De klinische ervaring met het gebruik van TDM voor MVC is echter zeer beperkt, maar net als met PI's en NNRTI's bieden de blootstellings-reactiegegevens een kader voor TDM en deze informatie wordt gepresenteerd in deze richtlijnen (tabel 9b). Er bestaan meerdere scenario's waarin zowel ARV-concentratiegegevens als een deskundig advies nuttig kunnen zijn bij het behandelen van de patiënten. Raadpleging met een klinische apotheker of een klinische apotheker met HIV-expertise kan in deze gevallen raadzaam zijn. Deze scenario's omvatten de volgende: - Verdachte klinische significante geneesmiddelen- of geneesmiddelen-voedselinteracties die kunnen leiden tot verminderde effectiviteit of verhoogde dosisgerelateerde toxiciteiten; - Veranderingen in pathofysiologische toestanden die de gastro-intestinale, lever- of nierfunctie kunnen aantasten, waardoor de absorptie, distributie, metabolisme of eliminatie van geneesmiddelen mogelijk kan veranderen; - Zwangere vrouwen die het risico lopen op virologisch falen als gevolg van veranderingen in hun farmacokinetische parameters in het latere stadium van de zwangerschap, wat kan leiden tot lagere concentraties in het bloed van het bloedonderzoek dan die in eerdere stadia van de zwangerschap en in de niet zwangere patiënt bereikt zijn; - Zwangere patiënten die last hebben van virologisch falen, en die mogelijk een virusisolaten hebben met verminderde gevoeligheid voor ARV' s; - Gebruik van alternatieve doseringsregimes- en ARV-combinaties waarvoor geen klinische studies zijn vastgesteld; In tabel 9a wordt een synthese gegeven van de aanbevelingen voor minimale concentraties van de target-dal-Pi- en de NNRTI-concentraties bij personen met een geneesmiddelvatbaar virus. Bij ART-ervaren patiënten met virologisch falen (zie tabel 9b) zijn er minder gegevens beschikbaar om suggesties te formuleren voor minimale streefwaarden voor dalconcentraties bij ART-ervaren patiënten met virusisolaten met een verminderde gevoeligheid voor ARV-middelen. De concentratieaanbevelingen voor tipranavir (TPV) en MVC zijn alleen afgeleid van studies bij ART-ervaren personen. Het is waarschijnlijk dat het gebruik van PI's en NNRTI's in de setting van verminderde virussensibiliteit hogere dalconcentraties kan vereisen dan die welke nodig zijn voor wild-type virus. Hieronder worden korte discussies gevoerd over wat op dit moment bekend is over de mogelijke risico's en voordelen van onderbrekingen naar gelang van een aantal factoren, waaronder de klinische en opportunistische status van de patiënt, de oorzaak van de onderbreking, het type en de duur van de onderbreking en de afwezigheid van de behandeling met HIV. en de voordelen van een onderbreking van de behandeling in sommige van deze omstandigheden. Het gebruik van TDM voor het controleren van de ARV-concentraties in een patiënt vereist meerdere stappen: - de bepaling van de concentratie van het geneesmiddel, meestal in het bloed of in het bloed; - de bepaling van de farmacokinetische kenmerken van de patiënt; - de integratie van informatie over de hechting van de patiënt; - de interpretatie van de concentraties; en - de aanpassing van de dosis om concentraties binnen het therapeutische bereik te bereiken, indien nodig. Richtlijnen voor het verzamelen van bloedstalen en andere praktische suggesties kunnen in een positie paper worden gevonden van de Adult AIDS Clinical Trials Group Pharmacology Committee. 4 Een laatste waarschuwing voor het gebruik van gemeten concentraties van geneesmiddelen in het patiëntenmanagement is een algemene informatie over de concentratie van één geneesmiddel niet alleen; het moet worden geïntegreerd met andere klinische informatie. De redenen voor kortdurende onderbrekingen (dagen tot weken) van de ART's zijn verschillend en kunnen bestaan uit geneesmiddelentoxiciteit; intercurrente ziekten die de inname van oraal gebruik uitsluiten, zoals gastro-enteritis of pancreatitis; operatieve procedures; of het niet beschikbaar zijn van geneesmiddelen. Het stoppen van ARV-middelen voor een korte periode (d.w.z. -1 tot 2 dagen) als gevolg van medische/operatieve procedures kan gewoonlijk worden gedaan door alle geneesmiddelen in het behandelingsregime vast te houden. Aanbevelingen voor een aantal andere scenario' s worden hieronder opgesomd: Als alle bestanddelen van het behandelingsprogramma dezelfde halfwaardetijd hebben en voedsel nodig hebben voor een adequate absorptie, en als de patiënt gedurende een langdurige periode van tijdelijke stopzetting van alle geneesmiddelen niet iets via de mond kan innemen, is het aangewezen om het behandelingsschema opnieuw in te stellen zodra de patiënt de inname via de mond kan hervatten. - Als het ARV-regime geneesmiddelen bevat met verschillende halveringstijden, kan het gelijktijdig stoppen van alle geneesmiddelen leiden tot functionele monotherapie met het middel met de langste halveringstijd (typisch een non-nucleoside reverse transcriptaseremmer). ARV-middelen voor de preventie van perinatale overdracht van HIV worden aanbevolen voor alle zwangere vrouwen, ongeacht of zij aanwijzingen hebben voor ART voor hun eigen gezondheid. Na de bevalling moeten de overwegingen met betrekking tot de voortzetting van het ARV-regime voor therapeutische indicaties voor de moeder dezelfde zijn als voor andere niet zwangere personen. Bij de beslissing om de behandeling na de bevalling voort te zetten, moet rekening worden gehouden met de huidige aanbevelingen voor de introductie van ART, huidig en nadir CD4 T-celtellingen en -trajecten, HIV-RNA-concentraties, therapieproblemen en voorkeuren voor patiënten. Een tijdelijke onderbreking van de behandeling om de ongemakken, mogelijke toxiciteit op lange termijn en/of algemene behandelingskosten te verminderen, werd beschouwd als een strategie voor patiënten op ART die CD4-tellingen hebben gehandhaafd boven de momenteel aanbevolen waarden voor het starten van de behandeling. Verschillende klinische studies zijn bedoeld om de veiligheid van dergelijke onderbrekingen te bepalen, waarbij reanimatie wordt veroorzaakt door vooraf vastgestelde CD4-tellingen. In deze studies zijn verschillende CD4-tellingen ingesteld om zowel de onderbreking als de reanimatie van de behandeling te begeleiden. In de SMART-studie, de grootste van dergelijke studies met meer dan 5.000 patiënten, waarbij de behandeling met CD4-tellingen > 350 cellen/mm 3 onderbroken werd en de reanimeren werden uitgevoerd wanneer 300/mm 3 vergeleken met de continue ART-groep. 8 Observatiegegevens van het EuroSIDA-cohort hebben een tweeledige toename van het risico op overlijden vastgesteld na een onderbreking van > 3 maanden. Bij patiënten die het goed doen met nadir CD4 tellingen > 350/mm 3 zijn verdere studies nodig om de veiligheid van de onderbreking van de behandeling in deze populatie te bepalen. Er bestaat bezorgdheid over het feit dat de CD4 tellingen < 500 cellen/mm 3 geassocieerd worden met een reeks van niet-aids klinische voorvallen (bijvoorbeeld kanker en hart-, lever- en nierziekten). 6, Geplande strategieën voor langdurige therapie onderbreken kan op dit moment niet worden aanbevolen buiten gecontroleerde klinische studies (BI) op basis van de beschikbare gegevens en een reeks bestaande problemen. Bij patiënten die blootgesteld zijn geweest aan meerdere ARV-middelen, heeft ARV-behandelingen gefaald en er zijn weinig behandelingsopties beschikbaar vanwege een uitgebreide resistentie-verandering, tenzij dit in een klinische studie (AI) wordt aanbevolen. Verschillende klinische studies, grotendeels met negatieve resultaten, maar sommige met tegenstrijdige resultaten, zijn uitgevoerd om beter inzicht te krijgen in de rol van onderbreking van de behandeling bij deze patiënten. De grootste van deze studies toonden negatieve klinische effecten van onderbreking van de behandeling bij deze patiënten. 1 Het panel merkt op dat gedeeltelijke virussuppressie van combinatietherapie gepaard is gegaan met klinische voordelen; 5 daarom wordt een onderbreking van de behandeling niet aanbevolen. - Bij patiënten op ART die een CD4-telling boven het momenteel aanbevolen niveau voor de start van de behandeling hebben gehandhaafd, ongeacht of hun CD4 -tellingen boven of beneden het aanbevolen niveau van de drempelinterventie, ook niet aanbevolen wordt. Het optimale interval tussen het stoppen met EVF, ETR, of NVP en andere ARV-middelen is onbekend. De duur van de detecteerbare concentraties van EFV of NVP na stopzetting varieert van minder dan 1 week tot meer dan 3 weken. Tegelijkertijd kan het stoppen met alle geneesmiddelen in een behandeling die deze middelen bevat, leiden tot functionele monotherapie met de NNRTI's, omdat de NNRTI's veel langer halflevenden hebben dan andere middelen. Dit kan het risico op selectie van NNRTI-resistente mutaties verhogen. Er is ook aangetoond dat het gebruik van nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI' s) met een langere halfwaardetijd zoals tenofovir (TDF) plus emtricitabine (FTC) de NVP-resistentie vermindert na behandeling met één enkele dosis. 21 De bevindingen kunnen echter verschillen bij patiënten die chronische NVP-behandelingen ondergaan. Een alternatieve strategie is het vervangen van een proteaseremmer (PI) voor de NNRTI en het voortzetten van de PI met dubbele NRTI' s voor een periode. Bij een post-studie-analyse van de patiënten die de behandeling in het SMART-onderzoek onderbreken, patiënten die werden overgezet van een NNRTI-naar een PI-based-regime voorafgaand aan de onderbreking hadden een lagere snelheid van de NNRTI-resistentie-mutatie na onderbreking en een grotere kans op herovername van HIV- RNA na het hervatten van de behandeling dan diegenen die de NNRTI gelijktijdig staken of stoppen met de 2-NRTI. 22 De optimale duur die nodig was om het op PI gebaseerde regime voort te zetten na het stoppen met de NNRTI is niet bekend. Er is verder onderzoek nodig om de beste methode te bepalen om de behandeling met NNRTI' s te stoppen, klinische gegevens over ETR en onderbreking van de behandeling, maar de lange halfwaardetijd van ongeveer 40 uur suggereert dat het stoppen met ETR voorlopig zorgvuldig moet worden uitgevoerd met dezelfde suggesties voor NVP en EFV. Als de behandeling moet worden stopgezet, dienen de patiënten geraadpleegd te worden over de noodzaak van nauwe klinische en laboratoriumbewaking; zij moeten ook op de hoogte zijn van de risico's van virusherstel, acuut retroviraal syndroom, verhoogd risico op HIV-overdracht, afname van CD4-telling, progressie of overlijden van HIV-ziekten, de ontwikkeling van kleine HIV-geassocieerde verschijnselen zoals mondspruw, ontwikkeling van ernstige complicaties zonder aids, ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie, en de noodzaak van chemoprofylaxe tegen opportunistische infecties afhankelijk van het CD4-tellingen. Daarom moet nvp bij een patiënt die de behandeling met nvp gedurende meer dan 2 weken heeft onderbroken, opnieuw worden gestart met een dosisescalatieperiode van 200 mg eenmaal per dag gedurende 14 dagen en vervolgens met een tweedaagse behandeling van 200 mg (AII). Naar schatting 40% tot 90% van de patiënten met een acute HIV- infectie zal symptomen van acuut retroviraal syndroom vertonen, gekenmerkt door koorts, lymfadenopathie, faryngitis, huiduitslag, myalgie en andere symptomen. Centrial care clinicals, nochtans vaak niet acute HIV-infectie herkennen omdat de zelfmittende symptomen vergelijkbaar zijn met die van vele andere virusinfecties, zoals influenza en infectieuze mononucleose. Acute infectie kan ook asymptomatisch zijn. In tabel 10 worden artsen geadviseerd om acute HIV-besmetting te herkennen, te diagnosticeren en te behandelen. Als de behandeling wordt gestart bij patiënten met een HIV-infectie in een vroeg stadium, is het doel het onderdrukken van het HIV-RNA in het bloed tot beneden de detecteerbare niveaus (AIII). - Voor patiënten met een HIV-infectie in een vroeg stadium waarbij de behandeling wordt gestart, moeten tests op het HIV-RNA-gehalte in het bloed, het CD4-tellingsniveau en de toxiciteitscontrole worden uitgevoerd zoals beschreven voor patiënten met chronische HIV-infectie (AII). - Genotypeerde geneesmiddelenresistentietests moeten worden uitgevoerd voordat met ART wordt begonnen om de selectie van het behandelingsregime (AII) mogelijk te maken. Aangezien resistentie tegen ritonavir (RTV) versterkte proteaseremmers (PI's) langzaam tevoorschijn komt, moeten deze geneesmiddelen worden gecombineerd met nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI's) in deze setting (AIII). - De patiënten die met ART beginnen, moeten bereid en in staat zijn zich aan de behandeling te onderwerpen en moeten inzicht hebben in de mogelijke voordelen en risico's van therapie en het belang van therapietrouw (AIII). De patiënten kunnen ervoor kiezen de behandeling uit te stellen, en de providers kunnen per geval kiezen voor uitstel van behandeling vanwege klinische en/of psychosociale factoren. - De eerste infectie vertegenwoordigt ofwel acute ofwel recente infectie zoals gedefinieerd in de eerste alinea hieronder. De acute HIV- infectie wordt gewoonlijk gedefinieerd als aantoonbaar HIV-RNA of p24-antigen, het laatste vaak gebruikt in de momenteel beschikbare HIV-antilichaamtests (AG/Ab) in het bloed of in het bloed in de instelling van een negatieve of onbepaalde HIV-antilichaamtest. 7,8 Wanneer het acute retrovirale syndroom vermoed wordt bij een patiënt met een negatief of onnauwkeurig HIV-antilichaamtestresultaat, moet een test op HIV-RNA uitgevoerd worden om acute infectie (AII) te diagnosticeren. Een laag-positief HIV-RNA-niveau (100.000 kopieën/ml) kan echter worden vastgesteld op basis van een negatief of onbepaalde HIV-antilichaamtestresultaat en een positief HIV-RNA-testresultaat. Als de resultaten van een HIV-RNA-test echter laag positief zijn, moet de test herhaald worden met een ander monster dan dezelfde patiënt. De combinatie van HIV- en HIV-tests (ARCHITECT HIV Ag/Ab Combo en GS HIV Combo Ag/Ab) wordt nu goedgekeurd door de Food and Drug Administration; de momenteel beschikbare tests maken echter geen onderscheid tussen een positief testresultaat voor anti-antilichaamtests en een positief resultaat voor anti-antigen. Zo moeten HIV Ag/Ab-reactionaire monsters worden getest met een anti-antilichaamtest, en als de testresultaten negatief zijn of onbepaalde duur zijn en als een acute HIV-infectie wordt vermoed, verder worden getest op HIV RNA. 10,11 Omdat HIV RNA of Ag/Ab- combinatietests nog niet routinematig worden gebruikt voor HIV-screening in alle settings, mogen clinici er niet vanuit gaan dat een laboratoriumrapport van een negatief HIV-testresultaat is uitgevoerd. Veel patiënten die deelnemen aan onderzoeken om de rol van antiretrovirale therapie (ART) in een vroeg HIV-infectie te beoordelen, zoals hieronder beschreven, werden geïdentificeerd als deelnemers aan een studie omdat ze symptomen van acute infectie vertoonden. Met de introductie van HIV-screeningtests, waaronder onderzoeken op HIV-RNA of p24-antigen en een bredere HIV-screening in de gezondheidszorg, kan het aantal met een vroegtijdige infectie geïdentificeerde asymptomatische patiënten toenemen. De natuurlijke voorgeschiedenis van HIV-ziekten bij deze patiënten kan verschillen van die bij personen met symptomatische infecties, waardoor binnen twee maanden verdere studies naar de effecten van ART op de natuurlijke geschiedenis van asymptomatische acute HIV-infectie noodzakelijk zijn. De mogelijke voordelen en risico's van de behandeling van HIV tijdens deze fase van de ziekte worden hierna besproken: De gegevens tonen aan dat de behandeling van een vroegtijdige HIV-infectie ook de ernst van een acute ziekte kan verminderen; de virusgesteldheid kan afnemen, waardoor de progressie van de ziekte kan worden gestopt; de omvang van het virusreservoir kan worden verminderd; 21 en de virusmutatie kan worden verminderd door de virusreplicatie te onderdrukken en de immuunfunctie te behouden. 22 Omdat HIV-besmetting vaak gepaard gaat met hoge virusbelasting en verhoogde besmetting, worden 23 en ART-gebruik door HIV-geïnfecteerde personen de overdracht naar serodiscordante seksuele partners verminderd; 24 behandelingen tijdens deze fase van infectie worden verwacht dat zij het risico op HIV-overdracht aanzienlijk verminderen. behandeling wordt gestart tijdens recente HIV-besmetting. De zorgverleners moeten een hoge mate van verdenking van acute HIV-besmetting handhaven bij patiënten met een verenigbaar klinische syndroom, vooral bij hen die recent een risicovol gedrag melden (tabel 10). 7 Het is mogelijk dat patiënten niet altijd melding maken van of toegeven aan een hoog risicogedrag, of dat zij misschien niet merken dat hun gedrag hen in gevaar brengt voor HIV-aanwas. Zo moeten tekenen en symptomen die consistent zijn met acuut retroviraal syndroom een diagnose van acute HIV-besmetting in overweging nemen, zelfs bij afwezigheid van gemelde hoge risico's. Verschillende gecontroleerde, randomized studies hebben het effect van ART tijdens acute en recente infectie onderzocht om na te gaan of het starten van een vroegtijdige behandeling de patiënten in staat zou stellen de behandeling stop te zetten en de virusbelasting en de CD4 -tellingen te verlagen terwijl ART gedurende langere tijd buiten beschouwing bleef. Dit doel was van belang toen deze studies werden gestart, maar is minder relevant in een periode waarin behandeling wordt aanbevolen voor vrijwel alle HIV-geïnfecteerde patiënten en onderbrekingen van de behandeling niet worden aanbevolen (zie Antiretrovirale therapie bij patiënten die behandeld worden met Treatment-Naive). Het primaire eindpunt van het onderzoek was een combinatie van criteria voor ART of herstarting van de resultaten van ART en virusbelasting in week 72 in beide groepen en in week 36 in de uitgestelde behandelingsgroep. Het onderzoek werd vroegtijdig stopgezet door de Data and Safety Monitoring Board vanwege een duidelijk voordeel in verband met vroegtijdige therapie, dat voornamelijk werd veroorzaakt door een groter deel van de deelnemers aan de criteria voor ART-initiatie in de uitgestelde behandelingsgroep (50%) dan in de onmiddellijke behandelingsgroep (10%). Bijna de helft van de patiënten in de uitgestelde behandelingsgroep die tijdens het eerste studiejaar therapie nodig had om de behandeling te starten. Het Randomized Primo-SHM Trial randomized patients with acute (~ 70%) or recent (~ 30%) infection to either extended ART or to subtained treatment for 24 or 60 weeks and then stop. 19 Significantly downer viral loads was observed 36 weeks after treatment in the patients who had been treatment extended activity. Deze patienten ervoeren ook een langere periode voordat de behandeling moest worden gestart, vooral op basis van een CD4 telling van <350 cellen/mm 3. De mediane tijd tot de start van de behandeling was 0,7 jaar voor de uitgestelde behandelingsgroep en 3.0 en 1.8 jaar voor respectievelijk de 24 en 60 weken durende behandelingsarmen. De resultaten van het onderzoek zijn misschien niet volledig gebaseerd op de natuurlijke voorgeschiedenis van HIV-ziekten bij personen met een asymptomatische acute infectie, omdat de meeste patiënten in deze studies werden opgenomen op basis van geïdentificeerde vroegtijdige HIV-infecties, maar de resultaten tonen wel aan dat sommige immunologische en virologische voordelen geassocieerd kunnen worden met de behandeling van een vroegtijdige HIV-infectie. Bovendien wijzen alle bevindingen erop dat, althans in de populatie die voor deze onderzoeken is gerekruteerd, de tijd is aangebroken om ART na identificatie van een vroegtijdige infectie vrij kort is wanneer de drempel voor ART-initiatie 350 CD4 cellen/mm 3 is en niet bestaat wanneer de behandeling wordt geadviseerd voor alle personen ongeacht het aantal CD4 cellen, zoals momenteel wordt aanbevolen in deze richtlijnen. Om deze redenen, en omdat ART momenteel wordt aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde patiënten (zie Initiating Antiretroviral Therapy in Treatment Naive Patients), dient ART te worden aangeboden aan alle patiënten met een vroegtijdige HIV-infectie (BII). Echter, patiënten moeten bereid en in staat zijn zich aan de behandeling te onderwerpen en providers kunnen per geval kiezen voor uitstel van behandeling om klinische en/of psychosociale redenen. In dit geval werd echter geen verschil waargenomen tussen personen die 12 weken ART kregen en degenen die de behandeling hebben uitgesteld tijdens de eerste infectie. # Behandeling voor vroegtijdige HIV-infectie tijdens de zwangerschap Omdat een vroege HIV-infectie geassocieerd wordt met een hoog risico op perinatale overdracht, moeten alle HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen zo snel mogelijk een combinatie-ART starten om perinatale overdracht van HIV (AI) te voorkomen. Omdat er onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om duidelijke conclusies te trekken met betrekking tot specifieke geneesmiddelencombinaties die gebruikt kunnen worden in deze fase van HIV- infectie, moet ART worden gestart met één van de aanbevolen combinatieregimes voor patiënten met chronische infectie (AIII) (zie Wat moet u beginnen met de behandeling voordat de resultaten van de geneesmiddelenresistentietests beschikbaar zijn), omdat resistentie tegen RTV-gebooste proteaseremmers (PI's) langzaam en in klinische zin significante overdraagbare resistentie tegen PI's ontstaat (AIII). Indien beschikbaar, moeten de resultaten van ARV-tests of het ARV-resistentiepatroon van het virus van de bronpersoon worden gebruikt om de selectie van het ARV-regime te begeleiden. Gezien de recente goedkeuring van dagelijkse Tenofovir DF/emtricitabine (TDF/FC) voor pre-expohibatie (PrEP), kan een vroegtijdige infectie worden vastgesteld bij sommige patiënten terwijl zij TDF/FC-behandeling gebruiken. Beginnen. De gegevens van de Verenigde Staten en Europa tonen aan dat het overgedragen virus resistent kan zijn tegen minstens 1 antiretroviraal virus bij 6% tot 16% van de patiënten. Tot 21% van de isolaten van huidige patiënten met acute HIV- infectie vertoonde weerstand tegen ten minste 1 geneesmiddel. 31 Daarom dient er vóór de start van ART bij een persoon met een vroegtijdige HIV-infectie antiretrovirale geneesmiddelenresistentietests te worden uitgevoerd om de selectie van een therapie (AII) mogelijk te maken. Als de beslissing wordt genomen om de behandeling te starten tijdens een eerste infectie, met name bij een acute infectie, dient de start van de behandeling niet te worden uitgesteld totdat de resultaten van de resistentietests bekend zijn. Als de behandelingsprogramma's beschikbaar zijn, kan dit worden gewijzigd indien de behandeling wordt uitgesteld, moeten er nog steeds resistentietests worden uitgevoerd, omdat de resultaten helpen bij de selectie van een therapie voor het optimaliseren van de virologischereactie zodra de behandeling is gestart (AII). Onderzoek naar de HIV-concentratie in het bloed, naar het aantal CD4-cellen en naar de toxiciteit moet worden uitgevoerd zoals beschreven in laboratoriumtests voor de eerste beoordeling en controle tijdens de behandeling met antiretrovirale therapie (dat wil zeggen HIV RNA bij de start van de behandeling, na 2 tot 8 weken, vervolgens elke 4 tot 8 weken tot de virussuppressie, en vervolgens elke 3 tot 4 maanden) (AII). - Verdachte acute HIV-infectie: oorzaken of symptomen van acute HIV-infectie met recente (binnen 2 tot 6 weken) hoge risico' s voor blootstelling aan HIV a - oorzaken/symptomen/laboratoriumbevindingen kunnen omvatten, maar zijn niet beperkt tot één of meer van de volgende factoren: koorts, lymfadenopathie, huiduitslag, myalgie/artralgie, hoofdpijn, diarree, orale zweren, leukopenie, trombocytopenie, transaminaseverhoging. Een positieve HIV-RNA-test in het bloed, in het bloed, in het bloed, in het bloed, in het bloed of in het bloed, in het bloed, in het bloed, in het bloed of in het bloed, in een virus, in een virus, in een virus, in een virus, in een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus, een virus of een virus. Bij patiënten die vermoedelijk een acute HIV-infectie hebben gehad, moet de volgende 3 tot 6 maanden een serologisch onderzoek worden uitgevoerd om de seroconversie te documenteren. - Overwegingen voor antiretrovirale therapie (ART) tijdens een vroege HIV-infectie: - Alle zwangere vrouwen met een vroege HIV-infectie moeten zo snel mogelijk een combinatie-ART gaan gebruiken vanwege het hoge risico op perinatale HIV-overdracht (AI). - De behandeling van een vroegtijdige HIV-infectie moet worden aangeboden aan alle niet-zwangere personen (BII). - De risico' s van ART tijdens een vroeg HIV-infectie zijn grotendeels dezelfde als die voor ART die zijn gestart bij chronische geïnfecteerde asymptomatische patiënten met een hoge CD4-telling. - Als de behandeling wordt gestart, moet het doel worden voortgezet met een plasmave virussuppressie (AIII). - De providers moeten overwegen patiënten met een vroegtijdige HIV-infectie in klinische studies op te nemen. Volgens schattingen is 15% van de 35.314 nieuwe HIV-diagnoses gemeld onder 33 landen die in 2006 hebben deelgenomen aan vertrouwelijke, op naam gebaseerde HIV-meldingen onder jongeren van 13 tot 24 jaar. 1 Recente trends in HIV-prevalentie tonen aan dat de onevenredige belasting van HIV/aids onder raciale minderheden nog groter is onder jongeren van 13 tot 19 jaar dan onder jonge volwassenen van 20 tot 24 jaar. 2 Bovendien zijn de trends voor alle HIV/aids-diagnoses in 33 staten tussen 2001 en 2006 afgenomen voor alle overbrengingscategorieën, behalve voor mannen die seks hebben met mannen (MSM). Veel van deze factoren kunnen van invloed zijn op beslissingen over het begin van antiretrovirale therapie (ART) en over het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen (ARV). A In sommige situaties kunnen symptomen en tekenen die wijzen op een acute retrovirale infectie niet worden vastgesteld of niet als een hoog risico worden ervaren door de zorgverlener of de patiënt of beide. Zo kunnen symptomen en tekenen die consistent zijn met het acute retrovirale syndroom deze diagnose motiveren, zelfs bij afwezigheid van gemelde hoge risico's. b Plasma HIV RNA kan gemeten worden met een verscheidenheid aan kwantitatieve analyses, waaronder vertakte DNA (bDNA) en reverse transcriptase-polmiumketenreactie (RT-PCR) gebaseerde analyses, evenals met een kwalitatieve transcriptie-gemedieerde amplificatietest (APTIMA, GenProbe). Richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen in HIV-1-besmette volwassenen en volwassenen I-9 HIV-besmet HIV-besmet volwassenen en jonge volwassenen (Laatst bijgewerkt op 10 januari, 2011; laatst herzien op 10 januari 2011) Velen van hen zijn onlangs besmet en hebben geen kennis genomen van hun HIV- infectie. Velen van hen bevinden zich dus in een vroeg stadium van HIV-besmetting, waardoor zij de ideale kandidaten zijn voor vroegtijdige ingrepen, zoals preventieadvies, koppeling en betrokkenheid bij zorg. Een recent onderzoek onder HIV-geïnfecteerde jongeren en jongeren die zich presenteren voor zorg geïdentificeerde primaire genotype-resistentiemutaties voor ARV-medicijnen in maximaal 18% van de evaluatieerbare steekproef van recent geïnfecteerde jongeren, zoals bepaald door de gedetueerde antistofteststrategie die de recente infectie heeft vastgesteld binnen 180 dagen na de test. 4 Deze transmissiedynamica geeft aan dat een aanzienlijk deel van de seksuele partners van jongeren waarschijnlijk ouder is en wellicht meer ervaring heeft met ART. Een beperkt, maar toenemend aantal met HIV geïnfecteerde jongeren is op lange termijn overlevende van HIV-besmettingen die perinataal of in de kinderschoenen zijn via bloedproducten. Zulke jongeren zijn doorgaans sterk ART-ervaren en kunnen een unieke klinische koers hebben die verschilt van die van later geïnfecteerde jongeren. 5 Als deze zwaar ART-ervaren jongeren resistent zijn tegen virus, moeten optimale ARV-regimes gebaseerd zijn op dezelfde richtlijnen als voor volwassenen die zwaar ART-ervaren zijn. (zie Virologisch en Immunogisch falen). Adolescenten bevinden zich op een moeilijk kruispunt: ze hebben behoefte aan autonomie en onafhankelijkheid en hun zich ontwikkelende beslissingscapaciteit gaan in op concrete denkprocessen, nemen risico's, zorgen voor zelfbeeld, en de noodzaak om "in te passen" bij hun leeftijdgenoten. Dit maakt het uitdagend om jongeren aan te trekken en hun aandacht te behouden op het behoud van hun gezondheid, met name voor mensen met chronische ziekten. Deze uitdagingen zijn niet specifiek voor een bepaalde overdrachtswijze of stadium van de ziekte. Ongeacht de duur van de ziekte of de wijze van HIV-overdracht, moet alles in het werk worden gesteld om hen op lange termijn in te zetten voor verbetering en handhaving van hun gezondheid. Stages I en II) dienen te worden toegediend volgens schema's voor kinderen, terwijl de dosissen I en II in de late puberteit (dat wil zeggen Tanner Stage V) moeten worden gevolgd volgens schema's voor volwassenen. Tannerfase en leeftijd zijn echter niet noodzakelijk direct voorspellend voor de farmacokinetiek van de geneesmiddelen. Omdat de puberteit kan worden vertraagd bij kinderen die perinataal besmet zijn met HIV, kan het continu gebruik van kinderdoses bij puberteitsdoden leiden tot doses die hoger zijn dan de gebruikelijke dosissen voor volwassenen. Omdat er geen gegevens beschikbaar zijn om optimale doses geneesmiddelen te voorspellen voor deze groep kinderen, zoals toxiciteit, pil- of vloeibare volumelasten, adjustatie, en virologische en immunologische parameters moeten worden overwogen bij het bepalen van de overgang van kinderen naar volwassen doses. Voor een meer gedetailleerde discussie, zie de richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-besmetting bij kinderen. 9 De richtlijnen voor volwassenen voor ART zijn meestal geschikt voor post-puberale jongeren, omdat de klinische koers van met HIV geïnfecteerde jongeren die tijdens de adolescentie seksueel of via injectie zijn besmet, vergelijkbaar is met die van volwassenen dan met die van kinderen. De richtlijnen voor volwassenen kunnen ook nuttig zijn voor post-puberale jongeren die perinataal besmet waren omdat deze patiënten vaak problemen hebben met de behandeling van langdurige ART die overeenkomen met die van ART-ervaren volwassenen, zoals uitgebreide weerstand, complexe regimes en schadelijke drugseffecten. De dosering van geneesmiddelen voor HIV- infectie en opportunistische infecties moet worden voorgeschreven volgens Tanner enscenering van de puberteit en niet alleen op basis van leeftijd. Vooral jongeren met een HIV-infectie zijn kwetsbaar voor specifieke problemen op het gebied van hun psychosociale en cognitieve ontwikkeling. Er zijn uitgebreide zorgsystemen nodig om zowel de medische als psychosociale behoeften van met HIV geïnfecteerde jongeren te kunnen dienen, die vaak onervaren zijn met gezondheidszorgsystemen en die geen ziektekostenverzekering hebben.Veel HIV-geïnfecteerde jongeren worden geconfronteerd met problemen bij het volgen van medische behandelingen om redenen die onder meer inhouden: - ontkenning en angst voor hun HIV-infectie; - verkeerde informatie; - wantrouwen in de medische inrichting; - angst en gebrek aan geloof in de effectiviteit van geneesmiddelen; - gebrek aan zelfvertrouwen; - ongebreidelde en chaotische levensstijlen; - stemmingsstoornissen en andere psychische aandoeningen; - gebrek aan familiaire en sociale ondersteuning; - gebrek aan of inconsistente toegang tot zorg- of gezondheidszorg; en - het bestaande risico op onbedoelde verspreiding van de HIV- infectiestatus van de jongere ouders bij gebruik van ouderlijke gezondheidsverzekeringen. Omdat de adolescentie wordt gekenmerkt door snelle veranderingen in de lichamelijke rijping, de cognitieve processen en de levensstijl, kan het voorspellen van langdurige therapietrouw bij een adolescent zeer problematisch zijn. Het vermogen van jongeren om zich aan de therapie te houden moet worden opgenomen in de therapeutische besluitvorming over de risico's en voordelen van de startbehandeling. Onregelmatige therapietrouw kan leiden tot het verlies van toekomstige behandelingen vanwege de ontwikkeling van resistentie-mutaties. Clinici die voor HIV-geïnfecteerde jongeren zorgen, beheren vaak jongeren die, terwijl ze therapie nodig hebben, aanzienlijke zorgen hebben over hun vermogen om zich aan de therapie te houden. In deze gevallen kunnen alternatieve overwegingen voor de start van de behandeling de volgende zijn: (1) een tijdelijke opschorting van de behandeling totdat de therapie meer waarschijnlijk is of terwijl de therapieproblemen op agressieve wijze worden aangepakt; (2) een ondersteunende testperiode waarbij een placebo (bijvoorbeeld een vitaminepil) wordt toegediend; en 3) het vermijden van behandelingen met lage genetische weerstand. 10 jongeren, zie de richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-besmetting bij kinderen. 9 Bij het selecteren van behandelingsprogramma's voor jongeren moeten artsen het doel van het voorschrijven van een maximaal krachtig ART-regime in evenwicht brengen met een realistische evaluatie van bestaande en potentiële ondersteunende systemen om de naleving te vergemakkelijken. Adolescenten profiteren van herinneringssystemen (b.v. biepers, timers en pilboxen) die stijlvol en onopvallend zijn. 10 Het is belangrijk om de geneesmiddelentrouw zo gebruiksvriendelijk en zo weinig mogelijk stigmatiserend mogelijk te maken voor het oudere kind of de jongere. De concrete gedachteprocessen van jongeren maken het moeilijk om geneesmiddelen te gebruiken wanneer ze asymptomatisch zijn, vooral als de geneesmiddelen bijwerkingen hebben. Adherentie aan complexe behandelingen is bijzonder moeilijk op een moment van leven wanneer jongeren niet anders willen zijn dan hun leeftijdsgenoten. Seksueel overdraagbare infecties (STI's), in het bijzonder humaan papilloomvirus (HPV), moeten ook bij alle jongeren worden behandeld. Zie voor een meer gedetailleerde discussie over SOA's, de laatste richtlijnen voor CDC's 19 en de richtlijnen voor opportunistische behandeling bij kinderen met HPV onder HIV-geïnfecteerde jongeren. 20 Voorlichting over gezinsplanning, met inbegrip van een discussie over de risico' s van perinatale overdracht van HIV en methoden om de risico' s te verminderen, moet aan alle jongeren worden verstrekt. Het verstrekken van gynaecologische zorg voor de HIV-geïnfecteerde vrouwelijke adolescente is van groot belang. Anticonceptie, met inbegrip van de interactie van specifieke ARV-middelen op hormonale anticonceptiva, en de mogelijkheid voor zwangerschap kan ook de keuzes van ART veranderen. Een succesvolle overgang vereist een besef van een aantal fundamentele verschillen tussen veel adolescente en volwassen HIV-zorgmodellen. In de meeste adolescente HIV-klinieken is de zorg meer "tien-gecentreerd" en multidisciplinair, waarbij primaire zorg in hoge mate in HIV-zorg wordt geïntegreerd. Tienerdiensten, zoals seksuele en reproductieve gezondheid, behandeling van stoffen, geestelijke gezondheid, behandelingsonderwijs en vervolgtherapie worden allemaal gevonden in één kliniek. In tegenstelling tot sommige volwassen HIV-klinieken kunnen zij meer afhankelijk zijn van de verwijzing van de patiënt naar afzonderlijke subgespecialiseerde zorginstellingen, zoals gynaecologie. Om de kans op een geslaagde overgang optimaal te benutten, kunnen facilitatoren voor succesvolle overgangen het beste vroeg worden ingezet: 1) het optimaliseren van de communicatie tussen adolescenten en volwassen klinieken; 2) het aanpakken van de weerstand van patiënten/families veroorzaakt door gebrek aan informatie, stigma's of onthullingen, en verschillen in praktische stijlen; 3) het voorbereiden van jongeren op de ontwikkeling van vaardigheden op het gebied van het leven, met inbegrip van het adviseren van hen over het juiste gebruik van een primaire zorgverlener en het beheer van benoemingen, het belang van snelle symptoomherkenning en -rapportage, en het belang van zelfbevrediging met geneesmiddelenbeheer, verzekering en rechten; 4) het identificeren van een optimaal kliniekmodel voor een bepaalde instelling (d.w.z., het gelijktijdig toepassen van de overgang van geestelijke gezondheid en/of case management versus een geleidelijke fase-in); 5) het uitvoeren van permanente evaluaties om het succes van een bepaald model te meten; de mogelijkheden voor jongeren om "door de barsten heen te vallen", zoals vaak in de adolescente geneeskunde wordt gezegd. Het gebruik van drugs is de op één na meest voorkomende vorm van HIV-overdracht in de Verenigde Staten. Bovendien kan het gebruik van niet-injecterende drugs de seksuele overdracht van HIV vergemakkelijken. Het gebruik van niet-injecterende drugs omvat de volgende soorten: heroïne, cocaïne, marihuana en clubmiddelen (d.w.z. methamfetamine, ketamine, gamma-hydroxybutyraat en amylnitraat). De meest gebruikte illegale drugs die in verband worden gebracht met HIV-besmetting zijn heroine en stimulerende middelen (b.v. cocaïne en amfetamine); het gebruik van clubmiddelen is de laatste jaren echter aanzienlijk toegenomen en komt vaak voor bij personen die een HIV- infectie hebben of die het risico lopen op HIV-besmetting. 2 De behandeling van HIV-ziekten bij illegale drugsgebruikers kan succesvol zijn, maar HIV-geïnfecteerde drugsgebruikers zijn een van de grootste uitdagingen voor de behandeling. Deze uitdagingen kunnen zijn: 1) een reeks comorbide medische en geestelijke gezondheidsproblemen; 2) een beperkte toegang tot HIV-zorg; 3) onvoldoende therapietrouw; 4) geneesmiddelenbijwerkingen en toxiciteiten; 5) de noodzaak van behandeling met geneesmiddelen die HIV-behandeling kunnen bemoeilijken; en 6) geneesmiddeleninteracties die de HIV-behandeling kunnen bemoeilijken. 3 Onderliggende gezondheidsproblemen bij injectie en niet-injecterende drugsgebruikers leiden tot verhoogde morbiditeit en sterfte, ofwel onafhankelijk van of accentueerd door HIV-ziekten.Veel van deze problemen zijn het gevolg van eerdere blootstelling aan infectieuze ziekteverwekkers van niet-steriele naald- en spuitgebruik. Zulke problemen kunnen bestaan uit infectie met het hepatitis B- of C-virus, tuberculose (TB), huid- en weke weefselinfecties, herhaalde bacteriële pneumonie en endocarditis. 4 Succesvolle HIV-therapie voor illegale drugsgebruikers hangt vaak af van het feit dat artsen deze coorbide condities leren kennen en beheren en ondersteuning bieden bij het voorkomen van een overdosis. Bij illegale drugsgebruikers is de toegang tot HIV-zorg minder groot en is de kans kleiner dat zij anti-retrovirale therapie (ART) krijgen dan bij andere bevolkingsgroepen: factoren die te maken hebben met een laag percentage ART-gebruikers, zijn actief drugsgebruik, jongere leeftijd, vrouwelijk geslacht, suboptimale gezondheidszorg, recente opsluiting, gebrek aan toegang tot rehabilitatieprogramma's en gebrek aan expertise in HIV-behandeling door zorgverleners. De typisch instabiele, chaotische levenswijze van veel illegale drugsgebruikers; de sterke aantrekkingskracht van verslavende stoffen; en de algemene misvattingen over de gevaren, gevolgen en voordelen van ART-patiënten dragen allemaal bij aan een verminderde handhaving. 7 De chronische en het verdwijnende aard van het misbruik van stoffen als biologisch en medisch probleem, dat vaak wordt verergerd door het hoge percentage psychische aandoeningen dat wordt veroorzaakt door het gebruik van verdovende middelen en/of verergerd door illegale stoffen. De patiënt voor drugsmisbruik moet deel uitmaken van de gebruikelijke medische voorgeschiedenis en moet op een professionele, eenvoudige en niet-oordeelkundige manier worden behandeld. De overgang van de zorg voor een opkomende jonge volwassene omvat overwegingen op gebieden zoals medische verzekering, onafhankelijkheid, autonomie, beslissingscapaciteit, vertrouwelijkheid en toestemming. Ook volwassenenklinieken hebben de neiging om groter te zijn en kunnen gemakkelijk jongere, minder gemotiveerde patiënten intimideren. Als een aanvullende complicatie aan deze overgang, HIV-geïnfecteerde jongeren behoren tot twee epidemiologisch verschillende subgroepen: 1) die perinataal geïnfecteerden die waarschijnlijk meer ziektelastgeschiedenis, complicaties, en chronischeheid zouden hebben; minder functionele autonomie; grotere behoefte aan ART; en hogere sterfterisico's; en 2) die meer recent besmet zijn vanwege hoge risico's. Aldus hebben deze subgroepen unieke biomedische en psychosociale overwegingen en behoeften. HIV-gebruikers en inflaminegebruikers (Laatst bijgewerkt op 27 maart 2012; laatst herzien op 27 maart 2012) Hoewel illegale drugsgebruikers ondervertegenwoordigd zijn in klinische onderzoeken met HIV-therapie, tonen de beschikbare gegevens aan dat de werkzaamheid van ART bij illegale drugsgebruikers - wanneer zij geen actief gebruik maken van drugs - vergelijkbaar is met die in andere bevolkingsgroepen. 10 Bovendien houdt therapeutisch falen in deze populatie in het algemeen verband met de mate waarin drugsgebruik de dagelijkse activiteiten verstoort in plaats van het drugsgebruik op zich te nemen. 11 Providers moeten waakzaam blijven voor de mogelijke effecten van verstoringen veroorzaakt door drugsgebruik op de patiënt, zowel voor als tijdens het gebruik van ART. Nauwe samenwerking met programma's voor behandeling tegen drugsmisbruik en de juiste ondersteuning en aandacht voor de speciale multidisciplinaire behoeften van deze bevolking zijn cruciale onderdelen van een succesvolle HIV-behandeling. Essentieel hiervoor zijn flexibele, op de gemeenschap gebaseerde HIV-verzorgingsssites die gekenmerkt worden door vertrouwdheid met en niet-oordeelkundige expertise in het beheer van de brede scala aan behoeften van drugsgebruikers en in het ontwikkelen van effectieve strategieën om de handhaving van geneesmiddelen te bevorderen. 9 Deze strategieën moeten, indien beschikbaar, het gebruik omvatten van ondersteuningsmechanismen voor handhaving, zoals aangepaste direct waargenomen therapie (mDOT), die veelbelovend is gebleken in deze populatie. 12 # Antiretrovirale middelen en Opioïde Substitution Therapie In vergelijking met niet-injecterende drugsgebruikers die ART gebruiken, is de kans groter dat ART-gebruikers die niet-injecterende geneesmiddelen gebruiken, vaker last krijgen van bijwerkingen en toxiciteiten van ART. Hoewel ze niet systematisch onderzocht worden, is dit waarschijnlijk omdat onderliggende lever-, nier-, neurologische, psychiatrische, gastro-intestinale (GI) en hematologische aandoeningen in hoge mate voorkomen bij ID's. Deze comorbide condities dienen overwogen te worden bij de selectie van antiretrovirale (ARV) middelen in deze populatie. Opioïde substitutietherapieën zoals methadon en buprenorfine/naloxon en naltrexon met verlengde afgifte worden gewoonlijk gebruikt voor de behandeling van de afhankelijkheid van opidoden bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Het gebruik van dit middel wordt geassocieerd met een verminderd gebruik van heroïne, een verminderde verdeling van de naald en een verbeterde kwaliteit van leven. Vanwege de door opioïden veroorzaakte effecten op het legen van de maag en het metabolisme van cytochroom P (CYP) 450 iso-enzymen 2B6, 3A4 en 2D6 kunnen er gewoonlijk farmacologische effecten en interacties met ARV-middelen optreden. 13 Deze kunnen de werkzaamheid van een van beide of beide behandelingen verminderen door het wegnemen van opioïden of een overdosis te veroorzaken, de toxiciteit van methadon te verhogen en/of de ARV-doeltreffendheid te verminderen. Buprenorphine, een gedeeltelijke agonist met een micro-opioïde werking, wordt sublinguaal toegediend en wordt vaak gecombineerd met naloxone. Het wordt steeds vaker gebruikt voor behandeling met opioïden. In vergelijking met methadon, heeft buprenorfine een lager risico op ademhalingsdepressie en een overdosis. Dit stelt artsen in primaire zorg in staat buprenorfine voor te schrijven voor de behandeling van afhankelijkheid van opioïden. De flexibiliteit van de primaire zorg kan van significante waarde zijn voor patiënten met een HIV-verslaving met opioïden, die ART nodig hebben omdat het een arts of programma in staat stelt zowel medische als middelenmisbruik te verlenen. Naltrexon en antiretrovirale therapie. Een intramusculaire formulering van naltrexon met eenmalige verlengde afgifte is onlangs goedgekeurd voor het voorkomen van recidief bij patiënten die een programma voor het ontgiften van opioïden hebben ondergaan. Naltrexon is ook geïndiceerd voor de behandeling van alcoholverslaving. Naltrexon wordt niet gemetaboliseerd via het CYP450-enzymsysteem en wordt niet verwacht te interageren met proteaseremmers (PI' s) of non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's) 15 In tabel 11 worden de momenteel beschikbare farmacokinetische (PK) interactiegegevens gegeven die artsen kunnen gebruiken als richtsnoer voor het behandelen van patiënten die ART en methadon of buprenorfine krijgen. Metheendioxymethamfetamine (MDMA), GHB, ketamine en metamfetamine kunnen allemaal in contact komen met ARV-middelen omdat ze allemaal gedeeltelijk worden gemetaboliseerd door het CYP450-systeem. Er is melding gemaakt van overdoses die secundair zijn aan de interactie tussen de party-medicijnen (d.w.z. MDMA of GHB) en de op PI gebaseerde ART. 16 # samenvatting Het is meestal mogelijk om de meest actieve drugsgebruikers te ondersteunen, zodat een aanvaardbaar niveau van therapie met ARV-middelen kan worden bereikt. Belangrijke overwegingen bij de selectie van succesvolle behandelingen en de verstrekking van adequate controle op patiënten in deze populatie zijn de noodzaak van ondersteunende klinische plaatsen; de koppeling met behandeling met middelenmisbruik; en het besef van de interactie tussen illegale geneesmiddelen en ARV-middelen, met inbegrip van het verhoogde risico op bijwerkingen en toxiciteit; eenvoudige behandelingen moeten worden overwogen om de handhaving van geneesmiddelen te verbeteren; voorkeur dient te worden gegeven aan ARV-middelen die een lager risico op lever- en neuropsychotische bijwerkingen hebben, eenvoudige doseringsschema's, en minimale interactie met methadon. ATV/r, DRV/r, FPV/r, IDV/r, LPV/r, SQV/r, TPV/r Met ATV/r, DRV/r, FPV/r: R-methadon b AUC ↓ 16% -18%; met LPV/r: methadon AUC ↓ 26%-53%; met SQV/r 1000/100 mg BID: R-methadone AUC ↓ 19%; met TPV/r, FPV/r: R-methadone AUC ↓ FPV Geen gegevens met FPV (unboosted) Met APV: R-methadon C min ↓ 21%, geen significante verandering in de AUC Monitor en titre methadon als klinische indicatie. De interactie met FPV wordt verondersteld vergelijkbaar te zijn. een Norbuprenorphine is een actieve metaboliet van buprenorfine. b R-methadon is de actieve vorm van methadon. Het wordt algemeen aanbevolen dat nvp niet wordt voorgeschreven aan ARV-naïeve vrouwen met CD4-tellingen > 250 cellen/mm 3 tenzij er geen ander alternatief is en het voordeel van nvp groter is dan het risico op hepatotoxiciteit (AI). Alle vrouwen die zwanger kunnen worden, dienen te worden geadviseerd en verzorging te krijgen als onderdeel van de routinematige primaire medische zorg. Bij de begeleiding moet aandacht worden besteed aan speciale overwegingen met betrekking tot het gebruik van ARV bij zwangere vrouwen en tijdens zwangerschap (zie Perinatale richtlijnen 1); veilige seksuele praktijken, reproductieve verlangens en mogelijkheden voor conceptie, HIV-status van seksuele partner(s) en het gebruik van effectieve anticonceptie ter voorkoming van onbedoelde zwangerschap; een HIV-geïnfecteerde vrouw die zwanger wil worden met een HIV-onbesmette mannelijke partner moet geïnformeerd worden over mogelijkheden om seksuele overdracht van HIV te voorkomen terwijl zij een poging heeft ondernomen tot conceptie; interventies omvatten het starten van maximaal onderdrukkende ART, die het risico op seksuele overdracht significant vermindert (zie het voorkomen van secundaire overdracht van HIV) en kunstmatige inseminatie, met inbegrip van de mogelijkheid om zelf-inseminatie met het zaad van de partner tijdens de periovulatieperiode 18 (voor uitgebreidere discussie over dit onderwerp, zie de reproductieve opties voor HIV-concordant en Serodiscordant couples in de Perinatale richtlijnen. Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten voorafgaand aan de start van de EFV een zwangerschapstest ondergaan en advies krijgen over het potentiële risico voor de foetus en de wenselijkheid om zwangerschap te vermijden terwijl zij anti-FV-behandelingen volgen (AIII). Alternatieve behandelingen zonder EFV dienen krachtig te worden overwogen bij vrouwen die van plan zijn zwanger te worden of die seksueel actief zijn en geen effectieve anticonceptie gebruiken, uitgaande van het feit dat deze alternatieve behandelingen aanvaardbaar zijn voor de provider en waarvan wordt aangenomen dat ze de gezondheid van de vrouw in gevaar brengen (BIII). De meest kwetsbare periode in de foetale organogenese is vroeg in de zwangerschap, voordat zwangerschap wordt erkend. Lactaatacidose: er is een vrouwelijke predominantie in de verhoogde incidentie van symptomatische en zelfs fatale lactaatacidose geassocieerd met langdurige blootstelling aan nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI' s). Lactaatacidose komt het meest voor met stavudine (d4T), didanosine (ddI) en zidovudine (ZDV) maar het kan voorkomen met andere NRTI's. 13 - Metabole complicaties: enkele studies hebben vrouwen en mannen vergeleken met metabole complicaties geassocieerd met ARV-gebruik. Vergeleken met HIV-geïnfecteerde mannen, HIV-geïnfecteerde vrouwen hebben meer kans op een toename van centraal vet met ART en hebben minder kans op een verhoging van triglyceride bij de behandeling. 14,15 Vrouwen hebben een verhoogd risico op osteopenie/osteopoporose, vooral na de menopauze, en dit risico wordt verergerd door HIV en ART. 16,17 Op dit moment vereist geen van deze verschillen specifieke aanbevelingen voor de behandeling of controle van vrouwen. Verschillende proteaseremmers (PI's) en non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's) hebben een geneesmiddelinteractie met gecombineerde orale anticonceptiva (COC's) die de werkzaamheid van anticonceptiva kunnen verminderen. Een klein onderzoek van Malawi toonde aan dat het gebruik van NVP geen significante invloed had op de oestradiol- of progestineconcentraties bij HIV-geïnfecteerde vrouwen. 26 In het algemeen zijn de gegevens relatief beperkt en de klinische implicaties van deze bevindingen onduidelijk. De omvang van de wijziging van de geneesmiddelenconcentraties die de werkzaamheid van anticonceptiemiddelen kunnen verminderen of de schadelijke effecten kunnen verhogen, is onbekend. De bezorgdheid over de farmacokinetische interactie tussen de orale en implantaten hormonale anticonceptiva en ARV's mag niet verhinderen dat de anticonceptiva worden voorgeschreven aan vrouwen op ART als dat de voorkeur heeft voor anticonceptiva, maar wanneer vrouwen hormonale anticonceptiva en geneesmiddeleninteracties met ARV's willen gebruiken, kunnen aanvullende of alternatieve anticonceptiva worden aanbevolen (zie de geneesmiddelinteractie-tabellen 15a, 15b en 15d en 15d en perinatale richtlijnen 1). De gegevens over het verband tussen hormonale anticonceptie en het risico op het verwerven van HIV zijn tegenstrijdig. 27 Een retrotrotrovale secundaire analyse van twee studies naar serodiscordante paren in Afrika waarbij de HIV-geïnfecteerde partner niet werd behandeld met ART, toonde aan dat vrouwen die gebruik maakten van hormonale anticonceptie (de overgrote meerderheid met behulp van injectiebare DMPA) een tweevoudig verhoogd risico hadden op het verwerven van HIV (voor HIV-geïnfecteerde mannelijke/hiv-geïnfecteerde vrouwelijke paren) of het overbrengen van HIV (hiv-geïnfecteerde vrouwelijke/hiv-un-geïnfecteerde mannelijke paren). HIV-geïnfecteerde vrouwen die hormonale anticonceptie gebruikten, hadden hogere genitale HIV-RNA-concentraties dan vrouwen die geen hormonale anticonceptiva gebruikten. 28 Oral anticonceptiva werden niet significant geassocieerd met de overdracht van HIV, maar het aantal vrouwen dat gebruik maakt van mondelinge anticonceptiva in dit onderzoek was onvoldoende om het risico adequaat te beoordelen. 27,29 Intra-uteriene hulpmiddelen (IUD's) lijken een veilige en effectieve anticonceptiemogelijkheid te zijn voor HIV-geïnfecteerde vrouwen, hoewel studies zich vooral hebben geconcentreerd op niet-hormonen bevattende IUD's (bijvoorbeeld koper-IUD), hebben ook enkele kleine studies aangetoond dat levonorgestrel-relaisende IUD's veilig zijn en niet geassocieerd worden met verhoogde genitale vergieten van HIV. 31,34,35 Veilige en effectieve diensten voor reproductieve gezondheid en gezinsplanning ter vermindering van onbedoelde zwangerschap en perinatale overdracht van HIV zijn een essentieel onderdeel van de zorg voor met HIV geïnfecteerde vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Er moet voortdurend overleg worden gevoerd over reproductieve problemen. # Zwangere vrouwelijke klinieken dienen de Perinatale richtlijnen 1 te herzien voor een gedetailleerde discussie over de behandeling van HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen. Het gebruik van combinatie-ARV-regimes wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen met HIV-infectie, ongeacht de virus-, immuno- of klinische parameters (AI). Zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen dient geadviseerd te worden over de bekende voordelen en risico's van ARV-gebruik tijdens de zwangerschap voor de vrouw, foetus en pasgeborenen. Preventie van perinatale overdracht van HIV. Het gebruik van ARV's en de daaruit voortvloeiende vermindering van HIV-RNA-concentraties verminderen de perinatale overdracht van HIV. Het doel van ARV-gebruik is een maximale en aanhoudende onderdrukking van HIV-RNA-concentraties tijdens de zwangerschap te bereiken. Zoals bij niet-zwangere personen wordt aanbevolen om genotypische resistentietests voor alle zwangere vrouwen vóór de start van de ARV (AIII) en voor zwangere vrouwen met detecteerbare HIV-RNA-concentraties tijdens de behandeling (AI) te laten plaatsvinden. De aanbevelingen voor ARV's voor de behandeling van zwangere vrouwen met een HIV-infectie zijn gebaseerd op unieke overwegingen, aanbevelingen voor de timing van de behandeling en de keuze van ARV's voor zwangere vrouwen kunnen verschillen van die voor niet-zwangere vrouwen. Deze overwegingen omvatten de volgende: - Potentiële veranderingen in de farmacokinetiek en dus de doseringsbehoeften, die het gevolg zijn van fysiologische veranderingen in verband met zwangerschap; - potentiële ARV- geassocieerde bijwerkingen bij zwangere vrouwen en het vermogen van de vrouw om zich tijdens de zwangerschap aan een bepaald schema te houden; en - potentiële effecten op korte en lange termijn van de ARV op de foetus en de pasgeborene, die voor veel geneesmiddelen onbekend zijn. Omdat het risico van neuralebuisdefecten beperkt blijft tot de eerste 5 tot 6 weken van de zwangerschap en zwangerschap, wordt zelden voor 4 tot 6 weken van de zwangerschap erkend en kunnen onnodige veranderingen in ARV-middelen tijdens de zwangerschap gepaard gaan met verlies van viruscontrole en verhoogde kans op perinatale overdracht, kan EFV worden voortgezet bij zwangere vrouwen die een op EFV-behandeling gebaseerd regime krijgen dat in het eerste trimester voor prenatale zorg wordt gepresenteerd, op voorwaarde dat het behandelingsregime virologisch onderdrukt (CIII) en gedetailleerde aanbevelingen over de ARV-keuze tijdens de zwangerschap worden besproken in de Perinatale richtlijnen (zie Perinatale richtlijnen 1). Omdat maternale ART de kans op overdracht van HIV in de borstmelk en de postnatale overdracht ondanks het gebruik van ART bij de moeder kan blijven bestaan, moeten ook vrouwen worden geadviseerd borstvoeding te vermijden. 1 HIV-geïnfecteerde vrouwen moeten voorkomen dat voedsel voor kinderen wordt gegeven omdat de praktijk geassocieerd is met overdracht van HIV van moeder op kind. 39 Bestuderingen met betrekking tot voortzetting van ART voor therapeutische indicaties voor de moeder zijn dezelfde als die voor ART-gebruik bij andere niet-zwangere personen. Voor meer informatie over postpartum stopzetting van ART, zie de Perinatale richtlijnen. 1 Verschillende studies hebben aangetoond dat de toepassing van ART in de postpartumperiode kan verergeren. Clinici die de behandeling van vrouwen postpartum ontvangen, moeten zich specifiek richten op de naleving, waaronder een evaluatie van specifieke stimulatoren en belemmeringen voor de naleving. De HIV-1- en HIV-2 infectie kunnen voorkomen en dienen overwogen te worden bij patiënten uit een gebied met een hoge prevalentie van HIV-2. In de juiste epidemiologische setting moet HIV-2 infectie vermoed worden bij patiënten met klinische condities die wijzen op HIV- infectie, maar met atypische serologische resultaten (bijvoorbeeld een positieve screeningtest met een onbepaalde HIV-1-Westerse vlekken). 3 De mogelijkheid van HIV-2 infectie dient ook overwogen te worden in de geschikte epidemiologische setting bij patiënten met een serologisch bevestigde HIV-infectie, maar bij patiënten met een lage of niet detecteerbare virusbelasting of bij patiënten met een dalende CD4 -telling, ondanks de schijnbare virussuppressie op ART. Een intraveneuze (iv) zidovudine (ZDV) infuus aan de moeder tijdens de bevalling wordt aanbevolen indien het maternale HIV RNA een ≥400 kopieën/ml (of een onbekend HIV RNA-gehalte) is, ongeacht het antipartum-schema of de wijze van bevalling (AI). Er kan overwogen worden IV ZDV-infusie tijdens de bevalling te laten verdwijnen voor HIV-geïnfecteerde vrouwen die combinatie-ART-regimes krijgen met HIV-RNA- <400 kopieën/ml bij de bevalling (BII); de combinatie ART dient echter te worden voortgezet tijdens de bevalling. Clinici die HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen behandelen, worden sterk aangemoedigd om gevallen van prenatale blootstelling aan ARV' s (hetzij alleen toegediend, hetzij in combinatie) te melden aan het Antiretrovirale zwangerschapsregister. HIV-2 lijkt intrinsiek resistent tegen non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's) 7 en tegen enfuvirtide. 8 In-vitro-gegevens wijzen erop dat HIV-2 gevoelig is voor de op dit moment beschikbare reverse transcriptase-remmers (NRTI' s) met een lagere barrière tegen resistentie dan HIV-1-. 9-10 Variabele gevoeligheid onder proteaseremmers (PI's) is gemeld; lopinavir (LPV), saquinavir (SQV) en darunavir (DRV) zijn actiever tegen HIV-2 dan andere goedgekeurde PI' s. De integrase-remmers, raltegravir (RAL), 15 en de CCR5-antagonist, maraviroc (MVC) zijn actief tegen sommige HIV-2 isolaten, hoewel er geen goedgekeurde onderzoeken bestaan om HIV-2 kernceptortropis te bepalen en HIV-2 bekend is om naast CCR5 en CXCR4 te gebruiken. Een kleine studie suggereerde bevredigende reacties op lopinavir/ritonavir (LPV/r) bevattende regimes in 17 van de 29 (59%) van ARV-naïeve patiënten. 22 Resistance-geassocieerde mutaties ontwikkelen zich gewoonlijk bij HIV-2 patiënten tijdens de behandeling. 17,21,23 Genotypeerde algoritmen gebruikt voor het voorspellen van resistentie bij HIV-1-patiënten kunnen niet van toepassing zijn op HIV-2, omdat routes en mutatiepatronen die tot resistentie leiden, kunnen verschillen. 10,21,24 CD4 cellen recovery bij de behandeling kunnen arm zijn, 25 doen vermoeden dat meer betrouwbare methoden nodig zijn voor het controleren van de progressie en de werkzaamheid van de ziekte bij HIV-2 infectie. De multispot HIV-1/hiv-2 Rapid Test (Bio-Rad Laboratories) is Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurd voor het onderscheid tussen HIV en HIV-1- infectie. Commercieel beschikbare HIV-1-virusbelastingtests kunnen HIV-2 niet op betrouwbare wijze opsporen of kwantificeren, en er zijn momenteel geen HIV-2 commerciële virusbelastingtests beschikbaar. De meeste studies melden dat HIV-2 virusbelastingstests "in huis" worden gebruikt, wat het moeilijk maakt om de virusreactie in de klinische omgeving te controleren. Bovendien zijn er geen gevalideerde HIV-2 genotype- of fenotype antiretrovirale (ARV) -resistentietests beschikbaar. Tot op heden zijn er geen willekeurige onderzoeken uitgevoerd naar de vraag wanneer met ART moet worden begonnen of naar de keuze van een eerste of tweedelijnstherapie voor HIV-2 infectie; 6 dus de optimale behandelingsstrategie is niet gedefinieerd. Sommige groepen hebben specifieke voorkeurs- en alternatieve behandelingen aanbevolen voor de eerste behandeling van HIV-2 infectie, maar er zijn nog geen gecontroleerde onderzoeksgegevens om hun succes op betrouwbare wijze te voorspellen. Totdat er definitievere gegevens beschikbaar zijn bij een ART-naïeve patiënt met HIV-2 mono-infectie of met HIV-1/hiv-2 dubbele infectie die behandeling vereist, moeten therapeuten een behandelingsprogramma starten met twee NRTI's en een versterkt PI. Het controleren van de virologische respons bij dergelijke patiënten is problematisch vanwege het ontbreken van een commercieel beschikbare HIV-2 virusload assay; echter, klinische en CD4 tellingsverbetering kan gebruikt worden om de behandelingsreactie te beoordelen. HIV en de oudere patiënt (Laatst bijgewerkt op 27 maart 2012; laatst herzien op 27 maart 2012) In de Verenigde Staten is ongeveer 30% van de mensen die momenteel met HIV/aids leven 50 jaar of ouder en de trend wijst erop dat het percentage oudere mensen die met HIV/aids leven, gestaag zal toenemen. 1 De zorg voor HIV-geïnfecteerde patiënten zal in toenemende mate gepaard gaan met volwassenen van 60 tot 80 jaar, een populatie waarvan de gegevens uit klinische studies of uit farmacokinetische studies zeer beperkt zijn. 2 In de tweede plaats kan de HIV-ziekte invloed hebben op de biologie van de veroudering, wat kan leiden tot vroege manifestaties van veel klinische syndrooms die algemeen worden geassocieerd met gevorderde leeftijd. In de derde plaats kunnen verminderde mucosale en immuunverdedigingen (zoals postmenopausale atrofische vaginitis) en veranderingen in het risicogedrag (bijvoorbeeld vermindering van het condomgebruik vanwege minder bezorgdheid over zwangerschap en toenemend gebruik van erectiestoornissen) bij oudere volwassenen leiden tot een verhoogd risico op het verwerven en overdragen van HIV. In de laatste plaats omdat oudere volwassenen over het algemeen een laag risico op HIV-besmetting hebben, blijft screening op HIV in deze populatie laag. Om deze redenen kan HIV-besmetting bij veel oudere volwassenen pas laat in het ziekteproces worden vastgesteld. Hoewel veel oudere individuen zich bezighouden met risicogedrag in verband met het verwerven van HIV, kunnen ze worden gezien als een laag risico op infectie en daardoor zijn ze minder waarschijnlijk op HIV dan jongere personen. 5 Volgens één onderzoek in de VS is 71% van de mannen en 51% van de vrouwen van 60 jaar en ouder seksueel actief, 6 met minder bezorgdheid over de mogelijkheid van zwangerschap bij te dragen tot minder condomgebruik. Een ander nationaal onderzoek heeft uitgewezen dat onder personen van 50 jaar en ouder condooms niet werden gebruikt tijdens de laatste omgang met 91% van de casual partners of 70% van de nieuwe partners. 7 Bovendien, # Belangrijkste overwegingen Wanneer zorg voor oudere HIV-patiënten - Antiretrovirale therapie (ART) wordt aanbevolen bij patiënten > 50 jaar, ongeacht het aantal CD4 -cellen (BIII), omdat het risico op niet-aids gerelateerde complicaties kan toenemen en de antiretrovirale behandeling op ART kan verminderen. Daarom moet het verhoogde risico op geneesmiddelinteracties tussen antiretrovirale geneesmiddelen (ARV) en andere geneesmiddelen die gewoonlijk worden gebruikt bij oudere HIV-geïnfecteerde patiënten regelmatig worden geëvalueerd, vooral bij het starten of veranderen van ART en gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen. - HIV-experts en primaire zorgverleners moeten samenwerken om de medische zorg te optimaliseren van oudere HIV-geïnfecteerde patiënten met complexe comorbiditeit. Uit een CDC-onderzoek 8 blijkt dat in 2008 slechts 35% van de volwassenen in de leeftijd van 45 tot 64 jaar ooit op HIV-besmetting is getest, ondanks de aanbeveling van het CDC van 2006 om personen van 13 tot 64 jaar minstens eenmaal en vaker te testen als zij seksueel actief zijn. 9 Clinici moeten worden afgestemd op de mogelijkheid van HIV-besmetting bij oudere patiënten, waaronder personen ouder dan 64 jaar die, op basis van CDC-aanbevelingen, niet zouden worden onderzocht op HIV. Bovendien zijn seksuele voorgeschiedenis, risicovermindering en screening op seksueel overdraagbare ziekten (STD's) (indien van toepassing) belangrijke bestanddelen van de algemene gezondheidszorg voor HIV-geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde oudere patiënten. Bezorgdheid over een verminderd immuunherstel en een verhoogd risico op ernstige gevallen van niet-aids zijn factoren die het gebruik van ART bij patiënten > 50 jaar, ongeacht het aantal CD4-cellen (BIII) bevorderen (zie Antiretrovirale therapie bij patiënten die behandeld worden met antiretrovirale middelen.) Gegevens die het gebruik van één van de aanbevolen eerste ART-regimes van het panel op basis van leeftijd aanbevelen (zie Wat te beginnen) zijn niet beschikbaar. De keuze van het schema dient te worden geïnformeerd door een uitgebreide herziening van de andere medische aandoeningen en geneesmiddelen van de patiënt. Een opmerkelijke beperking van de momenteel beschikbare informatie is het ontbreken van gegevens over de veiligheid op lange termijn van specifieke antiretrovirale geneesmiddelen bij oudere patiënten (ARV), zoals het gebruik van tenofovirdisoproxilfumaraat (TDF) bij oudere patiënten met een verminderde nierfunctie. gezondheid van de botten (zie tabel 13). Het ontbreken van een diagnose van HIV bij oudere mensen draagt waarschijnlijk bij aan de latere presentatie van de ziekte en het begin van de behandeling met ART. 10 Een bewakingsrapport toonde aan dat het percentage patiënten dat binnen 1 jaar na de diagnose AIDS kreeg, groter was bij patiënten > 60 jaar (52%) dan bij patiënten jonger dan 25 jaar (16%). 1 Wanneer personen > 50 jaar aanwezig waren met ernstige ziekten, AIDS-gerelateerde opportunistische infecties (OI' s) moeten worden overwogen bij de differentiële diagnose van de ziekte. # Initieren van antiretrovirale therapie nr. HIV, Aging, en Antiretrovirale therapie De werkzaamheid, de farmacokinetiek, de negatieve effecten en de interactiemogelijkheden van ART bij oudere volwassenen zijn niet systematisch onderzocht. Levermetabolisme en renale eliminatie zijn de belangrijkste routes van de geneesmiddelenklaring, waaronder de klaring van ARV-middelen. Zowel de lever- als de nierfunctie kunnen afnemen met de leeftijd, wat kan leiden tot een verminderde eliminatie van geneesmiddelen en tot een toename van geneesmiddelen. 15 De huidige ARV-doses zijn gebaseerd op farmacokinetische en farmacodynamische gegevens afkomstig van onderzoeken uitgevoerd bij personen met een normale orgaanfunctie. De meeste klinische studies omvatten slechts een klein deel van de deelnemers aan de onderzoeken > 50 jaar. Voor HIV-geïnfecteerde patiënten met vergrijzende coorbides kan een extra farmacologische interventie nodig zijn, waardoor het therapeutisch beheer steeds complexer wordt. Naast het gebruik van geneesmiddelen voor het behandelen van HIV-besmettingen en coorbides, nemen veel oudere HIV-geïnfecteerde patiënten ook geneesmiddelen om ongemak te verzachten (zoals pijnstillers, kalmerende middelen) of om de schadelijke effecten van geneesmiddelen (bijvoorbeeld anti-emetische middelen) te beheersen. Zij kunnen ook zelf-medicijnen gebruiken met geneesmiddelen of supplementen over de counter. In de HIV-negatieve populatie is polypharmacy een belangrijke oorzaak van iatrogene problemen bij geriatrische patiënten. 16 Dit kan het gevolg zijn van geneesmiddelenfouten (bij receptoren of patiënten), non-adherentie, additief drugstoxiciteit, en geneesmiddeleninteracties. Oudere HIV-geïnfecteerde patiënten lopen waarschijnlijk een nog groter risico op polypharmatie en de daaruit voortvloeiende negatieve gevolgen dan jongere HIV-geïnfecteerde of niet-besmet HIV-patiënten. De beschikbare informatie over de interactie tussen geneesmiddelen met ARV-middelen is voornamelijk afkomstig van farmacokinetische studies uitgevoerd in een klein aantal relatief jonge, HIV-patiënten met een normale orgaanfunctie (zie de tabellen 14 en 16b). De gegevens uit deze studies verschaffen artsen een basis om te beoordelen of er een significante interactie kan bestaan. De omvang van de interactie kan echter verschillen bij oudere HIV-geïnfecteerde patiënten dan bij jongere HIV-geïnfecteerde patiënten. Complexe doseringseisen, hoge pillast, onvermogen om toegang te krijgen tot geneesmiddelen vanwege kosten of beschikbaarheid, beperkte gezondheidsgeletterdheid, waaronder gebrek aan rekenvaardigheid, misverstanden over instructies, depressie en neurocognitieve aantasting behoren tot de belangrijkste oorzaken van niet-adherentie. 18 Hoewel veel van deze factoren waarschijnlijk vaker voorkomen bij een HIV-infecterende populatie, wijzen sommige gegevens erop dat oudere HIV-geïnfecteerde patiënten meer gehecht zijn aan ART dan jongere HIV-geïnfecteerde patiënten. Clinici moeten controleren of zij blijven vasthouden aan alle factoren, zoals neurocognitieve tekorten, waardoor handhaving een uitdaging kan worden. Een of meer interventies zoals het stoppen van onnodige geneesmiddelen; vereenvoudiging van het regime; of het gebruik van hulpmiddelen voor het aanbrengen, waaronder pilboxen, dagelijkse kalenders en op bewijsmateriaal gebaseerde behaviorale benaderingen, kunnen noodzakelijk zijn om de handhaving van geneesmiddelen te vergemakkelijken (zie Adherentie voor antiretrovirale therapie). Met de vermindering van AIDS-gerelateerde morbiditeit en sterfte waargenomen bij een effectief gebruik van ART, zijn de ziektes en de sterfte bij HIV-patiënten een steeds groter deel van de ernstige ziekten in met ART behandelde HIV-geïnfecteerde bevolkingsgroepen. Hartziekten en kanker zijn de belangrijkste doodsoorzaken bij oudere Amerikanen. 25 Ook voor HIV-geïnfecteerde patiënten die met ART besmet zijn, kunnen niet-aids-incidenten zoals hart- en leverziekten en kanker als belangrijkste oorzaken van morbiditeit en sterfgeval worden gezien. Neurocognitieve aandoeningen, al een groot gezondheidsprobleem bij oudere patiënten, kunnen nog worden verergerd door het effect van HIV-besmetting op de hersenen. 26 Dat de aanwezigheid van meervoudige niet-aids-aids-coorbiditeiten in combinatie met de immunologische effecten van HIV-besmetting kan de ziektelast van een HIV-besmet HIV-infectie versterken. Belangrijke kwesties die besproken moeten worden met patiënten die besmet zijn met HIV, zijn testamenten, voorafgaande richtlijnen en planning van langdurige zorg, met inbegrip van financiële problemen. De verdeling van de kosten van gezondheidszorg (bijvoorbeeld co-pays, out-of-pocketkosten), verlies van werkgelegenheid en andere financiële factoren kunnen leiden tot onderbrekingen in de behandeling. Clinic-systemen kunnen het verlies van behandeling tot een minimum beperken door patiënten te helpen bij de toegang tot de verzekering. Voor de ernstig verzwakte of terminale HIV-geïnfecteerde patiënt, door toevoeging van palliatieve zorgmedicijnen, terwijl wellicht de complexiteit en het risico van negatieve geneesmiddeleninteracties nog verder toeneemt. Voor deze patiënten is een evenwichtige afweging nodig van zowel de verwachte voordelen van ART als de toxiciteit en negatieve effecten van de kwaliteit van leven van ART. Er zijn weinig gegevens over het gebruik van ART bij ernstig verzwakte patiënten met chronische, ernstige of niet-aids terminale aandoeningen. Het terugtrekken van ART leidt doorgaans tot rebound viremie en een daling van het aantal CD4 cellen. Het acute retrovirale syndroom na abrupte stopzetting van ART is gemeld. Bij zeer verzwakte patiënten, als er geen significante negatieve reacties op ART zijn, zouden de meeste artsen de behandeling voortzetten. In gevallen waarin ART de kwaliteit van leven negatief beïnvloedt, moet de beslissing om de behandeling voort te zetten samen met de patiënt en/of familieleden genomen worden na een discussie over de risico's en voordelen van voortzetting of intrekking van ART. Daarom moet de oorzaak van de verhogingen onderzocht worden voordat besloten wordt de behandeling met anti-HBV-middelen stop te zetten. Bij personen met anti-HBV-remmers moet de behandeling met HIV en/of HBV geëvalueerd worden met anti-HBV-middelen (AII). 10 - Immuunreconstitutie na het begin van de behandeling voor HIV en/of HBV kan geassocieerd worden met verhoogde transaminasen, mogelijk omdat HBV in de eerste plaats een immuun-gemedieerde ziekte is. 11 - Sommige ARV-middelen kunnen verhoogde transaminasewaarden veroorzaken. HBV-DNA-waarden. De HIV-besmetting kan leiden tot een toename van de risico's voor de gezondheid van volwassenen en kan het verouderingsproces versnellen. 35 Aangezien HIV-geïnfecteerde volwassenen in de leeftijd van een jaar steeds complexer worden en hun gezondheidsproblemen steeds meer eisen stellen aan het gezondheidszorgsysteem, is de bezorgdheid nog groter dat poliklinieken die HIV-patiënten in de Verenigde Staten verzorgen, dezelfde financiële problemen hebben als andere chronische ziekten en klinieken voor primaire zorg, en dat de vergoeding van zorg niet voldoende is om een duurzaam zorgniveau te handhaven. 36 Voortdurende betrokkenheid van HIV-deskundigen bij de zorg voor oudere HIV-patiënten is echter gerechtvaardigd. Gezien het huidige tekort aan primaire zorgverleners en geriatricianen wordt verwacht dat de huidige HIV-verleners zich zullen blijven aanpassen aan de veranderende behoefte aan expertise in geriatrias door middel van permanente scholing en permanente evaluatie van de veranderende gezondheidsbehoeften van HIV-geïnfecteerde patiënten. 37 De vergrijzing van HIV-geïnfecteerde patiënten geeft ook aan dat er behoefte is aan meer informatie over de veiligheid en effectiviteit van oudere ARV-patiënten. Alle patiënten met chronische HBV dienen geadviseerd te worden zich te onthouden van alcohol, beoordeeld te worden op immuniteit tegen infectie met het hepatitis A-virus (anti-HAV-antilichaam totaal) en indien niet-immuunvaccin, geadviseerd te worden over methoden ter voorkoming van overdracht van HBV (methoden die niet verschillen van die om HIV-overdracht te voorkomen) en geëvalueerd op de ernst van HBV-besmetting zoals beschreven in de richtlijnen voor preventie en behandeling van opportunistische infecties bij HIV-geïnfecteerde volwassenen en Adolescenten. 14 - Voorafgaand aan de intitie van ART moeten alle personen die positief testen op HBsAG getest worden op HBV-DNA met behulp van een kwantitatieve test om het niveau van HBV-replicatie (AIII) te bepalen. De combinatie van TDF + FTA of TDF + 3TC dient te worden gebruikt als NRTI-backbone van een volledig onderdrukkende ARV-behandeling en voor de behandeling van HBV- infectie (AII). Als TDF niet veilig kan worden gebruikt, moet entecavir worden gebruikt als aanvulling op een volledig onderdrukkende ARV-behandeling (AII); het belangrijkste is dat entecavir niet wordt beschouwd als een onderdeel van het ARV-regime 20 (BII); vanwege een gedeeltelijk overlappende HBV-resistentieroute is het niet bekend of de combinatie van entectavir + 3TC of FTA extra virologisch of klinische voordeel zal opleveren vergeleken met entecavir alleen. Bij personen met bekende of vermoede 3TC-resistente HBV-infectie, dient de entectavir-dosis verhoogd te worden van 0,5 mg/dag tot 1 mg/dag. Bij patiënten met een 3TC-resistente HBV- infectie kan de entecavir-resistentie snel optreden. Naast een volledig onderdrukkend ARV-regime zijn er echter 17 beperkte gegevens over deze regimes bij personen met een HIV/HBV-co-infectie (BII). Om veiligheidsredenen mag peginterferon alfa niet worden gebruikt bij HIV/HBV-co-geïnfecteerde personen met cirrose. Als er nog geen therapie en behandeling met HBV of HIV nodig is, zijn de aanbevolen anti-HBV-middelen voor de behandeling van personen die naïef zijn voor HBV-therapie, TDF en entecavir. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten kan echter alleen TDF worden beschouwd als onderdeel van het ARV-regime; entecavir heeft zwakke anti-hiv-activiteit en mag niet worden beschouwd als onderdeel van een ARV-regime. Bovendien is alleen TDF volledig actief voor de behandeling van personen met bekende of vermoede 3TC-resistente HBV- infectie. Om selectie van HBV-resistente varianten te vermijden, mogen deze middelen niet worden gebruikt als het enige middel met anti-HBV-activiteit in een ARV-regime (AIII). Het gebruik van adefovirdipivoxil, entecavir of telbivudine ter voorkoming van flares, vooral bij patiënten met marginale leverreserve, zoals personen met gecompenseerde of gedecompenseerde cirrose, kan overwogen worden. 8 Deze alternatieve HBV-behandelingen mogen alleen gebruikt worden als aanvulling op een volledig onderdrukkende ARV-behandeling. - De noodzaak om de ART vanwege HIV-resistentie te veranderen: als de patiënt voldoende HBV-suppressie heeft, moeten de ARV-middelen die werkzaam zijn tegen HBV voortgezet worden voor behandeling met HBV in combinatie met andere geschikte ARV-middelen om HIV-suppressie (AIII) te bereiken. 17 - patiënten met een HIV/HCV-co-infectie die gevoelig zijn voor infectie met het hepatitis A-virus (HAV) of het hepatitis B-virus (HBV) moeten tegen deze virussen worden vaccineerd. - Alle patiënten met een HIV/HCV-co-infectie dienen geëvalueerd te worden voor HCV-therapie. HCV-behandeling wordt aanbevolen volgens de standaardrichtlijnen. 18,19 Er moet een sterke voorkeur worden gegeven aan het begin van de HCV-behandeling bij patiënten met een hogere CD4-telling. Voor patiënten met een lagere CD4-telling (bijvoorbeeld patiënten met minder CD4-tellingen) kan het de voorkeur zijn om de behandeling met ART te beginnen en de HCV-therapie uit te stellen totdat de CD4-tellingen als gevolg van HIV-behandeling stijgen. Bij patiënten met HIV/HCV-co-infectie, met name bij patiënten met lage CD4-tellingen (≤350 cellen/mm 3), zijn de gegevens grotendeels gebaseerd op retrotrospectieve cohortonderzoeken, inconsequent wat betreft het effect van ART op de natuurlijke voorgeschiedenis van de HCV-ziekte. 6,23,24 Echter, ART kan de progressie van leverziekte vertragen door het behoud of het herstel van de immuunfunctie en het verminderen van HIV-gebonden immuun activatie en inflammatie. Voor de meeste patiënten met co-infectie, waaronder patiënten met hoge CD4-tellingen en patiënten met cirrose, is de voordelen van ART groter dan de bezorgdheid over DILI. Daarom dient ART te worden gestart voor de meeste patiënten met HIV/HCVco-infectie, ongeacht het aantal CD4-gevallen (BII). Bij HIV-behandelingsnaïeve patiënten met CD4-tellingen >500 cellen/mm3 kunnen sommige therapeuten kiezen voor uitstel van de behandeling met HIV/HCVco. Bij patiënten met een HIV/HCV-co-infectie is het grootste risico op DILI aanwezig bij patiënten met een gevorderde leverziekte (bijvoorbeeld cirrose of leverziekte in het eindstadium). Bij patiënten met een HIV-mono-infectie kan het grootste risico op een behandeling met HIV worden waargenomen. Bij patiënten met een met ARV geassocieerde DILI. 29 - Gezien de substantiële heterogeniteit bij patiëntenpopulaties en geneesmiddelenregimes, is het moeilijk om de incidentiepercentages van DILI voor individuele ARV-middelen te vergelijken voor alle klinische onderzoeken. In dergelijke onderzoeken is de hoogste incidentie van significante verhogingen van leverenzymconcentraties (onder meer dan 5 maal de bovenste limiet van het laboratoriumreferentiebereik) waargenomen tijdens behandeling met ARV-middelen die niet meer algemeen in klinische praktijk worden toegepast, waaronder stavudine (d4T) (met of zonder didanosine), nevirapine (NVP) of full-doose ritonavir (RTV) (600 mg tweemaal per dag). Als de behandeling met HIV-Pi's en boceprevir wordt voortgezet, dienen patiënten nauwlettend gevolgd te worden op HIV- en HCV-reacties en dient overwogen te worden om de HIV-Pi's of EFV's over te schakelen op RAL tijdens boceprevir-therapie. Er zijn aanvullende klinische gegevens nodig om vast te stellen of andere ARV's gelijktijdig kunnen worden toegediend met boceprevir. Tijdens de eerste 12 weken van de behandeling met HIV gevolgd door 12 of 36 weken van aanvullende behandeling met PegIFN/RBV, worden in combinatie met PegIFN/RBV gedurende de eerste 12 weken van de behandeling met HCV, gevolgd door 12 of 36 weken van aanvullende behandeling met PegIFN/RBV. Gegevens over het gebruik van dit regime bij HIV/HCV-co-geïnfecteerde personen zijn beperkt. In 1 klein onderzoek met co-geïnfecteerde patiënten werd een hogere HCV-reactie waargenomen met telaprevir plus PegIFN/RBV (38 patiënten) dan met alleen PegIFN/RBV (22 patiënten). In dit onderzoek kregen patiënten ART met EFV of ATV/r plus tenofovir/emtricitabine (TDF/FC) of geen ART tijdens de HCV-therapie. 44 Omdat telaprevir een substraat is en een remmer is van CYP3A4 en p-gp-enzymen, kan het middel via deze methoden interageren met ARV' s. Op basis van onderzoeken naar de interactie met gezonde vrijwilligers en gegevens over de respons bij patiënten die zijn opgenomen in het hierboven vermelde kleine klinische onderzoek, kan telaprevir gelijktijdig worden toegediend met ATV/r 45 en RAL 46 op de gebruikelijke aanbevolen. Gelijktijdige behandeling van telaprevir met DRM/r, fosamprenavir/ritonavir (FPV/r) of LPV/r wordt echter niet aanbevolen vanwege bidirectionele geneesmiddeleninteracties. 45 Gegevens over de farmacokinetische interactie van telaprevir met andere ARV' s, waaronder non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s) anders dan EFV en met maraviroc (MVC) zijn niet beschikbaar; daarom kan gelijktijdige behandeling van telaprevir met andere ARV' s niet worden aanbevolen. Wat antiretrovirale therapie moet worden gestart en wat niet antiretroviraal mag worden gebruikt: de eerste combinatiebehandelingen van ARV voor de meeste HIV-naïeve patiënten met HCV zijn dezelfde als die voor patiënten zonder HCV- infectie. Speciale overwegingen voor ARV-selectie bij HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten zijn onder andere: - Als zowel HIV- als HCV-behandelingen worden aanbevolen, dient de keuze van ARV-behandeling te worden begeleid door het HCV-behandelingsregime dat wordt geselecteerd met zorgvuldige overweging van mogelijke geneesmiddelinteracties en overlappende toxiciteiten (zoals hierna besproken). - Cirrhotische patiënten dienen zorgvuldig te worden beoordeeld op tekenen van leverdecompensatie volgens het classificatiesysteem Child-Turcotte-Pugh, omdat leververrijkende ARV-middelen een dosisaanpassing of vermijding kunnen vereisen bij patiënten met Child-Pugh-klasse B- en C-ziekte. (zie bijlage B, tabel 7) - Telaprevir is goedgekeurd voor de behandeling van een infectie met HCV-genotype 1 bij patiënten zonder HIV- infectie. Voor patiënten met complexe ART-geschiedenis of resistentie tegen meerdere klassen van ART, kan overleg met deskundigen nodig zijn over de optimale strategie om het risico op een doorbraak van HIV te minimaliseren. Bij dergelijke patiënten kan telaprevir de voorkeur hebben omdat de duur van het gebruik (12 weken) korter is dan die van boceprevir (24 tot 44 weken). Aangezien ART de progressie van de HCV-gerelateerde leverziekte kan vertragen, dient ART overwogen te worden voor de meeste HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten, ongeacht het aantal CD4-patiënten. Indien behandeling met alleen PegIFN/RBV of in combinatie met een van de HCV-NS3/4A-PIS' s (telaprevir of boceprevir) wordt gestart, kan het nodig zijn het ART-regime te wijzigen om het potentieel voor geneesmiddeleninteracties en/of geneesmiddelentoxiciteiten die zich tijdens de periode van gelijktijdige HIV- en HCV-behandeling kunnen ontwikkelen, te verminderen. De behandeling van actieve tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten dient gebaseerd te zijn op de algemene principes die ten grondslag liggen aan de behandeling van personen zonder HIV (AI). De behandeling van de geneesmiddelgevoelige tuberculoseziekte dient een standaardbehandeling te omvatten die bestaat uit isoniazide (INH) + een rifamycine (rifampine of rifabutine) +pyrazinamide + ethambutol gedurende 2 maanden, gevolgd door INH + een rifamycine gedurende 4 tot 7 maanden. 4 De richtlijnen voor preventie en behandeling van Opportunistische Infecties bij HIV-besmette volwassenen en Adolescenten 4 omvatten een meer volledige discussie over de diagnose en behandeling van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Alle patiënten met de HIV/TB-ziekte dienen behandeld te worden met ART (AI). Belangrijke kwesties die verband houden met het gebruik van ART bij patiënten met actieve tuberculose zijn onder andere: 1) wanneer de behandeling met ART gestart moet worden, 2) significante farmacokinetische geneesmiddeleninteracties tussen Tot voor kort was de behandeling met ART bij patiënten met actieve tuberculose een onderwerp van discussie. Survival is verbeterd wanneer ART vroeg na het begin van de behandeling met tuberculose wordt gestart, maar een vertraging bij het starten van ART werd vaak gunstig onthaald vanwege de mogelijke complicaties van hoge pillast, additieve toxiciteiten, geneesmiddelinteracties, adhesie, en de potentie voor de ontwikkeling van IRIS.Recente studies, voornamelijk uitgevoerd in resource limited settings, waaronder drie gecontroleerde onderzoeken, hebben de vraag helpen verduidelijken wanneer ART bij patiënten met actieve tuberculose moet worden gestart.De SAPiT-studie, uitgevoerd in Zuid-Afrika, heeft overtuigend aangetoond dat het starten van ART tijdens de eerste 4 weken van de behandeling met TB, of na de eerste 8 weken van de behandeling met TB, tijdens deze studie, bij patiënten met een HIV-infectie met uitstoompositieve TB- en CD4-tellingen, met een aantal van <500 cellen/mm3 in een van de drie behandelingsarmen, ofwel een geïntegreerde behandeling met ART, die werd gestart tijdens de eerste 4 weken van de behandeling met TB, ofwel na de eerste 8 weken van de behandeling met TB. De behandeling werd voortgezet in de twee geïntegreerde armen totdat de studie werd afgerond. 5 Na afronding van SAPiT en 2 andere gecontroleerde onderzoeken, CAMELIA en STRIDE, werd de vraag gesteld over het optimale tijdstip waarop de behandeling met ART tijdens TB-therapie moest worden gestart. De bevindingen van deze studies dienen nu als basis voor de aanbevelingen van het panel over het moment waarop ART bij patiënten met actieve tuberculose moet worden gestart. Bij patiënten met CD4 tellingen bij aanvang van de studie was het percentage AIDS of overlijden lager in de eerdere therapiegroep dan in de latere therapiegroep (8.5 vs. 26,3 gevallen per 100 persoonsjaren, een sterke trend ten gunste van de eerdere behandelingsarm, P = 0,006). Bij alle patiënten, ongeacht het aantal CD4 cellen, werd eerdere therapie geassocieerd met een hogere incidentie van IRIS en met ongewenste voorvallen die een overstap in ARV-middelen nodig hadden dan later therapie. In vergelijking met patiënten met CD4-tellingen van ≤ 50 cellen/mm 3 en bij patiënten met CD4-tellingen van 51 tot 200 cellen/mm 3 werd een significante daling van de sterfte waargenomen. In totaal werden 6 sterfgevallen geassocieerd met TB-IRIS gemeld. In de laatste analyse van het SAPiT-onderzoek waren er geen verschillen tussen de 2 geïntegreerde armen van het onderzoek (patiënten die binnen 4 weken met ART begonnen na het starten van de behandeling met TB vs. degenen die met ART begonnen na 8-12 weken) Het ACTG 5221 (STRIDE)-onderzoek, een multinationale studie uitgevoerd op 28 plaatsen, gerandomiseerde ART-naïeve patiënten met bevestigde of vermoedelijke TB- en CD4-tellingen onder 250 cellen/mm 3 tot eerder (<2 weken) of later (8-12 weken) ART. 8 Bij onderzoek was de mediane CD4-telling van de deelnemers 77 cellen/mm 3. De sterfte- en AIDS-diagnoses waren niet verschillend tussen de eerdere en latere armen, hoewel er hogere IRIS-percentages in de eerdere arm werden waargenomen. In elk van deze drie studies kwam IRIS vaker voor bij patiënten die eerder met ART begonnen dan bij patiënten die later met ART begonnen, maar het syndroom werd zelden geassocieerd met sterfte. Uit deze 3 studies is gebleken dat bij patiënten met actieve tuberculose en met een zeer laag aantal CD4 cellen (d.w.z. <50 cellen/mm3), de vroegtijdige start van ART de sterfte- en aids-progressie kan verminderen, zij het met het risico op verhoogde IRIS. Deze bevindingen zijn sterk positief voor de start van ART-behandeling in de eerste 2 weken van de tuberculosebehandeling bij patiënten met CD4-cellen (AI) en de STRIDE- en SAPiT-onderzoeken, waarin de patiënten met CD4-cellen-tellingen ≥50 cellen/mm 3 relatief gezond waren en met redelijke Karnofsky-tellingen (met uitzondering van de SAPiT-studie patiënten met Karnofsky- scores 500 cellen/mm 3). De keuze van ART dient gebaseerd te zijn op de werkzaamheid en veiligheid van de zwangerschap en rekening te houden met mogelijke geneesmiddelinteracties tussen ARV's en rifamycines (zie de Perinatale richtlijnen voor gedetailleerdere discussies). 11 TB-meningitis wordt vaak geassocieerd met ernstige complicaties en hoge sterftecijfers. In een randomisatiestudie uitgevoerd in Vietnam werden patiënten gerandomiseerd tot onmiddellijke ART of tot therapie uitgesteld tot 2 maanden na het begin van de behandeling met tuberculose. Een hoger percentage ernstige (Graad 4) bijwerkingen werd echter gezien bij patiënten die onmiddellijk ART kregen dan bij patiënten die een therapie hadden uitgesteld (80,3% vs. 69,1% respectievelijk; P = 0,04). deskundigen vinden dat ART moet worden gestart net als bij andere HIV/TB-patiënten (CIII). Uit het onderzoek met Camelia, waarbij meer patiënten betrokken waren die ernstig ziek waren dan de STRIDE- en SAPiT-onderzoeken, bleek echter dat de vroegtijdige start van een verbeterde overleving van ART zowel bij patiënten met CD4-tellingen van ≤50 cellen/mm 3 Van aanvullend belang was, dat elk van de bovengenoemde studies een uitstekende respons vertoonde op ART, met 90% en > 95% van de deelnemers aan het STRIDE-onderzoek die na 12 maanden onderdrukte viremie (hiv-RNA- <400 kopieën/ml) bereikten in respectievelijk de SAPiT- en CAMELIA-onderzoeken, en 74% van de deelnemers na 2 jaar in de STRIDE-studie. Mortaliteitscijfers bij patiënten met MDR- of XDR-TB- en HIV-co- co-infectie zijn zeer hoog. 9 Retrospective case control studies en case-series geven steeds meer bewijs van betere resultaten bij het ontvangen van ART bij dergelijke co-geïnfecteerde patiënten, maar de optimale timing voor het starten van ART is onbekend. Arifamycine is een cruciaal bestanddeel van de behandeling van geneesmiddelengevoelige tuberculose. Echter, zowel Rifampine als Rifabutine zijn inductoren van de levercytochroom P (CYP) 450 en uridinedifosfaat gluconyltransferase (UGT) 1A1-enzymen en worden geassocieerd met significante interactie met de meeste ARP-middelen, waaronder alle PI's, nonnucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's), maraviroc (MVC) en raltegravir (RAL). Rifampin is een potente enzyminductor, wat leidt tot versnelde geneesmiddelenklaring en significante vermindering van de blootstelling aan ARV-middelen. Ondanks deze interactie suggereren sommige observationele studies dat goede virologische, immunomologische en klinische resultaten bereikt kunnen worden met standaarddoses van efavirenz (EFV) en in mindere mate nevirapine (NVP) in combinatie met rivampine. Rifabutine, een zwakkere inductor van het enzym Rifabutine, is een alternatief voor RAL of MVC, een verhoogde dosering van de ARV, een alternatief voor Rifabutine, omdat rifabutine een substraat is van het CYP 450-enzymsysteem, kan het metabolisme ervan worden beïnvloed door de NNRTI of PI. De tabellen 14, 15a, 15b, 15d en 15e schetsen de omvang van deze interactie en geven doseringsaanbevelingen bij gelijktijdig gebruik van rifamycine en geselecteerde ARV-middelen. Na het bepalen van de te gebruiken geneesmiddelen en doses moeten de therapeuten de patiënten nauwlettend in de gaten houden om een goede controle op zowel tuberculose- als HIV-besmetting te verzekeren. Suboptimaal HIV-suppressie of suboptimale respons op tuberculosebehandeling moet een snelle evaluatie van de geneesmiddelentrouw, suboptische niveaus van geneesmiddelenbewaking (met inachtneming van therapeutische geneesmiddelenbewaking) en verworven geneesmiddelenresistentie. Rifapentine wordt niet aanbevolen voor de behandeling van latente of actieve tuberculose- infectie bij patiënten die ART krijgen, tenzij dit wordt gegeven in het kader van een klinische studie (AIII). IRIS komt in twee vormen voor: ontmaskering en paradoxaal. Het mechanisme van het syndroom is hetzelfde voor beide vormen: herstel van de immuuncompetentie door het gebruik van ART, wat leidt tot een exuberante gastreactie op TB bacilli en/of antigenen. Unmasking IRIS verwijst naar de eerste klinische manifestaties van actieve tuberculose die plaatsvinden kort na de start van ART. Paradoxale IRIS verwijst naar de verergering van tuberculose- klinische symptomen na de behandeling met ART bij patiënten die behandeling met tuberculose krijgen. De ernst van IRIS varieert van mild tot ernstig tot levensbedreigend. IRIS is gemeld bij 8% tot meer dan 40% van de patiënten die na de diagnose van tuberculose met ART zijn begonnen, hoewel de incidentie afhangt van de definitie van IRIS en de intensiteit van de controle. De meeste IRIS bij HIV/TB-ziekten treden binnen 3 maanden na het begin van de tuberculosebehandeling op. Het vertragen van de start van ART gedurende 2 tot 8 weken kan de incidentie en ernst van IRIS verminderen, maar dit mogelijke voordeel van vertraagde ART moet afgewogen worden tegen het potentiële voordeel van eerdere ART voor het verbeteren van de immuunfunctie en het voorkomen van progressie van HIV-ziekten en -sterfte. ARV-middelen en tuberculose-middelen, in het bijzonder INH, rifamycine en Pyrazinamide, kunnen door geneesmiddelen veroorzaakte hepatitis veroorzaken. Deze eerstelijns-TB-middelen moeten worden gebruikt voor de behandeling van actieve tuberculose, zelfs bij gelijktijdige inname van andere potentieel hepatotoxische geneesmiddelen of bij aanwezigheid van een leverziekte bij aanvang (AIII). De patiënten die potentieel hepatotoxische geneesmiddelen krijgen, moeten regelmatig worden gecontroleerd op klinische symptomen en symptomen van hepatitis en moeten laboratoriumtests ondergaan op hepatotoxiciteit. Bij patiënten met lichte of matig ernstige IRIS kunnen symptomen worden behandeld of worden behandeld met niet-steroïde anti-inflammatoire middelen. patiënten met ernstige IRIS kunnen met succes met corticosteroïden worden behandeld. Een recent onderzoek met willekeurige, placebogecontroleerde symptomen toonde aan dat het voordeel van corticosteroïden is bij de behandeling van symptomen van IRIS (gemeten aan de hand van dalende dagen van ziekenhuisopname en Karnofsky performance score) zonder nadelige gevolgen. 23 In aanwezigheid van IRIS mag noch de behandeling met TB, noch de ART worden stopgezet omdat beide behandelingen noodzakelijk zijn voor de gezondheid op lange termijn van de patiënt (AIII). Immuunreconstitutie met ART kan leiden tot het ontmaskeren van LTBI (dat wil zeggen, het omzetten van een eerder negatieve tuberculine huidtest naar een positieve TST of een positieve interferon-gamma-remissietest voor Mycobacterium tuberculosis-specifieke eiwitten). Een positieve IGRA, vergelijkbaar met een positieve TST, is een indicatie voor LTBI bij afwezigheid van bewijs van actieve tuberculose. 24 Omdat behandeling voor LTBI is geïndiceerd bij afwezigheid van bewijs van actieve tuberculose, moeten clinici zich bewust zijn van dit fenomeen. Patiënten met een negatieve TST of IVRA en gevorderde HIV-ziekte (d.w.z. CD4 telling 200 cellen/mm 3 (BII). 25 # Factoren geassocieerd met non-adherence-h 5 - bepaalde leeftijdsgebonden uitdagingen (bijvoorbeeld polyfarmaceutische problemen, gezichtsverlies, cognitieve stoornissen) 6; - jongere leeftijd; - psychosociale problemen (bijvoorbeeld depressie, dakloosheid, lage sociale ondersteuning, stress, psychose); 7 - nondisclosure of HIV-serostatus 8 - neurocognitieve problemen (bijvoorbeeld cognitieve aandoeningen, dementie) - actieve (maar niet voorgeschiedenis van) misbruik van stoffen, met name voor patiënten die onlangs een terugval hebben gehad; - stigma 9; - moeilijkheden met het innemen van geneesmiddelen (bijvoorbeeld problemen met het slikken van pillen, dagelijkse problemen); - complexe schema's (bijvoorbeeld hoge pillast, hoge frequency-doses, voedselbehoeften); - ongewenste drugseffecten; - non-adherentie bij afspraken in de kliniek 10 - kosten- en verzekeringsproblemen; en - behandelingsmoeis. Uit onderzoek in het begin van de combinatie-ART met niet-gebooste proteaseremmers (PI's) is gebleken dat virologisch falen veel minder waarschijnlijk is bij patiënten die zich aan meer dan 95% van hun voorgeschreven doses houden dan bij patiënten die minder aanhangen. 11 Recentere studies naar de naleving werden uitgevoerd met gebooste PI's en non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s). Deze studies suggereren dat de langere halfwaardetijden van gebooste PI's en efavirenz de geneesmiddelen meer vergeving kunnen geven voor het in acht nemen van de geneesmiddelen. Desalniettemin moeten clinici de patiënten stimuleren om de voorgeschreven doses en schema's voor alle ART-regimes zo dicht mogelijk bij elkaar te houden. Wanneer de patiënt in een eenvoudige, niet-oordeelkundige, routinematige en gestructureerde vorm wordt vastgesteld, waardoor de therapie met gebreken wordt genormaliseerd en de sociaal wenselijke reacties worden geminimaliseerd, blijft het zelfrapportagerapport van de patiënt de meest nuttige methode voor de beoordeling en de longitudinale controle van de naleving van de klinische situatie van de patiënt. Een onderzoek naar alle gemiste doses in de afgelopen drie dagen of de afgelopen week geeft een nauwkeurige weergave van de longitudinale aanhechting en is het meest praktische en gemakkelijk beschikbare hulpmiddel voor de beoordeling van de naleving in klinische studies en in de klinische praktijk. 1 Andere strategieën kunnen ook doeltreffend zijn. Een onderzoek heeft uitgewezen dat de patiënt wordt gevraagd om gedurende één maand de behandeling met zes punten te controleren en was nauwkeuriger dan te vragen naar de frequentie van de gemiste doses of naar schatting van het percentage van de doses die tijdens de voorgaande drie of zeven dagen zijn genomen. 16 Apotheek- en piltellingen kunnen worden gebruikt om de patiënt te vragen over de naleving. 17 Andere methoden voor de evaluatie omvatten het gebruik van elektronische meetmiddelen (bijvoorbeeld, flessenkappen, dispensingssystemen). Alvorens de eerste recepten te schrijven, dient de arts de bereidheid van de patiënt om geneesmiddelen in te nemen te beoordelen, met inbegrip van informatie over factoren die de naleving kunnen beperken (psychiatrische ziekte, actief drugsgebruik, etc.) en aanvullende ondersteuning nodig te maken; het inzicht van de patiënt in de ziekte en het behandelingsregime; en de sociale ondersteuning, huisvesting, werk- en thuissituatie en dagelijkse schema's van de patiënt. In de afgelopen jaren hebben een aantal vorderingen veel regimes dramatisch vereenvoudigd, met name die voor behandelingsnaïeve patiënten. Uit een meta-analyse van 19 gecontroleerde onderzoeken van ART-trouwinterventies is gebleken dat de interventiedeelnemers 1,5 keer zoveel kans hebben gehad op het melden van 95% adhesie en 1.25 keer zoveel kans op het verkrijgen van een niet-waarneembare virusbelasting als deelnemers in vergelijkingsvoorwaarden. 21 In een recentere synthese biedt CDC nieuwe richtlijnen om providers te helpen bij het selecteren van een van de vele mogelijke adhesieinterventies. 22 Sinds deze evaluaties zijn uitgevoerd, zijn er ook aanvullende aanwijzingen over de effectiviteit en de voordelen van motivatie-interviews. 23 Kort samengevat, zijn effectieve adhesieinterventies verschillend in hun modaliteit en duur, waardoor klinieken, providers en patiënten kunnen worden geholpen met een reeks behoeften en instellingen. 28 De voordelen kunnen echter niet worden gehandhaafd na de overgang van de drugsgebruikers naar de methadonklinieken en het stopzetten van de levering van ART door DOT. 29 Om routinematig vast te stellen of een dergelijke aanvullende therapieinterventie gerechtvaardigd is, moeten bij elke klinische ontmoeting evaluaties worden uitgevoerd en moet het gehele gezondheidsteam de verantwoordelijkheid dragen. Routinebewaking van de virusbelasting van HIV en de geneesmiddelendossiers zijn nuttige determinanten voor de noodzaak van intensievere inspanningen. De patiënten moeten begrijpen dat hun eerste behandeling meestal de beste kans biedt op een eenvoudig behandelingsprogramma dat het succes en de preventie van geneesmiddelenresistentie op lange termijn mogelijk maakt. Aangezien een effectieve reactie op ART afhankelijk is van een goede handhaving, moeten de artsen de belemmeringen voor de handhaving van het schema van de patiënt identificeren, zoals concurrerende psychosociale behoeften, leerbehoeften en alfabetiseringsniveau voordat de behandeling wordt gestart. Zoals het geval is, moeten middelen en strategieën die de patiënt kunnen helpen bij het bereiken en handhaven van een goede handhaving worden gebruikt. Individualisering van de behandeling met betrokkenheid van de patiënt bij de besluitvorming is de hoeksteen van elk behandelingsplan. 17 Het eerste principe van een succesvolle behandeling is onderhandelen over een begrijpelijk plan waaraan de patiënt zich kan verbinden. Gezien de verschillende evaluatiestrategieën en mogelijke interventies die beschikbaar zijn, is de uitdaging voor het behandelingsteam het selecteren van de technieken die het beste geschikt zijn voor de behandeling, de beschikbare middelen en de patiëntenpopulatie. De complexiteit en het belang van de handhaving stimuleren de artsen om nieuwe, patiëntgerichte methodes te blijven zoeken om de naleving te verbeteren en de therapieinterventies aan te passen. De vroegtijdige opsporing van non-adherentie en onmiddellijke interventie kan de ontwikkeling van virusresistentie en de waarschijnlijkheid van virologisch falen aanzienlijk verminderen. cumulering. In tegenstelling tot de PI's, de NNRTI's, EVG's en maraviroc (MVC) ondergaan NRTI's geen hepatische omzetting via de metabole route van CYP. Er zijn ook significante farmacodynamische interacties van NRTI's en andere geneesmiddelen gemeld, zoals additieve beenmergonderdrukkende effecten van zidovudine (ZDV) en ganciclovir. Farmacokinetische (PK) interacties zijn ook gemeld; de concentratie van atazanavir (ATV) kan bijvoorbeeld worden verminderd wanneer het gelijktijdig wordt toegediend met TDF. 7 De mechanismen die aan sommige van deze interactie ten grondslag liggen, zijn echter onduidelijk. In tabel 15c worden significante interactie met NRTI's opgesomd. MVC is een substraat van CYP3A-enzymen en P-glycoproteïne. Als gevolg daarvan kunnen de concentraties van MVC significant verhoogd worden in aanwezigheid van sterke CYP3A-remmers (zoals RTV en andere PI's, met uitzondering van TPV/r) en verminderd worden wanneer MVC wordt gebruikt met CYP3A-inductoren (zoals EFV ofrimpine). Een dosisaanpassing is noodzakelijk wanneer MVC wordt gebruikt in combinatie met deze middelen (zie tabel 16b of bijlage B, tabel 6 voor doseringsaanbevelingen). MVC is noch een inductor, noch een remmer van het CYP3A-systeem en verandert de PK's van de geneesmiddelen die tot op heden geëvalueerd zijn in interactiestudies. PK-verbetering is een strategie die gebruikt wordt bij ARV-behandelingen om de blootstelling van een ARV te verhogen door gelijktijdig een geneesmiddel toe te dienen dat de specifieke geneesmiddelmetaboliserende enzymen remt waarvoor de ARV een substraat is. Momenteel worden twee middelen gebruikt in de klinische praktijk als PK-versterkers: RTV en COBI. RTV is een HIV-Pi die voornamelijk in de klinische praktijk wordt gebruikt bij een lagere dosis dan de goedgekeurde dosis (van 100 tot 400 mg per dag) als PK-versterker voor andere PI's vanwege de remmende effecten op CYP450, voornamelijk op CYP3A4 en P-glycoproteïne (P-gp). RTV verhoogt de dalconcentratie (C min) en verlengt de halfwaardetijd van de actieve PI's. 8 De hogere C min zorgt voor een hogere C min: remmende concentratieverhouding, waardoor het risico wordt verminderd dat de geneesmiddelenresistentie zich ontwikkelt als gevolg van suboptimale blootstelling aan het geneesmiddel. De langere halfwaardetijd van de PI' s maakt het mogelijk minder frequent te doseren, waardoor de geneesmiddelenbinding kan toenemen. COBI is een specifieke, krachtige CYP3A-remmer die een zwak tot geen effect heeft op andere CYP450-isovormen. COBI heeft geen ARV-activiteit. De hoge oplosbaarheid in water van COBI maakt het mogelijk om samen te vormen met andere middelen. 9 COBI is momenteel alleen beschikbaar als onderdeel van een vaste dosis combinatie van EVG/COBI/TDF/FTC. COBI wordt gebruikt om de plasmaconcentraties van EVG, een INSTI, te verhogen. Net als RTV heeft COBI een complex geneesmiddel-interactie profiel. COBI is ook een remmer van P-gp-gemedieerde transport, wat het mechanisme lijkt te zijn waarmee COBI de systemische blootstelling aan TDF verhoogt. In tabel 15e wordt een overzicht gegeven van de tot op heden uitgevoerde COBI-onderzoeken, voorspelde interactie en geneesmiddelen die niet gelijktijdig met COBI dienen te worden toegediend. Bij het gebruik van RTV- of COBI- bevattende regimes moeten de artsen waakzaam zijn bij het beoordelen van de mogelijke schadelijke geneesmiddeleninteracties. Dit is vooral belangrijk bij het voorschrijven van CYP3A-substraten waarvoor geen PK-gegevens beschikbaar zijn. Ondanks substantiële vorderingen in de preventie en behandeling van HIV-besmetting in de Verenigde Staten, is het aantal nieuwe infecties stabiel gebleven. Hoewel eerdere preventieinterventies vooral gedragsmatig waren, tonen recente gegevens de sterke invloed van antiretrovirale therapie (ART) op secundaire HIV-overdracht aan. Elke patiënt heeft de mogelijkheid om de HIV-preventie boodschappen te versterken, maar meerdere studies tonen aan dat preventieadvies vaak wordt verwaarloosd in de klinische praktijk. Hoewel effectieve preventieinterventies in een drukke praktijkomgeving soms uitdagend kunnen zijn, moeten artsen er zich wel van bewust zijn dat patiënten vaak op zoek zijn naar hun providers voor informatie over HIV-preventie. Er zijn meerdere benaderingen voor preventieadvies beschikbaar, waaronder formele richtlijnen van het CDC voor het opnemen van HIV-preventie in medische zorginstellingen. Dergelijke interventies zijn doeltreffend gebleken voor het veranderen van seksueel risicogedrag en kunnen leiden tot zelfgestuurde gedragsverandering, vroeg na de diagnose. 9 CDC heeft een aantal preventieinterventies vastgesteld voor personen die besmet zijn met HIV die voldoen aan strikte criteria voor effectiviteit en wetenschappelijke rigor () De volgende drie interventies zijn doeltreffend gebleken in behandelingsomgevingen en kunnen worden geleverd door providers als korte boodschappen tijdens bezoeken aan de kliniek: - Partners voor de gezondheid (), - Positive Choice () - Positive Choice (). De bijdrage van het gebruik van stoffen en alcohol aan het HIV-risicogedrag en de overdracht ervan is in meerdere bevolkingsgroepen goed bekend; daarom is een effectieve begeleiding van de injectie- en niet-injecterende drugsgebruikers essentieel om de overdracht van HIV te voorkomen. De identificatie van de stof(en) van het gebruik is belangrijk omdat HIV-prevalentie, overdrachtsrisico, risicogedrag, overdrachtsfrequenties en potentieel voor farmacologische interventie, afhankelijk van het type stof dat wordt gebruikt. Risicoreductiestrategieën voor de gebruikers van injectiemiddelen (ID's), naast condoomgebruik, zijn onder meer de uitwisseling van de naald en instructies over het schoonmaken van geneesmiddelenparafernalia. Er bestaan ook aanwijzingen voor de effectiviteit van interventies ter vermindering van het risicogedrag van injectie-gebruikers. 28 Antiretrovirale therapie als preventie-ART kan een belangrijke rol spelen bij het voorkomen van HIV-overdracht. De lagere niveaus van HIV-RNA in het bloed zijn geassocieerd met een daling van de concentratie van het virus in genitale afscheidingen. Observatiestudies hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen laag- of genitale HIV-RNA en een verminderd percentage HIV-overdracht onder serodiscordante heteroseksuele paren. 29, Ecologische studies van gemeenschappen met relatief hoge concentraties van mannen die seks hebben met mannen (MSM) en IDH's suggereren dat een verhoogd gebruik van ART gepaard gaat met een verminderde communautaire virusbelasting en verminderde percentages van nieuwe HIV-diagnoseën. Deze gegevens wijzen erop dat het risico op HIV-overdracht laag is wanneer de virusbelasting van een individu lager is dan 400 kopieën/ml, 35,38, maar de drempel waaronder overdracht van het virus niet mogelijk is, onbekend is. 30,39 In het HPTN-onderzoek met HIV-disharmoniserende paren werden de HIV-geïnfecteerde partners die ART-naïef waren en CD4-tellingen tussen 350 en 550 cellen/mm 3 hadden, gerandomiseerd om ART in gang te zetten of uit te stellen. In dit onderzoek hadden de deelnemers die ART hadden geïnitieerd een reductie van 96% in HIV-overdracht naar de niet-geïnfecteerde partners. 3 Bijna alle deelnemers waren heteroseksuele relaties, alle deelnemers kregen een risicoreductietherapie, en het absolute aantal overdrachtsincidenten was laag: 1 van de ART-initiatoren en 27 van de ART-initiatoren. In de loop van de studie was de incidentie van virologisch falen minder dan 5%, een waarde die veel lager dan algemeen werd gezien bij personen die ART voor hun eigen gezondheid gebruikten. Daarom is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van de mate waarin ART voor de HIV-geïnfecteerde partner seronegatieve partners beschermt in situaties waarin handhaving en dus ook het percentage van continue virusonderdrukking kan dalen. Het percentage HIV-risico's kan in combinatie met de beschikbaarheid van krachtige combinatie-ART toenemen, in sommige gevallen bijna een verdubbeling ten opzichte van het aantal gevallen voorafgaand aan een zeer effectieve behandeling. 9 Uit een meta-analyse is gebleken dat de aanwezigheid van onbeschermde seksen is toegenomen bij HIV-geïnfecteerde personen die van mening waren dat ART-behandeling of een onderdrukte virusbelasting tegen overdracht van HIV. 41 Attitudinal shifts uit de buurt van veiliger seksuele praktijken, aangezien de beschikbaarheid van krachtige ART-therapieën de rol van provider-ing HIV-preventiebegeleiding onderstreepte. HIV (met inbegrip van anti-resistente stammen) via seks of het delen van de huid. Screening voor en behandeling van gedragsomstandigheden die de adhesie kunnen beïnvloeden, zoals depressie en alcoholgebruik, verbetering van de algehele gezondheid en vermindering van het risico op secundaire overdracht. Bovendien is de campagne "Prevent Is Care" van het CDC bedoeld om aanbieders (en leden van een multidisciplinair zorgteam) te helpen eenvoudige methoden te integreren om overdracht door HIV-geïnfecteerde personen te voorkomen. Deze preventiemaatregelen zijn bedoeld om het risico op secundaire HIV-overdracht via seksueel contact te verminderen.De interventies zijn algemeen opgezet voor implementatie op het niveau van de gemeenschap of groep, maar sommige kunnen in klinische situaties worden aangepast en toegediend door een multidisciplinair zorgteam. # Need for Screening for High-Risk Behaviors Het primaire zorgbezoek biedt de mogelijkheid om patiënten te screenen op aanhoudende hoge risico's en seksuele gedragingen voor de overdracht van HIV-besmetting. Consistent en doeltreffend gebruik van ART leidt tot een aanhoudende vermindering van de virusbelasting in combinatie met een consistent condoomgebruik, veiliger seks- en drugsgebruik, en opsporing en behandeling van SOA's zijn essentiële instrumenten voor de preventie van seksuele en bloedoverdraagbaarheid van HIV. Gezien deze belangrijke overwegingen bieden medische bezoeken een belangrijke kans om HIV-preventie-boodschappen te versterken, seks- en drugs gerelateerde risicogedragenheid te bespreken, de intercurrente SOA's te diagnosticeren en te behandelen, het belang van de handhaving van geneesmiddelen te evalueren en open communicatie tussen providers en patiënten te bevorderen. De optimale duur van de behandeling voor patiënten met een vroegtijdige HIV- infectie is onbekend. Recente studies naar de mogelijkheid van een vroegtijdige HIV-infectie hebben de mogelijkheid onderzocht om de behandeling te starten en vervolgens te stoppen. Hoewel deze studies een aantal voordelen lieten zien die verband hielden met deze strategie, bleek een groot, random gecontroleerd onderzoek bij patiënten met chronische HIV-besmetting dat de onderbreking van de behandeling schadelijk was in termen van een verhoogd risico op gevallen van aids en niet-aids, 35 en dat de strategie gepaard ging met verhoogde markers van inflammatie, immuun activatie en coagulatie. 36 Om deze redenen en vanwege het potentiële voordeel van ART bij het verminderen van het risico op HIV-overdracht, beveelt het panel aan om de behandeling van ART bij patiënten behandeld voor een vroege HIV-infectie (AIII) te staken. Deze rubriek biedt een discussie over een aantal basisprincipes en unieke overwegingen die kunnen worden gevolgd bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde vrouwen, ook tijdens de zwangerschap. In het algemeen blijkt uit studies tot nu toe geen verschil te bestaan tussen de geslachten in de virusreacties op anti-retrovirale therapie (ART), maar in een aantal studies is gebleken dat het geslacht de frequentie, de presentatie en de ernst van geselecteerde antiretrovirale (ARV) bijwerkingen kan beïnvloeden. 5 Hoewel de gegevens beperkt zijn, is er ook bewijs dat de farmacokinetiek van sommige ARV-middelen kan verschillen tussen mannen en vrouwen, mogelijk vanwege verschillen tussen mannen en vrouwen in factoren zoals lichaamsgewicht, plasmavolume, maagledigingstijd, plasma-eiwitconcentraties, cytochroom P (CYP) 450-activiteit, activiteit van de drugstransporter, en excretieactiviteit. Bijwerkingen: - Nevirapine (NVP) geassocieerde hepatotoxiciteit: NVP is geassocieerd met een verhoogd risico op symptomatische, potentieel fatale en vaak met uitslag geassocieerde levertoxiciteit bij ARV-patiënten. Bij zwangere vrouwen is een aanvullend doel de preventie van perinatale overdracht van HIV, met als doel de maximale virusonderdrukking, teneinde het risico op overdracht van HIV op de foetus en de pasgeborene te verminderen (AI). Bij de selectie van een ARV combinatieregime voor zwangere vrouwen moeten de therapeuten rekening houden met de bekende veiligheids-, effectiviteit- en farmacokinetische gegevens over het gebruik tijdens de zwangerschap van elk middel (AIII). Bij de selectie van een ARV combinatieregime voor zwangere vrouwen dienen zij zwangerschapstests te ondergaan alvorens te beginnen met het gebruik van efavirenz (EFV) en de wenselijkheid van het vermijden van zwangerschap tijdens de zwangerschap, tijdens de zwangerschap (AIII). Er wordt aangenomen dat deze alternatieve behandelingen aanvaardbaar zijn voor de provider en de gezondheid van de vrouw niet in gevaar brengen (BIII). - Omdat het risico op neuralebuisdefecten beperkt blijft tot de eerste 5 tot 6 weken van de zwangerschap en zwangerschap zelden wordt erkend voor 4 tot 6 weken van de zwangerschap, kan de EFV worden voortgezet bij zwangere vrouwen die een op EFV gebaseerde behandeling krijgen die in het eerste trimester voor prenatale zorg wordt gebruikt, op voorwaarde dat het regime een virologische onderdrukking (CIII) veroorzaakt. Bij het ontwerpen van een behandelingsprogramma voor zwangere vrouwen moeten de artsen de meest recente richtlijnen voor de behandeling van HIV-patiënten (AIII) raadplegen. Ongeveer 5% tot 10% van de HIV-geïnfecteerde personen heeft ook chronische HBV- infectie, gedefinieerd als positieve tests voor HBsAg gedurende meer dan 6 maanden. 1 De progressie van chronische HBV tot cirrose, end-stage leverziekte en/of hepatocellulair carcinoom is sneller bij HIV-geïnfecteerde personen dan bij personen met chronische HBV alleen. 2 Omgekeerd verandert chronische HBV de progressie van HIV-infectie niet wezenlijk en heeft geen invloed op HIV-suppressie of CD4-celreacties na ART-initiatie. De stopzetting van deze geneesmiddelen kan leiden tot ernstige hepatocellulaire schade ten gevolge van de reactivering van HBV. 8 - Entecavir heeft activiteit tegen HIV; het gebruik ervan voor HBV-behandeling zonder ART bij patiënten met dubbele infectie kan leiden tot de selectie van de M184V-mutatie die HIV-resistentie tegen 3TC en FTC veroorzaakt. Daarom moet entecavir worden gebruikt als aanvulling op een volledig onderdrukkende ARV-behandeling bij patiënten met HIV/HBV-co-infectie (AII). 9 - 3TC-resistente HBV wordt waargenomen bij ongeveer 40% van de patiënten na 2 jaar op 3TC voor chronische HBV en bij ongeveer 90% van de patiënten na 4 jaar wanneer 3TC wordt gebruikt als het enige actieve middel voor HBV in de aanbevelingen van het panel - voorafgaand aan de start van antiretrovirale therapie (ART), alle patiënten die positief testen op het hepatitis B-oppervlakte-antigeen (HBsAg) moeten worden getest op het hepatitis B-virus (HBV) -DNA, waarbij gebruik wordt gemaakt van een kwantitatieve assay voor de bepaling van de HBV-replicatie (AIII). Omdat emtricitabine (FTC), lamivudine (3TC) en tenofovir (TDF) actief zijn tegen zowel HIV als HBV, moet, indien behandeling met HIV noodzakelijk is, ART worden gestart met de combinatie van TDF + FTC of TDF + 3TC als de nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) ruggengraat van een volledig onderdrukkende antiretrovirale (ARV) regime (AI) - Als behandeling met HBV noodzakelijk is en TDF niet veilig kan worden gebruikt, is de alternatieve aanbevolen HBV therapie entecavir naast een volledig onderdrukkende ARV regime (BI) -behandeling met peginterferon alfa monotherapie of adefovir in combinatie met 3TC of FTC of telbivudine, naast een volledig onderdrukkende ARV regime (BII). Ongeveer een derde van de patiënten met een chronische infectie met het hepatitis C-virus (HCV) ontwikkelt zich tot cirrose op een mediane tijd van minder dan 20 jaar. 1,2 In een meta-analyse werd vastgesteld dat personen die gelijktijdig met HIV/HCV besmet waren, een drievoudig groter risico lopen op progressie tot cirrose of gedecompenseerde leverziekte dan patiënten met een HCV-mono-infectie. 5 Dit versnelde percentage is vergroot bij HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten met een lage CD4-telling. Hoewel ART de progressie van de HCV-ziekte bij HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten lijkt te vertragen, hebben verscheidene onderzoeken aangetoond dat het percentage dat wordt waargenomen bij patiënten zonder HIV-infectie blijft stijgen. 7,8 Of een HCV-infectie de HIV-progressie, gemeten met AIDS-gerelateerde opportunistische infecties (OT' s) of de dood, 9 onduidelijk is. 12,13 Een combinatiebehandeling met peginterferon en ribavirine (PegIFN/RBV) was de hoeksteen van de behandeling met HIV. Bij patiënten met een HCV-genotype 1 infectie zonder HIV, is de toevoeging van een HCV-NS3/4A-proteaseremmer (PI) boceprevir of telaprevir aan PegIFN/RBV significante verbetering van het percentage aanhoudende virologische respons (SVR) mogelijk. 14,15 Klinische studies met deze HCV-Pi's in combinatie met PegIFN/RBV voor de behandeling van HCV-genotype 1- infectie bij HIV-geïnfecteerde patiënten zijn momenteel aan de gang. Zowel boceprevir als telaprevir zijn substraten en inhibitoren van cytochroom P (CYP) 3A4/5 en p-glycoproteïne (p-gp-gp); boceprevir wordt ook gemetaboliseerd met aldo-ketoreductase. Deze geneesmiddelen hebben significante interactie met bepaalde ARV-middelen die door dezelfde middelen worden gemetaboliseerd. Het gebruik van entecavir voor HBV-behandeling zonder ART bij patiënten met een dubbele infectie kan leiden tot de selectie van de M184V-mutatie die HIV-resistentie tegen 3TC en FME veroorzaakt. Daarom kan entecavir naast een volledig onderdrukkende ARV-behandeling gebruikt worden bij HIV/HBV-co-geïnfecteerde patiënten (AII). - Het stopzetten van middelen met anti-HBV-activiteit kan ernstige hepatocellulaire schade veroorzaken als gevolg van reactivatie van HBV; patiënten dienen geadviseerd te worden tegen zelfontzetting en zorgvuldig gecontroleerd te worden tijdens onderbrekingen van de HBV-behandeling (AII). - Als ART gewijzigd moet worden vanwege HIV- Virocellulaire falen en de patiënt een adequate HBV-suppressie heeft, moeten de ARV-middelen die actief zijn tegen HBV voortgezet worden voor behandeling in combinatie met andere geschikte ARV-middelen om HIV-suppressie (AIII) te bereiken. Alle HIV-geïnfecteerde patiënten moeten worden gescreend op een HIV- infectie waarbij gevoelige immuunassays worden gebruikt die zijn geregistreerd voor opsporing van anti- HIV-virussen in het bloed. 16 HIV-seronegatieve patiënten die risico lopen op de overname van HIV-virussen. Bij patiënten die gelijktijdig met HIV- en Hepatitis C-virus besmet zijn - Alle HIV-geïnfecteerde patiënten moeten worden gescreend op een infectie met het hepatitis C-virus (HCV), bij voorkeur voordat antiretrovirale therapie (ART) wordt gestart. - ART kan de progressie van leverziekte vertragen door het behoud of het herstel van de immuunfunctie en door het verminderen van HIV-gerelateerde immuunactiva en - inflammatie. De eerste combinatiebehandelingen met ART voor de meeste HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten zijn dezelfde als die voor personen zonder HCV- infectie, maar wanneer behandeling voor zowel HIV als HCV geïndiceerd is, dient overweging van mogelijke geneesmiddelinteracties en overlappende toxiciteiten een leidraad te zijn voor de selectie of wijziging van ART-regimes (zie discussie in de tekst). - De gecombineerde behandeling van HIV en HCV kan gecompliceerd worden door een grote pillast, geneesmiddeleninteracties en overlappende toxiciteiten. Bij patiënten met lagere CD4 tellingen (b.v. < 200 cellen/mm 3) kan het beter zijn om de behandeling met ART te beginnen en de HCV-tellingen uit te stellen totdat de CD4 tellingen stijgen ten gevolge van ART. - Bij patiënten met chronische HCV-infectie zijn milde tot matige schommelingen in ALT en/of AST typisch. Bij afwezigheid van tekenen en/of symptomen van leverziektes zijn deze fluctuaties niet nodig om de behandeling met ART te onderbreken. Significante ALT- en/of AST-verhogingen moeten aanleiding geven tot een zorgvuldige evaluatie van tekenen en symptomen van leverinsufficiëntie en voor alternatieve oorzaken van leververwondingen (b.v. acute HAV- of HBV-infectie, hepatobiliaire ziekte, of alcoholische hepatitis); bij patiënten met een acute onderbreking van het ART-regime of van het specifieke geneesmiddel waarvan vermoed wordt dat het verantwoordelijk is voor de DILI. Gelijktijdige behandeling van HIV en HIV is haalbaar, maar kan worden bemoeilijkt door een hoge pillast, geneesmiddeleninteracties en overlappende geneesmiddelentoxiciteit. In dit verband moet ook rekening worden gehouden met de medische noodzaak van behandeling met chronische HCV op basis van een evaluatie van het stadium van de HCV-ziekte. Sommige therapeuten kunnen ervoor kiezen om de behandeling met HIV/HCV-co-geïnfecteerde patiënten met geen of een minimale leverfibrose uit te stellen. Als behandeling met alleenpegIFN/RBV of in combinatie met een van de HCV-NS3/4A-Pi's (boceprevir of telaprevir) wordt gestart, kan het nodig zijn het ART-regime te wijzigen om het potentieel voor geneesmiddeleninteracties en/of toxiciteiten te verminderen die zich kunnen ontwikkelen tijdens de periode van gelijktijdige HIV- en HCV-behandeling. Na 4 weken behandeling met PegIFN/RBV wordt boceprevir toegevoegd aan het behandelingsregime voor 24, 32 of 44 extra weken behandeling met HCV. In 1 klein onderzoek met co-geïnfecteerde patiënten werd een hogere HCV-reactie waargenomen met boceprevir plus PegIFN/RBV (64 patiënten) dan met alleen PegIFN/RBV (34 patiënten). In deze studie kregen patiënten ART, waaronder HIV-1-ritonavir-geboost atazanavir (ATV/r), darunavir (DRV/r), of lopinavir (LPV/r) of raltegravir (RAL) plus dual NRTI's. 40 Boceprevir wordt voornamelijk gemetaboliseerd door aldo-ketoreductase, maar omdat het middel ook een substraat en een remmer is van CYP3A4/5 en p-gp-enzymen, of lopinavir (LPV/r) plus dual NRTI's. kan interageren met ARV's die via deze wegen worden gemetaboliseerd. - ddI mag niet samen met RBV worden gegeven vanwege de mogelijkheid van geneesmiddeleninteracties die leiden tot levensbedreigende, met ddI geassocieerde mitochondriale toxiciteit, waaronder hepatomegalie/steatose, pancreatitis en lactaatacidose (AII). 35 - Het gecombineerde gebruik van ZDV en RBV wordt geassocieerd met verhoogde bloedarmoede, waardoor een reductie van de dosis RBV noodzakelijk is. Daarom dient deze combinatie indien mogelijk vermeden te worden. 36 Omdat het risico op bloedarmoede kan toenemen wanneer boceprevir of telaprevir gecombineerd wordt met PegIFN/RBV, dient ZDV niet met deze combinatie (AIII) gegeven te worden. Op basis van onderzoek naar de interactie tussen geneesmiddelen bij gezonde vrijwilligers kan boceprevir gelijktijdig worden toegediend met RAL. 41 Echter, gelijktijdige behandeling van boceprevir met ATV/r, DRV/r, LPV/r, of efavirenz (EFV) wordt niet aanbevolen vanwege bidirectionele geneesmiddelinteracties (zie tabel 15a en 15b). 42,43 Belangrijk is dat de farmacokinetische (PK) interactie tussen HIV-Pi's en boceprevir niet werd geïdentificeerd voordat boceprevir werd goedgekeurd en voordat deelnemers zich inschrijven voor het HIV/HCV-co-infectieonderzoek. Alle HIV-geïnfecteerde patiënten met een gediagnosticeerde actieve tuberculose dienen onmiddellijk met een tuberculosebehandeling te worden gestart. (AI) Alle HIV-geïnfecteerde patiënten met een gediagnosticeerde actieve tuberculosebehandeling moeten worden behandeld met antiretrovirale therapie (ART) (AI). - Bij patiënten met CD4-tellingen van < 50 cellen/mm 3 dient de behandeling met ART te worden gestart binnen 2 weken na de start van de behandeling met tuberculose (AI). - Bij patiënten met CD4-tellingen van ≥ 50 cellen/mm 3 die een ernstige klinische ziekte vertonen, zoals blijkt uit klinische evaluatie (met inbegrip van een lage Karnofsky- score, lage Body Mass Index, lage hemoglobinegehalte, lage albumine, disfunctie van het orgaansysteem, of omvang van de ziekte), dient ART te worden gestart binnen 2 tot 4 weken na de start van de behandeling met tuberculose. Bij patiënten met CD4-tellingen van ≥50 cellen/mm3 die geen ernstige klinische ziekte hebben, kan ART worden uitgesteld tot na 2 tot 4 weken behandeling met TB, maar dient de behandeling te worden gestart binnen 8 tot 12 weken behandeling met TB. De sterkte van deze aanbeveling varieert ook op basis van het aantal CD4-cellen: - CD4-telling 50 tot 500 cellen/mm 3 (AI) - CD4-telling >500 cellen/mm 3 (BIII) - Bij alle HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen met actieve TB dient ART zo vroeg mogelijk te worden gestart, zowel voor de maternale gezondheid als voor de preventie van de overdracht van moeder-naar-kind (PMTCT) van HIV (AIII). - Bij HIV-geïnfecteerde patiënten met bewezen multi-resistente (MDR) en uitgebreid resistent (XDR) TB, ART moet binnen 2 tot 4 weken na bevestiging van TB-resistentie en start van tweedelijns TB-therapie (BIII) Ondanks de farmacokinetische geneesmiddelinteracties dient een rifamycine (rifampine of rifabutine) te worden opgenomen in TB-behandelingsprogramma' s voor patiënten die ART krijgen, met indien nodig een dosisaanpassing (AII). - Rifabutine is de voorkeursstof voor rifamycine bij HIV-geïnfecteerde patiënten met actieve tuberculose op een op proteaseremmers (PI) gebaseerde behandeling omdat het risico op substantiële geneesmiddelinteracties met PI' s met rifabutine (AII) lager is dan het risico met rifampine (AII). - Gelijktijdige behandeling van rifampine en PI' s (met of zonder ritonavir-verhoging) wordt niet aanbevolen (AII). - Rifapentine (RPT) wordt niet aanbevolen bij HIV-geïnfecteerde patiënten die ART krijgen voor behandeling van latente tuberculose- infectie (LtBI) of actieve tuberculose, tenzij in het kader van een klinische studie (AIII). Een multidisciplinaire teambenadering gebruiken Zorgt voor een toegankelijk, betrouwbaar gezondheidsteam Bij gebruik van alle antiretrovirale (ARV) geneesmiddelen zijn de bijwerkingen echter het vaakst te wijten aan het overschakelen of stopzetten van de behandeling en aan de non-adherentie van geneesmiddelen. 1 Bij het gebruik van nieuwere ARV-regimes blijkt het percentage behandelingsbeperkende bijwerkingen bij antiretrovirale therapie (ART) -naïeve patiënten die zijn opgenomen in randomisatieonderzoeken echter te dalen en in het algemeen nu bij minder dan 10% van de deelnemers aan de studie voorkomen, omdat de meeste klinische studies een relatief korte follow-upperiode hebben, waardoor de complicaties op langere termijn van ART onderschat kunnen worden. In het Zwitserse cohort-onderzoek, gedurende 6 jaar follow-up, werd de aanwezigheid van laboratoriumbijwerking geassocieerd met hogere sterftecijfers, wat het belang van negatieve effecten van algemene patiëntenmanagement benadrukt. 2 Verschillende factoren kunnen leiden tot negatieve effecten van ARV-medicijnen. Stevens-Johnsonsyndroom, uitslag en hepatotoxiciteit van nevirapine (NVP) en verhoogde percentages lactaatacidose ten gevolge van nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI' s) Andere factoren kunnen ook bijdragen aan de ontwikkeling van bijwerkingen: De behandelingssteun, die direct waargenomen therapie (DOT) van tuberculosebehandeling kan omvatten, wordt sterk aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde patiënten met actieve tuberculose (AII). # Beoordeling van de aanbevelingen # Verzorging van patiënten met HIV en tuberculose Nauwe samenwerking tussen artsen, gezondheidsinstellingen en volksgezondheidsprogramma's die betrokken zijn bij de diagnose en behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten met actieve tuberculose is noodzakelijk om zorg te integreren en de therapiecomplementatiepercentages te verbeteren, de geneesmiddelentoxiciteit te verminderen en de HIV-resultaten te maximaliseren. HIV-geïnfecteerde patiënten met actieve tuberculose moeten behandeld worden, met inbegrip van therapietherapie en DOT, overeenkomstig hun behoeften (AII). De therapeutische doelstellingen van ART zijn onder meer het bereiken en handhaven van virusonderdrukking en het verbeteren van de immuunfunctie, maar een overkoepelende doelstelling moet zijn een therapie te kiezen die niet alleen doeltreffend, maar ook veilig is, waarbij rekening moet worden gehouden met het toxiciteitspotentieel van een ARV-regime, evenals met de onderliggende aandoeningen van de individuele patiënt, de gelijktijdige geneesmiddelen en de voorgeschiedenis van geneesmiddelenintolerantie. Bovendien moet worden beseft dat de algemene voordelen van ART groter zijn dan de risico's en dat sommige aandoeningen (bijvoorbeeld bloedarmoede, hart- en vaatziekten, nierfunctiestoornissen) waarschijnlijker zijn bij afwezigheid van ART. 15,16 Informatie over bijwerkingen van ARV's wordt in verschillende tabellen in de richtlijnen uiteengezet. In tabel 13 wordt een lijst gegeven van de meest voorkomende en/of ernstigste bijwerkingen die met ARV's zijn geassocieerd per geneesmiddelklasse. De meest voorkomende bijwerkingen van individuele ARV-middelen worden samengevat in bijlage B, tabellen 1-6. # nvp > andere NNRTI's # nvp: - Ernstige levertoxiciteit met nvp wordt vaak geassocieerd met huiduitslag of symptomen van overgevoeligheid. - Bij ARV-naïeve patiënten is het risico groter voor vrouwen met pre-NVP- CD4 -telling > 250 cellen/mm 3 en mannen met pre-NVP- CD4 -telling > 400 cellen/mm 3. Bij patiënten met matige tot ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh classificatie B of C) is het risico op huiduitslag en mogelijk hepatotoxiciteit als deze gerelateerd is aan overgevoeligheid. - NVP is gecontra-indiceerd bij patiënten met matige tot ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh classificatie B of C). - Leverfalen waargenomen bij niet met HIV geïnfecteerde personen die nVP kregen voor profylaxe na blootstelling. - Bij ARV-naïeve patiënten is het risico groter voor vrouwen met een pre-NVP CD4 telling > 250 cellen/mm 3 en mannen met een pre-NVP CD4 telling > 400 cellen/mm 3. Gelijktijdige inname van PI's met ritonavir (RTV), een krachtige CYP3A-remmer, verhoogt opzettelijk de blootstelling aan PI's (zie Hieronder de farmacokinetische verbetering). Als dit niet mogelijk is, kan een nauwkeurige controle van het HIV-RNA in het bloed, met of zonder ARV-behandeling en therapeutische geneesmiddelenbewaking (TDM) gerechtvaardigd zijn. Bijvoorbeeld, de rifamycine (d.w.z. de rifampine en, in mindere mate, derifabutine) zijn CYP3A4 inductoren die de meeste PI's significant kunnen verlagen. 2,3 Rifabutine is een minder krachtige CYP3A4 inductor dan rivampine. Daarom, ondanks de bredere ervaring met rivampinegebruik, wordt OVA over het algemeen beschouwd als een redelijk alternatief voor het gebruik. Bij gebruik in combinatie met een PI-behandeling kunnen sommige PI' s ook CYP-iso-enzymen, P-glycoproteïne of andere transporters in de darm veroorzaken of remmen. Tipranavir (TPV) is bijvoorbeeld een sterke inductor van CYP3A4 en P-glycoproteïne. De netto-werking van ritonavir-gebooste tipranavir (TPV/r) op CYP3A in vivo lijkt echter een enzymremming te zijn, dus de concentraties van geneesmiddelen die substraten zijn voor alleen CYP3A zijn het hoogstwaarschijnlijk verhoogd als de geneesmiddelen worden gegeven met TPV/r. Het netto-effect van TPV/r op een geneesmiddel dat een substraat is van zowel CYP3A als P-glycoproteïne (Pgp) is niet te voorspellen. Bij de selectie van een antiretroviraal (ARV) -regime moet rekening worden gehouden met mogelijke geneesmiddelen- en/of geneesmiddelen-interacties. Een grondige evaluatie van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen kan helpen bij het ontwerpen van een behandeling die ongewenste interactie minimaliseert. Daarnaast moet de mogelijkheid van geneesmiddelinteractie worden onderzocht wanneer een nieuw middel (met inbegrip van over-the-counter-agents) wordt toegevoegd aan een bestaande ARV- combinatie. De meeste geneesmiddeleninteracties met ARV-middelen worden gemedieerd door remming of inductie van het metabolisme van hepatische geneesmiddelen. 1 De mechanismen van geneesmiddelinteractie met elke ARV-groep worden hieronder kort samengevat. De tabellen 14 tot 16c bevatten significante geneesmiddelinteracties met verschillende ARV-middelen en aanbevelingen over contra-indicaties, dosisaanpassingen en alternatieve middelen. Het gebruik van een CYP3A-substraat met een nauwe veiligheidsmarge bij de aanwezigheid van een krachtige CYP3A-remmer, zoals de PI's, kan leiden tot een duidelijk langdurige eliminatie-halfwaardetijd (t 1/2) en een toxisch geneesmiddel b Bepaalde genoemde geneesmiddelen zijn op basis van theoretische overwegingen gecontra-indiceerd. Zo worden geneesmiddelen met een smalle therapeutische index en vermoede metabole betrokkenheid met CYP450 3A, 2D6 of onbekende pathways in deze tabel opgenomen. De producent van cisapride heeft een protocol met beperkte toegang voor patiënten die voldoen aan specifieke klinische ontvankelijkheidscriteria. f Gebruik van oraal midazolam is gecontra-indiceerd. Parenteral midazolam kan met voorzichtigheid worden gebruikt als eenmalige dosis en kan worden gegeven in een gecontroleerde situatie voor procedurele sedatie. # Suggested alternatieven voor: - Lovastatine, simvastatine: fluvastatine, pitavastatine en pravastatine (behalve pravastatine met DRV/r) hebben de minste potentie voor geneesmiddelinteracties (zie tabel 15a). Geef ATV 300 mg + RTV 100 mg gelijktijdig met en/of 10 uur na de H2-receptorantagonist. Als u TDF- en H2-receptorantagonisten gebruikt bij ART-ervaren patiënten, dient u ATV 400 mg + RTV 100 mg te gebruiken. DRV/r, LPV/r Geen significant effect Geen dosisaanpassing nodig. # PI's zonder RTV ATV ↓ ATV H2-receptorantagonisten mogen een dosis-equivalent van famothidine 20 mg of een totale dagelijkse dosis-equivalent van famothidine 20 mg tweemaal per dag bij ART-naïeve patiënten niet overschrijden. Geef ATV tenminste 2 uur voor en tenminste 10 uur na de H2-receptorantagonist. c Norbuprenorphine is een actieve metaboliet van buprenorfine. Voor de behandeling van jichtflitsen: Colchicine 0,6 mg x 1 dosis, gevolgd door 0,3 mg 1 uur later. Herhaal de dosis niet gedurende tenminste 3 dagen. # De sleutel tot preventie van jichtflitsen: Als het oorspronkelijke regime colchicine 0,6 mg tweemaal per dag was, moet het regime worden verlaagd tot 0,3 mg eenmaal per dag. Als het regime eenmaal per dag 0,6 mg was, moet het regime worden verlaagd tot 0,3 mg eenmaal per dag. Voor de behandeling van familiaire mediterrane koorts: niet meer dan colchicine 0,6 mg eenmaal per dag of 0,3 mg tweemaal per dag. Het panel stelt vast dat de HIV-behandeling zeer complex is en zich snel ontwikkelt. Richtlijnen worden nooit vastgesteld en dienen altijd te worden geïndividualiseerd. Waar mogelijk heeft het panel aanbevelingen gedaan op basis van de best mogelijke aanbevelingen op basis van de meest recente resultaten van klinische onderzoeken van HIV-therapie, waarbij rekening wordt gehouden met de meest recente resultaten van klinische onderzoeken met HIV-therapie. De leverancier kan aanbevelingen doen die waarschijnlijk leiden tot positieve resultaten als het eigen standpunt van de patiënt en de sociale context bekend zijn. Richtlijnen zijn slechts een uitgangspunt voor medische besluitvorming. Zij kunnen een aantal grenzen vaststellen van kwalitatief hoogstaande zorg, maar kunnen niet in de plaats komen van gezond oordeel. Aangezien verder onderzoek wordt uitgevoerd en gepubliceerd, zullen de richtlijnen worden gewijzigd. Het panel anticipeert op verdere vooruitgang in de eenvoud van regimes, verbeterde potentie en barrière tegen resistentie, en verminderde toxiciteit. Het panel hoopt dat de richtlijnen nuttig zijn en zet zich in voor hun verdere aanpassing en verbetering. Zie het referentiedeel na tabel 7 voor creatinineklaring (CrCl) rekenformules en criteria voor Child-Pugh classificatie. Child-Pugh Score # Key to # SWP a SWP = Suggested Wholesale Price (bron: Amerisource Bergeren, toegankelijk voor december 2012/januari 2013) b Zou gebruikt moeten worden in combinatie met ritonavir, zie Bijlage B, tabel 3.

fb8089805e155c5dc7dcfba090aadcb8bbe2d5cf

cdc

Dit verslag bevat een discussie over het off-label gebruik van bedaquiline in de volgende situaties: - gebruik bij speciale bevolkingsgroepen: -gebruik bij kinderen (leeftijd van 0 tot 17 jaar), -ouderen (leeftijd van 65 jaar), - HIV-geïnfecteerde personen, -Zwangere vrouwen, -personen met extrapulmonaire tuberculose (TB), -patiënten met comorbide omstandigheden bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen (bijvoorbeeld nier-, lever-, hart- en vaatziekten, diabetes, of andere immuungecompromitteerde patiënten) en - alle andere bevolkingsgroepen waarin het middel niet is onderzocht; - gebruik gedurende > 24 weken bij patiënten; - gebruik op elk moment tijdens behandeling voor multi-drug-resistente tuberculose (MDR) (niet alleen bij het begin van de behandeling met MDR-TB); en - gebruik bij terugval of falen van de behandeling van MDR-TB. # Voorlopige richtlijnen voor de bewaking van het gebruik en de veiligheid van bedaquiline Fumaraat (Sirturo) voor de behandeling van multi-drug-resistant tuberculose, voorbereid door Sundari Mase, MD Terence Chorbia, MD Philip Lobue, MD Kenneth Castro, MD Division of Tuberculosis Eliminemation, National Centre for HIV/aids, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, CDC, samenvatting Multi-drug-resistente tuberculose (MDR TB) wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis die op zijn minst resistent is voor promille en rifampine, de twee meest effectieve van de vier eerstelijns-TB-middelen (de andere twee geneesmiddelen zijn ethambutol en Pyrazinamide). MDR TB omvat de subcategorie extensieve anti-TB (XDR TB), dat MDR TB is met aanvullende resistentie tegen alle anti-TB-middelen en ten minste een van de drie geïnjecteerde anti-TB-middelen (kanamycine, capreomycine, of amikacine) MDR TB is moeilijk te genezen, waarvoor 18-24 maanden behandeling nodig is na omzetting van de sputumcultuur met een regime dat bestaat uit vier tot zes geneesmiddelen met toxische bijwerkingen, en een verhoogde sterfterisico met zich meebrengt dan die van de geneesmiddelgevoelige TB. Bedaquiline fumaraat (Sirturo of bedaquiline) is een oraal dagboek. Op 28 december 2012 heeft de Food and Drug Administration (FDA) op basis van de gegevens van twee fase IIb-onderzoeken (d.w.z. goed gecontroleerde onderzoeken naar de werkzaamheid en veiligheid van geneesmiddelen bij patiënten met een te behandelen, gediagnosticeerde of te voorkomen aandoening) toestemming gegeven voor het gebruik van bedaquiline overeenkomstig de bepalingen van de versnelde goedkeuringsverordening voor "ernstige of levensbedreigende ziekten" (21CFR314.500) (Cox EM. FDA versnelde goedkeuringsbrief aan Janssen Research and Development. Verkrijgbaar op 2/204384Orig1s000ltr.pdf). Dit verslag bevat voorlopige CDC-richtlijnen voor door de FDA goedgekeurde en niet goedgekeurde toepassingen van bedaquiline bij bepaalde bevolkingsgroepen, zoals kinderen, zwangere vrouwen of personen met extrapulmonale MDR-TB die niet in de klinische studies voor het middel waren opgenomen. De afdeling tuberculosebestrijding van het CDC heeft deze richtlijnen opgesteld op basis van deskundig advies, op basis van gegevens uit systematische onderzoeken en literatuuronderzoek. Deze benadering verschilt van de wettelijke normen die de FDA hanteert bij de goedkeuring van geneesmiddelen en geneesmiddelenetikettering. Bedaquiline dient te worden gebruikt in combinatietherapie met klinische experts (minimaal vier-drugs-behandelingsregime) en dient te worden toegediend via directe observatie aan volwassenen van 18 jaar en ouder met een diagnose van long-MDR-TB (Food and Drug Administration, SIRTURO-label, verkrijgbaar op / label/2012/204384.000lbl.pdf). Het gebruik van het middel kan ook worden overwogen voor individuele patiënten in andere categorieën (bijvoorbeeld personen met extrapulmonaire tuberculose, kinderen, zwangere vrouwen of personen met HIV- of andere coorbide condities) wanneer behandelingsmogelijkheden beperkt zijn. Er is echter een verdere studie nodig voordat routinematig gebruik van bedaquiline bij deze bevolkingsgroepen kan worden aanbevolen. Janssen Therapeutics voert een register in voor personen die behandeld worden met bedaquiline om de resultaten van patiënten, bijwerkingen, laboratoriumtests (bijvoorbeeld diagnose, gevoeligheid van geneesmiddelen en ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie), het gebruik van gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen en de aanwezigheid van andere coorbides te volgen. Verdachte bijwerkingen (d.w.z. elk voorval waarvoor een redelijke kans bestaat dat het middel de schadelijke effecten veroorzaakt) en ernstige ongewenste voorvallen (d.w.z. elk voorval dat leidt tot een resultaat zoals overlijden, ziekenhuisopname, blijvende invaliditeit of een levensbedreigende situatie) dienen te worden gemeld aan Janssen Therapeutics op telefoon 1-805-026-7736, aan FDA op telefoon 1-800-332-11888 of op. gov/medwatch, en aan CDC's Emergency Operations centre op telefoon 1-770-488-7100. MDR TB heeft wereldwijd gevolgen voor gemeenschappen en vormt een dringende bedreiging voor de volksgezondheid die grenzen overschrijdt. In 2011 kwam naar schatting 6300.000 gevallen van MDR TB (spreiding: 460.000-790.000) voor onder de 12 miljoen mensen in de wereld met voorkomende gevallen van tuberculose. Naar schatting 3,7% van de personen met nieuw gediagnosticeerde tuberculose en 20% van de personen met eerder behandelde tuberculose TB hebben MDR TB. Uitgebreide resistente tuberculose (XDR TB), gedefinieerd als MDR TB met aanvullende resistentie tegen alle aminen en tegen ten minste een van de drie geïnjecteerde anti-TB-middelen (d.w.z. Kanamycine, amikacine, of capreomycine), is gemeld in 84 landen; gemiddeld heeft 9% van de personen met MDR TB extra resistentie als XDR TB. India en China de grootste hoeveelheid MDR TB-gevallen, maar de Russische Federatie heeft de hoogste MDR TB-percentages per 100.000 per 100.000 inwoners (3.4). Het aantal patiënten dat behandeld wordt voor MDR-TB bedraagt doorgaans meer dan 10% (spreiding: 8%-21%) (5). Een onlangs gepubliceerde individuele patiëntengegevens-meta-analyse van 9.153 patiënten met MDR-TB resulteerde in een sterftecijfer van 15% (6). Tuberculose (TB) wordt veroorzaakt door de bacteriën van het Mycobacterium tuberculosis complex, meestal M. tuberculose. TB wordt gewoonlijk van de ene persoon naar de andere overgedragen door druppelkernen in de lucht die de bacteriën bevatten. Voor de meeste personen met een geneesmiddelgevoelige tuberculose, wordt behandeling bereikt met een combinatie van eerstelijns-middelen (bijvoorbeeld isoniazide, rifampine, ethambutol en pyrazinamide) die wordt toegediend als een 6 maanden durende standaardbehandeling. MDR TB ontwikkelt zich wanneer tuberculose die gevoelig is voor eerstelijnsgebruik niet adequaat wordt behandeld vanwege de selectie van substandaardbehandelingsprogramma's of non-adherentie met (of onderbreking van) behandelingen. Andere factoren (bijvoorbeeld malabsorptie van geneesmiddelen of geneesmiddelen-interacties) kunnen ook leiden tot de selectie van geneesmiddelenresistente stammen.2 Zodra de geneesmiddelresistente tuberculose is ontwikkeld, is overdracht van persoon tot persoon mogelijk, mogelijkerwijs leidend tot uitbraken.MDR TB moet snel worden gediagnosticeerd en behandeld met een doeltreffend geneesmiddelenregime om verdere overdracht van deze moeilijk te genezen stammen van tuberculose te voorkomen. Een van de uitdagingen bij de behandeling van MDR TB is het gebrek aan effectieve, goed verdragende geneesmiddelen. Op 28 december 2012 heeft de Food and Drug Administration (FDA) ingestemd met het gebruik van bedaquiline fumaraat (Sirturo of bedaquiline) als onderdeel van combinatietherapie (minimaal vierbehandelingen), toegediend door directe waarneming aan volwassenen van 18 jaar en ouder met een diagnose van long-MDR-TB wanneer een effectief behandelingsregime niet anders kan worden gegeven (bijvoorbeeld vanwege uitgebreide resistentie, geneesmiddelintolerantie, of geneesmiddelen-interacties) (8). De aanbevolen dosis van bedaquiline voor de behandeling van long-MDR-TB bij volwassenen is 400 mg eenmaal per dag, eenmaal per dag gedurende 2 weken, gevolgd door 200 mg eenmaal per week oraal toegediend, gedurende 24 weken. Bedaquiline wordt ingenomen met voedsel en in combinatie met andere anti-TB-middelen. Bedaquiline, een diarylquinoline, is het eerste middel met een nieuw werkingsmechanisme tegen M. tuberculose dat sinds 1971 door de FDA is goedgekeurd (12). De FDA beschouwt dit nieuwe middel onder de bepalingen van de versnelde goedkeuringsverordeningen voor "ernstige of levensbedreigende ziekten" (21CFR314.500) (11). Bedaquiline gebruikt Adeasine 5'-trifosfaat (ATP) synthaseremming als het werkingsmechanisme, heeft in-vitro-activiteit tegen - Het QT-interval is een maat voor de tijd tussen het begin van de Q-golf en het einde van de T-golf in de elektrische cyclus van het hart. Een verlengd QT-interval is een biomarker voor ventriculaire tachyaritmieën en een risicofactor voor een plotselinge dood. Het QT-interval is afhankelijk van de hartfrequentie en kan worden gecorrigeerd door de detectie van patiënten met verhoogd risico op hartritmestoornissen. (de grafische omkeringen gezien op een elektronisch cardiogram dat overeenkomt met de depolarisatie van de linker en rechter hartkamer met elke hartslag) tot het begin van het volgende QRS-complex, gemeten in milliseconden. Er is geen kruisresistentie gevonden tussen bedaquiline en de volgende geneesmiddelen: INH, RIF, EMB, PZA, streptomycine, amikacine of moxifloxacine. Bij 13 van de 28 patiënten met M. tuberculose (basis- en post-baseline) isolaten tijdens klinische studies is een viervoudige toename van de minimale concentraties van bedaquiline-remmers (MIC) waarden (aangetoonde resistentie) waargenomen bij 13 van de 28 patiënten met M. tuberculose (basis- en post-baseline) isolaten; 10 van de 13 patiënten hadden isolaten met overeenstemmende genotypen, wat bewijs is tegen nieuwe infectie met een nieuwe M. tuberculosestam, en van deze negen patiënten hadden aanwijzingen voor falende of recidief van de behandeling. In-vitro-onderzoeken hebben ze aangetoond dat bedaquiline een bacteriostatisch effect heeft bij lage serumconcentraties (0,3 μg/ml) die vatbaar zijn voor verworven resistentie (9,10). Dit rapport bevat voorlopige CDC-richtlijnen voor de controle van het gebruik en de veiligheid van bedaquiline. de goedgekeurde etikettering voor de betreffende producten of indicaties: de Klinici moeten een oordeel vellen over beslissingen op het gebied van het beheer die worden gewijzigd op basis van een klinische indicatie voor unieke patiëntomstandigheden. De FDA keurt de etikettering goed die specifiek is voor deze toepassingen. De FDA heeft bedaquline goedgekeurd als onderdeel van een combinatietherapie voor de behandeling van volwassenen met MDR TB in de longen, wanneer er geen andere alternatieven beschikbaar zijn. Het middel is goedgekeurd in het kader van het programma voor versnelde goedkeuring van de FDA, dat het bureau toestaat een geneesmiddel goed te keuren voor de behandeling van een ernstige ziekte op basis van klinische gegevens, waaruit blijkt dat het middel een effect heeft op een surrogaat-eindpunt dat redelijkerwijs een klinische voordelen voor patiënten kan voorspellen (11). De FDA heeft bedaquiline goedgekeurd met een zwarte doos die de gezondheidswerkers waarschuwt voor een toename van alle oorzaken van de sterfte en voor een verlenging van de QTcF-behandeling bij patiënten die behandeld worden met bedaquiline versus placebo. Voor de ontwikkeling van richtlijnen voor de behandeling van het gebruik en de veiligheidsbewaking van bedaquiline bij de behandeling van MDR-TB heeft CDC's Division of TB Elimination (DTBE) een literatuuronderzoek uitgevoerd van gepubliceerde klinische studies, de resultaten van andere openbaar beschikbare bronnen onderzocht (transcript and background materials from the FDA Anti-Infectives Advisory Committee Meeting of November 27, 2012, New Drugs application reviews, approach letter, and approached drug label) (8(10(1113))) en de procedures van een externe CDC-raadplegingsbijeenkomst gehouden op 15 en 16 januari 2013. Gepubliceerde studies: Een systematische literatuurevaluatie werd uitgevoerd op zoek naar PubMed/Medline met sleutelwoorden en zoektermen "bedaquiline", "multidrug resistent-t-t-tuberculosis" en "klinische studies". Het CDC heeft op 28 december 2012 een ad hoc panel van 26 externe adviseurs bijeen geroepen, onder wie drie vertegenwoordigers van de FDA, na goedkeuring van bedaquiline door de FDA op 15 en 16 januari 2013. Het doel van de vergadering was dat de leden van het panel een individueel deskundigenadvies verstrekten voor de uitwerking van voorlopige richtlijnen voor het gebruik en de veiligheidscontrole van dit nieuwe middel. Alle adviseurs hadden aangetoond dat zij specifieke deskundigheid hadden op het gebied van tuberculose, behandeling, preventie, verzorging, volksgezondheidsprogramma's, bewaking, epidemiologie, klinische onderzoeken, pulmonologie, besmettelijke ziekten, kinderziekten, gezondheidscommunicatie en onderwijs, gezondheid van migranten, patiëntenadvocaten, of gezondheidseconomie. De externe adviseurs en het CDC-personeel hebben de bevindingen beoordeeld op basis van de twee klinische studies van het FDA-adviescomité (documenten opgesteld door zowel de deskundigen van Janssen als de FDA) en van de presentaties van de FDA. Een samenvatting van deze discussie is opgesteld door een werkgroep die bestaat uit DTBE-personeel. Andere publiek beschikbare gegevens: de informatie van de Anti-infectional advisory Committee meeting materials (9,10,13), de snelle goedkeuring van de FDA-brief (11) en de uiteindelijke gedrukte label (8) zijn herzien, met inbegrip van bevindingen uit 16 niet-gepubliceerde klinische onderzoeken met betrekking tot de farmacokinetiek (PK) en de farmacodynamica (PD) van bedaquiline bij gezonde vrijwilligers en geneesmiddeleninteracties, en de bevindingen van twee aanvullende, niet-gepubliceerde klinische fase IIb-onderzoeken, gepresenteerd aan de FDA in fase 2 van de geneesmiddelentoelating door Janssen Therapeutics (C208-fase 2, een bewijs van werkzaamheid, dubbelblind, randomiserend, placebogecontroleerde superioriteitsstudie, gescheiden en gescheiden van fase 1 en C209, een niet-vergelijkend, enkelarmig, open-labelonderzoek). Op basis van de evaluatie van de literatuur, de gegevens uit openbare bronnen en de samenvatting van de externe raadpleging heeft het CDC-personeel voorlopige richtsnoeren opgesteld voor het gebruik van bedaquiline. Elk element van de richtsnoeren voor het gebruik van bedaquiline wordt beoordeeld aan de hand van de kwaliteit van het bewijsmateriaal. Hoogwaardige bewijzen worden gedefinieerd als gegevens verkregen uit willekeurige gecontroleerde studies (RCT's). De kwaliteit van bewijsmateriaal verkregen uit observationele studies of case-series, de kwaliteit van bewijsmateriaal afkomstig van RCT's zou kunnen worden verlaagd tot laag indien substantiële graad van een van de volgende waarden zou worden vastgesteld: - bias, bijvoorbeeld, onvoldoende blindering, ondanks randomisering, met substantiële verschillen in controle- en interventiegroepen; - indirecte, bijvoorbeeld, standaardresultaten werden niet gebruikt in de studie; - een lijst van de leden van het panel verschijnt op bladzijde 12. Alle leden van het panel hebben een ondertekende formulier ingediend waarin werd verklaard dat zij geen sprake hadden van strijdige belangen of concurrerende belangen. Uit de resultaten van de 16 klinische onderzoeken naar de farmacologie (tabel 1) met inbegrip van deelnemers met een gemiddelde leeftijd van 32.5 jaar (spreiding: 18-68 jaar) blijkt dat de piekconcentratie in het bloed en de blootstelling aan bedaquiline in het bloed ongeveer tweevoudig zijn gestegen bij behandeling met vetrijk voedsel. Bedaquiline is sterk eiwitgebonden (199%), voornamelijk via het cytochroom P450 (CYP) -systeem, en wordt voornamelijk via de feeën verwijderd. De gemiddelde terminale halfwaardetijd (t1⁄2 term) van bedaquiline en de belangrijkste metaboliet daarvan (M2), die vier tot zes maal minder werkzaam is in termen van antimycobacteriële potentie, is ongeveer 5,5 maanden. Deze lange eliminatiefase weerspiegelt waarschijnlijk een trage afgifte van bedaquiline en M2 uit perifere weefsels. Niet bekend, maar studies bij ratten hebben aangetoond dat het middel geconcentreerd is in de borstmelk. De verdeling van bedaquiline in het centrale zenuwstelsel en het hersenvocht is niet geëvalueerd. De PK van bedaquiline bij kinderen (leeftijd 0 tot 17 jaar) en ouderen (leeftijd ≥ 65 jaar) is niet geëvalueerd. Zwartpatiënten hebben een klaring van bedaquiline die 52% hoger is dan die van patiënten die werden ingedeeld als niet-Hispanisch wit, Aziatisch, Hispanisch of andere patiënten. Dit kan leiden tot een lagere systemische blootstelling bij zwarte patiënten dan bij patiënten in deze andere rassen-etnische categorieën. Bij gebrek aan bewijsmateriaal werd een beoordeling gegeven van "onvoldoende" aan bepaalde vragen die tijdens de raadpleging van deskundigen werden onderzocht. Omdat CDC echter besloot dat voorlopige richtlijnen voor deze vragen belangrijk waren, heeft het advies van CDC-deskundigen, geïnformeerd door externe deskundigen, een antwoord gegeven op deze vragen. De werkzaamheid van bedaquiline werd beoordeeld in drie fase IIb-onderzoeken: studies C208 fase 1, C208 fase 2 (beide gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken) en C209 (een niet-vergelijkend onderzoek met éénarmige open-label studie) (tabel 2). studie C208 geëvalueerde de werkzaamheid bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde MDR-TB in twee volledig afzonderlijke onderzoeken die achtereenvolgens werden uitgevoerd: een verkennend onderzoek van 8 weken bedaquiline met een standaard vijf-drug-achtergrondschema bestaande uit ethionamide, kanamycine, PZA, ofloxacine en cycloserine/terimidon (fase 1) en een proef-of-efficaciaatstudie van 24 weken bedaquiline met hetzelfde standaard achtergrondregime (fase 2). studie C209 heeft de werkzaamheid beoordeeld bij patiënten met MDR-TB met verschillende mate van aanvullende resistentie, die niet in aanmerking kwamen voor eerdere therapie en een individueel achtergrondregime dat was afgestemd op het gevoeligheidspatroon van hun M. tuberculose-isoataat of op hun behandelingsgeschiedenis. sputum dat negatief was voor M. tuberculose in een aangepaste intention-to-treat analyse (mITT) (tabellen 2-4). CYP3A4 is het belangrijkste CYP-enzym dat betrokken is bij het metabolisme van bedaquiline. De geneesmiddeleninteracties met CYP3A4 inductoren (bijvoorbeeld RIF verminderde de blootstelling aan bedaquiline met ongeveer 50%) en CYP3A4 inhibitoren (bijvoorbeeld ketoconazol verhoogde de blootstelling aan bedaquiline met ongeveer 22%); er werden echter geen significante PK-interacties waargenomen met de anti-TB-middelen INH, PZA, EMB, kanamycine, ofloxacine, of cycloserine, of met het antiretrovirale middel nevirapine; er werden echter geen significante PK-interacties waargenomen met de blootstelling aan bedaquiline met 22%. Om de erratum te bekijken, klik hier. In onderzoek C209 werden patiënten met door laboratoriumonderzoek bevestigde longtumor MDR TB behandeld met bedaquiline plus achtergrondbehandeling. De mediane tijd tot SCC was 57 dagen (Figuur 1) en kwam overeen met zowel C208 fase 1 als fase 2 resultaten (gegevens niet gepresenteerd). In beide behandelingsgroepen was het percentage ernstige ongewenste voorvallen gelijk. Een grotere toename van QTcF werd vastgesteld bij 5 uur na de dosisbehandeling vergeleken met de referentiebehandeling bij patiënten die 400 mg kregen toegediend bij 400 mg en 400 mg bij 400 mg. Van de 75 geïncludeerde patiënten kregen er 45 bedaquiline, waarbij tijdens de behandelingsperiode van 7 dagen onderzoek (bedaquiline, INH, of RIF) een behandelingsbehandeling was begonnen, waarbij twee patiënten (beide in de groep van 400 mg bedaquiline) stierven, na het begin van een behandelingsprogramma voor hun therapeutische behandeling, bestaande uit INH, RIF, EMB en PZA; geen van beide dood was toe te schrijven aan bedaquiline. (mediane toename: 24,5 ms) vergeleken met patiënten die 100 mg kregen (mediane toename: 10.1 ms) of 25 mg (geen toename) van bedaquiline of 300 mg INH (mediane toename: 15,8 ms) of 600 mg RIF (mediane toename: 13,1 ms). Van de 57 patiënten met meervoudige dosis kregen er 47 bedaquiline gedurende ten minste 14 dagen, en 37 werden bedaquiline met andere geneesmiddelen toegediend (INH en PZA: 22 patiënten; ketoconazol: 15 patiënten).Verdachte bijwerkingen werden actief aangevraagd op het moment van het gebruik van geneesmiddelen. Er werden geen sterfgevallen of ernstige bijwerkingen gemeld, geen enkele patiënt blootgesteld aan bedaquiline, noch alleen, noch in combinatie met andere geneesmiddelen. De veiligheid en verdraagbaarheid van bedaquiline voor de behandeling van MDR TB bij volwassenen als onderdeel van combinatietherapie werd beoordeeld door het bundelen van gegevens van C208 fase 1 en fase 2 (207 TB-patiënten, waarvan 102 bedaquiline kregen: 23 gedurende 8 weken en 79 gedurende 24 weken) en C209 (233 TB-patiënten, die allemaal gedurende 24 weken bedaquiline kregen) om de kans te vergroten dat zeldzame bijwerkingen konden worden vastgesteld die te wijten waren aan het hogere aantal patiënten per gepoolde behandelingsgroep en om de monstergrootte voor subgroepanalyses te verhogen (tabel 5). Met uitzondering van 233 patiënten behandeld in C209, waren er vergelijkende gegevens beschikbaar over de veiligheid (tegen placebo plus achtergrondbehandeling) voor 102 van deze 335 patiënten. Een patiënt (1,3%) in de bedaquiline-arm had een QTcF-waarde van >500 ms, vergeleken met geen in de placebo-arm; één patiënt uit de bedaquiline- en placeboarm ontwikkelde QTcF-waarden tussen 480 en 500 ms; en QTcF-waarden tussen 450 en 480 ms werden waargenomen bij 26,6% en 8,6% van de patiënten in de bedaquiline- en de placebo-arm respectievelijk. Zeven (91%) patiënten in de bedaquiline-arm hadden een stijging van > 60 ms ten opzichte van de uitgangssituatie in QTcF vergeleken met twee (2,5%) patiënten in de placebo-arm. QTcF verlenging) trad op bij patiënten met QTcF verlenging. De omvang van QTcF verlenging ten opzichte van de basislijn nam toe in de eerste 18 weken van de behandeling met bedaquiline, bleef relatief stabiel tot week 24 en nam geleidelijk af (Figuur 2). De omvang van QTcF verlenging was groter bij patiënten die gelijktijdig behandeld werden met clofazimine. - Het QT-interval is een maat voor de tijd tussen het begin van de Q-golf en het einde van de T-golf in de elektrische hartcyclus. Een verlengd QT-interval is een biomarker voor ventriculaire tachyaritmieën en een risicofactor voor de plotselinge dood. Het QT-interval is afhankelijk van de hartfrequentie en kan gecorrigeerd worden door berekening van de detectie van patiënten met een verhoogd risico op ventriculaire aritmie. Een van de verschillende rekenformules voor de correctie van het QT-interval verdeeld door de QTcF-wortel van RR (QTcF), waarbij de RR het interval is vanaf het begin van één QRS-complex (de grafische afwijking gezien op een ECG) die overeenkomt met de de de polarisatie van de rechter en linker ventrikel met de QT-interval met de QTcF verlenging) is. Ethionamide, kanamycine, pyrozinamide, ofloxacine en cycloserine/trizidone. § tijd om cultuuromzetting uit te smeren (twee opeenvolgende culturen uit sputumstalen die in weken negatief waren voor Mycobacterium tuberculosis). De meest voorkomende vermoedelijke bijwerkingen die tijdens de behandeling met bedaquiline in de gecontroleerde onderzoeken (C208 Stages 1 en 2) nausea (35,3%), artralgie (29,4%), hoofdpijn (23,5%), hyperurikemie (22,5%) en braken (20,6%) voorkomen, waren dezelfde bijwerkingen in de bedaquiline-arm als in de placebo-arm, met uitzondering van hoofdpijn (bij respectievelijk 23,5% en 11,4% van de patiënten), nausea (35,3% en 25,7%) en artralgie (bij benadering 29,4% en 20,0%). In de 24 weken durende studieperiode van de behandeling met geneesmiddelen in C208 Stage 2 werden de bijwerkingen in verband met de lever en de toename van QTcF vaker waargenomen in de bedaquiline-arm vergeleken met de placebo-arm. In de placebogroep werden in totaal 36 sterfgevallen gemeld tijdens het gehele klinische ontwikkelingsprogramma van bedaquiline: 30 gevallen in de bedaquiline-groep en zes gevallen in de placebogroep (tabel 6). Bij vijf van de negen patiënten die zijn overleden en de beide patiënten die zijn overleden in de placebo-arm, werd de doodsoorzaak niet vastgesteld; er was geen duidelijke oorzaak van overlijden gerelateerd aan de toxiciteit van bedaquiline. Bij vijf van de negen patiënten die zijn overleden aan bedaquiline en de beide placebopatiënten die zijn overleden, bleek dat er geen relevante onevenwichtigheden waren om de verhoogde sterfte in de bedaquiline-arm te verklaren. De gouden standaard voor de resultaten van de behandeling met MDR-TB is een aanhoudende negatieve sputumcultuur 2 jaar na voltooiing van de behandeling, en de tijd tot SCC en het SCC-percentage van 2 maanden zijn imperfecte surrogaatmarkers. Daarom is de kwaliteit van het bewijs verlaagd van hoog naar laag. De FDA heeft de gegevens beoordeeld van twee aanvullende, niet gepubliceerde studies die de werkzaamheid ondersteunden met behulp van het eindpunt van SCC: een RCT-demonstratie van een superioriteit van een 24 weken durende bedaquiline-cursus die werd toegevoegd aan zowel de SCC-behandeling als de SCC-behandeling van 24 weken durende SCC-behandeling (C208 fase 2) en een enkele armstudie in de SCC-behandeling die vergelijkbaar was met die van de SCC, zoals aangetoond in beide C2 C2 C2-onderzoeken die werden uitgevoerd. In fase 1 en fase 2, ondanks het falen van eerdere therapie (C209) (9), is het hogere sterftecijfer in vergelijking met MDR TB in vergelijking met geneesmiddelgevoelige tuberculose een ondersteuning voor het overwegen van het gebruik van bedaquiline bij patiënten voor wie geen effectieve behandeling kan worden gegeven, ondanks de mogelijke toxiciteitsproblemen die hierboven zijn beschreven. In de Sirturo-behandelingsgroep (9/79; 11,4%) werd een verhoogd risico op overlijden waargenomen in vergelijking met de placebo-behandelingsgroep (2/81; 2,5%) in één placebogecontroleerde studie. Bedaquiline kan van geval tot geval worden gebruikt bij kinderen, HIV-geïnfecteerde personen, zwangere vrouwen, personen met extrapulmonale MDR-TB en patiënten met coorbide condities op gelijktijdige geneesmiddelen wanneer een doeltreffend behandelingsregime niet anders kan worden gegeven. Kwaliteit van het bewijsmateriaal: onvoldoende. De mening van deskundigen: De mogelijke voordelen van het gebruik van bedaquiline wegen zwaarder dan het potentiële risico. De bewijsbasis en beweegredenen: De effectiviteit en veiligheid van bedaquiline voor de behandeling van MDR-TB zijn onvoldoende onderzocht bij deze bevolkingsgroepen om algemene richtlijnen te geven voor of tegen het gebruik ervan. Omdat MDR-TB een hoge sterfte- en behandelingsmogelijkheden heeft, kan het gebruik ervan een redelijke optie zijn voor providers om te overwegen bepaalde patiënten in de bovengenoemde groepen te behandelen. Als tijdens de eerste 2 weken van de behandeling een dosis bedaquiline wordt gemist, dient de patiënt de gemiste dosis niet in te halen, maar het gebruikelijke doseringsschema te blijven volgen.Vanaf week 3 dient een dosis van 200 mg te worden gemist, dient de patiënt de gemiste dosis zo snel mogelijk in te nemen en vervolgens het drievoudige behandelingsschema met vastgestelde intervallen (d.w.z. dagen van de week) te hervatten. - Bedaquiline mag nooit als één enkel middel worden gebruikt en mag alleen worden gebruikt in combinatie met ten minste drie andere geneesmiddelen (d.w.z. voor een vierdrugregime) waarvoor het MDR-TB-isolaat van de patiënt in vitro gevoelig is gebleken. Indien de resultaten van in-vitro-tests niet beschikbaar zijn, kan een behandeling met bedaquiline worden gestart in combinatie met ten minste vier andere geneesmiddelen (d.w.z. voor een vijf-drugregime) waarvoor de patiënt gevoelig is (1,8). Als er met deze geneesmiddelen bedaquiline wordt gegeven, moeten de geneesmiddelenconcentraties in het bloed worden gecontroleerd om een adequate therapie te garanderen en het risico op verworven geneesmiddelenresistentie tot een minimum te beperken. De providers worden aangemoedigd contact op te nemen met het CDC voor technische bijstand en waar nodig te verwijzen naar het controleren van de concentraties van de geneesmiddelen in het bloed. - Omdat bedaquiline een uiterst lange terminale halfwaardetijd heeft (4-5 maanden), kan de verkregen resistentie optreden wanneer bedaquiline het enige effectieve anti-TB-middel is dat in omloop is. De werkzaamheid en de veiligheid van bedaquiline zijn niet onderzocht na een periode van 24 weken. Daarom kan het gebruik van bedaquiline bij sommige patiënten na 24 weken niet worden aanbevolen of tegen het gebruik ervan na 24 weken. Omdat de dosis MDR-TB een hoog sterftecijfer heeft en de behandelingsmogelijkheden beperkt zijn, kan het gebruik van bedaquiline na 24 weken bij sommige patiënten gerechtvaardigd zijn. De voorschrijvers moeten overwegen de behandeling met bedaquiline 4 à 5 maanden voor de geplande stopzetting van andere geneesmiddelen in het regime te stoppen om een langere periode van blootstelling aan lage niveaus van bedaquiline als één enkel middel te verminderen of te vermijden. - Bedaquiline mag alleen worden toegediend via direct-observed therapie (DOT) en met case management strategieën. Dergelijke strategieën kunnen het gebruik van prikkels en enablers omvatten (bijvoorbeeld voedselcertificaten, buspasjes, cash, of huisvesting) om te zorgen voor het naleven van het behandelingsschema. - De patiënten moet worden geadviseerd dat non-adherentie aan een behandelingsregime kan leiden tot falen van de behandeling, recidief of verworven weerstand. De controle op andere vermoede bijwerkingen moet worden afgestemd op de bijwerkingen die specifiek zijn voor andere geneesmiddelen in het achtergrondregime en op de mogelijkheid van geneesmiddelinteracties met bedaquiline. - Het gebruik van bedaquiline bij de behandeling van longziekte MDR-TB dient vergezeld te gaan van een microbiologisch onderzoek met één sputummodel dat maandelijks wordt ingediend voor cultuur gedurende en aan het einde van de behandeling, zelfs na omzetting in negatieve cultuur, wat overeenkomt met de standaardmethode voor behandeling en verzorging van patiënten met MDR-TB in de Verenigde Staten. De behandeling van MDR-TB dient te geschieden in overleg met een expert in het beheer van MDR-TB. Dit register dient een uitgebreid en gestandaardiseerd bewakingssysteem te vergemakkelijken om systematisch dergelijke variabelen op te sporen, zoals ernstige bijwerkingen, minder ernstige bijwerkingen, vroegtijdige en late resultaten van patiënten (cultuuromzetting, recidief, voltooiing van de behandeling en behandeling), laboratoriumgegevens met inbegrip van het verzamelen en testen van isolaten van patiënten aan het begin en tijdens de behandeling, interactie met andere geneesmiddelen, gebruik in multi-drug-behandelingen, gebruik in operationele setting, haalbaarheid van implementatie en kostenefficiëntie, geneesmiddelendistributiemechanismen en -procedures, en gegevens over het gebruik van geneesmiddelen. Janssen Therapeutics zal dit register onderhouden en de gegevens verzamelen die tot december 2018 zijn gestart op bedaquiline, met een in samenwerking met Janssen Therapeutics verwacht eindverslag, en zal in samenwerking met het uitvoeringsplan voor het gebruik van bedaquiline (het proces voor de distributie via een geïdentificeerd contactpunt voor elk van de 68 DTBE gefinancierde jurisdicties in de Verenigde Staten). Verdachte bijwerkingen (d.w.z. alle ongewenste voorvallen waarvoor een redelijke kans bestaat dat het geneesmiddel de ongewenste voorvallen veroorzaakt) en ernstige ongewenste voorvallen (dat wil zeggen alle ongewenste voorvallen die leiden tot een resultaat zoals overlijden, ziekenhuisopname, blijvende invaliditeit of een levensbedreigende situatie) dienen te worden gemeld aan Janssen Therapeutics via telefoon 1-800-526-7736, aan FDA via telefoon 1-800-332-1088 of via.gov/medwatch, en aan CDC's Emergency Operations Centre via telefoon 1-770-488-7100. Janssen Therapeutics moet een dubbelblinde placebogecontroleerde multicentrische fase III CT uitvoeren bij patiënten met sputum uitstrijkpositief longitudinaal MDR TB als onderdeel van de voorwaarden die gepaard gaan met versnelde goedkeuring onder 21CFR314.500 (11). Aanvullende eisen omvatten, maar zijn niet beperkt tot, een studie naar de kwaliteitsbewakingsbereiken van bedaquiline voor MDR TB-isolaten met behulp van standaard agar- en MIC-methoden, en een klinische studie naar elk onverwacht ernstig risico op verhoogde concentraties van bedaquiline bij HIV-patiënten die gelijktijdig besmet zijn met M. tuberculose. CDC zal deze voorlopige CDC-richtlijnen herzien zodra deze gegevens beschikbaar komen. Het materiaal in dit rapport is afkomstig van het National Center for HIV/aids, Viral Hepatitis, STD, en TB Prevention, Jonathan Mermin, MD, directeur, en de Division of Tuberculosis Eliminatie, Kenneth G. Castro, MD, directeur.

2d400d00ad24d01a6784f157077d196f67d605bd

cdc

Minder dan of gelijk aan 0,4 g/cu m Minder dan of gelijk aan 2.0 g/c u m Minder dan of gelijk aan 40 g/cu m 40 g/cu m of groter of onbekend (1) H alf-m vraagmasker met hoge-efficiëntie-filter (s). (2) T ype C dem en type (n bijvoorbeeld ative pressure) voorzien van een half-m vraagmasker. (1 ) F volledige gezichtsmasker met hoge-efficiëntie-filter (s). (2 ) T ype C dem en-type (n eg ative pressure) voorzien van een luchtrepiator met een volledig gezichtsstuk. (3 ) Zelfstandige ademhalings-apparatus met een volledig gezichtsdeel in de mand-mode (negatieve druk). (1 ) Pow ered air-purifing (posive pressure) hydrator met hoge-efficiëntie-filter(s). (2 ) T ype C continue-druk (positive pressure) meegeleverd-air conditionator. (1 ) Combin bin bin met een volledig gezicht in de mand-mode (negatieve druk). leverende luchtmaskers, druk-vraagtype, voorzien van een aanvullende, zelfstandige luchttoevoer. (2 ) Zelfstandige ademhalingsapparatuur met een volledig gezichtsdeel in positieve drukstand. In 1970 heeft geen enkele lidstaat de noodzaak van normen ter bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers blootgelegd aan een steeds groter aantal potentiële gevaren op de werkplek. Het nationale instituut voor veiligheid en gezondheid heeft een vorm van onderzoek voorgesteld, waarbij prioriteit wordt gegeven aan de op basis van bepaalde indexen opgestelde relevante gegevens waaruit geldige criteria voor effectieve normen kunnen worden afgeleid. De normen voor beroepsmatige blootstelling, die het resultaat zijn van deze werkzaamheden, zijn gebaseerd op de gezondheidseffecten van blootstelling. Ik ben verheugd over de bijdragen van mijn medewerkers aan dit verslag over cadmium, de evaluatie C van Cadmium, de ad hoc verslagen van de A-erican Industrial Hygiëne Association en van de Society of Toxicology, de R obert B. O'C onnor, M.D., N IO SH consultant in beroepsmedicine, en E dw in C. H yatt on w ork practices and respiratory protection. D e N IO SH recommendations for standards are not per sely a consensus of all consulents and professional societies th at re review the criteria docum ent on cadmium. Lists of the N IO SH Review Committee m em bers and of the Review C onsultants listed on the following pages. De blootstelling aan cadmium is de blootstelling aan cadmium. De blootstelling aan cadmium is de blootstelling aan cadmium en aan cadmium en aan cadmium is de blootstelling aan cadmium en aan cadmium. De blootstelling aan cadmium en viro n m entm o n c en tratio ns will n o t req ure a d re n c en c voor de folding sections, ex cestm ection 6, sub b) en 7, sub d). Het is de bedoeling om opeenvolgende rapporten voor te leggen, aangezien onderzoek en epidemiologische studies zijn voltooid en er analyses worden ontwikkeld, en er wordt gewerkt aan de ontwikkeling van Criteria en de normen zullen regelmatig worden herzien om de permanente bescherming van de w orker te garanderen. Het onderzoek moet omvatten: een algemeen onderzoek naar de toxiciteit, een algemeen onderzoek naar de vitaliteit van het lichaam, een algemeen onderzoek naar de toxiciteit van het lichaam, een onderzoek naar de toxiciteit van het lichaam, een onderzoek naar de vitaliteit van het lichaam, een onderzoek naar de vitaliteit van het lichaam, een onderzoek naar de bloeddruk, bloedanalyse (b lo o d u re a stikstof, volbloed co u nt, en een onderzoek naar de toxiciteit van het bloed in het bloed in het bloed, een onderzoek naar de werkzaamheid in het bloed in het bloed, een onderzoek naar de werkzaamheid in het bloed, een onderzoek naar de werkzaamheid in het bloed, een onderzoek naar de werkzaamheid in het bloed, een onderzoek naar de werkzaamheid in het bloed, een onderzoek naar de bloedsomloop, een onderzoek naar de bloedsomloop, een onderzoek naar de bloedsomloop in het bloed, een onderzoek naar de bloedsomloop en een onderzoek naar de specifieke ernst. Het onderzoek moet ook beschikbaar zijn. Het onderzoek moet ook beschikbaar zijn. E xcept fo r p laurine p e n determinations, waarbij elke 4 miljoen dagen beschikbaar zal zijn, deze examens zullen jaarlijks worden aangeboden, net zoals de verantwoordelijke arts dat heeft gedaan. Het onderzoek dient te worden uitgevoerd in terim- en edical histories, urinelysis (wh it u an titativ e p ro in determinations every 4 m o n s), pull onary function tests (FVC en FEV), an d blood perssu re. C h est radiographics be ta k e n if sequenzed by the enquided the end ble doctor. Indien nodig, wordt de methode gebruikt voor het berekenen van de CO2-emissies. Deze methode wordt alleen gebruikt tijdens de installatie en tijdens het testen van de technische controle, tijdens het gebruik van de CO2-emissies of tijdens de uitvoering van de CO2-emissies, tijdens het gebruik van de CO2-emissies of tijdens het gebruik van de CO2-emissies, tijdens het gebruik van de CO2-emissies en bij het gebruik van de CO2-emissies. De werkgever zorgt er in eerste instantie voor dat de verandering in de plaats en in het stadium van de controle, in het proces, in het clinisme, in het clinisme of in het clinisme de co nc n a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r Aresp irato p ro to ctio n p ro gram m eting th e req u irem en ts o f 29 C F R 1910.134, which in c o rp o te s e A erican N atio n al S tan d en P tan tices fo r Ademhaling P ro te ctio n, Z 8 8.2-1969, shall be set ed an d e n fo r e employer. De in de punten 1 en 1 van deze bijlage omschreven maatregelen zijn van toepassing op de in de punten 1 tot en met 1 omschreven werknemers. De bepalingen van de punten 1 tot en met 1 zijn van toepassing op de werknemers die in aanmerking komen voor de toepassing van de bepalingen van de punten 1 tot en met 11. De oorspronkelijk aan het bureau toegewezen middelen, waaronder o cc u p a tio n a expo su re to cadmium, sym ptom s o f overex p o su re (in clu d in g in formation on the ch aracterististics o f o f stages o picknick), appro pate p ro c u re s to be ta k e n in e e e e f en em er g e n en p re c a u tio n s om veilig gebruik te kunnen maken van de beschikbare middelen om de blootstelling te verminderen. Ium. De werkgever moet de werknemers op de hoogte brengen van het gebruik en de zorg die zij nodig hebben voor het schoonmaken, saneren, inspecteren, repareren, repareren en repareren. Voor de toepassing van deze verordening wordt verstaan onder: a) een co-ntinuing ed u catio n programma, co nd u c te d door a perso n o r personen gekwalificeerd door ex périen c e r speciale opleiding, ingesteld om alle personen te voorzien van de juiste kennis van de gevaren, p p e r m aintenance procesd u res en clean u p p m ethods, en ze weten hoe ze de gevaren correct moeten gebruiken. (c) De informatie wordt op elk formulier dat met het oog op de veiligheid en de gezondheid van de werknemers is goedgekeurd, vermeld in A ppendix IV. Dit formulier wordt opgesteld op elk formulier dat door het Bureau voor veiligheid en gezondheid op het werk, US D e p artm en t o labor is goedgekeurd. De blootstelling aan c a d ium wordt ingesloten tot de som van de som van de hoeveelheid en de plaatselijke luchtverversing, tenzij de meting en de analyse van de lucht van de lucht hebben plaatsgevonden. De blootstelling aan cadm en de lucht mag niet lager zijn dan de grenswaarden voor de luchtverversing en de luchtverversing, indien zij de lucht in de lucht of beneden de grenswaarden voor het milieu brengt. Er wordt een hoeveelheid lucht aanbevolen die elk jaar ten minste de helft bedraagt, en bij voorkeur wordt aanbevolen de luchtstroom-indicatoren aan te passen, zoals bijvoorbeeld de hoeveelheid olie die nodig is om de luchtstroom goed aan te geven, en de resultaten en de luchtstroom van het ontwerp te tonen. b) W elding, Brazing, en T erm al C utting W elding, [50], o therm al cuttin g o f atterial containing cadmium um formed using local exiting ventilation d em o n strated by air sam pling an d analysis to keep cadmium cocentrations whin the lim its o main it f Section 1. F o r single o p e p e p e r hier local ex h au st ventilation is n o t availaile, w here air sam pling has n o t e n executed ed, # RESPIRATOR cholicion guide - r w w here air sam pling has d e m o n n strated a p o f o v er exproxedment to cadm ium fum e or soft, resp irato rs worden geleverd en w orn zoals gespecificeerd in paragraaf 4. De omstandigheden van het cadmium moeten worden aangepast aan de omstandigheden waarin het product op zijn minst kan worden gebruikt. De omstandigheden moeten worden aangepast aan de omstandigheden waarin het product zich bevindt, met inbegrip van de omstandigheden waaronder het product moet worden opgenomen en met behulp waarvan het alarmsysteem kan worden gebruikt in de omgeving van het land waar het product zich bevindt. Dergelijke voorzieningen moeten voorzien in een p p p p p p r p r r e r e r g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor voor voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor voor voor voor voor voor voor voor voor voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende en de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende voor de volgende en de volgende voor De kleding moet aan het begin en aan het einde van elke dag worden geruild, zodat een kledingstuk niet buiten de plaats van bestemming zal worden geplaatst. De werkgever moet de kleding van de kleding voorzien voor de wasserij en zal de launders op haar plaats brengen en in staat stellen stof te vermijden. (b) De nadruk wordt gelegd op het opruimen van afval, op het verwijderen van afval, op het vullen van lucht en lekken, op het opbergen van afval, op het opruimen van stof. (c) C admium - bevattende en gegalvaniseerde natuurlijke stoffen - moet worden vastgesteld op basis van delen die cadmium bevatten en op passende wijze zijn vervaardigd, zodat de blootstelling die voortvloeit uit het ophalen en het afknippen van afval, niet voorkomt. De arbeidshygiënische onderzoeken moeten minstens om de drie jaar worden uitgevoerd en 30 dagen na elke wijziging worden uitgevoerd. De resultaten van deze onderzoeken, met inbegrip van de resultaten van deze onderzoeken, worden bepaald totdat het onderzoek voltooid is. De volgende maatregelen zijn van toepassing op o c u p a tio n al exposure to cadmium, d.w.z. op de plaatsen waar het niveau van de actie wordt overschreden. De lectroplating is en heeft het leidende gebruik voor cadmium, dat van 45 tot 60% bedraagt van het am o u n p ro d u ced ea ch jaar. Een bout van een miljoen k ilogram s/jaar wordt gebruikt voor stabilisatoren in plastic, en som ew hoed minder dan een miljoen kilo s in varkens, waarbij plastics een grote con su m o f de varkens in plastics worden gebruikt. De 4 m ajor categorieën a c o u n t voor de 80-90% o f de gebruikte cadm i um, met de rest d istributed am ug m inor uses as nickel-cadmium b atterries, fungicides, photography, and television picture tubes. 13 NIO SH estim at a t 100.000 personen in de w örk fo rce potentieel blootgesteld worden aan cadmium. 1941-1946. Bonnell34 citeerde S tephens, in 1920, en M ancioli, in 1940, waarbij gevallen van chronische ziekte als gevolg van beroepsmatige blootstelling aan cadmium. 1 (pp 137' s, ) "39" 41 Faciliteiten voor de opslag, verwerking en verwerking van levensmiddelen zijn verboden. Er wordt een verbod ingesteld op het roken van of het dragen van ontdekte producten in cadmiumgebieden. A cu te te effects A cu te te dose from exposure to cadm ium oxide fum es in c o n cen tratio n s o f a t least several miligram s/cubic m e te r has a characterial clinical pic tu re.42"45 Aanvankelijk zijn er vrijwel geen sym p tom s; deze meestal ap a ar 4 tot 10 uur later, w hen dyspnea, hoest, an d n o n o f co narction in the borstontwikkeling. O n gelegenheid, w orkers m ay complain o f substernal ch est pain o r a b urning sensation in the ch en st t is a c c e n t at goting. Hoe dan ook, acu te pull ed em a m ay develo p whithin 24 uur. In dergelijke gevallen toont fysieke ex am in atio n een acuut zieke p a tie n t w i t h it rales h e a rd on au sculptatio n o f est chest. C h est X -rays show b ilateral p u lm onary infil tra te s supplying o f p u lm o n ary ed em a. Pulm onary function testing, w h en p erfo rm ed, has show n a d e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e r e r e r e n g e r e n g e n g e n e r e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g n g n g n g n g n g n g n g n g n n n n g n g n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n De aan cadmium blootgestelde kers worden blootgesteld aan cadmium.54,55,65 Friberg55 fo u n p ro te in uria in 81% o f 43 w orkers blootgesteld aan cadmium fo r an average o 2 0 jaar in de alkaline-opslagbatterijindustrie en wezen erop dat de vulling van het eiwit als n o t de conventionele ex creted afte r nierwonde, dat wil zeggen als o f low molecular w 8, ab u t 2 0,0 0 30.000. Piscator 6 examined p ro te in urines o f 79 cadmium w orkers, 55 o f wie vooraf onderzocht was door F rib e r g.55 H e vond een gemiddelde ex cretio n p ro f 50 g/dag in 10 gezonde, 70-2,600 m g/dag in cadmium w orkers, 55 o f rg. In een laag album in co n te n t en verhoogd co n tien ts o f a 2-, /3 en yglobulinen. In 75% van de m en excreting m erts was de piek van 400 g/dag verschillend, in enkele gevallen vond hij een post-y-globulinefractie. C ad m ium w orkers had ook een significant hogere c o n c n c n n tra tio n o f 7 - globuline en o f pro tein - b o u n d hexoses in het serum, en 70 batterijw orkers en pro tein ria in 34% o n n n n n t la n o f 7 - globuline en o f pro tein - b o u n n d hexoses in het serum. Over een periode van meer dan 30 jaar werden Kazantzi's en partners54 n o t d u ratio n o f exposure to cadmium im p o r t in the development ent of pro tein uria. O n d cadmium in te r feres w it able o f e norm al nier to catabolize im m unoglobulines and o th r proteinen. O de rs 1 (pp l0f'106) - 68,69 gelooft dat dit het gevolg is van een verhoogde reab sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop sop s op sop sop sp sop sop sop s op sop sop s op s op sp s op s op s op s op sp sp s op s op s op s op sp s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op s op o er bestaan pro tein s m ay. Er zijn slechts enkele gevallen bekend van acute niereffecten. Er zijn twee laterale renale co rticale necroseën gemeld in een fatale periode. 44 T e co n c en tratio n o f cadmium in de nier werd gegeven als *.7 ppm w et w 8, Olfactory E ffects A p o te ntia l con seq u en ce o f cadmium exposure is damleeftijd aan het reukapparaat, die kan leiden tot tal anosmia. Zoals bij long- en nierdamleeftijd, is de verhouding n en co n t tra tio n van de blootstelling een waarschijnlijk im p o r t factors. Potts65 gevonden in de leeftijd van de fabrieksdam in 53-665 o f w ofkers blootgesteld 10-29 jaar en in 91% van de blootstelling gedurende 30 jaar. Een groep van 106 battery w orkers w o f 106 battery w orkers w e r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a In sommige gevallen met een droge korst, in andere gevallen met een biopsie. In sommige gevallen is er sprake van een niet-specifieke subm-tucosale chronische inflamatie waarbij enkele kleine losse focal accumulations o f lym folym en enkele grote sc attere d eosinophils werden gebruikt. De auteurs van de door de Friberg55 bestudeerde monolithische studies werden ook blootgesteld aan nikkel. Tsuji e t al79 rapporteerde dat een aantal aan cadmium blootgestelde orkers in een zinkraffinaderij, zonder enig bewijs van blootstelling aan nikkel, een zogenaamde ongevoeligheid voor geuren had. De effecten van zijn afdeling op de humanen, die grotendeels te wijten zijn aan de in epidemische studies ontwikkelde gegevens, worden in de rubriek over de epidemiologische studies vaak in detail geëvalueerd. In de meeste gevallen werd een nem ia beschreven in de orkers die voor lange tijd werden blootgesteld aan cadmiumoxide stof en fu m e 38,55,81 T e anem ia. In een grou p o f orkers die werden blootgesteld aan cadmium 5-30 jaar, Piscator, in u n gepubliceerde studies reviewed by F riberg, P iscato r, T h e Itai-ITai ("o u c h h h h h h ) ziekte which o c cu rred in certain areas o ja p a n werd toegeschreven aan vervuiling o f ater an greatments by industrial, cadm ium - containated w aste. 1 40'41.89 De ziekte is blijkbaar o steom alacia en omvat pijnlijke jo in ts en botten, vooral in de rug en benen. Het kan zijn dat de lage oestrogeengehaltes in deze gevallen ook van invloed zijn geweest op de osteoporose. De basis voor de beoordeling van de individuele blootstelling aan cadmium in het beginstadium van de epidemiologische surveys bij beroepsmatige blootgestelde personen werd gevormd door een teken van chronische cadmium in xicatio n.62,90 W. Dit is omdat o f oppervlakte ab so rp tio n o f cadmium, reactie met In een epidem iological onderzoek o f c en c bij personen blootgesteld aan cadmium, Kollonol101 samen met de verschillende soorten cadmium in het lichaam van personen die een afgeleide o c c u p atio n al history o f cadmium w ork w w al die in een co-populatie. Van de classificatie in fo rm ato n werd in een interview over admintie tot het onderzoeksziekenhuis gepubliceerd. T h e te st en controle opulaties w ere alle gevallen, 50-79 jaar oud, en ere allemaal genoemd naar de Roswell Park M em orial H ospital in Buffalo, N ew Y ork, omdat o n de vermoede neoplastic disease. O ne groep van c o n tro controls where those found to nonneoplastic gas troin testin al disease; een tweede groep o f controls where these found to have colon cancer. Kolonel vond een significante toename van ren al can cer, en een niet significante toename van p an creatical ca n ce r am on g e p a t h t te worden blootgesteld aan ca d ium. De conclusies van deze studie zijn zeker. In een latere publicatie die gebaseerd was op deze gegevens, werd Kololol102 co m ened on evidence o f a synergistic relationsion betw an exposure to cadm ium and cig arbitte smooking. In dit verslag stelde hij voor dat een groter additive effect zou kunnen worden bereikt door de verhoogde cadm ium exposure, hij stelde voor dat een t som e o t o p o n en t o f sigaret sm oke C adm ium ook voedselvergiftiging heeft veroorzaakt door het gebruik van een cadm ium - plated refrig erato r sh elf als grill te gebruiken om een bief boven c h a coal te houden.109 Een kind van 2 jaar met en camprove h alopathy oorspronkelijk te leiden bleek een zeer hoge cadm iumconcentratie te hebben (j.g/liter in zijn urine). In Itai-Idai-patiënten werd soms een te silver polish (185 /xg/ 100 m l) gelikt en werd een rode p ain t (50 0 m g /100 g) uit zijn c- rib genomen. 110 Bui e t al111 analyseerde de chromosom es in lym folines van Zweedse batterijfabrieken w orkers en Itai-Itai p atien ts van Jap a n, om te krijgen met co n tro ls van Sw eden en Jap an, en vond geen significante verschillen in chromosom alaberances betw een cadmium - exposed mensen en hun respectievelijke controles. De frequentie van de afwijkingen in de Itai-Itai p atien ts112 varieerde van 14 tot 64% o f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f f f f f voor f f f f f f f f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor f voor In de groep die gedurende 10 jaar aan cadmium is blootgesteld, vond Buxton 127 de rest van de lucht en de rest van de lucht en de rest van de lucht (dat wil zeggen, de rest van de lucht, uitgedrukt als pepcentage, totale longvolum e) in de groep die gedurende 10 jaar aan cadmium is blootgesteld, Buxton 127. Een aantal te st m easurem ents tonen aan dat de nierfuncties minder rood zijn dan de lange blootstelling. De hoeveelheid urine-eiwit nam regelmatig toe van 100 m g/24 uur (van 50 tot 170 uur) tot 955 jaar (van 370 tot 1800) m g/24 uur na 31 jaar. De incidentie van nierstenen steeg van 9,1% in de controlegroep tot 12,3% in de groep met een blootstelling van 6 tot 10 jaar en tot 44,6% in de leeftijdsgroep van 15 jaar na 31 jaar. In de leeftijdsgroep van 40 tot 49 jaar was het ijzergehalte laag, in de leeftijdsgroep van 50 tot 59 jaar. In de leeftijdsgroep van 18 tot 29 jaar was het ijzergehalte laag, in de leeftijdsgroep van 18 tot 29 jaar was er sprake van significante verschillen tussen de urinewaarden. Ook bleek een lichte daling van het gehalte aan zink in het bloed te zijn waargenomen, met uitzondering van het gebruik van zink in de urine door het gebruik van geneesmiddelen voor hoge bloeddruk. S m okers had een significante stijging van het gehalte aan zink in het bloed van een non-sm okers; differen ces betw e n cadm ium - exposed sm okers en n onsm okers w ere n o r o n o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o n o r o n o r o n o r o n o n o r o n o n o r o n o r o n o r o n o r o n o n o r o n o r o n o r o n o r o n o r o r o r o n o r o r o r o r o n o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o n o r o n o r o r o r o r o r o n o r o r o n o r o r o n o r o r o n o n o r o r o n o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o n o r o r o n o r o r o r o n o r o r o r o r o r o r o r o n o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o n o r o r o r o r o r o r o r o r o n o n o n o n o n o n o n o n o n o n o r o r o n o n o n o n o r o n o n o n o n o n o n o n o r o r o r o r o r o o r o r o r o r o r o r o r o r o o o o o o o o o o o o o o o o o o r o r o r o r o r o r o r o r o o Tijdens het roken en het inademen heeft men een significante verhouding gevonden tussen het bloed en de urine in de non-sm-kers die minder dan 10 jaar geleden werden blootgesteld, maar niet in de smokerijen. K jellstrom en asso ciates132 bestudeerden de ex creation o /3 2-m icroglobuline in m ale en fem ale w of kers in de batterijfabriek oorspronkelijk bestudeerd door F-rib e r g.55 T h ere w ere 240 m ale en fem ale w of kers blootgesteld aan cadmiumoxide stof en aan nikkeloxide stof in de studiegroep, en er waren 87 onbelichte m ale controles. De concentratie van de deeltjes is in de fabriek af en toe gedaald van 1946 tot 1946. De individuele sam ples in de assem bly plant was in 1946 gemiddeld 6 jaar oud, gebaseerd op de stationaire sam plers. D e w orkers w ere draw n uit 3 verschillende fac to ries, een electro nic workshop, een nikkel-cadmium-batterijfabriek, en een p la n t producing c a d ium. Sinds de oprichting van de Europese Gemeenschap zijn er in de verschillende industriële processen, sinds de oprichting van de Europese Gemeenschap, in de drie fabrieken, een aantal niveaus vastgesteld voor de luchtverkeersleiding, een beschrijving van de blootgestelde groepen en een beschrijving van de vastgestelde cadm-niveaus in Table III-1-niveau's. Het is mogelijk dat het resultaat van de concentratie uit de populariteit van de populariteit van de populariteitsgroepen, zoals omschreven onder de rubrieken C 2, C 3, en C 3, samen met de blootstelling aan stof van cadmium of haar gewichten. In groep E3 (FV C, FV V l en de pieke expiratoire stroming ra te e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e r e r e n g e n g e r e n g e r e r e n g e r e n g e r e n g voor de gezondheid. Er is echter geen enkele rol weggelegd voor de nierveranderaars, en de gevolgen voor de nieren zijn niet zo groot als die voor de nierveranderaars. In Factory III, met inbegrip van cadmium p ro d u ctio n, 25 blootgestelde en 25 co ntrol m ales werden bestudeerd. In F actor IV, ook met cadmium p ro d u ctio n, 6 6 blootgestelde en 65 controle m en w ere bestudeerd. C ontrols w ere geborduurd met cadmium - ex posed w orkers in de leeftijd en sm kookgewoonten. In Factorie II en III lijkt het onwaarschijnlijk dat de concentraties en de controlegroepen, die vaak minder ernstig zijn, minder sterk zijn dan de afwijkingen die in een fabriek voorkomen. In Factorie II en III lijkt het onwaarschijnlijk hoog genoeg om ervoor te zorgen dat de concentraties van deze stoffen worden verminderd, terwijl dit trefbaar is om te leiden, om te voorkomen dat de luchtstroom in de lucht in de buurt van de 40-50 graden stroomt. Het is dus mogelijk dat de zoom bij benadering wordt verminderd als gevolg van alleen cadmium o r tot cadmium en lood. De enige verandering in groep E was een kleine toename in de urinecadmium; er waren geen significante verschillen in de Purm-functie-indexen, en in groep E, in groep E, in groep E, in groep E, in groep A, waren alle purm-indexen hoger dan het gemiddelde van de overeenkomstige cotrol-groep, waarbij deze verschillen statistisch significant waren: bloed- en urinecadmiumconcentraten waren hoger dan de n co n trol-concentraties. In de daarop volgende discussie over de toxiciteit wordt de nadruk gelegd op de effecten van deze studies en de ex p erim ental c a r cinogenese, waarbij een re su lta n t o f em phasasis over deze effecten, die uitgebreid in hum ans worden bestudeerd, zoals ren al en p u lm o n ry effecten. Daarnaast zijn er nog een s als te stic u la r effecten en biochemische studies, waarbij de meeste studies worden uitgevoerd, de m repr resp resen tativ e o r p o r o r n de studies zijn geselecteerd voor discussie. De groep heeft slechts Cadmiumsulfaat ontvangen. De groep kreeg slechts Cadmiumsulfaat. De groep kreeg slechts Cadmiumsulfaat. De groep kreeg slechts Cadmiumsulfaat. F o u r o f e n de hoge dosis O dim ercaprol en 3 kreeg slechts Cadmiumsulfaat tijdens de experimate. T ere was een progressief verlies in alle groepen, het grootst in hoge dosis Dim ercap ro l animals. P ro tein u ria ontwikkeld in alle bu t t n o konijn, e r r in de meeste gevallen van de hogere dosis O f dim ercaprol. T was een significante en progressieve daling in hemoglobine co n c en tratio n s in het bloed, b u t sig u sig o konijn, e r in de meeste gevallen van de patiënten die de hoogste dosis kregen. Bij dieren met een hoge dosis dim-ercaprol werd alleen een significante daling van het aantal dieren waargenomen. Bij dieren met een hoge dosis dim-ercaprol is gebleken dat alle dieren een hypotensieve cirrose, nefrosie en miltfibrose hadden. Tijdens C d(II) -vergiftiging is geen sprake van een verhoging van het bloedpromillage. Tijdens C d(II) -vergiftiging is gebleken dat er geen sprake is van een verhoging van het bloedpromillage van 2 mg C d/kg tot vrouwelijke Sprague-D aw ley-derivaten ratten, de tweede dosis van 1 mg C d/kg 3 weken later, van 14 tot 27 dagen na de seco n adm-inistering, van verschillende autonome geneesmiddelen die in een sequentie van aderen zijn geïntimideerd, en van de systolische bloeddruk die werd geregistreerd. In dit onderzoek werd een geringere reactiviteit van een giotensine, ep in ep h rin e, barium en tyram vastgesteld, waarbij het vermogen om hypertensie te veroorzaken werd aangetoond in alle 80 anim. Sim ilar d ata werd ontwikkeld door M ason e t al + 55 a t diverse doses van cadm ium chloride (0,57 - 6,7 mg C d/kg) gegeven aan ratten. A t de lage dosis, geen ef fe t werd waargenomen, een t 0,85 m g/kg ischemic necrose o f sem inular tu b u les o c u rre d in 32% van de ratten, een t 1,1 m g/kg is een incidentie van 90%, en bij 1,4 m g/kg 100% o f de ratten h a d deze verwondingen. Sangalang en O "H alloran 156 onderzochten testikelschade en veranderingen in de androgene synthese in de brook tro u t exposed to C d (II) f 24 h o rs at 1,2, o 25 ppm. Tests o f the fish tre a te d a t 25 ppm showed extended h emorragic dam age. Formation o f 11k e to testo ste ro n e, 11-/3-hydroxytestosteron e, en testo stero n e from 14C -pregnenolone in vitro werd gebruikt om de effecten te onderzoeken van de blootstelling aan een drogen synthese door middel van de testes. Scrotal testes. In de eerste 24 uur na de cadmium adm inistratio n. T e rats w ere geïnjecteerd op de 2 1ste dag o p p reg n t reg n t r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r Vervolgens hebben Kagi en V allee195,196 deze stof gezuiverd, waaruit blijkt dat zij een laag moleculair gewicht hadden van minder dan 8 promille in (10,0 0 miljoen m ol w t) met 5,9% cadm i um, 2,2% zink en 8,5% zwaveldioxide en een zeer lage spectrale absorptiviteit bij 280 nm, wat wijst op een tekort aan o f arom atic am ino-zuren in zijn compositie b u t w it een specifieke absorptiviteit a t 250 nm ten gevolge van cadmium-sulfurgroepen. M oreover, cysteïne a cc o u n f e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n g e n g e n g e n n n n g e n n n n n n n n g e n n n n g e n g e n g e n g e n n n e n e n e n e n e n e n g e n g e n n g e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n g er g er g e n g er g e n g e n g er g er g er n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n als g er g er g er g er g er g er g er g er n n n n n n n n als g er n rption ban d a t 250 nm was aanwezig. Een groep bestaande uit 108 blootgestelde stoffen en 110 co's blootgesteld aan orkers waarvan er een totaal van 74-210 yxg/cu (2 0 -3 0 /xg/cu m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m2/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/g/m3/g/m3/g/m3/g/m3/g/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/ C adm ium zal worden gebruikt voor het uitwisselen van zink in enzym, die noodzakelijk is voor de controle van het bloed, op de vasculaire werking, op de organen van de luchtwegen, op de organen van het zenuwstelsel, op de lever, op de organen van het bloed, op de organen van het bloed, op de organen van het bloed, op de organen van het bloed, op de organen van het lichaam, op de organen van het lichaam, op de organen van het bloed, op de organen van het lichaam, op de organen van het bloed, op de organen van het bloed, op de organen van het lichaam, op de organen van het lichaam, op de organen van het bloed, op de organen van het lichaam, op de organen van het bloed, op de organen van het lichaam, op de organen van het bloed, op de organen van het lichaam, op de organen van het bloed, op de organen van het bloed, op de organen van het bloed, op de organen van het bloed. Als gevolg daarvan zal de eliminatie van C-admium eveneens toenemen, aangezien minder etalthioneïne opnieuw zal worden gesorbeerd. Bij deze fase zal het accumulation percentage o f c ad mium worden bepaald en zal het accumulation percentage o f c ad mium nog steeds stijgen. Tijdens deze fase zal het reconciliation defect worden gegaat en uiteindelijk zal het niercadmium niet meer toenemen. T u b u b u l lar cells zal worden verouderd door cadm ium, en het is denkbaar dat het accumulation rate o f f c ad mium nog hoger wordt. Als de glom erular function impared is, zal er ook minder filtering zijn, o f etallo th io n ein." Dit bewijs doet zich doorgaans voor tot de som en na blootstelling aan voldoende hoge cadmium co co n cen tratio n s is begonnen. T suchiya64 vond geen p ro tein u ria in m en blootgesteld aan een gemiddelde o f 125 /xg/cu voor minder dan een 9 m ontthing, en w orkers met een 5 jaar ervaring had de hoogste p ro tein. In de groep met minder dan 2 jaar blootstelling, in de groep met minder dan 3 weken blootstelling, in de groep met minder dan 4 blootgestelde 12-14 jaar, en in de 25 jaar die werden blootgesteld, was er altijd al sprake van p ro tein uria. Het is zelfs twijfelachtig dat zijn pop-u-latio n negatief is beïnvloed. Hoewel zij in het voorjaar rik ets en d en tal problemen heeft waargenomen, is het duidelijk dat zij dergelijke effecten als die op de polm en de nier apparatus heeft onderzocht. L auw erys e t a l133 vond geen negatieve effecten in vrouwelijke orkers b u t observeerde bewijsmateriaal o f a gered poulm onary and renal function in m ale w orkers. H ow ever, the fem ale w orkers w ere exposed a t 31 /xg/cu w hereas m ale w orkers w ere exposed at higher co n tra tio n s (66 p-g/cu m and higher). Naar aanleiding van deze eerste verslagen van het H arvard g ro u p, 19497 one gro u p o f w orkers a t het K arolinska Institute in Sw eden198 en an o er a t Dalhousie U niversity in N ova S cotia199' Het is dan ook duidelijk dat er bij de behandeling van deze gevallen sprake was van een significante gevoeligheidsverschillen. Zo is het mogelijk dat alle vormen van cadmium n o in ert zijn, die verschillen in de oplosbaarheid in w ater en waarschijnlijk in lichaamsvocht, zodat een grote deeltjes n o t bereikende alveoli nog steeds toxicologisch actief kan zijn, omdat deze kan worden verwijderd van de ademhalingstract door middel van galactische werking en tra n g s e van de gastro-intestinale trac. De absorptie van de luchtwegen is kleiner dan die van de luchtwegen. In de meeste gevallen is het giftig voor het stof van een cadmiumoxide stof. Het lijkt erop dat dit de basis is voor een efficiënte opname in de longen en voor een efficiënte opname door het bloed. Aan de hand van de resultaten van de periodieke exam-tests moeten de resultaten van de prep ladem en exam-onderzoeken bij term ination o f emplom ent met cadmium-exposure X-rays en pull-onary function tests worden opgenomen. De antitative analysis o f urine p ro tein moet vaak worden uitgevoerd, omdat dit vroegtijdig en waarschijnlijk de eerste indicatie zou moeten geven van de negatieve effecten van de implicaties van de nierdisfunctie. Men stelt voor dat bij de analyse van de urine om de 4 miljoen dagen en voor de periode van 1 tot en met 4 miljoen dagen de hoeveelheid proteïnen in de urine wordt uitgedrukt in A ppendix III; de conventionele kookmethode is n o t ad q u a te voor cadmium-geïnduceerde proteïnurie. Als men ontdekt dat een stof in de urine significante amunts begint te bevatten bij blootstelling aan cadmium, electro p h o retic exam in de urine, dan zal het nuttig zijn om te bepalen of de blootstelling aan cadmium in de urine wordt gebruikt bij blootstelling aan cadmium, electro p h o retic exam in de urine van de verschillende eiwitten, met name voor de pieken van de /3 tot en met leuco-regeneratie, of de blootstelling aan cadmium aan cadmium is. Er kan een specifieke analyse worden uitgevoerd voor /32m icroglobuline, die vergelijkbare resultaten oplevert275; sem i auto m atic p ro ced u res die een simultane verwerking mogelijk maken van 24 sam ples zijn beschreven. f) W ork Practices W o rk praktijken worden besproken in C h ap ter VI. B razing w it och legeringen die cadmium bevatten (o ften re fre ferred to as silver solding) is met name h azardous b concause o f the high concent ratio n o f cadm iumoxide fum e prod u ced, so good local ven tilation and, o ften phenic phenection are n eed. Als gevolg van de blootstelling van de dieren aan de huid, is het verboden de huid in te ademen en de huid in te ademen. Onder deze omstandigheden moet het noodzakelijk zijn om de gezondheid van de werknemers onder deze gevaarlijke omstandigheden te beschermen. Om ervoor te zorgen dat de blootstelling beneden de grenswaarden blijft, is een actieniveau vastgesteld dat hoger is dan de helft van de totale blootstelling. Zijn niveau is gekozen op basis van de beschikbare gegevens en de beschikbare gegevens, en wel op basis van de beschikbare gegevens, en wel op basis van de beschikbare gegevens, en wel op basis van de beschikbare gegevens en de beschikbare gegevens over de beschikbare gegevens over de omvang van de niet-gevaarlijke gebieden in gebieden waar gevaar kan bestaan. Als de legering cadmium bevat, moet een tot een dergelijke legering rechtstreeks worden aangebracht. Het moet worden gebruikt om het vulmateriaal te verwijderen en te laten stromen. Er moet een evaluatie worden gemaakt van de mate van blootstelling aan de giftige stoffen en van de lange duur van de studies bij doses tot maximaal 10 mg/m3 aan geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de beschikbare gegevens, moet men de gegevens zo laag mogelijk houden als mogelijk is. Dit moet altijd mogelijk zijn en worden aangevuld met de gegevens die worden verzameld door de nationale autoriteiten, met de gegevens die worden verzameld in g o f tem eratu res en met het gebruik van de gegevens die in de gegevens moeten worden vermeld, indien mogelijk, vermijd het gebruik van cadm iumcontaine in de focaliën voor focaliën. In elk geval moet het gebruik van cadm iumcontaine in de focaliën voor focaliën worden vermeden. Voor cadmium fum e moeten controlesnelheden van 150 voet/m worden gebruikt, dus een volum es 50% g reater dan de tab u u lated volum es moet worden gebruikt. Voor afzonderlijke operaties is er geen lokale luchtventilatie beschikbaar of is er geen luchtsmeer- en analyse beschikbaar. De lokale systemen moeten zodanig worden ontworpen en uitgevoerd dat zij in overeenstemming zijn met de eisen van de ANSI Z 9.2-1971. Indien nodig, moet de lucht worden schoongeveegd, zodat de lucht kan worden ontlucht en de lucht uit het luchtventilatiesysteem kan worden verwijderd (dat wil zeggen dat er nu geen EPO-normen zijn voor het cadmium); de lucht uit het uitlaatventilatiesysteem moet op de plaats van bestemming worden teruggecirculeerd. E) De ademhalingsbescherming moet worden beschermd tegen de omstandigheden waaronder de ademhalingswegen kunnen worden gebruikt, tegen de omstandigheden waarin zij in de afzonderlijke gevallen kunnen worden gebruikt, tegen de omstandigheden waarin zij kunnen worden gebruikt, tegen de omstandigheden waarin zij zijn ontwikkeld en goedgekeurd, tegen de omstandigheden waarin zij kunnen worden toegepast, tegen de omstandigheden waarin zij kunnen worden gebruikt, tegen de achtergrond waarvan zij kunnen worden toegepast, tegen de achtergrond waarvan zij kunnen worden toegepast, tegen het standpunt waarin zij kunnen worden toegepast, tegen het standpunt waarin zij kunnen worden toegepast, tegen het standpunt waarin zij kunnen worden gebruikt, en tegen het standpunt waarin zij van mening zijn dat zij van invloed zijn op de werking en de werking van de ademhalingssystemen. De stoffen die in de atmosfeer worden gebruikt, zijn onder andere die welke worden geleverd door tanks die door de oorslang worden meegevoerd door een slang die lucht uit een remotebron brengt (zelfstandige apparaten die om de lucht vragen, apparaten die om de lucht vragen, apparaten die om de lucht vervoeren, de lucht die om de lucht naar de lucht brengt, de lucht die om de lucht naar de lucht brengt, de lucht die om de lucht vraagt, de lucht die om de lucht vraagt en de lucht die om de lucht die om de lucht zuivert, vraagt, respirateert (gas die om de chemische cartridge, deeltjesmaskers en de combinatie vraagt om gas, damp en p a ticu late) en de lucht-puriferende maskers die de lucht-purifiëren. De toepassingsverordening inzake certificering en goedkeuring van maskers bedraagt 29 CFR 11. Dit vereist, onder meer, dat alle luchtreparerende maskers die zijn goedgekeurd voor stof en dampen met een milieulimiet van minder dan 0,05 g/m/m, gelijk zijn aan een hoog rendementsfilter. Het is mogelijk dat de beschermende stof die op de kleding is aangebracht, in de lucht kan worden afgegeven om een secundaire blootstelling te veroorzaken, zodat deze kleding aan de wanden van de kleding kan worden blootgesteld. De oplossing is om te bewijzen dat de kleding van het huis aan de wanden en de wanden kan worden aangepast, maar het lijkt wel verstandig om de kleding aan het eind van de wanden te vervangen en niet te dragen. (Het is geen goede reden om aan te nemen dat een cadmium co pounds p e n tra te de huid in grote mate voorkomt, dat het gebruik van de huid een goede manier is om huidc o n tac te vermijden en dat indien c o n t t o c u n t o c u n t o c u n t o c u n t o c u n t is om de getroffen zones prom play te wassen. (i) Opslag C admium - bevattende, met inbegrip van cadmium plated, dienen te worden gep t sep t sep at sep at at p arts not cadm ium so t accidented exposures resulted from w elding and cuting will not be. Dergelijke maatregelen moeten bepalingen bevatten om de behandelende arts op de hoogte te brengen van blootstelling aan hoge concentraties van cadmium fum e kan longedeem veroorzaken a. Deze maatregelen mogen niet tot 8 tot 24 uur na aankomst zichtbaar zijn. Het is van belang dat er ook bepalingen worden opgenomen voor de uitvoering van de in C h ap te r i e r i e r i e r i e n g e r e n g e r e r e r e r e n g e r a p p p p r a p p r a p r a p r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a g r a r a r a r a r a r a r a r a g a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a a a a a a a a a a a a r a r a r a r a a a a a a r a r a a a a a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r De Europese Economische Ruimte heeft de verordening van 1962 inzake het drinken en drinken bevestigd. De verordening inzake het tijdelijk drinken van dranken is van toepassing op de eenheid die van toepassing is op de levering van voedingsmiddelen (Federaal register 4 0:5 9 5 7 0, D ec em b e r 24, 1975). Deze verordening is van toepassing op de eenheid die van toepassing is op de levering van voedingsmiddelen en is dus niet rechtstreeks van toepassing op de lozing van alcoholhoudende dranken. de blootstelling van de werknemer of de elektromagnetische statische maskers. Het bureau heeft de cadmium niet aangemerkt als een h azard o u s p o llutan t and neith er em ission n o r am bien t air stan d end s zijn afgegeven. D e ac cu rate calibration o f a sam pling pum p is essential for the c o rre c in terp retatio n o f volum e indicator. D e noodzakelijke frequentie van de ijking is dep en d n t over het gebruik, de verzorging en de behandeling waarbij de pump p is blootgesteld. Naast de gebruikelijke geplande ijking, moet pump ps opnieuw worden beoordeeld als ze zijn onderworpen aan het gebruik, enkel en alleen ontvangen van een maufacture-tu re r, of just reparated. Als de pump p hard wordt gebruikt, m ore freq u en t calib ratio n ay be necessarysa- (1 ) While th u p p p is actived, dan is de voltage o f t e p u p p p p p attery m eassu red w h a voltm te verzekeren dat de b ty ed ad eq alately is voor de ijking. De filter van cellulose m em brane wordt met de achterkant van de filterstrip in de filtercassette geplaatst. (3.) De verhouding tussen de concentraties van cellulose en de samenstelling van de zeepbel is als volgt weergegeven in figuur X IV -1. (4.) De concentratie van de zeepbel in de zeepoplossing en het trekken van de zeepbellen in de slang totdat zij de gehele lengte van de zeepbel kunnen afdrukken. (5.) De pomp van de zeepoplossing wordt aangepast om een stromingsgraad van 2.0 liter/m in te leveren. (6.) De druk van de pomp in de pomptrein mag niet meer bedragen dan 13 conventionele inches o f 2.0 liter/m in te leveren. Een zeepbel wordt op gang gebracht met een b u re t en de tim e tak de bubbel om een m inim o f 1.0 liter te reizen. De resultaten zijn gemiddeld en de stroom wordt berekend door de volum e betw e n de p herkozen arks te delen door het tim e req u ired voor de zeepbel om de afstand te kunnen afleggen. (1 ) C o n c en tra te do salpeterzuur: hergedistilleerd of o f tracetal quality. Deze oplossing is commercieel verkrijgbaar. (4 ) Een tom ic absorptie ap paratus met een cadmium hollow c a t h o d lam p, lees o u t accessoire, en een gastoevoersysteem. Hieronder vallen niet de afwijkingen in de niet-known n sam ple, een eerder run u n n nun zou moeten worden opgenomen als een blinde ch eck sam ple. Sam ple, co ntrol sam ple (w orking value previously contamined by carding through complete analytic prou d u re.) en blanco worden geplaatst in geschikte zuurgewakte schepen. Voor persoonlijke camera's met 37 mm of meer similiaire filters, 50-ml Griffen b eakers zijn geschikt. Elke sam ple wordt op een warme plaat in een afzuigkap opgegeten tot de volum e o f salpeterzuur ongeveer 0,5 ml rood is en lichtgele o r ater w hite kan nodig zijn voor de volledige oxidering van het filter. De afgekoelde sam ple wordt overgebracht naar een geschikt volum edric vat, na het spoelen van het w-atch-glas. Er is met succes een geraspte 5-ml cylinder gebruikt. De transfer en volum e ad justm ent worden uitgevoerd met 1% salpeterzuur solution. Voor zover nodig, moet de concentratie van de aspiratiestroom gelijk zijn aan die van de norm. Pipetteer 0,5 ml o f de urine in elk van de 2 f-buizen, een dosis van de eerste 2 ml o salineoplossing en de 2 ml o f 3% saliciumzuur of trich lo racetzuur. Vermeng de 10 ts per tube im ediaat na de toevoeging en laat 5 m staan, gevolgd door een tweede menging en lezing van de absorptie in een spro p h o t eter a 620 nm tegen een reagens blanco. Deze waarden zijn gelijk aan 5 en 6,4 g per 100 ml indien de dagelijkse uitscheiding van de urine is ab o u t 1.400 g per dag. C hemische stoffen dienen te worden opgesomd volgens de definitie van de primaire stof, afgeleid van een erkend systeem o f n o m encryptie. W hier mogelijk, vermijd het gebruik van com m opnam es en algemene klassenam es zoals " rom atic am in e", " safety solvent" of " idealised h y d ro c a rb o n " w w n de specifieke naam e is bekend. F of analyse van het eiwit in de urine door neerslag w i t f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f f 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g D e % mag het percentage zijn dat overeenkomt met het promillage van 8 volum e (aangegeven op basis van de waarden), waarbij elk gevaar in de breedte van de wanden van de wanden wordt aangegeven als een bereik van 10 tot 40% vol, oftewel 10% max w t, om te voorkomen dat het geheim van de wanden wordt onthuld. T oxic hazard d a ta wordt vermeld onder de term s o f co n c en tra tio n, m ode o f exposure o r test, en anim al used, dwz, 100 ppm L C 5 0 -rat, " 25 g/kg L D 50-skin-rabbit, " 75 ppm LC m an ", of " permanent is exposure from 29 CFR 1910. g) Section VII. Spill o r L eak P rouses Detailed p ro ed u res for cleanup and disposure should be phasants to be tak and to p ro te copt details. Er moet een gedetailleerde beschrijving worden gegeven van de specifieke onschadelijke chemische stoffen of stoffen die in het bezit zijn van residuen en ultimaal afval, zoals afvalstortplaatsen voor sanitaire doeleinden, of verwijderingsmiddelen in cin eratio n. (h) Afdeling VIII. (h) Afdeling VIII moet worden geïnformeerd over specifieke informatie. (h) Afdeling VIII. (h) Afdeling VIII. (h) Afdeling VIII. (h) Afdeling VIII vereist specifieke informatie. (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (d) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) (h) De speciale voorzorgsmaatregelen "P recutionary S tate m e n ts" zijn opgenomen in deel IX van het etiket dat bestemd is voor gebruik op het etiket. Een aanvullende informatie over alle aspecten van de veiligheid en de gezondheid die niet onder de paragrafen vallen, moet worden opgenomen in deel IX. De onderste blok kan verwijzen naar gepubliceerde richtlijnen voor de verwerking en opslag van goederen, de behandeling, de opslag en de controle op het milieu. Als er voldoende hoeveelheden zink beschikbaar zijn voor de foetus, dan is de beschikbaarheid van zink voor de foetus niet rood, zal het kind niet gearmd worden door de blootstelling aan zink. ccu p atio n al exposures (o r o t r e r en v iro n m en tal stress) van de ouders. De dosissen moeten hoog genoeg zijn om significante toxische effecten van cadmium b u n t te veroorzaken, om een significante toename in de lange duur te veroorzaken, om een passende behandeling te verkrijgen en om de beschikbare informatie te verkrijgen. In dit onderzoek kan een studie worden uitgevoerd die nu wordt uitgevoerd door het K-arlinska-instituut, een onderzoek dat aan cadmium is blootgesteld in volven twee coh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh o al al al Er moet een oplossing worden gevonden voor de schadelijke effecten op het zenuwstelsel, op de p-anus, op de bijnieren en op de bijnieren en op de bijnieren en op de bijnieren. Het onderzoek is ook gebaseerd op de aanwijzingen voor het gebruik, ontwikkeld in de epidemiologische studies, en de onderzoekers die een risico lopen op de ontwikkeling van een gewijzigde nierfunctie.

9d1523a987ff4e2661869327f640cd80a1598523

cdc

De oppervlakte kan worden gebouwd van bakstenen, stucwerk, hout, steen, cement/ betonblok, asbest, vinyl of andere materialen. DEFICIENcy: Niet noodzakelijkerwijs een tekort; beoordeeld omdat het type oppervlak de inspecteur tot andere zaken kan leiden.(2003 IPMC CROSS-REFERENTIES: 304.1 GENERAL; 304.2 PROFECTatieve BEHANDELING) DEFICIENcy: Er is een breuk, scheiding, of gat in de buitenmuren. NOTE: Als er twijfel over de ernst van de aandoening, vraag een inspectie door een structurele ingenieur. Healthy Housing Inspection Manual Page 65 ExTERIOR 54. Beschadigde Chimney (2003 IPMC CROSS-REference: 304.11 CHIMNEYS and TOPERS) DEFICIENCY: De schoorsteen, met inbegrip van het deel dat zich boven de daklijn uitstrekt, heeft gescheiden van de wand, spallende stukken, ontbrekende stukken, of gebroken. CROSS-REFERENTIES: 304.1 GENERAL;DEFICIENcy: Er is verslechtering van het buitenwandoppervlak, met inbegrip van ontbrekende stukken, gaten, of spalling. Dit kan ook worden toegeschreven aan rottende materialen -OR-a beton, stucwerk, of metselwerk muur die vlekt, fragmenteert, of brokkelt.Als er twijfel over de ernst van de toestand, verzoeken om een inspectie door een structurele ingenieur. De initiatieven van de bureaus met betrekking tot gezonde huizen zijn gericht op de ontwikkeling van een holistische benadering van gezonde woningen op basis van de volgende algemene doelstellingen: - de uitbreiding van het toepassingsgebied van volksgezondheids- en veiligheidsprogramma's, zoals preventie van loodvergiftiging bij kinderen, behandeling van astma bij woningen, preventie van letsel, om een holistische aanpak te volgen waarbij meerdere huisvestingsgebreken worden aangepakt die van invloed zijn op de gezondheid en veiligheid; - de bouwcompetentie onder milieudeskundigen in de volksgezondheid, verpleegkundigen in de gezondheidszorg, huisvestingsspecialisten, huiseigenaren en anderen die in de gemeenschap werken, zodat zij gezonde huisvestingsactiviteiten kunnen opnemen in hun beroepsactiviteiten; - de ontwikkeling van een nationaal vermogen voor gezonde woningen door middel van kruisdisciplinaire subsidies, contracten en andere activiteiten op federaal, nationaal, nationaal, tribalisch en communautair niveau die onderzoek doen naar kosten, effectieve risicobeoordeling en interventiemethoden voor thuis. De Gezonde huisvestingsinspectiehandleiding is een modelreferentiehulpmiddel dat lokale jurisdicties of anderen kunnen gebruiken of aanpassen op basis van lokale behoeften. Het gebruik van het handboek is bedoeld om de effectiviteit en de efficiëntie van de volksgezondheid, huisvestingsbeheer en werknemers te verbeteren die gezondheidsproblemen in verband met huisvesting identificeren, voorkomen en beheersen. Het handboek voert geen inspectievoorschriften in, noch wijzigt het bestaande inspectievoorschriften voor huisvestingsinstanties, bewoners, HUD, of CDC. Het handboek is geen vervanging voor de Federal Housing Administration (FHA) Minimum Property Standards. Tot slot wordt in het handboek niet voorgesteld om een regelgevende instantie op te richten voor HUD of CDC met betrekking tot de eisen inzake wooninspectie. Het Healthy Housing Inspection Manual neemt milieudeskundigen en huisartsen, specialisten en inspecteurs via de elementen van een holistische huisinspectie. Het is ook een nuttig referentie-instrument voor verpleegkundigen, hulpverleners en anderen die belang hebben bij het voorkomen van ziekte en letsel ten gevolge van gezondheids- en veiligheidsrisico's. In het handboek voor gezondheidsinspectie wordt aandacht besteed aan een breed scala aan huisgebreken en gevaren die de gezondheid en veiligheid van de bewoners kunnen aantasten.Het doel van het handboek is - de communicatie en samenwerking tussen gezondheidswerkers in de openbare gezondheidszorg, huisbewoners, eigenaren van eigendommen en eigenaren van eigendommen verbeteren, - het inzicht in de relatie tussen blootstelling aan gevaarlijke stoffen, thuisomstandigheden en negatieve gezondheidsresultaten, en - het vermogen verbeteren van programma's om een reeks van huisgebreken op een efficiënte, effectieve en tijdige manier aan te pakken. HUD en CDC hebben ook andere belangrijke activiteiten ontwikkeld en gefinancierd die verband houden met gezonde huizen, waaronder - een gezonde huisvestingsprogramma dat tegemoetkomt aan de opleidingsbehoeften van milieuartsen in de volksgezondheid, verpleegkundigen in de gezondheidszorg, huisvestingsspecialisten en anderen die geïnteresseerd zijn in het opbouwen van lokale capaciteit om huisvestingsproblemen op te lossen (Healty Homes Training Centre and Network, ). Dit handboek bevat tevens drie ondersteunende bijlagen: - een handboek met de omschrijving van de in het formulier voor de verzameling van gegevens opgenomen gegevens, waarin wordt aangegeven welke gebreken kunnen worden vastgesteld zonder vragen van ingezetenen te stellen; - een handboek met gedetailleerde beoordeling van externe behuizingen, keukens, badkamers en woonruimte, waarin wordt aanbevolen om de instrumenten te gebruiken die nodig zijn om de veiligheid, de gezondheid en de gezondheid van de burgers te garanderen, met name voor kinderen en ouderen, die vaak het meest kwetsbaar zijn en meer tijd in huis doorbrengen (een vrijwillige gezondheidsevaluatie). - een verwijzing naar de codebepalingen van de International Property Maintenance Code 2003 (IPMC 2003) en - aanvullende middelen (links naar milieusteekmethoden en meer informatie over stoffen of kwesties die verband houden met gezonde behuizing). # Afdeling 1 HEALTHY HOMES MODEL RESIDENT questionnaire Informatie uit vragenlijsten zoals deze kunnen belangrijke aanwijzingen geven die wijzen op woninggebreken. De Healthy Homes model Resident Questionnaire is een hulpmiddel dat aangepast kan worden door lokale jurisdicties om aan hun specifieke behoeften te voldoen. Zorg ervoor dat de lokale jurisdictieregels voor het verzamelen en beschermen van persoonlijke gegevens worden nageleefd. Bijvoorbeeld, jurisdicties kunnen vragen toevoegen over - of de respondent eigenaar is van het gebouw/eenheid - de naam en de contactinformatie van de eigenaar van het gebouw/eenheid (huureenheden) - of het gebouw/de eenheid particulier eigendom is van een openbare woningautoriteit - of de overheid een deel van de kosten van het gebouw/de eenheid betaalt - de naam van de persoon die aan de vragenlijst beantwoordt. Tijdens de laatste drie maanden heeft u of iemand van uw familie een verwonding gehad waarbij een deel van het lichaam gewond is geraakt (met inbegrip van brandwonden, elektrische schokken of vallen)? 5 Heeft u met een arts gesproken of een arts gezien over een van deze verwondingen? Geeft u een beschrijving van de omstandigheden of gebeurtenissen die tot de verwondingen hebben geleid, en van alle voorwerpen, stoffen of andere personen die daarbij betrokken zijn. Neemt u op wat de persoon destijds deed. De specifieke locaties van specifieke risico's kunnen indien gewenst in de opmerkingen worden opgenomen. -OR-Pavement dat zinkt of stijgt door het falen van subbasemateriaal. Vijf procent of meer van de loopbruggen moet worden getroffen tot 50 van de 1000 vierkante voet, bijvoorbeeld. Relief-gewrichten zijn er door ontwerp; niet beschouwen ze barsten. Bij het observeren van het verkeer vermogen, rekening houden met de capaciteit om voetgangers, rolstoelen en mensen met behulp van wandelaars te ondersteunen. Kraken van meer dan 3⁄4 inch, hinging/kantelen, of ontbrekende deel(s) die het verkeer vermogen meer dan 5% van de wandelpaden/steppen beïnvloeden. Een commentaargebied voor de gemeenschappelijke zones is ook opgenomen in deze rubriek. Gemeenschappelijke zones 92. Peeling/Needs Paint Q2 vierkante voet: meer dan 2 vierkante voet van peeling of verslechterde verf in een of meer gemeenschappelijke ruimtes. Een of meer plafonds(s) hebben tekenen van een lek, waterschade of een watervlek (zoals een donkere zone) op een groot gebied (meer dan 4 vierkante voet) Q(2 vierkante voet): Een of meerdere plafonds(s) hebben tekenen van een lek, waterschade of een watervlek (zoals een donkere zone) op een klein gebied (minder dan 4 vierkante voet) - Voltooien van een set van "gemeenschappelijke ruimtes"-observaties voor elke geïnspecteerde behuizing. - Afwijken van het inspectieprotocol in de ruimte van de opmerkingen (b.v. eenheden die niet beschikbaar zijn voor inspectie): geen watervlekken en waterschaden LET OP: dit omvat niet de zichtbare schimmel op het plafond, die wordt behandeld in de gemeenschappelijke ruimtes 94. Gemeenschappelijke ruimtes 94. Vorm Q(4 vierkante voet) waargenomen of muty geur waargenomen: Op een of meerdere plafonds(s) is schimmel te zien in een groot gebied (meer dan 4 vierkante voet) of er is een musty geur Q(4 vierkante voet zichtbaar mal: op een of meerdere plafonds(s), mold is te zien in een klein gebied (minder dan 4 vierkante voet) of er is een musty geur Q(4 vierkante voet zichtbaar: op een of meerdere plafond(s), mold wordt gezien in een klein gebied (minder dan 4 vierkante voet) Hieronder vallen geen watervlekken of schade aan het plafond, zoals die zich voordoen in de gemeenschappelijke ruimtes 93. Gemeenschappelijke ruimtes 98. Vloeren/tegels Q(50%) ontbreken of zijn beschadigd: meer dan 50% van de vloeren is aangetast door kleine gaten en schade. -OR-De toestand veroorzaakt een veiligheidsprobleem Q100%-<50% ontbreken of zijn beschadigd: Naar schatting 10%-50% van de vloeren heeft kleine gaten in de vloeroppervlakte, maar er zijn geen veiligheidsproblemen Q(0%) ontbreekt of is beschadigd: Voor een enkele verdieping zijn er kleine gaten in het vloeroppervlak. Minder dan 10% van de vloer is aangetast en er zijn geen veiligheidsproblemen. bekkens of vijvers op verharde gebieden zoals parkings. Bewaring/bewaring bekkens zijn in site 24: stormdrainage. Vijvers op verharde gebieden zijn ondergedoken in site 7: barsten in Pavement. Als er sprake is van meetbare neerslag (1/10 inch of meer) in de afgelopen 48 uur, overweeg dan de impact ervan op de omvang van de vijvers. Bepalen dat vijvers alleen hebben plaatsgevonden wanneer er duidelijke aanwijzingen zijn voor een blijvend of langdurig probleem. Een ruimte voor het parkeren van auto's begint aan de kant van de stoep en omvat alle parkeerplaatsen, opritten of wegen binnen de eigendomslijnen die onder controle van de huiseigenaar of de huiseigenaar zijn. DEFICIENCY: Er zijn zichtbare gebreken (longitudinaal, laterale, alligator, etc.) op de stoep. Bij het observeren van het verkeersvermogen moet rekening worden gehouden met de capaciteit om mensen te voet, in rolstoelen, met loopbruggen en de mogelijkheid om problemen en risico's op te lopen. Voor parkings is er alleen sprake van een gebrek als er barst op meer dan 5% van de parkings aanwezig is. Voor opritten/wegen is er een gebrek als er barsten zijn op meer dan 5% van de opritten/wegen. # CHILDren'S PlAY fields SITE 10. Apparaten (2003 IPMC CROSS-REFERENCE: NONE) Een buitenruimte die is gereserveerd voor recreatie of spel, een ruimte die apparatuur zoals zaagmachines en schommels bevat. Als een apparaat een onmiddellijke bedreiging met zich meebrengt: een verslag over het beheer en de verwerking van het materieel en de kenmerken van de onderdelen van de opmerkingen. LET OP: behalve wanneer de veiligheid nog steeds een probleem is (scherpe randen, gevaarlijke leuningen, enz.), moeten de apparaten niet worden geëvalueerd die de eigenaar de staat uit dienst heeft genomen; bijvoorbeeld als de eigenaar het net en de hoepel uit een basketbalruggenkast haalt en de achterkant geen veiligheidsrisico's met zich meebrengt, is de aanwezigheid van grote stukken kale grond in speelgebieden een gevaar voor de bodem. Dit is met name een probleem in de buurt van constructies die voor 1978 of in de buurt van gebieden zijn gebouwd waar oudere structuren zijn gesloopt en nieuwe structuren op het terrein zijn gebouwd. Passages voor wandelen en structuren die veranderingen in verticale oriëntatie mogelijk maken. Een deel van de brandtrap, met inbegrip van ladders, is geblokkeerd, beperkt of beperkt waardoor mensen niet meer in meergezinsgebouwen kunnen komen. De branduitgangen zijn niet goed gemarkeerd. De branduitgangen kunnen niet worden gebruikt of de uitgang is beperkt omdat een deur of raam is dichtgenageld; er is een slot gebroken; er is paniekhardware geketend; er is geen vuil, geen opslag of andere omstandigheden waardoor de uitgang onbruikbaar wordt. Dit controlemiddel kan de volgende kenmerken hebben: geblokkeerde toegang/onjuiste opslag, verbrande of gesmolten of ontbrekende brekers of onjuist fuseren, sporen van lekken/corrosie, geraasde bedrading, ontbrekende brekers/onderbrekers, of ontbrekende hoezen. DEFICIENCY: Breakers hebben koolstof op het plastic lichaam of het plastic lichaam is gesmolten of littekens. Dit controleerbare artikel kan de volgende gebreken vertonen: ontbrekende/gebroken bedrading of blootgestelde bedrading; de zichtbare bovenzijde van een ruimte of ruimte; dit controlemiddel kan de volgende gebreken hebben: uitstrijkjes, gaten, gaten, spleet, spleet, peeling/needs verf, of watervlekken/mold/mildew. #DEFICIENCy: Een plafond is gebogen, afgebogen, verzakking, of is niet meer horizontaal uitgelijnd. De ElECTRICAL-portie van de eenheid die veilig het gehele gebouw van stroom voorziet, omvat apparatuur die controle, bescherming, meting en service levert. Dit controlemiddel kan de volgende gebreken vertonen: geblokkeerde toegang tot het elektrisch bord, brandbrekers, tekenen van lekken of corrosie, geraid wiring, onoperabele interruptor van het grondbreukcircuit, ontbrekende brekers, of ontbrekende covers. # OPMERKINGEN, BUIDING SYSTEMS SECTIEVERKLARINGEN, GEMEENSCHAPPELIJKE ONDERWERPEN SECTIE oVerall coMMents on tHis inspection Add any other comments related to this inspection here. Dit inspectieprotocol voorziet niet in de wettelijke en/of volledige naleving van lokale, staats-, federale of andere toepasselijke huisvestings-, bouw-, gezondheids-, veiligheids- of andere toepasselijke beleidsmaatregelen, codes, voorschriften, statuten en wetten. DEFICIENcy: Een hek of hek is verroest, beschadigd of ontworteld en kan de veiligheid, gezondheid of veiligheid in gevaar brengen. Als het hek in een gebied van meer dan 20 vierkante meter is beschadigd en het pand is gebouwd voor 1978, neemt dit op als beschadigd, maar niet functioneel. Deficiency: Er is een opening of penetratie in om het even welke omheining of poort ontworpen om inbrekers buiten te houden of kinderen binnen te laten. Kijk naar gaten die de veiligheid van kinderen zouden kunnen bedreigen. Er is een opening of gat in de bodem onder de omheining. # NOTA: Als de omheining of poort niet bedoeld is om inbrekers buiten te houden of kinderen binnen te houden (zoals een omheining van het spoor), niet te evalueren op gaten of openingen. ExTERIOR 46. Beschadigde Soffits/Fascia/Flashing DEFICIENCy: Schade aan sofit, fascia, sofit ventils, of aanverwante onderdelen die de mogelijkheid bieden om water in te dringen of andere schade aan natuurlijke elementen aan te richten. De binnenkant van de behuizing is voorzien van de zichtbare bovenzijde van een kamer of ruimte (plafond), de wanden, de vloeren en de daarmee verbonden trim (bijvoorbeeld een lekkend dak, apparaat of waterleiding in wand of plafond. Deuren bieden privacy en veiligheid, controle, bieden brand- en weerweerstand. Dit controlemiddel kan de volgende eigenschappen hebben: beschadigde oppervlakte (gaten/schilderen/rusten/glazen), verouderde frames/dreshold/lintels/trim, beschadigde hardware/sloten, beschadigd/ontmantelend/veiligheidsdeur, alleen decoratie/ontmanteling van de zegels (en) of ontbrekende deur. Het gaat hierbij om gaten, peeling/scheuren, geen verf, gebroken glas, en aanzienlijke roest. De houder die is aangesloten op een stroomvoorziening of meth om de stroomstroom van elektriciteit te regelen. Inclusief twee- en driekantige stopcontacten, interrupters, trekkoorden, twee- en driepolige schakelaars en dimmerschakelaars. Dit inspecterende voorwerp kan de volgende gebreken hebben: ontbrekende of gebroken afdekplaten. Dit is niet van toepassing op lege knooppunten die niet bedoeld waren om een stopcontact of knop te bevatten. Milieubemonstering voor verontreinigingen kan soms bijkomende nuttige informatie opleveren over gevaren voor de gezondheid van de behuizing. Elke bemonsteringsmethode heeft zijn sterke en zwakke kanten, inherente bemonstering en analysefouten en storingen. Er bestaan meerdere methoden om elke verontreiniging te meten. De bemonstering moet zorgvuldig, correct en op een manier worden uitgevoerd die zowel de persoon die de bemonstering doet als de bewoners beschermt. De instrumenten voor bepaalde verontreinigingen kunnen in staat zijn om de besmetting in real time te meten. Voor sommige stoffen kan een bemonstering in de thuisomgeving een vergunning, certificering of opleiding of andere vereisten in bepaalde jurisdicties vereisen.Raadpleeg uw lokale overheid of staat om te bepalen of dergelijke eisen van toepassing zijn voordat een milieusteekproef in het thuismilieu wordt uitgevoerd. Als laboratoriumanalyse vereist is, overleg met het laboratorium alvorens een monster te verzamelen. Als u niet weet hoe een bepaalde methode te gebruiken of niet is opgeleid, dan wordt aanbevolen om overleg te plegen met de lokale gezondheids- of bedrijfshygiënist. Deze lijst van methodes en producten is niet bedoeld om volledig te zijn. Aanvullende of andere bemonsteringsprocedures kunnen in elke individuele situatie worden aanbevolen. Het gebruik van detectorbuizen en alle instrumenten moet altijd volgens de aanwijzingen van de fabrikant worden uitgevoerd. De vermelding in dit document is niet bedoeld als een goedkeuring van enig product of methode door het National Centre for Healthy Housing of enig ander overheidsorgaan.

57ba64cc0b4eec0efef84e52bdc032445c03a8f2

cdc

De norm is niet alleen bedoeld om de beperkte ruimte voor de werknemer veilig te stellen, maar ook om de werknemer bewust te maken van de gevaren die verbonden zijn aan dit werkgebied en de veilige werkwijzen die nodig zijn om deze gevaren het hoofd te bieden. De criteria en normen zullen waar nodig worden herzien en herzien.Het gaat om gassen, dampen, nevels, dampen en stof in een afgesloten ruimte. De maximale luchtconcentratie van een toxisch middel waaraan een werknemer gedurende een bepaalde periode kan worden blootgesteld. Een stof dat kan worden verbrand of verbrand wanneer het wordt blootgesteld aan een bron van contact. Deze ruimte is weliswaar niet beperkt tot zuurstofgebrek, explosieve of brandbare atmosferen en/of concentraties van giftige stoffen. Een beperkte ruimte die kan leiden tot letsel en ziekte, indien preventieve maatregelen niet nodig zijn, maar niet onmiddellijk gevaarlijk zijn voor het leven en de gezondheid. Een beperkte ruimte waarin het potentiële gevaar geen speciale wijziging van de werkwijze vereist. Een proces waarbij de beperkte ruimte wordt verwijderd uit het bedrijf en volledig wordt beschermd tegen het onbedoelde vrijkomen van materiaal door de volgende methoden: uitwissing (afdichting van het killet-type metaal tussen de flenzen), verkeerde uitlijning van delen van alle lijnen en pijpen, dubbele blokkering van alle stroombronnen, blokkering of loskoppeling van alle mechanische verbindingen. (LFL) De minimale concentratie van brandbare gassen of damp in de lucht (meestal uitgedrukt in volume op zee l e v l), die ontbrandt als er een ontbrandingsbron aanwezig is (onvoldoende ontbrandingsenergie). (Oxygen Deficiency verwijst naar een atmosfeer met een partiële zuurstofdruk (P02) van minder dan 132 mm Hg. De normale lucht op zeeniveau bevat ongeveer 21% zuurstof bij een P02 van 160 mm Hg. Bij de behandeling van de methode waarbij gassen, dampen of andere luchtsappen worden verplaatst uit een afgesloten ruimte. Deze persoon moet in staat zijn de noodzakelijke controle en/of beschermende maatregelen te specificeren om de veiligheid van de werknemers te verzekeren. Respirator (Approved) Een apparaat dat voldoet aan de eisen van 30 CFR Fart 11 en bedoeld is om de gebruiker te beschermen tegen inademing van schadelijke atmosferen en goedgekeurd is door het Bureau of Mines en het National Institute for Safety and Health and Mine Safety and Health Administration (vroeger mijnbeheer) Permanente persoon Een persoon die getraind is in noodreddingsprocedures en aangewezen is om buiten de afgesloten ruimte te blijven en in communicatie te zijn met degenen die binnen werken. Afdeling 2 - Entry and Rescue De classificatie is gebaseerd op de kenmerken van de beperkte ruimte, het zuurstofniveau, de brandbaarheid en de toxiciteit. Indien een van de gevaren onmiddellijk gevaar oplevert voor het leven of de gezondheid, wordt de beperkte ruimte ingedeeld in klasse A. De classificatie wordt bepaald door de gevaarlijkste toestand van binnenkomst, werken in en verlaten van een beperkte ruimte. De beperkte ruimte van klasse B kan leiden tot letsel en ziekte, maar is niet onmiddellijk gevaarlijk voor het leven en de gezondheid. Een ingang van klasse C is een situatie waarin de potentiële gevaren geen speciale wijziging van de werkprocedure vereisen. In deel 3 - Permit-systeem (klassen A, B en C) wordt bijvoorbeeld bepaald dat een vergunning verplicht is voor ingesloten ruimte-ingangen van de klassen A, B en C. Indien de arbeidspraktijk in de besloten ruimte de mogelijkheid biedt bestaande gevaren te verhogen of extra o n s te genereren, moet vaak de ruimte worden geëvalueerd om te bepalen of een classificatiewijziging gerechtvaardigd is. Als een beperkte ruimte een A- of B-classificatie heeft, moet er een getrainde stand-by-bediende zijn die zich in die afgesloten ruimte bevindt met een volledig geladen, positieve druk, een zelfstandig ademhalingsapparaat (SCBA) en aanvullende taken van de stand-by-bediende zijn het onderhouden van ongebreidelde reddingslijnen en communicaties aan alle werknemers in de afgesloten ruimte en het zo nodig oproepen van reddingspersoneel. In geen geval zal de stand-by-beambte de afgesloten ruimte betreden totdat hij is opgelucht en verzekerd dat er voldoende hulp aanwezig is. In afwachting van reddingspersoneel zal de stand-by-beambte echter reddingspogingen ondernemen waarbij gebruik wordt gemaakt van de reddingslijnen van buiten de afgesloten ruimte. Afdeling 3 - Permit-systeem (klasse A, B en C) De toegang tot een besloten ruimte wordt uitsluitend toegestaan door reddingspersoneel met de nodige uitrusting voor verwijdering van het slachtoffer.De vergunning is een schriftelijke vergunning voor de plaats en het type werk dat moet worden verricht, en geeft aan dat alle bestaande gevaren door de gekwalificeerde persoon zijn geëvalueerd en dat de noodzakelijke beschermende maatregelen zijn genomen om de veiligheid van elke werknemer te waarborgen.De supervisor of een gekwalificeerde persoon is verantwoordelijk voor het veiligstellen van de vergunning en moet tekenen wanneer de volgende gebieden en acties zijn onderzocht en bevestigd: De vergunning moet worden bijgewerkt voor elke shift, met dezelfde eisen, de vergunning voor een afgesloten ruimte van klasse A of B moet op een zichtbare plaats worden geplaatst, dicht bij de ingang, met een exemplaar in het dossier bij de werkgever, de monstervergunning in bijlage III dient te dienen als leidraad en niet beperkt tot de genoemde zones, de opleidingsbehoeften van personeel dat in en/of in gesloten ruimtes werkt moeten geschikt zijn voor de aard van het gevaar en het werk dat moet worden verricht en daarom moeten zij verschillen van de beperkte ruimteindeling, de vergunning zal verschillen tussen de verschillende industriële activiteiten, maar dient hetzelfde doel te dienen voor alle industrieën, om de veiligheid van de werknemer te waarborgen. De werkgever verstrekt de arts die de medische bewakingsprogramma's uitvoert of waarvoor hij verantwoordelijk is, informatie over het type beperkte ruimte die de werknemer eventueel moet betreden, het type stoffen dat de werknemer kan tegenkomen, en een beschrijving van alle beschermingsmiddelen of uitrustingen die de werknemer eventueel moet gebruiken.Het fysieke onderzoek omvat onder meer: 1) een bewijs van het vermogen van de werknemer om negatieve en positieve drukmaskers te gebruiken, zoals vermeld in 29 CFR 1910,134. 2) een bewijs van het vermogen van de werknemers om waarschuwingen te zien en te horen, zoals lichtende lichten, zoemers of sirenes. 3) Bij het onderzoek moet de nadruk worden gelegd op de algemene evaluatie van de bekwaamheid van de werknemer om zijn toegewezen taken uit te voeren en op te sporen van ziekten of afwijkingen die het werk in afgesloten ruimtes bemoeilijken. Voor de klassen A en B moet er altijd iemand beschikbaar zijn in het gebied van de beperkte ruimte die momenteel is opgeleid in de reanimatie van de hart- en vaatziekten (CPR) en de elementaire procedures voor eerste hulp. (2) De werknemers moeten op de hoogte zijn van de plaats waar de dichtstbijzijnde eerste hulpapparatuur zich bevindt en van de wijze waarop zij medische hulp en medische hulp kunnen krijgen. Deze gegevens moeten ter beschikking worden gesteld van de aangewezen vertegenwoordigers van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de secretaris van arbeid, van de werkgever, van de werknemer of van de gewezen werknemer, totdat de begeleider of andere ambtenaar op het gebied van veiligheid of opleiding, de rechters die van oordeel zijn dat de werknemer een aanvaardbare graad van bekwaamheid heeft behaald voor het betreden en werken in gesloten ruimtes, het oordeel van de stagiair over de adequaatheid van zijn opleiding naar behoren in overweging wordt genomen. Alle noodzakelijke aanvullende tests zullen worden geselecteerd en uitgevoerd naar tevredenheid van de gekwalificeerde persoon. De bewaking van een afgesloten ruimte van klasse A moet continu worden uitgevoerd. De klassen B en C moeten worden gecontroleerd zoals bepaald door de gekwalificeerde persoon. De toegang tot een afgesloten ruimte voor elk type heet werk is verboden wanneer de concentratie van brandbare gassen in de atmosfeer meer dan 10% bedraagt van de onderste ontvlambaarheidslimiet (LFL). Het is noodzakelijk om het zuurstofniveau vast te stellen (aan de hand van passende tests) alvorens het bereik van brandbare gassen in de atmosfeer te meten. De bewaking van de atmosfeer moet volgens de vergunning worden uitgevoerd. De apparatuur voor continue bewaking van gassen en dampen moet explosiebestendig zijn en voorzien zijn van een hoorbaar alarm- of alarmsignaalapparaat dat werknemers waarschuwt wanneer zich een gevaarlijke toestand ontwikkelt. Elke ijking moet door de werkgever worden geregistreerd en gedurende een periode van één jaar na de laatste ijkdatum voor inspectie beschikbaar zijn. In elke ruimte die als gevaarlijke plaats van klasse II of klasse III is ingedeeld overeenkomstig de nationale elektrische code van 1978, artikel 500, punten 5 en 6, moet een brandhorloge worden ingesteld als onderdeel van de inreisprocedure. In dergelijke gebieden moet het stof en de vezels van het wegdek worden verwijderd en mag geen warm werk worden verricht totdat het deeltjesniveau in de lucht minder dan 10% van de LFL voor het materiaal bedraagt. Wanneer brandbaar stof of brandbare vezels aanwezig zijn, moeten alle apparatuur en ventilatiesystemen die in de afgesloten ruimte worden gebruikt, voldoen aan de artikelen 502 en 503 van de nationale elektrische code. Op zeeniveau bedraagt de normale luchtdruk voor lucht (19.9% 0 2 + 78.1% N 2 + 1% Ar + sporen van verschillende inerte gassen) 14,7 psi of 760 m Hg absoluut. De partiële druk van zuurstof (P O2) op zeeniveau zal ongeveer 160 mm Hg bedragen. P O 2 kan worden verminderd door het 0 2 niveau in lucht op een bepaalde hoogte of op een toenemende hoogte te verlagen. Als uit tests blijkt dat het zuurstofniveau hoger is dan 25% warm werk is verboden totdat de ventilatorstechnieken het zuurstofniveau tot ongeveer 21% hebben verlaagd. Als het percentage zuurstof beneden 19,5% daalt, moet het ademhalingsapparaat worden gebruikt overeenkomstig deel 8 en bijlage II. Wanneer de verontreinigingen in de atmosfeer niet binnen de toelaatbare blootstellingsniveaus kunnen worden gehouden zoals vastgesteld in 29 CFR-deel 1910 Sub Z. Als er gevestigde symbolen bestaan, moeten ze ook worden gebruikt; werknemers die niet in staat zijn de etiketten en de geplaatste borden te lezen, krijgen informatie over gevaarlijke zones en worden zij op de hoogte gebracht van de instructies op de borden. (b) Alle ingangen van een afgesloten ruimte moeten worden geplaatst. De werkgever is verantwoordelijk voor het juiste gebruik van de veiligheidsvoorzieningen en voor de controle- en onderhoudsprocedures die op de veiligheidsvoorzieningen worden uitgevoerd.Het gewenste type beschermingsmiddelen wordt bepaald door de gekwalificeerde persoon. De beschermingsmiddelen die gewoonlijk tegen traumatische verwondingen worden gebruikt, zijn onder andere: veiligheidsbril, hardhats, schoenen en beschermende kleding. (a) Ogen- en gezichtsbescherming - Voor personen die een correctiebril dragen, moet een veiligheidsbril op de grond of een plano-goggle worden geleverd. Bij het lassen moeten de speciale bril of de benodigde schilden in overeenstemming zijn met 29 CFR 1910. (d) Lichaamsbescherming - Al het personeel dat een afgesloten ruimte binnenkomt, moet een volledige dekking van de werkkleding dragen zoals gespecificeerd door de gekwalificeerde persoon; de handschoen en de kleding van ondoordringbaar rubber of soortgelijk materiaal moeten worden gedragen ter bescherming tegen giftige of irritante stoffen. Indien de gevaren van warmte of koude stress zich in de afgesloten ruimte voordoen, moeten de kleding die is getest om bescherming te bieden tegen overmatige blootstelling aan deze gevaren worden gedragen. e) Hoorbescherming is vereist wanneer de technische techniek onvoldoende is om het geluidsniveau te beheersen en de grenswaarde voor de blootstelling aan omgevingsgeluid hoger is dan die welke is toegestaan in tabel G-16 van 29 CFR 1910,95. Bij het dragen van de geluidsbescherming moeten noodalarmen te onderscheiden zijn: de geluidsmeters die gebruikt worden voor het meten van geluidsniveaus moeten door NIOSH worden gecertificeerd volgens 24 CFR 82. F) De ademhalingsbescherming wordt bepaald door de gekwalificeerde persoon op basis van de omstandigheden en de testresultaten van de beperkte ruimte en de te verrichten werkzaamheden; de halfmaskermaskers worden niet aanbevolen voor gebruik in een atmosfeer van meer dan 10 x PEL vanwege de kans op het per ongeluk breken van het gezicht van het gezicht als gevolg van de arbeidsomstandigheden in een afgesloten ruimte; gasmaskers die voor dezelfde ademhalingsbescherming zijn ontworpen, kunnen ook in de plaats komen van chemische ademhalingsmaskers in de tafel (zie bijlage I I), maar ze zijn omslachtiger en beperkender voor bewegingen. Een extra veiligheidsuitrusting die nodig is om de werknemer in de omgeving van een afgesloten ruimte te beschermen: een veiligheidsgordel met D-ringen voor het bevestigen van een reddingslijn moet te allen tijde worden gedragen; de combinatie van een lichaamstuig en/of veiligheidsgordels met een reddingslijn moet worden gebruikt wanneer een werknemer verplicht is de gasanalyse af te ronden; wanneer een werknemer werkt in een gebied waar de binnenkomst voor reddingsdoeleinden contra-indiceerd zou zijn (bijzondere beperkingen of brandgevaar); wanneer een defecte beademing alleen mogelijk zou zijn wanneer de redding van giftige of explosieve gassen kan plaatsvinden door het gehandicapte lichaam in een positie te houden die gemakkelijk door de uitgangopeningen kan blijven. Als de uitgangopening minder dan 18 centimeter (45 centi) in diameter bedraagt, dan moet een polstype harnas worden gebruikt. Life lines moeten gemakkelijk beschikbaar zijn, maar niet gebruikt worden tijdens de inreis- en werkprocedures. De gebruikte luchtmaskers moeten worden voorzien van Niosh en MSHA goedgekeurde hulpmiddelen en moeten worden aangebracht en onderhouden overeenkomstig 29 CFR 1910,134. De luchtmaskers die vóór 1975 zijn gekocht en die voorzien zijn van de goedkeuring van het Bureau of Mines, mogen tot 31 maart 1980 worden gebruikt. Zelfstandig ademhalingsapparaat, met hoorbare alarmen en alle gasmaskers die door het Bureau of Mines zijn goedgekeurd, mogen tot nader order worden gebruikt. (g) Bescherming van de handen - Als de handen worden blootgesteld aan ruwe oppervlakken of scherpe randen, kan de bescherming variëren van canvas tot metalen meshhandschoenen, afhankelijk van het gebruikte materiaal. Andere beschermende maatregelen zijn onder meer: veiligheidsnetten die worden gebruikt om werknemers te beschermen die op een hoogte van 3 meter boven de grond werken, wanneer andere beschermingsmiddelen onpraktisch zijn; reddingsvesten die worden gedragen als de werknemers in een diepte van meer dan 4 voet (1.2 m) worden blootgesteld; geïsoleerde vloermatten wanneer warm werken het gebruik van elektrische energie vereist. De barricade moet voorzien zijn van een mechanisme om te voorkomen dat de ontsnappingsweg wordt gesloten, een waarschuwing voor het aanwezige gevaar, een fysieke barrière om het gebied vrij te houden, en een geschikt platform om minimaal drie voet x 3 voet te laten in- of uitstappen. Bij het opstellen van het instapplan moet rekening worden gehouden met de toegevoegde kenmerken als statief met blok en tackle voor veiligheidslijnen en communicatieapparatuur. De werkgever is verantwoordelijk voor het behoud van het barricadessysteem. Afdeling 9 - Werkpraktijken (klassen A, B, en C) Alvorens een afgesloten ruimte in te gaan, moeten de werknemers de specifieke richtlijnen voor veilige instap- en nooduitgang herzien, die richtlijnen of normen moeten door de gekwalificeerde persoon worden opgesteld en definitief zijn over alle mogelijke gevaren. De gebruikte methode wordt bepaald door de mogelijke gevaren die het gevolg zijn van het opgeslagen of geproduceerde product, de vermoede verontreinigingen, het werk dat moet worden uitgevoerd en het ontwerp van de afgesloten ruimte. Bij het uitvoeren van het ventileren en/of het opblazen moeten de blowers op een veilige afstand van de afgesloten ruimte worden geplaatst. In een ingang van klasse A moet in alle apparatuur een hoorbare waarschuwing worden aangebracht die het signaal geeft wanneer er een luchtuitval optreedt. Bij het functioneren van een ventilatiesysteem moeten de luchtstromingsmetingen vóór elke werkploeg worden uitgevoerd om te zorgen voor een veilig milieuniveau. Als de brandbare concentraties van alle elektrische installaties niet deel uitmaken van de werkingsprocedure, moet de lucht worden getest totdat er gedurende drie minuten een continu aanvaardbaar gehalte aan zuurstof en verontreinigingen wordt gehandhaafd, bijvoorbeeld bij lassen of schilderen, of wanneer zich een toxische atmosfeer kan ontwikkelen vanwege de aard van de ingesloten ruimte, zoals in het geval van het uitdrogen van wanden, of bij het verdampen van reststoffen, of wanneer er sprake is van een permanente algemene ventilatieprocedure voor de verspreiding van verontreinigingen uit een lokaal productiepunt, waarbij rekening wordt gehouden met de aanwezigheid van verontreinigende stoffen in het werkgebied. De plaatselijke luchtverversing moet worden verstrekt wanneer de algemene luchtverversing niet doeltreffend is vanwege beperkingen in de beperkte ruimte of wanneer er hoge concentraties van verontreinigingen voorkomen in de ademhalingszone van de werknemer; plaatselijke hoge concentraties van verontreinigingen kunnen voorkomen tijdens werkzaamheden zoals lassen, schilderen en chemische reiniging; de werknemer mag niet worden blootgesteld aan concentraties van verontreinigingen die hoger zijn dan die vermeld in 29 CFR-deel 1910, deel Z. Daarom kan naast de technische controle ook bescherming van de luchtwegen nodig zijn, waarbij het gebruik van ademhalingsbescherming door de gekwalificeerde persoon wordt bepaald. Wanneer dampen kunnen ontstaan die zeer giftige of andere verontreinigingen in de lucht bevatten, moeten de bepalingen van 29 CFR 1910.252 in acht worden genomen. Wanneer vrij bewegende luchtkappen worden gebruikt om de tijdens het lassen opgewekte gassen te beheersen, moeten deze gassen een snelheid van 100 voet per minuut in de zone van het lassen behouden. Als de dampproductiesnelheid kan worden bepaald, kan de vereiste snelheid worden berekend om de atmosfeer onder de PEL en/of 10% van de LFL te verdunnen, indien deze lager is. Dit is de laagst mogelijke snelheid van de luchtventilatie. Als de plaats waar de verontreiniging zich voordoet relatief klein is, kan de verspreiding van de verontreinigingen worden gecontroleerd door behuizingen met een relatief laag volume-uitlaat voor controle, of door uitlaatgassen die zich zo dicht mogelijk bij het verdampen of vergassen bevinden. Als het te ventileren gebied te uitgebreid is om door lokale uitlaatgassen te kunnen worden gecontroleerd, dan moeten algemene ventilatieprocedures worden gebruikt om het besmettingsniveau te controleren. Wanneer het probleem van de vergassing te wijten is aan het aanbrengen van beschermende laklagen of verf, moet de beademing worden voortgezet tot de opbouw van een brandbare en/of giftige atmosfeer niet langer mogelijk is. De inerte werking moet voortdurend worden gecontroleerd en gecontroleerd door de gekwalificeerde persoon, aangezien elke beperkte ruimte zijn eigen infiltratiesnelheid zal hebben, moet de inerte werking gedurende de gehele duur van het werk worden voortgezet op een wijze die verhindert dat de lucht de afgesloten ruimte binnenkomt; de isolatieprocedures moeten specifiek zijn voor elk type ingesloten ruimte; de tijdens deze procedure vereiste veiligheidsvoorzieningen moeten door de gekwalificeerde persoon worden aangewezen en afhankelijk zijn van de mogelijke gevaren; een afgesloten ruimte van klasse A of B moet volledig worden geïsoleerd van alle andere systemen door fysieke loskoppeling, dubbele blokkering en bloeden, of alle lijnen moeten worden verwijderd. In continue systemen, waar volledige isolatie niet mogelijk is, zoals riolen of gebruikstunnels, moeten specifieke schriftelijke veiligheidsprocedures worden toegepast die door de werkgever worden goedgekeurd en gehandhaafd. tagged for Identification. Er zijn drie componenten nodig voor de verbranding van brandstof, zuurstof en een bron van ontbranding. Indien brand in een afgesloten ruimte nodig is en de brandstofbron niet kan worden gecontroleerd, moet de lucht inert zijn, dit is een zeer gevaarlijke werksituatie, en de continue bewaking van de inerte make-upventilatie is verplicht, de controle moet zowel stroommetingen als de gasanalyse omvatten. Naast het leegmaken, moeten de pompen en compressoren die deze lijnen in de afgesloten ruimte bedienen, worden afgesloten, indien nodig, om onbedoelde activatie te voorkomen. Aanvullende procedures, die noodzakelijk zijn wanneer de beperkte ruimte van een dubbele wandconstructie is, bijvoorbeeld water met een jas of een soortgelijk type, worden bepaald door de gekwalificeerde persoon en worden vermeld op de inreisvergunning. # De elektrische isolatie van de afgesloten ruimte om onbedoelde activatie van bewegende delen te voorkomen die gevaarlijk zouden zijn voor de werknemer, wordt bereikt door het vergrendelen van schakelaars en/of het loskoppelen in de open (uit) positie met een sleutelvormige hangslot. c) Het schoonmaken (klassen A, B en C) De procedures en de procédés die gebruikt worden om de binnenkant van een afgesloten ruimte te reinen en toegestaan door de gekwalificeerde persoon, moeten afhankelijk zijn van het product in de ruimte, indien de afgesloten ruimte een brandbare atmosfeer boven de brandbare bovengrens bevat, moet met een inert gas worden verwijderd om de brandbare stof te verwijderen voordat deze met lucht wordt geventileerd; de eerste reiniging moet zo mogelijk van buiten de tank worden uitgevoerd; er moeten speciale procedures worden gevolgd om de door het schoonmaken veroorzaakte gevaren zelf te kunnen opvangen; bij het stomen mag het product niet worden gebruikt als een vloeistof met een automatische ontbrandingstemperatuur van 120% of minder van de stoom temperatuur, en bij het inademen van de stoomslang moet tijdens de neutralisatieprocedures worden onderhouden om de opbouw van giftige stoffen tegen te gaan. Deze en andere risico's en controles moeten door de gekwalificeerde persoon worden geëvalueerd. De apparatuur en instrumenten (klassen A, B en C) en de werktuigen die in een afgesloten ruimte gebruikt moeten worden, moeten zorgvuldig worden gecontroleerd en moeten aan de volgende eisen voldoen: 1) de werktuigen moeten schoon en goed gerepareerd worden. 2) Draagbare elektrische werktuigen, apparatuur en verlichting moeten worden goedgekeurd overeenkomstig 29 CFR, deel 19, deel S, en moeten voorzien zijn van een grondonderbreker die voldoet aan de eisen van 29 CFR, 1910,309. (5) De verlichting die in gesloten ruimtes van klasse A en B wordt gebruikt, moet een explosiebestendig ontwerp hebben en waar nodig voorzien zijn van bewakers. Alleen apparatuur die door de laboratoria van de Underwriters worden opgesomd voor gebruik in klasse 1, atmosferen van de betreffende klasse en groep, of goedgekeurd door het U.S. nr. Bureau of Mining Enforcement and Safety Administration of Mine Safety and Health Administration, of de US Coast Guard, mag worden gebruikt. De verlichting mag niet worden opgehangen met elektrische snoer, tenzij deze speciaal voor dat doel is ontworpen. De verlichting van het werkgebied moet voldoende zijn om veilige werkomstandigheden te bieden zoals vermeld in de ANSI-norm All-1-1965, of de herziening 1970. (6) Cilinders van samengeperste gassen mogen nooit in een afgesloten ruimte worden genomen en moeten bij het niet-gebruiken van de cilinderklep worden uitgezet. In afwijking van deze regel zijn er cilinders die deel uitmaken van een zelfstandig ademhalingsapparaat of reanimatieapparatuur. (8) De steigers en steigers moeten zodanig zijn ontworpen dat de verwachte maximumbelasting (veiligheidsfactor 4), voorzien zijn van een trekplank, en voldoen aan de eisen van 29 CFR 1910,38. (9) De elektrische leidingen, aansluitingen en uitrustingen moeten in overeenstemming zijn met de nationale elektriciteitscode (NEC) en de nationale brandcode (NFC) zoals vermeld in 29 CFR 1910,309. Er moet gebruik worden gemaakt van uitsluitend slangleidingen en onderdelen die speciaal zijn ontworpen voor het samentrekken van gassen en werkdruk, en dergelijke systemen moeten voorzien zijn van een overdrukklep buiten de afgesloten ruimte. (11) Alle apparatuur die in een brandbare atmosfeer kan worden gebruikt, moet voor alle gevallen als explosiebestendig of intrinsiek veilig voor de atmosfeer worden goedgekeurd door een erkend testlaboratorium, zoals het US Bureau of Mines, MESA of MSHA voor methaan en door de Underwriters Laboratories of door Factory Mutual. (e) De administratie (klasse A, B) De werkgever moet een schriftelijke gegevens bijhouden van de opleiding, met inbegrip van veiligheidsoefeningen, inspecties, tests en onderhoud. Deze gegevens omvatten de data en tijden van de metingen, de taken en de plaats van de werknemers binnen de beperkte ruimte, de gebruikte bemonsterings- en analysemethoden, het aantal, de duur en de resultaten van de genomen monsters, de PEL-concentraties, eventueel gebruikte persoonlijke beschermingsmiddelen en de namen van de werknemers. Deze gegevens worden ter beschikking gesteld van de aangewezen vertegenwoordigers van de secretaris van arbeid, van de secretaris van gezondheid, onderwijs en welzijn, van de werkgever en van de werknemer of gewezen werknemer. Dit document bevat de criteria en de aanbevolen norm die daarop zijn gebaseerd en die zijn opgesteld om te voldoen aan de noodzaak van preventie van beroepsgewonden en sterfgevallen die gepaard gaan met het betreden, het werken in en het verlaten van ingesloten ruimtes. Dit document heeft geen betrekking op de gespecialiseerde gebieden van stralings-, inerte atmosferen of hyperbarische atmosferen, behalve om te erkennen dat zij bestaan en een potentieel gevaar vormen.Het document voldoet aan de criteria die de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn krachtens artikel 20, lid 2, van de Wet op de arbeidsveiligheid en de gezondheid van 1970 heeft vastgesteld voor de ontwikkeling en vaststelling van aanbevolen arbeidsnormen. De werknemer die een beperkte ruimte binnenkomt, kan of wordt vaak blootgesteld aan meerdere risico's, in de eerste plaats te wijten aan de onwetendheid van de mogelijke gevaren of nalatigheid bij de handhaving van de veiligheidsvoorschriften.Onwetendheid en nalatigheid hebben geleid tot verstikking, brand en explosie, en door fatale blootstelling aan giftige stoffen. NIOSH is zich ervan bewust dat elk jaar een aantal doden voorkomt wanneer werknemers in een afgesloten ruimte moeten komen en werken, en erkent dat als gevolg van de huidige gegevensverzameling een schatting wordt gemaakt van de verwondingen en sterfgevallen die zich voordoen. De methode die in deze studie werd gebruikt, bestond uit het ontwikkelen, evalueren en vastleggen van informatie uit uitgebreide literatuurbevragingen, bezoeken ter plaatse aan verschillende industrieën, en overleg met screeners die op het gebied van beperkte ruimtes bekend zijn; normen die betrekking hebben op arbeidsveiligheid en gezondheid die algemeen toepasbaar zijn zonder rekening te houden met specifieke branches, zijn bedoeld om op deze aanbevolen norm van toepassing te zijn, ook al wordt er geen specifieke verwijzing naar deze norm gemaakt. Voorbeelden van deze algemene gebieden zijn: blootstelling aan giftige chemische stoffen, lawaai, temperatuurextremen en algemene vereisten voor het gebruik van deze norm.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Alvorens wordt begonnen met het inademen, moet rekening worden gehouden met informatie, zoals de beperkte ruimte, de leegte, de aard van de aanwezige verontreinigingen, de omvang van de ruimte, het soort werkzaamheden dat moet worden verricht en het aantal betrokken personen. De lucht in de lucht mag geen extra gevaar opleveren ten gevolge van het opnieuw inademen van verontreinigingen, de verkeerde inrichting van het inlaatkanaal of de vervanging van iets anders dan verse (gewone) lucht (ongeveer 20,9% zuurstof, 79,1% stikstof per volume); de termen lucht en zuurstof worden soms als synoniem beschouwd, maar dit is een gevaarlijke veronderstelling, aangezien het gebruik van zuurstof in plaats van verse (gewone) lucht voor de lucht voor de ventilatie de grenzen van de brandgevaar en de explosie vergroot. Een schatting van het aantal werknemers dat mogelijk blootgesteld is aan ingesloten ruimtes zou moeilijk te produceren zijn. Een rapport opgesteld onder contract voor NIOSH toont aan dat het percentage letsels in beperkte ruimtes in de scheepsbouw- en scheepsreparatiesector 4,8% bedraagt. Geprojecteerd op nationaal niveau, kan 2,448 ongevallen per jaar worden toegeschreven aan de gevaren die verbonden zijn aan het werken in kleine ruimtes in deze ene industriesector.Het Bureau voor Arbeidsstatistieken toont aan dat de standaard industriële classificatie (SIC) 373, scheepsbouw- en scheepsreparatieindustrie, een verwondingspercentage van 23,9% heeft. Op basis van dit verwondingspercentage is 5% van alle ongevallen in de scheepsbouw- en scheepsreparatie-industrie tijdens het werken in en rond gesloten ruimtes.Vanwege het gebrek aan gegevens is het op dit moment niet mogelijk om dit percentage van beperkte ruimtegebonden letsels aan andere industrieën te projecteren. In elk van deze gevallen kan de ruimte mechanische uitrusting bevatten met bewegende delen. Elke combinatie van deze parameters verandert de aard van de risico's die zich voordoen. Ontvetters, putten en bepaalde soorten opslagtanks kunnen worden ingedeeld als open overzicht en Magni t u u d e van de P r o b l e p e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p h e p e p h e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p e p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p Het is dus van groot belang dat deze gassen (zwaarder dan lucht) bij het betreden van een dergelijke gesloten ruimte een giftige atmosfeer ontwikkelen, zoals waterstofsulfide door de verdampen van vervuild water. Er kunnen zich andere gevaren voordoen door de werkzaamheden in de afgesloten ruimte of door de aanwezigheid van corrosieve residuen die de afbraak van steigers en elektrische onderdelen versnellen. De ingesloten ruimtes, zoals riolen, behuizingen, tanks, silo's, gewelven en compartimenten van schepen hebben doorgaans een beperkte toegang. De problemen die zich in deze gebieden voordoen, zijn vergelijkbaar met die in open afgesloten afgesloten ruimtes, maar de beperkte toegang vergroot het risico op letsel. De gassen die zwaarder zijn dan lucht, zoals kooldioxide en propaan, kunnen urenlang in een tank of een kluisje liggen, of zelfs dagen nadat de containers zijn geopend. Omdat sommige gassen geurloos zijn, kan het gevaar over het hoofd worden gezien met dodelijke gevolgen. De specifieke risico's van een beperkte ruimte worden bepaald door: 1) het materiaal dat is opgeslagen of gebruikt in de afgesloten ruimte; als voorbeeld, de vochtige actieve koolstof in een filtratietank zal zuurstof opnemen waardoor een zuurstofarme atmosfeer ontstaat; 2) de activiteit die wordt uitgevoerd, zoals de vergisting van melasse die ethylalcoholdampen veroorzaakt en het zuurstofgehalte van de atmosfeer vermindert; of 3) de externe omgeving, zoals in geval van rioolsystemen die door hoogwater kunnen worden beïnvloed, zwaarder dan luchtgassen, of flash-overs. Het gevaarlijkste type ingesloten ruimte is het type dat beperkte toegang en mechanische voorzieningen combineert. Het betreden van een beperkte ruimte in het kader van de industriële activiteit kan om verschillende redenen worden gedaan, namelijk om een noodzakelijke functie te vervullen, zoals inspectie, reparatie, onderhoud (schoonmaak of schilderen) of soortgelijke handelingen die een onregelmatige of onregelmatige werking van de totale industriële activiteit zouden kunnen zijn; het inbrengen kan ook tijdens nieuwe constructies plaatsvinden; het moet gemakkelijker zijn om tijdens de bouw alle potentiële gevaren te herkennen, omdat de beperkte ruimte niet is gebruikt; de risico's zullen worden beperkt door de specifieke arbeidspraktijken; wanneer het gebied voldoet aan de criteria voor een beperkte ruimte, moeten alle lucht- en andere eisen worden nageleefd; een van de moeilijkste controles is de toegang tot de markt, vooral wanneer er sprake is van grote aantallen werknemers en beroepsactiviteiten, zoals lassers, schilders, elektricien, en veiligheidswaarnemers. Een laatste en belangrijkste reden voor binnenkomst is noodopruiming, en alle andere redenen voor binnenkomst moeten goed gepland zijn voordat de eerste binnenkomst plaatsvindt en de gevaren moeten grondig worden onderzocht.De stand-by-beambte en alle reddingspersoneel moeten op de hoogte zijn van het structurele ontwerp van de ruimte, de nooduitgangsprocedures en de vereiste life support-systemen. Gevaarlijke atmosferen Gevaarlijke atmosferen die zich in omsloten ruimtes voordoen, kunnen in vier verschillende categorieën worden ingedeeld: a) brandbare, b) giftige, c) irritant en/of corrosieve en d) verstikking. a) brandbare atmosferen Een brandbare atmosfeer ontstaat doorgaans uit verrijkte zuurstofatmosferen, verdampen van brandbare vloeistoffen, bijproducten, chemische reacties, concentraties van brandbaar stof, en afbraak van chemische stoffen uit de binnenruimte. Twee mannen kwamen in een nieuw gebouwde tank om een bol te repareren die gevormd was nadat de flens van het mangat aan de tank was gelast. Om deze procedure te kunnen uitvoeren moesten de mannen het mangat sluiten. Om de lucht in de tank te verbeteren, werd er door een opening zuurstof geblazen voor het lassen. Een werknemer aan de buitenkant zag door de opening dat het haar van een van de arbeiders in de tank in brand stond, de kast werd onmiddellijk verwijderd en een van de arbeiders kon ontsnappen, zijn kleren brandde snel, de tweede werknemer was in elkaar en was bewusteloos binnen. Het werd noodzakelijk om de tank om te keren om de onbewuste werker te verwijderen. Beide arbeiders die het werk binnen deden, stierven een korte tijd later. Onderzoek naar het ongeval heeft uitgewezen dat het gebruik van zuurstof in plaats van normale lucht de brandbaarheid van brandbare stoffen heeft vergroot. Verrijking van de atmosfeer met slechts een paar procent van de zuurstof boven de 21% zal leiden tot een toename van het bereik van brandbaarheid, haar en kleding zal de zuurstof opnemen en hevig verbranden. Verrijkte zuurstofatmosferen die het gebied van brandbaarheid uitbreiden zou het gevolg kunnen zijn van oneigenlijke ontbranding van zuurstofleidingen, chemische reacties die zuurstof vrijlaten, of per ongeluk de ruimte met zuurstof in plaats van lucht aanwakkeren. Een atmosfeer wordt brandbaar wanneer de verhouding tussen zuurstof en brandbaar materiaal in de lucht niet te rijk is, noch te mager voor verbranding. Ontvlambare gassen zoals acetyleen, butaan, propaan, waterstof, methaan, natuurlijke of geproduceerde gassen of dampen uit vloeibare koolwaterstoffen kunnen in gesloten ruimtes worden gevangen, en aangezien veel gassen zwaarder zijn dan lucht, zullen zij lagere niveaus zoeken zoals in putten, riolen en verschillende soorten opslagtanks en -schepen. In een gesloten boventank moet ook worden opgemerkt dat lichter dan luchtgassen kunnen stijgen en een brandbare concentratie kunnen ontwikkelen indien zij zich boven de opening bevinden. Uit tabel III-3 blijkt dat ongeveer een derde van de gebeurtenissen die als "atmosferische toestand" werden aangemerkt, het gevolg was van activiteiten die de toevoer van gassen of gassen veroorzaakten, waarbij de meeste van deze activiteiten werden verricht door het lassen in een afgesloten ruimte. Het lassen in een afgesloten ruimte was een belangrijke oorzaak van explosies in gebieden waar brandbaar gas zaten, chemische reacties die brandbare atmosferen veroorzaakten, wanneer oppervlakken in eerste instantie aan de lucht werden blootgesteld, of wanneer chemische stoffen samenkwamen om brandbare gassen te vormen. Deze toestand ontstaat bij het oplossen van zwavelzuur met ijzer om waterstof te vormen, of wanneer calciumcarbide in contact komen met water om acetyleen te vormen. Andere voorbeelden van spontane chemische reacties die kunnen leiden tot explosies van kleine hoeveelheden instabiele stoffen zijn acetyleen-metalen verbindingen, peroxiden en nitraten. In droge toestand kunnen deze stoffen ontploffen bij percussie of blootstelling aan verhoogde temperatuur. Een andere categorie chemische reacties die brandbare atmosferen vormen, komt voort uit neerslag van pyroforische stoffen (koolstof, ijzeroxide, ijzeroxide, enz.) die kunnen worden aangetroffen in tanks die worden gebruikt door de chemische en aardolieindustrie. Bij het laden, lossen en transporteren van graanproducten, meststoffen op basis van stikstof, chemische producten op fijne bodem en andere brandbare stoffen, is gewoonlijk gebleken dat hoge ladingen statische elektriciteit, die zich snel opstapelen tijdens perioden van relatief lage luchtvochtigheid (onder 50%), bepaalde stoffen ertoe kunnen leiden dat er genoeg elektrostatische energie wordt ingezameld om vonken te produceren en een brandbare atmosfeer te produceren. Deze vonken kunnen ook explosies veroorzaken wanneer de juiste lucht of zuurstof tot stof of gasmix aanwezig is. Desorptie van chemische stoffen uit het binnenoppervlak van een afgesloten ruimte is een ander proces dat een brandbare atmosfeer kan produceren. De fles werd geleegd om te controleren of de spanningskrakend was, de ruimte moest worden gevuld met water om het gas uit te stoten, de tank kon zich automatisch vullen met normale lucht, de tank was waarschijnlijk vol met water en er werd uitgezogen, de gasanalyse van de resulterende ruimte toonde een explosieve gas-lucht mengsel, de procedure van het vullen met water en het afvoeren werd herhaald en de testresultaten waren hetzelfde, een explosieve gas-lucht mengsel. Om het proces te versnellen, een man klom in de fles en bespoten het interieur met water voor 3 uur, en liet het interieur te drogen. Op de vierde dag, een monteur kwam in de tank en bereidde de gebieden te worden gecontroleerd op stress. Het onderzoek van de gebeurtenissen heeft uitgewezen dat de tanks slechts voor 50% vol waren en slechts voor de tweede keer 80-9% vol. Daarom is de conclusie getrokken dat de ruimte nooit volledig is geleegd van alle gassen. Uit de reparatie van de installatie is gebleken dat de besproeiing niet alle propaan heeft verwijderd, en dat er een gas-lucht mengsel van ongeveer 5% propaan per volume, een zeer explosieve toestand. (b) Toxische atmosfeer De stoffen die in een beperkte ruimte als giftig kunnen worden beschouwd, kunnen het gehele spectrum van gassen, dampen en fijnverdeeld luchtstof in de industrie omvatten. In 1970 rapporteerde Zavon dat vier werknemers van een plaatselijke dienst een watermeter repareerden in een ondergrondse kluis van 18 voet x 6 voet x 5 voet met een opening van 24 inch in diameter. Om de reparaties te kunnen uitvoeren, moest er 26 cadmiumgelaste bouten met een zuurstofpropanenbrander worden doorgesneden. Twee mannen werkten in de kluis met een m-n-snee en de andere mannen stonden naast hem. Geen mens droeg een masker en er was geen luchtverversing. Twee andere mannen bleven aan de oppervlakte. Tijdens het snijden van de grendels met de zuurstofpropanon-brander werd de kluis gevuld met een "zware blauwe rook". Deze rook was uitgeput nadat de sneeling was voltooid. De 56-jarige m-n die de grendels had doorgesneden stierfde 17 dagen na de blootstelling. Hij werd kort na het werk misseld en werd de volgende dag door zijn huisarts gezien voor koorts (102-103 F). De 29-jarige assistent klaagde over kou, misselijk, hoest en ademhalingsmoeilijkheden. Hij werd behandeld voor pneumonie en kreeg een traag herstel. Een herhaling van het werk toonde aan dat de blootstelling aan cadmium ruim boven de grenswaarde van "0.1 g/m3" lag. De symptomen van cadmiumvergiftiging zijn onder andere: ernstige pijnlijke ademhaling en piepende ademhaling, pijn op de borst, aanhoudende hoest, zwakte en malaise, en verlies van eetlust. De klinische gang is in de meeste gevallen vergelijkbaar. De gewonden zijn vaak voldoende om de dag na blootstelling te werken, maar hun omstandigheden verslechteren tot ongeveer de vijfde dag. Op dit moment zal de blootgestelde werknemer ofwel veel erger worden ofwel beginnen te verbeteren. Bij het schoonmaken van zuur kan er giftige gassen ontstaan, bij de productie van zure gassen......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een dergelijk incident heeft zich voorgedaan bij het schoonmaken van meerdere ongebruikte putjes in een leerlooierij, toen er op de bodem van de put slib was ontstaan door het draineren van de huiden, toen ze werden behandeld met kalk en zuurdichromaat. Toen mannen de put ingingen om de afvoerleiding te ontruimen, werden zij overmeesterd. Door de hoge specifieke ernst van de waterstofsulfide, was het gas dat werd gevormd door de natriumsulfide-dichromaatreactie in de put, en toen het slib werd geroerd, werden de werknemers overspoeld door het vrijkomen van het vrijkomende gas. In dit geval raakten 5 mannen bewusteloos en kwamen er twee om het leven. Het bijzondere gevaar dat verbonden is aan hogere concentraties van waterstofsulfide is te wijten aan het fysiologisch effect van het verdoven van de zenuwen en kan leiden tot een verlies van redenering, verlamming van de luchtwegen, bewusteloosheid en dood. Toxische oplosmiddelen, zoals trichlooretheen, methylchloroform en dichloormethaan, worden gebruikt in de industrie voor het schoonmaken en ontvetten. Acrylonitril, dat zelden wordt gebruikt, wordt aangetroffen als een bestanddeel in een beschermende laag die wordt aangebracht op tankinterieurs. Trichloorethaan en dichloorethaan worden in de industrie veel gebruikt als schoonmaakmiddelen omdat ze tot de minst giftige van de gechloreerde organische koolwaterstoffen behoren. Deze oplosmiddelen zijn gebruikt als vervangingsmiddel voor tetrachloor- en trichlooretheen. In een gevalrapport van Hatfield en Maykoski is trichloorethaan, ook wel bekend als methylchloroform, vervangen door trichloorethyleen vanwege de hoge toxiciteit van deze laatste. De techniek van het schoonmaken van de tanks varieerde onder de werknemers: sommige arbeiders vochtigden een pad met oplosmiddelen en maakten de metalen oppervlakken met de hand schoon door een opening aan het einde van de tank te bereiken; sommigen gebruikten pads op het einde van een as, terwijl anderen binnen en schoon klommen; een bepaalde werknemer voedde een pad met solvens en liet zich voor het eerst in het onderste punt van de tank zakken en zo snel mogelijk schoon maken.Deze werknemer werd gevonden met zijn benen uit het bovenste uiteinde van de tank van 450 liter en hij reageerde niet. Hij werd onmiddellijk verwijderd en kreeg kunstmatige ademhaling totdat een arts arriveerde en hem dood verklaarde.Reconstructie van het fatale ongeval bleek dat de concentratie van de methylchloroform in de tank 62.000 ppm had bereikt.De werknemers gingen ervan uit dat het nieuwe reinigingsmiddel minder giftig was dan het eerder gebruikte. Een dergelijk geval werd gemeld in M a y van 1968, toen een aluminiumladder werd gebruikt voor het inademen van een chemische verdampende tank die waterig natriumarseniet (Na As02 H 20) en natriumhydroxide (NaOH) bevatte. Het aluminium reageerde met de NaAs02 dnd de NaOH om waterstof vrij te maken, die op zijn beurt reageerde met het arsenicum om arsine te vormen, Andere gevallen van onverenigbaarheid ontstaan uit het gebruik van chemische reinigingsmiddelen. De eerste stap in de chemische reinigingsfase is gewoonlijk de omzetting van ammoniakgassen in vloeibare vorm, waardoor giftige gassen vrijkomen. Een ander gevaarlijk gas dat zich kan opbouwen in een afgesloten ruimte is koolmonoxide (CO). Dit geurloze kleurloze gas dat ongeveer dezelfde dichtheid van lucht heeft, wordt gevormd door een onvolledige verbranding van organische stoffen zoals hout, steenkool, gas en benzine; het kan worden gevormd door microbiële afbraak van organische stoffen in riolen, silo's en fermentatietanks; koolmonoxide is een verraderlijk giftig gas vanwege zijn slechte waarschuwingseigenschappen. Het eerste stadium van koolmonoxidevergiftiging is misselijk en hoofdpijn. Carbonmonoxide m a y zijn dodelijk bij 1000 ppm in lucht, en wordt gevaarlijk geacht bij 200 ppm, omdat het carboxyhemoglobine in het bloed vormt, waardoor de verdeling van zuurstof in het lichaam wordt voorkomen. Carbonmonoxide (CO) is een relatief overvloedige kleurloze, geurloos gas, daarom moet elke ongeteste atmosfeer worden vermoed. De vorming van CO2 is het gevolg van chemische reacties of arbeidsactiviteiten, waardoor CO-vergiftigingen niet tot een bepaalde industrie beperkt blijven, maar in rioolwaterzuiveringsinstallaties dodelijke ongelukken hebben plaatsgevonden ten gevolge van ontledingsproducten en het gebrek aan luchtverversing in afgesloten ruimtes. Een ander gebied waar CO als ontledingsproduct optreedt, is de vorming van silogas in graanopslagliften. In een ander gebied, de verfindustrie, wordt lak vervaardigd door de verschillende ingrediënten in een ketel te stoppen en ze te verhitten in een inerte atmosfeer, meestal stedelijk gas, dat een mengsel is van kooldioxide en stikstof. In een ongevalsrapport kwam een onderhoudd ingenieur in een ketel terecht die 12 tot 24 uur lang was uitgevonden om een geblokkeerde monsterbuis te controleren. Enige tijd later werd hij dood aangetroffen. De dood was te wijten aan koolmonoxidevergiftiging. Uit onderzoek naar het inerte gastoevoersysteem bleek dat het CO-gehalte van het stadsgas meer dan 1% (10.000 ppm) bedroeg, en dat de beschermende kleppen in de ketel klein waren, zodat er een klein lek ontstond. De werknemer was in een atmosfeer terechtgekomen met een verminderde zuurstofdeeldruk die CO bevatte en was bezweken voordat hij zichzelf kon redden. In veel gevallen is CO-vergiftiging het gevolg van slechte werkpraktijken. Bij het lassen van stikstofoxide en ozon zijn gassen van groot toxisch belang en kan onvolledige oxidatie optreden en koolmonoxide als bijproduct kunnen ontstaan. Bij de tests is gebleken dat het aanvankelijke gevaar voor de toxiciteit van de uitlaatgassen kan worden veroorzaakt door verhoogde CO2-concentraties (of verarmd 0,2) het meest onmiddellijke gevaar voor het leven is CO. Verhoogde CO-concentraties kunnen alleen worden voorkomen door een strikte controle van de ventilatie of door het gebruik van katalysatoren. (c) Irritant (Corrosieve) Atmosfeer De irritante of corroderende atmosferen kunnen in primaire en secundaire groepen worden verdeeld; de primaire irriterende stoffen hebben geen systemische toxische effecten omdat de producten die ze op weefsels van de luchtwegen vormen niet-irritant zijn, en andere irritante effecten zo gewelddadig zijn dat ze geen enkel toxisch effect hebben op het systeem; voorbeelden van primaire irriterende stoffen zijn chloor (CI2), ozon (0 3), hydrofluorzuur (HC1), hydrofluorzuur (HF), zwaveldioxide (H2S0), stikstofdioxide (NO2), ammoniak (NH3) en zwaveldioxide (S02). Voorbeelden van secundaire irriterende stoffen zijn benzeen (C6He), tetrachloorkoolstof (CCl(), ethylchloride (CH3CH2CI), trichloorethaan (CH(CCL3), trichloorethyleen (CHC1CC12) en chloro capital (all chloride-CH2CHCH2C1). Er bestaan grote verschillen tussen de industriële activiteitsgebieden. Deze gassen zijn te vinden in plasticfabrieken, chemische fabrieken, de aardolieindustrie, de koelindustrie, de verfindustrie en de mijnbouwindustrie. De normale atmosfeer bestaat ongeveer uit 20,9% zuurstof en 78,1% stikstof en 1% argon met kleine hoeveelheden van verschillende gassen. De reductie van zuurstof (02) in een afgesloten ruimte kan het gevolg zijn van zowel consumptie als verplaatsing. Het verbruik van zuurstof vindt plaats bij verbranding van brandbare stoffen, zoals bij lassen, verhitten, snijden en fijnmaken. Een meer subtiele zuurstofconsumptie vindt plaats tijdens de bacteriële activiteit, zoals bij de fermentatie. Zuurstof m a y wordt ook geconsumeerd bij chemische reacties zoals bij de vorming van roest op het blootgestelde oppervlak van de afgesloten ruimte (ijzeroxide). Het aantal mensen dat in een afgesloten ruimte werkt en de hoeveelheid van hun fysieke activiteit zal ook het zuurstofverbruik beïnvloeden. Een tweede factor in zuurstoftekort is de verplaatsing door een ander gas. Voorbeelden van gassen die gebruikt worden om lucht te verplaatsen, zijn helium, argon en stikstof, kooldioxide kan ook gebruikt worden om lucht te verdringen en kan van nature voorkomen in riolen, opslagbakken, putten, tunnels, wijnmanden en graanliften. Naast de natuurlijke ontwikkeling van deze gassen, of het gebruik ervan in het chemische proces, worden bepaalde gassen ook gebruikt als inerte stoffen om brandbare stoffen te verdringen en pyroforische reacties te vertragen. Gassen zoals stikstof, argon, helium en kooldioxide, worden vaak aangeduid als niet-toxische inerte gassen, maar hebben vele levens geclaimd. Aangezien deze gassen kleurloos en geurloos zijn, vormen zij een onmiddellijk gevaar voor de gezondheid, tenzij de juiste zuurstofmetingen en -ventilatie afdoende worden uitgevoerd. In een rapport van de gezondheidsdienst van Ontario (Canada) werd een ondergrondse olietank die moest worden schoongemaakt, bedekt met stikstof om oxidatie van de olie te voorkomen. De m een n toegewezen om de tank schoon te maken viel een luchtslang in de tank voordat hij binnenkwam. Toen hij de bodem van de ladder bereikte, viel hij flauw. De enige reden dat er geen doden gevallen waren, was dat een luchtvaartmaatschappij in de tank lucht in de buurt van de gevallen arbeiders blazen. Zuurstofgebrek is een vorm van verstikking, terwijl het wenselijk is om het zuurstofgehalte van de atmosfeer op 21% volume te handhaven, kan het lichaam de afwijking van dit ideaal tolereren. Wanneer het zuurstofniveau daalt tot 17%, is het eerste teken van hypoxie een verslechtering van het nachtzicht, wat niet merkbaar is totdat een normale zuurstofconcentratie is hersteld. Bij het bespreken van zuurstof en wat een zuurstofarme atmosfeer is vanuit een fysiologisch perspectief, moet men het concept van de partiële druk aanpakken. Op zeeniveau zal de normale luchtdruk voor lucht (199% 0 2 + 78,1% N 2 + 1% Ar + sporenhoeveelheden van verschillende inerte gassen) 14,7 psi of 760 m Hg absoluut zijn. De partiële druk van 02 (P07) op zeeniveau zal ongeveer 160 m Hg bedragen. Het concept van de partiële druk is dat in elk mengsel van gassen, de totale gasdruk de som is van de partiële druk van alle gassen. De P02 in de lucht kan verminderd worden door een verlaging van het niveau 0 2 bij constante druk of door het handhaven van het percentage van 0 2 constante en het verlagen van de totale luchtdruk zoals in het geval op hoge hoogten. Het is niet alleen belangrijk om de O 2 volumeprocent te kennen, maar ook om de verhouding van 0 2 tot de hoogte en het begrip gedeeltelijke druk te begrijpen. Bijvoorbeeld, 20,9% 0 2 in de lucht op zeeniveau is groter P 0 2 dan 20,9% 0â t 5000 voet omdat de totale luchtdruk op 5000 voet kleiner is. Als de P 0 2 in de atmosfeer daalt, wordt het volume lucht dat nodig is om een P 0 2 van 60 m Hg in de alveolaire ruimte van de longen te handhaven. Een P 0 2 beneden 60 m Hg in de alveolaire ruimte wordt beschouwd als zuurstoftekort. De absorptie van zuurstof door het vat of het daarin opgeslagen product is een ander mechanisme waarmee de P 0 2 kan worden verminderd en kan leiden tot een zuurstoftekort. Bijvoorbeeld actieve koolstof, gewoonlijk beschouwd als een onschadelijk materiaal dat vrij is van beroepsrisico en toxiciteit, was verantwoordelijk voor twee dodelijke stoffen in een koolstoffiltratietank. Montgomery et al rapporteerde over twee doden ten gevolge van het gebruik van actieve koolstof in een waterfiltervat (12.5 voet in diameter en 17 voet hoog); de ruimte was nieuw gebouwd, halfvol met korrelvormige koolstof in een slijkvorm (waterm edium), het water werd via een bodemdrain afgevoerd, en de tank werd afgesloten om het tegen het weer te beschermen.'s Morgens gingen twee werknemers het filtervat in om de nodige aanpassing te doen aan het koolstofbed en het sprinklermechanisme van het interieur. Toen de werknemers er niet in slaagden bij de lunch te verschijnen, werden ze dood aangetroffen op het koolstofbed. Er werden geen giftige gassen aangetroffen, maar het zuurstofgehalte was gedaald van 21% naar 12% in volume. Andere schepen die op deze plaats waren gecontroleerd en gedurende enkele weken waren afgesloten, lieten zien dat het zuurstofniveau tot 2% was gedaald. Kort samengevat werd ontdekt dat droge koolstof het zuurstofniveau niet significant zou verminderen. De geactiveerde koolstof, die zogenaamd onschadelijk was en vrij was van toxiciteit, heeft echter bijgedragen tot de dood van twee werknemers als gevolg van de selectieve opname van zuurstof in een afgesloten ruimte zonder beademing. Om te voorkomen dat lekken, flashbacks en andere gevaren ontstaan, moeten de werknemers de ruimte volledig isoleren. Om een afgesloten ruimte volledig te isoleren, is het sluiten van kleppen niet voldoende. Alle pijpen moeten fysiek worden losgekoppeld of er moet een isolatielek zijn. Andere speciale voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen in gevallen waarin brandbare vloeistoffen of dampen de bevestigde ruimte opnieuw kunnen bevestigen. De lege of losgekoppelde pijpen moeten worden gecontroleerd en getest op lekkage om de effectiviteit van de procedure te controleren. Andere punten van zorg zijn stoomkleppen, drukleidingen en chemische transportleidingen. De communicatie tussen de werknemer binnen en buiten is van het allergrootste belang: als de werknemer zich plotseling ongerust voelt en niet in staat is om een onbewuste werknemer op te roepen, kan een letsel een doodsoorzaak worden. Vaak is het moeilijk om in een afgesloten ruimte een onbewuste werknemer op te sporen wanneer visuele bewaking van de werknemer niet mogelijk is vanwege het ontwerp van de beperkte ruimte of de locatie van het inreisluik, zal een explosie- of alarmbestendig type communicatiesysteem nodig zijn............................................................................................................................................................................................................. Als gevolg van de aard en het ontwerp van de meest beperkte ruimte, zijn de temperatuurstijgingen moeilijk te controleren: naarmate de temperatuur van het lichaam geleidelijk stijgt, blijven de werknemers functioneren totdat de lichaamstemperatuur 38,3 - 39,4 C bedraagt. Wanneer deze lichaamstemperatuur wordt overschreden, zijn de werknemers minder efficiënt en zijn ze gevoelig voor warmte-uitputting, warmtekrampen of warmteberoerte. In een koude omgeving komen bepaalde fysieke mechanismen in het spel, waardoor warmteverlies wordt beperkt en de warmteproductie wordt verhoogd. De zwaarste belasting in koude omstandigheden is het koelen van de extremiteiten, zodat de activiteit wordt beperkt. Speciale voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen in koude omgevingen om bevriezing, trench foot en algemene hypothermie te voorkomen. De beschermende geïsoleerde kleding voor zowel warme als koude omgevingen zal extra bulk toevoegen aan de werknemer en moeten worden overwogen bij het laten bewegen in de afgesloten ruimte en de uitstaptijd. Daarom wordt de temperatuur van het milieu een belangrijke overweging bij het evalueren van de arbeidsomstandigheden in besloten ruimtes. De geluidsoverlast wordt doorgaans in een gesloten ruimte versterkt doordat het interieur de neiging heeft geluiden te repareren en de werknemer bloot te stellen aan hogere geluidsniveaus dan die welke in een open omgeving worden aangetroffen, waardoor het gevaar van geluidsoverlast voor werknemers toeneemt, hetgeen kan leiden tot tijdelijk of permanent verlies van gehoor.Lawaai in een beperkte ruimte die misschien niet intens genoeg is om schade aan het gehoor te veroorzaken, kan de verbale communicatie met de nood-stand-by-mens aan de buitenkant van de afgesloten ruimte nog verstoren.Als de werknemers binnen niet in staat zijn bevelen of gevaarssignalen te horen als gevolg van overmatige geluidsoverlast, kan de kans op ernstige ongevallen toenemen. Het gebruik van steigers in gesloten ruimtes heeft geleid tot talrijke ongevallen veroorzaakt door werknemers of materialen die vallen, verkeerd gebruik van veiligheidsrails en gebrek aan onderhoud om de veiligheid van de werknemers te verzekeren. De keuze van het materiaal dat gebruikt wordt voor steigers is afhankelijk van het soort werk dat uitgevoerd moet worden, het berekende gewicht waarop de steigers geplaatst moeten worden, het oppervlak waarop de steigers geplaatst worden en de stof die voorheen in de afgesloten ruimte opgeslagen waren. De oppervlakteresiduen in afgesloten ruimtes kunnen de toch al gevaarlijke omstandigheden van elektrische schokken, de reactie van incompatibele materialen, de bevrijding van giftige stoffen en lichamelijk letsel als gevolg van uitglijden en vallen, zonder beschermende kleding, extra gevaren voor de gezondheid veroorzaken als gevolg van oppervlakteresiduen. Structurele gevaren in een afgesloten ruimte, zoals bafels in horizontale tanks, trays in verticale torens, bochten in tunnels, bovenbouwdelen of steigers voor onderhoud, vormen fysieke gevaren die door de fysieke omgeving worden verergerd, bij structurele gevaren moeten de werknemers de veiligheidsvoorzieningen herzien en afdwingen om de veiligheid te garanderen. Als de werknemer zich boven de opening bevindt, moet het systeem een reddingssysteem omvatten dat, indien mogelijk, van buiten de afgesloten ruimte wordt bediend, waardoor de werknemer zonder letsel kan worden verwijderd, statistische gegevens, zoals alle andere plaatsen, maar dat alleen moet worden gemeld als er sprake is van medische zorg of verlies van tijd na het werk, of van overlijden; sommige staten en werknemers die schade dragen, hebben iets strengere eisen, maar er is geen melding nodig van incidenten die als bijna-misselijk kunnen worden beschouwd. De criteria voor de selectie van gevallen zijn gebaseerd op de definitie die is gepubliceerd in het Federale register 42:213, 4 november 1977 en de specifieke omstandigheden die kunnen worden aangetroffen op de gegevens over letsel en dodelijke ongevallen. In tabel III-l wordt het aantal "gebeurtenissen", gewonden en dodelijke ongevallen uit elke gegevensbron aangegeven. "Events" verwijst naar het aantal afzonderlijke gevallen waarin zich een of meer ingesloten ruimtegebonden letsels of ziektes hebben voorgedaan. In tabel III-2 wordt het aantal voorvallen, letsels en dodelijke ongevallen voor elk van de 15 elementaire ongevallen en ziektes beschreven die in bijlage 4 van dit document worden beschreven. Voor de meeste van de vorige normen werden veiligheidscodes opgesteld voor specifieke industriële activiteiten, zoals open oppervlaktewatertanks, lassen en snijden, pulp en papier, en de scheepvaartindustrie, de meest recente norm die gepubliceerd werd op het gebied van besloten ruimtes, is de 12 jaar durende inspanning van het American National Standards Institute, Z117. 1-1977. Ondanks de inspanningen, behandelt de ANSI-norm niet de zeer belangrijke terreinen van opleiding van personeel en specifieke aanbevelingen voor de veiligheidsvoorzieningen die in een beperkte ruimte nodig zijn. Alle persoonlijke beschermingsmiddelen worden verwezen naar verschillende ANSI-normen, die een brede basis hebben en niet ingaan op de specifieke problemen van beperkte ruimtes. De ANSI-norm aanvaardt ook het gebruik van taggings als een betrouwbare methode voor het vergrendelen van een potentieel gevaarlijke atmosfeer. De algemene veiligheids- en gezondheidsnormen voor de arbeidsveiligheid en gezondheidsbescherming (OSHA) hebben betrekking op de veiligheid in gesloten ruimtes in meer dan 50 verschillende delen van 29 CFR 1910. De definitie van de parameters van een beperkte ruimte, zoals vermeld in de OSHA-voorschriften, is: 1) een beperkte exitmogelijkheid, 2) een ruimte die is onderworpen aan cumulering van giftige of brandbare verontreinigingen of 3) een ruimte waar een zuurstofarme atmosfeer zich kan ontwikkelen, maar niet beperkt tot ruimtes zoals opslagtanks, processchepen, vuilnisbakken, ketels en open bovenruimtes die meer dan 4 voet diep zijn. Dit is in wezen dezelfde definitie die wordt gebruikt om het toepassingsgebied van deze aanbevolen criteria vast te stellen. In dit document is bijvoorbeeld het gebruik van reddingslijnen in alle besloten ruimtes aan de orde geweest en er is een oplossing voorgesteld voor het buitensporige gebruik daarvan. De twee documenten zijn het eens over een groot aantal aspecten van goede werkwijzen, zoals het gebruik van stand-by-personeel, de leeglooplijnen en de hoofdsluitingskleppen; een ander punt van overeenstemming is de acceptatie van 19,5% als het minimale zuurstofniveau voor veilige werkpraktijken; er zijn een aantal onderdelen van de OSHA-voorschriften die lijken te accepteren als een voldoende maatregel om te zorgen voor het openen van kleppen of het activeren van apparatuur tijdens het intreden of tijdens het werken in beperkte ruimtes; de voorgestelde norm is strenger omdat alleen het uitzetten, het uitzetten of het ontkoppelen van kleppen aanvaardbaar is. De Canadese en Australische regelgeving en normen inzake de toegang tot de ruimte zijn herzien, en de Canadese norm maakt gebruik van een risicobeoordelingsrapport, dat een verdichte vorm lijkt te zijn van het aanbevolen vergunningensysteem. De Canadese norm is ook afhankelijk van de gekwalificeerde persoon om beslissingen te nemen voor inreis en noodzakelijke voorzorgsmaatregelen om te werken en om te ontsnappen aan noodsituaties. Een minimaal veilig niveau van zuurstof voor inreis wordt niet vermeld, alleen wat wordt beschouwd als een zuurstofarme atmosfeer (minder dan 17% in volume). De Australische norm, die onder de regels van de fabrieken valt, vermeldt dat de beperkte ruimte moet worden geleegd en gespoeld van gevaarlijke stoffen en vóór binnenkomst met verse lucht moet worden geven. De Australische norm heeft vooral betrekking op in- en uitreis, niet op isolatie- of veilig zuurstofniveau. Daarom zou het overbodig zijn om een lange vergelijkende lijst van normen op te stellen, waarbij de herziene normen van de overheid en die van de industrie nauwkeurig werden geëvalueerd, het aantal referenties dat de vermelding van elk product verbiedt, hoewel waardevolle begrippen werden verkregen. De basis voor de aanbevolen standaardwerknemers die in een afgesloten ruimte binnengaan en werken, worden geconfronteerd met vele potentieel gevaarlijke omstandigheden.De gevaren kunnen variëren van een zuurstofarme atmosfeer of verstikking van een toxisch middel, tot mechanische apparaten die per ongeluk worden geactiveerd; de gevaarlijke atmosferen die zich in een afgesloten ruimte kunnen voordoen zijn brandbaar, giftig, irritant en/of verstikkingsgevaar; deze atmosferische omstandigheden worden besproken in hoofdstuk III, samen met gevallen van ongevallen waarbij de risico's van beperkte ruimtes worden benadrukt; de beperkte statistische gegevens over ongevallen en letsels die rechtstreeks verband houden met besloten ruimtes, geven een zeer hoge sterfte aan. Dit onevenredig hoge sterftecijfer voor het aantal gemelde ongevallen en letsels kan het gevolg zijn van ontoereikende rapportagemethoden, omdat er geen melding wordt gemaakt van een bijna-mislukking met de dood, of van systemen voor het verzamelen van gegevens die een beperkte ruimte als gevolg van traumatische ongevallen of andere oorzaken hebben.In de ongevallen- en letselgevallen die voor dit document zijn opgesomd, waren de luchtomstandigheden in de afgesloten ruimtes verantwoordelijk voor het meest frequente ongevallentype in termen van voorvallen en het aantal doden of gewonden. Vóór de inreis in een afgesloten ruimte moeten de werknemers de potentiële gevaren van de ruimte kennen, want er is een vermoedelijk veilige ruimte vóór de inreis niet getest. De verschillende tests die vóór de inreis moeten worden uitgevoerd, omvatten tests op brandbaarheid, toxiciteit, zuurstofgebrek en schadelijke stoffen. Er zijn specifieke instrumenten nodig voor het testen van de atmosfeer op brandbaarheid, zuurstofgebrek, koolmonoxide en fysieke stoffen. Bijvoorbeeld brandbare gasindicatoren zijn ontworpen voor het meten van de concentratie van brandbare gassen, en zijn niet bedoeld om de aanwezigheid van koolmonoxide op toxische niveaus te meten of aan te geven, omgekeerd is een koolmonoxide-detector bedoeld voor het meten van alleen koolmonoxide. Er bestaan talrijke instrumenten voor het meten van de concentratie van stof in de lucht, maar er zijn geen automatische alarmsystemen en er is een permanente persoonlijke bewaking nodig. De enige praktische aanpak voor de beheersing van de uitstoot van brandbaar stof is het wegnemen van het gevaar door middel van preventieve maatregelen, zoals: 1) technische controles, 2) goed onderhoud, 3) verwijdering van ontbrandingsbronnen, 4) isolatie van de stofproductie en, 5) opleiding en scholing van de werknemers. Het meetinstrument voor zuurstoftekort is bedoeld om het aanwezige volume aan zuurstof te meten, meestal geschaald met een bereik van 0,0-25%. Indien het gehalte aan zuurstof in een omgeving met beperkte ruimte minder dan 19,5% of meer dan 25% bedraagt, moeten speciale voorzorgsmaatregelen worden genomen, zoals bepaald door de gekwalificeerde persoon. In overeenstemming met OSHA Safety and Health Standard 29 CFR deel 1910, en andere referenties, is een minimum zuurstofgehalte van 19,5% vastgesteld voor de veiligheid van de werknemers. Bij continue en/of frequente controle is het noodzakelijk dat in gevallen waarin het werk dat in de afgesloten ruimte wordt verricht, giftige stoffen kunnen worden geproduceerd. Uit gegevens die voor NIOSH door Safety Sciences zijn verzameld, blijkt dat in 28 van de 80 ongevallen het toxische gas- of zuurstoftekort niet in de beperkte ruimte was op het moment van binnenkomst, maar ofwel werd veroorzaakt door het werk dat zich in de ruimte heeft voorgedaan, ofwel doordat gas onverwacht in de afgesloten ruimte werd toegelaten nadat de werknemer was binnengekomen; in deze gevallen zou alleen continue en/of frequente bewaking een mogelijke tegenmaatregel zijn. Gezien de extra stress die op het cardiopulmonale systeem wordt uitgeoefend, moeten sommige pathologische omstandigheden, zoals hart- en vaatziekten of hypoxemie, het gebruik van ademhalingsbeschermingsmiddelen uitsluiten. In gebieden waar het gevaar groot is, moet een persoon die in reanimatie en eerste hulp is gecertificeerd aanwezig zijn. Aangezien onherstelbare hersenschade kan optreden in ongeveer 4 minuten in een zuurstofarme atmosfeer, is het van essentieel belang dat reanimatiepogingen plaatsvinden binnen die periode. (c) Veiligheidsapparatuur en kleding Veel gevallen van onbedoelde blootstelling van de huid, ademhalingsproblemen en traumatische verwondingen als gevolg van vallende voorwerpen hebben plaatsgevonden in afgesloten ruimtes; daarom moet een algemene veiligheidsnorm het probleem van de bescherming van het gehele lichaam aanpakken. (c) Een ander punt van zorg is het gebruik van levenslijnen in alle besloten ruimtes. Om de veiligheid van de werknemers te verzekeren, moet het opleidingsprogramma speciaal worden ontworpen voor het type in- en uitstapruimte en voor de problemen die samenhangen met het in- en uitstappen.Als er sprake is van verschillende soorten ingesloten ruimtes, moet er een aanvullende opleiding worden gevolgd. De gebieden die in een doeltreffend trainingsprogramma moeten worden opgenomen, zijn: In- en uitstapprocedures voor noodgevallen 2. De toepassing van de ademhalingsapparatuur 3. Eerste hulp en Cardio-Pulmonary Reanimatie (CPR) 4. Vergrendelingsprocedures 5. Het gebruik van veiligheidsvoorzieningen 6. De reddingsoefeningen 7. # Brandveiligheid 8. De opleiding van de werknemers moet worden uitgevoerd door de gekwalificeerde persoon of iemand die op alle relevante punten op het gebied van beperkte toegang tot de ruimte bekend is, de erkenning van gevaren, het gebruik van veiligheidsvoorzieningen en de redding. De opleidingsrichtlijnen van hoofdstuk V kunnen gebruikt worden als een vorm van aanvullende beroepsactiviteit in de klas, waarbij de opleiding op de werkplek nauwlettend gevolgd dient te worden totdat de werknemer alle mogelijke risico's kent, en de werknemer moet worden getest om de bekwaamheid van de betrokkene te beoordelen en te bepalen of omscholing noodzakelijk is. Het is een eerste stap om de atmosfeer in een beperkte ruimte aan te passen aan de aanvaardbare normen (PGL's, LEL's en LFL's) of door de luchtverversing te vervangen, ofwel door de luchtverversing in de afgesloten ruimte te vervangen door vocht of damp (inertgas, water, stoom en/of reinigingsoplossing), ofwel door geforceerde luchtventilatie. Volgens de literatuur 20 luchtveranderingen moeten de lucht in de afgesloten ruimte in evenwicht brengen met de externe omgeving. Het betreden van een inerte atmosfeer is een van de gevaarlijkste activiteiten in verband met het werken in een gesloten ruimte, meestal uitgevoerd door werknemers van bedrijven die zich hierin gespecialiseerd hebben vanwege de hoge mate van training en deskundigheid die nodig is om inerte instapoperaties veilig uit te voeren.Het toepassingsgebied van dit document behandelt de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen, maar heeft geen betrekking op de gespecialiseerde opleiding voor het betreden van een afgesloten ruimte met een inerte atmosfeer. Om de veiligheid van de werknemers te garanderen, is een continue en/of frequente controle noodzakelijk om te kunnen vaststellen dat brandbare stoffen en gevaarlijke concentraties van verontreinigingen voldoende worden verdund voordat een veilige toegang kan worden verleend. (4) Uit de literatuur is gebleken dat de mogelijkheid van explosies aanzienlijk is toegenomen wanneer geen gebruik wordt gemaakt van de instrumenten en apparaten voor explosiebestendig gebruik, terwijl de mogelijkheden voor elektrische isolatie worden vergroot wanneer geen gebruik wordt gemaakt van lage spannings- of bodemonderbrekers. (5) Uit de literatuur is gebleken dat het gebruik van een vergunningsysteem een zeer effectieve methode is voor het verkrijgen van een vergunning voor het in- en uitvoeren van ingesloten ruimtes, waarin duidelijk alle bekende of potentiële gevaren worden genoemd, en dat de veiligheidsvoorzieningen moeten worden vastgesteld die nodig zijn om de veiligheid van de werknemers te garanderen. De mogelijke gevaren die verbonden zijn aan een beperkte ruimte moeten vóór de inreis geëvalueerd worden: zuurstofniveau, brandbaarheidseigenschappen, giftige stoffen, fysieke gevaren, beperkte openingen en communicatie, om de toegang en redding te vereenvoudigen, lijkt het logisch om een classificatietabel op te stellen voor gemakkelijke referentie; de bestudeerde literatuur heeft de nodige informatie verschaft om een classificatietabel op te stellen en ruimte te bieden voor flexibiliteit bij de selectie van persoonlijke beschermingsmiddelen. In 19 van de 25 gevallen waarin een reddingspoging is ondernomen, zijn de reddingsverleners gewond geraakt of omgekomen. Deze gevallen hebben geleid tot 13 doden en 30 gewonden voor reddingsverleners, hoewel slechts 5 slachtoffers met succes zijn gered. De gegevens die verzameld worden bij bezoeken ter plaatse bij ongevallen in besloten ruimtes, moeten zodanig worden opgeslagen dat de oorzaken van ongevallen kunnen worden vastgesteld.De gegevens die de werkgever moet bijhouden, moeten informatie bevatten zoals naam, leeftijd, opleiding, functiebeschrijving, aantal jaren van de baan, plaats en ernst van ongevallen, onderliggende oorzaken en maatregelen die genomen worden om de veiligheid van de toekomstige werknemers te waarborgen. (V. OPLEIDINGSguidelines De aard van de gevaren die in een beperkte ruimte worden ondervonden, is van het grootste belang voor de structurering van een doeltreffend opleidingsprogramma dat voorziet in veilige werkpraktijken en -technieken. Na de trainingen in de klas en nadat de stagiair een fundamenteel inzicht heeft gekregen in de werkwijze en de risico's, moet de opleiding tijdens de werkuren omvatten dat de praktijk wordt gevolgd en dat er nauw wordt gecontroleerd op de deelname aan de praktijk of nagebootste omstandigheden. Dit moet op gezette tijden en zo vaak als nodig zijn. Veel industriële activiteiten zijn vrij complex en operaties worden vaak bijgewerkt om de moderne innovaties bij te kunnen houden. Daarom is het noodzakelijk dat er een formeel bijscholingsprogramma wordt gepland, zodat alle betrokken personeelsleden op de hoogte kunnen worden gehouden van de veranderingen. De in hoofdstuk I gepresenteerde werkpraktijken zijn bedoeld om een geformaliseerde norm vast te stellen die ongevallen en letsels die zich in een afgesloten ruimte voordoen, kan voorkomen of tot een minimum beperken; de norm zou niet volstaan zonder een formeel schriftelijke opleidingsprogramma en een werkplanning om veilige arbeidspraktijken en hun relatie met de gehele operatie te kunnen overbrengen; de werkgever is verantwoordelijk voor een adequate opleiding en bijscholing van elke werknemer in de toegewezen taken; de werknemer moet de veilige arbeidspraktijken begrijpen en toepassen; de volgende gebieden moeten grondig worden behandeld in opleiding: 1) de soorten ingesloten ruimtes die in het industriële complex worden aangetroffen; dit moet betrekking hebben op fysieke locatie, grootte en alle relevante informatie die de werknemer op de hoogte brengt van zijn functie; 2) de fysieke en chemische gevaren die verbonden zijn aan het werk; de fysieke risico's zouden structurele personen in een beperkte ruimte omvatten, apparatuur die gebruikt zal worden, bijvoorbeeld steigers of ladders, openingen, vloeren, enzovoort. In deze fase van de instructie moet de nadruk worden gelegd op de verontreinigingen die moeten worden onderzocht en op de veilige niveaus die nodig zijn om de ruimte te bereiken. (5) Verlichting van de ruimte door mechanische methoden om schadelijke luchtverontreinigende stoffen te verminderen of te elimineren. Deze categorie moet voldoende zijn om de werknemer op de hoogte te brengen van mogelijke gevaren, en de noodzaak van waarschuwingsvoorzieningen om aan te geven wanneer er een defect in de luchtventilatie optreedt. (6) De isolatie en vergrendeling van de afgesloten ruimte moet worden uitgelegd, evenals de verantwoordelijkheden van de werknemers op dit gebied, zoals het type beschermende schoenen, de handschoenen, de gezichtsbescherming, de beschermende kleding, de veiligheidsgordels en de veiligheidsgordels die moeten worden gedragen, evenals het gebruik van deze onderdelen. Het gebruik van veiligheidsgordels en veiligheidstuigen moet worden aangetoond, zodat ieder individu kan begrijpen hoe belangrijk het is dat het reddingssysteem beschikbaar is en operationeel is, en zich voortdurend bewust is van de noodzaak om de levenslijnen tot aan het punt van vertrek duidelijk te houden. Bevredigende afronding van deze veiligheidsopleiding en opfriscursussen moeten worden opgenomen in het permanente register van de werknemer. Deze gegevens zijn van essentieel belang voor een juiste evaluatie van de oorzaken van ongevallen en sterfgevallen. De specifieke gegevens zullen een basis vormen voor het opstellen van opleidingsprogramma's en -normen gericht op de gevaarlijkere zones en de evaluatie van de huidige normen. Deze gegevens zouden tevens een achtergrond bieden voor de analyse van ongebruikelijke ongevallen om een oorzakelijke oorzaak vast te stellen en herhaling te voorkomen. Deze evaluatie moet bestaan uit fysieke stressoren (bijvoorbeeld warmtestress, koudestress) en zintuiglijke deprivatie ten opzichte van de praktijk en de duur van de werkperiode. Zelfstandige ademhalingsapparatuur met een volledig voorgelaat bediend in de druk-vraag-stand of een combinatie van luchtmaskers met een volledig voorgelaat bediend in elke positieve-druk-stand met een hulpzelfstandig ademhalingsapparaat met een zelfstandig ademhalingsapparaat, onbekende ingebouwde ademhalingsapparatuur met een volledig voorgelaat bediend in de druk-vraag-stand of een combinatie geleverd luchtmasker met een volledig voorgelaat dat in elke positieve-druk-stand wordt bediend. Er kan gebruik worden gemaakt van een zelfstandig ademhalingsapparaat, waarbij een werknemer las, met behulp van een stroomvoorziening, of van een andere vonkproductieactiviteit op het ingangspunt van de CS. Veel ongelukken hebben zich voorgedaan omdat de atmosfeer in een afgesloten ruimte, die door de aard van de inhoud of de voor de hand liggende veilige voorgeschiedenis van de afgesloten ruimte veilig zou zijn, plotseling dodelijk was geworden. Historische gevallen hebben aangetoond dat defecte afdichtingen in opslag- of verwerkingsinstallaties het mogelijk maken om uit een externe bron te komen, die van nature dodelijk zou kunnen zijn of een dodelijke stof zou kunnen zijn in combinatie met restmateriaal in de tank. Een derde onderzoeksgebied is de analyseapparatuur die gebruikt wordt in afgesloten ruimtes, zoals Intrinsiek veilige continue bewakingssystemen voor gassen en explosieve stof, persoonlijke dosismeters en testmeters die ontworpen zijn om het robuuste veldgebruik te weerstaan en hun integriteit te behouden. Het moet in ieder geval ten dele het resultaat zijn van de KS, vaak het resultaat van de geleidende wanden van de KS. Gevallen waarin een KS ontplofte om "geen schijnbare reden" of om een reden die niets te maken had met de activiteit van de werknemer in de buurt van de KS, bijvoorbeeld "gewoon voorbijlopen en ontploffen". Gevallen waarin de werknemer las (of een andere vonkgengenererende activiteit uitvoerde) op een KS die te klein is voor, en vrijwel zeker nooit gebruikt zou worden om een werknemer op te nemen, bijvoorbeeld 55 galolievatters. Gevallen waarin een elektrisch "hot"-bron toevallig in een CS, bijvoorbeeld "I picked a could with a frayed wire" voorkomt: Ingang/Egress Strains, lichamelijke reacties, abrasies, of vallen als gevolg van het betreden of verlaten van een versperd, scherp, hoog of anderszins gevaarlijk punt van binnenkomst in een CS. (Moet een bonafide C S zijn, bijvoorbeeld, in- en uitgang van de voertuigcabines, hoewel ze aan soortgelijke gevaren onderhevig zijn, zijn niet inbegrepen omdat ze geen CS zijn.) O' 1 0 # Ontoereikende Maneuver Strains, lichamelijke reacties, slijtage, contact met caustische stoffen, etc. wanneer ze ten dele het resultaat zijn van het manoeuvreren in een CS. Gevallen van onvoldoende ruimte wanneer de werknemer onder een machine werkt (zelfs onder druk), omdat ze niet worden beschouwd als een CS. De machine wordt geactiveerd en de werknemer wordt in de machine verpletterd. Het slachtoffer moet in een machine zitten die bedoeld was om in te gaan en hij moet opzettelijk zijn binnengekomen. Liftassen, of gevallen waarin de werknemer bovenop een lift stond en in de "CS" werd verpletterd toen deze werd verhoogd. Gevallen waarin de machine te klein was voor de werknemer om zijn hele lichaam in bijvoorbeeld de transportwagen te plaatsen. Gevallen waarin de werknemer onder (niet in) een machine of machinedeel zat, met name wanneer hij vastzat onder een voertuig, bijvoorbeeld wanneer de krik uitglijdt of onder een vallend bed van een truck. Gevallen waarin de werknemer in de machine wordt meegesleept. Voorbeelden van dergelijke machines omvatten rock crashers. Liften indien de persoon in de lift zit.

63729dda5c379a7bb63f750e70f8521dffff75c8

cdc

Geen groepen die mogelijk betrokken zijn bij de preventie van hondenbeten 2. Ordinantie voor honden- en kattenbestrijding 3. Aanbevolen gegevenselementen voor rapporten van hondenbeten 4. Modelwetgeving voor identificatie en regulering van "gevaarlijke" honden 5. Voorgesteld lezen voor professionals leden van de TACK FORCE# Introductie en Problem Statement Hondenbeten zijn een ernstig probleem op het gebied van de volksgezondheid dat aanzienlijke fysieke en emotionele schade aanbrengt aan de slachtoffers en onmetelijke verborgen kosten voor de gemeenschappen veroorzaakt. Beten worden gezien als een baangebonden gevaar voor de nuts- en posterijen, maar voor veel gemeenschappen kan het probleem meer omvatten. Na een ernstige aanval is er meestal een uitdrijving om iets te doen, en het gegeven dat vaak wordt gedaan weerspiegelt een knie-jerkreactie. Pas later beseffen de ambtenaren dat de reactie niet effectief was en in feite kan zijn verdeeld voor de gemeenschap. Om gemeenschappen te helpen bij het vermijden van dergelijke inefficiënte reacties, heeft de AVMA een Task Force voor de Aggressie van de Canine en Human-Canine Interactie bijeen geroepen. Hoewel het aantal wonden nooit tot nul zal worden teruggebracht, geloven de leden van Task Force dat een goed geplande proactieve communautaire aanpak een substantiële impact kan hebben. De informatie in dit verslag is bedoeld om leiders te helpen bij het vinden van effectieve manieren om de problemen van hun gemeenschap te bijten. In de Verenigde Staten zijn er iets meer dan 53 miljoen honden, 2,3 meer honden per hoofd van de bevolking dan in welk ander land ook ter wereld. 1 Helaas worden er jaarlijks 6 Ongeveer 334.000 mensen toegelaten tot de Amerikaanse spoedeisende hulpdiensten met hondenbeten en nog eens 46.000 mensen in andere medische instellingen. 6 Een onbekend aantal andere mensen die zijn gebeten, heeft geen ernstige gevolgen voor de medische zorg. Een vaak gestelde vraag is wat het ras of de rassen van de honden het gevaarlijkst zijn? Dit onderzoek kan worden ingegeven door een ernstige aanval van een specifieke hond, of het kan het gevolg zijn van mediagestuurde beelden van een bepaald ras als "gevaarlijk". 12,13 Hoewel dit een gemeenschappelijke zorg is, kan het zingen van 1 of 2 rassen voor controle leiden tot een verkeerde zin voor vervulling. 14 Doing negeert dus de werkelijke reikwijdte van het probleem en zal niet leiden tot een verantwoorde benadering van de bescherming van de burgers van een gemeenschap. Dog beet statistieken zijn niet echt statistieken, en ze geven geen nauwkeurig beeld van de honden die bijten. 7 In veel gevallen zal blijken dat honden van populaire grote rassen een probleem zijn. Ten eerste, het ras van de bijthond kan niet nauwkeurig worden geregistreerd, en gemengde rassenhonden worden gewoonlijk omschreven als ras. Ten tweede, het werkelijke aantal beten dat voorkomt in een gemeenschap is niet bekend, vooral als ze niet leiden tot ernstige verwondingen. Ten derde, het aantal honden van een bepaald ras of combinatie van rassen in een gemeenschap is niet bekend, omdat het zeldzaam is voor alle honden in een gemeenschap om een vergunning te krijgen, en de bestaande licentiegegevens zijn dan onvolledig. 7 Rasgegevens waarschijnlijk verschillen tussen gemeenschappen, staten, of regio's, en kunnen zelfs verschillen tussen buurten binnen een gemeenschap. Bijna de helft van de kinderen is jonger dan 12 jaar, meer dan 70 jaar oud is 10% van de patiënten die gebeten zijn en 20% van de slachtoffers. 9,10 De directe kosten van de hondenbeten zijn hoog. De verzekeringssector schat dat ze meer dan 1 miljard dollar per jaar betaalt aan aansprakelijkheidsclaims van huiseigenaren die het gevolg zijn van hondenbeten. 11 Ziekenhuiskosten voor hondenbeten gerelateerde spoedbezoeken worden geschat op 102,4 miljoen dollar. 6 Er zijn ook schadeclaims voor de ziektekostenverzekering, salarisverlies en bedrijfskosten die niet berekend zijn. Seksverschillen komen voort uit gegevens over verschillende soorten agressie. Intacte (onaangekondigde) reuen vertegenwoordigden 80% van de honden gepresenteerd aan dierenartsen voor dominantie-agressie, het meest gediagnosticeerde type agressie. 1 Intacte mannen zijn ook betrokken bij 70 tot 76% van de gemelde bijtincidenten bij de hond. 7,15 De geslachtsverdeling van honden die ongemelde beten veroorzaken is niet bekend. Onbetaalde vrouwen die geen deel uitmaken van een zorgvuldig gepland broedprogramma kunnen freeroaming mannen aantrekken, wat het bijtrisico voor mensen verhoogt door verhoogde blootstelling aan onbekende honden. Dammen beschermen hun puppies en kunnen degenen bijten die met de jongen proberen om te gaan. Niet-betaalde vrouwen kunnen ook bijdragen aan de populatie van ongewenste honden die vaak worden aangeschaft door mensen die niet begrijpen wat ze op lange termijn ondernemen, die worden overgeleverd aan dierenopvangen waar velen worden vernietigd, of die worden losgelaten onder de misvatting dat ze met succes voor zichzelf kunnen worden behandeld. Dit maakt het moeilijker voor gemeenteraden om de tijd, de inspanning en de kosten te rechtvaardigen die nodig zijn voor het opzetten van een beetreductieprogramma in vergelijking met een nieuwe brandweerwagen, straatplaveisel of stadspark. Immateriële kosten omvatten tijd besteed door vrijwilligers en betaalde gemeenschapsambtenaren over dier gerelateerde kwesties, verslechtering van de relaties tussen buren, het opbouwen van passende medische ondersteuning, de zorgen van de burgers over de veiligheid van de buurt voor kinderen, de verzekeringskosten van huiseigenaren in de gemeenschap en de ondersteuning van dierenopvang voor ongewenste huisdieren. Dit zijn kwesties van kwaliteit van leven die uiteindelijk de wenselijkheid van een gemeenschap voor de burgers bepalen en die proactieve gemeenschapsambtenaren kunnen motiveren om een preventieprogramma op te zetten. Door zich actief te concentreren op de preventie van hondenbeten, kon de staat Nevada het aantal beten met ongeveer 15% verminderen. b De leden van de Task Force vertegenwoordigden een breed scala van disciplines en ontwierpen het programma dat hier gepresenteerd wordt. Men erkende dat de communautaire aanpak multidisciplinair moet zijn en dat verschillende gemeenschappen verschillende behoeften zullen hebben op basis van hun niveau van betrokkenheid, bestaande programma's en beschikbare middelen. Hoewel de beste resultaten bereikt zullen worden door het aannemen van het gehele preventieprogramma, is het programma zo ontworpen dat het als geheel of gedeeltelijk kan worden aangenomen. Hoe dan ook, het doel blijft het verminderen van het aantal hondenbeten binnen gemeenschappen en het verbeteren van de kwaliteit van leven voor hun burgers. Het is onwaarschijnlijk dat de preventieprogramma's voor hondenbeten in een volledig vacuüm zullen beginnen. Meestal is er al een formeel programma onder auspiciën van de dierenbescherming, de gezondheidsdienst of de lokale politie. De inspanningen kunnen ook door andere groepen zoals opvoeders of hondenkwekers op gang worden gebracht.Het is zinvol om aanverwante activiteiten te identificeren om te bepalen welke behoeften er niet worden bevredigd, om mogelijke bronnen van steun of verzet te vinden, om doublures van inspanningen en potentiële turfgevechten te vermijden (Bijlage 1). c # Identificeer de problemen met de hondenbeten in de gemeenschap Elke gemeenschap heeft een unieke set van hondenbeten en haar eigen benaderingen om ze te confronteren. Een centrale taak is het identificeren van deze specifieke kwesties. Het project begint met het evalueren van het politieke landschap met betrekking tot hondenbeten en bijtpreventie. Alvorens een programma te lanceren, is het nuttig om de huidige en potentiële steun te bepalen onder bedrijfs- en gemeenschapsleiders evenals wetgevers en senior personeel in het sponsoringsprogramma voor hondenbeten. Het herkennen van hot buttons-het maken van een programma is eenvoudiger als de doelstellingen mesh met een zeer zichtbare communautaire kwestie. Bijvoorbeeld, er kan publieke protesten over hondenafval of een openbaar gemaakte hondenaanval. Zo'n situatie kan een impuls geven aan een campagne ter ondersteuning van vergunningen en leiband wetten of verordeningen met betrekking tot het melden van hondenbeten. Wanneer gemeenschapsgroepen en de media al hebben geïnvesteerd in het vinden van een oplossing voor het bijtprobleem, kunnen programmaorganisatoren hun inspanningen en samenwerken met deze groepen. Gemeenschap belang-weten van de mate van steun die er is voor een preventieprogramma is belangrijk. De actieve steun van een commissaris of hoofd van een gezondheidsdienst (lokaal of staatsbedrijf) is kritiek, omdat zonder zijn steun, een jong hondenbetenpreventieprogramma kwetsbaar is voor het verschuiven van financieringsinitiatieven en politieke druk. Openbare ambtenaren worden beïnvloed door goed georganiseerde stemdistricten, dus het is belangrijk om te weten welke hondenbeten gerelateerde agenda's de aandacht krijgen van politici. Het helpt ook om te weten of wetgevers een sterke belangstelling hebben voor de kwestie van de hondenbeten. honden in de nieuws-nieuws-accounts kunnen klieken over hoe de zaken met de hond in de loop der tijd hebben gespeeld. Vergelijk deze rekeningen met beschikbare statistische gegevens en wetenschappelijke evaluaties voor betrouwbaarheid. Sommige mensen en organisaties zullen als natuurlijke bondgenoten opstaan; sommige oude mensen zullen graag samenwerken met een nieuwe partner in de preventie van hondenbeten, en sommigen zullen actief een nieuw brandpunt voor de preventie van hondenbeten verwelkomen. Leren over verschillende entiteiten en hun interesse en betrokkenheid bij de controle op hondenbeten kan helpen bij het beantwoorden van vragen op de volgende terreinen. Communautaire middelen-organisaties, bureaus, bedrijven en individuen die opleidingen, bijstand, advies, bibliotheek- of computerzoekmogelijkheden aanbieden, bijdragen in soort, vrijwilligershulp of aanvullende financiering moeten worden geïdentificeerd. Op dit moment zijn er gegevens beschikbaar - voordat er een grote inspanning wordt gedaan om gegevens over de hondenbeten te verzamelen, is het verstandig om te bepalen of er al een evaluatie is uitgevoerd. Vraag naar rapporten over verwondingen en kosten van hondenbeten, onderzoeken die informatie over de hondenbeten of over het bezit van hondenbeten, opinieonderzoeken of andere studies die de gemeenschapspercepties beschrijven over de noodzaak van hondenbetenpreventie en vergelijkbare informatie. Zo mogelijk, ontdek dan wat er is gebeurd met bestaande evaluaties en aanbevelingen. Wetten over de geschiedenis van eerdere evaluatie- en preventieactiviteiten zal helpen bij de ontwikkeling van een nieuw programma. Als een evaluatie is uitgevoerd, bepalen of methodes en conclusies gezond zijn. Bovendien moet worden erkend dat een programma voor de preventie van hondenbeten op filosofische gronden verzet kan oproepen van groepen die de persoonlijke vrijheid sterk ondersteunen, zegt dat de regering de toelating van honden niet verplicht mag stellen). Clubs voor bepaalde rassen kunnen niet ondersteunen als ze bang zijn dat hun ras op een negatieve manier zal worden gekozen. Beperkingen kunnen worden overwonnen door een nieuwe benadering van oude problemen of door te instemmen met het uitkeren van gebieden van verantwoordelijkheid onder geïnteresseerde groepen. Meestal zijn er veel meer problemen dan er organisaties zijn om ze aan te pakken, dus het is zinvol om te voorkomen dat soortgelijke problemen aan te pakken. Het verkrijgen van communautaire input kan net zo verfijnd zijn als het uitvoeren van publieke opinieonderzoeken of het houden van focusgroepen om te leren over wat de gemeenschap ziet als dringende problemen met hondenbeten. Meer kans dat er aan het begin van het programma beperkte middelen beschikbaar zijn, zodat er meer informele, maar potentieel waardevolle benaderingen nodig kunnen zijn. Deze omvatten ontmoetingen met potentiële partners en geïnteresseerde groepen om te leren over de zorgen van hun kiesdistricten. Dit soort informeel interview kan een grote hulp zijn bij het blootleggen van belangrijke, door de gemeenschap waargenomen kwesties met betrekking tot de hond. Praten met mensen in buurten die het meest getroffen zijn door problemen met hondenbeten is belangrijk. Bijvoorbeeld, als er een probleem is met hondenbeten in buurten met lage inkomens, het verkrijgen van de mening van mensen die daar wonen, kan helpen bij het identificeren van de aard van het probleem en mogelijke oplossingen. Een adviesraad of task force die een breed scala van communautaire zorgen en perspectieven vertegenwoordigt, zorgt voor een bron van ondersteuning voor programma-initiatieven. De adviesgroepen geven advies voor een preventieprogramma voor hondenbeten en kunnen zich concentreren op specifieke problemen met hoge prioriteit bij hondenbeten. Hoewel het organiseren en onderhouden van een adviesraad arbeidsintensief is, kan het programma in belangrijke mate ten goede komen. De leden kunnen toegang bieden tot nuttige informatie die anders niet eenvoudig is voor de coördinator te verkrijgen. De leden kunnen ook manieren identificeren waarop het programma kan werken met de juiste vrijwilligersorganisaties en verenigingen. Mensen met ervaring in de controle van hondenbeten kunnen perspectief bieden op het programma en helpen bij het identificeren van mogelijke valkuilen en succesvolle strategieën. Deelname door leden die gemeenschapsorganisaties vertegenwoordigen, bouwt een gevoel van eigendom in het preventieprogramma voor hondenbeten. De organisatie van een adviesraad omvat de identificatie van organisaties en personen die zouden moeten deelnemen (Bijlage 1), het vaststellen van de omvang van de raad, het opzetten van een structuur en operationele procedures voor de raad en de reguliere vergaderingen, het toewijzen van personeelssteun, het bepalen van de relatie tussen het personeel en de raad, en het bereiken van een akkoord over belangrijke taken.Wanneer gemeenschapsleden en regeringsambtenaren samenwerken om de oprichting en ontwikkeling van een lokale task force te ondersteunen, vergroot dit de zichtbaarheid en de impact van de groep. Om een actieve en actieve adviesraad te bevorderen, zijn professionals het erover eens dat aan verschillende criteria moet worden voldaan. Het aantal deelnemers moet beheersbaar blijven; 10 tot 12 is een grootte die goed werkt. Als het nodig is om meer leden te hebben om politieke redenen, om de groep te breken in kleinere comités of werkgroepen zal de dynamiek verbeteren. Omdat de behoeften en prioriteiten van elke gemeenschap uiteenlopen, zal de grote taak van de adviesraad uiteenlopen.De adviesraad of een van haar werkgroepen kunnen de volgende activiteiten overwegen:? de coördinatie van de inspanningen van de deelnemende organisaties? de uitwerking van een actieplan? de vaststelling van prioriteiten op het gebied van de preventie van hondenbeten? het genereren van openbare en wetgevende steun voor de controle op hondenbeten? het identificeren van bronnen voor de rapportage van hondenbeten? het interpreteren van gegevens? het identificeren en verkrijgen van middelen voor programmaactiviteiten (onderwijs, financiën, personeel)? het verstrekken van technische expertise voor het programma? het aanbevelen van doelstellingen en doelstellingen voor preventie Het wordt aanbevolen dat het programma wordt begeleid door een betaalde coördinator. De programmacoördinator en andere betrokken personeelsleden kunnen bijdragen aan het succes van de adviesraad door middel van goede planning en voorbereiding van vergaderingen, regelmatige communicatie met de leden, werken met de voorzitter van de adviesraden om de agenda vast te stellen en problemen op te lossen die het proces dreigen op te lossen. Een gecoördineerde inspanning is van essentieel belang voor het welslagen van elk project, en elke betrokken persoon of organisatie moet een duidelijk besef hebben van zijn verantwoordelijkheden. Het verminderen van de aanwezigheid van hondenbeten vereist de medewerking van vele groepen, waaronder de instanties voor dierencontrole, de menselijke en veterinaire medische gemeenschappen, opvoeders, gezondheidsafdelingen en de lokale autoriteit voor het verlenen van vergunningen. Open en consistente communicatie is een integraal onderdeel van een effectief programma, en een instantie moet worden aangewezen als coördinerend bureau. Een logisch coördinerend bureau zou de gezondheidsdienst of de dierencontrole moeten zijn. Bovendien is het van essentieel belang dat een geschikt bureau wordt gemachtigd onderzoek te doen en aanbevelingen te doen..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In sommige gemeenschappen is de dierencontrole een op zichzelf staand bureau, in andere gevallen wordt het beheerd door de plaatselijke directeur voor de volksgezondheid, of is het een dochter van de plaatselijke politie of het bureau van de sheriff. Waar het ook is, de functies van de dierencontrole binnen de gemeenschappen zijn talrijk, waaronder:? opleiding van ambtenaren voor dierencontrole en aanverwant personeel? het verlenen van vergunningen voor honden en katten? de handhaving van de wetten, verordeningen, verordeningen en statuten? de controle op ongebreidelde en vrije roamende dierpopulaties? het onderzoek naar dierbeten en aanverwante incidenten? het beheer van antirabiës-quarantaineprogramma's na een dierbeten? het beheer, de analyse en de verspreiding van gegevens over de verspreiding van "gevaarlijke" dieren? educatieve outreaching binnen de gemeenschap op het gebied van verantwoord eigendom, pay/neuter programma's, de controle van "gevaarlijke" dieren? de coördinatie van de inspanningen Grotere gemeenschappen beschikken vaak over voldoende middelen om de controle-instanties en de veiligheid van dieren te garanderen? Kleinere programma's voor de controle van dieren kunnen echter ook doeltreffend zijn, zelfs wanneer ze op een beperkt budget worden ingezet. Preventieve maatregelen Preventieve maatregelen zijn bedoeld om risico's te minimaliseren en moeten door alle gemeenschappen worden aangepakt. Voor een goede controle op ongebreidelde dieren en vrijzwervende dieren zijn zinnige en afdwingbare wetten of verordeningen vereist (zie bijlage 2). 18 Wetten om ervoor te zorgen dat de eigendom van de dieren zich beperkt tot hun eigendommen of aangelijnde dieren maken het vrijlaten van een gemeenschap van ongebreidelde en vrijzwaaiende dieren makkelijker. Hoewel de meeste hondenbeten voorkomen op het terrein waar de honden leven, ongebreidelde of vrijzwaaiende honden een aanzienlijke bedreiging vormen voor het publiek. De handhaving van de wet op de beperking is daarom van essentieel belang om het aantal hondenbeten te verminderen. Het is belangrijk om de eigenaren van dieren te beschermen door hen voldoende tijd te geven om beslag te leggen op dieren die in beslag zijn genomen. De statistieken over het aantal doden en letsels veroorzaakt door honden kunnen niet op verantwoordelijke wijze worden gebruikt om de "gevaarlijkheid" van een bepaald ras in vergelijking met andere rassen te documenteren, om meerdere redenen. Ten eerste hangt de neiging van een hond om te bijten af van minstens 5 interactiefactoren: kadavers, vroegtijdige ervaring, latere socialisatie en training, gezondheid (medisch en gedrag) en slachtoffergedrag. 7 Ten tweede is er geen betrouwbare manier om het aantal honden van een bepaald ras in de hondenpopulatie op enig moment te identificeren (bijvoorbeeld 10 aanvallen door Doberman Pinchers ten opzichte van een totale populatie van 10 honden betekent een ander risico dan 10 aanvallen door Labrador Retrievers ten opzichte van een populatie van 1.000 honden). Bijtcijfers zijn onbetrouwbaar. De eigenaar van gemengde honden en honden die niet geregistreerd zijn bij een nationale kennelclub, kan niet weten of hun hond een van de geïdentificeerde soorten is en of zij verplicht zijn te voldoen aan een rasspecifieke verordening. Bovendien beschikt het personeel van de wetshandhaving doorgaans niet over wetenschappelijke middelen om het ras van een hond te bepalen die de rigor van juridische problemen kunnen weerstaan, noch beschikken zij over een waterdichte methode om te beslissen of de eigenaren zich aan de voorschriften houden of de wetten overtreden. Sommige gemeenten hebben geprobeerd de problemen die door niet-geregistreerde en gemengde honden zijn veroorzaakt, aan te pakken door onder meer in de verordening een beschrijving op te nemen van het ras waarop de ordinance is gericht. doorgaans vaag zijn, afhankelijk zijn van subjectieve visuele waarneming, waardoor veel meer honden dan die van het beoogde ras onderworpen zijn aan de beperkingen van de verordening. Een doeltreffend programma kan ook een bron zijn van betrouwbare demografische gegevens. vaccinaties tegen antirabiës zijn doorgaans een voorwaarde voor het verlenen van vergunningen voor honden en katten, omdat ze een belangrijke maatregel zijn voor een groot volksgezondheidsprobleem. Naast de bescherming van huisdieren, bieden antirabiës-vaccins een barrière tussen besmette wilde dieren en mensen. Vaccinatie heeft bevestigd gevallen van antirabiës bij honden verminderd van 6,949 in 1947 tot 126 in 1997. 19 Breed- of typeverboden tegen "gevaarlijke" honden hebben veel lokale overheden ertoe geleid dat zij overwegen de bestaande wetgeving inzake de controle op specifieke rassen of soorten honden aan te vullen met verordeningen. De wetgeving inzake de controle op dieren wordt traditioneel beschouwd als een constitutionele legitieme uitoefening van de macht van de lokale overheid ter bescherming van de openbare veiligheid en het welzijn.Breedspecifieke verordeningen werpen echter constitutionele vragen op met betrekking tot het veertiende wijzigingsrecht van de eigenaren van de honden van een eerlijk proces en gelijke bescherming. 20 Wanneer een bepaald ras van de honden voor controle wordt geselecteerd, worden er twee constitutionele vragen gesteld: ten eerste omdat alle soorten honden schade kunnen toebrengen aan personen en eigendommen, lijken verordeningen die slechts betrekking hebben op één ras van de honden onder de werkingssfeer te vallen en derhalve de rechten van de eigenaren te schenden, en ten tweede omdat identificatie van het ras van een hond met de zekerheid noodzakelijk is om sancties op te leggen aan de eigenaar van de hond onmogelijk is. Het is belangrijk dat er een duidelijk omschreven postbite-programma wordt opgezet om de lichamelijke en emotionele pijn voor slachtoffers van bijtwonden te minimaliseren, zodat het personeel van de dierencontrole efficiënt kan werken, dieren kan beschermen die het slachtoffer zijn van valse beschuldigingen, en de rechterlijke macht redelijke alternatieven biedt die een verscheidenheid aan situaties kunnen aanpakken. Staatswetten kunnen bepaalde onderdelen van dit proces voorschrijven. # Onderzoek naar dierbeten- gerelateerde incidenten.Iedere dierbeet of incident moet grondig worden onderzocht en onderbouwd door een agent van de bevoegde opsporingsinstantie, zoals een ambtenaar voor dierencontrole, een politieagent of een vredesofficier. Ideaal is dat de onderzoeksinstantie dezelfde autoriteit moet zijn die aanverwante verordeningen of wetten toepast om de continuïteit en geloofwaardigheid van alle onderzoeken te garanderen. Een gezonde hond die momenteel tegen hondsdolheid is gevaccineerd en die een mens bijt, moet door een erkende dierenarts worden onderzocht om zijn gezondheidstoestand te bepalen. Als er geen ziekteverschijnselen worden vastgesteld die verenigbaar zijn met antirabiës, moet de hond in quarantaine worden geplaatst. Het centrum voor ziektebestrijding en -preventie heeft de quarantaineperiode voor honden, katten en fretten vastgesteld op 10 dagen, inclusief de dag van de hap. Gevaccineerde honden kunnen worden ingedeeld in 2 categorieën: de dieren die een lid van het directe gezin hebben gebeten en de dieren die een individu buiten het directe gezin hebben gebeten. Huisaquarantiteit kan worden overwogen voor honden die een lid van het directe gezin hebben gebeten, ervan uitgaande dat de eigenaar de hond kan inperken op een manier die verdere blootstelling voorkomt. Een hond die momenteel niet tegen hondsdolheid is gevaccineerd en die een mens bijt, moet als een verdachte van antirabiës worden beschouwd en op passende wijze in de handel worden gebracht. Het contact met de hond tijdens de quarantaineperiode dient strikt beperkt te blijven tot personen die de profylaxe van antirabiës hebben voltooid en die op de hoogte zijn van de serologisch onderzoek en herhalingsvaccins; fysieke onderzoeken moeten worden uitgevoerd aan het begin en het einde van de quarantaineperiode om de gezondheidstoestand van de hond vast te stellen. Kwarante honden mogen door een dierenarts worden behandeld, maar antirabiësvaccins mogen niet aan de hond worden toegediend totdat de quarantaineperiode is voltooid. Als de hond tijdens de quarantaineperiode tekenen van een ziekte heeft die verenigbaar is met rabies, moet hij humaan worden geëuthaniseerd en monsters worden voorgelegd voor rabiestests. De identificatie en regulering van "gevaarlijke" honden-Certaine-honden kunnen binnen een gemeenschap als "gevaarlijk" worden aangemerkt, meestal als gevolg van een ernstig letsel of gevaar, omdat ze ernstige gevolgen met zich meebrengt, moet juridisch duidelijk worden gedefinieerd (Bijlage 4). Een dergelijke definitie moet een uitsluiting omvatten voor gerechtvaardigde handelingen van honden. De procedures moeten worden beschreven die rekening houden met de mogelijke bedreiging voor de volksgezondheid, zijn redelijk te handhaven, en de ernst van de situatie aan de eigenaar over te brengen.Hoewel dierencontroleurs of hun ambtsgenoten verantwoordelijk zijn voor het verzamelen van informatie, zal een rechter of justitie bewijsmateriaal van dierencontroleurs en de eigenaar van de hond horen om vast te stellen of die hond voldoet aan vastgestelde criteria voor "gevaarlijkheid". In sommige gemeenten, een hoorzitting bestaande uit een kruik van particuliere burgers, hoort het vermeende "gevaarlijke" bewijs van een hond en krijgt hij de bevoegdheid om "gevaarlijke" te verklaren. Een nauwkeurige en volledige rapportage van hondenbeten is een essentieel onderdeel van een bijtpreventieprogramma.Deze rapporten zijn niet alleen van belang voor het beheer van gevallen en gerechtelijke onderzoeken, maar ook voor het plannen, uitvoeren en evalueren van de status van het probleem. Tot de belangrijkste doelstellingen van uitgebreide gegevens over hondenbeten behoren:? nauwkeurig definiëren van de demografische gegevens van het slachtoffer om bevolkingsgroepen te identificeren die het grootste risico lopen op beten en het mogelijk maken gericht te zijn op educatieve inspanningen? het definiëren van de kenmerken van de hond en de eigenaar die verband houden met hogere risico's, zodat een actuariële benadering van het bijtprobleem mogelijk is (het vergemakkelijken van effectieve planning van programma's en de juiste doelgerichtheid van controlemaatregelen)? het definiëren van geografische gebieden met een hoog risico in de stad, country of buurt, zodat beperkte middelen voor dierencontrole en openbaar onderwijs op passende wijze kunnen worden ingezet? het vaststellen van basisgegevens zodat het effect van specifieke elementen van het bijtpreventieprogramma kan worden beoordeeld? moet gedefinieerd worden als elke medisch verzorgde hondenbeet of elke bijt van een hond die leidt tot een rapport aan een dierencontrole- of wetshandhavingsinstantie; dit zou waarschijnlijk ook gelden voor die gevallen die openbare middelen verbruiken en ook gevallen omvatten die aanleiding kunnen geven tot geschillen. Een rechter, een justitie of een hoorzitting kan bevelen doen rijzen dat een ambtenaar van de dierencontrole een zogenaamde "gevaarlijke" hond in beslag neemt en houdt in afwachting van een gerechtelijke controle. Indien een hond door een rechter, justitie of hoorzitting "gevaarlijk" is, is de eigenaar van die hond doorgaans verplicht de hond te registreren bij de bevoegde gezondheidsdienst of de instelling voor dierencontrole. De gerechtelijke procedure kan de eigenaar ook verplichten om andere rigide eisen na te leven, waaronder, maar niet beperkt tot, permanente identificatie van beledigende honden, training en beoordeling van honden en eigenaren, en beledigende honden te laten beledigen, omdat de gerechtelijke tak zo' n integraal onderdeel is van elke handhavingsmaatregel, dient de rechterlijke macht te helpen bij het formuleren van "gevaarlijke" hondenwetten. Indien de justitie betrokken is, zullen haar leden op de hoogte zijn van het proces dat gevolgd moet worden om een "gevaarlijke" hond aan te kondigen. Het doel is om elke medisch behandelde hondenbeet of elke beet te melden die leidt tot een rapport aan of een reactie op een diercontrolebureau, een humane samenleving met verantwoordelijkheden voor de controle van dieren, of een wetshandhavingsinstantie. Daarom moeten de belangrijkste bronnen van gegevens zijn:? diercontrole of wetshandhavingsinstanties die reageren op een klacht tegen een hond? gezondheidswerkers die een beetwonde bijten (hulpverleners in ziekenhuizen, personeel in spoedeisende gevallen, privé-artsen, medisch personeel in scholen of kamppersoneel, medisch personeel van andere entiteiten zoals militaire bases of reserveringen, en dierenartsen) die erkennen dat veel hondenbeten niet bekend zijn, een uitgebreid programma voor de evaluatie van de incidentie van hondenbeten mogelijk secundaire bronnen van gegevens moeten overwegen:? anonieme onderzoeken van bevolkingen met hoge risico's (bijvoorbeeld schoolkinderen) die de werkelijke omvang van de risico's in een gemeenschap kunnen verduidelijken? operatoren die op de hoogte zijn van een hapje (het feit dat elk of al deze beroepen een hapje melden, kan niet realistisch zijn gezien de mogelijke juridische gevolgen van de identificatie van een dier als bijter) Een aantal gegevenselementen moet in een rapport worden opgenomen, zodanig dat het in het toepassingsgebied is opgenomen zonder onnodige lasten voor rapporterende instanties op te leggen (Bijlage 3). Bij eerdere of gelijktijdige aanvallen op huisdieren of vee is het van belang dat gemeenschappen ook deze incidenten bijhouden. Bij latere juridische acties kan het nuttig zijn om gegevens op te sporen over gevallen van het bedreigen van het gedrag van honden die in de gemeenschap in handen zijn, evenals richtlijnen van gezondheids- of dierenartsen. Als de huidige bepalingen toereikend zijn, kan het noodzakelijk zijn om procedures uit te voeren om professionals op te leiden met betrekking tot hun rapportageverplichtingen en hen regelmatig te herinneren aan deze verplichtingen. Wanneer een verzuim wordt vastgesteld, kan het een kans zijn om de aandacht van de beroepsbeoefenaar te krijgen, omdat sancties kunnen worden opgelegd. Het coördinerend bureau, misschien via de coördinator van het preventieprogramma voor hondenbeten, moet de verantwoordelijkheid dragen voor het handhaven van alle informatie en het verspreiden van die informatie aan andere relevante personen of instanties (bijvoorbeeld dierenartsen, artsen, de eigenaar van de honden, en degenen die betrokken zijn bij vervolgopleidingen). Om consistentie en naleving te garanderen, moeten de voorschriften of procedures ondubbelzinnig aangeven aan wie rapporten ingediend moeten worden en binnen welk tijdsbestek de rapporten ingediend moeten worden................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De belangrijkste analyse bestaat uit het bestuderen van de kenmerken van de incidenten.Het onderwijs is de sleutel tot het verminderen van de hondenbeten binnen een gemeenschap. De lijst van degenen die moeten worden opgeleid en degenen die kunnen opvoeden omvat iedereen die regelmatig in contact komt met de eigenaren en potentiële slachtoffers van de hond (bijvoorbeeld dierenartsen, dierenartsen, dierenartsen en assistenten, dierenartsen, dierencontroleurs, hondentrainers, humane sociaal personeel, artsen, verpleegkundigen, ambtenaren in de gezondheidszorg, leraren en ouders). Het doel van deze rubriek is ambtenaren en gemeenschapsleiders op te leiden over de rol van verschillende professionals in een educatief programma om de beten van de honden te verminderen, beginnende referenties te geven aan de basiskennis van deze professionals (appenis 5) en te helpen bij de identificatie van de educatieve behoeften van verschillende kiesdistricten binnen een gemeenschap. Openbare ambtenaren en gemeenschapsleiders zijn de mensen voor wie bewoners hulp zoeken met sociale problemen. Hun invloed is belangrijk en goed erkend. Als een communautaire hondenbeten preventieprogramma is om publieke acceptatie te krijgen en effectief te zijn, moeten gemeenschapsleiders goed op de hoogte zijn van honden gerelateerde kwesties binnen hun gemeenschap en in het algemeen. # Professionals professionals van vele achtergronden moeten betrokken worden bij bijtpreventieprogramma's. Hun expertise is essentieel om realistische beslissingen te nemen over wat moet en kan worden gedaan om te voorkomen of te volgen op bijtincidenten van honden en om te erkennen wat normaal of abnormaal gedrag is voor een hond. Verschillende van deze professionals zullen waarschijnlijk lid zijn van de adviescommissie, maar ze moeten allemaal worden aangemoedigd om deel uit te maken van de inspanningen van een gemeenschap om het effect van een beetprobleem van een hond te verminderen. Veel beroepen die in dit document worden genoemd, zijn gebaseerd op wetenschap, wat betekent dat hun leden gewend zijn om beslissingen te nemen op basis van peer-reviewed data-ondersteunde informatie in plaats van intuïtie. Deze benadering van besluitvorming leidt tot betere resultaten. Omdat het bijtprobleem zoveel verschillende groepen treft, is netwerken tussen gemeenschapsleiders en professionals belangrijk. In de volgende paragrafen worden manieren beschreven waarop verschillende professionals en gemeenschapsleiders kunnen samenwerken om een gemeenschappelijk doel te bereiken. Dierenartsen-artsen zijn wetenschappers die minimaal 7 tot 8 jaar getraind zijn en vervolgens een vergunning hebben voor het diagnosticeren en behandelen van dierproblemen, zowel medisch als gedragsmatig. Hoewel de meeste mensen dierenartsen beschouwen als het uitvoeren van diervaccins en operatieve neutering, omvat de praktijk van de diergeneeskunde alle subdisciplines die typisch met menselijke geneeskunde geassocieerd zijn. De studie van diergedrag zowel normaal als abnormaal is belangrijker geworden binnen het beroep, omdat de eigenaar van de dieren belangrijker geworden is. De honden zijn nu vierbenige leden van het gezin, in plaats van landbouwhuisdieren die koeien in de stal brengen op melktijd. Met deze verandering in de rol van de hond zijn onrealistische eigenaarsverwachtingen ontstaan over wat normaal gedrag van een hond is. Dierenartsen kunnen de eigenaren van de honden helpen bij het leren op passende wijze te reageren in verschillende omgevingen en te voorzien van reputable hondentrainers, en kunnen eigenaren helpen bij hun gedragsproblemen, onder andere dan die een medische basis hebben. Hoewel de tijd, fysieke, en emotionele eisen van de veterinaire praktijk overweldigend kunnen zijn en laten beperkte tijd om zich te wijden aan een formele communautaire preventieprogramma, dierenartsen kunnen substantiële invloed hebben op preventie-inspanningen via hun professionele contact met potentiële en huidige eigenaren van honden. Dit contact moet beginnen voordat het dier wordt verworven. Het verstrekken van onbevooroordeelde informatie over de selectie van huisdieren kan helpen ongewenste eigenaar-hondenparen te voorkomen. Prospectieve eigenaren van honden maken vaak spontane selecties die gebaseerd zijn op warm-en-donkere gevoelens en onrealistische verwachtingen. Het stimuleren van potentiële eigenaren van honden om informatie te vragen bij hun dierenarts over de kenmerken en behoeften van verschillende soorten huisdieren en het stimuleren van toekomstige eigenaren van honden om garanties te vragen van puppy providers kunnen toekomstige problemen minimaliseren. Wanneer eigenaren hun pas verworven honden naar hun dierenarts brengen voor een eerste onderzoek en vaccinaties, heeft de dierenarts een tweede kans om deze eigenaren te voorzien van goed medisch, voedings- en gedragsadvies. voor specifieke problemen. Tot voor kort werd het gedrag van dieren niet vaak onderwezen in de veterinaire curricula. Veel dierenartsen hebben hun kennis van normaal en abnormaal gedrag van honden moeten vergaren uit permanente opleidingsprogramma's en professionele schoolboeken. Om die reden hebben verschillende dierenartsen verschillende niveaus van kennis over gedrag. Alle dierenartsen hebben echter toegang tot board-gecertificeerde dierenartsen voor hulp bij gedragsproblemen buiten hun expertise. Om erkend te worden, moet een dierenarts een uitgebreide postdoctorale opleiding volgen, voldoende ervaring hebben en een door de ACVB opgestelde beoordeling en examen afleggen. De diplomaten van deze organisatie werken met problematische dieren door verwijzing van de reguliere dierenarts van het dier, overleggen met de dierenartsen over gevallen en geven permanente scholingsseminars over diergedrag. Hoewel veel gemeenschappen misschien niet het voordeel hebben van een bewoner van een erkend veterinair gedrag, hebben dierenartsen toegang tot en kunnen zij indien nodig overleg plegen met hun gespecialiseerde collega's. Veterinaire technici en veterinaire technici maken deel uit van het team voor veterinaire gezondheidszorg dat is opgeleid in de verzorging en behandeling van dieren, in de basisprincipes van normale en abnormale levensprocessen, in routinematige laboratorium- en klinische procedures. Zij voeren veel van dezelfde taken uit voor dierenartsen die verpleegkundigen en anderen uitvoeren voor artsen. Veterinaire technici zijn vaak frontale mensen als het gaat om het opleiden van eigenaren van huisdieren, met name in algemene veterinaire praktijken; zij begroeten klanten en beantwoorden eerste onderzoeken, verduidelijken instructies, geven klanten de juiste afdruk-, audio- en videomateriaal en beantwoorden vragen. Net als dierenartsen hebben dierenartsen verschillende mogelijkheden om klanten op te voeden. Dierartsen kunnen voorafgaand aan het verwerven van een nieuw dier geraadpleegd worden, en dierenartsen kunnen helpen bij het verstrekken van informatie over passende selectie van dieren. Veterinaire technici begeleiden regelmatig eigenaren tijdens nieuwe puppy's, en dit is een bijzonder goede gelegenheid om eigenaren te voorzien van informatie over beetpreventie, waaronder het belang van socialisatie en training. Routine fysieke onderzoeken zijn tijden waarin dierenartsen het belang van deze eerste lessen en trainingen kunnen versterken, en zij kunnen dierenartsen helpen bij het opsporen van mogelijke agressieproblemen door middel van observatie en dialogen met eigenaren. Veterinaire technici kunnen ook worden afgeluisterd om non-pet-owning kinderen en volwassenen via scholen of andere programma's op te leiden. Veterinaire technologieprogramma's bieden niet altijd curricula in diergedrag en daarom hebben veel technici geen formele opleiding op dit gebied. Dierenartsen die geen sterke wetenschappelijke achtergronden hebben, maar die willen werken met problematische honden. Er is geen methode om de competentie van deze individuen te evalueren, en ze kunnen schadelijker zijn dan de inspanningen van de gemeenschap. Als voorzorgsmaatregel worden de begrippen diergedrags- of dierpsycholoog vaak gebruikt door individuen die geen sterke wetenschappelijke achtergronden hebben, maar die willen werken met problematische honden. Er is geen methode om de competentie van deze individuen te evalueren, en ze kunnen schadelijker zijn dan nuttig zijn voor de inspanningen van de gemeenschap. Hoewel er veel goede hondentrainers zijn, zijn er ook trainers die verkeerde methoden van gedragsverandering gebruiken die het gedrag van een hond negatief kunnen beïnvloeden, waardoor de hond gevaarlijker wordt voor de eigenaar en de gemeenschap. Het is belangrijk dat gemeenschappen een gezamenlijke inspanning doen om samen te werken met verantwoordelijke trainers die nauw samenwerken met dierenartsen en promovendi. Een gekwalificeerde verantwoordelijke hondentrainer kan een waardevolle hulp zijn voor een community advisory group. Obedience training op zich vormt geen belemmering voor de ontwikkeling van gedragsproblemen, 22 en dieren die naar een trainingscentrum worden gestuurd, kunnen niet leren hoe ze hun eigenaren moeten gehoorzamen, omdat de eigenaren niet leren hoe ze bevelen moeten geven. Voor problematische dieren is training slechts een deel van de oplossing. Artsen en verpleegkundigen-Met een hond die in 1 van de 3 Amerikaanse huizen woont en ongeveer 53 miljoen honden in de Verenigde Staten, 2,3,6 blootstelling van de arts of verpleegkundige, hun familieleden, of hun patiënten aan honden in de loop van het dagelijks leven is onvermijdelijk. honden zijn belangrijke leden geworden van vele gezinnen, en de aanwezigheid van een dier in huis kan invloed hebben op de eigen beslissingen van een individu over zorg. De meeste artsen zijn bekend met tenminste een voorbeeld van een persoon die weigert ziekenhuisopname, omdat er niemand anders thuis was om voor hun dier te zorgen. Omdat 334.000 Amerikanen elk jaar in de eerste hulpafdelingen voor hondenbeten worden gezien, worden 466.000 mensen in andere medische praktijkomgevingen gezien, 6.000 mensen in ziekenhuizen, 6 mensen in de gezondheidszorg om kennis te nemen met communautaire en persoonlijke strategieën om hondenbeten te voorkomen. Bovendien wordt melding gemaakt van voorvallen van besmettelijke ziekten zoals mazelen om uitbraken te kunnen onderzoeken en controlemaatregelen te kunnen ontwikkelen om het publiek te beschermen. Bovendien moeten er hondenbeten worden gemeld, zodat oorzaak en preventie kunnen worden aangepakt. De gemeenschappen verschillen in hun eisen voor rapportage, en artsen moeten begrijpen wat er in hun gebied nodig is. In tegenstelling tot patiënten die op zoek zijn naar verzorging voor hondenbeten, moeten artsen en verpleegkundigen hun rol beperken tot het verstrekken van medische behandelingen. Het adviseren van patiënten over veilig gedrag lijkt effectief bij het voorkomen van letsel. Het onderwijzen van kinderen, ouders, en patiënten die honden bezitten over fatsoenlijk gedrag rond de honden en verantwoord bezit van de hond is raadzaam gezien de frequentie van mens-canine contact in onze samenleving. Artsen kunnen aanbevelen contact op te nemen met een dierenarts voor de selectie van huisdieren informatie en advies als een individu of familie overweegt de eigendom van een hond, en voor informatie over hondengedrag en gehoorzaamheid training als een hond al deel uitmaakt van het gezin. Kinderartsen bieden leeftijds-gepaste blessure prevention counseling tijdens welzijnsbezoeken. 26 Dogbite prevention moet deel uitmaken van deze counseling. Wanneer een patiënt wordt behandeld voor een hapje, bestaat er een mogelijkheid om toekomstige verwondingen te voorkomen door middel van strategieën voor bijtbestrijding. In de huidige beet kan blijken welke strategieën benadrukt moeten worden. Het gebruik van leermomenten moet worden beschouwd als onderdeel van curatieve zorg. Het raadplegen met een dierenarts kan helpen de zorgverleners van de mens te identificeren onderwerpen die ze kunnen aanpakken tijdens postbite-zittingen. Als getuigen van de gezondheidsresultaten van hondenbeten, artsen en verpleegkundigen zijn bijzonder geloofwaardige bronnen van informatie en kunnen effectieve woordvoerders zijn. Kinderartsen en verpleegkundigen zouden volwaardige partners moeten zijn in de communautaire inspanningen om de verwondingen van hondenbeten te verminderen. De menselijke samenleving, het personeel van de dierenopvang/het personeel van de reddingsgroep-Hondenbeten hebben negatieve gevolgen voor zowel de honden als de mensen, en het personeel van de humane maatschappij/het personeel van de dierenopvang/het reddingsteam moet zich met deze problemen bezighouden. De honden die ernstige verwondingen veroorzaken, kunnen worden overgebracht naar humane voorzieningen voor Rabiesquarantaine of euthanasie. De honden die gedreigd hebben te bijten of te nippen, kunnen worden overgeleverd aan opvang- of reddingsgroepen, soms zonder volledige erkenning door hun eigenaren. 16 Shelterpersoneel wordt gedwongen te beslissen welke honden in nieuwe huizen kunnen worden geplaatst en die niet geschikt zijn voor adoptie. Progressieve organisaties werken samen met dierenartsen en dierencontroleurs om hun personeel op te leiden over veilige behandeling en objectieve evaluatietechnieken voor honden. Kinderen en kinderen zijn de meest voorkomende slachtoffers van ernstige hondenbeten. Zeventig procent van de fatale hondenattracties en meer dan de helft van de bijtwonden waarbij medische zorg nodig is, zijn kinderen. 7,9,15 Bovendien worden bijna de helft van alle kinderen vóór de leeftijd van 18 jaar gebeten. 27,28 De meest kwetsbare jongeren zijn vijf tot negenjarige jongens, 6,7,8 maar ook kleinere kinderen kunnen ernstig gewond raken. 29 Hondbetblessures staan op de derde plaats voor fiets- en honkbal-/zachtbalblessures als belangrijkste oorzaak van noodtoelating van kinderen in ziekenhuizen. 6 Kindergedrag, waaronder hardlopen, schreeuwen, grijpen, slaan, snel en darten, en het onderhouden van oogcontact, brengt ze in gevaar voor verwondingen van de hond. Het schooljaar wordt afgesloten en omdat kinderen meer tijd buiten de schooltijd doorbrengen, neemt de blootstellingsrisico's toe. 32 Het is van cruciaal belang dat schoolbeheerders zich inkopen voor het concept van een preventieprogramma voor hondenbeten; daarom moeten er verzoeken worden ingediend bij het schooldistrict door overtuigende, goed georganiseerde personen. Omdat de schoolcurricula vol zijn, moeten er tijdig in het schooljaar tijdblokken worden ingediend voor het onderwijs voor de preventie van hondenbeten. Als een dergelijk blok van tijd niet beschikbaar is, moet er een dierenarts of arts aanwezig zijn voor het gehele schoolorgaan, een cursus of assembly programma van één uur voor de hele school. Zodra het onderwijs voor de preventie van hondenbeten is opgenomen in het onderwijsprogramma (of gepland is om te worden verstrekt via een speciale lezing of vergaderprogramma), leraren, verpleegkundigen en vrijwilligers zouden moeten overwegen de ouders van de school te informeren over de opkomende training voor de preventie van honden voor hun kinderen. Het openbaar onderwijs is van cruciaal belang voor het succes van elk programma voor de preventie van hondenbeten, omdat de helft van alle beten door de familiehonden worden veroorzaakt. 27 Slechts 10% van de beten worden toegebracht door onbekende honden. 7,15 Een openbare educatieve inspanning moet gericht zijn op een verscheidenheid van individuen en leeftijdsgroepen, en een individu moet worden toegewezen aan de integratie van de componenten ervan. Als een speciale adviesraad of task force wordt bijeengeroepen, zou zijn betaalde coördinator een logische keuze zijn om de publieke onderwijsinspanning te coördineren. Als alternatief zou de openbare onderwijscoördinator lid kunnen zijn van een gemeentelijke groep zoals de lokale gezondheidsdienst, het bureau voor dierencontrole of het bestuur van het onderwijs, of een lid van een stakeholdergroep zoals een humane samenleving of veterinaire vereniging. Secundaire inspanningen - Tweede doelwitten zijn kinderen in andere omgevingen, zoals voorschoolse opleidingen (b.v. hoofd- en dagopvangcentra, recreatiecentra en kampen). Het identificeren van instructeurs - wie het materiaal leert, is afhankelijk van de kennis binnen de gemeenschap. Voor klaslokaalonderwijs, leraren met bijscholing, schoolverplegend personeel, gezondheidsopleiders, of opgeleide vrijwilligers zijn logische keuzes. Stakeholdergroepen (b.v. dierenartsen, dierenartsen, dierenartsen, artsen, verpleegkundigen, humane maatschappelijke medewerkers) kunnen een kant-en-klaar bron zijn van vrijwilligers voor klassenonderwijs en speciale programma's. De volwassenen-volwassenen moeten de noodzaak van een sterk programma voor de preventie van hondenbeten begrijpen en steunen, niet alleen voor hun eigen veiligheid, maar ook voor de veiligheid van anderen in hun samenleving. Dit begrip geeft een preventieprogramma voor de lange termijn stabiliteit. Alle volwassenen moeten bij elke gelegenheid passende gedragingen bij honden leren, zodat zij zichzelf kunnen beschermen, hun eigen kinderen kunnen onderwijzen, als voorbeeld kunnen dienen voor anderen en passend gedrag bij andere kinderen kunnen versterken. De volwassenen dienen ook als lokale ogen voor de controle van de dieren, zodat zwervende honden worden gecontroleerd. Onderwijsmateriaal dat naar huis wordt gestuurd met schoolkinderen, wordt verspreid door kinderartsen tijdens bezoeken aan kinderen, wordt in de rekeningen van het openbaar nut geplaatst, en wordt geproduceerd door verlichte lokale media zijn allemaal redelijke benaderingen. De betrokkenheid van vertegenwoordigers van dienstverlenende organisaties en gemeenschappen tijdens de planning van een preventieprogramma en actieve stadia versterkt de betrokkenheid. Doelgroep-primitieve volwassen doelwitten binnen de gemeenschap zijn degenen die kinderen hebben en actief zijn in buitenactiviteiten. # Secundaire inspanningen-Secundaire doelen omvatten individuen tussen de leeftijd van 21 en 65 jaar. Het identificeren van instructeurs-materiaal kan worden ontwikkeld of geselecteerd door dierencontrolepersoneel, dierenartsen, dierenartsen, of andere mensen die bekend zijn met hondengedrag. Informatie kan worden verspreid via een aantal kanalen zoals de hierboven geïdentificeerde. Ouderen-Ass mensen leeftijd, ze worden gevoeliger voor letsel en ziekte. Verdwijnende huid verhoogt het risico op blauwe plekken, en een beet die een eenvoudige punctiewonde in een jongere individu kan veroorzaken een ernstige snijwond in een oudere burger veroorzaken. Sensorische waarneming vermindert, zodat een oudere persoon geen dreigende hond ziet of misschien niet in staat is om zijn gedragssignalen nauwkeurig te lezen. Bovendien betekent het verminderen van motorische vaardigheden dat ouderen minder in staat zijn om zichzelf fysiek te beschermen of te ontsnappen. Een andere zorg voor de ouderen is dat hun geliefde dier misschien niet betrouwbaar is rond hun kleinkinderen. Dogs niet opgevoed rond kleine kinderen of niet vaak blootgesteld aan hen kan niet worden gesocialiseerd naar hen toe. 1 Dit verhoogt de kans op agressieve gedrag gericht op deze kinderen. Een educatief programma voor senioren kan worden uitgevoerd in verschillende omgevingen. Materialen kunnen worden geleverd via de gemeenschap diensten voor ouderen, zoals kerkgroepen, bezoekende verpleegkundige programma's, maaltijden-on-wheels, recreatieve centra, of reisgroepen. Secundaire doelwitten zijn winkelcentra en de media. Getrainde vrijwilligers, met name van honden-geassocieerde beroepen, zijn logische bronnen van informatie. Mensen in de gezondheidszorg kunnen een belangrijke bron van informatie zijn voor ouderen vanwege de frequentie van hun interactie. Doelgroep-Primary doelwitten zijn grootouders en mensen van 60 jaar en ouder die honden in huis hebben. Diereneigenaren - mensen die eigenaar zijn van honden hebben een grote verscheidenheid aan meningen over hun verantwoordelijkheden. Voor sommigen betekent hondenzorg voedsel en water wanneer de gedachte bij hen opkomt. Aan de andere kant van dit spectrum is de persoon die actief zorgt ervoor dat het dier op de juiste wijze wordt gevoerd, goed opgeleid, gelicenseerd en gezond is. Sommige mensen zien honden als wegwerpartikelen die op elk teken van problemen of kosten kunnen worden achtergelaten. Zodra een gemeenschap aanvaardbare normen voor verantwoord eigendom vaststelt, moeten de eigenaren van de honden op de hoogte worden gehouden van deze verwachtingen en aanverwante verordeningen, en moeten regels worden gehandhaafd. Eigenaars en toekomstige eigenaren moeten worden geïnformeerd over hun unieke verantwoordelijkheden, waaronder passende selectie van huisdieren, het verstrekken van kwaliteitsvoeding, huisvesting en medische zorg, de naleving van de voorschriften inzake opsluiting en het verlenen van vergunningen, de juiste behaviorale training, en het toezicht op de interactie tussen de kinderen. Burgers moeten begrijpen dat het eigendom van huisdieren een permanente verantwoordelijkheid is, niet een passieve activiteit. De meest problematische groep van hondeneigenaren is die met een minimale binding aan hun huisdieren. Hoewel sterke handhaving van lokale regelgeving sommige eigenaren zal veranderen in voormalige eigenaren, zullen de meeste zullen blijven eigenaar van honden. Daarom moet het onderwijs een integraal onderdeel zijn van elk handhavingsprogramma. Een goede werkrelatie met de rechterlijke macht is cruciaal, zodat de daders van dierenverordeningen cursussen moeten volgen die de nadruk leggen op verantwoordelijkheidsbesef. De identificatie van instructeurs-artsen kunnen tijdens bezoeken aan klinieken contact opnemen met deze mensen. Dierencontrolepersoneel, dierenartsen, dierenartsen en mensen die op de hoogte zijn van het gedrag van een hond, kunnen informatie selecteren of produceren. Doelgroep-primaire doelwitten zijn volwassenen die al eigenaar zijn van honden. # Tweede poging-Tweede doelwitten zijn volwassenen die overwegen een nieuwe hond te krijgen. Identificeerbare instructeurs-informatie voor dit doelpubliek kan uit verschillende bronnen komen, en de verspreiding ervan moet op een aantal manieren benaderd worden. Dierenbewakingsambtenaren en leden van de juridische beroepsgroep kunnen beschrijven wat er verwacht wordt met betrekking tot de lokale regelgeving en de ernstige gevolgen als deze voorschriften geschonden worden. Dierartsen en hun personeel kunnen eigenaren opleiden over vaccinaties, neutering, terughoudendheid en andere gezondheidsproblemen. Slachtoffers - als iemand slachtoffer wordt van een bijthond, wordt er een leerzaam moment gecreëerd. Hoe nuttig dit moment wordt bij het voorkomen van toekomstige incidenten, hangt enorm af van de ernst van de beet en de angstreactie van het slachtoffer. Zorgzame of bedreigende gebeurtenissen zijn goede tijden voor het doorgeven van informatie over de preventie van hondenbeten. Echter, het tijdstip van een ernstig letsel is over het algemeen te emotioneel geladen om nuttig te zijn voor het onderwijs over de preventie van hondenbeten. Wie informatie verstrekt aan slachtoffers hangt ten dele af van wie er contact wordt opgenomen over het incident. Naast medisch personeel zijn de opsporingsactiviteiten van dieren gewoonlijk een thuisbezoek vereisen. Routinebezoeken aan een arts moeten inhouden het verzamelen van historische informatie over de interactie van de patiënt met honden om patiënten te identificeren die baat zouden hebben bij aanvullende voorlichting. Secundaire inspanningen - Secondary targets are individuals who have been gebeten by a dog in the verleden. Identificeerbare instructeurs-medische professionals en dierencontrolepersoneel zijn de individuen die deze groep tegenkomen. Bedrijven-communautaire bedrijven moeten zich ook bezighouden met de preventie van hondenbeten. Bepaalde bedrijven (bijvoorbeeld veterinaire klinieken, verzorgings- en instapvoorzieningen, dierencontrole, bureaus voor huisdieren) hebben rechtstreeks contact met honden, en werknemersonderwijs is van cruciaal belang vanuit een veiligheids- en aansprakelijkheidsstandpunt. Werknemers van andere bedrijven zullen af en toe in contact komen met honden in het kader van hun dagelijkse werkzaamheden (b.v. nutswerkers, politieagenten, pakjesdragers en medische technici). Uw sleutel tot het publieke oog en oor is een selectieve, actuele lijst van lokale mediacontacten die belangstelling hebben voor problemen met dieren. Zo'n lijst kan worden ontwikkeld door een uitgebreide media-enquête uit te voeren. Kijk in de lokale bibliotheek voor publicaties die namen, telefoonnummers en korte beschrijvingen van de media van uw gemeenschap opsommen. Bel elk bureau of elke studio om te ontdekken welke bureaus of diensten uw vragen en persberichten moeten ontvangen. Lees lokale kranten en luister naar lokale radio- en televisienieuws en feature-programma's om verslaggevers en hosts te identificeren die zich bezighouden met dierproblemen. Zoek uit of deze personen hun eigen nieuws verzamelen of gebruik maken van draaddiensten, zodat zij de persberichten en materialen kunnen richten naar degenen die het meest waarschijnlijk gebruik van deze berichten kunnen maken. Neem contact op met lokale freelance schrijvers om te zien of ze bereid zijn een bijteningsboodschap op te nemen. Bedankt voor het telefoongesprek. Secundaire inspanningen-Werknemers van bedrijven die waarschijnlijk in hun dagelijkse bedrijfsactiviteiten met honden te maken hebben, kunnen worden beschouwd als secundaire doelwitten. Het identificeren van instructeurs-diercontrolepersoneel, dierenartsen, dierenartsen, dierenartsen en hondentrainers die ervaring hebben met het omgaan met honden in een verscheidenheid aan omgevingen. Deze personen zullen presentaties moeten aanpassen aan het type situaties dat het meest waarschijnlijk voorkomt bij het doelpubliek. # Media De lokale media spelen een belangrijke rol in de inspanningen van een gemeenschap bij het bijten. Om die reden wordt voorgesteld dat 1 lid van de adviesraad of task force een vertegenwoordiger van de media is. Daarnaast kan de adviesraad een actieve rol spelen bij het helpen van de media bij het overbrengen van belangrijke en passende boodschappen. De gemeenschap moet een woordvoerder identificeren die over de nodige kennis beschikt om ingewikkelde kwesties met betrekking tot de hondenbeten aan te pakken, en deze persoon moet een media-opleiding krijgen, zodat hij/zij een effectieve communicator wordt met de prenten- en radiomedia. Het is de verantwoordelijkheid van de woordvoerder om informatie duidelijk, nauwkeurig en snel over te brengen. In verschillende situaties kan deze persoon zich identificeren wanneer er niet genoeg dierencontroleurs zijn om te voorkomen dat er zich hondenpakjes vormen of wanneer een hond als wapen "gespoten" is. Een deskundige en effectieve communicator kan van een bekendgemaakte beet een leermogelijkheid maken door suggesties te doen over hoe die beet had kunnen worden voorkomen (bijvoorbeeld, de hond werd niet adequaat gecontroleerd of ingesloten, of een kind werd niet begeleid). Omdat dierverhalen bij de media populair zijn, zijn er veel mogelijkheden om informatie over bijtpreventie over te brengen. Lokale programma's en kranten vinden regelmatig onderdelen over dieren die populair zijn bij toeschouwers/luisteraars/lezers, en de meeste van deze plaatsen hebben genoeg tijd voor korte lessen. Een andere manier is om dierenverhalen proactief naar de media te brengen. Voorbeelden zijn een verhaal over een toevluchtshond die verzorgingshuizen bezoekt nadat ze zijn gered en goed opgeleid, een beschrijving van de opleiding van een begeleider of "held"-hond, of warmwatertips voor huisdieren. Effectieve mechanismen voor het verstrekken van informatie verschillen met het medium, maar omvatten: News releases-releases kunnen worden verstrekt aan printers, radio's of televisiezenders. worden beperkt tot 1 pagina indien mogelijk. De adviesraad of task force moet een fact sheet van één pagina maken voor gebruik door de media en de woordvoerder, inclusief het aantal hondenbeetincidenten dat zich het afgelopen jaar in de gemeenschap heeft voorgedaan, het aantal honden in de gemeenschap, het aantal gelicenseerde honden in de gemeenschap, de lokale wetgeving inzake de eigendom en de controle van de hond, en aan wie problemen moeten worden gemeld. Er moet ook een lijst van communautaire middelen beschikbaar zijn. Talk shows - de meeste principes die van toepassing zijn op interviews zijn ook van toepassing op talk shows, maar in deze situatie meestal zal er interactie met gasten (die vaak tegengestelde meningen hebben), potentieel met een publiek, en met de gast. Het doornemen van spotbesprekingen voorafgaand aan deelname is nuttig. De reacties op vragen of opmerkingen van mensen met tegengestelde meningen moeten altijd feitelijk, oprecht en beleefd zijn. Publieke programma's-Veel stations air 2 of 3 programma's per week waarin het nieuws van het station personeel of het station management een nieuwslezer interviewt, een woordvoerder van een activist of een public relations vertegenwoordiger uit een industrie. Zaken in het nieuws worden vaak door dergelijke programma's behandeld. Deze bieden een goede gelegenheid om uw gemeenschap bewust te maken van de preventie-inspanningen en om deze programma's uit te buiten te houden. De toegang tot deze programma's kan worden aangevraagd door een brief aan de stationsmanager. De pers, de radio en de televisie kunnen hun mening geven over zaken van algemeen belang. Men kan informatie geven over de aanpak van de raad van advies inzake de preventie van hondenbeten door journalisten voor de voorbereiding van een redactionele tekst of verstrekken wanneer een verslaggever een tegenstrijdig standpunt inneemt. De aankondigingen van openbare dienst - veel radio- en televisiezenders doneren de tijd voor aankondigingen van openbare diensten (PSA); de openbare dienst kan echter niet aangeven wanneer uw PSA moet worden uitgezonden. Het is aanvaardbaar om aan te geven wanneer u denkt dat het uitzenden van uw PSA het meest effectief zal zijn. De meeste PSA's lopen 30 tot 60 seconden, hoewel er ook 10 en 20 seconden worden gebruikt. Om de kosten in verband met de productie te beperken, kunt u contact opnemen met lokale stations om te zien of zij gesponsorduneerde advertenties aanbieden, waarbij lokale adverteerders tijd schenken voor specifieke boodschappen van openbare diensten. Voor de toepassing van deze verordening wordt onder "dierbestrijding" verstaan: de persoon of personen die zijn aangewezen voor de handhaving van deze verordening. Dierenwinkels, kinderboerderij, dierenveilingen, het uitvoeren van dierententoonstelling, kennels of dierenonderdak, met uitzondering van deze term, omvat geen medische voorzieningen voor dierenartsen, erkende onderzoeksfaciliteiten, voorzieningen die worden beheerd door overheidsinstanties, of erkende dierenhandelaren die door de USDA worden gereguleerd overeenkomstig de bepalingen van de Amerikaanse openbare wetten 89-544, 91-579, 94-279, 99-198, en 101-624. Dierenopvangvoorzieningen die zijn aangewezen of erkend door de - met het oog op het in beslag nemen en verzorgen van dieren. Kennel-Een instelling die wordt gehouden voor de fokkerij, de verkoop, of het instappen van honden of katten of die zich bezighoudt met de opleiding van honden of katten. Licentieautoriteit - Het bureau of de dienst van of een aangewezen vertegenwoordiger daarvan die belast is met het beheer van de afgifte en/of de intrekking van vergunningen en vergunningen krachtens deze verordening. Dierenbewakende honden-honden die in de eerste plaats worden gehouden voor de bescherming van dieren tegen roofzuchtige aanvallen. Geruislozen die permanent niet in staat zijn om te reproduceren. Bezwaar tegen honden of katten worden beschouwd als overlast indien zij: schade, grond, onreinheden of ontheiligen op privé-terrein, anders dan de eigenaar of op openbare wandel- en recreatieterreinen, tenzij dergelijk afval onmiddellijk wordt verwijderd en naar behoren wordt verwijderd door de eigenaar; ongezonde, "gevaarlijke" of of of aanvalsgevaar veroorzaken; Een bedrijf dat zich bezighoudt met het kopen of verkopen van dieren, bij de detailhandel, bij honden of katten of bij andere dieren die voor winstbejag in aanmerking komen. Een hond of kat wordt als terughoudend beschouwd wanneer zij binnen de werkelijke eigendomslimieten van haar eigenaar ligt of door een riem of lood of onder controle staat van een verantwoordelijke. "Gevaarlijke" hond of kat een kat die zonder rechtvaardiging een persoon of huisdieren aanvalt die lichamelijk letsel of dood veroorzaakt, of zich gedraagt op een wijze die volgens een redelijk persoon een ongerechtvaardigd gevaar of ernstig letsel of ernstige verwonding of dood voor een (1) of meer personen of een huishoudelijk dier kan veroorzaken. Een schriftelijke aanvraag voor een vergunning voor een hond of een kat moet worden ingediend op naam en adres van de eigenaar, de naam, het ras, de huidskleur, de geslacht van de hond of de kat. De verlenging van de vergunning kan worden aangevraagd binnen zestig (60) dagen voor het verstrijken van de geldigheidsduur. Nieuwe ingezetenen moeten een vergunning aanvragen binnen dertig (30) dagen na de vestiging van de woonplaats. f. Een vergunning wordt afgegeven na betaling van een vergoeding van [-] voor elke niet-geneuterde hond of kat en [--]-] voor elke geneuterde hond of kat. Alle afgegeven vergunningen moeten worden geregistreerd en deze gegevens moeten beschikbaar zijn voor de.. Afdeling 3. De vergunningen a. Niemand mag een bedrijf leiden zonder eerst een vergunning te hebben verkregen overeenkomstig deze rubriek b. De vergunningsperiode begint op de eerste dag van het belastingjaar en loopt voor één jaar. Oorspronkelijk geproduceerd en gepubliceerd door de American Veterinary Medical Association, de American Humane Association, de Humane Society of the United States, en het Pet Food Institute in 1976. In de oorspronkelijke versie zijn wijzigingen aangebracht om de bijgewerkte Amerikaanse openbare wetten, de huidige titels van andere referentiedocumenten weer te geven en om de voorkeur te geven aan terminologie en definities met betrekking tot "gevaarlijke" dieren. Een aanvraag voor een vergunning voor de oprichting van een nieuwe fokdierinstelling overeenkomstig de bepalingen van deze verordening kan te allen tijde worden ingediend. c. Jaarlijkse vergunningen worden afgegeven tegen betaling van de toepasselijke vergoeding: i. Voor elke kennel die gemachtigd is om minder dan zes (6) honden of katten te huisvesten: i. Voor elke kennel die gemachtigd is om zes (6) maar niet meer dan negenenveertig (49) honden of katten te huisvesten: Alle andere bepalingen zijn van toepassing. Elke wijziging in de categorie waaronder een vergunning wordt afgegeven, wordt binnen zestig (60) dagen gemeld, waarna de vergunningsbijdrage opnieuw moet worden vastgesteld en aangepast. f. Niet-naleving van de bepalingen van deze rubriek is onderworpen aan een boete van USD. Wanneer een vergunning om welke reden dan ook wordt ingetrokken, of in afwachting van een beroep op een dergelijke maatregel, mag de vergunning worden ingetrokken op het terrein en op alle plaatsen waar de dieren worden gehouden. Een persoon die een vergunning wordt geweigerd, mag gedurende ten minste dertig (30) dagen geen nieuwe aanvraag indienen. Elke nieuwe aanvraag moet elke eerdere weigering of intrekking van de vergunning openbaar maken en vergezeld gaan van een bedrag van [-] %. Bij het uitvoeren van de rechten ter bescherming van dieren op terreinen die eigendom zijn van de eigenaar of onder toezicht staan van de eigenaar, zijn de voorschriften inzake de bescherming van veehonden van toepassing op dieren die in beslag worden genomen door dieren die in een dierenasiel verblijven en op humane wijze in beslag worden genomen. Zodra een hond of kat in beslag wordt genomen, doet de eigenaar alle redelijke inspanningen om de eigenaar hiervan op de hoogte te brengen en de eigenaar op de hoogte te brengen van de omstandigheden waaronder het dier kan worden herovergenomen. aan de eigenaar kan worden tegengehouden totdat de eigenaar alle gemaakte kosten volledig heeft betaald. d. verwijdering van een dier volgens welke methode dan ook, ontslaat de eigenaar van de aansprakelijkheid voor overtredingen en eventuele opgelopen kosten niet. Afdeling 5. De verantwoordelijkheid van de eigenaar a. Alle honden en katten moeten onder terughoudendheid worden gehouden. b. Iedere "gevaarlijke" hond of kat, zoals bepaald door de eigenaar, wordt door zijn eigenaar in een gebouw of een veilige behuizing opgesloten en wordt veilig gemuilkorfd of gekooid wanneer de eigenaar van de kat het terrein verlaat. c. Geen enkele hond of kat mag een hinder veroorzaken. De eigenaar van elke hond of kat wordt overeenkomstig de bepalingen van deze verordening aansprakelijk gesteld voor elk gedrag van deze hond of kat. d. Niet-naleving van de bepalingen van deze afdeling is onderworpen aan een boete van £.............................................................................................................................................................................................. Afdeling 7. Redemption a. Elk dier dat in beslag is genomen, kan binnen vijf (5) dagen door de eigenaar van het dier worden terugbetaald na betaling van een in beslag genomen bedrag van $____, op voorwaarde dat dit dier al eerder in beslag is genomen. De betaling van in beslag genomen rechten wordt niet geacht in plaats te zijn van enige boete, boete of vergunningskosten. b. Elk dier dat beperkt is tot de quarantaine, het bewijs of een ander doel kan door de eigenaar van het dier worden verlost tegen betaling van een vergoeding van $____'. c. Geen enkel dier dat krachtens deze verordening mag worden toegelaten of gevaccineerd, mag worden verlost totdat de bepalingen voor een dergelijke vergunning zijn vervuld. Geen enkel persoon zal zich schuldig maken aan een overtreding en een boete van ten minste US-dollar of meer dan US-dollar worden opgelegd............................. Als een hond een persoon of een huisdier aanvalt die zich op een vreedzame manier heeft gedragen op een plaats waar hij legaal kan zijn, kan elke persoon, voor zover hij daartoe gemachtigd is, voor het voorkomen van op handen zijnde verwondingen of verdere verwondingen, gebruik maken van de kracht die nodig is om de aanval te stoppen. 2. Een politieagent of een vredesagent die op grond van zijn wettelijke plichten handelt, kan, wanneer het gevaar voor ernstig letsel aan een persoon of dier binnenkort ongerechtvaardigd is, de kracht gebruiken die nodig is om dergelijke verwondingen te voorkomen. B. Definities 1. a. "gevaarlijke hond" betekent elke hond die zonder rechtvaardiging een persoon of dier aanvalt dat lichamelijk letsel of overlijden veroorzaakt, of zich gedraagt op een wijze die volgens een redelijk persoon een ongerechtvaardigd dreigende bedreiging van ernstig letsel of overlijden voor een persoon of meer huishuisdieren inhoudt. Een ras van een hond mag niet worden overwogen bij het bepalen of het "gevaarlijk" is. Bovendien, b. Geen hond kan worden "gevaarlijk" verklaard. De onmiddellijke nabijheid van de hond van een aanval of aanval; II. Als de persoon op het moment dat de persoon een misdrijf heeft gepleegd of een overtreding heeft begaan op het eigendom van de eigenaar of de hoeder van de hond; III. Als de persoon de hond heeft gepest, geplaagd, mishandeld, mishandeld of mishandeld; iv. Als de hond is aangevallen of bedreigd door het huisdier, of het huisdier op eigendom was van de eigenaar of hoeder van de hond; v. Als de hond op pijn of letsel reageert, of zichzelf beschermt, zijn kennels of zijn nakomelingen; vi. Als de persoon of het huisdier de natuurlijke functies van de hond heeft verstoord zoals slapen of eten. vii. Noch grommen, noch blaffen, noch beide, zullen alleen de gronden vormen waarop hij "gevaarlijk" moet zijn. 4. "Domestisch dier" betekent elk dier dat in de Verenigde Staten gewoonlijk als huisdieren wordt gehouden in gezinshuishoudingen, met inbegrip van, maar niet beperkt tot honden, katten, proefkonijntjes, hamsters en andere dieren die gewoonlijk voor commerciële doeleinden worden gehouden. C. Hoorprocedure 1. Eenieder kan een klacht indienen tegen een vermeende "gevaarlijke" hond zoals deze term hier gedefinieerd is bij een politieagent of vredesofficier van de betreffende gemeente, en indien er reden is om aan te nemen dat de hond een "gevaarlijke" hond is, zal de officier onmiddellijk een begin maken met deze procedure. Wanneer de eigenaar van dit dier een vermoeden heeft dat de hond een "gevaarlijke" hond is en indien dit het geval is, dient hij onmiddellijk een bevel af te geven aan een politieagent of een politieagent op grond van zijn wettelijke plichten of een ambtenaar voor de controle op dieren die deze officier opdracht geeft om onmiddellijk een dergelijke hond te grijpen en dezelfde gerechtelijke beslissing te nemen als hierin voorzien is. Indien de rechter of de rechtbank of het verhoorpanel een vermoedelijke oorzaak voor een dergelijke inbeslagneming vaststelt, dient hij binnen vijf (5) dagen en na schriftelijke kennisgeving van ten minste drie, drie dagen een hoorzitting te houden met de eigenaar van de hond. D. Indien een hond is aangewezen op grond van duidelijk en overtuigend bewijsmateriaal op een "gevaarlijke" hoorzitting, de rechter of de rechtbank, of het gehoorpanel dat onder toezicht staat, de eigenaar van dit dier te verzoeken dit dier te registreren (met inbegrip van de bevoegde instantie voor de controle op de gezondheid of de controle op dieren), en dient hij onmiddellijk te worden ingelicht aan (het bevoegde gezondheidsbureau) over eventuele wijzigingen in de eigenaar van het dier, de namen, de adres en de telefoonnummers van de nieuwe eigenaren. Wanneer de hond in de openlucht aanwezig is en niet kan worden gehouden, moet de hond in een afgesloten omgeving worden gehouden. 4. Wanneer de hond niet langer dan zes (6) voet en onder controle van een persoon van 18 jaar of ouder wordt gehouden, moet de buitenplaats van de hond worden bezocht en onderhouden. Het muilkorf mag geen letsel aan de hond veroorzaken of het gezicht of de ademhaling ervan beïnvloeden, maar het moet voorkomen dat iemand of het dier wordt bijgeten. 6. De buitendeur en onbeheerd, de hond moet zich beperken tot een vluchtveilige kennel van de volgende beschrijving: a. Dergelijke kennel moet de hond normaal en zonder beperkingen laten staan, moet ten minste tweeëneenhalve maal de lengte van de hond bedragen en de hond tegen de elementen beschermen. b. De openingen van het omheiningsmateriaal mogen niet met een diameter van meer dan twee centimeter zijn, en in het geval van een omheining van hout mogen niet meer dan twee centimeter bedragen. c. Alle poorten binnen een dergelijke kennel of een dergelijke structuur zijn vergrendeld en zodanig ontworpen dat de toegang van kinderen of het ontsnappen van het dier wordt voorkomen, en wanneer de hond tot een dergelijke sluitingen wordt beperkt. d. De kennel kan nodig zijn om dubbele buitenmuren te hebben om te voorkomen. De eigenaar van de hond is verantwoordelijk voor alle kosten in verband met de evaluatie en training die onder deze rubriek zijn opgedragen. 9. De identificatie of het afbetalen van de hond op kosten van de eigenaar, tenzij medisch aangewezen. 10. De identificatie van de hond moet permanent worden vastgesteld door middel van een tatoeage of door middel van een identificatiemicrochip, waarbij gebruik wordt gemaakt van de gebruikelijke veterinaire procedures en praktijken, het identificatienummer en de identificatie van de persoon die de procedure uitvoert die moet worden geregistreerd bij de (passende gezondheidsdienst of de dierencontrolefaciliteit) zoals hierboven aangegeven. 11. De aankoop van een aansprakelijkheidsverzekering in een door de rechter of de rechter vast te stellen bedrag, maar in geen geval in een bedrag van minder dan 50.000 dollar (50.000 dollar)); Deze voorwaarde kan niet worden opgelegd indien blijkt dat een dergelijke verzekering niet voor een redelijke premie beschikbaar is. 12. Indien een van de bovengenoemde voorwaarden wordt opgelegd door een rechter of rechter of door een aan een rechterlijke controle onderworpen hoorzitting, wordt de eigenaar onderworpen aan een boete van niet meer dan tienduizend dollar (10.000 dollar). 13. Indien een verdere aanval plaatsvindt onder zodanige omstandigheden dat de hond, na een hoorzitting zoals hierboven beschreven, wordt vastgesteld als een "gevaarlijke" hond, de rechter of het verhoorcomité dat onderworpen is aan een rechterlijke toetsing, de bovengenoemde richtlijnen kan opleggen of opnieuw opleggen; bovendien mag de hond op humane wijze worden vernietigd, maar alleen wanneer het verdere incident ernstige verwondingen voor een persoon met zich meebrengt. De organisaties die deze modelverordening ontwikkelen, bevelen aan dat naast het nummer van de vergunning, de stad of de provincie en de staat waar het dier is geregistreerd, ook de vergunningslabels voor het vervoer van het ene land naar het andere aantonen. Dit helpt om het probleem te verlichten dat een dier niet geïdentificeerd of niet opgeëist wordt, omdat het van de ene staat naar de andere is vervoerd en geen verwijzing heeft naar de stad of provincie waar het dier is geregistreerd. Voorgesteld lezen voor professionals (cijfers komen overeen met geciteerde referenties)

d18dac42cd9fb17d8f37e826aba3e51b838629f6

cdc

Geen enkele vermelding van de naam van een bedrijf of product vormt geen goedkeuring door het National Institute for Occupational Safety and Health. Exemplaren van deze en andere NIOSH-documenten zijn verkrijgbaar uit de G-O S S A R Y. Waar mogelijk wordt de definitie geciteerd uit de desbetreffende American National Standards Institute (ANSI) norm, ANSI S l.1 -1 9 4 of ANSI S 3.20-1995, onder de tenn(s) die in die norm wordt gebruikt. E x c h a n g e t a t e: Een verhoging van de decibel die de halvering van de blootstellingstijd vereist, of een vermindering van de decibel die de verdubbeling van de blootstellingstijd vereist. F e q u n c y: Voor een periodieke functie in de tijd, de reciprociteit van de periode. Eenheid, hertz (Hz) (ANSI S l.1 -1 9 4: frequentie). # H e a r i n g h r h r e s h o l l v l (H T L): Voor een gespecificeerd signaal, hoeveelheid in decibel waarbij de gehoordrempel voor een luisteraar, voor één of voor beide oren, een gespecificeerd referentie-equivalente drempelwaarde overschrijdt. Eenheid, dB (ANSI S l.1 -1 9 4: gehoorniveau; gehoorniveau). I p a t t: Single colground o f one mass in motion with a second mass that may be in motion or at rest (ANSI S l.1 -1 994 4: impact). I m p u l s e: Product o f a force and the timple where the force is applicated; more intensive, impuls is the time integral o force from an initial timple e to a final time, the force be Noising Exposure I m p u l s i v e n o s e e: Impulsive now wordt gekenmerkt door een sterke stijging en snelle verval van geluidsniveaus en is minder dan 1 sec in duur. Voor de doeleinden van dit document verwijst het naar impulsieve geluid. De NRR, die de geluidsdempingscapaciteit van een gehoorbeschermer aangeeft, is een classificatie met één nummer die volgens de wet moet worden vermeld op het etiket van elke in de Verenigde Staten verkochte gehoorbeschermer. Eenheid, dB. Permanente verhoging van de gehoorbaarheid van een oor. Eenheid, dB (ANSI S3.20-1995: permanente drempelverschuiving; permanent gehoorverlies; PTS). P u l s e r a n g e: verschil in decibel tussen het piekniveau o f een impulsief signaal en het root-mean-kwadraatniveau o f een continu geluid. NIOSH definieert significante drempelverschuivingen als een verhoging van de HTL van 15 dB of meer bij welke frequentie dan ook (5 0,1 0 0 0, 2 0 0,3 0 0,4 0 0, of 6000 Hz) in elk oor dat binnen 30 dagen na een tweede test bevestigd wordt voor hetzelfde oor en dezelfde frequentie, o f de eerste te s s s o u n d: (1) Oscillatie in druk, stress, deeltjesverplaatsing, deeltjessnelheid, etc. in een medium met interne krachten (bijvoorbeeld elastische of viskeuze) of de superpositie van dergelijke propagerende oscillaties. De gemiddelde snelheid van de geluidsenergie die in een bepaalde richting wordt overgebracht op een punt door een meetgebied dat normaal is voor deze richting op het betreffende punt. Eenheid, watt per vierkante meter (W/nr); symbool, I (ANSI S I.1-1994: geluidssterkte; geluid-energiestroomdichtheid; geluidsvermogensdichtheid). # S o u n n n n n n i n i t y l v e l: Tentimates the logaritme to the base tien o f the ratio o f the intensity o a gived direction to the referentie geluidsintensity o f 1 picoWatt per square meter (pW/m2). Eenheid, dB; symbool, L (ANSI S I.1-1994: geluidsintensity level). 1 -1 9 4: im p u ls e. x rv glossary # S o u n d p r s u r e l e l: (1) Tienmaal de logaritme van de basisverhouding van de tijdgemiddelde druk van het kwadraat van een geluid, in een aangegeven frequentieband, tot het kwadraat van de referentiegeluidsdruk in gassen o f 20 micropascals QiPa). Een dergelijke verschuiving kan worden veroorzaakt door andere middelen, zoals het gebruik van aspirine of andere geneesmiddelen. Eenheid, dB. (ANSI S3.20-1995: tijdelijke drempelverschuiving; tijdelijk gehoorverlies). # T i m e -w e g h t e d a v e g e (TW A) : Het gemiddelde van de verschillende blootstellingsniveaus tijdens een blootstellingsperiode. Voor geluid, gegeven een blootstelling van 85-dba en een 3-dB-uitwisseling, wordt de TWA berekend volgens de volgende formule: TWA = 10,0 x Log(D/100) + 85, waarbij D = dosis. V a r y in g n o s e: N oise, met of zonder hoorbare tonen, waarvoor het niveau tijdens de waarnemingsperiode aanzienlijk varieert (ANSI S3.20-1995: nonstationair geluid; niet-statisch geluid; tijdvarierend geluid); blootstelling aan beroepsmatige geluiden moet zodanig worden geregeld dat de blootstelling van werknemers kleiner is dan de combinatie O f exposure level (L) en duur (7 ), berekend volgens de volgende formule (of zoals weergegeven in tabel 1 -1). Wanneer de dagelijkse blootstelling aan lawaai is vastgesteld op basis van de volgende formule: blootstelling aan lawaai d: [c,/r,+ c j t 2 +... + c y r j x 100 waarbij de totale blootstelling aan C.................................................................................................................................................................................................................................... De werkgever dient een geluidsbeoordeling uit te voeren wanneer de blootstelling van een werknemer gelijk is aan of groter is dan 85 dBA. De blootstellingsmetingen moeten overeenstemmen met de A-waarden en de N-waarden, de ANSI S 12, 19-199619-. De N-waarden moeten worden gemeten zonder rekening te houden met de gehoorbeschermers. Bij het opstarten van een nieuwe HLPP wordt een eerste controle op de werkplek of op lawaaierige werktaken uitgevoerd om te bepalen welke geluidsniveaus representatief zijn voor alle werknemers die een blootstelling van 8 uur of meer aan TWA-lawaai hebben, gelijk zijn aan of hoger dan 85 dBA. Voor werknemers die in wezen stilstaan, kan een continue geluidsniveau, ofwel een geluidsmeter, ofwel een dosismeter worden gebruikt. Voor werknemers die vaak bewegen of die verschillende taken uitvoeren met intermitterende of wisselende geluidsniveaus, kan een op taken gebaseerde bewakingsstrategie voor blootstelling een nauwkeurigere beoordeling geven van de omvang van de blootstelling. Als de blootstelling van werknemers aan lawaai gelijk is aan of groter is dan 85 dBA, moet de controle minstens om de twee jaar worden herhaald; de controle moet binnen drie maanden na de gebeurtenis worden herhaald wanneer de apparatuur, de productieprocessen of de onderhoudsroutines veranderen; het kan ook verstandig zijn om de blootstelling aan geluid te meten wanneer de werkmethoden zijn veranderd en/of de werknemers significante drempelverschuivingen ontwikkelen (zie paragraaf 1.6.4). De gehoorbeschermers moeten geluid voldoende verzwakken om de blootstelling van de werknemer aan de "real-world" te behouden (Le., de blootstelling aan lawaai bij het oor van de werknemer bij het dragen van gehoorbeschermers) beneden de 85 dBA als een 8-uurs TWA. Werknemers met een blootstelling van meer dan 100 dBA moeten dubbele gehoorbescherming dragen (d.w.z. zij moeten oordopjes en oordopjes simitane dragen) T o o compensatie voor bekende verschillen tussen de laboratorium-afgeleide dempingswaarden en de bescherming die door een werknemer in de echte wereld wordt verkregen, de etiketteerbare geluiddempingsratten (NRR's) worden aanbevolen als volgt: (1) oorschoenaftrekken 25% uit de vervaardiging van de producten van de manufacturers, zoals omschreven in de NRR; (2) langzaam-recoverneerbare oordopjes-aftrek 50%; en 3) alle andere oordopjes-aftrek 70% uit de NRR van de fabrikanten. B o f ANSI S 12.6-1997, A m e r c a n Deze aanbeveling mag niet worden uitgelegd als een teken dat werknemers geen gehoorbescherming behoeven te dragen tenzij hun 8-uurs TWA's gelijk zijn aan of hoger dan 85 dBA Het zou bijvoorbeeld verstandig zijn voor een werknemer in en buiten het lawaai of gewoonlijk blootgesteld aan lawaai (bijvoorbeeld 91 dBA voor 1 uur en 59 minuten) om gehoorbescherming te dragen terwijl zijn dosis minder dan 100% was. Het doel van dit deel is echter niet om gehoorbeschermers als primaire controlemiddel aan te bevelen; wanneer technische controles, administratieve controles en arbeidspraktijken de blootstelling van werknemers als een 8-uurs TWA niet kunnen handhaven, is het gebruik van gehoorbeschermers voor de meeste TWA vereist. De werkgever dient gehoorbeschermers zonder kosten aan te bieden voor de werknemers. De tests moeten worden uitgevoerd door een arts, een audioloog of een beroepshoorbeschermer die is gecertificeerd door de Raad voor de erkenning van beroepskwalificaties (CAOHC) of gelijkwaardig zijn, werkend onder toezicht van een au dioloog of arts. Audiometrìe-tests moeten bestaan uit luchtdempings-, zuivere-toons-, gehoor-drempelmetingen op niet minder dan 500, 1 0 0 0,2 0 0,3 0 0,4 0 0,4 0 0 en 6000 hertz (Voor permanente testinstallaties ter plaatse moeten de omgevingsgeluidsniveaus op zijn minst nu worden gecontroleerd. Voor testinstallaties voor obile-tests moeten de omgevingsgeluidsniveaus dagelijks worden getest of telkens wanneer de installatie wordt verplaatst, al naar gelang het geval. Voor metingen van omgevingslawaai wordt het gemeten onder omstandigheden die overeenkomen met de typische akoestisch-akoestische omgeving die aanwezig kan zijn bij de uitvoering van de audiometrìe-tests. Vóór de tewerkstelling of binnen 30 dagen na de bevalling van alle werknemers die in het HLPP moeten worden opgenomen, wordt een basisaudiogram verkregen. De werknemers mogen niet worden blootgesteld aan geluidsniveaus op of boven 85 dBA voor een minimum van 12 uur voordat zij een basisaudiometrìe te ontvangen, mogen niet in plaats van de vereiste stille periode worden gebruikt. Wanneer het audiogram van de bewaking een verandering in de HTL in het oor aantreft die gelijk is aan of groter is dan 15 dB bij 5 0,1 0 0,2 0 0,3 0 0,4 0 0, of 6000 Hz, kan onmiddellijk een facultatieve hertest worden uitgevoerd om te bepalen of de significante drempelverschuiving blijvend is In de meeste gevallen toont de hertest niet aan dat de werknemer een aanhoudende drempelverschuiving heeft, waardoor de noodzaak voor een bevestigingsaudiogram en een vervolgactie wordt weggenomen. Wanneer het geluidsopnameapparaat van een werknemer een drempelverschuiving ontdekt zoals beschreven in paragraaf 1.6.3, dan zal hij binnen 30 dagen een audiogram met bevestiging ontvangen; deze bevestigingsproef wordt uitgevoerd onder dezelfde voorwaarden als die van een audiometrische referentietest voor de bevestiging van het audiogram waaruit blijkt dat bij een drempelverschuiving de aanwezigheid van het audiogram blijft, worden de audiograms en andere relevante records door een audioloog of arts geëvalueerd. Bij deze herziening wordt de drempelverschuiving bevestigd, de drempelverschuiving wordt beschouwd als een aanzienlijke drempelverschuiving. Deze verschuiving wordt in het medisch dossier van de werknemer geregistreerd en de bevestiging van het audiogram van de werknemer wordt gebruikt als de nieuwe uitgangssituatie en wordt gebruikt voor de berekening van elke daaropvolgende significante drempelverschuiving. Wanneer een significante drempelverschuiving is goedgekeurd, dient de werkgever passende maatregelen te treffen om de werknemer te beschermen tegen extra gehoorverlies ten gevolge van blootstelling aan geluidsoverlast. 1. 7 H a z a r c o m m u n i c a n 1. 7. 1 W a r n g S i g s Een waarschuwingsteken moet duidelijk zichtbaar zijn aan de ingang van of in de randgebieden waar de blootstelling aan geluid gewoonlijk gelijk is aan of groter is dan 85 dBA als een 8-uurs TWA. A ll waarschuwingstekens moeten in het Engels zijn en, indien van toepassing, in de overheersende taal van de werknemers die het Engels niet lezen. Als geluidsmetingen aanvankelijk worden verricht en de aanwezigheid van gevaarlijke geluiden wordt bevestigd, of wanneer de geluidsmetingen aanvullende geluidsrisico's vaststellen, worden de werknemers binnen 30 dagen hiervan op de hoogte gebracht. De werkgever dient een opleidingsprogramma op te zetten voor de preventie van beroepshoorverlies voor alle werknemers die op of boven 85 dBA aan lawaai worden blootgesteld als een 8-uurs TWA; de werkgever zorgt ervoor dat de werknemer aan een dergelijk programma deelneemt; het opleidingsprogramma wordt jaarlijks herhaald voor elke werknemer die deel uitmaakt van de HLPP. De verstrekte informatie wordt bijgewerkt om consistent te zijn met veranderingen in de beschermende uitrusting en arbeidsprocessen. De werkgever dient een register op te stellen en bij te houden overeenkomstig de vereisten van paragraaf 1.10.1 tot en met 1.10.5. De werkgever dient een nauwkeurig register op te stellen en bij te houden voor elke werknemer die onderworpen is aan medisch toezicht zoals vermeld in paragraaf 1.6. Deze gegevens omvatten, bij een minimum, de naam van de te testen werknemer; identificatienummer; uitgevoerde taken en werklocaties; medisch werk, en geluidsoverlastgeschiedenis; data, tim es en type o f-tests (d.w.z. basis-, jaarlijkse, hertest-, bevestigingsuren); uren sinds de laatste geluidsoverlast voor elke test; HTL's bij de vereiste geluidsfrequenties; identificatie en evaluatie van de tester o f betrouwbaarheid van de test; de etiologie o f elke significante drempelverschuiving; en de identificatie van de toetser; NIHL wordt veroorzaakt door blootstelling aan geluidsniveaus of duur van de haarcellen o f de cochlea. Oorspronkelijk kan de blootstelling van de geluidsoverlast leiden tot een tijdelijke drempelverschuiving, dat wil zeggen een vermindering van de gevoeligheid die gewoonlijk binnen enkele minuten op het vroegere niveau terugkeert. shift, dat is een onomkeerbare sensorineurale gehoorverlies. De evaluatie op programmaniveau vindt jaarlijks plaats: het percentage significante drempelverschuivingen voor werknemers die aan lawaai blootgesteld zijn, wordt vergeleken met dat voor een bevolking die niet blootgesteld is aan beroepslawaai. Voor het doel van de daaropvolgende discussie in dit document wordt echter alleen de tom "materiële gehoorstoornissen" gebruikt. De Prince et al. paper meldt het gebruik van een gewijzigde definitie van de ASHA Task Force. Deze wijziging omvat frequentiespecifieke gewichten op basis van de formuleringsindex voor elke fre quency. Er werden verkwistingsverschillen gevonden tussen de ramingen van het overschot aan risico's die zijn verkregen met behulp van de gewijzigde definities en de ongewijzigde definities. De ramingen van het overschot aan risico's die in deze criteria worden gepresenteerd, zijn gebaseerd op de definitie van de ASHA Task Force. Het model van 1997-N10SH-model voor de definitie 1-2-3-04-lcHz-definiëring van gehoorstoornissen. 6 S c o p e o f T h i s R e v i s i o n n e n n e N o o s e Criteria D o c u m e n t C o p a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a n a g 6 0 a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a g g w a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a g g g g g g w a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a g g g g g g g g g g g g g g g g g is a r a r a r a r a r a g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g voor voor voor voor voor voor voor voor voor voor voor voor voor voor voor voor voor g voor g voor g voor voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor voor voor voor voor voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor g voor Omdat NIOSH een 3DB-wisselkoers met een 85DB-REL aanraadt, is een plafondlimiet voor continugeluid niet nodig, bijvoorbeeld met een 85DB-REL en een 3DB-wisselkoers, een blootstellingsduur van minder dan 28 sec zou op 115DB-niveau worden toegestaan. TTie algemeen aanvaarde plafondlimiet van 140 dB piek-SPL voor impulsgeluid is gebaseerd op areportbyKryteretaL. Ward gaf aan dat "dat cijfer weinig meer was dan een gissing toen h voor het eerst werd voorgesteld. Tot op heden is een voorstel voor een andere grenswaarde niet ondersteund. Henderson etal gaf aan dat het kritische niveau voor chinchillas tussen de 119 en 125 dB ligt; en ifa20-dB-aanpassing wordt gebruikt om rekening te houden met het verschil in gevoeligheid tussen chinchillas en mens, het kritische niveau extrapolatie voor mensen tussen 139 en 145 dB. Gebaseerd op de 85-dBB REL en de 3DB ex change rate, is de toegestane blootstellingstijd bij 140DBA minder dan 0,1 sec; dus 140 dBA een redelijke plafondlimiet voor impulsgeluid. Een van de vereenvoudigingen die inherent zijn aan de Botsford-methode, was de veronderstelling dat onderbrekingen zouden zijn "gelijkwaardige lengte en afstand, zodat een aantal identieke exposure-cyclussen gedurende de dag gelijkmatig zouden worden verdeeld". Deze onderbrekingen zouden zich voordoen tijdens koffiepauzes, uitstapjes naar de wasruimte, lunch, en periodes waarin ma chines tijdelijk werden stopgezet. Een reactie op het bewijs uit de dierstudies en bepaalde veldonderzoeken zou zijn het selecteren van de 3-dB wisselkoers, maar het toestaan van een aanpassing (verhoging) aan de PEL voor bepaalde intermitterende geluiden, zoals voorgesteld door EPO en Johansson et al. Deze reactie zou in tegenstelling zijn tot een 5-dB wisselkoers, waarvoor een lichte wetenschappelijke rechtvaardiging bestaat. De regel van 3 dB kan enigszins conservatief zijn in werkelijk intermitterende omstandigheden, de regel van 5 dB is in de meeste andere gevallen onderbeschermend: de methode van de drie dB-wissel is de methode die het meest wordt ondersteund door het wetenschappelijk bewijs voor de beoordeling van slechthorendheid als functie o f geluidsniveau en duur, ongeacht of er al dan niet een aanpassing wordt toegepast voor bepaalde intermitterende blootstellingen. Volgens de norm OSHA-geluidsnormen moet het geluidsniveau van het werk niet hoger zijn dan 140 dB. In deze tekst is de grenswaarde van 140 dB niet verplicht, maar adviserend. Dit aantal werd eerst voorgesteld door Kryter et al. en later door Ward als iets meer dan een gokje erkend. NIOSH ging niet in op het gevaar o impulsief geluid (d.w.z. impuls- of impactgeluid), hoewel NIOSH heeft verklaard dat de bepalingen o f de aanbevolen norm in het criteriumdocument bedoeld waren voor alle geluiden. Hoewel er nog geen eenduidige criteria zijn die het best de relatie tussen NIHL en blootstelling aan impulsief geluid beschrijven, hetzij door zichzelf, hetzij in aanwezigheid van een continu geluid (d.w.z. continu, wisselend, of intermitterend) lawaai, diere is een internationale norm die door de meeste industriële landen wordt toegepast. Bij de berekening van de geluidsexposures over een bepaalde periode wordt zowel impulsief als continu-type geluid gebruikt (en gebruikt de 3-dB-uitwisselingsnorm van die gelijk aan de energieregel). Het onderzoek heeft geen eenvoudige relatie aangetoond tussen tijdelijke drempelverschuivingen, permanente thresh old shift en cochleaire schade. De criteria van de CHOBA dachten dat de blootstelling van werknemers kon worden gekenmerkt door regelmatig verspreide geluidsbarstjes met perioden die voldoende stil waren om het gehoor te herstellen. Deze veronderstelling is echter niet kenmerkend voor veel typische industriële geluiden. Werknemers zullen altijd tijdelijke drempelverschuiving ontwikkelen alvorens permanente drempelverschuivingen te handhaven, zonder dat een ototraumatisch incident zich heeft voorgedaan Tijdelijke drempelverschuiving is een nuttige maatstaf voor het controleren van de effecten van geluidsoverlast; deze studies betekenen niet anders. In het algemeen blijkt dat de criteria voor gehoorschade van ChaBA te ingewikkeld zijn voor algemeen gebruik. Botsfoid heeft een vereenvoudigde reeks criteria gepubliceerd die gebaseerd zijn op de criteria van de CHOBA-criteria. Een andere benadering is het evalueren van impulsief geluid los van dat van het continue geluid. De studies die voor deze benadering pleiten, zullen eerst worden besproken, gevolgd door een discussie over studies die de beweegredenen voor de NOSH-positie op het gebied van de gelijk-energieregel verduidelijken. De werknemers in de automobielindustrie werden blootgesteld aan continue en impulsieve geluiden bij Acq, die varieerden van 87 tot 90 dBA. Toen hun HTL's werden vergeleken met die van de werknemers die na 9 jaar aan continu lawaai werden blootgesteld bij O 95 dBA voor dezelfde blootstellingstijd, lieten de werknemers in de automobielindustrie bij de 6000-Hz-audiometrische frequentie meer gehoorverlies zien dan bij de referentiepopulatie na 9 jaar of blootstelling. Bij de 4000-Hz-audiometrische frequentie werden de HTL's van de houtarbeiders die gebruik maakten van kettingzagen en scheepsbouwers met behulp van hamers en chips vergeleken. werknemers. In haar evaluatie van de effecten van continue en wisselende geluiden op het gehoor ontdekte Passchier-Vermeer dat de HTL's van werknemers in de staalconstructies niet in overeenstemming waren met de hypothese van gelijke energie; dat wil zeggen dat de gehoorverliezen bij deze werknemers, die blootgesteld waren aan geluidsniveaus met impulsieve componenten, hoger waren dan voorspeld. De voorspelde waarden verschilden omdat het waargenomen gehoorverlies kleiner was dan voorspeld bij de lagere geluidsfrequenties, maar het waargenomen gehoorverlies groter was dan voorspeld bij de hogere geluidsfrequenties. De hier beschreven studies tonen aan dat de effecten van de gecombineerde blootstelling aan impulsieve en continue geluiden eerder synergistisch zijn dan additief, aangezien de gelijk-energiehypothese zou kunnen steunen Een maatregel voor de bescherming van werknemers tegen dergelijke synergistische effecten zou betekenen dat er aan een gemeten TWA-geluidsniveau een correctiefactor moet worden toegevoegd wanneer impulsieve componenten in het geluid aanwezig zijn. De magnitude van een dergelijke correctie is niet gekwantificeerd, de zaak wordt gecompliceerder wanneer andere parameters o impulsieve geluiden in overweging worden genomen. De geluidsenergie lijkt niet de enige factor te zijn die het gehoor aantast. De amplitude, de duur, de groeitijd, het aantal impulsen, de herhalingsgraad en de crestfactor blijken eveneens betrokken te zijn. De keuze van een bepaald instrument en de methode voor het meten en analyseren van occulte geluiden hangt af van een groot aantal factoren, die niet het minst geschikt zijn voor het meten van geluiden en voor het meten van geluiden. Het menselijk oor reageert niet op alle frequenties; het is het gevoeligst rond de 4000Hz en het meest gevoelig in de lage frequenties; de reacties op het geluidsniveau worden aangepast met frequentiewegingsnetwerken die een aantal reacties van het menselijk oor weergeven; deze empirische afgeleide netwerken zijn ongeveer even hardheidswegingsnetwerken of -schalen; sommige hebben ook een B-schaal; de A-schaal, die de reactie van het oor op matige geluiden benadert, wordt gewoonlijk gebruikt bij het meten van geluiden voor het evalueren van het effect op mensen en is opgenomen in veel arbeidsgeluidsnormen. De reactie van een geluidsmeter is over het algemeen gebaseerd op ofwel een FAST ofwel een SLOW expoiential measurement.FAST komt overeen met een 125-milliseconde (m) tijd constante; SLOW Het juiste gebruik van de microfoon is uiterst belangrijk voor het verkrijgen van nauwkeurige meetelementen. Microtelefoons komen in vele soorten en maten. Een microfoon is doorgaans bestemd voor gebruik in een bepaalde omgeving binnen een specifiek bereik van SPL's en frequenties. Bovendien verschillen de microfoons in hun richting. Sommigen zijn bedoeld om direct op het geluid te worden gericht, en anderen zijn ontworpen om geluid te meten vanuit een "grazing" hoek van de frequentie. "Meters die zijn ingesteld om geluid te integreren of te wreken, gebruiken de FAST- of SLOW-tijdsconstante niet; ze nemen vele malen per seconde monsters; voor een meer gedetailleerde beschrijving van exponentiële tijdsweging, refer aan Yeager en maart. "Wanneer de eenheid dB wordt gebruikt voor sudiometrische tests, verwijst het eigenlijk naar dB HTL. De relatieve verdiensten van elk product worden in acht genomen. A v e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e n g e r e r e n g e r e n g e n g e r e n g e n g e r e n g e r e n g e n g e r e n g e n g e n g e n g e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n De frequentie 6000-Hz Audiometrìe is één van de drie hoge frequenties (3000,4000 en 6000 Hz) waarbij gehoor het snelst kan worden beïnvloed en het grootst mogelijke niveau door NIHL kan worden aangetast. Deze audiometrie frequency is gevoeliger voor meetvariabiliteit als er inconsis tent-oortelefoonplaatsing Als de onmiddellijke hertest niet wordt uitgevoerd, beveelt NIOSH aan dat de significante drempelverschuiving binnen 30 dagen wordt bevestigd met een follow-uptest die de significante drempelverschuiving laat zien Deze follow-uptest wordt de bevestigingstest genoemd en wordt voorafgegaan door een 12-uurs stilteperiode. Als de significante drempelverschuiving door een audioloog of arts wordt bevestigd en later wordt gevalideerd, dan moet het bevestigingsaudiogram worden vergeleken met alle daarop volgende audiograms die worden vergeleken met de tests die de significante drempelverschuiving vertonen vertonen. Om aan deze aanbeveling te voldoen en om de werknemers een x i m u m bescherming te bieden en de maximale documentatie voor werkgevers te verstrekken, pleit Niosh ervoor dat de audiograms bij de volgende gelegenheden worden weergegeven: 1. Alvorens werk te verrichten of voor de eerste toekenning aan een werkgebied voor gehoorrisico's. Deze jaarlijkse tests moeten worden gepland aan het einde van of goed in de werkploeg, zodat tijdelijke veranderingen in het gehoor als gevolg van onvoldoende geluidscontroles of onvoldoende gebruik van gehoorbescherming kunnen worden opgemerkt.De resultaten moeten onmiddellijk worden vergeleken met het basisaudiogram om elke verandering in de gevoeligheid van het gehoor te controleren. De verzameling van au diogrammen voor latere partijvergelijkingen met basisaudiogram's op een andere plaats is onaanvaardbaar omdat het niet de mogelijkheid biedt om de bevindingen tijdig opnieuw uit te voeren of te bespreken met de werknemers. Zoals in de praktijk gebruikelijk is, stelt NIOSH voor om de geluidsopname onmiddellijk na elk geluidsopname-audiogram te herhalen, dat een drempelverschuiving van 15 dB of meer aangeeft op 500, 1000, 2000, 3000, 3000 of 6000 Hz in beide ooren.De werknemer moet opnieuw worden opgebouwd en de koptelefoon moet worden aangepast voordat de hertest wordt uitgevoerd De audiometrische manager dient verantwoordelijk te zijn voor het uitvoeren van alle aanbevelingen die hij of zij noodzakelijk acht en voor het uitvoeren van de tests.......................................................................................................................................................................................................... Niosh stelt voor dat gehoortests worden aangeboden als gezondheidsvoordeel voor werknemers die niet aan gevaarlijke geluidsniveaus worden blootgesteld; de tests in deze werknemers kunnen vroeg op de dag worden uitgevoerd, wanneer het niet aanbevolen wordt geluidsoverlast werknemers te testen op veranderingen in de gehoordrempels; niet alleen een waardevolle interne controlegroep ter vergelijking met werknemers die geluidsoverlast veroorzaken, maar ook het waargenomen belang van HLPP voor het management en de werknemers. Naast deze episodische trainingen moet er ook een permanent educatief proces worden aangeboden.HLPP-personeel, met name de programma-implementator, moet naar de arbeidsplaatsen van de werknemers gaan om te zien hoe zij het doen, zij moeten met de werknemers praten over het programma wanneer zij hen ontmoeten in de zalen, bij de lunch, enzovoort.Affiches, bulletinborden, informatief pamfletten, enzovoort, kunnen worden gebruikt als een constante herinnering aan het belang dat de bedrijven plaatsen waar zij horen, plaatsen waar zij zich bevinden. Hoewel veel mensen een daling van de gehoorgevoeligheid met leeftijd ervaren, is het niet mogelijk om te weten wie een leeftijdsgebonden gehoorverlies zal veroorzaken, zodat de toepassing van leeftijdscorrecties op de gehoordrempels voor de berekening van significante drempelverschuivingen de verwachte gehoorverliescijfers voor sommigen zal overschatten en voor anderen zal onderschatten, omdat de aanpassing van de audiometrische drempels voor de vergrijzing een gangbare praktijk is geworden in de procedure voor de vergoeding van de ziekte. Aanname is dat de individuele waarde het 50ste percentiel krijgt, terwijl het 10de of 90ste percentiel de juiste waarde kan zijn, zodat leeftijdscorrigatieformules niet kunnen worden toegepast om met zekerheid vast te stellen hoeveel o f het gehoorverlies van een individu te wijten is aan leeftijd en hoeveel het gevolg is van blootstelling aan lawaai. ( ( De oordopjes, oordopjes en oordopjes (ook wel half-inserten genoemd) zijn de mamtypes van de gehoorbeschermers. Er bestaan binnen elk van deze categorieën een breed scala aan hoorbeschermers, bijvoorbeeld oordopjes die misschien worden gesubcategoriseerd tot schuim, gebruikersvormbaar (zoals silicium of gesmolten minerale vezels), voorgemalde oordopjes en op maat gesneden oordopjes. Een probleem dat inherent is aan het gebruik van single-number descriptoren van geluidsdemping is de noodzaak ervoor te zorgen dat de resulterende waarde de geraamde bescherming niet opoffert omwille van de eenvoud. Deze berekeningen onderschatten doorgaans de "lange methode" voor het schatten van geluiddemping door laboratoriumonderzoek. Om een aantal beperkingen in verband met NRR-berekeningen te omzeilen, zijn er andere methoden ontwikkeld voor het schatten van de prestaties van gehoorbeschermers. Behar Pfeiffer et al Casali and Part Casali and Raric Berger and Kieper Premolded: Ultra-Fit Casali and Park Casali and Park Casali and Park Royster et al V- 51R Royster et al Abel et al. Edwards et al. Fleming Padilla [1976 Managementprocedures voor werknemers die zijn geïdentificeerd met een substantiële gehoorbeperking moeten worden bestudeerd. Zij omvatten training in luisterstrategieën, speechlezing en optimaal gebruik van instrumenten voor het dragen van geluid, ontworpen om werknemers te helpen bij het beschermen van geluid en het verbeteren van communicatie. Het meest voorkomende doel voor de bescherming van de werknemers tegen de auditieve effecten van beroepslawaai is het behoud van het gehoor voor discriminatie op het gebied van de toespraak. Met het oog op de bescherming van blikken heeft het National Institute for Occu pational Safety and Health (NIOSH) de gehoorhandicap gedefinieerd als een bia u ra ra avera g e oh gehoorniveaus van meer dan 25 dB bij de ancfiometrische testfrequenties van 1, 2, 3 kHz en 0 5, 1 en 2 kHz (NIOSH, 1972). Hier wordt de term "bianral gemiddelde" gebruikt voor de identificatie van de gemiddelde waarde van de linker- en rechteroren. Voor een blootstelling gedurende 40 jaar aan gemiddeld dagelijks (8-urige) geluidsniveaus van respectievelijk 8 0.8 5 en 90 dB op de werkplek schatte NIOSH (1972) het risico op overschrijding respectievelijk 3%, 15% en 29% voor het biaurale gemiddelde boven 1, 2 en 3 kHz. Het doel van dit document is de modellen te heroverwegen die worden gebruikt voor de berekening van de risico's van de blootstelling aan lawaai en risico's van geluidsoverlast (NIHH) en de nadruk te leggen op de onzekerheid bij de schatting van de risico's. Deze resultaten zullen worden vergeleken met de NOSH-analyse van 1972 (NIOSH, 1972) en de norm ANSI S3.44 (ANSI, 1996) die de methoden heeft aangenomen die zijn ontwikkeld in het kader van de ISO-normorganisatie (1991(ISO) en 1990(ISO). De gegevens die zijn verzameld in het kader van de NOSH-enquête zijn nog steeds interessant, omdat ze vóór de gehoorbescherming zijn verkregen. Niosh-onderzoekers hebben in de Verenigde Staten op grote schaal gebruik gemaakt van waarnemingen door Niosh-onderzoekers tijdens geluidsonderzoeken en de impressies van de beheersinstellingen van de betrokken bedrijven gaven niet aan dat de deelnemende bedrijven een beleid hadden om gehoorbescherming te beschermen. Op dit moment is het erg moeilijk om in een dergelijk vijandig milieu een rehabilitatieprogramma te definiëren, te ontwikkelen, uit te voeren en te evalueren. Zoals blijkt uit tabel D, heeft alleen de studie van Baughn (1973) hun werknemers niet op otoologische afwijkingen onderzocht; deze studies hebben uitgewezen dat hun bevolking zich beperkt heeft tot werknemers met een dagelijkse constante blootstelling aan steady state-lawaai voor de gehele duur van hun werk; zij hebben de beperkingen van deze onderzoeken bestudeerd door Ward en Glorig (1975) en Yeig e t alL (1975); zij omvatten de mogelijke besmetting van niet-steady state-lawaai in de bevolking en de kleine steekproefmaten voor personen die blootgesteld zijn aan continue steady state voor dagelijkse geluidsniveaus van minder dan 90 dB. Het rapport van Passchier-Vermeer (1968) dat gepubliceerd is en niet specifiek is bedoeld om de criteria voor geluidsnorm vast te stellen. Alle bedrijven die belang hebben bij de deelname, werden onderworpen aan bepaalde prioritaire overwegingen, waaronder het bestaan van een fabriek of een bedrijf met geluidsoverlast die relevant is voor de ontwikkeling van geluidsnormen en -criteria, en een beroepsbevolking met een breed scala van jaren waarin sprake is van blootstelling aan sudi-lawaai. De gegevens die in het onderzoek werden verzameld, omvatten geluidsmetingen, persoonlijke achtergrondinformatie, medische en oto logica-gegevens en geluidsonderzoeken, geluidsmetingen (met gebruik van Bruel-Kjaer Sound Level Meters) werden gebruikt voor de analyse van geluidseigenschappen door laboratoria. Er werd een vragenlijst gebruikt om informatie te verkrijgen over de geschiedenis van elk werk, de militaire dienst, de hobby's en medische hulpmiddelen die relevant waren voor oorafwijkingen en oorproblemen. Minder dan 500 werknemers, de gehele beroepsbevolking werd getest, voor grotere installaties werd een willekeurige steekproef samengesteld, ook personen uit elke installatie die in kantoren of andere rustige werkgebieden werkten, werden in het onderzoek opgenomen om controlegegevens te verstrekken. Verschillende onderzoekers (Robinson and Sutton, 1975;Royster and Thomas, 1979; NCHS, 1965; Robinson, 1970; Yexg e t a l-, 1978) hebben de relatie onderzocht tussen door lawaai veroorzaakte permanente drempelverschuiving (NÏPTS) en blootstelling aan beroepsmatige geluidsoverlast. De populatie van het onderzoek werd "gescreend" om te voorkomen dat personen met een voorafgaande blootstelling aan lawaai (van beroep en niet-beroepsmatige bronnen) en medische of otologiecriteria die het risico van verlies van geluid zouden kunnen beïnvloeden, ongeacht of zij op het ogenblik van het werk geluidsoverlast vertonen. De criteria voor gegevensuitsluiting omvatten (i) onzekerheid in de loop van de geluidsoverlast of de geldigheid van de geluidsoverlasttests en (2) aanwijzingen dat het gehoorverlies kan zijn veroorzaakt door andere factoren dan blootstelling aan geluidsoverlast op het werk (e., militaire voorgeschiedenis, andere niet-bedrijfsgebonden geluiden, hoofdtrauma, andere audiologisch/otologische medische omstandigheden). Het belangrijkste resultaat van deze analyse is gehoorhandicap, waarbij de frequenties a) 0.5,1, en 2 kHz, b) 1,2, en 3 kHz en c) 1,2,3 en 4 kHz (heron aangeduid als 1 -4 kHz) zijn opgenomen. Het gemiddelde van de frequentie van 1 -4 kHz werd aanbevolen door een American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) Task Force (ASHA, 1981), die zich richtte op de noodzaak om frequenties te verhullen die het meest door geluidsoverlast worden beïnvloed. De geluidsindex (AI) is een gewogen fractie die het effectieve gedeelte van het spraaksignaal dat beschikbaar is (boven een maskerniveau van de gehoorgrens) aan een luisteraar voor het overbrengen van de verstaanbaarheid van de toespraak (ANSI, 1969) afwijst. Voor elke werknemer of groep werknemers werd de dagelijkse blootstelling aan geluidsoverlast geschat op 8-urige tijdgewogen gemiddelden (TWA) met behulp van (1) monsters voor oppervlakteonderzoek, 2) interviews met werknemers en begeleiders om typische werkdagpatronen en 3) tijdstudiekaarten vast te stellen. Deze kaarten hebben de werkdag in een opeenvolging van blootstellingen op specifieke geluidsniveaus en voor bepaalde duur ingedeeld. De discussies met zowel leidinggevenden als werknemers waren noodzakelijk om veranderingen in geluidsoverlast in de loop van vele jaren vast te stellen. Er werd rekening gehouden met verschillen in arbeidsoverlast door plaatsing of verplaatsing van machines en met veranderingen in de arbeidsroulering en -locaties van werknemers. De A-gewogen dagelijkse geluidsniveaus waren beschikbaar op de 792 lawaai blootgestelde personen, maar niet beschikbaar voor de 380 controles, hoewel de geluidsniveaus voor de controlevolkstelling niet werden geregistreerd, zij waren naar verluidt beneden de 80 dB (Lempert en Henderson, 1973). D e f i t i t i n f h a r i n g h a n d i c a p De gemiddelde gehoordrempelniveaus (Htl g) zijn berekend aan de hand van de indexen voor de bepaling van de gewichten als gewichten en vervolgens over beide oren gemiddelden: h T L W i K f I f l l t W a H r L t W i + W 2 + W i + W 4, lid 1 waar W 0,24 W2 0 3 8 W3 0 3 4 respectievelijk ( Voor modellen met categorische variabelen voor de leeftijd (referentie: 17 tot 27 jaar) en duur (referentie: 0 -1 jaar), werden vier indicatorvariabelen gecreëerd voor verschillende niveaus o f leeftijd en duur blootgesteld (tabel III). Voor modellen met inbegrip van continue variabelen voor de duur blootgesteld, werden alle controles opnieuw toegewezen een duurwaarde o f nul omdat aangenomen werd dat de duur geen effect had op de lagers van de controles. De logistische regressiemodellen werden gebruikt voor de analyse van de gehoorhandicap, gedefinieerd als het percentage personen met een biaurale gehoorhoogte van meer dan 25 dB voor gemiddelden boven de geselecteerde frequenties. Deze logistieke regressiemodellen waren geschikt volgens de SAS LOGISTIC-procedure (SAS Institute, Inc., 1989) en de niet-lineaire minimaliseringsroutine (NLMINB) in S-PLUS (Statistic Sciences, Inc., 1993). Gestratificeerde rampentabelanalyses (Breslow and Day, 1980a) werden uitgevoerd om deze gegevens te beoordelen voor kwalitatieve gegevens over gehoorhandicap als gevolg van blootstelling aan geluid na controle voor de leeftijd. De 2X2-voorvalstabellen werden gestradeerd door een leeftijdsgroep van één jaar en de prevalentie van handicap onder de drie lawaai-exposed categorieën o f 80-84 dB, 85-89 dB en 90-102 dB werden in tegenstelling tot de preva lence van controles. De kwantitatieve verhouding tussen gehoorhandicap en de covariaten (hieronder gedefinieerd) is gemodelleerd met behulp van logistic regressiemethoden (Breslow and Day, 1980b). Deze modellen kunnen worden uitgedrukt als e F i X,a,f i.-.L 0 ) P = MY=\X) l+eFtX:a^). waarbij, p - het verwachte percentage met een gemiddeld gehoorniveau van meer dan 25 dB (aangegeven door Y=I), gegeven X. (Y = 0 duidt op een gemiddeld gehoorniveau van minder dan of gelijk aan 25 dB); X = een vector o f verklarende variabelen met informatie over leeftijd, geluidsniveau en duur van de blootstelling; F(X;a;fi;(h0) a+fil (Age) +, waarbij LnE: A-gewogen 8-urige TWA-geluidsniveau voor werknemers met geluidsoverlast in dB; L-) -komma voor nominale TWA-geluidsniveau in controlepopulatie in dB; vormparameter voor het dB-effect; of-interercept-parameter; 0i = hellingscoëfficiënt voor leeftijdseffect; 2 dollar, de hellingscoëfficiënt voor de duur van de controleperiode o f expoure (jaren) interval, waarbij 7 = 1,2,3 exposure intervals vertegenwoordigen van respectievelijk 2 -4 jaar, 5 -1 0 jaar en > 10 jaar o f exposure. Om in overeenstemming te zijn met de methodologie die werd gebruikt in het NOOSH Noise Criteria Document uit 1972 (NIOSH, 1972), was het model aanvankelijk geschikt voor de toepassing van de methode in overeenstemming met de methode die in het NOOSH Noise Criteria Document uit 1972 werd gebruikt. Dit werd bereikt door eerste passende modellen met alleen de belangrijkste effecten, waarbij interactietermen tussen (a) blootgestelde duur en dagelijks TWA-geluidsniveau (L); (b) blootgestelde duur en leeftijd; en (c) leeftijd en geluid leveL Deze interactietermen werden getest of er rekening moest worden gehouden met verschillende hellingen per niveau o f andere variabelen. Ervan uitgaande dat er sprake is van een niet-aflatende relatie tussen de verspreidingsgraad en de duur van het geluid; 2. de in de strategie van de LRT vastgestelde functie van de FBnn's dienovereenkomstig te corrigeren; 3. te veronderstellen dat er flexibelere modellen zijn voor de integratie van de geluidseffecten van het geluidsniveau door het mogelijk te maken dat de vormparameter (() kan verschillen; 4. dat het geluidsniveau van de controle (L() kan verschillen van 79 dB; en 5. sensitiviteitsanalyses uit te voeren met betrekking tot de effecten van de kritische veronderstellingen. De eerste stap in de analyse was het aanpassen van verschillende Hierarchische logistieke regressiemodellen en het vergelijken van geneste modellen met behulp van de waarschijnlijkheidsratiotests (LRT's) om aan te geven welke param eters significante verbeteringen hebben aangebracht in de gegevens (Fieenberg, 1987). De pasvorm van het model met de gegevens werd geëvalueerd aan de hand van een waarschijnlijkheidsratio-test en het onderzoek naar de log probility statistic, G, dat gedefinieerd wordt door de uitdrukking waarin de sommatie over alle individuen in het monster is verdeeld (Breslow and Day, 1980b). Het model paste zo goed dat alle pameters (met inbegrip van Lq en F) werden opgelost voor simulta neally. Dit modelmodel paste in de volgende versie: het controleniveau, L^, werd begrensd op 55 dB en 79 dB. Voor het uiteindelijke model werd een tweezijdige betrouwbaarheidsinterval van 90% berekend voor verschillende geluidsniveaus nsing de parametrische alfanumerieke bootstrapmethode (Efron and Tibshirani, 1986; Efron, 1982). Het risico dat gepaard gaat met blootstelling aan lawaai dat op een bepaalde leeftijd is geëvalueerd, is bepaald aan de hand van logistieke modellen, waarbij gebruik wordt gemaakt van de volgende relatie: Excess R isk Pi - Pi. Daarom wordt aangenomen dat het risico van een verhoogde blootstelling aan lawaai gelijk is aan de toename van het risico op gehoorhandicap die gepaard gaat met geluidsoverlast expoure. In figuur 1 wordt een overzicht gegeven van de verdelingen van het gehoordrempelniveau (10ste, 50ste, 90ste percentiel) voor verschillende frequenties per leeftijdsklasse en geluidsklasse voor werknemers die blootgesteld zijn aan geluid en controle; alle horende drempels zijn gemiddelden voor de linker- en rechteroren; de gegevens worden ingedeeld in vijf leeftijdsgroepen en drie categorieën van geluidsopnames (80-87 dB, 88 -9 2 dB, 92-102 dB); de grenzen voor de leeftijds- en geluidsklassen zijn gekozen om in elke cel een adequate steekproefmaat (Le, tenminste 30) te geven; de monstermaten voor de geluidsexposed-groepen zijn voor elke grafiek voorzien van gemiddelde blootstellingsduur; de monstermaten voor de controles zijn dezelfde, binnen de leeftijdsgroepen (die in het bovenste bord van elk bordje van elk bordje aanwezig zijn). Ondanks de beperkte hoeveelheid O-gegevens in het gebied met lage blootstelling, heeft de door M antel-Haenszel opgestelde leeftijdsanalyse aangetoond dat er sprake is van een positief overmaat aan risico's in verband met geluidslevel, van 80 tot 84 dB ip = 0,02), van 85 tot 89 dB (p(0,02) en 90 tot 102 dB (p(0,001). Deze trend was ook zichtbaar toen modellen met geluidsniveau en duur van het geluid de eenvoudigere modellen met lineaire effecten voor de leeftijd (als continue variabele) vervolgens werden overwogen in de definitieve modellen. De toevoeging van ofwel jaar van blootstelling ofwel geluidsniveau (L) aan het model met leeftijdsklasse significante verbeteringen, waarbij de toevoeging van beide termen de goedheid verder verhoogde o f het statistisch significante cant-interactie ((2(29.6.20 jaar gecombineerd tot > 10 jaar) en het model met afzonderlijke parameters voor elke duurcategorie. De modellen gaan er ook vanuit dat de effecten van het geluidsniveau afhankelijk zijn van een duur van meer dan of gelijk aan twee jaar. De eerste twee zaken werden tijdens de ontwikkeling van het model aan de orde gesteld, waarbij elke veronderstelling verschilde terwijl de overige veronderstelling vast bleef. Bij deze analyse werd ook gekeken naar de mate waarin de overmatige risicoschattingen varieerden met een verschillende definitie van de gehoorhandicap. De nieuwe definitie (1 -4 kHz A1-gemiddelde) werd vergeleken met de definities die voorheen door NIOSH (1972) waren gebruikt, namelijk de biaurale gehoorniveaus van gemiddeld meer dan 1,3 kHz en 0,5-2 kHz. De analyses van de verschillende definities van gehoorhandicap waren gebaseerd op het definitieve model voor elke definitie van de gehoorhandicap: het model waarin de controlegeluidsniveau (I Q) en de vormparameter (() gelijktijdig werden geschat. Om na te gaan of een lineair geluidseffect ($ = I) op gelijke wijze de verhouding tussen geluidsbelasting en risico's met handicap heeft beschreven, werden hogere ordetermen voor het geluidseffect in de analyse getest, waarbij gebruik werd gemaakt van een quadratische geluidsniveauterm voor blootstelling ((((2)) duidelijk im IV. Tevens werd aangetoond dat de resultaten van de toepassing van een definitief model waarin de controlewaarde en de vormparameter respectievelijk 73 dB en 3.4 bleken te zijn (model 4, tabel IV). Bij de schatting van de gevoeligheid van de risico's voor het totale geluidsniveau van de controlegroep werd de waarde van de L-waarde geschat van 60 tot 79 dB en de optimale waarden van de parameters voor de vorm van de geluidsoverlast. Aangezien Lq varieert, is er zeer weinig variatie in de statistieken voor logsen, terwijl de schatting van de overmatige risico's voor geluidsoverlast op een niveau van 80 dB varieert tussen 0,06 en 2.9 (tabel V). De resultaten tonen ook aan dat de optimale waarde van de L-waarde aanzienlijk afneemt naarmate de aangenomen waarde van de L-waarde toeneemt. Deze analyse wijst erop dat informatie over de verdeling van de beroepsgeluidsniveaus binnen de controlepopulatie belangrijk is voor de schatting van het risico o f geluidsoverlast in de bevolking. (D urabon=l)K (L"e-L")/ (102-73) 1". waarbij respectievelijk de blootstelling voor 2-4 jaar, 5 tot 10 jaar en meer dan 1 0 jaar, perspectively en y gi die AI-"dgfcded faiaunl avenge over 1 à 4 kHz wordt geschat. Voor de l o t fitting no d rl, werd ÿ geschat op 1 4 en L- = 73 dB. De term (1 0 2 - 7 3 ) in f f f f f f e coëfficiente beschrijving van het effect o d datation and w a level, standaardize- the exposure t e n e n e h t die au m capoaire equalitys one. waarden beneden 85 dB. A. S en sitiv ity a n ally se s f. A s u m p tio n r e g a r d in g c o n t r o l B - h u r TW A m o u n d le v e ls n i t i n n n o n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g n g e n g e n g n g e n g n g n g n n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g n g de g n g n g n g n g n g n g n g de n g n g de n g de g de n de n de n de n de n de lidstaten van de lidstaten Om na te gaan of de schatting van het risico over het algemeen varieerde met de definitie van de gebruikte gehoorhandicap, hebben wij de gemiddelde definitie van 1 -4 kHz AI vergeleken met twee andere definities, waarbij gebruik werd gemaakt van dezelfde omheining ( > 25 dB HL), de gemiddelden van de niet-gewogen biaurale frequentie van 0 5 -2 kHz en 1 -3 kHz. Alle drie de definities werden onderzocht aan de hand van een model dat leeftijd en een dosismetrisch effect omvat, gedefinieerd als (L^-tim e s duration categories (b.v., 2 -4, 5 -1 0, en > 1 0 jaar). De resulterende parameters van de esti matvorm voor de 0 i -2 kHz en 1 -3 kHz biaurale gemiddelden waren respectievelijk 4,5 en 4,9 en Lq gelijk aan 55 dB voor beide. Voor werknemers van 65 jaar en ouder (met een blootstelling van > 10 jaar) zijn de risico's voor de definitie van 1 - 3 kHz hoger dan het risico van overschrijding voor de nieuwe definitie, met name voor geluidsniveaus boven 85 dB (Figuur 4A). Bij werknemers van 45 jaar en ouder met een vergelijkbare blootstelling zijn de ramingen voor alle geluidsniveaus voor de definitie van 1 - 3 kHz en de nieuwe definitie van nieuwe definitie (Figuur 4B) echter vergelijkbaar voor jongere werknemers (leeftijd van 30 jaar) met 5 tot 10 jaar o f blootstelling, voor de definities van 3 kHz en/of 4 kHz voor alle geluidsniveaus (Fig. 4C). Uit de resultaten van deze analyses blijkt dat er sprake is van een overmaat aan risico's, oftewel geluidsoverlast (NIHH) bij een gemiddelde TWA-geluidsniveau van 8 uur of meer, gelijk aan 85 dB; het risico op geluidsoverlast van minder dan 85 dB is in onze analyse niet goed gedefinieerd, maar het resultaat van de M-test van antel-Haenszel wijst erop dat er een positief en statistisch significant overmaatsrisico is bij een niveau tussen de 80 en 84 dB. Een lineair regressiemodel werd gebruikt in de vorige analyse (NIOSH, 1972) voor de schatting van het risico op gehoorverlies. NIHH werd gedefinieerd als een gemiddeld biaurale gehoorniveau van meer dan 25 dB, gebaseerd op ongewogen gemiddelden o f 0.5 -2 kHz o r 1 -3 kHz. Het model zoals beschreven in het NOSH-criteriadocument van 1972 (NIOSH, 1972) is wiskundig gelijkwaardig aan een probitmodel waarbij het geluidsniveau hoger is dan 25 dB o f. De resultaten van de vorige NIOSH-analyse (NIOSH, 1972) lijken ook in overeenstemming te zijn met de conclusie dat de controlegroep werd blootgesteld aan geluidsniveaus van bijna 79 dB. Het is duidelijk dat modellen die een kwadratisch of kubieke effect hebben voor het effect op het geluidsniveau, beter passen dan het lineaire-effectmodel en minder overmatige-risico-estimaten opleveren voor geluidsniveaus beneden 85 dB dan vergelijkbare modellen die in de Niosh-analyse van 1972 (NIOSH, 1972) worden gebruikt. Zoals blijkt uit tabel IV, zijn de schattingen van de overschrijdingsrisico's van 85 dB voor de kwadratische en kubieke modellen 8 % en 3 %, opnieuw spectrografisch gezien. duur. De eerste heeft betrekking op de gevoeligheid van de analyse van het veronderstelde geluidsniveau voor de controlegroep (1%); de tweede heeft betrekking op de vorm van de dosis-reactieverhouding tussen de geluidsniveaus van de geluidsoverlastgroep (l), de blootgestelde duur en het risico van NIHH. Uit de analyse van de verschillende indicatoren van de NIHH blijkt dat de patronen van het overmaatsrisico als functie van het gemiddelde dagelijkse geluidsniveau afhangen van de leeftijd. De verschillen in het overmaatsrisico waren nominaal voor het gemiddelde van de 1 à 4 kHz, ongeacht of de HTL's werden gewogen met de frequentiespecifieke articulatie-indexen. Deze verschillen in leeftijd kunnen te wijten zijn aan het feit dat het effect op het gehoorrisico kan overschaduwen over een toename van het extra risico ten gevolge van geluidsoverlast. In het bovenste bereik o f duur- en geluidsniveau vertoont de dosis-reactiecurve tekenen van een plateau-effect. De analyse suggereert ook dat het effect van de geluidssterkte en de duur van de blootstelling op frequentie is afgenomen. In het kader van deze studie zijn de geluidsniveaus van de 8-urige TWA's bepaald en wordt aangenomen dat zij representatief zijn voor de blootstelling over de gehele lengte van de ervaring van de werknemer. Dit kan een indirecte fout hebben veroorzaakt in de schatting o f. Als middel voor het verminderen van deze fout, werden alleen de gescreende OnHS-bevolking opgenomen die gedurende de gehele duur van de studiedienst in dezelfde functie bleef werken. Deze werknemers kregen vervolgens een 8-urige TWA-geluidsniveau op basis van geluidsmetingen en werkactiviteiten op het ogenblik van de enquête. Dit zou kunnen hebben bijgedragen tot de waargenomen vermindering van het risico met een hoger geluidsniveau, voor een periode van meer dan 20 jaar, waardoor de transversale opzet van het onderzoek gebieden introduceert om de risico's van NIHH gedurende een werkperiode te voorspellen. In figuur 4A en B wordt gesteld dat de meest geschikte definitie van gehoorhandicap kan afhangen van de kenmerken van de bevolking, zoals leeftijd, duur van de blootstelling en graad van reeds opgebouwde gehoorhandicap, en van de vraag of men kiest voor het identificeren van preklinisch of later stadiums o gehoorhandicap. De toevoeging van de gevoeligste frequenties aan een definitie van gehoorhandicap is een geldige optie als men een maatregel wil nemen die zowel gericht is op preventie als op identificatie van gehoorhandicap A. Gegevenslimitaties B. Moldeling c a a ts De hierboven beschreven gegevensbeperkingen hebben ook grenzen gesteld aan de modelbenadering en interpretaties die in dit document worden voorgesteld: een beperking van de gegevens, met implicaties voor de aanpassing van het risico op geluidsoverlast, was het gebrek aan informatie over de verdeling van het TWA-geluidsniveau van 8 uur onder de controlebevolking, een cruciale factor omdat alle schattingen van het risico op overmatige risico's afhankelijk zijn van het risico van handicaps bij werknemers met een lage blootstelling aan beroepsmatige geluiden (in dit onderzoek gedefinieerd als blootstelling aan geluidsniveaus van minder dan 80 dB). Deze analyse heeft niet geleid tot een continue variabele, en daarom is de berekening van de NIPTS met behulp van deze modellen niet mogelijk. De analyse heeft ook niet uitgebreid onderzoek gedaan naar andere vormen voor de functie van het geluidsniveau anders dan (z-he-Further, modelleren van de duur van de blootstelling als categorische variabele beperkingen fijnere onderzoeken o f exposure o f exposure on risk o hearing handicap. Gelet op deze bijgewerkte analyse van de gegevens van NIOSH (1972) is het interessant om deze resultaten te vergelijken met schattingen die zijn verkregen met behulp van de methodologie die is ontwikkeld door de International Standards Organization (ISO 1971(ISO, 1990). Deze norm is goedgekeurd in de ANSI S3.44 norm (ANSI, 1996). procedures voor de raming van de hinderlijkheid ten gevolge van geluidsexposure voor bevolkingsgroepen die geen gehoorfunctie hebben (anders dan die ten gevolge van lawaai); Bij gebrek aan gegevens is een zeer simplistische veronderstelling gemaakt: de geluidsniveaus in de controlepopulatie zouden door één enkel getal kunnen worden weergegeven. Dit is problematisch in termen van modelinterpretatie. In de eerste plaats wordt voorbijgegaan aan de mogelijkheid dat er een geluidsverdeling onder de 80 dB voor deze populatie kan plaatsvinden. In de tweede plaats leidt deze veronderstelling tot een model dat aangeeft dat de geraamde waarde (Lq) een drempelgeluid is waarbij geen overmaat aan risico's wordt voorspeld, ongeacht de duur van de blootstelling aan geluid. De statistische criteria die worden gebruikt bij de ontwikkeling van het model zijn derhalve alleen geldig indien alle controles beneden een gedefinieerde dors oud waren. De gegevens van studies van Passchier-Venner (1968) id van Bums en Robinson (1970) zijn de basis voor de berekening van NIKI's. De overmatige risico's die voortvloeien uit onze analyse van de definitie van de AI van 1 à 4 kHz worden vergeleken met de schattingen van de overmaat aan risico's die zijn verkregen met behulp van de methode van de ANSI S3.44 (ANSI, 1996) en bijlage A met de populatie van de niet-gecontroleerde populatie. Bijlage A is gekozen boven bijlage B, aangezien de populatie van de NioSH-studie sterk is gescreend. Daarom is de benadering van de sterk screened control population de meest geschikte vergelijking met onze studiepopulatie. Zoals blijkt uit figuur 5, zijn de schattingen van de overmaat aan risico's van ons best passende model vergelijkbaar met die van ANSI 53,44 (ANSI, 1996) voor werknemers van 65 jaar en 45 jaar. Dit blijkt uit figuur 6, waaruit blijkt dat de ramingen van de overmatige risico's van ANSI S3.44 tussen de op de bootstrap gebaseerde maxima van 90% boven en beneden het best passende logistieke model liggen. Op leeftijd van 45 jaar en 25 jaar ligt de blootstelling aan overmatige risico's onder de 89 dB beneden de betrouwbaarheidsgrenzen van het logistieke model, waarna de ramingen van de punten van de ANSI S3.44 lager zijn, met name bij geluidsniveaus boven de 92 dB. Voor de definitie van 0.5 -2 kHz en 1 -3 kHz zijn de overmatige risico's van ons logistieke model respectievelijk ANSI S3.44 (ANSI, 1996) respectievelijk 12% en 1%. Voor de definitie van 0.5 -2 kHz bedraagt de overmaatsrisico's bij 85 dB van ons logistieke model respectievelijk ANSI S3.44 (ANSI, 1996) respectievelijk 12% en 1%. Voor deze 1-3 kHz-definitie zijn de waarden 16% voor ons model en 4% voor de ANSI S3.44 (ANSI, 1996) -methoden. Bij 80 dB, ANSI S3.44 bedraagt de overmaatsrisico's o f 0% voor beide definities, terwijl deze analyse bij 5% en 6% geldt voor die 0.3 -2 kHz en 1-3 kHz. De ontwikkeling van de ANSI S3.44 (ANSI, 1996) modellen zou waarschijnlijk homogener zijn ten opzichte van de industrie, demografisch en sociaal-economische kenmerken (bijvoorbeeld toegang tot medische zorg). Deze analyse wijst op de noodzaak gegevens te verzamelen en te vermenigvuldigen van bevolkingen die eind jaren zestig en begin jaren '70 aan lawaai zijn blootgesteld, om meer inzicht te krijgen in de vorm van een dosis-reactierelatie met minder dan 85 dB. Zoals uit onderzoek van de nm ilar die eind jaren '60 en begin jaren '70 werd uitgevoerd, waren er slechts weinig patiënten met blootstellingsniveaus van minder dan 85 dB. Dit heeft geleid tot een hoge mate van instabiliteit van de risico-estimaten naarmate de modeleringsveronderstellingen varieerden. Hoewel bij deze analyse gebruik werd gemaakt van logistieke modeleringstechnieken, zijn andere methoden voor de beoordeling van de risico's redelijkerwijs aan deze gegevens toe te schrijven. De huidige analyse toont aan dat er nieuwe studies moeten worden uitgevoerd om te bepalen welke geluiden waarschijnlijk "niet-lawaai" zijn bij lage geluidspopulaties (met inbegrip van bevolkingsgroepen die zijn blootgesteld aan lawaai van niet-beroepsmatige bronnen) en om te onderzoeken of er een verband bestaat tussen geluid en geluidshandicap bij werknemers met een geluidsniveau van minder dan 90 dB. De modellen Passchier-Venneer (1968) en Robinson (1970) worden vertegenwoordigd door verschillende wiskundige vergelijkingen, waaronder een verouderings- (niet-lawaai-) component in dB en een N1PTS-component in dB. Voor elk model werd de vergelijking voor NIPTS bepaald door leeftijdscorrigatie van de geluidsniveaus en NIPTS-substanties om de NIFFS-component te verkrijgen. Voor NIFTS werd een empirische vergelijking ontwikkeld in termen van geluids- en blootstellingstijd. Voor elk model werden de verouderings- en NIPTS-substanties gecombineerd om de totale gehoordrempel te berekenen in dB (ANSI, 1996) 53,44 (ANSI, 1996). Johnson (1978) voorziet in de methode die wordt gebruikt voor het berekenen van het percentage van de risico's met behulp van de per centaat van de populatie die verwacht wordt een bepaald niveau van de horende drempel te overschrijden (bijvoorbeeld 25 dB) voor een bepaalde bevolking.

1ec338a5c13557af59f690204941a21f44b8f42b

cdc

Geen enkele van deze herziene aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken werkt de eerdere aanbevelingen voor antirabiëspreventie (MMWR 1991; 40:1 - 14) bij om de huidige toestand van antirabiës- en antirabiësbiologisch materiaal in de Verenigde Staten weer te geven. Dit verslag bevat nieuwe informatie over een vaccin tegen humaan antirabiës dat in 1997 voor gebruik in de VS is goedgekeurd, aanbevelingen over blootstelling aan vleermuizen, aanbevelingen over een observatieperiode voor huishoning en veranderingen in de lokale administratie van antirabiës-immune immunoglobulinen. Sinds de jaren '50 zijn er steeds meer in het wild levende dieren, met name wasberen, stinkdiertjes en vleermuizen, die jaarlijks meer voorkomen dan 85% van alle gemelde gevallen van dierrabies sinds 1976. Sinds 1980 zijn er in de Verenigde Staten in totaal 21 (58%) van de 36 gevallen van rabies die in de Verenigde Staten zijn geconstateerd, geassocieerd met vleermuizenvarianten (2,5,6). In de meeste andere landen - waaronder het merendeel van Azië, Afrika en Latijns Amerika - blijven honden de belangrijkste soorten met rabies en de meest voorkomende bron van rabies bij mensen. Het personeel is niet beschikbaar, belt u de afdeling Virologie en Rickettsial Diseases, National Centre for Infectional Diseases, CDC om 404 639 - 1050 tijdens de arbeidstijd of 404 639 - 2888 tijdens nachten, weekends en vakanties. Het virus komt in het centrale zenuwstelsel van de gastheer terecht, wat bijna altijd fataal is: na de duidelijke daling van de gevallen van rabiës onder huisdieren in de Verenigde Staten in de jaren '40 en '50 is het aantal inheemse rabies bij de mens aanzienlijk afgenomen (1 ). In 1950 werden bijvoorbeeld 4,979 gevallen van rabies bij honden gemeld en 18 gevallen bij de mens. Tussen 1980 en 1997 werden er jaarlijks 95-247 gevallen gemeld bij honden, en gemiddeld werden er elk jaar slechts twee gevallen van rabies gemeld waarin rabies toe te schrijven was aan varianten van het virus geassocieerd met inheemse honden (2 ). Zo is de kans op blootstelling van mensen aan een rabisch dier in de Verenigde Staten sterk afgenomen. In dezelfde periode werden echter 12 gevallen van menselijke rabies toegeschreven aan varianten van het rabiesvirus geassocieerd met honden van buiten de Verenigde Staten (3,4). Voor een juiste behandeling van mogelijke blootstelling van de mens aan antirabiës moet het risico op besmetting in de Verenigde Staten nauwkeurig worden beoordeeld. Het gebruik van antirabiës na blootstelling is een dringende medische noodzaak, niet een medische noodsituatie, maar beslissingen mogen niet worden uitgesteld. Systemische profylactische behandelingen worden soms bemoeilijkt door ongewenste reacties, maar deze reacties zijn zelden ernstig (8(9)(10(11(12). Gegevens over de veiligheid, de immunogeniteit en de werkzaamheid van actieve en passieve antirabiës-immunisering zijn afkomstig uit studies bij mensen en dieren. Hoewel gecontroleerde onderzoeken bij mensen niet zijn uitgevoerd, blijkt uit uitgebreide ervaring op vele plaatsen ter wereld dat postexposering, combinatie van wondbehandeling, passieve vaccinatie en vaccinatie op uniforme wijze doeltreffend is wanneer ze op passende wijze worden toegepast(14)(15)(16)(17)(18) In de Verenigde Staten zijn er twee soorten antirabiës-immuniseringsproducten beschikbaar (tabel 1): - Rabiës-vaccins wekken een actieve immuunreactie op die ook de productie van neutrale antistoffen omvat. Deze antistofreactie vereist ongeveer 7 tot 10 dagen om zich te ontwikkelen en houdt gewoonlijk gedurende 2 jaar aan. - Rabiës- immuunglobuline (RIG) zorgt voor een snelle, passieve immuniteit die slechts gedurende korte tijd blijft bestaan (halve levensduur ongeveer 21 dagen) (19 jaar). Bij alle antipromilatieregimes na blootstelling, met uitzondering van eerder geïmmuniseerde personen, dienen beide producten gelijktijdig te worden gebruikt. Vier formuleringen van drie geïnactiveerde antirabiësvaccins zijn momenteel toegestaan voor preexposure en postexposure profylaxe in de Verenigde Staten (tabel 1). Bij gebruik zoals aangegeven, worden alle drie soorten antirabiësvaccins beschouwd als even veilig en doeltreffend. De potentie van één dosis is ≥2,5 internationale eenheden (IU) per 1,0 ml antirabiësvirus, de aanbevolen norm (20) van de Wereldgezondheidsorganisatie. Een volledige dosis van 1,0 ml kan worden gebruikt voor zowel preexposure als post exposure exposure. Echter, alleen het Imovax ® Rabies I.D. vaccin (human diploïde cell vaccin) is geëvalueerd en goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor de intradermale dosis en route voor preexposure vaccinatie (21(22)(23)(24)). Daarom mag antirabiësvaccin geadsorbeerd (RVA) en gezuiverd embryocelvaccin van kuikens van kuikens (PCEC) niet worden gebruikt. Het wordt geleverd in twee vormen: - Intramusculaire (Im) -behandeling, een injectieflacon met gelyofiliseerde vaccin met één dosis die in de flacon wordt opgelost met het bijhorende oplosmiddel tot een eindvolume van 1,0 ml vlak voor de injectie. - Intradermale (ID) -behandeling, een enkele dosis-spuit met gelyofiliseerd vaccin dat in de spuit wordt opgelost tot een eindvolume van 0,1 ml vlak voor de injectie (25 ). Het vaccin is bereid uit de Kissling-stam van Challenge Virus Standard (CVS) antirabiësvirus, aangepast aan de foetus resuus longdiploïde celcultuur (26(27)(28)(29)(30)(31)). Het vaccinvirus wordt geïnactiveerd met betapropiolactone en geconcentreerd door adsorptie tot aluminiumfosfaat. Omdat RVA geadsorbeerd is tot aluminiumfosfaat, is het vloeibaar in plaats van gelyofiliseerd. In de herfst van 1997 kwam PECC in de Verenigde Staten beschikbaar (32). Het virus is bereid uit de vaste virusstam van het antirabiës Flory LEP, geteeld in primaire culturen van kipfibroblasten. Het virus wordt geïnactiveerd met betapropiolactone en verder verwerkt door middel van zonele centrifugatie in een gradatie van de sucrosedichtheid. Het is geformuleerd voor alleen intim-administratie. PEC is beschikbaar in een injectieflacon met gelyofiliseerd vaccin dat in de injectieflacon wordt opgelost met het bijhorende verdunningsmiddel tot een eindvolume van 1,0 ml vlak voor het gebruik. De twee RIG-producten BayRabTM en Imogam® Rabies-Hight (tabel 1) zijn een antirabiës-immunoglobuline (IgG) -product dat wordt geconcentreerd door koude ethanolfractie uit het plasma van hypergeïmmuniseerde menselijke donoren. Rabiësneutraliserende antistof, gestandaardiseerd in een concentratie van 150 IU per ml, wordt geleverd in 2-ml (300 IU) injectieflacons voor kindergebruik en injectieflacons van 10 ml (1500 IU) voor volwassenen; de aanbevolen dosis is 20 IU/kg lichaamsgewicht. Beide RIG-producten worden beschouwd als even werkzaam bij gebruik zoals beschreven in dit verslag (zie behandeling van wonden en immunisering). Er moet een vaccinatie vóór blootstelling worden gegeven aan personen in risicogroepen, zoals dierenartsen, dierenartsen en bepaalde werknemers in laboratoria, ook aan personen die vaak in contact komen met het virus van de hondsdolheid of mogelijk met de hondsdolheid van vleermuizen, wasberen, stinken, katten, honden of andere soorten die gevaar lopen rabies te krijgen. Bovendien kunnen internationale reizigers in aanmerking komen voor vaccinatie vóór blootstelling als zij in contact komen met dieren in gebieden waar hondsdolheid. De onmiddellijke toegang tot passende medische zorg, waaronder biologica, kan worden beperkt. Ten eerste, hoewel vaccinatie vóór blootstelling de noodzaak van aanvullende therapie na blootstelling aan antirabiës niet uitsluit, wordt de behandeling vereenvoudigd door de noodzaak van RIG te elimineren en het aantal benodigde vaccindoses te verminderen - een punt dat van bijzonder belang is voor personen met een hoog risico om blootgesteld te worden aan antirabiës in gebieden waar mogelijk geen immuunproducten beschikbaar zijn of waar zij een groot risico lopen op bijwerkingen. Ten tweede, kan profylaxe vóór blootstelling bescherming bieden aan personen die na blootstelling worden uitgesteld. Tenslotte kan het bescherming bieden aan personen die gevaar lopen op blootstelling aan antirabiës. In een onderzoek in de Verenigde Staten kregen >1.000 personen een HDCV volgens dit schema. Een schema van drie ID-doses van 0,1-ml, elk op de dagen 0, 7 en 21 of 28, wordt ook gebruikt voor vaccinatie vóór blootstelling (tabel 2) als alternatief voor de 1,0-ml-behandeling voor preexposure exposure met HDCV (8,21,22,24,(35)(36)(37)40). Een enkele dosis gelyofiliseerde HDCV (Imovax ® Rabies I.D.) is beschikbaar voor reconstitutie in de spuit vlak voor gebruik. De spuit is ontworpen om op betrouwbare wijze 0,1 ml HDCV af te leveren en is goedgekeurd door de FDA sinds 1986 (25). De 0,1-ml-ID-doses, toegediend in het gebied boven de deltaïde (laterale dimensie van de bovenarm) op de dagen 0, 7 en 21 of 28, worden gebruikt voor primaire pre-exposure vaccinatie. Een 0,1-ml-ID-dosis wordt gebruikt voor routinematige pre-exposure booster-vaccinatie (tabel 2). De 1,0-ml-flacon is niet goedgekeurd voor multi-dose ID-gebruik. RVA en PEC zijn niet goedgekeurd voor en mogen niet intra-dermal worden toegediend (26). Bij routinematig gebruik van chloroquinefosfaat voor malariaprofylaxe, ontdekten onderzoekers dat het middel de anti-antilichaamreactie op gelijktijdig toegediende HIV (41) verminderde. Hoewel de immuunreactie op antirabiësvaccins door andere antimalariapatiënten structureel gerelateerd aan chloroquine (bijvoorbeeld mefloquine) niet geëvalueerd is, moeten de voorzorgsmaatregelen voor personen die deze middelen krijgen, gevolgd worden. Daarom mag HDCV niet intradermaal worden toegediend aan een persoon die naar malaria-endemielanden reist terwijl de persoon een van deze antimalariabehandelingen krijgt (42). De IM-behandeling van drie doses van 1,0 ml vaccin voor pre-exposurepropreprepreprepreprepreparatie biedt in deze situatie een voldoende veiligheidsmarge (42) voor personen die zowel antirabiesprepropreprepreprepreprepreprepreprepreprepreprepreprepreprepreprepreprepreprepreprepatriëtion en antimalariale antimalariaproprepatriation in preprepatriation to a antirabiëtic-enzoötic area (42) als antimalariaproprepatrial propatrialmation. Dergelijke personen moeten elke 6 maanden met een op antirabiës-antilichaamonderzoek getest serumonderzoek ondergaan. De Booster-doses (IM of ID) van het vaccin moeten worden toegediend om een serumtiter te behouden die overeenkomt met ten minste een volledige neutralisatie bij een bloedverdunner van 1:5 door het RFFIT. De frequent-risicocategorie omvat ook andere laboratoriumpersoneel (bijvoorbeeld de uitvoerders van de diagnosetests voor hondsdolheid), splunkers, dierenartsen en personeel, en dierencontrole- en dierenartsen in gebieden waar dierrabies zijn. De personen in deze groep moeten om de 2 jaar een serumtest op antirabiës-antilichaam laten uitvoeren; indien de tijger minder is dan volledige neutralisatie bij een serumverdunning van 1:5 door het RFFIT, moet de persoon ook een enkele booster-dose van het vaccin ontvangen. na voltooiing van de primaire vaccinatie vóór blootstelling. Eerdere vaccinaties van HDCV, RVA, of PECC, of van degenen die een ander vaccin kregen en een gedocumenteerde antirabiës-antilichaamtiter hadden. RIG is niet nodig en mag niet aan deze personen worden toegediend omdat een anamnesereactie zal volgen op het gebruik van een booster ongeacht de prebooster-antistoftiter (44). - Beoordeeling van het relatieve risico en extra controle van de vaccinatiestatus van laboratoriumpersoneel is de verantwoordelijkheid van de laboratoriumarts (43). Minimum aanvaardbaar antistofgehalte is volledige virusneutralisatie bij een 1:5-inname in het bloed door middel van de snelle fluorescentie-foster-remmingstest. Omdat de antistofreactie na deze aanbevolen preventieprogramma's voor pre-exposure vaccines bevredigend was, is routinematige serologisch onderzoek ter bevestiging van seroconversie niet noodzakelijk, behalve voor personen die vermoed worden dat zij immunosuppressiva zijn, omdat patiënten die door een ziekte of geneesmiddelen worden onderdrukt, de vaccinaties vóór de blootstelling moeten uitstellen en moeten overwegen activiteiten te vermijden waarvoor anti-rabiespreexposure-promillage is aangewezen. Als dat niet mogelijk is, moeten immunosuppressiva die risico lopen op blootstelling aan antirabiës worden vaccineerd en de anti-antilichaamtiters ervan worden gecontroleerd. In de Verenigde Staten moet rekening worden gehouden met de volgende factoren voordat specifieke antirabiës-exposure-exposure-exposure wordt gestart. Tijdens de 10 dagen durende observatieperiode moet onmiddellijk een exposure-exposure worden gestart bij het eerste teken van rabies bij een hond, kat of fret dat iemand heeft gebeten. Als het dier klinische symptomen van hondsdolheid vertoont, moet het onmiddellijk worden geëuthanaseerd en getest. † Het dier moet zo snel mogelijk worden geëuthanaseerd en getest. Deze MMWR bevat aanbevelingen voor de preventie van rabies bij de mens. Deze aanbevelingen zijn opgesteld door CDC-personeelsleden en de Rabies Working Group van de ACIP. Dit verslag is bedoeld als leidraad voor de klinische praktijk en de beleidsontwikkeling met betrekking tot een adequaat beheer van personen die risico lopen op rabies. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer in staat zijn groepen te identificeren voor wie preexposure exposure exposure is geïndiceerd; groepen te identificeren voor wie rabies serologisch onderzoek en boosterdose worden aanbevolen; een aantal van de gebruikelijke rabies reservoirs in de Verenigde Staten te identificeren; de essentiële elementen van antirabies post exposure exposure exposure exposure te beschrijven; en een passend beheer te beschrijven van personen die zijn blootgesteld aan vleermuizen. Deze activiteit is gepland en uitgevoerd in overeenstemming met de Essentials and Standards of the Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) door het CDC. CDC is door de ACCME erkend voor de voortzetting van de medische opleiding van artsen. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor een maximum van 1 uur in categorie 1-krediet voor de erkenning van de erkenning van amateur-artsen. Continuing Education Units (CEU): CDC kent 0,1 uur CEU's uit. Deze activiteit is gestructureerd naar aanleiding van de International Association for Continuing Education and Training (IACET) Criteria and Guidelines and Guidelines, en wordt daarom toegekend aan CEEU's. De CEU is een nationaal erkende eenheid die is ontworpen om een overzicht te geven van de permanente onderwijsresultaten van een individu. Het antwoord moet elektronisch worden ingevuld en teruggestuurd, per fax of per postpost, en uiterlijk een jaar na de publicatiedatum van dit rapport, voor het verkrijgen van een permanent onderwijskrediet. 1. In welke van de volgende situaties zou het wenselijk zijn om anti-rabies na blootstelling te behandelen? (vermeld alles wat waar is.) # INSTRUCTIES A. Een familie ontdekt een kolonie vleermuizen in de garage van hun huis. B. De kat van het gezin brengt een dode vleermuis in de tuin en de vijfjarige zoon behandelt het. C. Een dode vleermuis (die wordt getest en positief bevonden voor rabies) wordt aangetroffen in de wieg van een 6 maanden oude baby. D. Een troep van Boy Scouts getuigen van het ontstaan van een kolonie vleermuizen uit een grot. 3. Welke van de volgende uitspraken zijn waar over antirabiëspreexposure exposure? (Indicate all that are true.) A. Het is alleen geïndiceerd voor internationale reizigers als zij zich in een land bevinden waar rabiës gedurende meer dan 30 dagen D. A. Voor de effectiviteit van de profylaxe na blootstelling moet het altijd worden toegediend op dezelfde dag dat de blootstelling zich voordeed. Een persoon meldt een B. Preventie na blootstelling na blootstelling dient te worden toegediend ongeacht de vertraging na een werkelijke blootstelling. C. Als bij het begin van de vaccinatie antirabiës- immuunglobuline niet is toegediend, kan het worden toegediend tot de zevende dag na de eerste dosis van het vaccin. D. dag 0 verwijst naar de dag waarop de eerste dosis vaccin werd toegediend. 8 Welke van de volgende uitspraken zijn waar (vermeld alles wat waar is.) A. Human rabies is een fatale ziekte 50% van de tijd. In de laatste decennia, de meeste gevallen van menselijke rabies in de Verenigde Staten zijn geassocieerd met varianten van vleermuizen van het rabiesvirus. C. Amerikaanse burgers die naar het buitenland reizen, kunnen risico lopen op blootstelling aan canine rabies. D. A B C D E F 7. A B C D F 8. A B C D F 9. A B C D F 10. A B C D F 11. A B C D F 12. A B C D F 13. A B C D D F 14. A B C D F 15. A B C D F 16. A B C D E F 17. A B C D F 12. A B C D F 13. A B C D D F 14. A B C D F 15. A B C D F 16. A B C D E F 17. A B C D F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F voor voor voor voor F Rabiës wordt alleen overgedragen wanneer het virus wordt ingebracht in bijtwonden of open snijwonden in de huid of slijmvliezen. Als er geen blootstelling is opgetreden (d.w.z. geen beet of non-bite blootstelling), is profylaxe na blootstelling niet nodig. De kans op besmetting met hondsdolheid varieert met de aard en de omvang van de blootstelling. Twee categorieën blootstelling - bijt en non-bite - moeten worden overwogen. De blootstelling van niet-bijten door aardse dieren veroorzaakt zelden hondsdolheid, maar sommige gevallen van overdracht door niet-bijten wijzen erop dat dergelijke blootstelling voldoende reden is om preventie na blootstelling te overwegen (46). De blootstelling aan niet-bijten aan het hoogste risico lijkt te zijn onder personen die zijn blootgesteld aan grote hoeveelheden antirabiësvirussen en operatieve ontvangers van hoornvlekken die zijn getransplanteerd door patiënten die zijn gestorven aan rabies. De besmetting van open wonden, schuren, slijmvliezen of theoretisch krassen met speeksel of ander potentieel besmettelijk materiaal (zoals neuraal weefsel) van een hondsdol dier vormt ook een non-bite blootstelling; ander contact op zich, zoals het aaien van een hondsdol dier en contact met bloed, urine, of uitwerpselen (bijvoorbeeld guano) van een hondsdol dier, vormt geen blootstelling en is geen indicatie voor profylaxe. Omdat het rabiesvirus door uitdroging en ultraviolette bestraling in het algemeen wordt geactiveerd, als het materiaal dat het virus bevat droog is, kan het virus als niet besmettelijk worden beschouwd. Uit onderzoek is gebleken dat elk van de donoren is gestorven aan een ziekte die verenigbaar is met of bewezen is met rabies (52)(53)(54)(55)(56)(57)(58) De acht gevallen die zich hebben voorgedaan in vijf landen: Thailand (twee gevallen), India (twee gevallen), Iran (twee gevallen), de Verenigde Staten (één geval) en Frankrijk (één geval). Afgezien van de transplantaten van het hoornvlies, kan de blootstelling aan beet en niet-bijt door besmette mensen theoretisch rabies overdragen, maar er zijn geen gevallen van laboratoriumdiagnose in verband met deze gevallen gedocumenteerd (59). Er zijn twee niet-laboratorium bevestigde gevallen van overdracht van humane naar humane rabies in Ethiopië beschreven (60). De gemelde blootstellingsroute in beide gevallen was direct speekselcontact van een ander mens (een hapje en een kusje). Routinelevering van de gezondheidszorg aan een patiënt met rabies is geen indicatie voor exposure na blootstelling, tenzij blootstelling aan slijmvliezen of non-intacte huid aan potentieel besmettelijke lichaamssappen is opgetreden. De recente epidemiologische gegevens wijzen erop dat de overdracht van antirabiësvirus kan plaatsvinden van kleine, schijnbaar onbelangrijke of niet-herkende beten van vleermuizen (5.6,62). De beperkte verwondingen veroorzaakt door een vleermuisbeet (in tegenstelling tot wonden veroorzaakt door terrestrische carnivoren) en een vaak onnauwkeurige terugroeping van de precieze blootstellingsgeschiedenis zou kunnen leiden tot een beperking van het vermogen van zorgverleners om het risico van hondsdolheid als gevolg van een vleermuis (45) te bepalen. Het contact tussen mensen en huisdieren met vleermuizen dient te worden geminimaliseerd en vleermuizen mag nooit worden behandeld door ongetrainde en niet-gevaccineerde personen of als huisdieren worden gehouden (663). In alle gevallen van potentiële blootstelling van mensen aan vleermuizen moet de betreffende vleermuis veilig worden verzameld, indien mogelijk, en worden ingediend voor de diagnose van rabiës. Voor alle personen met een beet, een kras of een blootstelling van het slijmvliezen aan een vleermuis, tenzij de vleermuis beschikbaar is voor het testen en negatief is voor het aantonen van antirabiës. Bij blootstelling na blootstelling kan de profylaxe al geschikt zijn, zelfs indien een beet, kras of blootstelling aan slijmvliezen niet zichtbaar is wanneer er een redelijke kans bestaat dat een dergelijke blootstelling heeft plaatsgevonden. Op basis van de beschikbare, maar soms tegenstrijdige informatie van de 21 met vleermuizen geassocieerde gevallen van humane rabies die sinds 1980 werden gemeld, in 1-2 gevallen, werd een beet gemeld; in 10-12 gevallen, schijnbare contact, maar geen beet werd waargenomen; en in 7-10 gevallen werd er geen blootstelling aan vleermuizen gemeld, maar een niet-ontdekte of niet-gelete vleerbeet blijft de meest plausibele hypothese. Als er direct contact is geweest tussen een mens en een vleermuis, tenzij de blootgestelde persoon zeker is van een beet, een krasje of blootstelling aan slijmvliezen, moet de kans op blootstelling na blootstelling worden afgewogen tegen het geringe risico dat dergelijke blootstellingen zich voordoen. In dit geval kan de profylaxe na blootstelling worden overwogen voor personen die in dezelfde ruimte waren als de vleermuis en die niet wisten dat er een beet of direct contact had plaatsgevonden (bijvoorbeeld een slapende persoon ontwaakt om een vleermuis in de kamer te vinden of een volwassene die een knuppel in de kamer had met een eerder onbeheersbaar kind, een mentaal gehandicapte of een vergiftigde persoon) en kan rabies niet worden uitgesloten door het testen van de vleermuis. Alle beten van deze dieren moeten worden beschouwd als mogelijke blootstelling aan het virus van de hondsdolheid. De profylaxe na blootstelling moet zo snel mogelijk worden gestart nadat de dieren aan het wild zijn blootgesteld, tenzij het dier al is getest en aangetoond dat het niet gek is. Als de profylaxe na blootstelling is gestart en de daaropvolgende immunofluorescentietests aantonen dat het blootgestelde dier niet gek was, kan de profylaxe na blootstelling worden stopgezet. Kleine knaagdieren (bijvoorbeeld eekhoorns, hamsters, cavia's, berbils, eekhoorns, ratten en muizen) en lagomorphs (met inbegrip van konijntjes en hazen) worden bijna nooit besmet bevonden met hondsdolheid en het is niet bekend dat ze hondsdolheid op mensen overbrengen.Van 1990 tot 1996 in gebieden van het land waar wasbeerrabies en De nakomelingen van wilde dieren die gekruist zijn met als huisdieren gehouden honden en katten (wilde kruisingen van dieren) worden door de National Association of State and Public Health veterinarians (NASPHV) en de Raad van State and Territory Epidemiologists (CSTE) als wilde dieren beschouwd. Omdat de periode van het afstoten van antirabiësvirus bij deze dieren onbekend is, moeten deze dieren worden geëuthanaseerd en getest in plaats van beperkt en waargenomen wanneer zij mensen bijten. Wilde dieren en in het wild levende dieren moeten niet als huisdieren worden gehouden (63). De kans op hondsdolheid bij een huisdier varieert per regio, waardoor de noodzaak van post-exposure profylaxe ook varieert. In de Verenigde Staten wordt in de meeste gevallen in de Verenigde Staten het meest melding gemaakt van hondsdolheid langs de grens tussen Amerika en Mexico en sporadisch in gebieden in de Verenigde Staten, waar in het wild in de wilde dieren rabies voorkomt. In het merendeel van de jaren negentig werden er in de Verenigde Staten meer katten dan honden gemeld. Het merendeel van deze gevallen werd geassocieerd met de epizoötie van hondsdolheid onder wasberen in het oosten van de Verenigde Staten. Het grote aantal met hondsdolheid besmette katten kan worden toegeschreven aan minder katten vaccinatiewetten, minder leibanden, en de zwervende gewoontes van katten. In veel ontwikkelingslanden zijn honden de belangrijkste vector van rabies; de blootstelling aan honden in dergelijke landen is een verhoogd risico op overdracht van rabies. Op basis van nieuwe informatie over antirabiëspathogenese en virusafscheidingspatronen bij fretten, worden fretten tegenwoordig in deze categorie beschouwd met honden en katten in plaats van met wilde aardse carnivoren (68). Een gezonde huishond, kat of fret die iemand bijt, kan gedurende 10 dagen worden opgesloten en waargenomen. Elke ziekte in het dier tijdens de bevalling of vóór de introductie moet worden geëvalueerd door een dierenarts en onmiddellijk worden gemeld aan de lokale gezondheidsdienst. Indien tekenen die wijzen op rabies ontstaan, moet het dier worden geëuthanaseerd en het hoofd worden verwijderd en onder de koelkamer worden overgebracht, voor onderzoek door een gekwalificeerd laboratorium. Indien het beetbeet dier verdwaald of ongewenst is, dient het onmiddellijk te worden waargenomen of te worden geëuthaniseerd en voor onderzoek naar rabies (63). Een niet-geprovoceerde aanval van een dier is waarschijnlijker dan een uitgelokte aanval om aan te geven dat het dier dobberig is. Bijbeten die worden toegebracht aan een persoon die een ogenschijnlijk gezond dier probeert te voeden of behandelen, moeten doorgaans als uitgelokt worden beschouwd: een huidig vaccin met hondsdolheid (68)(69)(70)(71) (71) De belangrijkste bestanddelen van antirabies na blootstelling zijn wondbehandeling en, voor eerder niet-gevaccineerde personen, het gebruik van zowel RIG als vaccin (tabel 5). Deze aanbeveling was gebaseerd op studies in Duitsland en Iran (14,18). Bij gebruik op deze manier bleek het vaccin veilig en doeltreffend te zijn voor de bescherming van personen die gebeten werden door dieren die bewezen werden gek te zijn en veroorzaakte het een uitstekende antistofreactie bij alle ontvangers (14). Uit onderzoeken in de Verenigde Staten door CDC is gebleken dat een behandeling met één dosis RIG en vijf doses HDCV gedurende een periode van 28 dagen veilig was en een uitstekende antistofreactie veroorzaakte bij alle ontvangers (13). Uit klinische studies met RVA en PEC is gebleken dat de immunogeniteit gelijk is aan die van HDCV (26,74). Het onmiddellijk en grondig wassen van alle bijtwonden en krassen met zeep en water en een virucidaal middel zoals een povidon-joodoplossing-irrigatie zijn belangrijke maatregelen ter voorkoming van hondsdolheid (72). Bij onderzoek bij dieren is aangetoond dat een grondige wondreiniging alleen zonder andere postexposure profylaxe de kans op rabiës aanzienlijk vermindert (75,76). Tetanuspromillage en maatregelen ter bestrijding van de bacteriële infectie dienen eveneens te worden toegediend zoals aangegeven (77). Bij de beslissing om grote wonden te hechten moet rekening worden gehouden met cosmetische factoren en de mogelijkheid van bacteriële infecties. RIG wordt slechts eenmaal toegediend (d.w.z. aan het begin van antirabiësprofylaxe) aan eerder niet-gevaccineerde personen om onmiddellijk antistoffen aan te leveren totdat de patiënt reageert op HDCV, RVA of PECC door middel van actieve productie van antistoffen. Als RIG niet werd toegediend bij het begin van de vaccinatie, kan het gedurende de zevende dag na de eerste dosis van het vaccin (78) worden toegediend. Naast de zevende dag is RIG niet geïndiceerd omdat vermoed wordt dat er een antistofreactie op het vaccin in de celcultuur heeft plaatsgevonden. Omdat RIG de actieve productie van antistof gedeeltelijk kan onderdrukken, mag niet meer dan de aanbevolen dosis worden toegediend (79). De aanbevolen dosis humane RIG is 20 IU/kg lichaamsgewicht. Deze formule is van toepassing op alle leeftijdsgroepen, met inbegrip van kinderen. Indien anatomisch uitvoerbaar, dan is de de deltoïde zone de enige aanvaardbare plaats van vaccinatie voor volwassenen en oudere kinderen. Elke persoon met een voorgeschiedenis van vaccinatie vóór blootstelling met HIVV, RVA of PECC; eerdere profylaxe na blootstelling met HIVV, RVA of PECC; eerdere vaccinatie met enig ander type antirabiësvaccin en een gedocumenteerde voorgeschiedenis van antistofreactie op de voorafgaande vaccinatie; volledige dosis RIG dient grondig geïnfiltreerd te worden in het gebied rondom en in de wonden; elk resterende volume dient intramusculair te worden geïnjecteerd op een plaats die ver verwijderd is van de vaccinbehandeling. Deze wijziging in de aanbevelingen voor RIG-behandeling is gebaseerd op meldingen van zeldzame gevallen van postexposure profylaxe bij kleinere hoeveelheden RIG die geïnfiltreerd zijn op de plaatsen waar het vaccin is toegediend (80). Bij de vaccinatie van antirabiës na blootstelling moet altijd rekening worden gehouden met zowel de passieve als de passieve vaccinatie, met uitzondering van personen die eerder volledige vaccinatieschema's hebben gekregen (voorbehandeling of post-exposure) met een vaccin tegen celculturen of personen die met andere vaccins zijn vaccineerd en een gedocumenteerde antirabiës-antilichaamstiters hebben gehad. Deze personen dienen uitsluitend vaccin te krijgen (zie behandeling na blootstelling voor eerder toegediende personen). De combinatie van RIG en vaccin wordt aanbevolen voor zowel bijt- als non-bite blootstelling (zie Rationale for Treatment), ongeacht het interval tussen blootstelling en het begin van de behandeling. Drie antirabiësvaccins zijn momenteel beschikbaar in de Verenigde Staten (tabel 1); elk van de drie vaccins kan in combinatie met RIG worden toegediend aan het begin van de behandeling na blootstelling, een schema met vijf 1-ml doses van HDCV, RVA, of PECC moet intramusculair worden toegediend, de eerste dosis van de vijfdoses moet zo snel mogelijk na blootstelling worden toegediend, aanvullende doses moeten worden toegediend op de dagen 3, 7, 14 en 28 na de eerste vaccinatie. Voor volwassenen moet de vaccinatie altijd worden toegediend in het deltoïdeus gebied. Voor kinderen is het anterolaterale aspect van het dijbeen ook aanvaardbaar. Het gluteaal gebied mag nooit worden gebruikt voor HDCV-, RVA- of PECC-doses omdat de behandeling van HDCV in dit gebied leidt tot lagere neutraliserende antistoftiters (81). In ontwikkelingslanden waar RIG wellicht niet beschikbaar was, is de incidentie van bijwerkingen laag (0,8%-6%) en het merendeel van de bijwerkingen was klein (94-96). Bovendien kan het gebruik van dit antirabiës-serum van paarden nog worden voortgezet in sommige landen waar RIG noch Erig beschikbaar is. Het gebruik van dit antirabiës-serum is geassocieerd met hogere percentages van ernstige bijwerkingen, waaronder anafylaxis (97) Hoewel er in de Verenigde Staten geen gevallen van post-exposure-vaccins zijn opgetreden sinds het routinematige gebruik van antirabiësvaccins, is het gebruik van dit antirabiës-serum in het buitenland niet opgetreden bij afwijkingen van het aanbevolen protocol voor post-exposure-behandelingen of wanneer minder dan de thans aanbevolen hoeveelheid antirabiës-sera werd toegediend (80,(98)(99)(100)). Stuur RIG naar de plaats van de wond. In de Verenigde Staten wordt deze informatie niet ter goedkeuring voorgelegd aan de FDA voor gebruik in de Verenigde Staten (82(83)(84)(85)(86)(87)(88)(89)(90)(91)(92)(93)). Als na blootstelling de profylaxe wordt gestart buiten de Verenigde Staten met behulp van een van deze regimes of biologica van de oorsprong van het zenuw weefsel, kan het noodzakelijk zijn aanvullende therapie te bieden wanneer de patiënt in dergelijke gevallen in de Verenigde Staten wordt opgenomen. Kort na vaccinatie Alle personen die zijn getest tijdens verschillende CDC-onderzoeken 2-4 weken na voltooiing van de pre-exposure en post-exposure antirably exposure exposure in overeenstemming met de ACIP-richtlijnen, hebben een antilichaamreactie op antirabies (13,38,101,102) aangetoond. Als monsters van patiënten die de pre-exposure of post exposure exposure exposure hebben voltooid, hoeven ze niet te worden getest om seroconversie te documenteren, tenzij de persoon immuunsuppressie heeft ondergaan (zie voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties). Als monsters worden genomen die 2-4 weken na pre-exposure of post exposure exposure zijn genomen, moeten de exposure-exposure-exposure virus bij een 1:5-serumverdunning door het RFFIT volledig worden geneutraliseerd. In dierstudies is aangetoond dat de antibody titers onvolmaakte markers zijn. De antibody titers verschillen met de tijd sinds de laatste vaccinatie. De verschillen tussen laboratoria die bloedstalen kunnen ook invloed hebben op de resultaten. Wereldwijd schat de Wereldgezondheidsorganisatie dat jaarlijks 10 tot 12 miljoen mensen na blootstelling worden gestart (74). Naar schatting 16.000 tot 39.000 mensen in de Verenigde Staten krijgen elk jaar een volledige postexposurecursus met HDCV (7 ). Wanneer de postexposure exposure goed is uitgevoerd, is er in de Verenigde Staten geen sprake van falende behandelingen. Om de continuïteit van een immuunreactie te garanderen, moeten de titers regelmatig worden gecontroleerd, waarbij de dosis van de booster wordt toegediend, en wel indien nodig.Twee jaar na de primaire pre-exposure vaccinatie, zal een serumoplossing van 1:5 het virus van de vitrine volledig neutraliseren (door de RFFIT) onder 93%-9% van de personen die de drie-doses pre-exposure-serie intramusculair en 83%-95% van de personen die de drie-doses-reeks intradermally (104) hebben ontvangen.Als de titer beneden de minimaal aanvaardbare concentratie van het antibioticum valt, wordt aanbevolen een pre-exposed booster-dosis van het vaccin te gebruiken voor een persoon met een continu- of frequent risico voor blootstelling aan antirabiës (tabel 3). De volgende richtlijnen worden aanbevolen voor de bepaling van het tijdstip waarop de serumtests moeten worden uitgevoerd na primaire pre-exposure vaccinatie (tabel 3). Bij eerdere studies met HDCV zijn lokale reacties (bijvoorbeeld pijn, erytheem en zwelling of jeuk op de plaats van de injectie) gemeld bij 30%-74% van de ontvangers (108). Er zijn drie gevallen van neurologische aandoeningen gemeld die lijken op het syndroom van Guillain-Barré, die in 12 weken zonder gevolgen zijn verdwenen (8109,110). Bovendien zijn andere centrale en perifere aandoeningen van het zenuwstelsel tijdelijk geassocieerd met HDCV-vaccin, maar een oorzakelijk verband is niet vastgesteld in deze zeldzame rapporten (111). Deze reacties zijn in geen geval levensbedreigend. Deze reacties zijn minder vaak opgetreden bij personen die primaire vaccinatie kregen. De reacties zijn geassocieerd met de aanwezigheid van betapropiolactone-geoxideerde humane albumine in het HDCV en de ontwikkeling van immunoglobuline-E (IgE) antistoffen tegen dit allergeen (112)(113)(114). # Rabiës Immuun-Globuline (Human) Lokale pijn en koorts van lage kwaliteit kunnen het gevolg zijn van de ontvangst van RIG. Hoewel dit niet specifiek is gemeld voor RIG, angio-oedeem, nefrotisch syndroom en anafylaxis zijn gemeld na de injectie van immuunglobuline (IG), een product dat vergelijkbaar is met de biochemische samenstelling zonder antirabiesactiviteit. Beide formuleringen van RIG, BayRabTM en Imogam ® Rabies-Hight ondergaan tijdens de voorbereiding meerdere procedures voor virusclearing. Er is geen bewijs dat er ooit virussen zijn overgedragen door commercieel beschikbare RIG in de Verenigde Staten. In veel ontwikkelingslanden wordt gebruik gemaakt van geïnactiveerde vaccins voor zenuwcellen die zijn gemaakt van volwassen dieren of zogende muizen. Nerve tissuevaccin (NTV) zou bij ongeveer 1 op de 200 tot 1 op de 2000 personen een neuroparalytische reactie kunnen veroorzaken. Bij ongeveer 1 op de 8.000 vaccinerende patiënten (15,115) worden de vaccins HDCV, PECC, PDEV en gezuiverde vero-cel-rabiesvaccin (PVRV) (tabel 6) zijn afkomstig van celculturen en niet van zenuwweefsel. Bovendien kan het gebruik van ongepureerde antirabies-serum van oorsprong uit paarden nog steeds worden stopgezet in sommige landen waar noch RIG, noch ERIG beschikbaar zijn. Het gebruik van dit antirabies-serum wordt geassocieerd met hogere concentraties van ernstige bijwerkingen, waaronder anafylaxidese. Wanneer een persoon met een voorgeschiedenis van ernstige overgevoeligheid voor antirabiësvaccin opnieuw moet worden vaccineerd, kunnen antihistaminica worden toegediend. Epinefrine moet gemakkelijk beschikbaar zijn om anafylactische reacties tegen te gaan, en de persoon moet onmiddellijk na de vaccinatie zorgvuldig worden geobserveerd. Hoewel ernstige systemische, anafylactische of neuroparalytische reacties zelden voorkomen tijdens en na de behandeling van antirabiësvaccins, vormen dergelijke reacties een ernstig dilemma voor de patiënt en de behandelend arts (9 ). Het risico van een patiënt om rabies te krijgen moet zorgvuldig worden overwogen alvorens te besluiten de vaccinatie stop te zetten. Corticosteroïden, andere immunosuppressiva, antimalaria en immunosuppressiva kunnen de ontwikkeling van actieve immuniteit na vaccinatie beïnvloeden (41,116). Voor personen met een immunosuppressivum, dient preventie vooraf te worden gegeven met het besef dat de immuunreactie misschien ontoereikend is (zie primaire of preexposure vaccinatie). Bij patiënten die immuunonderdrukt zijn door ziekte of geneesmiddelen, dienen vaccinaties vóór blootstelling uit te stellen en te worden overwogen activiteiten te vermijden waarvoor preexposure exposure is geïndiceerd. Wanneer deze cursus niet mogelijk is, moeten personen met immunosuppressiva die risico lopen op antirabiës via de IM-route worden vaccineerd en moeten de antistoftiters ervan worden gecontroleerd. Gezien de mogelijke gevolgen van onvoldoende behandelde blootstelling aan antirabiës, en omdat er geen indicatie is dat afwijkingen van de foetus in verband zijn gebracht met vaccinatie tegen antirabiës, wordt zwangerschap niet beschouwd als contra-indicatie voor preventie na blootstelling (117,118). Als het risico op blootstelling aan antirabiës aanzienlijk is, kan de profylaxe voorafgaand aan blootstelling ook tijdens de zwangerschap worden aangegeven. # Allergieën Mensen die een voorgeschiedenis van ernstige overgevoeligheid voor antirabiësvaccin hebben, moeten met voorzichtigheid opnieuw worden ontsmet (zie Management of Adversereacties). Al het materiaal in de MMWR-serie is in het publieke domein en kan zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; vermelding wat de bron betreft, wordt echter gewaardeerd. # 6U.S. Overheidsdrukbureau: 1998-733-2287050 Regio IV MMWR De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door de CDC en is gratis verkrijgbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën.

a3642068c9b48e24f7e0da0e265480e7c95aa4c2

cdc

Niemand heeft aangegeven dat zij een financiële relatie heeft met het CDC omdat zij directeur is van een project voor voedselveiligheid dat gefinancierd wordt in het kader van een samenwerkingsovereenkomst met het CDC. De overige voorbereidingen hebben een formulier voor het melden van belangenconflicten ondertekend waarin geen sprake is van belangenverstrengeling.Een eerdere uitgave van dit project, dat betrekking heeft op verschillende voedselziekten, werd gepubliceerd in MMDR in 2001 (MMWR 2001;50) en ook als aparte publicatie door de American Medical Association, CDC, the Food and Drug Administration, en het Amerikaanse Ministerie van Landbouw. Dit rapport is een update en aanvulling op de vorige uitgave. Er moet een aanvraag worden ingediend voor het verkrijgen van krukculturen in de juiste omgeving, en erken dat tests op bepaalde specifieke pathogenen, zoals E. coli O157:H7, Vibrio spp., moeten worden uitgevoerd; - Er moet melding worden gemaakt van verdachte gevallen bij bevoegde ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid; - Er moet overleg worden gepleegd met patiënten over manieren om voedselgerelateerde ziekten te voorkomen; - Er zij op gewezen dat elke patiënt met door voedsel overgedragen ziekte het geval kan zijn van een meer verspreide epidemie; voedsel overgedragen ziekte wordt beschouwd als elke ziekte die verband houdt met de inname van voedsel; gastro-intestinale symptomen zijn de meest voorkomende klinische manifestaties van door voedsel overgedragen ziekten. Deze primer is geen klinische richtlijn of definitieve hulpbron voor de diagnose en behandeling van door voedsel overgedragen ziekten. Veilige voedselbehandelingspraktijken en -technologieën (bijvoorbeeld bestraling, voedselverwerking en -opslag) komen niet aan bod. Meer gedetailleerde informatie over deze onderwerpen is beschikbaar in de referenties en middelen die in dit document worden genoemd, evenals van medische specialisten en medische specialisten, staats- en lokale instanties voor volksgezondheid en federale overheidsinstanties. Belangrijke aanwijzingen voor het vaststellen van de etiologie van een door voedsel overgedragen ziekte zijn de periode van incubatie; - de duur van de ziekte die het gevolg is; - de klinische symptomen die het gevolg zijn van de ziekte; - de populatie die bij de uitbraak betrokken is; aanvullende aanwijzingen kunnen worden afgeleid door te vragen of de patiënt ruwe of slecht gekookte voedingsmiddelen heeft geconsumeerd (bijvoorbeeld rauwe of onderverkochte eieren, vlees, schelpdieren, vis), niet-gepasteuriseerde melk of sappen, huishoudelijke producten, verse producten of zachte kazen die zijn vervaardigd uit ongepaste melk; onderzoek of een van de familieleden of naaste vrienden van de patiënt soortgelijke symptomen heeft; onderzoek naar het verblijf op een bedrijf of een bezoek aan een bedrijf, contact met huisdieren, dagelijkse verzorging, bezetting, buitenlandse reizen, reizen naar kustgebieden, kampeertochten naar bergen of andere gebieden waar onbehandeld water wordt geconsumeerd, en aanwezigheid in een groep van picknicks of soortgelijke uitstapjes kan ook een aanwijzing zijn voor het vaststellen van de aanwezigheid van de ziekte. Als een ziekte die door voedsel wordt overgedragen wordt vermoed, dient u geschikte monsters voor laboratoriumtests in en neemt u contact op met de nationale of lokale gezondheidsdienst voor advies over epidemiologisch onderzoek. Voor de arts of andere beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, is de suggestie van een specifieke bron van ziekteoverdracht moeilijk vanuit één enkele patiënt. Pogingen om de bron van de uitbraak te identificeren, worden het beste overgelaten aan de volksgezondheid. Omdat infectieuze diarree besmettelijk kan zijn en gemakkelijk verspreid kan zijn, kan een etiologisch middel snel en definitief worden geïdentificeerd, kan een ziekteuitbraak worden bestreden. Vroege identificatie van een geval van door voedsel overgedragen ziekte kan verdere blootstelling voorkomen. Een individuele arts die tests verricht, kan ertoe bijdragen dat de bron van een uitbarsting wordt geïdentificeerd. Tenslotte moeten de gezondheidswerkers erkennen dat opzettelijke besmetting van voedsel een zeldzame gebeurtenis is. Zoals blijkt uit tabel 1 en de Foodborne Illness Tables, dient een verscheidenheid aan besmettelijke en niet-besmettelijke middelen te worden overwogen bij patiënten die ervan worden verdacht een door voedsel overgedragen ziekte te hebben. Het vaststellen van een diagnose kan echter moeilijk zijn, vooral bij patiënten met aanhoudende of chronische diarree, bij patiënten met ernstige pijn in de buik en wanneer er een onderliggende dis- # tabel 1 is. Klinische presentatie Gastro-enteritis (braken als primaire symptoom; koorts en/of diarree kan ook aanwezig zijn) Niet-inflammatoire diarree (acute watererige diarree zonder koorts/dysenterie; sommige patiënten kunnen koorts hebben) - Inflammatoire diarree (invasieve gastro-enteritis; ernstige bloederige stoelgang en koorts kan aanwezig zijn) † Persistente diarree (duur > 14 dagen) Neurologe verschijnselen (bijvoorbeeld paresthesie, ademhalingsdepressie, bronchospasmen, craniale zenuwpALS) Systemische ziekte (bijvoorbeeld koorts, zwakte, artritis, geelzucht) Potentieel voedselgerelateerde middelen om rekening te houden met viral gastro-enteritis, meestal rotavirus bij een kind of een Norovirus en andere calicivirussen bij een oudere kind of volwassene, of voedselvergiftiging ten gevolge van voorgevormde toxinen (bijvoorbeeld, vomitoxine, Het kan voorkomen dat sommige patiënten zijn uitgedroogd vanwege ernstige waterige diarree en kunnen ernstig ziek zijn. Dit komt vaker voor bij jongeren en ouderen. De meeste patiënten hebben een minimale dehydratatie en lijken licht ziek met schaarse fysieke bevindingen. Illness komt meestal voor met abrupte beginnende en korte duur. Koorts- en systemische symptomen zijn meestal afwezig (behalve voor symptomen die rechtstreeks verband houden met darmvochtverlies). † Inflammatoire diaree wordt gekenmerkt door De mate van diagnostiek hangt af van het klinische beeld, de verschillende diagnoses en het klinische oordeel. Kan worden veroorzaakt door vrijwel alle enterische pathogenen (bacteriële, virus-, parasitaire) Verlengbare ziekte moet een onderzoek op parasieten, met name in reizigers naar bergachtige of andere gebieden waar onbehandeld water wordt geconsumeerd. Beschouw Cyclospora cayetanensis, cryptoporidium, Entamoeba histolitica, en Giardia lamblia. Botulisme (Clostridium botulus toxine) Organophosphate pesticides Thallium vergiftiging Scombroide visvergiftiging (histamine, saurine) Ciguatera visvergiftiging (ciguatoxine) Tetradon visvergiftiging (tetradotoxine) Neurotoxische schelpenvergiftiging (brevitoxine) Paralytische schelpenvergiftiging (saxitoxine) Amnesische schelpenvergiftiging (domozuur) Mushroomvergiftiging Guillain-Barrésyndroom (geassocieerd met infectieuze diarrhaan ten gevolge van Campylose jejuni) De aanwezigheid van een patiënt met een ziekte die door voedsel wordt overgedragen is vaak iets anders dan die van een patiënt die een virussyndroom heeft. Bovendien komt virussyndroom zo vaak voor dat het redelijk is om aan te nemen dat een percentage van de patiënten met een virussyndroom daadwerkelijk een door voedsel overgedragen ziekte heeft opgelopen. Daarom moet het virussyndroom worden uitgesloten om de door voedsel overgedragen ziekte te vermoeden en passende maatregelen te treffen voor de volksgezondheid. Koorts, diarree en abdominale krampen kunnen in beide gevallen aanwezig of afwezig zijn, zodat ze niet erg behulpzaam zijn. De afwezigheid van myalgie of artralgieën zou een virussyndroom minder waarschijnlijk maken en een door voedsel overgedragen ziekte (die niet gericht is op het neurologisch systeem) waarschijnlijker. Als een van de volgende symptomen zich voordoet bij patiënten, alleen of in combinatie, kunnen laboratoriumtests belangrijke kenmerkende aanwijzingen opleveren (bijzondere aandacht dient te worden geschonken aan zeer jonge en oudere patiënten en aan immuungecompromitteerde patiënten, die allemaal kwetsbaarder zijn): - bloederige diarree - gewichtsverlies - diarree die leidt tot dehydratatie - koorts - langdurige diarree (per dag drie of meer niet-gevormde stoelgang) - neurologisch onderzoek, zoals paresthesie, motorische zwakte, craniële zenuwverlammingen - plotseling optreden van nausea, braken, diarree - Ernstige buikpijn Naast door voedsel overgedragen oorzaken, moet de diagnose van gastro-intestinale aandoening ook de onderliggende medische aandoeningen omvatten, zoals prikkelbare darmsyndroom; inflammatoire darmziekten zoals de ziekte van Crohn of ulceratieve colitis; maligniteit; geneesmiddelengebruik (met inbegrip van antibiotica-gerelateerde Clostridium dificile toxine colitis); gastro-intestinale operatieve of stralingsziekten; malabsorptiesyndroom; talrijke andere structurele, functionele en metabole etiologieën; overweging moet ook worden gegeven aan exogene factoren zoals de associatie van de ziekte met reizen, bezetting, emotionele stress, seksuele gewoonten, blootstelling aan andere zieke personen, recente opname in ziekenhuizen, en borstvoeding thuiswonen. De differentiaaldiagnose van patiënten met een neurologische symptomen ten gevolge van een ziekte die door voedsel overgedragen wordt, is ook complex. De mogelijke oorzaken die verband houden met het voedsel zijn onder andere recente inname van besmette zeevruchten, vergiftiging van champignons en chemische vergiftiging. Omdat de inname van bepaalde gifstoffen (bijvoorbeeld botuline-toxine, tetrodotoxine) en chemische stoffen (bijvoorbeeld organofosfaat) levensbedreigend kan zijn, moet snel een differentiële diagnose worden gesteld met het oog op agressieve therapie en levensmaatregelen (bijvoorbeeld ademhalingsondersteuning, het gebruik van antigif of atropine) en mogelijke opname in ziekenhuizen. Bij het indienen van monsters voor microbiologische tests is het belangrijk te beseffen dat de klinische microbiologielaboratoria verschillen in protocollen voor de opsporing van ziekteverwekkers. Als de patiënt immuungecompromitteerd, koortsig is, bloederige diarree heeft, ernstige pijn in de buik heeft, of als de ziekte een klinische ernst heeft of persisterend is, worden de ontlastingsculturen ook aanbevolen als veel fecale leukocyten aanwezig zijn. Dit duidt op diffuse colonale inflammatie en wijst op invasieve bacteriële pathogenen zoals Shigella, Salmonella, Campylobacter species en Invasieve E. coli. In de meeste laboratoria zijn de routinematige krukculturen beperkt tot screening op Salmonella en Shigella soorten en Campylobacter jejuni/coli. Culturen voor Vibrio en Yersinia soorten, E. coli O157:H7, en Campylobacter species anders dan jejuni/coli vereisen aanvullende media- of incubatieomstandigheden en daarom voorafgaande kennisgeving of communicatie met personeel van infectieuze ziekten. Bij patiënten met een suggestieve reisgeschiedenis, die immuungecompromitteerd zijn, die lijden aan chronische of aanhoudende diarree, of wanneer de ziekte van de diarree niet reageert op geschikte antibiotica. Het onderzoek van de stoelgang op parasieten is ook geïndiceerd voor ziekten van het maagdarmkanaal die een lange incubatieperiode lijken te hebben. Het verzoek om onderzoek van de eierstok en de parasiet van een monster van de stoelgang maakt het vaak mogelijk om Giardia lamblia en Entamoeba histolytica te identificeren, maar een speciaal verzoek kan nodig zijn voor opsporing van cryptosporidium en Cyclospora cayetanensis. Elk laboratorium kan verschillen in zijn routineprocedures voor het opsporen van parasieten, dus het is belangrijk contact op te nemen met uw laboratorium. Voor meer informatie over laboratoriumprocedures voor de opsporing van door voedsel overgedragen pathogenen, kunt u contact opnemen met een geschikte medische specialist, een klinische microbioloog of een laboratorium voor volksgezondheid. De behandeling van door voedsel overgedragen ziekten is afhankelijk van de identificatie van de verantwoordelijke veroorzaker (indien mogelijk) en de vaststelling of er specifieke therapie beschikbaar is. Veel episodes van acute gastro-enteritis zijn zelfbeperking en vereisen vervangende en ondersteunende zorg voor de gezondheid van de patiënt. Orale rehydratatie is geïndiceerd voor patiënten die licht tot matig gedehydrateerd zijn; intraveneuze therapie kan nodig zijn voor meer ernstige dehydratatie. Routinegebruik van antidiarrheal-middelen wordt niet aanbevolen omdat veel van deze middelen potentieel ernstige schadelijke effecten hebben bij zuigelingen en jonge kinderen. De kennis van het infectieuze middel en het antimicrobieel gevoeligheidspatroon maakt het de arts mogelijk de behandeling met een antibioticum te beginnen, te veranderen of te staken. Dergelijke informatie kan ook bijdragen tot het toezicht op de volksgezondheid op besmettings- en antibioticaresistentietrends in de gemeenschap. De antimicrobieel-resistentie is toegenomen voor sommige enterische ziekteverwekkers, die een verstandig gebruik van deze therapie vereist. De verdachte gevallen van botulisme worden behandeld met botulisme-antitoxine. De antitoxinen van quinine-botuline voor de typen A, B en E kunnen de progressie van de neurologische disfunctie voorkomen indien zij vroegtijdig worden toegediend tijdens de ziekte. Artsen en andere gezondheidsdeskundigen dienen hun lokale en nationale gezondheidsafdelingen op de hoogte te brengen van vermoedelijke gevallen van botulisme. CDC onderhoudt een 24-urige overlegprocedure om de gezondheidswerkers te helpen bij de diagnose en het beheer van deze zeldzame ziekte. Vaak kunnen beroepsbeoefenaars in de gezondheidssector vermoeden dat een ziekte door voedsel wordt overgedragen, hetzij vanwege het betrokken organisme, hetzij vanwege andere beschikbare informatie, zoals verschillende zieke patiënten die hetzelfde voedsel hebben gegeten. De gezondheidswerkers kunnen de gezondheid van de gezondheidsdienst als ogen en oren dienen door deze informatie te verstrekken aan lokale of staatsgezondheidsinstanties. De melding van ziektegevallen is niet alleen belangrijk voor de preventie en bestrijding van ziekten bij voedselgebruik, maar kan ook een nauwkeurigere evaluatie van de ziektelast in de gemeenschap opleveren wanneer artsen en andere gezondheidswerkers ziektegevallen melden aan de plaatselijke gezondheidsdienst. Bovendien kan de melding van gevallen van door voedsel overgedragen ziekten door artsen aan de plaatselijke gezondheidsdienst helpen bij het identificeren van een door voedsel overgedragen ziekte in de gemeenschap. De rapportage kan ook leiden tot identificatie en een passend beheer van de menselijke dragers van bekende door voedsel overgedragen pathogenen, met name van personen met een hoge risicopositie voor de overdracht van ziektes, zoals werknemers in de levensmiddelensector. De aangewezen procedure voor beroepsbeoefenaars in de gezondheidssector is om contact op te nemen met de plaatselijke gezondheidsdienst wanneer zij een specifieke door voedsel overgedragen ziekte identificeren, maar het is vaak onduidelijk of een patiënt een door voedsel overgedragen ziekte heeft vóór de diagnosetests, zodat beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg ook mogelijke door voedsel overgedragen ziekten moeten melden, zoals wanneer twee of meer patiënten een soortgelijke ziekte vertonen die het gevolg kan zijn van de inname van een gemeenschappelijk voedsel. Meer dan 50 jaar geleden werd in de Verenigde Staten melding gemaakt van ziektes die door voedsel overgedragen worden, toen ambtenaren van de gezondheidsdienst, die zich zorgen maakten over de hoge morbiditeit en sterfte veroorzaakt door tyfus en infantiele diarree, aanbevolen gevallen van "enteriekoorts" te onderzoeken en te melden. De bedoeling van het onderzoeken en melden van deze gevallen was informatie te verkrijgen over de rol van voedsel, melk en water bij uitbraken van gastro-intestinale ziekten als basis voor maatregelen op het gebied van de volksgezondheid. CDC beheert deze gegevens op nationaal niveau en verspreidt informatie via het wekelijkse Morbidity and Mortality Weekly Report en jaarlijkse beknopte rapporten. CDC helpt de nationale en lokale volksgezondheidsinstanties met epidemiologisch onderzoek en met het ontwerp van maatregelen ter voorkoming en beheersing van voedseluitbraken. CDC coördineert ook een nationaal netwerk van laboratoria voor de volksgezondheid, Pulsenet genaamd, dat "moleculaire vingerafdrukken" van bacteriën uitvoert (via gepulste gel-elektroforese) ter ondersteuning van epidemiologische onderzoeken. Naast het melden van gevallen van potentiële door voedsel overgedragen ziekten, is het belangrijk dat artsen een merkbare toename van ongebruikelijke ziekten, symptomencomplexen of ziektepatronen melden (zelfs zonder definitieve diagnose) aan de volksgezondheidsinstanties. Tot slot is er voortdurend nieuwe informatie over voedselveiligheid. Aanbevelingen en voorzorgsmaatregelen voor mensen met een hoog risico worden bijgewerkt wanneer nieuwe gegevens over het voorkomen van ziektes in levensmiddelen beschikbaar komen. Artsen en andere gezondheidswerkers moeten op de hoogte zijn van en de meest actuele informatie over voedselveiligheid volgen. Identificatie van metaal in levensmiddelen. Radioassay voor gif in vis of een consistente geschiedenis. Identificatie van metaal in dranken of levensmiddelen. Analysis van bloed, haar. Typisch syndroom en paddestoel geïdentificeerd of demonstratie van het gif. Typisch syndroom en paddestoel geïdentificeerd en/of demonstratie van het gif. Analysis van het voedsel, bloed. Analysis van het voedsel, bloed. # Patient Scenario's De leerscenario's in deze rubriek kunnen gebruikt worden om de medische managementinformatie over door voedsel overgedragen ziekten te versterken. Susan, een kind van 6 maanden oud, wordt naar uw kantoor gebracht voor evaluatie van de schijnbare blindheid: haar moeder meldt dat ze tijdens de zwangerschap gezond was en dat de bevalling ongecompliceerd was: de baby leek gezond tot de leeftijd van 4 maanden, toen de ouders zich zorgen maakten over haar visie. De CT-scan van het hoofd van het kind vertoonde periventrikelverkalkingen en asymmetrische verwijding van de laterale ventrikels. De moeder is 35 jaar en herhaalt dat zij zich niet herinnert dat zij tijdens de zwangerschap ziek is geweest; zij heeft echter ook aangegeven dat zij zich niet noodzakelijk elk symptoom zal herinneren; zij heeft tijdens het eerste trimester van de zwangerschap onvoldoende gekookt vlees gegeten; het gezin heeft geen kat meer, en zij herinnert zich niet aan katten tijdens de zwangerschap. Serologisch onderzoek van zowel moeder als kind gericht op mogelijke aangeboren infectie (dat wil zeggen, een Torch-profiel) gebaseerd op de geschiedenis van de moeder die rauw vlees in het eerste trimester van de zwangerschap in het buitenland innam en de klinische bevindingen (blindheid, hersenverkalking en hydrocefalie). Resultaten van de serologisch onderzoek ontdekten zowel IgG-- als IgM-antistoffen tegen Toxoplasmagondi in zowel het serum van de baby als het serum van de moeder. De IgM-titer van de moeder was 1:6400 en de IgM-titer was 1:6400, terwijl die van de baby IgM-titer van 1:160 en IgG-titer van 1:6400 was. De diagnose van de toxoplasmose wordt doorgaans bevestigd door middel van serologisch onderzoek. Af en toe worden er organismen geïdentificeerd in weefsel- of lichaamsvocht of geïsoleerd door cultuur- of dierlijke inoculatie. Op basis van polymeraseketens (PCR) zijn er tests beschikbaar in sommige laboratoria voor de diagnose van infectie met foetussen en besmettingen bij besmette gasten. Voor immuuncompetente personen, seroconversie of een viervoudige toename van specifieke IgG-antistoffen of demonstratie van specifieke IgM-antistoffen wijzen recente infectie aan. Hoge titers van IgM-antistoffen bij afwezigheid van IgM-antistoffen zijn consistent met chronische latente infectie die in het verleden is verkregen. De IgM-Enzyme-gebonden immunosaccumulatorisatietest (ELISA) is gevoeliger dan de IgM-instituut-fluorescentie-antibodytest (IFA) -test. De IgM-tests kunnen echter valspositief zijn, en de echt positieve IgM-tests kunnen een jaar of langer aanhouden. Daarom, om te bepalen of er sprake is van besmetting tijdens zwangerschap, aanvullende tests, zoals een anti-Toxoplasma test vereist is bij een referentielaboratorium. De diagnose van het centraal zenuwstelsel (CZS) toxoplasmose bij dergelijke personen is dan ook gebaseerd op klinische foto's, typische CT-scan of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) met meervoudige ringherende hypodense knobbeltjes en een positieve IgG-test. Hersenbiopsie is voorbehouden aan gevallen die niet reageren op een empire-studie van anti-Toxoplasma-middelen. De baby werd gediagnosticeerd met aangeboren toxylmose. Hoe wordt de best behandelde Toxoplasmose bij immuuncompetente personen zelden behandeld, terwijl infectie bij immuundeficente personen of bij kinderen met aangeboren infecties meestal een behandeling vereist. De combinatie van pyrimethamine en sulfadiazine is de behandeling naar keuze. Voor personen die niet in staat zijn de combinatie pyrimethamine en sulfadiazine te verdragen, zijn hoge doses pyrimethamine (en leucovorine) en clindamycine effectief. De behandeling van toxicoplasmose die tijdens de zwangerschap is verkregen, is omstreden. Er wordt niet routinematig getest op nieuwe zwangere vrouwen op besmetting met T. gondius, en routinematige tests worden niet aanbevolen door CDC of het American College of Obstetricans and Gynecologen. Ter voorkoming van infectie met de foetus, is één methode om te bepalen of er sprake is van een infectie met de foetus (een macrolide antibioticum, dat geconcentreerd is in de placenta en niet schadelijk is voor de foetus). De meest aanbevolen behandeling is pyrimethamine en sulfadiazine plus leucovorine tijdens het eerste levensjaar. In dit geval wordt het kind gedurende 6 maanden behandeld met pyrimethamine en sulfadiazine plus leucovorine. De besmetting van de intracellulaire protozoan parasiet Toxoplasma gondii komt wereldwijd voor. De infectie is gewoonlijk subklinisch of veroorzaakt een milde ziekte, behalve bij immuundeficiënte personen en foetussen die besmet zijn met utero. De meeste baby's met congenitale toxicoplasmose lijken gezond bij de geboorte, maar hebben een hoge incidentie van het ontwikkelen van ernstige oog- en neurologische complicaties tijdens de volgende 20 levensjaren. Ernstige congenitale toxicoplasmose kan zichtbaar zijn bij de geboorte of zichtbaar worden tijdens de eerste 6 maanden van het leven. Chorioretitis, intracereale calcificaties, en hydrocefalus, zoals in het huidige geval, zijn typische kenmerken. Het kind werd gedurende 6 maanden behandeld met pyrimethamine, sulfadiazine en folinezuur. Zij blijft blind en heeft een matige psychomotorische retardatie ontwikkeld. Voor meer informatie over de preventie van toxoplasmose, zie de aanbevolen middelen en de aanbevolen leeslijst. - Voorkomen van de opname van milieu-ocyststoffen door middel van het vermijden van contact met kattenmest, bodem, bodem, en groenten die mogelijk besmet zijn met kattenfeestjes: a) opname van weefselcysten in rauw of onvoldoende gekookt vlees, met name lamsvlees, varkensvlees en vrij wild; b) onbedoelde inname van voedsel, water of bodem met kattenfeestjes; c) transplacenale passage van infectieuze tachyzoïeten; d) transfusie van geïnfecteerde witte bloedcellen of transplantatie van een geïnfecteerd orgaan; en e) laboratoriumongelukken; preventie van toxoplasmose; preventie van toxicoplasmose; preventie van niet-geïnfecteerde (d.w.z., seronegatieve) zwangere moeders, HIV-geïnfecteerde en andere immuungecompromileerde patiënten: preventie van rauw of onvoldoende gekookt vlees en pluimvee; cookvlees tot 160°F (71°C) of bevriezing tot -4°F (20°C). De infectie die door gezonde personen is opgelopen, is meestal asymptomatisch of kan leiden tot pijnloze lymfadenopathie of een mononucleosesyndroom. Maternale infectie wordt meestal niet herkend. De ziekte bij personen met een verzwakte cellulaire immuniteit (bijvoorbeeld personen met aids, ontvangers van transplantaties, personen die immunosuppressiva krijgen) is meestal te wijten aan reactivering van latente infectie, maar kan het gevolg zijn van acute infectie. Toxoplasmose bij deze personen leidt tot dodelijke meningo-encefalitis, focale laesies van het CNS, en minder vaak, myocarditis of pneumonitis. Het klinische beeld kan bestaan uit hoofdpijn, aanvallen, veranderingen in de geestelijke toestand, focale neurologische symptomen en aseptische meningitis. Congenitale infectie treedt op wanneer een eerder geïnfecteerde moeder infectie ontwikkelt tijdens de zwangerschap. Besmetting voorafgaand aan de conceptie, aangetoond door specifieke IgG-antilichaampjes, in bijna alle gevallen garanties tegen infectie van de foetus. Echter, Transplacentaire overdracht treedt op bij moeders waarvan eerdere infecties reactiveren wanneer zij immunosuppressiva krijgen of aids ontwikkelen. Congenitale toxicoplasmose kan leiden tot abortus, doodgeboorte, mentale achterstand en schade aan het netvlies. Recidente toxicoplasmische choriolytitis bij kinderen en jonge volwassenen is vaak het gevolg van een aangeboren infectie die asymptomatisch was bij de geboorte. Tijdens het werk in een eerste hulpkamer wordt u gevraagd om een 31-jarige Aziatisch-Amerikaanse vrouw te zien die koorts, misselijkheid en moeheid heeft gehad in de afgelopen 24 uur. Zij meldt ook donkere urine en heeft sinds gisteren 3 lichtgekleurde stoelgangen gehad. Ze is gezond geweest en heeft geen voorgeschiedenis van geelzucht. Haar fysieke onderzoek toont aan dat er een lage koorts van 100,6 graden F/38.1 graden C, een flauwe sclerale icterus en hepatomegalie. Haar bloeddruk en neurologische onderzoeken zijn normaal en er is geen uitslag. In het oorspronkelijke laboratoriumonderzoek is een alanine-aminotransferase (ALT) resultaat van 877 IU/L, aspartaat-aminotransferase (Oost) -enzymconcentraties van 650 IU/L, een alkalische fosfatase van 58 IU/L en een totaal bilirubine van 3,4 mg/l. Wat moet er in de differentiële diagnose van acute hepatitis worden opgenomen? Ze heeft geen kinderen en haar vriendje is niet ziek. Ze heeft al twee jaar een monogame relatie met haar vriendje. Ze is geboren in de Verenigde Staten; haar ouders zijn in de jaren vijftig uit Taiwan naar de Verenigde Staten geëmigreerd. Ze werkt als voedselbereider voor een cateringbedrijf. Ze is vier weken geleden teruggekeerd van een vakantie van een week in Mexico (Mexico City en nabijgelegen gebieden), waar ze met haar vriendje in verschillende hotels verbleef. Ze dronk alleen maar water met flessen, maar at zowel gekookte als ongekookte voedingsmiddelen in veel restaurants terwijl ze in Mexico een familievriendje en haar drie jonge kinderen in een voorstad van Mexico bezochte. Ze is niet op vakantie geweest met een vaccin tegen hepatitis A of een immuunglobuline. Ze weet niet zeker of ze een vaccin tegen hepatitis B heeft gekregen. Ze is niet gaan kamperen of wandelen en heeft geen recente blootstelling aan teken gehad. Ze heeft nooit illegale drugs gebruikt, alcohol zelden gedronken en nooit een transfusie gehad. Ze neemt geen anticonceptiva voor oraal gebruik, maar geen andere geneesmiddelen op recept, en nam eens na het begin van haar huidige symptomen 500 milligram Tylenol ® in. Ze heeft een kat van een kat, maar geen andere blootstelling van een dier. Gele koorts en tyfus zijn zeer onwaarschijnlijk zonder voorgeschiedenis van reizen naar endemische gebieden op het platteland en uitgaande van blootstelling in Mexico, in strijd met de lange incubatieperiode. Hepatitis A-virus (HAV), het hepatitis B-virus (HBV), het hepatitis C-virus (HCV) en het hepatitis E-virus (HEV) zijn allemaal mogelijke diagnoses. Een reactie op het mondelinge anticonceptiemiddel is een mogelijke oorzaak van hepatitis. De geschiedenis van het reizen naar een endemisch gebied maakt van de hepatitis A de meest voorkomende diagnose. Specifieke diagnostische serologisch onderzoek is noodzakelijk om de ene vorm van virushepatitis van de andere te onderscheiden. Testen op totaal- (IgG+IgM) anti-HAV maakt geen onderscheid tussen een voorgeschiedenis van infectie met het hepatitis A-virus en de huidige infectie en is niet nuttig bij het diagnosticeren van acute hepatitis A. Hepatitis A kan eenvoudig worden bevestigd met een anti-IgM-anti-HAV-test. Deze test is algemeen beschikbaar en de resultaten zijn meestal binnen 24 uur beschikbaar. Een hepatitis-panel is geordend en de resultaten van een dergelijk panel worden hier getoond. U krijgt de volgende resultaten van de serologisch onderzoek: - Total anti-HAV: positief - IgM-anti-HAV: positief - Total anti-HBc: positief - IgM-anti-heptitis B-virus: negatief - HBsAg: negatief - anti-HCV: negatief De diagnose is hepatitis A. De serologische tests van de hepatitis B wijzen op een eerdere, opgeloste infectie zonder chronische infectie. Acute hepatitis C is ook mogelijk; het optreden van anti-HCV kan tot 9 maanden na blootstelling worden uitgesteld. Echter, met een bevestigde diagnose van de hepatitis A, wordt op dit punt geen verdere tests op HCV-RNA aangegeven. Tot slot, merk op dat de resultaten van de serologische tests op het hepatitis E-virus (HEV) zelden worden gemeld bij reizigers, en de resultaten van de serologische tests op het hepatitis E-virus (HEV) zijn moeilijk te interpreteren. De meest voorkomende tekenen en symptomen van acute hepatitis A zijn: geelzucht, koorts, malaise, anorexie, pijn in de buik. De ziekte kan ernstig zijn en ongeveer 10% tot 20% van de gemelde gevallen vereisen ziekenhuisopname. De kans op symptomen met HAV-infectie is gerelateerd aan de leeftijd van de persoon. Bij kinderen van minder dan 6 jaar is de meeste (70%) infectie asymptomatisch; als zich een ziekte voordoet, gaat dit meestal niet gepaard met geelzucht. Oudere kinderen en volwassenen hebben meer kans op een symptomatische ziekte, hoewel geelzucht afwezig kan zijn in maar liefst een derde van volwassenen met HAV- infectie. In veel ontwikkelingslanden in Azië, Afrika, Midden- en Zuid-Amerika, is infectie bijna universeel in het begin van de kindertijd en vaak asymptomatisch. Hepatitis A is nooit een chronische infectie, maar 10% tot 15% van de symptomen heeft een ziekte die tot 6 maanden kan voortduren of hervallen. Hoewel de gevallen bij jongere personen zelden fataal zijn, is het aantal gevallen van fataliteit bijna 2% onder de patiënten die ouder zijn dan 50 jaar. Na een beschrijving van een typisch verloop, waaronder tijden van de pieke fecale excretie van HAV, afwijkingen van de leverfunctie en klinische symptomen. Hoe wordt het hepatitis A-virus overgedragen, en wie loopt het risico op deze ziekte? HAV is een RNA-virus dat alleen primaten infecteert. HAV heeft een fecale-orale route van overdracht en wordt gemakkelijk overgedragen naar de persoon. HAV wordt ook overgedragen via besmet voedsel of water. Omdat HAV aanwezig is in het bloed tijdens acute infectie, is het ook mogelijk, maar zelden. Hepatitis A-vaccins kunnen worden gegeven aan personen van 2 jaar en ouder en hebben het voordeel dat ze op lange termijn bescherming bieden (tenminste 20 jaar). Hepatitis A-vaccins zijn een geïnactiveerd HAV-vaccin; de eerste dosis vaccin bevat beschermende anti-HAV-concentraties binnen 30 dagen voor > 90% van de vaccinontvangers. In de Verenigde Staten wordt aangenomen dat de beschikbare hepatitis A-vaccins gelijkwaardig zijn aan de werkzaamheid en omvatten Havrix ® (vervaardigd door Glaxo SmithKline), VAQTA ® (Merck & Co.) en Twinrix ® (gecombineerde hepatitis A- en hepatitis B-vaccin, Glaxo SmithKline). De vaccinatie wordt toegediend in een 2-dosesschema (0, 6 maanden) voor Havrix ® en VAQTA en een 3-dosesschema (0, 1, 6 maanden) voor Twinrix worden beschermd na 2 doses vaccin. In de Verenigde Staten heeft 4% tot 6% van de gemelde gevallen zich voorgedaan bij internationale reizigers, van wie velen vermoed hebben dat zij besmet zijn met besmet voedsel of water. Ongeveer 50% van de personen met hepatitis A melden geen bekende risico's en sommige van deze infecties kunnen afkomstig zijn van niet-herkende overdracht via HAV-gecontamineerd voedsel. Hoe kan deze ziekte voorkomen zijn? Voor personen die aanwezig zijn voor hepatitis A-immunoprofylaxe < 30 dagen voor hun vertrek naar een endemisch gebied en voor kinderen van minder dan 2 jaar oud is immuunglobuline (IG) een doeltreffend middel om hepatitis A te voorkomen. IG is de geschikte immuunprofylaxe voor kinderen van minder dan 2 jaar. IG is een steriele bereiding van geconcentreerd antistoffen (immunoglobuline) gemaakt uit gepoold menselijk plasma. IG biedt bescherming tegen hepatitis A gedurende 3-5 maanden, afhankelijk van de dosering, via passieve overdracht van anti-antistof. Hepatitis A is de meest voorkomende vaccinpreventieziekte onder reizigers. Het risico varieert naar gelang van de bezochte regio en de duur van het verblijf, en wordt zelfs verhoogd onder reizigers die melding maken van maatregelen om zich te beschermen tegen infectieziekten of alleen in stedelijke gebieden te blijven. In de Verenigde Staten zijn kinderen goed voor ongeveer een derde van de gemelde reisgerelateerde gevallen. # Wat moet er nog meer gebeuren? Gevallen van hepatitis A moeten onmiddellijk worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsdienst. De vriend van de patiënt en elk ander huishouden of seksuele contacten waarvan de laatste blootstelling aan de patiënt minder dan 14 dagen geleden was. GI moet worden gegeven. Screening voor immuniteit voordat de behandeling van IG wordt aanbevolen in deze situatie omdat het duurder is dan IG en de administratie zou vertragen. IG is niet geïndiceerd voor familieleden of vrienden die niet in het huishouden wonen. Aangezien deze patiënt werkt als voedselbereidinger, zal de gezondheidsdienst de instelling moeten bezoeken om te beoordelen of het waarschijnlijk is dat haar taken en hygiënepraktijken een significant risico op besmetting met voedsel opleveren. IG wordt vaak aanbevolen voor medewerkers van commerciële voedselverwerkers met hepatitis A. Bovendien kunnen kandidaten voor IG-promillage, indien zij gedurende de twee weken voor het begin van de zwangerschap tot 1 week na het begin gewerkt heeft, personen die voedsel hebben bereid of behandeld door deze patiënt, kandidaten zijn voor IG-promillage. Determinatie van de noodzaak van IG-promillage wordt uitgevoerd op basis van een case-by-case door ervaren gezondheidspersoneel. Nancy is een 25-jarige goed afgestudeerde student die een 12-urige geschiedenis van nausea, diarree, abdominale krampen en braken (ongeveer 6 episodes), malaise en een lage koorts presenteert aan de eerstehulpafdeling. Ze beschrijft haar symptomen als plotseling. Lichamelijk onderzoek toont aan dat Nancy een hoge bloeddruk heeft van 12374 mm Hg. Ze heeft een diffuus gevoelige abdomen en is gedehydrateerd. Het onderzoek naar de ontlasting is negatief voor occult bloed. # Wat is de mogelijke differentiële diagnose voor haar hoofdklaag? - infectieuze gastro-enteritis - Vergiftiging van voedsel (niet-besmetelijke gastro-enteritis) - Inflammatoire darmziekte - Appendicitis - Pelvic inflammatoire ziekte: Welke aanvullende informatie helpt bij de diagnose? Heeft iemand in haar huishouden een soortgelijke ziekte gehad in de week voorafgaand aan het begin van de symptomen? - Heeft zij contact gehad met iemand buiten haar huishouden met soortgelijke symptomen in de vorige week? - Heeft zij eerder dergelijke symptomen gehad? - Weet zij of iemand anders ziek is geworden? - Heeft zij de afgelopen maand buiten de Verenigde Staten gereisd? - Heeft zij eerder een seksueel overdraagbare ziekte gehad of heeft zij meerdere sekspartners? Nancy meldt dat ze zelden last heeft van diaree of overbrak, dat ze ook geen contact heeft gehad met iemand die ziek was in de afgelopen week, of dat ze de afgelopen maand uit het land is geweest. Haar vriendje, die niet bij haar woont, heeft vergelijkbare symptomen met een bijna identieke begintijd. Beiden woonden twee dagen geleden een bruiloft bij. De maaltijd bij de receptie van de bruiloft, die werd gehouden in een lokale ontvangstzaal, was het enige maal dat ze de afgelopen dagen deelden. Nancy weet niet of iemand anders die de bruiloft heeft bijgewoond ziek is geworden. Nancy meldt dat ze geen seksuele overdraagbare ziekte heeft gehad en dat zij en haar vriendje een monogame seksuele relatie hebben. Ervan uitgaande dat de ontvangst van de bruiloft de oorzaak was van het gif, en dit was hun meest recente gebruikelijke maaltijd, is de tijd van blootstelling aan symptomen te lang. Toxinen veroorzaken meestal binnen enkele minuten tot uren na de inname ziekte. De meest waarschijnlijke diagnose is infectieuze gastro-enteritis. Er is een mogelijkheid dat de ziekte van Nancy en haar vriendje geassocieerd kan worden met een uitbraak van gastro-enteritis. Op de bruiloft had het echtpaar een keuze van de maaltijd. Nancy had kreeften staart en filet mignon, haar vriendje had kip, ze at allebei gevulde champignons, salade en hors d'oeuvres voor de hoofdmaaltijd. Voor het toetje hadden ze zowel bruidscake als vers fruit. Beiden dronken wijn of bier tijdens de receptie. Het echtpaar woonde een barbecue bij de vorige week. Dit uitstapje was een functie gesponsord door Nancy's werkgever. Nancy vertelt u dat geen van haar collega's ziek was van het overgeven en de diarree. U stelt een onderzoek in bij de plaatselijke gezondheidsdienst over de mogelijke uitbraak, de gezondheidsdienst meldt u dat er momenteel een onderzoek gaande is, ziekte is ook gemeld bij 75% van de aanwezigen op een bruiloft de dag voordat de ene Nancy aanwezig was, in dezelfde ontvangstzaal, het enige gebruikelijke voedsel tussen de twee bruiloften is de salade, en de gezondheidsdienst momenteel vermoedt een voedselverpleger die op beide bruiloften met diaree werkte, waarbij de meeste patiënten misselijkheid, braken (ongeveer 90%) en diaree (7%) gemeld hebben, met koorts, malaise, hoofdpijn, kou en buikpijn. De gezondheidsdienst vermoedt virus- gastro-enteritis veroorzaakt door een norovirus. Een norovirus wordt vermoed vanwege het snelle begin van symptomen, de korte incubatieperiode van 36 uur en de relatief korte duur van de ziekte, de afwezigheid van bloederige diarree en het hoge percentage van het braken. Bacterieculturen zijn negatief voor enterische pathogenen op tot nu toe verzamelde stoelgangstalen. # Wat zijn de complicaties van een Norovirus infectie? Norovirussen zijn gebruikelijke oorzaken van zelfbeperkende acute gastro-enteritis, met ziekte vaak niet langer dan 60 uur. Ze veroorzaken vaak uitbraken in restaurants, catering, cruiseschepen, scholen en verpleeghuizen. De virussen kunnen worden verspreid naar personen via de fecalo-orale route, via besmet voedsel of water, of via ruwe of ondergekookte schelpdieren. Om de verspreiding van ziekten te verminderen, moeten de patiënten worden opgeleid tot het gebruik van goede handwaspraktijken, vooral na het gebruik van de badkamer en voor het bereiden en behandelen van voedsel. De gezondheidsdienst vraagt om het verzamelen van een monster in een steriele fles zonder transportmiddelen, en moet worden bewaard bij 4oC (40oF) tot het verscheept wordt. Het monster moet op ijspakjes naar het laboratorium van de plaatselijke gezondheidsdienst worden gebracht om te testen. De gezondheidsdienst vraagt u ook om Nancy's vriend aan te moedigen een monster van een kruk in te dienen. Andrea brengt haar driejarige zoon, Marcus, naar uw kantoor met een 2-daagse geschiedenis van lage koorts, misselijkheid en 6-8 waterige stoelgang per dag. Marcus heeft ook geklaagd over pijn in de buik en moeheid. Hij heeft minder gegeten en gedronken dan gebruikelijk. Zijn medische voorgeschiedenis is opmerkelijk voor terugkerende otitis media, waarvoor hij 10 dagen voor dit bezoek oraal antibiotica voorgeschreven kreeg. Lichamelijk onderzoek toont aan dat een goed ontwikkelde jongen vermoeid lijkt te zijn. Vitale tekenen zijn opmerkelijk voor lage koorts (99.5°F/37,5°C). Hij heeft geen tekenen van uitdroging. Zijn otitis is verdwenen en hij heeft een normaal cardiopulmonaire test. Marcus heeft in het verleden geen soortgelijke episodes van diaree gehad. Hij gaat naar de kleuterschool en wordt verzorgd door zijn grootmoeder na haar schooltijd in haar huis. Hij heeft drie maanden voor deze ziekte een kinderboerderij bezocht. Hun familie is de vorige dag teruggekeerd van een vijfdaagse Caraïbencruise. Marcus werd 4 dagen voor hun vertrek met otitis media gediagnosticeerd en kreeg een 1 weken durende cursus van orale antibiotica voorgeschreven. Andrea heeft gedurende de laatste 2 dagen een misselijk gevoel en 3-4 dunne stoelgang gehad. Zij heeft geen koorts, buikpijn of braken gehad. Ook de vader van Marcus en twee zussen reisden op de cruise en waren asymptomatisch. Geen van de familieleden nam profylactische antibiotica voor de diaree van reizigers tijdens de cruise. Hoe helpt deze informatie bij de diagnose? De aanvullende geschiedenis suggereert dat de ziekte van Marcus en Andrea een besmettelijke gastro-enteritis kan zijn die verband houdt met hun recente reis. Antibiotische colitis veroorzaakt door Clostridium difficile infectie moet worden overwogen omdat het kind 8 dagen voor deze ziekte antibiotica kreeg voorgeschreven. Gezien het recente begin, de reisgeschiedenis en de symptomen van zijn moeder, is het onwaarschijnlijk dat appendicitis, coeliakie of inflammatoire darmziekte de etiologieën zijn van de ziekte van Marcus. Andrea ontkent de consumptie van ongepaste melk, rauwe schelpdieren en ondergebakken vlees. Zij meldt wel dat zij en Marcus, in tegenstelling tot de rest van de familie, vroeg genoeg wakker werden om te kunnen genieten van het aan boord van de cruise geserveerde ontbijt. Het op de cruise geserveerde ontbijt bestond uit een keuze van Franse toast of pannenkoeken met fruitcompote, roerei of omeletten gemaakt om te bestellen, aardappelen en vers fruit samen met een keuze van dranken, waaronder melk, koffie enthee. Andrea klaagde erover dat de eieren af en toe rund waren. Verschillende medepassagiers vertelden Andrea bij het ontbijt dat ze moesten kotsen en diareeën. Andrea en Marcus aten de rest van hun maaltijden samen met de hele familie. Zij hebben geen onbehandeld water gedronken of iets gegeten dat gekocht was bij straatverkopers. Het gezin woont in een stad en heeft toegang tot gemeentelijk water. Op basis van de aanvullende historische gegevens blijkt dat veel mensen aan boord van de cruise symptomen van braken en diarree ondervonden. Dit wijst op een uitbraak van infectieuze gastro-enteritis die gerelateerd kan zijn aan een gewone voedsel- of waterbron op het schip. De ethiologische stof kan zijn bacteriële, virus- of parasitaire. De meest voorkomende bacteriële organismen die deze diarreeziekte veroorzaken zijn Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Shigella-soorten en Salmonella. C. jejuni is de meest voorkomende bacteriële oorzaak van diarrhale ziekte in de Verenigde Staten. Uitbraken van C. jejuni zijn gekoppeld aan rauwe melk, pluimvee, eieren en water. Enterotoxigene E. coli (ETEC) wordt erkend als de meest voorkomende oorzaak van "travelers' diarrhaea" en kunnen via voedsel of water worden overgedragen. Salmonella is een belangrijke oorzaak van door voedsel overgedragen ziekte, die net achter C. jejuni in de frequentie wordt geplaatst. Grote uitbraken van salmonellose in water hebben zich zelden voorgedaan. De identificatie van de oorzaak van de diarree in deze twee gevallen is belangrijk vanwege de effecten op de behandeling, de identificatie van verwante gevallen en de opsporing van een uitbraak en identificatie van het verantwoordelijke medium. De antibioticakweken moeten worden uitgevoerd om niet-bacteriële pathogenen zoals Campylobacter, Salmonella, Shigella of E. coli O157:H7 op te sporen. De resultaten van de antimicrobieel gevoeligheid kunnen een indicatie zijn voor antibioticatherapie als een resistent organisme wordt aangetoond. Aanvullende tests kunnen worden uitgevoerd om niet-bacteriële organismen op te sporen. Het onderzoek van de ontlasting van ova's en parasieten (O&P) zal parasitaire oorzaken van door voedsel overgedragen en door water overgedragen ziekten, zoals Cyclospora cayetanensis. Rotavirus- infectie, een van de meest voorkomende etiologieën van kinderdiareeën, kan worden gediagnosticeerd met enzyme-immunoassay (EIA). De aanwezigheid van fecale leucocyten suggereert een bacteriële infectie, maar kan worden aangetoond in andere infectieuze of inflammatoire staten. Diarree. Wat voor voedingsmiddelen hebben Marcus en Andrea in de vorige week geconsumeerd? In het bijzonder, welke voedingsmiddelen/dranken gebruikten ze die andere familieleden niet? - Heeft Marcus of Andrea ondergebrand vlees, runde eieren, ongepasteuriseerde melk, rauwe schelpdieren of onbehandeld water geconsumeerd? - Is er een reptiel in huis? - Marcus werd voorgeschreven antibiotica voor otitis media 1 week voor het begin van zijn gastro-intestinale symptomen. Is Andrea voorgeschreven antibiotica in de maand voorafgaand aan het begin van haar diarreeziekte? - Zijn er andere gevallen van diaree erkend in de reizigers van het cruiseschip, in hun gemeenschap, of op de school van Marcus? Welke andere therapeutische maatregelen zijn nuttig voor de behandeling van de ziekte van Marcus en Andrea? Omdat de symptomen van Andrea mild zijn, wil zij geen antibiotica krijgen. Voor Marcus, u schrijft trimbuta-sulfamethoxazole in geschikte doses voor. U moedigt Andrea aan om te controleren op verergering van koorts, diarree, braken en dehydratatie. U krijgt uitwerpselen voor cultuur en O&P van zowel Marcus als Andrea om het etiologische middel te bevestigen. Het voornaamste doel van de behandeling voor Marcus en Andrea is het handhaven van een adequate hydratatie- en elektrolytenhuishouding. Een commerciële, mondelinge rehydratatieoplossing (ORS) kan gebruikt worden, met name voor Marcus, om glucose en zout te geven. U moedigt Andrea aan om Marcus ORS te geven om dehydratatie te voorkomen. Bismutsubsalicaat of loperamide kan gebruikt worden om het aantal niet-gevormde stoelgangen te verminderen en de duur van de diarree te verkorten, hoewel ook niet beschikbaar is voor kinderen van de leeftijd van Marcus. Loperamide mag niet gebruikt worden bij patiënten die koorts of dysenterie ontwikkelen. Drie dagen na het eerste bezoek voelt Andrea zich beter met minder stoelgang per dag, maar Marcus heeft steeds meer last gehad van braken en diaree. Hij heeft verschillende episodes van hoge koorts gehad en heeft onvoldoende ORS gedronken. In het kantoor is Marcus koortsig (102°F/38.8°C) en lijkt hij uitgedroogd met droge slijmvliezen en verminderde huidtroebel. Er wordt geen significante verandering opgemerkt in het buikonderzoek. U geeft Marcus toe voor intraveneuze hydratatie en stimulering van de orale rehydratatie en overweegt een verandering in de antibioticatherapie. Vanwege de progressieve systematische aard van zijn ziekte, krijgt u op dit moment ook bloedculturen. Gezien het onvermogen van Marcus om de hydratatie met ORS te handhaven, is het verstandig om tijdens de ziekenhuisopname te worden aangemoedigd om de ORS zo vroeg mogelijk te hervatten, omdat de beslissing om over te schakelen van de orale naar de intraveneuze antibiotica kan worden gebaseerd op het toegenomen braken van Marcus en op zijn klinische achteruitgang, de keuze van antibiotica moet een afspiegeling zijn van de resultaten van de krukcultuur en de antibioticasensibilisatie. Het laboratorium meldt de groei van Salmonella typhimurium uit Marcus' krukculturen. Uit onderzoek naar de gevoeligheid blijkt dat een organisme resistent is tegen meerdere antibiotica, waaronder ampicilline en sulfamethoxamine. Sinds het begin van de jaren negentig is er in de Verenigde Staten sprake van multi-drugresistente S. typhimurium, dat momenteel voor minstens 25% van deze isolaten verantwoordelijk is. Bij een uitbraak lijken resistente organismen meer gevallen te veroorzaken dan gevoelige stammen. De recente blootstelling van Marcus aan antibiotica voor otitis-media verhoogde zijn gevoeligheid voor besmetting met Salmonella, misschien door de gebruikelijke bescherming die door normale darmflora wordt geboden, en daardoor de infectieuze dosis te verlagen die nodig is om ziekte te veroorzaken. De behandeling van Salmonella gastro-enteritis met antibiotica is omstreden vanwege de toename van asymptomatische vervoersmiddelen, met name onder kinderen jonger dan 5 jaar. Gezien de systematische aard van zijn ziekte, kiest u er echter voor om Marcus enkele dagen te behandelen met een intraveneuze derde generatie cefalosporine, een redelijke keuze in het licht van de antibioticaresistentie en de terughoudendheid om fluoroquinolonen te gebruiken bij kinderen. De gezondheidsdienst en haar partners in de volksgezondheid kunnen onderzoeken of deze gevallen wijzen op een uitbraak van salmonellose aan boord van het schip. Indien een uitbraak wordt bevestigd, is aanvullend onderzoek noodzakelijk om het besmette voedsel of de zieke voedsel werknemer die besmet is met Salmonella te identificeren, en om vast te stellen of er sprake is van een correctieve voedselbehandelingsfout. Indien een voedselvoertuig wordt geïdentificeerd, kan het nodig zijn het uit de markt te halen en te voorkomen dat andere gevallen zich voordoen. Gezien de toenemende verspreiding van resistente stammen van S. typhimurium, kunnen de volksgezondheidslaboratoria bacteriophage typering of gepulst-field gel-elektroforese (PFge) aanbevelen om de geneesmiddelenresistentiepatronen van deze organismen verder te karakteriseren. Om besmetting met Salmonella te voorkomen, moeten alle vlees- en eischaaltjes volledig worden gekookt. Andrea kan eieren kopen die in de schaal worden gepasteuriseerd, en vlees en pluimvee in de grond worden verhit om het risico op besmetting te verminderen. De veiligheid van basisvoedsel in de keuken kan ook helpen om dergelijke infecties te voorkomen, zoals koelresten, handen en keukengerei na contact met rauw vlees en vlees, en om rauw vlees en pluimvee gescheiden te houden van kant-en-klaar voedsel. Marcus en Andrea moeten eraan herinnerd worden om hun handen te wassen met warm stromend water en zeep na het gebruik van de badkamer en voor en na de maaltijd, om te voorkomen dat de besmetting aan anderen wordt overgedragen. Onverklaarbare ziekte: A Patient Scenario U bent al een aantal jaren eerste hulpverlener in Manhattan, New York. Jack, een 29-jarige overigens gezonde man, is het afgelopen jaar uw patiënt geweest. Om 8:00 uur noemt hij uw triageverpleger klagend over een zeer plotseling ontstaan van misselijk, krampen, hoest, en zweet. De verpleegkundige maakt zich zorgen over het plotseling ontstaan en wil weten wat u zou willen doen. Moet hij later weer bellen als hij niet verbetert? Als u hem een acute bezoek afspraak laat maken, of moet u hem naar de eerste hulpdienst sturen? Toen hij thuis was, was hij klaar met het drinken van de fles water die hij eerder had gekocht bij de lokale deli en begon hij zich klaar te maken voor zijn werk. Tegen de tijd dat hij klaar was met baden en dressing, begon hij zich ziek te voelen in zijn maag. Toen kreeg hij kramp, maar geen diarree. Kort daarna begon hij onbeheersbaar te worden van hoest. Hij weet niet wanneer het zweet begon. Hij verklaart dat hij moeite had met ademhalen terwijl hij op weg was naar het kantoor, en dat de tranen net begonnen. Hij ontkent ook het gebruik van medicijnen, andere drugs of alcohol. "Dat spul roest je lijf". Jack meldt dat hij rond 7:00 uur's morgens om 9:00 uur klaar is. Maar bij zijn terugkeer naar de examenzaal, ziet u een lichte beving in zijn linkerarm, hij zegt dat dit nog maar net begonnen is. U maakt zich zorgen over het plotseling ontstaan van symptomen, maar niet over de ernst van de symptomen, zodat u besluit hem onmiddellijk naar het bureau te laten komen. Jack komt 30 minuten later in uw kantoor aan. Naast misselijkheid, krampen, hoest en zweet, zijn ogen onbeheersbaar beginnen te barsten en hij klaagt dat hij moeite heeft gehad met ademhalen terwijl hij op weg was naar het kantoor. Bij aankomst vraagt hij onmiddellijk om gebruik van de badkamer. # Welke voorlopige diagnose kunt u op dit punt stellen? - Een angstaanval - een virussyndroom - een potentiële voedselziekte - anticholinerge vergiftiging U bent nog niet klaar om een conclusie te trekken, dus u gaat naar een lichamelijk onderzoek en observeert het volgende: Objectief: Ademhalingsgraad: 20 BP: 92/60 mm Hg. Hartslag: 50 Temperatuur: 98,6 graden F (37 graden C) U merkt op dat hij ongerust is, maar gericht is op tijd, plaats en persoon. Zijn hoofd, oren, ogen, neus, keel (HENT) onderzoek toont bilaterale miosis en verminderde reactiviteit. Er zijn geen tekenen van trauma of bloeden. Zijn hart heeft regelmatig tempo en ritme, geen gemurmel, en goede perfusie. Radiaal en dorsale polsen zijn 2+. Zijn longonderzoek toont verstrooide piepende ademhaling. Zijn abdomen zijn zacht, nontender, niet opgezwollen, met verhoogde darmgeluiden en geen massa. Extremiteiten verschijnen binnen normale grenzen. Het neurologisch onderzoek toont de lichte tremor in zijn linkerarm, een licht slonzige speeksel, en tijdelijke fasciculaties in beide bovenarmen. Hij heeft geen planten en geen tuinier als hobby. Zijn laatste maal was de nacht ervoor, ongeveer 10 uur voor het begin van zijn symptomen. De pasta bestond uit gekookte pasta, gestoomde broccoli en olijfolie. Hij had de maaltijd zelf klaargemaakt. Hij verklaarde dat hij de broccoli zorgvuldig gewassen had, de olie afkomstig was van een fles die hij vorige week opende, en de pasta kwam uit een doos die hij al 2 dagen eerder had gebruikt. Alles wat hij te drinken had was tapwater met diner gisteravond en het fleswater van deze morgen. De tekenen en symptomen van de presentatie van de heer Jack hebben hoofdzakelijk te maken met verhoogde autonome reacties, en zijn wellicht ook bezig met het centrale zenuwstelsel. U beslist dat onmiddellijke behandeling wordt gevraagd en zuurstof, atropine en pralidoxime wordt besteld. Aangezien het lijkt alsof de behandeling niet via de huid is verlopen, lijkt de meest voorkomende route te zijn geweest mondelinge. Daarom begint u ook een IV met een normale zoutoplossing. Wat is de oorspronkelijke diagnose? Deze presentatie is niet consistent met bacteriële, virus- of parasitaire voedselvergiftiging. Terwijl de symptomen wijzen op acute organische vergiftiging, geeft de geschiedenis geen indicatie, en is het zelfs schijnbaar in tegenspraak met deze theorie vanwege het ontbreken van blootstelling. Er is geen blootstelling aan plaatsen waar organische fosfaten worden gebruikt, zoals op wetshoven, huisplanten en parken. Toch heeft de heer Jack een vrij klassiek geval van organofosfaatvergiftiging. Daarom moet de inname worden overwogen. Bij de broccoli kunnen er bestrijdingsmiddelen op zitten die misschien niet verwijderd zijn toen hij het waste, maar dan zou hij zijn symptomen's nachts hebben ontwikkeld. Gezien het tijdelijke verband tussen het inslikken van het gebottelde water en het begin van zijn symptomen, lijkt het flessenwater de meest geschikte kandidaat. Is het water echt besmet? - Als het is, hoe is het besmet? - Wie anders kan het hebben ingenomen? - Wie is er nog meer in gevaar? - Welke actie moet worden ondernomen? U weet dat als uw diagnose en conclusies kloppen, dan kan er sprake zijn van een gevaar voor de volksgezondheid. Er moeten twee dingen worden gedaan. Ten eerste moet er contact worden opgenomen met de gezondheidsdienst en ten tweede moeten er tests worden uitgevoerd om uw diagnose te bevestigen. Terwijl de gebruikelijke methode voor de diagnose van organofosfaatvergiftiging klinische diagnose is, zijn er analyses beschikbaar voor het meten van de cholinesteraseactiviteit in het plasma en de rode bloedcellen. U vraagt om een gesprek met de directeur van de medische dienst, u stelt de zaak van de heer Jack voor, neemt nota van het verloop van de behandeling en stelt de directeur van de medische dienst op de hoogte van uw vermoedens over de bron. De directeur van de medische dienst neemt deze informatie op en stemt in met uw bezorgdheid. Zij vraagt u dan om contact op te nemen met de hoofdepidemiologist, zodat een onderzoek kan beginnen. In veel grote steden is er een departement voor de gezondheidszorg; in kleinere steden of steden is het meestal noodzakelijk om contact op te nemen met de plaatselijke gezondheidsdienst of zelfs met de gezondheidsdienst van de staat. Deze mensen zullen waarschijnlijk weten wat ze moeten doen met de informatie die ze hebben. De meeste gezondheidsdiensten in het land hebben gewerkt om hun kennis te vergroten of tenminste hun bewustzijn van de mogelijkheid van opzettelijke besmetting te vergroten. De gezondheidsdienst start een onderzoek dat ook watertests omvat; op zoek naar andere gevallen van organofosfaatvergiftiging; interviewing met de patiënt; het informeren van andere delen van het volksgezondheidssysteem, waaronder wetshandhaving, CDC, en de gezondheidsdienst van de staat. Ze kunnen zelfs een publieke aankondiging doen. Er is nog een andere mogelijke oorzaak voor het geval dat u zojuist hebt gezien: saringas kan een soortgelijke presentatie veroorzaken. Als saringas in de lucht is gespoten, is het mogelijk dat er ademhalingsproblemen zijn met het zenuwgas. Tot slot bent u verheugd dat een collega u heeft geholpen bij het opsporen van een mogelijke besmetting die mogelijk veel mensen schade kan berokkenen of zelfs kan doden, nadat u tijdens het maken van een ronde in het ziekenhuis die dag door een collega werd verteld dat een aantal lopers van een 5K-race in Central Park vanmorgen en toeristen die het Empire State Building bezochten, naar de eerste hulpkamer zijn gebracht met klachten over een plotseling ontstaan van misselijkheid, krampen en hoest. Er werd gemeld dat alle mensen flessenwater hadden gedronken. Kies voor de volgende klinische vignetten het beste antwoord op de keuzes die aan het einde van de vignetten zijn opgesomd: A - waarschijnlijke diagnose; kies het best mogelijke antwoord op de "antwoordselecties"-pagina onder A-selecties. B - meest geschikte keuze om de diagnose te bevestigen (er kan meer dan één correct antwoord zijn - alle antwoorden op de lijst allemaal). Kies uit de mogelijke antwoorden die vermeld staan op de "antwoordselecties"-pagina onder de B-rubriek. Tot slot, besluit u of de situatie een rapportage aan de lokale gezondheidsdienst rechtvaardigt. # Clinical Vignettes I. U ontvangt een lange afstandsoproep van een patiënt die outdoor is. Hij is met een groep die minder dan 2 uur geleden een aantal wilde champignons heeft verzameld en opgegeten. Verschillende leden van de groep hebben sindsdien brak, diarree en wat geestelijke verwarring ontwikkeld. Een nieuw kind heeft symptomen van sepsis. Cerebrospinal fluid studies zijn consistent met meningitis. De moeder had vóór de bevalling een griepsyndroom. A -waarschijnlijke diagnose: B - meest geschikte test voor de bevestiging van de etiologie/follow-up actie: Verslag aan de gezondheidsdienst? Yes-No III. Deze patiënt is vandaag teruggekeerd uit Latijns Amerika na een 2-daagse zakenreis. Hij meldt dat hij een aantal maaltijden van vis die hij gekocht heeft van straatverkopers in zijn hotel heeft opgegeten. Hij voelt zich zeer ziek met overvloedige, waterige diaree en braken. A -waarschijnlijke diagnose: B -meest geschikte test voor de bevestiging van de zwangerschap/follow-up actie: Verslag aan de gezondheidsdienst? Yes-Neeeee IV. Een kind van 18 maanden wordt naar uw kantoor gebracht met koorts, bloederige diarree, en een aantal braken. Sally arriveert op uw kantoor met acute gastro-intestinale aandoeningen die gekenmerkt worden door diarree, buikkrampen, kou, koorts en pijn in het lichaam. Ze deelt u ook mee dat ongeveer 3 dagen voordat ze ziek werd, ze ruw gehakt rundvlees had gegeten dat doorgewinterd was met uien en een kruidmix. Een -waarschijnlijke diagnose: B -meest geschikte test om de etiologie/follow-up actie te bevestigen: Hij beschrijft ook zijn urine als donker en zegt dat hij de laatste 24 uur 4 stoelgangen heeft gehad, die allemaal lichtgekleurd waren. Bij nadere ondervraging zegt James dat hij geen geschiedenis van geelzucht heeft en dat hij een maand geleden van een zakenreis naar de Filippijnen is teruggekeerd. Een -waarschijnlijke diagnose: B -meest geschikte test om de etiologie en vervolgactie te bevestigen: U bent halverwege uw dienst in de Eerste Hulp. Er zijn vier patiënten, twee volwassenen en twee kinderen, met een voorgeschiedenis van nausea, braken, pijn in de buik, en overvloedige (met name bij de kinderen) waterige diarree bij afwezigheid van koorts. Ze melden elk dat deze symptomen 5 dagen geleden begonnen en na 1 dag verdwenen waren. Ze waren allemaal gedurende 3 dagen symptomenvrij, maar nu zijn de symptomen teruggekeerd. Er is ook een nieuw begin van geelzucht en bloederige diarree. Labresultaten wijzen op verhoogde LFT's. De patiënten kennen elkaar niet, maar ze melden dat ze enkele uren voor het begin van de symptomen hamburgers eten. Zij meldt dat het kind gezond was geweest tot de afgelopen maand, toen de problemen met het zicht verschenen. De moeder verklaart dat zij tijdens de zwangerschap gezond was geweest, maar verdere ondervraging toont aan dat de moeder thuis twee jonge katten had waarvan zij de enige zorgverlener was. De katten werden vlak voor de geboorte van het kind weggegeven vanwege de bezorgdheid over de verstikking van het kind door de katten. Aanbevelingen en verslagen # Welke van de volgende gevallen zijn niet veilig voor de voedselverwerking? A. Dezelfde snijplank gebruiken voor de bereiding van ruwe voedingsmiddelen en gekookte voedingsmiddelen. B. Gebruik makend van een voedselthermometer om de interne temperatuur van het voedsel te controleren alvorens het te eten. C. Het spoelen van ruwe producten met water. D. Het wassen van de handen voor en na het hanteren van voedsel. A. Het koken van een hamburger tot het bruin is van binnen. B. Het gebruik van een voedselthermometer om ervoor te zorgen dat de interne temperatuur 160 o F. C. Het bepalen van een hamburger tot een goede temperatuur is niet nodig omdat het te klein is. D. Het nemen van een haburger om ervoor te zorgen dat de hamburger wordt gekookt. Deze MMWR bevat aanbevelingen voor artsen en andere gezondheidswerkers die een cruciale rol spelen bij het diagnosticeren, behandelen en rapporteren van ziektes die verband houden met voedsel. Deze aanbevelingen zijn ontwikkeld door de American Medical Association, de American Nurse Association-American Nurse Foundation, het Centre for Disease Control and Prevention, het Food and Drug Administration's Centre for Food Safety and Nutrition, en het Department of Agriculture's Food Safety and Inspection Service van de United States Department of Agriculture. Het doel van dit rapport is zorgverleners te voorzien van sturings- en patiëntenonderwijsmateriaal voor door voedsel overgedragen ziekten. 8. Opzettelijke besmetting van levensmiddelen komt niet vaak voor, maar u vermoedt dat een dergelijke handeling heeft plaatsgevonden (d.w.z. de ongebruikelijke aard van de situatie zou vermoeden van opzettelijke besmetting)? A. Een ongebruikelijke stof of pathogeen in een gemeenschappelijk levensmiddel. B. Een veelvoorkomende stof of pathogeen die een buitengewoon groot aantal personen treft. C. Een veelvoorkomend middel of pathogeen dat in de klinische praktijk zelden voorkomt. D. Al deze gevallen. 9. Multidrug-resistente gevallen van Salmonella typhimurium... A. zijn sinds de jaren negentig in de Verenigde Staten in opkomst. B. kunnen verantwoordelijk zijn voor meer invasieve ziekten dan andere soorten. C. zijn vaak resistent tegen ampicilline en sulfamethoxazol. D. veroorzaken meer gevallen bij een uitbraak dan gevoelige stammen.

b24211a1e1e994c7cc1677c1d0763645d1c4bc52

cdc

Een groot aantal genetische tests en screeningtests voor pasgeborenen zijn essentieel voor de vroegtijdige erkenning en tijdige interventie van deze aandoeningen om het ziekte- en sterftecijfer te verminderen en de gezondheidsresultaten te verbeteren. De biotechnologische genetische tests omvatten een breed spectrum van laboratoriumanalyses van metabolieten, enzymactiviteiten, en functionele analyses voor evaluatie, diagnose, bewaking van de behandeling, ziektebeheer, en het beoordelen van het risico van een persoon voor het dragen van een specifieke ziekte (d.w.z. de beoordeling van de carrierstatus), zoals aangeboren afwijkingen van het metabolisme. De pasgeboren screening is een op de staat gebaseerde openbare gezondheidszorg in de Verenigde Staten die alle pasgeborenen wil testen op een toenemend aantal erfelijke metabole ziekten en andere aangeboren aandoeningen, waarvan een groot deel onmiddellijke behandeling vereist is. De landelijke toepassing van een aanbevolen uniform screeningspanel van overdraagbare ziekten (tabel 1) en de overweging van aanvullende voorwaarden voor de screeningsprogramma's voor pasgeborenen, waarbij rekening wordt gehouden met aanvullende eisen voor de gezondheid van de volksgezondheid. Naarmate de ontwikkeling van de laboratoriumtechnologie en de kennis over de genetische basis van de ziekte de noodzaak van nauwkeurige en betrouwbare laboratoriumtests bij de screening, diagnose, classificatie en behandeling van erfelijke metabole ziekten doet toenemen, zijn er richtlijnen nodig voor kwaliteitsbewaking en kwaliteitsverbetering op deze gebieden van laboratoriumtests. Geen enkele voorkant heeft betrekking op foto's: Bovenste rij, links naar rechts: Ftalytic biotinidase assay; dun laagje chromosmical analysis for mucopolysaccharidoses, a group of lysosomal disorders; laboratorian using tandem mass spectrometrie; tweede rij, links naar rechts: slapende neonaten; acylcarnitine profiel met verhoogde C8, een biochemische marker voor medium-chain acyl-CoA-dehydrogenase deficiëntie; moeder en haar zoon, die in staat zijn om samen te schaatsen vanwege een effectieve laboratoriumbewaking en klinische beheersing van een erfelijke metabole aandoening.Bottom links: gedroogde bloedvlekstalen voor bekwaamheidstests.CDC, onze planners en onze presentatoren willen geen financiële belangen of andere relaties met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten en commerciële supporters vermelden. Dit verslag is tevens bedoeld als hulpmiddel bij de beoordeling van de kwaliteit van de laboratoriumtests voor erfelijke metabole ziekten. Dit verslag is bedoeld als een uitgebreide leidraad voor laboratoria die volgens de geldende wetgeving, gezondheidswerkers, patiënten en referentielaboratoria belast zijn met de ondersteuning bij de samenwerking bij het gebruik van screeningsystemen voor pasgeborenen en bij de effectieve toepassing van biotechnologische genetische tests. De integratie van deze aanbevolen praktijken in laboratoriumsystemen kan de kwaliteit en het juiste gebruik van de diensten voor genetische tests verbeteren, wat leidt tot betere gezondheidsresultaten voor patiënten en hun gezinnen. Het CDC heeft samengewerkt met de Censiums for Medicare and Medicaid Services (CMS), de Food and Drug Administration (FDA) en andere federale instanties; staatsprogramma's; professionele organisaties; standaardinstellingen; en federale adviescommissies ter bevordering van de kwaliteit van de genetische tests en ter begeleiding van een passend gebruik van genetische tests in klinische en volksgezondheidspraktijken. In het rapport van 2009 over Good Laboratory Practices for Molecular Genetic Testing for Heral Diseases and Conditions heeft het CDC aanbevelingen gedaan voor goede laboratoriumpraktijken op het gebied van moleculaire genetische tests en aanbevelingen gedaan voor andere gebieden van genetische tests, zoals biochemische genetische tests, moleculaire Deze tests omvatten zeer complexe en gespecialiseerde laboratoriumprocedures voor de evaluatie van de activiteit van het laboratorium, de functionele status van de proteïnen en de niveaus van de metabolieten zoals aminozuren, organische zuren en vetzuren met behulp van een breed scala van monstertypes, waaronder urine, volbloed, plasma, serum, cerebrospinale vocht, spierbiopsie en andere weefseltypes. De biologische genetische tests zijn tevens een van de belangrijkste opvolgingsprocedures voor de diagnose van vermoede gevallen die bij de screening van de pasgeborenen zijn vastgesteld. De basisvoorwaarden zijn de voorwaarden voor de bepaling van de reproductieve beslissingen van de toekomstige familie. Een fundamentele voorwaarde voor de screening van de pasgeborenen moet de volgende kenmerken hebben: een specifieke en gevoelige test is beschikbaar voor de opsporing van de toestand, de resultaten van de behandeling zijn goed begrepen en doeltreffend, en de identificatie van de toestand kan van invloed zijn op de toekomstige reproductieve beslissingen van de familie. buiten het bereik van een kernvoorwaarde. Het aantal laboratoria in de Verenigde Staten dat biotechnologische genetische tests uitvoert en het aantal uitgevoerde tests zijn niet zeker. Hoewel een landelijk onderzoek heeft uitgewezen dat laboratoria die in 2003 biochemische genetische tests hebben uitgevoerd, zijn er geen recentere uitgebreide gegevens beschikbaar, en kan informatie van vrijwillige laboratoriumdirectories worden onderschat (6). Ondanks de beperkte landelijke gegevens, hebben de biotechnologische genetische tests betrekking op ongeveer 270 metabole afwijkingen die verschillende ziekteklassen omvatten (tabel 2). De vooruitgang in het biomedisch onderzoek en de laboratoriumtechnologie leidt tot een beter begrip van de effecten van genetische afwijkingen in bio-chemische routes en metaboolziekten, het gebruik van bio-chemische genetische tests bij diagnose, classificatie en beheer van erfelijke metabole ziekten, en het gebruik daarvan. De meeste staten innen een vergoeding voor de screening van pasgeborenen, die afhankelijk zijn van de staat en betaald kunnen worden door derden. Hoewel de screeningsprogramma's voor pasgeborenen in de eerste plaats gefinancierd worden door gebruikersgelden, is de financiering van het nationale en federale openbare gezondheidssysteem vaak noodzakelijk om de omvangrijke programma's te ondersteunen, waaronder onderwijs, laboratoriumscreening, follow-up en tracking, diagnose, behandeling en management, en evaluatie. In het afgelopen decennium is het toenemende gebruik van tandem-massaspectrometrie bij de screening van pasgeborenen, waardoor het aantal metabole aandoeningen dat kan worden aangetoond uit monsters van gedroogde bloedvlekken, aanzienlijk is toegenomen (38,9). In 2010 heeft de secretaris van het Ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) de aanbeveling van het Raadgevend Comité voor besmettelijke ziekten aangenomen. (SACHDNC) voor een uniform screeningspanel (met inbegrip van screening op 30 kernomstandigheden en rapportage op 26 secundaire condities) als nationale norm voor screeningsprogramma's voor pasgeborenen, samen met de aanbeveling om de opname van dit aanbevolen panel in alle screeningsprogramma's voor pasgeborenen te vergemakkelijken. In 1988 heeft het Congres de Public Law 100-578, een herziening van artikel 353 van de Public Health Service Act (42 U.S.C. 263a) aangenomen waarin de Clinical Laboratory Improvement Act van 1967 werd gewijzigd en HHS werd verplicht voorschriften vast te stellen voor de kwaliteit en betrouwbaarheid van laboratoriumtests op menselijke monsters voor diagnose, preventie of behandeling, of gezondheidsbeoordelingsdoeleinden (12). Krachtens de CLIA-voorschriften worden laboratoriumtests ingedeeld op basis van het niveau van de complexiteit van de tests als 1) vrijgesteld (van routinematig toezicht op de regelgeving), 2) matige complexiteit, of 3) hoge complexiteit. Matig- en hoge-complexiteitstests zijn niet-gecompliceerde tests. Voor niet-gewaaide tests omvatten de voorschriften voor bekwaamheidstests, het beheer van installaties, kwaliteitssystemen voor het totale testproces (die bestaat uit de preanalytische, analytische en postanalytische fasen), personeel voor tests met een matige en hoge complexiteit, en indien van toepassing, meer specifiekere eisen voor tests. CDC is verantwoordelijk voor kwaliteitsverbeteringsstudies, de oprichting van het Raadgevend Comité voor klinische laboratoriumverbetering (CLIAC) en het verlenen van wetenschappelijke en technische ondersteuning. De CLIAC is door HHS gecharterd om aanbevelingen en adviezen te verstrekken aan HHS, CDC, CMS en FDA met betrekking tot CLIA-voorschriften, de gevolgen van CLIA-voorschriften voor de medische en laboratoriumpraktijken en wijzigingen van CLIA-normen om rekening te houden met technologische ontwikkelingen (14). Aangeboren fouten in het metabolisme zijn erfelijke genetische afwijkingen die een of meerdere van de honderden biochemische routes in het menselijk lichaam beïnvloeden. De patiënten met deze afwijkingen zijn niet in staat bepaalde stoffen, zoals vetzuren, aminozuren, organische zuren of macromoleculen, goed te gebruiken of te synthetiseren vanwege afwijkingen in de enzymen of andere bestanddelen van verschillende metabole routes. Deze omstandigheden worden vaak vastgesteld bij baby's en jonge kinderen met acute of chronische symptomen. Indien mogelijk, zijn vroegtijdige diagnoses met tijdige en effectieve interventies essentieel voor het voorkomen van permanente neurologische complicaties, handicaps en andere ernstige negatieve resultaten. Hoewel niet gedefinieerd als specifieke of subgespecialiseerde eigenschappen in het kader van CLIA, worden biotechnologische genetische tests en screeningtests voor pasgeborenen beschouwd als tests met een hoge complexiteit. De laboratoria die deze tests uitvoeren, moeten voldoen aan de geldende algemene CLIA-eisen voor niet-gewaaide tests en de personeelseisen voor tests met een hoge complexiteit. Deze laboratoria kunnen worden erkend door middel van een door CMS goedgekeurd zogenaamd status-accreditatieprogramma om te voldoen aan de CLIA-certificeringsvoorwaarden (13). Aanvullende eisen van de staat kunnen ook van toepassing zijn op screeninglaboratoria voor pasgeborenen. De testprocedures die gebruikt worden voor het uitvoeren van biochemische genetische tests zijn over het algemeen complex en technisch veeleisend: de laboratoriuminterpretatie van de testresultaten is van cruciaal belang voor het klinische gebruik van de resultaten in specifieke contexten van de patiënten en dient te worden verstrekt door gekwalificeerd en gekwalificeerd personeel. Hoewel de gegevens beperkt zijn, hebben studies en rapporten sinds 2003 verschillende punten aan het licht gebracht die verband houden met kwaliteitsbewakingspraktijken op het gebied van biochemische genetische tests, met inbegrip van de organisatie van de prestaties van de tests, kwaliteitscontroleprocedures, bekwaamheidstests, kwalificaties en training van het personeel, en de rapportage van de resultaten (5.15,16). De meeste laboratoria die deze tests hebben uitgevoerd, hebben gebruik gemaakt van door laboratoriumonderzoek ontwikkelde methoden en hadden variabele praktijken voor het vaststellen van specificaties voor de prestaties van de tests, zoals referentie-intervallen (5). De moeilijkheid om voldoende grote aantallen monsters van schijnbaar gezonde personen te verkrijgen, heeft ertoe geleid dat het moeilijk is referentie-intervallen vast te stellen voor bepaalde analyten, vooral wanneer voor de verzameling van monsters invasieve technieken nodig zijn. Deze uitdaging heeft ook betrekking op de vaststelling van specifieke referentie-intervallen per geslacht, leeftijdsgroep en andere klinische relevante parameters (15,16). Het ontbreken van commercieel beschikbare normen en referentiematerialen vormt een andere grote uitdaging bij het vaststellen van prestatiespecificaties voor de biologische genetische tests (15). De preanalytische fase van het testproces omvat over het algemeen de selectie en de volgorde van de tests; de verzameling, verwerking, behandeling en levering van monsters aan de testplaats; en de ontvangst van de monsters van de patiënt met de testaanvraaginformatie door het laboratorium (17). De biotechnologische genetische tests worden geassocieerd met een breed scala aan preanalytische variabelen die de resultaten van de tests en de testresultaten kunnen beïnvloeden vanwege de verschillende soorten en omstandigheden van het monster, de prepareerstatus van de patiënt en de zeer complexe testprocedures (18). Het verkrijgen van noodzakelijke klinische, geneesmiddelen-, voedings- en andere informatie over de patiënt die van cruciaal belang is voor een effectieve interpretatie van de resultaten van de test kan eveneens een uitdaging zijn (5,18). De analysefase van het testproces omvat de voorbereiding van monsters, de uitvoering van testprocedures, de controle en de verificatie van de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de testresultaten en de documentatie van de testresultaten (17). Er is melding gemaakt van significante variabiliteit in de kwaliteitscontroleprocedures voor de biochemische genetische tests (5). Zo heeft 14% van de deelnemende laboratoria melding gemaakt van het ontbreken van normale controles bij elke testprocedure, terwijl respectievelijk 53% en 19% van de laboratoria controles omvatte die betrekking hadden op de betrokken personen of dragers in enzymtests die bedoeld waren om dragers en getroffen personen te identificeren (5). De schaarste aan commercieel beschikbare referentiematerialen vormt ook een uitdaging voor het uitvoeren van kwaliteitscontroleprocedures, het evalueren en controleren van laboratoriumoplossingen en het standaardiseren van de ijk- en ijkpraktijken, zodat de testresultaten vergelijkbaar zijn tussen de laboratoria (15). De postanalytische fase van het testproces omvat de rapportage van de testresultaten en de archiefgegevens, rapporten en geteste monsters (17). Variable postanalytic practices werden gemeld voor de biochemische genetische tests (5). Zo rapporteerde slechts 24% van de onderzochte laboratoria dat er een samenvatting van de testmethodes in de biochemische genetische testverslagen was opgenomen, en slechts 12% had een specifiek schriftelijk beleid over de vertrouwelijkheid van de resultaten van de genetische tests (5). Bij laboratoria die de aminozuuranalyse hebben uitgevoerd, omvatte 37% geen interpretatie van de resultaten op de testmethodes (5). Hoewel deze praktijken niet expliciet zijn gespecificeerd in de CLIA-voorschriften, werden zij in professionele richtlijnen aanbevolen als noodzakelijke kwaliteitsbewakingsprocedures voor de biochemische genetische tests (18). Er is melding gemaakt van deelname aan bekwaamheidstests om laboratoria te helpen bij het verminderen van analytische tekortkomingen, het verbeteren van de testprocedures en het nemen van maatregelen die nodig zijn om toekomstige fouten te voorkomen (19,20). Beproevingsstalen die de werkelijke patiëntstalen nabootsen, kunnen de evaluatie mogelijk maken van het totale testproces (dat bestaat uit de preanalytische, analytische en postanalytische fases) en het verbeteren van de controle op de prestaties van het laboratorium (21(22)(23). Deze monsters kunnen worden afgeleid van weefselstalen of cellijnen van patiënten met een bekende aandoening of kunnen worden samengevoegd door het toevoegen van bekende concentraties van analyten in een matrix zoals het serum of de urine. De CLIA-voorschriften omvatten geen eisen inzake bekwaamheidstests, speciaal voor de bioveiligheids- of pasgeboren screeningtests. De laboratoria die deze tests uitvoeren, moeten voldoen aan de algemene CLIA-eis om minstens twee keer per jaar de nauwkeurigheid van de door hen uitgevoerde genetische tests te controleren (punt 493.1236) (13). De laboratoria kunnen deelnemen aan de beschikbare bekwaamheidstests voor de biochemische genetische tests die zij uitvoeren om aan deze alternatieve CLIA-prestatiebeoordelingseisen te voldoen. De deelname van laboratoria aan de tests helpt bij het uitvoeren van biotechnologische genetische tests om de procedures voor kwaliteitsbewaking te verbeteren door middel van de identificatie van gebieden die verbetering behoeven, zoals de variabiliteit in de analytische prestaties en het gebrek aan standaardisatie voor de te rapporteren eenheden (7,20). Formeel onderzoek naar de vaardigheid of externe kwaliteitsbeoordelingsprogramma's zijn slechts beschikbaar voor een beperkt aantal biochemische genetische tests, zoals die opgenomen in het door het CAP en het European Research Network for Evaluation and Improvement of Screening, Diagnosis, and Treatment of Inherited Disorders of Messaging (ERDDIM) (arts C) (24,25) verstrekte programma voor de bepaling van de biologische genetica en de technische problemen, zoals het ontbreken van materialen voor de vaardigheidstests, zouden de beschikbaarheid van uitgebreide vaardigheidsprogramma's kunnen beperken die de kwantitatieve en kwalitatieve testmethoden voor elke analyt kunnen beoordelen en het gehele testproces kunnen onderzoeken. Voor een groot aantal zeldzame genetische omstandigheden (d.w.z. voorwaarden die van invloed zijn op minder dan 200.000 Amerikaanse personen op een bepaald moment) waarvoor tests worden uitgevoerd door een of enkele laboratoria, zijn er substantiële belemmeringen voor de ontwikkeling van formele bekwaamheidstests. Professionele richtlijnen zijn ontwikkeld voor laboratoria om de prestaties van tests te evalueren en te controleren wanneer bekwaamheidsprogramma's niet beschikbaar zijn (26), en er zijn on-line-registratiediensten ontwikkeld om de uitwisseling van monsters tussen genetische testlaboratoria te vergemakkelijken (27). De kwalificaties en opleidingskwalificaties van laboratoriumpersoneel, met inbegrip van opleiding en ervaring, zijn van cruciaal belang voor het waarborgen van de kwaliteit van de genetische tests, omdat menselijke fouten een aanzienlijke invloed kunnen hebben op de kwaliteit van de resultaten van de laboratoriumtests (5,28). De kwalificaties van personen die verantwoordelijk zijn voor of toezicht houden op de kwaliteit van biologische genetische testlaboratoria, met inbegrip van gespecialiseerde training, ervaring en certificering van het bestuur in de klinische biotechnologische genen, die in belangrijke mate correleren met de kwaliteitsnormen en richtlijnen voor biologische genetische tests van laboratoria. De laboratoria in de Verenigde Staten hebben vrijwillig deelgenomen aan het CDC Newborn Screening Quality Assurance Program (NSQAP), dat de screeninglaboratoria in staat stelt te voldoen aan de alternatieve prestatiebeoordelingseisen van de CLIA voor het controleren van de nauwkeurigheid van de resultaten van de tests ten minste twee keer per jaar (35). De laboratoria krijgen testcompetentie door middel van vergelijkingen van peer performance binnen en tussen methodes. Vier maal per jaar voorziet NSQAP in screeninglaboratoria voor pasgeborenen met blind-gecodeerde monsters van gedroogde bloedvlekken die analyten vertegenwoordigen die zijn aangetoond voor screeningstoornissen bij pasgeborenen. De deelnemende laboratoria nemen deze monsters in hun routinetests op en testen ze op dezelfde wijze als de monsters van gedroogde bloedvlekken van pasgeborenen. De resultaten van de tests worden geëvalueerd op basis van de identificatie van de laboratoriumresultaten die aanvullende opvolgingstests vereisen (buiten bereik) vergeleken met de resultaten die niet beschikbaar zijn (in bereik) (30). <1% voor alle screeningmarkers bij pasgeborenen, met uitzondering van dececoylcarnitinine (een secundaire marker voor de middellange keten acyl-CoA-dehydrogenasetekort), immuunreactief trypsinogeen (een primaire marker voor cystische fibrose) en succinylaceton (een specifieke marker voor tyrosemie type1), terwijl het vals-negatieve percentage 1,1%-3,3% was voor fenylalanine (een primaire marker voor fenylketonurie), tyrosine (een primaire marker voor tyrosemie) en immunoreactief trypsinogeen (een primaire marker voor cystische fibrose) (30). De daling van het vals-negatieve percentage van 2002 tot 2008 ondersteunt NSQAP bij het verbeteren van de laboratoriumprestaties. NSQAP levert ook kwaliteitsbewakingsmateriaal om pasgeboren screeninglaboratoria te helpen de kwaliteit van de testresultaten te controleren (30). Het waarborgen van kwalitatief hoogstaande tests en het bereiken van continue kwaliteitsverbeteringen is een uitdaging geweest voor pasgeboren screeninglaboratoria, omdat het aantal erfelijke metabole ziekten dat in de screeningsprogramma's voor pasgeborenen is opgenomen, is blijven toenemen. Bijvoorbeeld, er is melding gemaakt van variabiliteit in bepaalde laboratoriumpraktijken voor de screening van pasgeborenen, waaronder criteria voor toelating van monsters van gedroogde bloedvlekken en cutoff-waarden voor elke analyt, die kunnen verschillen naar gelang van het staatsprogramma, afhankelijk van specifieke populatie- en gevalsdefinities (30,31). De meeste staatsprogramma's geven training en permanente scholing aan ziekenhuispersoneelsleden en anderen die monsters van pasgeborenen indienen met betrekking tot passende inzamelingsprocedures voor monsters van gedroogde bloedvlekken (32). Zo heeft de National Library of Medicine (NLM) en de Health Resources and Services Administration (HRSA) richtlijnen ontwikkeld voor gestandaardiseerde terminologie, codering en elektronische berichtgeving voor het bestellen van screeningtests voor pasgeborenen en het rapporteren van testresultaten om volledige en nauwkeurige gegevens te verzamelen, snelle resultaten te leveren en te communiceren, en een beter patiëntenmanagement (37,38). In deze richtlijnen wordt aangedrongen op uniforme laboratoriumpraktijken in het screeningproces voor pasgeborenen, met inbegrip van de verzameling en documentatie van demografische en klinische informatie (bijvoorbeeld geboortegewicht, zwangerschapsleeftijd, voedingsstatus en transfusie-informatie) in de preanalytische fase en de laboratoriumtolking en rapportage van resultaten in de postanalytische fase (36,(38)(39)(40). Bij de uitwerking en voorbereiding van de aanbevelingen in dit verslag was sprake van een meerstapsproces, dat bestond uit 1) eerste informatievergaring en evaluatie door CDC-wetenschappers voor de beoordeling van de kwaliteitsbewakingspraktijken en potentiële gebieden die verbetering behoeven op het gebied van de biochemische genetische tests en de screening bij pasgeborenen; 2) ontwikkeling van CLIAC-aanbevelingen die door CDC moeten worden overwogen voor opname in een CDC-richtlijn; 3) verzoek om inbreng van andere federale adviescomités en belanghebbenden die zich ook bezighouden met de kwaliteit van de genetische tests en de screening bij pasgeborenen ter aanvulling van de CLIAC-aanbevelingen; en 4) evaluatie van alle aanbevelingen en adviezen die zijn ontvangen en de voorbereiding van dit rapport door CDC-wetenschappers. In samenwerking met het CDC Newborn Screening Quality Assurance Program hebben wetenschappers van het CDC een eerste evaluatie en een eerste evaluatie uitgevoerd. Deze evaluatie en evaluatie hadden tot doel 1) problemen met de laboratoriumpraktijken in verband met de biochemische genetische tests en de screening bij pasgeborenen vast te stellen die zouden profiteren van aanbevelingen voor goede laboratoriumpraktijken; 2) kwesties te definiëren die door een werkgroep van de CLIAC moeten worden onderzocht en expertisegebieden te beoordelen die voor deze werkgroep nodig zijn; 3) informatie te beoordelen die nodig is om de evaluatie van de huidige normen, richtlijnen en praktijken van de werkgroep te vergemakkelijken; en 4) te helpen met het meten van het nut en de impact van de aanbevelingen van de CDC op de kwaliteit en de volksgezondheid van laboratoriumtests. Ongeveer 400 Engelstalige publicaties werden geïdentificeerd, waarvan er ongeveer 400 werden gepubliceerd, waaronder 18 informatie over laboratoriumresultaten of kwaliteitsmanagementpraktijken, die specifiek werden herzien (3,5,11,15,19,20,20,33,34,(41)(42(43)(44)(45)(45)(47)(48)(49) Ook gegevens werden verzameld uit staatsprogramma's (50,51), CDC-onderzoeken (8.52,53) en openbaar beschikbare directories en databanken van laboratoria en laboratoriumtests (6, 7,24,25,29,32,54,55). Gezien de lacunes in de informatie en het kleine aantal gepubliceerde studies die specifiek informatie over de kwaliteit van de biologische genetische tests en de screening van pasgeborenen bevatten, was deze eerste verzameling en herziening bedoeld om achtergrondinformatie te verstrekken aan de werkgroep van de CLIAC, om de werkgroep te helpen bij de evaluatie van de verzamelde informatie en de geïdentificeerde kwesties, en om aanvullende inzichten te verkrijgen. CDC-wetenschappers hebben ook specifieke en vrijwillige laboratoriumnormen herzien die van toepassing zijn op biochemische genetische tests en screening van pasgeborenen, waaronder de normen en richtlijnen voor klinische genetische laboratoria (56), klinische en laboratoriumnormen (CLSI-richtlijnen) (17,26,(57)(58)(59)(60)(61)(63)(63)(66)(66)(68)(68)(69)(71)(72)(72)(72)(72)(73) (13), FDA-richtlijnen (75,76), state)(58)(60)(60)(65)(65)(65)(66)(66)(65)(72)(66)(66)(68)(72)(68)(72)(65)(72)(72) Om de beoordeling te vergemakkelijken van de mate waarin de vastgestelde kwaliteitsbewakingsbehoeften in de bestaande normen en richtlijnen zijn opgenomen, hebben de wetenschappers van het CDC deze normatieve en vrijwillige normen opgenomen in uitgebreide vergelijkingsdocumenten voor elk van de praktijkgebieden van het laboratorium waar de kwaliteitsbewaking of de behoefte aan specifieke kwaliteitsbewakingsrichtsnoeren werden vastgesteld. In deze documenten werden de bestaande CLIA-voorschriften vergeleken met andere relevante federale eisen, staatsvoorschriften, accrediteringsnormen, professionele richtlijnen en andere vrijwillige nationale en internationale normen en richtlijnen. Er werden zestien vergelijkingsdocumenten van laboratoriumnormen en -aanbevelingen opgesteld om preanalytische praktijken te behandelen (met inbegrip van de laboratoriumverantwoordelijkheid voor het verstrekken van testinformatie aan gebruikers van laboratoriumdiensten, geïnformeerde toestemming, verzoek om een test, indiening en verwijzing van monsters, en preanalytische systeembeoordeling), analyses (met inbegrip van prestatie-eigenschappen voor biologische genetische tests en preanalytische screening van pasgeborenen, vaststelling en verificatie van testspecificaties, ijking en ijkingsprocedures, controleprocedures, bekwaamheidsbeoordeling en alternatieve prestatie-instrumenten, en reagentia) en postanalytische praktijken (met inbegrip van testverslagen, testaanvragen en preanalytische systemen). het bewaren van gegevens, rapporten en monsters, de kwalificaties en verantwoordelijkheden van het personeel en de kwaliteitsmanagementpraktijken. De werkgroep is in 2009 opgericht. De werkgroep is samengesteld uit deskundigen die nodig zijn om de geïdentificeerde problemen op het gebied van de kwaliteitsbewaking aan te pakken en bevat suggesties voor laboratoriumpraktijken, de mogelijke impact en effectiviteit van de aanbevolen laboratoriumpraktijken, en de vertegenwoordiging van CLIAC zoals vereist door de Federal Advisory Committee Act (88). Tot de selectiefactoren van de werkgroepleden behoorden expertise in uiteenlopende testtechnologieën en diagnostische kwesties (b.v. gemeenschappelijke en zeldzame tests op ziekten); vertegenwoordiging van diverse laboratoriumomgevingen (b.v. grote en kleine laboratoria; laboratoria in academische, particuliere en openbare gezondheidssector; en gespecialiseerde en algemene laboratoria; vertegenwoordiging van screening- en volksgezondheidsperspectieven van pasgeborenen; deskundigheid op het gebied van de evaluatie van laboratoriumresultaten, laboratoriuminspectie en laboratoriumaccreditatie; het perspectief van gebruikers van laboratoriumdiensten (met inbegrip van zorgverleners, patiënten en referentielaboratoria) en andere stakeholders; ervaring in het toezicht op de federale en staatsregelgeving; ervaring met het ontwikkelen van normen voor de erkenning van de praktijkrichtlijnen; ervaring en de evaluatie van bekwaamheidstoetsen en uitwisselingsprogramma's op het gebied van laboratoria; en de vertegenwoordiging van algemene laboratoriumdiensten. Aan het einde van dit verslag worden 13 niet-federale deskundigen en vertegenwoordigers van CDC, CMS en FDA genoemd. De werkgroep was belast met de taak om input te leveren aan CLIAC voor het ontwikkelen van aanbevelingen voor goede laboratoriumpraktijken voor biochemische genetische tests, waaronder specifieke taken van de werkgroep 1) waarin de reikwijdte van de overwegingen van de CLIAC worden voorgesteld bij het ontwikkelen van aanbevelingen voor de goede laboratoriumpraktijken voor biochemische genetische tests, 2) het herkennen en identificeren van kwesties in de biochemische genetische tests waarvoor richtsnoeren voor kwaliteitsbewaking nodig zijn, 3) het identificeren van aanvullende bronnen van gegevens en informatie die nodig zijn voor de discussie binnen de werkgroepen, 4) het evalueren van relevante praktijkrichtlijnen en -normen, 5) het voorstellen van strategieën voor kwesties of gebieden van laboratoriumpraktijken waarvoor huidige normen en praktijkrichtlijnen ontbreken of inconsequente zijn, en 6) het formuleren van input van werkgroepen voor CLIAC-onderzoek. CDC-wetenschappers, werkgroepleden stelden aanvullende informatiebronnen en kwesties voor die van invloed zouden kunnen zijn op de kwaliteit en de prestaties van biotechnologische genetische tests en de screening van pasgeborenen. De werkgroep heeft vervolgens de 16 uitgebreide vergelijkingsdocumenten van laboratoriumnormen en -richtlijnen onderzocht, waaronder de voorschriften inzake de regelgeving van de overheid en de overheid, de professionele richtlijnen inzake de erkenning van de checklists, de internationale normen en richtlijnen die algemene of specifieke kwaliteitsnormen bevatten die van toepassing zijn op de biochemische genetische tests en de screening van pasgeborenen. De werkgroep heeft ook informatie bestudeerd over de door het HHS goedgekeurde en andere certificeringsorganen voor laboratoriumpersoneel, waaronder het aantal personen dat is gecertificeerd in elk van de specialiteiten waarvoor certificering beschikbaar is. Suggesties en verduidelijkingen voor goede laboratoriumpraktijken werden door de werkgroep verstrekt voor alle kwesties die als kwaliteitsbewaking werden erkend. De herziening en evaluatie van de informatie bestond uit een literatuurevaluatie, het verzamelen van gegevens uit bestaande databanken en bronnen, en een herziening van de wettelijke en vrijwillige normen die specifiek of toepasbaar zijn op bio-genetische tests en screening van pasgeborenen.De sinds 2006 gepubliceerde biomedische literatuur werd onderzocht met behulp van de databanken van Medline en de PubMed, met zoektermen waaronder erfelijke metabole ziekten, aangeboren fouten in het metabolisme, de screening van pasgeborenen, de biologische genetische tests, de kwaliteit van het laboratorium, de laboratoriumnorm, de kwaliteitsbewaking, de bekwaamheidstests, de kwaliteitsbeoordeling en het kwaliteitsmanagement. Om ervoor te zorgen dat de aanbevelingen in dit verslag voldoende doorgelicht werden met de stakeholders, heeft het CDC samengewerkt met de National Institutes of Health (NIH) bij het verkrijgen van aanvullende input van de adviezen van het Raadgevend Comité voor genetica, gezondheid en maatschappij (SACGHS) en met de HRSA bij het verkrijgen van overleg met SACHDNC in 2010-2011. Ter aanvulling van de aanbevelingen van het CLIAC, werd advies gevraagd van de beide federale adviescommissies over 1) elk onderwerp dat CDC zou moeten toelichten of verduidelijken voor laboratoria die biochemische genetische tests of neonatenscreening uitvoeren, 2) alle aanvullende kwesties die verband houden met de biotechnologische genetische tests of de screening van pasgeborenen laboratoriumpraktijken die CDC in deze aanbevelingen zou moeten behandelen, en 3) de inspanningen die zouden moeten worden ondernomen om de toepassing van de aanbevolen praktijken te stimuleren zodra dit verslag gepubliceerd is. Het Comité en zijn Subcomité Kwaliteitsbewaking en Kwaliteitscontrole bespreken alle aanbevelingen die nodig zijn in aanvulling op de aanbevelingen van de CLIAC en de effectieve aanpak van de aanbevelingen die specifiek zijn voor de screening bij pasgeborenen. Het rapport van de werkgroep werd voorgelegd aan CLIAC op de vergadering van de CLIAC van februari 2010. De aanbevelingen van de CLIAC zijn afkomstig van de discussie die tijdens de vergadering in de commissie heeft plaatsgevonden, door het rapport van de werkgroep te herzien en door wijzigingen en aanvullende aanbevelingen te doen, zoals samengevat in de samenvatting van de vergadering van de CLIAC. CLIAC heeft aanbevolen dat de geplande aanbevelingen van de CDC onder meer betrekking hebben op de aanbevolen goede laboratoriumpraktijken voor biochemische genetische tests en de screening van pasgeborenen op aangeboren afwijkingen van het metabolisme (89). De CLIAC-leden die betrokken zijn bij de uitwerking van de aanbevelingen, worden aan het einde van dit verslag erkend. CDC-wetenschappers hebben een ontwerp opgesteld van de aanbevolen goede laboratoriumpraktijken op basis van de CLIAC-aanbevelingen en de aanvullende input van SACGHS, SACHDNC en APHL. In mei 2011 werd een eerste ontwerp voorgelegd aan CLIAC, de CLIAC-werkgroep, CMS, FDA, CDC-programma's, het NIH Office of Biotechnology Activities, en HRSA voor evaluatie en commentaar door SACHDNC en andere belanghebbende groepen en organisaties. Commentaren en suggesties werden ook ontvangen van de Society for Inherited Memotic Disorients, March of Dimes, en de APHL Newborn Screening and Genetics in Public Health Committee. CDC-wetenschappers hebben alle opmerkingen en suggesties onderzocht. Wijzigingen en verduidelijkingen zijn opgenomen in dit rapport. De aanbevolen methoden in dit verslag zijn gebaseerd op de QMS-beginselen en -concepten en in overeenstemming met de werkwijze van het laboratorium, met inbegrip van de beoordeling en planning voor de invoering van testdiensten voor de tests, de vaststelling en de controle van de testspecificaties en de controle van de prestaties van de patiënten. QMS is de basis voor vele internationale kwaliteitsnormen, zoals de ISO 9001-norm ISO 17025, ISO 15189 (84,90,91) en CLSI-richtlijnen (17,(66)(67)(68)92/93). QMS-beginselen zijn ook aangenomen in staatsprogramma-eisen en -accreditatienormen in de Verenigde Staten (77,82). Hoewel de QMS-normen en -richtlijnen verschillen van de CLIA-regelgeving, vergemakkelijkt een QMS-kader de toepassing van praktijken om te voldoen aan de eisen van CLIA en andere regelgeving, voldoen zij aan professionele normen en leveren zij kwaliteitslaboratoriumdiensten. Daarom zullen met een QMS-systeem de laboratoria die tests uitvoeren op erfelijke metabole afwijkingen de aanbevolen praktijken toepassen om de prestaties van de tests te verbeteren, de laboratoriumdienst te leveren en de doeltreffendheid van laboratoriumpraktijken te verbeteren. Bij de planning en voorbereiding van de introductie van biotechnologische genetische tests of bij het aanbieden van nieuwe biochemische genetische tests moet rekening worden gehouden met de volgende factoren, die in dit stadium in overweging moeten worden genomen: Volgens CLIA moeten de laboratoria de prestaties van elk niet-gewaaide test- of testsysteem analyseren of controleren voordat de test voor patiëntentests wordt uitgevoerd. De ijk- en controleprocedures moeten ook worden vastgesteld op basis van de prestatiespecificaties van elke test. Bij de introductie van een ongemodificeerd FDA-gecleard of niet-gemodificeerd FDA-goedgekeurd testsysteem moet een FDA-gecleard testsysteem worden voorgelegd aan de FDA, een systeem dat door de FDA is vastgesteld om in belangrijke mate gelijkwaardig te zijn aan een ander, juridisch in de handel gebracht testsysteem, een voorafgaande kennisgeving, bedoeld als een 510(k), ter goedkeuring aan de FDA. Een door de FDA goedgekeurd testsysteem is een systeem waarvoor de vergunning voor het in de handel brengen (PMA) is goedgekeurd alvorens het in de handel brengen begint. Alvorens de resultaten van de patiëntentests te melden, moet het laboratorium 1) aantonen dat de door de fabrikant vastgestelde prestatiespecificaties voor nauwkeurigheid, nauwkeurigheid en te rapporteren reikwijdte van de testresultaten in de laboratoriuminstellingen kunnen worden weergegeven of gecontroleerd, en 2) controleren of de door de fabrikant verstrekte referentieintervallen (of normale waarden) geschikt zijn voor de patiëntenpopulatie van het laboratorium (42 CFR, §493.1253) (13). De laboratoria zijn onderworpen aan strengere eisen bij de invoering van 1) door het laboratorium goedgekeurde FDA- of FDA-goedgekeurde testsystemen die door het laboratorium zijn gewijzigd, 2) door het laboratorium ontwikkelde test- of testsystemen die niet onderworpen zijn aan de goedkeuring of goedkeuring van de FDA (bijvoorbeeld gestandaardiseerde methoden en tekstboekenprocedures), of 3) testsystemen zonder prestatiespecificaties van de fabrikant. Deze aanbevelingen zijn gericht op het specifieke adres van de testprestatie-instelling voor door het laboratorium ontwikkelde biotechnologische genetische tests, om een geldige en betrouwbare interpretatie van de resultaten te garanderen. De aanbevelingen zouden ook gebruikt kunnen worden door laboratoria om de prestatiespecificaties van de ongemodificeerde FDA-geclearde of FDA-goedgekeurde biotechnologische genetische testsystemen die gebruikt worden voor het testen van patiënten te controleren. Bij het vaststellen of controleren van de resultaten van de tests moeten de laboratoria de professionele richtlijnen evalueren en volgen, zoals die van CLSI en ACMG, die van toepassing zijn en geschikt zijn voor de geplande tests. De laboratoria moeten ervoor zorgen dat de professionele richtsnoeren consequent worden gevolgd gedurende de gehele fase van de prestatiebepaling en de controlefase en het daaropvolgende patiëntentestproces. De factoren die moeten worden overwogen zijn onder meer het beoogde gebruik van de test, de te meten analyten of panel van analyten, de beoogde patiëntenpopulaties, de testmethoden en de monsters die nodig zijn voor het uitvoeren van de tests (76). Voor het vaststellen van prestatiespecificaties van nieuwe biochemische genetische tests moeten de volgende methoden als algemene beginselen worden beschouwd: - Wetenschappelijke onderzoeken en relevante referenties ter beoordeling van de testmethoden en het klinische nut van de tests vaststellen. In het algemeen moeten de specificaties van de testresultaten worden vastgesteld met een voldoende aantal, een bepaald type en een grote verscheidenheid aan monsters, zodat de testresultaten kunnen worden geïnterpreteerd in het kader van specifieke patiëntomstandigheden en de beperkingen van de test- en testresultaten bekend zijn. Bij de selectie en de bepaling van de benodigde monsters moet rekening worden gehouden met het aantal en het type positieve en normale monsters. De aantallen zowel positieve als normale monsters moeten toereikend zijn voor de bepaling van de prestatiespecificaties van de te bepalen test. Zowel de prevalentie als de monstereigenschappen kunnen van invloed zijn op de beschikbaarheid van monsters, zodat ook rekening moet worden gehouden met de beschikbaarheid van monsters en referentiemateriaal. Als het laboratorium bijvoorbeeld een aminozuuranalyse voor de analyse van de urine, het bloed, de urine, de bloedvlek, het verse of bevroren weefsel of prenatale monsters wil uitvoeren, moeten voor alle drie de monstertypes testspecificaties worden opgesteld, omdat elk monstertype kan worden geassocieerd met een ander totaalonderzoeksproces als gevolg van verschillen in monsterverzameling en behandeling, stabiliteit van het monster, interfererende stoffen, analyseerbereiken, interpretatie van de resultaten, en andere preanalytische, analytische en postanalytische factoren, indien de toestand van de monsters van de patiënt die het laboratorium verwacht significante variantie vertegenwoordigt die invloed kan hebben op de resultaten van de onderzoeken van de patiënt, of de aanwezigheid van interfererende stoffen (bijvoorbeeld onvoldoende monstervolume of hoeveelheid, monsterhemolyse, of bloedstolling), dient het laboratorium monsters te omvatten die deze voorwaarden vertegenwoordigen bij de bepaling van de testresultaten, de criteria voor de monsteracceptatie en de afwijkingen op de resultaten. Voor elke nieuwe biologische genetische test moeten de laboratoria de specificaties vaststellen voor de volgende prestatie-eigenschappen: Nauwkeurigheid. Nauwkeurigheid is de nabijheid van overeenstemming tussen een individuele waarde en een werkelijke waarde. Voor elke kwantitatieve test is het laboratorium verantwoordelijk voor het bepalen van het vermogen van de testmethode om nauwkeurige resultaten te leveren. Voor kwalitatieve methoden moet het laboratorium de capaciteit vaststellen van de testmethode om de aanwezigheid of afwezigheid van de analyt te identificeren (74). De testprestatie-instelling moet ook de waarheidsgetrouwheid bepalen, of de nabijheid van overeenstemming tussen de gemiddelde waarde van een meetreeks en de werkelijke waarde. Nauwkeurigheid en waarheidsgetrouwheid kunnen worden beoordeeld door middel van het testen van referentiematerialen, waarbij de resultaten van de tests worden vergeleken met een referentiemethode (d.w.z. goudstandaard), waarbij de resultaten van de split-sample worden vergeleken met de resultaten die zijn aangetoond met een klinische resultaten, of de resultaten van het onderzoek met de klinische presentatie bij het vaststellen van een testsysteem voor een nieuwe analyt, zoals een nieuw geïdentificeerde ziektemarker (74). Precisie. Het laboratorium is verantwoordelijk voor het bepalen van de nauwkeurigheid van elke nieuwe test door het beoordelen van de nauwkeurigheid (d.w.z. de nabijheid van overeenstemming tussen onafhankelijke testresultaten voor hetzelfde meetapparaat en onder dezelfde omstandigheden) en de reproduceerbaarheid (d.w.z. de nabijheid van overeenstemming tussen onafhankelijke testresultaten voor hetzelfde meetinstrument en onder gewijzigde omstandigheden). Precisie kan worden gecontroleerd of vastgesteld door de dagelijkse, run-to-run- en intra-run variatie (en de variantie van de operator) door herhaalde tests van bekende patiëntstalen, kwaliteitscontrolemateriaal of ijkmateriaal in de tijd (74). Analytische gevoeligheid, met inbegrip van kwantitatieve beperkingen (LOQ) en detectielimiet (LOD) te volgen. De laboratoria moeten de professionele richtlijnen volgen voor de vaststelling van LOD en LOQ voor elke te meten of te detecteren analyte (61) voor aangepaste testsystemen. De bepaling van de analysespecificiteit moet bestaan uit het vermogen van de test om de doelanalyten te detecteren of te meten, los van potentiële interfererende stoffen, met inbegrip van factoren die verband houden met monsters (bijvoorbeeld bloedsomloop, antistollingsmiddel, lipoemie, en vertroebeling) en factoren die verband houden met patiënten (bijvoorbeeld klinische toestanden, ziektetoestanden en geneesmiddelen) (74). De laboratoria moeten bij het vaststellen of verifiëren van de analytische specificiteit van elke biochemische genetische test (74) rekening houden met professionele richtlijnen. Het laboratorium dient een referentiebereik vast te stellen dat geschikt is voor de patiëntenpopulatie van het laboratorium (dat wil zeggen een normaal bereik dat overeenkomt met het type monster en de demografische variabelen zoals leeftijd, geslacht en fysiologisch bereik dat verwacht wordt voor de patiëntenpopulatie van het laboratorium) (74). Indien mogelijk, moeten de laboratoria hun eigen referentiebereiken vaststellen door een passend aantal monsters te evalueren om de referentiebereiken in de literatuur, de schoolboeken of de fabrikanten te controleren. Indien de bij deze onderzoeken gebruikte monsters afkomstig zijn van geteste patiënten. Het laboratorium is verantwoordelijk voor het bepalen van het te rapporteren bereik van de testresultaten voor elke test die het laboratorium uitvoert (13). Het te rapporteren bereik van de testresultaten van de patiënten kan worden vastgesteld of gecontroleerd door middel van het testen van lage en hoge referentiematerialen of door het evalueren van bekende monsters van abnormaal hoge en lage waarden (74). Andere prestatie-eigenschappen die nodig zijn voor de resultaten van de tests. Bijvoorbeeld, als een laboratorium andere testprocedures uitvoert in combinatie met een biochemische genetische test en de aanvullende testresultaten meldt voor de verzorging van de patiënten, dient het laboratorium de prestatie-eigenschappen van de aanvullende testprocedures te documenteren. Cutoff-waarden voor analysen die bij de screening van de pasgeborenen worden aangetoond, moeten vaak worden aangepast aan de leeftijd met inachtneming van de zuigelingen- en geboortegewichten (71). De referentiebereiken voor alle te rapporteren analyten moeten worden vastgesteld of gecontroleerd voor de patiëntenpopulatie van het laboratorium, rekening houdend met leeftijd, geslacht, physiologische toestand en andere klinische relevante factoren. - Zowel normale als abnormale monsters, of beide monsters die resultaten opleveren binnen het verwachte normale of negatieve bereik van de testresultaten die zijn vastgesteld voor een bepaalde aandoening (d.w.z. in-range resultaten) en die welke geassocieerd zijn met buiten bereik verkregen resultaten, moeten geanalyseerd worden en de geanalyseerde analytenpatronen in vergelijking met de referentiebereiken en de gedocumenteerde patronen van analyten in abnormale concentraties die wijzen op ziektetoestanden. - Zoveel mogelijk verschillende bekende monsters moeten geanalyseerd worden om ervoor te zorgen dat gemeenschappelijke elementen van een diagnostisch patroon worden ontdekt. - Stoffen die de mogelijkheid hebben om de analyse te beïnvloeden, dienen te worden geïdentificeerd 1994. De laboratoria dienen te erkennen dat veranderingen in een testprocedure, zoals het gebruik van een andere monstermatrix (plasma vs. urine), het gebruik of de bevordering van de test voor een ander doel (screening vs. diagnostisch gebruik) en het wijzigen van het type analyse (qualitatieve resultaten vs. kwantitatief) van invloed kunnen zijn op de vastgestelde prestatiespecificaties voor de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid, de gevoeligheid van de analyse, de analysespecificiteit en het klinische gebruik van de test. Deze veranderingen kunnen leiden tot een gewijzigd testsysteem waarvoor de prestatiespecificaties opnieuw moeten worden vastgesteld (74). Hoewel de CLIA-voorschriften niet voorzien in de validering van de specificaties van de klinische prestaties van nieuwe tests of testsystemen, zijn de laboratoria verplicht ervoor te zorgen dat de uitgevoerde tests voldoen aan de klinische verwachtingen. Voor tests van hoge complexiteit, zoals biochemische genetische tests, zijn de directeurs van laboratoria en technische supervisors verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat de testmethode geschikt is voor het klinische gebruik van de testresultaten en de kwaliteit van de resultaten kan bieden die nodig zijn voor de verzorging van de patiënten (13). De laboratory directors en de klinische consultants moeten ervoor zorgen dat de laboratoriumcliënten kunnen overleggen over de geschiktheid van de voorgeschreven tests en de interpretatie van de testresultaten (13). De documentatie van de beschikbare informatie over de klinische geldigheid zal de laboratoria helpen bij het uitvoeren van biochemische genetische tests, zodat zij hun verantwoordelijkheden kunnen vervullen voor het verstrekken van overleg met gezondheidsdeskundigen en andere gebruikers van laboratoriumdiensten. De laboratoria moeten ervoor zorgen dat de tests die zij uitvoeren, statistisch relevant zijn en kunnen worden geïnterpreteerd voor specifieke klinische situaties. De laboratoria moeten toezien op de voortgang van het klinische onderzoek en op de vooruitgang van het begrip op dit gebied, met name voor nieuw ontdekte genziekteverenigingen, zeldzame aandoeningen en omstandigheden met zeer variabele expressie of onduidelijke klinische gevoeligheid. De laboratoriumdirecteuren en technische supervisors zijn verantwoordelijk voor het gebruik van een professioneel oordeel om de resultaten van dergelijke studies te evalueren en moeten zich houden aan professionele richtlijnen en erkenningsnormen om ervoor te zorgen dat de uitgevoerde tests en de interpretatie van de resultaten geschikt zijn voor specifieke klinische settings (11,18,81,96,97). Bij het vaststellen of controleren van de specificaties voor de resultaten van de tests moeten de laboratoria rekening houden met de invloed van het tijdskader voor het verzamelen van monsters op de screening voor elke aandoening. De meeste monsters van de monsters van de screening van de pasgeborene worden aanvankelijk vóór de leeftijd van 72 uur of vóór de lozing in het ziekenhuis verzameld.De monsters die bij elk kind worden verzameld, worden doorgaans gebruikt bij meervoudige testprocedures voor de opsporing van veel aandoeningen, die elk een screeningvenster kunnen hebben (d.w.z. een tijdsinterval met de grootste kans op diagnose van de ziekte en een effectieve behandeling vóór openlijke symptomen of blijvende schade), bijvoorbeeld onder bepaalde omstandigheden, zoals de ziekte van de maple-siroop-urine en de galactosemie, die het monster in de eerste 24-48 uur moeten verzamelen om abnormale analyten te kunnen opsporen en een vroegtijdige behandeling te kunnen in gang kunnen zetten, voor andere omstandigheden zoals homocystinurie, abnormale analyten. Daarom moeten de laboratoria de duur van de analytische presentatie documenteren voor de ziekten waarvoor zij screenen en gebruik maken. Het aantal monsters moet voldoende groot zijn voor de bepaling van de prestatiespecificaties voor op de populatie gebaseerde screening (72). Hoewel monsters uit verschillende bronnen beschikbaar zouden kunnen zijn, zoals monsters van geteste patiënten, referentiemateriaal, testmateriaal voor bekwaamheid en controlemateriaal, moeten de laboratoria overwegen monsters te gebruiken die dezelfde bloedvlekmatrix hebben als die gebruikt wordt voor monstername van pasgeborenen (72).Onvoldoende en ongeldige monsters. Als het laboratorium monsters aanvaardt die als onbevredigend of ongeldig worden beschouwd, zoals een monster van gedroogde bloedvlek dat onvoldoende is voor het testen, oververzadigd, gekrabd of afgesneden, of niet volledig droog is voor het versturen (69), moeten deze varianties in de testuitvoering worden behandeld. De bepaling van het te rapporteren bereik van de testresultaten voor het testsysteem dient vergezeld te gaan van passende cut-off-waarden en kritische waarden die een snelle follow-up en klinische interventie vereisen. De bepaling van de cut-off-waarden voor elke analyt moet gebaseerd zijn op overwegingen voor statistisch afgeleide waarden en tests van patiëntstalen met een bevestigde diagnose. Continue bewaking van de resultaten van de tests. De laboratoria moeten de prestaties van hun pasgeboren screeningtests voortdurend in de gaten houden en de noodzaak bepalen om de prestatiespecificaties opnieuw te evalueren naarmate nieuwe gegevens over de ziekte of de resultaten van de tests beschikbaar komen (99). - Informatie die nodig is voor een passende selectie van de tests - Beoogd gebruik van de test om de te meten analyten of panel van analyten te specificeren, het doel van het testen en het juiste gebruik van de test, en de aanbevolen patiëntenpopulaties; bijvoorbeeld het beoogde gebruik van een aminozuuranalyse die wordt omschreven als "analyten van aminozuren in het bloed, bestemd voor de diagnose en behandeling van aminozuurstoornissen bij pasgeborenen, zuigelingen, kinderen of volwassenen" en een enzymbepaling die wordt omschreven als "analyse van galactose-1-fosfaat-uridyltransferase in rode bloedcellen, bestemd voor de diagnose van azomie bij patiënten waarvan vermoed wordt dat zij de aandoening hebben en/of voor het testen van dragers bij familieleden". In het geval van vasten, transfusies, geneesmiddelen en ziekten, en de te evalueren ziekte) -Testmethode en te gebruiken testprocedures, met inbegrip van de huidige CPT-codes, indien van toepassing - Of de tests worden uitgevoerd met een door de FDA goedgekeurd of door de FDA goedgekeurd testsysteem, een door laboratoriumonderzoek ontwikkelde test, of onderzoektests onder toezicht van de FDA - Informatie over de juiste verzameling, behandeling en indiening van monsters, met inbegrip van de volgende: -Iedere noodzakelijke patiëntbereiding, indien van toepassing -Specimen type, hoeveelheid of volume, en opvangcontainer of hulpmiddel -Specimen voorbereiding -Specimen stabiliteit en transportvoorwaarden -Reasonen voor de afwijzing van monsters (gedisconteerd in meer detail in het volgende deel) - Soorten patiënteninformatie die nodig zijn om de tests uit te voeren en te interpreteren (met inbegrip van de vereiste informatie over de toestemming van de patiënt in overeenstemming met de federale, staats-, lokale en erkenningseisen, en of preauthorisatie) - De beschikbaarheid van overleg en discussie uit het laboratorium - Indien de resultaten van de tests op basis van genotype, de resultaten van bloedverwanten of familieleden kunnen duiden, dienen te worden onderzocht. De laboratoria moeten er op zijn minst voor zorgen dat de testinformatie beschikbaar is via toegankelijke bronnen, zoals websites, service directories, informatiefolders, nieuwsbrieven, instructies voor de indiening van monsterformulieren en testformulieren. De laboratoria die reeds de informatie uit deze bronnen verstrekken, moeten dit blijven doen, maar ook de laboratoria kunnen besluiten om de informatie rechtstreekser aan hun gebruikers te verstrekken en moeten bepalen in welke situaties een dergelijke directe communicatie noodzakelijk is. De complexiteit van de gebruikte taal moet passend zijn voor de beoogde gebruikersgroepen (bijvoorbeeld voor patiënten, taal die begrijpelijk is voor het grote publiek) De laboratoria moeten ook garanderen dat de informatie die in deze preanalytische fase wordt verstrekt, consistent is met de informatie over de testmethodes. Volgens de CLIA-voorschriften moeten de laboratoria die niet-gewaaide tests uitvoeren, een schriftelijk beleid en schriftelijke procedures voor de indiening en behandeling van monsters, de verwijzing van monsters en de verzoeken om tests (42 CFR-punten 4931.1241 en §1242 (13)) ontwikkelen en volgen. De laboratoria moeten er ook voor zorgen dat een gekwalificeerde klinische adviseur beschikbaar is om cliënten te helpen met passende tests om aan de klinische verwachtingen te voldoen (42 CFR-punten 493.1457). In dit deel worden de laboratoriumverantwoordelijkheden beschreven die nodig zijn voor het verkrijgen van passende testaanvragen en het indienen van monsters voor de biologische genetische en neonatale screeningtests die zij uitvoeren, naast de aanbevelingen die volgen op de rol van de laboratoria bij het verstrekken van specifieke informatie aan de gebruikers (b.v. de erkende personen in het kader van het toepasselijke staatsrecht, de medische professionals, de patiënten, de referentielaboratoria en de gebruikers van laboratoriumtests) met betrekking tot de tests die door het laboratorium worden uitgevoerd alvorens de gebruikers te selecteren en te bestellen. In de Verenigde Staten zijn de nationale screeningsprogramma's voor pasgeborenen voorzien van informatie over het in hun land gecontroleerde panel van ziekten, alsook van voorlichtingsmateriaal voor ouders en het grote publiek. Het National Newborn Screening and Genetics Resource Centre geeft actuele informatie over de aandoeningen waarvoor screening wordt uitgevoerd in elke staat en modelbrochures voor providers, ouders en grootouders (32). Informatie over screeningsprocedures in laboratoria wordt vaak verstrekt in het kader van het screeningsprogramma voor pasgeborenen, samen met informatie over ziekten, begeleiding en opvolgingsdiensten voor vermeende positieve baby's. - Passende verzameling, behandeling, transport en indiening van monsters van monsters van gedroogde bloedvlekken - criteria voor de aanvaarding en afwijzing van monsters van het laboratorium - Resultaten van de tests, mogelijke testresultaten en vervolgkeuringen, indien nodig - Testbeperkingen die gevolgen kunnen hebben voor de interpretatie van de testresultaten en de resultaten, zoals bronnen van de verstoring van de analyse, tijdstip van het verzamelen van monsters, en babyfactoren (bijvoorbeeld vasten of voeden, ontvangst van transfusies, geneesmiddelen of ziekten) - Soorten informatie over het kind en de ouders die nodig zouden kunnen zijn voor het uitvoeren en interpreteren van testresultaten (met inbegrip van zwangerschapsleeftijd, geboortegewicht en raciale/etnische achtergrond) - Beschikbaarheid van overleg en discussie vanuit het laboratorium - Informatie over hertests, indien aangegeven - Opt-out-documentatie, indien nodig Een persoon die vrijwillig bevestigt dat hij bereid is deel te nemen aan een bepaalde test, nadat hij op de hoogte is gebracht van alle aspecten van de test die relevant zijn voor het besluit om deel te nemen, geeft een geïnformeerde toestemming (85). Bij wet is in sommige staten een geïnformeerde toestemming voor genetische tests of specifieke soorten genetische tests vereist; vanaf juni 2008 eiste een totaal van twaalf staten geïnformeerde toestemming voordat een genetische test werd aangevraagd of uitgevoerd(0). Bepaalde staten, zoals Massachusetts (111), Michigan (102), Nebraska (103), New York (104) en South Dakota (105), hebben de vereiste componenten voor geïnformeerde toestemmingsdocumenten in hun statuten gespecificeerd. In de medische praktijk zijn de personen die gemachtigd zijn om de tests te laten uitvoeren, ook verantwoordelijk voor het verkrijgen van het juiste niveau van geïnformeerde toestemming (106). Tenzij de overheid of de plaatselijke autoriteiten verplicht zijn om geïnformeerde toestemming te verkrijgen, worden ze over het algemeen niet beschouwd als een laboratoriumverantwoordelijkheid. Wanneer een geïnformeerde toestemming voor het testen van de patiënten wordt aanbevolen of voorgeschreven door de wet of andere toepasselijke eisen als methode voor het documenteren van het proces en de uitkomst van weloverwogen besluitvorming, moeten de laboratoria ervoor zorgen dat bepaalde praktijken worden gevolgd. De laboratoria moeten beschikbaar zijn om gebruikers van laboratoriumdiensten te helpen bij het bepalen van het juiste niveau van geïnformeerde toestemming door middel van nuttige en noodzakelijke informatie over de resultaten van de test. De laboratoria moeten ook de juiste methoden voor het documenteren van geïnformeerde toestemming op testformulieren (bijvoorbeeld, check-off boxes, verklaringen en ruimte voor handtekening) te geven en te beoordelen of de toestemming wordt gegeven met het testverzoek. Bij de ontwikkeling van de inhoud, het formaat en de procedures voor de documentatie van de toestemming van de patiënt dienen de laboratoria te verwijzen naar professionele richtlijnen en alle lokale vereisten voor aanvullende informatie met betrekking tot geïnformeerde toestemming voor genetische tests. De meeste staten staan toe dat ouders zich op religieuze gronden uit het programma terugtrekken, en bepaalde staatsprogramma's bieden ouders de mogelijkheid om de screening of het behoud van monsters van gedroogde bloedvlekken te weigeren na de screening van pasgeborenen voor gebruik op het gebied van de volksgezondheid (107,108). De laboratoria die de screening van pasgeborenen uitvoeren, moeten over procedures en processen beschikken die in overeenstemming zijn met de voorschriften van de staat. De CLIA-eisen (42 CFR-punt 493.1241) geven aan dat de laboratoria die niet-gewaaide tests uitvoeren, ervoor moeten zorgen dat de testaanvraag de volgende gegevens bevat: 1) naam en adres of andere geschikte identificatiemiddelen van de bevoegde persoon die de test aanvraagt, en (indien van toepassing) de persoon die verantwoordelijk is voor het gebruik van de testresultaten, of naam en adres van het laboratorium dat naar het monster verwijst, met inbegrip van een contactpersoon om de melding van op handen zijnde levensbedreigende laboratoriumresultaten of kritische waarden te vergemakkelijken; 2) naam van de patiënt of unieke identificatiecode van de patiënt; 3) geslacht en leeftijd of geboortedatum van de patiënt; 4) de uit te voeren tests; 5) de bron van het monster (indien van toepassing); 6) datum en tijd (indien van toepassing) van de verzameling van monsters; en 7) alle aanvullende informatie die nodig is voor een nauwkeurige en tijdige controle en rapportage van de resultaten, met inbegrip van interpretatie (indien van toepassing) (13). De reden voor de verwijzing en informatie over de klinische, geneesmiddelen- en voedingsstatus van de patiënt, met inbegrip van de codes voor de internationale classificatie van ziekten (ICD) of andere codes die aangeven welke ziekten of omstandigheden moeten worden onderzocht voor de behandeling van de patiënt wanneer zij zijn aangegeven (bijvoorbeeld hoe de patiënt is voorbereid) om aan te geven dat geïnformeerde toestemming is verkregen in overeenstemming met de federale, staats- en lokale vereisten - informatie over noodcontact met de verantwoordelijke arts (voor aanvullende informatie of abnormale resultaten) Voor biochemische genetische tests en screening van de pasgeborenen, elektronische laboratoriuminformatiesystemen (beide huidige versies en in ontwikkeling) dienen te worden ondersteund en te zorgen voor de verzameling, de overdracht en het behoud van alle in dit verslag aanbevolen testinformatie. De laboratoria kunnen de kritische informatieelementen specificeren die nodig zijn voor het indienen van de requisition en beschikken over preanalytische kwaliteitsbeoordelingsprocedures voor het controleren van de vereiste informatie. CLIA vereist dat de laboratoria een schriftelijk beleid en procedures vaststellen en volgen met het oog op de bereiding van de patiënt, het verzamelen van monsters, het etiketteren van monsters (met inbegrip van de naam van de patiënt of de unieke bron van de patiënt), het bewaren en bewaren van monsters, de voorwaarden voor het vervoer, de verwerking, de aanvaardbaarheid en de afwijzing van monsters, en de verwijzing van monsters naar een ander laboratorium (42 CFR-nr. Als een laboratorium monsters aanvaardt die wezenlijk afwijken van de vastgestelde criteria, moet het laboratorium criteria hebben voor de bepaling van aanvaardbare en onaanvaardbare monsters, met inbegrip van criteria voor de bepaling van specifieke afwijkingen in monsteromstandigheden, waaronder de bepaling van de specifieke afwijkingen in monsteromstandigheden (b.v. gehemolideerde gehele bloedmonsters) die nog steeds voldoen aan de criteria voor de toelating en de uitvoering van de monsters, en welke tests kunnen worden uitgevoerd met monsters die in belangrijke mate afwijken van de vastgestelde criteria en die een invloed kunnen hebben op de resultaten van de tests bij de patiënt. Indien meerdere tests of testpanelen worden aangevraagd voor een enkel monster, kan voor de verschillende testprocedures worden aangetoond dat het monster aanvaardbaar is. In dergelijke gevallen moet de juiste terminologie worden gebruikt om te bepalen of een monster niet aanvaardbaar is voor bepaalde tests en niet voor alle tests. Bijvoorbeeld, een hoeveelheid monster die niet groot genoeg is om de noodzakelijke herhaalde tests mogelijk te maken, moet anders worden behandeld dan een mogelijk in gevaar gebracht monster zoals een gehemolliseerd monster. - Geef specifieke instructies voor de juiste identificatie, verzameling, behandeling, vervoer en verstrekking van patiëntenstalen aan cliënten in het laboratorium, zoals vermeld in het deel over de rol van de laboratoria bij het verstrekken van informatie aan gebruikers van hun diensten. - Geef informatie over de noodzaak van de patiënt voorafgaand aan het verzamelen van monsters, en in het bijzonder communicatie met artsen over de omstandigheden die risico's kunnen opleveren (bijvoorbeeld vasten en bepaalde testtests). - Specificeer procedures voor de behandeling van de indiening van monsters voor tijdgevoelige tests, tests die snelle of korte ommezwaaitijd of kritische of labile monsters vereisen om te voldoen aan de behoefte aan klinische verzorging en behandeling van patiënten; deze procedures dienen ook betrekking te hebben op situaties waarin directe communicatie met de in te dienende arts noodzakelijk is. In zeldzame gevallen moet het laboratorium bij het testen van monsters die afwijken van de acceptatiecriteria van het laboratorium, de vastgestelde procedures volgen om rekening te houden met de uitzonderingen op het testrapport. In specifieke situaties kan rekening worden gehouden met tests van niet-ideale monsters, bijvoorbeeld met die van een overleden patiënt van wie geen aanvullend monster kan worden ingediend, monsters waarvoor een snelle reactie nodig is voor het beheer, monsters die werden verzameld terwijl de patiënt acuut ziek was of als onderdeel van een getimede test of uitdaging, of monsters die werden verzameld met behulp van een invasieve methode (bijvoorbeeld hersenvocht of spierbiopsie-monsters). Als monsters die niet ideaal waren maar nog steeds voldoen aan de laboratoriumcriteria voor aanvaardbaarheid worden geanalyseerd, moet indien nodig een herhaald monster ter verduidelijking worden gevraagd. Pasgeboren screeningslaboratoria moeten een beleid en procedures hebben om rekening te houden met de tijdgevoelige kwesties van de tests en de behandeling van uiteenlopende omstandigheden van de zuigelingen, met inbegrip van het verzamelen van monsters voor baby's die prematuur of laag geboortegewicht zijn, die te ziek zijn om te worden gevoed, of die speciale verzorging behoeven (71). De schriftelijke procedures die betrekking hebben op monsterkwesties, zoals de gewenste en noodzakelijke monsters en het tijdstip van het verzamelen van monsters, moeten consequent worden toegepast. Termen als onbevredigend of ongeldig kunnen worden gebruikt in relatie tot monsters van gedroogde bloedvlekken die niet goed worden verzameld; onvoldoende of overmatige hoeveelheden zijn; worden gestold, uitgesmeerd of besmet (69); of zijn aanvaardbaar voor sommige, maar niet voor alle tests; in de procedures voor de toelating van monsters van gedroogde bloedvlekken die als onbevredigend worden beschouwd (bijvoorbeeld een monster van gedroogde bloedvlekken dat de cirkel niet voldoende opvult) moet worden onderzocht of aan de vastgestelde acceptatiecriteria wordt voldaan. Voor alle onbevredigende monsters moet een tweede monster worden aangevraagd. De laboratoria moeten een redelijke inspanning leveren om te controleren of te verduidelijken welke testaanvragen onduidelijk zijn of geen kritische informatie bevatten, ingediend met ongeschikte monsters of in strijd met het beoogde gebruik van de testresultaten. Voor snelle of tijdgevoelige tests zijn procedures voor de behandeling van situaties nodig die een onmiddellijke start van de tests van de patiënten vereisen. - De laboratoria dienen te beschikken over beleidslijnen en procedures om ervoor te zorgen dat de gegevens die nodig zijn voor de selectie van de geschikte testmethoden, de uitvoering van de testprocedures, de verstrekking van de testresultaten en de interpretatie van de resultaten, gedurende de gehele duur van de indiening, de rapportage van de resultaten en de verwijzing van de monsters worden gehandhaafd. - Wanneer een laboratorium erkent dat de vereiste informatie bij de aanvraag om tests verloren is gegaan, dient het laboratorium contact op te nemen met de aanvrager of het referentielaboratorium om de vereiste informatie te vragen. problemen met de behandeling, zoals het gebruik van een verkeerde bloedinzamelingsbuis en onvoldoende menging van bloedstalen met antistollingsmiddelen na inzameling - Controle van de frequentie van vertragingen bij het vervoer van monsters - Identificeert klanten die herhaaldelijk onaanvaardbare monsters of onjuist volledige aanvraagformulieren verwijzen - Documentering van de inspanningen van het laboratorium om herhaling van deze problemen te voorkomen Volgens de CLIA-voorschriften van artikel 493.1242(c) moeten de laboratoria een monster voor patiëntentests alleen doorsturen naar een CLIA-gecertificeerde laboratorium of een laboratorium dat voldoet aan gelijkwaardige eisen zoals bepaald door CMS (13). De monsters mogen niet worden doorgestuurd naar laboratoria die niet aan deze eisen voldoen. De demografische opzoekfunctie op de website van CMS CLIA biedt een hulpmiddel om opsporing te vergemakkelijken van laboratoria die voldoen aan de CLIA-certificeringseisen (109). De preanalytische kwaliteitsevaluatielaboratoria moeten beschikken over schriftelijke beleidsmaatregelen en procedures voor de evaluatie en correctie van problemen die zijn vastgesteld in testaanvragen, de indiening en behandeling van monsters, de verwijzing naar tests en andere stappen van het preanalytische onderzoeksproces (42 CFR-punt 4931.1249) (13). De laboratoria moeten beschikken over controleprocedures om de nauwkeurigheid en nauwkeurigheid van het gehele analyseproces voor elk testsysteem te controleren. - Het aantal en de aard van de controlemiddelen en de frequentie van de controleprocedures moeten worden vastgesteld aan de hand van de door het laboratorium gecontroleerde of vastgestelde prestatiespecificaties. - De controleprocedures moeten onmiddellijke fouten opsporen die het gevolg zijn van het falen van het testsysteem, de slechte milieuomstandigheden of de prestaties van de operatoren en moeten de nauwkeurigheid en nauwkeurigheid van de prestaties van de tests in de loop van de tijd controleren. - Elke dag dat monsters van de patiënt worden getest, moet het laboratorium het volgende omvatten: -tenminste twee controlematerialen van verschillende concentraties voor elke kwantitatieve procedure - een negatief en positief controlemateriaal voor elke kwalitatieve procedure - een negatief controlemateriaal en een controlemateriaal met een gegradeerde of getrageerde reactiviteit, respectievelijk voor elke testprocedure die de resultaten oplevert -Two-controlemateriaal, met inbegrip van een materiaal dat in staat is om fouten in de extractiefase op te sporen - Indien controlemateriaal niet beschikbaar is, moet het laboratorium een alternatieve methode hebben voor het opsporen van onmiddellijke fouten en de controletests in de tijd. (13). De laboratoria die tests uitvoeren op erfelijke metabole aandoeningen moeten voldoen aan deze algemene eisen inzake CLIA-kwaliteitscontrole en moeten de volgende specifieke praktijken toepassen om de kwaliteit van de prestaties van de laboratoriumtests te waarborgen: De analysefase van een laboratoriumtest omvat doorgaans de volgende stappen: de verwerking en voorbereiding van monsters, de opsporing of meting van analyses, de evaluatie van de kwaliteit van de analyseresultaten en de documentatie van de testgegevens en de testresultaten. De laboratoria die tests uitvoeren op erfelijke metabole ziekten moeten voldoen aan de algemene CLIA-eisen voor niet-gewaaide tests (42 CFR-4193.1256), met inbegrip van de volgende eisen inzake kwaliteitscontrole: - de laboratoria moeten de bemonsteringsinstrumenten valideren en controleren om te garanderen dat er geen overdracht plaatsvindt tussen de monsters op geautomatiseerde instrumenten. - De controleprocedures moeten worden uitgevoerd telkens wanneer de monsters van de patiënten worden onderzocht of elke partij (d.w.z. de groep van monsters die gelijktijdig wordt uitgevoerd) van de tests van de patiënten. Bij het uitvoeren van tests op zeldzame ziekten, als positieve controles moeilijk te verkrijgen zijn voor bepaalde testprocedures, kunnen de laboratoria overwegen monsters te gebruiken die niet geïdentificeerd zijn (dat wil zeggen monsters waaruit afzonderlijke identificatiemiddelen verwijderd zijn) uit de uitwisseling tussen laboratoria of andere mechanismen, bijvoorbeeld indien een positieve controle van hetzelfde weefseltype niet praktisch is voor tests met witte bloedcellen, kunnen de laboratoria overwegen een stabieler weefseltype te gebruiken, zoals gekweekte huidfibroblasten, indien beschikbaar. Als controlemateriaal niet uitvoerbaar is of beschikbaar is voor zeldzame ziektetests, moeten er alternatieve controleprocedures worden ontwikkeld om de prestaties van de tests adequaat te kunnen controleren. Bijvoorbeeld, het spiken of verrijken van een normaal monster met analyten om abnormale monsters te simuleren, is een aanvaardbare alternatieve controleprocedure voor bepaalde testprocedures. De CMS-onderzoeksprocedures en interpretatierichtlijnen voor laboratoria en laboratoriumdiensten bieden algemene richtlijnen voor alternatieve controleprocedures, zoals het opsplitsen van monsters voor tests met een andere methode of in een ander laboratorium, met inbegrip van eerder geteste patiëntmonsters (wel positieve en negatieve) als surrogaatcontroles, het testen van elk patiëntmonster in duplicaat, het uitvoeren van seriële verdunningen van positieve monsters ter bevestiging van positieve reacties, en het uitvoeren van een aanvullende controle van de resultaten voordat ze worden vrijgegeven (74). Als de testtijd langer is dan 48 uur, dan moet elke dag of 24 uur een gemengde controlepool worden getest (die voor de analyse van aminozuur alle aminozuren bevat die bij verschillende concentraties moeten worden gemeten) en minstens één interne controlemateriaal (bijvoorbeeld S-2/amino-1-cysten voor aminozuuranalyse) in elk monster van de patiënt, een methode die het analyseproces van elk monster en de variabiliteit van monster tot monster controleert. - Testing van een controlepool van één niveau (die voor de analyse van aminozuren de bij dezelfde concentratie te meten aminozuren kan bevatten) één maal per dag of 24 uur van het monster van de patiënt en het inbrengen van een interne controlemateriaal in elk monster van de patiënt - Testing van een eerder getest monster van de patiënt dat elke dag abnormale concentraties van bepaalde aminozuren vertoonde en een interne controlemateriaal in elk monster van de patiënt aanspitten - Als de partij van de monsters van de patiënt meer dan 24 uur wordt getest, kan de test worden gecombineerd met een controlemonster aan het begin- en een ander controlemonster aan het eind van de testfase. De directeur van het laboratorium moet ervoor zorgen en aantonen dat het testsysteem gedurende de vastgestelde periode voor zowel de controlemonsters als de patiëntmonsters stabiele nauwkeurigheid en nauwkeurigheid heeft, en tevens rekening houden met de tijd die nodig is om de resultaten van de analyse van de patiënt te melden bij het bepalen van de duur van de test. De criteria moeten overeenstemmen met de aanwijzingen van de fabrikant voor een correcte opslag van reagentia en monsters, een nauwkeurige en betrouwbare werking van het testsysteem, alsmede met de rapportage van de resultaten van de tests, de criteria moeten overeenstemmen met de instructies van de fabrikant. Deze voorwaarden moeten worden gecontroleerd en gedocumenteerd en, indien van toepassing, omvatten onder meer de waterkwaliteit, de temperatuur, de luchtvochtigheid en de bescherming van apparatuur en instrumenten tegen schommelingen en onderbrekingen in de elektrische stroom, die negatieve gevolgen hebben voor de testresultaten en testverslagen van de patiënten. - Labelreagens, oplossingen, cultuurmedia, regelmateriaal, ijkmateriaal en andere benodigdheden, voor zover van toepassing, om de identiteit aan te geven en, indien significante waarden, sterkte of concentratie, opslagvoorschriften, voorbereidings- en vervaldatums, alsmede andere relevante informatie die nodig zijn voor een correct gebruik. - Reagent, oplossingen, cultuurmedia, controlemiddelen, controlemiddelen, ijkmateriaal en andere benodigdheden mogen niet worden gebruikt wanneer zij de vervaldatum hebben overschreden, of van een substandaardkwaliteit zijn. De laboratoria die tests op erfelijke metabole ziekten uitvoeren, moeten aan deze eisen voldoen en de volgende aanvullende praktijken toepassen: De FDA's moeten zich bewust zijn van de FDA-voorschriften die nodig zijn voor de goedkeuring van reagentia en -instrumenten (met inbegrip van softwareprogramma's) die worden ontwikkeld. Het ontbreken van door de FDA goedgekeurde reagentia vergroot de verantwoordelijkheid van het laboratorium voor de validering van intern ontwikkelde of gedeelde reagentia, normen of controles. Laboratoria dienen ook relevante professionele richtlijnen in overweging te nemen, zoals die ontwikkeld door CLSI en ACMG, die aanvullende richtlijnen voor specifieke testmethoden verstrekken. Bepaalde testprocedures worden uitgevoerd met instrumenten met één kanaal of één kolom (bijvoorbeeld aminozuuranalyses) waarop elk monster een aanzienlijk deel van een werkdag kan nemen. Voor deze tests omvat de aanvaardbare controleprocedures de volgende opties, op voorwaarde dat 1) de directeur van het laboratorium verantwoordelijk is voor het aantonen dat de controleprocedures toereikend zijn voor het controleren van de prestaties van het testsysteem en het opsporen van onmiddellijke fouten, en 2) het laboratorium beschikt over prestatie-instellings- of verificatiegegevens om aan te tonen dat de controleprocedures en de ijkprocedures geschikt zijn voor de tests van de monsters van de patiënten door het laboratorium: testsystemen, apparatuur, instrumenten, reagentia, materialen en benodigdheden CLIA vereist dat de laboratoria de patiënt testen uitvoeren volgens de instructies van de fabrikant en op zodanige wijze dat de resultaten worden verkregen binnen de in het laboratorium vastgestelde prestatiespecificaties voor elk testsysteem, zoals bepaald in artikel 493.1253 (13). De laboratoria moeten voldoen aan de volgende eisen voor de testsystemen, de apparatuur, de instrumenten, de reagentia en de materialen die gebruikt worden voor de uitvoering van de patiënttests: In het kader van CLIA zijn ijk- en ijkprocedures vereist om de continue nauwkeurigheid van het testsysteem gedurende het gehele te rapporteren bereik van de testresultaten van het laboratorium te bevestigen (13). De ijkprocedures voor elk testsysteem moeten worden uitgevoerd en gedocumenteerd, hetzij door middel van - volgens de aanwijzingen van de fabrikant met gebruikmaking van de verstrekte of aangegeven ijkmaterialen, met ten minste de aanbevolen frequentie van de fabrikant, of - volgens door het laboratorium gecontroleerde of vastgestelde criteria, met inbegrip van de aanvaardbare grenswaarden voor en de frequentie van de ijking, het aantal, het type en de concentratie van de ijkmaterialen, die geschikt moeten zijn voor het testsysteem en indien mogelijk traceerbaar moeten zijn voor een referentiemethode of referentiemateriaal van bekende waarde. De ijkprocedures moeten worden uitgevoerd en gedocumenteerd, hetzij volgens de instructies van de fabrikant, hetzij volgens de criteria die door het laboratorium zijn gecontroleerd of vastgesteld onder artikel 4931253(b)(3), met inbegrip van het aantal, het type en de concentratie van de materialen; de kalibreringsprocedures moeten ten minste eenmaal per 6 maanden worden uitgevoerd en wanneer zich een van de volgende waarden voordoet: Er wordt een volledige wijziging van de reagentia voor een procedure ingevoerd, tenzij het laboratorium kan aantonen en documenteren dat het wijzigen van de hoeveelheid reagens niet van invloed is op het bereik dat wordt gebruikt om de resultaten van de tests van de patiënten te melden, en dat de controlewaarden niet negatief worden beïnvloed door veranderingen in het partijaantal van het reagens. - Er zijn belangrijke preventieve handhavingen of vervangingen van kritieke onderdelen opgetreden die de prestaties van de tests kunnen beïnvloeden. - Controlemiddelen geven een ongebruikelijke trend of verschuiving weer of vallen buiten de aanvaardbare grenzen van het laboratorium. - Andere methoden om onaanvaardbare controlewaarden te beoordelen en te corrigeren, zijn niet in staat om het probleem te identificeren en te corrigeren. - Het vastgestelde tijdschema voor de controle van de te melden waarden voor de testresultaten van de patiënten vereist een meer frequente ijking (13). De laboratoria die tests op erfelijke metabole ziekten uitvoeren, moeten voldoen aan deze eisen voor de ijking en ijking van de CLIA en moeten de volgende aanvullende praktijken toepassen: De CLIA-voorschriften vereisen specifiek bekwaamheidstests voor sommige analyses of testgespecialiseerden, die door particulieren, non-profitorganisaties of door de staat gesteunde programma's kunnen worden verstrekt die door HHS zijn goedgekeurd als voldoend aan de CLIA-normen (42 CFR, deel 493) (13). Deze goedgekeurde programma's kunnen ook bekwaamheidstests voor analysen en specialen opleveren waarvoor geen bekwaamheidstests zijn gespecificeerd, met inbegrip van biochemische genetische tests en andere tests (111). Hoewel de CLIA-voorschriften niet voorzien in bekwaamheidstests die specifiek zijn voor biochemische genetische tests of screeningtests bij pasgeborenen, moeten de laboratoria die deze tests uitvoeren voldoen aan de algemene eisen voor de alternatieve beoordeling van de prestaties voor elke niet in de voorschriften vermelde biologische of analytische test of analyte om ten minste tweemaal per jaar de nauwkeurigheid van de tests of procedures te controleren die zij uitvoeren (42 CFR §493.1236) (13). is opgenomen in dit verslag (Bijlage C). Wanneer referentiematerialen voor de ijking in de handel beschikbaar zijn en stabiel zijn, moeten de laboratoria overwegen voldoende hoeveelheden te verkrijgen voor een redelijke periode van tests ter vermindering van de variabiliteit in deze materialen (maar niet om de vervaldatum ervan te overschrijden). Indien referentiematerialen voor de ijking niet commercieel beschikbaar zijn, dient elk laboratorium dat deze materialen in zijn eigen installatie voorbereidt, de validering ervan te garanderen, met inbegrip van het controleren van elke nieuwe partij van de ijk- of referentiematerialen met een oude partij, en ervoor te zorgen dat er passende ijk- en ijkprocedures worden toegepast. - De laboratoria dienen te verwijzen naar de beschikbare professionele richtlijnen (bijvoorbeeld ACMG-normen en richtsnoeren voor de specifieke richtlijnen inzake klinische genetische laboratoria en CLSI-methodes) voor aanvullende richtlijnen voor de uitvoering van de ijk- en ijkcontroles om de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de tests te garanderen. De laboratoria worden aangemoedigd om deel te nemen aan de beschikbare bekwaamheidstests die het gehele testproces van de preanalytische, analytische en postanalytische fases omvatten. De laboratoria moeten regelmatig de informatie over de ontwikkeling van aanvullende bekwaamheidstestssprogramma's evalueren en ervoor zorgen dat er nieuwe programma's beschikbaar komen voor deelname aan de tests. - De testanalysespecifieke of ziektespecifieke bekwaamheidstests worden uitgevoerd op basis van de reguliere patiënttestlast van het laboratorium door personeel dat de tests in het laboratorium systematisch uitvoert, zoals voorgeschreven door de CLIA voor analyses en speciale kenmerken zoals gespecificeerd in de verordening. Kwalitatieve bekwaamheidstests zijn geschikt voor tests waarvoor geen kwantitatieve tests worden uitgevoerd en voor bepaalde tests, zoals enzymtests waarbij geen kwantitatieve standaardmetingen zijn uitgevoerd. - Evaluatie van de resultaten van de bekwaamheidstests die door het bekwaamheidsprogramma zijn gemeld, en onderzoek naar de oorzaken van de uiteenlopende resultaten, met inbegrip van de resultaten die kunnen wijzen op een vooroordeel, maar binnen aanvaardbare grenzen liggen. Deelname aan andere testprogramma's voor de bewaking van de prestaties van de tests wordt aangemoedigd. - Inclusief cut-off-waarden voor alle analysen bij het rapporteren van bekwaamheidstests aan NSQAP, zodat rekening kan worden gehouden met specifieke cut-offs in het NSQAP-indelingsalgoritme om de evaluatie van de laboratoriumresultaten te vergemakkelijken (30.113). Er zijn uitgebreide testprogramma's nodig (bijvoorbeeld NSQAP) om het gehele testproces te onderzoeken (die bestaat uit de preanalytische, analytische en postanalytische fases) en om zowel de kwantitatieve als kwalitatieve testmethoden te beoordelen.Toch kunnen praktische en technische uitdagingen de bekwaamheidsproefprogramma's beperken om alle testfasen voor elke analytische, uitgebreide testprogramma's voor kerntests (bijvoorbeeld aminozuur- en organische zuuranalyses) te behandelen die de sterke punten van bestaande programma's combineren (8.24). Indien mogelijk, moeten bekwaamheidstests monsters van patiënten worden nagebootst; er moet ten minste gebruik worden gemaakt van monsters die de patiënt simuleren voor bekwaamheidstests voor de meest voorkomende genetische tests. Voor veel tests voor erfelijke metabole ziekten, met inbegrip van biochemische genetische tests, en soms nieuwe tests voor de screening van pasgeborenen, bestaan er geen alternatieve prestatie-evaluatieprogramma's.Voor elke test waarvoor geen bekwaamheidsprogramma beschikbaar is, moet minstens twee keer per jaar een alternatieve prestatie-evaluatie worden uitgevoerd en voor tests waarvoor de CLIA-voorschriften geen eisen voor bekwaamheidstests specificeren. De laboratoria moeten de volgende methoden toepassen voor de alternatieve prestatie-evaluatie: Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over de effectiviteit van alternatieve prestatie-evaluaties ten opzichte van bekwaamheidstests, moeten de laboratoria de professionele richtlijnen volgen, zoals die ontwikkeld door CLSI (26) en CAP (82), die richtsnoeren geven voor acceptabele alternatieve prestatie-evaluaties. - Een alternatieve beoordeling moet idealiter uitgevoerd worden door interlaboratoriumuitwisseling of met extern afgeleide materialen. - Voor situaties waarin interlaboratoriumuitwisselingen of extern afgeleide materialen niet praktisch of uitvoerbaar zijn, zoals tests op zeldzame ziekten, tests uitgevoerd door slechts één laboratorium, of analyse van instabiele analyten (bijvoorbeeld enzymen), kunnen laboratoria opties overwegen, zoals herhaalde tests van geblindeerde monsters, mogelijke uitwisseling met een onderzoeksinstelling of internationaal laboratorium, of vergelijking tussen laboratoriumgegevens. - Nieuwe screeninglaboratoria die onderzoeken overwegen op nieuwe afwijkingen die niet onder de CDC NSQAP vallen, moeten het programma bekend maken van hun plannen om de beschikbaarheid van de vereiste bekwaamheidstests te vergemakkelijken. De laboratoria moeten hun prestaties op het gebied van bekwaamheidstests en de evaluatie van de alternatieve prestaties op gezette tijden documenteren en bijhouden. De kwaliteitsverbeteringsbeoordeling moet regelmatig worden uitgevoerd om de prestaties te evalueren en een adequaat onderzoek naar fouten of problemen te garanderen, om correctieve maatregelen en documentatie van de resultaten te kunnen uitvoeren. Aanvullende richtsnoeren voor het gebruik van bekwaamheidstests als hulpmiddel voor kwaliteitsverbetering zijn beschikbaar in professionele richtlijnen (26). Er zijn verschillende middelen beschikbaar voor bekwaamheidstests en externe kwaliteitsevaluatie en ter vergemakkelijking van de uitwisseling van interlaboratoriumonderzoeken om de laboratoria te helpen bij het overwegen van benaderingen om te voldoen aan de behoeften aan bekwaamheidstests en alternatieve prestatiebeoordeling (Bijlage C). # Postanalytic Testing phase Test Reports Test Reports reports reports required to the CLAA general test require require require requirely (42 CFR-punt 493.1291) en de aanbevolen aanvullende informatie die volgt om een nauwkeurig begrip en interpretatie van de testresultaten te garanderen. - naam van de patiënt en alle andere noodzakelijke eenduidige identificatiegegevens - geboortedatum van de patiënt - de reden voor de tests die op het verzoek om een test zijn vermeld en voor de interpretatie van de resultaten - datum en tijdstip van verzameling en ontvangst van het monster door het testlaboratorium, indien mogelijk vanaf de datum en het tijdstip waarop het verzoek om een test is ingediend, en de datum en het tijdstip waarop het monster door het referentielaboratorium is ontvangen, of een specifieke indicatie dat "datum en/of tijdstip van verzameling onbekend is" indien deze gegevens niet worden verstrekt - naam van de referentietherapeut of andere erkende persoon die de test heeft aangevraagd - indien van toepassing, een interpretatieve leidraad (bijvoorbeeld een tabel of verwijzing naar de literatuur of een website) om de resultaten te helpen interpreteren - geteste analyten, type testmethode, of beide - de voor de patiënt relevante referentieintervallen (op basis van geslacht, leeftijd en populatie), andere prestatiespecificaties die nodig zijn voor de interpretatie van de resultaten (b.v. nauwkeurigheid, LOD, LOQ, of analytische specificiteit). de test (bijvoorbeeld een verklaring over het beoogde gebruik en de technische beperking van de testmethode) die van invloed is op het begrip en het klinische gebruik van de testresultaten - testresultaten in geschikte meeteenheden en de huidige aanbevolen standaardnomenclatuur, met inbegrip van verduidelijkingen en algemeen gebruikte termen indien verschillend van de thans aanbevolen termen - interpretatie van resultaten voor complexe tests, profieltests, tests voor de carrierstatus, en tests die een reactie op uitdagingen of meerdere monsters in de loop van de tijd inhouden; moet worden gekoppeld aan de redenen voor tests en verstrekt op een tijdige en klinische wijze - Testresultaten met betrekking tot informatie over familieleden (bijvoorbeeld informatie over afwijkingen die eerder zijn vastgesteld in een relatief dat is gebruikt voor de selectie van de testmethode) indien nodig en noodzakelijk om een passende interpretatie van de testresultaten en een goed begrip van de implicaties daarvan te garanderen - de naam van het laboratoriumpersoneel dat de interpretatie verstrekt - Notation om aan te geven of het rapport voorlopig, definitief, gewijzigd of gecorrigeerd is - indien van toepassing, een indicatie dat andere biochemische genetische tests voor de patiënt zijn uitgevoerd, of, of, indien de resultaten van andere relevante tests die zijn uitgevoerd voor de patiënt - indien nodig - aanbevelingen voor aanvullende tests voor aanvullende interpretatie van de patiënt of het laboratoriumpersoneel - de naam van de interpretatie - of het laboratoriumpersoneel dat de naam heeft verstrekt - de vermelding van de naam van de naam van het rapport - of de vermelding van een indicatie of de vermelding van het geval van toepassing is, indien van toepassing is; Familieleden - verwijzingen naar de literatuur, indien van toepassing - aanbeveling voor overleg met een generale beroepsbeoefenaar, indien van toepassing en aangegeven, die betrekking heeft op genetische begeleiding door geschoolde, gekwalificeerde genici, zoals genetici, klinische genetici, of andere gekwalificeerde professionals, aan zorgverleners, patiënten of familieleden die gevaar lopen voor de omstandigheden, kunnen ook een educatief initiatief zijn om het begrip van genetische tests in de medische wereld te verbeteren. De datum en, indien van toepassing, het tijdstip waarop het testrapport wordt vrijgegeven. De laboratoria moeten de behoeften van de laboratoriumgebruikers beoordelen bij de bepaling van de media, het formaat, de stijl en de taal van de biotechnologische genetische testverslagen. - naam en identificatienummer van de patiënt of een uniek identificatie- en identificatienummer van de patiënt - naam en adres van het laboratorium waar de test is uitgevoerd - datum van het testrapport - uitgevoerde test - bron van het monster (indien van toepassing) - resultaten en (indien van toepassing) meet- of interpretatie-eenheden - informatie over de toestand en de verspreiding van monsters die niet voldoen aan laboratoriumcriteria voor aanvaardbaarheid (13) Voor door laboratoriumonderzoek ontwikkelde tests met behulp van analytenspecifieke reagentia, moeten de testverslagen de volgende vermelding bevatten: "Deze test is ontwikkeld en de prestatie-eigenschappen bepaald door (Laboratory Name) Deze test is niet goedgekeurd of goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration" (21 CFR 809.30) (75). - De identificatiegegevens van de pasgeborene (naam, geboortedatum en geboortetijd), geboorteplaats en nationaal of lokaal gezondheidsnummer - Oudergegevens (naam van de moeder, thuisnummer en adres, indien beschikbaar) - datum en tijdstip van verzameling en aankomst van het monster in het laboratorium - geëvalueerde analyten en type testmethode, of, indien van toepassing - Screening-testresultaten in geschikte meeteenheden - De normale waarden en cutoff die geschikt zijn voor de omstandigheden van de pasgeborene, inclusief zwangerschapsleeftijd, geboortegewicht, en de status van de gezondheid of ziekte - Notificatie van de resultaten die buiten bereik zijn of ongeldig zijn - Verplichte acties, met inbegrip van een herhalingsscreen, bevestigende tests, klinische acties en evaluatie, evenals de tijdlijn, stappen en instructies voor het voltooien van de noodzakelijke acties - Instructies voor het melden van het screeningsprogramma voor pasgeborenen wanneer de primaire zorgverlener niet in staat is geweest contact op te nemen met de ouders of wanneer de primaire zorgverlener is veranderd - Contactgegevens (bijvoorbeeld, naam, telefoonnummer, e-mail en faxnummer) voor het opvolgingspersoneel van de pasgeborenen De datum en het tijdstip waarop de testresultaten worden gemeld - Voor alle resultaten buiten bereik moet de leverancier van de primaire zorg van de pasgeborene de volgende informatie verstrekken: - Informatie over de hulpbron (met inbegrip van telefoonnummers) voor raadpleging of verwijzing - Informatie over de vermoede diagnose (ziekte of ziekte) en de gevolgen indien niet behandeld - Verslaglegging aan het screeningsprogramma voor pasgeborenen, met inbegrip van bevestigende testresultaten, behandelingsdatum en andere informatie over de gezondheidsresultaten van de pasgeborenen Voor alle buiten bereik of ongeldige resultaten, dient het laboratorium maatregelen te nemen die leiden tot tijdige aanvullende tests en evaluatie voor het kind, zodat het screeningsprogramma voor pasgeborenen de effectiviteit van de screening kan evalueren. Voor een screeningsresultaat dat buiten het verwachte bereik ligt van de normale testresultaten die voor een bepaalde aandoening zijn vastgesteld (d.w.z. buiten het bereik van het resultaat) of voor problemen met het monster of het testproces waardoor de kwaliteit van de testresultaten op basis van vastgestelde criteria (d.w.z. ongeldig scherm) in gevaar kan worden gebracht, moet de volgende informatie onverwijld aan de leverancier van de primaire verzorging van de pasgeborene worden verstrekt: De laboratoria moeten toezien op de ontwikkeling en toepassing van richtlijnen en aanbevelingen die betrekking hebben op de elektronische rapportage van de resultaten van de screening bij pasgeborenen, zoals de HRSA/NLM-richtsnoeren voor het sturen van de resultaten van de elektronische screening bij Health Level Seven International (HL7) en de HL7- implementatiehandleiding die is ontwikkeld door het Public Health Informatics Institute (40). Bij de invoering van de elektronische rapportagemechanismen moeten de laboratoria ervoor zorgen dat in de informatiesystemen de aanbevolen elementen van het testrapport worden opgenomen en geleverd. De laboratoria moeten ook procedures ontwikkelen voor de kwaliteitsbewaking van de gebruikte elektronische rapportagesystemen. De CLIA verplicht de laboratoria om gedurende ten minste twee jaar een register bij te houden van patiëntentests, met inbegrip van testaanvragen en vergunningen, testprocedures, analyses, gegevens over de prestaties van het testsysteem, gegevens over de prestaties van de tests, bekwaamheids- en kwaliteitssystemen en evaluatiegegevens van het kwaliteitssysteem, met inbegrip van testaanvragen en testprocedures. Deze eisen gelden voor tests op erfelijke metabole ziekten. Behoudbeleid en -procedures moeten ook voldoen aan de geldende nationale wetgeving en andere eisen (bijvoorbeeld voor erkenningsinstanties indien het laboratorium erkend is). De laboratoria mogen gegevens bijhouden voor langere periodes voor kwaliteitsmanagementdoeleinden en dienen rekening te houden met de volgende aanbevelingen bij het vaststellen van het beleid inzake het bewaren van gegevens: - De primaire gegevens waaruit rapporten worden opgesteld, bij voorkeur langs elektronische weg. CLIA verplicht de laboratoria om gedurende ten minste twee jaar na de datum van rapportage een exemplaar van een oorspronkelijk testrapport (met inbegrip van definitieve, voorlopige en gecorrigeerde rapporten) te behouden of te kunnen ophalen, en om gedurende ten minste tien jaar na de datum van rapportage pathologietests te handhaven (42 CFR, §4931105) (13). Deze retentieperiode wordt aanbevolen als een aanvaardbare duur van één biologische generatie die noodzakelijk is om een nuttige continuïteit van de klinische geschiedenis voor het behandelen en behandelen van familieleden te garanderen.Het laboratoriumbeleid en de procedures voor het bewaren van het testrapport moeten ook voldoen aan de geldende nationale wetgeving en andere eisen (b.v. van erkenningsinstanties indien het laboratorium is erkend) en dienen te voldoen aan de praktijkrichtlijnen die zijn ontwikkeld door erkende professionele of standaardiseringsorganisaties. Als de staatsvoorschriften eisen dat de rapporten over de biologische genetische tests gedurende 21 jaar na de datum van rapportage van de resultaten worden bewaard, moeten de laboratoria rekening houden met de beschikbare technologie en financiële problemen bij het vaststellen van de oplossingen voor het bewaren van het testrapport. De retentieperiode voor testverslagen voor pasgeborenen moet in overeenstemming zijn met de CLIA-eisen en de toepasselijke staatsvoorschriften. In bepaalde staten zijn verschillende retentieperiodes vereist voor testverslagen voor pasgeborenen, afhankelijk van de resultaten. De CLIA vereist dat de laboratoria een schriftelijk beleid en procedures vaststellen en volgen die een positieve identificatie en een optimale integriteit van de monsters van de patiënten garanderen vanaf het moment van verzameling of ontvangst in het laboratorium door middel van de voltooiing van de tests en rapportage van de testresultaten (42 CFR-punt 493.1232) (13). Afhankelijk van de stabiliteit en de integriteit van de monsters in het monster, de technologie, de ruimte en de kosten, moeten de geteste monsters voor de biochemische genetische tests zo lang mogelijk worden bewaard na de voltooiing van de tests en de rapportage van de resultaten. De directeur van het laboratorium zorgt ervoor dat het laboratoriumbeleid en de procedures voor het bewaren van monsters in overeenstemming zijn met de geldende federale, staats- en lokale eisen (met inbegrip van de laboratoriumaccreditatie-eisen, indien van toepassing) en in overeenstemming zijn met de kwaliteitsbeoordelingsactiviteiten van het laboratorium.In omstandigheden waarin de vereiste toestemming van de patiënt niet met het testverzoek wordt verstrekt, moet het laboratorium de aanvrager van de test op de hoogte brengen en de periode bepalen waarna het verzoek om een test kan worden afgewezen en het monster kan worden verwijderd vanwege de afbraak of verslechtering van het monster. De procedures voor het vasthouden van monsters moeten consistent zijn met de beslissingen van de patiënt. Bij diagnosetests kan het testen van andere analyten van cruciaal belang zijn om de diagnose te verduidelijken (bijvoorbeeld verhoogde methylmalonzuur, wat erop wijst dat er een afwijking nodig is voor het testen van het homocysteïnegehalte). - Reflextests (d.w.z. vervolgtests die automatisch worden gestart wanneer bepaalde testresultaten in het laboratorium worden waargenomen) kunnen nuttig zijn en geschikt zijn om de primaire of eerste testresultaten te verduidelijken of uit te breiden. - Testen met behulp van een andere methode of met een ander weefseltype kan de diagnose verduidelijken of bevestigen voor een effectievere klinische behandeling van de patiënt of de familie van de patiënt. - Er kunnen aanvullende monsters nodig zijn bij het testen van instabiele analyten om te controleren of de oorspronkelijke kwaliteit van het monster niet in gevaar is gebracht. Ahornsiroop-urineziekte die normaal analytisme (bijvoorbeeld aminozuren) vertoont tijdens asymptomatische intervallen. Het opnemen van de redenen voor het testen in de testverslagen, hoewel de specifieke redenen voor een test wellicht niet altijd bij de aanvraag van de test worden vermeld, is nuttig voor de gebruikers van de testresultaten, omdat testverslagen naar andere zorgverleners dan de testaanvragers kunnen worden gestuurd.Het beleid en de procedures van het laboratorium voor de evaluatie van de postanalytische systemen dienen gericht te zijn op de bewaking van deze aanbevolen praktijken en de evaluatie van de effectiviteit ervan. De eisen voor de beoordeling van de CLIA-postanalytische systemen zijn van toepassing op tests op erfelijke metabole ziekten. De kwaliteitsbeoordeling van het postanalytische systeem omvat over het algemeen het volgende: - praktijken en andere kwesties die verband houden met testverslagen: evaluatie, bewaking en evaluatie van de nauwkeurigheid en volledigheid van de testmethodes van het laboratorium (bijvoorbeeld patiëntgegevens, testresultaten, referentiebereiken en de beschikbaarheid van onaanvaardbare monsters) - de tijd die het laboratorium nodig heeft om de resultaten van de tests uit te voeren en te rapporteren - de procedures voor de kennisgeving aan de aanvrager van de testresultaten, met inbegrip van routinematige tests, dringende tests, abnormale resultaten en kritische waarden of waarschuwingswaarden die onmiddellijke medische aandacht behoeven - Indien het laboratorium gebruik maakt van een elektronisch informatiesysteem, een mechanisme voor de periodieke verificatie van de nauwkeurigheid van de gegevens en berekeningen, de resultaten die worden doorgegeven aan gekoppelde systemen, en patiëntspecifieke informatie - de procedures voor het bewaren van gegevens en de procedures van het laboratorium. Pasgeboren screeningslaboratoria dienen te beschikken over beleid en procedures voor de evaluatie van postanalytische systemen die betrekking hebben op alle postanalytische laboratoriumpraktijken bij de screening van pasgeborenen. In het bijzonder dient er een permanent evaluatieproces te zijn om de effectiviteit van de volgende procedures te controleren en te beoordelen: - procedures voor onmiddellijke rapportage van resultaten die buiten bereik worden geacht of indicatief zijn voor een klinische noodsituatie, met inbegrip van de kennisgeving van de primaire zorgverlener van de moeder en documentatie over de melding en ontvangst van het rapport - procedures voor het verkrijgen van een tweede, vers verzameld monster voor bevestigende analyse voor elk abnormaal screeningsresultaat - onmiddellijke rapportage van ongeschikte monsters om tijdige herhaalde tests mogelijk te maken - laboratoriumverantwoordelijkheden in het uitgebreide systeem voor de follow-up van elk positief screeningsresultaat, met inbegrip van het vergemakkelijken van de rapportage van beslissingen en acties met betrekking tot het screeningsprogramma voor pasgeborenen door het specificeren van de rapportagevereisten in testverslagen met betrekking tot de vertrouwelijkheid van patiënten. Daarom moeten de laboratoria over procedures en systemen beschikken om de vertrouwelijkheid van alle gegevens van de patiënten te garanderen, met inbegrip van die van de familieleden, in alle testprocedures en rapporten, met inachtneming van de voorschriften van het Eurodac-systeem en andere voorschriften die van toepassing zijn op het kind. De laboratoria moeten de vertrouwelijkheid van de gegevens van de patiënten in alle stadia van het onderzoeksproces garanderen en de vertrouwelijkheid van de gegevens in acht nemen (42 CFR-punten, 493.1231) (13). De laboratoria dienen meer specifieke eisen te volgen en aanvullende richtlijnen in acht te nemen (b.v. de privacy-regels voor de ziekteverzekering, de privacy-eisen, de erkenningsnormen en de professionele richtlijnen) om procedures vast te stellen ter bescherming van de vertrouwelijkheid van de informatie over de patiënt, met inbegrip van informatie over genetische tests op basis van erfelijke metabole ziekten. De laboratoria mogen de testgegevens van de patiënten uitsluitend afgeven aan de bevoegde persoon die de test heeft besteld, aan de personen die verantwoordelijk zijn voor het gebruik van de testresultaten (bijvoorbeeld de zorgverleners van de door de bevoegde persoon aangewezen patiënt voor het verkrijgen van de testresultaten) en aan het laboratorium dat oorspronkelijk om de test heeft verzocht. Indien een zorgverlener die zorg verleent aan een familielid van de patiënt, toestemming krijgt om de testgegevens van de patiënt op te vragen, dient het laboratorium de toestemming van de patiënt te vragen alvorens de resultaten van de genetische tests aan te geven aan de zorgverlener voor de gezondheidszorg. Hoewel de HIPAA-privacy-regel voorziet in het gebruik of het openbaar maken van beschermde gezondheidsinformatie voor behandelingsdoeleinden zonder toestemming van de patiënt en het delen van beschermde gezondheidsinformatie om andere aanbieders te raadplegen om een andere patiënt te behandelen of om een patiënt door te verwijzen, geeft de verordening aan dat staten of instellingen strengere normen kunnen toepassen om de privacy van patiënten en de vertrouwelijkheid van patiënteninformatie te beschermen (115). Laboratories moeten voldoen aan de toepasselijke eisen en professionele praktijkrichtlijnen volgen bij het vaststellen van beleid en procedures voor het waarborgen van de vertrouwelijkheid van patiënteninformatie, met inbegrip van informatie en testresultaten met betrekking tot biochemische genetische tests en pasgeboren screening. # Verzoeken om testresultaten om te helpen met de gezondheidszorg voor een familielid Wanneer een zorgverlener de genetische testgegevens van een patiënt aanvraagt om hulp bij de verzorging van een familielid van de patiënt, worden de volgende praktijken aanbevolen: - Verzoeken moeten worden behandeld volgens gevestigde laboratoriumprocedures met betrekking tot de introductie en overdracht van vertrouwelijke patiënteninformatie. - Wees arts in de geneeskunde of arts in de osteopathie en heb een diploma in de anatomische of klinische pathologie of beide. - Wees arts in de geneeskunde, arts in de osteopathie of arts in de podotherapie en heb ten minste 1 jaar laboratoriumopleiding tijdens verblijf of ten minste 2 jaar ervaring met het leiden of begeleiden van tests met hoge complexiteit - je moet een behaalde doctoraat behalen in een chemische, fysieke, biologische of klinische laboratoriumwetenschap van een erkende instelling en de huidige certificering door een door HHS (116) erkende raad van bestuur van laboratoria die tests uitvoeren op erfelijke metabole ziekten, moet aan deze eisen voldoen. - het waarborgen van de kwaliteit van alle aspecten van de testresultaten en de rapportage van de resultaten voor elke test die in het laboratorium wordt uitgevoerd; - het waarborgen van de juiste en veilige fysieke en milieuomstandigheden van het laboratorium; - het verzekeren van de inschrijving in door het HHS goedgekeurde bekwaamheidsprogramma's; - het inzetten van voldoende laboratoriumpersoneel met passende opleiding, ervaring, opleiding en bekwaamheid voor patiëntentests; - het vaststellen van beleid en procedures voor de beoordeling en bewaking van de bekwaamheid van het personeel; - het specificeren van de verantwoordelijkheden en plichten van elke consultant, supervisor en testmedewerknemer; - het waarborgen van de naleving van de toepasselijke eisen en voorschriften voor laboratoria die tests uitvoeren op erfelijke metabole ziekten; - het uitvoeren van tests op basis van de aanbevolen praktijken in dit verslag; - het vaststellen van specifieke beleid en procedures voor de beoordeling en de waarborging van de bekwaamheid van alle laboratoriumpersoneel, met inbegrip van technische supervisoren, klinische adviseurs en testpersoneel; Kwalificaties CLIA-voorschriften bevatten minimale kwalificaties van technische supervisoren voor tests op hoge complexiteit in de chemie, klinische cytotoxiciteit en andere specialiteiten, maar bevatten geen kwalificatievereisten voor technische supervisoren voor biotechnologische genetische tests of voor screening bij pasgeborenen. Omdat de CLIA-eisen bedoeld zijn om minimumnormen te zijn, moeten de laborants de tests beoordelen die hun laboratoria uitvoeren om te bepalen of aanvullende kwalificaties nodig zijn voor de technische supervisors om de kwaliteit gedurende het gehele testproces te waarborgen. De technische begeleiders van tests op erfelijke metabole ziekten moeten de kwalificaties hebben die geschikt zijn voor het onderdeel dat zij controleren, het type van de uitgevoerde tests en het doel van het uitvoeren van de tests. De aanbevolen technische kwalificaties van de begeleiders zijn gebaseerd op de complexiteit van de tests op erfelijke metabolische ziekten en de ervaring die vereist zijn voor het verlenen van technische controle op laboratoria die deze tests uitvoeren. De klinische adviseurs moeten een van de volgende kwalificaties hebben: (42 CFR-4193.1455) (13): - worden gekwalificeerd als directeur van een laboratorium voor complexe tests zoals gespecificeerd in de regelgeving - arts van de geneeskunde, arts van de osteopathie of arts van de podoniatische geneeskunde die bevoegd is voor de praktijk van de geneeskunde, de osteopathie of de podoniatie in de staat waarin het laboratorium zich bevindt. Deze CLIA-eisen voorzien in minimale kwalificaties voor personen die klinische adviezen verstrekken voor tests met hoge complexiteit. Voor laboratoriumtests voor erfelijke metabole ziekten moeten ook klinische adviseurs een relevante opleiding of ervaring hebben in de tests waarvoor zij klinische adviezen verstrekken. - Wees arts van de geneeskunde, arts van de osteopathie, arts van de podiatrische geneeskunde of arts van de podiatrische geneeskunde. U kunt in aanmerking komen voor klinische genen of voor klinische biochemische genetica. U bent arts van de geneeskunde, arts van de osteopathie of arts van de podiatrische geneeskunde. - Wees beschikbaar om de cliënten van het laboratorium te raadplegen, onder meer door hen te helpen bij het bestellen van passende tests om aan de klinische verwachtingen te voldoen en de kwaliteit en interpretatie van de testresultaten te bespreken. - Zorg ervoor dat de testverslagen relevante informatie bevatten die nodig is voor de interpretatie van specifieke patiëntvoorwaarden. De tests moeten altijd toegankelijk zijn voor testpersoneel. Bij de uitvoering van tests moeten de volgende taken worden vervuld: - er zorg voor dragen dat herstelmaatregelen worden genomen wanneer de testsystemen afwijken van de vastgestelde prestatiespecificaties. - Ervoor zorgen dat de testresultaten van de patiënten niet worden gemeld zolang niet alle corrigerende maatregelen zijn genomen en het testsysteem naar behoren functioneert. - Bewijzen van de oriëntatie van alle testpersoneel. - Jaarlijks evalueren en documenteren van de bekwaamheid van alle testpersoneel voor het uitvoeren van goedgekeurde tests. Deze CLIA-criteria zijn van toepassing op testpersoneel dat biochemische genetische tests uitvoert. Laboratoria moeten ervoor zorgen dat testpersoneel een adequate opleiding heeft genoten, inclusief training op de werkplek, en bekwaamheid tonen in highcomplexiteit biotechnologische genetische tests alvorens patiënten te testen. Pasgeboren screening. Testpersoneel dat de screening van de volksgezondheid uitvoert, moet voldoen aan de CLIA-criteria voor het testen van personeel met hoge complexiteit, en moet ook voldoen aan alle aanvullende eisen op het gebied van chemische en lokale kwalificaties die strenger zouden kunnen zijn dan de CLIA-eisen. De CLIA verplicht de laboratoria tot het opstellen en uitvoeren van schriftelijke beleidsmaatregelen en procedures voor de beoordeling van de bekwaamheid van de werknemers, en, indien van toepassing, de bekwaamheid van de consultants (42 CFR-punt 493.1235) (13). De CLIA-eisen voor de verantwoordelijkheden van de directeur van het laboratorium (42 CFR-punt 493.1445) geven aan dat de directeurs van het laboratorium ervoor moeten zorgen dat beleid en procedures worden vastgesteld voor de controle en de bekwaamheid van het testpersoneel en voor het vaststellen van de behoeften aan opleiding en bijscholing ter verbetering van de kennis en vaardigheden. De technische begeleiders zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van het beleid en de procedures voor de beoordeling van de bekwaamheid van het personeel, met inbegrip van de evaluatie en het waarborgen van de bekwaamheid van het testpersoneel (42 CFR-punt 493.1451) (13). De laboratoria die tests uitvoeren op erfelijke metabole ziekten moeten voldoen aan deze algemene bekwaamheidseisen, omdat de regelmatige bekwaamheidsbeoordeling een belangrijk element is voor het waarborgen van alle personeelsleden. Ten minste een halfjaar gedurende het eerste jaar moet een persoon monsters van de patiënt testen, waarna de evaluaties minstens eenmaal per jaar uitgevoerd moeten worden, maar als de testmethoden of instrumentatie verandert, moet de prestatie opnieuw geëvalueerd worden, zodat ook de nieuwe testmethodes of instrumentatie gebruikt kunnen worden voordat het testpersoneel de resultaten van de tests kan rapporteren. De aanbevelingen in dit verslag zijn bedoeld om professionals in laboratoria en anderen te voorzien van informatie over de kwaliteit van laboratoriumtests die worden uitgevoerd voor screening, opsporing, diagnose, bewaking en klinische behandeling van personen met erfelijke metabole ziekten. Hoewel de aanbevolen praktijken in de eerste plaats bedoeld zijn voor laboratoria die biochemische genetische tests uitvoeren en de screening van pasgeborenen, zijn veel aanbevelingen gebaseerd op algemene goede laboratoriumpraktijken om de kwaliteit van de laboratoriumdiensten te waarborgen. Aanbevelingen die verder gaan dan de eisen van de CLIA worden niet als richtlijnen, maar als eisen opgenomen. Daarom kunnen ook algemene laboratoria deze aanbevelingen toepassen, indien nodig, om de kwaliteit van de tests te verbeteren. Deze aanbevelingen dienen als hulpmiddel voor gezondheidswerkers en andere gebruikers van laboratoriumdiensten om de afgifte en het nut van de resultaten van de biochemische genetische en neonatenscreeningtests in klinische en volksgezondheidspraktijken te verbeteren. Deze aanbevelingen kunnen met name de gebruikers van laboratoriumdiensten informeren over de te verwachten verantwoordelijkheden en praktijken van laboratoria bij het leveren van biotechnologische resultaten op het gebied van de genetische tests en de screening van pasgeborenen. Een beter inzicht in deze aanbevelingen door gebruikers van laboratoriumdiensten zou kunnen leiden tot het voorkomen of verminderen van fouten of problemen met betrekking tot de selectie van tests, de indiening van monsters, de resultaten van tests en de rapportage en interpretatie van resultaten. Deze praktijken zouden moeten leiden tot een beter gebruik van biochemische genetische tests en tot een betere samenwerking en een betere follow-up van de screening van pasgeborenen, wat zal leiden tot betere gezondheidsresultaten voor patiënten en hun gezinnen. Deze aanbevelingen zijn ook een hulpmiddel voor artsen en gezondheidswerkers, waaronder laboratoriuminspecteurs, controleurs, betalers en personen die laboratoriumpraktijken en -beleid evalueren om de procedures en kwaliteitssystemen voor kwaliteitsbewaking te verbeteren.De aanbevelingen zijn bedoeld om de CLIA-eisen te verduidelijken die van toepassing zijn op de biochemische genetische tests en de screening van pasgeborenen op erfelijke metabole ziekten, om aanbevelingen te doen voor aanvullende kwaliteitsbewakingspraktijken die niet specifiek door de CLIA-eisen worden behandeld, en om de evaluatie van laboratoriumpraktijken te vergemakkelijken, met name de specifieke aanbevolen kwaliteitsmanagementpraktijken naast de CLIA-voorschriften. De aanbevelingen in dit verslag zijn opgesteld met inachtneming van bestaande relevante regelgevingseisen (overheid en overheid), erkenningsnormen, professionele richtlijnen en andere normen. Deze aanbevelingen van het CDC dienen ertoe bij te dragen dat de bezorgdheid over de kwaliteit van de laboratoriumpraktijken wordt weggenomen en dat er duidelijkheid wordt verschaft over of richtsnoeren worden gegeven voor gebieden en kwesties die inconsistent zijn voor bestaande normen. Deze aanbevelingen kunnen ook dienen als hulpmiddel voor erkenningsinstanties die beoordelen of de laboratoria goed functioneren en zich houden aan de vastgestelde eisen, normen en aanbevelingen. Bovendien kunnen deze aanbevelingen worden bijgewerkt in toekomstige documenten om veranderingen in laboratoriumtests voor erfelijke metabole ziekten, zoals nieuwe technologieën of praktijken die in de toekomst zouden kunnen worden toegepast, te weerspiegelen. De aanbevelingen in dit verslag moeten in overweging worden genomen bij de ontwikkeling van informatietechnologiesystemen die gebruikt moeten worden voor biotechnologische genetische tests of voor de screening van pasgeborenen, om te zorgen dat ze tegemoet komen aan de nationaal aanbevolen laboratoriumpraktijken. Bijvoorbeeld, de normen voor gezondheidsinformatietechnologie voor de rapportage van resultaten van de screening bij pasgeborenen, die in samenwerking met vele federale instanties, adviesgroepen en leveranciers van screeningssystemen zijn opgesteld, zijn rechtstreeks relevant voor laboratoriumpraktijken voor de screening bij pasgeborenen, met name in de preanalytische en postanalytische fasen van het testproces (36)(37)(38)40). De aanbevelingen in dit verslag hebben betrekking op de parameters die van belang zijn voor de ontwikkeling en toepassing van biotechnologische genetische en neonatenscreeningtests, waaronder de invoering van nieuwe tests voor patiëntentests, de analyse en klinische geldigheid, de kwaliteitscontrole, de bekwaamheidstests en de mededeling van de testresultaten aan zorgverleners en andere gebruikers. Sommige van deze parameters worden reeds overwogen in het FDA-evaluatieproces voor testsystemen, controlemateriaal en andere in-vitrodiagnoseproducten die worden gebruikt voor het uitvoeren van biochemische genetische of neonatenscreeningtests. Daarom kan het inzicht in de aanbevelingen in dit verslag de fabrikanten van in-vitrodiagnostiek helpen bij het leveren van producten volgens de aanbevolen goede laboratoriumpraktijken. # Nut voor patiënten en gezinnen Kennis van deze CDC-aanbevelingen kan ook de patiënten en hun gezinnen helpen bij het begrijpen van de te verstrekken testinformatie en de verantwoordelijkheden van het laboratorium. Kwantitatieve waarde van de analyt die gebruikt wordt als beslispunt tussen een positieve en een negatieve resultaatdrift Een langzame of systematische verandering van een metrologisch kenmerk van een meetinstrument of systeem, zoals nauwkeurigheid, trueness en precisiegenetica De studie van erfgenamen van specifieke kenmerken genoom Het volledige genetische gehalte van een organisme genotype De genetische samenstelling van een organisme of groep organismen met betrekking tot één eigenschap, eigenschap of een heel complex van kenmerken Health Level Seven International (HL7) De laagste concentratie waarbij een analyt kwantitatief kan worden bepaald met een aangegeven aanvaardbare nauwkeurigheid en waarheidsgetrouwheid onder genoemde experimentele omstandigheden; kan gelijk zijn aan de detectielimiet of zou kunnen zijn bij een hogere concentratiemeter; de hoeveelheid die moet worden gemeten voor de screening van pasgeborenen, een systeem dat kort na de geboorte een verhoogd risico voor de genetische en andere aangeboren omstandigheden aangeeft, zodat de behandeling zo snel mogelijk kan beginnen; de noodzaak positieve screeningresultaten voor pasgeborenen te bevestigen met aanvullende diagnosetests, niet-gewaaide testsystemen, analyses of onderzoeken die niet zijn vastgesteld om niet-geweerd te worden; de niet-gewaaide tests omvatten tests met een matige en hoge complexiteit, waarvoor de voorschriften van de CLIA voorzien in eisen voor laboratoriumcertificering, kwaliteitssystemen, prestatiebeoordeling en laboratoriumpersoneel die buiten het bereik liggen van het resultaat van de nieuwgeboren screening, dat buiten het verwachte bereik ligt van de normale of negatieve testresultaten die voor een bepaalde toestand zijn vastgesteld, met inbegrip van de resultaten van de carrier, en de noodzaak van aanvullende testfenotype De waargenomen biochemische, fysiologische en morfologische eigenschappen van een individu zoals bepaald door het genotype en het milieu. de nauwkeurigheid van een bepaald gen of genen. De nauwkeurigheid van de overeenstemming tussen onafhankelijke testresultaten van hetzelfde monster dat onder bepaalde omstandigheden is verkregen, wordt vaak bepaald door de beoordeling van de validerings- en reproduceerbaarheidstests A-programma waarin regelmatig meerdere monsters worden gestuurd naar de leden van een groep laboratoria voor analyse of identificatie (of beide) waarin de resultaten van elk laboratorium worden vergeleken met die van andere laboratoria in de groep of met een toegewezen waarde (of beide) en worden gemeld aan het deelnemende laboratorium en aan andere laboratoria. bij de prestaties van de gebruiker, evenals bij de controle op de nauwkeurigheid en de nauwkeurigheid van de prestaties van de tests in de loop van het tijdmanagementsysteem (QMS) Gecoördineerde activiteiten voor het sturen en controleren van een organisatie met betrekking tot kwalitatieve kwantitatieve tests A karakterisatie toegepast op laboratoriumtests die resultaten opleveren die zijn uitgedrukt in een numerieke hoeveelheid of een concentratie (concentratie) van een analyt in een monster of monsterreagens A stof die een chemische of biologische reactie produceert met een patiëntmodel dat het mogelijk maakt de analyt te meten of te meten waarvoor de test is ontworpen als referentie-interval Het bereik van de testwaarden dat verwacht wordt voor een aangewezen populatie van personen (bijvoorbeeld 95% van de personen die geacht worden gezond te zijn) referentiemateriaal dat voldoende homogeen en stabiel is voor een of meer specifieke eigenschappen (kwantitatief of kwalitatief) die geschikt zijn voor het beoogde gebruik in een meetproces. Een organisatie voor de ontwikkeling van normen die internationale normen voor de elektronische rapportage van laboratoriumresultaten en -orders heeft opgesteld, heeft tot resultaat dat de screening van pasgeborenen binnen het verwachte bereik valt van normale of negatieve testresultaten die zijn vastgesteld voor een bepaalde voorwaarde. Een proces waarbij personen vrijwillig bevestigen dat zij bereid zijn deel te nemen aan een bepaalde testactiviteit, nadat zij op de hoogte zijn gebracht van alle aspecten van de handeling die relevant zijn voor het besluit om deel te nemen aan het handelingsmateriaal van interne controle. Een controlemiddel dat in dezelfde reactiebuis wordt geplaatst als het geanalyseerde monster en dus aan exact dezelfde interne omstandigheden en externe parameters wordt onderworpen als elk analyt dat aanwezig is in de tube, de internationale classificatie van ziekten (ICD) De internationale standaarddiagnoseclassificatie voor de codering van ziekten, tekenen en symptomen, abnormale bevindingen, klachten, sociale omstandigheden en externe oorzaken van letsel of ziekten, zoals gehandhaafd door de WHO-norm voor detectie (Loth) De laagste hoeveelheid analyte in een monster dat kan worden vastgesteld (met vermelding van de waarschijnlijkheid). De reikwijdte van de testresultaten waarover het laboratorium de nauwkeurigheid van het meetinstrument of het meetsysteem kan vaststellen of controleren, is de totale testprocedure. De reeks activiteiten of het traject van de tests die in drie belangrijke fasen kunnen worden opgedeeld: preanalytische, analytische en postanalytische waarheidsgetrouwheid Nauwkeurigheid van overeenstemming tussen het gemiddelde van een oneindig aantal herhaalde kwantitatieve waarden en een referentiehoeveelheid waarde waarbij geen test wordt uitgevoerd Een testsysteem, een test of een onderzoek waarvan is vastgesteld dat het voldoet aan de wettelijke criteria van de Public Health Service Act (artikel 353) (12).

e7650d69a77c55f119c89b2d44e159db3a9ac298

cdc

Geen..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Safe Routes to School Alameda C o u n ty............----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- De Elementary Traffic Safety Education Guide is een diepgaande hulpbron voor studentenactiviteiten, verrijkingsactiviteiten en een leidraad voor de aanpassing van de modules voor speciale behoeften. De Elementary Traffic Safety Education Guide is een diepgaande hulpbron die een stapsgewijze benadering biedt voor de implementatie van een geschikt en zuinig trainingsprogramma voor voetgangers en fietsers. Een voorbeeld van Success story: het Florida Traffic and Bicycle Safety Education Programme is gebruikt in scholen in Florida en heeft gediend als startpunt voor fiets- en voetgangerscurricula die in het hele land ontwikkeld zijn. Uitdagingen: vereist een vloot van fietsers en toegang tot het klaslokaal evenals een speciale financiering voor permanente training van leraren. De uitdaging is de leerkrachten te voorzien van een goedkoop, uitgebreid onderwijspakket dat gebruik maakt van een passende pedagogische aanpak voor groei en ontwikkeling en dat met succes kan worden geleverd met een minimaal niveau van aanvullende opleiding en voorbereiding. Een andere uitdaging is om leraren een flexibele onderwijsbenadering te bieden die gebruikt kan worden om het programma uit te voeren om de certificeringseisen voor Head Start uit te voeren.Het programma is voorzien van een grote, zwarte, plastic galerie die gebruikt wordt om de straat onder verschillende omstandigheden over te steken. Voor studenten van de eerste klas wordt de nadruk gelegd op het oversteken met een volwassene. # Contact for # Example of Success Story: The PATh Ped Ed programme has reached more more more 3.000 students since restarting in March o f 2009 and more thould people have been trained on the implementation. De lessen zijn gericht op de regels van de weg, op veilige fietsvaardigheden en praktijken en op de verbetering van het wandel- en fietsonderwijs in de omgeving van de scholen. Ook zijn er hoofdpagina's in het Engels en het Spaans. De Cycling Aross the Curriculum-afdeling stelt wiskunde, wetenschap, Engels en kunstdocenten in staat om fietsonderwijs in te voeren in hun educatieve activiteiten. Walk Across Illinois -Afterschool Challenge Dan Persky, (312) 4274325, educatia n@ active trans.org Creator: Active Transportation Alliance Program Summary: Walk Across Illinois Afterschool Challenge stelt aanvullende aanbieders van onderwijs in staat een op normen gebaseerde, boeiende en gratis curriculum ter bevordering van lichamelijke activiteit en alfabetisering voor basisschoolkinderen.Het programma introduceert studenten aan atleten en andere inspirerende personen die doelen stellen om hun persoonlijke uitdagingen het hoofd te bieden, en vervolgens de ervaring te bieden o de sporten van deze atleten. In de activiteiten van de body challenge bouwen de leerlingen hun fysieke vaardigheden op met een speciale nadruk op wandelen, bicyclen en andere vormen van actief transport. Walk Across Illinois Afterschool Challenge is ontworpen voor de implementatie in scholen, recreatiecentra en andere instellingen na de school. Het curriculum is eenvoudig te begrijpen en is gemaakt door een team van schrijvers en adviseurs op het gebied van lichamelijke opvoeding. # Example of Success Story: In het eerste najaar van 2010 werd de Afterschool Challenge gebruikt door 660 kinderen in Chicago. Een naschoolse programmaprovider had het volgende te zeggen over het programma: "De kinderen hebben tot nu toe genoten van de activiteiten. Ze hebben ons gevraagd wanneer ons volgende lesplan gaat plaatsvinden of wat onze volgende activiteit zal zijn. Ik heb genoten van het gebruik van de Naschoolse Challenge omdat het gemakkelijker is geweest om activiteiten voor kinderen in te voeren en samen te kunnen werken met hun deelname!"-One Hope United Challenges: Een uitdaging waar leraren mee te maken bij het gebruik van dit curriculum. # Subject: Bicycle and voetgangersticket based Education: Ja. In termen van fiets- en voetgangersveiligheid is het skill based education included in the form o f simuled street crossing practice, simulated street bicycling skills and in-class bicycle and people safety role play. Graad: 3e - 4e (kan worden aangepast voor andere klassen) Type instructie: Teacher-led. Dit scripted curriculum is bedoeld om leraren of naschoolse providers de lessen te begeleiden terwijl ze hun leerlingen lesgeven. Programmaduur: 1-80 uur. Er zijn 40 leeslessen op basis van geletterdheid en 40 lessen op basis van fysieke activiteit die in het gehele schooljaar worden gebruikt, of om te worden opgedeeld in kleinere eenheden. Alle apparatuur die nodig is voor het afterschool-uitdagingsprogramma is al te vinden in een klaslokaal of PE-klasse. De masterlist van de benodigde materialen wordt binnen het programma geleverd, en elke les heeft een vereiste materiaalafdeling om de opleider te helpen zich in een gevorderd stadium voor te bereiden. De afterschool-uitdaging is echter flexibel genoeg om in de meeste situaties gebruikt te worden. De lessen maken gebruik van een spiraalsgewijze benadering, maar ze kunnen ook worden uitgevoerd als zelfstandige activiteiten of als een eenheid (zeven eenheden totaal in het programma). De medewerkers van het programma zijn ook beschikbaar om instructeurs te helpen bij het aanpassen van de benodigde aanpassingen. De lessen stimuleren de leerlingen om na te denken over manieren waarop zij, hun gezinnen en hun gemeenschappen kunnen helpen bij het verminderen van de luchtverontreiniging door wandelen, fietsen en gebruik van openbaar vervoer. De lessen helpen de leerlingen bij het lopen is een leuk en eenvoudig formulier dat goed is voor hun algemene gezondheid. Het curriculum omvat zowel in het klaslokaal als in de buitenschoolse activiteiten, zoals het in kaart brengen van routes van thuis naar school, het creëren van een eenvoudige tester voor luchtverontreiniging en het meten van hart- en ademhalingsfrequenties voor en na lichamelijke activiteit.Veel lessen zijn ideaal voor samenwerkingsactiviteiten tussen leraren in klaslokalen, leraren in het fysieke onderwijs en computerlab-instructeurs.Het curriculum omvat tien lessen voor 3e en 5e klas en vijf lessen voor kleuterscholen-2e klas.De lessen zijn door leraren in Massachusetts beoordeeld en getest in klaslokalen met uitstekende resultaten. # Voorbeeld van succesverhaal: Leraren hebben gemeld dat de "lessenprogramma's geschikt zijn voor leeftijd, zeer vindingrijk, eenvoudig in te voeren en dat de leerlingen van de lessen houden!" en dat de activiteiten kinderen hebben geleid tot grote discussies over wandelen en het milieu. Programmaduur: 30 minuten tot twee uur variabele in- en buitentijd.

dc7a5bdbb538a641f4cd6ae06e8f03f8d100c7a4

cdc

Geen enkel voorwoord: R E S P I R A T O R SELECTION GIDS E E A L I C V A A N A D I U M A A A A A D I U M A A A A A A A D I U M A A A A A A IV FIRE AND EXPLOSion A FIG U R E X l l -l C A LIB R A TIO N SETUP for Personal SAM PLING W ITH FILTE R CISSETTE A R T M E T O F H E A L T H H E E E D U C A T I O N N, A N D W L F A R E P U L L IC H A L T H S S E R V IC E CENTER for DISE (1) Beakers, 50-ml, w i t h covers. (2) Pipettes, bezorging, 1, 5, en 10 ml en andere handige maten voor m a k i g standaarden. (4) Automatisch gebruik van de pipet.

41b4775612dcb088163c2d7b0a68ef2a517db78a

cdc

Als antwoord op vragen van de industrie worden de volgende items niet verduidelijkt: tekst uit het VSP 2011 Operations Manual wordt eerst afgedrukt, dan de verduidelijking.# 6.0 Recreatief Water Facilities # Fill Level and Omzet rates (10) Voor RFF met skim gutters moet het vullingsniveau van de RFF op het niveau van de skim gutter zijn. Een RFF slide die wordt gecombineerd met een pool moet een TURNOVER turnover tarief hebben dat overeenkomt met het tarief voor de pool. # Verheldering Gebruik flow rates van stroommeters voor de berekening van de TURNOVER tarieven. Voor voorzieningen die voldoen aan de definitie van meer dan één type RF, geldt het meer beschermende TURNOVER-percentage, bijvoorbeeld als een kinderopvangsysteem ook kenmerken heeft van een interactieve RF- of activityPOOL, het TURNOVER-percentage moet 0,5 uur zijn. De enige uitzondering is dat wanneer een glijbaan wordt gecombineerd met een pool, het TURNOVER-percentage voor het gecombineerde systeem kan overeenkomen met het tarief voor het poolsysteem. Als echter ook een combinatie van pool en glijbaan wordt gecombineerd met een andere voorziening, het meest beschermende TURNOVER-percentage van toepassing is. Als een voorziening wordt gewijzigd, is het meest beschermende TURNOVER-percentage van toepassing. (zie ook verduidelijking voor 6.2.2.1.1 voor HALOGEN restant.) Bij alle controle- en reinigingsprocedures moet de filterbehuizing worden schoongewassen, gewassen en ontsmet telkens wanneer de filtermedia, met inbegrip van het filter van de cartridge, worden vervangen. De haren en de Lint-Strainer (10) De haar- en haar- en pluisroosters op alle RFF's moeten elke week worden schoongemaakt, gewassen en ontsmet. De DISINFECTING moet worden uitgevoerd met een geschikte HALOGEN-based DISINFECTANT. Er moet minimaal een 50-ppm-oplossing voor 1 minuut worden gebruikt, of een gelijkwaardige CT-value worden gebruikt. Bij alle controle- en reinigingsprocedures moet de records worden bewaard. Voor het berekenen van de lading van het badwater moet de doorstromingsgraad van de stromingsmeters van de RFF worden berekend, vrije en gecombineerde HALOGEN-niveaus, PH, totale alkaliniteit van de fabrikant niet worden gebruikt en de helderheid moet worden gecontroleerd en aangepast, zoals aanbevolen door de fabrikant, om een optimale bescherming van de volksgezondheid en de waterchemie te handhaven. De badspanning moet worden geëvalueerd en aangepast aan de waterwaarden om de optimale waterkwaliteit te handhaven. De verheldering van de stroommeters moet worden gecontroleerd. De gecombineerde bromine hoeft niet te worden gecontroleerd. De fabrikant verwijst naar de fabrikant van het RFF, maar ook naar de fabrikanten van de pompen, filters, stroommeters en andere aanverwante apparatuur. Deze verduidelijking is ook van toepassing op bijlage 13.8 # Residual (09) Een vrij resterend HALOGEN in de in de tabel hieronder beschreven reeksen moet worden gehandhaafd in hercirculated RF's. # Recreatief Water Facility Free # Verheldering Voor voorzieningen die aan de definitie van meer dan één type RF's voldoen, moet de meer beschermende HALOGEN restant van toepassing zijn. Bijvoorbeeld, als een kinderzwembad ook kenmerken heeft van een interactieve RF's of activityPOOL, moet de HALOGEN range 2.0 tot 5.0 ppm zijn. Als een voorziening wordt gewijzigd, is het meest beschermende HALOGEN restant van toepassing. (zie ook de toelichting voor 6.2.1.1 voor TURNOVER-percentages.) De handmatige metingen moeten worden geregistreerd op een kaart of log, die ten minste 12 maanden worden bewaard, en kunnen worden herzien tijdens inspecties. Geeft een hoorbaar alarm in een continubezet wachtpost (b.v. de motorcontrolekamer) om lage en hoge vrije HALOGEN- en PH-metingen in elke RFF aan te geven. # Verheldering Als twee RFF's worden gecombineerd en het water voor de ene RFF vandaan komt en terugkeert naar het stroomgebied van de andere RFF (niet de compensatietank), zijn aparte bewakingssystemen niet nodig. Controle is dan alleen vereist op de hoofdRWF (bijvoorbeeld een glijbaan en SWIMMINGPOOL). Let op: Tijdens operationele inspecties neemt de VSP handmatige monsters van beide RF's. # Data Logger (10) Als een elektronische gegevenslogger wordt gebruikt in plaats van een kaartschrijver, moet het voorzien zijn van gecertificeerde gegevensveiligheidsvoorzieningen. Voor RF's die langer dan 24 uur geopend zijn, moet een handmatige vergelijking worden uitgevoerd. Het vrije resterend HALOGEN moet worden verhoogd tot minstens 10,0 MG/L (ppm) en elke 24 uur gedurende ten minste 1 uur worden verspreid. Het vrije resterend HALOGEN moet zowel bij het begin als bij het voltooien van de schokhalogeenvorming worden getest. Het water in het gehele RFF-systeem moet worden gesuperhalogeneerd tot 10 ppm, zodat de WHARLPOOL SPA/SPAPOOL reservoir, de compensatietank, de filterbehuizing en alle bijbehorende leidingen worden opgenomen alvorens de 1-urige timing te beginnen. De halogeen van het bad en de compensatietank kunnen helpen bij het snel bereiken van het minimum van 10 ppm restant. Faciliteiten die uitsluitend met SAVEWATER zijn gevuld, zijn vrijgesteld van deze eis. Een reddings- of herderhaak en een goedgekeurd flotatieapparaat moeten op een prominente plaats (zichtbaar vanaf de volledige omtrek van het zwembad) bij elke RFF met een diepte van 1 meter (3 voet) of hoger worden aangebracht, zodat de reddings- of herderhaak tijdens een noodgeval gemakkelijk toegankelijk is. De pool van de reddings- of herderhaak moet lang genoeg zijn om het midden van het diepste gedeelte van het zwembad van opzij te bereiken, plus 2 voet (0,6 meter). Het moet een licht, sterk, nontelescopingmateriaal zijn met afgeronde, niet-scherpe einden. De goedgekeurde flotatievoorziening moet voorzien zijn van een bevestigd touw met een breedte van ten minste 2/3 van de maximale breedte van het zwembad. De reddingshaak of de haak van de herder moet lang genoeg zijn om het onderste midden van het diepste gedeelte van de RMF plus 2 voet (0,6 meter) aan te raken, gemeten vanaf de dichtstbijzijnde rand zonder obstructie. Deze rand kan alleen gebruikt worden als iemand vrij naar beneden kan lopen zonder een obstructie zoals een waterval, fontein, standbeeld, etc. Voor een vierhoekige pool is de kortere afstand van de lange zijde van de rechthoek zolang er geen obstructies zijn (Figuur 1). De twee voet (0.6 meter) wordt gemeten vanaf waar de haak van de herder de vulling van de RMF kruist. (Figuur 1. Kortste afstand in een Rectangular Pool For RWFs with a beach level, the meeting can be from the side of the tub (Figure 2). Naast de eisen inzake veiligheidstekens van punt 6.7.1, moet u bij elke WHIRLPOOL SPA en SPAPOOL-ingang een bordje plaatsen met de voorzorgsmaatregelen en de risico's die verbonden zijn aan het gebruik van deze voorzieningen. Hieronder vallen ten minste waarschuwingen tegen gebruik door de volgende personen: personen die immuungecompromitteerd zijn. personen die geneesmiddelen gebruiken of onderliggende medische aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, diabetes of hoge of lage bloeddruk. Zwangere vrouwen, ouderen en kinderen. Bovendien is voorzichtigheid geboden tegen meer dan 15 minuten blootstelling. De VSP is zich bewust van het feit dat de eisen in tabel 6.7.1 voor bestaande schepen wellicht niet volledig voldoen aan de letter van de Wet op de Baker van Virginia Graeme, maar wij erkennen ook de bezorgdheid over de veiligheid in verband met de snelle dumping van RFG's bij instabiliteit op zee. Daarom is het de beslissing van de eigenaar om aan de VSP-voorschriften te voldoen of deze te overschrijden. De volgende gegevens moeten op elk vervaardigd ANTIENTARPMENT-draincover worden gestempeld: Certificeringsnorm en jaar: een brief van de scheepswerven moet vergezeld gaan van elk hierboven beschreven bord/scheepstuin, alsmede van de precieze locatie van de RFF waarvoor zij is ontworpen. De naam en de contactgegevens van het Glyniced Design Professional en handtekening moeten op de letter staan. Definities: Alarm = het hoorbare alarm moet in een continu bemande ruimte en op het RFF klinken. Dit alarm is bedoeld voor alle drainering: onbedoelde, routinematige en noodvoorzieningen. GDS (GRAVITY drainage system) is een drainagesysteem waarbij gebruik wordt gemaakt van een reservoir waar de pomp water vandaan komt. Water verplaatst zich van de RFF naar de collectortank vanwege luchtdruk, ernst en waterverplaatsing door de baders. Er is geen directe aanzuiging bij de RFF. SVRS (veiligheidsvacuümontsluitingssysteem) is een systeem dat de werking van de pomp tegenhoudt, de circulatiestroom omdraait, of op een andere manier een vacuümoplossing geeft aan een zuiguitlaat wanneer een blokkering wordt aangetoond.Het systeem moet door een onafhankelijke derde worden getest en conform zijn met ASME/ANSI A112.19.17 of ASTM-norm F2387. - APS (automatisch pompsluitingssysteem) is een voorziening die het pompsysteem detecteert en sluit. Een handmatige uitschakeling in de buurt van de RF is niet gekwalificeerd als een APS. UitRUSTING die niet over kasten of compartimenten beschikt, hoeft niet als tijdcontrole te worden geëtiketteerd. Zulke uitRUSTING omvat bains marie, koude toppen en soepputten. Containers van POTENTIALY GEVAARDE VOEDSEL onder tijdsbewaking en geplaatst op de voorbereidende loketten moeten voorzien zijn van een etiket met de wegwerptijd, zelfs als de outlet minder dan 4 uur geopend is. handwas- en toiletvoorzieningen Dit geldt voor sanitaire voorzieningen voor kombuispersoneel, zelfs indien de toegang tot de andere bemanningsleden onmogelijk is. Verheldering paragrafen 9.01.7 en 9.01.8 zijn ook van toepassing op deze rubriek. Handsfree Exit (41) Passagier- en bemanningsvoorzieningen voor openbare toiletten moeten zodanig zijn uitgerust dat personen die de toiletruimte verlaten niet met blote handen hoeven te raken. Dit kan gebeuren met methoden zoals het lokaliseren van papieren handdoeken in wasbakken en afvalcontainers in de buurt van de deur, het aanbrengen van mechanische deuren, het verwijderen van deuren of het gebruik van andere effectieve middelen. # Signaal (41) Er moet een bordje worden geplaatst waarin de gebruikers van sanitaire voorzieningen worden geadviseerd handdoeken, handdoeken of weefsel te gebruiken om de deur te openen, tenzij de uitgang handen vrij is. Een pictogram dat het juiste gebruik en de juiste verwijdering van papieren handdoeken weergeeft zoals geschreven in paragraaf 9.1.1.1.7 mag in plaats van een teken worden gebruikt. Dit geldt voor de opslag van snoep en andere voedingsmiddelen die in snoepwinkels worden verkocht, waaronder snoepwinkels en -winkels waar de snoepjes door een bemanningslid worden geserveerd. Food Display and Service # Verheldering Dit geldt voor de zelfreinigende snoepwinkels waar klanten zich bedienen van snoepdisplays of dispensers. # Time Control Plan (16 C) Een schriftelijke tijdcontroleplan(s) dat garandeert dat deze richtlijnen op het schip worden gehandhaafd en ter inzage worden gesteld tijdens inspecties (Bijlage 13.11) Een tijdcontroleplan moet worden geplaatst op elke outlet waar gebruik wordt gemaakt van tijdscontrole. Het plan(s) moet voorzien zijn van vaste tijden voor elke outlet. Decks, Bulkheads, en Deckheads Verheldering Dit geldt voor zelf-service- en snoepwinkels waar werknemers snoep- en navullingscontainers voor zichzelf serveren en voor de consumenten zelf. Dit geldt voor zelf-service- en snoepwinkels waar werknemers snoep- en navulling-zelf-servicecontainers serveren en waar consumenten zichzelf bedienen. # Kind-activity centres # Faciliteiten # Verheldering Artikels 9.1.1.1.6, 9.1.1.1.7 en 9.1.1.1.8 zijn ook van toepassing op deze rubriek, behalve dat het teken dat gebruikers de handen dienen te wassen (artikel 9.1.1.1.6) niet vereist is. # Openbare toiletten (41) Openbaar toiletten voor passagiers en bemanning (behalve toiletten voor levensmiddelen) moeten voorzien zijn van een handwasstation dat het volgende omvat: heet en koud stromend water. Zeep. Een methode voor het drogen van de handen (b.v. sanitaire handdroger, papieren handdoeken). De passagiers- en bemanningsvoorzieningen van het openbaar toilet moeten zodanig zijn uitgerust dat personen die de wc-ruimte verlaten, niet verplicht zijn het handvat van de deur met blote handen aan te raken. Indien de wc-stallen voorzien zijn van handwasfaciliteiten, moet het contact met de blote hand in de wc-kraam beginnen. Toiletvoorzieningen met meerdere uitgangen, zoals spa-kleedkamers, moeten bij elke uitgang zonder blote handen vrij contact hebben. Dit kan gebeuren met methoden zoals het lokaliseren van papieren handdoekendispensers op wastafels en afvalcontainers in de buurt van de deur, het aanbrengen van mechanische deuren, het verwijderen van deuren, of met andere effectieve middelen. Verhelderingen naar het VSP 2011 Operations Manual (december 2013 Revisie); 14 # Sign (41) Een bord moet worden geplaatst waarin de gebruikers van toiletvoorzieningen worden geadviseerd om gebruik te maken van handdoeken, papier of weefsel om de deur te openen, tenzij de uitgang handvrij is. Als de wc's zich bevinden in een KILD-CENTER, kindertoilet(s) of kindertoilet(s) (kinderzitje en stapkruk) en handwasvoorzieningen moeten aanwezig zijn. Kindertoiletten (met inbegrip van de wc-bril) moeten een maximale hoogte hebben van 280 millimeter (11 inch) en een wc-zitplaats die niet groter is dan 203 millimeter (8 inch). Afwastafels moeten een maximumhoogte hebben van 560 millimeter (22 inch) boven het dek of een step-krul. Bij een wastafel van meer dan 560 millimeter (22 inch) beveelt de VSP echter een maximale hoogte aan van 560 millimeter (22 inch) boven het dek voor alle kinderhandwasstations. Indien de wastafel groter is dan 560 millimeter (22 inch), beveelt de VSP een step-kruk aan. De douchekoppen moeten elke 6 maanden worden schoongemaakt en ontsmet. De ontsluiting moet geschieden met een geschikte HALOGEN-based DISINFECTANT van 10 ppm gedurende 60 minuten, of een gelijkwaardige CT-value. De schoonmaak en de DISINFECTION van de douchekop moeten in een log worden geregistreerd en op het schip worden gehandhaafd. 12.0 Bestuurlijke richtlijnen voor de correctieve acties De kapitein, de eigenaar of de exploitant moeten elk tijdens de inspectie geconstateerde gebrek en de genomen corrigerende maatregelen specificeren. Bij elke ingang van de BABY-ONLY WATERFACILITEIT moet een veiligheidsbord worden geplaatst met ten minste 26 millimeter hoge letters. Deze voorziening is uitsluitend bestemd voor gebruik door kinderen in luiers of kinderen die niet volledig getraind zijn in het toilet. Kinderen die een verhoogde kans op ziekte hebben, mogen deze voorzieningen niet gebruiken. Kinderen die symptomen ondervinden zoals braken, koorts of diarree, mogen niet van deze voorzieningen gebruik maken. Kinderen moeten te allen tijde begeleid worden door een volwassene. Kinderen moeten een schone zwemluier dragen alvorens gebruik te maken van deze voorzieningen. Regelmatige zwemluierswijzigingen worden aanbevolen. Verander niet van luier in het gebied van de BABY-ONLY WATERFACILITY. # Fecal, Vomit, and Blood Accident Response for RFs De verduidelijking in 6.2.1.1.2 geldt ook voor 13.8: # Fecal and Vomit Accident (10) Een fecal and vomit accident response procedure die voldoet aan of de procedure van bijlage 13.8 overschrijdt, moet beschikbaar zijn voor herziening tijdens inspecties.

a388d527300c767b97a4942cd3ada36219c64b68

cdc

Geen # samenvatting: Lead exposure is een nog steeds dringend gezondheidsprobleem voor Roma in Kosovo. De CDC, de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het UNICEF hebben samengewerkt bij de bloedlodenbewaking van Roma-kinderen die in verhuiskampen in Kosovo wonen. In de laatste drie bloedlodentests, die tussen 2005 en 2007 werden uitgevoerd, had gemiddeld 30% van de geteste kinderen een loodgehalte > 45 g/dl, het niveau waarop CDC chelatietherapie aanraadde. Het Cesmin Lug-kamp is het meest vervuilde kamp en moet onmiddellijk worden gesloten. De situatie in Cesmin Lug wordt nog kritischer omdat de Roma die in Servië en Montenegro wonen, zich nu verplaatsen naar leegstaande woningen in het kamp. De huizen die momenteel leeg zijn, moeten onmiddellijk worden gesloopt. Deze woningen worden niet alleen vervuild door lood, maar ook een duidelijk brandgevaar. Bovendien moet er een einde komen aan het ongecontroleerde informele smelten in het nu gesloten Kablar-kamp. Deze activiteiten leiden tot blootstelling aan kinderen in zowel Cesmin Lug als Osterode-kampen. Het ontbreken van gegevens heeft de besluitvorming bemoeilijkt en geleid tot verwarring bij Roma en anderen over de ernst van het probleem en de omvang van de milieuvervuiling. Een systematische evaluatie van de gegevens zou leiden tot belangrijke informatie over de kwaliteit van de klinische zorg voor kinderen. De verspreiding van lood moet een prioriteit zijn voor de repatriëring naar de Roma-Mahala. Er moeten plannen worden ontwikkeld voor de voortdurende medische bewaking van deze kinderen wanneer ze worden gerepatrieerd naar Roma-Mahala. (achtergrond) Kosovo is een provincie binnen de grenzen van het voormalige Joegoslavië die momenteel wordt gecontroleerd door de Verenigde Naties (UN), dit gebied heeft te maken gehad met meerdere infrastructuur, economische, mensenrechten en volksgezondheidsproblemen als gevolg van de conflicten in de Balkan. De internationale hulp is gericht op het handhaven van de vrede en het opzetten van elementaire diensten. De Trepca-fabriek in Mitrovica was een van de grootste mijnbouwbedrijven in Europa. De Trepca-fabriek in Mitrovica heeft metalen gewonnen, waaronder zink, arsenicum, lood en cadmium uit de producten van de nabijgelegen mijnen. De activiteiten van Trepca waren een belangrijk deel van de economie van Mitrovica in het verleden, waardoor zowel de smelterij als de mijnen in de regio in dienst werden genomen, maar de VN stopte in 2000 met operaties nadat de VN-vredesmacht in het gebied een hoog bloedloodgehalte (BLL's) bleek te hebben. De Trepca-raad van bestuursleden heeft om financiering gevraagd van een donorland voor de aankoop van een briquetmachine om de productie in de secundaire smelterij te verhogen. De BLL's die in 2004 door de Wereldgezondheidsorganisatie in het algemene gebied van Mitrovica werden uitgevoerd, bleven echter gevaarlijk hoog in de Roma-, Ashkali- en Egyptische gemeenschappen (RAE's), de RAE, die ook al vele jaren lang collectief "Roma" wordt genoemd, woonden in Mitrovica. Voor het Balkanconflict (1990)(1991)(1992)(1993)(1994)(1995)(1996)(1998)(1999) woonden zij in een zuidelijke wijk van Mitrovica, bekend als Roma-Mahala. In de onmiddellijke periode na het conflict in 1999 in Kosovo werd Roma-Mahala vernietigd. Het Bureau van de Hoge Commissaris van de Verenigde Naties voor Vluchtelingen (UNHCR) bouwde twee interne verplaatsingskampen (IDP's) als tijdelijke huisvestingsoplossing voor de Roma die daklozen werden achtergelaten. Een derde onofficieel kamp, Kablar, werd ontwikkeld na de bezetting van Franse KFOR-barakken in 2001. Helaas werden de kampen opgericht in sterk besmette gebieden in het noorden van Mitrovica en Zvecan. Zhikoc. De kampen bevinden zich op 3 kilometer van de Trepca-smelterij en op 300 meter van de twee mijnopruimingsplaatsen. In juni 2005 werd melding gemaakt van symptomen van loodvergiftiging bij kinderen in Mitrovica, Kosovo, in het Centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC). De kinderen die het meest getroffen zijn door de loodbesmetting in Mitrovica zijn de Roma wier huizen tijdens de oorlog zijn vernietigd en die zijn verplaatst naar kampen op het land die besmet zijn met lood en andere zware metalen in de buurt van de Trepca-smelter in Mitrovica. Daarnaast hebben de Roma een informele smelting uitgevoerd van autobatterijen en -computers. De eerste bloedloodtests bij kinderen in de 3 IDP-kampen Cesmin Lug, Kablar en Zitkovac/Zhikoc gaven aan dat alle kinderen een loodgehalte in het bloed hadden (BLL's) > 65 μg/dL, de hoogste waarde die gemeld werd met behulp van de hand die in het bezit was van de LeadCare Analystator. de getroffen gemeenschap en 3) een strategie voor primaire preventie van loodvergiftiging bij kinderen. Hoewel de smelterij sinds 2000 gesloten is, is het milieu nog steeds zwaar vervuild: drie mine tailing dammen (2 on-remedied and 1 remedied) bevinden zich in het noorden van Mitrovica en het nabijgelegen stadje Zvecan/Zhikoc. Uit de resultaten van bodemmonsters genomen door medewerkers van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 2004 als onderdeel van een gezondheidsrisicobeoordeling voor zware metalen in Mitrovica en Zvecan is gebleken dat meer dan 90% van de monsters de Britse loodgrenswaarden (450 mg/kg) heeft overschreden, waarbij veel monsters meer dan 10 keer hoger zijn dan de grenswaarde voor zware metalen; meer dan 40% hoger dan de grenswaarde voor arsenicum; en bijna 30% hoger dan de grenswaarde voor cadmium. Tijdens een vijfdaags bezoek in augustus 2005 heeft het CDC-personeel een ontmoeting gehad met Roma-leiders, vertegenwoordigers van niet-gouvernementele organisaties (NGO's) en ambtenaren van de VN-instellingen om lopende en geplande activiteiten te bespreken met betrekking tot de blootstelling aan lood en de preventie van loodvergiftiging. In januari 2006 heeft het Kosovo-bureau van UNICEF de CDC uitgenodigd om opnieuw een bezoek te brengen aan het gebied van Mitrovica. De belangrijkste doelstellingen van het bezoek van twee weken in januari 2006 waren 1) de stand van zaken met betrekking tot de aanbevelingen van de CDC voor BLL-bewaking en medische behandeling van kinderen met loodvergiftiging te evalueren, 2) te helpen bij de evaluatie en herstel van loodrisico's in de drie Romakampen (Cesmin Lug, Kablar en Zitkovac/Zhikoc) en 3) de evaluatie van de loodrisico's in het voorgestelde nieuwe kamp in Osterode. De inspectie van het Osterode-kamp heeft vastgesteld dat het kamp veilig was. Daarom heeft UNMK van de USOP 1 miljoen dollar gevraagd en ontvangen voor de oprichting van een medische behandelingsinstallatie in Osterode-kamp. CDC heeft verder technische bijstand en steun verleend voor de behandeling van loodvergiftiging onder Roma-kinderen en de preventie van loodvergiftiging. In augustus 2006 kwamen 2 laborators van het door de WHO gesteunde Public Health Institute in Pristina naar het milieulaboratorium van CDC om te worden opgeleid in het gebruik van atomaire absorptiespectrofotometer van de grafietoven voor bloedonderzoek. Sinds hun bezoek aan Pristina heeft het laboratorium deelgenomen aan een kwaliteitsbewakings- en controleprogramma bij CDC. De resultaten van de bekwaamheidstests tonen aan dat het laboratorium in Pristina voldoet aan de normen voor in Europa en de Verenigde Staten gevestigde laboratoria voor bloedonderzoek. In mei 2007 heeft het CDC, als gevolg van de voortdurende bezorgdheid over de klinische diensten van de behandelingseenheid in Osterode, het Amerikaanse Ministerie van Buitenlandse Zaken, USOP en USAID, verzocht de faciliteit te inspecteren en aanbevelingen te doen over toekomstige activiteiten. Dit kamp heeft ten minste 4 bronnen van blootstelling aan lood voor kinderen. 1) Het kamp is een wind van loodhoudende mijn staarten, het verhogen van de lucht- en bodemaanvoer. 2) Er is bewijs van informele loodverbranding in het kamp. Informele smelting is een cottage-industrie voor de Roma. Ingots worden verzameld door een lokale zakenman in een gebouw op loopafstand van het kamp. Momenteel krijgen Roma 30-40 cent per kilo lood. Inzameling en distributie van het product is verfijnd en omvat grote bedrijven. Volgens de directeurs van de Trepca-mijnen vindt de leiding van de Roma haar weg naar de wereldmarkt. Burn-gebieden in het kamp naast de huizen zijn ongetwijfeld zwaar vervuild. Kinderen spelen in deze gebieden, en het stof wordt in het huis geduwd door kinderen en volwassenen, vooral degenen die geen schoenen dragen. 3) Veel van de deuren en ramen worden beschilderd met loodverf, en ze pellen. 4) Er zijn aanwijzingen voor recente informele leadmelting in het oude Kablar-kamp, dat grenst aan Cesmin Lug. De educatieve activiteiten van geschoolde gezondheidswerkers (verrichters) in de kampen zijn ongetwijfeld verantwoordelijk voor het verplaatsen van de informele smeltactiviteit van Cesmin Lug naar Kablar. Toch kunnen de rook en het stof van loodsmelting naar huis worden gebracht door de mensen die zich ermee bezighouden en de leefomgeving besmetten. Osterode: Dit kamp heeft minstens 2 bronnen van loodvorming voor kinderen. 2) De personen in Osterode kunnen zich ook bezighouden met de informele loodsmelting in het oude kamp van Kablar. De rook en het stof van deze activiteiten kunnen naar huis worden gebracht door de personen die zich ermee bezighouden en de omgeving van het huis verontreinigen. In 2006 werd de plaats echter gecontroleerd door de heer Brooks, een erkende hoofdinspecteur van het CDC. De plaats werd als loodvrij beschouwd. Aanbevelingen voor het behoud van de veiligheid van lood (14) inclusief het dagelijks wassen van geplaveide oppervlakken zijn aanwezig en waren zichtbaar tijdens het bezoek in juni 2007. Daarnaast worden families in Osterode bezocht door gezondheidsopvoeders (facilitators) die de noodzaak versterken voor gezinnen om maatregelen te treffen om de loodbesmetting te verminderen, waaronder het verwijderen van schoenen bij het binnengaan van het huis en de goede hygiëne. De directeurs van de Trepca hebben CDC laten weten dat in het verleden de Mahala wellicht het minst vervuilde gebied in Mitrovica was. Hoewel er in het verleden berichten waren dat er ook in de buurt van de rivier in de Mahala sprake was van een informeel smeltproces, hebben de politie en de headman dit ontkennen. De politieman zou kunnen beschrijven wat hij moest doen om een smeltplaats te identificeren, dat wil zeggen brandgebieden en afgedankte batterijhulzen. De meeste Roma-kampbewoners zijn jonger dan 30 jaar. Ze zijn over het algemeen gezond, hoewel de mondgezondheid nogal problematisch is. De gemiddelde leeftijd van de eerste geboorte is ongeveer 15 jaar voor meisjes. In totaal wonen ongeveer 395 mensen in Osterode en 134 in Cesman Lug (NCA telling 4/3/07). Op dit moment heeft in totaal 30% van het totale aantal inwoners van Osterode en Cesmin Lug kamp geen recht om terug te keren naar de Mahala omdat zij daar in 1999 niet hebben gewoond. Van deze 80, 5 gezinnen (24 mensen) die niet kunnen terugkeren naar de Mahala wonen in Cesmin Lug, waaronder Roma families uit Servië en Montenegro die naar verluidt in Cesmin Lug verhuizen. Er wonen 300 kinderen jonger dan 14 jaar in beide kampen; ongeveer 70 kinderen in Cesmin Lug (NCA-telling 4/3/07) en 230 kinderen in Osterode (214 bij de laatste NMA-telling van 4/3/07). Zowel de WHO als de medisch directeur van de kliniek schatten dat 95% van deze kinderen minstens één BLL-test heeft ondergaan. De BLL-gegevens zijn gemeld aan ouders, maar zijn niet officieel vrijgegeven door de WHO omdat de interpretatie van deze gegevens moeilijk is vanwege niet-gestatardiseerde verzameling, verplaatsing van gezinnen in de kampen en de Mahala en selectie. De arts van de kliniek in Osterode volgt de aanbevelingen van de CDC voor de behandeling; de behandeling van kinderen met veneuze bloedloodwaarden (BLL's) >45μg/dl met DMSA 200 mg/twice per dag. Hij heeft het protocol enigszins gewijzigd en behandelt ook kinderen met eerste capillaire BLL's >45μg/dl en de follow-up van veneuze BLL's >35 μg/dl en ZPP > 40 μg/dl, omdat hij heeft vastgesteld dat veneuze monsters van het Public Health Institute in North Mitrovicia doorgaans lager zijn dan die van het CDC-kwaliteitsbewakingsprogramma of de capillaire monsters. De oorzaken van deze voorbedeling onduidelijk zijn, maar kunnen zowel betrekking hebben op de instrumentatie die in het laboratorium van het Public Health Institute wordt gebruikt als op het verwachte verschil tussen veneuze en capillaire BLL. Van de 31/2 werden er 15 herhaald en 7 naar de Mahala en 9 naar de medische dienst gestuurd. De verschillen in het bijhouden en verplaatsen van gegevens binnen en naar de kampen maken een volledige boekhouding moeilijk, waardoor het aantal personen niet oploopt tot het totaal. We konden niet vaststellen wat de status was van de bevestigende tests voor de 29 kinderen die tijdens de derde ronde van de bewakingstests werden getest, de medisch directeur leek niet op de hoogte van deze laatste ronde van de bewakingstests, maar de gegevens bevinden zich in de kliniek. De medische directeur van de kliniek, de WHO, en een cursory review van de klinische gegevens van CDC Dr. Brown, lieten zien dat er onlangs 3 rondes van bloedloodbewaking van ongeveer 100 kinderen werden uitgevoerd: in de herfst 2005, 15-26 januari 2007, en 4-8, juni 2007 Ongeveer 39 kinderen in de eerste ronde, 32 kinderen in de tweede ronde, en 29 kinderen in de derde ronde hadden capillaire BLL's > 45 μg/dl. Pogingen worden gedaan om veneuze BLL's te verzamelen tijdens de screening, maar niet alle kinderen zullen zich aan de test onderwerpen. Een onderwijscentrum voor jonge kinderen biedt onderwijssteun voor PATCH aan 10 kinderen jonger dan 6 jaar waarvan de BLL's op dit moment verhoogd zijn, maar als andere kinderen stoppen, worden ze niet weggestuurd. Een kind krijgt onderwijs in huis in dit programma. Een voedingsonderzoek naar de Roma kinderen jonger dan 6 jaar werd uitgevoerd door de WHO en geïdentificeerde ondervoeding. Etenspakketten worden geleverd aan elk gezin in beide kampen. Verspreiding vindt plaats in Osterode-kamp. Families in Cesmin Lug komen naar Osterode om het voedsel op te halen. Er zijn berichten dat gezinnen die in de Mahala wonen, maar die een verblijf in een van de kampen hebben, ook het aanvullende voedselpakket kunnen ontvangen. Het doel van de voedseldistributie is om de loodopname onder kinderen te verminderen door te zorgen voor voldoende ijzer, calcium en zinkopname. Veel Roma vertelden ons hoe belangrijk de voedingssupplementen voor hen waren, en in de Mahala hebben gezinnen die de voedingssupplementen niet meer hebben gekregen bittere klachten. De hoeveelheid snack-foodwikkels en andere voedselachtige nestjes in de kampen wijzen er echter op dat de gezinnen andere voedselbronnen hebben. Campbeheerders zijn van mening dat de voedseldistributie tot een "cultuur van afhankelijkheid" heeft geleid, met als resultaat dat de Roma niet in dienst zijn genomen, niet zijn opgenomen in de bredere Mitrovica-maatschappij en niet bereid zijn om naar de Roma-Mahala te verhuizen, waar voedselpakketten alleen beschikbaar zijn voor de eerste maand van verblijf.

3ae07efc12a37681ab962b803d8a13b3f50a8305

cdc

Niet meer dan 0,5 mg/m3 stof- en nevelmaskers, behalve voor eenmalig gebruik, niet meer dan 1 mg/m3 stof- en nevelmaskers, met uitzondering van ademhalingsmaskers voor eenmalig gebruik, of kwartmaskers, rookmaskers of hoge-efficiëntie-filtermaskers, niet meer dan 5 mg/m3 luchtmaskers, geen ingebouwde ademhalingstoestellen, geen ingebouwde ademhalingstoestellen, een hoge-efficiëntie-filtermasker met een volledig gezichtsstuk, een meegeleverd luchtmasker met een volledig gezichtsstuk, geen ingebouwde ademhalingstoestellen met een volledig gezicht, niet meer dan 100 mg/m4 Een geactiveerde lucht-purificator met een hoog rendementsfilter, een standaard- en omgevingsniveau moet elke drie maanden worden gecontroleerd. De monsters moeten worden genomen voor alle bemonsteringsschema's, met inbegrip van de bemonsteringsmethoden, de analysemethoden, het type ademhalingsbescherming in gebruik (indien van toepassing) en de concentraties van anorganische lood in elk werkgebied. De gegevens moeten zodanig worden bewaard dat zij door de werknemer kunnen worden ingedeeld. Elke werknemer moet informatie kunnen krijgen over zijn eigen blootstelling aan de luchtwegen. (c) De medische gegevens moeten informatie bevatten over alle biologische bepalingen en alle vereiste medische onderzoeken. Deze gegevens moeten gedurende ten minste 30 jaar na de laatste beroepsmatige blootstelling aan anorganische l en a d worden bewaard. (c) De indicatie voor het vaststellen van de blootstellingsmetingen van werknemers wordt gegeven in DHEW(NIOSH) Publicatie nr. 77-173 De procedures voor de bemonstering en de analyse van het bloed voor lood mogen niet worden toegepast zoals beschreven in bijlage II, of volgens welke methode dan ook die gelijkwaardig zijn aan die van precisie en nauwkeurigheid: alle werknemers die blootgesteld zijn aan "exposure to anorganic lead" moeten ten minste elke 6 maanden biologisch worden gecontroleerd; indien de biologische controle vaker wordt uitgevoerd, indien dit wordt aangetoond door een professionele industriële hygiëneonderzoek; indien uit de milieusteekproef en -analyse blijkt dat het milieuniveau hoger of hoger is dan het aanbevolen milieuniveau, moet de intraval van de biologische controle worden gehalveerd, dat wil zeggen dat de bloedanalyse elk kwartaal wordt uitgevoerd; deze verhoogde frequentie moet worden gehandhaafd tot ten minste zes maanden nadat het hoge milieuniveau is aangetoond; indien een bloedloodgehalte van 0,060 mg Pb/100g of hoger wordt vastgesteld, en bevestigd door een tweede monster dat binnen twee weken moet worden genomen, moeten de maatregelen worden genomen om de absorptie van lood te verminderen, zoals wordt bevestigd. Een medisch onderzoek naar mogelijke loodvergiftiging moet ter beschikking worden gesteld van werknemers met een onaanvaardbaar loodgehalte in het bloed, waar mogelijk worden technische controles gebruikt om de anorganische loodconcentraties op of onder de voorgeschreven grenswaarden te houden. De naleving van de voorgeschreven grenswaarden door het gebruik van maskers is alleen toegestaan wanneer de anorganische loodconcentraties boven de grenswaarden voor het milieu op de werkplek liggen, omdat de vereiste technische controles worden uitgevoerd of getest, wanneer niet-routinehoudende onderhoud of reparatie wordt uitgevoerd, of tijdens noodsituaties. Passende maskers zoals beschreven in tabel 1 - 1 worden alleen geselecteerd en gebruikt overeenkomstig de volgende eisen: (1) Voor de bepaling van de te gebruiken klasse van de maskers, meet de werkgever eerst en vervolgens de concentratie van de anorganische lood in de atmosfeer op de werkplek, telkens wanneer zich veranderingen voordoen op de werkplek, het klimaat of de controle die de concentratie van anorganische lood kunnen verhogen. Bij deze evaluatie dient te worden onderzocht of de werknemer voldoende beademingsvermogen heeft, of hij last heeft van obstructieve longziekten en of de werknemers in staat zijn negatieve of positieve drukmaskers te gebruiken. (5) De werkgever dient de beademingsmiddelen te verstrekken overeenkomstig de hierna volgende tabel 1 1 1 en moet ervoor zorgen dat de beademing te allen tijde wordt gebruikt wanneer de concentratie van het anorganische lood de toelaatbare grens overschrijdt. (6) Indien zowel rook als stof aanwezig zijn, is het aanbevolen gebruik voor rookgassen. (7) De werkgever dient de beademingsmiddelen overeenkomstig punt 2 ter beschikking te stellen voor het dragen tijdens evacuatieprocedures indien lange afstanden moeten worden afgelegd; voorzien van luchtmaskers voor werknemers die niet kunnen worden gebruikt waar apparatuur of werkzaamheden kunnen worden opgegeven. De lucht uit de luchtventilatiesystemen mag niet opnieuw in de werkkamer worden gecirculeerd en mag niet buiten de installatie worden geloosd om een luchtverontreinigingsprobleem te veroorzaken. (c) De algemene schoonmaak (1) Het Vacuüm moet worden gebruikt waar dat praktisch uitvoerbaar is en er mag geen droge slok of blazen worden uitgevoerd. De verfijning en verwerking die nodig zijn om deze producten te vormen, omvatten verwarming, malen en vervluchtiging, waardoor potentieel gevaarlijke industriële atmosferen kunnen ontstaan, de indruk mag niet worden gewekt dat alle werknemers in deze industrieën in gevaar worden gebracht, maar dat dergelijke toepassingen van lood in gevaar brengen voor loodopname; de verspreiding van loodvergiftiging in oude tijden wordt gespeculeerd, en er is gesuggereerd dat Rome ten gevolge van de verspreiding van lood-III-2 vergiftiging (plumbisme) in de burgers is gevallen. Gezien de onwetendheid over de risico's van lood en over methoden om de blootstelling te beperken, lijkt het waarschijnlijk dat er een significante incidentie van loodgebruik was tot de erkenning ervan in recentere, door de ziekte van de borst veroorzaakte preventieve procedures.Er was een niet significante toename van de ziekte van de borst onder oudere gepensioneerde werknemers, toegeschreven aan andere oorzaken, aangezien de meeste van deze gepensioneerden leefden in een stedelijk gebied met een hoger percentage van de dood van de borstziekten dan in het hele land. # De effecten op de mens # De concentraties van lood In bloed worden uitgedrukt als gewichtseenheden (zoals mg) per 100 of 100 g volbloed. Europese werknemers, meer in het algemeen express bloed, lood in gewichten per 100 ml, terwijl Amerikaanse werknemers doorgaans bloedlood in gewichten per 100 g uitdrukken. In tegenstelling tot de bevindingen van eerdere onderzoekers (Dingwall-Fordyce and Lane, bijlage II. en # DITHIZONE METHODE OF analysis of lead in air and BIOLOGIC SAMPLES) De Fenol Red -0,1% waterige oplossing. Ashing Aid Acid - Dissolve 25 g kaliumsulfaat in voldoende geredistilleerd geconcentreerd salpeterzuur om 1 0 0 ml te maken. # VIII-6 White Petrolatum - Geleverd in een glazen potje, voor geraspte stoppen. Om de zuiverheid te controleren, stop een snufje van dit petrolatum in een bekertje, voeg een paar milliliter van de standaard dithizone en swirl toe. Als de dithizone na een paar minuten niet meer groen is, is het materiaal onbevredigend voor gerasingsstoppen. V III-11, lid 3 0,5 ml bloed plus 4,5 ml van 2% Triton X, lid 4 0,5 ml bloed plus 1,0 ml Unisol. Laat het mengsel overnachtend staan en voeg dan 3,5 ml gedroogd water toe Het is onwaarschijnlijk dat we binnenkort de bijdrage van de vele factoren die bij loodvergiftiging betrokken zijn, volledig kunnen evalueren. Tot nu toe is bekend dat voedingsbronnen, fysiologische toestand, leeftijd, geslacht en parameters van blootstellingsomstandigheden (bijvoorbeeld oplosbaarheid, deeltjesgrootte) allemaal betrokken zijn bij de productie van loodvergiftiging. De bij de voorbereiding van deze update gebruikte literatuurzoekstrategie bestond zowel uit computer- als manuele technieken. Er werd een grote mate van afhankelijkheid van bibliografische informatie geplaatst op een computergestuurde NIOSHTIC-zoekopdracht. Om deze bron aan te vullen, werden verschillende maatregelen genomen om te verzekeren dat: (1 ) alle relevante artikelen zouden worden opgehaald, en (2 ) zeer recente artikelen die relevant zijn voor de literatuurstudie, niet over het hoofd zouden worden gezien. Een on-line zoekopdracht met behulp van lood en aanverwante sleutelwoorden (bijvoorbeeld lood, pica, ALAD, protoporphyrine) werd uitgevoerd met behulp van de volgende databanken: Onlangse studies hebben echter aangetoond dat de chronische nefropathie van lood in de loop der jaren onherkenbaar is geworden door een gebrek aan correlatie met de loodconcentraties in het bloed. Er is een overmatige incidentie vastgesteld van nierdisfunctie (verhoogde ureum- en creatininegehalte in het bloed) bij werknemers in loodhoudende installaties [11 # Intratracheale injectie # Se i z u r e s obs e r v e d in met lood behandelde adul ts a l o n g w w wh i t e rebral oema of the wh i t e matt e r en focale corticale necroses, p r a b a b l y d u tot epileptische stuipsels. In het kind, algemeen oedeem van de wh i e matt e r w s waargenomen; het dier stierfde op dag 117. Mppm-lood a s lead a c e t e f r o m a g 6 tot 18 w e k s feed wit h a c a lciuma n d -p h o s p h o r u s -l o w gezuiverde voeding Coëxistentiereactie m a n i fested as a beginal anorexic fase (eerste 4 weken) gevolgd door een accide m a t i z a t i n fase (week 4 tot 7) en een terminale debil i t l v e cachectic fase (na c o n s u m i g 191 mg lood/kg lichaamsgewicht). Significante anemie, leukopenie, en n ormoblastocytose w i n 6 weken. Geen effect op de resultaten van exc r e e n e n e n e n e n e n e n e n n e n n e n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n e n n n e n n n e n n n e n n n e n n n e n n n e n n n n e n n n e n n n e n n n n e n e n n n n e n n n n n n e n n e n n n e n n n n e n n n n n n n e n n n n n n n n n e n n n n n e n n n n e n n n e n n n e n n n n e n g e n n e n n n e n g e n g e n n g e n n n n g e n g e n n n n n n e n n n n n n n n n n e n n n n n e n n n n e n n n n n n n n n e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n de n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n de n n de n de n de n de n n n n de n de n n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de n de XII/20 D E A R T M E N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

9a885197d2d2308a21e1951fe3fffde34185f6fb

cdc

De media en de berichtgeving over zelfmoord moeten worden geïnformeerd met behulp van best practices. Sommige zelfmoorddoden kunnen nieuwswaardig zijn. Echter, de manier waarop media zelfmoord behandelen kan negatieve gevolgen hebben voor het gedrag door bij te dragen aan besmetting of positief door het stimuleren van hulp zoeken. - "Kurt Cobain Dead at 27" - "Kurt Cobain Used Shotgun to Commit Suicide" - "Kurt Cobain Used Shotgun to Commit Suicide" - "Kurt Cobain Used Shotgun to Commit Suicide" - met inbegrip van foto's en video's van de plaats of methode van overlijden, rouwende familie, vrienden, memorials of begrafenissen. - "Onlangse zelfmoorden beschrijven als een "epidemic, "skyracketing" of andere sterke termen" - "John Doe liet een zelfmoordbriefje achter" - "onderzoek naar en berichtgeving over zelfmoord, vergelijkbaar met het melden van misdaden" - "Citing/interviewing politie of eerste hulpverleners over de oorzaken van zelfmoord" - "Succesfulful" of "onful try". De meest recente gegevens van het CDC worden zorgvuldig onderzocht en er wordt een non-sensational woord gebruikt zoals "rise" of "higher". - De meeste, maar niet alle mensen die door zelfmoord zijn gestorven, vertonen waarschuwingstekens. In uw artikel, indien mogelijk, de "warning signs" en "what to do" sidebar (uit p.2) vermelden in uw artikel. - "Een briefje van de overledene is gevonden en wordt door de lijkschouwer onderzocht". - Verslag over zelfmoord als een volksgezondheidsprobleem. - Zoeken naar advies van deskundigen op het gebied van zelfmoordpreventie. - Beschrijf als "overleden" of "voltooid". Bloggers, burgerjournalisten en public commentators kunnen helpen bij het verminderen van het risico op besmetting met posten of links naar behandelingsdiensten, waarschuwingstekens en zelfmoord-hotlines. - Hieronder vallen verhalen over hoop en herstel, informatie over het overwinnen van suicidaal denken en het vergroten van de kennis van het omgaan met geneesmiddelen. - De mogelijkheid voor online rapporten, foto's en video's en verhalen om viral te gaan maakt het van vitaal belang dat de online dekking van suicide follow site of aanbevelingen voor de veiligheid van de industrie van start gaat. - Zie de bevindingen van onderzoek waaruit blijkt dat in 90% van de mensen die door zelfmoord zijn omgekomen, psychische aandoeningen en/of misbruik van stoffen zijn aangetroffen. - voeg een verklaring toe over de vele beschikbare behandelingsmogelijkheden, verhalen over degenen die een zelfmoordcrisis hebben overwonnen en middelen om hulp te krijgen. - Inclusief actuele lokale/nationale bronnen waar de lezers/kijkers behandeling, informatie en advies kunnen vinden die hulp zoeken.

55a910c3339d175c25a50c593f9cd664ad7e526d

cdc

De meeste nieuwe HIV-besmettingen in de Verenigde Staten worden toegeschreven aan seksueel contact tussen mannen en mannen. Gepoolde gegevens uit observationele studies 1 in de VS en in het buitenland tonen echter aan dat mannelijke besnijdenis gepaard ging met een verminderde HIV-overname onder mannen die voornamelijk of uitsluitend anale geslachten hadden, maar dat niet voldoende klinische onderzoeken met mannelijke besnijdenis waren uitgevoerd, zowel insertief als ontvankelijke anale geslachten. Daarom zijn wij niet in staat definitief af te ronden of mannelijke besnijden onder de MSM voornamelijk of uitsluitend insertieve anale geslachtsziekten te behandelen. In de Verenigde Staten was in de Verenigde Staten 8% van de jaarlijkse HIV-diagnoses in de Verenigde Staten onder mannen met een infectie toegeschreven aan heteroseksuele contact. 2 mannen in Afrika en Latijns Amerika hebben een hoger risico op HIV-besmetting en een lager percentage mannelijke besnijdenis dan blanke niet-Spaanse mannen. Soortgelijke willekeurige klinische studies zijn niet uitgevoerd in de Verenigde Staten, maar gebaseerd op de Afrikaanse studies naar de werkzaamheid van mannelijke besnijdenis ter voorkoming van HIV-overdracht, waarbij heteroseksuele mannen die in gebieden met een hoge HIV-prevalentie leven waarschijnlijk het meest baat hebben bij een selectieve mannelijke besnijdenis. Geen enkel materiaal in deze publicatie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd. De verwijzingen naar niet-CDC-sites op Internet worden als een dienst aan de lezers verstrekt en vormen of impliceren geen goedkeuring van deze organisaties of hun programma's door CDC of het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid. CDC is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze sites. De genoemde URL-adressen waren actueel vanaf de datum van publicatie.# Introductie Dit document is bedoeld om zorgverleners in de Verenigde Staten te helpen bij het delen van informatie met mannen en ouders van mannelijke baby's tijdens de besluitvorming over mannelijke besnijdenis door zorgverleners (d.w.z. medisch uitgevoerde) aangezien het gaat om de preventie van besmetting met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv-virus), seksueel overdraagbare infecties (STI's) en andere gezondheidsuiteinden. In april 2007 heeft een CDC-symposium van twee dagen plaatsgevonden om informatie te krijgen over de mogelijke rol van mannelijke besnijdenis bij het voorkomen van de overdracht van HIV in de Verenigde Staten. Een samenvatting van het tweedaagse symposium, met inbegrip van een lijst van deelnemers, is eerder gepubliceerd. 3 Het tweedaagse symposium heeft bijgedragen aan het definiëren van de belangrijkste kwesties voor opname in dit informatiedocument. De methoden die gebruikt worden om deze informatie te verzamelen en samen te vatten, zijn beschreven in "Achtergrond, methoden en synthese van wetenschappelijke informatie die gebruikt wordt om informatie te verstrekken aan providers om te delen met mannelijke patiënten en ouders over mannelijke snijden en het voorkomen van HIV-besmetting, STI's en andere gezondheidsresultaten". De gegevens in dit document zijn gebaseerd op een evaluatie van de beschikbare gegevens over de gezondheidsrisico's en voordelen die samenhangen met de medisch uitgevoerde mannelijke besnijdenis en zijn ontwikkeld voor mannelijke volwassenen, jongeren, kinderen en pasgeborenen en verzorgers van mannelijke minderjarigen die in de Verenigde Staten in rekening worden gebracht. 4 In dit document worden de preventieve voordelen van mannelijke besnijdenis in het algemeen uitgedrukt als relatieve risicovermindering (bijvoorbeeld een vermindering van het risico van een STI met 2% tot een risico van 1%), terwijl de daarmee samenhangende schade wordt uitgedrukt als een absolute risico (bijvoorbeeld een risico van 2% tot 4% van het risico van ongewenste voorvallen). Uit de klinische studies die in 2005-2010 in Afrika zijn uitgevoerd, is gebleken dat er sprake is van een significante veiligheid en een significante werkzaamheid van vrijwillige mannelijke besnijdenis bij volwassenen, uitgevoerd door artsen die het risico op HIV-overname door mannen bij het nep-vaginale geslacht ("heteroseksuele geslacht") verminderen. Uit drie willekeurige klinische studies is gebleken dat mannelijke besnijdenis bij volwassen mannen het risico op HIV-overname significant heeft verminderd met 51%-60% (95% betrouwbaarheidsinterval 16%-76%) na verloop van tijd. Deze studies hebben ook aangetoond dat medisch uitgevoerde volwassen besnijdenis het risico significant vermindert dat mannen die twee algemeen voorkomende seksuele overdraagbare infecties (STI's) krijgen, waaronder genitale ulcer disease (GUD) -prevalentie met 47% en een incidentie met 48% 9 en een hoog risico (d.w.z. oncogene) humane papillomavirus (HR-HPV) -type (HR-HPV) -typering met 23%-47%) hebben gekregen. Foreskin kan dienen als een portaal van toegang tot SOA's (met inbegrip van HIV), het is biologisch plausibel dat besnijdenis een rol speelt bij het voorkomen van de verwerving van SOA en HIV door middel van insertieve seksuele gemeenschap. Sinds de introductie van deze proefgegevens, hebben verschillende organisaties hun aanbevelingen over volwassen mannelijke 14 en mannelijke babybesnijdenis bijgewerkt. 15,16 Informatie te delen Op 2 december 2014 heeft het CDC meer dan 3.200 publieke reacties van het publiek, artsen en beroepsorganisaties gepubliceerd, waarin de terbeschikkingstelling van een ontwerpinformatiedocument werd aangekondigd om publieke reacties te verkrijgen (79FR 71433). CDC heeft meer dan 3.200 publieke reacties van het publiek, artsen en beroepsorganisaties ontvangen. Alle reacties werden zorgvuldig onderzocht en overwogen ter voorbereiding van dit definitieve document. Naast het verkrijgen van publieke opmerkingen over het ontwerpinformatiedocument, deelde het CDC een samenvatting van de publieke opmerkingen met externe deskundigen die een collegiale toetsing van het bewijsmateriaal over dit onderwerp hebben uitgevoerd. Het verstrekken van informatie aan seksueel actieve adolescenten en volwassen mannen ongeacht de besnijdenisstatus Alle seksueel actieve adolescenten en volwassen mannen moeten overwegen andere bewezen strategieën te gebruiken voor het verminderen van de risico's, zoals het verminderen van het aantal partners, correct en consistent gebruik van mannelijke latexcondooms en HIV preexposure of post exposure profylaxe. a # Het verstrekken van informatie aan onbesneden seksueel actieve adolescenten en volwassen mannen Alvorens informatie te verstrekken over de medische behandeling van mannelijke besnijdenis, moeten seksueel actieve volwassene en volwassen mannen worden beoordeeld om hun HIV-risicogedrag, de HIV- infectiestatus en het geslacht van hun seksuele partner te bepalen. 17 De resultaten van deze evaluaties zullen de discussie met mannen over de risico's en voordelen van medisch uitgevoerde mannelijke besnijdenis inlichten. 3A-3. Onbesneden mannen en mannelijke jongeren met een verhoogd risico op HIV-overname via heteroseksuele geslacht moeten informatie krijgen over de risico's en voordelen van mannelijke besnijdenis (zie kader 1). Wanneer een besluit wordt genomen om mannelijke besnijdenis te ondergaan, dient een verwijzing te worden gegeven voor operatief advies en toegang tot medisch uitgevoerde mannelijke besnijdenisheelkundige diensten. De zorgverleners zouden moeten verklaren dat de gegevens over de relatie tussen mannelijke besnijdenis en de verwerving van HIV en andere SOA's onder de MSM een aantal beperkingen en resultaten hebben en verschillen op basis van predominantie van insertieve of ontvankelijke seksuele praktijken.Gebaseerd op gegevens van heteroseksuele geslacht, is het biologisch aannemelijk dat mannelijke besnijdenis ten goede zou komen aan MSM die hoofdzakelijk of uitsluitend anale geslachten beoefent.Gezamenlijke gegevens uit observationele studies van mannelijke besnijdenis onder de MSM wezen er op dat mannelijke besnijdenis een gedeeltelijke bescherming tegen HIV-verwerving bood aan de partner die voornamelijk of uitsluitend anale geslachtsgemeenschap beoefende. Echter, omdat klinische studies van mannelijke besnijdenis niet voldoende MSM omvatten, en omdat veel MSM-praktijken zowel inserte als ontvankelijke anale seksen omvatten, kunnen definitieve uitspraken niet worden gedaan over de vraag of mannelijke besnijdende mannen het risico op het verwerven van HIV en andere STI's kunnen verminderen. Bij het verstrekken van informatie aan ouders over mannelijke besnijdenis voor een adolescente minderjarige moet de adolescent worden betrokken bij het besluitvormingsproces over het ondergaan van een selectieve mannelijke besnijdenis. Bij het verstrekken van informatie aan een adolescent die onderzoek doet naar mannelijke besnijdenis, dienen de ouders betrokken te worden bij de discussie, tenzij de adolescent juridisch geëmancipeerd is. Minderjarigen kunnen worden beschouwd als geëmancipeerd, waardoor zij onder bepaalde omstandigheden uitsluitend bevoegd zijn om beslissingen over de gezondheidszorg voor eigen rekening te nemen, die afwijken van het staatsrecht; bijvoorbeeld als de kleine 1) zelfstandig leeft en zichzelf ondersteunt, 2) getrouwd is, 3) zwanger is, of ouder is, 4) in het leger is, of 5) is geëmancipeerd door een rechtbank zoals gedefinieerd in het volwassen kleine deel. 20 - De neonatale mannelijke besnijdenis is veiliger, minder duur en geneest sneller dan de besnijdenis van oudere jongens, adolescenten en mannen. - De meeste gezondheidsvoordelen van mannelijke besnijden komen na seksueel debut (i. na seksueel actief te zijn). Mannelijke besnijdenis na seksueel debuut kan echter leiden tot gemiste kansen voor HIV- en STI-preventie tijdens de periode tussen seksueel debuut en besnijdenis. Preventie van UTI's tijdens de kindertijd. Ernstige complicaties komen zelden voor in alle leeftijdsgroepen en komen voor bij 0,23% van alle besneden mannen in het algemeen. 24 - Bij baby's en kinderen van 1 tot 9 jaar worden vaak complicaties gemeld, waaronder bloeden en ontstekingen van de penis of onvolledige wondheling of adhesie, waarvoor correctieprocedures nodig zijn. b Complicaties komen voor bij 0,2% van de baby's van 1 maand en 1 jaar, 0,4% van de baby's van 24 jaar en ongeveer 9% van de kinderen van 1 tot 9 jaar. 24 - Bij personen van 10 jaar en ouder zijn de meest voorkomende complicaties de complicaties bij jongere kinderen en wonden van de penis. c Complicaties komen voor bij ongeveer 5% van de personen in deze leeftijdsgroep. 24 Er zijn geen specifieke gegevens over de frequentie van complicaties in de adolescente leeftijdsgroep (13 tot 18 jaar). In de Verenigde Staten is het geraamde risico op kanker van de penis voor mannen ongeveer 1 op de 1.400 (1.07%) en dat van prostaatkanker ongeveer 15%. De neonatale mannelijke besnijdenis vermindert het risico op invasief peniscarcinoom met ongeveer 77% en kan het risico op prostaatkanker met 15% verminderen in vergelijking met mannen die onbesneden zijn of besneden zijn na de eerste geslachtsgemeenschap. Het verstrekken van informatie aan ouders van mannelijke pasgeborenen, kinderen of jongeren De voordelen en risico's van een electieve neonatale, kinderlijke of adolescente mannelijke besnijdenis dienen in overleg met artsen te worden overwogen. Ideaal is dat er voorafgaand aan de geboorte van het kind over neonatale besnijdenis wordt gesproken, of het nu gaat om het besnijden van een mannelijke neonaat of kind, is een beslissing van ouders of voogden namens hun pasgeboren zoon of kind ten laste. - Ongewenste voorvallen en risico's in verband met neonaten, baby's en mannelijke besnijdenis van kinderen, uitgevoerd door therapeuten: o In de Verenigde Staten, in 2001-2010, Het aantal gemelde ongewenste voorvallen, exclusief ernstige bijwerkingen, was als volgt: 0,4% bij baby's in de leeftijd van minder dan 12 maanden 9,1% bij kinderen in de leeftijd van 1 tot 9 jaar 5,3% bij personen in de leeftijd van 10 jaar en ouder - Het vaakst gemelde complicaties bij baby's en kinderen in de leeftijd van 1 tot 9 jaar: bloeden en ontsteking van de penis of onvolledige wondgenezing of adhesie, waarvoor correctieprocedures nodig zijn. b) De incidentie van ernstige ongewenste voorvallen in verband met mannelijke besnijdenis, uitgevoerd door clinici, zoals permanente handicaps, verminkingen en overlijden, komt zelden voor. a Ernstige ongewenste voorvallen zijn onder andere resultaten zoals blijvende handicaps, misvormingen en doodsoorzaak. b Vaak gemelde correctieve procedures omvatten reparatie van onvolledige besnijdenis, analyse of verwijdering van adhesie na de besnijdenis van de penis, en verdeling van adhesie van de penis. # Kader 1: voordelen voor de gezondheid en risico's van Elective Medically Performed Male Circumcision - voordelen voor de gezondheid van selectieve mannelijke besnijdenis bij volwassenen en jongeren: - mannelijke besnijdenis vermindert het risico op het verwerven van HIV-besmetting door middel van penis-vaginale sekse met 50%-60%, zoals aangetoond in 3 goed uitgevoerde klinische studies onder volwassen mannen die in Afrika ten zuiden van de Sahara wonen. o In klinische studies met heteroseksuele mannen die in Afrika ten zuiden van de Sahara wonen, vermindert mannelijke besnijdenis het risico op bepaalde seksuele overdraagbare infecties. - Mannelijke besnijdenis vermindert het risico op besneden mannen die nieuwe besmettingen krijgen van: Genitale ulceravirus (GUD) (met 48%) Herpes simplex virus type-2 (HSV-2) (met 28%-45%) ..genetische typen humane papillomavirus (HPV) (met 24%-47%) Mannelijke besnijdenis vermindert het risico op besneden mannen met bestaande infecties van: GUD (met 47%) gene soorten HPV (met 25%-47%) T. GUD (met 53%) M. genitalium (met 46%) - Mannelijke besnijdenis vermindert het risico op vrouwelijke partners van besnijdende mannen met bestaande infecties van: GUD (met 22%) Het percentage ongewenste voorvallen, waaronder ernstige bijwerkingen bij personen van 10 jaar en ouder, is 5%, 24 met pijn, bloeden, infectie en onbevredigende post-operatieve uitbarsting het vaakst gemeld. Ernstige en/of langdurige complicaties zijn gemeld, maar ze zijn zo zeldzaam dat het percentage van dergelijke complicaties niet nauwkeurig is vastgesteld. o Gemiddeld melden volwassen mannen die een besnijdenis ondergaan over het algemeen een minimale of geen verandering in seksuele bevrediging of functie. Mannelijke besnijdenis vermindert het risico van UTI's bij besneden mannen: - 0 tot 1 jaar bij 90% - 1 tot 16 jaar bij 85% - > 16 jaar bij 71% - gedurende een leven met 23%

77cdc6078d9a6a7e6c47b141e21100af6b78f86b

cdc

Geen enkele informatie die is veranderd van de versie van het VSP Operations Manual uit 2011 is gemarkeerd met een gele market en een verticale regel.# Voorwoord; II - Voorwoord De CDC heeft in de jaren '70 het Vessel Sanitation Program (VSP) opgericht als een coöperatieve activiteit met de sector van de cruiseschepen.Het programma ondersteunt de sector van de cruiseschepen bij het uitvoeren van haar verantwoordelijkheid voor het ontwikkelen en uitvoeren van uitgebreide sanitaire programma's om het risico voor acute gastro-enteritis tot een minimum te beperken. Ieder vaartuig dat een buitenlandse route heeft en 13 of meer passagiers vervoert, is tweemaal per jaar onderworpen aan onaangekondigde inspecties en, indien nodig, aan een nieuwe inspectie. De VSP werkte voortdurend in alle grote havens van de VS vanaf het begin van de jaren '70 tot 1986, toen de CDC een einde maakte aan delen van het programma. NCEH heeft op 1 maart 1987 een aantal openbare vergaderingen gehouden om de behoeften en wensen van de publieke en de cruise-industrie vast te stellen, en op 1 maart 1987 is een herstructureringsprogramma van start gegaan. In 1988 werd het programma verder aangepast door het invoeren van gebruikersheffingen om de Amerikaanse overheid kosten te vergoeden. Een vergoeding op basis van de grootte van het schip wordt in rekening gebracht voor inspecties en herinspecties. Een VSP Operations Manual op basis van de modelcode voor voedselvoorziening (FDA) 1976 en de Wereldgezondheidsorganisatie's Guide to Ship Sanitation werd in 1989 gepubliceerd om de sector van de cruiseschepen te helpen bij het opleiden van personeel aan boord. In 1998 werd duidelijk dat het tijd was om de versie van het USP Operations Manual uit 1989 bij te werken. De veranderingen in de FDA Food Code, de nieuwe wetenschap op het gebied van voedselveiligheid en -bescherming, en de nieuwere technologie in de sector van de cruiseschepen hebben bijgedragen aan de noodzaak van een herzien handboek voor operaties. In de komende twee jaar heeft de VSP om opmerkingen gevraagd en openbare vergaderingen gehouden met vertegenwoordigers van de cruise-industrie, het grote publiek, de FDA en de internationale gemeenschap voor volksgezondheid om ervoor te zorgen dat het handboek 2000 op passende wijze zou ingaan op de actuele volksgezondheidsaspecten in verband met de sanitaire voorzieningen voor schepen. Een soortgelijk proces werd gevolgd om het VSP 2000 Operations Manual in 2005 en het VSP 2005 Operations Manual in 2011 bij te werken, hoewel het VSP 2011 Operations Manual bijna 6 jaar in gebruik was, de nieuwe technologie, de geavanceerde voedingswetenschappen en de nieuwe ziekteverwekkers. Als er nieuwe informatie, nieuwe technologie en input worden ontvangen, zullen we die informatie blijven evalueren en vastleggen en een openbaar proces handhaven om het VSP Operations Manual op de been te houden. Het VSP Operations Manual van de VSP blijft de meer dan 40 jaar van overheid en industrie samenwerken om een succesvol en coöperatief programma te realiseren dat miljoenen reizigers per jaar ten goede komt.

5f367dc013f53fdf33f275a4e9af70aacd6faf20

cdc

Een volledig lichamelijk onderzoek dat bijzondere aandacht besteedt aan de huid voor tekenen van dermatitis. (b) periodieke onderzoeken moeten beschikbaar zijn op een door de verantwoordelijke arts vast te stellen frequentie, maar minstens om de drie jaar. Deze onderzoeken omvatten ten minste: (l) voorlopig medisch onderzoek en werkgeschiedenis. (b) een lichamelijk onderzoek zoals beschreven voor het onderzoek naar de vervangbaarheid. (c) Tijdens de onderzoeken moeten aanvragers of werknemers die medische aandoeningen hebben die direct of indirect kunnen worden verergerd door blootstelling aan alternativeperoxide of formuleringen die alternativeperoxide bevatten, worden geadviseerd over het verhoogde risico op aantasting van hun gezondheid door het werken met deze stoffen. (d) De eerste medische onderzoeken moeten binnen zes maanden na de promulatie van een norm op basis van deze aanbevelingen ter beschikking worden gesteld aan alle werknemers. Deze gegevens moeten ten minste 30 jaar na beëindiging van de dienst worden bewaard voor alle werknemers die beroepshalve blootgesteld zijn aan embarrassofonylperoxide, en dienen ter beschikking gesteld te worden van de aangewezen aedische vertegenwoordigers van de secretaris van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de secretaris van arbeider, van de werkgever, van de werknemer of van de gewezen werknemer. Alle etiketten en waarschuwingsborden moeten zowel in het Engels als in de overheersende taal van de niet-Engelse leessters worden gedrukt. Ililitare werknemers en werknemers die andere talen lezen dan die op etiketten en geposte borden, krijgen informatie over gevaarlijke zones en worden geïnformeerd over de instructies op etiketten en borden. Naast de bovenstaande informatie moeten de etiketten voor containers met zuiver Liberaliumperoxide het volgende toevoegen: Voeg geen toevoegingen toe aan hete materialen; vermalen of ontbranden kan leiden tot wrijving of shock-explosieve ontleding. (2) Labels voor containers van pasta's die Liberaliumperoxide bevatten, voegen de volgende toevoegingen toe: Niet bevriezen. 3) Labels voor containers met nat Liberaliumperoxide voegen de volgende toevoegingen toe: Houd de fles goed gesloten om uitdrogen te voorkomen. (b) Werkgebieden waar Liberaliumperoxide wordt gebruikt, vervaardigd of opgeslagen, worden met een teken: De werkgever dient een veiligheidsbril, bril of gezichtsschermen (8-inch minimum) met een veiligheidsbril te voorzien en ervoor te zorgen dat de werknemers deze tijdens elke operatie dragen waarin Liberaliumperoxide in de ogen mag komen. De toepasselijke verordening is 29 CFR 1910,133. (BENZOYL) De werkgever moet voorzien zijn van brandresistende kleding die behandeld wordt met een antistatisch antistatisch middel voor werknemers die gebruik maken van zuiver Liberaliumperoxide. De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle persoonlijke beschermingsmiddelen, met inbegrip van geleidende schoenen, en de geleidende vloeren regelmatig worden gecontroleerd, schoongemaakt en onderhouden in werkende staat. (b) Bij het uitvoeren van niet-routinematige onderhouds- of reparatiewerkzaamheden, wanneer het gebruik van een masker is toegestaan, mag alleen gebruik worden gemaakt van de volgende voorschriften: Voor de bepaling van het te gebruiken type masker meet de werkgever, indien mogelijk, eerst en vervolgens de concentraties van alternativeperoxide in de lucht op de werkplek, wanneer gebruik wordt gemaakt van de controle, het proces, de werking, de werkplek of de klimatologische veranderingen die de concentratie van alternativeperoxide in de lucht kunnen verhogen. Deze bepaling is niet van toepassing wanneer alleen gebruik wordt gemaakt van positievedrukmaskers voor de atmosfeer. De werkgever dient ervoor te zorgen dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan alternativeperoxide boven de aanbevolen limiet vanwege onjuiste selectie, geschiktheid, gebruik of onderhoud van de maskers. Wanneer een noodgeval met alternativeoxide moet worden geëvacueerd, moeten de werknemers onmiddellijk het gebied verlaten en de luchtmaskers alleen stoppen indien dit absoluut noodzakelijk is. (7) Respirators moeten gemakkelijk toegankelijk zijn en de werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van hun plaats. 1000 mg/cu m of minder type C-luchtmaskers met een volledig gelaat dat werkt in een druk- of andere positievedrukstand of met een volledig gelaat, een helm of een capuchon in continustroomstand Groter dan 1.000 mg/cu m of in een gebied van onbekende concentratie. (2) Een combinatiemasker, bestaande uit een type C, voorzien van een luchtmasker met een volledig gelaat dat in de druk- of andere positieve druk- of continustroomstand wordt bediend, en een hulptoestel voor de luchtademhaling dat op hogedruk- of andere positieve druk- of positieve druk wordt bediend, en een hulptoestel voor de luchtademhaling, werkend in de druk- of andere positievedrukstand, is een sterke oxiderende stof die niet in contact mag komen met oxiderende stoffen. De werkgever dient ervoor te zorgen dat elke werknemer die werkt in gebieden waar bçnzoylperoxide wordt gebruikt, behandeld, vervaardigd of opgeslagen, aan het begin van het werk, en ten minste eenmaal per jaar, op de hoogte wordt gebracht van de aanwezigheid van alternativeperoxide op de werkplek, met inbegrip van de eventuele handelsnamen, die alternativeperoxide bevatten, de risico's, relevante symptomen, passende noodprocedures en de juiste voorwaarden en voorzorgsmaatregelen voor een veilig gebruik van alternativeperoxide..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Er moet rekening worden gehouden met de lokale, staats- en federale regelgeving inzake luchtverontreiniging bij het ontwerpen van luchtventilatiesystemen die in de lucht vrijkomen, zodat zij geen gevaar opleveren voor de werknemers of het grote publiek. De luchtontluchtingssystemen moeten regelmatig preventief worden onderhouden en schoongemaakt om de effectiviteit te garanderen, die minstens om de drie maanden worden gecontroleerd door luchtmetingen. (b) De opslag, verwerking en algemene arbeidspraktijken (1) De containers van alternativeperoxide moeten te allen tijde goed worden gesloten. De containers moeten zorgvuldig worden behandeld om het per ongeluk breken of morsen te minimaliseren en te worden opgeslagen in een koele, goed geventileerde ruimte, verwijderd van warmte, brandbare stoffen, zuren en oxiders. Er mag geen schroefdop of metalen containers worden gebruikt voor zuiver alternativeperoxide. (2) De werkgevers moeten ervoor zorgen dat containers van alternativeperoxide niet opnieuw worden gebruikt, tenzij ze op de juiste wijze zijn schoongemaakt. (3) De werkgevers moeten voorzorgsmaatregelen nemen om contact met de huid, de ogen en de vloeren van werknemers te minimaliseren. Afdeling 6 - Werkpraktijken (4) Vóór het onderhoud moeten de in afdeling 4 beschreven ademhalingsbeschermingsmiddelen worden verwijderd, voor zover dit maximaal haalbaar is. Indien de concentraties van het in de lucht aanwezige alternativeperoxide niet kunnen worden gehandhaafd op of beneden de in punt 1, onder a), aanbevolen limiet, worden de ademhalingsbeschermingsmiddelen zoals beschreven in deel 4 gebruikt. (5) De bronnen van de verbranding, zoals rookmiddelen en open vlammen, zijn verboden in gebieden waar alternativeperoxide wordt gebruikt, behandeld, vervaardigd of opgeslagen. (6) Alle morsen van alternativeperoxide moeten onmiddellijk worden bevochtigd en opgeschoond. Spills van zuivere alternativeperoxide en vaste formuleringen die alternativeperoxide bevatten, moeten grondig worden bevochtigd of gemengd met waterbevochtigd vermiculiet, perliet, zand, klei of ander geschikt materiaal voordat ze in gesloten containers van polyethyleen of ander geschikt materiaal worden geplaatst en uitsluitend worden gebruikt voor afval van alternativeperoxide. Het materiaal moet in een loopgraaf worden geplaatst en van een afstand worden ontstoken. De werkgevers moeten ervoor zorgen dat er geen zuiver alternativeoxide in de riolering wordt gespoeld. (d) Vessel Entry (1) Ingesloten ruimtes, zoals tanks, putten, tankwagens, en verwerkingsschepen die alternativeoxide bevatten, moeten worden gecontroleerd met een vergunningsysteem. De vergunningen worden ondertekend door een erkende vertegenwoordiger van de werkgever, die verklaart dat de voorbereiding van de besloten ruimte, de voorzorgsmaatregelen en de voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen toereikend zijn. De derde werknemer, uitgerust om de andere twee te helpen, dient een algemene bewaking te hebben van de activiteiten van een derde partij. De communicatie (visual, voice, signal line, telefoons, radio, of andere geschikte middelen) met de werknemer wordt onderhouden door de werknemer, die de derde werknemer is, die de hulp nodig heeft om de andere twee, indien nodig, te helpen bij de algemene bewaking van hun activiteiten. Voor alle werkgebieden waar sprake is van een redelijk potentieel voor noodsituaties waarbij sprake is van Liberaliteit, moeten de werkgevers vooraf de hierna beschreven procedures en alle andere procedures formuleren die geschikt zijn voor de specifieke werking of het specifieke proces en moeten zij de werknemers inlichten over de uitvoering van deze procedures.De werknemers moeten worden opgeleid met periodieke oefeningen die noodsituaties in een werksituatie kunnen nabootsen; deze oefeningen moeten bestaan uit evacuatieprocedures waarbij rekening wordt gehouden met alle aanwezige personeelsleden in geval van brand of explosie, de behandeling van morsen en lekken, de plaats van controles op afstand voor sprinklersystemen, de plaats en het gebruik van noodwatervoorzieningen en -uitsluitingen, alsmede procedures voor toegang tot bepaalde zones, procedures en noodtelefoons voor het verkrijgen van bijstand bij brandbestrijding, medische hulp en vervoer van gewond personeel. (2) Het goedgekeurde oog, de huid en de ademhalingsbeschermingsmiddelen zoals gespecificeerd in deel 4 moeten worden gebruikt door personeel die essentieel zijn voor noodoperaties. Bij elke bepaling van de TWA-concentratie moet een voldoende aantal monsters worden genomen om de blootstelling van de werknemers tijdens elke werkploeg te typeren. Variaties in het werkschema, de arbeidsomstandigheden en de productieschema's worden overwogen bij het nemen van beslissingen bij het verzamelen van monsters. De hoeveelheid Benzoylperoxide (C6H5C0)202, ook wel di alternativeperoxide genoemd, is een ruwe kristallijne vaste stof bij kamertemperatuur. Benzoylperoxide is een brandbaar, vast, diacylorganisch peroxide dat explosief kan ontbinden als het wordt blootgesteld aan overmatige warmte, wrijving of plotselinge shock. Als alternativeperoxide langdurig aan temperaturen van 75-80 C wordt blootgesteld, wordt het instabiel en kan spontaan ontleden. Dit soort plotselinge ontleding, een ontleding, is de snelle verspreiding van brand door een massa reactief materiaal. Deze ontleding gaat gepaard met een 200-voudige toename in volume en geeft een dichte witte rook, bestaande uit benzoëzuur, fenylbenzoaat, terbutine, benzeen en kooldioxide. De daaruit voortvloeiende aminen bevorderen de verdere afbraak van alternativeperoxide in producten die kunnen vangen en de resterende alternativeperoxide kunnen doen ontbranden. De peroxide reageert ook heftig met verschillende organische en anorganische zuren, aminen, alcoholen, metalen naftanaten en andere chemische stoffen die gemakkelijk geoxideerd worden. Benzoylperoxide reageert ook heftig met polymerisatieversnellers. De aanwezigheid van kleine hoeveelheden water vermindert een aantal van de gevaarlijke eigenschappen van alternativeperoxide. Tijdens een reeks tests op het gemak van het ontbranden van zuiver alternativeperoxide en alternativeperoxide met verschillende hoeveelheden water, werd aangetoond dat zuiver alternativeperoxide met een luid geluid gloeiend geluid ontbrandde, maar er was geen sprake van een ontbranding van alternativeperoxide met 5% water. Er werd ook vastgesteld dat bij deze ontbrandingstest geen verschil werd gemaakt of het totale vochtgehalte van het monster evenveel was verdeeld over elke korrel of geconcentreerd in 10 tot 20% van de korrels, zolang deze korrels gelijkmatig over het gehele monster verspreid waren. Water, weekmakers, maïszetmeel of andere oplosmiddelen worden verwijderd om de talrijke commerciële producten te maken die alternativeperoxide bevatten. Benzoylperoxide wordt sinds 1927 commercieel geproduceerd in de Verenigde Staten. In 1954 bedroeg de jaarlijkse productie 1,768.000 pond; 8,829,000 pond, 9,092000 pond en 7.885.000 pond werden geproduceerd in respectievelijk 1973, 1974 en 1975. Aangezien alternativeperoxide een goede bron is van vrije radicalen, wordt het gebruikt in een aantal industriële processen, met name bij de vervaardiging van plastics. Benzoylperoxide is een geneesmiddel voor silicone rubber, een bron van vrije radicalen in de harscementen gebruikt in de tandheelkunde, de automobielindustrie, en dakkokersystemen in de mijnbouwindustrie, en een oorzaak van de synthese van polyvinylchloride. In het begin van de 19e eeuw werd Liberale peroxide gebruikt voor het bleken van eetbare oliën, maar deze praktijk is nu zeldzaam. In het verleden werd er ook textiel en papier mee behandeld. In de geneeskunde wordt het nu gebruikt voor de behandeling van acne en decubitusulcera (bezems). Voorheen werd het toegepast als hulpmiddel bij de behandeling van gifIvy. NioSH schat dat 25.000 werknemers in de Verenigde Staten potentieel blootgesteld zijn aan Liberale peroxide of haar formuleringen. Beroepen met mogelijke blootstelling aan Liberale peroxide zijn opgesomd in tabel XIV-2. Een van de eerste verwijzingen naar Liberale peroxide kwam in 1899 voor toen Nencki en Zaleski rapporteerden dat het in de darmen van de honden in benzoëzuur werd omgezet. Reeds in 1921 werd in Duitsland Liberale peroxide gebruikt als bevestigingsmiddel in lichte microscopie. Het werd destijds ook gebruikt als anti-septische en lokale verdovingsmiddel bij de behandeling van brandwonden en zweren, zoals door Farmer werd gemeld. Benzoylperoxide was eerder intern genomen, maar die praktijk werd stopgezet vanwege de giftige werking op het bloed, wat niet specifiek werd beschreven. In 1930 gaf Lamson aan dat het brandgevaar van de behandeling met embarrassoxyperoxide in poedervorm een theoretisch ideale behandeling was voor huidwonden veroorzaakt door giftige klimop, omdat het de verspreiding van de huiduitslag verminderde en opgeluchte jeuk.Het brandgevaar van de behandeling met embarrassoxyperoxide werd pas in 1931 in de literatuur genoemd, toen werd gemeld dat een man wiens gifissue werd behandeld met embarrassylperoxide, gewond raakte door het ontsteken van het verband met de in poedervorm vermalen Liberalylperoxide op zijn handen.Toen het verband werd ontstoken met een aangebrande sigaret, werd de embarrassoxide ontplofte en werden de huid en een aantal spieren van zijn rechterhand vernietigd. De effecten van de beroepsmatige blootstelling aan en de behandeling met alternativeen, gegeven aan de hand waarvan de doelmatigheid werd vastgesteld van de standaardcontaminanten die water bevatten voor het verzamelen van alternativeperoxide en alum, en er was onvoldoende analyse-informatie om de betrouwbaarheid van de bepalingen te beoordelen. Bovendien werd vastgesteld dat de verhoudingen van alternativeperoxide ten opzichte van alum zeer wisselend waren en geen afspiegeling waren van het aandeel van de twee chemische stoffen in het bleekmiddel dat wordt verwerkt. (1) polyethyleenglycol, (2) polyethyleenglycol met 1% sulf, polyethyleenglycol met 10% alternativeperoxide en polyethyleenglycol met 1% sulf en 10% alternativeperoxide. In 1973 heeft Ede een dubbelblinde studie besproken van 196 acnepatiënten die willekeurig in 4 groepen waren verdeeld. Drie acnelotions en een placebo werden getest. De lotions bevatten 5,5% alternative peroxide, 0,25% chlorohydroxyxyline en 0,5% hydrocortison; 5,5% alternative peroxide en 0,25% chloorhydroxyxyline; of 5,5% alternative peroxide; de placebo bevatte alleen de basislotion; de lotion werd gedurende 4 weken toegepast op aangetaste gebieden 1 tot 4 maal per dag; het gemiddelde aantal toepassingen per dag voor de groepen varieerde echter van 2,2 tot 2,5. De lotion werd gedurende tenminste 3-4 uur op de huid achtergelaten. Tijdens het onderzoek naar het bloed en de urine van 20 van de patiënten, 10 mannen en 10 vrouwen, werden de volgende laboratoriumtests uitgevoerd om te bepalen of er sprake was van systemische effecten van de lotions: calcium, anorganische fosfor, glucose, bloedureum stikstof, urinezuur, cholesterol, totaal eiwit, albumine, en totale bilirubineconcentraties; activiteiten van alkalische fosfatase, lactaatdehydrogenase en serumglutamine-oxaloazijnzuur transaminase; volledige bloedtelling (hemoglobine, hematocride, RBC, WBC met differentiële telling) en urinelysis (specifieke ernst, pH, kleur, uiterlijk, suiker, microscopisch onderzoek, albumine en aceton). Twee van de vier lassers die werden ondervraagd, dachten dat de hoest die zij gedurende de dag hadden meegemaakt, werd veroorzaakt door blootstelling aan lasgassen en aan stof van de plastic body filler. Bij de installatie van nieuwe en vervangende telefoonkabels was geen sprake van irritatie of sensibilisering van de huid. Een werknemer die wegwerphandschoenen droeg, zou de verharder aan het polyester toevoegen, de massa handmatig kneden totdat het de juiste consistentie was, en deze in een kluis laten vallen, waar een andere geliefde werknemer de verbinding rond de splice zou vormen. De werknemers hebben geen schadelijke gevolgen van het gebruik van de stof gemeld. De volgende incidenten hebben aangetoond dat de verwondingen meestal veroorzaakt werden door onwetendheid van de gevaren of door nalatige behandeling. Andere ongevallen die geen letsel veroorzaakten, worden besproken in hoofdstuk V. Twaalf pond zuiver alternativeoxide dat door een roestvaststalen trechter in een polymerisatieketel werd toegevoegd, ontplofte, waarbij de operator werd gedood. Er waren drie mogelijke oorzaken voor de explosie van de thumbo: de tim kan tijdens de operatie verhit zijn geraakt, zodat de peroxide kan zijn ontploft door een overmatige warmtebron, en de peroxide kan besmet zijn geraakt met resterend vinylacetaat uit de polymerisatiereactie, oftewel een statische lozing. Toen de spatel, die zojuist was schoongemaakt en gedroogd, in de fles werd gestoken, barstte de alternativeperoxide in brand: de rekening van het ongeval gaf aan dat de besmetting van het alternativeperoxide het vuur kan hebben veroorzaakt; het is ook mogelijk dat de wrijving van het inbrengen van de spatel is begonnen; in nog een ander geval heeft de eigenaar van een installatie die alternativeperoxide produceert, een tweedegraads brandwonden veroorzaakt door een onbekende hoeveelheid alternativeperoxide stof die is blootgesteld aan een vlammende elektrische lichtknop; in een ander geval rook en chemische dampen; uiteindelijk was er een explosie. Lappin ontdekte dat een laboratoriumarbeider handwonden en snijwonden kreeg toen alternativeperoxide in een 4 ounce, bruin glazen vat explodeerde toen de plastic schroefdop werd verwijderd. De explosieve werking van embarrassoxyperoxide werd verder geïllustreerd toen enkele duizenden ponden van de stof in een vrachtwagen ontplofte, waardoor ernstige materiële schade werd veroorzaakt binnen een straal van verschillende stadsblokken en vier mensen gewond raakte, één ernstig. Een brand werd gezien enkele seconden voor de explosie, maar de precieze oorzaak van het ongeluk was onbekend. Onderzoekers speculeerden dat misschien andere chemische stoffen in contact waren gekomen met de lading Liberalylperoxide of dat een dagelijkse blootstelling aan hete zon het drogen van de Liberalylperoxide had veroorzaakt. Een andere mogelijkheid was dat de vrachtwagen zou zijn gestoten, waardoor de lading was losgelaten. Na 1 seconde werd het ooglid gesloten. Na 5 minuten werden de testogen gewassen met een zachte waterstroom, die werd gereguleerd om 300 ml in 2 minuten af te leveren. Na 1, 24, 48, 72 uur of 72 dagen werden de ogen gewassen met een zachte waterstroom van 300 ml. Drie van de vijf konijntjes vertoonden een uur na het wassen een lichte roodheid, één uur na het wassen en 24 uur na het wassen, maar dit verdween in 48 uur, drie van de vijf konijntjes toonden een uur na het wassen een conjunctivaal oedeem, maar dat was niet zichtbaar op 24 uur. De auteurs kwamen tot de conclusie dat bij deze test in een andere oogirritatietest 120,7% mg 78% Liberale peroxide gedurende 2 minuten in de ingedompelde conjunctivale zak van het rechteroog van elk van de drie konijntjes werd geplaatst, waar deze 24 uur duurde; de linker ogen werden gecontroleerd; na 24 uur werd de Liberale peroxide gedurende 2 minuten gewassen met 300 ml water; de ogen werden onderzocht onder ultraviolet licht, zoals beschreven in de eerste test. Een konijn had op 1 uur een bindvlies, maar de normale kleur was binnen 24 uur teruggekeerd. Uit onderzoeken onder ultraviolet licht bleek dat de drie konijntjes na 24 uur een corneale ondoorzichtigheid hadden, maar dat er geen corneale opaciteiten waren na 48 uur. De enige hoornvliesschade in dit experiment werd aan het licht gebracht door het oogonderzoek dat binnen 72 uur na 72 uur werd uitgevoerd, en het was verdwenen op de zevende dag. Wazeter en Goldenthal kwamen tot de conclusie dat alternativeperoxide niet geïrriteerd was en niet bijtend voor de ogen van albinokonijnen indien het binnen 5 minuten nadat het was weggewassen in de conjunctiezak, maar indien 78% alternativeperoxide pas 24 uur later werd verwijderd, bleek het een sterk irriterende stof te zijn. Er werd geen melding gemaakt van controledieren: het haar werd van een gedeelte van elk konijn geschoren en de huid werd vervolgens ontdaan met een schedelblad. Vijfhonderd milligram van 78% alternativeen, alternativeperoxide was niet irritant of bijtend voor de ogen. peroxide werd op elke huidvlek aangebracht en gedurende 4 uur met een gaasverband op zijn plaats gehouden. Na 4 uur werden de verbanden verwijderd en werden de blootgestelde zones gewassen met lauw water. De huid werd onderzocht op elk letsel of elke irritatie van alternativeperoxide op 4, 24 en 72 uur. De huid op de zes konijntjes leek onaangekondigd. De auteurs stelden vast dat 78% alternativeperoxide noch een primaire huid Geen van de ratten stierf tijdens de test of de daaropvolgende 14-daagse observatieperiode.De ratten vertoonde de volgende tekenen tijdens de blootstellingsperiode van 4 uur: eye quint, verhoogde en verminderde ademhalingsfrequenties, ademhalingsmoeilijkheden, speekselvorming, tracrimatie, erytheem (locatie niet gespecificeerd) en een toename gevolgd door een vermindering van de motorische activiteit. Alle ratten leken normaal op 24 en 48 uur. Een onbekend aantal ratten vertoonde tekenen van oogirritatie, bestaande uit corneale ondoorzichtigheid en erytheem van de vijfde tot de veertiende dag. De ratten namen voedsel en water ad libitum en werden tijdens de 14-daagse studie in temperatuur- en vochtgehalte gecontroleerde kwartjes gehouden. Er werden geen controledieren gemeld. Lichaamsgewichten van alle ratten werden aanvankelijk en op 14 dagen geregistreerd. Geen enkele van de ratten stierf tijdens het onderzoek, en alle ratten vertoonde een normale gewichtstoename. Onder de testomstandigheden was 78% alternativeoxide niet giftig via de mond. In 1958 beschreef Kuchle een experiment waarin 15 organische peroxiden, waaronder alternativeperoxide, werden getest op hun effecten op de ogen van konijntjes. Er werd een "lentil-size" hoeveelheid van een ongedefinieerde pasta met 50% Liberale peroxide in de conjunctivale zak van elk van de verschillende konijntjes geplaatst en er werden in de conjunctivale zakjes van een aantal andere konijntjes geen controles vermeld. Na 1 minuut werden de ogen met tapwater gespoeld en werden vaste residuen verwijderd met een cottovidoekje. De ogen werden vervolgens onderzocht na 20 minuten, na 24 uur, vervolgens om de dag gedurende 1 week, en tenslotte twee keer per week gedurende 6 weken. Geen enkele vorm van Liberale peroxide werd geacht schadelijke effecten te hebben gehad op de ogen van de konijntjes; er werd geen brand- of irritatie waargenomen, en de cornea's van de testdieren waren duidelijk en hadden geen ondoorzichtigheden. Het doel van het experiment was de toxiciteit vast te stellen van kandidaat-vervangers, waaronder alternativeperoxide, voor ogene, een verbeteringsmiddel voor de behandeling van meel, bestaande uit 1% stikstoftrichloride in lucht dat verzadigd was met waterdamp. Benzoylperoxide werd toegevoegd aan het meel (1 oz alternativeperoxide per 100 pond meel of 0,625 g/kg). Kort voordat het aan de honden werd gevoerd, werd het mengsel 90 minuten lang gestoomd, en er werd aan het meel toegevoegd. De voedingsgebalanceerde voeding bevatte 71,6% behandeld meel op basis van droge stof. Omdat de auteurs niet de hoeveelheid voedsel die door elke hond werd geconsumeerd vermeld, is de werkelijke inname van alternativeperoxide onbekend. In 1949 beschreef Arnold een studie waarin de honden werden voorzien van een dieet waarin meel was behandeld met 0,8 g embarrass peroxide per 100 pond meel (0,02 g/kg) Chloor bij 20 g/100 pond (0,44 g/kg), ammoniumpersulfaat bij 15 g/100 pond (0,33 g/kg) en kaliumbromaat bij 5 g/100 pond (0,11 g/kg) werden ook gebruikt voor de behandeling van meel; de hoeveelheden waren groter dan de hoeveelheden die commercieel werden gebruikt bij het bleken van meel; het dieet bevatte ongeveer 80% behandeld meel op basis van drooggewicht. Een groep onderzoekers probeerde de orale LD50 van benzoylperoxide bij ratten vast te stellen; een groep van twee nuchtere ratten kreeg elk een orale dosis van alternativeperoxide op een kleine hoeveelheid erwtensoepconcentratie van 200, 400 en 950 mg/kg. Een van de ratten die 400 mg/kg kregen, had wat vasodilatatie en een van de ratten die 950 mg/kg had gekregen vertoonde een lichte spierzwakte. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat de mondelinge LD50 van alternativeperoxide bij ratten meer dan 950 mg/kg bedroeg. De huid werd gedurende 24 uur chemisch ontgepeld, en pure Liberal peroxide in doses van 0,25 tot 1,0 g/kg werd tegen de ontgepelde huid onder de vlekken gehouden, waarbij de huid onder de Liberal peroxide werd onderzocht op irritatie of andere verwondingen. Lichte erytheem met wat vertraagde littekenvorming van de epidermis leidde ertoe dat er geen doden vielen. Een soortgelijke test werd uitgevoerd bij proefkonijntjes met een 10%-oplossing van Liberal peroxide in propyleenglycol. De doses varieerden van 5 tot 20 ml/kg. Er werd slechts licht erytheem waargenomen; er werden geen sterfgevallen vastgesteld. Een in dit onderzoek beschreven inhalatietest toonde aan dat een niet nader gespecificeerd aantal ratten geen merkbare schadelijke effecten had nadat zij gedurende 3 uur blootgesteld waren aan een niet nader omschreven concentratie van embarrassoxyperoxide in de lucht. Elke test duurde 120 weken voor de ratten en 80 weken voor de muizen; tijdens het onderzoek werden er stervende dieren gedood; de leeftijd en het gewicht van de dieren aan het begin van het experiment werden niet gemeld. Drie experimentele groepen, elk bestaande uit 25 mannelijke en 25 vrouwelijke ratten en 25 mannelijke en 25 vrouwelijke muizen, kregen een voedingsevenwicht van volkorenmeel dat behandeld werd met een commercieel meelbleekmiddel, bestaande uit 18% alternativeperoxide, 78% calciumsulfaat en 4% magnesia. De controlegroep bevatte hetzelfde aantal dieren als de experimentele groep, maar kreeg onbehandelde meel in hun dieet. De resulterende concentraties van alternativeperoxide in het dieet waren 2.800 ppm, 280 ppm en 28 ppm. Deze concentraties werden geselecteerd omdat ze geschat werden op 1000, 100 en 10 maal de normale inname van de mens op basis van een jaarlijkse consumptie van 200 pond meel/persoon. De ratten waarvan het dieet meel bevatte dat behandeld werd met 2.800 ppm en 280 ppm Liberale peroxide, namen in een langzamer tempo gewicht op dan de controles; de auteurs rapporteerden dat dit effect niet werd waargenomen toen de ratten afzonderlijk gekooid werden in een dieetpreferentietest en een individuele kooitest; 17 muizen die het 280ppm-dieet kregen, werden per ongeluk gedood, en een groot aantal ratten en muizen in de gehele kolonie vertoonde tekenen van besmetting waarvan de aard niet door de onderzoekers werd gespecificeerd. Om deze redenen kan de statistische betekenis van de resultaten niet nauwkeurig worden geëvalueerd. Een dieetpreferentietest en een individuele kooitest werden uitgevoerd met 10 paar mannelijke rattennestmaten om vast te stellen of er verschillen waren in gewichtsverschillen in de dieren als gevolg van een grotere voedselopname met 1 van het dieet. Na 30 weken had elk van de controleratten een gemiddelde van 355 g gekregen en een gemiddelde van 4,870 g van het geleverde dieet geconsumeerd; de experimentele groep had 350 g elk gekregen en 4.902 g van het geleverde dieet gegeten. Ratten hadden de neiging om de voedselinname enigszins te verhogen. Op basis van de dieetpreferentietest en de kooitest, hebben zij geconcludeerd dat de concentraties van 1000 en 100 maal de normale dagelijkse inname per mens van alternativeperoxide in het dieet de voedingswaarde van het dieet kunnen hebben verminderd; het dieet met 10 maal de normale dagelijkse inname van alternativeperoxide niet. Sharratt et al zorgde voor een dieet van broodkruimels gemaakt van meel dat behandeld werd met alternativeperoxide tot twee groepen dieren. Een groep van 25 mannelijke en 25 vrouwelijke muizen en 25 mannelijke en 25 vrouwelijke ratten kregen een broodkruimeldieet waarin de bloem 2,8 ppm mood In een ander deel van het onderzoek kregen ratten en muizen een eenmalige subcutane injectie van wat beschreven werd als een vers voorbereide 20% suspensie van alternativeperoxide in zetmeeloplossing. De dosis voor 25 mannelijke en 25 vrouwelijke ratten was 120 mg alternativeperoxide, en voor 25 mannelijke en 25 vrouwelijke muizen was het 50 mg alternativeperoxide. Controle ratten en muizen, 25 van elk geslacht van elke soort, kregen elk een injectie van de zetmeeloplossing. Alle ratten en muizen kregen een commercieel pelletdieet. Op de achterkant van de hals van 25 mannelijke en 25 vrouwelijke muizen werd gedurende 6 opeenvolgende dagen een druppel (ongeveer 50 mg) van een vers klaargemaakte 50%-oplossing van benzoylperoxide in meelpuree aangebracht op elk dier. Een vergelijkbaar aantal controlemuizen werd met alleen de meelpuree beschilderd. Beide groepen muizen kregen een commercieel pelletdieet. Er verschenen geen tumoren op de schilderplaatsen en er was geen significant verschil in het totale aantal tumoren tussen de experimentele dieren en de controles. Sharratt et al heeft ook een meervoudige behandeling gegeven aan groepen van 25 mannelijke en 25 vrouwelijke ratten en 25 mannelijke en 25 vrouwelijke muizen. Er waren geen controledieren voor dit deel van het experiment. De ratten en de muizen kregen het dieet op basis van meel met 2,800 ppm benzoylperoxide en subcutane injecties van alternativeperoxide zoals eerder beschreven in de tests. De muizen werden ook beschilderd met bloempuree met alternativeperoxide zoals eerder beschreven. Lichaamsgewichten werden alleen gemeld voor de ratten gedurende de eerste 16 maanden. Met uitzondering van een lichte daling in de 8e maand, was de gewichtstoename van de ratten in deze meervoudige behandelingsgroep niet significant verschillend van die van de controles in de andere eerder beschreven tests. Sharratt et al merkte op dat de gehele kolonie van muizen en ratten die gebruikt werd in hun experimenten met alternativeperoxide veel abnormale veranderingen vertoonde, ongeacht de op het dier uitgevoerde test, waarbij de atrofie van de testikels in de ratten statistisch significant was, gegeven het dieet op basis van meel dat behandeld werd met alternativeperoxide 2,800 ppm en de ratten die een dieet kregen van broodkruimels gemaakt met meel dat behandeld werd met alternativeperoxide 28 ppm en 2,8 ppm. De auteurs stelden voor dat deze atrofie veroorzaakt werd door alternativeperoxide, dat waarschijnlijk de hoeveelheid vitamine E in het dieet marginaal deed afnemen. Deze conclusie werd niet onderbouwd door een analyse van het dieet, en de graad van testikelatrofie bij elke rat werd niet vermeld; er kon dus geen definitieve conclusie worden getrokken. Bovendien is het onduidelijk hoeveel benzoylperoxide onveranderd is gebleven nadat het aan het dieet was toegevoegd. Andere onderzoekers hebben de werking van alternativeperoxide bij dieren onderzocht om na te gaan of het kankerverwekkend is. Hueper heeft een onderzoek uitgevoerd om vast te stellen of alternativeperoxide, bij gebruik als polymerisatie katalysator voor siliconen, kankerverwekkende eigenschappen had. Volgens de producent is alternativeperoxide volledig vernietigd in het rubberhardingsproces. Een stuk silicone rubber dat met alternativeperoxide was genezen, werd onderhuids geïmplanteerd in de hals van elk 21 mannelijke en 14 vrouwelijke Bethesda-zwarte ratten. In een andere groep van Bethesda-zwarte ratten, een gelatine-capsule met 50 mg alternativeperoxide, werd in de hals van 20 mannetjes en 15 vrouwtjes geïmplanteerd, geen controledieren gebruikt. Er waren geen tumoren op de implantatieplaatsen van de ratten met het ingekapselde Liberaliumperoxide, hoewel zeven van deze ratten op andere plaatsen maligniteiten hadden, waaronder vier ronde-cellaire sarcomen van de iloceale lymfklieren, één mesothelioom van het peritoneum, één epidermiscarcinoom van de snuit, en één myxosarcoom van het anale gebied. Benigne tumoren, waaronder twee adenofibromen van de borst en één cystische cholangioma, kwamen voor in drie andere ratten in de groep met implantaten van de embarrassofonoxide. Van Duuren en zijn collega's bestudeerden de carcinogeniciteit van een groep van oleo's, lactonen en peroxiden met inbegrip van benzoylperoxide. De ruggen van 30 mannelijke Zwitsers-millertonmuizen werden 3 maal per week beschilderd met ongeveer 100 mg benzeenoplossing van 5% Liberale peroxide. Controles werden 3 maal per week met 100 mg benzeen alleen beschilderd. De gemiddelde overlevingstijden waren 292 dagen voor de muizen blootgesteld aan Liberale peroxide en 264, 262, 412 en 292 dagen voor de vier controlegroepen. In 1972 testte Epstein et al 174 stoffen, waaronder benzoylperoxide, voor dominante letale veranderingen in ICR/Ha Zwitserse muizen. Benzoylperoxide in doses van 54 en 62 mg/kg werd toegediend via intraperitonale (ip) injectie aan respectievelijk zeven en negen mannelijke muizen. Elk dier werd vervolgens gedurende 1 week gekooid met drie onbehandelde maagdelijke vrouwelijke muizen. Elke week werden de vrouwelijke dieren vervangen voor een totaal van 8 weken en vervolgens gedood en onderzocht op zwangerschap (total implantaten), vroege foetussen en late foetusdoden. Aangezien late foetussen zeer zelden waren, waren totale implantaten en vroege foetusdoden de enige implantatenfuncties die geanalyseerd werden. De resultaten verkregen bij de experimentele muizen waren niet significant verschillend van de resultaten bij de controlemuizen. Benzoylperoxide, in het dosisbereik en de stam van de gebruikte muizen, voldeden niet aan de screeningcriteria voor deze dominante dodelijke mutaties. In 1975 werd een evaluatie gemaakt van de mutagene eigenschappen van 78% van de Liberalische peroxide, de gist Saccharomyces cerevisiae, de stam D4, de bacterie, Salmonella typhimurium, de stammen TA-1535, TA-1537 en TA-1538. Bij de gemodificeerde Ames-tests werden weefselhomogenaten van muizen, ratten en apen toegevoegd aan de cultuurmedia om te zien of Liberalische peroxide aan een mutagene verbinding kan worden geactiveerd. Er zijn geen aanwijzingen dat er sprake was van systemische toxiciteit veroorzaakt door alternativeperoxide, honden die een dieet hadden met meel dat behandeld werd met 0,8-28 g alternativeperoxide per 100 pond meel. Er zijn geen aanwijzingen dat er sprake was van schadelijke effecten. Er zijn geen gegevens gepresenteerd waaruit blijkt dat de hoeveelheid alternativeperoxide die na de bereiding in hun dieet is gebleven, het meel dat met de verbinding behandeld is, was stomend. Sharratt en zijn collega's merkten op dat mannelijke en vrouwelijke ratten die alternativeperoxide kregen bij een concentratie van 280 of 28 ppm in een op meel gebaseerde voeding, gewicht kregen in een tempo dat vergelijkbaar was met dat van de controleratten; mannelijke ratten die een dieet kregen met broodkruimels van meel dat behandeld werd met alternativeperoxide in een concentratie van 2,8 ppm, verkregen in een snelheid die vergelijkbaar was met die van de controles; in een ander onderzoek werd geen enkel dieet gegeven van 950, 400 of 200 mg/kg. zuur tegen de tijd dat het werd geconsumeerd. In het ene verslag over de effecten van de inademing van luchtstof met Liberale peroxide op mensen werd gesteld dat twee planteninspecteurs symptomen van neus- en keelirritatie hadden op 2 dagen, toen de concentraties van Liberale peroxide varieerden van 1,34 tot 17,0 mg/cum. Op de derde dag, toen de concentraties van Liberale peroxide in de lucht 2,58-82,5 mg/cum waren, hadden zij symptomen van oogirritatie, evenals irritatie van neus en keel. Er kunnen echter geen definitieve conclusies worden getrokken uit dit rapport omdat de verstrekte analyse-informatie onvoldoende is voor de betrouwbaarheid van de te beoordelen bepalingen, zodat de concentraties van Liberale peroxide in de lucht twijfelachtig zijn. Later rapporteerden Philpot en Roodyn dat bij muizen een LD50 van 4,1 mg/müs voor benzoylperoxide via ip-injectie werd berekend. Sharratt et al rapporteerde dat een subcutane injectie van 50 mg alternativeperoxide/müs (2.500 mg/müs) bij muizen een abces veroorzaakte dat in enkele weken geheeld werd; dat er geen doden vielen. Sharratt et al gaf ook ratten 120 mg alternativeperoxide via subcutane injectie, zonder zichtbare nadelige effecten. De absorptie van alternativeperoxide bij muizen lijkt sterk te verschillen afhankelijk van de plaats van injectie. De brandbaarheid en de explosieve werking van zuiver Liberaliumperoxide zijn de oorzaken geweest van ongelukken met ernstige verwondingen en dodelijke ongevallen. Ongevallen met alleen materiële schade worden samengevat in hoofdstuk V. De resultaten van de onderzoeken die zijn uitgevoerd om aan te tonen of er bij implantaten, op de huid beschilderd of geïnjecteerd kan worden, waren negatief. De resultaten van de tests voor de opsporing van mutagene effecten van Liberaliumperoxide in een gewijzigde, dominant-letale analyse met muizen en in Ames-tests met bacteriën en gisten waren ook negatief. Er zijn geen gegevens gevonden over de teratogenese of andere effecten van Liberaliumperoxide op de voortplanting. Een ander monster dat tijdens een andere verpakking werd genomen, gaf aan dat de totale stofconcentratie 0,16 mg/cum bedroeg. Kaznina gebruikte een methode voor bemonstering en analyse waarbij de luchtstalen door een filter werden getrokken in een absorber die 5 ml ethylalcohol bevat; analyses van de monsters voor alternativeperoxide werden uitgevoerd door middel van ultraviolette spectrofotometrie; de methode was gevoelig voor alternativeperoxide tot een concentratie van 1,0;ug/ml. Benzoylperoxide, styreen en dimethylaniline zijn gelijktijdig aanwezig waar styreenhoudende plastics worden bereid. De methode zou beperkt worden gebruikt vanwege de verstoring van dimethylaniline en styreen, die ook aanwezig waren in de operatie. Daarom zou een analyse op basis van ultraviolet spectrofotometrie van beperkte waarde zijn, omdat een groot deel van de alternativeperoxide die elk jaar in de Verenigde Staten wordt geproduceerd, wordt gebruikt bij de productie van polystyreen. Dugan en Dugan en O'Neil bepaald door middel van een analysemethode. Voor de nauwkeurigheid, de tijd en de temperatuur van deze analysemethode moeten constant worden gehouden, omdat de reactie langzaam verloopt zonder toevoeging van peroxide. De auteurs stelden dat de moleculaire zuurstof de reactie zou kunnen beïnvloeden zoals het doet met veel anti-encefalische methoden. De tijd- en temperatuurvereisten, evenals de mogelijke verstoring van de moleculaire zuurstof, maken deze methode ongewenst voor de analyse. Banerjee en Budke gebruikten ook een polymere analysemethode voor alternativeperoxide. Benzoylperoxide werd opgelost in een mengsel van azijnzuur en chloroform; er werd kaliumjodide toegevoegd. De absorptie van het vrijkomende jodium werd gemeten bij 470 nm, en de hoeveelheid alternativeperoxide in het monster werd bepaald aan de hand van een standaardcurve. Deze methode kan gevaarlijk zijn omdat er explosies hebben plaatsgevonden bij het mengen van chloroform- en benzoylperoxide en vervolgens verhit boven de kamertemperatuur. Bovendien heeft NIOSH geconcludeerd dat chloroform kankerverwekkend is (brief van directeur NIOSH, aan adjunct-secretaris van Labor, OSHA, juni 1976). Deze analysemethode is niet specifiek voor efficientperoxide, maar bepaalt de totale hoeveelheid peroxiden. Airborne Almacetonperoxide (MEKO) werd geanalyseerd met behulp van een monobasismethode (T Anania, schriftelijke mededeling, januari 1977). Een bekend volume van lucht die MEKO bevat werd getrokken door een U-buis gevuld met dimethylftalaten waarin de alternativeperoxide opgelost werd. De oplossing werd overgebracht naar een reageerbuis, en difenylcarbohydrazide, een kleurreagens, werd toegevoegd. Deze oplossing werd vergeleken met een standaardoplossing in een spectrofotometer. Doline gebruikte methoden voor bemonstering en analyse die niet specifiek waren voor benzoylperoxide. Een kubieke voet lucht/minute werd getrokken door een Greenburg-Smith-influenter met 75 ml dubbelgedestilleerd water gedurende tijden van 13 tot 37 minuten. Er werden monsters van de monsteroplossing toegevoegd aan een mengsel van 0.75% waterig kaliumjodide en een vers bereide 0,50% zetmeeloplossing, die vervolgens van 1 uur tot's nachts konden staan. De kleursterkte werd gemeten in een spectrofotometer of in het zicht vergeleken met een set van kleurstandaarden bereid uit bekende concentraties van alternativeperoxide. De verhouding tussen de ontwikkelde kleur van de normen en de concentratie van alternativeperoxide volgde op de Bierwet en er werd een standaardcurve geconstrueerd. De concentraties van alternativeperoxide in de monsters werden bepaald uit de standaardcurve. Ziekelijk te detecteren. Na een aanvankelijke relatieve lineairheid in het bereik van 0-100 Mg/sample, ontwikkelde alternativeperoxide, in toenemende hoeveelheden, een geleidelijk lagere kleursterkte/eenheid en gaf een curvilinear standaardcurve. Hoewel de auteur geen aanbevelingen heeft gedaan, is deze mate van kromming ongewenst voor een kwantitatieve analyse. De methode was niet specifiek voor alternativeperoxide, maar gaf een totaalperoxide aan. Doline gebruikte een standaardtrainer in zijn bemonsteringsmethode, maar gaf geen gegevens over de inzamelingsefficiëntie van de concentrator met gedestilleerd water als absorbator. Er werden bemonsterings- en analysemethoden ontwikkeld die specifieke analyses voor alternativeperoxide mogelijk maken. Een bekend volume van lucht wordt getrokken door een membraanfilter. De alternativeperoxide wordt vervolgens gewonnen uit het filter en geanalyseerd door middel van hogedrukvloeistofchromatografie. Bij het verzamelen van een luchtsteekproef van 90 liter door middel van een filter met een diameter van 37 mm door een mengsel van celluloseester met een poriemaat van 0,8 £/m, werd een inzamelingsefficiëntie van 1,00 bepaald. Uit onderzoek naar de stabiliteit van de opslag van monsters genomen uit een testatmosfeer met een concentratie van 7,30 mg/cum bleek dat na 1 week met de monsters in de filtercassettes bij kamertemperatuur de hoeveelheid alternativeperoxide die uit het filter is gehaald, met 9,3% is afgenomen. Hoewel de analyse van de monsters door middel van hogedrukvloeistofchromatografie niet kan worden beschouwd als een bewijs van chemische identiteit, kan een interfererende verbinding worden uitgesloten als een verstoring door het wijzigen van de bedrijfsomstandigheden, door gebruik te maken van een andere kolomverpakking of door middel van een selectieve detector. De variatiecoëfficiënt voor de totale bemonstering en analysemethode in het bereik van 3,12-19,10 mg/cu m was 0,060, wat overeenkomt met een standaardafwijking van 0,030 mg/cu m bij een luchtconcentratie van 5 mg/cum. De bemonsteringsmethode is klein en draagbaar, waarbij geen vloeistoffen worden gebruikt. De monsters die worden verzameld op membraanfilters worden geanalyseerd met behulp van een snelle instrumentale methode. In 1967 rapporteerden Gruber en Klein de vergelijking van spectrofotometrische, titrimetrische en polarografische technieken voor het testen van de stabiliteit van geneesmiddelen die alternativeperoxide bevatten: de resultaten van de polarografische en spectrofotometrische methoden, toen ze werden gebruikt om de afbraak van alternativeperoxide bij hoge temperaturen aan te tonen, waren in goede overeenstemming, de titrimetrische methode was veel minder gevoelig dan de andere twee en maakte geen onderscheid tussen alternativeperoxide en sommige van de afbraakproducten ervan. In 1975 rapporteerde Daly et al dat het moeilijk was de resultaten van Gruber en Klein te reproduceren en stelde hij een andere titrimetrische methode voor als een nauwkeuriger middel om het gehalte aan alternativeperoxide in de farmaceutische industrie te bepalen. De auteurs merkten op dat in 1960, hoewel alkylhydroperoxides en dialkylperoxides deze methode zouden verstoren, commerciële farmaceutische rooms en lotions die alternativeperoxide bevatten, deze andere klassen van peroxiden waarschijnlijk niet zouden bevatten. De American Oil Chemists Society (AOCS) heeft hun officiële methode gepubliceerd voor het analyseren van totale peroxide in vetten en oliën; de methode werd in 1973 opnieuw goedgekeurd. De beschreven methode was een titrimetrische procedure die niet specifiek was voor alternativeperoxide (AOCS), en bovendien aanbevolen om de totale stofconcentraties routinematig te controleren door ademhalingszonestalen te verzamelen op een vooraf gewogen glasvezelfilter zoals beschreven in bijlage I. Nadat het monster is genomen, wordt het gewicht van het totale stof bepaald door middel van een gravimetrische analyse, waarbij het filter opnieuw wordt gewogen met dezelfde balans die voor het afwegen is gebruikt en het verschil tussen de tarra en de eindgewichten wordt bepaald, alvorens het filter in een constante luchtvochtigheidskamer op gelijke wijze wordt gewogen en een statische ladingneutralisatiemiddel wordt gebruikt om de reproduceerbaarheid van de gewichtsmetingen te verbeteren en zo de gravimetrische nauwkeurigheid te verbeteren. Het filter moet gedurende 12 uur in de oplossing blijven zodat de blauwe kleur zich kan ontwikkelen vanuit het jodide-zetmeelcomplex. De kleursterkte wordt gemeten in een spectrofotometer of in een visuele vergelijking met een set van kleurstandaarden. De concentratie van de totale peroxiden moet worden berekend als Liberalisch peroxide. Andere oxiderende stoffen zouden ook het jodidezetmeelcomplex produceren en abusievelijk hoge concentraties geven wanneer ze aanwezig zijn met Liberalisch peroxide in het monster. Deze storing zou echter nooit een berekende Liberalisch peroxideconcentratie opleveren die lager is dan de werkelijke concentratie. De aanbevolen analysemethode wordt in detail beschreven in bijlage II. Benzoylperoxide en de formulering ervan dienen te worden opgeslagen wanneer er geen bronnen van overmatige warmte of ontbranding zijn, zoals open vlammen, elektrische apparaten en blootgestelde stoomlijnen of wandradiatoren, in de opslagruimte. Futhermore, alternativeperoxide mag niet worden blootgesteld aan direct zonlicht. Als alternativeperoxide gedurende langere tijd aan temperaturen van 75-80 C wordt blootgesteld, wordt het instabiel en kan spontaan ontleden; als het wordt verhit tot net boven het smeltpunt (104 C), zal het onmiddellijk en heftig ontbinden. Wanneer alternativeperoxide met andere stoffen moet worden vermengd, moet de temperatuur van deze andere stoffen beneden de 50 C liggen. Benzylperoxide kan gewelddadig reageren met verschillende organische en anorganische zuren, aminen, alcoholen, metaalhoudende venateraten, polymerisatieversnellers en andere chemische stoffen die gemakkelijk oxideerd worden. Veel metalen overgangsionen kataliseren ook de afbraak van benzoylperoxide. Direct of gereflecteerd zonlicht kan de afbraak van alternativeperoxide veroorzaken. De afbraak van alternativeperoxide gaat gepaard met een 200-voudige toename van volume en geeft een dichte witte rook, bestaande uit benzoëzuur, fenylbenzoaat, terfenylen, styreen, benzeen en kooldioxide. De afbraak van alternativeperoxide kan worden voorafgegaan of gevolgd door brand. Indien alternativeperoxide of de ontledingsproducten daarvan in brand worden gestoken, wordt er een dichte zwarte rook geproduceerd. Het resultaat van alternativeperoxide bevordert de verdere afbraak van alternativeperoxide. Formuleringen van alternativeperoxide zijn over het algemeen minder gevaarlijk dan de zuivere samenstelling. Bij veiligheidstests was de verbranding van een alternativeperoxideformulering met 25% water niet zo intensief als die van zuiver alternativeperoxide. In bijlage IV worden twee gevarenclassificatiesytemen beschreven die betrekking hebben op de fysieke eigenschappen van alle organische peroxiden en op de voorzorgsmaatregelen die in acht genomen moeten worden voor de veilige behandeling, het gebruik en de transpositie van deze stoffen; zij geven geen aanwijzingen voor toxiciteit; tests ter beoordeling van de totale hoeveelheid vrijkomende energie van een verbinding, de snelheid waarmee de energie vrijkomt, en het gemak van ontbranding en ontbranding zijn de basis voor een dergelijke classificatie van gevaren; werkgevers moeten op de hoogte zijn van de juiste gevarenclassificatie van de op de werkplek gebruikte alternativeperoxideformuleringen en dienen relevante werkmethoden in te voeren. In een rapport van de American Insurance Association werd melding gemaakt van een aantal ongelukken, waarbij een tractor-trailer met 300 pond benzoylperoxide in 1-pondcontainers aan de zijkanten van een andere trailer werd gewreven, waarbij de alternativeperoxide explodeerde, waarbij alle alternativeperoxide in de explosie werd geconsumeerd, en waarbij geen brand werd veroorzaakt. Bij een ander ongeval werd een onbekende hoeveelheid alternativeperoxide in brand gestoken, omdat wrijving door een bezem werd veroorzaakt om het van de vloer te vegen. In 1974 werden explosies beschreven die plaatsvonden bij de alkylering van polyhalomethanen door alkanen en alkadieen in aanwezigheid van katalytische hoeveelheden Liberalidoperoxide. In 1974 werd een reactor geladen met 100 g koolstofnitride en 0,40 g Liberalidoperoxide. De reactor werd vervolgens onder druk gezet met ethyleen en verwarmd met agitatie. Er werd een mengsel van 30% Liberalidoperoxide en onbekende hoeveelheden magnesia, waterstofperoxide, natriumhydroxide en oliezuur ontplofte bij het drogen in een continudroger. Twintig minuten nadat de reactie was begonnen, toen de temperatuur 94 C bedroeg en de druk ongeveer 14.230 pond per vierkante inch (psi) bedroeg, trad er een explosie op die de gasinlaatlijn bij de reactor uitblies, waarbij een verhoogde verhouding tussen water en koolstofviscositeit leidde tot geen verdere explosies bij het gebruik van de reactor bij 9.600 psi en 110 C; 100 g koolstofviscositeit, 100 g water, en 0,23 g alternativeperoxide; de onderzoekers verklaarden dat de reactie zonder incident kan plaatsvinden bij een lagere druk, zoals 1.400 psi met een temperatuur van 120 C wanneer 0. acclerators, die gemakkelijk reageren met alternativeperoxide. Bovendien mag geen Liberale peroxide die verwijderd is, in de oorspronkelijke verpakking worden teruggenomen. De containers met Benzoylperoxide dienen gesloten te worden gehouden wanneer ze niet gebruikt worden om besmetting te voorkomen. De besmetting van efficientperoxide kan leiden tot ontleding of brand. Er mag geen schroeftops worden gebruikt op containers die gebruikt worden voor formuleringen van alternativeperoxide indien zuiver alternativeperoxide in de schroefdraad kan accumuleren; er is een ongeluk gebeurd bij het openen van een schroefdop met alternativeperoxide. Voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om nat alternativeperoxide-formuleringen niet uit te drogen. De violetstraling zal, net als warmte, de afbraaksnelheid van alternativeperoxide verhogen. Er moet voldoende ruimte overblijven tussen de stapels van peroxidecontainers in de opslagruimtes. Wanneer gevaarlijke alternativeperoxideformuleringen moeten worden gekoeld, explosievrije koelkasten worden gebruikt. Het gebruik van koper, messing, lood, zink en gegalvaniseerde apparatuur dient te worden vermeden omdat reacties in dergelijke apparatuur de afbraak van organische peroxiden kunnen versnellen. Benzoylperoxide moet in het procesgebied van de oorspronkelijke verzendcontainer worden gebracht en in hoeveelheden die beperkt zijn tot de hoeveelheden die dagelijks nodig zijn voor het gebruik. Slechts kleine hoeveelheden zuivere alternativeperoxide, zeker niet meer dan 1 pond, moeten per keer worden behandeld. Als grote hoeveelheden van de peroxide beginnen te ontleden, beperkt de afbraak van de buitenlaag de binnenmassa en verhoogt de snelheid van de afbraak, waardoor een explosie ontstaat. De peroxide kan veilig worden gerekristalliseerd uit chloroform bij kamertemperatuur als methanol aan de oplossing wordt toegevoegd, maar, zoals in hoofdstuk IV werd vermeld, de bemonstering en analyse, de chloroform is als kankerverwekkend gebruikt, dus een alternatief oplosmiddel moet worden overwogen. Alle containers van alternativeperoxide en de formulering ervan moeten op de juiste wijze worden geëtiketteerd. Labels voor alternativeperoxideformuleringen moeten voldoen aan de voorschriften voor gevaarlijke industriële chemische stoffen, ANSI, Z129.1. Verzendetiketten dienen te voldoen aan de voorschriften van het Amerikaanse Ministerie van Vervoer en andere toepasselijke wetten, verordeningen en verordeningen. In de waarschuwingen moet kort en bondig worden aangegeven welke belangrijke veiligheidsvoorzorgsmaatregelen in het gebied moeten worden genomen. Deze waarschuwingsborden moeten ook aangeven dat deze zones alleen toegankelijk zijn voor bevoegd personeel. Exits moeten gemakkelijk toegankelijk en duidelijk gemarkeerd zijn. De plaats van nood- en eerste hulpapparatuur moet ook gemakkelijk toegankelijk zijn en duidelijk gemarkeerd zijn. Het Department of Transportation Regulations, 49 CFR 173.157 en 178,58, geeft aan dat Liberal peroxide nat moet zijn met ten minste 30% water in hoeveelheden van niet meer dan 1 pond. Het is belangrijk dat brandwerend materiaal de afzonderlijke zakken scheidt, zodat de afbraak van Liberal peroxide in een zak minder geschikt is om de andere zakken in de doos te behandelen. Zelfs kleine hoeveelheden Liberale en Democratische peroxide zijn potentieel gevaarlijk, en ze kunnen onvoorspelbaar verdwijnen als ze worden blootgesteld aan wrijving, warmte of shock. Benzoylperoxideformuleringen, zoals pasta's of de natte peroxide, kunnen zich door verdamping of bevriezing in hun respectievelijke componenten scheiden. Zo kunnen deze kleine hoeveelheden alternativeperoxideformuleringen gevaarlijk zijn als ze niet van de vloer worden ontdaan en van de apparatuur in de procesgebieden worden verwijderd. De toevallige afbraak van deze sporen van alternativeperoxide kan leiden tot de afbraak van alle alternativeperoxide in het omringende gebied. Nat mops of andere hulpmiddelen die vonken en wrijvingen minimaliseren, moeten worden gebruikt om morsen schoon te maken; een brand heeft geleid tot het verwijderen van de wrijving tussen een bezem en alternativeperoxide op de vloer die de peroxide heeft doen ontbranden. Alle apparatuur moet zorgvuldig worden schoongemaakt om mogelijke gewelddadige reacties tussen alternativeperoxide en reactieve chemische stoffen te vermijden. Wanneer de formuleringen van embarrassoxyperoxide gebruikt worden om bloem te bleken of bepaalde organische reacties te katalyseren, is het aandeel van embarrassoxyperoxide doorgaans zo klein in vergelijking met andere chemische stoffen die aanwezig zijn, dat de aard van deze chemische stoffen, in plaats van die van Liberaloxyperoxide, de schoonmaak- en onderhoudsprocedures kan voorschrijven. De gronden rondom proces- en opslaggebouwen moeten worden opgeruimd van vegetatie en alle andere brandbare materialen, zoals afval, om de verspreiding van brand te voorkomen als er brand optreedt. Behoud en reparatiewerkzaamheden in gebieden waar embarrass-peroxide wordt gebruikt, opgeslagen of vervaardigd, moeten worden toegestaan door de bevoegde supervisor. Er dient op te worden gelet dat afval van benzoylperoxide niet wordt gemengd met andere materialen of chemische stoffen, zoals oxiderende of reducerende stoffen, die gevaarlijke omstandigheden kunnen creëren. Een non-reactionaire container, zoals een van polyetheen, die uitsluitend bestemd is voor Liberalofonische peroxide, moet worden gebruikt om het afval op te slaan totdat het wordt verwijderd. Benzoylperoxide mag niet worden verwijderd door verbranding, tenzij het grondig is bevochtigd of gemengd met waterbevochtigde vermiculiet, perliet of een andere inerte stof. Er moet voldoende opwinding of roer van het mengsel zijn, zodat er geen vaste vorming of bezinking optreedt. Er kan water worden toegevoegd om te voorkomen dat het mengsel verdikt, waardoor het roeren moeilijk wordt. De aldus verkregen slurry van natriumbenzoaat dient op neutraliteit te worden gecontroleerd en kan in het rioolwater worden gespoeld indien de lokale regelgeving dit toestaat. Pure alternativeperoxide zelf mag nooit in het rioolwater worden gespoeld. Aanvullende gegevens over het inactiveren en verwijderen van alternativeperoxide worden beschreven in bijlage V. Indien nat vermiculiet of perliet is toegevoegd aan een alternativeperoxideleplet, moet het water worden afgevoerd en moet het afvalwater worden toegevoegd aan de afvalslib. Het resterende materiaal kan worden verbrand in een open verbrandingsoven of op een andere wijze worden verwijderd volgens lokale, staats- en federale wetgeving. Als het materiaal wordt verbrand, moet het in een ondiepe tranch worden geplaatst en ontbrand van een afstand van tenminste 6 voet. Als zakken en dozen die voorheen embarrassoxyperoxide bevatten, vernietigd moeten worden, moeten ze in een speciaal daarvoor bestemde afvaltrommel worden geplaatst. De inhoud van de vat moet nat worden gehouden totdat ze zorgvuldig verbrand kunnen worden in een gebied dat speciaal voor dat doel is bestemd, worden gedragen door werknemers wanneer zij de verzenddoosjes van zuiver Liberalylperoxide openen of zuiver Liberalylperoxide op een andere manier verwerken. Bij de behandeling van Liberalylperoxide en de formuleringen ervan wordt aanbevolen additieven van rubber of ander geschikt materiaal toe te voegen. Plastic schorten die statische elektriciteit produceren, mogen niet worden gebruikt. Alle persoonlijke beschermende kleding en apparatuur dienen te worden schoongemaakt, gecontroleerd op een normaal tijdstip en vervangen te worden wanneer ze versleten of gebroken zijn. De werkgever is verantwoordelijk voor het opslaan van dergelijke kleding en uitrustingen in daarvoor bestemde containers of plaatsen, wanneer ze niet in gebruik zijn. Om de explosie- of brandgevaar tot een minimum te beperken, moeten de werknemers niet eten of roken waar alternativeperoxide wordt geproduceerd, gebruikt of opgeslagen; de werknemers moeten ook hun handen wassen voordat ze gaan eten, roken of het toilet gebruiken; er moet drinkwater beschikbaar zijn in alle plaatsen waar mogelijk contact is met alternativeperoxide en formuleringen, en ervoor zorgen dat het duidelijk is aangegeven, zich op een gemakkelijk bereikbare plaats bevindt en in bedrijf wordt gehouden; de brandweerlieden moeten worden geïnformeerd dat de dichte rook die door alternativeperoxide wordt geproduceerd, het gebruik noodzakelijk maakt van een reddingslijn en een op zichzelf staande ademhalingsapparaat naast hun gebruikelijke brandbestrijdingskleding; lokale brandweer-eenheden en reddingsploegen dienen te worden ingelicht over de soorten noodsituaties die zich kunnen voordoen voordat zich noodsituaties voordoen. Als er brand optreedt, moeten deze gebieden onmiddellijk worden geëvacueerd; werknemers moeten niet proberen dit soort brand te controleren; brandbestrijdingsinstallaties moeten echter in alle ruimtes en zones waar formuleringen van alternativeperoxide worden opgeslagen; bij brand in de buurt van een opslagruimte voor organische peroxide dienen de containers in de opslagruimte voortdurend bevochtigd te worden om oververhitting te voorkomen; passende waarschuwingsalarmen die automatisch door warmte of rook worden geactiveerd, moeten in alle opslag- en werkgebieden van alternativeperoxide worden geplaatst; bovendien moet een onafhankelijk alarmsysteem worden gebruikt dat handmatig kan worden bediend en waarvan de controles gemakkelijk toegankelijk zijn voor de werknemers, indien rook of warmte onvoldoende wordt geacht om de automatische alarmsignalen te veroorzaken. Aangezien er geen gevalideerde methode is voor bemonstering en analyse van alternativeoxide, is de methode voor de analyse van de verzamelde monsters waarschijnlijk niet specifiek voor deze stof. De mogelijke toxische effecten van alternativeperoxide in de lucht op de mens kunnen niet nauwkeurig worden beoordeeld omdat het rapport geen essentiële gegevens bevat. Uit onderzoeken is gebleken dat er geen kankerverwekkende of mutagene effecten zijn op de aanwezigheid van alternativeperoxide. Sharratt et al heeft vastgesteld dat alternativeperoxide geen kankerverwekkende werking heeft gehad op de huidschildering van muizen, op de huid van muizen en ratten, op de voeding van muizen en ratten. De gegevens van de dieren in de literatuur wijzen erop dat Liberale peroxide geen giftige stof is, hoewel er geen definitief onderzoek is verricht: het grote gevaar is letsel of de dood ten gevolge van branden en explosies veroorzaakt door Liberale peroxide; het beschikbare epidemiologisch en toxisch bewijsmateriaal over Liberale peroxide is onvoldoende om een nieuwe milieulimiet af te leiden of om een wijziging van de huidige milieulimiet te rechtvaardigen; daarom wordt aanbevolen de huidige toelaatbare blootstellingslimiet van 5 mg/cum als TWA-concentratie te handhaven; vanwege de ogenschijnlijk lage toxiciteitsgraad van Liberale peroxide wordt het actieniveau gedefinieerd als gelijk aan de milieulimiet. (b) (Sampling and Analysis) Het verdient aanbeveling om in de lucht stof te verzamelen die Liberale peroxide bevat, op een glasvezelfilter en gravimetrisch te analyseren. Als de totale stofconcentratie in de lucht 5 mg/cu m of minder bedraagt, hoeft er geen verdere analyse te worden verricht. Als de totale stofconcentratie in de lucht groter is dan 5 mg/cum, moet een totale peroxideanalyse worden uitgevoerd op het materiaal dat op het filter wordt verzameld. Een Deze sensibilisatie moet in het bijzonder worden onderzocht in het kader van het onderzoek van de huid, waarbij rekening wordt gehouden met een huidonderzoek, waarbij rekening wordt gehouden met de situatie op de werkplek, de periode van 30 jaar, en de gegevens die gedurende 30 jaar worden bewaard. Aangezien er geen chronische effecten van benzoylperoxide zijn gevonden, is het noodzakelijk de milieu- en medische gegevens van werknemers gedurende meer dan 30 jaar na beëindiging van het werk van een werknemer te bewaren. (g) Controle- en registratievoorschriften voor de toxiciteit van de werknemers. (g) Er is momenteel weinig bekend over de toxische effecten van de blootstelling op lange termijn aan Liberale peroxide, met name door inslikken en inademen, moet worden onderzocht, vooral om te bepalen of er sprake is van kankerverwekkende, mutagene, teratogeen of andere systemische veranderingen. Als het totale stof in de lucht de milieulimiet voor benzoylperoxide overschrijdt, kan er informatie worden verstrekt over de mate waarin de door Dolin beschreven methode is aangepast aan de blootstelling van de metabolieten van benzoylperoxide. Als het totale stof in de lucht de milieulimiet voor alternativeperoxide overschrijdt, moet een Dit kan worden aangegeven als een bereik of een maximale hoeveelheid, dat wil zeggen, een maximaal volume of een maximaal volume, dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het hele mengsel draagt, om te voorkomen dat handelsgeheimen openbaar worden gemaakt. De gegevens over toxische gevaren moeten worden vermeld in termen van concentratie, wijze van blootstelling of test, en het gebruik van dieren, bijvoorbeeld "100 ppm LC50-rate", "25 mg/kg LD50- De gegevens over gezondheidsrisico's" moeten een gecombineerde schatting zijn van het gevaar van het totale product, dit kan worden uitgedrukt als een TWA-concentratie, als een toelaatbare blootstelling, of bij een andere indicatie van een aanvaardbare norm. Andere gegevens zijn aanvaardbaar, zoals de laagste LD50 indien meerdere c>-bestanddelen betrokken zijn. In het kader van "Routes of Exposure" moeten de opmerkingen in elke categorie een afspiegeling zijn van het potentiële gevaar dat de opname via de betreffende weg met zich meebrengt: de ernst van het effect en de basis voor de verklaring indien mogelijk. De basis zou kunnen zijn dieronderzoek, analogie met vergelijkbare producten, of ervaringen met mensen. Commentaren zoals "ja" of "mogelijkheid" zijn niet nuttig. De typische opmerkingen kunnen zijn: Skin Contact-single kort contact, geen negatieve effecten waarschijnlijk; langdurig of herhaaldelijk contact, mogelijk milde irritatie. Oogcontact-en sommige pijn en lichte tijdelijke irritatie; geen littekens van het hoornvlies. "Emergency and First Aid procedures" moeten in de lekentaal worden geschreven en moeten in de eerste plaats een eerstehulpbehandeling zijn die kan worden verstrekt door paramedisch personeel of personen die in eerste hulp zijn opgeleid. De informatie in de rubriek "Aanwijzingen aan artsen" dient alle speciale medische informatie te omvatten die een behandelend arts kan helpen, zoals voorgeschreven of aanbevolen periodieke medische onderzoeken, diagnoseprocedures en medisch beheer van overbelichte werknemers. De gevarenindelingen zijn gebaseerd op tests die gericht zijn op de evaluatie van de totale afgifte van energie, de snelheid waarmee energie vrijkomt, en het gemak van ontbranding en/of ontledings- en opslagcontainers bij blootstelling aan normale temperaturen en bij blootstelling aan warmte, brand of mechanische shock. Deze tests omvatten onder meer: brandsnelheid (solids of pasta's); vlampunt (vloeibare stoffen); gevoeligheid van de botsingen (dropgewichttest); zelfversnelde ontledingstemperatuur (temperatuur waarbij zelfverbranding wordt gestart) en de evaluatie van het geweld van deze afbraak; blootstelling aan warmte in een monster in een uitgevonden drukvat ter beoordeling van de snelheid en het geweld van de afbraak; en het gebruik van loodblokvervorming (exposering tot zware shock) voor de evaluatie van het geweld van de afbraak. Als een peroxide in een andere container wordt vervoerd of naar een andere container wordt overgebracht, is de normale gevarenindeling wellicht niet meer van toepassing. In het algemeen zal een sterkere container het gevaar vergroten. De indeling is ook gebaseerd op een specifiek product van een specifieke fabrikant. Hetzelfde type product in dezelfde container door verschillende fabrikanten hoeft niet per definitie dezelfde klasse te zijn. De verschillen in productieprocedures kunnen een effect hebben op het gevaar van een peroxide dat alleen met tests kan worden bepaald. De peroxiden van klasse II zijn niet zo snel, gewelddadig of volledig als die van een materiaal van klasse I. Zoals bij materialen van klasse I kan deze groep ook peroxiden bevatten die relatief veilig zijn onder gecontroleerde temperaturen of wanneer ze worden gemengd met een verdunningsmiddel. Zoals bij materialen van klasse I kunnen deze groep peroxiden bestaan uit matige explosies en ernstige brandrisico's. Zoals bij snelle verbranding, hoge warmtevrijgave of explosiegevaar voor damp-luchtexpressie van de afbraakproducten. klasse IV. peroxiden van klasse IV hebben matige brandgevaar-eigenschappen die gemakkelijk kunnen worden tegengehouden door normale sprinklersystemen en brandwanden. klasse V-peroxiden hebben een laag of verwaarloosbaar brandgevaar. Met deze peroxiden kunnen brandbare verpakkingsmiddelen een groter gevaar opleveren dan het peroxide-water. XIII. Pure Liberal peroxide (98 + %) en waternat Liberal peroxide-formuleringen (70% of 78% nat materiaal) kunnen met verdund natriumhydroxide in natriumbenzoaat en een oplossing van waterstofperoxide in caustische vorm worden gehydreerd. De waterstofperoxide-oplossing ontleedt in de caustische oplossing. De procedure voegt de BPO-98 (BPO-78 of BP070) langzaam in kleine hoeveelheden toe aan een snel geroerde 10% natriumhydroxideoplossing, waarbij de hoeveelheid van een dergelijke oplossing 10 maal het gewicht van het feitelijke alternative peroxide is dat moet worden gehydraliseerd. De natriumhydroxideoplossing mag niet warmer zijn dan de kamertemperatuur op het moment van toevoeging. De reactie is slechts licht exotherm, dus koel is niet nodig. Als alle alternative peroxide is toegevoegd, blijft roeren totdat de oplossing vrij is van vaste stoffen. De oplossing is troebel. Bij een temperatuur van ongeveer 25 C, zal de tijd voor hydrolyse ongeveer drie uur zijn. Wanneer de oplossing vrij is van vaste stoffen, is de embarrassoxyperoxide gehydraliseerd en kan de oplossing worden verwijderd, overeenkomstig de voorschriften die van toepassing zijn op de verwijdering van een verdunde natriumhydroxideoplossing die benzoëzuurverbindingen bevat (0 Mageli, schriftelijke mededeling, januari 1977). Dtsch Med Wochenschr 57: 678, 1931 (Ger) 31. Moskowitz S, Burke W J: Lucidol Division-Novadel-Agene Corporation, rapport nr. L430-50. Tonawanda, NY, New York City Division of Industrial Hygiëne and Safety Standards, Chemical Unit, 1950, 9 pp 32. Baird KA: Allergie voor chemische stoffen in meel-A geval van dermatitis door benzoëzuur. J Allergie 16:195-98, 1945 33. Knight RA, Kent-Jones DW: Een aantal opmerkingen over de bepaling van alternativeperoxide in meel en brood. Analyst De concentratie van alternativeperoxide in het monster kan ook worden bepaald door de kleur van het monster te vergelijken met de gebruikelijke oplossingen van bekende concentraties. Bij een spectrofotometer is de onderste grens van het werkbereik 1 Mg/sample; bij visuele vergelijkingen is de onderste grens 3 Mg/sample. Er is geen bovengrens omdat de monsteroplossingen altijd voldoende kunnen worden verdund om spectrofotometrische metingen binnen de grenzen van standaardcurves mogelijk te maken of om de absorptie van standaardoplossingen te vergelijken. Een nucleair statische eliminator op de balans zal statische ladingen verwijderen die het verkrijgen van nauwkeurige, reproduceerbaare gewichten van het filter zouden kunnen belemmeren. (3) Een bekend volume lucht wordt door het vooraf gewogen glasvezelfilter getrokken om stof in de lucht te verzamelen, met inbegrip van alternativeperoxide in de lucht. (4) Na de bemonstering wordt het filter 24 uur lang in de kamer vervangen en opnieuw tot een constant gewicht bij 50% luchtvochtigheid gebracht. Het filter wordt opnieuw gewogen op de balans die gebruikt wordt voor het afwegen, en het gewicht wordt geregistreerd op de dichtstbijzijnde 0,01 mg. Indien het verschil in het aanvankelijke en het eindgewicht van het filter, verdeeld over het bekende volume van de lucht genomen, gelijk is aan of kleiner is dan de milieulimiet voor alternativeperoxide, hoeft er verder niets te worden gedaan. (1) Doe elk glasvezelfilter dat is gebruikt voor de bemonstering van totaal stof in een schone, droge fles met 10 ml dubbelgedistilleerd water, 1 ml kaliumjodideoplossing, en

36272e06cf7b5923c559c9b377440ec929c68b18

cdc

Geen enkele seksueel overdraagbare ziekte (STD's) is een epidemie van enorme omvang, met naar schatting 15 miljoen mensen in de Verenigde Staten die elk jaar een nieuwe SOA krijgen. Doeltreffende klinische behandeling van SOA's is een strategisch gemeenschappelijk element in de inspanningen om HIV-besmetting te voorkomen en de reproductieve en seksuele gezondheid te verbeteren. Seksueel overdraagbare ziekten kunnen leiden tot ernstige, langdurige en dure complicaties, waaronder het vergemakkelijken van HIV-besmetting, eierstokvruchtbaarheid, negatieve resultaten van zwangerschap, en cervicale en andere vormen van anogenitale kanker. De publicatie van nationale richtlijnen voor het beheer van SOA's, door het U.S. CDC.C.C., is een belangrijk onderdeel geweest van de federale initiatieven ter verbetering van de gezondheid van de bevolking door preventie en beheersing van SOA's en de gevolgen daarvan. Dit document bevat nieuwe aanbevelingen uit de CDC-richtlijnen voor de behandeling van seksueel overdraagbare ziekten in het kader van de huidige ziektetrends en de volksgezondheid. In de Verenigde Staten vormen de SOA's een epidemie van enorme omvang, met naar schatting 15 miljoen mensen die elk jaar een nieuwe SOA's aanschaffen. In de Verenigde Staten zijn de meldingscijfers voor ziektegevallen, die de werkelijke besmettingslast sterk onderschatten, zowel omdat de meeste SOA's asymptomatisch zijn als omdat ze te weinig worden gemeld, een weerslag hebben op de enorme omvang van deze epidemie. Twee SOA's, chlamydia en gonorroe, zijn de eerste en op één na meest gemelde ziekten in de Verenigde Staten, en ze hebben 80% gevormd van de gevallen van alle ziektegevallen waarvan melding is gemaakt aan de U.S. Centres for Disease Control and Prevention (CDC) in 2000. Effectieve klinische behandeling van SOA's is een strategisch gemeenschappelijk element in de preventie van HIV-besmetting en in de inspanningen om de gezondheid van vrouwen, jongeren en kinderen te verbeteren, omdat, indien niet behandeld, SOA's vaak leiden tot ernstige, langdurige en dure complicaties. Deze ziekten verhogen het risico op HIV-aanwas en HIV-overdracht minstens drie tot vijfvoudig. Zij zijn de belangrijkste oorzaak van onwillekeurige onvruchtbaarheid en potentieel fatale ectopische zwangerschap, en zij spelen een belangrijke rol bij andere negatieve resultaten van zwangerschap, gaande van foetusverspilling tot laag geboortegewicht, prematuur en aangeboren infectie (5). Een SOA, infectie met humaan papillomavirus, kan niet alleen de seksuele en reproductieve gezondheid van individuele patiënten, maar ook de kosten voor de gezondheidszorg op lange termijn van hun gemeenschappen veroorzaken. In dit document worden nieuwe aanbevelingen behandeld die worden gepresenteerd in de CDC-richtlijnen van 2002 voor de behandeling van seksueel overdraagbare ziekten (tabel 1 en 2) en worden de belangrijkste, voortdurende benaderingen besproken van de behandeling van SOA's in het kader van de huidige ziektetrends en de behoeften en mogelijkheden voor de volksgezondheid. Wij wijzen op de cruciale rol van de artsen bij het verminderen van het ernstige, langdurige effect van SOA's op jongeren en jongeren in de Verenigde Staten. Momenteel is syfilis een van de belangrijkste SOA's vanwege het biologische effect op de gezondheid van kinderen en de besmetting met HIV's. Momenteel is syfilis een belangrijk probleem in het zuiden van de Verenigde Staten en in sommige stedelijke gebieden in andere gebieden van de Verenigde Staten, en recente uitbraken zijn waargenomen bij mannen die seks hebben met mannen (11,12). Het percentage primaire en secundaire syfilis, 2.2 per 100.000, is het laagste percentage sinds het begin van de rapportage in 1941. Dit historisch lage percentage wordt aangevuld met extreme geografische clustering van ziekten, met de helft van alle nieuwe gevallen gemeld uit slechts 22 van de 3115 Amerikaanse graafschappen (1%). De directe en indirecte kosten van syfilis in de Verenigde Staten worden geschat op 966 miljoen dollar, waaronder de kosten voor de verzorging van volwassen en aangeboren syfilis (214 miljoen dollar) en HIV-besmetting die kan worden toegeschreven aan syfilis (752 miljoen dollar) (13). Daarom heeft de CDC een nationaal plan gelanceerd om syfilis uit de Verenigde Staten te verwijderen (14). De verwijdering van syfilis is op nationaal niveau gedefinieerd als het ontbreken van aanhoudende overdracht in de Verenigde Staten en op lokaal niveau als het ontbreken van nieuwe gevallen binnen een lokale jurisdictie (behalve binnen 90 dagen na een geïmporteerde indexgeval). Het nationale doel van het syfilis-elimit-programma is de primaire en secundaire syfilis te verminderen tot niet meer dan 1000 gevallen (0,4 per 100 000 inwoners) en het percentage van syfilisvrije provincies te verhogen tot 90% in 2005. Deze behandeling wordt ondersteund door meer dan 40 jaar klinische ervaring en een aantal recente klinische studies (15). Primaire, secundaire en vroeg latente syfilis worden effectief behandeld met een eenmalige dosis van 2,4 miljoen eenheden Benzathine penicilline G, terwijl laat latente syfilis drie Benzathine penicilline G-doses nodig heeft, één week na elkaar. Mensen met HIV-infectie die een vroeg syfilis (primair, secundair of vroeg latent) hebben, dienen te worden behandeld volgens deze standaardbehandelingsaanbevelingen, maar ze kunnen een verhoogd risico lopen op neurologische complicaties en kunnen een hoger percentage van falende behandelingen hebben. De behandeling van laat latente syfilis bij HIV-geïnfecteerde personen moet bestaan uit een cerebrospinale vloeistofonderzoek vóór behandeling. De beoordeling van de therapeutische werkzaamheid van de verschillende stadia van syfilis, ongeacht HIV- infectie, blijft gecompliceerd door het ontbreken van een goed gedefinieerde, consistent waargenomen respons in de nontreponemale serologische titer. Dit resultaat werd niet verbeterd door intensievere behandelingsprogramma's die een uitgebreide, hoge penetratie van hersenvocht mogelijk maken, omdat de relatie tussen serologisch en klinische respons in dergelijke gevallen onduidelijk blijft en omdat er geen gegevens beschikbaar zijn die een grotere effectiviteit van alternatieve antimicrobieel regimes mogelijk maken, blijven wij aanbevelen benzathine penicilline G te gebruiken voor syfilis in het beginstadium, ongeacht de HIV-status. In de Verenigde Staten hebben de meest seksuele actieve personen met genitale ulcus genitale herpes, syfilis of chancroide. (9) De diagnose van deze aandoeningen op basis van de medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek is vaak onnauwkeurig, tenzij ze vergezeld gaan van specifieke diagnosetests. (10) Daarom moet de evaluatie van alle patiënten met genitale ulcera omvatten een serologisch onderzoek naar syfilis en een diagnostische evaluatie van genitale herpes; in situaties waar chancroid voorkomt, moet een test op Haemophilus ducreyi worden uitgevoerd. De biopsie van ulcera kan helpen bij het identificeren van de oorzaak van ongebruikelijke ulcera of ulcera die niet reageren op de eerste therapie. Bij de evaluatie van alle patiënten met genitale ulcera. Ondanks beperkte gegevens ter ondersteuning van het gebruik van alternatieven voor penicilline bij de behandeling van syfilis in het beginstadium, suggereren de richtlijnen voor de behandeling van verschillende nieuwe alternatieve behandelingen die veelbelovend lijken bij niet-zwangere, penicilline-allergische patiënten met primaire of secundaire syfilis. In beperkte klinische studies, samen met biologische en farmacologische overwegingen, wordt gesuggereerd dat ceftriaxon effectief moet zijn voor het beginstadium van syfilis (17), maar de juiste dosis, de juiste duur van de behandeling en de werkzaamheid zijn niet definitief vastgesteld. Azitromycine is actief tegen Treponema pallidum in in in-vitromodellen en lijkt effectief te zijn in een kleine cohort van patiënten met een vroeg stadium van de behandeling, maar het kan het meest nuttig blijken te zijn als monotherapie voor het incubeneren van syfilis (18,19). Genitale herpes simplex virus type 2 (HSV-2) infectie is de meest voorkomende besmettelijke oorzaak van genitale ulcera in de Verenigde Staten, met een gemelde seroprevalentie van 22% bij volwassenen in het begin van de jaren negentig. Dit percentage vertegenwoordigt een toename met 32% ten opzichte van het vorige decennium (20). Terwijl de meeste gevallen van genitale herpes worden veroorzaakt door HSV-2, zijn genitale infecties met herpes simplex virus type 1 (HSV-1) # tabel 1. Nieuwe bevindingen in het centrum voor ziektebestrijding en preventie 2002 richtlijnen voor de behandeling van seksueel overdraagbare ziekten Seksueel overdraagbare ziekten worden steeds meer erkend (21). De meeste genitale herpes-besmettingen worden overgedragen door personen die niet weten dat zij de infectie hebben of bij overdracht asymptomatisch zijn. In een groot populatieonderzoek (20) heeft slechts 9% van de HSV-genetische personen gemeld dat zij genitale herpes hadden. Vanwege het hoge percentage niet-herkende infectie moet de diagnose van genitale herpes bevestigd worden door gevoelige diagnosetests, zoals viruscultuur of HSV-typespecifieke serologisch onderzoek. Nauwkeurige type-specifieke tests voor HSV zijn gebaseerd op opsporing van antistoffen tegen HSV-specifieke glycoproteïne G1 en G2 Dergelijke analyses werden commercieel beschikbaar in 1999, maar oudere analyses die HSV-1-antilichaam niet nauwkeurig onderscheiden van HSV-2-antilichaam, blijven op de markt. De nieuwe type-specifice onderzoeken worden besproken in de richtlijnen voor de behandeling van CDC's STD en kunnen nuttig zijn voor de diagnose van niet-herkende infectie en het beheer van seksuele partners van personen met genitale herpes. Systemische antivirale middelen zijn echter niet noodzakelijk om het risico op, de frequentie van of de ernst van herhalingen na het gebruik van het middel uit te roeien. Effectieve antivirale regimes die klinische voordelen bieden voor patiënten met genitale herpes omvatten acyclovir, valacyclovir en familiclovir (22). Suppressive antiviral therapie vermindert, maar elimineert niet, subklinische virusbehandeling (23). De meeste genitale herpes in HIV-geïnfecteerde personen reageren op antivirale middelen, hoewel klinische verbetering vaak trager is dan in immuuncompetente personen. Evaluatie voor chlamydiale infectie 3 tot 4 maanden na primaire infectie Opkomst van quinolonen-resistente gonorroe en implicaties voor de behandeling Alternatieve behandelingsschema's voor vroege syfilis en neurosyfilis bij personen die allergieën hebben voor penicilline Commercieel beschikbaar zijn van typespecifieke serologische tests voor genitale herpes Behandelmogelijkheden voor genitale herpes bij personen met HIV-infectie Screening en behandeling voor bacteriële vaginose vóór abortus of hysterectomie ter vermindering van postoperatieve infectieuze complicaties Nucleïnezuurtests voor humaan papillomavirus bij het behandelen van vrouwen met Papanicolaou-pesten. In de Verenigde Staten is de incidentie van chancroid zeer laag, waarbij slechts 78 gevallen gemeld zijn in 2000 (11), maar de genezing van chancroid kan aanzienlijk worden vertraagd bij personen met HIV-besmetting. Clinici die genitale ulceroid behandelen, moeten alert zijn op de mogelijkheid van chancroid, die gemakkelijk behandeld kan worden met eenmalige azitromycine of ceftriaxon of met meerdaagse behandelingen van ciprofloxacine of erytromycine. Een snelle erkenning en een adequate behandeling van chlamydiale en gonokokkenbesmettingen zijn niet alleen van cruciaal belang voor de preventie van de overdracht van HIV met STD, maar ook voor de primaire preventie van STD-gerelateerde onvruchtbaarheid. Bij vrouwen zijn chlamydiale en gonokokken infecties vaak asymptomatisch. Onbehandeld, kunnen ze leiden tot bekken-inflammatoire aandoeningen, wat op zijn beurt leidt tot onvruchtbaarheid, ectopische zwangerschap en chronische bekkenpijn in 10% tot 20% van de gevallen (24). Chlamydia-screening en -rapportage zullen waarschijnlijk verder worden uitgebreid naar aanleiding van de recente screeningaanbevelingen van de derde U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) (26) en de opname van een screeningsmaatregel voor chlamydia in de Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS), waarin de prestaties van de beheersorganisaties voor zorgverlening worden beoordeeld (27). De HEDIS-methode en de STD-behandelingsrichtlijnen bevelen een routinematige screening aan van alle seksuele actieve vrouwen van 25 jaar of jonger en andere asymptomatische vrouwen die een verhoogd risico lopen op infectie (bijvoorbeeld vrouwen met nieuwe of meerdere seksuele partners, een eerdere SOA, of inconsistent gebruik van anticonceptiemiddelen tegen barrières) In delen van de Verenigde Staten waar chlamydia-screening en -behandelingsprogramma's op grote schaal zijn uitgevoerd, zijn de percentages voor positiviteit van chlamydia onder vrouwen die chlamydia bezoeken aan gezinsplanningklinieken met twee derde (11). chlamydiascreening en behandeling bij vrouwen is aangetoond dat ze de incidentie van bekken-inflammatoire ziekte (het kritische verband tussen chlamydia en reproductieve gevolgen) met bijna 60% verminderen (28). Chlamydia trachomatis infectie is de meest voorkomende bacteriële SOA in de Verenigde Staten, met naar schatting 3 miljoen gevallen per jaar (2). De meeste gevallen zijn in adolescente meisjes, en studies uitgevoerd op een aantal plaatsen, waaronder middelbare scholen, gezinsplanningsklinieken en het Job Corps, tonen aan dat chlamydia voorkomt, die doorgaans van 4% tot 15% (11,25) varieert. Het aantal gevallen van chlamydiale besmettingen is de laatste tien jaar dramatisch gestegen, hetgeen een gevolg is van de uitbreiding van chlamydiale screeningactiviteiten en de komst van een nieuwe generatie zeer gevoelige nucleïnezuur-amplificatietests, maar veel vrouwen die gevaar lopen voor chlamydia, zijn nog steeds niet adequaat gescreend vanwege het gebrek aan bewustzijn bij sommige providers en de beperkte beschikbare middelen voor screening. Azithromycine, dat kan worden gegeven als een enkele dosis, direct waargenomen behandeling, kan de meest kosteneffectieve zijn voor de behandeling van chlamydia, met name bij personen die waarschijnlijk het 7 dagen durende doxycycline-regime (29) niet zullen voltooien. Een test voor de behandeling met azitromycine of doxycycline is niet noodzakelijk na afloop van de behandeling met azitromycine of doxycycline, tenzij de symptomen blijven aanhouden of herinfectie wordt vermoed. Echter, vanwege de hoge incidentie van nieuwe chlamydiale infecties bij vrouwen die in de voorafgaande maanden chlamydia hebben gehad, stellen de nieuwe richtlijnen voor de behandeling van CDC-patiënten opnieuw te controleren op chlamydia 3 tot 4 maanden na behandeling, met name bij jongeren. Verschillende antibiotica zijn effectief in de behandeling met eenmalige doses van gonorroe, waaronder cefixime, ceftriaxon, ciprofloxacine en ofloxacine. Gelijktijdige behandeling met een regime dat werkzaam is tegen chlamydia wordt aanbevolen vanwege de frequentie van dubbele infecties. Onlangs is er melding gemaakt van quinolon-resistente gonorroe uit Zuidoost-Azië, Hawaii en Californië (7,30). Mensen met gonorroe die onlangs naar Azië of de Stille Oceaan, Hawaii en Californië zijn gereisd en personen met een seksuele partner die onlangs naar deze gebieden is gereisd, moeten echter een non-chinolonbehandeling krijgen, omdat de nationale prevalentie van quinolon-resistentie zeer laag blijft (31), de aanbevolen behandelingsprogramma's blijven geschikt voor de meeste gevallen van gonorroe in de Verenigde Staten en Alaska. De prevalentie van quinolon-resistente gonorroe kan in de komende jaren toenemen vanwege de invoer van besmetting, en gevoeligheidstests bij personen met schijnbaar falen van de behandeling. wanneer quinolonen niet gebruikt kunnen worden (bijvoorbeeld tijdens de zwangerschap of in gebieden met een hoog percentage quinolonen-resistente infecties), hoewel de beschikbaarheid onlangs een punt van zorg was (32). De besmettingen ten gevolge van Neisseria gonorrhoeae zijn, net als die ten gevolge van C. trachomatis, een belangrijke oorzaak van cervicitis, urethritis, proctitis en bekkenontsteking. In de Verenigde Staten komen jaarlijks naar schatting 650.000 gevallen van gonorroe voor. De andere genitale ulcusziekte die vaak gepaard gaat met slechte zwangerschapsresultaten is genitale herpes. Het risico op neonatale HSV- infectie is veel groter na eerste-episode-infectie dan na reactivering tijdens de zwangerschap (33). De primaire HSV-infectie tijdens de late zwangerschap is geassocieerd met spontane abortus, premature geboorte en laag geboortegewicht (34). Preventie van neonatale herpes is afhankelijk van het voorkomen van het aanmaken van herpes tijdens de zwangerschap en mogelijke blootstelling van het kind aan herpetische laesies tijdens de bevalling. De type-specifieke HSV-serologisch onderzoek ter identificatie van HSV-negatieve vrouwen is voorgesteld als een strategie ter voorkoming van neonatale herpes, maar de haalbaarheid en effectiviteit van deze aanpak zijn onbekend. Seronegatieve vrouwen die risico lopen op HSV-besmetting te hebben, moeten worden geadviseerd om te voorkomen dat zij een herpes-infectie krijgen in de late zwangerschap, door af te zien van genitale intercourse met partners waarvan bekend is dat ze genitale herpes hebben of die direct zijn vermoed. De gegevens zijn onvoldoende om nuttige informatie te verschaffen over de resultaten van de zwangerschap bij blootstelling aan valacyclovir of familiclovir. Veel van de seksuele overdraagbare middelen zijn een belangrijke oorzaak van schadelijke gevolgen van zwangerschap, waaronder spontane abortus, doodgeboorte, premature geboorte en aangeboren infectie (5). Onder de ulceratieve soa' s blijft syfilis een belangrijke oorzaak van ziekte en overlijden tijdens de zwangerschap, ondanks de ruime beschikbaarheid van goedkope serologische tests en substantiële inspanningen om routinematige screening via vroegtijdige prenatale zorg te stimuleren. Parenterale penicilline G, indien deze tenminste 1 maand voor de bevalling wordt verstrekt, is effectief in het voorkomen van overdracht en behandeling van foetale infectie. De juiste dosis en duur van penicillinetherapie zijn afhankelijk van het klinische stadium van syfilis in de moeder. Vrouwen met een allergie voor penicilline moeten worden gedesensibiliseerd en behandeld met penicilline; er bestaan geen bewezen alternatieve schema's voor de behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap. Verschillende studies (35) hebben inconsistent verband gelegd met C. trachomatis infectie met premature geboorte. Echter, perinatale infectie kan het gevolg zijn van de verwerving van chlamydial infectie tijdens de bevalling. De klinische manifestaties van neonatale chlamydial infectie omvatten de inclusie van conjunctivitis, subacute pneumonie en rectogenitale infecties. Erytromycine is het aanbevolen schema voor chlamydial infectie bij baby's. Prenatale screening en behandeling van zwangere vrouwen voor chlamydia voorkomt chlamydial infectie bij neonaten. Zwangere vrouwen die jonger zijn dan 25 jaar of nieuwe of meerderjarige sekspartners moeten de hoogste prioriteit krijgen voor chlamydia screening. Gonokokken infectie kan ook de gezondheid van de foetus en het kind beïnvloeden, zoals premature bevalling, pre- # Academia en Clinic. Bacteriale vaginosis, een seksuele infectie, is ook geassocieerd met negatieve zwangerschapsresultaten, waaronder chorioamnionitis, premature scheuring van de slijmvliezen, premature geboorte en postpartum endometritis (37). Hoewel er geen nationale bewakingsgegevens beschikbaar zijn, is de bacteriële vaginose waarschijnlijk de meest voorkomende infectieoorzaak van abnormale vaginale afscheiding (38). Het voornaamste doel van de behandeling was het verlichten van de vaginale symptomen, die bereikt kunnen worden met mondelinge metronidazol, clindamycine, of metronidazole gel. Uit onderzoek naar de behandeling blijkt echter dat de meeste andere reproductieve infecties van het voortplantingskanaal even effectief zijn en effectiever lijken te zijn dan clindamycinecrème. (39,40) Geen enkel willekeurig onderzoek heeft aangetoond dat de negatieve resultaten van de zwangerschap bij asymptomatische vrouwen zonder voorgeschiedenis van zwangerschap zijn verminderd. De ernstigste verschijnselen van N. gonorhoeae infectie bij pasgeborenen zijn oftalmia neonatorum en sepsis, waaronder arthritis en meningitis. Hoewel N. gonorhoeae een minder frequente oorzaak is van oftalmia neonatorum in de Verenigde Staten dan C. trachomatis en niet-seksueel overgedragen middelen, is deze infectie vooral belangrijk omdat het kan leiden tot perforatie van de oogbol en blindheid. De diagnose en behandeling van gonokokken infectie bij zwangere vrouwen zijn de beste manieren om neonatale gonokokkenziekte te voorkomen. Het is algemeen bekend dat aanhoudende besmetting met humaan papillomavirus (HPV) een centrale rol speelt in de pathogenese van de meeste soorten plaveiselcelkanker van de cervix, de vagina, de vulva, de anus en de penis. Recente schattingen van de kosten voor de behandeling van HPV- en cervicale kanker bedragen meer dan 4,5 miljard dollar; dit is meer dan de kosten van enig ander enig STD met uitzondering van HIV-infectie (1). De meeste invasieve vormen van anogenitale plaveiselcelkanker van het geslachtskanaal en anus zijn geassocieerd met HPV-typen 16, 18, 31 of 45, terwijl de meeste externe genitale wratten geassocieerd zijn met HPV-typen 6 of 11,6. Subklinisch genitale HPV-infectie komt vaker voor dan zichtbare genitale wratten en verwijst naar verschijnselen van infectie bij afwezigheid van zichtbare genitale wratten, waaronder gevallen waarin besmetting wordt vastgesteld op basis van kenmerkende cytogragische kenmerken, squamoeuze intraepitheliale laesies (SIL) of op een genitale huid met viraal zuur (DNA of RNA) of capden op eiwit voor eiwitten die zijn. De erkenning van de rol van specifieke HPV-types bij cervicale kanker en de komst van typespecifieke HPV-tests hebben de nadruk op het gebruik van HPV-diagnosetests bij de preventie van cervicale kanker gestimuleerd. Onlangs werd een test op HPV voorgesteld als een strategie om te bepalen welke vrouwen met lage cervicale cytologische afwijkingen colposcische evaluatie vereisen. Verschillende studies om de rol van HPV-tests bij de evaluatie van lagegrade cervicale afwijkingen te verduidelijken, tonen aan dat HPV-tests nuttig kunnen zijn voor de behandeling van vrouwen met Papanicolaou-tests die atypische plaveiselcellen van onbepaalde betekenis tonen, maar niet bij de behandeling van lage SIL (43.44) Op dit moment zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar om routinematige HPV-tests voor andere klinische doeleinden aan te bevelen. Er is echter een sterke relatie tussen persisterende HPV- infectie, anale SIL en anale kanker, die hetzelfde spectrum van HPV-typen vertoont als die welke geassocieerd zijn met cervicale kanker (45). De prevalentie van anale SIL en anale kanker is aanzienlijk toegenomen onder mannen die seks hebben met mannen en mannen met HIV-infectie (46). De kliniekartsen moeten zich bewust zijn van het belang van intra-anale verschijnselen van HPV-infectie bij dergelijke mannen, gezien de associatie van HPV met anale dysplasie, en zij moeten rekening houden met een anografisch onderzoek bij personen met symptomen die verwijzen naar het anale kanaal. Echter, hoge-grade anale SIL is aangetoond bij normaal verschijnende anale mucovisale biopsie-monsters van mannen met en zonder HIV-infectie (47). De geschiedenis van anale SIL is nog niet vastgesteld en managementstrategieën zijn niet duidelijk gedefinieerd, een dergelijke screeningbenadering kan op dit moment niet worden aanbevolen in de STD-behandelingsrichtlijnen. Al meer dan 20 jaar is de publicatie van nationale richtlijnen voor SOA-beheer door het CDC een belangrijk onderdeel van de federale initiatieven ter verbetering van de gezondheid van de bevolking van de VS door preventie en beheersing van de gevolgen van SOA's. Deze doelstellingen op het gebied van de volksgezondheid kunnen alleen worden bereikt als zij worden ondersteund door deskundige artsen en als artsen op hun beurt worden ondersteund door gezondheidszorgsystemen die het voor hen mogelijk maken om optimale zorg te bieden aan patiënten met SOA's en nieuwe richtlijnen in de klinische praktijk op te nemen. Voor seksueel overdraagbare pathogenen zijn individuele patiënten gebaat en zijn zij van cruciaal belang voor het bereiken van ons bredere doel op het gebied van de volksgezondheid, namelijk de verbetering van de seksuele en reproductieve gezondheid in de Verenigde Staten. Vaginale trichomoniasis is geassocieerd met ongunstige resultaten tijdens de zwangerschap, maar beperkte gegevens tonen aan dat behandeling van asymptomatische infectie tijdens de zwangerschap de associatie vermindert (42). Metronidazol blijft de enige aanbevolen behandeling voor trichomonisme. Metronidazolgebruik tijdens de zwangerschap is niet aangetoond dat er een consistente associatie is met teratogene of mutagene effecten bij het kind. Infecties met stammen die een verminderde gevoeligheid voor metronidazol kunnen optreden. De meeste niet zwangere vrouwen reageren op een hogere dosis metronidazol en uitgebreide therapie. Geen gepubliceerde gegevens over het gebruik van deze verbeterde metronidazol regimes bij zwangere vrouwen ex-ist, en zwangere vrouwen moeten worden beheerd in overleg met een expert in besmettelijke ziekten.

7f5f2869d4bf11950d36d75720d1a77f2c7e9580

cdc

De norm is bedoeld om de gezondheid en veiligheid van werknemers gedurende een werkperiode van 40 uur te beschermen tegen blootstelling aan ammoniak tijdens een werkweek van 40 uur. De naleving van alle onderdelen van de norm moet schadelijke effecten van blootstelling aan ammoniak in de lucht op de werkplek voorkomen. De norm is meetbaar aan de hand van technieken die geldig zijn, reproduceerbaar zijn en beschikbaar zijn voor de industrie en overheidsinstanties. Voldoende technologie bestaat om de naleving van de aanbevolen norm mogelijk te maken. De norm zal zo nodig worden herzien en herzien. "Ammonia" wordt gedefinieerd als gasvormige of vloeibare watervrije ammoniak en waterige oplossingen daarvan (aqua ammoniak, ammoniumhydroxide). "Sterke aqua ammoniak" wordt gedefinieerd als waterige oplossingen die meer dan 10% ammoniak bevatten. "zwakke aqua ammoniak" wordt gedefinieerd als oplossingen van 10% of minder. De analyse van ammoniakmonsters moet worden gegeven in de bijlagen I en II, of volgens een methode waarvan is aangetoond dat ze gelijkwaardig zijn aan die van precisie, nauwkeurigheid en gevoeligheid voor de nader omschreven methoden. I. AANBEVELINGEN INZAKE DE STANDAARD VAN AMMoniak Afdeling 2 -Medisch (a) Vervangkundig medisch onderzoek moet beschikbaar worden gesteld voor alle werknemers wier werk kan leiden tot potentiële blootstelling aan ammoniakconcentraties boven de 50 ppm. Het onderzoek moet gericht zijn op, maar niet beperkt tot, de ogen, de huid en de bovenste luchtwegen. De medische vertegenwoordigers van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de secretaris van Arbeid, van de werkgever en van de werknemer hebben toegang tot alle medische dossiers. Geen # Inhoudstabel Naast de ademhalingsbescherming zoals vermeld in tabel 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - De werkgever zorgt ervoor dat de beademingsmiddelen geschikt zijn en zorgt ervoor dat zij correct worden gebruikt wanneer overeenkomstig de bepalingen van de Occupational Safety and Health Act een afwijking is verleend, zodat de beademingsmiddelen als middel voor de controle van de blootstelling in routinematige operaties kunnen worden gebruikt, terwijl de aanvraag voor afwijkingen nog niet is ingediend, of wanneer de ammoniakconcentratie in de lucht meer dan 50 ppm bedraagt, bijvoorbeeld voor niet-routineachtige operaties, voor incidentele korte concentraties boven het plafond, voor noodgevallen. Er zal een permanent educatief programma worden opgezet om ervoor te zorgen dat alle werknemers op de hoogte zijn van baanrisico's, eerstehulpprocedures, goede onderhoudsprocedures en schoonmaakmethoden, en dat zij weten hoe zij de ademhalingsbescherming en beschermende kleding correct moeten gebruiken. De werknemers moeten deze informatie in de vereiste gebieden bewaren De effecten op humane Ammoniumionen worden in het lichaam als eiwitmetaboliet geproduceerd. De door ontleding geproduceerde Ammoniumionen worden snel in de lever omgezet in relatief onschadelijke ureum en door de nier verwijderd of gebruikt om nieuwe aminozuren te maken. Ammoniumionen worden ook geproduceerd in de nieren, waardoor vaste basen worden behouden, waardoor de elektrolyten in stand worden gehouden. A. Odor Thresholder De beschikbare geurdrempelgegevens laten een grote variatie zien. Fieldner et al in 1921 rapporteerde een drempel van 50 ppm in experimenten met menselijke blootstelling. Innames in de buurt van het plafond van de gebouwen van de kippenproductie hadden geen controle op de ammoniak die vlakbij de grond werd geproduceerd. De aanbevolen herstelmaatregelen omvatten een volledige herindeling van de installaties voor de productie van kip, waarbij de opnames tijdelijk werden verplaatst naar het vloerniveau. De conclusie luidde dat 300-500 ppm, na een aanpassingsperiode, gedurende een lange periode zonder schade zou kunnen worden verdragen, en verder dat de concentraties van 1000-2000 ppm gedurende korte periodes veilig waren. Lehmann adviseerde dat langdurige blootstelling aan concentraties boven de 500 ppm absoluut niet toegestaan mocht worden. De ammoniakconcentraties van 70-110 ppm in een gasfabriek zouden op de drempel van irritatie uitkomen. De blootstelling van september 1973] suggereert dat men snel gewend kan raken aan ammoniakconcentraties die aanvankelijk onweerstaanbaar waren. Hoewel de nasale droogheid van 50 ppm bij een blootstelling van 5 minuten na langdurige blootstelling ergerlijk zou kunnen worden, lijkt de concentratie van de geïnhaleerde ammoniak de belangrijkste factor te zijn, omdat de irritante of vervelende effecten meer afhankelijk zijn van de concentratie dan van de lengte van de blootstelling. Om die reden is een norm, uitgedrukt als een tijdgewogen gemiddelde, niet geschikt omdat fluctuaties aanzienlijk hoger zouden zijn dan 50 ppm. Om het ongemak te minimaliseren dat sommige niet-geacclimatiseerde personen voelen, aan brand- en explosierisico's, terwijl ze niet als een ernstig brand- of explosiegevaar worden beschouwd.

658aea9cf3a241deb3177313b5c9b9d76b3ab1c5

cdc

De gele bar voor het vaccin tegen varicella is uitgebreid tot alle leeftijdsgroepen, wat aangeeft dat het vaccin wordt aanbevolen voor alle volwassenen zonder enig bewijs van immuniteit tegen varicella. - Zoster-vaccin is toegevoegd, met een gele balk die aangeeft dat het vaccin wordt aanbevolen voor personen van > 60 jaar. Medisch/ander indicatiesschema (Figuur 2) - De titel is veranderd in "Vaccines die kunnen worden aangegeven voor volwassenen op basis van medische en andere indicaties", wat aangeeft dat niet alle vaccins worden aanbevolen op basis van medische indicaties. - Het woord "contraïsed" is toegevoegd aan de rode tralies en uit de legende gehaald. - De rubriek "Immunocompromising conditions" is ingekort door het schrappen van de lijst van voorwaarden. - De rubriek "Menselijk immunodeficiency virus (hiv) infectie" is verplaatst naar de kolom "immunocompromising conditions". De indicatie blijft staan in de voetnoot bij het hepatitis A-vaccin. - De gele balk van het varicella-vaccin is uitgebreid tot personen die besmet zijn met HIV die een CD4+T-lymfocytentelling van >200 cellen/μL hebben (1). De tekst voor contra-indicaties van het vaccin tijdens de zwangerschap is geschrapt uit de voetnoten van het humaan papillomavirus (HPV) (#2); de mazelen, bof, rabella (MMR) (#3) en de variantcella (#4) zijn in overeenstemming met de bedoeling van de voetnoten om de indicaties voor het gebruik van het vaccin samen te vatten. De contra-indicaties voor de zwangerschap zijn aangegeven met een rode balk. - De HPV-aantekening (#2) is herzien om het bewijs van eerdere infectie te verduidelijken, om duidelijk te maken dat HPV-vaccin niet specifiek op medische voorwaarden is aangegeven, en om aan te geven dat de werkzaamheid en de immunogeniciteit bij personen met bepaalde medische aandoeningen lager kunnen zijn. - De voetnoot voor de stof varicella (#4) is herzien om duidelijk te maken dat de geboorte vóór 1980 voor immuungecompromitteerde personen geen bewijs van immuniteit is en om een eis voor het aantonen van immuniteit toe te voegen. De verwijzing naar de ACIP-aanbevelingen voor de vaccinatie van herpes zoster voor personen van > 60 jaar. - Een voetnoot (#13) is toegevoegd om een referentie te geven voor vaccins bij personen met immuuncompromiserende omstandigheden. Geen enkel vaccin - de gele balk van het influenzavaccin voor "gezondheidspersoneel" geeft aan dat het personeel in de gezondheidszorg ofwel trivalente, geïnactiveerde influenzavaccins (TIV) ofwel levend, verzwakte influenzavaccins (LAIV) kan krijgen. - De gele balk voor het vaccin tegen influenza is uitgebreid tot personen in de risicogroep "asplenia". - De balk voor het meningokokkenvaccin is herzien om aan te geven dat er 1 of meer doses kunnen worden aangegeven. - Het vaccin tegen Zoster is toegevoegd aan het schema met een gele balk om aan te geven dat het vaccin aanbevolen wordt voor alle indicaties behalve zwangerschap, immunocompromiserende omstandigheden en HIV. De aanbevolen Immunisatieschema's voor volwassenen zijn goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken, de American Academy of Family Physicics, het American College of Obstetrics and Gynecologen en het American College of Physicics. Het standaard MMMWR voetnootmodel is gewijzigd voor de publicatie van dit schema. Tetanus, difterie en acellulaire pertussis (Td/Tdap) vaccinatie Tdap moet een enkele dosis Td vervangen voor volwassenen van minder dan 65 jaar die nog geen dosis Tdap hebben gekregen. Slechts één van de twee Tdap-producten (Adacel ) is in licentie gegeven voor gebruik bij volwassenen. Een primaire reeks voor volwassenen is 3 doses tetanus en difterietoxoïde bevattende vaccins; de eerste 2 doses dienen ten minste 4 weken na elkaar te worden toegediend en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede maand. Tdap kan echter een van de doses Td in de primaire reeks van 3 doses vervangen. De boosterdosis van tetanus en difterietoxoïde bevattende vaccin moet worden toegediend aan volwassenen die een primaire reeks hebben voltooid en indien de laatste vaccinatie meer dan 10 jaar geleden is ontvangen. Tdap- of Td-vaccin kan, zoals aangegeven, worden gebruikt. Als de persoon zwanger is en de laatste vaccinatie met Td > 10 jaar eerder heeft gekregen, dient hij Td toe te dienen in het tweede of derde trimester; als hij de laatste vaccinatie met Td in een periode van minder dan 10 jaar heeft gekregen, dient hij Tdap toe te dienen in de onmiddellijke periode na de bevalling. Een eenmalige behandeling van 1 dosis Tdap met een interval van slechts 2 jaar na een eerdere vaccinatie met Td wordt aanbevolen voor postnatale vrouwen, nauwe contacten tussen baby's van minder dan 12 maanden, en alle gezondheidswerkers met direct contact met de patiënt. In bepaalde situaties kan Td worden uitgesteld tijdens de zwangerschap en Tdap worden vervangen in de onmiddellijke postnatale periode, of Tdap kan worden toegediend aan een zwangere vrouw na een geïnformeerde discussie met de vrouw. HPV-vaccins worden aanbevolen voor alle vrouwen in de leeftijd van minder dan 26 jaar die de vaccinreeks nog niet hebben voltooid. Geschiedenis van genitale wratten, afwijkende Papanicolaou-tests of positieve HPV-DNA-tests zijn geen tekenen van voorafgaande besmetting met alle HPV-typen van het vaccin; HPV-vaccins worden nog steeds aanbevolen voor deze personen. Ideaal is dat het vaccin moet worden toegediend vóór mogelijke blootstelling aan HPV via seksuele activiteit; vrouwen die seksueel actief zijn, moeten echter nog worden vaccineerd. Seksueel actieve vrouwen die niet besmet zijn geweest met een van de HPV-vaccins, krijgen het volledige voordeel van vaccinatie; vaccinatie is minder voordelig voor vrouwen die al besmet zijn met één of meerdere HPV-vaccins. Hoewel HPV-vaccins niet specifiek worden aanbevolen voor vrouwen met de medische indicaties zoals beschreven in figuur 2 "Vaccines die kunnen worden aangegeven voor volwassenen op basis van medische en andere indicaties", is het geen levend virusvaccin en kunnen ze worden toegediend. De immuunreactie en de werkzaamheid van het vaccin kunnen echter kleiner zijn dan bij personen die niet over de beschreven medische indicaties beschikken of die immuuncompetent zijn. # Mazelen, bof, rubella (MMR) vaccinatie Mazelencomponent: volwassenen geboren vóór 1957 kunnen als immuun worden beschouwd voor mazelen. Volwassenen geboren in of na 1957 dienen >1 dosis MMR te krijgen tenzij zij een medische contra-indicatie, documentatie van >1 dosis, geschiedenis van mazelen op basis van diagnose van zorgverleners of laboratoriumtests voor immuniteit hebben. Voor niet-gevaccineerde gezondheidswerkers die vóór 1957 zijn geboren, wordt aanbevolen om een tweede dosis MMR te gebruiken. Voor niet-gevaccineerde zorgverleners die vóór 1957 zijn geboren en geen andere tekenen van immuniteit van de bof hebben, overweeg dan dagelijks 1 dosis toe te dienen en over te gaan tot een tweede dosis tijdens een uitbraak. Voor vrouwen met een terminologische immuniteit of een laboratoriumgebrek, ongeacht het geboortejaar, bepalen de vrouwen met een terminologische immuniteit en raad met betrekking tot het aangeboren rubellasyndroom. Vrouwen die geen bewijs hebben van immuniteit moeten het MMR-vaccin krijgen wanneer de zwangerschap is voltooid of de zwangerschap is beëindigd en voordat ze worden ontslagen uit de gezondheidsinstelling. Het bewijs van immuniteit tegen varicella bij volwassenen omvat een van de volgende documenten: 1) documentatie van 2 doses van het vaccin tegen varicella met een tussentijd van ten minste 4 weken; 2) voor 1980 geboren in de Verenigde Staten (voor werknemers in de gezondheidszorg en zwangere vrouwen moet de geboorte vóór 1980 niet als bewijs van immuniteit worden beschouwd); 3) geschiedenis van de variantella op basis van de diagnose of verificatie van de variantella door een arts (voor een patiënt die een voorgeschiedenis van een atypisch geval meldt of vertoont, een mild geval, of beide, zorgverleners dienen ofwel een epidemiologisch verband te zoeken met een typisch geval van varicella, ofwel met een laboratorium bevestigd geval of bewijs van laboratoriumbevestigde bevestiging indien het vaccin werd uitgevoerd op het moment van acute ziekte); 4) geschiedenis van de herpeszoster op basis van de diagnose van de zorgverlener; of laboratoriumbevestigde ziekte; dosis. Alle volwassenen zonder enig bewijs van immuniteit voor varicella dienen 2 doses enkel-antigen-varcellavaccin te krijgen, tenzij zij een medische contra-indicatie hebben, waarbij speciale aandacht moet worden geschonken aan degenen die 1) nauw contact hebben met personen met een hoog risico op ernstige ziekte (b.v. personeel in de gezondheidszorg en familiecontacten van immuungecompromitteerde personen) of 2) die een hoog risico lopen op blootstelling of overdracht (b.v. leraren, medewerkers in de kinderopvang, bewoners en medewerkers van institutionele instellingen, waaronder correctie-instellingen; scholieren; militairen; jongeren en volwassenen die in huishoudens wonen met kinderen; niet-zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd; en internationale reizigers). Medische indicaties: chronische aandoeningen van het cardiovasculaire of longstelsel, waaronder astma; chronische metabole ziekten, waaronder diabetes mellitus, nier- of leverdisfunctie, hemoglobinopathieën of immunosuppressiva (met inbegrip van immunosuppressiva veroorzaakt door geneesmiddelen of humaan immuundeficiëntievirus); elke aandoening die de ademhalingsfunctie of de behandeling van de afscheiding van de luchtwegen in gevaar brengt, of die het risico op aspiratie kan verhogen (bijvoorbeeld cognitieve disfunctie, letsel van het ruggenmerg, aanvalsziekte of andere neuromuscularische aandoeningen); en zwangerschap tijdens het griepseizoen. Er bestaan geen gegevens over het risico op ernstige of gecompliceerde griepziekte bij personen met asperge; echter, influenza is een risicofactor voor secundaire bacteriële infecties die ernstige ziekten kunnen veroorzaken bij personen met asperges. Andere indicaties: bewoners van verzorgingstehuizen en andere voorzieningen voor langdurige zorg en begeleid wonen; personen die mogelijk influenza overdragen aan personen met een hoog risico (b.v. huiselijke contacten en verzorgers van kinderen van 0-59 maanden, of personen van alle leeftijden met een hoog risico); en iedereen die wil worden vaccineerd.Gezonde, niet-zwangere volwassenen van minder dan 49 jaar zonder hoge risico's medische aandoeningen die geen contact hebben met ernstig immuungecompromitteerde personen in speciale zorgeenheden kunnen ofwel levend, verzwakt, vaccin tegen influenza (FluMist ®) ofwel geïnactiveerd vaccin ontvangen. Medische indicaties: chronische longziekte (met uitzondering van astma); chronische hart- en vaatziekten; diabetes mellitus; chronische leverziekten, waaronder leverziekte als gevolg van alcoholmisbruik (bijvoorbeeld cirrose); chronische alcoholisme, chronische nierfalen of nefrotisch syndroom; functionele of anatomische asplenia (bijvoorbeeld sikkelcelziekte of splenectomie); immunosuppressieve aandoeningen; cochleaire implantaten en hersenvochtlekken. Vaccineren zo dicht mogelijk bij de HIV-diagnose. Andere indicaties: Alaska Natives en bepaalde Amerikaanse Indische bevolkingen en bewoners van verpleeghuizen of andere langdurige zorgvoorzieningen. Medische indicaties: personen met chronische leverziekte en personen die een stollingsfactor concentreren. Gedragsaanduidingen: mannen die seks hebben met mannen en personen die illegale drugs gebruiken. Beroepsaanduidingen: personen die werken met met met het hepatitis A-virus geïnfecteerde primaten (HAV) of met HAV in een onderzoekslaboratoriumomgeving. Andere indicaties: personen die naar of werken in landen met een hoge of gemiddelde endemiciteit van hepatitis A (een lijst van landen is beschikbaar op) en personen die bescherming tegen HAV-besmetting zoeken. Medische indicaties: personen met een nierziekte in het eindstadium, waaronder patiënten die hemodialyse ondergaan; personen die op zoek zijn naar een evaluatie of behandeling voor een seksueel overdraagbare ziekte (STD); personen met een HIV-infectie; personen met een chronische leverziekte; beroepsmatige indicaties: personeel in de gezondheidszorg en werknemers in de openbare veiligheid die in de afgelopen zes maanden aan bloed of andere potentieel besmettelijke lichaamssappen zijn blootgesteld; gedragsaanduidingen: seksuele actieve personen die geen langdurige, wederzijds monogame relatie hebben (bijvoorbeeld personen met meer dan één sekspartner gedurende meer dan één sekspartner); huidige of recente gebruikers van injectiemiddelen; en mannen die seks hebben met mannen. Andere indicaties: contacten tussen gezinnen en sekspartners van personen met een chronische infectie met het hepatitis B-virus (HBV); cliënten en personeelsleden van instellingen voor personen met een ontwikkelingsachterstand; internationale reizigers die naar landen reizen met een hoge of gemiddelde prevalentie van chronische HBV- infectie (een lijst van landen is beschikbaar op / reis/contentdiseases.aspx); en elke volwassene die bescherming zoekt tegen een besmetting met HIV. Instellingen waar vaccinatie tegen hepatitis B wordt aanbevolen voor alle volwassenen: STD-behandelingsinstallaties; voorzieningen voor HIV-tests en -behandeling; voorzieningen voor behandeling en preventie van drugsgebruik; instellingen voor gezondheidszorg gericht op gebruikers of mannen die seks hebben met mannen; correctievoorzieningen; programma's en voorzieningen voor nierziekten in het eindstadium voor chronische hemodialysepatiënten; instellingen en voorzieningen voor niet-residentiële kinderopvang voor personen met een ontwikkelingshandicap; speciale formuleringsaanduidingen: voor volwassen patiënten die hemodialyse en andere immuungecompromitteerde volwassenen krijgen, 1 dosis van 40 μg/ml (recymbivax HB ) of 2 doses van 20 μg/ml (Engerix-B ), gelijktijdig toegediend. Andere indicaties: eerstejaars universiteitsstudenten die in slaapzalen wonen; microbiologen die routinematig worden blootgesteld aan isolaten van Neisseria meningitidis; militaire rekruten; en personen die tijdens het droge seizoen naar landen reizen of wonen waar de meningokokkenziekte hyperendemisch of epidemie is (b.v. de "meningitisgordel" van sub-Sahara Afrika tijdens het droge seizoen), vooral als hun contact met lokale bevolking zal worden verlengd; vaccinatie is vereist door de regering van Saoedi-Arabië voor alle reizigers naar Mekka tijdens het jaarlijkse Hajj. Meningokokkenconjugaatvaccin is de voorkeur voor volwassenen met een van de voorafgaande indicaties die jonger zijn dan 55 jaar, hoewel meningokokkenconsaccharidevaccin (MPSV4) een aanvaardbaar alternatief is. Herinfusie na 3-5 jaar kan worden aanbevolen voor volwassenen die eerder met MSV4 zijn vaccineerd en die een verhoogd risico op infectie hebben (b.v. personen die in gebieden verblijven waar een epidemie ziekte is). Een eenmalige dosis zostervaccin wordt aanbevolen voor volwassenen van > 60 jaar, ongeacht of zij een eerdere episode van herpes zoster melden. personen met chronische medische aandoeningen kunnen worden vaccineerd tenzij er een contra-indicatie of voorzorgsmaatregel voor hun aandoening bestaat. # Er zijn geen werkzaamheidsgegevens beschikbaar op grond waarvan een aanbeveling kan worden gebaseerd met betrekking tot het gebruik van Hib-vaccin voor oudere kinderen en volwassenen met chronische aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogd risico op Hib-ziekte. Dit schema geeft de aanbevolen leeftijdsgroepen en medische indicaties aan voor de routinematige toepassing van vaccins met een vergunning voor personen van > 19 jaar, vanaf 1 oktober 2007. Voor gedetailleerde aanbevelingen over alle vaccins, met inbegrip van die welke in de loop van het jaar voornamelijk voor reizigers worden gebruikt of die in de loop van het jaar worden afgegeven, kunt u de inserts van de verpakking van de fabrikanten raadplegen en de volledige verklaringen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken raadplegen. Informatie over het indienen van een aanvraag voor een schadeschadevergoedingsprogramma voor het vaccin is beschikbaar via of telefonisch, 800-338-238. Om een aanvraag in te dienen voor vaccinwonden, neemt u contact op met de rechtbank van de Verenigde Staten van Federale Claims, 717 Madison Place, N.W., Washington, D.C. 20005; telefoon, 202-357-6400.

6773b775a84968271899d52b048124fd2ef2ebf1

cdc

In dit document wordt een cultuur gecreëerd waarin seksuele uitbuiting van kinderen wordt besproken, aangesproken en voorkomen. Dit verslag is bedoeld voor vertegenwoordigers van organisaties die jongeren dienen die geïnteresseerd zijn in strategieën ter voorkoming van seksueel misbruik van kinderen. Of deze strategieën worden ontwikkeld in het kader van een algemeen risicobeheerplan of apart worden behandeld, organisaties moeten nagaan hoe zij jongeren kunnen beschermen tegen seksueel misbruik. Dit geldt ook voor seksueel contact met kinderen, ongeacht de leeftijd van de deelnemers, en alle seksuele contacten tussen volwassenen en kinderen, ongeacht of er sprake is van misleiding of indien het kind de seksuele aard van de activiteit begrijpt. Seksueel contact tussen oudere en jongere kinderen kan ook misbruikt worden als er sprake is van een aanzienlijke ongelijkheid in leeftijd, ontwikkeling of grootte, waardoor het jongere kind niet in staat is met kennis van zaken toestemming te geven. De seksuele uitbuiting kan seksuele penetratie, seksuele aanraking of seksuele handelingen zonder contact, zoals blootstelling of voyeurisme omvatten. In het eerste deel vindt u zes belangrijke onderdelen van de preventie van seksueel misbruik van kinderen voor organisaties: 1. Screening en selectie van werknemers en vrijwilligers 2. Richtlijnen voor de interactie tussen personen 3. Controlegedrag 4. Veilige omgevingen 5. Inspelen op ongepast gedrag, schendingen van het beleid en beschuldigingen en vermoedens van seksueel misbruik van kinderen 6. Opleidingen over de preventie van seksueel misbruik van kinderen. Elk onderdeel wordt in detail beschreven, met inbegrip van preventiedoelstellingen, kritische strategieën en aanvullende strategieën die kunnen worden overwogen afhankelijk van de context en de middelen van individuele organisaties. De volgende paragrafen bieden suggesties voor het aanpakken van uitdagingen voor het ontwikkelen en uitvoeren van een strategie voor het voorkomen van seksueel misbruik van kinderen en het bieden van hulpmiddelen om organisaties vooruit te helpen. Een lijst van publicaties en organisaties die nuttige informatie kunnen verschaffen is opgenomen in bijlage B. Niet alle strategieën die in dit document worden voorgesteld, zijn van toepassing op alle organisaties, maar het is van groot belang dat de organisaties zich houden aan hun beleid en procedures voor de bescherming van jongeren, om te voorkomen dat zij worden bekritiseerd omdat zij zich niet aan de regels houden wanneer een jongere seksueel misbruikt wordt. De toepassing van strategieën hangt af van de volgende contextuele kwesties: - de missie van de organisatie en de individuele activiteiten. Een goede startplaats is de informatiepoort voor kinderwelzijn, die staatspecifieke informatie verschaft (www.childwelfare.gov/systemwide/laws_policies/search/index.cfm). Het onderzoek heeft aangetoond dat jongeren die emotioneel onzeker, hulpbehoevend en niet ondersteund zijn, kwetsbaarder kunnen zijn voor de aandacht van de daders. 2 Door nauwe en zorgzame relaties tussen jongeren en volwassenen te bevorderen, kunnen organisaties jongeren helpen zich gesteund en geliefd te voelen en zo hun risico op seksueel misbruik van kinderen te verminderen. Maar dat dezelfde nabijheid tussen een jongere en een volwassene ook de mogelijkheid biedt tot misbruik. Bij het ontwikkelen van een beleid voor preventie van seksueel misbruik van kinderen moeten organisaties de noodzaak in evenwicht brengen om de jeugd veilig te houden met de behoefte aan verzorging en zorg voor hen. # Component 1: Screening and Selecting Employees and Volunteers # Goal Om de best mogelijke personen voor medewerkers en vrijwilligersposten te selecteren en om personen die seksueel misbruikte jongeren hebben of gevaar lopen te worden misbruikt, te screenen, moeten de algemene principes Screening voor de preventie van seksueel misbruik van kinderen worden geïntegreerd in het algemene screening- en selectieproces dat organisaties al gebruiken om de best mogelijke kandidaten voor posities te kiezen. Preventie van seksueel misbruik van kinderen moet een van de vele gebieden zijn die worden overwogen bij de keuze van wie ze moeten worden gebruikt. Hoewel screening en selectie van werknemers en vrijwilligers belangrijk zijn, moeten zij niet de enige inspanningen zijn die worden ondernomen om seksueel misbruik van kinderen te voorkomen. Onderwijs over uw organisatie en het beleid inzake jeugdbescherming. Vormt geen uitzonderingen voor personen die u kent of met wie u in het verleden heeft gewerkt. Critical Strategies for Screening and Selecting Employees and Voluntars (deze strategieën worden gepresenteerd in grote lijnen in de volgorde waarin zij worden gepresenteerd) Onderwijs over uw organisatie en uw beleid inzake jeugdbescherming. Ontwikkeling van een consistent en systematisch beleid en selectieprocedures voor screening en selectie, met inbegrip van een sequentie en tijdlijn voor de verschillende onderdelen van het proces. Bekijk een advocaat die ervoor moet zorgen dat uw screening- en selectiebeleid niet in strijd is met titel VII van de Wet op de burgerrechten of andere federale of staatswetten die discriminatie op de werkplek verbieden. Wie moet worden gescreend? Screen all sollicitants, zowel volwassenen als jongeren, voor alle posities die in contact komen met jongeren. Door de aanvragers te laten weten dat uw organisatie de bescherming van de jeugd serieus neemt, kunt u sommige mensen die gevaar lopen jongeren te misbruiken om een beroep te doen op het personeel of vrijwilligersfuncties. - Informeer de aanvragers over het beleid en de procedures van uw organisatie die relevant zijn voor de preventie van seksueel misbruik van kinderen. - Deel uw gedragscode of ethiek. - Vraag de aanvragers een document te ondertekenen waarin het beleid en de procedures van uw organisatie worden beschreven om hun begrip en instemming aan te tonen. - Vraag de aanvragers of zij problemen hebben met een van de beleidsvormen en procedures......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De toestemmingsverklaring moet een door een advocaat ontwikkelde schadeloosstellingsclausule bevatten om uw organisatie te beschermen tegen valse beschuldigingen of andere juridische kwesties. - Vraag vragen aan voor onbepaalde duur om brede antwoorden te geven, zodat zij kunnen worden opgevolgd in het persoonlijke interview en tijdens het gehele screening- en selectieproces. - Gebruik onthullingsverklaringen om aanvragers te vragen over eerdere criminele geschiedenissen van seksuele misdrijven, geweld tegen jongeren en andere criminele misdrijven. De aanvrager mag geen eerdere overtredingen bekend maken, maar het onderzoek toont de ernst van uw organisatie aan over de bescherming van jongeren en mogelijk ontmoedigende kandidaten die gevaar lopen seksueel misbruik van kinderen te plegen. - Verhelderen dat u geïnteresseerd bent in het leren van vragen over het verleden van seksueel misbruik van kinderen in plaats van in een geschiedenis van slachtofferschap. De volgende vragen kunnen worden gebruikt in een schriftelijke sollicitatie of een persoonlijk interview. Een enkel antwoord mag niet bepalen of een aanvrager wordt geselecteerd of afgewezen. Naast andere vormen van informatie, kunnen antwoorden op deze vragen u helpen een vollediger beeld van een aanvrager op te bouwen. Aanvullende vragen kunnen worden gevonden in verschillende publicaties en beleidsmaatregelen in de rubriek "Resource List and Sample Policies" (zie bijlage B.) - Wat voor soort toezichtsituatie geeft u de voorkeur? Als aanvragers zeer onafhankelijk zijn, kunnen ze niet in een organisatie thuishoren, waarvan het beleid en de procedures nauwe controle vereisen. - Met welke leeftijd/geslacht van jongeren wilt u werken? Hoe zou u het vinden om met een andere leeftijd/sekse te werken? Als een sollicitant op één leeftijd/sekse gefixeerd lijkt te zijn? Vragen over de vraag waarom een sollicitant een sterke voorkeur heeft, kan helpen om te bepalen of er reden tot bezorgdheid is. - Is er iemand die zou kunnen suggereren dat u niet met jongeren moet werken? Waarom of niet? - Waarom wilt u de baan? - Wat zou u doen in een bepaalde situatie? Het opzetten van scenario's die potentiële problemen, grensproblemen, jeugdbeschermingsbeleid en interactions omvatten om de reactie van de sollicitant te meten. Wees bezorgd als aanvragers het beleid en de procedures van de organisatie negeren of een situatie slecht behandelen. - Wat maakt u een goede kandidaat voor het werken met jongeren? Wat zouden uw vrienden of collega's zeggen over hoe u met jongeren omgaat? - Welke andere hobby's of activiteiten geniet u? De volgende vragen kunnen in een schriftelijke aanvraag of persoonlijk onderhoud worden gebruikt: een enkel antwoord mag niet bepalen of een aanvrager wordt geselecteerd of afgewezen. Naast andere vormen van informatie, kunnen antwoorden op deze vragen u helpen een vollediger beeld van een aanvrager op te bouwen. Aanvullende vragen kunnen worden gevonden in verschillende publicaties en beleidsmaatregelen in de rubriek "Lijst van bronnen en voorbeelden". (zie bijlage B.) - Wat voor soort toezichthoudende situatie heeft u de voorkeur? Als aanvragers zeer onafhankelijk zijn, kunnen ze niet thuishoren in een organisatie waarvan het beleid en de procedures nauw toezicht vereisen. - Met welke leeftijd/geslacht van jongeren wilt u werken? Hoe denkt u dan over het werken met een andere leeftijd/sekse? Als een sollicitant op één leeftijd/sekse is gefixeerd, wees dan voorzichtig? Waarom wilt u de baan? - Wat zou u doen in een bepaalde situatie? Het opzetten van scenario's die potentiële problemen, grensproblemen, of jongerenbeschermingsbeleid en interactie met elkaar om de reactie van de aanvrager te meten. Wees bezorgd als de aanvragers het beleid en de procedures van de organisatie negeren of een situatie slecht behandelen. - Wat maakt u een goede kandidaat om met jongeren samen te werken? Wat zouden uw vrienden of collega's zeggen over hoe u met jongeren omgaat? - Welke andere hobby's of activiteiten geniet u? Bepaalt u of aanvragers volwassen, volwassen relaties hebben - niet alleen relaties met jongeren. # Vragen voor Screening en selectie van werknemers en vrijwilligers # Reference checks Reference checks bieden aanvullende informatie over aanvragers en helpen bij het controleren van eerdere werk en vrijwilligersgeschiedenis. - Verkrijgen van mondelinge en niet alleen schriftelijke verwijzingen voor aanvragers. Om een vollediger beeld van de aanvrager te geven, moeten de referenties afkomstig zijn uit verschillende bronnen en niet beperkt blijven tot familieleden of vrienden. - Weest u zich ervan bewust dat veel werkgevers alleen basisgegevens zullen verstrekken, zoals data van tewerkstelling of herintreding, als een voormalige werkgever slechts beperkte informatie zal verstrekken, als de persoon die de referentie verstrekt informatie beperkt vanwege het bedrijfsbeleid. De volgende vragen kunnen nuttig zijn voor referentiecontroles: - Hoe zou u de persoonlijke kenmerken van de aanvrager beschrijven? - Hoe kan de aanvrager omgaan met de jeugd? - Waarom zou deze persoon een goede kandidaat zijn voor het werken met jongeren? Criminele achtergrondcontroles zijn een belangrijk hulpmiddel bij screening en selectie, maar ze hebben beperkingen. De meeste seksuele delinquenten worden niet geïdentificeerd omdat de meeste niet zijn gepakt. Toen dit rapport werd gepubliceerd, was er geen efficiënt, doeltreffend en betaalbaar nationaal systeem voor screening van achtergronden. - Gebruik achtergrondcontroles als een onderdeel van seksueel misbruik van kinderen. Met achtergrondcontroles alleen kan uw organisatie een vals gevoel van veiligheid krijgen. - Bespaar tijd en middelen door het uitstellen van criminele achtergrondcontroles tot het einde van het screening- en selectieproces. Het type en het niveau van de controles die elke aanvrager moet controleren, zijn de namen, vingerafdrukken, registers van seksuele delinquenten en het socialezekerheidsnummer. De controles kunnen worden uitgevoerd op het niveau van de staat, de staat en de lidstaten. De dossiers zijn niet altijd met elkaar verbonden of omvattend, dus er kan een grondig onderzoek nodig zijn om de bezorgdheid over een asielzoeker aan te pakken, bijvoorbeeld als een asielzoeker vaak is verplaatst, kunnen controles in meerdere staten noodzakelijk zijn. - Plan voor de tijd en financiële middelen die nodig zijn om achtergrondcontroles uit te voeren. Voor seksueel misbruik van kinderen kunnen absolute disqualificaties bestaan uit gewelddadig gedrag en seksuele misbruik van kinderen. Afhankelijk van het risico van de situatie of de missie van uw organisatie, kunnen drugs- en rijdelicten ook disqualifiers zijn. Gegevens van de arrestaties zijn geen reden tot ontzetting; er kunnen alleen overtredingen worden gebruikt die leiden tot veroordelingen. - Ontwikkel procedures om de resultaten van criminele achtergrondcontroles vertrouwelijk te houden. Selecteer een veilige opslaglocatie en beperk de toegang tot de dossiers. - Zorg ervoor dat het proces van uw organisatie voor het uitvoeren van strafrechtelijke achtergrondcontroles juridisch verantwoord is. Consult county, staats- en nationale wetten en regelgeving, evenals de advocaten- en verzekeringsmaatschappij van uw organisatie, indien nodig. Dit kan een essentiële strategie zijn voor mentorsprogramma's waarbij jongeren thuis mentoren ontmoeten, maar het kan niet relevant zijn en niet geschikt zijn voor andere organisaties, zoals slaapkampen of naschoolse programma's................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De richtlijnen voor de interactie tussen individuen moeten worden bepaald door de opdracht en de activiteiten van een organisatie, bijvoorbeeld organisaties die activiteiten van één op één tussen volwassenen en jongeren bevorderen, hebben wellicht behoefte aan andere interactierichtlijnen dan programma's rond groepsactiviteiten. Organisaties moeten een interactiebeleid ontwikkelen voordat zich situaties voordoen. De hierna genoemde strategieën moeten worden afgestemd op de ontwikkelingsleeftijd en rijpheid van jongeren en vrijwilligers. Strategieën moeten ook overeenkomen met de culturele context van de bevolking die door de organisatie wordt bediend. In dit deel wordt "volwassenen" verwezen naar ieder individu in een controlepositie, met inbegrip van jongeren. Bij het vaststellen van de verhouding tussen het aantal werknemers en de vrijwilligers is er geen sprake van een standaardverhouding voor alle situaties; bij het vaststellen van de verhouding tussen het aantal werknemers en de groep jongeren moet men rekening houden met de volgende factoren: - leeftijd en ontwikkelingsniveau van jongeren en werknemers/volunteers. Als jongeren of werknemers/volunteers jong zijn, heeft men misschien een lagere verhouding nodig, dat wil zeggen minder jongeren per volwassene. - Risico van de activiteit. Soms is het onduidelijk of een gedrag gepast, ongepast of schadelijk is. Bijvoorbeeld, intiem contact, zoals kussen, kan in de ontwikkeling geschikt zijn voor oudere jongeren, maar kan in de context van de organisatie ongepast zijn. Het kan zelfs schadelijk zijn als de kus dwangmatig is. Een ander voorbeeld houdt knuffelen in. Knuffelen kan in bepaalde omstandigheden gepast en positief zijn, maar het kan ook ongepast zijn als het kind niet ontvankelijk is, als de werknemer/ vrijwilliger te vaak of te lang knuffelt, of als het contact geromantiseerd of seksueel intiem is. De interactie tussen jongeren en werknemers moet worden afgestemd op de interactie tussen jongeren, naast het volgen van de interactie tussen werknemers en vrijwilligers en jongeren. Veel strategieën die gericht zijn op de interactie tussen werknemers en vrijwilligers en jongeren kunnen worden afgestemd op de interactie tussen jongeren. Een mogelijke oplossing is het aannemen van een beleid waarbij meer dan één volwassene te allen tijde aanwezig moet zijn. - Het ontwikkelen van beleid om pesten en seksueel misbruik aan te pakken, zodat positieve interactie kan worden bevorderd, terwijl tegelijkertijd wordt erkend dat sommige interactions ongepast of schadelijk zijn. Het verbieden of beperken van dergelijke activiteiten is voor een groot deel afhankelijk van de context van uw organisatie. Bijvoorbeeld, een slaapkamp zou niet in staat zijn om nachtelijke uitstapjes of baden te verbieden. Buiten-van-program contactbeperkingen voor seksueel misbruik van kinderen. Het eerste type omvat het contact van jongeren met werknemers en vrijwilligers buiten de context van het programma. Uw organisatie moet het contact tussen werknemers en vrijwilligers en jongeren beperken tot activiteiten, programma's en/of bepaalde locaties, zoals activiteiten in het gebouw van uw organisatie. Het tweede type is contact tussen jongeren en mensen die niet aangesloten zijn bij uw organisatie, terwijl jongeren onder de hoede van uw organisatie zijn. - Ontwikkel een systeem voor het controleren van de komsten en gangen van alle jongeren en volwassenen die uw faciliteit betreden en verlaten. Dit systeem kan procedures omvatten voor het in- en uitschrijven van jongeren omvatten. - Ontwikkelen van specifieke beleidsmaatregelen over de interactie tussen jongeren en mensen die niet aangesloten zijn bij uw organisatie als het gevestigd is in een gebouw dat meer dan alleen uw programma huisvest, of indien de activiteiten van uw organisatie plaats vinden in openbare ruimtes (bijvoorbeeld sportveld). Deze informatie moet nooit worden vrijgegeven aan illegalen.Uw organisatie moet ook toestemming krijgen van verzorgers voor jongeren om deel te nemen aan bepaalde activiteiten, zoals dagtochten, nachtelijke activiteiten en overnachtingen. - Informeer verzorgers over wat hun kinderen/jeugd gaan doen en waar zij heen zullen gaan... Laat verzorgers input hebben over welke activiteiten - of interactie zij zich goed voelen voor hun kinderen... Verantwoordelijkheid voor de jeugd Uw organisatie moet verduidelijken wanneer zij verantwoordelijk is voor de jeugd en wanneer verzorgers verantwoordelijk zijn. - Ontwikkel een beleid over wanneer uw organisatie verantwoordelijk is voor de jeugd. - Beschouw wie verantwoordelijk is voor de jeugd voordat en na de officiële start van de activiteiten. Identificeer manieren om de interactie te controleren, zoals het opzetten van een buddysysteem om de isolatie van jongeren met werknemers/ vrijwilligers te voorkomen. # Component 3: Monitoring van gedrag # Doel Om ongewenste en schadelijke gedragingen te voorkomen, te herkennen en aan te pakken en om passend gedrag te versterken. # General Principles Monitoring omvat het observeren van interactie en adequaat reageren. Dit omvat zowel de interactie tussen werknemer/volunteer-jeugd en jeugd-jeugd. Jongerenleiders hebben vaak meer toezicht en bewaking nodig omdat ze jong zijn, geen oordeel hebben en moeilijker te screenen zijn.

7347ea72db4b1f8b8845c3dc1f4cce33f9ef9c13

cdc

Het is duidelijk dat het aantal personen dat chronische pijn in de Verenigde Staten ervaart, aanzienlijk is. De nationale onderzoeksenquête 1999-2002 is gebaseerd op een onderliggende medische aandoening, letsel, medische behandeling, medische behandeling, of een onbekende oorzaak, is het resultaat van chronische pijn, maar het is duidelijk dat het aantal personen dat chronische pijn in de Verenigde Staten ervaart, aanzienlijk is. (7) werd de algemene prevalentie van vaak voorkomende, overwegend musculoskeletale pijnen (bijvoorbeeld arthritis, reumatisme, chronische rug- of halsproblemen en vaak ernstige hoofdpijn) geschat op 43% onder volwassenen in de De OGW-leden van de Opioid Guideline Workgroup (OGW) maken bekend dat zij geen financiële belangenverstrengeling kent. De experts maken de volgende activiteiten bekend die verband houden met de inhoud van deze richtlijn: Anne Burns maakt bekend dat zij heeft deelgenomen aan een door Reps gesponsord congresbriefing over de rol van de apotheker bij de inrichting van Naloxone en dat zij deelneemt aan de National Advisory Board for the Prescription Drug Abuse and Heroin Summit. Chinazo Cunningham maakt bekend dat haar man in dienst is genomen door Quest Diagnostics and Dr. Cunningham werd teruggeroepen uit alle discussies over de tests op het gebied van de geneesmiddelen voor geneesmiddelen voor geneesmiddelen voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Niet-medisch, met de nadruk op personen die geneesmiddelen op recept gebruiken, en niet voor patiënten die gebruik maken van opioïdentherapie tegen pijn. Dr. Green werd van iedere discussie over instrumenten voor risicobeoordeling en materiaal voor patiëntenonderwijs uitgesloten. Erin Krebs maakt bekend dat zij gediend heeft op de CDC Opioid Precriging Guideline CEG. Christina Porucznik maakt bekend dat zij gediend heeft op de CDC Opioid Precriging Guideline CEG. Greg Terman maakt bekend dat hij de President van de American Pain Society is. Mark Wallace maakt bekend dat hij gediend heeft op een Kempharma adviserende panel voor het behandelen van acute postoperatieve pijn. Geen standpuntnota over voorgeschreven drugsmisbruik, CDC heeft 100% van de financiële middelen verstrekt voor de aanvullende onderzoekstaken op het gebied van bewijsmateriaal en de ondersteuning van vergaderingen. Twee BSC-leden, Traci Green en Christina Porucznik, hebben deelgenomen aan de werkgroep Opioid Guideline. Traci Green maakt bekend dat zij voorheen in dienst was van Inflexxion, een klein bedrijf dat Small Business Innovation Research doet over gedragsinterventies voor de gezondheid van dieren en chronische pijn en dat zij verschillende psychometrische hulpmiddelen heeft gecreëerd voor het uitvoeren van risicobeoordeling voor het potentieel van op recept verkrijgbare opioïdenmisbruik. Dr. Green maakt ook bekend dat zij in het ziekenhuis waar zij werkzaam is, overleg heeft gepleegd met Purdue Pharma Ltd voor het ontwerpen van brochureen overdosespreventie voor personen die gebruik maken van niet-medisch recepten, met de nadruk op personen die geneesmiddelen voor recepten gebruiken, en niet voor patiënten die gebruik maken van opioïdentherapie tegen pijn. Dr. Green is teruggekeerd van enige discussie met betrekking tot risicobeoordelingsmiddelen en geneesmiddelen voor patiënten. Preventie, evaluatie en behandeling van chronische pijn zijn uitdagingen voor zorgverleners en -systemen: pijn kan onherkenbaar worden, en patiënten, met name leden van raciale en etnische minderheden, vrouwen, ouderen, personen met de Verenigde Staten, hoewel de minimale duur van de symptomen niet is gespecificeerd. Onlangs is de analyse van gegevens uit de National Health Interview Study 2012 aangetoond dat 11,2% van de volwassenen melding maakt van dagelijkse pijn (8). Clinici moeten rekening houden met het volledige scala van therapeutische opties voor de behandeling van chronische pijn. Echter, het is moeilijk te schatten hoeveel personen mogelijk op lange termijn baat zouden kunnen hebben bij geneesmiddelen tegen opioïde pijn. Van de gegevens die beschikbaar zijn via gezondheidssystemen schatten onderzoekers dat in 2005 9,6-11,5 miljoen volwassenen, of ongeveer 3%-4% van de volwassen bevolking in de VS, langdurig behandeld werden met opioïden (15). Van 1999 tot en met 2014, meer dan 165.000 mensen stierven aan een overdosis in verband met geneesmiddelen tegen de pijn van opiaten in de Verenigde Staten (16). De verkoop van geneesmiddelen tegen de pijn van opiaten is in het afgelopen decennium aanzienlijk gestegen, terwijl de belangrijkste doodsoorzaken zoals hartziekten en kanker aanzienlijk zijn afgenomen (17). De verkoop van geneesmiddelen tegen de pijn van opiaten is in het afgelopen jaar toegenomen, parallel aan de sterfgevallen ten gevolge van de overdosis van opiaten (18). Hoewel de klinische criteria in de loop van de tijd varieerden, is het gebruik van opiaten een problematisch patroon van het gebruik van opiaten, wat leidt tot een significante klinische handicap of angst. In 2013, op basis van de criteria voor de diagnose van DSM-IV, werden naar schatting 1,9 miljoen personen misbruikt of afhankelijk gemaakt van geneesmiddelen voor de behandeling van opioïde pijn (21). Een recent onderzoek onder patiënten van 15-64 jaar die opioïden kregen voor chronische pijn bij niet-kanker en gevolgd gedurende maximaal 13 jaar, toonde aan dat één op de 550 patiënten overleed aan een aan opioïd gerelateerde overdosis op een leeftijd van 2,6 jaar na het eerste recept voor opioïden, en één op de 32 patiënten die escaleerdden tot een dosis > 200 mg milligram (MME) die overleed aan een dosis van minder dan 13 jaar. In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan voor het voorschrijven van geneesmiddelen tegen pijn in de primaire zorg door artsen tegen chronische pijn (d.w.z. pijngevallen die doorgaans > 3 maanden duren of voorbij de tijd van normale weefselgenezing) in poliklinieken buiten de actieve behandeling van kanker, palliatieve zorg en endof-life zorg. Hoewel de richtlijn zich niet in grote lijnen concentreert op pijnbestrijding, moet het juiste gebruik van geneesmiddelen voor langdurig gebruik van opioïden worden overwogen in het kader van alle strategieën voor pijnbestrijding (met inbegrip van niet-opioïde pijnstillers en non-pharmacologische behandelingen). De aanbevelingen van CDC worden gedaan op basis van een systematische evaluatie van de beste beschikbare gegevens, samen met de input van deskundigen, en verdere evaluatie en beraadslagingen door een federaal bevracht adviescomité. De aanbevelingen in de richtlijn zijn vrijwillig en niet dwingend, ze zijn gebaseerd op nieuwe aanwijzingen, waaronder observationele studies of willekeurige klinische studies met opmerkelijke beperkingen, en de klinieken dienen rekening te houden met de omstandigheden en bijzondere behoeften van elke patiënt bij het verstrekken van zorg. Naar schatting 20% van de patiënten die zich presenteren bij artsenhuizen met pijnstillers of pijn-gerelateerde diagnoses (met inbegrip van acute en chronische pijn) krijgen een opiaatrecept (1). In 2012 schreef de zorgverleners 259 miljoen recepten voor geneesmiddelen tegen opioïden pijn, voldoende voor elke volwassene in de Verenigde Staten om een fles met pillen te hebben. Opioïde recepten per hoofd van de bevolking namen tussen 2007 en 2012 toe met 7,3%, terwijl de percentages voor het voorschrijven van geneesmiddelen voor gebruik in het gezin, de huisartsenpraktijk en de interne geneeskunde in vergelijking met andere specialiteiten sterk uiteenliepen in landen die niet verklaard kunnen worden door de onderliggende gezondheidstoestand van de bevolking. Eerstelijnsartsen melden dat zij zich zorgen maken over het misbruik van geneesmiddelen tegen de pijn van opiaten, vinden dat patiënten met chronische pijn stressvol worden behandeld, dat zij zich zorgen maken over patiëntenverslaving en dat zij onvoldoende zijn opgeleid om opiaten voor te schrijven (26). Over het algemeen zijn artsen van mening dat geneesmiddelen tegen de pijn van opiaten doeltreffend kunnen zijn bij de beheersing van de pijn, dat verslaving een veel voorkomend gevolg is van langdurig gebruik, en dat langdurige behandeling met opiaten vaak overgeschreven wordt voor patiënten met chronische pijn zonder kanker (27). Deze attitudes en overtuigingen, gecombineerd met toenemende trends in het gebruik van opiaden, onderstrepen de noodzaak van betere richtlijnen voor het voorschrijven van opiaten. Deze richtlijn is bedoeld voor patiënten van 18 jaar en ouder met chronische pijn buiten de palliatieve zorg en het einde van het leven. Voor deze richtlijn wordt palliatieve zorg gedefinieerd op een manier die consistent is met die van het Instituut voor Geneeskunde als zorg die verlichting biedt tegen pijn en andere symptomen, ondersteunt de kwaliteit van het leven, en is gericht op patiënten met een ernstige gevorderde ziekte. Palliatieve zorg kan vroegtijdig beginnen bij de behandeling van ernstige ziekten die een uitstekende behandeling van pijn of andere verontrustende symptomen vereisen (35). Eindbehandeling is gedefinieerd als verzorging voor personen met een terminale ziekte of een hoog risico op overlijden in de nabije toekomst in ziekenhuizen, langdurige zorginstellingen of thuis. Bij een dergelijke zorg moet de behandeling met geneesmiddelen worden gevolgd. De aanbevelingen hebben betrekking op het gebruik van geneesmiddelen tegen opiaatpijn bij bepaalde speciale bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld oudere volwassenen en zwangere vrouwen) en bij bevolkingsgroepen met bijzondere risico's (bijvoorbeeld een voorgeschiedenis van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor opioïden bij kinderen en jongeren van minder dan 18 jaar). De beschikbare gegevens over de voordelen en de schade van langdurige behandeling met opioïden bij kinderen en jongeren zijn beperkt en weinig geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor opioïden geven informatie over veiligheid en effectiviteit bij kinderen. (40) Het gebruik van voorgeschreven geneesmiddelen tegen de pijn van opiaten voor de middelbare school wordt geassocieerd met een toename van 33% van het risico op later gebruik van opiaten (41). Misbruik van geneesmiddelen tegen de pijn van opiaten in de adolescentie voorspelt sterk dat het gebruik van heroïne later begint (42). Het risico op het gebruik van opiaten in kinderpopulaties is dus van groot belang. De aanbevelingen zijn niet bedoeld als leidraad voor het gebruik van opiaten als onderdeel van de behandeling met geneesmiddelen voor de behandeling van problemen bij het gebruik van opioïden. Sommige van de aanbevelingen kunnen relevant zijn voor acute zorginstellingen of andere specialisten, zoals artsen in noodgevallen of tandartsen, maar het gebruik in deze omgeving of door andere specialisten is niet de kern van deze richtlijn.Lezers worden verwezen naar andere bronnen voor het voorschrijven van aanbevelingen binnen acute zorginstellingen en in de tandheelkunde, zoals de richtlijnen van het American College of Emergency Physicians' guideline for prescription of opiaten in de spoedafdeling (433), de Amerikaanse Society of Anesthesiologists'guide for acute pain management in the perioperatieve setting (44); de Washington Agency Medical Directors Group Interancy Directive on Precribed Opioids for Pain, deel II: Precribed Opioids in the acute and Subacute phase (30); en de richtlijnen van Pennsylvania over het gebruik van Opioids in Dental Practice (45). Verslag van het panel van deskundigen voor de behandeling van sikkelcelanemie (46). De methode is aangepast door het CDC Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) (47). CDC heeft de ACIP-vertaling van het GRADE-kader in deze richtlijn toegepast. Binnen het ACIP GRADE-kader wordt het lichaam van bewijsmateriaal gecategoriseerd in een hiërarchie. Deze hiërarchie weerspiegelt het vertrouwen in het effect van een klinische actie op de gezondheidsresultaten. De categorieën omvatten type 1-bewijzen (gerandomiseerde klinische studies of overweldigend bewijsmateriaal uit waarnemingsonderzoeken), type 2-bewijzen (gerandomiseerde klinische studies met belangrijke beperkingen, of uitzonderlijk sterk bewijs uit waarnemingsonderzoeken), type 3 (observationele studies of willekeurige klinische studies met opmerkelijke beperkingen) en type 4 (klinische ervaring en observatieonderzoeken met belangrijke beperkingen, of willekeurige klinische studies met verscheidene grote beperkingen). Het ACIP GRADE-kader bevat aanbevelingen in twee categorieën, categorie A en categorie B. Vier belangrijke factoren bepalen de categorie van de aanbeveling: de kwaliteit van het bewijs, het evenwicht tussen wenselijke en ongewenste effecten, de voorkeuren en voorkeuren, de onnauwkeurigheid van de schattingen, de onnauwkeurigheid van de schattingen, de variabiliteit van de bevindingen, de indirectheid van het bewijsmateriaal, de omvang van de effecten van de behandeling, de nauwkeurigheid van de dosis-reactie en een constellatie van de plausibele vooroordelen die de waarneming van de effecten kunnen veranderen. De aanbevelingen van categorie B geven aan dat er individuele beslissingen moeten worden genomen; verschillende keuzes zijn geschikt voor verschillende patiënten, zodat artsen een beslissing moeten nemen die consistent is met de waarden en voorkeuren van de patiënten, en specifieke klinische situaties (47). Volgens de GRADE-methodologie betekent een bepaalde kwaliteit van het bewijs niet noodzakelijkerwijs een bijzondere sterkte van aanbeveling (48)(49)(50)). De aanbevelingen van categorie A kunnen worden gedaan op basis van type 3 of 4 bewijs wanneer de voordelen van een klinische actie ruimschoots opwegen tegen de nadelen die worden veroorzaakt door de afweging van voordelen en nadelen, waarden en voorkeuren en kosten. De aanbevelingen van categorie B worden gedaan wanneer de voordelen en nadelen van een klinische actie evenwichtiger zijn. De GRADE-methodologie wordt elders uitgebreid besproken (47,51). De U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) hanteert verschillende methodes voor het ontwikkelen en categoriseren van aanbevelingen (. uspreventive servicestaskforce.org). A, B, C, D en I. Krachtens de Wet op de Betaalbare Zorg zijn alle "niet-afgehandelde" gezondheidsplannen (de gezondheidsplannen die vóór 23 maart 2010 niet bestaan of die aanzienlijke wijzigingen hebben ondergaan in de dekking) en uitgebreide Medicaid-programma's verplicht om preventieve diensten te dekken die door USPSTF worden aanbevolen met een rating van categorie A of B zonder kostendeling.De dekkingseisen zijn in werking getreden op 23 september 2010. Deze richtlijn is bedoeld voor artsen in de primaire zorg (b.v. huisartsen en internisten) die patiënten behandelen met chronische pijn (d.w.z. pijn die > 3 maanden duurt of voorbij de tijd van normale weefselgenezing) in de poliklinieken. door artsen in de primaire zorg zijn goed voor bijna de helft van alle toegediende geneesmiddelen, en de toename van het aantal voorschrijvende geneesmiddelen onder deze artsen is boven het gemiddelde gebleven. De aanbevelingen hebben betrekking op geïntegreerde pijnbestrijding en samenwerkingsverbanden met andere zorgverleners (b.v. behavioral health providers, apothekers en pijnbestrijdingsspecialisten). Hoewel de overgang van het gebruik van geneesmiddelen voor acute pijn bij chronische pijn moeilijk te voorspellen en te identificeren is, is de richtlijn bedoeld om artsen te informeren die geneesmiddelen voor pijnbestrijding tegen opioïden willen voorschrijven voor pijnlijke aandoeningen die chronische aandoeningen kunnen veroorzaken. Zoals blijkt uit de door AHRQ gesteunde herziening van het klinische bewijsmateriaal, is de algemene bewijsbasis voor de effectiviteit en de risico's van langdurige behandeling met opiaten laag in kwaliteit per de criteria van de GRADE. Daarom is contextueel bewijsmateriaal nodig om informatie te verschaffen over de voordelen en schade van niet-apiciotische en nonopiotische geneesmiddelentherapie en de epidemiologie van een overdosis geneesmiddelen tegen opiaten, en om de aanbevelingen te informeren. Verder heeft de werkgroep van de GRADE aanvullende informatie over de waarden en voorkeuren van clinicio en patiënten en de middelen die worden toegewezen, kunnen inzicht geven in de voordelen en schade en kunnen nuttig zijn voor de vertaling van de aanwijzingen in aanbevelingen. CDC heeft een contextuele evaluatie uitgevoerd om de evaluatie van klinische gegevens aan te vullen op basis van systematische opsporing van de literatuur. Opiaten met andere gereguleerde stoffen, duur van het gebruik van opiaten, speciale bevolkingsgroepen, risicostratificatie/mitigatiebenaderingen en effectiviteit van behandelingen ter bestrijding van mogelijke schadelijke effecten van de behandeling met opiaten; waarden en voorkeuren van artsen en patiënten; en toewijzing van middelen. CDC geconstrueerde verhalende samenvattingen van dit contextuele bewijs en gebruikte de informatie ter ondersteuning van de klinische aanbevelingen.Meer details over de methoden voor de evaluatie van de contextuele bewijzen zijn te vinden in de Contextual Evidence Review (). Een eerder gepubliceerd systematisch onderzoek, gesponsord door het Agentschap voor onderzoek en kwaliteit in de gezondheidszorg (AHRQ) over de effectiviteit en risico's van langdurige behandeling van chronische pijn bij opiaten (14,52) was aanvankelijk bedoeld om direct de aanbevelingen te informeren. Deze systematische evaluatie van klinische gegevens betrof de effectiviteit van langdurige behandeling met opioïden voor resultaten in verband met pijn, functie en levenskwaliteit; de relatieve effectiviteit van verschillende methoden voor het initiëren en titreren van opioïden; de schadelijke effecten en ongewenste voorvallen in verband met opioïden; en de nauwkeurigheid van risico-voorspellingsinstrumenten en de effectiviteit van strategieën voor het verminderen van risico's met betrekking tot de resultaten in verband met overdosis, verslaving, misbruik of misbruik. Voor de huidige ontwikkeling van de richtlijnen heeft CDC aanvullende literatuuronderzoek verricht om de evaluatie van de gegevens bij te werken met recentere publicaties en om een aanvullende klinische vraag te beantwoorden over het effect van acute pijn bij langdurig gebruik van opioïden. Op basis van een evaluatie van de klinische en contextuele gegevens (de herzieningsmethoden worden uitvoeriger beschreven in de volgende delen van dit verslag) heeft het CDC aanbevelingen opgesteld die gericht zijn op het bepalen wanneer het gebruik van geneesmiddelen tegen chronische pijn moet worden gestart of voortgezet; de selectie, de dosering, de duur, de follow-up en de stopzetting van de behandeling; en het evalueren van risico's en het aanpakken van de schadelijke gevolgen van het gebruik van opioïden. Om de integriteit en geloofwaardigheid van de ontwerprichtlijn te kunnen waarborgen, heeft het CDC een multifase-evaluatieproces gestart om input te verkrijgen van deskundigen, belanghebbenden en het publiek om de aanbevelingen te helpen verfijnen. Het CDC heeft de input van deskundigen gevraagd om bij te dragen aan de evaluatie van het bewijsmateriaal en een perspectief te bieden op de wijze waarop CDC het bewijsmateriaal heeft gebruikt voor de uitwerking van de ontwerpaanbevelingen. Deze deskundigen, de "Core Deskundige Group" (CEG) noemden deskundigen op het gebied van onderwerpen, vertegenwoordigers van professionele instellingen voor primaire zorg en overheidsinstellingen, en een expert op het gebied van de methodologie voor de ontwikkeling van richtlijnen.- CDC heeft deskundigen op het gebied van primaire zorg geïdentificeerd met een hoge wetenschappelijke reputatie, een passende academische en klinische opleiding en relevante klinische ervaring, en bewezen wetenschappelijke uitmuntendheid op het gebied van het voorschrijven van geneesmiddelen, behandeling van geneesmiddelen en pijnbestrijding.CDC heeft vertegenwoordigers aangewezen van vooraanstaande professionele organisaties op het gebied van primaire zorg om het publiek te vertegenwoordigen voor deze richtlijn. De CDC heeft aan elke deskundige schriftelijke samenvatting van het wetenschappelijk bewijsmateriaal verstrekt (zowel de klinische als de contextuele evaluaties van de bevindingen die voor deze richtsnoer zijn uitgevoerd) en de ontwerpaanbevelingen van de CDC. De deskundigen hebben voor elke ontwerpaanbeveling een individuele beoordeling verstrekt op basis van de balans van de voordelen en schade, de bewijskracht, de zekerheid van de waarden en voorkeuren, de kosten, de kracht van aanbevelingen, het belang, de duidelijkheid en het gemak van de tenuitvoerlegging. De CDC heeft een persoonlijke vergadering van de deskundigen georganiseerd die op 23 en 24 juni 2015 in Atlanta, Georgië, plaatsvond om hun mening te vragen over het bewijsmateriaal en de ontwerpaanbevelingen, en om hun voorafgaande adviezen beter te begrijpen. De CDC heeft de individuele adviezen van de deskundigen op de vergadering ingewonnen, hoewel er over sommige aanbevelingen op grote schaal overeenstemming bestond, maar er geen onenigheid bestond over andere. De deskundigen hebben niet over de aanbevelingen gestemd of tot een consensus proberen te komen. De deskundigen hebben de definitieve versie van de richtlijn niet herzien. Voorafgaand aan hun deelname vroeg het CDC potentiële experts om mogelijke belangenconflicten aan het licht te brengen, zoals financiële relaties met de industrie, intellectuele vooroordelen of eerder genoemde publieke standpunten. Deskundigen konden niet dienen als zij conflicten hadden die een direct en voorspelbaar effect op de aanbevelingen zouden kunnen hebben. CDC heeft experts uitgesloten die een financiële of promotionele relatie hadden met een bedrijf dat een product maakt dat door de richtlijn beïnvloed zou kunnen worden. CDC heeft potentiële niet-financiële conflicten zorgvuldig onderzocht (bijvoorbeeld intellectuele eigendom, reizen, openbare verklaringen of posities zoals getuigenis van congressen) om te bepalen of de activiteiten een direct en voorspelbaar effect zouden hebben op de aanbevelingen. CDC heeft het risico van deze activiteiten vastgesteld dat zij minimaal zouden zijn voor de geïdentificeerde deskundigen. Alle deskundigen hebben een verklaring opgesteld waarin werd bevestigd dat er geen sprake was van een potentieel of feitelijk belang. Activiteiten die geen conflict hadden (bijvoorbeeld deelname aan de activiteiten van voedsel- en Drugbeheer) worden openbaar gemaakt. Gezien het toepassingsgebied van deze richtlijn en het belang van de instanties van de federale overheid voor de juiste pijnbestrijding, het voorschrijven van opioïden en aanverwante resultaten, heeft het CDC het National Institute of Occupational Safety and Health en de federale partners van het CDC uitgenodigd om de vergadering van deskundigen in acht te nemen, schriftelijke opmerkingen te maken over de volledige ontwerprichtlijn na afloop van de vergadering en de richtlijn te herzien door middel van een procedure voor de goedkeuring van instanties; CDC heeft opmerkingen herzien en wijzigingen aangebracht. De interagency-samenwerking zal van cruciaal belang zijn voor de omzetting van deze aanbevelingen in de klinische praktijk. Gezien het belang van de richtlijn voor een breed scala van belanghebbenden, heeft het CDC ook een beroep gedaan op een werkgroep voor de evaluatie van belanghebbenden (SRG) om commentaar te leveren, zodat CDC wijzigingen kan overwegen die de specificiteit, de toepasbaarheid en het gebruiksgemak van de aanbevelingen zouden verbeteren. De SRG omvat vertegenwoordigers van professionele organisaties die gespecialiseerd zijn in het voorschrijven van opioïden (zoals pijnbestrijding, lichamelijke geneeskunde en rehabilitatie), de leveringssystemen waarbinnen het voorschrijven van geneesmiddelen voor therapeutische doeleinden plaatsvindt (b.v. ziekenhuizen) en de vertegenwoordiging van maatschappelijke organisaties met belangen in pijnbestrijding en het voorschrijven van opioïden. De vertegenwoordigers van elk van de SRG-organisaties kregen een exemplaar van de richtsnoer voor commentaar. Volgens het definitieve informatie-kwaliteitsbulletin voor collegiale toetsing (/memores/fy2005/m05-03.pdf) zijn de eisen van collegiale toetsing op deze richtlijn van toepassing, omdat daarin invloedrijke wetenschappelijke informatie wordt gegeven die een duidelijke en substantiële invloed kan hebben op beslissingen van de publieke en particuliere sector. Drie deskundigen hebben de richtlijn onafhankelijk herzien om de redelijkheid en de kracht van aanbevelingen vast te stellen; de duidelijkheid waarmee wetenschappelijke onzekerheden duidelijk zijn geïdentificeerd; en de beweegredenen, het belang, de duidelijkheid en het gemak van de tenuitvoerlegging van de aanbevelingen.- CDC selecteerde de peer reviewers op basis van deskundigheid, diversiteit van wetenschappelijke gezichtspunten en onafhankelijkheid van het ontwikkelingsproces. CDC heeft potentiële belangenconflicten beoordeeld en beheerd door middel van een proces dat vergelijkbaar is met het proces dat beschreven is voor de opsporing van deskundigen. De overwegingen van de collegiale toetsing en de herziening van de ontwerprichtlijn zijn dienovereenkomstig gewijzigd. CDC heeft op 16 en 17 september 2015 informatie over de methodologie voor de ontwikkeling van de richtlijn verstrekt en de belangrijkste aanbevelingen gepresenteerd. Er is een fact sheet gepubliceerd op de website van het CDC-Infarctcentrum (/blessure) waarin de richtsnoeren voor ontwikkeling en de klinische praktijk worden samengevat die in de richtlijn aan bod komen; er zijn instructies opgenomen over de wijze waarop ze opmerkingen per e-mail kunnen indienen. CDC heeft gedurende en gedurende 2 dagen na de eerste webinar opmerkingen ontvangen. Er zijn meer dan 1.200 opmerkingen over de samenstelling ontvangen. Bij de herziening van de ontwerprichtlijn werden opmerkingen onderzocht en zorgvuldig overwogen. Om commentaar te krijgen van het publiek op de volledige richtlijn, heeft het CDC een bericht gepubliceerd in het Federale register (80FR 77351) waarin de beschikbaarheid van de richtlijn en de ondersteunende klinische en contextuele bevindingen worden aangekondigd voor publieke commentaar.De reactieperiode is afgesloten op 13 januari 2016. CDC heeft meer dan 4350 reacties ontvangen van het grote publiek, waaronder patiënten met chronische pijn, therapeuten, families die geliefden hebben verloren aan overdoses, medische verenigingen, beroepsorganisaties, academische instellingen, staats- en lokale overheden en bedrijfsleven. CDC heeft elk commentaar onderzocht en ze zorgvuldig bestudeerd bij de herziening van de ontwerprichtlijn. Om te helpen bij de herziening van de richtsnoeren, op 14 december 2015, via een bericht van het Federale register, kondigde CDC de intentie aan om een werkgroep opioïde richtlijnen (OGW) op te richten om opmerkingen te maken over de ontwerprichtlijn voor de BSC. CDC heeft de BSC de ontwerprichtlijn en samenvattingen verstrekt van de opmerkingen die door belanghebbenden, kiezers en peer reviewers aan het CDC zijn verstrekt, en heeft de OGW tijdens een open vergadering van 7 januari 2016 de oprichting aanbevolen van de OGW. De OGW bevatte een balans van de vooruitzichten van de rechtstreeks door de richtlijn beïnvloede doelgroepen, de doelgroepen die rechtstreeks betrokken zouden zijn bij de uitvoering van de aanbevelingen, en het publiek dat gekwalificeerd was voor vertegenwoordiging. In overeenstemming met het CDC-beleid hebben twee leden van het BSC-comité ook dienst gedaan als OGW-leden met één functie als OGW-voorzitter. De professionele referenties en belangen van OGW-leden werden zorgvuldig onderzocht om mogelijke belangenconflicten te identificeren, zoals financiële relaties met de industrie, intellectuele vooroordelen of eerder genoemde publieke posities. Alleen OGW-leden waarvan de belangen werden vastgesteld dat ze minimaal waren, werden geselecteerd. Toen een activiteit werd gezien als het potentieel om een specifiek aspect van de aanbevelingen te beïnvloeden, werd de activiteit openbaar gemaakt en werd het OGW-lid uitgesloten van discussies over dit specifieke aspect van de aanbevelingen (bijvoorbeeld het testen en misbruiken van de urine-middelen). hield van een verslaving aan het gebruik van opioïden of van een overdosis. De BSC is een federaal adviescomité dat advies uitbrengt en aanbevelingen doet aan de secretaris van het Department of Health and Human Services, de directeur van het CDC, en de directeur van het NCIPC. De BSC doet aanbevelingen met betrekking tot beleid, strategieën, doelstellingen en prioriteiten, en evalueert de vorderingen op het gebied van letsel- en geweldspreventie. CDC heeft advies ingewonnen over de ontwerprichtlijn. BSC-leden zijn speciale regeringsambtenaren benoemd tot leden van het CDC-adviescomité; als zodanig hebben alle leden een OGE-formulier 450 ingevuld om relevante belangen te behartigen. BSC-leden hebben ook verslag uitgebracht over hun bevindingen tijdens vergaderingen. De BSC heeft de OGW belast met de herziening van de kwaliteit van de klinische en contextuele bevindingen en de herziening van elk van de aanbevelingen en bijbehorende beweegredenen. Voor elke aanbevelingsverklaring heeft de OGW de kwaliteit van het bewijsmateriaal, de balans van de voordelen en risico's, de waarden en voorkeuren van artsen en patiënten, de haalbaarheid van de kosten en de categorieaanduiding van de aanbeveling (A of B) onderzocht. De OGW heeft ook de aanvullende documenten onderzocht, met inbegrip van de input van de CEG, SRG, peer reviewers en het publiek. OGW-leden hebben de richtlijn dienovereenkomstig besproken tijdens virtuele vergaderingen en een beknopt verslag opgesteld van de opmerkingen van de leden, met inbegrip van punten van overeenstemming en onenigheid, en het verslag voorgelegd aan de BSC. De BSC heeft op 11 januari 2015 een open vergadering van de NCIPC BSC in het Federal Register aangekondigd. De BSC heeft op 28 januari aanstaande vergaderd om het OGW-rapport te bespreken en de ontwerprichtlijn zelf opzettelijk te bespreken. De leden van het publiek hebben opmerkingen gemaakt op deze vergadering. Na de bespreking van het OGW-rapport, de bespreking van specifieke kwesties met betrekking tot de ontwerprichtlijn die tijdens de vergadering was vastgesteld, en de publieke opinie te hebben gehoord, heeft de BSC unaniem gestemd: om de opmerkingen van de OGWW te ondersteunen; dat de CDC de richtsnoeren aanneemt die volgens het verslag van de werkgroep unanieme of meerderheidsstemming hadden; en dat de CDC de richtsnoeren waarover de groep gemengde adviezen had, nader in overweging neemt. CDC heeft de OGW-opmerkingen, publieke opmerkingen en aanbevelingen zorgvuldig bestudeerd en de richtsnoeren herzien in reactie daarop. De primaire klinische vragen CDC heeft een klinische systematische evaluatie uitgevoerd van het wetenschappelijk bewijs om de effectiviteit, de voordelen en de schade van langdurige behandeling met opioïden tegen chronische pijn vast te stellen, consistent met de aanpak van de GRADE (47,48). Langetermijnbehandeling met opioïden wordt gedefinieerd als het gebruik van opioïden op de meeste dagen van >3 maanden. Een eerder gepubliceerde systematische evaluatie van de effectiviteit en de risico's van langdurige behandeling met opioïden tegen chronische pijn waarbij vier klinische vragen uitgebreid werden behandeld (14,52). CDC, met de hulp van een methodologisch expert, doorzocht de literatuur om nieuw gepubliceerde studies over deze vier oorspronkelijke vragen vast te stellen. Alle methoden en gegevens voor het AHRQ-rapport van 2014, waarop deze bijgewerkte systematische herziening is gebaseerd, zijn eerder gepubliceerd (14,52). Voor het AHRQ-rapport van 2014, een onderzoeksbibliotheek op zoek gegaan naar MEDLINE, het Cochrane Central Register of Controlled Trials, de Cochrane Database of Systematic Reviews, PsycINFO, en CINAHL voor Engelstalige artikelen gepubliceerd in januari 2008 tot augustus 2014, met zoektermen voor opioïdentherapie, specifieke opioïden, chronische pijn, en vergelijkende onderzoeksmodellen, werden ook relevante studies toegevoegd uit een eerdere herziening (10), waarin de zoekopdrachten werden uitgevoerd zonder dat er een datumbeperking, referentielijsten werden onderzocht, en de CDC de AHRQ-literatuurzoeking heeft bijgewerkt met behulp van dezelfde zoekstrategieën als in de oorspronkelijke herziening, inclusief studies die vóór april 2015 werden gepubliceerd. In het ACIP-Handboek voor de ontwikkeling van aanbevelingen op basis van bewijsmateriaal (47) wordt de kwaliteit van het bewijsmateriaal beoordeeld voor het volledige bewijsmateriaal (uit de AHRQ-evaluatie uit het jaar 2014 plus de actualisering) voor elke klinische vraag. Het bewijsmateriaal is ingedeeld in de volgende soorten: type 1 (gerandomiseerde klinische studies of overweldigende bewijzen uit observationele studies), type 2 (gerandomiseerde klinische studies met belangrijke beperkingen, of uitzonderlijk sterk bewijs uit observationele studies), type 3 (observationele studies, of randomiseerde klinische studies met opmerkelijke beperkingen), of type 4 (klinisch onderzoek met belangrijke beperkingen, observationele studies met een aantal belangrijke beperkingen), of randomiserende klinische studies met een aantal belangrijke beperkingen), wanneer geen enkel onderzoek aanwezig was, werd bewijsmateriaal als ontoereikend beschouwd. Per GRADE-methodes, type bewijsmateriaal werd ingedeeld als een functie van onderzoek, alsook een functie van beperkingen in het ontwerp of de uitvoering van onderzoeken, een onnauwkeurige selectie van de bevindingen, de verschillen in bevindingen, de indirectheid van het bewijsmateriaal, de omvang van de resultaten, de omvang van de behandelingseffecten, de mate van de dosis. De meta-analyse werd niet nagestreefd vanwege het geringe aantal studies, de verschillen in onderzoeksmodellen en de klinische heterogeniteit, en methodologische tekortkomingen van de studies. Meer gedetailleerde informatie over de bronnen en zoekopdrachten, de selectie van studies, de verzameling van gegevens en de kwaliteitsevaluatie, de synthese van de gegevens en de actualisering van de zoekresultaten en nieuwe bewijzen voor de huidige evaluatie zijn te vinden in de Clinical Evidence Review (). Deze effecten doen vragen rijzen over de vraag of bevindingen over de effectiviteit op korte termijn van de behandeling met opioïden kunnen worden geëxtrapoleerd om de voordelen van langdurige behandeling voor chronische pijn en lichamelijke afhankelijkheid te schatten. Het is dus belangrijk studies te overwegen die gegevens opleveren over langetermijnvoordelen. De belangrijkste bevindingen van deze bijgewerkte evaluatie zijn in overeenstemming met de bevindingen van het AHRQ-rapport van 2014. Kort samengevat, blijven de aanwijzingen over langdurige behandeling met opiaten voor chronische pijn buiten het einde van het leven beperkt, met onvoldoende aanwijzingen om langetermijnvoordelen te bepalen versus geen behandeling met opiaten, hoewel aanwijzingen wijzen op een risico op ernstige schade die lijkt te zijn dosisafhankelijk. Deze bevindingen vormen een aanvulling op bevindingen uit een eerdere evaluatie van de werkzaamheid van opiaten voor volwassenen met chronische pijn bij kanker. In dit vorige onderzoek, gebaseerd op gerandomiseerde studies voornamelijk op een periode van ≤ 12 weken, bleek het gebruik van opiaten matig effectief te zijn voor pijnverlichting, met kleine voordelen voor functionele resultaten. In het geval van KQ2 wordt het bewijsmateriaal beoordeeld als type 3 (12 studies die een bijdrage leveren; 11 studies uit de oorspronkelijke evaluatie plus een nieuw onderzoek); een onderzoek naar de juiste kwaliteit van het cohortonderzoek wees uit dat langdurige behandeling met opioïden gepaard gaat met een verhoogd risico op een diagnose van misbruik of afhankelijkheid van opioïden (zoals gedefinieerd in ICD-9-CM-codes) versus geen recept voor opioïden (22). De diagnose van het percentage problematisch misbruik of afhankelijkheid varieerde van 0,7% met een lagere dosis (≤36 MME) chronische therapie tot 6,1% met een hogere dosis (≥120 MME) chronische therapie, versus 0,004% zonder voorgeschreven opioïden. Tien niet-gecontroleerde studies van eerlijke kwaliteit, gemeld schattingen van misbruik, verslaving en aanverwante resultaten (55)(56)(57)(58)(59)(59)(60)(61)(62)(63)(64)(65) In primaire zorginstellingen, prevalentie van opioïdenverslaving (gebruik van DSM-IV-criteria) varieerde van 3% tot 26% (55,56,59)). In het kader van pijnklinieken, prevalentie van verslaving, gaande van 2% tot 14%(60)(61)(63)(63)(64)(65)(65)(65) (57,58,60,61,(63)(64)(65) Deze samenvatting is gebaseerd op onderzoeken die zijn opgenomen in de AHRQ-evaluatie (35 studies) plus aanvullende onderzoeken die zijn geïdentificeerd in de bijgewerkte studie (zeven onderzoeken). Aanvullende gegevens over bevindingen uit de oorspronkelijke evaluatie zijn te vinden in het volledige AHRQ-rapport (14,52). Volledige gegevens over de bevindingen van de klinische onderzoeken die deze indicatie ondersteunen, zijn te vinden in de klinische bevindingen van de evaluatie van het onderzoek naar het klinische bewijs (.) # Doeltreffendheid voor KQ1, geen onderzoek naar behandeling met opiaten versus placebo, geen behandeling met opiaten of non-opioïde therapie voor chronische pijn geëvalueerd op lange termijn (≥1 jaar) resultaten gerelateerd aan pijn, functie of kwaliteit van leven. De meeste placebogecontroleerde willekeurige klinische studies hadden een looptijd van ≤6 weken. Zo wordt het lichaam van bewijs voor KQ1 beoordeeld als onvoldoende (0 studies die bijdragen) (14). In twee studies (68,69) werd een verband gevonden tussen het gebruik van opioïden en het verhoogde risico op cardiovasculaire voorvallen (70,71). Indirecte aanwijzingen werden gevonden voor endocrinologische schadelijke effecten (verhoogd gebruik van geneesmiddelen voor erectiestoornissen of testosteron uit een eerder onderzoek; laboratorium gedefinieerde androgeentekort uit een nieuw onderzoek) (72,73). Een onderzoek bleek dat de doses van opioïden ≥ 20 MME/dag geassocieerd waren met verhoogde odds van wegtrauma bij chauffeurs (74). Voor KQ3 werd het bewijsmateriaal beoordeeld als type 4 (14 studies die een bijdrage leveren; 12 studies uit de oorspronkelijke evaluatie plus twee nieuwe studies). Voor de start- en titratie van opioïden werd in het AHRQ-rapport van het jaar 2014 onvoldoende bewijs gevonden uit drie onderzoeken van eerlijke kwaliteit, open-label, om de relatieve effectiviteit te bepalen van ER/LA versus direct-release-opiaten voor het titreren van patiënten tot stabiele pijnbestrijding (75,76). Een nieuwe fair-quality cohortstudie bij patiënten met veteranen Affairs vond het begin van een behandeling met een ER/LA-opiaat geassocieerd met een groter risico op nonfatale overdosis dan een start met een direct-release-opiaat, met het grootste risico in de eerste twee weken na de start van de behandeling (77). Uit gegevens over de toedieningssystemen van de geneesmiddelen bleek dat methadon geassocieerd werd met een lager algemeen risico op alle oorzaken van sterfte versus morfine (81) en een retrospective cohortstudie van fair-quality gebaseerd op Oregon Medicaid-gegevens, waarbij geen statistisch significante verschillen werden vastgesteld tussen patiënten met methadon en langwerkende morfine met een risico op overlijden of een overdosis (82). Uit een nieuwe observationele studie (83) bleek echter dat methadon geassocieerd werd met een verhoogd risico op overdosis versus aanhoudende afgifte van morfine bij patiënten met Tennessee Medicaid. De waargenomen incoherentie in de bevindingen van de studies wijst erop dat de risico's van methadon in verschillende situaties kunnen verschillen als gevolg van verschillende protocollen voor controle en beheer, hoewel er meer onderzoek nodig is om de factoren te begrijpen die verband houden met een veiligere prescriptie van methadon. Voor de verhoging van de dosis omvatte het AHRQ-rapport in het jaar 2014 één willekeurig onderzoek van billijke kwaliteit waarbij geen verschil werd vastgesteld tussen een meer liberale dosisverhoging en handhaving van de huidige dosis na 12 maanden van pijn, functie, uitname van alle oorzaken, of opnames ten gevolge van het gebruik van opioïden (84), maar het verschil in dosissen die aan het einde van het onderzoek werden voorgeschreven, was relatief klein (gemiddelde gemiddelde 52 MME/dag met meer liberale dosering versus 40 MME/dag). In het AHRQ-rapport van 2014 waren vier studies opgenomen over de nauwkeurigheid van de instrumenten voor risicobeoordeling, die vóór de start van de behandeling met opioïden werden toegediend, over het voorspellen van misbruik of misbruik van opioïden. De resultaten voor het Opioid Risk Tool (ORT) (89-91) waren uiterst inconsequent, het bewijs voor andere instrumenten voor risicobeoordeling was zeer schaars en studies hadden ernstige methodologische tekortkomingen. De gevoeligheid voor de OCT was 0,58 en 0,75 en de specificiteit 0,54 en 0,86 voor de SOAPP-R, de gevoeligheid was 0,53 en 0,25 en de specificiteit 0,62 en 0,73; en voor het kort risicointerview was de gevoeligheid 0,73 en 0,83 en de specificiteit 0,43 en 0,88. Voor de ORT varieerde de positieve waarschijnlijkheidsratio's van niet-informatieve (positieve waarschijnlijkheidverhouding dicht bij 1) tot matig bruikbaar (positieve waarschijnlijkheidsverhouding >5). De SOAPP-R werd geassocieerd met non-informatieve waarschijnlijkheidsratio's (schattingen dicht bij 1) in beide studies. Geen enkele studie heeft de effectiviteit geëvalueerd van de strategieën ter beperking van de risico's (gebruik van instrumenten voor risicobeoordeling, beheersplannen voor opioïden, patiëntenonderwijs, urine-medicijnentests, gebruik van PDMP-gegevens, gebruik van controle-instrumenten, frequentere controle-intervallen, piltellingen of gebruik van geneesmiddelen) voor het verbeteren van resultaten in verband met overdosis, verslaving, misbruik of misbruik. Voor KQ5 werd het lichaam van het bewijs beoordeeld als type 3 (twee nieuwe studies die een bijdrage leveren).Twee retrospectieve onderzoeken naar de fair-quality cohort hebben aangetoond dat de behandeling met opioïden werd voorgeschreven voor acute pijn die gepaard gaat met een grotere kans op langdurig gebruik.Eén onderzoek had betrekking op het gebruik van niet eerder behandelde patiënten met een laag risico, zoals cataract-operatie en het uitruimen van spataderen (94).Het gebruik van opioïden binnen 7 dagen na de operatie werd geassocieerd met een verhoogd risico voor gebruik op 1 jaar.De andere studie toonde aan dat bij patiënten met een eis tot vergoeding van acute pijn in de lage rug van werknemers, vergeleken met patiënten die geen opioïden kregen eerder na een verwonding (gedefinieerd als gebruik binnen 15 dagen na het begin van de pijn), patiënten die eerder behandeld werden met opioïden, een verhoogde waarschijnlijkheid hadden om vijf of meer geneesmiddelen voor opioïden te krijgen 30-730 dagen na het optreden van een hogere vroegtijdige blootstelling. - Doeltreffendheid van niet-apotische behandelingen (b.v. cognitieve gedragstherapie, oefeningstherapie, interventiebehandelingen en multimodale pijnbehandelingen) en non-opioïde geneesmiddelen (b.v. acetaminofen, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, antidepressiva en anticonvulsiva), met inbegrip van studies van welke duur dan ook. - Voor- en nadelen van behandeling met opioïden (met inbegrip van aanvullende studies die niet zijn opgenomen in de evaluatie van klinische gegevens, zoals studies die niet beperkt waren tot patiënten met chronische pijn, geëvalueerde resultaten op welke duur dan ook, uitgevoerd ecologische analyses, of gebruikte ontwerpen van andere observationele onderzoeken dan cohort- en case-cohort-controleonderzoeken) gerelateerd aan specifieke opioïden, therapie met hoge doses, co-prescriptie met andere gecontroleerde stoffen, duur van gebruik, speciale bevolkingsgroepen en potentieel nut van risico-addiversificatie/beperkende benaderingen, naast behandelingen die gepaard gaan met het aanpakken van mogelijke schadelijke effecten van behandeling met opioïden (opioïde gebruik). CDC heeft ook de klinische richtlijnen herzien die relevant waren voor het voorschrijven van opioïden en zou de CDC-aanbevelingen in ontwikkeling kunnen informeren of aanvullen (bijvoorbeeld richtlijnen over non-pharmacologische en non-opioïde farmacologische behandelingen en richtlijnen met aanbevelingen met betrekking tot specifieke therapeutische acties, zoals het testen van geneesmiddelen in de urine of het afbouwen van de protocollen voor opioïden). CDC heeft een evaluatie uitgevoerd van de balans van de voordelen en schade, waarden en voorkeuren en de kosten, die consistent is met de aanpak van de GRADE. Gezien de dringende noodzaak van de volksgezondheid voor het ontwikkelen van aanbevelingen voor het voorschrijven van opioïden, was een snelle evaluatie vereist voor de herziening van de context van de huidige richtlijn. Snelle evaluaties worden gebruikt wanneer het noodzakelijk is om het systematische evaluatieproces te stroomlijnen om snel bewijsmateriaal te verkrijgen. In het kort heeft het CDC systematisch onderzoek verricht naar de literatuur om de oorspronkelijke studies, de systematische evaluaties en de klinische richtlijnen te identificeren, afhankelijk van het onderwerp dat wordt onderzocht. CDC heeft ook verzocht om publicatieaanvragen van deskundigen op het gebied van het onderwerp. Gezien de noodzaak van een snelle evaluatie is er niet systematisch gezocht naar bronnen, waaronder MEDLINE, PsycINFO, het Centraal register van gecontroleerde onderzoeken, en de Cochrane Database of Systematic Reviews, die door middel van de databank zijn geïdentificeerd, en naar relevante onderzoeken. CDC-componeerde samenvattingen en tabellen gebaseerd op relevante artikelen die voldoen aan de criteria voor het opnemen van de gegevens, die zijn opgenomen in de Contextual Evidence Review (/ view/cdc/38027). De studies die betrekking hadden op de voordelen en schade, waarden en voorkeuren, en de verdeling van de middelen die het vaakst werden gebruikt voor observationele methodes, werden gebruikt voor korte follow-upperiodes en geëvalueerde geselecteerde monsters. Daarom werd de sterkte van het bewijs uit deze contextuele beoordelingsgebieden als laag beschouwd, vergelijkbaar met type 3 of type 4 bewijs. De kwaliteit van het bewijsmateriaal voor non-opioïde farmacologische en niet-farmacologische pijnbehandelingen werd over het algemeen beoordeeld als matig, vergelijkbaar met type 2 bewijs, in systematische evaluaties en klinische richtlijnen (bijvoorbeeld voor de behandeling van chronische neuropathische pijn, lage rugpijn, osteoartritis, en fibromyalgie). Verschillende niet-farmacologische en nonopioïde farmacologische behandelingen zijn doeltreffend gebleken bij het behandelen van chronische pijn in studies die van duur zijn van 2 weken tot 6 maanden. Bijvoorbeeld, CBT dat patiënten opleidt in gedragstechnieken en helpt bij het veranderen van situationele factoren en cognitieve processen die pijn verergeren, heeft kleine positieve effecten op invaliditeit en catastrofaal denken (97). Oefeningtherapie kan helpen pijn te verminderen en de werking van chronische pijn onder de rug te verbeteren (98), de functie te verbeteren en de pijn in de osteoartritis van de knie (99) en de heup (100) te verminderen, en de welzijns-, fibromyalgie- en fysieke functie van fibromyalgie (101) te verbeteren. Multimodale en multidisciplinaire therapieën (bijvoorbeeld behandelingen die oefeningen en aanverwante behandelingen combineren met psychologisch gebaseerde benaderingen) kunnen helpen pijn te verminderen en de werking beter te verbeteren dan monotherapieën (102,103). Meerdere richtlijnen bevelen acetaminofen aan als eerstelijnsfarmacotherapie voor osteoartritis (104)(105)(106)(107)(108)(109) of voor pijn in de lage rug (110) maar wijzen erop dat deze behandeling moet worden vermeden bij leverfalen en dat de dosering moet worden verminderd bij patiënten met leverinsufficiëntie of een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik (109). Hoewel richtlijnen ook NSAID's aanbevelen als eerstelijnsbehandeling voor osteoartritis of lage-rugpijn (106,110), hebben de NSAID's en COX-2 inhibitors risico's, waaronder gastro-intestinale bloed- of perforatie, alsook nier- en cardiovasculaire risico's (111). Epidurale injectie bij bepaalde aandoeningen (bijvoorbeeld lumbale radiculopathie) kan op korte termijn leiden tot verbetering van de pijn (117)(118)(119) Epidurale injectie is geassocieerd met zeldzame, maar ernstige bijwerkingen, waaronder verlies van gezichtsvermogen, beroerte, verlamming en dood (120). Volledige narratieve evaluaties en overzichten die de belangrijkste bevindingen van de contextuele evaluatie van bewijsmateriaal samenvatten, zijn opgenomen in de Contextual Evidence Review (). Wat betreft specifieke opiaten en formuleringen, zoals opgemerkt door de FDA, bestaan er ernstige risico's van intrathecaire of la-opiaten, en de indicatie voor deze categorie geneesmiddelen is voor de behandeling van pijn die ernstig genoeg is om dagelijkse, 24-uurs, langdurige behandeling van opioïden te vereisen bij patiënten voor wie andere behandelingsopties (b.v. nonopioïde analgetica of direct-remissie-opiaten) niet doeltreffend zijn, niet worden verdragen, of anders ontoereikend zijn om voldoende pijn te behandelen (121). Het tijdgebonden gebruik van opioïden werd geassocieerd met een aanzienlijk hogere dagelijkse dosis dan het gebruik als noodzakelijk middel in één onderzoek (122). Het gebruik van antithesemiddelen is geassocieerd met onevenredige aantallen sterfgevallen bij een overdosis in vergelijking met de frequentie waarmee het wordt voorgeschreven voor pijn. zoals elk ander op recept verkrijgbaar middel (123). Wat de behandeling met hoge doses betreft, werden verscheidene epidemiologische onderzoeken uitgesloten van het onderzoek naar klinische gegevens, omdat de monsters van patiënten niet werden beperkt tot patiënten met chronische pijn, ook het verband onderzocht tussen het risico op gebruik van het middel en het risico op een overdosis (23,24,(124)(125)(125). In overeenstemming met de evaluatie van het klinische bewijs, bleek uit de contextstudie dat het risico op een overdosis met opioïden afhankelijk is van dosissen die gepaard gaan met een verhoogd risico op een overdosis. Vergeleken met doses van 1-<20 MME/dag was het absolute risicoverschil voor 50-<100 MME/dag 0,15% voor fatale overdoses (24) en 1,40% voor elke overdosis (66) en voor ≥100 MME/dag 0,25% voor fatale overdoses (24) en 4,04% voor elke overdosis (66). Een recent onderzoek onder patiënten met chronische pijn in de veteranenzorg toonde aan dat patiënten die stierven aan overdosiss gerelateerd aan opioïden een hogere dosis opioïden voorgeschreven kregen (gemiddelde: 98 MME/dag; mediaan: 60 MME/dag) dan controles (gemiddelde: 48 MME/dag, mediaan: 25 MME/dag) (127). Tot slot is er een recent onderzoek uitgevoerd naar sterfgevallen bij overdoses onder inwoners met en zonder opioïden. Het evenwicht tussen voordelen en schade is een cruciale factor die de kracht van klinische aanbevelingen beïnvloedt. In het bijzonder heeft het CDC gekeken naar wat bekend is uit het epidemiologisch onderzoek naar de voordelen en schade die verbonden zijn aan specifieke opioïden en formuleringen, behandeling met hoge doses, co-prescriptie met andere gecontroleerde stoffen, duur van het gebruik, speciale bevolkingsgroepen en risicostratificatie- en matigingsmethoden. Aanvullende informatie over voordelen en schade van langdurige behandeling met opioïden uit studies die aan strikte selectiecriteria voldoen, is te vinden in de evaluatie van klinische gegevens (zie bijvoorbeeld KQ2). CDC heeft ook gekeken naar het aantal personen dat chronische pijn, aantallen die potentieel baat hebben bij opioïden, en aantallen die getroffen zijn door problematische aandoeningen. Wat betreft bevolkingsgroepen die mogelijk een groter risico op schade lopen, is het risico groter voor patiënten met slaapapneu of andere oorzaken van slaapstoornissen, patiënten met nier- of leverinsufficiëntie, oudere volwassenen, zwangere vrouwen, patiënten met depressie of andere psychische aandoeningen en patiënten met alcohol- of andere stoornissen in het gebruik van stoffen. Oudere volwassenen kunnen ook een verhoogd risico lopen op vallen en breuken die verband houden met opioïden (136)(1337)(138). Opioïden die tijdens de zwangerschap worden gebruikt, kunnen worden geassocieerd met extra risico's voor zowel moeder als foetus. Sommige studies hebben aangetoond dat het gebruik van opioïden tijdens de zwangerschap gepaard gaat met geboortestoornissen, waaronder neuralebuisdefecten (139,140), aangeboren hartdefecten (140) en gastroschis (141), een slechte foetale groei (141), en een doodgeboorte (141). Belangrijk is dat in sommige gevallen het gebruik van opioïden tijdens de zwangerschap leidt tot het ontwenningssyndroom (142). In case-control- en case-cohort-onderzoeken kwam misbruik/onafhankelijkheid vaker voor bij patiënten met een overdosis dan bij patiënten zonder overdosis (12% versus 6%, 40% versus 10%, en 26% versus 9%). Wat betreft de coprescriptie van opiaten met benzodiazepinen, geven epidemiologische studies aan dat gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen en opiaten een groter risico op mogelijk fatale overdoses zou kunnen opleveren. In drie studies met fatale overdoses werd aangetoond dat gelijktijdig gebruik met benzodiazepinen werd gebruikt bij 31%-61% van de patiënten (67.128,129). In een van deze studies (67) onder de overledenen die een opiatenrecept kregen, waren degenen wier dood gerelateerd was aan opiaten eerder opioïden verkregen bij meerdere artsen en apotheken dan patiënten wier dood niet gerelateerd was aan opiaten. Wat betreft de duur van het gebruik, kunnen de patiënten tolerantie en het verlies van de werkzaamheid van opiaten in de loop van de tijd ervaren (130). Wat betreft de aanpak van risicostratificatie, is er weinig bewijs gevonden voor de voordelen en schade, potentiële voordelen van PDMP's en geneesmiddelentests in de urine zijn onder andere de mogelijkheid om patiënten te identificeren die mogelijk een hoger risico lopen op een overdosis van het gebruik van opioïden of opiaat, en om vast te stellen welke patiënten baat zullen hebben bij een grotere voorzichtigheid en verhoogde controle of interventies wanneer er risico' s aanwezig zijn. Bijvoorbeeld, een onderzoek wees uit dat de meeste fatale overdoses met terugwerkende kracht kunnen worden geïdentificeerd op basis van twee stukken informatie, meervoudige voorschrijvers en hoge totale dagelijkse dosis van opioïden, beide belangrijke risicofactoren voor een overdosis (124.144) die beschikbaar zijn voor voorschrijvende artsen in de PDMP (124). Een beperkte evaluatie van de PDMP's op staatsniveau heeft echter gemengde effecten aangetoond op veranderingen in de prescriptie en de sterfteresultaten (28). Wat betreft de risicobeperkende benaderingen, is er slechts weinig bewijs gevonden voor de voordelen en de schade, hoewel is aangetoond dat er geen onderzoek is uitgevoerd naar het voorschrijven van naloxon met geneesmiddelen tegen opioïden pijn in primaire zorginstellingen, dat naloxonedistributie via communautaire programma's ter preventie van drugsgebruikers gepaard gaat met een verminderd risico op het overlijden van een overdosis op het niveau van de gemeenschap (147). Er is bezorgdheid geuit over het feit dat het voorschrijven van veranderingen, zoals dosisverlaging, gepaard kan gaan met onbedoelde negatieve gevolgen, zoals patiënten die op zoek zijn naar heroïne of andere illegaal verkregen opioïden (148) of interfereren met een passende pijnbehandeling (149). Met uitzondering van een studie waarin melding werd gemaakt van een associatie tussen een misbruik-deterreurige formulering van OxyContin en het gebruik van heroïne, waaruit bleek dat sommige patiënten in kwalitatieve interviews om vele redenen, waaronder heroïne, overstapten naar een ander copyopaat, met inbegrip van de kosten en beschikbaarheid, alsook het gebruiksgemak (150) gemeld werden. De waarden en voorkeuren van klinieken en patiënten kunnen aangeven hoe de voordelen en de schade van langdurige behandeling met opiaten worden gewogen en welke middelen nodig zijn om de toepassing effectief te ondersteunen.Veel artsen hebben geen vertrouwen in hun vermogen om opiaten veilig voor te schrijven (156), om te voorspellen (157) of om receptmisbruik op te sporen, en om misbruik met hun patiënten te bespreken (158), hoewel artsen gunstige overtuigingen en attitudes hebben gemeld over de verbetering van de pijn en de kwaliteit van het leven toegeschreven aan opioïden (155), de meeste artsen beschouwen het gebruik van voorgeschreven geneesmiddelen als een "matig" of "groot" probleem in hun gemeenschap, en grote proporties zijn "zeer bezorgd" over opioïdenverslaving (55%) en overlijden (48%) (160). eisen, onvoldoende tijd om de logica van het testen van geneesmiddelen in de urine te bespreken, bevestigende tests te laten uitvoeren en zich onvoorbereid te voelen om resultaten te interpreteren en te behandelen (166). Wat tenslotte de effectiviteit van behandelingen tegen het gebruik van problematische opioïden betreft, is gebleken dat het gebruik van methadon en buprenorfine voor de behandeling van opioïden leidt tot een toename van de retentie van de behandeling en tot een vermindering van het illegale gebruik van opioïden bij patiënten met een problematische behandeling met heroïne (151)(152)(153). Hoewel de bevindingen gemengd zijn, wijzen sommige studies erop dat de effectiviteit versterkt wordt bij psychosociale behandelingen (b.v. noodbehandeling, versterking van de gemeenschap, psychotherapie en gezinstherapie) in combinatie met geneesmiddelentherapie, bijvoorbeeld door het verminderen van het gebruik van opioïden en het verhogen van de retentie tijdens de handhaving van de therapie, en door het verbeteren van de naleving na ontgiften (154155). Veel patiënten hebben geen mening over "opioïden" of weten wat deze term betekent (167). De meeste patiënten zijn bekend met de term "narcotica" (167). Ongeveer een derde van de patiënten geassocieerd met "narcotica" met verslaving of misbruik, en ongeveer de helft van de patiënten die "addictie" vreesden bij langdurig "narcotisch" gebruik (168). De meeste patiënten die opioïden gebruikten ervoeren bijwerkingen (73% van de patiënten die hydrocodon gebruikten tegen pijn zonder kanker, 96% van de patiënten die opioïden gebruikten tegen chronische pijn) en bijwerkingen, in plaats van pijnverlichting, werden gevonden om de meeste verschillen te verklaren in de voorkeuren van patiënten die opioïden gebruikten gebruiken (12). De kosten van het gebruik, misbruik en een overdosis van receptioïde geneesmiddelen worden geschat op 53,4 miljard dollar voor niet-medisch gebruik van receptiopides (170); 55,7 miljard dollar voor misbruik, afhankelijkheid (d.w.z. verslaving), en misbruik van receptiopides (171); en 20,4 miljard dollar voor directe en indirecte kosten in verband met alleen al met opioïdengebruik ( 172%). In 2012, werden de totale kosten voor politische receptiopides geschat op 9,0 miljard dollar, een stijging van 120% vanaf 2002 (173), hoewel de indruk bestaat dat behandeling met opioïden voor chronische pijn minder duur is dan tijdrovende, niet-farmacologische behandelingen, niet-farmacologische behandelingen, waaronder pijnbestrijding, met inbegrip van acetaminophen, NSAID's, antidepressiva en massagetherapie. De gemiddelde en gemiddelde jaarlijkse kosten in vergelijking met de behandeling met opiaten (174) COX-2 inhibitoren, SNRI's, anticonvulsiva, actuele analgetica, fysiotherapie en CBT worden ook geassocieerd met lagere gemiddelde jaarlijkse kosten in vergelijking met de behandeling met opiaten (174). De aanbevelingen zijn ingedeeld in drie gebieden: - bepalen wanneer het gebruik van geneesmiddelen tegen chronische pijn moet worden gestart of voortgezet. - selectie, dosering, duur, follow-up en stopzetting van de behandeling. - evalueren van de risico's en aanpakken van de schadelijke effecten van het gebruik van opioïden. In overeenstemming met het ACIP GRADE-proces heeft het CDC de aanbevelingen gebaseerd op het onderzoek van het klinische bewijsmateriaal, de contextuele bewijzen (met inbegrip van voordelen en schade, waarden en voorkeuren, de toewijzing van middelen) en het oordeel van deskundigen. Voor elke aanbevelingsverklaring neemt het CDC nota van de aanbevelingscategorie (A of B) en van het type bewijsmateriaal (1, 2, 3 of 4) ter ondersteuning van de verklaring (Box 2). De mening van de deskundigen wordt weerspiegeld in elk van de aanbevelingen. Hoewel er geen poging is gedaan om overeenstemming te bereiken tussen deskundigen, deskundigen van de Core Expert Group en van de Opioid Guidelineline Workgroup ("exerts") waarin algemene, algemene steun wordt gegeven aan alle aanbevelingen. De aanbevelingen van categorie A geven aan dat de meeste patiënten de aanbevolen werkwijze zouden moeten volgen; de aanbevelingen van categorie B geven aan dat verschillende keuzes geschikt zijn voor verschillende patiënten, waarbij therapeuten verplicht worden om patiënten te helpen bij het nemen van een beslissing die in overeenstemming is met de waarden en voorkeuren van patiënten en specifieke klinische situaties. In overeenstemming met het ACIP (47) en het GRADE-proces (48) zijn er aanbevelingen gedaan voor categorie A, zelfs met type 3 en 4 aanwijzingen, toen er brede overeenstemming bestond over het feit dat de voordelen van een klinische actie groter waren dan de nadelen op basis van de afweging van voordelen en schade, waarden en voorkeuren, en de toewijzing van middelen. Bij patiënten met pijn moet een behandeling worden toegepast die de grootste voordelen biedt in verhouding tot de risico's. Bij de evaluatie van de context is gebleken dat veel niet-farmacologische behandelingen, waaronder fysiotherapie, gewichtsverlies voor knie-osteoartritis, psychologische behandelingen zoals CBT, en bepaalde interventieprocedures de chronische pijn kunnen verlichten. Er is kwalitatief hoogstaand bewijs dat oefeningstherapie (een prominente modaliteit in de fysiotherapie) voor de heup- en knietherapie (99) osteoartritis onmiddellijk na behandeling pijn vermindert en verbetert en dat de verbeteringen tenminste 2-6 maanden duren. Eerdere richtlijnen hebben sterk aanbevolen aërobe, aquatische en/of resistentie-oefeningen voor patiënten met osteoartritis van de knie of de heup (176) Oeferatietherapie kan ook helpen pijn te verminderen en de werking in lage rugpijn te verbeteren en de algemene welzijn en fysieke functie in de fibromyalgie te verbeteren (98,101). Multimodale behandelingen zijn niet altijd beschikbaar of worden door de verzekering vergoed en kunnen tijdrovend en duur zijn voor de patiënten. Interventionele behandelingen zoals artrocentese en intraarticulaire g importante injectie voor pijn geassocieerd met reumatoïde artritis (117) of osteoartritis (118) en subacromiale corticosteroïden voor rotator manchetziekten (119) kunnen op korte termijn leiden tot verbetering van pijn en functie. Een aantal non-opioïde farmacologische behandelingen (met inbegrip van acetaminofen, NSAID's en geselecteerde antidepressiva en anticonvulsiva) zijn effectief voor chronische pijn. In het bijzonder kunnen acetaminofen en NSAID's nuttig zijn voor arthritis en pijn in de lage rug. Geselecteerde anticonvulsiva zoals pregabaline en gabapentine kunnen pijn bij diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie verbeteren (contextuele bewijsbeoordeling). Pregabaline, gabapentine en carbamazepine zijn goedgekeurd voor de behandeling van bepaalde neuropathische pijnomstandigheden, en pregabaline is goedgekeurd voor fibromyalgiebehandeling. Bij patiënten met of zonder depressie, tricyclische antidepressiva en SNRI's bieden effectieve analgesie voor neuropathische pijn, waaronder diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie, vaak in lagere doses en met een kortere tijd tot het begin van de behandeling van depressie (zie voor de evaluatie van contextuele bewijzen). Omdat patiënten met chronische pijn vaak lijden aan gelijktijdige depressie (144) en depressie kunnen de fysieke symptomen, waaronder pijn (177), verergeren. Uitgebreide aanwijzingen wijzen op een aantal voordelen van niet-farmacologische en non-opioïde farmacologische behandelingen in vergelijking met langdurige behandeling met opioïden, met minder schadelijke gevolgen. Het aantal fatale overdoses die gepaard gaan met non-opioïde geneesmiddelen is een fractie van die welke in verband worden gebracht met geneesmiddelen voor gebruik van geneesmiddelen voor gebruik van geneesmiddelen voor menselijk gebruik (contextuele bewijsevaluatie). Bijvoorbeeld acetaminofen, NSAID's en geneesmiddelen tegen pijn bij opioïden waren in 2010 in de Verenigde Staten betrokken bij 881, 228 en 16.651 sterfgevallen bij farmaceutische overdoses (178), maar non-opioïde farmacologische behandelingen worden geassocieerd met bepaalde risico's, met name bij oudere patiënten, zwangere patiënten en patiënten met bepaalde co-morbiditeiten, zoals cardiovasculaire, nier-, gastro- en leverziekten (zie herziening van het contextueel bewijs). Bijvoorbeeld, acetaminofen kan hepatotoxisch zijn in doses van >3-4 gram/dag en in lagere doses bij patiënten met chronische alcoholgebruik of leverziekte (109). Het gebruik van NSAID is geassocieerd met gastritis, peptische ulcerziekte, cardiovasculaire voorvallen, en de meeste NSAID's ( FDA-goedgekeurde etikettering, met inbegrip van geboxeerde waarschuwingen, voordat de behandeling met elke farmacologische therapie wordt gestart. Clinici helpen patiënten bij het nemen van een beslissing die consistent is met de waarden en voorkeuren van de patiënt en met specifieke klinische situaties. # Evidence type Gebaseerd op het ontwerp van de studie en op een functie van beperkingen in het ontwerp of de uitvoering van de studie, impreciatie van schattingen, variabiliteit in bevindingen, indirectheid van bewijsmateriaal, publicatievooroordeel, omvang van de effecten op de behandeling, dosis-assimilatie en constellatie van plausibele vooroordelen die effecten kunnen veranderen. type 1-bewijzen: Gerandomiseerde klinische studies of overweldigend bewijsmateriaal uit observationele studies. type 2-bewijzen: Gerandomiseerde klinische studies met belangrijke beperkingen, of uitzonderlijk sterke aanwijzingen uit observationele studies. Geïntegreerde pijnbestrijding vereist coördinatie van de medische, psychologische en sociale aspecten van de gezondheidszorg en omvat primaire zorg, geestelijke gezondheidszorg en gespecialiseerde diensten indien nodig (180). Niet-farmacologische lichamelijke en psychologische behandelingen zoals oefening en CBT zijn benaderingen die actieve deelname van de patiënt aan het zorgplan stimuleren, de effecten van pijn in het leven van de patiënt aanpakken en kunnen leiden tot aanhoudende verbeteringen in pijn en functie zonder zichtbare risico's. Ondanks dit, worden deze behandelingen niet altijd of volledig gedekt door verzekering, en toegang en kosten kunnen barrières zijn voor patiënten. Voor veel patiënten kunnen aspecten van deze benaderingen worden gebruikt, zelfs wanneer er beperkte toegang tot speciale zorg is. CBT richt zich tot psychosociale deelnemers aan de pijn en verbetert de functie (97). Eerstelijnszorgartsen kunnen elementen van een cognitieve gedragsbenadering in hun praktijk integreren door patiënten aan te moedigen een actieve rol te spelen in het zorgplan, door patiënten te ondersteunen bij positieve, maar potentieel angstaanjagende activiteiten, zoals oefening (179) of door onderwijs te geven in ontspanningstechnieken en strategieën voor behandeling. Op veel plaatsen zijn er gratis of goedkope patiëntenondersteuning, zelfhulp en educatieve programma's op basis waarvan stress kan worden verminderd en andere geestelijke gezondheidsvoordelen kunnen worden geboden. Om de patiëntspecifieke selectie van de therapie te begeleiden, moeten de artsen de patiënten evalueren en de diagnose vaststellen of bevestigen: gedetailleerde aanbevelingen over de diagnose worden gegeven in andere richtlijnen (110,179), maar de evaluatie moet in het algemeen een gerichte geschiedenis omvatten, met inbegrip van de geschiedenis en kenmerken van pijn en potentieel bijdragende factoren (bijvoorbeeld functie, psychosociale stressoren, slaap) en lichamelijk onderzoek, met beeldvorming of andere diagnostische tests alleen indien aangegeven (bijvoorbeeld indien ernstige of progressieve neurologische tekorten aanwezig zijn of indien ernstige onderliggende aandoeningen worden vermoed) (110,179). Voor complexe pijnsyndroom kan pijnbestrijding worden overwogen om te helpen bij de diagnose en bij de behandeling. Diagnose kan helpen bij het identificeren van ziektespecifieke interventies om de pijn te keren of te verzachten; bijvoorbeeld, het verbeteren van de glucosecontrole om de progressie van de diabetische neuropathie te voorkomen; immuunmodulatiemiddelen voor reumatoïde artritis; fysieke of beroepstherapie om de postuur, spierzwakte te behandelen, of bij te dragen aan repetitieve pijn van het bewegingsapparaat van het bewegingsapparaat, of bij het verlichten van mechanische/compressieve pijn (179). De diagnose en het pathofysiologisch mechanisme van de pijn hebben gevolgen voor de symptomatische pijnbehandeling met geneesmiddelen. Er is bijvoorbeeld weinig of onvoldoende bewijs voor een verbeterde pijn of functie bij langdurig gebruik van opioïden voor verschillende chronische pijn condities waarvoor opioïden algemeen worden voorgeschreven, zoals pijn in de onderrug (182), hoofdpijn (183) en fibromyalgie (184) Hoewel NSAID's kunnen worden gebruikt voor verergering van nociceptieve pijn, kunnen andere geneesmiddelen (bijvoorbeeld tricyclische middelen, geselecteerde anticonvulsiva, of transdermale lidocaïne) in het algemeen worden aanbevolen voor neuropathische pijn. Als tricyclische middelen, anticonvulsiva of opiaten moeten de risico's en voordelen van gebruik, dosis en duur van de NSAID's worden afgewogen bij de behandeling van oudere volwassenen, bij patiënten met hypertensie, nierinsufficiëntie of hartfalen, of bij patiënten met een risico op peptische ulcus of hart- en vaatziekten. In sommige richtlijnen wordt aanbevolen actuele NSAID's voor gelokaliseerde osteoartritis (bijvoorbeeld knie- osteoartritis) boven de mondelinge NSAID's bij patiënten van 75 jaar of ouder aan te bevelen om de systemische effecten (176) te minimaliseren. De deskundigen waren het erover eens dat opiaten niet beschouwd mogen worden als eerstelijns- of routinematige behandeling tegen chronische pijn (d.w.z. pijn die langer duurt of waarvan verwacht wordt dat ze langer dan 3 maanden duurt of een normale weefselheling duurt) buiten de actieve kanker-, palliatieve- en einde van het leven, kleine tot matige voordelen op korte termijn, onzekere langetermijnvoordelen en mogelijke ernstige schade; hoewel er ook beperkte aanwijzingen zijn voor de langetermijnvoordelen van non-opioïde therapieën, worden deze behandelingen ook geassocieerd met kortetermijnvoordelen en de risico's zijn veel kleiner. Slechte prognoses voor de terugkeer naar een eerder functionerend niveau, contra-indicaties voor andere behandelingen, en overeenstemming tussen artsen en patiënten dat het belangrijkste doel het comfort van de patiënt is, kunnen op de juiste wijze worden toegepast, ongeacht eerdere behandelingen. Bovendien is het bij het gebruik van geneesmiddelen tegen pijn bij gebruik van opioïden waarschijnlijker effectief wanneer het wordt geïntegreerd met niet-aparmaceutische therapie. Niet-aparmaceutische benaderingen zoals oefening en CBT moeten worden gebruikt om pijn te verminderen en de werking van patiënten met chronische pijn te verbeteren. Nonopioïde farmacologische therapie moet worden gebruikt wanneer de voordelen groter zijn dan de risico's en moet worden gecombineerd met niet-apiciologische therapie om de pijn en functie te verbeteren. Clinici dienen de behandeling met alle patiënten voort te zetten, met inbegrip van realistische doelen voor pijn en functie, en moeten overwegen hoe de behandeling met opiaten zal worden stopgezet als de voordelen niet groter zijn dan de risico's voor de risico's. Clinici dienen de behandeling met opiaten alleen voort te zetten als er sprake is van een klinische zinvolle verbetering van de pijn en functie die groter is dan de risico's voor de veiligheid van de patiënt (aanbevelingcategorie: A, type aanwijzingstype: 4). Het onderzoek naar de klinische resultaten op de lange termijn van de behandeling met opiaten voor chronische pijn en een verhoogd risico op langdurige behandeling met opiaden, die dosisafhankelijk lijken te zijn. Daarnaast waren de studies naar de momenteel beschikbare instrumenten voor risicobeoordeling schaars en lieten inconsequente resultaten zien (KQ4). Deze bevindingen wijzen erop dat het zeer moeilijk is voor artsen om te voorspellen of de voordelen van opioïden voor chronische pijn groter zijn dan de risico's van een continue behandeling voor individuele patiënten. De deskundigen waren het erover eens dat de behandeling van chronische pijn buiten de actieve kanker, palliatieve behandelingen en de verzorging van het einde van het leven, de artsen moeten bepalen hoe de effectiviteit zal worden geëvalueerd en hoe de behandelingsdoelstellingen met de patiënten moeten worden vastgesteld. Omdat de lijn tussen acute pijn en chronische pijn niet altijd duidelijk is, kan het moeilijk zijn voor artsen om vast te stellen wanneer zij geneesmiddelen voor chronische pijn gebruiken in plaats van acute pijn te behandelen. pijn die langer duurt dan 3 maanden of voorbij het tijdstip van normale weefselgenezing (die aanzienlijk korter kan zijn dan 3 maanden, afhankelijk van de toestand) wordt over het algemeen niet langer als acuut beschouwd. Echter, het vaststellen van behandelingsdoelstellingen met een patiënt die al gedurende 3 maanden een behandeling met opioïden heeft gekregen, zou deze discussie kunnen vertragen tot aan het begin van de behandeling met opioïden voor chronische pijn. Hoewel er bij de evaluatie van de klinische gegevens geen studies zijn verricht naar de effectiviteit van schriftelijke overeenkomsten of behandelingsplannen (KQ4), zullen artsen en patiënten die van tevoren een plan hebben opgesteld, de verwachtingen over de wijze waarop de behandeling met opioïden zal worden voorgeschreven en gecontroleerd, alsook situaties waarin de behandeling met opioïden zal worden stopgezet of de dosis zal worden verlaagd (b.v. als de doelstellingen van de behandeling niet worden gehaald, als de behandeling met opioïden niet langer nodig is, of als de patiënt in gevaar komt) om de veiligheid van de patiënt te verbeteren. De deskundigen hebben opgemerkt dat de functie kan bestaan uit emotionele, sociale en fysieke dimensies. Bovendien benadrukten deskundigen dat stemming belangrijke wisselwerkingen heeft met pijn en functie. De deskundigen waren het erover eens dat de klinische verbetering gedefinieerd is als een verbetering van de score voor zowel de pijn als de functie van de patiënt, gedefinieerd als een verbetering van 30% van de scores voor zowel de pijn als de functie (187). De vooruitgang in de richting van patiëntgerichte functionele doelen (bijvoorbeeld, wandelen met de hond, terugkeren naar parttime werk, het bijwonen van recreatieve activiteiten in het gezin) kan ook bijdragen tot de evaluatie van de functionele verbeteringen. Omdat depressie, angst en andere psychologische co-morbiditeiten vaak samengaan met en kunnen interfereren met het verdwijnen van de pijn, moeten de clinici gebruik maken van gevalideerde instrumenten voor de evaluatie van deze aandoeningen (zie aanbeveling 8) en ervoor zorgen dat de behandeling voor deze aandoeningen geoptimaliseerd wordt. Als patiënten die behandeld worden met opioïden voor chronische pijn, geen zinvolle verbeteringen ervaren in pijn en functie vergeleken met voorafgaand aan het begin van de behandeling met opioïden, moeten de clinici overwegen om met patiënten te werken aan het afbouwen en staken van de behandeling met opioïden (zie aanbeveling 7) en dienen zij een niet-farmacologische en nonopioïde farmacologische aanpak te volgen op het gebied van pijnbestrijding (zie aanbeveling 1). Hoewel de pijn bij gebruik op korte termijn door opiaten kan worden verminderd, blijkt uit de evaluatie van het klinische bewijsmateriaal dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om te bepalen of de pijnverlichting wordt gehandhaafd en of de werking of de kwaliteit van de levensomstandigheden verbetert bij langdurige behandeling met opiaten (KQ1). De risico's bij langdurig gebruik van opiaten zijn duidelijker en significanter. Op basis van het klinische onderzoek is het gebruik van opiaten voor chronische pijn op lange termijn geassocieerd met ernstige risico's, waaronder verhoogde risico's voor het gebruik van opiaten, een overdosis, een myocardinfarct en motorisch letsel (KQ2). Op een populatieniveau van meer dan 165.000 mensen in de Verenigde Staten zijn sinds 1999 overleden aan een met Opiaten pijn-medica gerelateerde overdosis (zie Contextual Providence Review). A, type bewijs:3). Bij de evaluatie van de klinische gegevens is niet gebleken dat studies ter evaluatie van de effectiviteit van plannen voor behandeling met patiënten of met opioïden geen risico-mitigatiestrategieën zijn (KQ4). Uit het onderzoek naar de context is echter gebleken dat veel patiënten geen informatie over opioïden hebben en dat sommige clinici geen mogelijkheden hebben om effectief te communiceren over veiligheid. Gezien de substantiële lacunes in het onderzoek naar het gebruik van opioïden, de onzekere voordelen van langdurig gebruik en mogelijke ernstige schade, zijn voorlichting en discussie over patiënten vóór het begin van de behandeling met opioïden van cruciaal belang, zodat de voorkeuren en waarden van de patiënten kunnen worden begrepen en gebruikt voor het informeren van klinische beslissingen. Wees expliciet en realistisch over de verwachte voordelen van opiaten, en leg uit dat hoewel opiaten pijn kunnen verminderen bij kortdurend gebruik, er geen goede aanwijzingen zijn dat opiaten pijn of functie verbeteren bij langdurig gebruik, en dat volledige pijnverlichting onwaarschijnlijk is (onderzoek van klinische gegevens, KQ1). - Verbetering van de werking als primair doel en deze functie kan verbeteren, zelfs als de pijn nog steeds aanwezig is. - Geef advies aan patiënten over ernstige bijwerkingen van opiaten, waaronder mogelijk fatale ademhalingsdepressie en ontwikkeling van een potentieel ernstige aandoening voor het gebruik tijdens het gehele leven van opiaten, die kan leiden tot angst en onvermogen om aan belangrijke rolverplichtingen te voldoen. - Geef patiënten advies over vaak voorkomende effecten van opiaten, zoals constipatie, droge mond, braken, verwardheid, tolerantie, lichamelijke afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen bij het stoppen van opia. Wanneer de dosering wordt verhoogd of wanneer andere onderdrukkers van het centrale zenuwstelsel, zoals benzodiazepinen of alcohol, gelijktijdig worden gebruikt. - Bespreek de verhoogde risico's voor de aandoening van het gebruik van opiaten, ademhalingsdepressie en de dood bij hogere doses, samen met het belang van het gebruik van alleen de voorgeschreven hoeveelheid opioïden, dat wil zeggen het niet vaker gebruiken van meer opiaten of het vaker gebruiken daarvan. - Beoordeel verhoogde risico's voor ademhalingsdepressie wanneer opiaten worden ingenomen met benzodiazepinen, andere kalmerende middelen, alcohol, illegale geneesmiddelen zoals heroïne, of andere opioïden. - Bespreek risico's voor leden van het huishouden en andere personen als opioïden opzettelijk of onbedoeld worden gedeeld met anderen voor wie ze niet worden voorgeschreven, met inbegrip van de mogelijkheid dat anderen een overdosis kunnen ervaren op dezelfde of een lagere dosering dan voorgeschreven voor de patiënt, en dat jonge kinderen vatbaar zijn voor onbedoelde inname. - Bespreek de geplande voorzorgsmaatregelen om de risico's te verminderen, met inbegrip van het gebruik van voorgeschreven geneesmiddelenbewakingsprogramma's (zie Aanbeveling 9) en onderzoeken van geneesmiddelen in de urine (zie Aanbeveling 10) Bestudering van het gebruik van naloxone voor omkering van de overdosis (zie Aanbeveling 8). - Bestudering van het belang van een controle op het gebruik van geneesmiddelen in de behandeling van zowel de patiënt als de zorgverlener, en zo ja, vaststelling van de vraag of de verzorger op verantwoordelijke wijze geneesmiddelen kan behandelen. Gezien de potentieel ernstige risico's van langdurige behandeling met opiaten, moeten de therapeuten ervoor zorgen dat de patiënten zich bewust zijn van mogelijke voordelen van, schadelijke effecten van en alternatieven voor opiaten voordat zij beginnen of doorgaan met de behandeling met opiaten. Clinici worden aangemoedigd om open en eerlijke gesprekken te voeren met patiënten om wederzijdse beslissingen te nemen over het starten of voortzetten van de behandeling met opiaten. Belangrijke overwegingen zijn de volgende: # Opioïde selectie, dosering, duur, follow-up en stopzetting van behandeling met opiaten voor chronische pijn. In 2014 heeft de FDA de etikettering voor geneesmiddelen tegen de pijn van de ER/LA-opiaten gewijzigd, waarbij zij ernstige risico's heeft aangegeven en heeft aanbevolen om de behandeling van "een ernstige behandeling van de pijn die dagelijks, rond de klok, langdurig of langdurig moet worden behandeld" te beperken, wanneer "alternatieve behandelingsopties (b.v. niet-opioïde analgetica of direct-release-opiaten) niet doeltreffend zijn, niet worden verdragen, of anders onvoldoende zijn om voldoende pijn te behandelen" en niet worden gebruikt als "zo nodig" pijnstillers (121). FDA heeft ook opgemerkt dat sommige geneesmiddelen voor de behandeling van geneesmiddelen tegen de behandeling van opiaten alleen geschikt zijn voor patiënten die bepaalde doses van opiaten hebben gekregen (b.v. 60 mg per dag oraal morfine, 30 mg per dag oraal oxycodone, of equianalgetische doses van andere opia), gedefinieerd als patiënten die bepaalde doses van opiaden hebben gekregen (b.v. 60 mg per dag). Er zijn onvoldoende aanwijzingen om de veiligheid te bepalen van het gebruik van geneesmiddelen met onmiddellijke afgifte voor doorbraakpijn wanneer geneesmiddelen voor chronische pijn worden gebruikt buiten actieve kankerpijn, palliatieve zorg of einde van het leven, en dat deze praktijk gepaard kan gaan met een dosisescalatie. In het onderzoek naar de klinische gegevens werd niet aangetoond dat het continue, tijdgebonden gebruik van EH/LA-opiaten effectiever of veiliger is dan het intermitterende gebruik van direct-release-opiaten of dat het gebruik van EH/LA-opiaten de risico's voor het gebruik van opioïden vermindert (KQ3). Bij het vergelijken van verschillende ER/LA-formuleringen heeft het klinische onderzoek aangetoond dat het risico op een overdosis met methadon inconsequente resultaten oplevert ten opzichte van andere ER/LA-opiaten gebruikt voor chronische pijn (KQ3). Bovendien is methadon geassocieerd met hartaritmieën en QT- verlenging van het ecardiogram, en heeft het gecompliceerde farmacokinetische en farmacodynamica, waaronder een lange en variabele halfwaardetijd en een maximale ademhalingsdruk, die later optreedt en langer duurt dan het hoogste analgetische effect. De deskundigen merkten op dat de farmacodynamica van methadon aan meer interindividuele variabiliteit onderhevig is dan andere opioïden. De deskundigen dachten dat deze complexiteit het risico op fatale overdoses zou kunnen verhogen wanneer methadon of transdermale fentanyl wordt voorgeschreven aan een patiënt die het niet eerder heeft gebruikt of door artsen die niet op de hoogte zijn van de effecten ervan. De deskundigen waren het erover eens dat voor patiënten die nog geen opioïden krijgen, artsen geen behandeling met intrathecaire/LA-opiaten mogen beginnen en dat zij geen intrathecaire/LA-opiaten mogen voorschrijven voor intermitterend gebruik. EH/LA-opiaten dienen alleen te worden gebruikt voor ernstige, continue pijn en dienen alleen te worden overwogen voor patiënten die dagelijks met onmiddellijke afgifte zijn behandeld gedurende ten minste 1 week. Bij de overgang naar een intrathecaire/LA-opiaat voor een patiënt die eerder een andere intrathecaire of intrathecaire behandeling heeft gekregen, moeten de therapeuten de productetikettering raadplegen en de totale dagelijkse dosering verlagen om rekening te houden met onvolledige interpretencismes. Het gebruik van opioïden met onmiddellijke afgifte in combinatie met EH/LA-opiaten verdient de voorkeur, gezien het potentieel verhoogde risico en het verminderde rendement van een dergelijke benadering van chronische pijn. Zoals aangegeven in de richtsnoeren van de FDA voor de industrie inzake evaluatie en etikettering van misbruik-afgehandelde opioïden (190), wordt van misbruikte enertente technologieën verwacht dat zij de manipulatie van opioïden moeilijker of minder lonend maken, maar zij verhinderen geen misbruik via de mond, de meest gebruikelijke methode voor het misbruik van opioïden, en kunnen nog steeds worden misbruikt via niet-orale routes. Het etiket "misbruik-afweer" geeft niet aan dat er geen gevaar voor misbruik bestaat. Bij de evaluatie van de klinische gegevens over de doelmatigheid van misbruik-afschrikkende technologieën is niet gebleken dat er op dit moment geen aanwijzingen zijn voor onbedoelde overdoses door middel van de mondelinge inname. Bij het voorschrijven van een intradermale of intradermale anticonceptiemiddel wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van een geneesmiddel met voorspelbare farmacokinetiek en farmacodynamica om het risico op onbedoelde overdoses te minimaliseren. In het bijzonder maken ongebruikelijke kenmerken van methadon en transdermale fentanyl een veilig voorschrijven van deze geneesmiddelen voor pijn. - Methadon mag niet de eerste keuze zijn voor een intradermale behandeling, alleen artsen die bekend zijn met het unieke veiligheidsprofiel van methadon en die bereid zijn hun patiënten op te voeden en nauwlettend te volgen, met inbegrip van risicobeoordeling f o QT p ro l o n g a t o n n n n n n d o n n o n o n o e cardiocardiografisch toezicht, dienen te overwegen methadon voor pijn te voorschrijven. Het klinische onderzoek toonde geen verschil in pijn of functie aan tussen een meer liberale dosis escalatiestrategie en handhaving van de huidige dosering. (Deze groepen werden voorgeschreven gemiddelde doses van respectievelijk 52 en 40 MME/dag, aan het einde van het onderzoek.) Tegelijkertijd werden de risico's voor ernstige schade veroorzaakt door het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Human Services/Centers for Disease Control and Prevention in verband met een verhoogde dosis van de opioïdentherapie. Uit het klinische onderzoek is gebleken dat hogere doses van de opioïden gepaard gaan met verhoogde risico's voor auto- auto-ongeluk, met een aandoening van het gebruik van opiaten en met een overdosis (KQ2). Het klinische en contextuele onderzoek heeft uitgewezen dat het risico op een overdosis van 50-<100 MME/dag toeneemt, waardoor de risico's voor een overdosis van de opioïden verhoogd worden met factor 1,9 tot 4,6 vergeleken met doses van 1-<20 MME/dag, en een overdosis (KQ2). In een nationaal monster van patiënten met chronische pijn die behandeld werden met opioïden, was de gemiddelde voorgeschreven dosis van de opioïden bij patiënten die stierven aan een overdosis met opioïden 98 MME (mediaan 60 MME) vergeleken met de gemiddelde voorgeschreven dosis van 48 MME (mediaan 25 MME) onder patiënten zonder fatale overdosis (127). Bij de evaluatie van de context is gebleken dat, hoewel er geen enkele dosisdrempel is waaronder het risico op een overdosis wordt weggenomen, de dosissen van de dieren met een dosis van minder dan 50 MME/dag waarschijnlijk het risico zouden verminderen bij een groot deel van de patiënten die een fatale overdosis zouden krijgen bij hogere voorgeschreven doses. De deskundigen waren het erover eens dat lagere doses van de opioïden het risico op een overdosis verminderen, maar dat er geen enkele dosisdrempel voor veilig gebruik van de opioïden kon worden vastgesteld. De deskundigen merkten op dat de dagelijkse doses van de opioïden die dicht bij of boven de 100 MME/dag liggen, gepaard gaan met significante risico's, dat doses van minder dan 50 MME/dag veiliger zijn dan doses van 50 MME/dag, en dat de dosering van 20-50 MME/dag veiliger is dan de dosis van 50 MME/dag. De meeste deskundigen waren het er ook over eens dat de dosis van de opiaten niet tot 90 MME/dag mag worden verhoogd, zonder dat dit op basis van de diagnose en op basis van een geïndividualiseerde beoordeling van de voordelen en risico's moet worden gemotiveerd. Wanneer geneesmiddelen worden gebruikt tegen chronische pijn buiten het gebruik van actieve kanker, palliatieve zorg en verzorging tijdens het einde van het leven, moeten de clinici de opioïden in de laagst mogelijke effectieve dosering beginnen (de laagste startdosis op het etiket voor patiënten die nog geen opioïden gebruiken en volgens de richtlijnen op het etiket van het product met betrekking tot tolerantie voor patiënten die al opioïden gebruiken). De clinici dienen extra voorzichtigheid te betrachten bij het initiëren van opioïden voor patiënten van 65 jaar of ouder en voor patiënten met nier- of leverinsufficiëntie, omdat een verminderde klaring van geneesmiddelen bij deze patiënten kan leiden tot cumulering van geneesmiddelen tot toxische concentraties. De clinici dienen voorzichtig te zijn bij het verhogen van de dosis van de OPID's en de dosering met de kleinste praktische dosis te verhogen, omdat het risico van een overdosis toeneemt met verhoogde dosis van het gebruik van het middel. Als de totale dosis van de som van de opioïden tot 50 MME/dag wordt bereikt of overschreden, moet de arts opnieuw nagaan of de behandeling met opiaten voldoet aan de doelstellingen van de behandeling van de patiënt (zie aanbeveling 2). Als de dosis van de opiaten van de patiënt voor alle bronnen van opioïden tezamen 50 MME/dag bereikt of overschrijdt, dienen de clinici aanvullende voorzorgsmaatregelen te treffen, met inbegrip van een verhoogde frequentie van follow-up (zie aanbeveling 7) en overwegen om zowel de patiënten als de leden van het huishouden naloxone- en overdoses te geven (zie aanbeveling 8). Clinici dienen te vermijden dat de dosis van de opiaten tot 90 MME/dag wordt verhoogd, of een beslissing om de dosering te verhogen tot 90 MME/dag op basis van een individuele beoordeling van de voordelen en risico's en wegingsfactoren, zoals diagnose, aanvullende voordelen voor pijn en functie in relatie tot de schadelijke eigenschappen van patiënten, zoals doses 90 MME/dag, andere behandelingen en andere effectiviteitsaanbevelingen, en aanbevelingen op basis van overleg met pijn- en nierfunctie. Sommige staten eisen dat artsen klinische protocollen toepassen bij specifieke doseringsniveaus, bijvoorbeeld voordat zij de dosis voor langdurige behandeling met opioïden verhogen tot >120 MME per dag, moeten artsen in Washington worden geraadpleegd bij een pijnkenner die ermee instemt dat dit geïndiceerd en passend is (30) De kliniekartsen moeten zich bewust zijn van de voorschriften met betrekking tot de MME-grenswaarden en de bijbehorende klinische protocollen die in hun land zijn vastgesteld. De patiënten die al hoge doses van de opioïden gebruiken, evenals de patiënten die van andere therapeuten worden overgebracht, zouden de mogelijkheid kunnen overwegen om de dosis van de opioïden te verlagen om ze angstaanjagend te maken, en het afbouwen van de opioïden na jaren van hoge dosissen vanwege lichamelijke en psychologische afhankelijkheid kan bijzonder problematisch zijn. Deze patiënten zouden echter de mogelijkheid moeten krijgen om hun gebruik van de opioïden bij hoge doses opnieuw te evalueren in het licht van recente aanwijzingen over het verband tussen dosis- en overdosesrisico van de opioïden. Clinici dienen op niet-oordeelmatige wijze uit te leggen aan patiënten die al hoge dosissen van de opioïden gebruiken (≥90 MME/dag) dat er nu een bewezen lichaam van wetenschappelijk bewijs is dat het risico van een overdosis verhoogd is bij hogere doses van de opioïden. Voor patiënten die instemmen met een verlaging van de dosis van het gebruik van het middel en voor patiënten die een hoge dosis van het middel gebruiken, moeten artsen met de patiënt doelstellingen vaststellen voor voortzetting van de behandeling van het gebruik van het middel (zie aanbeveling 2), de pijnbehandeling met niet-farmacologische en niet-opioïde geneesmiddelen naar behoren optimaliseren (zie aanbeveling 1) en overwegen een pijnspecialist te raadplegen die nodig is om te helpen bij het behandelen van de pijn. Bij gebruik van opiaten tegen acute pijn moet de arts de laagste effectieve dosis van opiaten met onmiddellijke afgifte voorschrijven en mag hij geen grotere hoeveelheid voorschrijven dan nodig is voor de verwachte duur van de pijn die ernstig genoeg is om opiaten nodig te hebben. Drie dagen of minder zal vaak voldoende zijn; meer dan zeven dagen zullen zelden nodig zijn (aanbevelingcategorie: A, bewijstype: 4). Uit het klinische onderzoek is gebleken dat het gebruik van opiaten voor acute pijn (d.w.z. pijn met abrupte ingang en veroorzaakt door een niet-continue verwonding of ander proces) gepaard gaat met langdurig gebruik van opiaten, en dat een grotere hoeveelheid vroegtijdige blootstelling aan opiaten geassocieerd wordt met een groter risico voor langdurig gebruik (KQ5). Verschillende richtlijnen voor het voorschrijven van acute pijn bij het gebruik van opiaten bij patiënten die blootgesteld zijn aan problematische patiënten (192)(193) en andere instellingen (195,196) hebben aanbevolen om in de meeste gevallen ≤3 dagen te voorschrijven, terwijl anderen ≤7 dagen (197) of <14 dagen) hebben aanbevolen. De deskundigen merkten op dat meer dan een paar dagen blootstelling aan opioïden de risico's aanzienlijk verhoogt, dat elke dag van onnodig gebruik van opioïden de kans op lichamelijke afhankelijkheid verhoogt zonder dat dit ten goede komt, en dat recepten met minder dagen aanbod het aantal pillen dat beschikbaar is voor onbedoelde of opzettelijke omleiding tot een minimum beperken. Deskundigen waren het erover eens dat, wanneer voor acute pijn de behandeling met opioïden noodzakelijk is, de therapeuten de laagste effectieve dosis op de laagste effectieve dosis moeten voorschrijven, en niet langer dan de verwachte duur van de pijn die ernstig genoeg is om opiaten te vereisen om het onbedoelde begin van langdurig gebruik van opioïden te minimaliseren. De laagste effectieve dosis kan worden bepaald met behulp van productetikettering als startpunt met ijking als nodig op basis van de ernst van de pijn en andere klinische factoren zoals nier- of leverinsufficiëntie (zie aanbeveling 8). De deskundigen dachten, op basis van klinische ervaring met betrekking tot de verwachte duur van pijn die ernstig genoeg is om een opioïde behandeling te vereisen, dat in de meeste gevallen acute pijn die niet gerelateerd is aan een operatie of trauma, een toevoer van opioïden over een periode van ≤3 dagen voldoende is. Sommige deskundigen waren van mening dat een bereik van 7 dagen te lang was gezien het verwachte verloop van ernstige acute pijn voor de meest acute pijnsyndroom gezien in de primaire zorg. Wanneer de diagnose en ernst van niet-traumatische, niet-operatieve acute pijn redelijkerwijs wordt aangenomen dat het gebruik van opioïden gerechtvaardigd is, moeten de therapeuten geen grotere hoeveelheid voorschrijven dan nodig is voor de verwachte duur van de pijn die ernstig genoeg is om opioïden te vereisen, vaak 3 dagen of minder, tenzij de omstandigheden duidelijk een aanvullende behandeling met opioïden rechtvaardigen. Meer dan 7 dagen zal zelden nodig zijn. De opioïde behandeling voor postoperatieve pijn blijft langer duren dan verwacht. De kliniekartsen moeten de subset van patiënten opnieuw evalueren, die langer dan de verwachte duur aanhouden om de eerste diagnose te bevestigen of de behandeling dienovereenkomstig te herzien. Hoewel het onderzoek naar klinische gegevens geen studies heeft opgeleverd waarin de effectiviteit van frequentere controleintervallen (KQ4) werd geëvalueerd, is gebleken dat voortzetting van de behandeling met opioïden gedurende 3 maanden de risico' s voor de behandeling met opioïdenstoornissen aanzienlijk verhoogt (KQ2); daarom kan het noodzakelijk zijn de follow-up eerder dan 3 maanden uit te voeren om de grootste kans te bieden om de ontwikkeling van de behandeling met opioïden te voorkomen. Bovendien is het onwaarschijnlijk dat tijdens de eerste 2 weken van de behandeling (KQ3) het risico voor de behandeling met opioïden, de risico' s voor de behandeling met opioïden, de risico' s voor de overleving van de behandeling met opioïden, de risico' s voor het herstel van de pijn en de werking van de behandeling, de evaluatie van de context, dat patiënten die na 1 maand geen pijnverlichting met opioïden hebben, zullen ondervinden, niet voldoende om te bepalen op welk moment binnen de eerste 3 maanden van de behandeling met opioïden. De deskundigen merkten op dat de risico's voor een overdosis op het gebruik van opioïden het grootst zijn in de eerste 3-7 dagen na het starten of verhogen van de dosis van de opioïden, vooral wanneer methadon of transdermale fentanyl worden voorgeschreven; dat de follow-up binnen 3 dagen aangewezen is bij het starten of verhogen van de dosering van methadon; en dat deze follow-up binnen 1 week passend zou kunnen zijn bij het in gang zetten of verhogen van de dosering van andere ER/LA-opiaten. Clinici dienen te overwegen om binnen 1 tot 4 weken na het starten of verhogen van de totale dagelijkse dosis van de opioïden ≥50 MME/dag de voordelen en schadelijke effecten van de behandeling te evalueren. Bij de start of verhoging van de dagelijkse dosis van de ER/LA moet rekening worden gehouden met kortere opvolgingsintervallen (binnen 3 dagen) bij het starten of verhogen van de dosering van de methadon. Bij de follow-up moeten de voordelen voor de functie, de pijncontrole en de levenskwaliteit worden beoordeeld met behulp van instrumenten zoals het drie-item "Pain gemiddelde, interferentie met het genot van het leven, en interfereren met de algemene activiteit" (PEG) Assessment Scale (186) en/of vragen aan patiënten over vooruitgang in de richting van functionele doelen die voor hen bedoeld zijn (zie aanbeveling 2). De Klinici moeten hun voorkeur vragen voor voortzetting van het gebruik van opioïden, gezien hun effect op de pijn en functie ten opzichte van eventuele bijwerkingen. Gezien de mogelijke veranderingen in de balans van de voordelen en risico's van de behandeling met opiaten, dienen artsen regelmatig alle patiënten te evalueren die langdurig behandeld worden met opiaten, waaronder patiënten die nieuw zijn in de therapeuten, maar minstens om de drie maanden een behandelingsbehandeling met op lange termijn hebben ondergaan. Bij de herbeoordeling dient te worden nagegaan of opiaten nog steeds behandeld worden, met inbegrip van aanhoudende verbetering van pijn en functie, of de patiënt gemeenschappelijke of ernstige bijwerkingen heeft of vroegtijdige waarschuwingsverschijnselen heeft ondervonden van ernstige bijwerkingen, symptomen van het gebruik van opiaten (bijvoorbeeld moeilijkheden bij het controleren van het gebruik, werk of gezinsproblemen in verband met het gebruik van opiaten), of de voordelen van opiaten nog altijd groter zijn dan de risico's, en of de dosis van het gebruik van opiaten kan worden verminderd of de behandeling met opioïden kan worden stopgezet. Clinici dienen te werken met patiënten die blootgesteld zijn aan een groter risico op een behandeling met opioïden of een overdosis (bijvoorbeeld patiënten met depressie of andere psychische aandoeningen, een voorgeschiedenis van een aandoening met het gebruik van een stof, een voorgeschiedenis van een overdosis, het nemen van ≥50 MME/dag, of het nemen van andere centraal zenuwstelsel-onderdrukkers met opioïden) vaker dan eens per 3 maanden. Als klinische significante verbeteringen in pijn en functie niet langer worden gehandhaafd, als patiënten hoge risico' s gebruiken (bijvoorbeeld doses van 50 MME/dag of opioïden gecombineerd met benzodiazepinen) zonder dat dit enig voordeel oplevert, als patiënten van mening zijn dat de voordelen niet langer opwegen tegen de risico's of als zij een doseringsverlaging of stopzetting van de behandeling vragen, of als patiënten een overdosis of andere ernstige bijwerkingen ondervinden (bijvoorbeeld een gebeurtenis die leidt tot ziekenhuisopname of een handicap) of als er aanwijzingen zijn voor ernstige ongewenste voorvallen, clinici dienen te werken met patiënten om de behandeling met opioïden te verminderen of om te stoppen. pijn specialist nodig om te helpen bij pijnbestrijding. Bij het starten van de behandeling met opiaten moet de arts de laagste effectieve dosis voorschrijven. Bij het voorschrijven van de dosis van de opiaten moeten de klinieken voorzichtig zijn met het voorschrijven van de opiaten, dienen de individuele voordelen en risico's zorgvuldig te worden beoordeeld wanneer men overweegt de dosis te verhogen tot ≥50 milligram-equivalenten (MME) per dag, en dient men te vermijden dat de dosis wordt verhoogd tot >90 MME/dag of een beslissing om de dosis te titreren tot > 90 MME/dag (aanbevelingcategorie: A, type aanwijzing: 3). Wanneer de behandeling met opiaten wordt verminderd of stopgezet, moet een taper langzaam genoeg zijn om symptomen en tekenen van het terugtrekken van opiaten te minimaliseren (bijvoorbeeld hunkeren naar geneesmiddelen, angst, slapeloosheid, pijn in de buik, braken, diarree, diaforese, mydriasis, tremor, tachycardie of piloerece). Een vermindering van 10% van de oorspronkelijke dosis per week is een redelijk uitgangspunt; experts waren het erover eens dat de afbouwplannen individueel kunnen worden gemaakt op basis van patiëntdoelstellingen en -problemen. De deskundigen merkten op dat soms de tapers opnieuw moeten worden gepauzeerd en opnieuw moeten worden gestart wanneer de patiënt klaar is en mogelijk moet worden vertraagd zodra de dosis laag is. Tapers kunnen als succesvol worden beschouwd zolang de patiënt vooruitgang boekt. Zodra de kleinste beschikbare dosis is bereikt, kan het interval tussen de doses worden verlengd. De patiënten die geen opioïden gebruiken (met inbegrip van patiënten die alle door hen verkregen opioïden afleiden) hebben geen behoefte aan tapers. De patiënten die het verhoogde risico op een overdosis ondergaan bij een abrupte terugkeer naar een eerder voorgeschreven hogere dosis, moeten samenwerken met de hulpverleners van de primaire zorgsector en met andere specialisten die nodig zijn om de behandeling van pijn door niet-opioïde patiënten te optimaliseren (zie aanbeveling 1) en psychosociale steun voor angst in verband met de taper. Clinici dienen te overwegen naloxone aan te bieden wanneer factoren aanwezig zijn die het risico op een overdosis verhogen, zoals een voorgeschiedenis van een overdosis, een voorgeschiedenis van een verslaving in verband met het gebruik van geneesmiddelen, een hogere dosis op het gebruik van geneesmiddelen (≥50 MME/dag) of een gelijktijdig gebruik van benzodiazepine, of een gelijktijdig gebruik daarvan (aanbevelingcategorie: A, type bewijs: 4). Uit de klinische bevindingen is echter gebleken dat er onvoldoende aanwijzingen zijn om vast te stellen hoe de schadelijke effecten van opioïden verschillen afhankelijk van de demografische situatie van de patiënt of de coorbiditeit van de patiënt (KQ2). Op basis van de contextuele bevindingen en de mening van deskundigen kunnen bepaalde risicofactoren de gevoeligheid voor de behandeling van problematische bijwerkingen verhogen en aanvullende strategieën in het beheersplan voor de beperking van risico's rechtvaardigen. 7), en verwijzend naar pijn- en/of gedragsspecialisten wanneer factoren aanwezig zijn die het risico op schade verhogen, zoals een voorgeschiedenis van een overdosis, een voorgeschiedenis van verslaving, hogere doses van opioïden (≥ 50 MME/dag) en gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen met opioïden. Hoewel de evaluatie van de klinische gegevens geen kwalitatief hoogstaande studies heeft opgeleverd waarin de effectiviteit van de verschillende tapering protocollen voor het gebruik werd vergeleken wanneer de dosis van de opioïden werd verminderd of de opioïden werden stopgezet (KQ3), is het aanbevolen om de wekelijkse dosis met 10%-50% van de oorspronkelijke dosis te verlagen met andere klinische richtlijnen (199) en is een snelle afbouw van de dosis gedurende 2-3 weken aanbevolen in het geval van een ernstig ongewenste gebeurtenis zoals een overdosis (30). De deskundigen hebben opgemerkt dat tapersjes langzamer dan 10% per week (bijvoorbeeld 10% per maand) ook geschikt en beter verdragen kunnen worden dan meer snelle tapersjes, vooral wanneer patiënten langere duur van de behandeling met opioïden gebruiken (bijvoorbeeld gedurende jaren) Opioïde ontwenningsbehandeling tijdens de zwangerschap is geassocieerd met spontane abortus en premature bevalling. Sommige studies hebben aangetoond dat het gebruik van opioïden tijdens de zwangerschap bij de dood, de slechte groei van de foetus, de bevalling en de geboortestoornissen gepaard gaan met bijkomende risico's voor zowel de moeder als de foetus. In sommige gevallen leidt het gebruik van opioïden tijdens de zwangerschap tot neonatisme. Clinici en patiënten samen moeten de risico's en voordelen van het nemen van beslissingen over het al dan niet starten van behandeling met opioïden tegen chronische pijn tijdens de zwangerschap zorgvuldig afwegen. Alvorens een behandeling met opioïden tegen chronische pijn bij vrouwen in de leeftijd van reproductieve leeftijd in te stellen, dienen artsen te overleggen over gezinsplanning en hoe langdurig gebruik van opioïden een toekomstige zwangerschap kan beïnvloeden. In gevallen waarin het reizen naar een dergelijke instelling een onnodige belasting zou betekenen voor de zwangere vrouw, is het aangewezen om ter plaatse de neonaten te leveren, te controleren en te evalueren voor het ontwenningssyndroom van neonaten, en de pasgeborenen zo nodig over te dragen voor aanvullende behandeling. Inadequate behandeling van pijn bij personen van 65 jaar en ouder is aangetoond dat pijnbestrijding voor oudere patiënten een uitdaging is, gezien de verhoogde risico's van zowel non-opioïde farmacologische behandelingen (zie aanbeveling 1) als behandeling met opioïden in deze populatie. Gezien de verminderde nierfunctie en de klaring van geneesmiddelen, zelfs bij afwezigheid van nierziekten, kunnen patiënten van 65 jaar en ouder een verhoogde gevoeligheid hebben voor de cumulatie van opioïden en een kleiner therapeutisch kader tussen veilige doses en doses geassocieerd met ademhalingsdepressie en een overdosis (contextuele bewijsbeoordeling). Sommige oudere volwassenen lijden aan een cognitieve beperking, die het risico op medicatiefouten kan verhogen en de verwarring tussen opioïden kan vergroten. Bovendien zijn oudere volwassenen meer kans dan jongere volwassenen om co-morbide medische aandoeningen te ervaren en meer kans te hebben om meerdere geneesmiddelen te krijgen, waarvan sommige kunnen interageren met opioïden (zoals benzodiazepinen). De klinieken moeten ook maatregelen treffen om de algemene risico's van behandeling met opioïden bij oudere volwassenen te beperken, zoals oefeningen of darmbehandelingen om constipatie te voorkomen, risicobeoordeling voor vallen en controle door de patiënt op een cognitieve handicap. Omdat psychologisch leed vaak de verbetering van de pijn en de functie van patiënten met chronische pijn in de hand werkt, kan het gebruik van gevalideerde instrumenten zoals de Generalized Angst Disorder (GAD)-7 en de Patient Health Questionnaire (PHQ)-9 of de PHQ-7 om te beoordelen op angst, post-traumatische stress en/of depressie (205) kan helpen bij het verbeteren van de algemene pijnbehandelingsresultaten. De deskundigen hebben opgemerkt dat clinici extra voorzichtigheid en verhoogde controle moeten gebruiken (zie aanbeveling 7) om het verhoogde risico voor de behandeling van opioïdengebruik bij patiënten met psychische aandoeningen (met inbegrip van depressie, angststoornissen en PTSD) te verminderen, evenals een verhoogd risico op een overdosis bij patiënten met depressie. Voor de behandeling van chronische pijn bij patiënten met depressie moet de arts er sterk over nadenken tricyclische antidepressiva of SNRI antidepressiva te gebruiken voor analgetica en antidepressiva als deze geneesmiddelen niet anderszins gecontra-indiceerd zijn (zie aanbeveling 1). De deskundigen merkten op dat een zorgvuldige controle en voorzichtige dosistitratie moeten worden toegepast indien de luchtwegen in slaapstoornissen verkeren, onder andere congestief hartfalen en zwaarlijvigheid, indien de opioïden voorgeschreven worden voor patiënten met lichte slaapstoornissen. Klinienen dienen te vermijden dat geneesmiddelen worden voorgeschreven aan patiënten met matige of ernstige slaapstoornissen, wanneer dat mogelijk is om de risico's voor een overdosis op het gebruik van opioïden tot een minimum te beperken (contextuele bewijsbeoordeling). # Zwangere vrouwen # patiënten met nier- of leverinsufficiëntie De patiënten met nier- of leverinsufficiëntie moeten extra voorzichtigheid en een verhoogde controle gebruiken (zie aanbeveling 7) om de risico's van opioïden die voorgeschreven worden aan patiënten met nier- of leverinsufficiëntie te minimaliseren, gezien hun verminderde vermogen om geneesmiddelen te verwerken en te excretiseren, gevoeligheid voor het cumuleren van opioïden, en verminderd therapeutisch raam tussen veilige doses en doses die gepaard gaan met ademhalingsdepressie en een overdosis (contextuele bewijsbeoordeling); zie Aanbeveling 4, 5 en 7). Eerdere richtlijnen hebben aanbevolen instrumenten voor screening of risicobeoordeling te gebruiken voor het identificeren van patiënten met een hoger risico op misbruik of misbruik van opioïden, maar uit het onderzoek naar het klinische bewijs is gebleken dat momenteel onvoldoende nauwkeurigheid is aangetoond voor de indeling van patiënten met een laag of hoog risico op misbruik of misbruik (KQ4). Clinici dienen altijd voorzichtig te zijn bij het overwegen of voorschrijven van opioïden voor elke patiënt met chronische pijn buiten de actieve kanker, palliatieve zorg en het einde van het leven, en mogen het vermogen van deze middelen om risico's uit te sluiten niet overschatten. Bij de evaluatie van de klinische gegevens is onvoldoende bewijs gevonden om vast te stellen hoe de schadelijke effecten van opiaten verschillen afhankelijk van het verleden of de huidige aandoening van het gebruik van de stof (KQ2), hoewel een voorgeschiedenis van de aandoening van het gebruik van de stof in verband werd gebracht met misbruik. Op dezelfde manier kunnen patiënten met aandoeningen van het drugs- of alcoholgebruik een groter risico lopen voor de aandoening van het gebruik van opioïden en een overdosis dan personen zonder deze aandoening. Als therapeuten een behandeling met opiaten voor chronische pijn buiten actieve kanker, palliatieve en einde-of-life zorg voor patiënten met aandoeningen van het gebruik van drugs- of alcoholgebruik overwegen, moeten zij een verhoogde risico' s voor de behandeling met opiaten en een overdosis met patiënten bespreken, zorgvuldig nagaan of de voordelen van opiaten zwaarder wegen dan verhoogde risico' s, en strategieën opnemen om de risico' s te beperken in het beheerplan, zoals overwegen naloxone aan te bieden (zie Aanbod van Naloxon aan patiënten bij wie de patiënt wordt behandeld met Opioid-related Harms) en een toenemende frequentie van controle (zie aanbeveling 7). De deskundigen merkten ook op dat artsen moeten communiceren met de providers van geneesmiddelenbehandelingen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het behandelen van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen voor het gebruik van geneesmiddelen. Zo is de vraag "Hoe vaak heeft u in het afgelopen jaar een illegale drug gebruikt of een recept gebruikt om niet-medische redenen?" (met een antwoord van een of meerdere als positief beschouwde patiënten) te vinden in een instelling voor primaire zorg die 100% gevoelig is en 73,5% specifiek is voor de opsporing van een drugsverslavingsaandoening in vergelijking met een gestandaardiseerd diagnostisch interview (207). Er kan ook gebruik worden gemaakt van gevalideerde screeningstechnieken zoals de DOS-test (DAST) (208) en de ID-test voor alcoholgebruik (AUDIT) (209). Clinici moeten gebruik maken van PDMP-gegevens (zie aanbeveling 9) en van geneesmiddelentests (zie aanbeveling 10) voor gelijktijdig gebruik waarbij patiënten een hoger risico lopen op het gebruik van opioïden en een overdosis. Bij patiënten met voorafgaande niet-fatale overdoses, die op basis van klinische ervaring worden voorgeschreven, waren deskundigen van mening dat eerdere niet-fatale overdoses het risico op toekomstige, niet-fatale of fatale overdoses van opioïden aanzienlijk zouden verhogen. Als patiënten een niet-fatale overdosis van opioïden krijgen, moeten zij met hen samenwerken om de dosis van de opioïden te verlagen en om de behandeling met opioïden indien mogelijk stop te zetten (zie aanbeveling 7). Indien de behandeling met opioïden wordt voortgezet voor chronische pijn buiten de actieve kanker, palliatieve zorg en einde van het leven bij patiënten met een eerdere overdosis van de opioïden, dienen zij te overleggen over verhoogde risico's voor een overdosis met patiënten, zorgvuldig te overwegen of de voordelen van opioïden groter zijn dan substantiële risico's, en strategieën te nemen om de risico' s te verminderen in het beheerplan, zoals overwegen naloxone aan te bieden (zie Offering Naloxone aan patiënten wanneer dit verhoogde risico voor Opioid-related harmen aanwezig is) en een toenemende frequentie van controle (zie aanbeveling 7). Naloxone is een opiaat- antagonist die ernstige ademhalingsdepressie kan keren; de behandeling ervan door leken, zoals vrienden en familie van personen die een overdosis van opioïden ervaren, kan levens redden. Naloxone kan acute terugtrekking veroorzaken bij patiënten die fysiek afhankelijk zijn van opioïden. Ernstige nadelige effecten, zoals longoedeem, cardiovasculaire instabiliteit en aanvallen, zijn gemeld, maar zijn zelden gemeld bij doses die consistent zijn met het gebruik op het etiket voor een overdosis van opioïden (210). De contextuele bevindingen hebben geen onderzoek opgeleverd naar de effectiviteit van het voorschrijven van naloxone voor de preventie van overdosis bij patiënten die worden voorgeschreven voor chronische pijn. De meeste deskundigen waren het er echter over eens dat naloxone moet worden voorgeschreven aan patiënten met een verhoogd risico op overdosis, waaronder patiënten met een voorgeschiedenis van overdosis, patiënten met een voorgeschiedenis van drugsgebruik, patiënten die benzodiazepinen gebruiken met opioïden (zie aanbeveling 11), patiënten met een risico op terugkeer naar een hoge dosis waarvoor ze niet langer tolerant zijn (bijvoorbeeld patiënten die onlangs zijn vrijgelaten uit de gevangenis) en patiënten die hogere doses van opioïden gebruiken (≥ 50 MME/dag). Clinici moeten de geschiedenis van gecontroleerde geneesmiddelenrecepten van de patiënt opnieuw bekijken met behulp van de gegevens van het nationaal drugsbewakingsprogramma (PDMP) om na te gaan of de patiënt een therapeutische behandeling voor chronische pijn krijgt of met gevaarlijke combinaties die hem of haar een hoog risico op een overdosis opleveren. Clinici moeten de PDMP-gegevens herzien bij het starten van behandeling met opiaten tegen chronische pijn en periodiek tijdens behandeling met opioïden tegen chronische pijn, van elk recept tot elke 3 maanden (aanbeveling categorie: A, type bewijs: 4). PDMP's zijn staatsdatabanken die gegevens verzamelen over gecontroleerde geneesmiddelen die in de meeste staten worden verstrekt door apothekers en, in bepaalde staten, ook door artsen worden verstrekt. Bovendien zijn sommige geneesmiddelen die door de federale overheid worden gebruikt, waaronder sommige clinici in het Indian Health Care Delivery System, niet in de staten waar zij werkzaam zijn. Bepaalde staten hebben geen toegang tot de PDMP-gegevens nodig om te beoordelen voordat zij elk recept voor het gebruik van geneesmiddelen op basis van de nationale drugswetgeving hebben. Hoewel de werkzaamheid van PDMP's met betrekking tot resultaten in verband met overdoses, verslaving, misbruik of misbruik (KQ4) beperkt is, blijkt uit de contextuele evaluatie dat de meeste fatale overdoses werden geassocieerd met patiënten die opioïden kregen van meerdere voorschrijvers en/of patiënten die hoge totale dagelijkse dosissen van opioïden kregen; informatie over deze beide risicofactoren voor overdoses zijn beschikbaar voor de voorschrijvers van de PDMP. PDMP-gegevens kunnen ook nuttig zijn wanneer de geneesmiddelengeschiedenis van patiënten niet anders beschikbaar is (bijvoorbeeld voor patiënten uit andere plaatsen) en wanneer patiënten overstappen op een nieuwe arts. Deze verschillen zouden kunnen leiden tot een verschillend evenwicht tussen de voordelen voor de werklast van artsen in verschillende landen. De deskundigen waren het erover eens dat de PDMP-behandelingen nuttige hulpmiddelen zijn die geraadpleegd moeten worden bij het starten van een patiënt met een behandeling met opioïden en periodiek bij langdurige behandeling met opioïden. De meeste deskundigen waren het er echter niet over eens hoe vaak artsen de PDMP-behandelingen moeten controleren tijdens langdurige behandeling met opioïden, gezien de problemen met de toegang tot de PDMP-behandeling en het gebrek aan bewijs over de meest effectieve interval voor de evaluatie van de PRMP-evaluatie, om de patiëntgegevens tijdens langdurige behandeling met opioïden te verbeteren. De meeste deskundigen waren het erover eens dat de PDMP-gegevens iedere 3 maanden of vaker zouden moeten worden herzien bij langdurige behandeling met opioïden. Er is geen gevaar voor aan opioïden gerelateerde schadelijke effecten. Als u Naloxone aanbiedt aan patiënten wanneer de factoren die het risico voor de opioïde besmetting verhogen, aanwezig zijn, dient u de PDMP-gegevens van de patiënten en andere gecontroleerde geneesmiddelen te herzien om vast te stellen of een patiënt een hoge totale dosis of een gevaarlijke combinatie van geneesmiddelen krijgt (bijvoorbeeld geneesmiddelen in combinatie met benzodiazepinen) die hem of haar een hoog risico op een overdosis opleveren. Ideaal is dat de PDMP-gegevens opnieuw bekeken moeten worden voor elk recept voor het gebruik van een opiaat. Dit wordt aanbevolen in alle staten met goed functionerende PDMP's en waar het toegangsbeleid van de PDMP's dit uitvoerbaar maakt (b.v. therapeuten en delegale toegang tot geneesmiddelen is toegestaan), maar het is momenteel niet mogelijk in staten zonder functionele PDMP's of in die landen waar bepaalde voorschrijvers niet toelaten om toegang te krijgen tot bepaalde geneesmiddelen. Soms kunnen de PDMP-gegevens onjuist zijn (bijvoorbeeld als de verkeerde naam of geboortedatum is vermeld, gebruikt de patiënt een bijnaam of meisjesnaam, of heeft een andere persoon de identiteit van de patiënt gebruikt om recepten te verkrijgen). - Clinici moeten de veiligheidsproblemen bespreken, met inbegrip van verhoogde risico's voor ademhalingsdepressie en -overdoses, met patiënten waarvan is vastgesteld dat ze opioïden van meer dan één voorschrijver krijgen of geneesmiddelen krijgen die het risico verhogen wanneer ze gecombineerd worden met opioïden (bijvoorbeeld benzodiazepinen) en overwegen naloxone aan te bieden (zie aanbeveling 8). - Clinici dienen te vermijden dat zij gelijktijdig gebruik maken van opioïden en benzodiazepinen. Als blijkt dat patiënten een hoge totale dagelijkse dosis van opioïden krijgen, moeten de artsen hun veiligheidsproblemen met de patiënt bespreken, overwegen een veiligere dosering aan te nemen (zie Aanbevelingen 5 en 7) en overwegen om naloxon aan te bieden (zie Aanbeveling 8). - De therapeuten moeten de veiligheid van de patiënten bespreken met andere patiënten die gereguleerde stoffen voorschrijven voor hun patiënt. Ideale artsen moeten eerst met hun patiënt overleggen en hun zeggen dat zij van plan zijn zorg te coördineren met de andere voorschrijvers van de patiënt om de veiligheid van de patiënt te verbeteren. - De therapeuten moeten de mogelijkheid overwegen van een aandoening voor het gebruik van de stof te onderzoeken en hun patiënten te informeren over hun problemen (zie Aanbeveling 12). - Als therapeuten vermoeden dat hun patiënten opioïden delen of verkopen en deze niet gebruiken, dan moeten therapeuten overwegen of zij het gebruik van geneesmiddelen in de urine kunnen stoppen zonder het gebruik te veroorzaken (zie Aanbeveling 7 en 10). Een negatieve drugtest voor voorgeschreven opioïden zou kunnen betekenen dat de patiënt geen voorgeschreven opioïden gebruikt, hoewel de therapeuten andere mogelijke redenen voor dit testresultaat moeten overwegen (zie Aanbeveling 10).) Dit kan een negatief effect hebben op de veiligheid van de patiënt, kan betekenen dat de patiënt wordt verlaten en zou kunnen leiden tot gemiste mogelijkheden om mogelijk levensreddende informatie te verschaffen (bijvoorbeeld over de risico's van opiaten en de preventie van overdoses) en interventies (bijvoorbeeld veiligere recepten, nonopioïde pijnbehandeling, naloxon en een effectieve behandeling voor de aandoening van het gebruik van de stof). Urinetests kunnen informatie opleveren over het gebruik van geneesmiddelen die niet door de patiënt worden gemeld. Bovendien kunnen geneesmiddelentests in de urine helpen bij het identificeren wanneer patiënten geen opioïden gebruiken die voor hen worden voorgeschreven, wat in sommige gevallen zou kunnen wijzen op afleiding of andere klinische belangrijke problemen zoals moeilijkheden met nadelige effecten. Urine-medicijnentests bieden geen nauwkeurige informatie over hoeveel of welke dosis van een patiënt gebruikt wordt. In het onderzoek naar klinische gegevens werd niet aangetoond dat de werkzaamheid van screening van geneesmiddelen in de urine bij het voorschrijven van opioïden tegen pijn (KQ4). De contextuele bevindingen die zijn gevonden, geven geen indicatie over het gebruik van geneesmiddelen in de urine, maar over het gebruik van geneesmiddelen waarvan wordt aangenomen dat ze niet worden gebruikt. Routinegebruik van geneesmiddelentests met een gestandaardiseerd beleid op het niveau van de praktijk of de kliniek zou het gebruik van deze tests kunnen verminderen. Hoewel willekeurige drugstests ook desstigmatiseren, dachten deskundigen dat willekeurige tests in de klinische praktijk niet uitvoerbaar waren. Sommige klinieken krijgen bij elk bezoek een urinemonster, maar sturen het alleen voor tests op willekeurige tijdstippen. De deskundigen merkten op dat naast de directe kosten van het testen van geneesmiddelentests in de urine, die vaak niet volledig gedekt zijn door een verzekering en een last kunnen zijn voor de patiënten, is het noodzakelijk om de resultaten te interpreteren, te bevestigen en te communiceren. De deskundigen waren het er echter over eens dat deze aanbeveling voor alle patiënten van toepassing zou moeten zijn, of dat deze aanbeveling individuele besluitvorming met verschillende keuzes voor verschillende patiënten op basis van waarden, voorkeuren en klinische situaties zou moeten inhouden. De meeste deskundigen waren het erover eens dat het testen van geneesmiddelen in de urine minstens jaarlijks voor alle patiënten redelijk was. Sommige deskundigen merkten op dat dit interval in sommige gevallen te lang zou kunnen zijn en in andere gevallen te kort, en dat het follow-up interval aan de beoordeling van de geneesmiddelenbeoordeling moest worden overgelaten. Het testen van geneesmiddelen in de urine is een uitdaging en het feit dat momenteel beschikbare hulpmiddelen de therapeuten niet in staat stellen om op betrouwbare wijze patiënten te identificeren die een laag risico lopen op het gebruik van stoffen. In de meeste gevallen kan het gebruik van een relatief goedkoop immunoassay-panel voor algemeen voorgeschreven opioïden en illegale geneesmiddelen voor patiënten die minder vaak gebruikte opioïden voorgeschreven krijgen, specifieke tests voor deze middelen vereisen. Het gebruik van bevestigende tests brengt aanzienlijke kosten met zich mee en dient gebaseerd te zijn op de noodzaak specifieke opioïden op te sporen die niet geïdentificeerd kunnen worden op standaard-immunoassays of op de aanwezigheid van onverwachte testresultaten voor geneesmiddelen in de urine. Clinici moeten bekend zijn met de geneesmiddelen die in de testpanelen voor geneesmiddelen in de urine worden gebruikt en moeten inzicht hebben in de interpretatie van de resultaten voor deze geneesmiddelen. Bijvoorbeeld, een positieve "opiaten"-immunoassay detecteert morfine, die het gebruik van morfine, codeïne of heroïne door patiënten zou kunnen weerspiegelen, maar deze immunoassay detecteert geen synthetische opioïden (bijvoorbeeld fentanyl of methadon) en kan semisynthetische opioïden (bijvoorbeeld oxycodone) opsporen. De behandeling met hydromorphon is bijvoorbeeld een metaboliet van hydrocodon, en oxymorphon is een metaboliet van oxycodon; gedetailleerde aanwijzingen over de interpretatie van de resultaten van de urine-medicijntests, waaronder de volgorde en verwachte resultaten van de tests, het tijdstip van opsporing van geneesmiddelen in de urine, het metabolisme van geneesmiddelen en andere overwegingen, zijn eerder gepubliceerd (30). De clinici mogen niet testen op stoffen waarvoor de resultaten geen invloed hebben op de behandeling van de patiënten of waarvoor de gevolgen voor het behandelen van de patiënten onduidelijk zijn. Dit biedt de patiënten de mogelijkheid om informatie te verschaffen over de veranderingen in het gebruik van voorgeschreven opioïden of andere geneesmiddelen. Clinici moeten onverwachte resultaten bespreken met het lokale laboratorium of de toxicoloog en met de patiënt. Bespreking met patiënten voorafgaand aan specifieke bevestigende tests kan soms een openhartige verklaring opleveren voor de aanwezigheid of afwezigheid van een bepaalde stof en de noodzaak van dure bevestigende tests bij dat bezoek. Bijvoorbeeld, een patiënt zou kunnen verklaren dat de test negatief is voor voorgeschreven opioïden, omdat zij bleek dat opioïden niet langer geholpen en stopgezet werden. Als onverwachte resultaten niet worden verklaard, zou een confirmatieve test volgens een methode die selectief genoeg is om specifieke opioïden en metabolieten te onderscheiden (bijvoorbeeld gas- of vloeibare chromatografie/massspectrometrie) gerechtvaardigd kunnen zijn om de situatie te verduidelijken. Als blijkt dat patiënten een hoge dosis opiaten, een gevaarlijke combinatie van geneesmiddelen, of meervoudig gecontroleerde middelen voorschrijven die door verschillende artsen zijn geschreven, kunnen er verschillende maatregelen worden genomen om de veiligheid van de patiënten te verbeteren: # Bij het voorschrijven van opioïden voor chronische pijn, moeten artsen en klinieken onverwachte resultaten gebruiken om de veiligheid van de patiënten te verbeteren (b.v. verandering in de strategie voor pijnbestrijding, tapering of stopzetting van de behandeling met opioïden, meer frequente herevaluatie, het aanbieden van naloxone, of verwijzing voor behandeling met geneesmiddelenstoornissen, allemaal naar behoren). Als de tests voor voorgeschreven opioïden herhaaldelijk negatief zijn en kunnen negatieve gevolgen hebben voor de veiligheid van de patiënt, inclusief het gebruik van andere geneesmiddelen, waardoor de behandeling met andere geneesmiddelen wordt vergemakkelijkt, kunnen artsen het recept zonder taper staken. Gelijktijdig gebruik kan leiden tot een groter risico op mogelijk fatale overdoses.Het onderzoek naar klinische gegevens heeft geen betrekking op de risico's van co-prescriptie van benzodiazepine bij patiënten die opioïden voorgeschreven kregen. Echter, de contextuele evaluatie van het onderzoek heeft aanwijzingen opgeleverd in de epidemiologische series van gelijktijdig gebruik van benzodiazepine in grote proporties van sterfgevallen ten gevolge van een overdosis met opioïden, en een case-cohort-studie heeft uitgewezen dat het gelijktijdige gebruik van benzodiazepinen met een voorschrift met een bijna viervoudige toename van het risico op overlijden met een overdosis in vergelijking met alleen het gebruik met een recept met opioïden (212) mogelijk is. De deskundigen waren het erover eens dat hoewel er omstandigheden zijn waarin het wenselijk is om opiaten voor te schrijven aan een patiënt die benzodiazepines ontvangt (bijvoorbeeld ernstige acute pijn bij een patiënt die langdurige, stabiele, lage dosis benzodiazepinetherapie gebruikt), geneesmiddelen, waar mogelijk niet gelijktijdig dienen te worden voorgeschreven. Een algemeen gebruikt tijdschema voor het afzwakken van de dosering is een vermindering van de benzodiazepinen met 25% per 1-2 weken (2214). CBT verhoogt het succes van de behandeling en kan vooral nuttig zijn voor patiënten die een verhoogde kans op fatale ademhalingsdepressie veroorzaken, en in zeldzame gevallen kan het gebruik van de opioïden (contextuele bewijsevaluatie) veiliger zijn (zie aanbeveling 7). CBT kan leiden tot een geleidelijke stopzetting van de dosering van benzodiazepinen, omdat abrupte stopzetting gepaard kan gaan met reboundangst, hallucinaties, aanvallen, deliriumtremen, en in zeldzame gevallen tot de dood (contextuele bewijsevaluatie) Een algemeen gebruikt schema voor het veilig en met matig succes wordt gebruikt, is een verlaging van de benzodiazepine-doses met 25% elke 1-2 weken (213,214). Sommige studies suggereren dat combinatietherapieën met deze behandelingen kunnen leiden tot een vermindering van het misbruik van deze middelen en tot een verhoging van het retentievermogen tijdens de handhaving van de behandeling met een benzodiazepinebehandeling (213). Als de benzodiazepines die worden voorgeschreven voor de angst worden verminderd of stopgezet, of als patiënten behandeld moeten worden met een behandeling tegen angst, moeten psychotherapieën op basis van bewijsmateriaal (b.v. CBT) en/of specifieke anti-depressiva of andere geneesmiddelen die niet-benzodiazepine bevatten die goedgekeurd zijn voor angst, worden aangeboden. De deskundigen benadrukten dat artsen moeten communiceren met mensen in de geestelijke gezondheidszorg die de patiënt behandelen om de behoeften van de patiënt te bespreken, de doelen van de patiënt te prioriteren, de risico' s van gelijktijdige blootstelling aan benzodiazepine en de blootstelling aan opioïden af te wegen, en coördinaten te coördineren. Recent onderzoek onder patiënten met een voorschriftverslaving aan opioïden (op basis van DSM-IV-criteria) heeft een onderhoudstherapie met buprenorfine en buprenorfinenaloxone gevonden die doeltreffend is voor het voorkomen van recidief (216,217). De behandelingsbehoeften in een gemeenschap worden vaak niet gedekt door de capaciteit om een onderhoudsbehandeling met buprenorfine of methadon te bieden (218) en de kosten van de behandeling met geneesmiddelen kunnen een belemmering zijn voor het gebruik van buprenorfine, omdat de verzekering van buprenorfine voor opioïdengebruik vaak beperkt is (219). Orale of langwerkende injectiebare formuleringen van naltrexon kunnen ook worden gebruikt als een behandeling voor behandeling met geneesmiddelen tegen het gebruik bij volwassenen die niet zwanger zijn, met name bij zeer gemotiveerde personen (220,221). De deskundigen waren het erover eens dat geneesmiddelen die opioïden voorschrijven, middelen voor het gebruik van opioïden, in de gemeenschap moeten identificeren en samen moeten werken om te zorgen voor voldoende behandelingscapaciteit voor het gebruik van opioïdenproblemen op het niveau van de praktijk. Als therapeuten vermoeden dat ze een aandoening van het gebruik van opioïden vermoedden op basis van patiëntproblemen of gedrag, of op basis van bevindingen in voorgeschreven geneesmiddelenbewakingsprogramma's (zie aanbeveling 9) of van tests op geneesmiddelen in de urine (zie aanbeveling 10), moeten zij hun bezorgdheid met de patiënt bespreken en de patiënt de mogelijkheid bieden om aanverwante problemen of problemen aan te geven. Clinici moeten nagaan of er sprake is van een problematische aandoening bij het gebruik van opioïden op basis van DSM 5 criteria (20). Als alternatief kunnen therapeuten een specialist in behandeling met geneesmiddelen voor de behandeling van de aandoening van het gebruik van geneesmiddelen regelen om de aanwezigheid van een aandoening bij het gebruik van opioïden te beoordelen. Voor patiënten die voldoen aan de criteria voor het gebruik van een aandoening bij het gebruik van opioïden, dienen therapeutica' s te bieden of te regelen dat patiënten een op bewijsmateriaal gebaseerde behandeling krijgen, meestal met geneesmiddelen voor behandeling met buprenorfine of methadon in combinatie met behaviorale behandelingen. Voor patiënten met problematisch gebruik van opioïden die niet voldoen aan de criteria voor behandeling met opioïden, hebben deskundigen opgemerkt dat clinici de behandeling met opioïden kunnen afzwakken en staken (zie aanbeveling 7). Voor patiënten die kiezen om het gebruik van problematische opioïden af te taperen maar niet kunnen verminderen, kunnen artsen een evaluatie maken van het gebruik van opioïden en een behandeling met een opioïdagonist uitvoeren als aan de criteria wordt voldaan. Er zijn eerder aanvullende richtlijnen gepubliceerd (215) over de introductie, het gebruik en de controle van de behandeling met buprenorfine (zie deel 5) en de behandeling met naltrexon (zie deel 6) voor de aandoening van het gebruik van opioïden en over de doeleinden, componenten en soorten van effectieve psychosociale behandelingen die worden aanbevolen in combinatie met de farmacologische behandeling van de aandoening van het gebruik van opioïden (zie deel 7). Clinici die zelf niet in staat zijn een behandeling te bieden, moeten ervoor zorgen dat patiënten met een verslavingsbehandelingsbehandeling met opioïden worden verzorgd door een specialist in de behandeling met geneesmiddelen, zoals een verzorger op kantoor of naltrexon, of via een door SAMHSA goedgekeurd programma voor behandeling met opioïden, zodat zij onder toezicht behandeling met geneesmiddelen kunnen krijgen voor patiënten met een verslaving op het gebied van het gebruik van opioïden. Bovendien kan de identificatie van een problematische behandelingswijze de verwachte voordelen en risico's van behandeling met opioïden voor pijn beïnvloeden, terwijl patiënten met een gelijktijdige pijn- en substantiebehandeling een continue pijnbehandeling nodig hebben die de voordelen ten opzichte van de risico's maximaliseert. De kliniekartsen moeten doorgaan met het gebruik van behandelingen zonder farmaceutische en non-opioïde farmacologische pijn (zie aanbeveling 1) en overwegen een pijnspecialist te raadplegen die nodig is om een optimale pijnbestrijding te bieden. Clinici dienen te vermijden dat geneesmiddelen voor de behandeling van opiaatpijn en benzodiazepinen gelijktijdig worden voorgeschreven. Artsen die nog niet zijn gecertificeerd om buprenorfine in een kantooromgeving te verstrekken, kunnen een opleiding volgen om een ontheffing te krijgen van de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) die hen in staat stelt buprenorfine voor te schrijven voor de behandeling van patiënten met een opioïdenverslaving. Artsen die opioïden voorschrijven in gemeenschappen zonder voldoende behandelingscapaciteit voor de behandeling van een verslaving aan opiaat, moeten ten zeerste overwegen deze ontheffing te verkrijgen. CDC zal deze richtlijn vertalen in gebruiksvriendelijke materialen voor distributie en gebruik door gezondheidssystemen, artsen, verzekeraars, gezondheidsdiensten, gezondheids-informatietechnologie-ontwikkelaars en artsen en zal zich bezighouden met verspreidingsactiviteiten. CDC heeft een checklist opgesteld voor het voorschrijven van geneesmiddelen voor chronische pijn (http:// stacks.cdc.gov/view/cdc/38025), aanvullende hulpmiddelen zoals fact sheets (/ resources.html) en zal een mobiele app bieden voor het voorschrijven van geneesmiddelen voor chronische pijnstillers bij de uitvoering van de aanbevelingen. CDC zal ook samenwerken met partners ter ondersteuning van het medisch onderwijs over pijnbestrijdingsmogelijkheden, geneesmiddelen voor opioïden, en strategieën ter voorkoming van risico's (bijvoorbeeld het ontwikkelen van klinische beslissingen ter ondersteuning van beslissingen voor de behandeling van artsen op het punt van de zorg; de identificatie van mechanismen die verzekeraars en beheerders van farmaceutische voordelen kunnen gebruiken voor het bevorderen van veiliger voorschrijven binnen plannen; de ontwikkeling van maatregelen voor klinische kwaliteit en maatregelen ter verbetering van voorschrijven van ziektes. Daarnaast zijn beleidsinitiatieven gericht op het aanpakken van belemmeringen voor de tenuitvoerlegging van de richtlijnen, zoals het vergroten van de toegankelijkheid van PDMP-gegevens in en tussen landen, het e-prescriptioneren, en de beschikbaarheid van artsen die geneesmiddelen kunnen aanbieden voor problematisch gebruik van opioïden, strategieën om de toepassing van de aanbevolen praktijken te verbeteren. CDC zal met federale partners en betalers samenwerken om strategieën te evalueren, zoals de hervorming van de betalingssystemen en modellen voor de verstrekking van gezondheidszorg die de gezondheid en veiligheid van patiënten kunnen verbeteren. De middelen om te helpen bij het regelen van de behandeling omvatten SAMHSA's Opioid Treatment Program Directory (. gov/treatment/directory.aspx); SAMHSA's Provider Clinical Support System for Opioid Therapies (), dat uitgebreide ervaring heeft met de behandeling van stoornissen in het gebruik van geneesmiddelen en met name met de behandeling van problemen met het gebruik van opioïden, alsmede met de expertise op het gebied van de interface van pijn en misbruik van opioïden; en SAMHSA's Provider's Clinical Support System for Medication-Assised Treatment (), dat deskundige artsen voorziet om vragen te beantwoorden over de evaluatie van en behandeling van aandoeningen van het gebruik van stoffen. Deze richtlijn bevat aanbevelingen die gebaseerd zijn op het beste beschikbare bewijsmateriaal dat geïnterpreteerd en geïnformeerd is door deskundigen.Het klinische wetenschappelijk bewijsmateriaal dat de aanbevelingen bevat, is van geringe kwaliteit. Om toekomstige ontwikkeling van richtlijnen te informeren, is meer onderzoek noodzakelijk om lacunes in het kritisch bewijsmateriaal op te vullen. Uit de bevindingen die de basis vormen van deze richtlijn blijkt duidelijk dat er nog veel te leren valt over de effectiviteit, de veiligheid en de economische efficiëntie van langdurige behandeling met opioïden. Zoals een panel van deskundigen in een recent door de National Institutes of Health gesponsord workshop over de rol van geneesmiddelen tegen de pijn van opioïden bij de behandeling van chronische pijn heeft aangetoond, is "het bewijs onvoldoende voor elke klinische beslissing die een provider moet nemen over het gebruik van opioïden tegen chronische pijn" (223). De nationale instituten voor gezondheidspanelen hebben aanbevolen om onderzoek te doen naar de soorten pijn, specifieke ziekten en patiënten die het meest geschikt zijn om te worden geassocieerd met geneesmiddelen tegen de pijn van opioïden. Het is ook belangrijk om informatie te krijgen over de haalbaarheid en de kostenefficiëntie van de aanbevolen maatregelen, zoals het gebruik van niet-farmacologische behandelingen en de effecten daarvan op de resultaten van de volksgezondheid. Onderzoek dat bijdraagt aan een veiligere en effectievere pijnbestrijding kan worden uitgevoerd in alle instanties voor de volksgezondheid en de federale instanties. aanvullend onderzoek kan de ontwikkeling van toekomstige richtlijnen voor speciale bevolkingsgroepen die niet adequaat kunnen worden aangepakt in deze richtlijn, zoals kinderen en jongeren, waar bewijsmateriaal en richtsnoeren nodig zijn, maar momenteel ontbreekt. CDC is vastbesloten samen te werken met partners om de hoogste prioriteit te geven aan onderzoeksgebieden voor de bouw van de bewijsbasis, maar gezien het feit dat chronische pijn wordt erkend als een belangrijk volksgezondheidsprobleem, de risico's verbonden aan langdurige behandeling van opioïden, de beschikbaarheid van effectieve niet-farmacologische en niet-opioïde geneesmiddelenbehandelingsmogelijkheden voor pijn, en het potentieel voor verbetering van de kwaliteit van de aanbevolen praktijken voor de gezondheidszorg, een richtsnoer voor het voorschrijven is die momenteel beschikbaar is. De meeste gevallen zijn gebaseerd op zowel klinische als contextuele gegevens om de afgifte van aanbevelingen van categorie A te ondersteunen. Zoals benadrukt in het komende verslag over de nationale pijnstrategie, een overkoepelende federale inspanning die een algemene strategie voor de gezondheid van de bevolking schetst voor de aanpak van pijn als een volksgezondheidsprobleem, vullen de klinische richtlijnen andere strategieën aan die gericht zijn op het voorkomen van ziekten en letsels die tot pijn leiden. Een ontwerp van de nationale pijnstrategie is eerder gepubliceerd (180). Deze strategieën omvatten het versterken van de bewijsbasis voor pijnpreventie en -behandelingsstrategieën, het verminderen van verschillen in pijnbehandeling, het verbeteren van de verstrekking en vergoeding van diensten, het ondersteunen van professionele vorming en opleiding, en het verstrekken van openbare vorming. Het is belangrijk dat algemene verbeteringen worden aangebracht in de ontwikkeling van de arbeidskrachten om specifiek aandacht te besteden aan pijnbestrijding in het algemeen, naast het voorschrijven van opioïden. Deze richtlijn is bedoeld om de communicatie tussen artsen en patiënten over de risico's en voordelen van behandeling met opioïden voor chronische pijn te verbeteren, de veiligheid en effectiviteit van pijnbehandeling te verbeteren en de risico's in verband met langdurige behandeling met opioïden, met inbegrip van behandeling met opioïden, overdosis en overlijden, te verminderen. CDC is vastbesloten de richtlijn te evalueren om de effecten van de aanbevelingen op de therapeutische en patiëntresultaten te identificeren, zowel doelbewuste als onbedoelde, en om de aanbevelingen in toekomstige updates te herzien indien gerechtvaardigd. Afkortingen: CI = betrouwbaarheidsinterval; ER/LA = extended release/long-acting; HR = hazard ratio; MME = morphine milligram equivalenten; OR = odds ratio.

eaa41a872fba66c23c440c4049c88694fd9a3fc7

cdc

De panelleden van deskundigen die aan de ontwikkeling van deze richtsnoeren hebben deelgenomen, hebben geen potentiële concurrerende belangen gemeld aan het stuurcomité, op de volgende uitzonderingen na: J. Michael Lane, MD, heeft aan de door de NIH en Beierse Scandinavische gesponsorde gegevens- en veiligheidsbewakingsborden gewerkt en werd gesteund door Acambis (de producent van ACAM2000 voordat hij door Sanofi Pasteur werd gekocht) om foto's van de wapens van de vaccinen te bekijken in hun eerste proef met het vaccin ACAM2000 om vast te stellen of er sprake was van een ernstige of equivocale huidreactie; Sharon E. Frey, MD, heeft bekendgemaakt dat zij in het verleden verschillende klinische studies voor pokkenvaccins heeft uitgevoerd, gefinancierd door de huidige producenten van pokkenvaccins (d.w.z. Sanofi Pasteur en Beierse Nordic) en door de NIH, die door de huidige producenten van pokkenvaccins werden gefinancierd. Dit verslag bevat aanbevelingen voor twee onderzoekende pokkenvaccins (Imvamune en Aventis Pasteur Smpokkenvaccin) die naar verwachting gebruikt zullen worden in het kader van een vergunning voor noodgebruik of onderzoek naar nieuwe drugsprotocollen in het geval van een verklaard noodgeval voor de volksgezondheid met pokken. Geen Pokken is een koortsziekte veroorzaakt door orthopokkenvirus variola. In de loop van de geschiedenis van de mensheid heeft de ziekte een hoge ziekte en sterfte veroorzaakt, die in de 20ste eeuw alleen al tot de dood van ongeveer 500 miljoen mensen leidde (1.2). In de jaren zestig werd een intensieve vaccinatiecampagne op touw gezet om de volksgezondheid te beschermen en de pokken als menselijke ziekte uit te roeien. Hoewel de pokken van nature niet meer voorkomen, blijft de dreiging van de pokken bestaan vanwege de bezorgdheid dat het virus van de pokken buiten deze locaties aanwezig zou kunnen zijn en gebruikt zou kunnen worden als een middel voor bioterrorisme of biowarfare (5). Hoewel het risico op een opzettelijke of toevallige introductie van het pokkenvirus gering wordt geacht, is de voorbereiding op een potentiële gebeurtenis van cruciaal belang om de verwoestende gevolgen van een dergelijke gebeurtenis te verzachten. De Amerikaanse regering heeft pokkenvaccins gekocht en opgeslagen die aan personen met een hoog besmettingsrisico zouden worden verstrekt in geval van een introductie van de pokken. In 1991 heeft de CDC aanbevelingen gedaan van het Raadgevend Comité voor Immunisatiemethoden (ACIP) en klinische richtlijnen betreffende het gebruik van het vaccin tegen pokkenvaccin en het gebruik daarvan in een pre-event-vaccin (d.w.z. geen gevallen van kleine pokken) (6(7)(8)). WHO, zoals beschreven in de internationale gezondheidsvoorschriften (10). Het laatste geval van de pokkenbestrijding in de Verenigde Staten was in 1949 en het laatste geval in de wereld was in 1977 in Somalië. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft de ziekte officieel verklaard in 1980 (1). Vervolgens is het restant van het virus van de variola geconsolideerd in twee officiële archieven die momenteel in twee afzonderlijke samenwerkingscentra van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn ondergebracht: het State Research Centre of Virology and Biotechnology (VECTOR) in Koltsovo, Novosibirsk, Rusland en CDC in Atlanta, Georgië, Verenigde Staten (4). In 2007 werd een nieuw pokkenvaccin (ACAM2000) in licentie gegeven door de Food and Drug Administration (FDA) en vervangen door het eerder goedgekeurde vaccin (Dryvax), dat vervolgens vernietigd is (11). Daarnaast is er een nieuw ontwikkeld pokkenvaccin (Imvamune) gekocht en opgeslagen door de Amerikaanse overheid voor gebruik in een noodsituatie in de volksgezondheid waarbij kleine pokken betrokken zijn. Daarom zijn er aanbevelingen nodig voor het gebruik van deze vaccins in een postevent noodopvangsysteem voor zorgverleners en gezondheidspersoneel. In samenwerking met de National Association of County and City Health Officers (NACCHO) en de American Academy of Pediatrics (AAP) ontwikkelde CDC postevent klinische richtlijnen voor de drie pokkenvaccins die momenteel in de U.S. SNS worden opgeslagen. Er werd een multi-agency-stuurcomité opgericht, bestaande uit vertegenwoordigers van CDC, de National Institutes of Health (NIH), FDA, en het Office of the Assistant Secretary for Prepareness and Response (ASPR) om toezicht te houden op de ontwikkeling van de richtsnoeren. In mei 2013 werd een panelworkshop samengesteld met deskundigen op het gebied van volksgezondheid, klinische geneeskunde en openbare orde, om een deskundig advies uit te brengen ter informatie over de klinische aanbevelingen. Alle niet-federale panelleden hebben de door de CDC goedgekeurde formulieren voor de verspreiding van concurrerende belangen ingevuld. Federale panelleden waren verplicht potentiële concurrerende belangen in verband met hun officiële handelingen als ambtenaren en werknemers in overweging te nemen. Alle panelleden die concurrerende belangen bekend maakten, werden door de stuurgroep beoordeeld en geëvalueerd alvorens deel te nemen aan de werkzaamheden van de workshop. Aan de stuurgroep werd geen melding gemaakt van grote conflicten of concurrerende belangen die deelname van deelnemers aan de workshop of de ontwikkeling van de richtsnoeren verboden waren. In deze richtsnoeren worden aanbevelingen gedaan voor het klinische gebruik van de drie pokkenvaccins in de Amerikaanse Strategic National Stockpile (SNS) voor personen die risico lopen op besmetting met de pokken na een opzettelijke of toevallige introductie van het virus. De drie pokkenvaccins die zijn opgeslagen, zijn ACAM2000, Aventis Pasteur Smpokkenvaccin (APSV) en Imvamune. De bewakings- en insluitingsactiviteiten, waaronder vaccinatie met replicatiecompetent pokkenvaccin (d.w.z. vaccinvirussen die zich kunnen vermenigvuldigen in zoogdiercellen zoals ACAM2000 en APSV) zijn de belangrijkste reactiestrategie voor het bereiken van epidemische controle. De deskundigen van het onderwerp hebben een mondelinge presentatie gegeven van verschillende aspecten van de pokken- en pokkenvaccins, waaronder een herziening van de pokkenbestrijdingscampagne, de reactiestrategieën van de Amerikaanse overheid op vaccinvaccins, bewaking en onderzoeksgegevens van het pokkenvaccinprogramma van de DoD, regulerende overwegingen voor het gebruik van pokkenvaccins en de incidentie, ernst en behandeling van ongewenste voorvallen. De vaccinproducenten presenteerden gegevens en beantwoordden vragen van de leden van het panel, maar namen niet in acht of namen deel aan enig ander aspect van de vergadering om te voorkomen dat er sprake was van vooroordeel vanwege potentiële concurrerende belangen. De primaire bewijsbasis voor de ontwikkeling van klinische richtlijnen omvatte relevante studies die werden geïdentificeerd door literatuuronderzoek van de PubMed-databank, manuele zoektochten naar persoonlijke bibliotheken van deskundigen en communicatie met vaccinproducenten en onderzoekers. Er werd een onderzoek uitgevoerd naar de relevantie en de vervulling van vooraf gedefinieerde inclusie- en uitsluitingscriteria: alle gepubliceerde of niet gepubliceerde willekeurige klinische studies met ACAM2000, Imvamune of Aventis Pasteur Smallpox Vaccine (APSV), bewakingsgegevens met betrekking tot het historisch gebruik van Dryvax in de Verenigde Staten uit de jaren zestig, en cohortstudies, onderzoeksstudies, case-series en case-reports met complicaties van pokkenvaccins bij personen met atopische dermatitis (eczeem), personen met HIV-besmetting, zwangere vrouwen en kinderen. Publicaties zonder abstracte, artikelen in andere talen dan Engels, beleidsrichtlijnen, redactionele en herzieningsartikelen werden uitgesloten. Tijdens de workshop werden panelleden van deskundigen gevraagd om de gegevens uit de literatuurreviews en presentaties in overweging te nemen bij de discussie over de wijzigingen van de ontwerpaanbevelingen. Deze ontwerpaanbevelingen werden vervolgens herzien om de input te verwerken die werd geleverd door deskundigenevaluatie van de gegevens in de workshop en aangepast voor nieuwe kwesties. De aanbevelingen van de post-workshop werden rondgedeeld voor evaluatie en commentaar aan deelnemers aan de workshop alsook aan diverse professionele organisaties en overheidsinstanties. De definitieve aanbevelingen van dit rapport zijn gebaseerd op de huidige stand van kennis van de pokkenvaccins en het aanbevolen gebruik daarvan. Het meest voorkomende type was de gewone pokkenpokken, die ongeveer 85% van de gevallen bij uitbraken van pokken uitmaakten.Het klinische verloop van gewone pokken werd gekenmerkt door een asymptomatische incubatieperiode van 10 tot 14 dagen (spreiding van 7 tot 17 dagen). Het ziektegeval vertoonde over het algemeen een plotseling opkomend gevoel van koorts en malaise geassocieerd met hoofdpijn, rugpijn, pijn in de buik, braken en symptomen van faryngitis. Deze symptomen duurden ongeveer 2-3 dagen voor het eerste optreden van mucosale en cutane letsels. Lesies verschenen meestal eerst op de orofarynx gevolgd door het gezicht en de extremiteiten voordat ze zich verspreidden naar de romp, de handpalmen en de zolen na een centrifugaalverdelingspatroon. (1,12) Scheuren en korstvorming begon meestal op de negende dag van het exantheem, gevolgd door het loslaten van korsten ongeveer 14 dagen na het ontstaan van de uitslag. Variola virus is een strikt menselijk pathogeen met geen bekend dierlijk reservoir (1). Variola-grote stammen veroorzaakten een ziekte met ernstige prodroom, koorts en prostratie, terwijl de kleine stammen van de variola minder ernstige besmettingen veroorzaakten (12). Tijdens de pokkenuitroeiingsprogramma's gebruikte de WHO vier belangrijkste klinische descriptoren voor de categorisering van de pokken, veroorzaakt door het grote virus van Varola, op basis van de aanwezigheid van de ziekte en de last van de uitslag: gewone, gewijzigde, vlakke en hemorragische (13). Gemodificeerde pokken werden gekenmerkt door een milder prodroom, minder laesies en een versnelde klinische kuur vergeleken met gewone pokken als gevolg van de verzwakte, of "gemodificeerde" ziekte door eerdere vaccinatie, die ongeveer 5%-7% van alle gevallen betrof en zelden fataal was (1,13). De precieze doodsoorzaak bij de pokken is onduidelijk; de ernstigste bloedige en vlakke vormen van de ziekte hebben waarschijnlijk een andere pathogene werking gehad dan gewone pokken die mogelijk verband houden met onderliggende immuuntekorten van de gastheer (1,16). Complicaties van nierfalen, hypovolemische shock en ademhalingscompromittering veroorzaakt door de cytopathische effecten van het virus werden geassocieerd met de dood van de pokken op basis van een terugwerkende analyse van de pathologiegegevens (17). Toxemieën geassocieerd met virusantigenen in het bloed- en immuuncomplexen van antigen en antilichaam zijn ook voorgesteld als bijdragende factoren voor de dodelijke afloop van de ziekte (1,5). Epidemiologische studies tonen aan dat de dichtheid van de uitslagswonden prognostische waarde had, omdat een hogere uitslaglast een grotere kans op overlijden betekende. en bijna 70% voor niet-gevaccineerde zwangere vrouwen (1,(20)(21)(22). Daarentegen waren de platpokken meestal fataal en kwamen ze voor in een vergelijkbare frequentie als de gewijzigde pokken (1,14). De wonden van platpokken waren langzaam tot ontwikkeling en bleven over het algemeen als zachte, fluwelige vesikels zonder pustulatie, die vaak samensmelten tot grote. Oedeemachtige vegetarische plaques (15). Vlakke pokken kwamen het vaakst voor bij kinderen die mogelijk een gebrekkige immuunreactie hadden, hoewel er geen studies werden uitgevoerd om dit te bevestigen. De zeldzaamste (<1% van de gevallen) en dodelijkste vorm was hemorragische pokken. Dit type pokken had een uitgebreide bloeding in de huid en slijmvliezen, die bijna altijd gevolgd werden door de dood binnen 1 week na het ontstaan van de ziekte (12). Smallpoxvirus werd het vaakst van een geïnfecteerde persoon via ademhalingsdroppels overgebracht na direct contact met het gezicht. De Bij de uitvoering van deze maatregelen is gebleken dat de overdracht van de ziekte ook in gebieden met een lage vaccinatiedekking (1,18) succesvol is verlopen. De bewaking en insluiting werden soms aangevuld met vaccinatie van andere personen in het geografische gebied die getroffen werden door de pokken op basis van de epidemiologische kenmerken van de uitbraak of de beschikbaarheid van middelen. Hoewel deze aanpak voor vaccinatie de kans op overdracht van de ziekte zou kunnen verminderen van gevallen voordat zij werden geïdentificeerd en geïsoleerd, waren bewaking en inperking de belangrijkste strategieën die werden gebruikt om de epidemiebestrijding te bereiken. Overlevenden van de pokken leken gedurende het gehele leven bescherming te genieten tegen herbesmetting met het virus (1,23). In de eerste 1-3 jaar na vaccinatie bleek de immuniteit van het vaccin het meest effectief te zijn geweest, en de volledige bescherming was niet levenslang (1). De werkzaamheid van het vaccin benaderde 100% wanneer het werd toegediend vóór blootstelling, en een substantiële bescherming zou tot 15 tot 20 jaar kunnen hebben geduurd (1,12,24,25). Zelfs bij post-exposure toegediende vaccinatie tegen de pokken bleek doeltreffend te zijn geweest bij het voorkomen en/of verzachten van ziekten wanneer het werd toegediend aan contactpersonen met de pokken. De primaire strategie voor de beheersing van de verspreiding van de ziekte na bevestiging van een of meerdere gevallen van menselijke pokken omvat het gebruik van pokkenvaccins in combinatie met andere bewakings- en inperkingsactiviteiten. Zoals tijdens de uitroeiingscampagne is aangetoond, is de immuunreactie die door pokkenvaccins wordt veroorzaakt een van de meest effectieve middelen om de overdracht van pokken tegen te gaan. Smallpokkenvaccins zijn gemaakt van levende vacciniavirussen die tegen pokkenziektes beschermen (1). Ze bevatten geen variolavirus, het oorzakelijke middel van pokken (1). De regering van de VS heeft drie verschillende pokkenvaccins beschikbaar in de VS: ACAM2000, Imvamune en Aventis Pasteur Smpox Vaccine (APSV). Acam2000 en APSV worden beschouwd als vaccin tegen replicatiecompetente vacciniavirussen omdat ze in staat zijn zich te repliceren in cellen van zoogdieren. Replicatie-competente vaccins worden geassocieerd met ernstige ongewenste voorvallen en veroorzaken infectieuze laesies die virusinfecties van vaccinia kunnen veroorzaken die worden toegeschreven aan auto-inoculatie en onbedoelde overdracht. In tegenstelling tot Imvamune is Imvamune afgeleid van een virusstam die is verzwakt door meerdere passages in weefselculturen en die het vermogen heeft verloren om zich te repliceren in zoogdiercellen (39)(40)(41)(42). Deze vaccins zijn ontwikkeld voor gebruik bij personen met een hoog risico op vaccinatieve complicaties met inbegrip van systemische virusspreiding (d.w.z. progressieve vaccinia en eczeem vaccinatum) (9,43). De beschikbare veiligheidsgegevens uit de klinische studies van de ACAM2000 wijzen op een vergelijkbaar veiligheidsprofiel als die van Dryvax (45). Acam2000 wordt toegediend in een enkele dosis (~2,5 ul) via de percutane route (carificatie) met behulp van 15 prikjes van een in het vaccin ondergedompelde, roestvaststalen, dubbelwandige naald. Het vaccin mag in de bovenarm boven de deltaspier worden toegediend. Hoewel andere anatomische plaatsen van de behandeling met pokkenvaccins historisch werden gebruikt, is de werkzaamheid van Acam2000 die op andere plaatsen wordt toegediend niet onderzocht en is niet bekend. Na het gebruik van Acam2000 is de ontwikkeling van een belangrijke huidreactie of "take" een succesvolle immuunreactie op het vaccin. Een belangrijke huidreactie wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van een vesikel of pustule op de plaats van vaccinatie, die is gedocumenteerd tussen dagen 6-8 na vaccinatie. Verocellen (46). Passende maatregelen voor de volksgezondheid en de infectiebestrijding zullen naar verwachting worden genomen overeenkomstig de aanbevelingen van het CDC Smallpox Response Plan and Guidelines (37). Dergelijke maatregelen kunnen bestaan uit het in quarantaine plaatsen van potentieel blootgestelde personen, het isoleren van geïnfecteerde personen en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. De vaccinatie Acam2000 wordt geleverd als een gelyofiliseerd voorbereiding van gezuiverd levend virus met de volgende niet-actieve bestanddelen: 6-8 mM HEPSES (pH 6,5-7,5), 2% humaan serumalbumine USP, 0,5%-0,7% natriumchloride USP, 5% mannitol USP, en sporen van neomycine en polymyxine B (46). Diluent voor ACAM2000 bevat 50% (v/v) Glycerin USP en 0,25% (v/v) Fenol USP in water voor injectie USP. Diluent wordt geleverd als 0,6 ml vloeibaar in 3 ml helder glazen injectieflacons (46). De klinische effectiviteit van Acam2000 is gebaseerd op twee cruciale klinische studies die een non-inferioriteit lieten zien ten opzichte van Dryvax (het vaccin tegen pokken dat op het moment van het onderzoek in licentie werd gegeven) (tabel 4). De bestudeerde surrogaateindpunten omvatten onder andere belangrijke cutane reacties (d.w.z. "take"-percentages) en serumneutraliserende antistoffen. De ACAM2000 voldeed aan twee van de vier primaire eindpuntcriteria die in deze onderzoeken werden vastgesteld. Bij vaccinia virusnaïeve patiënten werd de ACAM2000 vastgesteld op non-inferior voor Dryvax bij het opwekken van een belangrijke cutane reactie, hoewel de ACAM2000 en Dryvax vergelijkbare trends vertoonden bij het genereren van een serumneutraliserende antistofreactie (GM's van respectievelijk 166 en 255 op dag 30) en de ACAM2000 niet voldeden aan het vooraf gedefinieerde criterium voor non-inferioriteit ten opzichte van Dryvax. De huidreactie wordt beschouwd als de belangrijkste determinant voor een effectieve immuunreactie bij niet eerder behandelde patiënten met een virusinfarct (47). De serumneutraliserende antistofreactie kan echter een meer informatieve maatstaf zijn voor de immuunreactie bij eerder gevaccineerde personen, omdat de reeds bestaande immuniteit de huidreactie op vaccinatie kan veranderen en de moeilijkheid kan toevoegen bij de evaluatie van een belangrijke huidreactie onder revaccines (47). Daarom was de ACAM2000 in de twee meest relevante surrogaateindpunten (47) niet inferieur voor Dryvax. De veiligheid van Acam2000 werd geëvalueerd in zes klinische onderzoeken met 2.883 patiënten (1.307 vaccinia virusnaïef en 1.676 eerder gevaccineerd) (44,47). De doses die in deze onderzoeken werden toegediend varieerden van 3,4 x 10 6 tot 2,2 x 10 8 PFU/ml. Er werden geen gevallen van ernstige bijwerkingen gemeld en deze werden zelden (<1%) gemeld. Ernstige bijwerkingen worden door de FDA gedefinieerd als voorvallen die leiden tot blijvende invaliditeit, ziekenhuisopname, - patiënten die werden beoordeeld op onderzoekvaccins en werden geëvalueerd op een lokale huidreactie binnen het door het protocol aangewezen tijdsbestek werden opgenomen in de populatie die de werkzaamheid kon evalueren. De resultaten voor vaccinpartijen, A, B en C waren respectievelijk 95%, 98% en 96%. De resultaten voor vaccinpartijen, A, B en C waren respectievelijk 799%, 87% en 86%. Een willekeurig geselecteerd monster van personen die onderzoeksvaccins kregen en monsters hadden verzameld om de antistofreactie bij aanvang en op het aangewezen tijdstip na de behandeling te neutraliseren, werd opgenomen in de beoordelingspopulatie van het antistofvirus. § § Omdat de kritische waarde voor de evaluatie werd verklaard -0,301 te zijn -0,301, wordt ACAM2000 voor deze parameter niet als non-inferieur beschouwd ten opzichte van Dryvax. ¶ ¶ Omdat de kritische waarde voor de evaluatie werd verklaard -0,301 te zijn, wordt ACAM2000 voor deze parameter als non-inferieur beschouwd ten opzichte van Dryvax. De meest voorkomende ernstige bijwerking was myocarditis/pericarditis, die gemeld werd bij zeven patiënten die behandeld werden met ACAM2000. In fase 3 klinische studies werd de beste schatting gegeven van het risico op myocarditis/ pericarditis van ACAM2000 als gevolg van een actieve controle op deze complicaties. In deze studies werden vijf gevallen van vermoede myocarditis en pericarditis vastgesteld van in totaal 873 patiënten met vaccinia virusnaïeve patiënten met een incidentie van 5,7 per 1.000 primaire vaccins. er zijn nog steeds ongewenste voorvallen bij personen die ACAM2000 hebben gekregen in studies die door Sanofi Pasteur zijn gesponsord, zoals vermeld op www.klinischtrials.gov. Hoewel de veiligheid van Acam2000 niet is onderzocht bij personen met een HIV- infectie, lopen deze personen waarschijnlijk een hoog risico op ernstige vaccincomplicaties, waaronder progressieve vaccinia (progressieve vernietiging van huid en andere weefsels op de vaccinatieplaats) als ze immunosuppressiva zijn. Een geval van verspreide vaccinia virus infectie werd gemeld bij een HIV-geïnfecteerde persoon die op dit moment een primaire vaccinatie met Dryvax kreeg (49). De patiënt werd geëvalueerd 3 weken na vaccinatie en behandeld voor cryptokokken meningitis; het CD4-celaantal van de patiënt was op dit moment lager dan 25 cellen/mm3 en HIV-infectie werd gediagnosticeerd. De patiënt overleefde na behandeling met Vaccinia immunosuppressiva immunosuppressiva intraveneus (VIGIV), maar stierf het jaar daarop aan andere HIV-complicaties. Bij klinische onderzoeken ter evaluatie van Acam2000 werd vastgesteld dat een eerder vaccinerend persoon HIV-positief was op het moment van vaccinatie (50). Deze persoon kreeg geen anti-anticonceptiva en rapporteerde tijdens de 3 maanden die hij kon worden gevolgd. Van de twee spontane abortussen die in 2003-2006 met het Dryvax-vaccin werden vaccineerd, is er geen melding gemaakt van een hoger percentage zwangerschapsverlies, een prenatale geboorte, een laag geboortegewicht of geboorteafwijkingen (51). Van de twee spontane abortussen die werden vastgesteld op basis van ACAM2000, werd vastgesteld dat geen van beide binnen 30 dagen na vaccinatie zwanger was, wat leidde tot twee spontane abortussen, één levende geboorte en één selectieve beëindiging; één patiënt was verloren voor de follow-up (50). Het gebruik van Acam2000 noch van vaccinia immuunglobuline kan worden uitgesloten omdat dit een oorzakelijk verband houdt met het andere (50). De veiligheid van Acam2000 bij personen met hartziekten of hartrisicofactoren is niet bekend omdat deze personen zijn uitgesloten van klinische onderzoeken naar dit vaccin.Harde complicaties zijn in verband gebracht met de vaccinatie van pokken in burger- en militair personeel dat in de Verenigde Staten is vaccineerd tijdens recente vaccinatiecampagnes met replicatiecompetent pokkenvaccin (52,53). Hoewel tijdelijk geassocieerde hart- en hartinfarcten zijn waargenomen bij ontvangers van replicatie-competente pokkenvaccins, blijkt de incidentie van deze complicaties niet significant hoger te zijn dan de verwachte achtergrondpercentages (54)(55)(56). Er is geen aanwijzing dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen vaccinatie van pokken met hartinfarcten en hartinfarcten. Omdat ACAM2000 afkomstig is van dezelfde NYCBOH-stam die werd gebruikt voor de vervaardiging van het Dryvax-vaccin, is het te verwachten dat het veiligheidsprofiel van ACAM2000 waarschijnlijk vergelijkbaar is met dat van Dryvax. Ernstige bijwerkingen, waaronder encefalitis, encefalitis, progressieve vaccinia, algemene vaccinia, ernstige vacciniale infecties van de huid, erythema multiforme major (met inbegrip van het Stevens-Johnsonsyndroom), myocarditis/pericarditis en eczeem vaccinatum (ernstige en destructieve infectie van de huid die is beïnvloed door eczeem of andere chronische huidaandoening veroorzaakt door de verspreiding van het vaccinia-virus), die leidt tot blijvende gevolgen of dood, oculaire complicaties, blindheid en foetale dood, zijn opgetreden na primaire vaccinatie of hervaccinatie met replicatie-compencieerde kleine pokkenvaccins, waaronder Dryvax (9,43,46). In het tweede onderzoek werd een actief bewakingssysteem ingevoerd, waarbij alle artsen in 10 staten verwachtten alle pokkenvaccins te mogen opnemen die zij in de praktijk hadden gezien (61), waarna de artsen werden onderzocht om de meldingen van deze vaccinbijwerkingen te verzamelen. De bijwerkingen die werden waargenomen met behulp van de actieve bewaking van de 10 landelijke onderzoeken (tabel 5 en 6) waren over het algemeen hoger dan de bijwerkingen die werden berekend met behulp van de passieve nationale bewakingssystemen. Deze bevindingen zijn waarschijnlijk te wijten aan de huidige strengere screeningsprocedures ter vermindering van morbiditeit bij volwassenen met contra-indicaties voor het gebruik van vaccin (personen van minder dan 18 jaar werden niet gevaccineerd), het verhoogde gebruik van beschermende verbanden ter dekking van de vaccinatieplaats, en een verbeterde voorlichting van vaccines in vergelijking met de routinematige vaccinatiepraktijken in de jaren '60. Myocarditis en pericarditis waren niet gewoonlijk gemeld na vaccinatie tegen pokken in eerdere studies en werden onlangs erkend als een potentiële ernstige bijwerking tijdens deze vaccinatiecampagnes. Bij deze vaccinatiecampagnes waren bijna alle gevallen van myopericarditis die werden vastgesteld bij militaire vaccines asymptomatisch, waarbij de incidentie van ernstige bijwerkingen uit dit onderzoek werd samengevat (tabel 7). De Aventis Pasteur Smallpox Vaccine is sinds augustus 2007 in licentie gegeven voor actieve vaccinatie tegen pokkenziekte voor personen die een hoog risico lopen op besmetting met de pokken, ongeacht leeftijd (46 jaar). De ziekte werd in 1968 het vaakst gemeld met een percentage van 529,2 gevallen per miljoen primaire vaccinaties (met inbegrip van auto-inoculatie en inoculatie van anderen via contactoverdracht of fomiten). (tabel 5 en 7) Het virus Vaccinia dat door onbedoelde inoculatie is overgedragen, kan leiden tot dezelfde complicaties als na vaccinatie. In sommige gevallen (bijvoorbeeld eczeemvaccinatum) is de ziekte die het gevolg is van contactoverdracht ernstiger dan na vaccinatie (60). De beschrijving APSV, ook bekend als "WetVax", is een vloeibare formulering van het vaccin tegen het virus van kalfslympjes van oorsprong vaccinia die op -4oF (-20°C) wordt gehandhaafd sinds de productie in 1956 en 1957 (62) APSV is vervaardigd uit een virusstam van vaccinia afkomstig van de NYCBOH-stam (62). Het oorspronkelijke zaad werd in 1947 van het Ministerie van Volksgezondheid van Michigan ontvangen. Het bulkmateriaal werd vervaardigd onder licentie aan Aventis Pasteur en werd eerder vrijgegeven onder toentertijd aanvaardbare introductiecriteria voor de vaccinreserves van het DoD. De formulering bevat levende vacciniavirus in 50% glycerol, 0,4% fenol en 0,00017% Brilliant Green. Er zijn geen antibiotica of andere additieven aanwezig. APSV wordt toegediend in een enkele dosis (~2,5 ul) via de percutane route (carificatie) met behulp van 15 prikjes van een in het vaccin ondergedompelde, roestvaststalen, gespleten naald. De plaats van de vaccinatie is de bovenarm boven de deltaspier (62). Onderzoek naar de onverdunde vaccinpotentie vond een titer van 10 x 10 7,6 plaquevormende eenheden (PFU)/ml en er was geen verschil in het succespercentage van het vaccin bij het vergelijken van verdund (1:5) en onverdund vaccin (62). Jaarlijkse controle van de APSV-potentie blijft doorgaan. Het vaccin wordt geleverd in 0,25 ml aliquots in steriele 2 ml glazen injectieflacons. APSV is een onderzoeksmiddel en wordt opgeslagen in de U.S. SNS. CDC heeft IND-toepassingen voor zowel onverdund gebruik als voor 1:5 verdund gebruik (CDC Regulatory Affairs, persoonlijke communicatie, 2014). CDC heeft ook een pre-NEA aan FDA voorgelegd voor het gebruik van APSV verdund 1:5 om personen te vaccineren tijdens een verklaard noodgeval in de volksgezondheid waarbij de pokken het aantal beschikbare doses van het pokkenvaccin verhogen. De werkzaamheid APSV bevat dezelfde NYCBOH vaccinia virusstam die werd gebruikt voor de productie van Dryvax en naar verwachting dezelfde klinische effectiviteit heeft voor zowel niet-verdunde als 1:5 verdund gebruik (62). Imvamune is een vaccin van de derde generatie pokken in ontwikkeling voor actieve vaccinatie voor de preventie van pokkenziekte (39)(40)(41)(42) Imvamune is een verzwakt levend virusvaccin dat Modified Vaccinia Ankara (MVA) bevat, een virusstam van de vaccinia die na >570 passages in primaire embryo-fibroblastcellen van de embryo's van de kip (40) een replicatie-beperking is geworden voor de virusstam van het virus. Imvamune wordt geacht een gunstig veiligheidsprofiel te hebben bij de mens in vergelijking met replicatie-competente pokkenvaccins (39)(40)(41)(422). Imvamune bevat onder uitzonderlijke omstandigheden geen adjuvans of conserveermiddelen, maar kan sporen van resterend gastcel-DNA en -eiwit, benzonase en antibiotica-gentamicine bevatten. Imvamune wordt vervaardigd door Beierse Nordic (BN) en heeft onder een vergunning voor het in de handel brengen van de Europese Commissie voor actieve vaccinatie tegen kleine pokken- infectie en ziekte bij personen van ≥18 jaar. ≥ 200 cellen/mm 3) en mensen met atopische dermatitis of allergische rhinitis. Het veiligheidsprofiel van APSV is naar verwachting vergelijkbaar met dat van Dryvax en ACAM2000 (tabel 5 en 6). De algemene risico's van ernstige complicaties bij vaccinatie met pokken met de NYCBOH-stam van het vacciniavirus zijn laag en komen vaker voor bij personen die hun eerste dosis vaccin krijgen en bij jonge kinderen (61).De meest voorkomende ernstige complicaties van vaccinatie zijn encefalitis, progressieve vaccinia en eczeem vaccinatum (61). In tegenstelling tot ACAM2000, wordt Imvamune 0,5 ml toegediend in 2 doses op 0 en 4 weken voor primaire vaccins (63). De patiënten die eerder tegen pokken zijn vaccineerden, krijgen een eenmalige dosis van 0,5 ml. Imvamune produceert geen zichtbare huidreactie na inname (40). Imvamune wordt geleverd als een steriel bevroren vloeibare product (0,5 ml in 2 ml injectieflacons, opgeslagen bij 5°F (-15°C) tot -13°F (-25°C). Elke injectieflacon bevat 1 dosis Imvamune. Elke dosis bevat minimaal 1 x 10 8 TCID 50 (50% weefselcultuur Infective Doseermiddel) per ml levend verzwakt vaccinvirus, stam MVA-BN. De werkzaamheid van Imvamune tegen de pokken is niet bewezen en kan niet op klinische proef worden gesteld vanwege de algemene uitroeiing van de ziekte bij de mens, maar de klinische effectiviteit van Imvamune voor het genereren van een immuunreactie is geëvalueerd in zes gepubliceerde klinische studies (39,41,42,(63)(64)(65). In het algemeen werd Imvamune bepaald om een humorale immuunreactie uit te roepen wanneer deze werd geëvalueerd met behulp van de totale IgG---enzyme-linked-immunoneutralisatieassay (ELISA) en plaque reducation neutralization (PRNT) -assay. Een onderzoek heeft aangetoond dat 30 (100%) vaccinia virusnaïeve patiënten seroconversie 2 weken na het gebruik van een tweede dosis Imvamune (1 x 10 8 TWID 50) werden geëvalueerd met behulp van een virusspecifieke totale IgG ELISA (geometrische gemiddelde titer > 100); 25 (83%) van deze patiënten seroconversie bij evaluatie met een virusspecifieke PRNT (GMT > 101). In een ander onderzoek werd gemeld dat 52 (100%) vaccinia virusnaïeve patiënten twee weken na het gebruik van een tweede dosis Imvamune (1 x 10 8 TCID 50) door vaccinia virus-specifieke totale IgG ELISA (titer > 50) (GMT 813.8), 37 (71,2%), van deze patiënten seroconversie door vaccinia virus-specific PRNT (titer > 20) (GMT 19,43) (42) en soortgelijke humorale immuunreacties werden gemeld in een studie die ook de humorale respons op Imvamune vergeleek met die van Dryvax (39). Imvamune is een onderzoeksmiddel dat wordt opgeslagen in de U.S. SNS. CDC heeft bij de FDA een aanvraag ingediend voor een mogelijk gebruik tijdens een verklaard noodgeval in de volksgezondheid waarbij pokken voorkomen. Op basis van de tot op heden beschikbare gegevens uit klinische studies, zou de pre-NEA die bij de FDA ter herziening en toelating tijdens een noodsituatie is ingediend, het gebruik van Imvamune voor personen van alle leeftijden met een diagnose van HIV of atopische dermatitis tijdens een postevent, pre-exposure setting mogelijk maken. Een onderzoek naar de humorale reacties op Imvamune (1 x 10 8 TCID 50) 2 weken na de behandeling van een tweede dosis bleek dat er lagere GMT's werden waargenomen bij HIV-geïnfecteerde patiënten met CD4 cellen ≥350 cellen/mm 3 in vergelijking met niet-geïnfecteerde patiënten (GMT's van respectievelijk 779 en 1,939; p = 0,01) (64). Hoewel een vergelijkbare trend werd waargenomen bij een virusspecifieke PRNT-test van de westerse reserve, werd er geen significant verschil vastgesteld tussen respectievelijk GMT's en seroconversiepercentages onder HIV-geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde patiënten 2 weken na de behandeling van een tweede dosis Imvamune (GMT's van 95 en 188 en seroconversiepercentages van 89% en 96%) (64). Een onderzoek waarbij twee verschillende vaccinatieschema's van Imvamune werden vergeleken, toonde aan dat het aanbevolen schema met een tweede dosis Imvamune op dag 28 vergeleken met dag 7 een hogere antistofreactie door PRNT en het maximale aantal responders door ELISA (63) opleverde. IFN-γ ELISPOT-reacties waren vergelijkbaar voor beide groepen 14 dagen na de tweede dosis (63). Een cruciale fase III klinische studie waarin Imvamune en ACAM2000 werden vergeleken, is gepland. De humorale reacties die werden waargenomen met Imvamune en Dryvax waren over het geheel genomen vergelijkbaar, maar de antistoftiters waren hoger onder de patiënten die Dryvax kregen bij de evaluatie met Dryvax-specifieke totale IgG-ELISA- en PRNT-tests en antistoftiters hoger onder de patiënten die Imvamune kregen, bij de evaluatie met Imvamune-specifieke totale IgG-ELISA- en PRNT-tests (39). Sera uit deze studie werd later geëvalueerd met een variolaspecifieke PRNT-assay en het 2-doses Imvamune-vaccinatieschema bleek vergelijkbare variola-specifieke neutraliserende antilichaamreacties te hebben opgeleverd vergeleken met het standaard Dryvax-vaccinatieschema (66). Een subanalyse suggereerde dat de subcutane behandeling van Imvamune zou kunnen leiden tot een verhoogde variola-neutraliserende antilichaamreactie vergeleken met Dryvax (66). De veiligheid van Imvamune is geëvalueerd in zes gepubliceerde klinische studies met in totaal 687 patiënten (562 vaccinia virusnaïeve en 125 eerder gevaccineerde patiënten) (39,41,42,(63)(64)(65). De patiënten varieerden in leeftijd (spreiding: 18-60 jaar) en allen waren gezond met uitzondering van 91 HIV-geïnfecteerde patiënten. De doses vaccin die in deze onderzoeken werden toegediend varieerden van 1 x 10 6 tot 1 x 10 8 TCID 50. Vaccinia-naïeve patiënten kregen 2 doses vaccin, terwijl eerder alleen de patiënten werden vaccineerd, maar deze patiënten kregen slechts 1 dosis. Het veiligheidsprofiel van Imvamune bij deze HIV-geïnfecteerde personen was vergelijkbaar met dat van niet-geïnfecteerde personen. Omdat Imvamune niet is onderzocht bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven, zijn de risico's en de werkzaamheid van Imvamune niet bekend bij deze populatie. Het enige rapport van Imvamune in verband met zwangerschap betrof een vrouw van 27 jaar die besloot zwanger te zijn na 2 doses Imvamune (42). In geval van een noodgeval op het gebied van de volksgezondheid met de pokken, met vaccinatie met replicatie-competentie (dwz, Acam2000 en APSV) is het pokkenvaccin de primaire reactiestrategie voor het stoppen van de overdrachtsketen en het bereiken van epidemiebestrijding. Mensen die blootgesteld zijn aan pokken, lopen een hoog risico om pokken te ontwikkelen en het virus naar anderen over te dragen, waardoor verdere verspreiding mogelijk blijft. De effectiviteit van vaccinatie na blootstelling is gebaseerd op het principe dat vaccinatie van blootgestelde personen snel bescherming biedt tegen ziekten. Tijdens de uitroeiingscampagne moeten in aanmerking komende vaccins tegen eenmalige pokken, waarbij ACAM2000 en APSV met succes zijn verkregen, worden onderzocht op relatieve contra-indicaties tegen pokken (Figure 2). Als Imvamune niet beschikbaar is en er geen wettelijke vergunning voor het gebruik ervan is, moet een individuele risico-batenanalyse worden uitgevoerd om te bepalen of de voordelen van vaccinatie met ACAM2000 opwegen tegen de risico's. Uiteindelijk is de voornaamste zorg dat personen die zijn blootgesteld aan pokkenvirussen of een hoog risico op besmetting met pokken moeten worden vaccineerd; de keuze van het vaccin is een secundaire overweging. Er zijn echter geen gevallen van myopericarditis vastgesteld na vaccinatie met Imvamune. Een volledige evaluatie van het potentiële risico voor myopericarditis met dit vaccin is niet mogelijk vanwege de uitsluiting van deelnemers aan klinische studies met bekende hartziekten of hartrisicofactoren, het beperkte aantal totale ontvangers van ImVAMUNE en onzekerheden met betrekking tot pathofysiologie van deze complicatie. De voorganger MVA-stam die werd gebruikt voor de ontwikkeling van Imvamune was in 1976 toegestaan voor gebruik in Duitsland als een pre-immunisatievaccin dat werd toegediend vóór Lister-vaccin om de kans op bijwerkingen te verminderen (40,67). Om te voorkomen dat het vaccin na vaccinatie wordt overgedragen, moeten de vaccines de plaats van de vaccinatie bedekken met een los gaasje of soortgelijk absorberend materiaal om exudaten en lange mouwen op te nemen. Om te voorkomen dat het vaccin wordt overgedragen na vaccinatie, moeten de vaccines de plaats van de vaccinatie bedekken met een los gaasje of soortgelijk absorberend materiaal om exudaten en lange mouwen op te nemen. Voor alle verzorging op de plaats van het vaccin moet een grondige hygiëne van de handen met zeep en water/ontsmetterend gebruik worden voorgeschreven. In tegenstelling tot de stam van het vacciniavirus die in Imvamune voorkomt, werd tijdens de uitroeiing van de pokken geen gebruik gemaakt van dit virus. Bovendien is de werkzaamheid bij het voorkomen van de pokken bij de mens minder zeker. Mensen met een hoog risico op complicaties ten gevolge van replicatiecompetente pokkenvaccins lopen vaak een hoger risico op ernstige pokken. Om deze redenen moeten personen met een bekende blootstelling aan pokkenvirussen worden vaccineerd met een replicatiecompetent pokkenvaccin, tenzij ernstig immuundeficiënt (d.w.z. patiënten met een beenmergtransplantaat binnen 4 maanden na transplantatie, personen die besmet zijn met het aantal CD4-cellen van <50 cellen/mm 3), en personen met ernstige gecombineerde immunodeficiëntie, volledig DiGeorge-syndroom en andere ernstig immuungecompromitteerde toestanden die isolatie vereisen) (Figuur 1). De personen die blootgesteld zijn aan het pokkenvirus omvatten personen die direct blootgesteld zijn aan een onopzettelijke of opzettelijke introductie van het pokkenvirus of die geïdentificeerd zijn als contact van een persoon met een bevestigd, waarschijnlijk of vermoed geval van kleine pokken zoals gedefinieerd in het CDC Smallpox Response Plan en richtlijnen (37) (Box 1). en niet-huishoudelijke leden met ≥ 3 uur contact met < 2 m (< 6,5 voet) met een geval met huiduitslag (37) (Vak 2). Mensen zonder blootstelling van het pokkenvirus lopen mogelijk nog steeds risico op het ontwikkelen van besmetting met de pokken, afhankelijk van de omvang van de uitbraak en de effectiviteit van de reactie op de volksgezondheid bij het met succes uitvoeren van vaccinaties en andere bestrijdingsmaatregelen wanneer de ziekte zich voordoet.Het risico van besmetting met de pokken is dus afhankelijk van meerdere factoren en kan niet voor alle mogelijke scenario's worden gekwantificeerd. Bijvoorbeeld, de reactie op een beperkte uitbraak met enkele gevallen en een beperkte geografische spreiding kan gericht zijn op opsporing van contactpersonen en gerichte vaccinaties die per geval worden geïnformeerd om epidemiebestrijding te bereiken. In tegenstelling tot een wijdverbreide uitbarsting waarbij meerdere gevallen op meerdere plaatsen voorkomen, kan een andere strategie op het gebied van volksgezondheid rechtvaardigen (bijvoorbeeld een uitgebreidere vaccinatiecampagne ter aanvulling van deze bewakings- en inperkingsinspanningen). Hoewel mensen in een huishouden waarschijnlijk samen zullen worden vaccineren vanwege gemeenschappelijke risico's voor de besmetting met pokken, moeten voorzorgsmaatregelen tegen besmetting worden genomen om onbedoelde inenting vóór het begin van de bescherming te voorkomen, vooral wanneer mensen in het huishouden een hoger risico lopen op ongewenste voorvallen (bijvoorbeeld personen met atopische dermatitis). Gezien hun overeenkomsten (de Acam2000 is een kloonderivaat van de virusstam van het vaccinia die gebruikt wordt voor de productie van APSV) worden ACAM2000 en APSV geacht dezelfde effectiviteits- en veiligheidsprofiel te vertonen wanneer zij gebruikt worden bij een respons. Het klinische gebruik van ACAM2000 en APSV zou identiek zijn, hoewel APSV pas gebruikt zou worden nadat de levering van ACAM2000 uitgeput is. Acam2000 heeft de voorkeur boven APSV omdat het een goedgekeurd vaccin is dat geproduceerd wordt met moderne goede productiepraktijken. Aanbevelingen en anticipatoire richtlijnen voor het gebruik van ACAM2000 gelden ook voor het gebruik van APSV in situaties waarin ACAM2000 niet beschikbaar is. Acam2000 en APSV worden momenteel in voldoende hoeveelheden opgeslagen om de gehele bevolking van de VS te vaccineren. Er zijn eerder aanbevelingen gepubliceerd voor het controleren van de reactie van het vaccin op replicatie-competente pokkenvaccins, waarvan de vaccines 6-8 dagen na vaccinatie geëvalueerd moeten worden om de plaats van vaccinatie te bepalen voor de ontwikkeling van een belangrijke huidreactie of "opname". De personen die blootgesteld zijn aan pokkenvirussen of die een hoog risico lopen op besmetting met de pokken, voor wie geen bewijs is van een ernstige huidreactie, moeten opnieuw worden ontsmet en dezelfde informatie ontvangen over de voorlichting en symptomen van de patiënt die wordt verstrekt aan niet-gevaccineerde personen die hierna worden beschreven. Indien na hervaccinatie geen belangrijke huidreactie wordt waargenomen, moet nader worden geraadpleegd met een zorgverlener en/of volksgezondheidsinstantie. Omdat er geen zichtbare huidreactie met Imvamune is, is het succes van de vaccinatie en het begin van de bescherming moeilijker te bepalen. Ontvangers van Imvamune bereiken een maximale immuunreactie na twee inentingen ongeveer 9. Bovendien moeten zij worden gecontroleerd op tekenen en symptomen die wijzen op pokken, met inbegrip van koorts en prostratie. Hoewel personen met ernstige immuundeficiëntie misschien niet gebaat zijn bij vaccinatie, is het redelijk om te overwegen of Imvamune gebruikt wordt bij het vaststellen van een blootstelling van het pokkenvirus bij dergelijke personen wanneer antivirale middelen niet onmiddellijk beschikbaar zijn. Hoewel beperkte dieronderzoeken wijzen op een eenmalige dosis Imvamune, biedt het 2-dosesregime een maximale bescherming en moeten de personen niet als volledig beschermd worden beschouwd tot na de tweede dosis (63,(68)(69)(70). De vaccins moeten worden opgeleid op het verwachte tijdstip om na vaccinatie bescherming te ontwikkelen. Alvorens volledige bescherming te krijgen, moeten alle vaccines voorkomen dat zij in contact komen met mensen met pokken en intieme contacten waarvan bekend is dat ze vaccineren met replicatie-competent vaccin met actieve laesies op de plaats van vaccinatie, satellietlaesies of huiduitslag, eventueel met vacciniavirus, om de kans op blootstelling aan kleine pokken of vacciniavirus te verminderen. Elke inspanning moet worden gedaan om het schema van het 2-dosesschema voor Imvamune te volgen. Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor de vaccinatie van pokken in een postevent setting, maar er bestaan verschillende relatieve contra-indicaties onder personen met bepaalde medische aandoeningen. CDC-aanbevelingen voor het gebruik van pokkenvaccins zijn ontwikkeld met het oog op het risico op besmetting met pokken, het risico op ongewenste voorvallen na vaccinatie en de voordelen van vaccinatie en zijn samengevat (tabel 8). Indien bepaalde omstandigheden (zoals medische omstandigheden, beperkingen van de hulpmiddelen of anderszins) de vaccinatie van personen die blootgesteld zijn aan pokkenvirus of een hoog risico lopen op besmetting met pokken, zoals vastgesteld door de volksgezondheid, moeten deze niet-gevaccineerde personen duidelijke informatie krijgen over prodromale en ziektespecifieke manifestaties, hoe ze zichzelf moeten beoordelen op deze symptomen en waar en wanneer ze moeten worden behandeld als deze symptomen zich voordoen (9,37). Bovendien moeten ze worden gecontroleerd op tekenen en symptomen die wijzen op pokken, waaronder koorts, prostratie, etc. Als deze symptomen zich voordoen, moeten deze personen onmiddellijk worden geïsoleerd (37). In deze situaties wordt verwacht dat antivirale geneesmiddelen beschikbaar zijn voor de behandeling van ziekten, maar de werkzaamheid van deze producten is niet vastgesteld in # BOX 3. - Mensen die rechtstreeks blootgesteld zijn aan een onopzettelijke of opzettelijke introductie van pokkenvirussen - Huisgenoten van personen met bevestigde, vermoedelijke of vermoede gevallen en anderen die ≥3 uur in het huishouden doorbrengen sinds het begin van koorts bij een persoon met een geval - Niet-huishoudelijke leden met ≥3 uur contact 2 weken per episode PLUS twee of meer van de volgende gevallen: 1) gezichts-, nek- of extensor betrokkenheid bij baby's en kinderen of flexurale letsels in elke leeftijdsgroep, 2) beginnende op leeftijd van ≤5 jaar, 3) persoonlijke voorgeschiedenis van atopy (bijvoorbeeld astma of seizoensallergieën), of 4) eerste graad relatief met atopische dermatitis Een individuele risico-batenanalyse moet worden uitgevoerd om te bepalen of de voordelen van vaccinatie met ACAM2000 groter zijn dan de risico's. De risico-batenanalyse van het gebruik van het pokkenvaccin is inherent verschillend in een postevent vaccinatieprogramma in vergelijking met een pre-event vaccinatieprogramma. In een post-event vaccinatieprogramma wordt het risico op ongewenste voorvallen van de pokkenvaccins vaker gecompenseerd door het risico op ernstige pokkenziekte, waardoor contra-indicaties die in een pre-event vaccinatieprogramma van toepassing zouden zijn, niet meer kunnen worden toegepast in een post-event vaccinatieprogramma. Vanwege het hoge geval-fataalheidspercentage en de ernst van de pokken, bestaan er geen duidelijke absolute contra-indicaties voor het gebruik van pokkenvaccins, waaronder replicatie-competente vaccins, voor personen die blootgesteld zijn aan pokkenvirus of een hoog risico voor de infectie van pokken. pokken, waaronder koorts en prostratie. Mensen met ernstige immuundeficiëntie die blootgesteld zijn aan het pokkenvirus, kunnen IMVAMUNE krijgen wanneer antivirale middelen niet onmiddellijk beschikbaar zijn. Mensen met ernstige immuundeficiëntie hebben een hoge kans op een slechte immuunreactie en een verhoogd risico op ongewenste voorvallen na het gebruik van het pokkenvaccin. Als zodanig moet vaccinatie met enig pokkenvaccin vermeden worden bij personen met ernstige immuundeficiëntie die naar verwachting niet van het vaccin zullen profiteren. Deze personen kunnen ook beendermerg-transplantaten ontvangen binnen 4 maanden na transplantatie, personen die besmet zijn met HIV met CD4-celtellingen van < 50 cellen/mm3 en personen met ernstige gecombineerde immunodeficiëntie (SCID), volledig DiGeorge-syndroom en andere ernstig immuungecompromitteerde staten die een isolatie voor de bescherming van de persoon nodig hebben (72) (Box 4). CD4 cellentellingen voor kinderen van < 13 jaar met HIV-infectie dienen aangepast te worden (tabel 9) (73). een blootstelling van het pokkenvirus aan dergelijke personen wanneer antivirale middelen niet onmiddellijk beschikbaar zijn op basis van hun hoge risico op pokkenbesmetting. De huidige regelgeving laat alleen het gebruik toe van Imvamune bij personen met een AD- of HIV- infectie, aanvullende goedkeuring van de regelgeving kan worden aangevraagd bij de FDA om Imavamune-administratie onder andere met relatieve contra-indicaties voor ACAM2000 toe te staan. § Als een belangrijke huidreactie niet wordt gezien bij hervaccinatie, dient nader overleg te worden aangevraagd met een zorgverlener en/of volksgezondheidsinstanties. ¶ ¶ CDC geeft richtsnoeren voor de tekenen en symptomen die moeten worden gecontroleerd op ongewenste voorvallen met het vaccin (9). Dergelijke groepen omvatten personen met atopische dermatitis (eczeem), HIV- infectie met CD4-cellen van 50-199 cellen/mm 3 §, andere immuungecompromitteerde staten (d.w.z. personen die binnen 3 maanden na transplantatie een vaste orgaantransplantaat ontvangen, beenmergontvangers in de periode van 4 tot 24 maanden na transplantatie, transplantatieontvangers met actieve transplantaat-versus-host-ziekte en personen die immunosuppressiva krijgen) en personen met allergieën voor vaccin- of vaccinbestanddelen (Box 5). Mensen met atopische dermatitis die blootgesteld zijn aan pokkenvirussen moeten met Acam2000 worden vaccineerd. - Bij personen met atopische dermatitis met een hoog risico op pokkenbesmetting zonder bekende blootstelling aan pokkenvirussen moet Acam2000 worden toegediend. Bij een noodsituatie in de volksgezondheid waarbij pokken voorkomen, kan atopische dermatitis (ook wel eczeem genoemd) worden gedefinieerd aan de hand van gepubliceerde klinische bevindingen en criteria (Box 6) (74). Een voorgeschiedenis of aanwezigheid van atopische dermatitis is een risicofactor voor de ontwikkeling van eczeemvaccinatum na vaccinatie met replicatie-competente kleine pokkenvaccins. Om deze redenen heeft de ACAM2000 de voorkeur boven Imvamune voor personen met atopische dermatitis die zijn blootgesteld aan pokkenvirus vanwege het vermogen om bescherming te krijgen in één enkele dosis. In tegenstelling tot personen met atopische dermatitis die een hoog risico lopen op besmetting met pokken zonder een bekende blootstelling aan pokkenvirus, is vaccinatie met Imvamune waarschijnlijk voordeliger. In deze situatie is het risico op acute ontwikkeling van de pokken kleiner en is de kans groter dat beide doses Imvamune met succes worden toegediend en dat een betere bescherming wordt bereikt voordat zich een ziekte ontwikkelt of een besmetting met het pokkenvirus plaatsvindt. De personen met een HIV-infectie met een aantal CD4-cellen > 200 cellen/mm 3 § die zijn blootgesteld aan een pokkenvirus of een hoog risico lopen op besmetting met pokken zonder bekende blootstelling aan pokkenvirussen, moeten met Acam2000 worden vaccineerd. - De personen met een HIV-infectie met een CD4-celtelling van 50-199 cellen/mm 3 § die een hoog risico lopen op besmetting met pokken zonder een bekende blootstelling van het pokkenvirus, moeten worden vaccineerd met Imvamune. - De personen met een HIV-infectie met een aantal CD4-cellen van < 50 cellen/mm 3 § zouden niet gebaat kunnen zijn bij de uitroeiing van het pokkenvaccin. De veiligheid en werkzaamheid van IMVAMUNE in het beperkte aantal geëvalueerde HIV-geïnfecteerde patiënten waren vergelijkbaar met die van niet-geïnfecteerde patiënten (64). Voor bepaalde personen met een immuuncompromised risico tegen kleine pokken is het moeilijk om de gevolgen van de immuundeficiëntie of de immunodeficiëntie voor ernstige pokken en ernstige bijwerkingen vast te stellen. Voor bepaalde personen met een immuuncompromised risico op infectie met Imvamune wordt aanbevolen een vaccin toe te dienen tegen bepaalde immuuncompromised personages tegen kleine pokken, tenzij zij een ernstige immuundeficiëntie hebben en van het vaccin worden verwacht (zie kader 4; figuur 1). In de periode van 4 tot 24 maanden na transplantatie, in de periode van transplantatie transplantaten met actieve transplantaten-versus-host-ziekte, en in de periode van personen die immunosuppressiva krijgen (met inbegrip van alkylerende middelen, antimetabolieten, stralings-, tumor-necrose-factor-remmers en hoge doses corticosteroïden), kunnen aanvullende toestemming van de FDA worden aangevraagd voor de behandeling van Imvamune met andere personen met relatieve contra-indicaties. Hoewel deze bevolkingsgroepen een hoger risico lopen op ongewenste voorvallen, worden replicatie-competente vaccins nog steeds aanbevolen voor degenen die blootgesteld zijn aan het pokkenvirus. De kans op het ontwikkelen van ernstige pokken wordt beschouwd als een hoger risico dan het risico op ernstige ongewenste voorvallen, en de voordelen van vaccingebonden bescherming wegen zwaarder op dan de risico's van vaccingebonden ongewenste voorvallen. Echter, onder deze bevolkingsgroepen, in omstandigheden waarin het risico op pokken klein is en een vertraging in het ontstaan van immuniteit dit risico niet zou verhogen tot een onaanvaardbaar niveau, is de toepassing van het 2-dosesregime van Imvamune beter indien beschikbaar en toegestaan voor gebruik door de FDA. Aanbevelingen en verdere richtlijnen voor elk van deze bevolkingsgroepen worden hieronder in detail besproken. Mensen met een HIV- infectie die een hoog risico lopen op besmetting met pokken door volksgezondheidsinstanties, moeten zorgvuldig worden geëvalueerd op blootstelling aan het pokkenvirus vanwege het potentiële risico op ernstige pokken in deze populatie. Acam2000 moet worden toegediend aan HIV-geïnfecteerde personen met CD4-cellen ≥50 cellen/mm 3 § bij blootstelling aan pokkenvirussen omdat het risico op ernstige pokkenrisico' s waarschijnlijk groter is dan het risico op een ernstige vaccincompletion in deze omstandigheden. Het kan zijn dat personen met een CD4-celtelling van minder dan 50 cellen/mm 3 § geen baat hebben bij een pokkenvaccin, omdat het onwaarschijnlijk is dat zij voldoende immuunreacties kunnen uitoefenen op een van de opgeslagen pokkenvaccins, maar vaccinatie met Imvamune kan overwogen worden in de instelling van een blootstelling aan pokkenvirus wanneer antivirale middelen niet onmiddellijk beschikbaar zijn. Hoewel andere chronische aandoeningen zoals hartziekten, diabetes mellitus en arthritis een deel van de immunosuppressiva kunnen hebben, wegen de voordelen van vaccinatie met Acam2000 waarschijnlijk zwaarder dan het risico op een ernstige bijwerking vanwege de relatief lagere mate van immunosuppressiva. Acam2000 heeft ook de voorkeur boven Imvamune voor personen met andere immuuncompromiserende aandoeningen zoals complement- of fagocytische gebreken die voldoende immuunreacties op vaccinatie kunnen veroorzaken zonder bekend risico op ernstige bijwerkingen. Voor personen die blootgesteld zijn aan een kleinpokkenvirus die geen recent (binnen 1 jaar) CD4-telling hebben, moet een evaluatie worden uitgevoerd voor de AIDS-definiëringsomstandigheden zoals gedefinieerd in de huidige definities van het geval van de pokken. Acam2000 moet worden toegediend tenzij er een AIDS-definiërende aandoening aanwezig is vanwege het hoge risico op ernstige pokken in dit scenario. Bij personen met een HIV-besmetting met een hoog risico op besmetting met de pokken zonder bekende blootstelling van het pokkenvirus moet een CD4-celtelling worden uitgevoerd alvorens het vaccin indien mogelijk toe te dienen als deze informatie niet beschikbaar is omdat deze test in de meeste gevallen niet kan worden uitgevoerd. Voor personen met een hoog risico op besmetting met pokken zonder een bekende blootstelling aan pokkenvirussen: - personen met een ernstige allergie voor een vaccincomponent of een eerdere dosis van het pokkenvaccin moeten worden vaccineerd met een beschikbaar pokkenvaccin dat de vaccinstam of de vaccincomponent niet bevat die geassocieerd is met ernstige allergieën. - Indien een pokkenvaccin dat de vaccinstam of het vaccincomponent dat geassocieerd wordt met de ernstige allergie niet bevat, moet de persoon vaccinatie worden aangeboden met enig beschikbaar pokkenvaccin in een instelling die in staat is een anafylactische reactie te behandelen. Smpokkenvaccins die gebruikt moeten worden in een noodreactie, hebben verschillende vaccinbestanddelen zoals beschreven in hun respectieve productbeschrijvingen, en moeten worden toegediend in een voorziening die in staat is een anafylactische reactie te behandelen om dit risico te beperken. -Personen met een ernstige allergie voor een eerdere dosis van het pokkenvaccin moeten met ACAM2000 worden vaccineerd in een faciliteit die in staat is een anafylactische reactie te behandelen. -Personen met een ernstige allergie voor ACAM2000 of een vaccincomponent van ACAM2000 moeten, indien beschikbaar, worden vaccineerd met APSV. Indien APSV niet beschikbaar is, dient ACAM2000 te worden toegediend in een instelling die in staat is een anafylactische reactie te behandelen. - Zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven en vrouwen die aan de pokken zijn blootgesteld of die een hoog risico lopen op besmetting met de pokken, moeten met Acam2000 worden vaccineerd. - Zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven met atopische dermatitis, HIV-infectie of andere relatieve contra-indicatie moeten worden ingedeeld op basis van de relatieve contra-indicatie in plaats van op basis van hun zwangerschap of de status van borstvoeding. De beschermende voordelen van vaccinatie met Acam2000 zijn waarschijnlijk groter dan het risico op foetale vaccinia gezien de hoge ziekte-gerelateerde sterfte voor zowel de moeder als de foetus. Acam2000 heeft de voorkeur boven Imvamune voor zwangere vrouwen die blootgesteld zijn aan pokkenvirussen of die een hoog risico lopen op pokkenbesmetting omdat de klinische effectiviteit en veiligheid van Imvamune bij deze populatie onzeker zijn en het 2-dosesschema de volledige bescherming tegen ziekte kan vertragen. Het is niet bekend dat vrouwen die borstvoeding geven een verhoogd risico lopen op ernstige pokken of ernstige bijwerkingen in vergelijking met de algemene populatie. Het is niet bekend of het virus of de antistoffen van het pokkenvaccin in de menselijke borstmelk worden verwijderd, of of de blootstelling aan het virus van het vaccinia via virusuitscheiding in de borstmelk leidt tot neonaten van vacciniavirussen. Lacterende vrouwen die blootgesteld zijn aan pokkenvirussen of die een hoog risico lopen op besmetting met de pokken, moeten met Acam2000 worden vaccineerd en moeten worden geadviseerd voor de juiste voorzorgsmaatregelen tegen besmetting om onbedoelde overdracht van het vacciniavirus van de vaccinatieplaats naar borstvoeding te voorkomen. Er zijn geen gevallen gemeld van postvacciniale encefalitis geassocieerd met Imvamune of andere soortgelijke vaccinia virusvaccin stammen, maar de kans op observering van deze zeldzame complicatie in het aantal personen die tot nu toe met Imvamune zijn gevaccineerd, is zeer klein, vooral omdat er geen personen jonger dan 18 jaar dit vaccin hebben gekregen. De werkzaamheid en veiligheid van Imvamune bij oudere personen is echter niet vastgesteld en de mogelijke vertraging in de ontwikkeling van de bescherming vanwege het 2-doses-regime zou hen in gevaar kunnen brengen voor ernstige pokken. Het is bekend dat bij mensen met een bekende hartziekte of hartrisico's die zijn blootgesteld aan pokkenvirussen of die een hoog risico lopen op besmetting met de pokken (46,57,59) myopericarditis voorkomt bij gezonde personen na de ontvangst van replicatie-competente pokkenvaccins (ACAM2000 en Dryvax) (46,57,59). Of personen met bekende hartziekten of hartrisicofactoren een verhoogde frequentie hebben van ernstige bijwerkingen vergeleken met personen zonder deze aandoeningen is niet bekend. Hoewel de specifieke risicofactoren voor myopericarditis na vaccinatie met de pokken niet bekend zijn, zijn de gevolgen van myocarditis bij personen met bekende hartziekten of hartrisicofactoren waarschijnlijker ernstiger dan bij personen zonder bekende hartziekten of hartrisicofactoren. Aangezien beide vaccins alleen zijn getest bij gezonde bevolkingsgroepen en de cardiovasculaire complicaties in het Acam2000-onderzoek van tijdelijke aard waren en verdwenen zonder schijnbare langetermijngevolgen, is het voordeel van vaccinatie met Imvamune boven Acam2000 voor personen met bekende hartziekten of cardiale risicofactoren onbekend, om deze redenen heeft ACAM2000 de voorkeur boven Imvamune in deze bevolkingsgroepen. Tijdens het tijdperk van de pokkenuitroeiing is gebleken dat werknemers in de gezondheidszorg (HCW's) een hoog risico lopen op besmetting met pokken (1.34). Omdat de huidige maatschappij zeer mobiel is, zullen de pokken wereldwijd opnieuw worden vertroebeld. In het geval van een noodsituatie in de volksgezondheid waarbij overal ter wereld pokken voorkomen, zullen de volksgezondheidsinstanties in de Verenigde Staten waarschijnlijk een vaccinatie van de pokken aanbevelen voor bepaalde hcw's. Dergelijke HCW's met een hoog risico op besmetting met de pokken moeten ACAM2000 krijgen, tenzij de HCW ernstig immuundefect is of relatief is gecontra-indiceerd. Bij de instelling van een pokkenbehandeling wordt verwacht dat zwangere hcw's geen directe zorg voor de patiënt bieden bij een eerste noodbehandeling en niet worden vaccineerd als ze niet worden blootgesteld aan het pokkenvirus of anders worden blootgesteld aan een hoog risico op besmetting met de pokken door de volksgezondheid. De acceptatie van het pokkenvaccin onder deze werknemers zou hoger kunnen zijn met Imvamune dan met de ACAM2000 vanwege het potentieel gunstige veiligheidsprofiel, maar de risicoperceptie van HIV kan in een postevent-omgeving veranderen met de wetenschap dat de pokken bij mensen zijn geïdentificeerd die een grotere behoefte hebben aan bescherming tegen vaccinatie. Imvamune dient te worden toegediend aan HCW's met een hoog risico op besmetting met de pokken, met relatieve contra-indicaties voor vaccinatie met de pokken zoals beschreven (Figuur 2). De HCW die in aanmerking komt voor vaccinatie met Imvamune, is afhankelijk van de beschikbaarheid van het vaccin. Hoewel de onmogelijkheid van Imvamune om zich via contactoverdracht te verspreiden, maakt het voordelig voor HCW's, het risico voor overdracht van ACAM2000 in een ziekenhuis, laag is. niet beschikbaar zijn, moeten HCW's met actieve laesies op de plaats van vaccinatie die werken met ernstig besmette patiënten gebruik maken van verbeterde voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding en aanvullende persoonlijke beschermingsmiddelen (bijvoorbeeld occlusieve verbanden om de plaats van het vaccin en/of ondoordringbare jurken te bedekken) (9). Acam2000 moet worden toegediend aan personen die blootgesteld zijn aan pokkenvirussen of aan andere relatieve contra-indicaties, ongeacht hun leeftijd. Acam2000 moet worden toegediend aan personen die blootgesteld zijn aan pokkenvirussen of die een hoog risico lopen op besmetting met pokken, ongeacht leeftijd, waaronder kinderen en geriatrische bevolkingsgroepen vanwege het verhoogde risico op ernstige pokken in zeer jonge en oudere leeftijdsgroepen. Acam2000 heeft de voorkeur boven Imvamune voor deze leeftijdsgroepen omdat de klinische effectiviteit en veiligheid van Imvamune bij deze bevolkingsgroepen onzeker is en het 2-dosesregime de volledige bescherming tegen ziekten kan vertragen. Deze aanbevelingen voor het gebruik van pokkenvaccins in een post-event-vaccin worden beperkt door het beperkte recente gebruik van pokkenvaccins in bepaalde bevolkingsgroepen en het huidige gebrek aan klinische richtlijnen voor andere medische tegenmaatregelen, waaronder antivirale middelen in post-events-instellingen. Aangezien dergelijke richtlijnen worden ontwikkeld, zullen deze aanbevelingen zich ontwikkelen, met name voor personen met verhoogde risico's op ernstige bijwerkingen of voor personen met een ernstig immuuntekort, die waarschijnlijk geen baat zullen hebben bij vaccinatie. Omdat het aanbod van Imvamune beperkt is, kunnen situaties ontstaan die het mogelijke gebruik ervan beperken. Naarmate kennis zich ontwikkelt over de veiligheid en de werkzaamheid van Imvamune (bijvoorbeeld het gebruik van 1 dosis vaccin of het gebruik van Imvamune voordat het gebruik van ACAM2000 om het risico op ongewenste voorvallen te verminderen), zullen de aanbevelingen voor het gebruik ervan veranderen. De mogelijkheid om kennis te vergaren wordt beperkt door het beperkte gebruik van het vaccin sinds de pokkenuitroeiing. Mocht zich een gebeurtenis voordoen, dan is het van cruciaal belang dat de veiligheid en de effectiviteit van alle pokkenvaccins worden gecontroleerd, met name onder de bevolkingen waar de huidige kennis beperkt is (bijvoorbeeld zwangere vrouwen, kinderen, ouderen en personen met een immuunpromillage).

288b81c9a670aff6b998a2fc2b347c9a4f5e936e

cdc

E. 12. Ik ben van plan deze aanbevelingen te gebruiken als basis voor... (Indicate all that applicated) A. materialen voor gezondheidsonderwijs. B. verzekeringspolissen. C. richtlijnen voor lokale praktijk. D. openbare orde. E. andere. Vol. 54 / nr. RR-7 Aanbevelingen en Verslagen CE-3 Detach or copyope.# Introductie Neisseria meningitidis is een leidende oorzaak geworden van bacteriële meningitis in de Verenigde Staten na dramatische vermindering van de incidentie van Streptococcus pneumoniae (1) en Haemophilus influenzae type b (Hib) (2) besmettingen zijn bereikt als gevolg van het gebruik van geconjugeerde vaccins. CDC's Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) heeft eerder een tetravalent polysaccharidevaccin aanbevolen (Menomune - A, C, Y, W135, fabriced by Sanofi Pasteur, nr. In januari 2005 werd een tetravalent meningokokken polysaccharide-eiwitconjugaatvaccin (Menactra, TM vervaardigd door Sanofi Pasteur, Inc., Swiftwater, Pennsylvania) toegelaten voor gebruik onder personen van 11-55 jaar. Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) van het CDC beveelt een routinematige vaccinatie aan van jonge jongeren (gedefinieerd in dit rapport als personen van 11 tot 12 jaar) met MCV4 bij het preadolescente gezondheidsbezoek (op leeftijd van 11 tot 12 jaar). Het introduceren van een aanbeveling voor MCV4 vaccinatie onder jonge jongeren zou de rol van het preadolescente bezoek kunnen versterken en een positief effect kunnen hebben op de vaccindekking onder jongeren. Andere jongeren, studenten en personen die besmet zijn met het humaan immunodeficiëntievirus, die hun risico op meningokokkenziekte willen verminderen, kunnen kiezen voor een vaccin. Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) opgesteld door Oleg O. Bilukha, MD, PhD Nancy Rosenstein, MD Division of Bacterial and Mycotic Diseases, National Centre for Infectional Diseases, Summary In dit verslag worden de vorige rapporten van ACIP over preventie en bestrijding van meningokokkenziekten bijgewerkt, evenals bijgewerkte aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van het tetravalente meningokokkenpolysaccharidevaccin (MPSV4) en antibioticachemopprophylaxide. Inc., Swiftwater, Pennsylvania) voor gebruik onder bepaalde bevolkingsgroepen met een verhoogd risico, waaronder reizigers naar landen met een epidemie of hyperendemische meningokokkenziekte, personen met bepaalde medische aandoeningen (d.w.z. terminale complementen en anatomische of functionele asplenia) en laboratoriumpersoneel dat routinematig wordt blootgesteld aan N. meningitdis in oplossingen die kunnen worden ge aerosoliseerd. Het nieuwe, door Sanofi Pasteur, Inc. geproduceerde vaccin met tetravalente A, C, Y, W-135 conjugaat (MenactraTM) met een vergunning voor personen van 11-55 jaar moet een belangrijke aanvulling worden op bestaande maatregelen ter voorkoming van meningokokken. Dit verslag bevat aanbevelingen van ACIP over preventie en bestrijding van meningokokkenziekten, waaronder aanbevelingen over het gebruik van het nieuwe, tetravalente geconjugeerde vaccin (MCV4) en bijgewerkte aanbevelingen over het gebruik van het polysaccharidevaccin (MPSV4) en over antimicrobiële chemoprofylaxe. Elk jaar komen er naar schatting 1.400-2.800 gevallen van meningokokkenziekte in de Verenigde Staten voor, een percentage van 0,5 -1.1/100.000 inwoners (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2004). N. meningitidis koloniseert mucosale oppervlakken van nasofarynx en wordt overgedragen door direct contact met grote druppels luchtwegafscheidingen van de patiënten of asymptomatische dragers. Mensen zijn de enige gastheer. Ondanks de aanhoudende gevoeligheid van meningococcus voor meerdere breed beschikbare antibiotica, waaronder penicilline (6,7), is de gevallenfataliteitsratio voor meningokokkenziekte 10% -14% (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2004). Meningokokkenziekte veroorzaakt ook substantiële morbiditeit; 11% -19 % van de overlevenden heeft gevolgen (bijvoorbeeld neurotoxiciteit, ledematenverlies en gehoorverlies) (8). In de Verenigde Staten is meer dan 98% van de gevallen van meningokokkenziekte sporadisch, maar sinds 1991 is het aantal gevallen van plaatselijke uitbraken (10,11) gestegen. Het percentage gevallen van meningokokken die door serogroep Y zijn veroorzaakt, is gestegen van 2% in de periode 1989 1991 (12) tot 37% in de periode 1997-2002 (CDC, gegevens niet gepubliceerd in 2004). Serogroep B, C en Y zijn de belangrijkste oorzaken van meningokokkenziekte in de Verenigde Staten, die elk verantwoordelijk zijn voor ongeveer een derde van de gevallen. Bij personen met een tekort aan de gemeenschappelijke terminale complementen (C3, C5-9) (15,16) en patiënten met anatomische of functionele asplenia (17) loopt men een verhoogd risico op het krijgen van meningokokkenziekten. Bij actieve en passieve rokers wordt ook een verhoogd risico op meningokokkenziekte (18(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)) geassocieerd met een verhoogd risico op meningokokkenziekte (26(27)(28)). In de Verenigde Staten hebben zwarten en personen met een lage sociaal-economische status (SES) altijd een hoger risico lopen op meningokokken (12,13). Uit een multistatelijke case-control-studie waarin patiënten per leeftijdsgroep werden gecontroleerd, bleek echter dat in een multivariate analyse (controle voor seks en onderwijs), actief en passief roken, recent gebruik van luchtwegen, gebruik van corticosteroïden, nieuw verblijf, nieuwe school, Medicaid-verzekering, en het huishouden, een verhoogd risico voor meningokokkenziekte, terwijl inkomen en ras niet waren (18). Er is aanvullend onderzoek nodig om groepen te identificeren die zouden kunnen profiteren van preventie-inspanningen. De eerste van deze studies (die werden uitgevoerd tijdens de academische jaren 1990-91 en 1991-1992) hadden een slechte respons (38%) en wezen op een lage algemene incidentie van meningokokkenziekte onder Amerikaanse studenten (1.0/100.000 inwoners per jaar) (31). Gevallen van meningokokkenziekte kwamen 9 tot 23 keer vaker voor onder studenten die in slaapzalen woonden dan onder studenten die in andere accommoda-populaties woonden. Een terugwerkende cohortstudie uitgevoerd in Maryland in 1992-1997 (30) wees er echter op dat de totale incidentie van meningokokkenziekte onder scholieren vergelijkbaar was met die van dezelfde leeftijd (1.7/100.000 en 1.4/100.000) onder studenten die in slaapzalen woonden. In vergelijking met andere leeftijdsgroepen dan kinderen van minder dan 2 jaar, maar lager dan de drempel (10/100.000) die werd aanbevolen voor het starten van meningokokkenvaccincampagnes. In een case-control-studie met 50 gevallen die werden vastgesteld onder scholieren (29) bleek uit multivariate analyse dat eerstejaars die in slaapzalven leefden, een hoger risico hadden op meningokokkenziekte dan andere studenten (gelijk aan odds ratio: 3,6%; 95% betrouwbaarheidsinterval: 1,6-8,5). In de Verenigde Staten (29(30)(31) en het Verenigd Koninkrijk (32,33) is meer onderzoek gedaan naar het risico op meningokokkenziekte bij universiteitsstudenten: de kans op meningokokkenziekte bij Amerikaanse studenten was hoger voor studenten die in slaapzalen woonden dan voor studenten die in andere huisvestingen woonden. In het Verenigd Koninkrijk was de kans op meningokokken hoger onder universiteitsstudenten dan onder niet-studenten van vergelijkbare leeftijd (32). Regressieanalyse wees uit dat de voornaamste risicofactor was tegemoetgekomen aan halaccommodaties (het U.K. equivalent van Amerikaanse slaapzalen). Een recent onderzoek in het Verenigd Koninkrijk toonde een snelle toename aan van het rijrijcijfers van meningokokken onder universiteitsstudenten in de eerste week van het najaarsssemester, hoewel het ziektecijfer later in het academisch jaar (33) piekte. Het verhoogde percentage van de ziektes onder universiteitsstudenten heeft ertoe geleid dat het Verenigd Koninkrijk begonnen is met routinematige vaccinatie van inkomende universiteitsstudenten met een bivalent A/C polysaccharide vaccin in het kader van een nieuw vaccinatieprogramma (34). In 2000 kwamen ACIP en het Comité voor besmettelijke ziekten van de American Academy of Pediatrics (AAP) tot de conclusie dat universiteitsstudenten, met name studenten die in slaapzalven wonen, een matig verhoogd risico lopen op meningokokken in vergelijking met andere personen van hun leeftijd (5). ACIP en AAP hebben aanbevolen dat 1) studenten en hun ouders door zorgverleners op de hoogte worden gesteld van de risico's van meningokokkenziekten en van de mogelijke voordelen van vaccinatie met MPSV4; 2) artsen- en universitaire gezondheidsdiensten de invoering van educatieve programma's over meningokokkenziekte en de beschikbaarheid van vaccinatiediensten vergemakkelijken; en 3) MPSV4 beschikbaar te stellen voor degenen die om vaccinatie vragen. In 2004 heeft de American College Health Association op Internet een onderzoek uitgevoerd naar het beleid en de praktijken op het gebied van meningokokkenvaccins (36). Van de 72 (10%) contact opgenomen met hogescholen en universiteiten die daarop hebben gereageerd, rapporteerde 60% een schriftelijk beleid op het gebied van meningokokkenvaccins, en 80% rapporteerde het uitvoeren van een soort outreach awareness-programma onder universiteitsstudenten of hun ouders. Mediane vaccinatiepercentages gemeld voor de academische jaren 2002-03 en 2003-04 respectievelijk 20% en 35%; # evaluatie en beheer van verdachte gevallen van meningokokkenziekte Sinds het begin van de jaren negentig hebben zich in de Verenigde Staten steeds vaker uitbraken van meningokokkenziekte voorgedaan. In juli 1994 - juni 2002 werden er in totaal 76 uitbraken vastgesteld (jaargemiddelde: 10; bereik: 4-16) (11), waaronder 48 (63%) uitbraken veroorzaakt door serogroep C, 19 (25%) door serogroep B, en 9 (11%) door serogroep Y. Deze uitbraken kwamen voor in 32 staten en hadden betrekking op 247 patiënten (verantwoordelijk voor de totale gevallen van meningokokkenziekte in de Verenigde Staten in deze periode) Van de 76 uitbraken waren er 26 (34%) in de gemeenschap en waren 53% van alle gevallen gerelateerd aan uitbraken. De beslissing om een massale vaccinatiecampagne in te voeren om meningokokkenziekte te voorkomen, hangt af van de vraag of het voorkomen van meer dan één geval een uitbraak of een ongebruikelijke clustering van endemische ziekten betekent.Omdat het aantal gevallen bij uitbraken doorgaans niet substantieel is, vereist deze bepaling vaak een evaluatie en analyse van de ziektepatronen. Massa-infusiecampagnes zijn duur, vereisen een enorme inspanning op het gebied van de volksgezondheid en kunnen gerechtvaardigde bezorgdheid wekken bij het publiek.Meedere informatie over de evaluatie en het beheer van vermoedelijke uitbraken is eerder gepubliceerd en wordt in dit verslag gepresenteerd. Een waarschijnlijk geval van meningokokkenziekte is een geval dat gedefinieerd wordt door de opsporing van polysaccharide-antigen in hersenvocht (bijvoorbeeld door latexagglutinatie, polymeraseketenreactie, of immunohistochemie) of de aanwezigheid van klinische purpura fulminans bij afwezigheid van diagnosecultuur van een persoon met een ziekte die met de ziekte verenigbaar is (37). - P P P Primar rimar rimar rimar rimar rimar rimary case. y case. y case. y case. y case. Een primair geval van meningokokkenziekte is een geval dat voorkomt bij gebrek aan eerder bekend nauw contact met een andere patiënt. Een secundair geval van meningokokkenziekte is een geval dat voorkomt in nauwe contacten van een primaire patiënt > 24 uur na het ontstaan van een ziekte in de primaire patiënt. - Co-primaire gevallen. Co-primaire gevallen zijn twee of meer gevallen die voorkomen in een groep van nauwe contacten met het begin van de ziekte gescheiden door < 24 uur. - Nauwe contacten. Nauwe contacten van een patiënt met meningokokken omvatten 1) leden van het huishouden; 2) contacten tussen het centrum van de kinderopvang; en 3) personen direct blootgesteld aan de mondafscheiding van de patiënt (bijvoorbeeld door kus, mond-op-mond reanimatie, endotracheale intubatie, of endotracheale tube management). Een epidemie wordt gewoonlijk ingedeeld als een organisatie als het gaat om het optreden van drie of meer bevestigde of waarschijnlijke gevallen van meningokokkenziekte van dezelfde serogroep in 10 gevallen/100.000 personen. Bij de meeste op organisaties gebaseerde uitbraken met drie of zelfs twee gevallen van ziekte, is het percentage van de aanvalscijfers voor op organisatie gebaseerde uitbraken het meest bruikbaar voor grote organisaties (bijvoorbeeld universiteiten). Bij de meeste op organisaties gebaseerde uitbraken met drie of zelfs twee gevallen van ziekte, is het percentage > 10 gevallen/100.000 inwoners. In dergelijke situaties kunnen ambtenaren voor de volksgezondheid ook vaccinatie overwegen nadat slechts twee primaire gevallen zijn geïdentificeerd. Een uitbraak wordt ingedeeld als een op gemeenschap gebaseerde ziekte waarbij drie of meer bevestigde of meer gevallen van meningokokken voorkomen in 10 gevallen/100.000 personen. Naast nauwe contacten worden mensen die worden beschouwd als mensen met een verhoogd risico op meningokokkenziekte vergeleken met historische ziektecijfers in dezelfde bevolking in de Verenigde Staten, ingedeeld als mensen met een verhoogd risico.De populatie die in gevaar is, wordt gebruikt als noemer voor de berekening van het ziekteaanvalspercentage.De bevolking die in gevaar is wordt meestal gedefinieerd op basis van organisatorische connectie of woongemeenschap. Bij op organisatie gebaseerde uitbraken worden gevallen geassocieerd door een gemeenschappelijke groep, anders dan een gemeenschappelijke geografisch gedefinieerde gemeenschap; de bevolking is dus meestal de groep van personen die het beste deel uitmaakt van die groep, bijvoorbeeld als de enige relatie tussen patiënten dezelfde school of universiteit bezoekt, de bevolking die gevaar loopt, alle mensen die naar school of universiteit gaan, in een gemeenschap, patiënten die geen gemeenschappelijke, geografisch gedefinieerde gemeenschap hebben. Voor een te berekenen primaire aanvalspercentage moeten alle bevestigde gevallen van dezelfde serogroep worden samengevat; secundaire gevallen moeten worden uitgesloten en elke reeks co-primaire gevallen moet als één geval worden geteld. Omdat de aanvalscijfers zowel worden berekend om het risico voor ziekte onder de algemene bevolking te karakteriseren als om te bepalen of de algemene percentages zijn gestegen, moeten verwante gevallen (secundaire en co-primaire) niet in aanmerking worden genomen. Vanuit een epidemiologisch perspectief kunnen secundaire en co-primaire gevallen worden beschouwd als afzonderlijke episodes van ziekte met directe verspreiding naar een of meer nauwe contactgroepen, wat consistent is met endemische ziektes. Als er drie of meer gevallen hebben plaatsgevonden in zowel een organisatie- als een gemeenschapsuitbraak gedurende minder dan drie maanden (startend op het moment van het eerste bevestigde of het vermoedelijke geval), moet een primaire aanvalspercentage worden berekend vanwege het beperkte aantal gevallen dat kenmerkend is en de seizoenspatronen van meningokokkenziekte (meer gevallen in vallen dan andere tijden van het jaar). Het feitelijke aanvalspercentage per 100.000 x 100.000 vaccineren van de bedreigde bevolking moet worden overwogen als het aantal gevallen > 10/100.000 personen bedraagt. Het feitelijke aanvalspercentage waarbij de beslissing om te vaccineren wordt genomen, varieert. Het personeel in de volksgezondheid dient rekening te houden met de volgende factoren: 1) de volledigheid van de melding van gevallen en het aantal mogelijke gevallen van meningokokkenziekten waarvoor geen bacteriologische bevestigings- of serogroepgegevens beschikbaar zijn; 2) het optreden van bijkomende gevallen van meningokokkenziekte na de erkenning van een vermoedelijke uitbraak (bijvoorbeeld indien de uitbraak 2 maanden daarvoor heeft plaatsgevonden en indien er geen bijkomende gevallen zijn opgetreden, waarbij vaccinatie waarschijnlijk niet mogelijk is om bijkomende gevallen van meningokokkenziekte te voorkomen); en 3) logistieke en financiële overwegingen. Bij de meeste op organisaties gebaseerde uitbraken omvat de vaccinatiegroep de gehele bevolking die gevaar loopt, op voorwaarde dat alle personen ouder zijn dan 2 jaar. Als een aanzienlijk deel van de patiënten 10 à 100.000 jaar oud is, moet vaccinatie worden overwogen voor een deel of voor alle risicogroepen van meer dan 2 jaar. Bij bepaalde op organisaties gebaseerde uitbraken kan een vaccinatiegroep worden aangewezen die groter is dan de bedreigde bevolking. Bijvoorbeeld in een middelbare school waar alle gevallen van besmetting tussen studenten zijn gemeld, kunnen autoriteiten besluiten om het personeel vaccin aan te bieden. Bij op gemeenschap gebaseerde uitbraken kan de vaccinatiegroep gewoonlijk worden gedefinieerd als een subset van de bedreigde bevolking (bijvoorbeeld personen van twee tot 29 jaar), indien een aanzienlijk deel van de patiënten 29 jaar oud is, kan de gehele populatie van > 2 jaar worden overwogen voor vaccinatie. tot De personen die tijdens een vaccinatiecampagne zijn aangewezen om vaccin toe te dienen, bestaan uit een vaccinatiegroep, meestal ofwel de gehele groep, ofwel een deelgroep van de risicopopulatie, omdat gevallen van het uitbreken van meningokokken met name voorkomen bij personen van minder dan 30 jaar (10,11 jaar) en de beschikbare vaccins niet worden aanbevolen bij kinderen van minder dan 2 jaar, is de vaccinatiegroep doorgaans dat deel van de bevolking van 2-29 jaar die gevaar loopt. In de Verenigde Staten, waar sprake is van een langdurig risico op blootstelling, is deze aanpak onpraktisch en onwaarschijnlijk. In het merendeel van de gevallen waarin de ziekte is uitgebroken, zijn deze nadelen groter dan het mogelijke voordeel bij ziektepreventie. Bij uitbraken waarbij sprake is van beperkte bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld een uitbarsting op één school), kan de behandeling van chemoprofylaxe worden overwogen (39), met name bij uitbraken van serogroep B, waarvoor de beschikbare vaccins niet effectief zijn (40). Bij het nemen van een besluit over het instellen van een massale chemoprofylaxe op deze plaatsen, dienen de gezondheidsambtenaren niet alleen rekening te houden met de mogelijkheden voor preventie van nieuwe gevallen, maar ook met de logistiek, de kosten en het potentieel voor het ontwikkelen van antibioticaresistentie (39,41). die niet zijn aanbevolen voor de bestrijding van uitbraken van meningokokken zijn onder meer het beperken van reizen naar gebieden met een epidemie, het afsluiten van scholen of universiteiten of het stopzetten van sportieve of sociale evenementen. Het gebruik van genotypering van N. meningitdis-isolaten door gebruik te maken van methodes zoals gepulste-field gel-elektroforese of ribotypering, kan nuttige informatie opleveren om te bepalen of een groep gevallen een uitbraak vertegenwoordigt (38). Uitbraken van meningokokken worden gewoonlijk veroorzaakt door nauw verwante stammen. Genotyperingsgegevens kunnen identificatie van een uitbraakstam mogelijk maken en helpen bij een betere definitie van de omvang van de uitbraak. Indien stammen van een groep patiënten niet gerelateerd zijn aan genotypering, is de groep gevallen die hoogstwaarschijnlijk geen uitbarsting vertegenwoordigt. Het opleiden van gemeenschappen, artsen en andere gezondheidswerkers over meningokokken om een vroegtijdige erkenning van meningokokken en vroegtijdige verzorging te bevorderen, is een belangrijk onderdeel van het behandelen van vermoedelijke uitbraken van meningokokkenziekten. Educatieve inspanningen moeten worden ondernomen zodra men een uitbraak van meningokokkenziekte vermoedt. MPSV4 is een tetravalent meningokokkenpolysaccharidevaccin (Menomune-A,C,Y,W-135), vervaardigd door Sanofi Pasteur, Inc., Swiftwater, Pennsylvania, verkrijgbaar in de Verenigde Staten (42). Elke dosis bestaat uit de vier (A, C, Y, W-135) gezuiverde bacteriële capsulaire polysacchariden (50 g elk). MPSV4 (Menomune) is verkrijgbaar in injectieflacons met eenmalige dosis (0,5-ml) en 10 doses (5-ml); 50 doses injectieflacons zijn niet meer beschikbaar. De immunogeniciteit en de klinische werkzaamheid van de serogroepen A en C meningokokkenvaccins zijn goed bekend: het serogroep A-polysaccharide zorgt voor een antistofreactie bij bepaalde kinderen van 3 maanden en ouder, hoewel een respons vergelijkbaar is met die bij volwassenen van 4 tot 4 jaar; de serogroep C-component is slecht immunogenerend onder patiënten van 85% jaar en ouder en is nuttig voor de bestrijding van uitbraken (45)(46)(47)(48)(49) Serogroepen Y en W-135 polysaccharides zijn veilig en immunogeniciteit onder volwassenen en kinderen van > 2 jaar en ouder (50)(51)(52); hoewel de klinische bescherming niet is aangetoond, veroorzaakt vaccinatie met deze polysaccharides de productie van bactericide antistoffen. Uit een onderzoek van 2003 is gebleken dat het gebruik van tetravalent polysaccharide vaccin bij patiënten met terminale complementdeficiëntie aanzienlijk is verminderd, vergeleken met vergelijkbare patiënten die niet-gevaccineerd waren (16). Een verminderde klinische werkzaamheid is echter niet aangetoond bij personen die meerdere doses vaccin hebben gekregen. Recente serologisch onderzoek heeft echter uitgewezen dat meervoudige doses van het serogroep A- en C-polysaccharidevaccin immuunhyporeacties kunnen veroorzaken (d.w.z. een verminderde antilichaamreactie na een daaropvolgende uitdaging met hetzelfde polysaccharide-antigen) in groep A (56,57) en C (58,59) polysaccharide. De klinische relevantie van een dergelijke hyposensitiviteit is onduidelijk. Meningokokken-polysaccharidevaccins zijn uitgebreid gebruikt in massa-vaccins, zowel in het leger als in internationale reizigers. De bijwerkingen op polysaccharide meningokokkenvaccins zijn doorgaans mild; de meest voorkomende reactie is pijn en roodheid op de plaats van de injectie, duurde 1-2 dagen. De schattingen van de incidentie van dergelijke lokale reacties varieerden (tussen 4% en 56%) (65,66). In bepaalde onderzoeken kwam tijdelijke koorts voor bij minder dan 5% van de personen die werden vaccineerd, meer in het algemeen bij baby's (44,67). Bacteriële polysaccharides, waaronder de capsule van N. meningitdis, zijn T-cellen-onafhankelijke antigenen. T-cellen-onafhankelijke antigenen roepen geen geheugenreactie op; ze stimuleren volwassen B-lymfocyten, maar niet T-lymfocyten, waardoor een reactie optreedt die niet langdurig is en niet wordt gekenmerkt door een anamnesereactie na een volgende uitdaging met hetzelfde polysaccharide-antigen (72); dus meningokokken-polysaccharidevaccins hebben inherente beperkingen. De serogroep C-polysaccharide is slecht immunogeen onder kinderen van < 2 jaar (73)(74)(75) De A-polysaccharide stimuleert de antistofreactie bij baby's, maar de werkzaamheid van het vaccin neemt snel af (64). (56,57) en C (58,59) polysaccharide, hoewel de klinische implicaties van dit fenomeen onbekend zijn. Ernstige reacties op het polysaccharide meningokokkenvaccin komen niet vaak voor (44,52,(65)(66)(67)(68)(69)(70)(71) De meeste studies rapporteren het percentage systemische allergiereacties (bijvoorbeeld urticaria, piepende ademhaling en uitslag) als doses van het vaccin (44,71) Anafylaxis is beschreven onder de patiënten die het vaccin kregen (42,70). Conjugatie (d.w.z. covalente koppeling) van polysaccharide naar een eiwitdrager die T-cellen bevat, verandert de aard van de immuunreactie op polysaccharide van T-cellen onafhankelijk naar T-cellen afhankelijk, wat leidt tot een substantiële primaire respons bij zuigelingen en een sterke anamnestische respons bij hernieuwde blootstelling (78). Zowel geconjugeerde Hib- als geconjugeerde S. pneumoniae-vaccins (die respectievelijk in 1990 en 2000 zijn geïntroduceerd voor de vaccinatie van massale baby's in de Verenigde Staten) hebben bovendien een verminderde incidentie van ziekten veroorzaakt door vaccinpreventable serotypes (1,79). Bovendien verminderen beide vaccins het asymptomatische vervoer van respectievelijke bacteriën (80-82), waardoor niet-gevaccineerde personen wordt beschermd door middel van een immuniteitseffect van de kudde (1). In november 1999 werden monovalente vaccinvaccins van de serogroep C-conjugaat geïntroduceerd in het Verenigd Koninkrijk: de nationale vaccinatiecampagne introduceerde een routinematige 3-doses vaccinatiereeks en in 1999-2000 werd een massa-inhaalcampagne opgezet voor alle personen van 12 maanden tot 17 jaar (34 jaar) (83,84 jaar); de bij deze campagne gebruikte serogroep C-conjugaat-meningokokkenvaccins werden goedgekeurd op basis van gegevens over de veiligheid en de immunogeniteit, maar zonder gegevens over de klinische werkzaamheid (85). De werkzaamheid van het vaccin in het eerste vaccinatiejaar varieerde van 88% tot 98% onder de verschillende leeftijdsgroepen (87)(88)(89) Er zijn echter onvoldoende gegevens beschikbaar om de werkzaamheid van de drie meningokokken-conjugaatvaccins te kunnen onderscheiden, omdat de vaccinatiecampagne pas in 1999 werd gestart, langetermijngegevens over de duur van de bescherming nog niet beschikbaar zijn, maar onder baby's die 3 doses van het vaccin kregen op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden, is de werkzaamheid afgenomen tot -81% (95% CI = -7,430-71) na slechts 1 jaar (88). In de loop van 1999-2000 is het aantal transporten van groep C meningokokken in het Verenigd Koninkrijk gedaald met 66% (90). Bovendien is de incidentie van de ziekte van de meningokokken-serogroep C 67% gedaald onder niet-gevaccineerde personen van 1 tot 17 jaar en 35% onder personen van > 25 jaar die niet gericht waren op vaccinatie, wat wijst op het extra vaccinvoordeel van het uitlokken van de immuniteit van de veestapel (86). # Meningokokken-serovalent conjugaatvaccin Compositie MCV4 is een tetravalent meningokokkenconjugaatvaccin (Menactra, vervaardigd door Sanofi Pasteur, Inc., Swiftwater, Pennsylvania) dat in januari 2005 in de Verenigde Staten in licentie werd gegeven voor gebruik. Uit onderzoeken onder Amerikaanse militaire rekruten die in de jaren zestig werden uitgevoerd, bleek dat de afwezigheid van natuurlijk verworven bactericide antistoffen, gemeten door een serumbactericide antilichaam assay (SBA) met behulp van een intrinsieke human complement source, geassocieerd werd met gevoeligheid voor meningokokkengroep C-ziekte. SBA-titers >4 met humaan serum als exogene complement source (hSBA) worden beschouwd als de standaardrelatie tussen de klinische bescherming tegen serogroep C-meningokokkenziekte (91). In het Verenigd Koninkrijk werd een vergunning verleend op basis van gegevens over de veiligheid en de immunogeniteit, zonder gegevens over de klinische werkzaamheid (85). De immunologische gegevens ter ondersteuning van het gebruik van geconjugeerde serogroep C-vaccins werden verkregen door middel van een bactericide test met behulp van een babykonijncomplement (rSBA). De drempelwaarden werden gevalideerd door vergelijking van rSBA-titers met die verkregen door gebruik van hSBA (85,92). Voor licensure in het Verenigd Koninkrijk werd aangenomen dat rSBA-titers van >128 bescherming voorspellen; slechts 60% van rSBA-titers in de range van 8,5% had hSBA-titers van >4 voor rSBA-titers in dit equivocale bereik, een viervoudige toename van titers vóór post-infusie werd ook voorgesteld als een correlatie van bescherming (92). Op basis van deze schattingen van de werkzaamheid op de korte termijn, is het percentage responders in meerdere klinische studies met meningokokken C-conjugaatvaccins en de studie naar de seroprevalentie van groep C uitgevoerd vóór de introductie van geconjugeerde vaccins in groep C (94), voorgesteld rSBA-titers van 8 te correleren met kortetermijnbescherming (95). Er bestaan geen of geen vergelijkbare gegevens om de immuunreactie te koppelen aan de klinische werkzaamheid van serogroepen A, Y, of W-135. In 1981 kreeg MPSV4 (Menomune) een vergunning in de Verenigde Staten op basis van gegevens over de veiligheid en de immunogeniciteit. De immunogeniciteit van dit vaccin werd vergeleken met die van het vaccin dat vervolgens in aanmerking kwam voor gebruik in de Verenigde Staten, A/C meningokokkenpolysaccharide vaccin, dat bij 3-4 weken na vaccinatie 97% werkzaamheid had aangetoond tegen serogroep A en 90% werkzaamheid tegen serogroep C (96). Het immuuncriterium dat werd gebruikt voor het verlenen van vergunningen was een viervoudige of grotere stijging in SBZ onder 90% van de volwassenen. Een vergelijkbaar percentage van de patiënten bereikte minstens een viervoudige stijging van de rSBA-titers in de MCV4 en de MPSV-groep (tabel 2). Het percentage patiënten met tenminste een viervoudige stijging van de rSBA was het hoogst voor de serogroep W-135 (967% in de MCV4 -groep en 95,3% in de MPSV4 -groep) en het laagst voor de serogroep Y (8,8% respectievelijk 801%). Een ander willekeurig gecontroleerd onderzoek onder personen van 18-55 jaar vergeleken de immunogeniteit van MCV4 met die van MPSV4 op 28 dagen na vaccinatie, hoewel het percentage patiënten dat minstens een viervoudige toename van rSBA-titer voor elke serogroep bereikte, hoger was in de MPSV4 groep dan in de MCV4 groep (tabel 2), werden de criteria voor het aantonen van de immuno- non-inferioriteit voor MPSV4 nog steeds bereikt, zoals het geval was bij personen van 11 tot 18 jaar, dit percentage was het hoogst voor serogroep W-135 (89,4% in de MCV4 groep en 94% in de MPSV4 groep) en het laagst voor serogroep Y (73,5% en 79,4% respectievelijk). MCV4 werd toegediend aan 76 eerder met MCV4, 77 eerder met MPSV4 en 88 met leeftijd overeenstemmende vaccinnaïeve patiënten (97) (Sanofi Pasteur, Inc., niet-gepubliceerde gegevens, 2004). Immunologische indices werden gemeten vóór hervaccinatie (dag0) en op dag 8 en 28 na hervaccinatie (tabel 3). De patiënten die aanvankelijk met MCV4 waren vaccineerden hadden op dag 0 hogere rSBA GMT dan die met MPSV4 (tabel 3). Dit verschil was statistisch significant voor serogroep A (p128) dan de patiënten die aanvankelijk met MPSV4 waren vaccineerd (tabel 3). De vaccinnaïeve patiënten hadden op dag 0 een lagere rSBA dan patiënten die eerder met MCV4 of MPSV4 waren vaccineerd. Alle patiënten in de drie groepen bereikten rSBA-titers van >128 op zowel 8 als 28 dagen na de behandeling van MCV4 (tabel 3). De patiënten die aanvankelijk waren voorbereid met MCV4 bereikten hogere rSBA-GMT's dan de niet eerder behandelde controlegroepen voor alle serogroepen behalve A. In tegenstelling tot de rSBA-GMT's van de patiënten die waren voorbereid met MPSV4 waren ze lager dan die van de vaccinnaïeve controlepatiënten op zowel dag 8 als dag 28 voor alle serogroepen (tabel 3). De gelijktijdige behandeling van MCV4 en tetanus en difterietoxoïden geadsorbeerd voor volwassenengebruik (Td, geproduceerd door Sanofi Pasteur, Inc., Swiftwater, Pennsylvania) werd geëvalueerd in een dubbelblinde, gecontroleerde studie onder deelnemers van 11 tot 17 jaar. Een groep kreeg Td en MCV4 gelijktijdig op afzonderlijke injectielocaties, gevolgd door een zout placebo 28 dagen later; de andere groep kreeg Td en een zout placebo op afzonderlijke injectielocaties, gevolgd door 28 dagen later door MCV4. Gelijktijdige behandeling met Td en MCV4 had geen negatieve invloed op de immuunreactie op elk vaccin (97,98). Toen MCV4 en Td gelijktijdig werden toegediend, was de antistofreactie op difterie-antigen 28 dagen na vaccinatie groter (difterie GMT 120,9 IU/ml), gevolgd door MCV4 28 dagen na Td (difterie GMT 16,9 IU/ml 28 dagen na MCV4 dosis) en Td eerst (difterie GMT 8,4 IU/ml 28 dagen na TD dosis) gevolgd door MCV4 Bij volwassenen van 18 tot 55 jaar werd een gecontroleerde, randomiserende studie uitgevoerd waarbij de immunogeniteit van MCV4 en het tyfusvaccin werd beoordeeld, waarbij MCV4 en het tyfusvaccin gelijktijdig werden toegediend met placebo en MCV4 28 dagen later. Gelijktijdige behandeling had geen negatieve invloed op de immuunreactie op ofwel het tyfusvaccin ofwel het MCV4 (97,98). Van de personen in de leeftijd van 18-55 jaar werd de veiligheid van MCV4 en van MPSV4 ook vergeleken in twee gecontroleerde gecontroleerde onderzoeken; het percentage patiënten dat melding maakte van systemische bijwerkingen was vergelijkbaar met die van de personen in de leeftijd van 18-55 jaar die elk vaccin kregen. In één studie kreeg 62% van de deelnemers ten minste één systemische bijwerking, en bij de patiënten in de leeftijd van 11 tot 18 jaar die MCV4 kregen, werd bij 1,5% van de patiënten in de groep die MCV4 kregen en bij 0,5% van de patiënten in de groep die MPSV4 kregen (tabel 4). Geometrische gemiddelde titer (GMT) van de bactericide activiteit in het bloed door gebruik te maken van baby-konijncomplement (rSBA) en percentage van de patiënten van 14 tot 21 jaar met rSBA GMT van >128 vóór (dag0) en op dag 8 en 28 na hervaccinatie met meningokokkenconjugaatvaccin (MCV4) op 3 jaar na voorafgaande vaccinatie in drie groepen (geprimeerd met MCV4, voorbereid met meningokokkenpolysaccharidevaccin, en vaccinnaïef) Zoals bij personen van 11 tot 18 jaar werden vaker lokale bijwerkingen gemeld bij personen van 18 tot 55 jaar die MCV4 kregen dan bij degenen die MPSV4 kregen (tabel 5). De frequentie van lokale bijwerkingen die door volwassenen na MCV4 werden gemeld, was echter vergelijkbaar met die na tyfoïdevaccin (97,98). Onder de personen van 11 tot 17 jaar was de frequentie van gemelde lokale bijwerkingen op de MCV4-plaats in de groep waarvoor MCV4 gelijktijdig met Td werd toegediend, vergelijkbaar met die waarin MCV4 28 dagen na Td werd toegediend. Het percentage (58,6%) van de patiënten die minstens één systemische bijwerking rapporteerden na gelijktijdige behandeling van MCV4 en Td was vergelijkbaar met het percentage (54,1%) van de systemische reacties gemeld na Td werd gelijktijdig toegediend met een placebo. Onder de personen van 18 tot 55 jaar was de frequentie van lokale en systemische bijwerkingen vergelijkbaar voor degenen die gelijktijdig MCV4 en tyfusvaccin kregen en voor degenen die MCV4 28 dagen na het gebruik van tyfoïdevaccin kregen (97,98). Een totaal van 5.453 personen van 11-55 jaar die MCV4 en 2.923 patiënten in dezelfde leeftijdsgroep kregen die MPSV4 kregen, hebben de follow-up voltooid 6 maanden na vaccinatie. Ernstige bijwerkingen gemeld binnen een periode van 6 maanden na vaccinatie kwamen in dezelfde mate voor (1,3%) in de MCV4 en MPSV4 groepen. De gemelde voorvallen kwamen overeen met de verwachte voorvallen bij gezonde adolescente en volwassen patiënten (1998). Vanuit maatschappelijk oogpunt werden de economische kosten en baten van het vaccineren 1) een cohort van 591,587 eerstejaars die in slaapzalen leven en 2) alle eerstejaars die in de Amerikaanse hogescholen zijn ingeschreven, ongeacht de huisvestingstoestand (N = 2,4 miljoen) geëvalueerd op basis van de veronderstelling dat de voordelen van vaccinatie 4 jaar zouden duren (100) Beste- en slechtste scenario's werden geëvalueerd door middel van een differentiatie van de kosten van vaccin en administratie (tussen 54 en 88 dollar), de kosten per ziekenhuisopname (10,924 dollar24,030 dollar), de waarde van premature sterfte op basis van de productiviteit (1,3 miljoen dollar - 4,8 miljoen dollar), de kosten per geval van bijwerkingen van het vaccin (7,000 dollar - 24,540/1/1 miljoen dollar) en de gemiddelde langetermijnkosten voor de behandeling van een ziektegeval (1,3 miljoen dollar - 4,8 miljoen dollar - 4,8 miljoen dollar) respectievelijk) en de kosten per geval van een vaccin (80% - respectievelijk) en 90% voor evaluatiedoeleinden. De vaccinatie van eerstejaars die in slaapzalen leven, zou leiden tot ongeveer 354.951591.590 doses vaccin per jaar, waardoor 16-30 gevallen van meningokokkenziekte en een tot drie sterfgevallen per jaar voorkomen zouden worden.De kosten per geval zouden geschat worden op naar schatting 617.000-$ 1,85 miljoen, tegen een kostprijs per sterfgeval van 6,8-$ 20,4 miljoen en een kosten per gerede levensjaar (LYS) - van 62.042-$ 489.185 100 dollar. De vaccinatie van alle eerstejaars zou leiden tot een jaarlijkse inname van ongeveer 1,364.400-2.274.000 doses vaccin, waardoor 37-69 gevallen van meningokokkenziekte en elk jaar twee tot vijf sterfgevallen vermeden zouden worden. Vanuit maatschappelijk oogpunt werden de economische kosten en voordelen van het vaccineren van een cohort van ongeveer 4.238.670 Amerikaanse jongeren van 11 jaar en ouder geëvalueerd op basis van de veronderstelling dat de voordelen van vaccinatie 22 jaar zouden duren (102). Een multi-variabel onderzoek (Monte Carlo) werd uitgevoerd waarbij meerdere parameters gelijktijdig varieerden over bepaalde waarschijnlijkheidsdistributies. Deze parameters omvatten ziektegevallen (46%-120 % van het gemiddelde van de 10 jaar), gevallenfataliteitsratio (34% - 131% van het gemiddelde van de 10 jaar), percentages langdurige gevolgen, acute kosten van de meningokokkenziekte (d.w.z. intramurale zorg, verlies van het werk van de ouders, en reactie op de volksgezondheid), levenskosten van de gevolgen van de meningokokkenziekte, en de kosten van het vaccin en de administratie (bereik: 64-$ 114)). De vaccinatiedekking (16%-95%) en de werkzaamheid van het vaccin (39-96%) werden ook voor evaluatiedoeleinden verschillend. Mediane programmakosten voor vaccinatie van jongeren van 11 jaar en ouder zouden dan 227 miljoen dollar (5e-95ste percentiel: 158-406 miljoen dollar) bedragen. Als een percentage van 3% voor de kosten en baten zou worden gebruikt, zou vaccinatie onder jongeren 270 gevallen en 36 sterfgevallen (21 gevallen en drie sterfgevallen in het eerste jaar) voorkomen. De gemiddelde kostprijs zou 633.000 dollar (5e-95ste percentiel: 329000 dollar - 1,2299000 dollar) per geval voorkomen; 5.0 miljoen dollar (5e-95ste percentiel: 2,4- dollar 10,9 miljoen dollar) per doodsoorzaak voorkomen, en 121.000 dollar (5e-95ste percentiel: 69.000- dollar-249.000 dollar)/LYS bespaard (102). # Cost-Efectionness Analysis of a Catch-Up Accumulation Campagation with MCV41.000 (5e-95ste percentiel: 69.000-$249000) /LYS bespaard (102). # Cost-Effectness Analysis of a Catch-Up Companction Campagineation Campagne with MCV41 Het aantal levensjaren dat wordt gered als gevolg van een preventieve interventie (d.w.z. het aantal potentiële levensjaren dat wordt verwacht als ziektespecifieke gebeurtenissen niet tot vroegtijdige dood leiden). Het aantal levensjaren dat wordt gered als gevolg van een preventieve interventie (d.w.z. het aantal potentiële levensjaren dat wordt verwacht als ziektespecifieke gebeurtenissen zich niet voordoen) zal kleiner of hoogstens gelijk zijn aan het aantal potentiële verloren jaren vóór interventie. Omdat de levensverwachting leeftijdsspecifieke is, wordt levensjaren vaak berekend als het verschil tussen de leeftijdsspecifieke gezonde levensverwachting en de leeftijd waarin een ziektespecifieke gebeurtenis die tot premature sterfte kan leiden, zich kan voordoen zonder de ingreep. Een maatregel gebaseerd op individuele voorkeuren voor gezondheidstoestanden die een waarde van 1 tot een jaar van perfecte gezondheid en 0 ter beschikking stelt. QALY's zijn niet alleen levensjaren gered, maar ook in stand gehouden. De resultaten van de doeltreffendheid worden dus uitgedrukt als een verandering in de gezondheidstoestand. In een periode van 10 jaar, een vermindering van 32% van het aantal gevallen. Zonder programmakosten zou het inhaalprogramma de kosten voor medische en publieke reacties met 338 miljoen dollar en 591 miljoen dollar in de tijd van werk, invaliditeit op lange termijn en vroegtijdige dood kunnen besparen. Bij een hypothetische kostprijs van 83 dollar per vaccine zou een inhaal vaccinatieprogramma (met inbegrip van 9 jaar routinematige vaccinatie) de samenleving ongeveer 3,6 miljard dollar kosten (455% van dit bedrag in het eerste jaar). Bij een reductiepercentage van 3% zou het inhaalprogramma de samenleving 532.000 dollar per geval kosten per LYS met 21.000 dollar kosten, een daling van 30 dollar per LYS met 55.000 dollar, en een besparing van 64.000 dollar per QALY. Een vermindering van 20% van de immuniteit van de veestapel zou de kosten per LYS met 21.000 dollar verhogen; een verlaging van de kosten per LYS met 30 dollar per LYS met 55.000 dollar. Deze gegevens tonen echter aan dat inhaal- en routinematige vaccinatieprogramma's met MCV4 onder jongeren duurder zijn per gezondheidsresultaat dan bestaande vaccinatiestrategieën voor Hib en S. pneumoniae (104,105). In vergelijking met de routinematige vaccinatie van kinderen van 11 jaar en ouder kan het inhalen van vaccinatie tot 20% meer/LYS kosten. De directe en indirecte voordelen van een eenmalige inhaalcampagne met MCV4 van jongeren van 11 tot 17 jaar, gevolgd door een routinematige jaarlijkse vaccinatie van jongeren van 11 jaar en ouder, werden geanalyseerd (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2005). Voor dit doel werd een probabilistisch model van ziektelast en economische effecten ontwikkeld voor een periode van 10 jaar met en zonder een adolescent inhaalprogramma. Er werd gebruik gemaakt van de gegevens van de Amerikaanse leeftijds- en serogroepspecifieke bewaking met betrekking tot de incidentie en het aantal gevallen met dodelijke afloop, evenals een hypothetische leeftijdsspecifieke vermindering van aanvalscijfers onder niet-gevaccineerde personen verkregen op basis van gegevens uit het Verenigd Koninkrijk (86,103). Aanbevelingen voor het gebruik van meningokokkenvaccins Routine-vaccins tegen Adolescenten ACIP beveelt een routinematige vaccinatie aan van jonge jongeren (gedefinieerd in dit rapport als personen van 11 tot 12 jaar) met MCV4 bij het preadolescente gezondheidsbezoek (dat wil zeggen een bezoek aan een zorgverlener op de leeftijd van 11 tot 12 jaar, waarbij ACIP en andere beroepsorganisaties aanbevelen dat personen van 11 tot 12 jaar de juiste vaccinaties en andere preventieve diensten krijgen). De introductie van een aanbeveling voor MCV4 vaccinatie onder personen van 11 tot 12 jaar kan de rol van het preadolescente gezondheidsbezoek versterken en een positief effect hebben op de vaccindekking tijdens de adolescentie. Voor jongeren die MCV4 nog niet eerder hebben gekregen, beveelt ACIP vaccinatie aan voordat zij een hoge leeftijd van 15 jaar hebben bereikt, als een effectieve strategie om de incidentie van meningokokkenziekte bij jongeren en jonge volwassenen te verminderen. Het gebruik van MCV4 wordt echter aanbevolen bij kinderen van 2 tot 10 jaar en personen van > 55 jaar. Als MCV4 niet beschikbaar is, is MPSV4 een aanvaardbaar alternatief voor personen van 11 tot 55 jaar. - microbiologen die routinematig worden blootgesteld aan isolaten van N. meningitdis (110); - militaire rekruten (111); - personen die naar landen reizen of verblijven waar N. meningitdis hyperendemisch of epidemie is, met name wanneer de contacten met de plaatselijke bevolking worden verlengd (112); - personen die een terminale complementfunctie hebben (15,16,113); en - personen die anatomische of functionele asplenia hebben (17). Voor reizigers wordt vaccinatie met name aanbevolen voor mensen die tijdens het droge seizoen (december - juni) de delen van Afrika ten zuiden van de Sahara bezoeken, de zogenaamde "meningitis-gordel" (112). De regering van Saoedi-Arabië dient alle reizigers die tijdens de jaarlijkse Hajj naar Mekka reizen, te vaccineren. Bij de opsporing van epidemieën van meningokokkenziekte veroorzaakt door vaccinpreventieve serogroepen, worden bij CDC op 877-FYI-TRIP (tolvrij) of op/reis gezondheidsinformatie van reizigers beschikbaar gesteld. Hoewel de werkzaamheid van MCV4 onder HIV-geïnfecteerde patiënten onbekend is, kunnen HIV-patiënten op 27 mei in aanmerking komen voor vaccinatie. Voor personen van 11-55 jaar die eerder met MPSV4 zijn vaccineerd, is hervaccinatie met MCV4 niet geïndiceerd tenzij vaccinatie 3-5 jaar eerder heeft plaatsgevonden en de persoon nog steeds een verhoogd risico loopt op meningokokkenziekte (zie Hervaccinatie). Zowel MPSV4 als MCV4 worden aanbevolen voor gebruik bij de bestrijding van meningokokken-uitbraken veroorzaakt door vaccinpreventieve serogroepen (A, C, W-135 en Y) van N. meningitdis. Een uitbraak wordt gedefinieerd door het optreden van ten minste drie § bevestigde of vermoedelijke primaire ¶ gevallen van serogroep C-meningokokkenziekte in 10 gevallen/100.000 inwoners. Voor de berekening van deze drempel wordt gebruik gemaakt van populatiepercentages in plaats van leeftijdspecifieke aanvalscijfers.Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op ervaring met serogroep C-meningokokkenuitbraken, maar kunnen van toepassing zijn op uitbraken veroorzaakt door de andere vaccinpreventieve meningokokkenserogroepen, waaronder Y, W-135 en A. Zowel MCV4 als MPSV4 kunnen worden gebruikt voor de controle op uitbraken, hoewel ze gebruikt kunnen worden voor bepaalde universiteiten. In bepaalde situaties kunnen de gezondheidsambtenaren ook overwegen om vaccinatie te overwegen nadat slechts twee primaire gevallen geïdentificeerd zijn. Voor de berekening van een primair aanvalspercentage, som alle bevestigde gevallen op; sluit secundaire gevallen uit, en tel elke groep co-primaire gevallen op als één geval. Een primair geval is een geval dat voorkomt bij afwezigheid van eerder bekend nauw contact met een andere patiënt. Een secundair geval is een geval dat voorkomt bij nauwe contacten tussen primaire patiënten > 24 uur na het ontstaan van ziekte bij de primaire patiënt. MCV4 heeft een vergunning voor gebruik onder volwassenen van 20-55 jaar. Het is veilig, immunogeen (97,98,115,116) en kan een relatief langdurige bescherming bieden tegen meningokokkenziekte veroorzaakt door serogroepen A, C, Y en W-135. Het percentage meningokokken is laag in deze leeftijdsgroep en de vaccinatie vermindert het risico niet. Daarom wordt routinematige vaccinatie niet aanbevolen; personen die hun risico voor meningokokkenziekte willen verminderen, kunnen ervoor kiezen te vaccineren. # Kinderen van 55 jaar en ouder MCV 4 is niet toegestaan voor gebruik onder kinderen van 55 jaar en ouder. Routine-vaccinatie met MPSV4 wordt echter niet aanbevolen voor kinderen van 55 jaar die niet worden geïdentificeerd als zijnde een verhoogd risico voor meningokokkenziekte. Bij personen van 11 tot 55 jaar wordt MCV4 intramusculair toegediend als een eenmalige dosis van 0,5 ml. MPSV4 wordt als eenmalige dosis van 0,5 ml toegediend aan personen van > 2 jaar. MCV4 en MPSV4 kunnen gelijktijdig worden toegediend met andere vaccins, maar op een andere anatomische plaats (41117) worden beschermende niveaus van antistoffen bereikt binnen 7 tot 10 dagen na vaccinatie (60,118). Hervaccinatie kan worden aanbevolen voor personen die eerder met MPSV4 zijn geïnfecteerd en die na 2-3 jaar een verhoogd risico lopen op infectie (bijvoorbeeld personen die verblijven in gebieden waar de ziekte een epidemie is), met name kinderen die voor het eerst op MPSV4 zijn gevaccineerd. Zulke kinderen dienen na 2-3 jaar opnieuw te worden toegediend als ze een verhoogd risico lopen. Hoewel de noodzaak van hervaccinatie bij volwassenen en oudere kinderen na het krijgen van MPSV4 niet is vastgesteld, kunnen de concentraties van antistof snel afnemen na 2-3 jaar, en, indien er nog aanwijzingen bestaan voor vaccinatie, kan hervaccinatie na 5 jaar worden overwogen. Herhaalde vaccinatie met het vaccin tegen serogroep A en C polysaccharide kan immuunhyporeactie veroorzaken (56)(57)(58)(59)), hoewel klinische implicaties van een dergelijke hyporeactie niet bekend zijn. ACIP verwacht dat MCV4 een langere bescherming biedt dan MPSV4; studies zijn echter noodzakelijk om deze veronderstelling te bevestigen (87). Er zullen waarschijnlijk binnen de komende 5 jaar meer gegevens beschikbaar komen om aanbevelingen te geven over hervaccinatie voor personen die eerder met MCV4 zijn vaccineerd. # Voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties Aanbevolen vaccinaties kunnen worden toegediend aan personen met een kleine acute ziekte (bijvoorbeeld diarree of lichte infectie van de bovenste luchtwegen met of zonder koorts) (117). Vaccinatie met MCV4 of MPSV4 is gecontra-indiceerd onder personen waarvan bekend is dat ze een ernstige allergische reactie hebben op elk bestanddeel van het vaccin, waaronder dipththeria toxoïde (voor MCV4), of droge natuurlijke rubber latex. Omdat zowel MCV4 als MPSV4 geïnactiveerde vaccins zijn, kunnen zij worden toegediend aan personen die als gevolg van ziektes of geneesmiddelen immuunonderdrukt zijn; de reactie op het vaccin kan echter minder dan optimaal zijn (117). Onderzoek naar vaccinatie met MPSV4 tijdens de zwangerschap heeft geen nadelige effecten aangetoond bij zwangere vrouwen of pasgeborenen (121)(122)(123) Op basis van deze gegevens mag zwangerschap geen vaccinatie met MPSV4 uitsluiten, indien aangegeven. MCV4 is veilig en immunogeniciteit onder niet-zwangere personen van 11-55 jaar, maar er zijn geen gegevens beschikbaar over de veiligheid van MCV4 tijdens de zwangerschap. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd die zich bewust zijn geworden dat zij zwanger waren op het moment van MCV4 vaccinatie dienen contact op te nemen met hun zorgverlener of met de vaccinfabrikant. Er is een onderzoek gepland naar de duur van de antistofreactie bij deelnemers die een eenmalige dosis MCV4 of MPSV4 vaccin 5 en 10 jaar eerder hadden gekregen, en er is een studie uitgevoerd naar de veiligheid en de immunogeniteit wanneer MCV4 gelijktijdig wordt gegeven met tetanus en een verminderd difterie- en acellulair pertussisvaccin geadsorbeerd (Tdap), maar de gegevens over de immunogeniteit zijn onvoldoende om de werkzaamheid van het vaccin en het effect op de immuniteit van de veestapel te voorspellen, wat grotendeels afhangt van het vermogen van het vaccin om de overdrachtspatronen te veranderen. Meningokokkenconjugaatvaccins kunnen overwogen worden voor toelating in de Verenigde Staten onder personen uit andere leeftijdsgroepen, waaronder zuigelingen en kinderen van minder dan 10 jaar (98).Deze vaccins worden momenteel in klinische onderzoeken onderzocht en kunnen een betere immunogeniciteit onder zuigelingen en jonge kinderen hebben dan MPSV4 (124)(125)(126), het enige vaccin dat beschikbaar is voor deze leeftijdsgroepen in de Verenigde Staten. Informatie over de effectiviteit van het vaccin, de duur van de bescherming en de veestapel Bepaalde bronnen bevelen hervaccinatie aan na 3 jaar. Omdat serogroep B-capsular polysaccharide bij de mens slecht immuun is, heeft de ontwikkeling van het vaccin voor serogroep B-meningokokken zich geconcentreerd op gewone eiwitten, waaronder de buitenste membraanproteïnen (OMP) van specifieke epidemische stammen. De werkzaamheid van OMP-vaccins is aangetoond bij oudere kinderen en volwassenen, maar niet bij baby's en jonge kinderen, bij wie de ziektepercentages het hoogst zijn (127)(128)(129)(130). Vanwege de mogelijke beperkingen van deze vaccins worden andere nieuwe benaderingen van serogroep B-vaccins gevolgd, waaronder de vervoeging van een gewijzigd serogroep B-polysaccharide (na vervanging van de N-acetylgroep door een N-propionylgroep) naar een recombinant serogroep B-meningokokken-portineeiwit. Hoewel dit vaccin een immunogenoom is in muizen en niet-humane primaten, bestaat de bezorgdheid dat het vaccin misschien niet veilig is (132). Bovendien, met de recente sequencing van het serogroep B-meningokokkengenoom, zijn er nieuwe genen geïdentificeerd die putatieve membraanproteïnen coderen, wat potentiële nieuwe doelwitten voor serogroep B-vaccins aangeeft (133)(134)(135). De beschikbaarheid van nieuwe meningokokken-conjugaatvaccins en de ontwikkeling van nieuwe vaccinstrategieën moeten leiden tot substantiële verbeteringen in de algemene controle en preventie van meningokokkenziektes. In de Verenigde Staten is het primaire middel voor de preventie van sporadische meningokokken een antibioticachemoprophylaxis van nauwe contacten van een patiënt met een invasieve meningokokkenziekte (tabel 7). Nabije contacten omvatten 1) gezinsleden (136,137, 2) contacten in het centrum van de kinderopvang (136,138), en 3) personen die rechtstreeks zijn blootgesteld aan de orale afscheiding van de patiënt (bijvoorbeeld door middel van zoenen, mond-op-mondreanimatie, endotraceale intubatie, of endotraceale tubemanagement). Voor reizigers moet antibiotica-chemoprophylaxis worden overwogen voor elke passagier die direct contact had met ademhalingsafscheidingen van een indexpatiënt of voor personen die direct naast een indexpatiënt zaten op een verlengde vlucht (d.w.z. langer dan 8 uur). In het Verenigd Koninkrijk was het aantal aanvallen onder gezondheidswerkers die werden blootgesteld aan patiënten met een meningokokkenziekte 25 keer hoger dan onder de algemene bevolking (140). Omdat de secundaire ziekte voor nauwe contacten onmiddellijk na het begin van de ziekte bij de indexpatiënt het hoogst is, moet zo snel mogelijk antibiotica worden toegediend (ideaal gezien is 14 dagen na het begin van de ziekte bij de indexpatiënt waarschijnlijk van beperkte of geen waarde. Orofaryngeale of nasopharynale culturen zijn niet nuttig bij het vaststellen van de noodzaak van chemoprofylaxe en kunnen de instelling van deze preventieve maatregel onnodig vertragen. † Niet aanbevolen voor zwangere vrouwen omdat het teratogeen is bij laboratoriumdieren. Omdat de betrouwbaarheid van de orale anticonceptiva kan worden beïnvloed door de behandeling met rifampine, dient overwogen te worden alternatieve anticonceptiva te gebruiken tijdens de behandeling met rifampine. ongecompliceerde gonorroe- infectie bij jongeren: weegt het voordeel op tegen het risico? Clin Infect Dis 2002;35:S191-09. Hoewel de tekenen en symptomen van meningokokken vaak niet specifiek zijn, kan het vergroten van het bewustzijn voor meningokokken leiden tot eerder medisch onderzoek en tot verbeterde klinische resultaten. Daarnaast is het opleiden van jongeren en hun ouders over de voordelen van de behandeling van MCV4 van cruciaal belang om een aanzienlijk aantal gevallen van meningokokkenziekte te voorkomen. Tot slot kan het opleiden van beleidsmakers en het grote publiek over de voordelen van het gebruik van MCV4-vaccin de dekkingsgraad voor vaccinatie verbeteren en de belasting van meningokokken in de Verenigde Staten aanzienlijk verlagen. Rifampin, ciprofloxacine en ceftriaxon zijn 90%-95% werkzaam voor het verminderen van de nasofarynx coaching van N. meningitdis en zijn allemaal aanvaardbare antibiotica voor de chemoprophylaxis (141)(142)(143)(144). Systemische antimicrobieel behandeling van meningokokken met andere middelen dan cefolon of andere derde generatie cefalosporines kan het nasofarynx vervoer van N. meningitdis niet op betrouwbare wijze uitroeien. Als andere middelen voor behandeling zijn gebruikt, moet de indexpatiënt chemoprofylaxe antibiotica krijgen voor de uitroeiing van nasofarynx vervoer voordat hij uit het ziekenhuis wordt ontslagen (145). Dit verslag bevat aanbevelingen over het gebruik van het nieuwe, in licentie gegeven, polysaccharide-eiwitconjugaatvaccin (MCV4). De aanbevelingen zijn opgesteld door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) van het CDC. Het doel van dit verslag is aanbevelingen te doen aan artsen, gezondheidsambtenaren en andere personen die zich bezighouden met de beheersing en preventie van meningokokkenziekten in de Verenigde Staten met betrekking tot het gebruik van MCV4 en de actualisering van eerdere aanbevelingen van het ACIP inzake preventie en bestrijding van meningokokkenziekten, waaronder aanbevelingen over het gebruik van het tetravalente meningokokkenpolysaccharidevaccin (MPSV4). Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer de mogelijkheid hebben om 1) de epidemiologie van meningokokkenziekte in de Verenigde Staten te beschrijven. meningokokkenziekte. Een recent onderzoek heeft uitgewezen dat een eenmalige, gemakkelijk toe te dienen 500 mg azitromycine doeltreffend was voor de uitroeiing van de nasofaryngeale kozijn van N. meningitdis (146). Azithromycine is niet alleen veilig en gemakkelijk toe te dienen, maar is ook beschikbaar in een suspensievorm en wordt goedgekeurd voor gebruik onder kinderen. Een verdere evaluatie is gerechtvaardigd van zowel de effectiviteit van azitromycine bij het uitbannen van N. meningitdis als de mogelijkheid voor de ontwikkeling van microbiële resistentie tegen dit middel indien het op grote schaal wordt gebruikt voor chemoprofylaxe.

3cf0cc955e5cff6d8baf02f28d80f69a275da260

cdc

In dit verslag worden de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) van 1999 over het gebruik van het vaccin tegen influenza en antivirale middelen (MMWR 1999;48:1-29) onder meer genoemd: a) de leeftijd voor de universele vaccinatie is verlaagd tot 50 jaar vanaf 65 jaar; b) de planning van grote, georganiseerde vaccinatiecampagnes na medio oktober kan worden overwogen omdat de beschikbaarheid van vaccin op elke locatie niet consistent kan worden gegarandeerd in de vroege herfst; c) 2000-2001 trivalente vaccinvirusstam A/Moscow/10/99 (H3N2)-achtige stammen, A/New Caledonia/20/99 (H1N1)-achtige stammen en B/Beijing/184/93-achtige stammen; d) informatie over neuraminidase-antiloopmiddelen is toegevoegd; e) er is een lijst van andere documenten over besmettingsbestrijdingsmaatregelen voor specifieke bevolkingsgroepen toegevoegd. Deze aanbevelingen omvatten vijf belangrijke wijzigingen: - de leeftijd voor algemene vaccinatie is verlaagd tot 50 jaar vanaf 65 jaar. - De planning van grote, georganiseerde vaccinatiecampagnes na half oktober kan worden overwogen omdat de beschikbaarheid van vaccin op geen enkele locatie in het begin van de val consequent kan worden gegarandeerd. Deze leeftijdsgroep werd toegevoegd omdat een aanzienlijk deel van de personen van 50-64 jaar (24%-32%) een of meer chronische medische aandoeningen heeft die hen een hoog risico op ziekenhuisopname en overlijden opleveren. Ondanks het verhoogde risico op ernstige ziekten, geschat op 56-635 per 100.000 personen vergeleken met 13-60 per 100.000 personen zonder hoge risico's (7,9). Ondanks het verhoogde risico op ernstige ziekten, werd slechts 40%-41 % van de personen van 50-64 jaar met chronische medische aandoeningen en 28%-19 % van de personen zonder hoge risico's tegen influenza in 1997 (National Immunization Program, CDC, niet gepubliceerd, 2000) beter beoordeeld dan de strategieën voor de selectie van de patiënten. Bovendien zal deze strategie waarschijnlijk ook bijdragen tot een toename van de vaccinatie van personen zonder hoge risico's voor wie jaarlijkse vaccinatie wordt aanbevolen omdat zij met of zorg voor personen leeft die een verhoogd risico lopen op complicaties in verband met de griep. In de wintermaanden zijn er vrijwel elk jaar geen epidemieën van influenza, die verantwoordelijk zijn voor gemiddeld ongeveer 20.000 sterfgevallen per jaar in de Verenigde Staten (1,2). Influenzavirussen kunnen ook leiden tot wereldwijde epidemieën van ziekten, bekend als pandemieën, waarbij het aantal gevallen van ziekte en overlijden ten gevolge van aan griep gerelateerde complicaties dramatisch kan toenemen. Influenzavirussen veroorzaken ziektes in alle leeftijdsgroepen ((4)(5). Het percentage besmettingen is het hoogst bij kinderen, maar het percentage ernstige ziektes en sterfgevallen is het hoogst bij personen van 365 jaar en personen van welke leeftijd dan ook die medische omstandigheden hebben die een hoog risico lopen op complicaties als gevolg van influenza (3,((6)(7)(8). Influenza-vaccin is de primaire methode voor het voorkomen van influenza en de meer ernstige complicaties daarvan. Van de ongeveer 41 miljoen mensen in de Verenigde Staten die 50-64 jaar oud zijn, zijn er 28 tot 31 miljoen zonder geïdentificeerde chronische onderliggende medische aandoeningen (National Immunization Program, CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2000). Hoewel gezonde volwassenen een laag risico lopen op ernstige ziekte, kan het optreden van een virus leiden tot substantiële ziektegevallen, bezoeken van zorgverleners en verloren werkdagen. Vaccinatie van gezonde volwassenen van minder dan 65 jaar kan leiden tot vermindering van het aantal bezoeken van patiënten en artsen, werkverzuim en gebruik van antibiotica (12)(13)(14)(15) Bovendien is 50 jaar een leeftijd wanneer andere preventieve diensten beginnen en wanneer routinematige beoordeling van vaccinatie en andere preventieve diensten is aanbevolen (10). Bij personen in de leeftijd van 365 jaar zijn de vaccinaties gestegen van 33% in 1989 (16) tot 63% in 1997 (17) tot boven de doelstelling van Gezonde Mensen 2000 van 60% (17). Ondanks de toename van de vaccinaties in het zwart, Hispanic en blanke bevolkingsgroepen, blijven de vaccinaties onder zwarten en Hispanics achter bij die onder de blanken (17,19).Mogelijke redenen voor de toename van de vaccinaties onder personen in de leeftijd van 365 jaar zijn onder meer een grotere acceptatie van preventieve medische diensten door artsen, een verhoogde afgifte en administratie van vaccins door andere zorgverleners en andere bronnen dan artsen, en het begin van de terugbetaling van de vaccinaties door artsen in 1993 (20) De doelstelling van gezonde mensen in 2010 is het verkrijgen van vaccinaties voor 90% van personen in de leeftijd van 365 jaar (21) in 1997 het hoogste percentage van personen in de leeftijd van 65 jaar. Influenza A en B zijn de twee soorten influenzavirussen die een epidemische menselijke ziekte veroorzaken (26). Influenza A-virussen worden verder ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Influenza B-virussen worden niet ingedeeld in subtypes. Influenza A en B-virussen worden verder gescheiden in groepen op basis van antigenische kenmerken. Nieuwe influenzavirusvarianten zijn het gevolg van frequente antigenische veranderingen (d.w.z. antigen De veelvuldige ontwikkeling van antigene varianten door middel van antigene drift is de virologische basis voor seizoensepidemieën en de reden voor de opname van een of meerdere nieuwe stammen in het jaarlijkse griepvaccin. In de National Health Interview Survey van 1997 werd aanbevolen om jaarlijks te vaccineren voor werknemers in de gezondheidszorg, maar slechts 34% van de werknemers in de gezondheidszorg rapporteerde dat zij het influenzavaccin kregen (23). De vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg is geassocieerd met een verminderd arbeidsverzuim (13) en verminderde sterfte onder thuispatiënten in de gezondheidszorg (24,25). Er moeten inspanningen worden gedaan om werknemers in de gezondheidszorg gratis te informeren over de voordelen van vaccinatie en de mogelijke gezondheidsgevolgen van een griepziekte voor zichzelf en hun patiënten. De incubatietijd van de griep is 1 tot 4 dagen met een gemiddelde van 2 dagen (29 dagen). Mensen kunnen besmettelijk zijn vanaf de dag voordat de symptomen beginnen tot ongeveer 5 dagen na het begin van de ziekte; kinderen kunnen voor langere tijd besmettelijk zijn; ongecompliceerde griepziekten worden gekenmerkt door het plotseling ontstaan van constitutionele symptomen en symptomen van de luchtwegen (bijvoorbeeld koorts, myalgie, hoofdpijn, ernstige malaise, niet-productieve hoest, keelpijn en rhinitis) (30). Illisme verdwijnt meestal na enkele dagen voor de meeste personen, hoewel hoest en malaise 2 of meer weken kunnen aanhouden. Bij sommige personen kan de griep de onderliggende medische aandoeningen verergeren (bijvoorbeeld long- of hartziekten) of leiden tot secundaire bacteriële pneumonie of primaire viruspneumonie van de griep (31). De risico's voor complicaties, ziekenhuisopnames en sterfgevallen ten gevolge van griep zijn hoger onder personen van 365 jaar, zeer jonge kinderen en personen van welke leeftijd dan ook met een onderliggende gezondheidstoestand dan onder gezonde oudere kinderen en jongere volwassenen (1,(31)(32)(33)(34). Geschatte percentages van met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames zijn aanzienlijk verschillend per leeftijdsgroep in onderzoeken uitgevoerd tijdens verschillende influenza-epidemieën: - onder kinderen van 0-4 jaar varieerden de percentages van ongeveer 500 per 100.000 inwoners voor mensen met een hoge risicopositie tot 100 per 100.000 inwoners voor mensen zonder hoge risico's (35 jaar). Bij kinderen van 5 tot 14 jaar lagen de percentages tussen de ongeveer 200 en 100.000 inwoners voor mensen met een hoge risicopositie tot 20 tot 40 à 40 per 100.000 inwoners voor mensen met een hoge risicopositie (35,37 jaar). Bij personen van 15 tot 44 jaar varieerde het percentage van ongeveer 40 tot 40 tot 20 à 30 per 100.000 inwoners voor mensen met een hoge risicopositie tot ongeveer 20 à 40 à 40 per 100.000 inwoners voor mensen met een hoge risicopositie (6,7 tot 7,35 jaar). Bij personen van 45 tot 64 jaar varieerde het percentage tussen ongeveer 80 en 400 per 100.000 inwoners voor mensen met een hoge risicopositie (7,35,38 jaar) tot ongeveer 20 à 40 per 100.000 inwoners per 100.000 inwoners (7,35,38 jaar). Tijdens de influenza-epidemieën kan het aantal sterfgevallen door griep en pneumonie toenemen, evenals het aantal gevallen van verergering van de cardiopulmonale aandoeningen en andere chronische ziekten. In studies naar de influenza-epidemieën van 1972 tot en met 1973 tot en met 1994-1995 is het aantal sterfgevallen (d.w.z. het aantal gevallen waarbij sprake is van besmetting boven een voorspelde basis van verwachte sterfte) opgetreden tijdens 19 van de 23 influenza-epidemieën (40) (Influenza-epidemieën, afdeling Viraal- en Ricketts-ziekten, nationaal centrum voor besmettelijke ziekten, CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 1998). Gedurende deze 19-influenza-seizoenen varieerden het aantal gevallen van influenza-geassocieerde sterfgevallen van ongeveer 30 tot > 150 per 100.000 personen in de leeftijd van 365 jaar (Influenza Branch, DVRD, NCID, CDC, niet-gepubliceerde gegevens 1998). Voor elk van de zes van deze 11 epidemieën (40) (Influenza Branch, DVRD, NCID, CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1998) werd een schatting gemaakt van meer dan 40.000 gevallen van besmetting met influenza. Tijdens de influenza-epidemieën van 1969 tot 1970 tot 1993-1994 is het geraamde totale aantal ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten gestegen van ongeveer 20.000 tot > 300.000 per epidemie. Een analyse van de nationale gegevens over het lozen van ziekenhuisopnames in ziekenhuizen wijst op een gemiddelde van ongeveer 114.000 ziekenhuisopnames per jaar. Sinds de pandemie van het virus A (H3N2) van 1968, is het grootste aantal ziekenhuisopnames in het ziekenhuis van influenza, veroorzaakt door virussen van type A(H3N2), met een geschat gemiddelde van 142.000 met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames per jaar (39). Het vaccineren van personen met een hoog risico op complicaties voor het griepseizoen van elk jaar is het meest effectieve middel om het effect van de griep te verminderen. De vaccinatiedekking kan worden verhoogd door het vaccin toe te dienen aan personen tijdens ziekenhuisopnames of routinematige gezondheidsbezoeken voor het griepseizoen, speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig te maken. Wanneer vaccin- en epidemische stammen goed op elkaar zijn afgestemd, kunnen hoge vaccinatiepercentages worden bereikt onder personen die in gesloten omgevingen wonen (bijvoorbeeld verpleeghuizen en andere chronische zorgvoorzieningen) en onder het personeel het risico op uitbraken verminderen door de immuniteit van de veestapel te verhogen (43). Vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg en andere personen in nauw contact met personen in risicogroepen kan ook bijdragen tot het verminderen van de overdracht van influenza en de daaropvolgende aan influenza gerelateerde complicaties. Influenzavaccin bevat drie stammen (twee type A en één type B), die de in de komende winter waarschijnlijk in de Verenigde Staten in omloop zijnde griepvirussen vertegenwoordigen: het vaccin is gemaakt van sterk gezuiverde, niet-infecterende, niet-infecterende, niet-infecterende virussen (44), het gehele virus, de subvirion- en de gezuiverde oppervlakte-antigenen. De werkzaamheid van het vaccin hangt vooral af van de leeftijd en de immuuncompetentie van de vaccinontvanger en de mate van gelijkenis tussen de virussen in het vaccin en die in omloop. Wanneer het antigenisch match tussen het vaccin en het circulerende virus dicht is, voorkomt het vaccin bij ongeveer 70%-9% van de gezonde personen in de leeftijd van minder dan 65 jaar (49 jaar) ook een verminderd arbeidsverzuim en een verminderd gebruik van de middelen voor de gezondheidszorg wanneer het vaccin en de circulerende virussen goed overeenkomen(14)(15) 50) Andere studies wijzen erop dat het gebruik van trivalente anti-influenza-vaccin of levend-influenza-vaccin de incidentie van otitis-middelen en het gebruik van antibiotica bij kinderen vermindert (51)(52)(53)(53) Ouderen en personen met bepaalde chronische ziekten kunnen lagere antistoftiters na vaccinatie ontwikkelen dan gezonde jonge volwassenen en kunnen dus gevoelig blijven voor infectie met de bovenste luchtwegen van de griep (54)(55)(56) Het vaccin kan echter doeltreffend zijn om secundaire complicaties te voorkomen en het risico op ziekenhuisopname en overlijden in verband met de griep te verminderen (43,57,58). Bij oudere mensen die buiten verzorgingshuizen wonen of vergelijkbare chronische zorgvoorzieningen, is het vaccin 30%-70% effectief in het voorkomen van ziekenhuisopname voor pneumonie en influenza (12,58). Bij oudere mensen die in verzorgingshuizen verblijven, is het vaccin het meest effectief in het voorkomen van ernstige ziekten, secundaire complicaties en sterfgevallen. A/Moscow/10/99 (H3N2), A/New Caledonia/20/99 (H1N1) en B/Beijing/184/93-achtige antigenen. Voor het A/Moscow/10/99 (H3N2)-achtige antigen gebruiken de fabrikanten van de VS het antigenisch equivalent A/Panama/2007/99 (H3N2)-virus en voor het B/Beijing/184/93-achtige antigen, het antigenisch equivalent B/Yamanashi/166/98-virus; deze virussen worden gebruikt vanwege hun groei-eigenschappen en omdat zij representatief zijn voor de momenteel circulerende A-virussen (H3N2) en B-virussen. Omdat het vaccin in eerste instantie in embryonaal kippeneieren wordt verbouwd, kan het vaccin kleine hoeveelheden resteiwit bevatten. Influenzavaccin dat in de Verenigde Staten wordt verspreid, kan ook thimerosal, een kwikhoudende stof, als conserveermiddel bevatten. De productieprocessen verschillen per fabrikant. Sommige fabrikanten kunnen aanvullende stoffen gebruiken om de influenzavirussen te inactiveren, en zij kunnen een antibioticum gebruiken om bacteriële besmetting te voorkomen. De inserts van de verpakking moeten worden geraadpleegd voor aanvullende informatie. Voor de volgende groepen van personen die een verhoogd risico lopen op complicaties ten gevolge van griep of die een hogere prevalentie hebben van chronische medische aandoeningen die hen in gevaar brengen voor complicaties die verband houden met de griep: - personen van 350 jaar en ouder; - ingezetenen van verpleeghuizen en andere chronische zorgvoorzieningen die personen van welke leeftijd dan ook huisvesten die chronische medische aandoeningen hebben; - volwassenen en kinderen die chronische aandoeningen van het long- of cardiovasculaire systeem hebben, waaronder astma; - volwassenen en kinderen die gedurende het voorafgaande jaar een regelmatige medische follow-up of ziekenhuisopname hebben ondergaan vanwege chronische metabole ziekten (met inbegrip van diabetes mellitus), nierdysfunctie, hemoglobinopathieën, of immunosuppressie (met inbegrip van immunosuppressie veroorzaakt door geneesmiddelen of door humaan immunodeficiency virus); - kinderen en jongeren (6 maanden tot 18 jaar) die op lange termijn aspirinetherapie krijgen en dus gevaar lopen voor de ontwikkeling van het Reye-syndroom na een infectie met griep; en - vrouwen die in het tweede of derde trimester van de zwangerschap zullen zijn. Tijdens de pandemieën van 1918-1919 en 1957-1958 (61-64) is melding gemaakt van een toename van het aantal gevallen waarin zwangere vrouwen zijn overleden, en uit beperkte studies blijkt ook dat zwangerschap het risico op ernstige medische complicaties van influenza kan verhogen als gevolg van een toename van het hartslag-, hersen- en zuurstofverbruik; vermindering van longcapaciteit; en veranderingen in de immuunfunctie (65)(66)(67)(68) Een onderzoek naar de effecten van influenza tijdens 17 interpandemische griepseizoenen heeft aangetoond dat het relatieve risico op ziekenhuisopname voor geselecteerde cardiorespiratoire aandoeningen bij zwangere vrouwen die in het ziekenhuis zijn opgenomen, is toegenomen van 1,4 in weken 14 tot 4,7 in weken 37-42 in vergelijking met vrouwen die 1-6 maanden postpartum hadden (69). Zwangere vrouwen met medische aandoeningen die het risico op complicaties van griep verhogen, moeten vóór het griepseizoen worden vaccineerd, ongeacht het stadium van de zwangerschap. Mensen die een klinische of subklinisch infectie hebben, kunnen het virus overdragen aan personen die een hoog risico lopen op complicaties ten gevolge van griep. Het verminderen van de overdracht van griep van zorgverleners aan personen met een hoog risico kan leiden tot een vermindering van het aantal gevallen van influenza. Uit twee studies blijkt dat vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg gepaard gaat met verminderde sterfte bij patiënten thuis (24,25). Vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg en anderen die nauw in contact komen met personen met een hoog risico, wordt aanbevolen. De volgende groepen moeten worden vaccineerd: - artsen, verpleegkundigen en ander personeel in ziekenhuizen en poliklinieken, met inbegrip van hulpverleners; - werknemers in verzorgingshuizen en chronische zorginstellingen die contact hebben met patiënten of bewoners; - werknemers van hulpbehoevenden en andere verblijven voor personen in risicogroepen; - personen die thuiszorg bieden aan personen in risicogroepen; - leden van huishoudens (met inbegrip van kinderen) van personen in risicogroepen. Omdat het momenteel beschikbare vaccin tegen influenza een geïnactiveerd vaccin is, zijn veel experts van mening dat vaccinatie tegen griep tijdens elk zwangerschapsstadium veilig is. Een studie naar de vaccinatie tegen influenza bij > 2000 zwangere vrouwen toonde geen schadelijke effecten voor de foetus in verband met het vaccin tegen influenza (70). Er zijn echter meer gegevens nodig om de veiligheid van vaccinatie tijdens de zwangerschap te bevestigen. Sommige experts geven er de voorkeur aan om in het tweede trimester het vaccin tegen influenza toe te dienen om een toevallig verband met spontane abortus te vermijden, wat gebruikelijk is in het eerste trimester, en omdat blootstelling aan vaccins traditioneel is vermeden tijdens het eerste trimester. Er is echter beperkte informatie beschikbaar over de frequentie en ernst van de griepziekte of de voordelen van de vaccinatie tegen griep bij personen met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (71,72). Uit een recent onderzoek met terugwerkende kracht onder jonge en middelbare vrouwen die werden opgenomen in het Medicaid-programma van Tennessee, bleek dat het risico voor cardiopulmonaire ziekenhuisopnames onder vrouwen met HIV-besmettingen tijdens het griepseizoenen hoger was dan in de peri-influenzaperiodes. Influenza-influenza heeft aangetoond dat er substantiële antistoftiters tegen de ziekte van HIV ontstaan bij geïnfecteerde HIV-geïnfecteerde personen met een minimaal verworven symptomen van het immuundeficiëntiesyndroom en een hoog aantal CD4+ T-lymfocyten (75)(76)(77)(78) Een klein, randomistisch, placebo-gecontroleerde studie toonde aan dat het vaccin zeer doeltreffend was ter voorkoming van een symptomatische, laboratorium bevestigde infectie met HIV-influenza bij HIV-geïnfecteerde personen met een gemiddelde CD4+ T-lymfocyten/mm 3; enkele personen met CD4+ T-lymfocytentellingen van minder dan 200 waren opgenomen in dit onderzoek (72). Bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte en een lage CD4+ T-lymfocytentelling, zou het vaccin geen beschermende antistoftiters kunnen veroorzaken (77,78); een tweede dosis vaccin verbetert de immuunreactie bij deze personen niet (78,79). In enkele studies is gebleken dat de HIV RNA-concentraties in het bloed van één HIV-geïnfecteerde patiënt na een infectie met de griep (80) tijdelijk zijn gestegen (d.w.z. 2 tot 4 weken) en dat de replicatie van HIV-1-cellen in het bloed of perifere mononucleaire cellen van HIV-geïnfecteerde personen na de introductie van het vaccin (77,81). Andere studies met vergelijkbare laboratoriumtechnieken hebben geen substantiële toename van de replicatie van HIV (82(83)(84)) aangetoond. De verslechtering van het aantal CD4 + T-lymfocyten of de progressie van HIV-virussen is niet aangetoond bij HIV-geïnfecteerde personen na vaccinatie. Het effect van antiretrovirale therapie op mogelijke toename van HIV-RNA-concentraties na een natuurlijke infectie met influenza of een influenza-vaccin is onbekend (71). Influenzavaccin heeft geen invloed op de veiligheid van moeders die borstvoeding geven of hun kinderen. Borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de immuunreactie en is geen contra-indicatie voor vaccinatie. # Reizigers Het risico van blootstelling aan influenza tijdens het reizen hangt af van het jaar en de bestemming. In de tropen kan het hele jaar door influenza voorkomen. In de gematigde regio's van het zuidelijk halfrond vindt de meeste griepactiviteit plaats van april tot september. In gematigde klimaatzones in het noordelijk en zuidelijk halfrond kunnen ook reizigers in de zomer aan griep worden blootgesteld, vooral wanneer zij reizen als onderdeel van grote georganiseerde toeristische groepen, waaronder personen uit gebieden waar griepvirussen circuleren. Er is geen informatie beschikbaar over de voordelen van het hervaccineren van personen vóór de zomerreis, die al in de vorige herfst werden vaccineerd. personen met een hoog risico die het vaccin van het vorige seizoen vóór de reis hebben gekregen, moeten opnieuw worden vaccineerd met het huidige vaccin in de herfst of de winter. personen van 350 jaar en anderen die een hoog risico lopen, zouden hun artsen willen raadplegen voordat ze in de zomer op reis gaan om de symptomen en risico's van griep te bespreken en de wenselijkheid om antivirale geneesmiddelen te dragen voor preventie of behandeling van influenza. Giftig-influenzavaccin mag niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze anafylactische overgevoeligheid hebben voor eieren of voor andere bestanddelen van het vaccin, zonder eerst een arts te raadplegen (zie bijwerkingen en bijwerkingen). Profylaxe gebruik van de antivirale middelen amantadine of rimantadine is een mogelijkheid om te voorkomen dat een dergelijke persoon met een vaccin A besmet raakt. Echter, personen met een anafylactische overgevoeligheid voor bestanddelen van het vaccin, maar die ook een hoog risico lopen op complicaties van MMDR 14 april 2000, kunnen baat hebben bij vaccine na een adequate allergie-evaluatie en desensibilisatie. Informatie over de bestanddelen van het vaccin kan worden aangetroffen in de verpakking van elke fabrikant. De optimale tijd om mensen in risicogroepen te vaccineren is meestal van begin oktober tot midden november, omdat de griepactiviteit in de Verenigde Staten in het algemeen tussen eind december en begin maart piekt. Hoewel het vaccin over het algemeen beschikbaar komt in augustus of september, kan het vaccin voor het komende griepseizoen in sommige gevallen pas later in de herfst beschikbaar zijn. Om de mogelijkheid te minimaliseren dat grote georganiseerde vaccinatiecampagnes moeten worden stopgezet omdat het vaccin niet beschikbaar is, kunnen mensen die grote georganiseerde vaccinatiecampagnes plannen, overwegen deze gebeurtenissen al na half oktober te plannen, omdat de beschikbaarheid van vaccin op elke locatie niet consistent kan worden gegarandeerd in het begin van de herfst. Om te voorkomen dat er elke september geen vaccinatiemogelijkheden meer zijn, moet het vaccin worden aangeboden aan personen die een hoog risico lopen wanneer ze worden gezien door zorgverleners voor routinematige zorg of in het ziekenhuis worden opgenomen, op voorwaarde dat het vaccin beschikbaar is. Als de regionale griepactiviteit naar verwachting eerder dan december begint, kunnen al in september vaccinatieprogramma's worden uitgevoerd. De zorgverleners moeten het vaccin ook aan niet-gevaccineerde personen aanbieden nadat de activiteit van het virus van het influenzavirus in een gemeenschap is gedocumenteerd en gedurende het gehele griepseizoen het vaccin blijven aanbieden. (Voor informatie over vaccinatie van reizigers, zie Reizigers). De aanbevelingen voor de dosering zijn afhankelijk van de leeftijdscategorie (tabel 1). Van de tot nu toe niet-gevaccineerde kinderen van minder dan 9 jaar worden aanbevolen twee doses met een tussenperiode van ten minste 1 maand toe te dienen voor bevredigende antistofreacties. Indien mogelijk, dient de tweede dosis vóór december te worden toegediend. Bij volwassenen is er geen of geen verbetering in de antigenenreactie wanneer een tweede dosis wordt toegediend in hetzelfde seizoen (87)(88)(89)(90)). Zelfs wanneer het huidige vaccin een of meer antigenen bevat die in voorgaande jaren zijn toegediend, is jaarlijkse vaccinatie met het huidige vaccin noodzakelijk omdat de immuniteit in de loop van het jaar na vaccinatie afneemt (85,86). Bij het opleiden van patiënten over mogelijke bijwerkingen dient de arts te benadrukken dat a) geïnactiveerde griepvaccins niet besmettelijk gestorven virussen bevatten en geen griep kunnen veroorzaken; en b) toevallige ademhalingsziekte die geen verband houdt met de vaccinatie van de griep kan zich na vaccinatie voordoen. Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen van het systeem kunnen zich voordoen na de vaccinatie en meestal bij personen die niet blootgesteld zijn geweest aan antigenen tegen het griepvirus in het vaccin (b.v. jonge kinderen) (95,96) Deze reacties beginnen 6 tot 12 uur na de vaccinatie en kunnen 1-2 dagen aanhouden. Recente placebogecontroleerde studies suggereren dat bij oudere en gezonde jonge volwassenen de behandeling van het split-virus-influenzavaccin niet gepaard gaat met hogere systemische symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) in vergelijking met placebo-injeuken (32(93)(94). Deze reacties zijn waarschijnlijk te wijten aan de aanwezigheid van resteiwit van het ei. Hoewel de huidige griepvaccins slechts een kleine hoeveelheid eiwit bevatten, kan dit eiwit onmiddellijk overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige allergieën voor het ei. De personen die netelroos hebben ontwikkeld, een zwelling van de lippen of tong hebben gehad, of acute ademhalingsproblemen hebben gehad of zijn ingestort na het eten van eieren, moeten een arts raadplegen voor een passende evaluatie om te bepalen of het vaccin moet worden toegediend. Hoewel blootstelling aan thimerosale vaccins kan leiden tot het ontstaan van overgevoeligheid, ontwikkelen de meeste patiënten geen reacties op thimerosal wanneer het wordt toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosale wijzen op overgevoeligheid (100,101). Wanneer dit wordt gemeld, bestaat de overgevoeligheid voor thimerosal doorgaans uit lokale, vertraagde overgevoeligheidreacties (100). Tijdens drie van de vier griepseizoenen die van 1977 tot 1991 werden onderzocht, waren de totale relatieve risicoschattingen voor GBS na de vaccinatie enigszins verhoogd, maar waren niet statistisch significant in een van deze studies (105)(106)(107). In een studie van de seizoenen 1992-1993 en 1993-1994 was het totale relatieve risico voor GBS 1,7 (95% betrouwbaarheidsinterval = 1,0-2,8; p = 0,04) gedurende de 6 weken na vaccinatie, wat neerkomt op een overschrijding van iets meer dan een aanvullend geval van GBS per miljoen personen die werden vaccineerd; het gecombineerde aantal gevallen van GBS piekte 2 weken na vaccinatie (108). luchtweginfecties in het algemeen worden geassocieerd met ABS (104,(111)(112)(113). Zelfs indien GBS in de jaren na 1976 een werkelijke bijwerking van de vaccinatie was, is het geraamde risico voor GBS van iets meer dan één extra geval per miljoen personen per miljoen mensen die zijn vaccineerd aanzienlijk kleiner dan het risico op ernstige influenza, dat zou kunnen worden voorkomen door vaccinatie in alle leeftijdsgroepen, met name personen van 365 jaar en personen die medische indicaties hebben voor vaccinatie tegen griep. Bij verschillende epidemieën die zich vanaf 1972 tot 1981 voordoen, varieerde het geraamde percentage met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames van ongeveer 200 tot 300 ziekenhuisopnames per miljoen inwoners voor voorheen gezonde personen van 5-44 jaar en van 2000 tot >10.000 ziekenhuisopnames per miljoen personen per miljoen inwoners voor personen van 365 jaar (6,7,35,38 jaar). De verhouding tussen gevallen en gevallen van dodelijke ongevallen voor GBS bedraagt 6% en neemt toe met de leeftijd (104,114), maar er zijn geen aanwijzingen dat de verhouding tussen gevallen en gevallen van dodelijke ongevallen voor GBS verschilt tussen de gevaccineerde en de niet-gevaccineerde personen. Het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976 werd geassocieerd met een verhoogde frequentie van het Guillain-Barrésyndroom (GBS) (102,103), onder de personen die in 1976 het vaccin tegen varkensinfluenza kregen, was het percentage GBS dat het achtergrondpercentage overschreed iets minder dan 10 gevallen per miljoen vaccineerden. Het bewijs voor een oorzakelijk verband tussen GBS en daaropvolgende vaccins bereid door andere griepvirussen is minder duidelijk. Het verkrijgen van sterke epidemiologische bewijzen voor een mogelijke kleine toename van het risico is moeilijk voor een zeldzame aandoening zoals GBS, die een jaarlijkse incidentie heeft van slechts 10 tot 20 gevallen per miljoen volwassenen (104), en het uitrekken van de grenzen van het epidemiologisch onderzoek. De kans dat GBS in de algemene populatie voorkomt, is echter aanzienlijk groter dan bij personen zonder een dergelijke voorgeschiedenis (105,115). Zo wordt verwacht dat de kans op toevallige ontwikkeling van GBS na de vaccinatie van GBS groter is bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom. Of vaccinatie van GBS binnen zes weken na een eerdere vaccinatie van GBS het risico kan verhogen, is niet bekend. Daarom lijkt het verstandig om te voorkomen dat mensen die geen hoog risico lopen op ernstige griepcomplicaties en waarvan bekend is dat ze GBS binnen zes weken na een eerdere vaccinatie van GBS hebben ontwikkeld, te vaccineren. Voor de meeste mensen die een voorgeschiedenis van GBS hebben en die een hoog risico lopen op ernstige complicaties van influenza, zijn de vastgestelde voordelen van vaccinatie van GBS gerechtvaardigd. Voor personen met een hoog risico die nog niet eerder met een pneumokokkenvaccin zijn vaccineerd, moeten de zorgverleners in de gezondheidszorg sterk overwegen om gelijktijdig pneumokokken- en influenzavaccins toe te dienen. Beide vaccins kunnen tegelijkertijd op verschillende plaatsen worden toegediend zonder dat de bijwerkingen toenemen (117,118). Echter, elk jaar wordt het vaccin toegediend, terwijl het pneumokokkenvaccin niet wordt toegediend. Kinderen met een hoog risico op complicaties in verband met de ziekte kunnen gelijktijdig met andere routinematige vaccinaties het influenzavaccin krijgen. Succesvolle vaccinatieprogramma's combineren publiciteit en scholing voor gezondheidswerkers en andere potentiële vaccinontvangers, een plan voor het identificeren van personen met een hoog risico (gewoonlijk door medische evaluatie), het gebruik van herinnerings- en recallsystemen, en inspanningen om administratieve en financiële belemmeringen weg te nemen die het gebruik van het vaccin verhinderen (119).Het gebruik van staande-orderprogramma's wordt aanbevolen voor langdurige zorgvoorzieningen (b.v. zorginstellingen voor verpleegkundigen en gekwalificeerde verpleegkundigen) onder toezicht van een medisch directeur, zodat aanbevolen vaccinaties voor volwassenen kunnen worden verstrekt. Deze schriftelijke informatie moet beschikbaar zijn in talen die geschikt zijn voor de bevolking van de instelling. De vaccinatie dient systematisch te worden verstrekt aan alle ingezetenen van chronische zorgvoorzieningen, met de komst van artsen. De toelating voor vaccinatie moet worden verkregen van de ingezetene of een familielid op het moment van toelating tot de instelling of op elk moment daarna. Alle ingezetenen moeten op een bepaald tijdstip, voorafgaand aan het griepseizoen, worden vaccineerd. Inwoners die in de wintermaanden na voltooiing van het vaccinatieprogramma zijn toegelaten, moeten op het moment van toelating worden vaccineerd. # Acute-Care Ziekenhuizen Mensen van alle leeftijden (met inbegrip van kinderen) met hoge risico's en personen van 350 jaar die in het ziekenhuis zijn opgenomen, moeten op elk moment van september tot maart worden aangeboden en sterk worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen voordat zij worden ontslagen. Sinds de jaren '60 worden in de Verenigde Staten intranasaal toegediend, koud aangepast, levend, verzwakt, anti-griepvaccins (LA IV's) gebruikt. De virussen in deze vaccins worden in de bovenste luchtwegen gerepliceerd en veroorzaken een specifieke beschermende immuunreactie. De la IV's zijn onderzocht als monovalente, bivalente en trivalente formuleringen (124,125) en de la IV's bestaan uit levende virussen die minimale symptomen veroorzaken (d.w.z. verzwakt) en die zich slecht vermenigvuldigen bij temperaturen gevonden in de onderste luchtwegen (d.w.z. temperatuurgevoelig). De mogelijke voordelen van de la IV's zijn dat zij een brede mucosale en systemische immuunreactie kunnen veroorzaken, dat wil zeggen een gemakkelijke werking, en de aanvaardbaarheid van een intranasale wijze van beheer in vergelijking met injectievaccins. In een follow-upstudie tijdens het seizoen 1997-1998 was de trivalente virusstam van het virus A (H3N2) (127) 86% werkzaam voor het voorkomen van cultuur-positieve influenza bij kinderen, ondanks een slechte match tussen het vaccin-influenza-A (H3N2)-component en het overheersende circulerende virus van het virus A (H3N2) (127). Een onderzoek uitgevoerd onder gezonde volwassenen in hetzelfde seizoen vond een reductie van 9%-24% in febriele ademhalingsziekten en een vermindering van 13%-28% in verloren werkdagen (128) geen directe vergelijking tussen de werkzaamheid of de werkzaamheid van trivalente geïnactiveerd vaccin en trivalente la IV. Faciliteiten zoals hulpvoorzieningen, pensioengemeenschappen en recreatiecentra moeten ongevaccineerde bewoners en aanwezigen vaccin ter plaatse aanbieden voor het griepseizoen. Personeelsonderwijs moet de noodzaak van het influenzavaccin benadrukken. # Health Care Workers Vóór het griepseizoen moeten gezondheidsvoorzieningen al het personeel in het ziekenhuis vaccin aanbieden, ook nacht- en weekendpersoneel. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan personen die zorg dragen voor leden van risicogroepen. # Evolving Developments Rated to Influenza Positive New Vaccines # Potentiële toevoeging van jonge kinderen aan groepen aanbevolen voor vaccinatie In 1998 heeft het ACIP een werkgroep opgericht die zich bezighoudt met de mogelijke uitbreiding van aanbevelingen voor het gebruik van influenzavaccins. De ACIP-groep overweegt de effecten van influenza bij jonge kinderen, evenals de mogelijke veiligheidsproblemen en logistieke en economische gevolgen van het aanbevelen van routinematige vaccinatie van jonge gezonde kinderen. Verschillende studies tonen aan dat de mate van ziekenhuisopname onder jonge kinderen hoger is dan onder oudere kinderen wanneer er in omloop is (35,38,129,130). De verhoogde mate van ziekenhuisopname is vergelijkbaar met die onder andere hoge risicogroepen, maar de interpretatie van deze bevindingen is ingegeven door co-circulation van luchtwegsyncytiale virussen, die een belangrijke oorzaak zijn van ernstige virusziekten bij kinderen in de luchtwegen en die vaak tegelijkertijd circuleren met griepvirussen (131)(132)(133). Recente studies hebben geprobeerd de effecten van luchtwegsynthetische virussen en griepvirussen te scheiden van het aantal ziekenhuisopnames onder kinderen van minder dan 5 jaar die geen hoge risico' s hebben (36,37). Beide studies hebben aangetoond dat anders gezonde kinderen van minder dan 2 jaar, en mogelijk kinderen van 2 tot 4 jaar, een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopname met griep gerelateerde in vergelijking met oudere gezonde kinderen. In de Verenigde Staten zijn er vier antivirale middelen voor de bestrijding en preventie van influenza beschikbaar: amantadine, rimantadine, zanamivir, en oseltamivir. Amantadine en rimantadine zijn chemische antivirale middelen met activiteit tegen virusvirussen van het type A-virus, maar niet tegen virusvirussen van het type B-virus. Amantadine werd in 1966 goedgekeurd voor de profylaxe van besmetting met influenza A (H2N2) en werd later in 1976 goedgekeurd voor de behandeling en profylaxe van besmettingen met het virus van het type A-virus bij volwassenen en kinderen van 31 jaar en ouder. Rimantadine werd in 1993 goedgekeurd voor de behandeling en profylaxe van infectie bij volwassenen. Hoewel rimantadine alleen werd goedgekeurd voor de preventie van besmetting bij kinderen, acht veel experts het geschikt voor behandeling onder kinderen. Zanamivir en oseltamivir zijn neuraminidaseremmers met een werking tegen zowel het virus A als het virus B. Zowel zanamivir als oseltamivir werden in 1999 goedgekeurd voor de behandeling van ongecompliceerde besmettingen met influenza, maar zijn nog niet goedgekeurd voor profylaxe. Zanamivir werd goedgekeurd voor behandeling voor personen van 312 jaar, en oseltamivir werd goedgekeurd voor behandeling voor personen van 318 jaar. De vier geneesmiddelen verschillen qua farmacokinetiek, bijwerkingen en kosten. Een overzicht van de indicaties, het gebruik, de administratie en bekende primaire bijwerkingen van deze geneesmiddelen wordt gepresenteerd in de volgende paragrafen; de lezers moeten echter de inserts van de verpakking raadplegen voor meer informatie. Influenzasurveillance-informatie en diagnosetests (bijvoorbeeld virusculturen en snelle tests voor influenza) kunnen helpen bij het klinische oordeel en helpen bij beslissingen over de behandeling. Influenzabewaking door de nationale en lokale gezondheidsdiensten en CDC kan informatie verschaffen over de aanwezigheid van influenzavirussen in de gemeenschap. Surveillance kan ook de overheersende circulerende types, subtypes en stammen van influenza identificeren. Verschillende commerciële snellediagnosetests zijn beschikbaar die gebruikt kunnen worden door laboratoria in poliklinische omgevingen voor het opsporen van influenzavirussen binnen 30 minuten (29,134). Sommige van deze snelle tests detecteren alleen influenza A-virussen, terwijl andere snelle tests zowel influenza A- als B-virussen opsporen, maar geen onderscheid maken tussen de twee soorten. Ondanks de beschikbaarheid van snelle diagnosetests is het verzamelen van klinische monsters voor de viruscultuur belangrijk, omdat alleen cultuurisolaten specifieke informatie kunnen verschaffen over circulerende influenzasubtypes en stammen. Deze informatie is nodig om de huidige circulerende influenzastam te vergelijken met vaccinstammen, om beslissingen over de behandeling en profylaxe van influenza te sturen en om het komende jaar een vaccin te formuleren. Wanneer amantadine en rimantadine binnen 2 dagen na het begin van een ziekte worden toegediend aan gezonde volwassenen, kan de duur van een ongecompliceerde ziekte A en zanamivir de duur van een ongecompliceerde ziekte A en B met ongeveer 1 dag verminderen (135)(1336)(137)(138)(139)(141)(142)(143)(143)(144) Meer klinische gegevens over de werkzaamheid van zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van een infectie met influenza A dan voor de behandeling van een infectie met influenza B (137,145,144)). Geen van de vier antivirale middelen bleek doeltreffend te zijn bij het voorkomen van ernstige, aan griep gerelateerde complicaties (b.v. bacteriële of viruspneumonie of verergering van chronische ziekten). De werkzaamheid van deze vier antivirale middelen is hoofdzakelijk gebaseerd op studies bij patiënten met ongecompliceerde influenza (155). De gegevens zijn beperkt en onduidelijk over de effectiviteit van amantadine, rimantadine en zanamivir voor de behandeling van influenza bij personen met een hoog risico op ernstige complicaties van influenza (135,138140,(156)(157)(158)(155) en er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar over de effectiviteit van oseltamivir bij patiënten met een hoog risico. De onderzoeken naar de werkzaamheid van een van de vier geneesmiddelen voor behandeling bij kinderen zijn beperkt (135,(159)(160)(161). De anti-virale middelen zijn niet geschikt voor vaccinatie, hoewel ze belangrijke toevoegingen zijn bij de preventie en bestrijding van de griep. Zowel amantadine als rimantadine zijn geïndiceerd voor de preventie van de infectie met influenza A, maar zijn niet effectief MMER 14 april 2000 tegen influenza B. Beide geneesmiddelen zijn ongeveer 70%-9% effectief in het voorkomen van een infectie met influenza A (135,144,159). Bij gebruik als profylaxe kunnen deze anti-virale middelen een ziekte voorkomen, terwijl subklinisch infectie en de ontwikkeling van beschermende anti-antilichaam tegen circulerende influenzavirussen mogelijk zijn. De ervaring met het profylactisch gebruik van deze middelen in de institutionele omgeving of bij patiënten met chronische medische aandoeningen is beperkt (167)(168)(169) Het gebruik van zanamivir heeft geen negatieve invloed op de immuunreactie op het vaccin tegen influenza (170,171). De aanbevolen duur van de behandeling met ofwel zanamivir ofwel oseltamivir is 5 dagen. # Profylaxe Bij het bepalen van het tijdstip en de duur voor het gebruik van amantadine of rimantadine voor profylaxe, dienen factoren in verband met de kosten, compliance en mogelijke bijwerkingen in overweging genomen te worden. Om maximaal werkzaam te zijn als profylaxe, moet het middel elke dag gebruikt worden voor de duur van de influenza-activiteit in de gemeenschap. Om echter de meest kosteneffectieve, amantadine- of rimantadineprofylaxe te zijn, dient het alleen genomen te worden tijdens de periode van piek-influenza-activiteit in een gemeenschap (172). De ontwikkeling van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie kan echter wel tot 2 weken duren (173.174 ). Wanneer het vaccin wordt toegediend terwijl er in een omgeving een virus van influenza A circuleert, moet de behandeling met amantadine of rimantadine worden overwogen voor personen die gedurende de periode van vaccinatie een hoog risico lopen, totdat de immuniteit is ontstaan. Kinderen die voor het eerst een vaccin tegen griep krijgen, kunnen maar 6 weken van profylaxe nodig hebben (d.w.z. gedurende 4 weken na de eerste dosis van het vaccin en na de tweede dosis nog eens 2 weken van profylaxe). Om de verspreiding van het virus naar personen met een hoog risico tijdens gemeenschaps- of institutionele uitbraken te verminderen, moet de behandeling met amantadine of rimantadine tijdens piek-influenza A-activiteit worden overwogen voor niet-gevaccineerde personen die vaak in contact komen met personen met een verhoogd risico. Bij patiënten met frequent contact zijn onder andere medewerkers van ziekenhuizen, klinieken en chronische zorgvoorzieningen, huispersoneel, gastverpleegsters en vrijwilligers. Als een uitbraak wordt veroorzaakt door een variante stam van A die mogelijk niet door het vaccin wordt gereguleerd, moet voor al deze personen chemoprofylaxe worden overwogen, ongeacht hun vaccinatiestatus. De behandeling van Influenza-uitbraken in instellingen De meeste gepubliceerde rapporten over het gebruik van amantadine of rimantadine voor de beheersing van de institutionele uitbraken van influenza A zijn gebaseerd op onderzoeken naar thuispopulaties van verpleegkundigen. Bij bevestigde of vermoede uitbraken van Influenza A komen in instellingen voor dat huiseigen personen met een hoog risico zo vroeg mogelijk met chemoprofylaxe moeten worden gestart om de verspreiding van het virus te verminderen. Bij een institutionele uitbarsting moet aan alle bewoners, ongeacht of zij tijdens de vorige val het griepvaccin hebben gekregen, gedurende tenminste 2 weken of ongeveer 1 week na het einde van de uitbraak worden toegediend. De dosis voor elke inwoner moet individueel worden vastgesteld, ook aan niet-gevaccineerde mensen die een hoog risico lopen. Profylaxe moet in overweging worden genomen voor alle werknemers, ongeacht hun vaccinatiestatus, als de uitbraak wordt veroorzaakt door een variant van influenza A die niet goed overeenkomt met het vaccin. Chemoprophylaxis is met succes gebruikt voor de bestrijding van een uitbraak van influenza A aan boord van een groot cruiseschip (175). De doseringsaanbevelingen zijn verschillend per leeftijdsgroep en de medische toestand (tabel 2). Oseltamivir wordt vervaardigd door Hoffman-LaRoche (Tamiflu-tablet). - Neem contact op met de insert van de geneesmiddelverpakking voor doseringsaanbevelingen voor het gebruik van amantadine aan personen met een creatinineklaring van £50 ml/min/1/73m 2. † 5 mg/kg amantadine of rimantadinestroop = 1 tsp/22 lbs. Kinderen van 310 jaar en ouder die < 40 kg wegen, dienen te worden toegediend met een dosering van amantadine of rimantadine in een dosering van 5 mg/kg/dag. Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag rimantadine wordt aanbevolen voor personen met ernstige leverdysfunctie of patiënten met een creatinineklaring van £10 ml/min. Bij gebruik van 200 mg/dag moet voor alle personen in de leeftijd van 365 jaar rekening worden gehouden met mg/dag als zij mogelijk bijwerkingen ondervinden. De behandeling wordt toegediend via inademing via een plastic apparaat dat in de verpakking met de geneesmiddelen is opgenomen. De patiënten kunnen baat hebben bij instructies en demonstratie van het juiste gebruik van het middel. Noch zanamivir, noch oseltamivir worden goedgekeurd voor profylaxe. Oseltamivir is goedgekeurd voor personen in de leeftijd van 318 jaar. Een reductie van de dosis oseltamivir wordt aanbevolen voor personen met een creatinineklaring van minder dan 30 ml/min. Ter beperking van de mogelijke overdracht van resistent virus bij institutionele uitbraken, zowel in chronische of acute zorginstellingen als in andere gesloten situaties, moeten maatregelen worden genomen om het contact tussen personen die antivirale geneesmiddelen voor behandeling gebruiken en andere personen, waaronder patiënten die chemoprofylaxe gebruiken, zoveel mogelijk te verminderen. Naast het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor behandeling en preventie van influenza, omvatten andere maatregelen ter bestrijding van uitbraken onder meer het instellen van voorzorgsmaatregelen voor druppels en het instellen van cohorten van patiënten met bevestigde of vermoede influenza, het terugzetten van het vaccin tegen influenza tot niet-gevaccineerd personeel en patiënten, het beperken van de verplaatsing van personeel tussen afdelingen of gebouwen, en het beperken van contact tussen ziek personeel of bezoekers en patiënten (176)(17)(178) (Voor meer informatie over de controle op uitbraken in specifieke situaties, zie aanvullende verwijzingen naar aanvullende informatie over de controle op anti-aidsanemie in specifieke populatie). Het gebruik van amantadine onder kinderen van minder dan 1 jaar is niet adequaat geëvalueerd. De goedgekeurde dosis van de Amerikaanse Food and Drug Administration voor kinderen van 1 tot 9 jaar is 4,4-8,8 mg/kg/dag, niet hoger dan 150 mg/dag. Hoewel er verdere studies nodig zijn om de optimale dosering voor kinderen van 1 tot 9 jaar vast te stellen, moeten artsen overwegen slechts 5 mg/kg/dag (niet hoger dan 150 mg/dag) te voorschrijven om het risico op toxiciteit te verminderen. Voor kinderen van 1 tot 9 jaar is het gebruik van rimantadine onder kinderen van minder dan 1 jaar niet adequaat geëvalueerd: voor kinderen van 1 tot 9 jaar moet rimantadine in één of twee afzonderlijke doses worden toegediend in een dosering van 5 mg/kg/dag, niet hoger dan 150 mg/dag. De goedgekeurde dosering voor kinderen van 310 jaar is 200 mg/dag (100 mg tweemaal per dag); voor kinderen van minder dan 40 kg wordt 5 mg/kg/dag voorgeschreven, ongeacht leeftijd, 180 jaar. De dagelijkse dosis amantadine voor personen van 365 jaar en ouder mag niet hoger zijn dan 100 mg voor profylaxe of behandeling, omdat de nierfunctie afneemt bij toenemende leeftijd. Voor sommige oudere personen dient de dosis verder te worden verlaagd. Voor patiënten met een creatinineklaring van £50 ml/min/1,73m 2 wordt een verlaging van de dosering aanbevolen. Richtlijnen voor de dosis amantadine op basis van de creatinineklaring worden in de injectieflacon gevonden. Omdat aanbevolen doses op basis van de creatinineklaring slechts een benadering van de optimale dosis voor een bepaalde patiënt zouden kunnen zijn, dienen deze personen zorgvuldig te worden gecontroleerd op bijwerkingen. Indien nodig, kan een verdere verlaging van de dosis of stopzetting van het gebruik van het middel worden aanbevolen vanwege bijwerkingen. Hemodialysis draagt minimaal bij aan de amantadineklaring (183). Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag wordt aanbevolen voor personen met een creatinineklaring van £10 ml/min. Vanwege de mogelijkheid van cumulering van rimantadine en de metabolieten ervan, dienen patiënten met enige mate van nierinsufficiëntie, waaronder ouderen, gecontroleerd te worden op schadelijke effecten en dient ofwel de dosis verminderd te worden ofwel het middel indien nodig te worden stopgezet. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de veiligheid en werkzaamheid van zanamivir bij patiënten met een verminderde nierfunctie, onder patiënten met nierfalen die een enkele intraveneuze dosis van zanamivir kregen toegediend, een afname van de renale klaring, een toename van de halveringstijd en een verhoogde systemische blootstelling aan zanamivir (170.185). Op basis van deze overwegingen beveelt de fabrikant geen dosisaanpassing aan voor geïnhaleerde zanamivir voor een behandeling van 5 dagen voor patiënten met een lichte tot matige of ernstige nierfunctiestoornis (170). Er zijn geen gegevens beschikbaar over de veiligheid of de werkzaamheid van oseltamivir bij patiënten met een creatinineklaring van minder dan 10 ml/min. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de veiligheid of de werkzaamheid van oseltamivir bij patiënten met een creatinineklaring van minder dan 10 ml/min. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van aanvallen met amantadine (189) is een verhoogde incidentie van aanvallen gemeld bij patiënten met een voorgeschiedenis van aanvallen. Amantadine, rimantadine en oseltamivir worden oraal toegediend. Amantadine en rimantadine zijn verkrijgbaar in de vorm van een tablet of siroop, en oseltamivir is verkrijgbaar in de vorm van een capsule (179)(180)(181). Zanamivir is verkrijgbaar in de vorm van een droog, via oraal inademen toegediende stof met een plastic apparaat dat in de verpakking met de geneesmiddelen zit. Ongeveer 75% van rimantadine wordt door de lever gemetaboliseerd (159 ). De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine bij patiënten met een leveraandoening zijn pas na eenmalige inname (159.195 ) geëvalueerd. In een onderzoek bij personen met chronische leverziekte (de meeste met gestabiliseerde cirrose) werden na één enkele dosis (159195 ) geen veranderingen in de werking van de lever waargenomen, maar voor personen met ernstige leverdysfunctie was de schijnbare klaring van rimantadine 50% lager dan die van personen zonder leverziekte (180 ). De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine bij patiënten met nierinsufficiëntie zijn pas geëvalueerd na een eenmalige dosis (159.184 ) verdere studies zijn nodig om de farmacokinetiek van meervoudige doses en de meest geschikte dosering voor patiënten met nierinsufficiëntie te bepalen. In een onderzoek met eenmalige dosis bij patiënten met nierfalen was de schijnbare klaring van rimantadine ongeveer 40% lager en de eliminatiehalfwaardetijd ongeveer 1,6 maal hoger dan bij gezonde personen van dezelfde leeftijd (184 ) Hemodialysis heeft niet bijgedragen tot de verlossing van geneesmiddelen. In onderzoeken bij personen met minder ernstige nierziekte, was de klaring van geneesmiddelen eveneens verminderd en waren de concentraties hoger dan die bij controlepatiënten zonder nierziekte, die dezelfde gewicht, leeftijd en geslacht hadden (180,196 ). In studies met gezonde vrijwilligers bereikte ongeveer 7%-21% van de oraal geïnhaleerde dosis zanamivir de longen en 70%-87 % werd afgezet in de orofarynx (197,198). Ongeveer 4% tot 17% van de totale hoeveelheid oraal geïnhaleerde zanamivir wordt systemisch geabsorbeerd. Systemisch geabsorbeerde zanamivir heeft een halfwaardetijd van 2,5 tot 5,1 uur en wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. Unabsorbed drug wordt via de feces uitgescheiden (170,187 ). Ongeveer 80% van de oraal toegediende oseltamivir wordt systematisch geabsorbeerd (114) Geabsorbeerd oseltamivir wordt gemetaboliseerd tot oseltamivircarboxylaat, de actieve neuraminidase-remmer, voornamelijk via hepatische esterasen. Oseltamivircarboxylaat heeft een halveringstijd van 6 tot 10 uur en wordt via de anionische route via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie in de urine via glomerulaire filtratie en De bijwerkingen van amantadine en rimantadine zijn doorgaans mild en stoppen kort nadat het middel is gestopt. De bijwerkingen kunnen na de eerste week afnemen of verdwijnen, ondanks de aanhoudende inname van het middel. Er zijn echter ernstige bijwerkingen waargenomen (b.v. uitgesproken gedragsveranderingen, delirium, hallucinaties, agitatie en sei-zures) (189). Deze ernstigere bijwerkingen zijn in verband gebracht met hoge concentraties van het geneesmiddel in het bloed en zijn het vaakst waargenomen bij personen met nierinsufficiëntie, aanvalsstoornissen of bepaalde psychiatrische aandoeningen en bij oudere personen die amantadine hebben gebruikt als profylaxe bij een dosering van 200 mg/dag (162). Zieken en ouderen) zijn minder vaak geëvalueerd. Zowel amantadine als rimantadine kunnen bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel en het maagdarmkanaal veroorzaken wanneer het wordt toegediend aan jonge, gezonde volwassenen in een gelijkwaardige dosering van 200 mg/dag. Bij patiënten die amantadine gebruiken, is de incidentie van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (b.v. zenuwachtigheid, angst, concentratieproblemen en licht gevoel in het hoofd) hoger dan bij patiënten die amantadine gebruiken (2001). In een 6 weken durende studie naar profylaxe bij gezonde volwassenen, kreeg ongeveer 6% van de deelnemers die rimantadine in een dosering van 200 mg/dag kregen, minstens één symptomen van het centrale zenuwstelsel, vergeleken met ongeveer 13% van de patiënten die dezelfde dosering van amantadine en 4% van de patiënten die placebo kregen (2001). De voorlopige resultaten van een onderzoek naar de behandeling met anti-griep bij patiënten met astma of chronische obstructieve longziekten bij patiënten die met zanamivir behandeld werden dan met placebo, lieten zien dat meer dan 20% van het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) of de hoogste expiratoire stroom na behandeling (170) werd verminderd. In een fase I onderzoek bij patiënten met mild of matig astma die geen griepachtige ziekte hadden, kreeg een van de 13 patiënten bronchospasme na de behandeling met zanamivir (170) Bovendien werden tijdens post-marketingbewaking gevallen van verslechtering van de ademhalingsfunctie gemeld bij patiënten met onderliggende astma of chronische obstructieve longziekte (155). Als artsen besluiten om zanamivir voor te schrijven aan patiënten met onderliggende chronische ademhalingsziekten, nadat zij zorgvuldig rekening hebben gehouden met mogelijke risico's en voordelen, dient het middel te worden gebruikt met voorzichtigheid en ondersteunende zorg, waaronder de beschikbaarheid van kortwerkende bronverwijders (155). Er zijn geen duidelijke aanwijzingen voor de veiligheid of werkzaamheid van zanamivir voor personen met onderliggende ademhalings- of hartziekten of voor personen met complicaties van acuut-influenza (155). Bij het overwegen van amantadine of rimantadine (d.w.z. de keuze van antiviraal middel, dosis en duur van de behandeling) moet de arts rekening houden met leeftijd, gewicht en nierfunctie van de patiënt (tabel 2); de aanwezigheid van andere medische aandoeningen; indicaties voor het gebruik van amantadine of rimantadine (d.w.z. profylaxe of behandeling); en de mogelijkheid van interactie met andere geneesmiddelen. In klinische behandelingsstudies bij personen met ongecompliceerde griep waren de frequenties van bijwerkingen vergelijkbaar voor personen die geïnhaleerde zanamivir kregen en voor degenen die placebo kregen (d.w.z. alleen voor geïnhaleerde lactose) (136)(137)(138)(139)(141)170,197,) De meest voorkomende bijwerkingen die door beide groepen werden gemeld, waren diarree; misselijkheid; sinusitis; nasale tekenen en symptomen; bronchitis; hoest; hoofdpijn; duizeligheid; en oor-, neus- en keelinfecties (136.137,139.140.170). Misselijkheid en braken werden vaker gemeld bij patiënten die oseltamivir kregen voor behandeling (misselijkheid zonder braken, ongeveer 10%; braken, ongeveer 9%) dan bij patiënten die placebo kregen (misselijkheid zonder braken, ap-MMWR 14 april 2000, ongeveer 6%; braken, ongeveer 3%) (142,143,181,201). Er zijn geen klinische studies uitgevoerd met betrekking tot de veiligheid of werkzaamheid van amantadine, rimantadine, zanamivir of oseltamivir voor zwangere vrouwen; er zijn slechts twee gevallen van gebruik van amantadine voor ernstige griepziekte tijdens het derde trimester gemeld (68.202). Echter, zowel amantadine als rimantadine zijn in dieronderzoeken alleen teratogeen en embryotoxisch gebleken wanneer het potentiële voordeel opweegt tegen het potentiële risico voor het embryo of de foetus (179,180). Vanwege de onbekende effecten van antivirale geneesmiddelen tegen influenza op zwangere vrouwen en hun foetussen, dienen deze vier geneesmiddelen tijdens de zwangerschap alleen te worden gebruikt als het potentiële voordeel opweegt tegen het potentiële risico voor het embryo of de foetus (zie inserts van de verpakking). Er zijn echter geen bekende geneesmiddelinteracties gemeld, en er zijn geen klinische significante geneesmiddelinteracties voorspeld op basis van in-vitrogegevens en gegevens uit studies met ratten (170.203). Er zijn beperkte klinische gegevens beschikbaar over geneesmiddeleninteracties met oseltamivir. Omdat oseltamivir en oseltamivircarboxylaat via de anionische route via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie in de urine worden uitgescheiden, bestaat er een potentieel voor interactie met andere middelen die via deze route worden uitgescheiden. Amantadine-resistente virussen zijn kruisresistent tegen rimantadine en vice versa (204). Tijdens de behandeling met amantadine of rimantadine kunnen resistente stammen van anti-influenza binnen ongeveer een derde van de patiënten voorkomen wanneer amantadine of rimantadine wordt gebruikt voor de behandeling (205,206). Resistente virussen zijn geïsoleerd van personen die thuis wonen of in een instelling waar andere ingezetenen amantadine of rimantadine onlangs als therapie hebben gebruikt (207,208); de frequentie waarmee resistente virussen worden overgedragen en de invloed ervan op de bestrijding van de griepbestrijding zijn onbekend. Amantadine- en rimantadine-resistente virussen zijn niet virulentiger of overdraagbaar dan gevoelige virussen (209). Mensen die een infectie met influenza A hebben en behandeld worden met ofwel amantadine ofwel rimantadine, kunnen gevoelige virussen in een vroeg stadium van de behandeling afstoten en later resistent zijn tegen geneesmiddelen, vooral na 5-7 dagen behandeling (161). In vitro (212)(213)(214)(215)(216)(218)(219)), maar de inductie van resistentie vereist meerdere passages in de celcultuur. Daarentegen kan in vitro resistentheid tegen amantadine en rimantadine worden opgewekt met minder passages in de celcultuur (220.221) Of deze in-vitro-bevindingen erop wijzen dat klinische resistentie minder vaak optreedt met zanamivir en oseltamivir dan met amantadine en rimantadine is onbekend. Ontwikkeling van de virusresistentie tegen zanamivir en oseltamivir tijdens de behandeling is vastgesteld, maar lijkt niet frequent te zijn (138,181,222,223). Momenteel zijn er niet optimale diagnostische tests voor het opsporen van klinische resistentie en betere tests nodig voordat er duidelijke conclusies kunnen worden bereikt. Via het CDC Voice Information System (influenza-update), (888) 232-3228; de CDC fax-informatiedienst (888) 232-3299; of de website van de Influenza Branch, DVRD, NCID, CDC op. Van oktober tot mei wordt de informatie minstens om de week bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates over de griepgevallen gepubliceerd in de wekelijkse MMWR. De nationale en lokale gezondheidsafdelingen moeten geraadpleegd worden over de beschikbaarheid van het vaccin tegen influenza, de toegang tot vaccinatieprogramma's, informatie over de staats- of plaatselijke griepactiviteit en over het melden van uitbraken van influenza en advies over de controle op uitbraken. - Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, et al., Hospital Antigine Control Practices Advisory Committee. richtsnoer voor infectiebestrijding in gezondheidspersoneel. Am J Infect Control 1998;26:289-354. - Bradley NF, The Long-Term-Care Committee of the Society for Healthcare Epidemiology of America. Preventie van griep in langdurige zorgvoorzieningen. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:629-37. - American Academy of Pediatrics. 2000 red book: report of the Committee on Infectary Diseases. 25th edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2000 (in press). - CDC. 1999: ACCREDITATION Continuing Medical Education (CME). CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education (Contining Medical Education) CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 1,0 uur in categorie 1 krediet voor de erkenning van de erkenning door de amateur-arts. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en scholingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training en kent 0,1 uur voor voortgezet onderwijseenheden (CEUS) toe. Deze activiteit wordt gedurende 1,3 contacturen verstrekt door CDC, die is erkend als een leverancier van permanente educatie in de verpleegkundigen door de Commissie voor erkenning door het Amerikaanse Nurses Credentialing Centre. Deze MMWR doet aanbevelingen met betrekking tot de preventie en bestrijding van griep. Deze aanbevelingen zijn opgesteld door medewerkers van het CDC en de Influenza Working Group van de ACIP. Het doel van dit verslag is om richtsnoeren te geven voor het gebruik van anti-influenzavaccins in de Verenigde Staten. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer in staat zijn a) de ziektelast van de griep in de Verenigde Staten te beschrijven; b) de kenmerken van het momenteel erkende vaccin tegen influenza te beschrijven; c) de primaire doelgroepen voor de jaarlijkse vaccinatie tegen influenza op te nemen; en d) de meest voorkomende bijwerkingen te erkennen na het gebruik van het vaccin tegen de ziekte.

4f3d3341724acaeb1b16183b4e614a768f2f508c

cdc

In de late zomer van 1999 werden de eerste in eigen land verworven menselijke gevallen van West Nile (WN) encefalitis in de Verenigde Staten gedocumenteerd. De ontdekking van virusinfectanten, overwintering van muggen in de winter van 1999-2000 ging vooraf aan een hernieuwde virusactiviteit voor de daarop volgende voorjaars- en neergeslagen vroege vectorcontrole en ziektebewaking in New York City (NYC) en omliggende gebieden. 7,8 Deze bewakingsinspanningen waren gericht op het identificeren en documenteren van WN-virussen (WNV) -infecties bij vogels, muggen en paarden als schildwachtdieren die gezondheidsambtenaren zouden kunnen waarschuwen voor het optreden van menselijke ziekten. De WNV-epidemie van 2002 was de grootste erkende arbovirale meningo-encefalitisepidemie in het westelijk halfrond en de grootste WN-meningo-encefalitisepidemie die ooit is vastgesteld. Voor het eerst werd in Canada een significante menselijke ziekteactiviteit geregistreerd, en WNV-activiteit werd ook gedocumenteerd in het Caribisch gebied en Mexico. In 2002 werden voor het eerst vier nieuwe routes van WNV-overdracht naar mensen gedocumenteerd: 1) bloedtransfusie, 2) orgaantransplantatie, 3) transplacentaire overdracht en 4) borstvoeding. In tegenstelling tot WNV binnen zijn historische geografische reikwijdte, of St. Louis encefalitis (SLE) virus in het westelijk halfrond, is de sterfte bij een grote verscheidenheid aan soorten vogels een kenmerk geweest van de WNV-activiteit in de VS. De oorzaken hiervan zijn niet bekend; de gezondheidsambtenaren hebben echter de mogelijkheid gekregen om de verplaatsing van de WNV effectief te volgen door middel van de dood van vogels (met name vogels uit de familie Corvidae). WNV heeft nu 162 soorten vogels beïnvloed. Deze grote variëteit van WNV-besmette muggensoorten heeft dit virus in de Verenigde Staten uitgebreid: 27 zoogdiersoorten zijn gevoelig voor WNV-besmetting en ziekte is gemeld bij deze soorten (met inbegrip van mensen en paarden), maar we moeten niet vergeten dat de opsporing van WNV in een muggensoort noodzakelijk is, maar niet voldoende om deze soort als een competente vector van WNV aan te merken. Serologisch gezien maakt WNV deel uit van het antigenisch complex van het Japanse encefalitisvirus, waaronder St. Louis, Japans, Kunjin en Murray Valley-encefalitis. 9,10 WNV werd voor het eerst geïsoleerd in de provincie WN van Oeganda in 1937. 11,12 Uitbraken van mensen en paarden zijn geregistreerd in delen van Afrika, Zuid-Europa, Noord-Amerika en Azië. 13,14 Hoewel het nog steeds niet bekend is wanneer of hoe WNV in Noord-Amerika werd geïntroduceerd, is het internationaal reizen van geïnfecteerde personen naar New York, de invoer van besmette vogels of muggen, of migratie van besmette vogels mogelijk. Bij mensen veroorzaakt een besmetting met WNV meestal een asymptomatische infectie of een lichte koortsziekte, soms vergezeld van uitslag, maar het kan leiden tot ernstige en zelfs fatale ziekten in een klein percentage van de patiënten. Sinds 1999 hebben de centres for Disease Control and Prevention (CDC) en een verscheidenheid aan andere Amerikaanse overheidsinstanties en partners jaarlijkse nationale vergaderingen van arboviruslogen, epidemiologen, laboratorici, ecologen, vector-controle specialisten, biologen in de natuur, communicatiedeskundigen, staats- en plaatselijke gezondheids- en landbouwambtenaren gesponsord om de implicaties van de introductie van de WNV in de VS te evalueren en om het uitgebreide nationale reactieplan te verfijnen. Aanbevelingen van deze vergaderingen zijn gebruikt om deze richtlijnen te ontwikkelen en bij te werken. 15,16 Dit document is elektronisch beschikbaar op de website van de CDC-website op:. Om de implementatie van richtsnoeren in 2000 te ondersteunen, heeft CDC een elektronisch systeem ontwikkeld voor bewaking en rapportage van WNV-activiteiten bij mensen, paarden, zoogdieren, vogels en muggen. Er bestaat geen algemeen toepasbaar arbovirussurveillancesysteem. In een bepaalde jurisdictie moeten bewakingssystemen worden afgestemd op de waarschijnlijkheid van arbovirusactiviteit en beschikbare middelen. In jurisdicties zonder reeds bestaande bewakings- en controleprogramma's voor door vectoren overgedragen ziektes, zullen nieuw ontwikkelde arbovirusbewakingssystemen voor vogels en/of muggen nodig zijn. In sommige gevallen zal het noodzakelijk zijn bestaande arbovirusbewakingssystemen te wijzigen en/of aan te scherpen (d.w.z. systemen die bedoeld zijn om oosterse paardenencefalitis, westerse paardenencefalitis en/of St. Louis Encefalus virusactiviteit te controleren). In andere jurisdicties waarin de waarschijnlijkheid van arbovirus-activiteit zeer gering is en/of middelen ter ondersteuning van op vogels gebaseerde en/of op mosquito gebaseerde bewakingsmaatregelen zijn niet beschikbaar, dient er minimaal laboratoriumbewaking te zijn voor neurotoxiciteit bij mensen en paarden. (WNV) aan alle 48 aan elkaar grenzende Verenigde Staten in 2003, moeten alle staten de bewaking in gang zetten nadat de muggen in het voorjaar actief zijn geworden. CDC blijft haar plan uitvoeren met de titel "Voorkomen van nieuwe infectieziekten", een plan voor de 21ste eeuw". 17 # I. SamineR Passende en tijdige reactie op bewakingsgegevens is de sleutel tot preventie van de ziekte van mens en dier die geassocieerd wordt met WNV en andere arbovirussen. Deze reactie moet onverwijld een effectieve controle van de muggen en publieke voorlichting omvatten, indien een toenemende intensiteit van de virusactiviteit wordt waargenomen door bewakingssystemen die gebaseerd zijn op vogels of muggen (zie deel III.M). Voor basisinformatie over arbovirusbewaking, zie CDC-richtlijnen voor Arbovirusbewakingsprogramma's in de Verenigde Staten, 18 kan dit document verkregen worden uit de CDC-divisie van Vector-Borne-besmetropestziekten, Fort Collins, Colorado, en is ook beschikbaar op de CDC-website op: De opsporing van WNV in vogel- en muggenpopulaties helpt gezondheidsambtenaren bij het voorspellen en voorkomen van menselijke en huiselijke besmettingen. Surveillance ter opsporing van WNV dient zich te concentreren op de vogel- en mug-bestanddelen van de eileiders. Niet-humane zoogdieren, met name paarden, kunnen ook dienen als effectieve schildwachten omdat een hoge intensiteit van de blootstelling aan muggen hen eerder besmet maakt dan mensen. De beschrijvingen van de op vogels, muggen en niet-humane zoogdieren gebaseerde bewakingsstrategieën volgen. Het niveau van de inspanningen die bij deze bewakingsactiviteiten worden geleverd, hangt af van een risicobeoordeling in elke jurisdictie. Over het algemeen moet er een begin worden gemaakt met een vogelbewaking wanneer de plaatselijke muggenactiviteit bij volwassenen in het voorjaar begint. Er moet een databank worden opgezet om dode vogels te registreren en te analyseren met de volgende gegevens: identificatie- en terugroepnummer, waargenomen datum, locatie geocodeerd tot de hoogst haalbare resolutie, soort en toestand. Voor laboratoriumtests kunnen monsters van vogels in goede staat (ongecavengeerd en zonder duidelijke ontleding of maggotbesmetting) worden ingediend. Zoals bij alle dode dieren, moeten karkassen zorgvuldig worden behandeld, zodat direct contact met de huid kan worden vermeden. Voor de grootste gevoeligheid moet een verscheidenheid aan soorten vogels worden getest, maar corvids moeten worden benadrukt. Er wordt voorgesteld de bewaking van de vogelsterfte in elke regio voort te zetten, zolang het noodzakelijk blijft om te weten of de lokale overdracht doorgaat, omdat op dode vogels gebaseerde bewaking de meest gevoelige methode is voor de opsporing van WNV-activiteiten in de meeste regio's. Vogelsterfte geassocieerd met WNV-besmetting als middel om WNV-activiteit op te sporen op een locatie. # 1) Protocollen en monsters Een enkel monster van elk dier is voldoende om WNV of viraal RNA op te sporen. Nieren, hersenen of harten hebben de voorkeur. Orale swabs van corvids zijn gevalideerd als gevoelig alternatief voor orgaanmonsters, en omdat er minder middelen nodig zijn om ze te verkrijgen, zijn mondswabs het meest geschikt monster van corvid kadavers. 23 Testing houdt isolatie van infectieuze virus, specifieke RNA-detectie door omgekeerde transcriptie-polymeraseketenreactie (RT-PCR), 24 of antigeen detectie, 25,26 en zal over het algemeen positief zijn binnen 1-2 weken na de indiening van het monster. (d) Veel WNV-positieve vogels hadden geen pathologie die wijst op WNV-besmetting op de necropsie. Geen letsels zijn pathognomonisch voor de WNV-besmetting. (e) WNV-positieve dode vogels zorgden doorgaans voor de vroegste indicatie van de virusactiviteit in een gebied. In 2002 was de opsporing van WNV-geïnfecteerde dode vogels de eerste positieve bewakingsincident in 1,534 (111%) van de 2,531 landen die melding maakten van WNV-activiteit. (f) De opsporing van WNV-positieve dode vogels voorafgaand aan meldingen van menselijke gevallen (hoewel de kennis van het resultaat van de tests niet noodzakelijkerwijs het begin van menselijke gevallen was) In 2002 was 527 (89%) van de 589 landen die gevallen van humane WN-meningo-encefalitis rapporteerden voor het eerst WNV-overdracht bij dieren. 27,28 (h) Experimenteel bewijs van directe overdracht tussen korven en meeuwen bestaat, maar of dit in de natuur gebeurt, is onbekend. 29 Als het gebeurt, dan zijn in sommige situaties virus-geïnfecteerde muggen wellicht niet nodig om de zoötechnische transmissiecyclus te handhaven. (a) Bepaalde soorten vogels, met name corvids (bijvoorbeeld kraaien en jays) hebben een hoog percentage klinische aanvallen. (b) De grootte en kleur van bepaalde dode vogels maakt ze zichtbaar (bijvoorbeeld kraaien). (c) RT-PCR- en anti-anti-detection-tests kunnen worden gebruikt om respectievelijk WN virus-RNA en -eiwit snel op te sporen in weefsels, ook al is het weefsel gedeeltelijk gedeconstrueerd. (d) Beide analyses zijn nu aangepast voor veldtoepassingen. (d) Door publieke betrokkenheid bij het melden van dode vogels, zijn dode in het wild levende vogels beschikbaar in een veel bredere regio dan via andere bewakingsmethoden kan worden bemonsterd. (e) Detectie van WNV bij dode vogels betekent waarschijnlijk lokale overdracht. (d) Dit soort bewaking biedt een tijdelijke en ruimtegevoelige methode voor het opsporen van WNV-activiteit. (g) Het kan worden gebruikt voor vroegtijdige opsporing en mogelijk ook permanente bewaking van WNV-overdracht. (h) Het kan worden gebruikt voor het schatten van besmetting met WNV. Nadelen van de bewaking van de ziekte en de dood van vogels zijn onder meer: Uit recente gegevens over de ziekte en sterfte van vogels bleek dat a) de Amerikaanse kraai de meest gevoelige soort voor de bewaking van de ziekte en de sterfte van vogels in noordelijke regio's was, maar dat sommige gebieden geen WNV-positieve Amerikaanse kraaien hadden, maar alleen WNV-positieve vogels van andere soorten. In zuidelijke regio's waren de blauwe jays gevoeliger dan kraaien. (b) Bijna alle positieve vogels werden afzonderlijk aangetroffen en niet als onderdeel van een massale uitsterven op een bepaald tijdstip en plaats. (c) Ongeveer een derde van de WNV-positieve vogels had tekenen van trauma op de necropsie. 3) De voordelen van de bewaking van de ziekte en de dood van vogels omvatten het volgende: (a) De gegevens over de controle van dode vogels uit verschillende jurisdicties zijn moeilijk te vergelijken. (b) De vogels zijn zeer mobiel en hebben vaak uitgebreide thuisbereiken, zodat de plaats van besmetting (met name na het fokseizoen) niet bekend is. In gebieden waar de WNV jaarlijks opnieuw voorkomt, kan een intensieve milieusteekproef misschien minder nuttig zijn. (f) Succes wordt beïnvloed door publieke participatie, die sterk varieert, en afhankelijk is van het aantal publieke outreach-programma's, het niveau van publieke bezorgdheid, enzovoort. (g) Het systeem kan minder gevoelig zijn in landelijke gebieden, waar minder mensen zijn om dode vogels in een breder geografisch gebied te observeren. (c) In de westelijke VS is de lage waarnemerdichtheid gekoppeld aan de aanwezigheid van een vector (Culex tarsalis) dat minder ornithofobisch is, wat leidt tot minder meldingen van dode vogels ten opzichte van andere niet-aviaire bewakingsindicatoren. De bewaking van levende vogels is traditioneel zowel gebruikt voor het opsporen en controleren van de overdracht van het arbovirus (bijvoorbeeld voor SLE-virussen, EEE-virussen en WEE-virussen) als voor het opsporen en controleren van de overdracht van het arbovirus. 33 Beide methoden zijn afhankelijk van serologische tests, die over het algemeen ten minste drie weken nodig hebben om een infectie op te sporen en te bevestigen. Voor een succesvolle toepassing van deze benaderingen is uitgebreide kennis nodig van de lokale transmissiedynamica. a) Protocollen en monsters Het hele bloed kan worden verzameld en gecentrifugeerd voor het serum. Serum wordt gescreend door hemagglutinatieremming (HI), enzyme-linked immunosorbting assay (ELISA) of plaque-reduction neutralization test (PRNT). 34 Het is belangrijk op te merken dat bij de HI-test andere procedures volgen dan bij de tests van humane serumtests. 35 Positieve tests moeten worden bevestigd door middel van neutralisatie om valse positieve en kruisreacties als gevolg van infectie met aanverwante flavivirussen (bijvoorbeeld SLE-virus) uit te sluiten. Het testen van experimenteel geïnfecteerde kippen wijst op de noodzaak van tweewekelijkse bemonstering van sentinels. 36 (iii) Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat kippen, duiven en fazanten (CDC, niet-gepubliceerde gegevens) kandidaat-ontvangers zijn vanwege hun gevoeligheid voor infectie, lage sterfte en relatieve incompetentie als amplificatiehosts. Uit veldonderzoek naar de vogelseroprevalentie in Queens in 1999 bleek dat de in gevangenschap levende kippen vaak besmet waren. 38 In Staten Island in 2000 werden vaak in gevangenschap levende duiven besmet. 39 v) Een aantal sterftegevallen bij kippen werd aan WNV toegeschreven op verschillende plaatsen in de staat New York. 40 c) Voordelen van de in gevangenschap levende vogels zijn onder andere de volgende: (i) Kip is al meer dan 6 decennia lang succesvol gebruikt in de bewaking van het flavivirus. (ï) Vogels worden gemakkelijk gevoed door Culex muggen. (iii) Kaapvogels kunnen in serieel worden verbloed, waardoor de geografische locatie van besmetting definitief is. (iv) Het systeem is flexibel en kan daarom worden uitgebreid en gecontracteerd. (v) Kaapshotelgebieden kunnen kuddes onderhouden en bloeden en monsters ter beschikking stellen om te testen. Hoewel een ideale in gevangenschap levende verklikker voor WNV - of enig ander arbovirus - niet kan bestaan, voldoet een dergelijke soort aan de volgende criteria: 1) is algemeen gevoelig voor besmetting, 2) heeft een 100% overlevingspercentage van besmetting en ontwikkelt zich gemakkelijk detecteerbare antistoffen, 3) vormt geen gevaar voor besmetting met verwerkers, en 4) ontwikkelt nooit viremie voldoende om vector muggen te infecteren. 18 captive sentinels zijn effectief gebruikt om de overdracht van arbovirussen op gestandaardiseerde wijze te controleren, waaronder SLE-virussen in Californië en Florida, met name in historische Dit geldt met name wanneer de vectormuggen korte vluchtbereiken hebben (bijvoorbeeld Culex pipiens). (ï) De vandalisme en diefstal van vandalisme en diefstal zijn duur. (iii) De sluizen moeten worden beschermd tegen roofdiers. (iv) De installatie en het onderhoud van de klokken (d.w.z. vogels, kooien, voer, vervoer) zijn duur. In verschillende landen is het gebruik van dit soort bewaking doeltreffend voor de bewaking van SLE-, EEA- en WEE-virussen. In elk geografisch gebied moeten de te controleren vrijloopvogels worden bepaald door middel van seroonderzoeken, waarbij de besmetting zelden, zo niet altijd, fataal is en de populatie wordt vervangen door een hoog percentage niet-besmette individuen. a) Protocollen en monsters Het gebruik van vrijstaande vogels vereist differentiatie van recente besmettingen tegen besmettingen die in voorgaande jaren zijn verkregen. Voor de meeste soorten zijn opsporingstests voor IgM-antilichaam niet beschikbaar en andere tests zoals IgG (IgY) -detection ELISA's 41,42 en PRNT 34 moeten worden gebruikt om WNV-specifieke antistof te detecteren. Antilichaam-positieve vogels minder dan 1 jaar oud kunnen worden vermoed onlangs besmet te zijn (tijdens het lopende transmissieseizoen). Zwake seropositiviteit bij zeer jonge vogels (minder dan 1 maand) kan het gevolg zijn van overdracht van antistof door moedermoeder. Seroconversie bij oudere vogels is ook een bewijs van recente overdracht, maar vereist een frequente heropname voor het verkrijgen van meervoudige exemplaren van uniek gebonden individuen tijdens het transportseizoen. Een aantal gewone soorten (huismussen, kardinalen, katvinnen, rouwduiven, rotsduiven) ontwikkelden een hoge seroprevalentie, waardoor zij sterke kandidaat-schildwachten ontwikkelden, hoewel andere soorten op andere plaatsen van belang kunnen zijn. 38,39 (ï) Bij een vergelijking van vrijblijvende vogelbewaking in NYC in 2001 bleek dat er veel meer inspanning nodig was voor dit bewakingssysteem dan voor andere bewakingssystemen (Green Street Scientific, LLC, niet gepubliceerde gegevens). Soortgelijke bevindingen zijn gemaakt in Indiana, Louisiana, New Jersey, Ohio en Texas. (c) De voordelen van een vrijblijvende vogelbewaking omvatten onder andere: (i) het heeft een lange geschiedenis van succesvol gebruik in flavivirusbewaking. (i) De lokale verplaatsing van in het wild levende vogels kan het contact met de De meeste vogels worden beschermd door de federale wetgeving, en voor de verzameling en bemonstering daarvan zijn staats- en federale vergunningen vereist.Verbindingsvergunningen vereisen complexe gegevensrapportage. (v) De training is vereist voor levend trapping, bloedonderzoek, behandeling en nauwkeurige bepaling van de soorten en leeftijd van in het wild levende vogels. (vi) Het is over het algemeen niet mogelijk individuele vrij levende vogels te laten bloeden vanwege de lage recapturepercentages (hoewel binding nuttig kan zijn). (Equine-Equines lijken belangrijke sentinels te zijn van WNV-epizoötische activiteit en het menselijk risico, althans in sommige geografische regio's.) In het algemeen zijn gevallen van paarden-WNV-ziekte verspreid. Sinds 2001 is er in de Verenigde Staten een vergunning voor een WNV-vaccin voor paarden beschikbaar. Er zijn geen studies gepubliceerd naar de werkzaamheid. c) De voordelen van de bewaking van paardenziekten zijn onder andere: 1) De equines zijn zeer opvallend, talrijk en op grote schaal verspreid in sommige gebieden. Ze kunnen bijzonder nuttige sentinels zijn op het platteland, waar dode vogels minder waarschijnlijk kunnen worden aangetroffen. 2) Sommige paarden worden routinematig gebloed en getest op andere pathogenen. 3) Ill-paarden zijn een van de vroegste, zo niet de vroegste, sentinels van WNV-activiteit in sommige geografische gebieden. d) De voordelen van bewaking van paardenziekten zijn onder andere: 1) In sommige geografische gebieden is het mogelijk dat paarden geen vroegtijdige sentinel zijn (d.w.z. de gevallen van menselijke WNV-ziekten kunnen zich gelijktijdig voordoen met of kort na paardengevallen). Aangezien de kosten van het verzamelen en testen van klinische monsters door paarden WNV-vaccins doorgaans rechtstreeks door de eigenaar worden gedragen, kunnen economische factoren een negatief effect hebben op de indiening en het testen van monsters van paarden voor arbovirale besmettingen. e) Minimumonderdelen van een bewakingsprogramma voor paardenbewaking 1) Alle gevallen van een neurologische ziekte van paarden dienen onmiddellijk te worden gemeld; de paarden moeten worden getest op besmetting met WNV en andere arbovirussen zoals geografisch aangewezen, en voor rabiës. 2) Clusters van gevallen van equiene neurologische ziekten moeten onmiddellijk worden onderzocht. # Musquito Terwijl de meest gevoelige methode is gebleken voor het opsporen van WNV-aanwezigheid in een gebied, blijft de op mosquito gebaseerde bewaking het primaire hulpmiddel voor het kwantificeren van de intensiteit van virusoverdracht in een gebied, en dient een hoofdverblijf te zijn in de meeste bewakingsprogramma's voor WNV en andere arbovirussen. Aan de hand van de gegevens over de muggenpopulaties en de besmettingsgraad van het virus kan de bedreiging van de menselijke ziekte worden beoordeeld; 2) geografische gebieden met een hoog risico worden vastgesteld; 3) de noodzaak en timing van interventies worden beoordeeld; 4) de identificatie van larvehabitats voor gerichte controle; 5) de effectiviteit van dit soort bewaking worden gevolgd en de preventie- en controlemaatregelen worden verbeterd; en 6) een beter inzicht worden verkregen in de transmissiecyclus en de potentiële vectorsoorten. A) Protocollen en monsters 1) De volwassen muggen worden verzameld met behulp van een verscheidenheid aan vangtechnieken en worden gebruikt voor het identificeren van de muggensoorten en de primaire vectorsoorten die aanwezig zijn in een gebied en de relatieve dichtheid van deze soorten. Wanneer ze gekoppeld worden aan protocollen voor de opsporing van het virus, kunnen de muggenverzamelingen worden gescreend op aanwezigheid van het virus en een kwantificeerbare index van de WNV-activiteit opleveren. Bovendien is een kwantitatieve schatting van de larvedichtheid niet uitvoerbaar, zodat de aanwezigheid van nieuwe volwassen exemplaren kan worden voorspeld. (b) Recente ervaring 1) Als de concentratie van de larven per dip en plaats waar de larven worden verzameld, kan de detectie van WNV in muggen worden voorafgegaan door de detectie van de virusactiviteit door andere bewakingsmiddelen. Als de concentratie van muggen niet voldoende is, kan WNV-positieve muggen niet worden opgespoord voordat een virus in dode vogels, sentinele dieren of menselijke WNV-ziekten wordt geïdentificeerd. 2) Matige tot hoge besmettingscijfers gedurende enkele weken in Cx. pipiens of Cx. quinquefascatus zijn geassocieerd met latere uitbraken bij mensen. Aanhoudende hoge besmettingscijfers in het begin van het jaar worden geassocieerd met een hoger risico voor latere uitbraken. 3) Verschillende intensieve, focale uitbraken in 2002 werden geassocieerd met een relatief lage vectordichtheid, maar met hoge besmettingscijfers in belangrijke vectorsoorten (d.w.z. infectiepercentages in Cx. pipiens of Cx. quinquefascius van ongeveer 10 per 1000 of meer). 1) Het kan de vroegste overdracht in een gebied opleveren. 2) Het helpt bij het vaststellen van informatie over mogelijke muggenvectoren. 3) Het geeft een schatting van de overvloed aan vectoren. 4) Het geeft kwantificeerbare informatie over virusbesmettingen in verschillende muggensoorten. 5) Het geeft kwantificeerbare informatie over mogelijke risico's voor mensen en dieren. 1) Het is arbeidsintensief en duur. 2) Er is substantiële kennis nodig voor het verzamelen, sorteren, sorteren, identificeren, verwerken en testen van soorten. 3 (iii) Vlakheid van de menselijke bevolkingscentra en/of recreatiegebieden; en iv) Vluchtbereik van vectorsoorten in het gebied. 2) Laboratoriumsteun voor het identificeren van de soorten van de muggen en voor het testen van de monsters voor de aanwezigheid van WNV. Bepaal de besmettingsgraad per soort. (a) Maak afspraken met een lab voor het testen. (b) Snelle ommezwaai is essentieel. (b) Focus in eerste instantie op Culex-muggen om de eerste indicatie van de aanwezigheid van WNV vast te stellen. (c) Zodra virus is aangetoond in Culex-muggen, pool en test alle potentiële vectorsoorten met nadruk op verdachte of verdachte soorten. (4) Ontwikkeling van een plan met beschrijvingen van de acties die genomen zullen worden naar aanleiding van indicatoren van WNV-activiteit. (b) Surveillance for Human Cases Omdat de primaire doelstelling van bewakingssystemen voor de volksgezondheid voor neurotrope arbovirussen de preventie van menselijke infecties en ziekten is, mag menselijke bewaking alleen niet gebruikt worden voor de opsporing van arbovirusactiviteiten, behalve in jurisdicties waar arbovirusactiviteit zelden voorkomt, of zijn middelen ter ondersteuning van arbovirusbewaking op basis van vogels en/of muggen niet beschikbaar. (e) Het gebruik van door CDC aanbevolen testmethoden in laboratoria voor de volksgezondheid, WNV-specifieke IgM-antilichaam werd aangetoond in acute fase (d.w.z. de stoffen die 8 of minder dagen na het ontstaan van ziekte verzameld werden) serum- of CSV-monsters, of beide, in grote meerderheid van de bevestigde gevallen. f) Longitudinale studies van WNME-gevallen hebben aangetoond dat de aanwezigheid van WNV-specifieke IgM-antilichaam in het serum gedurende 12 maanden of langer kan aanhouden. 43 Daarom is de aanwezigheid van WNV-specifieke IgM-antilichaam in een enkel serum monster niet noodzakelijkerwijs kenmerkend voor acute WN-virussen. Om deze reden, vooral in gebieden waar bekend is dat WNV eerder heeft gecirculeerd, moeten vermoede gevallen van acute WN-virusvirussen worden bevestigd door het observeren van een viervoudige of meer veranderingen in de titer van WNV-specifieke antistof in het serum en de aanwezigheid van WNV-specifieke IgM-antilichaam in het CSV, indien beschikbaar. i) Voor vermoede gevallen van WNV-ziekte bij immuungecompromitteerde patiënten kan WNV-specifieke antistof niet aanwezig zijn. Het controleren van mildere ziekten (b.v. aseptische meningitis, Guillain-Barré-syndroom, acute slappe verlamming en brachiale plexopathie en koorts- of uitslagziekten) is afhankelijk van de middelen en dient van lagere prioriteit te zijn. (b) De soorten menselijke bewaking 1) Versterkte passieve bewaking Bij afwezigheid van bekende WNV-activiteit in een bepaald gebied, moet een verbeterde passieve bewaking worden toegepast voor ziekenhuisgevallen van encefalitis (en mildere klinische syndromen, zoals middelen mogelijk maken), en bij patiënten die IgM-antistoffen hebben tegen ofwel WN-virussen SLE-virus in tests uitgevoerd in diagnostische of referentielaboratoria. Bij twijfel moet de diagnose van geschikte klinische monsters worden voorgelegd aan CDC of een ander laboratorium dat in staat is tot het uitvoeren van betrouwbare serologisch onderzoek van antistoffen tegen binnenlandse arbovirussen. In het algemeen moet een of beide van de volgende benaderingen worden gevolgd: (a) contact opnemen met artsen in de juiste specialiteiten (d.w.z. infectieziekten, neurologie en kritische zorg) en regelmatig personeel voor de controle van besmettingen in ziekenhuizen om te informeren over patiënten met mogelijke arbovirinfecties; (b) een laboratoriumbewaking uitvoeren om CSV-monsters te identificeren - Passieve bewaking versterkt door algemene waarschuwingen aan belangrijke gezondheidswerkers, zoals eerstehulpverleners, infectiedokters, neurologen, personeel in ziekenhuizen en diagnoselaboratoria. Terwijl infecties van de mens met de neurotrope arbovirussen gewoonlijk niet zichtbaar zijn, worden de meeste klinische symptomen geassocieerd met koorts, met of zonder neurologische verschijnselen, die kunnen variëren van milde aseptische meningitis tot fulminante en fatale encefalitis. Tekenen en symptomen kunnen zijn koorts, hoofdpijn, stijve hals, verwardheid of andere veranderingen in de geestelijke toestand, nausea, braken, meningismus, afwijkingen van de schedelzenuwzenuwen, parese of verlamming, zintuiglijke tekorten, veranderde reflexen, abnormale bewegingen, convulsies en coma van uiteenlopende ernst. Arbovirale meningitis of encefalitis kan niet op betrouwbare wijze worden onderscheiden van andere infecties van het centrale zenuwstelsel. Aan gevoelige, maar niet-specifieke criteria voldoend voor arbovirale infecties (bijvoorbeeld lichte tot matige pleocytose en negatieve tests op de aanwezigheid van non-arbovirale middelen zoals bacteriën, schimmels, herpesvirussen en en en enterovirussen). Dergelijke projecten kunnen worden gebruikt voor het verbeteren van de bewaking van arbovirale ziekten, zoals het Emergency Infections Network of the Infectional Diseases Society of America (IDSA EIN), het Sentinel Network for Emergency Infections (EMRGENY ID NET), het Unexpared Deaths and Critical Illness Surveillance of the Emerging Infections Programs (EIP) en het Global Emmerging Infections Sentinel Network of the International Society of Travel Medicine (GeoSentinel). In sommige gebieden kan rekening worden gehouden met de systemen van de syndrome surveillance, met name met de systemen van grote gezondheidsorganisaties. In gevallen van WNME kan het virus ook worden geïsoleerd (zelden) of door RT-PCR (in maximaal 60% van de gevallen) in acute fase van het CSV-onderzoek worden aangetoond. # b) Serumparaate acute fase (gezamenlijk 0-8 dagen na het ontstaan van een ziekte) en revalescentfase (gezamenlijk 14-21 dagen na het acute monster) Voor de demonstratie van seroconversie naar WNV en andere arbovirussen door ELISA- of neutralisatietests zijn monsters nuttig. Hoewel tests van een enkel acuut-fase-serummonster kunnen aantonen dat een recente WNV-infectie zich heeft voorgedaan, is een negatief acuut monster onvoldoende om een dergelijke infectie uit te sluiten, omdat het belang van het verzamelen van gecombineerde monsters wordt onderstreept. Wanneer arbovirale encefalitis wordt vermoed bij een patiënt die een hersenbiopsie ondergaat of sterft, moeten weefsels (met name hersenstalen, met inbegrip van monsters van cortex, midbrain en hersenstam), hart/veneuze bloed en buffy coat-stalen worden voorgelegd aan CDC of andere speciale laboratoria voor arbovirus en andere tests. Weefselmonsters moeten worden verdeeld; de helft moet worden bevroren bij -70 graden C en de andere helft vast in formaline.Beschikbare studies omvatten brutopathologie, histopathologie, RT-PCR-tests, virusisolatie en immunohistochemie. Een verbeterde passieve bewaking van gevallen van onbekende etiologie van ziekenhuis- en encefalitis, en voor patiënten met IgM-antistoffen tegen het WN-virus of SLE-virus in tests uitgevoerd in diagnostische of referentielaboratoria. De WNV-transmissieperiode in de VS is langer dan die voor andere binnenlandse arbovirussen en vereist langere periodes van ecologische en menselijke bewaking. In het noordoosten en het midwesten van de VS is in 2001-2002 al in het noordoosten van de VS sprake van menselijke ziektes begin juli en midden november. In diezelfde jaren hebben zich in de eerste week van april en eind december ook in de tweede week van de maand van de wereld ook gevallen van vogels voorgedaan. Actieve ecologische bewaking en verbeterde passieve bewaking van menselijke gevallen moet in het voorjaar beginnen en doorgaan tot de val tot de mosquitoactiviteit ophoudt vanwege koud weer. In 2001-2002 is WNV het hele jaar door verspreid, met name in de Golfstaten. Hoewel in 2001-2002 het begin van menselijke ziekten al midden mei en midden december werd gemeld, werden er in alle maanden van het jaar melding gemaakt van besmettingen tussen paarden en vogels. Actieve ecologische bewaking en versterkte passieve bewaking voor menselijke gevallen moeten in deze gebieden het hele jaar door worden uitgevoerd. In 2002 werd voor het eerst melding gemaakt van WNV-activiteit onder mensen en dieren in de Rocky Mountain States en onder dieren in de Pacific Coast States. Deze gebeurtenissen hebben zich relatief laat in het jaar (midden augustus) voorgedaan. Het voorspellen van de tijdelijke kenmerken van toekomstige WNV-overdracht seizoenen op basis van deze beperkte rapporten is niet mogelijk. Ondanks deze beperking, actieve ecologische bewaking en verbeterde passieve bewaking van menselijke gevallen, beginnend in het voorjaar en voortgezet tijdens de val, totdat de mosquitoactiviteit ophoudt vanwege koud weer. In 2002 was er in Canada een WNV-epidemie in de provincies Ontario en Quebec en een paarden- en vogelsepidemie die zich uitstrekte van de maritieme provincies tot de Saskatchewan. Recente serologisch bewijsmateriaal toont aan dat de WNV nu Midden-Amerika heeft bereikt. Een verdere verspreiding naar Zuid-Amerika door trekvogels lijkt onvermijdelijk, als dit nog niet eerder is gebeurd. Ontwikkeling van bewakingssystemen voor het opsporen van WNV-activiteiten in het Caribisch gebied en Midden- en Zuid-Amerika moet worden aangemoedigd. De bewaking van WNV moet worden geïntegreerd met denguebewaking in deze gebieden, en met gele koortsbewaking in gebieden waar de overdracht van dit virus in stedelijke of peri-stedelijke gebieden plaatsvindt. De klinische presentatie van de meeste patiënten met viraal encefalitis is vergelijkbaar ongeacht de oorzaak. Ook de besmetting met veel van de arbovirussen die encefalitis veroorzaken, waaronder West Nile-virussen en St. Louis-encefalitisvirussen, is in de meeste patiënten gewoonlijk niet voor klinische doeleinden of veroorzaakt een niet-specifieke virussyndroom. De definitieve diagnose kan daarom alleen worden uitgevoerd door laboratoriumtests met behulp van specifieke reagentia. Om succesvol te zijn, moet een actieve bewaking voldoende laboratoriumondersteuning hebben. De fundamentele laboratoriumdiagnosetests en hoe ze gebruikt moeten worden op nationaal, staats- en lokaal niveau worden hieronder beschreven. De eerste aanwijzing van referentie- en regionale laboratoria die alle tests kunnen uitvoeren, zal gebaseerd zijn op de beschikbaarheid van bioveiligheidsniveau 3 (BSL3) inperkingsinstallaties. Een van deze infecties werd toegeschreven aan blootstelling aan aërosol. Onlangs zijn er twee parenterale inentingen gemeld tijdens het werk met dieren. a) WNV kan aanwezig zijn in bloed, serum, weefsels en liquor van geïnfecteerde mensen, vogels, zoogdieren en reptielen. Het virus is aangetroffen in de orale vloeistoffen en uitwerpselen van vogels. Parenterale vaccinatie met besmet materiaal vormt het grootste gevaar; contact-exposure van gebroken huid is een mogelijk risico. Scherpe voorzorgsmaatregelen moeten strikt worden nageleefd bij de behandeling van potentieel infectieuze stoffen. Werknemers die necropsies uitvoeren bij geïnfecteerde dieren kunnen een hoog risico op besmetting lopen. f) Virusneutralisatietests kunnen ook worden gebruikt om virussen te onderscheiden, door gebruik te maken van viervoudige of grotere titerverschillen als diagnosecriterium in gemengde exemplaren (acute en convalescent-fase). a) Antigene analyse 1) Immunohistochemie (IHC) met behulp van virusspecifieke MAb's op hersenweefsel is zeer nuttig geweest bij het identificeren van zowel menselijke als dierlijke gevallen van WNV-besmetting. In vermoedelijke gevallen met fatale afloop dient IHC te worden uitgevoerd op geformaliseerde autopsie, biopsie en necropsiemateriaal, ideaal verzameld uit meerdere anatomische regio's van de hersenen, waaronder de hersenstam, het midden van de hersenen en cortex. 24,49 2) Er zijn nu goed gekarakteriseerde antigen-vangst-ELISA's beschikbaar voor opsporing van SLE 50,51 en WNV-antigen in muskietenpools en vogels. 25 b) Nucleïnezuuranalyse Onlangs zijn er voor WNV-diagnostiek en -surveilleringsmethoden een onafhankelijke antigeen- of kernzuurtest nodig om de detectie van WNV-nucleïnezuur met een van deze methoden te bevestigen. 1) RT-PCR van weefsels, muggenpools en CSV is een nuttig bewakingsinstrument gebleken. RT-besmette PCR heeft WNV-nucleïnezuur in de weefsels van de paardenhersenen en het ruggenmerg ontdekt. Gestandaardiseerde protocollen die door referentielaboratoria zijn ontwikkeld, moeten worden verspreid en er moet informatie worden opgenomen over het ontwerp van primers, zodat andere laboratoria primers kunnen bereiden. De referentielaboratoria moeten een profileringsprogramma ontwikkelen, zodat deze tests kunnen worden gecertificeerd door CLIA in lokale laboratoria. Alle componenten van het geïntegreerde beheersprogramma dienen te worden gecontroleerd op basis van de beste praktijken en behoeften van de gemeenschap en dienen voldoende geschikt te zijn om bewakingsprogramma's op te zetten die beantwoorden aan de best practices en behoeften van de gemeenschap. De geïntegreerde programma's voor het beheer van muggen, bedoeld om de risico's van overdracht van WNV en besmettingen van mensen en huisdieren te minimaliseren, moeten de volgende componenten omvatten (gemodificeerd aan de hand van informatie verstrekt door de American Musquito Control Association, de New Jersey Musquito Control Association en de Florida Coördinating Council on Musquito Control) A. De effectieve controle van de muggen begint met een duurzaam en consistent bewakingsprogramma dat gericht is op de bestrijding van de ziekte en de vectorsoorten, identificatie en kaarten van hun onvolgroeide habitats per seizoen. van de bewakingsmethoden die door de controle-instanties van de muggen worden gebruikt. Aanvullende regionale trainingsprogramma's kunnen nuttig zijn. # III. PRevention and control Prevention Prevention and control Prevention Prevention and control control of arboviral diseases is actuallyly through a complete, integrated muggen management programme using solided integrated plagen management (IPM) principles. 55 IPM is gebaseerd op een kennis van de onderliggende biologie van het transmissiesysteem, en maakt gebruik van regelmatige bewaking om te bepalen of en wanneer er maatregelen nodig zijn om het aantal ongediertegevallen beneden de niveaus te houden waar onaanvaardbare niveaus van schade, ergernis of ziekte voorkomen. IPM-systemen gebruiken een verscheidenheid aan fysieke, mechanische, culturele, biologische en educatieve maatregelen, afzonderlijk of in een passende combinatie, om de gewenste bestrijding van de pestpopulatie te bereiken. De aanwezigheid van volwassen muggen en de relatieve overvloed aan volwassen muggen in een bepaald gebied worden gecontroleerd met behulp van gestandaardiseerde en consistente bewakingsprogramma's. Informatie over de aanwezigheid van soorten en de relatieve overvloed aan volwassen muggen in een bepaald gebied, over de vaststelling van actiedrempels en de evaluatie van controle-inspanningen, is beschikbaar voor dit doel en is bewezen doeltreffend te zijn bij het verzamelen van een verscheidenheid aan muggensoorten. 59 De lichtval van New Jersey, de miniatuurlichtval van CDC, en andere wijzigingen van dit ontwerp, met of zonder kooldioxide aas, zijn uitgebreid gebruikt voor het verzamelen van volwassen muggen die als gastheer worden gebruikt. 60 Gravid-vallen worden vaak gebruikt voor het controleren van het ovipositerende deel van Cx. pipiens en Cx. restuans. Deze soorten zijn in het noordoostelijk noordoostelijk deel van WNV geïnstitutionaliseerd. 61,62 Host-seking Cx. tarsalis, een soort die sterk geassocieerd is met WNV in gebieden waar deze soort gemeenschappelijk is. Vaak wordt gebruik gemaakt van boxen voor het meten van de populatie van Culiseta melanura, een mug die van belang is voor de versterking van het Oosterse virus van paardenencefalitis (EEE). Er kunnen duivenvallen worden gebruikt voor het meten van host-seking Culex-muggen die St. Louis Encefalitis (SLE) en West Nile-virussen versterken. Dagactieve muggen zoals Ae. albopictus zijn moeilijk te verzamelen, en het verkrijgen van een monster dat representatief is voor de lokale bevolking vereist extra inspanningen. Waar deze soorten belangrijk zijn, kunnen de monstermaten worden vergroot door gebruik te maken van CO 2-baited CDC miniatuurlichtvallen tijdens daglichturen of door gebruik te maken van alternatieve trapformaties die doeltreffender kunnen zijn bij het verzamelen van deze soorten (bijvoorbeeld Fay trap of vallen met contraflowgeometrie). De meeste programma's hebben een team van getrainde inspecteurs die regelmatig monsters van bekende larvehabitats verzamelen en systematische bewaking uitvoeren voor nieuwe bronnen. Een specialist in de identificatie van de muggen kan de soort van de larven gewoonlijk identificeren. Goed opgeleide specialisten in de identificatie van de muggen kunnen schadelijke en vector-muggensoorten scheiden. Verantwoordelijke controleprogramma's zijn gericht op vector- en overlastpopulaties en voorkomen dat habitats worden beheerd die goedaardige soorten ondersteunen. # Adult Musquito Surveillance # Virus Surveillance Het doel van dit onderdeel van het vectormanagementprogramma is het bepalen van de prevalentie van WNV in de muggenpopulatie, vaak simpelweg uitgedrukt als het aantal WNV-positieve muggenpools van een bepaalde soort, verzameld op een gedefinieerde locatie en tijdsperiode. Hoewel het aantal positieve pools waardevolle informatie oplevert, geeft het geen indicatie van de virusprevalentie in de vectorpopulatie. Bij voorkeur wordt het aandeel van de mugpopulatie met het virus uitgedrukt als het besmettingspercentage (IR, uitgedrukt als het geraamde aantal geïnfecteerde individuele muggen per 1.000 geteste exemplaren). Dit is een meer nuttige index van virusprevalentie. De IR kan berekend worden door het aantal positieve pools te delen met het totale aantal monsters dat getest is voor die soort en verzamelingsperiode, en vermenigvuldiging van het percentage met 1.000. Dit blijft de meest effectieve en zuinige methode voor het verstrekken van langdurige controle op de muggen in veel habitats. De bronvermindering kan bestaan uit activiteiten die eenvoudig zijn om de gebruikte banden te verwijderen en het schoonmaken van regengoten, vogelbaden en ongebruikte zwembaden door individuele eigenaren, tot omvangrijke regionale waterbeheersprojecten van de controlebureaus voor muggen op staats- en/of federaal grondgebied. Al deze activiteiten elimineren of verminderen de verspreiding van klamboehabitats en de noodzaak van herhaalde toepassingen van insecticiden in de getroffen habitat. De bijproducten van menselijke activiteiten zijn een belangrijke bijdrage geweest aan de creatie van muggenkwekerijhabitats. Een product dat zo klein is als een dopje of zo groot als de basis van een gesloopt gebouw kan dienen als een muggenbroedgebied. Sanering, zoals het verwijderen van banden, het herstellen van stroomstromen, het schoonmaken van containers en het verwijderen van containers, is een belangrijk onderdeel van alle geïntegreerde programma's voor het beheer van vectoren. De controle-instanties van Muggen in veel jurisdicties hebben wettelijke bevoegdheden die een behoorlijke verwerking en een beknopte vermindering mogelijk maken van de schadelijke gevolgen voor de volksgezondheid, zowel voor de openbare als de particuliere sector. De sanitaire problemen die het vaakst worden opgelost door inspecteurs van agentschappen zijn problemen van verwaarding, toezicht of gebrek aan informatie over eigenaren van eigendommen. Waterbeheer voor de bestrijding van de muggen is een vorm van bronvermindering die wordt uitgevoerd in de zoet- en zoutwaterteelthabitats. Waterbeheersprogramma's voor de beheersing van de vectoren hebben in het algemeen twee vormen aangenomen, zoals hierna wordt beschreven. Waterbeheer door inbeslagname en open waterbeheer zijn in het verleden zeer doeltreffend geweest. Onlangs hebben beperkingen op de wijziging van de waterhabitats de toepassing van deze praktijken beperkt, en op veel gebieden wordt waterbeheer voor de bestrijding van de vectoren niet meer routinematig toegepast en kan in veel situaties onpraktisch zijn. A) Impondment Management Impondments are muggen-producerende moerassen waaromheen dijken worden gebouwd, waardoor water op het moerasoppervlak kan staan of worden gepompt vanuit het aangrenzende estuarium, waardoor de kwelders op het in beslag genomen moeras worden verwijderd en de bevolking daadwerkelijk kan worden verminderd. Rotational Impondment Management (RIM) is de techniek die is ontwikkeld om de moeras in de zomermaanden minimaal te laten overstromen en vervolgens gebruik te maken van geflapte culverts om de rest van het jaar de impoundments in het estuarium te reïntegreren, waardoor het moeras veel van zijn natuurlijke functies kan vervullen. Al vele jaren wordt gebruik gemaakt van het gebruik van een drainagetechniek voor de bestrijding van muggen. Open marshwaterbeheer is een techniek waarbij de kwelders op het kwelderoppervlak worden aangesloten op diepwatergebieden (b.v. getijdenkreken, diepe greppels) met ondiepe greppels. Muggenbroeden worden gecontroleerd zonder bestrijdingsmiddelgebruik door larven toegang te geven tot muggen-producerende depressies. Omgekeerd is het uitlekken van deze locaties voordat volwassen muggen kunnen ontstaan. OMWM kan ook een hydrologische verbinding tussen het moeras en het estuarium omvatten of verbeteren, waardoor de natuurlijke hulpbronnen worden versterkt en de eigenschappen van de muggenbestrijding worden verbeterd. Bij het ontwerp, de bouw en het onderhoud van deze structuren moet rekening worden gehouden met het ontwerp, de bouw en het onderhoud van deze structuren. De opslagstructuren van het stormwater dienen te worden ontworpen in overleg met deskundigen op het gebied van de muggenbiologie en -controle, om zo veel mogelijk muggenproductie te voorkomen en om in de toekomst de goede werking en het onderhoud van deze structuren te vergemakkelijken. Larviciding, de toepassing van chemische stoffen om muggenlarven of pupa's per grond- of luchtbehandeling te doden, is doorgaans effectiever en doelgerichter dan additiciding, maar minder blijvend dan bronreductie. Een doeltreffend larviciding-programma is een belangrijk onderdeel van een geïntegreerde mugcontroleprocedure.Het doel van larviciding is het controleren van de onvolwassen stadia in de fokomgeving voordat volwassen bevolkingsgroepen de kans hebben gehad zich te verspreiden en de populatie te handhaven op niveaus waarop het risico op overdracht van arbovirus minimaal is. Larviciden kunnen vanaf de grond worden toegepast of via de lucht worden toegepast als grote of ontoegankelijke gebieden moeten worden behandeld. Verschillende materialen in verschillende formuleringen worden geëtiketteerd voor muggenlarviciding, met inbegrip van de organische larviciden (Abaat); verscheidene biologische larvicididen zoals Bacillus thuringiensis israelensis (Bti, een bacterielarvicide), Bacillus sphaericus, een anti-insectiforme Het gebruik van larviciden heeft vaak minder acres dan adulticiden, omdat behandelingen worden uitgevoerd in relatief kleine gebieden waar larven geconcentreerd zijn, in tegenstelling tot grotere gebieden waar volwassenen zich hebben gedispergeerd. Bij het aanbrengen van larviciden is het belangrijk dat het materiaal specifiek is voor muggen, dat de effecten op niet-doelsoorten worden beperkt, en waar nodig, dat het kan doordringen van dichte vegetatiecanopieën. Het gebruik van bestrijdingsmiddelen om volwassen muggen te doden, is een belangrijk onderdeel van elk geïntegreerd programma voor het beheer van muggen, en net als de andere onderdelen van het programma dient het gebruik ervan gebaseerd te zijn op bewakingsgegevens. Het gebruik van muggen is wellicht de enige praktische controletechniek die beschikbaar is in situaties waarin bewakingsgegevens aantonen dat het noodzakelijk is om de dichtheid van volwassen muggenpopulaties snel te verminderen om het risico op overdracht van WNV naar de mens te verminderen. In sommige situaties zijn bronreductie- en larvicide-toepassingen niet praktisch en is adulticide-toepassing de enige beschikbare controlestrategie. Mosquito-adulticiden worden doorgaans toegepast als ultra-Low-Volume (ULV) spray waarbij kleine hoeveelheden insecticiden worden gedispergeerd, hetzij via trucks, hetzij via vaste vleugels of roterende vliegtuigen. Deze techniek is vooral aantrekkelijk voor individuele huiseigenaren die in de buurt van muggenproducerende habitats wonen, waar residuen van chemische stoffen die langs landsgrenzen worden gebruikt, bepaalde controlevoordelen kunnen bieden. Mosquito adulticiding verschilt fundamenteel van technieken die worden gebruikt voor de bestrijding van veel andere volwassen insecten. Voor volwassen muggenbestrijding moet insecticiden door de habitat waarin muggen vliegen om optimale controlevoordelen te bieden. De EPO heeft vastgesteld dat de insecticiden die nationaal zijn geëtiketteerd voor dit soort toepassingen geen onredelijke gezondheidsrisico's opleveren voor mensen, dieren of het milieu wanneer ze volgens het etiket worden gebruikt. 56 Adulticides die voor muggenbestrijding zijn geëtiketteerd, omvatten verschillende organische fosfaat, zoals malathion en naloïde. Sommige natuurlijke pyrethrinen en synthetische pyrothroiden (permethrin, resmethrin en sumithrine) ook adulticidelabels. De selectie en timing van de toepassing moeten gebaseerd zijn op de distributie en de behavior van de doelmosquitosoorten. Veel Culex-soorten zijn nachtelijk en actief in het bladerdak. Dit moet in overweging worden genomen bij het plannen van toepassingen voor adulticide. De operationele ervaring geeft aan dat Cx. pipiens en Cx. quinquefasciatus vaker adulticide nodig kunnen hebben om bij een uitbarsting de gewenste niveaus van populatievermindering te bereiken. De controle op volwassen dagactieve soorten levert extra problemen op, omdat de effectiviteit van ULV-adulticide in de loop van de dag sterk wordt verminderd. Insecticiden kunnen worden gericht tegen de onvolwassen of volwassen fase van de muggenlevenscyclus wanneer reductie van de bron en waterbeheer niet haalbaar zijn of wegens onvermijdelijke of onvoorspelbare problemen zijn mislukt, of wanneer de bewaking wijst op de aanwezigheid van besmette volwassen muggen die een gezondheidsrisico inhouden. 63 chemische stoffen die door de controlebureaus voor muggenbestrijding worden gebruikt, moeten voldoen aan de staats- en federale eisen. Om de ontwikkeling van de resistentie van insecticiden bij vectorpopulaties te vertragen of te verhinderen, moeten geïntegreerde vectormanagementprogramma's bestaan uit een onderdeel van het resistentiebeheer (gemodificeerd uit de Coördinerende Raad van Florida over Mosquito Control, 1998). 57 Ideally, dit zou moeten omvatten jaarlijkse bewaking van de weerstand in de doelpopulaties voor: 1. In een vroeg stadium kunnen we de weerstand opsporen, zodat een tijdige behandeling niet mogelijk is (zelfs het opsporen van resistentie in een laat stadium kan van belang zijn om te verklaren waarom de ziektebestrijding kan mislukken); in dergelijke gevallen kan het niet mogelijk zijn om andere beheersopties dan vervanging van het bestrijdingsmiddel in te voeren); continu het effect van bestrijdingsstrategieën op de weerstand te controleren. Naast het controleren van de weerstand bij de vectorpopulatie, moet het geïntegreerde programma ook mogelijkheden bevatten voor het beheer van resistentie die geschikt zijn voor lokale omstandigheden. De gebruikte technieken omvatten de volgende: a) Beheer door middel van moderation -voorkomend optreden van resistentie door 1) Het gebruik van doses die niet lager zijn dan het laagste etiket om genetische selectie te vermijden. 2) Het gebruik van minder frequente toepassingen. 3) Het gebruik van chemische stoffen van korte milieupermissies. Het vermijden van langzame introducties. Het vermijden van het gebruik van dezelfde klasse van insecticiden om zowel volwassenen als onvolgroeide stadia te controleren. Het instellen van hoge muggendichtheiden of actiedrempels voorafgaand aan de toepassing van insecticiden.Verandering van biorationele larviciden en groeiregulators van insecten jaarlijks of met langere tussenpozen. b) Beheer door voortdurende onderdrukking - een strategie die wordt toegepast op gebieden van hoge kwaliteit (bijvoorbeeld gebieden met een hoge toeristisch karakter) of waar artropodische vectoren van ziekten op zeer lage dichtheid moeten worden gehouden. Dit betekent niet dat het milieu verzadigd wordt door pesticiden, maar veeleer de verzadiging van de afweermechanismen van het insect door insecticiden die de weerstand kunnen overwinnen. Dit wordt bereikt door de toepassing van dosissen binnen het etiket, maar voldoende hoog om dodelijk te zijn voor gevoelige en heterozygote resistente individuen. Als de heterozygote individuen worden gedood, zal de weerstand (dat is een homozygote eigenschap) langzaam tevoorschijn komen. Deze methode mag niet worden gebruikt als een significant deel van de bevolking in kwestie resistent is. Een meer algemeen gebruikte benadering is de toevoeging van synergisten die bestaande detoxificatie-enzymen remmen en zo het concurrentievoordeel van deze personen elimineren. Deze strategie houdt het gebruik van insecticiden met verschillende werkingsvormen in, waarbij rekening moet worden gehouden met economische problemen (b.v. de kosten van het schakelen van chemische stoffen of het hebben van opslagruimte voor deze stoffen) en kritische variabelen naast de wijze van handelen (d.w.z. de wijze van vererving van de weerstand, de frequentie van de veranderingen, de populatiedynamica van de doelsoorten, de beschikbaarheid van schuilplaatsen en migratie) De algemene aanbevelingen zijn de jaarlijkse evaluatie van de weerstandspatronen en de noodzaak van het jaarlijks of langer roteren van insecticiden. De biologische controle is het gebruik van biologische organismen, of de bijproducten daarvan, voor de bestrijding van schadelijke organismen. Biocontrole is in theorie populair vanwege zijn potentieel als gastheer en vrijwel zonder doelloze effecten. Over het algemeen zijn larvevisjes de meest gebruikte biocontrolemiddel voor muggen. Predaceous vis, typisch Gambusia of andere soorten die van nature voorkomen in veel waterhabitats, kunnen in permanente of semipermanente waterlichamen worden geplaatst waar muggenlarven voorkomen, waardoor een zekere mate van controle wordt gegarandeerd. Andere biocontrolemiddelen die zijn getest op muggenbestrijding, maar tot op heden algemeen niet worden gebruikt, zijn onder andere de predaceous muggen-Toxomycineten, predacious lapopods, de parasitic nepatrianus Romanomemis en de fungus Lagentidium giganteum. Biocontrole is zeker de mogelijkheid om in de toekomst een grotere rol te spelen in de mosquito controling, maar zal waarschijnlijk alleen effectief zijn als onderdeel van een geïntegreerde aanpak. F. Continuing Education of Musquito Control Workers Continuing Education is directioned to operational workers to instill or fresh knowledge related to practical muggen control. Training is in de eerste plaats op het gebied van veiligheid, toegepaste technologie en eisen voor het gereguleerde certificeringsprogramma dat door de meeste staten is voorgeschreven. Er moet een bewakingsprogramma worden opgezet dat voldoende is om de WNV-activiteitsniveaus in verband met de risico's voor de mens te kunnen controleren. De opsporing van de epizoötische overdracht van epizoötische arbovirussen gaat doorgaans vooraf aan de opsporing van gevallen bij mensen met een aantal dagen tot twee weken of langer (bijvoorbeeld bij SLE-epidemieën). 71,72 Als er adequate bewaking voorhanden is, lijkt de aanlooptijd tussen het opsporen van significante niveaus van epizoötische overdracht en het optreden van gevallen bij mensen, waardoor effectievere interventiepraktijken mogelijk worden. 19,27,31 Early season de detectie van codex of epizoötische WNV-activiteit gekoppeld te zijn aan verhoogde risico's van gevallen bij mensen later dit seizoen. Dit is met name belangrijk in gebieden waar de vectorsurveillance aangeeft dat de besmettingsgraad in Culex-muggen toeneemt of dat potentiële accessoirevectors (bijvoorbeeld mammalofiele soorten) besmet zijn met WNV. Het vertragen van adulticide-toepassingen in dergelijke gebieden totdat menselijke gevallen zich voordoen, is onlogisch en ontkent de waarde en het doel van het bewakingssysteem. # H. Adult Mosquito Control Recommendations (truck-mounted) application of adult mosquito control agents are several positive attributen. Waar de toegang tot de weg toereikend is, zoals in stedelijke en voorsteden, kan bovendien een goede dekking worden bereikt. De toepassing vanuit de lucht is bovendien minder gevoelig voor fragmentatie dan de toepassing op de grond in gebieden waar de weg niet toereikend is. Een beperking van de toepassing vanuit de lucht is dat veel applicatoren's nachts niet zullen vliegen, waardoor de effectiviteit van de toepassingen in Culex-soorten minder wordt. De kostenvoordelen van toepassing vanuit de lucht op grond kunnen niet worden gerealiseerd als er geen relatief grote zones worden behandeld. Verschillende formuleringen van een verscheidenheid aan actieve ingrediënten zijn beschikbaar voor adulticide-toepassingen. De keuze van materiaal voor op de grond gebaseerde of vanuit de lucht toegepaste mosquito-controle in noodsituaties in de volksgezondheid wordt beperkt door de EPO-beperkingen op het etiket van pesticiden en de toepasselijke staat- en lokale regelgeving. Er zullen waarschijnlijk meerdere toepassingen nodig zijn om de Culex-populaties aanzienlijk terug te dringen en de overdracht van het arbovirus te onderbreken.Een nood-SLE-virusreactieplan voor New Orleans, Louisiana 63, geeft aan dat er herhaalde toepassingen nodig zijn om Cx. quinquefasciatus te bestrijden, en dat er herhaaldelijk adulticiden moeten worden toegepast in risicogebieden (gebieden met menselijke gevallen of positieve bewakingsincidenten). Stedelijke/voorstedelijke bevolkingscentra met meerdere positieve bewakingsincidenten zoals hierboven beschreven, moeten eerst worden behandeld om het grootste aantal mensen te beschermen tegen blootstelling aan WNV. Toepassingen moeten worden getimed om samen te vallen met de piekactiviteitsperioden van de doelsoorten. Bijvoorbeeld, toepassingen moeten's nachts worden gemaakt om de controle op nachtactieve Culex-soorten te maximaliseren. Andere soorten zoals Oc. soliminans of Ae. vexans zijn kort na zonsondergang actief en worden effectief gecontroleerd met geschikte toepassingen. Dagactieve potentiële accessoirevectoren (bijvoorbeeld Oc. japonicus, Oc. triseriatus, Ae. albopictus) moeten apart worden aangepakt en het meest effectief worden gecontroleerd door residentiële bronreductie-inspanningen, hoewel er voorlopig aanwijzingen zijn dat Ulva-toepassingen kunnen worden gebruikt om deze soorten te controleren. Zodra de activiteit van het arbovirus in een jurisdictie is vastgesteld en besloten wordt om de bestrijding van de muggen door middel van adulticiden uit te voeren of te intensiveren, moet de omvang van het te behandelen gebied worden bepaald. In de breedste context moet de onderliggende doelstelling van het programma worden vastgesteld, namelijk het voorkomen van de overdracht van de mond- en klauwzeercyclus ten opzichte van de preventie van overdracht aan mensen en huisdieren. Voor de meeste jurisdicties is het doel het voorkomen van overdracht naar mensen en huisdieren, geen eenvoudige formule om vast te stellen hoe groot een gebied is voor de behandeling van een positieve bewakings indicator of een vermoed of bevestigd menselijk geval van WNV. Evenmin is er voldoende informatie om beslissingen te kunnen nemen over de mate van vectorpopulatiebeperking die bereikt moet worden, of voor hoe lang deze onderdrukking gehandhaafd moet blijven om het risico op menselijke ziekten te verminderen. 1. De algemene ecologie van het gebied, bijvoorbeeld de belangrijkste habitattypes en de aanwezigheid van natuurlijke barrières zoals grote rivieren; 2. de bevolkingsdichtheid, verdeling, vliegbereik en leeftijdsstructuur (voordelen van paren) van de doelmuggen; 3. de vluchtspreiding van de vogelverstervende gastheer(s); 4. de periode sinds het ontstaan van de dood of besmetting in het getroffen gebied (typisch, kan er een vertraging zijn van enkele weken tussen herstel van dode vogels en bevestiging van WNV-besmetting) of sinds het verzamelen van viruspositieve muggenzwembaden; 5. de kenmerken van de menselijke populatie -spatiale verdeling en dichtheid ten opzichte van de positieve plaats (bijvoorbeeld stedelijke vs. landelijke), leeftijdsdemografie; 6. het bewijs van aanhoudende WNV-activiteit die door het bewakingsprogramma is vastgesteld; 7. de seizoen van het jaar en de lange WNV-activiteit kan worden verwacht totdat de epizoöidemische/epidemische vector(s) in de diapause terechtkomen. Een aantal van deze factoren zal niet bekend zijn of slecht begrepen worden. Technische bijstand van een deskundige voor de controle van de muggen, met name een ervaring in de controle van de muggen in de regio, is van cruciaal belang voor dit proces. Praktische ervaring met het uitvoeren van de aanbevelingen voor de controle van de muggen. Bijvoorbeeld, de omvang van een gebied dat voor controledoeleinden is geselecteerd, kan worden verminderd als reactie op structuren zoals open gebieden, waterlichamen, grote snelwegen, of andere barrières die de verspreiding van doelsoorten kunnen beperken. Als alternatief kan de verspreiding van adulticide worden uitgebreid tot grote stedelijke of voorstedelijke woonwijken met dichte menselijke bevolkingen. Hypothetisch gezien, in sommige situaties waar knooppunten voor het begin van het seizoen zijn aangetoond, kan adulticide activiteit in het begin van het seizoen, kan adulticide zijn nuttig zijn bij het onderbreken van de overdracht van het virus en later leiden tot lagere overdrachtcijfers. 1. Minimumvoorschriften: a) Voor- en nasprayvectormuggendichtheiden binnen en buiten het controlegebied met behulp van CO 2 -vallen en gravide vallen; b) Vector muggenbesmettingen voor- en nasprayen binnen en buiten het controlegebied; en c) Weersomstandigheden tijdens het aanbrengen (temperatuur, windsnelheid, richting); wenselijke toevoegingen indien capaciteit bestaat: bevolkingsleeftijdsstructuur van de belangrijkste muggensoorten (Cx. pipiens) 3. Bovendien moeten zowel de druppels als de stroomsnelheid worden gedocumenteerd voor elk deel van de ULV-toepassingen: 4. Tijdens de toepassing vanuit de lucht moet de GPS-bewaking van de spraybaan worden uitgevoerd als er apparatuur beschikbaar is op vliegtuigen. De doelstellingen van gezondheidsonderwijs, voorlichting en gedragsveranderingsprogramma's zijn het informeren van het publiek over WNV, het bevorderen van preventieve praktijken die ziekterisico's verminderen, en het verkrijgen van publieke steun voor bestrijdingsmaatregelen. Volksgezondheidsonderwijs/publieke informatie omvat het gebruik van drukwerk (posters, folders, fact sheets), elektronische informatie (websites), presentaties (gezondheidsdeskundigen of leeftijdsgenoten die met community groups spreken) en de media. Informatie alleen is zelden voldoende om mensen aan te moedigen om nieuwe praktijken aan te nemen of oude praktijken te veranderen. Programma's moeten strategieën omvatten om beschermende acties te vergemakkelijken en barrières aan te pakken die preventieve acties belemmeren. Voorbeelden van programma's die verder gaan dan informatie zijn het ontwikkelen van een communautaire task force, interventies om de toegang tot screening van ramen of afstotende middelen te verbeteren, en sociale marketing om preventieve gedragingen te versterken. a) de meervoudige niveaus waarop preventie kan plaatsvinden, aan te pakken: persoonlijke bescherming (gebruik van afweermiddelen op huid en kleding, gebruik van beschermende kleding, bewustzijn van eersteklas muggenbeten); bescherming van het huishouden (het elimineren van muggenbroedplaatsen, het repareren/ installeren van schermen); bescherming van de gemeenschap (het melden van dode vogels, het bepleiten van georganiseerde muggenbestrijding, het deelnemen aan gemeenschapsmobilisatie); b) het gebruik van DEET-middelen op huid en kleding is de ruggengraat van persoonlijke bescherming. (Voor de huidige aanbevelingen, zie www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/qa/insect-afstotende.htm) De op permethrin gebaseerde afweermiddelen dienen te worden bevorderd voor gebruik op kleding. In de buitenlucht kan het van de schemering tot aan de dageraad in conflict komen met sociale patronen of praktijken van personen zonder airconditioning of zonder andere gezondheidsprogramma's die de lichamelijke activiteit willen verhogen. Een alternatief is te benadrukken dat de uren van de schemering tot aan de dageraad eersteklas muggenbijturen zijn, en dat de bescherming van jezelf door middel van afstotend gebruik tijdens deze uren belangrijk is, met de mogelijkheid om binnen te blijven. e) Mededeling over adultisering: De publieke acceptatie van de noodcontrole van de muggen voor volwassenen is van cruciaal belang voor het succes ervan, vooral wanneer de controle op muggen onbekend of onpopulair is. Vragen over de gebruikte producten, hun veiligheid en hun effecten op het milieu zijn gebruikelijk. Betere communicatie over de bewaking en de manier waarop beslissingen ten aanzien van adulticide worden genomen, kan de bewoners helpen bij het afwegen van de risico's en de voordelen van de controle. niet-Engels sprekende audiëntie. De doelgroepen hebben verschillende problemen met betrekking tot de ziekte en de motivatie voor actie. Juiste boodschap gericht op een beter gebruik van beperkte communicatie- en preventiemiddelen. De volgende doelgroepen hebben specifieke doelgerichtheid nodig: Ontwikkeling van partnerschappen met instanties/organisaties die relaties hebben met bevolkingsgroepen die een hoger risico lopen (zoals personen boven de 50 jaar) of anderszins erkend worden als gemeenschapsleiders (b.v. kerken, service groups). Werken via bronnen die vertrouwd worden door het doelpubliek, kan de geloofwaardigheid en aandacht voor boodschappen verhogen. Partnerschappen met bedrijven die materiaal verkopen voor het repareren of installeren van raamschermen of die insectenafstotende middelen verkopen, kunnen in sommige situaties nuttig zijn. c) Community mobilisation and community approach Community mobilisation can advertised advertised advertised advertised advertised advertised advertised advertised advertised advertised advertisment of advertising. muggenkwekerijen. Het volgende hoofdstuk behandelt belangrijke preventieboodschappen, geselecteerde best practices en prioriteiten voor onderzoek/programmaontwikkeling ter bevordering van persoonlijke en communautaire maatregelen ter vermindering van het risico op WNV-besmetting. Openbaar onderwijs en risicocommunicatieactiviteiten moeten worden uitgebreid om te kunnen inspelen op de risico's van WNV in een gemeenschap, zoals vermeld in tabel 1. # Key WNV preventieboodschappen # Selected Best practices a) Gerichte preventie 39 Community outreach omvat het persoonlijk presenteren van boodschappen, naast media- en onderwijsmateriaal, en het opnemen van burgers in preventieactiviteiten. De evaluatie van de kennis, de houding en de praktijkniveaus van de doelgroep kan zeer nuttig zijn, vooral bij de evaluatie, hoewel zij een substantiële onderneming zijn. Kwalitatieve onderzoekstechnieken, zoals interviews en focusgroepen, kunnen waardevolle gegevens opleveren en kunnen zich beter aanpassen aan de behoeften van de bevolking. De ervaring om dergelijke inspanningen te doen kan beschikbaar zijn vanuit andere afdelingen binnen een gezondheidsafdeling (bijvoorbeeld chronische ziekteprogramma's, gezondheid van moeders en kinderen). De voorbeproeving van educatieve materialen is een belangrijke stap om de bruikbaarheid van materiaal door het beoogde publiek te garanderen. Voorbeproeving vereist niet altijd aanzienlijke tijd of kosten; alleen vertegenwoordigers van het beoogde materiaal voor de beoordeling van het publiek zijn nuttig voordat het drukken zal zijn. Het doel van sociale marketing is specifieke gedragingen te realiseren door gebruik te maken van de begrippen product, prijs, plaats en promotie. Het gebruik van sociale marketingbenaderingen kan programma's helpen bij het plannen van specifieke gedragsveranderingsdoelstellingen. Risicocommunicatie wordt al door veel gezondheidsafdelingen gebruikt en kan nuttig zijn bij het verfijnen van communicatieve boodschappen voor WNV, vooral omdat de ziekte endemisch wordt in nieuwe gebieden, en bij het bespreken van gemeenschapsbeheer. Risicocommunicatie kan mensen helpen bij het analyseren van de keuzes die voor hen en hun gemeenschap beschikbaar zijn. Naast de statuten die het mogelijk maken om gerechtelijke stappen te ondernemen tegen de overlast van de muggen, moet er een wetgeving komen die de oprichting en financiering mogelijk maakt van gemeentelijke geïntegreerde programma's voor het beheer van de muggen. Lokale jurisdicties kunnen contact opnemen met verenigingen voor de bestrijding van de muggen om voorbeelden te geven van wetgeving die het mogelijk maakt. # M. richtlijnen voor een gefaseerde reactie op WNV Surveillance Data Het hoofddoel is het minimaliseren van de gevolgen voor de gezondheid van de WNV bij mensen, alsook bij huis- en zoo-huisdieren. Gezien het beperkte begrip van de ecologie en epidemiologie van WNV in de VS, de lage incidentie van arbovirale encefalitis, en de beperkingen van preventie-, preventie- en bestrijdingsmaatregelen, ongeacht de intensiteit, kunnen niet alle WNV-besmettingen bij mensen voorkomen. Gezien de grote geografische verspreiding van WNV sinds 1999, de verspreiding van SLE-virussen in veel verschillende habitats en ecosystemen in de Oude Wereld, de uitbreiding ervan tot talrijke habitattypes in het Westelijk halfrond, en het feit dat het SLE-virus, een aanverwante flavivirus, in de VS wijdverbreid is, lijkt het erop dat er geen belemmeringen zijn voor de verspreiding van WNV in de hele VS. Minstens een plan voor de bewaking, preventie en controle van WNV moet worden ontwikkeld op nationaal en lokaal niveau. Uit gegevens van NYC blijkt dat gevallen van WNV-ziekten bij mensen vaker voorkomen dan 0,1 gevallen van kraaien per vierkante mijl. Als gevolg van ziektegevallen bij mensen van WNV, is de kans groter dat het overdrachtsseizoen de volgende gevallen van WNV-ziekte bij mensen zal rapporteren, dan zijn er landen die geen melding maken van dode WNV-geïnfecteerde vogels in het begin; deze opmerkingen moeten eerder worden geïnterpreteerd als een leidraad dan als een absolute maatstaf, aangezien de niveaus van de epizoötische activiteit die verband houden met verhoogde risico's bij de mens per regio verschillen. De aanbevolen responsniveaus voor de preventie en bestrijding van WNV moeten de reeds lang bestaande inspanningen op het gebied van muggenbestrijding versterken, maar niet vervangen door bestaande programma's. Deze programma's hebben vaak twee doelstellingen: 1) voor de bestrijding van schadelijke muggen, en 2) voor de bestrijding van vector muggen die ziekteverwekkende stoffen kunnen overbrengen. Nuisance muggenbestrijding heeft vaak andere doelstellingen dan vectorcontrole, en de doelmuggensoorten kunnen ook verschillen. Bij de tenuitvoerlegging van de richtlijnen is flexibiliteit nodig. De kennis die verkregen wordt uit permanente bewaking en onderzoek kan leiden tot een wijziging van de gefaseerde reactieaanbevelingen. Specifieke en gedetailleerde aanbevelingen die in alle mogelijke scenario's passen, zijn niet mogelijk, met name op lokaal niveau. Daarom moeten de maatregelen op het gebied van de volksgezondheid afhankelijk zijn van de interpretatie van de beste beschikbare bewakingsgegevens in een bepaald gebied, in het licht van deze algemene richtsnoeren. Daarnaast moeten de volgende factoren in overweging worden genomen bij de omzetting van deze richtsnoeren in een actieplan: De aanbevolen gefaseerde reactie op WNV-bewakingsgegevens wordt weergegeven in tabel 1. Lokale en regionale kenmerken kunnen het risiconiveau veranderen waarop specifieke acties moeten worden ondernomen. Meerdere bevestigde gevallen bij mensen; voorwaarden voor continue overdracht op de mens (b.v. aanhoudende hoge besmettingsgraad bij muggen, aanhoudende vogelsterfte als gevolg van WNV)reactie zoals in categorie 4, plus: Intensifiëren van de noodbehandelingsprogramma's voor muggen voor volwassenen, herhaling van toepassingen die noodzakelijk zijn om een adequate controle te bereiken. Verbeteren van de risicocommunicatie over volwassen muggencontrole. Controleer de effectiviteit van het sproeien op doelmuggenpopulaties. Indien de uitbraak wijdverspreid is en meerdere jurisdicties omvat, overwegen een gecoördineerde toepassing van algemeen verspreide luchtadulticide; benadrukken van de urgentie van persoonlijke bescherming via gemeenschapsleiders en media, en benadrukken van het gebruik van afweermiddel bij zichtbare openbare evenementen. - Lokale en regionale kenmerken kunnen het risiconiveau veranderen waarop specifieke acties moeten worden ondernomen. In de 48 aangrenzende Verenigde Staten moeten de nationale en lokale gezondheidsdiensten beschikken over een functionele arbovirusbewakings- en -reactieeenheid, die wordt bediend door goed opgeleid personeel dat over voldoende middelen beschikt voor de verwerking van gegevens, adequate laboratoriumfaciliteiten en een adequaat operationeel budget. De omvang en complexiteit van deze eenheden zijn afhankelijk van de jurisdictie, zowel wat betreft het risico op overdracht van arbovirus in het gebied als wat betreft de beschikbare middelen. Een functionele arbovirusbewakingseenheid op staatsniveau moet worden beschouwd als een essentieel onderdeel van elk nieuw programma voor besmettelijke ziekten. De deskundigheid en capaciteiten van de plaatselijke gezondheidsdienst moeten worden ondersteund op een manier die een aanvulling vormt op de algemene programmadoelstellingen. In het ideale geval is de bewaking van het arbovirus een zaak van epidemiologen, virologen, medisch-entomologen, gewervelde biologen, dierenartsen, laboratoriumpersoneel, milieutoxicologen, personeel in openbare zaken en data managers. In een bijzondere jurisdictie zal de combinatie van personeel dat nodig is voor het uitvoeren van arbovirusbewaking afhankelijk zijn van het belang van arbovirusziekten in het gebied en van middelen. In veel gezondheidsafdelingen is een chronische of volledige afwezigheid van medische entomologen en expertise op het gebied van pathobiologie in het wild. Bij het aanpakken van deze tekortkomingen moet een hoge prioriteit worden toegekend. In geval van een uitbraak van een arbovirus, zullen lokale gezondheidsafdelingen waarschijnlijk een aanzienlijke verhoogde capaciteit nodig hebben om een adequate reactie op het gebied van de volksgezondheid te verzekeren. In aansluiting op de introductie van WNV in het westelijk halfrond is het belangrijk onderscheid te maken tussen toenemende laboratoriumcapaciteit op korte en lange termijn, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan de introductie van WNV in het westelijk halfrond, waarbij gebruik moet worden gemaakt van serologische screeningtests voor WNV in het repertoire. Voor de serologische screening van patiënten en muggenzwammen kunnen met CDC afspraken worden gemaakt voor de overdracht van bestaande technologie en reagentia en voor een passende opleiding. De monsters met positieve of gelijkwaardige screeningresultaten moeten worden bevestigd door CDC of een ander laboratorium dat in staat is definitieve tests uit te voeren. Voor geselecteerde laboratoria kunnen soortgelijke technische transfers worden gemaakt met betrekking tot de primers van de RT-PCR die gebruikt kunnen worden bij het testen van weefsels en mosquitopools. evenals andere oorzaken van acute encefalitis. De infrastructuur van arboviruslaboratoria in de VS is de laatste decennia aanzienlijk verslechterd, niet alleen in termen van het totale aantal functionele laboratoria en de totale capaciteit, maar ook in termen van personeel, fysieke installatie en financiële ondersteuning van vele resterende laboratoria. Dit is een probleem van nationale reikwijdte en betekenis, waarvoor de oplossing leiding nodig heeft op alle bestuursniveaus. Als onderdeel van deze functie zijn de lokale gezondheidsdiensten verantwoordelijk voor de preventie van de risico's van WNV-besmetting voor personen in hun jurisdictie. Deze verantwoordelijkheid omvat het opleiden van gemeenschappen over het terugdringen van muggenkwekerijen en het nemen van persoonlijke beschermingsmaatregelen. De lokale gezondheidsdiensten moeten ook in staat zijn om de risico's voor de mens te beoordelen door bewakingsgegevens te verzamelen of toegang te krijgen tot bewakingsgegevens verzameld op een regionale of landelijke basis. Deze lokale gezondheidsinstellingen zijn van belang voor het formuleren van lokale aanbevelingen over de indicaties en besluiten over het gebruik van muggenrupticiden. Onderwijs en communicatie met het publiek, en het onderhouden van lokale mediacontacten zijn over het algemeen de belangrijkste functies van het lokale gezondheidsbureau. De bewakingsgegevens kunnen ook verslagen omvatten van personen of zorgverleners die wijzen op mogelijke schadelijke gevolgen voor de gezondheid van het gebruik van pesticiden. gezondheidsvoorlichting over de persoonlijke bescherming, vermindering van de verspreiding van muggen en minimale gezondheidsrisico's door goedgekeurde bestrijdingsmiddelen die volgens het etiket worden toegepast. 73,74 3. communicatie met de media. ontwikkeling van een preventief plan, met inbegrip van onderwijs, vermindering van de muggenbron en larviciding. Lokale coördinatie door middel van de samenstelling van een task force met organisaties zoals openbare diensten, openbare diensten, kantoren van openbaar bestuur, stads- en gemeentegebouwen, diensten van parken en recreatie, diensten van ruimtelijke ordening, gebouweninspectie, politie, openbare scholen, universiteiten en non-profit- en volksorganisaties, bedrijven, dierentuinen, dieren- en dierenartscontrole, lokale controledistricten voor muggen, medische hulpdiensten, ziekenhuizen, gifcontrolecentra, afdelingen van de wild- en binnenvisserij, departementen van milieukwaliteit, nood- en beheersbureaus, etc. vanwege het relatief grote aantal soorten dat wordt bestudeerd. Zo'n systeem moet gemakkelijk een onderscheid maken tussen alle bekende groepen dieren (mensen, vogels en muggen) en moet de locatie van de verzameling (telling of stad), de datum van verzameling (dag/maand/jaar) en een specimenspecific number coderen. # Duurzaam identificatiesysteem voor veldgezamenlijke monsters Gebruik de juiste labels met volledige gegevens over alle monsters (bloed, weefsels of hele dieren) zodat identificatie van veldmonsters niet verloren gaat tijdens de overbrenging naar testinstallaties. Een zeer langetermijndoel is de identificatie en toepassing van nieuwe, natuurlijke verbindingen om muggenvectoren van ziekten te repelleren en te beheersen. Er zijn veel inspanningen gedaan om het publiek bewuster te maken van de dreiging van WNV en van de maatregelen die nodig zijn om de blootstelling aan geïnfecteerde muggen te verminderen, onder meer door het gebruik van muggenafstotende middelen, het verminderen van perisidentiële muggenfokkerijen en het dragen van beschermende kleding bij het betreden van door muggen geteisterde gebieden.Het succes van deze voorlichtingscampagnes is niet formeel geëvalueerd met behulp van wetenschappelijke instrumenten zoals kennis- en gedragsonderzoek. De kosten van dergelijke campagnes zijn hoog, dus formele pogingen om hun succes te beoordelen zijn noodzakelijk. Idealiter zullen deze tests eenvoudig en goedkoop zijn en een onderscheid maken tussen WNV en andere flavivirussen zoals de SLE-virussen, denguevirussen en gelekoortsvirussen. Voor mensen, verschillende soorten vogels, paarden en andere zoogdieren zijn virusspecifieke tests voor IgM- of IgG-antilichaam vereist. Naast het ernstige einde van het klinische spectrum (virale encefalitis) is het belangrijk te weten in hoeverre er milde virussyndrooms optreden en of deze patiënten unieke klinische symptomen hebben die kenmerkend kunnen zijn voor of zelfs pathognomonisch kunnen zijn. Het is ook belangrijk om te weten of zij viremie hebben en zo ja, hoe groot en hoe lang deze symptomen zijn. Een effectieve klinische behandeling van ernstige ziekten vereist gedetailleerde klinische studies naar bevestigde gevallen van WNV- infectie bij de mens. Wekelijkse totalen van dode vogels (geklasseerd als corvids of "others") en muggenpools (geklasseerd per soort) verzameld en/of getest door het WNV-bewakingssysteem van een jurisdictie, gestratificeerd door het graafschap in een staat, omdat de recente ervaring heeft uitgewezen dat de volgende categorieën van noemergegevens slechts beperkt worden gebruikt voor het behalen van nationale bewakingsdoelstellingen, vanaf 2003, zal de CDC de verzameling van totaalcijfers van in het wild levende vogels, paarden of andere geteste niet-humane zoogdieren stopzetten. - "Numeratorgegevens" definitie: gedetailleerde informatie over individuele muggenzwembaden, sentinel-soorten, dode vogels en zieke mensen, paarden of andere soorten met bevestigde of vermoede WNV-besmettingen, zoals bepaald door laboratoriumbevestigde of -probabele testresultaten. CDC zal de gegevens verzamelen die zijn opgeslagen op een veilige CDC-website, of een beveiligd bestandsuploadsysteem gebruiken met behulp van een door het CDC verstrekte database, een continue gegevensingang in een databank die is opgeslagen op een veilige CDC-website, of de invoer van beperkte records in een gespecificeerd formaat. De variabelen van de gegevens van de Denominator worden gespecificeerd in tabel 1. De CDC zal een passend inschrijfschema opstellen met de jurisdicties die bewakingsgegevens indienen via het uploaden van bestanden. Bovendien zal CDC de benodigde software verspreiden en de juiste licenties verstrekken waarmee regelmatig beveiligd bestandsupload of continue web-based data-ingang mogelijk wordt gemaakt. - CDC zal de nationale gezondheidsdiensten voorzien van bestaande geïntegreerde systemen voor het verzamelen van gegevens, bijvoorbeeld door middel van het opzetten van uploads van XML-geformatteerde gegevens. - De data-ingangschermen worden ontworpen als een reeks eenvoudige vormen of tafels. - Het systeem zal voorzien zijn van updates en correcties van eerder doorgegeven gegevens per jurisdictie. CDC zal ervoor zorgen dat degenen die de bewakingsgegevens aan CDC zullen doorgeven, bij aankomst in CDC automatisch gegevens van de specifieke rapportageweek van belang zullen opnemen en importeren in een masterdatabase op de CDC-bestandenver en ook aan USGS in Reston, Virginia. - Met behulp van deze gegevens zullen de rapporten elke week automatisch worden geproduceerd. De kaarten zullen door CDC en USGS worden geproduceerd en beschikbaar worden gesteld op de website van USGS. Er zal een basispakket van dynamische kaarten en bijbehorende grafieken beschikbaar zijn. De website van CDC en Epi-X (of een soortgelijk beveiligd communicatienetwerk) zal links bevatten naar de relevante USGS-webpagina's. CDC moedigt een snelle ("real time") rapportage van tellergegevens aan. CDC zal dergelijke rapporten op een gestandaardiseerde manier verzamelen om regionale en nationale trends te kunnen volgen en snelle bevestigende tests te vergemakkelijken wanneer dat nodig is. Naarmate het arbovirus-overdrachtsseizoen vordert, kan de noodzaak van onmiddellijke rapportage van bepaalde gegevens aan CDC afnemen. Bijvoorbeeld, zodra een groot aantal WNV-positieve muggenpools eerder is gedocumenteerd in een bepaald geografisch gebied, kan het niet nodig zijn om onmiddellijk verdere bevindingen te melden. Bovendien, als op enig moment het volume van rapportage overweldigend wordt, kan het noodzakelijk zijn een alternatief systeem aan te nemen. Numeratorgegevensvariabelen die verzameld zullen worden zijn gespecificeerd in tabel 2. WNV laboratorium- en bewakingscriteria worden gespecificeerd in tabel 3. Gegevensberichten van een uniek systeem voor het verzamelen van gegevens naar een CDC-server (bijvoorbeeld in XML-formaat) Alle gegevens worden doorgegeven door de rapporterende jurisdictie en de gegevens worden doorgegeven aan een CDC-server. Na het invoeren en indienen van de gegevens zullen de tellergegevens beschikbaar zijn op het CDC Secure Data Network (SDN), zodat bevoegd personeel van de rapporterende jurisdictie individuele tellergegevens kan "verifieren" (proofread, correct en duidelijk voor publicatie) in geselecteerde bewakingscategorieën. Het is van essentieel belang dat elk gegevensregister van de teller een unieke identificatiecode (UID) bevat die door het rapporterende staatsagentschap is toegekend. UID's zullen door CDC-personeel gebruikt worden voor het bijhouden en updaten van individuele tellergegevens, en door staten voor het verifiëren van gegevens via het CDC SDN. De UID zal niet verschijnen in producten die openbaar gemaakt worden. De meeste jurisdicties hebben al systemen voor het genereren van UID's, en zij moeten deze blijven gebruiken. De databanken van CDC zullen numerieke of alfanumerieke UID's tot 25 karakters lang bevatten. De jurisdicties worden aangemoedigd om hun UID's te beginnen met de dubbele postcode van hun staat (of "NYC" voor New York City). De kwestie van de tellergegevens in verband met de resultaten van laboratoriumonderzoek verdient speciale vermelding, hoewel de CDC de bevestiging van alle laboratoriumresultaten stimuleert, is het duidelijk dat sommige staten er onder bepaalde omstandigheden voor kunnen kiezen om dit niet te doen, afhankelijk van de epidemiologische situatie, de laboratoriumcapaciteit en het volume. Bijvoorbeeld, tijdens een bekende virusepizoötiologie van het WN, kan een staat besluiten dat een kraaibrein geassocieerd met een enkel positief resultaat voor WN virus RNA door RT-PCR geen verdere tests zal ondergaan. Hoewel deze vogel een laboratoriumvermoedelijk geval is (zie tabel hieronder), kan de jurisdictie besluiten om de tellergegevens van dat dier aan CDC te uploaden en vervolgens toe te staan dat CDC deze gegevens openbaar maakt. Wat de bewaking van de mens betreft, omvat de definitie van de nationale surveillancecase van arbovirale encefalitis twee officiële gevallen: bevestigd en waarschijnlijk (tabel 3). Voor de nationale surveillancecase van arbovirale encefalitis heeft CDC traditioneel gegevens in deze twee categorieën samengevoegd voor de jaarlijkse samenvattingsverslagen, en zal deze praktijk ook in het kader van het WNV-surveillancesysteem worden voortgezet. De staten worden aangemoedigd om zowel laboratorium bevestigde als laboratorium-vermoedbare gevallen van humane WN-encefalitis onmiddellijk te rapporteren als tellergegevens. CDC moedigt de rapportage aan van andere humane WN-virussen dan WNME (b.v. WNF, acute verlamming, ander klinische syndroom, of niet gespecificeerd). Naar verwachting zal een verbeterde bewaking van de WNV leiden tot een verhoogde erkenning van andere binnenlandse arbovirusactiviteit, waaronder oosterse paardenencefalitis (EEE), westerse paardenencefalitis (WEE), SLE, La Crosse (LAC) en Powassan (POW) virusactiviteit. Surveillance teller (laboratoriumpositief) gegevens over deze virussen kunnen via Arbonet, telefoon, FAX of e-mail worden doorgegeven aan CDC/DVBID. Vanaf 2003 zullen de rapporterende instanties elektronisch rapporteren aan Arbonet over alle categorieën van bewakingsgegevens, met inbegrip van menselijke tellergegevens, voor niet-humane gegevens. Bij de elektronische indiening van niet-humane gegevens bij CDC worden deze rapporten gecontroleerd en gepubliceerd. Met de versie 2003 van Arbonet worden de menselijke gegevens automatisch gecontroleerd bij binnenkomst, en de rapporterende instantie heeft de mogelijkheid om de gegevens via elektronische checkbox openbaar te maken. CDC zal niet publiekelijk ongeverifieerde verslagen publiceren over gevallen van menselijk gebruik. - Persoonlijke identificatie of lokalisatie (meer specifiek dan county) informatie zal niet worden vrijgegeven. De digitale certificaatautoriteit van CDC/VBID dient het verzoek goed te keuren en door te sturen naar CDC/Atlanta. CDC verzoekt om de aanwijzing van maximaal drie personen uit elke staat voor het ontvangen van digitale certificering, onder meer degenen die gegevens zullen doorgeven aan CDC en degenen die de gegevens van het SDN zullen verifiëren. (Samenvattingsrapporten die door CDC en USGS moeten worden geproduceerd: een werklijst van beknopte basisverslagen wordt weergegeven in tabel 4. De precieze lijst en formaten van deze verslagen moeten nog worden vastgesteld, en dit moet worden gezien als een dynamisch proces. Wijzigingen, toevoegingen en schrappingen kunnen in de loop van de tijd plaatsvinden, zoals voorgeschreven door feedback, ervaring, technische kwesties en gebeurtenissen. Een speciale telefoonlijn (970-266-3592), een elektronische brievenbus ([email protected]) en een faxlijn (970-266-3599) zullen beschikbaar zijn bij CDC/dvBID (in Fort Collins, Colorado) 24 uur per dag voor het melden van tellergegevens of andere dringende WNV-activiteiten. In de nachten en weekends worden gesprekken naar de speciale telefoonlijn doorgestuurd naar de mobiele telefoon van een wetenschapper van het CDC/dvBID-personeel, vanwege mogelijke vertragingen bij het ontvangen en lezen van e-mail- en faxberichten. Naast periodieke conferentiegesprekken tussen CDC, samenwerkende staten en andere federale instanties, Epi-X en de WNV Information Exchange (WNVIX, onderdeel van het Epi-X Forum) zullen de deelnemende jurisdicties en instanties gebruik maken van het CDC SDN. Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met het personeel van CDC/VIDID Arbonet op 970.221.6400 of e-mailen naar [email protected]. Zie de gegevens in de kolommen 2, 3 en 4 van tabel 2. Leest u alstublieft zorgvuldig en verstrekt u alle beschikbare informatie. Gebruik CDC-formulier 5034 (het ADASH-formulier) Het formulier 5034 is elektronisch beschikbaar op: Tubes, cryovials en andere monstercontainers moeten duidelijk worden voorzien van de vermelding "UID" van het monster, de naam van de patiënt (mens), de staat, datum van insleep, datum van inzameling en type monster. # Special Collection, Shipping, and handling Instructions: Musquitoes: Ship on dry ice. Serum: store in externous plastic tubes. Ship at least 0.5 ml per monster. Waar mogelijk, acute en convalescerende exemplaren moeten samen worden geleverd. Schip vers ingevroren op droog ijs (eenvoudig voor het isoleren van het virus). In geval van een intra-uteriene arbovirale infectie, kunnen de op het moment van de bevalling verzamelde weefsels alleen worden getest op besmetting. De volgende weefsels moeten vers ingevroren worden op droog ijs: doorsneden van navelstreng, placentaweefsel (ongeveer 1 cm) per monster, navelstreng- en moederserum (0,5 ml) en colostrum of borstmelk. Neem voor meer informatie contact op met Dr. Dan O'Leary op (970) 266-3525 of DDLeary cdc.gov. Isolatie van het West Nile-virus (WN) uit of demonstratie van specifieke virus-antigenen- of genomic-sequenties in weefsel, bloed, hersenvocht (CSF) of andere lichaamsvloeistof; of IgM-antilichaam tegen het WN-virus door IgM-vangst-ELISA in het serum (op 1:400 of meer verwatering) of cerebrospinale vocht (CSF) (op verdunning 1:2 of meer verwatering); of Een geassocieerde viervoudige of grotere verandering in de IgG-vangst-ELISA- of plaque-reductie-neutralisatietest (PRNT) -antilichaamtiter aan het WN-virus in op gepaste wijze getimede, gekoppelde serummonsters uit een equid die niet-vaccinerend is tegen het WN-virus; of Positieve immunohistochemie (IHC) voor WN-virusantigen in weefsel. Waarschijnlijk: compatibele klinische symptomen die zich voordoen in een periode waarin de overdracht van arbovirussen waarschijnlijk is, en met de volgende ondersteunende serologie: 1) een enkele of stabiele dosis (minder dan of gelijk aan tweevoudige verandering) maar verhoogde titer van WN virus-specifieke IgM-vangst-ELISA of neutraliserende serum-antilichaampjes zonder kennis van voorafgaande vaccinatie van het WN-virus. bevestigd: compatibele klinische symptomen met laboratorium bevestigde aanwijzingen voor WN-virus- infectie. Het eerste serum moet zo snel mogelijk na het begin van klinische symptomen worden genomen en de tweede minstens 14 dagen na aanvang worden genomen. De ELISA-tests van IgM-vangsten kunnen niet-specifieke resultaten opleveren; kruisreacties op nauw verwante flavivirussen (bijvoorbeeld het St. Louis-encefalitisvirus) kunnen leiden tot niet-specifieke resultaten; kruisreacties op nauw verwante flavivirussen (bijvoorbeeld het St. Louis-encefalitisvirus), positieve resultaten van serologisch onderzoek met antigenen uit één enkel arbovirus kunnen misleidend zijn. In sommige gevallen (bijvoorbeeld in gebieden waar twee of meer nauw verwante arbovirussen voorkomen, of in geïmporteerde gevallen bij arbovirussen), kan het epidemiologisch belangrijk zijn om het infecterende virus te lokaliseren door middel van geleidingskruisneutralisatietests met behulp van een passende reeks van nauw verwante virussen. - Vaccinatie verwijst naar een of meer doses van het huidige USDA-Licensed geïnactiveerde WN-virusvaccin. # Case classification Probable: a encefalitis or meningitis case prevented in a period where arboviral transmission is played, and with the following supporting serology: 1) a single or stable ( less or gelijk to two change) but higher titre of virus-specific serum antistoffen; or 2) serum IgM antistoffen detected by antilichaam-capture EIA but not available results of a confirmating test for virus-specific serum IgG antistoffen in the same or a later example. Omdat nauw verwante arbovirussen een serologisch kruisreactiviteit vertonen, kunnen positieve resultaten van serologisch onderzoek met antigenen uit één enkel arbovirus misleidend zijn. In sommige gevallen (bijvoorbeeld in gebieden waar twee of meer nauw verwante arbovirussen voorkomen, of in gevallen van geïmporteerde arbovirussen), kan het epidemiologisch belangrijk zijn om te proberen het geïnfecteerde virus te identificeren door kruisneutralisatietests uit te voeren met behulp van een geschikte batterij van nauw verwante virussen. Dit is bijvoorbeeld van essentieel belang om te bepalen dat de tegen St. Louis encefal virus aangetoonde antistoffen niet het gevolg zijn van een infectie met het WN-virus (of denguevirus) of vice versa, in gebieden waar deze beide virussen voorkomen. De seizoensgebondenheid van de arbivirale overdracht is wisselend en hangt af van de geografische locatie van de blootstelling, de specifieke cyclus van de virusoverdracht en de plaatselijke klimatologische omstandigheden. De reactie van de bevolking en de gezondheid van dieren op de West-Nijlvirus-epidemieën/epizootica van de WNV-virussen heeft betrekking op alle bestuursniveaus, waaronder de federale regeringen van de Verenigde Staten en buurlanden, en op de Pan-Amerikaanse gezondheidsorganisatie. Bovendien zijn er vaak meerdere overheidsinstanties op elk niveau betrokken. Snelle, efficiënte, veilige en gecoördineerde systemen zijn nodig om het delen van menselijke en ecologische gegevens tussen deze meerdere instanties mogelijk te maken ter ondersteuning van de bewakingsactiviteiten op lange termijn, en ter ondersteuning van activiteiten die deel uitmaken van de snelle reactie op uitbraken. Tijdens een epidemie waarbij meerdere jurisdicties zijn betrokken, zal het personeel van CDC en andere erkende personen gebruik maken van Epi-X, een CDC-gesteund, Web-based systeem voor veilige elektronische communicatie, of soortgelijke geïntegreerde communicatiesystemen, voor een snelle verspreiding van informatie over openbare gezondheidsevenementen van belang voor de volksgezondheid. De statuten van de vertrouwelijkheid van patiënten verschillen per jurisdictie. Gegevens kunnen tussen jurisdicties worden gedeeld als de ontvangers instemmen met het naleven van de vertrouwelijkheidsregels van de jurisdictie waarin de gegevens worden verstrekt. Elektronische gegevensbestanden moeten op passende wijze worden beveiligd met wachtwoorden om toegang te beperken en de mogelijkheden voor inbreuken op vertrouwelijkheid of veiligheid te minimaliseren. Arbonet en NETSS zullen worden aangemoedigd. # B. National Reporting of Human WNV # West Nile Fever (WNF) Hoewel WNF niet op de lijst van nationaal erkende ziekten voorkomt, worden staten aangemoedigd om via Arbonet WNF-gevallen aan CDC te rapporteren, waarbij gebruik wordt gemaakt van een aanbevolen CDC-gevalomschrijving (zie bijlage D). Staten kunnen er ook voor kiezen om WNF-gevallen te rapporteren aan ACTSS met behulp van EVENT-code 10049. Veel van de kwesties die van toepassing zijn op de interjurisdictionele uitwisseling van menselijke gegevens zijn ook van toepassing op de uitwisseling van ecologische gegevens, hoewel er belangrijke verschillen bestaan: vertrouwelijkheid is over het algemeen geen probleem met niet-humane gevallen, met name wilde dieren geïdentificeerd als onderdeel van een bewakingsprogramma. De handhaving van de vertrouwelijkheid kan van belang zijn voor bepaalde dieren die eigendom zijn. De standaardisatie van gegevens is een veel moeilijkere kwestie. Om de geografische verspreiding van WNV in het westelijk halfrond te bepalen, moeten de bestaande op laboratoriumonderzoek gebaseerde bewakingssystemen voor WNV bij mensen, vogels, andere geselecteerde dieren en muggen worden verbeterd, of moeten nieuwe actieve systemen worden ontwikkeld en ingevoerd (zie deel I). # B. Bird Migration as a Mechanism of WNV Dispersal Experience in Europe and the Middle East suggest that WNV is regulatedly introduced to new geographic areas langs bird migratie routes. Er is relatief weinig bekend over de vertebrale gastheer- en muggenvectorrelaties van WNV in de VS en het westelijk halfrond. Effectieve preventie- en bestrijdingsstrategieën zullen gericht moeten zijn op bepaalde soorten die betrokken zijn bij de instandhouding, de overdrachtscyclus van epidemieën/epizoötische organismen, of beide. Het is van cruciaal belang dat de belangrijkste soorten en het bereik van deze soorten worden bepaald. # D. Virus persistentiemechanismen Het is niet bekend of en hoe WNV op lange termijn in de VS zal worden gehandhaafd. Overwinteringsmechanismen in Culex en Aedes soorten moeten worden onderzocht, evenals het voortbestaan en de handhaving van het virus in teken. Andere mogelijkheden die onderzocht moeten worden zijn de duur van chronische infectie en reactivatie bij vogels of andere dieren, en de introductie van het virus door trekvogels. Het is van cruciaal belang dat er een beter begrip wordt verkregen van de belangrijkste muggenvectoren die actief zijn op het gebied van onderhoud, bruggen (van Sophidem naar peridominary) en epidemie/epizoötische overdracht. Verschillende vectoren kunnen van belang zijn in verschillende geografische of ecologische regio's. Inzicht in hun biologie en gedrag zal een effectievere bewaking en ontwikkeling van doelgerichte controlemethoden mogelijk maken. # F. Ontwikkeling en evaluatie van preventiestrategieën Effectieve preventie en controle op WNV-overdracht vereisen evaluatie van de doeltreffendheid van de huidige controlemethoden en onderzoek naar nieuwe en innovatieve controlestrategieën voor de voornaamste muggenvectoren. Uiteindelijk moeten preventiestrategieën worden geïntegreerd en moeten verschillende benaderingen worden gebruikt om de muggen te beheersen en het risico van besmetting te verminderen. Voor een beter begrip van de klinische kenmerken, het klinische verloop en de gevolgen voor de volksgezondheid van de WNV-ziekte bij mensen is een voorstel gedaan voor het verzamelen van gestandaardiseerde "extended" klinische variabelen in bijlage E. # K. Virale pathogenese Weinig bekend over de pathogenese van WNV bij mensen of andere dieren. Onderzoek is noodzakelijk om een beter inzicht te krijgen in de aangetaste orgaansystemen, het mechanisme van de infectie van het centrale zenuwstelsel (CNS) en de rol van virusstam bij pathogenese. Pas sinds 1996 is WNV geassocieerd met een aanzienlijk aantal ernstige ziektegevallen en sterfgevallen bij mensen. Het is belangrijk om beter te begrijpen of genetische veranderingen in WN-virussen hun fenotypetische expressie beïnvloeden (d.w.z. gastheer en vectorbereik, klinische expressie in verschillende gastheren en epidemische mogelijkheden). Dit vereist gedetailleerde studies naar het genoom van WN-virussen geïsoleerd uit verschillende epidemieën in verschillende geografische gebieden. # M. vaccinontwikkeling voor dieren en mensen Uiteindelijk kan vaccinatie de meest effectieve preventiestrategie zijn. Het is belangrijk onderzoek naar de ontwikkeling van zowel menselijke als paardenvaccins te ondersteunen. # N. antivirale therapie voor West-Nijlvirussen en andere Flasvirussen Tot op heden is geen van de beschikbare antivirale middelen doeltreffend tegen favivirussen, waaronder WNV. Onderzoek op dit gebied is cruciaal voor een doeltreffend beheer van ernstige ziekten bij mensen. P. WNV Impact on Wildlife WNV heeft het potentieel om de populatie in het wild levende dieren in het westelijk halfrond sterk te beïnvloeden. Dit geldt met name voor vogels, waarbij de infectie een hoge sterftecijfers lijkt te hebben (Corvidae). Onderzoek is noodzakelijk om deze impact te analyseren en te definiëren om te bepalen of de ontwikkeling van nieuwe strategieën voor epizoötiologisch ingrijpen noodzakelijk is. Onderzoek is ook nodig om te bepalen welke langetermijneffecten WNV-besmetting kan hebben op de gastheer van het dier. # Q. Onderzoek Alternate Modes of WNV Transmission to Humans In 2002 werden vier nieuwe vormen van WNV-overdracht naar de mens geïdentificeerd: bloedtransfusie, weefseltransplantatie, transplacental transfer en borstvoeding. Nieuwe vormen van overdracht moeten worden onderzocht om de invloed te bepalen die zij hebben op menselijke besmetting en om een effectieve aanpak te ontwikkelen voor de preventie en beheersing van WNV-besmetting via deze routes. - Ontwikkelen van een vollediger regionaal beeld van de geografische spreiding en de incidentie van de andere, in de Verenigde Staten bekende, klinische gezondheidsstrategieën voor bewaking, preventie en controle van de volksgezondheid. - Het gebruik van fondsen voor samenwerkingsovereenkomsten en de behoefte aan aanvullende middelen evalueren. Scope: gecoördineerde, multi-state bewaking van WNV-besmettingen bij mensen en dieren is herhaaldelijk aangemerkt als een hoge prioriteit door landen die in 1999-2002 getroffen zijn door WNV. Alle staten die toezicht uitoefenen op WNV en andere arbovirussen worden aangemoedigd om deel te nemen aan Arbonet, een CDC-coördinatieprogramma voor het verzamelen van deze bewakingsgegevens. Naast de gegevens van de lidstaten zullen er gegevens van commerciële laboratoria worden ingewonnen. CDC zal 1) alle dergelijke laboratoria formeel op de hoogte stellen van de noodzaak om eventuele positieve resultaten van het laboratorium te melden aan de bevoegde nationale of plaatselijke gezondheidsdienst die op haar beurt de CDC op de hoogte zal stellen; 2) hen een lijst met contactpersonen van de gezondheidsdienst van de staat verstrekken; 3) hen regelmatig contacteren om de rapportage te stimuleren; en 4) hen eraan herinneren dat alle positieve screeningtests voor arbotrofe infecties door de laboratoria voor volksgezondheid moeten worden bevestigd; Daarnaast zal CDC een lijst van deze commerciële laboratoria voorleggen aan de partners van de samenwerkingsovereenkomst, om hun inspanningen te vergemakkelijken bij het uitvoeren van een actieve, op het laboratorium gebaseerde bewaking van arbotrofe infecties. Arbovirale infecties kunnen asymptomatisch zijn of kunnen leiden tot ziekten van variabele ernst die soms gepaard gaan met betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel (CZS). Wanneer het centrale zenuwstelsel wordt aangetast, kunnen klinische syndromen, gaande van koorts, hoofdpijn, stijve hals en pleocyte, zich voordoen. Arbovirale encefalitis wordt gekenmerkt door koorts, hoofdpijn en veranderde mentale toestand, gaande van verwarring tot coma, met of zonder bijkomende tekenen van hersendisfunctie (bijvoorbeeld parese of verlamming, craniale zenuwpalmen, zintuiglijke tekorten, abnormale reflexen, algemene stuipen en abnormale bewegingen). - Virusspecifieke antistoffen van immunoglobuline M (IgM) die in het CB zijn aangetoond door antilichaamcapture-enzyme immunoassay (EIA) of in bijlage D - CDC-aanbevolen Surveillance Case Definition for WN Fever Wat is een CDC-aanbevolen Case Definition? CDC-aanbevolen bewakingscase-definities worden opgesteld voor gebruik door VS-staten en gebieden die belangstelling hebben voor het uitvoeren van openbare gezondheidsbewaking voor ziekten of omstandigheden die niet nationaal zijn aangewezen en niet officieel zijn goedgekeurd en goedgekeurd door de Raad van State and Territory Epidemiologists (CSTE). Een CDC-aanbevolen gevalsomschrijving kan in de toekomst niet worden goedgekeurd door CSTE en het CDC-programma met verantwoordelijkheid voor preventie en beheersing van de geselecteerde ziekte of aandoening, zowel wensen een bredere als meer formele goedkeuring van beide organisaties. Een niet-specifieke, zelf-limiteerde, febriele ziekte veroorzaakt door infectie met WNV, een door muggen overgedragen flavivirus. De klinische ziekte komt over het algemeen voor op 2-6 dagen (spreiding, 2-15 dagen) na de beet van een geïnfecteerde mug. De typische gevallen worden gekenmerkt door het acute ontstaan van koorts, hoofdpijn, artralgie, myalgie, en moeheid. Maculopapuleuze huiduitslag en lymfadenopathie worden over het algemeen waargenomen in minder dan 20% van de gevallen. Illness duurt doorgaans 5-7 dagen. De seizoengebondenheid van de overdracht van arbovirussen is wisselend en hangt af van de geografische locatie van de blootstelling, van de specifieke cyclussen van virusoverdracht en van lokale klimatologische omstandigheden. Omdat nauw verwante arbovirussen een serologisch kruisreactiviteit vertonen, kunnen positieve resultaten van serologisch onderzoek met antigenen uit één enkel arbovirus misleidend zijn. In sommige gevallen (bijvoorbeeld in gebieden waar twee of meer nauw verwante arbovirussen voorkomen, of in gevallen van geïmporteerde arbovirussen) kan het epidemiologisch belangrijk zijn om te proberen het infecterende virus te identificeren door kruisneutralisatietests uit te voeren met behulp van een geschikte batterij van nauw verwante virussen. In de gebieden waar WNV onlangs heeft gecirculeerd, is de co-existentie van WNV-specifieke IgM-antilichaam en ziekte in een bepaald geval toevallig en kan er geen verband bestaan. In deze gebieden is een groter en gedetailleerder gevalreeks nodig, evenals studies naar de resultaten op korte en lange termijn, om meer inzicht te krijgen in de klinische kenmerken, het klinische verloop en de gevolgen voor de volksgezondheid van de WNV-ziekte bij de mens. Hieronder wordt een voorstel gedaan voor het verzamelen van gestandaardiseerde "extended" klinische variabelen. In 2003 zal het CDC met zijn partners samenwerken om dit kader te vullen met specifieke vragen in elke categorie. Het gebruik van gestandaardiseerde vragen stelt ambtenaren voor de volksgezondheid en andere onderzoekers in staat om de resultaten gemakkelijker te vergelijken. 1) WNV-specifieke serum-IgM-antilichaampjes die door antistof-vangst-enzyme-immunoassay worden aangetroffen, maar zonder de beschikbare resultaten van een bevestigende test op WNV-specifieke serumneutraliserende antistoffen in hetzelfde of een later monster. (Noot: Sommige gevallen van WN-koorts ontwikkelen zich tot WN-meningitis of encefalitis. Gevallen die voldoen aan de meer restrictieve gevalsomschrijving van WN-encefalitis/meningitis dienen als zodanig te worden gemeld en slechts eenmaal, met behulp van gebeurteniscode 10056 voor "WN-encefalitis of Meningitis".

e0c4a08480d6eb6f2949ed6fccc12e7fae86d607

cdc

Als u problemen heeft met het bekijken of benaderen van dit dossier, neem dan contact met ons op bij NCJRS.gov. li.S. Department of Justice National Institute of Justice Dit document is exact weergegeven zoals het is ontvangen van de persoon of de organisatie die het heeft geproduceerd, de standpunten of meningen die in dit document zijn vermeld, zijn die van de auteurs en vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijs het officiële standpunt of het beleid van het National Institute of Justice. Toestemming om dit materiaal te reproduceren m a ig IIW J materiaal is verleend door Public Domain/U.5. Dept, of Health and Human Services aan de National Criminal Justice Reference Service (NCJRS). Verdere reproductie buiten het NCJRS-systeem vereist toestemming van de eigenaar van het MM i g M.# De mensen die hebben bijgedragen aan dit handboek zijn talrijk en zeer gewijd aan dit gebied. In het bijzonder zouden wij de volgende groepen willen erkennen: De medewerkers van Education Development Centre, Inc., die de achtergronden voorbereidden voor het Forum over jeugdgeweld in minderheidsgemeenschappen, en vooral de onderzoekers die een antwoord zoeken op lastige vragen, hebben hard gewerkt, maar niet onopgemerkt. Geweld is een groot en belangrijk gezondheidsprobleem in de Verenigde Staten: jaarlijks sterven meer dan 20.000 mensen aan moord en meer dan 2.000.000 mensen worden gewond in gewelddadige conflicten, de emotionele tol is enorm, geweld en geweld gerelateerde verwondingen en sterfgevallen komen vooral voor bij jongeren en zijn de laatste jaren toegenomen. In december 1990 hebben de CDC en de Minority Health Professions Foundation gehoor gegeven aan de toenemende bezorgdheid van de Afrikaanse en andere minderheidsgemeenschappen over het geweld onder jongeren door een conferentie bijeen te roepen met als titel Forum on Youth Violence in Minority Communities: setting the Agenda for Prevention.Het doel van dit forum was een overzicht te geven van wat bekend is over programma's ter voorkoming van jeugdgeweld. Dit kader voor communautaire actie is voortgekomen uit de discussies in dat forum. Het is gegroeid en ontwikkeld door de daaropvolgende discussies en ontmoetingen met veel betrokkenen in het hele land. Elke gemeenschap moet zijn eigen behoeften beoordelen en het kader aanpassen aan zijn eigen kenmerken: de onderliggende oorzaken van geweld verschillen van gemeenschap tot gemeenschap: stedelijke, voorsteden en plattelandsgemeenschappen verschillen van elkaar; elke gemeenschap is uniek; experts geven geen eenvoudige uitleg over de oorzaken van geweld en doden; diepgewortelde culturele problemen zoals racisme, seksisme, armoede, drugs- en alcoholmisbruik, drugshandel, en veelvuldige blootstelling aan geweld zijn slechts een paar van de belangrijkste onderdelen van deze ingewikkelde puzzel; inspanningen om deze problemen te verminderen en onderwijs- en economische mogelijkheden te vergroten, maar de aanwezigheid van deze grote en hardnekkige problemen mag ons niet doen vergeten dat wij iets kunnen doen om geweld te verminderen. De Amerikaanse samenleving heeft zich traditioneel beziggehouden met het strafrechtelijk systeem voor de bescherming tegen geweld, met het gebruik van strafmaatregelen, maar heeft ons niet in staat gesteld de lasten van het geweld voor de samenleving op bevredigende wijze te verlichten. Een belangrijke reden is dat veel van het geweld niet in een criminele omgeving begint, maar in plaats daarvan ontstaat tussen partners die zich bezighouden met argumenten, soms over triviale zaken. In feite komt meer dan 40% van alle moorden tussen vrienden en kennissen voor. Overal in het land zijn gemeenschapsorganisaties bezig met het aanpakken van het probleem van het geweld op lokaal niveau. Deze organisaties beginnen activiteiten op basis van hun kennis van lokale problemen en lokale omstandigheden. Conflictoplossingsopleidingen worden in een aantal scholen gegeven. Scholen zoeken naar manieren om het gebruik van wapens op de campus te verminderen. Bij de opstelling van dit handboek hebben wij ons bewust kunnen zijn van het feit dat er veel evaluatiemaatregelen nodig zijn om vast te stellen welke van de vele activiteiten die zijn ondernomen of voorgesteld, daadwerkelijk het geweld tegen jongeren voorkomen, maar de ernst van het probleem van het geweld vraagt om bemiddeling. Het organiseren van de gemeenschap - het verzamelen en analyseren van de benodigde informatie om het probleem van jeugdgeweld in de gemeenschap adequaat te beschrijven - het vaststellen van doelen en doelstellingen - het lokaliseren van de middelen - het volgen van de voortgang van het programma - activiteiten ter voorkoming van jeugdcriminaliteit Om gewelddadig letsel en dood te voorkomen, moeten we de keten van gebeurtenissen die tot geweld leidt, verzwakken of doorbreken. Vaak weten we niet precies waarom mensen zich gewelddadig gedragen, waarom een adolescent gewelddadig zal reageren in een bepaalde situatie, terwijl een andere adolescent die dezelfde achtergrond heeft, niet zal reageren. Maar zelfs met onvolmaakte kennis kunnen we nuttige maatregelen nemen. We kunnen leren, we kunnen regels uitvaardigen en handhaven, we kunnen het milieu veranderen. Jongeren kunnen worden onderwezen om hen te helpen bij het aanpakken van gewelddadige situaties. Ze kunnen worden geholpen bij het ontwikkelen van het zelfbeeld dat nodig is om verschillen zonder geweld op te lossen. Jongeren kunnen worden onderwezen over situaties of acties die kunnen leiden tot geweld of gewelddadige verwondingen, zoals associatie met gewelddadige leeftijdsgenoten, gebruik van alcohol of drugs, en het bezit van een vuurwapen of ander wapen. Ze kunnen worden voorzien van mentors, of speciale leraren, die kunnen dienen als rolmodellen. Wetten en verordeningen kunnen worden ontwikkeld om letsels en sterfgevallen te verminderen, zoals sterkere wetten voor het gebruik, de eigendom en de verkoop van wapens. De meeste programma's zullen een begin moeten maken met één activiteit en er zullen meer activiteiten aan de orde moeten komen, aangezien zij meer middelen en middelen krijgen. 3. De activiteiten dienen elkaar aan te vullen, bijvoorbeeld om te zorgen voor een betere bestrijding van het lidmaatschap van de benden. - factoren die het gedrag beïnvloeden (bijvoorbeeld kennis en attitudes) - het gedrag zelf (b.v. het dragen van wapens of vechten) - gezondheidsresultaten (b.v. letsel of overlijden) 5. De geselecteerde activiteiten moeten worden bepaald door de unieke characteristieken van de gemeenschap en de doelstellingen en doelstellingen van het programma. Activiteiten die in andere gemeenschappen hebben gewerkt, zijn misschien een goede plek om te beginnen. Ze kunnen vaak worden aangepast om tegemoet te komen aan de specifieke behoeften van uw gemeenschap. Een doelgroep is bijvoorbeeld de groep van personen die het programma of de actie moeten beïnvloeden. Afhankelijk van de activiteit kan de doelgroep breed of specifiek zijn. Sommige activiteiten kunnen zich bijvoorbeeld richten tot jongeren die niet op school zijn of die een geschiedenis van gewelddadig of crimineel gedrag hebben. Andere activiteiten kunnen zich tot alle jonge kinderen richten. Andere kunnen zich richten tot ouders, leraren, werkgevers of anderen die direct of indirect met jongeren omgaan. Activiteiten die geschikt zijn voor de ene groep kunnen niet geschikt zijn voor de andere groep omdat groepen en personen verschillen qua cultuur, waarden, kennis, attitudes, vaardigheden, gedrag, ervaring en andere kenmerken. Bij de selectie van doelgroepen moet rekening worden gehouden met de specifieke aard van het probleem, de belangrijkste doelstellingen en doelstellingen van het programma, en de kenmerken van de gemeenschap. Succesvolle programma's zullen activiteiten hebben die gericht zijn op veel doelgroepen. Dit neemt echter tijd in beslag en er moet een beslissing worden genomen over welke doelgroepen het eerst gericht zijn. Er zijn een aantal brede categorieën doelgroepen (tabel 1) die nuttig zijn om rekening mee te houden. # De algemene jeugdbevolking Veel activiteiten gericht op het terugdringen van letsels door jeugdgeweld kunnen worden toegepast op alle jongeren (of op het milieu dat hen treft). Een voorbeeld van een dergelijke inspanning is het onderwijzen van vaardigheden voor conflictoplossing aan scholieren. In dit geval is het doel van de interventie van invloed op de manier waarop alle studenten conflicten oplossen, niet alleen op de leerlingen die het meest geneigd zijn gewelddadige gedrag aan te nemen. Programma's met activiteiten gericht op de algemene bevolking van jongeren, indien succesvol, kunnen leiden tot vroegtijdige en mogelijk substantiële verminderingen van gewelddadige verwondingen en sterfgevallen. Om succesvol te zijn moeten zij echter grote aantallen jongeren bereiken. Jongeren met een hoog risico zijn degenen die het vaakst gewond raken, degenen die het meest geneigd zijn gewelddadig gedrag aan te pakken dat anderen of beide verwondt: jongeren die voortdurend fysieke gevechten voeren om problemen op te lossen, jongeren met een strafblad of een geschiedenis van het plegen of ontvangen van een gewelddadig letsel, drugsgebruikers, bendeleden, of mensen die niet of niet op school zijn gekomen; andere jongeren die misschien gevaar lopen te vechten, zijn jongeren die niet over de persoonlijke vaardigheden beschikken om conflicten zonder geweld op te lossen, en ook jongeren die in zeer mobiele gemeenschappen wonen. Er zijn vaak speciale inspanningen nodig om jongeren te lokaliseren en contact op te nemen met risicovolle praktijken. Werknemers uit de buitenwijken kunnen helpen. Zij kunnen jongeren ontmoeten op straathoeken, parken, fast food restaurants, of andere plaatsen waar ze zich verzamelen. Zij werken aan het opbouwen van vertrouwen. Zodra vertrouwen is opgericht, kunnen hulpverleners jongeren met een hoog risico gedrag doorverwijzen of begeleiden in nuttige activiteiten. De communautaire jeugd-bendediensten (CYGS) van Los Angeles, Californifornia, is een goed voorbeeld van een programma dat een sterke outreach component heeft met een aantal andere programmaactiviteiten. Dit programma wordt beschreven op pagina's 27 en 28. De basiswaarden, attitudes en persoonlijke vaardigheden die in het begin van het leven worden verworven, zijn waarschijnlijk van cruciaal belang voor het ontwikkelen van predisciplinanten voor gewelddadig gedrag later in het leven. Daarom zijn activiteiten voor jonge kinderen die niet-gewelddadige waarden, attitudes en interpersoonlijke vaardigheden bevorderen, belangrijk om in overweging te nemen. Elke langetermijnstrategie ter voorkoming van geweld kan ook kinderen omvatten die misbruikt worden of getuigen van geweld en activiteiten die de gevolgen van blootstelling aan geweld verminderen. De bovengenoemde drie categorieën van doelgroepen - de algemene bevolking van jongeren, jongeren met een hoog risico, en jonge kinderen - kunnen worden beschouwd als directe doelgroepen omdat activiteiten gericht zijn op het terugdringen van gewelddadige verwondingen en sterfgevallen onder deze groepen of veroorzaakt door deze groepen. Programma's gericht op deze groepen hebben ook activiteiten nodig voor indirecte doelgroepen - diegenen die een bijzondere relatie hebben met de primaire doelgroep. Voorbeelden van indirecte doelgroepen zijn familieleden, adunrolmodellen, of de algemene bevolking. Gezinservaringen spelen een cruciale rol bij het veroorzaken, bevorderen of versterken van gewelddadig gedrag onder jongeren. Het gezin is daarom een belangrijk doelwit voor activiteiten ter voorkoming van jeugdgeweld. Speciale groepen volwassenen. Leraren, coaches, geestelijken, gezondheidswerkers, adviseurs, atleten, entertainers, en andere volwassenen hebben vaak speciale relaties met kinderen en jongeren. Zij kunnen belangrijke rolmodellen zijn, zij kunnen ook bepalen welke kinderen en jongeren speciale diensten nodig hebben of krijgen. volwassen rolmodellen zijn een belangrijk doelwit voor de preventie van jeugdgeweld, omdat ze zeer invloedrijk zijn in het leven van kinderen en jongeren, vaak dienen als vertrouwelingen. Zo kunnen ze de gezondheidsbevorderende en preventie-boodschappen versterken, waaronder die met betrekking tot geweld. Algemene bevolking. De algemene bevolking is een belangrijke doelgroep om verschillende redenen. Ten eerste moeten mensen worden opgeleid over de rol van de samenleving als geheel bij het bevorderen van gewelddadige gedrag. Ten tweede kunnen activiteiten zoals het wijzigen of goedkeuren van de wetgeving van wapens van invloed zijn op brede lagen van de bevolking. De scholen kunnen bijvoorbeeld een geschikte instelling zijn voor de algemene jeugdbevolking, maar zijn niet geschikt als de doelgroep jeugd is die niet meer op school is. - Ten tweede, kies een instelling die geschikt is voor de strategie. Een klaslokaal curriculum zal waarschijnlijk niet effectief zijn als het op de speelplaats wordt toegepast. - Ten derde, selecteer meerdere instellingen voor elke doelgroep. De frequency van gewelddadig gedrag zal eerder afnemen als men in verschillende omgevingen boodschappen of ervaringen aanbrengt en als het milieu minder geschikt wordt gemaakt voor geweld. Tot de algemene jeugdbevolking behoren scholen, kerken, straten, speeltuinen, plaatsen waar jongeren actief zijn en huizen. Tot de aanvullende voorzieningen waar bepaalde groepen met een hoge risicopositie kunnen worden aangetroffen, behoren onder andere jeugdrechtelijke voorzieningen, voorzieningen voor geestelijke gezondheid, voorzieningen voor sociale voorzieningen en medische voorzieningen. Jonge kinderen kunnen ook worden bereikt in instellingen voor kinderopvang (b.v. startlocaties voor hoofdzorg). # STRATEGIES Activiteiten ter voorkoming van jeugdgeweld gebruiken doorgaans een van de drie algemene preventiestrategieën: onderwijs, wettelijke en bestuursrechtelijke veranderingen, en milieuveranderingen. De nieuwe kennis en nieuwe vaardigheden veranderen of versterken de houding en het gedrag van de mens, waardoor de kans kleiner wordt dat de persoon zich gewelddadig gedraagt of slachtoffer wordt van geweld. Educatieve inspanningen kunnen gericht zijn op een breed scala aan doelgroepen om kennis en vaardigheden over te brengen. Face-to-face-onderwijs kan voorkomen in de klas, op de werkplek of in de recreatieve omgeving, of via speciale leraren, zoals verpleegkundigen op huisbezoeken. Kennis en vaardigheden zijn een cruciaal onderdeel van het proces, maar vaak zijn ze op zichzelf onvoldoende. De verwerving van kennis wordt meestal niet onmiddellijk gevolgd door het aannemen van nieuwe gedragspatronen. Behavioral change vereist tijd en herhaalde inspanningen en is waarschijnlijker te vinden als de fysieke en sociale omgeving het ondersteunt en stimuleert. De volgende voorbeelden van onderwijsstrategieën zijn verschillende korte beschrijvingen van de strategie zoals die in een U.S. wordt toegepast. Mentoren zijn speciale volwassenen die een positieve, zorgzame invloed en gedragsnormen voor jongeren bieden. Mentoren bieden modellen aan voor jongeren die er geen hebben, of zij bieden alternatieven voor negatieve rolmodellen. Mentoren kunnen positieve houdingen of gedragsvormen versterken die kinderen proberen uit te drukken. volwassen rolmodellen kunnen leraren, begeleiders, vrienden en vertrouwelingen zijn, of gewoon leden van de gemeenschap. Mentoractiviteiten kunnen in vrijwel elke omgeving worden uitgevoerd, zoals scholen, kerken, bedrijven of andere plaatsen in de gemeenschap. De aandacht en belangstelling voor jongeren voor het verbeteren van het zelfbeeld van jongeren en het versterken van hun mogelijkheden om niet-gewelddadige methoden te kiezen om conflicten op te lossen. De mentoren nemen minstens eenmaal per week contact op met de studenten en komen er elke week op aan. De mentoren dienen als rolmodel, leveren academische ondersteuning en streven ernaar het zelfvertrouwen van de jongeren te vergroten. De mentoren worden gerekruteerd uit twee kerken, twee bedrijven en twee hogescholen die als sponsor van het project dienen. Een medewerker van het project RAISE coördineert het project met de scholen, begeleidt mentoren met studenten na informele contacten en informatie-uitwisselingen met mentoren en studenten. Een particuliere stichting financiert het project. Het project Atlanta "Go to High School, Go to College" heeft 100 succesvolle oudere mannen gekoppeld aan adolescent Afro-Amerikaanse mannen op vier middelbare scholen in Atlanta en één middelbare school. Elke mentor komt twee keer per week bijeen met een student die op academisch niveau worstelt, disciplineproblemen heeft of het risico loopt van school te vallen. De mentoren beschikken over een 40 pagina's tellend curriculum met instructies en ideeën. Mentoren streven ernaar het zelfbeeld van de leerlingen te vergroten en hun cijfers te verbeteren. De lessen in conflictoplossing zijn bedoeld om studenten de mogelijkheid te bieden om empathie met anderen te ontwikkelen, manieren te leren om impulsen te beheersen, problemen op te lossen en hun woede te beheersen. Meestal wordt dit curriculum geleverd in de klaslokalen, hoewel andere instellingen zoals kerken, multi-service centers, clubs voor jongens en meisjes, recreatiecentra, huisvestingsontwikkelingen, jeugdopvangcentra en gezondheidscentra in de buurt ook geschikt kunnen zijn. Cursussen in conflictoplossing zijn ontwikkeld voor zowel basis- als middelbare scholen. De methoden die worden gebruikt om conflictoplossing te onderwijzen omvatten doorgaans het spelen van conflictsituaties en het analyseren van de reacties op en de gevolgen van geweld. Het Boston Conflict Resolution Program (BCRP) is een programma ter voorkoming van geweld dat leraren en leerlingen uit de lagere scholen helpt bij het begrijpen en aanpakken van conflicten die vaak op scholen voorkomen. Deze conflicten zijn vaak het gevolg van vooroordelen, concurrentie, miscommunicatie, onvermogen om constructief hun gevoelens uit te drukken en gebrek aan respect en bezorgdheid voor anderen. Het schoolinitiatief in San Francisco is voortgekomen uit een communautair programma dat in 1977 begon om bewoners van gemeenschappen op te leiden om hun buren te helpen geschillen op vreedzame wijze op te lossen. In 1982 werd dit programma uitgebreid tot scholen vanwege het groeiende conflict en geweld in die omgeving. Dit programma bestaat uit twee onderdelen: onderwijsprogramma's voor klaslokalen en een programma voor conflictmanagers; lesmateriaal is bedoeld voor basis- en middelbare scholieren; dit materiaal helpt studenten bij het verwerven van eigenwaarde en de vaardigheden die nodig zijn om conflicten op te lossen en een beter gevoel voor samenwerking en gemeenschap op school op te bouwen. Om conflictmanagers te worden, nemen studenten op het niveau van de middelbare en middelbare scholen deel aan 15 trainingsuren gedurende tweeëneenhalf dag. Zij leren communicatie, leiderschap, probleemoplossing en assertiviteit. De scholing van jongeren in sociale vaardigheden biedt hen de mogelijkheid om op positieve en vriendelijke wijze met anderen om te gaan. De opleiding in sociale vaardigheden omvat veel dingen die studenten helpen bij het succesvol in contact komen met anderen. Aspecten van de sociale vaardigheden zijn onder andere het handhaven van zelfbeheersing, het opbouwen van communicatieve vaardigheden, het vormen van vriendschappen, het handhaven van de druk van collega's, het passend assertief zijn en het vormen van goede relaties met volwassenen. Niet-gewelddadige conflictoplossingsopleidingen kunnen worden opgenomen in deze andere sociale vaardigheden. Het verkrijgen van deze vaardigheden biedt de leerlingen passende gedragsnormen, een gevoel van controle over hun gedrag en een verbeterde zelfwaardering. Ze kunnen misschien minder geneigd zijn om toevlucht te nemen tot geweld of slachtoffer te worden van geweld. Deze educatieve activiteiten kunnen worden uitgevoerd in scholen, kinderopvang, naschoolprogramma's en jeugdorganisaties. Sinds 1983 heeft de afdeling Psychologie van de Yale Universiteit samengewerkt met het openbare schoolsysteem New Haven om sociale vaardigheden op te leiden in de middelbare scholen van het stadsdeel. De belangrijkste onderdelen van deze activiteit zijn activiteiten in de klas voor zesde en zevende klas die sociale ontwikkeling onderwijzen, en modelleren van sociaal competent gedrag door het schoolpersoneel. Het curriculum benadrukt de maten zelfcontrole, stressmanagement, probleemoplossing, besluitvorming en communicatieve vaardigheden. Zodra de leerlingen een algemeen kader voor het oplossen van problemen hebben geleerd, passen ze hun kritische vaardigheden toe op specifieke kwesties, zoals het gebruik van stoffen. De nadruk ligt op het verschaffen van nauwkeurige informatie over het onderwerp en het concentreren op realistische situaties. Tenslotte worden school, gezin en gemeenschapshulpbronnen geïdentificeerd die beschikbaar zijn om studenten te helpen bij het aanpakken van persoonlijke of gezinsproblemen. De gebruikte methodes zijn rollenspel, videotaping en live-modellering; presentaties in klaslokalen; kleine groepsdiscussies; en competitieve en coöperatieve spelletjes. Leerkrachten in klaslokalen volgen trainingen die praktijkmodellering en evaluatie omvatten van technieken voor dialoog, discussie over de reacties van studenten op de lessen, en aanpassing van de lessen aan de speciale behoeften van hun leerlingen. De betekenis van het onderwijs voor het voorkomen van letsels door vuurwapenen verschilt van gemeenschap tot gemeenschap, want sommigen hebben het over het vermijden van wapens, anderen over de juiste behandeling van wapens, activiteiten die gericht zijn op de veiligheid van wapens kunnen worden uitgevoerd op scholen en in de gemeenschap. Er zijn een aantal educatieve technieken ontwikkeld, waaronder het gebruik van audiovisuele materialen en curricula die betrekking hebben op situaties waarin wapens worden gebruikt. # Dade county Florida, Kids + Guns = A Deadly Equation (305) 995-1986 Een programma dat bedoeld is om leerlingen van de kleuterschool tot en met de middelbare school te leren over de gevaren van het spelen met of het dragen van wapens, werd gezamenlijk ontwikkeld door de Dade County Public Schools, het centrum voor het voorkomen van geweld met wapens, en de jeugdcriminaliteitswacht van Dade. Kids+ Guns= A Deadly Equation omvat onderwijs in klaslokalen en schoolbreed activiteiten die gericht zijn op het helpen van studenten om onveilige situaties te herkennen, adequaat te reageren bij het tegenkomen van wapens, het weerstaan van peer pressure om mee te spelen of wapens mee te dragen, en een onderscheid te maken tussen real-life en mediageweld. De verbetering van de opvoedingsvaardigheden door middel van speciaal ontworpen klassen voor ouders kan de interactie tussen ouders en kinderen verbeteren. De verbetering van deze relatie kan het risico verminderen van kindergedragsproblemen en daarop volgende antisociaal gedrag dat een individu vatbaar kan maken voor geweld in het latere leven. Programma's gericht op ouders moeten tegemoet komen aan de psychologische behoeften van de ouders, met name hun gevoel van competente ouders; het ouderlijk gedrag dat de fysieke en sociale ontwikkeling van hun kinderen in de hand werkt; en de stress en sociale ondersteuning die het vermogen van ouders om zich aan te passen aan de behoeften van hun kinderen kunnen helpen of belemmeren. Minneapolis, Minnesota, project STEEP (612 624-0210 Het programma omvat zowel groepssessies als thuisbezoeken. Het begint in het tweede trimester en duurt tot de baby minstens een jaar oud is. Prenatale bezoeken zijn gericht op de gevoelens van de moeder over zwangerschap en voorbereiding op de opvoeding. Nadat de baby geboren is, wordt het transport naar de groepssessies verzorgd door het project. De nadruk ligt op demonstratie- en interactieve sessies is gericht op de vaardigheden van de kinderen, op de ontwikkeling van kinderen en op de communicatie tussen kinderen. De interactie tussen moeder en kind wordt versleten, herzien en besproken met de ouders. Ouders als onderwijzers zijn een samenwerkingsverband tussen ouders, waaronder alleenstaande ouders, tienermoeders en tweeoudergezinnen. PAT-ouders, opgeleid in de ontwikkeling van kinderen, gaan naar huizen van deelnemende ouders om hen te helpen bij het begrijpen van de ontwikkeling van elk stadium van hun kind en leren manieren om deze ontwikkeling te stimuleren. Het programma voert ook groepvergaderingen om ouders bijeen te brengen om nieuwe inzichten te verkrijgen en om hun ervaringen, gemeenschappelijke zorgen en successen te delen. Ze voeren periodieke screening uit van algehele ontluikende, taal, gehoor en visie om potentiële problemen op te sporen, en verwijzen gezinnen naar speciale diensten. De studenten die een bemiddelingscursus volgen, zijn opgeleid in bemiddelingsvaardigheden, studenten die in conflict verkeren, krijgen de keuze om te gaan bemiddelen of naar het bureau te gaan. Degenen die kiezen voor bemiddeling ontmoeten een van de opgeleide bemiddelaars die met hen samenwerken om het conflict op vreedzame wijze op te lossen. Tijdens het eerste semester van het project was het aantal gevechten minder dan de helft van het gemiddelde voor hetzelfde semester in de afgelopen drie jaar. Oakland, Californië, tieners op Target (510) 635-8600, Ext. 415 De task force bestond uit een coalitie van gekozen ambtenaren, ouders en vertegenwoordigers van scholen en instellingen, en vond dat de leerlingen beter zouden kunnen omgaan met het jeugdgeweldprobleem dan volwassenen. De leerlingen van de middelbare school worden opgeleid in een intensieve zomerprogramma om geweldspreventie te bevorderen, met name op het gebied van wapens, drugs (met inbegrip van alcohol) en geweld in het gezin. Deze leerlingen worden peer-educators van andere middelbare scholieren en mentoren van jongere scholieren in het midden- en basisonderwijs. De leraren geven permanente begeleiding en begeleiding aan de tieneropleiders. De voorlichtingscampagnes van het publiek bereiken een breed publiek, zij vestigen de aandacht op een probleem en dragen bij aan de totstandkoming van een aanvaardbaar gedrag voor een gemeenschap. Zij brengen ook een beperkte hoeveelheid informatie over, die op zich zelden voldoende is om gedrag te veranderen. Daarom zijn activiteiten die algemene informatie aan het publiek verschaffen het meest effectief wanneer ze worden gecombineerd met andere activiteiten in een programma voor geweldpreventie. Er zijn een aantal manieren om het publiek via de media te informeren. Sommige voorbeelden zijn aankondigingen van openbare diensten, educatieve videoprogramma's, optredens op publieke talkshows, affiches, brochures en ander drukwerk. # Charlotte, North Carolina, The Police Executive Research Forum and the Centre to Prevent handgun Violence (202) 289-7319 In Charlotte, North Carolina, werd een publieke bewustmakingscampagne gevoerd om de kennis, de attitudes en het gedrag van de mensen te veranderen met betrekking tot de bescherming waarvan zij dachten dat ze wapens boden. Deze twee groepen ontwikkelden samen richtlijnen, maakten druk- en uitzendingsberichten, verspreidden folders, maakten presentaties van de gemeenschap en hielden demonstraties op het gebied van de veiligheid. De boodschappen die via deze bewustmakingscampagne werden ontwikkeld, omvatten veilige opslag van wapens, instructies voor kinderen over de veiligheid van wapens, en controle op wapens voordat ze werden schoongemaakt. De politie van Baltimore, Maryland, The Baltimore County en het centrum ter voorkoming van het gebruik van wapens (202) 289-7319 Het centrum ter voorkoming van het gebruik van wapens heeft ook bijgedragen aan de ontwikkeling van advertenties, aankondigingen van openbare diensten, folders en politiepresentaties voor zowel de eigenaren van wapens als van personen die geen eigen wapens bezitten. De preventie van jeugdgeweld Wetten of regels kunnen het risico op gewelddadig gedrag of slachtofferschap verminderen Er zijn al voorschriften uitgevaardigd die het aantal gewonden en doden ten gevolge van geweld kunnen verminderen, maar velen zijn niet algemeen bekend en niet goed afgedwongen. In veel gevallen is het eenvoudiger om bestaande wetten uit te voeren dan om nieuwe wetten uit te vaardigen. In andere gevallen zijn bestaande regels niet toereikend en zijn er nieuwe nodig. U kunt uw staatswetten uitvinden door contact op te nemen met het kantoor van uw staatsadvocaat-generaal. U kunt uw lokale wetten uitvinden door contact op te nemen met uw lokale politiebureau. Het succes van het maken of handhaven van regels hangt af van de bereidheid van de bevolking om de regels en het vermogen van regelgevende instanties, zoals de politie, te handhaven. Voorbeelden van wetten of verordeningen die bedoeld zijn om letsels en doden te verminderen door middel van geweld, zijn onder meer wetten die het uitvoeren van wapens in scholen verbieden en regels die het dragen van bendekleuren verbieden. De meeste scholen verbieden de studenten wapens naar scholen te brengen, onder andere regels voor de handhaving van het verbod, waaronder regels voor het dragen van boeken in doorkijktassen in plaats van vaste doeken of ondoorzichtige containers waarin wapens kunnen worden verborgen, willekeurige opsporing van lockers, regels voor het verbieden van het dragen van kleding waarin wapens gemakkelijk kunnen worden verborgen, of voor het controleren van metalen bij de ingang van de school, van geselecteerde klaslokalen, of op geheime plaatsen in de school. Sommige steden verbieden het vervoer van een vuurwapen binnen de stadsgrenzen of het dragen van een verborgen wapen. Onlangs uitgevaardigde wetgeving die de straf verhoogde voor het niet naleven van deze wetten in Detroit en Massachusetts bleek doeltreffend te zijn voor het verminderen van het aantal moorden en aanvallen met wapens. # Massachusetts Bartley-Fox Act (1975) Deze wet verplichtte gevangenisstraffen voor iedereen die een niet-gelicenseerd wapen draagt. In de periode van twee jaar na het verstrijken van deze wet en de bijbehorende publiciteit, werd het aantal aanvallen met geweren verminderd met 13,5 procent. - Sommige wetten verbieden het bezit van bepaalde soorten geweren, zoals handgeweren of machinegeweren, behalve voor politieagenten of anderen met een bewezen behoefte. In Massachusetts is in 1976 een verbod uitgevaardigd op de aankoop, verkoop, overdracht of het bezit van wapens door burgers, een onderzoek dat het aantal doden in het district vergeleek met het aantal omwonenden, toonde aan dat het verbod op het gebruik van wapens effect had: het aantal moorden in het district is in 1977 met ongeveer 25 procent gedaald, het eerste jaar na het verbod is in werking getreden en bleef lager dan verwacht tot het einde van de studie in 1988. Er zijn naar schatting 40 moorden per jaar voorkomen door het verbod op geweren. De lokale bevolking is wellicht op de hoogte van een bepaalde wapenhandelaar die aan minderjarige jongeren wordt verkocht of zich anders niet houdt aan de lokale wetten inzake de verkoop van wapens en munitie. Deze schendingen kunnen onder de aandacht van de lokale politie worden gebracht. De lokale politie is doorgaans bereid om de wetten tegen de illegale verkoop van wapens te handhaven. De regelgeving inzake het gebruik van en de toegang tot alcoholgebruik lijkt een belangrijke rol te spelen in veel gewelddadige situaties. De jongeren die gedronken hebben, worden vaker betrokken bij fysieke gevechten. In alle 50 staten en het district Colombia is de minimumleeftijd voor alcoholgebruik nu 21 jaar. De wetten verbieden de verkoop of het openbaar bezit van alcoholische dranken door mensen onder de 21 jaar - de verkoop van alcohol aan minderjarigen kan worden beperkt door strengere handhaving van de wetgeving. Er kunnen wetten worden opgesteld voor het etiketteren van bier, voor het bijhouden en arresteren van dranken, voor het verhogen van het depot, voor het aanbrengen van een nummer op biervat, voor het identificeren van de koper, voor het opsporen en arresteren van mensen die bier aan oudere drinkers leveren. - Clubs, organisaties en sponsors van entertainment evenementen kunnen het gebruik van alcohol in het bedrijf verbieden en de toelating weigeren van jongeren die gedronken hebben. - Alle staten hebben wetten over de aansprakelijkheid van alcoholgebruikers voor verwondingen aan hun beschermheren of voor verwondingen veroorzaakt door hun beschermheren omdat ze te veel hadden gedronken. De samenwerking tussen de eigenaren en de beheerders van plaatsen waar alcohol wordt verkocht of gebruikt, en de organisaties van de gemeenschap die zich bezighouden met geweld, kan leiden tot de vereiste instructies voor servers en man agers. Bartenders en managers van drinkgelegenheden of speciale evenementen kunnen worden geleerd over hun belangrijke rol in de preventie van onverantwoordelijke drinkpraktijken, hoe te bepalen of een cus tomer te veel heeft gedronken en hoe jongere jongeren kunnen worden opgespoord. Sinds 1987 is de Oregon-wet verplicht serveersters, managers en eigenaren van bedrijven die alcohol gebruiken voor consumptie op basis van premium, om een cursus serveersters te volgen. De deelnemers worden onderwezen over de effecten van alcohol op het lichaam en de interactie ervan met andere drugs. Zij leren ook over hun verantwoordelijkheid om onverantwoordelijke consumptie te voorkomen. Zij leren de drinkcapaciteit van klanten te schatten, naar tekenen van vergiftiging te zoeken, mensen te stoppen die te veel gedronken hebben zonder argument, en minderjarigen te identificeren. Cursussen omvatten minimaal 4,5 uur instructie en deelname. De Oregon Liquor Control Commission controleert de klassen om hun kwaliteit te garanderen. De servers, managers en eigenaren moeten de cursus om de vijf jaar volgen. Korporaalstraffen op scholen zijn nu verboden in 23 staten en in veel grote steden in andere staten. Korporaalstraffen van scholieren dragen bij aan de perceptie dat vechten en lichamelijk letsel van een ander aanvaardbaar is. Soms kan het lichamelijk letsel veroorzaken. - Dress-codes voor organisaties of scholen kunnen de identificatie met bendes verminderen of het moeilijker maken wapens te verbergen. # Los Angeles, California, Challengers Boys Club (213) 971-6141 The Prevention of Youth Violence # Environmental Modification Fnversification modification includes changes in the social and the physical environments. Tot de methodes voor het veranderen van de sociale omgeving van kinderen en adoles centres die het risico lopen gewelddadig te zijn of slachtoffer te worden van geweld behoren activiteiten zoals het geven van kleuteronderwijs en passende of therapeutische dagopvangprogramma's voor mishandelde kinderen. Voor oudere kinderen en jongeren betekent dit dat zij constructieve, alternatieve activiteiten moeten ondernemen, zoals recreatiemogelijkheden en werkgelegenheid. Kleine, persoonlijke naschoolse programma's die contact bieden met zorggevende volwassenen, begeleiding, hulp bij huiswerk en recreatie kunnen zorgen voor een veilig en constructief alternatief voor gewelddadige straatculturen. Thuisbezoek is een activiteit die diensten in het huis verleent, hetzij voor een individu, hetzij voor het hele gezin. Tijdens de prenatale en kinderjaren van het kind is men bezig met het voorkomen van gezondheids- en ontwikkelingsproblemen bij kinderen van moeders die tieners, ongehuwden of een lage sociaal-economische status hebben. Deze activiteiten zijn doeltreffend gebleken bij het voorkomen van kindermisbruik, omdat uit onderzoek blijkt dat misbruikte kinderen eerder gewelddadig zijn of het slachtoffer worden van geweld als volwassenen, prenatale en kinderopvangsprogramma's voor thuisbezoek, misschien een effectieve langetermijnstrategie om jeugdgeweld te voorkomen. Dit huisbezoekproject was bedoeld om een breed scala van gezondheids- en ontwikkelingsproblemen te voorkomen onder kinderen die geboren zijn aan jonge, arme of ongehuwde vrouwen. In dit programma bezoeken verpleegkundigen zwangere vrouwen om informatie en ondersteuning te bieden die de moeders stimuleren om goede gezondheidsgewoonten aan te nemen, om de vaardigheden te leren die nodig zijn om voor hun kinderen te zorgen, om toegang te krijgen tot de noodzakelijke gemeenschapsvoorzieningen, om educatieve of beroepsdoelen te bereiken, om ongewenste toekomstige zwangerschappen te voorkomen. Thuisbezoeken beginnen in het beginstadium van de zwangerschap en gaan door tot het tweede levensjaar van het kind. Uit de evaluatie van dit project is gebleken dat de gezondheid en sociale vaardigheden van de deelnemers verbeterd zijn. Bovendien is er een aanzienlijke vermindering van de gecontroleerde gevallen van kindermisbruik onder kinderen van risicovrouwen die thuis bezocht werden door de verpleegkundigen. In een verslag van 1990 van de Milton S. Eisenhower Foundation, dat is voortgekomen uit de tweepartijen Nationale Commissie voor de oorzaken en de preventie van geweld, werd gemeld dat voorschoolse programma's zoals Head Start een van de meest kosteneffectieve innerlijke misdaad- en drugspreventiestrategieën zijn die ooit ontwikkeld zijn. (zie andere Nuttige Dingen om te lezen op pagina 54.) Ondanks de kinderopvang en de therapeutische verzorging van de dag zorgen zij voor een veilige, voedende, stimulerende en georganiseerde omgeving zonder het kind volledig uit huis te halen. Dagverzorgingsprogramma's zijn vaak het eerste contact van het misbruikte kind met andere kinderen dan familieleden. Deze interactie helpt het kind zich aan te passen aan de scheiding van ouders, vaardigheden te verwerven tijdens het spel en zelfvertrouwen te creëren door middel van interactie met leeftijdsgenoten. - Residentiële behandelingsprogramma's richten zich op schoolkinderen met speciale behoeften, zoals emotionele storingen of problemen met drugsmisbruik. - Crisisbeheerdiensten helpen groepen of individuen om de woede, angst, droefheid, hopeloosheid, verwarring en irrationeel denken in verband met getuigenis of slachtoffer zijn van geweld te behandelen. Dallas, Texas, Dallas Independent School District Crisis Management Plan (214) 565-6700 Het Dallas Independent School District Crisis Management Plan verdeelt crises in drie niveaus: het zwaarste niveau omvat ook terroristische activiteiten of een dood op school, ook ernstige natuurrampen en zelfmoordclusters. Voor elk niveau is er een geplande gecoördineerde reactie. De pian omvat methodes om studenten, gezinnen en het publiek te informeren over het evenement. Het omvat ook de identificatie en verstrekking van begeleidingsdiensten aan studenten in nood. Elke school heeft een lokaal crisisteam. Er is ook een district crisisteam bestaande uit psychologische en sociale experts. Het district crisisteam neemt deel aan de meest stressvolle gebeurtenissen, zoals een dood op school. Recreatieve activiteiten bieden jongeren echter mogelijkheden om tijd door te brengen in een gestructureerde en doelgerichte omgeving. Recreatieve inventiviteiten kunnen niet als enige antwoord op jeugdgeweld worden beschouwd, maar activiteiten die spanning, stress, woede en mogelijkheden voor sociale interactie en constructieve problemen bieden, zijn belangrijke onderdelen van een programma met andere onderdelen van geweldspreventie.Veel recreatieve activiteiten worden uitgevoerd met deze doelen in het hele land in Boys and Girls Clubs, Girl Scouts and Boy Scouts, YMCA's en YWCA's, en lokale recreatieafdelingen. De fysieke omgeving veroorzaakt geen geweld, maar het kan leiden tot meer of minder gewelddadige gebeurtenissen. Sommige veranderingen in het milieu op zich lijken het ongewenste gedrag naar een andere plaats te verplaatsen. Betere verlichting op een speelplaats kan bijvoorbeeld de ongewenste activiteit naar een andere plaats in een gemeenschap verplaatsen. Soms is de nieuwe locatie echter minder geschikt voor geweld, moeilijker te bereiken of gemakkelijker voor potentiële slachtoffers om te voorkomen. In deze gevallen kan de totale hoeveelheid geweld afnemen, hoewel sommige gewelden alleen maar naar een nieuwe plaats zijn verplaatst. Beveiligde landschappen, veranderingen in verkeersstromen, snelheidsbumpers, kledingscodes, zichtbare identificatiekaarten en gesloten cir-cuittelevisiebewaking zijn andere voorbeelden van milieuveranderingen. Het Blue Light-systeem op de universiteitscampus heeft drie componenten: een noodtelefoonsysteem, een bussysteem en een escortservice. Het Blue Light-telefoonsysteem beschikt over 61 noodtelefoons buiten op de campus, zodat er tenminste één telefoon voor voetgangers zichtbaar is. Daarnaast zijn er 158 noodtelefoons in academische gebouwen en slaapzalen. Alle telefoons zijn direct aangesloten op het bureau voor openbare veiligheid. Wanneer de telefoongesprekken de ontvanger oppikken of op een speciale knop drukken, worden ze automatisch aangesloten op het bureau voor openbare veiligheid. De locatie van de telefoon wordt automatisch weergegeven en geregistreerd. Het Blue Light-bussysteem is een gratis transportsysteem dat elke dag vanaf 18.00 uur werkt. Het CPTED-principe zal waarschijnlijk ook geweld helpen voorkomen. CPTED is in de eerste plaats afhankelijk van het vergroten van de zichtbaarheid en het stimuleren van een gevoel van eigendom. Ongewenste handelingen komen minder vaak voor op plaatsen waar ze worden waargenomen, en mensen gebruiken en beschermen op natuurlijke wijze zaken die ze bezitten. De zichtbaarheid kan worden verbeterd door gebieden te ontwerpen waar ze gemakkelijker kunnen worden waargenomen door mensen tijdens hun normale dagelijkse leefomgeving. Bijvoorbeeld, er kunnen plaatsen worden geplaatst, zodat ze duidelijk kunnen worden gezien vanuit het school- of kantoorgebouw waarmee ze geassocieerd worden. - De zichtbaarheid kan worden verbeterd door meer mensen aan te trekken. Bijvoorbeeld, volleybal- of basketbalbanen kunnen in het centrum van parken of speeltuinen worden geplaatst. Dat maakt het moeilijker voor mensen die niet onopgelet zijn om een gebouw binnen te komen of te vertrekken. Receptionisten kunnen bij scholen of kantoren worden geplaatst, de verkoopbalie kan in de buurt van de ingang in de winkels worden geplaatst. - Het creëren van een gevoel van eigenaarschap zal het gebruik van het milieu voor wenselijke doeleinden doen toenemen, het schoonmaken en onderhouden van een gebied kan een gevoel van eigendom geven. - Het veranderen van de verkeersstroom kan leiden tot een buurt die meer toebehoort aan de bewoners. Het beperken van het aantal doorgaande straten, het maken van eenrichtingsstraten, het creëren van doodlopende wegen en het vernauwen van de toegang tot sommige straten kunnen het verkeer door niet-inwoners verminderen. Community Youth Gang Services is een programma met vele componenten, maar sommige van de meest innovatieve zijn het terugwinnen van de gemeenschap die door bendes is genomen. Een aspect van het programma is zorgvuldig complotten op kaarten de fysieke gebieden van de gemeenschap die getroffen worden door bendes. Deze gebieden zijn gericht op het terugwinnen, en bewoners van de gemeenschap worden gemobiliseerd om dat te doen door middel van activiteiten zoals een zaterdag in het park, waarin een bepaalde dag is bestemd voor het schoonmaken van het park en familieactiviteiten. Een andere activiteit van dit programma is het verwijderen van graffiti. Community Youth Gang Services personeel beschikt over het professionele personeel en de apparatuur om graffiti uit te roeien zonder schadelijke oppervlakken. De activiteiten die in deze handboek worden opgesomd, worden individueel gepresenteerd, zodat de lezer de verschillende soorten activiteiten kan onderzoeken die beschikbaar zijn voor gemeenschappen. In werkelijkheid worden activiteiten zelden zelfstandig uitgevoerd. Doeltreffende programma's combineren een aantal activiteiten om de maximale impact op het probleem te vergroten en zo veel mogelijk jongeren te bereiken. Er zijn een aantal voorbeelden van programma's die drie, vier of vijf strategieën combineren die zijn besproken. # Philadelphia, Pennsylvania, House of Umoja Boystown (215) 473-5893 Het huis van Umoja Boystown is een thuisbasis voor Afrikaans-Amerikaanse jongens in Philadelphia, een gebied met veel jeugd in bendes. Naast het verstrekken van een huis met voedsel en onderdak, biedt het programma uitgebreide diensten die emotionele en geestelijke ondersteuning bieden. Het project "Violence Prevention Project" in Boston, Massachusetts, is een multi-institutioneel, op de gemeenschap gebaseerd programma dat gericht is op het terugdringen van het voorkomen van interpersoonlijk geweld onder jongeren en daarmee verband houdende medische en sociale gevaren. De belangrijkste activiteit die in dit programma wordt gebruikt, is een programma voor geweldpreventie dat zich concentreert op conflictoplossing, maar in de eerste stadia van de ontwikkeling bleek dat een schoolactiviteit niet voldoende was en activiteiten in de gemeenschap werden toegevoegd om de niet-gewelddadige opties die in de klas werden geleerd, te versterken. Het personeel van de programmatrainers in diverse community settings In het gebruik van de strategieën van het curriculum helpen ze ook bij het vinden van manieren om deze strategieën in te passen in de dienstverlening aan jongeren en stimuleren ze de consensus van de gemeenschap die de preventie van geweld ondersteunt. Als gevolg daarvan zijn er educatieve materialen beschikbaar in wachtgebieden van gezondheidscentra, en biedt personeel in deze centra geweldpreventieadvies. Dit programma omvat ook activiteiten in het Boston City Hospital. Adolescenten worden gescreend in de eerste hulpruimte om mensen met een hoog risico op geweld te identificeren, en een speciale geweldpreventiekliniek in het ziekenhuis biedt diensten aan deze adoles cents.Diensten omvatten uitgebreide evaluatie, educatieve interventies, begeleiding, therapie en doorverwijzing naar andere gemeenschapsdiensten. Het Afrikaans-Amerikaanse netwerk voor mannelijke educatie richt zich op de programma's van Rites of Passage, die het cultureel erfgoed en de trots van het individu bevorderen en de jeugd richting geven aan de overgang van het ene levensstadium naar het andere. Het programma biedt de begeleiding en ondersteuning bij het overwinnen van de verwarring en de frustratie die ertoe leiden dat jongeren destructieve alternatieven kiezen, zoals geweld, bendes en drugsmisbruik. Het programma bereikt deze doelen door middel van onderwijs, onderwijs en sociale vaardigheden, en mentoring. De Community Youth Gang Services (CYGS) van Los Angeles is een programma met vele activiteiten. CYGS heeft crisisinterventieteams die geschillen tussen bendes in het doelgebied onderhandelen en proberen jongeren ervan te overtuigen zich niet bij bendes aan te sluiten. Het programma heeft ook activiteiten om gebieden van de gemeenschap terug te winnen uit bendes, gebieden zoals parken of speeltuinen die niet veilig werden geacht vanwege bendeactiviteiten. Vrijwilligers werken samen met programmapersoneel en lokale instanties en gemeenschappen om culturele, recreatieve en andere activiteiten te ontwikkelen die alternatieven zijn voor betrokkenheid van bendes. Onderwijsprogramma's in de scholen worden aangevuld met ouderonderwijs en lerarenonderwijs. In het onderdeel van het programma voor de ontwikkeling van banen, werken medewerkers met jongeren om hen voor te bereiden op werkgelegenheid en stimuleren lokale werkgevers om jongeren aan te nemen. Bij de opbouw van een communautair programma voor de bestrijding van jeugdgeweld zijn een aantal maatregelen noodzakelijk: - de communautaire programma's vereisen de inbreng van de gehele gemeenschap. - Er moet een duidelijk onderscheid worden gemaakt voordat dit probleem kan worden aangepakt.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Veel organisaties en overheidsinstanties kunnen steun of betrokkenheid verlenen, maar de gemeenschap moet de leider zijn. De communautaire verantwoordelijkheid is de beste manier om te verzekeren dat het programma voor preventie van geweld een permanent programma wordt in de Gemeenschap. - Terwijl het programma op communautair niveau wordt geleid, mag men de mogelijkheden niet missen om de steun en middelen te krijgen die kunnen worden geboden door middel van de betrokkenheid van overheidsinstellingen of particuliere organisaties, zoals bedrijven en kerken. Tijdens het hele programma zal een van de belangrijkste uitdagingen bestaan uit het onderhouden van een productieve werkrelatie tussen alle individuen en organisaties die geïnteresseerd zijn in het voorkomen van jeugdgeweld. - Neem jongeren van de gemeenschap in zoveel mogelijk delen van het programma op. Zij zijn de belangrijkste doelgroep en kunnen een grote bijdrage leveren aan het programma. De meeste gemeenschappen zullen ook unieke organisaties en individuen hebben die niet op de lijst staan, maar wel moeten worden opgenomen. - Coördinatie-inspanningen. De zorgvuldig geplande en gevisualiseerde activiteiten van meerdere groepen, die elk een beetje doen, bereiken meer dan dezelfde inspanningen die op een ongecoördineerde manier worden gedaan. Er zijn verschillende soorten informatie die helpen de aard en omvang van het probleem in een gemeenschap te beschrijven. Er is feitelijke informatie over de aard van het probleem van de statistische gegevens en meningen van de mensen in de gemeenschap (tabel 5). Deze informatie kan worden verkregen uit de statistische gegevens van de nationale of plaatselijke gezondheidsdiensten, de dossiers van de keuringsartsen, de dossiers van de ziekenhuis- of eerste hulpdiensten, de dossiers van de medische dienst en de schoolverplegers, de dossiers van de medische dienst, de dossiers van de medische dienst, de dossiers van de medische dienst, de dossiers van de artsen en de dossiers van de verpleegkundigen. Zodra deze gegevens beschikbaar zijn, kan het misschien nuttig zijn om ze te vergelijken met de nationale en nationale gegevens, indien mogelijk, om te zien hoe uw gemeenschap met andere gebieden omgaat. Omdat veel van deze informatie misschien vertrouwelijk is, kan het zijn dat u regelingen moet treffen voor het verkrijgen van beknopte gegevens (b.v. het aantal verwondingen met vuurwapen) die geen informatie bevatten waarin de betrokkenen worden geïdentificeerd. Als u werkt met een onderzoeksorganisatie of universiteit, dan moet u weten hoe u juridisch toegang kunt krijgen tot gegevens. Het is meestal het beste om te beginnen met statistieken over het aantal verwondingen en sterfgevallen met betrekking tot geweld. U moet leren wat uw medeburgers als een probleem beschouwen en wat zij denken dat het probleem veroorzaakt: u kunt dit uitzoeken door middel van enquêtes naar de bewoners en gesprekken met gemeenschapsleiders, schoolpersoneel, juridisch en politiepersoneel, gezondheidswerkers en ouders. Vraag bijvoorbeeld de schoolhoofden en begeleiders over het geweld dat zij in de scholen zien en luister naar hun ideeën om het te verminderen. Het is ook belangrijk om zelf te praten met kinderen en jongeren, met name degenen die in moeilijkheden verkeren of gevaar lopen (bijvoorbeeld degenen die van school worden verdreven). Neem contact op met jongeren en hun ouders op zoveel mogelijk plaatsen in de gemeenschap, met inbegrip van supermarkten en winkelcentra, basketbalvelden en andere recreatiegebieden, kerken, scholen en huizen. Degenen die op dergelijke onderzoeken reageren, zullen u een waardevolle informatie geven over kennis, attitudes en overtuigingen die betrekking hebben op levenskracht in de gemeenschap.Zij zullen ook aangeven wat aanvaardbaar is in de gemeenschap en hoe bepaalde activiteiten door de burgers kunnen worden waargenomen. - Zorg ervoor dat werknemers die de informatie verzamelen geloofwaardigheid hebben in de gemeenschap. Gemeenschaps achtergrondinformatie Andere informatie over onderwerpen zoals racisme, armoede, werkloosheid en andere sociale, culturele of economische factoren geven nuttige achtergrondinformatie over de gemeenschap en het probleem van het geweld. Sommige van deze informatie kan worden verkregen via de Amerikaanse Census (verkrijgbaar via uw plaatselijke bibliotheek), de Verhuizing van arbeidsstatistieken, en van het Ministerie van Volkshuisvesting en Stadsontwikkeling. De informatie die u krijgt uit opinieonderzoeken naar lokale leiders en burgers is waardevol en is misschien nergens anders beschikbaar. Academische instellingen of universitaire onderzoeksorganisaties in de gemeenschap kunnen u helpen dit soort informatie te verkrijgen en te verzamelen. Gegevenspresentatie Statistieken uit openbare bronnen worden meestal opgezet voor de behoeften van het betreffende bureau of de betreffende organisatie. Ze kunnen niet worden getabelleerd, uitgestald of weergegeven op manieren die u nodig heeft. U kunt vragen, maar verwacht niet dat de mensen of de organisaties van wie u gegevens krijgt om ze te wijzigen voor uw gebruik. U kunt het nuttig vinden om mensen die de gegevens hebben of weten te organiseren, te interpreteren en te gebruiken. De oorzaken van gewelddadig gedrag zijn talrijk en complex. De combinatie van statistieken en meningen is belangrijk wanneer u beslist wat u wilt doen. De statistieken zullen een aantal mogelijke gebieden voor activiteiten voorstellen. Echter, de meningen van de gemeenschap kunnen informatie identificeren die niet door de statistieken wordt verstrekt en zou kunnen aangeven welke gebieden het eerst behandeld moeten worden. Daarnaast is informatie over de gemeenschap een krachtig middel om wetgevers en andere besluitvormers te overtuigen over het belang van het probleem en de noodzaak om het probleem aan te pakken. #GOALS- EN Objectives Effectieve communautaire programma's hebben zowel doelstellingen als doelstellingen. Een doel is een brede, algemene verklaring over wat het programma moet verwezenlijken. Doelen bepalen de richting van het programma. Objecties zijn uitspraken over specifieke dingen die bereikt moeten worden door een bepaalde tijd, en zij bepalen welke activiteiten de gemeenschap zal doen. Een doelstelling moet aangeven wie hoeveel van wat moet bereiken, waar en wanneer. Wie betekent de individuen of groepen die verwacht worden een taak te vervullen of een gedrag te veranderen. - Wat zegt de gewenste actie, zoals een verandering in gedrag of gezondheidspraktijk. Wat moet worden gebaseerd op uw lijst van primaire relaties. Tenminste een van de doelstellingen moet zijn een verandering in een belangrijke gezondheidsvoorval zoals verwondingen door gevechten. Andere doelstellingen kunnen betrekking hebben op het aantal gevechten, het aantal studenten dat leert hoe een strijd te vermijden, of zelfs het aantal leerlingen dat een cursus volgt over het vermijden van gevechten. - Hoeveel geeft aan hoeveel veranderingen u verwacht. Dit bedrag is deels afhankelijk van de beschikbare middelen. - Wanneer betekent de tijd waarop de gewenste actie of verandering bereikt zal worden. Bij het ontwikkelen van doelstellingen en doelstellingen moeten de volgende richtlijnen nuttig zijn: - Ervoor zorgen dat de programmaleden het eens zijn over doelstellingen en belangrijke doelstellingen. De doelstellingen en doelstellingen moeten consistent zijn met de algemene doelstellingen en doelstellingen van elke deelnemende groep. Ze hoeven echter niet alle doelstellingen en doelstellingen van elke individuele organisatie op te nemen. De deelnemende groepen moeten hun gemeenschappelijke belangen in aanmerking nemen, maar ze kunnen niet worden verwacht dat hun belangen gemeenschappelijk zijn. - Creëer doelstellingen die beantwoorden aan de unieke kenmerken en middelen van de gemeenschap. Wijzig de doelstellingen naarmate er nieuwe informatie beschikbaar komt, naarmate middelen veranderen, of naarmate activiteiten sneller of langzamer gaan dan gepland. Geen enkel programma gaat precies zoals gepland. - Maak de doelstellingen gedetailleerd genoeg zodat u kunt zien welke maatregelen genomen moeten worden om de activiteiten succesvol uit te voeren. In tabel 6 wordt aangegeven hoe de doelstellingen uit een doel vloeien. Doelen zijn belangrijk omdat ze de taken verduidelijken die gedaan moeten worden, aandacht vragen voor gebieden waar de nodige inspanningen nodig zijn, en de voortgang van het programma en de activiteiten ervan documenteren. Bijvoorbeeld: tegen 1996 wordt het aantal bezoeken van scholieren aan de schoolverpleegsters voor letselgevallen verminderd van gemiddeld 2 per maand tot een gemiddelde van 1 per maand. Het bovenstaande voorbeeld is een mogelijke einddoelstelling. Vaak moeten meerdere tussendoelstellingen (stappen) eerst worden bereikt om uiteindelijk aan de einddoelstelling te voldoen. # Objectieven: 1. Tegen 1993 zullen opdrachtgevers posters hebben geplaatst over het beleid dat wapens verbiedt in scholen in alle klaslokalen en op alle openbare aankondigingenborden in alle Ajax County middelbare scholen. Zoals u kunt zien in dit voorbeeld, een doelstelling: - is specifiek en kwantitatief. Het definieert de betrokken groep, een enkel resultaat, en een streefdatum. vertelt wat er gaat gebeuren en wanneer, niet waarom of hoe dit gedaan moet worden. - Is begrijpelijk voor de betrokkenen. - Is realistisch, haalbaar, maar toch een uitdaging. Identificeert criteria voor de evaluatie van resultaten. Er zijn ook een aantal middelen nodig, zoals kantoorruimte, apparatuur en benodigdheden, die worden gedoneerd door organisaties die geen geld aan een programma kunnen bijdragen. Al deze middelen kosten echte dollars als ze niet worden geschonken. Daarom is hun bijdrage zeer belangrijk. Hoewel het hebben van fondsen meer activiteiten mogelijk maakt en meer mensen bereikt, zorgt geld niet voor succes. Er zijn twee belangrijke bronnen van middelen voor gemeenschapsprogramma's: openbare en particuliere (tabel 7). Overheidsfondsen komen uit federale, staats- of lokale overheden, vooral in nauwe financiële tijden gaan de regeringsfondsen vaak naar de ondersteuning van bestaande programma's. De particuliere fondsen zijn afkomstig van een aantal particuliere organisaties, zoals stichtingen, bedrijven en andere bedrijven, vrijwilligersorganisaties, liefdadige instellingen, kerken en een grote verscheidenheid aan lokale belangen. Meestal zijn particuliere organisaties flexibeler dan openbare instellingen in de programma's die ze financieren en in het beheer van het programma. Je eigen programma kan ook fondsen inzamelen door sponsoring van evenementen die aandacht aan het programma schenken en ook geld inzamelen. Bijvoorbeeld, je kunt wandel-a-thons of gemeenschapsraces uitvoeren, beloftes doen via mediaprogramma's, bakverkoop doen, of wedstrijden of loterijen doen met prijzen die door lokale bedrijven worden geschonken. Hoewel de hoeveelheid geld die op deze manier wordt verhoogd, varieert de bereidheid van de gemeenschap om deel te nemen en verantwoordelijkheid te nemen, biedt het programma een goede record bij het benaderen van particuliere of openbare organisaties om financiering te vragen. Veel organisaties binnen lokale gemeenschappen willen helpen bij waardige oorzaken, vaak vanwege hun gevoel voor "bedrijfssstaatsburgerschap". U moet rekening houden met de volgende soorten organisaties als mogelijke bronnen van financiering: - Bedrijven (met inbegrip van banken) - Civic organisaties, zoals de Kiwanis en Lions Clubs - Religieuze organisaties - Lokale divisies van staats- of nationale vrijwilligersorganisaties (zoals de American Heart Association en de American Cancer Society) - Ziekenhuizen en andere voorzieningen voor gezondheidszorg - Lokale televisie- en radiozenders en kranten (communautaire media dragen vaak bij aan publiciteit en de hulp van lokale media-personaliteiten voor maatschappelijke inspanningen) - Scholen, met inbegrip van plaatselijke hogescholen en universiteiten met programma's gericht op het voorkomen van geweld (onderwijsorganisaties bieden vaak vrijwilligers en doen aan fondsenwervingsactiviteiten via studentenorganisaties). De communautaire organisaties hebben wellicht geen behoefte aan formele subsidievoorstellen of uitgebreide schriftelijke verzoeken, maar u moet de personen die besluiten nemen ervan overtuigen dat het project goed is voor de gemeenschap. Ook deze organisaties zijn niet gemakkelijk te vinden. Een van de beste manieren om ze te vinden is om te praten met mensen die waarschijnlijk kennis hebben van verschillende vormen van gemeenschapsorganisaties en hun leiders. U kunt ook contact opnemen met mensen met autoriteit in organisaties die in het verleden aan lokale activiteiten hebben gedoneerd. # Stichtingen Het enige doel van de stichtingen is filantropisch geven. Een groot voordeel voor subsidies van stichtingen is dat het meestal gemakkelijker is om geld op te vragen bij stichtingen dan bij openbare instanties. Om de dichtstbijzijnde bibliotheek te vinden, kunt u contact opnemen met de bevoegde administratieve instantie. U kunt ook vinden lijsten van stichtingen en informatie over wat zij ondersteunen in uw plaatselijke bibliotheek. Nadat u een potentiële bron van financieringen hebt geïdentificeerd, schrijft u een brief aan de stichting die kort aangeeft wat u in de gemeenschap wilt doen en vraagt u of de stichting geïnteresseerd is in dit soort projecten. Via dit onderzoek vindt u ook een groot bedrijf met faciliteiten in uw gemeenschap, zoals een fabriek of een groot distributiebureau, dat geïnteresseerd is in het doneren van geld aan uw programma. Bovendien ontvangt elke staat federale fondsen in de vorm van bloksubsidies. Deze programma's kunnen geen subsidie verstrekken of zeer restrictieve kwalificaties hebben voor de begunstigden. Je moet het bureau schrijven of met iemand praten om te bepalen of ze geïnteresseerd zijn in je programma. CENTERS FOR SEALY CONTROL Prevention CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL VERKLARING ( Is het programma voor conflictoplossing daadwerkelijk gebruikt? - Is de activiteit goed uitgevoerd? Bijvoorbeeld: werden er lesmateriaal geleverd? Waren de leraren opgeleid? Waren de lessen gegeven op alle scholen? Hebben alle leerlingen van de achtste klas de lessen gevolgd? - Heeft de activiteit zijn tussendoelen bereikt? Voor examen: Hebben de leerlingen aan het einde van de cursus de test doorstaan? - Heeft de activiteit de langetermijndoelstellingen bereikt? Bijvoorbeeld: Waren er minder gevechten op school en op school? Een van de grootste problemen bij het voorkomen van geweld is dat er slechts zeer weinig activiteiten zijn bewezen te werken, hoewel sommige projecten een gunstige uitwerking hebben, hoewel grondige wetenschappelijke evaluaties van deze programma's hard nodig zijn. Zelfs gemeenschappen met beperkte middelen moeten hun vorderingen volgen en evalueren. De specifieke evaluatieactiviteiten en de verzamelde gegevens worden bepaald door de doelstellingen en doelstellingen van het programma. Op zijn minst moeten communautaire programma's het volgende doen om de voortgang ervan te volgen: 1. Bestuderen van de doelstellingen. Goed voorbereide doelstellingen zullen helpen bij het identificeren van de informatie die nodig is om te bepalen of het programma op de rails staat. Houdt gegevens bij en verzamelt gegevens om te zien of de doelstellingen worden bereikt. De beschrijvingen van de strategieën (pp. 11-28) bieden een "menu" van activiteiten ter voorkoming van geweld die misschien geschikt zijn voor uw gemeenschap. Weinig van deze activiteiten zijn wetenschappelijk bewezen, maar ze lijken veelbelovend. Velen kunnen worden aangepast aan de specifieke behoeften van de meeste gemeenschappen. Het hoofdstuk over programmabeheer (pp. 29-49) bevat suggesties over hoe het probleem te definiëren, activity connecties te selecteren, ze te starten, en ze door te zetten tot succes. In het algemeen moet men ernaar streven om de gemeenschap te bewegen actief leiding te nemen, verantwoordelijkheid te nemen en controle te krijgen op het programma. - In het algemeen moeten meerdere gemeenschapsorganisaties en -groepen worden ingeschakeld, die gericht zijn op specifieke risicogroepen in verschillende situaties. - Steun individuele gedragsverandering door middel van beleid en milieuverandering. Om succesvol te zijn, heeft een programma ook dag in dag uit aandacht nodig. Hier zijn een paar suggesties: Wees flexibel. Niets gaat precies zoals gepland. Maak aanpassingen, maar verlies het langetermijndoel niet uit het oog. Zoek nieuwe individuen en organisaties om de reikwijdte van het programma uit te breiden en de kans op succes te vergroten. - Zoeken naar manieren om speciale trainingen en specifieke ervaringen voor de werknemers te bieden. Geweldspreventie is een nieuw gebied en weinig ervaren en opgeleide mensen zijn beschikbaar. De natuurlijke talenten van veel van de werknemers kunnen vaak snel worden verbeterd met opleiding. In het bijzonder kunnen personeelsleden een conflictoplossingsopleiding krijgen. - Luister naar uw medewerkers. Zij kennen de gemeenschap. Zij hebben vaak originele en praktische ideeën. - Wees alert voor en zoek nieuwe middelen. Voor een inspanning van de gemeenschap moet het probleem in stukken worden verdeeld die klein genoeg zijn om realistisch te worden aangepakt met doelstellingen die een kans hebben om te worden bereikt. Succes brengt enthousiasme en betrokkenheid met zich mee. - Voortdurend evalueren van de voortgang van het programma. Let op of de doelstellingen worden bereikt. - Wees volhardend. Stel echter geen onmogelijke doelen en doelstellingen vast. - Ontwerp activiteiten voor moeilijk bereikbare groepen die ook de meest bedreigde groepen zijn.

ac7803c45c6482a1bc631f7f762e6c086965b664

cdc

Een naar schatting een derde van de wereldbevolking is besmet met Mycobacterium tuberculosis, en bijna 9 miljoen mensen ontwikkelen elk jaar een ziekte veroorzaakt door M. tuberculose. Hoewel tuberculose (TB) vooral voorkomt in landen met beperkte middelen, komt dit ook voor in de Verenigde Staten. In 1985-1992 werd de Verenigde Staten geconfronteerd met een ongekende tuberculose. Deze heropleving ging gepaard met een toename van multi-drug-resistente tuberculose (MDR TB), dat gedefinieerd wordt als tuberculose die resistent is tegen de twee meest effectieve eerstelijns therapeutische geneesmiddelen, is promille en rifampine. Bovendien, vrijwel onhandelbare stammen van M. tuberculose, ontstaan wereldwijd. Extensively drug-resistent (XDR) TB is gedefinieerd als MDR TB die ook resistent is tegen de meest effectieve tweedelijns therapeutische middelen die gewoonlijk gebruikt worden voor de behandeling van MDR-TB: amines en ten minste één van de drie injecteerbare tweedelijns geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van TB (amikacine, kanamycine, of capreomycine). In de Verenigde Staten worden de kosten van ziekenhuisopname voor één XDR TB-patiënt geschat op gemiddeld 483.000 dollar, ongeveer tweemaal de kosten voor MDR TB-patiënten. Vanwege de beperkte respons van XDR TB op de beschikbare antibiotica, zijn de sterftecijfers onder patiënten met XDR TB vergelijkbaar met die van tuberculosepatiënten in het pre-antibiotische tijdperk. In januari 1992 heeft CDC een Federale TB Task Force bijeen geroepen om een actieplan op te stellen ter verbetering van de preventie en beheersing van anti-resistente tuberculose in de Verenigde Staten (CDC. nationaal actieplan voor de bestrijding van multi-resistente tuberculose. MMDR 1992;41() In november 2006 heeft CDC de Task Force opnieuw een bijgewerkt actieplan opgesteld om het probleem van MDR TB en XDR TB aan te pakken. De task forceleden werden in negen reactiegebieden ingedeeld en werden belast met het formuleren van de meest dringende problemen, het vaststellen van belemmeringen voor de verbetering, en het aanbevelen van specifieke maatregelen ter verbetering van de preventie en controle van XDR TB binnen hun respectieve gebieden. TB is een belangrijk probleem voor de volksgezondheid in landen met een laag en middeninkomen, waarvan er veel in aanmerking komen voor hulp van de Verenigde Staten. Bovendien wordt de wereldwijde tuberculose-epidemie rechtstreeks getroffen door de Verenigde Staten omdat de meeste gevallen van tuberculose en 80% van de gevallen van tuberculose die in de Verenigde Staten worden gemeld, voorkomen bij vreemdelingen. Om deze redenen worden in het actieplan ook mogelijke maatregelen geschetst die de Amerikaanse autoriteiten kunnen nemen om bij te dragen aan de oplossing van de problemen van XDR TB. Tenzij de fundamentele oorzaken van MDR TB en XDR TB in de Verenigde Staten en internationaal aan bod komen, kunnen de Verenigde Staten een groeiend aantal gevallen van MDR TB en XDR TB ervaren die moeilijk, zo niet onmogelijk zijn, te behandelen of te voorkomen zijn. De Federale TB Task Force zal de activiteiten van verschillende federale instanties coördineren en samenwerken met nationale en lokale gezondheidsdiensten, non-profitorganisaties en TB-advocaten bij de uitvoering van dit plan om de controle en preventie van tuberculose in de Verenigde Staten te controleren en bij te dragen aan de wereldwijde inspanningen in de strijd tegen deze opkomende crisis in de volksgezondheid. In de Verenigde Staten, ongeveer 13.000 nieuwe gevallen van tuberculose, en in de eerste twee maanden van de Verenigde Staten, is de diagnose en behandeling van tuberculose toegankelijk en effectief. In de Verenigde Staten is de diagnose en behandeling van tuberculose echter beperkt om de ziekte van tuberculose te diagnosticeren en mensen met tuberculose te behandelen. Er worden jaarlijks ongeveer 2 miljard mensen (een derde van de wereldbevolking) geacht te hebben LTBI. Bijna 9 miljoen mensen ontwikkelen elk jaar een tuberculoseziekte en bijna 2 miljoen tuberculosepatiënten. de belangrijkste doodsoorzaak bij met HIV geïnfecteerde personen (5). In de loop van 1985-1992 hebben de Verenigde Staten te maken gehad met een ongekende tuberculose, gekenmerkt door een aanzienlijk aantal patiënten met tuberculose die niet op de behandeling hebben gereageerd en die uiteindelijk zijn overleden (6). Artsen en epidemiologen hebben al snel vastgesteld dat deze personen multi-drug-resistente tuberculose (MDR-TB) hadden, wat gedefinieerd wordt als tuberculose, die resistent is voor beide isoniazide en rifampine (7). Hoewel personen met MDR-TB doorgaans effectief kunnen worden behandeld door gebruik te maken van tweedelijnsmedicijnen (amikacine, kanamycine, of capreomycine), hebben zij meer bijwerkingen en zijn zij duurder en minder effectief dan eerstelijnsmedicijnen en vereisen zij behandelingen die 18-24 maanden duren. In juni 1992 heeft de Federale TB Task Force een actieplan gepubliceerd dat een kader bood voor de reactie en specifieke actiestappen voor de staats- en plaatselijke gezondheidsdiensten en de federale instanties. Deze maatregelen waren ondergebracht in negen categorieën: 1) bewaking en epidemiologie, 2) laboratoriumdiagnose, 3) patiëntenmanagement, 4) screening en preventieve therapie, 5) bestrijding van besmetting, 6) bestrijding van uitbraken, 7) evaluatie van programma's, 8) verspreiding van informatie/opleiding en onderwijs, en 9) onderzoek. In 1993 en 1994 werd de Federale TB Task Force en de nationale gezondheidsdiensten in staat gesteld bepaalde delen van het plan uit te voeren. Bijvoorbeeld, CDC opsporingsteams werden ingezet om de plaatselijke programma's te helpen bij het definiëren en organiseren van passende maatregelen voor MDR TB-uitbraken (CDC, persoonlijke communicatie, 2007). Andere federale instanties die deel uitmaken van de task force hebben ook een belangrijke bijdrage geleverd aan de uitvoering van het plan. Een beschrijving van hun activiteiten volgt. Geen Tuberculose (TB) is een van de meest voorkomende besmettelijke ziekten en vaak voorkomende doodsoorzaken in de wereld. TB wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis en wordt het vaakst verspreid via de lucht. M. tuberculose kan een deel van het lichaam beïnvloeden, maar komt het vaakst voor in de longen. Mensen met long-TB hebben over het algemeen een hoest die kleine druppelkernen in de lucht produceert die tuberculine bacilli bevatten die urenlang in de lucht kunnen blijven. Kwetsbare personen die blootgesteld zijn aan tuberculosebacillen in luchtdruppels kunnen besmet raken. De meerderheid van de mensen die besmet raken, blijven niet besmettelijk en zonder hoest of andere symptomen. De noodzaak van meer biomedisch onderzoek en productontwikkeling voor tuberculose werd erkend door de National Institutes of Health (NIH) in het kader van de tenuitvoerlegging van het actieplan voor 1992. Het National Institute for Allergy and Infectional Diseases (NIAID) heeft extramurale en intramurale onderzoeksprogramma's opgezet op alle gebieden van fundamenteel, translationeel en klinische onderzoek in tuberculose om een platform van kennis en de onderzoeksinstrumenten te creëren die nodig zijn om M. tuberculose en de interactie ervan met de gastheer te bestuderen en om tuberculose in diermodellen en mensen te karakteriseren. In juni 2007 heeft NIAID een onderzoeksagenda gepubliceerd waarin de specifieke uitdagingen en prioriteiten voor biomedisch onderzoek worden beschreven die moeten worden aangepakt in reactie op het ontstaan van resistente tuberculose (10). In mei 1994 heeft de Food and Drug Administration (FDA) zijn goedkeuring gehecht aan Rifater (een vaste-dose combinatie van rifampine, isoniazide en Pyrazinamide) om patiënten te helpen zich te houden aan langdurige en complexe multi-drugtherapie (16). Daarnaast heeft de FDA voor de behandeling van TB (17) in juli 1998 een officieel medisch programma (USMS) voor de behandeling van het geneesmiddelrifapentine goedgekeurd. In 1993 heeft de United States Marshals Service (USMS) een formeel medisch programma opgezet voor de behandeling van gevangenen met TB (USMS, persoonlijke communicatie, 2007). In het kader van deze activiteit heeft de USMS een reeks raadgevende memoranda's opgesteld om onderwijsinformatie en begeleiding te geven aan de kantoren van de VSMS ter ondersteuning van screening van tuberculose voor personeel en gevangenen. (HUD, persoonlijke communicatie, 2007). Sinds 1998 heeft het U.S. Agency for International Development (USAID) technische en financiële steun verleend voor de versterking van de controleprogramma's voor tuberculose, onderzoek, opleiding, en co-infectie met tuberculose en tuberculose, en heeft het U.S. Agency for International Development (USAID) technische en financiële steun verleend voor de versterking van de controleprogramma's voor tuberculose in de gehele wereld (18). De USAID heeft ook onderzoeken naar de resistentie van geneesmiddelen ondersteund met tweejaarlijkse globale rapporten en pilot-programma's voor optimale behandeling van MDR-TB's en het Green Light Committee (GLC), dat landen helpt toegang te krijgen tot hoogwaardige tweedelijns-TB-middelen, zodat ze kunnen zorgen voor de behandeling van personen met MDR-TB (19). Meer recentelijk heeft het Department of Immigration Health Services (DIHS) van de Health Resources and Services Administration (HRSA) een nationaal TB-continuity of Care-programma ingevoerd voor personen die worden vastgehouden door U.S. Immigratie- en douane-execution (ICE) agenten in het Department of Homeland Security (DDS) en die worden gedeporteerd voordat ze moeten worden gedeporteerd voordat TB-therapie (20) moet worden voltooid. De Amerikaanse overheidsinstanties hebben samengewerkt met hun collega's in Mexico en in Amerikaanse staatsinstellingen om initiatieven te ontwikkelen (b.v. tien tegen tuberculose) voor de behandeling van tuberculose, waaronder tuberculose, langs de grens tussen Mexico en Mexico (21). In 1993-2007, als gevolg van de tenuitvoerlegging van het actieplan van 1992, daalde het jaarlijkse aantal gevallen van tuberculose in de Verenigde Staten met 75%, van 485 gevallen in 1993 tot 119 gevallen in 2007. Sinds 1993 is zowel het aantal tuberculosegevallen als het totale aantal tuberculosegevallen in de Verenigde Staten afgenomen, hoewel de daling sinds 2000 wereldwijd is vertraagd, maar het aantal tuberculosegevallen is sinds 2003 blijven stijgen. Onlangs is er wereldwijd een zeer resistente vorm van tuberculose vastgesteld. In 2006 hebben de CDC, de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Internationale Unie tegen tuberculose en longziekte (IUATLD) de resultaten gemeld van een onderzoek naar geneesmiddelenresistente tuberculose uitgevoerd door 25 referentielaboratoria bestaande uit het Global Supranational TB Reference Laboratory Network (2000)(2001)(2002)(2003)(2004)), het National TB Surveillance System in the United States (1993)(1994)(1995)(1995)(1996)(1998)(1999)(1999)(2000)(2002)(2003)(2004)(2004) en het National MDR TB patient register in Letland (2000-2002) (22). Deze sterk resistente vorm van tuberculose werd in 2006 gepubliceerd, en wel in alle delen van de wereld, waaronder de Verenigde Staten, waar 4% van de MDR-TB-isolaten ook resistent was tegen meerdere secundaire geneesmiddelen. In een rapport dat in 2006 gepubliceerd werd, werd deze sterk resistente vorm van tuberculose uitgebreid resistente tuberculose (XDR-TB) genoemd (22). XDR-TB is een subset van MDR-TB die resistent is voor isoniazide en rifampine en voor elk fluorochinolonmiddel en minstens één van drie tweedelijns-injecteerbare geneesmiddelen (amikacine, kanamycine, of capreomycine) (23). Het ontstaan van XDR TB roept bezorgdheid op over de mogelijkheid van epidemieën van vrijwel onhandelbare tuberculose. Dergelijke epidemieën kunnen leiden tot een overmatige sterfte en een aanzienlijke financiële en infrastructuurlast voor volksgezondheid en tuberculosebestrijding. XDR TB is veel duurder te behandelen, met ziekenhuiskosten in de Verenigde Staten geschat op gemiddeld 483.000 dollar per geval. Een grote uitbraak van XDR TB in de Verenigde Staten zou een substantiële leegloop betekenen van de volksgezondheidsmiddelen en zou de bestaande staats- en lokale tuberculose-begrotingen snel kunnen afbreken en negatieve gevolgen kunnen hebben voor de vooruitgang in de richting van tuberculose-uitbanning. Dit geldt met name in een tijdperk van verminderde middelen voor tuberculose-controle op nationaal, nationaal, staats- en lokaal niveau. In landen met een hoog HIV-percentage en een beperkt aantal middelen voor gezondheidszorg zijn er waarschijnlijk veel gevallen van tuberculose in de vorm van XDR. In april 2007 had Zuid-Afrika (waar de HIV-prevalentie werd geschat op 10,8% in 2005) 352 gevallen van tuberculose in de vorm van XDR gemeld, waarbij de werkelijke prevalentie waarschijnlijk veel hoger was (24) omdat bij slechts een klein deel van de tuberculosepatiënten kweek- en gevoeligheidstests worden uitgevoerd, en veel gevallen die resistent zijn voor het gebruik van tuberculose, zullen onopgemerkt blijven. Het National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) heeft studies ondersteund met een sterke nadruk op longtumor-TB, met inbegrip van complicaties door co-infectie met HIV, en heeft een trainingsprogramma ontwikkeld in tuberculose voor gezondheidsdeskundigen aan medische instellingen via het National Tuberculosis Curriculum Consortium (NTCC) (11,12). Het Fogarty International Centre (FIC) heeft onderzoek en onderzoeksprogramma's voor wetenschappers in ontwikkelingslanden ondersteund via collaboratieve beurzen met Amerikaanse instellingen (13). Het Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) is gericht op internationaal onderzoek naar de optimalisatie van tuberculosebehandeling bij kinderen en vrouwen die co-infected zijn met HIV (14). Het meer recent opgerichte National Institute of Biomedical Imaging and Bioenginearing (NIBBB) heeft een substantiële investering in diagnoseplatformtechnologieën (point-of-of-care en imaging) die kunnen bijdragen aan de verbetering van de TB-diagnose door middel van de vooruitgang van medische beeldvormingsmethoden (15). In november 2006 heeft het CDC, na deelname aan het SAMRC- en WHO XDR-TB-overleg, leden van de Federal TB Task Force bijeen geroepen om de opkomst van XDR-TB te bespreken en de betrokkenheid van de Amerikaanse overheid bij de binnenlandse en internationale reactie op dit probleem te coördineren. Na verscheidene teleconferenties is de Task Force overeengekomen dat er een actieplan van de Amerikaanse overheid moet worden opgesteld. Het actieplan dat in 1992 was gepubliceerd om op MDR-TB te reageren, werd gekozen als basis voor de uitwerking van het XDR-TB-reactieplan. Verschillende leden van de Task Force voor 2006 hadden ook bijgedragen aan het actieplan voor de bestrijding van MDR-TB. Deze expertise van de MDR-TB heeft in belangrijke mate bijgedragen aan een goed geïnformeerde en effectieve discussie en aan de opstelling van een actieplan voor de bestrijding van extensieve Drug-Resistant TB. Zoals was gebeurd in het actieplan voor 1992. Hoewel het actieplan voor 1992 grotendeels overlappend was, werden de responsgebieden voor het XDR-TB-programma als volgt gereorganiseerd: 1) kenmerkend laboratorium; 2) bewaking, epidemiologie en onderzoek naar uitbraken; 3) infectiebestrijding; 4) klinische en programmatische interventies; 5) ethische en juridische kwesties; 6) communicatie en onderwijs; 7) onderzoek; 8) samenwerkingsverbanden; en 9) kostenanalyse. Deze responsgebieden zijn ook nauw afgestemd op het zevenpuntenplan van de WHO voor de bestrijding van XDR-TB (26), waarin wordt aangedrongen op een snelle opsporing van XDR-TB om de belasting vast te stellen; 2) versterking van de laboratoriumcapaciteit met het oog op snelle tests op de gevoeligheid van de geneesmiddelen; 3) verbetering van de technische capaciteit van de klinische en volksgezondheidsartsen om doeltreffend te reageren op XDR-TB-patiënten; 4) invoering van maatregelen ter beheersing van besmetting; 5) verhoging van de onderzoekssteun voor de ontwikkeling van TB-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d-d De ontwikkeling van de diagnosetests en de algemene toegang tot anti-retrovirale geneesmiddelen in het kader van gezamenlijke activiteiten op het gebied van tuberculose en HIV bevorderen. In januari 2007 begon elke subgroep van de Federal TB Task Force, die verantwoordelijk was voor het aanpakken van een kritisch reactiegebied, met de herziening van de desbetreffende onderdelen van het actieplan voor 1992.De desbetreffende onderdelen van het actieplan voor 1992 werden onderzocht om vast te stellen welke problemen, doelstellingen en acties (vroegere implementatie) moesten worden geschrapt of herzien.De subgroepen werden ook bepaald of er gaten waren die de identificatie van aanvullende problemen, doelstellingen en actiestappen vereisten. In het bijzonder omdat het plan van 1992 zich voornamelijk had geconcentreerd op binnenlandse MDR-TB, werden de subgroepen opgedragen om het toepassingsgebied van het nieuwe plan uit te breiden om de rol van Amerikaanse overheidsinstanties in de internationale reactie op XDR-TB aan te pakken. Om dit onderscheid, de doelstellingen van het nieuwe plan, nationaal, internationaal of beide, tot uiting te brengen. De sinds 1992 gepubliceerde literatuur is aanzienlijk omvangrijker, met name voor anti-resistente tuberculose, vergeleken met de gegevens die vóór 1992 beschikbaar waren, en de niet gepubliceerde gegevens. Nadat de ontwerpen van de paragrafen waren voltooid, werden de paragrafen samengevoegd tot één document dat ter herziening en commentaar aan de gehele Federale TB Task Force werd rondgedeeld. In juni 2007 kwam de Federale TB Task Force bijeen in Rockville, Maryland, om bijkomende herzieningen te doen, vooral om ontslagen tussen de afdelingen uit te bannen. De diagnose van XDR TB wordt vastgesteld door middel van laboratoriummethodes. Nauwkeurige, betrouwbare en snelle TB-laboratoriumdiensten moeten volledig worden gecoördineerd met de leveranciers en de volksgezondheidsartsen die zorg dragen voor personen met tuberculose. De testresultaten moeten beschikbaar zijn in een tijdskader dat artsen in staat stelt snelle en geïnformeerde beslissingen te nemen over het beheer van patiënten. Om dit doel te bereiken, moet de laboratoriumcapaciteit voor de diagnose van tuberculose en de opsporing van geneesmiddelenresistentie snel worden verbeterd, zowel in de Verenigde Staten als in de rest van de wereld. Er moet een adequate infrastructuur worden opgebouwd waar deze niet bestaat, moet een stabiele en goed opgeleide beroepsbevolking worden ontwikkeld en gehandhaafd, en moet een systeembenadering (27) worden toegepast om de efficiëntie en bekwaamheid te verhogen. De bevoegde instanties moeten over de nodige capaciteit beschikken om de vereiste steekproeven uit te voeren en de resultaten op korte termijn aan de zorgverleners en gezondheidsambtenaren te melden. Na een uitbraak van XDR tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen in Kwazulu Natal, Zuid-Afrika, die in augustus 2006 werd gemeld, werden er door de Zuid-Afrikaanse Raad voor medisch onderzoek (SAMRC) en de WHO in september en oktober 2006 (25) dringende deskundigen geraadpleegd. Het resultaat van deze raadplegingen was de publicatie in 2007 van een mondiaal MDR-TB- en XDR-TB-reactieplan met acht overkoepelende doelstellingen (26). Verschillende Amerikaanse overheidsinstanties, waaronder CDC, namen deel aan de raadpleging van deskundigen. De U.S. Federal TB Task Force werd erkend als de aangewezen plaats om de betrokkenheid van de VS bij de wereldwijde reactie op XDR-TB. Binnenlandse XDR-TB-bewaking moet een nauwkeurige en volledige rapportage omvatten van tweedelijnstests op de gevoeligheid van geneesmiddelen, real-time rapportage en actieve case-finding. Centrale melding van MDR-TB en XDR-TB is van essentieel belang voor het identificeren van cross-jurisdictionele kwesties en het bieden van mogelijkheden voor snelle, federale noodhulp, indien nodig. Internationale, snelle onderzoeken naar de gevoeligheid van geneesmiddelen (DST) en meer systematische vangst van DST-informatie worden belicht als gebieden die behandeld moeten worden als onderdeel van een uitgebreide reactie op XDR-TB. Epidemiologische studies die gebruik maken van genotyperingstechnieken worden aanbevolen om de XDR-TB-risicofactoren en de transmissiedynamica te verklaren. Strategieën zijn ook nodig om snel te identificeren en te reageren op binnenlandse en internationale XDR-TB-uitbraken. Effectieve infectiebestrijdingspraktijken zijn van cruciaal belang om de overdracht en verdere verspreiding van MDR- en XDR-TB in de gezondheidsinstellingen en andere congregate-instellingen (b.v. correctievoorzieningen en dakloze opvangvoorzieningen) te voorkomen. CDC-richtlijnen voor infectiebestrijding werden in december 2005 bijgewerkt en moeten zo nodig worden bijgewerkt (28). Verdere studies zijn nodig om de effectiviteit en haalbaarheid van verschillende infectiebestrijdingsstrategieën in verschillende institutionele omgevingen te beoordelen. Het testen van werknemers voor tuberculose in verschillende institutionele omgevingen is een belangrijke strategie voor het identificeren van werknemers die besmet zijn met tuberculose en het opsporen van niet vermoede overdracht. Er is behoefte aan richtlijnen met betrekking tot de ethische en juridische aspecten van de identificatie en behandeling van personen met XDR TB. De huidige wetgeving op het gebied van de volksgezondheid in de Verenigde Staten is niet uitgebreid bestudeerd sinds 1993 (29). Alle landen hebben wetten om personen met bepaalde besmettelijke ziekten (met inbegrip van tuberculose) te isoleren, maar deze wetten zijn per staat verschillend, en de wetten voor tuberculose kunnen afhankelijk zijn van patiënt-onherentie en falen van vrijwillige maatregelen. De openbare gezondheidsautoriteiten moeten de belangen van het publiek met individuele rechten in evenwicht brengen. Juridische en ethische kwesties worden nog gecompliceerder wanneer personen XDR TB hebben omdat langdurige isolatie noodzakelijk is. Bovendien is er voor sommige patiënten geen effectieve behandeling beschikbaar die het mogelijk maakt zich te isoleren op voorwaarde dat ze niet worden afgesloten. Het zou kunnen dat de Amerikaanse volksgezondheidsambtenaren niet op de hoogte zijn van de volksgezondheidswetgeving van andere landen. Als gevolg van de daling van de tuberculose-incidentie in de Verenigde Staten, hebben de zorgverleners in de gezondheidszorg weinig training gekregen op het gebied van tuberculose, waardoor de tekenen en symptomen van tuberculose niet kunnen worden onderkend, hetgeen kan leiden tot een verkeerde diagnose en behandeling, het ontstaan van geneesmiddelenresistentie en de voortdurende verspreiding van tuberculose in de gemeenschap (30,31). De zorgverleners moeten worden geïnformeerd over de tekenen en symptomen van tuberculose, diagnosemethoden, preventie en behandeling. Daarnaast moeten voorlichtingsmateriaal over MDR-TB en XDR-TB worden ontwikkeld voor het algemene publiek, bevolkingen met een verhoogd risico voor tuberculose op basis van demografische en klinische kenmerken, tuberculosepatiënten, tuberculose-preventieorganisaties en beleidsmakers, met inbegrip van wetgevers. Onderwijsmateriaal moet bestaan uit informatie-pamfletten, instructies voor therapie, behaviors om overdracht, medische waarschuwingen en beschrijvingen van tuberculose-programma's te voorkomen. De verspreiding van dit materiaal dient te worden gecoördineerd over de federale en staatsinstellingen, waar nodig te worden bijgewerkt. makers over de omvang van de problemen die zullen ontstaan als de middelen voor staats- en lokale tuberculosebestrijdingsprogramma's blijven dalen. De biomedische onderzoeksuitdagingen die in het kader van de algemene tuberculoseonderzoeksactiviteiten worden voorgesteld, zijn reeds eerder beschreven (10). Er zijn nog steeds lacunes in de kennis met betrekking tot de genetica en de groei kenmerken van M. tuberculose, de physiologie en de biochemie van zowel de gastheer als de ziekteverwekker tijdens de infectie, de ziekte en de genotypetische en biologische markers die de bewaking vergemakkelijken en wijzen op infectie, ziekte en geneesmiddelenresistentie. Fundamentele onderzoeken moeten worden ondersteund om meer inzicht te krijgen in deze kwesties en om nieuwe benaderingen voor diagnose en behandeling te helpen ontwikkelen. De opkomst van geneesmiddelenresistente tuberculose toont aan dat er dringend behoefte is aan nieuwe en effectieve geneesmiddelen voor de behandeling van TB, waaronder geneesmiddelen voor de behandeling van MDR TB en XDR TB, en ter voorkoming van de ontwikkeling van actieve ziekten bij personen die besmet zijn met drugsresistente tuberculose. Er is een doeltreffend vaccin nodig om tuberculose uit te roeien, met name voor gebruik op het platteland en in ontwikkelingslanden. Preventie en controle van tuberculose in de Verenigde Staten vereisen een robuuste infrastructuur voor de volksgezondheid die bestaat uit werknemers die zijn opgeleid in tuberculosepreventie, diagnose, behandeling en case management. Omdat sommige patiënten niet in staat zijn tuberculose-verschijnselen te herkennen, wordt de gezondheidszorg vaak niet gezocht in een vroeg stadium van de ziekte. Bovendien moeten aanbieders die onbekend zijn met tekenen en symptomen van tuberculose en met diagnostische normen misschien niet verdacht worden van tuberculose, waardoor de start van een effectieve behandeling wordt vertraagd. De toegang tot uitgebreide en betaalbare klinische tuberculosediensten (d.w.z. preventie, diagnose en behandeling/case management) dient te worden verleend aan alle personen met tuberculose of met een vermoeden van tuberculose. Verzorgers voor de gezondheidszorg die personen voor tuberculose screenen moeten gebruik maken van actuele richtlijnen voor diagnose en behandeling. Er zijn meer gezondheidswerkers nodig om direct observerende therapie (DOT) te kunnen bieden voor TB-patiënten om een succesvolle behandeling te garanderen en te helpen bij het voorkomen van ziekten die te wijten zijn aan resistente tuberculose. Het laboratorium speelt een cruciale rol bij de diagnose en het beheer van anti-resistente tuberculose. De testresultaten moeten beschikbaar zijn in een tijdsbestek dat artsen in staat stelt snel beslissingen te nemen over het behandelen van patiënten. In de jaren '50, '60 en '70 zijn veel laboratoriumtechnieken gebruikt om een tuberculosediagnose te bevestigen en de resistentie van geneesmiddelen te identificeren. Er zijn in de laatste tien jaar aanzienlijke verbeteringen aangebracht in de cultuurtechnieken en de snelle methoden. Deze nauwkeurigere, snelle en verfijnde methodes zijn echter niet op grote schaal toegepast, vooral in regio's waar MDR-TB en XDR-TB gebruikelijke en geoptimaliseerde algoritmen zijn voor snelle bevestiging van tuberculose en opsporing van geneesmiddelenresistentie niet zijn vastgesteld. Hoewel de uitdagingen en mogelijke oplossingen verschillen door het opzetten van nationale en internationale TB-laboratoria, staan zij voor veel van dezelfde uitdagingen. Voor de coördinatie van de controle op XDR-TB moeten de bestaande partnerschappen worden versterkt en moeten er nieuwe partnerschappen worden opgezet tussen landen, zowel in de publieke als in de particuliere sector, met inbegrip van overheids- en niet-gouvernementele organisaties. Partnerships zijn noodzakelijk om de bestaande middelen te concentreren op de meest getroffen geografische gebieden, om de huidige publieke en particuliere middelen te verhogen (financiële en personele middelen), om de inspanningen te coördineren (met inbegrip van onderzoek, onderwijs, laboratorium, en programma's) en om de kennis over het probleem en de gevolgen ervan te vergroten. Cost Analysis Comprehensive information is not available on the cost of treatment and implementing programmes and interactions to preventing XDR TB. Onderzoek naar de kosten van behandeling en preventie van XDR-TB is noodzakelijk voor de berekening van de kostenefficiëntie en de voordelen van interventies en strategieën ter bestrijding van XDR-TB. Action plan to Combat Extently Drug-Resistant Tuberculosis Diagnostic Laboratory # Problem 1 Veel artsen, laborants, gezondheidswerkers, ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid en beleidsmakers beschikken niet over actuele kennis van wat geschikt is voor laboratoriumonderzoek, noch over het juiste gebruik van tests om een snelle en nauwkeurige diagnose van tuberculose te verkrijgen. Meer inzicht in de noodzaak om de noodzakelijke capaciteit en capaciteiten te ontwikkelen voor de laboratoriumdiagnose van tuberculose. Dit omvat het juiste gebruik van diagnosetests, snelle rapportage van de resultaten, en een passende interpretatie van de testresultaten voor het vaststellen van een definitieve diagnose en voor het begeleiden van het beheer van tuberculose (binnenlands en internationaal). # Probleem 4 De kwaliteit en bekwaamheid in tuberculose laboratoriumdiagnose varieert in de Verenigde Staten en internationaal omdat een goed opgeleide en stabiele laboratoriummedewerkers niet overal beschikbaar zijn. # Problem 5 TB laboratoriumdiensten in bepaalde plaatselijke openbare gezondheidslaboratoria zijn beperkt en kunnen afhankelijk zijn van de toegang tot netwerken van andere openbare en particuliere laboratoria met betere diagnosemogelijkheden, wat vaak leidt tot aanzienlijke vertragingen bij de diagnose en behandeling van tuberculose. 5.1.2 Beoordelen van de werkelijke kosten van de levering van tuberculoselaboratoriumdiensten door middel van bestaande programma's en ontwikkelen van een business plan voor het leveren van deze diensten via een geïntegreerd systeem van laboratoriumdiensten in de Verenigde Staten. 5.1.3 Ontwikkelen van een strategisch plan voor de implementatie en handhaving van een systeembenadering voor tuberculose-laboratoriumdiensten. 5.1.4 Ontwikkelen van uitkomstmaatregelen voor de beoordeling van prestaties en verbeteringen in laboratoriumdiensten en algemene tuberculosebestrijdingsprogramma's. leidende federale instanties: HHS (CDC). 5.2.4. Ontwikkelen van programmaspecifieke plannen en gefaseerde benaderingen voor de verbetering van laboratoriumdiensten in nationale, regionale en perifere (lokale) laboratoria. 5.2.5 Ontwikkelen van lokale, regionale en nationale laboratoria, waaronder referentielaboratoria, die betrouwbare diensten leveren via conventionele en snelle methoden voor de diagnose van tuberculose, de geneesmiddelenveiligheid en patiëntenzorg. 5.2.7 Ondersteuning van de ontwikkeling van laboratoriumstandaarden en accrediteringsprogramma's met de nadruk op cultuur- en geneesmiddelengebruiktests om de evaluatie en kwaliteitsverbetering van nationale en regionale laboratoria te vergemakkelijken. 5.2.8 Onderzoek naar mogelijkheden om de capaciteit van laboratoria te vergroten in het kader van inspanningen ter verbetering van de algemene kenmerkende servicecapaciteit van laboratoria en de algemene hervorming van de gezondheidssector. 5.2. Identificeer tijdelijke laboratoriumondersteuningsdiensten totdat lokale en regionale capaciteit is ontwikkeld. 5.2.10 Ondersteuning van onderzoek naar de ontwikkeling van onbruikbare, kwalitatief hoogstaande diagnose-instrumenten die kunnen worden gebruikt in instellingen die beperkt zijn tot hulpbronnen. De op cultuur gebaseerde laboratoriumtests voor de identificatie van personen met XDR-TB zijn traag, gevoelig en niet betrouwbaar, wat leidt tot een vertraagde diagnose, behandeling en controle van de volksgezondheid. Objectief 6.1 Verbetert het vermogen van tuberculose-laboratoria voor tuberculose (binnenlands) om geneesmiddelen te identificeren en te melden. # Action Steps 6.1.1. Ontwikkel lokale, regionale, regionale of verwijzingslaboratoria die in staat zijn snel M. tuberculosebacteriën in patiëntenstalen te identificeren en te identificeren en te rapporteren. 6.1.5. Steunlaboratoria voor de ontwikkeling en implementatie van een geïntegreerd informatiesysteem voor inventarisering, analyse, rapportage en informatie-uitwisseling. 6.1.6. Identificeer tijdelijke laboratoriumhulpdiensten totdat lokale en regionale capaciteiten worden ontwikkeld.Leidende federale instanties: HHS (CDC en NIH). Suggested collaborateurs: APHL and NTCA. # Problem 7 Het ontbreken van richtlijnen voor het gebruik van conventionele en snelle cultuur- of moleculaire methoden voor opsporing van M. tuberculose en geneesmiddelenresistentie verhindert het wijdverbreide gebruik van deze tests. Ontwikkelen van consensusrichtlijnen voor TB-laboratoriumtests in de Verenigde Staten, in landen met een hoge belasting en in landen met een hoge concentratie. 7.1.3 Ontwikkelen van consensusrichtsnoeren voor het gebruik van snelle methoden (b.v. nucleïnezuuramplificatietests) om M. tuberculose rechtstreeks te kunnen opsporen uit patiëntenstalen. 7.1.Ontwikkelen van consensusrichtlijnen voor het gebruik van snelle, moleculaire methoden voor het testen van geneesmiddelen. 7.1.Ontwikkelen van consensusrichtlijnen voor op cultuur gebaseerde methoden voor het bepalen van resistentie tegen tweedelijns-TB-middelen. 7.1.5 Het uitvoeren van operationeel en implementerend onderzoek naar de ontwikkeling van richtlijnen voor optimale algoritmen voor TB-laboratoriumtests, monsterverwijzingen en rapportage. Het huidige proces voor de evaluatie van nieuw ontwikkelde diagnostische tests kan tijdrovende en vertragende implementatie zijn voor routinematige klinische toepassingen.Ontwikkel strategieën voor versnelde evaluatie en toepassing van nieuwe snelle methoden voor laboratoriumbevestiging van tuberculose en identificatie van geneesmiddelenresistentiepatronen (binnenlandse en internationale) 8.1.10 Bepaal en promoot de meest effectieve point-of-care geneesmiddelen-gezichtsmethoden en diagnose-algoritmen en -strategieën, met inbegrip van moleculaire tests op lokaal niveau, gevolgd door het transport van positieve monsters naar volledige laboratoria voor verdere evaluatie. 8.1.11 Biedt toegang tot of voert klinische studies uit in samenwerking met landen met een hoge belasting om nieuwe microbiologische onderzoeken naar de bruikbaarheid van geneesmiddelen te valideren in het kader van lokale diagnoseprocedures/-algoritmen. 8.1.12. Discussies met FDA-criteria die nodig zijn voor de goedkeuring van nieuwe tests voor de identificatie van geneesmiddelen-resistente tuberculose en het uitvoeren van snelle geneesmiddelen-gezichtstests. Voorgestelde medewerkers: DoD, Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND), Wereldgezondheidsorganisatie Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases ), academia, public health laboratory, and IUATLD. # Problem 9 De laboratoriumbevestiging van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen is moeilijk en tijdrovend vanwege de noodzaak van zeer gevoelige, verfijnde en technisch uitdagende diagnosetests die niet overal beschikbaar zijn met een hoge belasting van HIV en tuberculose. Suggested collaborateurs: DOS, DoD, FIND, WHO (TDR), ASM, APHL, academia, IUATLD, en openbare gezondheidslaboratoria. # Problem 10 De huidige technische bijstand voor laboratoriumcapaciteit is sporadisch en niet goed gecoördineerd en leidt vaak tot onduidelijke en inconsistente richtlijnen. Actiestappen 10.1.1. Ontwikkelen van benaderingen en praktijken voor technische bijstand die gecoördineerd, consistent en verenigbaar zijn met de inspanningen van internationale partners zoals de WHO en de IUATLD. 10.1.2. Stel een bureau op van goed opgeleide consultants om gecoördineerde benaderingen te helpen ontwikkelen voor de opbouw van de capaciteit van tuberculose-laboratoria in landen met hoge belasting en concentratie. 10.1.3. Draagt bij aan de gecoördineerde ontwikkeling van gestandaardiseerde checklists en sjablonen voor laboratoriumevaluatie- en -opleidingsmateriaal voor de opbouw van laboratoriumcapaciteiten. 10.1.4. Draag bij aan de gecoördineerde ontwikkeling van richtsnoeren en documenten voor externe kwaliteitsevaluatie voor micro- en cultuur-identificatie van M. tuberculose- en drugsgebruiktests. 10.1.5. Draag bij aan tot de gecoördineerde ontwikkeling van breed compatibele laboratoriuminformatiesystemen voor de overdracht van informatie binnen en tussen TB-controleprogramma's. 10.1.6. Bevorderen van de uitbreiding van het Supranational Laboratory Network door middel van referentielaboratoria die kunnen helpen bij het opbouwen van capaciteit en externe kwaliteitsevaluatie. 10.1.7. Bevordering van de expansie van het Supranational Laboratory Network Compatibility Excise testing testing to extention to include second-line drugsacceptibility testing. 10.1.8 Bevordering en coördinatie van de samenwerking tussen de gezondheidslaboratoria van de Verenigde Staten en de laboratoria voor volksgezondheid in de landen met een hoge belasting en concentratie, leidende federale instanties: HHS (CDC en NIH) en USAID. Suggested collaborateurs: DoD, DOS, NtCA, APHL, ASM, WHO, en IUATLD. # Problem 11 Het verlenen van technische bijstand is logistiek moeilijk. doelstelling 11.1 Het opzetten van internationale regionale centres of excellence ter vergemakkelijking van de tenuitvoerlegging van technische bijstand door de Verenigde Staten aan endemische of TB-focuslanden (international). # Action Steps 11.1.1. Bouwde expertise voor technische bijstand aan TB-laboratoria in geselecteerde centres of excellence in landen met hoge werkloosheid. 11.1.4. Assist centers of excellence bij het opzetten van referentielaboratoriumdiensten voor identificatie van M. tuberculose en gevoeligheidstests voor eerstelijns- en tweedelijnsmedicijnen die hen zouden kunnen kwalificeren als Supranational Reference Laboratories en die beschikbaar zouden kunnen worden gesteld aan partnerprogramma's. Lead Federal Agencies: HHS (CDC) en NIH) en USAID. Suggested collaborateurs: DOS, DD, WHO, IUATLD, APHL, ASM, KNCV, RIT, academia, public health laborateurs. # Problem 12 De voor TB-laboratoria beschikbare middelen zijn vaak ontoereikend voor het bouwen en onderhouden van de noodzakelijke infrastructuur en competenties om consequent hoogwaardige diagnostische diensten te leveren. 13.1.2. Ontwikkeling van materialen en programma's voor de opleiding van laboratoriumpersoneel in DR LTBI-diagnosetests. 13.1.3. Ontwikkeling van algemene laboratoriumrichtlijnen voor DR LTBI-tests. Voor het opsporen van uitbraken van tuberculose in de VS is een snelle, nauwkeurige en aanpasbare bewakingssystemen en gecoördineerde reactiestrategieën nodig. In de Verenigde Staten is voor individuele staten een rapportage van tuberculosegevallen door zorgverleners en -faciliteiten aan de volksgezondheidsinstanties vereist. In onderling overleg rapporteren de autoriteiten van de lidstaten tuberculosegevallen aan CDC. Er kunnen aanzienlijke vertragingen optreden bij de rapportage aan CDC omdat veel landen elk kwartaal of aan het einde van het jaar verslag uitbrengen. De belangrijkste binnenlandse bewakingsbehoeften omvatten onmiddellijke melding van gevallen, nauwkeurige en volledige rapportage van de gevoeligheid en genotypering van tweedelijnsresultaten van geneesmiddelen en actieve gevallen bij contacten en andere groepen met hoge risico's. De centrale kennisgeving van MDR en XDR TB is van essentieel belang voor het vaststellen van grensoverschrijdende kwesties en voor het definiëren van specifieke gebieden die gericht moeten zijn op snelle noodhulp (federale) ondersteuning, verbetering, eenduidige technische richtsnoeren (met inbegrip van uitkomstnormen) voor de verzameling, rapportage en gegevenskwaliteitsprocedures op lokaal, staats- en federaal niveau. Epidemiologische studies, met inbegrip van genetische analyses van de gastheer en de ziekteverwekker, worden aanbevolen om de risicofactoren voor het verwerven van XDR-TB, de transmissiedynamica en determinanten van de overleving van de gastheer op te helderen. 13.1.4. Voer operationeel onderzoek uit om tests en verwijzingsalgoritmen te optimaliseren. 13.1.5. Ontwikkel bekwaamheidstests en externe kwaliteitsevaluatie modules voor DR LTBI-diagnose. 13.1.6. Voer fase 4 klinische studies uit van nieuwe technologieën voor DR LTBI-diagnose en -management. Lead federal agencies: HHS (CDC, FDA, NIH). Suggested collaborateurs: DoD, NTCA, APHL, CLSI, ATS, en IDSA. # Problem 14 Internationale laboratoriumdiensten gebruikt door artsen onder de bepalingen van de United States Immigratie and Assistance Act zijn vaak niet uitgerust met de normen van de U.S. TB-programma's en zijn wellicht niet in staat om betrouwbare identificatie te verkrijgen van personen met drugsgevoelige of MDR TB en XDR TB. Evaluate en het verbeteren van de capaciteit van internationale laboratoria die worden gebruikt om M.S. tuberculose te identificeren en te testen op de bruikbaarheid van potentiële U.S. immigranten (international). Suggested collaborateurs: DoD, Find, and academia. Er is geen behoefte aan snelle rapportage van tuberculosegevallen aan het National TB Surveillance System (NTSS) en er zijn veel TB-programma's in de lidstaten en de steden die slechts driejaarlijks of aan het einde van het jaar rapporteren aan de NTSS, waardoor het vermogen om snel te identificeren en snel te reageren op uitbraken van MDR-TB en XDR-TB aanzienlijk wordt beperkt. # Problem 23 In gebieden waar XDR-TB is geïdentificeerd, is de werkelijke verspreiding van resistentie tegen eerste- en tweedelijnsgeneesmiddelen onder tuberculosegevallen niet bekend. # Problem 24 De risicofactoren voor en transmissiedynamica van XDR-TB in binnenlandse en internationale omgevingen zijn niet volledig begrepen. # Problem 25 De overlevingscijfers onder patiënten met tuberculose die resistent zijn tegen eerste- en tweedelijnstherapieën, en gijzelaars van overleving, waaronder het effect van co-morbiditeiten, zijn niet voldoende geanalyseerd. Omdat tuberculose via de lucht wordt verspreid, loopt iedereen die lucht inademt met levensvatbare tuberculle bacilli gevaar voor het verwerven van een besmetting met M. tuberculose. Dit geldt ook voor personen die behandeld worden voor en blootgesteld worden aan infectieuze tuberculosepatiënten, met name patiënten zonder een vastgestelde diagnose. Om de verspreiding van de ziekte te voorkomen en de best mogelijke zorg voor patiënten te behouden, moeten er speciale infectiebestrijdingspraktijken en -procedures beschikbaar zijn. Effectieve infectiebestrijding is afhankelijk van vroegtijdige opsporing en diagnose van tuberculose-ziekten, onmiddellijke start van effectieve therapie en in de lucht verspreide besmettingsisolatie om verdere overdracht van de ziekte te voorkomen. Elke institutionele instelling die personen met een niet-gediagnosticeerde tuberculose-ziekte of behandeling van tuberculose-patiënten kan huisvesten, moet beschikken over infectiebestrijdingsprogramma's die het risico voor overdracht van tuberculose, waaronder MDR TB en XDR TB, voor patiënten, werknemers en anderen in de institutionele omgeving minimaliseren. Alle infectiebestrijdingsstrategieën moeten gebaseerd zijn op een drielevelhiërarchie: administratieve controles, milieucontroles en persoonlijke ademhalingsbescherming. De combinatie van deze infectiebestrijdingsstrategieën is doeltreffend gebleken bij het voorkomen van overdracht van tuberculose. Deze strategieën worden echter niet consequent toegepast, en hun individuele effectiviteit en haalbaarheid zijn niet goed getypeerd. # Problem 27 Hoewel administratieve controles, milieucontroles en ademhalingsbescherming doeltreffend zijn geweest bij gebruik in combinatie, hebben ethische kwesties de beoordeling van hun individuele effectiviteit in situaties waarin tuberculose-overdracht plaatsvindt, verhinderd. Zorgen voor verspreiding en toepassing van de momenteel aanbevolen strategieën voor infectiebestrijding in een breed scala van instellingen met hoge risico's (b.v. gezondheidsvoorzieningen, clinics voor drugsmisbruik, residentiële behandelingscentra, daklozen, en correctie- en detentievoorzieningen) via onderwijs- en regelgevingsprogramma's (binnenlandse en internationale). 28.1.2. Beveelen aan positieve tuberculine huidtests (TST) of bloedtest (BAMT) te overwegen voor identificatie van M. tuberculose-besmetting onder werknemers in de gezondheidszorg als resultaat maatregel voor de effectiviteit van tuberculosebestrijdingsprogramma's in gezondheidsvoorzieningen die tot de categorie mediumrisico's behoren of zijn ingedeeld als het hebben van potentiële continue overdracht. 28.1.3. Beschouw gezondheidsafdelingen met steun bij werving van en bijstand aan gezondheidscentra, opvangvoorzieningen, daklozen, en behandelingscentra voor stoffenmisbruik om de effectiviteit van programma's voor systematische tuberculosescreening van werknemers die in middelgrote of hoge risico-risicosituaties werken. Deze principes en praktijken zijn gebaseerd op de klinische en programmatische componenten van de diagnose, rapportage, behandeling en preventie van tuberculosebestrijding die in dit Task Force-plan worden behandeld. De risico's voor tuberculose zijn vaak om uiteenlopende complexe redenen niet bekend: een gebrek aan inzicht in tuberculose en symptomen, gebrek aan financiële middelen (b.v. ziektekostenverzekering of transport naar de kliniek), gebrek aan besef van gratis klinische diensten voor tuberculose, bezorgdheid over deportatie en stigmatisering, en het bestaan van concurrerende prioriteiten (b.v. onderdak en voedsel) dragen allemaal bij aan vertragingen in de tuberculosediagnose en leiden tot langdurige tuberculose-overdracht in de gemeenschap. TB-diagnose is vastgesteld en het leveren van klinische tuberculosediensten (preventieve, diagnostische en behandeling/case-management) die cultureel aanvaardbaar, betaalbaar en logistiek toegankelijk zijn voor patiënten is een voorwaarde voor een succesvol beheer van tuberculose en behandeling. Voorgestelde medewerkers: OSHA, JCAHO, nationale en lokale gezondheidsafdelingen. # Clinical and Programmatic Interventions Gedurende het gehele proces van klinische zorg van tuberculosepatiënten moeten infectiebestrijdingspraktijken goed worden toegepast en zorgverleners (fysici, verpleegkundigen, apothekers, tandartsen, arbeidsdeskundigen, andere geallieerde gezondheidswerkers, traditionele genezers) moeten grondig worden opgeleid en opgeleid in alle principes en praktijken van tuberculosezorg. Om een constante hoge kwaliteit en onmiddellijke zorg van tuberculosepatiënten te behouden, moeten bewakings- en evaluatieprogramma's worden opgesteld om snelle systeemfouten te identificeren en correctiemaatregelen te nemen. De elementen van het gezondheidssysteem die noodzakelijk zijn om de ontwikkeling en overdracht van MDR-TB en XDR-TB te voorkomen (Figuur). De Verenigde Staten moeten de internationale tuberculosebestrijdingsprogramma's ondersteunen bij de ontwikkeling van klinische en programmatische praktijken die voldoen aan de internationale normen voor tuberculosediagnose en -zorg, laboratoriumdiensten en infectiebestrijding, zodat tuberculosepatiënten gratis diensten kunnen krijgen en toegang hebben tot DOT via de voltooiing van de behandeling. De implementatie van internationale mechanismen voor informatiedeling is van cruciaal belang voor de preventie van geneesmiddelenresistentie en de succesvolle controle op tuberculose wereldwijd. # Problem 30 Initial point-of-contact (POC) providers (bijvoorbeeld nood-, dringende, primaire- en correctiepatiënten; universitaire gezondheidsdiensten en beroepsmedische artsen; medische zorgverleners; civiele chirurgen; en traditionele genezers) kunnen geen vermoeden hebben van tuberculose of beschikken over actuele of volledige informatie over de diagnose en/of behandeling van tuberculose (zie Problem 44). # Action Steps 30.1.1. Bevorderen van de algemene kennis van tuberculose bij aanbieders door middel van specifieke tuberculose- en zelfstudie-modules. Educater providers over het cruciale belang van patiëntgericht case management en hoe kwalitatief hoogstaande diensten te leveren die nodig zijn om de patiënt te verzekeren van de naleving en de voltooiing van de behandeling. Leg de risico's uit die gepaard gaan met niet gediagnosticeerde, verkeerde en inadequate behandeling TB. 30.1.2. Bevorderen van praktijken zoals het gebruik van behandelingsprogramma's op basis van nationale richtlijnen, DOT, snelle aanpassing van de behandeling in reactie op DST-resultaten, patiëntprikkels en middelen om handhaving te handhaven, bewaking van de respons op de behandeling, en uitgebreide case management in nauwe samenwerking met het lokale TB-controleprogramma en behandelingsexperts ter voorkoming van ontwikkeling en versterking van de geneesmiddelenresistentie bij alle TB-patiënten. 30.1.3. 30.1.6. Ontwikkelen en verspreiden van actuele regionale, nationale en internationale MDR/XDR bewakingskaarten aan zorgverleners en volksgezondheidsprogramma's om hen te informeren over gebieden met een hoge prevalentie voor MDR TB en XDR TB. 30.1.7. Address health-care provider angsten over MDR TB en XDR TB door middel van gesprekken met medische samenlevingen, formele en informele presentaties met gezondheidswerkers tijdens vergaderingen, en via gerichte mailings. 30 31.1.3. Educatary health-care providers on the need for expeded drug-sceptibility testing direct na een eerste TB-diagnose, met name in high-risk congregate settings en in immuuncompromised personen, om de morbiditeit en sterfte bij personen met drugsresistente TB te verminderen. 31.1.5. Ontwikkelen en verspreiden van regelmatig bijgewerkte regionale, nationale en internationale MDR-TB- en XDR-TB-bewakingskaarten aan de zorgverleners en volksgezondheidsprogramma's om meer bekendheid te geven aan de omvang van de resistente ziekte bij patiënten die niet reageren op eerstelijntherapie. 31.1.6. Ontwikkelen van een systeem van overleg en patiëntenverwijzing tussen primaire zorgartsen (met inbegrip van HRSA Community Health Centra, primaire zorg HIV-klinieken en dakloze programma's), artsen in correctie- of detentieinstellingen, gezondheidsafdelingen en RTMCC's om de diagnose en het beheer van tuberculosepatiënten te verbeteren, met name die met MDR TB en XDR TB. 31.1.7. Discuss to FDA requirements for review and approval of rapid tests to detecting rifmpin resistance (RIF) as a primary/surrogate indicator for MDR TB and XDR TB and definite special situation where use of rapid RIF assays and other molecular tests to diagnostic drug resistance resistance.Lead federal Agencys: HHS (CDC, FDA, en HRSA). Suggested collaborateurs: NTCA, RTMCC's, state and local health Departments, and health care provider professional societies. # Problem 32 Bestaande kenmerkende protocollen voor de screening van vreemdelingen die in de Verenigde Staten verblijven of al verblijven, zijn niet voldoende om XDR op betrouwbare wijze op te sporen. Het ontwikkelen en uitvoeren van volledig gesteunde, verbeterde patiëntgerichte klinische diensten voor poliklinisch beheer van personen met XDR-TB die volledige samenwerking en maximale kans op succes garanderen. 34.1.2. Ontwikkelen en uitvoeren van procedures en passende procedures en aanbevelingen voor juridisch gebruik voor het beheer van de § § gedefinieerde als het uitvoeren van HIV-tests nadat de patiënt is geïnformeerd dat de test zal worden uitgevoerd en toestemming wordt afgeleid tenzij de patiënt specifiek afneemt. XDR-TB-patiënten weigeren behandeling of zorg om risico's voor gemeenschappen te minimaliseren (zie Problemen 39, 41, en 42). 34.1.3. Identificeer de centers of excellence for in-patient treatment of MDR TB and XDR TB die beschikbaar zijn voor raadpleging en verwijzing van XDR-TB-patiënten om de zorg te optimaliseren en de kans op genezing te verhogen. 34.1.4. Evalueren of XDR-TB-centra ontwikkeld kunnen worden als nationale verwijzingscentra voor alle patiënten met XDR-TB om de best mogelijke zorg te bieden, het succes van de behandeling te vergroten en de overdracht naar anderen te verminderen. 34.1.5. Ontwikkelen van procedures voor de overdracht van patiënten naar verwijzingscentra en het identificeren van financieringen ter ondersteuning van de kosten van behandeling en beheer van XDR-TB-patiënten. 34.1.6. Programma's ontwikkelen om de samenwerking tussen XDR-TB-centra en de RTMCC's te vergemakkelijken voor permanent medisch onderwijs, raadpleging en technische bijstand aan gemeenschapsverleners met betrekking tot alle aspecten van zorgverlening aan MDR- en XDR-TB-patiënten. 34.1.7. Ontwikkeling van procedures en procedures voor verwijzing en begeleiding van patiënten die legaal in hechtenis zijn tijdens intramurale of polikliniekbehandelingen om een passende kwijting en continuïteit van de zorg te garanderen wanneer zij worden vrijgelaten of overgedragen aan een andere detentiefaciliteit of wetshandhavingsinstantie. 34.1.5. Ontwikkeling van procedures voor het aanvragen van een verblijf van verwijdering voor patiënten die zijn uitgestald voor uitzetting naar een land waar behandeling waarschijnlijk niet beschikbaar is en vaststelling van procedures en middelen voor volledige behandeling met tuberculose in de Verenigde Staten, met inbegrip van veilige omgevingen. Lead 38.1.5. Bekijk de technische instructies voor panelartsen ¶ ¶ die TB-screening uitvoeren in het kader van immigratieprocedures met betrekking tot de diagnose en het contactbeheer van XDR-TB en een proces ontwikkelen voor certificering van panelartsen. 38.1.6. Steunen en aanbevelen van het gebruik van geneesmiddelencombinaties met vaste dosis indien nodig en het bieden van training en technische bijstand ter verbetering van tuberculosebestrijding. 38.1.7. Technische bijstand verlenen via fulltime consultants aan ministeries van Volksgezondheid in landen die bronnen zijn van grote aantallen Amerikaanse immigranten en landen met een hoge druk op drugsresistente tuberculosebestrijding ter ondersteuning van de voltooiing van lopende onderzoeken naar drugsresistentie en het opzetten van bewakingssystemen voor drugsresistentie. 38.1.8. Verschaf middelen en steun voor het opzetten van U.S. transnationale TB-case managementprogramma's, zoals internationale referral-programma's en informatie-sharing. Een aantal bestaande wetten is vastgesteld voordat de huidige aanbevelingen voor de volksgezondheid voor de preventie en bestrijding van tuberculose beschikbaar kwamen (6,35), waardoor het Raadgevend Comité voor de bestrijding van tuberculose (ACET) en CDC een onderzoek naar de wetten en voorschriften voor de controle op tuberculose hebben ingesteld en aanbevelingen hebben uitgewerkt die betrekking hadden op juridische kwesties van de controle op tuberculose in de Verenigde Staten. Sinds deze aanbevelingen zijn gepubliceerd (29), is er geen systematische follow-up uitgevoerd om vast te stellen in welke mate deze aanbevelingen ten uitvoer werden gelegd. 41.1.2. Onderzoek naar de gevolgen en de effectiviteit van de verplichte isolatie van tuberculose ten opzichte van minder restrictieve maatregelen. 41.1.2. Onderzoek naar ethische kwesties van gemandateerde isolatie (of quarantaine) en minder restrictieve maatregelen ter bestrijding van tuberculose. 41.1.3. Beëindig een workshop voor bio-ethici en tuberculosecontrole, zorg en onderzoeksdeskundigen om ethische problemen te identificeren en te behandelen die kunnen worden aangepakt in het kader van de XDR-TB-reactie. # Problem 42 Patients with XDR TB could requireed extended isolation measurements only lose of the patient's continent to treatment, which could represent aethical dilemma in balance the interests of public health with the patient. Ontwikkel richtsnoeren over ethische kwesties met betrekking tot de langdurige isolatie van patiënten met XDR TB die volledig gehecht zijn aan de behandeling (binnenlands). # Action Steps 42.1.1. Voer onderzoek uit naar ethische overwegingen van langdurige, gemandateerde isolatie, waaronder contexten van volledig aanhangende patiënten en patiënten die zich in de eindfase van de ziekte bevinden. In de Verenigde Staten, particuliere zorgverleners (d.w.z. particuliere zorgverleners, die niet tot de gezondheidsdiensten van de volksgezondheid behoren) is er weinig scholing of training nodig voor opsporing en adequate behandeling van tuberculose (11,30,31,(36)(37)(38). Als gevolg daarvan wordt besmettelijke tuberculose vaak niet herkend, zelfs niet als een patiënt een arts vertoont met zichtbare tekenen en symptomen van actieve ziekte. Dit heeft geleid tot onjuiste behandeling, langdurige overdracht van tuberculose in de gemeenschap en het ontstaan van geneesmiddelenresistente organismen. Onderwijs en communicatie moeten op passende wijze gericht zijn op zorgverleners en patiënten om de toegang tot de bevoegde klinische diensten te verbeteren en te begeleiden. De communautaire leiders en gezondheidsverantwoordelijken, met inbegrip van gezondheidsambtenaren, moeten goed op de hoogte zijn van de noodzaak om de ontwikkeling en verspreiding van drugsresistente tuberculose in hun gemeenschappen te stimuleren. Er moeten duidelijke, beknopte boodschappen worden ontwikkeld en verspreid onder het grote publiek, TB-patiënten, artsen en andere gezondheidswerkers, organisaties voor gezondheidsvoorlichting en besluitvormers, met inbegrip van wetgevers. Deze mededelingen moeten gecoördineerd worden over alle federale instanties en waar nodig worden bijgewerkt. Het vergroten van het bewustzijn van de tekenen en symptomen van tuberculose en de juiste behandelings- en controlestrategieën, moet in de Verenigde Staten een prioriteit worden om ervoor te zorgen dat tuberculose wordt erkend en behandeld als een bedreiging voor de volksgezondheid die kan leiden tot vrijwel onhandelbare vormen van ziekte, zoals XDR tuberculose. In tuberculose-landen waar de gevallen van resistente tuberculose toenemen, moeten de gezondheidsautoriteiten ook op de hoogte blijven van het risico voor en de incidentie van XDR tuberculose. In deze landen moet ook aandacht worden besteed aan het beheer van gevallen van APA, met inbegrip van de kennis over lokaal en regionaal beschikbare speciale middelen en geneesmiddelen en de gevolgen van ongepaste of inadequate behandeling van geneesmiddelen. De zorgverleners en het grote publiek zijn niet goed op de hoogte van de symptomen, de juiste diagnose, de behandeling en de preventie van tuberculose, waaronder XDR-TB. Ontwikkel onderwijsmechanismen en -materiaal die gericht zijn op openbare en particuliere zorgverleners en andere werknemers die in contact kunnen komen met bevolkingsgroepen met een hoge verspreiding van tuberculose-besmetting en -ziekte in omgevingen zoals gezondheidszorgvoorzieningen, dakloze opvangvoorzieningen en correctievoorzieningen, over geneesmiddelen- en geneesmiddelenresistente tuberculose, waaronder XDR, verhoogde bewustwording en stimuleren van passende preventie, diagnose, behandeling en verwijzing (binnenland). Actiestappen 44.1.1. Beoordelen en updaten van bestaande voorlichtingsmateriaal en communicatieproducten op tuberculose om relevante informatie over geneesmiddelenresistente vormen van ziekten op te nemen. 44.1.2. Identificeer communicatielacunes en speciale behoeften voor onderwijs- en communicatieproducten met betrekking tot drugs- en resistente tuberculose en het ontwikkelen van nieuwe materialen die nodig zijn. 44.1.4 Communiceren met zorgverleners, waaronder het belang van opsporing en behandeling van de ziekte van LTBI en tuberculose, en het belang van snelle rapportage van tuberculosegevallen aan de juiste gezondheidsautoriteiten. 44.1.4. Communiceren met zorgverleners over het belang van het raadplegen en betrekken van tuberculose-experts bij het medisch beheer van patiënten met tuberculose en tuberculose om de ontwikkeling van XDR tuberculose te voorkomen en ervoor te zorgen dat passende gespecialiseerde middelen voor behandeling van geneesmiddelenresistente tuberculose optimaal worden gebruikt. 44.1.5. Vertrouwen van zorgverleners die hoge risicopatiënten bedienen met TB-opleidingen en medische adviserende middelen die beschikbaar zijn via de RTMCC's. 44.1.6. Draag bij aan de verspreiding en bevordering van richtlijnen voor infectiebestrijding en ondersteunend onderwijsmateriaal in de Verenigde Staten (39). 44.1.7. Ontwikkeling van strategieën en materialen op het gebied van TB- en MDR-TB-diagnose, behandeling en rapportage voor verspreiding op nationale vergaderingen in het laboratorium. 44.1.6. 44.11.8. Ontwikkeling van onderwijsmateriaal voor digitale massamedia, zoals Internet, persoonlijke digitale assistenten en podcasts voor het bereiken en informeren van zorgverleners over de controle op alle vormen van TB. 441.9 Ontwikkelen en verspreiden van doelgericht onderwijsmateriaal aan zorgverleners en niet-traditioneel partners die doorgaans niet betrokken zijn bij controleactiviteiten op tuberculosebestrijding, zoals primaire zorg- en verpleegkundigen, artsenassistenten, specialisten op het gebied van spoedeisende hulp, zorgverleners op het gebied van correctievoorzieningen, civiele chirurgen, apothekers, buitenlandse artsen, niet-U.S. zorgverleners, universitaire gezondheidsdiensten, specialisten op het gebied van arbeidsgeneeskunde, reumatologen, oncologen, radiologen, laboratoria, traditionele genezers, NGO's, en CBO's. 44.1.10. Lead federal agencies: HHS (CDC, NIH, en HRSA). Suggested collaborateurs: RTMCCs, NTCA, ATS, American College of Chest Physicals (ACCP), IDSA, American Medical Association (AMA), American Association of Family practitioners (AAFP) en APHL. Ontwikkelen van onderwijsmechanismen en materialen voor het informeren van besluitvormers in openbare en particuliere sectoren over prioriteiten en strategieën voor de preventie en controle van tuberculose en tuberculose en XDR TB (binnenlands). Stappen 44.4.1. Regelmatige actualisering en verspreiding van informatie door de CDC, de WHO en andere instanties over MDR-TB en XDR-TB aan federale medewerkers, tuberculosebestrijdingsprogramma's, HIV/aids-programma's en andere openbare gezondheidsbureaus en geïnteresseerde organisaties om ervoor te zorgen dat de volksgezondheidsprogramma's van de VS goed op de hoogte zijn van de incidentie en de verspreiding van anti-resistente tuberculose in de Verenigde Staten en wereldwijd. 44.4.2. Identificeer de federale task forceleden die als belangrijkste woordvoerders dienen voor kwesties die verband houden met MDR-TB en XDR-TB, en zorg dragen ervoor dat alle leden van Task Force goed op de hoogte zijn van de voortdurende verspreiding van informatie over alle vormen van tuberculose en tuberculose. 44.4.3. Communiceren op regelmatige basis en relevante resultaten en resultaten met betrekking tot preventie en controle van MDR-TB en XDR-TB door federale instanties. TB-therapie werd in de jaren '40 revolutionair beïnvloed door de ontwikkeling van antibiotica door academische en non-profitorganisaties en het aantonen van hun effectiviteit en veiligheid in willekeurige klinische studies die grotendeels door de publieke sector werden uitgevoerd. Deze therapieën werden de basis voor de wereldwijde DOTS-strategie voor tuberculosebestrijding. Hoewel aanvankelijk zeer effectief in het verminderen van de incidentie en de verspreiding van tuberculose in endemische landen, wordt het aanhoudende succes van de DOTS-strategie nu ernstig bedreigd door de opkomst van sterk resistente stammen van M. tuberculose. Bovendien zou de ontwikkeling van effectieve nieuwe TB-middelen aanzienlijk kunnen bemoeilijken om de beschikbaarheid van effectieve therapeutische middelen tegen alle vormen van tuberculose, de ontwikkeling van nieuwe, veilige en effectieve TB-middelen te garanderen. Succes in de ontwikkeling van tuberculose-middelen zal ook sterk afhangen van de vestiging en de voortzetting van ervaren onderzoekslocaties in TB- en TB-hiv-landschappen. klinische tests. Biomedisch onderzoek in tuberculose zorgt voor een basis van kennis die de ontwikkeling van nieuwe maatregelen op het gebied van gezondheidszorg en controle- en preventiestrategieën voor geneesmiddelenresistente tuberculose in de hand werkt. Terwijl de Amerikaanse federale instanties in belangrijke mate hebben bijgedragen aan onderzoek in tuberculose en de identificatie van geneesmiddelen, vaccins en diagnostiek, zal het ontstaan van moeilijker te behandelen vormen van anti-resistente tuberculose opnieuw en doelgerichter inspanningen vergen om de ontwikkeling en overdracht van geneesmiddelenresistente vormen van tuberculose te helpen beheersen en te voorkomen. Een compilatie van biomedische onderzoeksprioriteiten in verband met MDR-TB en XDR-TB is gepubliceerd (7). Problem 45 Weinig nieuwe TB-middelen zijn in preklinisch en klinische ontwikkeling. Verhoog het aantal kandidaten in alle stadia van de tuberculose-ontwikkelingspijplijn om de kans te vergroten dat nieuwe agenten binnen de komende 5 tot 10 jaar voor klinische doeleinden beschikbaar zullen komen. 45.1.2. Herevaluatie, verfijning en optimalisatie van de steun voor de opsporing van geneesmiddelen en preklinisch onderzoek voor farmaceutische bedrijven en academische/niet-profitorganisaties (in-vitro- en diermodellen). 45.1.3. Moedig farmaceutische bedrijven, academische onderzoekers en non-profitorganisaties aan om onderzoek- en ontwikkelingsinspanningen op het gebied van tuberculose voor de ontwikkeling van geneesmiddelen aan te bieden. Er bestaan geen goed erkende surrogaatmarkers om de klinische effectiviteit van nieuwe therapeutische middelen en regimes snel te beoordelen tegen geneesmiddelengevoelige en MDR-TB en XDR-TB. De leidende federale instanties: HHS (CDC, FDA en NIH). Suggested collaborateurs: Global Alliance for TB Drug Development, farmaceutische industrie, andere nationale onderzoeksinstanties (b.v. BMRC, SAMRC en TRC-Chennai) en academia. # Problem 49 De soorten klinische gegevens die nodig zijn om de registratie van nieuwe therapeutische middelen tegen tuberculose te ondersteunen, zijn niet duidelijk gedefinieerd, waardoor het moeilijk is effectieve klinische ontwikkelingsplannen en tijdlijnen te ontwikkelen. De basis voor de ontwikkeling van nieuwe maatregelen op het gebied van de gezondheidszorg in tuberculose is een solide kennis van de interactie tussen M. tuberculose en de gastheer en de manier waarop besmettingstransitie naar actieve ziekten plaatsvindt. Kennis die via fundamenteel onderzoek op deze gebieden wordt verkregen, moet effectief worden benut in de vertaalwetenschap (onderzoek dat basiswetenschappelijke ontdekkingen vertaalt in klinische toepassingen). Als gevolg van de sequencing van het genoom van zowel de gastheer als de ziekteverwekker, de ontwikkeling van moleculaire hulpmiddelen om de ziekteverwekker te manipuleren, de invoering van genomic en postgenomic technologieën en hulpmiddelen, en de uitbreiding van diermodellen die beschikbaar zijn om tuberculose te bestuderen, kunnen er nu veel belangrijke vragen in de TB worden behandeld. Hoewel er de laatste tien jaar aanzienlijke vooruitgang is geboekt op het gebied van de fundamentele wetenschap (basis- en translationeel) van tuberculose, is het mogelijk gebleken om meer instrumenten, technologieën en geavanceerde methodieken te ontwikkelen en eerdere opmerkingen opnieuw te bekijken om een beter inzicht te krijgen in de beste interventiepunten bij tuberculosebehandeling, de noodzakelijke kenmerken van potentiële nieuwe tuberculose-vaccins, en wat host/pathogen-factoren kunnen vroege indicatoren zijn voor infectie, ziekte, geneesmiddelenresistentie en overdracht. Daarnaast moet de effectiviteit van de huidige en nieuwe maatregelen ter beheersing van besmetting, zoals negatieve druk, hoge-efficiëntie deeltjesluchtfilters, laminaire stroom, het ontwerp van de luchtventilatie op basis van modelleringsmethoden (bijvoorbeeld computervloeistofdynamica, ultraviolete kiemdodende bestraling, kamerreinigers en alternatieve luchtdesinfectiemethoden) geëvalueerd worden. De kenmerken van M. tuberculose (b.v. groei, physiologie, biochemie, genetica en moleculaire biologie) worden onvolledig begrepen. 5 increases. Blijf doorgaan met het leveren van kwalitatief hoogstaande onderzoeksreagentia om onderzoek naar tuberculose en menselijk/diergastheren te vergemakkelijken. 5.2.1.1. Vergroot de inspanningen om nieuwe drugsdoelen, vaccinstrategieën, kenmerkende markers en onderzoeksinstrumenten te identificeren en te valideren. 52.1.8. Aanmoediging en ondersteuning van onderzoek naar genomica van zowel M. tuberculose als menselijke/diergastheren, koppeling aan genetisch epidemiologisch onderzoek naar directe studies in overdracht, ondoordringbaarheid, microbiële gastheerinteracties en progressie van ziekten. 5.2.1.1. Steunonderzoek naar de typering van tuberculose bij pediatrische en immuungecompromitteerde bevolkingsgroepen. De effectiviteit van verschillende individuele strategieën ter voorkoming van tuberculose is onvoldoende geëvalueerd in de binnenlandse en internationale gezondheidsinstellingen. 53.1.3. Steunt onderzoek en inspanningen ter ontwikkeling van efficiënte, betaalbare methoden voor het isoleren van besmette patiënten die geen ingrijpende wijzigingen van grote installaties vereisen. 53.1.4. Bemoedigt en ondersteunt kostenanalyses voor het wijzigen van bestaande gezondheidsinstellingen, correctie- en detentievoorzieningen, daklozen, verblijfshuizen voor speciale behoeften bevolkingsgroepen en andere instellingen met een hoog risico om te voldoen aan de huidige en toekomstige infectie-controlevereisten. 53.1.5. Steunt onderzoek naar de typering van dosis-infectierelaties voor M. tuberculose in de lucht ter informatie over risicobeoordeling van besmettingen in relatie tot vermindering van blootstelling. 53.1.6. Ontwikkelt protocollen en ondersteunt studies om de effectiviteit van verschillende administratieve controles op de vermindering van tuberculose-overdracht te evalueren. 53.1.7. Steun voor onderzoek naar objectief documentering en verbetering van de mogelijkheid van verschillende milieucontroles om de blootstelling aan tuberculose in de lucht te verminderen. 53.1.6. 531.8. Steun voor onderzoek naar de ontwikkeling van objectieve maatregelen voor het documenteren en vergelijken van het vermogen van verschillende ademhalingsbeschermingsmiddelen om de blootstelling aan M. tuberculose te verminderen en op feiten gebaseerde aanbevelingen op te stellen voor het gebruik van nationaal erkende maskers die een passend niveau van bescherming bieden. De snelle en correcte diagnose van geneesmiddelengevoelige en geneesmiddelenresistente tuberculose is een van de hoekstenen van effectieve tuberculosebestrijding. De huidige diagnose van long-TB in endemische landen is beperkt tot klinische evaluaties in combinatie met microbiologische onderzoeken met een lage gevoeligheid. De beschikbare diagnostieken bieden niet de snelheid en verfijning die nodig zijn om artsen op het terrein in landen met een hoge belasting de benodigde informatie te verschaffen om nauwkeurig te kunnen diagnosticeren van geneesmiddelen- en geneesmiddelenresistente tuberculose en om de meest geschikte behandelingsprogramma's voor te schrijven. Hoewel bepaalde diagnoseplatforms technologisch te ontwikkeld kunnen zijn voor veldgebruik in landen met beperkte middelen, kunnen deze tests niettemin een substantiële bijdrage leveren aan de ontwikkeling van nieuwe therapeutische middelen voor tuberculose door snelle beoordeling van de respons op behandelingen in klinische onderzoeken mogelijk te maken. Snelle, point-of-care identificatie van geneesmiddelgevoelige en resistente long- en extrapulmonaire tuberculose onder HIV-negatieve en HIV-positieve volwassenen en kinderen en betrouwbare vroegtijdige identificatie van latente M. tuberculose- infectie zijn nog niet mogelijk (zie Problem 15). Ontwikkel snelle, point-of-care diagnostiek voor de betrouwbare identificatie van geneesmiddelgevoelige en resistente long- en extrapulmonaire tuberculose en latente infectie, waaronder HIV-patiënten en kinderpopulaties (binnenlands en internationaal). Onderzoek naar de behoefte aan een doeltreffend vaccin, op basis van de immunologische reacties van personen die besmet zijn met M. tuberculose, die niet ziek worden en dierenmodellen en vergelijkingen met het momenteel gebruikte vaccin M. bovis Bacille Calmette-Guerin (BCG) zijn al meer dan een decennium lang ondersteund. BCG-vaccin, dat gewoonlijk eenmaal in de kinderschoenen wordt gehouden in landen met een matige en hoge incidentie van tuberculose, is doeltreffend in het voorkomen van tuberculose en verspreide tuberculose bij kinderen, maar heeft een zeer variabele werking bij het voorkomen van andere vormen van tuberculose, met name bij volwassenen (41). Strategische plannen voor een tuberculose-vaccin zijn ontwikkeld, en ondersteuning voor biomedisch onderzoek voor de ontwikkeling van nieuwe, effectievere vaccins en vaccinatiestrategieën heeft geleid tot het moment waarop verschillende nieuwe vaccinkandidaten in klinische studies worden geëvalueerd. De verhoogde capaciteit om nieuwe vaccinkandidaten toe te laten in fase I klinische studies en vergelijkende studies van vaccinplatforms in menselijke studies zal in belangrijke mate bijdragen aan het inzicht in de ontwikkelingsbehoeften van effectieve tuberculose-vaccins. De analyses en methodieken voor pre-klinische validering en klinische karakterisering moeten wereldwijd worden gestandaardiseerd. De protocollen voor klinische studies voor de evaluatie van vaccinatiestrategieën en de ontwikkeling van expertise voor het uitvoeren van klinische studies en immunologische analyses in endemische tuberculose-landen zijn echter noodzakelijk om een robuuste infrastructuur voor onderzoek en ontwikkeling van tuberculose-vaccins (O&D) tot stand te brengen. De huidige tuberculose-therapie is complex en langdurig en kan worden geassocieerd met bijwerkingen van geneesmiddelen. Patiënttrouw is vaak moeilijk, wat leidt tot stopzetting van de behandeling; dit leidt tot terugval, continue overdracht van de ziekte, en in sommige gevallen tot de ontwikkeling van resistente tuberculose. Adherentie wordt beïnvloed door de kenmerken van de patiënt, verschillen in zorg op zoek naar gedrag, veronderstellingen over ziekte, de zorgomgeving, de beschikbaarheid van therapiebevorderende interventies, de kwaliteit van communicatie tussen patiënten en providers, de beschikbaarheid en het gebruik van voorlichtingsmateriaal om patiënten en gezinnen te informeren over tuberculose, behandeling en gevolgen van in gebreke blijven, het gemak van toegang tot geneesmiddelen voor gecontroleerde behandeling en de kwaliteit van geneesmiddelen die beschikbaar zijn via controleprogramma's voor tuberculose. Omdat XDR TB een wereldwijde bedreiging vormt, is een gecoördineerde internationale reactie afhankelijk van effectieve partnerschappen tussen alle organisaties en regeringen die betrokken zijn bij controleprogramma's voor tuberculose, tuberculose-biomedisch onderzoek en productontwikkeling (Box). Daarnaast is het noodzakelijk nieuwe allianties op te zetten om de cruciale gaten in de wereldwijde reactie die in dit rapport worden vastgesteld, op te vullen. Momenteel worden overheidsinstanties op alle niveaus, internationale organisaties, non-gouvernementele organisaties (NGO's), academische instellingen en de particuliere sector hun inspanningen coördineren als leden van het STOP TB Partnership. Bovendien worden de inspanningen op het gebied van onderzoek en productontwikkeling gebundeld door verschillende non-profitorganisaties die zich richten op het ontwikkelen van betaalbare en effectieve geneesmiddelen, vaccins en diagnostiek. Vertegenwoordigers van Amerikaanse overheidsinstellingen zijn actief betrokken bij deze partnerschappen en dragen hun kennis en expertise bij aan de aanpak van de nationale en mondiale aspecten van XDR TB. De U.S. Federal Tuberculosis Task Force dient als een mechanisme voor het coördineren van activiteiten van verschillende federale instanties die betrokken zijn bij binnenlandse en internationale TB preventie- en eliminatieprogramma's. De uitbreiding van bestaande partnerschappen met het beheer en de preventie van tuberculose en andere vormen van resistente tuberculose zal van belang zijn om tuberculose in de Verenigde Staten en de rest van de wereld te elimineren. De complexiteit van de factoren die aan de therapie ten grondslag liggen en het belang van de voltooiing van de behandeling voor tuberculose, vereisen een verhoogde nadruk op de behandelingsmogelijkheden voor patiënten en een grondige kennis van de gedrags- en maatschappelijke interventies die nodig zijn om de traditionele TB-controlebenaderingen te versterken. Het operationele onderzoek ter verbetering van zorgprogramma's moet bestaan uit studies naar de kenmerken van tuberculose-gezondheidsdiensten, case- en datamanagementpraktijken, selectie- en opleidings- en retentieprikkels voor personeel, artsenopleidingen, management- en organisatiestructuren, relaties met de gemeenschap, gemeenschapspercepties van diensten, gemeenschapsresistentie tegen openbare gezondheidsdiensten en klinieken om de best mogelijke omgeving te bieden voor het verzekeren van het vertrouwen en de afronding van patiëntenbehandelingen. Problem 57 Patiënten die TB-chemotherapie volgen, zijn niet optimaal en er zijn geen alternatieve methoden om te zorgen voor de voltooiing van de therapie. De uiteenlopende jurisdicties tussen de openbare gezondheidsdiensten, de werkterreinen van niet-gouvernementele organisaties en de uiteenlopende landenspecifieke beleidsmaatregelen op het gebied van volksgezondheid, economische omstandigheden en politieke verbintenissen vormen een substantiële belemmering voor een gecoördineerde reactie op tuberculose (MDR TB en XDR TB en HIV/TB) in situaties met een hoge schuldenlast, met de grootste behoeften. Optimalisering van integratie, coördinatie en synergie tussen Amerikaanse overheidsinstanties, internationale organisaties en nationale tuberculose- en HIV-programma's om de ziektepercentages terug te dringen door middel van gerichtere preventie- en interventieactiviteiten voor MDR TB en XDR TB en HIV/TB en niet-duplicatieve toewijzing van financiering, personeel en middelen (internationaal). Voorgestelde medewerkers: WHO, STOP TB, IUATLD, KNCV, ministeries van Volksgezondheid en nationaal en lokaal personeel van het nationale en lokale nationale tb-programma (NTP). # Problem 60 Momenteel zijn de beschikbare globale middelen onvoldoende om een uitgebreide reactie op XDR TB te ontwikkelen, vooral in situaties met hoge HIV/TB co-infectie. De middelen moeten worden geconcentreerd op deze opkomende bedreiging, op basis van de identificatie van specifieke behoeften. # Problem 61 In de nationale TB-programma's zijn de menselijke hulpbronnen op alle niveaus onvoldoende en het behoud van een goed gekwalificeerd personeel is moeilijk geweest vanwege de continue exodus van gekwalificeerd, ervaren TB- en/of HIV-personeel. Binnen de gezondheidszorg is het aantal medische professionals met ervaring in het beheer van TB-patiënten, veel minder MDR- en XDR-TB-patiënten afgenomen. De activiteiten op het gebied van de biomedische en productontwikkeling en de reguleringsactiviteiten worden niet optimaal gecoördineerd tussen de Amerikaanse en internationale overheids- en particuliere instanties. Er bestaan onvoldoende coördinatie van onderzoeksactiviteiten tussen de verschillende internationale entiteiten die zich inzetten voor ondersteuning van onderzoek op het gebied van tuberculose, of met betrokkenheid bij aanverwante activiteiten zoals medische regelgeving. Er bestaan partnerschappen met relevante organisaties binnen en buiten de volksgezondheid om de bekendheid van XDR TB bij beleidsmakers en het grote publiek (binnen- en internationaal) te vergroten. # Action Steps 64.1.1. In samenwerking met relevante partners, ontwikkelen en onderhouden van gecoördineerd en consistent onderwijsmateriaal om geïnformeerde bekendheid van XDR TB in de VS en internationaal te bevorderen. Lead Federale instanties: HHS (CDC, NIH, en HRSA), USAID, en HUD. Suggested collaborateurs: WHO, IUATLD, Resultures International, American Lung Association, Treatment Action Group, lokale en staatsgezondheidsafdelingen, academia, en nationale ministeries van gezondheid. Meer dan de helft van de tuberculosegevallen in de Verenigde Staten komen voor rekening van migranten die besmet raken voordat zij in de Verenigde Staten aankomen. Het gebrek aan continuïteit van de zorg draagt bij aan de behandeling van patiënten die naar of uit de Verenigde Staten reizen of migreren (binnen- en buitenland). Partnerships zijn noodzakelijk voor een doeltreffend beheer van grensoverschrijdende gevallen. Identificeer geschikte partners en programma's om bij te dragen aan projecten en strategieën die de continuïteit van de tuberculosezorg voor patiënten die naar of uit de Verenigde Staten reizen (binnen- en buitenland) verzekeren. Actiestappen 65.1.1. Identificeer binnenlandse en internationale partners om deel te nemen aan een evaluatie van de belemmeringen voor de continuïteit van de zorg voor migranten of reizende tuberculosepatiënten. 65.1.2. Ontwikkel en in te voeren transnationale partnerschappen die het opzetten van grensoverschrijdende TB-zorg- en beheerprogramma's mogelijk maken, zoals de bi-nationale TB-kaart en transnationale verwijzingsprogramma's voor TB-therapie. 65.1.3. Versterken van partnerschappen tussen ICE en TB-programma's in landen waar patiënten worden gedeporteerd tijdens de behandeling van tuberculose die in de Verenigde Staten is gestart. De leidende federale instanties: HHS (CDC en HRSA), USAID, DHS (ICE, CBP), federale rechtbanken en USMS. Voorgesteld collaborateurs: buitenlandse NTP's en ministeries van Volksgezondheid, lokale en staats TB-programma's in de Verenigde Staten en andere landen, Cure TB en TB Net. Een realistische nationale schatting van de kosten van diagnose, behandeling en beheer van XDR TB is een belangrijke voorwaarde voor het meten van het voordeel en de besparingen aan de Verenigde Staten die gerealiseerd zouden worden door middel van preventie van XDR TB. CDC heeft de kosten voor ziekenhuisopname van één XDR TB-patiënt geschat op ongeveer 483.000 dollar (CDC, niet-gepubliceerde gegevens 2007) terwijl de kosten voor poliklinische behandeling, productiviteitsverliezen, kosten voor patiënten buiten de zak, en veranderingen in de kwaliteit van leven toe te schrijven aan XDR TB onbekend zijn. Sommige van de bestaande interventies en strategieën voor TB-zorg en -management, zoals het gebruik van DOT, zijn al bewezen kostenefficiënt te zijn bij het voorkomen van de ontwikkeling van MDR TB, maar er is momenteel geen informatie over aanvullende strategieën beschikbaar. Een uitgebreide en actuele schatting van de kosten van diagnose, behandeling en beheer van XDR-TB in de Verenigde Staten is niet beschikbaar. Voer een onderzoek uit op basis van gezondheids- en maatschappelijke perspectieven om de diagnosekosten te berekenen, behandelen en beheren van alle gevallen van XDR-TB die zijn geïdentificeerd via bewaking voor patiënten en hun contacten (binnenlandse). # Actiestappen 66.1.1. Identificeer representatieve monsters of cohorten van XDR-TB-patiënten in 2004-2007 (verifieerd en gemeld, niet-aangegeven incident en voorkomende gevallen) en hun contacten voor de raming van de kosten in verband met de gezondheidszorg en de persoonlijke productiviteit. 66.1.2. Schatting van representatieve monsters of cohorten van XDR-TB-patiënten over de gemiddelde medische kosten die zijn gemaakt op basis van de omvang en het patroon van de geneesmiddelenresistentie, medisch aangegeven procedures en onderzoeken die nodig zijn voor de diagnose van geneesmiddelenresistentie, de duur van de intramurale en intramurale behandeling, het beheer van ongewenste voorvallen en chronische ziekten en de kosten voor het behandelen en behandelen van ziekten. 66.1.3. Schatting van representatieve monsters of cohorten van XDR TB-patiënten die vóór of tijdens de diagnose van XDR TB werden gebruikt, leidt tot verlies van persoonlijke productiviteits- en salarisverliezen op basis van de omvang en het patroon van geneesmiddelenresistentie, chronische ziekten en de gevolgen van de ziekte van de patiënt (leeftijd bij overlijden en tijdstip tot de dood). 66.1.4. Uit een onderzoek onder de overlevenden van XDR TB en hun gezinsleden, schatting van het verlies van voor de kwaliteit aangepaste levensjaren op basis van de omvang en de patronen van geneesmiddelresistente tuberculoseziekte. 66.1.5. Het Federal TB Task Force Plan en het Global Action Plan vereisen een hernieuwde betrokkenheid van alle werknemers in de gezondheidszorg en nieuwe middelen uit zowel de publieke als de particuliere sector. In de Verenigde Staten is de financiering door de overheid sinds 2000 relatief beperkt gebleven, en sinds 2000 is de overheidsfinanciering in veel landen afgenomen, waardoor de preventie- en controlecapaciteit van tuberculose in de Verenigde Staten is afgenomen. Zo hebben veel landen besloten om selectieve, eerder dan universele, patiëntgerichte DOT's in te voeren om te zorgen voor een volledige behandeling. Deze besluiten worden genomen op basis van financiële beperkingen, maar brengen de patiënt in hoge mate risico' s voor behandelingsonderbrekingen en vervolgens de potentiële vorming van MDR TB's of XDR-TB's. Bij gebrek aan kortere behandelingsprogramma's en zonder handhavingsmaatregelen zoals DOT, is de TB-patiënt waarschijnlijker dankzij onderbrekingen in behandeling. Deze keuzes plaatsen de bevolking en het volk in een kwetsbare positie, waarbij MDR's of XDR-TB's worden uitgebannen indien de omstandigheden mogelijk leiden tot snelle verspreiding van volksgezondheidscrises. (42,43) De Verenigde Staten hebben in de jaren negentig met succes gereageerd op het MDR-TB-probleem en zijn in staat XDR-TB te voorkomen en te controleren. Lead federal agencies: HHS (CDC). Suggested collaborateurs: state and local health departments, and academia. # Conclusion The 9 response areas advised in this reason to the loge, 2) improve laborate capacity with a highlight on rapid drug sensitiviteit testing, 3) improvising technology capacity of clinical and public health practices to respond to XDR TB emissions and management patients, 4) implementing infection-control preventures, 5) improve research support for TB drug development, 6) improve research support for rapid diagnostic test development, and 7) promote universal access to antiretroviral drugs under counction TB/hiv activities.

f10f8bdc4772dd4daba3b6934a9a06ae757e546f

cdc

Om de verspreiding van de griep (griep) tegen te gaan, wordt de eerste lijn van de verdediging vaccineren. Andere maatregelen zijn het behandelen van hoest en niezen, het wassen van handen en het weghouden van zieke mensen bij anderen. Hieronder staan tips over het vertragen van de verspreiding van de griep door specifiek schoonmaken en desinfecteren.# 1. Ken het verschil tussen schoonmaken, desinfecteren en saneren. Schoonmaken verwijdert kiemen, vuil en onzuiverheden van oppervlakken of voorwerpen. Schoonmaken werkt met zeep (of wasmiddel) en water om kiemkiemen van oppervlakken te verwijderen. Dit proces doodt niet noodzakelijkerwijs kiemen, maar door ze te verwijderen, het vermindert het risico op verspreiding van besmettingen. Desinfectie doodt kiemen op oppervlakken of voorwerpen. Desinfecteren werkt met behulp van chemicaliën om kiemen op oppervlakken of voorwerpen te doden. De zuivering vermindert het aantal kiemen op oppervlakken of voorwerpen tot een veilig niveau, zoals wordt beoordeeld op basis van volksgezondheidsnormen of eisen. Dit proces werkt door het schoonmaken of desinfecteren van oppervlakken of voorwerpen om het risico op verspreiding van besmetting te verminderen. 2. Desinfecterende oppervlakken en voorwerpen die vaak worden aangeraakt.Volg de standaardprocedures van uw school voor het routinematig schoonmaken en desinfecteren. Dit betekent doorgaans dagelijks het schoonmaken van oppervlakken en voorwerpen die vaak worden aangeraakt, zoals bureaubladen, aanrechtbladen, deurklinkers, toetsenborden, hands-on leerobjecten, kraangrepen, telefoons en speelgoed. Sommige scholen kunnen ook dagelijks desinfecteren van deze voorwerpen vereisen. De gebruikelijke procedures vragen vaak om het desinfecteren van specifieke zones van de school, zoals badkamers. Onmiddellijk schone oppervlakken en voorwerpen die zichtbaar vervuild zijn. Als oppervlakken of voorwerpen vervuild zijn met lichaamssappen of bloed, gebruik maken van handschoenen en andere standaardvoorzorgsmaatregelen om het in contact komen met het water te voorkomen. De meeste studies hebben aangetoond dat het virus slechts 2 tot 8 uur na het aanbrengen op een oppervlak kan overleven en mogelijk een persoon kan besmetten. Daarom is het niet noodzakelijk scholen te sluiten om elk oppervlak in het gebouw te schoonmaken of te ontsmetten om de verspreiding van de griep te vertragen. Ook is het niet nodig om de school te sluiten omdat de school niet normaal kan functioneren (b.v. hoog absenteïsme bij een uitbarsting van de griep), om extra schoonmaak- en desinfecterende middelen te gebruiken. Griepvirussen zijn relatief kwetsbaar, zodat de gebruikelijke reinigings- en desinfecterende middelen voldoende zijn om ze te verwijderen of te doden. Speciale reinigings- en desinfecterende processen, waaronder het schoonmaken van wanden en plafonds, vaak met behulp van kamerluchtdeodoratoren, zijn niet nodig of aanbevolen. Deze processen kunnen de ogen, de neus, de keel en de huid irriteren, astma verergeren en andere ernstige bijwerkingen veroorzaken. Spoel altijd de aanwijzingen op het etiket op de reinigingsproducten en desinfecterende middelen. Was oppervlakken met een algemene huishoudelijke schoonmaakmiddel voor het verwijderen van kiemen. Spoel met water en volg met een EPA-geregistreerde desinfectiemiddel om kiemkiemen te doden. Lees op het etiket om er zeker van te zijn dat EPO het product heeft goedgekeurd voor de werkzaamheid tegen het virus van influenza A. Als een EPA-geregistreerd desinfecterend middel niet beschikbaar is, gebruik dan een verse chloorbleachoplossing. Om de oplossing te maken en te gebruiken: - Voeg 1 eetlepel bleekmiddel toe aan 1 liter (4 kopjes) water. Voor een grotere toevoer van desinfecterend middel, voeg 1⁄4 kopje bleekmiddel toe aan 1 liter water. - Breng de oplossing met een doek aan op het oppervlak. - Laat deze oplossing 3 tot 5 minuten staan. - Spoel het product met schoon water. Als een oppervlak niet zichtbaar vuil is, kunt u het schoonmaken met een EPO-geregistreerd product dat zowel reinigt (verwijdert de kiem) als desinfecteren (veroorzaakt de ziektekiemen). Lees de aanwijzingen van het etiket zorgvuldig door, want er kan een aparte procedure zijn voor het gebruik van het product als schoner of als desinfecterend middel. Desinfecteren vereist meestal dat het product gedurende een bepaalde periode op het oppervlak blijft. Desinfecterende doekjes gebruiken op elektronische artikelen die vaak worden aangeraakt, zoals telefoons en computers. Let goed op de aanwijzingen voor het gebruik van desinfecterende doekjes. Het kan nodig zijn om meer dan één doekjes te gebruiken om het oppervlak nat te houden gedurende de aangegeven contactduur. Was het eetgerei in een afwasmachine of met de hand met zeep en water. Was- en droge lakens, handdoeken en ander linnengoed zoals gewoonlijk met huishoudelijke waszeep, volgens de stofetiketten. Het eten van keukengerei, borden en linnengoed dat door zieke mensen wordt gebruikt, hoeft niet apart te worden schoongemaakt, maar ze mogen niet worden gedeeld tenzij ze grondig zijn gewassen. Was uw handen met zeep en water na het hanteren van vuile borden en wasgoed. # Gebruik de producten veilig. Let goed op gevarenwaarschuwingen en aanwijzingen op de etiketten. Schoonmaakmiddelen en desinfecterende middelen moeten vaak worden gebruikt voor het gebruik van handschoenen of oogbeschermers. Bijvoorbeeld, de handschoenen dienen altijd te worden gedragen om uw handen te beschermen wanneer ze met bleekmiddelen werken. Zorg ervoor dat het personeel, de leraren en anderen die schoonmaakmiddelen en desinfecterende middelen gebruiken, alle instructie-etiketten lezen en begrijpen en veilig en adequaat gebruik begrijpen. Dit kan vereisen dat instructiemateriaal en trainingen in andere talen worden verstrekt. # Het afval naar behoren behandelen. De standaardprocedures van uw school volgen voor het behandelen van afval, waaronder eventueel het dragen van handschoentjes. Gooi afvalmanden zonder aanraken waar ze gemakkelijk te gebruiken zijn. Gooi wegwerpartikelen die direct na gebruik gebruikt worden gebruikt om oppervlakken en voorwerpen in de vuilnisbak schoon te maken. Vermijd het aanraken van gebruikte weefsels en ander afval bij het legen van afvalmanden. Was uw handen met zeep en water na het legen van afvalmandjes en het aanraken van gebruikte weefsels en soortgelijk afval.

71474dec8fc94c122380386c86ec4da6f76fc44b

cdc

Als verschillende instanties binnen een staat afzonderlijk verantwoordelijk zijn voor de bewaking van WNV of H5N1 onder in het wild levende vogels, kan de verdeling van de beschikbare middelen, met inbegrip van de voor tests ter beschikking gestelde dode vogels, de doelmatigheid van beide systemen verhogen. - Elke dode vogel kan besmet zijn met een van de in de Verenigde Staten (US) aanwezige zoönoseziekten, zoals WNV. In landen waar H5N1 in gevangenschap en in het wild voorkomt, heeft dit vaak geleid tot meervoudige sterfgevallen binnen en tussen soorten, en als H5N1 de VS binnenkomt, kan dit leiden tot de dood van wilde vogels. Het lijkt er echter op dat een zeer klein aantal gevallen verband houdt met de behandeling van besmette in het wild levende vogels, veren of uitwerpselen daarvan, zonder gebruik te maken van de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE), maar er zijn geen aanwijzingen dat H5N1-overdracht naar mensen plaatsvindt door blootstelling aan H5N1-virusbevuild water tijdens het zwemmen, hoe theoretisch dan ook mogelijk is. Geen enkele bewaking van dode vogels voor WNV is nuttig gebleken voor de vroegtijdige opsporing van WNV in de Verenigde Staten. In de afgelopen maanden is het ook nuttig gebleken voor de vroegtijdige opsporing van hoogpathogene H5N1-aviaire influenza A (HPAI H5N1-virus hierna H5N1-virus) in Europa. Gezien de mogelijkheid voor H5N1-virussen om in de toekomst wilde vogels in Noord-Amerika te infecteren, wordt de volgende voorlopige leidraad geboden ter ondersteuning van de inspanningen van staten die een bewaking van de vogelsterfte uitvoeren. Bij het oprapen van een dode vogel moet een wegwerphandschoen worden gebruikt en direct in een plastic zakje worden geplaatst. De handschoen moet worden vervangen indien deze is gescheurd of anderszins is beschadigd. Als de handschoen niet beschikbaar is, gebruik dan een omgekeerde dubbelplastic zaktechniek voor het oprapen van karkassen of het gebruik van een schep om het kadaver in een plastic zakje op te scheppen. In situaties waarin het dier in een vochtige omgeving verkeert of in andere situaties waarbij het kan voorkomen dat tijdens het opruimen of verstuiven van viraal materiaal voorkomt, kunnen veiligheidsbril of -bril of -bril of -bril of -masker worden gedragen om slijmvliezen tegen spatten of deeltjes te beschermen. handen. Het risico van besmetting met WNV door dergelijk contact is klein. Het risico van besmetting met H5N1 door het hanteren van dode vogels is moeilijk te kwantificeren en kan per situatie verschillen. Het risico houdt verband met de aard van de werkomgeving, het aantal te verzamelen vogels en de mogelijkheid van aërosolisering van vogeluitwerpselen, lichaamsvocht en andere weefsels. De belangrijkste factor die het besmettingsrisico bij het hanteren van in het wild levende vogels zal beïnvloeden, is of H5N1 gemeld is in het gebied. Bij het verzamelen van dode vogels kan het risico van besmetting met WNV, H5N1 of andere ziekteverwekkers worden uitgesloten door besmetting van slijmvliezen, ogen en huid met materiaal. Alle gebruikte PPE's (handschoenen, veiligheidsbril, masker) moeten worden verwijderd of ontsmet, en de handen moeten vervolgens worden gewassen met zeep en water (of een handgel op basis van alcohol gebruiken wanneer zeep en water niet beschikbaar zijn). / - Indien mogelijk, voordat de vogel wordt verwijderd, kunnen de burgers hun lokale dierencontrole, gezondheid, dieren- en landbouwbedrijven of andere entiteiten raadplegen om na te gaan of dode vogelverslagen worden verzameld en of de dode vogel in kwestie kandidaat kan zijn voor WNV- of H5N1-tests. Als het gebruik van een filtermasker, of een masker, niet mag worden verwijderd totdat de hand is gewassen en de handen met zeep en water zijn gewassen (of een op alcohol gebaseerde handgel worden gebruikt wanneer zeep en water niet beschikbaar is), moeten de handen onmiddellijk worden schoongemaakt nadat ze zijn verwijderd. Voor machinewasbare, herbruikbare PPE: Desinfecterende PPE's in een wasmachine met wasmiddel in een normale wascyclus. Het toevoegen van bleekmiddel verhoogt de snelheid van virusinactivatie, net als het warm water, maar detergent alleen in koud water. Follow constructeur recommendations for drying the PPE. Non machinewashable, herbruikbare PPE dient te worden schoongemaakt naar aanleiding van de aanbevelingen van de fabrikant voor het schoonmaken.

b6c5e996b275f53c5ba1b786cf986d2952e0a4d7

cdc

Omdat het beheer van kinderen met een verhoogd loodgehalte in het bloed sterk varieert tussen staten, steden en andere jurisdicties, heeft het Raadgevend Comité voor de vergiftiging van kinderen deze nationaal toepasselijke aanbevelingen ontwikkeld. Dit verslag is gebaseerd op onlangs gepubliceerde studies en aangevuld met adviezen van deskundigen, definieert de elementen van case management en biedt evaluatie- en managementrichtlijnen voor gezondheidsafdelingen, case managers, artsen in primaire zorg en andere professionals. Niet alle aanbevelingen zijn geschikt voor elk individueel kind vanwege verschillen in leeftijd, bloedlood, huisvestingstoestand, en het meest belangrijke vermogen van zorgverleners om te reageren op aanbevelingen zonder overdonderd te zijn. Het verslag bevat vijf hoofdstukken naast de inleiding: onderzoek en interventies op het gebied van thuismilieu, medische evaluatie en behandeling, voedingsevaluatie en dieet-aanpassingen, ontwikkelingsbewaking en -interventies, en voorlichting voor zorgverleners. Aan het begin van elk hoofdstuk is een samenvatting van specifieke managementaanbevelingen. (de rest van de tabellen, cijfers en de referenties zijn aan het einde van elk hoofdstuk). In dit verslag wordt niet alleen aandacht besteed aan het beheer van individuele kinderen, maar ook aandacht besteed aan het belang van staatswetten, -verordeningen en -financiering met betrekking tot de inspanningen voor het terugdringen van het loodgehalte en de verstrekking van passende voorzieningen voor getroffen kinderen. Tot slot erkennen de auteurs van dit verslag dat het beheer van gevallen gepaard gaat met secundaire preventie van verhoogde loodconcentraties in het bloed en dat primaire preventie door het verwijderen van continue loodconcentraties moet worden bevorderd als het ideale en meest effectieve middel om verhoogde loodconcentraties in het bloed te voorkomen. Geen enkele # Lijst van tabellen # Beheer van verhoogde loodniveaus in het bloed onder jonge kinderen vii # Voorwoord De algehele vermindering van het loodgehalte in de jeugd van de laatste drie decennia is een van de grote succesverhalen in dit land op het gebied van de gezondheid op het gebied van het milieu. Ons doel is echter nog niet bereikt. Er zijn nog veel te veel kinderen met een lager inkomen die in oudere woningen leven die worden getroffen door verhoogde loodconcentraties in het bloed. De volksgezondheid, huisvesting en milieugemeenschappen moeten blijven samenwerken om de dreiging van loodvergiftiging voor onze toekomstige generaties weg te nemen. Een belangrijke factor in de strijd tegen loodvergiftiging is het juiste beheer van kinderen die zijn geïdentificeerd als het hebben van verhoogde loodconcentraties in het bloed. In deze publicatie, het Raadgevend Comité voor kinderziektepreventie (ACCLPP) en andere gezondheidswerkers, hebben richtlijnen ontwikkeld voor de evaluatie en interventies op het gebied van de geneeskunde, voeding, de blootstelling aan het milieu, de ontwikkeling van de jeugd, en scholing. Ik feliciteer de ACCLPP en alle auteurs van deze richtlijnen en bedank hen voor hun inspanningen. Dit verslag is een cruciaal onderdeel van de inspanningen van het land om loodvergiftiging bij kinderen in Amerika tegen het jaar 2010 uit te bannen. Dit verslag van het Raadgevend Comité voor de preventie van vergiftiging bij kinderen (ACCLPP) is bedoeld om het beheer van kinderen met een verhoogd bloedloodgehalte (ECLL's) te vergemakkelijken door het geven van informatie en begeleiding aan case managers; sommige van de evaluaties en interventies die hierin worden aanbevolen, zijn niet de primaire verantwoordelijkheid van case managers, maar van andere personen of groepen-primaire zorgverleners (PCP's), bureaus voor volksgezondheid, voedingsdeskundigen, beheersorganisaties en milieu-inspecteurs, voor wie dit document uitsluitend als aanvullende, niet primaire bron van informatie moet worden beschouwd. Vele studies die gepubliceerd zijn sinds het rapport van het CDC (Centrum voor ziektebestrijding en -preventie) van 1991 voor de preventie van loodvergiftiging in jonge kinderen (1), hebben actuele of nieuwe informatie opgeleverd die case managers van getroffen kinderen en hun gezinnen kan helpen. In reactie daarop hebben sommige landen en plaatsen een verscheidenheid aan veranderingen aangebracht in de procedures voor het beheer van gevallen. De overvloed aan nieuwe informatie en de duidelijke verschillen in evaluatie- en beheersbeleid tussen verschillende jurisdicties waren de belangrijkste stimulans voor de ontwikkeling van deze richtlijnen. Dit rapport is verdeeld in vijf hoofdstukken, andere dan deze inleiding: vier die de huidige evaluatie- en interventierichtlijnen uit milieu-, medische, voedings- en ontwikkelingsstandpunten presenteren, plus één die richtlijnen voor het geven van zorgverleners aan het onderwijs. De aanbevelingen in elk hoofdstuk zijn gebaseerd op de resultaten van op bewijsmateriaal gebaseerde studies, waar mogelijk. De meest overtuigende basis voor een specifieke aanbeveling zijn de gegevens van geplande, willekeurige en gecontroleerde studies. Helaas zijn dergelijke gegevens schaars; experts die elk hoofdstuk hebben ontwikkeld, moesten zich in de eerste plaats baseren op zachtere gegevens uit transversale studies, door cohort- of case gecontroleerde studies, ongecontroleerde studies, epidemiologische gegevens en, indien van toepassing, dierstudies. Bij gebrek aan voldoende onderzoeksgegevens, werden de adviezen van de gerespecteerde autoriteiten in overweging genomen bij de formulering van deze aanbevelingen. Dit verslag is in de eerste plaats geschreven voor degenen die case management voor kinderen met EWLL's en voor gezondheidspersoneel die toezicht houden op de follow-up van case management. Omdat er onvermijdelijk overlappingen zijn tussen hoofdstukken, kunnen geïnteresseerde professionals inzicht krijgen in hoofdstukken die betrekking hebben op gebieden buiten hun eigen expertise. Bijvoorbeeld, een voedingsdeskundige of een PCP vindt ijzeren winkels en bloedarmoede die worden besproken in zowel de medische als de voedingsafdelingen. Hoewel de primaire oorzaak van EWLL's bij kinderen blootstelling is aan verslechterde verf in behuizingen gebouwd voor 1950, worden in sommige staten en plaatsen andere bronnen van lood aangetroffen. Daarom kunnen gebruikers van deze richtlijnen nodig hebben om ze te veranderen om tegemoet te komen aan de behoeften van specifieke gemeenschappen. Omdat er geen duidelijke drempel is waaronder de schadelijke effecten van lood niet voorkomen, moet "EBLL" willekeurig worden gedefinieerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van de definitie in het CDC-rapport van 1997 Screening Young Children for Lead Poisoning (2), waarin het bloedloodgehalte van het bloed van het kind (BLL's) 10 Fg/dl als verhoogde waarde wordt gedefinieerd. Hoewel de BLL waarop specifieke elementen van het beheer van het geval zullen worden gestart, variabele is, moet elk kind dat een BLL van 10 Fg/dl heeft, voorzien zijn van onderwijs en follow-up BLL-bewaking, of een aanhoudende BLL van 15 tot 19 Fg/dl. Een andere variabele, de duur van het beheer, hangt af van de effecten van lood op de behandeling van het kind. Zoals vermeld in hoofdstuk 5, "Ontwikkelingsevaluatie en interventies", kan het effect van lood op een kind niet aantoonbaar zijn totdat het kind goed in de basisschooljaren zit, wat betekent dat sommige kinderen moeten blijven volgen door PCP's of anderen lang na afloop van hun case management. De in dit verslag aanbevolen interventies zijn voor de secundaire preventie van EWLL's, die verdere blootstelling aan lood voorkomen en de BLL's verminderen bij kinderen die geïdentificeerd zijn als EWLL's en die een aantal wetenschappelijke, technische en implementatieproblemen met zich meebrengen: het uiteindelijke doel, primaire preventie, de verwijdering van schadelijke blootstellingsbronnen van lood (met name oudere, verslechterde behuizingen) en de verwijdering van lood uit producten waarmee kinderen direct of indirect in contact kunnen komen, soms overlappende kwesties. Het beheer van het geval van kinderen met EWDD is gebaseerd op de inspanningen van een georganiseerd team dat de zorgverleners van het kind omvat. Een kenmerk van een doeltreffend case management is continue communicatie met de verzorgers en andere service providers, en een coöperatieve aanpak om problemen op te lossen die zich kunnen voordoen bij pogingen om de BLL van het kind te verminderen en loodrisico's in de omgeving van het kind te elimineren. Case management verwijst niet alleen naar een kind, maar naar andere service providers, contact opnemen met zorgverleners per telefoon, of andere minimale activiteiten. Het huidige model van case management bestaat uit acht componenten: identificatie en outreach van de klant; individuele evaluatie en diagnose; de planning en identificatie van de hulpmiddelen; het koppelen van klanten aan de benodigde diensten; het controleren van de dienstverlening; advocacy en evaluatie. Bekijk de activiteiten van het case management team. - Ontwikkel een schriftelijk plan voor interventie. Coördineer de uitvoering van het plan. Evalueer de naleving van het plan en het succes van het plan. Een milieuinspecteur moet dan ook een bezoek brengen aan het huis van het kind, met de case manager indien mogelijk, om een grondig onderzoek naar de plaats uit te voeren en de bronnen van de blootstelling van het milieuhoofd te identificeren. Het case management team kan dan de resultaten van dit onderzoek gebruiken om een plan te ontwikkelen voor de bescherming van het kind en de juiste gevaarlijke omstandigheden. Hoewel milieudiensten kunnen worden verstrekt door de case manager, de milieu-inspecteur of andere medewerkers, is de case manager verantwoordelijk voor het tijdig ontvangen van een kind. Op nationaal niveau komt naar schatting 83% van de kinderen met BLL's 20 Fg/dl in aanmerking voor Medicaid'4'. Zowel het beheer van in aanmerking komende kinderen als het milieuonderzoek van hun omgeving zijn volgens het federale beleid van Medicaid, waarbij elke staat verantwoordelijk is voor het vaststellen van vergoedingspercentages voor in aanmerking komende diensten. Ondanks dit, blijft de financiering van de diensten een cruciaal bronprobleem voor de meeste staten. Minder dan de helft van alle landen voorziet in een medische vergoeding voor opvolgingsdiensten, waarbij de hoogte van de vergoeding op grote schaal varieert. Bovendien weten de meeste staatsprogramma's niet hoeveel kinderen met BLL's 20 Fg/dL ook Medicaid ontvangen. Vanaf 2000 zijn er slechts 10 programma's opgenomen in hoofdstuk 1. Negentig procent van de programma's maakt gebruik van professionals (verzorgers of maatschappelijke werkers) om case management services te leveren (6). De case manager is doorgaans lid van de lokale gezondheidsdienst, maar bijna de helft van alle landen gebruikt ook andere providers om case management services te leveren. In de meeste gevallen kan een management team het beste tegemoet komen aan de behoeften van een individueel kind. Het team kan de case manager, de verzorger van het kind, de PCP van het kind, een milieu-inspecteur, een gezondheidsopleider, een voedingsdeskundige en de lokale publieke gezondheidsdienst omvatten. Als de verzorger geen telefoon heeft, moet de case manager onmiddellijk contact opnemen met het huis van het kind om te bepalen of het kind thuis of in het ziekenhuis wordt geslacht. Als het kind in het ziekenhuis is opgenomen, kan het eerste bezoek in het ziekenhuis plaatsvinden. Het is echter van cruciaal belang dat teamleden zo snel mogelijk een risicobeoordeling uitvoeren in het huis van het kind. (zie hoofdstuk 2, "Ascepsis and Remediation of residential lead exposure" en hoofdstuk 3, "Medical Assessment and Interventions"). De case manager is verantwoordelijk voor het opstellen en uitvoeren van een schriftelijk beheersplan op basis van een evaluatie van de behoeften die uitgevoerd worden op bezoeken aan het huis van het kind en andere plaatsen waar het kind veel tijd doorbrengt. Hoewel voor alle gevallen een hoofdstuk 1 vereist is, zijn minimaal twee huisbezoeken nodig, zijn aanvullende bezoeken vaak noodzakelijk. De zorgverleners moeten ook worden betrokken bij de uitwerking van het plan om ervoor te zorgen dat het realistisch is en tegemoetkomt aan de waargenomen behoeften. De case manager is verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg en zorgt ervoor dat alle teamleden, met inbegrip van de zorgverlener, in communicatie blijven en samenwerken. Deze communicatie omvat verbale gesprekken met en schriftelijke samenvattingen van de voortgang van de teamleden. Case managers hoeven niet direct alle follow-up zorg te bieden, maar zij zijn verantwoordelijk voor de zorg die nodig is, met inbegrip van medische follow-up. In de meeste jurisdicties, de milieu-inspecteurs of programma's kwesties en handhavingen loodrisicosssanering orders. De case manager moet voldoende kennis hebben over milieuonderzoek en follow-up, maar om ervoor te zorgen dat de inspectie en de sanering tijdig plaatsvinden en dat er op korte termijn inspanningen worden gedaan om de blootstelling van een getroffen kind aan loodrisico's te verminderen. Als de risico's voor het milieu zijn weggenomen, is de BLL van het kind al minstens zes maanden tot beneden de 15 Fg/dl gedaald en zijn er andere doelstellingen van het plan bereikt, dan moet de zaak worden afgesloten. De case manager moet echter met de PCP en de verzorger de nodige maatregelen treffen voor een adequate follow-up van de ontwikkeling op lange termijn. (zie hoofdstuk 5, "Ontwikkelingsbeoordeling en interventies") De criteria voor het afsluiten van gevallen moeten ook bepalingen omvatten voor administratieve afsluiting indien ten minste drie gedocumenteerde pogingen om het kind en de zorgverlener te vinden of toegang te krijgen, mislukt zijn. Hoewel de aanbevolen activiteiten van het openbaar gezondheidsbureau geen deel uitmaken van het beheer op zich, zijn zij noodzakelijk om optimale resultaten te bereiken. Met de nadruk die wordt gelegd op de belangrijkste functies van de volksgezondheid, de evaluatie, de ontwikkeling van het beleid en de kwaliteitsbewaking, spelen de bureaus voor volksgezondheid een brede rol bij de coördinatie van de zorg op nationaal en lokaal niveau. Zij zijn ook verantwoordelijk voor het initiëren en uitvoeren van wetten en voorschriften die kunnen bijdragen tot het elimineren van loodvergiftiging bij kinderen. Lokale jurisdicties moeten de politieke wil hebben.Hoofdstuk 1 Introductie voor het nemen van handhavingsmaatregelen, waar nodig, ter bescherming van de gezondheid van kinderen. Ten eerste moeten de maatregelen gericht zijn op kinderen met een verhoogd risico op blootstelling aan lood. Ten tweede moeten de maatregelen waar mogelijk gericht zijn op kinderen van minder dan 2 jaar, omdat de blootstelling aan lood groter is en de blootstelling aan lood eerder leidt tot een snelle toename van de BLL's bij zeer jonge kinderen. Ten slotte, wanneer de interventieaanbevelingen gebaseerd zijn op beperkte gegevens of op deskundige adviezen, zoals sommige in dit document, moeten managers en andere betrokken professionals zich meer dan ooit de primum non-nocere herinneren (eerste, doe geen kwaad). De meeste kinderen met een EWLL zijn afkomstig van economisch achtergestelde gezinnen die moeite hebben om de dagelijkse uitdagingen het hoofd te bieden en die wellicht overweldigd worden als ze een lange lijst met interventies hebben. Het stimuleren en onderhouden van gezinnen zonder zich schuldig te voelen aan de EWDD van hun kind of het stellen van onrealistische eisen aan hen kan het kind het grootste voordeel bieden. Dit hoofdstuk geeft een samenvatting van de huidige kennis over de blootstelling van kinderen aan lood in de woonomgeving, beveelt maatregelen aan die gericht zijn op het verminderen of elimineren van loodconcentraties, en geeft informatie aan de overheden en lokale ambtenaren bij het ontwikkelen en actualiseren van beleidsmaatregelen en procedures voor het beheer van loodrisico's in de woonomgeving van kinderen met verhoogde bloedloodconcentraties. In 1978 werd 74% van de vóór 1980 gebouwde woningen met loodhoudende verf verboden. - De hoeveelheid lood in verf is veel groter in woningen die vóór 1950 gebouwd zijn dan in woningen die later gebouwd zijn, maar voorafgaand aan het verbod op loodhoudende huisverf. Bijvoorbeeld, 90% van - in dit document wordt de term "verf" gebruikt om te verwijzen naar verf en, in voorkomend geval, naar soortgelijke oppervlakteverfmaterialen zoals vernis en vlekken. Sinds 1978 vervaardigd schilders- en laklagen moeten < 0,06% lood in gewicht bevatten. Voor het testen van loodgehalte in bestaande structuren is de norm voor het definiëren van "loodhoudende verf" 1 milligram lood per vierkante centimeter of 0,5 % lood in gewicht. Meer voor verf die meer dan 2 mg/cm 2 bevat: 75% versus 18% (5). De directe en indirecte blootstelling van kinderen aan loodhoudende verf is waarschijnlijk de belangrijkste factor voor het verhoogde risico voor EWLL in verband met armoede en leven in oudere woningen. Gegevens uit de derde Nationale Onderzoeksenquête naar de gezondheid en de voeding (NHALEN III) geven aan dat de verspreiding van EWLL's onder kinderen die vóór 1946 in huizen woonden vijf keer hoger is dan die van kinderen die na 1973 in huizen woonden (die meestal geen loodhoudende verf hebben) (6). Voor kinderen met een laag inkomen die vóór 1946 in woningen woonden, is de prevalentie van EWLL's 16%, vergeleken met 4% voor kinderen met een gemiddeld inkomen die in dergelijke woningen wonen (6). De gedetailleerde technische protocollen voor de beoordeling en correctie van loodrisico's in verschillende situaties zijn te vinden in richtlijnen die door het Department of Housing and Urban Development (HUD) zijn ontwikkeld voor eigenaren van eigendommen, particuliere aannemers en overheidsinstellingen voor huisvesting. Deze worden waar nodig genoemd. Bij een eenvoudige visuele controle van oudere woningen kunnen zij in slechte staat worden geïdentificeerd. (Figuur 2.2) (14). De hoeveelheid lood in huisstof heeft op zijn beurt een sterke correlatie met de BLL's van jonge kinderen (12,13,15,16) en is meer voorspellend voor BLL's bij kinderen dan de hoeveelheid lood in huisverf (13). De loodgehaltes in huisstof kunnen gemeten worden als massaconcentratie (massa lood/massa stof) of als oppervlaktebelasting (massa lood per oppervlaktebeproeving). 2. De meting en de sanering van de loodbelasting in het woonhuis voorspelt zowel BLL's als beter dan de massaconcentratie (17). De loodbelasting varieert aanzienlijk tussen de veelbeproefde oppervlaktes, waarbij de niveaus op de binnenvensters en de ramen "wells" (het deel van het raam dat de onderste scheerbeurt krijgt wanneer deze gesloten wordt) vaak 1 en 2 orden van grootte hoger zijn dan die op de vloeren. Hogere niveaus op de raamonderdelen kunnen een combinatie van loodstof, afgeleid van wrijving, en de verslechtering van loodhoudende verf op de ramen zelf en van het afdekken van luchtstof van buiten de woning. In een populatiestudie in Wisconsin leefde ongeveer twee derde van de kinderen die een bloedloodtest hadden ondergaan, in een huis dat in het voorafgaande jaar een soort renovatie, reparatie of verbouwing had ondergaan, waarbij bepaalde praktijken, zoals het verwijderen van verf met warmtekanonnen, nog groter waren dan kinderen die niet aan dergelijke activiteiten blootgesteld waren (11), waarbij het risico nog groter was onder kinderen die in huizen woonden waar bepaalde praktijken, zoals het verwijderen van verf met warmtekanonnen, werden toegepast. Een recente statistische analyse van de gegevens van 12 studies met betrekking tot lood in stof tot BLL's bij kinderen tussen 6 en 36 maanden vond een sterk direct verband tussen het laden van stoflood en het risico op het hebben van een EWLL (13). De vereniging breidt zich ruim onder de 40 Fg/ft 2 drempel uit voor loodrisico's in stofstalen verzameld op vloeren zoals gedefinieerd door HUD (18) en het Environmental Protection Agency (EPA) (19). Bijvoorbeeld, de schatting van de kans dat een kind met een EWLL toeneemt van 7% tot 18% met een toename van het loodgehalte in vloeren van stof van 10 tot 40 Fg/ft2 (FG) (13). Voor stofmonsters die worden genomen uit ruiten, worden loodniveaus van 250 FG/ft2 gedefinieerd als gevaarlijk (18,19) De resultaten van een nationaal onderzoek waarbij bodemmonsters zijn genomen van zowel kale als overdekte bodem, hebben aangetoond dat woningen met intacte buitenverf meer dan driemaal zoveel lood in de bodem kunnen hebben dan woningen zonder lood in de buitenverf (21% vs. 6%). Uit de resultaten is ook gebleken dat bodemvervuiling acht keer zo vaak voorkomt in woningen met loodvrije buitenverf dan in woningen zonder loodhoudende buitenverf (48% vs. 6%) (5). In stedelijke buurten zijn ook hoge niveaus van lood aangetroffen in buitenstof, verzameld op verharde oppervlakken, zoals op stoeppaden (21%). Het gehalte aan lood in de bodem is een belangrijke voorspeller van het risico van kinderen op een EWLL, hoewel dit minder belangrijk is dan het loodgehalte van het stof in de interieur13. Bodemmonsters genomen uit speeltuinen hebben een sterkere relatie met BLL's voor kinderen dan monsters van andere locaties. De EPO definieert een bodemloodgevaar als blote bodem die 400 ppm lood bevat in een speeltuin of 1200 ppm in andere delen van een tuin (19). Het lood dat in leidingwater wordt aangetroffen, is meestal afkomstig van de corrosie van loodhoudende materialen in waterdistributiesystemen en huishoudelijke leidingen (22). De blootstelling aan lood in leidingwater is verminderd door maatregelen die in de afgelopen twee decennia zijn genomen in het kader van de wijzigingen van 1986 en 1996 in de Safe Drinking Water Act en een daarop volgende EPO-verordening (de Lead and Copper Rule) 2. Deze verordening, die alleen van toepassing is op openbare watersystemen, verplicht deze systemen om leidingwater te controleren voor lood en om openbaar onderwijs en andere maatregelen ten uitvoer te leggen om loodgehalten in drinkwater te verlagen indien zij meer dan 15 FG/L in meer dan 10% van de huishoudelijke monsters overschrijden. De loodgehaltes worden verminderd door het geleverde water te behandelen om het corrosief te maken en, in sommige gevallen, door het vervangen van leidingwaterleidingen. Uit deze studies blijkt dat de blootstelling aan water met een loodgehalte dat dicht bij het EPO-actieniveau ligt, niet op zichzelf mag worden verwacht, maar dat het individuele risico zal verschillen afhankelijk van de omstandigheden en de hoeveelheid water die wordt geconsumeerd. Bijvoorbeeld, kinderen die een met lood verontreinigde formule gebruiken, kunnen een bijzonder risico lopen vanwege de grote hoeveelheid water die zij verbruiken ten opzichte van hun lichaamsmaat (27). De maatregelen ter vermindering van de blootstelling aan lood in de woonomgeving omvatten maatregelen gericht op onmiddellijke gevaren voor de huidige bewoners, zoals het verwijderen of bedekken van loodvrije verf, het repareren of vervangen van ramen ter voorkoming van slijtage van loodhoudende verf op bewegende oppervlakken, het afdichten van vloeren voor het creëren van glad en reinigbaar wegdek, het gebruik van professionele schoonmaakmiddelen voor het controleren van huishoudelijk stof, het bedekken van kale, verontreinigde bodems, aanvullende maatregelen ter voorkoming van loodrisico's in de toekomst, zoals het vervangen van loodhoudende bouwelementen (al dan niet intact) en het verwijderen van loodhoudende verf uit onderdelen die in de woonkamer zijn achtergebleven. In woningen van kinderen met EWDD's is ook een uitgebreide verwijdering van loodhoudende verf zonder maatregelen ter voorkoming van blootstelling van kinderen aan stof- en afvalbestrijding geassocieerd met een toename van de BLL's voor kinderen (30)(31)(32) Deze verhogingen waren kennelijk het gevolg van een toename van de loodgehaltes van huisstof, waardoor in veel jurisdicties nu bepaalde gevaarlijke methoden voor het verwijderen van verf, zoals het niet-opgestapelde schuren, verboden worden en veilige werkpraktijken, reinigings- en stoflodentests nodig zijn om de bewoners te beschermen tegen blootstelling aan lood in verband met de verstoring van loodhoudende verf. De meeste jurisdicties vereisen dat de concentratie van stof- en stofloden beneden de emissienormen ligt - de maximaal toelaatbare niveaus van lood, indien de stofloden in een bepaalde woning de emissienorm overschrijden - dat wil zeggen dat de stofloden niet meer in beslag worden gebracht - en andere maatregelen ter vermindering tot minder dan de emissiedrempel. andere goedkeuringsnormen hebben vastgesteld (20). In recente longitudinale studies is een evaluatie gemaakt van loodhoudende verfbestrijdingsprogramma's die meerdere methoden voor loodcontrole (33(34)(35)) hebben gecombineerd. In deze programma's zijn maatregelen opgenomen om de productie van loodhoudende verfsplinters en stof (behandelingen om loodvrije verf en ramen met loodhoudende verf te elimineren), het verwijderen van loodhoudende stof (gespecialiseerde schoonmaak) en maatregelen om de vloeren glad en schoon te maken (door afdichting of gebruik van duurzame vloerbedekkingen). De verwijdering van loodhoudende verfrisico's in de programma's die hoofdzakelijk gebaseerd zijn op vervanging van bestanddelen, behuizingen en verfstabilisatie, met beperkte verwijdering van verf ter plaatse. In een van deze studies werd een grotere aanvankelijke en aanhoudende vermindering bereikt van de lading van stof in het interieur door intensievere behandelingen, met inbegrip van vervanging van ramen (in plaats van reparatie) en het gebruik van duurzame vloeren (in plaats van verven en kitten) (34). Bij kinderen die in de intensiever behandelde woningen woonden, was de gemiddelde BLL-afname na de ingreep echter niet significant groter dan bij kinderen met een beperktere behandeling. De meeste studies naar de effectiviteit van maatregelen ter beperking van loodrisico's voor de vermindering van EWDD's ontbraken. Bovendien hebben veel studies de interventies geëvalueerd voordat er strikte procedures werden ingevoerd om de besmetting van woningen met loodhoudende stof te beperken. In het algemeen blijkt uit deze eerdere studies dat bij kinderen met BLL's die bij aanvang hoger waren dan ongeveer 25 Fg/dl, de maatregelen ter verwijdering of reparatie van non-intacte loodhoudende verf werden gevolgd door achteruitgangen. De enige manier om te voorkomen dat er in de toekomst in een woning lood in de verf komt, is om alle loodhoudende verf uit de woning te verwijderen, maar er zijn geen studies beschikbaar om veranderingen in de BLL's van kinderen te vergelijken na de totale "verwijdering" van hun woning met veranderingen na interventies die loodhoudende verf intact laten. Als veel bestanddelen in een woning loodhoudende verf bevatten, kan volledige ontleidende werking onpraktisch zijn, tenzij ze worden uitgevoerd als onderdeel van een substantiële of "ingewand" renovatie. In een onderzoek bij kinderen met BLL's van 10 tot 24 Fg/dl is gebleken dat maatregelen ter beheersing van het risico van loodhoudende verf, waaronder uitgebreide verwijdering ter plaatse, leiden tot een toename van de BLL's voor kinderen na de reductie (36), ondanks een protocol voor veilige werkpraktijken, reinigings- en reinigingstests, maar de voor vloeren gebruikte opruimingsnorm was 200 Fg/ft 2, wat misschien te hoog was om voortdurende of verhoogde blootstelling aan loodhoudende stof in vergelijking met pre-interventieniveaus te voorkomen, het eerder genoemde effect van relatief "laag" loodgehalte in huisstof op de BLL's voor kinderen zou de toename kunnen verklaren. In verschillende studies (37)(38)(39) zijn de interventies gericht op de vermindering van de blootstelling aan loodhoudend stof in het bloed geëvalueerd, waarbij de stofbestrijding in het huishouden herhaaldelijk door professionele schoonmakers werd uitgevoerd, waarbij de gemiddelde BLL-uitstoot van kinderen het grootst is, met de grootste voordelen voor kinderen wier woningen minstens 20 keer zijn schoongemaakt tijdens een follow-upperiode van één jaar (38). Om doeltreffend te zijn, moet de stofbestrijding om de 2-3 weken worden uitgevoerd. In de hierboven genoemde studies, die in hoofdstuk 6 uitvoerig zijn besproken, zijn de voordelen van milieuinterventies over het algemeen bescheiden-BLL-reducties geweest in het bereik van 10% tot 30%. Een aantal factoren zou de beperkte effectiviteit van deze interventies kunnen verklaren. Een van die factoren is dat de interventies beperkt waren tot het toepassingsgebied: de controle op loodrisico's was vaak van invloed op het interieur, maar niet op de buitenkant van huizen. Een andere factor is dat de meeste interventies werden uitgevoerd in verstrooide, in plaats van aaneengesloten blokken van huizen. Zo zou de voortdurende blootstelling van kinderen aan lood uit bronnen in de buurt de effectiviteit van de interventies kunnen beperken. In de studie van Baltimore, bijvoorbeeld, bestond een vergelijkingsgroep uit moderne stedelijke woningen die zich bevonden in aaneengesloten blokken van dergelijke woningen die gebouwd werden met oudere huizen met loodhoudende verf. Een laatste factor is dat het vrijkomen van lood uit het bot ook het effect van milieuinterventies kan verminderen. Volgens een schatting, een hoofdstuk 2. Beoordeling en Remediation of Residential Lead Exposure Interference vermindert de totale blootstelling aan lood met de helft voor een kind van vijf jaar oud, waardoor de BLL van het kind na een jaar (42) slechts met 25% afneemt. In een gecontroleerde studie werd de verwijdering en vervanging van de bodem door niet-besmette bodem geassocieerd met een reductie van 15% van de BLL's bij kinderen bij wie de gemiddelde BLL-waarden bij aanvang van het onderzoek van 10 tot 24 Fg/dl waren en die werden blootgesteld aan een hoog loodgehalte in de bodem (40). In twee andere studies naar de loodreductie van de bodem met een lagere besmettingsgraad bij aanvang werd geen vermindering van de BLL's voor kinderen aangetoond na een dergelijke reductie (21,41). Er moet voorrang worden gegeven aan de reactie op kinderen met de hoogste BLL's en op baby's en kinderen jonger dan 2 jaar met een EWLL, omdat hun BLL's sneller toenemen en gevoeliger zijn voor de neurotoxische effecten van lood. In tabel 2.2 worden de aanbevolen maximale termijnen aangegeven voor het starten van milieuonderzoeken en -interventies volgens de BLL van een kind. De interviewer dient de verzorger te ondervragen over een reeks mogelijke blootstellingsbronnen. (zie tabel 2.3 en bijlage I.) Het is ook belangrijk om informatie te verzamelen over plaatsen buiten het huis, zoals kinderdagverblijven, waar het kind aanzienlijke hoeveelheden tijd doorbrengt. Het interview moet worden begeleid door een checklist die is afgestemd op bronnen van blootstelling aan lood in een bepaalde jurisdictie. Checklists vergemakkelijken het verzamelen van gegevens en zorgen ervoor dat potentiële bronnen niet over het hoofd worden gezien. Een checklist is opgenomen in hoofdstuk 3, "Medische beoordeling en interventies" en in de richtlijnen van de HUD van 1995. Afhankelijk van de opleiding van de inspecteur, de beschikbare apparatuur en de te testen media, kan de te testen media worden begeleid door de visuele inspectie en de blootstellingsgeschiedenis van het kind. Afhankelijk van de opleiding van de inspecteur, moeten de beschikbare apparatuur en de te testen media milieuanalyses ter plekke worden uitgevoerd met behulp van draagbare instrumenten of in een milieulaboratorium. De resultaten van onderzoeken, met inbegrip van aanbevolen maatregelen ter bescherming van het kind tegen verdere blootstelling, dienen onmiddellijk te worden doorgegeven aan zorgverleners, primaire zorgverleners (PCP's) en, waar relevant, aan eigenaren van eigendommen en handhavingsinstanties van de huisvestingscode. Aangezien loodhoudende verf en lood in huisstof en bodem de meest voorkomende bronnen van blootstelling zijn, moeten zij de nadruk leggen op milieuonderzoek en -controle. De nationale en lokale gezondheidsambtenaren moeten het huidige beleid met betrekking tot de preventie van loodvergiftiging in de kindertijd herzien en herzien, zodat ze in overeenstemming zijn met de volgende aanbevelingen. Meet loodgehaltes in huisstof, verf en kale bodem. Onderzoek naar de woonomgeving van kinderen met EWDD moet gericht zijn op onmiddellijke loodrisico's. Voor woningen die door openbare watersystemen worden bediend, moeten gegevens over lood in drinkwater worden verkregen van de waterleverancier. Veel openbare watersystemen plaatsen gegevens op Internet over de kwaliteit van het drinkwater, met inbegrip van de resultaten van loodtests. Links naar deze gegevens zijn te vinden op de volgende website van de EPO:. Als voorafgaand onderzoek van een openbaar watersysteem aantoont dat loodbesmetting geen probleem is in huizen die door dat systeem worden bediend, is er geen aanvullende test nodig, tenzij er geen andere bron van het EWLL van een kind kan worden gevonden. Voor alle andere kinderen met EWLL's, met inbegrip van kinderen die in particuliere putten wonen, moet water worden getest dat het kind kan consumeren. Indien nodig, moeten maatregelen worden genomen om verdere blootstelling van het kind aan lood te voorkomen (bijvoorbeeld het gebruik van flessenwater of geschikte waterfilters). 426-4791 of [email protected]. Aanvullende informatiebronnen De werkzaamheden voor loodcontrole moeten worden uitgevoerd volgens veilige praktijken van geschoolde werknemers om te voorkomen dat werknemers worden blootgesteld aan onveilige loodniveaus of het niveau van loodbesmetting met de bewoners te verhogen. Dergelijke tests kunnen echter ook andere doeleinden dienen, zoals het opleiden van de bewoners over de gezondheidsrisico's van loodhoudende verf, het plannen van de vermindering van mogelijke toekomstige loodhoudende verfrisico's, het plannen van renovatiewerkzaamheden die kunnen leiden tot verstoring van intacte verf, of het naleven van de nationale en lokale regelgeving. De verwijdering ter plaatse van intacte loodhoudende verf moet tot een minimum worden beperkt, en veiliger alternatieven, zoals vervanging van onderdelen, behuizing, inkapseling, verwijdering van verf buiten het terrein, en de stabilisatie van verffilms, moeten zo mogelijk worden gebruikt. De vervanging van intacte loodhoudende verf vermindert de mogelijkheden voor toekomstige blootstelling aan loodhoudende verf, omdat de verf bij de renovatie verslechtert of verstoord wordt. Zoals eerder is besproken, zijn er geen aanwijzingen dat milieumaatregelen die een volledige verwijdering van loodhoudende verf omvatten, doeltreffender zijn bij het verminderen van de BLL's van de bewoners dan bij maatregelen gericht op de huidige loodrisico's. Bovendien wijzen sommige aanwijzingen erop dat een uitgebreide verwijdering van verf ter plaatse de kans op loodopname verhoogt, althans op korte termijn. De hoeveelheid lood in 1 voet 2 van verf met 1 mg/cm 2 lood (ongeveer 1 g of 1 miljoen Fg) is zeer groot ten opzichte van de hoeveelheid lood in stof die gepaard gaat met een verhoogd risico voor EWLL's (ongeveer 10 Fg/ft2). De langdurige beheersing van de risico's van loodhoudende verf in woningen kan aanzienlijke tijd en kosten met zich meebrengen. Het verkrijgen van de naleving door eigenaren van eigendommen kan extra vertragingen veroorzaken bij het verminderen van de loodbelasting van bewoners. Daarom zijn er vaak tijdelijke maatregelen nodig om de loodbelasting snel te verminderen, met inbegrip van speciale schoonmaakmaatregelen om de blootstelling aan loodhoudende stof te verminderen. Na herhaalde tests op lood in huisstof is het noodzakelijk om na te gaan of het werk geleid heeft tot loodgehalten die laag genoeg zijn voor een veilige heropvang. Na de interventietests met verhoogde of blijvend hoge loodgehaltes van stof, blijkt uit de noodzaak van verdere reinigingswerkzaamheden of andere aanvullende werkzaamheden. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat de huidige en voorgestelde richtlijnen voor loodgehaltes in stof op de vloeren wellicht niet voldoende bescherming bieden voor jonge kinderen en dat de niveaus ver beneden deze richtlijnen haalbaar zijn en vaak zelfs vóór de ingreep aanwezig zijn. Daarom moet men streven naar een niveau van stoflood na de ingreep dat zo laag is als haalbaar is, wat over het algemeen minder dan 10 Fg/ft2 op de vloeren (44) is en dat op of onder het basisniveau ligt. Waar loodhoudende verf op zijn plaats blijft, moeten periodieke controles met visuele controle en stoftests worden uitgevoerd. Hoewel de handhaving van wetten en voorschriften met betrekking tot loodrisico's geen onderdeel is van het beheer op zich, is het van essentieel belang om de langetermijndoelstelling van het terugdringen van deze risico's te realiseren: individuele staten moeten gezondheids- en huisvestingsambtenaren voorzien van de noodzakelijke juridische autoriteit om te eisen dat tijdig en doeltreffend maatregelen worden genomen om loodrisico's op eigenschappen te elimineren waar kinderen met EWLL's zijn geïdentificeerd; gezondheids- en huisvestingsambtenaren moeten alle noodzakelijke maatregelen nemen om aanvullende of herhaalde gevallen van kinderen met EWLL's op één eigenschap te voorkomen. In een recent nationaal onderzoek hebben slechts 18 staten aangegeven dat zij juridisch bevoegd zijn voor het ordenen van herstel van eigenschappen waar kinderen met EWLL's wonen, waarbij slechts 14 staten melden dat hun autoriteit gebaseerd was op leidende wetten of verordeningen van staten (45). Bovendien moeten staten en gemeenten worden aangemoedigd om normen voor loodvrije behuizing te ontwikkelen om kinderen tegen blootstelling te beschermen en ervoor te zorgen dat oudere huurwoningen veilig zijn voor kinderen met EWDD's, en ten slotte moeten de overheid en lokale overheden ervoor zorgen dat zij over de nodige middelen beschikken om noodmaatregelen te nemen (met inbegrip van het schoonmaken van de huureenheden, het stabiliseren van de verf in hen, en het verplaatsen van de bewoners) om kinderen tegen vastgestelde loodrisico's te beschermen. In sommige gevallen kan het mogelijk zijn om de bewoners te beschermen tegen loodvrije behuizingen door het creëren van barrières, het dagelijks controleren van de werkplek en, waar nodig, het verkrijgen van seriële stofloodmetingen. In andere gevallen kan het permanent verplaatsen van de bewoners naar loodvrije behuizing de beste manier zijn om hun blootstelling aan lood snel te verminderen. Voorbeelden van situaties die een verplaatsing vereisen zijn onder meer een kind dat in een woonhuis woont dat structureel ongezond is of een kind dat in een woning woont waar tijdelijke maatregelen om de blootstelling te verminderen niet kunnen worden genomen of inefficiënt zijn. Case managers en maatschappelijke werknemers met ervaring in het helpen van gezinnen met woonproblemen kunnen een essentiële rol spelen bij het beoordelen van de behoeften en wensen van het gezin en het organiseren van dergelijke verplaatsingen. Een register van loodvrije wooneenheden in een gemeenschap kan ook nuttig zijn. Wanneer gezinnen permanent worden verplaatst van een woning waar loodrisico's worden vastgesteld, moeten maatregelen worden genomen om ervoor te zorgen dat de risico's worden gecorrigeerd voordat jonge kinderen de woning opnemen. Veel van de woonhuizen waar kinderen met EWDD's wonen, zijn slecht onderhouden, slecht onderhouden, huurwoningen met een laag inkomen. Voor sommige woonhuizen, subsidies en andere financiële steun voor de beheersing van loodrisico's zijn vereist om eigenaren in staat te stellen tijdig verbeteringen aan te brengen in de risico's van loodsen. Omdat middelen voor het aanpakken van loodrisico's, met name in woningen met een laag inkomen, ontoereikend zijn in de meeste gebieden van het land, moet een verhoging van de middelen op federaal, nationaal en lokaal niveau sterk worden gesteund. Daarnaast moeten staats- en lokale gezondheidsbureaus sterke partnerschappen ontwikkelen met lokale organisaties voor huisvesting en ontwikkeling van gemeenschappen, onderzoek doen naar de beschikbare middelen voor het verbeteren van de huisvesting met een laag inkomen, en mechanismen ontwikkelen om de gevarenbeheersing in huisjes van kinderen met EWDD's te leiden. HUD's Lead Hazard Control Subsidie Program (47) stelt staats- of lokale instanties in staat subsidies of leningen te verstrekken aan eigenaren voor het uitvoeren van maatregelen ter beheersing van loodrisico's in woningen met een laag inkomen. Federale regelgeving vereist een tijdige identificatie en sanering van loodrisico's in federaal gesteunde woningen, met inbegrip van huurwoningen, waarvan de eigenaren op grond van huurwoningen bijstand krijgen (afdeling 8 huisvesting) (19). Dit programma moet een groeiende pool van loodvrije woningen in de toekomst creëren. Overheids- en lokale overheden kunnen gebruik maken van HUD's Community Development Block Grant (CDBG) en HOME Investment Partnership block grant funds om huisvesting load-safe te maken. De beschikbare middelen voor overheids- en lokale bloksubsidies in het kader van deze programma's (6,4 miljard dollar in FY 2000) dwergden de 60 miljoen dollar die beschikbaar zijn in het programma voor de beheersing van de ziektepreventie. Zowel de CDBG als hoofdstuk 2. Assessment and Remediation of Residential Lead Exposure HOME programma's bieden een hoge mate van flexibiliteit in het gebruik van fondsen. De nationale en lokale overheden die deze bloksubsidies ontvangen, moeten een geconsolideerd plan (Conplan) indienen met daarin een strategisch plan voor vijf jaar en een actieplan voor een periode van één jaar voor het gebruik van deze en andere beschikbare fondsen. Het strategisch plan moet maatregelen omvatten om loodhoudende verfrisico's te evalueren en te verminderen en te beschrijven hoe risicovermindering in andere huisvestingsactiviteiten zal worden geïntegreerd. Het evalueren en verminderen van loodhoudende verfrisico's is ook een vereiste onderdeel van het jaarlijkse actieplan. HUD-voorschriften vereisen dat in aanmerking komende jurisdicties overleg plegen met staats- of lokale gezondheids- en kinderwelzijnsinstanties en zorgverleners in het kader van het planningsproces. De nationale en lokale gezondheidsdiensten met geïdentificeerde loodproblemen zouden zich moeten bezighouden met dit planningsproces om ervoor te zorgen dat de beheersing van loodrisico's een prioriteit is voor federale CDBG en HOME-financiering. Er zijn aanvullende studies nodig om de langetermijngevolgen van de huidige methoden voor de beheersing van loodrisico's voor kinderen te beoordelen, met name op niveaus van 10 tot 20 Fg/dl. Uit beschikbare gegevens blijkt dat deze methoden veilig en doeltreffend zijn (d.w.z. ze verhogen de BLL's van kinderen op korte termijn niet en ze verminderen de blootstelling van kinderen aan loodhoudend stof). Omdat BLL-veranderingen in de loop van de tijd beïnvloed kunnen worden door leeftijd, seizoen, en secular trends, evenals door regressie naar het gemiddelde, gecontroleerde studies zijn noodzakelijk om te bepalen hoeveel van de waargenomen daling van BLL's onder kinderen in deze woningen kan worden toegeschreven aan de interventies. Het niveau van de blootstelling aan lood in de buurt lijkt een belangrijke bijdrage te leveren aan het risico voor EWDD's onder kinderen. Er is onderzoek nodig om te onderzoeken hoe de blootstelling van kinderen aan lood in woningen en in buitenaardse stof en bodem verder onderzocht moet worden. De ACCLPP moedigt programma's aan om methoden te ontwikkelen voor het leveren van milieubeoordelingsdiensten aan zorgverleners voor kinderen die in risicowoningen wonen, ongeacht het bloedloodgehalte van kinderen. b Micrograms per deciliator van volbloed gemeten in een veneuze steekproef verzameld na een verhoogde screeningmeting. c De aanbevolen klinische evaluatie wordt beschreven in hoofdstuk 3, "Medische evaluatie en interventies". Het behandelen van gevallen van kinderen met een verhoogd loodgehalte in het bloed (EWDD's) vereist een andere aanpak dan in het verleden. Voorafgaand aan de ontwikkeling van programma's gericht op de screening van kinderen op EWDD's, werd de blootstelling aan lood over het algemeen niet aangetoond totdat een kind symptomen vertoonde van loodtoxiciteit. Neurologische bevindingen geassocieerd met acute encefalopathie (lethargie, ataxie, aanvallen, papiloedeem en coma) waren vaak de eerste tekenen van een EWDD en kinderen met deze symptomen vereisten onmiddellijke ziekenhuisopname en behandeling. Encephalopathie kan het gevolg zijn van een bloedloodspiegel (BLL) van 70 Fg/dl en zouden zich kunnen ontwikkelen zonder voorafgaande symptomen. Bij kinderen met een BLL van meer dan 150 FG/dl, omvatten laboratoriumafwijkingen vaak fosfaturie, proteïnurie, aminoaciurie, glucosurie en hypofosfaatmie (1(2)(3). Vandaag de dag zijn dergelijke presentaties zeldzaam. Kinderen met EWLL's hebben doorgaans BLL's onder de 30 Fg/dL's en weinig BLL's boven de 50 Fg/dL's. De meeste kinderen met EWLL's hebben geen symptomen. Casemanagement richt zich nu op het verminderen van de blootstelling van kinderen aan lood en het verlagen van hun BLL's, of ze nu symptomen van loodtoxiciteit hebben of niet. Wat volgt is een leidraad voor de basisnormen en principes van medische case management. Het is niet bedoeld voor gebruik als een volledig protocol, maar eerder als een middel om het beheer aan te passen aan lokale behoeften en omstandigheden. Door het proces van loodvergiftiging te onderbreken door vroegtijdige opsporing en interventie, kunnen case managers voorkomen dat kinderen sterven of ernstige blijvende gevolgen van loodtoxiciteit ondervinden, zoals aanhoudende aanvallen en mentale vertraging (4,5). De schadelijke effecten van EWLL's in het bereik van 10 tot 45 Fg/dl zijn doorgaans subklinisch en kunnen vaak op latere leeftijd worden aangetoond. (zie hoofdstuk 4, "Ontwikkelingsbeoordeling en interventie") Figuur 3.1 toont de laagst gemelde BLL's voor sommige van de effecten die met EBLL's gepaard gaan. Als een kind zonder symptomen optreedt, kunnen de PCP en case manager van het kind moeite hebben om de zorgverlener te overtuigen van het belang van voorgestelde interventies. Het identificeren van kinderen met EWDD-screeningsprogramma's is het belangrijkste middel voor het identificeren van kinderen met EWDD's. Dergelijke tests hebben doorgaans BLL's van 10 tot 30 Fg/dl en vertonen geen afwijkingen op de routinematige medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek of laboratoriumtests (anders dan hun EWDD). Het is kritiek dat zowel case managers als PCP's de afwezigheid van klinische symptomen, fysieke afwijkingen of abnormale laboratoriumresultaten niet gelijkstellen met een gebrek aan toxiciteit. Bij de evaluatie van een kind met een EWDD moeten case managers de oorzaken van de blootstelling aan lood van een kind identificeren.De meest voorkomende bron van lood bij kinderen met EWDD is loodhoudende verf. De vóór 1950 gebouwde behuizing is routinematig besmet met lood en vormt een risico voor kinderen (6.7). De besmetting van stof of bodem komt voor bij loodhoudende verfkrijtjes of -splinters, of is onderhevig aan wrijving. (zie hoofdstuk 2, "Assemination and Remediation of Residential Lead Exposure"). Andere minder gebruikelijke bronnen zijn lood in water, lood in stoffen die gebruikt worden in verzorgershobby's of beroepen, lood in cultureel specifieke stoffen zoals folk-middelen, en lood in geïmporteerde kookmiddelen of cosmetica (Bijlage 1). Hoewel abdominale pijn, braken, constipatie, verandering in de eetlust en prikkelbaarheid zijn beschreven in samenhang met EWLL's, kunnen ze zelden worden veroorzaakt door BLL's minder dan 40 Fg/dl, en andere oorzaken voor dergelijke symptomen moeten worden gezocht. Case managers, verzorgers, en PCP's kunnen een verhoogde activiteit bij kinderen met BLL's minder dan 45 Fg/dl opmerken. Zij mogen er echter niet vanuit gaan dat verhoogde activiteit gerelateerd is aan de EWLL (5.8). Omdat kennis over de milieugeschiedenis van een kind in een gemeenschap en de verspreiding van EWLL's in specifieke geografische gebieden van de gemeenschap nuttig kan zijn bij het bepalen van de bronnen van blootstelling, kan de interpretatie van de milieugeschiedenis van een kind aanleiding geven tot overleg met vooraanstaande deskundigen. Case managers spelen een cruciale rol bij de behandeling van EWLL's voor kinderen door een multidisciplinaire benadering van de milieuevaluatie te bevorderen en door de communicatie tussen ambtenaren voor volksgezondheid, PCP's en verzorgers te coördineren. In tabel 3.2 wordt voorgesteld vragen te stellen bij het bepalen van de milieugeschiedenis van een kind. Dit is alleen bedoeld om een leidraad te zijn, en case managers en PCP's worden aangemoedigd om deze lijst aan te passen aan lokale behoeften. Behuizingen van 1950 tot 1978 kunnen ook loodhoudende verf bevatten, hoewel de concentratie lood in de verf in deze periode lager was dan voorheen. De toestand van het huis is belangrijk: de verslechtering van loodgeschilderde oppervlakken verhoogt het risico voor kinderen aanzienlijk (13). Op dit moment is er geen bewijs dat routinematige schoonmaak door familieleden of frequente en grondige handenwas de BLL's vermindert. Echter, omdat loodhoudend stof een primaire bijdrage levert aan EWLL's (14 tot 17 jaar), is er een strikte aandacht voor EWLL's, zie hoofdstuk 2, "Astermination and Remediation of Residential Lead Exposure", voor een gedetailleerde discussie over de blootstelling aan verf en bodem. Belichting van verzorgers en risicogedrag Huishoudensleden die in een door lood verontreinigde omgeving werken of aan bepaalde hobby's deelnemen, kunnen lood in huis op hun kleding of schoenen brengen (20). Het is belangrijk om te vragen of zij na deze activiteiten regelmatig van kleding en schoenen wisselen en onderdompelen. Verzorgers kunnen ook in de lucht lood in huis introduceren door loodbevuilde materialen in een open haard te verbranden. (zie bijlage I voor een gedetailleerde discussie over blootstelling van verzorgers.) Water: Als er geen andere bron van lood wordt gevonden, moet rekening worden gehouden met de watervoorziening. (zie hoofdstuk 2 "Assistance and Remediation of Residential Lead Exposure") Terwijl openbare watersystemen moeten controleren, en zo nodig leidingwater moeten behandelen voor verhoogde loodgehaltes, gelden voorschriften voor lood in drinkwater niet voor huishoudens die worden geleverd door particuliere putten. Gemeentelijke waterbedrijven en particuliere industriële laboratoria kunnen case managers en verzorgers adviseren over hoe water te verzamelen en te verwerken. In gebieden waar geen bekende gevaarlijke watervoorziening is, kan loodbesmetting van het water in huis voorkomen door loodsoldeer in loodarmaturen of door armaturen van loodhoudende legeringen. Culturele praktijken (zie bijlage I) De specifieke etnische groepen kunnen gebruik maken van geïmporteerde folkmedicijnen, cosmetica, voedingsmiddelen, of kookgerei besmet met lood. De praktijken die leiden tot blootstelling aan lood uit deze bronnen worden vaak gelokaliseerd en het risico van kinderen op dergelijke praktijken bepalen, vereist kennis over de culturele gewoonten van een bepaalde groep. Verzorgers kunnen terughoudend zijn om toe te geven dat zij sommige van deze producten gebruiken, en het is belangrijk om ze niet in de verdediging te nemen wanneer ze de geschiedenis in beslag nemen. (zie bijlage I.) Nieuw geïdentificeerde bronnen: In het verleden zijn er verschillende zaken naar voren gekomen als loodrisico's, vaak voor het eerst gepresenteerd via de media. Case managers en PCP's moeten op de hoogte zijn van recente rapporten van de Commissie over de veiligheid van consumentenproducten die relevant zijn voor kinderen met wie zij contact hebben (zie ) Kinderen die geëvalueerd zijn als gevolg van een EWDD dat door middel van screening is vastgesteld, hebben meestal geen specifieke fysieke bevindingen op het gebied van loodtoxiciteit. In de klinische praktijk, hoewel ze vaak gestrest tijdens de medische opleiding, zijn ze zelden te zien en hebben ze geen nut bij de diagnose en behandeling van kinderen met EWDD's. Pallor, papiloedeem en andere neurologische bevindingen die wijzen op acute encefalopathie, zouden niet verwacht worden. Een grondige evaluatie van alle kinderen met BLL's van 20 Fg/dl wordt aanbevolen om drie redenen: ten eerste kunnen PCP's nagaan of kinderen met een dergelijke BLL's bevindingen hebben die wijzen op encefalopathie. De BLL-drempel voor encefalopatische bevindingen wordt geacht 70 Fg/dl te zijn, hoewel encefalopathie doorgaans geassocieerd wordt met veel hogere BLL's (1,3). Ten tweede kunnen PCP's beoordelen of kinderen met EWLL's risicogedrag vertonen, zoals pica en hand-to-mouth-activiteit. Ten slotte zal het PCP's in staat stellen gedrags- en neuro-ontwikkelingsstoornissen, zoals afleiding, agressie, of vertraging van de toespraak, te identificeren. Als een kind over een van deze bevindingen beschikt, ongeacht de aard van de ziekte, moet de case manager of PCP, indien nodig, het kind voor een nadere evaluatie verwijzen. (zie hoofdstuk 5, "Ontwikkelingsbeoordeling en interventies"). Bij asymptomatische kinderen zullen de meeste andere klinische laboratoriumresultaten dan BLL's normaal zijn en dus niet van nut zijn bij het behandelen van gevallen. Echter, alle kinderen moeten een hemoglobine- of hematocriettest ondergaan, omdat bloedarmoede geassocieerd wordt met EWLL's. Dat ijzertekort in plaats van lood is de oorzaak van een dergelijke bloedarmoede doet niet af aan de noodzaak tot follow-up (24,25). PCP's kunnen de ijzeropslag van kinderen willen beoordelen door een of meer van een verscheidenheid van laboratoriumtests. Ijzertekort kan de neuroontwikkeling van kinderen vertragen onafhankelijk van de effecten van lood (26). De remming van de synthese van de heme leidt tot de opeenstapeling van overmaat aan porfyrines, met name protoporphyrine IX in rode cellen. De fluorescentie van deze porfyrines heeft geleid tot de ontwikkeling van methoden voor het opsporen van gewonnen porfyrines-vrije erytrocytenprotoporphyrine (FEP) of erytrocytenporphyrine (EP) -tests en tot de waarneming van zinkprotoporphyrine (ZPP) in rode cellen.Omdat de resultaten van deze tests log-lineair zijn, kunnen deze tests worden gebruikt om kinderen met een zeer hoge BLL te evalueren en te volgen.Daarnaast zijn de resultaten echter verward met gelijktijdige ijzertekorten en vertonen ze een slechte correlatie met BLL's (27). Daarom moeten EP-tests worden gebruikt voor de evaluatie van kinderen met BLL's boven de 25 Fg/dL, waarvan de BLL's geen constante daling vertonen in de reactie op medische en milieuinterventies. Hoewel zeer hoge BLL's geassocieerd zijn met ernstige tot ernstige renale tubulaire disfunctie (2,28), zijn er geen aanwijzingen die de routinematige evaluatie van de nierstatus van kinderen met presymptomatische BLL's ondersteunen, maar indien mogelijk nefrotoxische chelaatvormers zoals EDTA gebruikt moeten worden voor de behandeling, is het passend om de nierfunctie vóór en tijdens de behandeling te testen. Buikfoto's kunnen nuttig zijn om te bepalen of kinderen op dit moment loodhoudende non-foodproducten gebruiken, met inbegrip van verfchips. Ze zijn vooral nuttig wanneer kinderen een onverwachte acute stijging van BLL hebben of niet reageren op het beheer van gevallen zoals verwacht. Longbonefilms voor de aanwezigheid van groeiarrestlijnen ("lead lines") zijn misschien interessant, maar geven zelden nuttige informatie voor het beheer van zaken van een kind (29). Lead lines zijn niet aanwezig tenzij BLL's meer dan 50 Fg/dl en zijn indicatief voor chronische blootstelling (30). Ook van geen gedocumenteerd nut voor het beheer van kinderen met EBLL's zijn haar (31), vingernagel en tand (dentin) loodmetingen. Terwijl chelatietherapie wordt beschouwd als een hoofdpil in het medisch beheer van kinderen met BLL's > 45 Fg/dl, dient voorzichtigheid geboden te zijn bij het gebruik van chelatiemiddelen. De primaire zorgverleners moeten overleg plegen met een expert in het beheer van loodchemotherapie alvorens chelatiemiddelen te gebruiken. Indien zij zich niet bewust zijn van een centrum met een dergelijke expertise, moeten PCP's contact opnemen met hun lokale of staatshoofdveroorzakende preventieprogramma voor vergiftiging, met het lokale gifbestrijdingscentrum, of met de Lead Poisoning Prevention Branch bij CDC (404 - 498 - 1420) voor de namen van toegankelijke deskundigen. Een kind met een EWLL en tekenen of symptomen die consistent zijn met encefalopathie moet gecheleerd worden in een centrum dat in staat is om adequate intensieve zorgdiensten te bieden! Controversy bestaat over het juiste niveau waarop chelatietherapie moet worden gestart, en welke geneesmiddelen het meest geschikt zijn. over geneesmiddelen voor de behandeling van loodvergiftiging (38). Een aantal studies hebben aangetoond dat er een verandering is in de neurofysiologische functie (b.v. posturale sway, auditieve opgeroepen potentiaal, zenuwgeleiding) met BLL's die vandaag worden waargenomen (32)(33)(34)(35). Er is echter nader onderzoek nodig om normatieve normen vast te stellen en interindividuele variatie en klinische betekenis vast te stellen. Tot dan toe zijn dergelijke maatregelen van weinig nut voor de diagnose of behandeling van een individueel kind. X-ray fluorescentie van lange beenderen gebruikt een radioactieve bron om non-invasieve schatting van lood in het bot te geven (36). Momenteel moet het worden beschouwd als een onderzoeksinstrument dat uitsluitend gebruikt kan worden voor het karakteriseren van groepen kinderen in epidemiologisch onderzoek. Als de BLL van een kind niet binnen een redelijke termijn valt, is het de verantwoordelijkheid van de case manager en andere teamleden om de oorzaak van het falen vast te stellen. Het percentage BLL-afname kan afhangen van zowel de hoeveelheid lood in het lichaam van het kind als de duur van de BLL-verhoging. Een chelatietherapie met succimer kan leiden tot een snelle daling van BLL na 1 week behandeling. Echter, BLL's van deze behandelde rebound na afloop van de behandeling, en ongeveer 7 weken na een eerste behandeling, kunnen BLL's van behandelde patiënten bijna 75% van de prechelatieniveaus bereiken (39). CDC beveelt aan de BLL's van kinderen opnieuw te controleren 7 tot 21 dagen na voltooiing van de chelatietherapie (40). Een continue verhoging van de BLL's van kinderen boven het reboundsniveau tijdens de opvolgingsperiode kan wijzen op een continue of mogelijk verhoogde blootstelling aan lood en geeft zeker een noodzaak aan voor verdere milieuonderzoek. Veel voorkomende oorzaken van stijgende BLL's zijn onder meer het niet aanpakken van gevaren in het milieu van het kind, oneigenlijke technieken voor het verminderen van het milieu met lood, en het voortzetten van het gebruik van geïmporteerde potten, cosmetica of folk-middelen die besmet zijn met lood. Echter, medische omstandigheden die leiden tot bedrust of soortgelijke immobilisatie (41) of acidose (42), kunnen leiden tot een onverwachte stijging van de BLL's van kinderen, of niet vallen. Als een kind echter minder dan 12 maanden oud is, # hoofdstuk 3. Medical Assessment and Interventions -r als er reden is om aan te nemen dat de BLL snel stijgt, kan een eerdere diagnostische bevestiging worden aangegeven. Hoe hoger de BLL op de screeningtest, hoe dringender de behoefte aan bevestigingstests. # Follow-Up Venous Blood Testing Medical Management omvat follow-up bloedloodtests. In tabel 3.4 wordt de voorgestelde frequentie van de follow-uptests gepresenteerd. Het opleiden van verzorgers is een belangrijk onderdeel van case management. Verzorgers moeten inzicht krijgen in EWLL's en de risico's die een EWLL met zich meebrengt voor hun kind, wat zij kunnen doen om de blootstelling van hun kind aan lood uit te bannen, en het belang van follow-up. Het is belangrijk om zorgverleners niet te overbelasten en hen begrijpelijke informatie en beheersbare interventies te geven. (zie hoofdstuk 6, "Educatieve interventies voor verzorgers", voor een gedetailleerde discussie.) De follow-up vereist ook aandacht voor de gedragsgevolgen van EWLL's. De monitoring van de neuroontwikkeling moet lang duren nadat een geval voldoet aan de BLL-sluitingscriteria, aangezien veel tekorten zich pas na het begin van de school van een kind zullen manifesteren. Omdat de ontwikkeling van de geschiedenis en de tests op het moment van een EWLL meestal niet leiden tot problemen, moet de geschiedenis van een kind deel uitmaken van zijn of haar permanente medische staat van dienst. Een verwijzing voor het testen van intellectuele en gedragsprestaties, al dan niet gerelateerd aan EWLL's, moet worden gemaakt indien aangegeven. (zie hoofdstuk 5, "Ontwikkelingsbeoordeling en interventies", voor meer details.) De PCP en case manager moeten nauw betrokken zijn bij elke educatieve en gedragsinterventie, in overleg met ontwikkelings- en gedragsexperts. Om vele redenen kunnen de zorgverleners moeite hebben om de follow-upmaatregelen te volgen. Case managers, PCP's en andere leden van het case management team moeten voorzichtig zijn om de zorgverleners niet de schuld te geven, maar moeten hen blijven wijzen op het feit dat de follow-up ten gunste van het kind is. Verzorgers kunnen moeite hebben om het belang van de follow-up voor asymptomatische kinderen te waarderen. Veel zorgverleners hebben problemen met elementaire behoeften, zoals transport, voedsel, of maandelijkse rekeningen betalen. Daarom is het belangrijk om interventies te beperken tot degenen die het meest waarschijnlijk het kind ten goede komen terwijl ze binnen de mogelijkheden van de zorgverleners vallen. Strafmaatregelen, zoals het verwijzen naar beschermende diensten voor kinderen, dienen als laatste redmiddel te worden genomen, wanneer alle meer constructieve benaderingen zijn uitgeput. Leden van het case management team moeten er altijd rekening mee houden dat vrijwel alle zorgverleners hun best doen voor hun kinderen en moeten worden geholpen bij hun inspanningen. Terwijl de evaluatie en de sanering van loodbronnen de hoogste prioriteit zouden moeten hebben voor het beheer van kinderen met EWDD's, kunnen voedingsinterventies ook nuttig zijn (1((2)(3)4). Dit hoofdstuk evalueert de bewijzen die algemeen gebruikte voedingsinterventies ondersteunen, doet aanbevelingen en stelt een agenda voor voor toekomstig medisch onderzoek. Bij evaluatieonderzoeken naar de effecten van diverse voedingsinterventies op EWDD's hebben wij zowel het ontwerp van de studies als de effectiviteit van de interventies overwogen. Bij gebrek aan randomiseerde, gecontroleerde klinische studies van voedingsinterventies bij kinderen met EWDD's, zijn de meeste aanbevelingen gebaseerd op algemeen aanvaarde voedingsbeginselen, evenals op de resultaten van volwassen humane, dierlijke of transversale studies, waarbij meer gewicht wordt gegeven aan studies met ontwerpen die minder vatbaar zijn voor vooroordelen en afwijkingen. Omdat onderzoek bij dieren en andere aanwijzingen wijzen op de aanwezigheid van ijzertekorten en EWLL's, hebben de CDC's in het verleden aanbevolen een ijzerrijk dieet te geven aan alle kinderen met EWLL's, kinderen met bloedloodgehaltes (BLL's) > 20 Fg/dl voor ijzertekort te evalueren en indien aanwezig ijzertekort te behandelen (11). De relatie tussen EWLL's en ijzertekort bij kinderen is echter niet goed gedefinieerd. Het is niet bekend of dit verband oorzakelijk is en werkt via een voedings- of fysiologisch mechanisme of dat het resultaat is van gemeenschappelijke risicofactoren. Er ontbrak een geschikte vergelijkingsgroep; 2) zij hebben EWLL's met erytrocytenprotoporphyrine gescreend, een indicator van zowel lood- als ijzerstatus; of 3) zij hebben de resultaten niet aangepast voor factoren die verband houden met zowel EWLL's als ijzertekort, met inbegrip van leeftijd en sociaal-economische situatie. Van de vier studies die werden uitgevoerd om deze methodologische problemen te vermijden, rapporteerden er twee een positieve associatie tussen ijzertekorten en BLL's bij kinderen en twee suggereerden geen associatie. In elk onderzoek werd gebruik gemaakt van verschillende definities van ijzerstatus en EWLL. Van de studies die een positieve associatie aantoonden, werd een ijzertekort bij kinderen geassocieerd met een verhoogd risico van 60% voor een BLL > 10 Fg/dl na aanpassingen voor kinderen, hemoglobineniveau en verzekeringsstatus (12). In de tweede studie, een onderzoek naar ijzer in de voeding, bleek dat kinderen in de hoogste kwartiel voor ijzerinname een significant lager risico hadden voor een BLL > 15 Fg/dl, na aanpassingen voor moederlijk onderwijs, leeftijd en totale calorie-inname van kinderen (ode ratio 0,4, 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,2-0.9) (13). Van de studies die geen associatie aangaven, werd er één uitgevoerd tussen kinderen van 11 tot 33 maanden die in stedelijke gebieden woonden, en de resultaten die niet van toepassing zouden kunnen zijn op andere groepen (14). BLL's 20 tot 44 Fg/dl en 5% onder kinderen met BLL's 10 Fg/dl na aanpassing voor de leeftijd van huisvesting; scholing van huishoudelijk hoofd; leeftijd, ras en armoedestatus van kinderen, en inname van vet, calcium en vitamine C (15). Ondanks de daling van de prevalentie van ijzertekorten in de afgelopen 30 jaar met de routinematige supplementen van babyvoedsel met ijzer, blijft het ijzertekort het meest voorkomende voedingstekort bij baby's en jonge kinderen (5). Gegevens uit de derde Nationale Onderzoeksenquête naar de gezondheid en de voeding (NEHNE III) geven aan dat in 1988-94 9% van de kleuters in de leeftijd van 1 tot 2 jaar ijzertekorten had (6). Zoals met EWLL's, jonge leeftijd, slechte voeding en een lage sociaal-economische status worden geassocieerd met ijzertekort. Bovendien wijzen sommige rapporten erop dat ijzertekort bij jonge kinderen geassocieerd is met pica, een risicofactor voor loodopname (7 tot 10 jaar). In de loop van de jaren '80 verzamelden sommige onderzoeken naar de BLL's en de ontwikkeling van kinderen ook gegevens over de ijzerstatus van kinderen; de meeste gegevens uit deze studies zijn niet gepubliceerd. Bornshine (persoonlijke communicatie, Universiteit van Cincinnati Medisch Centrum, november 1988) ontdekte dat kinderen van Cincinnati die meer ijzertekorten kregen (zoals blijkt uit een verhoogde totale ijzerbindingscapaciteit) een grotere stijging van BLL's hadden, maar McMichael et al. (16) en Bellinger (persoonlijke communicatie, Harvard Medical School, maart 1989) geen verband vonden tussen BLL's of veranderingen in BLL's en aanvankelijk lage serumferritineconcentraties. Sommige dieronderzoeken wijzen op mechanismen waardoor het ijzergehalte de loodretentie kan beïnvloeden. Bijvoorbeeld, een onderzoek bij ratten toont aan dat ijzer- en loodabsorptie kan worden gemedieerd door gewone dragers en dat het ingenomen ijzer de opname van lood vermindert op een dosisafhankelijke manier, vermoedelijk door een competitieve remming van het dragereiwit (17). Bovendien hebben ijzer-arme dieren een significant hoger percentage loodopname dan ijzer-volumineus (18). Het effect van ijzer- en ijzersupplementen op radioactief gemerkt loodretentie bij mensen is echter omstreden, met tenminste één onderzoek dat een effect vond (19) en ten minste één onderzoek niet (20). In hun laatste studie vonden Watson en collega's (19) echter een correlatie tussen lood- en ijzerabsorptie; de gemiddelde lood-absorptiewaarde voor ijzer-arme personen was echter niet significant verschillend van de waarde voor degenen die geen ijzertekort hadden. Er zijn aanwijzingen dat na ijzertoereikende kinderen meer lood uit de urine verwijderden bij chelaatvorming met EDTA, hoewel de stijging klein is en waarschijnlijk niet in klinische zin significant is, maar dat na ijzerinname de door chelatie veroorzaakte loodeliminatie bij patiënten met ijzertekort is toegenomen. In het onderzoek waarin dit gebeurde, werd echter geen aandacht besteed aan het effect van ijzertekort op BLL's en loodeemissie bij afwezigheid van chelatie (23). In een onderzoek uitgevoerd door Ruff en collega's (24), kregen kinderen met EWLL's en ijzertekort ijzersupplementen, terwijl kinderen met EWLL's geen ijzertekort hadden, maar geen ijzertekort. Ook de hemoglobineconcentratie zal de BLL beïnvloeden. Hoewel ijzer kan helpen bij het voorkomen van loodopname bij dieren, hebben studies over de associatie tussen ijzertekorten en BLL's bij kinderen inconsistente resultaten opgeleverd. Er zijn weinig aanwijzingen dat ijzer een klinische significante toename van looduitscheiding bevordert. Echter, het gebruik van ijzersupplementen bij kinderen met EWLL's en ijzertekort is aangetoond om hun ontwikkelingsscores te verbeteren, wat erop wijst dat de effecten van ijzertekort op de cognitie deels ongedaan kunnen worden gemaakt bij kinderen met EWLL's (24). Deze bevindingen zijn echter consistent met een schat aan gegevens waaruit blijkt dat de neuroontwikkelingsachterstand bij kinderen met ijzerdeficiëntie-anemie gedeeltelijk kan worden verholpen door behandeling met ijzersupplementen (24)(26)(27)(28). Een aantal van deze aanbevelingen worden later in dit hoofdstuk samengevat. Kan de inname van vitamine C bij kinderen de BLL's verlagen?Verlaagde loodretentie is aangetoond bij ratten die vitamine C kregen en blootgesteld waren aan lood (31)(32)(33).In klinische studies bij mensen werden deze en andere dieronderzoeken al voor de datum van deze en andere dieronderzoeken uitgevoerd, aangezien gevallen van loodvergiftiging de reactie van werknemers op ascorbaat al in 1939 (34) in de literatuur begonnen te verschijnen. Later werden er klinische studies uitgevoerd onder werknemers en andere volwassenen. Een ongecontroleerd experiment met 39 werknemers toonde aan dat hun BLL's waren afgenomen 24 weken nadat zij begonnen met de behandeling met vitamine C (35). Resultaten van een enkelblind onderzoek naar vitamine C (1 g per dag) onder werknemers in de loodmelterij met BLL's van 28 tot 76 Fg/dL, geen invloed hadden op de uitscheiding van lood in de urine (36). In een dubbelblinde, willekeurige klinische studie werd echter een statistisch significante daling van 80% van de dagelijkse dosis van mannelijke rokers waargenomen in BLL's (van 36 tot 20 Fg/dL) na een behandeling die gedurende 4 weken werd voortgezet gedurende 4 weken. periode van de studie (37). Hoewel het ijzertekort de risico's voor de blootstelling of het vasthouden van lood niet kan veranderen, hebben de ijzertekorten en de EWLL's vergelijkbare toxiciteitspatronen. Beide resulteren in een lagere productie in heme; dit wordt in klinische zin aangetoond door hogere protoporyrineconcentraties bij kinderen met EWLL's en ijzertekort dan bij kinderen met een of beide aandoening (21). Belangrijker is dat zowel ijzertekort als EWLL's een negatief effect hebben op de cognitieve ontwikkeling. Dit verhoogt de mogelijkheid dat de neuro-ontwikkelingseffecten van lood ernstiger kunnen zijn wanneer ook ijzertekort aanwezig is. Er zijn echter geen aanwijzingen dat ijzertekort het neuro-ontwikkelingseffect van EWLL's wijzigt. In plaats daarvan, in een studie waarin de cognitieve ontwikkeling van kinderen in de buurt van een loodmelter wordt vergeleken met die van die in een naburige stad in Joegoslavië, hebben onderzoekers de neuro-ontwikkelingseffecten van ijzertekort en EWLL's onafhankelijk van een andere EWLL's (22). Zijn kinderen met een hoger risico op EWLL's ook met een hoger risico op onvoldoende calciuminname? De aanbevolen dagelijkse waarden voor calciuminname voor calciuminname zijn vervangen door "adequate inname"(AI) niveaus (40). AIS's voor jonge kinderen zijn leeftijdsspecifieke waarden: 0-6 maanden, 210 mg/dag; 7 12 maanden, 270 mg/dag; 1-3 jaar, 500 mg/dag; en 4,8 jaar, 800 mg/dag. Werkelijke gemiddelde calciuminnameniveaus kunnen worden geschat op basis van NHANES III-gegevens. In figuur 4.1 worden de mediaan, 75 EWS en 25 EWS weergegeven voor dagelijkse calciuminname onder kinderen van 1 tot 4 jaar per ras. De calciuminname is beneden het AI-niveau voor meer dan 25% van de Mexicaanse Amerikaanse en niet-Hispanische zwarte 1- tot 3 jaars en benadert 25% voor niet-Hispanische blanke 1- tot 3 jaars. De resultaten voor kinderen van 1 tot 3 jaar waren vergelijkbaar met die van NHANES III, waarbij ongeveer 30% van de kinderen een calciuminname had beneden de AI-spiegel van 500 mg per dag. Omdat de calciuminname voor kinderen van 4 tot 8 jaar in dit monster niet veel hoger was, had een aanzienlijk hoger percentage van hen (bijna 60%) calciuminname beneden de AI-spiegel van 800 mg voor hun leeftijdsgroep. Veel minder is bekend over het effect van vitamine C op BLL's bij kinderen. Uit een correlatief onderzoek met NHANES III bleek dat er een hoge concentratie van vitamine C in het bloed werd geassocieerd met een lage prevalentie van EWLL's voor zowel kinderen als volwassenen. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek ook dat er een verband bestond tussen de vitamine C-concentraties in het bloed en de log BLL's bij volwassenen, maar niet bij kinderen (38). Deze studie had echter geen invloed op het risico op het ontstaan van lood in het milieu of op kinderen beneden de 4 jaar, die de gebruikelijke onderwerpen zijn voor case management (39). Kortom, hoewel er vrij sterke aanwijzingen zijn voor het geven van vitamine C aan volwassenen met EWLL's, zijn er onvoldoende aanwijzingen om vitamine C-supplementen voor kinderen met EWLL's aan te bevelen of tegen te gaan. Uit dieronderzoek is gebleken dat dieren met een laag calciumgehalte een hogere loodretentie hebben, waardoor de kans groter is dat een laag calciumgehalte invloed kan hebben op de BLL's van mensen (42(43)(44)(45)). Bovendien blijkt uit studies naar de radiolabeling van loodopname bij volwassenen dat lood minder wordt opgenomen wanneer lood gelijktijdig wordt toegediend met calcium (46,47). In 89 studies naar de metabole balans van 12 zuigelingen bleek de inname van calcium via de voeding omgekeerd geassocieerd te zijn met loodretentie (48). In een niet gepubliceerde balansstudie naar het effect van calcium glubionate siroop (50 mg calcium/kg/dag) op de loodretentie bij zes kinderen, bleek geen enkel effect van calciumopname noch loodretentie te worden beïnvloed door calciumsupplementen (personal communication, Ekhard E. Ziegler, University of Iowa College of Medicine, 14 mei 1990). onderzoek (slechts 1 Fg/dl), waardoor het vermogen van de studie om een behandelingseffect te onderzoeken wordt beperkt. Er is echter weinig bewijs dat een kind dat doorgaans een verhoogd risico loopt op blootstelling aan lood een groter risico op een lage calciumopname heeft dan kinderen zonder EWDD. Gezien de frequentie van onvoldoende calciumopname bij alle kinderen, is het belangrijk om te controleren of een kind met een EWLL voldoende calcium krijgt. De resultaten van zowel dierstudies als onderzoeken in menselijk laboratorium tonen aan dat calcium in de voeding de loodopname competitief remt. De resultaten van een kruisstudie van oudere kinderen met controle op sociaal-economische status tonen een omgekeerd verband aan tussen de inname van calcium in de voeding en de BLL's. Er zijn weinig gegevens over jonge kinderen in de leeftijd van hoge risico' s en er zijn geen klinische studies uitgevoerd naar de werkzaamheid van supplementen bij kinderen met een lage calciumopname die risico lopen op lood. EBLL's hebben een klinische werking op de BLL's; daarom bevelen wij niet aan om calciumsupplementen toe te dienen aan kinderen met EBLL's. In NHANES II (1976 - 1980) werd de calciumopname omgekeerd geassocieerd met BLL's in een nationaal representatief monster van kinderen van 3 tot 11 jaar (49). De analyse omvatte een goede controle op de sociaal-economische situatie van kinderen, regio van het land, en stedelijke vs. plattelandsresidentie. Uit de resultaten van deze analyse bleek dat de calciumopname van kinderen een kleine, omgekeerde correlatie had met hun BLL, waarbij de BLL's voor kinderen slechts ongeveer 0,2% voor elke 100 mg toename van het calciumgehalte in de voeding afnam. In één experimenteel onderzoek in de verschillende vormen hebben onderzoekers een direct verband gevonden tussen vet in de voeding en BLL's (55); in NHANES II (47) is echter geen relatie gevonden tussen vet in de voeding en BLL, zodat er geen sterke oorzaak is voor het verminderen van de totale vetinname van kinderen. Bovendien is vet in de voeding een belangrijk bestanddeel van het dieet van kinderen beneden de 2 jaar omdat calorieën uit vet een hoge calorieënbehoefte hebben voor de groei in deze periode. Zo bevelen wij geen vetarme voeding aan voor de behandeling van jongere kinderen met EWLL's. Uit dieronderzoek blijkt echter dat hoge concentraties zink de absorptie en het vasthouden van lood bij dieren remmen (56). In één klein, klinische studie waarin zink met en zonder vitamine C aan loodhoudende werknemers werd gegeven, wordt zink echter niet aantoonbaar toegepast op hun BLL's (36). Zoals bij calcium, bevelen wij niet aan zinksupplementen toe te voegen aan het dieet van kinderen met EWLL's. Andere factoren zijn geëvalueerd als bemiddelaars voor loodopname en -uitscheiding bij volwassenen of dieren, waaronder vitamines (thiamine, pyridoxine, vitamine D), mineralen (sorbitane), voedingschelatoren (phytatisch zuur, alginaat, oraal EDTA) en de frequentie van de maaltijden. Omdat kinderen met EWLL's risico lopen op een slechte voeding, verwijzen kinderen met EWLL's naar aanvullende voedselprogramma's die voedingsadvies en toegang tot gezonde voeding bieden. - Bepaal of kinderen met EWLL's in aanmerking komen voor WIC en zorg ervoor dat ze toegang krijgen tot dit programma als ze daarvoor in aanmerking komen. Een EWLL is een voorwaarde die in aanmerking moet komen voor leeftijdsgebonden oudere kinderen die anders niet in aanmerking komen voor deelname aan het programma. Vitamine C-inname - raadt verzorgers aan kinderen voldoende vitamine C te geven. Voor kinderen van ongeveer 6 maanden en ouder, stimuleren de verzorgers om per dag twee maal voedsel te geven dat rijk is aan vitamine C (b.v. fruit, groenten of sap), bij voorkeur bij de maaltijd, om hun ijzeropname te verbeteren. Het is niet aan te bevelen kinderen calciumsupplementen te geven, behalve onder toezicht van een arts of voedingsdeskundige. Wij weten echter nog niet genoeg over de relatie tussen de EWLL's van kinderen en veel specifieke voedingsstoffen om aanbevelingen te doen. De literatuur is vol met dieronderzoeken die onvoldoende zijn opgevolgd bij de menselijke bevolking. Wanneer dit het geval is, bestaat het epidemiologisch werk meestal uit correlatieve cross-sectionele studies zonder adequate controles voor blootstelling aan milieulood. Vanwege het geringe bewijs voor de werkzaamheid van verschillende voedingsinterventies voor kinderen met EWLL's, is het voorbarig om te eisen dat op populatie gebaseerde voedingsinterventies wordt toegepast. In plaats daarvan moeten veelbelovende interventies worden geëvalueerd in randomiseerde klinische studies. Dergelijke klinische studies zijn vooral om verschillende redenen van belang: ten eerste worden de effecten van bijvoorbeeld voedingsvet en ijzer bemoeilijkt door ons beperkte vermogen tot het meten van de inname via de voeding. Bovendien is het niet zo dat het manipuleren van de voedingsfactor een klinische betekenis zal hebben voor een EWLL. Een aantal van de randomiseerde onderzoeken van stofbestrijding onder kinderen illustreren dit (57,58). Alleen klinische studies met willekeurige ontwerpen kunnen bepalen of het aanpassen van de opname van specifieke voedingsstoffen door kinderen daadwerkelijk invloed zal hebben op hun BLL's. Bovendien moeten veel problemen met patiënten en bijwerkingen worden opgelost voordat voedingsinterventies kunnen worden onderzocht. Bijvoorbeeld: Welke vitamine C-supplementen kunnen kinderen op betrouwbare wijze nemen? Ten slotte zullen veel voedingsinterventies gepaard gaan met gedragsverandering voor gezinnen. Resultaten van klinische studies naar gedragsverandering (bijvoorbeeld stoppen met roken door ouders en blootstelling aan blootstelling aan omgevingsrokers) suggereren dat slechts bescheiden gedragsveranderingen kunnen worden verwacht van beperkte contacttherapieën. Daarnaast blijkt uit onderzoek naar letsel dat passieve interventies (bijvoorbeeld via kinderveilige dopjes) veel effectiever zijn bij het voorkomen van letsel dan actieve interventies (bijvoorbeeld het vragen van ouders om geneesmiddelen buiten bereik te houden). Daarom moeten gecontroleerde randomiseringsstudies worden geïdentificeerd en geëvalueerd die kunnen leiden tot een betere naleving van aanbevelingen. - Beschouw ook de ontwikkelingsbewaking voor een kind dat een BLL heeft die niet hoger is dan 20 Fg/dL, maar die andere significante risico's heeft voor de ontwikkeling. Houdt de ontwikkelingsbewaking niet tegen wanneer een kind met een EWLL de leeftijd van 6 jaar bereikt of wanneer het bloedloodgehalte van het kind wordt verminderd. Een verantwoordelijke partij (b.v. de PCP van het kind) moet de ontwikkeling van dit kind na de sluiting van de EWLL-zaak permanent in de gaten houden. - Bij de ontwikkeling van de bewaking van kinderen met EWLL's: - Kijk naar problemen bij kritieke overgangspunten in de kindertijd: eerste, vierde en zesde klas. - Kijk naar gedragingen die zich bemoeien met het leren, zoals onoplettendheid en vertroebelbaarheid. - Kijk naar problemen bij de ontwikkeling van het menselijk lichaam voor een grondige diagnose. Sinds het voorkomen van loodvergiftiging bij jonge kinderen in 1991 door het CDC gepubliceerd is, zijn er aanzienlijke nieuwe gegevens beschikbaar over de ontwikkelings- en de neurogedragseffecten van lood, waaronder de late resultaten van een aantal longitudinale studies die rond 1980 zijn begonnen. Deze nieuwe gegevens ondersteunen in het algemeen de conclusie, die in de verklaring van 1991 werd bereikt, dat lood de prestaties van kinderen negatief beïnvloedt bij tests op loodtests in het bloed (BLL's) beneden 10 Fg/dl (2,3). Er zijn ook nieuwe inzichten verkregen over zowel de gevoeligste functionele eindpunten als het bereik van de betrokken eindpunten. Recente epidemiologische studies tonen een grote hoeveelheid gegevens aan over de aard van de dosis-effectrelatie tussen kinderen met BLL's beneden 35 Fg/dl. De verhouding tussen BLL en IQ van kinderen lijkt lineair te zijn, zelfs bij BLL's beneden 10 Fg/dl (2,3). Uit enkele gegevens blijkt echter dat de helling van de dosis-effectrelatie voor BLL's beneden 15 Fg/dl hoger is dan die voor niveaus boven 15 Fg/dl3. Meta-analyses van de resultaten van verschillende studies wijzen erop dat een stijging van de gemiddelde postnatale BLL van 10 tot 20 Fg/dl geassocieerd wordt met een daling van 1 tot 3 punten in het IQ van het kind gemeten op leeftijd 5 of ouder (3.1011). door Pocock e.a. (10). De studiecohorten waren etnisch, cultureel en sociodemologisch zeer divers: kinderen in sommige cohorten ondervonden chronische blootstelling omdat ze in de buurt van een smelterij woonden (12,13), kinderen in andere cohorten waren armer en leefden in oude woonwijken met loodhoudende verf in slechte reparatie (14,15). Andere cohorten bestonden voor het merendeel uit kinderen uit relatief welgesteld gezinnen (16,17). De kans dat deze interstudieverschillen gepaard gingen met verschillen in de aard en omvang van verwarrende bias maakt de algemene consistentie van de bevindingen van de verschillende studies nog indrukwekkender en vergroot de plausibele conclusie dat lood een oorzakelijke rol speelt in de ontwikkeling van een kind. hun IQ scores. Het is bekend dat kinderen met ernstige symptomen van loodvergiftiging te lijden hebben van zenuwgedragsproblemen zoals impulsiviteit, agressie en korte aandachtsspanne. De resultaten van een aantal studies ondersteunen de hypothese dat het spectrum van de lage loodeffecten op kinderen ook neurogedragsproblemen omvat (20)(21)(22)(23)) Op dit moment is er geen overtuigend bewijs dat een EWLL het risico op aandachtsproblemen bij kinderen verhoogt (ADHD) (24), maar omdat de studies die zijn uitgevoerd om deze kwestie aan te pakken, een transversale of terugwerkende kracht zijn geweest, kan de blootstelling van kinderen aan lood bij eerdere ontwikkelingsperioden verkeerd zijn ingedeeld, is het opmerkelijk dat verhoogde bloed- of tandleiders herhaaldelijk zijn gekoppeld aan de soorten van gedragsproblemen die relevant zijn voor de diagnose van het aandachtsprobleem, een diagnose opgenomen voor de eerste keer in het vierde (en meest recente) uitgave van het diagnose- en statistisch handboek van Mentale aandoeningen (DSM-IV) (25). De verhoogde loodgehaltes in het bot zijn ook gekoppeld aan een verhoogd risico op asociaal gedrag in het midden van de kindertijd (29). Alle aanbevelingen met betrekking tot de beoordeling van de ontwikkeling van de hersenen en de interventies van kinderen met verhoogde bloedloodwaarden (EWDD's) moeten gebaseerd zijn op een stevige empirische basis. Daarom geeft dit hoofdstuk een overzicht van talrijke studies naar de associatie tussen BLL's en hun neuroontwikkeling en gedrag, alsmede van de aanbevelingen op basis van de studies. De inspanningen om een "neurobehavioral signature" voor kinderen met EWLL's vast te stellen, zijn over het algemeen niet succesvol gebleken (30), hoewel uit verschillende studies is gebleken dat onder kleuters de EWLL's het meest te maken hadden met tekorten in non-verbale functies, met name visuele motorische vaardigheden (13,(31)(32)(33). De aard van de tekorten die werden vastgesteld wanneer kinderen de schoolleeftijd bereikten, zijn echter minder consistent. De BLL's waarbij individuele kinderen symptomen van klinische loodvergiftiging vertonen, verschillen sterk, en ondanks de consistente omgekeerde associatie tussen de BLL en IQ van kinderen, hebben kinderen een verschillende gevoeligheid voor de subtielere functionele afwijkingen die geassocieerd worden met EWLL's (30). Hoewel gemiddeld kinderen met hogere BLL's doorgaans minder scoren op IQ-tests dan kinderen met lagere BLL's, lijken sommige kinderen meer getroffen te zijn dan anderen door een bepaalde looddosis (34). Dit suggereert dat niet alle kinderen met een bepaalde BLL's zouden moeten worden beschouwd als gelijkwaardige risico's voor de ontwikkeling van de zenuwcellen, met andere woorden, een EWLL moet worden gezien als een risicofactor voor de ontwikkeling van de zenuwcellen, niet als een diagnose. Het is veel gebruikelijker om een significant verband te vinden tussen de vorige BLL's van kinderen en hun huidige neuroontwikkelingsstatus dan tussen de huidige BLL's en de huidige ontwikkelingsstatus. Dit patroon is minder duidelijk onder omstandigheden waarin de BLL's van kinderen gedurende langere tijd verhoogd blijven, zoals wanneer zij in de buurt van smelterijen wonen of in gevaarlijke behuizingen; onder dergelijke omstandigheden hebben de huidige en vroegere BLL's de neiging sterk te correleren. De vertraging kan het gevolg zijn van een toxicologische procedure waarbij een bepaalde periode nodig is voor eerdere blootstelling aan lood om de werking van het centrale zenuwsysteem te beïnvloeden. Er is dus een zorgvuldige langetermijnbewaking van het gedrag en de ontwikkeling van de zenuwcellen nodig om ervoor te zorgen dat dergelijke kinderen worden geïdentificeerd. Het identificeren van de leeftijd waarop kinderen het meest gevoelig zijn voor de neuroontwikkelingseffecten van lood wordt bemoeilijkt door de relatief hoge mate van stabiliteit in de BLL's van kinderen en de frequente vertroebeling van leeftijd en piek-BLL (32,35). Gegevens uit cohorten waarin deze belemmeringen tot gevolg minder ernstig zijn, wijzen er echter op dat de IQ's van kinderen bijzonder gevoelig kunnen zijn voor de indirecte effecten wanneer de kinderen ongeveer 2 jaar oud zijn (16). Pocock et al. bijvoorbeeld, blijkt dat EWLL's bij kinderen van 1 tot 3 jaar de meest voorspellende zijn voor de latere ontwikkeling van kinderen (10). Aan de andere kant wijzen de gegevens uit een aantal van de toekomstige studies erop dat recente of gelijktijdige BLL's een van de sterkste voorspellers zijn voor de neuroontwikkeling van kinderen op school (12,32). De effecten van EWDD's op de vaardigheden die nodig zijn voor academisch succes worden pas gewaardeerd als een kind op school kritieke overgangspunten bereikt: 1) eerste klas, wanneer kinderen naar verwachting beginnen met het verwerven van academische basisvaardigheden, zoals het lezen van woorden of het uitvoeren van rekenkundige operaties; 2) vierde klas, waarbij de nadruk begint te verschuiven van het verwerven van basisvaardigheden naar het gebruik van deze vaardigheden om nieuw materiaal te leren ("learning to learning" in plaats van "learning to learning"); en 3) zesde of zevende klas, wanneer van studenten wordt verwacht hogere planning en organisatorische vaardigheden te gebruiken om langetermijnprojecten te voltooien. De verhoogde blootstelling aan lood vindt vaak plaats in het kader van andere factoren die een kind ook een verhoogd risico op de ontwikkeling van de zenuwcellen opleveren (b.v. armoede, eenoudergezinnen, tienermoeders, kindermisbruik, slechte voeding). Vanuit dit perspectief is lood een extra "hit", wat het cumulatieve risico op de ontwikkeling van de zenuwcellen van een kind verhoogt (45). In multivariate statistische modellen zijn de BLL's van kinderen doorgaans goed voor een relatief kleine hoeveelheid variantie in de status van hun neuroontwikkeling. Sommige aanwijzingen wijzen erop dat bepaalde kenmerken van kinderen en hun gezinnen verband houden met het verhoogde risico van het kind voor de zenuwontwikkeling bij een bepaalde blootstelling aan lood, maar dat sommige studies, hoewel niet alle, hebben aangetoond dat de sociale klasse van het gezin zo'n kenmerk is, dat kinderen uit lagere sociale lagen de neurodevelopmentale effecten van lood bij een lagere BLL vertonen (48)(49)(50)(51). Er wordt ook soms een geslachtsverschil vastgesteld, hoewel in sommige studies het meisjes (52,53) en in andere gevallen jongens (10,50,54) zijn die een groter risico blijken te lopen. Een implicatie van deze bevindingen is dat de relatie van lood met de neurodevelopment van kinderen niet nauwkeurig kan worden uitgedrukt als een enkel getal omdat de omvang van de associatie kan verschillen met de eigenschappen van een bepaald kind en zijn omgeving. Sociale klasse, maternale IQ en de kwaliteit van de thuisomgeving (54) Als twee kinderen met dezelfde vroege BLL op tijd 1 dezelfde ontwikkelings score behalen, maar de omgeving van één kind een betere cognitieve stimulering biedt, kan de ontwikkelingstoestand van het kind op tijd 2 waarschijnlijk beter zijn dan die van het kind uit de minder stimulerende omgeving. Sommige factoren kunnen kinderen helpen om de ontwikkelingsbelofte van vroegtijdige blootstelling aan lood te weerstaan, ofwel voorkomen dat de effecten op de ontwikkeling van het kind tot uiting komen, ofwel het herstel van de functie vergemakkelijken. Het is niet aangetoond dat het verlagen van een BLL nadat deze verhoogd is, leidt tot het verminderen van lood-geïnduceerde cognitieve afwijkingen. In één studie werden kinderen met BLL's tussen de 25 en 55 Fg/dl na 6 maanden na de follow-up gecheleerd als een testdosis van EDTA hun urine-looduitscheiding deed toenemen. De Chelatie veranderde bij de follow-up-evaluatie van 6 maanden niet hun scores voor de neuroontwikkeling of BLL's. Het is echter opmerkelijk dat de BLL's van kinderen het meest zijn gedaald, of ze nu chelatie hadden of niet, en bij hun follow-up-evaluatie over 6 maanden de grootste verbetering hadden gehad (55). De gemiddelde BLL van de behandelde groep was 4,5 Fg/dl lager dan die van de controlegroep 6 maanden na behandeling, maar er waren geen significante verschillen tussen hen in een van de gemiddelde test scores 3 jaar na het begin van de behandeling, toen de kinderen gemiddeld 5 jaar oud waren (56). Er zijn geen studies gepubliceerd over de effectiviteit van niet-medische interventies, zoals programma's voor vroegtijdige verrijking, om de effecten van EWDD's op de ontwikkeling van de zenuwcellen van kinderen te verzachten. Bij gebrek aan dergelijke gegevens is het redelijk om te veronderstellen dat kinderen met problemen op het gebied van de neuroontwikkeling die verband houden met een EWDD zouden kunnen profiteren van de aard van de interventies die effectief blijken te zijn bij het bevorderen van de ontwikkeling van andere groepen van kinderen met idiopathische problemen op het gebied van de neuroontwikkeling, of van kinderen met een verhoogd risico op dergelijke problemen, zoals baby's met een laag geboortegewicht. Programma's die zowel de ontwikkeling van kinderen als de vaardigheden van ouders omvatten, zijn doorgaans effectiever dan programma's die uitsluitend gericht zijn op kinderen of op ouders gericht zijn (57) Voorbeelden van dergelijke programma's zijn het Moeder-Infant Transaction Program (60)(61)(62)(63)(64) en het Zuigelingengezondheids- en Ontwikkelingsprogramma (65)(66)(67). De precieze BLL die men noemt als een "trigger" voor het toezicht op de ontwikkeling van de zenuwcellen, zal afhangen van het type en de omvang van het tekort dat men voldoende groot acht om bezorgdheid te rechtvaardigen. De huidige richtlijnen van de CDC bevelen aan dat een kind van 20 FG/dl of hoger milieu- en medische evaluaties krijgt. Het maakt zowel klinische als logistieke zin om het toezicht op de ontwikkeling van de zenuwcellen te integreren en mogelijke verwijzingen voor diagnose of interventie in het algemene beheersplan van een dergelijk kind. De PCP en case manager, die in nauwe samenwerking werken, zijn het best geplaatst om deze processen te organiseren en te controleren. Een BLL die meer dan 20 Fg/dl mag niet noodzakelijkerwijs leiden tot een verwijzing naar een diagnose of interventie. De case manager bevindt zich in een unieke positie om de PCP in dit opzicht te helpen op grond van zijn kennis van de risicofactoren van een kind die het gevolg zijn van bezoeken aan huis of andere contacten. Zo kan de case manager een kritische informatiebron zijn voor de PCP met betrekking tot contextuele factoren die de beslissingen van de PCP over de ontwikkelingsbehoeften van een kind bepalen. Bovendien kan een case manager met een opleiding in de neuroontwikkelingsbeoordeling screening evaluaties uitvoeren en potentiële problemen onder de aandacht brengen van de PCP. De gebruikelijke afwezigheid van associaties tussen gelijktijdige BLL's en risico's voor de neurobetviorale tekorten bij kinderen van 0 tot 3 jaar wijst erop dat de neurodevelopmental assessment van kinderen, terwijl zij een EWLL hebben, misschien niet kan aantonen dat kinderen die later last zullen hebben van cognitieve problemen (valse-negatieven). Als een kind op dit moment een EWLL heeft of ooit heeft gehad, moeten de PCP en de case manager een meer agressieve benadering volgen bij de beoordeling van de neurodevelopment van dat kind en bij de follow-up van dat kind. Onder normale omstandigheden is de PCP in de beste positie om een langetermijnmonitoring van een kind met een EWLL te volgen. De ontwikkelings- en gedragsscreening die PCP's uitvoeren op well-kindbezoeken, waaronder het nemen van een klinische geschiedenis en het beheer van korte instrumenten zoals de Denver Developmental Screening Test, voldoende om kinderen te identificeren die niet in staat zijn om leeftijdsgebonden vooruitgang en overgangen te boeken. school, omdat ze veel valse negatieven produceren, zijn de evaluaties op de kleuterschool niet voldoende gevoelig om mogelijke hoofdproblemen in verband met het leren op te sporen. De resultaten van een verscheidenheid aan studies tonen aan dat de problemen in verband met de verhoogde postnatale BLL's hardnekkig zijn (8,16,(38)(39)(39)(40)(41)(42(43)). De natuurlijke geschiedenis van deze problemen lijkt overeen te komen met een "constant decrement" model, met de tekorten in verband met hogere BLL's die niet toenemen noch afnemen in de loop van de tijd (44), hoewel er weinig gegevens beschikbaar zijn over de persistentie van effecten. In tegenstelling tot de bevindingen van de meeste toekomstige studies, zijn de resultaten consistent met de hypothese dat de neuro-ontwikkelingseffecten geassocieerd met verhogingen in biomarkers van prenatale loodsdemping tijdens de eerste levensjaren van een kind (10). Een kind dat op zijn vierde leeftijd een EWLL heeft gehad, zou ook een EWLL kunnen hebben gehad op leeftijd 2 of 3 jaar, en op basis van een vermoedelijke chronische blootstelling, zou kunnen worden beschouwd als een kind dat op zijn tweede jaar een ontwikkelingsevaluatie nodig heeft dan een kind met een EWLL, omdat er vaak geen gedetailleerde informatie beschikbaar is over de bloedloodgeschiedenis van kinderen, een kind van welke leeftijd dan ook dat een BLL van 20 Fg/dL of hoger heeft, en onder verhoogde bewaking moet worden geplaatst om nieuwe problemen op te lossen. Als u een kind wilt doorverwijzen met een EWDD voor interventiediensten, overweeg dan om te verwijzen naar een kind voor vroegtijdige interventie/stimulatieprogramma's die beschikbaar zijn voor kinderen met een verhoogd ontwikkelingsrisico. Hoewel er geen empirische basis is voor het aanbevelen van interventies met specifieke kenmerken voor kinderen met een zenuwontwikkelingsprobleem als gevolg van een EWDD, is het redelijk om te veronderstellen dat dergelijke kinderen zouden kunnen profiteren van de soorten interventies die effectief blijken te zijn om de ontwikkeling van andere groepen kinderen met idiopathische zenuwontwikkelingsproblemen te vergemakkelijken. Programma's waarin deelname begint voor de leeftijd van 3 jaar of die procedures omvatten om zowel de ontwikkeling van kinderen als de opvoedingsvaardigheden van kinderen te bevorderen, kunnen het meest effectief zijn. Voorbeelden van dergelijke programma's zijn het Mother-Infant Transaction Program en het Infant Health and Development Program. Als een kind zijn PCP wijzigt, zorgt het ervoor dat deze informatie, samen met andere relevante aspecten van de medische geschiedenis van het kind, aan de volgende provider wordt doorgegeven. De PCP moet samenwerken met de case manager om een passende follow-through te garanderen. Voor het doel van de ontwikkeling van de bewaking, niet rekening houden met het geval van een kind "gesloten" wanneer het kind de leeftijd van 6 jaar bereikt of wanneer zijn of haar BLL's worden verminderd. De periode van verhoogde risico's voor de uitdrukking van lood-geassocieerde neuroontwikkelingsproblemen gaat door nadat lood-exposure is geremedieerd en BLL's verminderd. De sluiting van het geval van een kind door de case manager betekent niet dat de behoefte aan neuroontwikkelingsbewaking is afgelopen. Een kind met een geschiedenis van EWDD's die moeilijkheden ondervonden bij het maken van eerdere overgangen, moet worden beschouwd als een verhoogd risico op moeilijkheden bij latere overgangen. Zelfs kinderen die vroegtijdig overgangen soepel hebben gemaakt, moeten op latere overgangspunten onder verhoogde bewaking worden geplaatst, omdat zij problemen kunnen hebben wanneer er nieuwe educatieve eisen aan worden gesteld. # hoofdstuk 5. Ontwikkelingsevaluatie en interventie Wees alert op gedrag dat het leren kan beïnvloeden. Een EWDD in de kindertijd wordt geassocieerd met een verhoogd risico voor gedrag zoals onoplettendheid, afleiding en impulsiviteit die het leren kan beïnvloeden. Deze gedragingen zijn kenmerkend voor het recent erkende onoplettende subtype ADHD. Zelfs als de gedragswijzen van een kind niet voldoende zijn om de diagnose van ADHD te kunnen rechtvaardigen, kan het kind geholpen worden door het type klaslokaal en werkaccommodatie die routinematig gemaakt wordt voor kinderen met een aandachtsprobleem. De procedures die gebruikt worden voor de evaluatie en interventie van een kind met een geschiedenis van EWDD en problemen op het gebied van de neuroontwikkeling moeten dezelfde zijn als die van een kind met problemen op het gebied van de ontwikkeling van de zenuwontwikkeling ten gevolge van bekende en onbekende oorzaken. Idealiter zouden de evaluaties uitgevoerd moeten worden door multidisciplinaire teams, waaronder o.a. ontwikkelings- en gedragspediciens, opvoeders, neuropsychologen, neurologen, spreek- en taalpathologen en psychiaters van kinderen. Dit kan inhouden dat het gezin geholpen wordt bij het regelen van diagnoseevaluaties, het interpreteren van de resultaten en het verzoeken van derden om de evaluatie te betalen op grond van het feit dat de evaluatie in de komende jaren speciale onderwijs- of gespecialiseerde therapiekosten zou kunnen verlagen. In regio's waar de toegang tot gespecialiseerde neuro-ontwikkelingsklinieken beperkt is, kan de diagnose- en behandelingsplanning ook bereikt worden door middel van evaluaties op school of particuliere artsen. Het is belangrijk om de complexiteit van de betrokkenheid van schoolsystemen bij dit proces te onderkennen. Sommige schoolsystemen kunnen niet bereid zijn middelen in te zetten om een kind te evalueren zonder een klacht die ook een verminderde academische vooruitgang inhoudt. 2. Onderzoek uitvoeren naar de associaties tussen EWLL's en leerstoornissen. 3. Onderzoek uitvoeren naar de rol van EWLL's bij het veroorzaken of verergeren van gedrag geassocieerd met ADHD's, gedragsstoornissen en andere psychiatrische diagnoses. 4. uitvoeren van onderzoeken naar de mogelijke psychosociale kwetsbaarheden van kinderen met EWLL's (bijvoorbeeld zelfrespect, zelfconcept, sociale competenties, agressie). 5. uitvoeren van randomiseerde studies naar de effectiviteit van specifieke interventies bij met lood geassocieerde problemen met de ontwikkeling van de neurotoxiciteit. In de jaren negentig is er sprake geweest van dramatische dalingen in het gemiddelde bloedloodgehalte van kinderen (BLL's) en in het percentage kinderen met een verhoogd bloedloodgehalte (EBLL's) (1). In dat decennium hebben we veel geleerd over de blootstelling van kinderen aan lood in en rond hun huizen, en over hoe we die blootstelling kunnen verminderen door milieuinterventies en voorlichting en begeleiding van zorgverleners. In dit hoofdstuk geven we actuele aanbevelingen voor educatieve interventies, evalueren we de kwaliteit van bewijsmateriaal dat deze aanbevelingen ondersteunt, en identificeren we onderzoek dat nodig is om de effectiviteit van zorgverlenersonderwijs te verbeteren. Veel van het relevante onderzoek wordt meer in detail besproken in hoofdstuk 2, "Asthemation and Remediation of Residential Lead Exposure". De werkzaamheid van de meeste interventies is niet in isolatie bestudeerd. Leaded paint is de meest voorkomende bron van lood met hoge concentratie voor kinderen en wordt meestal gezien in huizen die vóór 1950 gebouwd zijn. Slecht onderhouden oudere huizen met slechtere verf, of die gerenoveerd worden, of het nu gaat om de primaire woonplaatsen van kinderen of secundaire plaatsen waar kinderen veel tijd doorbrengen, vormen het grootste risico op loodvorming. De gebruikelijke plaatsen waar loodhoudende verf wordt afgebroken, zijn binnengeschilderde oppervlakken, met name die waar slijtage optreedt, zoals raamonderdelen, en buitenoppervlakken zoals kant- en veranda's. De verfkrijtjes of chips van normale slijt-en-scheur, en verslechteren tot stof. Het loodhoudende stof kan ook ontstaan door oneigenlijke reducties. De bodem is een andere belangrijke bron van lood voor sommige kinderen. Uit onderzoek blijkt steeds dat er een verband bestaat tussen de hoeveelheid lood op de handen van kinderen en hun BLL's (4,5) en de hoeveelheid lood (4,5) die kinderen worden blootgesteld door het opzettelijk inslikken van verfsplinters, stof of bodem, huisvesting en bodembronnen zijn de meest voorkomende oorzaak van EBLL's bij kinderen. Andere belangrijke bronnen van lood in bepaalde gemeenschappen zijn onder andere water, industriële besmetting, folkmedicijnen en geïmporteerde cosmetica of aardewerk (6(7)(8)). Bovendien kunnen, zoals blijkt uit bijlage I, veel minder voorkomende loodbronnen de oorzaak zijn van individuele gevallen van EBLL's. Onderwijsinterventies zijn gericht op het helpen van zorgverleners bij het verminderen van de blootstelling van kinderen aan woon- en andere bronnen van lood. Terwijl de meeste kinderen worden blootgesteld door de verslechtering van loodhoudende verf, kunnen ze ook worden blootgesteld aan lood uit andere bronnen; sommige van deze blootstelling is een gevolg van culturele praktijken of verzorgers beroepen of hobby's. Case managers moeten daarom de informatie en interventies selecteren die het meest geschikt zijn voor elk kind, gezin en gemeenschap en overgrote verzorgers vermijden met interventies die van weinig of geen nut kunnen zijn. Hoewel er geen specifiek risico-perceptie- of risicocommunicatieonderzoek is voor loodvergiftiging bij kinderen, kunnen algemene principes van deze gebieden worden toegepast om de effectiviteit van educatieve interventies te verbeteren om de BLL's van kinderen te verminderen. Case managers moeten inzien dat zorgverleners het "risico" van EWLL's begrijpen op een manier die verschilt van de manier waarop experts in loodvergiftiging hen begrijpen, en case managers moeten hun aanbevolen interventies aanpassen aan de concepten van risico's van zorgverleners. Als interventies niet zijn afgestemd op de concepten van risico's van zorgverleners, dan zijn zorgverleners minder geneigd om te handelen op de informatie die zij krijgen (9,10) Naast het opleiden van zorgverleners over loodvergiftiging bij kinderen, kunnen managers ook gedetailleerde instructies over interventietechnieken nodig hebben om de technieken aan te tonen, en vervolgens de zorgverleners zelf te vragen om de technieken zelf uit te voeren. De maatregelen om de blootstelling van kinderen aan slechtere verf in hun huizen te verminderen, zijn onder meer de veilige reparatie van loodvrije verf, de veilige reparatie of vervanging van ramen of andere onderdelen van gebouwen ter voorkoming van slijtage van loodhoudende verf, en de veilige verwijdering van loodhoudende verf uit onderdelen die in huis zijn achtergelaten. Bij ongecontroleerde studies met kinderen met een BLL van meer dan 25 Fg/dl is gebleken dat de BLL's van kinderen in huizen waar loodvrije verf zonder contact veilig is verwijderd of gerepareerd, 20% tot 30% zijn gedaald ten opzichte van het volgende jaar (11). In één gecontroleerde studie is de gemiddelde BLL van kinderen in behandelde woningen tweemaal zo sterk afgenomen als die van kinderen in onbehandelde woningen (12). In een van deze studies (17) is een subgroep van kinderen waarvan de huizen gedurende twee uur per week zijn schoongemaakt (een gemiddelde van 2,6 weken) een daling met 34% in hun BLL ondergaan. Aangezien opgeleide schoonmaakmiddelen de interventies hebben uitgevoerd, is dit waarschijnlijk het optimale dat kan worden bereikt. De overige studies (14,15)(16) hebben echter niet aangetoond dat de stofbestrijding gepaard gaat met een vermindering van de BLL voor kinderen. Twee van deze studies hadden een eenmalige ingreep (14,15) en de andere werden elke 6 weken uitgevoerd (16). Ook Rhoades e.a. vond geen verandering in de gemiddelde BLL van kinderen van wie de huizen minder dan 10 keer per jaar werden schoongemaakt (tenminste elke 5,6 weken) (17). In vier klinische studies werd de doelmatigheid van de huishoudelijke stofbestrijding door professionele schoonmakers vastgesteld (13(14)(15)(16)(17)); in drie studies werd de doelmatigheid van de huiselijke stofbestrijding door de gezinnen van kinderen met EWDD onderzocht: twee willekeurige klinische studies (18(19)(20) en één niet-gerandomiseerde, terugwerkende analyse met een vergelijkingsgroep (21,22). De onderzoekers konden er in dit onderzoek echter niet voor zorgen dat de gezinnen zich aan de aanbevolen reinigingsregime hielden. Het personeel van de gezondheidsdienst bezocht de huizen van kinderen (gemiddelde leeftijd 3,4 jaar) met BLL's 20 tot 24 jaar Fg/dl en hield een educatieve sessie voor zorgverleners met betrekking tot loodbronnen, methoden om de blootstelling van kinderen aan deze bronnen te verminderen, en passende voeding voor kinderen. De kinderen in bezochte gezinnen maakten deel uit van de studiegroep. Een referentiegroep bestond uit kinderen (vergelijkbaar met de studiegroep naar leeftijd, geslacht, ras en BLL) die de educatieve interventie niet kregen. De vervolg BLL's werden ongeveer 6 maanden na de interventie verkregen. De onderzoeksgroep kinderen hadden echter een aanzienlijk grotere gemiddelde daling van BLL's (4.2 Fg/dL's) dan de referentiegroep kinderen (1.2 Fg/dL's, P(0.0001). De auteurs kwamen tot de conclusie dat thuisonderwijsbezoeken kunnen hebben geholpen. bezoeken. Gezinnen die niet beschikbaar waren... kunnen eerder gedragspatronen vertonen die verantwoordelijk zijn voor de voortdurende verhoging van het bloedloodgehalte van hun kinderen" (22). Zo kan de referentiegroep zonder randomisering van de onderwerpen niet op tenminste één belangrijke manier vergelijkbaar zijn geweest. Het tweede onderzoek betrof 275 kinderen met een gemiddelde BLL van 2,8 Fg/dl (19,20), ofwel kinderen die willekeurig werden toegewezen aan ofwel een interventiegroep die onderwijs, schoonmaakmiddelen, en tot acht huisbezoeken van een adviseur kreeg, ofwel aan een controlegroep die geen van deze interventies heeft ontvangen. Opnieuw hebben onderzoekers geen significante verschillen gevonden in de geometrisch gemiddelde BLL's van kinderen in de twee groepen op 12, 18, 24 en 48 maanden, maar nogmaals, ze konden er niet voor zorgen dat de families zich aan het aanbevolen regime hielden. In een meta-analyse werden de resultaten van verscheidene studies gecombineerd om het effect van stofbestrijding op de BLL van kinderen te bepalen (23). Om in aanmerking te komen voor analyse, moesten de onderzoeken worden onderworpen aan willekeurige gecontroleerde studies, werden minder dan 2500 dollar gekost en werden ze uitgevoerd in een gemeenschap zonder continue bron van loodemissies, zoals een loodmelterij. Vijf studies werden in aanmerking genomen (15,(17)(18)(19)(20)). Uit de resultaten van de meta-analyse bleek geen significante nainterventieverschillen tussen gemiddelde BLL's tussen kinderen in de interventie- en controlegroepen. De interventiegroepen hadden echter aanzienlijk minder kinderen met BLL's van 15 Fg/dL en 20 Fg/dL dan de controlegroepen. De eerder genoemde studies waren vooral gericht op het schoonmaken van stof op onbeklede vloeren, hoewel de belasting van stoflood op onbeklede vloeren een hogere correlatie vertoont met de BLL's van kinderen dan de belasting van stofloden op tapijten, de belasting van stofloden op tapijten correleert met de BLL's van kinderen (24).HEPA-vacuüms noch gewone huishoudelijke vacuüms hebben de loodgehaltes van tapijtstof met klinische relevante hoeveelheden (16,25,26) maar in één studie hadden kinderen met een HEPA-vacuüm een hoger loodgehalte op hun handen, hoewel hun BLL's niet veranderden (16). Samengevat blijkt uit de studies dat de stofbestrijding in het huishouden door professionele schoonmakers gepaard gaat met een daling van het gemiddelde BLL-gehalte voor kinderen, hoewel blijkt dat deze stofbestrijding minstens om de twee tot drie weken moet worden uitgevoerd. Hoewel onderzoek naar de correlatie tussen het loodgehalte op de handen van kinderen en hun BLL's consequent een verband heeft gevonden tussen de twee (6.7,27,28), blijkt de geldigheid van de op basis van dergelijke zelf gemelde hygiënemaatregelen gebaseerde studieresultaten niet te worden beïnvloed door de mogelijke effecten van sociale wenselijkheidsvooroordelen. verminderingen van de BLL's voor kinderen lijken niet van belang te zijn. Bovendien is uit een economische analyse gebleken dat bodemlodenbestrijding niet kostenefficiënt was (33). Daarom bevelen wij niet aan om in de secundaire preventie van de EBLL's van kinderen te gaan werken. Hoewel de effecten van verschillende voedingsinterventies op de BLL's van kinderen beperkt zijn of niet zijn onderzocht, zijn bepaalde interventies van belang voor de algemene gezondheid van kinderen, omdat veel kinderen met EWLL's een risico lopen op slechte voeding. Zie hoofdstuk 4, "Nutritionele evaluatie en interventies", voor een gedetailleerde discussie. Aanbevelingen Algemene aanbevelingen Op maat gesneden pedagogische interventies aan elk kind en zorgverlener Selecteer de interventies en informatie die het kind het meest geschikt zijn Bekijk een schriftelijk plan met specifieke aanbevelingen om de blootstelling van het kind aan geïdentificeerde bronnen van lood in overleg met de zorgverlener te verminderen en geef hun een kopie van het plan Doorgaan met educatieve inspanningen die verder gaan dan een eenmalige interventie Monitor opvolging BLL's voor kinderen Als de BLL van een kind niet afneemt, bespreek ik het geval met de primaire zorgverlener (PCP) en eventueel een milieudeskundige, om te bepalen of loodbronnen worden overgeslagen. Een snelle en effectieve controle van de bronnen van blootstelling aan lood bij kinderen is de hoogste prioriteit: zorg ervoor dat alle plaatsen die in een kind met een EWLL wonen of regelmatig door een kind worden bezocht, samen met de verzorger worden gecontroleerd om mogelijke bronnen van loodopname te identificeren. oppervlaktes elke 2-3 weken totdat al het hand-op-mondgedrag van hun kind is gestopt. Aangezien windowsills en putten hoge niveaus loodhoudende stof kunnen bevatten, moeten zij schoon worden gehouden en indien mogelijk worden afgesloten om slijtage van geschilderde oppervlakken te voorkomen. Als huishoudelijk water een vermoedelijke bron is van blootstelling aan lood, raad dan de verzorgers aan om de volgende maatregelen te nemen in afwachting van de resultaten van de watertests: - Drink niet of kook niet met warm leidingwater, lood is meer oplosbaar in warm water. Het toevoegen van voedingsmiddelen aan een dier dat rijk is aan opgenomen ijzer, vitamine C en calcium. Het toevoegen van voedingsmiddelen aan een dier dat rijk is aan vitamine C (b.v. fruitsappen) kan de ijzeropname drastisch verhogen. Twee serviesjes per dag van zuivelproducten worden aanbevolen. Tenzij het kind geen zuivelproducten opneemt vanwege een lactasetekort, mag het geen calciumsupplementen voorstellen, want ze kunnen besmet worden met lood (38). Zowel ijzertekort als bbll's komen vaak voor bij kinderen met een laag inkomen (39,40), zodat ze bij kinderen met bbll's ijzerrijke voedingsmiddelen kunnen leveren aan de behandeling van ijzertekort. (zie hoofdstuk 4, "Nutritional Assessment and Interventions", voor details.) - Recommend that careforisers provide regular food and snacks. In een studie van vijf volwassenen werd een hoger percentage lood geabsorbeerd bij het vasten (41). twee snacks per dag (in de middag en voor het slapengaan) verwijzen naar in aanmerking komende gezinnen naar voedingssupplementen, zoals het speciale aanvullende voedingsprogramma voor vrouwen, baby's en kinderen (WIC). Als het drinkwater in het huis van een kind besmet is met lood, raad dan de verzorgers aan alleen gebotteld water te gebruiken totdat het loodgehalte van het huishoudelijk water is gecorrigeerd. Aangezien het meeste flessenwater echter geen fluoride bevat, kan het noodzakelijk zijn anders anders te gaan. Voor meer informatie over gebotteld water, kunt u contact opnemen met de United States Food and Drug Administration (301-443-4166); NSF International, een organisatie die flessenwater- en waterfilters noemt (313-769-5106); of de International Flested Water Association (703-683-5213). Bespreek het belang van een regelmatige medische follow-up. Follow-up bloedonderzoeken zijn de beste manier om het succes van milieu- en andere interventies te bepalen. Herinner de verzorgers aan: - Maak en blijf de vervolgbehandelingen voor bloedtests. Bij het maken van afspraken, volg het schema in tabel 3.4 van hoofdstuk 3, "Medische beoordeling en interventies". - Nodig de case manager als het kind verhuist naar een nieuwe woonplaats. - Vraag verzorgers niet te gebruiken containers, kookgerei of servies dat in het buitenland gekocht wordt om voedsel of vloeistoffen op te slaan of te koken, tenzij aangetoond wordt dat ze loodvrij zijn. Bij gebrek aan maatregelen ter beperking van de voortdurende besmetting van stof tegen de desintegratie van verf, blijkt dat de stofbestrijding op de BLL's van kinderen bescheiden is (17,18,20,44). In andere sectoren van de milieugezondheid is veel geleerd over manieren waarop verschillende mensen risico's, methoden van risicovermindering en belemmeringen voor het aanpakken van risico's in ogenschouw nemen. Ondanks dit toegenomen inzicht in de wetenschappelijke basis van risicoperceptie en communicatie in de afgelopen 20 jaar (45), zijn er geen studies naar risicoperceptie of communicatie uitgevoerd onder verzorgers van kinderen met EBLL's. Er is echter onderzoek nodig naar de effectiviteit en de kosten van het gebruik van barrières zoals gras, struikgewas of cement voor de bescherming van kinderen met een hoge blootstelling aan lood in de bodem. Er is ook onderzoek nodig naar de effectiviteit van verschillende barrières, zoals behang of paneling, om kinderen te beschermen tegen blootstelling in hun huizen. Aangezien de halfwaardetijd van lood in het bloed tot 38 maanden kan bedragen (48), moeten kinderen gedurende langere tijd worden gevolgd om te bepalen of hun BLL's afnemen en of interventies doeltreffend zijn geweest. Daling van het loodgehalte in stof of het loodgehalte in de hand kan worden gebruikt als tussenproduct, moeten er voorzorgsmaatregelen worden genomen voor de blootstelling aan lood van kinderen als we praktische, goedkope en betrouwbare methoden kunnen ontwikkelen voor het gebruik van dergelijke tests in een klinische omgeving. Lead leached from solded seams and messing fittings in bulkwater storage tanks. # CR Report of three children gired 6, 12 and 14 months. # Ceramic Glaze Lead in ceramic glaze can leached in stored drinks, in het bijzonder sappen, omdat ze zuur zijn. Het risico is het grootst voor verkeerd afgevuurde containers. # CR Multiple reports. 7, 12, 49 Cocktail Glasss Lead leached from cocktail glass. CR Report of a family with one adult and children gird 4, 5 and 14 years. # Iranian urn (samovar) Lead spot solder from the original managing process leached into water used to make baby formation. # CR Reportages of a 10 weeks kind with adults and of a 4 maands kind. Managing Elevated Blood Lead levels among Young Children

4d037350a7cfdbe418604ce89aba1c906ecd8961

cdc

De gebroken rode lijn is geschrapt op het leeftijdsschema (Figuur 1). De vaccinatie van personen met specifieke risicofactoren wordt nu alleen met paarse staven getoond. - Het vaccin tegen humane papillomavirus (HPV) is toegevoegd aan het leeftijdsschema, met een gele balk die aangeeft dat het vaccin wordt aanbevolen voor vrouwen 60 jaar. - Er is een nieuwe kolom toegevoegd aan het schema voor medische en andere indicaties (Figuur 2) om de indicaties voor vaccins tegen hepatitis A en B te verduidelijken. Er is een verwijzing toegevoegd naar de ACIP-aanbevelingen voor HPV-vaccins voor alle vrouwen in de leeftijd van minder dan 26 jaar. - De Basic, Bof en rabella (MMR) voetnoot (#3) is herformuleerd om de ACIP-aanbevelingen weer te geven om een tweede dosis bofvaccin toe te dienen aan volwassenen in bepaalde leeftijdsgroepen en met bepaalde risicofactoren. - De Varcella voetnoot (#4) is herformuleerd in overeenstemming met de ACIP-aanbevelingen voor het beheer van een routinematige tweede dosis voor volwassenen zonder enig bewijs van immuniteit. Sexueel actieve vrouwen die niet besmet zijn met een van de HPV-vaccins, krijgen het volledige voordeel van de vaccinatie. Vaccinatie is minder gunstig voor vrouwen die al besmet zijn geweest met één of meerdere van de vier HPV-vaccins. Een complete reeks bestaat uit 3 doses. De tweede dosis moet 2 maanden na de eerste dosis worden toegediend; de derde dosis moet 6 maanden na de eerste dosis worden toegediend. Vaccinatie wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap. Als een vrouw zwanger blijkt te zijn na het starten van de vaccinatie, moet de rest van het driedosesregime worden uitgesteld tot na de zwangerschap. Een tweede dosis MMR wordt aanbevolen voor volwassenen die in de periode 1963-1967 zijn blootgesteld aan een postsecondaire onderwijsinstelling; 5) in een gezondheidsinstelling; of 6) in het algemeen als immuun voor bof; volwassenen die in 1957 geboren zijn, dienen 1 dosis MMR te krijgen, tenzij zij een medische contra-indicatie of een medische contra-indicatie hebben gekregen; volwassenen die geboren zijn vóór 1957 kunnen worden beschouwd als immuun voor mazelen; volwassenen die geboren zijn in 1957; volwassenen die geboren zijn in de periode na 1957 moeten worden beschouwd als immuun voor mazelen; volwassenen die geboren zijn in de periode na 1957; volwassenen die geboren zijn in de periode na 1957 moeten worden beschouwd als immuun voor de ziekte van MMR; volwassenen die geboren zijn in de periode na 1957 of na 1957; volwassenen moeten een tweede dosis MMR-behandeling krijgen; volwassenen die besmet zijn met een onbekende type mazelenvaccin met een HIV-infecte vorm hebben gekregen; kinderen van postsecondaire onderwijsinstellingen; kinderen die vóór 1957 geboren zijn, zijn doorgaans immuun voor bof. Voor niet-gevaccineerde gezondheidswerkers die vóór 1957 geboren zijn en geen ander bewijs hebben van Q-3 bof-onschendbaarheid, moet men overwegen één dosis op een routinematige basis toe te dienen en te overwegen een tweede dosis toe te dienen tijdens een uitbraak. Voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd, ongeacht het geboortejaar, wordt de rubella-onschendbaarheid en de counseling van vrouwen ten aanzien van het aangeboren rubellasyndroom routinematig bepaald. Niet vaccineren tegen vrouwen die zwanger zijn of die zwanger kunnen worden binnen 4 weken na het krijgen van het vaccin. Vrouwen die geen bewijs van immuniteit hebben, moeten het MMR-vaccin krijgen na voltooiing of het beëindigen van de zwangerschap en vóór het ontslag uit de gezondheidsinstelling. 4. Varicella-vaccinatie. Alle volwassenen zonder bewijs van immuniteit voor Varcella dienen 2 doses van het varicella-vaccin te krijgen. Werknemers in de gezondheidszorg en familiecontacten van immuungecompromitteerde personen) of 2) lopen een hoog risico op blootstelling of overdracht (bijvoorbeeld leraren van jonge kinderen; werknemers in de kinderopvang; ingezetenen en personeelsleden van institutionele instellingen, waaronder correctie-instellingen; studenten; militairen; jongeren en volwassenen die in gezinnen wonen met kinderen; niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd; en internationale reizigers); bewijs van immuniteit tegen varicella bij volwassenen omvat een van de volgende: 1) documentatie van 2 doses van het varicellavaccin met een tussentijd van ten minste 4 weken; 2) U.S. geboren vóór 1980 (hoewel voor werknemers in de gezondheidszorg en zwangere vrouwen de geboorte vóór 1980 niet als bewijs van immuniteit mag worden beschouwd); 3) geschiedenis van het varicella op basis van diagnose of verificatie van de varicella door een zorgverlener (voor patiënten die een voorgeschiedenis van een atypisch geval melden of presenteren, een mild geval, of beide, dienen te worden gezocht naar een epidemiologisch verband met een typerende variant of bewijs van laboratoriumbevesting, indien deze op het moment van acute ziekte werd uitgevoerd); Beoordeel zwangere vrouwen op tekenen van immuniteit of laboratoriumbevestiging van ziekten.Vrijwilligt geen vaccin tegen vrouwen die zwanger zijn of zwanger kunnen worden binnen 4 weken nadat ze het vaccin hebben gekregen.Beoordeel zwangere vrouwen op tekenen van immuniteit van varicella. Vrouwen die geen tekenen van immuniteit hebben, moeten na voltooiing of beëindiging van de zwangerschap en voordat ze het vaccin uit de gezondheidszorg halen, dosis 2 worden toegediend 4 - 8 weken na dosis 1. 10. Manningokokkenvaccins.Medische indicaties: volwassenen met anatomische of functionele asperges of terminale complemententekorten. Andere indicaties: eerstejaarsstudenten die in slaapzalen leven; microbiologen die routinematig blootgesteld worden aan isolaten van Neisseria meningitidis; militaire rekruten; personen die reizen naar of wonen in landen waar meningokokkenziektes hyperendemisch of epidemie zijn (b.v. de "meningitis-gordel" van sub-Safaraan Afrika), vooral indien zij in het droge seizoen in contact komen met lokale bevolkingsgroepen. Meningokokkenconjugaat vaccin is de voorkeur voor volwassenen met een van de voorafgaande indicaties die jonger zijn dan 55 jaar naar Mekka tijdens de jaarlijkse Hadj. Herhalingokokkenconjugaat vaccin is een aanvaardbaar alternatief. Herhaling na 5 jaar kan worden aanbevolen voor volwassenen die eerder zijn vaccineerd met MPSV4 die een hoog risico lopen op infectie (bijvoorbeeld mensen die verblijven in gebieden waar de ziekte epidemie is). 11. Geselecteerde voorwaarden voor het gebruik van Haemophilus Influenzae type b (Hib) vaccin. Hib conjugaatvaccins zijn toegestaan voor kinderen van 6 weken tot 71 maanden. Er zijn echter geen werkzaamheidsgegevens beschikbaar op grond waarvan een aanbeveling kan worden gebaseerd met betrekking tot het gebruik van Hib-vaccin voor oudere kinderen en volwassenen met chronische aandoeningen die verband houden met een verhoogd risico op Hib-ziekte. Geen enkele wijziging in de lijst voor oktober 2006-september 2007 Het tijdschema 2006-2007 verschilt als volgt van het vorige schema: # Mazelen, bof, rabella (MMR) vaccinatie. Mazelen-component: # FIGuur 2. Aanbevolen vaccinatieschema voor volwassenen, per vaccin en medische en andere indicaties - Dit schema geeft de aanbevolen leeftijdsgroepen en medische indicaties aan voor routinematige behandeling van vaccins die momenteel in licentie zijn gegeven voor personen van > 19 jaar, vanaf 1 oktober 2006. In licentie gegeven combinatievaccins mogen worden gebruikt wanneer onderdelen van de combinatie worden aangegeven en wanneer de andere bestanddelen van het vaccin niet zijn gecontra-indiceerd. Voor gedetailleerde aanbevelingen over alle vaccins, met inbegrip van die welke voornamelijk voor reizigers worden gebruikt of die in de loop van het jaar worden afgegeven, kunt u contact opnemen met de ingrediënten van de fabrikanten en met de volledige verklaringen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken. Informatie over het indienen van een aanvraag voor een vaccininfarctscompensation Program is beschikbaar via of telefonisch, 800-338-238. Om een aanvraag voor vaccininfarct in te dienen, neemt u contact op met de rechtbank van de Verenigde Staten, 717 Madison Place, N.W., Washington, D.C. 20005; telefoon, 202-357-6400. Aanvullende informatie over de vaccins in dit schema en contra-indicaties voor vaccinatie is ook beschikbaar op of van het CDC-INFO Contact Centre op 800-CDC-INFO (800232-4636) in het Engels en Spaans, 24 uur per dag, 7 dagen per week.

7597ce2af1828847cf2118f0c73b1f539d90d280

cdc

Geen enkele verdachte gevallen van te melden vaccin-voorkomende ziekten of uitbraken aan de lokale gezondheidsafdeling of de afdeling volksgezondheid van de overheid, die klinische significante reacties na vaccinatie op het Virtual Event Reporting System van het vaccin op www.vaers.hhs.gov of 800-822-7967 Download de CDC Vaccine Planates App voor providers op www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/schedule-app.html.# Schadeclaims Alle vaccins die in het vaccinatieschema voor volwassenen zijn opgenomen met uitzondering van pneumokokken 23-valente polysaccharide en zostervaccins, worden gedekt door het vaccinatieprogramma. Informatie over het indienen van een aanvraag voor vaccin-wonden is beschikbaar op www.hrsa.gov/vaccinecompensation of 800-338-2382. # Vragen of opmerkingen Neem contact op met www.cdc.gov/cdc-info of 800-cdcdc-info of 800-cdCDC-8 p.m.

a784ade11e3291a8f405d4ba2571f4dd64117c61

cdc

De gemiddelde concentratie van kobalt in 40 algemene luchtstalen van zeven installaties voor de vervaardiging van wolfraam is minder dan 0,1 mg/cum (bereik 0,005/15). Ongeveer 70% van de 133 ademhalingszonemonsters was eveneens kleiner dan 0,1 mg/cum. Op basis van de verstrekte gegevens is echter de gemiddelde concentratie in de ademhalingszones van de persoperatoren en de operatoren van de machines gemiddeld 0,16 en 0,21 mg/cum. Een wolfraam-installatie rapporteerde dat in 1977-78 de concentratie van kobalt in de ademhalingszones van de werknemers gemiddeld 0,048 mg/cum in het melkpoedergebied, 0,033 mg/cum in het persgebied, 0,019 mg/cum in het maalgebied, en 0,025 voor algemeen onderhoud, de hoogste concentratie gemeten was 0,007 mg/cum. Een onderzoek van acht cementcarbideplanten in Zweden toonde aan dat de blootstelling aan kobalt het grootst was. Sommige werknemers die met het buskruit omgaan, hebben waarschijnlijk een blootstelling op korte termijn van meer dan 0,1 mg cobalt/cu m ontvangen, en het inspectiepersoneel kreeg een dalende blootstelling aan cobalt (in die volgorde); sommige werknemers die met het buskruit omgaan, hebben waarschijnlijk een blootstelling op korte termijn ontvangen van meer dan 0,1 mg cobalt/cu m. Het is de taak van de Commissie om de taken van het Europees Parlement en van de Raad uit te voeren. Het is de taak van het Parlement om de taken van het Europees Parlement en van de Raad uit te voeren. n v e s t i Geen enkele stof bleek alleen tekenen en symptomen van astma te vertonen, maar ook de andere drie symptomen van longfibrose. Een recent onderzoek in een Zweedse harde metaalfabriek heeft vier gevallen van allergische alveolitis toegeschreven aan de blootstelling aan oplosbaar cobalt opgelost in het voor nat malen gebruikte cobalt. Alle vier hadden contact met eczeem en waren gevoelig voor kobalt.Ondanks het feit dat alle blootstelling aan kobalt werd stopgezet, bleven de vier personen afwijkingen vertonen op hun foto's op de borst. (c) Andere rapporten van de ademhalingsziekte bij werknemers die blootgesteld waren aan Cobalt Onderzoek naar de effecten van blootstelling aan kobalt op werknemers die niet in gebruik waren bij de vervaardiging of het gebruik van hard metaal, zijn zelden beschikbaar, maar sommige wijzen op longziekte bij deze werknemers. (c) Bij een Finse metaalraffinaderij waren jaarlijks een of twee nieuwe gevallen van bronchiaal astma gediagnosticeerd in een groep van 230-240 kobaltarbeiders. De doodsoorzaak was hart- en longinsufficiëntie, de hoeveelheid kobalt in long, lever, hart en nierweefsel werd als aanzienlijk verhoogd beschreven. Haar hart was vergroot, de lever en milt waren overbelast en de corticale laag van de nieren was opgezwollen. Cau et al daarentegen vond geen radiografisch bewijs voor de longen van zeven werknemers in dienst als zeef van kobalt, de werknemers waren blootgesteld van 2 tot 5 jaar, en zij klaagden over hoest, inspanningsdyspnoe, nasofaryngeale irritatie en spijsverteringsstoornissen; twee personen hadden polycythemia. De schrijvers stelden vast dat blootstelling aan fijn verdeeld kobaltstof geen longschade veroorzaakte. Een uitgebreide studie van werknemers die aan kobalt zijn blootgesteld, werd door Verhamme in 1973 gemeld: er was een medisch onderzoek uitgevoerd naar werknemers in een installatie waar cobaltoxiden, -poeders en -zouten werden geproduceerd. Er werd geen melding gemaakt van metingen van cobalt in de lucht, maar de auteur was van mening dat werknemers in het hydrometallurgisch gebied weinig of geen blootstelling aan stof hadden en dat werknemers in de productiegebieden van salpeterzuur, oxiden en afgewerkte melkpoeder de meest blootgestelde groepen waren. De afgewerkte poeders hadden een gemiddelde diameter van minder dan 1,4 jum, en om de suggestie van Bruckner te onderzoeken dat longreacties op cobalt via een overgevoeligheidsmechanisme kunnen worden gemedieerd, Kerfoot et al eersten de experimentele dieren 6 uur per dag gedurende 5 dagen blootgesteld. Na een 10 dagen durende onderbreking werden de dieren opnieuw blootgesteld 6 uur per week, 5 dagen per week gedurende 3 maanden. De auteurs interpreteerden een wijziging in de naleving van de functie van de longen als bewijs van een significante vermindering van het gemiddelde volume van de getijden, de gemiddelde totale naleving en de gemiddelde specifieke naleving van de bepalingen in de beide aan kobalt blootgestelde groepen. Deze wijziging werd teruggedraaid bij dieren die twee maanden na het einde van de blootstelling aan kobalt werden onderzocht. De seriële radiografieën die op alle dieren werden uitgevoerd, toonden geen tekenen van diffuse longziekten. De dieren werden aan het eind van de Necropsy onderzocht door lichte microscopie, en de longen, het hart, de lever en de nieren lieten geen aanhoudende of significante afwijkingen zien. Er werd echter geen kwantitatieve analyse gepresenteerd, noch werd melding gemaakt van de methodologie die werd gebruikt bij het selecteren van weefsellocaties voor onderzoeken. In een sovjetonderzoek werden mannelijke albinoratten gedurende 3 maanden continu blootgesteld aan aërosolen van metalen kobalt (24 uur per dag, 7 dagen per week) en gedurende 3 maanden. Blijkbaar was er een gelijktijdige controlegroep, maar de rapporten bevatten geen belangrijke details, zoals het aantal blootgestelde dieren of de tabellen met feitelijke gegevens. Er werd gezegd dat chronische inademing van kobalt bij 0,5 mg/cu m irriterend was voor de longen. De dieren blootgesteld aan kobalt bij 0,05 en 0,005 mg/cu m werden beschreven als veranderingen die vergelijkbaar waren met, maar minder uitgesproken dan, de veranderingen bij dieren blootgesteld bij 0,5 mg/cu m. De laagste concentratie (0,001 mg/cu m) veroorzaakte wat alleen werd omschreven als een zwak algemeen toxisch effect. Hoewel de informatie in dit rapport niet geheel bevredigend is, zijn de effecten van de blootstelling aan de alveolaire septa op basis van een prefibrotische aandoening die vergelijkbaar is met die van de controlegroep, zoals de consolidatie van de alveolaire septa. Wehner et al blootgestelde 2-maands gouden hamsters aan cobaltoxide-aërosolen bij 10 mg/cu m voor hun levensduur. De dieren werden gedurende 5 dagen per week gedurende 7 uur dagelijks blootgesteld aan aërosolen met een gemiddelde diameter van 0,45 (een. Deeltjes die in alveolaire macrofagen waren opgebouwd en dichter werden naarmate de blootstelling werd voortgezet. Emphyseem werd zichtbaar. De omvang van de veranderingen werd ernstiger naarmate de blootstellingstijd werd verhoogd, en hyperplasie en hypertrofie van alve huidcellen ontstond ook met blootstelling. Uit de experimentele studies bij dieren is gebleken dat sommige kobaltverbindingen longfibrose kunnen veroorzaken. De informatie is echter onvoldoende om te bepalen welk effect, indien aanwezig, de blootstelling aan andere stoffen die vaak aanwezig zijn in cementcarbide, kan hebben op de ontwikkeling van de ziekte van hardmetaal, zodat de mogelijkheid moet worden overwogen dat negatieve effecten bij werknemers die blootgesteld zijn aan cobalt bij 0,006.02 mg/cu m door blootstelling aan gemengde stoffen worden verergerd. De mate waarin werknemers aan cobalt worden blootgesteld, is echter duidelijk gerelateerd aan het aantal verschijnselen en symptomen dat bij werknemers wordt waargenomen. Alle drie de metalen komen voor in het algemeen milieu, wat erop wijst dat personen met een kobaltgevoeligheid ook contact hebben gehad met nikkel en chroom. Hun reacties zouden dus onafhankelijke sensibilisatiereacties kunnen zijn, zodat kruisgevoeligheid niet noodzakelijkerwijs wordt geïmpliceerd. Het mechanisme van de allergiereactie op kobalt na huidcontact is onbekend. Haxthausen zei dat ongeveer 90% van het kobalt na intradermale inname van de huid wordt opgenomen voordat een allergiereactie zichtbaar wordt. Norgaard schreef echter dat cobalt niet door intacte huid wordt opgenomen wanneer het als 0,3% of 5%-oplossing op de onderarm wordt aangebracht. In dit onderzoek werd melding gemaakt van de systemische absorptie van kobalt in oplossingen die werden toegepast op de ontharing van konijn en proefkonijn. Een andere onderzoeksgroep observeerde ook de systemische absorptie wanneer oplossingen van cobaltylchloride op de achterkant werden geplaatst. Dit kan gebeuren. Bij een kleine groep (41) bleek de gevoeligheid voor cobalt in de algemene populatie laag te zijn. Bij een combinatie van alle beschikbare gegevens was ongeveer 5% van de onderzochte personen gevoelig voor kobalt, 82% van deze patiënten had gecombineerde metaalsensibilisaties. # Zeer weinig rapporten over huidziekten bij werknemers die geen informatie hebben om de effecten van veel kobaltverbindingen te beoordelen. Sommige organocobaltcomplexen zijn onbelast en relatief apolair, wat erop wijst dat ze waarschijnlijk minstens even effectief kunnen worden geabsorbeerd als de anorganische zouten. De ECG's van natte maalmachines waren abnormaal en lieten een hoge incidentie van ectopische (premature) hartslagen zien, maar de auteurs dachten dat de ECG-veranderingen te maken hadden met blootstelling aan snijolie in plaats van kobalt. Slechts één onderzoek bij dieren heeft de effecten onderzocht op het hart van de blootstelling aan kobalt, vergelijkbaar met die op de werkplek. In het onderzoek naar de miniatuur varkens blootgesteld aan kobaltmetaalstof bij 0,1 of 1 mg/cum, hebben Kerfoot en collega's afwijkingen waargenomen bij ECG's die aan het einde van de periode van 3 maanden werden genomen. De hoeveelheid kobalt die dagelijks wordt ingenomen door personen die 6 liter per dag bier hebben geconsumeerd, was ongeveer 5 tot 10 mg, veel hoger dan de hoeveelheid die een werknemer dagelijks 10 tot 15 cum lucht inademt bij de huidige federale grens van 0,1 mg/cum. De vraag of veranderingen zoals die in het miniatuurvarken kunnen leiden tot significante problemen gedurende een lange periode van blootstelling bij bijzonder gevoelige personen, zoals mensen met een bestaande hartziekte en mogelijk personen die regelmatig alcohol gebruiken, moeten worden onderzocht. De RBC- en Hb-concentraties zijn gestegen als vrijwilligers die gedurende 1 tot 12 weken of gedurende 1-3 weken dagelijks 120-150 mg of 100 tot 1.200 mg cobaltchloride kregen toegediend. Vele studies bij dieren die cobaltchloride in hoge concentraties toegediend kregen gedurende 16 weken, hetzij mondeling, hetzij via een subcutane (sc) of een ip-injection, brachten ook lichte tot substantiële verhogingen van RBC of Hb aan het licht. Een onderzoek bij muizen toonde een toename aan van RBC's na ip-injectionering van kobaltnitraat. Echter, studies bij dieren die aan kobaltmetaal zijn blootgesteld, leveren weinig bewijs voor de stelling dat polycytemie verwacht zou kunnen worden bij werknemers die in lage concentraties aan cobalt worden blootgesteld. De concentraties in de lucht van cobalt, 0,1 mg/cum, zijn niet toereikend om polycytemie uit andere cobaltverbindingen te voorkomen. Omdat is gebleken dat RBC's in blootgestelde werknemers slechts bij zeer hoge concentraties in de lucht van cobalt afnemen, wordt dit effect niet relevant geacht bij blootstelling via inademing. De rol van cobalt bij het vertragen van de vorming van bloedstolsels is niet goed gedocumenteerd, maar voorlopige aanwijzingen wijzen erop dat het zeer significant zou kunnen zijn. In één onderzoek werden 12 volwassenen met normale schildklieren driemaal per dag 50 mg kobaltchloride oraal gegeven, gedurende 2 weken. In een aparte studie, waarbij de meerderheid van de personen die cobaltchloride ofwel oraal ofwel via IV-infusie kregen, had ook een verminderde opname van jodium in de schildklier. In feite werd cobaltchloride getest als behandeling voor hyperthyreoïdie. Pimentel-Malaussena et al merkte op dat vier van de acht patiënten die 150-600 mg per dag kregen tot 117 dagen reageerde met klinische verbetering zoals blijkt uit verminderingen in tachycardie, metabole snelheid en opname van radioactief jodium. Drie van de vier patiënten had echter een verhoogde omvang van de schildklier, en de auteurs stelden vast dat de werking van cobalt onvoorspelbaar was. mg/cu m. Deze waarde is vrijwel gelijk aan de toelaatbare blootstellingslimiet voor cobaltmetaal en -stof, en lange termijn effecten op lage niveaus zijn niet onderzocht in de mens voor alle kobaltverbindingen. Deze informatie suggereert dat veranderingen in de functie van de schildklier beschouwd dienen te worden als een mogelijk effect van blootstelling aan cobalt op de werkplek. De vele rapporten die beschikbaar zijn met betrekking tot de fibrose, zijn niet toereikend om een kankerverwekkend effect aan te tonen, omdat geen enkel onderzoek betrekking heeft op de incidentiecijfers, omdat de drie gevallen waarin melding wordt gemaakt van de ontwikkeling van goedaardige of kwaadaardige tumoren bij werknemers in de vorm van harde metalen en twee epidemiologische studies waarin een verhoogd risico op longkanker in de kobaltwinningsgebieden van nikkelraffinaderijen wordt beschreven, niet nuttig zijn om een mogelijk kankerverwekkend effect van kobalt aan te tonen, ook in de lucht van sommige in de epidemiologische studies onderzochte planten was er geen onderscheid tussen de rol van beroepsmatige blootstelling en andere factoren, met inbegrip van de normale incidentie. Veel van deze dieren ontwikkelden namelijk eenmaal per week intratracheel toegediend met 4 mg cobaltoxide (Co304) geen statistisch significante overmaat aan tumoren in vergelijking met controledieren. Deze studies tonen echter aan dat de twee tumoren die zich ontwikkelden bij de 50 dieren die aan cobalt zijn blootgesteld, alveolaire oorsprong hadden, terwijl de vier tumoren in de controles op plaatsen waren die niets te maken hadden met blootstelling. De resultaten van onderzoek naar het kankerverwekkend potentieel van kobaltchloride zijn tegenstrijdig: Gunn et al rapporteerde dat er gedurende 10 tot 16 maanden geen tumoren werden waargenomen bij Wistar-ratten, waarbij vier gelijktijdige injecties van kobaltchloride (0,18 mg kobalt/site) in een vitale orgaan (lever of nier), een klier (salvarium- of ventraalprostaat) en twee mesenchymale mesodermale structuren (borst, interscapular area, dijbeen, of dijbeen) werden gegeven. Aan de andere kant vond Shabaan et al in 14 van de 27 ratten die 8 tot 12 maanden na 10 injecties met kobaltchloride bij 40 mg/kg in de centrale buikwand lagen, twee tumoren op de plaats van de injectie, en de rest was op verschillende afstanden van het buikgebied. Er werden geen metastasen aangetroffen in een tumordragend dier, dit onderzoek toont aan dat cobaltchloride kankerverwekkend kan zijn, en het argument wordt geleverd dat chronische tests op kobaltzouten bij dieren moeten worden uitgevoerd via blootstellingsroutes die meer op de werkplek van toepassing zijn. Informatie over kobalt is onvoldoende om te kunnen concluderen dat cobalt kankerverwekkend is. Of blootstelling aan een stof op de werkplek negatieve gevolgen kan hebben voor de voortplantingscapaciteit of schade kan toebrengen aan de zich ontwikkelende foetus is een ernstige zorg voor de werknemers en voor alle personen die verantwoordelijk zijn voor de gezondheid van de werknemers.De beschikbare informatie over kobalt is tegenstrijdig en onvoldoende om definitieve conclusies te trekken over de effecten van kobalt op de voortplanting. De literatuur waarin de effecten van cobalt op de testikelfunctie worden beschreven, kenmerkt zich door onenigheid tussen de onderzoekers. Hoey heeft duidelijke, maar omkeerbare veranderingen gemeld (onder meer onderdrukking van de zaadcellen, abnormale zaadcellen, misvorming van de epididymale tubulus en necrose van het kanaalsysteem) bij ratten die kobaltchloride per injectie per injectie kregen. Kamboj en Kar hebben bij muizen of in het bijzonder bij ratten kobaltnitraat gebruikt en zij hebben geen microscopische schade aan de testes of effecten op de spematozoa vastgesteld. Er zijn talrijke studies uitgevoerd naar aanvullende toxische effecten die worden toegeschreven aan kobalt, waaronder acute dodelijke effecten bij dieren, die weinig invloed hebben op de werkomgeving, omdat dergelijke blootstellingsomstandigheden zelden, zo niet nooit voorkomen. Sommige effecten, zoals verhoogde concentraties van lipiden in het bloed, zijn bij mensen waargenomen, maar slechts zelden bij patiënten die cobalt krijgen. Sommige, zoals experimentele inductie van epilepsie door implantatie van kobalt in de hersenen van dieren, lijken irrelevant. Andere effecten, zoals nier- en leververanderingen, kunnen relevant zijn, maar informatie over beroepsmatige blootstelling is vrij beperkt. Wehner en Craig rapporteerden dat de hamsters 90% van de totale dosis kobaltoxide, ingeademd bij 15,6 mg/cu 7 uur per dag gedurende 2 dagen, binnen de daaropvolgende 3 dagen (dag 5 van het experiment) verwijderden; de rest bleef echter stevig in het lichaam van het dier. Barnes et al toegediende fijne deeltjes van kobaltoxiden door inademing aan honden. In 10 dagen bleef slechts 10% van het kobaltoxide intact, vergeleken met 60% van het kobaltoxide. Kobaltoxide vertoonde een cumulering in de lymfklieren van de long, een typische reactie van weefselonoplosbaare stoffen, terwijl in de weefsels en het bloed aanzienlijk meer kobaltoxide werd aangetroffen. Dit materiaal kan bestaan in een divalente of driewaardige vorm. Het kobaltion kan talrijke anorganische en organische zouten vormen, en het kobalt kan complexen vormen met aminen, nitrieten en cyaniden Cobalt die met chroom en nikkel zijn vervaardigd, wordt gebruikt in warmte-resistente gasturbinebladen en delen van jetmachine. Hard metaal wordt aangetroffen in high-speed cutting tools, wapens, masonry borings, high-speed tandboringen en bandenboringen. Deze eigenschap leidt ook tot het enigszins ongebruikelijke gebruik ervan als "invisible" inkt. Een grote verscheidenheid aan pigmenten in verschillende kleuren en kleuren bevat kobalt, vaak als mengsel met andere metaalzouten. Zwart kobaltoxide is van bijzondere waarde vanwege de hitte en slijtvastheid. Een mengsel van kobaltoxide en kobaltaluminaat vormt een blauwe kleur. Kobaltblauw wordt soms toegevoegd aan glas om de gelige kleur af te maken die optreedt als er ijzer aanwezig is. Kleine hoeveelheden kobaltzouten worden ook gebruikt als boilerwaterschuivers, in magneetbanden en in staalbanden. In sommige industrieën worden grote hoeveelheden kobalt gebruikt, zoals de productie van kobalt, de productie van cementcarbide en de productie van kobalthoudende legeringen. Veel gebruikers van deze producten verwerken zeer kleine hoeveelheden kobalt; anderen verrichten snijden, malen of lassen op producten, en de mogelijkheid voor werknemers om aan kobalt te worden blootgesteld is belangrijk. De blootstelling van schilders aan kobaltdrogers is waarschijnlijk minimaal; de blootstelling van sprayschilders aan kobaltpigmenten is niet. Ook heeft Janssens et al gemeld dat luchtstalen die in België zijn verzameld, blijkbaar in de buurt van een kobaltfabriek, niveaus van 0,4-7,3 ng/cu m (gemiddelde, 2.8) hebben aangetoond. Al deze niveaus in de lucht liggen ver beneden de Federale norm van 0,1 mg/cum voor kobaltmetaalgassen en - stof. Twee derde van de monsters in de ademhalingszone waren echter hoger dan 0,1 mg/cu m cobalt (bereik 0,04-0,93 mg/cu m). De totale blootstelling aan TWA werd gemeten op een aantal maalmachines; tweederde van deze waarden was hoger dan 0,1 mg/cu m met een bereik van 0,03-0,56 mg/cu m en een gemiddelde concentratie van 0,24 mg/cu m. Een Amerikaanse nikkelraffinaderij verstrekte in juni 1978 verzamelde gegevens over de blootstelling aan kobaltstof (B, schriftelijke mededeling, september 1978). De gemiddelde concentraties van kobalt waren over het algemeen laag, van minder dan 0,002 tot 0,099 mg/cu m, met uitzondering van werknemers in de stomerij van twee torens waarvan de blootstelling gemiddeld 0,156 mg/cum bedroeg. Binnen de beroepsgroepen waren de concentratiebereiken soms vrij wisselend; de blootstelling van één kobaltoperator bedroeg bijvoorbeeld 0,313 mg/cum, en voor een supervisor 0,148 mg/cum, hoewel de gemiddelden voor alle 13 werknemers in deze groepen aanzienlijk lager waren. Andere activiteiten in de installatie waren opgenomen en goed geventileerd, zodat de concentratie van kobalt in die gebieden naar verwachting laag zou zijn. III-2 Deze gegevens hadden betrekking op 1970 tot 1974. De blootstelling aan kobalt was gemiddeld aanzienlijk minder dan 0,1 mg/cu m, maar ze was vrij wisselend, zelfs voor dezelfde gebieden. Bijvoorbeeld de blootstelling aan kobalt in de ademhalingsgebieden van werknemers in de smelterijen bedroeg 0.001-1,43 mg/cu m. Een milieuonderzoek uitgevoerd in mei 1978 bij een Amerikaanse vliegtuigmotorenassemblageinstallatie voor vliegtuigmotoren verstrekte blootstellingsgegevens voor drie beroepsgroepen (tabel In het gebied van de producten in de vorm van poeder, werden zes monsters van 0,09 tot 9,7 mg/cum gevonden. De drie grootste installaties (tenminste 800 productiearbeiders) hadden geen programma voor luchtbewaking. Deze installaties hadden gebruik gemaakt van het hoofdkantoor, de verzekeringsmaatschappijen en de contractanten voor luchtbewaking, waar de capaciteit van het bedrijf niet beschikbaar was. Een nadeel van de elektrostatische hydrators is dat de werkelijke blootstelling van werknemers niet zo nauwkeurig kan worden geschat als mogelijk is bij persoonlijke bemonstering. Er zijn veel methoden ontwikkeld voor de analyse van uit de lucht genomen monsters van kobalt. Hieronder vallen de Een andere techniek voor de analyse van het gebruik van cobalt in de lucht is de x-ray fluorescentiemethode. De fluorescentiemethode lijkt op de neutron activation procedure in specificiteit, gevoeligheid en vermogen om een enkel monster voor een aantal elementen te analyseren. Het is niet destructief en vereist een minimum aan monsterbehandeling. Resultaten kunnen vrij snel worden verkregen voor cobalt en voor een aantal andere metalen, en de x-ray fluorescentiemethode kan een aanvaardbaar alternatief zijn voor MS bij het analyseren van cobalt. Kort samengevat zijn de methoden voor het controleren van de blootstelling van werknemers aan cobalt (zie bijlage). Andere methoden, op zijn minst zo gevoelig en nauwkeurig, aanvaardbaar. Anderen werken echter regelmatig met grote hoeveelheden kobalt. Deze werknemers kunnen worden blootgesteld door inademing, door huidig contact met de huid of door opname. In sommige gevallen is de blootstelling aan kobalt beperkt door het gebruik van uitgebreide technische controles. Andere handelingen vereisen echter een handmatige behandeling van materialen die kobalt bevatten. Lokale luchtverversing en goede praktijken kunnen blootstelling aan kobalt in dergelijke omstandigheden tot een minimum beperken. In alle gevallen kan het gebruik van goede persoonlijke hygiëne in combinatie met het onderhoud van een schone werkplek gemakkelijk voorkomen worden. Werknemers die speciale beschermingsmiddelen of kleding nodig hebben om de blootstelling te verminderen. Deze installaties omvatten onder andere een raffinaderij, een legeringsproducent, producenten van cement.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De lokale uitlaatgassen werden veelvuldig gebruikt in de bezochte installaties, zoals het gebruik van handschoenkastjes voor las-, afzuigkappen voor personen die gebruik maken van handbuffers en maalmachines, lokale uitlaatgassen voor de andere maalmachines en persmachines, en stofverzamelslangen voor verpakkingsdoeleinden. Bovendien is een ventilatiesysteem wenselijk in de vorm van een stand-by, indien een gesloten systeem uitvalt. Daar waar een afzuiginstallatie nodig is, geschikte make-uplucht, geconditioneerd als noodzakelijk voor het comfort van de werknemers, moet worden voorzien. In een onderzoekrapport van Niosh werden de vereisten voor het malen, het buffen en het polijsten beschreven. Polijstapparatuur (gecoat abrasieve) werd ingedeeld als type wiel en vat, schijftype, bandlak, en complexe machines. Buffing (loos abrasieve) apparatuur werd ingedeeld als sokkeltype, draagbaar, of meervoudige buffermachines. Voor het malen en schuren werd het merendeel van het door apparatuur voortgebrachte deeltjesmateriaal van de werkplek verwacht. Dit zou zelfs gelden voor hard metaal bij gebruik van een diamantwiel. Veel meer stof werd bijgedragen door het abraserend en abraserend materiaal bij het buffen. In het verslag wordt opgemerkt dat de TLV voor kobalt veel minder is dan voor overlast stof, omdat een adequate controle van kobalt waarschijnlijk niet mogelijk is met standaardventilatiesystemen. Veel legeringen met slechts een klein percentage cobalt worden echter gebruikt, en in dergelijke gevallen kunnen de beperkingen minder streng zijn. Technische controles voor de meeste buffing- en maalmachines worden gebouwd om te voldoen aan de opstelling van de apparatuur en het gebruikte materiaal. Specifieke richtlijnen zijn daarom moeilijk voor te stellen. Dit kan buitengewoon stoffig zijn, vooral met fijne powders. Hoods die voorkomen dat het kruit in het werkgebied verdwijnt en de weegprocedure niet beïnvloeden, zijn moeilijk te ontwerpen, maar niet onmogelijk. De ontwerpvereisten zijn echter zeer afhankelijk van de grootte en vorm van de verpakking. In de meeste bezochte installaties waren de technische controles in gebruik in het algemeen niet specifiek voor cobalt, maar veeleer voor het gehele proces. Bij het malen, warm en koud gieten, en bij andere bewerkingen, was lawaai vaak een factor bij het gebruik van controletafels en andere controlemiddelen die vaak hebben bijgedragen tot een vermindering van de blootstelling aan kobalt. Bij het buffen moet de blootstelling aan het abrasieve draagmateriaal worden gecontroleerd, evenals olienevels die worden geproduceerd bij nat malen. Bij de vervaardiging van zout heeft een uitgebreid gebruik van sterke zuren geleid tot vereisten voor emissiecontrole en opruimingsprocedures die ook de blootstelling aan kobalt beperken. Deze algemene eisen moeten worden overwogen bij het ontwerpen van technische controles voor cobalt. Bij de routine-inspectie moet rekening worden gehouden met metingen van de gezichtssnelheid van de opvangkappen, met onderzoek van de luchtverhuizing, met metingen van de luchtconcentraties van kobalt in de werkomgeving, waar nodig, met het gebruik van continue luchtstromingsindicatoren, zoals water- of oliemanometers die op strategische plaatsen zijn aangebracht en gemerkt om een acceptabele luchtstroom aan te geven. Eventuele veranderingen in de werking, het proces of de apparatuur die van invloed kunnen zijn op het ventilatiesysteem, moeten onmiddellijk worden geëvalueerd om te garanderen dat de controlemaatregelen de werknemers afdoende beschermen. Zoals duidelijk is gebleken, dient elk programma ter bescherming van werknemers rekening te houden met het voorkomen van longfibrose, dat het gevolg is van overmatige blootstelling aan kobalt en oxiden. Deze problemen kunnen niet worden verwaarloosd bij het opzetten van een doeltreffend programma voor de bescherming van de werknemers: werkgevers moeten programma's opzetten die een goede persoonlijke hygiëne benadrukken om huid- en ademhalingsirritatie door kobalthoudende stoffen te voorkomen; na het werken met kobaltproducten moeten werknemers hun handen en gezicht grondig wassen voordat ze gaan drinken, eten of roken; als er huidcontact met kobaltoplossingen optreedt, moet de werknemer de getroffen huid onmiddellijk wassen; de werkgever dient te zorgen voor een douche als de werknemers aanzienlijke contacten hebben met kobalt; deze werknemers moeten na elke werkploeg worden aangemoedigd zich te wassen of te laten onderdompelen; werkgevers moeten roken of het dragen van tabaksproducten op het werk verbieden vanwege mogelijke cobaltbesmetting; om dezelfde reden moeten werkgevers voedsel, voedselverwerking of voedselopslag verbieden; om een veilige werkplek te behouden, moeten werkgevers de vele fysieke risico's identificeren die verbonden zijn aan het hanteren van cobalt en maatregelen nemen om deze problemen op te lossen. Bij bezoeken ter plaatse werden met name verscheidene potentieel gevaarlijke situaties waargenomen, waaronder scherpe randen op sommige rollende legeringen en rollende schroot, de noodzaak om zware containers van kobalt op te tillen en persoperatoren die hun vingers onder bewegende machines plaatsten om delen te verwijderen. Gerolde werknemers in legering kunnen vingerswonden voorkomen door het dragen van handschoenen. Getrainde werknemers die de juiste hijstechnieken volgen, kunnen rugwonden vermijden wanneer zij dichte stoffen zoals kobaltmetalen optillen. De beschermende kleding mag niet leiden tot letsel van werknemers die met bewegende delen werken, maar bij opslag, het schoonmaken van lekken en noodsituaties waarbij brand is betrokken, moeten werkgevers op de hoogte zijn van de eigenschappen van afzonderlijke kobaltverbindingen om een goede planning te garanderen. Er moet een desinfecterende ruimte beschikbaar zijn voor reinigingsapparatuur die grondig moet worden gerenoveerd of onderhouden. Er moet snel een oplossing worden aangebracht voor het inademen of het contact met de huid. Vloeibaar materiaal kan met water worden gespoeld en kan worden gekanaliseerd tot een behandelingssysteem of een opslagtank voor het opruimen of op de juiste wijze verwijderen. Golfen van droog materiaal kunnen worden verwijderd door vacuümvorming of natmoppen. Sommige morsen kunnen worden verwijderd door spoelen, eerst met een nevel van water om het gemorste materiaal te dempen en vervolgens met een krachtiger stroomstroom die het in een opslagtank of een andere voorziening voor de behandeling van vervuild water spoelt. Werkvlakken of verontreinigde kleding mogen nooit worden schoongemaakt door droogvegen of blazen met drukslangen. Het onderhoud en de reparatie van de werknemers worden geconfronteerd met speciale problemen met betrekking tot de mogelijke blootstelling, juist vanwege de omstandigheden die het onderhoud of de reparatie vereisen en de arbeidsomstandigheden zullen vaak het gebruik van bepaalde controleprocedures in de weg staan, waardoor een zeer zorgvuldige controle op deze activiteiten moet worden uitgeoefend; deze werknemers moeten passende beschermende uitrustingen en kleding dragen en worden opgeleid om de risico's te onderkennen en te beheersen; speciale voorzorgsmaatregelen zijn noodzakelijk wanneer werknemers tanks of vaartuigen moeten betreden, zoals reactieschepen met kobalt katalysatoren of vaartuigen die gebruikt worden voor het bereiden van kobaltzouten; voordat een werknemer een vat binnenkomt, moeten alle bronnen voor het overbrengen van kobalt en andere materialen in of uit het vat worden leeggemaakt om te voorkomen dat het schip binnenkomt; daarna moet het interieur met water worden gewassen en met lucht worden gezuiverd. Niemand mag een tank of vat binnengaan zonder eerst uitgerust te zijn met een geschikte beademingsapparaat en een veilige reddingslijn of harnas. De mechanische beademing moet continu gebeuren wanneer de werknemers zich in de tank bevinden. Tenminste één andere werknemer die eveneens voorzien is van ademhalingsbescherming, reddingslijn en harnas dient te allen tijde van buiten het vat te worden bewaakt. De werknemers in de tank moeten buiten de tank kunnen communiceren met die mensen. Andere werknemers moeten beschikbaar zijn om in een noodsituatie te helpen. Vlam- of vonkengengenererende handelingen, zoals lassen of snijden, mogen alleen worden uitgevoerd wanneer een erkende vertegenwoordiger van de werkgever een vergunning heeft ondertekend op basis van het feit dat alle noodzakelijke veiligheidsvoorzorgsmaatregelen zijn genomen. Werkkledij moet slechts gedurende één werkdag worden gedragen en vervolgens direct in een aangewezen en geëtiketteerde verpakking worden ingezameld en witgewassen door een door het management gekozen wasservice. Dit wordt aangemoedigd om de verspreiding van besmetting in de huizen van werknemers te voorkomen. Oogirritatie is blijkbaar geen probleem voor werknemers die met kobaltproducten omgaan; bij operaties die fijne deeltjes in de lucht verspreiden, zoals malen, moet de oogbescherming worden gebruikt die voldoet aan 29 CFR 1910,133. Werknemers die bijzonder gevoelig zijn voor kobalt of die oplossingen van kobalt hanteren op een zodanige manier dat cobalt op de huid of in de ogen kan springen, moeten beschermende pakken dragen, of gezichtsschermen met een bril, al naar gelang het geval, om merkbaar contact met de huid en de ogen te voorkomen. In deze programma's moet de nadruk worden gelegd op het belang van schone, goed onderhouden, goed uitgeruste maskers voor gebruik in ongebruikelijke omstandigheden en noodsituaties. De werknemers moeten zich bewust zijn van de noodzaak om te waken tegen besmetting van het interieur van het gezicht. Voor installaties die reeds in bedrijf zijn, moet het beheer de verwerking van materiaal, de onderhouds- en reparatieprocedures en de periodieke verwerkingsactiviteiten evalueren, waarbij de gebieden en de arbeidsplaatsen moeten worden aangegeven waar werknemers kunnen worden blootgesteld aan kobalt- of kobalthoudende afvalproducten, hetzij via inademing, hetzij rechtstreeks contact met de huid of de ogen. Indien arbeidspraktijken of technische controles op eender welk gebied niet meer toereikend zijn, moet het beheer deze snel wijzigen. De planning van noodsituaties, de onbedoelde introductie van materialen en de afbraak van installaties is van vitaal belang. Deze plannen dienen te worden opgesteld voor elke afdeling en voor elk bedrijf, waar passende apparatuur en opgeleid personeel zich bevinden, en moeten door de werknemers worden geschreven, goed begrepen en naar behoefte bijgewerkt. Een fundamenteel onderdeel van elk programma dat gericht is op een gezondere werkplek, is scholing en bewaking van werknemers. Werknemers die de redenen voor de hygiëne- en arbeidspraktijken begrijpen, zijn eerder geneigd om hun werkgebied schoon te houden. Voor kobalt, medische en milieubewaking zijn vooral belangrijk omdat de mogelijke effecten van blootstelling slecht worden begrepen. Werkgevers moeten de resultaten van medisch onderzoek volgen en deze vergelijken met blootstellingsmetingen om te zorgen voor een adequate bescherming van de werknemers. Werknemers moeten het belang van de medische en milieubewaking begrijpen om ervoor te zorgen dat zij snel meewerken en elke mogelijke negatieve reactie op cobalt melden. Voor werknemers in gebieden waar de concentratie van cobalt in de lucht waarschijnlijk meer dan 0,05 mg cobalt/cum bedraagt (een half de Federale grens), dient de werkgever het volgende programma vast te stellen: Persoonlijke bewaking moet worden uitgevoerd om de blootstelling van elke werknemer te meten en te meten. Hoewel niet alle werknemers gecontroleerd hoeven te worden, moeten er voldoende monsters genomen worden om de blootstelling van alle werknemers te karakteriseren. Als een werknemer blootgesteld wordt aan cobalt in concentraties boven de federale norm, moeten onmiddellijk betere maatregelen genomen worden om de blootstelling te beheersen. Zodra de controlemaatregelen van kracht zijn, moet de bewaking van de blootstelling herhaald worden. Als twee opeenvolgende metingen, die minstens 1 week na elkaar genomen worden, beneden de federale norm liggen, kan de blootstelling van de werknemer niet langer als buitensporig worden beschouwd. Bij de meeste programma's moeten periodieke onderzoeken worden uitgevoerd, waarbij rekening wordt gehouden met de eigenschappen van de afzonderlijke stof of het afzonderlijke middel, zodat de absorptie kan worden aangetoond voordat er zichtbare schade optreedt; bij de meeste programma's moeten periodieke onderzoeken jaarlijks worden uitgevoerd, aangezien de aanwezigheid van kobalt in mindere of grotere mate met veel effecten op het lichaam gepaard is gegaan, moeten de hierna besproken onderzoeken niet alleen de punten omvatten, maar ook grondig genoeg zijn om een redelijke zekerheid te kunnen geven dat de effecten niet elders in het lichaam hebben plaatsgevonden, aangezien de omstandigheden van elke werkplek en de aanwezige soorten kobaltverbindingen het programma beïnvloeden dat door de verantwoordelijke arts is gekozen. Als gevolg daarvan is een medische geschiedenis belangrijk om de aanwezigheid te bepalen van factoren die pleiten tegen het plaatsen in een baan waarvoor blootstelling aan kobalt vereist is. Bij het lichamelijk onderzoek moet bijzondere aandacht worden geschonken aan de borst- en longen. Omdat longfunctieonderzoeken gevoelige indicatoren zijn van vroegtijdige veranderingen in longweefsel, beveelt NIOSH jaarlijks aan dat ze worden uitgevoerd. Het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV 1) en de geforceerde vitale capaciteit (FVC) tests zijn gevoelig en eenvoudig te behandelen. Als de huid gevoelig is, kan een werknemer waarschijnlijk geen extra blootstelling dulden. Als gevolg daarvan moet elke werknemer met een voorgeschiedenis van een allergieke huidziekte zorgvuldig worden geadviseerd en opgeleid in technieken die contact met kobalt tot een minimum beperken. Bovendien moet de bescherming van de huid op de werkplek worden benadrukt om het aantal nieuwe gevallen van huidsensibilisatie tot een minimum te beperken. Kobalt treft de schildklier, en de resultaten bij de productie van goiter. Hoewel de sterkte van deze vereniging niet duidelijk is, lijkt het erop dat de palpatie van de huid voor uitbreiding een voorzichtige en eenvoudige stap zou zijn. Deze norm is gebaseerd op de TLV die door de AC-6IH in 1968 is aangenomen. Werknemers in andere industrieën dan die van de vervaardiging of het gebruik van cementcarbide moeten worden onderzocht op ongewenste longeffecten. Sommige van deze stoffen worden gebruikt vanwege hun extreme warmte- en corrosieweerstand, het is mogelijk dat hun toxische effecten niets te maken hebben met hun kobaltgehalte, maar er moet een poging worden gedaan om de verspreiding te bepalen van de dermatitis veroorzaakt door sensibilisatie voor kobalt in verschillende Amerikaanse industrieën, informatie te verzamelen voor verschillende soorten kobalt en ook voor kobalt, cementcarbide en kobaltzouten. Het probleem van de mogelijke carcinogeniteit van kobalt is zeer onopgelost: er moet onderzoek worden uitgevoerd bij dieren, en dergelijke studies zouden kunnen worden uitgevoerd in combinatie met onderzoek naar mogelijke effecten op de gezondheid van de mens. Bij de mens moeten epidemiologische studies worden uitgevoerd, met name de cementhoudende carbide-industrie, aangezien het proces voldoende oud is om een geschikt cohort beschikbaar te stellen. Elke epidemiologische studie moet ook informatie verzamelen over hartziekten, de mogelijkheid dat de blootstelling aan kobalt in vrij lage concentraties gedurende een lange periode kan leiden tot hartziekten, kan niet worden uitgesloten van de informatie die nu beschikbaar is. Bijvoorbeeld, sommige kobaltpigmenten en kobaltdrogers voor verven op basis van aardolie worden op grote schaal gebruikt, bijvoorbeeld wanneer deze stoffen aan een grondige test op toxiciteit worden onderworpen. (f) Vrouis c l i p s, tu b in g, s prin g co n n ecto rs, of b e l s u f f f f i c i n t om de bemonsteringssystemen aan te sluiten op de monsters van werknemers. De frequentie van c a b r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e r e n g e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e r e r e r e r e n g e r e n g e r e n g e r e n g e n g e r e n g e n g e r e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e r e n g e n g e n g e r e n g e n g e r e n g e n g e r e r e n g e n g e n g e n g e n g e n g e r e n g e r e n g e n g e n g e n g e r e r e n g e n g e n g e n g e r e n g e n g e r e n g e n g e n g e n g e n g e n g e r g e n g e n g e r g e n g e n g e r g e n de f e n de g e n de f e n de g e n de g e r e r e n de g e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e r e n de f e r e n de r e n de g e n de g e n de g e n de g e n de g van de g van de g van de g e n de g e n de r de r de r de r de r de r de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g van de g De metingen moeten worden uitgevoerd met behulp van een r o u t u u t u e e r a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t de Achtergrond a b sorptio n kan voorkomen als de u l t van de vorm v ario u s molecular sp e t kan opnemen l i g h t. De (1) 125-ml P h i l p s or G r i f i n beakers w i tchglas covers. (2) 15-ml gegradueerd c e n t r i f e tubes. De verschillen die moeten worden gemaakt tussen de verschillende niveaus en de verschillende niveaus, moeten worden geïnterpreteerd als dubbele d i t i l e d w ater or e Q u v a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a g a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a Ten minste moet een minimumnorm voor het gebruik van de idrange-norm een pira te d w i t u f i e f i e frequency, i e e, eens per v i e s t a n c o n c t a t van een monster a t e n s e n s e n sample a t e n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n e n s u n e n s u n s u n s u n s u n e n s u n s u n s u n s u n s u n e n s u n s u n s u n s u n s u n e n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n g s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s u n s s s s u n s u n u n s s s u n s u n s n s n s u n n s s s n s n n s n s s u n s n s s s s u n e n e n e n s voor de s voor de s voor de s voor de s s voor de s voor de s voor de s s voor de s voor de s s s s voor de s voor de s voor de s voor s voor s voor de s voor de s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor de s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor s voor Kobalt n i t r a t e 8.600 Kobalt o x a la te 1.700 Kobalt s u l f a t e 8.300 C obalt cyanide 7.200 C obalt hydroxide 2.500 C obalt 2-eth y lh ex o ate 3.900 Veel van de werknemers zouden alleen worden blootgesteld aan alle hoeveelheden c o b a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a f a t a f a t a t a t a f a f a f a f a t a t a t a t a t a t a f a t a t a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a al is voor het lichaam voor het lichaam voor het lichaam voor het lichaam is voor het lichaam voor het lichaam voor het lichaam voor het lichaam voor het lichaam voor het lichaam voor het lichaam voor het lichaam voor het lichaam voor het lichaam voor het lichaam voor het lichaam tegen tegen tegen tegen tegen het lichaam tegen het lichaam en tegen het lichaam. De huidige informatie wijst op de mogelijkheid van polycythemie in het bloed en de electrocardiografische veranderingen in het hart dat wordt veroorzaakt door blootstelling aan kobalt. De informatie is zeer onduidelijk en lijkt slechts bij een zeer hoge dosering te worden aangetoond. Daarom worden er geen specifieke tests voorgesteld voor deze orgaansystemen, tenzij er mogelijkheden zijn voor blootstelling aan hoge niveaus van kobalt op de werkplek.Het medisch bewakingsprogramma moet regelmatig opnieuw worden geëvalueerd en worden aangepast om rekening te houden met de huidige arbeidsomstandigheden en kennis van gezondheidseffecten. Medische gegevens moeten worden bewaard gedurende 30 jaar na de laatste blootstelling van de werknemer aan kobalt. Dit garandeert de naleving van de norm van OSHA's (29 CFR 1910.20) betreffende de rechten van werknemers op zijn of haar eigen medische gegevens. Het Condensed Chemical Dictionary, ed 9. New York, Van Nostrand Reinhold Co, 1977, pp. The effects of country injections on Total circulated red cell volume and been merg cytology in normal and adminectomized dogs. T ra n sfer the s o lutio n Q u a n t i t a t i v e l e n d i t i l e d w ater to a 10ml volum etric f l a s k, and then d i l u t e t e samples to volume (10 ml) w i t w w ater.

2498baa2c9ab5c47907c82c4c231f261eea1cd35

cdc

De verantwoordelijkheid voor een succesvolle behandeling wordt duidelijk toegewezen aan het volksgezondheidsprogramma of particuliere zorgverlener, niet aan de patiënt. - Het wordt sterk aanbevolen om bij de eerste behandelingsstrategie gebruik te maken van patiëntgericht case management met een adhesieplan waarin de directe waarneming van de therapie wordt benadrukt. - De aanbevolen behandelingsprogramma's worden beoordeeld op basis van de sterkte van het bewijsmateriaal dat het gebruik ervan ondersteunt. Waar mogelijk worden ook andere interventies beoordeeld. - De nadruk wordt gelegd op het belang van het verkrijgen van sputumculturen op het moment van voltooiing van de eerste fase van de behandeling om patiënten te identificeren die een verhoogd risico lopen op recidief. - Uitgebreide behandeling wordt aanbevolen voor patiënten met geneesmiddelengevoelige longtuberculose die een cavitatie hebben vastgesteld op de eerste borstfilm en die positieve sputumculturen hebben op het moment van de behandeling. Er wordt gesproken over de effecten en de interactie tussen geneesmiddelen. Niets en wordt herdrukt als een hoffelijkheid voor de American Thoracic Society, de Infectional Diseases Society of America, en de MMWR-lezerschap.# Wat is er nieuw in dit document - De voltooiing van de behandeling wordt gedefinieerd door het aantal ingenomen doses, evenals de duur van de behandeling. - Bijzondere behandelingssituaties, waaronder infectie met het humane immuundeficiëntievirus, tuberculose bij kinderen, extrapulmonaire tuberculose, culturele-negatieve tuberculose, zwangerschap en borstvoeding, leverziekte en nierziekte worden in detail besproken. - De behandeling van tuberculose veroorzaakt door resistente organismen wordt bijgewerkt. - Deze aanbevelingen worden vergeleken met die van de WHO en de IUATLD en de DOTS-strategie. - De huidige stand van onderzoek ter verbetering van de behandeling wordt herzien. De algemene doelstellingen voor de behandeling van tuberculose zijn 1) het genezen van de individuele patiënt, en 2) het minimaliseren van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis naar andere personen. Zo heeft een succesvolle behandeling van tuberculose voordelen voor zowel de individuele patiënt als de gemeenschap waarin de patiënt zich bevindt. Daarom is de voorschrijvende arts, of hij nu in de openbare of particuliere sector is, het uitvoeren van een openbare gezondheidstaak, niet alleen voor het voorschrijven van een passende behandeling, maar ook voor het met succes voltooien van de behandeling. De behandeling van tuberculosepatiënten is het meest succesvol binnen een allesomvattend kader dat zowel betrekking heeft op klinische als op maatschappelijke kwesties die voor de patiënt van belang zijn. Het is van essentieel belang dat de behandeling op maat wordt gemaakt en dat er toezicht wordt gehouden op de klinische en sociale omstandigheden van elke patiënt (patiëntenzorg); patiënten kunnen worden behandeld in de particuliere sector, door volksgezondheidsdiensten, of gezamenlijk, maar in alle gevallen is de gezondheidsdienst verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van adequate, passende diagnose- en behandelingsdiensten en voor het toezicht op de resultaten van de behandeling. Deze strategie moet altijd een handhavingsplan bevatten waarin de direct waargenomen therapie (DOT) wordt benadrukt, waarbij patiënten worden geacht elke dosis antituberculosemedicijnen in te nemen, om de kans op voltooiing van de therapie te maximaliseren. Programma's waarbij DOT wordt gebruikt als centraal element in een uitgebreide, patiëntgerichte benadering van case management (versterkte DOT) hebben een hoger behandelingsniveau dan minder intensieve strategieën. Elke managementplan moet worden geïndividualiseerd om maatregelen op te nemen die de naleving van het geneesmiddelenregime vergemakkelijken. Dergelijke maatregelen kunnen bijvoorbeeld bestaan uit sociale ondersteuning, behandelingsstimulans, steun voor huisvesting, verwijzing naar de behandeling van middelenmisbruik, en coördinatie van tuberculosediensten met die van andere aanbieders. De aanbevolen behandelingsschema's zijn grotendeels gebaseerd op gegevens uit klinische studies en worden beoordeeld op basis van een systeem dat is ontwikkeld door de United States Public Health Service (USPHS) en de Infectional Diseases Society of America (IDSA). Het classificatiesysteem omvat een letter (A, B, C, D, of E) die aangeeft hoe sterk de aanbeveling is en een Romeins cijfer (I, II, of III) die de kwaliteit van de bewijzen aangeeft die de aanbeveling ondersteunen (tabel 1). De algemene benadering van de behandeling wordt samengevat in figuur 1. Vanwege het relatief hoge percentage volwassen patiënten met tuberculose veroorzaakt door organismen die resistent zijn tegen isoniazide, zijn vier geneesmiddelen noodzakelijk in de beginfase van het 6 maanden durende behandelingsregime om maximaal effectief te zijn. In de meeste gevallen moet het behandelingsregime voor alle volwassenen met niet eerder behandelde tuberculose bestaan uit een eerste fase van 2 maanden isoniazide (INH),rifampine (RIF), Pyrazinamide (PZA) en ethambutol (EMB) (tabel 2, Regimens 1-3). Als bekend is dat de gevoeligheid van het geneesmiddel gevoelig is en de organismen volledig gevoelig zijn, hoeft EMB niet te worden opgenomen. Voor kinderen waarvan de visuele scherpte niet kan worden gecontroleerd, wordt EMB gewoonlijk niet aanbevolen, behalve wanneer de kans dat de ziekte door INH-resistente organismen wordt veroorzaakt (tabel 6) of wanneer het kind "adult-type" (bovenlobe infiltratie, holtevorming) tuberculose heeft. De eerste fase moet bestaan uit INH, RIF, en EMB dagelijks gegeven gedurende 2 maanden (REGIMEN 4). Voorbeelden van situaties waarin PZA kan worden onthouden zijn ernstige leverziekte, jicht, en, misschien, zwangerschap. EMB moet worden opgenomen in de eerste fase van regime 4 totdat de geneesmiddelgevoeligheid is vastgesteld. Er zijn vier aanbevolen behandelingen voor de behandeling van tuberculosepatiënten veroorzaakt door geneesmiddelengevoelige organismen. Hoewel deze behandelingen algemeen toepasbaar zijn, zijn er wijzigingen die onder bepaalde omstandigheden moeten worden aangebracht, die later worden beschreven.Elke behandelingsfase heeft een eerste fase van 2 maanden, gevolgd door een keuze van verschillende opties voor de voortzettingsfase van ofwel 4 of 7 maanden.De aanbevolen schema's samen met het aantal doses dat in het schema wordt beschreven, worden beschreven in tabel 2. De eerste fasen worden aangeduid met een getal (1, 2, 3, of 4) en de vervolgfasen die betrekking hebben op de eerste fase worden aangeduid met het getal plus een letteraanduiding (a, b, of c). De vervolgfase (tabel 2) van de behandeling wordt gegeven voor ofwel 4 of 7 maanden, ofwel de vier maanden durende fase dient gebruikt te worden bij de grote meerderheid van de patiënten. de zeven maanden - de definities van de graad van bewijs: A = voorkeur; B = aanvaardbaar alternatief; C = aanbod wanneer A en B niet gegeven kunnen worden; E = nooit gegeven mag worden. † definitie van bewijsvermogens: I = randomiserende klinische studies; II = gegevens uit klinische studies die niet zijn gerandomiseerd of uitgevoerd bij andere bevolkingsgroepen; III = advies van deskundigen. Bij gebruik van DOT kunnen geneesmiddelen 5 dagen per week worden gegeven en kan het noodzakelijke aantal dosissen dienovereenkomstig worden aangepast. Hoewel er geen studies zijn die vijf met zeven dagelijkse doses vergelijken, geeft uitgebreide ervaring een effectieve praktijk aan. De opties 1c en 2b mogen alleen worden gebruikt bij HIV-negatieve patiënten die negatieve uitstrijkjes van sputum hebben op het moment dat de behandeling twee maanden duurt en die geen cavitatie hebben op de eerste borstfoto (zie tekst) Voor patiënten die met dit schema zijn begonnen en waarvan is vastgesteld dat ze een positieve cultuur van het monster van twee maanden hebben, moet de behandeling met nog eens 3 maanden worden verlengd. Voortzettingsfase wordt slechts aanbevolen voor drie groepen: patiënten met cavitaire longtuberculose veroorzaakt door verdovende middelen en waarvan de sputumcultuur verkregen op het moment van voltooiing van de behandeling van 2 maanden positief is; patiënten bij wie de eerste fase van de behandeling geen PZ omvat; patiënten die behandeld worden met eenmaal per week INH enrifapentine en waarvan de sputumcultuur verkregen op het moment van voltooiing van de eerste fase positief is. De vervolgfase kan dagelijks gegeven worden (regions 1a en 4a), twee maal per week door DOT (regions 1b, 2a en 4b), of driemaal per week door DOT (regions 3a). Voor humane immunodeficiencyvirus (hiv)-seronegatieve patiënten met non-cavitaire longtuberculose (zoals bepaald door standaard borstfotografie) en negatieve sputum smoort bij voltooiing van de 2 maanden behandeling, kan de vervolgfase bestaan uit De behandeling moet eenmaal per week worden voortgezet voor personen met HIV- infectie (Rating OI), worden beoordeeld als AI of AI, of BI of BII, zowel bij HIV-geïnfecteerde als bij niet-geïnfecteerde patiënten. Om dezelfde reden is de continue fase eenmaal per week gecontra-indiceerd (Rating OI) bij patiënten met HIV-infectie vanwege een onaanvaardbaar percentage van falen/reclapse, vaak met rifamycine-resistente organismen. Om dezelfde reden wordt de behandeling tweemaal per week aanbevolen, hetzij als onderdeel van de eerste fase (Rating OI) hetzij als voortzettingsfase (Ragimen 2) (Regimens 1b en 2a), hetzij voor HIV-geïnfecteerde patiënten met CD4 + celtellingen (100 cellen/ μl). Deze patiënten dienen ofwel dagelijks (eerste fase) ofwel driemaal per week (voortzettingfase) te worden behandeld. HIV-patiënten. Voor patiënten die dagelijks behandeld worden, kan de behandeling met EMB stopgezet worden zodra de resultaten van onderzoeken naar de gevoeligheid van het middel aantonen dat het isolaat gevoelig is voor INH en RIF. Wanneer de patiënt minder dan dagelijks wordt toegediend, geeft de deskundige aan dat de behandeling met EMB in minder dan 2 maanden veilig kan worden stopgezet (d.w.z. wanneer de gevoeligheidsresultaten bekend zijn), maar er is geen bewijs om deze aanpak te ondersteunen. Hoewel klinische studies hebben aangetoond dat de werkzaamheid van streptomycine (SME) ongeveer gelijk is aan die van EMB in de eerste fase van de behandeling, heeft de toenemende mate van resistentie tegen sm wereldwijd het gebruik van het middel minder nuttig gemaakt. De beslissing om een combinatie-antituberculosechemotherapie in te stellen moet gebaseerd zijn op epidemiologische informatie, klinische, pathologische en radiografische bevindingen en de resultaten van microscopisch onderzoek van zuur-fast-bacilli (AFB) bevlekte sputums (smeertjes) (evenals andere naar behoren verzamelde diagnostische monsters) en culturen voor mycobacteriën. Bij de eerste evaluatie kan echter een positieve PPD-tuberculine-skintest worden uitgevoerd, maar een negatieve PPD-tuberculine-skintest sluit de diagnose van actieve tuberculose niet uit. Echter, een positieve PPD-tuberculine-skintest Levofloxacine-pillen (50 mg, 100 mg, 300 mg); elixir (50 mg/ml); een waterige oplossing (50 mg/ml) voor intraveneuze of intramusculaire injectie Capsule (150 mg, 300 mg); een waterige oplossing voor intraveneuze injectie Capsule (150 mg) Tablet (500 mg, filmcoated) Tablet (500 mg, scored) Tablet (500 mg, 400 mg) Tablet (250 mg) Tablet (250 mg) Tablet (250 mg) Aqueus-oplossing (1 g injectieflacons) voor intraveneuze of intramusculaire injectie Aqueus-oplossing (500 mg en 1-g injectieflacons) voor intraveneuze of intramusculaire injectie Aqueus-oplossing (1 g injectieflacons) voor intraveneuze of intramusculaire injectie Aquius-oplossing (500 mg) kan met voedsel worden gemengd; in sommige landen, maar niet in de Verenigde Staten, zijn er nog steeds tabletten (500 mg) beschikbaar; een oplossing voor intraveneuze injectie is beschikbaar in Europa Tabletten (250 mg, 500 mg, 750 mg); een waterige oplossing (500 mg injectieflacons) voor intraveneuze injectie Volwassenen (max.) Kinderen (max.) Volwassenen (max.) Kinderen (max.) Er zijn geen gegevens ter ondersteuning van intermitterend gebruik † † 15 mg/kg (900 mg) 20-30 mg/kg (900 mg) 10 mg/kg (600 mg) 10-20 mg/kg (600 mg) 5 mg/kg (300 mg) Passende dosering voor kinderen is onbekend - Het middel is niet goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen Zie ondersteunt de diagnose van cultuurnegatieve longtuberculose, evenals latente tuberculose- infectie bij personen met stabiele abnormale borstfoto's die consistent zijn met inactieve tuberculose (zie verder). Als het vermoeden van tuberculose hoog is of de patiënt ernstig ziek is met een aandoening, hetzij long- of extrapulmonaire ziekte, die mogelijk tuberculose zou kunnen zijn, dient de combinatiechemotherapie met een van de aanbevolen behandelingen onmiddellijk te worden gestart, vaak voordat de resultaten van de AFB-vlek bekend zijn en meestal voordat de resultaten van de mycobacteriële cultuur zijn verkregen. Een positieve AFB-vlek levert een sterk inferent bewijs voor de diagnose van tuberculose. Indien de diagnose bevestigd wordt door isolatie van M. tuberculose of een positieve nucleïne - blootstelling aan een persoon die bekend is met resistente tuberculose - blootstelling aan een persoon met actieve tuberculose die een voorafgaande behandeling voor tuberculose heeft ondergaan (behandelingsuitval of terugval) en waarvan de resultaten van de gevoeligheidstests niet bekend zijn - blootstelling aan personen met actieve tuberculose uit gebieden waar een hoge prevalentie van geneesmiddelenresistentie bestaat - blootstelling aan personen die na 2 maanden combinatiechemotherapie positieve uitstrijkjes van sputum hebben ondergaan - reizen in een gebied met een hoge verspreidingsgraad van geneesmiddelenresistentie (MMWR) Wanneer de oorspronkelijke uitstrijkjes en -culturen negatief zijn, dient een andere diagnose dan tuberculose te worden overwogen en dienen passende evaluaties te worden uitgevoerd. Indien er binnen twee maanden na het begin van de behandeling geen andere diagnose is vastgesteld en de PPDtuarculine huidtest positief is (in dit geval wordt een reactie van 5 mm of meer induratie positief geacht), dient de empirische combinatiechemotherapie te worden gestart. Indien er binnen twee maanden na het begin van de behandeling een klinische of radiografische reactie is en er geen andere diagnose is vastgesteld, kan er een diagnose van cultureel-negatieve longtuberculose worden gemaakt en kan de behandeling worden voortgezet met een aanvullende periode van 2 maanden van INH en RIF om een totaal van 4 maanden behandeling te voltooien, een adequaat regime voor cultuur-negatieve longtuberculose. Als de long de plaats van de ziekte is, moeten er drie sputums worden verkregen. Sputuminductie met hypertonische zout kan nodig zijn om monsters te verkrijgen en bronchoscopie (beide onder passende infectiebestrijdingsmaatregelen) kan worden overwogen voor patiënten die geen sputum kunnen produceren, afhankelijk van de klinische omstandigheden. De gevoeligheidstests voor INH, RIF en EMB moeten worden uitgevoerd op een positieve begincultuur, ongeacht de bron van het monster. Tweedelijns geneesmiddelsensibilisatietests dienen alleen te worden uitgevoerd in referentielaboratoria en beperkt te zijn tot monsters van patiënten die een eerdere behandeling hebben ondergaan, die contacten hebben gehad met patiënten met resistente tuberculose, die resistent zijn gebleken tegen patiënten bij wie tuberculose bewezen is of sterk vermoed dat zij behandeld moeten worden met is promille, inflampin, pyrazinamide en ethambutol gedurende de eerste 2 maanden. Als de patiënt een HIV-infectie heeft en het aantal CD4 + cellen < 100/ μl bedraagt, moet de voortzettingsfase bestaan uit dagelijkse of driemaal per week isoniazide enrifapentine. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten zonder cavitatie op de borst radiografie en negatief zuur-fast uitstrijkjes na voltooiing van 2 maanden behandeling, kan de voortzetting van de behandeling bestaan uit ofwel eenmaal per week isoniazide en Fifapentine, ofwel tweemaal per week is er anti- De behandeling met RPT mag worden verlengd tot 9 maanden indien de cultuur gedurende 2 maanden positief is. CXR is borstfotografisch; EMB is ethambutol; INH isoniazide; PZA is pyrozinamide; RIF = rifampine; RPT = rifapentine.rifampine of andere eerstelijnsmiddelen, of die positieve culturen hebben na meer dan 3 maanden behandeling. Als de AFB-uitstrijkjes negatief zijn en de verdenking op actieve tuberculose laag is, kan de behandeling worden uitgesteld totdat de resultaten van de mycobacteriële culturen bekend zijn en er een vergelijking beschikbaar is van de borstfoto's (meestal binnen 2 maanden) (Figuur 2). Bij patiënten met een lage dosis die niet aanvankelijk behandeld werden, als culturen negatief zijn, kan de PPD-tubeculin- huidtest positief zijn (5 mm of hoger induratie) en de borstfoto's zijn na 2 maanden ongewijzigd, kan een van de drie aanbevolen behandelingen voor de behandeling van latente tuberculose worden gebruikt. Dit zijn onder andere de INH-tests voor een totaal van 9 maanden, de RIF met of zonder INH voor een totaal van 4 maanden, of de RIF en PZA voor een totaal van 2 maanden. Voor patiënten met een HIV- infectie moet een aantal CD4 + lymfocyten worden verkregen. Voor alle volwassen patiënten moeten bij het testen van de visuele scherpte en de rood-groene kleurdiscriminatie worden verkregen wanneer EMB wordt gebruikt, tenminste wanneer de behandeling wordt gestart, indien dit niet eerder is. Voor patiënten met een HIV- infectie moet een aantal CD4 + lymfocyten worden verkregen. Tijdens de behandeling van patiënten met longtuberculose moet een sputum voor microscopisch onderzoek en cultuur met een minimum van maandelijkse intervallen worden verkregen, totdat twee opeenvolgende monsters negatief zijn voor de cultuur. Meer frequente AFB-uitstrijkjes kunnen nuttig zijn om de vroegtijdige reactie op de behandeling te beoordelen en om een indicatie te geven van besmetting. Voor patiënten met extrapulmonale tuberculose is de frequentie en de aard van de evaluaties afhankelijk van de plaats waar het middel wordt gebruikt. Bovendien is het van cruciaal belang dat patiënten minstens maandelijks klinische evaluaties ondergaan om mogelijke negatieve effecten van de antituberculosemedicijnen te identificeren en de therapietrouw te beoordelen. Routinemetingen van de lever- en nierfunctie en het aantal bloedplaatjes zijn tijdens de behandeling niet noodzakelijk tenzij patiënten een abnormaliteit hebben of een verhoogd risico lopen op hepatotoxiciteit (bijvoorbeeld infectie met het hepatitis B- of C-virus, alcoholmisbruik). Bij elk maandelijkse bezoek moeten patiënten die EMB gebruiken worden ondervraagd over mogelijke visuele stoornissen, waaronder wazig zien of scotomata; maandelijkse tests van de visuele scherpte en kleurdiscriminatie worden aanbevolen voor patiënten die doses nemen die op milligram per kilogram hoger zijn dan die vermeld in tabel 5 en voor patiënten die langer dan 2 maanden het middel krijgen. De beslissing om te beginnen met de behandeling van een patiënt met uitstrijkjes die negatief zijn, hangt af van de mate van verdenking dat de patiënt tuberculose heeft. De overwegingen bij het kiezen van de behandelingsopties worden in de tekst besproken. Als de klinische verdenking hoog is (onderkant), dan moet multi-drugtherapie worden gestart voordat zuur-fast smear en cultuurresultaten bekend zijn. Als de diagnose wordt bevestigd door een positieve cultuur, kan de behandeling worden voortgezet tot een standaard behandelingskuur (zie figuur 1). Als de eerste culturen negatief blijven en de behandeling bestaat uit meervoudige geneesmiddelen voor 2 maanden, dan zijn er twee opties afhankelijk van herhaalde evaluatie na 2 maanden (onderkant): 1) als de patiënt symptomen of radiografische verbetering vertoont zonder een andere schijnbare diagnose, dan kan een diagnose van cultuur-negatieve tuberculose worden gesteld. Als de behandeling (bovenkant) negatief blijft, de patiënt geen symptomen heeft en de radiografie op de borst op 2-3 maanden ongewijzigd blijft, zijn er drie behandelingsopties: 1) isoniazide gedurende 9 maanden, 2) rifampine met of zonder isoniazide gedurende 4 maanden, of 3) rifampine en Pyrazinamide gedurende 2 maanden. CXR is de X-ray van de borst; EMB is ethambutol; INH isoniazide; PZA ispyrazinamide; RIF =rifampin; Sx = tekenen/symptomen. (Opgemerkt dient te worden dat het RIF/PZA 2-maands-regime alleen gebruikt dient te worden voor patiënten die waarschijnlijk een langere behandelingskuur niet zullen voltooien en nauwlettend gevolgd kunnen worden.) De aanwezigheid van cavitatie op de aanvankelijke radiografie op de borst, gecombineerd met een positieve sputumcultuur op het moment dat de eerste fase van de behandeling is voltooid, is aangetoond in klinische studies om patiënten te identificeren die een hoog risico lopen op negatieve resultaten (behandelingsfalen, meestal gedefinieerd door positieve culturen na 4 maanden behandeling, of recidief, gedefinieerd door terugkerende tuberculose op elk moment na beëindiging van de behandeling en schijnbare genezing). Daarom is het met name belangrijk om een microbiologische evaluatie uit te voeren twee maanden na het begin van de behandeling (Figuur 1). Ongeveer 80% van de patiënten # FIGure 2 - Treatment algoritme voor actieve, cultuurnegatieve longtuberculose en inactieve tuberculose (MMWR) In USPHS-onderzoek 22, bijna 21% van de patiënten in de controlearm van het onderzoek (een continueringsfase van tweemaal per week INH en RIF) die zowel een cavitatie op de eerste borstfoto als een positieve cultuur hadden op het twee maanden durende recidief, patiënten die slechts één van deze factoren hadden (cavitatie of een positieve 2 maanden durende cultuur) hadden recidiefpercentages van 5 tot 6% vergeleken met 2% voor patiënten die geen enkele risicofactor hadden. Gezien dit bewijs, is het raadzaam dat voor patiënten die een cavitatie op de eerste borstfoto hebben en waarvan de cultuur van 2 maanden positief is, de minimale duur van de behandeling 9 maanden bedraagt (een totaal van 84 tot 273 doses afhankelijk van de dagelijkse of intermitterende behandeling) (Figuur 1 en tabel 2). Bij patiënten met een hoog risico op recidief werd de wekelijkse voortzettingsfase van de INHrifapentine-behandeling verlengd tot 7 maanden; het percentage recidief was significant verminderd in vergelijking met historische controlepatiënten uit een ander onderzoek waarin de vervolgfase 4 maanden bedroeg. Een volledige behandeling (voltooide behandeling) wordt nauwkeuriger bepaald door het totale aantal genomen doses, niet alleen door de duur van de behandeling, maar bijvoorbeeld door het dagelijkse behandelingsregime "6 maanden" (gegeven 7 dagen per week; zie hieronder) en 56 doses PZA. 6 maanden is dus de minimale behandelingsduur en geeft nauwkeurig aan hoeveel tijd de geneesmiddelen alleen worden gegeven als de behandeling niet onderbroken wordt. In sommige gevallen, hetzij vanwege de toxiciteit van het middel, hetzij wegens de non-adherentie van het behandelingsregime, kan het aangegeven aantal doses niet binnen de beoogde periode worden toegediend. In dergelijke gevallen is het doel om het aangegeven aantal doses binnen een aanbevolen maximale periode te leveren. Afronding. 20 juni 2003 met longtuberculose veroorzaakt door geneesmiddelengevoelige organismen die zijn gestart op basis van een standaard behandeling met vier geneesmiddelen, hebben op dit moment negatieve sputumculturen. patiënten met positieve culturen na 2 maanden behandeling moeten zorgvuldig worden geëvalueerd om de oorzaak te bepalen. Voor patiënten die positieve culturen hebben na 2 maanden behandeling en die geen DOT hebben gekregen, is de meest voorkomende reden om het behandelingsregime niet aan te passen. Andere mogelijkheden, met name voor patiënten die DOT krijgen, omvatten uitgebreide cavitary disease op het moment van de diagnose, geneesmiddelenresistentie, malmose van geneesmiddelen, laboratoriumfout en biologische variatie in respons. Voor patiënten die ofwel cavitatie op de eerste film hebben, ofwel een positieve cultuur na voltooiing van de eerste fase van de behandeling (d.w.z. na 2 maanden), waren de percentages van recidief 5 tot 6%. In deze groep moeten besluiten worden genomen om de vervolgfase te verlengen. De klinische ervaring wijst erop dat patiënten die behandeld worden door DOT 5 dagen per week een percentage succesvolle therapie krijgen dat gelijk is aan de behandeling die 7 dagen per week gegeven wordt. Zo kan "dagelijkse behandeling" geïnterpreteerd worden als een DOT gegeven 5 dagen per week en het vereiste aantal dosissen aangepast. Bijvoorbeeld, voor het 6 maanden durende dagelijkse behandelingsschema gegeven 5 dagen per week is het geplande totale aantal doses 130. (In een aantal klinische studies, waaronder USPHS-studie 22, is de directe waarneming van de behandeling gegeven 5 dagen per week gebruikt, maar niet geëvalueerd in een gecontroleerde studie; dus, deze wijziging moet worden beoordeeld AIII.) Als optie kunnen patiënten de geneesmiddelen krijgen zonder DOT in het weekend. De onderbreking van de behandeling kan een significante invloed hebben op de duur van de behandeling, waarbij rekening moet worden gehouden met de bacillaire belasting van de patiënt, het tijdstip van de onderbreking en de duur van de onderbreking. In het algemeen geldt dat hoe eerder de behandeling plaatsvindt en hoe langer de onderbreking duurt, hoe ernstiger het effect en hoe groter de noodzaak om de behandeling van meet af aan te hervatten. De eerstelijns-antituberculose-medicijnen moeten tezamen worden toegediend; splitdose moet vermeden worden. De combinatiebehandelingen met vaste doses kunnen gemakkelijker worden toegediend dan enkelvoudig toegediende geneesmiddelen en kunnen het risico op verworven geneesmiddelenresistentie en geneesmiddelenfouten verminderen. Bij dagelijks gebruik van DOT kunnen vaste dosiscombinaties worden gebruikt en zijn vooral nuttig wanneer DOT niet mogelijk is, maar ze zijn niet geformuleerd voor gebruik met intermitterende dosering. Er zij op gewezen dat voor patiënten die meer dan 90 kg wegen, de dosis PZA in de drie-drug- combinatie onvoldoende is en aanvullende PZA-pillen noodzakelijk zijn. Er zijn twee combinatieformuleringen goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten: INH en RIF (Rifamaat ®) en INH, RIF en PZA (Rifater ®). Als er sprake is van een INH, RIF, en PZA, dan moeten alle mogelijke oorzaken van leverschade onmiddellijk worden stopgezet. Serologisch onderzoek op hepatitis-virussen A, B en C (indien niet bij aanvang) moet worden uitgevoerd en de patiënt zorgvuldig worden ondervraagd over blootstelling aan andere mogelijke hepatotoxines, met name alcohol. Twee of meer antituberculosemedicijnen zonder hepatotoxiciteit, zoals EMB, SM, amikacine/kanamycine, capreomycine, of fluorochinon (levofloxacine, moxifloxacine, of gatifloxacine) kunnen worden gebruikt totdat de oorzaak van de hepatitis is vastgesteld. Zodra het AST-gehalte is gedaald tot minder dan twee maal de bovenste limiet van de normale symptomen, moeten de eerstelijnmedicijnen opnieuw worden gecontroleerd op herhaalde controle, met herhaalde metingen van het serum-as- en bilirubine, en de symptomen worden geëvalueerd. essentieel voor het beheer van deze patiënten. Gezien de frequentie van coorbide omstandigheden is het gebruikelijk dat patiënten die tuberculose gebruiken een verscheidenheid aan andere geneesmiddelen gebruiken, waarvan de effecten kunnen worden veranderd door de antituberculose-medicijnen, met name de rifamycine. Deze interactie wordt beschreven in rubriek 7, Drugsinteracties. De bijwerkingen, met name gastro-intestinale klachten, komen in de eerste weken van de behandeling met antituberculose vrijwel vaak voor; de eerstelijns-antituberculose-medicijnen, met name RIF, mogen echter niet worden stopgezet vanwege de geringe bijwerkingen. Hoewel de opname met voedselvertragingen of matig de absorptie van antituberculose-middelen vermindert, zijn de effecten van voedsel van weinig klinische betekenis. Aanbevelingen voor de behandeling van tuberculose bij met HIV geïnfecteerde volwassenen zijn, op enkele uitzonderingen na, dezelfde als die voor volwassenen die niet met HIV besmet zijn (tabel 2). De INH-rifapentine eenmaal per week continueringsfase (regions 1c en 2b) is gecontra-indiceerd bij HIV-geïnfecteerde patiënten vanwege een onaanvaardbaar hoog percentage recidief, vaak met organismen die resistent zijn geworden tegen rifamycines. De behandeling van HIV-gerelateerde tuberculose is complex en vereist deskundigheid in de behandeling van zowel HIV-ziekte als tuberculose. Omdat HIV-geïnfecteerde patiënten vaak veel geneesmiddelen gebruiken, waarvan sommige met anti-tuberculosemiddelen werken, wordt het sterk aangemoedigd om deskundigen te raadplegen over de behandeling van HIV-gerelateerde tuberculose. Een bijzondere zorg is de interactie van rifamycine met anti-retrovirale middelen en andere anti-infectente geneesmiddelen. Rifampin kan gebruikt worden voor de behandeling van tuberculose met bepaalde combinaties van antiretrovirale middelen. Rifabutine, dat minder problematische geneesmiddelen interageert, kan ook gebruikt worden in plaats van rifampine en lijkt even effectief te zijn, hoewel de doses rifabutine en antiretrovirale middelen aangepast moeten worden. Bij patiënten met HIV-religieuze tuberculose kan soms een tijdelijke verergering van symptomen, tekenen of radiografische manifestaties van tuberculose optreden tijdens behandeling met antituberculose. Deze klinische of radiografische verergering (paradoxe reactie) treedt op bij HIV-geïnfecteerde patiënten met actieve tuberculose en wordt als gevolg van effectieve antiretrovirale therapie als gevolg van immuunreconstitutie beschouwd.Symbolen en symptomen kunnen bestaan uit hoge koorts, lymfadenopathie, expanderende laesies van het centrale zenuwstelsel, en verergering van radiografische bevindingen op de borst. De diagnose van een paradoxale reactie mag pas worden uitgevoerd nadat een grondige evaluatie andere etiologieën, met name tuberculosebehandelingen, heeft uitgesloten. Niet-steroïde anti-inflammatoire middelen kunnen nuttig zijn om deze aanpak te ondersteunen. Vanwege het hoge risico op verspreiding van tuberculose bij baby's en kinderen jonger dan 4 jaar dient de behandeling te worden gestart zodra de diagnose van tuberculose wordt vermoed. In het algemeen zijn de aanbevolen behandelingen voor volwassenen ook de voorkeursregimes voor baby's, kinderen en jongeren met tuberculose, met uitzondering van het feit dat ethambutol niet routinematig wordt gebruikt bij kinderen. Omdat er een lagere bacillaire belasting is bij tuberculose type kinderen is er minder zorg voor de ontwikkeling van verworven geneesmiddelenresistentie. Kinderen en jongeren kunnen echter "adult-type" tuberculose ontwikkelen met bovenste kwab-infiltratie, cavitatie en sputumproductie. In dergelijke situaties moet een eerste fase van vier geneesmiddelen worden gegeven totdat gevoeligheid bewezen is. Wanneer klinische of epidemiologische omstandigheden (tabel 6) wijzen op een verhoogde kans op INH-resistentie, kan EMB veilig worden gebruikt bij een dosis van 15 tot 20 mg/kg per dag, zelfs bij kinderen die te jong zijn voor routinematige oogtests. De meeste studies met betrekking tot de behandeling van kinderen hebben 6 maanden INH en RIF gebruikt, aangevuld in de eerste 2 maanden met PZA. Deze combinatie met drie geneesmiddelen heeft een succespercentage van meer dan 95% en een percentage van minder dan 2% voor bijwerkingen. De meeste studies met intermitterende dosering bij kinderen hebben gedurende de eerste 2 weken tot 2 maanden gebruik gemaakt van dagelijkse geneesmiddelenadministratie. DOT dient altijd gebruikt te worden bij de behandeling van kinderen. Omdat het moeilijk is om M. tuberculose te isoleren van een kind met longtuberculose, is het vaak noodzakelijk om te vertrouwen op de resultaten van geneesmiddelensensibiliseringstests van de organismen die geïsoleerd zijn uit het vermeende brongeval om de keuze van geneesmiddelen voor het kind te bepalen. Over het algemeen kunnen extrapulmonale tuberculose bij kinderen behandeld worden met dezelfde behandelingen als longziekten. Uitzonderingen worden verspreid tuberculose en tuberculeuze meningitis, waarvoor onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om de behandeling van 6 maanden te ondersteunen; 9 tot 12 maanden behandeling wordt aanbevolen. De optimale behandeling van longtuberculose bij kinderen en jongeren met HIV-besmetting is onbekend. De American Academy of Pediatrics beveelt aan dat de eerste therapie altijd ten minste drie geneesmiddelen moet bevatten, en de totale duur van de behandeling ten minste 9 maanden, hoewel er geen gegevens zijn om deze aanbeveling te ondersteunen. De basisprincipes die ten grondslag liggen aan de behandeling van longtuberculose zijn ook van toepassing op extrapulmonale vormen van de ziekte. Hoewel relatief weinig studies de behandeling van extrapulmonale tuberculose hebben onderzocht, wijzen de toenemende aanwijzingen erop dat 6 tot 9 maanden behandelingen, waaronder INH en RIF, effectief zijn. Zo wordt een 6 maanden durende behandeling aanbevolen voor de behandeling van tuberculose waarbij elke plaats is betrokken, met uitzondering van de meninges, waarvoor een 9 tot 12 maanden durende behandeling wordt aanbevolen. Een verlenging van de behandeling dient ook overwogen te worden voor tuberculosepatiënten op elke plaats die traag reageert. Het niet isoleren van M. tuberculose van personen die ervan verdacht worden longtuberculose te hebben op basis van klinische kenmerken en radiografisch onderzoek op de borst, sluit de diagnose van actieve tuberculose niet uit; alternatieve diagnoses dienen zorgvuldig en aanvullend te worden overwogen bij personen met schijnbare culturele-negatieve tuberculose. De algemene aanpak van de behandeling wordt aangetoond in figuur 2. Een diagnose van tuberculose kan sterk worden afgeleid door de klinische en radiografische reactie op antituberculosebehandeling. Een zorgvuldige herevaluatie moet worden uitgevoerd na 2 maanden behandeling om te bepalen of er een respons is toe te schrijven aan antituberculosebehandeling. Indien een klinische of radiografische verbetering wordt waargenomen en geen andere etiologie wordt vastgesteld, dient de behandeling te worden voortgezet voor actieve tuberculose. Als de patiënt symptomen van tuberculose heeft die verband houden met een extrapulmonaire plaats, dan wordt aanbevolen een passende evaluatie uit te voeren zodra actieve tuberculose gedurende 4 maanden is uitgesloten (d.w.z. door negatieve culturen en een stabiele borstradiografie), dan zijn de behandelingen die gebruikt worden voor latente tuberculose: INH gedurende 9 maanden, RIF (met of zonder INH) gedurende 2 maanden, of RIF en PZA gedurende 2 maanden (voor patiënten die onwaarschijnlijk zijn om een langere periode te voltooien en die nauwlettend gevolgd kunnen worden) (Figuur 2). Voor patiënten die hemodialyse ondergaan, wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van alle geneesmiddelen na dialyse om DOT te vergemakkelijken en vroegtijdige verwijdering van geneesmiddelen zoals PZA en cycloserine te voorkomen. Om toxiciteit te vermijden is het belangrijk om de concentraties van het middel in het bloed te controleren bij personen met nierfalen die cycloserine of EMB gebruiken. Er is weinig informatie over de effecten van peritoneale dialyse op de klaring van antituberculosemiddelen. Als het serum AST meer dan driemaal normaal is voordat de behandeling wordt gestart (en de afwijkingen worden niet door tuberculose veroorzaakt), bestaan er verschillende behandelingsopties, één optie is om gedurende 6 maanden te behandelen met RIF, EMB en PZA, waarbij INH wordt vermeden. Een tweede optie is om gedurende 9 maanden te behandelen met INH en RIF, aangevuld met EMB totdat gevoeligheid voor INH en RIF aangetoond is, waardoor PZA vermeden wordt. Voor patiënten met ernstige leverziekte kan een behandeling met slechts één hepatotoxisch middel, doorgaans RIF plus EMB, gedurende 12 maanden gegeven worden, bij voorkeur met een andere stof, zoals klopmiddel, gedurende de eerste 2 maanden; er zijn echter geen gegevens om deze aanbeveling te ondersteunen. Vanwege het risico op tuberculose voor de foetus moet de behandeling van tuberculose bij zwangere vrouwen worden gestart wanneer de kans op een maternale ziekte matig tot hoog is. Het eerste behandelingsregime moet bestaan uit INH, RIF en EMB. Hoewel al deze geneesmiddelen de placenta kruisen, lijken ze geen teratogene effecten te hebben. Streptomycine is het enige antituberculosemiddel dat is gedocumenteerd om schadelijke effecten te hebben op de menselijke foetus (congenitale doofheid) en mag niet worden gebruikt. Hoewel gedetailleerde teratogeniteitsgegevens niet beschikbaar zijn, kan PZ waarschijnlijk veilig worden gebruikt tijdens de zwangerschap en wordt aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Internationale Unie tegen tuberculose en Lung Disease (ICOATLD). Als PZA niet wordt opgenomen in het oorspronkelijke behandelingsregime, dan is de minimumduur van de behandeling 9 maanden. Voor alle vrouwen die INH gebruiken, die ofwel zwanger zijn ofwel borstvoeding geven, wordt aanbevolen een supplement met pyridoxine aan te vullen. De hoeveelheid pyridoxine in multivitaminen is wisselend, maar over het algemeen minder dan de benodigde hoeveelheid. Bij alle patiënten met een reeds bestaande leverziekte moeten regelmatig klinische en laboratoriumcontroles worden uitgevoerd om door geneesmiddelen veroorzaakte leverwonden op te sporen. Relapse heeft betrekking op de omstandigheid dat een patiënt tijdens de behandeling een negatieve cultuur heeft, maar op een gegeven moment na de voltooiing van de behandeling ofwel een positieve cultuur heeft, ofwel een klinische of radiografische verslechtering heeft die in overeenstemming is met actieve tuberculose. In deze laatste situatie moeten er strenge maatregelen worden genomen om een diagnose vast te stellen en een microbiologische bevestiging te verkrijgen van de terugval om het onderzoek naar geneesmiddelenresistentie mogelijk te maken. De meeste terugvallen gebeuren in de eerste 6 tot 12 maanden na de behandeling. Bij bijna alle patiënten met tuberculose veroorzaakt door verdovende organismen en die werden behandeld met geneesmiddelen die DOT bevatten, komen recidiefs voor bij gevoelige organismen. Bij patiënten die een zelfbehandeling of een non-rafamycinebehandeling kregen en een recidief hadden, is bovendien het risico van verworven geneesmiddelenresistentie aanzienlijk. De selectie van de empirische behandeling van patiënten met een terugval dient gebaseerd te zijn op het voorafgaande behandelingsprogramma en de ernst van de ziekte.Voor patiënten met tuberculose die veroorzaakt werden door geneesmiddelengevoelige organismen en die behandeld werden onder DOT, is het instellen van het standaard vier-drug-regime aangewezen totdat de resultaten van de geneesmiddelsensibilisatietests beschikbaar zijn, maar voor patiënten met levensbedreigende vormen van tuberculose, tenminste drie bijkomende middelen waarvoor de organismen waarschijnlijk gevoelig zijn, moeten worden opgenomen. Voor patiënten met een terugval die geen DOT kregen, die niet behandeld werden met een op rifamycine gebaseerde behandeling, of waarvan bekend is of vermoed wordt dat zij een onregelmatige behandeling hebben ondergaan, is het verstandig om aan te tonen dat er sprake is van een geneesmiddelresistentie en om een uitgebreide behandeling te beginnen met INH, RIF en PZA plus nog eens twee of drie middelen die gebaseerd zijn op de waarschijnlijkheid van in-vitrogevoeligheid. Na 3 maanden multi-drugtherapie voor longtuberculose veroorzaakt door geneesmiddelengevoelige organismen, 90 Mogelijke redenen voor falende behandeling bij patiënten die gepaste behandelingen ondergaan zijn onder meer de non-adherentie van het geneesmiddelregime (de meest voorkomende reden), geneesmiddelenresistentie, malabsorptie van geneesmiddelen, laboratoriumfout en extreme biologische variatie in respons. Indien een behandeling niet wordt uitgevoerd, wordt vroegtijdig overleg met een speciaal centrum sterk aanbevolen. Indien falen waarschijnlijk te wijten is aan geneesmiddelenresistentie en de patiënt niet ernstig ziek is, kan een empirisch herbehandelingsregime worden gestart of een aangepast behandelingsregime worden toegediend, totdat de resultaten van de geneesmiddelsensibilisatietests van een recent isolaat beschikbaar zijn. Een fundamenteel principe bij het behandelen van patiënten met een falende behandeling is nooit het toevoegen van één enkel middel aan een falende behandeling; dit leidt tot verworven weerstand tegen het nieuwe middel. In plaats daarvan, tenminste twee, en liefst drie, nieuwe geneesmiddelen waaraan logischerwijs gevoeligheid kan worden afgeleid om de kans op verdere verworven resistentie te verminderen. Empirale herbehandelingsprogramma's kunnen bestaan uit fluoroquinoline, een injectiemiddel zoals sm (indien niet eerder gebruikt en de patiënt niet uit een gebied van de wereld met een hoge mate van sm-resistentie), amikacine, kanamycine, of capreomycine, en een aanvullend oraal middel zoals p-aminosalicylzuur (PAS), cycloserine, of ethionamide. Bij patiënten met tuberculose veroorzaakt door stammen van M. tuberculose die resistent zijn tegen tenminste INH en RIF (multi-drug-resistent) lopen ze een hoog risico op falende behandeling en een verder verworven geneesmiddelenresistentie. Dergelijke patiënten moeten worden verwezen naar of geraadpleegd via gespecialiseerde behandelingscentra zoals geïdentificeerd door lokale gezondheidsdiensten of CDC. Hoewel patiënten met stammen die alleen resistent zijn tegen RIF, een betere prognose hebben dan patiënten met MDR-stam, lopen zij ook een verhoogd risico op falen van de behandeling en aanvullende resistentie en moeten zij in overleg met een deskundige worden behandeld. De rol van resectionele operaties bij de behandeling van patiënten met uitgebreide longtuberculose MDR is niet vastgesteld in willekeurige studies en de resultaten zijn gemengd. Chirurgie moet worden uitgevoerd door chirurgen met ervaring in deze situaties en pas nadat de patiënt enkele maanden intensieve chemotherapie heeft gekregen. Deskundige opinie suggereert dat de therapeutische behandeling gedurende 1-2 jaar postoperatief moet worden voortgezet om recidief te voorkomen. Om de huidige richtlijnen in een internationale context te plaatsen, is het noodzakelijk inzicht te krijgen in de aanpak van tuberculose in landen met een hoog inkomen, is het belangrijk te erkennen dat de aanbevelingen van de American Thoracic Society/CDC/Infectional Diseases Society of America (ATS/CDC/IDSA) niet onder alle epidemiologische en economische omstandigheden van toepassing kunnen zijn, en dat het voorkomen van tuberculose en de middelen waarmee de ziekte in belangrijke mate kan worden bestreden, bepalend is voor de benaderingswijze. De WHO en de IUATLD-documentaires zijn in het algemeen gericht op landen waar de mycobacteriële cultuur, het testen van de gevoeligheid van geneesmiddelen, de radiografisch materiaal en de tweedelijnsmedicijnen op grote schaal voorkomen. Er bestaan een aantal verschillen tussen deze nieuwe aanbevelingen voor ATS/CDC/IDSA en de huidige aanbevelingen voor tuberculosebehandeling van de WHO en richtlijnen van de IUATLD. Beide internationale aanbevelingen zijn opgebouwd rond een nationale strategie voor het beheer van gevallen met de naam "DOTS", het acroniem voor "direct observed therapy, short course", waarin directe waarneming van de therapie (DOT) slechts een van de vijf belangrijkste elementen is. De vijf componenten van de DOTS zijn 1) betrokkenheid van de overheid bij langdurige tuberculosebestrijdingsactiviteiten, 2) opsporing van gevallen met geneesmiddelen en het gebruik van rifapentine in combinatie met moxifloxacine, op basis van experimentele gegevens. Nieuwe categorieën geneesmiddelen die veelbelovend zijn gebleken voor gebruik bij de behandeling van tuberculose zijn onder andere de nitroimidazopyranen en de oxolidinones. Experimentele gegevens wijzen er ook op dat een geneesmiddel om een enzym te remmen, de isocitraatlyase, dat noodzakelijk wordt geacht voor het behoud van de latente toestand, nuttig kan zijn voor de behandeling van latente tuberculose. Een aantal andere interventies die zouden kunnen leiden tot een verbetering van de behandelingsresultaten zijn gesuggereerd, hoewel er geen strenge klinische tests zijn uitgevoerd. Deze omvatten verschillende systemen voor de afgifte van geneesmiddelen, cytokineremmers, het gebruik van "beschermende" cytokinen, zoals interferon-γ en interleukine-2, en voedingssupplementen, met name vitamine A en zink. Er is ook onderzoek nodig om factoren vast te stellen die het voorspellen van een groter of minder risico van recidief bepalen van optimale duur van behandeling. Het huidige document wijkt sterk af van zijn voorganger op een aantal belangrijke punten die hierboven zijn samengevat: het proces waarbij deze herziening van de aanbevelingen voor behandeling werd ontwikkeld, is aanzienlijk gewijzigd ten opzichte van de vorige versies. Voor het eerst is de Antigineal Diseases Society of America (IDSA) een cosponsor geworden van de verklaring, samen met de ATS en de CDC. De IDSA is vertegenwoordigd in eerdere verklaringscommissies, maar is niet eerder cosponsor geweest van het document. Praktische richtlijnen die dienen ter aanvulling van de huidige verklaring zijn ontwikkeld door de IDSA. Naast de IDSA, de vertegenwoordigers van de American Academy of Politics (AAP), de (VDES) National Tuberculosis Controllers Association (NTCA), de Canadese Thoracic Society (CTS), de IUATLD, en de WHO namen deel aan de herziening. Deze commissieleden hebben op grond van hun verschillende visies een bredere inbreng en een bijdrage geleverd aan de opstelling van richtlijnen. maanden voor ten minste alle bevestigde sputum-positieve gevallen, met DOT gedurende ten minste de eerste 2 maanden, een regelmatige, ononderbroken aanvoer van alle essentiële antituberculosemiddelen, en 5) een gestandaardiseerd registratie- en meldsysteem dat de evaluatie van de behandelingsresultaten voor elke patiënt en het tuberculosebestrijdingsprogramma in zijn geheel mogelijk maakt. Sinds 1971 werken de American Thoracic Society (ATS) en de CDC regelmatig samen aan de ontwikkeling van gemeenschappelijke richtlijnen voor de diagnose, behandeling, preventie en controle van tuberculose (1). Deze documenten zijn bedoeld om zowel volksgezondheidsprogramma's als zorgverleners te begeleiden in alle aspecten van het klinische en volksgezondheidsmanagement van tuberculose in landen met een laag risico, met bijzondere aandacht voor de Verenigde Staten. De meest recente versie van richtlijnen voor de behandeling van tuberculose is gepubliceerd in 1994. Er zijn om drie hoofdredenen nieuwe antituberculosemiddelen nodig: 1) om de behandeling van tuberculose veroorzaakt door geneesmiddelengevoelige organismen te verkorten of anderszins te vereenvoudigen, 2) om de behandeling van resistente tuberculose te verbeteren, en 3) om een efficiëntere en effectievere behandeling van latente tuberculose te garanderen. Er zijn geen echt nieuwe stoffen die een significante invloed kunnen hebben op tuberculosebehandelingen in de buurt van klinische studies. Deze herziening van de aanbevelingen voor de behandeling van tuberculose is een belangrijke filosofische afwijking ten opzichte van eerdere versies. In dit document wordt de verantwoordelijkheid voor een succesvolle behandeling van tuberculose in de eerste plaats gelegd op de provider of het programma dat de behandeling in gang zet in plaats van op de patiënt. Het is duidelijk dat een adequate behandeling van tuberculose de patiënt snel niet besmettelijk maakt, geneesmiddelenresistentie voorkomt, het risico op invaliditeit of overlijden van tuberculose minimaliseert en bijna de mogelijkheid van terugval wegneemt. Om deze redenen is antituberculosechemotherapie zowel een persoonlijke als een volksgezondheidsmaatregel die niet gelijk kan worden gesteld met de behandeling van bijvoorbeeld hypertensie of diabetes mellitus, waarbij de voordelen voor de patiënt grotendeels kunnen ontstaan. In de Verenigde Staten is er een oproep gedaan tot de verwijdering van tuberculose, en een commissie van het Institute of Medicology (IOM) heeft een reeks aanbevelingen gedaan om dit doel te bereiken (5). De IOM-commissie had twee belangrijke aanbevelingen met betrekking tot de behandeling van tuberculose; ten eerste, dat alle U.S. jurisdicties een gezondheidsregeling hebben die de voltooiing van de behandeling verplicht stelt (behandeling totdat de patiënt genezen is); en ten tweede, dat alle behandelingen worden uitgevoerd in het kader van patiëntgerichte programma's die gebaseerd zijn op individuele kenmerken en behoeften van de patiënt. De IOM-aanbevelingen benadrukken het belang van de structuur en organisatie van de behandelingsdiensten, evenals de geneesmiddelen die worden gebruikt om patiënten effectief te behandelen. behandeling en succesvolle afronding van de behandeling (6). De aanbevelingen in deze verklaring zijn niet van toepassing onder alle epidemiologische omstandigheden of op alle niveaus van middelen die beschikbaar zijn voor tuberculosebestrijdingsprogramma's in de hele wereld. Hoewel de in dit document beschreven basisprincipes van de therapie van toepassing zijn ongeacht de omstandigheden, de diagnosebenadering, de controlemethoden van de patiënten en de controle op de respons en op de schadelijke effecten van de geneesmiddelen, en in sommige gevallen de aanbevolen behandelingen, zijn ze zeer verschillend in hoge gevallen, lage inkomensgebieden in vergelijking met lage-ongelukken, hoge inkomensgebieden van de wereld. Een samenvatting van de belangrijke verschillen tussen de aanbevelingen in dit document en die van de IUATLD en de WHO is te vinden in deel 10, Treatment of Tuberculosis in Low-Income Countries: Aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie en de IULD. Voor een optimale organisatie van de behandelingsprogramma's is een doeltreffend netwerk nodig van primaire en verwijzingsdiensten en samenwerking tussen artsen en gezondheidsambtenaren, tussen gezondheidsvoorzieningen en gemeenschapshulpprogramma's, en tussen de particuliere en openbare zorgsector. Zoals reeds eerder is opgemerkt, is de antituberculosechemotherapie zowel een persoonlijke maatregel voor de gezondheid van de zieke als een fundamentele strategie voor de volksgezondheid gericht op het verminderen van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis. In het algemeen wordt tuberculose verstrekt door de gezondheidsdiensten, vaak in samenwerking met andere aanbieders en organisaties, waaronder particuliere artsen, gezondheidscentra van de gemeenschap, migrantencentra, correctievoorzieningen, ziekenhuizen, ziekenhuizen, langdurige zorgvoorzieningen en dakloze opvangvoorzieningen. Private providers en gezondheidsdiensten kunnen patiënten cosuperviseren, om te verzekeren dat de patiënt een therapie voltooit in een omgeving die niet alleen wederzijds aanvaardbaar is, maar die ook toegang biedt tot tuberculose-expertise en middelen die anders niet beschikbaar zouden kunnen zijn. In de gecontroleerde zorginstellingen van tuberculosebehandeling kan een meer gestructureerde publiek-privaat partnerschap vereisen, vaak gedefinieerd in een contract, om de voltooiing van de behandeling te verzekeren. Bij de behandeling van individuele patiënten moeten de benaderingen die gericht zijn op de behoeften en kenmerken van elk individu worden gebruikt voor het bepalen van een op maat gesneden behandelingsplan dat bedoeld is om de behandeling van de patiënt te verzekeren. Dergelijke behandelingsplannen worden samen met de arts en/of verpleegkundigen, outreach-werknemers, maatschappelijk werker (indien nodig) en anderen ontwikkeld. Aangezien de helft van de huidige gevallen van tuberculose in de Verenigde Staten buiten de Verenigde Staten zijn geboren (vergelijkende omstandigheden heersen in de meeste andere landen met weinig toeval), is de vertaling van materiaal in de primaire taal van de patiënt vaak noodzakelijk om ervoor te zorgen dat hij deelneemt aan de ontwikkeling van het behandelingsplan. De behandeling moet evenwichtig zijn, zodat zowel de behoeften en rechten van de patiënt als die van het publiek worden gewaarborgd. De zorgplannen voor patiënten die in de particuliere sector worden beheerd, moeten gezamenlijk worden ontwikkeld door de gezondheidsdienst en de particuliere provider en moeten de vastgestelde en verwachte belemmeringen voor de naleving aanpakken. De verantwoordelijkheid van de gezondheidsdienst bij de controle van tuberculose is ervoor te zorgen dat alle personen die ervan verdacht worden tuberculose te hebben, snel worden geïdentificeerd en geëvalueerd en dat een passende behandelingsprocedure met succes wordt voorgeschreven en voltooid (1.2). Een kritisch onderdeel van het evaluatiesysteem is toegang tot deskundige microbiologische laboratoriumdiensten, waarvoor de gezondheidsdienst verantwoordelijk is.De verantwoordelijkheden van de gezondheidsdienst kunnen indirect worden vervuld door epidemiologische bewaking en bewaking van beslissingen en resultaten van de behandeling, waarbij algemeen overeengekomen normen en richtlijnen worden toegepast, of meer rechtstreeks door het verlenen van diagnose- en behandelingsdiensten, evenals door het uitvoeren van epidemiologisch onderzoek. Gelet op de uiteenlopende sociaal-demografische kenmerken van patiënten met tuberculose en de vele mechanismen waarmee gezondheidszorg wordt verleend, kunnen de middelen worden bereikt waarmee de doelen van de gezondheidsdienst kunnen worden bereikt. De directe waarneming van de therapie (DOT) houdt in dat de antituberculosemiddelen direct aan de patiënt worden verstrekt en dat wanneer hij/zij de geneesmiddelen doorslikt, de behandelingsstrategie de voorkeur geniet voor alle patiënten met tuberculose. Wordt de belangrijkste overweging bij de afronding van de tuberculosebehandeling.Veel factoren kunnen deel uitmaken van dit terrein. De factoren die de handhaving van het behandelingsschema beïnvloeden zijn onder andere culturele en taalkundige belemmeringen voor samenwerking, leefbaarheidsverschillen, dakloosheid, misbruik van stoffen en een groot aantal andere omstandigheden die voor de patiënt prioritair kunnen zijn bij het nemen van behandeling tegen tuberculose (6). Om de behandeling optimaal af te ronden, moeten de patiëntgerichte programma's een breed scala van benaderingen identificeren en toepassen op basis van de behoeften en omstandigheden van individuele patiënten. Bij deze benaderingen is DOT de voorkeur gegeven aan een eerste strategie en verdient het bijzondere aandacht. Hoewel DOT zelf niet onderworpen is aan gecontroleerde studies in gebieden met weinig toeval (en dus AII) en observational studies en een meta-analyse in de Verenigde Staten, wijzen zij er sterk op dat DOT, gekoppeld aan geïndividualiseerde case management, leidt tot de beste resultaten van de behandeling (8 tot 10). Tot op heden zijn er drie studies van DOT gepubliceerd in gebieden met veel toeval, waarvan er twee (11,12) geen enkel voordeel lieten zien en één (13) waarin een significant voordeel voor DOT bestond. DOT kan dagelijks of intermitterend worden verstrekt in het kantoor, in de kliniek of in het "veld" (huis van de patiënt, werkplaats, school, straathoek, bar, of een andere plaats die wederzijds aanvaardbaar is) door daartoe opgeleid personeel. DOT dient te worden gebruikt voor alle patiënten die in institutionele omgevingen verblijven, zoals ziekenhuizen, verpleeghuizen of correctievoorzieningen, of in andere omgevingen, zoals methadonbehandelingsplaatsen, die bevorderlijk zijn voor de observatie van de therapie (14). Zelfs in dergelijke gecontroleerde omgevingen moet er echter nauwlettend op worden toegezien dat de inname van de geneesmiddelen daadwerkelijk wordt waargenomen. Het is essentieel dat alle patiënten die behandeld worden met behandelingen waarbij gebruik wordt gemaakt van intermitterende geneesmiddelen, alle doses onder DOT krijgen vanwege de potentieel ernstige gevolgen van gemiste doses. DOT maakt ook vroegtijdige identificatie van non-adherentie, ongewenste reacties en klinische verergering van tuberculose mogelijk. DOT biedt een nauwe verbinding met het gezondheidssysteem voor een groep van patiënten met een hoog risico op andere gezondheidsproblemen. Het gebruik van DOT garandeert niet dat alle doses van alle geneesmiddelen worden ingenomen (15); patiënten kunnen afspraken missen, de pillen niet inslikken of de medicijnen opzettelijk opnieuw in te nemen; daarom moeten alle patiënten, ook de patiënten die door DOT worden behandeld, gecontroleerd blijven worden op tekenen van falen van de behandeling. DOT is slechts één aspect van een uitgebreid patiëntenprogramma dat daarnaast stimulansen en en enablers omvat die later worden beschreven (16)(17)(18)(19)(20)); patiënten die eerder een overdrachtsrisico naar anderen kunnen opleveren of eerder problemen met de therapie kunnen hebben (tabel 7) wanneer de middelen beperkt zijn. Wanneer DOT niet wordt gebruikt, kunnen combinatieproducten met vaste doses worden gebruikt (zie paragraaf 6.2, Fixed-Dose Preparations) die INH en RIF bevatten, en PZA het risico verminderen dat de patiënt slechts één geneesmiddel inneemt en de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie helpen voorkomen. Afhankelijk van de geconstateerde belemmeringen voor de voltooiing van de behandeling kan het behandelingsplan ook voorzien zijn van stimulerende middelen en stimulansen zoals vermeld in tabel 8. De studies hebben het gebruik onderzocht van een patiëntgerichte aanpak waarbij gebruik wordt gemaakt van DOT naast andere hulpmiddelen voor het bevorderen van de therapie (9,21,22). Deze studies tonen aan, zoals blijkt uit figuur 3, dat "versterkte DOT" (DOT samen met stimulansen en enablers) de hoogste mate van afronding van de behandeling oplevert (meer dan 90% voor een breed scala van geografische en sociaal-economische omgevingen) en versterkt het belang van patiëntfactoren bij het ontwerpen en uitvoeren van case management (9,23). Er moeten intensieve educatieve inspanningen worden ondernomen zodra de patiënt ervan verdacht wordt tuberculose te hebben, op een voor de patiënt geschikt educatief niveau, met inbegrip van informatie over tuberculose, verwachte resultaten van de behandeling, de voordelen en mogelijke negatieve effecten van het geneesmiddelenregime, controlemethoden, evaluatie van de respons, en een discussie over infectie en infectiebestrijding. Het geneesmiddelenregime moet in duidelijke, begrijpelijke taal worden uitgelegd en de mondelinge uitleg gevolgd met schriftelijke instructies. Een tolk is noodzakelijk wanneer de patiënt en zorgverlener niet dezelfde taal spreken; materiaal moet geschikt zijn voor de cultuur, de taal, de leeftijd en het leesniveau van de patiënt; relevante informatie moet bij elk bezoek worden versterkt. De klinische vooruitgang van de patiënt en het behandelingsplan moeten minstens eenmaal per maand worden geëvalueerd om de reactie op de therapie te evalueren en om problemen met de therapie te identificeren.Het gebruik van een registersysteem (Figuur 4), zowel handmatig als computergestuurd, dat de dosering en de frequentie van de toegediende geneesmiddelen kwantificeert, de status van de AFB-vlek en -cultuur aangeeft, alsook de verbetering van de symptomen alsook de eventuele negatieve effecten van de behandeling, zijn bedoeld om regelmatige evaluaties mogelijk te maken en ook gegevens voor cohort-analyses te verschaffen. Bovendien moet de controle op de naleving door middel van directe methoden, zoals de opsporing van geneesmiddelen of metabolieten in de urine van de patiënt, of indirecte methoden, zoals piltellingen of een geneesmiddelenbewaking, een onderdeel zijn van een routinematige behandeling, vooral als de patiënt niet wordt behandeld met DOT. De inter- en intrastatelijke meldingen zijn de belangrijkste patiënttrackingsystemen voor patiënten die zich binnen de Verenigde Staten verplaatsen. Internationale meldingen kunnen ook worden gedaan, hoewel er per land specifieke opsporingsprogramma's zijn. Momenteel zijn er twee formele patiëntentrackingsystemen in werking voor patiënten die zich verplaatsen over de grens tussen de Verenigde Staten en Mexico: TB Net, beheerd door het Migrant Clinician Network in Austin, Texas (; telefoon, 512-327-2017) en Cure TB, beheerd door de San Diego County, Californië, Division of Tuberculosis Control (http:// www.curetb.org; telefoon, 619-692-5719); misbruik en dakloosheid. Communicatie en coördinatie van diensten tussen verschillende zorg- en gezondheidsdiensten zijn met name belangrijk voor patiënten in deze groepen en voor migranten en andere patiënten zonder vaste woonplaats. Het kan nodig zijn om in een ziekenhuis te worden opgenomen waar tuberculose-expertise voorhanden is en waar adequate maatregelen ter bestrijding van besmetting voorhanden zijn. Ziekenhuisopname kan noodzakelijk zijn voor niet-affectieve patiënten voor wie minder beperkende maatregelen zijn mislukt (25)(26)(27) In de meeste staten bestaan er wetten op het gebied van volksgezondheid die het gebruik van deze middelen mogelijk maken, althans voor patiënten die besmettelijk zijn (28) Het door de rechtbank bevolen DOT is in sommige landen met succes gebruikt als een minder duur alternatief. Het gebruik van deze maatregelen is afhankelijk van het bestaan van passende wetten, coöperatieve rechtbanken en ambtenaren voor wetshandhaving, en de beschikbaarheid van passende voorzieningen. Momenteel zijn er 10 geneesmiddelen goedgekeurd door de United States Food and Drug Administration (FDA) voor de behandeling van tuberculose (tabel 9). Bovendien worden de fluoroquinolonen, hoewel niet goedgekeurd door de FDA voor tuberculose, relatief vaak gebruikt voor de behandeling van tuberculose veroorzaakt door resistente organismen of voor patiënten die sommige van de eerstelijnsgeneesmiddelen niet verdragen. Rifabutine, goedgekeurd voor gebruik bij de preventie van Mycobacterium aviumcomplexe ziekte bij patiënten met HIV-besmetting, maar niet goedgekeurd voor tuberculose, is nuttig voor de behandeling van tuberculose bij patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen gebruiken die onaanvaardbare interactie hebben met andere rifamycines. Amikacine en kanamycine, vrijwel identieke aminoglycoside geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met tuberculose veroorzaakt door drugsresistente organismen, worden niet goedgekeurd door de FDA voor tuberculose. Van de goedgekeurde geneesmiddelen zijn promillemiddelen (INH), Rifabutine (RIF), ethambutol (EMB) en Pyrazinamide (PZA) de eerstelijns-antituberculosemiddelen en vormen de kern van de eerste behandelingsregimes. Rifabutine enrifapentine kunnen ook worden beschouwd als eerstelijns-middelen in de hierna beschreven specifieke situaties. Het middel is een eerstelijnsmiddel voor de behandeling van alle vormen van tuberculose die worden veroorzaakt door organismen die bekend zijn of vermoedelijk gevoelig zijn voor het middel. Het middel heeft een diepgaande vroege bactericide werking tegen sneldelende cellen (1,2). Zie tabel 3. Volwassenen (maximum): 5 mg/kg (300 mg) per dag; 15 mg/kg (900 mg) per week; 15 mg/kg (900 mg) één, twee of drie maal per week. Kinderen (maximum): 10-15 mg/kg (300 mg) per dag; 20-30 mg/kg (900 mg) twee maal per week (3). preparaten. Tabletten (50 mg, 100 mg, 300 mg); siroop (50 mg/5 ml); waterige oplossing (10 mg/ml) voor intraveneuze of intramusculaire injectie. Klinische hepatitis: (zie tabel 10) Gegevens wijzen erop dat de incidentie van klinische hepatitis lager is dan eerder werd gedacht. Hepatitis kwam slechts voor bij 0,1-0.15% van 11,141 personen die alleen INH kregen als behandeling voor latente tuberculose- infectie in een Urban tuberculosebestrijdingsprogramma (5). Eerdere studies wezen op een hoger percentage, en een meta-analyse van zes studies schatte dat het percentage klinische hepatitis bij patiënten die alleen INH kregen, 0,6% (6(7)(8). In de Meta-analyse was het percentage klinische hepatitis 1,6% toen INH werd gegeven met andere middelen, niet met RIF. Het risico was hoger toen het middel werd gecombineerd met RIF, een gemiddelde van 2,7% in 19-verslagen (8). Voor INH alleen neemt het risico toe met toenemende leeftijd; voor personen jonger dan 20 jaar, maar is het bijna 2% bij personen van 50-64 jaar (6). Fatale hepatitis: Een groot onderzoek heeft uitgewezen dat de mate van fatale hepatitis 0,023% bedraagt, maar recentere studies wijzen uit dat het percentage gevallen van fatale hepatitis aanzienlijk lager is (10,11). Het risico kan bij vrouwen verhoogd worden. De dood is in verband gebracht met voortzetting van de behandeling met INH ondanks het optreden van symptomen van hepatitis (12). Perifere neurotoxiciteit (13,14): Dit negatieve effect is gerelateerd aan de dosis en komt soms voor (minder dan 0,2%) bij conventionele doses (15(16)(17)). Het risico is verhoogd bij personen met andere aandoeningen die geassocieerd kunnen worden met neuropathie, zoals voedingsdeficiëntie, diabetes, HIV- infectie, nierfalen en alcoholisme, evenals bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Pyridoxine supplementen (25 mg/dag) wordt aanbevolen voor patiënten met deze aandoeningen om te helpen deze neuropathie te voorkomen (18). Lupus-achtig syndroom (19): Ongeveer 20% van de patiënten die INH krijgen, ontwikkelt anti-nucleaire antistoffen. Minder dan 1% ontwikkelt klinische lupus erythematose, waardoor de behandeling met geneesmiddelen noodzakelijk is. Overgevoeligheidreacties: reacties, zoals koorts, uitslag, Stevens-Johnsonsyndroom, hemolytische bloedarmoede, vasculitis en neutropenie komen zelden voor. Monoamine (histamine/tyamine) vergiftiging: dit is gemeld na inname van voedsel en dranken met een hoog monoaminegehalte, maar is zelden (20)(21)(22). Als er flushing optreedt, moeten patiënten instructies krijgen om voedsel en dranken te vermijden, zoals bepaalde kazen en wijn, met hoge concentraties monoaminen. Het gebruik tijdens de zwangerschap wordt als veilig beschouwd, maar het risico op hepatitis kan worden verhoogd in de peripartumperiode (9,23). Pyridoxine supplementen (25 mg/dag) worden aanbevolen als INH tijdens de zwangerschap wordt toegediend (18). Er dient op te worden gewezen dat de concentraties van multivitaminen in pyridoxine wisselen, maar over het algemeen minder dan 25 mg/dag en dus niet voldoende aanvullende middelen bevatten. De penetratie van het CNS is uitstekend. De concentraties van Cerebrospinal fluid (CSF) zijn vergelijkbaar met de concentraties in het serum (24). Gebruik bij leverziekte. (zie rubriek 8.8: Leverziekte.) Het risico op geneesmiddelcumulering en door geneesmiddelen veroorzaakte hepatitis kan bij leverziekte verhoogd worden; INH kan echter gebruikt worden bij patiënten met een stabiele leveraandoening. Laboratorium- en klinische controle moet vaker voorkomen in dergelijke situaties. Monitoring. Routinebewaking is niet noodzakelijk. Echter, bij patiënten met een reeds bestaande leverziekte of bij wie een abnormale leverfunctie ontstaat die niet de stopzetting van het geneesmiddel vereist, dienen de leverfunctietests maandelijks gemeten te worden en wanneer symptomen optreden. Serumconcentraties van fenytoïne en carbamazepine kunnen verhoogd worden bij personen die INH gebruiken. Echter, in combinatie met RIF kunnen de effecten van INH op de serumconcentraties van anticonvulsiva worden beperkt door de daling veroorzaakt door RIF. Daarom is het belangrijk om de serumconcentraties van deze geneesmiddelen te meten bij patiënten die INH met of zonder RIF krijgen en de dosis indien nodig aan te passen. Rifampin (RIF) is een eerstelijnsmiddel voor de behandeling van alle vormen van tuberculose veroorzaakt door organismen met een bekende of vermeende gevoeligheid voor het middel. Rifampin is actief tegen organismen die zich snel verdelen (vroege bactericide activiteit) (1) en tegen semi-slaperige bacteriële bevolkingsgroepen, waardoor de steriliserende activiteit (27) goed is voor Rifampin. Rifampin is een essentieel bestanddeel van alle kortloopschema's. Dose. Zie tabel 3. Volwassenen (maximum): 10 mg/kg (600 mg) eenmaal per dag, twee maal per week of drie maal per week. Kinderen (maximum): 10-20 mg/kg (600 mg) eenmaal per dag of tweemaal per week. Cutane reacties (29) kunnen voorkomen bij 6% van de patiënten, maar ze zijn over het algemeen zelfgebonden (30). Deze reactie kan geen echte overgevoeligheid zijn en voortzetting van de behandeling met het middel kan mogelijk zijn. Ernstigere, werkelijke overgevoeligheidreacties komen soms voor bij 0,07-0,3% van de patiënten (17,31,32). Gastro-intestinale reacties (misselijkheid, anorexie, pijn in de buik): de incidentie is wisselend, maar symptomen zijn zelden ernstig genoeg om stopzetting van het gebruik van het middel noodzakelijk te maken (28)(29)(30). Levertoxiciteit: Voorbijgaande asymptomatische hyperbilirubinemie kan voorkomen bij niet minder dan 0,6% van de patiënten die het middel krijgen. Ernstigere klinische hepatitis die doorgaans een cholestatisch patroon heeft, kan ook voorkomen (8,36). Hepatitis komt vaker voor wanneer het middel wordt gegeven in combinatie met INH (2,7%) dan wanneer het alleen wordt gegeven (bijna 0%) of in combinatie met andere geneesmiddelen dan INH (1,1%). Ernstige immuunreacties: Naast huidreacties en griepsyndroom, zijn andere reacties waarvan wordt gedacht dat ze immuungemeageerd zijn de volgende: trombocytopenie, hemolytische anemie, acuut nierfalen en trombotische trombocytopenische purpura. Deze reacties komen zelden voor, elk voor bij minder dan 0,1% van de patiënten (31,32,37). Oranje verkleuring van lichaamsvocht (sputum, urine, zweet, tranen): Dit is een universeel effect van het middel. De nieuwere rifamycines,rifabutine enrifapentine dienen in speciale situaties te worden beschouwd als eerstelijnsmedicijnen: rifabutine voor patiënten die geneesmiddelen krijgen, met name antiretrovirale geneesmiddelen, die onaanvaardbare interactie hebben metrifampine of die onverdraagzaamheid hebben ondervonden tegenrifampine; enrifapentine, samen met INH, in een continueringsfase van één keer per week voor bepaalde geselecteerde patiënten die aan bepaalde criteria voldoen. # Drugsinteracties ten gevolge van inductie van microsomale leverenzymen: Er zijn een aantal geneesmiddeleninteracties (beschreven in rubriek 7, Drugsinteracties, en tabel 12) met potentieel ernstige gevolgen. Het gebruik van RIF tijdens de zwangerschap wordt als veilig beschouwd (38). De penetratie van het CNS. De concentraties in de liquor zijn slechts 10 tot 20% van de waarden in het bloed, maar dit is voldoende voor de klinische effectiviteit. De penetratie kan worden verbeterd bij de instelling van meningitis (39). Het gebruik bij nierziekten. (zie paragraaf 8.7: nierinsufficiëntie en terminale nierziekte.) RIF kan veilig worden gebruikt zonder aanpassing van de dosis bij patiënten met nierinsufficiëntie en nierziekte in het eindstadium (26,40). Rifabutine wordt gebruikt als vervanging voor RIF bij de behandeling van alle vormen van tuberculose veroorzaakt door organismen waarvan bekend is of waarvan vermoed wordt dat ze gevoelig zijn voor dit middel. Het middel is algemeen voorbehouden aan patiënten die geneesmiddelen krijgen die een onaanvaardbare interactie metrifampine (41) hebben, of die een intolerantie hebben ondervonden tegen rifampine. Doseermiddelen. Zie tabel 3. Volwassenen (maximum): 5 mg/kg (300 mg) per dag, twee maal per week of drie maal per week. De dosis kan aangepast moeten worden bij gelijktijdig gebruik van proteaseremmers of non-nucleoside reverse transcriptase-remmers. Wanneer Hematologische toxiciteit: In een placebogecontroleerde, dubbelblinde studie met patiënten met een gevorderd, verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) (CD4+-celtellingen van minder dan 200 cellen/μl) trad bij 25% neutropenie op vergeleken met 20% bij patiënten die placebo kregen (p = 0,03). Bij 2% van de patiënten die het middel kregen, trad neutropenie ernstig genoeg op om stopzetting van het middel noodzakelijk te maken (productinbrengen B; Adria Laboratories, Columbus, OH). Uveïtis: dit is een zeldzame (minder dan 0,01%) complicatie wanneer het middel alleen wordt gegeven in een standaard dosis (300 mg per dag) hoger (8%) met hogere doses of wanneer rifabutine wordt gebruikt in combinatie met anti-militair anti-militair middelen die de klaring verminderen (48). Uveïtis kan ook voorkomen bij andere geneesmiddelen die de klaring verminderen, zoals proteaseremmers en anti-militair anti-militair middelen. Bij minder dan 1% van de patiënten die het middel krijgen, komt klinische hepatitis voor. Pseudogeelzucht (verkleuring van de huid met normaal bilirubine): dit is gewoonlijk zelfbeperkt en verdwijnt bij stopzetting van het gebruik van het middel (49). Rash: Hoewel aanvankelijk gemeld werd bij maar 4% van de patiënten met een gevorderde HIV-infectie, wijzen de daaropvolgende studies erop dat huiduitslag slechts zelden voorkomt (minder dan 0,1%) in combinatie met rifabutine (46). fluitisch syndroom: fluitisch syndroom is zelden (minder dan 0,1%) bij patiënten die rifabutine gebruiken. Oranje verkleuring van lichaamssappen (sputum, urine, zweet, tranen): dit is een universeel effect van het middel. Het middel kan worden gebruikt zonder aanpassing van de dosering bij patiënten met nierinsufficiëntie en nierziekte in het eindstadium (50). Gebruik bij leverziekte. (zie rubriek 8.8: leverziekte.) Het middel dient te worden gebruikt met verhoogde klinische en laboratoriumbewaking bij patiënten met onderliggende leverziekte. De klinische werkzaamheid van deze dosis is niet vastgesteld. De bijwerkingen zijn vergelijkbaar met die van RIF. Rifapentine is een inductor van meerdere leverenzymen en kan daarom het metabolisme van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen verhogen die door deze enzymen worden gemetaboliseerd (zie rubriek 7: geneesmiddelinteracties). Gebruik tijdens de zwangerschap. Er is onvoldoende informatie om het gebruik vanrifapentine voor zwangere vrouwen aan te bevelen. Het gebruik bij nierziekten is niet onderzocht bij patiënten met nierinsufficiëntie. Hoewel slechts ongeveer 17% van een toegediende dosis via de nieren wordt uitgescheiden, is de klinische betekenis van een verminderde nierfunctie bij de aanwezigheid van rifapentine onbekend.Het gebruik bij leverziekten. (zie rubriek 8.8: Leverziekte.) De farmacokinetiek van rifapentine en de 25-desacetylmetaboliet ervan was vergelijkbaar bij patiënten met verschillende graden van leverstoornissen en niet anders dan bij gezonde vrijwilligers, hoewel de eliminatie van deze stoffen in de eerste plaats via de lever plaatsvindt (53). De klinische betekenis van een verminderde leverfunctie bij de beschikbaarheid van rifapentine en de 25-desacetylmetaboliet is onbekend. Pyrazinamide (PZA) is een eerstelijns middel voor de behandeling van alle vormen van tuberculose veroorzaakt door organismen met bekende of vermeende gevoeligheid voor het middel. Men denkt dat het middel de meeste activiteit uitoefent tegen de populatie van slapende of semi-slaperige organismen in macrofagen of de zure omgeving van kaasvormige foci (54). In behandelingsonderzoeken met meerdere andere geneesmiddelen, waaronder INH, werd levertoxiciteit zelden gemeld bij doses van ongeveer 25 mg/kg per dag of minder (15,34,57). In één onderzoek kwam hepatotoxiciteit toe te schrijven aan PZA in standaarddoses met een snelheid van ongeveer 1% (58). Gastro-intestinale symptomen (misselijkheid, braken): Milde anoresie en nausea komen vaak voor bij standaarddoses. Braken en ernstige nausea komen zelden voor, behalve bij hoge doses (59). Nongoute polyartralgie: polyartralgieën kunnen voorkomen bij maximaal 40% van de patiënten die dagelijks doses PZA krijgen. Dit vereist zelden een dosisaanpassing of stopzetting van het gebruik van het middel (60). De pijn reageert gewoonlijk op aspirine of andere niet-steroïde anti-inflammatoire middelen. In klinische studies met PZA in de eerste intensieve fase van de behandeling werd athralgie niet als een significant probleem gezien (15,61). Asymptomatische hyperuricemie: dit is een te verwachten effect van het middel en is over het algemeen zonder nadelige gevolgen (15,62). Acute jichtartritis: acute jicht is zelden, behalve bij patiënten met een reeds bestaande jicht (63), over het algemeen een contra-indicatie voor het gebruik van het middel. Voorbijgaande morbilliforme huiduitslag: dit is meestal zelf-limiterend en is niet een indicatie voor het staken van de behandeling. Dermatitis: PZ kan violet dermatitis veroorzaken (59). Er is weinig informatie over de veiligheid van PZA tijdens de zwangerschap. Wanneer er echter goede redenen zijn om een 6 maanden durende behandeling te gebruiken, kunnen de voordelen van PZA groter zijn dan het mogelijke (maar niet-gekwantificeerde) risico. De WHO en de IUATLD bevelen dit middel aan voor gebruik bij zwangere vrouwen met tuberculose (zie rubriek 10: Verzorging van tuberculose in landen met een lage dosis): Aanbevelingen van de WHO en de IUATLD). Het gebruik bij patiënten met nierziekte (zie rubriek 8.8: Leverziekte) Hoewel de frequentie iets lager is dan die bij patiënten met nierziekte (tabel 15) (26), kan het geneesmiddel leiden tot leverschade die ernstig en langdurig kan zijn. Als het middel wordt gebruikt bij patiënten met onderliggende leverziekte, laboratorium- en klinische controle, dient het te worden verhoogd. Controle. De metingen van het serumurinezuur worden niet aanbevolen als routine, maar kunnen dienen als een surrogaatmarker voor de naleving. De scheikundige controle van de lever moet worden uitgevoerd wanneer het middel wordt gebruikt bij patiënten met een onderliggende leverziekte of wanneer het wordt gebruikt bij de behandeling van latente tuberculose. De rol van Ethambutol in het behandelingsregime. Ethambutol (EMB) is een firstline-drug voor de behandeling van alle vormen van tuberculose. Het is opgenomen in de eerste behandelingsprogramma's om te voorkomen dat RIF-resistentie optreedt wanneer primaire resistentie tegen INH aanwezig kan zijn. Ethambutol wordt over het algemeen niet aanbevolen voor routinematig gebruik bij kinderen waarvan de visuele scherpte niet kan worden gecontroleerd. Echter, als een kind volwassen tuberculose of ziekte heeft waarvan vermoed wordt of bewezen dat het veroorzaakt wordt door organismen die resistent zijn tegen INH of RIF, EMB moet worden gebruikt (zie punt 8.2: Kinderen en Adolèscenten, en tabel 6). Kinderen (maximum): 15-20 mg/kg per dag (2,5 g); 50 mg/kg tweemaal per week (2,5 g); het middel kan veilig worden gebruikt bij oudere kinderen, maar dient voorzichtig te worden gebruikt bij kinderen bij wie de visuele scherpte niet kan worden gecontroleerd (over het algemeen minder dan 5 jaar) (66). Bij jongere kinderen kan EMB worden gebruikt als er bezorgdheid bestaat over de resistentie tegen INH of RIF (tabel 6). Retrobulbar-neuritis: dit komt tot uiting in verminderde visuele scherpte of verminderde rood-groene kleurdiscriminatie die van invloed kan zijn op één of beide ogen.Het effect is gerelateerd aan de dosis, met een minimaal risico op een dagelijkse dosis van 15 mg/kg (67). Er werd geen verschil gevonden in de prevalentie van verminderde visuele scherpte tussen behandelingen die EMB bevatten bij 15 mg/kg en behandelingen die het middel niet bevatten (68). Het risico op optische toxiciteit is hoger bij dagelijkse hogere doses (18% van de patiënten die meer dan 30 mg/kg per dag kregen) en bij patiënten met nierinsufficiëntie. Hogere doses kunnen twee- of driemaal per week worden gegeven. Perifere neuritis: dit is een zeldzame bijwerking (69). Het dosis- of doseringsinterval dient aangepast te worden wanneer de creatinineklaring minder dan 70 ml/minuut bedraagt (74). EMB dient toegediend te worden in een dosis van 15 tot 20 mg/kg driemaal per week door DOT na dialyse bij patiënten met een nierziekte in het eindstadium (tabel 15) (26). Bij elk maandelijkse bezoek dienen patiënten te worden ondervraagd over mogelijke visuele stoornissen, waaronder wazig zien of scotomata. Bij patiënten die een dosis van meer dan 15 tot 25 mg/kg gebruiken, bij wie het middel langer dan 2 maanden wordt gebruikt, en bij patiënten met nierinsufficiëntie, wordt aanbevolen onmiddellijk contact op te nemen met hun arts of kliniek voor volksgezondheid als zij een verandering in het gezichtsvermogen ervaren. EMB dient onmiddellijk en permanent te worden stopgezet als er tekenen van visuele toxiciteit zijn. Twee gecombineerde preparaten, INH en RIF (Rifamate) en INH, RIF en Pza (Rifater), zijn verkrijgbaar in de Verenigde Staten. Deze formuleringen zijn een middel om onbedoelde monotherapie te minimaliseren, vooral wanneer DOT niet mogelijk is, en kunnen het risico van verworven geneesmiddelenresistentie verminderen (75). Het gebruik van formuleringen met vaste dosis kan het aantal pillen verminderen dat dagelijks ingenomen moet worden. De samenstellingen voor intermitterende behandeling zijn niet beschikbaar in de Verenigde Staten. De bereiding en dosering van Rifamate®: Zoals verkocht in Noord-Amerika, bevat elke capsule RIF (300 mg) en INH (150 mg); de dagelijkse dosis is dus twee capsules (600 mg RIF en 300 mg INH). Bij patiënten met een onderliggende leverziekte is het raadzaam om de behandeling met mono-drugformuleringen te behandelen totdat de veiligheid bij een individuele patiënt kan worden vastgesteld en een stabiel regime kan worden ingesteld. # Second-Line Drugs # Cycloserinerol in het behandelingsregime. Cycloserine (76,77) is een tweedelijnsdrug die wordt gebruikt voor de behandeling van patiënten met geneesmiddelresistente tuberculose veroorzaakt door organismen met een bekende of vermeende gevoeligheid voor het middel. Het kan ook tijdelijk worden gebruikt voor patiënten met acute hepatitis in combinatie met andere non-hepatoxive geneesmiddelen. Kinderen (maximum): 10-15 mg/kg per dag (1.0 g/dag).Voorbereidingen. Capsules (250 mg) De effecten van het centrale zenuwstelsel: De effecten van het centrale zenuwstelsel lopen uiteen van milde reacties, zoals hoofdpijn of rusteloosheid, tot ernstige reacties, zoals psychose en aanvallen.Het middel kan onderliggende aanvals- of psychische aandoeningen verergeren. Er is gemeld dat aanvallen optreden bij maximaal 16% van de patiënten die tweemaal per dag 500 mg krijgen, maar slechts 3% wanneer ze eenmaal per dag 500 mg krijgen (78). Pyridoxine kan helpen bij het voorkomen en behandelen van neurotoxische bijwerkingen en wordt gewoonlijk gegeven in een dosering van 100-200 mg/dag (79). Het middel kan zich bij patiënten met een verminderde nierfunctie opstapelen en dient bij deze patiënten voorzichtig te worden gebruikt. In het algemeen dient de dosis te worden verlaagd en de serumconcentraties moeten worden gemeten. Cycloserine mag niet worden gebruikt bij patiënten met een creatinineklaring van minder dan 50 ml/min tenzij de patiënt hemodialyse krijgt. Voor patiënten die hemodialyse ondergaan dient de dosis 500 mg driemaal per week of 250 mg per dag te zijn (tabel 15). De serumconcentraties van het middel dienen te worden gemeten en de dosis dient dienovereenkomstig te worden aangepast. Voor patiënten die fenytoïne gebruiken, moeten de serumconcentraties van fenytoïne worden gemeten. # Ethionamiderol in de behandeling. Ethionamide (76,77) is een tweedelijnsdrug die wordt gebruikt voor patiënten met resistente tuberculose die worden veroorzaakt door organismen die aangetoond of vermoedelijk gevoelig zijn voor het middel. Dosis: Zie tabel 3. Volwassenen (maximum): 15-20 mg/kg per dag (1.0 g/dag), meestal 500-750 mg/dag in een enkele dagelijkse dosis of twee afzonderlijke doses. De eenmalige dagelijkse dosis kan worden gegeven bij bedtijd of bij de hoofdmaaltijd. Er zijn geen gegevens om de intermitterende dosering te ondersteunen. Kinderen (maximum): 15-20 mg/kg per dag (1.0 g/dag). Bij patiënten die ethionamide gebruiken (81,82). Neurotoxiciteit: Neurotoxiciteit, waaronder perifere neuritis, optica neuritis, angst, depressie en psychose, is gemeld bij 1-2% van de patiënten die kortere kuren van het middel nemen met hogere waarden gemeld bij langdurige behandeling (83,84). Endocriene effecten: antracestoornissen, waaronder gynaecomastie, alopecia, hypothyreoïdie, en impotentie, zijn beschreven (85,86). Diabetes kan moeilijker te behandelen zijn bij patiënten die ethionamide gebruiken (77). Gebruik tijdens zwangerschap. Ethionamide kruist de placenta en is teratogeen in laboratoriumdieren. Voor patiënten met een creatinineklaring van minder dan 30 ml/minuut of die hemodialyse ondergaan, dient de dosis te worden verlaagd tot 250-500 mg/dag (tabel 15). Bij patiënten die waarschijnlijk M. tuberculose hebben gekregen in een land met een hoge incidentie, beperkt de relatief hoge mate van resistentie tegen sm het nut ervan. Zie tabel 3. Volwassenen (maximum): 15 mg/kg per dag (1 g/dag) parenteraal, meestal gegeven als een eenmalige dagelijkse dosis (5-7 dagen per week) aanvankelijk, en vervolgens gereduceerd tot twee of drie keer per week na de eerste 2-4 maanden of na cultuuromzetting, afhankelijk van de werkzaamheid van de andere geneesmiddelen in het regime (90). Voor personen ouder dan 59 jaar moet de dosis worden verlaagd tot 10 mg/kg per dag (750 mg). De doseringsfrequentie moet worden verlaagd (d.w.z. 12-15 mg/kg per week) bij personen met nierinsufficiëntie (zie hieronder): Kinderen (maximum): 20-40 mg/kg per dag (1 g/dag). Het gebruik bij patiënten met meningitis (77,99) het gebruik bij patiënten met nierziekte. (zie rubriek 8.7: Renale Insuability and End-Stage Renale Disease.) SM dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met nierfunctiestoornissen vanwege het verhoogde risico op zowel ototoxiciteit als nefrotoxiciteit. Omdat de klaring vrijwel uitsluitend door de nier wordt veroorzaakt, zijn doseringsaanpassingen noodzakelijk bij patiënten met onderliggende nierinsufficiëntie, waaronder ouderen en patiënten die hemodialyse ondergaan. Bij dergelijke patiënten moet de doseringsfrequentie worden teruggebracht tot twee of drie maal per week, maar de milligram dosis moet worden gehandhaafd op 12-15 mg/kg per dosis om het concentratieafhankelijke bactericide effect te kunnen benutten (tabel 15) (91,92). Controle. Audiogram, vestibular testing, Romberg testing, en serum creatinine meting moet worden uitgevoerd bij aanvang. Beoordelingen van de nierfunctie, en vragen over auditieve of vestibular symptomen, moet maandelijks worden uitgevoerd. Een audiogram en vestibular test moet herhaald worden als er symptomen van achtste zenuwtoxiciteit zijn. # Amikacine en kanamycine rol in het behandelingsregime. Amikacine en kanamycine (76,77,101) zijn twee nauw verwante injectiemiddelen die gebruikt worden voor patiënten met resistente tuberculose waarvan is aangetoond of vermoed dat het isolaat gevoelig is voor de middelen. Er is vrijwel altijd volledige kruisresistentie tussen de twee geneesmiddelen, maar de meeste sm-resistente stammen zijn gevoelig voor beide (102). Omdat het wordt gebruikt voor de behandeling van een aantal andere soorten infecties, amikacine kan gemakkelijker worden verkregen, en er zijn metingen van de serumconcentraties beschikbaar. Zie tabel 3. Volwassenen (maximum): 15 mg/kg per dag (1.0 g/dag), intramusculair of intraveneus, gewoonlijk gegeven als een eenmalige dagelijkse dosis (5-7 dagen/week) aanvankelijk, en vervolgens teruggebracht tot twee of drie maal per week na de eerste 2-4 maanden of na cultuuromzetting, afhankelijk van de werkzaamheid van de andere geneesmiddelen in het regime (90). Voor personen ouder dan 59 jaar moet de dosis worden verlaagd tot 10 mg/kg per dag (750 mg). De doseringsfrequentie moet worden verlaagd (d.w.z. 12-15 mg/kg per dosis, twee of drie keer per week) bij personen met nierinsufficiëntie (zie hieronder: Gebruik bij nierziekte) (91,92). Kinderen (maximale): 15-30 mg/kg per dag (1 g/dag) intramusculair of intraveneus. Ototoxiciteit komt vaker voor bij gelijktijdig gebruik van diuretica. In één rapport kwam hoogfrequentieverlies voor bij 24% van de patiënten die amikacine kregen, met hogere percentages bij degenen die een langere behandeling en/of hogere doses kregen (105), terwijl bij 8,7% van de patiënten die amikacine kregen, met een hogere frequentie werd waargenomen bij patiënten met aanvankelijk verhoogde creatinineconcentraties, patiënten die een grotere totale dosis kregen en patiënten die andere nefrotoxische middelen kregen, een frequentie van 3,4% werd gemeld bij patiënten zonder risicofactoren (106,107). Amikacine en kanamycine dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een verminderde nierfunctie vanwege het verhoogde risico op zowel ototoxiciteit als nefrotoxiciteit. Omdat de klaring bijna uitsluitend door de nier wordt veroorzaakt, zijn doseringsaanpassingen essentieel bij patiënten met onderliggende nierinsufficiëntie, waaronder ouderen en patiënten die hemodialyse ondergaan. Bij dergelijke patiënten moet de doseringsfrequentie worden verminderd tot twee of drie maal per week, maar de dosis dient te worden gehandhaafd op 12-15 mg/kg om het concentratieafhankelijke bactericide effect te benutten (tabel 15) (91,92). Kleinere doses kunnen de werkzaamheid van dit middel verminderen. Het voordeel van amikacine is dat de serumconcentratiemetingen routinematig kunnen worden uitgevoerd. patiënten met een ernstige leveraandoening vanwege aanleg voor het hepatorenaal syndroom, kunnen een groter risico lopen op nefrotoxiciteit door amikacine/kanamycine en moeten de nierfunctie nauwlettend in de gaten houden. Voor personen ouder dan 59 jaar moet de dosis worden verlaagd tot 10 mg/kg per dag (750 mg). Kinderen (maximum): 15-30 mg/kg per dag (1 g/dag) als één dagelijkse of twee maal per week. Ototoxiciteit: Vestibular disorders, tinnitus, en doofheid lijkt vaker voor te komen bij oudere personen of personen met een reeds bestaande nierfunctiestoornissen (111). Gebruik tijdens de zwangerschap. Capreomycine dient vermeden te worden tijdens de zwangerschap vanwege het risico op nefrotoxiciteit en aangeboren gehoorverlies van foetussen (77). Bij patiënten met nierfunctiestoornissen moet de dosis aangepast worden, ook bij patiënten die hemodialyse ondergaan. Bij deze patiënten moet de doseringsfrequentie teruggebracht worden tot twee of drie maal per week, maar de milligram dosis moet gehandhaafd worden op 12-15 mg/kg per dosis om het concentratieafhankelijke bactericide effect te benutten (tabel 15) (91,92). Kleinere doses kunnen de werkzaamheid van dit middel verminderen. Bovendien dient de serumkalium- en magnesiumconcentratie gemeten te worden bij aanvang en minstens bij maandelijkse intervallen. # p-Aminosalicylzuurrol bij de behandeling. p-Aminosalicylzuur (PAS) is een oraal middel dat gebruikt wordt bij de behandeling van geneesmiddelresistente tuberculose veroorzaakt door organismen die gevoelig zijn voor het middel. De enige beschikbare formulering in de Verenigde Staten is graan in 4 g pakjes (Paser Granaat) (118). Eerder was men van mening dat er in sommige landen nog steeds een oplossing voor intraveneuze inname beschikbaar is (115); meer recentere gegevens wijzen erop dat dit niet nodig is (C. Peloquin, persoonlijke communicatie). In sommige landen zijn de tabletten (500 mg) beschikbaar. In Europa is een oplossing voor intraveneuze inname beschikbaar (119,120). Levertoxiciteit: Bij een evaluatie van 7.492 patiënten die behandeld worden voor tuberculose, ontwikkelde 38 (0,5%) hepatitis, waarvan 28 (0.3%) ten minste ten dele toe te schrijven is aan PAS (121). Hypothyreoïdie: Dit is een vaak voorkomende bijwerking, met name bij langdurig gebruik of gelijktijdig gebruik van ethionamide. Het kan gepaard gaan met Goiter-vorming. Het kan nodig zijn om thyroidhormonen te vervangen. De functie van de schildklier keert terug naar normaal na het staken van de behandeling met het middel (124). Coagulopathie: Een verdubbeling van de protrombinetijd die leek te worden verminderd door gelijktijdige inname van streptomycine is gemeld (125). Gebruik tijdens de zwangerschap. Er is geen onderzoek gedaan bij de mens; PAS is echter veilig gebruikt tijdens de zwangerschap. Het middel mag alleen worden gebruikt als er geen alternatieven zijn (zie hieronder) voor een zwangere vrouw met multiresistente tuberculose. Ongeveer 80% van het middel wordt in de urine verwijderd (118). Tenzij er geen alternatief is, is PAS gecontra-indiceerd bij ernstige nierinsufficiëntie vanwege de cumulering van de geacetyleerde vorm (123.126,127). Omdat zowel PAS als acetyl-PAS worden verwijderd door dialyse, moet het middel na dialyse worden gegeven om DOT te vergemakkelijken en vroegtijdige verwijdering van het middel te voorkomen (126). Gebruik bij leverziekte (zie rubriek 8.8: leverziekte.) De klaring van PAS wordt niet wezenlijk gewijzigd bij leverziekte, wat erop wijst dat het middel in de gebruikelijke doses kan worden gebruikt, maar met verhoogde laboratorium- en klinische controle (127). Controle. Leverenzymen en functie van de schildklier dienen bij aanvang gemeten te worden. Bij langdurige behandeling (d.w.z. meer dan 3 maanden) moet de schildklierfunctie elke 3 maanden gecontroleerd worden. Op basis van de cumulatieve ervaring met een goed veiligheidsprofiel bij langdurig gebruik van levofloxacine, is dit middel het meest geschikt voor de behandeling van geneesmiddelresistente tuberculose veroorzaakt door organismen die bekend zijn of waarvan vermoed wordt dat ze gevoelig zijn voor deze categorie geneesmiddelen, of wanneer eerstelijnsmiddelen niet gebruikt kunnen worden vanwege intolerantie. Gegevens over de veiligheid en de tolerantie op lange termijn van moxifloxacine en gatifloxacine, vooral bij doses boven de 400 mg/dag, zijn beperkt. Kruisresistentie is aangetoond bij ciprofloxacine, ofloxacine en levofloxacine en is vermoedelijk een klasse-effect (132). Kinderen: Het langetermijngebruik van fluoroquinolonen bij kinderen en jongeren is niet goedgekeurd vanwege de bezorgdheid over de effecten op de groei van het bot en het kraakbeen, maar de meeste deskundigen zijn het erover eens dat het middel moet worden overwogen voor kinderen met MDR-tuberculose. De optimale dosis is niet bekend. Aangezien antacida en andere geneesmiddelen die divalente kationen bevatten, de opname van fluoroquinolonen aanzienlijk verminderen, is het van cruciaal belang dat fluoroquinolonen niet binnen 2 uur na de inname van dergelijke geneesmiddelen worden toegediend (zie rubriek 7.1: Interacties die antituberculosemiddelen beïnvloeden). De belangrijkste doelstellingen van de antituberculosechemotherapie zijn het snel doden van tuberculine bacillen, het voorkomen van het ontstaan van geneesmiddelenresistentie en het elimineren van persistente bacillen uit de weefsels van de gastheer om terugval te voorkomen. Om deze doelen te bereiken, moeten meerdere antituberculosemiddelen worden gebruikt voor een voldoende lange periode.Het theoretische model van de chemotherapie voor tuberculose is gebaseerd op het huidige inzicht in de biologie van M. tuberculose in het gastland en op de specifieke activiteiten van antituberculosemiddelen. De grootste van de subpopulaties bestaat uit snel groeiende extracellulaire bacillen die voornamelijk in holten wonen. Deze subpopulatie, vanwege zijn omvang, is het meest waarschijnlijk dat organismen met willekeurige mutaties die resistent zijn voor geneesmiddelen, de frequentie is ongeveer 10 - 6 voor INH en SM, 10 - 8 voor RIF, en 10 - 5 voor EMB; dus de frequentie van gelijktijdige mutaties voor zowel INH als RIF, bijvoorbeeld 10 -14, waardoor gelijktijdig resistent tegen beide geneesmiddelen in een onbehandelde patiënt een hoogst onwaarschijnlijke gebeurtenis is (2). Tijdens het eerste gedeelte van de behandeling (vroege bactericide activiteit) is gebleken dat het INH het krachtigst is in staat om snel te doden, waarbij M. tuberculose zich vermenigvuldigt met EMB, RIF en SM. PZ heeft een zwakke vroege bactericide activiteit tijdens de eerste 2 weken van de behandeling (3,5). De snelle verdeling van de populatie van bacillen wordt in een vroeg stadium van de effectieve therapie verwijderd, zoals blijkt uit de vroegtijdige klinische reacties en het opruimen van levende bacillen uit sputum binnen twee maanden bij ongeveer 80% van de patiënten.De resterende subpopulaties van M. tuberculose houden rekening met falende behandelingen en terugvallen, vooral wanneer de duur van de behandeling onvoldoende is. Deze resterende populatie omvat organismen die langzamer groeien, vaak in de zure omgeving die door necrose worden verstrekt, en een groep die gekenmerkt wordt door spurten van groei die gedompeld worden met slaapperiodes. De steriliserende activiteit van een middel wordt gedefinieerd door zijn vermogen om bacillen te doden, vooral in deze twee subpopulaties die na de eerste maanden van de behandeling aanhouden, waardoor het risico van recidief afneemt. De sterilisatieactiviteit van PZA mag niet zo beperkt zijn in regimes waar RIF niet kan worden gebruikt of niet effectief is, dus de behandelingen voor MDR-tuberculose kunnen PZA omvatten voor het volledige verloop van de behandeling als het isolaat gevoelig is voor dit middel. Kort na de ontdekking van SME bleek dat behandeling met dit middel alleen tot falen van de behandeling en geneesmiddelenresistentie leidde. Vervolgens werd aangetoond dat de combinatie van POS en SME de kans op verworven resistentie en falen van de behandeling aanzienlijk heeft verminderd. In moderne regimes hebben zowel INH als RIF een aanzienlijk vermogen om het ontstaan van geneesmiddelenresistentie te voorkomen wanneer ze samen met een ander middel worden gegeven. EMB en SME zijn ook doeltreffend in het voorkomen van het ontstaan van resistentie tegen geneesmiddelen, terwijl de activiteit van PZ in dit opzicht zwak is (9,10). Daarom mag PZ niet met één ander middel worden gebruikt bij de behandeling van actieve tuberculose. De British Medical Research Council (BMRC) in Oost-Afrika (15) heeft de eerste grootschalige multicentrische studie van kortloopregimes uitgevoerd (zes maanden) die aantonen dat de toevoeging van RIF of PZA aan een basisregime van dagelijkse sm en INH het percentage patiënten heeft verhoogd waarvan de sputumculturen negatief waren met 2 maanden na het begin van de behandeling en het percentage recidief significant heeft verminderd. Bovendien was het percentage recidieven van de kortloopregimes niet hoger dan dat van het standaard schema van 18 maanden met SM, INH en thiacezon (een geneesmiddel dat in veel landen in plaats van POS of EMB wordt gebruikt) In Hong Kong werd dagelijks, twee maal per week of drie maal per week, alle kortloopbehandelingen geassocieerd die niet onder RIF vielen. 2 maanden Het toevoegen van INH aan sm en PAS verhoogde het percentage behandelingen van ongeveer 70 tot 95%, maar vereiste een behandeling gedurende 18-24 maanden (13). Uiteindelijk heeft EMB PAS vervangen als de hulpstof voor INH (14). Latere onderzoeken naar combinatiechemotherapie hebben geprobeerd kortere behandelingen te identificeren die intermitterend konden worden gegeven. De effecten van antituberculosechemotherapie Antituberculose zijn bedoeld om tuberculine bacilli snel te doden, om de mogelijkheden voor de organismen om resistent te worden te minimaliseren en de weefsels van de gastheer te steriliseren. Het bereiken van deze effecten vereist dat een combinatie van middelen met specifieke activiteiten gedurende voldoende lange tijd wordt toegediend. Als gevolg van deze effecten wordt de patiënt genezen en heeft slechts een kleine kans op recidief. De toevoeging van PZA aan een behandeling met INH en RIF aan een behandeling met INH en RIF maakte het mogelijk de duur van de behandeling verder te verkorten tot 6 maanden. De Britse Thoracic Association toonde aan dat een behandeling met INH en RIF gedurende 6 maanden, aangevuld gedurende de eerste 2 maanden met PZA en ofwel EMB ofwel SM, even effectief was als een 9 maanden durende behandeling met INH en RIF met EMB in de eerste 2 maanden (18). Latere studies van 6 maanden behandeling hebben de huidige aanpak verfijnd. USPHS-onderzoek 21 vergeleek zichzelf toegediende INH en RIF gedurende 6 maanden plus PZA gegeven gedurende de eerste 2 maanden van behandeling met INH en RIF gedurende 9 maanden (21). EMB werd alleen toegevoegd als INH-resistentie vermoed werd. Bij patiënten die het 6 maanden durende PZZ- bevattende behandelingsregime hadden eerder negatieve sputumculturen nadat de behandeling werd gestart dan bij patiënten die gedurende 9 maanden werden behandeld zonder PZA en recidiefpercentages waren vergelijkbaar voor de twee regimes (3,5 versus 2,8%). Bij onderzoekers in Denver werd een lage recidief gemeld (1,6%) bij gebruik van een 62-doses, direct waargenomen, 6 maanden schema dat bestond uit 2 weken dagelijkse INH, RIF, PZA en SM, 6 weken van dezelfde vier geneesmiddelen tweemaal per week, en 18 weken van twee maal per week toegediende INH en RIF (22). In een onderzoek in Hong Kong onder patiënten met uitstrijk-negatieve, cultuur-positieve tuberculose bleek de terugval ongeveer 2% te zijn bij patiënten met uitstrijkbare longtuberculose (23,24). In een onderzoek in Hong Kong onder patiënten met uitstrijkjes was het percentage recidief slechts 1% bij gebruik van een vier maanden durend schema met dagelijkse SM, INH, RIF en PZA (25); onder uitstrijkjes-negatieve, cultuur-negatieve gevallen was het percentage recidief slechts 1%. In Arkansas werden patiënten met tuberculose die negatieve uitstrijkjes en -culturen hadden, dagelijks behandeld met INH en RIF gedurende 1 maand gevolgd door 3 maanden van tweemaal per week INH en RIF (26). De non-adherentie van het antituberculosebehandelingsregime is bekend als de meest voorkomende oorzaak van falende behandeling, recidief en het ontstaan van geneesmiddelenresistentie. Het gebruik van geneesmiddelen op intermitterende basis, in tegenstelling tot dagelijkse dosering, vergemakkelijkt het toezicht op de behandeling, waardoor het resultaat wordt verbeterd. Het concept van intermitterende behandeling van antituberculosemiddelen ontwikkelde zich op basis van vroegtijdige klinische observaties en werd ondersteund door daarop volgende laboratoriumonderzoeken. Ten eerste werd vastgesteld dat een eenmalige dagelijkse dosis van 400 mg INH effectiever was dan dezelfde totale dosis gegeven in twee afzonderlijke doses (27). Ten tweede, in een eerste studie van Madras, toonden onderzoekers aan dat volledig gecontroleerde tweemaal per week behandeling kon worden gegeven aan niet-gehospitaliseerde patiënten en dat de resultaten beter waren dan met een conventionele, zelf toegediend dagelijks schema (28). De resultaten van drie open-label, willekeurige klinische studies tonen aan dat de behandeling met intrafapentine eenmaal per week veilig en effectief is wanneer het wordt gebruikt voor de behandeling van geselecteerde HIV-negatieve patiënten met longtuberculose.In een onderzoek uitgevoerd in Hong Kong werd een willekeurige selectie gemaakt van patiënten met longtuberculose, waarbij 600 mg rifapentine en 900 mg INH eenmaal per week of eenmaal per 2 weken gedurende 4 maanden na voltooiing van een standaardstartfase van 2 maanden (32) werden toegediend. In totaal was ongeveer 11% van de patiënten in de twee Fifapentine-armen mislukt of recidief gedurende een follow-upperiode van vijf jaar, vergeleken met 4% van de patiënten die driemaal per week INH-RIF (controlearm) kregen in de voortzettingsfase van de behandeling. De frequentie van mislukkingen en terugvallen was ook groter in alle drie de armen als de cultuur van twee maanden positief was. In het laboratorium werd vastgesteld dat de blootstelling in vitro van tuberculle bacilli aan geneesmiddelen werd gevolgd door een vertragingsperiode van enkele dagen voordat de groei opnieuw begon (post-antibiotische werking) (29(30)(31). Zo werd geconcludeerd dat het handhaven van continue remmende concentraties van geneesmiddelen niet noodzakelijk was om de groei van M. tuberculose te doden of te remmen. Uit studies bij cavia' s bleek dat de INH met intervallen kon worden gegeven, maar 4 dagen zonder verlies van werkzaamheid; er was echter een significante vermindering van de activiteit met een 8-daagse doseringsinterval (30,31). Het derde onderzoek werd uitgevoerd door het CDC Tuberculose Trials Consortium, waarbij een ontwerp werd gebruikt dat vergelijkbaar was met het onderzoek in Hong Kong, waarbij HIV-negatieve patiënten willekeurig werden toegewezen na een succesvolle voltooiing van de standaardbehandeling met een startfase van twee maanden (34). Opnieuw waren de resultaten, gemeten aan de hand van het percentage faal-/lapse-behandelingen, opvallend vergelijkbaar met de eerste twee onderzoeken, 9,2% in de experimentele (INH-rifapentine eenmaal per week) arm vergeleken met 5,6% in de controlearm (INH-riF tweemaal per week). maanden was het terugvalpercentage in de Rifapentine-arm 22% en in de tweewekelijkse INH-RIF-arm 21% (tabel 11). In alle genoemde onderzoeken werd Rifapentine goed verdragen, waarbij de bijwerkingen vergelijkbaar waren met die van RIF. De belangrijkste studie voor de registratie van geneesmiddelen werd uitgevoerd in Noord-Amerika en Zuid-Afrika onder HIV-negatieve patiënten met longtuberculose (33). De patiënten in de experimentele arm werden in de eerste 2 maanden direct tweemaal per week waargenomen en in de controlearm tweemaal per week. De patiënten in de controlearm kregen in de eerste 2 maanden een standaardbehandeling met vier geneesmiddelen, gevolgd door tweewekelijkse INH-RIF. De responspercentages gedurende 2 jaar van de follow-up waren vergelijkbaar met die in het onderzoek in Hong Kong (8.2% recidief in de experimentele arm versus 4,4% in de controlearm) en de cavitaire ziekte, de positiviteit van de sputumcultuur aan het eind van de eerste fase, en de non-adherentie met de INH, EMB en PZA in de experimentele arm werden significant geassocieerd met een verhoogde kans op recidief. Een klein aantal HIV-positieve patiënten werd opgenomen in de CDC-studie, maar deze arm werd afgesloten nadat er een verworven Rimpine-resistentie werd ontwikkeld onder gevallen van terugval in de Rifapentine-arm (35). # Recommendated Treatment Regimes # Evidence-based Rating System Om weloverwogen behandelingsbeslissingen te kunnen nemen op basis van de meest geloofwaardige onderzoekresultaten, zijn op bewijsmateriaal gebaseerde classificaties toegekend aan de aanbevelingen voor behandeling (tabel 1). Het classificatiesysteem is hetzelfde als het systeem dat wordt gebruikt in de aanbevelingen voor de behandeling van latente tuberculose- infectie, waarbij een brief met de kracht van de aanbeveling en een Romeins cijfer met de kwaliteit van het bewijsmateriaal dat de aanbeveling ondersteunt, worden toegekend aan elk regime. (1) Zo kunnen clinici de classificaties gebruiken om onderscheid te maken tussen aanbevelingen op basis van gegevens uit klinische onderzoeken en die gebaseerd zijn op de adviezen van deskundigen die bekend zijn met de relevante klinische praktijk en de wetenschappelijke beweegredenen voor dergelijke praktijken wanneer er geen klinische proefgegevens beschikbaar zijn. Er zijn vier basisregimes aanbevolen voor de behandeling van volwassenen met tuberculose veroorzaakt door organismen waarvan bekend is of waarvan vermoed wordt dat ze gevoelig zijn voor INH, RIF, PZA en EMB (tabel 2). Zoals hierna vermeld, kunnen kinderen, afhankelijk van de omstandigheden, geen EMB krijgen in de eerste fase van een 6 maanden schema, maar het regime is anders identiek.Elk regime heeft een eerste fase van 2 maanden, gevolgd door een keuze uit verschillende opties voor de voortzettingsfase van ofwel 4 of 7 maanden. In tabel 2 wordt de eerste fase aangeduid met een cijfer (1, 2, 3 of 4) en de opties voor de voortzettingsfase worden aangeduid met het respectievelijke aantal en een letteraanduiding (a, b, of c). De huidige minimale duur van de behandeling voor alle kinderen en volwassenen met cultuurpositieve tuberculose bedraagt 6 maanden (26 weken). De eerste fase van een 6 maanden durende behandeling voor volwassenen moet bestaan uit een 2 maanden durende periode van INH, RIF, PZA en EMB dagelijks gegeven gedurende 2 weken dagelijks, gevolgd door 2 maal per week gedurende 6 weken (Regimen 2), of 3 keer per week (Regimen 3) Het minimumaantal doses wordt gespecificeerd in tabel 2. Op basis van substantiële klinische ervaring wordt de behandeling van 5 dagen per week door DOT gelijk gesteld aan 7 dagen per week. De voortzettingsfase van de behandeling moet bestaan uit INH en RIF gedurende minimaal 4 maanden (1 weken); patiënten dienen behandeld te worden totdat zij het aangegeven totale aantal doses voor het behandelingsregime hebben ontvangen (tabel 2). De vervolgfase kan dagelijks gegeven worden (regio 1a), tweemaal per week (regio 1b en 2a) of driemaal per week (regio 3a). De voortzettingsfase moet verlengd worden met nog eens 3 maanden voor patiënten die een cavitatie hebben op de eerste of vervolgfoto van de borst en cultuurpositief zijn op het moment dat de eerste fase van de behandeling is voltooid (2 maanden). 4. Deze aanbeveling wordt ondersteund door een terugwerkende analyse van gegevens uit verschillende BMRC-onderzoeken, waaruit blijkt dat er in de aanwezigheid van INH-resistentie minder behandelingsfouten en recidieven zijn opgetreden indien een behandelingsregime met vier geneesmiddelen, INH, RIF, PZA en EMB, in de eerste fase werd gebruikt. Indien echter de behandeling wordt gestart nadat de resultaten van de geneesmiddelsensibilisatietests bekend zijn en de organismen niet gevoelig zijn voor INH en RIF, is EMB niet noodzakelijk. EMB kan worden stopgezet zodra de resultaten van onderzoeken naar de gevoeligheid van het geneesmiddel aantonen dat het isolaat gevoelig is voor de eerstelijnsmiddelen. In de meeste gevallen zijn deze resultaten niet beschikbaar voordat 6-8 weken na de behandeling wordt begonnen. In sommige gevallen, hetzij vanwege onverdraagzaamheid, hetzij vanwege geneesmiddelenresistentie, kunnen de hierboven beschreven behandelingen niet worden gebruikt. In deze gevallen kan een alternatief regime nodig zijn. In een terugwerkende krachtanalyse van de gecombineerde resultaten van de klinische onderzoeken uitgevoerd door de BMRC, werd geconcludeerd dat, in aanwezigheid van aanvankelijke resistentie tegen INH, als in de beginfase een vier-drug-regime met RIF en PZA werd gebruikt en RIF gedurende 4 maanden continueringsfase werd gebruikt, er geen falende behandeling en 7% terugval was vergeleken met 4% terugval bij patiënten met volledig gevoelige stammen. (3) Gegevens uit een onderzoek met Hong Kong BMRC suggereren dat in aanwezigheid van INH-resistentieresultaten beter zijn wanneer PZA gedurende 5 maanden wordt gebruikt. Op basis van deze gegevens, wanneer de INH niet kan worden gebruikt of de organismen niet resistent zijn tegen INH, een 6-maands regime van RIF, PZA en EMB is bijna als een INH-behandelingsregime (Rating BI) (3). BII) (5,6) Indien RIF niet wordt gebruikt, moeten INH, EMB en FQN minimaal 12 tot 18 maanden worden gegeven, aangevuld met PZA gedurende tenminste de eerste 2 maanden (Rating BIII). Een injectiemiddel kan ook worden opgenomen voor de eerste 2-3 maanden voor patiënten met een meer uitgebreide ziekte of om de duur te verkorten (bijvoorbeeld tot 12 maanden) (7,8). De beslissing om een combinatiechemotherapie voor tuberculose in te stellen moet gebaseerd zijn op epidemiologische informatie, klinische en radiografische kenmerken van de patiënt en de resultaten van de eerste reeks uitstrijkjes van de AFB (bij voorkeur drie) en vervolgens culturen voor mycobacteriën. Snelle amplificatietests, indien gebruikt, kunnen ook de diagnose van tuberculose sneller bevestigen dan culturen. Op basis van deze informatie kan de waarschijnlijkheid dat een bepaalde patiënt tuberculose heeft worden geschat. Bijvoorbeeld, een patiënt die onlangs is geëmigreerd uit een land met een hoge toevalligheid, heeft een voorgeschiedenis van hoest en gewichtsverlies, en kenmerkende bevindingen op de borst radiografie moet worden beschouwd als zeer waarschijnlijk tuberculose te hebben. In dergelijke situaties moet de behandeling worden gestart met combinatietherapie, zelfs voordat de resultaten van de AFB-smeer- en de mycobacteriële cultuur bekend zijn. Voor een patiënt met een vermoeden van tuberculose en een hoog risico op overdracht van M. tuberculose, indien hij of zij de ziekte heeft gehad, dient voorafgaand aan de microbiologische bevestiging van de diagnose een combinatiechemotherapie te worden gestart om de mogelijke overdracht tot een minimum te beperken. Als PZA niet in het oorspronkelijke schema kan worden opgenomen, of als wordt vastgesteld dat het isolaat resistent is tegen PZA (een ongebruikelijke omstandigheid, met uitzondering van Mycobacterium bovis en M. bovis var. BCG), moet gedurende de eerste 2 maanden (RIF) gevolgd worden door INH en RIF gedurende 7 maanden, ofwel dagelijks ofwel twee maal per week (REGimens 4a en 4b). Als de diagnose wordt bevestigd door de isolatie van M. tuberculose of een positieve test op de versterking van het nucleïnezuur, of sterk wordt afgeleid uit klinische of radiografische verbeteringen die overeenkomen met een reactie op de behandeling, kan de behandeling worden voortgezet met een standaardbehandelingskuur (Figuur 1). Een PPD-tuberculine huidtest kan worden uitgevoerd op het moment van de eerste evaluatie, maar een negatieve test sluit de diagnose van actieve tuberculose niet uit. Een positieve huidtest ondersteunt echter de diagnose van cultuurnegatieve longtuberculose of, bij personen met stabiele abnormale borstfoto's die consistent zijn met inactieve tuberculose, een diagnose van latente tuberculose- infectie (zie beneden). Als de culturen negatief zijn, is de PPD-tuberculine huidtest positief (5 mm of langer) en is er geen reactie op de behandeling, dan zijn de opties als volgt: 1) de behandeling met RIF en PZ gedurende ten minste 2 maanden voortzetten; 2) de behandeling met RIF voortzetten, met of zonder INH, gedurende in totaal 4 maanden; of 3) de behandeling met INH gedurende in totaal 9 maanden voortzetten (11); alle drie deze opties bieden een adequate behandeling voor personen met voorafgaande tuberculose, zodra actieve tuberculose is uitgesloten; als de klinische verdenking voor actieve tuberculose laag is, moeten de opties worden gebruikt om behandeling met combinatiechemotherapie te beginnen of de behandeling uit te stellen totdat aanvullende gegevens zijn verkregen om de situatie te verduidelijken (meestal binnen 2 maanden) (zie figuur 2, boven). Bij patiënten met een lage dosis die niet aanvankelijk behandeld werden, als de culturen negatief blijven, is de PPD-tuberculine- huidtest positief (5 mm of langer) en de radiografie op de borst is na 2 maanden ongewijzigd, zijn er drie behandelingsopties (Figuur 2, boven) (11). De voorkeursopties zijn INH voor 9 maanden of RIF, met of zonder INH, voor 4 maanden. RIF en PZ voor in totaal 2 maanden kunnen worden gebruikt voor patiënten die waarschijnlijk geen langere behandeling volgen en die nauwlettend gevolgd kunnen worden. Dit laatste schema is echter geassocieerd met een verhoogd risico op hepatotoxiciteit en mag alleen worden gebruikt in de beschreven beperkte omstandigheden (12,13). Wanneer de long de plaats van de ziekte is, moeten er tussen 8 en 24 uur monsters van tuberculose worden genomen die geschikt zijn voor microscopisch onderzoek en voor de mycobacteriële cultuur. Bij patiënten die geen spontane sputumproductie hebben, kan het nodig zijn om de voortplanting van het sputum met behulp van aërosole hypertonische saline of bronchoscopie (geperformeerd volgens geschikte procedures voor infectiebestrijding) monsters te verkrijgen. De gevoeligheidstests voor INH, RIF en EMB dienen te worden uitgevoerd op een eerste positieve cultuur, ongeacht de bron. De tweedelijns geneesmiddelsensibilisatietests dienen alleen in referentielaboratoria te worden uitgevoerd en beperkt te zijn tot monsters van patiënten die eerder behandeld zijn geweest, die in contact zijn geweest met een patiënt met bekende geneesmiddelenresistentie, die resistent zijn geweest tegen rifampine of twee andere eerstelijnsmedicijnen, of die na meer dan 3 maanden positieve culturen hebben. Tijdens de behandeling van patiënten met longtuberculose moet ten minste een sputum voor bloeduitstrijkjes en -culturen met maandelijkse intervallen worden verkregen, totdat twee opeenvolgende monsters negatief zijn voor de cultuur. Zoals later is beschreven, zijn belangrijke beslissingen over het continueringsregime afhankelijk van de microbiologische status aan het einde van de eerste fase van de behandeling, zodat het verkrijgen van sputums op dit moment kritisch is, als de omzetting van sputum naar negatief nog niet is gedocumenteerd. Voor patiënten die positieve AFB-uitstrijkjes hadden op het moment van de diagnose, kunnen vervolguitstrijkjes vaker worden verkregen (bijvoorbeeld elke twee weken totdat twee opeenvolgende monsters negatief zijn) om een vroegtijdige evaluatie te geven van de reactie op de behandeling, vooral voor patiënten in situaties waarin het risico van overdracht groot is. Om te bevestigen dat het eerdere cultuurresultaat correct was en niet vals negatief. Op het moment dat de behandeling wordt gestart, wordt aanbevolen om naast het microbiologisch onderzoek alle tuberculosepatiënten te voorzien van raadgevingen en tests op HIV-besmetting (14). Bij patiënten met epidemiologische factoren die een risico op hepatitis B of C suggereren, bijvoorbeeld het gebruik van injectiemiddelen, geboorte in Azië of Afrika, of HIV-besmetting, moeten serologisch onderzoek worden uitgevoerd voor deze virussen (15,16). Bij HIV-geïnfecteerde patiënten moet ook een CD4 + lymfocytentelling worden gemeten. Bij het gebruik van EMB moeten metingen van AST, bilirubine, alkalische fosfatase en serumcreatinine en een trombocytentelling worden uitgevoerd voor alle volwassenen. Voor patiënten met extrapulmonale tuberculose is het noodzakelijk dat de frequentie en de aard van de evaluaties afhankelijk zijn van de betrokken plaatsen en van het gemak waarmee de monsters kunnen worden verkregen. Naast de microbiologische evaluaties is het essentieel dat patiënten minstens eenmaal per maand klinische evaluaties hebben om mogelijke negatieve effecten van de antituberculosemedicijnen te identificeren en de therapietrouw te beoordelen. Voor patiënten met positieve culturen bij diagnose is een herhaalde borstradiografie bij voltooiing van de 2 maanden behandeling nuttig, maar niet noodzakelijk. Een radiografie op de borst aan het einde van de behandeling biedt een basislijn waaraan latere onderzoeken kunnen worden vergeleken, maar, net als bij het 2 maanden durende onderzoek, is het niet noodzakelijk. Wanneer de eerste sputumculturen negatief zijn, kan een indicatieve diagnose worden gemaakt als radiografisch herstel wordt vastgesteld, meestal tegen de tijd van 2 maanden van de behandeling. Als routinematige controle is het niet nodig het aantal lever-, nier- of bloedplaatjes bij patiënten die behandeld worden met eerstelijns-middelen te controleren, tenzij er afwijkingen zijn bij de aanvang of er klinische redenen zijn om de metingen te verkrijgen. Bij patiënten met stabiele afwijkingen van de lever- of nierfunctie bij aanvang moeten de metingen in een vroeg stadium van de behandeling herhaald worden, minder vaak om te voorkomen dat er verslechtering optreedt. Bij patiënten die EMB krijgen, moet men zich met maandelijkse tussenpozen afvragen of het gezichtsvermogen en het kleurenzicht regelmatig herhaald worden; bij patiënten die een EMB-dosis krijgen van meer dan 15 tot 20 mg/kg (de aanbevolen dosis) en bij patiënten die het middel langer dan 2 maanden krijgen toegediend. De controletests voor de individuele tweedelijns-medicijnen zijn opgenomen in rubriek 3: Drugs bij huidig gebruik. Het resultaat van een sputumcultuur aan het einde van de eerste fase van de behandeling (2 maanden) bleek te correleren met de waarschijnlijkheid van recidief na voltooiing van de behandeling voor longtuberculose. In zeven klinische studies uitgevoerd door de BMRC, werden de regimes die het hoogste percentage patiënten hadden met een positieve sputumcultuur na 2 maanden na aanvang van de behandeling geassocieerd met een verhoogde kans op recidief binnen 2 jaar (17). Voor deze patiënten wordt aanbevolen de voortzettingsfase van de behandeling te verlengen tot 7 maanden, waardoor een totale behandelingsperiode van 9 maanden werd geassocieerd met een percentage van 21% recidief, vergeleken met 2% voor patiënten die geen enkele risicofactor hadden (tabel 11). Soortgelijke bevindingen werden gemeld in een terugwerkende krachtsanalyse van gegevens uit BMRC-onderzoeken (17) en uit een USPHS-onderzoek uitgevoerd in Polen (19). De meest effectieve methode om de kans op recidief voor patiënten met een verhoogd risico te verminderen, is nog niet vastgesteld in klinische studies, maar in een gecontroleerde studie naar de behandeling van silicontuberculose in Hong-Kong, is de verlenging van de vervolgfase van 4 tot 6 maanden het percentage recidief van 22 tot 7% verminderd (p 40.025) (20). Ook in onderzoeken uit Hong-Kong is gebleken dat de verlenging van de duur van PZA na de eerste fase van 2 maanden de werkzaamheid van RIF- bevattende regimes (21) niet heeft verbeterd. In USPHS-onderzoek 22 patiënten die tweemaal per week behandeld werden met INH en RIF in de vervolgfase, die ofwel een cavitatie hadden op de eerste borstfoto of een positieve cultuur na 2 maanden hadden, hadden ongeveer een percentage van 56% van de recidief (tabel 11) (18). Dit percentage van de negatieve resultaten wordt niet voldoende geacht om verlenging van de vervolgfase aan te bevelen; patiënten met een of meer van deze risicofactoren moeten echter beter worden gevolgd en er moet rekening worden gehouden met een verlenging van de behandeling als er suggesties zijn voor een slechte respons. De behandeling gedurende een bepaalde duur, zonder rekening te houden met het aantal ingenomen doses, kan leiden tot een onderbehandeling. Daarom is de bepaling of de behandeling al dan niet is voltooid gebaseerd op het totale aantal doses dat niet uitsluitend wordt ingenomen op de duur van de behandeling (tabel 2). Bijvoorbeeld, het dagelijkse 6 maanden (gegeven 7 dagen per week) regime moet bestaan uit tenminste 182 doses van INH en RIF en 56 doses van PZA. Als de geneesmiddelen worden toegediend door DOT op 5 dagen per week, dan is het minimumaantal doses 130. In sommige gevallen kan het aangegeven aantal doses niet binnen de beoogde periode worden toegediend, hetzij vanwege de toxiciteit van het middel, hetzij vanwege de non-adherentie van het behandelingsregime, hetzij vanwege het ontbreken van het voorgeschreven aantal doses binnen de beoogde periode, hetzij binnen de periode van 3 maanden, hetzij binnen de periode van 4 maanden, zodat het 6 maanden durende behandelingsregime binnen de 9 maanden kan worden voltooid. Er is geen bewijs waaruit gedetailleerde aanbevelingen voor het beheer van onderbrekingen in de behandeling kunnen worden afgeleid, en er zijn geen aanbevelingen die betrekking hebben op alle situaties die zich kunnen voordoen: de volgende aanpak (samengevat in figuur 5), gewijzigd uit het New York City Bureau of Tuberculosis Control Clinical Policies and Protocols (22), wordt als voorbeeld gepresenteerd: indien de onderbreking optreedt tijdens de eerste behandelingsfase en de duur van de behandeling 14 dagen of meer bedraagt, dient de behandeling opnieuw te worden gestart, maar als de behandeling minder dan 14 dagen duurt, dient het behandelingsschema te worden voortgezet, in elk geval het totale aantal doses dat bestemd is voor de eerste fase moet worden gegeven. Indien de behandeling wordt onderbroken tijdens de vervolgfase nadat de patiënt meer dan 80% van de geplande totale voortzettingsfase heeft ontvangen, kan een aanvullende behandeling niet noodzakelijk zijn indien het sputum van de patiënt negatief was bij de eerste presentatie. Als de behandeling minder dan 3 maanden duurt, moet de behandeling worden voortgezet om een volledige kuur te voltooien. Bij de behandeling van tuberculose is het gebruikelijk dat de persoon die verantwoordelijk is voor de controle beslist of de behandeling geheel moet worden hervat of gewoon moet worden voortgezet zoals oorspronkelijk was bedoeld. Deze beslissing hangt ten dele af van de vraag of de onderbreking heeft plaatsgevonden tijdens de eerste of de vervolgfase van de behandeling. In het algemeen geldt dat hoe eerder de behandeling is onderbroken en hoe langer de behandeling duurt, hoe ernstiger het effect en hoe groter de noodzaak om de behandeling vanaf het begin te hervatten. Continue behandeling is belangrijker in de eerste fase van de behandeling, wanneer er de hoogste bacillaire populatie is en de kans op het ontwikkelen van geneesmiddelenresistentie het grootst is. Tijdens de voortzettingsfase is het aantal bacilli veel kleiner en het doel van de behandeling is de aanhoudende organismen te doden. Een enkele dosis leidt tot hogere, en mogelijk effectievere, piekconcentraties in het bloed. Het gebruik van één enkele dagelijkse dosis vergemakkelijkt ook het gebruik van DOT. Vertering met voedsel vertraagt of vermindert matig de opname van antituberculosemiddelen. Gezien de brede therapeutische marge van de eerstelijnsmiddelen, zijn de effecten van voedsel van weinig klinische betekenis. Als patiënten last hebben van epigastrische angst of misselijkheid met de eerstelijnsmedicijnen, dan wordt aanbevolen de dosering met voedsel aan te bevelen. Het gebruik met voedsel heeft de voorkeur boven het opsplitsen van een dosis of het overschakelen op een tweedelijnsd middel. De absorptie van de INH kan aanzienlijk worden verminderd wanneer het middel wordt ingenomen met glucose of lactose. Vanwege dit effect gebruikt de commerciële bereiding van INH elixer sorbitol voor flavoor in plaats van glucose of lactose. niet formeel is geëvalueerd, maar door veel providers met succes is gebruikt. Bij terugkeer van de patiënt naar de sputumculturen moet een herhaling van de gevoeligheid van de geneesmiddelen worden verkregen. Als de culturen nog positief zijn, moet het behandelingsregime opnieuw worden gestart. Als de sputumculturen negatief zijn, kan de patiënt behandeld worden met cultuur-negatieve tuberculose en nog eens 4 maanden combinatiechemotherapie. Ongeacht het tijdstip en de duur van de onderbreking, dient DOT gebruikt te worden. Als de patiënt al behandeld werd met DOT, zijn aanvullende maatregelen noodzakelijk om te zorgen voor de afronding van de behandeling. Antacida hebben een minimaal effect op de absorptie van de eerstelijns-antituberculosemiddelen. Bij gebrek aan gegevens, is het beter om de geneesmiddelen op een lege maag toe te dienen als ze worden verdragen. Maar antacida en andere geneesmiddelen die divalente kationen bevatten, verminderen duidelijk de absorptie van de fluoroquinolonen, een interactie die gepaard gaat met falende antibioticatherapie (2,3). Daarom is het van cruciaal belang dat elk aminemiddel niet binnen 2 uur na een dosis antacida, de kauwtablet van didanosine, sucralfaat, ijzer, magnesium, calcium, zink, of vitamines, of voedingssupplementen (bijvoorbeeld guare ®, Sustical ®) wordt toegediend die een significante hoeveelheid van deze kationen bevat. Momenteel zijn er twee combinatiebehandelingen met vaste dosis beschikbaar voor gebruik in de Verenigde Staten, een combinatie van INH en RIF (Rifamate ®) en een combinatie van INH, RIF en Pza (Rifater ®) (zie paragraaf 3: Drugs in huidig gebruik). (In sommige landen is een vierdrug combinatie van INH, RIF, EMB en PZ) De in de Verenigde Staten beschikbare Rifater ®-tablet bevat INH (50 mg), RIF (120 mg) en PZA (300 mg). Er zij op gewezen dat de dosis PZA in Rifater ® zodanig is dat er extra PZA-pillen nodig zijn voor een adequate dosis voor personen met een gewicht van meer dan 90 kg. De preparaten van INH, RIF, de aminoglycosiden, capreomycine en de meeste fluoroquinolonen zijn beschikbaar voor intraveneuze inname. De preparaten van de INH, RIF, de aminoglycosiden en de meeste fluoroquinolonen zijn beschikbaar voor intraveneuze inname. De preparaten van de vaste-dose combinatietherapie Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat geneesmiddelen met een vaste dosis in combinatie met geneesmiddelen beter zijn dan individuele geneesmiddelen, is de mening van de deskundige dat deze formuleringen gebruikt moeten worden wanneer DOT dagelijks wordt gegeven en wanneer DOT niet mogelijk is. Bovendien worden ze sterk aanbevolen in internationale aanbevelingen van de WHO en IUATLD. Het theoretische voordeel van het verminderen van het risico van onbedoelde monotherapie, het gemak van het gebruik van DOT en de mogelijkheid om geneesmiddelenfouten te verminderen, maken ze in veel gevallen de voorkeur voor individuele geneesmiddelen. Bij het voorschrijven van een vaste dosis combinatie moet de zorg worden genomen vanwege de gelijkenis van de handelsnamen van RIF (Rifadin ®) en de vaste dosiscombinaties (Rifamate ®, Rifater ®). Zoals bij alle geneesmiddelen geldt, wordt de combinatiechemotherapie voor tuberculose geassocieerd met een voorspelbare incidentie van bijwerkingen, waarvan sommige mild, sommige ernstig zijn. Een uitgebreide lijst van gemelde bijwerkingen en de frequentie ervan wordt beschreven in rubriek 3: Drugs in huidig gebruik. Milde bijwerkingen kunnen over het algemeen worden behandeld met een symptomatische behandeling, terwijl met ernstigere effecten het gebruik van het geneesmiddel of de geneesmiddelen moet worden stopgezet. Hoewel het belangrijk is om rekening te houden met de mogelijke negatieve effecten, is het minstens even belangrijk dat de eerstelijnsmedicijnen niet zonder afdoende rechtvaardiging worden stopgezet. Maag-darmreacties komen vaak voor, vooral in de eerste weken van de behandeling, veel van de antituberculosemiddelen kunnen gastro-intestinale klachten veroorzaken. Bij de aanwezigheid van gastro-intestinale symptomen dient het serum AST en het bilirubine gemeten te worden. Als de AST-spiegel minder dan driemaal de bovengrens van normaal is, wordt aangenomen dat de symptomen niet veroorzaakt worden door levertoxiciteit. Als de AST-spiegel echter drie of meer maal de bovengrens van normaal is, moeten de symptomen worden verondersteld levertoxiciteit te vertegenwoordigen en moet de patiënt geëvalueerd worden zoals hieronder beschreven. Alle geneesmiddelen die gebruikt worden bij de behandeling van tuberculose kunnen huiduitslag veroorzaken. De reactie op een patiënt met huiduitslag hangt af van de ernst, de uitslag kan klein zijn, een beperkt gebied treffend of zich voornamelijk manifesteren als jeuk, waarbij antihistaminica gebruikt dient te worden voor een symptomatische verlichting, maar alle antituberculosemedicijnen kunnen voortgezet worden. Een petechiale huiduitslag kan leiden tot trombocytopenie bij patiënten die behandeld worden met RIF. Het aantal bloedplaatjes moet gecontroleerd worden en indien een lage RIF-sensitiviteit vermoed wordt de oorzaak te zijn. RIF dient gestopt te worden en het aantal bloedplaatjes gecontroleerd te worden totdat het terugkomt tot het begin van de behandeling; RIF mag niet opnieuw gestart worden. Als er sprake is van een algemene erythemateuze uitslag, vooral als het geassocieerd wordt met koorts en/of slijmvliezen, dan moeten alle geneesmiddelen onmiddellijk stopgezet worden. Als de patiënt ernstige tuberculose, drie nieuwe geneesmiddelen (bijvoorbeeld, een aminoglycoside en twee mondelinge geneesmiddelen) heeft. Als de uitslag zich herhaalt, moet men stoppen met het laatste toegevoegde middel. Als er geen uitslag optreedt na de herstart van de eerste drie geneesmiddelen, mag het vierde middel niet opnieuw worden gebruikt, tenzij de uitslag relatief mild was en het vierde middel noodzakelijk wordt geacht voor de behandeling. De eerste benadering van gastro-intestinale onverdraagzaamheid, die niet geassocieerd wordt met levertoxiciteit, is het veranderen van het uur van de geneesmiddelenbehandeling en/of het innemen van de geneesmiddelen met voedsel. Als patiënten dagelijks DOT gebruiken, moet de timing van de geneesmiddelenbehandeling gewijzigd worden, bij voorkeur om dichter bij het tijdstip van de maaltijd te zijn. Als alternatief kan voedsel ingenomen worden op het moment van DOT-behandeling. (In veel programma's wordt voedsel aangeboden als stimulans bij DOT.) De patiënten die zelf toegediende therapie krijgen, kunnen de geneesmiddelen voor het slapen gaan. Als de gastro-intestinale intolerantie blijft bestaan, kan het beste zijn voor alle geneesmiddelen die met de maaltijd ingenomen kunnen worden. Het optreden van koorts bij een patiënt die al enkele weken een behandeling heeft ondergaan, zou moeten wijzen op geneesmiddelkoorts, vooral wanneer de patiënt een microbiologische en radiografische verbetering vertoont, maar dient te worden opgemerkt dat tuberculose koorts kan aanhouden tot twee maanden na het begin van de behandeling (6). Koorts kan ook een uiting zijn van een paradoxale reactie, vooral bij patiënten met HIV-infectie (zie rubriek 8.1: HIV-infectie) (7). Het klinische kenmerk van geneesmiddelenkoorts is dat de patiënt er goed uitziet en zich goed voelt ondanks hoge koorts (vaak meer dan 39 o C). Er is geen specifiek patroon aan de koorts. Eosinofilie kan wel of niet aanwezig zijn. De eerste stap in de behandeling van mogelijke geneesmiddelenkoorts is ervoor te zorgen dat er geen superbesmetting of verergering van tuberculose optreedt. Drie van de eerstelijns-antituberculosemiddelen, INH-, RIF- en PZA-middelen, kunnen bij afwezigheid van symptomen of vijf of meer maal de bovengrens van de normale waarde veroorzaken. Als de AST-spiegel minder dan 5 maal de bovengrens van de normale waarde is, kan toxiciteit als mild worden beschouwd, een AST-spiegel 5 tot 10 maal de normale waarde definieert matige toxiciteit, en een AST-spiegel groter dan 10 maal de normale waarde (d.w.z. groter dan 500 IU) is ernstig (9). Naast AST-verhoging zijn er soms onevenredige verhogingen in bilirubine en alkalische fosfatase. Dit patroon is consistenter met Omdat het schema voor de herstart van geneesmiddelen tegen tuberculose langzamer is met hepatitis dan voor huiduitslag of geneesmiddelkoorts, is het over het algemeen verstandig om tenminste drie antituberculosemiddelen toe te dienen totdat de specifieke oorzaak van hepatotoxiciteit kan worden vastgesteld en een geschikt langetermijnregime kan worden ingesteld. De verdachte antituberculosemedicijnen moeten één voor één opnieuw worden gestart nadat de AST-concentratie tot minder dan twee maal de bovengrens van de normale waarde is teruggekeerd. (Bij patiënten met een verhoogde AST-waarde ten gevolge van een eerder bestaande leverziekte, moeten de geneesmiddelen opnieuw worden gestart wanneer de AST-waarde terugkomt tot een bijna uitgangssituatie.) Omdat de kans groot is dat RIF hepatotoxiciteit veroorzaakt dan INH of PZA (tabel 10) en de meest effectieve stof is, moet deze eerst opnieuw worden gestart. Als de AST na ongeveer 1 week niet wordt verhoogd, kan de INH opnieuw worden gestart. In dit laatste geval kan de behandeling worden verlengd tot 9 maanden, afhankelijk van het aantal ingenomen doses PZA, de ernst van de ziekte en de De eerstelijnsbehandelingsmiddelen (INH, RIF, PZA en EMB) hebben een relatief voorspelbare farmacokinetiek (11,12) en zijn zeer effectief wanneer ze in standaarddoses worden gegeven zoals DOT (13,14). In zeldzame gevallen kunnen patiënten een slechte absorptie of een gewijzigde stofwisseling van de eerstelijnsbehandelingsmiddelen hebben, wat leidt tot falen van de therapie (15,16) De tweedelijnsbehandelingsmiddelen hebben een veel smaller therapeutisch kader (het concentratiebereik heeft een betrouwbare werking tegen M. tuberculose, maar zelden leidt tot toxiciteit) dan de eerstelijnsbehandelingsmiddelen, en de gevolgen van falende behandeling van resistente tuberculose kunnen moeilijk te behandelen zijn. Deze overwegingen wijzen op een aantal klinische situaties waarin therapeutische controle kan helpen: 1) patiënten met een falende behandeling die niet wordt verklaard door non-adherentie of geneesmiddelenresistentie, 2) personen met medische aandoeningen die kunnen leiden tot een abnormale farmacokinetiek van de eerstelijnsbehandeling, en 3) het beheer van multi-resistente tuberculose met tweedelijnsbehandelingsmiddelen. Een reactie op het ontbreken van een therapeutisch bereik van klinische resultaten voor de rifamycines is het gebruik van de verdeling van de concentraties die bereikt worden bij gezonde vrijwilligers als therapeutisch bereik, maar in de praktijk is deze benadering vrij problematisch. Bijvoorbeeld, de serumconcentraties van de eerstelijnsmedicijnen onder HIV-geïnfecteerde patiënten met actieve tuberculose zijn vaak lager dan die bij gezonde vrijwilligers (17,18), maar HIV-gebonden tuberculose reageert goed op de gebruikelijke tuberculosebehandelingen (19,20). Het is belangrijk op te merken dat de AST-concentratie bij bijna 20% van de patiënten die behandeld worden met het gebruikelijke vier-drug-regime, bij afwezigheid van symptomen niet mag worden aangepast vanwege bescheiden asymptomatische verhogingen van ASAT, maar dat de frequentie van klinische en laboratoriumbewaking moet worden verhoogd. Bij de meeste patiënten verdwijnen er spontaan asymptomatische aminotransferaseverhogingen. Als de AST-concentraties echter meer dan vijfmaal de bovengrens van de normale waarde zijn (met of zonder symptomen) of meer dan driemaal normaal in aanwezigheid van symptomen, dient de hepatotoxische geneesmiddelen onmiddellijk te worden stopgezet en dient de patiënt zorgvuldig te worden geëvalueerd. Ook een significante verhoging van de bilirubine- en/of alkalische fosfatase is de oorzaak van een snelle evaluatie. Serologisch onderzoek naar hepatitis A, B en C dient te worden uitgevoerd en de patiënt moet zorgvuldig worden ondervraagd met betrekking tot symptomen die wijzen op leverziekte en blootstelling aan andere potentiële hepatotoxinen, met name alcohol- en hepatotoxische geneesmiddelen. De nadelen van therapeutische geneesmiddelenbewaking zijn als volgt: 1) de tijd die nodig is, zowel van patiënten als van providers, om bloedstalen te verkrijgen en te verschepen, en 2) de relatief hoge kosten van het meten van de concentraties van geneesmiddelen in het bloed, totdat er meer gegevens beschikbaar zijn, lijkt het verstandig om de therapeutische controle van geneesmiddelen voor de eerstelijnsbehandeling te beperken tot patiënten die onvoldoende reageren op DOT (dat niet te wijten is aan non-adherentie of geneesmiddelenresistentie) of aanwijzingen voor ernstige gastro-intestinale of metabole afwijkingen. Voorbeelden van dergelijke situaties zijn ernstige gastroparese, shortbowelsyndroom, chronische diarree met malabsorptie en nierinsufficiëntie. Zoals eerder is beschreven, kunnen patiënten met HIV-gerelateerde tuberculose een verhoogde incidentie hebben van malabsorptie van antituberculosemiddelen (hoewel sommige studies tegenstrijdige bevindingen hebben) (21,22). In het geval van de antituberculosemiddelen zijn er relatief weinig wisselwerkingen die de concentraties van de antituberculosemiddelen aanzienlijk veranderen; veel vaker veroorzaken de antituberculosemiddelen klinische relevante veranderingen in de concentraties van andere geneesmiddelen; uitzonderingen op deze algemene regel zijn rifabutine en fluoroquinolonen. Rifabutine wordt gedeeltelijk gemetaboliseerd door het cytochroom P450 (CYP) 3A. Remmers van de CYP3A verhogen de serumconcentraties van rifabutine en een van de metabolieten daarvan (25-O-desacetyl-rifabutine), soms tot toxische niveaus. Bijvoorbeeld, de inname van ritonavir, een krachtige CYP3A-remmer, met de dagelijkse standaarddoses van rifabutine (300 mg) verhoogt de serumconcentraties van De complexiteit van deze interactie en de snel veranderende aard van de antiretrovirale therapie wijzen er echter sterk op dat de behandeling van HIV-remmers en -inductoren gepaard moet gaan met een arts met ervaring op dit gebied. De absorptie van fluoroquinolonen wordt aanzienlijk verminderd door inname met geneesmiddelen die divalente kationen (calcium, ijzer, zink) bevatten, waaronder antacida (8.9); supplementen of vitamines die calcium, ijzer of zink (10) bevatten, sucralfaat (11); en de kauwtabletformulering van didanosine (12). Deze geneesmiddelinteracties kunnen vermeden worden door te verzekeren dat geneesmiddelen die divalente kationen bevatten, ten minste 2 uur na inname van doses fluoroquinolonen (13) worden ingenomen. De geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van tuberculose beïnvloeden het metabolisme van veel andere geneesmiddelen en kunnen leiden tot een gebrek aan effectiviteit (werking met de rifamycine) of toxiciteit (werking met isoniazide en de fluoroquinolonen). De meeste klinische relevante geneesmiddelen die de antituberculosebehandeling beïnvloeden, zijn te wijten aan het effect van de rifamycine (rifamycine, rifabutine, enrifapentine) op het metabolisme van andere geneesmiddelen. Alle rifamycine zijn inductoren van verschillende metabole routes, met name die waarbij de verschillende isomeren van het cytochroom P450-systeem (14(15)(16)(17)(18) betrokken zijn). Door het induceren van de activiteit van metabole enzymen, leidt de behandeling met rifamycine tot een daling van de serumconcentraties van veel geneesmiddelen, soms tot subtherapeutica. Daarom is het belangrijk om alle gelijktijdig toegediende geneesmiddelen te controleren op mogelijke, maar ook bevestigde geneesmiddeleninteracties met rifamycine. In andere gevallen kan de afname van de concentraties van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen zodanig worden behandeld dat de serumconcentraties niet kunnen worden hersteld door een verhoging van de dosis. Als de dosis van een geneesmiddel wordt verhoogd om het effect van een In sommige situaties kan Rifabutine soms in plaats vanrifampine worden gebruikt, als er een onaanvaardbare geneesmiddelen-werking is tussenrifampine en een ander middel, zoals cyclosporine (51) en het merendeel van de HIV-1-proteaseremmers (89). Allerifamycine kan een onaanvaardbare daling van de serumconcentraties van bepaalde geneesmiddelen veroorzaken, zoals delavirdine (26,27,90), ketoconazol en itraconazol (34,91). Als anticonvulsiva, fenytoïne (93,94) en carbamazepine (95,96). De duidelijkste voorbeelden van toxiciteit als gevolg van de remmende werking van isoniazide zijn de anticonvulsiva, fenytoïne (93,94) en carbamazepine (95,96). Isoniazide verhoogt ook de concentraties van benzodiazepinen die door oxidatie worden gemetaboliseerd, zoals diazepam (85) en triazolam (97), maar niet de concentraties die door vervoeging worden gemetaboliseerd, zoals oxazepam (97). Het is de moeite waard om te constateren dat het totale effect van een combinatietherapie met inflampin het tegenovergestelde effect heeft op de serumconcentraties van veel van deze geneesmiddelen. De combinatie van saquinavir en ritonavir kan ook worden gebruikt met rivampin. Delavirdine mag niet samen met rifamycine worden gebruikt. De doses nevirapine (28) en efavirenz (29) dienen te worden verhoogd indien ze worden gegeven in combinatie met rifampine, indien ze nodig zijn om de dosis te verhogen indien ze worden gegeven met rifabutine (5). Azitromycine heeft geen significante interactie met rifamycine. Kan het gebruik van een ander middel dan doxycycline vereisen. De concentraties van Itraconazol, ketoconazol en voriconazol kunnen subtherapeutisch zijn met een van de rifamycines. Fluconazol kan worden gebruikt met rifamycines, maar de dosis fluconazol kan verhoogd worden. Overweeg een alternatieve behandeling of profylaxe van Pneumocystis carinii. Overweeg een alternatief antibioticum. Overweeg een alternatieve vorm van malariapromillage. Het gebruik van Rifampin enrifapentine kan een verhoging van de dosering van methadon vereisen; Fiprobutine veroorzaakt zelden een terugtrekking van methadon; het kan nodig zijn om de protrombinetijd te controleren; het kan nodig zijn om de dosis van twee tot drie doses te verhogen; Rifabutine kan gelijktijdig gebruik van cyclosporine en rifamycine mogelijk maken; de controle van de serumconcentraties van cyclosporine kan helpen bij het doseren; klinische controle kan een verhoging van de dosering van corticosteroïden vereisen (58); therapeutische controle kan een verhoging van de dosis van anticonvulsiva vereisen; klinische controle kan een verandering in een alternatief cardiovasculair middel vereisen; klinische controle kan een verhoging van de dosis van digoxine of van de dosis van het extinctiemiddel vereisen; klinische controle van de dosis van de therapeutische middelen kan een verhoging van de dosis van de dosis van kinidine vereisen; klinische controle van de therapeutische middelen kan een aanbevolen verhoging van de dosis van de dosis van de toegediende geneesmiddelen vereisen; controle van de bloedglucose; controle van de dosis tot een alternatief hypoglykemiemiddel. Bij klinische onderzoeken naar tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten kan echter ook sprake zijn van een aantal belangrijke verschillen tussen patiënten met en zonder HIV. Deze verschillen zijn onder andere te vinden in de mogelijkheid van geneesmiddelinteracties, met name tussen de rifamycine en antiretrovirale middelen, paradoxale reacties die geïnterpreteerd kunnen worden als klinische verergering, en de potentie voor de ontwikkeling van verworven resistentie tegen rifamycine bij behandeling met zeer intermitterende therapie. Vier van de onderzoeken waren willekeurige, gecontroleerde onderzoeken (1-4) en drie waren observerend van aard (5,6). Deze studies verschilden enigszins in opzet, patiëntenpopulatie, toelatingscriteria, frequentie van dosering, controle van de behandeling en uitkomstdefinities; daarom is het moeilijk zinvolle vergelijkingen tussen onderzoeken te geven; alle studies rapporteerden een goede vroegtijdige klinische respons op de behandeling en de tijd die nodig was voor de omzetting van de sputumcultuur van positief naar negatief en het falen van de behandeling was vergelijkbaar met deze indexen van de werkzaamheid van de behandeling bij patiënten zonder HIV- infectie. In één onderzoek uit de Democratische Republiek Kongo (vroeger Zaïre) was het percentage herhalingen in de 6-maands-arm 9% vergeleken met 3% in de 12-maands-arm, wat kan hebben bijgedragen tot een hoger percentage herhalingen in de voortgezette fase en/of exogene herinname. In een gerandomiseerd onderzoek met eenmaal per week INH-rifapentine versus tweemaal per week INH-rif in de voortgezette fase van de behandeling, 5 van de 30 (17%) HIV-geïnfecteerde patiënten die werden behandeld in de éénwekelijkse arm recidief vergeleken met 3 van 31 (10%) patiënten in de tweewekelijkse INH-rif-arm (4). Vier van de vijf recidiefpatiënten in de éénwekelijkse groep hadden in vergelijking met alleen alfampin, vergeleken met geen enkele in de standaardbehandelingsarm, vanwege de geringe monstergrootte in de standaardbehandelingsarm, is het moeilijk om het percentage recidief van 10% te interpreteren. In een observationele studie van tweewekelijkse INH-rifabutine onder HIV-geïnfecteerde tuberculosepatiënten die ook antiretrovirale therapie kregen, slaagden 7 van de 156 patiënten er niet in de behandeling te behandelen of terug te vallen (7), hoewel de levensverwachting van falen/invallen laag was (4,6%), M. tuberculose geïsoleerd uit alle vijf deze patiënten was alleen resistent tegen RIF. In de meeste onderzoeken is de doodsoorzaak moeilijk vast te stellen: de vroegtijdige sterfte kan gerelateerd zijn aan gevorderde tuberculose, maar de dood tijdens de voortzettingsfase van de behandeling is meestal het gevolg van andere AIDS-gerelateerde aandoeningen. De sterfte tijdens de behandeling van HIV-patiënten met tuberculose is in verband gebracht met gevorderde HIV-ziekte (1,3,6,8), maar het gebruik van effectieve antiretrovirale therapie tijdens de behandeling van tuberculose bij personen met HIV-besmetting kan de resultaten van de behandeling verbeteren en wordt derhalve aanbevolen, zoals later beschreven (9). Een grote zorg voor de behandeling van tuberculose in de omgeving van HIV-besmetting is de interactie van RIF met antiretrovirale middelen (zie rubriek 7: geneesmiddelinteracties, en tabel 12). Zoals eerder is beschreven, is rifabutine zeer actief tegen M. tuberculose, maar heeft minder effect op het opwekken van levermicrosomale enzymen dan RIF. Gegevens uit klinische studies wijzen erop dat de behandeling met rifabutine en RIF-based regimes even effectief zijn. Gonzalez-Montaner en collega's (10) rapporteerden het eerste gerandomiseerde klinische onderzoek waarin rifabutine (150 en 300 mg) werd vergeleken met RIF in een 6 maanden durende behandeling bij personen zonder HIV- infectie. Onderzoekers uit Zuid-Afrika rapporteerden een gerandomiseerde, open-label studie waarin rifabutine werd vergeleken met RIF in een standaard vier-drug-regime dat werd toegediend met DOT (11). Hoewel de HIV-tests bij de patiënten niet werden uitgevoerd, was de HIV-seroprevalentie naar verluidt laag ten tijde van de studie. In de vervolgfase werden de geneesmiddelen tweemaal per week gegeven. In de RIF-groep was het percentage recidief 0,8% versus 5,1% in de alfabutinegroep (p = NS). Slechts één onderzoek waarin de werkzaamheid van rifabutine werd onderzocht, omvatte HIV-geïnfecteerde patiënten (12). Een enkel blinde, randomiserende studie van 50 HIV-geïnfecteerde patiënten in Oeganda vergeleken met een volledig gecontroleerd regime van RIF versus rifabutine met INH, EMB en PZA. De tijd tot sputumconversie was vergelijkbaar tussen groepen bij controle op basisgegevens. Onderzoekers in Oeganda hebben een hoger sterftecijfer gemeld bij HIV-geïnfecteerde patiënten die behandeld werden met behandelingen zonder RIF. Wallis and compates (13) rapporteerde dat een behandeling met een anti-hiv-infectie bij HIV-patiënten in wezen dezelfde behandeling heeft als bij patiënten zonder HIV-infectie.Er zijn twee belangrijke uitzonderingen op deze generalisatie: 1) Eenmaal per week een INH-rifapentine in de vervolgfase mag niet gebruikt worden bij HIV-geïnfecteerde patiënten; en 2) tweemaal per week een INH-rif- of rifabutine mag niet gebruikt worden bij patiënten met een CD4 + lymfocytentelling van minder dan 100/μl. Naast de hogere sterfte geassocieerd met niet op RIF gebaseerde regimes, hebben andere studies aangetoond dat er onaanvaardbaar hoge recidiefpercentages zijn in de setting van HIV-besmetting (14,15). Daarom moet alles in het werk worden gesteld om een op rifamycine gebaseerde behandeling te gebruiken voor de gehele behandeling bij personen met HIV- infectie. Aanbevelingen voor de behandeling van tuberculose bij met HIV geïnfecteerde volwassenen zijn, op twee uitzonderingen na, identiek aan die voor volwassenen die niet met HIV besmet zijn: een 6 maanden durende behandeling die bestaat uit een eerste fase van INH, RIF, PZA en EMB gedurende 2 maanden gevolgd door INH en RIF gedurende 4 maanden, wanneer de ziekte wordt veroorzaakt door organismen waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze gevoelig zijn voor de eerstelijnsmiddelen. Dit schema kan gegeven worden door dagelijkse of intermitterende behandeling zoals vermeld in tabel 1 en beschreven in rubriek 5.2: Aanbevolen middelen. Als blijkt dat er sprake is van een trage of suboptimale reactie (de culturen zijn bijvoorbeeld nog steeds positief na 2 maanden behandeling), dan moet de verlenging van de vervolgfase tot 7 maanden (een totaal behandeling van 9 maanden) sterk worden overwogen. DOT en andere therapiestrategieën moeten worden toegepast bij alle patiënten met HIV-gerelateerde tuberculose. Hoewel er geen gegevens zijn waarop basisaanbevelingen kunnen worden gebaseerd, beveelt de American Academy of Pediatrics aan dat voor HIV-geïnfecteerde kinderen de minimale duur van de behandeling 9 maanden (17) te zijn. Alle patiënten met tuberculose moeten worden geadviseerd om een vrijwillige behandeling en HIV-tests te ondergaan. In een achteraf onderzoek uit San Francisco had 18% van de HIV-eropositieve patiënten met tuberculose een wijziging van het behandelingsschema vanwege bijwerkingen (18). RIF was het geneesmiddel dat het meest betrokken was bij 12% van de patiënten. In de Democratische Republiek Kongo ontwikkelde 11% van de seropositieve patiënten een uitslag, maar in geen enkel geval werd de behandeling onderbroken. Andere onderzoekers hebben melding gemaakt van een laag percentage significante bijwerkingen (3,5,6,19). In het drie maal per week bestudeerde regime in Haiti waren er geen verschillen in ongewenste voorvallen tussen HIV-geïnfecteerde en niet-besmette patiënten (6). Bij HIV-geïnfecteerde patiënten is het vaak moeilijk om een negatieve reactie op antituberculosemiddelen te onderscheiden van de effecten van aanverwante aandoeningen of reacties op een van de vele geneesmiddelen die vaak gelijktijdig worden ingenomen. Vanwege de moeilijkheden bij de diagnose van een geneesmiddelreactie en bij het bepalen van de verantwoordelijke stof, mag de antituberculosemiddelen (met name INH of RIF) niet permanent worden stopgezet zonder sterk bewijs dat het antituberculosemiddel de oorzaak was van de reactie. In dergelijke situaties wordt overleg met een expert in de behandeling van tuberculose bij personen met HIV-besmetting aanbevolen. In een onderzoek dat door Ungo en partners (20) werd gemeld, is aangetoond dat het relatieve risico op het ontwikkelen van door geneesmiddelen veroorzaakte hepatoxiciteit bij tuberculosepatiënten met een HIV-virus of -hepatitisvirus respectievelijk - HIV- infectie 5 en 4 was, vergeleken met een 14-voudig relatief risico bij patiënten met zowel het HIV-C-virus als HIV-infecties. Deze bevindingen zijn niet bevestigd in een studie van Baltimore, waarin de mate van transaminaseverhoging niet groter was bij patiënten met het HIV- en het hepatitis C-virus die INH (21) kregen. De huidige IDSA- en USPHS-richtlijnen bevelen aan om alle HIV-geïnfecteerde patiënten voor het hepatitis C-virus (22) te onderzoeken. Totdat er meer gegevens beschikbaar zijn, is het waarschijnlijk verstandig om vaker klinische en laboratoriumbewaking te bieden, zoals beschreven voor patiënten met een reeds bestaande leverziekte, voor patiënten met HIV- infectie of een hepatitis C-virus die worden behandeld voor tuberculose. Hoewel antiretrovirale therapie een dramatisch effect heeft bij het verminderen van de progressie van HIV-ziekte (het verlagen van het aantal CD4 + cellen, nieuwe opportunistische infecties of overlijden) onder patiënten met HIV-religieuze tuberculose, is het gebruik van antiretrovirale therapie in het kader van tuberculose complex. Bij patiënten die nog geen antiretrovirale therapie hebben ondergaan, kan een vroegtijdige start van antiretrovirale therapie de progressie van HIV-ziekten verminderen, maar ook gepaard gaan met een hoge incidentie van bijwerkingen en paradoxale reacties, wat ernstig genoeg is om de stopzetting van zowel antiretrovirale als antituberculosemiddelen te rechtvaardigen. Voor patiënten met een CD4 + celtelling >350 cellen/μl kan het antiretrovirale regime op elk moment na het begin van de tuberculosebehandeling worden gestart, op basis van de huidige aanbevelingen (23). Voor patiënten die al antiretrovirale therapie krijgen, moet de behandeling over het algemeen worden voortgezet, hoewel het mogelijk is dat het regime moet worden aangepast op basis van het risico van geneesmiddeleninteracties, zoals beschreven in rubriek 7: geneesmiddeleninteracties. De meeste patiënten met tuberculose hebben een relatief gevorderde HIV-ziekte en daarom is antiretrovirale therapie geïndiceerd (23). Antiretrovirale therapie mag niet worden tegengehouden omdat de patiënt behandeld wordt voor tuberculose, als het anders is aangegeven, maar het is niet raadzaam om zowel antiretrovirale therapie als combinatiechemotherapie voor tuberculose vrijwel tegelijkertijd te beginnen.Dus kan er wel acht nieuwe geneesmiddelen bij betrokken zijn met interactieve en overlappende toxiciteiten die moeilijk te evalueren zijn. Hoewel er weinig gegevens zijn op basis waarvan aanbevelingen kunnen worden gedaan, suggereert de deskundige opinie dat behandeling voor tuberculose eerst moet worden gestart.Ondanks de gebruikelijke geneesmiddeleninteracties, mag een rifamycine niet worden uitgesloten van het tuberculose-behandelingsregime, omdat er met sommige antiretrovirale middelen geen interactie bestaat. De NRTI's en NtRTI's hebben geen klinische significante geneesmiddelinteracties met de gebruikelijke antituberculose-medicijnen; geneesmiddelen in deze categorieën kunnen dus worden gebruikt in combinatie met rifamycine zonder dat een dosisaanpassing nodig is. De PI's en NNRTI's kunnen echter, afhankelijk van het specifieke middel, de cytochroom P450-isomeren (CYP450) remmen of opwekken, zodat deze geneesmiddelen de serumconcentratie van rifabutine kunnen veranderen, zoals beschreven in paragraaf 7.1: Interacties die antituberculose-remmers beïnvloeden. Bij combinatie met antiretrovirale middelen moeten de dosis en de dosis van de antiretrovirale middelen worden aangepast. In een rapport werd beschreven hoe succesvol het gebruik van rifabutine met antiretrovirale middelen werd gecombineerd met een anti-retrovirale therapie met anti-retrovirale middelen (25). Alle 25 patiënten werden na een mediane follow-up van 13 maanden negatief en er werden geen recidieven gemeld. Bovendien nam de concentratie van het circulerend HIV RNA significant af, waarbij 20 van de 25 patiënten een virusbelasting van minder dan 500 kopieën/ml bereikten. Zo blijkt dat zowel tuberculose als HIV met succes kunnen worden behandeld met gelijktijdig gebruik van een antiretrovirale antiretrovirale therapie op basis van rifabutine en een krachtige combinatie van antiretrovirale middelen. Volgens eerdere richtlijnen van het CDC was RIF gecontra-indiceerd bij patiënten die een PI of NNRTI gebruikten (26). Uit nieuwe gegevens blijkt echter dat RIF gebruikt kan worden voor de behandeling van tuberculose met bepaalde combinaties van antiretrovirale middelen (27,28). Zoals aanbevolen door het CDC (27), kanrifampine gebruikt worden met een regime van efavirenz en twee NRTI's, met ritonavir en één of meer NRTI' s, met ritonavir en saquinavir (hard-gel of soft-gel-capsule) en met een drievoudig nucleosideregime. Zoals er nieuwe antiretrovirale middelen en meer farmacokinetische gegevens beschikbaar komen, worden deze aanbevelingen waarschijnlijk aangepast. Omdat deze aanbevelingen vaak herzien worden en de meest actuele informatie krijgen van de CDC-website, http:// www.cdc.gov/nchstp/tb/, wordt geadviseerd. Bijgewerkte informatie over antiretrovirale geneesmiddelen en geneesmiddeleninteractie, samengesteld door Medscape, kan gevonden worden op / updates/quickguide. Bij sommige patiënten is sprake van een tijdelijke verergering van symptomen, tekenen of radiografische verschijnselen van tuberculose (paradoxe reactie) na het begin van de behandeling met antituberculose. Bij patiënten zonder HIV-infectie, met name bij patiënten met lymfadenitis, komt dit vaker voor bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Deze reacties ontwikkelen zich vermoedelijk als gevolg van de reconstitutie van de immuunreactie veroorzaakt door antiretrovirale therapie of, misschien, door de behandeling van tuberculose zelf. Narita en collega's (29) rapporteerden dat onder HIV-geïnfecteerde patiënten die antiretrovirale middelen gebruikten, 36% paradoxale verergering ontwikkelde na het begin van de behandeling met tuberculose, vergeleken met 7% van degenen die geen antiretrovirale geneesmiddelen gebruikten. Een paradoxale reactie pas na een grondige evaluatie heeft andere mogelijke oorzaken uitgesloten, met name falende tuberculosebehandelingen. Bij de start van de behandeling met NNRTI's of PI's voor tuberculosepatiënten die RIF krijgen, wordt doorgaans een periode van twee weken aanbevolen tussen de laatste dosis RIF en de eerste dosis van de PI' s of NNRTI' s, zodat de enzyminducerende activiteit van RIF kan worden verminderd. In deze periode kan de behandeling met rifabutine worden gestart om te zorgen voor een adequate behandeling met tuberculose. Voor patiënten die al antiretrovirale middelen krijgen op het moment dat behandeling met tuberculose wordt gestart, moet een evaluatie van het antiretrovirale regime worden uitgevoerd en indien nodig veranderingen worden aangebracht om een optimale behandeling van de HIV- infectie tijdens tuberculosetherapie te garanderen. Een paradoxale reactie die niet ernstig is, dient zonder een wijziging in de antituberculose of antiretrovirale therapie symptomen te worden behandeld, hoewel de behandeling van ernstige reacties, zoals hoge koorts, luchtwegcompromittering door het vergroten van de lymfklieren, het vergroten van de serosale vochtinzamelingen en het sepsissyndroom, niet is onderzocht, suggereert de deskundige opinie dat prednison of methylprednisolon wordt gestart met een dosis van ongeveer 1 mg/kg en geleidelijk wordt verminderd na 1 tot 2 weken. Kinderen ontwikkelen meestal tuberculose als een complicatie van de eerste infectie met M. tuberculose (primaire tuberculose). Radiografisch wordt primaire tuberculose gekenmerkt door intrathoracale adenopathie, mid- en onderste longzone-infiltraten, en het ontbreken van cavitatie. Kinderen, af en toe, en jongeren, ontwikkelen vaker volwassen tuberculose (bovenkwabinfiltratie en cavitatie geassocieerd met sputumproductie). De laesies van primaire tuberculose hebben een kleiner aantal M. tuberculose-organismen dan die van volwassen longtuberculose; dus, falen van de behandeling, terugval en ontwikkeling van secundaire resistentie zijn zeldzame verschijnselen onder kinderen. Omdat het moeilijker is om M. tuberculose te isoleren van een kind met longtuberculose dan van een volwassene, is het vaak noodzakelijk om gebruik te maken van de resultaten van kweek- en gevoeligheidstests van monsters van de persoon die vermoedelijk de bron van de infectie is bij het kind om de keuze van de geneesmiddelen voor het kind te bepalen. Bij kinderen bij wie geneesmiddelenresistentie wordt vermoed of voor wie geen bron-isolaat beschikbaar is, moeten pogingen om organismen te isoleren via drie vroege maagaspiraties (optimaal tijdens de ziekenhuisopname), broncoalveolavage, of weefselbiopsie worden overwogen. Omdat tuberculose bij baby's en kinderen jonger dan 4 jaar eerder kan worden verspreid, moet de behandeling worden gestart zodra de diagnose wordt vermoed. Verschillende gecontroleerde en observationele studies van 6 maanden behandeling bij kinderen met longtuberculose veroorzaakt door organismen die bekend zijn of die vermoedelijk gevoelig zijn voor de eerstelijnsbehandeling, zijn gepubliceerd (((2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9). Zes maanden behandeling met INH en RIF is effectief gebleken voor hilarische adenopathie en longziekten veroorzaakt door verdovende middelen (5,6). De meeste studies hebben echter 6 maanden dagelijkse behandeling met INH en RIF gebruikt, aangevuld in de eerste 2 weken tot 2 maanden met PZA. Deze driedrug- combinatie heeft een succespercentage van meer dan 95% en een percentage van de negatieve effecten van minder dan 2%. Veel experts geven er de voorkeur aan kinderen in de eerste fase te behandelen met drie geneesmiddelen (in plaats van vier), omdat de populatie van bacillaire middelen laag is, omdat veel kinderen en baby's de pillast niet kunnen verdragen die nodig is met vier geneesmiddelen voor oraal gebruik, en vanwege de moeilijkheid bij het uitvoeren van visuele tests bij jonge kinderen die behandeld worden met EMB. Bij kinderen waarvan vermoed wordt of waarvan bekend is dat ze besmet zijn met een volledig gevoelige M. tuberculosestam, moet de eerste fase bestaan uit INH, RIF en PZA. Als de gevoeligheid van de vermeende infecterende stam niet bekend is en de kans op falen gering is (primaire tuberculose), geven sommige deskundigen de voorkeur aan drie geneesmiddelen. Echter, kinderen en jongeren met volwassen longtuberculose, zoals hierboven gedefinieerd, dienen behandeld te worden met de vier-drugs eerste fase-behandeling, tenzij bekend is dat de infecterende stam gevoelig is (10).Wanneer de epidemiologische omstandigheden (tabel 6) wijzen op een verhoogd risico op aanwezigheid van resistente organismen, kan EMB veilig worden gebruikt in een dosis van ongeveer 15-20 mg/kg per dag, zelfs bij kinderen die te jong zijn voor routinematige oogtests. Oudere kinderen moeten maandelijkse evaluaties hebben van visuele scherpte en kleurdiscriminatie terwijl zij EMB gebruiken. SM, kanamycine, of amikacine kan worden gebruikt als vierde middel, indien nodig. De gebruikelijke doses voor dagelijkse en tweemaal per week behandeling bij kinderen worden vermeld in rubriek 3, Drugs bij huidig gebruik, en weergegeven in tabel 3. DOT dient te worden gebruikt voor alle kinderen met tuberculose. Het ontbreken van geneesmiddelen voor de meeste antituberculosemiddelen bij kinderen moet gepaard gaan met verpulverde pillen en schorsingen. Zelfs wanneer geneesmiddelen worden gegeven onder DOT, moet de tolerantie van de geneesmiddelen nauwkeurig worden gecontroleerd. Ouders mogen niet worden gebruikt om DOT te controleren. Vanwege de moeilijkheden bij het isoleren van M. tuberculose van kinderen, zijn de enzymatische onderzoeken minder nuttig bij de evaluatie van de respons op de behandeling en klinische en radiografische onderzoeken van relatief groter belang. Echter, hilaradenopathie en de daaruit voortvloeiende asease kan 2-3 jaar nodig om op te lossen. Zo kan een aanhoudende afwijking op borstfotografieën niet noodzakelijkerwijs een criterium zijn voor de verlenging van de behandeling. Erkenning van falende behandeling of recidief van een kind is afhankelijk van dezelfde moeilijkheden als het stellen van een diagnose. Over het algemeen kan extrapulmonale tuberculose bij kinderen worden behandeld met dezelfde behandelingen als longziekten. Uitzonderingen kunnen worden verspreid ziekte, en meningitis, waarvoor onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om de behandeling van 6 maanden te ondersteunen. Een vierde medicijn wordt aanbevolen in de eerste fase wanneer er verspreid tuberculose wordt. De aanbevolen duur is 9-12 maanden. De optimale behandeling van longtuberculose bij kinderen en jongeren met HIV-besmetting is onbekend. De American Academy of Pediatrics beveelt aan dat de eerste behandeling altijd ten minste drie geneesmiddelen omvat (INH en RIF, plus PZA voor de eerste 2 maanden), en de totale duur van de behandeling ten minste 9 maanden (11). Tuberculose kan vrijwel elk orgaan of weefsel in het lichaam omvatten. Niet-pulmonale plaatsen komen vaker voor bij kinderen en personen met een verminderde immuniteit. Om de diagnose van extrapulmonale tuberculose vast te stellen, moeten geschikte monsters, waaronder pleurale vocht, pericardiale of pericardale vocht, pleurale, pericardiale en pericardiale biopsie-monsters, lymfkliercellen, beendermeel, beendermeel, bloed, urine, hersenen, of cerebrospinale vocht worden verkregen voor het beitsen van de AFB, de mycobacteriële cultuur en het testen van de gevoeligheid van geneesmiddelen (1). Weefselmonsters moeten ook microscopisch worden onderzocht, na routinematige en AFB-kleuring, maar de afwezigheid van AFB en granulocyten of zelfs het falen van de cultuur van tuberculose sluit de diagnose van tuberculose niet uit. Bacteriologische evaluatie van de behandeling in extrapulmonaire tuberculose is vaak beperkt door de moeilijkheid bij het verkrijgen van opvolging. De basisprincipes die ten grondslag liggen aan de behandeling van longtuberculose zijn ook van toepassing op extrapulmonale vormen van de ziekte, hoewel er veel minder behandelingsstudies zijn uitgevoerd naar de behandeling van extrapulmonale tuberculose vergeleken met longziekten, hoe meer bewijs, waaronder enkele willekeurige gecontroleerde onderzoeken, wijst erop dat behandelingen van 6 tot 9 maanden, waaronder INH en RIF, effectief zijn ((3)(4)(5)(6)(7)(8)(](9(11(11)(13)(14)(15)(16)). Daarom wordt aanbevolen bij patiënten met extrapulmonaire tuberculose, een schema van 6 tot 9 maanden (2 maanden van INH, RIF, PZA en EMB gevolgd door 4-7 maanden van INH en RIF) als eerste therapie, tenzij bekend is of sterk vermoed wordt dat ze resistent zijn tegen de eerstelijnsmiddelen. Als PZA niet in de eerste fase kan worden gebruikt, moet de vervolgfase worden verhoogd tot 7 maanden, zoals beschreven voor longtuberculose. De uitzondering op de aanbeveling voor een 6 tot 9 maanden durende behandeling is tuberculeuze meningitis, waarvoor de optimale duur van de behandeling niet is vastgesteld, maar sommige deskundigen bevelen 9 tot 12 maanden aan. Hoewel er bij extrapulmonale tuberculose geen gecontroleerde onderzoeken zijn uitgevoerd naar de verschillende patronen van intermitterende geneesmiddelenadministraties die in tabel 2 worden opgesomd, suggereert de deskundige opinie dat alle geneesmiddelen gebruikt zouden kunnen worden, met uitzondering van INH-rifapentine eenmaal per week in de vervolgfase. Gezien het gebrek aan ervaring met dit schema, wordt het momenteel niet aanbevolen voor de behandeling van extrapulmonaire tuberculose. Verschillende onderzoeken hebben de behandeling van bot- en gezamenlijke tuberculose onderzocht en hebben aangetoond dat 6 tot 9 maanden behandelingsprogramma's met RIF minstens even effectief zijn als behandelingen met 18 maanden die geen RIF bevatten (13)(14)(15) Vanwege de moeilijkheden bij het beoordelen van de respons, hebben sommige experts de neiging om de duur van 9 maanden te ondersteunen. Een randomiserend onderzoek uitgevoerd onder voornamelijk ambulante patiënten door de werkgroep voor tuberculose van de geneesmiddelenraad (13) toonde geen bijkomend voordeel aan van de operatieve ontsporing of radicale werking (resectie van de spinale focus en bottransplantaten) in combinatie met alleen chemotherapie. Myelopathie met of zonder functionele beperking reageert het vaakst op chemotherapie. In twee studies van de Raad voor medisch onderzoek uitgevoerd in Korea, 24 van de 30 patiënten in één studie (14) en 74 van de 85 patiënten in een eerdere studie (19) had een volledig verdwijnen van de myelopathie of een volledig functioneel herstel bij behandeling. Compressie bij patiënten met aanhoudende of herhaalde neurologische tekorten of instabiliteit van de wervelkolom. Voor de eerste behandeling van alle patiënten met tuberculeuze lymfadenitis, veroorzaakt door geneesmiddelengevoelige organismen, zoals beschreven in paragraaf 5, aanbevolen behandelingsschema's, en tabel 2 wordt aanbevolen, zoals beschreven in rubriek 5, aanbevolen voor de aanbevolen behandelingsprogramma's, zoals beschreven in rubriek 5, aanbevolen voor de behandeling van alle patiënten met tuberculeuze lymfadenitis veroorzaakt door geneesmiddelengevoelige organismen (zie punt 4(5), kan de getroffen lymfeknopen zich uitbreiden terwijl patiënten een geschikte therapie krijgen of na afloop van de behandeling zonder enig bewijs van een Voor patiënten met pericardiale tuberculose wordt een 6 maanden durende behandeling aanbevolen. Corticosteroïden worden aanbevolen als aanvullende therapie voor tuberculeuze pericarditis tijdens de eerste 11 weken van de antituberculosebehandeling. In een gerandomiseerd, dubbelblind, gecontroleerd onderzoek hadden patiënten in de latere effusieconstrictiefase die prednisolon kregen een (9). Zoals voorheen was er geen statistisch significante invloed op de progressie tot vernauwing of in de noodzaak tot pericardioctomie. Op basis van deze studies wordt aanbevolen een dagelijkse aanvullende prednisolon- of prednisonbehandeling te geven aan volwassenen en kinderen met tuberculeuze pericarditis, gevolgd door 30 mg/dag gedurende 4 weken, 15 mg/dag gedurende 2 weken, en tenslotte 5 mg/dag voor week 11 (de laatste week). Kinderen moeten worden behandeld met doses evenredig aan hun gewicht, beginnend met ongeveer 1 mg/kg lichaamsgewicht en de voor volwassenen beschreven dosis verlagen. In beide studies bleek dat prednison (of prednisolone) de ontwikkeling van de rest van de pleurale verdikking niet verminderde. Lee en de medewerkers (22) ontdekten dat patiënten met pleurale tuberculose die prednison kregen een significant snellere oplossing hadden voor symptomen zoals koorts, pijn op de borst en dyspnoe dan patiënten die placebo kregen. patiënten die prednison kregen, kregen een snellere radiografieresolutie van de effusies. Tuberculeuze empyema, een chronische, actieve infectie van de pleura met een groot aantal tuberculale bacillen, komt meestal voor wanneer een holte in de pleura gaat brokkelen. De behandeling bestaat uit drainage (vaak vereist een operatieve procedure) en antituberculeuze chemotherapie. Chirurgie, indien nodig, moet worden uitgevoerd door ervaren thoracale chirurgen (23). De optimale duur van de behandeling voor deze ongebruikelijke vorm van tuberculose is niet vastgesteld. Vóór de komst van effectieve antituberculosechemotherapie was tuberculeuze meningitis op uniforme wijze fataal. Tuberculeuze meningitis blijft een potentieel verwoestende ziekte die gepaard gaat met een hoge morbiditeit en sterfte, ondanks een snelle start van adequate chemotherapie (24)(25)(26)(27)(28)(29)). HIV-geïnfecteerde patiënten lijken een verhoogd risico te lopen op het ontwikkelen van tuberculeuze meningitis, maar de klinische kenmerken en resultaten van de ziekte zijn vergelijkbaar met die bij patiënten zonder HIV-infectie (24)(25)(26)29). Een aantal onderzoekers heeft de rol van aanvullende behandeling met corticosteroïden onderzocht bij de behandeling van tuberculeuze meningitis (21,(34)(35)(36)(37)(38)(39)(40)(41)), maar veel van deze zijn beperkt door een kleine steekproefgrootte of het gebruik van een regime zonder RIF. Er zijn geen grote, potentiële, randomiseerde, gecontroleerde onderzoeken naar het gebruik van additieve corticosteroïden voor tuberculeuze meningitis waarbij gebruik is gemaakt van een op RIF gebaseerde behandeling. Zes van de acht gecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat een behandeling met corticosteroïden een voordeel heeft op het gebied van overleving, frequentie van de gevolgen, of beide. In het onderzoek uitgevoerd door Girgis en collega's (34) was het grootste voordeel voor patiënten met stadium II-ziekte (letargisch) bij de behandeling met dexamethason versus 14 van 35 in de controlegroep. Het is echter mogelijk dat de kleine steekproefgrootte een effect heeft uitgesloten, evenals te weinig patiënten met de ziekte van fase I (alert) bij binnenkomst om de effectiviteit van dexamethason voor deze minder ernstig zieke groep te bepalen. Na twee maanden behandeling met vier geneesmiddelen voor meningitis veroorzaakt door gevoelige stammen, kunnen PZA en EMB worden stopgezet en kunnen de behandeling met INH en RIF nog eens zeven tot tien maanden worden voortgezet, hoewel de optimale duur van de behandeling niet wordt gedefinieerd, en er geen gegevens zijn uit willekeurige, gecontroleerde onderzoeken die als basis dienen voor aanbevelingen. Herhaalde lumbale puncties moeten worden overwogen om veranderingen in CSV-celtelling, glucose en proteïne te controleren, vooral in het begin van de behandeling. Op basis van de beschikbare gegevens, zij het beperkte, aanvullende behandeling met dexamethason met dexamethason, wordt aanbevolen voor alle patiënten, met name patiënten met een verminderd bewustzijnsniveau, met tuberculeuze meningitis.Het aanbevolen behandelingsschema is dexamethason in een eerste dosis van 8 mg/dag voor kinderen met een gewicht van minder dan 25 kg en 12 mg/dag voor kinderen met een gewicht van 25 kg of meer en voor volwassenen.De eerste dosis wordt gegeven gedurende 3 weken en vervolgens geleidelijk verlaagd in de volgende 3 weken. Renale tuberculose wordt in de eerste plaats behandeld met medische therapie (12,(42(43)(44)(45)(46)) en een 6 maanden durende behandeling wordt aanbevolen. Indien ureterale obstructie optreedt, zijn procedures om de obstructie te verlichten aangewezen. In gevallen van hydronefrose en progressieve nierinsufficiëntie als gevolg van obstructie, wordt aanbevolen de nierdrainage door stenting of nefrostomie (42) aan te bevelen. Het gebruik van corticosterioden naast de stenering voor de behandeling van ureterose wordt besproken in de urologische literatuur, maar de werkzaamheid van steroïden in deze setting is onduidelijk. Nephrectomie is gewoonlijk niet geïndiceerd voor de behandeling van ongecompliceerde niertuberculose, maar dient te worden overwogen wanneer er sprake is van een niet-functionele of slecht functionerende nier, vooral indien er sprake is van hypertensie of continue pijn in de flanken. Een positieve urinecultuur voor M. tuberculose komt relatief vaak voor bij patiënten met long- of verspreide ziekten, met name bij HIV-patiënten. De positieve cultuur kan voorkomen bij afwezigheid van afwijkingen op de urinewegen en komt niet noodzakelijkerwijs voor bij betrokkenheid van de geslachtsorganen. (47,48) Er zijn onvoldoende gegevens om aanvullende behandeling met corticosteroïden aan te bevelen bij de behandeling van tuberculeuze peritonitis (21). In een klein onderzoek met peritoneale tuberculose werden patiënten behandeld met aanvullende behandeling met corticosteroïden gedurende 4 maanden (in totaal 23 steroïden) (49) Fibrotische complicaties waargenomen in 4 van de 24 in de controlegroep en in geen van de patiënten met steroïden (23 patiënten), maar het verschil was niet statistisch significant. Bij de behandeling van tuberculose op andere dan de genoemde plaatsen zijn de basisprincipes van de behandeling van toepassing, maar deskundigen moeten worden geraadpleegd voor specifieke adviezen over individuele patiënten. 49. Singh MM, Bhargava AN, Jain FP. Tuberculeuze peritonitis: een evaluatie van de ziekteverwekkersmechanismen, diagnostische procedures en therapeutische maatregelen. N Engl J Med 1969; 28:1091 - 1094. Bij patiënten die op basis van een zorgvuldige klinische en radiologische evaluatie worden vermoed longtuberculose te hebben, moet de behandeling met INH, RIF, PZA en EMB worden gestart, zelfs wanneer de eerste uitstrijkjes van de sputums negatief zijn. Als M. tuberculose geïsoleerd is in de cultuur, moet de behandeling voor actieve ziekte worden voortgezet. patiënten met negatieve culturen, maar die nog steeds worden verondersteld longtuberculose te hebben, moeten een grondige klinische en radiografische follow-up evaluatie hebben op het moment dat 2 maanden behandeling is afgerond om te bepalen of er een respons is die kan worden toegeschreven aan antituberculosebehandeling. Als er sprake is van klinische of radiografische verbetering en er geen andere resultaten bekend zijn, dient de behandeling te worden voortgezet voor actieve tuberculose. Maar de voortzettingsfase kan worden ingekort tot 2 maanden met behulp van INH en RIF (Figuur 2). Het niet isoleren van M. tuberculose van op de juiste wijze verzamelde monsters bij personen die vanwege klinische of radiografische bevindingen ervan verdacht worden longtuberculose te hebben, sluit de diagnose van actieve tuberculose niet uit. Voor de Verenigde Staten in zijn geheel kan ongeveer 17% van de gemelde nieuwe gevallen van longtuberculose negatieve culturen hebben (1). De lage bacillaire populatie, tijdelijke afwijkingen van het aantal bacillen die worden verwijderd, en fouten in de verwerking van monsters kunnen leiden tot het niet isoleren van organismen van patiënten met actieve tuberculose. Er zijn verschillende mogelijke verklaringen voor dit voorval, waaronder de mogelijkheid dat de zuurechte organismen niet-tuberculeus zijn en moeilijk te kweken, dat zij niet-levensvatbare tuberculine-bacilli zijn, en dat zij het gevolg zijn van een laboratoriumfout. De aanpak die in dergelijke gevallen wordt gevolgd, moet worden geïndividualiseerd op basis van klinische en radiografische bevindingen. Als de verdenking van tuberculose hoog is en de patiënt positieve AFB-smeermiddelen heeft, zelfs met negatieve culturen, moet hij/zij worden behandeld alsof de cultuur positief is, met behulp van een van de aanbevolen behandelingen. Mensen met een positieve tuberculine PPD-skintest met radiografische bevindingen die consistent zijn met eerdere longtuberculose (ATS/CDC-klasse 4), die niet behandeld zijn, lopen een verhoogd risico op de daaropvolgende ontwikkeling van actieve tuberculose (2(3)(4). De radiografische bevindingen die aantonen dat eerdere tuberculose optreedt, zijn apicale fibronodular infiltraties, vaak met volumeverlies. De activiteit van tuberculose kan niet worden vastgesteld met behulp van één enkele radiografisch onderzoek op de borst, en tenzij er eerdere radiografieën zijn waaruit blijkt dat de afwijking niet is veranderd, wordt aanbevolen een sputumonderzoek uit te voeren met behulp van sputum-inductie, indien nodig, om de mogelijkheid van actieve tuberculose te beoordelen. Zodra actieve tuberculose is uitgesloten door de sputumcultuur, zijn deze personen hoge prioriteitskandidaten voor de behandeling van latente tuberculose- infectie (5). De optimale behandeling voor patiënten met latente tuberculose-infectie en abnormale borstfoto's die consistent zijn met eerdere tuberculose is in verschillende studies onderzocht. Een placebogecontroleerde studie uitgevoerd door de IUATLD (2) vergeleek de werkzaamheid van 3, 6 en 12 maanden van de INH ter voorkoming van zwangerschap en borstvoeding. Onbehandeld tuberculose is een veel groter gevaar voor een zwangere vrouw en haar foetus dan de behandeling van de ziekte. Zuigelingen die geboren zijn aan vrouwen met onbehandelde tuberculose kunnen een lager geboortegewicht hebben dan die van vrouwen zonder tuberculose en zelden kan het kind aangeboren tuberculose krijgen (1(2)(3)). Zo moet de behandeling van een zwangere vrouw met vermoede tuberculose gestart worden als de kans op tuberculose matig tot hoog is.Het eerste behandelingsschema moet bestaan uit INH, RIF en EMB. SM mag niet vervangen worden door EMB. Hoewel PZA aanbevolen wordt voor routinematig gebruik door zwangere vrouwen door de WHO en de IUATLD (5), is het niet aanbevolen voor algemeen gebruik bij zwangere vrouwen in de Verenigde Staten vanwege onvoldoende gegevens om de veiligheid te bepalen. Bij 40 zwangerschappen onder vrouwen die behandeld werden met sm, had 17% van de baby's een achtste zenuwschade, met tekorten gaande van mild gehoorverlies tot bilaterale doofheid (6,7). Kanamycine, amikacine en capreomycine hadden waarschijnlijk dit toxische potentieel, maar er is weinig specifieke informatie over de foetale effecten van deze drie geneesmiddelen. PAS werd in het verleden veel gebruikt met INH en er was geen indicatie van teratogeniteit bij baby's waarvan de moeder deze twee geneesmiddelen had gekregen. De behandeling kan verder worden bemoeilijkt door het verwijderen van bepaalde antituberculosemiddelen via hemodialyse. Zo is een wijziging in de dosering van antituberculosemedicijnen vaak noodzakelijk bij patiënten met nierinsufficiëntie en terminale nierziekte (ESRD) die hemodialyse krijgen (tabel 15) Het verlagen van de dosis van geselecteerde antituberculosemedicijnen is misschien niet de beste methode voor de behandeling van tuberculose, omdat, hoewel toxiciteit kan worden vermeden, de piekconcentraties in het serum te laag kunnen zijn. Daarom wordt aanbevolen in plaats van de dosis van het antituberculosemiddel te verlagen, waardoor het doseringsinterval wordt verhoogd (1). De algemene benadering die in tabel 15 wordt beschreven, bestaat uit het schatten of meten van de creatinineklaring. Bij dergelijke patiënten dienen standaarddoses gebruikt te worden, maar het meten van de serumconcentraties dient overwogen te worden om toxiciteit te vermijden. RIF en INH worden door de lever gemetaboliseerd, zodat conventionele dosering kan worden gebruikt in de setting van nierinsufficiëntie (1((2)(3)(5)). PZA wordt ook door de lever gemetaboliseerd, maar de metabolieten daarvan (pyrazinoïnezuur en 5-hydroxypyrazinoïnezuur) kunnen zich accumuleren bij patiënten met nierinsufficiëntie (3,5). EMB is ongeveer 80% door de nieren geklaard en kan zich accumuleren bij patiënten met nierinsufficiëntie. Een langere interval tussen doses met driemaal per week wordt aanbevolen voor PZA en EMB (37). Na hemodialyse dienen antituberculosemiddelen te worden gegeven om elk verlies van de geneesmiddelen tijdens hemodialyse te voorkomen, en om het gebruik van DOT te vergemakkelijken. Bij patiënten met nierfalen moeten de doses streptomycine, kanamycine, amikacine en capreomycine worden aangepast, omdat de nieren in hoofdzaak al deze geneesmiddelen uitscheiden. Ongeveer 40% van de dosis wordt verwijderd met hemodialyse wanneer deze geneesmiddelen worden gegeven vlak voor hemodialyse. Veel minder geneesmiddelen zullen waarschijnlijk worden verwijderd zodra de geneesmiddelen de tijd hebben gehad om het lichaam te verspreiden, en er moet een zekere cumulatie van de geneesmiddelen worden voorzien. Zoals bij EMB en PZ moet het doseringsinterval worden verhoogd. In het algemeen mag de dosis niet worden verlaagd omdat de geneesmiddelen een concentratieafhankelijke bactericide werking hebben. Cycloserine wordt voornamelijk door de nier verwijderd en wordt verwijderd door hemodialyse (56%). Zo is een verhoging van het doseringsinterval noodzakelijk om te voorkomen dat de bloedonderzoekssessies elkaar overlappen, en dient het middel na hemodialyse te worden gegeven om onderdoses te voorkomen (10). De fluoroquinolonen ondergaan een bepaalde mate van nierklaring die varieert van middel tot middel. Bijvoorbeeld levofloxacine ondergaat een grotere nierklaring dan moxifloxacine (11). Er zij op gewezen dat de aanbevelingen voor de dosering van fluoroquinolonen voor nierziekten in het eindstadium die door de fabrikanten zijn ontwikkeld voor de behandeling van pyogene bacteriële infecties. Deze aanbevelingen kunnen niet van toepassing zijn op de behandeling van tuberculose bij patiënten met een nierziekte in het eindstadium. Het is belangrijk om de concentraties van alle antituberculosemiddelen onmiddellijk na hemodialyse te controleren bij personen met nierinsufficiëntie die cycloserine, EMB, of een van de injecteerbare middelen gebruiken om de dosisgebonden toxiciteit te minimaliseren en effectieve doses toe te dienen. Ook moeten de klinieken zich ervan bewust zijn dat patiënten met een nierziekte in het eindstadium aanvullende klinische condities kunnen hebben, zoals diabetes mellitus met gastroparese, die de absorptie van de antituberculosemiddelen kunnen beïnvloeden, of dat zij gelijktijdig geneesmiddelen kunnen gebruiken die met deze geneesmiddelen werken. In deze omstandigheden is een zorgvuldige klinische en farmacologische evaluatie noodzakelijk en in bepaalde gevallen kunnen metingen van de serumconcentratie worden gebruikt om de optimale dosis van de antituberculosemiddelen te bepalen. Dergelijke patiënten kunnen nauwgezette controle nodig hebben, waaronder metingen van de serumconcentraties van de antituberculosemiddelen. In het algemeen is het gebruik van antituberculosemiddelen geen indicatie voor het beëindigen van de zwangerschap. Bij vrouwen die behandeld worden voor resistente tuberculose, moet men de behandeling van geneesmiddelen tegen tuberculose in verband met het risico voor de foetus in overweging nemen vanwege de bekende en onbekende risico's van de tweedelijnsmiddelen. Het geven van borstvoeding mag niet worden ontmoedigd voor vrouwen die behandeld worden met eerstelijnsmiddelen, omdat de geringe concentraties van deze geneesmiddelen in de borstmelk geen toxische effecten hebben bij de zuigeling van het kind dat borstvoeding krijgt. Daarentegen mag het gebruik van geneesmiddelen in de borstmelk niet worden beschouwd als een effectieve behandeling voor actieve tuberculose- of latente tuberculose-infectie bij een zuigeling. De behandeling van tuberculose bij patiënten met een instabiele of gevorderde leverziekte is problematisch om verschillende redenen. Ten eerste kan de kans op door geneesmiddelen veroorzaakte hepatitis groter zijn. Ten tweede kunnen de gevolgen van door geneesmiddelen veroorzaakte hepatitis voor patiënten met een marginale leverreserve potentieel ernstig zijn, zelfs levensbedreigend. Ten slotte kunnen fluctuaties in de biochemische indicatoren van de leverfunctie (met/zonder symptomen) die verband houden met de reeds bestaande leverziekte, leiden tot controle op door geneesmiddelen veroorzaakte hepatitis. Zo kunnen therapeuten behandelingen overwegen met minder potentieel hepatotoxische middelen bij patiënten met een gevorderde of instabiele leverziekte, en is deskundig advies raadzaam bij de behandeling van dergelijke patiënten. Opgemerkt dient te worden dat tuberculose zelf de lever kan veroorzaken, waardoor een abnormale werking van de lever kan ontstaan. Zoals beschreven in paragraaf 5.2, alternatieve regimes, toonde de analyse van de gegevens van verscheidene studies uitgevoerd door de BMRC bij patiënten met uitstrijkbare, positieve longtuberculose een hoge graad van werkzaamheid met 6 maanden regimes ondanks in-vitro-resistentie tegen INH, zolang de eerste fase vier geneesmiddelen bevatte en RIF gedurende de 6 maanden werd gebruikt (1). Latere studies door de Hong Kong Chest Service en de BMRC suggereerden dat de resultaten verbeterd werden toen PZA gedurende de 6 maanden werd gebruikt. Hoewel de frequentie van door PZA veroorzaakte hepatitis iets lager is dan die van INH of RIF, kan het door dit middel veroorzaakte leververwonding ernstig en langdurig zijn (3). Daarom zou men kunnen kiezen voor een behandeling met een eerste fase van INH, RIF en EMB gedurende 2 maanden, gevolgd door een voortzettingsfase van INH en RIF gedurende 7 maanden, gedurende in totaal 9 maanden (tabel 2, Regimen 4). # Regimes met slechts één potentieel hepatotoxische drug Voor patiënten met gevorderde leverziekte, kan een behandeling met slechts één potentieel hepatotoxische drug worden gekozen. In het algemeen zou RIF gehandhaafd moeten blijven. In geval van een ernstige instabiele leverziekte kan een behandeling zonder hepatotoxische middelen noodzakelijk zijn. Zo'n behandeling kan bestaan uit sm, EMB, fluoroquinolonen en een ander tweedelijns oraal geneesmiddel. Er zijn geen gegevens over de keuze van de middelen of de duur van de behandeling of over de effectiviteit van een dergelijk behandelingsregime. Deskundig advies suggereert dat een dergelijke behandeling moet worden gegeven voor 18 tot 24 maanden (Rating CIII). De raadpleging moet altijd worden verkregen voordat een dergelijk behandelingsplan van start gaat. Tuberculose komt vaak voor in combinatie met andere ziekten of aandoeningen. Een geassocieerde aandoening kan de immuunreactie beïnvloeden, waardoor een predispositie voor tuberculose ontstaat, of kan gewoon een aandoening zijn die vaak voorkomt in dezelfde sociale en culturele omgeving als tuberculose. Voorbeelden van de vroegere klasse van aandoeningen zijn HIV- infectie, hematologische of reticulo-endotheliaire maligniteiten, immunosuppressieve therapie, chronische nierfalen, slecht gecontroleerde, insuline-afhankelijke diabetes mellitus en ondervoeding. Silicose, door het verminderen van de pulmonale macrofage functie, is een uniek voorbeeld van lokale immuundisfunctie. Al deze aandoeningen kunnen van invloed zijn op de organisatie, het toezicht en de uitkomst van de behandeling (gediscusseerd in deel 2: Organisatie en Controle van de behandeling). De reactie van immuungecompromitteerde patiënten op de behandeling kan niet zo goed zijn als verwacht zou kunnen worden bij een persoon met een normale immuniteit, hoewel bij HIV-patiënten de reactie op de behandeling niet is aangetast Niettemin moeten therapeutische beslissingen voor de immuungecompromitteerde gast worden geïndividualiseerd, rekening houdend met de ernst van tuberculose en de reactie op de behandeling. Indien mogelijk, moeten maatregelen worden genomen om het immuuntekort te corrigeren. Bij patiënten met antituberculose zijn er gegevens waaruit blijkt dat het percentage van de genezing wordt verbeterd als de voortzettingsfase wordt verlengd tot tenminste 2 maanden (1,2). Relapse verwijst naar de omstandigheid waarin een patiënt cultuur-negatieve wordt en blijft tijdens het gebruik van antituberculosemiddelen, maar op een gegeven moment na de voltooiing van de behandeling ofwel cultuur-positief wordt, ofwel klinische of radiografische verslechtering optreedt die verenigbaar is met actieve tuberculose. Bij dergelijke patiënten moet een krachtige inspanning worden geleverd om een diagnose vast te stellen en een microbiologische bevestiging te verkrijgen van de terugval om de geneesmiddelenresistentie te kunnen testen. Bij bijna alle patiënten met tuberculose, veroorzaakt door geneesmiddelengevoelige organismen, die behandeld werden met rifamycine bevattende regimes waarbij gebruik werd gemaakt van DOT, komen terugvallende middelen voor met gevoelige organismen (5,6). Bij patiënten die echter zelf toegediende therapie of een nonrifamycinebehandeling kregen en een recidief hadden, is het risico op verworven geneesmiddelenresistentie groot. Bovendien is het zeer waarschijnlijk dat de organismen vanaf het begin resistent waren, indien de eerste geneesmiddelsensibilisatietests niet werden uitgevoerd en de patiënt faalde of terugvalde met een door DOT toegediende anti-rifamycinebehandeling. In het licht van deze overwegingen is de selectie van empirische behandelingsschema's voor patiënten met een recidief gebaseerd op het schema van voorafgaande behandeling; voor patiënten met tuberculose die werden veroorzaakt door geneesmiddelengevoelige organismen, die werden behandeld met DOT, en waarvan bekend is dat ze in het verleden een onregelmatige behandeling hebben gehad, is het verstandig om een hoger risico op verworven geneesmiddelenresistentie te hanteren en een uitgebreide behandeling te beginnen (zie verder), met name bij patiënten met een verminderde immuniteit, een beperkte ademhalingsreserve, een centraal zenuwsysteem, of andere levensbedreigende omstandigheden, dat wil zeggen gevallen waarin behandeling met een onvoldoende behandeling kan leiden tot ernstige gevolgen. Voor de relatief weinige patiënten bij wie de epidemiologische omstandigheden een sterk vermoeden van exogene herinfectie als de oorzaak van een schijnbare terugval geven, wordt de keuze van een therapie beïnvloed door het geneesmiddelgevoeligheidspatroon van het vermeende brongeval.Als bekend is dat tuberculose is veroorzaakt door geneesmiddelengevoelige organismen, kan het zijn dat een standaardbehandeling met vier geneesmiddelen in de beginfase hervat kan worden. Als echter bekend is dat het mogelijke brongeval resistent is voor geneesmiddelenresistentie, kan een empirisch uitgebreid regime op basis van het resistentiebeeld van het putatieve brongeval geschikt zijn. Er zijn geen klinische studies om de keuze te bepalen van middelen die kunnen worden gebruikt in uitgebreide empirische schema's voor veronderstelde geneesmiddelenresistentie, maar een deskundig advies geeft aan dat dergelijke regimes in het algemeen gebruik dienen te zijn van INH, RIF en PZA plus een extra drie middelen, gebaseerd op de waarschijnlijkheid van in-vitro-sensibilisering. Als de patiënt geen DOT krijgt, is de meest aannemelijke verklaring voor aanhoudende positieve culturen de non-adherentie van het geneesmiddelenregime. Bij de patiënten die DOT krijgen, kan een cryptische non-adherentie (uitspugen of opzettelijk regurgiterende pillen) of het falen van het gezondheidszorgsysteem om de geneesmiddelen betrouwbaar te leveren de oorzaak zijn. Andere mogelijke oorzaken zijn onder andere niet-herkende geneesmiddelenresistentie (Was de oorspronkelijke drug-sensibilisering uitgevoerd?), malabsorptie (preliminaire resectionele operatie van de maag of de dunne darm, het nemen van tuberculosemedicijnen met antacides of andere geneesmiddelen/substanties die zouden kunnen binden of interfereren met de absorptie van geneesmiddelen (zie paragraaf 6.1: Drugadministratie, en paragraaf 7.1: Interacties die antituberculosemiddelen infecteren), of eenvoudigweg een extreme biologische variatie (om onduidelijke redenen, zeldzame "normale" symptomen, waaronder aanhoudende positieve symptomen in het gezicht van chemotherapie). Onlangs rapporteerden we dat de besmetting of de verkeerde etikettering van monsters een bron is voor sommige van deze onverwacht positieve culturen (7,8). Bij patiënten met geneesmiddelengevoelige longtuberculose, zelfs met uitgebreide longholte, is 90-95% cultuur-negatieve na 3 maanden behandeling met een behandeling die INH en RIF bevat. In deze periode vertoont de overgrote meerderheid van de patiënten klinische verbetering, waaronder uitstel, verminderde hoest en gewichtstoename. Zo worden patiënten met aanhoudende positieve culturen na 3 maanden chemotherapie, met of zonder aanhoudende symptomen, zorgvuldig geëvalueerd om te proberen de oorzaak van de vertraagde respons te achterhalen. patiënten waarvan de sputumculturen positief blijven na 4 maanden behandeling, worden geacht een mislukte behandeling te hebben ondergaan. Clinici moeten ook alert zijn op de mogelijkheid van tijdelijke klinische of radiografische verergering (paradoxe reacties), ondanks de juiste behandeling die uiteindelijk tot genezing leidt. Voorbeelden hiervan zijn aanhoudende inflammatie op plaatsen van lymfadenitis, verergerde afwijkingen op de radiografieën op de borst na enkele maanden behandeling, of het nieuwe optreden van pleura-effusies tijdens de behandeling van longtuberculose (9(10)(11) Zulke paradoxale verergering tijdens de behandeling komt vaker voor, maar niet uitsluitend bij personen met HIV- infectie (12)(13)(14) (zie paragraaf 8.1: HIV-infectie). Voor patiënten die aan de criteria voor het falen van de behandeling voldoen, moeten de bovengenoemde mogelijke redenen snel worden aangepakt: als therapeuten niet op de hoogte zijn van de behandeling van resistente tuberculose, als ze direct worden verwezen naar een speciaal centrum, of als een behandelingsfalen vermoedelijk te wijten is aan geneesmiddelenresistentie en de patiënt geen ernstige tuberculose heeft, kan men ofwel een empirische herbehandelingsbehandelingsregime in gang zetten ofwel wachten op de gevoeligheidsresultaten van een recent isoleren. Als de patiënt ernstig ziek is of een positieve sputum-AFB-smeer heeft, moet onmiddellijk een empirische behandeling worden gestart die naar verwachting effectief zou zijn, totdat gevoeligheidstests beschikbaar zijn om de behandeling te begeleiden. Bij patiënten met een falende behandeling moet men ervan uitgaan dat zij geneesmiddelen resistent zijn en behandeld worden met meerdere middelen die zij nog niet eerder hebben gekregen. Zoals eerder is opgemerkt, zijn er geen klinische studies geweest om de keuze van een empirisch regime te bepalen, maar de mening van deskundigen geeft aan dat de empirische herbehandelingsprogramma's bestaan uit fluoroquinolonen, zoals levofloxacine, een injecteerbaar middel zoals sm (als het niet eerder werd gebruikt en het isolaat aanvankelijk gevoelig was), amikacine, kanamycine, of capreomycine, en een oraal middel zoals PAS, cycloserine, of ethionamide (Rating AIII). Management of Tuberculosis Oorzaak van Drug-resistant organisms Tubercle bacillen ondergaan voortdurend spontane veranderingen die resistent zijn tegen individuele antituberculosemiddelen, maar de frequentie van deze enkelvoudige mutaties is voldoende laag wanneer er een geschikte combinatiechemotherapie optreedt die op betrouwbare wijze wordt ingenomen, er geen klinische significante resistentie optreedt (zie rubriek 4.1: Combinatiechemotherapie) (15). Meestal ontwikkelt zich een verworven geneesmiddelresistentie wanneer zowel de patiënt als de provider er niet in slagen ervoor te zorgen dat een adequate behandeling wordt toegepast, zoals in longholtes, wanneer een ontoereikende geneesmiddelenregime wordt voorgeschreven (ongepaste geneesmiddelen, onvoldoende dosering) of wanneer er een gecombineerd falen optreedt van zowel de patiënt als de provider om ervoor te zorgen dat een adequate behandeling wordt toegepast (16). Bij patiënten met een nieuw gediagnosticeerde tuberculose kan een geneesmiddelresistentie worden vermoed op basis van historische (vorige behandeling) of epidemiologische informatie (contact met een bekend geneesmiddel-resistent geval of afkomstig uit een regio waar geneesmiddelenresistentie gebruikelijk is) (18,19). In dergelijke situaties is het verstandig om een empirisch uitgebreide behandeling te gebruiken, zoals eerder is beschreven, vooral als de patiënt ernstig ziek is (tabel 16). De geneesmiddelenresistentie kan alleen worden aangetoond door middel-sensibiliseringstests uitgevoerd in een competent laboratorium (tabel 17). De maatregelen die worden genomen wanneer aangetoond dat resistent is, zijn van cruciaal belang. De WHO en IUATLD hebben standaard algoritmische schema's opgesteld voor het beheer van falende behandelingen of chronische gevallen, grotendeels op basis van de hierna genoemde principes, evenals op basis van deskundig advies (20,21). Deze aanpak is het meest geschikt voor regio's zonder in-vitro gevoeligheid testcapaciteit en toegang tot het volledige scala van herbehandelingsmedicijnen, maar het is niet geschikt voor geïndustrialiseerde landen met meer middelen (22,23) richtlijnen voor het behandelen van tuberculosepatiënten veroorzaakt door resistente organismen zijn gebaseerd op de volgende richtlijnen, die allemaal A III worden genoemd: - één nieuw middel mag nooit worden toegevoegd aan een falende behandeling. Bij het starten of herzien van de behandeling moet altijd worden geprobeerd minstens drie voorheen ongebruikte geneesmiddelen te gebruiken waarvoor in-vitro-sensibilisering bestaat. Een van deze middelen moet een injecteerbaar middel zijn. - Beperk het regime niet tot drie middelen indien andere, waarschijnlijk niet-gebruikte geneesmiddelen beschikbaar zijn. Bij patiënten met MDR-organismes waarbij naast INH en RIF ook geneesmiddelen in de eerstelijn resistent zijn, zijn behandelingen met vier tot zes geneesmiddelen geassocieerd met betere resultaten (24)(25)(26). - De patiënten dienen ofwel ziekenhuis- of slaappillen DOT te krijgen. De implicaties van het falen van de behandeling en de verdere resistentie zijn zodanig dat deze gevallen de hoogste prioriteit zouden moeten krijgen voor DOT. - Intermittente therapie mag niet worden gebruikt bij de behandeling van tuberculose veroorzaakt door geneesmiddelenresistente organismen, behalve misschien voor injectiemiddelen na een eerste periode (meestal 2-3 maanden) van dagelijkse therapie. Het gebruik van geneesmiddelen waarvoor in-vitroresistentie is aangetoond, wordt niet aangemoedigd omdat deze geneesmiddelen weinig of geen effect hebben (er wordt aangenomen dat de testresultaten kloppen) en meestal zijn er alternatieve geneesmiddelen beschikbaar. (28) Er is geen kruisresistentie tussen sm en de andere injectiemiddelen: amikacine, kanamycine en capreomycine (hoewel resistent tegen alles kan optreden als onafhankelijke voorvallen); kruisresistentie tussen amikacine en kanamycine is echter universeel (24). Gelijktijdig gebruik van twee injectiemiddelen wordt echter niet aanbevolen vanwege het ontbreken van bewijs van werkzaamheid en potentiële versterking van de toxiciteit van geneesmiddelen. - De bepaling van de resistentie tegen PZa is technisch problematisch en wordt in veel laboratoria dus niet gemaakt. In geval van een uitgebreide ziekte kan het gebruik van een aanvullend middel (alternatieve middelen) voorzichtig zijn om het risico op falen en bijkomende verworven geneesmiddelenresistentie te verminderen. De behandeling van tuberculose veroorzaakt door resistente organismen moet worden uitgevoerd door of in nauw overleg met een expert in het behandelen van deze moeilijke situaties. Second-line regimes vertegenwoordigen vaak de laatste hoop van de patiënt om genezen te worden. Ongepaste behandeling kan dus levensbedreigende gevolgen hebben. Gebruik de eerstelijns middelen waarvoor gevoeligheid bestaat. Voeg er twee of meer alternatieve middelen toe in geval van een uitgebreide ziekte. Chirurgie moet worden overwogen (zie tekst). Dagelijkse en driemaal per week schema's van INH, PZA, en SM gegeven voor 9 mo waren effectief in een BMRC-studie expressed (RatingBI). In de tabel 16 staan behandelingen die worden voorgesteld voor gebruik bij patiënten met verschillende patroons van geneesmiddelenresistente tuberculose. De rol van Chirurgie bij MDR-tuberculose De rol van resonaire operaties bij de behandeling van patiënten met uitgebreide longtuberculose is niet vastgesteld in randomisatiestudies. In een reeks gevallen bleek de resonantie van patiënten met ernstige geneesmiddelenresistentie (gemiddelde resistent tegen meer dan 5 geneesmiddelen) te profiteren van de refractie van cavitair of ernstig beschadigd longweefsel in vergelijking met historische controles (31). In tegenstelling tot patiënten met geneesmiddelenresistentie met vergelijkbare geneesmiddelen zonder operatie (25,32). De verschillen in deze gevallen kunnen te wijten zijn aan langdurige ziekten met uitgebreide fibrose in de vorige groep. Als een operatie moet worden uitgevoerd door een ervaren chirurg nadat de patiënt enkele maanden van intensieve chemotherapie heeft gekregen. # Laboratoriumoverwegingen bij het bepalen van de geneesmiddelresistentie De gevoeligheid van M. tuberculose is van cruciaal belang voor het juiste patiëntenbeheer en dient te worden uitgevoerd op een eerste isolatie van alle patiënten van wie M. tuberculose is hersteld. De laboratoria voor de volksgezondheid zullen routinematig de gevoeligheid testen op de oorspronkelijke isolaten, maar vaak voeren particuliere laboratoria dergelijke tests niet uit, tenzij de arts dat uitdrukkelijk heeft gevraagd. Zoals eerder is opgemerkt, moeten gevoeligheidstests worden herhaald als de patiënt na 3 maanden behandeling nog steeds een positief cultuurresultaat heeft of na een periode van negatieve culturen opnieuw positieve culturen ontwikkelt. De gevoeligheid van M. tuberculose wordt bepaald door de evaluatie van het vermogen van een isolaat om te groeien op agar of in bouillon die een enkele "kritieke" concentratie van een geneesmiddel bevat (2). De agarverhoudingsmethode wordt voorgesteld als referentiemethode voor alle antituberculosemiddelen met uitzondering van Pyrazinamide, waarbij de BACTEC-methode de referentiemethode is. Bij de agarverhoudingsmethode wordt de resistentie gedefinieerd als groei op het geneesmiddel bevattende bord dat meer dan 1% van de groei op het niet-drughoudende bord bedraagt. In tabel 17 (2,3) worden de "gelijkwaardige" concentraties voor op bouillon gebaseerde testmethoden aangegeven. Het testen van de gevoeligheid van geneesmiddelen voor INH, RIF en EMB dient uitgevoerd te worden op een eerste isolaat van M. tuberculose van alle patiënten. De gevoeligheid van primaire en secundaire geneesmiddelen moet worden getest voor alle patiënten met een mogelijk falende behandeling of recidief. De meeste laboratoria voor volksgezondheid zullen de eerste gevoeligheidstests uitvoeren zonder een specifiek verzoek te doen, maar dit kan niet gelden voor particuliere laboratoria. Het testen op gevoeligheid voor de tweedelijnsmedicijnen dient alleen uitgevoerd te worden in referentielaboratoria. De National Committee for Clinical Laboratory Standards beveelt aan dat gevoeligheidstests worden uitgevoerd op INH (twee concentraties) en RIF en EMB (elk één concentratie) met behulp van een op bouillon gebaseerde methode op alle oorspronkelijke M. tuberculose-isolaten. Pyrazinamidetests kunnen worden uitgevoerd als er voldoende PZ-resistentie voorkomt. Ook wordt aanbevolen om het volledige panel van geneesmiddelen (met inbegrip van tweedelijns-middelen) te testen wanneer er alleen sprake is van resistentie tegen RIF of tegen twee of meer geneesmiddelen. Deze korte samenvatting van de verschillen tussen de aanbevelingen voor de behandeling van tuberculose in landen met een laag inkomen en landen met een laag inkomen wordt gepresenteerd om een internationale context te creëren voor de ATS/CDC/IDSA-richtlijnen. Aangezien tuberculose in landen met een laag inkomen, zoals de Verenigde Staten, steeds meer een afspiegeling wordt van de situatie in landen met een hoog risico, is het belangrijk dat zorgverleners in landen met een laag risico inzicht hebben in de verschillen tussen de gebruikte benaderingen en de redenen voor deze verschillen, zodat zij beter kunnen worden uitgerust met de behandeling van het toenemende percentage patiënten uit landen met een hoog risico, zoals in het begin van dit document is opgemerkt. Er bestaan een aantal verschillen tussen deze nieuwe ATS/CDC/ IDSA-aanbevelingen en de huidige aanbevelingen voor tuberculosebehandeling van WHO- (2) en IUATLD-3), de twee grote series van internationale richtlijnen, in plaats van op zich aanbevelingen te doen, bevat het IUATLD-document een distillatie van de IUATLD-praktijk die in het veld is gevalideerd. De WHO en de IUATLD-documents zijn gericht op landen in het algemeen waar de mycobacteriële cultuur- en gevoeligheidstests en radiografisch onderzoek niet op grote schaal beschikbaar zijn. Deze organisaties bevelen een strategie voor tuberculosebestrijding aan, de zogenaamde "DOTS" (direct waargenomen behandeling, korte cursus) waarin directe waarneming van de therapie ("DOT" in de huidige verklaring) slechts één van de vijf belangrijkste elementen is. Hieronder worden enkele belangrijke verschillen tussen de aanbevelingen samengevat: sommige verschillen zijn het gevolg van verschillen in strategieën, gebaseerd op de beschikbaarheid van middelen, terwijl andere, zoals het gebruik van tweewekelijkse schema's, voortkomen uit verschillende interpretaties van gemeenschappelijke elementen, bijvoorbeeld of DOT gedurende de gehele duur van de behandeling wordt gebruikt of beperkt tot de beginfase. De Wereldgezondheidsorganisatie en de IUATLD bevelen de diagnose en classificatie van gevallen aan en de evaluatie van de respons op basis van sputum AFB-uitstrijkjes. De AFB-uitstrijkjes worden benadrukt omdat de toegang tot betrouwbare cultuurvoorzieningen in veel landen beperkt is. Daarnaast worden patiënten geïdentificeerd die het meest waarschijnlijk het organisme zullen overdragen. De gevoeligheidstests voor nieuwe patiënten worden niet aanbevolen vanwege de kosten, de beperkte toepasbaarheid en het gebrek aan faciliteiten. De WHO beveelt echter gevoeligheidstests aan voor patiënten die falen (sputum uitstrijkpositief in maand 5 van de behandeling of later tijdens de behandeling) het oorspronkelijke behandelingsschema en voor patiënten die een gecontroleerd herbehandelingsschema missen. Bovendien is de hoogste prioriteit bij de behandeling van patiënten die behandeld worden, de zorg dat behandeling op basis van radiografische bevindingen alleen een inefficiënt gebruik van middelen is. Zo wordt borstradiografie aanbevolen door zowel de WHO als de IUATLD alleen voor patiënten met negatieve sputums en wordt helemaal niet aanbevolen voor de follow-up. De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt een eerste fase aan van dagelijkse INH, RIF, PZA en EMB (of SM) gedurende 2 maanden gevolgd door een continue fase van ofwel dagelijks ofwel drie maal per week, ofwel gedurende 4 maanden, ofwel dagelijks, ofwel gedurende 6 maanden, ofwel dagelijks, in de vorm van INH en RIF. De IUATLD beveelt een twee maanden durende eerste fase van de INH, RIF, PZA en EMB, toegediend door DOT, gevolgd door een zes maanden durende continue fase van de dagelijkse INH en thiacetzon, zelf toegediend. Voor patiënten met HIV-besmetting beveelt de IUATLD EMB aan in plaats van thiacotezon. De IUATLD beveelt ook een 12 maanden durende behandeling aan met een 2 maanden durende beginfase van INH, sm en thioacetzon, dagelijks gegeven en een 10 maanden durende vervolgfase van dagelijkse INH en thioacetzon. Dit schema is bedoeld voor patiënten met een negatieve uitstrijking of wanneer het 8 maanden durende schema niet beschikbaar is. De reden voor de aanbeveling van 8 maanden therapie is dat men vindt dat RIF altijd door DOT gegeven moet worden, maar veel programma's kunnen het zich niet veroorloven om de door DOT vereiste controle te leveren voor de volledige 6 maanden behandeling.Het 8 maanden durende schema is minder doeltreffend bij patiënten met verdovende tuberculose, maar het gebruik van dit regime zal waarschijnlijk RIF behouden voor het gebruik in herbehandelingsprogramma's. Naast de kwestie van de controle, kost de vervolgfase van het 8 maanden durende regime van INH en EMB ongeveer 27% minder dan een vier maanden durende voortzettingsfase van dagelijkse INH en RIF. De WHO en de IUATLD bevelen een gestandaardiseerde behandeling aan voor patiënten die een terugval hebben gehad, een onderbroken behandeling hebben gehad of een mislukte behandeling hebben ondergaan. (De aanpak van deze laatste groep patiënten is momenteel in behandeling bij de WHO.) Het schema bestaat uit een eerste fase van INH, RIF, PZA, EMB, en SM dagelijks gegeven gedurende 2 maanden en vervolgens 1 maand dagelijkse INH, RIF, PZA en EMB. De vervolgfase bestaat uit 5 maanden dagelijkse INH, RIF en EMB. De patiënten die niet onder toezicht herbehandeling hebben ondergaan, worden beschouwd als "chronische" gevallen en zijn zeer waarschijnlijk tuberculose veroorzaakt door MDR-organisatoren. In landen met voldoende middelen, zoals de vijf componenten van de DOT-strategie - Government commitment to sustained TB control activities. - Case detection by sputum smear microscopy under symmetric patients self-reporting to health services. - Standardized treatment regime of 6-8 maanden voor tenminste alle bevestigde sputum smear positieve gevallen, met direct observed treatment (DOT) voor tenminste de eerste 2 maanden. - Een regelmatige, ononderbroken aanbod van alle essentiële antituberculose-medicijnen. - Een gestandaardiseerd registratie- en rapportagesysteem dat de evaluatie van de resultaten van de behandeling voor elke patiënt en van het TB-controleprogramma in het algemeen mogelijk maakt. Er zijn om drie redenen nieuwe antituberculosemiddelen nodig: om de behandeling van tuberculose veroorzaakt door drugsgevoelige organismen te verkorten of anderszins te vereenvoudigen, om de behandeling van patiënten met MDR-tuberculose te verbeteren en om een efficiëntere en efficiëntere behandeling van latente tuberculose-besmettingen te garanderen (LTBI) (1). Hoewel behandelingsprogramma's voor geneesmiddelengevoelige tuberculose effectief zijn, moeten ze minimaal 6 maanden worden toegediend om optimale resultaten te bereiken. Om deze relatief lange behandelingsprocedure te vermijden, blijft een groot probleem. Om het probleem van de non-adherentie aan te pakken, wordt DOT (als onderdeel van de DOT-strategie) aanbevolen als een standaardbehandeling wereldwijd. De administratieve en financiële belasting voor het verstrekken van DOT voor alle patiënten is echter aanzienlijk. Het percentage multi-resistente tuberculose is alarmerend hoog in verschillende landen, en zelfs in landen zoals de Verenigde Staten, waar de percentages laag zijn en afnemen, vormt het incidentele geval een vaak zeer moeilijk behandelingsprobleem (zie paragraaf 9: Management of Relapse, Treatment Failure, and Drug Resistance). De huidige behandelingsprogramma's voor resistente tuberculose gebruiken geneesmiddelen die minder doeltreffend, giftiger en duurder zijn dan de gebruikelijke behandeling. Bovendien moeten deze behandelingen vaak worden gegeven voor 18 tot 24 maanden. Een belangrijk onderdeel van een eliminatiestrategie is de identificatie en behandeling van personen met een LTBI die een hoog risico lopen tuberculose te ontwikkelen (3). In de Verenigde Staten wordt het meest gebruikte behandelingsregime voor de LTBI gedurende 9 maanden gegeven, maar een slechte handhaving van dit regime legt een grote beperking op aan de effectiviteit. Een korter behandelingsregime voor de LTBI met RIF en PZ lijkt effectief te zijn, maar rapporten hebben aangetoond dat toxiciteit onaanvaardbaar hoog kan zijn. Momenteel zijn er geen echt nieuwe stoffen beschikbaar die waarschijnlijk een significante invloed zullen hebben op tuberculosebehandelingen voor klinische studies, maar verdere inspanningen om de effectiviteit van een eenmaal per week te optimaliseren en onderzoek naar de rol van nieuwere fluoroquinolonen bij de behandeling van tuberculose zijn gerechtvaardigd. Zoals hier al is opgemerkt, wordt eenmaal per week een behandeling met rifapentine-INH alleen aanbevolen in de vervolgfase voor HIV-negatieve patiënten met niet-cavitaire longtuberculose met negatieve sputums na afloop van 2 maanden behandeling. Andere stoffen die in de toekomst beschikbaar zouden kunnen komen voor klinische evaluatie, zijn de nitroimidazopyranen die chemisch verwant zijn aan metronidazol, waarvoor de activiteit tegen slapende M. tuberculose is gesuggereerd; oxazolidinonen zoals linezoliden; en geneesmiddelen die zijn gericht op isocitraatlyase, een enzym dat noodzakelijk kan zijn voor het ontstaan van latente tuberculose- infectie (8). De nitroimidazopyranverbinding PA-824 heeft een bactericide werking vergelijkbaar met die van INH en lijkt ook te werken op bacilli in een anaërobe omgeving (9). Er is echter een aanvullende preklinisch onderzoek nodig voordat klinische studies konden beginnen. Hoewel linezolid, een middel dat in de handel wordt gebracht voor de behandeling van geselecteerde acute bacteriële infecties, wel degelijke activiteit tegen M. tuberculose heeft aangetoond, kunnen andere stoffen in die klasse meer geschikt zijn voor de behandeling van tuberculose (10). Vanwege mogelijke schadelijke effecten van de cytokine, de tumornecrose factor-α, bij HIV-geassocieerde tuberculose, was er enige belangstelling voor het gebruik van geneesmiddelen, zoals thalidomide en pentoxinylline, die de productie van tumornecrose factor-α blokkeren. Uit onderzoeken is gebleken dat de inname van thalidomide de gewichtstoename verbetert bij zowel HIV-positieve als HIV-negatieve tuberculosepatiënten (13). Pentoxixylline is geassocieerd met reducties in de circulerende virusbelasting van HIV bij patiënten met tuberculose (14). De mogelijke bijwerkingen van deze geneesmiddelen kunnen echter opwegen tegen de mogelijke voordelen. Een veelbelovende interventie is het gebruik van "beschermende" cytokinen, zoals aërosolon-γ en subcutane interleukine-2, die activiteit hebben aangetoond als aanvulling op chemotherapie bij patiënten met multi-resistente tuberculose (15,16). Andere vaccins, waarvan is aangetoond dat ze leiden tot uiting van beschermende cytokinen, hebben meer belofte gedaan in experimentele studies (18). Tenslotte heeft een studie uitgewezen dat de behandeling van vitamine A en zink bij patiënten met longtuberculose gepaard gaat met een verhoogde snelheid van sputumconversie en verbetering van de borstradiografieën (19). Er is een aantal andere benaderingen voorgesteld die zouden kunnen leiden tot een verbetering van de resultaten van de behandeling, waaronder alternatieve systemen voor de afgifte van geneesmiddelen en een verscheidenheid aan methoden voor immunomodulatie en immuuntherapie. Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat effectieve serumconcentraties van INH en PZ kunnen worden verkregen door het inbrengen van geneesmiddelen in langzame afgifte, biologisch afbreekbare polymeren die subcutaan geïmplanteerd worden (11). Er is echter weinig commerciële belangstelling voor deze aanpak. Liposomale inkapseling van antituberculosemiddelen is voorgesteld als een benadering voor directe geneesmiddelen op de voorgestelde plaats van besmetting (d.w.z. de macrofage) die een effectievere en beter verdragen behandeling mogelijk maakt, evenals voor een ruimere verspreiding van geneesmiddelen. Zoals hier al is opgemerkt, lijkt de positiviteit van de sputumcultuur na 2 maanden een marker te zijn voor een verhoogd risico op recidief bij patiënten met longtuberculose. Surorogaatmarkers die eerder in de behandeling kunnen worden gemeten en een grotere gevoeligheid en specificiteit hebben voor een slecht resultaat, kunnen beter patiënten met een hoog risico selecteren voor intensievere of langere therapie, waardoor de kans op recidief wordt minimaliseren. Onderzoek van meerdere moleculaire markers in het sputum heeft beloftes opgeleverd en verdient verdere evaluatie (20). Omgekeerd zijn aanwijzingen dat patiënten met een lager risico op een negatief behandelingsresultaat betrouwbaar kunnen worden geïdentificeerd, nuttig om patiënten te selecteren voor een minder intensieve of kortere behandeling. Hoewel DOT (als onderdeel van DOTS) algemeen wordt bepleit als een universele standaard voor de behandeling van tuberculose, beschikken veel tuberculosebestrijdingsprogramma's niet over de middelen om DOT voor alle patiënten te leveren. Bovendien hebben sommige programma's uitstekende resultaten opgeleverd door zich te richten op DOT voor patiënten die bekend zijn of vermoedelijk een verhoogd risico lopen op non-adherentie. Een verdere evaluatie van alternatieven voor universeel DOT is noodzakelijk. Tenslotte, hoewel er weinig werk is verricht op het gebied van gedragsstudies van tuberculosepatiënten en providers, is er een ambitieuze onderzoeksagenda vastgesteld die halverwege de jaren negentig niet is uitgevoerd en moet worden herzien (21).

769e680a09b96b81f7651d601c7ac8f0a25a916d

cdc

Deze herziene aanbevelingen voor de Immumzafioh-praktijken A dvisory Comrittee (ACIP) over de preventie van mazelen zijn gebaseerd op de vorige aanbevelingen van de MMWR 1982,31:217.224.229-231), waarin de huidige informatie over de werkzaamheid van het vaccin wordt opgenomen, evenals de pogingen om de ziekte te bestrijden. Hoewel er geen sprake is van fundamentele veranderingen in de aanpak, omvat de verklaring een aanvullende mogelijkheid voor de controle op de uitbraken (hervaccinatie van personen in ita lly die op 12-14 m op leeftijd zijn vaccineren) en een nieuwe recompromittering voor atio n a l reizigers en medisch personeel. 10 juli 1987 ACIP: Measles - continued in 1965 (Schwarz stam) en een soortgelijk vaccin (Moratenstam) werd in 1968 goedgekeurd. Deze verder verzwakte vaccins veroorzaken minder reacties dan het Edmonston B-vaccin, maar zijn even effectief. Hoewel vaccinatie op de leeftijd van 15 maanden wordt aanbevolen voor een optimale werkzaamheid, wordt vaccinatie al vanaf de leeftijd van 12 maanden (op of na de eerste verjaardag) beschouwd als een geschikt bewijs voor de immuniteit van mazelen, en worden kinderen die op de leeftijd van 12 tot 14 maanden zijn gevaccineerd, niet routinematig hervaccineerd.Vaccinatie al vanaf 6 maanden wordt aanbevolen voor een verhoogde kans op ziekte.Sinds de licensuratie van vaccin in 1963, hebben de gezamenlijke inspanningen van professionele en vrijwillige medische en openbare gezondheidsorganisaties in vaccinatieprogramma's geleid tot een daling van 98% tot 99% van de gemelde incidentie van mazelen in de Verenigde Staten.Het aantal gemelde gevallen van mazelen is in de loop van de jaren zestig en het begin van de jaren zeventig gedaald tot tussen de 22.000 en 75.000 jaar per jaar, waarbij de incidentie in alle leeftijdsgroepen dramatisch daalde. De periode 1976-1980,46% van de gevallen kwam voor bij kinderen van 10 jaar en ouder, vergeleken met de periode 1960-1964, toen slechts 9,9% van de gevallen zich in deze leeftijdsgroep voordeed. In 1978 werd een programma aangekondigd voor de uitroeiing van de ziekte van Measles, dat tot doel had de inheemse mazelen uit de Verenigde Staten tegen 1 oktober 1982 te elimineren. Geen enkele Measles (Rubeola) is vaak een ernstige ziekte, vaak gecompliceerd door een middenoor infectie of bronchopneumonia. Encefalitis komt in ongeveer een van de 2000 gemelde gevallen voor; overlevenden hebben vaak blijvende hersenschade en geestelijke retardatie. Dood, voornamelijk door ademhalings- en neurologische oorzaken, komt voor in een van de 3000 gemelde gevallen van mazelen. Het risico op overlijden is groter voor zuigelingen en volwassenen dan voor kinderen en jongeren. Subacute scleroserende panencefalitis (SSPE) is een "slow virus" infectie van het centrale zenuwsysteem geassocieerd met mazelenvirus. Het brede gebruik van het mazelenvaccin heeft geleid tot de virtuele verdwijning van SSPE uit de Verenigde Staten. Het contracteren van mazelen tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op foetus. Aangezien vrijwel alle kinderen mazelen kregen, was het werkelijke aantal gevallen waarschijnlijk meer dan 4 miljoen per jaar (d.w.z. de gehele geboortecohort). Zowel het type mazelenvaccin als de aanbevolen leeftijd voor de vaccinatie van mazelen zijn sinds 1963 meerdere malen veranderd, toen zowel een geïnactieerd vaccin als een levend, verzwakt vaccin (Edmonston B-stam) in licentie werd gegeven voor gebruik in de Verenigde Staten. Het geïnactiveerde vaccin werd tot 1967 gebruikt, en het Edmonston B-vaccin tot 1972. Er werd eerst een levend, verder verzwakt Edmonston-vaccin geïntroduceerd met impediënten voor de eliminatie van Measles. Ondanks het grote succes dat tot nu toe is geboekt bij het terugdringen van de aanwezigheid van mazelen in de Verenigde Staten, is het doel van de uitroeiing van inheemse mazelen nog niet bereikt: een deel van het probleem is het niet uitvoeren van de huidige strategie; preventieve gevallen (d.w.z. gevallen bij niet-gevaccineerde personen) zijn goed voor ongeveer een derde van alle gevallen; de leeftijdsgroep met het grootste percentage van de te voorkomen gevallen is de kleuterschool; kinderen op deze leeftijd kunnen nog niet worden opgenomen in instellingen die onder de vereisten van de dagopvang of de toelating tot scholen vallen. Een aanzienlijk deel van de gevallen komt voor bij personen die eerder een vaccin hebben gekregen. Theoretisch is het mogelijk dat de ziektes van het vaccin primair zijn (de persoon heeft nooit een adequate immuunreactie op vaccinatie ontwikkeld) of secundair (de persoon heeft aanvankelijk een adequate reactie ontwikkeld, maar de immuniteit is in de loop van de tijd verloren). Sommige van de gemelde gevallen van het vaccin kunnen zich voordoen bij personen waarvan de gegevens ten onrechte aangeven dat zij behoorlijk zijn vaccineerd. Mazelenvaccin is tenminste 95% werkzaam bij kinderen die op 15 maanden oud werden vaccineerd. De werkzaamheid kan echter iets lager zijn bij personen die tussen de 12 en 14 maanden werden vaccineerd, waarschijnlijk omdat transpla centale maternale antistof bij sommige kinderen nog na de eerste verjaardag aanwezig is en een ander probleem is de invoer van mazelen uit landen buiten de Verenigde Staten. Het Comité is van mening dat de huidige strategie een meer volledige toepassing vereist om te garanderen dat de vaccinatie op vijftien maanden wordt uitgevoerd in plaats van te worden uitgesteld, bijvoorbeeld tot het moment dat de toelating tot de school verplicht is. Na overweging van mogelijke wijzigingen in de strategie voor de uitroeiing van de mazelen, met inbegrip van het geven van twee doses, het verlagen van de leeftijd voor vaccinatie, en het routinematig opnieuw vaccineren van vaccinaties tussen twaalf en veertien maanden, heeft het Comité vastgesteld dat er op dit moment geen verandering in het routinematige beleid is aangegeven. Voortgezette zorgvuldige observatie en analyse van de mazelenepidemiologie is aangewezen, zodat elke noodzakelijke wijziging in de strategie kan worden uitgevoerd. Het vaccin is verkrijgbaar in monovalente vorm, alleen voor gebruik met de ziekte van Measles, en in combinatie met een vaccin tegen de mazelen-rups (MR) en de mazelen-bof-rups (MMR) vaccins. Alle vaccins die het mazelenvirus bevatten, worden aanbevolen voor gebruik op de leeftijd van 15 maanden onder normale omstandigheden. MMR is het vaccin naar keuze voor routinematige vaccinatieprogramma's. In alle situaties waarin het mazelenvaccin moet worden gebruikt, moet een combinatievaccin worden gegeven als de ontvangers gevoelig kunnen zijn voor rubella en/of bof en voor mazelen. Bij revacinerende personen die al immuun zijn voor een van de bestanddelen van MMR-vaccins. Het vaccin van Measles produceert een lichte of niet-aflatende niet-overdraagbare infectie. De antigenen ontwikkelen zich in tenminste 95% van de gevoelige kinderen die op (15 maanden) worden vaccineerd. Zowel het serologisch als het epidemiologisch bewijs, dat tot 23 jaar duurt, geeft aan dat, hoewel de titers van het vaccin-veroorded antilichaam zijn dan die na de natuurlijke ziekte. Het vaccin moet bij 2 C-8 C (35.6 F-46.4 F) of kouder worden bewaard. Het moet ook tegen licht worden beschermd, waardoor het virus kan worden geactiveerd. Het vaccin moet op 10 C (50 F) of kouder worden geleverd en kan op droog ijs worden geleverd. Alle andere kinderen, jongeren en de meest gebruikte laboratoriumtests voor de beoordeling van de immuniteit voor mazelen zijn de hemagglutinatie-hibitie (HI) test. Andere gevoelige onderzoeken, zoals de Enzyme immunoassay (EIA), worden nu door veel laboratoria gebruikt. Waarschijnlijk zijn de meeste, zo niet alle, personen met detecteerbare antistof immuun. Routine serologisch onderzoek voor de bepaling van de mazelen-immuniteit wordt niet aanbevolen. Het is van groot belang dat jonge kinderen > 15 maanden oud zijn voordat zij last kunnen krijgen van mazelen in dagcrème of in andere omgevingen waar jonge kinderen clusteren. Het risico van complicaties van mazelen is groot onder baby's beneden de leeftijd van 1 jaar. Daarom beveelt het Comité, gezien de voordelen en risico's, aan dat baby's vanaf 6 maanden worden vaccineerd met monovalent mazelenvaccin wanneer blootstelling aan natuurlijke mazelen wordt overwogen. Omdat baby's die vóór de eerste geboortedag zijn gevaccineerd, een significant lagere graad van seroconversie hebben, moeten zij opnieuw worden ingedeeld wanneer zij 15 maanden oud zijn om bescherming te garanderen. Vroegere vaccinatie met levend vaccin: personen die vóór hun eerste verjaardag met levend mazelenvaccin zijn gevaccineerd, moeten worden geïdentificeerd en hervaccineerd, sommige serologisch onderzoek toont lagere seroconversie- en seroprevalentiepercentages aan bij kinderen die tussen de 12 en 14 maanden oud zijn (80%-95%) dan bij kinderen die na > 15 maanden zijn gevaccineerd ( 95%). In veel onderzoeken is ook gebleken dat de aanbevolen leeftijd voor vaccinatie in de Verenigde Staten tussen 12 en 14 maanden was; daarom is een groot deel van de personen tussen de 10 en 21 jaar in 1987 waarschijnlijk niet vaccinatie geweest toen ze tussen de 12 en 14 maanden waren, omdat de meeste personen tussen de 12 en 14 maanden van de leeftijd volledig zijn beschermd tegen mazelen, is een routinematige herinschrijving van dergelijke personen niet gerechtvaardigd. Edmonston B-vaccin werd effectief toegediend met immuunglobuline (IG), maar de immuunreactie op verder verzwakte mazelenvaccins kan worden bemoeilijkt door IG. Daarom beveelt het Comité aan dat personen die een mazelenvaccin met een onbekend type of een verder verzwakt mazelenvaccin hebben gekregen, opnieuw worden vaccineerd. Vorige vaccinatie met doodgedood vaccin of vaccin met onbekend type: Sommige personen die een geïnactiveerd vaccin hebben gekregen, lopen het risico binnen 3 maanden een ernstig atypisch mazelensyndroom te krijgen wanneer ze worden blootgesteld aan het natuurlijke virus. De meeste van deze reacties waren mild, bestaande uit lokale zwelling en erytheem, met of zonder langdurige lage koorts 1-2 dagen. Er zijn zeldzame, meer ernstige reacties gemeld, waaronder langdurige hoge koorts en uitgebreide lokale reacties die in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. Eerdere ontvangers van het gedood mazelenvaccin hebben echter meer kans op een ernstige ziekte bij blootstelling aan natuurlijke mazelen dan bij het vaccin met levend mazelenvirus. Deze aanbevelingen voor hervaccinatie zijn van toepassing op personen die tussen 1963 en 1967 met een onbekend vaccin zijn vaccin, omdat hun enige vaccinatie met geïnactiveerd vaccin kan zijn geweest. Omdat het mazelenvaccin na 1967 niet in de Verenigde Staten is verspreid, hoeven personen die na 1967 met een onbekend vaccin zijn vaccin niet opnieuw te vaccineren indien de oorspronkelijke vaccinatie op of na de eerste geboortedag plaatsvond en niet vergezeld ging van IG. De beschikbare gegevens wijzen erop dat levend mazelenvaccin, indien het binnen 72 uur na blootstelling aan mazelen wordt toegediend, bescherming kan bieden en de voorkeur verdient boven het gebruik van IG bij personen van ten minste 12 maanden als er geen contra-indicatie is. Als de blootstelling niet tot infectie leidt, moet het vaccin bescherming bieden tegen een volgende infectie met de mazelen. De aanbevolen dosis van IG is 0,25 ml/kg (0,11 ml/lb) van het Lichaamsgewicht (maximale dosis van 15 ml) IG kan met name geïndiceerd worden voor suscepibele contacten tussen gezinnen van mazelenpatiënten, met name contacten onder de leeftijd van 1 jaar, zwangere vrouwen of personen met een immuunpromillage, voor wie het risico op complicaties het hoogst is. De aanbevolen dosis van IG voor immuuncompromiseerde personen is 0,5 ml/kg van het Lichaamsgewicht (maximale dosis van 15 ml). Als het individu tenminste 15 maanden oud is en er geen contra-indicatie voor vaccinatie is, moet het levende mazelenvaccin 3 maanden later worden gegeven, op welk tijdstip de passief verworven mazelen-antistoffen moeten zijn verdwenen. De ervaring met meer dan 160 miljoen doses in de Verenigde Staten verspreide mazelenvaccins tot 1986 wijst op een uitstekende staat van dienst op het gebied van veiligheid. Van 5% tot 15% van de vaccines kan een temperatuur van 5x103 F (2x39.4 C) ontwikkelen, beginnend bij de vijfde ACIP: Mazelen - Voortgezette dag na vaccinatie en meestal enkele dagen. De meeste patiënten met koorts zijn anders asymptomatisch. Er is melding gemaakt van tijdelijke uitslagen bij ongeveer 5% van de vaccines. Zoals bij elk middel dat koorts kan veroorzaken, kunnen sommige kinderen koorts hebben na vaccinatie met mazelen. Hoewel kinderen met een persoonlijk of familiegeschiedenis van aanvallen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van idiopathische epilepsie, kunnen febriele aanvallen - waaronder die na vaccinaties - de kans op latere epilepsie of andere neurologische aandoeningen niet verhogen. De meeste convulsies na mazelen-bevattende vaccins zijn simpele febriele aanvallen, en ze komen voor bij kinderen zonder bekende risicofactoren. Recente gegevens wijzen erop dat er een verhoogd risico bestaat op stuipen bij kinderen met een voorgeschiedenis van stuipen of stuipen in eerstegraads familieleden (d.w.z. broers of ouders). Hoewel het precieze risico niet kan worden vastgesteld, blijkt het laag te zijn. Bij het opstellen van vaccinatieaanbevelingen voor deze kinderen heeft het Comité rekening gehouden met een aantal factoren, waaronder de risico's van de mazelenziekte, het grote aantal kinderen (5%-7%) met een persoonlijk of familieverleden van stuipen, en het feit dat stuipen na het mazelenvaccin niet vaak voorkomen en niet gepaard gaan met blijvende hersenschade.Het Comité is tot de conclusie gekomen dat de voordelen van het vaccineren van kinderen met een persoonlijk voorgeschiedenis van stuipen of een familiegeschiedenis van stuipen bij eerstegraads bloedverwanten de risico's aanzienlijk zwaarder wegen dan de risico's. Deze kinderen moeten worden vaccineerd op dezelfde manier als kinderen zonder dergelijke verhalen worden vaccineerd. De ouders van kinderen die ofwel een persoonlijk of een familiegeschiedenis van aanvallen hebben, moeten worden geïnformeerd over het feit dat dergelijke kinderen na vaccinatie een klein verhoogd risico op toevallen lopen, met name wat ze moeten doen in het onwaarschijnlijke geval dat het kind een aanval heeft gehad. Het permanente medisch dossier van 10 juli 1987 ACIP: Measles - Voortzetting moet documenteren dat het kleine risico op na vaccinaties en de voordelen van vaccinatie voor deze kinderen zijn besproken. Deze precautie is gebaseerd op het theoretisch risico van infectie met de foetus, dat van toepassing is op de administratie van elk levend virusvaccin voor vrouwen die zwanger zouden kunnen worden of die kort na vaccinatie zwanger zouden kunnen worden. Er bestaan geen aanwijzingen om dit theoretisch risico van een mazelenvaccin te bevestigen. Gezien het belang van de bescherming van jongeren en jongeren tegen mazelen met de bekende ernstige risico's, en het feit dat vrouwen zwanger zijn, met uitzondering van degenen die zwanger zijn, en de theoretische risico's voor de anderen voordat ze vaccineren, zijn de aanbevolen voorzorgsmaatregelen in een mazelen-immuniseringsprogramma. De meeste van deze reacties zijn klein en bestaan uit wheal- en flare- of urticaria op de plaats van de injectie. Met meer dan 160 miljoen doses van het in de Verenigde Staten verspreide mazelenvaccin, zijn er minstens vijf gevallen van onmiddellijke allergieën gemeld bij kinderen die een geschiedenis hadden van anafylactische reacties op de inname van eieren. Deze reacties op het vaccin kunnen levensbedreigend zijn geweest. Vier kinderen ondervonden ademhalingsmoeilijkheden; één van hen had hypotensie. Aangezien het mazelenvaccin sporen van neomycine bevat (25-xg), mogen personen die anafylactische reacties hebben gehad op huidig of systematisch toegediende neomycine, geen mazelenvaccin krijgen. Meestal wordt neomycine-allergie gemanifesteerd als een contactdermatitis die een vertraagde (cel-gemedieerde) immuunreactie is in plaats van anafylaxis. Bij dergelijke personen zou de negatieve reactie, indien aanwezig, tot 25-xg neomycine in het vaccin een erythemateuze, pruritische knobbel of papule zijn na 48-96 uur. Een voorgeschiedenis van contactdermatitis met neomycine is geen contra-indicatie voor het ontvangen van het mazelenvaccin. Het vaccin met levend mazelenvirus bevat geen penicilline. Als het vaccin in de voorafgaande drie maanden is toegediend, moet het opnieuw worden toegediend. Als het vaccin wordt toegediend ter voorbereiding op internationale reizen, moet het vaccin minstens 2 weken voor de behandeling van het vaccin worden toegediend. Als tuberculose tuberculose kan worden verergerd door een natuurlijke infectie met mazelen. Er is geen bewijs dat het levend mazelenvirusvaccin een dergelijk effect heeft. Tuberculine huidtests zijn niet een voorwaarde voor de vaccinatie van de mazelen. Als tuberculinetests nodig zijn, kan het de dag van vaccinatie worden uitgevoerd. Anders is het verstandig 4-6 weken na de vaccinatie van het mazelenvirus te wachten alvorens een tuberculine huidtest toe te dienen, omdat de vaccinatie de tuberculineactiviteit tijdelijk kan onderdrukken. Bij patiënten met een immuuntekort en de onderdrukte immuunreacties die optreden bij leukemie, lymfoom, algemene maligniteit, verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) of met bepaalde therapieën (corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antime tabolites of straling) mogen patiënten met dergelijke aandoeningen geen levend mazelenvirusvaccin krijgen. Aangezien de vaccinerende personen het vaccinvirus niet overdragen, kan het risico voor deze patiënten om blootgesteld te worden aan mazelen verminderd worden door het vaccineren van hun nauwe gevoelige contacten. De behandeling van deze personen, mochten zij aan mazelen worden blootgesteld, kan vergemakkelijkt worden door voorafgaande kennis over hun immuunstatus. Bij patiënten met leukemie in remissie waarvan de chemotherapie minstens 3 maanden is beëindigd, kunnen levende virusvaccins worden gebruikt. Bij personen die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) die asymptomatisch zijn, kan ook het mazelenvaccin (2 weken) worden gebruikt. Bij kortdurende behandeling met corticosteroïden (<2 weken), bij lokale behandeling met steroïden (bijvoorbeeld neus-, huid- en intraarticulaire, bursale of tend-injectie met corticosteroïden mag geen immunosuppressiva worden gebruikt en mag het gebruik van het mazelenvaccin niet worden tegengegaan. Indien onmiddellijke bescherming tegen mazelen vereist is voor personen voor wie het mazelenvaccin gecontra-indiceerd is, dient passieve vaccinatie met IG, 0,25 ml/kg (0,11 ml/lb) van het lichaamsgewicht zo snel mogelijk na bekende blootstelling te worden gegeven (maximale dosis van 15 ml). Het is echter belangrijk op te merken dat IG in gebruikelijke doses niet effectief kan zijn bij kinderen met acute leukemie of andere omstandigheden die gepaard gaan met een gewijzigde immuniteit. Voor immuungecompromitteerde personen is de aanbevolen dosis IG 0,5 ml/kg lichaamsgewicht (maximale dosis van 15 ml). Gelijktijdige behandeling van MMR, oraal poliovirusvaccin (OPV) en diftheria en tetanustoxoïden en pertussisvaccins (DTP) leidt tot seroconversiepercentages en bijwerkingen die vergelijkbaar zijn met de bijwerkingen die worden waargenomen wanneer de vaccins apart worden toegediend. Op basis van deze resultaten beveelt het Comité tegelijkertijd een routinematige behandeling aan van MMR, OPV en DTP aan gevoelige personen op 15 maanden leeftijd (3 maanden). Sommige zorgverleners kunnen de voorkeur geven aan het gebruik van MMR op 15 maanden leeftijd, gevolgd door DTP en OPV op 18 maanden leeftijd, vooral voor patiënten waarvan bekend is dat ze voldoen aan aanbevelingen voor de gezondheidszorg. De meeste staten hebben momenteel behoefte aan tekenen van immuïteit van de mazelen voor kinderen die zijn opgenomen in de dagopvangcentra. De handhaving van deze eisen is gekoppeld aan een verminderde incidentie van mazelen. (vervolg op pagina 423) # De uitbraken van vaccinaties voor College Entry Measles worden nog steeds gemeld vanuit plaatsen waar jonge volwassenen geconcentreerd zijn, zoals hogescholen. De controle van de Measles op deze plaatsen vereist een zorgvuldige evaluatie van gevoeligheid en vaccinatie van mensen die gevoelig zijn. De commissie beveelt aan dat hogescholen en universiteiten bewijs van de immuniteit van mazelen als voorwaarde voor de matriculatie van jonge volwassenen als voorwaarde stellen. Alle meldingen van vermoedelijke gevallen van mazelen moeten snel worden onderzocht. Er is een besmettingsuitbarsting in een gemeenschap wanneer één geval van mazelen wordt bevestigd. Als zich een uitbraak voordoet, is het voorkomen van verspreiding van de mazelen afhankelijk van het onmiddellijk vaccineren van gevoelige personen. Controleactiviteiten mogen niet worden uitgesteld totdat de laboratoriumresultaten over vermoedelijke gevallen zijn ontvangen. Alle personen die niet gemakkelijk bewijs van immuniteit kunnen leveren, moeten worden vaccineerd of uitgesloten van de instelling (b.v. scholen). De documentatie van de vaccinatie mag alleen worden overwogen als de datum van vaccinatie is vermeld. De effectieve manier om de uitbraken van schoolkinderen te beëindigen en de vaccinatiepercentages snel te verhogen, is om alle kinderen of jongeren uit te sluiten van het gebied waar zij vandaan komen die geen geldige tekenen van immuniteit kunnen vertonen. Bij sommige serologisch en epidemisch onderzoek is gebleken dat personen die tussen de 12 en 14 maanden zijn gevaccineerd, een verhoogd risico lopen op het verwerven van mazelen in vergelijking met degenen die op de leeftijd van 2 tot 15 maanden zijn gevaccineerd.Het verhoogde risico op het verwerven van mazelen is echter gering, hoewel bij veel uitbraken, met name op de middelbare scholen, personen die op de leeftijd van 12 tot 14 maanden zijn gevaccineerd, een belangrijke rol hebben gespeeld bij de voortzetting van de overdracht, hoewel de effectiviteit van een dergelijke strategie bij het beëindigen van uitbraken niet definitief is aangetoond, beveelt het Comité aan dat hervaccinatie van personen die op de leeftijd van 12 tot 14 maanden zijn gevaccineerd, wordt overwogen in de omstandigheden van de uitbraken, met name op de middelbare scholen, te worden overwogen. Hoewel de meeste importen leiden tot een beperkte overdracht, zijn er verscheidene grote uitbraken. Als gevoelige personen worden blootgesteld aan een patiënt op een gemeenschappelijke luchtvaartmaatschappij, zoals een vliegtuig, is een snelle melding van dergelijke geïmporteerde gevallen aan staats- en lokale gezondheidsdiensten belangrijk. Andere gezondheidsdiensten van de staat moeten worden geïnformeerd over het identificeren van blootgestelde contacten en het initiëren van bewakings- en controlemaatregelen. # SMEN Aangezien de incidentie van mazelen in de Verenigde Staten afneemt, wordt agressieve bewaking steeds belangrijker. Alle ongewenste voorvallen die na vaccinatie van de mazelen zijn opgetreden, moeten worden geëvalueerd en in detail worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsambtenaren en aan de producent van het vaccin. # Laboratoriumdiagnose De traditionele serologische diagnose van de mazelen vereist een significante toename van de antilichaamtiter tussen de acute fase en het revalescent-phase-serum. Dit is echter van belang voor de opsporing van de aanwezigheid van immunoglobuline M (IgM) -antistof. Een correcte interpretatie van de serologische gegevens is afhankelijk van de juiste timing van de verzameling van monsters in relatie tot het ontstaan van huiduitslag. Dit is met name belangrijk voor de interpretatie van negatieve IgM-resultaten, aangezien IgM-antilichaamtum pieken 10 dagen na het ontstaan van de uitslag en gewoonlijk niet detecteerbaar 30 dagen na het optreden van de uitslag. Een symptomatische herinfectie met het mazelenvirus kan voorkomen bij personen die eerder antistof hebben ontwikkeld, hetzij door vaccinatie, hetzij door een natuurlijke ziekte. Aangezien het risico op ernstige complicaties en de dood groter is voor volwassenen dan voor kinderen, is het vooral belangrijk om jonge volwassenen te beschermen die aan de mazelen zijn ontsnapt en niet zijn vaccineerd. Ook omdat het mazelenvaccin niet 100% effectief is en omdat het risico op blootstelling aan mazelen in het buitenland aanzienlijk groter kan zijn dan in de Verenigde Staten, dient overwogen te worden om een eenmalige dosis van het mazelenvaccin te verstrekken aan personen geboren na 1956 die naar het buitenland reizen ongeacht hun eerdere vaccinatiestatus, tenzij er sprake is van een contra-indicatie. Kinderen van 12 tot 14 maanden moeten voorafgaand aan het vertrek een MMR-vaccin krijgen, zonder dat dit opnieuw moet worden toegediend. Kinderen van 6-11 jaar ACIP: Measles - Continuous ACIP: Measles - Voortgezette maanden moet vóór het vertrek een dosis mono-antigene mazelenvaccin worden toegediend en vervolgens een MMR-vaccin worden toegediend. Terwijl de optimale leeftijd voor hervaccinatie 15 maanden is, kan de leeftijd voor hervaccinatie zelfs 12 maanden zijn als het kind in een risicogebied blijft. Aangezien vrijwel alle kinderen van minder dan 6 maanden door maternale antistoffen worden beschermd, is geen aanvullende bescherming tegen mazelen in deze leeftijdsgroep over het algemeen noodzakelijk.

dbbf74466f1873da2d5f8e4f4f9d04680c04e9bd

cdc

Note Front cover photo: Een illustratie van humane papillomavirus (HPV) virions constructed with 3D animation software, using Protein Data Bank entry 1L0T.# Introductie Genital human papillomavirus (HPV) is de meest voorkomende seksuele overdraagbare infectie in de Verenigde Staten; naar schatting 14 miljoen mensen zijn elk jaar nieuw besmet. Hoewel de meeste infecties geen symptomen veroorzaken en zichzelf beperken, kan persisterende HPV-infectie bij zowel vrouwen als andere anogenitale kankers, orofarynx kanker en genitale wrats bij mannen en vrouwen veroorzaken. Meer dan 150 HPV-types zijn geïdentificeerd, waaronder ongeveer 40 die het genitale gebied (2,3) infecteren. De genitale HPV-types worden ingedeeld volgens hun epidemiologische associatie met cervicale kanker. De risico's kunnen als kankerverwekkend werken. De risico's (bijvoorbeeld type 6 en 11) kunnen leiden tot veranderingen in de cervicale cellen, genitale wratten en recidiverende papillomatose van de luchtwegen. De risico's (bijvoorbeeld type 16 en 18) kunnen leiden tot afwijkingen in de cervicale cellen van hoge kwaliteit, afwijkingen in de cervicale cellen van hoge kwaliteit die precursors zijn aan kanker, en kankers (5(6)(7). In hoofdzaak kunnen alle cervicale kankers worden toegeschreven aan HPV-typen met een hoge risico, en ongeveer 70% van alle gevallen van cervicale kanker die wereldwijd worden veroorzaakt door cervicale kanker. Sinds februari 2004 heeft de werkgroep meerdere teleconferenties en periodieke vergaderingen gehouden om gepubliceerde en niet-gepubliceerde gegevens uit klinische HPV2- en HPV4 studies te evalueren, waaronder gegevens over veiligheid, immunogeniteit en werkzaamheid (12)(13)(14)(15) Gegevens over epidemiologie en natuurlijke geschiedenis van HPV, seksuele gedrag, aanvaardbaarheid van het vaccin en kostenefficiëntie van HPV-vaccins werden ook overwogen. (15) De indeling van aanbevelingen, evaluatie, ontwikkeling en evaluatie (GRADE) werd in 2011 door ACIP goedgekeurd en de routinematige aanbeveling voor mannen werd overwogen met behulp van GRADE (15). Bij de bepaling van de aanbeveling voor mannen waren onder meer de voordelen en schade, het type bewijs, de waarden en voorkeuren en de economische analyse van de gezondheid (17). HPV's zijn niet-ontwikkelde, dubbelstrengige DNA-virussen in de familie Papillomaviridae. De isolaten van HPV's worden ingedeeld als "types" in de meest gebruikte nomenclatuur, met het voorstel van het Internationaal Comité voor taxonomie van Virussen (ICTV) voor het gebruik van "stammen". De typen (of stammen) worden toegewezen in volgorde van ontdekking daarvan. De soorten worden aangeduid op basis van de nucleotidesequentie van specifieke regio's van het genoom. Alle HPV's hebben een 8-kb circular genoom ingesloten in een capside shell die respectievelijk de belangrijkste en kleine capside proteïnen L1 en L2 omvat. Gezuiverde L1-eiwit zal zichzelf verzamelen om lege granaten te vormen die lijken op een virus, virusachtige deeltjes (VLP's) genaamd. Naast de structurele genen (L1- en L2), het genoom encodeert verschillende vroege genen (E1-, E2-, E4 en E5 en E7), die virustranscriptie en replicatie mogelijk maken en interactie met het gastgenoom mogelijk maken. HPV's met een hoog risico. E6 en E7-proteïnen van hoge risicotypes zijn de primaire oncoproteïnen; zij manipuleren de regelaars van de celcyclus, veroorzaken chromosomale afwijkingen en blokkeren de apoptose's'3'. Twee HPV-vaccins, bivalent HPV-vaccin (HPV2) en viervoudig HPV-vaccin (HPV4) zijn toegelaten voor gebruik in de Verenigde Staten (10,11). Beide vaccins beschermen tegen HPV-typen 16 en 18, die 70% van de cervicale kanker veroorzaken. HPV-type 16 veroorzaakt ook de meeste andere kankers die aan HPV kunnen worden toegeschreven. HPV4 beschermt ook tegen HPV-typen 6 en 11, die > 90% van de genitale wratten en recidieve papillomatose veroorzaken. Dit rapport geeft een samenvatting van de epidemiologie van HPV en aanverwante ziekten, beschrijft de erkende HPV-vaccins, geeft bijgewerkte informatie over vaccins uit klinische studies en postlicensure-veiligheidsstudies en -bewaking, en compileert aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) voor gebruik van HPV-vaccins (12)(13)(14)(15). Papillomavirussen veroorzaken infectie in de basale laag van het epitheel, en virusgenoomamplificatie vindt plaats in het onderscheiden van cellen met behulp van de cellulaire replicatiemachine. Na infectie, het onderscheid tussen epitheelcellen die normaal niet worden gesplitst, blijven in een actieve celcyclus. Dit kan leiden tot een verdikte, soms exofye, epitheellaesie. Het virus komt vrij als cellen exfoliaat van het epitheel. Met neoplastische progressie kan het virus zich integreren in de gastchromosomen, en zal er weinig virionproductie plaatsvinden. Omdat HPV-besmettingen niet worden behandeld, zijn de klinische indicaties voor HPV-tests bedoeld om vrouwen te identificeren die risico lopen op met HPV geassocieerde cervicale ziekten en om vervolgbeslissingen voor patiënten met een ziekte op te sporen. HPV kan niet rechtstreeks uit patiëntenmonsters worden gekweekt, dus tests vereisen opsporing van HPV-genetische informatie. De meeste commercieel beschikbare analyses detecteren DNA. Omdat HPV celgebonden, cellulaire monsters zijn vereist. De FDA heeft klinische HPV-tests goedgekeurd voor het opsporen van klinische significante niveaus van elk van 14 HPV-typen met een hoog risico (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 en 68) van cervicale monsters (zie Cervical Cancer Screening). HPV-tests zijn goedgekeurd voor gebruik in combinatie met de Papanicolaou (Pap) test voor routinematige screening bij vrouwen van > 30 jaar of voor de follow-up van bepaalde afwijkende Pap-testresultaten. partners, of op andere anatomische plaatsen dan de baarmoederhals. Humorale en cellulaire immuunreacties zijn grotendeels tegen de immuunreactie van de gastheer beschermd omdat ze niet-lytisch zijn en beperkt zijn tot het epitheel (3,18). Humorale en cellulaire immuunreacties zijn gedocumenteerd, maar er zijn geen correlaties van immuniteit vastgesteld (18). Serum-antilichaampjes tegen veel verschillende virusproducten zijn aangetoond. De best kenmerkende antistoffen zijn die gericht tegen conformational epitopes van het L1-capsid-eiwit, samengesteld als VLP's. Niet alle geïnfecteerde personen ontwikkelen detecteerbare antistof; in één studie had 54%-69% van de vrouwen met HPV 6, 16 of 18 infecties typespecifieke antistof (19). Bij de nieuw geïnfecteerde mannen ontwikkelde 4%-36% type-specifieke antistof tegen een van de zeven soorten (20). Epidemiologische en fundamentele onderzoeksstudies naar HPV maken doorgaans gebruik van nucleïnezuuramplificatiemethoden die typespecifieke en, in bepaalde formaten, kwantitatieve resultaten genereren. Polymeraseketens (PCR) -tests gericht op genetisch behouden regio's van het L1-gen zijn bedoeld om in wezen alle HPV's te versterken, en de typen worden vervolgens bepaald door typespecifieke hybridisatie. Hoewel HPV-DNA-tests de huidige HPV- infectie op specifieke plaatsen aantonen, kan de HPV-serologie gebruikt worden als maatstaf voor huidige of eerdere besmetting (of vaccinatie) in onderzoeksinstellingen. Zoals eerder opgemerkt, is de immuunreactie van de gastheer op HPV- infectie zwak en ontwikkelen niet alle geïnfecteerde personen detecteerbare antilichaampen. Niettemin is de leeftijdsspecifieke seroprevalentie een afspiegeling van de totale leeftijd van de eerste blootstelling, en zijn er seroprevalentiegegevens gebruikt om de leeftijden te bepalen die gericht zijn op preventieve HPV-vaccins. Serologisch onderzoek werd uitgevoerd in het klinische onderzoek naar HPV-vaccins (zie evaluatie van de serologische respons op vaccinatie). In een prospectieve studie van HPV-patiënten in de Verenigde Staten was de cumulatieve waarschijnlijkheid van besmetting met incidenten 38,9% bij 24 maanden na de eerste seksuele geslachtsgemeenschap (30). Van alle HPV-typen was de nieuwe detectie van HPV 16 het hoogst (10,4%); de nieuwe detectie van HPV 18 was 4,1% (30). De detectie van HPV-DNA is de beste indicatie voor infectie, maar geeft geen informatie over personen die besmet waren, maar de HPV-infectie hebben genezen. De gegevens over seroprevalentie geven een schatting van cumulatieve blootstelling, maar zijn ook een onderschatting omdat niet alle personen met een natuurlijke HPV-infectie detecteerbare antistoffen ontwikkelen of behouden. NHANES 2003 NHAFNES - 2004 gegevens geven aan dat de seroprevalentie van HPV 6, 11, 16 of 18 onder vrouwen op 30-39 jaar is bereikt (31). De cumulatieve incidentie van HPV- infectie onder mannen is ook hoog. In een prospectieve studie van mannen die in de Verenigde Staten aanwezig waren, was de cumulatieve kans op infectie na 24 maanden na de studie omzwerving 62,4% (32). Uit studies is gebleken dat de incidentie van mannen in de leeftijd tot aan het begin van de 20 jaar relatief constant is (33). De typespecificiteit van de test is afhankelijk van de preparatie van conformationally intact VLP's in recombinant baculovirus of (24) Prevalentie van HPV was het hoogst in de leeftijd van 20-24 jaar (53,8%). In deze leeftijdsgroep was de preprevalentie van HPV-typen 6, 11, 16 of 18 (18,5%) Andere informatie over HPV-prevalentie onder vrouwen en mannen werd voornamelijk verkregen uit kliniekpopulaties (bijvoorbeeld gezinsplanning en seksueel overdraagbare ziekten of patiënten in de ziekenhuiskliniek van universiteiten). Deze evaluaties hebben aangetoond dat de prevalentie van HPV's varieert van 14% tot 90%, met vergelijkbare piekprevalentie bij jonge volwassenen (26,27). Hoewel de meeste informatie over HPV-epidemiologie afkomstig is van onderzoeken naar cervicale infectie bij vrouwen, zijn er ook studies naar anogenitale HPV- infectie bij mannen (28,29). Genitale HPV- infectie wordt voornamelijk overgedragen door genitale contact, meestal via geslachtsgemeenschap, maar ook via ander intiem contact (bijvoorbeeld mond-genitale of genitale genitale) (30,(34)(35)(36)(37). Niet-seksuele routes van genitale HPV-overdracht komen minder vaak voor en kunnen ook intrapartumoverdracht van moeder op kind omvatten (38). De meeste gegevens over de natuurlijke voorgeschiedenis van HPV zijn verkregen uit studies naar de cervicale infectie.In vrijwel alle onderzoeken naar de prevalentie en de incidentie van HPV's zijn de meest consistente voorspellers van besmettingsmaatregelen voor seksuele activiteit, vooral het aantal seksuele partners (levensduur en recente) (39)(40)(41)(42)(43)(44) Echter, zelfs personen met één sekspartner tijdens het gehele leven lopen risico op infectie. De meeste HPV-besmettingen zijn voorbijgaand en asymptomatisch en veroorzaken geen klinische problemen; 70% van de personen met een nieuwe cervicale HPV- infectie zal de infectie binnen 1 jaar en ongeveer 90% binnen 2 jaar (39,(47)(48)(49) de mediane duur van nieuwe infecties is ongeveer 8 maanden voor genitale infectie bij zowel vrouwelijke als mannelijke patiënten (33,39,48,(50)(51)(52) Orale HPV-infectie komt veel minder vaak voor dan genitale infectie (53), maar de tijd tot opruiming lijkt vergelijkbaar te zijn (54). Op basis van gegevens van het Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) programma en het National Program of Cancer Registries (NPCR) van het National Cancer Institute, is de belasting van HPV-gebonden kankers in de Verenigde Staten geschat (58). Omdat kankerregisters doorgaans geen informatie over HPV bevatten, werd het aantal HPV-afstotende kankergevallen geschat op basis van genotyperingsstudies (59)(60)(61)(62)(63)(64). Van 2006 tot 2010 werden gemiddeld 33,160 HPV-gebonden kankergevallen in de Verenigde Staten gediagnosticeerd, waaronder 20,589 (62%) onder vrouwen en 12,571 (38%) onder mannen. Ongeveer 26.900 nieuwe kankers op deze plaatsen konden worden toegeschreven aan HPV, waaronder 17.600 (65%) onder vrouwen en 9.300 (35%) onder mannen. De CIN-terminologie is gebaseerd op exfoliated cytology (Pap test) met klinische HPV-tests in de juiste settings (zie Cervical Cancer Screening). Abnormaliteiten die bij de screening zijn vastgesteld, vereisen follow-up, en de diagnose is gebaseerd op de histologie van het weefsel monster. Terminologie voor histomologische resultaten van plaveiselachtige precursies verandert van klassen 1-3 van cervicale intra-epithelial neoplasia (CIN) naar dezelfde terminologie die wordt gebruikt voor cytologische afwijkingen: lage of hoge plaveiselachtige intra-epitheliaire laesies (respectievelijk LSIL en HSIL) (69). De HSIL wordt beschouwd als een kankerprecursor die behandeling vereist, terwijl LSIL over het algemeen zonder behandeling oplost. Precursors van klieren of adenokarcinomen zijn aangewezen in situ (AI). Het spectrum van veranderingen, van die van duidelijk lage kwaliteit (CIN1) tot die van duidelijk hoge kwaliteit (CIN3), wordt breed verspreid. De gegevens van negen kankerregisters in het SER-programma zijn geanalyseerd om langetermijntrends van met HPV geassocieerde kankers en hun precursoren van 1978 tot 2007 (65) te verkrijgen, en gegevens van 42 NPCR/SEER kankerregisters die een groter percentage van de Amerikaanse bevolking beslaan, zijn geanalyseerd om trends te verkrijgen van met HPV geassocieerde kankers van 2000 tot 2009 (66). De CIN2-lesies zijn een tussengroep die laesies omvat die zouden kunnen worden ingedeeld in ofwel laag- of hooggradig letsel (69). De meeste LSIL-, HSIL- en AIS-laesies zijn HPV-geassocieerd, maar de typeverdelingsveranderingen met ernst van de afwijkingen; hoge risicotypes, met name HPV 16, toename in frequentie met ernst van laesie. Bij meta-analyses was de HPV-prevalentie 12% (HPV 16 voor 20%) bij vrouwen met normale cytologie, 52% (HPV 16 voor 23%) bij vrouwen met equivocale cytologie, respectievelijk 76% en 85% bij vrouwen met LSIL- en HSIL-cytologie. Op basis van een combinatie van studies uit de natuurgeschiedenis en HPV-molecularanalyses wordt aangenomen dat hoofdzakelijk alle cervicale kankers te wijten zijn aan HPV (57). A 2011 meta-analyse van studies met behulp van gevoelige PCR-methoden rapporteerde HPV opsporing bij 90% van cervicale kankers wereldwijd (71). HPV 16 en 18 waren de meest voorkomende soorten, die werden aangetoond in ongeveer 70% van de cervicale kankers (9,71). De prevalentie van andere soorten varieert enigszins wereldwijd, maar de op één na meest waargenomen soorten waren HPV 31, 33, 45, 52, en 58. Een Amerikaanse studie toonde aan dat HPV werd aangetoond in 91% van de baarmoederhalskanker (51% HPV 16, 16% HPV 18, en 24% andere oncogene en zeldzame soorten) (62). In de Verenigde Staten zijn de gevallen van cervicale kanker en de sterfgevallen sinds de jaren '50 aanzienlijk gedaald (75) Er bestaan nog steeds verschillen tussen de regio's: er bestaan nog steeds verschillen tussen de regio's onderling en tussen niet-Hispanische en niet-Hispanische vrouwen met een hogere incidentie en sterfte van cervicale kankers; ook in de zuidelijke staten zijn de percentages van cervicale kankers hoger. De meeste verschillen worden toegeschreven aan de differentiële toegang tot screening en follow-up na een abnormaal resultaat van de screening van cervicale kanker (76). In de Verenigde Staten werd HPV aangetroffen in 69% van de invasieve vulvaire kanker en 97% van VIN3, waarbij HPV 16 werd aangetoond in 49% van de invasieve kanker en 81% van VIN3 (61). Sinds de jaren '70 is de incidentie van pre-invasieve vulvaire kanker in de Verenigde Staten sneller gestegen dan bij invasieve vulvaire kanker (65). Recente gegevens wijzen uit dat zowel blanke als zwarte vrouwen steeds vaker last hebben van invasieve vulvaire kanker (66). Wereldwijd is aangetoond dat 90% van de vaginale intra-epitheliale neoplasia graad 2 of 3 (VaIN2/3) en 70% van de invasieve vaginale kankergevallen HPV- DNA-positief is (77). In een Amerikaanse studie was 75% van de gevallen van invasieve vaginale kanker positief voor HPV; HPV 16 was het meest voorkomende type aangetoond (55%) (64). De incidentie van vaginale kanker is stabiel gebleven in de Verenigde Staten. Vaginale kankercijfers waren het hoogst onder niet-Hispanische zwarte vrouwen; de meest recente gegevens tonen de daling onder deze groep (65,66). Mannen die seks hebben met mannen (MSM) en personen met een HIV- infectie lopen een hoger risico op anale prekanker en kanker (29,78,79). Hoewel de last van anale kanker en prekanker aanzienlijk is, zijn er onvoldoende gegevens om routinematige anale kankerscreening aan te bevelen met anale cytologie bij HIV-geïnfecteerde personen of HIV-negatieve MSM (29,80). Er is meer bewijs nodig met betrekking tot de natuurlijke geschiedenis van anale intra-epitheliale neoplasie, de beste screeningsmethoden en doelpopulaties, en veiligheid en respons op behandelingen voordat routinematige screening kan worden aanbevolen (80). Sommige klinische centra voeren anale cytologie uit voor anale kanker bij hoge risicopopulaties (bijvoorbeeld HIV-geïnfecteerde personen en MSM), gevolgd door hoge resolutie-anoscopie voor mensen met afwijkende cytoologische resultaten. Het aantal anale kankergevallen is gestaag toegenomen bij zowel mannen als vrouwen als bij vrijwel alle rassen/etnische groepen (65,66). Hoewel tabaksrokers, tabakskauwpraktijken en alcohol sterk in verband worden gebracht met kanker van de orofarynx, wijzen substantiële aanwijzingen op een oorzakelijk verband tussen HPV- infectie en orofarynxkanker (57,82) Eerdere studies hebben uitgewezen dat wereldwijd de detectie van HPV-DNA bij orofarynxkankers sterk varieert (tussen 13% en 56%) (57,83). HPV 16 wordt aangetroffen in de meerderheid van HPV-attributeerbare kankers (57,83). Een recent onderzoek in de VS heeft uitgewezen dat ongeveer 72% van de orofarynxkankers positief was voor HPV's; 61% had HPV 16 (63). Bij anatomische orofarynxen was 80% van de tonillaire en 70% van de basis van tongkankers positief voor één van de 14 hoge risicoharige HPV-typen. Prevalentie van HPV 16/18 in deze kankers was hoger bij mannen dan vrouwen, en lager in niet-hitsige zwarten dan in andere raciale/etnische groepen. Schattingen afgerond op de dichtstbijzijnde 100. § Hoewel HPV wordt geaccepteerd als een noodzakelijke factor in het oorzakelijke pad naar invasieve cervicale kanker, wordt HPV niet altijd aangetoond in tumorstalen van vrouwen die om verschillende redenen een diagnose krijgen van invasieve cervicale kanker: met inbegrip van de verkeerde indeling van weefselmonsters als cervix, de kwaliteit van weefselmonsters, de gevoeligheid van de assay, en een klein deel van HPV-negatieve, cervicale kankers. Anale intra-epitheliale neoplasie (AIN) graad 2/3 wordt erkend als een voorloper van anale kanker, hoewel de natuurlijke voorgeschiedenis van deze laesies (dat wil zeggen progressie en regressie) minder duidelijk is dan voor cervicale ziekten (51). Wereldwijd is een meta-analyse gemeld HPV bij 84% anale kankers, maar HPV-prevalentie was hoger bij AIN2/3 (94%) (77). In de Verenigde Staten is gebleken dat 91% van anale kanker positief is voor HPV, waarbij HPV 16 het meest voorkomende type is (77%) (59). Onder HPV-positieve peniskankers is HPV 16 in een groot deel (57,84) aangetroffen. In een Amerikaanse studie werd HPV-prevalentie van 63% gemeld, waarbij HPV 16 in 46% van alle gevallen werd aangetoond (60). In de Verenigde Staten is sinds het einde van de jaren '70 (85) het percentage geïnvasieve peniskanker gedaald met stabiele concentraties van 2000 tot 2009 (66). Besmetting met HPV-typen met een laag risico, voornamelijk type 6 of 11, kan recidiverende papillomatose van de luchtwegen veroorzaken, een zeldzame ziekte die gekenmerkt wordt door terugkerende wratten of papillomen in de bovenste luchtwegen, met name larynx. Recidiverende papillomavirus (RRP) wordt opgedeeld in jeugdig begin (JORRP) en volwassen beginvormen op basis van leeftijd bij presentatie. JORRP, algemeen gedefinieerd als beginnend vóór leeftijd 18 jaar, is het resultaat van verticale overdracht van HPV van moeder naar baby tijdens bevalling, hoewel de mediane leeftijd van de diagnose 3,1 jaar is (94). Een multicentrisch register van JORRP in de Verenigde Staten, waaronder 22 centers, verzameld in 1996-2002 en aangetoond dat het klinische verloop van JORRP varieert, maar ook gepaard gaat met uitgebreide morbiditeit. Het verloop van de RRP's voor volwassenen is minder duidelijk. Alle anogenitale wratten worden veroorzaakt door HPV, en >90% worden geassocieerd met HPV 6 en 11 (4,86). De gemiddelde tijd tot de ontwikkeling van nieuwe anogenitale wratten na HPV- infectie varieerde in studies van enkele maanden tot jaren (86)(87)(88)(89). Anogenitale wratten kunnen terugvallen, groter worden of hetzelfde blijven. Herhaling van anongenitale wratten is gebruikelijk (ongeveer 30%), of de klaring spontaan plaatsvindt of na behandeling (90). Genitale wratten die voorkomen bij HIV-geïnfecteerde personen vereisen vaak langere behandelingskuren (80). Anogenitale wratten worden niet routinematig gemeld in de Verenigde Staten. Op basis van gegevens over gezondheidsclaims in 2004 in de Verenigde Staten was de jaarlijkse incidentie van genitale wratten 1,2/1000 vrouwen en 1,1/1000 mannen, en mannen tussen de 20 en 24 jaar en 29 jaar. De genitale HPV-besmetting kan worden voorkomen (dat wil zeggen dat men geen genitale contacten met een andere persoon heeft) en de kans op besmetting met HPV kan verminderen door een monogame relatie met één partner te onderhouden, door het aantal sekspartners te beperken en door een partner te kiezen die geen of weinig eerdere sekspartners heeft gehad. Maar zelfs personen met slechts één levenslange sekspartner kunnen besmet worden met HPV. Consistent en correct condoomgebruik kan het risico voor HPV- en HPV-gebonden ziekten verminderen (bijvoorbeeld genitale wrats en cervicale kanker). Er is een beperkt aantal onderzoeken uitgevoerd om het mannelijke condomgebruik en HPV te evalueren; één studie onder de nieuw seksueel actieve vrouwen die een universiteit bijwonen, toonde een 70% reductie van de HPV- infectie aan, toen hun partners consequent en correct gebruik maakten van condomen. HPV- infectie komt zo vaak voor dat de meeste partners van met HPV geïnfecteerde personen zelf HPV hebben gekregen (80). In de Verenigde Staten werden aanbevelingen voor de screening van cervicale kanker herzien na de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) en een multidisciplinaire groep met vertegenwoordigers van de American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopie and Cervical Pathology (ACSCP), American Society for Clinical Pathology (ASCP) en het American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) herzien nieuw bewijsmateriaal (67,68,100). Sinds 2012 bevelen al deze organisaties aan dat screening met cervicale cytology (Pap test, conventionele of vloeibare test) moet beginnen op 21-jarige leeftijd. Vrouwen van 21 tot 65 jaar moeten elke 3 jaar een Pap-test ondergaan. ACS, ASCCP en ASCP geven de voorkeur aan deze leeftijdsgroep om de vijf jaar. In 2014 heeft de FDA één klinische HPV-test voor primaire screening goedgekeurd, maar er zijn geen nationale aanbevelingen voor het gebruik van deze test voor primaire screening (21). De beschikbaarheid en het gebruik van HPV4 en HPV2 doen geen afbreuk aan de noodzaak van screening van baarmoederhalskanker in de Verenigde Staten, omdat niet alle HPV-types die cervicale kanker veroorzaken, door elk vaccin worden voorkomen. Screeningstrategieën in de Verenigde Staten zullen worden geëvalueerd en geëvalueerd omdat de vaccinatie dekking toeneemt en verdere postlicensure-monitoringgegevens beschikbaar komen (67)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Voor dit verslag zijn de gegevens over mogelijke risico's voor werknemers in gezondheids- en onderzoekslaboratoria onderzocht. Sommige HPV's (o.a. anogenitale en mondelinge wratten, anogenitale intra-epitheliale neoplasieën en recidiverende respiratoire papillomatose) worden behandeld met laser- of elektro-urgische procedures. Deze procedures moeten worden uitgevoerd in een op de juiste wijze geventileerde ruimte met behulp van standaardvoorzorgsmaatregelen (104) en lokale uitlaatventilatie (b.v. rookevacuator) (105). Werknemers in HPV-onderzoekslaboratoria die wild-type virus of "quasi virionen" hanteren, lopen het risico HPV te verwerven bij beroepsmatige blootstelling (106). In het laboratorium moet een juiste infectiecontrole worden ingesteld, waaronder minimaal bioveiligheidsniveau 2 (BSL-2). Of HPV-vaccins in deze situaties van nut zouden kunnen zijn, is onduidelijk omdat er geen gegevens bestaan over de overdrachtsrisico's of de werkzaamheid van vaccins. Twee HPV-vaccins hebben een vergunning voor gebruik in de Verenigde Staten (10,11) (tabel 3) Quadrivalent HPV-vaccin (Gardasil, geproduceerd door Merck and Co, Inc., Whitehouse Station, New Jersey) is in licentie gegeven voor gebruik bij vrouwen en mannen van 9 tot 26 jaar. Bivalent HPV-vaccin (Cervarix, geproduceerd door GlaxoSmithKline, Rixensart, België) is in licentie gegeven voor gebruik bij vrouwen van 9 tot 25 jaar. Beide vaccins bestaan uit typespecifieke HPV-L1-eiwit, het belangrijkste capsid-eiwit van HPV. Expressie van het L1-eiwit met behulp van recombinant-DNA-technologie produceert VLP's. De vaccins zijn niet besmettelijk. Quadrivalent vaccin (HPV4) bevat HPV 6, 11, 16, 18 en 18 L1-VLP's. Het L1-eiwit wordt uitgedrukt in Saccharomyces cerevisiae (Bakkersgist) en zelfassembles in conformationally intact, non-infectionous VLP's. In de fase III-onderzoeken werden deelnemers opgenomen zonder rekening te houden met HPV-DNA of antistofstatus (10,11). De deelnemers werden getest op HPV-DNA door PCR om de huidige infectie te bepalen en op anti-antilichaam tegen vaccintypen om een eerdere infectie te evalueren, maar werden niet uitgesloten van de onderzoeken. Verschillende analyses werden uitgevoerd, de belangrijkste analyses waren beperkt tot deelnemers die alle 3 doses kregen, geen bewijs hadden van huidige of eerdere besmetting met het desbetreffende vaccin HPV type tot en met 1 maand na de derde dosis (maand 7), en niet waren afgeweken van het protocol. In deze volgens het protocol (ATP) of per protocol analyses werden gevallen geteld vanaf 1 maand na de derde dosis. De intention-to-treat population (ITT) of de intention-to-treat cohort (TVC) omvatten alle deelnemers ongeacht de uitgangssituatie van de HPV-status, en de gevallen werden gerekend vanaf 1 dag na de eerste dosis. Andere geanalyseerde populatiepopulaties omvatten de onbegrensde populatie (of de totale vaccinerende populatie) die alleen deelnemers omvatte die negatief waren voor alle HPV-typen die geëvalueerd werden en ten minste 1 dosis kregen. De werkzaamheid van HPV-vaccins is geëvalueerd aan de hand van verschillende eindpunten, waaronder HPV-geassocieerde ziekte en persisterende infectie, het primaire eindpunt in de fase III-onderzoeken en de basis voor licensuur bij vrouwen voor beide vaccins, was HPV 16- en 18-gerelateerde CIN2/3 of AIS (CIN2+) (10.11). Deze eindpunten dienden als surrogaatmarker voor cervicale kanker. Onderzoek met behulp van invasieve cervicale kanker als eindpunt is niet haalbaar omdat de standaard van zorg is om CIN2+-laesies te screenen en te behandelen om invasieve cervicale kanker te voorkomen. Bovendien kan de tijd van het verwerven van infectie tot het ontwikkelen van kanker meer dan 20 jaar bedragen. VaIN2/3, VIN2/3 en AIN2/3 werden gebruikt als eindpunten en surrogaatmarkers in sommige onderzoeken naar vaginale, vulvar- en anale kanker. Bij de HPV4- en HPV2-vaccinonderzoeken is gebruik gemaakt van serologisch onderzoek, waarbij de competitieve Luminex-immunoassay (cLIA) werd gebruikt in de HPV4-onderzoeken, en er werd in de HPV2-onderzoeken (107,110,111) gebruik gemaakt van een met enzym-linkende immuunsorbitantest (ELISA). Deze analyses meten voor elk HPV-type verschillende subsets van door vaccinatie opgewekte antilichaamtests, waardoor vergelijking tussen alle vaccinonderzoeken moeilijk is. De clIA meet alle antilichaamklassen, maar detecteert voor elk HPV-type anti-antilichaams. De ELISA meet alleen IgG-tests, maar detecteert voor elk HPV-type anti-antilichaams. De anti-lichaamstiters kunnen niet direct worden vergeleken tussen analyses, of tussen HPV-typen. Titer. In drie gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde klinische onderzoeken werd de werkzaamheid van HPV4 geëvalueerd voor de preventie van HPV- geassocieerde ziekte: een fase II-studie (protocol 007) onder vrouwelijke patiënten van 16 tot 23 jaar (113) en twee fase III-onderzoeken (protocol 013 en 015) onder vrouwelijke patiënten van respectievelijk 16 tot 24 jaar en 15 tot 26 jaar (114,115). Gegevens uit deze onderzoeken en gegevens uit een gerandomiseerde, placebogecontroleerde fase II-studie met monovalent HPV 16-vaccin (116,117) werden opgenomen in de FDA Biologics Licence application (11). Meer dan 20.000 vrouwen werden opgenomen in deze vier studies en kregen ofwel vaccin ofwel placebo. HPV 6, 11, 16 en 18 besmettingen waren 89% (95%-BI 70-97); drie van de vier gevallen in de vaccingroep werden bij laatste studiebezoeken vastgesteld zonder dat er sprake was van een gedocumenteerde persistentie (113). De geëvalueerde soorten zijn gerelateerd aan HPV 16 (types in de alpha 9 species) en HPV 18 (types in de alpha 7 species). Beide infectie- en ziekteeindpunten zijn onderzocht. De evaluatie van de kruisbescherming tegen ziekteeindpunten is ingewikkeld omdat meer dan één type kan worden aangetoond in een laesie, waardoor het moeilijk is om het oorzakelijke HPV-type te bepalen. Tijdens de fase III-onderzoeken onder vrouwen van 16 tot 26 jaar die HPV-vaccintype-DNA hadden aangetoond bij het inschrijven van een studie (seropositief of seronegatief), was er geen enkele werkzaamheid tegen progressie van de ziekte of de effecten op de opsporing van een infectie van dat type (114,120). HPV4 had echter 100% werkzaamheid voor de preventie van CIN2+, toe te schrijven aan nog niet verworven typen (120). Onder de personen die seropositief waren voor het relevante HPV-type, maar HPV-DNA-negatieve, te weinig gevallen voor de evaluatie van de werkzaamheid, maar de incidentie van de ziekte was laag en alle gevallen kwamen voor in de placebogroep. De werkzaamheid van HPV4 bij mannen werd geëvalueerd in één fase III-onderzoek, waaronder 4.065 mannen van 16-26 jaar (121). In de eindstudieanalyse (mediane follow-uptijd van 35 maanden na de eerste dosis), was de werkzaamheid per protocol voor de preventie van HPV 6-, 11-, 16- en 18-gerelateerde genitale wratten 89,4% (tabel 5). In de ITT-analyse was de werkzaamheid 67,2% (95% CI 47,380,3). Zoals bij vrouwen werd geen werkzaamheid waargenomen bij mannen die besmet waren met het respectievelijke HPV-type bij aanvang. Een substudie van het fase III-onderzoek naar de werkzaamheid omvatte 602 MSM; de resultaten waren AIN-rangen 1, 2 of 3 (AIN1/2/3), AIN2/3 en anale wratten (tabel 5) (122). De werkzaamheid per protocol voor de preventie van HPV 6-, 11-, 16- en 18-gerelateerde AIN2/3 was 74,99% (95%-BI = 8.895,4) en voor de preventie van HPV 6-, 11-, 16- en 18-gerelateerde anale wratten was 100% (95%-BI = 8,2-100). Bij de ITT-analyses was de werkzaamheid voor de preventie van het vaccintype AIN2/3 5,2% (95%-BI = 18,0-75,3) en voor anale wratten 57,2% (95%-BI = 15,9-79,5). De werkzaamheid ter voorkoming van 6 maanden persisterende HPV 6, 11, 16 of 18 infectie was een vooraf gespecificeerd secundair eindpunt voor de fase III-onderzoeken onder mannen en voor de substudie in de MSM. De per-protocol-doeltreffendheid ter voorkoming van 6 maanden persisterende genitale of perianale HPV- infectie in het vaccin was 85,6% (97,5% CI = 73.492.9). In de MSM-substudie was de per-protocol-doeltreffendheid ter voorkoming van anal 6 maanden persisterend vaccintype HPV-infectie 99,9% (95% CI = 80,499.4). De helft van de vrouwen had vaccin gekregen, terwijl de andere helft een placebo had gekregen in de willekeurige klinische studie en daarna na de eerste 4 jaar van het onderzoek werd vaccineerd. Deze vrouwen zullen gedurende ten minste 10 tot 14 jaar na vaccinatie worden gevolgd; de serologisch onderzoek zal 9 en 14 jaar na vaccinatie onder de oorspronkelijke groep van vaccinontvangers worden uitgevoerd, en Pap-tests zullen worden gekoppeld aan pathologische monsters voor de bepaling en HPV-DNA-tests door PCR. De gegevens van de follow-up tot en met 7 tot en met 8 jaar hebben geen bewijs opgeleverd van een verminderde bescherming (125). Mannen in de fase III-studie zullen gedurende 10 jaar na vaccinatie worden gevolgd. Deze studie zal minstens 10 jaar na vaccinatie de deelnemers blijven volgen. In de fase-III-onderzoeken werden vrouwen van 16 tot 26 jaar gedurende gemiddeld 42 maanden na de eerste dosis gevolgd (118). De langste follow-up voor HPV4 is afkomstig van het fase-II-onderzoek (protocol 007): een deelgroep van deelnemers (n = 241) werd gedurende 60 maanden na de eerste dosis gevolgd. De werkzaamheid tegen vaccintype persisterende infectie of ziekte was 95,8% (95% CI = 83,8-99,5) en de werkzaamheid tegen vaccintype-related CIN of externe genitale laesies was 100% (95% CI = 12,4 100) (123). De follow-up tot en met 8,5 jaar in het monovalente HPV 16-vaccinonderzoek toonde een hoge werkzaamheid en geen afname van de bescherming (124). In alle studies die tot nu toe werden uitgevoerd, bleek dat meer dan 99% van de vrouwen een antistofreactie had op alle vier HPV-vaccins, 1 maand na de derde dosis (123128). Er werden hoge seropositiviteitscijfers waargenomen na vaccinatie ongeacht geslacht, ras/etnische afkomst, land van oorsprong, rookstatus of Body Mass Index (129). Vaccinatie veroorzaakte meer antistoftiters dan na natuurlijke infectie: onder vrouwen van 16 tot 23 jaar, anti-HPV 6, 11, 16 en 18 geometrisch gemiddelde titers (GMT's) 1 maand na de derde dosis was hoger dan die van deelnemers aan de placebogroep, die seropositief waren en PCR negatief bij opname in de placebogroep (123). Na 36 maanden waren de seropositiviteitscijfers in de vaccines 94%, 96%, 100% en 76% van respectievelijk HPV 6, 11, 16 en 18 (113). Bij de follow-up van de resultaten van de fase II- of fase III-onderzoeken was er geen bewijs voor een verminderde werkzaamheid bij de deelnemers die seronegatieve (130) werden, wat erop wijst dat het verlies van aantoonbaar antilichaam door het cLIA, gezien met name voor HPV 18, niet gepaard gaat met verlies van bescherming. De bescherming tegen infectie en CIN2+ die toe te schrijven was aan niet-vaccintypes werd geëvalueerd voor HPV4. In vooraf gedefinieerde analyses onder vrouwen zonder bewijs van huidige of eerdere infectie met 14 HPV-typen bij aanvang van de fase III-onderzoeken (protocols 013 en 015), de werkzaamheid tegen CIN2+ geassocieerd met een van de vijf niet-vaccintypes in de alfa 9 (109). Er werd geen enkele bescherming aangetoond tegen enig ander individueel niet-vaccin HPV-type. Gegevens over de immunogeniteit onder mannen zijn beschikbaar uit het fase III-onderzoek bij mannen van 16 tot 26 jaar en uit onderzoeken naar de immunogeniteit onder mannen van 9 tot 15 jaar (128,132). Bij mannen in het werkzaamheidsonderzoek was de concentratie Seroconversie 97% tot 99% 1 maand na de derde dosis (132). Er werden hoge seropositiviteitscijfers waargenomen na vaccinatie ongeacht de demografische groep, maar zwarten hadden hogere GMT's dan blanken, en heteroseksuele mannen hadden hogere GMT's dan MSM. In maand 36, 89%, 94%, 98% en 57% van de mannen bleven seropositief voor respectievelijk HPV 6, 11, 16 en 18 (132). Uit onderzoeken naar de immunogeniciteit is gebleken dat de percentages seroconversie en GMT's voor vrouwen en mannen van 9-15 jaar en voor deelnemers aan de werkzaamheidsstudies (11.128), zowel voor vrouwen als mannen van 9-15 jaar, hoger waren dan 99% voor alle vier de vaccintypen (tabel 6). Van de gevallen die op 9-15 jaar werden vaccineerd, waren de GMT's 1 maand na de derde dosis non-inferieur (en 1,7 tot 2,7 maal hoger) dan de gevallen die werden vaccineerd op 16-26 jaar. In prelicensure-onderzoeken onder vrouwen van 16 tot 26 jaar werd het vaccin toegediend volgens een schema van 0-, 2 en 6 maanden. Het interval tussen de eerste en tweede dosis varieerde van 6-12 weken en het interval tussen de tweede en derde dosis varieerde van 12 tot 23 weken. De variatie in het interval verminderde de GMT's na vaccinatie niet. De postlicensure-onderzoeken hebben ook GMT's geëvalueerd na langere intervallen tussen de doses, waaronder 0, 2 en 12 maanden; 0, 3 en 9 maanden; 0, 6 en 12 maanden; en 0, 12 en 24 maanden (133,134). Seroconversiepercentages en GMT's na gelijktijdige behandeling van HPV4 met andere vaccins (met inbegrip van meningokokkenconjugaatvaccins, tetanus-, difterie- en acellulaire pertussisvaccins; geïnactiveerd poliovaccins; en het hepatitis B-vaccin) zijn geëvalueerd (135). In alle studies die tot nu toe werden uitgevoerd, waren HPV-GMT's in de gelijktijdig toegediende groep niet inferieur aan GMT's na alleen het gebruik van HPV-vaccins. Een willekeurige, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie van HPV4 werd uitgevoerd bij 3.819 vrouwelijke patiënten van 24-45 jaar (140 jaar) in de eindstudieanalyse, perprotocole werkzaamheid tegen HPV 6, 11, 16 en 18 persisterende infectie, gerelateerde CIN, of externe genitale laesies was 88.7% (95% CI = 78,1-94,8) (141), er waren weinig gevallen van CIN2 + (één geval in de vaccinarm en zes gevallen in de placebo-arm van het onderzoek) in de ITT-analyse, de werkzaamheid tegen vaccintypegebonden infectie of ziekte was 47,2% (95% CI = 33,5-58,2), maar de werkzaamheid werd niet aangetoond tegen respectievelijk CIN2+: 22,4% (95% CI = -42.5-58,3), één maand na de derde dosis, seropositiviteit tegen HPV 6, 11, 16 en 18 was 98%, 98%, 99% en 97%. Er zijn geen gegevens beschikbaar uit studies naar de werkzaamheid bij mannen van > 26 jaar en ouder. Verschillende onderzoeken naar de immunogeniciteit van HPV4 bij HIV-geïnfecteerde personen zijn gepubliceerd en andere zijn nog aan de gang (46). Bij 126 HIV-geïnfecteerde kinderen in de leeftijd van 7 tot 12 jaar bleek het vaccin veilig en immuun te zijn. De antibody-titers waren lager voor HPV 6 en 18 jaar vergeleken met historische, met leeftijd overeenstemmende immuuncompetente controles (136). Bij 18 maanden na de derde dosis had 94%-999% antistof tegen HPV 6, 11 en 16 jaar; 76% had antistof tegen HPV 18. Na een vierde dosis toonden alle kinderen een anamnestische respons voor alle HPV-vaccintypes (137). Een onderzoek bij 109 HIV-geïnfecteerde mannen en een andere bij 99 HIV-geïnfecteerde vrouwen bleek dat het vaccin immunogenerend was en goed verdragen (138,139). Tijdens prelicensure-onderzoeken is HPV4 geëvalueerd op bijwerkingen op de plaats van injectie en op de plaats van gebruik, op nieuwe medische condities die gemeld werden tijdens de follow-upperiode en op de veiligheid tijdens de zwangerschap en lactatie. De veiligheidsgegevens over HPV4 zijn beschikbaar uit zeven klinische onderzoeken en omvatten 18.083 personen die HPV4 kregen, aluminium- bevattende controle (AAHS) of zout placebo (11). In zowel vrouwelijke als mannelijke onderzoekspopulaties van 9 tot 26 jaar met gedetailleerde veiligheidsgegevens, werd een groter percentage gemeld van bijwerkingen op de plaats van injectie in de groep die HPV4 kreeg in vergelijking met AAHS-controle of zout placebo. In alle drie de groepen was pijn de meest voorkomende bijwerking op de plaats van injectie (tabel 7). Van de mannen, 12,3% van de mannen die HPV4 en 11,2% van de vrouwen die AAHS of saline placebo kregen, werd hoofdpijn gemeld. In totaal was 4,0% 4,9 % van de vrouwen en 2,8% - 3,0% van de mannen die HPV4 kregen, gemeld een temperatuur van 100 graden F (≥38 graden C) na de eerste, tweede of derde dosis. Het percentage personen dat een ernstige bijwerking gemeld had, was vergelijkbaar in de vaccin- en placebogroepen, evenals de soorten ernstige bijwerkingen die gemeld werden. Er is informatie verzameld over nieuwe medische aandoeningen die zich hebben voorgedaan tijdens de follow-up van maximaal 4 jaar voor vrouwen en 3 jaar voor mannen, in totaal onder de vrouwen van 9 tot 26 jaar, 2,3% in de HPV4-groep en 2,3% in de AAHS-controle- of placebogroep waren er voorwaarden die potentieel duiden op auto-immuunziekten. Bij mannen van 9 tot 26 jaar, bij 1,5% in de HPV4-groep en bij 1,5% in de AAHS-controle- of placebogroep waren er mogelijk aanwijzingen voor auto-immuunziekten. In de HPV4 onderzoeksprotocollen werden zwangere vrouwen uitgesloten, maar in de studies werden minstens één zwangerschap (11). De ongewenste resultaten (gedefinieerd als het gecombineerde aantal spontane abortussen, late foetussen, en aangeboren anomaliegevallen buiten het totale aantal bekende zwangerschapsuitkomsten, met uitzondering van selectieve beëindigingen) waren 22,6% (446/1973) in de HPV4 -groep en 23,1% (46/1994) in de AAHS-controle- of Saline placebogroep. Bij vrouwen die HPV4 kregen, kwamen in totaal 45 gevallen voor van aangeboren afwijkingen in de zwangerschap, en 34 gevallen in de placebogroep. gebaseerd op studies bij ratten waaruit geen bewijs blijkt van verminderde vruchtbaarheid of schade aan de foetus (11). Hoewel HPV4 niet door de FDA is toegestaan voor gebruik onder personen van > 26 jaar, tonen onderzoeken onder vrouwen van 27-45 jaar aan dat het bijwerkingensprofiel vergelijkbaar is met het profiel dat werd waargenomen in de leeftijdsgroepen van 9 tot 26 jaar (11). - De per-protocol immunogeniteitspopulatie omvatte alle patiënten die geen algemene protocolovertreders waren, alle drie vaccinaties binnen aanvaardbare dagbereiken kregen, waren seronegatieve op dag 1 en (voor alle patiënten behalve die van <16 jaar in de immunogeniteitsstudies die niet werden getest) DNA negatief op dag 1 tot en met maand 7 voor het relevante HPV-type(s) en hadden een maand 7 serummonsters binnen een aanvaardbaar dagbereik verzameld. Het systeem is niet bedoeld om te bepalen of een gemelde bijwerking door vaccinatie werd veroorzaakt, maar het signaleert wel signalen of trends die verdere studie rechtvaardigen.Van juni 2006 tot maart 2014, ongeveer 67 miljoen doses van HPV4 werden in de Verenigde Staten verdeeld. VAERS ontving een totaal van 25.063 meldingen van ongewenste voorvallen (22,867 bij vrouwen en 2,196 mannen) na ontvangst van HPV4 (147). De rapportage onder vrouwen piekte in 2008 en daalde vervolgens elk jaar (148). Het percentage rapporten aan VARS dat als ernstig werd ingedeeld (d.w.z. die welke resulteerde in blijvende invaliditeit, ziekenhuisopname, levensbedreigende ziekten, of overlijden) bereikte in 2009 een hoogtepunt van 12,8% en daalde vervolgens tot 7,4% in het laatste volledige jaar van rapportage). Bij mannen waren de meest gemelde algemene symptomen: duizeligheid, syncope, bleekheid, hoofdpijn en bewusteloosheid. In het algemeen waren de vaakst gemelde lokale symptomen pijn en roodheid op de plaats van injectie. Bij 7,6% van de totale meldingen die werden ingedeeld als ernstig, hoofdpijn, misselijk, braken en koorts, waren de meest voorkomende symptomen voor zowel mannen als vrouwen (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2014). De algemene rapportage van bijwerkingen aan Vaers is consistent met prelicensure gegevens uit klinische studies en met de gepubliceerde samenvatting van de eerste 2,5 jaar van postlicensatie aan Vaers (147,149). Meer dan 2.800 vrouwelijke dieren die tijdens de zwangerschap per ongeluk werden vaccineerd, werden door de constructeur in het register opgenomen (144). Het percentage spontane abortussen en ernstige geboortefouten was niet groter dan dat van een vergelijkbare populatie van onbehaarde dieren.Het register werd eind december 2012 beëindigd met de aanwezigheid van FDA en andere regelgevende instanties. De constructeur is echter nog steeds bezig met het verzamelen van informatie over personen die per ongeluk tijdens de zwangerschap zijn vaccinaties. CDC zal de resultaten van de zwangerschap blijven controleren door middel van rapporten aan het vaccine advival event Reporting System (VARS) en door middel van studies in het vaccine Safety Datalink (VSD) (zie gegevens over de veiligheid na de vergunningverlening). De VSD is een samenwerking tussen CDC en negen geïntegreerde gezondheidsorganisaties die actieve bewaking en onderzoek mogelijk maken. De VSD voert evaluaties uit van specifieke voorvallen die geassocieerd zouden kunnen worden met vaccinatie (151). De gegevens werden geanalyseerd nadat 600,558 doses HPV4 aan vrouwen waren toegediend. Er werden geen statistisch significante verhoogde risico's waargenomen voor een van de vooraf vastgestelde eindpunten, waaronder het Guillain-Barrésyndroom (GSS), beroerte, veneuze trombo-embolie, blindedarmontsteking, syncope, allergieën en anafylaxis (151) (tabel 8). Er zijn onderzoeken uitgevoerd bij mannen. Er werden ook studies uitgevoerd door de fabrikant (152153). Bij een algemene veiligheidsbeoordeling werden de resultaten onderzocht die werden vastgesteld bij bezoeken en ziekenhuisopnames onder 189.000 vrouwen die minstens 1 dosis HPV4 kregen en huidinfecties in de 2 weken na vaccinatie. In Frankrijk werd een case-controlstudie uitgevoerd om auto-immuunziekten na HPV4 te evalueren. Bij 211 gevallen en 875 controles werd geen verhoogd risico waargenomen voor idiopathische trombocytopenische purpura, centrale demyelinisatie/multipele sclerose, GBS, bindweefselstoornissen (met inbegrip van systemische lupus erythematodes, reumatoïde artritis/juveniele artritis), type 1 diabetes mellitus, en auto-immuunthyroiditis na ontvangst van HPV4 (1566). Tijdens de periode na de vergunningverlening van juni 2006 tot maart 2014 werden in totaal 96 rapporten van overlijden na de behandeling van HPV4 voorgelegd aan Vaers. CDC en FDA hebben alle beschikbare informatie over gevallen van overlijden na een vaccin onderzocht, waaronder HPV4. Onder de 96 gevallen van overlijden, werden 47 gevallen van overlijden bevestigd, waaronder een overlijdensverklaring, autopsierapport, of andere medische documentatie over overlijden (150). Oorzaken van de bevestigde doodsverslagen waren onder meer bacteriële meningitis, viraal myocarditis, longembolie, diabetische ketoacidose en aanvalsziekte. De werkzaamheid van HPV2 tegen CIN2+ werd geëvalueerd in twee gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde klinische onderzoeken bij vrouwen van 15 tot 25 jaar, waaronder een fase II-studie en een fase III-studie (157,158). De fase III-studie omvatte 18.644 vrouwelijke patiënten (1558.155). De tussentijdse analyse van de fase III-studie toonde een hoge werkzaamheid aan (158). In de eindstudie ATP-analyse werd de werkzaamheid tegen HPV 16- en 18-gerelateerde CIN2+ vastgesteld op 99,9% (95% CI = 87.798.4) (tabel 4) (160). De statistisch significante werkzaamheid werd individueel aangetoond tegen HPV 16- en HPV 18-gerelateerde laesies. In de ITT-analyse was de werkzaamheid tegen HPV 16- en 18-gerelateerde CIN2+ 60,7% (95% CI = 49.6-69.5). De eindstudieanalyse vond ook hoge werkzaamheid tegen CIN3 ongeacht het HPV-type in de TVC-naïeve populatie (160). In het fase-III-onderzoek werd de werkzaamheid geëvalueerd tegen respectievelijk 6 maanden en 12 maanden persisterende HPV 16 of HPV 18 cervicale infectie in het ATP-cohort. Van de vrouwen die HPV 16 of 18-DNA-positief waren in de klinische studies, zowel seropositief als seronegatief, bleek het vaccin geen effect te hebben op de progressie van de infectie tot de ziekte (155) of op de klaring van besmetting van dat HPV-type (162). Bij de deelnemers bleek echter dat HPV2 een hoge werkzaamheid had (90%) voor de preventie van CIN2+ geassocieerd met het type waarvoor een vrouw DNA negatief was in het inschrijven (163). Onder de personen die seropositief waren voor het relevante HPV-type, maar HPV-DNA negatief, waren er minder gevallen, maar de werkzaamheid werd waargenomen tegen CIN1 of hogere graad laesies (163). In het onderzoek in Costa Rica werd de werkzaamheid tegen de heersende anale en mondelinge HPV- infectie geëvalueerd, hoewel dit onderzoek niet was opgezet om de werkzaamheid tegen de mond- of anale infectie te beoordelen, en de besmetting bij aanvang van deze anatomische plaatsen niet werd vastgesteld, werd de overheersende infectie vastgesteld bij het 4 jaar durende exit-onderzoeksbezoek. Er waren 15 voorkomende HPV 16 of 18 mondelinge infecties onder de 2924 vrouwelijke patiënten in de controlegroep en een van de 2910 vrouwelijke patiënten in de vaccingroep; de geschatte werkzaamheid was 93,3% (95% CI = 62.599,7) (164) onder de vrouwen die HPV 16/18 seronegatieve en DNA negatief waren bij de cervix op het moment van inschrijving, de werkzaamheid tegen de anale HPV 16 of HPV 18 voorkomende infectie was 83% (95% CI = 66,7-92,8),165). In het fase-III-onderzoek werden vrouwen gedurende een mediane periode van 47 maanden na de eerste vaccindosis (160) gevolgd. De langste follow-up van de klinische HPV2-onderzoeken is afkomstig uit het fase-II-onderzoek; er is een subset van deelnemers gevolgd tot 9,4 jaar na de eerste dosis (166). Onder de 437 geëvalueerde deelnemers was de werkzaamheid voor de preventie van HPV 16/18 12 maanden persisterende infectie 100% (95% CI = 61.4-100) Andere gegevens over de duur van de bescherming zullen beschikbaar zijn na de follow-up van vrouwen in de fase-III-studie. Daarnaast werden ook jongeren die op 10-15 jaar in een immunogeniciteitsonderzoek werden vaccineerd (zie HPV2-immunogeniteit) gevolgd omdat zij seksueel actief werden. Uit de fase II- en fase-efficiency III-onderzoeken die werden uitgevoerd bij vrouwen van 15 tot 25 jaar en de immunogeniteitsstudies bij vrouwen van 9 tot 14 jaar (10.158167) is gebleken dat in alle studies >99% van de deelnemers aan de studie zowel na de voltooiing van de 3-dosesreeks voor HPV 16 als na HPV 18 1 maand antistof was ontwikkeld. Bij vrouwen van 15 tot 25 jaar waren de antistoftiters meer dan 100 maal hoger dan bij vrouwen na een natuurlijke infectie (158). Opvolgingsgegevens van vrouwen die HPV2 kregen van 15 tot 25 jaar zijn beschikbaar tot en met 9.4 jaar (166). Peak GMT's komen voor na 1 maand na de derde dosis en vervolgens na 2 jaar plateren. Bij 9,4 jaar na vaccinatie hadden alle vrouwen detecteerbave antistof; GMT' s waren minstens 10 maal hoger door ELISA en viervoudig hoger door een neutralisatietest dan GMT's na de opsporing van een natuurlijke infectie. In alle studies werd de seropositiviteit 1 maand na de derde dosis onder vrouwen van 10 tot 14 jaar 100% voor HPV 16 en HPV 18; de GMT's waren niet inferieur (en ongeveer tweevoudig hoger) voor hen die op 15 tot 25 jaar werden vaccineerd. In maand 48 bleven de GMT's bij vrouwen in de leeftijd van 10 tot 14 jaar tweevoudig hoger dan die bij vrouwen in de leeftijd van 15 tot 25 jaar. Bij prelicensure-effect- en immunogeniteitsstudies werd HPV2 toegediend volgens een 0, 1 en 6 maanden schema. Bij postlicensure-onderzoeken zijn GMT's geëvalueerd na langere intervallen tussen de doses, waaronder 6 maanden tussen de eerste en tweede dosis en 12 maanden tussen de eerste en derde dosis (169.170). GMT's na schema' s met langere intervallen tussen de doses waren niet inferieur aan die na het standaard doseringsschema. Eén HPV2-neutralisatiestudie is uitgevoerd waarin de antistofreactie bij HIV-geïnfecteerde en niet-besmette vrouwen in de leeftijd van 18 tot 25 jaar werd vergeleken. Alle patiënten seroconversie naar HPV 16 en HPV 18 en het vaccin werd goed verdragen; GMT's waren lager bij de HIV-geïnfecteerde vrouwen dan bij de niet-besmette vrouwen (171). Echter, HPV 16 en HPV 18 GMT's bij HIV-geïnfecteerde vrouwen 1 maand na de derde dosis waren respectievelijk 124 en 90 maal hoger dan die gemeld bij gezonde vrouwen in de leeftijd van 15 tot 25 jaar na een natuurlijke infectie. HPV2 is in de Verenigde Staten niet toegestaan voor gebruik onder vrouwelijke patiënten van > 25 jaar en ouder. Er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van HPV2 bij vrouwen van > 25 jaar en ouder. In één studie werd HPV2-neutraliteit vergeleken met die van 26-55 jaar en die van 15 tot 25 jaar. Alle deelnemers waren seropositief voor HPV 16 en HPV 18 bij 1 maand na de derde dosis, en in maand 48 (173) was de seropositief voor > 99%. De GMT's waren lager dan die onder vrouwen van 15 tot 25 jaar en namen af met toenemende leeftijd. In prelicensure-onderzoeken werden HPV2-vaccins geëvalueerd op bijwerkingen op de plaats van injectie en op de plaats van injectie, op medische significante aandoeningen, nieuwe auto-immuunziekten, nieuwe chronische ziekten, sterfgevallen, ernstige bijwerkingen en resultaten van de zwangerschap. De veiligheid werd geëvalueerd aan de hand van gegevens uit 11 klinische onderzoeken met HPV2 bij vrouwen van 9 tot en met 25 jaar en door middel van een meta-analyse van veiligheidsdatabanken van HPV2 en andere vaccins met dezelfde adjuvans (10174175). Bij een analyse van lokale en systemische bijwerkingen werd in de HPV2-groep ten minste één symptoom op de plaats van injectie gemeld in vergelijking met de controlegroepen (die een hepatitis A-vaccin kregen). In de HPV2-groep rapporteerde 92% pijn op de plaats van injectie, 48% roodheid en 44% zwelling in vergelijking met respectievelijk 64%-87%, 24%-28% en 17%-21% in de controlegroepen (tabel 10). Moeheid, hoofdpijn en myalgie waren de meest voorkomende symptomen, er werden geen verschillen waargenomen in ongevraagde symptomen binnen 30 dagen na vaccinatie tussen de vaccingroep en de controlegroepen. De klinische protocollen hebben vrouwen die zwanger waren uitgesloten en de deelnemers kregen de opdracht zwangerschap te vermijden tot 2 maanden na de laatste vaccinatie. Bij de HPV2-groep kwamen echter 3.696 zwangerschappen voor en 3,580 in de gepoolde controlegroepen (10). Over het geheel genomen werd geen verschil waargenomen in de percentages van specifieke zwangerschapsresultaten tussen de groepen. Van de 761 zwangerschappen rond het tijdstip van vaccinatie (gedefinieerd als laatste menstruele periode 30 dagen vóór tot 45 dagen na vaccinatie), eindigde 136% van de zwangerschappen in spontane abortus in de HPV2-groep, vergeleken met 9,6% in de controlegroep. Abnormale babyresultaten (ander dan aangeboren afwijkingen) werden gemeld in 5,1% van de HPV2-groep en 4,7% van de controlegroep. Andere resultaten (congenitale afwijkingen, nog geboorte, ectopische zwangerschap en therapeutische abortus) werden gemeld in 0,3% tot 1,8% van de HPV2-groep. Tot op heden is het aantal ernstige aangeboren afwijkingen en spontane abortussen binnen de gemelde achtergrondcijfers (176) gebleven. Daarnaast wordt er een post- marketing verplicht onderzoek uitgevoerd naar het risico van spontane abortus bij vrouwen die HPV2 krijgen tijdens de zwangerschap in een observationele databank cohortstudie in het Verenigd Koninkrijk (177). Er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van HPV2 bij zogende vrouwen. Van oktober 2009 tot maart 2014, werden ongeveer 719.000 doses HPV2 in de Verenigde Staten verdeeld. Vanwege het kleinere aantal doses dat verdeeld werd in vergelijking met HPV4, werden formele evaluaties van de passieve bewakingsgegevens van VAERS of gegevens van VSD niet uitgevoerd. In deze periode heeft Vaers een totaal van 113 meldingen ontvangen van bijwerkingen die bij vrouwen na ontvangst van HPV2 voorkomen; 93,8% werd ingedeeld als niet-ernstige (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2014). Onder niet-ernstige bijwerkingen waren de meest gemelde algemene symptomen na misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn en urticaria; de meest voorkomende lokale symptomen waren roodheid, zwelling en verharding op de plaats van injectie. en jonge volwassen vrouwen die HPV2 in het Verenigd Koninkrijk kregen (177). Ernstige ongewenste voorvallen werden geëvalueerd in een gepoolde veiligheidsanalyse, waaronder 30.192 vrouwelijke patiënten van 9 tot 72 jaar (16.381 HPV2). In de samengevoegde veiligheidsanalyse, waaronder 12.772 vrouwelijke patiënten die HPV2 en 10.730 in de controlegroepen kregen, was de incidentie van mogelijke nieuwe auto-immuunziekten niet verschillend (0,8% in beide groepen). In het algemeen, onder de afgeronde en lopende onderzoeken waarin 57.323 vrouwelijke patiënten van 9 tot 72 jaar werden opgenomen, werden 37 sterfgevallen gemeld in de controlegroepen, in de follow-upperiodes: 20 van de patiënten die bivalent vaccin kregen (0.06%) en 17 van de controlegroepen (0.07%). Geen van de sterfgevallen werd beschouwd als vaccingerelateerd. Vóór de introductie van HPV-vaccins werden jaarlijks naar schatting 8 miljard dollar of meer directe kosten in de Verenigde Staten veroorzaakt door de preventie en behandeling van HPV-gerelateerde ziekten (178). Daarvan was ongeveer 1 miljard dollar bestemd voor de behandeling van kanker, waaronder 400 miljoen dollar voor invasieve baarmoederhalskanker en 300 miljoen dollar voor orofaryngeale kanker. Ongeveer 200 miljoen dollar was bestemd voor de behandeling van terugkerende respiratoire papillomatose en 300 miljoen dollar voor de behandeling van genitale wratten. Uit modelstudies is consequent gebleken dat de routinematige vaccinatie van 12-jarige meisjes met HPV2 of HPV4 een kosteneffectieve toepassing is van de volksgezondheidsmiddelen, zolang de duur van de bescherming van het vaccin voldoende is (bijvoorbeeld 30 jaar) (179,180). Schattingen van de bijkomende kosten per jaar van voor de kwaliteit gecorrigeerd leven (QALY) verkregen door toevoeging van HPV-vaccins van meisjes van 12 jaar en ouder aan bestaande screeningsprogramma's voor baarmoederhalskanker (ongeveer: 3000 dollar-45.000 dollar) (181)(182)(182)(183)(184)(185)(185)(185)(186) Vele gepubliceerde modellen hebben aangetoond dat de kostenefficiëntie van het toevoegen van mannen aan een vaccinatieprogramma alleen voor vrouwen afhankelijk is van de dekking van de vaccinatie bij vrouwen en de kosten van het vaccin (180). Als de dekking van vaccinaties bij vrouwen toeneemt, kan de gezondheidslast van HPV worden verminderd bij zowel vrouwelijke als mannelijke dieren (via de immuniteit van de veestapel), waardoor de potentiële voordelen van mannelijke vaccinatie worden verminderd. Mannelijke vaccinatie op 12 jaar, wanneer ze wordt toegevoegd aan een vaccinatieprogramma alleen voor vrouwen, kost ongeveer 20.000 dollar tot 40.000 dollar per QALY in de meest gunstige scenario's voor mannelijke vaccinatie en ongeveer 75.000 dollar tot meer dan 250.000 dollar per QALY in de minst gunstige scenario's (187,(188)(189). scenario's voor mannelijke vaccinatie zijn gunstiger wanneer vrouwelijke vaccinaties minder gunstig zijn (bijvoorbeeld 20%) en wanneer alle mogelijke gezondheidsvoordelen in de analyse worden opgenomen (179,188). Wanneer mannelijke vaccinatie wordt vergeleken met een alternatieve strategie van een verhoogde vaccinatiedekking bij vrouwelijke (179.188), wordt vaccinatie van volwassen mannen minder kostenefficiënt naarmate de leeftijd bij vaccinatie toeneemt, met name voor de leeftijd > 21 jaar (15). De vaccinatie van MSM tot 26 jaar kan in veel scenario's kosteneffectief zijn, volgens de enige beschikbare studie over de kostenefficiëntie van HPV-vaccins van MSM in de Verenigde Staten (190). Hoewel de kosten-batenanalyses voor vaccinatie van meisjes van 12 jaar en ouder zeer consistent zijn in de gepubliceerde modellen, zijn de kosten-batenanalyses voor vaccinatie van vrouwen van > 12 jaar en voor vaccinatie van mannen onzekerder en minder nauwkeurig. De gepubliceerde modellen wijzen er in het algemeen op dat de kosten-batenverhouding van vaccinatie van vrouwen minder gunstig wordt naarmate de leeftijd bij vaccinatie toeneemt tot na de eerste tienerjaren. Er is echter geen overeenstemming over de precieze leeftijd waarop inhaalvaccinatie van vrouwen niet meer als kosteneffectief kan worden beschouwd. In juni 2006 werd HPV4 in licentie gegeven voor gebruik bij vrouwen en aanbevolen voor routinematige vaccinatie bij vrouwen van 11 of 12 jaar en bij vrouwen van 13 tot 26 jaar die niet eerder waren gevaccineerd (12). In 2009 werd HPV2 in licentie gegeven voor gebruik bij vrouwen en ACIP bijgewerkte aanbevelingen om aan te geven dat beide HPV-vaccins aanbevolen worden voor vrouwen (13). In 2009 was HPV4 in licentie voor gebruik bij mannen (14) en eind 2011 werd HPV4 aanbevolen voor routinematige vaccinatie bij mannen van 11 of 12 jaar en bij mannen van 13 tot 21 jaar die niet eerder zijn vaccineerd (15). In de aanbevelingen voor vrouwen en mannen staat dat de vaccinatiereeks kan beginnen vanaf 9 jaar. De hoeveelheid HPV-vaccins met minstens 1 dosis onder meisjes van 13-17 jaar is gestegen van 25,1% in 2007 tot 53,0% in 2011 (148). De jaarlijkse toename van de aanbevolen dosis van andere vaccins voor jongeren is echter gedaald, en in 2012 was er geen toename. In 2013, ten minste 1 dosisdekking en 3 dosisdekking licht gestegen; onder meisjes van 13-17 jaar 57,3% had tenminste 1 dosis gekregen en 37,6% had alle 3 doses gekregen (147). De variatie per staat bleef breed, met minstens 1 dosis vaccindekking gaande van 39,9% tot 76,6% (195). De belangrijkste redenen waarom ouders niet van plan of onzeker waren hun dochters in de komende 12 maanden te vaccineren, waren een gebrek aan kennis, een overtuiging dat het vaccin niet nodig was, een probleem met betrekking tot de veiligheid van het vaccin of de bijwerkingen, en het vaccin dat niet door hun provider werd aanbevolen (147). De gegevens van 2012 waren de eerste sinds de ACIP-aanbeveling van oktober 2011 voor de routinematige vaccinatie van mannen. Minstens 1 dosisdekking onder jongens van 13-17 jaar zijn gestegen van 8,3% in 2011 tot 20,8% in 2012 en verder gestegen tot 34,6% in 2013 (147). De meeste HPV-vaccins die in de Verenigde Staten worden toegediend, zijn HPV4 (147). Bijna alle HPV-vaccins worden geleverd door primaire zorgverleners of gezondheidsklinieken (191). In de Verenigde Staten is er zowel openbare als particuliere financiering voor vaccins. Het vaccin voor kinderen-programma (VFC) levert particuliere en openbare zorgverleners met federaal gekochte vaccins voor gebruik onder niet-verzekerde, in aanmerking komende en andere erkende kinderen tot de leeftijd van 18 jaar (192.193). In het kader van de Patient Protection and Affordable Care Act van 2010 mogen niet-afgeschilderde particuliere gezondheidsplannen zonder kosten worden aangeboden aan de begunstigden, vaccins die door ACIP worden aanbevolen. Evenzo moeten gekwalificeerde gezondheidsplannen op de nieuwe gezondheidsbeurzen die in gang zijn gegaan vanaf het jaar van het jaar 2014, ACIP-aanbevolende vaccins aanbieden zonder kosten voor de begunstigden (194). De beschikbaarheid van HPV-vaccins biedt de mogelijkheid om de belasting van precursoren voor cervicale kanker, cervicale kanker, andere anagenitale kankerprecursoren en kankers en genitale wratten in de Verenigde Staten (10.11) te verlagen. Hoewel gegevens over de werkzaamheid tegen orofaryngeale ziekte-eindpunten niet beschikbaar zijn in klinische studies, is het waarschijnlijk dat HPV-vaccin ook doeltreffend is voor de preventie van HPV-attributable orofary kanker (63.164). Twee vaccins zijn toegestaan voor gebruik bij vrouwen in de Verenigde Staten; HPV4 (gericht tegen HPV 6, 11, 16 en 18) en HPV2 (gericht tegen HPV 16 en 18). Een vaccin (HPV4) is toegestaan voor gebruik bij mannen in de Verenigde Staten. HPV 16 en 18 zijn de oorzaak van ongeveer 70% van baarmoederhalve kanker en de meeste andere HPV-atribbare kankers; HPV 6 en 11 zijn de oorzaak van ongeveer 90% van genitale wrats. De aanbeveling voor routinematige vaccinatie op 11- of 12-jarige leeftijd is gebaseerd op een aantal overwegingen, waaronder studies waaruit blijkt dat HPV-vaccins in deze leeftijdsgroep veilig zijn en een immunogeniteit vertonen, de hogere antistoftiters bereikt na vaccinatie op 11- of 12-jarige leeftijd vergeleken met oudere leeftijdsgroepen, gegevens over HPV-epidemiologie en leeftijd van seksuele debutanten in de Verenigde Staten (128,167,196). In de aanbeveling wordt tevens rekening gehouden met kosten-batenanalyses en met het door verschillende beroepsorganisaties aanbevolen bezoek aan de gezondheidszorg van jonge jongeren op 11- of 12-jarige leeftijd, wanneer ook de opname van andere vaccins wordt aanbevolen (197). Gegevens wijzen erop dat bescherming na vaccinatie van lange duur zal zijn (124)(125)(12)166); langetermijn vervolgonderzoeken worden uitgevoerd om de duur van de bescherming vast te stellen. Hoewel aanbevolen wordt om op de leeftijd van 11 of 12 jaar routinematige vaccinatie te gebruiken, kunnen oudere jongeren en jonge volwassenen tot de aanbevolen leeftijd gebruik maken van vaccinatie. Adolescenten en jonge volwassenen die nog niet seksueel actief zijn, kunnen het volledige voordeel van vaccinatie worden verwacht. Hoewel seksueel actieve personen in deze leeftijdsgroep mogelijk besmet zijn geweest met één of meerdere vaccin HPV-typen, wijzen studies erop dat slechts een klein percentage besmet is geweest met zowel HPV 16 als alle vier vaccintypes (31.198). De vaccins kunnen beschermen tegen nog niet verworven typen. HPV-vaccins zijn in de Verenigde Staten niet toegestaan voor gebruik bij personen van > 26 jaar. Bij vrouwen is de verwachte populatie-impact van HPV-vaccins in deze leeftijdsgroep kleiner dan bij jongere vrouwen omdat de kans groter is dat vrouwen al een vaccintype infectie hebben gehad, omdat minder gevallen van besmetting voorkomen zouden kunnen worden en het risico voor de ontwikkeling van de ziekte als gevolg van een infectie met incidenten kleiner is (199). # Aanbevelingen voor het gebruik van HPV-vaccins Routineaanbevelingen ACIP beveelt een routinematige vaccinatie aan op leeftijd 11 of 12 jaar met HPV4 of HPV2 voor vrouwen en met HPV4 voor mannen (categorie mannelijke GRADE-aanbeveling: A, type aanwijzing: 2). De vaccinatiereeks kan beginnen op leeftijd van 9 jaar. HPV4 en HPV2 worden toegediend in een driedosesschema. De vaccinatie wordt ook aanbevolen voor vrouwen van 13 tot en met 26 jaar en voor mannen van 13 tot en met 21 jaar die niet eerder zijn vaccineerd of die de driedosesreeks nog niet hebben voltooid. Mannetjes van 22 tot en met 26 jaar kunnen worden vaccineerd. Als vrouwen of mannen 27 jaar worden voordat de vaccinatiereeks is voltooid, kunnen na 26 jaar de tweede en/of derde vaccindoses worden toegediend om de vaccinatiereeks af te ronden. Het minimale interval tussen de eerste en de tweede dosis van HPV-vaccin (hetzij HPV4 hetzij HPV2) bedraagt 4 weken. Het minimale aanbevolen interval tussen de tweede en derde dosis van het vaccin is 12 weken. Het minimale interval tussen de eerste en derde dosis is 24 weken. Onvoldoende doses of vaccindoses die na een korter dan aanbevolen doseringsinterval worden ontvangen, moeten opnieuw worden toegediend. Als het vaccinschema wordt onderbroken voor ofwel HPV4 ofwel HPV2, hoeft de vaccinreeks niet opnieuw te worden gestart. Als de reeks wordt onderbroken na de eerste dosis, moet de tweede dosis worden toegediend en moet de tweede en derde dosis worden gescheiden met een interval van tenminste 12 weken. HPV-vaccin (hetzij HPV4 hetzij HPV2) kan bij hetzelfde bezoek worden toegediend als andere voor de leeftijd geschikte vaccins, zoals tetanus, difterie en acellulaire pertussis en quadrivalente meningokokken-conjugaatvaccins. Het gelijktijdig gebruik van alle geïndiceerde vaccins bij één enkel bezoek verhoogt de kans dat jongeren elk van de vaccins volgens schema krijgen. Elk vaccin moet worden toegediend met een afzonderlijke spuit op een andere anatomische plaats. # Interchangeability of HPV-vaccinproducten ACIP beveelt aan dat de HPV-vaccinserie voor vrouwen wordt aangevuld met hetzelfde HPV-vaccinproduct, waar mogelijk. Als echter vaccinatieverleners het eerder toegediende HPV-vaccinproduct niet kennen of beschikbaar hebben, kan ofwel het HPV-vaccin worden gebruikt om de reeks voor vrouwen te continueren of af te ronden om bescherming tegen HPV 16 en HPV 18 te bieden. Geen enkel onderzoek heeft betrekking op de overdraagbaarheid van de twee HPV-vaccins, maar er is geen theoretische reden om te verwachten dat het risico op ongewenste voorvallen zou toenemen indien de reeks meer dan één product omvatte. De effectiviteit van een reeks die beide producten bevat, zou kunnen worden verminderd in vergelijking met een complete serie met één product ter bescherming tegen HPV 16/18-gerelateerde kankers en prekankers. Een reeks met <3 doses HPV4 zou minder bescherming kunnen bieden tegen genitale wratten dan een complete reeks HPV4 met 3 doses. Daarom wordt vaccinatie aanbevolen gedurende de aanbevolen leeftijd voor vrouwen, ongeacht of zij een abnormaal Pap-testresultaat hebben, en voor vrouwen of mannen ongeacht bekende HPV- infectie, HPV-geassocieerde pre-kankerwonden, of anogene wratten. Vrouwtjes met afwijkingen op de screening van cervicale kanker zijn waarschijnlijk besmet met één of meerdere genitale HPV-types. Met toenemende ernst van de resultaten van Pap-tests, kan de kans op infectie met HPV 16 of HPV 18 toenemen (70) en het verwachte voordeel van vaccinatie afnemen. Vrouwtjes met HPV-tests als onderdeel van de screening van cervicale kanker kunnen informatie over hun HPV-status hebben. Mannen of vrouwen met AIN zijn waarschijnlijk besmet met HPV. De aanwezigheid van anonitual wrats of een geschiedenis van anothenitial warts wijst op huidige of eerdere besmetting met HPV, meestal HPV 6 of HPV 11. Hoewel de vaccins goed verdragen kunnen worden door mensen die besmet zijn met HIV, blijkt uit sommige studies dat de GMT's onder HIV-patiënten lager waren dan onder de patiënten die niet besmet zijn (136)(1337)(138)(139)171). Of er verschillen zullen zijn in de werkzaamheid van HPV-vaccins tussen immuungecompromitteerde en immuuncompetente personen, is onduidelijk. ACIP beveelt een routinematige vaccinatie aan op 11 of 12 jaar met HPV2 of HPV4 voor vrouwen en met HPV4 voor mannen. Vaccinatie wordt aanbevolen tot 26 jaar voor personen die niet eerder zijn vaccineerd of die de 3-dosesreeks nog niet hebben voltooid. Voor MSM beveelt ACIP routinematige vaccinatie met HPV4 aan, net als voor alle mannen, en vaccinatie tot 26 jaar voor diegenen die niet eerder zijn vaccineerd of die de reeks van 3 doses nog niet hebben voltooid. De zorgverleners die kinderen en jongeren evalueren en behandelen die verdachte of bevestigde slachtoffers zijn van seksueel misbruik of seksueel misbruik, moeten zich bewust zijn van de noodzaak van HPV-vaccins. Seksueel misbruik en seksuele aanvallen verhogen het risico van HPV-besmetting die kan worden toegeschreven aan het misbruik zelf, mogelijke toekomstige slachtofferschap en daaropvolgende betrokkenheid bij risicogedrag. Kinderen die het slachtoffer zijn van seksueel misbruik of geweld, worden erkend dat ze vaker betrokken kunnen zijn bij onveilige en onbeschermde latere geslachtsgemeenschap en deze gedragingen op een eerdere leeftijd dan niet-gebluste kinderen te kunnen uitvoeren (200). Hoewel HPV-vaccins niet de viral clearance bevorderen of beschermen tegen ziektes die kunnen worden toegeschreven aan reeds verworven types, zou vaccinaties tegen nog niet verworven vaccin-voorgekomen soorten moeten worden beschermd. ACIP beveelt HPV-vaccins aan te beginnen op leeftijd van 9 jaar voor kinderen en jongeren met enig voorgeschiedenis van seksueel misbruik of mishandeling die de reeks van 3 doses nog niet hebben geïnitieerd of voltooid. HPV-vaccins zijn gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van onmiddellijke overgevoeligheid voor een vaccincomponent. HPV4 wordt geproduceerd in Saccharomyces cerevisiae (de gist van de baker) en is gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van onmiddellijke overgevoeligheid voor gist. De dop van voorgevulde spuiten van HPV2 kan latex bevatten. HPV2 mag niet worden gebruikt bij personen met anafylactische allergie voor latex. # Acute ziekten HPV-vaccins kunnen worden toegediend aan personen met kleine acute ziekten (bijvoorbeeld diarree of lichte infecties van de bovenste luchtwegen met of zonder koorts). Na vaccinatie kan er een syncope (vasovagale of vasodepressorreactie) optreden, meestal onder jongeren en jonge volwassenen (201). Een van de meest voorkomende meldingen aan Vasovagale of Vasovagale reacties op HPV4 sinds licensure is syncope (148). Hoewel syncopale episodes niet vaak voorkomen, moeten de vaccinverleners overwegen patiënten (met patiënten die zitten of liggen om het risico op letsel te verlagen als ze flauwvallen) gedurende 15 minuten nadat ze een vaccin hebben gekregen, waaronder HPV-vaccin (202). De meeste kankers die door HPV-vaccins kunnen worden voorkomen, komen jaren na de infectie voor, en daarom kan het tientallen jaren duren voordat er een effect van vaccinatie op deze resultaten wordt waargenomen. De Verenigde Staten hebben kankerregisters die de incidentie van cervicale en andere HPV-gebonden kankers controleren (203). Om een eerdere impact van vaccinatie vast te stellen, worden verscheidene meer proximale resultaten gevolgd, waaronder HPV-prevalentie, genitale wratten en cervicale precancers (204)(205)(206)(207)(208). De uitdagingen voor de invoering van een uniform bewakingssysteem voor pre-kankerresultaten en andere resultaten zijn onder meer onvolledige informatiesystemen voor vaccinatie, het ontbreken van unieke identificatiemiddelen voor medische gegevens en het ontbreken van op populatie gebaseerde screenings van cervicale kanker. Uit een analyse van de gegevens over de gezondheidsclaims is gebleken dat de genitale wratten onder meisjes van 15 tot 19 jaar zijn gedaald van een prevalentie per 1.000 persoonsjaren van 2,9 in 2006 tot 1,8 in 2010 (208). Uit andere onderzoeken in de Verenigde Staten blijkt ook dat de gevolgen voor het vaccin zijn afgenomen (209). De dramatische afname van genitale wratten en de prevalentie van het vaccintype is aangetoond in landen die een hoge dekkingsgraad hebben bereikt (209,210). Hoewel het register is beëindigd, kan de blootstelling aan HPV4 tijdens de zwangerschap worden gemeld aan Merck via telefoon 1-8878788-4231. De blootstelling aan HPV2 tijdens de zwangerschap moet worden gemeld aan het register voor zwangerschap van GlaxoSmithKline via telefoon 1-888-452-9622. # Monitoring Impact van HPV-vaccins in de Verenigde Staten, # Areas of On continued Research and Future Priority Activities Aangezien HPV-vaccin voor het eerst werd geïntroduceerd in de Verenigde Staten, zijn er substantiële aanvullende gegevens verstrekt door middel van klinische studies en evaluaties van postlicensure. Voortdurende evaluaties zullen informatie blijven verstrekken over de duur van de bescherming van beide vaccins. - Verlaagde dosisschema's: er is een brede belangstelling voor schema's met gereduceerde doses; immunogeniteitsstudies tonen een non-inferieure antistofreactie na 2 doses bij vrouwen van 9 tot 14 jaar vergeleken met 3 doses bij vrouwen van 15 tot 26 jaar (170,211,212). De beschikbare gegevens en gegevens uit lopende studies zullen belangrijke informatie opleveren voor beleidsoverwegingen (170,212,213 # ISSN: 1057575787 De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie is opgesteld door het CDC en is gratis verkrijgbaar in elektronisch formaat.

67e590e658cdf103cba2ecd0ec819c4b9023fca4

cdc

Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) heeft een rapportagestrategie ontwikkeld die bedoeld is om werkgevers te helpen bij het bieden van persoonlijke bescherming tegen blootstelling aan kankerverwekkende, mutagene en teratogene stoffen. Deze strategie omvat de ontwikkeling van speciale onderzoeken naar beroepsrisico's die dienen ter ondersteuning en aanvulling van de andere belangrijke documentatieactiviteiten van het Instituut. Het is de bedoeling van een speciale beoordeling van beroepsrisico's om vanuit gezondheidsoogpunt de problemen in verband met een bepaalde industriële chemische of industriële werkwijze te documenteren. De speciale beoordeling van beroepsrisico's is echter niet bedoeld om de meer uitgebreide NIOSH-criteria te verdringen, noch om de minder uitgebreide NioSH-courante inlichtingenbladen te documenteren, maar ze zijn zo voorbereid dat ze, indien gewenst, een volledig regelgevend gebruik mogelijk is. De verspreiding van speciale onderzoeken naar beroepsrisico's kan geschieden via relevante handelsverenigingen, vakbonden, industrieën en leden van de wetenschappelijke gemeenschap. De acute toxiciteit van de "DDT" is relatief laag en de geschatte orale LD50 bij de mens is 250 mg/kg. De chronische toxiciteit bij de mens is duidelijk gerelateerd aan de DDT, en daarom moeten de resultaten van dierproeven worden gebruikt om chronische effecten te voorspellen die zich bij de mens kunnen voordoen. De meeste notahle van deze chronische effecten is het potentieel van DDT voor de productie van kanker bij dieren. DDT heeft bij ten minste elf experimenten een verhoogde incidentie van tumoren bij de muizen veroorzaakt. De meeste tumoren hadden betrekking op de lever, maar ook op de tumoren van de longen en het lymfstelsel. Bij één experiment met de muizen heeft DDT een verhoogde incidentie van tumoren bij de voeding tot 2 en 10 ppm opgeleverd. Op basis van het aangetoonde potentieel van DDT voor het opwekken van tumoren bij zowel ratten als muizen, beveelt NIOSH aan dat DDT op de werkplek wordt gecontroleerd en behandeld als een vermoeden van beroepskankerverwekkendheid en dat de blootstelling aan DDT zoveel mogelijk wordt geminimaliseerd. Wat betreft blootstelling in de lucht, beveelt NIOSH aan dat de milieulimiet op de werkplek niet hoger mag zijn dan 0,5 mg/cu m, wat de laagste concentratie is die kan worden aangetoond door de huidige NOSH-gevalideerde bemonsterings- en analysemethode (NIOSH-methode S274). De fysieke en chemische eigenschappen van DDT alsmede de synoniemen en handelsnamen worden samengevat in tabel 5.2 en de synoniemen en handelsnamen zijn vermeld in tabel 5.3. De structuur van DDT, andere stoffen die voorkomen in technische DDT en hun metabolieten worden weergegeven in tabel 5.1 (WHO 1977). De structuur van de o,p' en p'compounds kan worden afgeleid uit die van de p'isomeren. Vóór 1945 werden alle DDT's die in de VS geproduceerd werden gebruikt of toegewezen door de militaire diensten voor diverse toepassingen op het gebied van de geneeskunde en de volksgezondheid. Begin 1945 werd ze beschikbaar gesteld voor experimentele werkzaamheden in de landbouw, en ze was commercieel beschikbaar in beperkte hoeveelheden begin het najaar van hetzelfde jaar. De resultaten waren zo spectaculair dat het gebruik in de Verenigde Staten tot 1959 is toegenomen, en als reactie op de vraag naar exportproducten bleef stijgen tot ongeveer 1963. Nog voor 1963 werden er beperkingen opgelegd aan het gebruik van DDT in de Verenigde Staten, voornamelijk om residuen in levensmiddelen en in het voer van dieren die melk en vlees produceren, te minimaliseren. Een andere belangrijke factor die het gebruik van DDT verminderde was de toenemende weerstand tegen plagen in de Verenigde Staten. Na een piek in 1959 is het gebruik van DDT in de Verenigde Staten gestaag afgenomen, met uitzondering van het belangrijkste gebruik op katoen (tabel 1.3 buiten de Verenigde Staten, DDT wordt nog steeds uitgebreid gebruikt voor landbouw en vectorcontrole in veel tropische landen (WHO 1977). Hoewel veel schadelijke effecten op de volksgezondheid in sommige of alle gebieden van hun bereik resistent zijn geworden tegen DDT, is de weerstand in de vectoren van malaria minder algemeen (WHO 1977) en is het gebruik van DDT voor DDT als restspray tegen volwassen muggen in antimalariaprogramma's voor het decennium 1971-81 voorspeld op 470.000 ton of een gemiddelde van 47.000 ton per jaar, een cijfer dat vergelijkbaar is met het voorspelde percentage voor landbouwdoeleinden. De geraamde jaarlijkse behoeften voor zes regio's in de wereld (Afrika, Amerika, Zuidoost-Azië, Europa, het Oostelijk Middellandse-Zeegebied en de westelijke Stille Oceaan) worden uitgedrukt in tabel 1.3.4. Brazilië, waar de productie in 1969 3 miljoen kg bedroeg en naar verwachting zou toenemen; Israël, waar de totale capaciteit in 1970 350 duizend kg bedroeg; India, waar de productie voor 1971-72 4 miljoen kg bedroeg en naar verwachting zou toenemen. Japan heeft in 1970 4,6 miljoen kg geproduceerd (IARC 1974). De beroepsmatige blootstelling aan DDT wordt kwantitatief weerspiegeld door de concentratie van DDT en DDE in bloed en vet en door de concentratie van DDA in de urine (zie paragraaf 1.5.4). De Urine-eliminatie van DDA kan enkele dagen na een eenmalige blootstelling aan DDT door inademing of percutane absorptie (Wolfe et al 1970) worden verhoogd. In een studie met formulateurs werd de Urine-eliminatie van DDA gedurende slechts 1 dag na blootstelling verhoogd (tabel 1. (Wolfe and Armstrong 1971, IARC 1974). De schattingen van de potentiële blootstelling van de luchtwegen varieerden van 0,11 mg/uur voor sproeien in de open lucht tot 7,1 mg/uur voor sproeien in de open lucht (net als de DDT- en DDE-waarden in het bloed en de DDA-waarden in de lucht waren 2 tot 10 keer hoger bij vliegtuigsproeiers dan bij de algemene bevolking en verhoogd met de blootstellingsduur (Moriarty 1974(Moriarty, 1975) De gegevens in de literatuur moeten dus geïnterpreteerd worden als een beschrijving van de "quasi-steady" toestanden die bereikt zijn na langdurige blootstelling, en ze kunnen het potentieel voor opslag na blootstelling van meer dan 1-2 jaar onderschatten. Deze gegevens zijn geëvalueerd en samengevat door Hayes (1975). In tabel 1.5.5 wordt een "opslagfactor" gedefinieerd als de concentratie van DDT in het vet van een dier na langdurige blootstelling, verdeeld door de concentratie in het dieet. Deze opslagfactoren liggen tussen 2 en 24. Hoewel gegevens voor andere soorten alleen betrekking hebben op hogere dosisbereiken, lijken opslagfactoren voor honden, runderen en hamsters lager te zijn dan die voor ratten en muizen in vergelijkbare omstandigheden (Figuur Hayes 1964(Hayes, 1975IARC 1974). De auteur suggereerde dat de ontkoppeling van de oxidatieve fosforylering in de hersenen de oorzaak kan zijn van bepaalde verschijnselen van DDT-inxikation bij zoogdieren. # Langetermijnvoedselexperimenten Een aantal experimenten met langdurige blootstelling via de voeding van ratten, muizen, hamsters, honden en andere zoogdieren aan DDT worden samengevat in histopathologische veranderingen in de lever, verminderde voortplanting en verhoogde incidentie van tumoren in de lever, longen en lympatiesysteem.Deze effecten worden samengevat in de volgende paragrafen. Orgel-specifieke toxiciteit # Lever- en niereffecten In toevoeging aan de effecten op het CNS en reproductieve organen, chloor # Morfologische veranderingen (uitgelijnd in tabel 2.2.1), waaronder een toename van SER en atypische mitochondria, werden waargenomen in alle blootgestelde groepen en werden meer uitgesproken in ratten, zowel DDT als dieldrin. De meeste honden worden gedood door een enkele dosis DDT-sterfgeval van ventrikelfibrillatie, en hetzelfde geldt voor sommige katten, apen en konijntjes. Apen verschillen van de honden in de zin dat het DDT-gevoelig hart in staat is zich te herstellen van fibrillatie en een normaal ritme (Philips and Gilman 1946) te hervatten. DDT sensibiliseert het hart niet alleen op een manier die vergelijkbaar is met die van halogeenkoolwaterstoffen, maar veroorzaakt door zijn werking op het centrale zenuwsysteem de prikkel die de kans op fibrillatie verhoogt. Er is geen bewijs dat herhaalde, tolereerbare doses DDT het hart sensibiliseert. Ratten werden gedurende 8 maanden gevoed met een dieet van 200 ppm (ongeveer 10 mg/kg/dag) gedurende welke zij wekelijkse intraperitonale doses van vasopressine kregen, een verbinding die een tijdelijk myocylischemia veroorzaakt. Bij de DDT-gevoede ratten was er geen significante stijging van de hartaritmieën ten opzichte van de controles, dezelfde resultaten werden verkregen bij konijntjes die in wezen op dezelfde manier werden behandeld (Jeyaratnam en Forshaw 1974). Mannelijke muizen die werden blootgesteld aan p,p'-DDE op een dieetniveau van 125 of 250 ppm gedurende het hele leven, kregen een hoge incidentie van myocardische necrose (tomatis et al 1974a). 15 mannelijke en 15 vrouwelijke Fischer-ratten kregen elk 15 mg DDT (ongedefinieerde samenstelling) per maagbuis, 5 maal per week, te beginnen bij het broeden. De blootstelling duurde 1 jaar en de overlevenden werden nog eens 6 maanden, waarbij de gemiddelde overleving 14 maanden bedroeg. Er werden geen levertumoren gevonden en er werden geen gegevens verstrekt over het optreden van andere tumoren (Weisburger en Weisburger 1968). Mannen: controles, 50%; DDT bij 250 ppm, 23%; DDT bij 500 ppm, 13%; DDT bij 500 ppm, # Rossi et al (1977) rapporteerde dat DDT levertumoren in DDT bij 1000 ppm, 0; Vrouwtjes: controles, 41%; DDT bij 250 ppm, 17%; DDT bij 500 ppm,0; DDT bij 1.000 ppm,0; DDT bij 1000 ppm, 0. Het optreden van andere soorten tumoren werd niet gemeld. Een totaal van 22 dieren, ongeveer gelijk verdeeld over het geslacht, kreeg een dieet met DDT bij 0 (2 honden), 400 ppm (2 honden), 2000 ppm (4 honden) of 3.200 ppm (14 honden).Alleen de controlehonden, de twee honden die 400 ppm kregen, en twee van de honden die 2000 ppm kregen, overleefden tot het moment van opoffering (39-49 maanden).De leverschade werd gemeld (Lehman 1965, IARC 1974), maar het onderzoek was te kort om te dienen als een adequate carinogeniciteitstest. # Carcinogene Interacties Zoals in de voorgaande paragrafen werd opgemerkt, werden de DDT- en Fischer-ratten dagelijks doses gegeven van respectievelijk 1 mg van 2-AAF of 1 mg van 2-AAF plus 10 mg DDT, 5 dagen/week, gevolgd door een gemiddelde van 60 dagen zonder blootstelling. De eerste studie betrof 51 mannen, waarvan er drie een dosis van 3,5 mg/man/dag hadden voltooid, en zeven een jaar bij 35 mg/man/dag. In 30-60 minuten begonnen bij de zwaarst getroffenen; mannen werden voor het eerst gezien 2-3 uur na inname; ondanks ernstig vroeg braken, verminderde de effectieve dosis, ernst van de ziekte en vooral de intensiteit van de gevoelloosheid en de verlamming van de ledematen evenredig aan de hoeveelheid DDT ingenomen; recovery bij alle, op 8 man in 48 uur na inname; 5 anderen volledig hersteld in 2 weken, maar enige zwakte en ataxie van de handen in 3 5 weken na inname blootgesteld aan DDT en lindaan. De blootstelling van de werknemers aan lindaan was echter de enige die duidelijk significant was, zoals blijkt uit de concentratie in het plasma (Kolmodin-Hedman 1973). DOT i n 1.1 OPSLAG VAN DOT'IN DE TISSUES OF RATS FYSING FYSING 1.5.7 (USDHEW 1969)

ab5dee91c786ac037ba6029aff5b14ab244baedf

cdc

Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP), 2010. MMWR 2010;59(Nr. RR-8). 5. CDC. Bijgewerkte aanbevelingen voor het gebruik van tetanustoxide, verminderde difterietoxiciteit en acellulaire pertussis (Tdap) vaccin van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken, 2010. MMWR 2011;60:13-5,5. 6. CDC. Bijgewerkte aanbevelingen voor het gebruik van Meningococcencondensus-vaccins---visory Committee on Immunization Practices (#WR 2011;60:13-5,6. 6. CDC. Bijgewerkte aanbevelingen voor het gebruik van Meningococcencondensus-vaccins---Advisory Committee on Immunization Practices (#) ) Alternate tekst: De bovenstaande figuur toont het aanbevolen vaccinatieschema voor 2011 voor personen van 0 tot en met 6 jaar in de Verenigde Staten. Dit schema bevat de aanbevelingen die van kracht zijn vanaf 21 december 2010. Elke dosis die niet op de aanbevolen leeftijd wordt toegediend, moet worden toegediend op een volgend bezoek, indien dit is aangegeven en uitvoerbaar. Het gebruik van een combinatievaccin wordt over het algemeen aanbevolen boven afzonderlijke injecties van de gelijkwaardige vaccins. Dien een monovalente HepB toe aan alle pasgeborenen voordat ze worden ontslagen. Als moeder een hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg)-positief is, dien dan binnen 12 uur na de geboorte de HepB en 0,5 ml van het hepatitis B- immuunglobuline (HBIG) toe. Als de HBsAg-status van moeder onbekend is, dien dan de HepB binnen 12 uur na de geboorte toe. Bepaal zo snel mogelijk de HBsAg-status van moeder en, indien HBsAG-positief, de HBsAG-status (nooit later dan 1 week) toe. De tweede dosis moet worden toegediend op leeftijd van 1 of 2 maanden. De monovalente HepB dient te worden gebruikt voor doses die worden toegediend vóór de leeftijd van 6 weken. Zuigelingen van HBsAg-positieve moeders moeten worden getest op HBsAg en antilichaam tegen HBsAg 1 tot 2 maanden na voltooiing van ten minste 3 doses van de HepB-reeks, op leeftijd van 9 tot 18 maanden (over het algemeen bij het volgende bezoek aan de well-child); het gebruik van 4 doses van HepB aan baby's is toegestaan wanneer een combinatievaccin met HepB wordt toegediend na de geboortedosis; baby's die geen geboortedosis hebben gekregen, dienen 3 doses HepB te krijgen op een schema van 0, 1 en 6 maanden. Dien de eerste dosis toe op de leeftijd van 6 tot en met 14 weken (maximale leeftijd: 14 weken 6 dagen); vaccinatie mag niet worden gestart voor baby's van 15 weken 0 dagen of ouder; de maximale leeftijd voor de laatste dosis in de reeks is 8 maanden 0 dagen Als Rotarix wordt toegediend op leeftijd van 2 en 4 maanden, is een dosis op 6 maanden niet geïndiceerd. Als PRP-OMP (PedvaxHib of Comvax) op leeftijd 2 en 4 maanden wordt toegediend, is een dosis op leeftijd 6 maanden niet geïndiceerd. Hiberix mag niet worden gebruikt voor doses op leeftijd 2, 4 jaar of 6 maanden voor de primaire reeks, maar kan worden gebruikt als de laatste dosis bij kinderen van 12 maanden tot 4 jaar. PCV wordt aanbevolen voor alle kinderen jonger dan 5 jaar. Dien 1 dosis PCV toe aan alle gezonde kinderen van 24 tot en met 59 maanden die niet volledig voor hun leeftijd worden vaccin. Een PCV-reeks, gestart met 7-valente PCV (PCV7), dient te worden aangevuld met 13-valente PCV (PCV13). Een eenmalige aanvullende dosis PCV13 wordt aanbevolen voor alle kinderen van 60 tot en met 71 maanden met onderliggende medische aandoeningen die een voor de leeftijd geschikte reeks PCV7 hebben gekregen. De aanvullende dosis PCV13 moet ten minste 8 weken na de vorige dosis PCV7 worden toegediend. Zie MMDR 2010:59(No. RR-11). Dien PPSV tenminste 8 weken na de laatste dosis PCV toe aan kinderen van 2 jaar of ouder met bepaalde onderliggende medische aandoeningen, waaronder een cochleair implantaat. Voor gezonde kinderen van 2 jaar en ouder (d.w.z. kinderen van 2 tot en met 4 jaar die geen onderliggende medische aandoeningen hebben waardoor ze vatbaar zijn voor complicaties in de vorm van griep) kunnen ofwel la IV of TIV worden gebruikt, behalve wanneer het laiv-vaccin voor het eerst wordt toegediend aan kinderen van 2 tot en met 4 jaar die gedurende de laatste 12 maanden een piepende reactie hebben gehad. Dien 2 doses toe (tenminste 4 weken apart) aan kinderen van 6 maanden tot en met 8 jaar die voor het eerst een seizoensinfluenzavaccin krijgen of die voor het eerst in het voorgaande seizoen voor het eerst zijn vaccinatie hebben ondergaan, maar slechts 1 dosis kregen. Kinderen van 6 maanden tot en met 8 jaar die geen monovalent 2009 H1N1-vaccin kregen, dienen 2 doses van het seizoensinfluenzavaccin 2010-2011 te krijgen. Voor kinderen van 12 maanden tot 12 jaar is het aanbevolen minimum interval tussen de doses 3 maanden. Als de tweede dosis echter ten minste 4 weken na de eerste dosis is toegediend, kan deze als geldig worden geaccepteerd. (Minimumleeftijd: 12 maanden) Dien 2 doses ten minste 6 maanden na de eerste dosis toe. HepA wordt aanbevolen voor kinderen ouder dan 23 maanden die leven in gebieden waar de vaccinatieprogramma's gericht zijn op oudere kinderen, die een verhoogd risico lopen op infectie, of voor wie immuniteit tegen hepatitis A gewenst is. Dien vervolgens 2 doses MCV4 toe met een tussentijd van ten minste 8 weken aan kinderen van 2 tot en met 10 jaar met een aanhoudende complementtekort en anatomische of functionele asplenie, en 1 dosis om de 5 jaar. Mensen met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) die met MCV4 zijn vaccineerd, dienen minstens 8 weken na elkaar 2 doses te ontvangen. Dien 1 dosis MCV4 toe aan kinderen van 2 tot en met 10 jaar die naar landen reizen met een zeer endemische of epidemie ziekte en tijdens uitbraken veroorzaakt door een vaccin-serogroep. De aanbevolen Immunisatieschema's voor personen van 0 tot 18 jaar worden goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (), de American Academy of Pediatrics () en de American Academy of Family Pharmaceuticals () U.S. Department of Health and Human Services - Centrums for Disease Control and Prevention (Centrum for Disease Control and Prevention) Alternate Text: De bovenstaande figuur toont het aanbevolen vaccinatieschema voor personen van 7 tot 18 jaar in de Verenigde Staten. Dit schema bevat aanbevelingen die van kracht zijn vanaf 21 december 2010. Elke dosis die niet op de aanbevolen leeftijd wordt toegediend, moet op een volgend bezoek worden gegeven, wanneer dit wenselijk en haalbaar is. Het gebruik van een combinatievaccin in de regel wordt aanbevolen boven afzonderlijke injecties van de gelijkwaardige vaccins. Mensen van 11 tot 18 jaar die geen Tdap hebben gekregen, moeten vervolgens een dosis krijgen gevolgd door Td boosterdoses elke 10 jaar. Mensen van 7 tot en met 10 jaar die niet volledig zijn geïmmuniseerd tegen pertussis (met inbegrip van degenen die nooit zijn vaccineerd of met onbekende pertussis-vaccins) moeten een enkele dosis Tdap krijgen. Zie het inhaalschema indien aanvullende doses tetanus en difterie-anti-anti-mycotvaccin nodig zijn. Tdap kan worden toegediend ongeacht het interval sinds het laatste tetanus- en difterie-toxide-vaccin. Dien één dosis toe op de leeftijd van 13 tot en met 18 jaar indien deze niet eerder is vaccineerd; personen die hun eerste dosis op de leeftijd van 13 tot en met 15 jaar hebben gekregen, dienen een boosterdosis te krijgen op de leeftijd van 16 tot en met 18 jaar. Dien 1 dosis toe aan voorheen niet-gevaccineerde eerstejaars in een slaapzaal. Dien vervolgens 2 doses toe van ten minste 8 weken tussen de kinderen in de leeftijd van 2 tot en met 10 jaar met aanhoudende complement-componentdeficiëntie en anatomische of functionele asperge, en 1 dosis om de 5 jaar. ouder). Quadrivalent HPV-vaccin (HPV4) of bivalent HPV-vaccin (HPV2) wordt aanbevolen voor de preventie van cervicale prekanker en kanker bij vrouwen. HPV4 wordt aanbevolen voor de preventie van cervicale prekanker, kanker en genitale wratten bij vrouwen. HPV4 kan in een reeks van 3 doses worden toegediend aan mannen van 9 tot 18 jaar om de kans op genitale wratten te verminderen. Dien de tweede dosis 1 tot 2 maanden na de eerste dosis toe en de derde dosis 6 maanden na de eerste dosis (tenminste 24 weken na de eerste dosis). Voor gezonde niet-zwangere personen van 7 tot en met 18 jaar (d.w.z. degenen die geen onderliggende medische aandoeningen hebben waardoor ze vatbaar zijn voor griepcomplicaties) kunnen ofwel la IV of TIV worden gebruikt. Dien 2 doses toe (tenminste 4 weken apart) aan kinderen van 6 maanden tot en met 8 jaar die voor het eerst seizoens-influenzavaccin krijgen of die voor het eerst in het voorgaande griepseizoen werden vaccineerd, maar slechts 1 dosis kregen. Kinderen van 6 maanden tot en met 8 jaar die geen monovalent 2009-vaccin H1N1-vaccin kregen, dienen 2 doses van seizoens-influenzavaccin 2010-2011 te ontvangen. Zie MMWR 2010;59(Nr. RR-8):33-34. Een eenmalige dosis van 13-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV13) kan worden toegediend aan kinderen van 6 tot en met 18 jaar die functionele of anatomische asplenia, HIV- infectie of andere immuuncompromiserende aandoening, cochleair implantaat of CSV-lek hebben. Zie MMDR 2010;59(Nr. RR-11) De dosis PCV13 dient ten minste 8 weken na de vorige dosis PCV7 te worden toegediend. Dien het pneumokokkenpolysaccharidevaccin ten minste 8 weken na de laatste dosis PCV toe aan kinderen van 2 jaar of ouder met bepaalde onderliggende medische aandoeningen, waaronder een cochleair implantaat. Voor kinderen van 11 tot en met 15 jaar heeft Recombivax HB een vergunning. De laatste dosis in de reeks dient te worden toegediend op of na de vierde verjaardag en ten minste 6 maanden na de vorige dosis. Als zowel OPV als IPV in een reeks werden toegediend, moeten in totaal 4 doses worden toegediend, ongeacht de leeftijd van het kind. Voor personen van 7 tot en met 18 jaar zonder bewijs van immuniteit (zie MMWR 2007;56) dient u 2 doses toe te dienen indien deze niet eerder zijn vaccineerd of indien de tweede dosis slechts 1 dosis is toegediend. Voor personen van 7 tot en met 12 jaar is het aanbevolen minimum interval tussen de doses 3 maanden. Als de tweede dosis echter ten minste 4 weken na de eerste dosis is toegediend, kan deze worden aanvaard als geldig. Voor personen van 13 jaar en ouder is het minimum interval tussen de doses 4 weken. De tabel hieronder geeft inhaalschema's en minimale intervallen tussen de doses voor kinderen waarvan de vaccinatie is uitgesteld. Een vaccinreeks hoeft niet opnieuw te worden gestart, ongeacht de tijd die is verstreken tussen de doses. De minimale leeftijd voor de derde dosis van HepB is 24 weken. Een 2-dosesreeks (tenminste 4 maanden gescheiden) van de volwassenenformulering Recombivax HB is toegestaan voor kinderen van 11 tot 15 jaar. De maximale leeftijd voor de eerste dosis is 14 weken 6 dagen. De vaccinatie mag niet worden gestart voor baby's van 15 weken 0 dagen of ouder. De maximale leeftijd voor de laatste dosis in de reeks is 8 maanden 0 dagen. Als Rotarix werd toegediend voor de eerste en tweede dosis, is een derde dosis niet geïndiceerd. Als de eerste 2 doses PRP-OMP (PedvaxHIB of Comvax) waren en werden toegediend op leeftijd van 11 maanden of jonger, dan moet de derde (en laatste) dosis worden toegediend op leeftijd van 12 tot 15 maanden en ten minste 8 weken na de tweede dosis. Als de eerste dosis werd toegediend op leeftijd van 7 tot 11 maanden, dient de tweede dosis tenminste 4 weken later te worden toegediend en een laatste dosis op leeftijd van 12 tot 15 maanden. Voor kinderen van 24 tot en met 71 maanden met onderliggende medische aandoeningen dient u 1 dosis PCV13 toe te dienen als er eerder 3 doses PCV zijn ontvangen of als u 2 doses PCV13 met een tussentijd van ten minste 8 weken toegediend heeft gekregen indien er eerder minder dan 3 doses PCV waren. Een eenmalige dosis PCV13 wordt aanbevolen voor bepaalde kinderen met onderliggende medische aandoeningen tot en met 18 jaar. Zie leeftijdsspecifieke schema's voor details. Dien een pneumokokkenpolysaccharidevaccin (PPSV) toe aan kinderen van 2 jaar of ouder met bepaalde onderliggende medische aandoeningen, waaronder een cochleair implantaat, ten minste 8 weken na de laatste dosis PCV. Na 5 jaar dient een enkele hervaccinatie te worden toegediend aan kinderen met functionele of anatomische asperge of een immuuncompromiserende aandoening. Zie MMWR 2010;59(Nb. RR-11). De laatste dosis in de reeks moet worden toegediend op of na de vierde verjaardag en ten minste zes maanden na de vorige dosis. Een vierde dosis is niet nodig als de derde dosis op 4 jaar of ouder werd toegediend en ten minste 6 maanden na de vorige dosis. In de eerste 6 maanden van het leven, worden de minimumleeftijd en de minimale intervallen alleen aanbevolen als de persoon gevaar loopt te worden blootgesteld aan circulerend poliovirus (d.w.z. reizen naar een polio-endemiegebied of tijdens een uitbraak). HepA wordt aanbevolen voor kinderen ouder dan 23 maanden die wonen in gebieden waar de vaccinatieprogramma's gericht zijn op oudere kinderen, of die een verhoogd risico lopen op infectie, of voor wie immuniteit tegen hepatitis A gewenst is.

6b7776376281b61cfbeb78de672842574c4182d0

cdc

De CDC Guideline Development and Reporting Checklist (GDRC) zal u helpen bij het ontwikkelen van richtlijnen die voldoen aan de bekende normen die worden gebruikt door de meest erkende richtlijnen in de wereld. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert een richtlijn als: "Een richtlijn is een document dat aanbevelingen bevat over gezondheidsinterventies, of het nu gaat om klinische, volksgezondheids- of beleidsinterventies. Een aanbeveling geeft informatie over wat beleidsmakers, zorgverleners of patiënten zouden moeten doen. Het houdt een keuze in tussen verschillende interventies die gevolgen hebben voor de gezondheid en die vertakkingen hebben voor het gebruik van middelen." De richtlijnen en aanbevelingen van de CDC verschillen qua inhoud, reikwijdte, publiek en ontwikkelingsmethoden. De stijl zal ook verschillen afhankelijk van hoe het document wordt verspreid en toegankelijk is. Venues for CDC Guidelinelines omvatten Morbidity and Mortality Weekly Report (and Recommendations and Reports), peerreviewed tijdschriften, en CDC-branded and partner Publications. De belangrijkste elementen die elk verslag moet bevatten, zijn de transparantie, de duidelijkheid en de geloofwaardigheid, die in de volgende checklist worden aangegeven: de elementen die zijn aangepast aan de CDC Primer, ontwikkeld door de CDC Guidelines and Recommendations Work Group in 2012. 2 CDC-OADS clearance officials maken ook gebruik van de checklist bij het evalueren en goedkeuren van richtsnoeren en aanbevelingen. Elk element omvat een voorbeeld van een gepubliceerde richtlijn, gevolgd door een tekstvak met de titel "Type description here". Hierdoor kunnen ontwikkelaars van richtsnoeren de checklist gebruiken als werkdocument. De ontwikkelaars van richtsnoeren moeten het geschikte proces bepalen voor de ontwikkeling van de richtsnoeren, zoals het opzetten van een interne werkgroep of het betrekken van deskundigen buiten het CDC om materiaal te ontwikkelen of de richtsnoeren te herzien en goed te keuren. Ongeacht of de regels van de FACA van toepassing zijn, dienen ontwikkelaars van richtlijnen deze checklist te volgen om de kwaliteit van de richtlijnen te verbeteren en ervoor te zorgen dat de CDC OADS-machtiging wordt verkregen. Bij de rapportagerichtlijnen is de stijl die u kiest afhankelijk van het publiek, de publicatielocatie en het beoogde gebruik. ontwikkelaars van richtlijnen moeten hun beste oordeel gebruiken om te bepalen hoe u de sleutel moet rapporteren. U kunt contact opnemen met het activity team van het OADS, Office of Science Quality, voor een raadpleging in elk stadium van het ontwikkelingsproces. Voor meer informatie over de richtlijnen en aanbevelingen Activiteiten, middelen en hulpmiddelen, en opleidingen, kunt u terecht bij het Office of the Associate Director for Science Guidelines and Recommendations Activity site. Een korte versie kan gebruikt worden om de aanbevelingen te rapporteren en de gebruikte methoden samen te vatten, terwijl een langer technisch document gebruikt kan worden om gedetailleerde beschrijvingen van zoekopdrachten en bewijstabellen te rapporteren. Korte versies moeten voldoende details bevatten zodat de lezers de beweegredenen achter het ontwikkelingsproces kunnen begrijpen en aanvullende informatie kunnen vinden die in elektronische of gedrukte documenten wordt gepubliceerd. "De wetenschappelijke literatuur werd tot december 2000 doorzocht met behulp van de MEDLINE-databank van de National Library of Medicine (gestart in 1966), de database van het Educational Resources Information Centre (ERIC, 1966), de Cummulatie Index to Nursing and Allied Health Database (CINAHL, 1982) en Healthstar (1975). De medische rubrieken (MeSH) waren diabetes, case management en ziektemanagement, met inbegrip van alle subrubrieken. 12 Geef criteria die gebruikt zijn om studies te selecteren die uit de literatuurreview zijn afgeleid. Voorbeeld van criteria voor geselecteerde studies - Engelstalige publicatie, volledige publicatie met originele gegevens - Meerdere publicaties van hetzelfde onderzoek werden behandeld als één enkele studie om dubbeltelling te voorkomen. Voor veel vragen werden aanvullende criteria per vraag gehanteerd, zoals aangegeven in tabel 1 op de volgende bladzijde. Voor de ontwikkeling van de richtlijn werden onvoldoende studies aangewezen om de ontwikkeling van de richtlijn te ondersteunen. In een poging om voldoende relevante informatie te verschaffen ter ondersteuning van de ontwikkeling van de richtlijn, hebben de leden van de commissie de opnemingscriteria in meerdere iteraties over meerdere maanden uitgebreid" 13. Geef een overzicht van de bevindingen die een samenvatting geven van het bewijsmateriaal of een link naar websites met bewijsmateriaaltabellen. 14. Beschrijf de methoden die worden gebruikt om de kwaliteit van het bewijsmateriaal te beoordelen, of het nu GRADE, Cochrane, USPSTF, Community Guide, of andere methoden zijn. (vervolg op de volgende bladzijde) Voorbeeld van de samenvatting van de bevindingentabel: Voorbeeld van de beschrijving van de methoden die worden gebruikt om de kwaliteit van het bewijsmateriaal te beoordelen: "Wij hebben gebruik gemaakt van de GRADE evidence ratingmethodologie, die is ontwikkeld voor de vergelijking van behandelingen (Vraag 6, 7 en 8) 1 6.3. De details van de toepassing van het GRADE-systeem voor elke vraag worden in deze paragrafen beschreven.GRADE-methodologie is niet ontwikkeld voor de vragen over epidemiologie (Vraag 1), overdracht (Vraag 2), risicofactoren (Vraag 3 en 4) en de gevolgen van uitsluitingen voor de donorpool (Vraag 9 en 10). Hiervoor hebben wij de GRADE-methodologie als volgt opgesteld. Om de kostenefficiëntie van de verschillende strategieën voor de beoordeling van de HCP-bescherming tegen hepatitis B te onderzoeken, werden twee economische modellen ontwikkeld die de berekeningen van de incremental cost per voor de kwaliteit aangepaste life-year (QALY) hebben opgeleverd: één model waarin anti-HBs op basis van preexposure wordt gemeten en HCP met anti-HBs-vaccins van <10 mIU/ml een extra dosis HepB-vaccin, gevolgd door herhaalde anti-HBs-meting. Als anti-HBs blijft <10 mIU/ml na de eerste hervaccinatie, krijgt de HCP twee aanvullende hervaccinatiedoses van het HepB-vaccin, gevolgd door herhaalde anti-HBs-meting. Het verlies van QALY (waaronder acute en asymptomatische infecties en een kans van 6% op chronische infectie) is vastgesteld op basis van een bestaand model (89 17. In vergelijking met niets, waren de increated costs per QALY-spaarperiodes 4,542 dollar, 467 dollar voor stagiairs en 3,149,183 dollar voor niet-opgeleiden in het eerste jaar en daalde deze tot respectievelijk 893.619 dollar en 796,140 dollar voor stagiairs en niet-opgeleiden in de loop van 10 jaar. Deze benadering zal naar verwachting leiden tot respectievelijk 3,7 en 1,6 miljoen dollar voor stagiairs en niet-opgeleiden. Voor een benadering op basis van postexposure management, vergeleken met niets, was de increated cost per QALY-spaar respectievelijk 2,270,801 dollar voor stagiairs en 1,610,998 dollar voor niet-opgeleiden in het eerste jaar, verminderd tot respectievelijk 917,859 dollar en 11,14,364 dollar per 100.000 dollar per 100.000 en 1,7 dollar per 100.000 euro voor stagiairs en niet-opgeleiden. QALY heeft aanvankelijk voor veel instellingen gespaard, testen van anti-HB's vóór blootstelling met mogelijke hervaccinatie worden kosteneffectiever in vergelijking met een benadering na blootstelling na blootstelling na verloop van tijd. Uit gevoeligheidsanalyses bleek dat de kostenefficiëntie verbetert in situaties waarin een groter deel van de bronpatiënten HBsAg-positief is en onder HCP met een hoger risico voor blootstelling (bijvoorbeeld chirurgenvoorbeeld van het koppelen van de aanbeveling aan het bewijs: Voor de vragen nrs. 1 en 2 zijn geen willekeurige onderzoeken nodig om de vragen te beantwoorden, dus het begin van de graad van bewijs was hoog en de overige componenten van het systeem van de GRADE werden toegepast. Voor de vragen nrs. 3 en 4 werd gebruik gemaakt van een beginnende graad van bewijs van laag omdat risicofactorstudies per natuurobservatie zijn. Bij de vragen nrs. 3 en 4 gaat het om de verspreiding van risicofactoren; deze werden ingedeeld als vraag 1 (epidemiologie); voor de vragen nrs. 9 en 10 was het niet nodig om nieuwe GRADE-methodologie te ontwikkelen, omdat voor vraag nr. 9 slechts één onderzoek was verricht en het al was ingedeeld in vraag 8 en voor de vraag nr. 10 waren er geen studies opgenomen." Tijdens de behandeling met anticonceptiemiddelen en voorafgaand aan het inbrengen van het implantaat, dient informatie te worden besproken over vaak voorkomende bijwerkingen, zoals ongeplande spotting of lichte bloeden en amenorroe, vooral tijdens het eerste jaar van gebruik. Uit een gepoolde analyse van gegevens uit 11 klinische studies blijkt dat een significant deel van de gebruikers van etonogestrelimplantaten relatief weinig bloeden had: 22% van de vrouwen had amenorroe en 34% had niet vaak last van spotting, hoewel 7% frequent bloeden en 18% langdurige bloedingen gemeld (121). Ongeplande bloedingen of amenorroe is over het algemeen niet schadelijk. Versterkte begeleiding over verwachte bloedpatronen en de verzekering dat bloedende onregelmatigheden over het algemeen niet schadelijk zijn, is aangetoond dat de stopzetting van klinische onderzoeken met andere hormonale anticonceptiva (d. d.w.z. DPA) (101,102) Een systematische evaluatie en vier onlangs gepubliceerde onderzoeken hebben geleid tot een aantal geneesmiddelen voor de behandeling van bloedende onregelmatigheden met voornamelijk LNG-anticonceptieimplantaten (122)(123)(125)(124))(124)) Twee kleine onderzoeken die een significante stopzetting van de behandeling van bloedingen binnen 7 dagen hebben vastgesteld bij vrouwen die oraal met celecoxib (200 mg) dagelijks kregen. Er werden geen verschillen gevonden tussen vrouwen met etonogestrelimplantaten die mifepriston gebruikten, maar vrouwen met de implantaten gecombineerd mifepriston met ethinylestradiol of doxycycline (126,127). Doxycycline alleen of in combinatie met ethinylestradiol verbeterde de bloedende stopzetting onder gebruikers van implantaten van etonogestrel niet (126). Bij LNG-implantatengebruikers verminderde mifepriston het aantal bloedende of spottende dagen, maar slechts na 6 maanden behandeling (128). "Tijdens de vergadering van 4 tot 7 oktober 2011 heeft het CDC een vergadering belegd in Atlanta, Georgië, van 36 deskundigen die werden uitgenodigd om te helpen bij de ontwikkeling van richtlijnen en om hun visie te geven op de gepresenteerde wetenschappelijke gegevens en de mogelijke aanbevelingen, waaronder verloskundige/gynaecologen, kinderartsen, huisartsen, verpleegkundigen, verpleegkundigen, epidemiologen en anderen met ervaring op het gebied van onderzoek en klinische praktijk op het gebied van de veiligheid, effectiviteit en management van anticonceptie. De deelnemers hebben alle systematische evaluaties vóór de vergadering ontvangen. Tijdens de vergadering werden de gegevens van de systematische evaluatie van elk onderwerp gepresenteerd, en de deelnemers hebben het bewijsmateriaal en de vertaling van het wetenschappelijk bewijsmateriaal besproken in aanbevelingen die tegemoet zouden komen aan de behoeften van de zorgverleners in de VS. Tijdens de vergadering werd ook feedback gegeven van een extern evaluatiepanel, bestaande uit zorgverleners die niet aan de vergaderingen hebben deelgenomen, en werd gevraagd opmerkingen te maken over de juistheid, de haalbaarheid en de duidelijkheid van de aanbevelingen, en andere opmerkingen te maken.Ook tijdens de vergadering werden onderzoeksgebieden onderzocht die nader onderzocht moeten worden (31)." 20. Beschrijf factoren die de kracht van de aanbevelingen beïnvloedden, waaronder de manier waarop de aanbevelingen van deskundigen, waarden en voorkeuren ondersteunden. "Voor de evaluatie van de gegevens over de vermindering van de overdracht van HIV, HBV en HCV hebben we gegevens onderzocht die betrekking hadden op 10 belangrijke onderwerpen binnen vijf belangrijke themagebieden (Figuur 1). Een zesde onderwerp omvat kwesties die door deskundigenadvies aan de orde zijn gesteld (Figuur 2). Wij hebben kennis genomen van deskundigen op het gebied van onderwerpen die met deze kwesties verband houden, aangezien een voorlopige scan van de literatuur heeft aangetoond dat een systematische evaluatie waarschijnlijk onvoldoende gegevens oplevert. Aanbevelingen met betrekking tot de 10 kernvraagstukken waren gebaseerd op een gerichte systematische evaluatie van het beste beschikbare bewijsmateriaal, met expliciete verbanden tussen het bewijsmateriaal en de aanbevelingen. Om deze herziening te verwezenlijken, hebben wij een aangepaste aanpak gevolgd voor de behandeling van aanbevelingen, evaluatie, ontwikkeling en evaluatie (GRADE) voor de evaluatie van de kwaliteit van het bewijsmateriaal en de bepalende sterkte van aanbevelingen. Er werd ook een niveaurating toegekend (A tot en met D) 21. ☐ Geef een beschrijving van andere overwegingen die de aanbevelingen in kennis hebben gesteld (bijvoorbeeld toepasbaarheid, haalbaarheid, belemmeringen voor de tenuitvoerlegging). Als het normale bloedpatroon van een vrouw plotseling verandert in amenorroe, overweeg dan om zwangerschap uit te sluiten indien dit op klinische wijze wordt aangegeven. - Als amenorroe blijft aanhouden en de vrouw het onacceptabel vindt, raad haar dan over alternatieve anticonceptiemiddelen. Evidence Summary: # Example of methods used to forming the recommendations: # Example of factors advised the stretch of the recommendation: "Hetzelfde bewijsmateriaal dat gebruikt werd om de effectiviteit te beoordelen, is gebruikt om de toepasbaarheid van rookverboden en -beperkingen op verschillende plaatsen en bevolkingsgroepen te beoordelen.Rookverboden en -beperkingen werden geëvalueerd in een verscheidenheid van omgevingen, waaronder ziekenhuizen en medische centra, 28,57,72 kantoren van zorgverleners, 57 werkplekken in de overheid of openbare sector, 35,47,55 en een universiteit. 42 Studies over representatieve steekproeven van werknemers in Californië 31,61,79,80 en in Missouri 36 hebben aangetoond dat rookverboden en beperkingen de zelf gemelde blootstelling aan ETS op werkplekken in de gehele Gemeenschap hebben verminderd. "Een belangrijke belemmering voor de inspanningen van lokale overheden om rookverboden in te voeren is een pre-emption, de passage of aanwezigheid van een staatswet met zwakkere rookbeperkingen die de tenuitvoerlegging en handhaving van strengere lokale wetten verhindert. 91,92 # Een voorbeeld van een beschrijving van gebieden voor toekomstig onderzoek "De systematische herziening van deze richtlijn toonde aan dat er een groot aantal lacunes zijn in het bewijs dat het vermogen van de richtlijn beïnvloedde om veel van de belangrijkste behandelde kwesties adequaat aan te pakken. Aanvullende lacunes in bewijsmateriaal werden geïdentificeerd uit andere bronnen, zoals opmerkingen die werden ingediend tijdens de openbare reactieperiode of bij herziening naar aanleiding van publieke opmerkingen. De volgende zijn 20 specifieke gebieden aanbevolen voor verdere studie. Deze aanbevelingen zijn opgesteld om overeen te komen met de orde van de 10 belangrijkste vragen die gevolgd werden door de drie deskundigenvragen; ze worden niet in prioriteit opgesomd. # Task Force for Community Preventive Services Community Guide Reviews-Topicology Reviews-Systematic Review Methods # US Preventive Services Task Force USPSTF Procedurehandbook # Cochrane Collaboration Cochrane Manual for Systematic Reviews of Interferations Cochrane Systematic Reviews Lijst van publicaties en presentaties van de GRADE-werkgroepen Typebeschrijving hier. # Review and Viting 24. Beschrijf wie (mensen en organisaties) de aanbevelingen heeft bekeken en becommentarieerd, indien de opmerkingen beïnvloedden en leidde tot een herziening van de aanbevelingen. Voorbeeld van hoe individuen en organisaties de aanbevelingen herzien "Na een ontwerp van de tabellen, verhalende samenvattingen en aanbevelingen werd afgerond, deelden de auteurs van de richtsnoer de ontwerprichtlijn met het panel en de herzieningscommissie van deskundigen en maakten zij herzieningen van de richtlijn op basis van deels hun feedback. Leg uit wanneer richtlijnen en aanbevelingen hier worden bijgewerkt. Aanvullende middelen CDC Resources CDC, Office of the Associate Director for Science. Guidelines and Recommendations: A CDC Primer, 2012, # Conference on Guideline Standardisation Shiffman

03de94098168d8a4782309372af4dd61a77e882a

cdc

Niets De bijdragen aan dit verslag (Bijlage C) hebben verklaard geen belangstelling te hebben voor de hierin besproken commerciële producten.Het verslag beschrijft het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, tests en procedures voor bepaalde indicaties die niet overeenkomen met de etikettering die ten tijde van publicatie door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) is goedgekeurd. Informatie over dergelijke geneesmiddelen, tests of procedures wordt in de desbetreffende paragrafen vermeld. Dit rapport actualiseert en breidt aanbevelingen uit over de vier onderwerpen die onder de aanbevelingen van 2003 vallen: Screening voor gedragswijzen die HIV en gedragsinterventies kunnen overdragen om het risico op overdracht te verminderen STD screening, behandeling en andere seksuele gezondheidsdiensten die het risico op HIV-overdracht kunnen verminderen Services for seks partners and drugs-injective partners of personen met HIV (bekend als HIV-partnerdiensten Reference Reference voor andere medische en sociale diensten die invloed hebben op HIV-overdracht of het gebruik van HIV-preventie- en -zorgdiensten. Het is een proces om mensen te helpen bij het identificeren en bereiken van de benodigde diensten door middel van het adres, telefoonnummer, routebeschrijving, werkuren en andere basisinformatie. In dit verslag worden klinische aanbieders gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg en die risicobeoordelingen, gezondheidsvoorlichting, begeleiding, screening, diagnose, behandeling en andere gezondheidsdiensten leveren, zoals artsen, geregistreerde verpleegkundigen, verpleegkundigen, artsenassistenten, tandartsen, artsen, apothekers, gezondheidsadviseurs, case managers, maatschappelijke medewerkers en begeleiders. Sommigen van hen kunnen werknemers of aannemers van gezondheidsdiensten zijn. Niet-klinisch personeel wordt gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gemeenschapsorganisaties of gezondheidsafdelingen die buiten de gezondheidsvoorzieningen werken, HIV-tests, gezondheidsinterventies, partnermanagement, hulp bij ongevallen of hulp bij de overdracht naar medische en sociale diensten. providers, peer- en professionele gezondheidsonderwijzers, adviseurs, service connection facilitators, partner-service specialisten, case managers en maatschappelijke werknemers. Het betrekken van klinische providers, niet-klinisch opererende zorgverleners, gezondheidsafdelingen en HIV-planningsgroepen bij het gebruik van hun expertise, professionele autoriteiten en samenwerkingsrelaties om individuen of bevolkingsgroepen met HIV te dienen het creëren van een geest van partnerschap tussen personen met HIV en de providers die hen dienen om zowel individuele HIV-preventie- en zorgdoelstellingen als voordelen voor de volksgezondheid te bereiken het gebruik van op bewijsmateriaal gebaseerde strategieën om personen met nieuw gediagnosticeerde HIV-besmetting onmiddellijk te koppelen aan HIV-behandeling en hun langdurige retentie in zorg te bevorderen het gebruik van HIV-klinisch- en bewakingsgegevens ter bevordering van de koppeling aan en het behoud in de zorg van personen of bevolkingsgroepen met HIV, indien toegestaan door de wetten of regelgeving van de jurisdictie Het informeren van alle personen met HIV (ongeacht hun aantal CD4 -cellen) over de rol van hun CD4 -patiënten bij het bevorderen van hun gezondheid en het verminderen van HIV-overdracht en het aanbieden van ART-regimes zoals aanbevolen door de U.S. Bevorderen van veiliger seksuele en drugsgebruik met behulp van effectieve, op bewijsmateriaal gebaseerde interventies Bevorderen van HIV-patiënten om selectief hun HIV-besmettingsstatus bekend te maken en partners op de hoogte te brengen van mogelijke HIV-besmetting met behulp van methoden die het risico op stigma, discriminatie, vervolging en andere negatieve gevolgen minimaliseren Verbrijzelen van HIV-partnerdiensten aan personen met acute HIV- infectie § § of hoge virusbelasting die het meest besmettelijke zijn Informerende personen met HIV over de beschikbaarheid van pre-exposure (PrEP) of non-exposure exposure (nPEP) voor HIV-infected partners, wanneer dit wordt aanbevolen om hun risico op HIV-overname te verminderen met HIV-patiënten met de meest gevoelige STD-tests, met inbegrip van tests op rectale en orofarynge exemplaren van homoseksuele, biseksuele, en andere mannen die seks hebben met mannen (MSM), en behandeling van geïnfecteerde personen met de meest effectieve SDS-behandeling, zoals aanbevolen door de nieuwste CDC-richtlijn Op feiten gebaseerde interventies, strategieën, richtlijnen en aanbevelingen zijn gebaseerd op gedegen wetenschappelijk onderzoek, tests of evaluatie van programma's. ((((() Risicogedrag is een gedrag dat kan leiden tot overdracht van HIV naar anderen of het verwerven van HIV via seksueel contact, drugsgebruik, of tijdens zwangerschap (bijvoorbeeld anale of vaginale gemeenschap zonder barrière, het delen van niet-steriele middelen voor het inspuiten van anti-aids)).(((() Acute HIV-infectie is de periode tussen de eerste HIV-infectie en de uiting van HIV-antistoffen die door HIV-antilichaamtests kunnen worden aangetoond.) Deze periode wordt gekenmerkt door hoge niveaus van HIV in het bloed en een sterke immuunreactie. > PREP is de dagelijkse, continue toepassing van een select regime van antiretrovirale geneesmiddelen gedurende een periode door een HIV-onbesmettende persoon om het niveau van het geneesmiddel in het bloed en anale en genitale mucosa te bereiken dat voldoende is om het risico op HIV-overname te verminderen. Seksuele geslachtsgemeenschap of breuk in het condoom, om het risico op HIV-aanwas te verminderen. 10 Vrouwen en mannen met HIV in de reproductieve leeftijd voorzien van anticonceptiediensten, reproductieve gezondheidsadvies, informatie en toegang tot speciale conceptiemethoden die het risico op HIV-overname kunnen verminderen, zoals aanbevolen door de laatste federale richtlijnen Vrouwen met HIV die zwanger zijn en HIV-ongeïnfecteerde zwangere vrouwen met HIV-infectanten, diverse biomedische en gedragsinterventies die seksuele of perinatale HIV-overdracht tijdens de zwangerschap voorkomen, zoals aanbevolen door de laatste federale richtlijnen Mensen met HIV helpen bij het verkrijgen van andere medische en sociale diensten die langdurige HIV-zorg en hoge handhaving van ART ondersteunen, veiliger gedrag aanmoedigen en HIV-overdracht voorkomen, zoals behandeling van geestelijke gezondheid en middelengebruik, stabiele huisvesting en transport naar gezondheidsbezoeken, het toepassen van kwaliteitsverbeteringen ( strategieën en programmabewaking en evaluatie ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( De aanbevelingen van 2003 waren gericht aan zorgverleners die personen met HIV dienen. De aanbevelingen in dit verslag zijn gericht aan een breder publiek van klinische providers en niet-klinisch providers die personen dienen met HIV en personeel van gezondheidsafdelingen en HIV-planningsgroepen die HIV-preventie en -zorg op bevolkingsniveau aanbieden; de aanbevelingen kunnen ook van belang zijn voor personen met HIV; partners van HIV-patiënten; specialisten in HIV-planning en -diensten die werkzaam zijn voor medische hulpprogramma's, gezondheids- of gezondheidssystemen; en specialisten in HIV-beleid die HIV-programma's, -wetgeving en -regelgeving ontwikkelen. Dit rapport wordt gepubliceerd met 3 kortere samenvattingen waarin de aanbevelingen voor een specifiek publiek worden opgesomd: klinische aanbieders, 11 niet-klinisch providers, 12 medewerkers van gezondheidsafdelingen en HIV-planningsgroepen die HIV-preventie- en -zorgdiensten op bevolkingsniveau aanbieden. 13 Een website met begeleiders omvat tientallen praktische hulpmiddelen voor besluitvorming en trainingen en wordt regelmatig bijgewerkt naarmate er nieuwe materialen beschikbaar komen: omdat deze aanbevelingen zowel talrijk als ambitieus zijn, moeten gezondheidswerkers en -organisaties zich concentreren op de interventies die het meest haalbaar zijn gezien hun professionele autoriteit, vaardigheden en middelen en zijn het belangrijkst voor hun cliënten, patiënten en gemeenschappen. De samenwerking is belangrijk in een tijd waarin het aantal en de lange levensduur van HIV-patiënten in de Verenigde Staten toeneemt, er meer effectieve interventies beschikbaar zijn en er een tekort aan opgeleide HIV-verzorgers blijft bestaan. 14,15 Tot slot kunnen deze aanbevelingen helpen bij het mobiliseren van steun, beleid, middelen en kwaliteitsverbetering voor HIV-preventieactiviteiten in gemeenschappen en gezondheidszorgsystemen die ervoor zorgen dat "preventie met HIV-patiënten" een hoeksteen is van HIV-preventie in de Verenigde Staten. 4 Sommigen met HIV hebben maatregelen genomen om het risico op overdracht van HIV te verminderen door kort na de diagnose een begin te maken met HIV-behandeling, door ART te gebruiken om besmetting te verminderen, of door het ondergaan van SOA-screening en -behandeling. Veel mensen met HIV hebben een veiliger seksuele en drugsgebruiksgedrag gevolgd, partners op de hoogte gebracht van mogelijke HIV-besmetting, of gebruik gemaakt van reproductieve gezondheidsdiensten en behandeling van stoffen om hun overdrachtsrisico te verminderen. Desalniettemin blijkt uit nationale gegevens dat veel mensen met HIV niet profiteren van het volledige gamma van biomedische, gedragsmatige en structurele interventies die de besmetting kunnen verminderen en het risico op blootstelling aan HIV. 9 Van de meer dan 1 miljoen HIV-geïnfecteerde personen die in 2009 in de Verenigde Staten leefden, waren slechts ongeveer 82% van personen met HIV op de hoogte van hun HIV- infectiestatus. (zie figuur 1-1) Uit nationale representatieve gegevens blijkt ook dat slechts 45% van de personen die poliklinische HIV-medische zorg hebben gekregen melding heeft gemaakt van HIV-preventieadvies van een zorgverlener in het voorafgaande jaar. 10 Dit kan te wijten zijn aan tijdgebrek, concurrerende klinische prioriteiten, gebrek aan training in seksuele gezondheid of gebruik van injectie-drug, onzekerheid over de manier waarop counseling gedragsverandering zal motiveren, en andere factoren. 11,12 Veel HIV-patiënten krijgen geen routinematige screening voor seksueel overdraagbare ziekten (STD's) die HIV-overdracht of -diensten kunnen vergemakkelijken om partners te informeren over mogelijke HIV-aanval. 6,13 Persoonlijke keuze voor uitstel van veiliger gedrag draagt ook bij tot HIV-overdracht. Een onderzoek naar het gebruik van condooms bij vrouwelijke jongeren die besmet zijn met HIV via perinatale blootstelling, seksuele activiteit of drugsgebruik toonde aan dat ongeveer 40% tot 60% van de jongeren melding maakte van onbeschermde seksen. 16 In een onderzoek uit 2001 werd vastgesteld dat adolescente meisjes die hun HIV-infectie aan partners openbaarden, vaker een consistent gebruik van condooms melden dan adolescente meisjes die hun besmetting niet bekend maakten. 17 In de nationale HIV/aids-strategie van 2010 werd gewezen op de noodzaak om de HIV-preventie te versnellen en de gezondheidsrechtvaardigheid te verhogen door middel van verschillende benaderingen. 19,20 Ook veel preventiemaatregelen voor HIV-patiënten kunnen profiteren van de bestaande klinische systemen en middelen, omdat de meeste mensen soms na hun HIV-diagnose voor HIV of andere medische aandoeningen worden behandeld. Meer dan 1 miljoen mensen leven in de Verenigde Staten met HIV, een stijging van 60% in de afgelopen 15 jaar. 1 Het aantal nieuw geïnfecteerde personen is groter dan het aantal HIV-geïnfecteerde personen, wat leidt tot een netto stijging van ongeveer 30.000 personen met HIV per jaar. 2,3 In 2012, ongeveer 64% van de infecties bij volwassenen en jongeren werd gediagnosticeerd bij homoseksuele, biseksuele en andere mannen die seks hebben met mannen (Ms) en ongeveer 10% bij mensen die drugs gebruiken. Bijna 26% van de besmettingen werd vastgesteld bij heteroseksuele personen, van wie ongeveer 67% vrouwen. 2 personen met HIV zijn buitenproportioneel zwart/Afrikaans en Hispanic/Latino en inwoners van geselecteerde staten in Zuidoost- en Midden-Atlantische regio's, Puerto Rico, de U.S. Maagdeneilanden, en ongeveer een dozijn van de grootste U.S. steden. Dit verslag actualiseert en breidt eerdere aanbevelingen uit over HIV-preventie voor personen met HIV gepubliceerd door de CDC, de Health Resources and Services Administration (HRSA), de National Institutes of Health (NIH) en de HIV Medicine Association ( HIVMA) van de Infectional Diseases Society of America in 2003: Aanbevelingen voor het opnemen van HIV-preventie in de medische zorg van personen die met HIV leven. 21 Verschillende factoren hebben deze update gedreven, waaronder vorderingen op het gebied van gedrags-, biomedische en structurele interventies, nieuwe nationale doelstellingen voor HIV-preventie, 18 en recente veranderingen in de publieke en particuliere zorgverlening en financiering in de Verenigde Staten. 22,23 Deze aanbevelingen omvatten ook perspectieven van extra stakeholders, waaronder personen met HIV, HIV-patiënten, niet-klinisch HIV-preventieproviders, managers van HIV/aids en experts in HIV-beleid en juridische kwesties. Persoonlijke, sociale, structurele, ethische, juridische, politieke en programmatische factoren die de HIV-overdracht en het gebruik van preventiediensten beïnvloeden Persoonlijke, sociale, structurele, ethische en juridische factoren die de HIV-verslaving beïnvloeden Linkage () to and holding in HIV medical care Gebruik van ART ter verbetering van de gezondheid en ter voorkoming van HIV-overdracht Methoden om een aanhoudende, hoge mate van naleving van ART te bereiken Screening for behavioral, biomedical, and structurele factoren die het risico op HIV-overdracht en risicoreductie verhogen De diensten van de partner omvatten een reeks vrijwillige diensten voor personen met HIV of SOA en hun seks- en drugsgebruikers die gericht zijn op het verminderen van HIV-overdracht: interviews met HIV-gebruikers om informatie te verkrijgen om contact op te nemen met of hun seks- en drugspartners te vinden; informatie over mogelijke HIV-besmetting; tests op HIV, seksuele overdraagbare ziekten en andere infecties; het verstrekken van condooms, preventie-informatie en begeleiding; en het verlenen van hulp bij het verkrijgen van risicoreductiediensten, HIV-medische zorg en andere medische en sociale diensten. Dit verslag bevat een groot aantal federale aanbevelingen over effectieve biomedische, gedragsmatige en structurele interventies die de besmetting van volwassenen en jongeren met HIV en hun gedrag kunnen verminderen.De aanbevelingen hebben betrekking op 11 onderwerpen, die overeenkomen met de 11 belangrijkste delen van dit verslag: Reproductieve gezondheidszorg voor vrouwen en mannen om het risico op seksuele HIV-overdracht te verminderen bij conceptie of onbedoelde zwangerschap (waardoor het risico op perinatale HIV-overdracht wordt verminderd) Zwangerschaps- en zwangerschapsdiensten ter vermindering van het risico op seksuele of perinatale overdracht tijdens erkende zwangerschap Andere medische en sociale diensten die HIV-overdracht of het gebruik van HIV-preventie- en -zorgdiensten beïnvloeden Methoden voor bewaking, evaluatie en verbetering van de kwaliteit van HIV-preventie- en -zorgdiensten en -programma's voor HIV-patiënten. de laatste richtsnoeren van verschillende federale instanties gepubliceerd tot mei 2014 nieuwe bewijzen die deze federale richtsnoeren ondersteunen een aantal geheel nieuwe aanbevelingen en de bijbehorende uitgangspunten paragraaf 2, methoden, beschrijft de methodes die gebruikt worden om deze federale richtsnoeren te consolideren, om nieuwe bewijzen te identificeren die deze richtsnoeren ondersteunen, en om nieuwe aanbevelingen te ontwikkelen op basis van wetenschappelijk bewijs, ervaring met programma's en deskundig advies. Dit verslag bevat geen aanbevelingen over uitgebreide primaire zorg voor personen met HIV 24 de preventie, diagnose en behandeling van infecties die relatief gebruikelijk zijn bij personen met HIV, maar waarvan niet bekend is dat ze HIV-overdracht vergemakkelijken, zoals virushepatitis, sommige STD's, en de meeste opportunistische infecties 24,25 preventie van HIV-overdracht door baby's of jonge kinderen. Clinical providers working in health care facilities and who provide provided risk assessments, health education, counseling, screening, diagnose, behandeling en andere gezondheidsdiensten. Deze providers zijn onder andere artsen, geregistreerde verpleegkundigen, verpleegkundigen, artsenassistenten, tandartsen, artsen, apothekers, gezondheidsadviseurs, case managers, maatschappelijke werknemers en begeleiders. Niet-klinisch personeel dat werkzaam is in gemeenschapsorganisaties of gezondheidsafdelingen buiten gezondheidsvoorzieningen en die HIV-tests, gezondheidsvoorlichting, risicoreductieinterventies, partnerdiensten, case management, of bijstand verleent bij het koppelen of doorverwijzen naar medische en sociale diensten. Deze providers omvatten HIV-providers, peer en professional gezondheidsadviseurs, begeleiders, hulpverleners op het gebied van dienstverlening, partners, partners, case managers en maatschappelijke werknemers. Het tweede publiek voor dit verslag omvat personen met HIV, partners van HIV-patiënten, specialisten op het gebied van HIV/aids-beleid en -wetgeving, financiering en service-dekking en vergoeding van openbare en particuliere gezondheidszorgsystemen en gemeenschapsprogramma's, onder meer ontwikkelaars van HIV-beleid, overheidsregelingen, wetgeving en managers van ziekteverzekeringsplannen, medische hulpprogramma's en particuliere en openbare gezondheidszorgsystemen die personen met HIV dienen. In de paragrafen 4 tot en met 12 wordt elk interventiethema samengevat in een soortgelijk model: achtergrond waarin de interventie wordt gedefinieerd en hoe het wordt verstrekt; een lijst met aanbevelingen die specifiek zijn voor het type provider; voorbeelden van operationele strategieën, methodes of best practices om de aanbevelingen ten uitvoer te leggen; een samenvatting van de wijze waarop de aanbevelingen afwijken van eerdere federale richtsnoeren; methoden die worden gebruikt voor de beoordeling van federale richtsnoeren, gepubliceerde literatuur of andere bronnen van bewijsmateriaal die worden gebruikt bij het ontwikkelen van de aanbevelingen; een samenvatting van bewijsmateriaal ter ondersteuning van de aanbevelingen; een samenvatting van kwesties die van invloed zijn op de uitvoering van de aanbevelingen; een link naar een website met instrumenten ter ondersteuning van beslissingen en andere middelen voor de uitvoering daarvan (/middelen.html); en referenties. In paragraaf 13 wordt een beschrijving gegeven van kwaliteitsverbeterings- en programmabewakings- en evaluatiemethoden, die kunnen bepalen of interventies worden uitgevoerd zoals bedoeld, de verwachte resultaten opleveren of veranderingen in de leveringsmethoden rechtvaardigen. De specialisten van de ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( () () () ( () () ( () ( () ( () ( (() () ( (() ( (() () ( (() ( (() () ( (() () ( (() ( (()) ( (()) ( (() ( (()) ( (() () ( (() ( (() () () ( (() () ( (() () () () ( (() () () () ( (() () () ( (() () () () ( (() () () ( (() () () () () ( (() () ( (() () () () ( (() ( (() () () () () () ( (() () ( (() () () ( (() () () () () () ( (() () () () () () () ( () () () () () ( () ( () ( () ( () () () () ( () () () () () () () () () () ( () () ( () () ( () ( () () () () () () () () () ( () ( () () () ( () () () () () ( () () () ( Door deze aanbevelingen door te sturen naar een breed scala van gezondheidswerkers en -organisaties, benadrukt dit verslag zowel hun unieke als gedeelde rol bij het uitvoeren van individuele en demografische preventie- en zorgstrategieën. Het onderstreept ook de mogelijkheden voor samenwerking tussen klinische, niet-klinische en publieke gezondheidsorganisaties. Samenwerking en taakdeling zijn vooral nodig omdat het aantal en de levensduur van personen met HIV toeneemt, effectievere interventies beschikbaar zijn en er een tekort aan opgeleide HIV-verzorgers blijft bestaan. 1.29 Linkage to HIV-medische zorg biedt een voorbeeld: HIV-bewakingsprogramma's van de gezondheidsafdeling kunnen bevolkingsgroepen of personen met nieuw gediagnosticeerd HIV identificeren die hulp nodig hebben bij het koppelen aan HIV-medische zorgverleners, niet-klinisch HIV-tests providers kunnen helpen bij het plannen van nieuw gediagnosticeerde cliënten met het oog op de toepassing, de kosten en effectiviteit van programma's. 32 Deze aanbevelingen en uitvoeringsmiddelen vormen een nationaal actieplan ter bevordering van HIV-preventie met HIV-patiënten. Zij kunnen het dagelijkse werk van klinische providers, niet-klinisch personeel en personeel van gezondheidsafdelingen en HIV-planningsgroepen begeleiden. Zij kunnen het HIV-preventiebeleid, de initiatieven ter verbetering van de kwaliteit en de toewijzing van middelen inlichten. Door steun en samenwerking te stimuleren voor HIV-preventieactiviteiten in alle gezondheidsstelsels, gemeenschappen en overheidsinstanties, kunnen deze aanbevelingen bevestigen dat preventie met HIV-patiënten een hoeksteen is van HIV-preventie in de Verenigde Staten. De bovengenoemde systematische evaluaties zijn gepubliceerd in het Engels van 2000 tot en met 2011 en zijn opgenomen in de CDC HIV/aids Prevention Research Synthesis (PRS) -project's Cumulatieve HIV/aids/STD-preventiedatabank. Deze databank bevat artikelen zonder taalbeperking die zijn geïndexeerd in EMBASE, MEDLINE, PsycINFO, Sociological Abstracts, en CINAHL. De informatiespecialisten doorzochten artikelen die zijn geïndexeerd met MeSH-termen of trefwoorden die betrekking hebben op drie domeinen: HIV, aids, of STD); studietype (preventie, interventie, onderwijs, of evaluatie); en uitkomst (havior of andere resultaten); details over de zoektermen worden beschreven in andere documenten. 1,2 De informatiespecialisten hebben ook systematisch onderzoek gedaan naar de resultaten die gepubliceerd zijn in 2009 en die zijn geciteerd in de Cochrane Database of Systematical Reviews, en in de titel, abstracte of sleutelwoorden. Elke schriftelijke groep vroeg om aanvullende informatie door middel van narratieve literatuurrecensies die richtlijnen opleverden van niet-gouvernementele organisaties in de Verenigde Staten, artikelen uit peer-reviewed tijdschriften, samenvattingen van HIV-conferenties, evaluatieverslagen van programma's, niet-uitgegeven gegevens van CDC, en beleids- en juridische documenten die gepubliceerd waren van 2000 tot eind juli 2014. Het onderwerp Methods van elk deel beschrijft deze bronnen. Hoewel sommige schriftelijke groepen de aanbevelingen van de bronrichtsnoeren niet opnieuw hebben onderzocht, hebben alle groepen bewijsmateriaal geëvalueerd dat zich heeft verzameld sinds de publicatie van de bronrichtsnoeren om vast te stellen of de meest recente gepubliceerde aanbevelingen een herziening rechtvaardigen. De schriftelijke groepen hebben de aanbevelingen van de bronrichtsnoeren geconsolideerd en bevestigd in plaats van volledig te worden overgenomen. Deze herformulering maakte gebruik mogelijk van een standaardformaat waarin expliciet de doelgroepen en begunstigden van de aanbeveling werden gedefinieerd (dat sommige bronrichtsnoeren slechts impliciet waren). Bijvoorbeeld: "Aanbevelingen voor klinische aanbieders: adviseer patiënten om antiretrovirale behandeling (ART) te gebruiken zoals voorgeschreven" Romeinse cijfers geven de bronrichtlijnen voor elke aanbeveling aan. Sommige schriftelijke groepen hebben nieuwe aanbevelingen opgesteld, niet alleen aanbevelingen uit bronrichtlijnen, maar ook aanbevelingen uit bronrichtlijnen opgesteld, toen ze wetenschappelijk bewijsmateriaal aantroffen met algemeen consistente bevindingen, statistisch significante verschillen tussen interventiegroepen en vergelijkingsgroepen, merkbare effectgrootheid, en/of consistente of uitgebreide programma-ervaring. De schriftelijke groepen hebben geen primaire gegevens samengevoegd uit meer dan één studie met behulp van meta-analyses, directe vergelijking van effectmaten, of andere kwantitatieve methodes, en zij hebben niet formeel de kwaliteit van het bewijsmateriaal beoordeeld, maar ook informatie over de kostenefficiëntie van interventies en deskundige adviezen die in de gepubliceerde literatuur of tijdens de overlegprocedure van april 2011 tot uiting zijn gekomen. Drie HIV-specialisten van het CDC en twee HIV-informatiespecialisten hebben onderzoek gedaan naar gepubliceerde literatuur voor negen van de elf onderwerpen (allemaal met uitzondering van de onderwerpen in verband met HIV-preventie en kwaliteitsverbetering en programmabewaking). De zoekopdrachten werden uitgebreid met richtsnoeren van federale instanties (CDC, HRSA, NIH, en het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Human Services) en twee federaal gesteunde organisaties: de U.S. Preventive Services Task Force en de Community Preventive Services Task Force. In de vierde plaats hebben alle 11 schriftelijke groepen aanbevelingen opgesteld die gebaseerd waren op de laatste federale bronrichtlijnen, aanbevelingen, wetten, verordeningen of beleidsmaatregelen die gepubliceerd werden in mei 2014, en/of bronnen van wetenschappelijk bewijsmateriaal, programma-ervaring en/of deskundig advies die beschikbaar waren tot juli 2014. In het algemeen waren aanbevelingen over biomedische interventies (bijvoorbeeld ART, STD-screening), gedragsinterventies (b.v. naleving, risicoreductieinterventies) en structurele interventies (b.v. verwijzing naar ondersteunende huisvestingsdiensten) meer gebaseerd op bewijzen uit gecontroleerde of observationele studies, klinische rapporten of series, of evaluatiegegevens van programma's. Aanbevelingen over het ontwerp, de werking of de infrastructuur (b.v. het gebruik van benoemingsherinneringen, samenwerkingsovereenkomsten) waren vaak gebaseerd op evaluaties van programma's of adviezen van deskundigen. Schrijvende groepen gradeerden de sterkte van aanbevelingen niet om twee redenen: 1) veel aanbevelingen die waren afgeleid van bronrichtlijnen waren niet beoordeeld voor kracht of niet gespecificeerd voor ondersteunend bewijsmateriaal; en 2) geen enkel systeem was geschikt voor het beoordelen van een divers geheel van aanbevelingen met betrekking tot medische evaluatie, geneesmiddelen, hulpmiddelen, adviezen en programma's die gebaseerd waren op zeer uiteenlopende vormen van ondersteunend bewijsmateriaal. Alle aanbevelingen zijn opgenomen in de rubrieken met titels die betrekking hebben op "aanbevelingen" of "aanbevolen". Sommige aanbevelingen zijn gekoppeld aan aanvullende boxen die operationele strategieën, implementatiemethoden of discussiethema's bevatten. Bijvoorbeeld, de aanbeveling om HIV-risicogedrag te screenen is gekoppeld aan een aanvullende box waarin mogelijke screeningthema's worden opgesomd. Elke paragraaf bevat ook informatie over de voortgang, uitdagingen en mogelijkheden bij de uitvoering van de aanbevelingen; 2) beleid, juridische en ethische overwegingen; 3) implementatieproblemen voor speciale bevolkingsgroepen; en 4) een link naar een website met instrumenten voor besluitvorming en andere middelen om de uitvoering van de aanbevelingen te vergemakkelijken (/pwp/resources.html). Het verslag bevat geen aanbevelingen over toekomstige onderzoeksbehoeften omdat de nationale HIV-onderzoeksagenda onlangs veel HIV-onderwerpen heeft behandeld. In dit deel worden algemene aanbevelingen gedaan over deze contextuele kwesties. In deel 4 tot en met deel 12 worden de aanbevelingen beschreven die betrekking hebben op de contextuele kwesties die verband houden met specifieke interventies. Dit zijn onder meer individuele, sociale, structurele, ethische, juridische en beleidsthema's die van invloed zijn op de toegang tot, het gebruik van en de verstrekking van HIV-preventie- en -zorgdiensten. 1 Dienstverleners die deze contextuele kwesties begrijpen, zijn beter voorbereid op het delen van verantwoordelijkheid en besluitvorming voor HIV-preventie met personen met HIV. communiceren op een gevoelige, respectvolle en cultureel passende manier mensen met HIV motiveren om realistische, op feiten gebaseerde preventiestrategieën te volgen mensen met HIV te helpen bij het verkrijgen van essentiële medische en sociale diensten de strategie van "behandeling als preventie" te ondersteunen, waarin diensten voor personen met HIV bijdragen aan welzijn in de gemeenschap de ontwikkeling van HIV-overdracht in hun gemeenschappen te bevorderen de ontwikkeling van gemeenschapsmiddelen die preventie en zorgdiensten bieden. en evaluatie (() kan bepalen of de in dit deel beschreven maatregelen worden uitgevoerd zoals bedoeld, de verwachte resultaten opleveren of veranderingen in de uitvoeringsmethoden rechtvaardigen (zie paragraaf 13, kwaliteitsverbetering). # Section 3. The Context of Prevention with Persons with HIV: Essential Considerations for Providers Achtergrond # Recommendations BOX 3. AANBEVELINGEN-CONTEXTUAL ISSUES Voor niet-klinisch providers, klinische providers en personeel van gezondheidsdiensten die cliënten, patiënten of HIV-populaties dienen maatschappelijke en structurele determinanten van de gezondheid die het gebruik van HIV-preventie en -zorgdiensten beïnvloeden (i, II, III, iv) (zie tabel 3-1) federale, staats- en lokale wetten en beleidsmaatregelen die de volgende kwesties regelen (i, III, IV, v, vii, v)): - rechten, verantwoordelijkheden en bescherming van personen met HIV met betrekking tot de verspreiding van hun HIV- infectiestatus en de onbedoelde of opzettelijke blootstelling van anderen aan HIV - verantwoordelijkheden van providers met betrekking tot HIV-gevallen, de bescherming van vertrouwelijkheid, het verkrijgen van geïnformeerde toestemming voor HIV-diensten, het vermijden van discriminatie, en de eventuele vereisten om personen te informeren over mogelijke HIV-exposure overheids- en niet-gouvernementele instanties die personen met verschillende verzekerings- en inkomenstrekken en -dekkings- en vergoedingsbeleid dienen (hi, v, ix) (zie tabel 3-2) ondersteuning van partnerschappen tussen personen met HIV en hun providers die samenwerking, communicatie en een geest van gedeelde verantwoordelijkheid voor HIV-preventie en -zorg bevorderen die ten goede komen aan individuen en de gemeenschap (hiv, v) de deelname van personen met HIV in langdurige gezondheidszorg om de toegang tot HIV-behandeling en preventiediensten te bespoedigen; strategieën ter vermindering van de verschillen in HIV-gezondheid en ter verbetering van de toegang tot HIV-preventie- en -zorgdiensten (i, III, ix) (zie kader 3A) bescherming van vertrouwelijke gezondheidsinformatie (i, II, IV, IV, vii, xii) (zie kader 3B) stimulerende communicatie die personen met HIV of hun seksuele geaardheid, seksuele en drugsgebruikgedrag en medische of sociale kenmerken niet stigmatiseert of negatief oordeelt (i, II, IV, v, vi) informatie verstrekken over rechten en verantwoordelijkheden van personen met HIV op het gebied van vertrouwelijkheid, privacy, bescherming tegen discriminatie, en kennisgeving van partners b (i, II, III, IV, xII) In dit verslag worden niet-klinisch opererende providers gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gemeenschapsorganisaties of gezondheidsdiensten die buiten de voorzieningen voor gezondheidszorg werken en die HIV-tests, gezondheidsonderwijs, risicoreductieinterventies, partnerdiensten, case management, of hulp bieden bij het koppelen of doorverwijzen naar medische en sociale diensten. Deze personen omvatten HIV-tests, peer- en professionele gezondheidsadviseurs, begeleiders, service-linking facilitators, partner-services specialisten, case managers en maatschappelijke werkers. De klinische providers worden gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gezondheidsfaciliteiten en die risicobeoordelingen, gezondheidsvoorlichting, begeleiding, screening, diagnose, behandeling en andere gezondheidsdiensten verstrekken. Deze personen zijn onder andere artsen, geregistreerde verpleegkundigen, verpleegkundigen, artsenassistenten, tandartsen, artsen, apothekers, gezondheidsadviseurs, case managers, maatschappelijke werkers en begeleiders. b Partner notification is een stap van vrijwillige, vertrouwelijke partnerdiensten waarbij seks- en drugsgebruikers van personen die besmet zijn met HIV of SOA, worden gelokaliseerd en vertrouwelijk worden ingelicht over mogelijke blootstelling aan HIV of SOA. De groep die deze aanbevelingen schreef, baseerte zich op een beschrijving van de literatuur van twee bronnen: 1) rapporten in peer reviewed tijdschriften gepubliceerd in Engels van december 2000 tot maart 2014, die betrekking hadden op de Verenigde Staten en werden geïndexeerd met behulp van combinaties van deze termen: HIV, onthulling, privacy, vertrouwelijkheid, Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), werknemers, capaciteit, preventie, stigma, discriminatie, barrières, structurele kwesties, gender, armoede, sociale kwesties, ethiek, samenwerking, onverzekerde en onderverzekerde coördinatie; en 2) rapporten, beleidsverklaringen en juridische informatie over de bovengenoemde onderwerpen gepubliceerd op de websites van gouvernementele en niet-gouvernementele gezondheidsorganisaties in diezelfde periode. (hierna "wetten" genoemd) en artikelen voor juridische herziening door te zoeken naar 1) WestlawNextTM met de termen HIV; humaan immuundeficiëntievirus; aids; verworven immunodeficiëntiesyndroom; seksuele overdrachtsziekte; seksuele overdrachtsinfectie; overdraagbare ziekte; geslachtsziekte; CD4; T-lymfocyten; virusbelasting; en nucleïnezuur; 2) de publieke website van een nationale HIV-organisatie; 12 en 3) een systematische opsporing van staats HIV-specifieke criminele wetten. 13 Sinds de HIV-epidemie meer dan 30 jaar geleden voor het eerst in de Verenigde Staten werd erkend, heeft HIV-patiënten een ongekende rol gespeeld bij het onder de aandacht brengen van de gezondheid en de sociale lasten van HIV, het bevorderen van HIV-preventie en -zorg en het mobiliseren van sociale en juridische hervormingen. Deze betrokkenheid heeft gediend als een voorbeeld voor persoonlijke empowerment en gedeelde besluitvorming die de toegang tot en de kwaliteit van de diensten voor HIV en andere ziekten heeft verbeterd. 14 personen met HIV en de zorgverleners en de gezondheidsorganisaties die hen dienen, kunnen partnerschappen tot stand brengen die gezamenlijk verantwoordelijkheid voor HIV-preventie bevorderen en een gemeenschappelijk begrip bevorderen dat patiëntenzorg van hoge kwaliteit zowel individueel als maatschappelijk welzijn bevordert. 15,16 Op individueel niveau is het begrip "preventie met personen met HIV" een erkenning van de rechten en verantwoordelijkheden van personen met HIV om geïnformeerde beslissingen te nemen over persoonlijk gedrag, om HIV-preventie en -zorg te gebruiken, en preventiedoelstellingen vast te stellen die niet gericht zijn op besmetting. Zo kunnen aanbieders van geneesmiddelen (PWID) doorverwijzen naar personen die een behandeling met geneesmiddelen gebruiken naar programma's voor juridische spuitdiensten (SSP's). "Preventie met personen met HIV" kan zich ook richten op paren die gezamenlijk doelen stellen voor HIV-preventie, zoals condooms of ondersteuning van een hoge mate van naleving van ART. planning door personen met HIV om blootgestelde seks- en drugsgebruikers op de hoogte te stellen door middel van hulp bij het melden van een partner of zelfopenbaarmaking die een beeld geeft van de voordelen en risico's van HIV-openbaarmaking in de jurisdictie (vi) toegang tot diensten en hulpmiddelen die de kennis, de bekwaamheid en motivatie van HIV-patiënten verbeteren om hun gezondheid te verbeteren, de gezondheid van partners te beschermen en de overdracht van HIV (i, i, i, vi, vi) te verminderen (v) BOX 3. AANBEVELINGEN-CONTEXTUAL Issues (cont) Note. De afgelopen jaren hebben mensen met HIV veel gezondheids-, juridische, financiële en sociale hervormingen geleid die HIV-preventie en -zorg bevorderen. Deze omvatten de ontwikkeling van een "patiëntwet van rechten" die essentiële HIV-preventie en -zorg beschrijft voor lokale gezondheids- en onderwijscampagnes die "behandeling als preventie" voorstaan, het gebruik van ART om het risico op overdracht te verminderen. 18 Werken met gezondheids- en sociale rechtvaardigheidsadvocaten, personen met HIV- § Programma's die vrije, nieuwe, onvruchtbare spuiten en naalden in ruil voor gebruikte spuiten en naalden inruilen voor het verminderen van de overdracht van door het bloed overgedragen ziekteverwekkers onder mensen die drugs gebruiken. Homoseksuele, biseksuele en andere mannen die seks hebben met mannen (MSM) Zwart-Hispanische/Latino-mannen en -vrouwen Adolescenten en jonge volwassenen, met inbegrip van mannen en vrouwen die gebruik maken van drugs, met name PWID-mannen en -vrouwen die in gemeenschappen met een hoge HIV-prevalentie leven Mensen die in armoede leven of geen stabiele huisvesting hebben Transgendervrouwen (personen met een toegewezen geslacht bij de geboorte waren mannen, maar waarvan de geslachtsuitdrukking of identiteit vrouw is) 22,23 De sociale en structurele determinanten van HIV-besmetting zijn complex.Zij omvatten armoede; werkloosheid; ontoereikende gezondheidszorg en gezondheidsgeletterdheid; gebrek aan betaalbare permanente huisvesting; en stigma, ongelijkheid en discriminatie in verband met ras, etnische afkomst en seksuele oriëntatie. 24 Deze factoren zijn factoren die de oorzaak zijn van verschillen in de belasting van HIV- en andere gezondheidsvoorwaarden en in de toegang, het gebruik, de kwaliteit van vele preventie, zorg en sociale voorzieningen (zie bijvoorbeeld tabel 3 -1). Sommigen zijn zich er niet van bewust dat zij diensten kunnen krijgen voor HIV, seksueel overdraagbare ziekten (STD's), gezinsplanning of behandeling met stoffen zonder toestemming van hun ouders. Sommigen van hen die geen overgangsplan voor de introductie van HIV of stoffen hebben ontvangen, keren terug naar de gemeenschap zonder een gevestigde provider voor HIV-gezondheidszorg of een adequate ART-voorziening. Sommige plattelandsbewoners kunnen geen nabijgelegen zorgverleners vinden die bekwaam zijn in de behandeling van HIV of het gebruik van stoffen. In de Verenigde Staten dragen verschillende bevolkingsgroepen een onevenredige last van HIV-besmetting: de Nationale HIV/aids-strategie van 2010 benadrukte de noodzaak van HIV-preventie en -verzorgingsdiensten voor bevolkingsgroepen die de hoogste last van HIV-besmetting dragen en voor personen met comorbiditeit en unieke sociale behoeften. 23 Vele gezondheids- en gezondheidsdiensten, gezondheidszorgsystemen en individuele providers hebben programma's en diensten ontwikkeld die gericht zijn op bevolkingsgroepen die zwaar door HIV zijn getroffen. 25 Afdeling 12, Andere medische en sociale diensten, beschrijft diensten die individuele, sociale en structurele factoren kunnen verzachten die het gebruik van HIV-preventie en -zorg in de weg staan. Sinds het begin van de jaren '80 hebben federale en staatsregeringen verschillende wetten uitgevaardigd ter bescherming van de vertrouwelijkheid, rechten en autonomie van personen met HIV; ter bevordering van toegang tot HIV-preventie en -zorg; of ter voorkoming van HIV-overdracht. Velen hebben betrekking op toegestane en ongeoorloofde verspreiding van HIV-status en bescherming tegen discriminaties autonomie bij beslissingen op het gebied van gezondheid en het recht op toegang tot preventie en zorgdiensten. De providers die zich van deze problemen bewust zijn, zijn beter uitgerust om de rechten en verantwoordelijkheden van personen met HIV te bevestigen, veiliger seksuele en drugsgebruik te bevorderen en hun eigen wettelijke en ethische verplichtingen na te komen. Alle 50 staten en het district Columbia vereisen op naam gebaseerde rapportage van HIV-gevallen en laboratoriumtests die HIV-besmetting bevestigen aan gezondheidsdiensten voor HIV-bewakingsdoeleinden. De meeste personen met HIV zijn legitiem gevoelig voor gevallen van melding vanwege het risico op stigmatisering, discriminatie en andere negatieve gevolgen van onbedoelde HIV- openbaarmaking alsmede gemelde gevallen van onbedoelde en opzettelijke inbreuken op de vertrouwelijkheid. Om de vertrouwelijkheid te beschermen, hebben alle gezondheidsdiensten de plicht om op veilige wijze identificeerbare HIV-gegevens te verzamelen, op te slaan, te gebruiken en door te geven die overeenstemmen met de HIPAA-wetgeving en de staatswetten. 26,27 CDC heeft normen uitgevaardigd voor de behandeling van HIV-surveillancegegevens die de identiteit van personen met HIV tot een minimum beperken (zie vak 3B). 5 Dit omvat situaties waarin gezondheidsdiensten gebruik kunnen maken van bewakingsgegevens voor personen met HIV die niet-met HIV-preventieve behoeften hebben. De gezondheidsafdelingen kunnen ook personen identificeren die een verminderde CD4-cel hebben Linkage to care is het proces waarbij mensen met HIV worden geholpen bij het verkrijgen van HIV-medische zorg en preventie of sociale voorzieningen via actieve methodes (bijvoorbeeld afspraakschema's, herinneringen, transport naar benoemingen). 32 (zie rubrieken 4, 6, 8 en 11 voor aanbevelingen over het gebruik van HIV-surveillancegegevens voor het beoordelen van de behoeften aan niet-met HIV-preventie) Een CDC-instrument beschrijft strategieën die HIV-surveillanceprogramma's en gezondheidsdiensten kunnen gebruiken om HIV-preventie en -zorg te bevorderen, met inbegrip van ethische overwegingen bij het gebruik van vertrouwelijke bewakingsgegevens. 33,34 HIPAA stelt normen vast ter bescherming van de vertrouwelijkheid van individuele niveaus, identificeerbare gezondheidsinformatie voor elektronische transacties die door zorgverleners worden geïnitieerd, gezondheidsplannen en gezondheidsclearhouses. 35 Deze beschermingsmaatregelen zijn met name belangrijk voor personen met HIV omdat zij geïnformeerde keuzes mogelijk maken over de wijze waarop gezondheidsinformatie wordt gebruikt en gedeeld. 36 In sommige jurisdicties worden grenzen gesteld aan het gebruik en vrijgeven van gezondheidsgegevens. bepaalde vertrouwelijke gezondheidsinformatie openbaar te maken zonder toestemming van een individu voor een beperkt aantal specifieke doeleinden, waaronder 35 het uitvoeren van HIV-gerelateerde bewakings-, opsporings- of interventieonderzoeken naar gevallen van misbruik, verwaarlozing of huiselijk geweld waarbij mogelijk sprake is van besmetting met HIV het afdwingen van federale, tribale, staats- of lokale wetten en gerechtelijke en administratieve procedures in verband met HIV-besmetting; Het gebruik van vertrouwelijke elektronische medische gegevens (EMR's) † voor het behandelen van HIV-patiënten is gegroeid ten gevolge van de Patient Protection and Affordable Care Act (APA) en technologische innovaties. Als deze gegevens zijn verwijderd, kunnen ook gegevens van deze recordsystemen worden gebruikt voor legitieme kwaliteitsverbetering en bewakingsdoeleinden, zoals het blootleggen van gaten in het continuüm van HIV-zorg binnen medische praktijken en gezondheidssystemen. Sommige providers die niet op de hoogte zijn van regelgeving die de vertrouwelijkheid van papieren en elektronische gegevens beschermen, kunnen echter te voorzichtig zijn om informatie te delen of achter te houden. In sommige gevallen kan dit belangrijke zorg- en preventiediensten vertragen, waaronder de introductie van ART. 37 Bijvoorbeeld de resultaten van HIV-tests die worden uitgevoerd in 2 gezondheidsinstellingen die EMR's delen, zijn niet toegankelijk voor patiënten die werken in de faciliteit die de test heeft aangevraagd. In andere staten is een programma voor de verbetering van de kwaliteit in één gezondheidssysteem ( een elektronisch medisch register (EMR) dat wordt gehandhaafd met behulp van computersoftware. behandelingen, voorgeschreven geneesmiddelen, geneesmiddelenallergieën en zelf gemelde problemen; demografie van patiënten; klinische notities van artsen; en resultaten van laboratorium- en beeldvorming. De preventiediensten omvatten interventies, strategieën, beleidsmaatregelen en structuren die bedoeld zijn om de overdracht van HIV-besmetting te verminderen. Verschillende federale en staatswetten beschermen de privacy en de vertrouwelijkheid van personen met HIV. Deze wetten zijn belangrijker geworden omdat gezondheidsinformatie en de verstrekking van zorg meer samenwerken, geïntegreerd en genetwerkt worden en omdat teams vaker worden gebruikt voor het beheer van de zorg voor een persoon met HIV of andere complexe, chronische aandoeningen. In veel staten zijn aanvullende voorschriften van toepassing op de overdracht van HIV-gegevens van de behandelende zorgverlener van de patiënt naar een andere zorgverlener die deze patiënt dient; sommige staatsvoorschriften zijn strenger dan die van HIPAA. 35 Aanvullende federale wetten zijn ook van toepassing op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de geestelijke gezondheid en de drugs- en alcoholdossiers. De nationale wetgeving over de verspreiding van HIV varieert qua reikwijdte en mate van handhaving. Velen vereisen dat personen met HIV hun partners op de hoogte brengen van sekse of drugsgebruik, waaronder echtgenoten, nadat zij een HIV-diagnose hebben gekregen. De specialisten van de Partnerdiensten in veel gezondheidsafdelingen bieden vrijwillige, vertrouwelijke bijstand aan personen die hun partners willen helpen hun partners op de hoogte te brengen. 41 De vrijwillige verstrekking van HIV-besmetting aan providers heeft vele potentiële voordelen. Het kan een open communicatie en goed geïnformeerde, gemeenschappelijke besluitvorming over HIV-preventie en zorgdoelstellingen bevorderen en de toegang tot medische en sociale diensten vergemakkelijken die de gezondheid kunnen verbeteren en de HIV-overdracht kunnen verminderen. 16 De verspreiding van informatie aan partners kan leiden tot meer intimiteit en psychosociaal welzijn en een snelle, openhartige discussie over het gebruik van condomen, anticonceptie of steriele middelen voor het gebruik van HIV. 43 Providers kunnen verschillende maatregelen nemen om patiënten en cliënten te helpen bij veilige en selectieve verspreiding, om de gezondheids- en psychosociale voordelen van zelfverhulling te evalueren en om effectieve informatiestrategieën te beschrijven, zoals het kiezen van een veilige en veilige plaats om de informatie openbaar te maken, het aanbieden van informatie aan partners over waar ze HIV-tests kunnen krijgen, en het anticiperen op en beheren van negatieve reacties. 37 Zij kunnen ook hulp bieden aan personen die deelnemen aan partnernotificaties vanuit specialisten van gezondheidsafdelingen die zijn opgeleid om risico's van lichamelijk of mondeling misbruik van partners te beoordelen. Zij kunnen ook informatie verstrekken over lokale wetten over vrijwillige bekendmaking en verwijzing naar juridische professionals die specifieke juridische gevolgen van de verspreiding in de jurisdictie kunnen begrijpen 44 (zie artikel 8, Partner Services). 38 Sommige staten hebben wetgeving inzake de virusbelasting van een van hun klinieken die aanbieders verplichten of toestaan dat zij weten dat een persoon een andere persoon aan HIV heeft blootgesteld om de blootgestelde persoon hiervan op de hoogte te brengen. 39,40 De providers kunnen ook verplicht of toegestaan worden om informatie over HIV aan te geven aan de autoriteiten die de wet handhaven wanneer dit nodig is voor gerechtelijke procedures. # De vrijwillige informatieverstrekking door personen met HIV # Discriminatiebescherming voor personen met HIV De Amerikanen met een handicap (ADA) beschermt HIV-geïnfecteerde personen, met inbegrip van personen zonder AIDS-definiërende omstandigheden, tegen discriminatie op het gebied van werkgelegenheid, huisvesting, onderwijs, gezondheidszorg en andere situaties. 45 Door te waken tegen discriminatie op het gebied van huisvesting en werkgelegenheid, kan de ADA een vrijwillige, vertrouwelijke partnerdienst bevorderen die bestaat in het opsporen en vertrouwelijk melden van met HIV geïnfecteerde personen of SODD-patiënten. Ondanks de door ADA, HIPAA en andere regelingen beloofde bescherming tegen privacy, vertrouwelijkheid en discriminatie, kiezen veel mensen met HIV ervoor om hun besmetting niet aan anderen bekend te maken of te verbieden deze informatie openbaar te maken omdat zij bang zijn voor stigma, misbruik, vooroordelen, discriminatie, uitzetting of strafrechtelijke vervolging. 42,46 Hoewel deskundigen al lang weten dat HIV niet via casual contact kan worden overgedragen, zijn er problemen die zelfs bij gezondheidspersoneel kunnen leiden tot negatieve reacties. 47 HIV-stigma's kunnen stigma's die verband houden met seksuele seksualiteit ("homofobie" of "transfobie"), misbruik van stoffen, ras, etniciteit en andere kenmerken veroorzaken die veel bevolkingsgroepen die al zwaar getroffen zijn door HIV. Tussen 1986 en 2011 hebben 33 staten HIV-specifieke wetten uitgevaardigd die gebruikt zouden kunnen worden voor het opleggen van strafrechtelijke sancties aan personen die bewust anderen aan HIV blootstellen. 13,53 Deze wetten zijn controversieel en zijn onderwerp geweest van een intensief publiek debat. De meeste wetten werden voor 2000 aangenomen, een periode waarin het gebruik van ART ter vermindering van HIV- en HIV-overdracht minder vaak voorkomt. Van deze 33 staten hebben er 27 specifiek criminaliserende gedragingen die een hoog risico op HIV-overdracht met zich meebrengen, waaronder anale of vaginale sekse, prostitutie, en het doneren van bloed, weefsel of lichaamsvocht. Bovendien hebben 25 staten wetten die gedrag criminaliseren die verwaarloosbaar zijn of geen risico op HIV-overdracht opleveren, zoals spen of bijten. In veel van de 33 staten worden vooral behaviors strafbaar gesteld wanneer personen hun HIV-besmetting niet hebben doorgegeven aan sekspartners (24 staten) of drugsgebruikers (14 staten). 13 In 3 staten die geen strafrechtelijke sancties opleggen voor HIV, kan de besmettingstoestand van een persoon de ernst van de veroordeling verhogen of als een verzwarende factor worden beschouwd indien de persoon wordt vervolgd voor een gerelateerde misdaad. 13 Sommige landen hebben ook gebruik gemaakt van algemene strafwetten (b.v. mishandeling, mishandeling, roekeloze in gevaar brengen, of overdraagbare ziektewetten) voor de vervolging van personen die worden beschuldigd van blootstelling aan HIV. 53,54 Nationale databanken kunnen echter niet gemakkelijk een schatting maken van het aantal vervolgingen op staatsniveau, arrestaties of pleidooien die verband houden met deze HIV-specifieke strafwetten. Dat 25% tot 50% van de personen met HIV die door organisaties in de gemeenschap worden bediend, wellicht niet op de hoogte is van de HIV-criminaliseringswetgeving in hun land. 57,58 gezondheidswerkers en gezondheidspersoneel kunnen een waardevolle rol spelen bij het informeren van personen met HIV over wettelijke eisen inzake informatieverstrekking en het doorverwijzen van cliënten en patiënten naar juridische middelen indien vervolging mogelijk is; zij kunnen echter geen juridische bijstand verlenen. 26 Deze beroepsgroepen kunnen ook mensen helpen bij het inlichten van partners op het gebied van de gezondheidsdienst (met name indien fysiek of mondeling misbruik mogelijk is) en voorkomen dat anderen in de toekomst aan HIV worden blootgesteld. Dit kan leiden tot psychische nood, depressie en andere psychische problemen die veilig gedrag kunnen aantasten, misbruik van stoffen kunnen stimuleren of tot immunosuppressiva kunnen leiden. 48,49 Sociale isolatie kan het moeilijk maken om vrienden en familie te betrekken bij het ondersteunen van doelstellingen op het gebied van risicovermindering of ART-trouw. Sommige personen die reële of vermeende stigma of discriminatie willen vermijden, kunnen HIV-tests, -zorg en -preventie uit te stellen. 49,50 Andere personen met HIV kunnen worden uitgesloten van medische of tandheelkundige zorg, ervaring met onverschillige of substandaarde gezondheidszorg, of discriminatie op het gebied van gezichtshuisvesting of werkgelegenheid. 47 Anderen kunnen echter weigeren gebruik te maken van onvruchtbaar drugsgebruik of condooms in openbare instellingen als zij vrezen dat het risico op het gebruik van illegale drugs of commerciële seksen toeneemt. De principes van autonomie bij beslissingen in de gezondheidszorg en geïnformeerde toestemming zijn van fundamenteel belang voor het verstrekken van HIV-preventie en -zorg. Mensen met HIV hebben het recht om preventie- en zorgdiensten te aanvaarden en te weigeren, zelfs indien deze diensten hun risico op besmetting met HIV of hun besmetting zouden kunnen verminderen. Bijvoorbeeld, het Amerikaanse Department of Health and Human Services (HHS) beveelt aan dat ART ook op lange termijn aan alle personen met HIV wordt aangeboden ter behandeling en voorkoming van HIV-gerelateerde ziektes en om het risico op HIV-overdracht te verminderen, maar alleen voorgeschreven wordt aan degenen die bereid zijn het regime op te volgen op lange termijn. 63 De diensten van de gezondheidsafdelingen zijn ook strikt vrijwillig. 3 In de meeste staten kunnen minderjarigen instemmen met HIV-diensten, STD-tests en reproductieve gezondheidszorg zonder toestemming van de ouders. 41,64 Veel mensen met een laag inkomen krijgen gratis of gesubsidieerde zorg via medische zorg, medische zorg en het Ryan White HIV/aids-programma op basis van inkomsten, handicap of andere kenmerken. 65 De vraag naar door de overheid gefinancierde diensten kan echter op korte termijn groter zijn dan de beschikbare middelen, aangezien het aantal personen dat met HIV leeft toeneemt, een effectievere behandeling hun levensduur verhoogt, en † † † Partnerdiensten omvat een hele reeks vrijwilligersdiensten voor personen met HIV of STD en hun seks- en drugspartners die gericht zijn op het verminderen van HIV-overdracht: interviews met HIV om informatie te verkrijgen om contact op te nemen met hun seks- en drugspartners; het melden van mogelijke HIV-exposures; het aanbieden van tests op HIV, seksuele overdraagbare ziekten en andere besmettingen; het verstrekken van condooms, preventie-informatie en begeleidingsdiensten; en het verlenen van hulp bij het verkrijgen van risicoreductiediensten, HIV-medische zorg en andere medische en sociale diensten. (b.v. anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder barrière, het delen van niet-steriele middelen voor het inspuiten van geneesmiddelen). Het effect van de HIV-criminaliseringswetgeving op de verspreiding van HIV, het gebruik van gezondheidsdiensten, de overdracht van † † of HIV is niet bekend, maar uit verschillende studies is gebleken dat deze wetten het HIV-risicogedrag niet kunnen afschrikken en significante of onbedoelde schade kunnen veroorzaken. Harms kunnen bestaan uit resistentie tegen HIV-tests en zelfopenbaarmaking, of mensen dwingen te kiezen tussen het risico van vervolging voor niet-openbaar seksuele blootstelling aan HIV en het risico op intieme geweld van partners na het openbaar maken van hun HIV-besmetting. Om deze redenen heeft de National HIV/aids Strategy (NEHS) 2010 verklaard dat het wenselijk kan zijn voor wetgevers om na te gaan of bestaande criminaliseringswetgeving in hun jurisdicties het belang en de gezondheid van het publiek bevordert. 23 Sommige gezondheidsdeskundigen hebben voorgesteld deze wetten te herzien om de vervolging te beperken tot personen die seksueel schade willen berokkenen (o.a.a.) of een hoog risico op opzettelijke overdracht. Deze situatie roept ethische vragen op over de rechten op de gezondheidszorg als personen met HIV geen elementaire preventie- en verzorgingsdiensten krijgen of ze alleen krijgen na schadelijke vertragingen. Tot het jaar 2014, bijvoorbeeld, waren veel landen niet in staat om gesubsidieerde ART te verstrekken aan alle in aanmerking komende personen vanwege lange wachtlijsten voor het AIDS Drug Assistance Program (ADAP). 66 Sommige klinische instellingen § § § § zijn niet in staat om onmiddellijk HIV-medische zorg aan te bieden aan alle recent gediagnosticeerde personen vanwege vertragingen bij de benoeming, het ontbreken van gekwalificeerde zorgverleners of vertragingen bij het inschrijven van patiënten in zorg- of medische hulpprogramma's. Sommige gezondheidsafdelingen die een groot volume HIV-gevallen melden, kunnen niet onmiddellijk partnerdiensten aanbieden aan alle nieuw gediagnosticeerde personen bij het afnemen van personeel voor deze core openbare gezondheidsdienst. 71 # Wetten, verordeningen, beleid en programma's die de verstrekking van HIV-preventie en -zorg bevorderen. Een groot aantal gouvernementele en niet-gouvernementele beleidsmaatregelen en programma's bepalen de financiering of infrastructuur voor de verstrekking van HIV-preventie en -zorg. De NHAS heeft een aantal essentiële elementen van HIV-preventie en -zorg beschreven die meer holistische, algemene zorg bevorderen, de lacunes in het continuüm van HIV-zorg verminderen en de belasting van HIV in de gemeenschappen waar de besmetting het meest voorkomt verminderen. 23 De NHAS moedigt HIV-preventie- en -zorgverleners aan om op bewijsmateriaal gebaseerde strategieën te gebruiken om diensten te verlenen, waaronder de volgende: 77 De ACA moedigt landen aan om personen met HIV en andere chronische aandoeningen die in aanmerking komen voor medische zorg in te schrijven voor medische verzorging, communicatie en coördinatie tussen providers, en het gebruik van geïntegreerde EMR's. 73,78,79 Deze aanpak is bedoeld om meer aandacht te besteden aan primaire zorg en preventie, communicatie en coördinatie van diensten tussen aanbieders, financiële efficiëntie en het gebruik van geïntegreerde EHR's. 81 Verschillende landen hebben onlangs specifieke mogelijkheden voor "medische tehuizen" voor HIV-patiënten uitgebreid. 82 Veel staats- en plaatselijke gezondheidsorganisaties en HIV-planningsgroepen houden toezicht op de verstrekking van HIV-diensten, de resultaten van de gezondheidszorg en het beleid inzake dekking in hun jurisdictie om te achterhalen of er tijdens deze overgang sprake is van lacunes in de dekking en pleiten voor een relevante uitbreiding van de dekking. 80 Ondanks de verwachte verbeteringen in HIV-diensten als gevolg van de invoering van ACA, blijven er verschillende verontrustende lacunes in de toegang tot HIV-preventie- en zorgdiensten bestaan en kunnen de tenuitvoerlegging van aanbevelingen in dit verslag worden uitgesteld. 73,78,83 73,85 Immigranten die geen burgers zijn en niet aan deze verblijfsvoorwaarden voldoen, kunnen zorg krijgen via andere programma's voor HIV-hulp van de deelstaten en de staat, die de subsidiabiliteitsvoorwaarden met betrekking tot de immigratiestatus niet specificeren indien zij de vereiste documentatie kunnen verschaffen. 86 Totdat deze lacunes zijn opgeheven, blijven de programma's voor HIV/aids, ADAP en andere programma' s ter dekking van essentiële HIV-diensten bestaan. Verschillende federale en staatswetten, regelgevingen, beleidsprogramma's en programma's bevorderen de levering van preventie, zorg of sociale voorzieningen aan HIV-patiënten. De providers die deze problemen kennen, zijn beter uitgerust om hun klanten en patiënten te helpen bij het navigeren door een complex lappendeken van service providers en middelen te gebruiken om de benodigde diensten te verzekeren. In het licht van deze uitdagingen heeft de IOM aanbevolen dat gezondheidsdiensten, primaire zorgverleners en anderen pleiten voor een uitbreiding van het aantal HIV-verleners en voor het opleiden van niet-hiv-specialisten in HIV-zorg en -behandeling. IOM heeft ook aanbevolen bepaalde taken over de verschillende niveaus van zorgverleners te verplaatsen, zoals artsen die bepaalde ART-ondersteuningsfuncties kunnen delen met artsenassistenten, verplegers, verpleegkundigen, apothekers en gezondheidsopvoeders. 87 Multidisciplinaire klinische teams kunnen zich vormen binnen een enkel praktijk- of gezondheidssysteem of binnen netwerken van service providers die lokaal of via externe telemedische diensten opereren. (((') De ervaring van het Ryan White HIV/aids Program met uitgebreide HIV-diensten via "medische thuiszorgen" biedt waardevolle lessen over netwerken van providers die andere preventie- en zorgverleners zouden kunnen toepassen. 89,90 Niet-klinisch opererende HIV-preventieverleners in gemeenschappen en gezondheidsafdelingen zullen blijven leiden tot cruciale HIV-preventie- en -zorgprogramma's. Deze organisaties hebben al tientallen jaren lang HIV-tests, risicoreductie-interventies en partnerdiensten geleverd; velen helpen HIV-patiënten zich nu in te zetten voor HIV-medische zorg en ondersteunen ART-aanhouding met financiering uit CDC en andere bronnen. 6 Bijvoorbeeld, één afdeling van de gezondheidszorg volgt case-specifieke CD4-celtellingen en virusbelastingsmaatregelen die aan HIV-bewaking worden gemeld als een middel om personen te identificeren die in HIV-behandeling zijn vervallen en die hulp nodig hebben om de zorg weer op te voeren. 31 HIV-planningsgroepen kunnen de ontwikkeling van geschoolde HIV-preventie- en zorgverleners bevorderen door ondersteuning van trainingsprogramma's, adequate vergoeding van providers voor HIV-diensten en het gebruik van de meest efficiënte en rendabele interventies. De vraag naar gekwalificeerde HIV-preventie- en zorgverleners in klinische omgevingen en niet-klinisch gedrag zal in de komende tien jaar toenemen naarmate het aantal en de levensduur van personen met HIV toenemen, mensen met HIV-hulpdiensten in nieuwe omgevingen worden gezocht en de mogelijkheden voor preventie en zorg worden uitgebreid. 23 De IOM waarschuwde onlangs voor het nationale tekort aan gekwalificeerde HIV-preventieverleners en riep op tot 10 training van medische zorgverleners, waaronder mensen die HIV-diensten zullen leveren in het kader van ACA-related Medicaid expansion, in HIV-preventie- en zorgdiensten, in de ontwikkeling van een nieuw lichaam van HIV-artsen die kunnen zorgen voor een betere afstemming van de gezondheidsdiensten om HIV-preventie en -zorg te kunnen bieden na recente bezuinigingen op de begroting # Implementation Resources Een groeiend aantal aanwijzingen toont aan dat de vroegtijdige introductie van HIV-medische zorg en antiretrovirale behandeling (ART) en de aanhoudende hoge naleving van ART de gezondheidsresultaten en overlevingscijfers verbeteren en HIV-overdracht kunnen voorkomen (zie paragraaf 5, Treatment). Het starten van HIV-medische zorg kort na de diagnose en het onderhouden van langdurige zorg biedt ook mogelijkheden om risicobeperkende interventies aan te bieden, partnerdiensten, seksuele overdraagbare ziekten (STD) diensten, en andere diensten om HIV-overdracht te voorkomen. Sommige studies tonen aan dat personen die tijdens hun eerste jaar van poliklinische HIV-medische zorg meer kans hebben om ART te beginnen dan personen met vroegtijdige ziektes in de zorg te beginnen, een hoge mate van naleving van ART hebben bereikt en een veiliger seksuele gedrag hebben ondergaan. 3,7,20,21 In een meta-analyse van studies gepubliceerd vanaf 1996-2009 werd vastgesteld dat ongeveer 25% van de mensen die positief voor HIV hebben getest, niet binnen 6 maanden na de eerste positieve test met HIV medische zorg zijn begonnen. Tijdens de 18-24 maanden na de diagnose; en slechts 26% had minstens één bezoek per jaar tijdens de 3-5 jaar na de diagnose. 22 en vaak omvatten trackingresultaten, zoals de voltooiing van geplande bezoeken. 24 Linkage-strategieën kunnen functioneren op het niveau van de patiënt, de faciliteit of het systeem en vereisen vaak formele coördinatie en samenwerking † † † † tussen niet-klinisch providers, klinische providers, gezondheidssystemen en gezondheidsdiensten die HIV-tests of andere HIV-diensten leveren. 25,26 Kwaliteitsverbetering is een benadering van de continue studie en verbetering van de processen van dienstverlening die voldoen aan of hoger liggen dan de vastgestelde professionele normen en verwachtingen van de gebruiker. § § § Monitoring en evaluatie is een proces dat de herhaalde, continue verzameling en evaluatie van informatie over programmaactiviteiten, kenmerken en resultaten omvat om de toepassing, dekking, acceptatie, kosten en effectiviteit van programma's te beoordelen. Aanvullende informatie en praktische middelen ter ondersteuning van de tenuitvoerlegging van deze aanbevelingen zijn te vinden op. † † † Niet-klinisch materiaal zijn voorzieningen voor preventie, onderwijs, screening en interventies voor risicogedrag, en verwijzingen naar medische en sociale diensten. Sommige niet-klinisch materiaal kan ook gezondheidsbevorderende diensten en screening voor HIV en sommige soa's bieden. (((((((((()) Telemedische diensten omvatten het gebruik van telecommunicatietechnologie voor het verstrekken, verbeteren of versnellen van gezondheidsdiensten, of het geven van advies, training en mentoring aan gezondheidswerkers. > Afdeling 4. Linkage to and Reholding in HIV Medical Care Background (((((((((((((((((((((((((((((((())))) ((((((((((((((())))) (((((((()))) (((((((() () () () () ((((() () ((((() () () (((() (() () ((((() () () () (((((() (() () () () () () () ( ((() (() () () () () () () () ( ( ( () ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( () () () () () () () () () () () () () ( ( ( ( () () ( ( ( ( () () ( ( ( ( ( ( ( () ( () ( ( ( ( ( () () ( ( ( ( ( Infrastructure to support starting HIV care (binnen 3 maanden na diagnose), long-term holding in care, and restart care after a failure a,b (i, II, IV, IV, v, vi) (zie kader 4A) Informing personages about the benefits of starting HIV care and antiretroviral treatment (ART) early (zelfs bij goed gevoel) and staying in care for personal health and prevent HIV transmission, preventive HIV test results (v, vi, The Methods subject in this subject to the sources of identiated this barriers and intervention components. a Case management is een dienst die in het algemeen wordt geleverd door een permanente relatie met een cliënt of patiënt, met inbegrip van een uitgebreide evaluatie van de behoeften op het gebied van medische en psychosociale ondersteuning, de ontwikkeling van een formeel plan om tegemoet te komen aan de behoeften, bijstand en belangenbehartiging bij de toegang tot diensten, en het toezicht op de dienstverlening. b Navigatiehulp is het proces om mensen te helpen bij het verkrijgen van tijdige en passende medische of sociale diensten, gezien hun voorkeur voor providers, verzekeringsstatus, planningskwesties en andere factoren die de toegang tot of het gebruik van diensten kunnen bemoeilijken. Deze aanbevelingen zijn in overeenstemming met de richtlijnen van de CDC, de Health Resources and Services Administration (HRSA) en het Department of Health and Human Services (HHS) van de Verenigde Staten, waarin wordt aanbevolen om personen kort na een positieve HIV-test te koppelen aan diensten. 6,11,26 De aanbevelingen in dit deel geven echter meer nadruk op pro-actieve koppelings- en retentiestrategieën in plaats van passieve verwijzingsmethoden meer nadruk op het starten van zorg binnen 3 maanden na de diagnose vanwege de voordelen van het starten van ART ongeacht het aantal CD4-cellen strategieën voor gezondheidsdiensten om infrastructuur en diensten op te zetten die de koppeling en het behoud van zorg ondersteunen, indien toegestaan door hun jurisdicties (b.v. het gebruik van bewakingsgegevens) meer gedetailleerde richtsnoeren voor de op bewijsmateriaal gebaseerde methoden ter ondersteuning van de koppeling aan, het behoud van HIV-medische zorg en de herintegratie daarvan. Bij deze herziening zijn 6 studies naar de resultaten van de gezondheidszorg gemeld. 43 Uit alle 5 de onderzoeken is gebleken dat 78% van de deelnemers binnen 3-6 maanden na het ontvangen van de hulp bij de behandeling met HIV het eerste HIV-behandelingsbezoek had ontvangen. Vier interventiecomponenten hebben de koppeling met de zorg aanzienlijk verbeterd (in vergelijking met de referentiegroep) of zouden kunnen leiden tot de start van de zorg (voor observationele studies). Deze componenten omvatten: 1) motivatie- en sterke begeleiding op maat van de sterke kanten, barrières en behoeften van een persoon; 2) ondersteuning bij het navigeren in de gezondheidszorg; 3) aansluiting op een HIV-zorgsite op dezelfde plaats waar de HIV-diagnose werd uitgevoerd of bijstand bij het vervoer naar de verzorgingsplaats; en 4) andere medische of sociale diensten, zoals de behandeling van stoffen, de geestelijke gezondheidszorg, de verstrekking van voedsel, of financiële noodhulp. 40 Een van deze 5 studies werd uitgevoerd in 4 steden van 2001 tot 2003. De meeste nieuw gediagnosticeerde personen begonnen met HIV-hulp binnen 3-6 maanden nadat zij werden geholpen: 79% van de personen die een motiverende behandeling hadden gekregen (zoals ARTAS-studie) in het kader van de klinische, niet-klinisch of gezondheidsonderzoek. 87% van de Afrikaanse Amerikaanse of Latijns-Amerikaanse homoseksuele, biseksuele of andere mannen die melding maakten van seks met mannen (MSM) van 13 tot 24 jaar en die de volgende diensten kregen van personeel van gezondheidsdiensten, maatschappelijke organisaties of universiteiten: begeleiding en psychosociale ondersteuning, aanstellingsherinneringen en vervoer naar bezoeken. 59 90% van de personen die de volgende diensten kregen van peer- en non-peer outreachworkers, case managers, of verpleegkundigen: begeleiding op maat van hun individuele barrières; informatie over risicovermindering; telefoongesprekken en vergaderingen over het onderhouden van verslagen; coördinatie en begeleiding bij bezoeken; en coördinatie en het geven van verwijzingen naar andere medische en sociale diensten. 57 92% van de personen die kortdurende sessies kregen onder leiding van facilitators die psychosociale, financiële en structurele belemmeringen hadden voor het starten van HIV-hulpverlening, en informatie over HIV-gerelateerde stigmatisering en huisvesting. gemiddeld 18 maanden na de HIV-diagnose kregen de klanten hulp bij het opzetten van een linking assimilation assimilation. Slechts 29% begon binnen 15 maanden na de ontvangst van de hulp bij het opzetten van een linking assimilation assimilation assimilation assimilation assimilation assimilation assimilation assimilation assimilation assimilation assimilation assimilation assimilation assimilation assimilation, een gemiddelde van 33 maanden na de diagnose. De aanbevelingen zijn ook over het algemeen in overeenstemming met de laatste vergelijkbare aanbevelingen over de koppeling en handhaving van deze niet-gouvernementele organisaties: de International Association of Physicals in AIDS Care; 38 de HIV Medicine Association of the Infectinary Diseases Society of America; 39 en het International Antiviral Society-USA Panel. 4,15 # Methods De afdelingschrijversgroep heeft deze aanbevelingen gebaseerd op verschillende bronnen van federale richtlijnen, wetenschappelijk bewijs en programmatische ervaring: Eerder Evidence Supporting the Recommendations # Linkage to HIV medical care Barriers to linke to care The systemtical review 40 and other studies sequency barriers to linking to care (zie kader 4 - B). Twee studies beantwoordden aan de criteria voor "best practices": de eerder beschreven ARTAS-studie 43 en project Connect uit Birmingham, Alabama 54 (het onderzoek werd gepubliceerd in een tijdschrift dat niet in de systematische evaluatie was opgenomen). In project Connect nodigden verbindingsfacilitatoren personen met nieuw gediagnosticeerd HIV uit tot een oriëntatiebezoek aan een HIV-patiëntenkliniek. Facilitatoren wilden een relatie opbouwen met patiënten, verzamelden informatie over patiënten via semi-gestructureerde interviews en psychosociale evaluaties, verzamelden monsters van laboratoriumtests, en begonnen verwijzingen naar omstandigheden die HIV-behandeling zouden kunnen ontmoedigen (bijvoorbeeld drugsmisbruik en geestelijke gezondheidszorg). Een aanzienlijk hoger percentage patiënten woonde in de komende zes maanden een uitgebreid HIV-zorgbezoek bij in vergelijking met de periode voordat de kliniek dit programma ten uitvoer had gelegd (81% vs. 69%, p.0,01). In een kosten-batenanalyse werd de effectiviteit van de koppelingsinterventies vergeleken met de gangbare standaard voor het verstrekken van contactinformatie voor lokale HIV-klinieken, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens over de kosten per cliënt van de interventie. 43 Uit de studie bleek dat de koppelingsinterventies ter voorkoming van HIV-overdracht kostenbesparend waren ten opzichte van de gangbare norm 44 en dat de interventiekosten per nieuw geval van HIV-aversie ((270.000 dollar) aanzienlijk lager waren dan de kosten voor de duur van HIV-behandeling ((400.000 dollar)). 62 # Bewaring en hernieuwde opname in HIV-behandelingen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Bij de herziening bleek dat de mensen die veelzijdige interventies kregen eerder in de zorg zouden blijven dan degenen die geen bijstand kregen, maar geen van de studies onderzochten het onafhankelijke effect van specifieke interventie-elementen. 41 In tien van de 13 studies werden interventie-elementen geïdentificeerd die gepaard gingen met een verhoogde retentie in de zorg: sterke punten-based case management, navigation assistance (b.v. benoemingscoördinatie), begeleiders van bezoeken, vervoerssteun, het inzamelen van HIV-medische zorg en sociale voorzieningen in dezelfde faciliteit, tweetalige/biculturele gezondheidsteams (voor Hispanic/Latinopatiënten), boodschappen over het belang van het bewaren van zorg bij medische bezoeken, HIV-posters en folders in ziekenhuizen, regelmatige herinneringsoproepen en op maat gesneden HIV-onderwijs en ondersteuning via telefoongesprekken, thuisbezoeken of andere outreachingmethoden. Van de 4 RCT's in deze systematische herziening bleek alleen degene die gebruik maakte van op sterke punten gebaseerde case management een sterk effect te hebben op de retentie. 58 Een RCT vond dat motivatiegesprekken die werden gegeven door peer outreach-werknemers (die vergelijkbare demografische kenmerken hadden als hun cliënten) die werkten in community sites of klinieken, vergelijkbare retentieresultaten opleverden als motivatiegesprekken die door zorgverleners werden gegeven. 63 Een RCT dat huurwoningen verleende aan personen zonder stabiele Colocating is echter het verstrekken van meer dan één type HIV-dienst in dezelfde fysieke ruimte, zoals het verstrekken van behandeling in een HIV-medische kliniek of het verlenen van HIV-partnerdiensten in een HIV-testplaats. behuizing 64 en een RCT die de collegiale begeleiding geëvalueerde voor personen die drugs (PWID) via groepsdiscussies en videopresentaties gebruikten, verbeterde niet merkbaar het behoud van zorg. 65 # bewijsmateriaal uit de best practices compensation 1) verbeterde contacten (korte persoonlijke ontmoeting met het personeel van de kliniek bij terugkeer voor zorg, afspraakherinneringen, telefoongesprekken tussen geplande bezoeken en gesprekken over gemiste bezoeken); 2) verbeterde contacten (zoals hierboven beschreven) plus vaardighedenopbouw in organisatie (bijvoorbeeld afspraakkalender), probleemoplossing en communicatie met zorgverleners; of 3) de gebruikelijke standaard-aanmeldingen van de kliniek voor benoemingen die door personeelsleden of geluidsopnames worden verstrekt. De patiënten die een verbeterd contact of een verbeterd contact plus vaardighedenopbouw hebben gekregen, hadden een 22% hoger aantal bezoeken en 6%-8% meer relatieve verbeteringen in bezoeken die meer dan 12 maanden werden bijgewoond, vergeleken met patiënten die alleen een aanstellingsherinnering hadden ontvangen. 70 An RCT heeft een systeem voor klinische besluitvorming geëvalueerd in een grote HIV-kliniek die waarschuwingen heeft opgeleverd in elektronische medische dossiers (EMR's) dat HIV-verzorgers op de hoogte was van gaten in de follow-up-bezoeken, laboratorium-bewijzen en ongewenste voorvallen. Tijdens de 12 maanden durende follow-upperiode hadden patiënten van providers die alert waren, een lager percentage van suboptimaal retentie in de zorg gedurende 6 maanden dan patiënten van providers die geen waarschuwingen kregen (20,6 vs. 30,1 voorvallen per 100 patiëntjaren, p=0,022). 71 Onderzoek naar de behandeling met klinische notities, laboratorium- en beeldresultaten. Acht interventieonderzoeken voldeden aan de criteria voor "best practices" voor het verbeteren van de retentie in zorg: vier waren RCT's en vier vergeleken retentieresultaten voor en na de interventie werden uitgevoerd. Vijf van deze studies waren opgenomen in de systematische evaluatie van retentieinterventies, waarvan er 41 een RCT (ARTAS, 43 hierboven beschreven) en vier gebruikte "voorafgaande" vergelijkingsmodellen. De 4 RCT's waren de volgende: Een RCT geëvalueerde retentieresultaten in 4 klinieken in 2001-2003. De deelnemers die motivatie- en sterke adviezen kregen van een case manager waren significant meer kans om HIV-zorg te handhaven (gedefinieerd als tenminste 2 bezoeken langer dan 12 maanden) dan deelnemers die alleen informatie kregen over waar ze HIV-zorg konden krijgen (64% vs. 49%, aangepast relatief risico 1.41, p=0,06) 43 Een RCT in 6 HIV-klinieken geëvalueerde retentie van patiënten die 1 van 3 interventies hadden ontvangen: Een kosten-batenanalyse vergeleek de effectiviteit van de retentieinterventies met de geldende standaard van opvolgingsafspraken op het gebied van planning, waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens over de kosten per cliënt van het onderzoek. 43 Uit de studie bleek dat de kosten van de retentieinterventies ter voorkoming van HIV-overdracht per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar waren opgelopen tot 13,460 dollar in vergelijking met de opvolgingsaanstellingen in het kader van de planning. 44 Ook werd geschat dat de interventiekosten per nieuw geval van HIV-preventie ((478,000 dollar) vergelijkbaar waren met de levensduurkosten van HIV-behandelingen (400.000 dollar). 62 # Issues that Influence Implementation of the Recommendations, # Implementation progresss, challens, and opportunities Gegevens over de koppeling aan en het behoud van zorg verzameld tot 2009 (beschreven in het achtergrondthema hierboven) kunnen geen afspiegeling zijn van zorgpatronen sinds 2012, het jaar dat HHS aanbevolen heeft om met ART te beginnen, ongeacht het aantal CD4 cellen, en wanneer de patiëntenbeschermings- en Affordable Care Act (ACA) de ziekteverzekeringsmogelijkheden voor HIV-patiënten uitbreidt. 73 De koppelings- en retentiepercentages zullen waarschijnlijk verbeteren naarmate meer mensen met HIV zich bewust worden van de gezondheids- en preventievoordelen van vroegtijdige ART en zullen worden opgenomen in gezondheids- of medische hulpprogramma's. De verbetering van de koppeling en het retentievermogen zal ook een aantal geschoolde professionals en leeftijdsgenoten vereisen om hulp te bieden bij het onderhouden en onderhouden van gegevens; deze bijstand kan met name gunstig zijn voor bevolkingsgroepen die niet verzekerd zijn of wonen in gemeenschappen met beperkte of gefragmenteerde HIV-medische diensten (zie kader 4A en artikel 3, context van preventie). Adolescenten die zich zorgen maken over stigma, onvermogen om toegang te krijgen tot vertrouwelijke HIV-zorg indien zij niet verzekerd zijn of verzekerd zijn door ouders, of ongewenste onthulling van de HIV- infectiestatus van ouders, kunnen profiteren van contacten met aanbieders die geen ouderlijke toestemming nodig hebben en die gratis of goedkope diensten aanbieden en zekerheid bieden over de vertrouwelijkheid van HIV-diensten 48 Transgenders kunnen profiteren van contacten met providers die vertrouwd zijn met de unieke medische en psychosociale zorgen van deze personen 4986,87 Substantiegebruikers kunnen profiteren van deelname aan behandelingsprogramma's die een gestructureerde leefwijze bevorderen die de aanwezigheid bij geplande bezoeken 88-93 stimuleren Immigranten kunnen helpen bij het veiligstellen van documenten die nodig zijn voor de start van zorg (bijvoorbeeld arbeidsverificatie, socialezekerheidsnummer); koppeling aan providers die immigranten dienen in het kader van ACA-goedgekeurde verzekeringsprogramma's, het Ryan White HIV/aids-programma, medische bijstandsprogramma's, of speciale klinieken; 73,94 en informatie over de vraag naar HIV-zorg kan een bedreiging vormen voor de arbeidsveiligheid of onmiddellijke uitzetting of juridische maatregelen in gevaar brengen voor terugkeer. ten goede komen aan informatie- en reproductief gezondheidsadvies over ART-regimes die veilig en aanvaardbaar zijn tijdens en na de zwangerschap, en opties voor gratis, gesubsidieerd of op andere wijze betaalbare ART-programma's. Dit proces moet de vertrouwelijkheid van personen met HIV beschermen en voldoen aan de veiligheidsnormen voor gezondheidsinformatie, met inbegrip van de Wet op de overdraagbaarheid en de verantwoordingsplicht van de ziekteverzekering (zie paragraaf 3, context van preventie). CDC geeft aanwijzingen over hoe gezondheidsdiensten HIV-surveillancegegevens kunnen gebruiken (bijvoorbeeld data van HIV-diagnose, eerste en vervolg CD4-celtellingen en resultaten van virustests) om personen te identificeren die baat zouden kunnen hebben bij koppelings- of retentiehulp, indien toegestaan in hun jurisdicties. 23,27,75,76,78 # Speciale bevolkingsgroepen Vele individuele en contextuele factoren kunnen het gebruik van HIV-medische zorg belemmeren (zie de in vak 4B genoemde belemmeringen). Interventies ter bevordering van de koppeling kunnen minder effect hebben voor personen die drugs gebruiken of lijden aan depressie 79 en retentieinterventies kunnen minder doeltreffend zijn voor patiënten die jong zijn, die geen gezondheidsgarantie hebben, 50,83 dakloos zijn, 84 of geneesmiddelen gebruiken. Antiretrovirale behandeling (ART) verwijst naar een behandeling met zeer effectieve combinatie van antiretrovirale middelen om HIV-replicatie te onderdrukken. De huidige federale richtlijnen voor HIV-behandeling en andere studies bevelen ART aan voor alle personen met HIV, ongeacht het aantal CD4 cellen, om hun gezondheid te verbeteren, hun leven te verlengen en hun risico op overdracht van HIV naar anderen te verminderen. De eerste en regelmatige vervolg klinische bezoeken die nodig zijn om ART voor te schrijven en te beheren, bieden ook mogelijkheden om de risico's te verminderen en andere zorg- en preventiediensten te bieden. † Om de individuele en publieke gezondheidsvoordelen van ART te maximaliseren, is blijvende hoge therapietrouw is essentieel. Deze rubriek behandelt verschillende aspecten van het gebruik van ART voor persoonlijke gezondheidsvoordelen en het voorkomen van HIV-overdracht; zij bevat echter geen uitgebreide aanbevelingen voor het beheren van patiënten die in aanmerking komen voor of die gebruik maken van ART in andere federale richtlijnen. Kwaliteitsverbetering De kwaliteitsverbetering is een benadering van de continue studie en verbetering van de processen van dienstverlening die voldoen aan of hoger zijn dan de vastgestelde professionele normen en verwachtingen van de gebruikers. § Monitoring en evaluatie is een proces dat de herhaalde, continue verzameling en evaluatie van informatie over programmaactiviteiten, kenmerken en resultaten omvat om de implementatie, dekking, acceptatie, kosten en effectiviteit van programma's te beoordelen. Voorbeelden van best practices for linking, holding, and reengagement and material to support implementing of these recommendations are subject at. # Section 5. Antiretroviral Treatment for Care and Prevention background # Recommendations BOX 5. AANBEVELINGEN-antiIRETROVIRAL Treatment for CARE and PRevention For nonklinisch and clinical providers (met inbegrip van gezondheidspersoneel dat individuele diensten verleent aan personen met HIV) Informeer alle personen met HIV over de volgende kwesties met betrekking tot antiretroviral treatment (ART) (dwz, behandeling met zeer effectieve combinatie van antiretroviral drugs ter onderdrukking van HIV replicatie) a (i, II) (zie kader 5-A): De gezondheidsvoordelen van een vroegtijdige start van ART, waaronder - verbetering of behoud van de gezondheid in vergelijking met een latere start van ART - verlenging van de levensduur - vermindering van het risico van HIV-overdracht naar anderen b De beperkingen van ART, waaronder de beperkingen van ART De noodzaak van een levenslange behandeling - de noodzaak van een hoge mate van handhaving - potentiële bijwerkingen van geneesmiddelen - het gebruik van ART vermindert aanzienlijk, maar kan het risico op HIV-overdracht niet elimineren. Informeer alle personen met HIV (en een van hun HIV-ongeïnfecteerde partners die voor evaluatie worden genoemd) over de volgende HIV-promillageproblemen c,d (iii, iv) (zie kader 5B): De beschikbaarheid van pre-exposure e (PrEP) en non-exposure exposure f (nPEP) voor HIV-ongeïnfecteerde partners wanneer er een klinische indicatie is om hun risico op HIV-overname te verminderen Namen en locaties van zorginstellingen waar HIV-ongeïnfecteerde partners geëvalueerd kunnen worden op profylaxe- indicaties, en helpen bij de toegang tot deze diensten, wanneer dit haalbaar is Het gebruik van deze behandelingen kan afnemen, maar kan het risico op HIV-overname niet uitsluiten, de risico's van klinische providers (boven de aanbevelingen) Aanbod ART (volgens de aanbevelingen van het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid), ongeacht het aantal CD4-cellen van de patiënt, voor de volgende doeleinden (i, i): Behandelen en voorkomen van HIV-ziekten Om het risico op overdracht van HIV te verminderen Bij het voorschrijven van ART, informatie te verstrekken om ervoor te zorgen dat patiënten het volgende begrijpen (i, i): Verwachtte voordelen en risico's voor de persoonlijke gezondheid Verwachte vermindering van het risico op HIV-overdracht Noodzaak van aanhoudende hoge naleving van ART, langdurige follow-up en handhaving in de zorg Het is belangrijk dat men zich verplicht tot levenslange, ononderbroken ART-risico's van het delen van hun ART met anderen (bijvoorbeeld HIV-ongeïnfecteerde partners die anti-retrovirale geneesmiddelen voor profylaxe zoeken) g Het gebruik van ART is vrijwillig en patiënten kunnen de ART verminderen zonder het risico te lopen medische en sociale diensten te worden ontzegd Voor patiënten die ervoor kiezen de behandeling uit te stellen of stop te zetten, periodiek opnieuw ART aan te bieden na hen te informeren over de voordelen en risico's van de momenteel aanbevolen behandelingen op basis van ervaringen met andere patiënten met een vergelijkbare virusbelasting en immuunstatus (i), II) # BOX 5. In dit verslag worden niet-klinisch opererende providers gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gemeenschappen of gezondheidsdiensten die buiten de gezondheidszorg werken en die HIV-tests, gezondheidsvoorlichting, risicoreductieinterventies, partnerdiensten, case management, of hulp bieden bij het koppelen of doorverwijzen naar medische en sociale diensten. Deze personen omvatten HIV-tests, peer- en professionele gezondheidsadviseurs, begeleiders, service-linking facilitators, partner-services specialisten, case managers en maatschappelijke werknemers. De klinische providers worden gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gezondheidsvoorzieningen en die risicobeoordelingen, gezondheidsvoorlichting, begeleiding, screening, diagnose, behandeling en andere gezondheidsdiensten verstrekken. Deze aanbieders zijn artsen, geregistreerde verpleegkundigen, verpleegkundigen, artsenassistenten, tandartsen, artsen, apothekers, gezondheidsadviseurs, case managers, maatschappelijke werkers en begeleiders. Sommige van de aanbevelingen die specifiek zijn voor klinische zorgverleners, zijn alleen van toepassing op artsen, verpleegkundigen, artsen, artsen, artsen, artsen, artsen, artsen, apothekers, artsen en artsen. Ik verwijs u naar het Reglement. a De geciteerde bronrichtlijn die deze aanbeveling ondersteunt, was bedoeld voor zorgverleners. Op basis van de adviezen van de projectwerkgroep en de recente ervaringen met het programma, heeft de afdeling geschreven dat het nuttig en uitvoerbaar zou zijn voor andere soorten providers om deze aanbeveling ten uitvoer te leggen. b De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) had ingestemd met het gebruik van anti-retrovirale geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen. De geciteerde bronrichtlijn beveelt het gebruik van ART voor HIV-behandeling en ter vermindering van het risico op HIV-overdracht aan. c In juli 2012 heeft de FDA één PREP-regime goedgekeurd (tenofovir/emtricitabine) ter voorkoming van seksuele overdracht. Hoewel HHS-aanbevelingen in mei 2014 het gebruik van ditzelfde regime adviseerden voor personen die drugs gebruiken, richt het productlabel zich alleen op het voorkomen van seksuele overdracht. Het PREP is het dagelijkse, continue gebruik van een select regime van antiretrovirale geneesmiddelen gedurende een bepaalde periode door een HIV-onbesmette persoon om een niveau van geneesmiddelen in het bloed en anale en genitale mucosa te bereiken dat voldoende is om het risico op HIV-aanwas te verminderen. 6 f nPEP is het gebruik van geselecteerde anti-retrovirale geneesmiddelen door HIV-ongeïnfecteerde personen binnen 72 uur na geïsoleerde, niet-professionele blootstelling aan lichaamsvocht dat mogelijk HIV bevat, zoals na onbeschermde seksuele of condoombreuk, om het risico op HIV-aanwas te verminderen. 5 g Informatie die in het implementatiethema in dit deel wordt beschreven, ondersteunt deze verklaring. Deze aanbevelingen zijn in overeenstemming met de meest recente federale richtsnoeren inzake ART en het preventieve gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen om het risico van HIV-overname door partners van personen met HIV te verminderen. Ze zijn ook consistent met bijna alle van de laatste vergelijkbare aanbevelingen over het gebruik van ART voor behandeling en preventie door de HIV-medicijn Association of the Infective Diseases Society of America; 7 en het International Antiviral Society-USA panel. 8,9 Deze aanbevelingen verschillen echter op verschillende manieren van die in 2003 Aanbevelingen voor het opnemen van HIV-preventie in de medische zorg van personen die met HIV leven. 10 Dit rapport beveelt aan dat klinische providers ART aanbieden aan alle personen met HIV, ongeacht het aantal CD4-cellen, zowel voor hun eigen gezondheid als voor het verminderen van het risico op HIV-overdracht, volgens de meest recente aanbevelingen van de U.S. Department of Health and Human Services (HHS) ART vermindert het risico op HIV-overdracht aanzienlijk, maar kan het niet elimineren. Opties om ART te verkrijgen en de kosten van ART te dekken en te minimaliseren. De werkgroep heeft deze aanbevelingen gebaseerd op de huidige richtsnoeren van HHS 3 en de Health Resources and Services Administration (HRSA) op het gebruik van ART 3,4 en de huidige richtsnoeren van HHS op het gebruik van nPEP en PREP voor HIV-on-geïnfecteerde partners van HIV-patiënten. 5,6 Deze federale richtsnoeren waren gebaseerd op een groot aantal wetenschappelijke bewijzen, waaronder randomisering gecontroleerde studies (RCT's) (zie het onderwerp "Evidence") en onderzocht ook een systematische evaluatie en meta-analyse van de relatie tussen viral load en seksuele HIV-overdracht, 1 een meta-analyse van de invloed van ART op seksuele gedrag, 11 en de laatste niet-gouvernementele aanbevelingen van het International Antiviral Society-USA Panel 9 en de HIV Medicijn Association of the Cornetic Diseases Society of America. 7 De schriftelijke groep heeft ook gekeken naar informatie over de rol van ART op HIV-overdracht, acute HIV-besmetting en ART-resistentie die werd vastgesteld tijdens een literatuuronderzoek naar aanleiding van leeftijdsstudies en abstracten van HIV-onderzoeken die gepubliceerd werden vanaf januari 1996 in het Engels. Bij onbehandelde volwassenen neemt het risico op seksuele HIV-overdracht toe met de hoeveelheid HIV-RNA die aanwezig is in het plasma 17 en genitale afscheiding. 18,19 ART vermindert de virusbelasting van HIV 20 en vermindert ook de hoeveelheid HIV-RNA die kan worden aangetoond in potentieel infectieuze lichaamsvochten, waaronder zaad, 21.22 cervicovaginale afscheidingen, 23,24 en anorectale afscheidingen. 25 Plasma HIV-RNA virusbelasting meestal correleert met niveaus van HIV-RNA die worden aangetoond in zaad, cervicovaginale afscheidingen, 23,30,31 en anorectale afscheidingen. 28,32 Hoewel het gebruik van effectieve ART met hoge retentie kan onderdrukken, kan het gebruik ervan niet † † † † PREP het dagelijks gebruik zijn van een select regime van antiretrovirale geneesmiddelen gedurende een periode van HIV-onbesmeten door een HIV-infecte persoon om het niveau van geneesmiddelen in het bloed en anorectale afscheidingen te bereiken. 28,32 Hoewel het gebruik van effectieve ART met hoge retentie de virusbelasting van plasma en genitale virusbelasting kan onderdrukken, is het gebruik ervan niet het dagelijkse gebruik van antiretrovirale middelen gedurende een HIV-periode. 6 (((- nPEP) is het gebruik van geselecteerde anti-retrovirale geneesmiddelen door HIV-ongeïnfecteerde personen binnen 72 uur na geïsoleerde, niet-professionele blootstelling aan lichaamsvocht dat mogelijk HIV bevat, zoals na onbeschermde seksuele of condoombreuk, om het risico op HIV-aanwas te verminderen. Sommige personen met onderdrukte virusbelasting in het bloed, 21,22,26, in cervicovaginale afscheidingen, 23,30,37 en mogelijk in rectale afscheidingen. 28,32 Sommige seksueel overdraagbare ziekten (STD's) die genitale inflammatie veroorzaken, kunnen ook het vergieten van HIV naar zaad 34,38 en in cervicovaginale afscheidingen, 30,39,40 zelfs bij personen met een lage of niet-waarneembare virusbelasting in het bloed (zie paragraaf 9, STD Services) bevorderen. Tenminste één geval van HIV-overdracht van een patiënt met onderdrukte virusbelasting in het bloed naar een monogame, niet-besmette sekspartner is gemeld. 41 Observatief onderzoek van het heteroseksuele paar heeft aangetoond dat effectieve ART het risico op seksuele overdracht aanzienlijk vermindert. Een daarop volgende CT van 1763 HIV-1-discordante paren, meestal ingeschreven in Afrika en Azië, waarvan 97% heteroseksueel, bevestigde een vermindering met 96% van de seksuele HIV-overdracht in combinatie met de behandeling van de HIV-geïnfecteerde partner (hazard ratio 0,04, 95% betrouwbaarheidsinterval 0,01-0.27, p<0.001). 2 In deze studie werden geïnfecteerde partners met CD4-celtellingen in het bereik van 350-550 cellen/mm^3 gerandomaliseerd om ofwel direct ART te ontvangen ofwel wanneer hun CD4-celtellingen afnamen tot minder dan 250 cellen/mm^3. In deze studie werd geconcludeerd dat een aanhoudende virusonderdrukking in genitale afscheidingen ten gevolge van een aanhoudende hoge hechting aan ART dit beschermende effect verklaart. Tot op heden hebben geen enkele gepubliceerde RCT- of cohortstudies aangetoond dat ART invloed heeft op de preventie van HIV-overdracht onder MSM en personen die drugs (PWID) (PWID) maar a priori op de biologische plausibiliteit en ecologische analyses wijzen erop dat ART de HIV-overdracht vermindert van alle personen met HIV, waaronder MSM 47 en PWID. 48 Een lopende prospectieve observationele studie in 14 Europese landen is bezig met de beoordeling van seksuele overdracht onder HIV-verschillende paren waarbij de geïnfecteerde partners een virusbelasting hebben van HIV RNA in het bloed van minder dan 200 kopieën/ml, waarbij de niet-geïnfecteerde partners geen gebruik maken van PREP noch NPEP, en de paren geen condomen gebruiken. 49 Bij de voorlopige analyse van gegevens van 767 paren (282 MSM, 445 heteroseksuele) die 894 paarjaren follow-up (CYFU) hebben opgeleverd en die geen condomen bevatten, is er geen sprake van HIV-overdracht. Uit dit bewijsmateriaal blijkt dat ART waarschijnlijk het risico op HIV-overdracht vermindert, ongeacht leeftijd, ras, etnische afkomst, geslacht, seksuele geaardheid, of HIV-overdracht. 17,47,48, weinig theoretisch bewijs suggereert dat percepties over het gebruik van ART voor het voorkomen van HIV-overdracht invloed kunnen hebben op attitudes over seksuele gedragingen. Een meta-analyse waarin werd vastgesteld dat personen met HIV meer kans hadden te rapporteren dat zij onbeschermde seksen zouden kunnen hebben, indien zij ermee akkoord gingen dat zij ART zouden hebben, of dat zij een niet-waarneembare virusbelasting zouden hebben tegen overdracht van HIV, of dat de beschikbaarheid van hun angst voor onveilige seksen zou verminderen. Onbeschermd seksueel contact is seksuele activiteit zonder gebruik te maken van een fysieke barrière (d.w.z. penisseks zonder gebruik van een mannelijke condoom; vaginale seks zonder gebruik van een mannelijke of vrouwelijke condoom; oraal contact zonder gebruik van een tandheelkundige dam of andere barrière; vaginaal digitaal contact zonder gebruik te maken van een vrouwelijke condoom, een latexhandschoen of een vingerbed; of rectaal-digitaal contact zonder gebruik van een latexhandschoen of een vingerbed). Voor het personeel van gezondheidsdiensten en HIV-planningsgroepen die HIV-preventie en -zorg op bevolkingsniveau aanbieden Ondersteuning van de inspanningen ter verbetering van de toegang tot HIV-medische zorg en betaalbare ART via het volgende (v, vi, vii, viii, ix) (zie kader 5C): Directe interventies met personeel, contractanten en programma's Partnerschappen met openbare en particuliere gezondheidszorgsystemen Note. Sources i. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV # How These Recommendations Different from Previous Recommendations # Methods person with untracted viral loads was not morely to engagement in profesently in protected sex than personen with tracted viral loads. Observatieve gegevens over de gezondheidsresultaten na een vroegtijdige behandeling dienden als basis voor HHS en internationale aanbevelingen om ART in te stellen ongeacht het aantal CD4-cellen. 3,9 Een continue RCT vergelijkt direct de voordelen en risico's van het starten van nieuw aanbevolen ART-schema's bij >350 cellen/mm^3 versus >500 cellen/mm(3) 58 waaronder chronische ziekten die relatief gebruikelijk zijn bij personen met een langdurige HIV-infectie, maar die niet typisch geassocieerd worden met immunosuppressie. Twee andere factoren ondersteunen de vroegtijdige ART-initiatie voor gezondheids- of preventiedoeleinden: 1) de huidige eerste ART-regimes zijn handiger, krachtiger en aanvaardbaarder dan eerdere regimes; 3 en 2) de geneesmiddelenresistentie komt minder vaak voor bij personen die vroeg beginnen met de ART-initiatiefase van hun infectie, onder meer omdat de periode waarin volgelingen hun virusbelasting kunnen onderdrukken. Van alle mensen die in 2009 met HIV leefden, was naar schatting 82% besmet met HIV, 66% was in verband gebracht met HIV-medische zorg, 37% bleef in de zorg, 33% werd ART voorgeschreven en 25% had een onderdrukte virusbelasting. 61 Bij volwassenen die tussen 2008 en 2010 een HIV-behandeling kregen, werd een aanhoudende HIV-behandeling aanbevolen (toen HHS routinematig aanbevolen te beginnen met ART voor personen met een CD4-celtelling van 350 cellen/mm^3 toonde NY zich geïnteresseerd in het starten van ART om het overdrachtsrisico te verminderen. 65 Surveys of health care providers prescription ART in Washington, DC, en de Bronx, NY kwam tot de conclusie dat 95% overeengekomen of sterk overeengekomen was dat ART de HIV-overdracht kan verminderen en 75% eerder zou kunnen bieden aan patiënten met een hoog risico op overdracht van HIV (gedefinieerd als personen met HIV-geïnfecteerde partners of rapporteren sex zonder condomen met een partner met een onbekende HIV-status). 66 Mensen kunnen uitstel van de starting van ART om verschillende redenen uitstellen: ontkenning van HIV-infecten of HIV is een ernstige medische aandoening; gebrek aan begrip van vroegtijdige behandeling; 61.67 De toegang tot betaalbare ART (en PREP en nPEP voor niet-besmette partners van personen met HIV) is een voortdurende uitdaging in de Verenigde Staten. Lange termijn gebruik van ART is duur omdat er meerdere geneesmiddelen nodig zijn, waarvan de meeste nog niet in generieke vorm beschikbaar zijn. De jaarlijkse, niet-gesubsidieerde kosten van ART-regimes aanbevolen door HHS vanaf 2014 bedraagt meer dan 10.000 dollar. 3 Studies uitgevoerd vóór 2014 hebben uitgewezen dat sommige mensen de ART-programma's, omdat ze niet op de hoogte waren van gratis of goedkope ART-bronnen, verwachte problemen met het verkrijgen van betaalbare ART, geen toegang kregen tot gesubsidieerd ART via AIDS Drug Assistance Programs (ADAP) of werden afgeschrikt door ADAP-wachtlijsten. Sinds 2014, kunnen veel opties de kosten van ART aanzienlijk verlagen, waaronder Medicaid en Medicare, de particuliere zorgverzekering voor de gezondheidszorg, de particuliere sector, de gezondheidszorg, de plannen voor de uitwisseling van gezondheidszorg die in het kader van de Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) zijn opgezet. 14,16,72,73 De verhoogde deelname aan gezondheidsplannen met geneesmiddelen en de bijna afschaffing van de ADAP-wachtlijsten van de staat (vanaf april 2014) heeft de toegang tot gesubsidieerde ART verbeterd. 74 Toch wordt geschat dat volgens de ACA-programma's voor de uitwisseling van gezondheidszorg de medeverzekering voor ART aanzienlijk kan zijn, met tot 55% van de plannen waarvoor in aanmerking komende personen gemiddeld 35% van hun totale ART-kosten moeten betalen. 73 In landen die de bevolking van personen met een laag inkomen of met een handicap nog niet hebben uitgebreid die in aanmerking komen voor Medicaid, blijven het Ryan White HIV/AIDS-programma en het ADAP cruciale bronnen van betaalbare HIV-zorg en ART-behandelingen zijn. In landen die de zorg voor HIV-patiënten hebben uitgebreid, zal het Ryan White HIV/aids-programma ook in aanmerking blijven komen voor co-pays en disabilities voor veel HIV-patiënten. Andere federale richtlijnen beschrijven mogelijke wisselwerkingen tussen ART en andere stoffen en voorkeursregimes tijdens de zwangerschap en aanvullende klinische evaluaties die in deze situaties nodig zijn. 3,76 providers en hun niet-geïnfecteerde partners zijn niet bekend met het gebruik van nPEP na geïsoleerde, onbedoelde blootstelling na vrijwillig gedrag (b.v. condom failure) en onwillekeurige gedragingen (b.v. seksuele aanranding). 78,79 Twee evaluaties van studies over nPEP-gebruik gepubliceerd in 2001-2008, hebben uitgewezen dat minder dan de helft van de Amerikaanse gezondheidsverleners die werkzaam waren in noodafdelingen, ooit nPEP-patiënten had aangeboden. 80,81 Sommige personen met HIV kunnen overwegen om hun ART-geneesmiddelen te delen met HIV-geïnfecteerde partners die op zoek waren naar PREP of nPEP. Deze praktijk zou moeten worden ontmoedigd omdat 1) de toepassing van ART-remmers kan worden bemoeilijkt; 3) De waargenomen of gemelde HIV-negatieve status van de partners kan onjuist zijn en 4) ART-medicijnen die worden gedeeld met partners die profylaxe zoeken en die in feite met HIV besmet zijn, kunnen geen optimale HIV-behandeling bieden of virusresistentie bevorderen. 3,5,6,82,83 Er is echter nog geen melding gemaakt van vergelijkingen van de kosten voor gezondheidszorg voor mensen die beginnen met ART met CD4 cellen bij 350 tot 500 cellen/mm3 en van personen die beginnen met ART met CD4 cellen >500 cellen/mm(3). Uit studies en federale richtlijnen voor de evaluatie van ART regimes die in de afgelopen twee decennia werden gebruikt, is gebleken dat 1) het starten van ART kort na de diagnose rendabeler is dan het uitstellen van ART totdat het aantal CD4 cellen aanzienlijk is gedaald (bijvoorbeeld onder de 350 cellen per mm(3) en 2) de vroegtijdige behandeling de kosten van AIDS- en non-aids-gerelateerde zorg vermindert, hoewel het de levensduur van antiretrovirale geneesmiddelen verhoogt. 3,60 Andere bronnen beschrijven de ondersteunende aanbevelingen voor het gebruik van PREP en nPEP. 5,6 Issues that Influence implementation of the Recommendations # implementation progresence, challens, and opportunitys # Policy, legal and ethical considerations De belangrijkste overweging bij beslissingen over het gebruik van ART is de persoonlijke gezondheid, niet het verminderen van het risico op HIV-overdracht. Clinical providers kunnen patiënten helpen weloverwogen keuzes te maken over het gebruik van ART door te benadrukken dat ART de belangrijkste maatregel is die zij kunnen nemen om hun gezondheid te behouden, hun leven te verlengen en het risico op besmetting met anderen te verminderen; op te merken zijn mogelijke schadelijke effecten, zoals bijwerkingen; en patiënten die ART afwijzen gerust te stellen dat ze geen medische of sociale diensten zullen worden ontzegd. Clinical providers kunnen hun patiënten waarschuwen dat aanhoudende hoge naleving van ART het risico op overdracht aanzienlijk vermindert, maar het risico kan niet worden weggenomen. Clinical providers kunnen ook risico-schadevergoeding ontmoedigen, (((((((((((()) ((() (() ((() (() () () () (() () () () () () () () () () () () ( (() () ( (() () () () ( (() () () () () ( (() () () () ( (() () ( (() () () () ( (() () () () () () () ( (() () ( (() () () () () () () ( (() () () () () ( (() () () () () () () () () () () () () ( () () () ( () () () () () () () () () ( () () () () () () () () () () ( () () () () () () () () ( () () () () () () () () () () () ( ( ( ( () ( ( ( () () ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( () ( ( ( ( ( ( ( De aanwezigheid van psychische aandoeningen of aandoeningen van het gebruik van stoffen maakt een persoon niet in aanmerking voor ART. Als deze omstandigheden vragen oproepen over het vermogen van een persoon om daadwerkelijk gebruik te maken van ART, wordt verwezen naar een passende behandeling voor geestelijke gezondheid en misbruik van stoffen. 3 (artikel 6, ART Adherence, adresseert ART ((((((((((())) risicoschadevergoeding wijzigt geslachts- of geneesmiddel-infusiegedrag op een manier die het risico op HIV-overdracht of -overname verhoogt wanneer er andere garanties worden geïntroduceerd (bijvoorbeeld wanneer personen met HIV die geloven dat ART-gebruik hun besmetting niet langer gebruikt om HIV-overdracht te voorkomen), voor speciale bevolkingsgroepen (artikel 12, Andere medische en sociale diensten), richt zich op speciale diensten die de introductie van HIV-medische zorg en ART-hulpmiddelen kunnen vergemakkelijken.) De antiretrovirale therapietrouw beschrijft de mate waarin een persoon ART gebruikt volgens de voorgeschreven doses, doseringsintervaln en andere geneesmiddelenaanwijzingen. Aanhoudende hoge hechting is essentieel om de effectiviteit van ART te maximaliseren, waardoor de virusbelasting wordt onderdrukt en op zijn beurt het aantal CD4 cellen wordt behouden, progressie tot aids wordt voorkomen en de levensduur wordt verlengd. Inconsistente of lage hechting kan leiden tot virologisch falen of het ontstaan van een resistent virus, dat de toekomstige behandelingsopties kan beperken. Aanhoudende hoge hechting is ook van cruciaal belang voor het maximaliseren van de voordelen van ART bij het verminderen van het risico op seksuele en perinatale HIV-overdracht. Studies naar het niveau van vroegtijdige combinatie-ART-regimes hebben aangetoond dat handhavingsniveaus van meer dan 95% nodig waren om de viral load maximaal te onderdrukken. De literatuur suggereert dat de mate van handhaving die nodig is om de voordelen van de behandeling te maximaliseren, kan variëren van ten minste 80% tot ten minste 95% van de volgens de voorschriften ingenomen doses. 10,12,17 Gezien de onzekerheid moeten personen met HIV proberen de hoogst mogelijke naleving van ART te bereiken en te handhaven. 17 Om mensen met HIV te helpen hun doelen te bereiken, kunnen klinische providers, niet-klinisch personeel en geselecteerde medewerkers van de gezondheidsdienst, indien nodig, een verscheidenheid aan ondersteunende strategieën aanbieden. Dit deel behandelt methoden om de naleving te beoordelen, factoren die invloed hebben op de naleving en interventies die een aanhoudende hoge naleving bevorderen. Kwaliteitsverbeteringen en bewaking en evaluatie van programma's kunnen bepalen of de in dit deel beschreven interventies op de juiste wijze worden uitgevoerd, de verwachte resultaten opleveren of veranderingen in de afgiftemethoden rechtvaardigen (zie paragraaf 13 - Kwaliteitsverbetering). In paragraaf 5, Antiretrovirale behandeling, worden de voordelen beschreven van ART-gebruik met aanhoudende hoge adhesie en andere factoren dan het handhaven van de effectiviteit van de behandeling, waaronder gelijktijdige medische condities, het resistent virus, en het gebruik van andere geneesmiddelen, alcohol of voedingssupplementen die de ART-absorptie of het metabolisme kunnen veranderen. Andere federale richtlijnen bieden aanvullende informatie over ART-trouw, waaronder klinische criteria voor het selecteren van eerste en veranderende behandelingen die de naleving kunnen beïnvloeden. Voor niet-klinisch en klinische aanbieders (met inbegrip van personeel van gezondheidsdiensten die individuele diensten verlenen aan personen met HIV), indien toegestaan door professionele autoriteiten en jurisdictie Neem deel aan multidisciplinaire teams met gezondheidsopvoeders, facilitatoren voor dienstverlening, gezondheidswerkers, case managers, verpleegkundigen, apothekers en artsen om de handhaving van antiretrovirale behandelingen te beoordelen en te ondersteunen (ART) b,c (i,i,i) Informeer personen met HIV over de voordelen van langdurige hoge therapie, ook al voelen zij zich goed, en de risico's van een lage therapie (bijvoorbeeld ziekte, geneesmiddelenresistentie, overdracht van HIV naar anderen) b,d (i,i) Ondersteuning bieden die is afgestemd op het regime en de kenmerken van elke persoon, afhankelijk van de provider, autoriteit, en instelling b (i,i) (zie kader 6-A) Voorzien of een verwijzing te maken naar factoren die schadelijk kunnen zijn voor de naleving (o.a. demografische, coorbiditeit, psychosociale en structurele problemen) b (i, II)). Aanbod van advies over de vraag hoe een duurzame dekking of subsidie voor ART kan worden verkregen via particuliere of publieke bronnen b (i, iv, v, vi) Alvorens ART te voorschrijven, moet u nagaan of de patiënt bereid is om te beginnen met ART, geneesmiddelen, en mogelijke belemmeringen voor aanhoudende hoge naleving (bijvoorbeeld verwachte veranderingen in de ziektekostenverzekering, ontwrichtende levensloop, psychische aandoeningen) (i, II) Aanbod zeer effectieve ART-regimes, bij voorkeur die die pillast minimaliseren, doseringsfrequentie en dieetbeperkingen (i, II) Betrek de patiënt bij beslissingen over behandelingsprogramma's (i, II) Beveel de patiënten aan om ART te gebruiken zoals voorgeschreven; geef informatie over het schema en controle op het begrip op de volgende gebieden (i, II): Details van het schema, met inbegrip van de doseringsmethode en het schema, voedingsbeperkingen en wat te doen bij het drinken van alcohol of bij ontbrekende doses. De mogelijkheid van HIV-overdracht, zelfs wanneer het virus niet aantoonbaar is in het bloed, kan leiden tot toxiciteit die de naleving ervan kan aantasten, zelfs indien bloedmetingen mogelijk geen weerslag hebben op de viral load in genitale en anale vloeistoffen of kunnen zijn toegenomen sinds de laatste meting Routineer de vragen, zorgen of uitdagingen met betrekking tot het gebruik van ART om mogelijke problemen te identificeren voordat virologisch falen optreedt Herinner patiënten eraan om huidig of gepland gebruik van recepten, nonprescription, of recreatieve geneesmiddelen te melden; alcohol; en voedingssupplementen omdat deze de ART-doeltreffendheid kunnen aantasten of toxiciteit kunnen veroorzaken die de ART-aanzetting kan aantasten (i) Beoordelende zelf-aanmeldinge aanzetting bij elk bezoek via een niet-instructieve manier f (i, II) Beoordeel en behandeling van bijwerkingen bij elk bezoek (i, II) Regineer gebruik maken van HIV-anual load om de doeltreffendheid te controleren die kan worden beïnvloed (i, II) Beschikbaar zijn voor de beoordeling van ART-receptive refills of piltellingen, indien dit noodzakelijk is voor een aanvullende routinematige evaluatie van de door zichzelf. Wanneer de behandelingsreactie niet consistent is met de zelf gemelde therapietrouw) (i, II) Dien ART niet direct routinematig toe aan patiënten, behalve in situaties waarin andere geneesmiddelen direct worden toegediend op een routinematige basis (bijvoorbeeld jonge jongeren die samenwonen met ouders, gevangenissen, behandelingscentra voor huiselijk gebruik, opioïden vervangende programma's, ziekenhuizen voor geestelijke gezondheid) (i) Kader 6. Het onvermogen om de virusreplicatie te onderdrukken (tot een HIV-RNA-niveau van minder dan 200 kopieën/ml) 1 † Onderzoek dat in het afgelopen decennium is gepubliceerd, heeft aangetoond dat de laatste 10 jaar met verschillende methoden, afgesneden en terugroepperiodes is gewerkt. De meeste studies hebben aangetoond dat een hoge mate van naleving als een patiëntenrapport werd beschouwd van het nemen van ten minste 90% van de geneesmiddelen zoals voorgeschreven tijdens de laatste 7-30 dagen. 20,21 () Kwaliteitsverbetering is een benadering van de continue studie en verbetering van de processen van het verlenen van diensten die voldoen aan of hoger zijn dan de vastgestelde professionele normen en verwachtingen van de gebruiker. § Monitoring en evaluatie is een proces dat de herhaalde, voortdurende verzameling en herziening van informatie over programmaactiviteiten, kenmerken en resultaten omvat om de toepassing, dekking, aanvaardbaarheid, kosten en effectiviteit van programma's te beoordelen. In dit verslag worden niet-klinisch opererende providers gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in organisaties of gezondheidsdiensten die buiten de gezondheidsvoorzieningen opereren en die HIV-tests, gezondheidsonderwijs, risicoreductieinterventies, partnerdiensten, case management, of hulp bieden bij het koppelen of doorverwijzen naar medische en sociale diensten. Deze personen omvatten HIV-tests, peer- en professionele gezondheidsadviseurs, begeleiders, verbindingsassistenten, specialisten op het gebied van partnerdiensten, case managers en maatschappelijke werkers.Clinical providers worden gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gezondheidsvoorzieningen en die risicobeoordelingen verstrekken, gezondheidsvoorlichting, begeleiding, screening, diagnose, behandeling en andere gezondheidsdiensten. Deze providers zijn onder andere artsen, geregistreerde verpleegkundigen, artsen, artsenassistenten, tandartsen, artsen, apothekers, gezondheidsadviseurs, case managers, maatschappelijke werkers en begeleiders. verwijst naar. A Linkage facilitators helpen mensen met HIV toegang te krijgen tot HIV-medische zorg en andere medische en sociale diensten door middel van actieve methodes (b.v. hulp bij het maken van afspraken, het leveren van transporten voor benoemingen).De gezondheidswerkers van de Gemeenschap kunnen bestaan uit op de gemeenschap gebaseerde HIV-preventiespecialisten die door gezondheidsafdelingen of door werknemers van op de gemeenschap gebaseerde HIV-dienstenorganisaties zijn aangeworven. b De geciteerde federale regeringsrichtsnoeren die deze aanbeveling ondersteunen, waren bedoeld voor zorgverleners. Op basis van ervaring en adviezen van de werkgroep voor HIV-preventie, kwam de afdelingsschrijvers tot de conclusie dat het nuttig en haalbaar zou zijn voor andere soorten providers om deze aanbeveling ten uitvoer te leggen. c In sommige jurisdicties kan de samenwerking bestaan uit communicatie met HIV-bewakingsprogramma's die de HIV-viralloadniveaus van HIV-gevallen controleren, teneinde personen te identificeren met een suboptimale behandelingsreactie die te wijten is aan een lage therapie. d De bronrichtlijn heeft alleen betrekking op de persoonlijke voordelen van hoge acceptatie, en niet op de voordelen van hoge steun bij het verminderen van het risico op overdracht naar anderen. Hoe goed heeft u de afgelopen 30 dagen gewerkt aan het gebruik van HIV-middelen op de manier die u zou moeten gebruiken?" met behulp van een multistep-schaal die varieert van zeer arm tot uitstekend. 23 g Zie het achtergrondthema in dit hoofdstuk voor informatie ter ondersteuning van deze verklaring. De aanbevelingen van 2003 voor de integratie van HIV-preventie in HIV-medische zorg 24 gingen niet in op de naleving van ART als middel om virusbelasting te onderdrukken of HIV-overdracht te voorkomen. De aanbevelingen in dit deel zijn echter in overeenstemming met de laatste federale richtlijnen voor klinische zorgverleners met betrekking tot nalevingsbeoordeling en ondersteuning. 1,22,25 Ze zijn ook consistent met de laatste federale richtlijnen voor gezondheidsafdelingen met betrekking tot het verzamelen en gebruiken van HIV-surveillancegegevens (als maatstaf voor de ART-doeltreffendheid, die beïnvloed kunnen worden door de handhaving) in bevolkingsgroepen of individuen, indien toegestaan door hun jurisdicties. Deze aanbevelingen zijn ook consistent met bijna alle meest recente vergelijkbare aanbevelingen over de handhaving van ART van deze niet-gouvernementele organisaties: de International Association of Medications in AIDS Care Panel; 29 de HIV Medications Association of the Infective Diseases Society of America; 30 en het International Antiviral Society-USAction Panel. 31,32 In dit verslag worden ook nieuwe aanbevelingen gedaan op basis van recente studies, programmatische ervaring en/of deskundig advies. Indien dit is toegestaan door de bevoegde autoriteit en de bevoegde autoriteit van de betrokken lidstaat (zie kader 6 en vak 6-A) niet-klinisch en klinische aanbieders, moeten zij motiverende interviewtechnieken toepassen om de ART-gebruikers te helpen strategieën te ontwikkelen voor het handhaven of verbeteren van hun naleving (zie kader 6-A) Referral is een methode om mensen te helpen bij het identificeren en benaderen van de benodigde diensten door middel van het aanbieden van het adres, het telefoonnummer, de routebeschrijving, de openingstijden en andere basisinformatie. De groep heeft deze aanbevelingen gebaseerd op verschillende bronnen van wetenschappelijke informatie, waaronder federale richtsnoeren, gepubliceerde systematische evaluaties en gepubliceerde primaire studies. De naleving die in de Verenigde Staten en andere landen werd uitgevoerd en gepubliceerd, werd gepubliceerd vanaf 2000-2012. 36,43,45, Deze evaluaties varieerden met betrekking tot het aantal onderzoeken, de toelating tot opneming (bijvoorbeeld gepubliceerd versus niet-gepubliceerde literatuur, de opname van randomized controlled trials, een-groep ontwerpen, of andere ontwerpen), de methoden voor de beoordeling van de naleving, en methoden voor het verstrekken van bewijsmateriaal. De evaluaties onderzochten verschillende soorten handhavingsinterventies; vele gecombineerde onderwijs-, handhavings- en langetermijnsteunstrategieën. Een elektronisch gepubliceerde systematische herziening, de PRS-exercitie van op bewijs gebaseerde HIV-behavioralinterventies (PRS) die jaarlijks wordt bijgewerkt als nieuwe gepubliceerde studies die voldoen aan inclusiecriteria. De studie voldeed aan vooraf vastgestelde criteria voor een rigoureuze evaluatie (d.w.z. een vergelijkingsgroep gebruikt) en rapporteerde significante bevindingen (d.w.z. statistisch significante positieve interventieeffecten op adhesie of viral load) en werd gepubliceerd in een peer-reviewed dagboek. 75 Zes kosten-batenanalyses van adhesieinterventies in de Verenigde Staten. Alle methodes hebben een goede correlatie met één of meerdere andere meetmethoden en met HIV virusbelasting. 14,15,21, Er is geen consensus over de meest accurate, eenvoudige en haalbare methode omdat elke methode sterke en zwakke punten heeft. 82 Zelfrapportage wordt gewoonlijk gebruikt in de dagelijkse praktijk en wordt aanbevolen voor een routinematige beoordeling van de naleving, omdat het goedkoop en eenvoudig is om te doen † † Evidence-based interventies zijn individuele, groep- of populatieinterventies waarvan is aangetoond dat ze veiliger gedrag bevorderen of de overdracht van HIV of STD's in onderzoeksstudies verminderen. 1,22 Andere methoden zijn minder praktisch in klinische settings. Bijvoorbeeld, sommige deskundigen bevelen aan de patiënten te vragen de vraag te beantwoorden: "In de laatste 30 dagen, hoe goed heeft u het gedaan bij het nemen van HIV-middelen op de manier die u geacht werd te doen?" 23 Bovendien kunnen de providers die een positieve, niet-oordeelkundige houding tegenover patiënten hanteren en de uitdaging van de handhaving erkennen, een nauwkeuriger zelfrapportage bevorderen. 1.22 De huidige federale aanbevelingen geven aan dat zij de navulling van geneesmiddelen en piltellingen gebruiken ter aanvulling, maar niet ter vervanging van de zelfrapportagemaatregelen, uitsluitend in klinische situaties die routinematig deze informatie kunnen verzamelen en kunnen herkennen wanneer de navullingsgegevens onvolledig zijn, of patiënten de pillen weggooien voordat ze worden geteld. 1.22 Federale aanbevelingen voor klinische vaststellingen geven geen advies voor het meten van antiretrovirale concentraties in biologische monsters (die kostbaar zijn en worden beïnvloed door korte, halflevende geneesmiddelen) of voor het opnemen van gegevens uit elektronische geneesmiddelenbewakingssystemen (die vaak onpraktisch zijn). Vaak is het moeilijk om consequent hoge eisen te stellen aan chronische HIV-besmettingen. Zelfs personen die lange tijd hoge eisen hebben gesteld, kunnen fouten hebben bij het naleven door medische of psychosociale factoren of gebeurtenissen in het leven. Hoewel de meest voorkomende reden voor een lage naleving die de patiënten noemen, vergeet men de geneesmiddelen te gebruiken, kan 13,18,43, een complex geheel van persoonlijke, sociale, culturele en structurele factoren invloed hebben op de naleving. In tabel 6 - 1 worden de meest voorkomende factoren samengevat die verband houden met een lage aanhang, zoals beschreven in 18 gepubliceerde reviews over correles en HHS-richtlijnen over ART-gebruik. 1,8,20, lage aanhang werd het vaakst geassocieerd met patiëntfactoren, met name alcohol- of stofmisbruik en depressie, angst, of andere psychologische voorwaarden en regimefactoren, zoals frequente of ernstige bijwerkingen bij de behandeling, hoge pillast en frequente dosering. De 3 evaluaties die gericht waren op jongeren stelden vast dat de kenmerken van ouders of verzorgers geassocieerd waren met de betrokkenheid van hun adolescenten, waaronder kennis (bijvoorbeeld onderwijsniveau, begrip voor ART), percepties (bijvoorbeeld geloof in de effectiviteit van de behandeling, zelfbezigheid) en welzijn (bijvoorbeeld stress). 43,45,46 (((() Clinical settings) zijn instellingen voor de gezondheidszorg waar routinematig medische diagnose, behandeling en ziektepreventie worden verleend. Voor personeel van gezondheidsdiensten die HIV-preventie- en -zorgdiensten op bevolkingsniveau aanbieden, gebruik maken van HIV-bewakingsgegevens om bevolkingsgroepen of personen te identificeren die CD4-celtellingen of virusbelastingtests hebben, die een suboptimale behandeling aangeven die gerelateerd kan zijn aan een laag gehalte en die kunnen rechtvaardigen dat ART-hulp wordt geboden, indien toegestaan door de jurisdictie (vii, engage health department disease research specialists of andere gezondheidswerkers van de gemeenschap, indien toegestaan door de jurisdictie, in samenwerking met zorgverleners om handhavingssteun te bieden aan hun patiënten a, g andere strategieën op bevolkingsniveau ondersteunen om aanhoudende hoge handhaving te bevorderen (vii) (zie kader 6-B) # Note............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De 19 systematische evaluaties die de effecten van gedragsinterventies op de verbetering van de naleving geëvalueerden, omvatten formele meta-analyses (n=6) en kwalitatieve of semi-kwantitatieve analyses (n=13). Uit veel evaluaties is gebleken dat de nalevingsmaatregelen statistisch significante verbeteringen hebben opgeleverd in de naleving (gemeten aan de hand van zelf-gerapporteerde therapietrouw, piltellingen of elektronische geneesmiddelenbewakingsmiddelen), maar dat de mate van verschillen tussen de nalevingsniveaus tussen de interventie- en vergelijkingsgroepen matig was. 49,54, Uit veel evaluaties bleek dat ook de aanwezigheid van personen die steun kregen, de virusbelasting van HIV verminderd was, hoewel de effectmaten zwakker waren dan die welke verband hielden met de handhavingsmaatregelen. 49,53,54,60,62,63 Verschillende evaluaties hebben uitgewezen dat de handhaving gedurende de interventieperiode is toegenomen, maar daarna is afgenomen of dat er voortdurend steun nodig was om een hoge mate van naleving te handhaven. 49,54, algemeen genomen, de meest effectieve interventies gericht op het opleiden en motiveren van patiënten, aandacht voor de behandeling en negatieve overtuigingen, de vaardigheden van de bouwpatiënten en het verstrekken van geneesmiddelen. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de specifieke strategieën die de naleving verbeteren wanneer ze alleen of in combinatie met andere strategieën worden toegepast. Onvermogen om een continue levering van ART te betalen of te verkrijgen vanwege het ontbreken van een ziektekostenverzekering of inschrijving in medische hulpprogramma's 35,36,39,41 Onstabiele behuizing, opsluiting en recente vrijlating uit de gevangenis 35,36,38,40,41,43,45 # Strategieën die de naleving verhogen # Verleners van handhavingssteun Verschillende systematische evaluaties van de interventieevaluaties hebben aangetoond dat verschillende soorten providers die steun verlenen aan de handhaving de naleving kunnen verbeteren. Een meta-analyse van 10 vervolginterventies (7 daarvan specifiek gericht op ART) heeft uitgewezen dat interventies waarbij verpleegkundigen steun verleendden aan de begeleiding en andere ondersteuning aanzienlijk verbeterd werden, zowel op korte als op lange termijn. 64 Een ander onderzoek wees uit dat apothekers in dienst zouden kunnen worden genomen om onderwijs te geven, advies te geven en training te geven aan hulpmiddelen voor het beheer van de naleving. Een aantal van de 18 systematische evaluaties die de gecontroleerde factoren in verband met de naleving beoordeelden, stelden vast dat de verhoogde pillast en de vaker toegediende dosering gepaard gingen met een lagere therapietrouw. 8,33,35,36, Een meta-analyse van 11 RCT's toonde aan dat de handhaving van een eenmaaldaagse behandeling iets beter was dan de handhaving van een tweemaaldaagse behandeling bij alle patiënten (een verschil van 2,9%) en in de subset van patiënten die onlangs met de behandeling waren begonnen (een verschil van 4,5%). 42 In 6 van deze onderzoeken hadden patiënten die eenmaaldaagse behandeling kregen voorgeschreven een significant hogere therapiebinding (een verschil van 4,5%) en een lagere virusbelasting (gedefinieerd als een verschil van minder dan 50 kopieën/ml, een verschil van 5,7%), vergeleken met patiënten die tweemaaldaagse behandeling kregen voorgeschreven. 42 Al deze bescheiden verschillen waren statistisch significant. Een aantal van de 18 systematische evaluaties die de gecontroleerde factoren in verband met de naleving hebben aangetoond dat negatieve bijwerkingen de naleving belemmeren. 8,33,35,36,41,43,44,47,48 Een meta-analyse toonde aan dat patiënten ongeveer 40% minder kans hadden om een hoge mate van therapietrouw te melden dan patiënten die geen bijwerkingen rapporteerden, hoewel de omvang van het verschil enigszins varieerde per type van ongunstige effecten. 48 Geen van de 19 systematische evaluaties van de interventieevaluaties rapporteerde de impact van strategieën voor het behandelen van bijwerkingen. Drie systematische evaluaties van de evaluatie van de interventies hebben uitgewezen dat onderwijs en begeleiding gericht zijn op de cognitieve en gedragsaspecten van het nemen van ART, kunnen de naleving verbeteren. Deze strategieën omvatten het verstrekken van informatie over de behandeling; het aanpakken van negatieve overtuigingen over geneesmiddelen, gebrek aan motivatie om medicijnen te nemen, of onrealistische verwachtingen over het nemen van therapie; het bieden van individueel afgestemde benaderingen om zelfvertrouwen en vaardigheden op het gebied van het beheer van geneesmiddelen op te bouwen; en het stimuleren van het zoeken naar steun voor de naleving van de eisen van providers, medepatiënten, vrienden of familie. Een systematische evaluatie van 5 interventies waarbij motivatie-interviews werden uitgevoerd, bleek dat 3 significante verbetering van de naleving en 2 significante vermindering van de viral load. 63 Daarnaast richt 8 van de 10 admission EBI's in het PRS Compancipation zich voornamelijk op pedagogische of cognitieve-behaviorale benaderingen gericht op het verbeteren van de naleving. In twee van de 19 systematische evaluaties van de interventieevaluaties werd DAART vergeleken met de zelf toegediende behandeling in verschillende bevolkingsgroepen: HIV-patiënten, gebruikers van stoffen (met inbegrip van de patiënten die de behandeling met geneesmiddelen en de patiënten die de behandeling met geneesmiddelen uitstellen), personen die geneesmiddelen (PWID) gebruiken, daklozen, gevangenen en hospicepatiënten. Uit de evaluaties is slechts weinig gebleken dat DAART de therapie of de virussuppressie heeft verbeterd. 53,54 Uit de eerste evaluatie bleek dat DAART alleen tijdens de interventieperiode verbeterde, maar niet daarna. 54 Twee van de 10 handhavings-EBI's in het PRS Complement kwamen tot de conclusie dat DAART voor stoffengebruikers tot significante verminderingen van de virusbelasting leidde. 66,70 Een meervoudige interventie betrof herinneringen aan de sending-paper om overdag doses te ontvangen (in een mobiele bus) en om's avonds gedurende een periode van 6 maanden in te nemen. De andere studie leverde DAART aan cliënten van een methadon-onderhoudskliniek die een nieuw ART-regime had ingesteld. 70 personen die de behandeling kregen, hadden meer kans op een directe antiretrovirale behandeling of behandeling (DAART) waarbij een provider dagelijks of bijna dagelijks een persoon met HIV observeert die oraal ART inneemt. Twee systematische evaluaties van de evaluaties van de interventies hebben uitgewezen dat op technologie gebaseerde methodes, zoals mobiele telefoons die automatische alarmen of sms'jes en andere elektronische herinneringssystemen produceren (b.v. oppiepers, alarmen en elektronische pillendoosjes), de naleving niet verbeteren wanneer ze alleen worden gebruikt. Ze zijn echter effectief wanneer ze worden gecombineerd met andere strategieën, zoals onderwijs en individueel gerichte begeleiding. 59,61 Een recenter systematisch onderzoek naar 2 Keniaanse onderzoeken toonde aan dat wekelijkse mobiele sms-berichten met bevestigingsherinneringen aanzienlijk verbeterden en onderdrukte viral load. 62 Van de 10 adhesie-EBI's in de PRS Complementary, 1 studie gestuurde dagelijkse boodschappen waarin herinneringen werden opgenomen om ART als enige ondersteunende strategie te gebruiken. 72 personen die boodschappen kregen, bereikten meer kans om niet detecteerbare viral loadniveaus te bereiken dan personen die geen boodschappen kregen. 6 maanden na het begin van de DAART zijn de virusbelastingen niet aantoonbaar, vergeleken met personen die hun eigen ART (744% vs 41%, p<0.001) hebben beheerd. De studies werpen echter vragen op over de algemene toepasbaarheid van DAART, omdat de interventies beperkt waren tot stoffengebruikers, geen blijvend effect lieten zien na het stopzetten van DAART en tamelijk arbeidsintensief waren. Verschillende EBI's in de PRS Compendium 75 bleken de naleving te verbeteren (n=7) of de virusbelasting te verminderen (n=4). 66,69,70,72 Zeven op feiten gebaseerde interventies waren veelzijdig en omvatten verschillende strategieën voor het verbeteren van de naleving, zoals de cognitieve gedragsbenaderingen, de sociale ondersteuning, de behandelingsmethodes en de hulpmiddelen voor het uitvoeren van de behandeling. 71,73,74 De interventies waren gericht op volwassenen met uiteenlopende kenmerken en ART-ervaringen, met inbegrip van stoffengebruikers, kliniekpatiënten, paren met een afwijkende HIV-status, personen die ART startten, ervaren gebruikers, personen die van schema wisselden, en personen die problemen ondervonden met de naleving. Alle interventies waren gericht op bevolkingsgroepen, met name raciale/etnische minderheden, en de meeste werden uitgevoerd in klinieken of gericht op gevestigde kliniekpatiënten. In vijf kosten-batenanalyses, gepubliceerd van 2000-2010, werden verschillende adhesiemaatregelen geëvalueerd, waaronder individuele counseling voor homoseksuele, biseksuele of andere mannen die seks hebben met mannen (MSM) die werden verstrekt door gezondheidswerkers, thuisbezoeken door verpleegkundigen, en het verstrekken van DAART in de kliniek of thuis. De onderzoeken hadden betrekking op verschillende vergelijkingsgroepen (d.w.z. personen die placebo's of personen die verbale herinneringen kregen om medicijnen in te nemen zoals voorgeschreven), verschillende bevolkingsgroepen (b.v. behandelingsnaïeve, specifieke CD4-celtelling of virusbelasting, demografische groep) en verschillende interventieverleners (b.v. verpleegkundigen, apothekers). Twee onderzoeken naar de effectiviteit en de kosten van interventies die werden verzameld tijdens vervolgonderzoeken, waarvan 76,79 en 3 studies naar schatting kostengegevens gebaseerd waren gebaseerd op gegevens uit andere gepubliceerde rapporten. 77,78,80 In de studies werd vastgesteld dat de kosten van de acthecinginterventies van 1.300 tot 90.000 dollar per jaar zijn bereikt (gemiddelde prijs: 43,970). 76,95 kwam tot de conclusie dat handhavingsmaatregelen ter voorkoming van HIV-overdracht kostenbesparend waren in vergelijking met het niet verstrekken van interventies. 81 Zij kwam tevens tot de conclusie dat de interventiekosten per nieuw geval van HIV werden afgewenteld op 339000 dollar, 81 iets minder duur dan de kosten voor de duur van de HIV-behandeling (400.000 dollar). 96 Twee van de zeven veelzijdige EBI's werden geassocieerd met significante verminderingen van de virusbelasting. 66,69 Een korte, op de kliniek gebaseerde interventie bestond uit korte (~3-5 minuten) counselingsessies van artsen bij elk HIV-bezoek, samen met posters voor klinische doeleinden en materiaal voor patiënten die de ART-trouw versterken. 69 patiënten die deze interventie kregen, waren bijna driemaal zo waarschijnlijker dan patiënten die niet de interventie kregen om een hoge mate van naleving te melden(95% van de voorgeschreven pillen die in de voorafgaande 7 dagen zijn ingenomen) (OR=2.9, p=0.001) en minder kans hadden op detecteerbare viral load levels(500 kopieën/ml) (OR=0.60, p=0.04). 69 Bij de andere multifaced intervention (beschreven in het DAART-onderwerp hierboven) werden personen die DAART-, pager-herinstructies, case management en andere ondersteunende diensten via een mobiele bus kregen, meer kans dan personen die deze niet kregen om een niet-op te sporen virusbelasting te verkrijgen of grote reducties in de virusbelasting 6 maanden na de start van DAART (7% vs. Onderzoek in de afgelopen tien jaar heeft aangetoond dat de gemiddelde mate van naleving (geschat op verschillende tijdstippen na de ART-initiatie) varieert van 30% tot 89% 5,6,11,13,14,16,18, en neigt in de loop van de tijd terug te vallen. 5,70, Een recente meta-analyse schat dat gemiddeld slechts 59% (95% CI: 53%-65%) van de HIV-patiënten in Noord-Amerika gemeld heeft dat 90% van de HIV-patiënten zich aan ART houdt. 20 A 2011-evaluatie van 128 HIV-klinieken gefinancierd door het Ryan White HIV/aids-programma toonde aan dat 15% van de patiënten een gedocumenteerd probleem had met de therapietrouw. 109 Echter, de mate van handhaving van HIV-patiënten kan in de toekomst om verschillende redenen verbeteren: 1) HHS beveelt nu aan gebruik te maken van ART ter voorkoming van HIV-overdracht; 2) nieuwere geneesmiddelen vereisen minder frequente doses en veroorzaken minder bijwerkingen; 3) de toegang tot geneesmiddelen voor de gezondheidszorg en uitgebreide medische programma' s is toegenomen onder de Patientent Protection and Affordable Care Act (ACA); 4) de financiering van het AIDS Drugs Assistance Program en andere programma's die ART blijven; en 5) de kosten van sommige ART-middelen zullen toenemen. Aangezien meer mensen met een HIV-starter ART hebben voor het dubbele doel van behandeling en het voorkomen van overdracht, kunnen toekomstige studies de impact evalueren van ondersteuning bij het vasthouden aan een hoge CD4-celtelling voor personen met een hoge CD4-celtelling en zich goed voelen. 1 Uit twee studies blijkt dat patiënten die met een hoge CD4-celtelling beginnen of ART gebruiken, minder kans hebben op aanhoudende hoge adhesie dan personen met een lage CD4-celtelling. 113.114 Niettemin kunnen theoretische overwegingen doen vermoeden dat bij het vergelijken van het potentiële risico op een lage adhesie bij sommige mensen die beginnen met ART op hoge CD4-niveau, het potentiële voordeel van het verminderen van de populatie viral load, een grote toename in het aantal mensen die beginnen met ART waarschijnlijk leiden tot een netto-voordeel bij het voorkomen van HIV-overdracht. 1 Hoewel veel studies de voordelen van regelmatige adhesion assessment en adhesion charaction characters niet regelmatig evalueren, maar ook geen ondersteuning bieden vanwege concurrerende prioriteiten of gebrek aan ervaring. 110.112 Elektronische medische gegevens* die de viral load levels in de loop van de tijd kunnen bijhouden en herinneringen kunnen genereren voor zorgverleners wanneer de virusbelasting toeneemt, kunnen aanleiding geven tot een evaluatie van de naleving in sommige klinische situaties. 117 Anekdotale rapporten suggereren dat sommige personen met HIV overwegen hun ART-pillen te delen met andere personen met HIV of met HIV-geïnfecteerde partners die anti-retrovirale geneesmiddelen zoeken voor een * Een elektronisch medisch dossier (EMR) is een patiëntendossier dat wordt bijgehouden met behulp van computersoftware. # Issues that Influence Implementation of the Recommendations # Implementation progress, challenges, and opportunities pre exposure profylaxe (PrEP) † † en non professional post exposure profylaxe. Een onderzoek van meer dan 1.800 personen met HIV in Noord-Amerika heeft uitgewezen dat degenen die in gebieden wonen waar HIV wordt overgedragen of anderen aan HIV blootstelt een misdaad was waarvan melding werd gemaakt dat zij minder trouw waren ten opzichte van personen die op andere gebieden leefden. 122 Providers kunnen beoordelen of zij zich op een niet-oordeelmatige manier hebben gehouden, benadrukken dat de informatie over de naleving vertrouwelijk is, verklaren de relatie tussen de naleving en de virusbelasting, en mensen helpen bij het vinden van praktische strategieën voor de handhaving van HIV. Deze strategieën kunnen de patiënten ertoe aanzetten om hun nalevingsniveaus op een eerlijke manier bekend te maken, de nalevingsdoelstellingen toe te geven en realistische doelstellingen vast te stellen. Mensen die problemen hebben met het gebruik van stoffen, instabiele behuizingen of andere kenmerken die verband houden met een lage therapietrouw, kunnen een hoge mate van naleving bereiken wanneer zij voldoende steun krijgen. 2,11,39,40,86,89 Bijvoorbeeld, aanbieders die regelmatig het gebruik van drugs en alcohol controleren, waardoor de stress van het leven kan voorkomen, komen in het vervolg te vervallen wat tot virologisch falen leidt. 103,126 Clinical providers die jongere jongeren dienen die afhankelijk zijn van ouders of verzorgers voor het behandelen van geneesmiddelen, kunnen verwijzen naar de door HHS aanbevolen therapiestrategieën voor kinderen. 127 Providers die oudere jongeren dienen, kunnen de vertrouwelijkheid in acht nemen door te vragen welke volwassenen hun ziektekostenverzekering sponsoren, op de hoogte zijn van hun HIV-infectie, en de kennis en attitudes hebben over ART die hen in staat stellen ondersteuning te bieden bij de handhaving. 43,45,46,128 ART-binding kan worden betwist voor sommige oudere mensen, met name degenen die veel medicijnen gebruiken voor andere aandoeningen of met een verstandelijke werking. 47,129,130 Verschillende strategieën kunnen nuttig zijn: het vermijden van geneesmiddelen die schadelijke interactie kunnen veroorzaken, geneesmiddelen en geneesmiddelen aanbieden. Het gebruik van een select regime van antiretrovirale geneesmiddelen gedurende een bepaalde periode door een HIV-onbesmette persoon om een niveau van geneesmiddelen in het bloed en anale en genitale mucosa te bereiken dat voldoende is om het risico op HIV-aanwas te verminderen. In dit verslag wordt de risicoscreening gedefinieerd als een korte evaluatie van gedragsfactoren die het risico kunnen beïnvloeden dat anderen aan HIV worden blootgesteld (bijvoorbeeld onbeschermd sekse of het delen van geneesmiddelen) en biomedische of biologische factoren die invloed hebben op de virusbelasting van HIV, virusafscheiding en infectieuze infectie (bijvoorbeeld antiretrovirale behandeling, ART-trouw, seksueel overdraagbare ziekte en zwangerschap). Risicoscreening wordt gebruikt om gedrags- of biomedische risicoreductie-interventies te identificeren die geschikt zijn voor een specifiek individu. Behaviorale risicoreductie-interventies omvatten verschillende diensten die worden geleverd in klinische settings en niet-klinische situaties die leiden tot veiliger gedrag en het verminderen van het risico van blootstelling aan HIV. Veel interventies hebben betrekking op psychologische, sociale of structurele factoren die invloed hebben op seksuele, drugsverslaving en reproductieve behaviors. Bij sommige interventies gaat het om een structurele component, zoals het vergroten van de toegang tot condooms. Behavioral risk reduction ingrepen kunnen worden aangeboden aan individuen of groepen door middel van begeleiding, discussie, rollenspellen of oefeningen; via gedrukte media, zoals folders en posters; via interactieve media, zoals computers, telefoons en mobiele apparaten. 5 Dit deel behandelt risicoscreening en gedragsbeperkende interventies die veiliger seksueel en drugsgebruik gedurende een hele leven kunnen bevorderen. Kwaliteitsverbetering en programmabewaking en evaluatie † † methoden kunnen bepalen of de in deze rubriek beschreven interventies worden uitgevoerd zoals bedoeld, de verwachte resultaten opleveren of veranderingen in de leveringsmethoden rechtvaardigen (zie paragraaf 13, Kwaliteitsverbetering). Omdat risicoscreening en risicoreducties centraal staan voor HIV-preventie met personen, beschrijven andere delen ook behaviorale en biomedische strategieën om het risico van HIV-overdracht te verminderen: koppeling aan en retentie in zorg (artikel 4); antiretrovirale behandeling (artikel 5); ART - Onbeschermde seks of onbeschermde seksuele contacten is seksueel contact). Bij deze screening kan informatie worden verzameld om het risico van besmetting met HIV te bepalen. In dit verslag wordt de risicoscreening gedefinieerd als een korte evaluatie van gedragsfactoren die het risico kunnen beïnvloeden van blootstelling aan HIV (bijvoorbeeld onbeschermde seks of het delen van geneesmiddelen) en biomedische factoren die invloed hebben op HIV virusbelasting, virusafscheiding en infectieziekten (bijvoorbeeld antiretrovirale behandeling, ART-trouw, seksueel overdraagbare ziekten, zwangerschap). Er worden routinematig behandelingen en ziektepreventiediensten verstrekt. § Niet-klinisch materiaal is een voorziening voor preventie, onderwijs, screening en interventies voor risicogedrag, en verwijzingen naar medische en sociale diensten. Sommige niet-klinisch materiaal kan ook gezondheidsbevorderende diensten en screening op HIV en sommige STD's bieden. Kwaliteitsverbetering is een benadering voor de continue studie en verbetering van de processen voor het verlenen van diensten die voldoen aan of hoger zijn dan de vastgestelde professionele normen en verwachtingen van gebruikers. † † Monitoring en evaluatie is een proces dat de herhaalde, voortdurende verzameling en evaluatie omvat van informatie over programma-activiteiten, kenmerken en resultaten om de toepassing, dekking, aanvaardbaarheid, kosten en effectiviteit van programma's te beoordelen. Behaviorale kenmerken die van invloed zijn op het risico dat anderen aan HIV worden blootgesteld (bijvoorbeeld onbeschermde sekse, het delen van geneesmiddelen) b, c, d biologische of biomedische kenmerken die van invloed zijn op hun besmettingsniveau, (b.v. gebruik van antiretrovirale behandeling, toepassing op antiretrovirale belastingsniveau, seksueel overdraagbare ziekten, zwangerschap) b,c,d,e,f,g,h Karakteristieken van partners die van invloed zijn op het risico van het verwerven van HIV of STD van de partner, wanneer beschikbare informatie beschikbaar is (b.v. gebruik van preventie voor pre-exposure i of non-exposure exposure j) b,c,d,e,f,g,h positieve versterking aan personen die een veiliger gedrag melden en gebruik maken van biomedische strategieën die hun besmettingsniveau verminderen om het verdere gebruik ervan te motiveren (bi, iv, vii) ( ( ( ( ( ( ( ( Andere factoren die invloed hebben op de handhaving worden elders beschreven: retentie in HIV-medische zorg (afdeling 4, Linkage to and Retention in HIV Medical Care); en duurzame toegang tot betaalbare ART (afdeling 5, Antiretrovirale behandeling). # Speciale bevolkingsgroepen Het gebruik van geselecteerde antiretrovirale geneesmiddelen door HIV-patiënten binnen 72 uur na geïsoleerde, niet-professionele of beroepsmatige blootstelling aan lichaamsvochten die mogelijk HIV bevatten, zoals na onbeschermde seksuele omgang, condoombreuk, of needlesticks om het risico op HIV-aanwas te verminderen. inserts vanwege lage lees- of taalbarrières kunnen baat hebben bij visuele hulpmiddelen of vereenvoudigde geneesmiddeleninstructies in de betreffende taal.In paragraaf 12 worden de evaluatie, de koppeling en de verwijzing naar andere medische en sociale diensten beschreven voor bevolkingsgroepen die geconfronteerd worden met unieke belemmeringen voor de naleving. In juli 2012 heeft de FDA één PREP-behandeling goedgekeurd om seksuele overdracht te voorkomen. Hoewel de HHS-aanbevelingen in mei 2014 het gebruik van ditzelfde schema voor personen die geneesmiddelen gebruiken, hebben de productlabels uitsluitend betrekking op het gebruik ter voorkoming van seksuele overdracht. j nPEP is het gebruik van geselecteerde antiretrovirale geneesmiddelen door HIV-ongeïnfecteerde personen binnen 72 uur na geïsoleerde, niet-bedrijfsmatige blootstelling aan HIV die mogelijk HIV bevatten, zoals na onbeschermde seksuele intercourse of condom breakage, om het risico op HIV-overname te verminderen. 7 Het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen voor nPEP is geen afspiegeling van het door de FDA goedgekeurde etiketteren. k De gebruikelijke misvattingen hebben betrekking op de peracte risico's van HIV-overdracht voor verschillende soorten seksuele contacten, biologische en viraal beïnvloedende factoren, om het risico van HIV-overname te verminderen. Deze periode wordt gekenmerkt door hoge niveaus van HIV in het bloed en een krachtige immuunreactie. Een recente diagnose heeft uitgewezen dat HIV-besmetting minder waarschijnlijk is dan insertive fellatio, anale seks, of vaginale seks). Een acute HIV-infectie is de periode tussen HIV-besmetting en de HIV-extinctie die kan worden waargenomen door HIV-antilichaamtests, en het feit of het gebruik van PREP of nPEP met antiretrovirale geneesmiddelen kan leiden tot een vermindering van het risico op HIV-overname door HIV-patiënten. a De praktijk van het beperken van onbeschermde seks (d.w.z. seksuele activiteit zonder gebruik van een fysieke barrière) aan partners die geacht worden dezelfde HIV-besmettingstatus te hebben (bijvoorbeeld personen met HIV-infecten). b De praktijk van het wijzigen van seksuele activiteit op basis van overtuigingen over de HIV-infectenstatus van de partner en het peracte risico van HIV-overdracht voor een bepaald type contact (bijvoorbeeld personen met HIV-infecten) is de periode tussen HIV-inventen en HIV-infecten. gebaseerd zijn op HIV-testresultaten die wijzen op acute infectie (bijvoorbeeld positieve HIV-antigenen- of nucleïnezuuramplificatietests of HIV-antilichaamuitslag die wijzen op recente seroconversie) en/of op klinische evaluatie van symptomen of tekenen van acuut retroviraal syndroom (bijvoorbeeld koorts, faryngitis, huiduitslag, myalgie, artralgie, diarree, hoofdpijn, lymfadenopathie). e Zie rubriek 5, Antiretrovirale behandeling, voor aanbevelingen over het gebruik van ART om de infectie van HIV-patiënten te verminderen en het risico op HIV-overname van hun HIV-genomineerde partners te verminderen. Hoe wordt HIV verspreid (b.v. de uitwisseling van lichaamsvocht) en niet verspreid (b.v. handshake)? Hoe langdurig sterk vasthouden aan ART onderdrukt de virusbelasting en vermindert het risico op overdracht van HIV Hoe het voorkomen of behandelen van symptomatische en asymptomatische STD's de gezondheid kan verbeteren en het risico op overdracht van HIV kan verminderen Hoe het vermijden van drugs en alcohol de gezondheid kan verbeteren en veiliger drugsgebruik of seksuele gedragingen kan bevorderen Voordelen van steun van familie, vrienden of partners om veiliger gedrag te stimuleren Voordelen en risico's van selectieve HIV-besmetting voor anderen (b.v. mensen met een verhoogd risico op HIV-promillage, zorgverleners) en methoden die het risico van negatieve gevolgen van onthulling tot een minimum beperken; voordelen van het kennen van de HIV-infectiestatus van seks- en drugsovernamepartners. Drugs-injectiepartners die hun risico op HIV-aanwas verhogen (b.v. het delen van niet-steriele middelen, STD's) beschikbaarheid van PREP en nPEP voor HIV-ongeïnfecteerde partners wanneer dit is geïndiceerd om HIV-aanwas te voorkomen b,c beschikbaarheid van vrijwillige, vertrouwelijke en meestal gratis gezondheidsdiensten om sekse- of drugspartners op de hoogte te brengen van mogelijke HIV-aanname d Zie hoofdstuk 10 voor aanbevelingen over gezinsplanning ter voorkoming van onbedoelde zwangerschap en speciale conceptiemethoden die het risico op HIV-overdracht of -overname verminderen. h Zie hoofdstuk 11, Zwangerschap, voor aanbevelingen over het verminderen van het risico op seksuele en perinatale overdracht of het verwerven van HIV tijdens zwangerschap en de postnatale periode. i Zie hoofdstuk 8, Partner Services, voor aanbevelingen over het verminderen van het risico op HIV-overname door HIV-geïnfecteerde partners, waaronder STD-screening en -behandeling, PREP en NPEP, en reproductie- en zwangerschapsdiensten. Het gebruik van latex en polyurethaan mannelijke en vrouwelijke condooms: onderhandelen met partner voor gebruik; herinneringen voor gebruik; correct en consistent gebruik Het gebruik van tanddammen of andere fysieke barrières tijdens het gebruik van mond-vaginale of mond-rectaal geslacht Het gebruik van seksuele positionering waardoor het risico van HIV afneemt (volgorde van het laagste naar hoogste risico: insertieve fellatio, ontvankelijke fellatio, insertieve penis-vaginale geslachtsgemeenschap, open penis-vaginale geslacht, insertieve anale geslacht, ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap) g Praktische wederzijdse masturbatie en digitale penetratie en gebruik van schoon seksspeelgoed dat geen anale of genitale bloeduitingen of trauma veroorzaakt; h het vermijden van blootstelling aan bloed, zaad, vaginale afscheidingen en andere lichaamssappen die zichtbaar besmet zijn met het bloed Het vermijden van seksuele intercours met HIV-geïnfecteerde personen na invasieve anale of genitale procedures tot aan het einde van de genezing, i of wanneer anale of genitale bloeding, ongevoeligheid aanwezig kan zijn (b. of bij gebruik van irritante seksuele hulpmiddelen) h Using only water based spermicides and glijmiddels that do not contain nonoxynol-9 Voorkomen van contact met lichaamssappen van HIV-geïnfecteerde personen na invasieve mond- of tandbehandelingen Het verminderen van het aantal seksuele partners Het verkrijgen van SOA's in genitale en niet-genitale sites met genitale, anale of mondelinge seksuele contacten e De aanwezigheid van symptomatische of asymptomatische SOA's bij personen met HIV e De aanwezigheid van symptomatische of asymptomatische SOA's bij HIV-ongeïnfecteerde partners, die hun risico op het verwerven van HIV kunnen verhogen en kunnen wijzen op een aanzienlijk risico voor HIV, dat een klinische indicatie is voor PREP c Methodes ter voorkoming van onbedoelde zwangerschap e Bestaansopties die het risico op HIV-overdracht verminderen f Interventie ter vermindering van het risico op perinatale overdracht f Besnijdendheid van mannen kan verminderen van HIV van een vrouwelijke partner met HIV-partner. # Onderwerpen die verband houden met seksuele overdracht (of perinatale overdracht als zwangere vrouw door seksueel contact met HIV besmet raakt) e,f Communiceren met partners om een gezonde seksuele seksualiteit te bevorderen (o.a. seksueel contact met niet-coercieuze personen, onderhandelen over veiliger gedrag) Methoden die HIV-disharmonische paren kunnen gebruiken om het risico op seksuele HIV-overdracht te verminderen, waaronder de volgende: Belangrijke onderwerpen bij het informeren van HIV-gebruikers over hoe overdracht van HIV naar anderen te voorkomen (cont) Onderwerpen die verband houden met overdracht als gevolg van drugsgebruik en het delen van geneesmiddelen in combinatie met andere middelen De gezondheidsvoordelen van onthouding of vermindering van het gebruik van stoffen De relatie tussen gebruik van bepaalde recreatieve drugs en seksuele praktijken met hogere risico's (b.v.a. Zie hoofdstuk 3, context van preventie. b Preventie voor blootstelling (PrEP) is het dagelijkse, continue gebruik van een selectieschema van antiretrovirale geneesmiddelen gedurende een periode van tijd door een HIV-onbesmette persoon om een niveau van geneesmiddelen in het bloed en anale en genitale mucosa te bereiken dat voldoende is om het risico op HIV-aanwas te verminderen. 6 In juli 2012 heeft de FDA één PREP-behandelingsprogramma goedgekeurd ter voorkoming van seksuele overdracht. Hoewel HHS-aanbevelingen in mei 2014 het gebruik van ditzelfde schema adviseerden voor personen die drugs gebruiken, is het etiket alleen gericht op het gebruik ter voorkoming van seksuele overdracht. nPEP is het gebruik van geselecteerde antiretrovirale geneesmiddelen door HIV-ungeïnfecteerde personen binnen 72 uur na geïsoleerde, niet-professionele blootstelling aan lichaamsvochten die mogelijk HIV bevatten, zoals na onbeschermde seksuele intercourse of condom breakage, om het risico op HIV-overname te verminderen. Zie rubriek 11, Zwangerschap, voor meer informatie over interventies ter vermindering van het risico op perinatale HIV-overdracht. g Geschatte kans op HIV-overname bij een HIV-geïnfecteerde partner (in de orde van grootte van de laagste tot hoogste risico's): insertieve fellatio, ontvankelijke fellatio, insertieve vaginale geslachtsgemeenschap, ontvankelijke geslachtsgemeenschap, insertieve anale geslachtsgemeenschap, ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap. 8,9 uur Inclusief penispiercing, vernauwende penisringen, of andere seksmiddelen, hulpmiddelen of speelgoed dat het bloed of de genitale afscheiding van HIV-geïnfecteerde personen heeft aangeraakt (zie het onderwerp "Evidence" in dit hoofdstuk voor aanvullende informatie). Het gebruik van nieuwe, steriele apparatuur uit betrouwbare bronnen (apotheken, SSP's) het gebruik van steriele naalden, spuiten, vloeistoffen, kookplaten en katoen bij het bereiden en inspuiten van geneesmiddelen het gebruik van steriel water (preferable) of vers leidingwater bij het bereiden van geneesmiddelen het nooit gebruiken van geneesmiddelen of het hergebruiken van geneesmiddelen- of prepareerapparatuur het schoonmaken van injectiesites met alcoholdoekjes voordat injectie wordt toegediend het verwijderen van naalden en spuiten op veilige plaatsen na elk gebruik Note. De providers kunnen onderwerpen behandelen die voor elke persoon met HIV relevant zijn met behulp van gedrukte, audiovisuele materialen, of discussie over een of meerdere ontmoetingen. Het onderwerp Implementation Resources in dit deel omvat een link naar gedrukte, audiovisuele en on line risicoreductie-interventies en materialen die gebruikt kunnen worden in niet-klinische en klinische omgevingen. I Voorbeelden zijn onder andere tubale ligatie, vasectomie, dilatatie en curettage, verwijdering van vaginale, cervicale en peniswratten, poliepen en precancere letsels. CDC heeft informatie verspreid uit Afrikaanse studies waaruit blijkt dat volwassen mannelijke besnijdenis het risico van een man op het verwerven van HIV bij een geïnfecteerde vrouwelijke partner kan verminderen. 1,10 k Meer gedetailleerde CDC-richtsnoeren over methoden om het risico op injectie gerelateerde HIV-overdracht te verminderen, worden in andere bronnen aangetroffen. 11 # Box 7-D. Voorbeelden van strategieën op bevolkingsniveau voor gezondheidsdiensten ter ondersteuning van risicoscreening en risicoreductiediensten Monitor prevalentie van HIV-risicogedrag in jurisdictie via gedragsbewaking of speciale projecten Ondersteuningsprogramma's ter verbetering van de toegang tot informatie over risico's, condooms en juridische hulpmiddelen, indien toegestaan in de jurisdictie. hoe kunnen we toegang krijgen tot netwerken voor risicovermindering financiële en vergoedingskwesties de bescherming van vertrouwelijkheid en gegevens de veiligheid tijdens het verwijzingsproces hoe deze aanbevelingen verschillen van eerdere aanbevelingen? Deze aanbevelingen zijn in overeenstemming met andere huidige federale richtlijnen die het uitvoeren van routinematige periodieke risicoscreening adviseert; nauwkeurige informatie over HIV-overdrachtsrisico's; informatie over gedragsrisicoreductie; het verstrekken van risicoreductie-interventies op maat van de risico's van een individu ter plaatse of door middel van verwijzingen; artikel § § het stimuleren van veilige en vrijwillige verspreiding van HIV-positieve status aan partners; en het informeren van partners over biomedische en gedragsmethoden om hun risico's op het verwerven van HIV te verminderen. 1,6,7, Deze aanbevelingen zijn ook in overeenstemming met de meest recente richtlijnen over deze onderwerpen van verschillende niet-gouvernementele organisaties. Er is echter een nauwkeurige schatting nodig van het risico op HIV-overdracht, omdat het risico varieert afhankelijk van het type en de frequentie van seksuele en drugsgebruik, het gebruik en de handhaving van ART, HIV-virussen, gelijktijdige SOA's, zwangerschap, HIV-status van partners en andere factoren in de loop van de tijd. Bovendien kunnen de resultaten van risicoscreening onjuist zijn vanwege 31 arme recall misverstanden over de risico's verbonden aan specifieke gedragingen eerdere negatieve ervaring met risicogedrag angst voor of ervaring met negatieve oordelen, kritiek, of stigmatisering verlangen naar sociale goedkeuring bezorgdheid over de juridische gevolgen van het melden van risicogedrag twijfels over vertrouwelijkheidsbeschermingen. 32.33 De meeste klinische aanbieders en sommige niet-klinisch aanbieders kunnen toegang krijgen tot biomedische informatie, zoals een recente STD-diagnose, die kan bijdragen tot de validering van de nauwkeurigheid van gemelde risicogedragen. 1 Drie gecontroleerde klinische studies hebben uitgewezen dat informatie die is verkregen tijdens risicoscreening de inhoud van motivatie-interviews leidde tot statistisch significante verminderingen van de hoeveelheid of de frequentie van onbeschermde anale of vaginale geslachten. Door periodieke screening voor zowel gedrags- als biologische factoren die HIV-overdracht beïnvloeden, kunnen providers een breder scala van risicobeperkende opties identificeren die aanvaardbaar zijn voor personen met HIV en hun partners. 34 Bijvoorbeeld, sommige personen met HIV hebben liever levenslange ART-gebruik dan levenslang condomgebruik. Dit onderwerp omvat een samenvatting van de aanwijzingen die de aanbevelingen over risicoscreening, verschillende gedragsinterventies en één biomedische interventie (mannelijke besnijdenis) ondersteunen: aanbevelingen over andere biomedische interventies: antiretrovirale behandeling (artikel 5), ART-trouw (artikel 6), partnerdiensten (artikel 8), STD-diensten (artikel 9), reproductieve gezondheidszorg (artikel 10), zwangerschapsdiensten (artikel 11) en diensten voor andere medische aandoeningen en sociale factoren die invloed hebben op HIV-overdracht (artikel 12). Twee meta-analyses in 2006 geëvalueerden een totaal van 18 verschillende gecontroleerde onderzoeken naar gedragsbeperkende interventies uitgevoerd in de Verenigde Staten, Puerto Rico en Canada nadat ART beschikbaar kwam in 1996. 26,27 De interventies omvatten enkele of meerdere sessies in klinische of niet-klinisch-klinisch-omgevingen. Beide meta-analyses kwamen tot de conclusie dat gedragsbeperkende interventies doeltreffend waren voor het verminderen van de frequentie of het aantal onbeschermde seksuele handelingen en/of het risico op verwerving van SOA's door personen met HIV. 26,27 Verschillende interventie- kenmerken werden significant geassocieerd met een lagere frequentie van onbeschermde seksen ( 95% betrouwbaarheidsintervallen omvatten geen 1,0). gebaseerd op de theorie van het cognitief gedrag 26 (OR=0,52) gebruikte motivatieverbetering 27 (OR=0,32) aangeboden vaardigheden opbouw (b.v. correct gebruik van mannelijke en vrouwelijke condooms, rolspel voor de onderhandelingen over condoomgebruik) 26 (OR=0,59) gericht op HIV-overdracht gedrag in meer dan twee derde van de sessies 26 # interventies voor het verminderen van het gedragsrisico in klinische of niet-klinisch verband Verschillende studies hebben aangetoond dat personen met HIV doorgaans veiliger seksuele activiteit melden nadat zij gedragsbeperkende interventies in klinische of niet-klinisch verband hebben ontvangen. 5,29 Deze EBI's werden uitgevoerd in klinische situaties (n=8) of niet-klinisch (n=6), waarbij sprake was van eenmalige of meervoudige sessies van verschillende duur. 5,29 Elke interventie omvatte ten minste één van de bovengenoemde kenmerken van interventie-doeltreffendheid. # Kortdurende voorlichtingsboodschappen over preventie tijdens routinematige medische bezoeken Drie interventies ingedeeld als EBI's ontdekten dat volwassenen die kortdurende preventieadviesboodschappen kregen van klinische providers (of van acteurs die artsen in videobeelden) tijdens alle routinematige HIV-medische bezoeken significant minder kans hadden om onbeschermd seks te melden dan volwassenen die deze herhaalde boodschappen niet kregen. 2,3,36 Deze preventieboodschappen waren afgestemd op het door de patiënt gemelde risico en/of gericht op zelfbescherming, bescherming van partners en HIV. MSM met HIV die dienst deed als peer provocators bood MSM 4 individuele counseling sessies en 2 vervolgsessies die gericht waren op het verminderen van onbeschermde seks met partners met een negatieve of onbekende infectiestatus. 40 Getrainde facilitatoren boden 2 individuele en 5 groepssessies aan die gericht waren op ART, naleving van ART, en seksuele besluitvorming onder verschillende hypothetische omstandigheden met betrekking tot het gebruik van stoffen, HIV-status, behandelingstoestand, viral load, sociale relaties en stemming. De interventie werd ook geassocieerd met verbeterde naleving van ART. 39 Getrainde begeleiders boden individuele maandelijkse sessies aan gedurende 4 opeenvolgende maanden. Twee sessies per week, meer dan zes maanden, voor groepen jongeren met HIV. De sessies waren gericht op het aanpakken van een HIV-diagnose, het verspreiden van HIV-gegevens, het deelnemen aan beslissingen in de gezondheidszorg, het identificeren van factoren die tot risicogedrag hebben geleid, de vaardigheden om te onderhandelen over veiliger seks, het toepassen van dagelijkse routines om gezond te blijven, het verminderen van het gebruik van stoffen en onbeschermde seksen. 42 Bovendien waren de resultaten van een evaluatie 35 van de observationele gegevens van 13 door de Health Resources and Services Administration (HRSA) gefinancierde 13 klinieken consistent met de 3 EBI's. Kortdurende risicoreductietherapiesessies (ongeveer 3-5 minuten) tijdens alle routinematige HIV-behandelingsbezoeken werden geassocieerd met een significante vermindering van het aantal gemelde handelingen van onbeschermde vaginale en anale sekse. 35 # Intensieve risicoreductieinterventies tijdens routinematige HIV-behandelingsbezoeken Vijf willekeurige controleonderzoeken, ingedeeld als EBI's, stelden vast dat patiënten die deelnamen aan een reeks van verschillende interactieve preventiesessies, elk van 40 tot 120 minuten, een significante vermindering hadden van het aantal niet-beschermde sekse handelingen met partners die risico lopen HIV te verwerven in vergelijking met patiënten die een standaardbehandeling kregen (bijvoorbeeld HIV-behandeling) of niet-hiv-hiv-gezondheidsbevorderende interventies (bijvoorbeeld advies over voeding of kankerpreventie). In 6 EBI's, 5 collega-opleiders of gezondheidsopleiders leidde een reeks interactieve interventiesessies voor individuen, kleine groepen of heteroseksuele HIV-disharmonische paren met uiteenlopende demografische kenmerken. 29, Sessies gericht op het aanpakken van een HIV-diagnose, het opbouwen van vaardigheden voor condoomgebruik, het onderhandelen over veiliger seksgedrag, het vermijden van drugsgebruik dat het risico op HIV-overdracht en andere onderwerpen zou kunnen verhogen. In vergelijking met groepen die de interventies niet hebben ontvangen, waren de deelnemers van alle 6 interventies significant minder geneigd om onbeschermde sekspraktijken te melden gedurende de 3 tot 12 maanden na afloop van de sessies. De omvang van de reducties varieerden door interventie. 29 # Condom verdeling in klinische en niet-klinisch-destinments Uit een meta-analyse van 21 studies bleek dat programma's die de aanvaardbaarheid en toegankelijkheid van condooms op meerdere plaatsen die door HIV-patiënten en personen met een hoog risico op HIV worden gebruikt, verhogen, onder meer: openbare gezondheidszorgvoorzieningen (b.v. gezondheidsklinieken, centra voor geestelijke gezondheidszorg, centra voor behandeling van drugsmisbruik), lokale bedrijven (b.v. hotels, bars, badhuizen, bordelen), scholen (b.v. buiten de klaslokalen en verpleegkundigen) en georganiseerde openbare evenementen. De analyse van 20 studies rapporteerde een significante toename van het condomgebruik onder personen die toegang kregen tot deze plaatsen (OR=1.81, 95% CI: 1.51, 2.17). Een analyse van 5 studies toonde aan dat condoomdistributieprogramma's gepaard gingen met een verminderde incidentie van HIV en STD onder personen die toegang hadden tot deze plaatsen (OR=0,69, 95% CI: 0,53, 0,91). Uit een recente kosten-batenanalyse is gebleken dat deze interventies ter voorkoming van HIV-overdracht kostenbesparend waren in vergelijking met het niet verstrekken van de interventies en dat de interventiekosten per nieuw geval van HIV werden afgewenteld op een hypothetische populatie van MSM (~150.000 dollar) 30 aanzienlijk lager waren dan de kosten voor de duur van de HIV-behandeling ((400.000 dollar). 52 Toen deze schattingen van de kosten en de effectiviteit van interventies werden toegepast op hypothetische bevolkingsgroepen van heteroseksuele personen met HIV en PWID, waren deze interventies echter kostenbesparend voor het voorkomen van HIV-overdracht (met een kosten per voor de kwaliteit aangepaste levensjaar gewonnen van 550 dollar voor heteroseksuele personen en 16.000 dollar voor heteroseksuele personen) in vergelijking met het niet verstrekken van de interventies. De praktijk van het inbrengen van een penis in de mond van een partner is niet onderzocht. De praktijk van het inbrengen van een penis in de mond van een partner is dat mensen met HIV het meest geneigd zijn om HIV door te geven aan hun niet-geïnfecteerde partners bij het beoefenen van insertieve anale sekse (de persoon met HIV inserteert zijn penis in de anus van partner), gevolgd door ontvankelijke anale seks (de persoon met HIV krijgt de penis van zijn partner in zijn anus), insertieve penis-vaginale seks (de persoon met HIV insert de penis in de vagina van zijn partner), ontvankelijke penis-vaginale seks (de persoon met HIV insert de penis van haar partner), insertive fellatio (de persoon met HIV insert de penis van zijn partner) en de ontvankelijke fallatio (de persoon met de HIV-plus van de partner). Mensen met HIV die alleen seks hebben met geïnfecteerde partners, kunnen HIV niet alleen overdragen aan niet-besmette personen als de veronderstellingen over de status van de partner infectie correct zijn. Serosortering onder HIV-patiënten kan zelden leiden tot HIV-superinfectie, 53 de verwerving van een andere HIV-stam die de effectiviteit van HIV-behandeling kan verminderen als nieuwe HIV-remmers worden verkregen. 54 Serosortering beschermt personen met HIV niet tegen het verwerven van infectie met het hepatitis C-virus of SOA's, waaronder SOA's die HIV-overdracht kunnen vergemakkelijken. 1.13,55 Procedures die leiden tot anale of genitale trauma's, inflammatie of bloeden Sommige seksspeelgoed en producten die non-oxynol-9 (lubricanten en spermiciden) kunnen soms anale of genitale trauma's, bloeden, irritaties of inflammatie veroorzaken die het risico op HIV-overdracht kunnen verhogen, vooral als deze producten vaak of langdurig worden gebruikt. 1.24,25, langdurige aanbevelingen om vrouwen met HIV te informeren dat onbeschermde seksen tijdens mannen een potentieel risico op HIV-overdracht is. 60.61 Het is echter mogelijk dat de viral load in het bloed van vrouwelijke genitale afscheidingen en vrouwen met HIV de viral load in de menstruele vloeistoffen van vrouwen die geen ART gebruiken aanzienlijk lager is dan de viral load in de menstruele vloeistoffen van vrouwen die geen ART gebruiken. 62 Een genest case control-studie naar de risicofactoren voor HIV-besmetting bij niet-besneden Keniaanse mannen, toonde aan dat seks met een partner tijdens de menses de kans op HIV-infectiviteit ongeveer tweevoudig deed toenemen (OR 2.1, 95% CI: 1.1-3.7) na controle op alle andere factoren die geassocieerd waren met een HIV-infectie. 63 Echter, een longitudinaal onderzoek naar Europese HIV-discordante paren (waarin zowel de man als de vrouw besmet was) die inconsequente condomen gebruikten, heeft geen melding gemaakt van een associatie tussen seks tijdens mannen en HIV-overdracht. Seropositie is de praktijk van het wijzigen van seksuele activiteit op basis van overtuigingen over de HIV- infectiestatus van de partner en het peracte risico op HIV-overdracht voor een bepaald type contact. Een recent onderzoek wees uit dat het relatieve risico op het verwerven van HIV varieert naar gelang van het type seksuele activiteit. 8 Het risico is het hoogst voor ontvankelijke anale seks, en neemt in de volgende volgorde af: insertief anale seks, ontvankelijke vaginale seks, insertieve vaginale seks, ontvankelijke fellatio, § § § § en insertieve fellatio. Uit drie goed opgezette klinische studies in Afrikaanse landen is gebleken dat de besnijdenis van mannen die niet met HIV besmet zijn, hun risico op HIV-overname bij vrouwen met 50% tot 60% heeft verminderd. Observatiestudies bij heteroseksuele, HIV-ongeïnfecteerde personen hebben aangetoond dat mannelijke besnijdenis het risico van een man op het verwerven van SOA's die HIV-overname of -overname (bijvoorbeeld syfilis, HSV-2) vermindert en het risico van een vrouwelijke sekspartner vermindert op het verwerven van SOA's die HIV-overname vergemakkelijken (d.w.z. vrouwelijke genitale Hoewel de AAP, ACOG en AAFP hebben vastgesteld dat deze gezondheidsvoordelen onvoldoende zijn om routinematige neonatale besnijdenis aan te bevelen, hebben zij verklaard dat de voordelen van neonatale besnijdenis voldoende zijn voor het voorkomen van infecties van de urineweg, peniskanker en sommige seksuele overdraagbare infecties, waaronder HIV. De AFP en de AUA hebben gewaarschuwd dat de Afrikaanse studies die aantonen dat de besnijdenis het risico op HIV-overname van mannen bij vrouwen met HIV aanzienlijk vermindert, niet noodzakelijkerwijs tot mannen in de Verenigde Staten zullen leiden. De AFP-lijst van aanbevolen klinische indicaties voor volwassen besnijdenis (penisafwijkingen en ziekten) omvat niet het voorkomen van HIV-overname. 87 De AUA beveelt aan mannen in de VS besnijdenis voor te stellen als een mogelijke strategie ter voorkoming van HIV-overname die gebruikt moet worden met andere preventiemethoden zoals veilige seksuele praktijken. 86,87 Een systematische herziening van 61 studies onder MSM met HIV uit 2012 toonde aan dat degenen die met metamfetamine gebruikten eerder seksueel gedrag met een hoger risico (b.v. onbeschermde anale geslachtsgemeenschap, groepseks, seks met meerdere partners, seks met casual partners, seks met PWID, seks met HIV-onbesmette partners) dan MSM met HIV die dit middel niet gebruiken. 65 Een onderzoek in de VS toonde aan dat het gebruik van geïnhaleerde nitrieten ("poppers") geassocieerd werd met het gebruik van onbeschermde anale geslachtsgemeenschap. 66 Verschillende studies hebben aangetoond dat het gebruik van erectiele disfunctionele geneesmiddelen geassocieerd werd met onbeschermde anale sekse onder MSM, waaronder MSM met HIV. Met behulp van niet-federale fondsen verspreiden veel Amerikaanse gemeenschappen steriele middelen en/of informatie over de voordelen van steriele spuiten voor PWID via programma's voor spuitdiensten (SSP's), (((((((((() () () outreach workers, of vending machines.) 91,92 Verschillende evaluaties van bewijsmateriaal uit Noord-Amerika, waaronder een systematische evaluatie uitgevoerd in de Verenigde Staten in 1997, hebben uitgewezen dat SSP's leiden tot veiligere injectiegedragen en doeltreffend kunnen zijn bij het verminderen van HIV-overdracht onder PWID wanneer onderdeel is van uitgebreide HIV-preventieprogramma's.Het Institute of Medicine's evaluatie van SSP's in de Verenigde Staten en andere landen heeft vastgesteld dat SSP's geassocieerd zijn met reducties van drugsgebruik en aan injectie gerelateerde risico's (zoals het delen van injectieapparatuur). Toen de toegang tot deze bronnen van de spuit werd beperkt, was er 99 injectieapparatuur. Onderzoek is te weinig om vast te stellen of gedragsinterventies veiliger drugsgebruik kunnen bevorderen (b.v. het schoonmaken van de naald) bij HIV-patiënten die nog steeds geneesmiddelen blijven gebruiken. 26 Uit verschillende studies is echter gebleken dat veel PWID's met HIV stoppen met het inspuiten van geneesmiddelen of minder vaak na behandeling met geneesmiddelen. In sommige landen worden steriele spuiten in de apotheken verkocht om het risico op overdracht van HIV en andere door het bloed overgedragen pathogenen te verminderen. In sommige landen is bepaald dat een arts het recept van een arts nodig heeft om een spuit te kopen. 100,101 Uit het CDC-rapport is gebleken dat de autoriteit voor het voorschrijven van geneesmiddelen op grote schaal geen invloed kan hebben op de HIV-incidentie op bevolkingsniveau, maar deze methode biedt PWID met HIV een veilig middel om steriele spuiten te verkrijgen. 102 Een nationaal onderzoek door de arts van 2006 toonde aan dat minder dan 1% van de deelnemers aan het voorschrijven van PWID-spuiten, waaronder personen met HIV, een bereidheid tot het voorschrijven van PWID-spuiten. Bij de herziening werden 38 onderzoeken geëvalueerd, waaronder veel uit de Verenigde Staten, waarbij meer dan 12.000 deelnemers betrokken waren. Uit de studies is consequent gebleken dat de behandeling met opioïden en seksuele gedragingen met oraal methadon of buprenorfine gepaard ging met statistisch significante reducties (d.w.z. 95% betrouwbaarheidsintervals omvatten geen 1,0) in subgroepen met deze kenmerken 103: gebruikte opioïden (relatief risico varieerde van 0.37 tot 0,81) gebruikte geneesmiddelenspuiten (relatief risico varieerde van 0,45 tot 0,87) (((((() (((() () () () programma's voor de behandeling van antibiotica (relatief risico varieerden van 0.37 tot 0,81))) gratis, nieuwe, steriele spuiten en naalden in ruil voor gebruikte spuiten en naalden ter vermindering van de overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen onder mensen die geneesmiddelen gebruiken. Uit een analyse van de bewakingsgegevens van 2009 bleek dat ongeveer 600.000 personen met HIV-aids een onbeschermde virusbelasting hadden, 20% betrokken waren bij niet-beschermde, HIV-discordant risicogedrag, wat leidde tot een geschat overdrachtspercentage van 23,13%. Een meta-analyse van 30 Amerikaanse onderzoeken met meer dan 18.000 MSM met HIV geschat dat de verspreiding van niet-beschermde anale seksen aanzienlijk hoger was bij HIV-partners (30%, 95% CI: 25%-36%) dan bij partners met onbekende HIV-besmettingen (16%, 95% CI: 13%-21%) of HIV-onbesmette partners (13%, 95% CI: 10%-16%). 80 Abstinentie van het delen van geneesmiddelen met HIV-ongeïnfecteerde personen is de meest effectieve methode om de overdracht van HIV-aids te verminderen, maar veel personen die verslaafd zijn aan de injectieapparatuur die na hun HIV-diagnose wordt toegediend, blijven door anderen met HIV-patiënten. 2012, naar schatting 3,456 gevallen van HIV waren gerelateerd aan het gebruik van injectiemiddelen, exclusief gevallen van MSM die drugs hebben geïnjecteerd. 110 Vele gevallen kwamen voor op gebieden waar behandeling met stoffen en legale bronnen van steriele spuiten beschikbaar zijn voor PWID. Uit de basisgegevens van een lopende RCT waarin 1.100 HIV-geïnfecteerde PWID werd opgenomen, bleek dat 39,7% van alle patiënten en 65% van de patiënten betrokken was bij het delen van geneesmiddelen en onbeschermde seks. 109 Van de 179 gevallen van perinataal geïnfecteerde baby's die in de periode 2005-2008 in 15 gebieden werden gediagnosticeerd, zijn er in 2009 25% van de naar schatting 165.900 PWID's geboren bij vrouwen die besmet raakten na het hebben van seks of het delen van geneesmiddelen in combinatie met HIV. 111 Van de 179 gevallen van perinataal geïnfecteerde baby's die in 15 gebieden in 2005-2008 werden gediagnosticeerd, zijn er er meerdere gevallen geboren bij vrouwen die besmet raakten na het hebben van sekse of het delen van geneesmiddelen die pas laat zwanger waren met een HIV. 111 Waar mogelijk, zouden de meeste HIV-patiënten die een HIV-behandeling kregen, een of andere behandeling moeten krijgen met HIV-aids. In één studie rapporteerde 60% van de providers dat zij meer dan 90% van hun nieuw gediagnosticeerde patiënten een risicoreductieadvies verstrekten, maar slechts 14% van de providers rapporteerde een dergelijke begeleiding aan meer dan 90% van hun terugkerende patiënten. 115 Een onderzoek naar HIV-patiënten in 15 Ryan HIV-discordant risicogedrag is een interactief proces tussen cliënt of patiënt en counselor gericht op het verminderen van seksueel, drugsgebruik en reproductieve behaviors die een risico op HIV-overdracht of HIV-overname vormen. gedeelde middelen voor het inspuiten van drugs (relatief risico varieerde van 0.37 tot 0.49) meerdere geslachtspartners (relatief risico: 0.37) uitgewisselde seks voor drugs of geld (relatief risico varieerde van 0.62 tot 0.65) Bij gebrek aan tijd en personeel en bij concurrerende prioriteiten zijn de gebruikelijke belemmeringen voor het verstrekken van risicoscreening en risicoreductieinterventies in klinische omgevingen, gemeenschappen en gezondheidsafdelingen. 117,118 Intensieve, multisessieinterventies zijn over het algemeen effectiever bij het bevorderen van veiliger gedrag bij personen met HIV dan bij korte interventies (zie het onderwerp "Evidence" in dit deel). Intensieve interventies zijn echter onpraktisch zonder geschoold personeel en speciale ruimte en kunnen alleen een beroep doen op personen die zich ertoe verbinden om meerdere sessies bij te wonen. Sommige klinische aanbieders kunnen risicoscreening en risicoreductie-interventies uitstellen omdat zij niet 1) over de vereiste vaardigheden of comfort beschikken, of omdat zij van mening zijn dat interventies zullen veranderen. Beveiligen van de buy-in van de klinische providers alvorens de interventie in te voeren Behandelen van de houding en overtuigingen van de providers over de vermindering van risico's Bezorgen van weerstand van providers die zich ongemakkelijk voelen met risico-inkrimpende raadgevingen Opleiding in geselecteerde risico-innametherapietechnieken Anticiperen op veranderingen in de kliniekstroom als gevolg van de interventie Verhelderende verantwoordelijkheden van alle leden van het zorgteam voor het verstrekken of versterken van risico-inkrimpende boodschappen Tenminste drie studies hebben uitgewezen dat trainings- en beslissingsondersteuningsinstrumenten het comfort, de vaardigheid, de efficiëntie en de motivatie van providers kunnen verbeteren om risicoscreening en risico-ingrepen te bieden. 120,122,124 Brief-of-patiënt toegediende risicoscreening-instrumenten en computer- en video-based risico-ingrepen kunnen praktische alternatieven zijn voor zowel klinische als niet-klinisch providers wanneer de tijd beperkt is (zie het onderwerp "Iplementation Resources"). In het kader van duidelijke factureringsprocedures, adequate vergoeding en formele verwijzingsovereenkomsten met andere aanbieders van risicobeperkende interventies wordt ook de verstrekking van interventies op het gebied van risicovermindering bevorderd. 113 De Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) stelt klinische en niet-klinisch opererende aanbieders in staat om risicoscreening en risicoreductiediensten in rekening te brengen. 125 Sommige gezondheidsafdelingen onderzoeken de vergoeding door derden voor risicoreductiediensten. 126,127 # Beleids-, juridische en ethische overwegingen Wetten over de bescherming van HIV-geheimen, HIV- bekendmaking, en de plicht om anderen te informeren over mogelijke HIV-aannames verschillen per jurisdictie. De diensten van de HIV-partners omvatten een reeks vrijwillige diensten die bedoeld zijn om de HIV-overdracht te verminderen. en de kosten van deze overdraagbare ziekten in de gemeenschappen. In veel jurisdicties is melding van HIV, syfilis, gonorroe en chlamydial infectie † vereist in alle staten, het district Columbia en het gebied van de Verenigde Staten. 2 In veel gevallen kan de ontvangst van een laboratorium- of klinische gevalsrapport van HIV of STD door een gezondheidsdienst of zijn HIV- of STD-surveillanceprogramma de juridische autoriteit van een gezondheidsdienst activeren om partnerdiensten te verlenen. 1 Gevallen van HIV die geïdentificeerd zijn op anonieme testlocaties kunnen niet bij naam gemeld worden aan gezondheidsafdelingen. De meeste gezondheidsafdelingen zetten HIV-partnerdiensten in na het ontvangen van meldingen van bevestigde gevallen van HIV. Sommigen kunnen echter contact opnemen met "presumptieve" patiënten bij het ontvangen van rapporten van positieve voorlopige resultaten van HIV-tests. In staten die deze gevalsomschrijving aannemen, kunnen gezondheidsafdelingen snel acute besmette personen identificeren die waarschijnlijk zeer besmettelijk zijn en die gedwongen zijn versnelde partnerdiensten aan te bieden. Sommige klinische en niet-klinische providers nemen contact op met de partnerdiensten van de gezondheidsdienst - een persoon met gediagnosticeerd HIV of STD en wiens diagnose aanleiding geeft tot een onderzoek om andere personen (bekend als partners) te identificeren die mogelijk besmet zijn geraakt door seksueel contact of blootstelling aan bloed of andere lichaamsvochten van de indexpatiënt. Klinische omgevingen zijn voorzieningen voor medische verzorging, behandeling en ziektepreventie die routinematig worden verstrekt. Niet-klinische situaties zijn voorzieningen voor preventie, onderwijs, screening en interventies voor risicogedrag, en verwijzingen naar medische en sociale voorzieningen. Een ander document beschrijft de diensten van de partners die worden ingegeven door de diagnose van de patiënten die niet besmet zijn met HIV. 1 specialisten onmiddellijk nadat zij personen identificeren met positieve HIV-tests, in het bijzonder personen met acute infectie, in plaats van te wachten op de ontvangst van een bewakingsrapport om de partnerdiensten te activeren. 1,3,4,6 In de Verenigde Staten worden de meeste HIV-partners die hoog opgeleid zijn in het leveren van vrijwillige, vertrouwelijke diensten van de partners, en kunnen zij worden ingezet door middel van routinematige melding van gevallen, verwijzing van providers en verzoeken van personen met HIV. Deze specialisten kunnen telefonisch contact opnemen met de gezondheidsafdelingen. In sommige jurisdicties wordt gebruik gemaakt van hybride methoden waarbij 1) opgeleide klinische aanbieders of niet-klinisch HIV-providers partnerinformatie van indexpatiënten uitlokken, maar zij stellen de partnernotificatie aan gezondheidsspecialisten uit; 2) indexpatiënten geven partnercontactinformatie aan gezondheidsspecialisten, die op hun beurt de partners hiervan op de hoogte brengen; 3) indexpatiënten en gezondheidsspecialisten of andere providers melden de partners gezamenlijk; en 4) indexpatiënten maken verbale contracten met gezondheidsadviseurs om partners binnen een bepaald tijdsbestek op de hoogte te stellen, en indien dit niet lukt, de specialisten proberen partners hiervan op de hoogte te stellen. In sommige gezondheidsafdelingen gebruiken specialisten ook "screennames" of andere informatie die door indexpatiënten worden verstrekt aan contactpartners die via Internet-datingsites, chatrooms, mobiele apparaten, of sociale netwerken"-instrumenten zijn gevonden. 1,3,10 Specialisten kunnen ook helpen bij het indexeren van patiënten die gebruik maken van Internet † † of sociale media-sites om partners direct op de hoogte te brengen van mogelijke HIV-exposures. 11 In een nationaal onderzoek van 57 nationale of lokale gezondheidsafdelingen, twee derde gemeld via Internet-partnernotificaties. 9 Omdat partner-servicespecialisten doorgaans HIV-tests aanbieden aan partners, bieden zij een vorm van gerichte, op gemeenschap gebaseerde HIV-screening aan voor personen met een hoog risico voor HIV. Sommige partner-dienstenprogramma's bieden HIV-tests op locaties die worden uitgevoerd door indexpatiënten of partners. 1 Zij maken gebruik van social network ((5's) of "cluster"-benaderingen, waarbij gezondheidsspecialisten indexpatiënten of partners aanmoedigen om te rekruteren, vrienden, familieleden of partners. In sommige gevallen zullen specialisten actieve linken met (((((((() Partner-evacation) link) ((() (() Partner-evacation) link is een eerste stap in de vorm van vrijwillige, vertrouwelijke partnerdiensten waarin een specialist van de gezondheidsafdeling partnerdiensten of een andere provider een persoon interviewt met HIV of STD om namen, beschrijvingen en contactinformatie te verzamelen van personen die seks- of drugsinfuuspartners zijn, zodat de partners op de hoogte kunnen worden gebracht van mogelijke blootstelling aan HIV of STD's. (((() Partner notificatie is een stap in de vorm van vrijwillige, vertrouwelijke partnerdiensten waarbij sekse- en geneesmiddelpartners van personen die besmet zijn met HIV of STD's worden gelokaliseerd en vertrouwelijk worden ingelicht over mogelijke blootstelling aan HIV of STD's.) Sociale netwerken zijn een strategie om personen te rekruteren voor HIV-tests of preventiediensten waarbij hoge risico' s worden gebruikt om mensen te rekruteren voor HIV-besmetting. Andere federale richtlijnen beschrijven de diensten van partners voor HIV-geïnfecteerde personen die met STD's zijn gediagnosticeerd. 1 Kwaliteitsverbetering § § § en programmabewaking en evaluatie kunnen bepalen of de in deze rubriek beschreven diensten worden uitgevoerd zoals bedoeld, de verwachte resultaten opleveren of veranderingen in de leveringsmethoden rechtvaardigen (zie paragraaf 13, kwaliteitsverbetering). In paragraaf 9 wordt meer informatie gegeven over STD-screening, behandeling en begeleiding van indexpatiënten en het beheer van partners. In paragraaf 5, Antiretrovirale behandeling, wordt het gebruik beschreven van antiretrovirale preventie (nPEP) voor niet-beroepsmatige postexposure (nPEP) † † † voor HIV-ongeïnfecteerde partners met zeer recente HIV-exposure (PrEP) en preexposure (PrEP) ((F) - promillage (((((((((()))) -promillage) HIV-unpromillage) partners met een aanzienlijk risico op het verwerven van HIV-besmetting. Kwaliteitsverbetering is een benadering van de continue studie en verbetering van de dienstverlening die voldoet aan of de vastgestelde professionele normen en de verwachtingen van de gebruiker overschrijdt. In sommige jurisdicties kunnen personen met HIV aarzelen om condooms of steriele middelen voor het inbrengen van drugs in openbare instellingen te dragen, indien het bezit van deze middelen zou kunnen leiden tot beschuldigingen van illegaal seksueel gebruik of drugsgebruik. 128.129 Wetten over de distributie- en receptautoriteit voor steriele middelen voor het inspuiten van geneesmiddelen verschillen per jurisdictie; sommige staten staan geen legale toegang toe tot steriele apparatuur via providers van medische zorg, apothekers of SSP's. 130 # Implementation Resources for support implementation of these recommendations are available at. De bewaking en evaluatie is een proces dat de herhaalde, voortdurende verzameling en evaluatie van informatie over programmaactiviteiten, kenmerken en resultaten omvat om de implementatie, dekking, acceptatie, kosten en effectiviteit van programma's te beoordelen. † † † nPEP is het gebruik van geselecteerde anti-retrovirale geneesmiddelen door HIV-ongeïnfecteerde personen binnen 72 uur na geïsoleerde, niet-professionele blootstelling aan lichaamsvocht dat mogelijk HIV bevat, zoals na onbeschermde seksuele of condoombreuk, om het risico op HIV-aanwas te verminderen. ((((((((((((((((((((((((())) ((((((((((((((((((((((((((()))))))))) (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))))))))) -((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()))))))))))))))))))))(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()))))))))) Verhoogd risico op HIV-overdracht als gevolg van zwangerschap Gedrag dat een groot risico inhoudt dat anderen aan HIV worden blootgesteld (bijvoorbeeld meerdere anonieme partners; onbeschermde seks met personen met een negatieve of onbekende HIV-infectie; het delen van geneesmiddelen); e Een specifiek verzoek aan partnerdiensten Vraag-indexpatiënten als zij hun HIV-infectie aan alle seks- en drugspartners kenbaar hebben gemaakt en als zelfmelding enige risico's zou opleveren (i, i, v) De indexpatiënten direct of via HIV-gevallen rapporteren aan de partnerdiensten van de gezondheidsafdelingen, overeenkomstig de methoden van de jurisdictie (i, i, iv, v) In dit verslag worden niet-klinische aanbieders gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in organisaties of gezondheidsdiensten die buiten de gezondheidsdiensten opereren en die HIV-tests, gezondheidsinterventies, bijstand bij het behandelen van risico's, of hulp bij het koppelen aan medische en sociale diensten aanbieden. In dit deel worden de aanbevelingen voor specialisten op het gebied van gezondheidsdiensten apart opgesomd van aanbevelingen voor andere niet-klinisch opererende providers, omdat de nationale en lokale wetten en voorschriften hun rol en verantwoordelijkheden beïnvloeden. De klinische aanbieders worden gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gezondheidsvoorzieningen en die risicobeoordelingen, gezondheidsonderwijs en -advies verstrekken; screening, diagnose en behandeling van ziekten; en andere gezondheidsdiensten. Deze aanbieders zijn onder andere artsen, geregistreerde verpleegkundigen, verpleegkundigen, artsenassistenten, tandartsen, artsen, apothekers, gezondheidsopvoeders, case managers, maatschappelijke werkers en begeleiders. Sommige landen kunnen artsen toelaten om partnerdiensten te leveren als onderdeel van hun verplichting om personen te informeren over mogelijke blootstelling aan HIV of STD's. Sommige jurisdicties geven toestemming aan andere klinische providers om partnerdiensten te verlenen omdat zij onder het gezag van een arts werken (bijvoorbeeld verpleegkundigen en artsenassistenten) of gemachtigd zijn om te voorzien van partnerdiensten. Ik verwijs naar de aanbevelingen. Nieuw gediagnosticeerde seksuele overdraagbare ziekten (STD's) die wijzen op recente onbeschermde geslachtsdelen (d.w.z. seksuele activiteit zonder gebruik van een fysieke barrière) en die de overdracht van HIV-primaire en secundaire syfilis vergemakkelijken; gonorroe en chlamydiale infectie (met inbegrip van een rectaal infectie); herpes simplex virus type 2 (HSV-2); en trichomoniasis (bij vrouwen) c. Zie rubriek 3, Context of Prevention, voor meer informatie over de verspreiding van HIV. b Acute HIV-besmetting is de periode tussen de eerste HIV-besmetting en de expressie van HIV-antilichaamtests die kunnen worden aangetoond door HIV-tests. Deze periode wordt gekenmerkt door hoge HIV-concentraties in het bloed en een krachtige immuunreactie. c Zie paragraaf 9, STD Services, voor meer informatie over SOA's die HIV-overdracht kunnen vergemakkelijken. d Zie paragraaf 11, Zwangerschap, voor meer informatie over hoe zwangerschap de HIV-overdracht beïnvloedt. e Zie paragraaf 7, Risicoscreening en risicoreductie, voor meer informatie over risicogedrag. f Zie paragraaf 13, Kwaliteitsverbetering, voor meer informatie. Inform index patients and partners referred by index patients that partner services have possible benefits and risks is vrijwillig en vertrouwelijk kan op verschillende manieren worden verstrekt, onder andere via specialisten van gezondheidsafdelingen Beschouw verschillende methodes om partners op basis van de voorkeuren van indexpatiënten en hun partners op de hoogte te stellen (bijvoorbeeld via Internet, risico op ongewenste reacties), waaronder zelfmelding en bijstand van gezondheidsdiensten en providers Bescherming van de vertrouwelijkheid van de indexpatiënt en partners en de privacy van hun gezondheidsinformatie a Communiceren op een niet-ingeschreven, cultureel geschikte en gevoelige manier Controleren en handhaven op wijzigingen in de jurisdictieregels die van invloed kunnen zijn op partnerdiensten, met name op deze kwesties: Elke plicht van indexpatiënten of providers om partners of andere personen te informeren over mogelijke HIV-expowerances, seksueel misbruik van partners, of misbruik van kinderen of oudere partners bij indexpatiënten of wanneer misbruik wordt vermoed a Rechten van minderjarigen a # Services voor index patienten. Verklaar de redenen voor het melden van mogelijke HIV-besmettingen aan partners (dwz partners die in de 12 maanden voor HIV-diagnostiek contact hebben gehad met de indexpatiënt), waarbij prioriteit wordt gegeven aan partners die gedurende de 3 maanden vóór HIV-diagnose contact hebben gehad of in de voorafgaande maand indien de indexpatiënt acute HIV-besmetting of hoge virusbelasting heeft. Vraag de indexpatiënt aan wie sekse- en drugsinbrengpartners al op de hoogte zijn gebracht van mogelijke HIV-besmettingen; verzamel contact- en andere informatie, met behulp van CDC-aanbevolen methoden, over seks- en drugsgebruikers die niet op de hoogte zijn gebracht; verzamel informatie over fysieke locaties en internetsites die door de indexpatiënt of leden van zijn sociale netwerk worden bezocht indien gebruik wordt gemaakt van HIV-tests op locaties of sociale netwerken. Erkennend dat sommige indexpatiënten de voorkeur geven aan het zelf melden van sommige partners, maar om hulp vragen om andere partners op de hoogte te stellen. Als de indexpatiënt de verwijzing naar de partnerdiensten van de gezondheidsdienst door een niet-klinisch of niet-klinisch personeel afwijst, dient de provider de volgende stappen te ondernemen (i, III, IV, vi): Help de indexpatiënt een plan te ontwikkelen om partners direct of met bijstand van de provider te informeren, zoals toegestaan door de jurisdictie Bied hulp aan testpartners voor HIV-, SOA- en virushepatitis c,d,e Biedt vrijwillige, vertrouwelijke bijstand aan partners via specialisten op het gebied van gezondheidsdiensten en verklaart u het aanmeldingsproces, de rol van gezondheidsspecialisten en vertrouwelijkheid (i,i,i,i,i,v,v,vi) Als de indexpatiënt toestemming geeft voor bijstand bij het melden van partners van gezondheidsafdelingen, dient de specialist van de gezondheidsafdeling de volgende stappen te ondernemen (i,i,i): # Box 8-B. Essentiële elementen van HIV-partnerdiensten (cont) Als de indexpatiënt partnerhulp vraagt van een niet-klinisch of klinische provider die is opgeleid en gemachtigd om partnerdiensten te verlenen, dient de provider deze stappen te ondernemen (i,i,i,i,i,i,i): Verklaar de redenen voor het melden van mogelijke HIV-besmettingen aan partners (dwz partners die in de 12 maanden vóór HIV-diagnose contact hadden met de indexpatiënt), waarbij prioriteit werd gegeven aan partners die gedurende de 3 maanden vóór HIV-diagnose contact hebben gehad of in de voorafgaande maand indien de indexpatiënt acute HIV-besmetting of hoge virusbelasting heeft. Vraag de indexpatiënt aan wie sekse- en drugsinbrengpartners al op de hoogte zijn gebracht van mogelijke HIV-besmetting Collect contact- en andere informatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van CDC-aanbevolen methoden, over seks- en drugspartners die niet zijn ingelicht Beoordelen en risico's voor partnermeldingen voor elke partner (b.v. fysieke of verbale misbruik) en geef advies en diensten aan om dit risico te verminderen (b.v. beschrijving van maatregelen ter voorkoming van partnergeweld) en uitstel van kennisgeving indien een risico duidelijk is Notification the index patient's partners's partners's partners volgens CDC-aanbevolende methodes voor juridische autoriteit en vaardigheden b. Erkennend dat sommige indexpatiënten de voorkeur geven aan het zelf melden van sommige partners, maar om hulp vragen om andere partners op de hoogte te stellen Als de indexpatiënt ervoor kiest om een partner zonder hulp zelf aan te melden, dient de provider te beschrijven (i,i,i,i,i,vii): mogelijke uitdagingen van zelfmelding, zoals partnergeweld, en zelfmelding te ontmoedigen als een risico zichtbaar is Zelfmeldingsmethoden voor bekende partners (bijvoorbeeld in persoon) en anonieme partners (bijvoorbeeld gevestigde Internet-notificatieprogramma's) methoden ter verbetering van de effectiviteit van zelfmeldingen (bijvoorbeeld gericht op partners in de afgelopen drie maanden of, indien gediagnosticeerd met acute HIV-besmetting of hoge virusbelasting, gericht op partners in de afgelopen maand; gebruik maken van een private, veilige setting; anticiperen en reageren op negatieve reacties van partners; hulp zoeken bij providers indien zich voordoet) Kernboodschappen voor partners (bijvoorbeeld hoe HIV, STD en virushepatitistests en -evaluatie te verkrijgen in voorzieningen die partners verbinden met positieve tests aan zorgverleners of met HIV-tests thuis als de partners andere testopties afwijzen) c,e,e,e,e, als de indexpatiënt een partnerdienst via de gezondheidsdienst, provider of zelfmelding, re-offering partnerdiensten bij de volgende ontmoeting afwijst en/of de HIV-verzorger die de indexpatiënt dient te melden dat partnerdiensten moeten worden aangeboden bij het HIV-zorgbezoek, indien van toepassing (i) Ongeacht de methode voor het melden van partners, dient de provider onmiddellijk de volgende preventie- en zorgdiensten ter plaatse aan te bieden, indien niet recentelijk verstrekt: HIV-medische zorg c (i, iii, iv, vi, vl, ix) STD- en virushepatitistests, evaluatie, behandeling, vaccinatie en counseling c,d,e (i, iii, vi) Risicobeperkende diensten en hulpmiddelen (bijvoorbeeld gedragsinformatie, begeleiding, risicoreductie, latex- of polyurethaancondooms) f,g (i, iii, iv, vi, ix) Informatie over de beschikbaarheid van PREP en nPEP voor HIV-ongeïnfecteerde partners wanneer er een klinische indicatie is om hun risico op HIV-overname te verminderen h,i (i, x, xi) Andere medische of sociale diensten die HIV-overdracht beïnvloeden (b.v. behandeling met stoffen, geestelijke gezondheidszorg) j (i, iii, iv, vi, ix) # Box 8-B. HIV-tests indien bekend is dat de partner niet besmet is (volgend op de controle van de testresultaten) k (i, rif, iv, ix) 16,17 De bijgewerkte aanbevelingen in dit deel komen overeen met de aanbevelingen van 2008 van het CDC voor partnerdiensten 1 en andere huidige federale richtlijnen over partnerdiensten. 6,14, ze zijn ook consistent met de meest recente vergelijkbare richtlijnen over het melden van HIV-patiënten aan het International Antiviral Society-USA Panel. 23 Ze zijn ook in overeenstemming met algemene richtlijnen over 1) sociale netwerk, cluster en op Internet gebaseerde partnernotificatiemethoden; 2) het integreren en vergelijken van HIV- en STD-bewakingsgegevens voor het identificeren van indexpatiënten die in aanmerking komen voor partnerdiensten; en 3) samenwerkingen tussen gezondheidsdiensten, maatschappelijke organisaties en zorgverleners van het National Network of STD/HIV Prevention Training Centres, 9 de National Coalition of STD Directors, 10 en de National Alliance of State and Purmon AIDS Directors. Doeltreffende en kosteneffectieve diensten dan andere providers stress building relationship tussen gezondheidsafdelingen en HIV-tests, preventie en zorgverleners (met name degenen die een groot aantal personen met HIV dienen) om partnerdiensten te versnellen om patiënten te indexeren die nieuw zijn gediagnosticeerd met HIV of die een hoog risico lopen om anderen aan HIV bloot te stellen raad te geven aan versnelde interviews met indexpatiënten met laboratorium- of klinische bewijzen van acute HIV-besmetting § § § § die zeer besmettelijke stress kunnen hebben actief helpen bij het indexeren van patiënten en partners met positieve HIV-tests om HIV-tests te starten of te hervatten advies geven aan indexpatiënten over de beschikbaarheid van PREP en NPEP voor HIV-geïnfecteerde partners, wanneer dit wordt geïndiceerd om hun risico op HIV-overname te verminderen de gezondheidsafdelingen aan te moedigen te overwegen innovatieve methoden te gebruiken om partners te lokaliseren en op te sporen (bijvoorbeeld Internet) Services for sekse and drug-injecting partners Informeer de partner over mogelijke HIV-exposure (en STD-exposure indien de indexpatiënt mede-infecteert met STD) zonder de identiteit van de indexpatiënt te onthullen, met behulp van CDC-aanbevolen methodes (i, vi, vU) Informatie te verschaffen over HIV-, STD- en virushepatitis (i, vi) Op korte termijn bieden wij de volgende diensten ter plaatse of via koppeling aan: # Methoden De afdelingsschrijversgroep heeft de meeste van deze aanbevelingen gebaseerd op de aanbevelingen van de CDC voor partnerdiensten van 2008 die gebaseerd waren op een systematische literatuurevaluatie en een deskundige mening (dat de schriftelijke groep niet opnieuw onderzocht heeft) 1.25 26 een herziening van op Internet gebaseerde partnernotificatie, 27 op bewijs gebaseerde richtlijnen over partnerdiensten van een panel van deskundigen op het gebied van communautaire preventiediensten in de Verenigde Staten, 28 en 2 studies naar de kostenefficiëntie van HIV-partners. Sommige providers geven geen informatie over nieuw gediagnosticeerde HIV-patiënten en particuliere medische praktijken die een hoog volume aan HIV-tests leveren, waren effectiever dan traditionele partnerdiensten. 3,12,37,39,40 In sommige gezondheidsafdelingen worden gezondheidsspecialisten aangewezen om te werken op testlocaties. Zij kunnen ook het aandeel van de indexpatiënten verhogen die partnerdiensten ontvangen en het interval tussen de diagnose en het interview inkorten. Deze aanpak kan ook het aandeel van partners verhogen die zich hebben gevestigd, die onlangs met HIV-besmetting zijn gediagnosticeerd en behandeld. 3,12,39,40 Sommige gezondheidsafdelingen kunnen gebruik maken van HIV-bewakingsgegevens voor het identificeren van personen met een acute infectie of een routinematige HIV-inmenging of SODS-bewakingssystemen, voor het identificeren van HIV-patiënten, voor het identificeren van nieuwe HIV-geïnfecteerde personen, voor het identificeren van nieuwe patiënten met een nieuwe diagnose en voor het interview. Uit onderzoek van de gezondheidsafdelingen van de lidstaten en de steden blijkt dat programma's van de partnerdiensten die routinematig toegang hebben tot op naam gebaseerde HIV-case-verslagen en bewakingsgegevens een hoger percentage van de indexpatiënten kunnen dienen dan gezondheidsafdelingen zonder dergelijke toegang. 9,46 Verschillende studies hebben uitgewezen dat partnerdiensten productiever waren toen ze werden aangeboden aan personen kort na hun HIV-diagnose of aan personen met een acute HIV-infectie. 34, Een kleine studie in San Francisco heeft de poging geëvalueerd om 1 nieuw geïdentificeerde HIV-geïnfecteerde partner te vinden; specialisten van de partnerdiensten van de gezondheidsafdeling moesten slechts 8 HIV-geïnfecteerde patiënten interviewen indien hun interviews plaatsvonden binnen twee weken na de diagnose, maar 21 HIV-geïnfecteerde patiënten moesten interviewen indien hun interviews meer dan 2 weken na de diagnose plaatsvonden (p=0.008). 48 Een studie in North Carolina vergelukte de resultaten van personen met een acute HIV-infectie en personen met een vastgestelde infectie, genaamd 2,5 maal meer partners (95% betrouwbaarheidsinterval: 2.1 tot 3,0) en noemden 1,9 maal meer partners die nieuw werden gediagnosticeerd met HIV-infectie (95%: 1,1 tot 3,5). Bij een onderzoek in New York bleek dat na het aanbieden van snelle, point-of-service HIV-tests aan partners, het aantal partners dat een test heeft ondergaan, was gestegen van 52% naar 76% (p<0.001) en het programma dat meer dan twee keer het aantal partners met een nieuw gediagnosticeerde HIV-infectie aangaf dan vóór het starten van snelle tests. 50 Minstens 5 recente evaluaties onderzochten de kennisgeving van partners met behulp van elektronische technologieën. Drie evaluaties beoordeelden de ecards (met behulp van inSPO-software) die door indexpatiënten werden gestuurd om partners aan te melden als een middel ter aanvulling op de traditionele kennisgeving van partners, hoewel de meeste evaluaties indirecte methoden gebruikten om de ontvangst van excards van partners te schatten of de follow-up HIV-tests (omdat zij de identiteit van de ontvangers van e-cards niet kenden), deze evaluaties stelden dat het bewustzijn en het gebruik van inSPOT beperkt was en resulteerde in enkele partners die HIV-tests kregen. 53 De onderzoekers zijn tot de conclusie gekomen dat de gezondheidsafdelingen die rekening houden met Internetmethoden, gebruik moeten maken van cultureel gevoelige sociale marketingcampagnes om het bewustzijn en de acceptatie van deze methodes te vergroten. 54 studies in 2 staten hebben de kosten en de effectiviteit van programma's voor partnerdiensten geëvalueerd, waaronder begeleiding en snelle HIV-tests. 30 Toen vaste programmakosten werden uitgesloten, werden de geraamde kosten per partner die op de hoogte werd gebracht van een nieuwe HIV-diagnose, vastgesteld op 11,626 dollar in Colorado en 2,545 dollar in Louisiana. Bij een kosten-batenanalyse werd een pakket van partnerdiensten beoordeeld die door specialisten van gezondheidsafdelingen werden geleverd aan 3 verschillende hypothetische bevolkingsgroepen: MSM, personen die drugs inspuiten (PWID) en heteroseksuelen. De diensten omvatten HIV-tests, het doorverwijzen van HIV-geïnfecteerde partners naar HIV-zorg en behaviorale risico-reductie-informatie. 29 Deze partnerdiensten waren kostenbesparend in vergelijking met geen interventie. Bovendien waren de kosten voor interventies per nieuw geval van HIV die in een partner werd omgezet (variërd van $116.000 voor MSM, $263,000 voor PWID, en 349000 voor het gebruik van HIV-patiënten) lager dan de kosten van HIV-kosten. 55 Andere delen van dit verslag noemen aanwijzingen die aanbevelingen over PREP en nPEP (artikel 5, antiretrovirale behandeling) en STD-screening en -behandeling ondersteunen (artikel 9, STD-diensten). De literatuurevaluatie leverde nieuwe bewijzen op over de relatieve effectiviteit van de partnerdiensten van de gezondheidsdienst, de voordelen van tijdige partnerdiensten, nieuwe methoden om partners op de hoogte te brengen en de kostenefficiëntie van de partnerdiensten. Verschillende studies bevestigden eerdere bevindingen dat specialisten van de gezondheidsafdelingen meer partners contacteerden met niet-herkende HIV-besmetting per indexpatiënt dan andere partners. Specialised training and field experience kan specialisten van gezondheidsafdelingen in staat stellen nauwkeurigere informatie te verkrijgen over partners uit indexpatiënten 35 en meer partners per indexpatiënt te identificeren. 31 Uit verschillende studies blijkt daarentegen dat veel zorgverleners of HIV-providers de periode zijn tussen de eerste HIV-besmetting en de expressie van HIV-antistoffen die door HIV-antilichaamtests kunnen worden aangetoond. Deze periode wordt gekenmerkt door hoge niveaus van HIV in het bloed en een krachtige immuunreactie. Uit een onderzoek van meer dan 51 gezondheidsdiensten in de Verenigde Staten in 2006 is gebleken dat 43% van de personen met een nieuw gemelde HIV-besmetting de partnerdiensten van de gezondheidsdienst heeft ontvangen. Dit was een significante stijging ten opzichte van het percentage dat werd gemeld in een onderzoek van de gezondheidsafdelingen van 2001 (32%). 46 Volgens een onderzoek en interviews van medewerkers van gezondheidsafdelingen uit 51 landen/gebieden en 6 grote steden gepubliceerd in 2008. In het algemeen hebben mensen die besmet zijn met HIV in openbare ziekenhuizen en HIV-tests sites die aangesloten zijn bij gezondheidsdiensten een grotere kans om medische afdeling partnerdiensten te ontvangen dan mensen die elders de diagnose hebben gesteld. 56 Deze publieke-sector-sites zijn eerder geneigd om routinematig indexpatiënten door te verwijzen naar specialisten van de medische afdeling partnerdiensten of om deze specialisten uit te nodigen om ter plaatse te werken. Om het gebruik van partnerdiensten te verhogen, hebben sommige gezondheidsdiensten hun diensten in de particuliere sector verkocht aan HIV-providers of erkende partnerspecialisten om te werken in grote HIV-zorgpraktijken. 1.9.12,39,57 Sinds de introductie van de Patient Protection and Affordable Care Act, onderzoeken sommige gezondheidsdiensten de vergoeding van derden om de programmacapaciteit te verhogen. 9,58 Hoewel de partnerdiensten ten goede kunnen komen aan alle personen met HIV, hoge aantallen of personeelstekorten, dwingen de meeste gezondheidsafdelingen ertoe om prioriteit te geven aan de volgorde van interviews met indexpatiënten en partners. 1 De meeste gezondheidsafdelingen versnellen het interviewen met indexpatiënten die onlangs een HIV-infectie hebben gemeld en nieuw gediagnosticeerd. De herziene HIV-bewakingszaak van 2014 beveelt aan dat laboratoria en providers van HIV-tests melding maken van gevallen van acute HIV-besmetting of voorlopige positieve HIV-testresultaten om de partnerdiensten te versnellen. 5,59 Sommige gezondheidsafdelingen versnellen ook het interviewen met indexpatiënten met gevestigde HIV-besmetting die onlangs zijn gediagnosticeerd met STD (met name infectieuze primaire of secundaire syfilis en rectaal gonorroe onder MSM). Over het algemeen beschermen de nationale en lokale wetten en de volksgezondheidsregels de vertrouwelijkheid van alle informatie over HIV en SOA, met inbegrip van informatie van of over indexpatiënten. 1 personen die bang zijn dat kennisgeving van partners tot stigmatisering kan leiden; leiden tot fysiek of verbaal misbruik; schaderelaties; of illegale activiteiten kunnen kiezen voor vertrouwelijke kennisgeving van partners (die de identiteit van de indexpatiënt niet onthult) boven zelfmelding; vertrouwelijkheid is onderworpen aan praktische beperkingen wanneer een persoon een enkele, herkenbare partner heeft en wanneer paren gemeenschappelijke HIV-tests en post-testtherapie zoeken. Hoewel er een groeiende belangstelling bestaat voor HIV-tests en -advies op basis van paren na gezamenlijke toestemming, aarzelen sommige providers om deze dienst aan te bieden vanwege de schending van de HIV-gerelateerde vertrouwelijkheid. Een aantal studies van het einde van de jaren negentig tot en met 2011 hadden betrekking op heteroseksuele partners, waarbij het risico op geweld als gevolg van de kennisgeving van partners gering was en de kennisgeving van partners zelf niet verhoogde het percentage van de liquidatie van partnerschappen. 62,71,75 Sommige jurisdicties hebben wetten die de ambtenaren voor volksgezondheid of zorgverleners verplichten of toestaan om partners die mogelijk aan HIV-besmetting zijn blootgesteld, op de hoogte te stellen, zelfs wanneer indexpatiënten bezwaar maken. 1 Mensen die deze wetten verkeerd begrijpen, kunnen geloven dat alle kennisgeving van partners verplicht is of niet-vertrouwbaar is. Om negatieve attitudes over partnerdiensten tot een minimum te beperken, kunnen aanbieders de indexpatiënten geruststellen dat de partnerdiensten strikt vrijwillig zijn en vertrouwelijk, meestal zonder kosten worden verstrekt aan indexpatiënten en partners, en worden uitgesteld als er sprake is van een risico op retributation van partners. Omdat partnerdiensten vrijwillig en vertrouwelijk zijn, is het onethisch om indexpatiënten te dwingen, te misleiden of informatie achter te houden bij het uitbuiten van partnerinformatie of bij het informeren van partners. Indexpatiënten die zich onder druk voelen om partnerinformatie te verstrekken, kunnen geen nauwkeurige partnerinformatie verschaffen. Verschillende studies tonen aan dat de meeste personen met HIV, hun partners en hun zorgverleners partnerdiensten accepteren, waaronder de betrokkenheid van gezondheidsdiensten en op Internet gebaseerde partnernotificaties, en partnerdiensten beschouwen als een waardevolle dienst in plaats van een opleggen. 53, De ontwikkeling van standaard verwijzingsprocedures en interagencyovereenkomsten die de vertrouwelijkheid beschermen, kunnen de acceptatie van partnerdiensten verbeteren en de verbetering van de communicatie en samenwerking tussen providers van HIV-tests en gezondheidsdiensten 1,9,10 (zie het onderwerp Implementation Resources). Sommige jongeren, immigranten zonder papieren, overlevenden van seksuele aanranding, gevangenen en andere kwetsbare of medisch gemarginaliseerde personen met HIV kunnen zich verzetten tegen de diensten van de gezondheidsdienst. Adolescenten die niet weten dat deze diensten vertrouwelijk, vrijwillig en in veel staten geen toestemming van de ouders vereisen, kunnen een zorgvuldige uitleg van de toestemmings- en vertrouwelijkheidsprocedures waarderen. Immigranten kunnen van mening zijn dat partnerdiensten in strijd zijn met hun culturele normen of kunnen leiden tot deportatie of andere juridische maatregelen. Sommige immigranten kunnen behoefte hebben aan informatie over partnerdiensten in hun eigen taal. 2) bepaalde SOA's kunnen de virusbelasting in het bloed en de genitale HIV-afscheiding verhogen, waardoor het risico op seksuele en perinatale HIV-overdracht kan toenemen; en de SOA-behandeling kan de SOA-gerelateerde morbiditeit in het bloed verminderen en het risico op HIV-overdracht verminderen. 1 De overgrote meerderheid van de SOA-preventiediensten wordt verstrekt in voorzieningen voor gezondheidszorg, maar sommige niet-klinisch ingestelde instellingen, zoals intake-eenheden van correctievoorzieningen en residentiële arbeidsplaatsen, scholen, en gemeenschapsorganisaties, bieden risicobeoordelingen, risicobeperkende interventies, screening en daaropvolgende koppeling tussen de middelen voor behandeling en partnerdiensten. 2 SOA-preventiediensten in niet-klinisch kader kunnen gemakkelijker zijn voor bevolkingsgroepen die beperkte of onregelmatige toegang hebben tot gezondheidszorg. Deze monsters kunnen worden verkregen bij "express-bezoeken" in STD-klinieken, in de gemeenschap gevestigde organisaties die HIV-tests of risicoreductiediensten aanbieden, of thuis. Zelfverzamelde exemplaren die in het niet-klinisch zijn verzameld - Testing die wordt gestart voor een persoon met klinische symptomen om objectieve bewijzen te verkrijgen van de aanwezigheid of afwezigheid van ziekten of infecties. De Partnerdiensten omvatten een reeks vrijwillige diensten voor personen met HIV- of STD-patiënten en hun seks- en drugspartners die gericht zijn op het verminderen van HIV-overdracht: interviews met personen met HIV om informatie te krijgen om contact met hen op te nemen of om hun seks- en drugspartners te lokaliseren; het aanmelden van partners met mogelijke HIV-besmetting; het aanbieden van tests op HIV-, seksueel overdraagbare ziekten en andere infecties; het verstrekken van condooms, preventie-informatie en begeleiding; het verlenen van hulp bij het verkrijgen van risicopreventiediensten, HIV-medische en andere sociale voorzieningen. Sommige niet-klinisch instellingen kunnen ook gezondheidsbevorderende diensten en screening op HIV en sommige SOA's aanbieden. De koppeling aan zorg is het proces om HIV-patiënten te helpen bij het verkrijgen van HIV-medische zorg en preventie of sociale voorzieningen via actieve methodes (bijvoorbeeld afspraakschema's, herinneringen, transport naar benoemingen). Seksueel overdraagbare ziekten (STD's), ook wel bekend als seksueel overdraagbare infecties (STI's) zijn infecties die via penis, vaginale, mondelinge of anale seksuele contacten worden overgedragen, ongeacht de aanwezigheid van symptomen of symptomen. 1 In dit deel worden de preventiediensten van SOA's voor HIV-patiënten gedefinieerd als de volgende: evaluatie van gedrags- en biologische factoren die het risico op overdracht van HIV of SOA's kunnen verhogen; interventies ter vermindering van seksuele risico's; screening van asymptomatische personen op SOA's; klinische evaluatie (met inbegrip van lichamelijk onderzoek en diagnosetests - van personen met STD-verschijnselen); behandeling; en partnerdiensten. † STD-preventiediensten zijn een essentieel onderdeel van HIV-preventie omdat 1) de diagnose van een SOA een objectieve biologische marker is van onbeschermde seksuele activiteit die kan leiden tot HIV-overdracht; De gezondheidsafdelingen zijn verantwoordelijk voor de preventie- en bestrijdingsprogramma's op bevolkingsniveau. Deze programma's omvatten de melding en bewaking van gevallen van SOA, opsporing en controle van uitbraken, preventiediensten voor personen met SOA en hun sekspartners om verdere overdracht tegen te gaan, de verzekering van SOA-preventiediensten in klinische omgevingen, screeningsprogramma's in niet-klinisch verband, bewaking van antibioticaresistentie, voorlichting van aanbieders en gemeenschappen en activiteiten ter bevordering van de gezondheid. Dit deel richt zich op preventieve diensten voor 5 SOA's die het risico op overdracht van HIV kunnen verhogen: syfilis, gonorroe, chlamydial infectie, en herpes simplex virus type 2 (HSV-2) bij mannen en vrouwen en trichomoniasis bij vrouwen. 1 Dit deel bevat geen uitgebreide aanbevelingen over STD preventiediensten voor personen met HIV. Kwaliteitsverbetering is een benadering van de continue studie en verbetering van de processen van het verlenen van diensten die voldoen aan of hoger zijn dan gevestigde professionele normen en verwachtingen van gebruikers. § Monitoring en evaluatie is een proces dat de herhaalde, continue verzameling en evaluatie van informatie over programmaactiviteiten, kenmerken en resultaten omvat om de toepassing, dekking, aanvaardbaarheid, kosten en effectiviteit van programma's te beoordelen. Bij het begin van de HIV-medische zorg dient iedereen met HIV de volgende diensten te krijgen: Gedetailleerd seksueel verleden, met inbegrip van aantal en geslacht van sekspartners; soorten seksuele praktijken; anatomische locaties van seksueel contact; gebruik van condooms; eerdere SOA-screening, tests, diagnoses en behandeling; en recente geslachtspartners die STD-symptomen of -behandelingen hebben gehad b (i, i) gedetailleerde geschiedenis van alcoholgebruik en gebruik van stoffen b (i) gedetailleerde geschiedenis van recente SOA-gerelateerde symptomen (bijvoorbeeld urethraal, vaginaal of anaal ontslag; dysurie; abnormale vaginale of rectale pijn of bloeden; genitale, perianale, of orofaryngale exudaten, wonden of bulbenen; huiduitslag) STD-screeningtests d,f (i, iii) (zie kader 9-A) Lichamelijk onderzoek op tekenen van STD's, waaronder huid-, mond-, anale-, genitale en gynaecologische onderzoeken voor vrouwen en huid, mond-, anale- en genitale onderzoeken voor mannen (i, () Diagnostische tests voor SOA's indien personen STD-verschijnselen of symptomen hebben f (i, (3) Voor personen met HIV die seksuele of drugs-injecterende risico's melden, bieden zij de volgende diensten: (in afwachting van de resultaten van de STD-tests) indien aangegeven volgens de laatste richtlijnen voor de behandeling van STD's (i,i,i,vi,vii) - advies om drie maanden na de behandeling voor gonorroe, chlamydiale infectie of trichomoniase terug te keren naar de relevante infectieplaats k (i,i) (zie kader 9-A) - advies te geven aan personen die gediagnosticeerd zijn met syfilis voor de follow-up van serologisch onderzoek volgens de laatste aanbevelingen van de CDC k (zie kader 9-A) - verstrekken of verwijzen voor kort of intens behavioral-risicobestrijdingsmaatregelen b (i,i,i,i, vi) - raadplegen naar de vrijwillige gezondheidsdienst HIV/STD-partnerdiensten of andere getraineerde partnerdiensten provider h (i, iii), iv) - rapporteren van gevallen van STD overeenkomstig de jurisdictievereisten en informeren van personen die gediagnosticeerd zijn met STD's. jurisdicties j (i, III) - Zie de vrijwillige gezondheidsdienst voor HIV-partners of andere getrainde partnerdiensten indien personen nieuw gediagnosticeerd zijn met HIV; bewijs hebben van acute HIV-besmetting of een hoge HIV-virusbelasting; of meld nieuwe geslachtspartners h (i, II, III, IV, v) Voor personen met HIV die een klinische evaluatie hebben die wijst op STD-tests of positieve screening- of diagnostische STD-tests, of recente sekspartners die STD-symptomen of behandeling hebben ondergaan voor syfilis, gonorroe of chlamydiale infectie, bieden zij de volgende diensten: Bij vervolgbezoeken aan HIV-patiënten dient iedereen met HIV de volgende diensten te krijgen: Evaluatie van seksuele, alcohol- en drugsgebruik sinds het laatste bezoek om vast te stellen of gedrags- en risicoreductiemaatregelen gerechtvaardigd zijn b (i, iii) Herziening van STD-verschijnselen sinds het laatste bezoek en recente sekspartners die STD-symptomen of -behandelingen hebben gehad om te bepalen of SOA-tests, fysieke onderzoeken of behandelingen gerechtvaardigd zijn (zie kader 9 - A) Herziening van sekspartners die niet op de hoogte zijn gebracht van mogelijke HIV-- of SOA-concentraties om te bepalen of het aanbieden van HIV-diensten gerechtvaardigd is h (i, iii) (zie kader 9 - A) Voor personen met een positieve STD-test; STD-verschijnselen of -verschijnselen; of recente seksuele partners die STD-verschijnselen of behandeling voor syfilis, gonorroe, chlamydiale infectie of trichomoniasis hebben ondergaan of STD-verschijnselen hebben ervaren, bieden zij de volgende diensten: Geef ter plaatse een mondelinge of injectiebare behandeling aan volgens de laatste richtlijnen voor de behandeling van STD's (met inbegrip van vermoede behandelingen (in afwachting van de resultaten van de STD-tests) indien aangegeven vanwege STD-verschijnselen, of recente geslachtspartners die STD-symptonen of -behandelingen hebben ondergaan) i (i, III, vi, vii) - advies om drie maanden na de behandeling voor gonorroe, chlamydiale infectie of trichomoniase terug te keren naar de relevante infectieplaats van de infectie k (i, iii) (zie kader 9-A) - advies aan personen die met syfilis zijn gediagnosticeerd om te kunnen terugkeren naar de laatste aanbevelingen k (i) van de CDC (zie kader 9-A) - Geef of verwijs naar korte of intensieve behaviorale risicoreductiemaatregelen b (i, iii, vi) Voor het personeel van gezondheidsdiensten die HIV-preventie en -zorg op bevolkingsniveau aanbieden Ontwikkel methoden om HIV- en STD-surveillanceverslagen te integreren of systematisch te vergelijken, en gebruik deze bewakingsgegevens om routinematig bevolkingsgroepen of personen met HIV-aids te identificeren die nieuwe STD-besmettingen hebben en die kunnen rechtvaardigen dat HIV- en STD-preventiediensten worden aangeboden, met inbegrip van vrijwillige partnerdiensten (iv, v)). In dit verslag worden niet-klinisch providers gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gemeenschapsorganisaties of gezondheidsafdelingen die buiten de gezondheidsvoorzieningen opereren en die HIV-tests, gezondheidsvoorlichting, interventies in het kader van de gezondheidssector, bijstand bij het behandelen van risico's, begeleiding, of bijstand verlenen aan medische en sociale diensten. Het gaat hierbij onder meer om artsen, geregistreerde verpleegkundigen, verpleegkundigen, artsenassistenten, tandartsen, artsen, artsen, apothekers, gezondheidsopvoeders, case managers, maatschappelijke werkers en begeleiders. Sommigen kunnen werknemers of aannemers van gezondheidsafdelingen zijn. Sommige van de aanbevelingen die specifiek zijn voor klinische aanbieders zijn alleen van toepassing op klinische aanbieders met autoriteit voor klinische evaluatie en onderzoeken, diagnose, behandeling en voorschrijven. Sommige van de federale richtlijnen die in de aanbevelingsdoosjes worden genoemd, kunnen worden bijgewerkt. Voor de huidige federale aanbevelingen, zie /. Op basis van programma-ervaringen in de Verenigde Staten heeft de afdelingsschrijvers geconcludeerd dat het nuttig en haalbaar zou zijn voor sommige niet-klinisch HIV-preventieverleners om deze aanbeveling ten uitvoer te leggen. b) Bij eerste en volgende bezoeken in klinische omgevingen die continue zorg bieden, wordt aanbevolen de factoren voor gedrags- en biologische risico's te evalueren. In klinische of niet-klinisch situaties die eenmalige of episodische STD-diensten bieden, wordt een evaluatie aanbevolen bij eerste ontmoeting en wanneer cliënten vervolgdiensten zoeken; in dit deel kan het niet mogelijk zijn klanten specifiek te noemen voor risicobeoordeling. c In dit deel betekent de term "assess" informatie over behaviorale en biologische risicofactoren voor HIV-overdracht, met inbegrip van de geschiedenis van STD- en STD-symptomen, en de term "screen" betekent het testen op SOD-kiemen bij personen zonder symptomen. In andere rubrieken betekent de term "screen" een korte beoordeling van de biologische en biologische risicofactoren voor HIV, met inbegrip van bio-hiv-risicofactoren. De term "STD-screeningtests" omvat tests ter beoordeling van de aanwezigheid van besmettingen. Deze rubriek heeft geen betrekking op screenings van personen met HIV voor andere omstandigheden waarvan niet is aangetoond dat ze de overdracht van HIV naar anderen kunnen vergemakkelijken, zoals virushepatitis en humaan papillomavirus. Zie paragraaf 4, Linkage to and Retention in Care. Volgens de laatste richtlijnen voor behandeling met CDC STD's, wordt 1 onmiddellijke vermoede behandeling aanbevolen (of onmiddellijke aansluiting op een dergelijke behandeling) voor personen die seksueel contact melden met partners die behandeld zijn voor syfilis, gonorroe, chlamydiale infectie, of trichomonieën, of STD-syndroom om het risico op verdere overdracht van STD's te verminderen. Deze aanbeveling wordt ondersteund door informatie in het onderwerp beleid, juridische en ethische overwegingen. k De geciteerde bronbeschrijving beschrijft de reden voor het opnieuw testen op syfilis, gonorroe, chlamydiale infectie; het onderwerp bewijsmateriaal beschrijft de reden voor het opnieuw testen op trichomonisme. Urogenitale N. gonorrhoeae (gebruik makend van nucleïnezuur-amplementatietests op urinestalen) a,b (i, II, III) Urogenitale C. trachomatis (gebruik makend van NAT op urinestalen) a,b (i, II, III) Syfilis serologie c (i, III, iv) - Zie vrijwillige HIV/STD-partnerdiensten van de gezondheidsdienst of andere getrainde partnerdiensten h (i,i,i,i) - Rapporteer gevallen van SOA overeenkomstig de vereisten inzake jurisdictie en informeer personen met de diagnose STD dat gevalrapportage de gezondheidsdiensten ertoe kan aanzetten vrijwillige, vertrouwelijke partnerdiensten aan te bieden in sommige jurisdicties j (i,i) # BOX 9. AANBEVELINGEN-SEXUALY TRANSMITTEDEDSY (STD) PREVENTIVE Services (cont) a Een aantal van de genoemde bronrichtlijnen die deze aanbeveling ondersteunen, was bedoeld voor klinische providers en partner-servicespecialisten. Voor homoseksuele, biseksuele en andere mannen die seks met mannen hebben, ongeacht het gebruik van condooms Deze aanvullende screeningtests bij een eerste bezoek (of ontmoetingen in niet-klinisch kader met STD-screeningtests) en ten minste jaarlijks RETAL N. gonorrhoeae (gebruik makend van NAT) indien de persoon melding maakt van ontvankelijk anale geslachten (i, II, III) RETAL C. trachomatis (gebruik van NAT) indien de persoon melding maakt van ontvankelijke anale geslachten (i, II, III) Orofarynx N. gonorhoeae (gebruik makend van NAT) indien de persoon melding maakt van ontvankelijke mondelinge geslachten (i, II, III) - frequente screening op anatomische plaatsen van blootstelling (i.e. elke 3-6 maanden) is aangegeven voor MSM wiens risico bestaat of meerdere of anonieme sekspartners heeft. Voor mannen die met syfilis zijn gediagnosticeerd of behandeld voor gonorroe of chlamydiale infectie Herhalingspersonen die met syfilis zijn gediagnosticeerd met gebruik van serologische tests aanbevolen door CDC c (i) Herhalingspersonen die behandeld worden voor gonorroe of chlamydiale infectie voor de relevante infectie op de anatomische plaats van besmetting 3 maanden na behandeling a,b,d (i,i) Voor alle vrouwen Voorzie de volgende tests bij eerste bezoeken (of ontmoetingen in niet-klinisch ingestelde situaties met STD-screeningtests) en ten minste jaarlijks daarna: Urogenitale N. gonorrhoeae (gebruik NAT) a,b (i,i,i,i,i,i,i) Urogenitale C. trachomatis (gebruik van NAT) a,b (gebruik van NAT) Urogenitual C. Voor vrouwelijke gediagnosticeerd met syfilis of behandeld voor gonorroe, chlamydial infectie, of trichomoniasis Retest personen gediagnosticeerd met syfilis met gebruik van serologische tests aanbevolen door CDC c (i) Retest personen behandeld voor gonorroe of chlamydial infectie op relevante infectie op de anatomische plaats van besmetting 3 maanden na behandeling a,b,e,h (i,iii) de lokale last van SSDS kenmerken van personen met HIV die het grootste risico lopen op besmetting met STD en HIV-ongeïnfecteerde partners met een HIV-risico (b.v., MSM gediagnosticeerd met STD, met name infectieuze syfilis en rectale gonorroe of chlamydial infectie; jonge mannen van kleur; transgenders) de rol van STD preventieve diensten in klinische en niet-klinische situaties voor HIV-preventie, verhoogde toegang tot de routinematige behaviorale risicobestrijdingsdiensten, STS-screeningsdiensten en polyure condoms in klinische en niet-schimmeldelijke situaties; Laboratoria voor het screenen van rectale en orofaryxe monsters op N. gonorrhoeae en C. trachomatis met NAT's en voor het controleren van de trends van de antibioticaresistentie van gonokokken met behulp van kweektests Urogenitale C. trachomatis (met NAT) a,b (i,i,i,i) Urogenitale N. gonorhoeae (met NAT) a,b (i,i,i,i) Syphilis serology c (i,i,i,i) Biedt de volgende tests aan het begin van het derde trimester voor vrouwen die gevaar lopen op STD g: Urogenitale C. trachomatis (bij voorkeur met NAT) a,b (i,i,i,i,i,i) Urogenitale N. gonorhoeae (bij voorkeur met NAT) a,b (bij voorkeur met NAT) a,i,i,i,i,i) Syphilis serology c,i,i,i,i) iv) Screening tegen gonorroe en chlamydial infectie in genitale en extra-genitale sites met behulp van NAT's Screening voor vrouwen voor trichomoniase met gevoeligere tests: NAT of cultuur Informatie over personen met HIV die melding maken van gevallen van HIV, infectieuze syfilis, gonorroe en chlamydial infectie door laboratoria en zorgverleners zoals voorgeschreven door de staatswetten kan ertoe leiden dat gezondheidsafdelingen vrijwillige, vertrouwelijke HIV-partnerdiensten aanbieden in sommige jurisdicties Herhaling van personen gediagnosticeerd met gonorroe, chlamydial infectie, of trichomoniase 3 maanden na behandeling Gebruik makend van de STD-behandelingsprogramma's die het laatst werden aanbevolen door het centrum voor ziektebestrijding en preventie (CDC), waaronder de administratie van twee verschillende antibiotica voor gonorroe, waarvan er één vereist is (114 Aan patiënten met HIV die symptomen of recente seksuele contacten hebben met syfilis, gonorora, chlamydial infectie, clamydial infectie (CDC) of trichomoniasis met toegang tot vermeende STD-behandelingen (in afwachting van STD-tests) via behandeling ter plaatse in een gezondheidszorginstelling of onmiddellijke aansluiting op een gezondheidszorgfaciliteit die klinische evaluatie en vermoedende SOA-behandeling ter plaatse aanbiedt niet-klinisch personeel inlichten over seksueel actieve personen met HIV dat sommige SOA's het risico op HIV-overdracht kunnen verhogen en dat screening voor deze SOA's minstens jaarlijks een gunstig aanbod is aanbevolen SOA-screeningtests waarbij gebruik wordt gemaakt van veneuze bloedstalen of provider-zelfverzamelde exemplaren, indien haalbaar in de niet-klinisch ingestelde setting, of cliënten verwijzen naar klinische settings die STD-screening aanbieden onmiddellijk personen die symptomen van STD- of seksueel contact melden met partners die behandeld worden voor syfilis, gonorroe, chlamydial infectie, of trichomonieën voor zorgverleners die klinische evaluatie kunnen bieden (met inbegrip van fysieke onderzoeken en diagnosetests) en een indicatieve behandeling (((((())) met aanbevolen injectieve of orale antibiotische middelen) behandeling gecombineerde gezondheidsafdelingen om te integreren met partners die in combinatie met syfilis, gonorrhea, chodon, chodon, of trichomoniase, of trichomoniase, of trichomoniase, die toegang hebben tot de medische zorgverleners. Regelmatig komen de gegevens over de bewaking van SOA en HIV overeen met de identificatie van bevolkingsgroepen of personen met HIV met een SOA-co-infectie die zouden kunnen rechtvaardigen dat HIV- en SOA-preventiediensten worden aangeboden, met inbegrip van vrijwillige diensten van HIV-partners. Deze aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige federale richtlijnen over SOA-risicobeoordeling, screening en behandeling, en HIV- en SOA-partnerdiensten voor personen met HIV gepubliceerd tot april 2014. 1.4.7, ze zijn ook in overeenstemming met de meeste van de meest recente vergelijkbare aanbevelingen over SOA-diensten voor personen met HIV van de HIV- Medicijn Association of the Infective Diseases Society of America 15 en het International Antiviral Society-USA panel. 16 In dit verslag worden de aanbevelingen over de evaluatie van gedrags- en biologische risico's voor HIV- en SOA-screening op basis van de aanbevelingen van 2003 voor de integratie van HIV-preventie in HIV-medische zorg op verschillende manieren bijgewerkt. 17 In deze bijgewerkte aanbevelingen worden de volgende aanbevelingen geadviseerd: Een meta-analyse in 2007 heeft uitgewezen dat personen met HIV die besmet waren met urethritis, cervicitis, gonorroe en chlamydiale infectie een 2- tot drievoudige toename van de frequentie van HIV-afscheiding in de genitale tractus hadden. 22 Trichomoniase bij vrouwen is geassocieerd met een verhoogde vaginale HIV-afscheiding 23 en een verhoogd risico op perinatale HIV-overdracht bij zwangere vrouwen met een symptomatische T. vaginale infectie. 24 Uit buiten de Verenigde Staten uitgevoerde studies is gebleken dat de HIV-concentratie in het zaad van mannen die behandeld zijn behandeld, statistisch significant is afgenomen bij behandeling met ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()))))))))) ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))))))) (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( klinische symptomen van deze SOA's vertonen. Voor urethritis geassocieerd met N. gonorrhoeae of trichomonas en in de vaginale vloeistof van vrouwen die behandeld werden voor cervicitis geassocieerd met N. gonorrhoeae, C. trachomatis, en trichomonas. Omdat een groot deel van de met deze 3 STD's geïnfecteerde personen symptomen of tekenen kan missen, is periodieke screening met gevoelige laboratoriumtests noodzakelijk om infectie op te sporen. 1,4 Mannen en vrouwen gediagnosticeerd met gonorhoea en chlamydiale infectie en vrouwen gediagnosticeerd met trichomoniase kunnen profiteren van herscreening 3 maanden na behandeling vanwege hoge mate van herinfectie of persisterende infectie. 1,14,29 Uit een meta-analyse van 11 onderzoeken die in 2010 werden uitgevoerd, bleek dat HSV-2 co-infectie verhoogde de virusbelasting van HIV in het bloed van HIV met bijna een kwart log (verschil in gemiddelde VL 0,22 log10 kopieën/ml, 95% CI: 0,04-0.40.40). Uit onderzoeken van studies en observationele studies in landen met een laag inkomen is gebleken dat de behandeling van SOA's die door middel van screening worden ontdekt, gepaard gaat met een lager percentage HIV-overdracht in bepaalde bevolkingsgroepen met een hoge SOA-last; beperkte toegang tot routinematige screening en snelle, effectieve behandeling; en een stijgende HIV-prevalentie. 19,20 Nochtans hebben geen gecontroleerde klinische studies bij Amerikaanse bevolkingen de rol van SOA-screening en -behandeling geëvalueerd bij het voorkomen van verdere HIV-overdracht door personen met HIV. De aanbevelingen van dit deel over SOA-screeningtests, screeningfrequenties en SOA-behandelingen zijn daarom gebaseerd op biologische plausibilisering, epidemiologische risico-onderzoek, toekomstgerichte studies van bevolkingsgroepen die epidemiologisch verschillen van de Verenigde Staten, ecologische verenigingen in de Verenigde Staten en deskundig advies. De groep heeft aanbevelingen opgesteld over de SOA-tests en de SOA-tests voor personen met HIV van CDC, de Health Resources and Services Administration (HRSA) en het U.S. Department of Health and Human Services (HHS) gepubliceerd tot april 2014, en deze aanbevelingen zullen regelmatig worden herzien. Al deze federale richtsnoeren waren gebaseerd op systematische evaluaties van bewijsmateriaal en, bij gebrek aan bewijsmateriaal, op een deskundig advies. 1.4,7, De groep heeft ook aanbevelingen over SOA-screening beoordeeld op basis van de richtlijnen van de niet-gouvernementele HIV-medische Vereniging van Besmettelijke Ziekten van Amerika. 15 Bovendien heeft de groep de volgende bronnen onderzocht over de rol van SOA-screening en -behandeling bij het voorkomen van HIV-overdracht die gepubliceerd werden van januari 2010 tot maart 2014: 2 gepubliceerd systematische evaluaties, 18,19 1 gepubliceerd naverhalen, 20 recente CDC-programmatische richtsnoeren voor state- en lokale gezondheidsafdelingen, 21 en de richtlijnen voor CDC-STD-behandeling 2015. Een onderzoek van 8 grote HIV-klinieken in 6 steden uit 2006-2008 toonde aan dat meer dan 65% van de HIV-geïnfecteerde homoseksuele, biseksuele en andere mannen die seks met mannen hebben (MsM) jaarlijks werd gescreend op syfilis, maar slechts 2,3% tot 8,5% jaarlijks werd gescreend op rectale chlamydiale infectie en rectaal en orofaryngeale gonorroe, ondanks matige tot hoge positiviteitscijfers in monsters van asymptomatische patiënten (3% tot 9,8%). De percentages van jaarlijkse urogenitale chlamydiale infectie of gonorroescreening waren slechts bescheiden hoger (13,8% tot 18,3%). 31 Verschillende factoren kunnen bijdragen tot een lage screeningsgraad: terughoudendheid bij het verzamelen van anale en genitale monsters (in tegenstelling tot syfilis serologie kan veneuze bloedconcentraties worden gebruikt die zijn verzameld voor het testen op CD4 -cellen en HIV-virustests 32); De resultaten van de screening en diagnosetests van de NAT's, zoals die van alle klinische tests, kunnen verschillen naar type test, verzameling en behandeling van monsters, verspreiding van besmettingen bij een bepaalde populatie en andere factoren; er zijn zeldzame gevallen van vals- en vals-negatieve resultaten. 1.4 Deze aanbevelingen zijn gericht op het gebruik van gevoelige, specifieke commercieel beschikbare NAAT's voor de opsporing van gonorroe bij rectale en orofaryngeale monsters en chlamydiale besmettingen bij rectale monsters, hoewel het gebruik van deze tests met rectale of orofaryngeale monsters niet wordt toegestaan door de U.S. Food and Drug Administration (FDA). Verschillende openbare en nationale commerciële laboratoria hebben echter voldaan aan alle voorschriften inzake de volksgezondheid en de nationale handelsvoorschriften voor het testen van rectale en orofaryxe monsters en factureringscodes. 1,3,33 De behandeling met STD's is over het algemeen veilig en werkt zelden bij ongunstige reacties. In 2012 heeft het CDC bijvoorbeeld aanbevolen N. gonorrhoeae te behandelen met twee antibiotica (tenminste één die een injectie nodig heeft) die effectiever zijn tegen antibioticaresistente stammen. 14 Slechte handhaving van de STD-behandeling kan de effectiviteit aantasten. 1 HIV-patiënten kunnen opnieuw besmet raken met STD als een met STD gediagnosticeerde partner niet wordt behandeld of niet wordt behandeld zoals voorgeschreven. 1 Daarom is het belangrijk om partnerdiensten aan te bieden aan personen met HIV die met STD's worden gediagnosticeerd, zodat hun partners op de hoogte gebracht kunnen worden en test- en indicatieve behandeling kunnen worden aangeboden (zie paragraaf 8, Partner Services). De nationale wetgeving beschermt over het algemeen de vertrouwelijkheid van HIV- en SOA-informatie die wordt gemeld aan bewakingsprogramma's van gezondheidsdiensten die vrijwillige, vertrouwelijke diensten van gezondheidspartners kunnen activeren, maar sommige personen met HIV die met een SOA worden gediagnosticeerd, kunnen zich zorgen maken over providers die gevallen melden aan gezondheidsautoriteiten of seksuele partners, omdat een SOA-diagnose bij een persoon met HIV een objectieve marker is van onbeschermde seksuele activiteit die kan leiden tot HIV- of SOA-overdracht. 10 In sommige jurisdicties is de verplichting tot aanmelding van aanbieders van sekse- en drugsverslaving vereist of toegestaan om providers te informeren over mogelijke HIV- of SOA- blootstelling, met name als de persoon met HIV zich bewust was van hun besmetting vóór de activiteit of de activiteit. 10,35 Sommige personen met HIV- of SOA-gevallen die gemeld kunnen worden door laboratoria of partners, of, in het geval van minderjarigen, onmiddellijk ongewenste ouderlijk melden (zie deel 8, Partner Services). 36 Providers die op de hoogte zijn van en zich houden aan de wet- en regelgeving inzake het recht van minderjarigen op toegang tot en toestemming voor vertrouwelijke SOA-preventiediensten, zijn beter uitgerust om de privacyrechten van minderjarigen te dienen en te beschermen. 1 Zie hoofdstuk 3, context van preventie, en hoofdstuk 8, Partner Services, voor aanverwante informatie. De vrijwillige, vertrouwelijke diensten van partners kunnen veel mensen met HIV en SOA's en hun partners ten goede komen. 10 Niettemin leggen veel providers de voordelen van partnerdiensten niet uit, de rol van opgeleide gezondheidsspecialisten of de melding van gevallen van HIV of SOA door laboratoria en providers kan vrijwillige, vertrouwelijke diensten voor partners in de gezondheidssector activeren. 10 personen met HIV die zich bewust zijn van de voordelen van partnerdiensten, kunnen deze diensten waarschijnlijk eerder accepteren. Zie paragraaf 8, Partner Services, voor aanvullende bewijzen ter ondersteuning van aanbevelingen over partnerdiensten. Mensen met HIV die door blijven gaan met HIV-risicogedrag, met name artikel § §1 met betrekking tot onbeschermde seks met meerdere of anonieme partners, zijn zeer waarschijnlijk blootgesteld aan SOA en kunnen profiteren van screening om de 3 tot 6 maanden in plaats van jaarlijks (zie Kader 9-A). Deze personen kunnen sommige gebruikers van MSM en stoffen omvatten, evenals personen die zich ervan bewust zijn dat hun sekspartners meerdere sekspartners hebben. 1 # Implementation Resources Aanvullende informatie en praktische middelen ter ondersteuning van de uitvoering van deze aanbevelingen zijn te vinden op /. De reproductieve gezondheidszorg omvat een aantal diensten voor volwassenen en jongeren met HIV die in de reproductieve leeftijd zitten en seksueel actief blijven na de diagnose. Eenmaal bekend met hun besmetting, nemen veel mensen met HIV een veiliger seksuele werking op of gebruiken anticonceptie om onbedoelde zwangerschappen te voorkomen, maar sommige niet. Ook leden van veel HIV-discordante paren willen kinderen 8,9 en kunnen daarom profiteren van conceptiemethoden die het risico op seksuele HIV-overdracht en perinatale overdracht verminderen, indien zwangerschap plaatsvindt. Het verstrekken van reproductieve gezondheidsdiensten ondersteunt daarom de rechten van personen met HIV om seksueel actief te zijn, om te voorkomen of te proberen conceptie te ontwikkelen, en kinderen te krijgen. Dit deel richt zich tot personen met HIV, HIV-concordante paren (die beide leden besmet zijn) of HIV-discordante paren (die enkel besmet zijn): Evaluatie van reproductieve plannen van vrouwen en mannen met HIV Evaluatie van de zwangerschapstoestand van vrouwen met HIV Reproductieve gezondheidsadviseurs voor personen met HIV en hun partners, ongeacht hun zwangerschapsvoornemens Informatie en diensten met betrekking tot anticonceptie Gebruik van effectieve antiretrovirale behandeling (ART) alvorens te proberen informatie en diensten met betrekking tot conceptiemethoden die het risico op seksuele en perinatale HIV-overdracht verminderen Informatie over unieke aspecten van antiretrovirale profylaxe voor HIV-ongeïnfecteerde leden van discordante paren die niet consequent en correct gebruik maken van condooms of proberen te ontwikkelen Deze rubriek geeft geen uitgebreide samenvatting van alle reproductieve diensten voor vrouwen en mannen met HIV, zoals counseling of screening in verband met roken, alcoholgebruik, drugsgebruik en virale hepatitis. Kwaliteitsverbetering † en controle en evaluatie van programma's De methoden voor bewaking en evaluatie van programma's kunnen bepalen of de in deze rubriek beschreven maatregelen op de juiste wijze worden uitgevoerd, de verwachte resultaten opleveren of veranderingen in de leveringsmethoden rechtvaardigen (zie paragraaf 13, Kwaliteitsverbetering). paragraaf 11, Zwangerschap, - De reproductieve gezondheidsadvies voor HIV-patiënten omvat informatie en begeleiding voor HIV-geïnfecteerde vrouwen en HIV-geïnfecteerde mannen in de voortplantingsleeftijd en hun niet-geïnfecteerde partners over het voorkomen van onbedoelde zwangerschap; zwangerschapsplanning en spatiëring; de risico's van HIV-overdracht bij een poging tot conceptie; het risico van schadelijke maternale of foetus-resultaten moet zich voordoen bij een poging tot conceptie of tijdens de zwangerschap; en methoden om deze risico's te verminderen. Kwaliteitsverbetering is een benadering van de continue studie en verbetering van de processen voor het verlenen van professionele normen en verwachtingen van gebruikers. Monitoring en evaluatie is een proces dat de herhaalde, voortdurende verzameling en evaluatie van informatie over programma's, kenmerken, en resultaten omvat om de toepassing, dekking, aanvaardbaarheid, kosten en effectiviteit te beoordelen. Voor niet-klinisch en medisch personeel (met inbegrip van personeel van gezondheidsdiensten die individuele diensten verlenen aan personen met HIV) moeten de zwangerschapsstatus van HIV-geïnfecteerde vrouwen en reproductieve plannen van vrouwen en mannen met HIV worden vastgesteld, met methoden en frequentie die geschikt zijn voor de rol van provider en het plaatsen daarvan (bijvoorbeeld zwangerschap of verwijzing naar zwangerschapstests) a (i, II, III) Onderwijs, reproductieve gezondheidsadvies b, en/of verwijzing naar anticonceptiediensten waar deze geschikt zijn voor de rol van provider en het instellen van een, aan vrouwen en mannen die toekomstige zwangerschap willen voorkomen of vertragen a (i, II, III) Adviseer vrouwen en mannen met HIV (en HIV-ongeïnfecteerde partners waarnaar door hen verwezen wordt) om het gebruik te maken van latex of polyureen mannelijke of vrouwelijke condomen om het risico op HIV-overdracht en onbedoelde zwangerschap te verminderen, zelfs indien zij gebruik maken van medische of therapeutische anticonceptie a (i, II, IV) Informeer personen met antiretrovirale behandeling (ART) bij de vermindering van seksuele HIV-overdracht en bij perinatale HIV-overdracht. Informeer personen met HIV (en HIV-onbesmette partners waarnaar zij verwezen hebben) over de beschikbaarheid van preventie voor pre-exposure (PrEP) c voor HIV-onbesmette partners wanneer er een klinische indicatie is om het risico op HIV-aanwas te verminderen bij een poging tot conceptie waarbij gebruik wordt gemaakt van penile-vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom a (i, v, vi) de beschikbaarheid van niet-professionele postexposure profylaxe (nPEP) d voor HIV-onbesmette partners wanneer er klinische aanwijzingen zijn op een eenmalige of herhaalde basis om het risico op HIV-aanwas te verminderen in geval van onbedoelde seksuele of parenterale HIV-exposure (nPEP) in de afgelopen 72 uur (e.g., onbeschermde intercourse, condom breakage, shared drug-donement apparatature) a (i, vii, vii) referred personen met HIV die een opleiding hebben gevolgd in de zorg voor personen met HIV a (i, ii) (zie Box 10A) HIV-disharmoniserende paren, met name diegene die een conceptie proberen of die onbeschermde geslachtsgemeenschap rapporteren, worden vertrouwd met de wetten en voorschriften van de staat en de lokale jurisdictie die van invloed zijn op de toegang tot anticonceptiediensten, zwangerschapsonderbreking en andere diensten voor reproductieve gezondheidszorg, met inbegrip van toegang voor minderjarigen zonder ouderlijke toestemming a (viii) De koppeling aan zorg is het proces waarbij mensen met HIV worden geholpen bij het verkrijgen van HIV-medische zorg en -preventie of sociale voorzieningen door middel van actieve methodes (b.v. afspraaksplanning, herinneringen, transport naar benoemingen). Ondersteunen van HIV-patiënten die niet van plan zijn weloverwogen beslissingen te nemen over anticonceptie, waarbij rekening wordt gehouden met de voordelen van dubbele anticonceptiemethoden (condooms plus andere anticonceptiemethoden) (i, III, ix, x) het hoge werkzaamheids- en veiligheidsprofiel van hormonale anticonceptiemiddelen en IUD's voor vrouwen met HIV e (i, III, ix, x) de voordelen van het gebruik van op water gebaseerde spermiciden en condooms glijmiddelen die nonoxynol-9 (xi, xiti) bevatten Informeren van vrouwen met HIV die overwegen medisch aanwezig te zijn tijdens de zwangerschap en die het beschikbare bewijs leveren dat HIV-besmetting het risico van complicaties na de procedure niet verhoogt f Aanbod ART en ondersteunende ondersteuning volgens de U.S. Department of Health and Human Services (HHS) behandeling volgens de richtlijnen ter voorkoming van seksuele overdracht van HIV en zwangerschap. invloed hebben op de effectiviteit van de ART of de hormonale anticonceptie (ix, x) (in overleg met HIV-verzorgers) of verwijzen naar h (zie kader 10A) informatie over conceptiemethoden voor leden van HIV-verschillende paren die het risico op seksuele overdracht van HIV verminderen of, mochten er zwangerschap plaatsvinden, perinatale HIV-overdracht (i, iv, vi) Aanbod van PREP of nPEP aan HIV-geïnfecteerde partners waarnaar wordt verwezen door personen met HIV, indien dit is geïndiceerd na rekening te houden met factoren die specifiek zijn voor vrouwen die zwanger kunnen zijn of van plan zijn zwanger te worden (v, vii) Voor personeel van gezondheidsafdelingen die HIV-preventie- en zorgdiensten op bevolkingsniveau aanbieden Beschikbaar maken van on-line directories van zorgverleners en professionele advieslijnen die reproductieve gezondheidsdiensten aanbieden aan volwassenen en jongeren met HIV (xiii) Informatie verstrekken aan klinische zorgverleners over de toegang van minderjarigen tot en de toestemming voor reproductieve gezondheidszorg i (xiv) Priorizeer medische afdeling partnerdiensten voor personen met HIV of partners die gevaar lopen voor onbedoelde zwangerschap (g. sectoriële gezondheidsplannen en het gebruik van openbare ziekenhuizen die onverzekerde personen dienen (b.v. federaal gefinancierde klinieken) (xvi, xvii, xviii) Andere paragrafen hebben betrekking op de koppeling met HIV-medische zorg (afdeling 4, Linkage to and Retention in Care), algemene aspecten van ART-gebruik en het gebruik van antiretrovirale profylaxe door HIV-ongeïnfecteerde partners (afdeling 5, Antiretrovirale behandeling), methoden ter vermindering van seksuele overdracht van HIV (afdeling 7, Risicoscreening en risicoreductie) en diensten voor sekspartners van personen met HIV (afdeling 8, Partner Services). In paragraaf 11 worden specifieke aanbevelingen gedaan voor vrouwen met een erkende zwangerschap en hun partners. In dit verslag worden niet-klinisch opererende aanbieders gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gemeenschapsorganisaties of gezondheidsdiensten die buiten de voorzieningen voor gezondheidszorg opereren en die HIV-tests, gezondheidsonderwijs, risicoreductieinterventies, partnerdiensten, case management, of hulp bieden bij het koppelen of doorverwijzen naar medische en sociale diensten. Deze personen omvatten HIV-tests, peer- en professionele gezondheidsadviseurs, begeleiders, service-linking facilitators, partner-services specialisten, case managers en maatschappelijke werkers. De klinische aanbieders worden gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gezondheidsfaciliteiten en die risicobeoordeling, gezondheidsvoorlichting, begeleiding, screening, diagnose, behandeling en andere gezondheidsdiensten bieden. Deze aanbieders zijn artsen, geregistreerde verpleegkundigen, verpleegkundigen, artsenassistenten, tandartsen, apothekers, gezondheidsadviseurs, case managers, maatschappelijke werkers en begeleiders. Sommige van de aanbevelingen die specifiek zijn voor klinische aanbieders met betrekking tot klinische evaluaties en onderzoeken, diagnose, behandelingen en voorschrijven. a De geciteerde bronrichtsnoeren die deze aanbeveling ondersteunen, waren bedoeld voor de zorgverleners. Op basis van de adviezen van de werkgroep, heeft de afdeling schrijvende groep geconcludeerd dat het nuttig en haalbaar zou zijn voor andere soorten providers om deze aanbeveling ten uitvoer te leggen. b De reproductieve gezondheidsadvies omvat informatie en begeleiding voor HIV-geïnfecteerde vrouwen en HIV-geïnfecteerde mannen in de voortplantingsleeftijd en hun partners over het voorkomen van onbedoelde zwangerschap; zwangerschapsplanning en -afstand; de risico's van HIV-overdracht bij een poging tot conceptie; het risico van schadelijke moeder- of foetusresultaten moet zich voordoen bij een poging tot conceptie of tijdens de zwangerschap; en methoden om deze risico's te verminderen. c PREP is het dagelijkse, continue gebruik van een specifiek antiretrovirale behandelingsregime voor een periode van HIV-ungeïnfecteerde personen om een niveau van geneesmiddelen in het bloed en anale en genitale slijmvliezen te bereiken. Behandeling, voor meer informatie over het gebruik van PREP. d nPEP is het gebruik van geselecteerde antiretrovirale geneesmiddelen door HIV-onbesmetten personen binnen 72 uur na geïsoleerde blootstelling aan lichaamsvocht dat mogelijk HIV bevat, zoals na onbeschermde seksuele of condoombreuken, om het risico op HIV-aanwas te verminderen. Het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen voor nPEP weerspiegelt niet de etikettering die door de FDA is goedgekeurd. Zie rubriek 5, Antiretroviral Treatment, voor meer informatie over het gebruik van nPEP. e The Anticeptive Services topic in deze rubriek beschrijft speciale overwegingen voor het gebruik van hormonale anticonceptie, intrauterine hulpmiddelen en zaadcellen door vrouwen met HIV. de afgiftemethoden die de perinatale overdrachtsrisico's verminderen Voordelen van het starten van ART voordat de conceptie wordt geprobeerd om de virusbelasting maximaal te onderdrukken. De laatste 72 uur met een HIV-geïnfecteerde partner c) De beschikbaarheid van speciale conceptiemethoden die het risico op HIV-overdracht verminderen, maar niet elimineren (in vergelijking met onbeschermde penis-vaginale geslachtsgemeenschap), met inbegrip van specifiek getimede, periovulatoire onbeschermde geslachtsgemeenschap d intravaginale of intra-uteriene kunstmatige inseminatie, e in-vitro-bevruchting, of intracytoplasmatische zaadlozing f met behulp van zaad van een HIV-onbesmette donor of speciaal verwerkt zaad van een HIV-geïnfecteerde man Zie hoofdstuk 7, risicoscreening en risicovermindering, voor meer informatie over strategieën ter vermindering van het risico op seksuele overdracht van HIV. b Postnatale profylaxe voor kinderen is het gebruik van geselecteerde antiretrovirale geneesmiddelen gedurende enkele weken door pasgeborenen geboren aan vrouwen met HIV ter voorkoming van HIV-overname. c Zie hoofdstuk 5, Antiretrovirale behandeling, voor meer informatie over ART, nPEP en PREP. HHS beveelt geen herhaalde cursussen aan van nPEP 10 (bijvoorbeeld voor paren die zelden condomen gebruiken om HIV-overname op lange termijn te voorkomen). Recente HHS-richtsnoeren bevelen aan om PREP te beschouwen als een van de verschillende opties ter bescherming van HIV-ongeïnfecteerde partners in HIV-overdraagbare stellen dat zij HIV-overtredingen niet kunnen krijgen. De kunstmatige inseminatie (intra-uteriene en inseminatie) is een conceptiemethode waarbij het zaad in de baarmoeder (door een arts) of in de bovenste vagina (door een arts, persoon met HIV, of partner) wordt verzameld en geïnhaleerd. De aanbevelingen in dit deel gaan veel verder dan de aanbeveling over reproductieve gezondheid in de aanbevelingen van 2003 voor de integratie van HIV-preventie in HIV-medische zorg: verwijzing naar vrouwen met HIV voor anticonceptie en reproductieve gezondheidszorg. 13 Deze aanbevelingen zijn in overeenstemming met de huidige, aan HIV gerelateerde federale richtlijnen over de beoordeling van zwangerschaps- en reproductieplannen van vrouwen en mannen, verstrekking of verwijzing naar anticonceptiediensten en andere diensten in de reproductieve gezondheidszorg, 14 vermijding van non-oxynol-9- bevattende spermiciden, 15 gedragsmethoden ter voorkoming van HIV-overdracht, ART-gebruik ter voorkoming van seksuele en perinatale HIV-overdracht, 14 reproductieve gezondheidsadviseurs, 11,14,18 en conceptiemethoden die het risico op HIV-overdracht verminderen. 11,14,17,20 De aanbevelingen in dit deel zijn echter ook in overeenstemming met de meest recente vergelijkbare aanbevelingen van deze niet-gouvernementele organisaties: de American College of Obstetricians and Gynecologen; 21 de HIV-medicology Association of the Coulant Diseases Society of America; 22 en het International Antiviral Society-USAmerica Panel. niet-klinisch en klinische aanbieders van reproductieve gezondheidsadvies, anticonceptie en andere reproductieve gezondheidszorg om personen met HIV te informeren over de voordelen van de voordelen van voor het voorkomen van HIV-overdracht bij HIV-discordante paren die onbeschermde seksen hebben of seksuele activiteiten proberen te ontwikkelen zonder gebruik te maken van een fysieke barrière (d.w.z. penisseks zonder gebruik te maken van een mannelijke condoom; vaginale seks zonder gebruik te maken van een mannelijke of vrouwelijke condoom; oraal contact zonder gebruik van een tandheelkundige dam of andere barrière; vaginaal-digitaal contact zonder gebruik van een vrouwelijk condoom, latexhandschoen of vingerbed; of rectal-digitaal contact zonder gebruik van een latexhandschoen of vingerwieg). Sommige onderwerpen kunnen alleen geschikt zijn voor aanbieders met passende vaardigheden en trainingen. # Box 10 A. Specifieke onderwerpen voor de begeleiding van volwassenen en jongeren met HIV die de conceptie van intracytoplasmatische zaaddragende middelen overwegen, zijn een in-vitro-bevruchtingsprocedure waarbij speciaal voorbereid ("gewassen") zaad van een man met HIV direct wordt geïnjecteerd in een eitje dat uit een eierstok wordt gehaald om bevruchting te bereiken terwijl het risico van HIV-overdracht naar de vrouwelijke partner wordt minimaliseren. g Spermawas is een procedure die componenten (met inbegrip van seminale vocht dat HIV kan bevatten) verwijdert van een ander zaad dan zaadcellen, alvorens het wordt gebruikt voor kunstmatige inseminatie. In april 2013 heeft de U.S. Food and Drug Administration de procedures voor de voorbereiding van zaadcellen van HIV-geïnfecteerde mannen niet herzien. h Het onderwerp van het bewijsmateriaal in deze rubriek beschrijft speciale conceptiemethoden om het risico van HIV-overdracht te verminderen die door HHS worden aanbevolen. de beschikbaarheid van anti-exposure profylaxe (PrEP) en niet-beroepsmatige preventie na blootstelling (nPEP) voor HIV-onbesmette partners, wanneer dit is geïndiceerd voor het verminderen van het risico op HIV-overname personeel van de gezondheidsafdelingen om informatie te verstrekken aan klinische providers over de toegang van minderjarigen tot en de toestemming voor reproductieve gezondheidsdiensten methoden De afdelingsschrijvende groep heeft deze aanbevelingen gebaseerd op de laatste richtlijnen van de CDC, de Health Resources and Services Administration (HRSA) en andere federale instanties tot mei 2014. Deze aanbevelingen waren gebaseerd op een groot aantal wetenschappelijke bewijzen en uitgebreide ervaring van klinische experts. 17,18,25 De schriftelijke groep die deze aanbevelingen heeft opgesteld, heeft het bewijsmateriaal ter ondersteuning van deze federale richtsnoeren niet opnieuw onderzocht, maar onderzocht uit drie andere bronnen: Systematische evaluaties en meta-analyses uit het CDC HIV/aids Prevention Research Synthesis (PRS) -project zijn geïdentificeerd met behulp van deze zoektermen: HIV/aids/STD-preventiedatabank, HIV- infectie en reproductieve gezondheid, vrouwen, anticonceptie, gezinsplanning, geboortebeperking en reproductieve gezondheidsadvies (zie hoofdstuk 2, methoden) Reviews of the publications referred in the search results Narrative reviews of selected subjects not added by federal guidelines forwarded by federal guidelines listed that was based on searched in PubMed, in OVID, and of scientific meeting abstracts publis publiced from these terms: HIV-infection, family planning, reproductieve health, nonoxynol-9, glijmiddels, excipient insemination, anticonceptie, anticonceptie, en geboortecontrole Dit onderwerp bevat een samenvatting van de belangrijkste aanwijzingen waarop de aanbevelingen in deze rubriek zijn gebaseerd of die zijn geïdentificeerd uit de drie aanvullende bronnen die hierboven zijn beschreven. De huidige HHS-aanbevelingen en onderzoeksdeskundigen geven aan dat de zorgverleners ART aan alle HIV-patiënten aanbieden om seksuele HIV-overdracht te voorkomen, ongeacht het gebruik van condooms of andere anticonceptiemiddelen. 11,26 In deze aanbevelingen wordt ook geadviseerd ART te voorschrijven voordat mensen met HIV proberen een idee te nemen om de viral load maximaal te onderdrukken. 11,14 In de aanbevelingen wordt ook gesteld dat vrouwen die een conceptiepoging willen doen, beginnende middelen moeten vermijden met een potentieel verhoogd risico op maternale complicaties bij zwangerschap (b.v. hepatotoxiciteit geassocieerd met het begin van nevirapine bij vrouwen met een CD4-celtelling van > 250 cellen/mm^3) of een potentieel verhoogd risico op teratogeniteit (b.v. efavirenz). Een geïsoleerde, onbedoelde episode van condoombreuk tijdens de laatste 72 uur met een HIV-geïnfecteerde partner kan een indicatie zijn voor nPEP. 10 De huidige aanbevelingen van het HHS zijn dat geïsoleerd gebruik van NPEP niet is gecontra-indiceerd bij vrouwen met een vermoede of bevestigde zwangerschap, maar potentieel teratogeen gebruik dient te worden vermeden. 10 Deze aanbevelingen ondersteunen echter niet het herhaalde gebruik van NPEP, terwijl een HIV-discordant paar probeert te concipiëren door herhaalde handelingen van onbeschermde intercourse. In plaats daarvan zouden HIV-discordante paren die proberen een andere conceptie te ontwikkelen, een andere conceptie moeten overwegen risicoscreening is een korte beoordeling van de eigenschappen die het risico kunnen beïnvloeden van het blootstellen van andere aan HIV, zoals inconsistent gebruik of het delen van geneesmiddelen, en biomedische factoren die invloed hebben op HIV-overdraagbaarheid, zoals antiretrovirale therapie, seksuele therapie en zwangerschap. ((((((((((((((((((())) -) - (((() - ((()) - ((() - ((() - (()) - (((() - (((() - (()) -((((((() - (()) -(((((() - (()) -(((((() - (()) -(((((() - (()) -(((() - ((() - (()) -((((((((() -)) -(((() -) -(((((() -) - (())) -(((() - (() -) -((() - (())) -((((() - (() - (())) -((((() - (() - (() -) - (() - (()) - (() - (()))) -((() - (() - (() - (()) - (() - (()) - (() - (() - (() - (()) - (() - (() - (())) - (( (( (( (())) - (() - (( (()))) - (( (()) - (()) - (( (( (( (()))))) - (( (( (( (( (( (( (( (( (()))))))))) - (( (( (( (( (( (( (( (())))))))))))))))))))))))))) - ((( ((((((((( (( (()))))))))))))))))))))))))) > (( (((((( ((((((((((((( (( ((( (( (( Providers die de zwangerschapstoestand en de reproductieve plannen van HIV-patiënten routinematig evalueren, kunnen hun reproductieve gezondheidsinformatie, -advies en -diensten bieden die hen in staat stellen goed geïnformeerde reproductieve beslissingen te nemen die het risico op seksuele en perinatale overdracht van HIV kunnen verminderen. 11 Deze informatie en begeleiding bieden ook de mogelijkheid om misvattingen over risico's en mogelijkheden voor anticonceptie en conceptie van HIV-overdracht te corrigeren. 11,16 Federale richtlijnen bevelen aan om, waar mogelijk, de beide leden van het echtpaar te betrekken bij het stimuleren van gezamenlijke besluitvorming en samenwerking. Het aanbieden van anticonceptiediensten aan seksueel actieve personen met HIV die zwangerschappen of zwangerschappen in de ruimte willen vermijden, is essentieel, vooral gezien het hoge percentage vrouwen met HIV die onbedoelde zwangerschappen melden. 28 huidige HHS-aanbevelingen en andere door de schriftelijke groep gecontroleerde bewijzen tonen aan dat anticonceptiemethoden die in de Verenigde Staten beschikbaar zijn, over het algemeen veilig zijn voor vrouwen met HIV. 17,18, op bewijsmateriaal gebaseerde* criteria voor medische ontvankelijkheid voor anticonceptie voor vrouwen met HIV zijn in andere documenten beschreven. 17,20 Kort samengevat, zijn condooms, wanneer ze consequent en correct worden gebruikt, effectief 1) voor anticonceptie, 2) ter voorkoming van HIV-overdraagbaarheid aan HIV-patiënten, 3) ter voorkoming van HIV-superinfectie † † † van personen die al besmet zijn met andere HIV-virussen, 21,34 en 4) ter voorkoming van andere anticonceptiemiddelen. 33.35 Veel mensen met HIV zijn afhankelijk van ART om het risico op overdracht van HIV naar anderen te verminderen, vooral wanneer ze niet routinematig gebruik maken van condooms of bij een poging tot conceptie waarbij gebruik wordt gemaakt van onbeschermde geslachtsgemeenschap. Het gebruik van PREP kan het risico op HIV-overname door HIV-onbesmette sekspartners verminderen wanneer men probeert zwanger te worden van een persoon met HIV. 11,12 De huidige federale richtlijnen bevelen aan dat providers zich bezighouden met het gebruik van PREP met HIV-onbesmetten leden van HIV-verschillende paren die een conceptiepoging doen vanwege hun risico op HIV-overname (zie paragraaf 5,Antiretroviral Treatment). De huidige federale richtlijnen en aanvullende adviezen van deskundigen bevelen ook aan om zorgverleners die PREP gebruiken te laten weten dat de effecten van de blootstelling van foetus aan PREP nog niet volledig zijn beoordeeld, maar dat er tot nu toe geen schade is gemeld. 12,27 Vrouwen die bepaalde klassen van antiretrovirale geneesmiddelen (proteaseremmers of non-nucleoside reverse transcriptase-remmers) gebruiken, kunnen veranderingen ondervinden in de niveaus van ethinylestradiol en norethindrone die in sommige anticonceptiva worden aangetroffen. Verlaagde niveaus kunnen de werkzaamheid van anticonceptiva verminderen, terwijl verhoogde niveaus de negatieve effecten van orale anticonceptiva kunnen verhogen. HHS-aanbevelingen vermelden ook dat sommige orale anticonceptiva de concentratie van sommige antiretrovirale geneesmiddelen kunnen verlagen en dat mogelijke farmacokinetische interactie de keuzes voor ART en anticonceptie kan beïnvloeden. 16 De aanbevelingen bevatten echter dat de zorgverleners niet mogen ontmoedigen om hormonale anticonceptiva aan te bevelen aan vrouwen die ART gebruiken. Deze aanbevelingen benadrukken de voordelen van informatie over 1) mogelijke interactie tussen ART en hormonale anticonceptiva en 2) het gebruik van hormonale anticonceptiva die gebruikt kunnen worden met condooms als een dubbele anticonceptiestrategie ter voorkoming van onbedoelde zwangerschap en perinatale HIV-overdracht. 17 Er is weinig bekend over hoe ART interageert met non-oral hormonale anticonceptiva. 17,37,44 Het feit dat sommige non-orale anticoncepten lagere systemisch hebben dan orale anticoncepten, die lokaal werken, en in sommige gevallen niet afhankelijk zijn van het gebruik van eerste-pass- Recente studies hebben vragen opgeworpen over de vraag of het gebruik van depotmedroxyprogesteron acetaat, het anticonceptiemiddel dat in de Verenigde Staten beschikbaar is voor injectie met progesteron, het risico op overdracht van HIV naar mannelijke sekspartners of het risico op het verwerven van HIV-besmetting voor vrouwen kan verhogen. 37,45 Omdat het bewijs nog steeds onduidelijk is, hebben CDC en de Wereldgezondheidsorganisatie onlangs aanbevolen dat vrouwen met HIV die dit injectiemiddel gebruiken, ervoor moeten zorgen dat mannelijke of vrouwelijke condooms tijdens de intercourse consequent worden gebruikt. 17,44 Intrauterine hulpmiddelen (IUD's) Onderzoek wijst uit dat door middel van systematische en narratieve onderzoeken en klinische ervaring (met inbegrip van post- marketing geneesmiddelenbewaking) hormonale anticonceptie (met inbegrip van pillen, injectiemiddelen, ringen, pleisters, implantaten en postcoïtale anticonceptie ((((((((()))))) over het algemeen veilig, effectief en geschikt is voor HIV-geïnfecteerde vrouwen. 36,37 Orale anticonceptiva zijn over het algemeen niet gecontra-indiceerd bij HIV-geïnfecteerde vrouwen omdat ze de HIV-progressie of -overdracht niet verhogen, de virusbelasting niet verhogen of het absolute aantal CD4-cellen verlagen. 17,38 Echter, enkele orale anticonceptiva en sommige antiretrovirale geneesmiddelen kunnen met elkaar in wisselwerking treden. 14,16 Emergency postcoïtal anticonceptie is een type van mondelinge hormonale anticonceptie die gebruikt wordt binnen enkele dagen na de bevalling die bedoeld is om zwangerschap te voorkomen door het verstoren van de ovulatie of de bevruchting. Twee onderzoeken hebben aangetoond dat IUD's in de Verenigde Staten veilig zijn voor HIV-geïnfecteerde vrouwen zonder aids (koper-releasing IUD's en levonorgestrel-releasing IUD's) die regelmatig toegang hebben tot providers om te controleren op IUD-gerelateerde complicaties, waaronder mogelijke infectie. 32,46 Uit klinische studies blijkt dat deze IUD's geen invloed hebben op de cervicovaginale verspreiding van HIV of het verhoogde risico op HIV-overdracht naar sekspartners. 47,48 Volgens de huidige aanbevelingen van de CDC is het gebruik van IUD's in het algemeen veilig voor vrouwen met HIV en HIV-geïnfecteerde IUD-gebruikers niet groter dan HIV-ongeïnfecteerde IUD-gebruikers. HHS-aanbevelingen geven een advies tegen het gebruik van spermicides en anale en genitale smeermiddelen die non-oxynol-9 bevatten. Bij veelvuldig gebruik, langdurig gebruik of hoge doses kunnen zij leiden tot genitale irritatie en inflammatie, waardoor het risico op overdracht van HIV kan toenemen. 15,18,25 HHS-aanbevelingen en studies die in de beschrijving zijn geïdentificeerd, tonen aan dat vrijwillige sterilisatie en vasectomie van de eileiders veilig zijn, effectieve anticonceptiemethoden voor respectievelijk HIV-geïnfecteerde vrouwen en mannen. 17,29,49. De huidige HHS-richtlijnen bevelen aan speciale conceptieopties te overwegen (bij voorkeur na deskundig overleg) die aantonen het risico op HIV-overdracht bij HIV-disharmonische paren te verminderen. 11 Voor paren die de voorkeur geven aan natuurlijke conceptie nadat zij informatie en raad hebben gekregen over de risico's van seksuele overdracht en perinatale overdracht ( mochten zwangerschap zich voordoen) en kunstmatige conceptiemethoden, omvatten deze opties getimede, periovulatoire onbeschermde geslachtsgemeenschap nadat de partner met HIV een maximale virusonderdrukking via ART heeft bereikt en het gebruik van mannelijke of vrouwelijke condooms met alle andere handelingen van geslachtsgemeenschap 11 het gebruik van PREP ter verdere vermindering van het risico op HIV-verwerving door de HIV-onbesmette mannelijke of vrouwelijke partner tijdens onbeschermde intercourse. 12 Voor paren waarin de mens HIV-besmeten is en waarin de mens toegang heeft tot assist conceptiemethoden, omvatten deze opties voor de bepaling van zaad. De intra-uteriene kunstmatige inseminatie, de intra-uteriene kunstmatige inseminatie, de intra-uteriene in-vitrobevruchting of de intra-cytolasmische inseminatie van zaadcellen, of de intra-uteriene in-vitrobevruchting, of de intra-uteriene inseminatie van zaadcellen uit een HIV-onbesmette donor, of indien donorsperma of zaadsperma een onaanvaardbare optie is, het zaad van de HIV-besmette man die procedures heeft ondergaan † † † † die zaadvocht dat HIV ("spermwashing") bevat ("spermwashing") 11,51-54 Voor paren die natuurlijke of kunstmatige conceptiemethoden gebruiken die blootstelling aan mogelijk HIV-geïnfecteerde zaad- of andere genitale afscheidingen inhouden, periodieke HIV-tests van HIV-geïnfecteerde partners om een vroegtijdige infectie te identificeren en de relatie met HIV te versnellen is gerechtvaardigd. 11 De beschikbaarheid, verzekering en betaalbaarheid van deze methoden kunnen per individu verschillen. De U.S. Food and Drug Administration heeft de voorbereidingsprocedures van het zaad van mannen met HIV niet herzien. Recente onderzoeken wijzen er echter op dat 57% tot 84% van alle vrouwen met HIV consistent condoomgebruik melden, afhankelijk van de HIV-status van de sekspartner. 55 Maar minder dan 30% van de vrouwen met HIV gebruikt momenteel condooms of andere anticonceptiemiddelen; en het gebruik van ART heeft geen invloed op de verspreiding van het huidige anticonceptiegebruik. 49.55,56 Ook ongeveer de helft van de seksuele actieve jongeren met HIV-meldingen die zich bezighouden met onbeschermde sekse na het leren, zijn ze besmet. 56 Zoals bij Amerikaanse vrouwen in het algemeen (bij wie ongeveer de helft van de zwangerschappen onbedoelde voorkomen), komen ongeplande zwangerschappen vaak voor bij vrouwen met HIV. 28,57,58 Deze bevindingen onderstrepen de voordelen van een uitbreiding van de reproductieve gezondheidszorg voor personen met HIV. 61.62 Eerstelijnszorgverleners die informatie willen over reproductieve overwegingen voor HIV-patiënten, kunnen het Clinician Consultation Centre (1-8884848765 of /) raadplegen. 63 # Conceptiemethoden die het risico op seksuele en perinatale overdracht in HIV-discordante paren verminderen # Issues that Influence Implementation of the Recommendations # Implementation progress, challenges, and opportunitys # Policy, legal, and ethical considerations Laws and regulation about consent, private parently disclosure, parent publicity and disease reporting for minderjarigen who going family planning, shifting, or other seksuele and reproductief heal style services diversity. Sommige staten staan minderjarigen toe om een grote verscheidenheid aan seksuele en reproductieve gezondheidsdiensten te krijgen zonder toestemming van ouders. 64 Providers die seksualiteit, seksuele gedrag en reproductieve keuzes met een neutrale, niet-oordeelde stijl bespreken, kunnen nauwkeurige informatie oproepen en autonomie in beslissingen over gezondheid bevorderen. Achtergrond Specifieke preventieoverwegingen zijn relevant voor vrouwen die tijdens de zwangerschap of de periode na de bevalling met HIV besmet raken. Verschillende interventies kunnen het risico verminderen van 1) seksuele HIV-overdracht van zwangere vrouwen met HIV of van niet-geïnfecteerde zwangere vrouwen en 2) perinatale overdracht tijdens zwangerschap, bevalling, bevalling en postnatale periode, evenals tijdens de lactatie. Onbeschermde seksuele activiteit kan zich voordoen tijdens de zwangerschap, vooral wanneer partners geen condooms meer gebruiken voor anticonceptiedoeleinden. 1 Bovendien kan de fysiologische toestand van de zwangerschap het risico verhogen dat seksuele HIV-overdracht plaatsvindt, zowel van HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen naar niet-geïnfecteerde mannelijke partners 2 als van HIV-geïnfecteerde mannelijke partners naar niet-geïnfecteerde zwangere vrouwen. 2 Dit verhoogde risico kan het gevolg zijn van veranderingen in de systemische of genitale mucosale immuniteit, HIV-afscheiding of virulentie, HIV-baseceptoren, of andere factoren. 2 De introductie van prenatale zorg voor vrouwen met een erkende zwangerschap biedt ook mogelijkheden om zwangere vrouwen en hun sekspartners te informeren over methoden om seksuele overdracht van HIV tijdens de zwangerschap te voorkomen. van personen met HIV die niet besmet zijn of een onbekende infectiestatus hebben. De methoden voor kwaliteitsverbetering en -evaluatie kunnen bepalen of de in dit deel beschreven maatregelen worden uitgevoerd zoals bedoeld, de verwachte resultaten opleveren of veranderingen in de leveringsmethoden rechtvaardigen (zie paragraaf 13, kwaliteitsverbetering). Andere paragrafen beschrijven de algemene aspecten van antiretrovirale behandeling (ART) en profylaxe door HIV-ongeïnfecteerde partners (artikel 5, antiretrovirale behandeling); Algemene aspecten van de handhaving van ART (artikel 6, ART Adherence) Anticeptiediensten en reproductieve gezondheidsadvies ((((() die kunnen worden verstrekt in de postpartumperiode (artikel 10), reproductieve gezondheidszorg) Behavioral risk-degradinginterventies, waaronder die voor HIV-geïnfecteerde partners van zwangere vrouwen (artikel 7, risicoscreening en risicoreductie)). Bij herhaling, voortdurend verzamelen en evalueren van informatie over programmaactiviteiten, kenmerken en resultaten ter beoordeling van de uitvoering, dekking, aanvaardbaarheid, kosten en effectiviteit van programma's. Informatie en begeleiding voor HIV-geïnfecteerde vrouwen en HIV-geïnfecteerde mannen in de voortplantingsleeftijd en hun partners over het voorkomen van onbedoelde zwangerschap; planning en afstand; de risico's van HIV-overdracht bij een poging tot conceptie; het risico van schadelijke moeder- of foetusresultaten moet worden overgedragen bij een poging tot conceptie of tijdens de zwangerschap; en methoden om deze risico's te verminderen. Informeer vrouwen (en hun sekspartners die zich bewust zijn van de besmettingstoestand van de vrouw) over de risico's van perinatale en seksuele HIV-overdracht a, c, d (i, gi, v) (zie kader 11-D) Ondersteuning van antiretrovirale behandeling (ART) tijdens de zwangerschap en de zwangerschap voor de bevalling voor een optimale gezondheid en preventie van perinatale en seksuele overdracht van perinatale en seksuele aard. (II, v, vi) Informeer vrouwen en niet-geïnfecteerde partners die verwijzen naar de beschikbaarheid van preventie vóór blootstelling (PrEP) e voor HIV-onbesmette partners wanneer er een klinische indicatie is voor het verminderen van het risico op HIV-aanwas tijdens onbeschermde seksuele gemeenschap a,c,f (II) Het is moeilijk om meerdere zorgverleners te navigeren, maar deze jongeren kunnen baat hebben bij een koppeling met HIV-patiënten die ook reproductieve gezondheidszorg aanbieden. 57,65 Het is ook belangrijk dat transgenders, migranten, vrouwen die risico lopen op seksueel geweld, sekswerkers en anderen die anticonceptie inconsistent kunnen gebruiken of problemen hebben met het vinden van vertrouwelijke of betaalbare gezondheidszorg. 56,66 Het integreren van reproductieve en HIV-diensten in dezelfde gezondheidszorgfaciliteit en het op elkaar afstemmen van HIV-providers en reproductieve zorgverleners kunnen de capaciteit voor reproductieve diensten en meer uitgebreide "medische verzorgingshuizen" voor personen met HIV verhogen. de beschikbaarheid van niet-professionele preventiemaatregelen na blootstelling (nPEP) g voor HIV-geïnfecteerde partners ter vermindering van het risico op HIV-aanwas in het geval van onbedoelde seksuele of parenterale blootstelling aan HIV in de afgelopen 72 uur (b.v. onbeschermde geslachtsgemeenschap, breuken met condooms, gedeelde middelen voor het inademen van geneesmiddelen) a,c,f (vii) § Partnerdiensten omvat een scala van vrijwilligersdiensten voor personen met HIV of SOA en hun seks- en drugspartners die gericht zijn op het verminderen van HIV-overdracht: interviews met HIV om informatie te verkrijgen voor contact met of het vinden van hun seks- en drugspartners; het melden van partners van mogelijke HIV-besmetting; het aanbieden van tests op HIV-, seksueel overdraagbare ziekten en andere infecties; het verstrekken van condooms, informatie en advies; het verlenen van hulp bij het verkrijgen van risicoreductiediensten, HIV-medische zorg en andere sociale voorzieningen. Bied een ART-regime aan tijdens de prenatale, intrapartum- en postpartumperiodes, ongeacht het aantal maternale CD4-cellen, ter voorkoming van perinatale overdracht en vervolgens voor de gezondheid van de vrouw en ter voorkoming van HIV-overdracht aan anderen, volgens de aanbevelingen van het Amerikaanse Department of Health and Human Services (HHS) (i, II, v, vi) (zie kader 11-D) Informeer vrouwen over mogelijkheden voor gratis of gesubsidieerd ART, zoals AIDS Drug Assistance Program (ADAP) of farmaceutische hulpprogramma's om financiële problemen aan te pakken die het gebruik van ART kunnen ontmoedigen (i) Screen en de behandeling van vrouwen voor STS die het risico op HIV-overdracht tijdens de zwangerschap kunnen verhogen (i,i, v, vii) geen gebruik te maken van invasieve prenatale en intrapartumprocedures (b.v., amniocentesis, chorionic villomy, amniomy, transvaaginale instrumentatie), tenzij vrouwen een effectief ART-regime hebben ingesteld en op het gewenste tijdstip van de procedure als deze procedures. Verhoog de blootstelling van de foetus aan het moederbloed, waardoor het risico op perinatale overdracht toeneemt (i, II) Informeer de vrouwen over de opties voor bevalling die het risico op perinatale overdracht kunnen verminderen (ï) Bespreek de risico's en voordelen van keizersnede en beveel de geplande afgifte van keizersnede aan op 38 weken zwangerschappen voor vrouwen met suboptimaal virusbeperking op het moment van bevalling (d.w.z. HIV-RNA-niveaus > 1000 kopieën/ml) (i, II) Nodig de zorgverleners van de baby op de hoogte van de aanstaande geboorte van HIV-exposed baby's en eventuele verwachte complicaties (ï) Voor het personeel van gezondheidsdiensten die HIV-preventie en -zorg op bevolkingsniveau aanbieden, stellen we on line directories beschikbaar van zorgverleners en professionele advieslijnen die zwangerschapsdiensten aanbieden aan vrouwen met HIV (iv) Geef informatie aan klinische providers over de wetgeving inzake toestemming voor HIV-tests tijdens de perinatale periode en de toegang van minderjarigen tot en toestemming voor zwangerschapsdiensten Prioritize health department partner services voor zwangere vrouwen met HIV k (iii) Ondersteuningsinspanningen en partnerschappen die de toegang tot zwangerschap en perinatale diensten voor personen met HIV bevorderen, waaronder inschrijven in particuliere verzekerings- en medische hulpprogramma's en het gebruik van openbare ziekenhuizen (b.v. federaal gefinancierde klinieken) (ix, x, xi) In dit verslag worden niet-klinieken gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in instellingen of gezondheidsdiensten die buiten de gezondheidszorg opereren en die HIV-tests, gezondheidsvoorlichting, risicobeheer, partnerdiensten, case management of begeleiding met medische en sociale diensten aanbieden. Clinical providers worden gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gezondheidszorgvoorzieningen en die risicobeoordelingen, gezondheidsvoorlichting, begeleiding, ziektescreening, diagnose en behandeling verstrekken, en andere gezondheidsdiensten. Deze aanbieders zijn artsen, geregistreerde verpleegkundigen, artsenassistenten, artsenassistenten, apothekers, gezondheidsopleiders, case managers, maatschappelijke medewerkers en begeleiders. Sommige van de aanbevelingen die specifiek zijn voor klinische zorgverleners zijn alleen van toepassing op klinische zorgverleners met autoriteit voor klinische evaluatie en onderzoeken, diagnose, behandeling en voorschrijven. Sommige van de federale richtlijnen die in de aanbevelingsdoosjes worden genoemd, kunnen vanaf het ogenblik worden bijgewerkt. Voor de huidige federale aanbevelingen, verwijzen wij u naar. # Box 11-A. Aanbevelingen voor zwangere vrouwen met HIV (cont) Bied vrouwen steun, informatie en bijstand aan om hun seks- en drugsgebruikers op de hoogte te stellen van hun HIV-status a,c,h,h,h,h Advies aan vrouwen om sekspartners en drugspartners aan te sporen HIV-tests uit te voeren en condooms te gebruiken om HIV-overname te voorkomen a,c (II,v) Geef latex of polyurethaan mannelijke en/of vrouwelijke condooms a (i) Informeer vrouwen en hun partners dat borstvoeding door HIV-geïnfecteerde vrouwen niet aanbevolen wordt in de Verenigde Staten en dat het gebruik van voedingsmiddelen voor baby's van deze vrouwen a (i,ï) Voorlichting, advies en/of verwijzing voor postnatale anticonceptie voor vrouwen die zwangerschap wensen te voorkomen of uitstellen, passend is voor de instelling van een (ii,v) specifiek voor klinische aanbieders ( bovenop de bovenstaande aanbevelingen) # Box 11-B. Voor niet-klinisch en medisch personeel (met inbegrip van personeel van gezondheidsdiensten die individuele diensten verlenen aan personen met HIV) die postpartumvrouwen bedienen met HIV of hun HIV-baby's. Ondersteun vrouwen om regelmatige HIV-behandeling te krijgen en hun voorgeschreven ART-regime te volgen om hun gezondheid te maximaliseren a (i, II) Geef vrouwen met HIV geen borstvoeding (zelfs als ze ART gebruiken) en geef informatie over hoe ze een formule kunnen krijgen a (i, II) Advies aan vrouwen met HIV om hun borstmelk niet te doneren aan borstmelkbanken a (iii) Advies geven aan zorgverleners met HIV om voedsel voor baby's en kinderen niet te precheweren a (i, iv, v) Onderwijs, advies en/of verwijzing naar een postpartum anticonceptiedienst voor vrouwen die zwangerschap willen voorkomen of vertragen, zoals passend is voor het instellen van een (ii) Specifieke behandeling voor klinische aanbieders (naast de bovenstaande aanbevelingen)) Biedt een 6 weken durende, postnatale profylaxe met antiretrovirale geneesmiddelen aan volgens de richtlijnen van het HHS binnen 12 uur na de geboorte van alle HIV-baby's; b (II) Bied babyverzorgers informatie over het belang van het vasthouden aan postnatale profylaxe en over de diensten ter ondersteuning van de handhaving c (II) Beschouw Virologisch onderzoek van aan HIV blootgestelde baby's binnen 24 uur na de geboorte om de infectiestatus van het kind te controleren, vooral wanneer de viotische controle van de moeder tijdens de zwangerschap slecht was of indien een adequate follow-up van het kind niet verzekerd kan worden (i, II) Assist ouder of voogd bij het verkrijgen van de medische verzorging van de aan HIV blootgestelde pasgeborene om de besmettingstoestand van pasgeborenen te controleren (i, II) Aanbod van herhaalde virustests aan het kind van 14 tot 21 dagen, 1 tot 2 maanden en 4 tot 6 maanden om de aanwezigheid van HIV-baby te beoordelen; Voor personeel van gezondheidsdiensten die HIV-preventie- en -zorgdiensten op bevolkingsniveau leveren Controleren op HIV-baby's uitvoeren (vi) Indien toegestaan in de jurisdictie, gebruik maken van bewakingsgegevens voor volksgezondheidsdoeleinden (b.v. contact opnemen met zorgverleners die gevallen van HIV-baby's melden) om ervoor te zorgen dat de besmettingstoestand van het kind later wordt vastgesteld en, indien besmet, ervoor te zorgen dat het kind klinische zorg krijgt (met inbegrip van het aanbod van behandeling) en het bevestigde geval wordt gemeld aan de gezondheidsdienst de HIV- infectiestatus van de moeder en de moeder wordt geholpen bij het starten van HIV-medische zorg. Inclusief HIV-tests in het begin van de zwangerschap als onderdeel van een routinematige prenatale screeningscommissie; gebruik opt-outbenaderingen indien toegestaan in de jurisdictie (II, III, vii) Doe herhaalde tests tijdens het derde trimester (met behulp van een test die recente HIV-besmetting detecteert e) voor vrouwen wier eerdere HIV-test negatief was.Wanneer een vrouw een mogelijke recente HIV-besmetting meldt die zou kunnen leiden tot een nieuwe infectie die niet alleen door middel van antistoftests zou kunnen worden aangetoond (d.w.z. gedurende de raamperiode f) of tekenen of symptomen van acute HIV-infectie vertoont, gebruik dan zowel een HIV-test als een plasma-RNA-test om de diagnose van acute HIV-infectie mogelijk te maken (d.w.z. Screen en behandeling voor SOA's die het risico op HIV-overname tijdens de zwangerschap kunnen verhogen of daarna g (vii) Voor vrouwen die eerst zwanger zijn met onbekende HIV-status aanbieden (met gebruikmaking van opting-out teststrategie via de jurisdictie); Het resultaat is positief om perinatale overdracht te voorkomen (i) Voor vrouwen die de test niet uitvoeren en waarvan de HIV-status onbekend blijft bij de bevalling, neemt u de volgende maatregelen (i, II, III): a De geciteerde bronrichtsnoeren die deze aanbeveling ondersteunen, waren bedoeld voor de zorgverleners. Op basis van de adviezen van de projectwerkgroep kwam de schriftelijke groep voor deze rubriek tot de conclusie dat het nuttig en uitvoerbaar zou zijn voor andere soorten aanbieders om deze aanbeveling ten uitvoer te leggen. b Postnatale profylaxe voor baby's is het gebruik van enkele weken lang antiretrovirale geneesmiddelen door pasgeborenen die zijn geboren aan vrouwen met HIV om HIV-aanwas te voorkomen. HHS-richtlijnen beschrijven specifieke schema's. 7 c De bronrichtlijn richt zich op het begin van de postnatale profylaxe en het gebruik van een 6 weken durende behandeling, maar heeft geen betrekking op de ondersteuning van baby's. d Zoals nucleïnezuur-amplificatietest voor HIV RNA of DNA, volgens de richtlijnen van het HHS. 7 e Voor de rapportagevereisten voor HIV-ongeïnfecteerde of onbekende infectiegevallen, zie richtsnoeren voor CDC en de Raad van State en Terminal Epidemiologen. Als de neonaten een positieve HIV-antilichaamtest hebben ondergaan, moet de moeder onmiddellijk weten dat de neonaten virologisch onderzoek en onmiddellijke start van de postnatale profylaxe nodig hebben (i, II, III) dat zij deze diensten kan krijgen (ï, III): - vrijwillige HIV-tests en HIV-medische verzorging tijdens de postpartumperiode of later - andere medische en sociale diensten die toekomstige beslissingen over HIV-tests of medische zorg voor zichzelf en haar kind kunnen leiden Aanbod PREP tijdens of na de zwangerschap, wanneer zij tijdens of na de zwangerschap klinische indicaties geven en vrouwen beheren die PREP gebruiken tijdens of na de zwangerschap volgens HHS-aanbevelingen c (ii, vi) Beoordelen van vrouwen met mogelijke HIV-blootstelling in de afgelopen 72 uur op indicaties voor nPEP, en vrouwen met nPEP indicaties die geschikt zijn tijdens de zwangerschap, gebaseerd op HHS-aanbevelingen c (v) Voor personeel van gezondheidsdiensten die HIV-preventie en -zorg op bevolkingsniveau aanbieden, stellen we on line directories ter beschikking van zorgverleners en professionele advieslijnen in jurisdicties die zwangerschapsdiensten aanbieden, waaronder PREP voor HIV-ongeïnfecteerde, zwangere vrouwen met een aanzienlijk risico op HIV-besmetting h (x) Verkrijg informatie over de wetgeving van de staat met betrekking tot toestemming voor HIV-tests tijdens de perinatale periode en de toegang van minderjarigen tot en toestemming voor zwangerschapsdiensten i Prioritize health department partner services for HIV-ongeïnfecteerde zwangere vrouwen die HIV-geïnfecteerde partners hebben iv) Ondersteuningsinspanningen en partnerschappen die de toegang tot zwangerschap en perinatale diensten voor personen met HIV en hun partners bevorderen, waaronder inschrijven in openbare of particuliere gezondheidsplannen en het gebruik van openbare ziekenhuizen (bijvoorbeeld federaal gefinancierde klinieken) (xi, xii, xiii) Box 11-D. Ongeveer 25% van de HIV-geïnfecteerde vrouwen die tijdens de zwangerschap niet met ART worden behandeld, zal het virus tijdens de zwangerschap, bevalling of bevalling overbrengen aan hun zuigeling in niet-bittere gebieden. HIV kan worden overgedragen via de borstmelk van een vrouw met HIV. Het gebruik van ART door zwangere vrouwen met HIV is zeer doeltreffend voor de bescherming van het kind tegen HIV-besmetting en kan de gezondheid van de moeder verbeteren en HIV-overdracht naar haar niet-besmette partners voorkomen. Andere interventies die het risico op overdracht van HIV-geïnfecteerde vrouwen naar hun kind kunnen verminderen, met inbegrip van de non-mergente bevalling op 38 weken zwangerschap die binnen 4 uur na het begin van de bevalling wordt gestart voor vrouwen die geen onderdrukte virusbelasting hebben. Deze aanbevelingen komen ook overeen met de laatste vergelijkbare aanbevelingen van deze niet-gouvernementele organisaties: het American College of Obstetrics and Gynecology; 17 de HIV Medicine Association of the Infectinary Diseases Society of America; 18 en het International Antiviral Society-USA panel. 19,20 Dit deel compileert bestaande federale aanbevelingen, levert nieuwe bewijzen voor hun ondersteuning, en doet een nieuwe aanbeveling voor niet-klinische en klinische providers om zwangere vrouwen met HIV (en door hen genoemde sekspartners) op de hoogte te stellen van de beschikbaarheid van pre-promillage (PrEP) en non-professionele postpromillage (nPEP) voor HIV-geïnfecteerde partners, wanneer ze hun HIV-promillage willen verminderen. Deze aanbevelingen waren gebaseerd op uitgebreide klinische ervaring en een groot aantal wetenschappelijke bewijzen die niet opnieuw door de schrijfgroep werden onderzocht. Toen de bestaande richtlijnen geen of beperkte bewijzen bevatten over een onderwerp, onderzocht de schriftelijke groep bewijsmateriaal over dit onderwerp uit drie bronnen: 1) Systematische evaluaties en meta-analyses die werden geïdentificeerd door middel van het onderzoek naar het CDC HIV/aids Prevention Research Synthesis (PRS) -project, het cumulatieve HIV/aids/STD-preventiedatabank met behulp van de volgende termen: HIV-infectie en zwangere vrouwen, neonaten, zuigelingenvoeding en cesarea (zie deel 2, methoden); 21 2) een verhalende beoordeling van de artikelen die zijn ingedeeld in de volgende termen: HIV- infectie en preventie van moeder-op-kind-overdracht, neonaten en cesarean, en 3) relevante artikelen die zijn geïdentificeerd na de handmatige herziening van de publicaties waarnaar verwezen wordt in de zoekresultaten. Het gebruik van een opt-out-benadering (waardoor een vrouw wordt getest, tenzij zij specifiek de tests afwijst) die in overeenstemming is met de wetgeving van de staat, heeft geleid tot een hogere acceptatie van HIV-tests, waardoor ook de HIV-diagnose en het gebruik van interventies ter voorkoming van seksuele of perinatale overdracht worden versneld. 11 Omdat zwangerschap het risico op HIV-overdracht en -opname 2 kan verhogen en nieuwe infectie een snelle toename van de virusbelasting kan veroorzaken, kunnen herhaalde tests van zwangere vrouwen en hun partners mensen identificeren die een hoog risico lopen HIV-overdraagbaar te worden tijdens de zwangerschap. 11 Testing of HIV-onbesmette mannelijke partners van HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen en herhaalde tests van HIV-onbesmette zwangere vrouwen tijdens het derde trimester zijn bijzonder belangrijk vanwege het verhoogde risico op HIV-overdraagbaarheid tijdens de zwangerschap (van man tot vrouw en van vrouw tot man). 2,7,11 HIV-onbesmetende zwangere vrouwen en hun partners die besmet zijn met HIV of een hoog risico op HIV-infectie hebben, kunnen profiteren van het weten van symptomen van acuut HIV-syndroom (e.g. Deze informatie kan hen motiveren om te onderzoeken op acute infectie, om HIV medische zorg te zoeken als besmetting wordt bevestigd, en om geïnformeerde reproductieve beslissingen te nemen. 14,22 HIV-tests bieden ook mogelijkheden om seksuele risico reductie informatie en interventies te bieden, evenals condooms. 11 Het verstrekken van partnerdiensten aan HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen of HIV-geïnfecteerde partners is belangrijk om verdere HIV-overdracht te voorkomen. Het inschakelen van vrijwillige, vertrouwelijke diensten van de gezondheidspartners kan met name nuttig zijn voor het melden van meerdere partners, vervreemde partners of partners die niet deelnemen aan prenatale zorgbezoeken (zie paragraaf 7, Risk Screening and Risk Reduction, en paragraaf 8, Partner Services). 7,8 Zie andere hoofdstukken voor bewijsmateriaal met betrekking tot STD-diensten (artikel 9, STD-diensten), risicoscreening † † en gedragsrisicoreductieinterventies (artikel 7, risicoscreening en risicoreductie) en koppeling met HIV-medische zorg (artikel 4, verband met en retentie in zorg) # HIV-tests voor zwangere vrouwen en hun partners Onmiddellijk na de bevalling kunnen het risico op toekomstige, onbedoelde zwangerschappen verminderen (zie hoofdstuk 10, reproductieve gezondheidszorg). Het doel van ART tijdens de zwangerschap is het maximaal onderdrukken van de virusbelasting, het herstellen of behouden van de immuunfunctie, het verbeteren van de kwaliteit van leven en het voorkomen van perinatale en seksuele overdracht. Maternale ART-gebruik dat de virusbelasting onderdrukt tot niet-waarneembare niveaus of tot niveaus van minder dan 50 kopieën/ml vermindert het risico op HIV-overdracht van moeder naar kind van 25% naar minder dan 1%. Ongeacht het aantal CD4-cellen, hebben zwangere vrouwen die zich houden aan een geschikte combinatie ART een aanzienlijk lager risico op perinatale overdracht dan onbehandelde vrouwen. 7,26 Het starten van ART voor de conceptie biedt meer tijd om de virusbelasting vóór de zwangerschap maximaal te onderdrukken en het risico op perinatale overdracht in de grootst mogelijke mate te verminderen (zie rubriek 10, reproductieve gezondheidszorg). De kans op perinatale overdracht bij vrouwen met onderdrukte virusbelasting tijdens de bevalling is laag, maar neemt toe naarmate de virusbelasting bij de moeder toeneemt. Uit onderzoeken is gebleken dat het risico op HIV-overdracht bij vrouwen met een uiteenlopende virusonderdrukking die een keizersnede ondergaan voor verlosbare indicaties na het begin van de bevalling en membraanruptuur en bij vrouwen die een vaginale bevalling ondergaan terwijl zij een prenatale ART-behandeling ondergaan. 7 De evaluatie van de virusbelasting bij ongeveer 34 tot 36 weken kan de omvang van de virusonderdrukking en de veiligste wijze van afgifte bepalen. 7 Omdat de afgifte van keizersneden de blootstelling aan bloed- en vaginale afscheidingen in het geboortekanaal vermindert, beveelt de huidige federale richtlijnen deze procedure aan voor vrouwen met een virusbelasting van > 1000 kopieën/ml op het moment van bevalling > 1000 kopieën/ml aan. die het risico op perinatale HIV-overdracht kan verhogen. 29,30 Invasieve procedures bij zwangere vrouwen met een bekende of niet gediagnosticeerde HIV-infectie kunnen het risico op blootstelling aan HIV bij foetus verhogen: amniocentese, chorion-villose bemonstering, percutane navelbloedafname tijdens de prenatale periode, intrapartum amniotomy, plaatsing van foetusale hoofdhelden, episiotomy, en gebruik van tang- of vacuümopname tijdens de bevalling. 7 Als deze procedures worden aangegeven, kunnen vrouwen die effectieve antiretrovirale behandeling gebruiken vóór de procedure om de virusbelasting maximaal te onderdrukken, het risico op blootstelling aan foetussen verminderen. Als de slijmvliezen spontaan ruppen voor de bevalling begint of vroeg in de arbeid, dienen de vrouwen in de bevalling individueel te worden behandeld, afhankelijk van hoe lang sinds de wonden zijn gebroken, de virusbelasting in het bloed, het huidige ART-regime, en de geplande wijze van bevalling op basis van obsterationele indicaties. De HIV-tests voor baby's en de koppeling met HIV-behandelingen bij kinderen van vrouwen waarvan bekend is dat ze tijdens de zwangerschap besmet zijn, zijn noodzakelijk om te bepalen of het kind besmet is. 7 Virologische tests (RNA- of DNA-kernzuuramplificatietests) worden gebruikt voor de diagnose van infectie bij kinderen, omdat HIV-tests bij baby's tijdens de eerste 18 levensmaanden geen onderscheid kunnen maken tussen passief verworven maternale en door baby-infectie verspreide anti-stoftests. Wanneer de viorem controle van de moeder tijdens de zwangerschap of een adequate follow-up van het kind onzeker was, bevelen sommige deskundigen viorem tests aan van het kind bij geboorte met behulp van NAAT-tests. Zuigelingen van wie de HIV- infectiestatus bij de bevalling onbekend is, kunnen baat hebben bij versnelde antistoftests. 7 Een positieve test wijst op HIV-patiënten die een profylaxe en later virologisch onderzoek rechtvaardigen om de HIV-infectie van kinderen te beoordelen. Ook positieve antistoftests wijzen op geïnfecteerde moeders als gevolg van de opsporing van maternale antilichamen. Het melden van een moeder dat een positieve antistoftest op de moeder wijst, kan ertoe leiden dat zij zelf HIV-zorg zoekt en de zorg voor het kind opvolgt. Verslaglegging van gevallen van HIV-patiënten aan gezondheidsafdelingen door zorgverleners of via bewakingsprogramma's in het ziekenhuis en geboortecentrum kan de communicatie activeren met zorgverleners voor het kind of de moeder 8 (zie rubriek 4, Linkage to and Retention in § § Het American College of Obstetrics and Gynecology beveelt ook cesarean delivery aan voor vrouwen met herpetische letsels of prodromane symptomen van genitale herpes op het moment van de bevalling of na membraanruptuur om het risico op neonatale herpes te verminderen. De postnatale profylaxe is het gebruik van geselecteerde anti-retrovirale geneesmiddelen gedurende enkele weken door pasgeborenen die zijn geboren aan vrouwen met HIV om HIV-aanwas te voorkomen. Zorg). Tijdens vervolgbezoeken aan HIV-patiënten of HIV-geïnfecteerde neonaten en hun ouders of verzorgers, kunnen providers ondersteuning bieden bij het vasthouden aan de profylaxe van kinderen, ART en maternale ART; de noodzaak versterken om kinderen te voeden met formules in plaats van borstmelk; en postpartum anticonceptiediensten te bespreken. Alle baby's die zijn geboren op HIV-vrouwen hebben recht op een postnatale behandeling van antiretrovirale anticonceptiva omdat dit regime hun risico op HIV-aanwas kan verminderen. 7 Antiretrovirale profylaxe bij baby's is het meest effectief wanneer ze binnen 12 uur na de geboorte worden gestart en wanneer de bevalling hoog is. 7 Nauwkeurige klinische follow-up van deze baby's maakt aanhoudende ondersteuning en HIV-tests mogelijk om de HIV-diagnose van het kind te bevestigen of uit te sluiten. 31 Sociale werknemers, case managers en thuiszorgverleners kunnen ouders en verzorgers helpen bij het ondersteunen van een hoge mate van preventie bij kinderen. Het geven van borstvoeding door vrouwen met HIV, zelfs door vrouwen die effectieve ART gebruiken, wordt in de Verenigde Staten niet aanbevolen omdat de formule een veilig, betaalbaar, beschikbaar en aanvaardbaar alternatief is. 7 Borstvoeding verhoogt het risico op perinatale HIV-overdracht met 5%-20%. 7 Sommige vrouwen worden geconfronteerd met culturele of familiale druk om borstvoeding te geven en kunnen aanvullende scholing en begeleiding nodig hebben om borstvoeding te vermijden. 32 Omdat uitgedrukte borstmelk HIV kan bevatten en HIV-patiënten kan blootstellen, is het niet veilig voor vrouwen met HIV, ongeacht hun virusbelasting of ART-behandelingstoestand, om borstvoeding te schenken aan mensen die borstvoeding krijgen. 33 Zuigelingen kunnen ook HIV krijgen door voedsel te eten dat is voorgebogen door een persoon met HIV. Dit kan te wijten zijn aan een duidelijke of onbedoelde besmetting van het voedsel met bloed van HIV-geïnfecteerde personen die tandvlees of andere bronnen van mondbloedingen hebben. De laatste drie decennia zijn de gevallen van perinatale overdracht in de Verenigde Staten als gevolg van vele factoren afgenomen, waaronder het wijdverbreide gebruik van prenatale HIV-tests bij zwangere vrouwen, maternale ART-tests bij moeder en kind, geplande afgifte van keizersneden, het vermijden van borstvoeding en andere interventies bij moeder- en zuigelingen. 34 In 2012 werden naar schatting 161 personen onder de leeftijd van 13 jaar gediagnosticeerd met perinataal verworven HIV-besmetting in de Verenigde Staten. 35 Een HIV-diagnose bij zwangere vrouwen kan worden gemist als prenatale HIV-tests niet routinematig zijn en alleen gericht op vrouwen die een hoog HIV-risico lopen, of die geen toegang hebben tot betaalbare prenatale en postnatale zorg of zorgverleners die eerder negatief zijn getest tijdens zwangerschap. De providers die informatie nodig hebben over reproductieve problemen voor personen met HIV, kunnen het Clinicians overlegprocedurecentrum raadplegen (zie het onderwerp Implementation Resources hieronder). 40 communautaire HIV-testprogramma's voor sekswerkers, drugsgebruikers en overlevenden van verkrachting of intiem partnergeweld kunnen ook vrouwen identificeren die een hoog risico lopen om vóór of tijdens de zwangerschap HIV-besmetting te krijgen. 36,41,42 De nationale en lokale gezondheidsdiensten verschillen wat betreft hun vermogen om actieve bewaking uit te oefenen op gevallen van maternale HIV-besmetting, HIV-overdraagbare baby's en HIV-geïnfecteerde baby's en om een vervolg te geven aan providers die deze gevallen hebben gemeld, vooral omdat sommige jurisdicties geen melding van HIV-overdraagbare baby's vereisen 43 (zie deel 4, Linkage to and Retention in Care). In andere paragrafen worden de methoden beschreven die paren kunnen gebruiken om het risico op HIV-overdracht tijdens de zwangerschap te verminderen. Federale richtlijnen geven aan dat zwangerschap geen contra-indicatie is voor PREP. De informatie over de veiligheid van het moederlijk gebruik van PREP voor de foetus en de pasgeborene is beperkt, maar er is tot nu toe geen schade gemeld. 3,7 PREP kan in klinische zin geïndiceerd zijn voor HIV-ongeïnfecteerde vrouwen met HIV-geïnfecteerde partners die een conceptiepoging doen of zwanger zijn en raadgeving hebben gekregen over de risico's en voordelen van het gebruik van PREP. 3,7 Ook sommige HIV-ongeïnfecteerde vrouwen zijn begonnen met het gebruik van PREP voordat zij zwanger werden vanwege hun aanzienlijke risico op het verwerven van HIV. Vrouwen die deze bescherming tijdens de zwangerschap wensen te behouden, kunnen doorgaan met het gebruik van PREP. Federale richtlijnen voor de toepassing van PREP voor vrouwen tijdens de zwangerschap, aanbevelingen en mogelijkheden voor zwangere vrouwen, en rapporten over zwangere vrouwen die gebruik maken van PREP (zonder identificatiegegevens over zwangere vrouwen) aan het Antiretrovirale gebruik bij zwangerschapsregister. De meeste staten staan een opt-out-benadering toe. Andere landen hebben schriftelijke toestemming nodig, speciale medische gegevens over HIV-tests en medische dossiers voorafgaand aan HIV-tests. Ongeacht de toelatingsmethode, eisen alle staten dat zwangere vrouwen op de hoogte zijn wanneer HIV-tests worden uitgevoerd, dat zij informatie over de test krijgen en dat zij weten dat ze de tests kunnen stopzetten zonder het risico op een verbod op medische zorg. 5 Ongeacht het gebruik van opt-outtests tijdens prenatale zorg, is het aantal vrouwen dat prenatale HIV-tests heeft ondergaan en toegang krijgt tot perinatale HIV-preventiestrategieën, het aantal jongeren dat gebruik maakt van HIV-tests, ook toegenomen in verschillende staten nadat zij de toestemming van de ouders hebben opgeschort. 47,48 Niettemin kunnen gevallen van perinatale overdracht in de Verenigde Staten blijven voorkomen, vooral bij vrouwen die worden blootgesteld aan HIV of die na zwangerschap met HIV-besmetting worden gediagnosticeerd. 49 Wanneer aanbieders zwangere vrouwen die HIV-tests hebben geweigerd, melden dat de resultaten van de HIV-positieve tests van hun pasgeborenen op moederlijk niveau wijzen op besmetting, moeten zij deze vrouwen vrijwillige HIV-preventie en -zorg aanbieden, maar hun recht om ze te weigeren respecteren. Deze diensten omvatten HIV-tests, HIV-medische zorg en sociale voorzieningen die invloed kunnen hebben op toekomstige beslissingen over HIV-tests of kinderverzorging (bijvoorbeeld over hoe misbruik te voorkomen door een partner die gewelddadig kan worden na het leren van de HIV-besmettingstatus van het kind). De providers die bekend zijn met de staatswetgeving inzake maternale en babytests, de melding van gevallen, de verstrekking van HIV-gegevens en protocollen voor vertrouwelijke informatie over de gezondheid zijn in de beste positie om deze problemen aan te pakken, met inachtneming van de autonomie van patiënten met betrekking tot HIV-tests. De beslissing van een vrouw om antiretrovirale geneesmiddelen te gebruiken tijdens de zwangerschap is vrijwillig en moet haar autonomie respecteren. Dit besluit kan rekening houden met de veiligheid van de foetus of de pasgeborene; met zwangerschap samenhangende omstandigheden, zoals nausea; medicijnenkosten; en andere factoren. ART-aanhouding kan bijzonder problematisch zijn voor zwangere vrouwen die worden geconfronteerd met de vele fysieke en psychologische veranderingen in zwangerschap en neonatenzorg. De providers kunnen zwangere vrouwen stimuleren hoog te blijven staan en te blijven vasthouden aan ART-regimes die veilig zijn tijdens de zwangerschap, door informatie te verstrekken over hoe zij bijwerkingen kunnen behandelen en hoe zij betaalbare ART via verzekeringen kunnen krijgen, het AIDS Drugs Assistance Program (ADAP) of andere hulpprogramma's voor geneesmiddelen. Section 5, Antiretroviral Treatment, en Section 6, ART Adherence, beschrijven andere ART-problemen die relevant zijn voor zwangere vrouwen. Uit bewakingsgegevens in geografische gebieden met de hoogste verspreidingsgraad van HIV-besmetting blijkt dat armoede, werkloosheid en een gebrek aan werkgelegenheid vaak voorkomen bij HIV-patiënten. Uit nationaal representatieve gegevens blijkt dat bijna 44% van de personen die in 2010 poliklinisch HIV-patiënten hebben gekregen, een inkomen onder of onder de federale armoedegrens heeft gekregen. 22 Uit een onderzoek naar lage inkomens, stedelijke gebieden met een hoge HIV-prevalentie bleek dat de HIV-prevalentie van personen beneden de federale armoedegrens twee keer zo hoog was als die van personen boven de armoedegrens (respectievelijk 0,4% Prevalentie vs. 1,2%). 23 Armoede en werkloosheid vormen een belemmering voor het verkrijgen van een ziektekostenverzekering, HIV-medische zorg, speciale diensten en een aanhoudende toegang tot dure ART. Armoed kan ook leiden tot instabiele huisvesting en een gebrek aan voedsel waardoor mensen gedwongen worden te betalen voor basisbehoeften in plaats van ART-medicijnen. 24,25 Vergeleken met werknemers met HIV, werklozen met een HIV melden een lagere kwaliteit van leven en een groter lijden aan depressie, zelfmoordgedachten, een lage eigenwaarde en een verminderd geheugen. 27.29.30 Ondervoeding in verband met armoede kan de immunosuppressiva in verband met HIV verergeren; het kan ook schadelijk zijn voor de ART-tolerantie, de absorptie, de effectiviteit en de handhaving. 25,31 Er is aangetoond dat het beheer van gevallen en de bijstand bij het navigeren de HIV-patiënten helpt bij het verkrijgen van inkomenssteun en de ziektekostenverzekering 11 (zie ook studies hebben aangetoond dat veel HIV-verleners die de psychologische en structurele voordelen van een baan erkennen, de HIV-patiënten in dienst nemen. 26,28 Mensen met een instabiele huisvesting of dakloze hebben HIV/aids-besmettingscijfers die 3 tot 9 maal het percentage personen met stabiele huisvesting bedragen. 32 Onstabiele behuizingen kunnen leiden tot psychische nood en levensomstandigheden die leiden tot risicogedrag, zoals het hebben van meerdere sekspartners, seksuele activiteiten en het misbruiken van drugs of alcohol. Een in 2008 gepubliceerde multicentrische studie toonde aan dat daklozen 3 tot 4 keer meer kans hadden dan personen met stabiele huisvesting om drugs of seks voor drugs of geld te gebruiken en significant meer kans hadden op verhoogde HIV- virusbelasting. 33 Het ontbreken van een consistente, veilige plaats om ART op te slaan en het ontbreken van regelmatige dagelijkse routines die gepaard gaan met stabiele huisvesting, kan ook leiden tot het overdragen van HIV naar anderen via seksueel contact, of tijdens zwangerschap. Vaginale geslachtsgemeenschap zonder barrière, het delen van niet-steriele drugs-spuitapparatuur). † † Preventiediensten omvatten interventies, strategieën, beleid en structuren die bedoeld zijn om de overdracht van HIV-besmetting te verminderen. Sommige zwangere vrouwen en jongeren met HIV kunnen sekswerk verrichten, zware alcoholgebruikers zijn en stoffen gebruiken, worden opgesloten, psychische aandoeningen of seksueel geweld ondervinden, of een gebrek aan reguliere gezondheidszorg. Kwaliteitsverbetering is een benadering van de continue studie en verbetering van de processen van dienstverlening die voldoen aan of de gevestigde professionele normen en verwachtingen van de gebruiker overtreffen. De bewaking en evaluatie is een proces dat de herhaalde, voortdurende verzameling en evaluatie van informatie over programmaactiviteiten, kenmerken en resultaten omvat om de toepassing, dekking, aanvaardbaarheid, kosten en effectiviteit van programma's te beoordelen. Een onderzoek dat in 2009 is gepubliceerd, heeft geleid tot een evaluatie van "onderdak" voor personen met HIV, een veelzijdige strategie die stabiele behuizing, case management, risicobeheersing, ART ondersteuning en psychosociale ondersteuning biedt. De verstrekking van ondersteunende huisvesting aan 678 daklozen met HIV in San Francisco werd geassocieerd met een 80% lagere sterftecijfers dan personen die deze ingreep niet hebben ontvangen en waarvan werd vastgesteld dat ze kosteneffectief waren. 39 studies die in 2008 en 2010 werden gepubliceerd, bleken eerder te zijn uitgevoerd dan degenen die deze hulp niet hadden ontvangen om seksuele uitbuiting van hoge risico's te vermijden en misbruik van stoffen te voorkomen, met inbegrip van lichamelijke en geestelijke gezondheidsproblemen, waaronder lager HIV-virusgebruik. Een recent onderzoek onder 1.061 mensen met psychische aandoeningen in 2 grote Amerikaanse steden toonde aan dat hun HIV-prevalentie meer dan 4 maal zo groot was als de algemene bevolking in de steden. 65 Een nationaal onderzoek onder 3.643 personen met HIV die poliklinische HIV-behandeling kregen, toonde aan dat 33% van de patiënten psychische begeleiding nodig had. 66 Psychosociale nood en psychische aandoeningen kunnen voortkomen uit de belasting van het omgaan met een moeilijke chronische ziekte, sociale isolatie, beperkte sociale ondersteuning, discriminatie, misbruik of geweld. Stigma en discriminatie gerelateerd aan HIV, seksuele oriëntatie of seksuele identiteit (bijvoorbeeld homofobie, transfobie), (Fok armoede, ras, stofgebruik, en instabiele huisvesting) kunnen leiden tot psychische nood, depressie, en andere psychische problemen die kunnen leiden tot het verdwijnen van veilige behavioren en het veroorzaken van personen die anticipatie hebben bij het zoeken naar HIV-preventie en seksuele zorg. 68,69, In 2012 was ongeveer 7% van de nieuwe HIV-besmettingen onder de mensen die drugs gebruikten. 41 Het gebruik van stoffen kan de overdracht van HIV bevorderen door niet-steriele middelen te delen of door middel van cognitieve en emotionele veranderingen die ontmoediging en slecht oordeel kunnen veroorzaken, waardoor seksuele en drugsinjecties met hoge risico's kunnen optreden. De instabiele, ongestructureerde levensstijlen en sociale isolatie als gevolg van drugsmisbruik kunnen ook de reguliere HIV-zorg, de hoge betrokkenheid bij ART-trouw en het vermogen om familie en vrienden aan te werven ter ondersteuning van veilige gedragswijzen en de handhaving van ART-trouw aan te moedigen. In sommige jurisdicties kan de persoon met HIV die HIV-preventiemiddelen in het openbaar vervoert, zoals condooms of steriele middelen voor drugsgebruik, gevoelig zijn voor vervolging voor respectievelijk commercieel seksgebruik of drugsgebruik. 85,86 HIV-incidentie is ongeveer 3 keer hoger bij gevangenen dan bij de algemene bevolking. 87,88 Aan het einde van 2008 is naar schatting 1,5% van de bevolking en de federale gevangenen besmet met HIV. 88 volwassenen en jongeren met HIV in gevangenissen, opvanghuizen en paroolprogramma's kunnen unieke HIV-preventie- en zorgbehoeften hebben. 89 Gevangenen met HIV mogen geen gebruik, seksuele activiteiten of andere illegale activiteiten openbaar maken die hun besmetting hebben veroorzaakt vanwege vervolging, discriminatie of schending van de vertrouwelijkheid. 90 Wanneer personen met HIV naar of van hun gebruikelijke bron van HIV-medische zorg en ART-patiënten worden verplaatst, kunnen zij de toegang verliezen. Dit dwingt velen ertoe te voldoen aan de elementaire behoeften van voedsel en onderdak en de zoektocht naar HIV-medische zorg of speciale voorzieningen te vertragen. 89 Om die reden kunnen de correctievoorzieningen die terugkeerplanning of case management mogelijk maken, het percentage HIV-patiënten verhogen dat na de introductie van HIV-preventie- en -zorgdiensten kan worden verhoogd (zie tabel 12-1). Veel migranten zonder papieren met HIV komen niet in aanmerking voor preventie, verzorging en speciale voorzieningen in de publieke of particuliere sector, waaronder de gezondheidszorg die wordt geregeld door de Wet op de bescherming van patiënten en betaalbare zorg (ACA).Veel migranten met een laag inkomen hebben ook geen ziektekostenverzekering of kunnen zich niet veroorloven om diensten op zak te betalen. 93,94 Sommige immigranten met HIV die niet van hun besmetting weten, kunnen HIV-tests uitstellen en HIV-tests zonder enige kennis naar anderen overbrengen. Degenen die zich bewust zijn van hun besmetting kunnen HIV-behandeling vertragen of hun besmetting niet aan de providers bekend maken als ze bang zijn voor arrestatie, uitzetting of discriminatie. 95 Recente immigranten kunnen hun geloof en praktijken op het gebied van de gezondheidszorg uit hun land van herkomst behouden en aarzelen om deel te nemen aan algemene medische zorg en onbekende geneesmiddelen te gebruiken. 96 Immigranten die afhankelijk moeten zijn van spoedeisende hulpdiensten, migrantenklinieken, of andere veiligheidsnetproviders die vaak slechts sporadische zorg krijgen voor acute situaties, eerder dan langdurige medische zorg met HIV die het meest effectief is. Sociale dienstverlening aan immigranten (zie verwijzing is een proces om de benodigde diensten te identificeren en toegankelijk te maken door het adres, het telefoonnummer, de route, de openingstijden en andere basisinformatie van de provider aan te bieden. Veel jongeren en jonge volwassenen met HIV hebben te maken met leeftijdsgebonden of juridische omstandigheden die een belemmering vormen voor het verkrijgen van HIV-preventie en -zorg. Sommige jongeren met HIV hebben geen gevestigde zorgverleners of weten niet hoe zij HIV-medische zorg moeten vinden. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat jongeren de gezondheidszorg kunnen afzwakken als zij geloven dat informatie over verleende diensten (factuur of uitleg van uitkeringen) openbaar gemaakt kan worden zonder toestemming van ouders of voogden die hun verzekering financieren. Zelfs wanneer minderjarigen recht hebben op vertrouwelijke HIV-diensten, kunnen hun twijfels over de bescherming tegen vertrouwelijkheid hen ervan weerhouden diensten te zoeken (zie hoofdstuk 3, context van preventie). Kinderen met HIV die hun diagnose nog niet hebben bekendgemaakt, kunnen het moeilijk vinden om zich aan de ART te houden als ze pillen of pillen moeten nemen of op te slaan. Ook jongeren met perinataal verworven HIV nemen vaak meer verantwoordelijkheid voor het beheer van hun HIV-zorg, ART-toelevering en handhaving dan kinderen. 123 Providers kunnen jongeren aanmoedigen toegang te krijgen tot HIV-diensten door hun rechten op vertrouwelijke gezondheidszorg te beschrijven (die per staat kan verschillen), ouderlijke informatievereisten en factureringsprocedures.Wanneer vertrouwelijkheid van factureringsinformatie een probleem kan zijn, kunnen aanbieders jongeren doorverwijzen naar aanbieders die geen geld in rekening brengen voor hun diensten of die ouders niet in rekening brengen. Sommige HIV-preventie- en zorgprogramma's hebben gastvrije, "jeugdvriendelijke" omgevingen gecreëerd die flexibele servicetijden en onderwijs en scholing bieden en scholing in de leeftijd, en de naleving van de ART. De ontwikkelings-, medische, juridische en educatieve behoeften van jongeren 38.124, 127.128 (zie tabel 12-1), met steun van CDC, HRSA en het National Institute of Child Health and Human Development, stedelijke jeugdzorgcentra, lokale gezondheidsafdelingen en adolescent outreach-experts werken samen aan een programma dat de identificatie van jongeren met niet-gediagnosticeerd HIV ondersteunt en een snelle koppeling mogelijk maakt met providers van HIV-medische zorg die in "jeugdvriendelijke" omgevingen praktijk volgen. 129 Nieuwe richtsnoeren voor adolescenten in de gezondheidszorg die homoseksuele, biseksuele en transgender-jongeren dienen die risico lopen op HIV. 106 Als mensen met HIV in de Verenigde Staten langer leven, neemt het aantal oudere mensen met HIV snel toe. In 2020 zal naar schatting de helft van alle HIV-patiënten 50 jaar of ouder zijn. 130 Veel oudere mensen met HIV hebben of zullen een lichamelijke, geestelijke of sociale behoefte ontwikkelen die verband houdt met chronische HIV-besmetting en het normale verouderingsproces dat een speciale evaluatie, ondersteuning of service kan rechtvaardigen. 131,132 Bijvoorbeeld, leeftijdsgebonden veranderingen in de immuunfunctie kunnen de reactie op ART verminderen. Oudere patiënten met onderdrukte virusbelasting ervaren consequent minder robuuste CD4-celtellingsreacties, mogelijk omdat CD4 -cellen gemedieerde immuunreconstitutie gerelateerd aan thymische functieverlies met leeftijd kan verminderen. 130 Cognitieve afname, comorbide gezondheidsvoorwaarden, sociale isolatie, en "regimen moeheid" kunnen ook de acceptatie van ART verminderen. 133 Agging kan ook seksuele praktijken veranderen. De providers die routinematig de naleving van ART en risicogedrag van oudere personen met HIV beoordelen, kunnen diensten, boodschappen voor risicovermindering en HIV-preventie en -zorg aanpassen aan unieke behoeften 9 (zie paragraaf 7, Risicoscreening en risicoreductie, paragraaf 6, ART Adherence en onbeschermde anale seksen is seksuele activiteit zonder gebruik te maken van een fysieke barrière (d.w.z. zonder gebruik te maken van een mannelijke condoom; oraal contact zonder gebruik van een tandheelkundige dam of een andere barrière); of rectaal-digitaal contact zonder gebruik van een latexhandschoen of vingerbed). De studie waarschuwde ervoor dat deze achterstand in de infrastructuur zou toenemen indien de capaciteit van de dienstverlening niet gelijk zou blijven aan het groeiende aantal HIV-patiënten. 110 Verschillende factoren belemmeren de levering van speciale diensten: gebrek aan begrip voor het feit dat andere medische en sociale kwesties invloed hebben op de overdracht van HIV; gebrek aan gevestigde infrastructuur, standaardprocedures, opgeleid personeel en opsporingsmethoden; gebrek aan tijd; en concurrerende prioriteiten. Case managers en gecoördineerde case management systemen voor personen met complexe navigatiebehoeften zijn schaars in veel gebieden. 11,66 Specialty services ten behoeve van jongeren, plattelandsbewoners, illegale immigranten en personen zonder ziektekostenverzekering zijn bijzonder overbelast. 141,142 Gelukkig belooft de implementatie van de ACA de toegang tot en het gebruik van speciale voorzieningen te verbeteren door het groeiende aantal mensen met HIV die zich hebben ingeschreven in particuliere verzekeringen, medische bijstandsprogramma's of andere medische bijstandsprogramma's. Zie kaders 12-A en 12-B. Zo kunnen klinische zorgverleners bijvoorbeeld gebruik maken van geestelijke gezondheidszorg, behandeling van stoffen of andere speciale medische diensten die ter plaatse worden verstrekt, of door verwijzing naar andere zorgverleners, terwijl niet-klinisch opererende zorgverleners mensen kunnen helpen bij het vinden van stabiele behuizingen, vervoer naar medische bezoeken en condooms. Niet-klinisch-hiv-tests kunnen de behoeften van speciale diensten beoordelen als onderdeel van hun routinematige risicoscreening (((((() () - of post-testdiensten voor mensen die positief testen. Transfobie is een afkeer van individuen die niet voldoen aan de traditionele of culturele norm van de genderidentiteit. Mentale ziekten kunnen ook het gebruik van veilige sekse en drugsgebruik, de bereidheid of het vermogen om gebruik te maken van preventie- en zorgdiensten, en het gebruik van en het vasthouden aan ART. Stress; depressie; moeilijkheden met een complexe, potentieel fatale chronische ziekte; en een gebrek aan sociale ondersteuning zijn ook geassocieerd met de toename van de viral load levels. Verschillende studies hebben aangetoond dat het ontvangen van geestelijke gezondheidszorg verbetert betrokkenheid en behoud in HIV-zorg en -kwaliteit van leven 1,61,62,77,84 (zie tabel 12-1). "Wat voor veranderingen kunnen we aanbrengen die kunnen leiden tot een verbetering?" "Hoe weten we dat een verandering heeft geleid tot een verbetering (dwz, hoe wordt de verandering gemeten)?" QI houdt doorgaans kleine, incrementaire veranderingen in de praktijk en snelle terugkoppeling van resultaten in. Het is vaak een iteratief proces van herhaalde veranderingen en feedback die kunnen worden geïntegreerd in de praktijk en programma's als een continue, routinematige prestatieverbeteringsstrategie en kan worden geleid door intern personeel (zie tabel 13-1). Het proces is gebaseerd op het verzamelen en analyseren van "real time" gegevens die de huidige praktijk weerspiegelen. In HIV-medische instellingen richt QI zich vaak op het handhaven van richtlijnen; het maken van bewijzen op basis van een klinische beslissing; of maatregelen om de efficiëntie te verhogen, de kosten te verlagen, de zorg beter te coördineren en de patiëntenstroom te verbeteren. 2 Het gebruik van "interactieve waarschuwingen" die het opstellen van afspraken en laboratoriumtests vergemakkelijkten, werd geassocieerd met een grotere verbetering van het aantal CD4-cellen en de vervolgbezoeken dan met "statelijke waarschuwingen" die alleen op deze patiënten vermeld stonden. Beleids-, juridische en ethische overwegingen De verwijzingen naar speciale diensten vereisen doorgaans de uitwisseling van vertrouwelijke gezondheidsinformatie. personen met HIV kunnen bereid zijn om te reageren op een verwijzingsaanbeveling wanneer providers om uitdrukkelijke geïnformeerde toestemming vragen en maatregelen beschrijven om de vertrouwelijkheid te handhaven tijdens het verwijzingsproces, zoals de Health Insurance Portability and Accountability Act en de nationale of federale vertrouwelijkheidsstandaarden die specifiek zijn voor HIV 147 (zie hoofdstuk 3, context van preventie, voor aanvullende informatie over vertrouwelijkheid). Implementation Resources for support implementation of these recommendations are submitted at. Ze omvatten verwijzings-instrumenten, monstermemorandums of agreement with referral agencies, and online directories of specialty service providers. QI is gebaseerd op het routinematige, herhaalde gebruik van demografische, administratieve en gezondheidsgegevens ter verbetering van klinische en openbare gezondheidssystemen, processen en resultaten. QI is traditioneel het domein van gezondheidsbeheerders die betere resultaten, hogere normen van zorg, efficiëntere werking en meer patiëntentevrede zoeken. De preventiediensten omvatten interventies, strategieën, beleid en structuren die zijn bedoeld om de overdracht van HIV-besmetting te verminderen. De klinische voorzieningen zijn voorzieningen voor gezondheidszorg, medische diagnose, behandeling en ziektepreventie die routinematig worden verstrekt. De niet-klinische voorzieningen zijn voorzieningen voor preventie, onderwijs, screening en interventies voor risicogedrag, en verwijzingen naar medische en sociale diensten. Sommige niet-klinische voorzieningen kunnen ook gezondheidsbevorderende diensten en screening op HIV en sommige SOA's bieden. De gegevens zijn gebaseerd op bewezen interventies, strategieën, richtlijnen en aanbevelingen zijn gebaseerd op gedegen wetenschappelijk onderzoek, tests of evaluatie van programma's. Een elektronisch medisch dossier (EMR) is een patiëntendossier dat wordt bijgehouden met behulp van computersoftware. Omdat M&E de dekking, de impact en de kosten van het programma kan beoordelen, is M&E een essentiële functie voor de verantwoordingsplicht van veel gezondheidsafdelingen, HIV-planningsgroepen en publiek gefinancierde maatschappelijke organisaties. Recente federale M&E-inspanningen hebben zich geconcentreerd op monitoringlinking † † naar (en retentie in) gebruik van HIV-medische zorg, antiretrovirale behandeling (ART) en virusbestrijding, en de verzamelde gegevens en prestatiemetingen worden nu door verschillende federale instanties gebruikt (zie tabel 13-2). Sommige gezondheidsafdelingen van de staat hebben gegevens geanalyseerd over de populatie van continuüm van HIV-zorg, zoals het percentage personen in de jurisdictie zonder laboratoriumverslagen waaruit blijkt dat de virusbelasting wordt voortgezet en onderdrukt. Deze analyses kunnen bevolkingen identificeren die baat zouden hebben bij het aanbieden van interventies om het bewaren van zorg te verbeteren. 4 De aanbevelingen en voorbeelden van best practices voor QI en M&E in dit deel waren gebaseerd op een herziening van de federale en state recommendations for QI en M&E die relevant zijn voor HIV klinische settings en non-klinische programma's, nationale HIV-indicatoren en prestatiemaatregelen, en M&E-adviezen van QI en M&E voor HIV klinische zorgprogramma' s en HIV. Deze praktijken kunnen worden toegepast op vele interventies (zie en gebruikt door overheidsinstanties, publieke en particuliere geldschieters, accrediteringsinstanties, gezondheidsdiensten, maatschappelijke organisaties, grote gezondheidssystemen en kleine klinische praktijken. † † Linkage to care is het proces om mensen met HIV te helpen bij het verkrijgen van HIV-medische zorg en preventie of sociale voorzieningen via actieve methodes (bijvoorbeeld benoemingen, herinneringen, transport naar benoemingen) Voor personeel van gezondheidsafdelingen en HIV-planningsgroepen die HIV-preventie en -zorg op bevolkingsniveau aanbieden Regelmatig controleren van de uitvoering van programma's en periodieke evaluatie van programmaresultaten volgens best practices (i, iii, iv) Een aantal van de federale richtlijnen die in de aanbevelingsteksten worden genoemd, kunnen worden bijgewerkt. Voor de huidige federale aanbevelingen verwijzen wij u naar a. In dit verslag worden niet-klinisch opererende aanbieders gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gemeenschapsorganisaties of gezondheidsdiensten die buiten de gezondheidsvoorzieningen opereren en HIV-tests, gezondheidsonderwijs, risicobeheer, partnerdiensten, case management, of hulp bij het koppelen of doorverwijzen naar medische en sociale diensten. Deze personen omvatten HIV-providers, peer- en professionele gezondheidsonderwijzers, begeleiders, servicelinking facilitators, partner-services specialisten, case managers en maatschappelijke werknemers. Clinical providers worden gedefinieerd als personen die werkzaam zijn in gezondheidsvoorzieningen en die risicobeoordelingen, gezondheidsvoorlichting, screening, diagnose, behandeling en andere gezondheidsdiensten verstrekken. De projectwerkgroep en de programma-ervaring, de afdelingsschrijvers kwamen tot de conclusie dat het nuttig en haalbaar zou zijn voor andere soorten providers om deze aanbeveling uit te voeren. mogelijkheden, uitdagingen van de dienst of het programma en prioriteiten voor verbetering Ontwikkel een programmaverbeteringsplan dat de dienst of het programmadoel beschrijft, definieert QI-doelstellingen en -strategieën, legt verantwoordingsplicht vast voor het plan en beschrijft middelen voor QI-activiteiten Ontwikkelt een "conceptuele kaart" waarin de relatie wordt weergegeven tussen input, outputs en resultaten van het programma om vast te stellen waar naar verbeteringsactiviteiten te richten Ontwerp QI-interventiecyclussen na evaluatie van ervaringen uit de literatuur, collega's, aanbieders van technische bijstand en stakeholders Vaststelling van benchmarks, basismaatregelen en prestatiedoelstellingen op basis van nationale of lokale normen, klinische richtlijnen, of accrediteringsnormen Ontwikkelen van methoden voor gegevensverzameling die voldoen aan vertrouwelijkheid en veiligheidsvoorschriften voor gegevens. Ontwikkelen en uitvoeren van een plan om gegevens te interpreteren en uit te wisselen na overleg met de belanghebbenden Opruimen van succesvolle, haalbare interventies en het identificeren van lessen uit interventies die wel of niet tot een gewenste verandering hebben geleid Herhaal QI-cyclussen om te bepalen of interventies de gewenste resultaten bereiken Note. Veel federale, staats- en lokale programma's passen systematisch QI- en programmaevaluatiemethoden toe die gericht zijn op HIV-preventie met personen met HIV. kwaliteitsmanagementprogramma's die de rapportage van prestatiemaatregelen ontwikkelen en stimuleren, zijn eerder bedoeld om programma's te motiveren om deel te nemen aan QI en M&E. 21 Bijvoorbeeld het HIV/aids-bureau van de Health Resources and Services Administration neemt via het Ryan White HIV/aids-programma veel kwalitatief hoogstaande initiatieven voor HIV-diensten die begeleid worden door een reeks klinische prestatiemaatregelen. 21 Deze focus op QI- en programmaevaluatie heeft geleid tot een uitbreiding van het aanbod aan klinische en sociale diensten voor personen met HIV, verbeterde documentatie en facturering van verleende diensten en heeft geleid tot meer veelzijdige elektronische medische informatiesystemen en nieuwe toepassingen op het gebied van bewaking en administratieve gegevensverwerking. 19,22,23 QI en M&E zijn bedoeld om de toegang, kwaliteit, kosten en/of tevredenheid voor klanten te verbeteren en/of te verstoren. Het in dienst nemen van gespecialiseerd personeel. 21 Het verzamelen van belastende gegevens om te voldoen aan interne eisen of externe verantwoordingseisen kan een doel op zich worden en is verspilling als het niet wordt gebruikt om programma's te verbeteren. Als de resultaten van QI en M&E worden gebruikt om stimulansen te creëren voor verbeteringen of veranderingen in plaats van om fouten te benadrukken, zijn ze eerder aanvaardbaar voor werknemers en leidinggevenden van een organisatie. De evaluatie van programma's omvat periodieke verzameling van informatie over programma's, kenmerken en resultaten om de oorzakelijke attributie te beoordelen, de effectiviteit te verbeteren of de geleerde lessen te identificeren. 3 M&E-inspanningen richten zich gewoonlijk op het ontwerp, de uitvoering, de effectiviteit, de aanvaardbaarheid, de dekking en de kosten. Ze proberen vragen te beantwoorden, zoals de volgende: "Wat proberen we te bereiken?" "Zijn we het goed?" "Zijn we het programma zoals gepland en op grote schaal uitvoeren?" "Welke veronderstellingen of potentiële risico's hebben betrekking op dit programma?" "Zijn de interventies een verschil aan het maken?" Veel programma's maken gebruik van aanvullende, programmaspecifieke indicatoren. Verschillende organisaties hebben richtsnoeren gegeven voor beleid, juridische en ethische factoren die invloed hebben op HIV-gerelateerde QI en M&E. Deze richtsnoeren hebben betrekking op het delen van gezondheidsinformatie, het beschermen van de vertrouwelijkheid van patiënten, het gebruik van HIV-gerelateerde bewakings- en klinische gegevens voor QI en M&E, het in evenwicht brengen van de lasten voor het verzamelen van gegevens met het voordeel van programma's, het handhaven van integriteit bij het evalueren van publiek gefinancierde programma's, en het respecteren van tijd en privacy van medewerkers en cliënten. Afdeling 3, context van preventie, biedt aanvullende informatie over vertrouwelijkheidskwesties. Clinical providers.Iedereen die werkzaam is in gezondheidsvoorzieningen en risicobeoordelingen, gezondheidsvoorlichting, begeleiding, screening, diagnose, behandeling en andere diensten ter voorkoming, diagnose, behandeling of beheer van gezondheidsomstandigheden, zijn onder andere artsen, geregistreerde verpleegkundigen, artsenassistenten, artsenassistenten, dierenartsen, apothekers, gezondheidsopvoeders, case managers, maatschappelijke werkers en begeleiders. Sommigen kunnen werknemers of contractanten zijn van gezondheidsdiensten. Clinical setting.Iedereen kan een gezondheidsinstelling zijn waarin medische diagnose-, behandelings- en ziektepreventiediensten worden verleend.Collaboratie.Werken met een andere persoon, organisatie of groep voor wederzijds voordeel door het uitwisselen van informatie, het delen van middelen, of het verbeteren van de capaciteit van de anderen, vaak om een gemeenschappelijk doel of doel te bereiken. In de Gemeenschap gevestigde HIV-dienstenorganisaties. Organisaties die op de gemeenschap gebaseerde HIV-diensten aanbieden en leveren, met uitzondering van diagnose- en behandelingsdiensten. Velen werken samen met gezondheidsdiensten om diensten te leveren aan specifieke bevolkingsgroepen. Vertrouwelijkheid. Ervoor zorgen dat informatie alleen toegankelijk is voor personen die gemachtigd zijn toegang te hebben tot de privacy van cliënten en patiënten. # Coördinatie. Een proces van meer klantgerichte, gestroomlijnde en niet-dupplicatieve systemen dat communicatiemethoden, personeelsfuncties, gebruik van gezondheidsinformatie, en vergoedingsbeleid en -procedures verduidelijkt. Cultureel passend. Conformeren naar de acceptabele uitdrukkingen en normen van een cultuur van gedrag en gedachten. Interventies en educatieve materialen zijn eerder cultureel geschikt wanneer vertegenwoordigers van het beoogde publiek betrokken zijn bij de planning, ontwikkeling en pilottests. Cunnilingus. Orale stimulatie van de vrouwelijke geslachtsorganen. # Diagnostisch onderzoek. Testing die wordt gestart voor een persoon met klinische tekenen of symptomen om objectieve bewijzen van aanwezigheid of afwezigheid van ziekten of infecties te verkrijgen. Een methode voor het bevorderen van ART-trouwen waarbij een klinische of niet-klinisch provider personen met HIV in de gaten houdt die alle of de meeste doses van voorgeschreven ART innemen. Ook wel aangeduid als direct-observed Therapy (DOT). # Disclosure (of HIV-infectiestatus) Een proces waarbij een HIV-gebruiker zijn of haar HIV-infectie aan anderen aan het licht brengt, of wanneer een HIV-preventie- of zorgverlener informatie over de HIV-status van een andere persoon deelt met een andere HIV-preventie- of zorgverlener. Een persoon met een hoog risico op HIV-besmetting. Een persoon met een hoog risico op HIV-besmetting (bijvoorbeeld een niet-beschermde sekse of het delen van geneesmiddelen met iemand die bekend staat als HIV-geïnfecteerde persoon of met personen uit gemeenschappen met een hoge HIV-prevalentie); personen die drugs (PWID) inspuiten; personen die illegale drugs gebruiken met middelen die de overdracht van HIV kunnen vergemakkelijken, zoals niet-steriele spuiten, naalden, fornuisjes, of lepeltjes; interventies op bevolkingsniveau; interventies op communautair niveau om de risico's en het gedrag in een bevolking of gemeenschap te verbeteren door zich te concentreren op de gehele bevolking of gemeenschap, in plaats van op individuele personen of kleine groepen; voorbeelden daarvan zijn mobilisatie, sociale marketingcampagnes, communautaire acties, beleidsprogramma's en huisvestingsprogramma's die bedoeld zijn om sociale normen, beleiden of milieuproblemen te veranderen. Het dagelijkse, continue gebruik van een select regime van antiretrovirale geneesmiddelen gedurende een bepaalde periode door een HIV-onbesmette persoon om een niveau van geneesmiddelen in het bloed en anale en genitale mucosa te bereiken dat voldoende is om het risico op HIV-overname te verminderen. Presumtieve behandeling. De verstrekking van behandeling voor syfilis, gonorroe, chlamydiale infectie of trichomoniasis voordat de resultaten van de SOA-tests of klinische evaluatie beschikbaar zijn. Deze behandelingswijze wordt aanbevolen voor personen die symptomen melden die wijzen op deze SOA's of recente sekspartners die voor deze SOA's zijn behandeld, of die klinische symptomen van deze SOA's hebben, ongeacht het tijdstip van besmetting of diagnosedatum. Preventiediensten (of programma's). Interventies, strategieën, beleidsmaatregelen en structuren die zijn bedoeld om de overdracht van HIV-besmetting te verminderen. Voorbeelden van HIV-preventiediensten zijn onder meer informatie en interventies ter vermindering van de risico's, verspreiding van condooms, gebruik van antiretrovirale therapie ter vermindering van HIV virusbelasting, en SOA-screening en behandeling ter bestrijding van besmettingen die HIV-overdracht kunnen vergemakkelijken. Een preventieprogramma is een georganiseerde poging om een of meerdere interventies uit te voeren. Privacy. Het recht en de macht om informatie over zichzelf te controleren. Kwaliteitsverbetering. Een benadering van de continue studie en verbetering van de processen van het verlenen van diensten die voldoen aan of de gevestigde professionele normen en verwachtingen van gebruikers overtreffen. Receptieve anale sekse. De praktijk van het krijgen van een partner penis in een anus. Ook bekend als ontvankelijk penis-anale seks. Het gebruik van tests die HIV-antigenen of kernzuren zoals RNA of DNA-vensterperiode opsporen. Interval tussen de besmetting van een persoon met HIV en de aanmaak van HIV-antigenen die door een HIV-test kunnen worden aangetoond.

72d5b30c70e44de66f7150430b2dbcec25cf53fc

cdc

Op 19 juni heeft het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) besloten om de bestaande aanbevelingen voor het gebruik van geïnactiveerde Vero-celcultuurvaccins (JE-VC) (Ixiaro, Intercell Biomedical) uit te breiden tot kinderen van 2 maanden tot 16 jaar (1). De ACIP JE-vaccinwerkgroep heeft de epidemiologie van JE in reizigers onderzocht en gepubliceerde en niet gepubliceerde gegevens over JE-VC-neutraliteit en veiligheid bij volwassenen en kinderen geëvalueerd.Het bewijs voor de voordelen en risico's van JE-VC-vaccinatie van kinderen werd geëvalueerd met behulp van de Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) framework (2,3). In dit verslag wordt een samenvatting gegeven van het door ACIP overwogen bewijsmateriaal en worden de aanbevelingen geschetst voor het gebruik van JE-VC in kinderen die naar je-endemische landen reizen. Het risico voor de meeste reizigers in Azië is zeer klein, maar varieert op basis van bestemming, duur, seizoen en activiteiten (4,5). De totale incidentie van JE onder personen uit niet-endemische landen die naar Azië reizen, wordt geschat op minder dan één geval per 1 miljoen reizigers, maar het risico voor JE onder expatriates en reizigers die langdurig in landelijke gebieden verblijven met actieve JE-virusoverdracht kan vergelijkbaar zijn met het risico onder de gevoelige bewoners (550 gevallen per 100.000 kinderen per jaar) (4). Recurrente reizigers of reizigers op korte reizen zouden een verhoogd risico kunnen lopen als zij tijdens actieve transportperiodes een uitgebreide buiten- of nachtelijke blootstelling hebben in landelijke gebieden. ) eerder beschikbaar was en aanbevolen werd voor gebruik bij volwassenen en kinderen van 1 jaar en ouder, maar niet meer wordt geproduceerd. In 2009 werd JE-VC gelicenseerd en aanbevolen voor gebruik bij personen van 17 jaar en ouder. In mei 2013 heeft de Food and Drug Administration (FDA) een vergunning verleend voor JE-VC voor gebruik bij kinderen van 2 maanden tot 16 jaar. Voor kinderen van 2 maanden tot en met 2 jaar is elke dosis 0,25 ml en voor volwassenen en kinderen van 3 jaar en ouder is elke dosis 0,5 ml. Voor personen van 17 jaar en ouder beveelt ACIP aan dat als de primaire reeks van JE-VC > 1 jaar eerder werd toegediend, een boosterdosis kan worden gegeven voordat mogelijk een JE-virus wordt blootgesteld. Hoewel er studies worden uitgevoerd naar de noodzaak van een boosterdosis na een primaire reeks van JE-VC bij kinderen, zijn er nog geen gegevens beschikbaar. Er zijn geen gegevens over de werkzaamheid van JE-VC. Echter, een JE-VC-behandelingsneutralisatietest (PRNT 50) -iter van ≥10 is een geaccepteerde immunologische correlatie van de bescherming (8.9). je-VC was gelicenseerd op basis van zijn vermogen om seroprotective je virusneutraliserende antistoftiters te stimuleren, een non-inferiority vergelijking van veiligheid en immunogeniteit met je-MB, en veiligheidsevaluaties bij ongeveer 5.000 volwassenen (10(11(12)). Sinds je-VC in 2009 een vergunning heeft gekregen, zijn ongeveer 375.000 doses in de Verenigde Staten verdeeld voor gebruik bij volwassenen en zijn er geen veiligheidsrisico's vastgesteld (13,14). Bij kinderen van 2 maanden tot 17 jaar op de Filippijnen (3.15,16 jaar) werd het centrale klinische onderzoek bij kinderen bij kinderen bij wie willekeurig 2 dosissen van de leeftijd van JE-VC werden toegewezen, 384 (100%) van de 385 seroprotected op 28 dagen na de tweede dosis (95% betrouwbaarheidsinterval: 96% - 100%) (tabel). Bij 6 maanden na voltooiing van de primaire reeks hadden 134 (88%; CI: 82% - 92%) van 152 kinderen in de leeftijd van 2 maanden tot 2 jaar en 224 (95%; CI: 91% - 97%) van 237 kinderen in de leeftijd van 3-17 jaar beschermende neutraliserende antistoffen. In het open-label-onderzoek op de Filippijnen werden 195 kinderen van 2-11 maanden willekeurig toegewezen aan JE-VC (N = 131) of 7-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (N = 64). Een bijkomende 1.674 kinderen van 1 tot 17 jaar werden willekeurig toegewezen aan JE-VC (N = 1,280) of hepatitis A-vaccin (N = 394) (3.15,16). De incidentie van lokale, systemische, medisch bijgewoonde en door FDA gedefinieerde ernstige bijwerkingen was vergelijkbaar tussen kinderen die JE-VC of vergelijkingsvaccins kregen. In totaal had 9% (122/1.411) van de ontvangers van JE-VC koorts (≥ 100,4°F) binnen 7 dagen na de eerste dosis en 6% (84/1405) binnen 7 dagen na de tweede dosis. Van de 1411 kinderen die JE-VC kregen, rapporteerden 23 (2%) een ernstige bijwerking binnen 7 maanden na de eerste dosis.De meest voorkomende ernstige bijwerkingen waren pneumonie (N = 6) en febriele aanvallen (N = 5). Slechts drie ernstige bijwerkingen werden gemeld binnen 2 weken na een dosis van JE-VC, waaronder één melding van elk van een febriele stuiptrekking, cellulitis en gastro-enteritis. In een willekeurige, gecontroleerde studie uitgevoerd in India onder kinderen van 1 en 2 jaar, 22 (96%; CI (87% - 100%) van de 23 kinderen werd een seroprotectietest uitgevoerd op 28 dagen nadat ze twee doses van 0,25 ml JE-VC (3,(15)(16)(17)) hadden gekregen. Er werden geen statistisch significante verschillen vastgesteld in de seroprotectiepercentages tussen deze groep en kinderen die twee doses van 0,5 ml JE-VC (20/21; 95%) kregen (CI = 86% - 100%) of 3 doses van een geïnactiveerd vaccin dat afkomstig was uit de hersenen van de muis, geproduceerd door het Korean Green Cross (10/11, 91%) (CI = 74% - 10%). In een observationeel onderzoek van kinderen uit niet-endemic landen, hadden alle 51 kinderen in de tussentijdse analyse beschermende neutraliserende antistoffen op 28 dagen na de tweede dosis van JE-VC (tabel) (3,15,16). Bij het verstrekken van aanbevelingen voor het gebruik van JE-VC bij reizigers gaat het onder andere om 1) het algemene lage risico voor reisgebonden JE, dat varieert op basis van reisschema's en activiteiten, 2) het gebrek aan beschikbare behandeling en hoge mate van ziekte- en sterftecijfers wanneer de ziekte zich voordoet, en 3) het hoge percentage seroprotectie en de geringe kans op ernstige bijwerkingen na vaccinatie (3,4,14). Reizende vaccins worden gewoonlijk door de reizigers zelf betaald; ze worden niet gedekt door het programma vaccin voor kinderen (VFC) of door de meeste particuliere verzekeringsplannen. Een kosten-batenanalyse van JE-vaccin voor Amerikaanse kinderen die naar JE-endemic-landen reizen, werd echter niet uitgevoerd, gezien het grote aantal reizigers naar Azië (5,5 miljoen Amerikaanse reizigers in 2004), het lage risico voor de meeste reizigers naar Azië, en de hoge kosten van JE-VC (400 dollar500 dollar per primaire dosis), waardoor JE-vaccin niet rendabel zou zijn. Voor sommige reizigers met minder risico's zou zelfs een lage kans op ernstige bijwerkingen in verband met het vaccin groter kunnen zijn dan het risico op ziekte. Daarom moet het JE-vaccin gericht zijn op reizigers die, op basis van hun geplande reisroute en activiteiten, een hoger risico lopen op ziekte (box) 4. Van de 48 kinderen van 1 en 2 jaar die willekeurig JE-VC in India kregen toegediend, werden er 5 (10%) gevoeligheid op de plaats van injectie gemeld, en één (2%) koorts binnen 7 dagen na een van beide doses (3,(15)(16)(17)). De enige ongewenste voorvallen waren één melding van elk huidlaesie en huiduitslag. Er werd geen melding gemaakt van ernstige bijwerkingen of sterfgevallen. In het observationele onderzoek bij kinderen van 2 maanden tot 17 jaar uit niet-endemische landen, onder 60 kinderen die in de interim-analyse waren opgenomen, hadden vier (7%) koorts, 22 (37%) gevoeligheid op de plaats van injectie, en 15 (25%) had spierpijn in de 7 dagen na een van de JE-VC-doses (3,15,16). De ACIP-aanbevelingen voor het gebruik van JE-VC voor de primaire serie bij kinderen van 2 maanden tot en met 16 jaar zijn dezelfde als voor kinderen van 1 tot 17 jaar (Box) 4. Reizigers naar je-endemic Abbreviation: PRNT 50 = 50% plaque reducation neutralization test. - Voor kinderen van 2 maanden tot 2 jaar werden twee doses van 0,25 ml met een tussenperiode van 28 dagen toegediend; voor kinderen van 17 jaar en ouder werden twee doses van 0,5 ml met een tussenperiode van 28 dagen toegediend. Voor sommige reizigers die van plan zijn een maand of langer in endemische gebieden door te brengen tijdens het overdrachtsseizoen van het JE-virus, kan het JE-vaccin worden overwogen voor korte termijn (<1 maand) reizigers wier reisroute of activiteiten hun risico op blootstelling aan het JE-virus kunnen verhogen. Het JE-vaccin wordt niet aanbevolen voor korte-termijnreizigers waarvan het bezoek beperkt is tot stedelijke gebieden. - Reizigers naar endemische gebieden die onzeker zijn van specifieke bestemmingen, activiteiten of reisduur. Het JE-vaccin wordt niet aanbevolen voor korte-termijnreizigers wier bezoek beperkt blijft tot stedelijke gebieden of verblijfsperioden buiten een duidelijk omschreven JE-virusperiode.

776da412d18343f25d76be8b00d110d9a2ede14d

cdc

Van 1983 tot 1987 was er geen vaccin tegen Japanse encefalitis (JE) beschikbaar in de Verenigde Staten op basis van onderzoek via reisklinieken in samenwerking met CDC (1). Het vaccin dat door Biken is vervaardigd en wordt verspreid door Connaught Laboratories, Inc. (inactief vaccin tegen het Japanse encefalitisvirus, JE-VAX), werd op 10 december 1992 goedgekeurd om tegemoet te komen aan de behoeften van steeds meer inwoners van de VS die naar Azië reizen en om tegemoet te komen aan de behoeften van het Amerikaanse leger. De besmetting leidt in slechts 1 van de 20 tot 1.000 gevallen tot uitgesproken encefalitis. De encefalitis is doorgaans ernstig, wat leidt tot een fatale afloop in 25% van de gevallen en tot resterende neuropsychiatrische gevolgen in 30% van de gevallen (2,6). Uit beperkte gegevens blijkt dat JE verkregen tijdens het eerste of tweede trimester van de zwangerschap intra-uteriene infectie en miskramen veroorzaakt (7,8). Infecties die voorkomen tijdens het derde trimester van de zwangerschap zijn niet geassocieerd met negatieve resultaten bij neonaten. Culex muggen, voornamelijk Cx. tritaeniorhynchus, zijn de belangrijkste vectoren van het virus. De besmettingscijfers in de muggen lopen van minder dan 1% tot 3%. Deze soorten zijn prolificerend in landelijke gebieden waar hun larven zich voortplanten in bodemzwembaden en vooral in overstroomde rijstvelden. Alle elementen van de transmissiecyclus komen voor op het platteland van Azië, en menselijke besmettingen komen vooral voor in deze omgeving, omdat de gastheren en landbouwactiviteiten zich binnen en aan de rand van de steden bevinden, worden soms gemeld vanuit stedelijke gebieden. In de meeste regio's van Azië wordt het JE-virus seizoengebonden overgedragen (tabel 1). In gematigde regio's wordt het virus in de zomer en het begin van de zomer overgedragen, ongeveer van mei tot september (2(3)(4)(5). In subtropische en tropische gebieden worden seizoenspatronen van virusoverdracht geassocieerd met de overvloed aan vectormuggen en vertebraten-amplificerende gastheren. Deze schommelen op hun beurt weer met neerslag, met het regenseizoen, en met migratiepatronen van vogels-amplificerende gastheren. In sommige tropische gebieden is irrigatie in combinatie met landbouwpraktijken echter een belangrijkere factor voor de rijkdom van de vectoren, en kan de overdracht het hele jaar door gebeuren (9(10(11(12)). In de ontwikkelde landen van Azië en in gebieden waar kinderen worden beschermd door vaccinatie, is bij ouderen een secundaire toename van de JE waargenomen (14). Deze constateringen wijzen op een biologische basis voor verhoogde JE-risico's met leeftijd als gevolg van verminderde immuniteit of andere factoren. De risico's voor het verwerven van JE onder de meeste reizigers naar Azië zijn zeer gering, maar het risico voor een individuele reiziger is zeer verschillend en hangt af van factoren zoals seizoen, locaties en reisduur, en de activiteit van de persoon. Reizen tijdens het transportseizoen en blootstelling in landelijke gebieden, vooral voor langere periodes, zijn de belangrijkste factoren die aan risico's bijdragen. De omvang en aard van de activiteit in de open lucht, het gebruik van beschermende kleding, bednetten en afweermiddelen, en verblijf in airconditioned of goed screened kamers zijn extra factoren die de blootstelling beïnvloeden. Bewoners van ontwikkelde landen hebben doorgaans geen natuurlijke immuniteit voor het JE-virus en reizigers van alle leeftijden zijn even gevoelig voor besmetting met het JE-virus; oudere mensen kunnen echter gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van een neuro-invasieve ziekte. Sinds 1981 zijn 11 inwoners van de Verenigde Staten besmet met het JE-virus; acht daarvan waren militair personeel of hun afhankelijke personen (tabel 2 (1,17). Voor reizigers naar landelijke gebieden waar JE endemisch is, kan het risico per maand van blootstelling worden geëxtrapoleerd uit de incidentiepercentages van de ingezeten bevolking. Ervan uitgaande dat een jaarlijkse incidentie van 10 per 10.000 inwoners per week wordt vastgesteld en dat vrijwel alle gevallen zich binnen een periode van 5 maanden voordoen, is het geraamde risico voor JE gedurende een periode van 1 maand (het transmissieseizoen) 1 per 5000 of 1 per 20.000 inwoners per week. Het risico voor de ontwikkeling van JE na een muggenbeet kan in een aantal waarschijnlijkheden worden meegewogen: alleen beten van vectormuggen vormen een risico en minder dan 3% van de vectormuggen zijn waarschijnlijk besmet; slechts één van de ongeveer 200 besmettingen leidt tot een neuroinvasieve ziekte; het gebruik van bednetten, insectenafstotende middelen en beschermende kleding, en het vermijden van buitenactiviteit, vooral tijdens de schemerperiodes en's avonds, zal het risico nog verder verminderen. Het Biken-vaccin wordt bereid met de Nakayama-NIH-stam van het JE-virus, oorspronkelijk geïsoleerd in 1935 van een geïnfecteerde mens. Het vaccin wordt geproduceerd uit geïnfecteerde muizenhersenen door middel van een sequentie van proteaminesulfaatbehandeling, formaline-inactivatie, ultrafiltratie, en ammoniumsulfaat neerslag. Het vaccin wordt verder gezuiverd door ultracentrifugatie door middel van een sucrose dempingsmiddel. Gelatine wordt toegevoegd als stabilisator tijdens verschillende stappen van het proces. Geen myeline basiseiwit (MBP) kan in het vaccin worden aangetroffen op een niveau van 2 ng/ml, de detectiedrempel van de MBP-test. De thimerosal wordt toegevoegd als conserveermiddel. De vaccin potentie wordt bepaald in vergelijking met een referentievaccin met een bekende klinische werkzaamheid. De werkzaamheid werd aangetoond in een enkel placebogecontroleerde studie uitgevoerd in Thailand (13). De studie vergeleek de werkzaamheid van twee doses monovalent vaccin met de Nakayama-NIH-stam (21,628 kinderen) met twee doses van een bivalent vaccin dat ook de Beijing-stam (22.080 kinderen) bevat; 21.566 kinderen waren ad-ministered tetanustoxoïde (TT) als placebo; na 2 jaar werden twee gevallen van JE gemeld onder de ontvangers van beide JE-vaccins en 11 gevallen werden waargenomen in de placebocohort, voor een totale werkzaamheid van 91% (95% betrouwbaarheidsinterval van 70%-97%) in het vaccin. Een prototype van het momenteel goedgekeurde vaccin, een product dat afkomstig was van minder verfijnde muizenhersenen, werd in 1965 in Taiwan getest (29). Twee doses van het JE-vaccin of TT werden toegediend in het kader van een gemaskerd protocol bij respectievelijk 111749 en 131865 kinderen; 22.194 kinderen kregen een eenmalige dosis van het JE-vaccin en 140,514 niet-gevaccineerde kinderen werden ook waargenomen. Een neutraliserende antilichaamtiter van ≥1:10 in passief geïmmuniseerde muizen die beschermd zijn tegen challenge met 10 5 LD50 van het JE-virus, een virusdosis die overgedragen kan worden door een geïnfecteerde mug, werd geacht te zijn beschermd tegen natuurlijke besmetting. Hoewel de blootstelling aan flavivirussen vrijwel universeel is in de ontwikkelingsgebieden van Azië, zijn flavivirale infecties zeldzaam in Noord-Amerika en in de meeste delen van Europa. Uit onderzoek naar de immunogeniciteit met een ander flaviviraal vaccin (geïnactiveerd tick-borne encefalitisvaccin) bleek dat eerdere flavivirale infecties of vaccinatie van gele koorts de antistofreactie op het TBE-vaccin verhoogden en versneld werden (32). Voorlopige studies wijzen niet op een dergelijk effect bij de ontvangers van het JE-vaccin (de-Fraites R, niet gepubliceerde gegevens) Het vaccin was meer immunogeniteit wanneer het in drie doses werd toegediend gedurende een periode van 30 dagen (dagen 0, 7 en 30) dan gedurende een kortere periode van 2 weken (dagen 0, 7 en 14) (tabel 3). Hoewel alle patiënten seroconversief waren bij beide regimes, waren de gemiddelde geometrisch-titers (GMT) hoger met het langere schema (p<0001) (deFraites R, niet-gepubliceerde gegevens). De lange levensduur van het neutraliserende antilichaam na primaire vaccinatie is niet bekend: de GMT van de vaccines die drie doses kregen, was tussen 6 maanden en 1 jaar (1:76) na de primaire reeks. Nadat een boosterdosis na 1 jaar werd toegediend, nam de neutralisering van de antistoftiters 3 maanden later scherp toe tot een gemiddelde titer van 1:1,117 (DeFraites R, niet gepubliceerde gegevens). Eenentwintig personen die geen booster kregen, bleven gedurende 2 jaar na primaire vaccinatie verhoogde antistoftiters behouden (GMT 1:105). Bij ongeveer 10% van de vaccines is vaccinatie met JE geassocieerd met een matige frequentie van lokale en milde systemische bijwerkingen (13,17,25,26,34,35) (DeFraites R, niet gepubliceerde gegevens). Bij ongeveer 20% van de vaccines (<1% - 31%) zijn gevoeligheid, roodheid, zwelling en andere lokale effecten gemeld. Het neurale weefsel-substraat van het vaccin heeft bezorgdheid gewekt over de mogelijkheid van vaccin-religieuze neurologische bijwerkingen (36). De hoeveelheid muizen-MBP in het vaccin is ver beneden de niveaus die geassocieerd zijn met een encefalitogene werking in een proefkonijnmodel. Surveillance van complicaties in Japan met betrekking tot het vaccin in de jaren 1965-1973, onthulde neurologische voorvallen (hoofdzakelijk, encefalitis, encefalopathie, toevallen, en perifere neuropathie) tussen de 1 tot 2,3 per miljoen vaccines (37) (Biken, basis voor vaccinatieonderzoek, niet gepubliceerde gegevens). Sinds 1989 is er een ogenschijnlijk nieuw patroon van ongewenste reacties gemeld, voornamelijk onder reizigers die in Australië, Europa en Noord-Amerika zijn vaccineerd (35,(38)(39))(Navy Environmental Health Centre, niet gepubliceerde gegevens; Cambridge Self Diagnostic Services, niet gepubliceerde gegevens; Andersen MM, Rone T, persoonlijke communicatie) (tabel 4). De reacties werden gekenmerkt door urticaria, vaak in een algemene distributie, en/of angio-oedeem van de ledematen, gezicht, en orofarynx, vooral van de lippen. Drie ontvangers van het vaccin ontwikkelden ademhalingsproblemen. Een belangrijk kenmerk van deze reacties was het interval tussen de vaccinatie en het begin van de symptomen.De reacties na een eerste dosis van het vaccin kwamen voor na een gemiddelde van 12 uur na vaccinatie (88% van de reacties kwam binnen 3 dagen voor).Het interval tussen de inname van een tweede dosis en het begin van de symptomen was over het algemeen langer (mediaan 3 dagen) en mogelijk zelfs langer dan 2 weken. De gegevens van Denemarken en Australië wijzen erop dat dit het geval kan zijn. Van 1983 tot november 1989 werden er geen dergelijke bijwerkingen gemeld aan het Deens Instituut voor Wetenschappelijk Onderzoek onder de ontvangers van 161.000 doses. Van november 1989 tot juni 1991 werden er onder 62.000 vaccinontvangers (p < 10 - 6, Poisson) (38) 19 gevallen gemeld, hoewel het vaccin van JE sinds 1987 was verdeeld onder 4.000 personen in Australië. De zeven bijwerkingen die aan bovengenoemde beschrijving voldeden, werden pas na juni 1990 gemeld (38). Andere patiënten met vergelijkbare klinische kenmerken werden in 1991 uit het Verenigd Koninkrijk gemeld, uit Canada in 1990, en Zweden in de periode 1989-1990. worden uitgesloten. Bij een massa-immuniseringscampagne van 35.000 actieve militairen in de VS en hun afhankelijkheid van Okinawa werd melding gemaakt van de plotselinge dood van een 21-jarige man die 60 uur eerder een eerste dosis JE-vaccin had gekregen. Hij had ook een derde dosis pestvaccin op de dag van overlijden gekregen. De man had een medische voorgeschiedenis van terugkerende overgevoeligheidsverschijnselen en een episode van mogelijke anafylaxe. Hij rapporteerde geen symptomen voordat hij dood werd aangetroffen, en de doodsoorzaak werd niet vastgesteld bij autopsie. 12 van de 45 vaccinpartijen die van april 1988 tot januari 1991 zijn geproduceerd, zijn in verband gebracht met dit patroon van bijwerkingen, maar 26 van de overige 33 partijen zijn uitsluitend naar Aziatische landen verdeeld. De afwezigheid van vergelijkbare rapporten die met deze partijen zijn geassocieerd, kan verband houden met verschillen in gevoeligheid voor de bewaking van bijwerkingen, verschillen in gevoeligheid van vaccinen in Azië, of andere partijvarianten. Daarom is het onzeker of de reactogeniteit van het vaccin dat onlangs is geproduceerd, alleen geassocieerd is met bepaalde partijen, of of dat een uniform patroon van reactogeniciteit onopgemerkt is gebleven. Post-marketing surveillance voor bijwerkingen die in de Verenigde Staten zullen worden vastgesteld door de fabrikant. Binnen enkele minuten, tot twee weken na de vaccinatie, zijn anticonceptiva en andere geneesmiddelen en instrumenten voor de behandeling van anafylaxis beschikbaar. De vaccins moeten gedurende 30 minuten na de vaccinatie worden geobserveerd en gewaarschuwd voor de mogelijkheid van vertraagde urticaria en angio-oedeem van het hoofd en de luchtwegen. De vaccins moeten worden geadviseerd om in de 10 dagen na het krijgen van een dosis JE-vaccin in gebieden te blijven waar de medische verzorging klaar is. De patiënten met een voorgeschiedenis van bepaalde allergiestoornissen (zie ADVERSERS) lijken een groter risico te lopen op het ontwikkelen van ongewenste reacties op het JE-vaccin. Deze geschiedenis moet worden overwogen bij het afwegen van de risico's en voordelen van het vaccin voor een individuele patiënt. Wanneer patiënten met een dergelijk vaccin voorgeschiedenis worden gewaarschuwd voor hun verhoogde risico op reactie en worden gecontroleerd. Het vaccin mag niet worden toegediend aan personen met een bewezen of vermoede overgevoeligheid voor eiwitten van knaagdier- of neurale oorsprong (ander vaccins die in het neurale weefsel van knaagdier worden geproduceerd, zijn onder andere experimentele hantavirale vaccins die in Korea en de Volksrepubliek China zijn geproduceerd en het eerder gebruikte vaccin tegen de Franse neurotrope stam gele koorts). Overgevoeligheid voor thimerosale is een contra-indicatie voor vaccinatie.Het vaccin mag niet worden toegediend aan personen die een eerdere bijwerking hebben gehad na de behandeling van het JE-vaccin. Er is geen specifieke informatie beschikbaar over de veiligheid van het JE-vaccin tijdens de zwangerschap. Vaccinatie vormt een onbekend maar theoretisch risico voor de ontwikkeling van de foetus, en het vaccin mag niet routinematig worden toegediend tijdens de zwangerschap. Zwangere vrouwen die naar een gebied moeten reizen waar het risico op JE hoog is, moeten worden vaccineerd wanneer de theoretische risico's van vaccinatie zwaarder wegen dan het risico op infectie bij de moeder en de ontwikkeling van foetussen. Hoewel het werken met het JE-virus beperkt is tot installaties met een BL-3-vermogen, kan het JE-virus worden overgedragen in een laboratorium dat zich door middel van een naaldstokje en andere toevallige blootstelling aan de huid bevindt. De immuniteit die van het vaccin afkomstig is, beschermt waarschijnlijk tegen blootstelling via deze percutane routes. De blootstelling aan het OD-virus, en met name aan hoge virusconcentraties, die zich kunnen voordoen bij virusreiniging, kan leiden tot besmetting via slijmvliezen en mogelijk direct in het centrale zenuwstelsel via het olfactorische epitheel. Of de immuniteit van het vaccin tegen dergelijke blootstellingen onbekend is, maar vaccinatie wordt aanbevolen voor alle laboratoriumpersoneel dat potentieel blootgesteld is aan het besmettelijk JE-virus. Voor personen die van plan zijn om te verblijven in gebieden waar JE endemisch is of epidemie (verblijven tijdens een overdrachtsseizoen) (40)(41)(42)(43)(44) Het risico voor het verwerven van JE is zeer verschillend binnen de endemische regio's (tabel 1, figuur 1). De incidentie van JE op de plaats van bestemming, de huisvestingsomstandigheden, de aard van de activiteiten en de mogelijkheid van onverwachte reizen naar gebieden met een hoog risico zijn factoren die in overweging moeten worden genomen bij het besluit tot vaccinatie. In het algemeen moet het vaccin worden aangeboden aan personen die gedurende het transportseizoen een maand of langer in endemische gebieden verblijven, vooral wanneer de reis ook landelijke gebieden omvat. In specifieke omstandigheden moet het vaccin worden overwogen voor personen die minder dan 30 dagen in endemische gebieden doorbrengen, zoals reizigers naar gebieden waar epidemieën worden overgedragen en personen wier activiteiten, zoals uitgebreide buitenactiviteiten op het platteland, een hoog risico op blootstelling inhouden. De beslissing om JE-vaccin te gebruiken moet een evenwicht bieden tussen de risico's voor de blootstelling aan het virus (tabel 1, figuur 1) en voor de ontwikkeling van ziekten, de beschikbaarheid en de aanvaardbaarheid van afweermiddelen en andere alternatieve beschermende maatregelen (44) en de bijwerkingen van vaccinatie. De risicobeoordelingen moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd (tabel 1, figuur 1) omdat de risico's per regio en per jaar kunnen verschillen en de beschikbare gegevens onvolledig zijn. Schattingen wijzen erop dat het risico van JE in zeer endemische gebieden gedurende het transmissieseizoen 1 per 5000 per maand kan bedragen; het risico voor de meeste korte termijn reizigers kan ≤1 per miljoen bedragen. Hoewel het JE-vaccin reactief is, zijn de percentages van ernstige allergieën (gegeneraliseerde urticaria of angio-oedeem) laag (1 tot 104 per 10.000 jaar). De aanbevolen primaire vaccinatieserie bestaat uit drie doses van 1,0 ml elk, toegediend onder de huid op de dagen 0, 7 en 30. Een verkort schema van dagen 0, 7 en 14 kan gebruikt worden wanneer het langere schema onpraktisch of onhandig is vanwege de tijdsdruk. Twee doses toegediend per week geven een kortdurende immuniteit onder 80% van de vaccines (tabel 3) Dit schema mag echter alleen gebruikt worden onder ongebruikelijke omstandigheden en wordt niet routinematig aanbevolen. De laatste dosis dient ten minste 10 dagen vóór het begin van de reis gegeven te worden om een adequate immuunreactie en toegang tot medische verzorging te garanderen in geval van vertraagde bijwerkingen.

43d6613bdc6b0b195aeb380da81f6d211ba47543

cdc

De aanbevelingen geven een overzicht van de wijze waarop de diensten voor gezinsplanning van hoge kwaliteit kunnen worden verleend, waaronder anticonceptiediensten, zwangerschaps- en psychotherapie, hulp aan cliënten bij zwangerschap, elementaire onvruchtbaarheidsdiensten, preconceptiediensten en seksueel overdraagbare ziekten.Het primaire publiek voor dit verslag is de huidige of potentiële providers van gezinsplanningsdiensten, met inbegrip van degenen die werkzaam zijn op dienstterreinen die gewijd zijn aan de verstrekking van gezinsplanningsdiensten en particuliere en openbare zorgverleners van omvangrijkere primaire zorg. De Verenigde Staten blijven geconfronteerd met substantiële uitdagingen voor de verbetering van de reproductieve gezondheid van de bevolking van de VS. Bijna de helft van alle zwangerschappen is niet bedoeld, met meer dan 700.000 jongeren van 15 tot 19 jaar die elk jaar zwanger worden en meer dan 300.000 jaar die bevallen. Een van de acht zwangerschappen in de Verenigde Staten resulteert in zwangerschap, en de kindersterfte blijven hoog in vergelijking met die van andere ontwikkelde landen. een volledige reeks anticonceptiemethoden voor personen die zwangerschap willen voorkomen, de speciale behoeften van adolescenten onderstrepen en het gebruik van het gezinsplanningsbezoek aanmoedigen om geselecteerde preventieve gezondheidsdiensten voor vrouwen aan te bieden, overeenkomstig de aanbevelingen van het Instituut voor Geneeskunde en aangenomen door HHS. Bijna de helft (49%) van alle zwangerschappen is onbedoelde (1). Hoewel het geboortecijfer van de adolescenten in 1991-2012 met meer dan 61% is gedaald, heeft de Verenigde Staten een van de hoogste zwangerschapscijfers van de adolescenten in de ontwikkelde wereld, met meer dan 700.000 jongeren in de leeftijd van 15 tot 19 jaar die elk jaar zwanger worden en > 300.000 kinderen die een kind krijgen (2,3) ongeveer een van de acht zwangerschappen in de Verenigde Staten leidt tot een prenatale bevalling, en het sterftecijfer van kinderen blijft hoog in vergelijking met andere ontwikkelde landen (3.4) Bovendien zijn al deze resultaten van invloed op de populatie van etnische en raciale minderheden buitenproportioneel (1((2)(3)(4). De diensten voor gezinsplanning kunnen bijdragen tot het aanpakken van deze en andere uitdagingen op het gebied van de volksgezondheid door het verstrekken van onderwijs, de bijstand en de medische diensten aan te bieden. In dit verslag worden aanbevelingen gedaan die gezamenlijk zijn uitgewerkt door het CDC en het Office of Population Affairs (OPA) van het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid (HHS). De samenwerking tussen CDC en OPA is gebaseerd op de sterke punten van beide instanties. CDC heeft een lange geschiedenis van het ontwikkelen van op feiten gebaseerde aanbevelingen voor klinische zorg, en het programma voor gezinsplanning van OPA heeft dienst gedaan als nationale leider op het gebied van directe gezinsplanning sinds de oprichting van het programma Titel X in 1970. Dit verslag bevat aanbevelingen voor het verstrekken van zorg aan cliënten van reproductieve leeftijd die behoefte hebben aan gezinsplanning. Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor alle huidige of potentiële aanbieders van gezinsplanningsdiensten, met inbegrip van die welke gefinancierd worden door het programma Titel X. Naarmate het zorgstelsel in de Verenigde Staten zich ontwikkelt om de dekking van de ziektekostenverzekering uit te breiden, de kosten te beperken en de nadruk te leggen op preventieve zorg, zullen de aanbieders van gezinsplanning nieuwe uitdagingen en mogelijkheden in de zorgsector aan de orde stellen. Zo zullen zij meer mogelijkheden krijgen om nieuwe klanten te bedienen en te dienen als toegangspoort voor hun klanten tot andere essentiële gezondheidsdiensten. Bovendien zal de primaire zorg en andere zorgverleners die zorg bieden voor een hele reeks gezondheidsdiensten worden verwacht om gezinsplanningsdiensten te integreren voor alle personen in de reproductieve leeftijd, met inbegrip van diensten waarvan de voornaamste reden voor hun gezondheidsbezoek niet de gezinsplanning is. Er zal ook een multidirecte coördinatie nodig zijn om de gezondheidsresultaten te verbeteren. Deze aanbevelingen zijn gericht op de doeltreffendheid van specifieke klinische preventieve gezondheidsdiensten en wijzen op klinische preventieve gezondheidsdiensten waarvoor de potentiële schade groter is dan de voordelen (d.w.z. de aanbevelingen van de USPSTF "D"). In deze aanbevelingen wordt gewezen op het belang van een tijdige verstrekking van diensten aan cliënten. In deze aanbevelingen wordt gewezen op het belang om ervoor te zorgen dat de dienstverlening aan cliënten tijdig wordt verleend. Doeltreffendheid. Deze aanbevelingen zijn gericht op een kernpakket van diensten die providers kunnen leveren, alsook op manieren om het gebruik van middelen te optimaliseren. - Toegankelijkheid. Deze aanbevelingen zijn gericht op het wegnemen van belemmeringen voor het gebruik van anticonceptie, het gebruik van gezinsplanning om toegang te bieden tot een breder aanbod van primaire zorg en het gebruik van primaire zorg, het gebruik van primaire zorg, het verlenen van toegang tot anticonceptie- en andere gezinsplanningsdiensten, de noodzaak om diensten te leveren op een cultureel deskundige manier, teneinde tegemoet te komen aan de behoeften van alle cliënten, waaronder jongeren, mensen met een beperkte Engelse bekwaamheid, gehandicapten, homoseksuele, biseksuele, transgender, of hun seksuele identiteit. In deze aanbevelingen wordt de nadruk gelegd op de noodzaak van een kwalitatief hoogstaande zorg aan alle cliënten, waaronder jongeren, LGBT-patiënten, etnische en raciale minderheden, cliënten met beperkte Engelse bekwaamheid en personen met een handicap. In deze aanbevelingen wordt aandacht besteed aan diensten (d.w.z. anticonceptie en andere klinische preventiediensten) waarvan is aangetoond dat ze zeer kostenbesparend zijn (17(18)(19). In overleg met een breed scala van deskundigen en belangrijke belanghebbenden zijn de aanbevelingen gezamenlijk ontwikkeld onder auspiciën van de afdeling reproductieve gezondheid en OPA van het CDC, in overleg met een breed scala aan deskundigen en belangrijke belanghebbenden.Meer informatie over de processen die gebruikt worden om systematische evaluaties uit te voeren, de rol van technische deskundigen bij de evaluatie van de bevindingen, en het proces om de bewijzen te gebruiken voor het ontwikkelen van aanbevelingen, wordt gegeven (Bijlage A). Er werd een meerfasenproces gebruikt om de aanbevelingen te ontwikkelen die gebaseerd waren op vastgestelde procedures voor de ontwikkeling van klinische richtlijnen (20.21). Ten eerste werd er een werkgroep van deskundigen opgericht, bestaande uit klinische aanbieders van gezinsplanning, beheerders van programma's en vertegenwoordigers van relevante federale instanties en professionele medische organisaties om de reikwijdte van de aanbevelingen te bepalen. De resultaten daarvan werden voorgelegd aan twee technische panels van deskundigen op het gebied van het onderwerp, één die zich richtte tot de klinische diensten van de vrouw en één die gericht was op de klinische diensten van de man, de panels hebben individuele feedback gegeven over de klinische preventiediensten die in een gezinsplanningssetting zouden moeten worden aangeboden en waarvoor de klinische aanbevelingen de hoogste aandacht zouden moeten krijgen. De leden van de werkgroep van deskundigen waren beter op de hoogte van de levering van gezinsplanning dan de leden van het technisch panel en konden dus beter commentaar leveren op de haalbaarheid en opportuniteit van de aanbevelingen, alsook op de ondersteunende bewijzen. De werkgroep van deskundigen heeft de kernaanbevelingen bestudeerd aan de hand van de volgende criteria: 1) de kwaliteit van het bewijsmateriaal; 2) de positieve en negatieve gevolgen van de tenuitvoerlegging van de aanbevelingen inzake gezondheidsresultaten, kosten of kostenbesparingen en uitvoeringsproblemen; en 3) het relatieve belang van deze gevolgen (bijvoorbeeld de waarschijnlijkheid dat de tenuitvoerlegging van de aanbeveling een substantiële uitwerking zal hebben op de gezondheidsresultaten) (20). het bewijs wordt geleverd, samen met de reden waarom elke aanbeveling in dit verslag is opgenomen (Bijlage B). Het centrale uitgangspunt van deze aanbevelingen is dat de verbetering van de kwaliteit van de gezinsplanningsvoorzieningen zal leiden tot betere resultaten op het gebied van de reproductieve gezondheid (10)(11(12). IOM definieert de kwaliteit van de gezondheidszorg als de mate waarin gezondheidsdiensten de gezondheidsresultaten verbeteren op een manier die consistent is met de huidige professionele kennis (10,13). Volgens IOM heeft kwaliteitsgezondheidszorg de volgende kenmerken: De belangrijkste doelgroep voor dit verslag is alle aanbieders of potentiële aanbieders van gezinsplanningsdiensten aan klanten in de reproductieve leeftijd, waaronder aanbieders die werkzaam zijn in klinieken die zich bezighouden met de verstrekking van gezinsplanningsdiensten, particuliere en openbare zorgverleners. Verleners van speciale gezinsplanningsdiensten kunnen minder vertrouwd zijn met de specifieke aanbevelingen voor de verstrekking van preconceptiediensten. Verleners van meer uitgebreide primaire zorg zouden minder vertrouwd kunnen zijn met de verstrekking van anticonceptiediensten, zwangerschaptests en begeleiding, en diensten om cliënten te helpen bij het bereiken van zwangerschap. Dit verslag kan worden gebruikt door artsen om klinische protocollen te schrijven die beschrijven hoe zorg moet worden verleend. In dit verslag wordt verwezen naar alle personeelsleden die betrokken zijn bij het verlenen van gezinsplanning aan een cliënt, waaronder artsen, artsenassistenten, verpleegkundigen, verpleegkundigen, verpleegkundigen en gezondheidsopvoeders. De term "service site" omvat de vele instellingen waarin gezinsplanningsdiensten worden verleend, waaronder vrijstaande servicesites, gezondheidscentra, particuliere medische voorzieningen en ziekenhuizen. Een lijst van speciale termen die in dit rapport worden gebruikt (box 1). De aanbevelingen zijn bedoeld om de algemene klinische praktijk te begeleiden; de zorgverleners moeten echter altijd rekening houden met de individuele klinische omstandigheden van elke persoon die gezinsplanning wenst. Dit verslag is verdeeld in negen delen. Een eerste deel geeft een overzicht van de maatregelen die nodig zijn om de behoeften van een cliënt te beoordelen en te bepalen welke diensten voor gezinsplanning moeten worden aangeboden. In de volgende paragrafen wordt beschreven hoe elk van de volgende diensten kan worden verleend: anticonceptiediensten, zwangerschapstests en counseling, het helpen van cliënten bij het bereiken van zwangerschap, elementaire onvruchtbaarheidsdiensten, preconceptiegezondheidsdiensten, STD-diensten en aanverwante preventieve gezondheidsdiensten. Een laatste deel over kwaliteitsverbetering beschrijft acties die alle aanbieders van gezinsplanning moeten overwegen om ervoor te zorgen dat diensten van hoge kwaliteit zijn. Meer gedetailleerde informatie over geselecteerde thema's die in de aanbevelingen aan bod komen (appendices A-F). Deze aanbevelingen zijn gericht op de directe verstrekking van zorg aan individuele cliënten. De diensten voor gezinsplanning zijn opgenomen in een breder kader van preventieve gezondheidsdiensten (Figuur 1). In dit verslag worden de gezondheidsdiensten ingedeeld in drie hoofdcategorieën: - de diensten voor gezinsplanning, waaronder anticonceptiediensten voor cliënten die zwangerschap en bevallingen in de ruimte willen voorkomen, zwangerschaps- en psychotherapie, zwangerschaps- en basisdiensten voor onvruchtbaarheid, STD-diensten (met inbegrip van HIV/aids) en andere gezondheidsdiensten voor preconceptie (bijvoorbeeld screening op zwaarlijvigheid, roken en geestelijke gezondheid); STD/HIV en andere gezondheidsdiensten voor preconceptie worden beschouwd als diensten voor gezinsplanning omdat zij de gezondheid van vrouwen en mannen verbeteren en invloed kunnen uitoefenen op het vermogen van mensen om zwanger te worden of een gezond geboorteresultaat te hebben. Doeltreffendheid. De dienstverlening is gebaseerd op wetenschappelijke kennis en wordt verstrekt aan iedereen die er baat bij kan hebben en niet wordt verstrekt aan degenen die er niet baat bij hebben. † Efficiënt afval wordt vermeden, met inbegrip van afval van apparatuur, benodigdheden, ideeën en energie. † Equitable. De zorg verschilt niet in kwaliteit vanwege de persoonlijke kenmerken van cliënten (bijvoorbeeld geslacht, ras/etniciteit, geografische ligging, verzekeringsstatus, of sociaal-economische status). † Equitable-based. Het proces van integratie van wetenschappelijke interventies met gemeenschapsvoorkeuren om de gezondheid van de bevolking te verbeteren. Kwaliteit van de gezondheidszorg. De mate waarin gezondheidsdiensten voor personen en bevolkingen de gewenste gezondheidsresultaten verhogen en consistent zijn met de huidige professionele kennis. Proces. Of de dienstverlening correct en volledig is en hoe de klanten de zorg die ze ontvangen. Veilig. De kenmerken van de instellingen waarin de zorgverleners zorg verlenen, met inbegrip van materiële middelen, personele middelen en organisatiestructuur, worden verminderd. De wachttijden en soms schadelijke vertragingen voor zowel de zorgverleners als de zorgverleners worden verminderd. De zorg zorgt voor een goede terugkeer in verhouding tot de kosten, zoals een rendement op investeringen of een verlaging van de kosten per hoofd van de bevolking van de gezondheidszorg.- zijn nauw verbonden met de gezinsplanningsdiensten en zijn geschikt om te leveren in het kader van een gezinsbezoek, maar niet direct bijdragen aan het bereiken of voorkomen van zwangerschap (bijvoorbeeld screening van borst- en cervicale kanker). - Andere preventieve gezondheidsdiensten, waaronder preventieve gezondheidsdiensten voor vrouwen die niet boven (6) zijn opgenomen, evenals preventieve diensten voor mannen. Deze aanbevelingen zijn van toepassing op twee soorten ontmoetingen met vrouwen en mannen van reproductieve leeftijd. In de eerste categorie van ontmoetingen is de voornaamste reden voor het bezoek van een cliënt aan een zorgverlener in verband met het voorkomen of bereiken van zwangerschap, zoals anticonceptie, zwangerschaps- en counselingbehandeling, of zwanger worden. Andere aspecten van het behandelen van zwangerschap (bijvoorbeeld prenatale zorg en bevallingszorg) komen niet aan bod in deze aanbevelingen. Voor cliënten die zwangerschap willen voorkomen of bereiken, moeten de providers beoordelen of de klant andere aanverwante diensten nodig heeft en ze aan de klant aanbieden. In het tweede type van de ontmoeting is de voornaamste reden voor het bezoek van een cliënt aan een zorgverlener niet gerelateerd aan het voorkomen of het bereiken van zwangerschap. het bereiken van zwangerschap. In sommige gevallen moet de zorgverlener de eerste screeningdienst leveren, maar moet hij ook de behoeften van de individuele klant in overweging nemen bij het bepalen van de diensten die hij bij een bepaald bezoek aanbiedt. Het kan zijn dat het niet mogelijk is om alle noodzakelijke diensten te leveren bij een bepaald bezoek, en dat de zorgverlener dient te worden voorzien in de specifieke behoeften van de bevolking die hij dient te dienen, bijvoorbeeld klanten die zwanger willen worden en cliënten die een hoge kans op een onbedoelde zwangerschap hebben, moeten een hogere prioriteit krijgen voor de gezondheidsdiensten van voor de zwangerschap. een andere provider voor verdere diagnose of vervolgzorg. Hoewel zij belangrijk zijn in het kader van de primaire zorg, hebben zij geen directe verbinding met de diensten voor gezinsplanning. Verleners van gezinsplanning moeten worden opgeleid en uitgerust om alle gezinsplanning en aanverwante preventieve gezondheidsdiensten aan te bieden, zodat zij optimale zorg kunnen bieden aan cliënten, met verwijzing naar gespecialiseerde zorg, indien nodig. Andere preventieve gezondheidsdiensten moeten ter plaatse of door verwijzing beschikbaar zijn, maar deze aanbevelingen gaan niet in op deze categorie van diensten. Informatie over preventieve diensten die buiten het toepassingsgebied van dit verslag vallen, is beschikbaar op. uspreventive servicestaskforce.org. De verstrekking van preconceptie, SOA en aanverwante preventieve gezondheidsdiensten mag geen belemmering vormen voor het vermogen van een cliënt om diensten te ontvangen die verband houden met het voorkomen of het bereiken van zwangerschap. Voor deze cliënten is het ontvangen van diensten die verband houden met het voorkomen of het bereiken van zwangerschap de prioriteit; indien andere diensten voor gezinsplanning niet bij het eerste bezoek kunnen worden geleverd, dan moeten vervolgbezoeken worden gepland; daarnaast moeten professionele aanbevelingen worden geraadpleegd en geïntegreerd in procedures, zoals LGBTQ-personen (26(27)(28)(29)(29)(30)(31)(32) of personen met een handicap (33). Bijvoorbeeld, zoals eerder is opgemerkt, moeten aanbieders geen veronderstellingen maken over de identiteit van een cliënt, seksuele oriëntatie, ras of etnische afkomst; alle verzoeken om diensten moeten worden behandeld zonder rekening te houden met deze kenmerken. Bij anticonceptiediensten moet rekening worden gehouden met een volledige reeks van door de FDA goedgekeurde anticonceptiemethoden, met een korte evaluatie om de anticonceptiemethoden te identificeren die veilig zijn voor de cliënt, met anticonceptietherapie om een cliënt te helpen een anticonceptiemethode te kiezen en deze op juiste en consequente wijze te gebruiken, en met een of meer geselecteerde anticonceptiemethoden(s), bij voorkeur ter plaatse, maar indien nodig door verwijzing. Anticonceptietherapie wordt gedefinieerd als een proces dat cliënten in staat stelt beslissingen over het gebruik van anticonceptiemethoden te nemen en te volgen. Onderwijs is een integraal onderdeel van het anticonceptieproces dat cliënten helpt bij het nemen van weloverwogen beslissingen en het verkrijgen van de informatie die zij nodig hebben om anticonceptiemethoden correct te gebruiken. Deze belangrijke stappen zijn in overeenstemming met de vijf principes van kwaliteitsadvies (Bijlage C). Om een cliënt te helpen die een nieuwe anticonceptiemethode initieert of overstapt, moeten de providers deze stappen volgen. Deze stappen zullen hoogstwaarschijnlijk iteratief worden uitgevoerd wanneer zij met een cliënt samenwerken en dienen cliënten te helpen bij het aannemen, wijzigen of handhaven van het gebruik van anticonceptiemiddelen.Stap 1. Bepalen en onderhouden van het contact met de cliënt. De providers moeten ernaar streven om een Rapport op te zetten en te handhaven. Strategieën om deze doelstellingen te bereiken zijn onder andere: - het gebruik van open vragen; - het demonstreren van deskundigheid, betrouwbaarheid en toegankelijkheid; - het waarborgen van privacy en vertrouwelijkheid; - het aanraden van persoonlijke informatie aan de klant om vragen te stellen en informatie te delen; - het aanhoren en observeren van de cliënt; en - het stimuleren en tonen van empathie en acceptatie. Voor een mannelijke cliënt moet een medische geschiedenis bestaan uit het gebruik van condooms, bekende allergieën voor condooms, partnergebruik van anticonceptie, recente geslachtsgemeenschap, of zijn partner nu zwanger is of een kind heeft gehad, een miskraam of beëindiging, en de aanwezigheid van een besmettelijke of chronische gezondheidstoestand. Het nemen van een medische geschiedenis mag echter geen belemmering zijn voor het beschikbaar stellen van condooms in de klinische omgeving (d.w.z. een formeel bezoek aan een cliënt om condooms te verkrijgen). Dat zou geschikt kunnen zijn voor de cliënt op basis van haar fysieke kenmerken, zoals gezondheidsvoorwaarden of voorkeuren over bijwerkingen, voordat of tijdens het wachten op de afspraak, het nut van de tijd die aan deze stap wordt besteed, kan vergemakkelijken en maximaal benutten. Om meer te weten te komen over factoren die van invloed kunnen zijn op de keuze van een anticonceptiemethode, moeten de providers de intenties of het reproductieve levensplan van de cliënt bevestigen, naar de anticonceptie-ervaringen en voorkeuren van de cliënt vragen en een seksuele gezondheidsevaluatie uitvoeren. Indien beschikbaar, dienen gestandaardiseerde hulpmiddelen te worden gebruikt. De providers moeten cliënten informeren over alle anticonceptiemethoden die veilig kunnen worden gebruikt. Vóór het gezondheidsbezoek kunnen cliënten slechts beperkte informatie hebben over alle of specifieke anticonceptiemethoden (37). Een breed scala aan methodes, waaronder langwerkende anticonceptiemiddelen (d.w.z. intra-uterine hulpmiddelen en implantaten), moet worden besproken met alle vrouwen en jongeren, indien medisch aangewezen. De providers worden aangemoedigd informatie over mogelijke omkeerbare anticonceptiemethoden te presenteren door middel van een gedifferentieerde aanpak (dat wil zeggen door eerst informatie over de meest effectieve methodes te presenteren, alvorens informatie over minder effectieve methoden te presenteren) (38,39). Deze informatie moet een verklaring zijn voor de veiligheid en effectiviteit van langwerkende omkeerbare anticonceptiemethoden voor de meeste vrouwen, ook voor degenen die nog nooit een bevalling hebben gehad en jongeren (35). Informatie moet worden aangepast en gepresenteerd om een klantgerichte benadering te garanderen. Het is niet wenselijk informatie over een methode te laten achterwege uitsluitend omdat de methode niet beschikbaar is op de service site. Als niet alle methoden beschikbaar zijn op de service site, is het belangrijk om sterke verwijzingslinks te hebben naar andere providers om de mogelijkheden voor cliënten te benutten om hun voorkeursmethode te verkrijgen die medisch gepast is. Als de cliënt de meest effectieve en geschikte anticonceptiemethode moet kiezen, moet hij een fysieke evaluatie uitvoeren die betrekking heeft op het gebruik van anticonceptiemiddelen, alleen wanneer dit gerechtvaardigd is. - Geef de anticonceptiemethode, samen met instructies over correct en consistent gebruik, help de cliënt een plan te ontwikkelen voor het gebruik van de gekozen methode en voor de follow-up, en bevestig het inzicht van de cliënt. Voor cliënten die zwanger zijn of geen kinderen willen krijgen, is permanente sterilisatie (vrouw of man) een optie die besproken kan worden. Zowel vrouwelijke als mannelijke sterilisatie zijn veilig, zijn zeer effectief en kunnen uitgevoerd worden in een instelling voor implantaten of implantaten (40,41). Vrouwen en mannen moeten geadviseerd worden dat deze procedures niet bedoeld zijn om te worden omkeerbaar en dat andere zeer effectieve, omkeerbare anticonceptiemethoden (bijvoorbeeld implantaten of IUD' s) niet kunnen worden toegepast. Hoewel de niet-contractieve voordelen over het algemeen niet de belangrijkste bepalende factor zijn voor de selectie van een methode, kan het bewustzijn van deze voordelen de cliënt helpen kiezen tussen twee of meer geschikte methodes en de motivatie van de cliënt om de methode correct en consequent te gebruiken bevorderen. - Bijwerkingen. De providers moeten de cliënt informeren over de risico's en de bijwerkingen van de methode die in overweging wordt genomen, de cliënt helpen te begrijpen dat bepaalde bijwerkingen van anticonceptiemethoden in de loop van de tijd kunnen verdwijnen, en de cliënt stimuleren om de ervaring met het omgaan met bijwerkingen af te wegen tegen de ervaring en de gevolgen van een onbedoelde zwangerschap. De provider moet bereid zijn te discussiëren en de mispercepties van bijwerkingen te corrigeren. Een dubbele bescherming tegen zwangerschap (d.w.z. bescherming tegen zwangerschap en soa's) is belangrijk voor cliënten die gevaar lopen een soa aan te gaan, zoals die met meerdere of mogelijk geïnfecteerde partners, en voor een correcte en consequente toepassing van condooms met elk seksueel contact, of een correct en consistent gebruik van een condoom om besmetting te voorkomen en een andere vorm van anticonceptie ter voorkoming van zwangerschap. (Voor meer informatie over preventie en behandeling van SOA's, zie SOA's.) Bij het opleiden van cliënten over het bereik van anticonceptiemethoden moeten de aanbieders ervoor zorgen dat de cliënten over medisch correcte, evenwichtige en niet-oordelende informatie beschikken en op een niet-oordelende manier worden verstrekt. Bij het werken met mannelijke cliënten moeten de aanbieders de informatie over de door vrouwen gecontroleerde methodes bespreken: praktijken: onderzoek de soorten seksuele activiteit waarin de patiënt zich bevindt (bijvoorbeeld vaginale, anale of mondelinge geslachten). - Zwangerschapspreventie: Bespreek de huidige en toekomstige anticonceptiemogelijkheden. Vraag naar het huidige en eerdere gebruik van methodes, gebruik van anticonceptie bij laatste geslacht, problemen met anticonceptie, en of de cliënt een bepaalde methode in gedachten heeft. - Partners: Stel vragen om het aantal, geslacht (mannen, vrouwen, of beide) en concurrency van de sekspartners van de patiënt te bepalen (als partner seks met een andere partner had terwijl hij nog een seksuele relatie met de patiënt had). Het kan nodig zijn om de term "partner" voor de patiënt te definiëren of andere relevante terminologie te gebruiken. - Bescherming tegen seksueel overdraagbare ziekten (STD's): Vraag naar condomgebruik, met wie zij wel of niet condomen gebruiken, en situaties die het gebruik van condomen bemoeilijken of vergemakkelijken. Geschiedenis: Vraag naar de geschiedenis van SOA's, inclusief of hun partners ooit een SOA hebben gehad. Leg eens uit dat de waarschijnlijkheid van een SOA groter is met een verleden van een SOA. Het percentage vrouwen dat tijdens het eerste jaar van normaal gebruik een onbedoelde zwangerschap heeft doorgemaakt, is een belangrijke overweging (Figuur 3; Bijlage D) (38.422). - Het juiste gebruik van de methode. De wijze van gebruik en het begrijpen hoe de methode correct te gebruiken kan voor de cliënt belangrijke overwegingen zijn bij het kiezen van een methode. Bijvoorbeeld, het krijgen van een anticonceptie-injectie om de 3 maanden kan niet aanvaardbaar zijn voor een vrouw die bang is voor injecties. Ook mondelinge anticonceptiva zijn niet aanvaardbaar voor een vrouw die bang is dat ze zich niet elke dag een pil kan herinneren. - Niet-contraceptieve voordelen. Veel anticonceptiva hebben niet-contraceptieve voordelen, naast het voorkomen van zwangerschap, zoals het verminderen van zware menstruatiebloedingen. De aanbieders moeten rekening houden met de voor- en nadelen van de methode(s) en het vertrouwen van de cliënt om de methode correct en consequent te kunnen gebruiken (b.v. het gebruik van een condoom tijdens elke handeling van geslachtsgemeenschap of het onthouden van elke dag een pil te nemen) (37). - Het vertrouwen van de cliënt om de methode correct en consequent te kunnen gebruiken (b.v. het gebruik van een condoom tijdens elke handeling van geslachtsgemeenschap of het onthouden van een pil elke dag) (37). - Intieme partnergeweld en seksueel geweld. De klinische evaluatie van een cliënt die een permanente sterilisatie verkiest, moet worden begeleid door de arts die de procedure uitvoert; aanbevelingen voor het gebruik van anticonceptiemiddelen zijn beschikbaar (42). Mannelijke klanten moeten er ook aan herinnerd worden dat condooms correct en consequent gebruikt moeten worden om het risico op SOA's, waaronder HIV, te verminderen. Bij het werken met een cliënt moet de partnercommunicatie over anticonceptie worden aangemoedigd, evenals het begrijpen van partnerbarrières (bijvoorbeeld misvattingen over bijwerkingen) en facilitatoren (bijvoorbeeld algemene ondersteuning) van het gebruik van anticonceptiemiddelen (43)(44)(45)(46). De provider moet de cliënt helpen mogelijke belemmeringen voor het gebruik van de methode te overwegen(s) en daarbij rekening te houden met de volgende factoren: In de meeste gevallen geeft een gedetailleerde beschrijving van het risico op zwangerschap bij een vrouw die op het punt staat een anticonceptiemethode te gebruiken. Routine zwangerschapstests voor elke vrouw is niet noodzakelijk. - Gewichtsmeting is niet nodig om te bepalen of een anticonceptiemethode in aanmerking komt voor medische behandeling omdat alle methoden algemeen toepasbaar zijn bij zwaarlijvige vrouwen. Bij het verstrekken van anticonceptiemiddelen moeten de providers de cliënt inlichten over een correct en consequent gebruik en gebruik maken van de volgende strategieën om het gebruik van anticonceptie te vergemakkelijken: -Provide on site dispensing; -Begin anticonceptie op het moment van het bezoek in plaats van te wachten op de volgende menses (ook wel bekend als "quick start") als de provider er redelijk zeker van kan zijn dat de cliënt niet zwanger is (42). Een provider kan er redelijk zeker van zijn dat een vrouw niet zwanger is als zij geen symptomen of tekenen van zwangerschap heeft en aan een van de volgende criteria voldoet (42,53): is bijna 7 dagen na het begin van de normale mens, heeft geen seksuele intercourse gehad sinds het begin van de laatste normale menses, een betrouwbare anticonceptiemethode op correcte en consistente wijze, ≤ 7 dagen na spontane of veroorzaakte abortus, is binnen 4 weken postpartum, volledig of bijna volledige borstvoeding is. Als de klant een methode kiest die niet ter plaatse beschikbaar is of dezelfde dag is, moet hij de cliënt een andere methode bieden om de gekozen methode te gebruiken, omdat hij de kans op een onbedoelde zwangerschap kan verhogen (37). Nadat de methode is vastgesteld, of een plan is opgesteld om de gekozen methode te verkrijgen, moeten de aanbieders een actieplan ontwikkelen voor de toepassing van de gekozen methode. De gebruikers moeten de voorkeur geven aan de redenen waarom zij de gekozen methode niet correct of consequent kunnen gebruiken om de gekozen methode te veranderen. De provider kan bijvoorbeeld met de klant samenwerken om de dagelijkse inname van pillen te routiniseren (b.v. het gebruik van herinneringssystemen zoals dagelijkse sms'jes of mobiele telefoonalarmen). De providers kunnen de cliënten ook informeren over de beschikbaarheid van anticonceptiepil, en kunnen de cliënten vooraf voorzien van anticonceptiepil ter plekke of op voorschrift. - Onnodige medische procedures en tests kunnen leiden tot logistieke, emotionele of economische belemmeringen voor de toegang tot anticonceptie voor sommige vrouwen, met name jongeren en vrouwen met een laag inkomen, die een hoog percentage onbedoelde zwangerschappen hebben (1,5/152). Voor zowel adolescente als volwassen vrouwelijke cliënten zijn de volgende onderzoeken en tests niet routinematig nodig om een gezonde cliënt een anticonceptiemiddel veilig te kunnen bieden (hoewel ze nodig zouden kunnen zijn om andere niet-contractieve gezondheidsbehoeften aan te pakken) (42): -pelvic onderzoeken, tenzij er een intra-uterien hulpmiddel (IUD) wordt ingebracht of een middenrif wordt aangebracht; -cervical cytology of andere kankerscreening, waaronder klinische borstonderzoeken; -humaan immunodeficiency virus (hiv) screening; en -laboratoriumtests voor lipide, glucose, leverenzym en trombogene mutaties; voor mannelijke cliënten hoeft geen lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd alvorens condomen te verspreiden. Bijwerkingen (bijvoorbeeld onregelmatige vaginale bloeden) zijn een primaire reden voor het stopzetten van de methode (54), zodat de providers moeten bespreken hoe de cliënt de mogelijke bijwerkingen kan behandelen om de tevredenheid met de methode te vergroten en de voortzetting te verbeteren (42). - Ontwikkel een plan voor de follow-up. De providers moeten een passend vervolgplan met de cliënt bespreken om aan hun individuele behoeften tegemoet te komen, rekening houdend met het risico van de cliënt op stopzetting. Follow-up biedt de mogelijkheid om te informeren over eventuele eerste problemen die de cliënt zou kunnen ondervinden, en zou de waargenomen toegankelijkheid van de provider kunnen versterken en het rapport kunnen verbeteren. Diafragme of cervical cap Spermicide Afkortingen: A = klasse A: essentieel en verplicht in alle omstandigheden voor een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode; B = klasse B: levert een aanzienlijke bijdrage aan een veilig en doeltreffend gebruik; C = klasse C: draagt niet wezenlijk bij aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode; Cu-IUD = koperhoudend intra-uteriene hulpmiddel; LNG-IUD = levonorgestrel dat intra-uteriene middelen vrijgeeft. - In gevallen waarin de toegang tot de gezondheidszorg beperkt kan zijn, kan de bloeddrukmeting door de vrouw in een niet-klinisch kader worden verkregen (b.v. apotheker of brandweer) en zelfrapportage aan de provider. De klant moet een andere methode krijgen om de gekozen methode te gebruiken totdat hij of zij met de gekozen methode kan beginnen. - Het begrip van de cliënt bevestigen. De providers moeten beoordelen of de cliënt de informatie begrijpt die is gepresenteerd. De cliënt moet de belangrijkste informatie over haar of zijn gekozen anticonceptiemethode in het medisch dossier verwerken (bijvoorbeeld door middel van een checkbox of schriftelijke verklaring). De teach-back methode kan worden gebruikt om het begrip van de cliënt te bevestigen door de cliënt te vragen om de boodschappen terug te herhalen over risico's en voordelen en de juiste methode voor het gebruik en de follow-up. Als de providers het begrip van de cliënt beoordelen, dan kan de check box of schriftelijke verklaring worden gebruikt in plaats van een schriftelijke methode-specifieke geïnformeerde toestemmingsformulieren. C C C C C C C C C Hemoglobine C C C C C C C Hemoglobine C C C C C C C Trombogene mutaties C C C C C C C Cervical cytology (Papanicolaou smear) C C C C C C C C C C STD Bij het dienen van anticonceptiepatiënten die terugkeren voor continue zorg in verband met anticonceptie, moeten de providers vragen of de cliënt zich zorgen maakt over de methode en het gebruik ervan. De provider dient alle wijzigingen in de medische geschiedenis van de cliënt te beoordelen, met inbegrip van veranderingen in de risicofactoren en geneesmiddelen die een veilig gebruik van de anticonceptiemethode kunnen beïnvloeden. Als de cliënt de methode correct en consequent toepast en er geen zorgen over is, moet er een passend vervolgplan worden besproken en meer anticonceptiemiddelen worden gegeven (42). Als de cliënt of provider zich zorgen maakt over het correcte of consequente gebruik van de methode door de cliënt, dient de provider te vragen of de cliënt geïnteresseerd is in het overwegen van een andere anticonceptiemethode. Deze informatie moet duidelijk maken dat het vermijden van seksuele verslaving (d.w.z. onthouding) een effectieve manier is om zwangerschap en SOA's te voorkomen. Als de adolescent aangeeft dat hij of zij seksueel actief zal zijn, moeten de verstrekkers informatie geven over anticonceptie en hen helpen een methode te kiezen die het beste aan haar of zijn individuele behoeften voldoet, waaronder het gebruik van condooms om het risico op SOA's te verminderen. Langwerkende omkeerbare anticonceptie is een veilige en effectieve optie voor veel jongeren, ook wanneer zij niet zwanger zijn geweest of niet zijn bevallen (35). De aanbieders van gezinsplanningsdiensten moeten jongeren vertrouwelijke diensten verlenen en zich houden aan alle relevante staatswetten en wettelijke verplichtingen, zoals melding of melding van kindermisbruik, kindermisbruik, seksuele uitbuiting, verkrachting of incest, alsook mensenhandel (58,59). De vertrouwelijkheid is van cruciaal belang voor jongeren en kan hun bereidheid tot toegang tot en gebruik van diensten sterk beïnvloeden (60)(61)(62)(63)(64)(65)(66)(67). Als gevolg daarvan hebben meerdere beroepsverenigingen het belang onderstreept van het verlenen van vertrouwelijke diensten aan jongeren (68)(69)(70). De aanbieders moeten de communicatie tussen de adolescent en zijn of haar ouders en voogden bevorderen en bevorderen over seksuele en reproductieve gezondheid (71)(72)(73)(74)(75)(76)(77)(78)(79)(80)(81)(82)(83)(84)(85)(86) Adolescenten die alleen naar de service site komen, moeten worden aangemoedigd om met hun ouders of voogden te praten. Onderwijsmiddelen en programma's kunnen worden verstrekt aan ouders of voogden die hen helpen over seks te praten en hun waarden met hun kind te delen (72,87). Als zowel ouders als voogd en kind het eens zijn geworden, kunnen gezamenlijke discussies gericht zijn op gezinswaarden en verwachtingen over dating, relaties en seksuele gedrag. In een bepaald jaar is ongeveer 20% van de geboorten van adolescenten een herhalingsgeboorte (88). Naast het verstrekken van anticonceptie na de bevalling, dienen de aanbieders zwangere en ouderlijke jongeren te verwijzen naar thuisbezoek en andere programma's waarvan aangetoond is dat ze de noodzakelijke steun en vermindering van het percentage herhaalde zwangerschappen (89)(90)(91)(92)(93)(94)). De diensten voor jongeren moeten op een "jeugdvriendelijke" manier worden verstrekt, wat betekent dat zij toegankelijk, rechtvaardig, aanvaardbaar, passend, doeltreffend, doeltreffend en doelmatig zijn voor jongeren, zoals aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (34). Ongeveer 65% van de zwangerschappen leidt tot levende geboorten, 18% tot abortus en 17% tot spontaan verlies van foetus. Bij levende geboorten wordt slechts 1% van de baby's binnen de eerste maand van het leven geadopteerd (99). Bij het bezoek hoort een discussie over haar reproductief levensplan en een medische voorgeschiedenis die inhoudt dat er vragen worden gesteld over naast elkaar bestaan (bijvoorbeeld chronische medische ziekten, lichamelijke handicap, psychiatrische ziekte) (95,96). In de meeste gevallen is een kwalitatieve test voor de zwangerschap van de psychiatrie voldoende; in bepaalde gevallen kan de provider echter overwegen een kwantitatieve test voor de zwangerschap in het bloed uit te voeren, indien de exacte hCG-waarden nuttig zijn voor de diagnose en het beheer. Een vrouwelijke cliënt kan haar partner in de discussie betrekken, maar als een cliënt ervoor kiest haar partner niet te betrekken, moet de vertrouwelijkheid worden gegarandeerd. Een positieve zwangerschapstest Als de zwangerschapstest positief is, moet het klinische bezoek een schatting bevatten van de zwangerschapsleeftijd, zodat de juiste begeleiding kan worden gegeven. Als een vrouw onzeker is over de datum van haar laatste normale menstruele periode, dan kan een bekkenonderzoek nodig zijn om de zwangerschapsleeftijd te bepalen. Bovendien moet de cliënt informatie krijgen over de normale symptomen van de zwangerschap en de symptomen van de eerste zwangerschap, en moet hij de verzekering krijgen dat hij eventuele problemen voor verdere evaluatie aan een provider moet melden. Indien ectopische zwangerschap of andere zwangerschapsafwijkingen of problemen worden vermoed, moet de provider ofwel de aandoening beheren, ofwel de cliënt doorverwijzen voor onmiddellijke diagnose en behandeling. Op verzoek van de klant moet men, indien nodig, alle mogelijke inspanningen doen om alle verwijzingen te bespoedigen en door te voeren. Bijvoorbeeld, providers kunnen een lijst met hulpmiddelen of een lijst met providers verstrekken om de cliënt te helpen bij het identificeren van zorgmogelijkheden. Afhankelijk van de behoeften van een cliënt kan de provider een afspraak maken voor de cliënt, of de verwijzingssite bellen om hen te laten weten dat de cliënt is doorverwezen. De providers moeten ook de sociale ondersteuning van de klant beoordelen en haar, indien nodig, doorverwijzen naar de juiste begeleidings- of andere ondersteunende diensten. Voor cliënten die overwegen of ervoor kiezen om de zwangerschap voort te zetten, dient een eerste prenatale begeleiding te worden gegeven in overeenstemming met de aanbevelingen van professionele medische verenigingen, zoals ACOG (97). De cliënt moet worden geïnformeerd dat sommige geneesmiddelen tijdens de zwangerschap kunnen worden gecontra-indiceerd, en alle geneesmiddelen die tijdens de zwangerschap worden ingenomen, moeten worden onderzocht door een prenatale zorgverlener (bijvoorbeeld een verloskundige of verloskundige). Bovendien moet de cliënt worden aangemoedigd om een dagelijkse prenatale vitamine te nemen die foliumzuur bevat; om roken, alcohol en andere geneesmiddelen te vermijden; en niet om vis te eten die een hoog kwikgehalte kan hebben. Vrouwen die niet zwanger zijn en die op dit moment niet zwanger willen worden, moeten een anticonceptiebehandeling krijgen zoals eerder beschreven. De anticonceptietherapie moet onderzoeken waarom de cliënt dacht dat ze zwanger was en zwanger wilde worden, en of ze problemen heeft met het gebruik van haar huidige anticonceptiemethode. Een negatieve zwangerschapstest biedt ook de mogelijkheid om te discussiëren over de waarde van het maken van een reproductief levensplan. Ideaal is dat deze diensten worden aangeboden bij hetzelfde bezoek als de zwangerschapstest omdat klanten misschien niet op een later tijdstip terugkeren voor anticonceptiediensten. Vrouwen die niet zwanger zijn en die proberen zwanger te worden, zouden diensten moeten worden aangeboden om zwangerschap of elementaire onvruchtbaarheid te helpen bereiken, al naar gelang het geval (zie "Klanten die zwanger willen worden" en "Basic Infertility Services"). De providers moeten de cliënten die zwanger willen worden in overeenstemming met de aanbevelingen van professionele medische organisaties, zoals de American Society for Reproductief Medicijn (ASRM) (100) en de providers moeten de cliënt (of het stel) vragen hoe lang zij of zij al proberen zwanger te worden en wanneer zij of zij hopen zwanger te worden. Als de situatie van de cliënt niet voldoet aan een van de standaard definities van onvruchtbaarheid (zie "Basic Infertility Services") dan kan zij of hij worden geadviseerd hoe de vruchtbaarheid te maximaliseren. De cliënt moet worden geïnformeerd over piekdagen en tekenen van vruchtbaarheid, waaronder de periode van 6 dagen die eindigt op de dag van de eisling die gekenmerkt wordt door gladheid, rekbare cervicale slijm en andere mogelijke tekenen van ovulatie. - Vrouwen met regelmatige menstruele cyclus moet worden geadviseerd om elke 1-2 dagen die kort na het einde van de menstruele periode beginnen, de kans op zwangerschap te vergroten. - Methoden of hulpmiddelen die zijn ontworpen om het tijdstip van de ovulatie te bepalen of te voorspellen (bijvoorbeeld over-the-counter ovulatiekits, digitale telefoontoepassingen, of cirkelkralen) moeten worden besproken. - Er dient te worden opgemerkt dat de vruchtbaarheidscijfers onder vrouwen die zeer dun of zwaarlijvig zijn, en die hoge niveaus van cafeïne consumeren (bijvoorbeeld meer dan vijf kopjes per dag). De aanbieders moeten de basiszorg voor onvruchtbaarheid aanbieden in het kader van de basisvoorzieningen voor gezinsplanning, overeenkomstig de aanbevelingen van professionele medische organisaties zoals ACOG, ASRM en de American Urological Association (AEA) (96,101,102). Het klinische bezoek moet gericht zijn op het inzicht in het reproductieve levensplan van de cliënt (24) en op de moeilijkheid om zwangerschap te bereiken door middel van een medische voorgeschiedenis, seksuele gezondheidsbeoordeling en lichamelijk onderzoek, overeenkomstig de aanbevelingen van professionele medische organisaties zoals ASRM (101) en ACOG (96). De medische geschiedenis moet bestaan uit eerdere operaties, met inbegrip van indicaties en resultaten(s), eerdere ziekenhuisopnames, ernstige ziektes of verwondingen, medische aandoeningen in verband met reproductief falen (b.v. schildklierstoornissen, hirsutisme, of andere endocriene aandoeningen) en kinderziektes; resultaten van de screening van cervicale kanker en eventuele vervolgbehandelingen; huidig gebruik van geneesmiddelen en allergieën; en familiegeschiedenis van reproductief falen. Bovendien moet een reproductiegeschiedenis omvatten hoe lang de cliënt heeft geprobeerd zwangerschap te bereiken; coïtalefrequentie en timing, vruchtbaarheidsniveau, en resultaten van eerdere evaluatie en behandeling; gravidity, pariteit, zwangerschapsresultaten(s) en aanverwante complicaties; leeftijd bij de menarche, cyclus- en dysmoresie; seksuele geschiedenis, met inbegrip van inflammatoe ziekten; Een herziening van de systemen moet de symptomen van de schildklierziekte, bekken- of buikpijn, dyspareunia, galactorroe en hirsutisme (101). Infertiliteit wordt gewoonlijk gedefinieerd als het falen van een echtpaar om na 12 maanden of langer een normale onbeschermde geslachtsgemeenschap te bereiken (101). Eerdere beoordeling (zoals 6 maanden regelmatige onbeschermde geslachtsgemeenschap) is gerechtvaardigd voor vrouwen van > 35 jaar, voor vrouwen met een voorgeschiedenis van oligoamenorrhoea (onregelmatige menstruatie), voor vrouwen met bekende of vermoede uterus- of tubale ziekte of endometriose, of voor vrouwen met een bekende subferro-ferro-behandeling (de voorwaarde dat zij minder vruchtbaar zijn dan normaal, maar nog in staat zijn tot bevruchting) (101). Een vroegtijdige evaluatie kan ook gerechtvaardigd zijn als bekend is dat er risicofactoren van mannelijke onvruchtbaarheid aanwezig zijn of als er vragen zijn over het vruchtbaarheidspotentieel van de mannelijke partner (102). Het lichamelijk onderzoek moet bestaan uit: lengte, gewicht en BMI; de berekening van de BMI; het onderzoek van de schildklier om eventuele uitbreidingen, knobbeltjes of gevoeligheid te identificeren; het onderzoek van de klinische borsten; en de evaluatie van eventuele tekenen van androgene overmaat. Een bekkenonderzoek moet worden uitgevoerd voor: bekken- of buikgevoeligheid, orgaanvergroting of -massa; vaginale of cervicale afwijkingen, afscheidingen of afscheidingen; uteriene grootte, vorm, positie en mobiliteit; adnexale massa of gevoeligheid; en cul-de-sac massa, gevoeligheid, of knobbeligheid. Indien nodig, dienen cliënten te worden verwezen naar verdere diagnose en behandeling (bijvoorbeeld serumprogesteronen, follikel- Voor de mannelijke partner van een onvruchtbaar paar moet worden gezorgd voor onvruchtbaarheidsdiensten, overeenkomstig de aanbevelingen van professionele medische verenigingen zoals de AUA (102). De providers moeten het reproductieve levensplan van de cliënt bespreken, een medische voorgeschiedenis nemen en een seksuele gezondheidsevaluatie uitvoeren. AUA beveelt aan dat de medische voorgeschiedenis ook een reproductiegeschiedenis (102). De medische voorgeschiedenis moet bestaan uit middelen voor anticonceptie, coïtale frequentie en timing, duur van onvruchtbaarheid en eerdere vruchtbaarheid, seksuele voorgeschiedenis, en blootstelling aan gonadale gifstoffen, waaronder warmte. Bovendien moet een lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd met bijzondere aandacht voor 1) onderzoek van de penis, met inbegrip van de plaats van de urethraalvleessus; 2) palpatie van de testes en meting van de afmetingen; 3) aanwezigheid en consistentie van zowel de vas deferens als de epididymis; 4) aanwezigheid van een spaccelele; 5) secundaire geslachtseigenschappen; en 6) een digitaal rectaal onderzoek (102). Mannelijke cliënten die zich zorgen maken over hun vruchtbaarheid moeten een zaadanalyse ondergaan. Als deze test abnormaal is, moeten zij worden verwezen naar verdere diagnose (d.w.z. een tweede zaadanalyse, endocriene evaluatie, post-ejaculate urinalysis, of andere die noodzakelijk worden geacht) en behandeling. Als er geen duidelijke oorzaak van onvruchtbaarheid is en de cliënt niet aan de bovenstaande definitie voldoet, moeten de providers de cliënt informeren over hoe hij de vruchtbaarheid kan maximaliseren (zie "Klanten die zwanger willen worden") ACOG merkt op dat het belangrijk is om de emotionele en educatieve behoeften van cliënten met onvruchtbaarheid aan te pakken en beveelt de providers aan te overwegen cliënten te verwijzen voor psychologische ondersteuning, onvruchtbaarheidsondersteuningsgroepen of gezinsadvies (96). # Preconcept Health Services De providers van gezinsplanning dienen de vrouwelijke en mannelijke cliënten te voorzien van voorbehoedsmiddelen, overeenkomstig de aanbevelingen van het CDC ter verbetering van de gezondheid en de gezondheid van de vrouw (24). De preconceptie gezondheidsdiensten zijn gunstig vanwege hun effect op de zwangerschap en geboorteresultaten en hun rol in de verbetering van de gezondheid van vrouwen en mannen. De preconceptiediensten voor de gezondheidszorg van vrouwen zijn gericht op het identificeren en wijzigen van biomedische, gedragsmatige en sociale risico's voor de gezondheid van vrouwen en zwangerschapsuiteinden door middel van preventie en management. Het bevordert de gezondheid van vrouwen in de reproductieve leeftijd vóór de conceptie, en draagt zo bij aan het verminderen van negatieve gevolgen voor de zwangerschap, zoals een laag geboortegewicht, premature geboorte en kindersterfte (24). Bovendien zijn de preconceptiediensten die hier worden aanbevolen even belangrijk omdat ze bijdragen aan de verbetering van de gezondheid en het welzijn van vrouwen, ongeacht hun zwangere intenties. In het kader van de gezinsplanning kunnen de aanbieders voorrang verlenen aan screening en begeleiding van preconceptiegezondheidszorg voor paren die een zwangerschap proberen te bereiken en aan paren die op zoek zijn naar elementaire onvruchtbaarheid. Vrouwen die anticonceptie gebruiken om zwangerschap te voorkomen of uit te stellen, kunnen ook baat hebben bij preconceptiegezondheidsdiensten, met name die met een hoog risico op onbedoelde zwangerschap. Een vrouw loopt een hoog risico op onbedoelde zwangerschap als ze geen methode of een minder effectieve methode voor anticonceptie toepast (bijvoorbeeld barrièremethoden, ritme, of verwijdering), of een voorgeschiedenis heeft van het gebruik van anticonceptiemiddelen (38,39). Een vrouw loopt een lager risico op onbedoelde zwangerschap als ze gebruik maakt van een zeer effectieve methode, zoals een IUD of implantaat, of een voorgeschiedenis heeft van het gebruik van anticonceptiemethoden zoals injecties, pillen, patch, of ring correct en consistent (38,39). Er zijn ook aanbevelingen gedaan voor de verbetering van de preconceptie van de gezondheid van mannen, hoewel de basis voor veel van de aanbevelingen voor mannen kleiner is dan die voor vrouwen (103). Dit verslag omvat de preconceptie van gezondheidsdiensten die mannen als partners in gezinsplanning behandelen (d.w.z. zowel het voorkomen als het bereiken van zwangerschap), hun directe bijdrage aan de gezondheid van kinderen (bijvoorbeeld genetica) en hun rol in de verbetering van de gezondheid van vrouwen (bijvoorbeeld via een verminderde overdracht van STD/hiv). Bovendien zijn deze diensten belangrijk voor de verbetering van de gezondheid van mannen, ongeacht hun zwangerschapsopvatting. In een gezinsopzet moeten alle vrouwen die zwanger zijn of zwanger kunnen worden, worden geadviseerd over de noodzaak een dagelijkse aanvulling te nemen met 0,4 tot 0,8 mg foliumzuur, overeenkomstig de aanbeveling van de USPSTF (Grade A) (104). Andere preconceptuele gezondheidsdiensten voor vrouwen en mannen dienen te worden besproken met een reproductief levensplan en een evaluatie van de seksuele gezondheid (boxen 2 en 4), evenals de screeningdiensten die hierna worden beschreven (24,103,105).De medische geschiedenis van vrouwelijke cliënten moet de reproductiegeschiedenis, de geschiedenis van slechte geboorteresultaten omvatten (d.w.z. preterm, cesareane delivery, miskramen en doodgeboorte), milieurisico's, risico's en gifstoffen (b.v. roken, alcohol, andere geneesmiddelen), geneesmiddelen die bekend zijn teratogenen, genetische aandoeningen en familiegeschiedenis (24,105). Voor mannelijke cliënten moet de medische geschiedenis van de cliënt inhouden vragen naar de medische en operatiegeschiedenis van de cliënt die zijn reproductieve gezondheid zou kunnen aantasten (bijvoorbeeld genetische aandoeningen, geschiedenis van reproductieve storingen, of omstandigheden die de kwaliteit van het zaad kunnen verminderen, zoals zwaarlijvigheid, diabetes mellitus, en spaccelele) en milieurisico's en gifstoffen (bijvoorbeeld roken) (103). # Intieme Partner Violence Providers moeten vrouwen in de vruchtbare leeftijd screenen op intieme partnergeweld en vrouwen die positief zijn voor interventiediensten voorzien of doorverwijzen, overeenkomstig de aanbevelingen van USPSTF (Grade B) (106). Voor vrouwelijke en mannelijke volwassen cliënten moeten de aanbieders op alcoholgebruik screenen in overeenstemming met de aanbeveling van de USPSTF (Graad B) voor hoe dit te doen, en gedragstherapie-interventies geven, zoals aangegeven (107). De aanbeveling van de USPSTF voor screening op andere geneesmiddelen bij volwassenen en voor alcohol en andere geneesmiddelen bij jongeren is een "I", en patiënten moeten worden geïnformeerd dat er onvoldoende bewijs is om de balans van de voordelen en de schade van deze screening te beoordelen (107,110). Voor vrouwelijke en mannelijke cliënten moeten de providers het gebruik van tabak screenen overeenkomstig de aanbeveling van de USPSTF (111,112) voor hoe dit te doen. volwassenen (Graad A) die tabaksproducten gebruiken, moeten worden voorzien of doorverwezen voor tabaksinterventies, met inbegrip van korte gedragstherapiesessies (<10 minuten) en geneesmiddelentherapie in primaire zorginstellingen (111). Adolescenten (Graad B) moeten worden geholpen om het begin van tabaksgebruik te voorkomen (112). Voor vrouwelijke en mannelijke cliënten dienen de providers de vaccinatiestatus te controleren overeenkomstig de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (113) van het CDC en vaccinaties aan te bieden, zoals aangegeven, of te worden voorgelegd aan de communautaire providers voor vaccinatie.Vrouwe en mannelijke cliënten moeten worden onderzocht op leeftijdsgerichte vaccinaties, zoals influenza en tetanusdifteruse (Tdap), mazelen, bof en rubella (MMR), varicella, pneumokokken en meningokokken. Daarnaast beveelt ACOG aan dat rubellatiter wordt uitgevoerd bij vrouwen die onzeker zijn over MMR-immunisering (108). (Voor vaccins voor reproductieve gezondheidsomstandigheden, dat wil zeggen humaan papillomavirus en hepatitis B, zie "Sexually Transmitted Disease Services".) Voor alle cliënten moeten de providers op depressies screenen wanneer hulpverleners voor depressiepatiënten worden ingezet om een nauwkeurige diagnose, effectieve behandeling en opvolging te garanderen (114,115). De hulpverleners worden gedefinieerd als klinische medewerkers die de huisartsen van de primaire zorg ondersteunen door directe depressiezorg te verstrekken, zoals verzorgings- of coördinatiebehandeling, case management of geestelijke gezondheidszorg. De minst effectieve ondersteuning bestaat uit een screening-verpleger die artsen van de primaire zorg adviseert over een positief scherm en een protocol biedt voor verwijzing naar gedragstherapie. De providers kunnen ook de American Psychiatric Association (116) en American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (117) volgen om het risico op zelfmoord te beoordelen onder personen die depressies en andere risicofactoren ervaren. Voor alle cliënten moeten de providers volwassenen (Graad B) en jongeren (Graad B) op zwaarlijvigheid screenen overeenkomstig de aanbeveling van de USPSTF, en zwaarlijvige volwassenen dienen te worden verwezen voor intensieve counseling en gedragsinterventies ter bevordering van blijvend gewichtsverlies (118,119). Klanten zullen waarschijnlijk voor deze dienst moeten worden genoemd. Deze interventies omvatten doorgaans 12 tot 26 sessies per jaar en omvatten meerdere gedragsmanagementactiviteiten, zoals groepssessies, individuele sessies, het vaststellen van doelstellingen voor gewichtsverlies, het verbeteren van dieet of voeding, fysieke activiteiten, het aanpakken van belemmeringen voor verandering, actief gebruik van zelfmonitoring en het strategieven van hoe de levensstijl gewijzigd moet worden. Voor vrouwelijke en mannelijke cliënten moeten de providers de hypertensie screenen overeenkomstig de aanbeveling van de USPSTF (Graad A) om de bloeddruk routinematig te meten onder volwassenen (120) en de aanbeveling van het Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure's, dat personen met een bloeddruk van minder dan 120/80 elke 2 jaar worden gescreend, en elk jaar als er prehypertensieve patiënten (d.w.z. bloeddruk 120-139/80-89) (121). De providers kunnen ook de aanbeveling van AAP volgen dat jongeren een jaarlijkse bloeddrukscreening krijgen (109). Het is belangrijk dat de aanbieders van STD-behandelingsdiensten overeenkomstig de richtlijnen voor SOA-behandeling en HIV-tests van het CDC jaarlijks op chlamydia worden getest onder jonge seksuele actieve vrouwen en op gonorroe bij alle seksueel actieve vrouwen die risico lopen op infectie, omdat zij bij onbehandelde vrouwen tuberculose kunnen veroorzaken. Onderzoek naar syfilis, HIV/aids en hepatitis C moet worden uitgevoerd zoals aanbevolen (36,123,124). Vaccinatie voor humaan papillomavirus (HPV) en hepatitis B zijn ook belangrijke onderdelen van STD-diensten en preconceptionaire zorg (113). STD-diensten dienen te worden verleend aan personen die geen tekenen of symptomen hebben die een SOA-behandeling kunnen veroorzaken. Stap 1 Beoordelen: De provider moet het reproductieve levensplan van de cliënt bespreken, een standaard medische geschiedenis en seksuele gezondheidsbeoordeling uitvoeren (zie tekstvak boven) en de vaccinatiestatus controleren. Een bekkenonderzoek is niet geïndiceerd bij patiënten zonder symptomen die wijzen op een STD. Stap 2 Scherm: Een cliënt die risico loopt op een STD (dat wil zeggen seksueel actief en niet betrokken bij een wederzijdse monogame relatie met een niet-geïnfecteerde partner) moet worden gescreend op HIV en de andere hierna genoemde STD's, in overeenstemming met de richtlijnen voor de behandeling van CDC's STD's (36) en aanbevelingen voor HIV-tests van volwassenen, jongeren en zwangere vrouwen in gezondheidsinstellingen (123). Naast seksueel actieve vrouwen van > 25 jaar en ouder met risicofactoren voor chlamydia- infectie (36) moeten ook vrouwen van > 25 jaar en ouder met een verhoogd risico seksueel actief zijn. Vrouwen van > 25 jaar en ouder die een nieuwe of meer sekspartners hebben of een partner met een andere partner hebben, moeten na 3 maanden na de behandeling opnieuw worden onderzocht of ze opnieuw besmet zijn met chlamydia. Zwangere vrouwen moeten worden gescreend op chlamydia op het moment van de zwangerschaptest als er vertragingen kunnen optreden bij het verkrijgen van prenatale zorg (36). Voor mannelijke cliënten kan chlamydia-screening worden overwogen voor mannen die op plaatsen met een hoge prevalentie van chlamydia, zoals adolescent clinics, correctional facilities, en STD clinics (36,125,126) worden gezien. De providers moeten mannen die seks hebben met mannen (MSM) op chlamydia op anatomische plaatsen van blootstelling screenen op chlamydia, in overeenstemming met de richtlijnen voor SOA-behandeling van CDC (36). Mannetjes met symptomen die wijzen op chlamydia (urethraal ontslag of dysurie) of waarvan de partner chlamydia heeft, moeten na 3 maanden opnieuw worden onderzocht en empirisch worden behandeld. Voor vrouwelijke cliënten moeten de providers de cliënten screenen op gonorroe, overeenkomstig de richtlijnen voor de behandeling met STD van het CDC (36). Routinescreening op N. gonorrhoeae bij alle seksuele actieve vrouwen die risico lopen op infectie (36). Vrouwen van minder dan 25 jaar lopen het hoogste risico op infectie met gonorroe. Andere risicofactoren die vrouwen in een verhoogd risico plaatsen zijn onder andere een eerdere infectie met gonorroe, de aanwezigheid van andere SOA's, nieuwe of meervoudige sekspartners, inconsistent gebruik van condooms, commercieel seksgebruik en drugsgebruik. Vrouwen met gonorroe-infectie moeten opnieuw worden onderzocht op herbesmetting na 3 maanden na behandeling. Zwangere vrouwen moeten worden onderzocht op gonorroe op het moment van hun zwangerschaptest als er vertragingen kunnen optreden bij het verkrijgen van prenatale zorg (36). Mannen met gonorroe, of dysurie (36 maanden na de behandeling) moeten opnieuw worden onderzocht op herinfectie (36,(1226)(127)(128)). # Syfilis Voor vrouwelijke en mannelijke cliënten, providers moeten cliënten screenen op syfilis, in overeenstemming met de richtlijnen voor de behandeling van CDC-patiënten (36). CDC beveelt aan dat personen die gevaar lopen op syfilis-besmetting onderzocht worden op het moment van de zwangerschaptest. De bevolkingen die risico lopen, zijn onder meer MSM, commerciële sekswerkers, personen die seks hebben voor drugsgebruik, mensen die leven in gemeenschappen met een hoge prevalentie van syfilis (36). # HIV/aids Voor vrouwelijke en mannelijke cliënten moeten de providers cliënten op HIV/aids screenen, overeenkomstig de richtlijnen voor HIV-tests van het CDC (123). De providers dienen de aanbevelingen van het CDC te volgen, waarbij alle cliënten van 13 tot en met 64 jaar routinematig op HIV-besmetting worden gescreend en alle personen die een hoog risico lopen op HIV te worden gescreend, minstens eenmaal per jaar (123). De kans bestaat dat zij zelf of wier sekspartners sinds hun laatste HIV-test meer dan één sekspartner hebben gehad, personen die seks voor geld of drugs uitwisselen, sekspartners van HIV-geïnfecteerden, en MSM-patiënten of heteroseksuele personen die sinds hun laatste HIV-test meer dan één sekspartner hebben. Voor vrouwelijke en mannelijke cliënten beveelt het CDC een eenmalige test op hepatitis C (HCV) aan, zonder voorafgaande controle van het HCV-risico voor personen geboren in 1945-1965, een populatie met een onevenredig hoge prevalentie van HCV-besmetting en aanverwante ziekten. De geïdentificeerde personen met een HCV-infectie moeten een korte screening krijgen op alcoholgebruik en interventie, zoals klinische indicatie, gevolgd door verwijzing naar geschikte zorg voor HCV-besmetting en aanverwante aandoeningen. Deze aanbevelingen vervangen niet eerdere richtlijnen voor HCV-tests die gebaseerd zijn op bekende risicofactoren en klinische indicaties. Vrouwelijke cliënten van 11 tot 26 jaar moeten ofwel humaan papillomavirus (HPV) 2 ofwel HPV4 vaccin voor de preventie van HPV en cervicale kanker krijgen, indien ze niet eerder zijn vaccineerd, hoewel de reeks kan worden gestart bij personen vanaf 9 jaar (113). De aanbevelingen omvatten het begin op leeftijd van 11 tot 12 jaar en het inhalen van het vaccin bij vrouwen van 13 tot 26 jaar die nog niet eerder zijn vaccineerd of de driedosesreeks tot 26 jaar nog niet hebben voltooid. De Routine-hepatitis B-vaccin moet worden aangeboden aan alle niet-gevaccineerde kinderen en jongeren van minder dan 19 jaar en alle volwassenen die niet-gevaccineerd zijn en geen voorgeschiedenis van een hepatitis B-infectie hebben (113). Stap 3 Behandelen: Een cliënt met een STD en zijn partner(s) moet tijdig worden behandeld om complicaties, herbesmetting en verdere verspreiding van de infectie in de gemeenschap te voorkomen, overeenkomstig de richtlijnen voor SOA-behandeling van CDC; cliënten met HIV-besmetting moeten worden gekoppeld aan HIV-behandeling en -behandeling (36,123). Klanten moeten worden geadviseerd over de noodzaak van partnerevaluatie en behandeling om herinfectie te voorkomen op het moment dat de cliënt de positieve testresultaten ontvangt. Voor partners van cliënten met chlamydia of gonorroe, is een optie om ze in te plannen bij de cliënt; een andere optie voor partners die niet bij de cliënt kunnen komen, is versnelde partnertherapie (EPT), zoals toegestaan door de staatswetgeving, waarbij de patiënt medicijnen of een recept krijgt om behandeling te verzekeren. EPT is een partnerbehandelingsstrategie voor partners die niet in staat is om tijdig toegang te krijgen tot zorg en behandeling. gonorroe moet worden voorbehouden voor situaties waarin de inspanningen om partners in een klinische setting te behandelen niet succesvol zijn en EPT een gonorroebehandeling in laatste instantie is. Mannelijke cliënten van 11 tot 21 jaar (minimumleeftijd: 9 jaar) moeten een HPV4 vaccin krijgen, indien ze niet eerder zijn vaccineerd; aanbevelingen zijn onder meer het begin van de leeftijd van 11 tot 12 jaar en het inhalen van het vaccin onder mannen van 13 tot 21 jaar die niet eerder zijn vaccineerd of de 3-dosesreeks tot en met 21 jaar niet hebben voltooid; vaccinatie wordt aanbevolen onder risicomannen, waaronder MSM en immuungecompromitteerde mannen tot en met 26 jaar indien zij niet eerder zijn vaccineerd of mannen die de 3-dosesreeks tot en met 26 jaar nog niet hebben voltooid. Heteroseksuele mannen van 22 tot en met 26 jaar kunnen worden vaccineerd (131). Routine-hepatitis B-vaccinatie moet worden aangeboden aan alle niet-gevaccineerde kinderen en jongeren van minder dan 19 jaar, en alle niet-gevaccineerde volwassenen die geen voorgeschiedenis hebben van een hepatitis B-infectie (113). Alle patiënten die behandeld worden voor chlamydia of gonorroe moeten 3 maanden na de behandeling opnieuw onderzocht worden; HIV-geïnfecteerde vrouwen met Trichomonas vaginalis moeten gekoppeld worden aan HIV-behandeling en opnieuw onderzocht worden op T. vaginalis na 3 maanden. Indien nodig, moet de cliënt ook vaccineren tegen hepatitis B en HPV (113). Ideaal is dat de behandeling met STD direct in de instelling moet worden gevolgd in plaats van een recept gegeven of aangevraagd bij een apotheker. Indien een verwijzing wordt gemaakt naar een plaats waar de noodzakelijke geneesmiddelen ter plaatse beschikbaar zijn, zoals de aanbevolen injectiebare antibiotica voor gonorroe en syfilis, dan moet de verwijzende provider die behandeling documenteren. Stap 4: Als de cliënt risico loopt voor of een SOA heeft, moet een hoog-intensity gedragsadvies voor seksuele gedragsrisicovermindering worden gegeven in overeenstemming met de aanbeveling van de USPSTF (Graad B) (132). Een hoog-intensity gedragsadviesmodel dat vergelijkbaar is met het model voor anticonceptietherapie is projectrespect (133), dat toegepast kan worden in gezinsplanning. Alle seksueel actieve jongeren lopen gevaar, en volwassenen lopen een verhoogd risico als ze een SOA hebben, een SOA hebben in het afgelopen jaar, meerdere seksuele partners hebben, in niet-monogame relaties verkeren, of seksueel actief zijn en leven in een gemeenschap met een hoog percentage SOA's. Andere belangrijke boodschappen om besmette klanten te geven voordat ze de dienstplek verlaten, zijn de volgende: a) zich onthouden van onbeschermde seksuele omgang tijdens de periode van de behandeling met STD's; 2) stimuleren partners(s) om zo snel mogelijk te worden gescreend of behandeling te krijgen overeenkomstig respectievelijk de richtlijnen voor de behandeling met STD's van het CDC (partners in de laatste 60 dagen voor chlamydia en gonorroe, 3 tot 6 maanden plus de duur van letsels of tekenen voor primaire en secundaire syfilis) indien de partner de cliënt niet voor behandeling naar de dienstplaats begeleidde; en 3) terugkomen voor hertests in 3 maanden. Als het onwaarschijnlijk is dat de partner snel toegang krijgt tot de behandeling, dan moet EPT voor chlamydia of gonorroe worden overwogen, indien toegestaan volgens de staatswet. Een cliënt die gebruik maakt van andere anticonceptiemethoden dan condooms, moet erop worden gewezen dat deze methoden niet tegen SOA's beschermen. De providers moeten een cliënt die niet in een wederzijds monogame relatie met een niet-besmette partner verkeert, aanmoedigen om condooms te gebruiken. patiënten die de besmettingstoestand van hun partners niet kennen, moeten worden aangemoedigd om te worden getest en condooms te gebruiken of seksuele contacten te vermijden totdat de besmettingstoestand bekend is. # Gerelateerde preventieve gezondheidsdiensten Voor veel vrouwen en mannen in de reproductieve leeftijd is een gezinsplanningsplaats hun enige bron van gezondheidszorg; daarom moeten bezoeken of verwijzingen naar andere preventieve gezondheidsdiensten omvatten. Voor cliënten zonder primaire zorgverlener moeten de volgende screeningsdiensten worden verstrekt, indien nodig met een passende follow-up, waarbij de cliënt wordt gekoppeld aan een primaire zorgverlener. Deze diensten dienen te worden verleend in overeenstemming met de volgende aanbevelingen van de federale en professionele artsen over de frequentie van screening, de kenmerken van de cliënten die moeten worden gescreend, en de te gebruiken screeningprocedures. USPSTF beveelt aan om vrouwen te vragen naar de geschiedenis van het gezin, wat zou wijzen op een verhoogd risico voor schadelijke veranderingen in genen van de BrCA1- of de BrCA2-groep (bijvoorbeeld borstkanker op jonge leeftijd, bilaterale borstkanker, geschiedenis van borst- en eierstokkanker, aanwezigheid van borstkanker bij een of meer vrouwelijke familieleden, meervoudige gevallen van borstkanker in het gezin, zowel borst- als eierstokkanker in het gezin, één of meerdere familieleden met twee primaire gevallen van kanker en Ashkenazi-achtergrond). Vrouwen met geïdentificeerde risico's(s) dienen te worden geraadpleegd voor genetische begeleiding en evaluatie voor de BrCA-tests (Graad B) (134). De providers moeten de aanbevelingen van de USPSTF volgen om elke 3 jaar een screening van de baarmoederhalskanker (Pap-vlek) te laten uitvoeren, of van de vrouwen van 30 tot 65 jaar, de screening met een combinatie van cytologie- en HPV-tests om de 5 jaar (Graad A) (136) te laten uitvoeren. Ook is het niet aanbevolen (Graad D) voor vrouwen van minder dan 21 jaar (136). Vrouwen met abnormale testresultaten dienen te worden behandeld volgens professionele zorgnormen, waaronder colposcopy (96,137). De noodzaak van een cervicale cytologie mag de voortzetting van een anticonceptiemethode niet vertragen of belemmeren (42). De aanbieders moeten ook de aanbevelingen van ACOG- en AAP-tests volgen die vergezeld moeten gaan van een genitale screening van cervicale kanker om te onderzoeken op verdachte laesies of andere symptomen die wijzen op een niet-gediagnoseerde SODE (96,97,138). Ondanks een gebrek aan definitieve gegevens voor of tegen borstonderzoek, kan een klinische borstonderzoek mogelijk borstkanker opsporen en aanbevelen. ACOG beveelt jaarlijks onderzoek aan voor alle vrouwen van > 19 jaar en ouder (108). ACS beveelt screening aan om de 3 jaar voor vrouwen van 20 tot 39 jaar en jaarlijks voor vrouwen van > 40 jaar (139). De aanbeveling van de USPSTF voor een klinische borstonderzoek is echter een I, en patiënten moeten worden geïnformeerd dat er onvoldoende bewijs is om de balans van de voordelen en de schade van de dienst te beoordelen (140). Voor mannelijke adolescenten moet een onderzoek naar de geslachtsorganen worden uitgevoerd, met inbegrip van documentatie over de normale groei en ontwikkeling en andere gemeenschappelijke genitale bevindingen, waaronder hydrocele, spacocele en tekenen van STD's (141). De componenten van dit onderzoek omvatten de inspectie van huid en haar, de palping inguinal knooppunten, de scrotum-inhoud en penis, en de inspectie van de perinanale regio (zoals aangegeven). De screening-elementen voor elke gezinsplanning en aanverwante preventieve gezondheidsdienst worden geleverd in beknopte controlelijsten voor vrouwen (tabel 2) en mannen (tabel 3). Bij de beoordeling van de wijze waarop de in deze aanbevelingen genoemde diensten kunnen worden verleend (bijvoorbeeld de screeningscomponenten voor elke dienst, de risicogroepen die onderzocht moeten worden, de frequentie van de screening, de follow-upmaatregelen die genomen moeten worden wanneer screening de aanwezigheid van een gezondheidstoestand aan het licht brengt), moeten de aanbieders de bovengenoemde aanbevelingen van CDC en USPSTF volgen, of, bij gebrek aan aanbevelingen van CDC en USPSTF, de aanbevelingen van professionele medische organisaties. In de samenvattingen worden meerdere screeningsstappen beschreven, die betrekking hebben op de volgende punten: 1) het stellen van vragen over de geschiedenis van een cliënt, met inbegrip van het vaststellen of er risicofactoren voor een ziekte of gezondheidstoestand bestaan; 2) het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek; en 3) het uitvoeren van laboratoriumtests bij personen met een verhoogd risico om de aanwezigheid van een bepaalde ziekte, infectie of aandoening te helpen opsporen; of sommige screeningaanbevelingen zijn alleen van toepassing op bepaalde subpopulaties (bijvoorbeeld specifieke leeftijdsgroepen, personen die specifieke risico's nemen of specifieke gezondheidsvoorwaarden hebben); of sommige screeningaanbevelingen zijn van toepassing op een bepaalde frequentie (bijvoorbeeld een screening van cervicale kanker, wordt over het algemeen om de drie jaar aanbevolen in plaats van jaarlijks). De diensten die diensten voor gezinsplanning aanbieden, moeten beschikken over een systeem voor kwaliteitsverbetering, dat gericht is op permanente evaluatie en verbetering van de kwaliteit van de dienstverlening. Kwaliteitsverbetering is het gebruik van een doelbewuste en continue inspanning om meetbare verbeteringen te bereiken in de vastgestelde indicatoren van de kwaliteit van de zorg, die de gezondheid van de gemeenschap verbeteren (142). Door de kwaliteit van de zorg te verbeteren, zijn de resultaten van gezinsplanning, zoals verminderde percentages onbedoelde zwangerschap, verbeterde ervaringen met patiënten en lagere kosten, waarschijnlijker te bereiken (10.12.143144). Is het onderwerp belangrijk voor het meten en rapporteren? Heeft het bijvoorbeeld betrekking op een prioritair aspect van de gezondheidszorg, en is er een mogelijkheid voor verbetering? - Wat is het niveau van de bewijzen voor de maatregel (bijvoorbeeld dat een wijziging van de maatregel een werkelijke verandering in de gezondheidsresultaten kan betekenen)? Wordt de maatregel consistent (reliable) en geloofwaardig (geldige) resultaten over de kwaliteit van de zorg? - Zijn de resultaten zinvol en begrijpelijk en nuttig voor het informeren van kwaliteitsverbetering? - Is de maatregel haalbaar? Kan deze maatregel zonder onnodige lasten worden uitgevoerd (bijvoorbeeld met elektronische gegevens of elektronische gezondheidsgegevens)? Prestatiemaatregelen moeten rekening houden met de kwaliteit van de structuur van de dienstverlening (bijvoorbeeld met de kenmerken van de instellingen waarin de zorg wordt verstrekt, met inbegrip van materiële middelen, menselijke hulpbronnen en organisatiestructuur)? Er zijn voorbeelden van maatregelen die gebruikt kunnen worden voor het toezicht op de kwaliteit van de gezinsplanning (150) en voorstellen gedaan voor maatregelen die de aanbieders zouden kunnen helpen bij het toezicht op de kwaliteit van de zorg (tabel 6). Er zijn echter nog andere maatregelen ontwikkeld die ook nuttig kunnen zijn (151)(152)(153)). Als de providers eenmaal hebben vastgesteld welke informatie nodig is, kunnen de volgende stappen worden genomen om deze informatie te verzamelen en te gebruiken om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.Vaak gebruikte methoden voor het verzamelen van gegevens omvatten de volgende: -4]).Het meten van gewicht en het berekenen van BMI bij aanvang kan echter nuttig zijn voor het controleren van veranderingen en het adviseren van vrouwen die zich misschien zorgen maken over gewichtsveranderingen die bij hun anticonceptiemethode worden waargenomen. § § § geeft aan dat screening alleen wordt voorgesteld voor personen met het hoogste risico of voor een specifieke subpopulatie met een hoge prevalentie van een infectie of aandoening. ¶ De meeste vrouwen hebben geen aanvullende STD-screening nodig op het moment van IUD-inmenging als ze al zijn gescreend volgens de richtlijnen voor SODD-behandeling van CDC (Bronnen: CDC). De diensten die hier worden opgesomd, zijn een deel van de aanbevolen preconceptie-gezondheidsdiensten voor mannen die werden aanbevolen en waarvoor een directe link was met vruchtbaarheids- of kindergezondheidsresultaten (Bron: Frey K, Navarro S, Kotelchuck M, Lu M. De klinische inhoud van de preconceptiezorg: preconceptiezorg voor mannen. Am J Obsteet Gynecol 2008;199:S389-95). De STD-diensten bevorderen ook de preconceptie-gezondheid, maar worden hier apart opgesomd om hun belang te benadrukken in het kader van alle soorten gezinsplanningsbezoeken. In dit deel wordt een algemeen overzicht gegeven van de drie belangrijkste maatregelen die de aanbieders moeten nemen bij het uitvoeren van de kwaliteitsverbetering van de diensten voor gezinsplanning: 1) bepalen welke maatregelen nodig zijn om de kwaliteit te controleren; 2) verzamelen van de benodigde informatie; en 3) gebruiken de bevindingen om de kwaliteit te verbeteren (147). Ideaal is dat deze maatregelen zullen worden uitgevoerd op een frequente (optimaal, driejaarlijks) en permanente basis. Aangezien kwaliteitssaneringen voor alle aspecten van een programma noodzakelijk zijn, kunnen niet alle kwaliteitsdomeinen te allen tijde worden overwogen. Binnen een duurzaam systeem van kwaliteitsverbeteringen kunnen programma's echter kiezen om zich te concentreren op een subset van kwaliteitsdimensies en hun respectieve maatregelen. Het gedrag van de provider kan worden beïnvloed als zij of hij weet dat de klant wordt ondervraagd. - Facility audit. Vragen over de structuur van een service site (b.v. beschikbaarheid ter plaatse van een breed scala van door de FDA goedgekeurde methoden) en processen (b.v. vaardigheden en technische bekwaamheid van het personeel, verwijzingsmechanismen) kunnen worden gebruikt om de bereidheid van de faciliteit om klanten te dienen vast te stellen. - Direct observation. Het gedrag van een provider wordt waargenomen tijdens een daadwerkelijke ontmoeting met een cliënt. Evaluatie van een volledige reeks competenties, waaronder communicatievaardigheden, kan worden uitgevoerd. Een belangrijke beperking is dat de aanwezigheid van de waarnemer de prestaties van de provider kan beïnvloeden. - Interview met de provider van de gezondheidszorg. Nadat de gegevens zijn verzameld, moeten ze worden getabelleerd, geanalyseerd en gebruikt om de zorg te verbeteren.Het personeel waarvan de prestaties zijn beoordeeld, moet worden betrokken bij de ontwikkeling van de hulpmiddelen voor het verzamelen van gegevens en bij de analyse van de resultaten. De analyse moet betrekking hebben op de volgende vragen (155): - Wat is het prestatieniveau van de faciliteit? - Is er een consistent prestatiepatroon tussen de providers? - Wat is de trend in prestaties? - Wat zijn de oorzaken van slechte prestaties? Een voorbeeld van een systematische benadering van de verbetering van de kwaliteit van de zorg is het model "Plan, Do, Study and Act" (PDSA) (147,156), waarin het personeel eerst een plan voor de verbetering van de kwaliteit ontwikkelt, vervolgens op kleine schaal het plan uitvoert, feedback evalueert om het plan te bevestigen of aan te passen, en tenslotte het plan permanent maakt. Voorbeelden van maatregelen die genomen kunnen worden om de kwaliteit van de zorg te verbeteren zijn het ontwikkelen van hulpmiddelen, het bieden van taakspecifieke opleidingen voor de providers, het uitvoeren van meer patiëntenonderwijs, of het versterken van de relaties met referral sites via formele memoranda van begrip (146). De aanbevelingen in dit verslag kunnen bijdragen tot een verbetering van de reproductieve gezondheid door de definitie van een core set van gezinsplanningsdiensten voor vrouwen en mannen te definiëren, door te beschrijven hoe zij zowel de volwassen als de adolescente cliënten moeten voorzien van anticonceptie- en andere gezinsplanningsdiensten, en door het gebruik van gezinsplanningsbezoeken aan te moedigen om geselecteerde preventieve gezondheidsdiensten voor vrouwen en mannen te bieden. Deze richtsnoeren zijn bedoeld om aanbieders van primaire zorg te helpen bij het aanbieden van gezinsplanningsdiensten die personen en stellen helpen bij het bereiken van hun gewenste aantal en onderlinge afstand tussen kinderen en het vergroten van de kans dat deze kinderen gezond worden geboren. De aanbevelingen worden regelmatig bijgewerkt, de meest recente versies zijn beschikbaar op. De aanbevelingen werden gezamenlijk ontwikkeld onder auspiciën van CDC's Division of Reproduced Health (DRH) en het Office of Population Affairs (OPA), in overleg met een breed scala van experts en belangrijke stakeholders. Een meerfasenproces dat gebruik maakte van gevestigde procedures voor de ontwikkeling van klinische richtlijnen (1.2) werd gebruikt om de aanbevelingen uit te werken. In april 2010 werd een werkgroep van deskundigen (EWG) opgericht, bestaande uit klinische aanbieders van gezinsplanning, programmabeheerders, vertegenwoordigers van relevante federale instanties, en vertegenwoordigers van professionele medische organisaties, om de OPA en CDC te adviseren over de structuur en inhoud van de herziene aanbevelingen en om de aanbevelingen gemakkelijker en relevanter te maken voor de behoeften van dit gebied. Van januari 1985 tot december 2010 werden er systematische evaluaties uitgevoerd van de gepubliceerde literatuur voor elk prioritair onderwerp, om op feiten gebaseerde en met bewijsmateriaal onderbouwde benaderingen voor de verstrekking van diensten voor gezinsplanning vast te stellen. Er werden standaardmethoden gebruikt voor de uitvoering van de evaluaties, waaronder de ontwikkeling van sleutelvragen en analysekaders, de identificatie van de bewijsbasis door middel van een onderzoek naar de gepubliceerde en "grijze literatuur" (dat wil zeggen studies die ergens anders dan in een peer-reviewed dagboek werden gepubliceerd) en een synthese van het bewijsmateriaal waarin bevindingen werden samengevat en de kwaliteit van individuele studies werd overwogen, waarbij gebruik werd gemaakt van de methodologie van de U.S. Preventionive Services Task Force (USPSTF) (3). Acht databanken werden doorzocht (d.w.z. MEDLINE, PsychInfo, PubMed, CINAHL, Cochrane, EMBASE, POPLINE en de U.K. National Diversification Service Economic Evaluation Database) en werden beperkt tot literatuur uit de Verenigde Staten en andere ontwikkelde landen. apart. In mei 2011 werden drie technische panels bijeen geroepen, bestaande uit deskundigen op het gebied van onderwerpen, om de kwaliteit van het bewijsmateriaal te onderzoeken en aan te geven welke aanbevelingen gerechtvaardigd zouden kunnen zijn op basis van het bewijsmateriaal. CDC en OPA gebruikten deze feedback om kernaanbevelingen te ontwikkelen voor begeleiding, ten behoeve van jongeren en kwaliteitsverbetering. De leden van de EWG hebben vervolgens deze kernaanbevelingen onderzocht; de leden van de EWG verschilden van de deskundigen op grond waarvan zij beter bekend waren met de context van de verstrekking van gezinsplanning en konden commentaar leveren op de haalbaarheid en opportuniteit van de aanbevelingen alsmede op hun wetenschappelijke motivering. De leden van de EWG kwamen bijeen om de kernaanbevelingen te bestuderen op basis van 1) de kwaliteit van het bewijsmateriaal; 2) de positieve en negatieve gevolgen van de tenuitvoerlegging van de aanbevelingen inzake gezondheidsresultaten, kosten of kostenbesparingen, en uitvoeringsproblemen; en 3) het relatieve belang van deze gevolgen (bijvoorbeeld het vermogen van de aanbevelingen om substantiële gevolgen voor de gezondheidsresultaten te hebben) beter te wegen dan de logistieke uitdagingen. Het personeel van de OPA heeft de feedback van de leden van de EWG bestudeerd bij het opstellen van de kernaanbevelingen en het schrijven van dit verslag. De klinische aanbevelingen hadden betrekking op anticonceptiediensten, het bereiken van zwangerschap, basisinferieur, gezondheidsdiensten, preconceptie, seksueel overdraagbare ziekten en aanverwante gezondheidsdiensten. Er werd geprobeerd de criteria van het Institute of Medicina's voor richtlijnen voor de klinische praktijk toe te passen bij de beslissing welke professionele medische organisaties bij de herziening betrokken zouden worden. Veel organisaties hebben echter niet het proces beschreven dat gebruikt werd om de aanbevelingen volledig uit te werken, en velen hebben geen uitgebreide en systematische beoordeling van de literatuur uitgevoerd. Uiteindelijk moest de aanbevelende organisatie een federaal bureau of een grote professionele medische organisatie zijn die gevestigde medische disciplines vertegenwoordigt. Daarnaast moest er een aanbeveling worden gedaan op basis van een onafhankelijke evaluatie van het bewijsmateriaal of de deskundige mening en werden zij beschouwd als een primaire bron die ontwikkeld werd voor de Verenigde Staten. In juli 2011 werden twee technische panels samengesteld uit deskundigen op het gebied van klinische diensten voor vrouwen en mannen om de synthese van federale en professionele medische aanbevelingen te evalueren, tegenstrijdige aanbevelingen met elkaar in overeenstemming te brengen en individuele feedback te geven aan CDC en OPA over de implicaties voor de verstrekking van gezinsplanning. CDC en OPA gebruikt om deze individuele feedback te ontwikkelen voor de ontwikkeling van kernaanbevelingen voor klinische diensten. De leden van de technische panels hebben aanbevolen anticonceptiediensten, zwangerschapstests en begeleidingsdiensten, diensten voor het bereiken van zwangerschap, elementaire onvruchtbaarheidszorg, STD-diensten en andere preconceptuele gezondheidsdiensten te beschouwen als diensten voor gezinsplanning. Deze feedback werd beschouwd als federale statuut- en regelgeving, CDC- en USPSTF-aanbevelingen voor klinische zorg, en advies van de leden van de EWG. Omdat de aanbevelingen voor de gezondheid van CDC's preconceptie veel diensten omvatten, vernauwde het panel het scala van preconceptionaire diensten die werden opgenomen aan de hand van de volgende criteria: 1) het Select Panel on Preconception Care (4) had een aanbeveling voor die dienst voor vrouwen toegewezen aan A of B, wat betekent dat er ofwel goede of billijke aanwijzingen waren om de aanbeveling te ondersteunen dat de voorwaarde in overweging moest worden genomen bij een preconceptional care evaluation (tabel 1) of 2) de dienst was opgenomen onder aanbevelingen van deskundigen in preconceptional health formales (5). De CDC-richtlijnen hebben de hoogste prioriteit gegeven aan de CDC-richtlijnen omdat ze zijn ontwikkeld na een strikte herziening van de wetenschappelijke gegevens. CDC-richtlijnen zijn gericht op aanbevelingen voor personen met een hoger risico (waarin de aanbevelingen van de USPSTF A of B (die een hoge of matige zekerheid geven dat het voordeel matig tot substantieel is) - toen er geen CDC-richtlijn bestond om de aanbevelingen te sturen, werden aanbevelingen gedaan op basis van een grondige herziening van het beschikbare bewijsmateriaal. Indien noch een CDC, noch een aanbeveling van de USPSTF A of B bestond, werden de aanbevelingen van geselecteerde grote professionele medische verenigingen beschouwd als middelen. De American Academy of Politics's' (AAP) Bright Futures Guidelines (6) werd gebruikt als de primaire bron van aanbevelingen voor jongeren toen er geen CDC- of USPSTF-aanbevelingen bestonden. Een I-aanbeveling betekent dat het huidige bewijs onvoldoende is om het evenwicht tussen de voordelen en de schade van de dienst te beoordelen, dus als de dienst wordt aangeboden, moeten de patiënten hiervan op de hoogte worden gebracht, maar ofwel de leden van de CDC, de EWG of een andere organisatie hebben de dienst aanbevolen voor vrouwen of mannen die gezinsplanning wilden, de situaties waarin dit gebeurde en de redenen waarom de dienst werd aanbevolen ondanks de ontvangst van een I-aanbeveling van de USPSTF (tabel 2). De werkgroep van deskundigen merkte echter op dat er meer preventieve diensten worden aanbevolen dan in sommige situaties haalbaar is. Een eerste doel van dit verslag is echter een breed kader te creëren waarbinnen individuele klinieken diensten op maat kunnen stellen om tegemoet te komen aan de specifieke behoeften van de bevolking die zij dienen. Daarnaast hebben EWG-leden specifieke subgroepen aangewezen die de hoogste prioriteit zouden moeten hebben voor preconceptiediensten (d.w.z. degenen die zwanger willen worden en mensen die een hoog risico lopen op onbedoelde zwangerschap). Bij toekomstig operationeel onderzoek zou meer informatie moeten worden verstrekt over hoe deze diensten het meest efficiënt kunnen worden verleend tijdens meerdere bezoeken aan cliënten met uiteenlopende behoeften. II-2 Het bewijsmateriaal is verkregen uit goed ontworpen cohort- of case-control-analytische studies, bij voorkeur uitgevoerd door meer dan één centrum- of onderzoeksgroep. II-3 Het bewijsmateriaal is verkregen uit meerdere series met of zonder tussenkomst, of uit dramatische resultaten in ongecontroleerde experimenten. III Op basis van klinische ervaring, beschrijvende studies en case-reportages, of rapporten van deskundigencomités, zijn adviezen verzameld van de bevoegde autoriteiten. Er is voldoende bewijs om de aanbeveling te ondersteunen dat de voorwaarde uitgesloten moet worden in een evaluatie van de preconceptiezorg. Deze dienst moet worden aangeboden of verstrekt. B USPSTF beveelt de dienst aan. Er is grote zekerheid dat het netto-voordeel matig is, of er matige zekerheid is dat het netto-voordeel matig tot aanzienlijk is. Deze dienst moet worden aangeboden of verleend. C C-klinieken kunnen deze dienst aan geselecteerde patiënten verlenen afhankelijk van individuele omstandigheden. Voor een meerderheid van de personen zonder tekenen of symptomen is er waarschijnlijk slechts een beperkt voordeel van deze dienst. Deze dienst moet worden aangeboden of alleen worden verleend indien andere overwegingen het aanbieden of het verlenen van de dienst in een individuele patiënt ondersteunen. D USPSTF beveelt aan tegen de dienst. Er is een matige of hoge mate van zekerheid dat de dienst geen netto-voordeel heeft of dat de schade groter is dan de voordelen. I Statement USPSTF komt tot de conclusie dat het huidige bewijs onvoldoende is om het evenwicht tussen de voordelen en de schade van de dienstverlening te beoordelen. Er is een gebrek aan bewijsmateriaal, van slechte kwaliteit of tegenstrijdig, en het evenwicht tussen voordelen en schade kan niet worden vastgesteld. De klinische overwegingen van de aanbevelingsverklaring van de USPSTF moeten worden geraadpleegd. Als de dienst wordt aangeboden, moeten de patiënten worden geïnformeerd over de onzekerheid van de balans van de voordelen en schade. Bron: US Preventive Services Task Force. USPSTF: methoden en processen. Verkrijgbaar op. # TABLE 4. niveaus van zekerheid met betrekking tot het netto-voordeel-niveau- beschrijving # Hoog Het beschikbare bewijsmateriaal omvat doorgaans consistente resultaten van goed ontworpen, goed onderbouwde studies in representatieve primaire zorgpopulaties. Deze studies beoordelen de effecten van de preventieve dienstverlening op de resultaten van de gezondheid. Naarmate er meer informatie beschikbaar komt, kan de omvang of de richting van het waargenomen effect veranderen, en kan deze verandering groot genoeg zijn om de conclusie te veranderen. Het beschikbare bewijsmateriaal is onvoldoende om de effecten op de gezondheidsresultaten te beoordelen, omdat - het beperkte aantal of de beperkte omvang van de studies - belangrijke gebreken in de opzet of methodes van het onderzoek, - incoherentie van de bevindingen in de afzonderlijke studies, - lacunes in de keten van bewijsmateriaal, - bevindingen die niet algemeen toepasbaar zijn voor de reguliere primaire zorg, - gebrek aan informatie over belangrijke gezondheidsresultaten, of - meer informatie die nodig is om de effecten op de gezondheidsresultaten te kunnen beoordelen. Bron: US Preventive Services Task Force. USPSTF: methoden en processen. Verkrijgbaar op. - De US Preventive Services Task Force (USPSTF) definieert zekerheid als de waarschijnlijkheid dat de USPSTF-evaluatie van het netto-voordeel van een preventieve dienst correct is. Het netto-voordeel wordt gedefinieerd als voordeel minus schade van de preventieve dienst zoals uitgevoerd in een algemene populatie van primaire zorg. USPSTF kent een zekerheidsniveau toe aan de hand van de aard van het algehele bewijsmateriaal dat beschikbaar is om het netto-voordeel van een preventieve dienst te beoordelen. Hieronder worden zestien kernaanbevelingen gepresenteerd die door de werkgroep van deskundigen (EWG) werden overwogen. Elke aanbeveling wordt vergezeld van een samenvatting van de relevante bewijzen (volledige samenvattingen daarvan worden apart gepubliceerd), een lijst van mogelijke gevolgen van de tenuitvoerlegging van de aanbeveling en de motivering ervan. Bij de beoordeling van de aanbevelingen is de Expert Work Group in twee groepen ingedeeld (een bestaande uit zeven leden en de andere vijf leden) en elke groep die als afzonderlijke aanbevelingen worden beschouwd. Aanbeveling: De primaire zorgverleners moeten de volgende diensten voor gezinsplanning aanbieden: anticonceptiediensten voor vrouwen en mannen die zwangerschaps- en ruimtegeboorten, zwangerschapstests en begeleiding willen voorkomen; hulp aan cliënten die zwanger willen worden; elementaire onvruchtbaarheidsdiensten; diensten voor seksueel overdraagbare ziekten (STD's); gezondheidsdiensten voor preconceptie ter verbetering van de gezondheid van vrouwen, mannen en baby's; kwaliteit van het bewijs: er is geen systematische evaluatie uitgevoerd; de aanbeveling is gebaseerd op federale statuten en regelgeving (1,2); klinische aanbevelingen voor CDC's en adviezen van deskundigen ((4)(5); mogelijke gevolgen: het toevoegen van preconceptuele gezondheidsdiensten betekent dat meer vrouwen en mannen preconceptuele gezondheidsdiensten krijgen; de aanbevolen diensten zullen ook de gezondheid van vrouwen en mannen bevorderen, zelfs indien zij geen kinderen hebben. Rationeel: de preventie en het bereiken van zwangerschap zijn de kern van de inspanningen van de federale overheid ter bevordering van de reproductieve gezondheid. Het toevoegen van preconceptiegezondheid als gezinsplanningsdienst is in overeenstemming met deze opdracht; het benadrukt het bereiken van een gezonde zwangerschap en bevordert ook de gezondheid van volwassenen. Het toevoegen van preconceptiegezondheid is ook consistent met CDC-aanbevelingen voor het integreren van preconceptiegezondheidsdiensten in de platforms voor primaire zorg (3). Alle zeven leden van de EWG hebben ingestemd met deze aanbeveling. Het bewijs, de potentiële gevolgen, en de aanleidingen voor de kernaanbevelingen levensplan; medische geschiedenis; seksuele gezondheidsevaluatie; intieme partnergeweld, alcoholgebruik en ander drugsgebruik; tabaksgebruik; vaccinaties; depressie; BMI; bloeddruk; chlamydia, gonorroe, syfilis en HIV/aids; en diabetes; alle vrouwelijke cliënten moeten ook worden geadviseerd over de noodzaak om een dagelijkse aanvulling op foliumzuur te nemen. Bij de screening van resultaten wijzen op de aanwezigheid van een gezondheidstoestand, dient de provider stappen te ondernemen om de cliënt te voorzien of te verwijzen naar de juiste verdere diagnosetests en -behandeling. Potentiële gevolgen: Meer vrouwen krijgen een bepaalde preconceptie gezondheidsdienst, die de gezondheid van baby's en vrouwen zal verbeteren. De bewijsbasis voor preconceptiegezondheid is niet volledig vastgesteld. Er is een potentieel risico dat een cliënt met een positief scherm zich geen behandeling kan veroorloven als de cliënt niet verzekerd is en niet in aanmerking komt voor openbare programma's. De menselijke en financiële kosten van het verstrekken van preconceptie gezondheidsdiensten kunnen betekenen dat er minder anticonceptiemiddelen en andere diensten kunnen worden aangeboden. Rationale: De potentiële voordelen voor de gezondheid van vrouwen en baby's werden door het panel beschouwd als meer dan de kosten, mogelijke schade en opportuniteitskosten voor het verstrekken van deze diensten. Implementatie (b.v., training en bewaking van providers) kan de problemen in verband met aanbieders van overscreening behandelen en niet volgen van de federale en professionele medische aanbevelingen. CDC zal blijven toezien op onderzoek en deze aanbevelingen aanpassen, indien nodig. Aanbeveling: Preconceptie gezondheidsdiensten voor mannen omvatten de volgende screeningsdiensten: reproductief levensplan; medische geschiedenis; seksuele gezondheidsbeoordeling; alcoholgebruik en ander drugsgebruik; tabaksgebruik; vaccinaties; depressie; BMI; bloeddruk; chlamydia, gonorroe, syfilis; HIV/aids; en diabetes. Bij screeningresultaten wijzen op de aanwezigheid van een gezondheidstoestand, dient de provider maatregelen te nemen om de cliënt te voorzien of te verwijzen voor de juiste verdere diagnosetests en of behandeling. Potentiële gevolgen: meer mannen krijgen preconceptie gezondheidsdiensten, wat de gezondheid van kinderen en mannen zou kunnen verbeteren. De bewijsbasis voor preconceptie gezondheid is niet goed vastgesteld en is minder dan die voor de voorconceptie gezondheid van vrouwen. Er is een risico van overscreening als aanbevelingen niet worden opgevolgd. Er is een potentieel gevaar dat een klant met een positief scherm zich geen behandeling kan veroorloven als de klant niet verzekerd is en niet in aanmerking komt voor openbare programma's. Het panel dacht dat de potentiële voordelen voor de gezondheid van mannen en kinderen groter waren dan de kosten, de mogelijke schade en de opportuniteitskosten van het niet verlenen van deze diensten. De implementatie (bijvoorbeeld scholing en bewaking van de providers) kan de problemen in verband met de overscreening van providers aanpakken en niet de federale en professionele medische aanbevelingen opvolgen. CDC zal het onderzoek op dit gebied blijven volgen en indien nodig deze aanbevelingen aanpassen. De zorghervorming kan de opvolging van cliënten met een laag inkomen toegankelijk maken. Alle zeven leden van de EWG hebben ingestemd met deze aanbeveling. Van de 16 studies die zich richtten op volwassenen of gemengde bevolkingsgroepen (adolescenten en volwassenen) (823), hebben er 11 een statistisch significant positief effect gevonden op de therapeutische behandeling met lage (11,12,(14)(15)(16)(18)(19)(20)(21), matige (8) of niet-gewaardeerde (22) intensiteit op ten minste één resultaat van belang; de onderzoeksmodellen omvatten twee transversale onderzoeken (14,22), één voorpoststudie (21), één prospectieve cohortstudie (8), één gecontroleerde studie (15) en zes gecontroleerde onderzoeken (RCT's) (11,12,16,(18)(19)(20). Zes studies onderzochten de effecten van anticonceptieve begeleiding onder jongeren (24)(25)(26)(27)(28)(29)), met vier onderzoeken naar een statistisch significante positieve invloed van een lage gevoeligheid (27) of matige gevoeligheid (24,25,29) op de meest recente resultaten (19)(19)(20). Er werden vijf studies uitgevoerd waarin de effecten van de interventies van het herinneringssysteem op de resultaten van de gezinsplanning werden onderzocht en waarin werd voldaan aan de criteria voor opname (31)(32)(33)(34)(35); van deze studies werden er twee een statistisch significant positief effect gevonden op de perfecte gehoorzaamheid van de mondelinge anticonceptiva, een historisch, niet-gerandomiseerd onderzoek dat dagelijks e-mailberichten onderzocht (31) en een cohortstudie die het gebruik onderzocht van een klein herinneringsapparaat dat een dagelijkse hoorbare biep uitbood (34). Daarnaast onderzochten twee studies de effecten van de herinneringssystemen van de depotgebruikers van de medroxyprogesteroneacetaat (DPA) (33,35) met een onderzoek naar een statistisch significant positief effect van de ontvangst van een portemonnee met de datum van de volgende injectie van de DMPA en een postcard met een herinnering op de volgende afspraak voor de injectie. gebruik (36,37). Aanbeveling: Om een cliënt te helpen die een nieuwe anticonceptiemethode in gang zet of overstapt op een nieuwe anticonceptiemethode, dienen de providers deze stappen te volgen, die in overeenstemming zijn met de belangrijkste principes voor het verstrekken van kwaliteitsadvies: 1) de cliënt inlichten en onderhouden; 2) klinische en sociale informatie inwinnen van de cliënt; 3) de cliënt helpen bij het interactief selecteren van de meest effectieve en geschikte anticonceptiemethode voor hem of haar; 4) een fysieke evaluatie geven met betrekking tot het gebruik van anticonceptiemiddelen, en 5) de anticonceptiemethode voorzien met instructies over correct en consistent gebruik, de cliënt helpen een plan te ontwikkelen voor het gebruik van de gekozen methode en voor de follow-up, en het vergroten van het gebruik van dubbele methoden; en meer tevredenheid met de diensten, en meer gebruik van herhaalde of vervolgdiensten. Rationeel: ervoor zorgen dat een anticonceptiemethode veilig is voor een individuele cliënt is een fundamentele verantwoordelijkheid van alle aanbieders van gezinsplanning. Het verwijderen van medische barrières voor anticonceptie is essentieel voor een betere toegang tot anticonceptie en het helpen van cliënten bij het voorkomen van onbedoelde zwangerschappen. Consistent gebruik van anticonceptiva is noodzakelijk om onbedoelde zwangerschappen te voorkomen, zodat passende begeleiding cruciaal is om ervoor te zorgen dat cliënten de best mogelijke keuze van methodes kunnen maken voor hun unieke omstandigheden, en worden ondersteund in het continu gebruik van de gekozen methode. De principes van kwaliteitsadvies, waaruit de in de aanbevelingen genoemde stappen zijn gebaseerd, worden ondersteund door een substantiële instantie van bewijsmateriaal en deskundig advies. Toekomstige onderzoek naar de evaluatie van de vijf principes zal worden gevolgd en de aanbevelingen worden aangepast, indien nodig. Alle zeven EWG-leden zijn het eens met deze aanbeveling. Aanbeveling: Voor cliënten die zwanger willen worden in de toekomst en de voorkeur geven aan omkeerbare anticonceptiemethoden, moeten de providers een gedifferentieerde aanpak volgen om een breed scala aan anticonceptiemethoden te presenteren (met inbegrip van langwerkende omkeerbare anticonceptiemiddelen zoals intra-uteriene hulpmiddelen en anticonceptieimplantaten), waarbij de meest effectieve methoden worden gepresenteerd voordat minder effectieve methodes worden toegepast. Kwaliteit van de gegevens: Nationale onderzoeken hebben aangetoond dat het totale gebruik van LARC-middelen in het algemeen (38,39) laag is (38,39). Potentiële gevolgen: het gebruik van langwerkende omkeerbare anticonceptiemiddelen kan veel meer mensen helpen onbedoelde zwangerschappen te voorkomen vanwege het gebruiksgemak, de veiligheid en de effectiviteit ervan. Er zijn verschillende vragen gesteld over ethische kwesties bij het gebruik van een gedifferentieerde aanpak van counseling. Ten eerste, is het ethisch om te leren over langwerkende omkeerbare anticonceptie wanneer de methodes niet allemaal ter plaatse beschikbaar zijn? Ten tweede, omgekeerd, is het ethisch niet om klanten te informeren over de meest effectieve methodes? In andere gezondheidsgebieden is de standaard van zorg om de cliënt te informeren over de meest effectieve behandeling (bijvoorbeeld bloeddrukmedicijnen), zodat de cliënt een volledig geïnformeerde beslissing kan nemen, en deze norm zou ook in dit geval van toepassing moeten zijn. Op basis van historische ervaringen is het noodzakelijk ervoor te zorgen dat methodes altijd op een volledig vrijwillige en non-coercive basis worden aangeboden. De herziening van de gezondheidszorg zal de financiële barrières voor langwerkende omkeerbare anticonceptie voor veel mensen verminderen. De mogelijke toename van het gebruik van langwerkende omkeerbare anticonceptiemiddelen en andere effectievere methoden kan ertoe bijdragen dat de percentages onbedoelde zwangerschap kunnen worden verminderd. De zeven leden van de EWG hebben ingestemd met deze aanbeveling. De anticonceptiediensten - Broad Range of Methods Aanbeveling: Een breed scala aan methodes moet ter plaatse beschikbaar zijn of worden geraadpleegd. De kwaliteit van het bewijsmateriaal: drie beschrijvende studies uit de evaluatie van de literatuur voor kwaliteitsverbetering hebben de voorkeur gegeven aan anticonceptie als een belangrijk aspect van de kwaliteit van de zorg (42(43)(44)). Potentiële gevolgen: Klanten zullen waarschijnlijk een methode kiezen die zij consequent en correct zullen toepassen. Rationalisatie: Een centraal uitgangspunt van de kwaliteit van de zorg voor de gezondheid is dat zij een cliënt kan voorzien van een methode die het best past bij haar of zijn bijzondere omstandigheden. Aanbeveling: De inhoud, de vorm, de methode en het medium voor het geven van onderwijs moeten op feiten gebaseerd zijn. De technieken die in de aanbevelingen worden beschreven, hebben een solide basis voor het vergroten van de kennis en de tevredenheid met betrekking tot de dienstverlening. Deze kennis legt de basis voor verdere raadgevingen die de kans op correct en consistent gebruik vergroten, en meer tevredenheid zal de terugkeer van bezoeken aan de dienst doen toenemen, indien nodig. Vier van de zeven leden van de EWG hebben ingestemd met deze aanbeveling; drie leden hebben geen advies uitgebracht. Kwaliteit van het bewijsmateriaal: Twee studies van buiten de literatuur over gezinsplanning (één cohortstudie en één gecontroleerde studie met onduidelijke randomisering) (60,61) en een sterke aanbeveling van de leden van het technisch panel over raadgeving en onderwijs werden overwogen. Potentiële gevolgen: Meer cliënten zullen weloverwogen beslissingen nemen, de handhaving van anticonceptie- en behandelingsplannen zal verbeteren, en reproductieve en andere gezondheidsvoorwaarden zullen beter worden gecontroleerd. Rationalisatie: De aanbieders vragen om in te schrijven dat de cliënt een weloverwogen beslissing neemt, zal de aandacht van de providers voor deze taak verhogen. Deze aanbeveling vervangt een eerdere eis dat de providers een methodespecifieke geïnformeerde toestemming krijgen van elke cliënt (naast een algemeen toestemmingsformulier). Zes van de zeven EWG-leden hebben ingestemd met deze aanbeveling. Kwaliteit van het bewijsmateriaal: er is geen systematische evaluatie uitgevoerd omdat er andere recente evaluaties beschikbaar waren die een substantiële invloed hebben op het algemene seksuele gezondheidsbeleid op het gedrag van minder adolescenten (62)(63)(64)(65)(66) Het bewijs voor het onderwijs alleen onthouding was beperkter: de communautaire richtsnoeren van CDC hebben uitgewezen dat er onvoldoende bewijzen waren (67), maar het Ministerie van Volksgezondheid heeft vastgesteld dat twee programma's op onthouding gebaseerd zijn op bewijzen van effectiviteit (68). Potentiële gevolgen: tieners zullen meer geïnformeerde beslissingen nemen en het in gang zetten van seksuele contacten vertragen. Aanbeveling: Onderwijs over anticonceptiemethoden moet een verklaring bevatten voor het feit dat langwerkende, omkeerbare anticonceptie veilig en doeltreffend is voor nulimpare vrouwen (vrouwen die niet zwanger zijn geweest of zwanger zijn geweest), waaronder jongeren. Kwaliteit van het bewijs: CDC-richtlijnen voor anticonceptiegebruik (37) tonen aan dat langwerkende, omkeerbare anticonceptie veilig en doeltreffend is voor jongeren en nulimparige vrouwen. Potentiële gevolgen: Meer aanbieders zullen jongeren stimuleren om te overwegen langwerkende, omkeerbare anticonceptie te gebruiken; meer jongeren zullen kiezen voor langwerkende, omkeerbare anticonceptie, wat kan leiden tot een verminderde zwangerschap, met inbegrip van snelle herhaalde zwangerschap. Rationalisatie: langwerkende, omkeerbare anticonceptiemiddelen zijn veilig voor jongeren (37). Zoals eerder is opgemerkt, dienen aanbieders hun cliënten op de hoogte te brengen van de meest effectieve methoden die beschikbaar zijn. In zes beschrijvende studies is een of meerdere van de volgende zaken vastgelegd: vertrouwelijkheid is belangrijk voor jongeren; veel jongeren melden dat zij geen gebruik zullen maken van reproductieve gezondheidszorg als vertrouwelijkheid niet gegarandeerd kan worden; en dat jongeren misschien niet eerlijk zijn in het bespreken van reproductieve gezondheid met aanbieders als vertrouwelijkheid niet gegarandeerd kan worden (69)(70)(71)(72)(73)(74) Eén RCT toonde een lichte vermindering van het gebruik van diensten na voorwaardelijke vertrouwelijkheid, in vergelijking met volledige vertrouwelijkheid (75); één studie toonde een positieve associatie tussen vertrouwelijkheid en intentie om diensten te gebruiken (73). Potentiële gevolgen: Consequenties kunnen bestaan uit een verhoogde intentie om diensten te gebruiken, meer gebruik te maken van diensten, en verminderde percentages van tienerschap. De risico's van het niet verlenen van vertrouwelijke diensten aan jongeren zijn groot en kunnen leiden tot een toename van het aantal tieners tijdens de zwangerschap. Tot slot is deze aanbeveling in overeenstemming met de aanbevelingen van drie professionele medische verenigingen die de verstrekking van vertrouwelijke diensten aan jongeren ondersteunen (76)(77)(78). Alle zeven leden van de EWG hebben ingestemd met deze aanbeveling. Uit de literatuur over gezinsplanning blijkt dat 16 programma's voor betrokkenheid van ouders (het meest gebruikmakend van een RCT-studie) positief verbonden zijn aan ten minste één korte termijn (13 van de 16 studies) of op middellange termijn (vier van de zeven studies) resultaat (79)(80)(81)(82)(83)(84)(85)(86)(87)(88)(89)(90)(91)(92)(93)(94). Echter, slechts één van deze studies was gekoppeld aan klinische diensten (80); andere werden uitgevoerd in gemeenschapsinstellingen. Potentiële gevolgen: Consequenties kunnen bestaan uit een verhoogde betrokkenheid en communicatie tussen ouders en voogden, verbeterde kennis/bewustzijn, verhoogde intenties om gebruik te maken van anticonceptiva, en meer pro-sociale normen die de communicatie tussen ouders en kinderen over seksuele gezondheid ondersteunen. Rationale: De literatuur toont sterk aan dat een verhoogde communicatie tussen een kind en zijn ouders/hoedster zal leiden tot veiliger seksueel gedrag onder tieners, en tal van community-based programma's hebben een bewijsbasis gecreëerd voor het versterken van het vermogen van ouders/hoeders om deze gesprekken te voeren. Hoewel er minder bekend is over hoe dit in een klinische setting te doen, kunnen providers hun cliënten doorverwijzen naar programma's in de gemeenschap, en kunnen principes uit de communautaire benaderingen worden gebruikt om providers te helpen bij het ontwikkelen van passende benaderingen in de klinische omgeving. Onderzoek op dit gebied zal worden gevolgd, en de aanbevelingen zullen worden herzien, indien nodig. Vier van de vijf EWG-leden die hun input hebben verstrekt, hebben ingestemd met deze aanbeveling; één lid onthield zich van stemming. Uit drie van de vier studies naar op de kliniek gebaseerde programma's (met behulp van retrotroval case control cohort, ecologische evaluatie en vooruitstrevende cohortstudies) is gebleken dat uitgebreide tienerprogramma's voor zwangerschapspreventie (programma's met klinische, school-, case management- en communautaire componenten) werden geassocieerd met zowel de resultaten op middellange en lange termijn (95)(96)(97)(98). Daarnaast hebben verscheidene willekeurige studies naar huisbezoeksprogramma's en een reeds bestaande systematische evaluatie van de literatuur over thuisbezoeken een beschermende invloed op het voorkomen van herhaalde tienerschap en andere relevante resultaten aangetoond (99)(100)(101)(102)(103). Rationale: Er is voldoende bewijs om aan te bevelen dat aanbieders zwangere en ouderlijke tieners koppelen aan gemeenschaps- en maatschappelijke diensten die de snelheid van snelle herhaalde zwangerschap kunnen verminderen. Drie van de zeven leden van de EWG hebben ingestemd met een eerdere versie van deze aanbeveling. Andere leden wilden een clausule schrappen over de prioriteitstelling van de anticonceptiebehoeften van zwangere en opvoedende jongeren omdat zij van mening waren dat alle cliënten behandeld moesten worden als prioritaire cliënten. Deze suggestie werd aangenomen, maar de EWG kon niet opnieuw stemmen over de gewijzigde aanbeveling. Er is geen onderzoek gedaan naar de vraag of een breed scala van methodes gepaard ging met resultaten op korte, middellange en lange termijn op het gebied van de reproductieve gezondheid. Zoals hier al is opgemerkt, hebben drie beschrijvende studies uit de evaluatie van de literatuur over kwaliteitsverbetering betrekking op de keuze van anticonceptiemiddelen als een belangrijk aspect van kwaliteitszorg (42(43)(44). Potentiële gevolgen: Dit kan leiden tot een toename van het gebruik van anticonceptiemiddelen en een toenemend gebruik van reproductieve gezondheidsdiensten. Er werd ook opgemerkt dat er soms hoge kosten zijn voor de opslag van bepaalde methoden (bijvoorbeeld intra-uteriene hulpmiddelen en anticonceptieimplantaten). Rationalisatie: het hebben van een breed scala aan anticonceptiemethoden is van cruciaal belang voor de cliëntgerichte zorg, een essentieel aspect van de dienstverlening. Aanbeveling: programma's voor gezinsplanning moeten maatregelen nemen om de dienstverlening "jongerenvriendelijk" te maken. Van de 20 studies die zijn geïdentificeerd, hebben er zes betrekking op de resultaten op korte, middellange en lange termijn met gemengde ontwerpen (één groep, één transversale, drie potentiële cohort en één niet-gerandomiseerde trial); er zijn beschermende effecten gevonden op lange termijn (twee van de drie studies), op middellange termijn (drie van de drie studies), op korte termijn (drie van de drie) en op korte termijn (29,30,(104)(105)(106)(107). Een van deze zes studies (29) plus 13 andere beschrijvende studies (voor een totaal van 14 studies), presenteerde de mening van jongeren of providers over facilitators voor adolescente cliënten bij het gebruik van jeugdvriendelijke gezinsplanningsdiensten. Het is mogelijk dat er hogere kosten zullen worden gemaakt en onzekerheid over de voordelen als gevolg van een relatief zwakke bewijsbasis. Rationaliteit: Bestaand bewijs heeft aangetoond hoe belangrijk het belang is van specifieke kenmerken voor de houding en het gebruik van de klinische diensten van jongeren. De potentiële voordelen van de verstrekking van jeugdvriendelijke diensten zijn groter dan de potentiële kosten en zwakke bewijsbasis. Alle vijf leden van de EWG hebben ingestemd met deze aanbeveling. Sommigen dachten dat zij als voorbeeld zouden moeten dienen voor een uitgebreide cliëntgerichte zorg, in plaats van een eigen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De kwaliteit van het bewijsmateriaal: een recente systematische herziening (122) werd aangevuld met 10 artikelen die informatie verschaften met betrekking tot klant- en/of providerperspectieven met betrekking tot kwaliteitsdiensten voor gezinsplanning (42(43)(44)113,(123)(125)(125)(127)(128). Deze studies maakten gebruik van een kwalitatieve (k = 4) of cross-sectionele (k = 6) opzet van een studie. Tien beschrijvende studies wezen uit naar klant- en providerperspectieven met betrekking tot kwaliteitsdiensten voor gezinsplanning, waaronder stigma- en verlegenheidsvermindering (n = 9), toegang en gemak (n = 8); vertrouwelijkheid (n = 3); doelmatigheid en tailring van diensten (n = 6); klantautonomie en vertrouwen (n = 5); anticonceptie en keuze (n = 4); verhoogde tijd van patiënt-provider interactie (n = 3); communicatie en relatie (n = 3); structuur en faciliteiten (n = 2); continuïteit van de zorg (n = 2). Er werd verwezen naar vaste kaders voor de uitvoering van de inspanningen voor kwaliteitsverbetering (122),(129)(131)(131)(132)(132)(132). Potentiële gevolgen: de gevolgen zouden kunnen zijn: meer gebruik door cliënten van effectievere anticonceptiemethoden, meer kans op een terugkeer naar zorg, meer klanttevredenheid, minder zwangerschap en een betere afstand tussen geboorten. Rationaliteit: Onderzoek, zij het beperkt, heeft aangetoond dat kwaliteitsdiensten worden geassocieerd met verbeterde klantervaring met zorg en toepassing van meer beschermend anticonceptiegedrag. Verder zijn deze aanbevelingen over kwaliteitsverbetering consistent met die van nationale leiders op het gebied van kwaliteitsverbetering. Onderzoek is ofwel aan de gang, ofwel gepland om een core set van prestatiemaatregelen te valideren, en de aanbevelingen zullen worden bijgewerkt naarmate nieuwe bevindingen naar voren komen. Alle vijf EWG-leden zijn het eens met deze aanbevelingen. Counseling is een proces dat klanten in staat stelt beslissingen te nemen en te volgen. Onderwijs is een integraal onderdeel van het adviesproces dat cliënten helpt om weloverwogen beslissingen te nemen. Het model is ontwikkeld in overleg met het technisch panel voor anticonceptie en onderwijs en is herzien door de werkgroep van deskundigen. Hoewel het speciaal ontwikkeld is voor het verstrekken van anticonceptietherapie, zijn de principes breed en kunnen ze toegepast worden op gezondheidsadvies over andere onderwerpen. Hoewel de principes hier in een bepaalde volgorde worden opgesomd, is de begeleiding een iteratief proces, en is het op elk moment in de ontmoeting met de klant noodzakelijk om te bepalen of het belangrijk is om een bepaald principe opnieuw aan te pakken en te benadrukken. Dit kan beginnen met het creëren van een gastvrije omgeving en moet worden voortgezet door middel van elke fase van de cliënt, met inbegrip van de follow-up. De anticonceptieadviesliteratuur geeft aan dat de begeleidingsmodellen die de kwaliteit van de interactie tussen cliënt en provider benadrukten, geassocieerd zijn met verminderde zwangerschap, verhoogd gebruik van anticonceptiemiddelen, meer gebruik van effectievere methodes, meer gebruik van herhaal- of opvolgingsdiensten, meer kennis en verbeterde psychosociale determinanten van het anticonceptiegebruik......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De opstelling van een plan moet inhouden dat er doelstellingen worden vastgesteld, dat er problemen kunnen ontstaan bij het bereiken van de doelstellingen, en dat er actieplannen ontwikkeld moeten worden om mogelijke problemen aan te pakken. De hoeveelheid tijd die besteed wordt aan het opstellen van een plan zal verschillen afhankelijk van het doel van de klant voor het bezoek en de behoeften aan gezondheidszorg. Een klantplan dat gedragsverandering vereist, moet gebaseerd zijn op de eigen doelstellingen, belangen en bereidheid tot verandering van de klant (13)(14)(15). Het gebruik van computergestuurde hulpmiddelen voor besluitvorming voorafgaand aan de benoeming kan dit proces vergemakkelijken door middel van een gestructureerd, maar interactief kader waarbinnen cliënten systematisch hun beschikbare opties kunnen analyseren en rekening kunnen houden met het persoonlijke belang van de waargenomen voordelen en nadelen (16,17). De anticonceptieve begeleidingsliteratuur geeft aan dat de modellen die doelgerichtheid en de ontwikkeling van actieplannen omvatten, gekoppeld zijn aan een toenemend gebruik van anticonceptiva, een toenemend correcter gebruik van anticonceptiva, meer gebruik van effectievere methodes en meer kennis (2,9,(18)(19)(20). meer gebruik van anticonceptiemiddelen, meer correct gebruik van anticonceptiva, meer gebruik van effectievere methoden, meer gebruik van methoden, meer gebruik van anticonceptiva met dubbele methode om zowel SOA's als zwangerschap te voorkomen, meer gebruik van herhaalde of vervolgdiensten, meer kennis, en meer psychosociale determinanten van anticonceptiva (2,37,11,21,22). Uit de literatuur over gezinsplanning heeft de geautomatiseerde besluitvormingssteun de klant geholpen bij het formuleren van vragen en heeft hij bijgedragen aan een betere kennis, de selectie van effectievere methodes en een verhoogde voortzetting en naleving (23)(24)(25). De principes voor het verstrekken van kwaliteitsadviseurs voor het gebruik van anticonceptiva en een toenemend gebruik van effectievere methoden (2.7,8). De anticonceptiestudies die de individuele behoeften van de cliënten hebben gepersonaliseerd, hebben geleid tot een verhoogd gebruik van anticonceptiva, een toenemend gebruik van effectievere methodes, een toenemend gebruik van dual-way anticonceptiva ter voorkoming van seksuele overdraagbare ziekten (STD's) en zwangerschap, een verhoogde kwaliteit en tevredenheid over de dienstverlening, meer kennis en verbeterde psychosociale determinanten van anticonceptiva (4,7,(9)(10)(11)(12). De klant heeft medische, evenwichtige en niet-oordeelkundige informatie nodig om weloverwogen beslissingen te kunnen nemen en ontwikkelde plannen te kunnen uitvoeren.Wanneer hij met klanten spreekt of educatieve materialen via welk medium dan ook (bijvoorbeeld schriftelijk, audiovisueel of computer/web) dient de aanbieder informatie te presenteren op een manier die gemakkelijk te begrijpen en te behouden is door de klant. Strategieën voor het toegankelijk maken van informatie voor de cliënt worden verstrekt (zie bijlage D). 5. Begrijpen van de cliënt bevestigen Het is belangrijk ervoor te zorgen dat de cliënt de verstrekte en besproken informatie verwerkt en besproken heeft. Een techniek voor het bevestigen van het inzicht is de cliënt de belangrijkste boodschappen in zijn eigen woorden te laten herhalen. Deze teach back-methode kan de kans vergroten dat de cliënt en provider tot een gedeeld begrip komen, en de naleving van de behandelingsplannen en de gezondheidsresultaten verbeteren (26,27). De klant moet de informatie die hij of zij nodig heeft om weloverwogen beslissingen te nemen en behandelingsplannen te volgen, krijgen en te begrijpen, zodat hij goed op de hoogte is van de manier waarop informatie wordt doorgegeven. De volgende strategieën kunnen de informatie begrijpelijker maken voor klanten: # Strategieën voor het verstrekken van informatie aan klanten Onderwijsmateriaal moeten worden verstrekt die duidelijk en begrijpelijk zijn. Onderwijsmateriaal dat wordt geleverd via een van de verschillende media (bijvoorbeeld geschreven, audio/visueel, computer/web-based) moet worden gepresenteerd in een vorm die duidelijk is en gemakkelijk te interpreteren is door klanten met een leesniveau van 4 tot 6 graden (1(2)(3). Veel volwassenen hebben slechts een basisvermogen om gezondheidsinformatie te verkrijgen, te verwerken en te begrijpen die nodig is om beslissingen over hun gezondheid te nemen. Bij het presenteren van de informatie is het belangrijk dat men zich bewust is van de culturele en taalkundige voorkeuren van de klant (5.6). Ideaal is informatie in de primaire taal van de cliënt, maar vertalingen en tolken moeten waar nodig beschikbaar zijn. Informatie moet ook cultureel passend zijn, rekening houdend met de overtuigingen, etnische achtergronden en culturele praktijken van de klant. - Toolkit for Making Written Materials Clear and effective, deel 11; Begrijpen en gebruiken van de "Toolkit Guidelines for Culturally Passed Translation", verstrekt door de Centra for Medicare and Medicaid Services (verkrijgbaar bij / written materialstoolkit/downloads/toolkitpart11.pdf). De hoeveelheid informatie die wordt gepresenteerd moet worden beperkt en de nadruk moet worden gelegd op essentiële punten. De providers moeten zich concentreren op behoeften en kennislacunes die bij de beoordeling zijn geconstateerd. Wanneer dit mogelijk is, moeten de aanbieders gebruik maken van natuurlijke frequenties en gemeenschappelijke noemers (bijvoorbeeld 85 van de 100 seksueel actieve vrouwen kunnen binnen een jaar zwanger worden zonder anticonceptiemiddelen, in vergelijking met 1 op de 100 met een IUD of implantaat) en moeten zij de hoeveelheden in grafieken en beelden weergeven. De providers moeten ook voorkomen dat zij gebruik maken van verbale descriptoren zonder numerieke hoeveelheden (bijvoorbeeld seksueel actieve vrouwen die gebruik maken van een IUD of implantaat worden bijna nooit zwanger); ten slotte moeten zij het risico in absolute en relatieve termen kwantificeren (bijvoorbeeld: "de kans op onbedoelde zwangerschap wordt verminderd van 8 op 100 naar 1 op 100 door over te schakelen van mondelinge anticoncepten op een IUD" versus de kans op onbedoelde zwangerschap wordt verminderd met 87%). Naast het bespreken van risico's, contra-indicaties en waarschuwingen, zouden de aanbieders de voordelen en voordelen van anticonceptie moeten bespreken. Bij het presenteren van deze informatie moeten de aanbieders risico's en voordelen in een gemeenschappelijk formaat uitdrukken (bijvoorbeeld geen risico's in relatieve termen en voordelen in absolute termen met zich meebrengen) en boodschappen in positieve zin formuleren (bijvoorbeeld "99 van de 100 vrouwen vinden dit een veilige methode zonder bijwerkingen" versus "1 op de 100 vrouwen ondervinden merkbare bijwerkingen"). Veel klanten geven er de voorkeur aan om een balans te krijgen van informatie over risico's en voordelen (29), en met een gemeenschappelijk model voorkomt zij het vooroordeel in de presentatie van informatie (18,22,26,30). Bij normale paren die een methode gebruiken (niet noodzakelijkerwijs voor de eerste keer), is het percentage paren dat tijdens het eerste jaar een onbedoelde zwangerschap heeft doorgemaakt als zij niet stoppen met het gebruik van een andere reden. Schattingen van de waarschijnlijkheid van zwangerschap tijdens het eerste jaar van het typische gebruik van spermicides en het middenrif worden genomen uit de National Survey of Family Growth uit 1995 en 2002 gecorrigeerd voor onderrapportage van abortus; schattingen voor vruchtbaarheidsbewuste methoden, terugtrekking, het mannelijke condoom, de pil en de Depo-Provera worden genomen uit de National Survey of Family Growth gecorrigeerd voor onderrapportage van abortus; zie de tekst voor de afleiding van schattingen voor de andere methoden. De percentages die zwanger worden in de rubrieken "typisch gebruik" en "perfect gebruik" zijn gebaseerd op gegevens van bevolkingsgroepen waarin anticonceptie niet wordt toegepast en van vrouwen die stoppen met het gebruik van anticonceptie om zwanger te worden; onder deze bevolkingsgroepen wordt ongeveer 89% binnen een jaar zwanger. Deze schatting werd iets verlaagd (tot 85%) om het percentage vrouwen te vertegenwoordigen dat binnen een jaar zwanger zou worden onder vrouwen die nu afhankelijk zijn van omkeerbare anticonceptiemethoden als ze de anticonceptie helemaal zouden staken. De methode van de standaarddagen vermijdt geslachtsgemeenschap op cyclusdagen 8 tot en met 19. De Symptothermalmethode is een methode van dubbele controle op basis van de evaluatie van cervicale slijmen voor de bepaling van de eerste vruchtbare dag en de evaluatie van de cervicale slijm en temperatuur voor de bepaling van de laatste vruchtbare dag. De methode van de Symptothermal is een methode van dubbele controle, gebaseerd op de evaluatie van cervicale slijmen voor de bepaling van de eerste vruchtbare dag en de evaluatie van de cervicale slijm en de temperatuur voor de bepaling van de laatste vruchtbare dag. De methode van de test zonder spermiciden. ¶ ¶ Met zaaddodende room of gelei. Ella, Plan B One-Step en nextext Choice zijn de enige speciale producten die specifiek voor anticonceptie in de handel worden gebracht. Het etiket voor plan B One-Step (1 dosis is 1 witte pil) zegt dat u de pil binnen 72 uur na een onbeschermde pil moet nemen en 12 uur later onderzoek. De Food and Drug Administration heeft bovendien verklaard dat de volgende 19 merken van de mondelinge anticonceptiva veilig en doeltreffend zijn voor anticonceptie in noodgevallen: Ogestrel (1 dosis is 2 witte pillen), Nordette (1 dosis is 4 lichte pillen), Cryselle, Levora, Laag-Ogestrel, Lo/Ovral, of Quasence (1 dosis is 4 witte pillen), Jolessa, Portia, Seasonale of Trivora (1 dosis is 4 roze pillen), Seasonique (1 dosis is 4 lichtblauwe pillen), Enpresse (1 dosis is 4 sinaasappel pillen), Lesina (1 dosis is 5 roze pillen), Aviana of Loseasonique (een dosis is 5 sinaasappel pillen), Lutera of Sronyx (1 dosis is 5 witte pillen), en Lybrel (1 dosis is 6 gele pillen). Om te handhaven, moet een andere anticonceptiemethode worden gebruikt zodra de menstruatie weer wordt hervat, de frequentie of de duur van de borstvoeding wordt verminderd, de flesvoeding wordt ingevoerd of de baby zes maanden wordt. De aanbieders moeten gebruik maken van educatieve materialen die actieve informatieverwerking stimuleren (bijvoorbeeld vragen, quizzen, fill-in-the-blanc, web-based games en activiteiten) en zij moeten ervoor zorgen dat de klant de gelegenheid heeft om de verstrekte informatie te bespreken, en wanneer zij met een cliënt spreekt, moeten de providers haar of hem actief betrekken. Uit onderzoek is gebleken dat interactieve materialen de kennis over anticonceptierisico's, voordelen en correct gebruik van de methode verbeteren (33(34)(35). Klanten waarderen ook gesproken informatie (29,36); en educatieve materialen, wanneer zij door een provider worden geleverd, waardoor de kennis (10,37) effectiever wordt vergroot. Met name het presenteren van informatie in een vraag- en antwoordformaat is effectiever dan het eenvoudig presenteren van de informatie (10,15,(37)(38)(39)(39)(40)(41)). USPSTF beveelt aan om een routinematige verwijzing naar genen voor genetische raadgeving of routinematige borstkankersensibilisatie (BRCA) te verbieden voor vrouwen wier familiegeschiedenis niet geassocieerd is met een verhoogd risico op schadelijke veranderingen in gevoeligheid genen voor borstkanker 1 (BRCA1) of gevoeligheid gen gen gen voor borstkanker 2 (BRCA2) (6). USPSTF blijft echter aanbevelen dat vrouwen wier familiegeschiedenis geassocieerd is met een verhoogd risico op schadelijke mutaties in de genen BRCA1 of BRCA2 worden verwezen naar genen voor genetische begeleiding en evaluatie voor de BRCA-tests. - Borstonderzoek: USPSTF beveelt aan tegen het onderwijzen van zelfonderzoek van borsten aan te geven (7). - Cervical cytology: USPSTF beveelt aan tegen routinematige screening op baarmoederhalskanker met cytologie (Pap smear) in de volgende groepen: vrouwen van 65 jaar die een adequate voorafgaande screening hebben ondergaan en die geen hoge risico's lopen op baarmoederhalskanker, vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan met verwijdering van de cervix. precancerale laesie (d.w.z. cervicale intra-epitheliale neoplasie graad 2 of 3) of cervicale kanker. USPSTF beveelt aan bij vrouwen van minder dan 30 jaar de screening op cervicale kanker met HPV-tests, alleen of in combinatie met de cytologie, tegen te gaan. De USPSTF heeft aanbevolen de volgende diensten niet aan te bieden aan vrouwen en mannen: - Symptomatische bacteriurie: USPSTF beveelt aan de screening op asymptomatische bacteriurie bij mannen en niet zwangere vrouwen te verbieden. (1) - Gonorroe: USPSTF beveelt aan tegen routinematige screening op gonorroe bij mannen en vrouwen die een laag infectierisico lopen. (2) - Hepatitis B: USPSTF beveelt een routinematige screening van de algemene asymptomatische populatie op chronische infectie van het hepatitis B-virus aan te bevelen. De USPSTF heeft aanbevolen om de volgende diensten niet aan te bieden aan mannen: - Prostaatkanker: USPSTF beveelt aan tegen prostaatspecifieke screening op prostaatkanker (PSA) gebaseerd op screening op prostaatkanker (10). - Testikelkanker: USPSTF beveelt aan tegen screening op testikelkanker bij adolescente of volwassen mannen (11)

b87c3f3fe151976e1762bfcddd264b63eca6b5a5

cdc

De plaag is een acute, vaak fatale en potentieel epidemische ziekte die wordt veroorzaakt door besmetting met Yersinia-pestis. De plaag is te vinden in de natuurlijk endemische cyclus waarbij in het wild levende knaagdieren en hun vlooien voorkomen in bepaalde regio's van Azië, Afrika, Amerika en het uiterste zuidoosten van Europa in de buurt van de Kaspische Zee (Figuur 1). Deze natuurlijke cyclussen kunnen onvoorspelbaar zijn, zonder overdracht op mensen, of geassocieerd met sporadische overdracht op mensen. Epidemieën van pest komen af en toe voor wanneer de ziekte zich verspreidt van in het wild levende knaagdieren naar bevolkingsgroepen van ratten (genus Rattus) die in de buurt van de mens leven. Deze voorschriften schrijven voor dat alle verdachte gevallen worden gemeld en onderzocht door de openbare gezondheidsautoriteiten en dat bevestigd gevallen worden gemeld aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in Genève, Zwitserland. Aan de Wereldgezondheidsorganisatie. Geen van deze herziene aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken met betrekking tot de preventie van pestupdates van eerdere aanbevelingen (MMWR 1982;31:301-4). Dit verslag bevat informatie en aanbevelingen over vaccinatie, volksgezondheid en medische behandeling ter voorkoming van pest bij mensen. De meest voorkomende vorm van overdracht van Y. pestis op de mens is door de beet van besmettelijke vlooien. Minder vaak wordt besmetting veroorzaakt door a) direct contact met infectieuze lichaamsvochten of weefsels tijdens de behandeling van een besmet dier of b) het inademen van infectieuze ademhalingsdruppels of andere besmettelijke stoffen (bijvoorbeeld door laboratoriumonderzoek veroorzaakte aërosolen met Y. pestis). De infectie veroorzaakt een ernstige koortsziekte gekenmerkt door hoofdpijn, myalgie, malaise, trillende rillingen, prostratie en gastro-intestinale symptomen. Bubo's zijn de meest voorkomende klinische vorm van de ziekte, die 80% tot 90% van de gevallen in de Verenigde Staten vertegenwoordigt. De Bubo's hebben doorgaans te maken met lymfeknopen die de plaats van de eerste infectie draineren en zich het vaakst bevinden in de darm-, oksel- of cervicale regio's (3,4). De incubatietijd voor bubonische pest varieert meestal van en zelden meer dan 2 tot 6 dagen. Septicemic plagen, die zich voordoen wanneer Y. pestis binnendringt en zich blijft vermenigvuldigen in de bloedbaan, kunnen zich in de tweede plaats voordoen bij de builenpest of kunnen zich ontwikkelen zonder detecteerbare lymfadenopathie (d.w.z. primaire septicemic plagen) ((4)(5). In de Verenigde Staten in 1947-1977, ongeveer 10% van de pestpatiënten met een septicemische pest; ongeveer 50% van deze personen stierf door een ziekte (3). Longpest is de minst voorkomende, maar gevaarlijkste en meest dodelijke vorm van de ziekte. Het kan zich ontwikkelen als een secundaire complicatie van de septicemische pest of als gevolg van het inademen van infectieuze ademhalingsdruppels die uit een mens of dier worden gezet met pestpneumonie. Tekenen van de longpest zijn onder andere ernstige pneumonie die gepaard gaat met hoge koorts, dysknea, en vaak hemoptyse. De incubatietijd voor primaire longpest is 1-3 dagen. Y. pestis wordt gehandhaafd in complexe... en epizoötische overdrachtscyclussen met gevoelige wilde knaagdieren en hun vlooien (3,6). Het risico voor de pest bij mensen is het grootst wanneer epizoötie een hoge sterfte veroorzaakt bij commensale rattenpopulaties, waardoor geïnfecteerde rattenvlooien (Xenopsylla cheopis) worden gedwongen alternatieve gastheren te zoeken, waaronder mensen. Deze episodes van hoge sterfte bij ratten dragen niet bij tot de instandhouding van Y. pestis in de natuur. Andere dieren, waaronder carnivoren en konijntjes, worden soms besmet met Y. pestis, maar zijn slechts bijkomstig gastheren. Carnivoren kunnen echter bijdragen tot de overdracht van geïnfecteerde vlooien van het ene geografische gebied naar het andere (7 ). Tijdens de periode 1980-1994 werden in totaal 18.739 gevallen van pest bij mensen gemeld aan de WHO uit 20 landen (gemiddelde: 1.087 gevallen per jaar) (tabel 1) (8). In veel landen wordt onvoldoende melding gemaakt van pest, met name in landen waar de bewakings- en laboratoriummogelijkheden ontoereikend zijn. In de Verenigde Staten werden tijdens 1970-1995 341 gevallen van pest bij mensen gemeld aan het CDC (gemiddelde: 13 gevallen per jaar) (Figuur 2). Van deze gevallen kwam 80% voor in de landen in het zuidwesten van New Mexico, Arizona en Colorado (9,10; CDC, niet gepubliceerde gegevens). Ook 9% van de gevallen werd gemeld uit Californië. Negen andere westerse staten rapporteerden een beperkt aantal gevallen. In de Verenigde Staten komen de meeste gevallen van pest bij mensen voor in de zomermaanden, wanneer de kans op blootstelling aan geïnfecteerde vlooien het grootst is. Het merendeel van deze gevallen, met name die in het zuidwesten, wordt in of in de buurt van de woonplaats van de patiënt verworven (9,10). De risico's voor het verkrijgen van de ziekte worden geassocieerd met omstandigheden die voedsel en onderdak bieden aan pestgevoelige knaagdieren in de buurt van menselijke woningen (6,( 9(10(11(12). Minder vaak wordt de plaag opgelopen tijdens het werken of tijdens het deelnemen aan recreatieve activiteiten, waarbij deze laatste het vaakst is voorgekomen bij patiënten uit Californië (13). Dit vaccin (plaguevaccin, USP) is vervaardigd door Cutter Biologicals (een deling van Miles Laboratories, Inc.) maar is nu alleen verkrijgbaar bij Greer Laboratories, Inc. Het gedood of geïnactiveerde pestvaccin is bereid uit Y. pestis-organismen die in kunstmatige media worden geteeld en vervolgens worden geïnactiveerd in formaldehyde. De geïnactiveerde bacteriën worden opgeschort in een 0,9% natriumchlorideoplossing met een concentratie van 1,8 tot 2,2 x 10 9 bacteriën per ml vaccin. Het vaccin bevat ook sporen van media-bestanddelen (b.v. rundvlees-heart-infusie, soyton, casaminozuren, natriumsulfiet, L-cynoaat- hydrochloride en gist-extract) en 0,5% als conserveermiddel. Tijdens de periode 1961-1971 werden slechts acht gevallen van pest vastgesteld bij het Amerikaanse personeel in Vietnam dat pestvaccins had gekregen (dat wil zeggen één geval per 10-6 jaar blootstelling). Het Amerikaanse militaire personeel werd geacht gevaar te lopen voor blootstelling aan Y. pestis-geïnfecteerde vlooien omdat a) vele militairen murinetyfus ontwikkelden, wat een rickettsiale ziekte is die overgedragen wordt door dezelfde rattenvlooien (X. cheopis) die de primaire vector is van de pest in Vietnam; b) duizenden gevallen van pest bij Vietnamese burgers in de periode 1961-1971 (333 gevallen per 10-6 persoonsjaren van blootstelling); c) pest werd gewoonlijk aangetroffen in knaagdierpopulaties op of in de buurt van militaire installaties van de VS; en d) viervoudige toenames in antilichaamtiter naar Y. pestis werden geïdentificeerd in vier muriene tyfuspatiënten die eerder een lage passief- Dergelijke aanwijzingen wijzen op blootstelling aan zowel Rickettsia typhi (vroeger Rickettsia mooseri) als Y. pestis. De werkzaamheid van het geïnactiveerde pestvaccin bij de mens is niet gemeten in gecontroleerde studies. De voltooiing van dergelijke studies in de Verenigde Staten is onwaarschijnlijk vanwege de lage incidentie van pest in dit land. Een retrospectieve studie van Amerikaanse militairen die in Vietnam hebben gediend, levert indirect bewijs voor de werkzaamheid van het geïnactiveerde vaccin (vervaardigd door Cutter Laboratories) ter voorkoming van het gebruik van "Personen" die door vlooien gebeten worden door vlooien, worden geacht besmet te zijn via vlooienbeet. Uit laboratoriumonderzoek met dieren blijkt dat de inductie van antistoffen tegen de fractie 1 capsulair antigeen (F1) van Y. pestis na vaccinatie een sterke indicatie is van de bescherming (18,(20)(21)(22)(23)(24)(25)) Gegevens uit één onderzoek tonen aan dat 90% van de ratten die anti-F1-titers ≥128 door PHA hadden overleefde injectie met 1 x 10 3 tot 5 x 10 virulent Y. pestis, vergeleken met 46% van de ratten met titers van 32-64 en 6% van de ratten met titers van ≤16 (24). Gegevens uit andere studies tonen aan dat 11 van de 14 Hanuman langurs en zes van de zeven Afrikaanse groene verveters met anti-F1-titers ≥128 soortgelijke problemen hadden overleefde. Uit recente gegevens blijkt dat de immuunreacties op andere Y. pestis-antigenen (bijvoorbeeld V-antigenen) ook bescherming kunnen bieden bij proefdieren (29), maar de mate waarin het pestvaccin dergelijke immuunreacties veroorzaakt, is onvoldoende vastgesteld. Onderzoekers hebben niet vastgesteld of vaccinatie bescherming biedt tegen infectieuze druppels of aërosolen die in laboratoria worden geproduceerd of tegen blootstelling aan infectieuze ademhalingsdroppels van patiënten met longpest. Minstens twee personen die na blootstelling aan Y. pestis met een eerdere formulering van het geïnactiveerde vaccin zijn geïnfecteerd (17,18). Of deze gevallen zich hebben ontwikkeld na de geïnhaleerde infectieuze druppels of als complicaties van de septicemische pest, er is geen melding gemaakt van personen die potentieel zijn blootgesteld aan patiënten met longpest, of Y. pestis-aërosolen in het laboratorium, ongeacht de vaccinatiegeschiedenis. Bij deze indirecte potentietests wordt sera (0,5 ml) van geïmmuniseerde muizen, cavia's, apen of mensen in 10 testmuizen geïnjecteerd.Het doel van deze indirecte potentietest is te bepalen of de anti-F1-antilichaampjes in de sera van de geïmmuniseerde dieren de ontvangende muizen beschermen tegen een onderhuidse uitdaging met virulente Y. plagenis (20,30,31). De resultaten worden uitgedrukt als een muisbeschermingsindex (MPI), die wordt berekend door het percentage van de sterfte tussen de 10 testmuizen te delen door de gemiddelde dag van overlijden (20,30). Hoe lager de index, hoe hoger het niveau van bescherming; MPI's ( De gegevens over beschermende antistoffen bij de mens zijn beperkt: uit één onderzoek bleek dat 15 van de 23 personen die met twee doses geïnactiveerd pestvaccin (vervaardigd door Cutter Biologicals) werden vaccinen ontwikkeld die beschermend waren voor muizen (d.w.z. MPI ≤10). In een tweede studie werden de serum-antilichaamsconcentraties onderzocht onder 29 personen die drie injecties van hetzelfde vaccin kregen (1.0 ml voor de eerste vaccinatie en 0,2 ml voor vaccinatie 90 en 270 dagen later); in 90% van de vaccines hadden detecteerbare PHA-titers binnen 15 dagen na de tweede injectie, en 93% had dergelijke titers binnen 4 dagen na de derde injectie (20 ). Uit gegevens van een andere studie van 117 militairen die meerdere doses van het geïnactiveerde pestvaccin (gemaakt door Cutter Biologicals) kregen, bleek dat 84 (72%) PHA-titers ontwikkelden van 1.024 tot 16.382, een totaal van 23 (20%) titers van 64 tot 512 en 9 (8%) geen titer ontwikkelden in reactie op het vaccin (32).Elk van deze 117 personen had een eerste reeks van drie injecties gekregen, gevolgd door herhaalde boosterdoses met een interval van ongeveer 6 maanden (gemiddelde: vijf boosterdoses per persoon). In een recent onderzoek onder militair personeel van de Verenigde Staten werden de MPI-waarden vergeleken met die van vier groepen: personen die werden vaccineerd met een van de drie verschillende partijen van het geïnactiveerde vaccin dat door Greer Laboratoria werd vervaardigd en een vierde groep van personen die het vaccin toegediend kregen dat voorheen door Cutter Biologicals in de handel werd gebracht (tabel 2) (Greer Laboratories, Inc., niet-uitgegeven gegevens). De patiënten werden met twee doses van ongeveer 30 dagen na elkaar gevaccineerd. Humorale immuunreacties werden gemeten in serumstalen die 4 weken na de tweede dosis werden verkregen. Indirecte potentietests lieten zien dat er beschermende concentraties van antistof (MPI-waarden) waren vastgesteld in sera van slechts 55% tot 58% van de vaccines. De MPI-waarden verschilden niet significant per partij of fabrikant van het vaccin. Alle vaccinerende personen moeten de in dit verslag besproken preventieve maatregelen volgen omdat er onzekerheid bestaat over de werkzaamheid van het vaccin (zie alternatieven voor vaccinatie en aanvullende bescherming); als de vaccins worden geacht aan de pest te zijn blootgesteld of als hun risico op blootstelling uitzonderlijk hoog is, moet het gebruik van profylactische antibiotica worden beschouwd als een aanvulling op vaccinatie; vaccinatie is niet bedoeld als een methode om de pestepidemieën te beheersen omdat meerdere maanden nodig zijn om de primaire vaccinatie te voltooien en om adequate niveaus van beschermende antistoffen te ontwikkelen. Plague-vaccin wordt vervaardigd door Greer Laboratories, Inc., P.O. Box 800, Lenoir, N.C. 28645-0800. Het vaccin wordt in 20-ml injectieflacons geleverd en moet op 35-46 F (2-8 C) worden bewaard. Het vaccin mag niet worden bevroren. # primaire vaccinatie Alle injecties dienen intramusculair te worden toegediend, bij voorkeur in een deltoïde spier. primaire vaccinatie bestaat uit een reeks van drie injecties (tabel 3) aanbevolen doses zijn alleen beschikbaar voor personen van 18-61 jaar; doseringsaanbevelingen voor andere leeftijdsgroepen zijn niet geformuleerd omdat gegevens onvoldoende zijn. Er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar over de interactie tussen pestvaccins met geneesmiddelen of andere biologische middelen die gelijktijdig worden toegediend. Ernstige reacties op het pestvaccin komen voor bij een beperkt aantal personen, meestal bij personen die herhaalde doses kregen (33). Gegevens over de bijwerkingen zijn grotendeels verkregen uit een onderzoek dat in 1950-1971 werd uitgevoerd naar 1,219 personen die in totaal 18.751 injecties kregen (met inbegrip van primaire en boosterdoses) van een of meer van de drie verschillende formal-in-geactiveerde vaccinbereidingen (vervaardigd door Cutter Biologicals) (33). Deze preparaten verschilden voornamelijk in de groeimedia, stammen van Y. pestis, en methoden van standaardisering die bij de bereiding ervan werden gebruikt. Zeven (0.04%) bijkomende injecties resulteerden in onmiddellijke reacties gekenmerkt door een tijdelijke zwelling en roodheid, zes van deze zeven reacties kwamen voor bij dezelfde persoon. Twintig procent van de vaccinontvangers had een aantal systemische reacties (bijvoorbeeld malaise, lichte hoofdpijn, algemene myalgie en artralgie, koorts, koude rillingen en misselijkheid) Van de 18.751 individuele injecties die tijdens het onderzoek werden toegediend, resulteerde 68 in ernstige systemische reacties (0,4% van de totale injecties) die gekenmerkt werden door een of meer van de volgende verschijnselen: ernstige hoofdpijn, algemene myalgie en artralgie, malaise, misselijkheid en braken, diaree, trillen, en orale temperaturen ≥101 F (≥38 C). Het percentage vaccines waarvan het bloed een MPI van ≤ 10 produceert in de indirecte potentietest bij muizen na drie doses vaccin is onbekend. De PHA-antilichaamtiters dalen kort na vaccinatie en zouden binnen enkele maanden kunnen dalen tot beneden het vermoedelijk beschermende niveau van 128 (20). De Boosterdoses van 0,2 ml elk kunnen driemaal worden toegediend met een tussenperiode van ongeveer 6 maanden wanneer de vaccines nog steeds een hoog risico lopen op blootstelling, vooral voor de patiënten met PHA-titers van <128. Aanvullende boosterdoses kunnen met tussenpozen van 1 tot 2 jaar worden toegediend aan personen die risico lopen op besmetting. Drieënvijftig personen kregen slechts de meer recent gemaakte vaccinbereiding, wat vergelijkbaar is met het huidige vaccin tegen Greer Laboratories. Bij 3% van de personen die dit vaccin kregen, werd 1% van de personen systemische reacties ontvangen. Er werd geen melding gemaakt van de ernst van de lokale en systematische reacties in deze groep. Hoewel er enkele meldingen waren van steriele abcesen die na de behandeling van het pestvaccin zijn opgetreden, werd door de vorige producent (Cutter Biologicals) geen melding gemaakt van dergelijke abcesen in deze studie (Greer Laboratories, Inc., pestvaccin package insert), werd Plague-vaccin niet ter dood veroordeeld, maar één persoon met een voorgeschiedenis van idiopathische anafylaxis die enkele uren na het ontvangen van een derde dosis pestvaccin (34) overleed. De frequentie en ernst van de bijwerkingen bij militairen van 18-61 jaar die het huidig vaccin van Greer Laboratories kregen toegediend, zijn vergelijkbaar met die van het vaccin van Cutter Biologicals (Greer Laboratories, Inc., niet gepubliceerde gegevens). De personen die door Greer Laboratories geproduceerd vaccin kregen toegediend, werden eerst geïnjecteerd met een dosis van 1,0-ml en vervolgens een tweede dosis van 0,2-ml 30 dagen later toegediend (tabel 4). De bijwerkingen waren over het algemeen mild en voorbijgaand en kwamen minder vaak voor na de tweede injectie van 0,2-ml dan na de eerste dosis van 1,0-ml (tabel 4). Er zijn geen gegevens over bijwerkingen beschikbaar voor de derde primaire dosis of voor booster-injectie van het vaccin van Greer Laboratories. De veiligheid en de immunogeniteit van het vaccin voor personen van 18 jaar en ouder zijn niet geëvalueerd, de effecten van het pestvaccin op de zich ontwikkelende foetus zijn ook onbekend. Zwangere vrouwen die geen risico' s kunnen vermijden, moeten worden geadviseerd risico' s te verminderen en moeten alleen worden vaccineerd als de potentiële voordelen van vaccinatie groter zijn dan mogelijke risico's voor de foetus. Mensen die immuungecompromitteerd zijn of die een immunosuppressieve behandeling krijgen, kunnen na vaccinatie geen beschermende antistofniveaus ontwikkelen. Wanneer dit mogelijk is, moeten de door PHA vastgestelde antistofconcentraties worden verkregen om te bepalen of aanvullende doses buiten de primaire reeks moeten worden toegediend. Plaguevaccin mag niet worden toegediend aan personen die een voorgeschiedenis hebben van overgevoeligheid voor het vaccin of de bestanddelen daarvan. In de meeste landen van Afrika, Azië en Zuid-Amerika waar de pest endemisch is, is het risico op het verwerven van pest het grootst in semi-aride grasgebieden of bergachtige gebieden. De kans dat de pest zich van de in het wild levende foci in dorps- of stedelijke centra verspreidt, is het grootst wanneer a) de milieuomstandigheden een toename of verplaatsing van de knaagdierpopulaties veroorzaken, wat leidt tot een toename van de bevolkingsdichtheid van pestgevoelige knaagdieren en hun vlooien, of b) natuurrampen of andere gebeurtenissen die de routinematige sanitaire praktijken onderbreken. Reizigers die door vlooien worden gebeten, kunnen insectenafstotende middelen op de huid, tegenmiddelen en insecticiden aanbrengen op kleding en buitenbedding, kortdurend preventief gebruik van antibiotica mag alleen worden overwogen in omstandigheden met een uitzonderlijk hoog risico op blootstelling aan de pest. Deze werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van hoe zij hun blootstelling aan weefsels en vlooien van potentieel besmette dieren kunnen minimaliseren. Voorzorgsmaatregelen zijn onder meer: a) het vermijden van gebieden waar een hoge sterfte is geconstateerd bij communale rattenpopulaties; b) het dragen van handschoenen bij de behandeling van dieren; c) het toepassen van insectenafstotende middelen die DEET bevatten op kleding en huid; en d) het behandelen van kleding met geschikte insecticiden. In de meeste gevallen kan de plaag worden voorkomen door middel van een passende combinatie van a) persoonlijke beschermingsmaatregelen; b) toepassingen van insecticiden thuis, in de recreatieve sfeer en werkomgevingen wanneer de plaag is vastgesteld in lokale dier- of vlooienpopulaties; c) insecticidebehandeling van huisdieren; d) het vermijden van zieke of dode dieren; e) milieu-modificaties om de hoeveelheid voedsel en onderdak die voor knaagdieren beschikbaar is te verminderen; en f) profylactische antibioticatherapie voor personen die vermoedelijk aan besmetting zijn blootgesteld. Hoewel er sinds de Tweede Wereldoorlog verschillende wijzigingen van het pestvaccin beschikbaar zijn, is de werkzaamheid van het vaccin bij de bescherming van de mens niet afdoende aangetoond. Er is bij tenminste twee personen een longpest ontwikkeld, ondanks vaccinatie, waaruit blijkt dat het vaccin niet doeltreffend kan zijn in de preventie van besmetting via inademing van infectieuze ademhalingsdruppels of ander materiaal in de lucht. In het westen van de Verenigde Staten worden de meeste mensen met de pest besmet wanneer in de buurt van hun woonplaatsen besmettingen van de besmetting met knaagdierpest voorkomen. Aanbevolen middelen om het risico op het verwerven van de pest in en rond huizen te verminderen zijn onder meer: a) het verwijderen van voedselbronnen en onderdak voor knaagdieren in de buurt van huizen; b) het wijzigen van huizen om de toegang van knaagdier te voorkomen; c) het behandelen van honden en katten per week met geschikte insecticiden; d) het vermijden van direct contact met zieke of dode knaagdieren; en e) het behandelen van ernstig zieke katten met uiterste voorzichtigheid (deze dieren moeten door een dierenarts worden onderzocht); c) het vermijden van nesten en holten van knaagdiertjes, c) het gebruik van insecten-repelmiddelen die N, N-diethyl-mtoluamide (DEET) op de huid en de huid bevatten; of van geschikte insectenbestrijdingsmiddelen op de kleding; en d) het behandelen van dieren die vergezeld gaan met geschikte insecticiden. De patiënten bij wie de longpest is uitgesloten, moeten alleen standaardvoorzorgsmaatregelen nemen (35) Profylaxe antibiotica dienen te worden toegediend aan personen die een nauwe blootstelling hebben ondergaan (35,36 voet) aan personen die ervan verdacht worden een longpest te hebben gehad (19,36 voet). De standaardvoorzorgsmaatregelen (bijvoorbeeld het gebruik van een biologische veiligheidskast om aërosolen te bevatten die onbedoeld ontstaan) zijn voldoende om te voorkomen dat klinische laboratoriumpersoneel besmet raakt met Y. pestis. Er zijn slechts weinig gevallen gemeld die geassocieerd zijn met laboratoriumonderzoek; deze gevallen hebben betrekking op ongebruikelijke blootstelling in laboratoria voor klinische diagnose of in laboratoria die onderzoek doen met levende Y. pestis (37). De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie is opgesteld door het CDC en is gratis verkrijgbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën.

fe11285b8e6c1aa08fb44a25019425ac026d4dbf

cdc

Geen van de humane T-lymphotrope virussen, type I (HTLV-I) en type II (HTLV-II) zijn nauw verwant, maar zijn afzonderlijke retrovirussen die de mens kunnen besmetten. Ze zijn verschillend van de humane immuundeficiëntievirussen die het verworven immunodeficiëntiesyndroom veroorzaken. Screening van de Amerikaanse bloedvoorziening voor HTLV-I/II, die begon in 1988, identificatiet HTLV-I- en HTLV-II-geïnfecteerde personen die geadviseerd zouden moeten worden over hun besmettingen. Dit document geeft een samenvatting van de actuele informatie over HTLV, type I en II, en presenteert aanbevelingen die ontwikkeld zijn door CDC en een U.S. Public Health Service werkgroep voor de begeleiding van HTLV-I en HTLV-II-geïnfecteerde personen. Humane T-lymphotrope virussen, type I (HTLV-I) en type II (HTLV-II) waren de eerste ontdekte humane retrovires (1,2 ). Beide behoren tot de onderfamilie van het oncovirus van retrovirussen en kunnen de humane lymfocyten zodanig veranderen dat ze zichzelf in vitro kunnen handhaven. Ze zijn slechts verre van verwant aan de humane immuundeficiëntievirussen (hiv-1- en HIV-2), die behoren tot de subfamilie van het lentivirus van retrovirussen en die verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) veroorzaken. Infecties met HTLV-I en HTLV-II worden het eenvoudigst serologisch opgespoord. De aanwezigheid van antistoffen tegen HTLV-I of HTLV-II geeft aan dat een persoon besmet is met het virus. Sindsdien zijn alle donaties van volbloed en bloedbestanddelen in de Verenigde Staten gescreend op antistoffen tegen HTLV-I. De screeningtests waarvoor een vergunning was verleend, alsmede de aanvullende onderzoeken die zijn gebruikt om de seroreactiviteit te bevestigen (Western immunoblot and radioimmunopneration assay), verschillen niet op betrouwbare wijze tussen de antistoffen tegen HTLV-I en de nauw verwante HTLV-II. Bovendien verschillen de in licentie gegeven screeningtests, die gebruik maken van HTLV-I antigenen, in hun gevoeligheid voor opsporing van antistoffen tegen HTLV-II (4,5). Ongeveer 2000 met HTLV-I/II geïnfecteerde vrijwilligersbloeddonoren werden geïdentificeerd in het eerste jaar van screening in de Verenigde Staten; tests, na versterking door polymeraseketenreactie, wezen erop dat ongeveer de helft besmet was met HTLV-I en de helft met HTLV-II (6). Dergelijke donoren worden geadviseerd en voorgoed uitgesteld van het doneren van bloed. Omdat de polymeraseketenreactietest niet routinematig beschikbaar is, hebben veel donoren en andere personen die door serologisch onderzoek positief zijn bevonden, te horen gekregen dat ze besmet zijn met HTLV-I/II. De onzekerheid met betrekking tot de identiteit van het infecterende virus en de verschillende epidemiologische en klinische correlaties van HTLV-I- en HTLV-II-infecties hebben een gecompliceerde behandeling met HTLV-I/II-geïnfecteerde personen. Tot voor kort was de enige betrouwbare manier om HTLV-I te onderscheiden van HTLV-II- infectie door polymeraseketens (7 ). In de afgelopen 2 jaar zijn er voorlopige gegevens ontwikkeld waaruit blijkt dat deze onderzoektests mogelijk nuttig zijn voor het typeren van serumstalen (8.9 ). De aanbevelingen voor de begeleiding van HTLV-I-, HTLV-II- en HTLV-I/II-geïnfecteerde personen die in dit document zijn opgenomen, zijn bedoeld voor gebruik door gezondheidswerkers en gezondheidsambtenaren in de Verenigde Staten. Zij kunnen niet van toepassing zijn in ontwikkelingslanden waar de behoefte aan borstvoeding groter is dan de bezorgdheid over de overdracht van deze virussen. In sommige gebieden waar de HTLV-I- infectie endemisch is, is in de algemene populatie sprake van een prevalentie van 15%. Seroprevalentie neemt toe met de leeftijd, in oudere leeftijdsgroepen zijn de percentages meestal hoger bij vrouwen dan bij mannen. In de Verenigde Staten zijn HTLV-I/II seroprevalentiepercentages onder vrijwillige bloeddonoren gemiddeld 0,016% (6 ). Ongeveer de helft van de HTLV-I/II-seropositieve bloeddonoren in het gehele land zijn besmet met HTLV-I. HTLV-I-geïnfecteerde donoren melden meestal een geboortegeschiedenis in HTLV-I-endemic landen of seksueel contact met personen uit het Caribisch gebied of Japan. Kleinere percentages rapporteren een geschiedenis van ofwel het injecteren van drugsgebruik ofwel bloedtransfusie. Clusters van HTLV-I-besmettingen zijn ook gemeld in zwarten uit Zuidoost-Amerikaanse Staten (16) en in immigranten uit HTLV-I-endemic gebieden die in Brooklyn wonen, New York (17). De overdracht van HTLV-I vindt plaats van moeder op kind (18), door seksueel contact (19), door bloedtransfusie (20) en door het delen van besmette naalden. De overdracht van moeder op kind vindt voornamelijk plaats via borstvoeding (21); in HTLV-I-endemic gebieden, ongeveer 25% van de baby's die borstvoeding krijgen, geboren op HTLV-I-seropositieve moeders, krijgen ze infectie. Recente studies wijzen uit dat de overdracht van HTLV-I door borstvoeding gepaard kan gaan met de aanwezigheid van maternale antistoffen aan de transactivering van HTLV-I-transactivering. Leukemie met circulerende abnormale lymfocyten (bloemcellen) Gegeneraliseerde perifere lymfadenopathie Hepatomegalie- en abnormale leverfunctietests Splenomegalie Huidwonden Bone laesies en hypercalciëmie-eiwit, belasting (22) of verhoogde maternale titers van totale antistoffen tegen HTLV-I (23) Het klinische nut van deze markers is echter niet vastgesteld. De intra-uterinaire of perinatale overdracht van HTLV-I komt wel voor, maar lijkt minder frequent te zijn dan overdracht door borstvoeding; ongeveer 5% van de kinderen die zijn geboren uit geïnfecteerde moeders, maar geen borstvoeding krijgen een infectie (24). Seksuele overdracht van HTLV-I lijkt efficiënter te zijn van mannen naar vrouwen dan van vrouwen naar mannen. In een onderzoek met getrouwde paren in Japan werd de effectiviteit van seksuele overdracht van mannen naar vrouwen geschat op 60,8% over een periode van 10 jaar, vergeleken met <1% van vrouwen naar mannen (25). In een andere studie werd de aanwezigheid van antistof aan belasting in de mannelijke partner geassocieerd met seksuele overdracht naar de vrouwelijke partner (26). In een onderzoek in Jamaica werd genitale ulcerase bij mannen geïdentificeerd als een risico voor seksuele overdracht tussen vrouwen en mannen (27). In de Verenigde Staten is ongeveer 25%-30% van de sekspartners van HTLV-I/II-seropositief bloeddonoren ook seropositief (28,29). De overdracht van HTLV-I door middel van bloedtransfusie vindt plaats met een transfusie van cellulaire bloedproducten (heel bloed, rode bloedlichaampjes en bloedplaatjes) maar niet met de plasmafractie of de plasmaderivaten van HTLV-I-besmet bloed. Seroconversiepercentages van 44% tot 63% zijn gemeld bij ontvangers van HTLV-I-geïnfecteerde cellulaire componenten in HTLV-I endemische gebieden (20,30) Er zijn lagere percentages gemeld bij ontvangers van besmette cellulaire componenten in de Verenigde Staten (31). Een werknemer in de gezondheidszorg die zich onbedoeld heeft geïnoculeerd met bloed van een volwassen T-cel leukemie/lymphoma-patiënt in Japan zou seroconversie hebben ondergaan (33) Er zijn echter geen seroconversies opgetreden tussen 31 andere laboratorium- en gezondheidswerkers die via prikwonden aan HTLV-I zijn blootgesteld (34). Universele voorzorgsmaatregelen, aanbevolen voor contact met alle patiënten, zijn voldoende om de overdracht van HTLV-I naar gezondheidswerkers te bewaken (35). ATL is een maligniteit van HTLV-I-geïnfecteerde CD4+ T-lymphocyten. Het HTLV-I-provirus is monoklonaal geïntegreerd in de abnormale celpopulatie. Er is een spectrum van klinische en pathologische kenmerken beschreven, waaronder acute, chronische, lymfatische en smoldingvormen (36,37). De acute vorm van ATL wordt gekenmerkt door infiltratie van lymfeknopen, visceus en huid met kwaadaardige cellen, wat leidt tot een constellatie van klinische kenmerken (tabel 1). Het omsluiten van abnormale lymfocyten, de zogenaamde bloemcellen, wordt over het algemeen waargenomen. Een geval van ATL bij een immuungecompromitteerde patiënt is gemeld waarbij de infectie lijkt te zijn doorgetransfusie (40). HAM/TSP wordt gekenmerkt door een progressieve, permanente zwakte van de onderste extremiteit, spasticiteit, hyperreflexie, zintuiglijke stoornissen en incontinentie in de urine (tabel 2). Bij patiënten met HAM/TSP worden de tekenen en symptomen niet gewaxt, de hersenzenuwen zijn er niet bij betrokken en de cognitieve functie wordt niet aangetast. Antilichamen tegen HTLV-I zijn kenmerkend voor de cerebrospinale vloeistof (41). De behandeling met corticosteroïden is in sommige gevallen nuttig (42) Naar verluidt is de behandeling met corticosteroïden nuttig (42) Danazol, een synthetische androgeen, verbetert de symptomen, waaronder blaasdysfunctie (43,44). HAM/TSP ontwikkelt zich in minder dan 1% van de HTLV-I-geïnfecteerden (45) en treft vrouwen vaker dan mannen. HAM/TSP (46). Langzaam progressieve chronische spastische paraparese Zwakheid in de onderste ledematen Urine-incontinentie en impotentie Sensoirstoornissen zoals tintelingen, spelden en naalden, en brandende pijn in de rug Verlaagde extremiteit van de hyperreflexie met kloon en Babinski's teken Gestoorde trillingszin Twee ziekten zijn definitief in verband gebracht met HTLV-I: volwassen T-celleukemie/lymphoma (ATL) en chronische degeneratieve neurologische aandoening, HTLV-I-gebonden myelopathie/tropische spastische paraparese (HAM/TSP). Onlangs is er sprake geweest van infectieuze dermatitis, een chronische eczeem geassocieerd met stafylokokken en beta-hemolytische streptococcus bij Jamaicaanse kinderen die besmet zijn met HTLV-I (47). Het volledige spectrum van met HTLV-I geassocieerde ziekten kan bestaan uit andere aandoeningen. Gevallen van polymyositis (48), chronische artropathie (49), panbronch villageis (50) en uveïtis (51) zijn gemeld bij HTLV-I-geïnfecteerde patiënten. Tot voor kort was er geen informatie beschikbaar over de seroepidemiologie of de wijze van overdracht van HTLV-II. HTLV-II komt voor onder de injectiegebruikers in de Verenigde Staten en in Europa (52,53); meer dan 80% van de HTLV-I/II-seropositiviteit bij drugsgebruikers in de Verenigde Staten is te wijten aan HTLV-II- infectie (54). HTLV-II blijkt ook endemisch te zijn in Amerikaanse Indische bevolkingsgroepen, waaronder de Guaymi-indianen in Panama (55) en Noord-Amerikaanse Indianen in Florida (56) en New Mexico (57). Ongeveer de helft van de U.S. vrijwilligersbloeddonoren seropositief voor HTLV-II. HTLV-II-s is besmet. HTLV-II-s is in het algemeen bekend dat zij het gebruik van verdovende middelen hebben toegediend of seksueel contact hebben gehad met een toegediende druggebruiker (6,58). Het HTLV-II-provirus is aangetoond in de borstmelk van HTLV-II-geïnfecteerde moeders (60), maar er zijn geen gegevens beschikbaar met betrekking tot overdracht aan baby's die borstvoeding krijgen. HTLV-II kan seksueel worden overgedragen (61); de meest voorkomende risicofactor onder HTLV-II-geïnfecteerde vrouwelijke U.S. bloeddonoren is seksueel contact met een geïnjecteerde drugsgebruiker (6,58). HTLV-II kan worden overgedragen door middel van transfusie van cellulaire bloedproducten (hele bloedcellen, rode bloedlichaampjes) (31,32). De kans op overdracht van rode bloedlichaampjes lijkt te verminderen met een langere opslagperiode van het product (31). Het virus is eerst geïsoleerd van twee patiënten met harige-cellige leukemie (2,63 ), maar er is geen bewijs gevonden voor HTLV-II- infectie bij 21 extra patiënten met harige-cell-leukemie (64 ). In één onderzoek werd aangetoond dat het aantal gevallen van lymfoproliferatieve ziekten niet is toegenomen in New Mexico, waar HTLV-II in Amerikaanse Indianen voorkomt (65 ). Deze tests verschillen qua gevoeligheid voor de opsporing van antistoffen tegen HTLV-II (4,5). Oorspronkelijke reactieve monsters worden opnieuw getest in duplicaten om de kans te minimaliseren dat reactiviteit te wijten is aan technische fouten. Exemplaren die reactief zijn in een van de dubbele tests worden beschouwd als herhaalde reactief. Exemplaren die niet reageren in een van de dubbele herhalingstests worden beschouwd als nonreactief (3 ). De volgende criteria voor HTLV-I/II-seropositiviteit zijn in 1988 aangenomen door een U.S. Public Health Service (USPHS) -werkgroep voor HTLV-I/II-seropositiviteit: een monster dat herhaaldelijk reactief is per enzym immuunreactiviteit moet aantonen voor zowel het gag-gen-product p24 als voor een env-genproduct (gp46 en/of gp61/68) dat als seropositief wordt beschouwd voor HTLV-I/II. Reactieve serumsimplicatoren die niet aan deze criteria voldoen, maar wel immunoreactiviteit vertonen voor ten minste één vermoed HTLV-genproduct worden "indeterminate" genoemd. Zowel de westerse immunoblot- als de radio-immunoprivatation kunnen nodig zijn om vast te stellen of een monster positief is of niet-terminatificerend. In zeldzame gevallen is gebleken dat personen met reactiviteit op p19 en op een env-genproduct (gp46 en/of gp61/68) zonder reactiviteit op p24 besmet zijn met HTLV-I/II (72). Aanvullende tests, zoals de westerse immuunvlek en de radio-immunoperatietest, zijn noodzakelijk om herhaaldelijk reactieve monsters correct te kunnen interpreteren. Dergelijke aanvullende tests moeten inherent in staat zijn om antistoffen aan de kern (gag) en de envelop (env) proteïnen van HTLV-I/II te identificeren. In sommige laboratoria is gebruik gemaakt van indirecte fluorescentie-antilichaamtests voor HTLV-I/II, maar ze onderscheiden geen antistoffen voor specifieke HTLV-genproducten. Geen van de aanvullende tests is in licentie gegeven door de Food and Drug Administration, maar ze zijn beschikbaar in onderzoeksinstellingen, bloedbanken, bepaalde laboratoria voor de volksgezondheid en industriële laboratoria, en als interne tests in sommige diagnoselaboratoria. Een belangrijke vooruitgang in de HTLV-serologisch onderzoek was de ontwikkeling van een recombinant env-eiwit, p21e. Reactiviteit op p21e (in zowel de enzyme-immunoassay als de "spiked" westerse immuunvlek) is zeer gevoelig gebleken voor HTLV-I/II- infectie, die bij vrijwel 100% van de geïnfecteerde personen werd waargenomen (73). De specificiteit van de p21e reactiviteit is echter in twijfel getrokken (74,75). Voor de aanmelding en begeleiding moet de positiviteit van monsters waaruit p21e serologisch blijkt bevestigd worden door tests die de reactiviteit van env opsporen, zoals radio-immunopneratie of recombinant-eiwit-based assays (76) of door polymeraseketenreactie totdat er meer informatie over deze test beschikbaar is. De tot nu toe besproken aanvullende serologische tests zijn niet in staat de antistoffen tegen HTLV-I en HTLV-II te onderscheiden. De relatieve intensiteit van de reactiviteit op de gag-proteïnen p19 en p24 op de "spiked" westerse immuunvlek is gebruikt om HTLV-I te onderscheiden van HTLV-II (77), maar een dergelijke differentiatie kan onbetrouwbaar zijn (78). Onlangs zijn er verschillende synthetische peptiden en recombinante proteïnen ontwikkeld voor dit doel (8,9,79 ). Zoals bij de eerder besproken aanvullende tests, zijn al deze tests alleen beschikbaar voor onderzoek. In de Verenigde Staten worden bloeddonoren waarvan de bloedmonsters herhaaldelijk reageren door de HTLV-I-enzym-immunoassay en bevestigd als seropositief voor HTLV-I/II door de bovengenoemde aanvullende specifieke tests worden gemeld en permanent worden uitgesteld van het doneren van bloed. Dit uitstelbeleid omvat donoren die positief zijn bevestigd met antistoffen tegen HTLV-I, HTLV-II of HTLV-I/II (als de differentiatie tussen de infecties niet wordt geprobeerd of niet succesvol is), bloeddonoren met serumsamples die herhaaldelijk reactief zijn op screening, maar niet zijn bevestigd als seropositief voor HTLV-I/II (een categorie die ook valspositief is voor HTLV) moet ook worden gemeld en uitgesteld als hetzelfde resultaat wordt verkregen op twee afzonderlijke donaties. In sommige bloedcentra worden dergelijke donoren uitgesteld na de eerste donatie. De aanbevelingen van de FDA met betrekking tot het gebruik van bloedbestanddelen moeten worden opgevolgd. In gevallen waarin virustypering mogelijk is, moet de therapie virusspecifieke zijn. Zoals eerder opgemerkt, zijn HTLV-I en HTLV-II twee verschillende retrovirussen met verschillende epidemiologieën en ziekteverenigingen. De specifieke aanbevelingen voor personen die besmet zijn met HTLV-I of HTLV-II moeten daarom rekening houden met deze verschillen. De personen die volgens de USPHS-criteria seropositief blijken te zijn voor HTLV-I, en die positief zijn voor HTLV-I door aanvullende tests, moeten worden geïnformeerd dat zij besmet zijn met HTLV-I. Ze moeten weten dat HTLV-I niet het aids-virus is, dat het aids-virus niet veroorzaakt en dat aids wordt veroorzaakt door een ander HIV-virus. Ze moeten worden geïnformeerd dat HTLV-I een levenslange infectie is. Ze moeten informatie krijgen over de wijze en de efficiëntie van overdracht, ziekteverenigingen en de kans op het ontwikkelen van ziekten. Als de HTLV-I-positief persoon in een wederzijds monogame seksuele relatie verkeert, moet het testen van de sekspartner worden aanbevolen om te helpen bij het formuleren van een specifiek advies. Als de sekspartner ook positief is, worden geen verdere aanbevelingen gedaan. Als de sekspartner negatief is, moet het paar worden geadviseerd dat het gebruik van latexcondooms kan helpen voorkomen dat HTLV-I wordt overgedragen aan de negatieve partner, man of vrouw. Mannelijke geïnfecteerde, vrouwelijke niet-besmette paren die zwangerschap wensen, moeten worden gewezen op het eindige risico van seksuele overdracht van HTLV-I tijdens zwangerschapspogingen en op het kleine risico voor verticale overdracht van moeder naar kind dat geen verband houdt met borstvoeding. Volgens de USPHS-criteria en positief voor HTLV-II door aanvullende tests moeten zij worden geïnformeerd dat zij besmet zijn met HTLV-II, dat HTLV-II niet het aids-virus is, dat AIDS niet veroorzaakt, en dat aids wordt veroorzaakt door een ander virus dat HIV heet. Zij moeten worden geïnformeerd dat HTLV-II een levenslange infectie is. Zij moeten informatie krijgen over mogelijke vormen van overdracht en het ontbreken van stevige ziekteverenigingen. Hoewel de risico's van overdracht van HTLV-II door borstvoeding en van de ziekte van HTLV-II onbekend zijn, is het, net als voor HTLV-I, verstandig om aan te bevelen dat HTLV-II-geïnfecteerde moeders zich onthouden van borstvoeding wanneer en waar veilige voedingsalternatieven bestaan. Als de sekspartner ook positief is, worden geen verdere aanbevelingen gedaan. Als de sekspartner negatief is, moet het paar worden geadviseerd dat het gebruik van latexcondooms kan helpen voorkomen dat HTLV-II wordt overgedragen aan de negatieve partner, man of vrouw. Het gebruik van latexcondooms wordt sterk aanbevolen voor HTLV-II-positief personen met meerdere sekspartners of anderszins in niet-mutually monogame seksuele relaties. Deze personen moeten worden herinnerd aan het risico van het verwerven van andere seksuele infecties, waaronder HIV. De personen die volgens de USPHS-criteria seropositief zijn voor HTLV-I/II, maar zonder differentiatie van hun besmetting, moeten worden ingelicht over de positieve effecten van HTLV-I/II en waarschijnlijk besmet zijn met HTLV-I of HTLV-II. Vanwege de verschillen in de epidemiologische en klinische correlaties van HTLV-I en HTLV-II moet een poging worden gedaan om de infectie te typeren. Indien dergelijke inspanningen niet slagen, moeten deze HTLV-I/II-seropositieve personen informatie krijgen over mogelijke wijzen en de effectiviteit van overdracht van HTLV-I en HTLV-II, ziekteverenigingen van HTLV-I en de kans op het ontwikkelen van ziekten. De bloeddonoren met bij voorkeur twee keer HTLV-indeterminerende bloedmonsters moeten worden geadviseerd dat hun monsters reactief waren in een screeningtest op HTLV-I, maar dat de resultaten niet met een tweede, meer specifieke test konden worden bevestigd. Ze moeten gerustgesteld worden dat de resultaten van de "onopvallende" tests slechts zelden worden veroorzaakt door HTLV-I- of HTLV-II- infectie. De bloeddonoren met serummonsters die herhaaldelijk reageren op HTLV-I-enzym-immunoassay, maar twee keer negatief zijn voor westerse immuunblot, moeten worden geadviseerd dat hun HTLV-I-screeningtest vals positief is en dat het niet met een tweede, meer specifieke test kan worden bevestigd. Ze moeten gerustgesteld worden dat ze niet besmet zijn met HTLV-I of HTLV-II. Bij maximaal 40% van de patiënten met humaan immuundeficiëntievirus (hiv) in de Verenigde Staten veroorzaakt Mycobacterium avium complex (MAC) een verspreide ziekte, waardoor koorts, zweet, gewichtsverlies en bloedarmoede worden veroorzaakt (1-3). Gedissemineerde MAC is kenmerkend voor patiënten met een gevorderde HIV-ziekte en perifere CD4+ T-lymfocytentellingen (-100 cellen/μL). Effectieve preventie en behandeling van MAC kunnen een aanzienlijke bijdrage leveren aan de verbetering van de levenskwaliteit en de overlevingsduur van HIV-geïnfecteerde personen. Op 23 december 1992 heeft de Food and Drug Administration de eerste goedkeuring verleend voor een anticonceptiemiddel tegen MAC. Gegevens verzameld in gepubliceerde en niet gepubliceerde studies (1/3) geven aan dat de zorgverleners gebruik kunnen maken van de aanbevelingen voor preventie en beheer die zijn verstrekt door een panel van deskundigen afkomstig van overheidsinstanties, universiteiten, practici en de gemeenschap. De U.S. Public Health Service Task Force voor Profylaxe en Therapie voor Mycobacterium avium Complex is op 8 december 1992 in Bethesda, Maryland bijeen geroepen en heeft de aanbevelingen in dit rapport gepubliceerd. Clinici moeten de potentiële voordelen van MAC-profylaxe afwegen tegen de mogelijke toxiciteit en geneesmiddeleninteracties, tegen de kosten, tegen de potentie om in een gemeenschap met een hoge tuberculoseresistentie te produceren en tegen de mogelijkheid dat de toevoeging van een ander geneesmiddel aan het medisch regime negatieve gevolgen kan hebben voor de naleving van de behandeling door de patiënten.Vanwege deze bezorgdheid moet in sommige situaties de profylaxe van rifabutine daarom niet worden toegepast. Rifabutine, dagelijks 300 mg per mond, wordt aanbevolen voor het leven van de patiënt, tenzij verspreide MAC zich ontwikkelt, wat dan een behandeling met meerdere geneesmiddelen (4,5) vereist. Hoewel andere geneesmiddelen, zoals azitromycine en claritromycine, laboratorium- en klinische activiteit tegen MAC hebben, is er in een prospectief, gecontroleerd onderzoek geen bewijs geleverd om doeltreffend en veilig te zijn voor profylaxe. Bij gebrek aan gegevens, kan op dit moment geen andere behandeling worden aanbevolen. De 300 mg dosis rifabutine is goed verdragen (4,5). De bijwerkingen omvatten neutropenie, trombocytopenie, huiduitslag en gastro-intestinale stoornissen. # Diagnose van MAC-verwijderde MAC wordt het meest direct gediagnosticeerd door één positieve bloedcultuur (6). Hoewel de Task Force tot op heden geen optimaal behandelingsschema heeft vastgesteld of heeft bevestigd dat elk therapeutisch regime een blijvend therapeutisch voordeel oplevert voor patiënten met verspreide MAC, heeft zij tot de conclusie gebracht dat de beschikbare informatie wijst op de noodzaak van de behandeling van verspreide MAC-patiënten ((8)(9(10(11)(12)(13)(14)). De Public Health Service beveelt daarom aan dat de behandelingen gebaseerd zijn op de volgende principes: - De behandeling buiten een klinische proef moet ten minste twee middelen omvatten. - Elk regime moet azitromycine of claritromycine bevatten; veel deskundigen geven de voorkeur aan ethambutol als tweede middel. De meeste patiënten die een substantiële klinische verbetering vertonen in de eerste 4-6 weken van de behandeling, moeten gedurende de eerste weken van de behandeling meerdere malen worden gecontroleerd. De aanbevelingen voor HIV-geïnfecteerde kinderen HIV-geïnfecteerde kinderen van minder dan 12 jaar ontwikkelen zich ook verspreide MAC. Bij de interpretatie van CD4 + T-lymfocytentellingen door artsen is er een zekere leeftijdsaanpassing nodig bij kinderen van minder dan 2 jaar.

8b70617989022eb9772b6f618cae552c82b5e73a

cdc

In de ACIP-verklaring over difterie, tetanus en pertussis werd een aanvullende verklaring gegeven over het gebruik van pertussis en difteriemiddelen en acellulaire pertussisvaccins (DTaP) na de licensuur van ACEL-IMUNE (geregistreerd), voorbereid dooraderle Laboratories. Met de recente licensatie van een tweede DTaP-product, - Tripedia(Trademark) wordt het supplement bijgewerkt. Tripedia(Trademark) heeft een formulering die afwijkt van die van ACEL-IMUNE(geregistreerd) Beide DTaP-vaccins zijn alleen toegestaan voor gebruik als vierde en/of vijfde dosis difterie, tetanus en pertussis; ze zijn niet toegestaan voor de eerste driedosesreeks voor zuigelingen en kinderen, ongeacht de leeftijd. Disclaimer Alle MMWR HTML-documenten die vóór januari 1993 gepubliceerd zijn, zijn elektronische omzettingen van ASCII-teksten in HTML. Deze omzetting kan leiden tot typevertalingen of formatenfouten in de HTML-versie. De gebruikers moeten zich niet op dit HTML-document baseren, maar worden verwezen naar het originele MMWR-kopie voor de officiële tekst, cijfers en tafels. Een origineel exemplaar van dit nummer kan verkregen worden uit de superintendent of documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefoon: (2002) 512-11800. Neem contact op met GPO voor actuele prijzen. Geen enkele gelijktijdige vaccinatie tegen difterie, tetanus en pertussis tijdens de kinderjaren en kinderjaren is al sinds het einde van de jaren '40 in de Verenigde Staten een aanbevolen routinepraktijk geweest. In de Verenigde Staten zijn volcellige pertussisvaccins bereid en nog steeds bereid uit schorsingen van gedode Bordetella pertussiscellen, hele bacteriële cellen. Routine-vaccins met volcellige vaccins zijn zeer doeltreffend geweest voor het verminderen van de last van de ziekte en de dood ten gevolge van pertussis. Er zijn verscheidene anti-antigene bestanddelen van Bordetella-pertussis-vaccins geïdentificeerd.Kandidaat-acellulaire pertussis-vaccins, geproduceerd door multinationale fabrikanten, zijn nu beschikbaar vanwege de vorderingen bij de zuivering en de voorbereiding van deze bestanddelen. In het algemeen zijn deze vaccins anti-mycotica en kunnen zij minder vaak algemene bijwerkingen veroorzaken dan de huidige gehele-cel-bereidingen. Verschillende klinische studies, waarin de relatieve beschermende werking van primaire vaccinatie met behulp van difterie- en tetanustoxoïden en acellulaire pertussis-vaccins (DTaP-vaccins) worden vergeleken met die van gehele cellen-vaccins die aan baby's worden toegediend, zijn aan de gang of ontwikkeld. De bestanddelen van het acellulaire pertussisvaccin (PT) worden gezuiverd uit pertussis van Bordetella, ultracentrifugatie en ultrafiltratie. Na zuivering worden filamenteuze hemagglutinine (FHA) en pertussis-toxine (PT) gecombineerd om een 1:1-verhouding te verkrijgen en vervolgens behandeld met formaldehyde voor het inactiveren van PT. Elke dosis Tripedia(Trademark) bevat 23,4 mcg-eiwit van FHA en 23,4 mcg-eiwit van geïnactiveerde PT (toxoïde), evenals 6,7 lf difteriatoxoid en 5,0 lf van tetanustoxoid. De gecombineerde bestanddelen zijn gezuiverd tot aluminiumkaliumsulfaat en worden bewaard met 1:10.000 thimerosal. De werkzaamheid van de BIKEN- en andere acellulaire pertussis-vaccins in combinatie met difterie- en tetanustoxoïden als DTaP (4-7) werd bovendien aangetoond door een gerandomiseerd, placebo-gecontroleerde klinische werkzaamheidstudie in Zweden in de periode 1985-1987, toen twee doses van een BIKEN-pertussisvaccin - vergelijkbaar met de formulering in Tripedia(Trademark) - werden gegeven aan kinderen vanaf 5-11 maanden, een leeftijd die ouder was dan de aanbevolen leeftijd voor het starten van een volledige DTP-vaccin in de Verenigde Staten (1.8). De ervaringen in Zweden en Japan geven echter niet op bevredigende wijze aan of cellulaire pertussis-vaccins al dan niet klinische bescherming bieden wanneer ze vroeg in de kindertijd worden toegediend (d.w.z. 2, 4 en 6 maanden) en of bescherming wordt geboden op welke leeftijd dan ook. Het volgende bewijs ondersteunt het gebruik van Tripedia(Trademark) na de eerste drie dosissen van het DTP-vaccin in gehele cellen bij baby's: Immunogeniteit Antilichaamsreacties op PT en FHA na de behandeling met Tripedia(Trademark) aangezien de vierde en vijfde dosis van de vaccinatieserie vergelijkbaar zijn met of hoger zijn dan die na het gehele DTP-vaccin in gehele cellen (tabel 1). Er zijn gegevens beschikbaar om de immunogeniteit van Tripedia(Trademark) bij kinderen van 15 tot 16 maanden aan te tonen. De werkzaamheid van twee acellulaire pertussis-vaccins ontwikkeld door het Japan National Institute of Health (JNIH) en voorbereid door BIKEN werd onderzocht in 1985-1987 in een gerandomiseerd, placebo-gecontroleerde klinische studie in Zweden (2.8). Een van de vaccins (JNIH-6) bevatte 23,4 mcg-eiwit/dosis elk met formaldehyde behandelde PT en FHA. De eerste dosis van het vaccin of placebo werd toegediend op 5-11 maanden leeftijd; de tweede dosis werd 8-12 weken later toegediend. Voor cultuur-bevestigde ziekte met hoest ongeacht welke duur, was de waargenomen werkzaamheid voor JNIH-6 69% (95% betrouwbaarheidsinterval (CI), 47%-82%), voor cultuur-bevestigde pertussis met hoest langer dan 30 dagen, de waargenomen werkzaamheid was 79% (95% CI, 57%-9%) (8). Lokale reacties, koorts en andere vaak voorkomende symptomen komen minder vaak voor na de ontvangst van het vaccin met Tripedia(Trademark) dan na het gehele DTP-vaccin met gehele cellen. In het algemeen is de frequentie van lokale en gemeenschappelijke systemische voorvallen ongeveer een vijfde tot de helft van de frequentie van deze voorvallen na vaccinatie met gehele DTP-cellen (tabel 2); in het algemeen is de frequentie van lokale en gemeenschappelijke systemische voorvallen ongeveer een vijfde tot de helft van de frequentie van deze voorvallen na vaccinatie met gehele DTP-cellen (tabel 2). Zie de algemene ACIP-verklaring over difterie, tetanus en pertussis (1) en de aanvullende verklaring over DTaP voor meer details. De DTaP-bereidingen zijn momenteel alleen toegestaan voor gebruik als vierde en/of vijfde dosis van de DTP-serie onder kinderen van 15 maanden tot en met 6 jaar (voor de zevende verjaardag). Elk van de in licentie gegeven DTP- of DTaP-bereidingen kan onderling worden gebruikt voor de vierde en vijfde dosis van de routinematige reeks vaccinaties tegen difterie, tetanus en pertussis onder kinderen ouder dan of gelijk aan 15 maanden. Het ACIP-comité beveelt het gebruik van DTaP aan, indien beschikbaar, indien beschikbaar, omdat het de lokale reacties, koorts en andere gebruikelijke systemische gebeurtenissen aanzienlijk vermindert die vaak volgen op de ontvangst van gehele DTP. Er zijn geen specifieke gegevens om het gebruik van één bepaald DTaP-vaccinproduct te ondersteunen. Tripedia(Trademark) kan worden toegediend aan kinderen als onderdeel van het aanbevolen schema van routinematige gelijktijdige vaccinatie met DTP; oraal poliovirusvaccin (OPV); mazelen, bof en rubellavaccin (MMR); en, indien van toepassing, Haemophilus b conjugaatvaccin (HbCV) op de leeftijd van 15 tot 18 maanden (9). Matig-ernstige systemische voorvallen, waaronder koorts van meer dan of gelijk aan 40,5 C (105 F); aanhoudende, ontroostbare huilen van meer dan of gelijk aan 3 uur; en collaps (hypotonisch-hyporeactieve episode) zijn zelden gemeld na vaccinatie met DTaP (8,(10)(11)(12). Elk van deze voorvallen lijkt minder vaak voor te komen dan bij de gehele cel DTP. Wanneer deze voorvallen zich voordoen na de behandeling van de gehele cel DTP, lijken ze zonder gevolgen te zijn; de beperkte ervaring met DTaP wijst op een vergelijkbaar resultaat. Andere ernstigere neurologische voorvallen, zoals langdurige stuipen of encefalopathie, zijn niet gemeld in de tijd na het gebruik van ongeveer 11.000 doses Tripedia(Trademark) in onderzoeken in de Verenigde Staten. Deze beperkte ervaring laat niet toe om conclusies te trekken over de vraag of er zich na het gebruik van DTaP zeldzame ernstige bijwerkingen zullen voordoen. Omdat DTaP minder vaak koorts veroorzaakt dan volcellige DTP, is het te verwachten dat gebeurtenissen zoals febriele stuipen minder vaak voorkomen na ontvangst van DTaP. # Table_1 Note: Om grote tafels en grafieken af te drukken, moeten gebruikers hun printerinstellingen misschien veranderen in landschap en gebruik maken van een kleine lettergrootte.

99f7cf71fa1cb563ed8c01b9863511a2ccd9c173

cdc

Deze aanbevelingen zijn bedoeld om de zorgverleners van migrerende werknemers en seizoensarbeiders te helpen bij de ontwikkeling van tuberculose (TB) en de algemene bevolking van werknemers in loondienst. Deze aanbevelingen zijn gericht op de opsporing en diagnose van patiënten met symptomen van actieve tuberculose; b) een passende behandeling en controle voor mensen met een huidige ziekte; c) een contactonderzoek en een passende preventieve therapie voor mensen die aan besmettelijke ziekten zijn blootgesteld; d) screening en passende preventieve therapie voor patiënten met een asymptomatische infectie, zoals mensen met een humaan immunodeficiencyvirus (hiv); e) screening en passende preventieve therapie voor kinderen van migrerende en seizoensarbeiders; en f) een uitgebreide screening van tuberculinetests voor werknemers en gezinnen met preventieve therapie, zoals voorgeschreven. Werknemers en familieleden met een ongecompliceerde longtumor moeten behandeld worden met een behandelingsprogramma dat isoniazide, rifampine, pyrazinamide en ethambutol (of streptomycine) omvat. Drugsresistente tuberculose is een belangrijke overweging omdat er gewijzigde behandelingsprogramma's nodig zijn en omdat er hogere resistentiepercentages zijn gevonden in etnische en maatschappelijke groepen die een groot deel van de migrerende landbouwarbeiders vertegenwoordigen. De adviesraad voor de bestrijding van tuberculose (ACET) heeft een plan gepubliceerd voor de verwijdering van tuberculose (TB) uit de Verenigde Staten door het jaar 2010 (1). Het plan geeft de hoogste prioriteit aan de tenuitvoerlegging van strategieën ter voorkoming van tuberculose in erfelijke bevolkingsgroepen, met inbegrip van migrerende en seizoensarbeiders. In dit document wordt een "migrantenarbeider" gedefinieerd als een arbeider wiens voornaamste werk in de landbouw op seizoenbasis is en die voor dergelijke arbeid een tijdelijke verblijfplaats vaststelt. De aanbevelingen zijn bedoeld voor de zorgverleners die migrerende en seizoensarbeiders helpen bij het uitbannen van tuberculose in deze bevolking door middel van verbeterde screening, preventie en controleactiviteiten. Ten slotte zijn deze aanbevelingen gericht aan de overheid en de besluitvormers, omdat veel gezondheidsdiensten en migrerende zorgverleners nu niet over de middelen en het personeel beschikken om deze aanbevelingen ten volle ten uitvoer te leggen. Volgens de gegevens van het Ministerie van Migrantengezondheid, DHHS, zijn er in de Verenigde Staten naar schatting 4,2 miljoen migrerende werknemers en seizoensarbeiders in de landbouw. Ongeveer 500.000 (12%) worden bediend door federaal gesteunde gezondheidscentra voor migranten. In vergelijking met de algemene bevolking hebben deze werknemers vaak een groot aantal en complexe gezondheidsproblemen (bijvoorbeeld tuberculose, parasitaire ziekten, andere overdraagbare ziekten, diabetes, hoge bloeddruk, zwangerschap met hoge risico's, en neonatale problemen), vaak in ondermaatse behuizingen en in zeer drukke omstandigheden. Continuïteit van de medische zorg is moeilijk voor migrerende werknemers in de landbouw omdat zij vaak verhuizen. Migranten en seizoensarbeiders en hun gezinnen hebben vaak te maken met linguïstische, culturele, financiële, immigratie, onderwijs en andere belemmeringen die het voor hen moeilijk maken om de noodzakelijke gezondheidsdiensten te krijgen. Migranten in de Verenigde Staten volgen traditioneel een van de drie geografische migratiestromen (reispatronen: Oostkust, Middenwesten en Westkust). De rassen, etnische afkomst en culturele achtergrond van migrerende landbouwarbeiders lopen van stroom tot stroom. De levens- en arbeidsomstandigheden en de toegang tot vervoer zijn verschillend. Deze verschillen kunnen van invloed zijn op de toegang tot gezondheidszorg en de uitwerking van strategieën voor preventie en controle van tuberculose. In alle drie de stromen trekken gezinnen vaak samen om het gezinsinkomen te maximaliseren. Sommigen vestigen zich in een stad om betere onderwijs- of werkmogelijkheden te volgen, maar blijven vaak gebonden aan lokale landbouwactiviteiten. In de Oostkuststroom hebben de meeste werknemers hun primaire thuisbasis, of winterhuizen, in Zuid-Florida. De grootste culturele groepen in deze stroom zijn Hispanic, voornamelijk Mexicaanse Amerikanen en Mexicanen, Midden-Amerikaanse vluchtelingen en Puerto Ricanen; andere groepen in deze stroom zijn Amerikaanse zwarten, Haitianen en Appalachen. Migranten in de Oostkuststroom wonen meestal in etnisch homogene werkkampen, gekenmerkt door woonhuizen voor gezinnen of eengezinsbarakken. Een primaire contractant of bemanningsleider die meestal rechtstreeks contracten sluit met een teler om boeren te voorzien. De bemanningsleider voorziet ook in maaltijden en vervoer, waarvan de kosten gewoonlijk worden afgetrokken van de salarissen van werknemers. Boeren kunnen tijdens het oogstseizoen van kampen veranderen of naar een nieuwe locatie verhuizen met een bemanning of groep. In het Midden-Westen gebruiken de meeste landbouwarbeiders Zuid-Texas als thuisbasis en werken daar wintergewassen voordat ze naar het midden-westen trekken. Zuid-Texas is het grootste migratiegebied van het land. Migranten van daar kunnen ook naar de migrantenstroom van Oost- en West-kust trekken. Mexicaanse Amerikanen vormen de meerderheid van migrantenarbeiders in deze stroom, maar onlangs is het aantal mensen uit Zuidoost-Aziatische migranten in deze stroom toegenomen. De basisgezinsstam van het Midden-Westen reist "upstream" uit de thuisbasisgemeenschap in groepen met kinderen en andere familieleden, soms ook begeleid door vrienden, waaronder alleenstaande mannen. De migrantengroepen reizen doorgaans in auto's met de bemanningsleider of "truckero" die persoonlijke bezittingen vervoeren in een vrachtwagen voor de bemanning. De migranten in Zuid-Texas wonen niet in een deel van de gemeenschap in "kolonies" of "vrije gebieden". Deze gebieden zijn niet verplicht water, riolering of elektriciteit te hebben, en sommige koloniën hebben geen. Drie tot zes gezinnen kunnen onder één dak wonen op een stuk land van 20' bij 40'. Familieleden steken de grens over om in de wintermaanden in Mexico te verblijven of te bezoeken met familieleden. Wanneer ze niet in het thuisbasisgebied wonen, leven migranten in de midweststroom voornamelijk in werkkampen. # Westkust Migrantenstroom De meeste migrerende landarbeiders in de Westkuststroom gebruiken Zuid-Californië als thuisbasis. Deze stroom stroom loopt noordwaarts door Idaho, Oregon en Washington. De westkuststroom bestaat voornamelijk uit Mexicaanse Amerikanen uit het zuidwesten, voornamelijk Californië en Texas. Amerikaanse zwarten, niet-Hispanische blanken, en steeds meer Zuidoost-Aziaten en Midden-Amerikanen uit een kleiner percentage van de migrerende boeren in deze stroom. De primaire migranteneenheden in de West Coast Stream zijn individuele gezinnen. Sommige alleenstaande mannen komen uit Mexico om de gewassen te bewerken en vervolgens naar huis terug te keren. Veel van deze werknemers bezitten hun eigen auto's en hebben meer mobiliteit en een betere toegang tot medische zorg. Over het algemeen zijn er betere woonomstandigheden in de West Coast stroom dan in de andere stromen. Echter, migranten leven onder bruggen en langs rivieroevers in Zuid-Californië. Zoals in andere migrantenstromen, leven deze migrantengezinnen in werkkampen wanneer zij hun thuisbasis verlaten. Tuberculose in Mimrant FYROM-werknemers Hoewel de omvang van het probleem van tuberculose onder migranten en seizoensarbeiders niet duidelijk is vastgesteld, heeft het CDC in de periode 1985-1989 een onderzoek uitgevoerd naar de beroeps- en woonomstandigheden van TB-gevallen die in 29 staten werden gemeld. De eerste populatiestudie van tuberculose in een willekeurige steekproef van migrerende landarbeiders, uitgevoerd in 1988 in North Carolina, wees op de aanwezigheid van actieve tuberculose in 0,47% van de Latijns-Amerikaanse bevolking en 3,5% van de Amerikaanse zwarten (3). Een studie van 1987 toonde een positief percentage aan van 29% van de in de VS geboren zwarten en 55% van de migrerende werknemers in de landbouw van Haiti op het schiereiland Delmarva. Tuberculinetests van migrerende werknemers in de landbouw in het oosten van Virginia toonden in 1984 en 1985 respectievelijk 39% en 48% aan, in 1985 (5). In een apart onderzoek dat in 1988 werd uitgevoerd, hadden Hispanic migrerende werknemers in de landbouw in North Carolina een tuberculine huidtestpositiecijfer van 31%. Een studie van 1988 toonde aan dat de besmetting met tuberculose onder migrerende werknemers in de landbouw 15-34 jaar voorkomt en een prevalentiecijfer van 68% onder hen die ouder waren dan 34 jaar. In de studie op basis van de bevolking (3) bleek dat tuberculinepositiecijfers varieerden van 33% (Hispanics) tot 62% (zwarten) tot 76% (Haitianen). Het tuberculosevirus M. tuberculose, ook bekend als de tuberculle bacillus, wordt hoofdzakelijk via de lucht overgedragen van mensen met tuberculose van de long die hoest. De mensen die gedurende lange tijd dezelfde lucht met een besmettelijke persoon delen, lopen het risico besmet te raken. Dit geldt ook voor personen die in hetzelfde huishouden leven met de infectieuze persoon en degenen die in hetzelfde voertuig reizen. De meeste mensen die besmet raken ontwikkelen doorgaans een positieve tuberculosetest, maar blijven asymptomatisch en zijn niet besmettelijk. Het risico op het verwerven van een klinische actieve tuberculoseziekte is ongeveer 10%; het grootste risico in de eerste twee jaar na besmetting, maar ziekte kan ook vele jaren later optreden. Imparatie van het immuunsysteem, zoals door HIV-besmetting, verhoogt het risico op een klinische actieve tuberculose. De hoogste prioriteit moet worden toegekend aan alle werknemers en hun gezinnen: opsporing en diagnose van personen met huidige symptomen van actieve tuberculose. Een passende behandeling voor personen met een ziekte. Contactonderzoek en passende preventieve therapie voor personen die zijn blootgesteld aan infectieuze tuberculose (sputum positive) Screening en passende preventieve therapie voor werknemers die mogelijk immuunsuppressie krijgen, waaronder HIV-patiënten. De tweede prioriteit is screening en passende preventieve therapie voor kinderen van migrerende en seizoenslandbouwers. De derde prioriteit is de wijdverbreide screening van tuberculine huidtests van werknemers en gezinnen, gevolgd door adequate preventieve therapie. Mensen met een vermoeden van longaandoening moeten onmiddellijk een evaluatie krijgen, met inbegrip van: een medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek, een borstfoto, een Mantoux tuberculinetest, ten minste drie sputums (verzameld op afzonderlijke dagen) voor zuur-fast bacilli (AFB) smear, culture and drug subsensibility testing, en HIV-antibody counseling and testing. Als de arts bevestigt of vermoedt tuberculose als gevolg van dit onderzoek, moet de plaatselijke gezondheidsdienst op de hoogte worden gebracht, zodat een passend onderzoek van de contacten kan worden ingesteld. De beperking van de normale activiteiten en de duur van dergelijke beperkingen zijn afhankelijk van: de mate van infectie, de reactie op de behandeling, de aard van de werkzaamheden en de kans dat er anderen worden blootgesteld; sommige patiënten zijn nooit besmettelijk en hebben geen beperkingen nodig; er moet voor worden gezorgd dat de tuberculosepatiënten, die besmet zijn, niet worden blootgesteld aan niet-besmette agrarische werknemers of familieleden; patiënten die zich goed voelen, kunnen hun normale werk voortzetten, vooral in een open-lucht werkomgeving waar het risico op blootstelling voor nieuwe of zeer gevoelige contacten gering is. Bij patiënten die gedurende de eerste fase langdurig toezicht op de dagelijkse behandeling hebben, is het onpraktisch om gedurende twee weken een dagelijkse behandeling te volgen, waarbij tweemaal per week is aangetoond dat het gebruik van deze geneesmiddelen gedurende zes weken zeer effectief is en vervolgens tweemaal per week gedurende 16 weken is. (Wanneer het gebruik van fenothiazine, ethambutol en pyrazinamide 2 of 3 maal per week in plaats van elke dag wordt toegediend, moet de dosis worden verhoogd; de dosis rampin is gelijk voor dagelijkse behandeling of interpretant voor interpretant of interpretant, en ethambutol (of streptomycine) geeft gedurende 6 maanden gelijkwaardige resultaten aan (10). (Wanneer het gebruik van fenothiazine, ethambutol en pyrazinamide 2 maal per week in plaats van elke dag wordt gegeven, moet de dosis worden verhoogd; de dosis rampin gelijk zijn voor dagelijkse behandeling. behandeling.) De behandeling (tabellen 1 en 2) Migranten en seizoensarbeiders in de landbouw en familieleden met ongecompliceerde longtumors kunnen behandeld worden met het volgende 6 maanden durende regime: isoniazide, rifampine, pyrazinamide en ethambutol (of streptomycine) gegeven gedurende 2 maanden (eerste fase), gevolgd door isoniazide en rifampine gedurende 4 maanden (tweede fase); Ethambutol (of streptomycine) moet in het oorspronkelijke schema worden opgenomen totdat onderzoek naar de gevoeligheid van geneesmiddelen beschikbaar is. Bij migrerende werknemers is bekend dat er hogere percentages van resistentie tegen isonimide en streptomycine optreden. Voor HIV-seropositieve patiënten moet de behandeling gedurende minimaal 9 maanden worden voortgezet en gedurende ten minste 6 maanden worden voortgezet buiten de gedocumenteerde cultuuromzetting, zoals blijkt uit drie negatieve culturen. Bij patiënten die behandeld worden met rifampine die methadon gebruiken, moet de dosis methadon worden verhoogd om onthoudingsverschijnselen te vermijden die het gevolg zijn van de interactie tussen de twee geneesmiddelen (11). Het behandelingsregime moet op passende wijze worden herzien als er resistentie tegen een van de geneesmiddelen in het behandelingsregime wordt gevonden. De behandeling van extrapulmonaire tuberculose en tuberculose gerelateerd aan geneesmiddelresistentie of HIV- infectie kan ingewikkeld zijn. Daarom moet een gezondheidsafdeling of een andere gekwalificeerde medische expert voor tuberculose en infectieuze ziekten worden geraadpleegd. De patiënt moet minstens twee maal per maand medisch worden beoordeeld op symptomen en op uitstrijkjes totdat hij asymptomatisch wordt en een negatief uitstrijkje krijgt. Culturen moeten minstens eenmaal per maand worden verkregen tot negatief. Frequente uitstrijkjes en culturen zijn het meest betrouwbare middel voor het opsporen van falende behandelingen. Het falen van de behandeling is vaak het gevolg van niet-naleving van de behandeling door de patiënt, maar kan ook te wijten zijn aan een inefficiënt regime (bijvoorbeeld wanneer de organismen resistent zijn tegen de geneesmiddelen). De controle op de toxiciteit moet worden geïndividualiseerd en gebaseerd op de geneesmiddelen die in een bepaald regime worden gebruikt en op patiëntfactoren die verband houden met toxiciteit (bijvoorbeeld leeftijd en alcoholgebruik). De patiënten dienen minstens maandelijks geëvalueerd te worden tijdens de behandeling en ondervraagd te worden over reacties om toxiciteit te bepalen, zelfs indien zich geen problemen voordoen. Bij patiënten die Pyrazinamide krijgen, kan hyperurikemie optreden, maar acute jicht komt niet vaak voor. De interactie van isoniden en fenytoïne verhoogt de serumconcentratie van beide geneesmiddelen. Wanneer deze geneesmiddelen gelijktijdig worden gegeven, dient het serumgehalte van fenytoïne te worden gecontroleerd. Rifampin kan de klaring van geneesmiddelen die door de lever worden gemetaboliseerd versnellen, waaronder methadon, coumadinderivaten, g Een aantal technieken is ontwikkeld om te helpen bij het identificeren van de niet-conforme patiënt. De meerderheid van de niet-conforme patiënten wordt bepaald door het feit dat zij niet terugkeren voor vervolgbezoeken aan de kliniek. Het is dus van het grootste belang dat er een nauwkeurige afspraak wordt gemaakt en een delinquent verwijzingssysteem wordt ontwikkeld. Een doeltreffend communicatiesysteem is ook nodig om te verzekeren dat de ontdekking van gemiste afspraken onmiddellijk onder de aandacht van de verantwoordelijke ambtenaren voor de volksgezondheid wordt gebracht. De maandelijkse piltellingen zijn ook nuttig bij het vroegtijdig identificeren van niet-naleving. De beste manier om de naleving te garanderen, is ervoor te zorgen dat de patiënten een behandeling krijgen die rechtstreeks wordt gevolgd door een goed opgeleide outreacher met dezelfde culturele/taalachtergrond als de patiëntenpopulatie. De gezondheidsafdelingen moeten het personeel hiervoor voorzien. Als alternatief kan een betrokken en geïnteresseerde persoon worden geïdentificeerd om direct de behandeling van de patiënt te observeren (b.v. een familielid). Incentives en en enablers moeten worden overwogen om de naleving van patiënten te stimuleren. Deze kunnen bestaan uit artikelen zoals voedsel- of voedselbonnen en vervoersbonnen of bonnen. Op lange termijn institutionalisering is soms noodzakelijk voor het beheer van ernstig niet-coöperatieve patiënten. Als, ondanks de beste inspanningen van het personeel van de afdeling gezondheidszorg en de gezondheidszorg van migranten, een besmettelijke patiënt weigert behandeling, kan tijdelijke onwillekeurige isolatie noodzakelijk zijn in overeenstemming met de nationale en lokale wetgeving op het gebied van de volksgezondheid. De gezondheidsdienst neemt deze verantwoordelijkheid op zich.Het onderzoek dient gewoonlijk te beginnen met een bezoek aan de werk- en woonruimte van de patiënt om de overdrachtsmogelijkheden te observeren, contacten te identificeren en factoren aan te geven die de naleving van de behandeling of preventieve therapie kunnen beïnvloeden.Het onderzoek dient te beginnen met nauwe contacten die het meest waarschijnlijk besmet zijn, meestal met personen die dezelfde luchtruimte delen als de patiënt. Bij nauwe contacten horen familieleden van werknemers die alleen reizen en werken, indien zij in het voorafgaande jaar in het huishouden hebben gewoond. (De gezondheidsdienst kan regelingen treffen om ervoor te zorgen dat buiten het gebied levende gezinsleden en andere contacten op afstand passende onderzoeken ontvangen) Hoge prioriteit moet worden gegeven aan een snel onderzoek naar nauwe contacten met kinderen. Alle contacten met reacties van meer dan of gelijk aan 5 mm dienen te worden overwogen voor preventieve therapie. Nauwe contacten van zeer besmettelijke personen, met name jonge kinderen, moeten worden overwogen voor preventieve behandeling, zelfs indien de eerste tuberculinetest na blootstelling negatief is. De preventieve behandeling kan worden stopgezet indien contact met de besmettelijke persoon(s) wordt stopgezet en een herhaalde tuberculinetest, drie maanden na blootstelling, negatief blijft. De nadruk moet liggen op screening en preventieve therapie op de thuisbasis, maar aangezien de toegang tot gezondheidszorg soms beter is in niet-home-basegebieden, moeten screeningsprogramma's voor tuberculose en preventieve therapie worden aangemoedigd waar de middelen en de toegang tot migrerende werknemers in de landbouw worden toegestaan, wat met name van belang is voor werknemers die niet naar de thuisbasis willen terugkeren. De Mantoux tuberculine huidtest dient gebruikt te worden om personen te identificeren die besmet zijn met M. tuberculose. Meerdere punctietests mogen niet gebruikt worden. Migranten en seizoensarbeiders moeten zowel als leden van hun familie als tuberculine positief worden geacht volgens de volgende criteria. Buiten de Verenigde Staten gebruiken veel landen Bacille Calmette-Guerin (BCG) vaccinatie als onderdeel van hun tuberculosebestrijdingsactiviteiten, met name voor baby's. De gevoeligheid voor tuberculine die na BCG-vaccin is verkregen, is zeer verschillend. Er is geen betrouwbare methode voor het onderscheiden van tuberculinereacties veroorzaakt door eerdere BCG-vaccins door natuurlijke mycobacteriële infecties. Het gebruik van preventieve therapie kan het risico van tuberculose (met meer dan 90%) bij geïnfecteerde personen die aan de therapie voldoen, aanzienlijk verminderen (12). Er wordt aanbevolen minimaal 6 maanden preventieve therapie te volgen, maar er wordt aanbevolen een 12 maanden durende cursus te volgen voor tuberculine-positieven met HIV-besmetting. Indien nodig moet de preventieve therapie direct gevolgd worden en dient tweemaal per week gegeven te worden om het toezicht op de behandeling te vergemakkelijken (INH 15 mg/kg tot 900 mg). Voordat migrerende landbouwarbeiders en hun gezinsleden een preventieve behandeling krijgen, moet men ervoor zorgen dat zij minimaal 6 maanden van het behandelingsschema kunnen volgen. De volgende lijst definieert de migrerende en seizoensarbeiders in de landbouw en hun gezinsleden met positieve tuberculinereacties (die niet eerder behandeld zijn) die beschouwd moeten worden als kandidaten voor preventieve therapie ongeacht leeftijd: personen met een bekende of vermoede HIV-infectie, met inbegrip van het inspuiten van drugsgebruikers. # nauwe contacten met infectieuze personen. Recente tuberculinetestomeren (gedefinieerd als een toename van meer dan of gelijk aan 10 mm voor kinderen jonger dan 35 jaar; of een toename van meer dan of gelijk aan 15 mm voor mensen ouder dan 35 jaar); personen met een positieve tuberculinetest moeten worden overwogen voor preventieve therapie, zelfs indien zij geen andere medische risicofactor hebben wanneer zij jonger dan 35 jaar zijn. De preventieve behandeling moet ten minste maandelijks worden gecontroleerd door middel van ondervraging van: de naleving van voorgeschreven behandelingen, symptomen van neurotoxiciteit (zoals paresthesie van handen of voeten) en tekenen die consistent zijn met hepatotoxiciteit (b.v. verlies van eetlust, nausea, braken, aanhoudende donkere urine, geelzucht, malaise of onverklaarbare verhoogde temperatuur van meer dan 3 dagen, of gevoeligheid van de buik, vooral in het rechterbovenste kwadrant); patiënten moet worden geadviseerd onmiddellijk verslag uit te brengen aan hun zorgverlener als een van deze verschijnselen of symptomen zich voordoet. Vaak zal de zorgverlener of zorgverlener van de gezondheidszorg een tuberculoserapport ontvangen nadat de persoon naar een ander gebied is vertrokken. Het rapport dient onmiddellijk te worden doorgegeven aan de gezondheidsdienst of de zorgverlener van de gezondheidszorg in het volgende gebied. Hoewel het delen van de nodige informatie tussen zorgverleners en gezondheidsdiensten wordt aangemoedigd om de gezondheid van de werknemer en het publiek te beschermen, moet informatie alleen worden doorgegeven op basis van de noodzaak om de vertrouwelijkheid te garanderen. Zodra een patiënt een behandeling of een preventief behandelingsprogramma heeft ingesteld, moet dezelfde behandeling worden voortgezet op de volgende plaats van de migrerende werknemer (tenzij medisch gecontra-indiceerd). De gezondheidsdiensten van de gezondheidszorg moeten ervoor zorgen dat werknemers van migrerende werknemers en werknemers in de landbouw op basis van seizoensgebonden behandelingen worden verzorgd, ongeacht hun mogelijkheden om te betalen. Deze diensten moeten bestaan uit diagnosediensten, antituberculosemedicijnen, laboratoriumdiensten, contactopvolging en intramurale en poliklinieken. Het toegankelijk maken van medische zorg voor migrerende werknemers in de landbouw en hun gezinnen betekent vaak het verlenen van diensten in migrantencentra voor gezondheidszorg of in de buurt van de werkplek. De gezondheidsdiensten moeten zorgdiensten beschikbaar stellen voor direct gevolgde behandelingen. De gezondheidsdiensten moeten ervoor zorgen dat deskundige artsen en verpleegkundigen die gezondheidsdiensten verlenen aan migrerende werknemers in de landbouw. De volksgezondheidsdienst (PHS) moet de samenwerking tussen gezondheidsdiensten en migrantengezondheidscentra in de thuislanden en elders bevorderen om screeningsprogramma's voor tuberculose en preventieve therapie te plannen en uit te voeren.Het PHS dient documentatie te vereisen van dergelijke samenwerkingsactiviteiten in het kader van aanvragen voor door de overheid gefinancierde migrantenbeurzen voor gezondheid en tuberculose en samenwerkingsovereenkomsten. Daarnaast moet het personeel van PHS, als onderdeel van regelmatige bezoeken ter plaatse, de aanverwante activiteiten evalueren en voorstellen doen voor een effectievere uitvoering van de aanbevelingen in dit document. Het CDC en de Health Resources and Services Administration, met de hulp van het Migrant Clinicians Network, zouden gezamenlijk een prototype moeten ontwikkelen van de medische kaart voor tuberculose en de medische gegevens die aan migrerende werknemers moeten worden verstrekt.De kaart moet de resultaten aangeven van de laatste tuberculinetests van de werknemer, de geschiedenis van de preventieve therapie en de relevante actuele en vroegere behandeling en diagnosestatus.Deze kaart kan dienen als aanvulling op, maar kan geen vervanging zijn voor, volledige medische gegevens Volledige implementatie vereist de inzet van aanvullende middelen op nationaal, nationaal en lokaal niveau. De uitvoering van deze aanbevelingen is een belangrijke stap in de eliminatie-inspanning voor tuberculosebestrijding. Alle MMWR HTML-documenten die vóór januari 1993 zijn gepubliceerd, zijn bestemd voor de elektronische omzetting van ASCII-tekst in HTML. Deze omzetting kan hebben geleid tot lettertypevertaling of formatfouten in de HTML-versie. De gebruiker mag zich niet op dit HTML-document baseren, maar wordt verwezen naar het originele exemplaar van het MMWR-document voor de officiële tekst, cijfers en tafels. Een origineel exemplaar van dit nummer kan worden verkregen uit de superintendent van documenten, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefoon: (202) 512-11800. Neem contact op met GPO voor de huidige prijzen.

07302f882239f6e7bf806ae9da9924bd8b1dbd7b

cdc

Dit verslag bevat bijgewerkte, geïntegreerde aanbevelingen voor diensten aan partners van personen met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en drie andere seksueel overdraagbare ziekten (STD's) (d.w.z. syfilis, gonorroe, en chlamydiale infectie) en vervangt de richtlijnen voor operaties van het CDC 2001 voor STD Prevention-Partner Services en de richtlijnen voor HIV Partner Counseling and Referral Services 1998 (1.2). Deze aanbevelingen zijn bedoeld voor beheerders van programma's voor gezondheidsafdelingen die verantwoordelijk zijn voor het toezicht op programma' s van de partnerdiensten voor HIV-besmetting en de drie andere STD's op nationaal en lokaal niveau. De gezondheidsdiensten moeten de directe betrokkenheid bij partnerdiensten voor gonorroe en chlamydial infectie beperken tot de selectie van gevallen met hoge prioriteit en andere strategieën gebruiken voor de overige (bijvoorbeeld versnelde partnertherapie). Deze aanbevelingen onderstrepen het belang van de programmasamenwerking en de integratie van diensten in de dienstverlening van partners. Omdat co-infectie met HIV en een of meerdere andere SOA's gebruikelijk zijn, moeten alle personen met een diagnose van HIV worden getest op andere vormen van soa's, en omgekeerd, omdat co-infectie met HIV en syfilis de laatste jaren bijzonder hoog is. het leveren van uitgebreide diensten aan klanten, het verbeteren van de efficiëntie van programma's en het maximaliseren van de positieve effecten op de volksgezondheid. Dit verslag bevat de richtlijnen voor HIV Partner Counseling and Reference Services 1998 richtsnoeren voor partnerdiensten voor HIV-besmetting, syfilis, (1,2) voor de aanbieders van partnerdiensten voor gonorroe, en chlamydial infectie in één set van humane immunodeficiëntievirussen (hiv) en drie aanbevelingen. Deze bijgewerkte, geïntegreerde aanbevelingen zijn ook beschikbaar voor andere seksuele overdracht (STD's) waarvoor vaak partnerdiensten worden verstrekt: syfilis, gonorrhea, en chlamydial dienen als basis voor de verstrekking van partnerdiensten en aanverwante infectie. Daarnaast is er nieuwe informatie beschikbaar op basis van onderzoeks- en programma-ervaring, nieuwe technologieën, deze aanbevelingen zijn bedoeld voor gezondheidsafdelingen (bijvoorbeeld snelle HIV-tests), en nieuwe uitdagingen hebben managers die verantwoordelijk zijn voor toezicht op gonorroe en chamydial. Er ontstonden diensten, zoals het vinden van sekspartners via Internet en programma's voor HIV-besmetting, syfilis, gonorroe, en chlamydial infectie op nationaal en lokaal niveau en werden ontwikkeld om programmamanagers te helpen bij het plannen, uitvoeren en uitvoeren van programma's. De CDC leidde een werkgroep die het herzieningsproces en de combinatie van de twee bestaande richtsnoeren tot één enkel pakket aanbevelingen plande en coördineerde. Tegelijkertijd werden talrijke organisaties en deskundigen met een potentiële belangstelling voor partnerdiensten meegedeeld dat de richtsnoeren werden herzien en verzocht om input; ongeveer 70 groepen belanghebbenden werden bij dit proces betrokken. Daarnaast werd een uitgebreide evaluatie uitgevoerd om relevant gepubliceerd onderzoek te identificeren. Tijdens vijf nationale HIV- en STD-conferenties heeft het CDC in 2005-2006 informatie ingewonnen van de deelnemers aan vijf nationale HIV- en STD-conferenties. In acht gezondheidsafdelingen (zes ministeries van Volksgezondheid en twee gemeentelijke gezondheidsafdelingen) werden gedetailleerde evaluaties uitgevoerd om de huidige programmapraktijken en uitdagingen aan te wijzen en om input te verkrijgen van personen die direct betrokken waren bij het leveren van partnerdiensten. In vijf steden werden discussies gevoerd met focusgroepen van potentiële en feitelijke ontvangers van HIV-partnerdiensten om informatie te verkrijgen over ervaringen met en perceptie van deze diensten. Daarnaast werden er gesprekken gevoerd met focusgroepen van particuliere artsen in zeven steden om hun niveau van bewustzijn en inzicht in partnerdiensten en hun perceptie over het belang en de effectiviteit van dergelijke diensten te beoordelen. Er is een ontwerp van aanbevelingen opgesteld en in november 2006 is er een bijeenkomst belegd in Atlanta, Georgië, waar ongeveer 70 deelnemers uit 23 landen en het district Columbia (DC) aanwezig waren, waaronder vertegenwoordigers van andere federale instanties, staats- en lokale directeuren van HIV- en SOA-afdelingen, programmamanagers en medewerkers, academische onderzoeksexperts, ethici, vertegenwoordigers van juridische, medische en andere beroepsorganisaties, en vertegenwoordigers van CBO's, gezondheidsorganisaties, maatschappelijke belangenorganisaties en trainingscentra met expertise in partnerdiensten. Na afloop van de vergadering heeft het CDC zeven werkgroepen bijeen geroepen, waaronder CDC-personeelsleden en niet-CDC-deelnemers die uit de vergadering werden gerekruteerd, om het ontwerp van de aanbevelingen te herzien op basis van input van deelnemers aan vergaderingen. In januari 2008 werd een herzien ontwerp ter herziening rondgedeeld aan federale instanties, gezondheidsafdelingen, academische en onderzoekscentra, beroepsorganisaties, CBO's en communautaire belangengroeperingen. In overeenstemming met de eisen van het Bureau voor Management en Begroting voor invloedrijke wetenschappelijke evaluaties, heeft het CDC ook om evaluaties van deskundigen op het gebied van nonfederale onderwerpen verzocht. De richtsnoeren voor de behandeling van HIV-partners en referral services van 1998 gebruikten de term partner counseling en referral services in plaats van contact tracing of partnernotificatie om het type en de reikwijdte van de openbare gezondheidsdiensten te beschrijven die worden aanbevolen voor sekse- en drugsverslavingpartners van HIV-geïnfecteerde personen. De richtsnoeren voor de uitvoering van programma's voor STD-preventie van 2001 gebruikten de term partnerdiensten om vergelijkbare activiteiten te beschrijven. In dit verslag wordt gebruik gemaakt van de term partnerdiensten voor de beschrijving van diensten die worden aangeboden aan personen met HIV- of andere STD's. De term partnerdiensten is breed en omvat diensten die doorgaans zijn opgenomen in partner counseling- en verwijzingsdiensten en andere diensten (bijvoorbeeld screening op andere STD's, screening op chronische besmetting met het hepatitis B-virus en het hepatitis C-virus), en vaccinatie op het hepatitis A-virus. Bovendien zijn de principes voor het melden van een blootgestelde persoon niet wezenlijk verschillend tussen ziekten, en personen die andere dan HIV-patiënten hebben. STD's benadrukken deze punten. - de directe betrokkenheid van het volksgezondheidsprogramma bij partnerdiensten zo snel mogelijk na de diagnose; - de motivering voor de selectie van de voorkeursstrategie voor elke ziekte; - de actieve koppeling met medische en preventiediensten voor personen die besmet zijn met HIV; - de samenwerking met interne en externe partners die betrokken zijn bij alle aspecten van de partnerdiensten, waaronder de beschikbaarheid van partnerdiensten voor alle HIV-geïnfecteerde personen gedurende het gehele preventie- en zorgcontinuüm; - de bewaking en evaluatie van programma's en kwaliteitsverbetering; en - de terminologie Veel termen die in dit verslag worden gebruikt, zijn ook bekend voor personen met ervaring in partnerdiensten voor HIV en andere SOA's; bepaalde termen kunnen echter anders worden gebruikt dan in eerdere richtlijnen, en er worden nieuwe termen gebruikt. In sommige gevallen is de term "patiënt" het beste een persoon die een behandeling krijgt (bijvoorbeeld een persoon die behandeld wordt voor een infectie), terwijl in andere situaties de term "client" een betere omschrijving is van een persoon die een behandeling krijgt (bijvoorbeeld een persoon die een verwijzingsdienst ontvangt). - Indexeer patiënt. persoon met een nieuw gediagnosticeerde of gemelde SOA-/ HIV-infectie. - Partner. Voor personen met syfilis, gonorroe of chlamydiale infectie: verwijst naar sekspartners (d.w.z. personen met wie een indexpatiënt tenminste één keer seks heeft gehad); voor personen met een HIV-infectie: verwijst naar seks- en drugs-infusiepartners (d.w.z. personen met wie een indexpatiënt tenminste één keer seks of een gedeelde drug-infusieapparatuur heeft gehad). Partnerdiensten zijn een breed scala van diensten die moeten worden aangeboden aan personen met HIV- infectie, syfilis, gonorroe, of chlamydiale infectie en hun partners. Een kritische functie van partnerdiensten is de kennisgeving van partners, een proces waarbij geïnfecteerde personen worden ondervraagd om informatie over hun partners te krijgen, die vervolgens vertrouwelijk kunnen worden ingelicht over mogelijke blootstelling of potentiële risico's. Andere functies van partnerdiensten zijn preventieadvies, tests op HIV en andere soorten SOA's (niet noodzakelijkerwijs beperkt tot syfilis, gonorroe en chlamydial infectie), screening en vaccinatie van hepatitis, behandeling of koppeling met medische zorg, koppeling of verwijzing naar andere preventiediensten, en koppeling of verwijzing naar andere diensten (b.v. reproductieve gezondheidsdiensten, prenatale zorg, behandeling van stoffen, bijstand bij huisvesting, juridische bijstand en geestelijke gezondheidszorg). Daaronder vallen 1) positieve gedragsveranderingen en verminderde infectie; 2) verminderde SOA/hiv-overdracht; en 3) verminderde de SOA/hiv-incidentie en verbeterde de volksgezondheid (Figuur 1). De medische dienst gebruikt verschillende titels voor personen die partnerdiensten verlenen. Bovendien worden in bepaalde jurisdicties, andere personen (bijvoorbeeld HIV-adviseurs of artsen) binnen of buiten de gezondheidsafdelingen bepaalde of alle elementen van de diensten van de partners verstrekt. De kennisgeving van partners uitgevoerd door medewerkers van de gezondheidsdienst. De kennisgeving van partners uitgevoerd door andere beroepsgroepen dan medewerkers van de gezondheidsdienst (b.v. HIV-adviseurs of artsen die geen deel uitmaken van een gezondheidsafdeling). - Sociale contacten. De waarde van de kennisgeving van partners bij de controle op syfilis en gonorroe is algemeen aanvaard.3 De laatste tijd heeft de verspreiding van syfilis een hoogtepunt bereikt in ongeveer 1990, wat heeft geleid tot een gecoördineerde nationale poging om de volksgezondheid te verbeteren, met inbegrip van de diensten van partners, in de richting van vermindering en, later, uitbanning van deze middelen. Vervolgens is de prevalentie van syfilis gedaald tot historische dieptepunten (ongeveer 6.000 primaire en secundaire gevallen in 2000). Van de ongeveer 1-1,2 miljoen personen die in de Verenigde Staten met HIV-besmetting leven, is ongeveer 25% niet op de hoogte van hun besmetting; de overdracht van personen die niet op de hoogte zijn van hun besmetting is goed voor 54%-70% van de nieuwe besmettingen (14,15). De melding van partners, een kritisch onderdeel van de partnerdiensten, geeft aan dat zij personen identificeren met een nog niet gediagnosticeerde HIV-infectie. Bij een evaluatie van de werkzaamheid van de kennisgeving van de partners bleek dat onder partners voor wie een melding werd ingediend, het mediane percentage met nieuw gediagnosticeerde gevallen 8% bedroeg, ongeveer hetzelfde als voor syfilis (8); in de rapporten die in deze herziening werden opgenomen, werden acht indexpatiënten ondervraagd voor het vaststellen van een nieuw gediagnosticeerd geval van HIV, gemiddeld. Op basis van deze herziening heeft de task force geconcludeerd dat er voldoende bewijzen zijn om aan te tonen dat de partnerdiensten, met de kennisgeving van partners door een beroepsbeoefenaar in de volksgezondheid, de identificatie van HIV-tests met een hoge prevalentie verhogen en de identificatie van HIV-geïnfecteerde personen (16,17) verhogen, hoewel er slechts beperkte aanvullende gegevens zijn waaruit blijkt dat de diensten van HIV-partners kostenefficiënt zijn (18(19)(20)(21)(22). Ondanks de potentiële voordelen, worden de diensten van HIV-partners sterk onderschat (23). In New York hebben de kennisgevings- en verwijzingsdiensten voor gonorrea gerichte specifieke geografische gebieden met melddiensten in plaats van alle indexpatiënten te interviewen en alle partners persoonlijk op de hoogte te stellen. De evaluatie van 10 jaar gegevens uit het New York-programma en van andere programmagegevens toont een vermindering van de verspreiding van gonorroe (6,7) aan. De behandeling van partners is waardevol voor de beheersing van chlamydiale infectie en kosteneffectieve bij het voorkomen van gevolgen. Bij gebruik lijken de partnerdiensten via verwijzing naar providers voldoende besmette partners aan te wijzen om de overdracht te verminderen en dus maatregelen tegen promotionele besmetting te nemen, en meer partners worden via partnerdiensten behandeld dan via andere strategieën (8(9)(10). Op basis van het bewijs van de effectiviteit en de kostenefficiëntie van de partnerdiensten, beveelt het CDC ten zeerste aan dat alle personen met een nieuw gediagnosticeerde of gemelde HIV- infectie of vroegtijdige syfilis partnerdiensten krijgen met actieve betrokkenheid van de gezondheidsafdeling.Iedereen die een diagnose krijgt of gemeld wordt met gonorroe of chlamydial infectie, ook geschikt zijn voor partnerdiensten; echter, hoge aantallen gevallen en beperkingen van middelen kunnen directe betrokkenheid van de gezondheidsdienst in alle gevallen uitsluiten.De gezondheidsafdelingen zouden hun directe betrokkenheid bij partnerdiensten voor gonorroe en chlamydial infectie kunnen beperken tot geselecteerde gevallen met hoge prioriteit en andere strategieën voor de rest gebruiken. Alle stappen van het proces van de partnerdiensten moeten worden afgestemd op het gedrag, de omstandigheden en de specifieke behoeften van elke klant. - Vertrouwelijkheid moet worden gehandhaafd en vertrouwelijkheid is essentieel voor het succes van de partnerdiensten. De vertrouwelijkheid geldt ook voor gegevens die worden verzameld in het kader van het proces van de partnerdiensten. Bij het melden van blootstelling aan partners mag de identiteit van de indexpatiënt nooit worden onthuld en mag geen informatie over partners worden doorgegeven aan de indexpatiënt. - Vrijwillige en non-coercive. Deelname aan partnerdiensten moet vrijwillig zijn voor zowel geïnfecteerde personen als hun partners; zij mogen niet worden gedwongen tot deelname. - Vrij. De diensten van de partner moeten op een niet-oordeelkundige manier worden verleend, zodat zij geschikt zijn voor de culturele, taalkundige en ontwikkelingstechnische kenmerken van elke cliënt. - De diensten van de partner moeten toegankelijk zijn en toegankelijk zijn voor alle geïnfecteerde personen, ongeacht waar zij worden getest of een diagnose krijgen en of zij vertrouwelijk of anoniem worden getest. Vanwege het chronische karakter van HIV-besmetting moeten de diensten van de partner voor HIV niet een eenmalige gebeurtenis zijn. Zij moeten worden aangeboden zodra HIV-geïnfecteerde personen hun serostatus leren en gedurende de gehele duur van hun begeleiding en behandeling beschikbaar zijn. HIV-geïnfecteerde personen moeten altijd toegang hebben tot de partnerdiensten. - Uitgebreide en geïntegreerde diensten moeten deel uitmaken van een geheel van diensten die zoveel mogelijk zijn geïntegreerd voor personen met HIV-besmetting of andere SOA's en hun partners. De programma's van de Partnerdiensten bieden aanzienlijke voordelen voor drie hoofdgroepen: personen die besmet zijn met HIV- infectie of andere SOA's, hun partners en de gemeenschap (Figuur 1). Een primaire voordeel voor indexpatiënten is dat DIS hen kan helpen bij het informeren van partners over hun mogelijke blootstelling aan de infectie, terwijl de vertrouwelijkheid van de patiënten wordt beschermd. Voor indexpatiënten die verwachten de partners zelf op de hoogte te stellen, kunnen DIS's coaching en bijstand bieden bij dit proces en ondersteuning bieden als de indexpatiënt niet in staat is de melding met succes af te ronden. Bovendien kunnen DIS's bij het interview met indexpatiënten beoordelen of zij adequaat behandeld of gekoppeld zijn aan de juiste medische en preventiediensten en, voor hen die de toegang tot deze diensten niet hebben vergemakkelijkt. Deze diensten kunnen helpen bij het ontwikkelen van vaardigheden om hun risico te verkleinen voor het herhaaldelijk verwerven van nieuwe SOA's of het overbrengen van HIV naar huidige of toekomstige partners. Partners van besmette personen -Maximalisering van de effectieve koppeling met medische zorg, behandeling, preventiemaatregelen om het risico voor overdracht naar anderen en andere diensten te verminderen. Partners van besmette personen -Maximalisering van het aandeel van partners die op de hoogte worden gesteld van hun blootstelling. Maximalisering van de vroegtijdige koppeling van partners aan tests, medische zorg, preventieinterventies en andere diensten. Gemeenschap Verminderen van toekomstige transmissiepercentages door hulp bij vroegtijdige diagnose en behandeling (of koppeling aan behandeling, voor mensen met HIV-besmetting) en het verlenen van preventieve diensten aan besmette personen. Voordelen van Partner Services Partnerdiensten kunnen ook de gemeenschap ten goede komen door te helpen bij het verminderen van de overdrachtsfrequenties, het verminderen van de effecten van ziekten en het bevorderen van eerdere identificatie en behandeling van niet eerder gediagnosticeerde SOA's/hiv-besmettingen onder haar leden. Demonstreren dat een specifieke preventieinterventie (b.v. uitgebreide risicoadvies en -diensten) de overdrachtsfrequenties op communautair niveau vermindert, is echter moeilijk. Uit studies is gebleken dat 1) kwaliteitspreventieadviseurs het risico kunnen verminderen voor het verwerven van een nieuwe SOA, 2) gedragsinterventies kunnen leiden tot vermindering van overdrachtsrisico's, en 3) personen met HIV-besmetting die zich bewust zijn van hun besmetting, aanzienlijk minder risico' s hebben voor overdrachtsgedrag dan degenen die niet op de hoogte zijn (15,(25)(26)(27)(27)(28)(29)(29)(30)(31)) (31). Het identificeren van personen met een nog niet eerder gediagnosticeerde HIV-infectie en het koppelen daarvan aan medische zorgdiensten, en mogelijk ook aan ART, kan de overdracht binnen de gemeenschap verminderen. Tenslotte kunnen de partnerdiensten de ziektebewaking verbeteren en netwerken voor seks- en drugsgebruik identificeren met een hoog risico op besmetting die vervolgens gericht kunnen zijn op opsporings- en preventiediensten (38). Uitdagingen voor partnerdiensten zijn onder meer de vraag of de diensten door de patiënten zullen worden geaccepteerd, de mogelijkheid van misbruik als gevolg van de kennisgeving van partners en mogelijke negatieve effecten op de relaties na de kennisgeving van partners. De DIS-opleiding omvat methodes om de acceptatie van partnerdiensten onder de patiënten te maximaliseren. Een recente systematische evaluatie van de aanvaardbaarheid van de advies- en verwijzingsdiensten voor HIV-partners heeft uitgewezen dat de meeste ondervraagde potentiële cliënten (d.w.z. HIV-positieve of HIV-negatieve personen die geen directe ervaring hadden met de hulp- en verwijzingsdiensten van HIV-partners) hebben aangegeven dat zij bereid zouden zijn deel te nemen aan een verwijzing naar een cliënt (d.w.z. een partner zelf) of een partner (d.w.z.) de meeste potentiële cliënten bereid zouden zijn om personeel van een gezondheidsafdeling in te lichten over hun partners; 3) de meerderheid van HIV-positieve cliënten die een partneradvies- en verwijzingsdiensten hebben ontvangen om een of meer partners hiervan op de hoogte te brengen; zij worden eerder beschouwd als een dienst dan als een verplichting voor degenen voor wie zij bedoeld zijn. Partners van personen met een HIV- infectie of andere soorten SOA's lopen een groot risico op besmetting, zoals blijkt uit de hoge verspreidingsgraad van besmetting onder de aangemelde partners (8,16). In het geval van HIV zijn veel partners niet op de hoogte van hun risico's en zijn ze nooit op HIV getest (24). Partnerdiensten bieden een vertrouwelijk proces om hen bewust te maken van hun risico en toegang tot geschikte diagnose-, behandelings- en preventiediensten. Onlangs blootgestelde partners van personen met vroegtijdige syfilis en gonorroe die nog geen bewijs hebben van infectie, kunnen preventief worden behandeld en partners met tekenen van infectie kunnen worden behandeld voor behandeling. Alle partners kunnen worden beoordeeld of zij andere diensten nodig hebben (bijvoorbeeld reproductieve gezondheidsdiensten of behandeling van stoffen) en passende verwijzingen ontvangen. Een derde vaak geciteerde uitdaging is het potentiële negatieve effect van de kennisgeving van partners op relaties (bijvoorbeeld het oplossen van een reeds lang bestaande relatie) (39,40,44). In één studie bedroeg het percentage van partnerschapsafwikkeling 46,8% onder partnerschappen met syfilis- of HIV-gevallen, zonder significant verschil tussen de twee besmettingen; het percentage partnerschappen waarvoor de kennisgeving van partners werd afgerond was echter lager dan in partnerschappen waarvoor de aanmelding niet was afgerond (24,3% respectievelijk 757%) (40). Een soortgelijk onderzoek naar het effect van HIV-partnermelding op partnerschapsafwikkeling MMWR 7 november 2008 wees uit dat hoewel het percentage van partnerschapsafwikkeling hoog was (65 op 6 maanden na interview), het percentage niet werd verhoogd door partnernotificatie (44). Het is moeilijk de belangen van de besmette personen, hun partners en de gemeenschap met elkaar in evenwicht te brengen, omdat de juridische context waarbinnen de programma's van de partnerdiensten functioneren, verschilt van land tot land en van land tot land. Toch is erkenning en naleving van bepaalde principes essentieel voor alle programma's van de partnerdiensten. Dit verslag omvat niet een uitgebreide discussie over alle rechtsgebieden die relevant zijn voor de partnerdiensten. Programmabeheerders moeten overleg plegen met de juridisch adviseur van hun bureau om een diepgaand inzicht te krijgen in het juridische kader waarbinnen hun specifieke programma's functioneren, met inbegrip van hun eigen juridische autoriteiten en die van andere instanties (b.v. wetshandhaving) met wie zij zouden kunnen samenwerken. Deze aanbevelingen van de CDC's dienen niet te worden opgevat als juridisch advies of als CDC-interpretatie van de wetten van welke jurisdictie dan ook. De doeltreffendheid van de diensten van de partners is afhankelijk van de vrijwillige medewerking en deelname van de patiënten, partners, sociale contacten en partners. Deze personen kiezen vrijwillig voor 1) informatie over zichzelf en anderen in antwoord op vragen en verzoeken van een DIS; 2) informeren over hun mogelijke blootstelling aan HIV, syfilis, gonorroe, of chlamydia; 3) accepteren STD/HIV-tests en -behandeling; en 4) nemen gedrag aan om de gezondheid te bevorderen en het risico voor overdracht of verwerving van HIV-besmettingen en alle andere vormen van SOA's te verminderen. Ethisch genoeg, voor een ambtenaar of zorgverlener in de volksgezondheid, om te worden gedwongen, misleid of informatie te onthouden van personen die invloed op hen uitoefenen, is bovendien ongepast. Vrijwillig moeten alle personen duidelijk op de hoogte worden gebracht van de voordelen en risico's die voor zichzelf en voor anderen uit hun deelname zouden kunnen voortvloeien. De lidstaten hebben de wettelijke autoriteit voor de kennisgeving en de verwijzing van partners van personen met HIV-besmetting en andere soorten SOA's. Een federale wet is specifiek gericht op de meldingsdiensten van HIV-partners voor echtgenoten: de wijziging van de wet Ryan White CARE van 1996 (Pub. L. nr. 104146) schrijft voor dat staten die middelen ontvangen onder deel B van titel XXVI van de Public Health Service Act (42 U.S.C. Sect. 300ff.27a) "administratieve of wetgevende maatregelen moeten nemen om te eisen dat een echtgenoot van een bekende HIV-geïnfecteerde patiënt in kennis wordt gesteld van zijn echtgenoot dat deze echtgenoot blootgesteld zou kunnen zijn aan het humane immunodeficiencyvirus en tests zou moeten aanvragen" Een echtgenoot wordt gedefinieerd als een persoon die de partner is van een HIV-geïnfecteerde patiënt of die de partner van die patiënt is geweest binnen een periode van tien jaar vóór de diagnose van HIV-besmetting. In het kader van de diensten van partners heeft vertrouwelijkheid betrekking op het houden van informatie die verkregen wordt van of over indexpatiënten, partners, sociale contacten en partners in vertrouwen; informatie wordt niet aan anderen doorgegeven, wordt niet verkregen of onderhouden op een manier die het voor anderen toegankelijk maakt; het begrip vertrouwelijkheid houdt verband met privacy, wat in bepaalde gevallen juridisch zou kunnen zijn; wetten kunnen betekenen dat personen gedwongen worden bepaalde soorten informatie aan te geven, en personen die weigeren bepaalde soorten informatie te verstrekken, worden niet uitgesloten van het ontvangen van diensten.Wanneer iemand ermee instemt particuliere informatie openbaar te maken, vooral in het kader van een dienst die gericht is op het helpen van anderen, moet deze informatie in strikt vertrouwen worden gehouden, zowel vanwege zijn persoonlijke aard als als als als als een teken van respect voor de persoon die vrijwilliger is om de informatie te delen. Uit onderzoek is gebleken dat de mate waarin programma's voor de diensten van partners vertrouwelijk zijn, een belangrijke bepalende factor is voor de acceptatie van deze diensten aan cliënten en de bereidheid van cliënten om deel te nemen aan partnerdiensten (39,(45)(46)(47). Reale of vermeende inbreuken op de vertrouwelijkheid kunnen een bedreiging vormen voor personen die worden bediend, die worden geconfronteerd met stereotypering; maatschappelijke isolatie; verlies van sociale of financiële steun; belemmeringen voor toegang tot huisvesting, werkgelegenheid en diverse sociale en medische diensten; en lichamelijk of emotioneel misbruik (48,49); dergelijke inbreuken kunnen ook het vertrouwen van de gemeenschap in en de toegang tot essentiële volksgezondheidsprogramma's en -diensten ondermijnen. Hoewel vertrouwelijkheid een centraal beginsel van de diensten van partners is, is het onderworpen aan wettelijke uitzonderingen, zoals die zijn vastgelegd in bepaalde wet- en regelgeving, die in bepaalde situaties voorschrijven dat artsen en gezondheidsambtenaren kennis moeten nemen van bekende partners die een infectierisico lopen, zelfs tegen de specifieke wensen van de indexpatiënt. De vertrouwelijkheid is ook onderworpen aan praktische beperkingen, waaronder de mogelijkheid dat partners gedurende het gehele proces de identiteit van de indexpatiënt kunnen vermoeden. Omdat programma's voor partnerdiensten niet absoluut de anonimiteit van patiënten of partners kunnen garanderen, moeten gezondheidsambtenaren alle redelijke pogingen doen om ervoor te zorgen dat het vertrouwelijke karakter van communicatie met een DIS wordt gerespecteerd en beschermd in de mate die wettelijk is toegestaan. De wettelijke verplichting tot waarschuwing heeft zijn basis in een zaak van 1976, Tarasoff v. Regenten van de Universiteit van Californië, waarin de familie van een vermoorde vrouw werd aangeklaagd omdat de therapeut van de moordenaar zijn dochter niet waarschuwde dat zijn patiënt van plan was haar te vermoorden (49). De beslissing van Tarasoff toont aan dat de intentie van een patiënt om een andere persoon ernstig te schaden tot de plicht van een provider om te waarschuwen kan leiden. De beslissing van Tarasoff over het belang van vertrouwelijkheid en vertrouwen in een therapeutische relatie niet overschaduwt, maar benadrukt dat de dreigende schade ernstig, dreigend en gericht moet zijn op een geïdentificeerd (of herkenbaar) persoon, en verwoord in het kader van een bestaande therapeutische relatie. Op het niveau van de staat is het juridische concept van de waarschuwingsplicht complex; overleg met juridische adviseurs is noodzakelijk. Bepaalde staten hebben wetten op grond waarvan artsen (directe of met de hulp van de volksgezondheidsinstanties) gewaarschuwd moeten worden voor besmetting met een besmettelijke ziekte, een SOA of HIV door hun patiënten. In veel andere landen is een wet toegestaan, maar niet verplicht om artsen te waarschuwen dat zij gevaar lopen (dat wil zeggen, voor het voorrecht om te waarschuwen). Ondanks uitgebreide voorlichting en begeleiding om overdracht en verwerving van HIV-besmettingen en andere vormen van SOA's te voorkomen, kunnen bepaalde personen zich voortdurend bezighouden met gedrag dat zichzelf en anderen in gevaar brengt voor besmetting. Bepaalde strafwetten van algemene toepassing, zoals aanval, batterij- of roekeloze wetgeving, kunnen worden gebruikt voor de vervolging van personen die opzettelijk een andere persoon aan besmetting blootstellen. Nochtans hebben veel staten wetten uitgevaardigd die specifiek gericht zijn op HIV-overdracht of algemeen gesproken op overdracht van seksuele besmettingen. Deze wetten verschillen naar verschillende factoren, waaronder 1) welke gedragingen als crimineel worden beschouwd (bijvoorbeeld met HIV, de meeste staten die zich schuldig maken aan gedrag waarbij iemand anders aan HIV blootstaat in plaats van beperking van de aansprakelijkheid voor situaties waarin overdracht heeft plaatsgevonden) (51); 2) de specificiteit waarmee het procribe gedrag wordt beschreven (bijvoorbeeld de meeste statuten die iemand blootstellen aan HIV om een strafbaar feit te zijn, stellen geen definitie vast van blootstelling aan bepaalde statuten die specifiek zijn voor de overdracht van lichaamssverslavingen of weefsels, waarbij seksuele activiteiten worden uitgeoefend, of de overdracht van naalden). (51); en 3) de kennis die vereist is (om als crimineel te kunnen worden aangemerkt, vereist vrijwel alle staten dat geïnfecteerde personen die een andere persoon aan HIV blootstellen, op de hoogte moeten zijn van besmetting met HIV) (51). De wetten kunnen ook verschillen afhankelijk van de vraag of de verspreiding van HIV-status voordat zij zich schuldig maken aan het gedrag 1) betekent dat er geen misdrijf is gepleegd, 2) een bevestigende verdediging is die kan worden opgeworpen door een persoon die belast is met criminele overdracht of blootstelling, of 3) betekent dat de persoon niet juridisch aansprakelijk is. In gevallen waarin de zorgverleners verplicht zijn te waarschuwen, moeten zij echter de vertrouwelijkheid tussen de provider en de patiënt aantasten (50). Programma's die te gemakkelijk aannemen dat de waarschuwingsplicht in een specifiek geval van toepassing is, en alerte partners tegen de wil van of zonder kennis van een indexpatiënt, kunnen toekomstige patiënten die terughoudend zijn om eerlijk te zijn over seksuele of drugsdelende activiteiten of die niet bereid zijn tests of medische zorg te accepteren. In dergelijke situaties zouden belangrijke mogelijkheden voor begeleiding, ondersteuning van voorlichting en preventie verloren kunnen gaan. Daarom moeten zorgverleners en beheerders van volksgezondheidsprogramma's voorzichtig te werk gaan en een juridisch advies inwinnen alvorens zij ervan uitgaan dat een verplichting tot waarschuwing is geuit of dat zij een voorrecht hebben om te waarschuwen. - de juridische autoriteit van de gezondheidsdiensten van de partnerdiensten; - de bepalingen inzake privacy en vertrouwelijkheid (b.v. de eisen van de federale wet inzake de overdraagbaarheid en verantwoordingsplicht van de ziekteverzekering); - de bepalingen inzake de plicht of het voorrecht om te waarschuwen en strafrechtelijke overdracht en blootstelling; - de bevoegdheid van de instanties voor volksgezondheid om te coördineren met andere instanties (b.v. rechtshandhaving). - de programmabeheerders moeten ervoor zorgen dat hun personeelsleden de rechtsgrond voor hun werkzaamheden, juridische beperkingen van hun praktijk begrijpen (b.v. plicht of voorrecht om te waarschuwen), de mate waarin zij tegen civiele procedures worden beschermd, en de wijze waarop zij de rechten van de betrokken personen op het gebied van de bescherming van de burgerlijke en procedurele rechten kunnen coördineren. moet zich bewust zijn van de toepasselijke wetgeving inzake de overdracht en de blootstelling van criminelen in hun jurisdicties en dient te worden gecoördineerd met de juridische raadsman in specifieke gevallen waarin beschuldigingen van criminele overdracht of blootstelling worden geuit. Afhankelijk van de unieke omstandigheden van elk geval moeten de programmamanagers van de partnerdiensten de mogelijkheid hebben om programma's uit te voeren in gevallen waarin personen betrokken zijn die zich voortdurend bezighouden met gedrag dat zichzelf en anderen in gevaar brengt, waaronder 1) het nemen van steeds intensievere preventiemaatregelen (b.v. uitgebreide risicoadviseurs en -diensten); 2) het vergemakkelijken van de toegang tot primaire HIV-zorg; 3) het regelen van de koppeling met behandeling van drugsmisbruik, geestelijke gezondheidszorg, of andere relevante diensten; 4) het initiëren van epidemiologisch onderzoek naar situaties waarbij mogelijk besmetting van personen kan optreden; en 5) het inwinnen van juridisch advies wanneer interventies op het gebied van volksgezondheid niet voldoende of niet gepast zijn. Het bepalen van de meest geschikte werkwijze vereist een grondige evaluatie van de specifieke situatie; elk geval moet zorgvuldig en vertrouwelijk worden beheerd. De elementen van de Partner Services Partnerdiensten omvatten een aantal essentiële elementen (Figuur 1). In het algemeen zijn deze elementen relevant voor de partnerdiensten voor HIV, vroege syfilis, gonorroe en chlamydiale infectie, hoewel de verschillen in de manier waarop ze worden toegepast per infectie verschillen. Programma managers moeten ervoor zorgen dat beleid en procedures elk van deze elementen adequaat aanpakken. # Index patiënten - identificatie index patiënten (d.w.z. geïnfecteerde personen die kandidaat zijn voor partnerdiensten) en prioriteit geven aan hen voor partnerdiensten; - introductie van partnerdiensten om patiënten te indexeren en interviews uit te voeren om informatie over hun partners uit te zenden; - begeleiding van indexpatiënten over het verminderen van hun risico voor het verwerven of overdragen van besmetting aan anderen en door te verwijzen naar aanvullende preventiediensten, indien nodig; - behandeling van indexpatiënten of het koppelen van patiënten aan medische zorg en behandeling; en - verwijzing van indexpatiënten naar andere diensten. Het identificeren van personen die kandidaat zijn voor partnerdiensten (d.w.z. indexpatiënten) is een cruciale stap in het proces van de partnerdiensten. Voor vroegtijdige syfilis en, in bepaalde gevallen, gonorroe, de standaard identificatie van indexpatiënten vindt men 1) plaats wanneer personen zorg zoeken zonder dat ze een verzoek indienen (d.w.z. vrijwilligers) en 2) wanneer personen screenings of tests ontvangen en hun gevalsverslagen worden verstrekt aan STD-programma's voor behandeling, case management en partnerdiensten. Voor vroegtijdige syfilis blijkt uit de openbare gezondheidsdossiers dat sinds de jaren '40 routinematig indexpatiënten zijn geïnterviewd en hun partners gevolgd. In de moderne tijd is gebleken dat 89% van de met syfilis geïnfecteerde personen in gebieden met hoge morbiditeit werd geïnterviewd. (d.w.z. kerngebieden) (7). De interviewstrategieën voor chlamydiale besmetting lijken doorgaans op die voor gonorroe, hoewel interviews over het algemeen worden beschouwd als een lagere prioriteit dan interviews voor gonorroe. In een onderzoek naar SODD/hiv-partners werd slechts 12% van de personen met chlamydiale besmetting onderzocht (13). Uit de beschikbare gegevens blijkt dat het merendeel van de HIV-geïnfecteerde personen niet wordt ondervraagd voor de diensten van de HIV-partners. Uit een onderzoek is gebleken dat in 22 jurisdicties met HIV-rapportering, gezondheidsafdelingen 32% van de 20.353 personen met nieuw gemelde HIV-besmetting (23) actieve strategieën nodig zijn voor het identificeren van meer kandidaten voor partnerdiensten. Omdat een uitgebreid literatuuronderzoek geen gepubliceerde studies of evaluaties van programma's heeft opgeleverd die dit onderwerp hebben onderzocht, zijn in dit rapport aanbevelingen voor de identificatie van HIV-patiënten gebaseerd op input van consultants met expertise op het gebied van partnerdiensten. Voor HIV, hoewel de belangrijkste nadruk van partnerprogramma's zou moeten liggen op personen met een nieuw gediagnosticeerde of gemelde infectie, zouden de partnerdiensten ook geschikt kunnen zijn voor personen met een eerder gediagnosticeerde infectie op basis (54) of alle HIV-partners uitsluitend door medewerkers van HIV-programma's moeten worden verstrekt. In deze situaties zouden managers van beide programma' s beleid en procedures moeten vaststellen om ervoor te zorgen dat personen met een diagnose van HIV- infectie, syfilis, gonorro of chlamydial infectie door een van beide programma' s. Andere SOA's in andere gezondheidsdiensten klinieken (bijvoorbeeld tuberculose of reproductieve gezondheidsklinieken) zijn gekoppeld aan het partnerserviceprogramma. Bepaalde patiënten krijgen tegelijkertijd een diagnose van HIV-besmetting en een andere SOA. Beleid en procedures zijn noodzakelijk om ervoor te zorgen dat deze patiënten en hun partners partnerdiensten krijgen voor beide infecties van slechts één DIS om de dienstverlening voor de patiënten en partners te verbeteren en programmabronnen te maximaliseren. De identificatie van syfilisgevallen kan ingewikkeld zijn omdat behandelde en niet besmette personen voor onbepaalde tijd reactieve syfilistests kunnen ondergaan. Titratie van de RPR-test in het snelle bloed kan leiden tot verhoogde RPR-titers voor personen die al behandeld en behandeld zijn met syfilis. Daarom moedigt CDC programma's aan om syfilisbehandelingsregisters en -algoritmen te gebruiken voor het prioriteren van vervolgonderzoeken van personen met reactieve syfilistests (d.w.z. reactoren). Een syfilis-reactorrooster is opgebouwd uit een combinatie van kwantitatieve testresultaten, leeftijd en geslacht om te bepalen welke personen met reactieve tests het meest waarschijnlijk zowel onbehandeld als besmettelijk zijn. individuele programma's verschillen in precies hoe zij gebruik maken van een reactorrooster, maar onderzoeken in het algemeen alle personen met RPR-titers die hoger zijn dan een bepaalde leeftijd, en personen die het meest risico lopen op negatieve resultaten (b.v. zwangere vrouwen). lage RPR-titers (55). De werklast voor gezondheidsafdelingen is gerelateerd aan het aantal gemelde gevallen, wat een essentiële factor is voor de benadering van de vroegtijdige syfilis, gonorroe en chlamydiale infectie. In 2000-2007 werd elk jaar een schatting gemaakt van de jaarlijkse prevalentie van gonorroe en chlamydial infectie, een tot twee orden van grootte hoger (52,53), veel te veel patiënten voor ambtenaren in de gezondheidszorg, op het huidige niveau van het personeel, om direct te interviewen. Een combinatie van deze twee strategieën kan waarschijnlijk ook het meest doeltreffend zijn, omdat de programmabeheerders andere strategieën ontwikkelen voor het identificeren van personen met een nieuw gediagnosticeerde infectie. Elke strategie heeft potentiële voordelen en nadelen. Bijvoorbeeld, het koppelen van ziekterapportageactiviteiten en partnerprogramma's kan leiden tot een maximalisering van het aantal nieuw gediagnosticeerde personen dat geïdentificeerd wordt voor partnerdiensten, maar het melden van vertragingen zou kunnen leiden tot een vermindering van de tijdigheid waarmee partnerdiensten worden gestart. In tegenstelling tot actieve zorgverleners kan het verbeteren van de beschikbaarheid van partnerdiensten, maar het bereiken van meer gemiste gevallen, omdat het moeilijk is, kan een combinatie van deze twee strategieën het meest doeltreffend zijn. moet worden gecontroleerd op de effectiviteit van de identificatie van indexpatiënten en de tijdigheid waarmee zij diensten verlenen. In 2007 heeft de Raad van State en Territorial Epidemiologists (CSTE) een nationale evaluatie uitgevoerd van de bewakingscapaciteit van HIV/aids en andere gezondheidsdiensten door middel van HIV/aids en andere SOA's. Van de 42 reacties op de vraag rapporteerden er op een of andere manier gegevens te delen met partner services programma's; 43% (24 van de 56 ondervraagden op de vraag) rapporteerde het delen van individuele gegevens met persoonlijke identificaties met partner services (CSTE, niet gepubliceerde gegevens, 2007). Surveillancegegevens kunnen informatie verschaffen over demografische en gedragsmatige kenmerken van personen die onlangs met HIV zijn gediagnosticeerd, wat kan leiden tot een vollediger begrip van de bevolking van personen die behoefte hebben aan partnerdiensten in zowel de publieke als de particuliere sector. - Het gebruik van bewakingsgegevens om partnerdiensten te initiëren kan ertoe bijdragen dat partnerdiensten worden aangeboden aan een zo groot mogelijk aantal nieuw geïdentificeerde of gemelde geïnfecteerde personen voor wie de dienstverlening geschikt is, waardoor het doel van de volksgezondheid wordt bereikt, namelijk de toegang tot partnerdiensten te maximaliseren. - Het koppelen van bewakings- en partnerdiensten kan ertoe bijdragen dat patiënten die positieve resultaten testen, hun testresultaten ontvangen en begrijpen, dat zij een passende behandeling krijgen of verbonden zijn met medische zorgdiensten, en dat zij een passende preventieve begeleiding krijgen. - Surveillancegegevens kunnen een aanvulling zijn op informatie over de demografische en risico's van cliënten en de testgeschiedenis voor tests. De programma's van Partner Services kunnen gebruik maken van bewakingsgegevens voor de identificatie van zorgverleners die personen met HIV-besmetting en andere SOA's identificeren en behandelen. Via samenwerkingsverbanden met zorgverleners kunnen partnerdiensten de volledige en tijdige melding van HIV/aids en andere SOA's stimuleren. Alvorens bewakingsgegevens te gebruiken om kandidaten voor partnerdiensten aan te wijzen, moeten gezondheidsdiensten personeel en middelen, relevante staats- en lokale wetten en regelgeving, alsmede niveau van gemeenschapsbewustzijn en -acceptatie overwegen. De organisatiestructuur van de gezondheidsdienst heeft ook invloed op de manier waarop bewakings- en partnerdienstenprogramma's interageren. Voor de meeste SOA's blijkt uit de gegevens van een arts dat artsen weliswaar terughoudend zijn om zelf gegevens van de partnerdiensten te verzamelen, maar dat zij bereid zijn gevallen te melden aan gezondheidsdiensten om ervoor te zorgen dat hun patiënten partnerdiensten krijgen (58). Hoewel de gegevens van dit onderzoek geen HIV omvatten, blijkt uit andere onderzoeken dat de meeste zorgverleners voorstander zijn van een HIV-partnermelding (39). De meeste soorten SOA's worden vaak gediagnosticeerd in andere instellingen dan gezondheidsdiensten (56), zoals openbare ziekenhuizen en klinieken, particuliere ziekenhuizen en medische praktijken, community health centers, veterans Administration health-care facilities, Indian Health Service en tribal health-care facilities, correctiefaciliteiten, CBO's, reproductieve gezondheidsdiensten, centra voor behandeling van drugsmisbruik en studentengezondheidscentra. In het bijzonder worden chlamydiale infectie en gonorroe vaker gediagnosticeerd in particuliere zorginstellingen. Verslagleggingsachterstanden, vooral voor gevallen waarin patiënten het meest besmet zijn, verminderen de effectiviteit van partnerdiensten bij infectiebestrijding. Ongeveer 90% van alle HIV-tests en 70% van positieve HIV-tests worden uitgevoerd in andere instellingen dan gezondheidsklinieken (57). Om de uitwisseling van informatie tussen partnerdiensten en bewakingsprogramma's te vergemakkelijken, moeten de gezondheidsdiensten de nationale en lokale wetten en voorschriften herzien die van toepassing zouden kunnen zijn op het delen van gegevens. Het betrekken van belangrijke stakeholders zoals medische providers, pleitbezorgers van de gemeenschap en CPG's bij het ontwerp en de implementatie van procedures voor het koppelen van gegevens van de bewakings- en partnerdiensten kan leiden tot ondersteuning en succes bij deze maatregelen. Duidelijke, duidelijk gedefinieerde veiligheids- en vertrouwelijkheidsbeleid en -procedures die gevolgd worden door medewerkers van het bewakings- en partnerdienstenprogramma, verhogen de kans dat bewakings- en patiënteninformatie vertrouwelijk blijft, waardoor patiënten- en medische providers vertrouwen krijgen en samenwerken met programma's voor partnerdiensten. Drie niveaus van sur-security-gegevens kunnen de diensten van de partners ondersteunen: 1) individuele, 2) provider, en 3) groep. Deze verschillen van zeer gevoelige gegevens die een hoog niveau van veiligheid en vertrouwelijkheid vereisen (in individuele gevallen) tot aanzienlijk minder gevoelige gegevens (individueel niveau); individuele gegevens zijn het waardevolst voor immediaire dienstverlening aan partners, hoewel gegevens op het niveau van provider en ag gregate-level ook nuttig kunnen zijn. Veiligheid en vertrouwelijkheid. Partnergegevens voor HIV-besmetting en andere soorten SOA's, met of zonder gegevens die in verband met ziekterapportagesystemen worden verzameld, behoren tot de meest gevoelige gegevens op het gebied van de volksgezondheid die routinematig worden verzameld en dienen een zorgvuldige bescherming te garanderen. CDC en CSTE hebben technische richtsnoeren gepubliceerd waarin minimumnormen voor de bewaking van HIV/aids-gegevens en de betrouwbaarheid daarvan worden beschreven, die door bewakingsprogramma's zouden moeten worden nageleefd. Deze normen weerspiegelen de best practices voor de bescherming van HIV/aids-sur-securancegegevens (59). Om de praktische realiteiten die in veel gezondheidsafdelingen worden aangetroffen, enigszins aan te passen, moeten dezelfde normen worden gehandhaafd door ieder partnerprogramma waarmee HIV/aids-surveillanceprogramma's gegevens op individueel niveau delen (Bijlage D). Om ervoor te zorgen dat passende beleidsvormen en procedures worden ontwikkeld en gevolgd, wijzen HIV/aids-surveillanceprogramma's een ORP aan, die verantwoordelijk is voor de veiligheid van de systemen voor de verzameling en het beheer van gegevens van het programma, met inbegrip van processen, gegevens, informatie, software en hardware. Naast het gebruik van ziekterapportagesystemen om potentiële kandidaten voor partnerdiensten te identificeren, kunnen programma's samenwerken met service providers en diagnoselaboratoria om ervoor te zorgen dat personen die een diagnose van STD's/hiv's krijgen, snel worden gekoppeld aan programma's voor partnerdiensten van de gezondheidsafdeling. Hoewel het onwaarschijnlijk is dat het haalbaar is om alle serviceproviders te bereiken, kan een klein aantal providers of laboratoria een groot deel van de nieuwe diagnoses uitvoeren. In dit geval kunnen partnersprogrammabeheerders van de gezondheidsdienst samenwerken met surveillancecoördinatoren om procedures vast te stellen voor de verwijzing naar partnerdiensten. Bepaalde programma's voor partnerdiensten hebben een erkende gezondheidszorg, die grote aantallen gevallen diagnosticeert en DIS's in die installaties heeft geplaatst om mensen met nieuwe diagnoses te ontmoeten. Deze strategie zou de behoefte aan uitgebreide veldwerk voor individuele patiënten kunnen verminderen. Anoniem testen is goed voor een klein maar belangrijk pro-deel van alle HIV-tests en kan een groep van personen bereiken die misschien niet anders getest worden (61,62). Mensen die anoniem positief op HIV testen, moeten sterk worden aangemoedigd om over te schakelen op een vertrouwelijk systeem, maar als ze afnemen, kunnen HIV-partnerdiensten nog steeds worden aangeboden en uitgevoerd. Part-ner-diensten kunnen moeilijker worden verstrekt voor personen die anonieme tests gebruiken dan voor personen die vertrouwelijke tests gebruiken. Een studie in Colorado geëvalueerde provider-referral part-ner-notification voor personen die HIV positief hebben getest in oktober 1990-maart 1992 op één anonieme testplaats in Denver en 13 vertrouwelijke testsites in de hele staat (63). Het gemiddelde aantal genoemde, aangemelde en geadviseerde deelnemers was 30%-50% hoger onder indexpatiënten die werden getest op plaatsen die vertrouwelijke tests aanbieden. Er is echter één onderzoek uitgevoerd door de Multistate Evaluation of Surveillance for HIV Surveillance Group in vijf staten met op naam gebaseerde HIV-rapportage, waarbij geen verschil werd vastgesteld tussen het aantal anonieme en vertrouwelijke gecontroleerde partners. Daarom moeten programmamanagers die verantwoordelijk zijn voor HIV-partnerdiensten, samenwerken met providers die anonieme HIV-tests aanbieden om strategieën te ontwikkelen voor het aanbieden en leveren van deelner-diensten aan personen die anoniem positief testen en ervoor kiezen geen vertrouwelijke systemen in te voeren. (54) Deze aanbevelingen sporen HIV-verleners aan om 1) patiënten bij het eerste bezoek te vragen of al hun partners op de hoogte zijn gebracht van hun blootstelling aan HIV; 2) regelmatig patiënten te screenen voor HIV-overdrachtsrisicobehaviors, STD's en zwangerschap; 3) te informeren bij routinematige vervolgbezoeken of de patiënten geen nieuwe seks- of drugsverslavingpartners hebben gehad die niet op de hoogte waren van hun blootstelling; en 4) patiënten te verwijzen naar de aangewezen gezondheidsafdeling om te bespreken met partners die niet op de hoogte zijn gesteld van hun blootstelling aan HIV; Programmamanagers die verantwoordelijk zijn voor de HIV-partnerdiensten kunnen actief samenwerken met providers van HIV-klinieken en case managers om patiënten te identificeren die partnerdiensten nodig hebben, om hen deze diensten aan te bieden en om ze te koppelen aan gezondheidsafdelingen, indien aangegeven. CDC beveelt aan dat in alle gezondheidsinstellingen vrijwillige screening op HIV-besmettingen uitgevoerd moet worden voor alle patiënten van 13 tot en met 64 jaar, tenzij een patiënt HIV-tests afzwakt of onlangs is getest (60). Deze aanbevelingen kunnen leiden tot een substantiële toename van nieuwe HIV-diagnoses. Daarom moeten programmamanagers die verantwoordelijk zijn voor HIV-partnerdiensten samenwerken met zorgverleners die de screeningaanbevelingen uitvoeren en numerous HIV-geïnfecteerde personen diagnosticeren om ervoor te zorgen dat deze personen gekoppeld worden aan partnerdiensten. # Anonieme HIV-tests Mensen die eerder een HIV-diagnose hebben gekregen, kunnen ook genoemd worden als partners bij het uitvoeren van partnerdiensten met andere indexpatiënten. Als gevolg van de hoge incidentie van gonorroe en chlamydiale besmettingen in veel jurisdicties, kunnen pogingen om alle patiënten te bereiken en te interviewen worden bemoeilijkt door verschillende factoren, waaronder onvoldoende middelen en personeel. Daarom moeten programma's voor deze infecties gebruik maken van strategieën voor partnerdiensten die geen interviews met DIS nodig hebben, waarbij ze hun interviews richten op specifieke subsets van patiënten. Om de beschikbare middelen te maximaliseren, moeten programma's criteria vaststellen voor het vaststellen van de prioriteit van de indexpatiënten voor het interview. In het algemeen zouden deze criteria moeten bestaan uit behaviorale en klinische factoren die de kans op bijkomende overdracht beïnvloeden en zo de epidemiologische gevolgen van een vertraagde ontvangst van de partnerdiensten verhogen. De efficiëntie kan worden verbeterd door periodieke herziening en aanpassing van de criteria voor de prioriteitstelling van indexpatiënten voor partnerdiensten. De programma's van HIV-partners moeten samenwerken met zorgverleners die HIV-screening of -tests uitvoeren, met andere HIV-adviseurs, providers van HIV-zorg en HIV-casemanagers om ervoor te zorgen dat hun cliënten en patiënten zo snel mogelijk na de diagnose en op permanente basis worden aangeboden. De programma's van HIV-partners moeten samenwerken met providers van anonieme HIV-testsdiensten om strategieën te ontwikkelen voor het verlenen van partnerdiensten aan mensen die positief testen, zelfs als de persoon besluit geen vertrouwelijk systeem in te voeren. Zwangere vrouwen lopen een risico op overdracht van HIV en andere soorten soa's naar hun foetus, zowel in utero als tijdens de bevalling. Pasgeborenen lopen ook het risico besmet te raken met HIV door middel van borstvoeding. Prioritering van zwangere vrouwen voor interviews geeft DIS de mogelijkheid om na te gaan of de vrouwen een passende behandeling hebben ondergaan of, voor hen met HIV-besmetting, met succes in verband zijn gebracht met medische diensten, zodat zij behandeld kunnen worden met ART om het risico voor overdracht van moeder op kind te verminderen. - Indexpatiënten die verdacht worden van of bekend staan van gedragspatronen die het risico voor de ziekte van Syfilis, Gonorrhea en Chlamydial verhogen De volgende categorieën van personen worden ook beschouwd als patiënten met een hoge prioriteit voor partnerdiensten voor syfilis, gonorroe en chlamydial infectie. Symptomen hebben een hoog risico op overdracht van ziekten (68,69). De aanwezigheid van klinische symptomen duidt op recente seksuele blootstelling en risicogedrag, zodat partner-serviceprogramma's een mogelijkheid hebben voor een primaire interventie van de ziekte. - Besmette personen uit kerngebieden. Prioritering van met gonorroe geïnfecteerde personen uit kerngebieden zou een kans kunnen bieden om de overdracht op gemeenschapsniveau te verminderen. Met uitzondering van de gespreksperiode en het tijdstip van interviews, is de volgende informatie van toepassing op partnerdiensten voor HIV-besmetting, vroegtijdige syfilis, gonorroe en chlamydiale besmetting. Het succes van partnerdiensten hangt af van de medewerking van indexpatiënten. Als indexpatiënten geen volledige, nauwkeurige informatie over partners verstrekken, zijn partnerdiensten niet effectief. Het verkrijgen van nauwkeurige informatie hangt in hoofdzaak af van respect voor indexpatiënten en het verkrijgen van hun vertrouwen. Bij het verstrekken van relevante informatie kan wantrouwen ontstaan. Bij het aanbieden van partnerdiensten moet het personeel in de volksgezondheid de noodzaak om deze belangrijke diensten te leveren op een delicate manier in evenwicht brengen met de kennis die de indexpatiënten kunnen kiezen voor deelname. Indexpatiënten dienen over de volgende soorten informatie te beschikken die aan hen worden uitgelegd: - het doel van de partnerdiensten; - de voordelen en potentiële risico's van partnerdiensten voor indexpatiënten en hun partners; De hoeveelheid informatie die een indexpatiënt over elk van deze onderwerpen nodig heeft, is een hoeksteen van de diensten van de partner. Er worden twee soorten interviews gebruikt: het oorspronkelijke interview en het nieuwe interview. Een aanvullende benadering, clustering, wordt ook gebruikt door bepaalde programma's om informatie te verkrijgen over het sociale netwerk van de indexpatiënt. (Oorspronkelijke interviews en reinterviews) Het doel van het oorspronkelijke interview is om informatie te verzamelen van indexpatiënten over partners die zij binnen een bepaalde periode hadden (d.w.z. de interviewperiode). Er zijn weinig onderzoeken uitgevoerd naar de opbrengst van de herinterviewing of de relatieve opbrengst van het oorspronkelijke interview vergeleken met de herinterview. Tweede interviews van 1.000 personen met SOA's in een kliniek in Berlijn, Duitsland, in 1976 resulteerden in de opsporing van 9% meer namen van partners (D Brewer, niet gepubliceerd manuscript, 2003). Een daarop volgende steekproef van 110 personen uit dezelfde kliniek werd ondervraagd vóór de diagnose met gonorroe en vervolgens tweemaal na de diagnose opnieuw geïnterviewd. In het tweede en derde interview werd samen 12% meer namen van partners uitgelokt in vergelijking met het eerste interview, wat leidde tot een stijging met 11% van het totale aantal partners in het eerste en tweede interview, en een stijging met 13% van het aantal geïdentificeerde geïnfecteerde partners. Deze benadering was ongeveer twee tot drie keer zo doeltreffend om extra partners als een tweede interview op gang te brengen (72) Herinterviews worden aanbevolen voor alle vroege syfilis-onderzoeken en zijn standaardpraktijk in de meeste partner-serviceprogramma's. De meeste programma's voeren een vervolggesprek, de herinterview.De herinterview heeft verschillende doeleinden: 1) het verzamelen van aanvullende locatiegegevens over partners die in het oorspronkelijke interview door indexpatiënten zijn geïdentificeerd, indien er aanvankelijk onvoldoende informatie was verkregen; 2) het opvolgen van de status van partners die oorspronkelijk door indexpatiënten werden gekozen om zichzelf op de hoogte te brengen; 3) het oproepen van extra partnerindexpatiënten in het oorspronkelijke interview misschien niet; en 4) om te controleren of indexpatiënten een adequate behandeling of aanvullende tests hebben ondergaan. Andere patiënten die zojuist zijn geïnformeerd dat ze besmet zijn met HIV zijn vaak bereid om partnerinformatie te verstrekken en kunnen tijdens het oorspronkelijke interview het onderwerp van de partners aan de orde stellen. In deze gevallen kan de eerste interactie met een indexpatiënt te overweldigen om zich te concentreren op de identificatie van partners of om boodschappen te horen en te begrijpen over preventie of koppeling aan zorg tijdens het oorspronkelijke interview. In deze gevallen zou de kans dat de indexpatiënt partners zal identificeren door middel van de eerste interactie met een indexpatiënt om te helpen bij een aantal uitdagingen als gevolg van de HIV-diagnose en het aanpakken van de uitholling van partners in een volgend interview de mogelijkheid kunnen vergroten dat de indexpatiënt partners zal identificeren. Bij sekspartners van syfilis-indexpatiënten was 23,1% besmet met syfilis, terwijl 5,9% van de niet-seksuele contacten besmet was. Een ander onderzoek omvatte een analyse van partnernotificatiegegevens 1993-1996 voor 12.927 patiënten met syfilis in heel Louisiana (74). Van de 19.188 partners die gevestigd en onderzocht waren, werd 19% onlangs geïdentificeerd als syfilis; van de 3121 sociale contacten van indexpatiënten, 11% werd onlangs geïdentificeerd als besmet. Een evaluatie van de effectiviteit van partnernotificatie en clusteronderzoeken voor het identificeren van HIV- en andere STD-gevallen, gebaseerd op een klein aantal studies van de vorige 20 jaar, was de opbrengst van clusteronderzoek voor gevallen in een vroeg syfilis aanzienlijk lager dan de opbrengst van de eerdere syfilis. De indexpatiënt was 0,002-0.11 voor clusteronderzoek in vergelijking met 0,05-0.46 voor partnermeldingen) (8). Bovendien bleek uit hetzelfde onderzoek dat, in vergelijking met enkele rapporten van voorgaande jaren over syfiliscontrole, het rendement van clusteronderzoek aanzienlijk is afgenomen, mogelijkerwijs in verband met de duidelijke daling van de vroegtijdige syfilisprevalentie. Een techniek die bekend staat als clustering is aanbevolen voor gebruik bij het interviewen met indexpatiënten. Clusteren houdt in dat er informatie wordt verzameld van indexpatiënten over personen in hun sociale netwerken, met uitzondering van partners, die baat zouden kunnen hebben bij begeleiding, tests en andere diensten. Deze personen, die sociale contacten worden genoemd (en in eerdere richtlijnen als verdachten worden aangeduid), kunnen personen met symptomen die wijzen op een ziekte, partners van andere personen die bekend staan als besmet, of anderen die baat zouden kunnen hebben bij onderzoek (bijvoorbeeld zwangere vrouwen). Clustering kan ook bestaan uit het oproepen van informatie over plaatsen waar de indexpatiënten en hun sociale contacten op sociaal gebied samenwerken (bijvoorbeeld bars of clubs). Clustering verschilt van clustergesprekken, waarbij niet besmette partners of sociale contacten van indexpatiënten worden gevraagd over hun eigen sociale netwerken. Clustergesprekken wordt meer in de rubriek over partners behandeld. Kortom, de gegevens van een klein aantal gemelde studies wijzen erop dat de resultaten van clustering voor vroegtijdige syfilis aanzienlijk lager zijn dan die van partnernotificatie. Echter, de opbrengst is zeer wisselend, en clustering kan productiever zijn in gebieden met relatief hoge syfilis-casepercentages. Clustering en clusteronderzoek kunnen bijzonder nuttig zijn tijdens een uitbraak. Gepubliceerde gegevens over de resultaten van clustering voor HIV-gevallen zijn niet beschikbaar. Hoewel gegevens over de effectiviteit van clustering voor casefinding beperkt zijn, kan informatie verkregen door clustering potentiële epidemiologische waarde hebben. Door het verkrijgen en analyseren van informatie over sociale contacten en locaties van indexpatiënten, kunnen programma's inzicht krijgen in hoe en waar besmettingen in de gemeenschap worden overgedragen en strategieën ontwikkelen voor het uitvoeren van screenings of andere preventie-interventies (bijvoorbeeld sociale marketingcampagnes) op gemeenschapsniveau. Andere interviewmethoden, zoals het gebruik van zelf toegediende vragenlijsten en zelf-interviews met audiocomputers, zijn voorgesteld als alternatief of aanvulling op persoonlijke interviews; er is echter weinig onderzoek gedaan naar dit onderwerp (D Brewer, niet gepubliceerd manuscript, 2003). Hoewel zelf toegediende vragenlijsten vaak worden gebruikt in medische zorginstellingen om informatie te verkrijgen van patiënten voordat ze door een arts worden gezien, zijn er geen studies gepubliceerd over deze benadering van partnerdiensten. Er zijn ook weinig gegevens beschikbaar over telefonische interviews en partnerdiensten. Vorige aanbevelingen van de CDC voor STD-partnerdiensten suggereerden dat een telefoongesprek zou kunnen worden overwogen als pogingen om een indexpatiënt persoonlijk te ontmoeten, of de indexpatiënt zich op een andere geografische locatie bevindt dan de interviewer. Bij computerondersteunde zelf-interviews zou het mogelijk kunnen zijn dat partnerinformatie van indexpatiënten wordt verkregen, dat er geen onderzoeken naar dit specifieke gebruik zijn gevonden (76)(77)(78)(79)(80)(81)(82)(83)(84)(85)). De onvolledige rapportage van namen van partners kan het gevolg zijn van verschillende factoren, zoals de bezorgdheid over mogelijke negatieve gevolgen (bijvoorbeeld angst voor geweld met partners), de maatschappelijke onaantastbaarheid van het erkennen van deelname aan gestigmatiseerde of illegale activiteiten en het vergeten van fouten in het geheugen (71). Hoewel de uitholling van partners kan worden betwist, kan de effectiviteit ervan worden verbeterd door systematisch gebruik te maken van eenvoudige technieken. In een onderzoek naar de vergetelheid als oorzaak van onvolledige rapportage van namen van partners, waarbij gebruik wordt gemaakt van eenvoudige en niet-specifieke prompting (bijvoorbeeld: "wie anders heeft u in de afgelopen twaalf maanden seks gehad?") en naar de lijst van partners die reeds een verbeterde reclassering hebben genoemd (71). In een volgende studie van aanvullende interviewtechnieken voor het opsporen van partners uit indexpatiënten met chlamydiale infectie, gonorroe en vroege syfilis werd de patiënt gevraagd om vrijblijvende partners terug te roepen en werd de lijst van uitgelokte partners teruggelezen (72). Omdat het om vertrouwelijkheid gaat, moeten interviews over het algemeen worden uitgevoerd in particuliere en comfortabele omgevingen, zodat klanten zich niet bang of gedwongen voelen. De gezondheidsklinieken zorgen voor een veiligere omgeving voor medewerkers van de partnerdiensten en een meer vertrouwelijke omgeving voor interviews en begeleiding dan voor veldinstellingen. In interviews met andere instellingen dan de kliniek kunnen indexpatiënten zich echter meer op hun gemak voelen bij het bespreken van zeer persoonlijke informatie. Interviews zijn traditioneel in persoon uitgevoerd, maar deze aanpak is tijd en arbeidsintensief en niet altijd mogelijk. De volgende meest gebruikelijke methode (en meest voorkomende in bepaalde situaties) is telefonische gesprekken. De interviewperiode is het tijdsinterval waarvoor de indexpatiënten gevraagd worden hun partners terug te roepen. Ideaal is dat de interviewperiode de tijd bestrijkt vanaf de vroegste datum waarop een indexpatiënt besmet zou kunnen zijn geweest tot de datum van behandeling (d.w.z. de periode waarin de patiënt besmet kon raken of de infectie aan anderen kon overbrengen).Iedereen die seks had met of, voor de patiënten met HIV-infectie, heeft gedurende deze periode een gemeenschappelijk geneesmiddel-infusie-parafernalia met de indexpatiënt, loopt een hoog risico op infectie.Vanwege verschillen in biologische factoren en natuurlijke voorgeschiedenis, lopen de interviewperiodes voor HIV, vroeg-syfilis, gonorroe en chlamydiale infectie verschil (tabel 1). De interviewperiode voor vroegtijdige syfilis varieert naar gelang het stadium van de ziekte (primair, secundair, of vroeg latent) omdat de stadia zich binnen duidelijk gedefinieerde tijdlijnen ontwikkelen. Zo wordt het interview niet alleen gebruikt om vroegtijdige syfilisgevallen te vinden, maar ook om te bepalen welke partners het meest waarschijnlijk de indexpatiënt besmet hebben (d.w.z. de bron) en welke partners de indexpatiënt het meest waarschijnlijk besmet is (d.w.z. verspreiding). De interviewperiode voor syfilis is gebaseerd op het ziektestadium op het moment van de diagnose en omvat alle maximale tijdsperioden voor incubatie en stadium van de ziekte. De interviewperiode voor een persoon met een diagnose van primaire syfilis is 4 maanden en 1 week, gebaseerd op een maximale incubatietijd van 90 dagen plus 5 weken (maximale duur van laesie van 35 dagen). De interviewperiode voor een persoon met een diagnose van secundaire syfilis is 8 maanden (34 weken), gebaseerd op een maximale incubatieperiode van 90 dagen en 5 weken primaire syfilis, 10 weken primaire secundaire latentie en 6 weken maximale duur van secundaire symptomen. In tegenstelling tot syfilis, die een meervoudige toename en afname van de besmettingsgraad heeft, neemt de infectie voor gonorroe en chlamydiale infectie toe tot een enkele piek en neemt deze vervolgens af. De standaard interviewperiode is 60 dagen voor de datum van verzameling van monsters en moet worden verlengd tot de datum van behandeling als de patiënt niet werd behandeld op het moment dat het monster werd verzameld. Voor personen die een behandeling in een kliniek zoeken vanwege tekenen of symptomen van gonorroe en chlamydiale infectie, wordt de incubatie vrijwel volledig behandeld binnen deze periode van 60 dagen (hoewel een paar programma' s 90 dagen gebruiken). Voor asymptomatische gevallen van een van een van de SOA (bijvoorbeeld gevallen die bij screening zijn ontdekt), kan het aantal gevallen dat is geïdentificeerd uit de kennisgeving van partners aanzienlijk afnemen. Eerdere negatieve HIV-test. Een bevestigde voorgeschiedenis van een negatieve HIV-antilichaamtest kan nuttig zijn voor het definiëren van de geschikte interviewperiode voor een specifieke indexpatiënt, omdat de datum van de meest recente negatieve test van de patiënt bekend is, en voor het verkrijgen van de test van de test bij het raam (d.w.z. het tijdsinterval dat volgt op de uitwerpselen waarin een HIV-test negatief kan zijn omdat de anti-antigenen zich nog niet tot een aantoonbaar niveau hebben ontwikkeld), en de interviewer kan vaststellen hoe ver terug in de tijd de interviewperiode moet worden verlengd. Naar schatting 95% van de met HIV geïnfecteerde personen ontwikkelt binnen 6 maanden na infectie aantoonbaar HIV-antilichaam, wat erop wijst dat 6 maanden een geschikt interval kan zijn voor gebruik als een raamperiode; deze schattingen zijn echter ontwikkeld met behulp van eerdere, minder gevoelige versies van de 1 jaar vóór de start van de behandeling - het tijdsinterval waarvoor een indexpatiënt wordt gevraagd om seks of een geneesmiddel te herroepen. De recente partner vóór de gespreksperiode moet worden geïdentificeerd en ingelicht. Het is vaak moeilijk vast te stellen wanneer een indexpatiënt besmet is met HIV. Daarom kunnen HIV-programma's vaak een gespreksperiode vaststellen op basis van de geraamde waarschijnlijkheid van het vinden en contact opnemen met de partners (bijvoorbeeld 1-2 jaar voor de HIV-diagnose). De aanbevolen interviewperiode in een bepaalde jurisdictie kan later worden aangepast op basis van analyse van lokale gegevens of beschikbaarheid van middelen. Aanvullende overwegingen kunnen van invloed zijn op de interviewperiode voor specifieke indexpatiënten. Voor sommige patiënten kan een recente infectie worden gesuggereerd door een duidelijke voorgeschiedenis van een acuut retroviraal syndroom, wat kan leiden tot een verkort interview met deze specifieke patiënten (91). Onlangs zijn HIV-RNA-tests gebruikt om gepoolde HIV-anti-lichaamsnegatieve monsters te screenen om personen met acute of zeer recente infecties te identificeren (d.w.z. HIV-positieve en HIV-negatieve stoffen) (70,90,(92)(93)(94)(95)(96)(97)(98)). Voor deze indexpatiënten kan de vermoedelijke periode van de infectiedatum vernauwbaar worden vernauwd en kan de interviewperiode dienovereenkomstig worden aangepast. Zoals eerder is opgemerkt, is in de Ryan White CARE Act-amendementen van 1996 bepaald dat staten die gedurende de tien jaar voor de diagnosefase van de ziekteziekte een beroep hebben gedaan op titel XXVI van de Health Service Act en ervoor zorgen dat de huidige echtgenoot van een HIV-geïnfecteerde persoon of personen die gedurende de 10 jaar voorafgaand aan de diagnose van deze persoon als wettige echtgenoot van die persoon hebben gewerkt, een poging wordt ondernomen om de besmetting van deze echtgenoot te onderzoeken. De periode van tien jaar kan worden gewijzigd als een bevestigde geschiedenis van een negatieve HIV-test of andere laboratoriumtests aangeeft dat de patiënt in de index is geïnfecteerd, maar de staten moeten hun juridisch adviseur raadplegen om te bepalen of hun wetgeving hen in staat stelt deze wijziging door te voeren. # Timing of Interviews De tijd waarin partnerdiensten moeten worden aangeboden om de overdracht van ziekten te verminderen en de kans op nieuwe besmetting enigszins per ziekte te veranderen. Het patroon van infectie voor vroegtijdige syfilis vereist een snelle melding en behandeling van seksuele partners om een effect te hebben op de daaropvolgende ziektevoortgang of overdracht; daarom moeten partners snel op de hoogte worden gebracht. Voor gonorroe en chlamydiale infectie is het overgrote deel van de bijkomende overdracht (d.w.z. door geïnfecteerde en onbehandelde partners van de indexpatiënt) snel en een vertraging in het interview is niet raadzaam. De morbiditeit voor deze twee infecties, met name chlamydiale infectie, heeft geleid tot onderzoek naar verschillende meldings- en behandelingsopties die niet algemeen worden aanbevolen voor syfilis (bijvoorbeeld contactslips voor patiënten die worden geleverd aan partners of patiënten die orale geneesmiddelen afgeven). Zo snel mogelijk na identificatie door het programma van de partnerdiensten, liefst binnen enkele dagen. Snelle identificatie, aanmelding en testen van partners kunnen het risico voor extra overdracht verminderen. Een snel interview maakt het mogelijk dat partners zo snel mogelijk worden geïdentificeerd en ingelicht over mogelijke blootstelling, zodat zij 1) HIV-therapie en -tests kunnen krijgen; 2) maatregelen te nemen om besmetting te voorkomen of, als ze al besmet zijn, om te voorkomen dat andere patiënten besmet raken; en 3) zo snel mogelijk toegang te krijgen tot medische zorg en andere diensten na besmetting. Een cohortstudie naar de effectiviteit van de kennisgeving van HIV-besmetting bij patiënten met HIV-patiënten heeft uitgewezen dat patiënten die door gezondheidsdeskundigen werden geadviseerd, meer partners hebben gemeld dan artsen, dat het aantal partners per index-patiënt dat vervolgens werd ondervraagd met een nieuwe diagnose van HIV-besmetting vergelijkbaar was voor beide groepen van zorgverleners (10). Deze vergelijkende gegevens bestaan niet voor gonorroe of chlamydial infectie, hoewel de frequentie waarmee beide SODD's worden gediagnosticeerd buiten openbare instellingen (met name STD-klinieken) geschikt is. De gezondheidsdiensten zouden in staat kunnen zijn om de toegang tot en de dekking van de partnerdiensten uit te breiden door het ontwikkelen van overeenkomsten met leveranciers die niet in gezondheidsafdelingen zijn om informatie over partners uit te winnen en die informatie te verstrekken aan een gezondheidsafdeling. De zorgverleners moeten de patiënten laten weten dat de informatie zal worden gedeeld met de gezondheidsdienst DIS's. De ervaring met deze strategie is schaars, maar de gezondheidsdiensten in verschillende jurisdicties hebben een dergelijke aanpak gevolgd, met anekdotische rapporten van succes. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar naar de introductie van partnerdiensten voor personen met reactieve, snelle HIV-tests en interviews met hen om partnerinformatie op te wekken. De providers van de partnerdiensten kunnen overwegen een eerste interview te houden en partnerinformatie te verzamelen wanneer het reactieve, snelle testresultaat wordt verkregen en voordat de resultaten van bevestigende tests beschikbaar zijn als de indexpatiënt partnerdiensten op dat moment aanvaardt. Echter, personen met ervaring in de partnerdiensten hebben gesuggereerd dat er pas contact kan worden opgenomen met de partners als er een positieve bevestigende test is uitgevoerd. Indien een bevestigende test niet wordt uitgevoerd op het moment dat de snelle test reactief is gebleken, kunnen er pogingen worden ondernomen om de patiënt te lokaliseren en bevestigende tests te verkrijgen. Andere dan DIS's zijn de volgende soorten providers die namens partnerserviceprogramma's partnerinformatie van indexpatiënten zouden kunnen uitlokken: - andere personeelsleden van de gezondheidsdienst (zoals artsen, verpleegkundigen, raadslieden of case managers); - hulpverleners in de gezondheidszorg of services die zich niet in de gezondheidsafdelingen bevinden (b.v. aanbieders van primaire zorg) die hun patiënten STD-screening en HIV-therapie en -tests verstrekken; - begeleiders in door de overheid gefinancierde HIV-advies- en testlocaties; - begeleiders in andere HIV-adviseurs en testlocaties; en - aanbieders van gezondheidszorg of -diensten die niet in gezondheidsafdelingen zitten (b.v. artsen, artsenassistenten, verpleegkundigen, verpleegkundigen, CBO-personeelsleden of HIV-hoofden) die diensten verlenen, waaronder screening voor andere SOA's, aan personen met HIV-besmetting. De unieke kenmerken van de indexpatiënten en hun individuele omstandigheden kunnen van invloed zijn op het proces van de partnerdiensten. In bepaalde gevallen kunnen de geestelijke gezondheidstoestand en de besluitvormingscapaciteit van een indexpatiënt van invloed zijn op de aanpak van het verlenen van partnerdiensten. Bewakers of anderen kunnen worden belast met het nemen van juridische en gezondheidsbeslissingen voor dergelijke personen. Lokale wetten, verordeningen en beleidsmaatregelen kunnen deze problemen aanpakken. Programma's moeten beleid en procedures ontwikkelen die beschrijven hoe te werken met indexpatiënten die beperkte begrijpelijke of andere verzachtende omstandigheden kunnen hebben; dit kan inhouden dat mensen die op deze gebieden deskundig zijn. Voorbeelden van problemen die moeten worden overwogen bij de ontwikkeling van protocollen zijn leeftijd en ontwikkelingsniveau, alfabetisme, taalbarrières, culturele problemen, gehoor- of visuele beperkingen, alcoholisme of misbruik van andere stoffen, geestelijke gezondheidsproblemen, of mogelijk geweld (hetzij in het deel van de indexpatiënten of hun partners). Als dit niet mogelijk is, moet er een herinterview worden georganiseerd. - Programma's moeten duidelijke beleidslijnen en procedures vaststellen voor de timing van interviews met betrekking tot de datum van diagnose of rapportage. - Indexpatiënten dienen informatie te krijgen over het volgende: - het doel van partnerdiensten; - wat partnerdiensten inhouden; - de voordelen en potentiële risico's van partnerdiensten voor indexpatiënten en hun partners; - maatregelen om eventuele risico's te minimaliseren; - hoe en in welke mate privacy en vertrouwelijkheid kunnen worden beschermd; - het recht om de deelname aan partnerdiensten te verminderen zonder andere diensten te worden ontzegd; en -opties die beschikbaar zijn voor het melden van partners. De beheerders van programma's moeten ervoor zorgen dat het beleid en de protocollen ter bescherming van de vertrouwelijkheid van de gegevens die tijdens de aanmeldingsprocedure van de partners met medewerkers van de gezondheidsdienst worden gedeeld, worden nageleefd, met name wanneer zij worden opgeleid om de vertrouwelijkheid van hun beroeps- en privé-leven te garanderen. De vertrouwelijkheid van gegevens is van groot belang op het platteland, waar een DIS-dienst aanzienlijke contacten kan onderhouden met cliënten buiten de professionele omgeving (b.v. omdat zij buren zijn, ouders van klasgenoten van kinderen of leden van dezelfde kerk) (101). Om vertrouwelijkheid te garanderen, mogen interviews met andere aanwezigen, behalve voor kwaliteitsbewaking of tolken, niet worden uitgevoerd. In het algemeen moeten de gesprekken persoonlijk worden gevoerd. Er kunnen telefoongesprekken worden gehouden als er geen redelijk alternatief is, met strikte garanties om de identiteit van de persoon met wie gesproken wordt te controleren en om ervoor te zorgen dat de privacy en vertrouwelijkheid beschermd worden. - Programma's moeten gebruik maken van interviewtechnieken die de hoeveelheid informatie die verzameld is in het oorspronkelijke interview over de partners van de indexpatiënten zo groot mogelijk maken. Syfilis, Gonorroe en Chlamydial Infection - Voor de eerste stadia van syfilis moeten beleid, procedures en protocollen aangeven dat alle indexpatiënten zo dicht mogelijk bij het tijdstip van diagnose en behandeling een origineel interview ontvangen. Elke redelijke inspanning moet worden gedaan om ervoor te zorgen dat het proces van kennisgeving van partners begint op de datum van het oorspronkelijke interview. - Voor gevallen van gonorroe en chlamydial Infectionering die de medewerkers van de partnerlanden zullen volgen, beleid, procedures en protocollen moeten specificeren dat alle indexpatiënten een origineel interview krijgen zo dicht mogelijk bij het tijdstip van diagnose en behandeling. Tenzij de indexpatiënt aanwijzingen heeft voor recente infectie, dient de kennisgeving vooral case-fining doelstellingen en kan kort worden uitgesteld, indien nodig. - Voor gevallen van gonorroe en chlamydial infectie die de medewerkers van de partnerdienst niet zullen volgen, dienen de verwijzingen naar patiënten zo dicht mogelijk bij het tijdstip van diagnose en behandeling. Voor indexpatiënten die niet bereid zijn of in staat zijn om partnergegevens te verstrekken tijdens het oorspronkelijke interview, moet een herinterview worden gepland, bij voorkeur uiterlijk twee weken nadat er voor het eerst contact is geweest (en indien mogelijk eerder, voor indexpatiënten met acute infecties). - Programma's moeten criteria ontwikkelen voor het vaststellen van de interviewperiode voor indexpatiënten met HIV-besmetting (tabel 1). Er moeten criteria worden ontwikkeld voor het vaststellen van prioriteitscriteria voor partners in overleg met personen die deskundig zijn op het gebied van klinische en laboratoriumaspecten van HIV (bijvoorbeeld virus- en serologisch markers van HIV-besmettingen). - Programmamanagers moeten ervoor zorgen dat het beleid en de procedures met betrekking tot de aanmelding van partners voldoen aan de vereisten van de Ryan White CARE Act van 1996 en alle andere toepasselijke wetten. - Beleid, procedures en protocollen dienen gericht te zijn op interviews met personen met reactieve snelle HIV-tests, ook wanneer namen van partners moeten worden uitgesloten, wanneer partners worden gemeld, en beleid ten aanzien van het melden van partners wanneer er niet beschikbaar is. Naast het verstrekken van informatie en korte preventieboodschappen, kan preventieadvies ook relevant zijn voor alle geïnfecteerde personen, ongeacht de STD-diagnose. In het midden van de jaren negentig werd in project RESPECT een risicoreductie-interventiestudie uitgevoerd om HIV en andere SOA's bij HIV-negatieve, heteroseksuele STD-patiënten te voorkomen. Ongeveer een derde van de deelnemers had een STD op het moment van inschrijving. De deelnemers werden willekeurig toegewezen in drie groepen en kregen ofwel twee sessies van interactieve risicoreductie counseling; vier sessies van verbeterde interactieve, op theorie gebaseerde counseling; ofwel twee korte sessies van didactische informatie. In vergelijking met de referentieperiode rapporteerden deelnemers in alle drie groepen hogere niveaus van condomgebruik bij 3, 6, 9 en 12 maanden follow-up. In vergelijking met de deelnemers aan de didactische informatiegroep was 30% minder deelnemers aan de twee counseling groups na 6 maanden nieuwe STD's en 20% minder deelnemers aan beide counseling groups hadden nieuwe STD's gedurende 12 maanden. De relatieve effectiviteit van counseling was groter onder deelnemers die een STD-diagnose hadden bij deelname aan het programma dan onder deelnemers zonder STD. Interactieve en individueel op maat gesneden begeleiding is waarschijnlijk vergelijkbaar met de communicatie tussen veel DIS's en patiënten met betrekking tot partnerdiensten en toekomstig gedrag. Echter, het gebruik van de interventie in STD-klinieken, met tenminste twee sessies, is beperkt (107). Een andere studie naar counseling om SODD's en HIV-besmettingen te voorkomen bij patiënten in de STD-kliniek, vergeleken met de effectiviteit van twee individuele counseling sessies van 20 minuten met een follow-up sessie 2 maanden later. of syfilis (2%) (108). Veel HIV-geïnfecteerde personen zijn op de hoogte van overdracht en preventie van SOA/ HIV; misvattingen en ontoereikende informatie over overdracht en methoden ter vermindering van overdrachtsrisico's komen echter vaak voor (102)(103)(104)(105) Alle indexpatiënten kunnen waarschijnlijk baat hebben bij het ontvangen van informatie en korte preventieboodschappen over het aannemen en behouden van veiliger gedrag om hun eigen gezondheid en die van hun partners te beschermen (25,106). In het geval van HIV-besmetting omvat dit ook het bespreken van de verantwoordelijkheid van de indexpatiënten voor het openbaar maken van hun HIV-serostatus aan huidige en toekomstige partners. Sommige aspecten van de begeleiding van patiënten met syfilis, gonorroe en chlamydiale infecties zijn gericht op het bevorderen van herscreening na 3 maanden, wat CDC aanbevolen heeft, gezien de vaak hoge mate van herinfectie onder de deelnemers aan de STD-klinieken (3/109). In één studie van de STD-klinieken in Los Angeles, Californië en Maryland, werden telefonische herinneringen en point-of-care interviews (ongeveer 20 minuten) om het belang van herscreening naar de patiënt te versterken, beide geassocieerd met verhoogde rendementen na 3 maanden (110). Latere doeltreffendheid en kosten-efficiëntie analyses wezen erop dat de telefoonherinning alleen het meest efficiënt en kostenefficiënt zou zijn, hoewel de point-of-care interviews gebruikt zouden moeten worden in situaties waarin telefooncontact onwaarschijnlijk is (110,111). Een andere voorwaarde die in het onderzoek werd getest, een stimulans van 20 dollar voor mannen, maar niet voor vrouwen. De omvang van het bewijsmateriaal dat beschikbaar is om programmabeslissingen over deze ziekte te kunnen nemen. Hoewel preventieadvies relevant is voor personen met een vroegtijdige syfilis-, gonorroe- of chlamydiale infectie, bestaat preventieadvies anders dan individuele pogingen tijdens een interview doorgaans uit korte preventieboodschappen die een keer worden verstrekt. Bij patiënten met een vroegtijdige syfilis is herhaaldelijk contact met DIS tijdens een onderzoek gebruikelijk, zodat zij een record van gedragsverandering kunnen vaststellen of eerdere begeleiding kunnen versterken. Met uitzondering van herhaalde gevallen, is medische afdeling gemedieerde preventie counseling met gonorroe of chlamydial infectie vrijwel zeker een eenmalige sessie. De kloof tussen aangetoonde effectiviteit en implementatie verdient aanvullend onderzoek. Een metaanalyse van seksueel gedrag met een hoog risico bij HIV-geïnfecteerde personen die zich bewust zijn van hun besmetting en zich niet bewust zijn van hun besmetting, toonde aan dat de verspreiding van onbeschermde anale of vaginale contacten met partners die nog niet besmet waren met HIV (29) gemiddeld 53% lager was dan die met HIV-geïnfecteerde personen die zich niet bewust waren van hun infectie en 68% lager na aanpassing van de gegevens om zich te concentreren op onbeschermde anale of vaginale contacten met partners die nog niet met HIV besmet waren. Een aanzienlijk percentage (spreiding: 10% - 60%) is echter niet consequent veiliger gedrag en kan besmetting naar anderen overbrengen of zichzelf in gevaar brengen voor het verwerven van andere SOA's (26). Indexpatiënten die aanvullende counseling of andere interventies ter beperking van risico's nodig hebben, kunnen worden geïdentificeerd door middel van korte screening van gedragsrisico's die gemakkelijk in het interviewproces kunnen worden geïntegreerd (54). Vragen die gebruikt worden voor screening van gedragsrisico's moeten breed genoeg zijn om de meeste indexpatiënten te identificeren die zich bezighouden met risicogedrag. Dit geldt ook voor indexpatiënten die momenteel of onlangs betrokken zijn bij riskante praktijken op het gebied van seks- of drugsgebruik, degenen die een actuele of recent gediagnosticeerde SODD hebben, diegenen die zwanger kunnen zijn of risico lopen op onbedoelde zwangerschap, diegenen met andere kenmerken die verband houden met riskante gedragspatronen (bijvoorbeeld alcoholgebruik of ander niet-injecterend drugsgebruik), en degenen die eerder geïdentificeerd zijn en nu door andere indexpatiënten worden genoemd als partners, die wijzen op een permanent risicovol seks of drugsgebruik. De meeste interventies hebben betrekking op meerdere sessies, meestal in groepsvorm (26,27,31). De meesten richten zich niet alleen op het verminderen van de overdrachtsrisico's, maar veeleer op de meervoudige levensproblemen van HIV-geïnfecteerde personen, die de kans kunnen vergroten dat patiënten gedragsveranderingen kunnen aanbrengen en in stand kunnen houden. Deze interventies zijn niet haalbaar via partnerdiensten, maar kunnen ook beschikbaar zijn via CBO's in het gebied of als onderdeel van lopende preventieactiviteiten die deel uitmaken van de medische zorg van personen die met HIV-besmetting leven (54). Sommige programma's van de diensten van de partners kunnen voldoende middelen hebben om patiënten te helpen bij het evalueren en verstrekken van preventiemaatregelen, waarvan de screenings wijzen op een blijvend risicovol gedrag. De gezondheidsafdelingen beschikken vaak over beperkte hoeveelheden interactie met indexpatiënten. Bovendien kan de beschikbare tijd voor DIS's voor het verstrekken van preventieadvies aan indexpatiënten beperkt zijn, vooral als gezondheidsafdelingen hun partnerdiensten activiteiten uitbreiden om ervoor te zorgen dat alle personen met een nieuw gediagnosticeerde of gemelde HIV-infectie adequate partnerdiensten krijgen. In bepaalde programma's kan de gezondheidsafdeling DIS's dan ook moeite hebben om preventieadvies te geven aan alle patiënten voor wie het is aangewezen. In deze situaties, en voor indexpatiënten die intensievere preventieinterventies, verwijzing of koppeling nodig hebben aan instanties die deze diensten verlenen of aan managers die ze kunnen regelen. Effectieve en tijdige medische evaluatie, inleiding van de momenteel aanbevolen combinatie-ART en verstrekking van passende vaccinaties en andere preventieve gezondheidsinterventies hebben geleid tot een substantiële vermindering van HIV-gerelateerde morbiditeit en -sterfte (115,116). HIV-geïnfecteerde personen die beginnen met het ontvangen van (het herstel van) medische zorg, kunnen niet alleen profiteren van ART, maar kunnen ook screening krijgen voor andere SOA's en door het bloed overgedragen infecties (bijvoorbeeld HBV en HCV), geschikte vaccinaties voor vaccinpreventieve infecties en andere medische diensten. Bovendien kunnen patiënten via medische zorg en HIV-gevallen worden geëvalueerd en geraadpleegd voor een breed scala aan andere medische en psychosociale diensten, en biedt de medische zorginstelling de mogelijkheid om patiënten vollediger te beoordelen op HIV-overdracht en te voorzien of te verwijzen naar passende HIV-preventiediensten (54). zo snel mogelijk na de diagnose naar de medische zorg en de voortdurende behandeling van HIV-gevallen is van essentieel belang. De richtlijnen voor de behandeling van de CDC 2006 STD's bieden voorkeurs- en alternatieve behandelingen voor syfilis, gonorroe en chlamydiale besmettingen aan. De DIS's moeten controleren of de patiënten met de index op de juiste wijze behandeld zijn. Omdat elk van deze STD's geneesbaar is, is de koppeling met aanvullende medische zorg (in afwezigheid van co-infectie met HIV) over het algemeen niet nodig, hoewel aanbevelingen voor follow-uptests passend zijn. Kort HIV-gevallenbeheer voor personen met een nieuw gediagnosticeerde HIV-infectie verhoogde de aanwezigheid van HIV-patiënten in de voorzieningen voor HIV-zorg. De antiretrovirale behandelingsbehandelingsbehandeling, een multisite, willekeurige controleinterventie voor personen met een nieuw gediagnosticeerde HIV-infectie, werd direct vergeleken met passieve verwijzing (d.w.z. het geven van een lijst met medische zorgverleners) met kort HIV-gevallenbeheer en ontdekte dat degenen die HIV-gevallen hadden behandeld, significant meer kans hadden om in verband te worden gebracht met en deel te nemen aan bezoeken aan klinieken gedurende een periode van 12 maanden (121,122). In bepaalde situaties werden deze korte HIV-gevallenmanagementdiensten verstrekt door DIS's. Dit onderstreept het belang van actieve DIS's die patiënten met een nieuw gediagnosticeerde of nieuw gemelde HIV-infectie helpen om direct toegang te krijgen tot de medische zorg of door hen te koppelen aan HIV-gevallen managers. De programmamanagers moeten ervoor zorgen dat de patiënten worden behandeld volgens de CDC-richtlijnen voor tijdige en effectieve behandeling met passende instructies en aandacht voor aanbevelingen met betrekking tot het belang van follow-uptests. # HIV-besmetting - Programmamanagers moeten sterke verwijzingsrelaties met HIV-verzorgers en case managers creëren om ervoor te zorgen dat de medische behoeften van indexpatiënten worden aangepakt. - HIV-geïnfecteerde indexpatiënten die geen medische zorg krijgen, dienen doorverwezen te worden of rechtstreeks gekoppeld te worden aan medische zorg of aan case managers die ze vervolgens kunnen koppelen aan zorgdiensten. Nadat de indexpatiënten partners hebben geïdentificeerd, moeten de partners zo snel mogelijk op de hoogte worden gebracht van de blootstelling. traditioneel zijn er vier strategieën gebruikt om dit te bereiken: verwijzing van de provider, verwijzing naar het zelf-referral, verwijzing naar het contract, en dubbele verwijzing. Bij verwijzing van de provider wordt een partner op de hoogte gebracht van de mogelijke blootstelling door een gezondheidsdeskundige die speciaal is opgeleid om partners te lokaliseren en te waarschuwen. De specialisten verbinden de partners vervolgens aan medische, preventie- en ondersteunende diensten, terwijl de vertrouwelijkheid van de indexpatiënt wordt beschermd. De term verwijzing naar de provider heeft soms tot verwarring geleid, omdat andere zorgverleners dan gezondheidsdeskundige een aantal of alle stappen in het proces van de partnerdiensten zouden kunnen uitvoeren, met name voor indexpatiënten die een diagnose krijgen in een andere omgeving dan de gezondheidsafdeling. De patiënten zijn het erover eens dat als zij de geselecteerde partners niet binnen de vastgestelde termijn op de hoogte brengen, de DIS de partners hiervan op de hoogte zal brengen. Bij de dubbele verwijzingsmelding is sprake van een indexpatiënt en een provider (een DIS of een derde partij) die een partner op de hoogte brengt van de blootstelling. Veel indexpatiënten hebben onderliggende problemen die hun vermogen om toegang te krijgen tot medische zorg belemmeren of veiliger gedrag in te voeren en zouden baat hebben bij verwijzingen naar verschillende psychosociale diensten. Vanwege de talrijke gevallen van gonorroe en chlamydiale infectie in de Verenigde Staten en omdat medische behandeling van syfilis, gonorroe en chlamydiale infectie in het algemeen geen permanente zorgrelatie met partners vereist, is het proces van verwijzing naar andere diensten voor indexpatiënten met deze STD's minder intensief dan voor indexpatiënten met HIV-besmetting. Niettemin bieden veel jurisdicties op verzoek verwijzingen naar zorg of als de behoefte aan andere diensten wordt vastgesteld tijdens het interview met de indexpatiënt. Voor indexpatiënten waarvan besmettingen waarschijnlijk gerelateerd zijn aan hun levensomstandigheden (bijvoorbeeld dakloosheid of partnergeweld), kan de aandacht voor de behoefte aan ondersteunende diensten verminderen en bijdragen aan infectiecontrole. De rapportagestrategieën lopen in de eerste plaats uiteen in de mate van verantwoordelijkheid die door de DIS's wordt gedragen. De verschillen in omvang van de betrokkenheid van DIS's dragen op hun beurt bij tot verschillen tussen de strategieën op het gebied van effectiviteit, intensiteit van het gebruik van hulpbronnen en aanvaardbaarheid voor de indexering van patiënten en partners (tabel 2). De beperkte beschikbare gegevens wijzen op het volgende: - verwijzing naar de provider is de meest effectieve methode voor het melden van partners. - Zelfreferentie is de minst effectieve methode voor het melden van partners. - Maximale meldingspercentages voor HIV worden bereikt wanneer de provider en de index patiënt de verantwoordelijkheid voor aanmelding delen. - Er zijn geen gegevens beschikbaar over de relatieve tijdigheid van de verschillende strategieën voor het melden van partners. Een studie uit 1977 waarin de verwijzing van de provider werd vergeleken met een verwijzing naar zichzelf voor gonorroe, toonde aan dat vergelijkbare pro-deeltjes van partners werden geëvalueerd en behandeld, hoewel pro-vider referral follow-up nodig was voor een klein aantal partners die oorspronkelijk willekeurig waren toegewezen aan de zelfreferrale groep (123). In een studie naar de kennisgeving van partners voor syfilis, waarvoor de verwijzing naar de provider het krachtigst is voor alle STD's, bleek uit een vergelijking van drie referral approachs (twee groepen met verwijzing naar de provider, één met verwijzing naar het contract) geen duidelijk bewijs van een verhoogde effectiviteit of kostenefficiëntie voor elke strategie vergeleken met een andere (5). De meeste verspreiding van besmettingen van primaire en secundaire syfilis zal waarschijnlijk in de buurt van het interview plaatsvinden, infectiebestrijding vereist vrijwel onmiddellijke kennisgeving en verwijzing naar deel Ner. Een dergelijke snelle kennisgeving is het meest betrouwbare resultaat via verwijzing van de provider (hoewel kennisgeving van Internetpartners een uitzondering zou kunnen zijn). De effectiviteit van de verwijzing naar een aanbieder (of een verwijzing naar een derde partij) hangt af van het vermogen en de bereidheid van de indexpatiënten om voldoende identificatie- en lokalisatie-informatie te verschaffen. Indexpatiënten kunnen vaak niet voldoende informatie verschaffen om alle partners door te verwijzen naar de provider en andere strategieën nodig zijn. Bijvoorbeeld tijdens de uitbraken van syfilis in verschillende Amerikaanse steden in 2002-2005 onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) (124,125), medewerkers van het programma beoordeeld met behulp van op Internet gebaseerde kennisgeving, wanneer indexpatiënten alleen e-mailadressen of chat-room bijnamen kunnen geven als identificatiecode. In één studie waarin de effectiviteit van de verwijzing naar de provider en de verwijzing naar de andere verwijzingsstrategieën voor HIV-partners werden vergeleken (d.w.z. de verwijzing naar de patiënt) in drie gezondheidsafdelingen in North Carolina, werden indexpatiënten willekeurig toegewezen aan doorverwijzende artsen of doorverwijzende patiënten (128). In één studie waarin de effectiviteit van de verwijzing naar de provider en de verwijzing naar de patiënt werd vergeleken, werd de indexpatiënten de mogelijkheid geboden om te kiezen tussen doorverwijzende artsen door een gezondheidsadviseur en verwijzing naar een contract. Bij de verwijzing naar het contract werden zij twee weken de tijd gegeven om zelf een partner op de hoogte te stellen, waarna een counselor een partner die niet door de indexpatiënt in kennis was gesteld, hiervan op de hoogte te stellen. Van de 143 partners die in 1988 door het Department of Health van Colorado (129). Van de 84 partners voor wie een verwijzing naar de provider bedoeld was, werden er 71 (85%) gemeld door providers. Van de 30 partners voor wie de verwijzing naar de patiënt bedoeld was, werden er 17 (57%) door de dexpatiënten gemeld, dus in deze analyse was de verwijzing naar de provider vrijwel 1,5 maal effectiever dan de verwijzing naar de patiënt. De basis voor de aanmelding in dergelijke gevallen moet zelf worden geraadpleegd, hoewel de basisinstructies kunnen worden aangevuld met korte mondelinge raadgevingen, schriftelijke instructies en contactinformatie voor patiënten om aan partners te geven (het meest bekend als contactslips of verwijzingskaartjes) (126.127). De omstandigheden waarin indexpatiënten ook worden voorzien van geneesmiddelen of recepten om te leveren aan partners staan bekend als patiëntenbehandeling, een vorm van versnelde partnertherapie. HIV-infectie is een doeltreffend middel gebleken om nieuwe HIV-gevallen te identificeren. In negen onderzoeken die gekwalificeerd zijn voor opname in de communautaire preventie-evaluatie, werden een reeks van één tot acht partners geïdentificeerd. Hoewel de verwijzing van de provider gunstig is voor en algemeen verwacht wordt voor het informeren van partners van personen met syfilis, is de zelfreferrale vorm van kennisgeving van partners voor personen met chlamydial in fection. Succesvolle betrokkenheid van de volksgezondheid met partners zonder identificatie voor chlamydial infection is waarschijnlijk beperkt tot het verbeteren van de zelfreferrale effectiviteit door middel van interventies op het moment van diagnose of behandeling (b.v. kort advies) en mogelijk door een verhoogde controle op het percentage patiënten dat door een partner is genoemd (11). Gonorroe is waarschijnlijker dan chlamy dial infection te zijn gericht op het doorverwijzen van de provider in openbare clinici; strategieën voor chlamydial infection zijn echter vaak van toepassing op gonorroe (met name buiten de openbare instellingen van de kliniek); elementaire instructies kunnen worden aangevuld met een kort verbaal advies. Nagenoeg 20 minuten) gericht op het identificeren en verminderen van barrières (130). De intenties, vaardigheden en het geloof van de patiënten in hun kennis (d.w.z. zelfbezigheid) zijn geassocieerd. Dit zorgt ervoor dat de arts voldoende nauwkeurige informatie heeft om een passende evaluatie en het beheer van de partner te begeleiden. In ideale omstandigheden wordt de verwijzingskaart met behandelingsnota's van de evaluerende arts teruggestuurd naar een pro gram voor de volksgezondheid, maar deze situatie komt zelden voor. Een verwijzingskaart kan ook het specifieke type blootstelling omvatten, waar zij tijdig geëvalueerd kan worden, wat ze verwacht kan worden bij een evaluatie, de aanbevolen behandeling en wat ze moet doen totdat de behandeling begint (b.v. ab stain van seksuele activiteit). Om redenen van vertrouwelijkheid, kunnen namen op een verwijzingskaart, en veel jurisdicties hebben een verbod op het noemen van het type fection. Bij de evaluatie van de programma's in de Verenigde Staten en andere industrielanden is het gebruik van referentiekaarten doorgaans gebaseerd op verbeterde meldings- en behandelingscijfers, maar niet op een verbeterde melding (11.126). Zoals eerder werd opgemerkt, bleek een randomiserend, doordacht onderzoek in Noord-Carolina en een analyse van programmagegevens in Colorado dat beide zichzelf-referentiestrategieën minder doeltreffend waren dan een verwijzing naar de provider voor het melden van blootstellingspartners, vooral wanneer indexpatiënten verplicht werden hun eigen partners op de hoogte te brengen en geen andere opties kregen (128,129). In het North Carolina-onderzoek werden echter 14% van alle partners op de hoogte gebracht, en in het Colorado-rapport werd 20% van alle partners op de hoogte gebracht die uiteindelijk op de hoogte werden gebracht. Onderzoek naar HIV- bekendmakingspraktijken en houdingen ten opzichte van partnermeldingen kan inzicht geven in de kenmerken van de index van patiënten en partners die geassocieerd worden met een hogere waarschijnlijkheid van onthulling of zelfreferrale. Disclosure of zelfreferral is eerder voor partners die door de patiënt worden omschreven als primaire, reguliere of voornaamste partners dan voor partners die worden omschreven als niet-hoofdige, casual of eenmalige partners, ongeacht leeftijd of risicogedrag van patiënten (133)(134)(135)(13)(13)(137)). De intentie om te melden is ook geassocieerd met een hogere waarschijnlijkheid van onthulling. Syfilis, Gonorrhea, en Chlamydial Infection. Contract referral is niet op grote schaal geëvalueerd voor syfilis, gon orroe, of chlamydial infectie. Een studie met inbegrip van provider en contract referral notification for syfilis infection. In de studie in North Carolina werd 128 (41%) van de 310 partners op de hoogte gebracht door een combinatie van providers en patiënten, terwijl van de 91 partners die alleen de providers probeerden aan te melden, 81 (89%) werd gemeld. Uit deze bevindingen blijkt dat de indexpatiënten in het proces van aanmelding even doeltreffend zouden kunnen zijn als de aanbieders van alle notificaties en dat de strategie zeker efficiënt is. Een dubbele verwijzing naar een verwijzing heeft betrekking op een indexpatiënt en provider die samen een blootstellingspartner op de hoogte stelt. Een dubbele verwijzing geeft directe steun aan de indexpatiënt in het aanmeldingsproces en kan de mogelijkheid van negatieve gevolgen verminderen, zoals geweld of ernstige emotionele reacties. De DIS is beschikbaar om onmiddellijke begeleiding aan te bieden, om nauwkeurige informatie te verstrekken, om vragen te beantwoorden, om vragen te beantwoorden en om verwijzingen naar andere diensten te verstrekken. Tegelijkertijd kan deelname per index-patiënt de patiënten helpen bij het nadenken over hun besmettingstoestand, om de kans te vergroten dat partners worden gelokaliseerd en ingelicht, en om de acceptatie van het proces van partnerdiensten aan partners te vergroten. In theorie heeft dubbele verwijzing aanzienlijke voordelen ten opzichte van andere benaderingen, maar de frequentie waarmee deze aanpak wordt toegepast en de effectiviteit ervan (hetzij absoluut, hetzij ten opzichte van andere kennisgevingsmethoden) zijn niet bekend. De frequentie waarmee deze strategie wordt gebruikt, de haalbaarheid en effectiviteit ervan, en de aanvaardbaarheid ervan voor de index van patiënten, providers en partners zijn onbekend. In het algemeen zijn de meest geschikte rollen voor derden in partnerdiensten waarschijnlijk het interviewen van indexpatiënten om partnerinformatie op te roepen en eventueel deel te nemen aan partnernotificatie wanneer er gebruik wordt gemaakt van dubbele verwijzingsstrategieën. Omdat er geen gegevens beschikbaar zijn over de effectiviteit en veiligheid van derden die veldnotificaties uitvoeren, is het niveau van scholing en vaardigheid die nodig zijn voor doorverwijzing door derden onduidelijk. Nationale en lokale wetten zouden specifieke eisen kunnen hebben met betrekking tot de plicht om derden te waarschuwen. Alle geïdentificeerde partners moeten zo snel mogelijk op de hoogte worden gebracht van hun mogelijke blootstelling, tenzij het geweld van partners als gevolg van de kennisgeving zorgwekkend is. Het is echter wenselijk dat bepaalde partners voorrang krijgen bij de meest onmiddellijke kennisgeving. In het algemeen zijn de criteria voor het prioriteren van partners voor meer onmiddellijke kennisgeving onder meer gedrags- en klinische factoren die de kans vergroten dat de partner besmet is als gevolg van blootstelling of besmetting met andere partners als deze besmet zijn. De criteria verschillen enigszins naar gelang van de betrokken infectie. De effectiviteit van het programma kan worden verbeterd door periodieke evaluatie en aanpassing van de prioriteitscriteria. Er zijn voorbeelden van andere categorieën van partners die geacht worden de hoogste prioriteit te hebben voor de melding van blootstelling aan HIV: - - Partners waarvan de vroegst bekende blootstelling in de laatste drie maanden is geweest; studies wijzen uit dat de incubatieperiode voor HIV-besmetting (tijd van infectie tot acuut retroviraal syndroom) varieert van 5 tot 75 dagen; dat de virusbelasting in het serum waarschijnlijk het hoogst zal zijn in de maand na infectie; en dat de virusbelasting in de seminale en cervicovaginale vocht waarschijnlijk het hoogst zal zijn in de eerste twee maanden na infectie (148)(149/(150); daarom, partners die waarschijnlijk besmet zijn geweest in de voorafgaande drie maanden, waarschijnlijk meer kans hebben op verspreiding van HIV naar anderen. Een onderzoek uitgevoerd in New Orleans, Louisiana, naar het effect van de melding van HIV en syfilis-partners op partnerschappen wees uit dat bij aanvang 42,3% van de indexpatiënten melding maakte van emotioneel misbruik door een partner in de 3 maanden voor het interview en 23,6% gemeld had dat zij fysiek geweld door een partner hadden ervaren in hetzelfde interval (40).Gedurende de 6 maanden na de kennisgeving van partners, nam emotioneel misbruik en lichamelijk misbruik significant af tussen zowel HIV-partners als syfilis-partnerschappen, zonder enig verschil tussen de twee. Dit onderzoek heeft echter niet bepaald of het misbruik of geweld rechtstreeks verband hield met de kennisgeving van partners. In de studie werd gemeld dat 63% ooit fysiek of seksueel misbruikt was, maar de geschiedenis van misbruik werd niet geassocieerd met de status van kennisgeving.De vrouwen rapporteerden dat ze misbruik hadden meegemaakt in relaties met 19% van de mannelijke partners, maar dat dit ook niet in verband werd gebracht met de status van kennisgeving, en slechts 4% van de vrouwen noemden bezorgdheid over geweld als reden om een partner niet te waarschuwen. Een klein aantal onderzoeken naar HIV-besmette vrouwen heeft aangetoond dat het aantal gevallen van openbaarmakingsgeweld tussen partners kan variëren van 0,5% tot 4% (41). Interviews met 336 HIV-positieve en 298 HIV-negatieve zwangere vrouwen in Brooklyn, New York; Connecticut; Miami, Florida; en North Carolina ontdekte dat het percentage vrouwen dat geweld rapporteerde niet hoger was onder 142 HIV-positieve vrouwen die tijdens de huidige zwangerschap (5,8%) de HIV-diagnose kregen dan onder seronegatieve vrouwen (10,7%) of HIV-positieve vrouwen die eerder de diagnose kregen (9.4%) (42). Van de 260 HIV-positieve vrouwen met voornaamste mannelijke partners (79,2%) zei hun partner dat zij bekend waren met hun serostatus; van deze vrouwen (0,5%) die fysiek werden aangevallen toen zij besmet was. Als al deze vrouwen hun status bekend hadden gemaakt, was het percentage geweld dat rechtstreeks te wijten is aan kennisgeving van partners waarschijnlijk laag is, maar de beschikbare gegevens zijn beperkt en er is een aanvullende studie nodig: het voorkomen van geweld met partners onder de bevolkingen die in de weinige gepubliceerde rapporten zijn onderzocht, is een grote zorg, ongeacht of het geweld is veroorzaakt door kennisgeving van partners of toevallig was. Als de provider van mening is dat een gewelddadige situatie mogelijk is, dient de provider deskundig advies in te winnen alvorens een procedure in te stellen met kennisgeving. De DIS-procedures dienen te worden gevolgd door verwijzingen naar diensten voor partnergeweld om na te gaan of de genoemde personen veilig zijn en of zij toegang hebben tot deze diensten. - Programma's dienen criteria vast te stellen voor het prioriteren van de volgorde waarin de partners worden aangemeld. De criteria moeten gebaseerd zijn op gedrags- en klinische factoren die een hogere kans geven dat de partner besmet is door blootstelling of, indien zij al besmet is, op overdracht van besmettingen aan anderen. Bovendien moeten de Ryan White CARE-wijzigingen van 1996 bepalen dat staten die middelen ontvangen onder titel XXVI van de Public Health Service Act, ervoor moeten zorgen dat de partners van HIV-geïnfecteerde patiënten op een goede manier worden geïdentificeerd. Voor partners voor wie de indexpatiënt een naam heeft gegeven (of andere identificatiegegevens, zoals een schuilnaam) en informatie lokaliseren, moeten programma's een sterke stimulans zijn voor verwijzing naar de provider, maar steunend zijn voor indexpatiënten die kiezen voor verwijzing naar een contract voor geselecteerde partners. Bij de selectie van een contract dient de DIS een overeenkomst te sluiten met de indexpatiënt die aangeeft wanneer partners binnen 24-48 uur moeten worden aangemeld, hoe de provider bevestigt dat partners zijn aangemeld, en welke follow-updiensten nodig zijn voor situaties waarin de indexpatiënt de partner niet tijdig op de hoogte brengt. Wanneer de partner hiervan op de hoogte moet worden gebracht (bijvoorbeeld binnen 24-48 uur); - wanneer de partner hiervan op de hoogte moet worden gebracht (bijvoorbeeld particuliere en veilige omgeving); - hoe de partner in te lichten over mogelijke problemen en reacties van de partner; - hoe en waar de partner toegang heeft tot raadgeving en tests op HIV en andere soorten SOA's; -voor personen met HIV-besmetting; - hoe de psychologische en sociale gevolgen van het openbaar maken van besmettingen aan anderen aan te pakken; en -hoe contact op te nemen met de OS met eventuele vragen of problemen die zich kunnen voordoen. - Voor zover mogelijk moeten programma's een methode ontwikkelen om te controleren of partners die door de indexpatiënt moeten worden geïnformeerd (d.w.z. via contract of door middel van zelfbeoordeling) daadwerkelijk worden ingelicht en adequaat worden onderzocht. De lokale rapportagewetgeving met betrekking tot huiselijk geweld, met inbegrip van kindermisbruik en misbruik van oudere volwassenen, moet worden gevolgd wanneer cliënten risico's of voorgeschiedenis van misbruik melden. - Programmabeheerders moeten ervoor zorgen dat DIS de volgende zijn: Er kunnen maatregelen worden genomen om de kans te verkleinen dat buren, familie, vrienden of anderen het doel van gezondheidspersoneel in het veld kunnen onderscheiden op zoek naar indexpatiënten of genoemde partners, zoals het niet dragen van identificatie-insignes, het niet gebruiken van gemerkte voertuigen en het niet uitleggen aan anderen van de reden waarom een bepaalde persoon wordt gezocht. # Screening for Potential Partner Violence # Recommendations for Noticing Partners of Exposure # Partners - Programma's moeten het mogelijk maken zichzelf te raadplegen zoals toegestaan door de staats- en lokale wet- en regelgeving. Indexpatiënten die voor bepaalde partners of alle partners een eigen referentie kiezen, moeten geïnformeerd worden over de nadelen ervan en geïnformeerd worden over methodes voor het veilig en succesvol uitvoeren van de kennisgeving. -kennis over HIV- en SOA-besmettingen, overdracht en preventie; -goed geïnformeerd over relevante wetten en verordeningen; - vertrouwd met normen, doelstellingen en prestatierichtlijnen voor HIV- en SOA-programma's; - cultureel competent in het leveren van partnerdiensten; - geschoold in het oplossen van problemen en het aanpakken van situaties die op het terrein kunnen worden aangetroffen (bijvoorbeeld persoonlijke veiligheid, intieme geweldpleging van partners en geweld tegen anderen); en -opgevoed hoe te controleren op en te reageren op problemen met partnergeweld. In het algemeen zou de aanmelding van de partners een hogere prioriteit moeten hebben dan de aanmelding van individuele sociale contacten die door middel van clustering zijn geïdentificeerd, waarbij de follow-up van de sociale contacten pas dient plaats te vinden nadat het programma een succes is, waarbij de meeste nieuwe patiënten volledig worden ondervraagd met gevallen en waarbij de meeste partners worden gelokaliseerd en ingelicht, en pas na zorgvuldig onderzoek naar de potentiële resultaten en de gevolgen voor de middelen, indien deze strategie wordt toegepast, dient het aantal geïdentificeerde gevallen zorgvuldig te worden gevolgd en dient de aanpak alleen te worden voortgezet indien de doelmatigheid en de kostenefficiëntie van andere strategieën voor het opsporen van gevallen gelijk zijn of worden vastgesteld. Eerdere CDC-richtlijnen voor HIV-partnersadvies- en verwijzingsdiensten en STD-partners hebben interactieve, klantgerichte preventieadviseurs aanbevolen voor partners (1.2). Er zijn geen gepubliceerde studies beschikbaar over de effectiviteit van preventieadvies specifiek in het kader van partnerdiensten. Enige vermindering van risicogedrag nadat melding van partners is gemeld; over het geheel genomen zijn de gegevens echter te beperkt om conclusies te trekken (44,151). Uit een in de loop van de jaren 1985-1997 gepubliceerde metaanalyse van HIV-advies- en testonderzoeken is gebleken dat HIV-therapie en -tests niet lijken te leiden tot minder risicogedrag bij HIV-negatieve personen (112). De studies bevatten echter over het algemeen weinig of geen details over het soort therapiegebruik. Vervolgens bleek uit het eerder genoemde project RESPECT-onderzoek (25) dat patiënten met heteroseksuele STD-klinieksysteem die negatief waren getest op HIV en ofwel twee sessies van korte, interactieve, cliëntgerichte preventietherapie-interventies of vier sessies van versterkte, op theorie gebaseerde preventietherapie gemeld hogere niveaus van condomgebruik hebben gekregen bij 3 en 6 maanden follow-up dan die die twee sessies van alleen dedicated-informatie hebben ontvangen; alle patiënten met heteroseksuele patiënten die negatief op HIV hebben gereageerd. Het verschil tussen de twee adviesgroepen en de didactische informatiegroep was niet langer significant, vergeleken met de deelnemers aan de follow-upgroep, 30% minder deelnemers aan de twee counseling groups hadden tijdens de eerste 6 maanden na de inschrijving nieuwe STD's en 20% minder hadden nieuwe STD's tijdens de gehele follow-up periode van 12 maanden. Een latere studie onderzocht het effect van het toevoegen van een follow-up counseling sessie 6 maanden na de eerste 2-sessie counseling sessie (152). De deelnemers die de follow-up counseling sessie kregen, en degenen die geen vergelijkbare percentages van nieuwe STD's kregen tijdens de daaropvolgende 6 maanden. Tijdens het 9 maanden follow-up bezoek (3 maanden na de follow-up counseling sessie), de deelnemers die de follow-up counseling sessie kregen, rapporteerden significant minder seksuele risico's dan degenen die de follow-up counseling niet kregen; bij de 12 maanden follow-up was dit verschil echter niet significanter. In combinatie met de standaard HIV-tests (153) was de incidentie van nieuwe SOA's in de twee volgende 12 maanden niet significant verschillend (19,1% onder de snelle testers vs. 17,1% onder de standaard testers). De kortdurende groepstherapie van patiënten met SOA' s in de volgende 12 maanden bleek ook effectief te zijn (154)(155)(156). De mogelijkheid dat preventieadviseurs effectiever zouden kunnen zijn voor aangemelde partners dan voor personen in een meer algemene populatie, aangezien het blootstellingsrisico voor partners persoonlijk is en zeker niet hypothetisch, is niet onderzocht. Zoals eerder is opgemerkt, zijn veel mensen die positief testen op HIV-overdrachtsrisico' s na het leren besmet zijn (30,112,114). Voor personen met HIV-besmetting moet informatie over sociale contacten worden gebruikt als hulpmiddel voor permanente overdrachtsdynamiek in de gemeenschap en om aanvullende preventieinterventies op communautair niveau (bijvoorbeeld screening en sociale marketing) te helpen begeleiden. In het algemeen moet, als individuele sociale contacten voor HIV-tests moeten worden gerekruteerd, een zelfreferrale aanpak worden gevolgd in plaats van een verwijzing naar de provider. Een verwijzing naar de provider mag alleen worden gebruikt na zorgvuldige overweging van mogelijke individuele en communautaire bezorgdheid over privacy en vertrouwelijkheid. Voor bepaalde partners is een intensievere preventiemaatregelen wellicht zinvol. Bij de identificatie van deze personen kan het nuttig zijn om het gedrag van de risico's te screenen. Verschillende intensievere maatregelen ter beperking van de risico's zijn doeltreffend gebleken (26,27,31,157). Zoals eerder is opgemerkt, kunnen deze maatregelen redelijkerwijs niet worden uitgevoerd via activiteiten van partnerdiensten, maar kunnen zij via andere dienstverleners in het gebied beschikbaar zijn (bijvoorbeeld CBO's) of als onderdeel van lopende preventieactiviteiten in de medische zorg van personen die met HIV-besmetting leven (54). IDS's kunnen een belangrijke rol spelen bij de verwijzing van partners naar deze diensten. Veel partners die op de hoogte zijn gesteld van blootstelling aan HIV krijgen geen raad en tests. Bij één evaluatie is bekend dat slechts 63% van de aangemelde partners geadviseerd en getest is (16). Een reden hiervoor zou kunnen zijn dat programma's voor partnerdiensten niet bekend zijn wanneer partners worden geadviseerd en getest door een andere provider of later worden getest. Cluster Interviewing Partners Eerdere CDC-richtlijnen voor SOA-partners hebben aanbevolen gebruik te maken van clustergesprekken met partners. Clustergesprekken houden in dat niet-geïnfecteerde partners informatie krijgen over hun eigen partners en andere personen in hun sociale netwerken die baat zouden kunnen hebben bij begeleiding en tests. Deze personen, die als partners worden aangeduid, kunnen personen omvatten met symptomen die wijzen op ziekte, partners van andere personen waarvan bekend is dat ze besmet zijn, of anderen die baat zouden kunnen hebben bij onderzoek (bijvoorbeeld zwangere vrouwen). Clustergesprekken kunnen ook bestaan uit het oproepen van informatie over plaatsen waar partners en hun partners sociaal samenwerken (bijvoorbeeld bars of clubs).Zoals bij het clusteren van indexpatiënten, kunnen clustergesprekken van partners worden gebruikt voor het identificeren van aanvullende gevallen of voor epidemiologische doeleinden. In één studie werd een netwerkbenadering gebruikt om partners van personen met syfilis in een Atlanta, Georgië, zip-code met een hoog percentage syfilis te melden. Bij sekspartners van niet-geïnfecteerde partners, sociale contacten en partners was 5,7% besmet met syfilis, terwijl 5,3% van de niet-seksuele contacten besmet was (73). In een andere studie geanalyseerde partnernotificatie voor syfilis in Louisiana en ontdekte dat in totaal 29 (66%) van de 503 medewerkers die werden gelokaliseerd en onderzocht, nieuw gediagnosticeerde gevallen van syfilis hadden gehad (74). Zoals eerder werd opgemerkt, was er een herziening van de werkzaamheid van het onderzoek naar clusters voor HIV en andere SODD's dat het aantal gevallen dat door middel van clusteronderzoeken voor syfilis is vastgesteld, aanzienlijk lager is dan het aantal gevallen dat is geïdentificeerd uit syfilis. Gegevens uit een klein aantal studies wijzen erop dat de case-finding opbrengst van clustergesprekken voor syfilis aanzienlijk lager is dan die van partnergesprekken, dat deze benadering productiever zou kunnen zijn in gebieden met relatief hoge syfilis-case rates, en dat het bijzonder nuttig zou kunnen zijn tijdens een uitbraak. Gepubliceerde gegevens over de resultaten van case-finding van clustergesprekken voor HIV zijn niet beschikbaar. Zoals bij clustering van indexpatiënten, heeft informatie verkregen via clustergesprekken potentiële waarde om inzicht te geven in hoe en waar besmettingen in de gemeenschap worden verspreid en zou kunnen helpen bij screening of andere preventiemaatregelen (bijvoorbeeld sociale marketingcampagnes) op het niveau van de gemeenschap. Bij het melden van de mogelijke blootstelling van de partners kunnen de sociale netwerken van de partners, met inbegrip van vaak bezochte plaatsen, ook worden gebruikt voor het plannen van aanvullende preventieactiviteiten. - In het algemeen moet de kennisgeving van partners voorrang krijgen boven de follow-up van individuele partners die via clustergesprekken zijn geïdentificeerd. De regelmatige follow-up van partners mag pas plaatsvinden nadat het programma met succes de meeste nieuwe patiënten heeft ondervraagd met gevallen en de meeste partners heeft gelokaliseerd en ingelicht, en pas nadat zorgvuldig rekening is gehouden met de potentiële resultaten van case-finding en de gevolgen voor de middelen. Voor personen met een HIV-besmetting moet informatie over partners worden gebruikt als hulpmiddel bij het begrijpen van de overdrachtsdynamiek in de gemeenschap en bij het begeleiden van aanvullende preventieinterventies op communautair niveau (bijvoorbeeld screening en sociale marketing). In het algemeen moet, als individuele partners worden gerekruteerd voor HIV-tests, een zelfreferrale benadering worden gevolgd in plaats van een verwijzing naar de provider. Een verwijzing naar de provider mag alleen worden gevolgd na zorgvuldige overweging van mogelijke individuele en communautaire bezorgdheid over privacy en vertrouwelijkheid. Een verwijzing naar de provider kan bij een uitbraak passend zijn. # Testing Partners Nadat partners worden ingelicht over mogelijke blootstelling aan SOA's/ HIV, moeten zij zo snel mogelijk toegang hebben tot passende diagnosetests en -behandelingen. Serbologisch onderzoek blijft de norm voor syfilistests en vereist een bloedmonster (159). Het bloed kan gemakkelijk in een klinische omgeving worden genomen; bepaalde DIS's worden getraind in flebotomy en kunnen bloed afnemen in het veld. Snelle tests zijn ontwikkeld, maar zijn nog niet goedgekeurd door de Food and Drug Administration voor gebruik. Bovendien wijzen snelle tests niet op stadium van de ziekte zoals reagin-based tests (d.w.z. door middel van meettiters). Of partners worden geïnterviewd of bloed laten trekken in het veld, ze moeten worden voorgelegd voor evaluatie en mogelijke behandeling. De gonorroe en chlamydiale besmetting kunnen beide via cultuur worden aangetoond, maar de culturen van chlamydia zijn veeleisend en hebben een gebrek aan gevoeligheid, en het transport van beide soorten organismen vergt een zorgvuldige aandacht voor de omgevingsomstandigheden. De laatste jaren is er echter vaker gebruik gemaakt van hybridisatietests met nucleïnezuur-amplificatietests (NAT's) waarbij niet-NAT's minder gevoelig zijn dan NAT's, en de NAT's kunnen zowel met urinestalen als met urethraal (mannen) en endocervische (vrouwen) monsters (160,161) worden gebruikt. Het testen van monsters in het veld is niet uitvoerbaar. Daarom kunnen partners die op het meldpunt zijn getest, alleen worden verwezen voor evaluatie of geneesmiddelen worden verstrekt op basis van preventieve middelen (d.w.z. via veldtherapie). Als er in het veld een melding wordt gedaan, kan er een snelle test worden uitgevoerd, kan er een monster van een mondvloeistof worden genomen of bloed worden getrokken voor conventionele tests, of kan de partner worden begeleid of worden verwezen naar een volksgezondheidskliniek of een andere leverancier van tests, zodat de geteste partners, met name degenen die positief testen, hun testresultaten kritisch kunnen ontvangen. Op door de overheid gefinancierde advies- en testlocaties in 2004, slechts 84% van de personen die positief testen en 78% van de negatief uitgevoerde tests hebben hun testresultaten ontvangen (61). Uit onderzoek is gebleken dat snelle tests aanvaardbaar en haalbaar zijn in verschillende situaties en dat meer personen getest kunnen worden en hun resultaten kunnen leren als zij met snelle tests worden getest in plaats van met conventionele tests (164)(165)(167)(167)(168)(168)(170). gebruik te maken van snelle tests in hun partnerserviceprogramma's (171). Voor degenen die telefonisch worden geïnformeerd, kan de follow-up evaluatie worden uitgevoerd door het verkrijgen van urinestalen via gemailde kits; kits kunnen naar de partners worden gestuurd en persoonlijk of per post worden teruggestuurd. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de toepassing van gemailde kits voor tests, maar het gebruik van deze optie voor herscreening op het niveau van het programma was matig succesvol (d.w.z. een 22% responspercentage en 3% positiviteit) in één studie met vrouwen (162). Hoewel 22% geen sterke respons is in veel situaties, zijn de volksgezondheidsagenten die een herscreening volgen per CDC-richtlijnen 22% minder patiënten. Een soortgelijke aanpak werd toegepast voor chlamydial screening (niet herscreening) van mannen in een gecontroleerde zorgorganisatie; 7,8% van de mannen die een kit kregen, werd getest, hoewel dit percentage hoger was dan het percentage dat alleen met een brief werd bereikt (36%). Bij recente EIA-tests (bijvoorbeeld IIG-gevoelige tests van de tweede generatie en IVG/IgM-gevoelige tests van de derde generatie) ontwikkelen de meest geïnfecteerde personen binnen 3 maanden na besmetting een aantoonbaar antilichaam. Daarom kunnen de partners die negatief zijn getest, maar waarvan de laatste blootstellingsdatum onbekend is, gewoonlijk worden geadviseerd om 3 maanden later opnieuw te worden getest; degenen waarvan bekend is dat ze onlangs zijn blootgesteld, kunnen worden geadviseerd om drie maanden na de laatst bekende blootstelling opnieuw te worden getest. In de partnerdiensten zijn suggesties voor hertests ingewikkeld omdat de verwijzing naar elke datum de identiteit van de indexpatiënt in gevaar kan brengen. Hoewel het percentage co-besmettingen in verschillende gebieden en omgevingen aanzienlijk verschilt, lopen partners die op de hoogte zijn van blootstelling aan één SOA vaak een risico voor andere SOA's, waaronder HBV. Drugs-infusiepartners lopen een risico voor zowel HBV als HCV (172). Hierdoor zouden partners die worden ingelicht over blootstelling aan enig SOA, waaronder HIV, baat kunnen hebben bij de behandeling en screening van andere SOA's en andere SOA' s. De HIV-infusie (en HAV-inentificatie voor MSM) 3) De patiënten met een voorgeschiedenis van het gebruik van injectiemiddelen moeten worden gescreend op zowel HBV als HCV. Screening voor HIV, syfilis, chronische HBV en chlamydial infectie wordt momenteel aanbevolen voor alle zwangere vrouwen, net als screening op gonorroe en HCV bij zwangere vrouwen op risico' sexueel actieve MSA's. HAV-vaccin wordt aanbevolen voor MSM en gebruikers van illegale drugs (beide injectie en non-injection) (3175). Specifieke details over vaccinatie van hepatitis, waaronder pre-vaccinatie serologisch onderzoek, zijn beschikbaar op. Partnerdiensten bieden de mogelijkheid om deze diensten te integreren op het niveau van de klanten. Hoewel integratie om logistieke redenen moeilijk zou kunnen zijn (bijvoorbeeld, tests worden uitgevoerd door een persoon die niet gemachtigd is om vaccins toe te dienen) of vanwege beperkte middelen, partnerdiensten en andere gezondheidsprogrammabeheerders, zouden zij in staat kunnen zijn samen te werken om deze diensten ter beschikking te stellen van partners. De HIV-RNA-tests zijn gebruikt om gepoolde HIV-antilichaam-negatieve monsters te screenen voor het identificeren van personen met een acute of zeer recente infectie (dat wil zeggen HIV-RNA-positief en HIV-antilichaam negatief) (70,90,(92)(93)(94)(95)(96)(97)(98). Gezien de hoge verspreiding van niet eerder gediagnosticeerde HIV-besmetting bij partners en de mogelijkheid dat partnermelding kan leiden tot eerdere opsporing van HIV dan andere strategieën, kan HIV-RNA-tests in dit verband echter ook nuttig zijn. Partners die niet op het moment van aanmelding zijn getest, moeten worden begeleid of worden doorverwezen naar de gezondheidsdienst om te testen of gekoppeld aan andere zorgverleners die deze diensten kunnen leveren. - DIS moet een vervolg geven aan partners die niet zijn getest op het moment van aanmelding om te controleren of er tests hebben plaatsgevonden, testresultaten zijn ontvangen en begrepen, en er is toegang tot andere verwijzingsdiensten. Indien een andere gezondheidsjurisdictie is gevraagd om contact op te nemen met een partner, moet de initiërende gezondheidsdienst de follow-up uitvoeren om te bepalen of er diensten zijn ontvangen. - Programmamanagers moeten onderzoeken op welke manieren screening op HIV, screening en behandeling kan worden uitgevoerd voor andere soorten SOA's, screening op HBV en HCV, en vaccinatie op basis van HAV en HBV kunnen worden uitgevoerd. De behandeling met expedide partnertherapie (EPT) is een proces waarbij de behandeling van partners van personen met een diagnose van gonorroe of chlamydial infectie wordt uitgevoerd voordat de klinische evaluatie plaatsvindt. De meeste toepassingen van EPT omvatten patiëntenbehandeling met een partnerbehandeling (PDPT) of de verstrekking van geneesmiddelen of recepten via de indexpatiënt. EPT wordt aanbevolen als een klinische optie voor heteroseksuele mannen en vrouwen, vooral voor partners die waarschijnlijk geen evaluatie zullen aanvragen (3176). Op individuele basis beslissen therapeuten en patiënten of ze EPT zullen gebruiken; op het niveau van het programma, geen aanwijzingen dat partners van personen met ofwel gonorroe ofwel chlamydial infectie zorg zoeken in voldoende verhouding tot de overdracht van de stam. EPT werd echter niet geassocieerd met een verminderde herinfectie bij vrouwen met trichomoniasis; bovendien moet EPT met MSM voorzichtig worden gebruikt vanwege een gebrek aan gegevens over de werkzaamheid van EPT voor MSM, en omdat het risico op potentiële comorbiditeit met HIV groter is onder MSM met STD's dan onder heteroseksuele mannen of vrouwen (3.127). Ervoor zorgen dat EPT vergezeld gaat van schriftelijke instructies is belangrijk, waaronder instructies voor de geneesmiddelen, voor de duur van seksuele activiteit, en advies om evaluatie te vermijden. In hoofdzaak zijn instructies gelijkwaardig aan een verwijzingskaart. Single-dose therapie met EPT is de meest waarschijnlijk te leiden tot een adequate en volledige behandeling, zoals voorgeschreven aan een patiënt. EPT met multidoses is niet geëvalueerd (b.v. doxycycline voor chlamydial infectie). Andere algemene behandelingsaanbevelingen die relevant zijn voor EPT omvatten co-behandeling voor chlamdial infectie bij personen met een diagnose van gonorro. Maar niet omgekeerd. Hoewel het hoge aantal gevallen van gonorroe en chlamydiale infecties de verwijzing van de provider heeft bemoeilijkt, heeft een aantal programma's EPT gebruikt door middel van DIS-levering van geneesmiddelen, of fielddelivered therapy (FDT). De DIS (of volksgezondheidsverpleegkundige) die FDT levert, moet daarvoor een vergunning krijgen onder een protocol voor permanente orders of een andere soortgelijke regeling. In 1999 heeft het San Francisco Department of Public Health FDT gebruikt voor partners met gonorroe en chlamydial infectie (180). In 2000 is het aandeel partners dat de behandeling afrondt, gestegen van 62% naar 81%. Het voordeel van FDT boven PDPT is dat DIS's kunnen worden opgeleid voor onmiddellijke bijwerkingen (bijvoorbeeld allergiereacties) en direct kunnen controleren en voorkomen. Bij de DIS en bij de tweede fase van de ziekte en co-infectie van de partner kan tijdens het contactgesprek adequaat worden gereageerd. De programma's van HIV-Infection - Partner Services moeten overwegen het gebruik van snelle HIV-tests te overwegen om het aantal partners dat getest wordt te maximaliseren en de testresultaten te verkrijgen. - Als er melding wordt gemaakt in het veld, moeten er snelle tests worden uitgevoerd of moet een bloed- of oraal monster worden verzameld voor conventionele tests.Als geen van beide mogelijk is, moet de partner begeleid worden of worden doorverwezen naar de kliniek om te testen. - Partners die negatief zijn voor HIV-antilichaamtests moeten worden geadviseerd om binnen 3 maanden opnieuw te worden getest. De behandeling van Partners Syfilis, Gonorrhea, en Chlamydial Infection Het hoofddoel voor syfilis, gonorrhea en chlamydial infection is onmiddellijke behandeling, ongeacht of curative voor geïnfecteerde partners of preventief indien een partner negatief is of een onbekende status heeft. Hoewel behandeling op basis van blootstelling een bekende strategie voor de volksgezondheid is, plaatst het ontbreken van een duidelijke arts-patiëntrelatie EPT (met name in de vorm van PDPT) in een onduidelijke juridische status in veel jurisdicties. Om programma's te ondersteunen bij het opzetten van formele programma's die technisch bruikbaar en juridisch verdedigbaar zijn, beschikt het CDC over een website (verkrijgbaar op / std/ept) met CDC-richtsnoeren, begeleidingsmodellen uit landen waar EPT specifiek is toegestaan, en een staatsgewijze analyse van het juridische landschap van EPT, gebaseerd op een recent onderzoek van wetten, verordeningen, gerechtelijke beslissingen en beleid (181). Zoals eerder is opgemerkt, is een effectieve en tijdige medische evaluatie, het opstarten van de momenteel aanbevolen combinatie-ART, het verstrekken van passende vaccinaties en andere preventieve gezondheidsinterventies, en verwijzingen naar een breed scala aan andere medische en psychosociale diensten van cruciaal belang voor personen met een nieuwe diagnose van HIV-besmetting. Het is essentieel dat partners die positief voor HIV testen, zo snel mogelijk na de diagnose positief zijn voor de behandeling van HIV-gevallen en HIV-gevallen. Uit gegevens van klinische en observationele studies bij dieren en mensen blijkt dat PEP's voor seksueel gebruik, voor het gebruik van injectiemiddelen en andere substantiële niet-professionele HIV-besmettingen minimaal kunnen zijn. PEP's zijn bedoeld om binnen 72 uur na blootstelling aan HIV te worden gestart en antiretrovirale geneesmiddelen te worden gebruikt voor 28 dagen. Partners die binnen dit tijdsbestek zijn blootgesteld en kunnen worden ingelicht, kunnen kandidaat zijn voor PEP's. Het opnemen van PEP in partner-serviceprogramma's brengt aanzienlijke logistieke en hulpbehoevende uitdagingen met zich mee. Bepaalde gezondheidsafdelingen hebben echter programmaaanbevelingen voor PEP ontwikkeld die nuttig zouden kunnen zijn voor jurisdicties die overwegen een dergelijk programma ten uitvoer te leggen (143). Hoewel PEP nuttig zou kunnen zijn in bepaalde contexten van partnerdiensten (bijvoorbeeld met nieuwe partners van de indexpatiënt), zullen gezondheidsafdelingen uiteindelijk moeten evalueren of de integratie van PEP in hun partner-serviceprogramma's haalbaar is en in overeenstemming is met programmadoelstellingen. De programma's moeten rekening houden met FDT voor gonorroe en chlamydial infectie wanneer partners via verwijzing van de provider op de hoogte worden gebracht. - Omdat mondtherapie met eenmalige dosis wordt gebruikt voor gonorroe en chlamydial infectie, moeten programma's rekening houden met PDPT voor partners die niet via verwijzing van de provider op de hoogte worden gebracht. - Programma's moeten er zeker van zijn dat alle relevante partijen worden geraadpleegd om ervoor te zorgen dat elke EPT-strategie in de jurisdictie medisch en juridisch gezond is. Gezien de uiteenlopende behoeften van de partners, moeten programmamanagers de verwijzingsbronnen voor psychosociale en andere ondersteunende diensten identificeren. Er moet routinematig bijgewerkte informatie over verwijzingsbronnen worden verstrekt. - Veel verwijzingsbehoeften van partners die positief zijn voor HIV-tests zullen worden aangepakt door middel van koppeling met vroegtijdige interventie, medische zorg en HIV-gevallenbeheer; DIS dient echter te worden gescreend op onmiddellijke behoeften en passende verwijzingen te doen. - Partners die negatief zijn voor HIV moeten worden gescreend en verwezen naar andere medische en psychosociale behoeften en preventiediensten. De aanbevelingen in dit verslag zijn over het algemeen van toepassing op alle retenties tegen HIV-besmettingen of andere SOA's, ongeacht het stellen, opulatie, of ziekte. Bepaalde bevolkingsgroepen, zoals outh's, migranten en immigranten, en personen in orrectional facilities hebben unieke kenmerken en ongewenste voorvallen. (184). outh's lopen een hoger risico voor HIV-besmetting en andere vormen van TD's omdat zij vaak onbeschermde geslachtsgemeenschap hebben, biologisch gevoeliger zijn voor besmetting (met name emales), seksuele partnerschappen hebben met beperkte peuting en geconfronteerd worden met meervoudige belemmeringen voor het gebruik van gezondheidszorg. Alvorens jongeren die onlangs een HIV-diagnose of een andere vorm van SOA hebben gekregen, te benaderen, is het belangrijk dat zij onmiddellijk een diagnose hebben gekregen, met name wanneer zij behoefte hebben aan huisvesting of voedsel. De jongeren kunnen veel ispercepties en informatiekloven over de hoed van partnerdiensten hebben, zoals het feit dat partners vrijwillig zijn en dat zij het recht hebben om de studie te vertragen; zij moeten ook het begrip vertrouwelijkheid begrijpen en ervoor zorgen dat zij niet rapporteren aan hun ouders, tenzij de jeugd vraagt om betrokkenheid van ouders of voogden; bovendien kunnen specifieke raadgevende vaardigheden nodig zijn, met name voor jongeren met een recente diagnose van HIV, om te zorgen dat zij de vertakkingen van de diagnose begrijpen en hoe zij toekomstige verwerving van HIV en andere soorten SOA's en overdracht naar anderen kunnen voorkomen (190). Jongeren die bang zijn partners en vrienden te verliezen, zouden het bijzonder moeilijk kunnen vinden informatie over seksuele of drugspartners en andere sociale contacten bekend te maken (191). Jongeren zouden bovendien terughoudend kunnen zijn om informatie over volwassen partners te verstrekken omdat ze bang zijn voor juridische gevolgen die verband houden met seks tussen volwassenen en jongeren. Bovendien kan angst voor geweld met partners het identificeren van partners verhinderen; daarom is de beoordeling van de mogelijkheid van geweld met partners essentieel voor elke geïdentificeerde partner; het beoordelen van andere mogelijke situaties van geweld of mishandeling waarbij ouders, voogden of vrienden betrokken zouden kunnen zijn, is ook cruciaal. Tot slot is het belangrijk dat DIS's die diensten aan jongeren verlenen, het onderwerp seksueel misbruik met hun cliënten bespreken; indien seksueel misbruik wordt vermoed, zij de bevoegde autoriteiten (bijvoorbeeld kinderbeschermingsbureau) op de hoogte brengen overeenkomstig de geldende wetten en voorschriften. Jonge partners kunnen ook specifieke vormen van bijstand nodig hebben om tests te kunnen uitvoeren. Bijvoorbeeld, medewerkers van de partnerdiensten moeten bereid zijn eerder geïdentificeerde testlocaties te bellen, een afspraak te maken voor tests en vervolgens een vervolg te maken met de jeugd om te controleren of zij de test hebben ontvangen. Jongeren kunnen misschien terughoudend zijn om toegang te krijgen tot diensten vanwege financiële en transportbeperkingen en omdat ouders toestemming moeten geven of geïnformeerd moeten worden. Jongeren moeten begrijpen dat, op enkele uitzonderingen na, alle jongeren in de Verenigde Staten juridisch toestemming kunnen krijgen voor een vertrouwelijke diagnose en behandeling van SOA's. In alle 50 staten en DC kan medische zorg voor SOA's worden verleend aan jongeren zonder toestemming of kennis van ouders. Bovendien kunnen jongeren in de meeste staten toestemming geven voor HIV-advies en -tests. regelgeving. Hoewel het proces van aanmelding van door jongeren genoemde en door volwassenen genoemde partners hetzelfde is, kunnen er juridische problemen bestaan in situaties met jongeren, vooral wanneer een volwassen partner wordt genoemd. Kennis van de staatswetten is essentieel; als seksueel misbruik of verkrachting wordt vermoed, moeten personeelsleden bereid zijn om zich bij het juiste bureau te melden. Counseling skills of partner service providers zijn vooral belangrijk wanneer partners zeer jong of onvolwassen zijn. Het ontwikkelen van eenvoudige en duidelijke boodschappen over het SOA- en HIV-meldingsproces is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat jongeren in staat zijn het doel van aanmelding te begrijpen en de dringende noodzaak om getest te worden als tests niet in het veld worden uitgevoerd (190). De mogelijkheid om de rijpheid van de partner te beoordelen is een fundamentele vaardigheid voor DIS's, zodat zij ervoor kunnen zorgen dat er een passend actieplan wordt ontwikkeld. Omdat jongeren vaak een medisch zwakke bevolking zijn in vergelijking met personen in andere leeftijdsgroepen, kunnen zij minder vaak medische zorg krijgen op kantoor of gebruik maken van de primaire zorg (192,193). De redenen hiervoor zijn onder andere het feit dat zij zich zorgen maken over vertrouwelijkheid, het ontbreken van een ziektekostenverzekering, het ontbreken van adolescent-specifieke diensten, waaronder zorgverleners met ervaring op het gebied van de adolescente gezondheidszorg, en de benoemingstermijnen die strijdig zijn met schoolschema's (185,(194)(195)(196)(197)(198). HIV-geïnfecteerde jongeren kunnen voor extra uitdagingen staan, en zorgverleners die HIV-geïnfecteerde jongeren dienen, melden dat de acceptatie van HIV-diagnose en de terugkeer voor zorg en behandeling vele maanden kunnen duren. Programma's kunnen de kans vergroten dat jongeren met succes worden verbonden met zorg en behandeling door het ontwikkelen van relaties met medische voorzieningen die gevoelig zijn voor jongeren en die een sterke case-managementcomponent hebben (199,200). Hoewel vertrouwelijkheid een basisprincipe is voor alle stappen van het partner-dienstenproces, moet er zorgvuldig op worden toegezien dat er een particuliere en veilige plaats is voor het interview- en aanmeldingsproces voor jonge indexpatiënten en hun partners. Het is echter niet altijd mogelijk om vertrouwelijkheid te garanderen in gevallen waarin sprake is van verdenking van kindermisbruik of seksueel misbruik. Lokale wetten, statuten en verordeningen bepalen de grenzen van vertrouwelijkheid in deze gevallen. Sommige immigranten en migranten in de Verenigde Staten kunnen echter bijzonder kwetsbaar zijn voor HIV en andere SOA's vanwege onvoldoende kennis over de besmetting, gebrek aan informatie over en toegang tot preventie en aanverwante gezondheidsdiensten, en vertragingen bij de toegang tot HIV en andere SOA-tests, -behandelingen en -behandelingen (201.202). Immigranten en migrantenvrouwen kunnen ook problemen ondervinden met macht en economische verschillen tussen mannen en vrouwen die vrouwen kwetsbaarder maken voor seksueel misbruik of huiselijk geweld en hun vermogen verminderen om zich te beschermen tegen seksuele blootstelling aan besmettingen (203). Al deze problemen kunnen bijdragen tot de verwerving en overdracht van HIV en andere SOA's tussen deze bevolkingsgroepen. Partner-programma's kunnen een effectieve manier zijn om immigranten en migrantenpopulaties te identificeren en te bereiken die anders geen toegang hebben tot HIV en andere SOA-tests. Een gebrek aan inzicht in het vrijwillige en vertrouwelijke karakter van de partnerdiensten maakt het noodzakelijk dat eenvoudige en duidelijke boodschappen worden verstrekt om deelname te bevorderen en het vertrouwen van de indexpatiënten te winnen. Partneruitwinning zou kunnen worden bemoeilijkt door bezorgdheid dat genoemde partners zouden kunnen worden gedeporteerd (205) Bezorgdheid over individuele stigma's in verband met SOA's of HIV-besmettingen en activiteiten in verband met overdracht (bijvoorbeeld mannelijke tot mannelijke seksen of het gebruik van injectiemiddelen) zou een belemmering kunnen zijn voor volledige deelname aan partnerdiensten. De meeste van de 2,2 miljoen volwassenen en jongeren die in gevangenissen, detentiecentra en staats- en federale gevangenissen verblijven, zullen uiteindelijk worden vrijgelaten en terugkeren naar de grotere gemeenschap. In minder dan 24 uur worden mensen in gevangenissen doorgaans langer dan personen in andere gevangenisvoorzieningen ondergebracht, zoals gevangenissen. Bepaalde mensen in stads- en graafschapsgevangenissen en jeugdgevangenisvoorzieningen worden in minder dan 24 uur vrijgelaten, waarbij de meerderheid (93%) van de gevangenen minder dan 1 jaar verblijft (207). Meerdere studies en bewakingsprojecten hebben aangetoond dat seksuele risico's en SOA-prevalentie onder personen die in gevangenissen, gevangenissen en jeugdgevangenen worden opgenomen (208)(209)(210). Gegevens van het Bureau voor de statistiek van Justitie geven aan dat per 31 december 2005 in totaal 22,480 (1,8%) van de staat en gevangenen besmet waren met HIV of aids. Een onderzoek naar gevallen van syfilis in Indianapolis, Indiana, en Nashville, Tennessee, heeft uitgewezen dat 19% van de gevallen bij vrouwen en 27% van de gevallen bij mannen werden vastgesteld door middel van opsporing in de gevangenis; in bepaalde situaties werd het resultaat van opsporing in de gevangenis benaderd dat voor STD-klinieken (212) veel mensen die worden gearresteerd, lopen een hoog risico op SOA- en HIV-besmetting vanwege hoogrisicogedrag (bijvoorbeeld meervoudige sekspartners of injectie en ander drugsgebruik) en slecht gezondheidsbevorderend gedrag in de gemeenschap. Daarom biedt het verstrekken van routinematige screening op HIV en andere soorten SOA's tijdens het opnameproces in de gevangenis de mogelijkheid om infecties te identificeren, complicaties te voorkomen en verdere overdracht te verminderen door verbetering van de toegang tot behandeling, verzorging en preventie. De gebruikelijke begeleidingsmodellen zijn misschien niet geschikt vanwege culturele normen met betrekking tot sekse en seksuele gedrag. Deze zorgen kunnen risicobeoordelingen of HIV- en STD-preventiebegeleiding bijzonder moeilijk maken. De behandeling van partners De behandeling en zorgdiensten voor partners zijn misschien niet beschikbaar of gemakkelijk toegankelijk voor migranten en migranten vanwege een gebrek aan financiële middelen, vervoer en middelen voor kinderzorg. De zorg voor vertrouwelijkheid, verlies van werkgelegenheid en angst voor uitzetting of andere juridische gevolgen zouden ook immigranten en migranten ertoe kunnen aanzetten niet in aanmerking te komen voor zorg. Als zij wel toegang krijgen tot zorg, dan zouden de zorgverleners van de medische wereld geen taalkundig en cultureel geschikte diensten kunnen krijgen. Veel correctievoorzieningen bieden screening op HIV en andere soorten SOA's. Het uitvoeren van partnerdiensten voor personen in correctievoorzieningen die positief testen, biedt een unieke mogelijkheid om mogelijk moeilijk bereikbare partners te bereiken die een hoog risico lopen op besmetting, zowel in de faciliteit als in de gemeenschap. Het uitvoeren van partnerdiensten kan leiden tot een beter begrip van risicogedrag en preventiebehoeften van gevangenen, programma's die beter gericht zijn op de prestaties van preventieprogramma's en mogelijk leiden tot een beter begrip van de dynamiek van de ziekteoverdracht in de bredere gemeenschap. De mate waarin partnerdiensten worden uitgevoerd in correctievoorzieningen varieert met programmabronnen en individuele voorzieningen. Wanneer leden van het volksgezondheidspersoneel deze diensten uitvoeren in correctievoorzieningen, zijn formele samenwerkingsmechanismen tussen de gezondheidsafdeling en de correctiefaciliteit essentieel om te helpen coördineren en ervoor te zorgen dat alle partijen begrijpen wat er nodig is om diensten binnen de voorzieningen te verrichten. Gevangenen die een diagnose krijgen van HIV-besmetting of een andere SOA, terwijl ze opgesloten zijn, willen misschien geen seks- of injectie-drugpartners identificeren die in de gemeenschap of de faciliteit verblijven. De providers van Partnerdiensten moeten zich ervan bewust zijn dat partners mogelijk ook andere gevangenen, personeelsleden van de correctiefaciliteit of bezoekers kunnen omvatten. De redenen voor het niet willen identificeren van partners kunnen bestaan uit angst voor het verdwijnen van partnerschappen, verlies van privileges binnen de faciliteit, en uit bezorgdheid over het onthullen van mogelijke illegale activiteiten. Voordat partner service providers om informatie vragen over partners, moeten de providers ervoor zorgen dat de gevangenen het vertrouwelijke en vrijwillige karakter van partnerdiensten begrijpen en de vertrouwelijkheid van informatie over sekspartners die in de faciliteit verblijven. Gevangenen hebben het recht op privacy en vertrouwelijkheid van hun medische gegevens, en DIS's hebben de plicht alle vertrouwelijke informatie te beschermen, maar de vertrouwelijkheid van gezondheidsgegevens van gevangenen kan in de correctievoorzieningen moeilijk zijn. De programma's van de Partner Services moeten samenwerken met medische medewerkers binnen de faciliteiten om ervoor te zorgen dat er procedures zijn om mogelijke inbreuken op de vertrouwelijkheid te beperken. Inbreuken op de vertrouwelijkheid voor gevangenen met HIV-besmettingen of andere SOA's kunnen leiden tot meer discriminatie, stigmatisering en geweld. Omdat opgesloten bevolkingsgroepen vaak worden verplaatst binnen correctiesystemen, kan het moeilijk zijn een indexpatiënt te lokaliseren of toegang te krijgen tot een patiënt. De providers van Partnerdiensten zouden moeten werken met leden van de correctiefaciliteit om te bepalen hoe ze het best kunnen worden gevonden en toegang te krijgen tot gevangenen. Het zou een uitdaging kunnen zijn om een privé-ruimte te hebben om partners uit te nodigen in de inrichting van een gevangenis, omdat er vaak clinics in de gezondheidszorg zijn en er niet altijd ruimte is. Bovendien is het vaak noodzakelijk dat de medewerkers van de veiligheidsdienst te allen tijde personeel en gevangenen kunnen zien om de veiligheid te garanderen. Zo kunnen de inrichting van klinieken en de nabijheid van non-health personeelsleden een indruk geven van een gebrek aan privacy of vertrouwelijkheid. De medewerkers van de Partnerdienst moeten samenwerken met personeelsleden van de gevangenis om een privé-ruimte te identificeren, zowel in de kliniek als in de behuizing, om namen van partners op te sporen zonder de veiligheid in gevaar te brengen. Voor genoemde partners die zich in de gemeenschap bevinden (d.w.z. niet in de correctiefaciliteit), is de aanmeldingsprocedure niet anders dan voor partners die door personen buiten de correctievoorzieningen zijn genoemd. Er kunnen echter juridische problemen bestaan die verband houden met genoemde partners die zich binnen het correctiesysteem bevinden (bijvoorbeeld andere gevangenen of personeelsleden van de correctiefaciliteit). Kennis van de staatswetgeving en mogelijke rapportagevereisten zijn essentieel, en medewerkers van de partnerdiensten moeten bereid zijn zich aan deze regels te houden en moeten overleg plegen met programmabeheerders of juridische adviseurs wanneer zich problemen voordoen met betrekking tot specifieke situaties. De beheerders van programma's moeten kennis nemen van de federale, staats- of staatsgevangenis- en correctievoorzieningen in hun jurisdictie, met belangrijke personeelsleden in de correctievoorzieningen om de aangeboden diensten en de doelstellingen van de partnerdiensten te bespreken als een interventie voor de volksgezondheid, met de noodzaak dat ambtenaren in de gezondheidszorg toegang hebben tot voorzieningen en voldoende privé-ruimte om klanten te ontmoeten, en met de wijze waarop de activiteiten van de partnerdiensten kunnen worden geïntegreerd in de reactieplannen van de faciliteit die door de PREA worden geëist. Opvolgingsvergaderingen om communicatie en coördinatie te vergemakkelijken, moeten regelmatig worden gehouden. - Programmabeheerders en belangrijke personeelsleden van de correctiefaciliteit moeten een formele schriftelijke overeenkomst opstellen om de rol en verantwoordelijkheden van de medewerkers van de faciliteit duidelijk vast te stellen, zowel voor de volksgezondheid als voor de correctiefaciliteit. diensten voor genoemde partners binnen een correctiefaciliteit. Zorgen voor medische zorg aan partners die gevangenen zijn, is de verantwoordelijkheid van de gevangenis. Faciliteiten die gevangenen vrijlaten voordat adequate zorg of behandeling kan worden verleend, dienen voorafgaand aan de vrijlating te voorzien van verwijzingen. Wanneer echter programmabronnen beschikbaar zijn, kunnen medewerkers van de partnerdiensten de follow-up bieden aan recent vrijgelaten personen om te controleren of zij adequaat worden behandeld of in verband worden gebracht met zorg. Opvangvoorzieningen of de gezondheidsdienst moeten ook overwegen om samen te werken met lokale service providers, waaronder CGO's, die tijdelijke diensten verlenen. Deze instanties zouden in staat kunnen zijn opvolgings- en mogelijk HIV-case-managementdiensten te leveren, vooral voor mensen die besmet zijn met HIV. In sommige omstandigheden kunnen programma's het gebruik van de hulpbronnen en de effectiviteit van de preventie optimaliseren door zich te concentreren op specifieke kerngebieden, bijvoorbeeld in de staat New York, waarbij 100% van de maatregelen voor de kennisgeving van donor-referrale partners voor gonorroe in kerngebieden (zoals gedefinieerd door endemische verspreiding, of volkstellingskanalen die 50% van de gemelde jaarlijkse gevallen van gonorroe bevatten) werd geassocieerd met een aanzienlijke daling van de incidentie, zelfs in vergelijking met een controlegebied waarin een groter percentage (60%-7%) van de met gonorroe geïnfecteerde personen daadwerkelijk werd ondervraagd. In Colorado werd de kennisgeving van partners voor gonorroe die zich richtte op een militaire basis (het putative core area) en de omringende burgergemeenschap een daling van 13% in de totale gevallen van gonorroe veroorzaakt en een daling van 20% in de civiele gemeenschap (214). Over het algemeen is syfilis zo geografisch geconcentreerd dat syfilisbestrijdingsmaatregelen per definitie een benadering van het kerngebied omvatten. Een sociaal netwerk is een groep van personen die verbonden zijn met verschillende sociale relaties, zoals gezins-, werk- en recreatierelaties, seksuele partnerschappen en relaties met drugsgebruik. Een sociaal netwerk kan ook de plaatsen omvatten waar de interactie tussen de leden van een sociaal netwerk plaatsvindt. De personen die deel uitmaken van een sociaal netwerk kunnen sociale, economische, culturele of gedragsgebonden kenmerken delen die hun risico voor verschillende gezondheidsomstandigheden beïnvloeden, waaronder HIV en andere SOA's (217).Daardoor kunnen leden van het sociale netwerk van een persoon met HIV- infectie of andere SOA's ook een verhoogd risico lopen voor deze besmettingen, ook al hebben ze misschien geen seksuele of therapeutische relatie specifiek met de geïnfecteerde persoon.Door het onderzoeken van de sociale, seksuele en drugsgebruiksverbindingen tussen personen en plaatsen, kunnen HIV/STD-preventieprogramma's meer gevallen ontrafelen dan door gebruik te maken van alleen de kennisgeving en tests van partners. Vroeger geïnfecteerde personen met een HIV-behandeling zonder diagnose in het partner-serviceproces en kunnen ook worden gebruikt om personen te identificeren die eerder positief waren geweest en geen zorg meer hadden gekregen. Een kerngebied is een specifiek, typisch geografisch gedefinieerd gebied, zoals een wijk of een tellingskanaal, dat een relatief hoge concentratie van SOA's heeft en waarschijnlijk een groot deel van de overdracht van ziektes in een gemeenschap voor zijn rekening neemt. Besmette personen in een kerngebied kunnen geen sociale of seksuele banden hebben; hun enige relatie kan geografisch zijn. Een voorbeeld van een kerngebied is een postcode waarin > 50% van de gevallen van gonorroe in het graafschap worden geïdentificeerd. Kerngebieden zijn verschillend van kerngroepen, die sociaal gedefinieerde groepen van personen zijn die waarschijnlijk een bron zijn van continue overdracht van ziekten (d.w.z. kernzenders). De meerderheid van de nieuw geïdentificeerde HIV-virussen die in dit project worden aangetroffen, is vijf keer zo groot als de gemiddelde meerderheid van HIV-patiënten en HIV-negatieve personen die een hoog risico lopen om te worden gerekruteerd. Deze personen zijn overeengekomen om personen in hun netwerken te rekruteren voor HIV-besmetting en HIV-besmettingen, waarvan zij dachten dat ze besmet waren met HIV-besmettingen, te gebruiken voor het identificeren van HIV-gevallen; klanten worden als recruteren en begeleid om mensen van hun sociale netwerken te verwijzen (peer referral) voor counseling en tests. Van de 438 gerekruteerde collega's die nog geen HIV-diagnose hadden gekregen, kregen er 22 een nieuwe diagnose van HIV, een stijging met 8% van de totale HIV-evaluatieopbrengst van de gezondheidsafdeling. De aanpak was met name nuttig voor het identificeren van niet-blanke MSM met HIV-besmetting, waardoor het totale rendement van deze groep door de gezondheidsafdeling werd verhoogd met 19%. Deze peer-referral-benadering was een meer kosteneffectieve strategie voor het identificeren van HIV-gevallen onder MSM in dit gebied dan andere outreach-benaderingen. (Aanvullende informatie over de implementatie van een sociale netwerkstrategie voor HIV-gevallen is beschikbaar op / richtlijnen/snt.) Een programma waarbij gebruik wordt gemaakt van deze benadering kan netwerken op verschillende niveaus bijhouden, waarbij eerst de personen en plaatsen worden geëvalueerd en vervolgens eventueel verder worden gekeken naar geografisch gedefinieerde socio-demografische gegevens. Hoewel deze benadering intimiderend en arbeidsintensief kan lijken, kunnen DIS's vaak een groot deel van deze gegevens verzamelen tijdens interviews met patiënten en uit veldgegevens, en sommige programma's gebruik maken van netwerkbenaderingen op een de facto basis. Andere gegevens kunnen worden toegevoegd als hulpmiddel bij het onderzoek naar uitbraken omdat ze voorkomen (in plaats van als een achteraf hulpmiddel om uit te leggen waarom ze zich hebben voorgedaan). Programma's kunnen echter ook formeler netwerkanalyses uitvoeren, waarbij verschillende statistieken worden berekend die kenmerken van een netwerk beschrijven (bijvoorbeeld componenten, graad, tussenmaat, informatie-centraliteit en k-core) (158). De capaciteit om deze analyses uit te voeren is echter niet in vele gezondheidsafdelingen beschikbaar en kan niet snel genoeg worden uitgevoerd om de uitbraken te beïnvloeden. Het gebruik van een netwerkbenadering mag niet in de plaats komen van de kennisgeving van partners; in plaats daarvan moet de aanpak worden gebruikt om bestaande praktijken op het gebied van partnerdiensten te verbeteren; de introductie van een netwerkbenadering kan arbeidsintensief zijn, en een volledige netwerkbenadering voor het beschrijven van ziekten in een bepaald programmagebied vereist een analysecapaciteit die niet alle programma's bezitten. Er is aanvullend onderzoek nodig naar het gebruik van sociale netwerken voor ziektepreventie. Onderzoek naar het gebruik van sociale netwerken om de partnerdiensten te verbeteren en ziekteoverdracht voor een bepaald gebied of een bepaalde bevolking te beoordelen, heeft bemoedigende resultaten opgeleverd, maar deze resultaten zijn misschien niet algemeen toepasbaar. Peer-gedreven cluster referral is het meest effectief geweest voor het vinden van gevallen van zowel HIV als HIV. Zoals bij cluster interviewing en clustering, wordt de effectiviteit van de aanpak bij het opsporen van gevallen beïnvloed door de prevalentie van de ziekte. Bijvoorbeeld in Seattle, waar de prevalentie van gonorroe en chlamydial infectie relatief laag is, ontdekte peer-gedreven verwijzing onder MSM minimale aantallen gevallen van gonorroe en chlamydial infecties (221). Bij sommige programma's voor partnerdiensten is gebruik gemaakt van Internet voor het melden van partners wanneer de enige beschikbare contactinformatie voor een partner een e-mailadres of een naam voor Internetschermen is. Twee studies hebben de resultaten van de melding van HIV-partners gedocumenteerd, en het percentage reacties (dat wil zeggen het aantal partners dat heeft gereageerd op contactpogingen) verschilde aanzienlijk tussen de twee studies. De leden van het personeel van de gezondheidsdienst die een clusteronderzoek onder MSM in Minnesota hebben uitgevoerd, gebruikten Internet om contact op te nemen met 50 personen die aan HIV of andere SOA's waren blootgesteld, maar voor wie de enige beschikbare contactinformatie een e-mailadres of screennaam was; de reacties werden ontvangen van 30 (60%) (231). In Los Angeles, Californië, had een HIV-geïnfecteerde indexpatiënt 111 sekspartners voor wie hij alleen een e-mail-adres kon geven, waarvan 29 (26%) op e-mails van medewerkers van het Los Angeles County of Health Services (LACDHS) (232). MSM-gerichte website voor het ontmoeten van seksuele partners, de acceptatie van de kennisgeving van Internetpartners was hoog: >92% van de ondervraagden gaf aan dat zij op een of andere manier gebruik zouden maken van kennisgeving via Internetpartners (d.w.z. gebruik maken van de gezondheidsdienst om sekspartners via e-mail op de hoogte te brengen, sekspartners zelf via e-mail te informeren, of beide te informeren) om hun sekspartners te informeren als zij in de toekomst besmet zijn met een SOA (233). In 1999 heeft het San Francisco Department of Public Health (SFDPH) een case-control-studie uitgevoerd naar zeven gevallen van vroegtijdige syfilis bij personen die geassocieerd waren met een online chatroom (234). Het gemiddelde aantal partners per index-patiënten was 5,9 en de enige locatiegegevens voor de sekspartners waren de namen van het online scherm. Het gebruik van Internet om de partners op de hoogte te brengen van de blootstelling leidde ertoe dat 42% van de genoemde partners werd aangemeld en bevestigd als getest. Bij een evaluatie van de gevallen van vroegtijdige syfilis onder de MSM die in januari-april 2003 werden geïnterviewd voor het beheer van de partners, werden 67 mannen geïdentificeerd die via Internet contact met sekspartners rapporteerden; 14 van deze mannen verstrekten informatie over 44 sekspartners voor wie de enige locatie was een e-mail-adres (235). De patiënt heeft via e-mail contact opgenomen met 13 van deze partners, zeven van hen hebben een evaluatie gemaakt, tot slot heeft de afdeling volksgezondheid van Austin/Travis e-mail gestuurd naar sekspartners van personen die besmet zijn met syfilis of HIV, toen e-mail contact het enige was dat beschikbaar was voor DIS's (236). Vijftig procent van de partners heeft gereageerd en 81% van de partners (40% van alle partners e-mails) is geëvalueerd, hoewel de responspercentages en het totale aandeel van de geëvalueerde partners aanzienlijk lager waren dan het percentage van de individuele providers dat doorverwezen werd door dezelfde gezondheidsdienst, wat e-mailprovider leidde tot talrijke rapporten en evaluaties van partners wanneer kennisgeving per persoon niet mogelijk was. Websitegebruikers kunnen via seksuele contacten de individuele en gemeenschapsredenen leren kennen voor het melden van partners, plaatsen vinden voor het testen van bronnen, en via e-mail (een e-card) een meldkaart sturen naar elke partner die blootgesteld is aan een STD (van welk type dan ook) via seksuele contacten. E-cards komen in verschillende ontwerpen en kunnen anoniem of met begeleidende verzenders worden verstuurd; verzenders kunnen persoonlijke boodschappen op maat sturen. Alle kaarten geven informatie over hoe ze getest moeten worden. Zowel de site als de kaarten geven de basisinformatie die via een andere vorm van patiëntgestuurde verwijzing moet worden doorgegeven: 1) dat de ontvanger blootgesteld is aan een STD; 2) om medische evaluatie te zoeken en waar ze dat moeten doen; 3) het belang van het zoeken naar medische evaluatie. moeilijk te evalueren en er zijn geen gegevens over de effectiviteit beschikbaar. Het Internet wordt gebruikt om de vorming van seksuele partnerschappen te vergemakkelijken en is een potentiële factor in situaties met een hoog risicogedrag en overdracht van HIV en andere SOA's (222)(223)(223)(225). Hoewel het meeste gepubliceerde onderzoek dat de relatie tussen seksuele risico's en het gebruik van Internet evalueert, zich heeft geconcentreerd op MSM, wijzen de resultaten van studies naar heteroseksuele mannelijke en vrouwelijke groepen op trends die vergelijkbaar zijn met die welke onder de MSM zijn vastgesteld; het zoeken naar sekspartners die on line worden geassocieerd met hoge risico's en het verwerven van HIV en andere soorten SOA's (222,(226)(222)(229)(230). Een groot deel van de ondervraagden gaf aan dat zij geen informatie over HIV en andere SOA's konden openen, en nog minder (30%) gaf aan dat zij via e-mail of chat contact met hen zouden gaan chatten, hoewel het onderzoek niet rechtstreeks verband hield met het melden van partners, de redenen waarom de ondervraagden informatie over HIV en andere SOA's zouden openen. Een aanzienlijk deel van de ondervraagden gaf aan dat zij doorgaans niet bereid waren e-mails te openen van onbekende verzenders (400%), een kleiner deel van de gezondheidsdiensten die ze via e-mail of chat wensen te bereiken. plaatsen om een inbreuk op de privacy te zijn. Partner-notificatieprogramma's erkennen dat Internet een potentiële route is voor het melden van partners in bepaalde situaties en de enige route in andere situaties. Bepaalde programma's staan echter voor specifieke uitdagingen bij het uitvoeren van de kennisgeving van partners via Internet. Bepaalde uitdagingen zijn structureel of bureaucratisch, zoals het ontbreken van toegang tot computers in klinieken of computer firewalls op bureaucomputers die bedoeld zijn om werknemers van bezoekende websites met seksuele inhoud te versperren (237). Andere uitdagingen zijn onder meer programmapersoneel dat training nodig heeft met betrekking tot het juiste gebruik van Internet partnernotificaties of medewerkers van gezondheidsafdelingen die moeite hebben index-partners te bereiken die tijdens normale werkuren zelden chatrooms binnengaan. Strategieën om de kans op een reactie te vergroten, zijn echter niet formeel geëvalueerd. In de eerste plaats is de melding via Internet een probleem (d.w.z. het gebruik van het aanmeldingsproces in een verkeerde richting om een partner die niet echt is blootgesteld bang te maken). De kans kan echter afnemen als de website een verbod op een dergelijk gebruik stuurt en bescherming biedt tegen geautomatiseerde programma's die proberen de site te gebruiken voor massa-e-mailing. Massachusetts biedt een controlestap waarmee de e-mailontvanger contact kan opnemen met de klantendienst van de website en de geldigheid kan bevestigen van de publieke gezondheidsaccounts die gebruikt worden voor het melden van partners. In de tweede plaats, omdat Internetbenaderingen eenvoudig te gebruiken zijn en minder tijd en middelen nodig hebben dan de verwijzing naar de provider, zouden DIS's ze kunnen gebruiken in plaats van een verwijzing naar de provider. Wanneer een indexpatiënt aangeeft dat hij Internetpartners heeft, moet de DIS proberen informatie over de partners te achterhalen en te lokaliseren (bijvoorbeeld e-mailadressen, chatrooms en namen van chatrooms of websites waar de partner zich kan bevinden). - Internetpartnernotificatie wordt aanbevolen voor partners die niet op een andere manier kunnen worden benaderd of die beter via Internet kunnen worden gecontacteerd en geïnformeerd. Dit type aanmelding omvat het garanderen van beleid en protocollen voor 1) om ervoor te zorgen dat de vertrouwelijkheid of anonimiteit van de indexpatiënt en partners worden gehandhaafd op Internet en 2) structurele en bureaucratische belemmeringen voor het gebruik door medewerkers van Internet voor het melden van partners uit te sluiten. - Partnerserviceprogramma's moeten samenwerken met partners om strategieën te ontwikkelen voor het aanpakken van structurele uitdagingen voor door gezondheidsafdeling gemedieerde Internetpartners. Vaak komen HIV en andere SOA's tegelijkertijd voor, en veel voor deze ziekten bedreigde bevolkingsgroepen lopen risico op andere besmettingen (zoals tuberculose en virushepatitis). De samenwerking en de integratie van programma's en diensten is een methode om de gezondheidsrisico's, -activiteiten en -diensten te organiseren, om de gevolgen voor de volksgezondheid te maximaliseren en een uitgebreide dienstverlening te vergemakkelijken. De verbetering van de samenwerking, coördinatie en communicatie kan de efficiëntie van programma's verbeteren, de dubbele dienstverlening verminderen en leiden tot minder gemiste mogelijkheden voor het verstrekken van uitgebreide preventiediensten aan individuele cliënten. Door aansluitingen op andere programma's, meer flexibiliteit en reactie op veranderingen in de epidemieën van HIV-besmetting en andere SOA's kunnen er meer mogelijkheden ontstaan, ten slotte door gebruik te maken van lokale informatie uit bewaking en essentiële bewakings- en evaluatiegegevens van meerdere programma's, kunnen preventiediensten uitgebreider zijn. - alle personen die een diagnose van HIV of syfilis krijgen, worden niet apart ondervraagd (d.w.z. door verschillende DIS) voor HIV en andere SOA's; - partners van co-geïnfecteerde indexpatiënten worden niet afzonderlijk ingelicht over blootstelling aan HIV en andere SOA's (d.w.z. door verschillende DIS); - partners krijgen passende en uitgebreide klinische diensten, waaronder tests op HIV en andere SOA's, behandeling of koppeling met medische zorg of HIV-gevallenbeheer, en preventieadvies; en - informatie die nodig is voor het uitvoeren en evalueren van partnerdiensten is gemakkelijk toegankelijk voor respectievelijk de leveranciers van partnerdiensten en aangewezen beoordelaars. Ondanks deze uitdagingen zijn de potentiële voordelen van de programmasamenwerking en de integratie van de dienstverlening aanzienlijk genoeg om programmamanagers ertoe aan te zetten programma's voor partnerdiensten op elkaar af te stemmen met andere gezondheidsafdelingen en dienstverlenende entiteiten. De afstemming van diensten kan leiden tot meer efficiëntie in het beheer van programma's, de dienstverlening en het gebruik van middelen en tot meer deskundige medewerkers (d.w.z. door middel van training), meer flexibiliteit in het verstrekken van interventies voor zowel HIV-besmettingen als andere SOA's, en een efficiëntere gegevensverzameling en -analyse. De mate waarin een staats- of lokaal programma de activiteiten van de NLD/hiv-partners effectief kan coördineren en integreren, kan het succes van de diensten aanzienlijk beïnvloeden. De integratie van diensten kan het best worden bereikt door middel van programma-integratie; de programmasamenwerking kan echter, indien effectief, hetzelfde doel bereiken. Tenminste, het aanpakken van alle onderdelen van de partnerdiensten, vooral voor personen met meer dan één STD, vereist samenwerking tussen gezondheidsafdelingen die verantwoordelijk zijn voor HIV- en andere STD-rapportage en -bewaking, evenals tussen HIV- en STD-preventieprogramma's (als een van deze programma's apart van elkaar werkt). In het ideale geval van programmasamenwerking en integratie van diensten omvat TB en hepatitis. Ongeacht de wijze waarop een gezondheidsafdeling wordt georganiseerd, moeten de HIV- en STD-programma's functioneel worden geregeld om ervoor te zorgen dat: - middelen (menselijk en financieel) efficiënt worden gebruikt; De organisatie van HIV- en STD-preventieprogramma's bepaalt de mechanismen die worden gebruikt om een gecoördineerde aanpak van de partnerdiensten te garanderen. Om dit proces te vergemakkelijken binnen HIV- en STD-programma's, waaronder ziekterapportage, bewaking en andere gezondheidsafdelingen (bijvoorbeeld tuberculose, hepatitis, vaccinatie en reproductieve gezondheid), kunnen programma's nodig zijn voor het ontwikkelen van gezamenlijk beleid, memoranda van overeenkomsten, gedeelde informatiesystemen, gedeelde personeelsplannen en cross-training van personeel. Bijvoorbeeld, medewerkers die bewaking uitvoeren en medewerkers die partnerdiensten verrichten, kunnen elk beschikken over of informatie ontwikkelen die van belang is voor de functie van de ander. Het hebben van informatie-uitwisselingsovereenkomsten die tijdige, nauwkeurige en veilige informatie-uitwisseling bevorderen, kan zorgen voor vroegtijdige identificatie van potentiële indexpatiënten en volledigere bewakingsgegevens. Voor STD-programma's die alle partnerdiensten leveren, definiëren hoe het STD-programma en het HIV-programma coördinerende diensten zijn voor indexpatiënten, partners, sociale contacten en partners. Veilige en vertrouwelijke uitwisseling van informatie over patiënten, partners en andere sociale contacten tussen jurisdicties vergemakkelijkt ziektepreventie. Indexpatiënten noemen vaak partners die op een andere plaats wonen dan de staat of jurisdictie waar de diagnose is gesteld. Bovendien kan een persoon die positief test op HIV of andere SOA's, zich naar een andere staat of jurisdictie verplaatsen voordat het testresultaat kan worden afgeleverd of een interview wordt uitgevoerd. Beide situaties vereisen communicatie van vertrouwelijke informatie van de ene staat of jurisdictie naar de andere; succes hangt af van de bereidheid van elke programmamanager om de noodzakelijke maatregelen te nemen om ervoor te zorgen dat de veiligheids- en vertrouwelijkheidsnormen worden nageleefd en om anderen verantwoordelijk te houden bij inbreuken. Vertrouwen, wederzijdse samenwerking en gedeelde professionele ethiek zijn essentieel. De medische dienst moet samenwerken met de medische dienst om de voordelen van de diensten van de partners voor medische zorg en hun patiënten te verzekeren (bijvoorbeeld tijdige en nauwkeurige rapportage van HIV/aids en andere SOA-gevallen aan de gezondheidsdienst, het stimuleren van cliënten om gebruik te maken van de partnerdiensten van de gezondheidsafdeling, het gebruik van EPT en het melden van het gebruik daarvan); - doelstellingen en principes van de gezondheidsdienst bij het verlenen van partnerdiensten; - het belang van evaluatie en behandeling van partners van cliënten; en - de voordelen van het verkrijgen van bijstand van de gezondheidsdienst (in plaats van zorgverleners die proberen partners zelf op de hoogte te stellen), waaronder de volgende punten: 1) opgeleide professionals die contact opnemen met cliënten en discrete informatie verstrekken aan partners over risico's; 2) vertrouwelijkheid van cliënten wordt gehandhaafd; 3) cliënten kunnen worden begeleid op manieren om partners te waarschuwen; 4) patiënten kunnen worden gekoppeld aan begeleiding en andere preventie- en sociale diensten die niet direct beschikbaar zijn bij artsen; en 5) partnerdiensten zijn gratis. Het bewijs wijst er echter op dat dergelijke samenwerking zelden voorkomt (238), bijvoorbeeld omdat bepaalde providers bereid en in staat zijn om partnerinformatie op te roepen die vervolgens aan de gezondheidsdienst kan worden verstrekt, maar de meesten hebben niet de tijd of de training die nodig is voor het uitvoeren van partnernotificatiediensten voor klanten. Deze medische providers moeten worden aangemoedigd om gebruik te maken van partnerdiensten die door lokale gezondheidsdiensten worden geleverd. Organisaties en instanties die geen deel uitmaken van een gezondheidsdienst, maar zich bezighouden met specifieke aspecten van partnerdiensten, moeten samenwerken om de resultaten te maximaliseren. HIV-partnersprogrammabeheerders moeten actief samenwerken met zorgverleners die tests uitvoeren voor HIV en andere SOA's, HIV-verzekeraars en case managers, en andere sociale diensten die diensten verlenen aan HIV-geïnfecteerde personen om patiënten te identificeren die geen HIV-partnerdiensten hebben ontvangen of aanvullende diensten nodig hebben. Daarnaast kan het opleiden van particuliere medische providers over de voordelen van de volksgezondheid van partnerdiensten leiden tot meer verwijzingen naar partnerdiensten. Veel CBO's en andere organisaties voor gezondheids- en menselijke dienstverlening (b.v. gezondheidscentra van de gemeenschap) bieden HIV-preventiediensten, waaronder HIV-therapie en -tests, aan moeilijk bereikbare en risicovolle bevolkingsgroepen voor het overbrengen of verwerven van HIV. Daarom kunnen de CBO's fungeren als inreispunt voor partnerdiensten voor cliënten die deze diensten niet anders zouden kunnen worden aangeboden, en medewerkers kunnen partnerdiensten voor de gemeenschappen bevorderen. De CBO's kunnen ook deskundig zijn in het verkrijgen van vertrouwen en het opzetten van Rapport met oplettende, onbetrouwbare en angstige klanten en partners. De medewerkers van het CBO kunnen in feite partnerinformatie van HIV-geïnfecteerde klanten uitlokken en advies en tests verstrekken aan partners die naar de CBO's voor diensten komen. (Aanvullende informatie is beschikbaar van CDC's Voorlopige Procedurele Oriëntatie voor Gemeenschapsorganisaties). Voordat partner-programmabeheerders bepalen hoe zij het beste gebruik kunnen maken van CBO's in het partner-dienstenproces, moeten zij rekening houden met lokale wetten en regelgeving. Omdat veel indexpatiënten en hun partners behoefte hebben aan meerdere verwijzingen die niet alleen door de gezondheidsdienst of de CBO's kunnen worden behandeld, moeten de programmabeheerders van de partnerdiensten samenwerken en coördineren met andere dienstverlenende organisaties, zoals programma's voor het voorkomen van geweld, programma's voor geneesmiddelenbehandeling, bureaus voor geestelijke gezondheidszorg, reproductieve gezondheidszorg, gezondheidscentra, reclasseringsbureaus, geloofsorganisaties, instanties die gefinancierd worden door de Ryan White CARE-wet, dakloze opvang, juridische diensten en hulpdiensten voor daklozen. De samenwerking kan gebruikt worden om partnerdiensten te bevorderen, verwijzingsbronnen te identificeren, formele verwijzingsmechanismen in te voeren en doublures in de jurisdictie te minimaliseren. De beheerders van programma's voor partnerdiensten moeten ervoor zorgen dat personen gecoördineerde HIV- en STD-preventie en aanverwante sociale diensten krijgen, met name wanneer de personen door meer dan één ziekte worden getroffen. - De beheerders van programma's voor partnerdiensten moeten de belemmeringen voor de programmatische samenwerking en de integratie van diensten binnen de jurisdictie evalueren en uit de weg ruimen, zodat op zijn minst diensten goed worden geïntegreerd op het niveau van de cliënt (d.w.z. service delivery) - De beheerders van programma's voor partnerdiensten moeten ervoor zorgen dat gemeenschappelijke protocollen en beleidsmaatregelen worden ontwikkeld om te helpen bij de coördinatie van de door middel van HIV- of STD-klinieken of andere gezondheidsklinieken geïdentificeerde partnerdiensten. De programma's van de Partner Services moeten ervoor zorgen dat duidelijke, schriftelijke protocollen en procedures worden ingevoerd die betrekking hebben op vertrouwelijkheid en gegevensveiligheid om inkomende en uitgaande verzoeken om intrastatelijke en interstatelijke overdracht van informatie te behandelen. Hoewel de gegevens wijzen op het feit dat de cliënten over het algemeen de diensten van de partners accepteren, bestaan er nog steeds misverstanden, vooral wat betreft de bezorgdheid over inbreuken op de vertrouwelijkheid (39) Programmabeheerders moeten overwegen voorlichtingscampagnes te ontwikkelen die gericht zijn op leden van getroffen gemeenschappen, belangengroeperingen en zorgverleners om problemen en misverstanden over het proces van de partnerdiensten aan te pakken. Daarnaast moeten partnerprogramma's hun respectievelijke HIV-gemeenschapsplanningsgroepen (CPG's) op de hoogte houden van de activiteiten van de partnerdiensten en ervoor zorgen dat CPG's toegang hebben tot analyses van de huidige gegevens, met inbegrip van mogelijke implicaties voor HIV-preventie in de jurisdictie. Gezien de coorbiditeit van HIV en andere STD's, evenals tot de relaties tussen deze omstandigheden en verschillende sociale gedragsrisico's, is communicatie ook gerechtvaardigd onder gezondheidsdiensten, CPG's en CBO's over vroegtijdige syfilis, gonorroe en chlamydial infectie, zelfs indien de gemeenschapsgroepen zich voornamelijk richten op HIV. De programma's van de Partner Services moeten worden gevolgd om de prestaties van de programma's te beoordelen en gebieden te identificeren die verbetering behoeven. Aanvullende informatie is beschikbaar via het praktische gebruik van programmaevaluatie van het CDC onder programmaprogramma's voor seksueel overdraagbare ziekten (STD) en het CDC's Framework for Program Evaluation in Public Health (240.241). De specifieke prestatiemaatregelen voor door CDC gefinancierde HIV- en STD-programma's worden gepubliceerd in CDC-financieringsprogramma's. Aanbevelingen in deze rubriek zijn bedoeld voor de beoordeling van programma's en niet van individuele medewerkers. De productiviteit van het trackingprogramma, met inbegrip van het aantal geïdentificeerde, voor follow-up gestarte partners, wordt onderzocht, onderzocht, behandeld of gekoppeld aan zorgdiensten, en HIV, dat pas als besmet is geïdentificeerd; de evaluatie van de belangrijkste stappen in het proces van de partnerdiensten om te bepalen op welke gebieden de prestaties van het programma kunnen worden verbeterd; - het verzamelen van informatie die kan worden gebruikt om de toewijzing van middelen te sturen en de verantwoordingsplicht ten aanzien van de financiers en belanghebbenden te verbeteren; - het identificeren van demografische, geografische en gedragsgebonden kenmerken van indexpatiënten en -partners, teneinde de dienstverlening aan cliënten te verbeteren; en betere doelscreening en preventieactiviteiten om ervoor te zorgen dat zij zich concentreren op subpopulaties op de meeste risico's; - het bijhouden van tijdelijke trends in de demografische, geografische en gedragsaspecten van indexpatiënten en partners, zodat zij de eerste indicaties kunnen vaststellen van veranderingen in de epidemie en potentiële uitbraken, wanneer zij gemakkelijker te controleren zijn; en - het identificeren van sociale, seksuele en drugsgebruikende netwerken die de overdracht in de gemeenschap zouden kunnen vergemakkelijken, zodat passende screening en preventieve maatregelen kunnen worden ontwikkeld en uitgevoerd. De bewaking van programma's moet gericht zijn op specifieke vragen over de prestaties van programma's, zowel wat de processen als wat de resultaten betreft. Alle verzamelde gegevens moeten duidelijk gerelateerd zijn aan het beantwoorden van deze vragen. De bewakingsgegevens van programma's dienen toegankelijk te zijn voor en gebruikt te worden door de medewerkers van programma's en alle managementniveaus om de effectiviteit en de efficiëntie van programma's te verbeteren. Programmabeheerders moeten de gegevens ten minste elk kwartaal, en vaker (bijvoorbeeld maandelijks) voor 1) nieuwe programma's evalueren; 2) programma's die substantiële veranderingen in beleid, procedures of programma's aan het licht brengen; en 3) programma's die potentiële problemen hebben vastgesteld met een van hun processen of resultaten. Voor curable sofa's zoals syfilis, chlamydial infection, and gonorroe, de term index case (vraag nummer 1) verwijst naar individuele episodes van infectie. Als een individuele patiënt tijdens de vastgestelde periode terugkerende episodes van een infectie heeft, wordt elke episode geteld als een apart index geval; een index geval vertegenwoordigt niet een individuele persoon. Bijvoorbeeld, een persoon die drie gemelde episodes van gonorroe heeft over een periode van 1 jaar vertegenwoordigt drie index gevallen in dat jaar. In tegenstelling tot, zodra een persoon besmet is met HIV, de persoon blijft besmet. Daarom, zodra geïdentificeerd als een index geval van HIV- infectie, de persoon niet telt als een andere index geval in de toekomst (dwz, elk index geval van HIV-infectie vertegenwoordigt een unieke persoon). Genoemde partners (vraag nummer 2) zijn partners voor wie de indexpatiënt voldoende identificatie- en andere informatie verschaft die de partner redelijkerwijs als herkenbaar kan worden beschouwd. Identificeerbare informatie omvat een werkelijke naam, een schuilnaam, een specifiek e-mailadres of chatroom-schermnaam, of voldoende andere beschrijvende informatie die de persoon redelijkerwijs als herkenbaar kan worden beschouwd. # Hoe volledig is het programma voor het identificeren van nieuw gemelde gevallen en het interviewen van patiënten voor partnerdiensten? Beoordelen van gevallen van HIV-besmetting, syfilis, gonorroe en chlamydial infectie apart, voor een bepaalde periode): - aantal en percentage patiënten dat in aanmerking kwam voor partnerdiensten (d.w.z. niet overleden of buiten de jurisdictie op het moment van het rapport) - aantal nieuwe patiënten die voor partnerdiensten in aanmerking kwamen (d.w.z. indexpatiënten), aantal en percentage van de patiënten die werden geïnterviewd om partnerinformatie te verkrijgen Beoordelen gevallen van syfilis, gonorroe en chlamydial infectie apart, voor een bepaalde periode): - aantal onderzochte of geteste partners, aantal en percentage waarvan is vastgesteld dat besmet zijn - Van alle genoemde partners, het aantal en de verhouding die preventief worden behandeld - van alle genoemde partners, het aantal en het percentage van alle genoemde partners, het aantal en het percentage behandeld voor behandeling (d.w.z. besmet en behandeld) Naast het aanpakken van de vier voorgaande vragen, profiteren de meeste programma's van meer gedetailleerde bewaking. Bijvoorbeeld, door te overwegen hoe succesvol het programma elke stap gedurende het hele proces van de partnerdiensten uitvoert, kunnen programmabeheerders specifieke stappen identificeren die verbetering behoeven om de algemene prestaties van programma's te verbeteren. Kwalitatieve informatie kan worden verzameld om factoren te identificeren die bijdragen aan gebieden van zorg en hulp bij de verbetering. Stratificatie van de analyse naar demografische en gedragsrisico-eigenschappen zou informatie kunnen opleveren die diensten op maat kan worden gemaakt aan de behoeften van bepaalde subpopulaties. De tijdigheid waarmee verschillende stappen van het proces worden afgerond, kan ook worden onderzocht. Het aantal partners dat preventief wordt behandeld binnen 7, 14 en 30 dagen vanaf de dag van het interview met de indexpatiënt per indexgeval van primaire en secundaire syfilis en - het aantal partners met nieuwe syfilisgevallen binnen 7, 14 en 30 kalenderdagen vanaf de dag van het interview met de indexpatiënt per indexgeval van primaire en secundaire syfilis. Een andere belangrijke overweging voor programmamanagers is hoe het succes van provider referral vergeleken wordt met het succes van zelfstudie (of verwijzing door derden) voor het melden van de risico's van partners. Resultaten voor partners die aangewezen zijn om via zelfstudie te worden ingelicht, zijn doorgaans moeilijk te meten, omdat het controleren of de partners op de hoogte zijn gebracht en getest, wat hun testresultaten zijn, en of ze gekoppeld zijn aan medische diensten, HIV-gevallenbeheer of preventiediensten moeilijk zijn. - de indexpatiënt vraagt de partner na kennisgeving contact op te nemen met de DIS om na te gaan of de melding heeft plaatsgevonden; - de indexpatiënt een gecodeerde verwijzingskaart geeft aan de indexpatiënt, die vervolgens elke partner een kaart geeft om ingeleverd te worden wanneer de partner voor begeleiding en tests arriveert; en - de indexpatiënt vraagt de partner mee te begeleiden naar de counseling- en testsite, in plaats van de partner eenvoudigweg te verwijzen, zodat de indexpatiënt kan bevestigen dat de partner op de hoogte is gebracht; tot slot kan een soortgelijke controle worden uitgevoerd om de resultaten van clustering en cluster interviewing te beoordelen (bijvoorbeeld, het beoordelen van het relatieve aantal nieuwe gevallen van syfilis en gonorroe die geïdentificeerd zijn of van pas geïdentificeerde HIV-positieve partners, sociale contacten en partners). Naast de monitoring van programmaprocessen en -resultaten moeten programmamanagers de verwezenlijking van programmadoelstellingen controleren. Jaarlijks moeten programma's duidelijke, specifieke, realistische, meetbare doelstellingen vaststellen voor elke belangrijke stap of elk proces in het programma, alsook de verwachte programmaresultaten. Als vooruitgang op het gebied van het bereiken van deze doelstellingen niet bevredigend is, moeten mogelijke redenen worden overwogen en processen dienovereenkomstig worden aangepast. Bepaalde oorspronkelijk vastgestelde doelstellingen kunnen later onrealistisch zijn en kunnen ook worden gewijzigd. # Monitoring Het gebruik van personeelsleden en andere middelen De beheerders van programmaprogramma's moeten ook toezicht houden op het gebruik van programmapersoneel en middelen om de activiteiten van personeelsleden te identificeren en te kwantificeren, het aantal personeelsleden en de tijd die nodig is om elke activiteit uit te voeren, de soorten en het niveau van andere middelen die nodig zijn voor het uitvoeren en onderhouden van het programma, en de totale kosten van het programma. Wat zijn de meest effectieve strategieën voor het koppelen van geïnfecteerde partners aan medische diensten, HIV-gevallen en andere preventiediensten? - Wat zijn de meest effectieve strategieën voor het rekruteren van personen met een hoog risico voor besmetting in de vorm van tests en het garanderen van resultaten? - Hoe kostenefficiënt zijn de partnerdiensten in vergelijking met andere strategieën voor het identificeren en testen van personen met een hoog risico op besmetting? De evaluatie en de ontwikkeling van het personeel, de opleiding en de ondersteuning van het personeel hebben een belangrijke functie: medewerkers die onvoldoende voorbereid en ondersteund zijn bij het uitvoeren van hun functie, hebben problemen bij het uitvoeren van hun taken. De ontwikkeling en ondersteuning van het personeel begint met een duidelijke beschrijving van de rol en verantwoordelijkheden van het personeel, alsmede van de kennis en vaardigheden die nodig zijn voor het uitvoeren van hun functie. Deze informatie wordt gebruikt om medewerkers aan te werven en om een geschikt opleidingscurriculum op te stellen dat aanvankelijk en op periodieke tijdstippen moet worden gevolgd. Bovendien stelt de evaluatie van de individuele sterke en zwakke punten van de medewerkers de begeleiders in staat om specifieke opleidingsprogramma's te ontwikkelen voor de opbouw van hun vaardigheden. Dat is niet de verantwoordelijkheid van de individuele personeelsleden. Zo ja, wat zijn de mogelijke verklaringen? - Is de effectiviteit van de partnerdiensten bij bepaalde subpopulaties (bijvoorbeeld mannen, vrouwen, jongeren of etnische minderheidsgroepen) of bij bepaalde gedragsrisicogroepen (b.v.M.M.M.M.M., gebruikers van drugs of heteroseksuelen met een hoog risico op besmetting) beter dan bij andere? De evaluatie van het personeel moet zowel kwalitatieve als kwantitatieve uitkomstmaatregelen omvatten die constructief zijn en niet repressief zijn, aangezien dit soort evaluaties eerder leidt tot verbetering van de vaardigheden en prestaties van het personeel dan tot het gebruik van één enkele kwantitatieve uitkomstsmaatregel. Zo kan bijvoorbeeld het aantal gecontroleerde partners per patiënt per index worden gebruikt als één enkele maatstaf voor de bekwaamheid van het personeel, maar een evaluatie van elke noodzakelijke stap in het proces (bijvoorbeeld het percentage patiënten met een index, het aantal ondervraagde partners per index-patiënt, het aantal gelokaliseerde en geïnformeerde partners en het deel van de ondervraagde, gecontroleerde en geteste partners), aangevuld met kwalitatieve informatie, zou een betere evaluatie van het personeel mogelijk maken. Kwalitatieve evaluaties kunnen beginnen met een routinematige ontmoeting van de toezichthouders met individuele DIS's om de tijdigheid en de volledigheid van specifieke gevallen te evalueren, met de nadruk op de belemmeringen die zich voordoen bij het beheer van de zaak en de strategieën om deze belemmeringen weg te nemen. Deze een-op-een vergaderingen bieden de toezichthouders de mogelijkheid om de kwantitatieve maatregelen van belangrijke stappen met het personeelslid te evalueren, de geldigheid van de maatregelen te bespreken, mogelijke factoren te overwegen die bijdragen aan de prestaties van het personeelslid en strategieën ter verbetering van bepaalde vaardigheden te bespreken. De directe waarneming kan een belangrijk instrument zijn om te beoordelen of medewerkers over de nodige vaardigheden en kennis beschikken om interviews uit te voeren, om aanbevelingen te doen en om tegemoet te komen aan de behoeften van andere klanten (242). Bijvoorbeeld, succesvolle interactions tussen medewerkers, waarbij medewerkers gevoelig zijn voor en belangstelling tonen voor de klant, evenals de naleving van het huidige beleid en de huidige procedures, zijn essentieel voor effectieve partnerdiensten. Observatie en feedback moeten gestructureerd en constructief zijn en niet bestraffend zijn. De toezichthouders moeten positieve prestaties versterken en specifieke, constructieve opmerkingen maken over gebieden die verbetering behoeven. Een redelijk eerste tijdsbestek voor het toezicht op DIS is twee maal per maand voor de eerste 6 maanden, maand voor de tweede 6 maanden, en elk kwartaal voor personeelsleden met meer dan 1 jaar ervaring, afhankelijk van de individuele prestaties. - opleiding waarbij rekening wordt gehouden met een verstandige benadering van veldwerk, zoals een passende jurk, met inbegrip van het niet dragen van dure juweliers; het sluiten van portemonnees en andere waardevolle voorwerpen buiten het zicht; het sluiten van deuren en het houden van gesloten ramen; het op de hoogte blijven van de omgeving; en het instinct; - zorgen dat programmapersoneel in het veld een identiteitsbewijs draagt met foto's; - het bijhouden van een personeelsdossier, met inbegrip van naam, adres, fysieke beschrijving, noodgegevens, een recente foto van de werknemer, en een beschrijving van het nummer van het voertuig en het rijbewijs van de werknemer, dat in noodgevallen met de autoriteiten kan worden gedeeld; - het stimuleren van veldpersoneel om indien nodig in paren te werken; - het leveren van mobiele telefoons, papers of elektronische navigatiesystemen, en het verplichten van personeelsleden om te bellen bij het wijzigen van plannen of wanneer een onderzoek problematisch wordt; De belangrijkste manier waarop personeelsleden onveilige situaties kunnen vermijden is kennis van de gemeenschap te hebben, zodat zij de tijd kunnen besteden aan het opzetten van persoonlijke contacten met leden van de gemeenschap, terwijl zij outreach-activiteiten van gezondheidsafdelingen kunnen uitvoeren, veldonderzoeken kunnen organiseren en deelnemen aan outreach-activiteiten met de CBO's. Deze programma's moeten alle relevante nationale en lokale gezondheids- en veiligheidsnormen en lokale protocollen voor de volksgezondheid herzien om de vereiste trainings- en certificeringsprocedures vast te stellen alvorens deze activiteiten uit te voeren, en moeten ook een beroepsinfectanten in het beleid van de werkplek hebben, dat minstens even restrictief is als het beleid van de arbeidsveiligheids- en gezondheidsadministratie (OSHA) op hun gebieden. Beleid en procedures dienen specifiek gericht te zijn op het beheer van beroepsmatige blootstelling aan HBV, HCV en HIV, waaronder PEP (243). hierna volgt het volgende: - de wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen betreffende de persoonlijke levenssfeer en de vertrouwelijkheid (b.v. de voorschriften van de wet inzake de overdraagbaarheid en de verantwoordingsplicht van de ziekteverzekering); - de bepalingen betreffende de plicht of het voorrecht om te waarschuwen en de opsporing en de opsporing van strafbare feiten; - de bevoegdheid van de instanties voor volksgezondheid om te coördineren met andere instanties (b.v. rechtshandhaving); - de programmabeheerders moeten ervoor zorgen dat hun personeelsleden de rechtsgrond voor hun werkzaamheden begrijpen, de juridische beperkingen van hun praktijk (b.v. plicht of voorrecht om te waarschuwen), de mate waarin zij tegen civiele procedures worden beschermd, en de wijze waarop zij de rechten van de betrokken personen op civiel en procedureel gebied kunnen beschermen; - ervoor zorgen dat de programmapersoneelsleden hun plicht of privileges kunnen uitoefenen om op passende wijze te waarschuwen; op de hoogte zijn van de toepasselijke wetgeving inzake de overdracht en de blootstelling van criminelen in hun jurisdicties, en dienen te worden gecoördineerd met de juridische raadsman over specifieke gevallen waarin beschuldigingen van criminele overdracht of blootstelling worden geuit. Regelmatige groepsvergaderingen van de COS-groep geven de begeleiders inzicht in de vaardigheden en gebieden die verbetering onder de medewerkers nodig hebben en bieden medewerkers de gelegenheid om van elkaar te leren. Case-conferenties zijn een waardevol forum voor medewerkers om specifieke problemen te bespreken, moeilijke situaties aan te pakken en middelen te delen. Case-conferenties bieden ook begeleiders de mogelijkheid om te benadrukken dat het uitvoeren van partnerdiensten een team-inspanning is en dat competitief gedrag interfereert met samenwerking en het delen van waardevolle informatie en middelen. De frequentie van case-conferenties moet worden afgewogen tegen werklast, met pogingen om dergelijke conferenties minstens maandelijks te houden. Tot slot, hoewel evaluaties door medewerkers vaak gericht zijn op DIS, en ervoor zorgen dat begeleiders en programmamanagers zelf voldoende worden opgeleid, ondersteund en geëvalueerd, en beoordeeld, is even zo niet belangrijker. De programma's van HIV-partners moeten samenwerken met zorgverleners die HIV-screening of -tests uitvoeren, andere aanbieders van HIV-therapie en -tests, providers van HIV-patiënten en case-managers van HIV-gevallen om ervoor te zorgen dat hun cliënten en patiënten zo snel mogelijk na de diagnose en op permanente basis worden aangeboden. - HIV-partnerprogramma's moeten samenwerken met providers van anonieme HIV-testsdiensten om strategieën te ontwikkelen voor het verlenen van partnerdiensten aan mensen die positief testen, zelfs als de persoon besluit geen vertrouwelijk systeem in te voeren. In het algemeen moeten deze criteria ook betrekking hebben op gedrags- en klinische factoren die van invloed zijn op de waarschijnlijkheid van extra overdracht. Zwangere vrouwen moeten altijd als een hoge prioriteit worden beschouwd, ongeacht gedrags- of andere klinische factoren. - personen met aanwijzingen voor permanent risicogedrag bij overdracht (bijvoorbeeld terugkerende seksuele overdraagbare ziekten of herhaaldelijk genoemd worden als partner van andere geïnfecteerde personen) kunnen een belangrijke rol spelen bij de overdracht in de gehele gemeenschap en dienen voorrang te krijgen bij partnerdiensten. # Syfilis - veel programmagebieden gebruiken een reactorrooster om te helpen bij het vaststellen van opsporingsprioriteiten voor syfilis-reactoren. Het reactornetwerk is gebaseerd op leeftijds- en syfilis-serologieresultaten (titers). Programma's die gebruik maken van een reactorrooster worden sterk aangemoedigd om de prestaties jaarlijks en bij vermoedelijke uitbraken te valideren. Voor de eerste stadia van de syfilis moet het beleid, de procedures en de protocollen vermelden dat alle indexpatiënten zo dicht mogelijk bij het tijdstip van de diagnose en de behandeling een origineel interview krijgen. Elke redelijke inspanning moet worden gedaan om ervoor te zorgen dat het proces van aanmelding van de partners begint op de datum van het oorspronkelijke interview. - Voor gevallen van gonorroe en chlamydiale infecties die de medewerkers van de partnerdiensten zullen opvolgen, beleid, procedures en protocollen dient te worden gespecificeerd dat alle indexpatiënten zo dicht mogelijk bij het tijdstip van de diagnose en behandeling een origineel interview ontvangen. Voor indexpatiënten die niet bereid zijn of in staat zijn om partnerinformatie te verstrekken tijdens het oorspronkelijke interview, moet een herinterview worden gepland, bij voorkeur uiterlijk twee weken nadat er voor het eerst contact is geweest (en indien mogelijk eerder, voor indexpatiënten met acute infecties). - Programma's moeten criteria ontwikkelen voor het vaststellen van de interviewperiode voor indexpatiënten met HIV-besmetting (- Syfilis - bloed moet in het veld worden getrokken wanneer daarvoor een DIS-opleiding wordt gevolgd en als aan de voorwaarden voor het onderhoud van monsters kan worden voldaan. Partners dienen te worden geraadpleegd voor evaluatie, ongeacht of een monster is verzameld. De programma's van de Partner Services moeten overwegen het gebruik van snelle HIV-tests te overwegen om het aantal partners te maximaliseren dat getest wordt en testresultaten ontvangt. - Als er op het terrein een melding wordt gemaakt, moeten snelle tests worden gebruikt of een bloed- of oraal monster voor conventionele tests worden verzameld. Indien geen van beide mogelijk is, moet de partner begeleid worden of voor onderzoek naar de kliniek worden verwezen. - Partners die negatief op HIV-antilichaam testen, moeten worden geadviseerd om binnen 3 maanden opnieuw te worden getest. Programmamanagers moeten ervoor zorgen dat partners zo snel mogelijk na aanmelding worden behandeld met behulp van CDC-behandelingsrichtlijnen. - Programma's moeten rekening houden met veldtherapie voor gonorroe en chlamydial infectie wanneer partners via verwijzing van providers worden ingelicht. - Voor STD's waarvoor mondelinge therapie met eenmalige dosis mogelijk is (d.w.z. gonorroe en chlamydial infectie), programma's moeten rekening houden met patiëntenbehandeling met partnertherapie voor partners die niet via verwijzing van providers worden gemeld. - Programma's moeten er zeker van zijn dat alle relevante partijen worden geraadpleegd om ervoor te zorgen dat een EPT-strategie in de jurisdictie medisch en juridisch gezond is. Passende partijen verschillen per jurisdictie, maar kunnen ook nationale gezondheidscommissariss of wetgevende instanties omvatten. De gezondheidsdiensten dienen de geografische concentratie van gonorroe te evalueren en te overwegen een focus te leggen op de kennisgeving van de provider-referral partner in kerngebieden. De sociale netwerken - Programma's moeten de sociale netwerken beoordelen die de overdracht van ziektes in het gebied beïnvloeden als een strategie voor het vinden van personen die risico lopen op ziekte, maar niet door een indexpatiënt of partner zijn geïdentificeerd. - Deze strategie moet worden gebruikt om gevallen te onderzoeken, rekening houdend met relevante epidemiologische en gedragsinformatie. Wanneer een indexpatiënt aangeeft dat hij Internetpartners heeft, moet de DIS proberen informatie over de partners te achterhalen en te lokaliseren (bijvoorbeeld e-mailadressen, chatrooms en namen van chatrooms of websites waar de partner zich kan bevinden). - Internetpartnernotificatie wordt aanbevolen voor partners die niet op een andere manier kunnen worden benaderd of die beter via Internet kunnen worden gecontacteerd en geïnformeerd. Dit type aanmelding omvat het garanderen van beleid en protocollen voor 1) om ervoor te zorgen dat de vertrouwelijkheid of anonimiteit van de indexpatiënt en partners worden gehandhaafd op Internet en 2) structurele en bureaucratische belemmeringen voor het gebruik door medewerkers van Internet voor het melden van partners uit te sluiten. - Partnerserviceprogramma's moeten samenwerken met partners om strategieën te ontwikkelen voor het aanpakken van structurele uitdagingen voor door gezondheidsafdeling gemedieerde Internetpartners. Voor zover mogelijk moeten de beheerders van programma's voor partnerdiensten ervoor zorgen dat personen gecoördineerde HIV- en SOA-preventie en aanverwante sociale diensten krijgen, vooral wanneer de personen door meer dan één ziekte worden getroffen. - De beheerders van programma's voor partnerdiensten moeten de belemmeringen voor de programmatische samenwerking en de integratie van diensten binnen de jurisdictie evalueren en wegnemen, zodat de dienstverlening op het niveau van de klant (d.w.z. de dienstverlening) ten minste goed wordt geïntegreerd. De programma's van de Partner Services moeten nauwkeurig worden gevolgd om de prestaties van de programma's te beoordelen en gebieden te identificeren die verbetering behoeven. - Monitoring moet worden opgezet om specifieke vragen over de prestaties van de programma's te beantwoorden; alle verzamelde gegevens moeten duidelijk worden gerelateerd aan het beantwoorden van deze vragen. - Gegevens dienen regelmatig geanalyseerd en geëvalueerd te worden en gebruikt om de effectiviteit en doelmatigheid van de programma's te verbeteren. - Op zijn minst dienen de volgende vragen te worden beantwoord door middel van monitoring: - Hoe is het programma dat nieuwe gevallen aan het identificeren is en patiënten tussenkomt voor de partnerdiensten? - Hoe effectief is het programma dat partners identificeren, inlichten over hun risico's, en ze onderzoeken of testen op besmetting? - Hoe effectief is het programma dat nieuwe gevallen van syfilis, gonorroe en chlamydial infectie in kaart brengt met uitgebreide risico' s en diensten (CRCS). Het ethische principe dat verband houdt met de gezondheidssector (of het wettelijke recht van een cliënt die gezondheidsdiensten ontvangt) waarbij gezondheidswerkers geen informatie over een patiënt openbaar maken tenzij de patiënt toestemming geeft om de volksgezondheid te beschermen, is noodzakelijk voor de bescherming van de volksgezondheid. Een strategie voor kennisgeving van een partner waarbij een index-patiënt een specifieke partner aanwijst om de partner op de hoogte te stellen van mogelijke blootstelling en die bereid is dit binnen een bepaald tijdsbestek te doen, met dien verstande dat de ziekteinterventiedeskundige (DIS) de partner hiervan op de hoogte zal brengen. Een specifiek, typisch geografisch gedefinieerde gebied, zoals een buurt- of tellingskanaal, waarin een relatief hoge concentratie van ziekten bestaat en die waarschijnlijk een groot deel van de overdracht in een gemeenschap vertegenwoordigt. Core transmitter. Een persoon die, als gevolg van een aanhoudende risicovolle seksuele of drugsgebruik, een bron is van voortdurende overdracht van ziektes in een netwerk of gemeenschap, ziekteinterventie, het stoppen van de verspreiding van een ziekte en de complicaties van ziekten. Een medewerker van de gezondheidsdienst die speciaal is opgeleid om mensen te interviewen die besmet zijn met HIV of een andere STD (d.w.z. indexpatiënten); informatie over hun partners en partners uit te lokken; de partners op de hoogte te brengen van hun mogelijke blootstelling; ervoor te zorgen dat de partners passende diensten krijgen aangeboden, waaronder onderzoek, behandeling en verwijzing, en preventieadvies te bieden aan indexpatiënten, partners, sociale contacten en partners. Een strategie waarbij een indexpatiënt, samen met een zorgverlener (typisch een ziekteinterventiedeskundige) een partner op de hoogte stelt van de mogelijke blootstelling van de partner. De strategie stelt de provider in staat om directe ondersteuning te bieden aan de indexpatiënt tijdens het aanmeldingsproces en de partner onmiddellijk toegang te geven tot raadgeving, tests en andere informatiebronnen (bijvoorbeeld verwijzingen). Het proces waarbij de behandeling van partners van met gonorroe of chlamydiale besmetting gediagnosticeerde patiënten wordt gegeven vóór de klinische evaluatie. Medicijnen of recepten worden verstrekt via ofwel 1) de indexpatiënt (d.w.z. patiëntenbehandeling) ofwel 2) een ziekteinterventiedeskundige (d.w.z. field-delivered therapy). HIV-preventie-gemeenschapsplanningsgroep (CPG) een planningsgroep bestaande uit lokale gezondheidsambtenaren, vertegenwoordigers van getroffen gemeenschappen en technische experts die medeverantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van een uitgebreid HIV-preventieplan voor hun gemeenschap. De bedoeling van het proces is een zinvollere betrokkenheid van de gemeenschap bij preventieplanning te bevorderen, de wetenschappelijke basis van programmabeslissingen te verbeteren en middelen te richten op gemeenschappen die het hoogste risico lopen voor HIV-overdracht en -verwerving. Het eerste geval wordt erkend of gemeld tijdens een uitbraak of epidemie. In epidemiologie is het begrip geval doorgaans een geval van besmetting of ziekte, niet een uniek geval. Een indexgeval is niet noodzakelijkerwijs de bron van een epidemie of epidemie; het is gewoon het eerste geval geïdentificeerd. In de context van HIV/STD partnerdiensten is een indexgeval een nieuw geval dat de aanzet geeft tot een onderzoek om andere gevallen te identificeren die mogelijk met elkaar verband houden. Voor curable STD's heeft de term index case betrekking op discrete episodes van besmetting. Een persoon die gedurende een bepaalde periode terugkerende episodes van een curable STD heeft, wordt voor elke episode beschouwd als een afzonderlijke indexgeval. Bijvoorbeeld, een persoon die gedurende een jaar drie gemelde episodes van gonorroe heeft, zou drie indexgevallen vertegenwoordigen. In tegenstelling tot een persoon die besmet is met HIV, blijft de persoon besmet; zodra een persoon met HIV-besmetting is geïdentificeerd, zal de persoon niet worden gerekend als een indexgeval in de toekomst. Een maatregel die wordt gebruikt om de prestaties van een bepaalde organisatie te bepalen. De indicator kan een bepaalde functie, proces of uitkomst interview periode meten. De periode waarvoor een indexpatiënt wordt gevraagd om sekse- of drugsbehandelingspartners terug te roepen. Vanwege verschillen in biologische factoren en progressie van verschillende ziekten, varieert de aanbevolen interviewperiode per ziekte. Oneindige partnerdiensten. Het concept dat partnerdiensten beschikbaar moeten zijn voor personen met HIV-besmetting op elk moment dat ze gedurende hun hele leven nodig hebben. Het eerste interview met een geïnfecteerde patiënt. Resultaten. Voordelen of andere resultaten (positief of negatief) voor cliënten die zich tijdens of na hun deelname aan een programma kunnen voordoen. Resultaten kunnen cliëntniveau of systeemniveau zijn. # Algemene verantwoordelijke partij (ORP) Degene die de algemene verantwoordelijkheid aanvaardt voor de toepassing en handhaving van de normen voor de beveiliging van HIV/aids en STD-gegevens en die aansprakelijk zou kunnen zijn voor elke schending van de vertrouwelijkheid. Partner. Voor personen met syfilis, gonorroe of chlamydiale infectie: verwijst naar sekspartners (d.w.z. personen met wie een indexpatiënt tenminste één keer seks heeft gehad, niet alleen gewone of belangrijkste partners); voor personen met HIV-besmetting: verwijst naar sekspartners en drugs-infusiepartners (d.w.z. personen met wie een indexpatiënt minstens één keer seks of gedeelde drugs-infusieapparatuur heeft gehad; niet alleen reguliere of belangrijkste partners). Het verkrijgen van de namen, beschrijvingen en het opsporen van informatie van personen die partners zijn (of sociale contacten) van een indexpatiënt. Partneruitwinning is één stap in het proces van verwijzing van partners. Het opsporen en vertrouwelijk melden van partners dat zij aan een infectie zijn blootgesteld. Partnermelding is een stap in het proces van verwijzing naar partners. Partnerreferentie. Het proces waarbij namen van partners worden uitgelokt (d.w.z. het uitbuiten van partners), partners worden gelokaliseerd en ingelicht over hun blootstelling (d.w.z. het melden van partners), en de ingelichte partners krijgen een combinatie van raadgevingen en verwijzingen voor tests (of in sommige gevallen, tests op het terrein) en andere sociale ondersteuningsdiensten. Een breed scala van diensten die moeten worden aangeboden aan personen met HIV- infectie, syfilis, gonorroe of chlamydial infectie en hun partners. Het identificeren van partners en hen op de hoogte brengen van hun blootstelling (d.w.z. het melden van partners) zijn twee cruciale elementen van deze diensten. Andere elementen zijn preventieadvies, tests op HIV en andere soorten SOA's, koppeling aan medische evaluatie en behandeling, en koppeling of verwijzing naar andere diensten, zoals reproductieve gezondheid, prenatale zorg, behandeling van stoffen, sociale ondersteuning, huisvesting, juridische diensten en geestelijke gezondheidszorg................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Het gebruik van anti-retrovirale middelen tegen HIV-negatieve personen die aan HIV zijn blootgesteld in een poging om besmetting te voorkomen, wordt binnen 72 uur na blootstelling gestart en duurt in het algemeen gedurende een periode van 28 dagen. Preventietherapie. Een interactief proces tussen cliënt en begeleider gericht op het verminderen van riskante seksuele en drugs-infusiegedragen aan het verwerven of overdragen van HIV en andere soorten SOA's. Een openbare wet die voorziet in een analyse van de incidentie en effecten van verkrachting in federale, staats- en lokale instellingen en voor informatie, middelen, aanbevelingen en financiering om personen in de gevangenis te beschermen tegen verkrachting. Een mechanisme voor het organiseren en combineren van gezondheidsrisico's, afzonderlijke activiteiten en diensten om de gevolgen voor de volksgezondheid te maximaliseren door middel van nieuwe en gevestigde banden tussen programma's om de verstrekking van diensten te vergemakkelijken. Een verwijzing naar een provider. Een kennisgevingsstrategie waarbij een gezondheidsdepartment specialist (bijvoorbeeld een ziekte-interventiedeskundige) een partner vertrouwelijk op de hoogte stelt van mogelijke blootstelling. # Kwaliteit. De mate waarin een gezondheids- of sociale dienst voldoet aan of hoger is dan gevestigde professionele normen en verwachtingen van de gebruiker. Kwaliteitsverbetering. Een benadering van de continue studie en verbetering van de processen van dienstverlening om tegemoet te komen aan de behoeften van de mens en anderen. Reactorrooster. Het gebruik van kwantitatieve testresultaten, leeftijd en seksecriteria om te bepalen welke personen met reactieve syfilistests het meest kans hebben op onbehandelde en besmettelijke gevallen. De herinterview wordt gebruikt om aanvullende informatie te verzamelen over de door de indexpatiënten geïdentificeerde partners tijdens het oorspronkelijke interview, om de status van de patiënten in de partnerindex te controleren, om de namen van de patiënten in de partnerindex te melden, om te controleren of de indexpatiënten een adequate behandeling of aanvullende tests hebben ondergaan. Ryan White CARE Act-amendementen van 1996, de wet tot herauthorisering van het Ryan White HIV/aids-programma, een programma dat wordt beheerd door de Health Resources and Services Administration dat voorziet in subsidies ter ondersteuning van de behoeften aan medische verzorging van mensen met een laag inkomen, een onverzekerd inkomen en een onderverzekerde persoon die leeft met een verworven immunodeficiencysyndroom (aids) en HIV-infectie. Een persoon die door de indexpatiënt is genoemd tijdens een interview in het kader van een sociaal netwerk dat geen seks- of drugsverslavingspartner van de indexpatiënt is. Sociale contacten (die in eerdere richtlijnen van de STD-partnerdiensten als verdachten worden aangeduid) kunnen bestaan uit personen met symptomen die wijzen op ziekte, partners van andere personen waarvan bekend is dat ze besmet zijn, of anderen die baat zouden kunnen hebben bij onderzoek. # Sociaal netwerk. Een groep van personen verbonden door verschillende sociale relaties, zoals familie, werk- en recreatieve relaties, seksuele partnerschappen en drugsgebruikrelaties. Het sociale netwerk kan ook plaatsen omvatten waar interactie tussen leden van een sociaal netwerk plaatsvindt. Mensen in een sociaal netwerk kunnen sociale, economische, culturele of gedragsgebonden kenmerken delen die hun risico voor verschillende gezondheidsomstandigheden beïnvloeden, waaronder HIV-besmettingen en andere STD's. Een sociaal contact. Deze term is historisch gezien gebruikt om een persoon te beschrijven die door een indexpatiënt wordt genoemd als onderdeel van het sociale netwerk dat geen geslachts- of drugsbehandelingspartner van de indexpatiënt is. Deze personen kunnen symptomen hebben die wijzen op een ziekte, partners zijn van andere personen die bekend zijn besmet te zijn, of misschien andere personen die baat zouden kunnen hebben bij een onderzoek. System. Een groep van aanverwante processen. Een derde partij provider. Een gezondheids- of sociale dienst die niet aangesloten is bij een gezondheidsafdeling (bijvoorbeeld artsen, verpleegkundigen, of begeleiders) die zou kunnen deelnemen aan bepaalde aspecten van partnerdiensten, zoals partner-evacuatie of partnernotificatie via dubbele verwijzing door derden. Een kennisgevingsstrategie waarbij een partner wordt ingelicht over blootstelling aan HIV of een andere SOA door een ander vakman dan een medisch medewerker (bijvoorbeeld een particuliere arts). De programma's van de partnerdiensten moeten aan de volgende normen voldoen bij het ontwikkelen van gebiedsspecifieke richtlijnen, beleidsmaatregelen en procedures voor individuele gegevensvergaring en -beheer en -veiligheid: standaard 1. Alle beleidslijnen en procedures moeten minstens jaarlijks worden geschreven en herzien en indien nodig herzien. standaard 2. Een beleid moet de personen noemen die als algemene verantwoordelijke partij optreden (ORP) voor de veiligheid van de gegevens die in verschillende gegevenssystemen kunnen worden opgeslagen. norm 3. Een beleid moet de methoden voor de herziening van veiligheidspraktijken voor gegevens beschrijven. In het beleid moet een eis worden opgenomen voor een permanente evaluatie van de ontwikkeling van de technologie, om te garanderen dat de informatie en de gegevens veilig blijven. norm 4. De ORP moet jaarlijks verklaren dat aan deze normen wordt voldaan. norm 5. De toegang tot en het gebruik van individuele gegevens moeten worden gedefinieerd in een beleid voor gegevensuitreiking. norm 6. Het beleid moet gemakkelijk toegankelijk zijn voor alle personeelsleden die toegang hebben tot vertrouwelijke, individuele gegevens. Een beleid moet de rol en het toegangsniveau van alle personen met een vergunning definiëren en beschrijven welke standaardprocedures of methodes gebruikt zullen worden wanneer ze toegankelijk zijn. norm 8. Alle erkende personeelsleden moeten jaarlijks een vertrouwelijkheidsverklaring ondertekenen. Pas ingehuurde personeelsleden moeten een vertrouwelijkheidsverklaring ondertekenen voordat toegang tot individuele informatie en gegevens wordt toegestaan. norm 9. Een beleid moet procedures schetsen voor de behandeling van inkomende post en faxen naar de programma's en uitgaande post en faxen van de programma's. De hoeveelheid en gevoeligheid van informatie in elk stuk correspondentie moet minimaal blijven. norm 10. Alle personen die toegang hebben tot individuele informatie moeten op de hoogte zijn van het beleid en de procedures van de organisatie op het gebied van informatieveiligheid. norm 11. Alle personeelsleden die toegang hebben tot individuele informatie moeten verantwoordelijk zijn voor het ondervragen van personen die deze informatie proberen te verkrijgen, maar die daartoe niet gemachtigd zijn. Alle personeelsleden die toegang hebben tot informatie op individueel niveau zijn verantwoordelijk voor de bescherming van hun eigen computerstation, laptop of andere apparaten met vertrouwelijke, individuele informatie of gegevens. Deze verantwoordelijkheid omvat de bescherming van sleutels, wachtwoorden en codes die toegang geven tot vertrouwelijke informatie of gegevens. Medewerkers moeten oppassen programma-software met computervirussen niet te infecteren en hardware niet te beschadigen door blootstelling aan extreme warmte of koude. standaard 17. Partnerdiensten analysegegevenssets moeten veilig worden opgeslagen met beschermende software (d.w.z. software die de opslag, verwijdering en het gebruik van de gegevens controleert) en persoonlijke identificatiemiddelen moeten waar mogelijk worden verwijderd. standaard 18. Partnerdiensten informatie en gegevensoverdracht en methoden voor het verzamelen van gegevens moeten worden goedgekeurd door de ORP en het gebruik van toegangscontroles omvatten. Wanneer gegevens en gegevens van individuele partnerdiensten elektronisch worden doorgegeven, mag elke overdracht die niet gepaard gaat met het gebruik van een encryptiepakket dat voldoet aan de encryptienormen van het National Institute of Standards and Technology (verkrijgbaar op / standards.html) en goedgekeurd door de ORP, geen identificatie- of gebruiksvoorwaarden bevatten die gemakkelijk samenhangen met HIV, aids, of enig ander type STD. De termen HIV en aids, termen die specifiek andere STD's identificeren, of specifieke gedragsinformatie mogen nergens voorkomen in de context van de overdracht, met inbegrip van het adres en etiket van de verzender, van de ontvanger. Gegevens op individueel niveau of gegevens op basis van persoonlijke identificatie mogen niet worden doorgegeven aan privé-personeelsleden, tenzij specifieke, gedocumenteerde toestemming wordt verleend of de overdracht wordt toegestaan volgens een schriftelijk beleid dat door de programmamanager of ORP is vastgesteld. # Standard 22. De voorafgaande goedkeuring moet worden verkregen van de programmamanager of goedgekeurde procedures moeten worden gevolgd wanneer gepland zakenreizen de teruggave van gegevens met persoonlijke identificaties aan het beschermde gebied tegen het einde van dezelfde dag onmogelijk maakt. Standard 23. De toegang tot alle programma-informatie of gegevens met namen voor onderzoeksdoeleinden van partnerdiensten (d.w.z. voor andere dan routinematige programmadoeleinden) moet worden afhankelijk gemaakt van een aangetoonde behoefte voor de namen, de institutionele beoordelingsraad (IRB) en de ondertekening van een vertrouwelijkheidsverklaring met betrekking tot de regels voor toegang en definitieve verstrekking van de informatie overlevering van partnerprogramma's. De toegang tot alle beschermde gebieden waar gegevens van individuele partnerdiensten worden opgeslagen, moet beperkt blijven tot erkende personen, zoals vastgelegd in beleid en procedures (b.v. medewerkers voor schoonmaak of onderhoud). # Standard 25. De toegang tot vertrouwelijke informatie en gegevens van partners door personeel buiten het partner-dienstenprogramma moet beperkt blijven tot personen die gemachtigd zijn op grond van een uitdrukkelijke en gerechtvaardigde volksgezondheidsbehoefte, mag geen afbreuk doen aan de programmaactiviteiten en mag geen afbreuk doen aan de publieke perceptie van de vertrouwelijkheid van het gegevenssysteem, en moet goedgekeurd worden door de ORP-norm 26. Norm 29. Elke schending van het protocol of de procedures, ongeacht of persoonlijke informatie is vrijgegeven, dient onmiddellijk te worden onderzocht om oorzaken te beoordelen en maatregelen te nemen. Norm 30. Een schending van de vertrouwelijkheid (d.w.z. een veiligheidsinbreuk die leidt tot het vrijgeven van privé-informatie met of zonder schade aan een of meerdere personen) moet onmiddellijk aan de ORP worden gemeld. In overleg met de juiste juridische raadsman moeten de medewerkers van de partnerdiensten bepalen of een inbreuk aan wetshandhavingsinstanties kan worden gemeld. Standard 31. Laptopcomputers en andere draagbare apparaten (bijvoorbeeld persoonlijke digitale assistenten, andere handapparaten en persoonlijke computers van de tablet) die informatie of gegevens met persoonlijke identificatiemiddelen van de partnerdiensten ontvangen of opslaan, moeten voorzien zijn van encryptiesoftware. Programma-informatie met identificatiemiddelen moet worden versleuteld en opgeslagen op een extern opslagapparaat of op de laptop. De externe opslag- of harde schijf die de informatie bevat, moet van het laptop worden gescheiden en veilig worden vastgehouden wanneer deze niet in gebruik is. De decoderingssleutel kan niet op de laptop zijn. De verwijderbare of externe opslagapparatuur die informatie of gegevens bevat over diensten van partners die persoonlijke identificatiemiddelen bevatten, moet 1) slechts de minimale hoeveelheid informatie bevatten die nodig is voor het uitvoeren van toegewezen taken zoals bepaald door de programmamanager; 2) worden versleuteld of achter slot en grendel opgeslagen wanneer deze niet in gebruik is; en 3) onmiddellijk na een bepaalde taak worden verwijderd (met inbegrip van hulpmiddelen voor back-ups); voordat een apparaat met gevoelige gegevens uit een beveiligd gebied wordt genomen, moeten de gegevens of gegevens worden versleuteld; methoden voor het saneren van een opslagapparaat moeten ervoor zorgen dat de informatie niet kan worden teruggehaald met behulp van "undelete" of andere software voor gegevensherstel. De consumenten zijn onder meer therapeuten, hulpverleners en testers die op het moment van de diagnose een diagnose stellen van SOA/hiv-besmettingen; personen met een nieuw gediagnosticeerde SOA/hiv-besmetting; en personen met een eerdere SOA/hiv-diagnose die mogelijk geen partnerdiensten hebben gekregen op het moment van de diagnose of behoefte hebben aan latere partnerdiensten; - de geschiktheid van diensten voor cliëntenbehoeften, met inbegrip van de beschikbaarheid van diensten en materialen die geschikt zijn voor cultuur, taal, sekse, seksuele oriëntatie, leeftijd en ontwikkelingsniveau van de cliënten; - de continuïteit, beschikbaarheid en toegankelijkheid van referentiediensten voor cliënten, met name medische evaluatie en management voor personen met een nieuwe HIV-diagnose; - de ontwikkeling, uitvoering en toegankelijkheid van schriftelijke programmarichtlijnen, protocollen voor het verlenen van diensten, en prestatienormen; - de naleving van programmarichtlijnen, protocollen en prestatienormen door alle medewerkers van programma' s; - de prestaties en bekwaamheid (b.v., de eerste en permanente bekwaamheid en de vereiste opleiding en de bijbehorende opleiding) van personeelsleden; - de begeleiding en ondersteuning van personeelsleden, met inbegrip van periodieke, tijdige feedback en boekhoudkundige procedures; - de naleving van prestatienormen; - de naleving van programmarichtlijnen, protocollen en prestatienormen door alle medewerkers van de programma' s. de efficiëntie te verbeteren en de vertrouwelijkheid van de klant en de gegevensveiligheid te garanderen. De toegang tot de informatie en gegevens van de partnerdiensten met identificatiegegevens van degenen die andere ziektegegevens opslaan, moet worden beperkt tot degenen voor wie de ORP de voordelen en risico's van toegang heeft afgewogen en kan aantonen dat het vastgestelde veiligheidsniveau gelijkwaardig is aan deze normen. standaard 27. De toegang tot informatie of gegevens van partnerdiensten voor doeleinden die geen verband houden met de volksgezondheid (bijvoorbeeld procedures, ontdekkingen of gerechtelijke bevelen) kan alleen worden verleend voor zover de wet dit vereist. norm 28. Alle personeelsleden die toegang hebben tot informatie en gegevens van partnerdiensten, moeten verantwoordelijk zijn voor het melden van vermoedelijke inbreuken op de veiligheid. Ook non-programmapersoneelsleden moeten van deze richtlijn op de hoogte worden gesteld. # Kwaliteitsverbeteringsprogramma managers moeten kwaliteitsverbeteringssystemen invoeren om te helpen bij het leveren van diensten zoals bedoeld, programma's zijn responsief en verantwoordelijk tegenover de financiers en consumenten van de diensten, en de kwaliteit van de zorg worden voortdurend verbeterd. - regelmatige, directe waarneming door de supervisor van de prestaties van het personeel en demonstratie van passende vaardigheden en gedrag; - case management sessies die de bespreking van specifieke gevallen, veiligheidsproblemen, sociale netwerkanalyse, alle programmanormen en veiligheidsoverwegingen vergemakkelijken, dienen gebaseerd te zijn op de volgende vijf uitgangspunten: Guiding Principle 1. Partner services informatie en gegevens dienen te worden bewaard in een fysiek veilige omgeving. Guiding Principle 2. Gegevens over elektronische partnerdiensten moeten worden bewaard in een technisch veilige omgeving, met het aantal gegevensbestanden en personen dat toegang tot een minimum mag houden. operationele veiligheidsprocedures moeten worden uitgevoerd en gedocumenteerd om het aantal personeelsleden dat toegang heeft tot persoonlijke identificatiemiddelen te minimaliseren en om het aantal locaties waar persoonlijke identificatiegegevens worden opgeslagen, te minimaliseren. CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education om artsen permanent medisch onderwijs te geven. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 3,5 uur in categorie 1 krediet voor de erkenningsprijs voor amateur-artsen. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. CDC is beoordeeld en goedgekeurd als een "continuing Nursing Education" (CNE). CDC is erkend als een provider van permanente verpleegkundige opleiding door de Commissie voor erkenning door het American Nurses Credentialing Centre. CDC zal 3,5 contactuur (s) toekennen in CNE credit. CDC is aangewezen als provider van contacturen voor permanente educatie (CECH) in gezondheidsonderwijs door de National Commission for Health Education Credentialing, Inc. Dit programma is een aangewezen gebeurtenis voor CES's om 3.0 contacturen voor categorie I te ontvangen in gezondheidsonderwijs. Het CDC provider nummer is GA0082. depar depar depar depar depar department of health and human ser tation of health and human ser tation of health and human ser tation of health and human ser tation of health and human ser tation of health and human sertment of human ser tation of health and human servment of health and human conditioning of health and human service ondes ondes Dit verslag beschrijft de aanbevelingen voor het uitvoeren van educatieve activiteiten voor personen met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) -virus, syfilis, gonorroe of chlamydiale infectie. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer de mogelijkheid hebben om 1) de doelstellingen en functies van de partnerdiensten te beschrijven; 2) manieren te beschrijven om indexpatiënten voor partnerdiensten te identificeren en prioriteit te geven; 3) manieren te identificeren om partners op de hoogte te stellen van hun blootstelling aan HIV, syfilis, gonorrhea, of chlamydia; 4) de mogelijkheden voor de behandeling van partners te beschrijven; en 5) manieren te identificeren om tegemoet te komen aan de behoeften van specifieke bevolkingsgroepen met betrekking tot partnerdiensten. Om een permanent onderwijskrediet te krijgen, kunt u alle volgende vragen beantwoorden. A. vereist dat indexpatiënten de verantwoordelijkheid voor hun besmetting op zich nemen. B. stelt de ziekteinterventie-arts in staat om eventuele negatieve reacties op geneesmiddelen te controleren. C. vermindert de hoeveelheid tijd die artsen in het veld doorbrengen. D. al deze gevallen. E. geen van deze gevallen.

86830eda54a2adb24058f96fefe5d8dc7e5777c7

cdc

De aanbevelingen in dit document zijn bedoeld om de zorgverleners te helpen bij de behandeling van vrouwen, mannen en paren op het gebied van anticonceptie voor vrouwen, mannen en vrouwen, die bepaalde kenmerken of medische aandoeningen hebben. De meeste aanbevelingen voor de behandeling van vrouwen met veneuze trombo-embolie, valvular heart disease, eierstokkanker en uteriaire fibroïden zijn echter gewijzigd voor gebruik in de Verenigde Staten, waaronder aanbevelingen voor het gebruik van anticonceptiemiddelen voor vrouwen met veneuze trombo-embolie, valvular heart disease, eierstokkanker, en uteriaire fibroiden en voor postnatale en borstvoedingsvrouwen. Aanbevelingen werden toegevoegd aan de Amerikaanse richtlijnen voor vrouwen met reumatoïde artritis, voorgeschiedenis van bariatrische operatie, peripartumcardiomyopathie, endometische hyperplasie, inflammatoire darmziekten, en solide orgaantransplantatie. Hoewel deze aanbevelingen bedoeld zijn om een bron van klinische begeleiding te zijn, dienen zorgverleners altijd rekening te houden met de individuele klinische omstandigheden van elke persoon die gezinsplanning zoekt. Geen In 1996 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de eerste uitgave gepubliceerd van de Medical Subsidiability Criteria for Anticeptive Use (MEC), die een op bewijsmateriaal gebaseerde leidraad heeft gegeven voor de veiligheid van het gebruik van anticonceptiemiddelen voor vrouwen en mannen in de wereld die specifieke kenmerken en medische kenmerken hadden, sindsdien heeft de WHO haar richtsnoeren regelmatig bijgewerkt op basis van nieuw bewijsmateriaal, en de WHO MEC bevindt zich nu in haar vierde uitgave. In nauwe samenwerking met de WHO heeft het CDC de afgelopen 15 jaar een belangrijke bijdrage geleverd aan de totstandkoming van de globale richtsnoeren voor gezinsplanning van de WHO, die vier documenten omvat: de criteria voor medische toelating voor anticonceptie, de aanbevelingen voor de selectie van anticonceptiemiddelen, een besluitvormingsinstrument voor cliënten en providers, en een algemeen handboek voor gezinsplanning. Deze richtsnoeren van de WHO zijn gebaseerd op de beste beschikbare wetenschappelijke gegevens, en het CDC heeft als uitgangspunt gediend voor de vaststelling van die bewijsbasis en de presentatie van het bewijsmateriaal aan de Wereldgezondheidsorganisatie voor gebruik tijdens de vergaderingen van de deskundigenwerkgroepen voor het opstellen en actualiseren van de richtsnoeren. De WHO heeft er altijd naar gestreefd de globale richtsnoeren te gebruiken voor lokale of regionale beleidsmakers, managers van gezinsplanningsprogramma's en de wetenschappelijke gemeenschap als referentie bij de uitwerking van richtsnoeren voor gezinsplanning op het niveau van het land of het programma. Het Verenigd Koninkrijk is een voorbeeld van een land dat de WHO MEC voor eigen gebruik heeft aangepast. Hoewel de WHO-richtsnoeren al beschikbaar zijn in de Verenigde Staten door middel van opname in schoolboeken, gebruik door professionele organisaties en integratie in opleidingsprogramma's, zorgt de aanpassing van de richtsnoeren voor het gebruik ervan in de Verenigde Staten en maakt verdere verspreiding en implementatie mogelijk onder de zorgverleners van de Verenigde Staten. De meeste Amerikaanse richtlijnen verschillen niet van de richtlijnen van de WHO en hebben betrekking op ongeveer 60 kenmerken of medische omstandigheden. Er zijn echter enkele wijzigingen aangebracht, waaronder aanpassingen van geselecteerde WHO-aanbevelingen, toevoeging van aanbevelingen voor nieuwe medische condities, en verwijdering van aanbevelingen voor anticonceptiemethoden die momenteel niet in de Verenigde Staten beschikbaar zijn (Bijlage A). Dit document bevat aanbevelingen voor zorgverleners voor een veilig gebruik van anticonceptiemethoden door vrouwen en mannen met verschillende kenmerken en medische omstandigheden. Het is bedoeld om zorgverleners te helpen bij het adviseren van vrouwen, mannen en paren over de keuze van anticonceptiemethoden. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om een bron van klinische richtlijnen te zijn; zorgverleners dienen altijd rekening te houden met de individuele klinische omstandigheden van elke persoon die gezinsplanningsdiensten aanvraagt. # U S. Medical Subsidiability Criteria for Anticeptive Use, 2010 Adapted from the Wereldgezondheidsorganisatie Medical Subsidival Criteria for Anticeptive Use, 4th May 28, 2010 # Methods The process for adaptation the WHO MEC for the United States compiled four main stre stappen: 1) determination of and process for the adaptation, including a small meeting; 2) preparation and peer review of systemary reviews of the provivaled to the adaptation; 3) organisation of a bigation and provided to advised to the recommendment and advised; en 4) finalized to the recommendations by CDC. Tijdens de vergadering van juni 2008 heeft het CDC specifieke aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie vastgesteld, waarvoor een dwingende reden bestond om wijzigingen voor de Verenigde Staten in overweging te nemen vanwege de beschikbaarheid van nieuwe wetenschappelijke gegevens of de context waarin gezinsplanningsdiensten in de Verenigde Staten worden verstrekt. CDC heeft ook gebieden geïdentificeerd waarin de WHO-richtsnoeren in strijd waren met de huidige praktijk in de VS door contact op te nemen met talrijke professionele en dienstverlenende organisaties en individuele providers. Daarnaast heeft het CDC onderzocht of het noodzakelijk was aanbevelingen toe te voegen voor medische aandoeningen die momenteel niet in de WHO-MEC zijn opgenomen. Via dit proces is een lijst opgesteld van bestaande aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie om te overwegen de richtsnoeren aan te passen en nieuwe medische voorwaarden toe te voegen. CDC heeft systematische evaluaties uitgevoerd op basis van standaardrichtlijnen (3.4), onder meer een grondige bevraging van PubMed en andere databanken van de wetenschappelijke literatuur, en gebruik gemaakt van het U.S. Preventive Services Task Force-systeem om de sterkte en kwaliteit van het bewijsmateriaal vast te stellen. Elke systematische bevraging werd door twee of drie deskundigen getoetst voordat ze in het aanpassingsproces werden gebruikt. In juni 2008 heeft het CDC een tweedaagse bijeenkomst gehouden van acht belangrijke partners en Amerikaanse deskundigen op het gebied van gezinsplanning om het toepassingsgebied van en het proces voor een aanpassing van de WHO MEC vast te stellen. De deelnemers waren aanbieders van gezinsplanning, die ook expertise hadden in het uitvoeren van onderzoek naar de veiligheid van anticonceptiemiddelen en het vertalen van onderzoeksgegevens in richtsnoeren. De WHO-richtsnoeren worden overal ter wereld gebruikt, ook in de Verenigde Staten, en bevatten ongeveer 1.800 afzonderlijke aanbevelingen. In de meeste gevallen zou de bewijsbasis dezelfde zijn voor de VS en de aanbeveling van de Wereldgezondheidsorganisatie, en vanwege de uitgebreide samenwerking tussen de Wereldgezondheidsorganisatie en de CDC bij het creëren van de internationale richtsnoeren voor de vaststelling van de aanbevelingen. Voor de meeste aanbevelingen in dit document heeft een beperkt aantal studies betrekking op het gebruik van een specifieke anticonceptiemethode door vrouwen met een specifieke aandoening. In de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie en de aanpassing van de richtlijnen aan de Verenigde Staten zijn de meeste beslissingen over medische ontvankelijkheidscriteria vaak gebaseerd op 1) extrapolaties uit studies die hoofdzakelijk betrekking hadden op gezonde vrouwen, 2) theoretische overwegingen over risico's en voordelen, en 3) deskundigenadvies. In februari 2009 heeft het CDC een vergadering van 31 deskundigen belegd, die werden uitgenodigd om een individueel overzicht te geven van de gepresenteerde wetenschappelijke gegevens en de daarop volgende discussies over mogelijke aanbevelingen, waaronder verloskundigen/gynaecologen, kinderartsen, verpleegkundigen, verpleegkundigen, epidemiologen en anderen die deskundig zijn op het gebied van de veiligheid en de verstrekking van anticonceptiemiddelen. Voor elk besproken onderwerp is het bewijs van de systematische evaluatie gepresenteerd; voor het merendeel van de onderwerpen, een expert in het kader van DOX 1. Categorieën van medische ontvankelijkheidscriteria voor anticonceptiegebruik 1 = een voorwaarde waarvoor geen beperking geldt voor het gebruik van de anticonceptiemethode. 2 = een voorwaarde waarvoor de voordelen van het gebruik van de anticonceptiemethode in het algemeen opwegen tegen de theoretische of bewezen risico's. 3 = een voorwaarde waarvoor de theoretische of bewezen risico's doorgaans zwaarder wegen dan de voordelen van de methode. 4 = een voorwaarde die een onaanvaardbaar risico voor de gezondheid vertegenwoordigt indien de anticonceptiemethode wordt toegepast. De specifieke medische toestand (bijvoorbeeld reumatoïde artritis) heeft ook een korte presentatie gegeven over de aandoening en specifieke kwesties met betrekking tot de veiligheid van anticonceptiemiddelen. CDC heeft tijdens de vergadering de input van de deskundigen verzameld en de aanbevelingen in dit document afgerond. CDC is van plan een onderzoeksagenda op te stellen voor onderwerpen die tijdens de vergadering zijn vastgesteld en die nader moeten worden onderzocht. Bij de beoordeling van de veiligheid van het gebruik van anticonceptiemiddelen voor vrouwen en mannen met specifieke medische omstandigheden of kenmerken omvat categorie 1 bepalingen waarvoor geen beperkingen gelden voor het gebruik van de anticonceptiemethode. De indeling van een methode/voorwaarde als categorie 2 geeft aan dat de methode algemeen toepasbaar is, maar er kan een zorgvuldige follow-up nodig zijn. Voor een methode/voorwaarde die als categorie 3 is ingedeeld, wordt het gebruik van die methode gewoonlijk niet aanbevolen tenzij er andere geschiktere methoden beschikbaar zijn of aanvaardbaar zijn. De ernst van de aandoening en de beschikbaarheid, de praktische toepassing en de acceptatie van alternatieve methoden moeten in aanmerking worden genomen, en er moet een zorgvuldige follow-up worden toegepast. Daarom is het noodzakelijk een methode aan te bieden aan een vrouw met een aandoening die als categorie 3 is ingedeeld en een zorgvuldige klinische beoordeling en toegang tot klinische diensten vereist. categorie 4 omvat voorwaarden die een onaanvaardbaar gezondheidsrisico inhouden indien de methode wordt toegepast. Een vrouw van 35 jaar of ouder die > 15 sigaretten per dag rookt, mag geen COC's gebruiken vanwege onaanvaardbare gezondheidsrisico's, in de eerste plaats vanwege het risico op een hartinfarct en een beroerte (categorie 4). De programmatische implicaties van deze categorieën kunnen afhangen van de omstandigheden van bepaalde beroepsorganisaties of dienstverlenende organisaties (bijvoorbeeld een categorie 3 kan in bepaalde situaties aanleiding geven tot speciale raadpleging). Deze aanbevelingen zijn bedoeld om de zorgverleners te helpen bij het bepalen van het veilige gebruik van anticonceptiemethoden onder vrouwen en mannen met verschillende kenmerken en medische omstandigheden. De aanbieders kunnen ook de synthese van informatie in deze aanbevelingen gebruiken bij het raadplegen van vrouwen, mannen en paren over hun selectie van anticonceptiemethoden.De tabellen in dit document bevatten aanbevelingen voor het gebruik van anticonceptiemethoden door vrouwen en mannen met specifieke kenmerken of medische aandoeningen.Elke aandoening werd gedefinieerd als de kenmerken van een individu (bijvoorbeeld leeftijd, zwangerschapsgeschiedenis) of een bekende reeds bestaande medische/pathologische aandoening (bijvoorbeeld diabetes en hypertensie). De aanbevelingen hebben betrekking op anticonceptiemethoden die worden gebruikt voor anticonceptiedoeleinden; in de aanbevelingen wordt geen rekening gehouden met het gebruik van anticonceptiemethoden voor de behandeling van medische aandoeningen, omdat de selectiecriteria in deze gevallen kunnen verschillen. De aanbevelingen hebben betrekking op de medische toelatingscriteria voor het initieren en continueren van alle geëvalueerde methoden.De kwestie van de voortzettingscriteria is van klinische aard wanneer een vrouw de aandoening ontwikkelt terwijl zij de methode toepast.Wanneer de categorieën verschillen voor het initieren en voortzetten, worden deze verschillen in de rubrieken Initiatie en Continuïteit geconstateerd. Wanneer inleiding en continuering niet worden aangegeven, is de categorie dezelfde voor het initieren en voortzetten van het gebruik. Op basis van dit classificatiesysteem worden de selectiecriteria voor het starten en voortzetten van een specifieke anticonceptiemethode gepresenteerd in de tabellen (appendices A-M). In de eerste kolom van deze tabel wordt de voorwaarde vermeld: verschillende voorwaarden zijn opgenomen om onderscheid te maken tussen de verschillende soorten of de ernst van de aandoening; in de tweede kolom wordt de voorwaarde voor het initieren en/of voortzetten in categorie 1, 2, 3 of 4. Voor sommige omstandigheden wordt de aanbeveling niet afdoende vastgelegd in de numerieke classificatie; in dit geval wordt in de derde kolom de numerieke categorie verduidelijkt; deze verduidelijkingen zijn vastgesteld tijdens de discussies over het wetenschappelijk bewijs en de numerieke classificatie en worden beschouwd als een noodzakelijk element van de aanbeveling; in de derde kolom worden ook de aanwijzingen samengevat voor de aanbeveling, waar er bewijsmateriaal voor bestaat. De indeling voor vrouwen met bepaalde medische omstandigheden of kenmerken is voorzien van specifieke anticonceptiemethoden voor gecombineerde hormonale anticonceptiemethoden, waaronder lage doses (met inbegrip van ≤ 35 μg ethinylestradiol) gecombineerde orale anticonceptiva, gecombineerde hormonale patches en gecombineerde vaginale ring (analoge B); anticonceptiemethoden die alleen progestinen bevatten, waaronder progestinenpilletjes, depot-medicijnen en etonogestrel-implantaten (analoge C); anticonceptiepille anticonceptiepilletjes (analoge D); intra-uteriene anticonceptiemiddelen, waaronder het koperen intra-uterine-apparaat (IUD) en de levonorgestrel IUD (Aanhangsel E); gebruik van koperen IUD's voor noodanticonceptie (Aanhangsel F); anticonceptiemethoden voor barrières, waaronder mannelijke en vrouwelijke condooms, spermiciden, en cervicale cap (Aanhanger G); methoden voor het bewustzijn van de vruchtbaarheid (Aanhangsel H); lactatiemethode (Aanhangsel H); interrupte coïtus (Aanhanger van coitus) en van vrouwelijke J); en mannelijke sterilisatie (Aanhangsel K). Hormonale en intra-uteriene methoden (Aanhangsel L) en de aanwijzingen voor mogelijke geneesmiddeleninteracties tussen hormonale anticonceptiva en antiretrovirale therapie (Aanhangsel M). De leidraad in dit document is in de eerste plaats gericht op de veiligheid van een bepaalde anticonceptiemethode voor een persoon met een bepaalde kenmerkende of medische aandoening. Daarom betekent de classificatie van categorie 1 dat de methode kan worden gebruikt zonder beperkingen op het gebied van veiligheid, maar niet noodzakelijkerwijs betekent dat de methode de beste keuze voor die persoon is; andere factoren, zoals effectiviteit, beschikbaarheid en aanvaardbaarheid, kunnen een belangrijke rol spelen bij het bepalen van de meest geschikte keuze. Bij het kiezen van een anticonceptiemethode moet ook rekening worden gehouden met het risico op seksueel overdraagbare infecties (STI's), waaronder het humaan immunodeficiëntievirus (hiv). Hoewel hormonale anticonceptiva en IUD's zeer doeltreffend zijn in het voorkomen van zwangerschap, beschermen ze niet tegen SOA's. Consistent en correct gebruik van het mannelijke latexcondoom vermindert het risico voor SOA's. Wanneer een mannelijke condoom niet goed kan worden gebruikt voor infectiepreventie, moet een vrouwelijke condoom worden overwogen. Vrouwen die andere anticonceptiemethoden dan condooms gebruiken, moeten worden geadviseerd over het gebruik van condooms en het risico voor SOA's. Zoals bij elk op feiten gebaseerd richtsnoer zal het CDC blijven samenwerken met de WHO om alle nieuwe relevante gegevens te identificeren en te beoordelen en vast te stellen of wijzigingen in de aanbevelingen gerechtvaardigd zijn (4). In de meeste gevallen zal de MEC van de Verenigde Staten alle updates volgen in de WHO-richtlijnen, die doorgaans om de 3-4 jaar plaatsvinden (of eerder indien deze gerechtvaardigd worden door nieuwe gegevens). CDC zal echter elke Wereldgezondheidsorganisatie iedere 3-4 jaar een herziening uitvoeren van de Wereldgezondheidsorganisatie voor hun toepassing in de Verenigde Staten. CDC zal ook alle nieuwe literatuur identificeren en beoordelen voor de aanbevelingen en medische voorwaarden die niet in de WHO-richtlijnen zijn opgenomen. CDC zal de MEC elke 3-4 jaar opnieuw bekijken. U.S. MEC zal ook updates van de richtsnoeren verschijnen op de website van de CDC U.S. MEC: http:// www.cdcdc.gov.gov/reproducationhealth/only Pregnancy/USMEC.htm. (tabellen 1-3) Voor de voorwaarden waarvoor De effectiviteit van anticonceptiemethoden is van cruciaal belang bij het minimaliseren van het risico op onbedoelde zwangerschap, met name bij vrouwen voor wie een onbedoelde zwangerschap extra gezondheidsrisico's met zich meebrengt. De effectiviteit van anticonceptiemethoden hangt zowel af van de inherente effectiviteit van de methode zelf als van de vraag hoe consequent en correct het wordt gebruikt (tabel 1). Methoden die afhankelijk zijn van een consistent en correct gebruik, hebben een breed scala aan effectiviteit. # Onbedoelde zwangerschap en verhoogde gezondheidsrisico's Voor vrouwen met onbedoelde zwangerschapsomstandigheden kan een onaanvaardbare gezondheidsrisico, langwerkende, zeer effectieve anticonceptiemethoden de beste keuze zijn (tabel 1). Vrouwen met deze voorwaarden moeten worden geadviseerd dat uitsluitend gebruik van barrièremethoden voor anticonceptie en behavior gebaseerde anticonceptiemethoden niet de meest geschikte keuze is vanwege hun relatief hogere typische gebruiksgraad (tabel 1). 2 = een voorwaarde waarvoor de voordelen van het gebruik van de methode in het algemeen opwegen tegen de theoretische of bewezen risico's. 3 = een voorwaarde waarvoor de theoretische of bewezen risico's doorgaans opwegen tegen de voordelen van het gebruik van de methode. 4 = een voorwaarde die een onaanvaardbaar gezondheidsrisico inhoudt bij het gebruik van de anticonceptiemethode. classificatie gewijzigd voor ≥1-methoden of de omschrijving van de aandoening is ingrijpend gewijzigd, de voorwaarden en aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie verschijnen tussen krullende haakjes. 28 mei 2010 Andere geschrapte punten Oriëntatie voor gecombineerde injectiemiddelen, levonorgestrelimplantaten en norethisteronen enanthate zijn verwijderd omdat deze methoden momenteel niet beschikbaar zijn in de Verenigde Staten. richtlijnen voor "bloeddrukmeting niet beschikbaar" en "history of hypertensie, waarbij de bloeddruk wordt geëvalueerd (met inbegrip van hypertensie in de zwangerschap) ". De gecombineerde hormonale anticonceptiva (CHC's) omvatten een lage dosis (met inbegrip van ≤35 μg ethinylestradiol) gecombineerde orale anticonceptiva (COC's), de gecombineerde hormonale patch en de gecombineerde vaginale ring. De gecombineerde hormonale patch en de vaginale ring zijn relatief nieuwe anticonceptiva. Er is beperkte informatie beschikbaar over de veiligheid van deze methodes bij vrouwen met specifieke medische aandoeningen. Bovendien bieden epidemiologische gegevens over de effecten op lange termijn van de gecombineerde hormonale patch en de vaginale ring niet voor herziening beschikbaar. Uit bewijsmateriaal blijkt dat de gecombineerde hormonale patch en de gecombineerde vaginale ring vergelijkbare veiligheids- en farmacokinetische eigenschappen bieden aan COC's met vergelijkbare hormoonformuleringen. In afwachting van verdere studies, zijn de beschikbare aanwijzingen voor aanbevelingen voor COC's van toepassing op de aanbevelingen voor de gecombineerde hormonale en vaginale ring. Daarom moeten de patch en ring dezelfde categorieën (Box) hebben als COC's. humaan immuundeficiëntievirus (hiv). Aan de WHO-lijst zijn de volgende voorwaarden toegevoegd die een vrouw aan verhoogde risico's blootstellen als gevolg van onbedoelde zwangerschap: geschiedenis van de bariatrische ingreep in de afgelopen 2 jaar, peripartumcardiomyopathie, en die binnen 2 jaar een solide orgaantransplantaat krijgen. # Bijlage B Classificaties voor gecombineerde hormonale contracepties in de vorm van BOX. Categorieën voor classificering van gecombineerde hormonale contracepties 1 = een voorwaarde waarvoor de anticonceptiemethode niet mag worden ingeperkt. 2 = een voorwaarde waarvoor de voordelen van het gebruik van de methode in het algemeen zwaarder wegen dan de theoretische of bewezen risico's. 3 = een voorwaarde waarvoor de theoretische of bewezen risico's doorgaans zwaarder wegen dan de voordelen van het gebruik van de methode. 4 = een voorwaarde die een onaanvaardbaar gezondheidsrisico vertegenwoordigt bij gebruik van de anticonceptiemethode. (34)(35)(37)(38)(39)(40)(41) Bij pre-menomaanhangende volwassen vrouwen heeft COC-gebruik weinig gevolgen voor de gezondheid van botten, terwijl zij lijken te bestaan voor het behoud van de botmassa in peri-omanale vrouwen (26). Postmenopauzale vrouwen die ooit COC's hebben gebruikt, hebben een soortgelijke BMD als postmenopauzale vrouwen die nooit COC's hebben gebruikt (54,58,68,81,(91)(92)(93)(94)(95)(96)(97)(98)(99)(100)(101)(103)(104)(105)(106)(107)(108)(109)(110). BMD bij adolescente of premenopauzale vrouwen kan het risico op postmenopauzale breuken niet nauwkeurig voorspellen (109,(111)(112)(113)(114)(115)(116)(117)(118)(119)(119)(121)(122). Verheldering: COC's, P's, of R kunnen onmiddellijk na de abortus worden gestart. a. Eerste trimester 1 Bewijzen: Vrouwen die direct na de eerste zwangerschap met het gebruik van COC's zijn begonnen, hebben geen meer bijwerkingen of negatieve vaginale bloedingsresultaten of klinische significante veranderingen in bloedstollingsparameters gehad dan vrouwen die een placebo, een IUD, een non-hormonale anticonceptiemethode of een vertraagde COC-initiatie (134)(135)(133)(138)(139)(140) gebruikten. Eerdere ectopische zwangerschap 1 Commentaar: Het risico op toekomstige ectopische zwangerschap is verhoogd onder vrouwen die in het verleden een ectopische zwangerschap hebben gehad. CHOC's beschermen tegen zwangerschap in het algemeen, waaronder ectopische zwangerschap. (147,(153)(154)(155)(157)(158)(155)(155)) Er zijn weinig aanwijzingen dat de werkzaamheid van COC's verschilt naar Lichaamsgewicht of BMI (160)(161)(162)(163)(164)(165) Weinig aanwijzingen wijzen erop dat zwaarlijvige vrouwen na 3 cyclussen van de vaginale ring of COC niet meer gewicht zullen krijgen dan vrouwen met overgewicht of een normaal gewicht. Een vergelijkbare gewichtstoename tijdens de 3 maanden werd waargenomen tussen de COC-groep en de vaginale ringgroep in alle BMI-categorieën (166). De werkzaamheid van de patch daalde bij vrouwen die >90 kg woog; er werd echter geen verband gevonden tussen zwangerschapsrisico en BMI (18)) Bewijzen: Onder vrouwen met hypertensie hadden COC-gebruikers een hoger risico dan niet-gebruikers voor beroerte, acuut myocardinfarct en perifere arteriële ziekte (142,144,(151)(152)(153)(153)(171)(172)(173)(174)(175)(177)(177)(178)(179)(179)(181)(182)(182)(184)(185) Stopzetting van COC's bij vrouwen met hypertensie zou de controle van de bloeddruk kunnen verbeteren (187). 2 Bewijzen: Vrouwen met een voorgeschiedenis van hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap, die ook COC's gebruikten, hadden een hoger risico op myocardinfarct en VTE dan COC-gebruikers die geen voorgeschiedenis hadden van hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap.De absolute risico's voor acuut myocardinfarct en VTE in deze populatie bleven klein (153,172,(184)(186)(188)(189)(190)(191)(192)(193)(193)). 3 Verheldering: Bij de preventie of behandeling van deze complicaties lopen vrouwen een risico op gynaecologische complicaties van de behandeling, zoals bloedende ovaria-cysten en ernstige hersenbloedingen. Hormonale anticonceptiemethoden kunnen van geval tot geval verschillen. d. Familiegeschiedenis (verwanten van de eerste graad) 2 Commentaar: Sommige aandoeningen die het risico voor DVT/PE verhogen, zijn er echt. e. Grote operaties i. Met langdurige immobilisatie 4 II. Zonder langdurige immobilisatie 2 f. Kleine operaties zonder immobilisatie 1 Kennelijke trombogene mutanten § (bijvoorbeeld factor V Leiden; protrombine-mutatie; proteïne S, proteïne C en antiklonterdefecten) Verheldering: Routinescreening is niet gepast vanwege de zeldzaamheid van de condities en de hoge kosten van de screening. Bewijzen: bij vrouwen met trombogene veranderingen hadden COC-gebruikers een 2-voudig tot 20-voudig hoger risico op trombose dan bij niet-gebruikers (159,. (218). Commentaar: COC's kunnen de vochtretentie bij gezonde vrouwen verhogen; vochtretentie kan hartfalen bij vrouwen met peripartumcardiomyopathie verergeren. COC's kunnen hartritmestoornissen bij gezonde vrouwen veroorzaken; vrouwen met peripartumcardiomyopathie hebben een hoge incidentie van hartritmestoornissen. Voor evaluatie 2 Verheldering: Als zwangerschap of een onderliggende pathologische aandoening (zoals bekkensyndroom) vermoed wordt, moet deze onderzocht worden en moet de categorie na evaluatie aangepast worden. # Commentaar: Geen voorwaarden die vaginale bloedingen veroorzaken, zullen op korte termijn verergerd worden door het gebruik van anticonceptiva. # Endometriosis 1 bewijs: Een cochrane collaboration review geïdentificeerd 1 gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek ter evaluatie van de effectiviteit van COC-gebruik in vergelijking met een gonadotropine-releasing hormoon analoog bij de behandeling van de symptomen van endometriumziekte. Vrouwen met endometriumziekte rapporteerden geen verergering van de aandoening of enig ongewenste voorvallen gerelateerd aan COC-gebruik (266). # Benigne ovariumtumors (met inbegrip van cysten) 1 Ernstige dysmenorroe 1 bewijs: risico op bijwerkingen bij COC-gebruik was niet hoger dan bij vrouwen met dysmenorrhea dan bij COC-patiënten. Sommige COC-gebruikers hadden een vermindering van pijn en bloedingen (267,268). Bewijzen: Na desprekelijke zwangerschap, verhoogde de balans van het aangetoonde COC-gebruik het risico op postmolaire trofoblastische ziekte niet en de β-hCG-concentraties bij sommige COC-gebruikers sneller dan bij niet-gebruikers (269-275). Beperkte aanwijzingen wijzen erop dat het gebruik van COC's tijdens de chemotherapie geen significante invloed heeft op de regressie of behandeling van postmolaire trofoblastische ziektes vergeleken met vrouwen die een non-hormonale anticonceptiemethode of DMPA gebruikten tijdens de chemotherapie (276). b. Persistent verhoogde β-hCG-concentraties of maligne ziektes § 1 Cervical ectropion 1 Commentaar: Cervical ectropion is geen risicofactor voor het gebruik van CHC is niet noodzakelijk. Bewijzen: Bij vrouwen met een aanhoudende HPV- infectie kan langdurig COC-gebruik (≥5 jaar) het risico op carcinoom in situ en invasieve carcinoom verhogen (21.277). Weinig aanwijzingen voor vrouwen met plaveiselachtige intra-epitheliale laesies hebben aangetoond dat het gebruik van de vaginale ring de toestand niet heeft verergerd (21.277). Verheldering: De vrouw moet zo vroeg mogelijk geëvalueerd worden. b. Benigne borstziekte 1 c. Familiegeschiedenis van kanker 1 Bewijzen: Vrouwen met borstkanker gevoeligheidsgenen (zoals de BrCA1 en de BrCA2) hebben een hoger basisrisico voor borstkanker dan vrouwen zonder deze genen. Het basisrisico voor borstkanker is ook hoger onder vrouwen met een familiegeschiedenis van borstkanker dan onder degenen die niet zo'n voorgeschiedenis hebben. De huidige aanwijzingen suggereren echter niet dat het verhoogde risico voor borstkanker onder vrouwen met ofwel een familiegeschiedenis van borstkanker of borstkanker gevoeligheids genen gewijzigd wordt door het gebruik van COC's (278)(279/(280)(281)(283)(283)(284)(285)(285)(287)(287)(288)(289)(289)(291)(292)(293)(293)(295)(295) d. Borstkanker § Commentaar: Borstkanker is een hormonaal gevoelige tumor, en de prognose voor vrouwen met huidig gebruik van borstkanker. i. Actueel 4 II. Verleden en geen tekenen van huidige ziekte voor 5 jaar 3 # Endometrial hyperplasia 1 Endometrial kanker § 1 Commentaar: COC-gebruik vermindert het risico op endometriumkanker; of P- of R-gebruik het risico op endometriumkanker vermindert is onbekend. Tijdens het wachten op behandeling kunnen vrouwen COC's, P's of R's gebruiken. In het algemeen maakt behandeling van deze aandoening een vrouw onvruchtbaar. 28 mei 2010 1 Commentaar: COC-gebruik vermindert het risico op ovariumkanker; of P- of R-gebruik vermindert het risico op ovariumkanker is niet bekend. In afwachting van behandeling kunnen vrouwen COC's, P's of R's gebruiken. In het algemeen kan behandeling van deze aandoening een vrouw steriel maken. Commentaar: COC's kunnen het risico voor PID bij vrouwen met SOA's verminderen, maar ze beschermen niet tegen HIV of een lagere genitale STI's. Of het gebruik van P of R de risico's voor PID vermindert bij vrouwen met SOA' s is onbekend, maar ze beschermen niet tegen HIV of lagere SOA's in de geslachtsorganen. i. Bij volgende zwangerschap 1 II.................................................................................................................................................................................................................. De meeste studies wijzen erop dat de risico' s voor de progressie van HIV-ziekten bij gebruik van hormonale anticonceptiva niet verhoogd zijn, gemeten aan de hand van veranderingen in het aantal CD4-cellen, de virusbelasting of de overleving. Uit onderzoeken is gebleken dat vrouwen met HIV die gebruik maken van hormonale anticonceptie een verhoogd risico lopen op het verkrijgen van anticonceptiva, over het algemeen consistent zijn met rapporten onder niet-geïnfecteerde vrouwen. In een direct onderzoek werd geen verband aangetoond tussen gebruik van hormonale anticonceptie en een verhoogd risico op HIV-overdracht aan niet-geïnfecteerde partners; in enkele indirecte studies werd melding gemaakt van gemengde resultaten over de vraag of hormonale anticonceptie geassocieerd wordt met een verhoogd risico op HIV-1-DNA of RNA-afscheiding uit het genitale trakt (377,(411)(417)(418)(418)(418)(419)(419)(420)(421)(422)(423)(423)(424)(425)(425)(427)(427)(428)(428)(428)(428)(429)(430)(430)(430)(431)(432) AIDS/Maag-darmaandoeningen)(432) Voor vrouwen met een lichte darmaandoening en geen andere risicofactor voor VTE wegen de voordelen van COC/P/R-gebruik in het algemeen op tegen de risico's (categorie 2). Voor vrouwen met een verhoogd risico op VTE (bijvoorbeeld vrouwen met een actieve of uitgebreide ziekte, operatie, immobilisatie, gebruik van corticosteroïden, vitaminegebreken of vochtdepletie) wegen de risico's van COC/P/R-gebruik echter in het algemeen zwaarder dan de voordelen (categorie 3). Er zijn geen gegevens beschikbaar die het verhoogde risico voor VTE bij vrouwen met een IBD met COC's/P/R evalueren. Vrouwen met een IBD lopen echter een hoger risico dan niet beïnvloede vrouwen voor VTE (468). De ziekte van Gallblader a. Symmetrisch Commentaar: COC's, P's of R kunnen een klein verhoogd risico op de ziekte van de galblaas veroorzaken. COC's, P's of R kunnen de bestaande galblaasziekte verergeren. De gegevens wijzen erop dat bij vrouwen met chronische hepatitis, COC-gebruik niet het percentage of de ernst van cirrotische fibrose verhoogt, noch het risico op hepatocellulair carcinoom (469470) verhoogt. Voor vrouwen die drager zijn, lijkt het gebruik van COC niet te leiden tot leverfalen of ernstige disfunctie (471)(472)(473). Het bewijs is beperkt tot COC-gebruik tijdens actieve hepatitis (474). Iron deficiency anemia 1 Commentaar: Het gebruik van HIV kan het bloedverlies tijdens de zwangerschap verminderen. # Solid org Transplantation # Anticonvulsivity therapie Verheldering: Hoewel de interactie van bepaalde anticonvulsiva met COC's, P's of R's niet schadelijk is voor vrouwen, is het waarschijnlijk dat het gebruik van andere anticonceptiva wordt aangemoedigd voor vrouwen die langdurig gebruik maken van een van deze geneesmiddelen.Wanneer een COC wordt gekozen, dient een behandeling met een minimum van 30 μg EE te worden gebruikt. d. Rifampicine of rifabutinetherapie 3 Verheldering: Hoewel de interactie tussen anticonceptiva en COC's, P's of R' s niet schadelijk is voor vrouwen, kan het gebruik van andere anticonceptiva worden aangemoedigd. Afkortingen: STI: seksueel overdraagbare infectie; HIV: humaan immuundeficiëntievirus; COC: gecombineerd oraal anticonceptiemiddel; P = patch; R = ring; EE = ethinylestradiol; BMD = minerale dichtheid van het bot; CHC = gecombineerd hormonaal anticonceptiemiddel; IUD = intra-uteriaal middel; VTE = veneuze trombo-embolie; BMI = Body mass index; DVT = diep-veneuze trombose; PE = longembolie; SLE = systemische lupus erythematosus; MEC = Medical Subjective Criteria; hCG = humaan chorionisch gonadotropine; DMPA = depotant-medicaat; HPV = humaan papil-antic-inflammatoire ziekte; AIDS = verworven immunodeficiëntiesyndroom; ARV = antiretroviraal; IBD = inflammatoire darmziekte; NRTI = reverse transcriptase-remmer; NNRTI; non-nucleoside reverse transcriptase-remmer. Een correct en consequent gebruik van condooms wordt aanbevolen, alleen of met een andere anticonceptiemethode. Consistent en correct gebruik van het mannelijke latexcondoom vermindert het risico op overdracht van STI/hiv. De balans van het bewijsmateriaal wijst erop dat rifampicine de effectiviteit van COC's (545)(546)(547)(548)(549)(550)(551)(552)(553)(555)(556)(557)(558)(559)(560) Gegevens over rifabutine zijn beperkt, maar de effecten op het metabolisme van COC's zijn kleiner dan bij rifampicine, en kleine studies hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor ovulatie (547.554). De classificaties voor anticonceptiva alleen voor progestin (POC's) omvatten die voor progestin-only-pils, depot-medicijnprogesteron- acetaat en progestin-only implantaten (Box). POC's do BOX. Category for classifying Progestin-only contraceptives 1 = A conditionation for which the no restricties for the anticonceptiemethode. 2 = A conditionment for which the addiction of using the promillage system maying about the theoretische or provenous risks. 3 = A conditionment for which the theoretische or provention risks may at the promillage of the anticipationally coulants (STI's) or human immunodeficiency virus (HIV) (115,116). Het gebruik van DMPA, dat in verband wordt gebracht met kleine veranderingen in BMD, kan zorgwekkend zijn. Early Release 28 mei 2010 hCG = humane chorion gonadotropine; HPV = humaan papillomavirus; PID = bekken- inflammatoire ziekte; AIDS = verworven immunodeficiëntiesyndroom; IBD = inflammatoire darmziekte; ARV = antiretroviraal; LNG = levonorgestrel; NRTI = nucleoside reverse transcriptase-remmer; NNRTI = non-nucleoside reverse transcriptase-remmer; ETG = etonogestrel. † De opsporingsartsen beschermen niet tegen STI/hiv. Indien er een risico bestaat voor STI/hiv (met inbegrip van tijdens zwangerschap of postpartum), wordt het juiste en consequente gebruik van condooms aanbevolen, hetzij alleen of met een andere anticonceptiemethode. Consistent en correct gebruik van het mannelijke latexcondom vermindert het risico op STI's en HIV-overdracht. Seksueel overdraagbare infectie; HIV; humaan immuundeficiëntievirus; ECP; nood-anticonceptiepil; IUD; intra-uteriene hulpmiddel; COC; gecombineerd oraal anticonceptiemiddel; POP; progestin-only-pil; CHC; gecombineerd hormonaal anticonceptiemiddel; POC; progestin-only anticonceptiemiddel; ECP's bieden geen bescherming tegen STI/hiv. Indien er een risico bestaat voor STI/hiv (met inbegrip van zwangerschap of postpartum), wordt het juiste en consequente gebruik van condooms aanbevolen, alleen of met een andere anticonceptiemethode. Consistent en correct gebruik van het mannelijke latexcondoom vermindert het risico voor STI's en HIV-overdracht. De classificaties voor intra-uteriene hulpmiddelen (IUD's) zijn bedoeld voor de levonorgestrel-releasing (20 μg/24 uur) IUD en de koperhoudende IUD's (Box). IUD's beschermen niet tegen seksuele BOX's. Category for classifing intrauterine devices 1 = A conditionment for which the not restricties for the use of the anticonceptiemethode. 2 = A conditionment for which the benefits of useing the probitionally done the theoretische or provenged risks. 3 = A conditionment for which the the the theoretische or provention risks maying the addication of the promillage systems. (24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)(33)(34)(35)(36)(37) overgedragen infecties (STI's) of humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (38)(39)(40) c. DPT/PE en vastgesteld op antistollingstherapie voor tenminste 3 moenen bewijs: er is geen direct bewijs voor het gebruik van POS onder vrouwen met acute DVT/PE. Hoewel de bevindingen over het risico op veneuze trombose met het gebruik van POS bij anders gezonde vrouwen inconsequent zijn, is elk klein verhoogd risico aanzienlijk minder dan dat met COC's (38)(39)(40). Verheldering: Als zwangerschap of een onderliggende pathologische aandoening (zoals bekkenmaligne) wordt vermoed, moet de categorie na evaluatie worden geëvalueerd en moet de categorie worden aangepast.Opmerking: POC's kunnen onregelmatige bloedingspatronen veroorzaken, die symptomen van onderliggende pathologie kunnen maskeren.De effecten van DMPA kunnen nog enige tijd na stopzetting aanhouden. Vóór evaluatie 2 3 Endometriosis 1 1 Benigne ovariumtumors (met inbegrip van cysten) # Maagdarmstelselaandoeningen Inflammatoire darmziekte (IBD) (ulceratieve colitis, Crohnziekte) 2 2 2 1 bewijs: Risico voor terugval van ziekten bij vrouwen met IBD met behulp van mondelinge anticoncepten (de meeste studies hebben geen formulering gespecificeerd) is niet significant toegenomen ten opzichte van die voor non-gebruikers (212)(213)(214)(215)(216). Bewijzen: beperkte aanwijzingen wijzen erop dat de toevoeging van het LNG-IUD bij vrouwen geen ernstig bloedend risico inhoudt voor chronische antistollingstherapie. (41)(42(43)(44) Commentaar: De LNG-IUD kan een nuttige behandeling zijn voor menorragie bij vrouwen bij chronische antistollingstherapie op lange termijn. i. Hoger risico voor terugkerende DVT (77)(78)(79)(80)(81). Ernstige dysmenorrhea 1 2 Commentaar: Dysmenorrhea kan verergeren met Cu-IUD gebruik. LNG-IUD gebruik is geassocieerd met vermindering van dysmenorrhea. Getational trofoblastic disease a. Verzwakking of niet-waarneembaar β-hCG niveaus 3 3 bewijsmateriaal: Beperkt bewijs suggereert dat vrouwen die een IUD gebruiken na evacuatie van de uterus voor een molaire zwangerschap niet een groter risico lopen voor postmolaire trofoblastische ziekte dan vrouwen die een IUD na uterinee evacuatie gebruiken voor een molaire zwangerschap, niet meer risico lopen op postmolaire trofoblastische ziekte dan vrouwen die andere anticonceptiemethoden gebruiken (82-84) De IUD moet waarschijnlijk worden verwijderd op het moment van de behandeling, maar tot dan loopt de vrouw gevaar voor de zwangerschap. Bewijzen: Onder vrouwen met endometriumhyperplasie, geen ongunstige gezondheidsverschijnselen opgetreden bij gebruik van LNG-IUD; de meeste vrouwen ondervonden ziekteval (85(86)(87)(88)(89)(90)(91)(92)(93). # Endometrial cancer § Initiation Initiation Continuation Commentaar: Bezorging bestaat over het verhoogde risico op infectie, perforatie, en bloeden bij inbrengen. De IUD zal hoogstwaarschijnlijk verwijderd moeten worden op het moment van behandeling, maar tot dan is de vrouw in gevaar voor de zwangerschap. Bewijzen: Onder vrouwen met uterusfibroden die gebruik maken van een LNG-IUD, werden de meest ervaren verbeteringen in de serumconcentraties van hemoglobine, hematocriet en ferritine (73,(94)(95)(96)(97)(98)(99)(100) en het menstruatiebloedverlies (73,75,(94)(95)(96)(96)(97)(98)(99)(100)(101)) De percentages van LNG-IUD-uitzetting waren hoger bij vrouwen met uterusfibroden (11%) dan bij vrouwen zonder fibroïden (0%-3%); deze bevindingen waren niet statistisch significant of significante tests werden niet uitgevoerd (75,101). a. Vervalste baarmoederholte (iedere aangeboren of verworven afwijking van de uterus die de uterusholte verdraait op een manier die onverenigbaar is met de IUD-invoeging) # Bijlage H Classificaties voor vruchtbaarheidsbesef-Based Methods Fertility awareness-based (FAB) -methodes voor gezinsplanning omvatten het identificeren van de vruchtbare dagen van de menstruele cyclus, hetzij door het observeren van vruchtbaarheidsverschijnselen zoals cervicale afscheidingen en basale lichaamstemperatuur, hetzij door het controleren van cyclusdagen (Box). FAB-methoden kunnen worden gebruikt in combinatie met onthoudings- of barrièremethoden tijdens de vruchtbare periode. Indien echter barrièremethoden worden gebruikt, verwijzen wij naar bijlage G. Geen enkele medische omstandigheden verslechteren vanwege het gebruik van FAB-methoden. Er is geen enkele medische reden om de specifieke FAB-methode in deze omstandigheid te ontkennen. # Vertraging (D) : Het gebruik van deze methode dient te worden uitgesteld totdat de aandoening is geëvalueerd of gecorrigeerd. Alternatieve tijdelijke anticonceptiemethoden moeten worden aangeboden. # Reproductieve traktaten en aandoeningen Onregelmatige vaginale bloeden D Commentaar: De aanwezigheid van deze aandoening maakt FAB-methoden onbetrouwbaar. Daarom moeten barrièremethoden worden aanbevolen totdat het bloeden patroon verenigbaar is met de juiste methode. De aandoening moet worden geëvalueerd en behandeld als dat nodig is. Vaginale lozing D A Commentaar: Omdat Vaginale afscheiding de erkenning van cervicale afscheidingen bemoeilijkt, moet de aandoening worden geëvalueerd en behandeld indien nodig alvorens methoden te verstrekken op basis van cervicale secreties. # Andere gebruik van geneesmiddelen die invloed hebben op cyclusfrequentie, hormonen en/of vruchtbaarheidstekens C/D C/D Commentaar: het gebruik van bepaalde stemmingsveranderingsmiddelen zoals lithium, tricyclische antidepressiva, en anti-anxietherapieën, en bepaalde antibiotica en anti-inflammatoire geneesmiddelen, kunnen veranderen. Ziekten die de lichaamstemperatuur verhogen a. Chronische ziekten C A Commentaar: Verhoogde temperatuurniveaus kunnen de basale lichaamstemperatuur moeilijk te interpreteren maken, maar hebben geen effect op de cervicale afscheiding. Zo moet het gebruik van een methode die afhankelijk is van de temperatuur worden uitgesteld tot de acute koortsziekte abateert. Temperature-based methoden zijn niet geschikt voor vrouwen met chronische hoge temperaturen. Bovendien, sommige chronische ziekten interfereren met de regelmaat van de cyclus, waardoor op kalender gebaseerde methoden moeilijk te interpreteren zijn. b. Acute ziekten D A - Afkortingen: FAB = vruchtbaarheidsbesef gebaseerd; A = accepteren; C = voorzichtigheid; D = vertraging; STI = seksueel overdraagbare infectie; HIV = infectie met humane immunodeficiëntie. † Fertility awareness-based methoden beschermen niet tegen STI/hiv. Indien er een risico bestaat voor STI/hiv (met inbegrip van tijdens zwangerschap of postpartum), wordt het juiste en consistente gebruik van condomen aanbevolen, ofwel met een andere anticonceptiemethode. De Bellagio Consensus bood de wetenschappelijke basis voor het definiëren van de voorwaarden waaronder borstvoeding veilig en doeltreffend gebruikt kan worden voor geboortespacedoeleinden, en er werden programmatische richtlijnen ontwikkeld voor het gebruik van lactatie-amenorroe bij gezinsplanning (1.2). Deze richtlijnen omvatten de volgende drie criteria, die allemaal moeten worden nageleefd om een adequate bescherming tegen ongeplande zwangerschap te garanderen: 1) amenorroe; 2) volledige of bijna volledige borstvoeding, en 3) < 6 maanden postpartum. De belangrijkste indicaties voor borstvoeding zijn een ideale voeding voor het kind en bescherming tegen ziekten. Als er een risico bestaat voor STI/hiv (met inbegrip van tijdens de zwangerschap of postpartum) wordt het juiste en consequente gebruik van condooms aanbevolen, hetzij alleen, hetzij met een andere anticonceptiemethode. In de Verenigde Staten, waar vervangende voeding betaalbaar, aanvaardbaar, duurzaam en veilig is, wordt borstvoeding voor vrouwen met HIV niet aanbevolen (3.4) Andere medische voorwaarden zijn niet geschikt voor vrouwen die zwanger zijn en die zwangerschap een onaanvaardbaar risico lopen. De American Academy of Pediatrics beveelt ook aan om borstvoeding te geven aan vrouwen met actieve onbehandelde tuberculose, die positief zijn voor humane T-cellen lymfotrope virustypen I of II, of die herpes simplex laesies op een borst hebben (de dochter kan zich voeden met andere borsten). Bovendien moeten baby's met klassieke galactosemie geen borstvoeding geven. # Medicatie gebruikt tijdens de borstvoeding ter bescherming van de gezondheid van kinderen, de American Academy of Pediatrics raadt niet aan borstvoeding te geven aan vrouwen die bepaalde geneesmiddelen krijgen, waaronder diagnostische of therapeutische radioactieve isotopen of blootstelling aan radioactief materiaal, antimetabolieten of chemotherapeutica, en het huidige gebruik van geneesmiddelen die misbruik veroorzaken. (4) May 28, 2010 Coitus interruptus (CI), ook bekend als ontwenning, is een traditionele gezinsplanning waarbij de man zijn penis volledig uit de vagina verwijdert, en verwijderd is van de externe genitaliëntie van de vrouwelijke partner. Deze methode zou geschikt kunnen zijn voor paren die zeer gemotiveerd zijn en in staat zijn om deze methode te gebruiken - effectief; met religieuze of filosofische redenen om geen gebruik te maken van andere - anticonceptiemethoden; die onmiddellijk anticonceptie nodig hebben en zonder alternatieve methoden zijn begonnen; die een tijdelijke methode nodig hebben in afwachting van het begin van - een andere methode; of die vaak omgang hebben. - Sommige voordelen van CI zijn dat de methode, indien correct gebruikt, geen invloed heeft op borstvoeding en altijd beschikbaar is voor primair gebruik of gebruik als back-upmethode. Bovendien brengt CI geen economische kosten of gebruik van chemische stoffen met zich mee. CI heeft geen directe gezondheidsrisico's. CI beschermt niet tegen seksueel overdraagbare infecties (STI's) en humaan immunodeficiencyvirus (hiv). Indien er een risico bestaat voor STI/hiv (ook tijdens de zwangerschap of postpartum), wordt het juiste en consequente gebruik van condomen aanbevolen, ofwel met een andere anticonceptiemethode. De CI is onvergeeflijk voor verkeerd gebruik en de effectiviteit ervan hangt af van de bereidheid en het vermogen van het echtpaar om bij elke handeling van geslachtsgemeenschap gebruik te maken. Vrouwen met omstandigheden die zwangerschap een onaanvaardbaar risico maken, moeten worden geadviseerd dat CI niet geschikt is voor hen vanwege het relatief hogere percentage typische gevallen van gebruik die falen. In het algemeen zou geen enkele medische behandeling de mogelijkheid van sterilisatie voor vrouwen en vasectomie voor mannen beperken (met uitzondering van bekende allergieën of overgevoeligheid voor enig materiaal dat gebruikt wordt om de sterilisatiemethode te completeren); bepaalde omstandigheden zouden echter een vrouw in gevaar brengen; in deze gevallen moet zorgvuldig rekening worden gehouden met de risico's en voordelen van andere aanvaardbare alternatieven, waaronder langwerkende, zeer effectieve, omkeerbare methoden en vasectomie; vrouwelijke en mannelijke sterilisatie beschermen niet tegen seksuele overdraagbare infecties (STI's) of humaan immuundeficiëntievirus (hiv). Indien er een risico bestaat voor STI/hiv (met inbegrip van zwangerschap of postpartum), wordt het juiste en consequente gebruik van condooms aanbevolen, hetzij met een andere anticonceptiemethode. Consistent en correct gebruik van het mannelijke latexcondom vermindert het risico voor TI's en HIV-overdracht. Omdat deze methodes onomkeerbaar zijn, moeten de mensen die voor sterilisatie kiezen er zeker van zijn dat zij zwangerschap permanent willen voorkomen, de meeste mensen die voor sterilisatie kiezen, blijven tevreden met hun beslissing, maar een klein deel van de vrouwen betreurt deze beslissing (1%-26% uit verschillende studies, met een hoger percentage spijt van vrouwen die jonger waren bij de sterilisatie) (1.2). Er is gemeld dat mannen over vasectomie ongeveer 5% hebben betreurd, zoals het percentage vrouwen dat de vasectomie van hun man betreurt (6%) (4). Daarom moeten alle mensen op passende wijze worden geadviseerd over de duurzaamheid van de sterilisatie en de beschikbaarheid van zeer effectieve, omkeerbare anticonceptiemethoden.

6dba0062710bb6cefd70cda47a3898d326eb6a9b

cdc

Geen. Een aantal rampen is grootschalig, zoals orkanen, bosbranden en aardbevingen. Andere regio's zijn meer gelokaliseerd, zoals tornado's of moddergraten. rampen kunnen leiden tot "ernstige fysieke verwondingen, emotionele nood, verlies van mensenlevens en schade aan eigendommen op het punt van vernietiging van gemeenschappen". 2 Helaas is het aantal rampen in de VS toegenomen, een trend die naar verwachting zal aanhouden. At-risicogroepen, ook wel sociaal kwetsbare bevolkingsgroepen genoemd, vereisen speciale aandacht bij een ramp. Tijdens rampen is de kans groter dat bevolkingsgroepen met een hogere maatschappelijke kwetsbaarheid worden getroffen. Uit onderzoek van het National Centre for Environmental Health (NCEH) in het CDC (Centra for Disease Control and Prevention - CDC) blijkt dat de beheerders van noodsituaties baat zouden hebben bij meer informatie over de identificatie van risicogroepen binnen hun gemeenschappen. 3 Als reactie hierop heeft NCEH, andere centra bij CDC, en vrijwilligers van de noodbeheersgemeenschap dit richtsnoer opgesteld over processen en hulpmiddelen die kunnen helpen bij deze inspanningen. Door het kennen van kwetsbaarheden in uw gemeenschap, kunt u, als noodmanagers, beter anticiperen op behoeften en informatie verstrekken aan de juiste mensen op het juiste moment voor, tijdens en na rampen. Dit document beschrijft een proces dat u helpt bij het identificeren van risicogroepen in uw gemeenschap. U kunt deze informatie gebruiken om kwetsbaarheden te verminderen en de resultaten voor een bredere bevolking van risicopatiënten te verbeteren. De sociale kwetsbaarheid wordt gedefinieerd in termen van de kenmerken van een persoon of groep die van invloed zijn op "hun vermogen om te anticiperen, op risicogroepen, op te treden, te weerstaan en zich te herstellen van de gevolgen" van een specifieke en herkenbare ramp in de natuur of samenleving. 4 De gevoeligheid van personen voor rampen wordt beïnvloed door vele factoren. Deze zes categorieën kunnen u helpen bij het identificeren van de risicogroepen binnen uw gemeenschap die buitenproportioneel getroffen zouden kunnen worden door rampen. Om dit te kunnen doen, moet u, als hulpverleners, in staat zijn snel informatie aan de burgers te geven. Om dat te doen, moet u weten welke groepen in gevaar zijn, waar de mensen in deze groepen wonen en werken, en de beste manieren waarop ze informatie krijgen. Houdt u er rekening mee dat veel mensen meer dan één categorie kunnen hebben. # Sociaal-economische status Sociaal-economische status (SES) is een van de belangrijkste factoren van sociale kwetsbaarheid. Het omvat werkgelegenheid, inkomen, huisvesting (b.v. dakloosheid) en onderwijsniveau. 6,7,8 Mensen met een lagere sociaal-economische status hebben waarschijnlijk meer gebrek aan middelen nodig voor het volgen van instructies voor het bereiden van noodsituaties. De ouderen en jongeren zijn bijzonder kwetsbaar in noodsituaties: oudere volwassenen hebben eerder medische problemen waardoor zij tijdens een ramp een verhoogd risico lopen; zij kunnen chronische gezondheidsproblemen hebben of een beperkte mobiliteit hebben; zij kunnen een beperkt zicht, gehoor of cognitief vermogen hebben; elk van deze gezondheidsproblemen kan hun vermogen beperken om instructies op te volgen; oudere volwassenen kunnen ook minder inkomen hebben, waardoor zij een verhoogd risico lopen vanwege hun beperkte middelen; sommige oudere volwassenen worden ook geïsoleerd door hun leefsituaties of door hun beperkte massamediagebruik, waardoor de communicatie met deze groep bemoeilijkt wordt; ook jonge kinderen lopen meer risico's; zij moeten de middelen, de kennis en het begrip ontwikkelen om doeltreffend te kunnen omgaan met rampen, en zij zijn gevoeliger voor letsel en ziekten. 1,9 Jonge kinderen zijn ook kwetsbaarder wanneer zij van hun ouders of voogden gescheiden zijn, bijvoorbeeld op school of in de dagopvang. Tijdens een ramp kunnen vrouwen echter een grotere rol spelen bij het mobiliseren van de reactie op een waarschuwing. Vrouwtjes kunnen ook een grotere kans hebben om effectieve risicocommunicatoren te zijn door actieve deelnemers in de gemeenschap te zijn. Zij kunnen ook meer informatie over de buurt weten die hulpverleners kan bieden. 10 Hoewel veel gezinnen samen kunnen evacueren, is het niet ongebruikelijk dat mannen achterblijven om het eigendom te bewaken of om te blijven werken als gezinsverlener. Mannen zijn ook vaker geneigd om risico's te nemen en waarschuwend te zijn. 10 # Race en etniciteit Race en etniciteit dragen bij aan sociale kwetsbaarheden. 1,6,7,11 Race en etniciteit zijn verbonden met kwesties van SES. Sociale en economische marginalisatie draagt bij aan de kwetsbaarheid van deze groepen. In de Verenigde Staten hebben mensen met een beperkte Engelse vaardigheid (LEP) een beperkte lees-, spreek- of schrijfvaardigheid in het Engels. 1 LEP-groepen kunnen moeite hebben met het begrijpen van richtlijnen voor de volksgezondheid als taalbarrières niet worden aangepakt bij het ontwikkelen van noodboodschappen. 1 Boodschappen dienen ook cultureel gevoelig te zijn, rekening houdend met dialecten en sociale normen, om ervoor te zorgen dat LEP-bevolkingen de noodrichtlijnen ontvangen en beantwoorden. 1 Deze overwegingen moeten in aanmerking worden genomen voor beide bevolkingsgroepen die Engels als tweede taal spreken, evenals moedertaalsprekers die moeite hebben met lezen, interpreteren en berekenen van schriftelijke materialen. Tot de personen met een handicap behoren personen met een lichamelijke, fysieke of zintuiglijke handicap die een belangrijke levensactiviteit inperken: mensen met een lichamelijke handicap kunnen mensen met een beperkt zicht, gehoor of mobiliteit, of mensen die afhankelijk zijn van elektrische energie voor het bedienen van medische apparatuur. Voor veel mensen met medische aandoeningen en handicaps is hun vermogen om te horen, te begrijpen of te reageren op een waarschuwing beperkt. Deze categorie omvat ook personen met toegang en functionele behoeften, ongeacht de diagnose of status, en personen met medische aandoeningen (bijvoorbeeld kanker). Door het identificeren van kwetsbaarheden binnen een gemeenschap, kan men in alle vier fasen van rampen (voorbereidheid, reactie, herstel en vermindering) middelen uitdelen en uitvoeren. 13 Als men een duidelijk inzicht heeft in hoe en waar risicogroepen het meest getroffen kunnen worden tijdens een ramp, helpt men bij het efficiënt toewijzen van middelen voordat, tijdens en na een noodsituatie. U kunt de individuele aanpak en de aanpak van de bevolking die in dit document worden gepresenteerd, toepassen op alle vier de fasen van een ramp, zoals voorbereiding, reactie, herstel en vermindering van rampen.Dankzij deze vier fasen van uw rampenparaatheidsplan kunt u de specifieke informatie identificeren die u moet verzamelen. # Voorbereidheid: In deze fase ontwikkelt u plannen voor rampenparaatheid om levens te redden en schade te minimaliseren die zich tijdens een ramp kan voordoen. 16 Tijdens de voorbereidingsfase moet u weten: 5 - Welke groepen zijn minder waarschijnlijk voorbereid op rampen? - Welke groepen hebben geen essentiële noodreactiepunten?reactie: Tijdens deze fase neemt u maatregelen om mensenlevens te redden en bijkomende schade te voorkomen tijdens een ramp. 16 Tijdens de reactiefase moet u weten: 17 - Welke groepen zijn het minst waarschijnlijk om waarschuwingen te horen, te begrijpen en te beantwoorden? 16 Tijdens de herstelfase moet u weten: 17 - Welke groepen zijn het meest getroffen? - Welke groepen zijn het meest getroffen door de meest economische of emotionele stress of gewijzigde sociale factoren? - Welke groepen zijn het meest getroffen door een ramp? - Welke groepen zijn het meest in gevaar tijdens een noodsituatie? - Welke middelen zijn nodig voor risicogroepen tijdens een noodsituatie? De strategieën voor de identificatie van At-Risk-groepen: # Individuele aanpak: 17 - Welke groepen zijn het meest in gevaar tijdens een noodsituatie? - Welke middelen zijn er nodig voor risicogroepen tijdens een noodsituatie? Twee methodes voor het verzamelen van individuele gegevens zijn registers en communautaire informatienetwerken voor buitenaardse wezens (COIN's). U kunt deze twee methoden gebruiken om risicogroepen te identificeren om communicatiemethoden te verbeteren en resiliency te bevorderen. Het gebruik van registers Een register is "een vrijwillige databank van personen die voldoen aan de voorwaarden voor aanvullende noodhulpdiensten op basis van specifieke behoeften" 14 Met behulp van een register kunt u mensen identificeren die hulp nodig hebben voor, tijdens of na een noodsituatie. Bovendien kent u ook de specifieke vorm van hulp die deze personen nodig hebben. De meest voorkomende soorten registers omvatten de volgende: Toegangs- en functionele registraties, met inbegrip van registraties voor specifieke medische behoeften. Het ontwikkelen van een register bij het ontwikkelen van een register, het identificeren van de beste methode voor het verzamelen van informatie van mensen met een handicap of van personen die hulp nodig hebben bij het evacueren van een locatie tijdens een noodgeval. Het kan moeilijk zijn om mensen die deelnemen aan een register te rekruteren. Sommige groepen kunnen wantrouwen hebben bij het verstrekken van persoonlijke informatie aan onbekende personen of organisaties. Partners met verschillende gemeenschapsorganisaties kunnen helpen bij het identificeren en rekruteren van mensen om zich te laten registreren. Zulke mensen kunnen zich niet identificeren als een gevaar. Ze weten misschien niet hoe ze zich moeten registreren of hoe ze dat moeten doen. U kunt dit aanpakken door het verzamelen van informatie van risicogroepen te verbeteren en mensen aan te moedigen zich te registreren. Bij het opzetten van een register moet u rekening houden met een aantal wettelijke verplichtingen voor het verlenen van bijstand tijdens een noodsituatie. Mensen die zich inschrijven in het register, kunnen tijdens een ramp gegarandeerde hulp verwachten. Daarom is het belangrijk de registranten te informeren over het volgende: - met wie de informatie zal worden gedeeld. - Hoe informatie zal worden gebruikt. - Veiligheidsmaatregelen ter bescherming van informatie. - Het soort hulp dat beschikbaar zou kunnen zijn. - Beperkingen op hulp (d.w.z. hulp is niet gegarandeerd). Voorbijgaande bevolkingsgroepen, zoals daklozen, kunnen moeilijk te bereiken zijn voor en tijdens een noodsituatie. Zelfs indien sommige mensen geregistreerd zijn voordat een noodsituatie zich voordoet, kan het moeilijk zijn om hulp te vinden tijdens een noodsituatie. 14 # Maintenance of registers Registries moet regelmatig worden bijgewerkt om rekening te kunnen houden met wijzigingen in de informatie onder de genoemde personen.Mensen bewegen zich, hun gezondheid en fysieke behoeften veranderen.Nog andere veranderingen in uw gemeenschap zullen zich voordoen wanneer mensen zich verplaatsen in en buiten uw jurisdictie. Al deze wijzigingen moeten worden meegewogen in uw plannen voor het bijhouden van uw register up-to-date. # Suggestions for Maintening and Updating Registries Suggesties omvatten het volgende: - Stuur jaarlijkse herinneringen (b.v. met gebruiksrekeningen) aan registranten om hun gegevens te controleren. - Behoud van een databank die mensen het hele jaar door per telefoon, online of per post kunnen updaten. Bij een ramp weet u waar deze mensen wonen en wat voor soort hulp zij nodig hebben. Bij het indelen van informatie in registers kunt u een duidelijk en specifiek beeld krijgen van waar risicogroepen in uw gemeenschap wonen. Als u een visuele weergave heeft van de gebieden die het meest nodig zijn, kunt u middelen vrijmaken voor, tijdens en na een ramp. - mogelijke toepassingen van persoonlijke informatie, - veiligheidsvoorschriften en voorzorgsmaatregelen om persoonlijke privacy te garanderen, - mogelijke toepassingen van persoonlijke informatie, - veiligheidsvoorschriften en -voorzorgsmaatregelen ter bescherming van persoonlijke privacy, - beperkingen van aansprakelijkheid, - beperkingen in dienst die zich kunnen voordoen in verschillende situaties van rampen, en - communautair informatienetwerk voor buitenaardse wezen (COIN) ontwikkeling. Het is belangrijk dat we eerst nagaan welke organisaties of instanties al actief zijn op dit gebied en wat ze al gedaan hebben. U kunt bijvoorbeeld de lokale, lokale, regionale en regionale gezondheidsdiensten controleren voor informatie over de risicogroepen die ze bedienen. Bij het lokaliseren van risicogroepen hoort ook communicatie en samenwerking met belangrijke organisaties en contacten in uw gemeenschap om een sterk netwerk van partners op te bouwen. Identificeer organisaties die fondsen of partners hebben met kleinere, directe dienstverleners om deel uit te maken van uw netwerk. U kunt ook bedrijven en anderen omvatten die samenwerken met, vertegenwoordigen of deel uitmaken van risicogroepen. Daarnaast kunt u COIN-leden vragen naar informele groepen die deel uitmaken van deze risicogroepen. Noodgeval. In antwoord op de Pandemic and All-Hazards Preparedness Act i creëerde CDC een proces voor volksgezondheidsplanners om risicogroepen in noodsituaties te definiëren, te lokaliseren en te bereiken. 19 Het proces leidt tot de ontwikkeling van een communautair informatienetwerk voor buitenstaanders (COIN), een netwerk van mensen en vertrouwde gemeenschapsleiders die hulp kunnen bieden bij de planning van noodsituaties en de verstrekking van informatie aan risicogroepen voor, tijdens en na een noodsituatie. Een COIN dat bestaat uit vertrouwde gemeenschapsleiders zal nuttig zijn bij het identificeren en bereiken van risicogroepen. Er zijn drie fasen bij het ontwikkelen van een COIN, dit zijn: De volgende fase voorziet in strategieën voor het lokaliseren van de groepen die u geïdentificeerd heeft als risicogroepen binnen uw gemeenschap. U kunt contact opnemen met de afdeling studentenactiviteiten van lokale hogescholen en universiteiten om deze groepen te lokaliseren. - Mensen die tot verschillende culturele en etnische groepen behoren - Deze mensen kunnen nauwe banden met andere mensen in dezelfde groepen aangaan. Mensen die dezelfde taal spreken of een gemeenschappelijk land van herkomst of religie delen, kunnen op informele wijze samenkomen. Kerken, moskeeën, of andere vereringshuizen zijn vaak plaatsen waar gemeenschapsbehoeften, politieke meningen en werkgelegenheidsmogelijkheden worden besproken. In sommige etnische bevolkingsgroepen, zijn gemeenschapswinkels verzamel- en informatiecentra. Isolatie is een belangrijke factor om te overwegen bij het opsporen van bepaalde risicogroepen. Mensen kunnen op veel verschillende manieren van de gemeenschap worden geïsoleerd, zoals geografische isolatie, tijdelijk verblijf, niet-gedocumenteerde immigrantenstatus en religieuze en culturele praktijken. Het is belangrijk dat vertrouwenwekkende of niet-traditioneele leiders, zoals een plaatselijke dominee of gerespecteerde leraar, deel uitmaken van uw COIN-netwerk. - Betrouwbare bronnen zijn eerder in staat risicogroepen te bereiken tijdens een noodsituatie; zij worden gezien als geloofwaardiger en hebben vertrouwen in de gemeenschap. - Een COIN kan ook leden van de media omvatten, met name degenen die nauwere banden hebben met risicogroepen, zoals lokale etnische media, die een zeer sterke stem kunnen hebben en een nauwe band kunnen hebben met de bevolking die zij dienen. - Een andere betrouwbare bron zou de directeur kunnen zijn van een "cultuurspecifieke" gemeenschapscentrum of een gemeenschapsmedewerker, die al over een goed netwerk beschikt om leden van de gemeenschap te bereiken via een e-mail listserv, telefoongesprekken, een mailinglijst, een eenvoudige woord-van-mond. Een barrière voor de beheerders van noodsituaties die proberen te communiceren en te werken met risicogroepen is wantrouwen jegens de overheid. Werken met bestaande, vertrouwde bronnen in je gemeenschap kan helpen om dit wantrouwen te overwinnen. Mensen zijn eerder geneigd om te luisteren en te reageren wanneer de boodschap vanuit een betrouwbare bron komt die zij als geloofwaardig beschouwen. Bestaande diensten identificeren risicogroepen die via je bureau al diensten zouden kunnen krijgen. Je kunt contact opnemen met andere afdelingen van je bureau om een inventarisatie te maken van hun bestaande activiteiten voor het opsporen van risicogroepen. Vragen die je kunt stellen aan de verschillende vertegenwoordigers van het departement zijn onder andere de volgende: - Wie zijn de risicogroepen die door de afdeling worden bediend? - Waar zijn de verzamelplaatsen? - Wat is het proces van het departement voor het opsporen van deze mensen? - Hoe krijgen risicogroepen informatie van het departement? Een andere stap is het lokaliseren en identificeren van plaatsen waar risicogroepen zich verzamelen, zoals bijvoorbeeld een soepkeuken voor daklozen, een dagwerkplaats voor ongedocumenteerde immigranten, een postkantoor en een winkelcentrum. Neem contact op met uw netwerk van contacten om extra locaties te identificeren waar risicogroepen zich verzamelen. Een Mapping Mapping geeft u een duidelijk en specifiek beeld van waar risicogroepen in uw gemeenschap wonen. Als u een visuele leidraad heeft voor de gebieden die het meest nodig zijn, helpt u bij het toewijzen van middelen voor, tijdens en na een ramp. U kunt samenwerken met organisaties die toegang hebben tot digitale mapping-middelen om u te helpen bij het in kaart brengen van de locatie van risicogroepen. Zulke organisaties kunnen u ook helpen bij het in kaart brengen van de locaties van de leden van uw netwerk om uw bereik binnen de gemeenschap te visualiseren. U moet een protocol opstellen voor het behoud van de vertrouwelijkheid van uw COIN-leden. Laat hen weten hoe en wanneer hun contactgegevens gebruikt kunnen worden. Dit zal ook helpen bij het behoud van het vertrouwen in uw netwerk. In deze fase is het doel om de beste communicatiemethode te identificeren voor het delen van noodberichten met risicogroepen voor en tijdens een ramp. In een noodgeval moeten boodschappen voorlichting, voorlichting en mobilisering van mensen om de richtlijnen voor de volksgezondheid te volgen.Boodschappen kunnen via televisie, radio, kranten, inserts, flyers, mond-of-mond-, sociale en gemeenschapsnetwerken en andere kanalen worden bezorgd.Bij het ontwikkelen van uw rampenplan kunt u profiteren van het identificeren van de meest effectieve manier om risicogroepen binnen en buiten uw gemeenschap te bereiken. U kunt vragen stellen over zaken als: Als u niet beschikt over de middelen om deze activiteiten via uw bureau uit te voeren, kunt u overwegen hulp te zoeken bij leden van uw COIN-groep (b.v. afdeling volksgezondheid, non-profitorganisaties). Zij kunnen de mogelijkheid hebben om de beoordeling voor u uit te voeren of te helpen bij het rekruteren van deelnemers voor de onderzoeken of focusgroepen, of de discussie met risicogroepen te matigen. Zorg er ook voor dat zij hun suggesties inwinnen over de meest geschikte methode (telefoongesprekken, schriftelijke enquête, focusgroep) om informatie te verzamelen uit risicogroepen. Bekijk de gegevens van de onderzoeken die worden uitgevoerd met mensen die met risicogroepen werken en de informatie die u van de leden van de risicogroepen ontvangt. Deze effectieve epidemiologische methode kan worden gebruikt om planners en hulpverleners, zoals hulpverleners in noodgevallen, snel en tegen lage kosten op de hoogte te brengen van informatie over het huishouden. Tijdens een Casper kunt u afgesloten vragen stellen, zoals: - Wat is uw belangrijkste bron van informatie over rampen of noodsituaties? - Wat zou een reden kunnen zijn om te voorkomen dat u wordt geëvacueerd als u daarom wordt gevraagd? - Heeft uw huishouden momenteel een 7-daagse verstrekking van medicijnen voor elke persoon die medicijnen neemt? Toepassingen voor crisismanagers: Vraag uw collega's in de volksgezondheid over het gebruik van CASPER's in alle stadia van de levenscyclus van rampen. De gezondheidsdiensten gebruiken CasPER doorgaans bij het vaststellen van onmiddellijke behoeften, zoals het aantal huishoudens in het beoordelingsgebied dat geen toegang heeft tot drinkbaar water. Zij gebruiken het ook tijdens de voorbereidingsfase om te helpen bij de voorbereidingsplanning. Zij zouden het kunnen gebruiken om bijvoorbeeld het aantal huishoudens in het beoordelingsgebied te leren dat over een kit voor noodparaatheid beschikt. U kunt samen met de gezondheidsdiensten bepalen wanneer u een CASPER moet uitvoeren en welke vragen u moet stellen om de reactie-inspanningen en de verdeling van middelen te prioriteren. Voor meer informatie kunt u naar: / CasPER_Toolkit_Version_2_0_508_Compilant.pdf Het doel van een focus of stakeholder group is het onthullen van attitudes, percepties en gedragingen van mensen die deelnemen aan de discussie. Deze methode kan u helpen om een diepgaand inzicht te krijgen in de risicogroepen in uw gemeenschap. Tijdens een focusgroep moet u specifieke en open vragen stellen, zoals de volgende: - Welke bronnen gebruikt u gewoonlijk om nieuws en informatie te krijgen? - Wanneer er een ramp is, hoe krijgt u dan informatie? - Hoe wilt u informatie aan u doorgeven? - In het verleden heeft u geen belangrijke informatie ontvangen? Uw communicatieplan moet rekening houden met de behoeften van risicogroepen om beknopte instructies te geven voor, tijdens en na een ramp. Houdt deze communicatietips in gedachten: - gebruik korte zinnen en eenvoudige taal om gemakkelijke vertaling van materialen mogelijk te maken. Overweeg gebruik te maken van een zesde graad leesniveau of lager. - Geef geschreven materialen in tweetalig of meertalig formaat. - Voeg visuele hulpmiddelen zoals foto's en kaarten toe om belangrijke boodschappen te versterken. - Herhaal de belangrijkste informatie. - Neem aanwijzingen en telefoonnummers. - Gebruik grote lettertypes. - Identificeer de voorkeursmethoden voor communicatie (face-to-face, telefoon, woord-of-mouth) en ontdek boodschappen dienovereenkomstig. - Identificeer de voorkeursmedia via welke boodschappen worden geleverd. Is het de lokale krant, etnische radiozender of de kerkpastor? - Overweeg te werken met media- en communicatiespecialisten. Bij het ontwikkelen van een noodcommunicatieplan om risicogroepen te bereiken, kunnen geschikte en vertrouwde boodschappers worden geïdentificeerd om informatie te leveren. - Sommige leden van uw COIN kunnen worden beschouwd als vertrouwde bronnen in de gemeenschap. - U kunt ook betrouwbare bronnen identificeren door communautaire vertegenwoordigers of leden van uw netwerk te vragen om boodschappen te verspreiden voor en tijdens een noodsituatie. - Aanvullende mensen die als boodschappers beschouwd kunnen worden, zijn onder andere: -religieuze leiders. -Barbers en haarstylisten. - Communautaire en buurtleiders die als geloofwaardig worden ervaren. - Reporters, redacteuren, nieuwsmakers in mediabedrijven die uw gemeenschap dienen. Veel bevolkingsgroepen zien bepaalde personen, zoals de matriarch van een gezin of ouderlingen, als de meest gerespecteerde en vertrouwde informatiebronnen. Mensen die in minder bedreigde gebieden wonen of geen grote ramp hebben meegemaakt, reageren minder vaak op informatie over de voorbereiding op noodsituaties. Als u door de verschillende fasen en stappen gaat om uw COIN te ontwikkelen, zult u een uitgebreid noodplan opstellen waarin rekening wordt gehouden met de specifieke behoeften van risicogroepen voor, tijdens en na een noodsituatie.Uw plan zal duidelijk aangeven wie u in uw gemeenschap in gevaar brengt en de beste strategieën om noodrichtlijnen aan deze groepen mee te delen. De SVI maakt gebruik van U.S. Census (/index.html) en American Community Survey (ACS) (http:// www.census.gov/acs/www/) gegevens om risicogroepen te identificeren door alle U.S. tellingen te rangschikken op niveau van sociale kwetsbaarheid. Censustracten zijn onderverdelingen van provincies waarvoor de Census statistische gegevens verzamelt. 15 De SVI-ranken, op nationaal niveau of op nationaal niveau, elk traject op 14 sociale factoren. De variabele voor gehandicapten (percentage van personen ouder dan 5 jaar met een handicap) is voor 2010 geschrapt omdat deze niet in de ACS was opgenomen, maar zal in de update van 2015 worden opgenomen. # Met behulp van de index voor sociale kwetsbaarheden kunt u toegang krijgen tot de SVI op /. De site heeft een verscheidenheid aan hulpmiddelen en middelen die hulpverleners kunnen bieden bij het lokaliseren van risicogroepen. Deze hulpmiddelen en middelen worden genoemd als onderwerpen en zijn gemakkelijk toegankelijk vanaf de hoofdpagina. # Interactieve kaart De SVI-hulpmiddel biedt u de mogelijkheid unieke kaarten aan te passen voor uw specifieke behoeften. U kunt gebruik maken van de belangrijkste bevindingen van de individuele en demografische benadering om bestaande communicatieplannen te verbeteren door middel van het opnemen van risicogroepen en het aanwijzen van geschikte, vertrouwde woordvoerders. U kunt de SVI gebruiken om gebieden met het hoogste aantal risicogroepen te identificeren. Op het niveau van de bevolking, de Kwetsbare en At-Risk Populations Resource Guide genereert aangepaste kaarten met behulp van de SVI om de jurisdictie een overzicht te geven van hun risicogroepen. Op individueel niveau voorziet het instrument in specifieke instrumenten, materialen en tips voor de identificatie en betrokkenheid van risicogroepen (bijvoorbeeld lessen uit andere gemeenschappen, MU's, sjablonen) in voorzorgsmaatregelen voor noodsituaties. De individuele aanpak biedt u gedetailleerde instructies over hoe u belangrijke organisaties en contacten in uw gemeenschap kunt identificeren en rekruteren om hulp te bieden bij rampenplannen en communicatiestrategieën. Deze contacten en organisaties moeten ervaring hebben met risicogroepen en moeten worden beschouwd als betrouwbare bronnen binnen de gemeenschap. Het creëren en onderhouden van registers is een andere individuele benadering die gunstig kan zijn voor de beheerders van noodsituaties, afhankelijk van de beschikbaarheid van middelen. Dit document benadrukt het gebruik van de CDC's Social Kwetsbaarheidsindex als een benadering op bevolkingsniveau voor planning van risicogroepen voor en tijdens een ramp. Deze index biedt een visuele weergave van kwetsbaarheden binnen bepaalde gemeenschappen. Wij moedigen u aan om de strategieën die hier worden gepresenteerd te bespreken met andere beroepsgroepen die betrokken zijn bij uw plaatselijke noodbeheersactiviteiten. U kunt ook gebruik maken van de Svi voor het bekijken van voorbereide landkaarten. De kaarten tonen de sociale kwetsbaarheid voor elk graafschap op het niveau van de volkstelling. Na het identificeren van uw land van belang, gebruik maken van het dropdown menu voor het selecteren van de volkstelling van het jaar, de staat en de provincie, klik vervolgens op "Bekijk de kaart van de provincie. " De voorbereide landkaart wordt weergegeven als een PDF-document met de algemene sociale kwetsbaarheid van een graafschap en een afbraak van elk van de vier domeinen (zie figuur 2). De gebieden met meer kwetsbare bevolkingsgroepen worden aangegeven door de donkere kleur en de minder kwetsbare zijn lichter van kleur. Noodbeheerders zoals u zouden het nuttig kunnen vinden om SVI-gegevens te gebruiken bij noodplanning. Nation breed en state-specific data zijn beschikbaar. De landelijke databank biedt gegevens over alle U.S. tellingen die tegen elkaar zijn gerangschikt. Dit is het meest nuttig voor landelijk of multi-state mapping en analyse. Voor individuele landkaarten, selecteert u de staatspecifieke databank waarin tellingen in een staat tegen elkaar worden gerangschikt. Beslis over het type gegevens (bijvoorbeeld kwetsbaarheden, volkstellingskanaal, ZIP-codeniveau, ziekenhuizen en scholen) en jaartal, en downloadt u vervolgens de databank. De SVI-gegevens zijn in geodatabaseformaat (mdb). U kunt bestanden downloaden voor gebruik in Microsoft Access of een Geografisch Information System (GIS) softwareprogramma zoals ArcGIS of QGIS. Bij het gebruik van informatie op bevolkingsniveau moet rekening worden gehouden met de actuele toestand van uw jurisdictie, met de actuele situatie van uw jurisdictie, en met de lokale kennis van het gebied en met informatie over milieurisico's om een zo nauwkeurig mogelijk beeld van de kwetsbaarheid te krijgen. Ik doel hierbij op de plaats en de relatieve concentratie van de verschillende soorten sociale kwetsbaarheden in kleine geografische gebieden, zoals tellingen, kunnen noodmanagers bijvoorbeeld helpen bij het opsporen en plannen van de specifieke behoeften van hun gemeenschappen. Dit soort informatie is vooral nuttig tijdens de voorbereidingsfase van rampen. Als u bijvoorbeeld vindt dat een bepaald gebied binnen uw jurisdictie een relatief hoge concentratie heeft van personen van 5 jaar en ouder die Engels spreken "minder dan goed". U kunt andere talen gebruiken dan Engels gesproken in het gebied. U kunt dan plannen om uw noodcommunicatie in die talen te vertalen. CDC's Svi is gemakkelijk toegankelijk en relatief eenvoudig in gebruik. Als u hulp nodig heeft, kunt u de partners binnen uw gemeenschap (publieke gezondheids-, plannings- en ontwikkelingsorganisaties, universiteiten) die gebruik maken van Svi bereid zijn om u te helpen bij het starten. Zij kunnen helpen de informatie te interpreteren die u via Svi produceert, of uw kaarten verrijken met aanvullende sociale en geografische informatie die specifiek voor uw gemeenschap is. U kunt ook contact opnemen met de Svi coördinator van CDC voor bijstand (svi-coordinator @cdc.gov). Aanvullende voorbeelden van Svi-hulpmiddel zijn onder andere: 17 A. Schakel de hoeveelheid benodigde benodigdheden zoals voedsel, water, medicijnen en bedden. E. Plan de beste manier om mensen te evacueren, rekening houdend met mensen met functionele en toegankelijkheidsbehoeften. De SVI gebruikt ACS- en 2010 Censusgegevens (/). Assibive technology: Elk product, stuk apparatuur of productsysteem, of het nu commercieel is verworven, gewijzigd of aangepast, gebruikt om de functionele capaciteiten van personen met een handicap te verhogen, te onderhouden of te verbeteren. Ook bekend als een hulpmiddel. 18 At-risk group: een groep binnen de totale bevolking met een hogere mate van sociaal-economische kwetsbaarheid, waardoor ze waarschijnlijker getroffen worden door rampen. De Verenigde Staten voeren iedere 10 jaar een volkstelling uit. Bij de publicatie van dit document was de laatste volkstelling in 2010. Censustract: Een kleine, relatief permanente geografische entiteit binnen een county (of county equivalent) bepaald door lokale deelnemers voor elke volkstelling. Censustracten verschillen in bevolking, maar gemiddeld ongeveer 4.000 personen. # Community Outreach Information Network (COIN): A grassroots network of people and trusted community leaders who can help with noodplanning and delivery of information to at-risk populations before, tijdens en na een noodgeval. Emergency Manager: Professionals at all levels of government and private sector who prepared to, limited to, assimilate to recovery from, assimilities, and provide for all sustaries, safety and safety. # Geografisch informatiesysteem (GIS): een informatiesysteem dat is ontworpen voor de opslag, integratie, analyse en weergave van alle soorten ruimtelijke of niet-ruimtelijke gegevens. # Metropolitan Planning Organization (MPO): een organisatie bestaande uit een beleids- en adviescommissie die de planning van verschillende vervoersvormen, waaronder snelwegen, openbaar vervoer, fiets en voetgangers, en goederenvervoer, ondersteunt. De wetgeving inzake het openbaar vervoer vereist dat voor elk stedelijk gebied een MPO wordt aangewezen met een bevolking van meer dan 50.000 mensen voor de planning van het grootstedelijke vervoersproces, als voorwaarde voor federale hulpverlening. register: een vrijwillige databank met persoonlijke identificatie en medische informatie over personen die hulp nodig zouden kunnen hebben in geval van een ramp. Een groep binnen de totale bevolking met een hogere mate van demografische of sociaal-economische kwetsbaarheid, waardoor ze waarschijnlijker getroffen worden door rampen. Ook bekend als de risicogroep. III Veel van de termen in deze glossary zijn aangepast aan de Concept International Association of Emergency Managers (IAEM) - National Emergency Management Association (NEMA) Joint Task Force 2014 Quick Reference Glossary of Terminology for Emergency Management Whole Community Planning Inventory, ontwikkeld door een gezamenlijke task force van de IAEM-NEMA. # Centra for Disease Control and Prevention Division of Environmental Hazards and Health Effects National Centre for Environmental Health Studies Branche

42c13336d4ff280f9299b02c43413c82a803be9b

cdc

Dit verslag actualiseert en consolideert alle eerdere aanbevelingen van de U.S. Public Health Service voor het beheer van personeel in de gezondheidszorg (HCP) die beroepsmatig blootgesteld zijn aan bloed en andere lichaamsvochten die het hepatitis B-virus (HBV), het hepatitis C-virus (HCV) of het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) bevatten. Aanbevelingen voor behandeling na blootstelling aan HBV omvatten het starten van de vaccinreeks van het hepatitis B-vaccin voor elke gevoelige, niet-gevaccineerde persoon die een beroepsmatige blootstelling aan het bloed- of lichaamsvocht heeft. Aanbevelingen voor HIV-PEP omvatten een basisbehandeling van vier weken met twee geneesmiddelen (zidovudine en lamivudine; 3TC en stavudine; of didanosine en d4T) voor de meeste HIV-concentraties en een uitgebreid behandelingsschema met inbegrip van de toevoeging van een derde geneesmiddel voor HIV-concentraties die een verhoogd risico voor overdracht inhouden. Wanneer bekend is of vermoed wordt dat het virus resistent is tegen een of meerdere van de geneesmiddelen die in aanmerking worden genomen voor het PEP-regime, dient de selectie van geneesmiddelen waarvoor het virus van de bron waarschijnlijk niet resistent is, te worden aanbevolen. Bovendien worden in dit rapport enkele speciale omstandigheden geschetst (bijvoorbeeld een vertraagd blootstellingsrapport, onbekende bron, zwangerschap bij de blootgestelde persoon, resistentie van het bronvirus tegen antiretrovirale middelen, of toxiciteit van het PEP-regime). Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van het CDC, de Food and Drug Administration (FDA), de Health Resources and Services Administration en de National Institutes of Health. Het vermijden van beroepsmatige blootstelling aan bloed is de belangrijkste manier om overdracht van het hepatitis B-virus (HBV), het hepatitis C-virus (HCV) en het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) in de gezondheidszorg (1 ). Hepatitis B-immunisering en postexposure management zijn echter een integraal onderdeel van een compleet programma ter voorkoming van besmetting na blootstelling aan door bloed overgedragen pathogeen en zijn belangrijke elementen voor de veiligheid op de werkplek (2 ). De U.S. Public Health Service (PHS) heeft eerdere richtlijnen gepubliceerd voor het beheer van HIV-concentraties die overwegingen omvatten voor preventie na blootstelling (PEP) 3.(4) 5. Sinds de publicatie van de richtlijnen voor HIV- blootstelling in 1998 (5 ), zijn er verschillende nieuwe antiretrovirale middelen goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) en is er meer informatie beschikbaar over het gebruik en de veiligheid van HIV PEP (6(7)(8)(9(10(11)). Daarnaast bestaan er vragen over overwegingen over PEP-regimes wanneer bekend is of vermoed wordt dat het virus resistent is tegen een of meerdere antiretrovirale middelen die gebruikt kunnen worden voor PEP. Er is ook bezorgdheid over het gebruik van PEP wanneer dit niet gerechtvaardigd is. In september 1999 heeft de PHS-werkgroep een vergadering belegd van een werkgroep van PHS-deskundigen en deskundigen, die door het CDC is belegd. De PHS-werkgroep heeft besloten om bijgewerkte aanbevelingen te doen voor het beheer van beroepsmatige blootstelling aan HIV. Daarnaast heeft het rapport aanbevelingen opgenomen voor het beheer van beroepsmatige HIV- en HBV-risico's, zodat één enkel document uitgebreid zou kunnen ingaan op het beheer van beroepsmatige blootstelling aan door bloed overgedragen pathogenen. Dit verslag actualiseert en consolideert de eerdere richtlijnen en aanbevelingen voor de behandeling van HIV- en HBV-risico's voor HCP. Er worden specifieke praktijkaanbevelingen voor het beheer van beroepsmatige blootstelling aan door bloed overgedragen pathogene stoffen geschetst om gezondheidsinstellingen te helpen bij de tenuitvoerlegging van deze richtlijnen (appendices A en B). Naarmate relevante informatie beschikbaar komt, zullen deze aanbevelingen worden gepubliceerd. Aanbevelingen voor niet-bedrijfsgebonden (bijvoorbeeld seksueel, kinder- en perinatale) HBV, HCV- en HIV-risico's worden niet behandeld in deze richtlijnen en kunnen ook elders worden gevonden(13)(14)(15). In dit verslag wordt het personeel voor de gezondheidszorg gedefinieerd als personen (werknemers, studenten, contractanten, artsen, werknemers op het gebied van de openbare veiligheid of vrijwilligers) wier werkzaamheden betrekking hebben op contact met patiënten of bloed of andere lichaamsvocht uit patiënten in een instelling voor gezondheidszorg, laboratorium of openbare veiligheid. De mogelijkheid bestaat dat bloed- en lichaamsvocht aan andere werknemers wordt blootgesteld, en dezelfde principes voor het beheer van de blootstelling kunnen op andere plaatsen worden toegepast. Een blootstelling die HCP in gevaar brengt voor HBV, HCV, of HIV-besmetting wordt gedefinieerd als een percutane verwonding (bijvoorbeeld een naaldstok of gesneden met een scherp voorwerp) of contact met de huid van het slijmvliezen of non-intact (bijvoorbeeld blootgestelde huid die wordt gekapt, afgehakt of aangetast met dermatitis) met bloed, weefsel of andere lichaamssappen die mogelijk besmettelijk zijn (16,17). Naast bloed- en lichaamsvochten die zichtbaar bloed, zaad en vaginale afscheidingen bevatten, worden ook de volgende stoffen beschouwd als potentieel besmettelijk: hersenvocht, synoviale vocht, pleurale vocht, peritoneale vocht, pericardvocht, en amniotische vocht. Het risico voor overdracht van HBV, HCV en HIV-besmetting van deze vloeistoffen is onbekend; het potentiële risico voor HCP door beroepsmatige blootstelling is niet beoordeeld door epidemiologische studies in gezondheidsinstellingen. Feces, nasale afscheidingen, speeksel, sputum, zweet, tranen, urine, en vomitus worden niet potentieel besmettelijk geacht, tenzij zij bloed bevatten. Elk direct contact (dat wil zeggen contact zonder barrièrebescherming) met een geconcentreerd virus in een onderzoekslaboratorium of productiefaciliteit wordt beschouwd als een blootstelling die klinische evaluatie vereist. Voor menselijke beten moet de klinische evaluatie de mogelijkheid omvatten dat zowel de persoon die de beet heeft gebeten als de persoon die de beet heeft toegebracht blootgesteld aan door het bloed overgedragen pathogenen. De overdracht van HBV- of HIV-besmetting is slechts zelden via deze route gemeld (18(19)(20) (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1998). Het risico op HBV- infectie is in de eerste plaats gerelateerd aan de mate van contact met het bloed op de werkplek en ook aan de status van de bron van het hepatitis B-antigen (HBeAg) -virus (HCP) -virus (Hb) -virus (Hb) -virus (HBsAg) en HBeAg-positief (HBs-AG-positief) was 22%-31%, het risico op het ontwikkelen van serologisch bewijs van HBV-besmetting 37%-62%. Ter vergelijking, het risico op het ontwikkelen van klinische hepatitis door een met HBs-positief, HBeAg-negatieve bloed (26) besmette naald was 1%-6%, en het risico op het ontwikkelen van serologisch bewijs van HBV-infectie, 23%-377% (26). Hoewel percutane verwondingen een van de meest efficiënte vormen van overdracht van HBV zijn, zijn deze blootstellingen waarschijnlijk slechts een minderheid van HBV-besmettingen onder HCP. Bij verscheidene onderzoeken naar uitbraken van nosocomiale hepatitis B kon de meest geïnfecteerde HCP zich geen percutane verwondingen herinneren (27,28), hoewel in sommige studies, tot een derde van de geïnfecteerde HCP werd herinnerd aan de zorg voor een patiënt die HBsAg-positief was (29,30). Bovendien is aangetoond dat HBV in gedroogd bloed op kamertemperatuur op omgevingsoppervlakten gedurende ten minste 1 week (31) kan overleven. Het bloed bevat de hoogste HBV-titers van alle lichaamsvochten en is het belangrijkste medium voor overdracht in de gezondheidszorg. HBsAg wordt ook aangetroffen in verschillende andere lichaamsvochten, waaronder borstmelk, gal, cerebrospinale vocht, uitwerpselen, nasofaryngeale wassen, speeksel, zaad, zweet en synoviale vocht (38). De concentratie van HBsAg in lichaamsvocht kan echter 100-1000 keer hoger zijn dan de concentratie van infectieuze HBV-deeltjes. Daarom zijn de meeste lichaamsvochten niet efficiënt omdat ze lage hoeveelheden infectieuze HBV bevatten, ondanks de aanwezigheid van HBsAg. De werkzaamheid van het PEP voor HBV. De werkzaamheid van het hepatitis B- immuunglobuline (HBIG) en/of het hepatitis B-vaccin in verschillende postexposure-instellingen is geëvalueerd door middel van toekomstgerichte studies. Voor perinatale blootstelling aan een HBsAG-, HBEGA-positieve moeder, is een combinatie van HBIG en de start van de hepatitis B-vaccinreeks bij geboorte 85%-95% werkzaam voor het voorkomen van HBV-besmetting (44,45). Regimes waarbij alleen behandeling met meervoudige doses HBIG of alleen de hepatitis B-vaccinserie 70%-75% effectief is voor het voorkomen van HBV-besmetting (46). In de beroepsomgeving, die binnen 1 week na de percutane blootstelling aan HBsAg-positief bloed is begonnen, biedt naar schatting 75% bescherming tegen HBV- infectie (47)(48)(49)). Over het algemeen lopen zij een blijvend risico op blootstelling aan HBV, zij moeten de reeks van het hepatitis B-vaccin ontvangen. In serologisch onderzoek dat in de jaren '70 in de Verenigde Staten werd uitgevoerd, had HCP een prevalentie van HBV- infectie die ongeveer 10 keer hoger was dan de algemene populatie (39)(40)(41)(42). Vanwege het hoge risico op HBV-besmetting onder HCP, werd sinds het begin van de jaren '80 (43) een routinematige pre-exposure vaccinatie van HCP tegen hepatitis B aanbevolen en werd het gebruik van standaardvoorzorgsmaatregelen ter voorkoming van blootstelling aan bloed en andere potentieel besmettelijke lichaamsvochten aanbevolen. De meest voorkomende bijwerkingen van Hepatitis B-vaccins zijn pijn op de plaats van de injectie en lichte tot matige koorts (50)(51)(52)(53)(55) Onderzoek wijst uit dat deze bijwerkingen niet vaker voorkomen bij personen die zijn vaccineerd dan bij degenen die een placebo hebben gekregen (51,52). In de Verenigde Staten hebben de bewaking van ongewenste voorvallen na vaccinatie met hepatitis B geen verband aangetoond tussen vaccinatie en het optreden van ernstige ongewenste voorvallen, waaronder het syndroom van Guillain-Barré, de transversale myelitis, multiple sclerose, neuritis optica, en toevallen (57-59) (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1991). Verschillende case-reports en case-series hebben echter aangetoond dat er een verband bestaat tussen vaccinatie met hepatitis B en dergelijke syndromen en ziekten zoals multipele sclerose, neuritis optica, reumatoïde artritis en andere auto-immuunziekten (57,(60)(61)(62)(63)(64)(65)(66)). Uit onderzoeken van internationale panels van deskundigen is gebleken dat de beschikbare gegevens geen oorzakelijk verband aantonen tussen vaccinatie tegen hepatitis B en demyeliniserende ziekten, waaronder multiple sclerose (69). Ongeveer 45 rapporten zijn ontvangen door het vaccin Novidence Event Reporting System (VAERS) van alopecia (haarverlies) bij kinderen en volwassenen na de behandeling van het uit het bloed verkregen en recombinante hepatitis B-vaccin; vier personen hebben meer dan één keer haarverlies opgelopen na vaccinatie (56). Haarverlies was tijdelijk voor ongeveer twee derde van de personen die haarverlies ondervonden. Een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd in het vaccin Safety Datalink vond geen statistisch verband tussen alopecia en het ontvangen van het hepatitis B-vaccin bij kinderen (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1998). Er is een laag percentage anafylaxis waargenomen bij vaccinontvangers op basis van rapporten aan VAERS; de geschatte incidentie is 1 op 600.000 toegediende vaccindoses. HBIG is bereid uit menselijk bloed, waarvan bekend is dat het een hoge antistoftiter bevat tegen HBsAg (anti-HBs). Het door HBIG voorbereide bloedonderzoek is gebaseerd op HBsAg en anti- HIV-antistoffen. Het voor de bereiding van HBIG gebruikte inactiveert en elimineert HIV uit het eindproduct. Sinds 1996 is het eindproduct vrij van HCV-RNA zoals bepaald door de polymeraseketenreactie (PCR) en sinds 1999 zijn alle in de Verenigde Staten beschikbare producten vervaardigd volgens methoden die HCV en andere virussen inactiveren. Er is geen bewijs dat HBV, HCV of HIV ooit door HBIG commercieel beschikbaar zijn geweest in de Verenigde Staten (70,71). Ernstige negatieve effecten van HBIG wanneer het wordt toegediend zoals aanbevolen, zijn zeldzaam. Er bestaat geen zichtbaar risico op schadelijke effecten op de ontwikkeling van foetussen wanneer het vaccin wordt toegediend aan zwangere vrouwen (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1990). Het vaccin bevat niet-besmettelijke HBsAg-deeltjes en mag geen risico inhouden voor de foetus. HBV- infectie tijdens de zwangerschap kan leiden tot een ernstige ziekte voor de moeder en chronische infectie voor de pasgeborenen. Daarom mag zwangerschap noch lactatie worden beschouwd als een contra-indicatie voor de vaccinatie van vrouwen. HBIG is niet gecontra-indiceerd voor zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven. De gemiddelde incidentie van anti-HCV-seroconversie na onbedoelde percutane blootstelling door een HIV-positieve bron is 1,8% (bereik: 0%-7%) (73)(74)(75)(76)), waarbij uit één studie is gebleken dat de overdracht alleen is gebeurd door holle-boren-naalden in vergelijking met andere scherpe voorwerpen (75). De overdracht komt zelden voor bij blootstelling aan bloed via slijmvliezen, en er is geen overdracht in HCP aangetoond door intacte of niet-intacte blootstelling van de huid aan bloed (77,78). De gegevens over de overleving van HCV in het milieu zijn beperkt. In tegenstelling tot HBV suggereren de epidemiologische gegevens voor HCV dat milieuverontreiniging met bloed dat HCV bevat geen significant risico is voor overdracht in de gezondheidszorg (79,80), met uitzondering van de hemodialysis setting waarbij de overdracht van HCV in verband met milieuverontreiniging en slechte infectiecontrolepraktijken is veroorzaakt (81)(82)(83)(84). Deze studies waren moeilijk te interpreteren omdat ze geen homogene diagnosecriteria en onderzoeksopzet hadden, en in alle studies werd de eerste dosis IG toegediend vóór mogelijke blootstelling (48,85,86). In een experiment dat was opgezet om een model te ontwikkelen voor de overdracht van HCV door de blootstelling aan naalden in de gezondheidszorg, onderzocht het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) de beschikbare gegevens over de preventie van HCV-besmetting met IG en kwam tot de conclusie dat het gebruik van IG als PEP voor hepatitis C niet werd ondersteund (88). Deze conclusie was gebaseerd op de volgende feiten: Eerdere studies naar het gebruik van IG ter voorkoming van posttransfusie non-A, non-B-hepatitis zijn wellicht niet relevant voor het doen van aanbevelingen met betrekking tot PEP voor hepatitis C. Experimenteel onderzoek naar chimpansees met anti-HCV bevattende anti-HCV heeft de overdracht van infectie na blootstelling niet kunnen voorkomen. Er zijn geen klinische studies uitgevoerd om het gebruik van antivirale middelen na blootstelling (bijvoorbeeld interferon met of zonder ribavirine) ter voorkoming van een infectie met HCV en antivirale middelen te onderzoeken, en er zijn geen FDA-tests goedgekeurd voor deze indicatie. De beschikbare gegevens wijzen erop dat er een bekende infectie aanwezig kan zijn voordat interferon een effectieve behandeling kan zijn. Kinetische studies suggereren dat het effect van interferon op chronische HCV- infectie in twee fasen optreedt. Tijdens de eerste fase blokkeert interferon de productie of het vrijkomen van virus uit geïnfecteerde cellen. In de tweede fase wordt virus uitgeroeid uit de geïnfecteerde cellen (89); in deze latere fase, hogere alanine-aminotransferase (ALT) niveaus voor behandeling correleert met een toenemende afname van geïnfecteerde cellen, en de snelheid van de afname van de correleert met virusklaring. Bij gebrek aan PEP voor HCV zijn de aanbevelingen voor behandeling na blootstelling bedoeld om een vroegtijdige identificatie van chronische ziekten te bewerkstelligen en, indien aanwezig, een verwijzing naar de behandelingsopties voor behandeling. Een theoretisch argument is echter dat interventie met antivirale middelen wanneer voor het eerst HCV-RNA kan worden aangetoond, de ontwikkeling van chronische infectie kan verhinderen. Gegevens uit studies die buiten de Verenigde Staten zijn uitgevoerd, suggereren dat een kort verloop van interferon in een vroeg stadium van acute hepatitis C geassocieerd wordt met een hoger percentage van opgeloste infectie dan bereikt werd bij de start van de behandeling nadat chronische hepatitis C goed is vastgesteld (90)(91)(92). Deze studies maakten gebruik van verschillende behandelingsschema's en omvatten personen met acute ziekte waarvan de piek ALT-spiegel 500-11.000 IU/L was op het moment dat de behandeling werd gestart (26,4 maanden na de blootstelling). Bij patiënten met chronische HCV- infectie (d.w.z. 6 maanden na het begin van de infectie) kan de werkzaamheid van antivirale middelen even doeltreffend zijn als bij acute infectie (13) omdat 15%-25% van de patiënten met acute HCV-infectie spontaan hun infectie (93), behandeling van deze patiënten tijdens de acute fase, onnodig zou kunnen blootstellen aan het ongemak en de bijwerkingen van antivirale therapie. De gemiddelde kans op overdracht van HIV na een percutane blootstelling aan HIV-geïnfecteerd bloed is geschat op ongeveer 0,3% (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,2%-0,5%) (94) en na blootstelling aan het slijmvliezen, ongeveer 0,09% (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,06%-0,5%) (95). Hoewel de episodes van HIV-overdracht na blootstelling aan de non-intacte huid zijn gedocumenteerd (96), is het gemiddelde risico op overdracht via deze route niet nauwkeurig gekwantificeerd, maar wordt geschat op minder dan het risico op blootstelling aan slijmvliezen (97). Het risico op overdracht na blootstelling aan andere vloeistoffen of weefsels dan HIV-besmet bloed is ook niet gekwantificeerd, maar is waarschijnlijk veel kleiner dan bij blootstelling aan het bloed (98). Epidemiologische en laboratoriumonderzoeken wijzen erop dat een aantal factoren het risico op HIV-overdracht na een beroepsmatige blootstelling zouden kunnen beïnvloeden. In een retrotroval case-control studie van HCP die percutane blootstelling aan HIV had, bleek het risico op HIV-besmetting verhoogd te zijn bij blootstelling aan een grotere hoeveelheid bloed van de bron, zoals aangegeven door a) een apparaat dat zichtbaar besmet is met het bloed van de patiënt; b) een procedure waarbij een naald direct in een ader of slagader werd geplaatst, of c) een diepe verwonding (100). Hoewel een lagere virusbelasting (bijvoorbeeld <1500 kopieën/ml van RNA) of een lagere detectielimiet waarschijnlijk een lagere blootstelling van de titer aangeeft, sluit dit de mogelijkheid van overdracht niet uit. Er zijn enkele aanwijzingen voor het mogelijk beïnvloeden van het risico op HIV-besmetting. Een onderzoek naar HIV-exposed, maar niet-geïnfecteerde HCP toonde een HIV-specifieke cytotoxische T-lymphocyte (CTL) respons wanneer perifere mononucleare cellen in vitro werden gestimuleerd met HIV-specifieke antigenen (102). Soortgelijke CTL-reacties zijn waargenomen in andere groepen die een herhaalde HIV-exposure zonder deze infectie hebben gehad (103)(104)(105)(107)(108) In een studie van 20 HCP met beroepsmatige blootstelling aan HIV werd een vergelijking gemaakt met HCP behandeld met zidovudine (ZDV) PEP en met de niet behandelde patiënten.De bevindingen van deze studie wijzen erop dat ZDV de HIV-specifieke CTL-reactie heeft stompt en dat PEP de vroegtijdige HIV-replicatie zou kunnen remmen (109). Sinds juni 2000 heeft het CDC vrijwillige rapporten ontvangen van 56 Amerikaanse HCP met gedocumenteerde HIV-seroconversie tijdelijk geassocieerd met een beroepsmatige HIV-besmetting. Een bijkomend risico op HIV-besmetting in HCP wordt beschouwd als mogelijke beroepsmatige HIV-overdrachten. Deze werknemers hadden een voorgeschiedenis van beroepsmatige blootstelling aan bloed, andere infectieuze lichaamsvochten of laboratoriumoplossingen die HIV bevatten, en er werd geen ander risico op HIV-besmetting vastgesteld, maar HIV-seroconversie na een specifieke blootstelling werd niet gedocumenteerd (99). Uit informatie over primaire HIV-besmetting blijkt dat er niet onmiddellijk sprake is van een systematische infectie, waardoor er een korte kans is, waarbij antiretrovirale interventie na blootstelling de virusreplicatie kan veranderen of voorkomen. In een primatisch model van simiaanse infectie met het immunodeficiëntievirus (SIV) is een infectie van dendritische cellen opgetreden op de plaats van inoculatie gedurende de eerste 24 uur na blootstelling van de slijmvliezen aan het celvrije virus. In de daaropvolgende 24-48 uur is de migratie van deze cellen naar regionale lymfklieren opgetreden, en het virus werd binnen 5 dagen (110) in het perifere bloed aangetoond. Theoretisch kan het starten van antiretrovirale PEP kort nadat de blootstelling een systemische infectie zou kunnen voorkomen of remmen door de proliferatie van het virus in de oorspronkelijke doelcellen of lymfklieren te beperken. Uit onderzoek onder primaten en bij murine- en katachtige diermodellen is gebleken dat grotere virusinocula de profylactische werkzaamheid (114)(115)(116)(117) verminderen, vertragen, de duur verkorten, of de antiretrovirale dosis van PEP individueel of in combinatie verlagen, verminderd profylactische werkzaamheid (113,(118)(119)(119)(120)(121)(122)(123)(124) Bijvoorbeeld, wanneer (R)-9-(2-fosfonylmethoxypropyl) adenine (tenofovir) 48 uur vóór, 4 uur na, of 24 uur na de intraveneuze SIV-inoculatie bij alle behandelde dieren werd toegediend, bleek dat een vier weken durende behandeling de infectie bij alle behandelde dieren had voorkomen (122). dagen (123). De werkzaamheid van antiretrovirale middelen voor PEP in dierstudies was voor een deel moeilijk te interpreteren, omdat er problemen waren met de identificatie van een diermodel dat vergelijkbaar is met dat van de mens. In het begin van de studies maakten de verschillen in gecontroleerde variabelen (b.v. de keuze van de virusstam, de grootte van de entmateriaal, de inoculatieroute, het tijdstip van de start van de profylaxe en het geneesmiddelenregime) het extrapoleren van de resultaten naar de mens moeilijk. Onlangs hebben de verfijningen in de methodiek meer relevante studies vergemakkelijkt; met name de virusinocula die in dieronderzoeken werd gebruikt, is teruggebracht tot niveaus die meer analoog waren aan de blootstelling van de mens, maar voldoende om besmetting bij controledieren te veroorzaken (111)(112)(113). In een multicentrisch onderzoek waarbij ZDV werd toegediend aan zwangere vrouwen met een HIV-infectie en hun kinderen, de behandeling van ZDV tijdens zwangerschap, bevalling en bevalling, en de bevalling van de zuigeling verminderde de overdracht met 67% (126). Slechts een deel van het beschermende effect van ZDV werd verklaard door de vermindering van de virusbelasting van HIV in het moederbloed, wat erop wijst dat ZDV-profylaxe gedeeltelijk een mechanisme omvat dat de viruslast van de moeder niet vermindert (127,128). Sinds 1998 hebben studies het belang van PEP voor de preventie van perinatale HIV-overdracht onderstreept. In Afrika is het gebruik van ZDV in combinatie met lamivudine (3TC) de perinatale HIV-overdracht met 50% verminderd bij gebruik tijdens zwangerschap, bevalling en gedurende 1 week postpartum, en met 37% bij aanvang van de bevalling, en voortgezet gedurende 1 week postpartum (129). Uit onderzoeken in de Verenigde Staten en Oeganda is ook gebleken dat de perinatale HIV-overdracht verminderd is met het gebruik van abbreviated PEP-regimes die intrapartum of gedurende de eerste 48-72 uur van het leven zijn begonnen. (130)(131)(132). De beperkingen van al deze studies met dieren en mensen moeten in overweging worden genomen bij de evaluatie van de werkzaamheid van PEP's.De mate waarin gegevens uit dierstudies kunnen worden geëxtrapoleerd naar de mens is voor een groot deel onbekend, en de blootstellingsroute voor de overdracht van moeder-kind HIV is niet vergelijkbaar met beroepsmatige blootstelling; daarom kunnen deze bevindingen niet rechtstreeks van toepassing zijn op PEP's in HCP. Verslagen van falende PEP's. In minstens 21 gevallen (78,(133)(134)(135)(1337)(138)(139) is melding gemaakt van het ontbreken van PEP's ter voorkoming van HIV-besmetting bij HCP. In 16 gevallen werd ZDV als enig middel gebruikt; in twee gevallen werden ZDV en didanosine (ddI) gebruikt in combinatie (133,138); en in drie gevallen werden >3 geneesmiddelen gebruikt voor PEP (137)(138)(139). In vier gevallen bleek de overgedragen HIV- infectie een verminderde gevoeligheid te hebben voor ZDV en/of andere geneesmiddelen die gebruikt worden voor PEP. Naast mogelijke blootstelling aan een antiretrovirale-resistente HIV-stam, kunnen andere factoren die kunnen hebben bijgedragen tot deze schijnbare storingen zijn onder andere een hoge blootstelling aan titers en/of grote encefalitis, een vertraagde start en/of korte duur van PEP, en mogelijke factoren die verband houden met de gastheer (bijvoorbeeld cellulaire immuunreactie) en/of het virus van de bron (bijvoorbeeld de aanwezigheid van syncytia-vormende stammen) (133). De werkzaamheid van antiretrovirale middelen voor PEP in humane studies. Er is weinig informatie waaruit de werkzaamheid van PEP bij de mens kan worden beoordeeld. Seroconversie komt niet vaak voor na een beroepsmatige blootstelling aan met HIV besmet bloed; daarom zouden enkele duizenden blootgestelde HCP's zich moeten inschrijven in een toekomstgericht onderzoek om de statistische kracht te verkrijgen die nodig is om de werkzaamheid van PEP direct aan te tonen (125). In het onderzoek met terugwerkende kracht van HCP, na controle op andere risicofactoren voor HIV-overdracht, werd het gebruik van ZDV als PEP geassocieerd met een vermindering van het risico op HIV-besmetting met ongeveer 81% (95% CI-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa-alfa- Daarom kunnen de aanbevelingen aan het einde van dit document een aanvullend preventief effect bieden, met name voor beroepsmatige blootstelling die een verhoogd risico op overdracht met zich meebrengt. over het niveau van het risico op HIV-overdracht dat de blootstelling vertegenwoordigt. NRTI-combinaties die in overweging kunnen worden genomen voor PEP zijn ZDV en 3TC, 3TC en stavudine (d4T) en ddI en d4T. In eerdere PHS-richtlijnen werd een combinatie van ZDV en 3TC beschouwd als de eerste keuze voor PEP-regimes (3). Omdat ZDV en 3TC beschikbaar zijn in een combinatieformulering (CombivirTM, geproduceerd door Glaxo Wellcome, Inc., Research Triangle Park, NC), kan het gebruik van deze combinatie gemakkelijker zijn voor HCP. Recente gegevens wijzen er echter op dat de toevoeging van een derde geneesmiddel voor PEP na blootstelling met hoge risico's in sommige gebieden (143) gebruikelijk kan zijn. Zo zouden individuele therapeuten de voorkeur kunnen hebben voor andere NRTI's of combinaties op basis van lokale kennis en ervaring bij de behandeling van HIV-infectie. De publicatie van de PEP-richtlijnen van 1998, het gebruik van Efavirenz (EFV), een NNRTI; abacavir (ABC), een potente NRTI; en KaletraTM, een PI, is goedgekeurd door de FDA. Hoewel bijwerkingen vaak voorkomen bij de NNRTI's, kan EFV overwogen worden uitgebreide PEP-behandelingen te gebruiken, vooral wanneer bekend of vermoed wordt dat er sprake is van resistentie tegen het virus van de bronpersoon. ABC is geassocieerd met gevaarlijke overgevoeligheidreacties, maar kan, met zorgvuldige controle, beschouwd worden als een derde geneesmiddel voor PEP. Kaletra, een combinatie van lopinavir en ritonavir, is een krachtige HIV-remmer die, na deskundig overleg, overwogen kan worden in een uitgebreid PEP-regime. Verschillende primaire bijwerkingen zijn geassocieerd met antiretrovirale middelen (tabel 2). De bijwerkingen van veel van de NRTI's zijn voornamelijk gastro-intestinaal (b.v. misselijk of diaree); ddI is echter geassocieerd met gevallen van fatale en niet-fatale pancreatitis bij HIV-geïnfecteerde patiënten die gedurende > 4 weken werden behandeld. Het gebruik van PI' s is geassocieerd met nieuw beginnende diabetes mellitus, hyperglykemie, diabetische ketoacidose, verergering van reeds bestaande diabetes mellitus en dyslipidemie (145)(144). Nephrolithiasis is geassocieerd met het gebruik van IDV; de incidentie van deze potentiële complicatie kan echter worden beperkt door het drinken van tenminste 48 ounces (1.5 l) vocht per 24-urige periode (b.v. zes 8-uurs glazen water gedurende de dag) (148). NNRTI's zijn geassocieerd met ernstige huidreacties, waaronder levensbedreigende gevallen van het syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse, levertoxiciteit, waaronder fatale levernecrose, is opgetreden bij patiënten die behandeld werden met nevirapine (NVP); sommige episodes begonnen tijdens de eerste weken van de behandeling (FDA, niet gepubliceerde gegevens, 2000). EFV is geassocieerd met bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel, waaronder duizeligheid, slaperigheid, slapeloosheid en abnormaal dromen. Antiretrovirale middelen uit drie klassen van geneesmiddelen zijn beschikbaar voor de behandeling van HIV-besmettingen, waaronder de nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI' s), non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s) en proteaseremmers (PI' s). Bij deze richtlijnen worden alleen antiretrovirale middelen besproken die door de FDA zijn goedgekeurd voor de behandeling van HIV-besmetting. Bij de behandeling van antiretrovirale middelen tegen antiretrovirale middelen is een belangrijk doel het voltooien van een vier weken durende PEP-behandeling wanneer PEP wordt geïnd. Daarom is het toxiciteitsprofiel van antiretrovirale middelen, waaronder de frequentie, ernst, duur en reversibiliteit van de bijwerkingen, een relevante overweging. Alle antiretrovirale middelen zijn geassocieerd met bijwerkingen (tabel 2). Uit de gegevens van het National Surveillance System for Health Care Workers (nash) en het HIV Post Exposure Registry blijkt dat bijna 50% van de HCP-patiënten last heeft van ongewenste symptomen (zoals misselijkheid, malaise, hoofdpijn, anorexia en hoofdpijn) tijdens de behandeling met PEP en dat ongeveer 33% stopte met het gebruik van PEP vanwege ongewenste symptomen en symptomen (6,7,10,11). Sommige studies hebben aangetoond dat bijwerkingen en stopzetting van PEP vaker voorkomen bij HCP-patiënten die drie geneesmiddelen gebruikten (149). In september 2000 heeft de FDA melding gemaakt van 22 gevallen van ernstige bijwerkingen die verband houden met het syndroom van Stevens-Johnson, waaronder 12 gevallen van hepatotoxiciteit, 14 gevallen van huidreactie (met inbegrip van één gedocumenteerde en twee mogelijke gevallen van het syndroom van Stevens-Johnson) en één geval van rabdomyolyse, vier gevallen van zowel hepatotoxiciteit als huidreactie, en één geval betrof zowel rabdomyolyse als huidreactie. In een recent onderzoek is gebleken dat er in 1998 (143.155) op zeven plaatsen in de VS (143) primaire genetische mutaties waren geassocieerd met resistentie tegen RTI's, en in een studie die in de loop van 1998-1999 werd uitgevoerd (143) primaire mutaties geassocieerd met resistentie tegen PI's (143). Bovendien was er sprake van beroepsmatige overdracht van resistente HIV-rassen, ondanks PEP met combinatiebehandelingen (137,139). In een geval werd een ziekenhuis werknemer besmet na een HIV-behandeling die gepaard ging met een PEP-behandeling waarbij ddI, d4T, en NVP (139) deel uitmaakte van twee primaire genetische modificaties geassocieerd met resistentie tegen HIV-remmers, ondanks PEP met combinatiebehandelingen. Ondanks recente studies en gevallen is de relevantie van blootstelling aan een resistent virus nog steeds onduidelijk. Alle goedgekeurde anti-retrovirale middelen kunnen mogelijk ernstige geneesmiddelinteracties hebben bij gebruik met bepaalde andere geneesmiddelen (Bijlage C). Een zorgvuldige evaluatie van gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die door een blootgestelde persoon worden gebruikt is vereist voordat PEP wordt voorgeschreven, en een nauwgezette controle op toxiciteit is ook nodig. Empire beslissingen over de aanwezigheid van antiretrovirale geneesmiddelenresistentie zijn vaak moeilijk te maken omdat patiënten doorgaans meer dan één antiretroviraal middel gebruiken. Resistentie moet bij bronpatiënten worden vermoed wanneer zij een klinische progressie van de ziekte of een aanhoudende toename van de virusbelasting ervaren, en/of een daling van het aantal CD4 T-cellen, ondanks therapie of een gebrek aan virologisch respons op de therapie. Resistentietests van het bronvirus op het moment van blootstelling zijn echter niet praktisch omdat de resultaten niet op tijd beschikbaar zijn om de keuze van het oorspronkelijke PEP-regime te beïnvloeden. Bovendien is in deze situatie niet bekend of het noodzakelijk is het PEP-regime te wijzigen of het resultaat van een beroepsmatige blootstelling te beïnvloeden. Antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap. De gegevens over de mogelijke effecten van antiretrovirale geneesmiddelen op de ontwikkeling van foetussen of neonaten (156) zijn beperkt. Carcinogeniteit en/of mutageniteit is te zien in enkele in-vitroscreeningtests voor ZDV en alle andere FDAlicensed NRTI' s. De relevantie van diergegevens voor de mens is onbekend; omdat echter teratogeen effecten werden waargenomen bij primaten bij blootstelling aan geneesmiddelen die vergelijkbaar zijn met die van therapeutische blootstelling bij de mens, moet het gebruik van EFV bij zwangere vrouwen (140) worden vermeden. IDV is geassocieerd met zeldzame bijwerkingen bij volwassenen (d.w.z. hyperbilirubinemie en nierstenen) die problematisch kunnen zijn voor een pasgeborene. PEP-gebruik in ziekenhuizen in de Verenigde Staten. De analyse van gegevens van Nash levert informatie op over het gebruik van PEP na beroepsmatige blootstelling in 47 ziekenhuizen in de Verenigde Staten. In totaal is er 11.784 blootstelling aan bloed en lichaamsvocht gemeld van juni 1996 tot november 2000 (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2001). Voor alle blootstelling met bekende bronnen was 6% aan HIV-positieve bronnen, 74% aan HIV-negatieve bronnen en 20% aan bronnen met een onbekende HIV-status. Zo heeft de National Clinician's Post-Exposure Prophylaxis Hotline (PEPline) gemeld dat PEPline-personeel aanbevolen heeft om voor ongeveer de helft van de HCP te stoppen of niet te beginnen met PEP's die hen geraadpleegd hebben over blootstelling (D. Bangsberg, San Francisco General Hospital, niet gepubliceerde gegevens, september 1999). De constatering dat sommige HCP's die blootgesteld zijn aan HIV-negatieve bron personen PEP nemen van enkele dagen tot weken na hun blootstelling, suggereert dat strategieën gebruikt worden zoals het gebruik van een snelle HIV-antilichaamtest, die de blootstelling aan onnodige PEP (11) tot een minimum zou kunnen beperken. Een recente studie toonde aan dat het gebruik van een snelle HIV-test voor de evaluatie van bronpersonen na beroepsmatige blootstelling niet alleen leidde tot een verminderd gebruik van PEP, maar ook tot een kostenefficiënt gebruik van de standaard-enzym-immunoassay (MEA) test voor bronpersonen die later HIV-negatieve bleek te zijn (160). De preventie van blootstelling blijft de primaire strategie voor het verminderen van door het bloed overgedragen pathogeeninfecties; er zullen echter nog steeds beroepsmatige blootstellingen plaatsvinden. De gezondheidsorganisaties moeten hun personeel een systeem ter beschikking stellen dat schriftelijke protocollen omvat voor snelle rapportage, evaluatie, begeleiding, behandeling en follow-up van beroepsmatige blootstelling die HCP in gevaar kan brengen voor het verwerven van een door bloed overgedragen infectie. HCP moet worden opgeleid met betrekking tot het risico op en de preventie van door het bloed overgedragen infecties, waaronder de noodzaak om te vaccineren tegen hepatitis B (17,21,(161)(162)(163)). De werkgevers zijn verplicht tot het opstellen van programma's voor de controle op blootstelling, met inbegrip van de follow-up na blootstelling van hun werknemers en om te voldoen aan de vereisten voor de melding van incidenten die zijn opgelegd door de OSHA-norm voor bloedverwekkers van 1992. HCP moet worden opgeleid om onmiddellijk na het optreden van deze middelen beroepsmatige blootstelling te melden, met name omdat HBIG, het hepatitis B-vaccin en het HIV PEP het meest waarschijnlijk werkzaam zullen zijn als ze zo snel mogelijk na de blootstelling worden toegediend. HCP die risico lopen op beroepsmatige blootstelling aan door het bloed overgedragen pathogenen moet vertrouwd zijn met de principes van postexposure management in het kader van functiegerichtheid en permanente scholing. In een recent onderzoek in Frankrijk naar de perinatale HIV-overdracht werden twee gevallen van progressieve neurologische ziekte en overlijden gemeld bij niet-besmette kinderen die blootgesteld waren aan ZDV en 3TC (157). Bij laboratoriumonderzoeken bij deze kinderen werd een mitochondriale disfunctie aangetoond. Bij een zorgvuldige evaluatie van sterfgevallen bij kinderen gevolgd door perinatale HIV-cohorten in de Verenigde Staten, zijn er geen doden gevonden die te wijten waren aan de mitochondriale ziekte (158). Recente meldingen van fatale en niet-fatale lactaatacidose bij zwangere vrouwen behandeld tijdens de zwangerschap met een combinatie van d4T en ddI hebben geleid tot waarschuwingen over het gebruik van deze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap (159). Hoewel de patiënten HIV-geïnfecteerde vrouwen die de geneesmiddelen gedurende >4 weken gebruikten, dienen zwangere vrouwen en hun providers alleen geadviseerd te worden d4T en ddI te overwegen wanneer de voordelen van hun gebruik groter zijn dan de risico's. Als de vaccinatiereeks na de eerste dosis wordt onderbroken, moet de tweede dosis zo snel mogelijk worden toegediend; de tweede en derde dosis dienen te worden getest met een interval van tenminste 2 maanden; als alleen de derde dosis wordt uitgesteld, dan moet deze worden toegediend wanneer dat nodig is. personen die niet reageren op de primaire vaccinreeks (d.w.z. personen die niet reageren op de primaire vaccinreeks) moeten een tweede vaccinreeks van 3 doses vaccin invullen of worden geëvalueerd om na te gaan of deze vaccinseries anti-HBs Ag-positief zijn. Er moet een advies worden gegeven over hoe de overdracht van HBV naar anderen kan worden voorkomen en over de noodzaak van medische evaluatie (12.163,166). Niet-responders van vaccinaties die HBsAg-negatief zijn, moeten worden beschouwd als gevoelig voor HBV-infectie en moeten worden geadviseerd over voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van HBV-infectie en de noodzaak om HBIG profylaxe te verkrijgen voor een bekende of vermoedelijke parenterale blootstelling aan HBsAg-positief bloed. Boosterdoses van het hepatitis B-vaccin zijn niet noodzakelijk, en periodieke serologisch onderzoek om de concentraties van antistof na voltooiing van de vaccinserie te controleren, wordt niet aanbevolen. Iemand die taken verricht met betrekking tot het contact met bloed, bloedbesmetting van lichaamsvocht, andere lichaamsvochten of scherpe voorwerpen, moet tegen hepatitis B (2,21) worden vaccineerd. Voorbehandeling van een blootstellingssite Wounds and skin sites die in contact zijn geweest met bloed of lichaamsvocht, is niet geïndiceerd voor personen die vanwege een beroepsrisico worden vaccineerd, tenzij het ziekenhuis of de gezondheidsorganisatie de screening kosteneffectief acht. Er is geen bewijs dat het gebruik van antiseptische middelen voor wondverzorging of het uitdrukken van vocht door het knijpen van de wond het risico op overdracht van bloedverwekkers verder vermindert; het gebruik van antiseptische middelen is echter niet uitgesloten. De toepassing van caustic-middelen (b.v. bleak) of de injectie van anti-desinfecterende middelen in de wond wordt niet aanbevolen. Als er sprake is van beroepsmatige blootstelling, moeten de omstandigheden en het beheer na blootstelling worden geregistreerd in het vertrouwelijke medisch register van de blootgestelde persoon (meestal op een formulier dat de faciliteit hiervoor aanwijst) (kader 1). Daarnaast moeten de werkgevers alle federale (met inbegrip van OSHA) en de staatsvoorschriften volgen voor de registratie en rapportage van beroepsgewonden en blootstellingen. De blootstelling moet worden geëvalueerd op basis van de mogelijke overdracht van HBV, HCV en HIV op basis van het type van de betrokken stof, de route en de ernst van de blootstelling (box 2). Het bloed, de vloeistof die zichtbaar bloed bevat, of andere potentieel infectieuze vloeistoffen (met inbegrip van zaad; vaginale afscheidingen; en de cerebrospinale, synoviale, pleurale, pericardiale en amniotische vloeistoffen) of weefsel kan besmettelijk zijn voor door het bloed overgedragen virussen. De blootstelling aan deze vloeistoffen of weefsels via een percutane verwonding (d.w.z. pullstick of andere doordringende scherpzinnigheden) of via contact met een slijmvliezen zijn situaties die een risico op overdracht van het door het bloed overgedragen virus inhouden en een verdere evaluatie vereisen. klinische evaluatie. - datum en tijdstip van blootstelling; - bijzonderheden over de te volgen procedure, met inbegrip van de plaats waar en de wijze waarop de blootstelling heeft plaatsgevonden; indien deze betrekking heeft op een scherp apparaat, het type en het merk van het hulpmiddel en hoe en wanneer de blootstelling zich heeft voorgedaan; - bijzonderheden over de blootstelling, met inbegrip van het type en de hoeveelheid van de vloeistoffen of het materiaal en de ernst van de blootstelling (bijvoorbeeld voor percutane blootstelling, diepte van de verwondingen en of er vocht is geïnjecteerd; voor een blootstelling aan huid- of slijmvliezen, het geschatte volume van het materiaal en de toestand van de huid); - bijzonderheden over de bron van de blootstelling (bijvoorbeeld of het bronmateriaal HBV, HCV, of HIV bevat; indien de bron HIV-infecte, het stadium van de ziekte, het voorgeschiedenis van antiretrovirale therapie, de virusbelasting en antiretrovirale resistentie, indien bekend); - bijzonderheden over de blootgestelde persoon (bijvoorbeeld vaccinatie- en vaccinrespons); en - bijzonderheden over de behandeling na blootstelling, en de follow-up. Bij de klinische evaluatie van menselijke beten moet rekening worden gehouden met mogelijke blootstelling van zowel de gebetene als de persoon die de beet heeft toegebracht. Indien een beet leidt tot blootstelling van bloed aan een van beide betrokken personen, dient de follow-up na blootstelling te worden gegeven aan HBV, HCV en HIV-besmetting (Box 3) Informatie beschikbaar in het medisch dossier op het moment van blootstelling (bijvoorbeeld laboratoriumtests, toelating van diagnose, of eerdere medische voorgeschiedenis). Ziekenhuizen, klinieken en andere plaatsen waar HCP wordt behandeld, dienen hun laboratoria te raadplegen over de meest geschikte test om deze resultaten te versnellen. Een door de FDA goedgekeurde snelle HIV-antilichaamtestkit moet in deze situatie worden gebruikt, vooral als de EIA-tests niet binnen 24-48 uur kunnen worden uitgevoerd. Herhaaldelijk reactieve resultaten van EIA of snelle HIV-antilichaamtests worden geacht zeer suggestief te zijn voor besmetting, terwijl een negatief resultaat een uitstekende indicatie is van de afwezigheid van HIV-antistof. Het bevestigen van een reactief resultaat van Westerse blot- of immunofluorescent-antilichaam is niet noodzakelijk om een eerste beslissing te nemen over de behandeling na blootstelling, maar dient te worden gedaan om het testproces af te ronden en alvorens de bron te informeren. HCV-RNA) voor routinematige HIV- of HCV-screening van bronpersonen wordt niet aanbevolen. Als de HBV-, HCV- en/of HIV- infectiestatus van de bron niet bekend is, moet de bron persoon op de hoogte worden gebracht van het incident en worden getest op serologisch bewijs van besmetting met het virus in het bloed; procedures moeten worden gevolgd voor het testen van bron-personen, met inbegrip van het verkrijgen van geïnformeerde toestemming, overeenkomstig de geldende nationale en lokale wetgeving. Als de bron van de blootstelling onbekend is of niet kan worden getest, kan informatie over waar en onder welke omstandigheden de blootstelling zich heeft voorgedaan, epidemiologisch worden beoordeeld op de waarschijnlijkheid van overdracht van HBV, HCV of HIV. Bepaalde situaties en het type blootstelling kunnen wijzen op een verhoogd of verminderd risico; een belangrijke overweging is de prevalentie van HBV, HCV of HIV in de populatiegroep (d.w.z. instelling of gemeenschap) waaruit het besmette bronmateriaal is afgeleid; bijvoorbeeld een blootstelling die voorkomt in een geografisch gebied waar het gebruik van injectie-druggebruik voorkomt of waarbij een naald in een drugsbehandelingsinstallatie wordt afgedankt, zou vanuit epidemiologisch oogpunt beschouwd worden een hoger risico te hebben voor overdracht dan een blootstelling in een verzorgingshuis voor ouderen. Voorbeelden van informatie die overwogen moet worden bij de evaluatie van een blootstellingsbron voor mogelijke HBV-, HCV- of HIV-besmettingen zijn laboratoriuminformatie (bijvoorbeeld eerdere HBV-, HCV- of HIV-testresultaten of resultaten van immuuntests) of leverenzymen (b.v. ALT), klinische symptomen (b.v. acuut syndroom dat wijst op primaire HIV-infectie of niet-gediagnosticeerde immuundeficiëntie), en de voorgeschiedenis van recente (d.w.z. binnen 3 maanden) mogelijke HBV-, HCV- of HIV-concentraties (b.v. gebruik van injectiemiddelen of seksueel contact met een bekende positieve partner). Als bekend is dat de bron een HIV- infectie heeft, is er informatie beschikbaar over de infectiefase (dat wil zeggen: asymptomatische, symptomen of aids), het aantal CD4+ T-cellen, de resultaten van de virusbelastingtests, de huidige en eerdere antiretrovirale therapie, en de resultaten van alle genotypische of fenotyperende virusresistentietests moeten ter overweging worden genomen bij het kiezen van een geschikt PEP-regime. Als deze informatie niet onmiddellijk beschikbaar is, moet de start van PEP, indien aangegeven, niet worden uitgesteld; veranderingen in het PEP-regime kunnen worden uitgevoerd nadat PEP is gestart, al naar gelang het geval. Herevaluatie van blootgestelde HCP dient binnen 72 uur na blootstelling te worden overwogen, vooral nu aanvullende informatie over de blootstelling of bron beschikbaar komt. # Bekende bronnen - Bekende testbronnen voor HBsAg, anti-HCV en HIV-antilichaam - Directe virustests voor routinematige screening van bronpatiënten worden niet aanbevolen - Voor bronnen waarvan de besmettingstoestand onbekend blijft (bijvoorbeeld de bronman weigert tests), overwegen medische diagnoses, klinische symptomen en voorgeschiedenis van risicogedrag - Test niet afgedankte naalden op door het bloed overgedragen pathogenen - onbekende bronnen - Voor onbekende bronnen, evalueren van de kans op blootstelling aan een bron met een hoog infectierisico - Beoordeel de waarschijnlijkheid van besmetting met door het bloed overgedragen pathogeen bij patiënten bij blootstelling aan het bloed Elke blootstelling van bloed of lichaam aan een niet-gevaccineerde persoon moet leiden tot het begin van de vaccinreeks voor hepatitis B. De vaccinatiestatus van hepatitis B en de vaccin-reactiestatus (indien bekend) van de blootgestelde persoon moeten worden herzien. Een samenvatting van de aanbevelingen voor profylaxe bij percutane of mucosale blootstelling aan bloed volgens de HBsAG-status van de blootstellingsbron en de vaccinatie- en vaccin-reactiestatus van de blootgestelde persoon is opgenomen in dit rapport (tabel 3) Als HBIG wordt aangegeven, dient het zo snel mogelijk na blootstelling te worden toegediend (bij voorkeur binnen 24 uur). De werkzaamheid van HBIG bij behandeling > 7 dagen na blootstelling is onbekend. Wanneer het vaccin voor hepatitis B wordt geïndiceerd, moet het ook zo snel mogelijk worden toegediend (bij voorkeur binnen 24 uur) en kan het gelijktijdig met HBIG worden toegediend op een afzonderlijke plaats (vaccin moet altijd worden toegediend in de deltoïde spier). Voor personen die zijn blootgesteld aan HBsAg-positieve bloed- of lichaamsvochten die niet op een reeks primaire vaccins hebben gereageerd, moet de vaccinatie volgens het schema worden voltooid, en HBIG moet worden toegevoegd zoals aangegeven (tabel 3). De personen die zijn blootgesteld aan HBsAg-positieve bloed- of lichaamsvochten en waarvan bekend is dat ze niet op een reeks primaire vaccins hebben gereageerd, moeten zo snel mogelijk na blootstelling een enkele dosis HBIG ontvangen en de reeks hepatitis B-vaccins opnieuw in gang zetten met de eerste dosis van het hepatitis B-vaccin, en de tweede dosis 1 maand later. De mogelijkheid om één dosis HBIG toe te dienen en de vaccinserie opnieuw te laten uitvoeren, is de voorkeur voor non-responders die een tweede vaccinreeks van 3 doses niet hebben voltooid. Bovendien bestaan er geen richtlijnen voor de behandeling tijdens de acute behandeling - personen die eerder besmet waren met HBV zijn immuun voor herinfectie en vereisen geen profylaxe na blootstelling aan HIV-positief bloed. Hepatitis B-oppervlakteantigen. Hepatitis B- immuunglobuline; dosis is 0,06 ml/kg intramusculair. Hepatitis B-vaccin. Hepatitis B-vaccin. Een responder is een persoon met voldoende serum-antistof voor HBsAg (dwz anti-HBs > 10 mIU/ml). A non responder is een persoon met onvoldoende respons op vaccinatie (dwz, serum-anti-HBs < 10 mIU/ml). Uit beperkte gegevens blijkt dat antivirale therapie gunstig zou kunnen zijn bij een vroegtijdige start van een HCV- infectie.Wanneer een HIV- infectie vroegtijdig wordt vastgesteld, moet de persoon voor medische behandeling worden doorverwezen naar een deskundige op dit gebied. De afzonderlijke instellingen moeten beleid en procedures vaststellen voor het testen van HCP op HCV na percutane of mucosale blootstelling aan bloed en ervoor zorgen dat al het personeel op de hoogte is van dit beleid en deze procedures.De volgende aanbevelingen zijn voor de follow-up van beroepsmatige blootstelling aan HCV: - Voor de bron, test op anti-HCV. - Voor de persoon die blootgesteld is aan een HCV-positieve bron -perform basislijntests voor anti-HCV- en ALT-activiteit; en -perform follow-uptests (bijvoorbeeld op 4-6 maanden) voor anti-HCV- en ALT-activiteit (als een eerdere diagnose van HCV-besmetting gewenst is, kunnen tests op HCV-RNA worden uitgevoerd na 4-6 weken). - Bevestig alle positieve anti-HCV-resultaten die gemeld worden door gebruik te maken van aanvullende anti-HCV-tests op basis van anti-HCV-tests (bijvoorbeeld recombinant-immunoblot-tests) die de zorg bieden aan personen die in het bedrijf aan HCV zijn blootgesteld, dienen bekend te zijn over het risico op HCV-besmetting, passende counseling en medische begeleiding. HCP blootgesteld aan met HBV of HCV geïnfecteerd bloed hoeft geen speciale voorzorgsmaatregelen te nemen om secundaire overdracht tijdens de follow-upperiode te voorkomen (12,13); zij moeten echter afzien van het doneren van bloed, bloed, bloed, organen, weefsel of zaad. De blootgestelde persoon hoeft geen seksuele praktijken te veranderen of zich te onthouden van zwanger te worden. Als een blootgestelde vrouw borstvoeding geeft, hoeft zij niet te stoppen. Er zijn geen wijzigingen aan de verantwoordelijkheden voor patiëntenzorg van een blootgestelde persoon nodig om overdracht naar patiënten te voorkomen die uitsluitend gebaseerd zijn op blootstelling aan HBV- of HCV-positief bloed. Als een blootgestelde persoon acuut besmet raakt met HBV, dient de persoon geëvalueerd te worden volgens gepubliceerde aanbevelingen voor geïnfecteerde HCP (165). Er bestaan geen aanbevelingen met betrekking tot beperking van de professionele activiteiten van HCP met HCV- infectie (13). De volgende aanbevelingen (tabel 4 en 5) zijn van toepassing op situaties waarin een persoon blootgesteld is aan een bron van besmetting met HIV of wanneer informatie wijst op de waarschijnlijkheid dat de bron van besmetting HIV is. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op het risico op HIV-besmetting na verschillende soorten blootstelling en op beperkte gegevens over de werkzaamheid en toxiciteit van PEP. Omdat de meeste beroepsmatige HIV-besmettingen niet leiden tot overdracht van HIV, moet potentiële toxiciteit zorgvuldig worden overwogen bij het voorschrijven van PEP. Om te helpen bij de eerste behandeling van een HIV-behandeling, dienen gezondheidsvoorzieningen te beschikken over geneesmiddelen voor een eerste PEP-behandeling die geselecteerd en beschikbaar is voor gebruik. Indien mogelijk, dienen deze aanbevelingen te worden toegepast in overleg met personen die deskundig zijn in antiretrovirale therapie en HIV-overdracht (Box 4). PEP is optioneel en dient gebaseerd te zijn op een individuele beslissing tussen de blootgestelde persoon en de behandelende arts. Als PEP wordt aangeboden en genomen en de bron later wordt vastgesteld op HIV-negatieve, dient PEP te worden stopgezet. § § Ernstiger (bijvoorbeeld een holle, diepe prik, zichtbaar bloed op het apparaat, of een naald die in de ader of slagader van de patiënt wordt gebruikt); raadpleging alleen kan niet in de plaats komen van een persoonlijk advies; middelen moeten beschikbaar zijn voor onmiddellijke evaluatie en opvolging van alle blootstellingen. § bron van onbekende HIV-status (bijvoorbeeld overleden bron die geen monsters heeft voor HIV-tests). Als de bron persoon seronegatieve is voor HIV, basistests of verdere follow-up van de blootgestelde persoon normaal gesproken niet noodzakelijk is. Serologisch onderzoek moet ter beschikking worden gesteld van alle HCP die bang is dat zij beroepshalve besmet is met HIV. Voor het overwegen van HIV PEP moet de evaluatie ook informatie omvatten over geneesmiddelen die de blootgestelde persoon kan nemen en over de huidige of onderliggende medische omstandigheden of omstandigheden (d.w.z. zwangerschap, borstvoeding, of nier- of leverziekte) die invloed kunnen hebben op de selectie van geneesmiddelen. Als er vragen bestaan over welke anti-retrovirale geneesmiddelen te gebruiken zijn of over de vraag of een basisbehandeling moet worden gebruikt, is het waarschijnlijk beter om onmiddellijk het basisregime te beginnen dan om de behandeling met PEP uit te stellen. Hoewel uit dierstudies blijkt dat PEP waarschijnlijk aanzienlijk minder effectief is bij het starten van meer dan 24-36 uur na blootstelling (112,119,122), is het interval waarna geen voordeel wordt verkregen bij PEP voor de mens ongedefinieerd. Daarom moet, indien geschikt voor de blootstelling, PEP worden gestart, zelfs wanneer het interval sinds de blootstelling meer dan 36 uur bedraagt. Ik heb begrip voor het feit dat ik het voorstel van de Commissie heb overgenomen. PEP is optioneel en dient gebaseerd te zijn op een individueel besluit tussen de blootgestelde persoon en de behandelende arts. § Als PEP wordt aangeboden en genomen en de bron later als HIV-negatieve wordt vastgesteld, moet PEP worden stopgezet. ¶ ¶ Groot volume (d.w.z. grote bloedsplash). MMWR 29 juni 2001 Gebruik van PEP Wanneer de HIV-infectiestatus van de bronpersoon onbekend is. Als de HIV-infectiestatus van de bronpersoon onbekend is op het moment van blootstelling, moet het gebruik van PEP per geval worden vastgesteld, na overweging van het type blootstelling en de klinische en/of epidemiologische waarschijnlijkheid van HIV-besmetting in de bron (tabel 4 en 5). Als deze overwegingen wijzen op een mogelijkheid tot HIV-overdracht en HIV-tests van de bronpersoon, waarbij een twee-Drug-PEP-behandeling wordt gestart totdat de laboratoriumresultaten zijn verkregen en de behandeling dienovereenkomstig worden stopgezet, zijn de volgende aanbevelingen met betrekking tot HIV-postprohibase: Als dit is aangegeven, moet PEP zo snel mogelijk na een blootstelling worden gestart. - Herevaluatie van de blootgestelde persoon dient binnen 72 uur na blootstelling te worden overwogen, vooral omdat aanvullende informatie over de blootstelling of bron persoon beschikbaar komt. - Dien PEP toe gedurende 4 weken indien deze wordt verdragen. - Als een bron persoon wordt vastgesteld op HIV-negatieve, moet PEP worden stopgezet. PEP voor Zwangere HCP. Als de blootgestelde persoon zwanger is, moet de evaluatie van het risico op infectie en de noodzaak voor PEP worden benaderd zoals bij elke andere persoon die HIV heeft gekregen. Sommige geneesmiddelen dienen vermeden te worden bij zwangere vrouwen. Omdat de teratogene effecten werden waargenomen in primatenonderzoek, wordt EFV niet aanbevolen tijdens de zwangerschap. Verslagen van fatale lactaatacidose bij zwangere vrouwen die behandeld werden met een combinatie van d4T en ddI hebben aanleiding gegeven tot waarschuwingen over deze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap. Vanwege het risico op hyperbilirubinemie bij pasgeborenen, dient IDV niet kort voor de bevalling te worden toegediend aan zwangere vrouwen. Bij de selectie van het PEP-regime moet rekening worden gehouden met het relatieve risico van blootstelling en informatie over de blootstellingsbron, met inbegrip van de voorgeschiedenis van en de reactie op antiretrovirale therapie op basis van klinische respons, het aantal CD4+ T-cellen, de virusbelastingmetingen en het huidige stadium van de ziekte. Wanneer bekend is of vermoed wordt dat het virus resistent is voor één of meer van de geneesmiddelen die in aanmerking komen voor het PEP-regime, de selectie van geneesmiddelen waarvoor het virus van de bron waarschijnlijk niet resistent is, wordt geadviseerd. Indien deze informatie niet onmiddellijk beschikbaar is, mag de start van de PEP-behandeling niet worden uitgesteld, indien de PEP-behandeling kan worden uitgesteld; wijzigingen kunnen worden aangebracht na de start van de PEP-behandeling. blootstelling of bron persoon beschikbaar komt. Deze aanbeveling dient echter niet uit te sluiten van een beslissing om de follow-up in een individuele situatie uit te breiden. Hoewel zeldzame gevallen van vertraagde HIV-influentie (167,168) zijn gemeld, is de frequentie van dit voorval niet toe te voegen aan het niveau van de blootstelling van de blootgestelde personen door middel van routinematige verlenging van de follow-up van de postexposure follow-up, ongeacht of zij PEP krijgen. HCP met beroepsmatige blootstelling aan HIV dient minstens 6 maanden na blootstelling (bijvoorbeeld 6 weken, 12 weken en 6 maanden) te worden uitgevoerd. HIV-tests moeten worden uitgevoerd op elke blootgestelde persoon die een ziekte heeft die verenigbaar is met een acuut retroviraal syndroom, ongeacht het interval sinds de blootstelling, wanneer HIV-besmetting wordt vastgesteld, dan moet de persoon worden verwezen naar een deskundige op het gebied van HIV-behandeling en medische begeleiding. Aangezien PEP potentieel toxisch is, is het gebruik van PEP niet gerechtvaardigd voor blootstelling die een verwaarloosbaar risico op overdracht met zich meebrengt (tabel 4 en 5). Er zijn ook onvoldoende aanwijzingen om een drie-drug-behandeling voor alle HIV-concentraties aan te bevelen. Daarom zijn er twee schema's voor PEP' s voorzien (tabel C): een "basis-" tweedrug-regime dat geschikt zou moeten zijn voor de meeste HIV-concentraties en een "expanded" driedrug-regime dat gebruikt moet worden voor blootstelling die een verhoogd risico op overdracht met zich meebrengt (tabel 4 en 5). Indien mogelijk, moeten de programma's worden toegepast in overleg met personen die ervaring hebben met antiretrovirale behandeling en HIV-overdracht. Het routinematige gebruik van directe virustests (bijvoorbeeld HIV-antilichaamtests met EIA) om besmetting met blootgestelde HCP op te sporen, wordt over het algemeen niet aanbevolen (169); het hoge percentage vals-positieve resultaten van deze tests in deze setting kan leiden tot onnodige angst en/of behandeling (170.171). Ondanks het feit dat directe virustests kunnen worden uitgevoerd om HIV-besmetting een paar dagen eerder dan EIA op te sporen, kunnen de infrequentie van beroepsseroconversie en de hogere kosten van deze tests niet leiden tot een routinematige toepassing in deze setting. - HIV-antilichaamtests moeten minstens 6 maanden na blootstelling worden uitgevoerd. - Er worden geen directe virustests aanbevolen voor de routinematige follow-up van HCP. - HIV-tests moeten worden uitgevoerd op elke blootgestelde persoon die een ziekte heeft die verenigbaar is met een acuut retroviraal syndroom. Als PEP wordt gebruikt, moet HCP worden gecontroleerd op geneesmiddelentoxiciteit door middel van tests bij aanvang en opnieuw 2 weken na het begin van de PEP. De reikwijdte van de tests moet worden gebaseerd op de medische toestand van de blootgestelde persoon en de toxiciteit van de geneesmiddelen die in het PEP-regime zijn opgenomen. Minimaal moet de laboratoriumcontrole op toxiciteit omvatten een volledige bloedtelling en nier- en levertests. Controle op tekenen van hyperglykemie dient te worden opgenomen voor HCP, waarvan de behandeling een PI omvat; als de blootgestelde persoon IDV krijgt, controle op kristalurie, hematurie, hemolytische bloedarmoede en hepatitis moet ook worden opgenomen. Indien toxiciteit wordt vastgesteld, moet de behandeling worden overwogen na deskundig overleg; verdere diagnoseonderzoeken kunnen worden aangewezen. Er moet informatie worden verstrekt aan HCP over mogelijke geneesmiddelinteracties en de geneesmiddelen die niet samen met PEP gebruikt mogen worden, de bijwerkingen van de voorgeschreven geneesmiddelen, maatregelen om deze effecten tot een minimum te beperken, en de methoden voor klinische controle op toxiciteit tijdens de follow-upperiode. HCP dient erop gewezen te worden dat de evaluatie van bepaalde symptomen niet mag worden uitgesteld (bijvoorbeeld uitslag, koorts, pijn in de rug of de buik, pijn bij het plassen of bloed in de urine, of symptomen van hyperglykemie). Hoewel de besmetting met HIV na een beroepsmatige blootstelling zelden voorkomt, is het emotionele effect van een blootstelling vaak aanzienlijk (172)(173)(174). Daarnaast wordt HCP ogenschijnlijk tegenstrijdige informatie gegeven. Hoewel HCP wordt verteld dat er een laag risico bestaat voor HIV-overdracht, kan een vier weken durende behandeling met PEP worden aanbevolen, en worden zij verzocht zich te verbinden tot gedragsmaatregelen (bijvoorbeeld seksuele onthouding of condoomgebruik) ter voorkoming van secundaire overdracht, die allemaal enkele weken tot maanden van invloed zijn op hun leven (172). Als een blootgestelde vrouw borstvoeding geeft, dient zij geadviseerd te worden over het risico van HIV-overdracht via de borstmelk en moet men overwegen de borstvoeding stop te zetten, vooral bij blootstelling aan hoge risico' s. Bovendien is bekend dat NRTI's in de borstmelk terechtkomen, net als nvp; of dit ook geldt voor de andere goedgekeurde antiretrovirale geneesmiddelen is niet bekend. Deze symptomen kunnen vaak worden behandeld met antimotility- en anti-emetische middelen of andere geneesmiddelen die gericht zijn op de specifieke symptomen zonder de behandeling te veranderen. In andere situaties kan het aanpassen van het dosis- interval (d.w.z. het regelmatiger gebruiken van een lagere dosis van het geneesmiddel gedurende de dag, zoals aanbevolen door de fabrikant) de handhaving van het behandelingsregime vergemakkelijken. Ernstige ongewenste voorvallen dienen te worden gemeld aan het MedWatch-programma van de FDA. Bij blootstelling waarvoor PEP aangewezen is, moet HCP worden geïnformeerd dat de informatie over de werkzaamheid van geneesmiddelen voor PEP beperkt is; b) deskundigen bevelen combinatiebehandelingen aan vanwege verhoogde potentie en bezorgdheid over het resistente virus; c) gegevens over de toxiciteit van antiretrovirale geneesmiddelen bij personen zonder HIV-infectie of bij zwangere vrouwen zijn beperkt; d) hoewel de toxiciteit op korte termijn van antiretrovirale geneesmiddelen doorgaans beperkt is, en ernstige bijwerkingen zijn opgetreden bij personen die PEP gebruiken; e) alle geneesmiddelen voor PEP kunnen worden verminderd of stopgezet door de blootgestelde persoon. HCP die een HIV-behandeling heeft ondergaan waarvoor PEP niet wordt aanbevolen, moet worden geadviseerd de mogelijke bijwerkingen en de toxiciteit van het gebruik van PEP op te wegen tegen het verwaarloosbaar risico van overdracht door het type blootstellingstype. De richtlijnen voor het begeleiden en opleiden van HCP bij HIV- blootstelling zijn onder andere: - Aangekondigde HCP moet geadviseerd worden voorzorgsmaatregelen te nemen om secundaire overdracht tijdens de follow-upperiode te voorkomen. - Voor blootstelling waarvoor PEP voorgeschreven is, moet HCP geïnformeerd worden over mogelijke geneesmiddelentoxiciteit en de noodzaak van controle, en mogelijke geneesmiddeleninteracties. Er zijn meerdere middelen beschikbaar die HCP begeleiden bij het beheer van beroepsmatige blootstellingen. Deze middelen omvatten PEPline; de Needlestick! website; Hepatitis hotline; CDC (ontvangers van beroepsmatig verworven HIV-besmettingen en storingen van PEP); het HIV-antiretrovirale Zwangerschapsregister; FDA (ontvangers van ongebruikelijke of ernstige toxiciteit voor antiretrovirale middelen); en de HIV/aids Treatment Information Service (Box 5). Vaak voorkomende bijwerkingen van het zenuwstelsel (zoals duizeligheid, somnolentie, slapeloosheid en/of abnormaal dromen) Ernstige psychische symptomen zijn mogelijk (gebruik voor het slapen gaan kan deze bijwerkingen minimaliseren). - Zou niet gebruikt mogen worden tijdens de zwangerschap vanwege bezorgdheid over teratogeniteit. - Concomitant gebruik van astemizol, cisapride, midazolam, triazolam, ergotaminederivaten of St. John' s Wort wordt niet aanbevolen omdat remming van het metabolisme van deze geneesmiddelen kan leiden tot ernstige en/of levensbedreigende bijwerkingen (bijvoorbeeld hartritmestoornissen, langdurige sedatie, of ademhalingsdepressie). - Potentieel voor oncogene toxiciteit is niet bekend. - Abacavir (ZIAGENTM; ABC); verkrijgbaar als TRIZIFIRTM, een combinatie van ZDV, 3TC en ABC -300 mg tweemaal per dag. Amprenavir (AGENERASETM; AMP) ANTIRETROVIRAL AGENTIAL FOR USEAN AS PEP only with EXPERT Refissions # Disventures -Dosage bestaat uit acht grote pillen tweemaal per dag. - Delavirdine (RESCRIPTORTM; DLV) Disventures -Drug is geassocieerd met huiduitslag (vroege aanvang) die ernstig kan zijn en vooruitgang kan boeken bij het syndroom van Stevens-Johnson. -Veel geneesmiddeleninteracties. - Lopinavir/Ritonavir (KALETRATM) -400-100 mg tweemaal per dag. (Pep) is niet gedefinieerd - onbekende bron (b.v. naald in de vuilnisbak of wasgoed) bepalend gebruik van PEP per geval -beoordeel de ernst van de blootstelling en de epidemiologische waarschijnlijkheid van HIV - test geen naalden of andere scherpe instrumenten voor HIV - bekende of vermoede zwangerschap bij de blootgestelde persoon - sluit het gebruik van optimale PEP-regimes niet uit - ontkent PEP niet uitsluitend op basis van zwangerschap - Weerstand van het bronvirus tegen antiretrovirale middelen - invloed van geneesmiddelenresistentie op overdrachtsrisico's is niet bekend - selectie van geneesmiddelen waarvoor het virus van de bron van het virus waarschijnlijk niet resistent is, indien bekend is of vermoed wordt dat het virus van de bron van het virus resistent is voor >1 van de geneesmiddelen die worden overwogen voor het PEP-regime; anti-resistentietests van het bronvirus op het moment van blootstelling is niet aanbevolen; de beschikbaarheid van het oorspronkelijke PEP-regime is niet bekend; Vaak kunnen symptomen als nausea en diaree met PEP -symptomen worden behandeld zonder de PEP-behandeling te veranderen door antimotility en/of anti-emetische middelen te voorschrijven -modificering van de dosisintervallen (d.w.z. vaker gedurende de dag een lagere dosis geneesmiddelen toe te dienen, zoals aanbevolen door de fabrikant), in andere situaties zou kunnen helpen symptomen te verlichten. Het gebruik van flecaïnide, propafenon, astemizol, terfenadine, dihydro-ergotamine, ergotamine, ergonovine, methylergonovine, rifampine, cisapride, St. John' s Wort, lovastatine, simvastatine, pimozide, midazolam of triazolam wordt niet aanbevolen omdat de remming van het metabolisme van deze geneesmiddelen kan leiden tot ernstige en/of levensbedreigende bijwerkingen (bijvoorbeeld hartaritmieën, langdurige sedatie of ademhalingsdepressie). - Kan de klaring van bepaalde geneesmiddelen versnellen, met inbegrip van mondelinge anticonceptiva (om alternatieve of aanvullende anticonceptiemaatregelen te nemen voor vrouwen die deze geneesmiddelen gebruiken). Controle op schadelijke effecten HCP die antiretrovirale PEP gebruiken, moet regelmatig worden gecontroleerd op de negatieve effecten van PEP via de basis- en testfase (elke 2 weken) en de klinische evaluatie. HCF moet een systeem ontwikkelen om blootgestelde HCP aan te moedigen om terug te keren voor vervolgtests. Aangetoonde HCP moet worden getest op HCV en HIV. Monitor blootstelling HCF moet een systeem ontwikkelen om rapportagebeheersprogramma's te controleren en beroepsmatige blootstellingen te beheren om tijdige en adequate respons te garanderen. # Evalueren - blootstellingsverslagen voor volledigheid en nauwkeurigheid, - toegang tot zorg (d.w.z. het tijdstip van blootstelling aan het tijdstip van evaluatie), en - laboratoriumresultaten rapporteren tijd. # Beoordelen - blootstelling van HCP aan bronnen die niet besmet zijn met door bloed overgedragen ziekteverwekkers, niet ontvangen PEP of dat PEP wordt stopgezet. Zie tabel 3 - HIV: Zie de tabellen 4 en 5. - Beoordelen van de blootgestelde persoon. - Beoordelen van de immuunstatus voor HBV-infectie (i.e. in de geschiedenis van de hepatitis B-vaccinatie en vaccinreactie) - Beoordelen van het risico op besmetting met HIV. - Beoordelen van het risico op besmetting met HBV, HCV of HIV-infectie. - Beoordelen van de blootgestelde persoon (i.e. in de geschiedenis van de hepatitis B-vaccinatie en -vaccinreactie). Neem zo snel mogelijk contact op met PEP, bij voorkeur binnen enkele uren na blootstelling. - Biedt zwangerschapstests aan alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd waarvan niet bekend is dat ze zwanger zijn. -Zoek een deskundig advies indien vermoed wordt dat er sprake is van virusresistentie. - Administer PEP gedurende 4 weken indien toegestaan. - Controleer HIV-antilichaamtests gedurende ten minste 6 maanden na blootstelling (bijvoorbeeld bij aanvang, 6 weken, 3 maanden en 6 maanden). - Voer HIV-antilichaamtests uit indien zich een ziekte voordoet die verenigbaar is met een acuut retroviraal syndroom. - Geef advies aan blootgestelde personen om voorzorgsmaatregelen te nemen om secundaire overdracht tijdens de follow-upperiode te voorkomen. # Voordelen - goed verdragen bij patiënten met HIV-infectie, wat leidt tot een goede therapie, -ernstige toxiciteit lijkt zelden te zijn, en -tweemaal dagelijkse dosering kan de naleving verbeteren...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... -d4T: 40 mg (als het lichaamsgewicht < 60 kg, 30 mg tweemaal per dag is) tweemaal per dag. Voordelen - waarschijnlijk werkzaam zijn tegen HIV-stam van bronpatiënten die ZDV en 3TC gebruiken. # Nadelen -ddl is moeilijk toe te dienen en onverteerbaar. - De formulering van ddI met gaar/uitspreidbare, ge buffereerde geneesmiddelen interfereert met absorptie van sommige geneesmiddelen (bijvoorbeeld quinolone-antibiotica en indinavir). - Ernstige toxiciteit (bijvoorbeeld neuropathie, pancreatitis of hepatitis) kan optreden. Fatale en niet-fatale pancreatitis is opgetreden bij HIV-positieve, behandelingsnaïeve patiënten. patiënten die ddI en d4T gebruiken, dienen zorgvuldig te worden beoordeeld en gecontroleerd op pancreatitis, lactaatacidose en hepatitis. Indinavir (CRIXIVANTM; IDV) -800 mg elke 8 uur, op een lege maag. # Voordelen -Hyperbilirubinemie vaak; moet dit middel tijdens de zwangerschap vermijden. -Vereist zuur voor absorptie en kan niet gelijktijdig met ddI worden ingenomen in kauw-/dispersible ge buffereerde tabletformulering (doses moeten ten minste 1 uur van elkaar gescheiden worden). -Concomitant gebruik van astemizol, terfenadine, dihydro-ergotamine, ergotamine, ergonovine, methylergonovine, rifampine, cisapride, Sint-Jan' s Wort, lovastatine, simvastatine, pimozide, midazolam, of triazolam wordt niet aanbevolen. Het gebruik van astemizol, terfenadine, dihydro-ergotamine, ergotamine, ergonovine, methylergonovine, rifampine, cisapride, St. John' s Wort, lovastatine, simvastatine, pimozide, midazolam, of triazolam wordt niet aanbevolen. - Het is niet bekend of bepaalde geneesmiddelen, waaronder mondelinge anticonceptiva (om alternatieve of aanvullende anticonceptiemaatregelen te nemen voor vrouwen die deze geneesmiddelen gebruiken) sneller worden verwijderd. - Het is noodzakelijk dat de toxiciteit (oncogene/teratogene) niet wordt vertraagd. - Efavirenz (SUSTIVATM; EFV) -600 mg per dag. Een dagelijkse dosis kan de adhesie verbeteren. # Nadelen - Drug wordt geassocieerd met huiduitslag (vroege aanvang) die ernstig kan zijn en zelden kan optreden bij het syndroom van Stevens-Johnson. # Nadelen - geassocieerd met ernstige hepatotoxiciteit (met inbegrip van ten minste één geval van leverfalen waarbij levertransplantatie nodig is bij een blootgestelde persoon die PEP gebruikt), - geassocieerd met huiduitslag (vroege aanvang) die ernstig kan zijn en vooruitgang kan boeken bij het syndroom van Stevens-Johnson, - Differentiatie tussen vroegtijdig met het geneesmiddel geassocieerde huiduitslag en acute seroconversie kan moeilijk zijn en een buitengewone zorg voor de blootgestelde persoon kunnen veroorzaken, en - Concomitant gebruik van St. John' s Wort wordt niet aanbevolen omdat dit kan leiden tot suboptimale antiretrovirale concentraties van geneesmiddelen. CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) om artsen permanent medisch onderwijs te geven. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 1,75 uur in categorie 1 krediet voor de erkenning van amateur-artsen. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en trainingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training and awards.15 hour Continuing Education Units (CEU's). CDC is erkend als een erkende provider van 2.0 contacturen door het CDC, dat is erkend als een provider van permanente scholing in verpleegkundigen door de Amerikaanse Nurs Credentialing Centre's Commission on Accreditation. De MMWR doet aanbevelingen met betrekking tot de richtsnoeren voor de klinische praktijk en de beleidsontwikkeling in verband met het beheer van beroepsmatige blootstelling aan bloed en door bloed overgedragen pathogenen, met inbegrip van het juiste gebruik van preventie na blootstelling (PEP). Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer het managementproces kunnen beschrijven na een beroepsmatige blootstelling aan bloed; b) de evaluatie van de blootstelling en evaluatie van het risico voor overdracht van door bloed overgedragen pathogeen; c) een beschrijving geven van de relevante laboratoriumevaluatie van de blootgestelde werknemer en bron; d) een beschrijving geven van de passende selectie en het gebruik van PEP; en e) een beschrijving geven van de follow-upevaluatie en begeleiding van blootgesteld personeel in de gezondheidszorg (HCP). De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam dient te lezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar op de World-Wide Web server van CDC op / of van de CDC's file transfer protocol server op ftp/. Om zich te abonneren op een papieren exemplaar, contact opnemen met de superintentent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon (2002) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. De adressaten van de MMWR-serie, met inbegrip van het te publiceren materiaal, zijn te vinden op: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (888) 232-3228. Al het materiaal in de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.

acd3525986da06238db446a165df3510296d17d8

cdc

Deze aanbevelingen dienen als basis voor antirabiësbestrijdingsprogramma's in heel de Verenigde Staten en zijn bedoeld om de opsporing van antirabiës te vergemakkelijken, zodat zij bijdragen aan een doeltreffend nationaal programma voor antirabiësbestrijding. Dit document wordt jaarlijks herzien en indien nodig herzien. De aanbevelingen voor antirabiësbestrijding zijn vervat in deel I; alle antirabiësvaccins van het Amerikaanse Ministerie van Landbouw (USDA) die in de Verenigde Staten worden toegelaten en in de handel worden gebracht, worden opgesomd in deel II; deel III bevat de principes van antirabiësbestrijding.# B. Vaccinselectie In uitgebreide antirabiësbestrijdingsprogramma's worden alleen vaccins gebruikt met een duur van 3 jaar. Dit is de meest effectieve methode om het aandeel van geïmmuniseerde honden en katten in welke populatie dan ook te verhogen. (zie deel II.) Vaccinatie van in het wild levende dieren wordt niet aanbevolen omdat er geen vergunning is voor antirabiësvaccins voor in het wild levende dieren. Vanwege hun gevoeligheid voor hondsdolheid worden noch wilde, noch exotische carnivoren, noch vleermuizen als huisdieren gehouden. Hybriden (voorkomsels van in het wild gefokte dieren met huisdieren of katten) worden als wilde dieren beschouwd. b. Canvassing of Area. House-to-house crafting door het personeel van de dierencontrole vergemakkelijkt de handhaving van vaccinatie- en licensure-eisen. c. Catalogussen zijn juridische dagvaardingen aan eigenaren voor overtredingen, met inbegrip van het niet vaccineren of in licentie geven van hun dieren. De autoriteit voor ambtenaren die een citaat moeten afgeven, moet een integraal onderdeel zijn van elk diercontroleprogramma. d. Animal Control. Alle gemeenschappen moeten verdwaalde dierencontrole, lijnwetten en opleiding van personeel in hun programma's opnemen. 5. Postexposure management. Alle dieren die gebeten of gekrast zijn door een wild, vleesetende zoogdier (of vleermuis) die niet beschikbaar zijn voor tests, moeten worden beschouwd als blootgesteld aan rabies. a. Honden en katten. Niet-gehoorde honden en katten die gebeten worden door een rabisch dier moeten onmiddellijk worden geëutnaliseerd. Als de eigenaar dit niet wil, moet het dier gedurende 6 maanden in strikte isolatie worden geplaatst en moet een maand vóór de introductie vaccin worden. Alle diersoorten zijn gevoelig voor hondsdolheid; runderen en paarden behoren tot de meest voorkomende besmettingen van alle huisdieren; vee dat gebeten is door een dolle dier en dat momenteel is vaccineerd met een vaccin dat door USDA goedgekeurd is voor die soort, moet onmiddellijk opnieuw worden vaccineerd en gedurende 90 dagen worden gecontroleerd; onvaccinerend vee moet onmiddellijk worden geslacht; als de eigenaar dit niet wil laten doen, moet het dier gedurende 6 maanden onder zeer nauwe observatie worden gehouden. Alle instanties en dierenartsen moeten het standaard-tagsysteem toepassen. Deze praktijk zal de administratie van lokale, staats-, nationale en internationale controleprocedures helpen. Dierenvergunningslabels moeten van vorm en kleur kunnen worden onderscheiden van antirabiës-tags. Geanodiseerde aluminium Rabiës-tags moeten niet minder dan 0,064 inch dik zijn. a. Licensure. De registratie of de licensurering van alle honden en katten kan worden gebruikt voor de bestrijding van hondsdolheid. Een vergoeding wordt vaak in rekening gebracht voor dergelijke licensure en de geïnde inkomsten worden gebruikt voor het behoud van antirabiës- of dierbestrijdingsprogramma's. Vaccinatie is een essentiële voorwaarde om te licensureren. 3) Het is zelden nodig om meer dan één hondsdolle dier in een kudde te hebben, of om herbivoren te vervoeren, en daarom kan het niet nodig zijn om de rest van de kudde te beperken als een enkel dier is blootgesteld aan of besmet met rabiës. c. Andere dieren. Andere dieren die door een dolle dier zijn gebeten, moeten onmiddellijk worden geëuthanaseerd. Zulke dieren die momenteel zijn vaccin met een door USDA goedgekeurd vaccin voor deze soort kunnen onmiddellijk worden hervaccinerd en gedurende ten minste 90 dagen in strikte isolatie worden geplaatst. 6. Het behandelen van dieren die bijten, mensen, een gezonde hond of kat, die een persoon gedurende 10 dagen moet bijten, moet worden opgesloten en waargenomen; het wordt aanbevolen om tijdens de observatieperiode geen antirabiësvaccin toe te dienen te dienen te dienen te worden toegediend. Zulke dieren moeten door dierenarts worden geëvalueerd bij het eerste teken van ziekte tijdens de bevalling. Andere bijtende dieren die een persoon kunnen hebben blootgesteld aan rabies moeten onmiddellijk aan de plaatselijke gezondheidsdienst worden gemeld; voorafgaande vaccinatie van een dier mag de noodzaak van euthanasie en tests niet uitsluiten indien de periode van virusafscheiding voor deze soort onbekend is; de behandeling van andere dieren dan honden en katten is afhankelijk van de soort, de omstandigheden van de beet en de epidemiologie van de rabies in het gebied. Het publiek moet worden gewaarschuwd voor het niet behandelen van wilde dieren. Wilde vleesetende zoogdieren en vleermuizen (en de nakomelingen van in het wild levende dieren die gekruist zijn met huisdieren en katten) moeten op humane wijze worden gedood en het hoofd moet worden voorgelegd voor onderzoek naar rabies. Een persoon die door een wild dier is gebeten, moet onmiddellijk het incident melden aan een arts die de noodzaak van antirabiësbehandeling kan evalueren. (zie de huidige antirabiës-prepaidaanbevelingen van de ACIP.) 1. Terrotonese zoogdieren. Continue en persisterende door de overheid gefinancierde programma's voor het vangen of vergiftigen van wilde dieren zijn niet kostenbesparend voor het verminderen van wilde dieren op staatsniveau. Nochtans, beperkte controle in contactgebieden (picnic-gebieden, kampen, suburbane gebieden) kan worden aangewezen voor het verwijderen van geselecteerde soorten met een hoog risico voor wilde dieren. Het is echter ook niet wenselijk antirabiës in vleermuizen te bestrijden door middel van programma's om vleermuizenpopulaties te verminderen. b. Vleermuizen moeten worden uitgesloten van huizen en omliggende structuren om directe contacten met mensen te voorkomen. Als het dier binnen 7 dagen nadat het is gebeten wordt geslacht, kan het zonder besmettingsgevaar worden opgegeten op voorwaarde dat een deel van het blootgestelde dier wordt verwijderd. De federale vleesinspecteurs moeten elk dier waarvan bekend is dat het binnen 8 maanden aan rabies is blootgesteld, voor de slacht weigeren. 2) Noch weefsel, noch melk van een hondsdol dier mogen worden gebruikt voor menselijke consumptie of voor dierlijke consumptie. Aangezien de temperatuur van de pasteurisatie van het virus zal inactiveren, betekent het drinken van gepasteuriseerde melk of het eten van gekookt vlees geen blootstelling aan rabies.

eddf5fa664d1a96ef76355f72210d67e4db19982

cdc

Verklaring 1: "Ondanks het ontbreken van definitief bewijs van besnijdenis, waardoor het risico voor de insertieve anale sekspartner bij het verwerven van HIV-besmetting wordt verminderd, kan mannelijke besnijdenis een potentieel risico inhouden (zie rubriek "Ongewenste voorvallen" in vak 1) en kosten". Verklaring 2: "De huidige risico's voor HIV of andere niet-hiv-STI's kunnen in de toekomst echter niet constant blijven en het toekomstige risico voor elk individueel kind van neonaten of adolescenten kan niet definitief worden gedefinieerd op het moment dat er een besnijdenis wordt genomen" Verklaring 3: "Degenen die tijdens seksuele relaties van het gevoel van de voorhuid genieten, zullen dat gevoel niet meer ervaren" (na de besnijdenis) De voordelen voor de gezondheid en de risico's van selectieve neonatale, adolescente of medisch uitgevoerde mannelijke besnijdenis moeten in overleg met artsen worden overwogen, waarbij rekening wordt gehouden met factoren die verband houden met de besluitvorming rond mannelijke besnijdenis, met inbegrip van religie, maatschappelijke normen en sociale gebruiken, hygiëne, esthetische voorkeur en ethische overwegingen. Zie hieronder het verwerven van HIV en sommige STI's tijdens de penis-vaginale geslachtsgemeenschap. In klinische studies verminderde medisch uitgevoerde mannelijke besnijdenis de incidentie van genitale ulcer disease (GUD) met 48% en de prevalentie met 47%, verminderde de prevalentie van HR-HPV met 23 -47%, en verminderde de incidentie van syfilis met 42% onder besnijdende mannen. Siegfried N, Muller M, Deeks J, Volmink J. Mannelijke besnijdenis voor de Meta-analyse van de HIV-gevallen van 3 RCT's (overname) Afname van Oeganda, Zuid-Afrika, Kenia AIa Het totale relatieve risico van het verwerven van HIV was 50% bij 12 maanden en 54% bij de preventie van het gebruik van het gebruik van HIV bij mannen met heteroseksuele ad hoc. Heteroseksuele volwassen mannen Cochrane-databank van systematische evaluaties. 2009;15(2):CD003362. Byakika-Tusiime J. Besnijdenis en HIV-infectie: Assessment of Meta-analysis of 13 studies HIV-incidentie (acquisition) Afname Observational studies: United States, BIIa 61% verminderde het risico op HIV-besmetting onder besneden mannen (aRR 0,39, 95% CI 0,27-0,56) Causality. AIDS Behav. 2008;12(6):835-841. Analysis beperkt tot 10 India, Kenia, Malawi, Ivoorkust, observatiestudies (6 cohort Sengal, Tanzania studies, 1 nested case control Heteroseksuele volwassen mannen studie, 3 case control studies). Lei JH, Lriu LR, Wei Q, et al. Circumciation status and risk of HIV Meta analysis of 9 studies related HIV invallation (acquisition) Afname Prospective Cohort Studies: Kenia, BIIa Mannelijke besnijdenis werd geassocieerd met 70% vermindering van het risico op HIV-overname (gepoolde aangepaste risicoratio 0,40, 95% CI 0,31-0,53) verwerving tijdens het heteroseksuele geslachtsgemeenschap voor zowel mannen als vrouwen tot de overdracht van vrouwen (3 Oeganda, India Heteroseksuele volwassen vrouwen: een meta-analyse. PLOS ONE 2015;10(5) is biologisch plausibel Mannelijke besnijdenis is echter niet aangetoond dat het risico op HIV-overdracht naar vrouwelijke partners wordt verminderd, maar in klinische studies is de door medisch uitgevoerde mannelijke besnijdenis met 59% verminderd en de prevalentie van syfilis met 22%, HR-HPV met 22%, T. Weiss HA, Hankins CA, Dickson K. Mannelijke besnijdenis en risico op HIV-besmetting bij vrouwen: een systematische herziening en meta-analyse. Lancet Infect Dis. 2009; 9:669-677. Systematische evaluatie en willekeurige effecten Meta-analyse (1 RCT en 6 longitudinale analyses) Bij paren in de onmiddellijke mannelijke besnijdenisarm, die de hervatting van de sekse vertraagden tot na de wondgenezing, was er geen significant verschil in HIV-incidentie ten opzichte van de niet-besneden controle (verhouding 1,14 - 10,76). Bij paren in de onmiddellijke mannelijke besnijdenisarm, die de hervatting van de sekse vertraagde tot na de wondgenezing, was er geen significant verschil in HIV-incidentie ten opzichte van de niet-besneden controle (verhouding 1,1). In een vaccinparaatheidscohort van MSM gevolgd van 1995 tot 1997 werd de besnijdenis significant geassocieerd met een verminderd risico voor HIV-seroconversie (aOR = 0,5; 95% - 0,3-0,9%), controle op het aantal mannelijke sekspartners en onbeschermde sekse met een HIV-positieve partner. In een onderzoek naar homoseksuele mannen in Seattle in het begin van de jaren negentig, werd de besnijdenis geassocieerd met een verminderde kans op HIV-infecten (aOR = 0,5; 95% - 0,5; 95%-BI - 0,25 - 1,0). In een kleine transversale studie van de Australische MSM werd geen verband gevonden tussen de besnijdenisstatus en het risico op HIV-besmetting, wanneer deze werd gestratificeerd door insertieve en ontvankelijke rollen. Geen verschil RCT: Uganda Longitudinale studies: 14 plaatsen en zuidelijk Afrika; Oeganda; Zimbabwe, Tanzania in oost-AIb Een systematische evaluatie en meta-analyse van de gegevens voor een direct effect van mannelijke besnijdenis op het risico van besmetting met HIV geïdentificeerd 19 epidemiologische analyses van 11 onderzoekspopulaties. De meta-analyse van gegevens uit de 1 RCT en 6 longitudinale analyses toonde weinig aan dat mannelijke besnijdenis direct van invloed is op het risico op HIV-aanwas bij vrouwen (RR 0. lagere BV-prevalentie in vergelijking met vrouwelijke partners van onbesneden mannen (aPRR Mannelijke besnijdenis is ook aangetoond dat het risico op infecties van de urineweg bij mannen tussen de 0 en 1 jaar met 90% vermindert, mannen tussen de 1 en 16 jaar in 85%, en mannen tussen de > 16 jaar in 71%. Morris BJ, Wiswell TE. Besnijden en het risico voor de leven van besmetting van de urinewegen: een systematische herziening en meta-analyse. Bij het verstrekken van informatie aan ouders over mannelijke besnijdenis voor een adolescent dient de adolescent deel te nemen aan het besluitvormingsproces over het ondergaan van een selectieve mannelijke besnijdenis. Bij het raadplegen van een adolescent die een mannelijke besnijdenis onderzoekt, dienen de ouders betrokken te worden bij de discussie, tenzij de adolescent juridisch geëmancipeerd is. Minderjarigen kunnen worden beschouwd als geëmancipeerd, waardoor zij onder bepaalde omstandigheden uitsluitend bevoegd zijn voor het nemen van beslissingen in verband met de gezondheidszorg, die verschillen in de staatswetgeving; bijvoorbeeld als de kleine 1) zelfstandig leeft en zichzelf ondersteunt, is zij zwanger, 3) is zwanger of een ouder, 4) is in het leger, of 5) is geëmancipeerd door een rechtbank zoals gedefinieerd in het volwassen kleine deel. In een meta-analyse van 18 onderzoeken en 22,919 voornamelijk uit de Verenigde Staten, was de gepoolde prevalentie van UTI bij kinderen met koorts in poliklinieken en spoedeisende hulpdiensten 7,0% (95% CI: 5,5-8,4), maar was wel 20,1% (95% CI: 16,823,4) onder niet-besnede mannelijke kinderen van minder dan 3 maanden, vergeleken met 2,4% (95% CI: 1,4-3,5) onder mannelijke mannen van minder dan 3 maanden en 7,8% (95% CI: 6,6-8,9) onder zowel vrouwelijke als vrouwelijke oudere kinderen van minder dan 19 jaar 95 o Complicaties van medisch uitgevoerde mannelijke besnijdenis in de Verenigde Staten zijn typisch ongebruikelijk en eenvoudig te behandelen. Ernstige complicaties zijn zeldzaam in alle leeftijdsgroepen en komen voor in 0,23% van alle besnedelijke mannen in het algemeen. In een herzieningsartikel werden gegevens verzameld uit talloze bronnen, waaronder persoonlijke correspondentie, om de volgende percentages te schatten van bijwerkingen per besnijdenis die in de Verenigde Staten zijn uitgevoerd: overmatige bloeden, 1 per 4.000, bloeden waarvoor transfusie nodig is, 1 per 20.000; ernstige infectie waarbij parenterale antibiotica nodig zijn, 1 per 4.000; daaropvolgende operatie (bijvoorbeeld voor huidbruggen), 1 per 1000; herstel van traumatische verwondingen, 1 per 15.000; en verlies van gehele penis, minder dan 1 per 1.0000.000. Er waren drie sterfgevallen ten gevolge van mannelijke besnijdenis in 1954-1989. BIIb "Nine AE's waren significant minder waarschijnlijk bij besneden baby's in vergelijking met niet-gecirculiseerde baby' s bij P- <.05. Besneden baby's (maar één of geen van de niet-besneden baby's) vonden we 0 gevallen van volledige amputatie van de penis, 1 geval van vernauwing van de mannelijke geslachtsorganen, 3 gevallen van gedeeltelijke amputatie van de penis, 4 gevallen van replantatie van de penis en 16 gevallen van hechting van de slagader." O Gemiddeld melden volwassen mannen die een besnijdenis ondergaan over het algemeen een minimale of geen verandering in seksuele tevredenheid of functie.Graadconsensus Commentaar o Sommige mannen genieten het gevoel van de voorhuid tijdens seksuele relaties, en een dergelijke sensatie wordt niet ervaren na de besnijdenis, maar het merendeel van de wetenschappelijke bewijzen stelt dat mannen gemiddeld geen verlies van seksueel plezier of functie ondervinden vanwege de besnijdenis. Ongeveer 0,4% van de mannelijke neonaten heeft in het eerste levensjaar te maken gehad met besnijdenis. Ernstige complicaties zijn zelden in alle leeftijdsgroepen en het aantal gevallen van potentieel ernstige mannelijke besnijdenis varieert van 0,8 per miljoen mannelijke besnijdenissen voor vernauwing van mannelijke genitale organen tot 703,2 per miljoen mannelijke besnijdenis voor de reparatie van onvolledige besnijdenis. AIb IRR 0,55, 95% CI 0,32-0.949 (AT-analyse) Let op: toen mannen die van de controlearm naar de interventiearm overstaken, werden opgenomen in de analyse van de patiëntenarm, veranderde het besnijdenis-effect van "geen verschil" (in de intention-to-treat-analyse) naar "daling" (zoals behandelde analyse) Zie verder.Graadconsensus Comments Tijdens de volwassenheid is de prevalentie van invasieve peniskanker lager bij mannen die voor de leeftijd van 10 jaar werden besneden (6%) dan bij mannen die niet voor de leeftijd van 10 jaar werden besneden (12%).

cc5ad33d3b2873dd0bc37fc84235387bdc89dadb

cdc

Geen van de standpunten en conclusies die in dit document worden geformuleerd, zijn samen met de aanbevelingen voor een norm, die van Niosh, na de evaluatie van het bewijsmateriaal en de beschouwing van de opmerkingen van de critici, niet noodzakelijkerwijs die van de consulenten, andere federale instanties en beroepsverenigingen die het document hebben herzien, of van de contractant. beveelt aan dat de blootstelling van werknemers aan ethyleendibromide op de werkplek gecontroleerd wordt door naleving van de volgende paragrafen. De toepassing van alle onderdelen van de norm moet schadelijke effecten van ethyleendibromide op de gezondheid van de werknemers voorkomen en de veiligheid van de werknemers garanderen. De in de norm aanbevolen technieken zijn geldig, reproduceerbaar en beschikbaar voor de industrie en de overheid. Er bestaat voldoende technologie om de naleving van de aanbevolen norm mogelijk te maken. Hoewel NioSH de milieulimiet op de werkplek als een veilig niveau beschouwt op basis van de huidige informatie, moet de werkgever het beschouwen als de bovenste grens van blootstelling en alles in het werk stellen om de blootstelling zo laag mogelijk te houden als technisch uitvoerbaar is. De criteria en normen zullen zo nodig herzien en herzien worden. De mogelijke gezondheidseffecten van werknemers die chronisch blootgesteld zijn aan ethyleendibromide kunnen bestaan uit de inductie van kankers, misvormingen en erfelijke veranderingen in nakomelingen en steriliteit. Ethyse dibromide kan ook schadelijke gevolgen hebben voor de lever, de nieren, het hart en andere interne organen en systemen. Deze criteria en de aanbevolen norm zijn van toepassing op beroepsmatige blootstelling van werknemers aan de broomkoolwaterstoffen BrCH2CH2Br, hierna "ethyleendibromide" genoemd. Synoniemen voor ethyleendibromide omvatten ethyleenbromide, trimethylethaan, sym-Nood-, 1,2-trifluorethaan, glycoldibromide en EDB. De belangrijkste toepassingen van ethyleendibromide zijn als additief voor loodhoudende benzine en als bestanddeel van fumiganten. Het "actieniveau" wordt gedefinieerd als de helft van de aanbevolen blootstellingsconcentratie op de werkplek, aangeduid als een plafondlimiet voor ethyleendibromide. Als er ook blootstelling aan andere chemische stoffen optreedt, moet de werkgever voldoen aan alle toepasselijke normen voor de andere chemische stoffen. # Afdeling 1 - Milieu (Workplace Air) (a) Concentratie De werkgever controleert de concentratie van ethyleendibromide op de werkplek, zodat geen enkele werknemer op zijn werkplek wordt blootgesteld aan concentraties van meer dan 1,0 mg/cu m (0,13 ppm) als plafondlimiet, zoals bepaald door een bemonsteringsperiode van 15 minuten. De procedures voor het verzamelen en analyseren van luchtmonsters in de werkkamer voor de naleving van de norm moeten worden beschreven in de bijlagen I en II, of volgens methoden die ten minste gelijkwaardig blijken te zijn aan de nauwkeurigheid, gevoeligheid en nauwkeurigheid van de beschreven methoden. # Afdeling 2 -Medische medische bewaking wordt ter beschikking gesteld van de werknemers, zoals hierna uiteengezet: a) Uitgebreide vervang- en jaarlijkse medische onderzoeken, tenzij een meer frequent medisch onderzoek wordt uitgevoerd op basis van factoren als noodgevallen, afwijkingen in de werkperiode en de reeds bestaande gezondheidstoestand van de individuele werknemer. b) Deze onderzoeken omvatten ten minste: 1) Uitgebreide of tijdelijke medische en arbeidsgeschiedenis, met bijzondere nadruk op aandoeningen van het hart, de lever, de nieren en het zenuwsysteem. c) De werknemers worden door de arts geadviseerd om ervoor te zorgen dat elke werknemer zich ervan bewust is dat bij experimentele dieren aangetoond is dat ze schadelijke effecten hebben bij reproductieve processen, met inbegrip van afwijkingen in nakomelingen, mutaties en maagkanker, en dat deze bevindingen bij mannelijke en vrouwelijke werknemers nog niet zijn vastgesteld, maar dat zowel werkgevers als werknemers er alles aan doen om de blootstelling aan ethyleendibromide tot een minimum te beperken. Als een arts zich bewust wordt van eventuele schadelijke effecten op het voortplantingssysteem, of kanker bij personen die zijn blootgesteld aan ethyleendibromide, of bij kinderen die zijn geboren aan ouders, of van wie beiden zijn blootgesteld aan ethyleendibromide, moet deze informatie zo snel mogelijk worden doorgegeven aan de directeur, het nationaal instituut voor veiligheid en gezondheid op het werk. (e) De huidige werknemers moeten zo snel mogelijk na de afkondiging van een norm op basis van deze aanbevelingen worden onderzocht. (f) De werkgever dient een medisch dossier bij te houden voor alle personen die op of boven het actieniveau aan ethyleen dibromide zijn blootgesteld. (g) De medische vertegenwoordigers van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de secretaris van Arbeid, van de werknemer of gewezen werknemer, en van de werkgever hebben toegang tot deze medische dossiers. (g) De medische vertegenwoordigers van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de secretaris van arbeider, van de werknemer of van gewezen werknemer, en van de werkgever hebben toegang tot deze medische dossiers. (g) Afdeling 3 - Labeling en Posting Alle etiketten en waarschuwingsborden moeten zowel in het Engels als in de overheersende taal van niet-Engelstalige werknemers worden gedrukt. Het volgende waarschuwingsetiket wordt op een gemakkelijk zichtbare plaats aangebracht op ethyleendibromideverwerkings- of andere apparatuur en op de opslagtanks of -containers van ethyleendibromide: (C) In noodgevallen wanneer de concentratie van ethyleendibromide in de lucht de aanbevolen blootstellingslimiet voor beroepsmatige blootstelling kan overschrijden.ETHYLENE nr. C2) Wanneer een masker is toegestaan op grond van punt a)(1) van dit deel, moet het worden geselecteerd en gebruikt overeenkomstig de volgende voorschriften: (A) De werkgever zorgt ervoor dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan ethyleendibromide vanwege onjuiste selectie, geschiktheid, gebruik of onderhoud van de maskers. (B) De werkgever dient een maskerprogramma op te zetten en af te dwingen dat voldoet aan de eisen van 29 CFR 1910,134, zoals gewijzigd. (C) De werkgever dient de maskers overeenkomstig tabel 1-2 te verstrekken en ervoor te zorgen dat de werknemer gebruik maakt van de maskers die hem worden verstrekt, indien dit nodig is. (D) Adembeschermingsmiddelen zoals beschreven in punt 1 Toegepaste luchtmaskers met een volledig gezichtsapparaat, een helm of een capuchon (2) Zelfstandige ademhalingsappara tu's met een volledig voorhoofd, een volledig voorhoofd, een volledig voorhoofd of een andere positieve drukstand, of met een volledig voorhoofd, capuchon of een helm met continu-stroomfunctie (1) Zelfstandige ademhalingsappara tu's met een volledig voorhoofd, werkend in druk- of andere positieve drukstand (2) Combinatiemaskers die voorzien zijn van een volledig voorhoofdsmasker met een druk- of andere positieve druk- of continustroomfunctie en een aanvullende, in een hogedruk- of positievedrukstand geactiveerde ademhalingsapparatuur. (3) Toegepaste luchtpakken kunnen noodzakelijk zijn (b) Oogbescherming Oogbeschermingsmiddelen moeten worden verstrekt door de werkgever en worden gebruikt door elke werknemer waar contact met de ogen mogelijk is. Er moet gebruik worden gemaakt van chemische veiligheidsbril of plastic gezichtsschermen met een bril die volledig is vervaardigd van ethyleendibromide. De selectie, het gebruik en het onderhoud van oogbeschermingsmiddelen moeten in overeenstemming zijn met 29 CFR 1910,133. (c) De beschermende kleding moet bestand zijn tegen de penetratie en de chemische werking van ethyleendibromide. Aanvullende bescherming, met inbegrip van handschoenen, slabachtige schorten, laarzen en overschoenen, moet worden voorzien van en gedragen door elke werknemer terwijl hij in elke operatie verkeert die direct contact kan hebben met vloeibare ethyleendibromide dibromide. Toegepaste luchtkappen of kostuums die resistent zijn tegen penetratie door ethyleendibromide, moeten gedragen worden bij het betreden van afgesloten ruimtes, zoals putten of opslagtanks. In situaties waarin warmtestresss kan optreden, worden luchtpakken aanbevolen, bij voorkeur gekoeld. De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle persoonlijke beschermende kleding regelmatig op gebreken wordt gecontroleerd en door de werknemer in een schone en bevredigende staat wordt gehouden. Zulke trainingen dienen te worden geregistreerd voor inspectie door daartoe bevoegd personeel.Dit programma moet worden uitgevoerd voor alle werknemers met beroepsmatige blootstelling aan ethyleendibromide met tussenpozen van niet meer dan drie maanden, of wanneer er een proceswijziging plaatsvindt. Voor alle werkgebieden waar zich noodsituaties kunnen voordoen, neemt de werkgever alle noodzakelijke maatregelen om ervoor te zorgen dat de werknemers worden opgeleid en de hierna beschreven procedures volgen en alle andere passende procedures voor de specifieke werking of het specifieke proces. De procedures omvatten ten minste de vooraf opgestelde plannen voor: (2) Evacuatiealarmsystemen moeten door de werkgever worden verstrekt. (3) Persoonlijke beschermingsmiddelen en kleding, zoals gespecificeerd in deel 4, dienen te worden gebruikt door geschoold personeel dat essentieel is voor noodsituaties. (4) Niet-essentiële werknemers moeten tijdens noodsituaties worden geëvacueerd uit gevaarlijke zones. Douches, oogwaterfonteinen en wasruimtes moeten zodanig worden aangebracht dat zij gemakkelijk toegankelijk zijn voor werknemers in alle gebieden waar de huid of het oog in contact kan komen met vloeibare ethyleendibromide. Indien vloeibaar ethyleendibromide op de kleding of de huid wordt gesprenkeld, moet de verontreinigde kleding onmiddellijk worden verwijderd en de huid gedurende ten minste 15 minuten grondig met zeep en water worden gewassen. Indien vloeibare ethyleendibromide in de ogen komt, moet zij onmiddellijk worden geïrrigeerd met overvloedige hoeveelheden stromend water gedurende ten minste 15 minuten. (1) Passende technische controles ter beperking van de blootstelling aan ethyleendibromide, zoals voorgeschreven in punt 1, sub a), moeten worden gebruikt. Uitlaatsystemen die in de buitenlucht lozen, moeten voldoen aan de voorschriften van lokale, staats- en federale luchtverontreinigingen; luchtontluchtingssystemen moeten regelmatig preventief worden onderhouden en schoongemaakt om de effectiviteit te garanderen, hetgeen tenminste elke drie maanden moet worden gecontroleerd aan de hand van periodieke luchtstromingsmetingen; de efficiëntie van het systeem moet onmiddellijk worden gemeten door het personeel dat zich in specifieke beschermingsmiddelen bevindt wanneer een wijziging in de productie, het proces of de controle kan leiden tot verhoogde concentraties van ethyleendibromide in de lucht. Alleen personeel dat is opgeleid in de noodprocedures en dat tegen de gevaren is beschermd, moet de bronnen van ethyleendibromide afsluiten, morsen, controle- en reparatielekken voorkomen en branden in de gebieden van ethyleendibromide bestrijden. (6) Er moeten brandbestrijdingsprocedures worden vastgesteld voor gebieden waar brandbare materialen met ethyleendibromide worden gebruikt. Voor de bestrijding van bosbranden in de gebieden waar ethyleendibromide aanwezig is, moeten chemische schuim-, kooldioxide- en droge chemische stoffen worden gebruikt. De juiste veiligheidsmaskers en kleding moeten door al het personeel in het gevarengebied worden gedragen totdat de concentraties van ethyleendibromide in de lucht zijn aangetoond door middel van bewaking die beneden de aanbevolen beroepsmatige blootstellingslimiet ligt. (2) Gedwongen ontwerpventilatiesystemen moeten zijn uitgerust met handmatige bediening op afstand en moeten zodanig zijn ontworpen dat zij automatisch kunnen worden uitgeschakeld bij brand in het werkgebied. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de veiligheidsdouches, de oogspoelen en andere noodvoorzieningen in goede staat verkeren door middel van regelmatig geplande inspecties door gekwalificeerd onderhoudpersoneel. (4) Ethyleen dibromide-besturingssystemen moeten dagelijks worden gecontroleerd op tekenen van lekken door personeel dat in bepaalde beschermingsmiddelen gekleed is. Alle apparatuur, met inbegrip van kleppen, fittingen en aansluitingen, moet worden gecontroleerd op beklemming en goede werking. Alle nieuw gemaakte verbindingen moeten onmiddellijk na het aanbrengen van ethyleendibromide op lekken worden gecontroleerd door geschoold personeel dat is uitgerust met voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen. Indien er een lek is, moet het lek onmiddellijk worden gecorrigeerd. (6) Het vervoer en het gebruik van ethyleendibromide dienen te voldoen aan alle geldende lokale, staats- en federale voorschriften: wanneer ethyleendibromide als fumigant wordt gebruikt, moet de etiketteringsvoorschriften van de pesticidencontainers strikt worden nageleefd en moet de persoonlijke bescherming worden gegarandeerd. Aanvullende normen voor het gebruik van bestrijdingsmiddelen door agrarische werknemers zijn te vinden in 40 CFR 170. (7) Wanneer ethyleendibromide-containers worden verplaatst, of wanneer ze niet worden gebruikt en losgekoppeld, moeten kleppen worden aangebracht. Containers mogen uitsluitend met de juiste apparatuur worden verplaatst en moeten worden beveiligd tegen het vallen of verliezen van de controle tijdens het verplaatsen. (8) Proceskleppen en -pompen moeten gemakkelijk toegankelijk zijn en niet in putten en dichtbevolkte zones worden geplaatst. (10) Personeel moet werken in teams wanneer ethyleendibromide voor het eerst in een systeem wordt opgenomen, bij het repareren van lekken of bij het betreden van een afgesloten of afgesloten ruimte. (11) Alle geur van ethyleendibromide moet onmiddellijk aan een verantwoordelijke autoriteit worden gemeld en een alarmklok. De toegang tot gesloten ruimtes, zoals tanks, putten, verwerkingsinstallaties, tankwagens, riolen of tunnels, waar zich een beperkte ontsnapping kan voordoen, wordt geregeld door een vergunningensysteem, en de vergunningen worden ondertekend door een erkende vertegenwoordiger van de werkgever die verklaart dat de preventieve en beschermende maatregelen zijn gevolgd. De afgesloten ruimtes waarin ethyleendibromide is verwerkt, moeten grondig worden geventileerd om te zorgen voor een adequate toevoer van zuurstof, getest op ethyleendibromide en andere verontreinigingen, en gecontroleerd worden op de naleving van deze eisen voor elke ingang. Adequate beademing moet worden gehandhaafd terwijl de werknemers in de ruimte zijn. Het uitlekken van ethyleendibromide in de afgesloten ruimte terwijl het werk aan de gang is, wordt verhinderd door het loskoppelen en leegmaken van de ethyleendibromide-voorzieningslijnen. Een individu dat ingesloten ruimtes binnenkomt, moet voorzien zijn van passende persoonlijke beschermingsmiddelen en beschermd worden door een reddingsharnas dat wordt onderhouden door een andere werknemer buiten de ruimte, die tevens uitgerust is voor toegang tot goedgekeurde persoonlijke beschermingsmiddelen en die contact heeft met een derde partij. (1) De opslagvoorzieningen moeten zodanig zijn ontworpen dat alle morsen in een omliggende dijk volledig worden tegengehouden en dat verontreiniging van de lucht in de werkkamer wordt voorkomen. De opslag van ethyleendibromlde in hetzelfde gebied als reactieve metalen, zoals aluminium of magnesium, of als vloeibare ammoniak, is verboden. (3) Ethyleendibromide moet worden opgeslagen in dicht gesloten containers in een goed geventileerde zone, verwijderd van overmatige warmte en zonlicht. (C4) De opslagcontainers moeten regelmatig worden gecontroleerd op lekkage. (5) Indien ethyleendibromide lekt of wordt gemorst, moeten de volgende maatregelen worden genomen: (A) alle niet-essentiële personeelsleden uit het gebied verwijderen. (f) Spills, Leaks en Waste verwijderen. C) Indien het materiaal in vloeibare vorm wordt verzameld, moet het gemorste materiaal worden verzameld voor het ophalen of opnemen in vermiculiet, droog zand, aarde of soortgelijk non-reactionair materiaal. (D) Indien het in vaste vorm is, dient het gemorste materiaal op de meest geschikte en veilige manier te worden ingezameld voor het opruimen of voor verwijdering. (2) Personeel dat het lek- of lekgebied binnenkomt, moet voorzien zijn van geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen. Al het andere personeel moet van het gebied worden uitgesloten. Alle afval en residuen die ethyleendibromide bevatten, moeten worden ingezameld in ethyleendibromide-resistente containers en verbrand of begraven op een zodanige wijze dat geen ethyleendibromide of giftige afbraakproducten in het milieu vrijkomen. De werkgever dient ervoor te zorgen dat het personeel dat met ethyleendibromide besmet is, voldoende persoonlijke beschermingsmiddelen krijgt om blootstelling te voorkomen en ervoor te zorgen dat deze werknemers op de hoogte zijn van de potentiële gevaren van blootstelling aan ethyleendibromide. Daar waar ethyleendibromide wordt behandeld, verwerkt of opgeslagen.Bronnen van deze onderzoeken, met inbegrip van de conclusie dat de concentraties in het milieu beneden de aanbevolen limiet of beneden het actieniveau liggen, moeten iedere maand worden herhaald of telkens wanneer een proceswijziging plaatsvindt. (b) Wanneer de concentratie van ethyleendibromide niet is vastgesteld, worden zij zo snel mogelijk na de promulatie van een op deze aanbevelingen gebaseerde norm vastgesteld. Voor de evaluatie van de werkomgeving van de werknemers worden maandelijks voldoende monsters genomen bij de installatie van een nieuw proces of bij de verwerking die kan leiden tot een toename van de concentraties van het milieu.Significant verhoogde productie, verplaatsing van bestaande werkzaamheden, onderbreking van normale onderhoudsschema's, of andere functies die de concentratie van ethyleendibromide kunnen verhogen, moeten opnieuw worden genomen en geanalyseerd.3 Bij alle controles moeten monsters worden genomen overeenkomstig de bepalingen van punt 1, sub b). Het minimumaantal representatieve blootstellingsbepalingen voor een operatie of proces moet worden gebaseerd op afwijkingen in blootstellings- en productieschema's en overeenkomstig de bepalingen van punt 1, sub b), indien de aanbevolen grenswaarden worden overschreden, periodieke of speciale evaluaties moeten onmiddellijk worden uitgevoerd om de veiligheid van de werknemers te garanderen. In dergelijke gevallen moet de bemonstering van elke operatie en elke werkplek minstens eenmaal per week plaatsvinden tot twee opeenvolgende blootstellingsmetingen van werknemers, die minstens één week na elkaar worden verricht, waaruit blijkt dat de werknemer niet blootgesteld is aan ethyleendibromide boven de aanbevolen blootstellingslimiet voor beroepsmatige blootstelling. De werkgever dient elke werknemer die blootgesteld blijkt te zijn aan ethyleendibromide boven de aanbevolen milieulimiet, schriftelijk in kennis te stellen van de aanbevolen norm voor beroepsmatige blootstelling aan ethyleendibromide, teneinde de mogelijkheden voor de inductie van steriliteit, Carcinogenese, mutagenese of teratogenese bij werknemers en hun nakomelingen uit blootstelling aan ethyleendibromide op de werkplek te minimaliseren. De bevestiging van de aanbevolen norm is ook bedoeld om de gevaren van huidpenetratie en irritatie in verband met blootstelling aan vloeibaar ethyleendibromide en de vertraagde en verraderende lange termijn systeemeffecten als gevolg van blootstelling aan badvloeistof en vaporeuze ethyleendibromide te minimaliseren. Ethyleen-dlbromide, ook bekend als 1,2-N-etheen- en ethyleenbromide, is een heldere, kleurloze en zware vloeistof bij kamertemperatuur met een kenmerkende geur die wordt omschreven als "karakteristiek, mild zoet". De minimale concentraties van ethyleendibromide in de lucht, die aantoonbaar zijn per geur, variëren van 10 ppm (77 mg/cu m) tot 25 ppm (192,5 mg/cu m). De geselecteerde chemische en fysieke eigenschappen van ethyleendibromide worden opgesomd in tabel XII Ethyleendibromide is een reactief molecuul dat covalente bindingen kan vormen onder biologische omstandigheden. Vanwege de twee vervangbare broomatomen wordt ethyleendibromide beschouwd als een biofunctioneel alkylaterend middel dat in staat is kruisverbindingen in biologisch materiaal in te voeren. De biologische halfwaardetijd van ethyleendibromide in water bij 20 C en bij een pH van 7 is ongeveer 14 jaar. Hoewel de biologische halfwaardetijd van ethyleendibromide bij de mens onbekend is, blijkt uit de aanwezigheid van grote aantallen nucleofielen in biologisch weefsel dat de halveringstijd aanzienlijk korter zou zijn dan die in het water. De biologische halfwaardetijd van ethyleendibromide na intraveneuze (iv) injectie bij ratten was minder dan 2 uur, en bij kuikens minder dan 12 uur. Een geschatte biologische halfwaardetijd van 14C-gelabelde ethyleendibromide bij muizen en cavia's kan worden geschat op basis van de gegevens die door Edwards et al en Plotnick en Conner worden gepresenteerd, en wel vanaf minder dan 48 uur. Alkylbromide, zoals ethyleendibromide, reageert gemakkelijk met thiolen, aminen, alcoholen en andere nucleofiele biochemische bestanddelen. Het aanvankelijke monoalkyleringsproduct tussen ethyleendibromide en heterotomen van het substraat, zoals stikstof, zuurstof of zwavel, is een "half mosterd" (een thiaan) reagens dat spontaan kan cycliseren onder biologische omstandigheden om een gestampte driekoppige ring te vormen. Dit sterk reactief tussenproduct kan dan een tweede alkyleringreactie ondergaan met cellulaire bestanddelen. Wanneer beide alkyleringreacties optreden met cellulaire DNA, kunnen de covalente kruisverbindingen tussen de DNA-strengen de normale scheiding van de strengen tijdens de synthese van het DNA en de daarop volgende celdeling voorkomen. De covalente reactie van ethyleendibromide met biologisch materiaal kan het chemische gedrag en de fysieke kenmerken van de cellulaire bestanddelen veranderen om te voorkomen dat de gewijzigde moleculen normaal in physiologische processen functioneren. De vorming van stabiele reagentia kan ten dele rekening houden met de schadelijke effecten die na de blootstelling van biologische organismen aan ethyleendibromide worden waargenomen. De alkylering door buitenlandse chemische stoffen van het biologisch materiaal dat het cellulaire metabolisme regelt, is de meest plausibele basis voor de inductie van genetische en neoplastische veranderingen na de blootstelling van biologische bevolkingsgroepen aan alkylerende stoffen.Wanneer het risico van inductie van negatieve biologische veranderingen, zoals klopvorming en neoplasie, toeneemt als een cumulatieve functie van de totale dosering, kan de waarneming van meetbare effecten pas mogelijk zijn na lange perioden van blootstelling aan lage concentraties van het inductiemiddel. De reactie tussen gasvormig ethyleen en vloeibare broom (die sporen van chloor kan bevatten) geeft een mengsel van ethyleendibromide en reactie-side-products, waaronder zeer kleine hoeveelheden vinylchloride, ethylbromide en ethylchlorobromide. Als de reactie temperaturen en druk zorgvuldig worden gecontroleerd, kan de zuiverheid van ethyleendibromide 99, 95% bereiken. Ethyleendibromide kan ook worden geproduceerd door hydrobroomering van acetyleen, hoewel dit proces vandaag de dag van weinig commerciële waarde is. In 1921 werden de antiknock-eigenschappen van tetraalkylloodverbindingen in de interne verbrandingsmotor ontdekt. Om de depositie van lood op de wanden van de cilinder te voorkomen, een stof die in staat was om te reageren met het loodvrij maken van de motor. Ethydeendibromide bleek een dergelijke stof te zijn en werd sindsdien gebruikt in loodhoudende benzine als loodopruimer. De productie van ethyleendibromide in de VS is gestegen van naar schatting 64 miljoen pond in 1940 tot meer dan 331 miljoen pond in 1973. Ongeveer 85% van het ethyleendibromide dat tijdens de productie van ethyleendibromide is geproduceerd, is het grootste gebruik van broomamine, en als zodanig zijn de productielocaties meestal dichtbij de belangrijkste bronnen van broomamine geweest. Tot 1961 was de belangrijkste bron van broomeendibromide de vervaardiging van zeewater; sinds 1961 is de belangrijkste bron van broomeendibromide onder de grond. De productie van ethyleendibromide in de buurt van deze natuurlijke broomlen in Michigan en Arkansas is herverdeeld. Als er ook benzinestationbedienden zijn, wordt dit cijfer veel groter (ongeveer 660.000). # Historische rapporten Een van de eerste gevallen van ethyleendibromidevergiftiging werd in 1910 door Marmetschke beschreven. In deze geschiedenis werd het toevallige gebruik van ethyleendibromide in plaats van ethylbromide beschreven als een verdovingsmiddel. Hoewel dit verslag historisch eerder dan klinische is, is het een van de weinige gevallen die betrekking hebben op de blootstelling van de mens, waardoor de hoeveelheid ethyleendibromide aan elke patiënt wordt toegediend en de klinische symptomen die het gevolg zijn van de blootstelling. In 1910 schreef Marmetschke over een geval van ethyleendibromidevergiftiging dat zich voordeed als gevolg van de verkeerde behandeling van ethyleendibromide aan een patiënt in plaats van ethylbromide. Een vrouw kreeg de inhoud van een 70-g fles ethyleendibromide in aliquots van ongeveer 10 ml (22,0 g) via een gaasmasker zonder de verwachte verdoving te produceren. Zij hoestte voortdurend tijdens de administratie en was bij het voltooien van de aanvraag duizelig. Zij begon te kotsen en bleef de hele nacht door kotsen. De patiënte klaagde over een brandend gevoel in haar borst en was niet in staat om te slapen.'s Nachts had ze diaree, en de volgende dag werd ze weer duizelig na haar inspanning. Ze werd zeer rusteloos en zenuwachtig en klaagde over ademhalingsproblemen. De resultaten van de autopsie lieten zien dat de huid heel bleek blauw was en dat de vaten van de huid werden gevuld met bloedflesser, waarbij acht menselijke vrijwilligers en zichzelf werden blootgesteld aan de meetvloeistof en aan elk van de bestanddelen afzonderlijk om de effecten daarvan op de huid te bepalen. Een milliliter van de meetvloeistof werd op de handen van de vrijwilligers gelegd en ongeveer 1 minuut tussen de handen gewreven. Twee uur later werden de handen gewassen met zeep en water. Geen van de patiënten kreeg symptomen van ongunstige effecten op de dag van de test of later. In een derde experiment werden dezelfde vrijwilligers blootgesteld aan 1 ml van de maatvloeistof op een katoenen swab die op de linkerarm werd geplaatst en overdekt; de blootstellingstijd was 2 uur. Na een paar minuten merkten alle acht patiënten een warmtegevoel op op de plaats van aanbrengen, soms klagend over een uitgesproken verbranding van de huid. Aan het einde van de blootstelling van 2 uur was er in alle gevallen een sterke roodheid van de huid op de plaats van aanbrengen verschenen, en in één geval waren er blaren in de vorm van pinheads ontstaan. De blaren bevatten aanvankelijk een heldere, amberkleurige, dikke vloeistof, maar de vloeistof had een uitgesproken neiging om te stollen vanwege het hoge proteïnegehalte, de onmiddellijke omgeving van de plaats waar het middel werd aangebracht was een oedeemachtige en opgezwollen plek, en in sommige gevallen werd de zwelling van de vingertoppen tot aan de bovenarm uitgebreid. In één geval waren de okillaire lymfeknopen matig opgezwollen en pijnlijk. Zelfs bij de huidbehandeling van de lever van de kabeljauw, groeide de huid niet terug tot 13-17 dagen na de blootstelling, en bleven de littekens op het oppervlak gedurende ten minste 4 maanden aanhouden. Tijdens de blootstelling van 1 uur aan 0,5 ml tetrachloorethaan merkten verschillende personen een licht warmtegevoel op op de plaats van aanbrengen, maar er werden geen symptomen waargenomen die vergelijkbaar waren met die van de meetvloeistof. Alle vrijwilligers werden gedurende 1 minuut 0,5 ml (1.1 g) ethyleendibromide in de huid gewreven en 30 minuten later met zeep en water gewassen. Alle patiënten kregen in de 24 uur onmiddellijk na blootstelling zwelling en roodheid van het blootgestelde gebied, evenals jeuk. De symptomen verdwenen zonder ondersteunende behandeling binnen 2-3 dagen. Bij een aanvullend experiment kregen de patiënten 0,5 ml (1.1 g) ethyleendibromide op de huid aangebracht op een doekje, het doekje en de plaats van aanbrengen 10 minuten lang. De pijn en roodheid van de huid zijn afgenomen, maar na enkele uren is de huid weer toegenomen, totdat een blaar, na 18 uur, de grootte van een krab appel op de plaats van aanbrengen was ontstaan. Zeer sterke pijn werd in verband gebracht met de blaren. Toen de blaren werden geopend, verzamelde Flêsser 21 ml van een helder exudaat, dat kort daarna in elkaar lag, en meer dan 245 ml van de vloeistof in de eerste drie dagen na het aanbrengen. Bovendien verklaarde de auteur dat de blaren op de rechterarm, alle plaatsen die eerder waren blootgesteld aan ethyleendibromide of aan de maatvloeistof aan zowel de linker- als rechterarm, begonnen te zwellen, roodheid en jeuk. Op de tweede dag trad er een matig sterke, pijnlijke zwelling van de rechterhand op in de linker oksel (opposite de arm van de application site). Naast de fysieke verschijnselen op de plaats waar de huid is blootgesteld, nam de temperatuur toe: na 17 dagen behandeling met zinksulfurzalf was de huid genezen en bleef er slechts een litteken achter. Na deze blootstellingsperiode werd het doekje verwijderd en werd het doekje binnen de 30 minuten met zeep en water gewassen. Tijdens de 30 minuten durende blootstelling rapporteerden de patiënten het gebruikelijke warmte- of branderig gevoel op de plaats van aanbrengen. Na blootstelling kwam er een zeer pijnlijke huidontsteking, waaronder roodheid, zwelling en blaarvorming, binnen 15 tot 20 uur. De beschadigde huid groeide terug na 7 tot 13 dagen van ondersteunende behandeling. De schrijver kreeg onmiddellijk na het aanbrengen van het doekje dat het ethyleendibromide bevat, een sterke brandende pijn in zijn huid die zo snel steeg dat het doekje na 3 minuten moest worden verwijderd. Uit deze reeks experimenten is gebleken dat ethyleendibromide het bestanddeel was van de meetvloeistof die verantwoordelijk was voor de zwelling, roodheid en blaren van de huid van de zeeman op de destroyer, en dat de effecten en de intensiteit ervan afhankelijk waren van de duur van de blootstelling aan de huid, en dat de plaats waar de stof wordt toegediend om de verdamping te voorkomen, de omvang van de schade door blootstelling sterk heeft vergroot. Folfesser kwam tot de conclusie dat ethyleendibromide door de huid is opgenomen, waardoor weefseldood, algemene inflammatie en uitdroging in het bloed is veroorzaakt. Thomas en Yant merkten op dat commerciële en gezuiverde ethyleendibromide toegepast werd op de geschoren abdomen van drie groepen van twee ratten elk boven een vierkant gebied van 2 centimeter waarbij alle dieren binnen 6 tot 18 uur werden gedood bij doses van 0,25, 0,50, of 1,00 ml (0,55, 1,1 of 2,2 g) per dier. Er werd geen poging ondernomen om de minimale letale dosis vast te stellen. De plaats van het gebruik vertoonde een duidelijke hyperemie van de kleine cutane bloedvaatjes, en de buikspieren raakten verstrikt en bleven gespannen. Tegen 20 minuten werden de reflexen zwak en konden de dieren nauwelijks staan. Een kleine, tijdelijke toename van de activiteit werd in de komende 10 minuten waargenomen, maar het algemene uiterlijk bleef dat van grote zwakte. Er is geen microscopische karakterisatie van deze verschillen gegeven. In 1960 toonde Olmstead Macroscopische en microscopische onderzoeken van de interne organen een uitgesproken korrelige degeneratie van het parenchymaal weefsel van de nieren en kleinere hoeveelheden schade in de pancreas, milt, hart, lever en bijnieren aan. Bovendien merkten de auteurs op dat blootstelling aan ethyleendibromide zwelling en een algemene interstitiële oedeemdegeneratie van de endotheliale voering van het vasculaire buiksysteem veroorzaakte, wat niet nader werd beschreven. In 1928, publiceerde Lucas de resultaten van een experiment waarin twee volwassen konijntjes ethyleendibromide damp in hoeveelheden inademden die voldoende waren om lichte of diepe verdoving te veroorzaken (concentraties niet gemeld). Een ander konijn dat diep werd verdoofd door de inademing van ethyleendibromide gedurende ongeveer 12 minuten vertoonde tekenen van duidelijke irritatie van het gas, een aanzienlijke fonatie, een snelle ademhaling die doorging met de verdoving, en het ademen ervan na het herstel van de verdoving. De dood vond plaats binnen 15 uur. De autopsie toonde aan dat de longen konden worden vergroot en gevuld met een schuimig exsudataat. Ongeveer 10 ml vocht werd aangetroffen in de pleuraholte. De lever was opgezwollen en duidelijk overbelast. Lucas stelde voor dat deze resultaten kunnen zijn veroorzaakt door de afbraak van ethyleendibromide tot bromide en dat lokale hoge concentraties van dit materiaal voldoende zouden zijn om de waargenomen veranderingen te bewerkstelligen. De volgende dag begonnen de dieren te trillen terwijl ze zich in de kooi begonnen te vormen, tranen begonnen te vormen en de neusslijm was sterk rood. Na 11 blootstellingen werden de overlevenden zeer zwak en werden ze in stand gehouden met een reclining posture, en sterk beven. De longen bevatten donkerrode verkleuringen en werden door de auteur als gedeeltelijk niet-functioneel beschouwd: de milt was iets vergroot en de nieren waren opgezwollen en geelkleurig. De slijmvliezen van de mond waren een merkwaardige "oude roos"-kleur na herstel van de verdoving. Dit kan te wijten zijn aan een combinatie van vasculaire congestie en cyanose. De dood vond plaats binnen 18 uur, en bij autopsie werd de lever vergroot en gevlekt. Microscopisch onderzoek van de lever toonde lichte tot matige diffuse vetveranderingen, die meer uitgesproken waren in de portalenregio's. Kochmann gediagnosticeerde de toestand van de katten na blootstelling aan ethyleendibromide als volgt: rhinitis, conjunctivitis, ascites, pleurale effusie, pneumonie in de linkerbovenkwab van de long, en voorkomner vetdegeneratie van de lever en eventueel degeneratie van de nieren. Soortgelijke ongewenste symptomen van vergiftiging, waaronder rhinitis, conjunctivitis, anorexie en gewichtsverlies, verschenen bij konijnen. Bij een aanvullend experiment hebben de dieren eenmaal per 30 minuten ethyleendibromide geïnhaleerd in een concentratie van 0,01% (770 mg/cum) en de auteur geconstateerd dat de eetlust is afgenomen, het gewicht is afgenomen, het hemoglobinegehalte in het bloed duidelijk is verminderd, en dat het langzaam is teruggekeerd naar de omstandigheden van de voorbehandeling van de proefdieren onmiddellijk nadat de proefkonijnen uit de blootstellingskamer waren verdwenen. De auteurs hebben vastgesteld dat de nadelige effecten, zoals de verlamming van de ledematen en spasmen van het middenrif, zich 24 uur na de zesde blootstelling hebben voorgedaan, maar gedeeltelijk verdwenen waren na 5 extra dagen en volledig verdwenen waren na nog eens 8 dagen. In 1929 rapporteerden Kistler en Luckhardt de effecten op de ademhaling, de spierreflexen en de bloeddruk bij honden die door inademing, inslikken en inspuiten aan ethyleendibromide werden blootgesteld. honden, verdoofd met natriumbarbital, werden achtereenvolgens toegediend met 0,2-1,0 ml (0,44-2,2 g) ethyleendibromide voor een totaal van 5,5 ml (12 g). Ethyleen dibromide bij 0,3 ml (0,66 g) geïnjecteerde iv veroorzaakte stopzetting van de ademhaling, wat "momentair" was of duurde tot 40 seconden bij de geteste honden.De stopzetting van de behandeling werd gevolgd door het hijgen en een geleidelijke terugkeer naar vrijwel normale ademhalingsfrequentie, dezelfde dosis leidde tot een daling van 75% van de bloeddruk, de daling was onmiddellijk en scherp, de bloeddruk daalde geleidelijk in een periode van 2 tot 12 minuten, maar in sommige gevallen bleef deze 30% beneden de normale waarde. Ethyleen dibromide bij doses van 0,1-0,3 ml (0,22-0,66 g) geïnjecteerde iv veroorzaakte een diepe en snelle depressie van de knie-jerkreflex, die na de blootstelling nooit meer normaal was. De onderzoekers De autopsie toonde bronchopneumonische foci en ernstige hyperemie in beide longen. Een sferische trombus werd gevonden in het hart, en de lever vertoonde een uitgesproken vetdegeneratie. De effecten die boven in de harten van de honden werden waargenomen die aan ethyleendibromide werden blootgesteld, werden ook aangetroffen in geïsoleerde harten van mannelijke kikkers (Rana temporaria) die werden blootgesteld aan 400, 800 of 1.600 ppm ethyleendibromide in de oplossing van Ringer. In 1946 bestudeerde Aman et al de effecten van herhaalde orale inname van ethyleendibromide op ratten en proefkonijnen. Negentien dieren werden eenmaal per dag ethyleendibromide toegediend bij een gemiddelde dagelijkse dosis van 0, de totale cumulatieve dosering van ethyleendibromide varieerde van 0 tot 1.420 mg. Eén rat, dagelijks 20 mg ethyleendibromide toegediend, stierf na 3 maanden. Alle andere ratten en proefkonijnen bleken in de experimentele periodes normaal aan gewicht te zijn toegenomen en er werden geen ongewenste aanwijzingen van toxiciteit waargenomen. In 1952 onderzocht Rowe et al de effecten van ethyleendibromide, toegediend aan ratten, cavia's, konijntjes, muizen, kippen en apen via eenmalige mondintubaties, oogcontact, huidcontact, absorptie via de huid, inademing via eenmalige blootstelling of herhaalde blootstelling.De ethyleendibromide die in deze studies werd gebruikt, was het product van zuivere commerciële kwaliteit, behalve dat de inhalatieonderzoeken werden uitgevoerd met een repurified commercieel product van nagenoeg 100% zuiverheid.Ethyleendibromide werd toegediend in onverdunde vorm voor oog- en dermale contact, absorptie van de huid en inhalatiestudies; in olijfolie en acacia emulsie of olijfolieoplossing voor orale intubatieonderzoeken; in propyleenglycoloplossing voor oogcontactonderzoeken; of in butylcarbolacetaatoplossing voor onderzoek naar huidcontact. Vijfenvijftig vrouwelijke konijntjes, 28 kuikens, 40 mannelijke en vrouwelijke proefkonijnen, 40 vrouwelijke ratten, 60 mannelijke ratten en 20 vrouwelijke muizen werden in voldoende doses toegediend om een eenmalige dosis LD50's van respectievelijk 55 mg/kg, 79 mg/kg, 110 mg/kg, 117 mg/kg, 146 mg/kg en 420 mg/kg te berekenen. Rowe et al ontdekte dat onverdund ethyleendibromide onmiddellijk een duidelijke pijn en conlunctieve irritatie veroorzaakte wanneer het in de ogen van een konijn werd ingebracht. Het onverdund materiaal werd 30 seconden lang in contact gebracht met de ogen voordat het ene oog gedurende 3 minuten grondig werd gespoeld met stromend water; het andere oog werd niet gewassen. Beide ogen van elk konijn werden vervolgens onderzocht op letsel. De conjunctivale irritatie werd binnen 48 uur verwijderd, en een zeer kleine hoeveelheid oppervlakkige necrose van het hoornvlies werd onmiddellijk en volledig genezen. Toen een 10%-oplossing van ethyleendibromide in propyleenglycol werd getest bij konijntjes via dezelfde procedure die werd toegepast met het onverdunbare materiaal, veroorzaakte het een ernstiger reactie dan het onverdeerbare materiaal. Ongeveer 48 uur voordat de weefselreparatie zichtbaar werd, hield ook de matige tot ernstige schade aan het hoornvlies aan. De genezing was twaalf dagen na blootstelling voltooid zonder dat littekens van het hoornvlies zichtbaar waren. Er werd geen letsel aan de iris of de ooglens vastgesteld. Een 1%-oplossing in propyleenglycol veroorzaakte een reactie in het konijnoog die vergelijkbaar was met die van het onverdunde materiaal. De auteurs merkten op dat het onmiddellijk wassen van de behandelde ogen in alle gevallen een gunstig effect had, waardoor de intensiteit van de reactie enigszins werd verminderd en de hersteltijd werd verkort. Het gebruik van onverdund ethyleendibromide of 10% oplossingen in butylcarbolaat acetaat op de geschoren huiden van konijntjes doodde de dieren binnen 24 uur. Het was duidelijk dat een paar uur na beperkt contact van het materiaal met de huid een branderig erytheem en oedeem veroorzaakte. Toen de verdamping niet werd geremd door een omhulsel, werd slechts een klein erytheem waargenomen. Een oplossing van ethyleendibromide in butylcarbolaat acetaat die 10 keer in 14 dagen op de oren van konijntjes werd aangebracht, veroorzaakte slechts lichte erytheem en exfoliatie. Toen de oplossing gedurende 10 keer in 14 dagen herhaaldelijk werd aangebracht op de geschoren abdomen van het konijn en vervolgens werd gebonden, erytheem en oedeem, die zich ontwikkelde tot necrose en exfoliatie, werd waargenomen. Deze onderzoekers bestudeerden ook de effecten van eenmalige blootstelling van ethyleendibromide-dampen aan groepen van 4-30 ratten van beide geslachten bij een concentratie van respectievelijk 100, 200, 400, 800, 1.600, 3000, 5000 of 10.000 ppm (770, 1.540, 3.080, 6.160, 12.300, 23.100, 38,500 of 77.000 mg/cu m) respectievelijk aan proefkonijnen van beide geslachten bij 200 of 400 ppm (1,540 of 3.080 mg/cu m). Bij elke concentratie werden de ratten blootgesteld aan de damp van 0,02 tot 16.0 uur voor de bepaling van de concentratie-versus blootstellingsperiodes die de dood vertegenwoordigen bij alle ratten, de dood bij 50% van de ratten, en de dood bij in wezen geen van de ratten. Dit wijst erop dat de blootstelling van de rat aan een concentratie van ongeveer 5.500 mg/cu m (715 ppm, 29.2 /jmolen/liter) aan ethyleendibromide een of ander ontgiftingsmechanisme verzadigt. Of dit nu metabolisch of excretory in de natuur is, kan op basis van deze gegevens niet worden beoordeeld. Aangepast uit Rowe et al Ethyleen dibromlde veroorzaakte slechts lichte esthetische effecten bij de gebruikte concentraties. De depressie van het CNS werd waargenomen bij ratten die werden blootgesteld aan hogere concentraties (niet gespecificeerd). Een paar dagen voordat het herstel zichtbaar was, waren er ratten die blootgesteld waren aan concentraties die de dood tot gevolg hadden, 16 tot 24 uur na blootstelling aan de autopsie, een toename van het gewicht van de longen, de lever en de nieren. De longen waren verstopt, oedeem, bloederig en ontstoken; de lever vertoonde in sommige gevallen een wazige zwelling, een centrale vetdegeneratie, en necrose; de nieren vertoonden lichte interstitiële congestie en oedeem, met een lichte wazige zwelling van het tubulaire epitheel. De varkens leken iets minder gevoelig dan ratten voor de effecten van ethyleendibromide damp bij blootstelling aan dezelfde concentraties. Rowe et al ontdekte dat de absorptie van onverdund ethyleendibromide bij doses van 210, 300, 650 of 1.100 mg/kg door de intacte huid 1 van 15 konijntjes bij 210 mg/kg en alle 5 konijntjes bij 1.100 mg/kg bij een blootstelling van 24 uur. Bij alle blootgestelde dieren werd een matige tot ernstige erytheem, oedeem en necrose van de huid veroorzaakt en littekenvorming bij de overlevenden. De depressie van het centraal zenuwstelsel (CNS) werd waargenomen bij alle konijnen bij alle doses. Bij de doses van 6550 en 1.100 mg/kg voelden de dieren koud aan. De doodsoorzaken vonden plaats binnen 4 dagen of helemaal niet. De auteurs berekenden geen LD50 voor de absorptie van de huid van de konijntjes, maar een LD50 van ongeveer 400 mg/kg voor ethyleendibromide. De auteurs hebben echter niet geprobeerd de concentraties en de blootstellingsduur vast te stellen die een LD99.99, LD50 of LD0.01 bij cavia's tot gevolg zouden hebben, maar zij hebben wel gepostuleerd dat 30 ppm (231 mg/cu m) gedurende 5 uur de ernstigste herhaalde blootstelling zonder schadelijke effecten was. Rowe et al blootgestelde konijntjes, aapjes, proefkonijnen en ratten aan twee groepen controles, die qua aantal, leeftijd, geslacht en Lichaamsgewicht goed overeenkomen met de experimentele dieren, werden in het experiment gebruikt. Een groep werd blootgesteld aan hetzelfde experimentele regime als de groep die blootgesteld was aan ethyleendibromide, maar in een kamer die was geventileerd met schone lucht. Tijdens de testperiode stierven 10 van de 20 aan ethyleendibromide blootgestelde mannelijke ratten, voornamelijk aan pneumonie en bovenste luchtweginfecties, en 3 van de 20 aan ethyleendibromide blootgestelde vrouwelijke ratten stierven aan onbekende oorzaken. Groepen van 8 mannelijke en 8 vrouwelijke cavia's tolereerden 145 7-urige blootstelling van 25 ppm (192,5 mg/cu m) in 205 dagen zonder dat er aanwijzingen waren voor schadelijke effecten, zoals beoordeeld op basis van dezelfde criteria voor de evaluatie van de gegevens van de rat, met dien verstande dat de bepaling van de leverlipiden niet werd uitgevoerd. De sterfte tijdens het experiment, veroorzaakt door longinfecties, was 50% bij mannelijke en 25% bij vrouwelijke cavia's blootgesteld aan ethyleendibromide. Achttien van de 20 dieren in zowel mannelijke als vrouwelijke controlegroepen blootgesteld aan schone lucht overleefden het experimentele regime, maar slechts 7 en 8 van respectievelijk de 20 vrouwelijke en mannelijke varkens in de monobasisch controlegroepen overleefden. Aangezien bij de niet aan de lucht blootgestelde controleratten een uitzonderlijk hoge sterfte werd waargenomen, maar niet bij de aan de lucht blootgestelde controledieren, konden geen doorslaggevende conclusies worden getrokken uit de gepubliceerde gegevens over het gevaar als gevolg van blootstelling aan ethyleendibromide bij 25 ppm (192,5 mg/cu m). Rowe en zijn collega's ontdekten dat ratten, proefkonijntjes, apen en konijntjes niet goed tolereerden ethyleendibromide bij een concentratie van 50 ppm (385 mg/cu m) 7 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 70-90 dagen. De groep van 20 mannelijke en 20 vrouwelijke ratten die in 91 dagen 63 blootstellingen kregen, vertoonde een verhoogd gewicht van de lever en de nieren bij beide geslachten, een verhoogd gewicht van de longen bij mannen, een verminderd gewicht van de milt bij vrouwen en een verminderd gewicht van de testis bij mannen bij autopsie.De groep van 8 mannelijke en 8 vrouwelijke cavia's die 57 blootstellingen in 80 dagen kregen, vertoonde een verminderd groei- en eindgewicht van het lichaam, een toename van het gewicht van de organen, een lichte toename van de levervettige degeneratie, een lichte interstitiële congestie en een oedeem met degeneratie van het tubulaire epitheel in de nieren. De 1 mannelijke en 3 vrouwelijke konijntjes die in 84 dagen 59 blootstelling kregen in 84 dagen, vertoonden slechts een kleine toename van het gewicht van de lever en de nieren; er werden geen andere nadelige effecten waargenomen bij microscopisch onderzoek van de organen. Bij concentraties van respectievelijk 100 ppm (770 mg/cu m) ethyleendibromide-dampen zijn 10 vrouwelijke ratten voortdurend gewicht kwijtgeraakt na respectievelijk 1, 5 en 7 blootstellingen gedurende 7 uur per dag. De resterende ratten bleken dun en leeg te zijn op het moment van de autopsie na zeven blootstelling in 9 dagen. De magen waren vol met voedsel dat bleek te zijn getande, long-, lever- en niergewichten waren opvallend toegenomen. Uit microscopisch onderzoek bleek dat de alveolaire wanden met lichte leukocytische infiltratie van de longen, een wijdverspreide wazige opzwellen van de lever, en een lichte congestie en hemosiderine-depositie in de milt waren toegenomen. Rabbitten die aan dezelfde concentratie waren blootgesteld, werden ernstig vergiftigd doordat twee van de vier dieren na de tweede blootstelling van 7 uur stierven en het derde dier stierven. Het vierde dier stierf na de vierde blootstelling in 4 dagen. De auteurs hebben uit de bovengenoemde reeks experimenten geconcludeerd dat ethyleendibromide een vrij giftig, opvallend geïrriteerd materiaal is, dat de inname van 1,5-2,0 ml (3,3-4,4 g) onverdund ethyleendibromide het leven van de gemiddelde mens in gevaar kan brengen en dat deze hoeveelheid materiaal gemakkelijk per ongeluk kan worden doorgeslikt. Rowe et al wees erop dat het niet waarschijnlijk is dat ethyleendibromide blijvend letsel aan het oog zal veroorzaken, maar dat het waarschijnlijk aanzienlijke pijn en pijn zal veroorzaken; daarom werd oogbescherming sterk aanbevolen voor mensen die ethyleendibromide gebruiken. Bij twee van de vier stieren werd de reversibiliteit van de blootstelling niet goed verdragen, terwijl bij één van deze twee gevallen de negatieve effecten niet werden verwacht om de tijd te bepalen die nodig was om de werking van ethyleendibromide effectief te laten zijn. Bij het eerste dier werd de vrijwel normale spermatozoa (de acrosomen werden niet volledig hersteld) verkregen nadat de blootstelling gedurende 1 maand was stopgezet; zaad van normale dichtheid, zaad van spermatozoïc en zaadcellen werden 3,5 maanden na stopzetting verkregen. In de tweede stier werd het normale zaad 10 dagen na stopzetting van de behandeling verkregen. Na nog eens 2 weken van hernieuwde blootstelling begon het zaad van de tweede stier gedurende 3 weken dezelfde afwijkingen aan te tonen als hierboven beschreven voor stieren die ethyleendibromide kregen toegediend. Na 2 weken vertoonde zijn zaad de hierboven beschreven afwijkingen, die een maand na beëindiging van de blootstelling bleven bestaan. De kwaliteit van het zaad verbeterde, maar het normale zaad werd niet verkregen tot 2-3 maanden na stopzetting van de behandeling. Uit deze experimenten kwamen de auteurs tot de conclusie dat de hoeveelheden ethyleendibromide, gelijk aan twee of drie maal de verwachte onvoldoende luchtige korrels, een duidelijke reproductiebeperking veroorzaakten bij dagelijkse of elke andere dag aan stieren gevoede zaadcellen en spermatozoïsche motualiteiten scherp verminderden en dat de spermatozoa na slechts 2 weken van de blootstelling abnormaal was. In de ene stier die na een periode van stopzetting opnieuw werd voorgesteld, nam de tijd die nodig was voor het herstel van de normale zaaddragende productie toe van 10 dagen na de eerste stopzetting tot 2-3 maanden na de tweede. In 11 stieren (D Amir, schriftelijke mededeling van augustus 1976) was ethyleendibromide in olijfolie 15 tot 24 maanden oud en woog 400 tot 500 kg. De twee resterende stieren die ethyleendibromide in olijfolie kregen, waren 4,5 jaar en 5 jaar oud en werden respectievelijk 950 en 1050 kg gewogen. Zes jonge stieren van 15 tot 24 maanden werden gebruikt als controlemiddel; drie kregen olijfolie en drie bleven negatief. Zes van de 11 jonge stieren die ethyleendibromide kregen en de 6 controlestillen werden gecastreerd of gedood (aantal doden of gecastreerd niet gespecificeerd) 1 dag na ontvangst van de laatste mondelinge dosis. Semen werd twee of drie keer per week verzameld van de zeven resterende stieren gedurende 2 maanden na de eerste dosis en een of twee keer per week gedurende de volgende 2 maanden. Spermatozoïsche concentratie, motiliteit en malformatie werden microscopisch bepaald van ten minste 400 willekeurig gekozen spermatozoa uit elk monster. In de controlestillen had 2-4% van de spermatozoa die uit verschillende plaatsen langs het geslachtskanaal werden genomen, en de verdeling van de misvormde spermatozoa in het gehele traject. Bij de dieren die werden gedood of gecastreerd, was het aantal spermatozoa die abnormale, voornamelijk peervormige koppen vertoonde, duidelijk toegenomen in de ethyleendibromidestillen boven die van de controles en varieerde in de verdeling van de geslachtsorganen van de verschillende stieren. Amir rekende het verdelingspatroon van de abnormale spermatozoa in het geslachtskanaal toe aan de variatie in het tijdstip van afgifte van de spermatozoa door de ductus deferens veroorzaakt door individuele verschillen in de dosisresponsdrempel van de stieren. In de zaadstalen van de vijf jonge stieren zijn er in de ejaculaten 2 tot 10 dagen na de stopzetting van de afgifte van ethyleendibromide maximale aantallen spermatozoa met misvormde koppen aangetroffen. Ook deze verschillen zouden het gevolg zijn van verschillen in de zaadtransittijd via de epididymis en de variatie in de afgiftetijd van de aangetaste spermatozoa uit de testes. Het effect van ethyleendibromide was bij volwassenen acuter dan bij jonge stieren. De concentraties van spermatozoa in de jongere stieren werden slechts licht beïnvloed door de doses, maar werden sterk verminderd bij oudere stieren. Tijdens de periode van lage concentratie van spermatozoïne bevatten de ejaculaten van de oudere stieren veel spermatozoïsche puin en veel zaadcellen en zaadcellen; het puin is vermoedelijk afkomstig van een verdere desintegratie van de abnormale spermatozoa. Het aantal abnormale zaadcellen in de jonge stieren daalde tot ongeveer normaal binnen 3 weken na de laatste dosis, maar bleef verhoogd in de twee volwassen stieren voor ongeveer 15 weken. De auteur kwam tot de conclusie dat ethyleendibromide de zaadgenese in de jonge stieren beïnvloedde, aangezien de afwijkingen in de spermatozoa die in de ejaculaten werden waargenomen, gedurende een periode die samenviel met de duur van de spermaiogenese in de stier, ongeveer 3 weken. Amir kwam ook tot de conclusie dat de eerdere stadia van het zaaddragend proces in volwassen stieren beïnvloedden of de verwijdering ervan uit de omloop van jonge stieren. Om de effecten van kleine hoeveelheden ethyleendibromide in graan te bepalen, hebben de auteurs 4 groepen van 16 tot 6 maanden oude kippen elk in concentraties van ethyleendibromide in graan van 0 tot 30 ppm blootgesteld. Naast het ethyleendibromide, kleine hoeveelheden "residueel bromide" gedefinieerd als het broomhoudende materiaal dat overblijft in sorghumine, dat was gefumigeerd met ethyleendibromide, en vervolgens was er een luchtdruk van 60 dagen oude vrouwelijke kuikens, verdeeld in twee groepen. Het gewicht van de eieren van de groep die ethyleendibromide kreeg, was significant lager (P<0,01) dan van de controles en het aantal eieren dat werd gelegd door de kippen die ethyleendibromide kregen, benaderde statistisch significant minder significant dan dat van de controlekippen. Drie groepen van 20-dagen-oude cockerels werden gevoed met een mash van 0, 80 of 180 ppm ethyleendibromide, waarin de hoeveelheid voer die door de 180-dagen-groep werd ingenomen, de hoeveelheid voedsel die aan de controlegroepen en 80-ppm-groepen werd gegeven, bepaald werd. Drie extra groepen van 25 cockerels werden elk met een mash van 0, 150 of 300 ppm ethyleendibromide zonder beperking van de inname. Na 6 weken lieten de cockerels een verminderde gewichtstoename zien in vergelijking met de controles. Alleen cockerels voedden het 300-ppm ethyleendibromidedibromide-dieet zonder beperkingen op voedselinname, lieten een significante groeivertraging zien en een schijnbare voedselinzinking op 12 weken leeftijd zien. Er zijn echter geen afwijkingen waargenomen in de zaaddragende activiteit, het aantal spermatozoenen of het gewicht van de teststoffen tussen de controlegroep en de groep met ethyleendibromide, maar er zijn geen afwijkingen waargenomen in de zaaddragende activiteit, het aantal spermatozoenen of het gewicht van de teststoffen tussen de controlegroep en de groep met ethyleendibromide. De resterende groepen met vrije innamecockerel werden op de leeftijd van 9 maanden onderzocht door het verzamelen van zaadmonsters driemaal per week en werden op twaalf maanden leeftijd gedood voor testikelonderzoek en -meting van lichaam, testikels en kamgewichten. In een tweede experiment werden twee groepen van 12 1-jarige hennen in volledige eierproductie gedurende 4 weken een commerciële mash met of zonder 100 ppm ethyleendibromide gevoerd. Aan het einde van 4 weken was het gewicht van de eieren in de kippen die ethyleendibromide kregen, aanzienlijk gedaald van een gemiddelde van 63 naar 43 gram. Beide groepen werden vervolgens kunstmatig geïnsemineerd, twee maal per 7 dagen met een interval van 0,1 ml zaad/hen, eieren verzameld tussen de tweede dag na de eerste inseminatie en de zevende dag na de tweede inseminatie werden onderzocht op embryo's. Een opvallend reductie van de bevruchtingsgraad, zonder dat er überhaupt embryo's waren, werd vastgesteld in de ethyleendibromide-groep; slechts 2 van de 16 eieren werden bevrucht in vergelijking met 48 van 56 eieren uit de controlegroep, en beide bevruchte eieren uit de ethyleendibromidegroep bevatten dode embryo's. Een ander experiment werd uitgevoerd om vast te stellen of het gebruik van ethyleendibromide aan volwassen cockerels gevolgen zou hebben voor de vruchtbaarheid en de verbroedbaarheid van eieren.Elf rijpe cockerels werden elk 105 dagen lang een controlemash of mash met 300 ppm ethyleendibromide. Semen werd verzameld ongeveer 2, 4, 8 en 10 weken na het begin van het experiment. Er werden geen significante verschillen waargenomen tussen het zaad van de controles en dat van de cockerels die ethyleendibromide kregen, wat betreft ejaculated volume en de beweeglijkheid en concentratie van zaadcellen. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de groei van mannelijke kippen, wanneer zij zonder beperkingen werden gevoed, door langdurig gebruik van mash die ethyleendibromide bevat, aanzienlijk werd verminderd, maar dat de depressie leek te zijn te wijten aan een verminderde voedselinname en niet aan de directe werking van ethyleendibromide. Zij kwamen ook tot de conclusie dat ethyleendibromide geen effect had op het ontstaan van de eierproductie bij vanaf de geboorte gevoede kippen, op de seksuele ontwikkeling bij mannen en vrouwen, op de eigenschappen van zaadcellen of de vruchtbaarheid bij volwassen mannen. Vóór, tijdens en gedurende 10 dagen na de injectie werden de gewichten van gehele eieren en dooiers vergeleken voor elke kip, gedurende en gedurende 10 dagen na de injectie. De injectie van het gezuiverde hormoon had geen invloed op het totale gewicht van de eieren of het gewicht van de eierdooiers, die beide lager bleven dan vergelijkbare controlewaarden.De auteurs hebben uit de bovenstaande vier experimenten geconcludeerd dat de concentratie van ethyleendibromide in behandelde kippen geen invloed had op de hypofyseconcentraties van FSH. De injectie van FSH-bereidingen heeft de negatieve effecten van ethyleendibromide niet ongedaan gemaakt; de effecten van ethyleendibromide op het leggen van eieren leken leken niet te worden beïnvloed door de vorming of afgifte van FSH. In 1970 onderzocht Edwards et al de antifertiliteitseffecten van ethyleendibromide in een onbekend aantal volwassen mannelijke Wistar-ratten. Uit de gegevens van de auteurs is gebleken dat de gemiddelde hoeveelheid nestjes normaal is in de 5e week en elke week daarna. De auteurs hebben vastgesteld dat de antifertiliteitseffecten het gevolg zijn van ethyleendibromide selectief schadelijk zijn voor de zaadcellen, aangezien de korte blootstelling bij ratten slechts tijdelijke steriliteit heeft opgeleverd en in de tijd overeenkomt met veranderingen die het gevolg zouden zijn van zaaddragende schade. In een aanvullende studie werd gemeld dat de belangrijkste metaboliet van ethyleendibromide in de urine, S-(hydroxyethyl) -cysteïne, geen effect had op de vruchtbaarheid van mannelijke muizen bij een dagelijkse dosis van 1.000 mg/kg bij een dagelijkse dosis van 5 dagen door middel van een orale intubatie, hoewel experimentele details en gegevens niet werden gepresenteerd. De gegevens wijzen erop dat de orale blootstelling aan ethyleendibromide tijdelijke steriliteit bij mannelijke ratten veroorzaakt, maar verdere evaluatie van de gegevens is niet mogelijk vanwege het gebrek aan experimentele details, zoals het aantal proefdieren of gegevens over controledieren, die niet door de auteurs in de publicatie zijn verstrekt. Er zijn verschillen gemeld in de capaciteiten van ratten en kippen om ethyleendibromide te ontgiften. Nachtomi et al en Nachtomi en Alumot hebben vastgesteld dat ratten een veel groter vermogen hadden om glutathion met ethyleendibromide te conjugeren dan kuikens. Bovendien heeft de lever van de rat aanzienlijke hoeveelheden lipiden gevormd die geconjugeerde dubbele bindingen bevatten als gevolg van de peroxidering van lipiden veroorzaakt door ethyleendibromide in de microsomalose van de lever, terwijl de lever van kippen relatief inactief was. In 1970 rapporteerden Edwards en collega's de weefselverdeling van radioactieve isotopen op verschillende tijdstippen na een injectie met ip van 40 mg/kg koolstoflabel (14 C) ethyleendibromide bij muizen. De gegevens zijn weergegeven in tabel XII-3. Een uur na de injectie werd het grootste deel van de 14Cradioactiviteit aangetroffen in de dunne darm, waarbij kleinere hoeveelheden in dalende volgorde werden aangetroffen in de nieren, lever, bloedplasma, volbloed, dikke darm, vet en milt. Na 3 uur was de meerderheid van de radio-isotoop aanwezig in de grote darm, de nieren en het bloedplasma, waarbij kleinere hoeveelheden aanwezig waren in het gehele bloed, de lever, de dunne darm en de milt. Na 24 uur waren alle weefsels minder dan 1,0% retentie van 14C-radio-isotopen, met uitzondering van het gehele bloed, bloed, maag en nieren. Na 1 uur waren alle toegediende radioactieve isotopen voornamelijk aanwezig in de verschillende muizenweefsels, terwijl slechts 89% aanwezig was na respectievelijk 3 uur en 16% na 24 uur. Het is interessant op te merken dat 3,1 en 4,4 en 0,66% van de toegediende radio-isotopen ook aanwezig waren in de staart van de epididymis 1, 3 en 24 uur na de injectie. In 1976 hebben Plotnick en Conner een soortgelijk onderzoek uitgevoerd naar de weefseldistributie van koolstof (14 C) ethyleendibromide bij cavia's. De ethyleendibromide werd toegediend in een enkele ip-injectie van 30 mg/kg en weefselmonsters werden 4 72 uur na de injectie verzameld. De gegevens worden gepresenteerd in de tabellen XII - 4 en XII - 5. Bij elk onderzoek werd de hoogste concentratie radioactiviteit afgeleid van ethyleendibromide als lig/g weefsel aangetroffen in de nieren, de lever en de bijnieren. Uit de gegevens van Edwards et al en Plotnick en Conner blijkt dat er een verband kan bestaan tussen de weefselverdeling en de destructieve weefselveranderingen, met name met betrekking tot de lever- en nierschade, in andere dier- en menselijke studies die eerder in dit hoofdstuk zijn gepubliceerd. In 1973 rapporteerde Olson et al de resultaten van een voorlopig onderzoek om de potentiële kankerverwekkende effecten van ethyleendibromide bij ratten en muizen van beide geslachten te bepalen door middel van een mondelinge behandeling. Verdere uitspraken van Powers et al en Ward en Habermann waren aanvankelijk het enige schadelijke effect van ethyleendibromide op de ratten. Al 10 weken na het begin van het experiment (de dosis niet vermeld), werd een plaveiselcelcarcinoom van de maag waargenomen bij één man en bij één vrouwelijke rat. In de onbehandelde controlegroep ontwikkelden 6 van de 20 mannelijke ratten en 14 van de 20 vrouwelijke ratten echter tumoren, waarvan er geen plaveiselcelcarcinomen van de maag waren. Bij de mannelijke ratten die ethyleendibromide kregen van 80 mg/kg/dag versus 98% bij de vrouwelijke ratten van 80 mg/kg/dag en bij de vrouwelijke ratten van 82 mg/dag versus 40 mg/kg/dag versus bij de mannelijke ratten van 40 mg/kg/dag. Na 13 weken werden de doses verhoogd tot 100 en 200 mg/kg/dag, maar na 2 weken werden ze teruggebracht tot de oorspronkelijke doses, na 42 weken werd de dagelijkse dosis ethyleendibromide voor alle muizen omgezet in 60 mg/kg/dag. Bij 42 weken ontwikkelde één mannelijke en één vrouwelijke muis plaveiselcelcarcinoom van de maag bij het hogere dosisregime, en bij drie mannen en twee vrouwen bij het lagere regime. Bij muizen die de hogere dosis kregen (40%), bleek dat ethyleendibromide bij ratten een verhoogde incidentie van maagkanker veroorzaakte, behandeld met intubatie met 40 mg/kg/dag of een geordende combinatie van 80, 0 en 40 mg/kg/dag. Carcinomas werd aangetroffen op de plaats van inname (de maag) van beide soorten, om lokaal in te vallen, en uiteindelijk in de gehele buik te meten. na week 59 werden cellencarcinomen gediagnosticeerd, terwijl de voertuigcontroles in week 59 werden gedood. De inductiesequentie en de resultaten van microscopische onderzoeken werden slechts in detail besproken voor de mannelijke ratten die de dosis van 40 mg/kg kregen, aangezien de auteurs de inductie en progressie van de tumoren in alle experimentele groepen gelijkden. Alle 50 mannelijke ratten hadden maagwonden, hoewel er geen neoplasma was. De voormoeders hadden diffuse plaveiselcelhyperplasie met veel papillomateuze prognoses. De kerngebieden van invasie werden gemeld vanaf de oorsprong van het carcinoom. De invasie vond plaats via de maagwand tot aan de peritoneale holte, waar knobbeltjes werden gemeld in 70% van de ratten. De gemetastaseerde tumoren waren minder gedifferentieerde of gevormd keratineparels, vaak vergezeld van abces of peritonitis. De auteurs stelden dat ook andere soorten van tumoren aanwezig waren in enkele ratten, waaronder mesotheliomas, darmtumoren, nodulaire hyperplasa van de lever, en slecht gedifferentieerde maagtumoren. In 1972 rapporteerde Buselmaier et al de resultaten van een onderzoek ter bepaling van de mogelijkheid voor ethyleendibromide om in de gastgemedieerde test met Salmonella typhimurium G46 en Serratia marcescens a21 Leu-in NMRI-muizen en in de in-vitro plaattest met Salmonella typhimurium G46 te veroorzaken. Onmiddellijk na de ip-inlezing van elke bacteriële stam werd 500 mg/kg ethyleendibromide geëmulgeerd in eetbare olie ondergedompeld in een achterbeen van zes 10 tot 12 weken oude muizen. Drie uur na de injectie werden ze gedood en werd de vloeistof uit de peritoneale holte verzameld voor het bepalen van het aantal mutantenkolonies dat werd opgewekt. De onderzoekers stelden vast dat ethyleendibromurium in de gastgemedieerde test met Salmonella typhimurium G46 en in vitro met hetzelfde organisme absoluut mutageen was in de gastgemedieerde test met Salmonella typhimurium G46. De mutatiefrequenties voor Salmonella typhimurium G46 in de gastgemedieerde test waren 0,77 x 1"8 in de controletest en 6,23 x 10-8 in de experimentele test. De aan ethyleendibromide blootgestelde mutatiefrequentie met Serratia marcescens a21 (6.93 x 10"7 voor controle, 2.43 x 10"7 voor ethyleendibromide-exposed) bleek geen significant aantal mutanten te veroorzaken. De auteurs kwamen tot de conclusie dat ethyleendibromide geen activatie nodig had door middel van in-vivo-metabolisme om de mutagene effecten op Salmonella typhimurium uit te oefenen, noch het metabolisme van ethyleendibromide voldoende deactiveerde het mutagene potentieel ervan, aangezien zowel de host-gemedieerde analyse als de in-vitro- plate tests positief waren. In 1972 publiceerde Epstein et al de resultaten van een screeningstudie naar de opsporing van chemische mutagene stoffen door middel van een dominante letale test in ICR/Ha Zwitserse muizen. Ethyleen dibromide werd samen met 173 andere industriële belangrijke chemische stoffen of chemische stoffen getest. Tien mannelijke muizen, 8 tot 10 weken oud, kregen gedurende 8 opeenvolgende weken 0, 50 of 100 mg/kg ethyleendibromide gedurende 5 opeenvolgende dagen oraal toegediend en werden vervolgens gedurende 8 opeenvolgende weken wekelijks gedekt met drie verschillende maagdelijke 8 tot 10 weken oude vrouwelijke muizen. De auteurs maakten geen melding van ethyleendibromide in een categorie van middelen die niet voldeden aan "any screening criteria for mutagen effects", hoewel er geen specifieke gegevens voor ethyleendibromide werden gepresenteerd. Er werd geen effect van ethyleendibromide op de vruchtbaarheid gemeld in dit document, wat afwijkt van de bevindingen van Edwards et al. In 1973 testte Clive het mutagene potentieel van ethyleendibromide op de back-mutatiefrequentie van de thymidinekinekinaselocus in een somatische celcellencultuur die afkomstig was van de cellen van het muislymfoom. De L5178Y muislymfoomcellen werden gedurende 2 uur blootgesteld aan ethyleendibromide in concentraties van 0,0-3,0 mM in cultuurmedia. Na blootstelling van de cellen aan verhoogde concentraties ethyleendibromide nam de frequentie van de opgewekte veranderingen over het algemeen monotonisch toe, waarbij de concentratie van ethyleendibromide werd verhoogd.De geïnduceerde mutatiefrequentie gaf aan dat ethyleendibromide over het gehele bereik van de experimentele concentraties was mutageen, wanneer deze werd uitgezet tegen de groeiremming, hoewel dit minder potent was dan ethylmethaansulfonaat (een geïnduceerde mutatiefrequentie van ongeveer 2/1/0.000 cellen versus een van de 7/1/0.000 cellen bij een groeiremming van 60% respectievelijk). De geïnduceerde mutatiefrequentie in L5178Y muislymfomacellen kwam overeen met die van een mutatiefrequentie van meer dan 600 R van de X-straling bij de hoogste concentratie. In 1974 rapporteerde Meneghini de resultaten van een onderzoek naar de mogelijkheid van het gebruik van ethyleendibromide om de synthese van de DNA-reparatie in gekweekte opossumlymfocyten te stimuleren. Twee jaar oude opossums, Didelphis virginiana, werden gebruikt om lymfocyten voor cultuur te verkrijgen. Bloed werd bij 37 C uit hun staart verwijderd en lymfocytensuspensies werden bereid en onderhouden. Samples met ongeveer 5 x 10^ cellen/ml werden geïncubeerd met verschillende concentraties ethyleendibromide gedurende 1 uur bij 37 C. Aan het einde van deze periode werden de cellen geïncubeerd in kweekmedia met 3H-thymidine gedurende 4 uur, zodat er DNA-radiolabeling kon plaatsvinden. Bij concentraties tussen 0.001 en 1 mM was ethyleendibromide zeer effectief in het opwekken van DNA-herstel in opossumlymfomycine. De reparatie-inductie nam af bij een concentratie van 10 mM ethyleendibromide, wat vermoedelijk het gevolg zou zijn van herstel-inhiberende verschijnselen zoals die waargenomen werden bij de behandeling van door ultraviolette stoffen veroorzaakte. De auteur gaf aan dat ethyleendibromide zeer effectief was in het opwekken van DNA-herstel op een manier die vergelijkbaar is met andere alkylerende stoffen, zoals methylmethaansulfonaat en ethylmethaansulfonaat, die ook onderzocht werden. Hij gaf aan dat alleen stoffen die met DNA inwerken via covalente bindingen de reparatiesynthese veroorzaken. Deze gegevens wijzen er dan ook op dat ethyleendibromide, of de metabolieten daarvan, via covalente binding met DNA kunnen werken. In 1974 hebben Vogel en Chandler de mogelijke genetische effecten van ethyleendibromide gemeten in geslachtsgebonden dodelijke tests met fruitvliegen, Drosophila melanogaster. De volwassen mannelijke vliegen van Berlin K mochten gedurende 3 dagen een 0,3-mM ethyleendibromideoplossing gebruiken alvorens ze gedurende 3 dagen met twee vrouwtjes mochten paren. Aan het einde van elke driedaagse broedperiode werden de behandelde mannen overgebracht naar een nieuwe injectieflacon en mochten zij paren met twee nieuwe vrouwen. De frequenties van recessieve dodelijke veranderingen in meiotische en postmeiotische kiemcellen werden bepaald in de nakomelingen van behandelde en controlemannen. Ethyleendibromide veroorzaakte significante aantallen recessieve dodelijke veranderingen in de nakomelingen van alle drie de broedsels, respectievelijk 0,50, 1,49 en 1,30% in broedsels 1, 2 en 3, en een gemiddelde dodelijke frequentie voor alle broedsels van 1,10%. De auteurs kwamen tot de conclusie dat het broedpatroon als gevolg van blootstelling aan ethyleendibromide consistent was met de werking van chemische stoffen die zaadcellen en zaadcellen beïnvloeden vanwege de hogere incidentie van recessieve dodelijke mutaties in broedsels 2 en 3. In 1971 publiceerde Ames de resultaten van een experiment ter bepaling van het mutagene potentieel van ethyleendibromide aan de his-G46 en TA 1530 stammen van Salmonella typhimurium. Ethyleen dibromide remde de groei van de E coli pol Al-stam bij voorkeur af op de isogene pol A+-stam, zoals aangegeven in de zone van remmingsdiameters van respectievelijk 20 versus 15 mm, in concentraties van 10 /(I (22,0 mg) / plate. voor de inductie van rugmutaties bij de his-G46-locus in Salmonella typhimurium. In 1975 publiceerden Alper en Ames de resultaten van een studie om te bepalen of ethyleendibromide of 39 andere stoffen mutanten door chromosomale verwijderingen van verschillende lengtes in Salmonella typhimurium LT2 kunnen veroorzaken. In 1974 werd Sparrow et al #Ethyl dibromide gemeld dat er geen experimentele gegevens werden verstrekt, maar dat ethyleendibromide werd opgenomen in een lijst van stoffen die de frequentie van de verwijderingsmutanten niet met viervoudig verhoogd. In 1976 onderzocht Short et al de effecten van ethyleendibromide-dampen op ratten en muizen tijdens de organogenese. De productie van aangeboren afwijkingen werd gebruikt als graadmeter voor de inherente toxiciteit. Vrouwelijk cd-ratten van Charles River of vrouwelijke CD-I-muizen werden's nachts gekooid met bewezen mannelijke fokkers; de volgende morgen werden met succes gefokte vrouwtjes geïdentificeerd door de aanwezigheid van zaadcellen in vaginale uitstrijkjes van ratten of van copulatiestekkers bij muizen; Zwangere dieren werden verdeeld in een controlegroep van 18 ratten en 17 muizen die een normaal dieet zouden krijgen zonder blootstelling aan ethyleendibromide, een groep van 18 ratten en 13 muizen zonder blootstelling aan ethyleendibromide. Alle groepen dieren werden gedurende 10 opeenvolgende dagen, te beginnen op dag 6 van de zwangerschap, blootgesteld aan de damp, gedurende 23 uur aan een gemiddelde concentratie van 31,6 +1,9 ppm (243,32 + 14,63 mg/cu m) gedurende 23 uur per dag. Ratten en muizen werden gedood op respectievelijk dag 20 of 18 van de zwangerschap. De foetussen werden operatief verwijderd van de moeder, gewogen, onderzocht op externe afwijkingen, en vastgesteld voor zowel zachte als skeletonderzoeken. De blootstelling aan ethyleendibromide leidde niet tot sterfte bij zowel zwangere ratten als muizen tijdens de 10 dagen durende inhalatieperiode, maar twee van de negen zwangere muizen van de beperkte dieetgroep stierven. De auteurs hebben vastgesteld dat de bovengenoemde effecten van blootstelling aan ethyleendibromide bij muizen hoogstwaarschijnlijk te wijten waren aan ondervoeding in plaats van aan blootstelling aan ethyleendibromide. De auteurs noemden ook veel van de waargenomen afwijkingen in de rattendammen en foetussen die werden blootgesteld aan ethyleendibromide aan ondervoeding in plaats van aan directe effecten van de blootstelling aan ethyleendibromide. Zij kwamen echter tot de conclusie dat de toename van de vierde ventrikel "hydrocefalie", de vermindering van het optreden van de veertiende rib en de toename van de frequentie van de wavyribben in de rat kon worden geassocieerd met de blootstelling aan ethyleendibromide. De betekenis van de effecten van ondervoeding bij ratten is niet duidelijk, en hoewel aan ethyleendibromide blootgestelde ratten minder voedsel verbruiken dan de controles, hebben zij meer voedsel geconsumeerd dan de ratten in de groep met beperkte doses.Het is echter duidelijk dat een toename van de incidentie van afwijkingen bij foetus ratten werd veroorzaakt door blootstelling aan de ene concentratie ethyleendibromide, maar er is geen dosis-reactierelatie voor deze actie beschikbaar. De effecten van de blootstelling van ethyleendibromide aan de ogen zijn bij verschillende diersoorten waargenomen. Merzbach ontdekte dat een hond die gedurende 1 uur werd blootgesteld aan 1 ml (2.2 g) ethyleendibromide, verdampend tot een kamer van 100 liter, tekenen van oculair irritatie vertoonde tijdens de blootstelling. Vijf uur na het einde van de blootstelling ontwikkelde zich een donkerblauwe corneale ondoorzichtigheid die meer uitgesproken werd en zich ontwikkelde tot purulente conjunctivitis in beide ogen en een ulcer in één oog. Kochmann toonde aan dat 100 ppm (770 mg/cu m) ethyleendibromide gedurende 30 minuten per dag conjunctivitis veroorzaakte bij katten die herhaaldelijk aan de damp waren blootgesteld tot de dood ongeveer 10 dagen duurde. Rowe et al rapporteerde dat de instillatie van niet-verdunde ezhylenene dibromide in de ogen van konijne leidde tot izoritatie die binnen 48 uur was verdwenen en slechts zeer geringe oppervlakkige necrose van het hoornvlies, die geheel was genezen. Thomas en Yant merkten op dat vloeibare ethyleendibromide bij doses van 0,25, 0,50 en 1,0 ml (0,55, 1,1 en 2,2 g) per dier een duidelijke hyperemie van de kleine cutane bloedvaatjes van de geschoren buik van ratten veroorzaakte. Alle dieren stierven binnen 6 tot 18 uur na de toepassing. Rowe et al ontdekte dat onverdund ethyleendibromide of een 10%-oplossing in butyl carbitolacetaat binnen 24 uur doodde alle konijntjes waarop het middel werd aangebracht; daaropvolgende experimenten toonden aan dat de dermale LD50 ongeveer 400 mg/kg was. Gemarkeerd erytheem en oedeem werden waargenomen toen het materiaal uit de huid werd verwijderd, terwijl slechts geringe erytheem werd waargenomen bij het niet remmen van de verdamping. Onverdunde doses van ongeveer 210 mg/kg veroorzaakten een matig tot ernstig erytheem, een oedeem en necrose van de huid. Deze onderzoeken wijzen uit dat plaatselijke oppervlakte-effecten op de huid, zoals erytheem, oedeem, blaarvorming of necrose, kunnen optreden na contact met onverdunde of 10%-oplossing van ethyleendibromide. De matige conjunctivale en corneale irritatie heeft zich 48 uur lang ontwikkeld en hield aan; de genezing was binnen 12 dagen voltooid zonder littekens op het hoornvlies. Een 1%-oplossing heeft een effect gehad dat vergelijkbaar is met het effect van het onverdund materiaal. Uit deze rapporten blijkt dat ethyleendibromide negatieve oogeffecten kan hebben na blootstelling aan oplossingen van 1 en 10%, evenals het onverdund materiaal. De huid van experimentele dieren is gevoelig voor penetratie en lokale oppervlakte-effecten als gevolg van blootstelling aan ethyleendibromide. Bij cavia's is irritatie van de luchtwegen na eenmalige blootstelling aan ethyleendibromidedampen gemeld bij een concentratie van 8.000 ppm (61600 mg/cu m) gedurende 30 minuten, 4000 ppm (30 800 mg/cu m) gedurende 60 minuten en 2000 ppm (15400 mg/cu m) gedurende 150 minuten, en bij katten die gedurende 30 minuten werden blootgesteld aan 100 ppm (770 mg/cu m) en bij katten die gedurende 30 minuten werden blootgesteld aan 100 ppm (770 mg/cu tn) tekenen van nasale irritatie die bestonden uit een sterke roodheid van de nasale slijmvliezen. Lucas heeft aangetoond dat een blootstelling van 12 minuten aan ethyleendibromide-dampen de longen heeft doen verwijden en gevuld met een schuimig exudaat. Merzbach ontdekte dat 5 ml (11,0 g) ethyleendibromide in een kamer van 100 liter gedurende 1 uur ernstig bloedde in de rechterlong van een hond. Een andere hond die gedurende 1 uur aan de damp van 1 ml (2,2 g) was blootgesteld, ontwikkelde ernstige hyperemie en bronchopneumonische foci in beide longen. Rowe et al toonde aan dat de dood bij ratten die werden blootgesteld aan ethyleendibromide in concentraties van 100-110.000 ppm (770-77.000 mg/cu m) gedurende 0.0216.0 uur werd veroorzaakt door ademhalings- of hartfalen bij hogere blootstellingen en door pneumonie bij lagere concentraties. Na herhaalde blootstelling van katten met een concentratie van 100 ppm (770 mg/cu m) aan ethyleendibromide gedurende 30 minuten per dag gedurende gemiddeld 10 dagen, werd deze concentratie donkerrode verkleuringen in de longen veroorzaakt, en de longen waren gedeeltelijk onfunctioneel. Rowe et al rapporteerde over dodelijke dosispercentages bij ratten die gedurende 0.02-16.0 uur blootgesteld waren aan ethyleendibromide bij concentraties van 100-110.000 ppm (770-77.000 mg/cu m). De helft van de mannelijke ratten die gedurende 7 uur/dag werden blootgesteld aan 25 ppm (192,5 mg/cu m) gedurende 151 blootstellingen in 213 dagen stierf tijdens het experiment, voornamelijk aan pneumonie en infectie van de bovenste luchtwegen. Merzbach heeft een onderzoek gepubliceerd waarin vergelijkbare resultaten werden beschreven bij een hond die blootgesteld was aan 1 ml (2,2 g) verdampt ethyleendibromide in een kamer van 100 liter gedurende 1 uur; autopsie toonde aan dat er een uitgesproken vetdegeneratie van de lever had plaatsgevonden. Rowe et al merkte op dat ratten gedurende 0.02-16.0 uur bij 100-10.000 ppm (770-77.000 mg/cu m) ethyleendibromide gedurende 30 minuten/dag gedurende maximaal 10 dagen een troebele zwelling, centrale vetdegeneratie en levernecrose hadden. de lever is ontwikkeld bij cavia's die gedurende 7 uur per dag herhaaldelijk zijn blootgesteld aan 50 ppm (385 mg/cu m) ethyleendibromide gedurende een periode van 57 blootstelling in 80 dagen en bij aapjes die gedurende 49 maal in 70 dagen herhaaldelijk aan dezelfde concentratie zijn blootgesteld. Thomas en Yant merkten op dat cavia's die gedurende een periode van 60 minuten of gedurende 150 minuten 2000 ppm (15,400 mg/cu m) een enkelvoudige blootstelling van 8.000 ppm (61,600 mg/cu m) kregen, gedurende 30 minuten, of 2000 ppm (15,400 mg/cu m) gedurende 150 minuten een lichte korrelontaarding hadden van het parenchymale weefsel van de lever. Konijnen die gedurende 10 of 12 minuten blootgesteld waren aan een onbekende concentratie ethyleendibromidedampen, hadden een vergrote lever, met lichte tot matige, diffuse vetveranderingen die zichtbaar waren in het konijn dat gedurende 10 minuten werd blootgesteld. Bij cavia's die gedurende 60 minuten werden blootgesteld aan ethyleendibromide met een concentratie van 8.000 ppm (61.600 mg/cu m) gedurende 30 minuten, 4.000 ppm (30.800 mg/cu m) gedurende 60 minuten, of 2000 ppm (15.400 mg/cu m) gedurende 150 minuten. Rowe et al toonde aan dat de nieren van ratten gedurende 0.0216 uur een lichte interstitiële congestie en oedeem vertonen, met in sommige gevallen een licht troebele opzwellen van het tubulaire epitheel. Na blootstelling aan ethyleendibromide zijn er bij experimentele dieren schadelijke milteffecten waargenomen: eenmalige blootstelling van ethyleendibromide bij 8.000 ppm (61.600 mg/cu m) gedurende 30 minuten, 4000 ppm (30.800 mg/cu m) gedurende 60 minuten, of 2000 ppm (15.400 mg/cu m) gedurende 150 minuten, veroorzaakte een lichte korrelontaarding van het parenchymale weefsel in de milt van proefkonijnen. Ratten blootgesteld aan 0,25, 0,50 of 1,0 ml (0,55, 1,1 of 2,2 g) ethyleendibromide toegediend op de buik, stierf binnen 6 tot 18 uur; autopsie toonde aan dat de milt van deze dieren sterk was verstopt en oedeemig. Kochmann heeft een lichte vergroting van de milt van katten vastgesteld die werd blootgesteld bij 100 ppm (770 mg/cu m) ethyleendibromide gedurende 30 minuten per dag gedurende 10 dagen. De resultaten van deze experimenten tonen aan dat na blootstelling aan ethyleendibromide via inademing of percutane absorptie schadelijke effecten op de milt kunnen optreden. Herhaalde blootstelling van ongeveer 100 ppm (770 mg/cu m) gedurende 30 minuten per dag gedurende gemiddeld 10 dagen bij katten leidde tot een zwelling en verkleuring van de nieren en mogelijk tot een lichte degeneratie van de buisjes. Rowe et al rapporteerde dat herhaalde blootstelling van cavia's bij 50 ppm (385 mg/cu m) ethyleendibromide gedurende 7 uur/dag gedurende 57 maal per dag in 80 dagen een lichte interstitiële congestie en oedeem in de nieren veroorzaakte, wat gepaard ging met degeneratie van het tubulaire epitheel. Uit deze gegevens kan worden geconcludeerd dat nierschade kan optreden bij experimentele dieren na blootstelling aan eenmalige of herhaalde blootstelling van ethyleendibromide. In enkele studies is specifiek aandacht besteed aan de mogelijkheid van ethyleendibromide om het CNS negatief te beïnvloeden. Rowe et al rapporteerde dat de depressie van het centrale zenuwstelsel werd waargenomen bij de hogere concentraties bij ratten die gedurende 0.0216.0 uur aan 100-110.000 ppm (770-77.000 mg/cu) werden blootgesteld, maar dat de aard van de effecten niet verder werd opgehelderd. Rowe et al Experimenten met stieren die op andere dagen 4 mg/kg kregen voor 7 of 10 doses, toonden aan dat zowel de epididymis als de testes aanwezig waren, na 7 doses. Na 10 doses bestond abnormale spermatozoa uit 67% van de populatie in de ductus deferens en 77% van de ejaculaat, met vrijwel alle abnormale spermatozoa die staart- en acosomale afwijkingen vertonen. gedurende 5 dagen leidde tot een daling van de gemiddelde hoeveelheid levend afval bij vrouwelijke ratten die gepaard ging met experimentele mannelijke ratten. Deze daling van de vruchtbaarheid trad op in de 3e en 4e week na de bevalling, wat overeenkomt met de rijpingscyclus van zaadcellen in het geslachtsdeel van ratten. Deze constatering, die overeenkomt met de bevindingen van de rapporten van zaaddragende afwijkingen bij stieren, ondersteunt het hierboven besproken postuleerde steriliserende effect. Bij kippen is de functie van het vrouwelijke voortplantingssysteem aangetast door blootstelling aan ethyleendibromide, maar het mannelijke systeem lijkt niet te worden beïnvloed. Bij kippen die gedurende 12 maanden 300 ppm ethyleendibromide kregen, vertoonde de groeivertraging op 12 weken leeftijd; bij zaad dat tussen 9 en 12 maanden werd verzameld, verschilde het gewicht van het zaad niet van het controlesperma, terwijl het gewicht van het lichaam en de testikels vergelijkbaar waren met dat van de controlegroepen. Semen die tussen de 2 en 10 weken werden verzameld uit cockerels die 300 ppm gedurende 105 dagen werden gegeven, lieten geen significante verschillen zien in vergelijking met controlesperma wat betreft volume en concentratie van het zaad en de zaadcellen. Alle embryo's in de eieren van de experimentele groep waren dood. Deze resultaten tonen aan dat het vrouwelijke voortplantingssysteem bij kippen wordt aangetast door ethyleendibromide. Hoewel er geen rapporten zijn gepubliceerd die onderzoeken of ethyleendibromide de vruchtbaarheid kan beïnvloeden bij vrouwtjes van zoogdieren, wijzen de vogelgegevens erop dat ethyleendibromide de vruchtbaarheid van de vrouw kan aantasten, totdat er met zoogdieren experimenten worden uitgevoerd om dit potentieel te beoordelen, moet de extrapolatie van de effecten bij kippen op zoogdieren en mensen onzeker zijn. In dit onderzoek is slechts één onderzoek gedaan naar de mogelijkheid van ethyleendibromide om kanker bij ratten en muizen op te wekken: ratten en muizen kregen gedurende 54 of 62 weken de maximaal verdragen dosis (80 mg/kg voor ratten, 120 mg/kg voor muizen) en de helft van de maximaal tolereerbare dosis bij dagelijkse intubatie, behalve wanneer de toxiciteit gedurende 54 of 62 weken de totale afgifte of vermindering van de maximaal tolereerbare dosis tot die van de helft van de maximaal tolereerbare dosis tijdens het experiment verplichtte. De gelijktijdige controlepopulaties ontwikkelden geen plaveiselcelcarcinoom van de maag, de fractie van de muizen die plaveiselcelcarcinoom ontwikkelden was 74% bij mannen en 72% bij vrouwen door de beëindiging van het experiment na weken. De concentraties van 8,000, 4.000 en 2.000 ppm (61600, 30800 en 15.400 mg/cu m) ethyleendibromide in respectievelijk 30, 60 en 150 minuten veroorzaakten een lichte korrelafbraak van het spierweefsel van het hart en een algemene interstitiële oemateuze degeneratie van de endotheelvoering in het abdominale vasculaire systeem bij proefkonijntjes. Merzbach blootgestelde een hond aan de damp van 5 ml (11,0 g) ethyleendibromide in een 100-tal postuleerde dat het overlijden ten gevolge van blootstelling van katten en konijntjes bij 50-100 ppm (385-770 mg/cu m) ethyleendibromide gedurende maximaal 22 dagen werd veroorzaakt door letsel aan het bloedsomloopsysteem, met name aan het hart en bloedvat. De onregelmatigheden in de dosisregimes van beide soorten, het gebruik van de voorgestelde maximaal verdragen dosis, en de wijze van gebruik wijzen niet op het belang van het feit dat ethyleendibromide bij twee zoogdiersoorten carcinomen heeft veroorzaakt, zoals blijkt uit de gegevens van deze studie, die aantonen dat ethyleendibromide een kankerverwekkend middel is na dagelijkse introductie van ongeveer de helft van de maximaal toelaatbare dosis in de maag van ratten en muizen gedurende maximaal 62 weken. De dominante letale test uitgevoerd bij mannelijke muizen, gegeven 50 of 100 mg/kg ethyleendibromide gedurende 5 opeenvolgende dagen door middel van intubatie via de mond, of gegeven 18 of 90 mg/kg via ip-injectie, heeft geen significante toename van het aantal dode implantaten veroorzaakt in vergelijking met controles, hoewel er geen specifieke gegevens ter beoordeling werden voorgelegd. Buselmaier et al rapporteerde dat ethyleendibromide in de gastgemedieerde test met Salmonella typhimurium G46 in een dosis van 500 mg/kg subcutaan werd toegediend bij muizen en in vitro met hetzelfde organisme in een gelijkwaardige dosis. De mutatiefrequentie voor de experimentele groep was significant (P<0,01) verschillend van de frequentie van de controlemutatie. bij reacties met ethyleendibromide. In een recessief dodelijke test met Drosophila melanogaster, rapporteerden Vogel en Chandler dat 0,3 mM ethyleendibromide gedurende 3 dagen aan volwassen mannen wordt gevoerd, wat significante aantallen recessieve dodelijke mutaties in de nakomelingen van drie opeenvolgende broedsels heeft veroorzaakt. De broedpatronen als gevolg van de blootstelling aan ethyleendibromide lieten zien dat ethyleendibromide de maturatie van zaadcellen meer beïnvloedde dan de zaadvorming van zaaddragende embryo's. De auteurs beschouwden ethyleendibromide die kenmerkend was voor een biofunctioneel alkylerend middel en in staat waren cross-links in biologische moleculen in te voeren. Meneghini merkte op dat ethyleendibromide zeer effectief induceerde, gerepareerde DNA-reparatiesynthese in opossum lymfocytenculturen in concentraties tussen 0.001 en 1 iriM, maar daalde bij 10 mM. Daarom is ethyleendibromide kenmerkend voor andere alkylerende stoffen die covalente bindingen met DNA vormen. Bacterial en andere plantensystemen zijn ook gebruikt om het mutagene potentieel van ethyleendibromide te tonen. Ames uur. Aangezien ethyleendibromide een bifunctioneel alkylerend middel is, is de meest plausibele basis voor de inductie van deze systemen de covalente binding van ethyleendibromide aan het genetisch materiaal, het DNA, de lineaire relatie tussen het aantal opgewekte mutaties en de concentratie van ethyleendibromide in Tradescantia consistent met het idee van covalente binding tussen ethyleendibromide en DNA. Er is slechts één onderzoek met betrekking tot de potentie van ethyleendibromide om afwijkingen van de foetus te veroorzaken. Er is aangetoond dat de foetussen van zwangere muizen en ratten die gedurende 23 uur per dag aan ongeveer 31,6 ppm (243,32 mg/cum) ethyleendibromide werden blootgesteld gedurende 6-15 dagen significant verschilden van de foetussen van zwangere controlemuizen en ratten. Fetussen van controlemuizen hebben tijdens het experiment een beperkt dieet gevoerd om ondervoeding te simuleren. De effecten in de foetussen van ethyleendibromide-exposed-muizen waren echter niet zo groot als die in de foetussen van ethyleendibromide-exposed-muizen. Hoewel kan worden gesteld dat de effecten van blootstelling aan ethyleendibromide deels vergelijkbaar zijn met die van malnourshment, is het duidelijk dat de afwijkingen in de foetussen van ethyleendibromide-exposed-moeders significant verschillen van die van alleen malnourshment, zowel wanneer ze werden vergeleken met die in foetussen van controlemoeders. Uit deze gegevens blijkt dat ethyleendibromomide foetale afwijkingen veroorzaakten bij muizen en ratten die niet alleen door malnourshment werden veroorzaakt. Uit de gegevens van humane en experimentele studies blijkt dat de schadelijke effecten van blootstelling aan ethyleendibromide op het lichaam kunnen bestaan uit irritatie van de ogen, de huid en de luchtwegen. De concentratie van ethyleendibromide in de lucht in een olieraffinaderij varieerde van 0. In dit rapport werden zowel de hoogstwaarschijnlijke als de slechtst denkbare emissieconcentraties berekend met behulp van de gemiddelde waarde van 0.91.3 g ethyleendibromide/gal van autobrandstof (een equivalent van organische broom wordt toegevoegd aan benzine voor elk van de twee equivalenten van lood toegevoegd). Het geraamde emissiepercentage voor ethyleendibromide bij meting werd geschat op 0,000063 g/g lood/gal. De gemelde verliezen voor entrainment en morsing waren elk 0,000047 g/g lood/gal. De meest waarschijnlijke schatting van het verlies van de carburateur was 0,0016 g/g lood/gal, terwijl het slechtste geval was: 0,0043 g/g lood/gal; de emissies van de uitlaatgassen werden berekend op basis van 0,0065 g/g lood/gal; de totale emissies berekend voor het bijtanken, verdampen en uitlaten waren hoogstwaarschijnlijk 0,008397 g/g lood/gal en het ergste geval; de totale emissies berekend op basis van lood/gal; de totale emissies kunnen ook direct worden geschat op basis van vloeibare absorptiemedia, zoals een 1:1-mix van monoethanolamine en diamine, zijn gebruikt als vangoplossing voor ethyleendibromide. Poreuze polymere kralen zijn gebruikt als verzamelmiddel voor gechloreerde en broomhoudende koolwaterstoffen. Deze procedure is niet specifiek getest op ethyleendibromide, maar is succesvol gebruikt voor nauw verwante halogeenkoolwaterstoffen; dus lijkt het mogelijk dat ethyleendibromide ook met deze methode kan worden verzameld. Dezelfde kolom wordt gebruikt voor monstername en gas-vloeibare chromatografische analyse, maar er kan slechts één analyse worden gemaakt voor elk monster. Siliciumgel is gebruikt als verzamelmiddel voor ethyleendibromide. Een voordeel van een vast adsorberend middel is dat monsterverlies niet kan optreden bij het nemen van monsters of bij doorvoer ter analyse. Siliciumgel is echter een polair adsorberend middel en toont een uitgesproken selectiviteit in adsorberende polarmolecules, met name water. Onderzoek met silicagelbuisjes hebben aangetoond dat waterdamp organische moleculen zou kunnen verdringen tijdens een normale bemonstering. De actieve houtskool is gebruikt als adsorberend middel in combinatie met gas-vloeibare chromatografie. Charcoal is een uitstekend verzamelmiddel vanwege zijn nonpolariteit en zijn affiniteit voor organische damp en gassen. Als zodanig verplaatst waterdamp organische moleculen niet gemakkelijk, zoals het geval is met silicagel. De absorptie- en desorptie-efficiënties kunnen echter verschillen met verschillende partijen houtskool; daarom is het noodzakelijk om de desorptie-efficiëntie voor elke nieuwe partij houtskool vast te stellen. Houtskoolbuizen die 600 mg actieve houtskool bevatten, zijn in de handel verkrijgbaar. Andere bemonsteringsmiddelen die worden gebruikt voor het verzamelen van organische oplosmiddelen en halogeenkoolwaterstoffen, kunnen worden aangepast aan de verzameling van ethyleendibromide, waaronder de bemonstering van flessen, bubblers en plastic zakken. De chemische analyse is gebruikt om de concentratie van ethyleendibromide in de verzamelmedia te schatten. De beluchting is door Peterson et al gebruikt om ethyleendibromide te desorberen uit het silicagel; de pyrolyse van het vrije ethyleendibromide is verkregen door bromine en hydrobroomzuur. Deze producten werden verzameld in een tweede absorptieoplossing van 1% natriumcarbonaat en 1% natriumformaat in gedeïoniseerd water en gequanteerd door titrimetrische analyse van de aanwezige anorganische bromide. Aman et al 132 schatte de concentratie van ethyleendibromide in de lucht door absorbering van het vrije ethyleendibromide met 1% natriumhydroxide en door chodonatie van het hypobromiet. Behoorlijk omvangrijke apparaten en zijn niet specifiek voor ethyleendibromide, aangezien een In de afgelopen jaren zijn direct-reading-instrumenten en -instrumenten ontwikkeld die een continue of "on-the-spot" bewaking van halogeenkoolwaterstoffen, waaronder ethyleendibromide, mogelijk maken. Deze apparaten, wanneer ze goed worden gekalibreerd en gebruikt binnen hun prestatie-eigenschappen en -beperkingen, kunnen nuttig zijn voor de bewaking van halogeenkoolwaterstoffen in de lucht. Colorimetrische indicatorbuizen zijn beschikbaar uit ten minste drie bronnen die semikwantitatieve metingen leveren in het bereik van 1-200 ppm, hoewel er nog geen detectorbuizen zijn gecertificeerd door NIOSH voor de reactie op ethyleendibromide. Het gebruik van infrarood-lichtabsorptie bij een golflengte van 8,4 jum zou kunnen leiden tot detectie van ethyleendibromide in de lucht bij een concentratie van 0,1 ppm. Deze direct-reading-instrumenten zijn draagbaar en kunnen ook worden gebruikt als onderdeel van een multipoint-bemonsteringsysteem voor continue, onbeheerde schermen. De procedure is afhankelijk van een visuele schatting van de intensiteit van een vlamkleur in reactie op de dampconcentratie en is niet specifiek voor ethyleendibromide. De vlamchemiluminescentie is gemeld door Crider voor de detectie van ethyleendibromideconcentraties in lucht van 0,03 ppm. Deze methode is niet getest op mengsel van halogeenkoolwaterstoffen, en het is nog te vroeg in de ontwikkeling om de praktische toepassing van de methode voor oppervlakte- of persoonlijke bewaking in een beroepsmatige omgeving te kunnen voorspellen. Voor halogeenverbindingen zijn andere fysio-chemische methoden ontwikkeld, maar zij zijn niet getest op identificatie en kwantitatieve bepaling van ethyleendibromide. Een van deze methoden, gebaseerd op de stikstofverbetering van een AC-vonk, is gebruikt voor het continu meten van halogeenverbindingen in veldsituaties. Het instrument is lichtgewicht, draagbaar, snel reagerend en naar verluidt geschikt voor het opsporen van halogeenhoudende koolwaterstoffen in het ppm-bereik. Totdat er tests zijn uitgevoerd met ethyleendibromide, is de haalbaarheid en betrouwbaarheid van dit instrument onbekend. De laatste jaren is de gas-vloeibare chromatografie de meest voorkomende methode voor de opsporing en analyse van organische stoffen geworden. De voornaamste methode voor de productie van ethyleendibromide is de broomering van ethyleen, kleine hoeveelheden vinylchloride, ethylbromide en ethylchlorobromide kunnen worden gevormd als onzuiverheden in de productie van ethyleendibromide, en men moet voorzichtig zijn om te voorkomen dat men aan deze stoffen wordt blootgesteld. Ethyleendibromide is bij normale temperaturen niet ontvlambaar en niet ontbrandbaar, maar aangezien het kan worden gedeconstrueerd met giftige en verstorende stoffen, zoals hydrobronzuur, door contact met open vlammen of roodgloeiende oppervlakken, dient het op passende wijze te worden opgeslagen en behandeld om dergelijke contacten te voorkomen. Er zijn speciale voorzorgsmaatregelen nodig voor onderhoud en noodherstel, zoals lassen, snijden, of vonk- en zuurverbranding. Bovendien wordt aanbevolen het roken te verbieden in werkplekken waar ethyleendibromide wordt vervaardigd, behandeld, gemengd of opgeslagen. Aangezien ontleding en zeer giftige aldehydedampen en zuurgassen kunnen worden uitgestoten, moet ethyleendibromide worden beschermd tegen direct licht en extreme temperaturen. Ethyleendibromide reageert snel met bepaalde metalen, zoals aluminium en magnesium, om brandbare organische metaalverbindingen en vloeibare ammoniak te vormen. De technische controle moet worden uitgevoerd om de concentratie van ethyleendibromide in de lucht onder de aanbevolen beroepsmatige blootstelling te houden. Alle containers die gebruikt worden voor het transporteren, vasthouden of verwerken van ethyleendibromide dienen te worden vervaardigd van ethyleendibromide-resistente materialen, zoals bekleed staal of roestvast staal, en regelmatig gecontroleerd te worden op tekenen van slijtage, corrosie of lekken met manuele en instrumentale middelen. Het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, waaronder nylon-impregnerende neopreenhandschoenen, ethyleendibromide-resistente en brandvertragende kleding, rubberlaarzen of overschoenen, slabschorten en chemische veiligheidsbril wordt aanbevolen wanneer contact met de huid en de ogen mogelijk is. Bovendien wordt aanbevolen dat de juiste ademhalingsbescherming wordt gedragen wanneer de concentratie van de damp van ethyleendibromide groter is dan de aanbevolen beroepsmatige blootstellingslimiet. Om de schadelijke effecten van ethyleendibromide te voorkomen, wordt aanbevolen de blootstelling aan ethyleendibromide-dampen of -vloeistof op een minimum te houden. Als er bij de verwerking, behandeling of opslag van ethyleendibromide lekken of lekken optreden, moeten deze onmiddellijk worden gecorrigeerd, ongeacht de ethyleendibromideconcentratie in het milieu. Als werknemers monsters moeten nemen uit een proces waarbij ethyleendibromide wordt gebruikt, moet een ondoordringbaar pak, waaronder handschoenen, laarzen, en een luchtbehandelingskap, worden gedragen. milieu. Al het personeel dat niet betrokken is bij de geplande noodacties moet onmiddellijk uit het gebied worden geëvacueerd, speciale trainingen moeten worden gehouden en schriftelijke noodprocedures moeten regelmatig worden bijgewerkt, met inbegrip van de locatie, het gebruik en het onderhoud van eerstehulp-, brandbestrijdings- en desinfecterende apparatuur. Van toepassing zijn lokale, staats- en federale voorschriften. De lucht die uitgeput is in de werkgebieden van ethyleendibromide moet worden ontsmet door verbranding, chemische behandeling of andere effectieve middelen, zodat de introductie van ethyleendibromide in het milieu wordt geminimaliseerd. Aangezien ethyleendibromide bij inname toxisch is en bij een vrouw na inname de dood heeft veroorzaakt, wordt aanbevolen om de werknemers handwasvoorzieningen, zeep en water ter beschikking te stellen. Als een goede hygiënepraktijk wordt aanbevolen dat werknemers hun handen wassen voordat ze dranken of levensmiddelen consumeren, tabak gebruiken of gebruik maken van sanitaire voorzieningen. De werkgever dient de lunchruimtes fysiek gescheiden te houden van de werkgebieden ethyleendibromide. Het wordt aanbevolen dat elk besmet artikel van persoonlijke beschermingsmiddelen wordt weggewassen of indien mogelijk wordt ontsmet met zeep en water. Het is ook aanbevolen dat de werkgever beschermende kleding draagt tijdens het werken met ethyleendibromide en dat de werkgever ervoor zorgt dat deze kleding dagelijks wordt gewassen en goed onderhouden. De werkgever dient de wassers op de hoogte te brengen van het mogelijke gevaar van het in contact komen met verontreinigde kleding en hem te adviseren over veilige methoden voor het behandelen van dergelijk materiaal. Aangezien ethyleendibromide een bestanddeel is van bepaalde insectendodende middelen en de richtlijnen inzake conventionele arbeidspraktijken niet geschikt zijn om de werknemers in de landbouw te beschermen tegen de risico's van blootstelling, wordt aanbevolen de voorzorgsmaatregelen op het etiket van dergelijke bestrijdingsmiddelen te volgen en streng te volgen. Deze etiketteringsvoorschriften specificeren gewoonlijk de toegestane termijnen voordat een gefumigeerde ruimte of ruimte opnieuw in gebruik kan worden genomen en veilige praktijken voor de toepassing van het specifieke mengsel van fumigant, specifieke eisen voor de bescherming van de werknemers tegen bestrijdingsmiddelen in 40 CFR 170. Samengevat, dienen er voorzorgsmaatregelen te worden genomen met ethyleendibromide om ernstige gevolgen te voorkomen die kunnen voortvloeien uit het inslikken, inademen en het gebruik van huid- of oogcontact. Persoonlijke beschermingsmiddelen en kleding dienen te worden gedragen door werknemers die zich bezighouden met de vervaardiging, verwerking of vermenging van ethyleendibromide.Het is belangrijk dat de werknemers vóór het plaatsen van hun baan op de hoogte worden gebracht van de gevaren die verbonden zijn aan ethyleendibromide en wanneer er veranderingen worden aangebracht in elk proces dat hun blootstelling kan veranderen. In 1954 veranderde de ACGIH de naam in ethyleendibromide in de officiële TLV-lijst, en in 1956 voegden zij de waarde van 190 mg/cu toe aan de officiële vermelding. In al berichtte zij dat ethyleendibromide gemakkelijk werd opgenomen door de intacte huid van konijntjes en door het maag-darmkanaal van ratten, muizen, proefkonijnen, kippen en konijntjes. Ethyleendibromidedamp veroorzaakte depressie, longirritatie en lever- en nierschade bij ratten en proefkonijntjes na eenmalige blootstelling. Ratten, proefkonijnen, apen en konijntjes tolereerden herhaalde blootstelling van ethyleendibromide-dampen bij 25 ppm gedurende 7 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende ongeveer 6 maanden zonder schadelijke effecten, maar deze soort tolereerde een vergelijkbare blootstelling van 50 ppm niet. In 1965 raadde de ACGIH aan bijzondere nadruk te leggen op de mogelijkheid van absorptie van 1,2-tanthaan van de huid door toevoeging van de benaming "skin" na de naam in de TLV-lijst. Deze notatie verwijst naar de potentiële bijdrage aan de totale blootstelling via de huid, waaronder slijmvliezen en ogen, hetzij via de lucht, hetzij meer in het bijzonder door direct contact met ethyleendibromide. Deze aanwijzing was bedoeld om aan te geven dat maatregelen ter voorkoming van absorptie van de huid en slijmvliezen noodzakelijk waren om de TLV te kunnen beperken tot een veilige blootstelling aan werkomstandigheden. De basis voor deze limiet lag in de eerste plaats in het verslag van Rowe et al, dat eerder besproken werd, en het document van Lucas. Lucas merkte op dat de eenmalige blootstelling van 10 tot 12 minuten aan een concentratie van ethyleendibromidedampen voldoende was om verdoving te veroorzaken, tot snelle ademhaling, fonatie en dood binnen 15 tot 18 uur. De verschuiving van de TLV van een TWA-waarde naar een plafondlimiet werd in 1967 definitief gemaakt. In 1971 adviseerde de ACGIH de wijziging van de plafondlimiet van 25 ppm naar een 8-urige TWA-concentratie van 20 ppm (145 mg/cu m). De documentatie van de drempelgrenswaarden voor stoffen in de werkkamer Air in 1971, waarbij geen bijzondere nadruk werd gelegd op de wijze waarop de grenswaarde werd vastgesteld, waaronder Rowe et al, Lucas, Kochmann. , Olmstead, Rowe et al, en McColllister et al, die in hoofdstuk III worden besproken. Vermoedelijk was de studie van Rowe et al de voornaamste basis waarop de nieuwe grenswaarde werd vastgesteld. De voorgestelde waarde van 20 ppm als TWA-concentratie werd in 1973 vastgesteld. De basis voor deze wijziging zoals vermeld in het supplement van 1974 van de documentatie van 1971, wijkt niet af van de in 1971 genoemde maximale concentratie. In 1976 voegde de ACGIH aan de TWA-waarde een voorlopige blootstellingslimiet voor korte tijd toe (STEL) van 30 ppm (220 mg/cu m), die gedefinieerd wordt als een maximale concentratie waaraan werknemers gedurende maximaal 15 minuten continu kunnen worden blootgesteld. Florida, Mississippi, Pennsylvania en South Carolina hebben een TWA-concentratie van 25 ppm (190 mg/cu m) aangenomen als milieulimiet voor ethyleendibromide. In Finland, de Duitse Democratische Republiek en Joegoslavië is de maximaal toelaatbare concentratie (MAC) voor het werkmilieu 190 mg/cu m (25 ppm). In de Roemeense Socialistische Republiek is 200 mg/cu m (ongeveer 26 ppm) ethyleendibromide de maximaal toelaatbare concentratie in het werkmilieu, terwijl in Polen de MAC voor ethyleendibromide 100 mg/cu m (13 ppm) is toegestaan. Hoewel de USSR momenteel geen aanbeveling doet voor ethyleendibromide, wordt de aanbeveling van 145 mg/cu m (20 ppm) in de VS niet aanbevolen. In de uitgave van het handboek voor chemici, ingenieurs en artsen uit 1976 staat dat de toelaatbare concentratie naar alle waarschijnlijkheid in dezelfde orde van grootte moet zijn als de Russische MAC voor dichloorethaan (11.5 ppm) of lager. Er is geen basis voor deze normen gevonden: de huidige federale norm (29 CFR 1910(29 CFR.1000) voor beroepsmatige blootstelling aan ethyleendibromide is 20 ppm als een 8-urige TWA-limiet, met een aanvaardbare plafondconcentratie van 30 ppm. Een maximum piek boven de aanvaardbare plafondconcentratie voor een 8-urige werkploeg van 50 ppm mag niet meer dan 5 minuten bedragen (Federal Register 40:103, 28 mei 1975) is eveneens toegestaan. Deze norm werd aangenomen door het American National Standards Institute (ANsi) aanbeveling Z37.31-1970, gebaseerd op de rapporten van Rowe et al en Olmstead, en de korte presentatie door het Iers, met synopsen van verschillende andere verslagen besproken in hoofdstuk III................................................................................................................................................................................................................................ Bij cavia's is na eenmalige blootstelling van 2.000 ppm (15,400 mg/cu m) gedurende 150 minuten irritatie van de luchtwegen door ethyleendibromide-dampen waargenomen, en bij katten na blootstelling van 100 dagen andere systemische schade, ook bij dieren na eenmalige en herhaalde blootstelling aan ethyleendibromide-dampen. Cavia's die gedurende 150 minuten werden blootgesteld aan concentraties ethyleendibromide van 2000 ppm (15,400 mg/cu m) hebben een uitgesproken korrelafscheiding van het parenchymale weefsel van de nieren en een lichte degeneratie van het parenchymale weefsel van de lever, de milt en het hart. Ratten blootgesteld aan concentraties tussen 100 en 10.000 ppm (770 en 77,000 mg/cu m) ethyleendibromide gedurende 0.02-16,0 uur een troebele zwelling, centrale vetdegeneratie, en necrose van de lever, een troebele zwelling en een lichte interestiale congestie en oedeem van de nieren, en een depressie van het centrale zenuwstelsel bij de hogere concentraties. Herhaalde blootstelling van ratten gedurende 7 dagen en van konijnen gedurende 3-4 dagen bij 100 ppm (770 mg/cu m) ethyleendibromide gedurende 7 uur per dag veroorzaakte een lichte congestie van de milt van ratten, een vage zwelling en een lichte leukocytische infiltratie in de lever van ratten, en een wijdverbreide centrale vetdegeneratie en sommige necrose in de lever van konijntjes. De blootstelling van proefkonijntjes en aapjes bij 50 ppm (285 mg/cu m) ethyleendibromide gedurende 7 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 70-80 dagen veroorzaakte slechts een lichte centrale vetdegeneratie van de lever. Katten blootgesteld aan 100 ppm (770 mg/cu m) ethyleendibromide gedurende 30 minuten per dag, gedurende ongeveer 10 dagen hadden vergrote milten. De informatie die wordt verstrekt door de weinige rapporten over de mens en dergelijke experimentele diergegevens, zoals vermeld in de volgende referenties, toont aan dat veel effecten van ethyleendibromide op mens en dier vergelijkbaar zijn en alleen qua omvang verschillen. De irritatie van de luchtwegen, schade aan de lever, de nieren, de milt en de longen, irritatie van de huid en de ogen en gastro-intestinale stoornissen zijn de overheersende effecten van blootstelling aan ethyleendibromide. Aangezien systemische effecten kunnen optreden bij inslikken, inademen of huidcontact met ethyleendibromide, beveelt NIOSH aan werkpraktijken te gebruiken om de blootstelling van werknemers aan ethyleendibromide door inademing, lichaam of oogcontact, of inslikken tot een minimum te beperken. Uit onderzoek bij zoogdieren blijkt dat reproductieve afwijkingen, waaronder antifertiliteit en zaaddragende afwijkingen, zich voordoen bij blootstelling aan ethyleendibromide. Uit een rapport blijkt dat vijf ip-doses van 10 mg/kg aan mannelijke ratten pas in de 3e en 4e week na de injectie een daling van de vruchtbaarheid hebben veroorzaakt. Aangezien zaadcellen ongeveer 3-4 weken nodig hebben om te rijpen tot spermatozoa in de rat, blijkt uit het bewijs dat ethyleendibromide de ontwikkeling van de zaadcellen beïnvloedt die aanwezig waren op het moment van de injectie.Dit wordt verder ondersteund door de terugkeer van de normale vruchtbaarheid 5 weken na de injectie. Drie studies met stieren In een ander experiment werd de productie van abnormale zaadcellen uitgevoerd met een dosis van 4 mg/kg die op andere dagen werd gegeven voor zeven doses. Hoewel deze effecten het gevolg waren van de inname van ethyleendibromide en niet van inademing of dermale contact, wijzen zij erop dat een gevaar, waaronder een verminderde vruchtbaarheid en zelfs tijdelijke steriliteit, het gevolg kan zijn van de opname van ethyleendibromide via inademing of percutane absorptie. Een onderzoek, dat door verschillende auteurs is gemeld, is uitgevoerd om de kankerverwekkende eigenschappen van ethyleendibromide vast te stellen. Het uiteindelijke percentage van mannelijke ratten met tumoren na inname van 40 mg/kg/dag was 98% na beëindiging van het experiment op 54 weken. Mannelijke ratten waren gevoeliger voor tumorgenese dan vrouwelijke ratten; 80% van alle mannen in het onderzoek ontwikkelde tumoren versus 38% van alle vrouwen. De gelijktijdige controlepopulaties ontwikkelden geen plaveiselcelcarcinomen. Meer dan 70% van alle muizen werd gemeld aan het mutagene potentieel van ethyleendibromide is goed vastgesteld in zowel dierlijke als plantaardige systemen. Het inspireert mutaties in celculturen, insecten, bacteriën, planten en schimmels. Een onderzoek met Drosophila melanogaster heeft aangetoond dat ethyleendibomide een significant aantal recessieve dodelijke mutanten heeft veroorzaakt in drie opeenvolgende broedsels van nakomelingen. Uit studies met muizenlymfoomcellen bleek dat een dosisgerelateerd effect, typisch voor die van andere geteste alkylerende middelen, bestond over het bereik van 0,0-3,0 mM ethyleendibromide. Het effect van de hoogste concentratie was ongeveer gelijk aan dat van een dosis van 600 R Xir emittering. Een onderzoek in een gastgemedieerde testsysteem met Salmonella typhimurium G46 bij muizen suggereerde dat ethyleendibromide bij een dosis van 500 mg/kg mutageen was. Een tweede deel van dit onderzoek toonde aan dat een vergelijkbare dosis in vitro een positief mutageen effect op Salmonella typhimurium G46 had, wat erop wees dat ethyleendibromide geen metabole activatie vereiste en niet door het metabolisme werd gedeactiveerd. Een andere aanwijzing voor het vermogen van ethyleendibromide tot alkylering van DNA is dat ethyleendibromide mutageen is in typhimurium TA 1530 en TA1535, zowel in opossum lymfocytencellen. Deze gegevens wijzen er sterk op dat de meest plausibele chemische basis voor de mutagene activiteit van ethyleendibromide in procaryotische en eucaryotische organismen de alkylering van cellulaire bestanddelen zoals DNA is. Deze brede biologische reactiviteit suggereert dat ethyleendibromide in staat is de spontane mutatiecijfers bij mensen te verhogen. De werkomgeving is moeilijk, maar de wijdverspreide mutagene activiteit van ethyleendibromide geeft aanleiding tot bezorgdheid over de aantasting van de genetische mechanismen van werknemers die ermee werken. Soortgelijke positieve mutagene resultaten kwamen voor in Salmonella typhimurium TA Verschillende studies wijzen uit dat het mechanisme van de mutagene activiteit van ethyleendibromide gebaseerd is op zijn vermogen tot alkylering of covalent binding met DNA in de blootgestelde cellen.Ethyleendibromide is een biofunctioneel alkylerend middel dat in staat is kruisverbindingen in biologische materialen in te voeren door verplaatsing van de twee reactieve broomatomen door reactie met amine, sulfhydryl, carboxy of andere elektronendonerende groepen. Zwangere ratten en muizen werden blootgesteld aan een concentratie van ongeveer 32 ppm ethyleendibromide gedurende 23 uur per dag op dag 6 tot 16 van de zwangerschap, sommige van de effecten werden toegeschreven aan ondervoeding, maar de afwijkingen in de ethyleendibromide-exposed ratten en muizen waren significant verschillend, zowel kwalitatief als kwantitatief, van die in de niet-exposed controles, sommige van deze afwijkingen kwamen niet voor bij muizen die een beperkte hoeveelheid van het normale dieet kregen, terwijl andere in zowel de beperkte als de controlemuizen met ongeveer dezelfde incidentie verschenen. Het totale risico voor de gezondheid van werknemers die aan ethyleendibromide zijn blootgesteld, is het gevolg van de verhoogde risico's van carcinogeniteit, mutageniteit, teratogeniteit, steriliteit en schade aan de nieren, lever, milt, luchtwegen, centraal zenuwstelsel, bloedsomloop, huid en ogen. Hoewel er geen uitgebreide epidemiologische studies zijn uitgevoerd om deze risico's in het industriële milieu adequaat te beoordelen, zijn er aanwijzingen dat ze bestaan in experimentele diersystemen of in geïsoleerde menselijke blootstelling aan ethyleendibromide, zoals hierboven is uiteengezet, hierboven en in hoofdstuk III besproken. De zorg voor de gezondheid van de werknemers vereist dat de waarschijnlijkheid van het optreden van langdurige effecten van ethyleendibromide wordt geminimaliseerd.Het voorlopige rapport dat aan Niosh ter beschikking staat uit een evaluatie van de sterfte-ervaring van 161 werknemers van één producent, heeft geleid tot maagkanker bij de rat. Bovendien blijkt uit het uitgebreide experimentele onderzoek naar de inductie van schadelijke effecten bij lagere soorten 9,33,62,66,69] en de vorming van stabiele covalente bindingen tussen ethyleendibromide en cellulaire bestanddelen dat de blootstellingslimiet voor het beroep moet worden verlaagd om het potentiële gevaar voor werknemers te verminderen. Vanwege het intrinsieke, stochastische en vrijwel onomkeerbare karakter van de chemische reacties die de kankerverwekkende en mutagene processen in gang zetten, is het risico van schadelijke effecten een functie van de absorptie en de totale geabsorbeerde dosis. Aangezien het vermogen van de rat om ethyleendibromide te metaboliseren aanzienlijk kleiner is dan dat van de lucht, namelijk ongeveer 1,02 /umolen/liter bij 25 ppm, kan de concentratie ethyleendibromide in maïsolie die in het intubatieonderzoek wordt gebruikt, tussen 0,066 en 0,132 mol/liter liggen, waardoor de slijmvliezen van de maag gedurende korte tijd zijn blootgesteld aan concentraties van ethyleendibromide tot 100.000 maal zoveel als waaraan longweefsel zou worden blootgesteld bij inademing bij 25 ppm (192,5 mg/cu m). De verzadiging van enzymatische katalyzed detoxificatie- en reparatiemechanismen kan optreden in de maagtissue, wat kan leiden tot een verarming van de weefselschade, wat anders minimaal is. Van de blootgestelde ratten werd vastgesteld dat ze ongeveer constant waren voor hogere concentraties ethyleendibromide, maar niet voor lagere concentraties: het bewijs wijst erop dat er mechanismen bestaan voor weefselvergiftiging en -herstel, maar dat ze de intrinsieke capaciteit van ethyleendibromide niet volledig kunnen ontkennen ten opzichte van alkylaat-cellulaire bestanddelen. De ongebruikelijke complexiteit van de dynamiek van de cellulaire reactiemechanismen op ethyleendibromidevergiftiging wordt benadrukt door de dosis-effectrelatie die waargenomen wordt voor de inductie van maagneoplasma's. Dagelijkse intragastrische doses van 40 en 60 mg/kg induceerde tumoren bij ratten en muizen binnen 10 weken, terwijl dagelijkse blootstelling gedurende 7 uur aan inademing van ongeveer 49 mg/kg niet leidde tot het waarnemen van tumoren, zelfs niet na 30 weken. De gegevens wijzen erop dat een van de belangrijkste factoren bij de ontwikkeling van gastische carcinomen direct contact is tussen de mucosale cellen en ethyleendibromide, en dat er een groot verschil kan bestaan tussen de twee blootstellingsroutes. Hoewel het op dit moment niet mogelijk is om categorisch een blootstellingsconcentratie aan te geven waarbij ethyleendibromide volledig zonder risico kan worden geacht, is NIOSH van mening dat de aanbevolen blootstellingslimiet voor beroepsmatige blootstelling aanzienlijk lager moet zijn dan de huidige federale norm van 20 ppm als een 8-urige TWA-limiet, 30 ppm-plafond. De aanbevolen blootstellingslimiet voor ethyleendibromide moet op zijn minst voldoende worden verlaagd om de totale dosis gedurende de gehele levensduur ruim onder de cumulatieve doses te houden die gevaarlijk blijken te zijn bij dierproeven. Bij het overwegen van de alkyleringscapaciteit van ethyleendibromide en de mogelijke schadelijke effecten op het organisme die kunnen leiden tot, met name op subcellulair niveau, NIOSH beveelt zij aan de beroepsmatige blootstellingslimiet voor ethyleendibromide te verlagen tot een maximumconcentratie van 1,0 mg/cum (0,13 ppm) voor elk monsterperiode van 15 minuten. 40-jarige werkduur, die aanzienlijk lager is dan de totale dosis die bekend staat om schadelijke effecten te veroorzaken bij experimentele dieren, is van mening dat zolang men ervoor zorgt dat er geen noemenswaardige hoeveelheid ethyleendibromide in het spijsverteringskanaal terechtkomt, deze blootstellingslimiet zal beschermen tegen acute schadelijke effecten en de mogelijke langetermijneffecten tot een verwaarloosbaar niveau zal verminderen. NIOSH concludeert dat de vermindering tot een plafondconcentratie van 1,0 mg/cu m (0,13 ppm) werknemers zal beschermen tegen acute ziekten die het gevolg zijn van blootstelling aan ethyleendibromide en dat elk risico op schadelijke effecten op de gezondheid op lange termijn door blootstelling aan deze chemische stof aanzienlijk zal verminderen en wellicht volledig zal worden weggenomen. Daarom is blootstelling aan ethyleendibromide een potentiële factor voor de A-positie in de ontwikkeling van maagcarcinoom bij de ratten en muizen. Mutagene effecten van ethyleendibromide zijn aangetoond in microben, planten, insecten en zoogdiercellen in vitro, vermoedelijk vanwege het vermogen tot alkylering, of covalente binding, aan het DNA in een cross-linking mechanisme op grond van zijn bifunctionele structuur. Hoewel dit potentieel bij de mens niet is aangetoond, is de brede biologische activiteit van ethyleendibromide in de ogen van zorg voor mogelijke schade aan de genetische mechanismen bij de blootgestelde werknemers. Teratogene effecten die het gevolg lijken te zijn van de maternale blootstelling aan ethyleendibromide in de foetus beperkt tot hersen- en kraakafwijkingen bij fetale muizen en ratten, maar malnouriscentie als een factor die niet in diskrediet kan worden gebracht. (h) Deze studies moeten zodanig zijn ontworpen en uitgevoerd dat de algemene parameters van het lichaam, de biochemische/fysiologische parameters en de bruto- of microscopische onderzoeken van de betrokken organen, waaronder tenminste de lever, longen, milt, nieren, CNS, en bloedsomloopsysteem, kunnen worden beoordeeld. Het National Cancer Institute heeft NIOSH laten weten dat er op lange termijn een experiment wordt uitgevoerd om de mogelijke kankerverwekkende effecten van de inademing van ethyleendibromide te onderzoeken. Verschillende studies hebben aangetoond dat ethyleendibromide, of de metabolieten daarvan, op grote schaal in het lichaam circuleert en gedurende een lange periode op grote schaal in het lichaam wordt verspreid. (1) Houtskoolbuizen: glazen pijpen, met beide einden afgebrand, van 7 centimeter lang, met een 6-mm OD en een 4 mm ID, met twee delen van 20/40 mesh geactiveerde houtskool, gescheiden door een 2-mm gedeelte van polyurethaanschuim. De geactiveerde houtskool wordt bereid uit kokosschelpen en bij 600 C afgevuurd vóór het verpakken.Het primaire deel bevat 100 mg houtskool, het back-updeel, 50 mg. Een 3-mm gedeelte van polyurethaanschuim wordt tussen het stopcontact van de koker en het back-updeel geplaatst. Er wordt een stekker van gesiluleerde glaswol voor het primaire deel geplaatst. Herhaal de procedure in punt 7 ten minste driemaal, bewerk de resultaten en bereken de stroom door het volume te delen tussen de voorgekozen cijfers door de tijd die nodig is voor de zeepbel om de afstand te overbruggen. Indien voor de ijking van de pomp het volume van de geanalyseerde lucht wordt berekend als het product van het aantal slagen maal een slagfactor (gegeven in eenheden volume/streek), is de slagfactor het quotiënt van het volume tussen de twee voorgekozen waarden verdeeld door het aantal slagen. Indien de analyse niet binnen 16-24 uur na de bemonstering kan worden uitgevoerd, moeten de monsters worden opgeslagen op -25 C of lager. Gekoelde monsters kunnen twee weken worden bewaard. (25 liter), het vermoedelijke bereik van deze methode is 40-800 Nanograms/sampleoplossing bij een gevoeligheid voor de detector die bijna volledige doorkering geeft op de stripkaart van een monster van 1 mg. bepaald over het gebruikte bereik. De nauwkeurige ijking van een monsterpomp is van essentieel belang voor de correcte interpretatie van het gemeten volume. De ijkfrequentie is afhankelijk van het gebruik, de zorgvuldigheid en de behandeling van de pomp. De pomp moet ook opnieuw worden afgesteld als ze is misbruikt of als ze net is gerepareerd of ontvangen van een fabrikant. Als de pomp hard wordt gebruikt, kan het nodig zijn vaker te kalibreren, onderhoud en ijken moeten regelmatig worden uitgevoerd en de ijking moet worden geregistreerd. Normaal gesproken moeten de pompen in het laboratorium worden gekalibreerd, zowel voordat ze in het veld worden gebruikt als nadat ze zijn gebruikt voor het verzamelen van een groot aantal veldmonsters. De nauwkeurigheid van de ijking is afhankelijk van het type instrument dat als referentie wordt gebruikt. De keuze van het ijkinstrument hangt grotendeels af van de plaats waar de ijking moet worden uitgevoerd. De bovengrens van het bereik van de methode is afhankelijk van de adsorptieve capaciteit van de koolstofbuis. Deze capaciteit varieert met de concentraties van ethyleendibromide en andere stoffen in de lucht. Het eerste deel van de houtskoolbuis die ten minste 21,4 mg ethyleendibromide bevat wanneer een testatmosfeer met 446 mg/cu ethyleendibromide in droge lucht gedurende 240 minuten op 200 ml/min wordt genomen; op dat moment was de concentratie ethyleendibromide in het afvalwater minder dan 2% van dat in het water. Als een bepaalde atmosfeer vermoed wordt een grote hoeveelheid ethyleendibromide te bevatten, moet een kleiner monstervolume worden genomen. Ethyleen dibromide zal niet efficiënt worden gevangen wanneer de hoeveelheid waterdampen in de lucht zo groot is dat condensatie optreedt in de media van vallen. Minder hoeveelheden waterdampen in de lucht kunnen het doorbraakvolume ernstig verminderen.Wanneer bekend is of vermoed wordt dat stoffen in de lucht aanwezig zijn, kan deze informatie, met inbegrip van hun vermoedelijke identiteit, met het monster worden doorgegeven. # Precisie en nauwkeurigheid De relatieve standaardafwijking voor de gecombineerde analyse- en bemonsteringsmethode in het voorgeschreven bereik van 203-2.370 nanogram/charcoalbuisje was 0,070. # Voordelen en nadelen van de methode Deze methode maakt gebruik van een monsteroplossing die klein is, draagbaar en geen vloeistoffen bevat. Interferenties zijn minimaal en kunnen worden verwijderd door het veranderen van chromatografische omstandigheden. Een nadeel van de methode is dat de hoeveelheid monster die met deze methode kan worden verzameld, wordt beperkt door het gewicht van ethyleendibromide dat de slang vóór de doorbraak vasthoudt.Wanneer de monsterwaarde voor het back-updeel van de houtskool groter is dan 25% van de hoeveelheid die in het voorste deel wordt aangetroffen, bestaat de mogelijkheid tot merkbaar verlies van monsters. Bij opslag van de monsters van de houtskoolbuis bij kamertemperatuur, met name bij kleinere hoeveelheden analyt. Het gebruik van een interne standaard is vereist om een goede precisie te bereiken. Andere organische stoffen in hoge concentraties kunnen ethyleendibromide uit de houtskool verwijderen. Hoge luchtvochtigheid kan de absorptieve efficiëntie en de capaciteit van de houtskool verminderen. De precisie van de methode wordt beperkt door de reproduceerbaarheid van de drukdaling in de gehele koolstofbuis. De voorlopige monsterresultaten worden gelezen uit een standaardcurve, opgesteld zoals hieronder beschreven. (f) De geschatte retentietijden van ethyleendibromide en twee potentiële interne standaarden onder de in deze methode beschreven GC-omstandigheden zijn: In het geval van de interne standaardmethode, stel standaardcurves op door de concentratie in te lassen in mg/ml versus de verhouding tussen de piekoppervlakten van ethyleendibromide en n-pentadecaan. Compound # Berekeningen Lees het gewicht in milligram ethyleendibromide dat overeenkomt met de totale piekoppervlakte van de standaardcurve. Er zijn geen volumeaanpassingen nodig omdat de standaardcurve is gebaseerd op mg ethyleendibromide/ml benzeen-methanol en het volume van het geïnjecteerde monster identiek is aan het volume van de geïnjecteerde normen. De "%" kan het percentage of het volume zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het gehele mengsel draagt, uitgedrukt in gewicht, volume of volume, dat ongeveer gelijk is aan of groter is dan de som van de waarden van de concentratie, de wijze van blootstelling of de test, en het gebruikte dier, bijvoorbeeld "100 ppm LC50-rat" of "25 mg/kg LD50- De gegevens over de gevaren voor de gezondheid moeten een gecombineerde schatting zijn van het gevaar van het totale product. Dit kan worden uitgedrukt als een TWA-concentratie, als een toelaatbare blootstelling, of door een andere indicatie van een aanvaardbare norm. Andere gegevens zijn aanvaardbaar, zoals de laagste LD50, indien meerdere bestanddelen betrokken zijn. In het kader van "Routes of Exposure" moeten de opmerkingen in elke categorie een afspiegeling zijn van het potentiële gevaar dat de opname via de betreffende weg met zich meebrengt: de ernst van het effect en de basis voor de verklaring indien mogelijk. De basis zou kunnen zijn dieronderzoek, analogie met vergelijkbare producten, of ervaringen met mensen. Commentaren zoals "ja" of "mogelijkheid" zijn niet nuttig. De typische opmerkingen kunnen zijn: Skin Contact-single kort contact, geen negatieve effecten waarschijnlijk; langdurig of herhaaldelijk contact, mogelijk milde irritatie. Oogcontact-en sommige pijn en lichte tijdelijke irritatie; geen littekens van het hoornvlies. "Emergency and First Aid procedures" moeten in de lekentaal worden geschreven en moeten in de eerste plaats een eerstehulpbehandeling zijn die kan worden verstrekt door paramedisch personeel of personen die in eerste hulp zijn opgeleid. De informatie in de rubriek "Aantekeningen op artsen" moet alle speciale medische informatie omvatten die van nut zou zijn voor een behandelend arts, waaronder de vereiste of aanbevolen vervanging en periodieke medische onderzoeken, diagnoseprocedures en medisch beheer van overbelichte werknemers. Al het voor de laboratoriumanalyse gebruikte glaswerk moet worden gewassen in wasmiddel en met kraan en gedestilleerd water worden gespoeld.

97632dc52720c357a5c2950d4521a078d1f69c25

cdc

De norm is bedoeld om de gezondheid en veiligheid van werknemers gedurende een werkperiode van 40 uur te beschermen tegen schadelijke effecten van carbaryl op de gezondheid en veiligheid van werknemers. De aanbevolen norm is meetbaar aan de hand van technieken die geldig, reproduceerbaar en beschikbaar zijn voor de industrie en overheidsinstanties. Er bestaat voldoende technologie om naleving van de aanbevolen norm mogelijk te maken. De criteria en normen zullen waar nodig worden herzien en herzien. De aanbevolen norm is van toepassing op elke productie, formulering of toepassing waarbij carbaryl wordt geproduceerd, verpakt, verwerkt, gemengd, behandeld, behandeld of gebruikt, of waar werknemers anders potentieel blootgesteld zijn. "Carbaryl" is de algemene naam voor de ester van N-methylcarbaminezuur of 1-antraceel N-methylcarbamaat. "Actieniveau" wordt gedefinieerd als de aanbevolen tijdgewogen gemiddelde (TWA) voor blootstelling aan carbaryl. Voor blootstelling aan carbaryl bij concentraties van minder dan of gelijk aan het actieniveau is niet vereist dat de aanbevolen norm wordt nageleefd, behalve voor de punten 3, 4a, b) en 7(b). Indien werknemers mogelijk worden blootgesteld aan andere chemische stoffen, zoals bestrijdingsmiddelen, oplosmiddelen, emulgatoren of andere bestrijdingsmiddelen, bepalingen van welke (7) Op het moment van het onderzoek van de vervanging, wordt aanbevolen een preexposure erytromium cholinesteraseactiviteit vast te stellen. (8) Een beoordeling van het fysieke vermogen van de werknemer om negatieve of positieve drukmaskers te gebruiken. (b) Noodhulpdiensten moeten worden ingesteld, onder leiding van de verantwoordelijke arts, om zorg te bieden aan werknemers die acuut bedwelmd zijn door carbaryl (zie bijlage III). (c) Passende medische diensten en bewaking dienen te worden verstrekt aan werknemers met schadelijke gezondheidseffecten door blootstelling aan carbaryl. (d) Voor alle werknemers die na beëindiging van de dienst aan carbaryl worden blootgesteld, moeten pertinente medische gegevens worden bijgehouden. Section 3 - Labeling and Posting (a) Labeling containers of carbaryl moeten voorzien zijn van het volgende etiket naast of in combinatie met de andere statuten, verordeningen of verordeningen: 4 CARBARYL CAUtion! HARDFULFULF IFINALED, SWALLOWED, OF LEFT on THE Skin No SMOKING Vermijd ademend stof of nevel. Vermijd contact met ogen, huid en kleding. Was handen en gezicht grondig voor het eten. Douche of bad en verander in schone kleding na het werk. Eerste hulp: bij contact met de huid, was met zeep en water. Bij contact met de ogen, spoel de ogen met water. Bij inademing, inslikken, raadplegen van een arts. Het volgende bordje moet op een gemakkelijk zichtbare plaats worden geplaatst op of vlakbij de ingangen van de productie- en formuleringsgebieden die carbaryl bevatten, en op andere plaatsen waar gevaar voor blootstelling bestaat: CARBILY CAUtion! HARMUL IF INHALED, SWALLOWED, OF LEGE OP DE Skin no Smoking Vermijd ademend stof of nevel. Vermijd contact met ogen, huid en kleding. Was handen en gezicht grondig voor het eten. Douche of bad en verander in schone kleding na het werk. Eerste hulp: Bij contact met de huid met carbaryl, wassen met zeep en water. Bij oogcontact, ogen spoelen met overvloedige hoeveelheden water. Bij inslikken of inslikken, raadplegen van een arts. De insecticiden van carbamaat, waaronder carbaryl, en de insecticiden van het organofosfaat, oefenen hun insecticide werking uit door Inhibiting cholinesterase-enzymen. Deze remming is het primaire mechanisme waardoor deze insecticiden toxiciteit bij zoogdieren veroorzaken. Toen deze absorptiewaarde van carbaryl (5,6 mg/8 uur) werd vergeleken met de totale potentiële blootstellingswaarde voor de huid en de luchtwegen (600 mg/8 uur) voor de werkneemsters van de formuleringen, werd gesuggereerd dat de absorptie door dermale contact met carbarylstof waarschijnlijk niet erg volledig was. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de absorptie van carbaryl uit droge formuleringen in formuleringen slechts een kleine fractie van de totale potentiële berekende blootstelling kan zijn. Bij vrouwen werd de estruscyclus verlengd bij de doses 14 en 70 mg/kg, in een drie generaties durende reproductiestudie naar karité in het dieet (2.000, 4.000, 6.000 en 10.000 ppm), rapporteerde Collins et al dat er in de F3b-generatie geen nestjes werden geproduceerd bij 10.000 ppm en dat er een daling was in vruchtbaarheid, levensvatbaarheid van de jongen, grootte van de jongen en overleving van de jongen (tot op dag 4 en tot op het moment van het spenen) die bij alle dosisniveaus sporadisch leken. Een werknemer die carbaryl met vliegtuigen toepast, moet voorzien zijn van een speciale beademing, zoals gespecificeerd in tabel 1-1-3. Bij blootstelling aan een concentratie in de lucht van carbaryl boven de in punt 1 vermelde waarden, moet een beademingsapparaat worden gebruikt. De werknemers die als beademingsapparaat werken, moeten de juiste beademingsmiddelen dragen, zoals gespecificeerd in tabel 1-1- wanneer de blootstelling aan een concentratie in de lucht van carbaryl boven de in punt 1 vermelde waarden zich waarschijnlijk zal voordoen. In een vergelijkbare driegeneratie reproductiestudie heeft Collins et al aangegeven dat doses van 5.000 en 10.000 ppm carbaryl in het dieet minder overleven van de nakomelingen, de levensvatbaarheid van de pups en de nestgrootte bij ratten vanaf de eerste generatie geen effect hebben gehad. Bij 2000 ppm werd alleen het gewicht van de ouders en het gewicht aangetast. Bij muizen is onderzoek gedaan naar het kankerverwekkend potentieel van carbaryl. Mannelijke muizen kregen eenmaal per week 10 mg carbaryl toegediend in hun 3e tot 8e levensmaand. Bij de bepaling van de urinaire 1- concentrationolconcentraties werd aanbevolen om gedurende de 3e tot 8e levensmaand 10 mg carbaryl te gebruiken. Om een veiligheidsfactor te bieden voor de bescherming tegen de systemische effecten, werd aanbevolen de grenswaarde van 5,0 mg/cum te verhogen. Hoewel de beschikbare gegevens om een veilige grenswaarde af te trekken onvoldoende zijn, zijn er geen significante aanwijzingen dat de grenswaarde gewijzigd dient te worden. Bij gebrek aan deze noodzakelijke gegevens wordt voorgesteld de huidige grenswaarde voor het milieu van 5.0 mg carbaryl/cum als TWA-concentratie te handhaven. In hoofdstuk IV werden de bemonsterings- en analysemethoden herzien. Deze bemonsteringsmethode, gekozen omdat het nu de best beschikbare methode is, is aangetoond dat de vereiste opvangefficiëntie wordt bereikt voor de analyse van de deeltjescarbaryl in de lucht. Er is gekozen voor de analyse van carbaryl omdat het betrouwbaar, gevoelig en eenvoudig is uit te voeren. De gekozen methode is niet geheel specifiek voor de analyse van carbaryl en verscheidene stoffen, waaronder 1- representativeyl, kunnen interfereren met de precisie van de methode als ze aanwezig zijn in het te analyseren luchtmonster. Hoewel de opname van bestrijdingsmiddelen via de mond en via de luchtwegen sneller en vollediger kan zijn dan via de percutane weg, is de hoeveelheid absorptie door inslikken en inademen waarschijnlijk te klein, een fractie van de totale potentiële blootstelling die in de meeste gevallen van vergiftiging van werknemers in het veld als de belangrijkste factor kan worden beschouwd. Het hoofd en de hals dienen te worden beschermd tegen contact met carbaryl. Daarom moet een of ander type beschermende hoofddeksels, zoals waterdichte regenhats en wasbare veiligheidshardhats en -kappen, worden gedragen. Waterdichte of waterafstotende parka's kunnen ook worden gebruikt om tegelijkertijd het hoofd en de hals te beschermen. Alle carbarylformuleringen dienen ondoordringbaar te zijn voor gebruik in beschermende kleding.

4a9e7563c795cf1355352a96ae33bd02e1fd89ba

cdc

De CDC schat dat elk jaar 76 miljoen mensen ziek worden, meer dan 300.000 mensen worden opgenomen in het ziekenhuis, en 5.000 Amerikanen sterven als gevolg van ziektes die door voedsel worden overgedragen, in de eerste plaats zeer jong, bejaarden, en immuungecompromitteerd. Recente veranderingen in de demografische en voedingsvoorkeuren van mensen, veranderingen in de productie- en distributiesystemen van levensmiddelen, microbiële aanpassing en gebrek aan ondersteuning voor volksgezondheidsmiddelen en infrastructuur hebben geleid tot het ontstaan van nieuwe en traditionele voedsel overgedragen ziekten. Met toenemende reis- en handelskansen is het niet verwonderlijk dat het risico van het inkrimpen en verspreiden van een voedselziekte nu lokaal, regionaal en zelfs wereldwijd bestaat. Artsen hebben een cruciale rol in de preventie en beheersing van ziektes die verband houden met voedsel. Deze primer is bedoeld om artsen te helpen bij deze rol door middel van praktische en beknopte informatie over de diagnose, behandeling en de melding van door voedsel overgedragen ziekten. Als onderdeel van het National Food Safety Initiative van president Clinton, raden wij u aan deze informatie te herzien en deel te nemen aan het programma voor permanente medische vorming (CME). Ook al wilt u niet deelnemen aan het onderdeel CME, neemt u dan de tijd om het "Program Evaluation Form" in te vullen en terug te sturen. Uw feedback is waardevol voor het updaten van deze primer en voor het plannen van toekomstige artsenopleidingsprogramma's. Niets van deze primer is gericht aan artsen in de primaire zorg, die waarschijnlijker het index geval van een potentiële voedselziekte-uitbraak zien. Het is een leermiddel om artsen in de primaire zorg over door voedsel overgedragen ziekten te updaten en hen te herinneren aan hun belangrijke rol bij het herkennen van verdachte symptomen, ziekteclusters en etiologische middelen, en gevallen van door voedsel overgedragen ziekten te melden aan de volksgezondheidsinstanties. Dit document bevat gedetailleerde samenvattingen, referenties en hulpmiddelen voor artsen. Patiëntscenario's en klinische vignetten zijn opgenomen voor zelfevaluatie en voor het versterken van de informatie die in deze primer wordt gepresenteerd. Deze primer is geen klinische richtlijn of definitieve hulpbron voor de diagnose en behandeling van door voedsel overgedragen ziekten. Veilige voedselbehandelingspraktijken en -technologieën (b.v. doorstraling, voedselverwerking en -opslag) komen ook niet aan bod. Meer gedetailleerde informatie over deze onderwerpen is beschikbaar in de referenties en middelen die in dit document worden opgesomd, evenals van medische specialisten en medische specialisten, staats- en lokale gezondheidsautoriteiten en federale overheidsinstanties. Voor bijkomende kopieën kunt u contact opnemen met: L J Tan, PhD American Medical Association 515 North State Street Chicago, Illinois 60610 312 4644147 312 464-5841 (fax) [email protected] (E-mail) De risico's op ziekten in verband met de voeding zijn talrijk en verschillend, met biologische en niet-biologische stoffen, zoals ziektes die door voedsel worden veroorzaakt door micro- organismen en hun gifstoffen, mariene organismen en hun gifstoffen, schimmels en aanverwante gifstoffen, en chemische verontreinigingen. In de afgelopen 20 jaar zijn sommige voedingsmiddelen verbonden met uitbraken: melk (Campylobacter); schelpdieren (Norwalk-achtige virussen); niet-gepasteuriseerde appel cider (Escherichia coli O157:H7), eieren (Salmonella); vis (ciguatera-vergiftiging); frambozen (Cyclospora); aardbeien (hepatitis A-virus); en kant-en-klaar vlees (Listeria). Terwijl artsen een kritische rol spelen in de bewaking en preventie van mogelijke uitbraken van ziekten, is slechts een fractie van de mensen die last hebben van symptomen van het maag-darmkanaal van door voedsel overgedragen ziekten medische zorg zoeken. Bij degenen die wel zorg zoeken en monsters indienen, zijn de bacteriën waarschijnlijker dan andere ziekteverwekkers die geïdentificeerd kunnen worden als veroorzakers. Bacteria die het vaakst geïdentificeerd worden bij patiënten met door voedsel overgedragen ziekten in de Verenigde Staten zijn Campylobacter, Salmonella en Shigella-soorten, met substantiële verschillen per geografisch gebied en seizoen. Testen op virus-etiologieën van de diareale ziekte wordt zelden gedaan, maar virussen worden beschouwd als de meest voorkomende oorzaak van door voedsel overgedragen ziekten. Dit deel en de Foodborne Illness-tabellen samengevat kenmerken en laboratoriumtests op bacteriële, virus-, parasitaire en niet-besmetelijke oorzaken van door voedsel overgedragen ziekten. Bij patiënten met door voedsel overgedragen ziekten kunnen symptomen van het maag-darmkanaal voorkomen (b.v. braken, diarree en pijn in de buik), maar er kunnen zich ook niet-specifieke symptomen en neurologische symptomen voordoen. Elke uitbraak begint met een indexgeval dat misschien niet ernstig ziek is. Een arts die deze persoon tegenkomt kan de enige zijn die de mogelijkheid heeft om een vroegtijdige en snelle diagnose te stellen. De arts moet dus een hoge graad van verdenking hebben en passende vragen stellen om te erkennen dat een ziekte een door voedsel overgedragen etiologie kan hebben. Aanvullende aanwijzingen kunnen worden afgeleid door te vragen of de patiënt ruwe of slecht gekookte voedingsmiddelen heeft geconsumeerd (bijvoorbeeld rauwe of ondergekookte eieren, vlees, schelpdieren, vis), ongepasteuriseerde melk of sappen, huisproducten in blik, verse producten of zachte kazen gemaakt van niet-gepasteuriseerde melk. Vraag of een van de familieleden van de patiënt of naaste vrienden soortgelijke symptomen heeft. Vragen over het wonen op of bezoeken van een boerderij, contact met huisdieren, dagopvang, bezetting, buitenlandse reizen, reizen naar kustgebieden, kampeertochten naar bergen of andere gebieden waar onbehandeld water wordt geconsumeerd, en aanwezigheid bij groepspicknicks of soortgelijke uitstapjes kunnen ook klues opleveren voor het bepalen van de etiologie van de ziekte. Als een ziekte door voedsel wordt vermoed, moet u geschikte monsters indienen voor laboratoriumtests en contact opnemen met de nationale of lokale gezondheidsdienst voor advies over epidemiologisch onderzoek. Voor de arts is de suggestie van een specifieke bron van ziekteoverdracht moeilijk vanuit één enkel geval. Pogingen om de bron van de epidemie te identificeren, worden het beste overgelaten aan de volksgezondheid. Omdat infectieuze diarree besmettelijk kan zijn en gemakkelijk verspreid is, kan een etiologisch middel snel en definitief worden geïdentificeerd om een ziekteuitbarsting te beheersen. Een individuele arts die tests uitvoert, kan de noodzakelijke gegevens leveren die uiteindelijk leiden tot identificatie van de bron van een uitbraak. Het vaststellen van een diagnose kan echter moeilijk zijn, met name bij patiënten met aanhoudende of chronische diarree, bij patiënten met ernstige pijn in de buik en bij patiënten met een onderliggende ziekte. De mate van diagnostiek hangt af van het klinische beeld, de differentiële diagnose en het klinische oordeel. Als een van de volgende symptomen optreedt, alleen of in combinatie, kunnen laboratoriumtests belangrijke diagnostische aanwijzingen opleveren (bijzondere aandacht dient te worden geschonken aan zeer jonge en oudere patiënten en aan immuungecompromitteerde patiënten, die allemaal kwetsbaarder zijn): - bloedige diaree - gewichtsverlies - diaree die leidt tot dehydratatie - koorts - langdurige diarree (per dag, drie of meer niet-gevormde stoelgangen) - Neurologische betrokkenheid, zoals paresthesie, motorische zwakte, craniale zenuwverlammingen - Plotselinge toename van nausea, braken, diarree - Ernstige buikpijn Naast de door voedsel overgedragen oorzaken, moet een differentiële diagnose van gastro-intestinale aandoening bestaan uit onderliggende medische aandoeningen zoals prikkelbare darmsyndroom; inflammatoire darmziekten zoals de ziekte van Crohn of ulceratieve colitis; maligniteit; geneesmiddelengebruik (met inbegrip van antibiotica-related Clostridium difficile toxine colitis); gastro-intestinal tract surgery or radiation; malmosis syndromen; immuuntekorten; Brained diarrhae; en talrijke andere structurele, functionele en metabole etiologieën; exogene factoren zoals de associatie van de ziekte met reizen, bezetting, emotionele stress, seksuele praktijken, blootstelling aan andere zieken, recente ziekenhuisopname, aanwezigheid van een kinderopvangcentrum en verzorging thuis. De differentiaaldiagnose van patiënten die door een ziekte van voedsel overgedragen zijn, is ook complex: mogelijke oorzaken die verband houden met voedselgebruik zijn onder andere recente inname van besmette zeevruchten, vergiftiging van champignons en chemische vergiftiging. Omdat de opname van bepaalde gifstoffen (bijvoorbeeld botuline-toxine, tetrodotoxine) en chemische stoffen (bijvoorbeeld organofosfaat) levensbedreigend kan zijn, moet er snel een differentiële diagnose worden gemaakt met het oog op agressieve therapie en levensmaatregelen (bijvoorbeeld ademhalingsondersteuning, het gebruik van antigif of atropine) en mogelijke ziekenhuisopname. Bij het indienen van monsters voor microbiologische tests is het belangrijk te beseffen dat de klinische microbiologielaboratoria verschillen in protocollen voor de opsporing van ziekteverwekkers. Om het herstel van een etiologisch middel te optimaliseren, moeten artsen de routine-onderzoek en -onderzoeksprocedures voor monsters begrijpen, evenals de omstandigheden en procedures voor het maken van speciale testaanvragen. Als de patiënt immuungecompromitteerd is, koorts heeft, bloederige diarree heeft, ernstige pijn in de buik heeft, of als de ziekte een klinische ernst heeft of persisterend is. De stoelgangculturen zijn ook geïndiceerd als er veel fecale leukocyten aanwezig zijn, wat wijst op diffuse colonale inflammatie en wijst op invasieve bacteriële pathogenen zoals Shigella, Salmonella en Campylobacter species, en invasieve E. coli. In de meeste laboratoria zijn de routinematige krukculturen beperkt tot screening op Salmonella en Shigella soorten, en Campylobacter jejuni/coli. Culturen voor Vibrio en Yersinia soorten, E. coli O157:H7, en Campylobacter species anders dan jejuni/coli vereisen aanvullende media of incubatieomstandigheden en daarom voorafgaande kennisgeving of communicatie met personeel van infectieuze ziekten. De bloedculturen moeten worden verkregen bij besmetting met bacteriën of bij een besmetting met het systeem. Er zijn directe anti-antigen detectietests en moleculaire biologietechnieken beschikbaar voor een snelle identificatie van bepaalde bacteriële, virus- en parasitaire middelen in klinische monsters. In sommige gevallen is het noodzakelijk dat microbiologische en chemische laboratoriumtests op braaksels of betrokken voedselproducten worden uitgevoerd. Voor meer informatie over laboratoriumprocedures voor - Niet-inflammatoire diarree wordt gekenmerkt door mucoseale hypersecretie of verminderde absorptie zonder destructie van slijmvliezen en in het algemeen gaat het om de dunne darm. Sommige getroffen patiënten kunnen worden gedehydrateerd vanwege ernstige waterachtige diarree en kunnen ernstig ziek zijn. Dit komt vaker voor bij jongeren en ouderen. De meeste patiënten ervaren minimale dehydratatie en lijken licht ziek met schaarse fysieke bevindingen. De middelen kunnen bloederig zijn en veel fecale leukocyten bevatten. Bij patiënten met een suggestieve reisgeschiedenis, die immuungecompromitteerd zijn, die lijden aan chronische of aanhoudende diarree, of wanneer de ziekte van de diarree niet reageert op geschikte antibiotica. Het onderzoek van de stoelgang op parasieten is ook geïndiceerd voor ziekten van het maagdarmkanaal die een lange incubatieperiode lijken te hebben. Het verzoek om onderzoek van de eierstok en de parasiet van een monster van de ontlasting maakt het vaak mogelijk om Giardia lamblia en Entamoeba histolytica te identificeren, maar een speciaal verzoek kan nodig zijn voor opsporing van cryptoposporidium parvum en Cyclospora cayotanensis. Elk laboratorium kan verschillen in zijn routineprocedures voor het opsporen van parasieten, zodat het belangrijk is contact op te nemen met uw laboratorium. De selectie van de juiste behandeling hangt af van de identificatie van de veroorzaker (indien mogelijk) en het vaststellen of er een specifieke behandeling beschikbaar is. Vele episodes van acute gastro-enteritis zijn zelfbeperking en vereisen vervanging van vloeistoffen en ondersteunende zorg. Orale rehydratatie is geïndiceerd voor patiënten die licht tot matig gedehydrateerd zijn; intraveneuze therapie kan nodig zijn voor ernstige uitdroging. Omdat veel antidiarrheale middelen potentieel ernstige schadelijke effecten hebben bij baby's en jonge kinderen, wordt hun routinematige behandeling in deze leeftijdsgroep niet aanbevolen. De keuze van de antibiotica moet gebaseerd zijn op: - klinische symptomen; - organism detected in klinische monsters; - antimicrobiële gevoeligheidstests; en - adequaatheid van de behandeling met een antibiotica (sommige enterische bacteriële infecties zijn het best niet te behandelen). Vaak kunnen beroepsbeoefenaars in de gezondheidssector vermoeden dat een ziekte door voedsel wordt overgedragen, hetzij vanwege het betrokken organisme, hetzij vanwege andere beschikbare informatie, zoals verschillende zieke patiënten die hetzelfde voedsel hebben gegeten. De gezondheidswerkers kunnen de gezondheidsafdeling van de gezondheidsdienst voor ogen en oren dienen door deze informatie te verstrekken aan de plaatselijke gezondheidsdienst. De melding van ziektegevallen is niet alleen van belang voor de preventie en bestrijding van ziekten bij voedselgebruik, maar kan ook een nauwkeurigere evaluatie van de door voedsel overgedragen ziekte in de gemeenschap opleveren wanneer artsen ziektegevallen melden aan de plaatselijke gezondheidsdienst. Bovendien kan de melding van gevallen van door voedsel overgedragen ziekten door artsen aan de plaatselijke gezondheidsdienst helpen bij het identificeren van een door voedsel overgedragen ziekte in de gemeenschap. Dit kan leiden tot vroegtijdige identificatie en verwijdering van verontreinigde producten uit de commerciële markt. Als een restaurant of een andere voedselvoorziening wordt aangewezen als de bron van de uitbraak, zullen gezondheidsagenten, indien nodig, de aangewezen bron van besmetting zijn. De rapportage kan ook leiden tot identificatie en een passend beheer van de menselijke dragers van bekende ziekteverwekkers die door voedsel worden overgedragen, met name van mensen met een hoog risico voor de overdracht van ziektes, zoals werknemers in de voedingsindustrie. Meer dan 50 jaar geleden begon de melding van voedselziekten in de Verenigde Staten, toen ambtenaren van de gezondheidsdienst, die zich zorgen maakten over de hoge morbiditeit en de sterfte veroorzaakt door tyfus en infantiele diarree, aan te bevelen gevallen van "enteriekoorts" te onderzoeken en te melden. De bedoeling van het onderzoek en de rapportage van deze gevallen was informatie te verkrijgen over de rol van voedsel, melk en water bij uitbraken van gastro-intestinale ziekten als basis voor maatregelen op het gebied van de volksgezondheid. Deze vroegtijdige rapportage heeft geleid tot het nemen van belangrijke maatregelen op het gebied van de volksgezondheid (b.v. de Pasteurized Milk Ordination) die het aantal door voedsel overgedragen ziekten drastisch hebben verminderd. In tabel 2 worden de huidige rapportagevereisten voor door voedsel overgedragen ziekten en omstandigheden in de Verenigde Staten opgesomd. De nationale rapportagevereisten worden gezamenlijk vastgesteld door de Raad van State en Territoryal Epidemiologists en het Centrum voor ziektebestrijding en Preventie (CDC). Het CDC coördineert ook een nationaal netwerk van openbare gezondheidslaboratoria, het zogenaamde Pulse-net, dat de "moleculaire vingerafdrukken" van bacteriën (via pols-field gel-Echo-Electronica) verleent, en ondersteunt de nationale gezondheidsautoriteiten met epidemiologische onderzoeken en het ontwerpen van maatregelen ter voorkoming en controle van voedseluitbraken. Naast het melden van gevallen van mogelijke door voedsel overgedragen ziekten, is het dus belangrijk dat artsen een merkbare toename melden van ongebruikelijke ziektes, symptoomcomplexen of ziektepatronen (zelfs zonder definitieve diagnose) aan de volksgezondheidsinstanties. Snelle rapportage van ongebruikelijke vormen van diarree/gastro-intestinale ziekte, bijvoorbeeld, kan het voor ambtenaren in de volksgezondheid mogelijk maken eerder een epidemiologisch onderzoek in te stellen dan mogelijk zou zijn als het rapport een definitieve etiologische diagnose zou verwachten. Tenslotte wordt er voortdurend nieuwe informatie over voedselveiligheid gepubliceerd. Aanbevelingen en voorzorgsmaatregelen voor mensen met een hoog risico worden bijgewerkt wanneer nieuwe gegevens over het voorkomen van door voedsel overgedragen ziekten beschikbaar komen. Artsen en andere gezondheidswerkers moeten op de hoogte zijn van en de meest actuele informatie over voedselveiligheid volgen. In de Verenigde Staten worden de voorschriften voor de melding van ziekten en omstandigheden opgelegd door staats- en territoriale wetten en/of verordeningen, maar artsen worden sterk aangemoedigd om door voedsel overgedragen ziekten te melden die zij kunnen ondervinden in het geval dat zich een uitbraaksituatie voordoet. Verslaglegging zal het opsporen van de uitbraak vergemakkelijken en in feite kan het geval zelfs het geval van de sentinel zijn! Er bestaan verschillen tussen staten en gebieden over ziektes en omstandigheden die te melden zijn. Zuigelingen die besmet zijn van moeder met een risico op sepsis of meningitis. 5 tot 10 dagen. # 3>7 dagen Variable Under coured beef, unpasteurized milk and juice, raw fruit and grostes (b. spruit), salami, salade dressing en besmet water. Zie voor meer informatie over specifieke door voedsel overgedragen ziekten de omgekeerde kant voor informatie-hotlines en de lijst met ziektes. In de Verenigde Staten worden voorschriften voor melding van ziekten en omstandigheden opgelegd door staats- en territoriale wetten en/of verordeningen, maar artsen worden sterk aangemoedigd om ziektes te melden die zij kunnen krijgen als zich een epidemie voordoet. In de Verenigde Staten worden de voorschriften voor de melding van ziekten en omstandigheden opgelegd door de staat en de territoriale wetten en/of voorschriften. Deze telefoonnummers zijn te vinden op: /mmwr/international/relres.html. Zie de keerzijde voor informatie-hotlines en de lijst met ziekten waarvoor een aangifte geldt. Verse zachte kazen, ongepasteuriseerde melk, onvoldoende gepasteuriseerde melk, kant-en-klare vleeswaren, hotdogs. Neem contact op met de gezondheidsdienst van de staat voor meer informatie over specifieke door voedsel overgedragen ziekten. Deze telefoonnummers zijn beschikbaar op: / mmwr/international/relres.html. Zie de omgekeerde kant voor informatie-hotlines en de lijst met ziektes waarvoor aangifteplicht geldt. Dit leerscenario kan gebruikt worden om de medische managementinformatie over ziektes die door voedsel overgedragen worden te versterken, zoals die uit de andere boekjes van deze primer. Deze case-study biedt vragen die overwogen moeten worden bij het behandelen van een mogelijk geval van door voedsel overgedragen ziekte. Er worden onmiddellijk antwoorden gegeven na de vragen om het leerproces te verbeteren. Soortgelijke leerscenario's zijn ook beschikbaar voor andere door voedsel overgedragen pathogenen. # BOTULISM-POISONING: A PATient SCENARIO Op zondagmorgen om 6.00 uur ontvangt u een telefoontje van de vrouw van een 35-jarige man die wakker werd met een droge mond en wazig zicht. Bij lichamelijk onderzoek heeft hij een hartslag van 80 slagen per minuut, een bloeddruk van 120/80 Hg en een ademhalingsfrequentie van 12 ademen per minuut. Zijn polsoximetrie is 98% zuurstofverzadiging. Hij heeft een hees stemgeluid, bilaterale ptose, een zwakke gagreflex en bilaterale proximale bovenarm zwakte. Hij heeft geen onderarme ledematen. Sensatie is intact in alle ledematen. Zijn mentale toestand is normaal. Wat is de mogelijke differentiële diagnose voor zijn hoofdklaag? - De patiënt ontkent een griepachtige ziekte in de afgelopen maand. Noch hij noch zijn familieleden hebben soortgelijke symptomen gehad. Er is geen familiegeschiedenis van beroertes of andere neurologische aandoeningen, en hij heeft geen hypertensie of hypercholesterolemie. Hij heeft geen teken op zichzelf of in zijn omgeving ontdekt, en hij heeft geen andere symptomen. Het syndroom van Guillain-Barré (GBS) wordt gewoonlijk voorafgegaan door een ziekte die gepaard gaat met diarree of griep, binnen 5 dagen tot 3 weken voor het begin van de symptomen. Het vertoont een oplopend patroon van spierzwakte, maar de variant Miller-Fisher van GBS kan een aflopend patroon van spierzwakte vertonen. Myasthenia gravis wordt gekenmerkt door spiervermoeidheid na inspanning, en de symptomen schommelen in de loop van de tijd. Tick-borne verlamming moet worden uitgesloten door een grondig onderzoek voor een teek; het vertoont ook meestal een stijgend patroon van spierverlamming. Zwaar metaalvergiftiging kan gastro-intestinale symptomen, alopecia, mentale stoornissen (irriteerbaarheid, concentratieproblemen en somnolentie) en perifere neuropathie veroorzaken. Het is belangrijk dat onmiddellijk contact wordt opgenomen met de plaatselijke gezondheidsdienst wanneer het botulisme wordt vermoed. In gevallen van botulismevergiftiging toont een EMG van de aangetaste spieren, uitgevoerd met snelle repetitieve stimulatie op 20-50 Hertz, doorgaans een versterkt effect op het werkingspotentieel van de spier; terwijl in GBS en myasthenia gravis snelle repetitieve stimulatie respectievelijk vlakke en gedecrete reacties oplevert. Het gebruik van Tensilon (edroponium) zal de diagnose van myasthenia gravis bevestigen door een verbeterde spiersterkte na de injectie van deze stof aan te tonen. CSV-eiwitconcentraties zijn normaal in het botulisme, maar zijn vrijwel altijd verhoogd in GBS, behalve vroeg in het verloop van de ziekte. Een CT-scan van het hoofd met en zonder contrast kan helpen een significante cerebrovasculair accident of encefalitis uit te sluiten. Een MRI kan nuttig zijn om afwijkingen van het zachte weefsel of midden van de hersenen te onderscheiden. Hij kan zich niet herinneren wat hij de laatste 72 uur heeft gegeten, maar herinnert zich dat hij lunch heeft gegeten in een coffeeshop vlakbij zijn kantoor. Hij en zijn vrouw hebben een barbecue gehouden op een avond waarop ze gegrilde kip, groenten en zelfgemaakte ijsjes serveerden. De avond voor het begin van zijn symptomen aten ze in hun favoriete Italiaanse restaurant waar ze samen een calamari-voorgerecht hadden, een salade hadden klaargemaakt door de ober aan de tafel en een entree van Fettuccine Fra Diablo. Zij maakten het eten af met een cappuccino en tiramisu. U bestelt de EMG-test, de Tensilon-test, de CFP-onderzoeken en de CT-scan van het hoofd. De EMG-test toont een versterkt spierreactiepotentieel met snelle repetitieve stimulatie bij 20 Hertz, consistent met botulismevergiftiging. De Tensilon-test is negatief (geen verbetering met Tensilon) en de CFP-eiwit-, glucose- en celtellingen zijn normaal. De CT-scan van het hoofd toont geen hersenbloedingen of tekenen van intracraniële bloedingen aan. Om de diagnose van het botulisme, het serum, de stoelgang en het eventueel resterende verdachte voedsel te bevestigen, moet een test worden uitgevoerd op de aanwezigheid van botulisme. De test is een muisbioassay. Muizen krijgen injecties van de verdunningen van sera, de ontlasting en het voedseluittreksel, gevolgd door injecties van monovalente antitoxines A, B en E en polyvalente antitoxine-ABCEF, en worden waargenomen op tekenen van botulisme en de dood. Kruk en voedsel kunnen ook worden gekweekt voor de bacterie Clostridium botulus, die de gifstoffen produceert. Om tests op botulinetoxine en C. botuline te laten uitvoeren, moet contact worden opgenomen met de gezondheidsdienst van de staat. Het kan informatie verschaffen over welke monsters moeten worden verzameld en hoe ze moeten worden opgeslagen, en zal de monsters doorsturen naar het openbare gezondheidslaboratorium of naar het centrum voor ziektebestrijding en preventie (CDC) indien de staat niet beschikt over de capaciteit om botulisme te testen. De belangrijkste behandeling voor botulisme is ondersteunende zorg: de hartfunctie van de patiënt moet continu worden gecontroleerd in een intensive care-eenheid, waarbij de ademhalingsfunctie, gemeten door middel van een geforceerde vitale capaciteit, regelmatig moet worden gecontroleerd, en hij moet bij het eerste teken van luchtwegdecompensatie op de lucht worden geplaatst; het wordt soms aanbevolen om niet-geabsorbeerde gifstoffen uit de maag te verwijderen; deze behandelingen worden alleen gedaan met een beschermde luchtweg wanneer het risico op aspiratie gering is. De enige farmacologische behandeling voor botulisme is antigif, de momenteel beschikbare antigifstoffen zijn paarden-antilichaampjes tegen gif; het ene product bevat antistoffen tegen toxines A en B, de meest voorkomende oorzaken van botulisme, en het andere product bevat antistoffen tegen toxines A, B en E. Het gebruik van het product dat antistoffen tegen het type E-toxine bevat, is voorbehouden aan patiënten met een hoog risico op vergiftiging van het type E-botulisme, waaronder de patiënten die in Alaska aan botulinegif zijn blootgesteld, of degenen die een voorgeschiedenis hebben van de consumptie van bewaarde vis, viseieren, zeehond, walvis, walvis of bever staart. Antigif is het meest effectief in het voorkomen van progressie van de ziekte en het inkorten van de duur van het geventilatorisch falen indien het begin (24-48 uur) na het begin van de neurologische symptomen wordt toegediend. Als een diagnose van botulismevergiftiging sterk wordt vermoed, moet antigif onmiddellijk worden toegediend en mag niet worden uitgesteld totdat de diagnose is bevestigd. Overgevoeligheidreacties zijn gemeld bij tot 9% van de patiënten die antigif krijgen; daarom worden huidtests aanbevolen voordat antigif wordt toegediend. Antimicrobialen zijn niet van nut geweest bij de behandeling van door voedsel overgedragen botulismevergiftiging. Alle vermoedelijke gevallen van botulismevergiftiging moeten onmiddellijk worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsdienst, die de gezondheidsdienst hiervan op de hoogte zal stellen. In samenwerking met de gezondheidsdiensten van de lidstaten zal de CDC meewerken aan laboratoriumtests, zorgen voor behandeling met botuline-antigif, en de Food and Drug Administration (FDA) inlichten. De FDA is verantwoordelijk voor het onderzoeken van commerciële producten die mogelijk besmet zijn met botuline-toxine en voor het beoordelen van de noodzaak tot terugroepen. In het huidige scenario zal de patiënt die het thuiscanned food niet heeft gebruikt, waarbij de bron van het botuline-gif een commercieel product was. Een besmet, breed verspreid commercieel product zou een potentieel gevaar kunnen zijn voor veel mensen. Een product met een anaërobe omgeving zorgt voor de groei van C. botulinesporen en de productie van gifstoffen. De gifstoffen zijn resistent tegen vertering door maagenzymen. In het huidige scenario, de salade dressing werd besmet. De vrouw van de patiënt had het huis Dijon op haar salade, maar de patiënt had met knoflook gemengde olijfolie. De olie creëerde een anaërobe omgeving, waardoor C. botuline sporen die op de look zaten te ontkiemen en gif te produceren. De olie was niet verzuurd of gekoeld; deze procedures hadden de groei en de productie van C. botuline sporen voorkomen kunnen hebben. C. botulinesporen zijn zeer hittebestendig; commerciële en huiscanningsprocedures moeten worden uitgevoerd bij de juiste temperatuur en druk om deze sporen te doden. Een drukkookpan moet worden gebruikt om groenten thuis veilig te kunnen produceren, omdat ze temperaturen boven de kookhoogte kunnen bereiken(212°F of >100oC). Informatie over veilige huiscanningprocedures is beschikbaar bij lokale country extension home economen. botulinetoxine wordt gemakkelijk door warmte onschadelijk gemaakt; nochtans beveelt de FDA aan dat elk voedsel waarvan vermoed wordt dat het botulinegif bevat, vernietigd wordt. Goede verzuring en koeling van commerciële producten, zoals kruid-geïnfundeerde oliën, zal de groei van sporen en de productie van toxinen remmen. Een onderzoek door de staats- en plaatselijke gezondheidsdienst vond vier andere gevallen van vergiftiging in verband met de door de look veroorzaakte olie in het restaurant. Twee van de patiënten waren opgenomen in het ziekenhuis met een diagnose van een beroerte, één was opgenomen met een diagnose van myasthenia gravis, en één was opgenomen met een onbekende diagnose. De patiënt in dit scenario had behoefte aan versnelde beademing, maar zijn ademhalingsspierfunctie verbeterde nadat hij antigif kreeg. Hij herstelde volledig binnen drie weken na het ontstaan van zijn symptomen. Dit leerscenario kan gebruikt worden om de medische managementinformatie over door voedsel overgedragen ziekten te versterken, zoals voorzien in de andere boekjes van deze primer. Pierre is een driejarige die door zijn moeder naar de polikliniek is gebracht. Hij had een tweedaagse geschiedenis van ernstige buikkrampen en diarree (5 tot 7 waterige stoelgangen per dag). Hij heeft geen koorts of braken gehad. Zijn moeder was vanmorgen vooral gealarmeerd toen zij bloed in zijn diarree stoelgang zag. Hij weigert te eten, maar drinkt elke 2 tot 3 uur een paar ounces aan vloeistoffen. Zij kon zijn urineproductie niet beoordelen vanwege zijn diarree. Pierre is eerder gezond geweest en heeft geen significant gewichtsverlies of andere symptomen gehad. Bij lichamelijk onderzoek heeft hij last van normale bloeddruk, ademhaling en capillaire vulling. Zijn mondslijmvlies en huid zijn droge huid is normaal, maar zijn huidturgor is normaal. Zijn abdomen heeft hyperactieve darmgeluiden, mild distensatie en diffuse gevoeligheid, maar is zacht zonder rebound of bewaking. Hij heeft een los gevoel in de rectale kraalgang, wat grof bloederig is. Is er een familiegeschiedenis van inflammatoire darmziekten? - Is er een familiegeschiedenis van bloedende aandoeningen? - Heeft andere leden van het huishouden of naaste kennissen diaree of bloederige diarree? - Is hij aanwezig bij de kinderopvang? Als "ja", zijn er meldingen van diarree of bloederige diarree bij andere kinderen die de kinderopvang bijwonen? Er is geen familiegeschiedenis van inflammatoire darmziekten of bloederige aandoeningen. Pierre's moeder meldt dat hij doorgaans elk jaar 1 tot 2 episodes van zelfgelimiteerde diarree heeft gehad, maar nooit bloederige diarree heeft gehad. Geen andere leden van het huishouden hebben diaree of bloederige diarree gehad; zijn grootmoeder en zijn 15-jarige zus hebben echter lichte buikkrampen gehad. Hij gaat niet naar de kinderopvang; zijn moeder heeft niet gehoord dat een van zijn speelkameraden ziek is geweest. Het is een onwaarschijnlijke diagnose vanwege zijn jonge leeftijd, het acute begin van de diarree, en de afwezigheid van een voorgeschiedenis van terugkerende diarree en andere symptomen zoals gewichtsverlies, koorts en artritis. Zelfs als inflammatoire darmziekte wordt vermoed, zou het aangewezen zijn om een infectieuze etiologie uit te sluiten alvorens verder te werken. Polyps en de diverticulum van Meckel veroorzaken meestal pijnloze hematochezië. Ze kunnen worden gecompliceerd door intussusceptie, die wordt gekenmerkt door een gespannen abdomen en afwezige darmgeluiden. Als intussusceptie wordt vermoed, evaluatie met abdominale radiografie en therapeutische gynaecologie kan worden uitgevoerd. Er is geen familiegeschiedenis van coagulopathische aandoeningen en Pierre heeft geen abnormale hemostase gehad. De symptomen van abdominale pijn in andere leden van het huishouden suggereren een infectieuze anemie. De meest zorgwekkende diagnose bij een kind met bloederige diarree is besmetting met Shiga toxineproducerende E. coli, de meest voorkomende is E. coli O157:H7. E. coli O157:H7 is geassocieerd met ernstige complicaties waaronder het hemolytische uremisch syndroom (HUS). Campylobacter, Salmonella en Shigella infecties kunnen ook bloederige stoelgang veroorzaken. De incubatieperiodes voor deze vier bacteriële infecties zijn respectievelijk 1 tot 8 dagen, 2 tot 5 dagen, 1 tot 3 dagen en 1 tot 2 dagen. Daarom kan elk besmet voedsel dat hij in de voorafgaande week heeft geconsumeerd, hebben bijgedragen aan zijn ziekte. Pierre's favoriete en meest geconsumeerde voedingsmiddelen zijn hotdogs en spaghetti. Hij heeft meestal granen voor het ontbijt, hoewel hij af en toe een eitje eet, dat hij liever bij de zon heeft. De hamburger bleek goed te zijn gekookt, de hamburger was bruin in het midden, de familie at geen alfalfa spruitjes. Heeft hij in de afgelopen maand ondergekookt grondrundvlees, ongepasteuriseerde sappen of spruitjes gegeten? - Heeft hij de afgelopen maand naar een ander land gereisd? - Heeft hij huisdieren, met name reptielen zoals een leguaan of schildpad? - Wat is de bron van het drinkwater van het gezin? - Zijn er uitbraken van diarree in de gemeenschap, in de kerk of op de school van zijn broers en zussen geweest? - Heeft hij onlangs een kinderboerderij bezocht? De familie is in een resort van de Verenigde Staten op vakantie gegaan, maar heeft al twee jaar lang geen reis gemaakt naar een ander land. Ze hebben een menagerie met huisdieren, waaronder een kat, een kat, twee hamsters, een papegaai, een Siciliaanse worm en een nieuwe leguaan. Pierre heeft geen bezoek gebracht aan een kinderboerderij en heeft geen contact gehad met andere dieren. Ze leven op een plantaardige boerderij; ze hebben geen koeien, varkens of schapen; hun belangrijkste bron van water komt uit een bron, maar ze gebruiken wel flessenwater om te drinken; ze kennen geen andere uitbraken van diarree of bloederige diarree in de gemeenschap, kerk of school. De identificatie van de oorzaak van Pierre's diarrea is belangrijk omdat het de antibioticatherapie, de follow-up en de prognose van de ziekte zal beïnvloeden en de noodzaak van invasieve diagnoseprocedures zoals laparotomy of colonoscopie kan uitsluiten. De voedings-, milieu- en reisgeschiedenis van het kind wijzen erop dat hij een hoog risico loopt voor drie van de hierboven besproken infectieuze stoffen (d.w.z. Salmonella, Campylobacter en E. coli O157:H7). Bijvoorbeeld, E. coli O157:H7 infectie is geassocieerd met ondergebrand grondrund rundvlees. Hoewel de door hem geconsumeerde hamburger goed gekookt bleek te zijn (bruin in het midden), hebben recente studies aangetoond dat een significant deel van de basisrunderen in het midden bruin is voordat zij een interne temperatuur hebben bereikt die hoog genoeg is om E. coli O157:H7 (160°F) te doden. O. coli O157:H7 uitbraken zijn ook geassocieerd met verse producten zoals niet-gepasteuriseerde appelsap, kool en alfalfa. laag; gehakte patty's met minder dan 700 organismen per ongekookte patty zijn geassocieerd met ziekte. De moeder herinnert zich dat de nanny, die vegetarisch is en graag Pierre aan verschillende "veggie delights" wil voorstellen, vorige week een verhaal vertelde over hoe zij een vegetarische boterham met komkommer, roomkaas en spruitjes bereidde voor Pierre. De nanny zei dat hij slechts een hapje van de boterham at en de rest weigerde, in plaats daarvan smekend om spaghetti. Zijn er diagnosetests nodig? Pierre kan ook een Campylobacter infectie hebben. De overdracht van Campylobacter infectie is geassocieerd met de bereiding of consumptie van rauw of ondergekookte kip, en de consumptie van besmet water en onpasteuriseerde melk. Campylobacter kan vruchten en groenten kruiscontamineren wanneer zij oppervlaktes hebben aangeraakt die ruwe kip, zoals messen en snijplanken, kunnen aanraken. Campylobacter heeft ook een lage infectieuze dosis. Alle soorten E. coli O157:H7 besmetting worden vermoed, hoewel de afwezigheid van bloedige diarree de diagnose niet uitsluit. CULTUUR voor E. coli O157:H7 is relatief eenvoudig en niet experensief; deze bacteriën fermenteren geen sorbitol en verschijnen daarom niet als een colorless kolonie op sorbitol-MacConkey (SMAC) agar. Colorless kolonies op SMAC agar worden geselecteerd en getest op O157 antigen met behulp van een commerciële set. Alle stammen van E. coli die agglutinaat met O157 antilichaam worden verondersteld E. coli O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O2 O157 O157 O157 O2 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O2 O157 O157 O157 O1O157 O157 O157 O157 O157 O157 O117 O2 O157 O157 O157 O157 O117 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O117 O117 O117 O1 O117 O117 O1 (O117 O1 O1 O1 O117 O117 O1 O1 O117 O1 O1O2O5 O157 O157 O157 O1 (O5 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O157 O117 O1 O117 O157 O117 O157 O157 O157 O117 (O5 O157 O157 O15 O117 O1175 O2 O1175 O1175 O1175 O2 De bevestiging van het H flagellar-antigen wordt meestal gedaan door een referentielaboratorium. Onlangs zijn er snelle diagnosekits beschikbaar die de aanwezigheid van Shiga-toxine testen voor gebruik in klinische laboratoria. Tot slot loopt Pierre een risico op besmetting met Salmonella. Kinderen die in huishoudens leven met reptielen, zoals iguanen, lopen een verhoogd risico. Sinds 1985 is het Salmonella serotype Enteritidis ontstaan als een pathogeen in ruwe schaaleieren. Kippen kunnen bacteremisch worden met Salmonella Enteritidis, waardoor de eieren transovariaal worden zaaigoed. Daarom kan een eiwit dat schoon is en een normaal voorkomen heeft, besmet zijn. Vele uitbraken van Salmonella infectie zijn geassocieerd met levensmiddelen die ruwe of onderverkookte eieren bevatten. Salmonella infecties zijn ook geassocieerd met onderverkocht vlees en pluimvee en verse vruchten en groenten. Shigella is een minder waarschijnlijke oorzaak van zijn ziekte; het veroorzaakt meestal uitbraken in de instellingen voor kinderverzorging waar overdracht van personen gebruikelijk is. De behandeling van E. coli O157:H7 infectie is grotendeels ondersteunend. Uitdroging moet worden behandeld met een liberale mondelinge of intraveneuze rehydratatie om de stress van volumedepletie op de nieren te verminderen. Dit wordt vaak het best bereikt in het ziekenhuis met intraveneuze vloeistoffen en nauwgezette controle. Het gebruik van antibiotica is omstreden. Gegevens wijzen erop dat antibiotica schadelijk kunnen zijn. Antimicrobieel kan de intrakoloniale E. coli O157:H7 organismen doden of ontwrichten, waardoor ze gif kunnen afgeven dat systematisch wordt geabsorbeerd, en het risico op hemolytische uremisch syndroom (HUS) kan verhogen. Antimicrobieel is ook niet aangetoond dat ze de ernst van de ziekte verminderen. Antidiarrheale geneesmiddelen, vooral die die trage darmmotigheid, moeten worden vermeden. Ze kunnen de klaring van het organisme vertragen, de tijd voor toxine-opname verhogen en de ernst van HUS verhogen. Binnen een week na het ontstaan van de diarree ontwikkelt zich 10% van de kinderen jonger dan 10 jaar met E. coli O157:H7 infectie HUS, die gekenmerkt wordt door hemolytische bloedarmoede, trombocytopenie, oligurie-anurie en zelden aanvallen. Kinderen met zichtbaar bloed in hun stoelgang lopen een verhoogd risico om HUS te ontwikkelen. Als HUS zich niet heeft ontwikkeld binnen 2 tot 3 dagen nadat de diarree is verdwenen, is het onwaarschijnlijk dat deze complicatie zich zal voordoen. De ouders van Pierre moeten worden opgedragen om te kijken naar tekenen en symptomen van HUS, en hij moet geëvalueerd worden door een therapeut als hij deze symptomen ontwikkelt. Naast het melden van gevallen van besmetting met E. coli O157:H7 is het ook nuttig om E. coli O157:H7-isolaten naar de plaatselijke gezondheidsdienst te sturen. E. coli O157:H7-isolaten kunnen worden gepulled-field-gel-elektroforese (PFge) om te bepalen of andere gemelde gevallen van besmetting met E. coli O157:H7 verband houden met besmetting. Vele laboratoria voor volksgezondheid hebben nu de capaciteit om moleculaire subtyping te doen. In 1995 hebben de CDC-centra Pulsenet, een nationaal computernetwerk van laboratoria voor de volksgezondheid, dat standaardmethoden toepast op het subtype E. coli O157:H7-stammen. Vanaf mei 2000 waren er 34 laboratoria voor de volksgezondheid uit verschillende landen die deelnemen aan Pulsenet, evenals laboratoria van het US Department of Agriculture Food Safety and Inspection Service (USDA-FSIS) en de Food and Drug Administration (FDA). De CDC-computer zal de deelnemers van Pulsenet op de hoogte stellen van een mogelijke multistaatsuitbraak, die kan worden gebruikt door de CDC, de USDA-FSIS, de FDA en de nationale gezondheidsdiensten om snel een begin te maken met onderzoek naar uitbraken en preventieve maatregelen. De besmetting met E. coli O157:H7 kan HUS of trombotische trombocytopenische purpura (TTP) ontwikkelen, een microangiopathische aandoening die lijkt op HUS, maar gepaard gaat met neurologische afwijkingen.Het sterftecijfer met E. coli O157:H7-geassocieerde HUS is ongeveer 3% tot 5% bij kinderen, maar kan hoger zijn bij oudere patiënten die TTP ontwikkelen. De meest betrouwbare manier om te bepalen of gehakt rundvlees tot een hoge temperatuur wordt bereid om E. coli O157:H7 te vernietigen, is om een vleesthermometer te gebruiken en te koken tot een interne temperatuur van 160°F. Het gebruik van vleesthermometers bij het bereiden van gehakt is met name belangrijk voor kinderen, oudere mensen, en de immuuncompromised die het grootste risico lopen door voedsel overgedragen ziekten te krijgen, ernstige door voedsel overgedragen ziekten te ontwikkelen en te sterven aan door voedsel overgedragen ziekten. Als een vleesthermometer niet beschikbaar is, moet de consument geen roze basisrund eten. Als een ondergebrande (roze) hamburger in een restaurant wordt geserveerd, moet de consument het product terugsturen en langer laten kooken. Kinderen onder de 5 jaar, immuungecompromitteerde personen en ouderen moeten voorkomen dat ze alfalfaspruiten eten; geïnfecteerde personen, met name kinderen, moeten worden aangemoedigd hun handen zorgvuldig en regelmatig te wassen met zeep en water om het risico op verspreiding van de infectie te verminderen; preventieve maatregelen om het aantal runderen met E. coli O157:H7 te verminderen en de besmetting van vlees bij het slachten en malen te verminderen. Op de vijfde dag van de ziekte vertoonde een volledig bloedbeeld een hemoglobinegehalte van 9 g/dl en een aantal bloedplaatjes van 79 x 10 9 l. Ondanks hydratatie en adequate ondersteunende zorg ontwikkelde hij nierinsufficiëntie, die dialyse vereiste. Zijn nierfunctie verbeterde na 4 weken dialyse, en hij herstelde uiteindelijk zonder andere complicaties. Dit leerscenario kan gebruikt worden om de informatie over het medisch beheer met betrekking tot door voedsel overgedragen ziekten te versterken, zoals voorzien in de andere boekjes van deze primer. Deze case study biedt vragen die overwogen moeten worden bij het behandelen van een mogelijk geval van door voedsel overgedragen ziekte. Uit lichamelijk onderzoek blijkt dat ze een hoge bloeddruk heeft van 120/80 mm Hg en normale capillaire navulling. Ze heeft een zachte en diffuus gevoelige abdomen met hyperactieve darmgeluiden, maar geen rebound of bewaking. Ze heeft geen kleefhoek (CVA) gevoeligheids- en ontlastingsonderzoek is negatief voor occult bloed. Stephanie meldt dat ze zelden diaree heeft, meestal minder dan een episode per jaar. Ze ontkent een familiegeschiedenis van malabsorptieve of endocriene aandoeningen, en heeft geen van de andere symptomen boven vermeld. Ze is een kunsttherapeut voor een plaatselijke geestelijke gezondheidskliniek voor kinderen, en is zich er niet van bewust dat een van haar patiënten gastro-intestinale symptomen of diaree heeft gehad. worden geassocieerd met voedsel dat op het evenement werd geserveerd vanuit een lokaal restaurant (restaurant A). Stephanie is een 35-jarige die aan uw kantoor een vierdaagse geschiedenis van buikkrampen, hoofdpijn en 8 tot 10 episodes per dag van waterige diarree presenteert. Ze heeft een paar episodes van braken gehad, maar ontkent koorts of bloederige diarree. Ze heeft geen klachten van dysurie of rugpijn. Ze was voorheen gezond. Stephanie is onzeker wat haar tante van de gezondheidsdienst geleerd heeft. Hoe helpt deze informatie bij de diagnose? Deze informatie suggereert dat Stephanie's geval van diaree deel kan uitmaken van een grotere uitbraak. De meest geschikte volgende stap in haar leiding is om contact op te nemen met de lokale gezondheidsafdeling en te vragen of het bekend is met een door voedsel overgedragen ziekte, of als het melding heeft gehad van een ziekte van diareha van andere beschermheren of feestgangers die voedsel uit Restaurant A heeft geconsumeerd. U belt de gezondheidsdienst en leert dat er een ziekte is die door voedsel wordt overgedragen in verband met de consumptie van voedsel uit Restaurant A. Net als bij Stephanie, hebben de meeste patiënten buikkrampen en watererige diarree, weinigen hebben koorts gehad en niemand heeft bloedige diarree gemeld. De gemiddelde incubatietijd is 42 uur en de diarree duurt 3 tot 7 dagen. Op dit moment is noch het medium van overdracht, noch het etiologisch middel geïdentificeerd. De gezondheidsambtenaren vragen om een krukcultuur en rapporteren de resultaten terug naar hen. Op basis van dit onderzoek vermoedt de gezondheidsdienst dat het middel voor deze epidemie een voedselproduct is dat in restaurant A wordt geconsumeerd, 42 uur voor de ziekte. Als dit het geval is, is het meest waarschijnlijk dat het een bacteriele ziekteverwekker is, zoals wordt gesuggereerd door de matige incubatietijd, het gebrek aan braken en de significante duur van de ziekte. De ziekte die door voedsel wordt veroorzaakt door de meest voorkomende enteriologische virusziekteverwekkers heeft doorgaans een kortere incubatietijd, meer braken, minder diarree en een kortere duur van de symptomen. De bacteriële enterische pathogenen die moeten worden beschouwd als mogelijke bronnen van de uitbraak zijn Campylobacter en Salmonella, de twee meest voorkomende oorzaken van door bacteriën overgedragen ziekten in de Verenigde Staten. Meestal worden deze infecties gekenmerkt door koorts naast buikkrampen en diarree, en bloederige stoelgangen zijn mogelijk, maar niet gebruikelijk. E. coli O157:H7 infectie moet ook worden overwogen, hoewel bloederige stoelgang vaak wordt gemeld met deze infectie. Vibrios en enterotoxigene E. coli zelden worden gediagnosticeerde oorzaken van door voedsel overgedragen ziekten in de Verenigde Staten, maar moeten blijven in de differentiële diagnose gezien de overvloedige waterige diarree die deze uitbraak kenmerkt. Een krukcultuur voor bacteriële enteropathogenen waaronder Salmonella, Shigella, Campylophodes, Yersinia, en E. coli O157:H7 is negatief. U meldt deze informatie aan de gezondheidsafdeling en leert dat de gebruikelijke krukculturen van andere patiënten bij de uitbraak negatief zijn. Etec is een veel voorkomende oorzaak van de door voedsel overgedragen ziekte in de Verenigde Staten. Deze bacterie is kenmerkend voor één of meerdere enterotoxinen die intestinale secretie en diarree veroorzaken. De incubatieperiode, symptomen en duur van de diaree beschreven voor personen die betrokken zijn bij deze uitbarsting zijn kenmerkend voor: Wat moet de patiënt weten over Etec-besmettingen? Wat is de volgende stap in de behandeling? Etec is de meest voorkomende oorzaak van "traveler' s diaree" en wordt een meer algemeen erkende oorzaak van voedselziekte in de Verenigde Staten. De ziekte is zelf-limiteerd; de diaree duurt meestal minder dan 5 dagen. Omdat de duur van de ziekte kort is, zijn Etec-besmettingen over het algemeen niet noodzakelijk om antibiotica te behandelen. De behandeling is vooral ondersteunend, ook wanneer de mond- of infuusvloeistof voor rehydratatie nodig is. Soms kunnen antibiotica, zoals ciprofloxacine voor volwassenen en trimethoprim/sulfamethox bij kinderen, worden gegeven als de patiënt een onderliggende ziekte heeft of als de diarree ernstig is. Etec- infectie kan leiden tot uitdroging, maar er zijn over het algemeen geen ernstige complicaties of langdurige gevolgen van deze infectie. De patiënten moeten eraan herinnerd worden om hun handen te wassen met warm stromend water en zeep na het gebruik van de badkamer en voor en na het eten, om te voorkomen dat de besmetting doorgaat naar anderen. Ze moeten vrienden vertellen die andere partijen hebben bijgewoond bij welk voedsel van Restaurant A werd bediend om de plaatselijke gezondheidsdienst te bellen om ziektegevallen te melden. Mensen en dieren zijn de ultieme bron van besmetting met EteC. Reizigers in ontwikkelingslanden moeten voedsel vermijden dat besmet kan worden met bacteriën, ze moeten grondig gekookte levensmiddelen eten die zijn bereid in voorzieningen die de juiste behandelingstechnieken van levensmiddelen toepassen. Ze moeten onpasteuriseerde sappen en melk vermijden, gebottelde dranken drinken, water dat is gekookt of voldoende gechloreerd. Ze moeten het risico op besmetting met EteC-middelen vermijden (salades, geschilde vruchten of groenten, ruwe zeevruchten, ondergekookt vlees of pluimvee) en voedsel van straatverkopers. In de Verenigde Staten zal een goede voedselbereiding en -behandeling het risico op besmetting met EteC-middelen verminderen, waaronder zorgvuldig handwassen met warm water en zeep na het gebruik van de badkamer en voor en na het bereiden of consumeren van voedsel. Stephanie's waterige diaree is na 5 dagen opgelost. Ze was licht uitgedroogd en heeft 3 dagen werk gemist, maar zonder langdurige complicaties. Zij is juridisch secretaris; geen van de cliënten met wie zij gewerkt heeft is ziek geweest en zij is niet in de buurt geweest van zieke kinderen of jongeren; haar 2 jaar oude zoon is dagopvang geweest; hij is gezond geweest en er is geen melding gemaakt van zieke kinderen van de directeur van het centrum; zij is op 15 weken zwangerschapsreis geweest naar Nairobi, Kenia en heeft zich gedurende de hele reis goed gedragen; zij heeft eens per week mefloquine voor malaria profylaxe genomen en geen enkele dosis vergeten; zij heeft niet gecamoufleerd of gewandeld; zij herinnert zich slechts één dag van milde ziekte tijdens haar zwangerschap, die ongeveer 5 weken eerder heeft plaatsgevonden en waarvan er 2 of 3 episodes van braken en een paar losse stoelgangen werden gekenmerkt; zij heeft de symptomen toegeschreven aan een dieetverandering; zij heeft de melk- en fruitconsumptie verhoogd om "gezond voor de baby" te zijn. Zij en haar man zijn gelukkig getrouwd geweest; zij heeft geen andere seksuele partners gehad. medicijnen, en ze heeft geen blootstelling aan dieren gehad, behalve aan haar huisdieren. Heeft ze in de buurt van zieke kinderen of jongeren geweest? - Heeft ze gekampeerd, gewandeld of aan teken blootgesteld? - Wanneer is ze naar Kenia afgereisd; waar is ze geweest? - Heeft ze malaria profylaxe genomen en welke medicijnen? - Is ze de laatste zes maanden seksueel actief geweest met meer dan één partner? - Gebruikt ze momenteel medicijnen? Influenza is een onwaarschijnlijke diagnose; het is begin herfst en Sandy is niet blootgesteld aan andere zieke mensen thuis of op het werk. Haar seksuele voorgeschiedenis geeft aan dat ze risico loopt op HIV, herpes en gonorroe. Haar recreatieve voorgeschiedenis suggereert dat tekenziekte onwaarschijnlijk is. Malaria is een mogelijke diagnose, maar ze heeft geen koorts gehad in de 12 weken sinds ze terugkeerde uit Nairobi, een stad meer dan 5000 voet boven zeeniveau waar het risico op het oplopen van malaria laag is. Mycoplasma, adenovirus, coxsackievirus, groep A Streptococcus, CMV, EBV, parvovirus en andere virusmiddelen kunnen haar symptomen verklaren. Ze kan ook bacteremie zijn, maar heeft geen symptomen om aan te geven dat ze septisch is. Vier weken later kreeg u weer een telefoontje van Sandy. Ze meldt dat haar water net gebroken is. Anders was ze goed; de griepachtige symptomen die ze bij haar laatste bezoek had, verdwenen binnen 48 uur. U ontmoet haar in de bevallings- en bevallingssuite, en bevestigt door lichamelijk onderzoek dat haar membranen vroegtijdig zijn gescheurd. Ondanks de tocolytische behandeling, ontwikkelt haar arbeid zich en ze levert een dochtertje op de zwangerschap van 32 weken. Na de bevalling krijgt Sandy een normale post-partumcursus. Het kind wordt toegelaten tot de neonatale intensieve verzorgingseenheid en heeft aanvullende zuurstof nodig voor de eerste uren van het leven, maar kort daarna is gespeend van de zuurstof en verdraagt haar eerste voeding zonder problemen. Op 22-urige leeftijd is het zuigelingtje een tachypnee met intercostale inzinking. De bloeddruk van het kind is normaal. De verpleegkundige herhaalt de bloeddrukmeting bij vertraagde capillaire hervulling. De volgende ochtend ontvangt u een rapport van het laboratorium voor microbiologie dat bloedculturen vlak voor de dood van het kind grampositief worden. De snelle tests voor groep A Streptococcus en infectieuze mononucleose zijn negatief. Urineonderzoek is negatief voor bacteriën en dikke en dunne bloeduitstrijkjes tonen geen tekenen van malariaparasieten. Een uur na een passende dosis acetaminofen, haar temperatuur is 101 graden F, en ze heeft nog steeds griepachtige symptomen. Haar bloeddruk, capillaire navulling, en de rest van haar fysieke onderzoek zijn normaal. Ze keert terug met instructies om u te bellen als ze nieuwe symptomen ontwikkelt, haar symptomen verergeren, of haar symptomen niet verminderen in de komende 24 uur. Het laboratorium van de microbiologie roept de volgende morgen op om te melden dat het de grampositief korte staafjes/cocci in het bloed heeft geïdentificeerd als Listeria monocytogenes. In de Verenigde Staten worden jaarlijks ongeveer 1.200 gevallen van infectie met Listeria monocytogenes gemeld. Bij zwangere vrouwen komt een derde van deze infecties voor, en deze kunnen worden verergerd door maternale bacteremie, verlies van foetussen of babybacteremie en meningitis. Bij zwangere vrouwen met een febriele ziekte, kan een aangewezen klinische behandeling bestaan uit het verkrijgen van bloedculturen om listeriose uit te sluiten. MMWR 53 Stuur monsters van de ontlasting naar de gezondheidsafdeling (Vibriocholerae, andere Vibriochole, E. coli O157:H7, speciale toxinetests, Clostrium perfringens, Clostrium botaminen). 6. Niet aangetoond met routinematige krukculturen (E. coli O157:H7, Vibriochole, andere Vibriochole) 7. Moeten worden getest op virusmiddelen. 8. Voor de opsporing van cysten, ova's en parasieten moeten ten minste 3 monsters van de ontlasting worden genomen. Soms kan het organisme nog worden gemist, dus het kan nodig zijn via endoscopie te nemen. 9. Test voor geschikt metaal. 10. Speciale test die nodig is om een visgif te identificeren. 11. Neem contact op met een mycoloog om de paddestoel te identificeren. 12. De bloedcultuur is de beste bron voor diagnose. 13. De bloedtest is nuttig om het middel te identificeren. Bedankt voor uw proefschrift op 312 464-5841 of folder op de stippellijnen met de mailing side out, tape en mail dit formulier terug met eersteklas postzegels. Dit leerscenario kan gebruikt worden om de informatie over het medisch beheer van door voedsel overgedragen ziekten te versterken, zoals die uit de andere boekjes van deze primer. Deze case study biedt vragen die overwogen moeten worden bij het behandelen van een mogelijk geval van door voedsel overgedragen ziekte. Er worden onmiddellijk antwoorden gegeven na de vragen om het leerproces te verbeteren. Soortgelijke leerscenario's zijn ook beschikbaar voor andere door voedsel overgedragen pathogenen. Sandy, de zwangere moeder van een jongen van twee jaar, die 28 weken zwanger is, komt op kantoor met klachten over koorts, kou, hoofdpijn, myalgie en pijnlijke keel. Ze is eerder gezond geweest en heeft een ongecompliceerde zwangerschap gehad. Ze is enigszins bezorgd over de ziekte omdat ze net een paar weken eerder terug is uit Kenia. Lichamelijk onderzoek toont een temperatuur van 102°F, hartslag van 100 slagen per minuut, ademhaling van 20 ademen per minuut, en een bloeddruk van 100/60 mm Hg. Haar posterieure farynx is geen baarmoederhals zonder tonsillaire vergroting of exudaties. Ze heeft geen opmerkelijke cervicale lymfadenopathie. Wat moet worden opgenomen in de differentiële diagnose? Foetale infectie hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door transplacentaire overdracht van maternale bacteremie. neonatale infectie kan worden voorkomen als maternale Listeria monocytogenes wordt behandeld met de juiste antibiotica tijdens de zwangerschap. Listeria is epidemiologisch gekoppeld aan dergelijke voedingsmiddelen zoals verse zachte kazen, kant-en-klare vleeswaren, hotdogs en ongepaste en onvoldoende gepasteuriseerde melk. Het vermogen om te groeien bij temperaturen tot 3oC maakt vermenigvuldiging mogelijk in gekoelde voedingsmiddelen. Elk van deze producten zou de vector kunnen zijn geweest voor dit geval. Alle zwangere vrouwen zouden dieetadvies moeten krijgen om voedsel te vermijden dat het risico op besmetting met Listeria monocytogenes verhoogt. Andere groepen met een hoog risico op listeriose zijn oudere en immuungecompromitteerde patiënten, vaak met sepsis of meningitis, ook mensen in deze risicogroepen moeten een dieetadvies krijgen om voedsel met hoge risico's te vermijden. De volgende klinische vignetten zijn beschikbaar voor zelfevaluatie. Alle mogelijke situaties kunnen aanwezig zijn in uw praktijk. De Clinical Considerations Brochure and the Foodborne Illness Tables die ook deel uitmaken van deze primer zullen u de nodige informatie verschaffen om deze klinische situaties adequaat aan te pakken. Merk op dat deze vignetten zowel infectieuze als niet-besmettelijke vormen van voedselziekte omvatten. Voor de volgende klinische vignetten, kies het beste antwoord uit de keuzes die aan het einde van de vignetten worden opgesomd: A -likely diagnose; kies het best mogelijke antwoord op de "answer choices" pagina onder een selectie. B - de meest geschikte keuze om de diagnose te bevestigen (er kan meer zijn dan één correct antwoord -lijst alle antwoorden). Kies uit de mogelijke antwoorden die vermeld staan op de pagina "antwoordselecties" onder de rubriek B. Tot slot, besluit u of de situatie rapportage rechtvaardigt aan de lokale of staatsgezondheidsafdeling. # Clinical Vignettes # I. U ontvangt een lange afstandsoproep van een patiënt die een buitenstaander is. Hij is met een groep die minder dan 2 uur geleden een aantal wilde champignons heeft verzameld en opgegeten. Verschillende leden van de groep hebben sindsdien het braken, de diarree en wat mentale verwarring ontwikkeld. Een -waarschijnlijke diagnose: B - de meest geschikte test om de vruchtbaarheid en de vervolgactie te bevestigen: rapport aan de gezondheidsdienst? Ja nr. II. Een pasgeboren kind heeft symptomen van sepsis. Cerebrospinale fluid studies zijn consistent met meningitis. De moeder had een griepachtig syndroom voorafgaand aan de bevalling. A - waarschijnlijke diagnose: B - meest geschikte test ter bevestiging van de etiologie/follow-up actie: Verslag aan de gezondheidsdienst? Ja Neen III. Deze patient is vandaag teruggekeerd uit Latijns Amerika na een tweedaagse zakenreis waar hij meldt dat hij verschillende maaltijden van vis eet die hij gekocht heeft bij straatvenders in zijn hotel. Hij voelt zich zeer ziek met overvloedige, waterige diarree en braken. Een -waarschijnlijke diagnose: B - meest geschikte test ter bevestiging van de etiologie/follow-up actie: Verslag aan de gezondheidsdienst? Ja Nee IV. Een kind van 18 maanden wordt naar uw kantoor gebracht met koorts, bloederige diarree, en een beetje overgeven. Zij heeft de laatste 48 uur geen koorts of braken gedronken. Geen andere familieleden zijn ziek. A VIII. De ouders van een kind van 6 maanden zijn bezorgd omdat zij listeloos en zwak is. Een -waarschijnlijke diagnose: B - meest geschikte test ter bevestiging van de etiologie/follow-up actie: Verslag aan de gezondheidsdienst? Ja Nee IX. Een zakenman die vaak reist is ziek van moeheid, geelzucht, pijn in de buik en diarree. Ongeveer een maand geleden kwam hij terug van een internationale reis waarbij hij oesteroester at. Een -waarschijnlijke diagnose: B - meest geschikte test ter bevestiging van de etiologie/follow-up actie: Verslag aan de gezondheidsdienst Ja Nee X. Verschillende leden van een enkele familie zijn ziek met buikkrampen en waterige diarree. A - waarschijnlijke diagnose: B - meest geschikte test ter bevestiging van de etiologie/follow-up actie: Verslag aan de gezondheidsdienst? Ja Nee XI. Een minister in een plaatselijke kerk roept om te melden dat veel leden's morgens na de jaarlijkse ham diner fundraiser waterdiarree begonnen te ontwikkelen. Sommige mensen hebben ook gemeld misselijk en buikkrampen, maar niemand heeft koorts of bloederige stoelgangen. A XII. U krijgt een lange afstand oproep van een patiënt op een visvakantie voor de kust van Belize. Haar familie heeft een verscheidenheid aan lokale vis en schelpdieren gegeten die zij gevangen hebben. Zij meldt dat een aantal familieleden pijn, ernstige diaree, en zwakte de ochtend nadat zij de zeevruchten voor het diner hadden gegeten. A -waarschijnlijke diagnose: B - meest geschikte test ter bevestiging van de etiologie/follow-up actie: Verslag uitbrengen aan de gezondheidsdienst? Ja Neen XIII. Een familie in een landelijke gemeenschap is bang dat hun vader misschien een beroerte krijgt. Hij klaagt over dubbelzicht en heeft moeite met slikken. Ze hebben een grote tuin en eten huisgemaakte groenten. Een klinische diagnose; laboratoriumtests kunnen niet altijd worden aangegeven. Algemeen wordt aangetoond op routinematige krukculturen. In het algemeen is een referentielaboratorium nodig om het gif uit voedsel, kruk, of braaksel te identificeren. 4. Belangrijk voor het identificeren van oorzakelijke organismen om redenen van volksgezondheid. De voedselvoorziening in de VS behoort tot de veiligste ter wereld, maar organismen die je niet kunt zien, ruiken, of proeven -bacteriën, virussen en kleine parasieten - zijn overal in het milieu. Deze micro-organismen - zogeheten pathogenen - kunnen voedsel binnenvallen en ziektes veroorzaken, soms ernstige en zelfs levensbedreigende ziekten, met name bij jonge kinderen, oudere volwassenen en personen met verzwakte immuunsystemen. Bij zwangere vrouwen kunnen door voedsel overgedragen ziekten hun ongeboren baby's in gevaar brengen. De meest voorkomende symptomen van door voedsel overgedragen ziekte zijn diarree, buikkrampen, braken, hoofd- of spierpijn en koorts. Symptomen verschijnen meestal 12 tot 72 uur na het eten van besmet voedsel, maar kunnen zich tussen 30 minuten en 4 weken later voordoen. De meeste mensen herstellen zich binnen 4 tot 7 dagen zonder antibioticabehandeling. Jonge kinderen, zwangere vrouwen, oudere volwassenen en mensen met een verzwakt immuunsysteem lopen een hoger risico op ziektes die door voedsel worden overgedragen. Immuunsystemen kunnen verzwakt worden door medische behandelingen, zoals steroïden of chemische therapie, of door aandoeningen zoals aids, kanker of diabetes. U loopt ook een verhoogd risico als u lijdt aan leverziekte of alcoholisme of als u een verminderde maagzuurgraad heeft (als gevolg van maagoperatie of het regelmatig gebruik van antacides). Het is ook belangrijk om sommige levensmiddelen die voorgebakken zijn te verwarmen, omdat ze na verwerking en verpakking besmet kunnen raken met ziekteverwekkers, zoals hotdogs, lunchvlees (koude delen), gefermenteerde en droge worst en andere vlees- en pluimveeproducten in de vleesstijl van de deli-stijl, nieuwe informatie over voedselveiligheid wordt voortdurend opgedoken. Aanbevelingen en voorzorgsmaatregelen voor mensen met een hoog risico worden bijgewerkt naarmate wetenschappers meer weten over het voorkomen van voedselziektes. Bacteriën, virussen en parasieten kunnen in de keuken worden verspreid en op snijplanken, gebruiksvoorzorgsmaatregelen en countertops komen te staan. - Was uw handen met heet, zeepachtig water voor en na het hanteren van voedsel en na het gebruik van de badkamer, het wisselen van luiers en het hanteren van huisdieren. - Was uw snijplanken, borden, keukengerei en aanrechtbladen met heet, zeepachtig water na het bereiden van elk voedsel en voordat u verder gaat met het volgende voedsel. - Belangrijk: Spoel de ruwe producten in water. Gebruik geen zeep of wasmiddelen. Indien nodig, gebruik dan een kleine plantaardige borstel om vuil op de oppervlakte te verwijderen. # Apart: Niet kruiscontamineren. Kruisbesmetting is het woord voor hoe bacteriën, virussen en parasieten van het ene voedselproduct naar het andere kunnen worden verspreid. De beste manier om BAC te bestrijden is: - Als het mogelijk is, gebruik dan een ander snijplank voor rauw vlees, pluimvee en zeevruchten. - Was altijd handen, snijplanken, borden en keukengerei met heet, zeepwater nadat ze in contact komen met rauw vlees, pluimvee, zeevruchten en eieren. - Gebruik aparte borden voor gekookte voedingsmiddelen en ruwe voedingsmiddelen. - Gebruik een schone thermometer die de interne temperatuur van gekookte levensmiddelen meet om te zorgen dat vlees, pluimvee en stoofschotel tot de temperatuur in de rechterkaart worden gekookt. - Koken van eieren tot de dooier en wit stevig zijn. Als u recepten gebruikt waarin eieren rauw of slechts gedeeltelijk gekookt blijven, gebruik dan gepasteuriseerde eieren. - Vis moet ondoorzichtig zijn en gemakkelijk met een vork vlekken. - Als u in een magnetron kookt, moet u ervoor zorgen dat er geen koude plekken zijn waar ziekteverwekkers kunnen overleven. Voor de beste resultaten kunt u voedsel, roer, en draaien voor zelfs het kookproces. Als er geen draaitafel is, kunt u de schotel een of twee keer met de hand draaien tijdens het kookproces. Deze MMWR is bedoeld om artsen en zorgverleners de meest actuele, wetenschappelijke richtlijnen te verschaffen voor de diagnose, de behandeling en de rapportage van door voedsel overgedragen ziekten, en met materiaal dat kan worden gebruikt voor het opleiden van patiënten, met inbegrip van patiënten die een hoog risico lopen op door voedsel overgedragen ziekten. Bij de voltooiing van deze educatieve activiteit moet de lezer zes etiologische middelen kunnen identificeren die moeten worden gebruikt voor manifestaties van door voedsel overgedragen ziekten; b) vier criteria vaststellen voor het voorschrijven van antibiotica voor door voedsel overgedragen ziekten; c) identificatie van de meest actuele rapportagevereisten voor ziekte door voedsel overgedragen ziekten; en d) identificatie van drie groepen mensen die het meest risico lopen op een door voedsel overgedragen ziekte.

b70105f6e5ad9cbdc7b594594e0401d28120ec4a

cdc

De meeste gevallen van besmetting met antirabiës kunnen worden voorkomen door middel van bijtwonden, open snijwonden in de huid, of slijmvliezen uit speeksel of andere potentieel besmettelijke stoffen zoals neurale weefsels. De meeste gevallen van blootstelling aan antirabiës kunnen onmiddellijk worden overgedragen aan de overheid of de plaatselijke gezondheidsautoriteiten. 2. Volksgezondheid. Essentiële bestanddelen van antirabiëspreventie en -bestrijding zijn onder meer permanente gezondheidsvoorlichting, verantwoordelijk bezit van huisdieren, routinematige veterinaire zorg en professionele bijscholing. De aanbevelingen voor pre-exposure en post-exposure antirabies en details over de wijze waarop ze worden toegediend, zijn te vinden in de huidige aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor immunisatiepraktijken (ACIP) (2). Deze aanbevelingen, samen met informatie over de huidige lokale en regionale epidemiologie van dierlijke hondsdolheid en de beschikbaarheid van humane antirabies biologica, zijn verkrijgbaar bij de gezondheidsdiensten van de lidstaten. 4. Binnenlandse dieren. De lokale overheden moeten effectieve programma's opzetten en handhaven om te zorgen voor vaccinatie van alle honden, katten en fretten en om zwerfhonden en ongewenste dieren te verwijderen. Dergelijke procedures in de Verenigde Staten hebben geleid tot vermindering van laboratorium bevestigde gevallen van rabies bij honden van 6,949 in 1947 tot 76 in 2005 (3). Omdat jaarlijks meer gevallen van rabies met katten (269 in 2005) dan bij honden worden gemeld, dienen vaccinatie van katten te worden voorgeschreven. Elke dierenarts die een bewijs van rabies tekent, moet ervoor zorgen dat degene die het vaccin toedient op het certificaat wordt vermeld en op passende wijze is opgeleid in de vaccinopslag, behandeling, behandeling en behandeling van ongewenste voorvallen, zodat een gekwalificeerde en verantwoordelijke persoon aansprakelijk kan worden gesteld voor de juiste vaccinatie van het dier, binnen 28 dagen na de eerste vaccinatie, wordt een maximale anti-rabiësvirustiter bereikt en het dier kan worden geïmmuniseerd. Ongeacht de leeftijd van het dier bij de eerste vaccinatie, dient een herhalingsvaccinatie 1 jaar later te worden gegeven (zie deel II en deel III voor vaccins en procedures).Ongeacht de leeftijd van het dier bij de eerste vaccinatie, er bestaan geen laboratorium- of epidemiologische gegevens ter ondersteuning van de jaarlijkse of tweejaarlijkse vaccinatie van vaccins van 3 of 4 jaar na de eerste reeks.Omdat een snelle anamnestische reactie wordt verwacht, wordt een dier onmiddellijk na een booster-vaccinatie als vaccin beschouwd. a. honden, katten en fretten. Alle honden, katten en fretten moeten overeenkomstig deel III van dit product tegen rabies worden vaccineerd en opnieuw worden vaccineerd.Als een eerder gevaccineerd dier voor een booster is bestemd, moet het dier onmiddellijk na de booster worden hervaccineerd en moet het dier worden ingedeeld op een vaccinatieschema volgens de voorgeschreven duur van het gebruikte vaccin. b. Veeter. Confined Animals (Confined Animals) (Confined Animals). Baby's bij mensen kunnen worden voorkomen door de blootstelling aan dolle dieren te elimineren of door blootgestelde personen te voorzien van onmiddellijke plaatselijke behandeling van wonden in combinatie met het gebruik van humane antirabiës-immune globuline en -vaccins. # Rabiës in 1.) Geen parenterale antirabiësvaccins zijn toegelaten voor gebruik in in het wild levende dieren of kruisingen (d.w.z. de nakomelingen van in het wild levende dieren die gekruist zijn met huisdieren). Daarom is het niet gebruikelijk om de rest van de kudde te beperken als een enkel dier is blootgesteld aan of besmet is met rabies. c. Andere dieren. Andere aan een dobbeldier blootgestelde zoogdieren moeten onmiddellijk worden geëuthanaseerd. Dieren die in USDA-onderzoeksinstallaties worden onderhouden of erkende zoölogische parken moeten per geval worden geëvalueerd. 6. Beheer van dieren die bijten. a. honden, katten en frets. rabiesvirus kan tijdens ziekte en/of slechts enkele dagen vóór ziekte of overlijden worden uitgeademd in het speeksel van besmette honden, katten en fretten (23)(24)(25). Een gezonde hond, kat of ferret moet gedurende 10 dagen (26) worden opgesloten en waargenomen; tijdens de observatieperiode wordt het gebruik van antirabiësvaccin aan het dier niet aanbevolen om verwarrende symptomen van antirabië met mogelijke bijwerkingen te vermijden. Indien zich tekenen van rabies ontwikkelen, moet het dier onmiddellijk worden geëuthanaseerd en moet het hoofd worden overgebracht om te worden getest zoals beschreven in deel I.A.8. Alle zwerfhonden of ongewenste honden, katten of ferrets die een persoon bijten, kunnen onmiddellijk worden geeuthaniseerd en het hoofd dat wordt ingediend voor onderzoek naar rabies. b. Andere bijtende dieren. Andere bijtende dieren die een persoon aan rabies kunnen hebben blootgesteld, moeten onmiddellijk worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsdienst. De behandeling van andere dieren dan honden, katten en fretten is afhankelijk van de soort, de omstandigheden van de bijt, de epidemiologie van rabies in het gebied, de geschiedenis van het bijtdier, de huidige gezondheidstoestand van het dier en de mogelijkheid van besmetting met rabies. In dergelijke situaties moet de reactie op de volksgezondheid snel en volledig zijn en de volgende maatregelen omvatten: a. Karakteriseren van het virus in een nationaal of regionaal referentielaboratorium; b. identificeren en controleren van de bron van de introductie; c. verbeteren van de bewaking op laboratoriumbasis bij wilde en huisdieren; d. verhogen van de vaccinatiepercentages bij dieren; b. beperken van de verplaatsing van bedreigde dieren. f. evalueren van de noodzaak tot vermindering van de vectorpopulatie; b. coördineren van een multi-agency respons. h. openbare en professionele outreach en voorlichting verstrekken. USDA en in de Verenigde Staten in de handel brengen op het moment van publicatie; nieuwe vaccinaties of wijzigingen in de etiketteringsspecificaties die na publicatie aan deze lijst zijn toegevoegd, moeten aan deze lijst worden toegevoegd. Er bestaan geen laboratorium- of epidemiologische gegevens ter ondersteuning van de jaarlijkse of tweejaarlijkse behandeling van vaccins van 3 of 4 jaar na de eerste reeks. C. Ongewenste voorvallen. Momenteel bestaat er geen epidemiologisch verband tussen een goedgekeurd vaccin en ongewenste voorvallen, waaronder het falen van het vaccin (47,48) De behandeling en consumptie van weefsels van blootgestelde dieren kan een risico op overdracht van antirabiës met zich meebrengen; het risico hangt deels af van de plaats waar ze worden blootgesteld(en) van de aanwezigheid van het virus, de ernst van de wonden en het feit of er later voldoende besmette weefsels worden verwijderd; als een blootgesteld dier voor consumptie wordt geslacht, moet het onmiddellijk na blootstelling worden geslacht; de voorzorgsmaatregelen voor de behandeling van het virus moeten door personen die het dier behandelen en alle weefsels moeten grondig worden gekookt; historische, federale richtlijnen voor vleesinspecteurs hebben voorgeschreven dat elk dier waarvan bekend is dat het binnen 8 maanden aan rabiës is blootgesteld, voor de slacht moet worden verworpen; USDA Food and Inspection Service (FSIS) vleesinspecteurs dienen te worden ingelicht als dergelijke blootstellingen zich voordoen in voedselrunderen vóór het slachten; bij geïnfecteerde dieren kan het antirabiësvirus op grote schaal worden verspreid in weefsels (21).

b2e610975990ba0275db81e3f7f7cb571bce57c9

cdc

Deze richtlijn bevat aanbevelingen over de klinische en volksgezondheid van tuberculose bij kinderen en volwassenen in situaties waarin mycobacteriële culturen, moleculaire en fenotype geneesmiddelengevoeligheidstests en radiografisch onderzoek, onder andere diagnostische hulpmiddelen, op routinematige basis beschikbaar zijn. Voor alle aanbevelingen, werden literatuurevaluaties uitgevoerd, gevolgd door een debat door een deskundig comité volgens de richtlijnen, beoordeling, ontwikkeling en evaluatiemethodologie. Gezien de gevolgen voor de volksgezondheid van een snelle diagnose en een doeltreffend beheer van tuberculose, wordt er een begin gemaakt met de behandeling van actieve tuberculose in vrijwel alle situaties waarin sprake is van verdenking, zoals de aanwezigheid van coorbiditeiten, de ernst van de ziekte en de behandelingsbeslissingen. Aanbevelingen voor het gebruik van strategieën voor case management (met inbegrip van direct-observed therapie), schema en doseringsselectie bij volwassenen en kinderen (dagelijks versus intermitterend), behandeling van tuberculose in aanwezigheid van HIV-besmetting (duration of tuberculose treatment and timing of starting of antiretroviral corapy), behandeling van extrapulmonary disease (centraal zenuwsysteem, pericardiale en andere plaatsen) en de ontwikkeling van krachtigere en beter verdragend geneesmiddelenregimes, optimalisering van de blootstelling aan drugs, optimale behandeling van tuberculose in speciale bevolkingsgroepen, identificatie van nauwkeurige biomarkers van het behandelingseffect, en de evaluatie van nieuwe strategieën voor het toepassen van programma's op dit gebied blijven de belangrijkste aandachtspunten voor onderzoek. Zie de volledige onlinetekstversie van het document voor gedetailleerde discussie over het beheer van tuberculose en aanbevelingen voor de praktijk. Hieronder wordt een zorgvuldig geselecteerd panel van deskundigen samengesteld en gebruikt om de betrouwbaarheid van het bewijsmateriaal te beoordelen (ook bekend als de kwaliteit van het bewijsmateriaal) en de sterkte van de aanbevelingen (zie Aanvullende Bijlage A: Methoden en tabel 1). Deze samenvatting is een verkorte versie van de aanbevelingen van het panel. Aanvullende gedetailleerde discussie over het beheer van long- en extra-pulmonaire tuberculose is beschikbaar in de volledige tekstversie van deze richtlijn. De behandeling van tuberculose is gericht op het genezen van de individuele patiënt en het minimaliseren van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis naar andere personen, zodat een succesvolle behandeling van tuberculose voordelen heeft voor zowel de individuele patiënt als de gemeenschap waarin de patiënt verblijft.De doelstelling van tuberculosetherapie is om het aantal actief groeiende bacillen bij de patiënt snel terug te dringen, waardoor de ernst van de ziekte afneemt, waardoor de dood en de overdracht van M. tuberculose worden voorkomen, om de populatie van aanhoudende bacillen uit te roeien om een duurzame behandeling te bereiken (herhaling te voorkomen) na afloop van de behandeling, en om te voorkomen dat tijdens de behandeling resistent wordt. Het besluit om een combinatiechemotherapie voor tuberculose in te stellen is gebaseerd op klinische, radiologische, laboratorium-, patiënt- en volksgezondheidsfactoren (Figuur 1). Daarnaast zijn de klinische beoordeling en de indicatie van de verdenking van tuberculose van cruciaal belang bij het nemen van een beslissing om een behandeling in te stellen, bijvoorbeeld bij patiënten (kinderen en volwassenen) die op grond van deze overwegingen een hoge kans hebben op tuberculose of ernstig ziek zijn met een aandoening die verdacht is voor tuberculose, een empirebehandeling met een 4D-behandeling (tabellen 2 en 3), al voordat de resultaten van zuur-fast bacilli (AFB) microscopy, moleculaire tests en mycobacteriële cultuur bekend zijn. Vijfenzestig jaar onderzoek, waaronder veel klinische studies, heeft consequent de noodzaak ondersteund van behandeling met meerdere geneesmiddelen om deze behandelingsdoelstellingen te bereiken, de toxiciteit van geneesmiddelen te minimaliseren en de kans op beëindiging van de behandeling te maximaliseren.Het succes van de behandeling hangt echter af van vele factoren, en talrijke studies hebben een verhoogd risico op terugval aangetoond bij patiënten met tekenen van een grotere ziekte (d.w.z. cavitatie of meer uitgebreide ziekte op de borst radiografie) en/of een tragere reactie op de behandeling (d.w.z. vertraagde cultuuromzetting na 2-3 maanden). Gezien de gevolgen voor de volksgezondheid van een snelle diagnose en een effectieve behandeling van tuberculose, wijzen de meeste landen met een laag risico een openbaar gezondheidsbureau aan als juridisch orgaan voor de beheersing van tuberculose. De optimale organisatie van tuberculosebehandeling vereist vaak de coördinatie van de openbare en particuliere sector. In de meeste gevallen krijgt de patiënt een openbaar gezondheidshoofd toegewezen, die de behoeften en barrières evalueert die de handhaving van de behandeling kunnen belemmeren. Met actieve inbreng van de patiënten en zorgverleners ontwikkelt de case manager samen met de patiënt een geïndividualiseerd "case management plan" met interventies om tegemoet te komen aan de vastgestelde behoeften en barrières (zie de PiCO-vraag 1 en aanvullende bijlage B, bewijs.) De minst restrictieve openbare gezondheidsinterventies die doeltreffend zijn, worden gebruikt om naleving te bereiken, waardoor de rechten van de patiënt en de openbare veiligheid in evenwicht worden gebracht. De meeste mensen in deze situatie zouden de voorgestelde werkwijze willen, maar velen zouden dat niet willen. De meeste mensen in de klinieken zouden de maatregel moeten krijgen. De bevestiging van deze aanbeveling volgens de richtlijn zou gebruikt kunnen worden als kwaliteitscriterium of prestatie-indicatoren. De formele besluitvormingssteun is niet nodig om individuen te helpen beslissingen te nemen die consistent zijn met hun waarden en voorkeuren. Erken dat verschillende keuzes geschikt zijn voor individuele patiënten en dat je elke patiënt moet helpen bij een managementbeslissing die consistent is met zijn waarden en voorkeuren. Beslissingssteun kan nuttig zijn om individuen te helpen beslissingen te nemen die consistent zijn met hun waarden en voorkeuren. De aanbeveling kan in de meeste situaties worden aangenomen. Voor niet-Engelstalige patiënten wordt het gebruik van medische interpreterdiensten de voorkeur gegeven boven het gebruik van familie of vrienden als tolken. De relevante informatie moet bij elk bezoek worden versterkt. Andere onderdelen van het case management plan omvatten, maar zijn niet beperkt tot, het opzetten van patiëntenherinneringen en systemen voor de follow-up van gemiste benoemingen, het gebruik van stimulansen en het stimuleren van huisbezoeken, integratie en coördinatie van tuberculosezorg met de primaire en speciale zorg van de patiënt (met inbegrip van geestelijke gezondheidsdiensten, indien nodig en op verzoek van de patiënt) (tabel 4). Gezien het cruciale belang van de therapeutische behandeling, zowel voor de patiënt als voor het publiek, is de aanpak om de naleving van het behandelingsprogramma te garanderen een belangrijk aandachtspunt in het algemene beheersplan. Om de voltooiing van de therapie te optimaliseren, moeten de managementstrategieën een breed scala van benaderingen gebruiken (zie "Patient-Centered Care and Case Management" in de volledige tekstversie van de richtlijn).Ook de direct waargenomen therapie (DOT), de praktijk van het observeren van de patiënt slikken hun antituberculosemedicijnen, is op grote schaal gebruikt als de norm van de praktijk in veel tuberculoseprogramma's, en verdient speciale aandacht (zie PICO Vraag 2 en Aanvullende Bijlage B, Bewijzen Profile 4). De systematische evaluatie die werd uitgevoerd om bewijzen te verkrijgen ter ondersteuning van deze praktijkrichtlijnen, vond geen significante verschillen tussen zelf toegediende therapie (SAT) en DOT bij de beoordeling van verschillende resultaten van belang, waaronder sterfte, afronding van de behandeling, en recidief. Omdat deelname aan DOT voordelig kan zijn voor de vroegtijdige erkenning van ongewenste reacties en onregelmatigheden bij de behandeling, omdat aanbieders van geneesmiddelen in staat zijn om snel een relatie met de patiënt aan te gaan en omdat zij de complicaties van de behandeling kunnen aanpakken, moet DOT de norm blijven voor de meeste tuberculoseprogramma's in de Verenigde Staten en Europa (tabel 5). Om in overeenstemming te zijn met de principes van patiëntgerichte zorg die eerder werd vastgesteld, moeten besluiten over het gebruik van DOT in overleg met de patiënt worden genomen. De voorkeursregimes voor de behandeling van volwassenen met tuberculose veroorzaakt door organismen waarvan niet bekend is of waarvan vermoed wordt dat ze resistent zijn, bestaan uit een intensieve fase van 2 maanden isoniazide (INH), rifampine (RIF), Pyrazinamide (PZA) en ethambutol (EMB), gevolgd door een continueringsfase van 4 maanden van INH en RIF (zie de tabellen 2,3, 10,11 en Aanvullende Bijlage C). De intensieve fase van de behandeling bestaat uit 4 geneesmiddelen (INH, RIF, PZA, EMB) vanwege het huidige percentage nieuwe tuberculosegevallen wereldwijd veroorzaakt door organismen die resistent zijn tegen INH; indien de behandeling echter wordt gestart nadat bekend is dat de resultaten van de geneesmiddelsensibilisering gevoelig zijn en de patiënt geïsoleerd gevoelig is voor zowel INH als RIF, EMB, en de intensieve fase kan alleen bestaan uit INH, RIF en PZA. EMB kan worden stopgezet zodra de resultaten van onderzoeken naar aanleiding van geneesmiddelensensibilisering worden aangetoond. Inh voor alle personen die risico lopen op neuropathie (b.v. zwangere vrouwen; zuigelingen die borstvoeding geven; personen die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus; patiënten met diabetes, alcoholisme, ondervoeding of chronische nierziekte; of patiënten van gevorderde leeftijd) Pico Vraag 1: Verbetert het toevoegen van case management ingrepen aan curatieve therapie de resultaten in vergelijking met curatieve therapie alleen onder tuberculosepatiënten? (Case management wordt gedefinieerd als patiëntenonderwijs/hulpverlening, veldbezoeken, integratie/coördinatie van zorg met specialisten en thuiszorg, patiëntenherinneringen en prikkels) Aanbeveling 1: Wij stellen voor gevallenmanagementinterventies te gebruiken bij behandeling van tuberculosepatiënten (conditionerende aanbeveling; zeer weinig zekerheid in het bewijsmateriaal). Pico Vraag 2: Heeft zelf toegediende therapie (SAT) vergelijkbare resultaten vergeleken met direct waargenomen therapie (DOT) bij patiënten met verschillende vormen van tuberculose? Aanbeveling 2: Wij stellen voor om DOT eerder te gebruiken dan SAT voor de routinematige behandeling van patiënten met alle vormen van tuberculose (voorwaardelijke aanbeveling; geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). De voorkeursfrequentie voor zowel de intensieve als de vervolgfases is eenmaal per dag voor de administratieschema's (zie de vragen nrs. 3 en 4 en de aanvullende bijlage B, bewijsmateriaal). Hoewel de behandeling van antituberculosemiddelen met DOT 5 dagen per week is gemeld in een groot aantal onderzoeken, is deze niet vergeleken met de behandeling van 7 dagen in een klinische studie, maar op basis van substantiële klinische ervaring zijn deskundigen van mening dat de behandeling met DOT een aanvaardbaar alternatief is voor de behandeling met geneesmiddelen met DOT van 7 dagen per week, en dat beide behandelingen geen tweemaal per week worden toegepast bij HIV-geïnfecteerde patiënten of patiënten met smear-positieve en/of cavitaire ziekten. Als doses worden gemist, dan is de behandeling gelijk aan eenmaal per week, wat inferieur is. Bij gebruik van DOT kunnen geneesmiddelen 5 dagen per week en het noodzakelijke aantal doses dienovereenkomstig aangepast worden. Hoewel er geen studies zijn die 5 met 7 dagelijkse doses vergelijken, geeft de uitgebreide ervaring aan dat dit een effectieve praktijk zou zijn. DOT dient gebruikt te worden wanneer geneesmiddelen gedurende een periode van 7 dagen per week worden toegediend. c Gebaseerd op een deskundig advies, dienen patiënten met een cavitatie op de eerste radiografie en positieve culturen op de borst, na afloop van een behandeling van 2 maanden, een continue fase van 7 maanden (31 weken) te krijgen. Voor patiënten met perifere neuropathie bevelen experts een verhoging van de dosis pyridoxine tot 100 mg/dag aan. Zie ook, sommige Amerikaanse tuberculosebestrijdingsprogramma's hebben 5 dagen per week intensieve faseschema' s gegeven voor 15 doses (3 weken), dan twee maal per week voor 12 doses. Er zijn onvoldoende gegevens ter ondersteuning van intermitterende behandeling. Kinderen 15-20 mg/kg totaal (verdeeld 1-2 maal per dag) # strategyomycine Aqueous solution (1 g injectieflacons) voor IM- of IV-behandeling. Volwassenen 15 mg/kg per week. Sommige geneesmiddelen geven de voorkeur aan 25 mg/kg 3 maal per week. Voor volwassenen 15 mg/kg per dag. Kinderen 15-20 mg/kg per week. Kinderen 15-20 mg/kg per week. 2 5 -30 mg/kg i.............................................................................................................................................................................................................................................. Er zijn alternatieve schema's die verschillen van het voorkeursregime, wat aanvaardbaar kan zijn in bepaalde klinische en/of volksgezondheidssituaties (zie "Other Regimens" en "Trakting in Special Situations" in de volledige tekstversie van de richtlijn).PICO Vraag 3: Heeft intermitterende dosering in de intensieve fase vergelijkbare resultaten vergeleken met dagelijkse dosering in de intensieve fase van de behandeling van voor gebruik vatbare longtuberculose? Aanbeveling 3a: Wij bevelen het gebruik aan van dagelijkse in plaats van intermitterende dosering in de intensieve fase van de behandeling van geneesmiddelengevoelige longtuberculose (sterke aanbeveling; matige zekerheid in het bewijs). Aanbeveling 3b: Het gebruik van driemaalwekelijkse therapie in de intensieve fase (met of zonder een eerste 2 weken dagelijkse behandeling) kan worden overwogen bij patiënten die niet besmet zijn met HIV en die ook een laag risico lopen op recidief (pulmonaire tuberculose veroorzaakt door drugsgevoelige organismen, dat bij het begin van de behandeling geen cavitaire en/of smear negatief is) (conditional recommendation; lage zekerheid in het bewijs). Aanbeveling 3c: In situaties waarin dagelijkse of driemaal per week behandeling met DOT moeilijk te bereiken is, kan het gebruik van tweemaalwekelijkse therapie na een eerste 2 weken dagelijkse behandeling worden overwogen voor patiënten die niet met HIV besmet zijn en ook een laag risico lopen op recidief (pulmonaire tuberculose veroorzaakt door drugsgebruik, dat aan het begin van de behandeling niet-cavitaire en/of smet negatief is). De optimale dosis is niet bekend, sommige experts gebruiken dagelijks 10 mg/kg, maar het ontbreken van formuleringen maakt een dergelijke titratie uitdagend. Het doel voor de serumconcentraties van 3-5 μl/ml 2 uur na de dosis wordt voorgesteld door experts als een redelijk doel. Afkortingen: FDA, US Food and Drug Administration; HIV, humaan immuundeficiëntievirus; IM, intramusculair; INH, isoniazide; IV, intraveneus. Een dosering op basis van het feitelijke gewicht is aanvaardbaar bij patiënten die geen zwaarlijvig zijn. Voor patiënten met obese (>20% boven het ideale lichaamsgewicht), kan de voorkeur worden gegeven aan dosering op basis van IBW voor de eerste dosis. Sommige therapeuten geven de voorkeur aan een aangepaste IBW (IBW +) zoals wordt gedaan voor de eerste doses van de aminoglycoside. Omdat de dosering van tuberculose-middelen voor zwaarlijvige patiënten niet is vastgesteld, kan therapeutische geneesmiddelenbewaking voor deze patiënten worden overwogen. b Voor de toepassing van dit document wordt de dosering van volwassenen op 15-jarige leeftijd of op een gewicht van > 40 kg bij jongere kinderen. De optimale dosering voor driemaalwekelijkse behandeling bij kinderen en jongeren is niet vastgesteld. Sommige experts gebruiken bij jongeren dezelfde doses als aanbevolen voor volwassenen en jongere kinderen dezelfde doses als aanbevolen voor tweewekelijkse therapie. c Hogere doses van de inflampine, momenteel zo hoog als 35 mg/kg, worden onderzocht in klinische studies. d Rifabutine moet worden aangepast wanneer gelijktijdig gebruik wordt gemaakt van proteaseremmers of non-nucleoside reverse transcriptase-remmers. Als benadering om ethambutol (EMB) oculair toxiciteit te vermijden, gebruiken sommige therapeuten in de eerste twee maanden van de behandeling met ethambutol een driedrugregime (INH,rifampin en Pyrazinamide) voor kinderen die niet besmet zijn met HIV, geen voorgeschiedenis hebben van tuberculosebehandelingen, in een gebied leven van lage verspreiding van resistente tuberculose en geen blootstelling hebben aan een individu in een gebied met een hoge prevalentie van resistente tuberculose. Echter, omdat de prevalentie van en het risico op resistente tuberculose moeilijk te achterhalen is, kunnen de American Academy of Pediatrics en de meeste experts EMB als onderdeel van het intensieve faseregime voor kinderen met tuberculose omvatten. g Klinienten die ervaring hebben met het gebruik van cycloserine, suggereren te beginnen met 250 mg eenmaal per dag en nemen geleidelijk toe. Serumconcentraties zijn vaak nuttig bij het bepalen van de juiste dosis voor een bepaalde patiënt. Bij het bepalen van de juiste dosis voor een bepaalde patiënt kunnen de serumconcentraties nuttig zijn, maar weinig patiënten verdragen tweemaal per dag 500 mg. Interventies om de patiënt te helpen bij het voltooien van de therapie Interventies om de patiënt te motiveren, op maat van de individuele wensen en behoeften van de patiënt, en dus zinvol voor de patiënt Transportvouchers Etenstempels of snacks en maaltijden Conveniente tijden en locaties Restaurant- en supermarktbonnen Kliniekenpersoneel dat de talen van de bevolking spreekt, heeft bijstand verleend bij het vinden of verstrekken van huisvestingssystemen en het opvolgen van gemiste benoemingen Kledij of andere persoonlijke producten Sociale bijstand (referenties voor behandeling en begeleiding van drugsgebruik, huisvesting en andere diensten) Boeken van buitenstaanders (zo nodig tweetalig/bicultureel; kan vele diensten leveren die verband houden met het handhaven van de patiënttrouw, waaronder het verlenen van direct waargenomen therapie, de follow-up op gemiste afspraken, maandelijkse controles, transport, bijstand in het sputum, bijstand in het kader van de sociale dienst, en educatieve versterking van de gezondheidszorg) De integratie van zorg voor tuberculose met zorg voor andere voorwaarden Patienten contract Aanbevolen basis- en vervolgevaluatiesevaluaties voor patiënten die zijn verdacht van tuberculose en behandeld met eerstelijn medicijnen worden samengevat in figuur 2. De duur van de voortzettingsfase hangt af van de microbiologische toestand aan het einde van de intensieve behandelingsfase, waardoor het verkrijgen van sputummonsters op het moment van voltooiing van de behandeling van 2 maanden cruciaal is als de omzetting van de sputumcultuur in negatieve zin nog niet is gedocumenteerd. Het cultuurresultaat van een sputummonster dat verkregen is na de intensieve behandelingsfase (2 maanden) blijkt te correleren met de waarschijnlijkheid van recidief na voltooiing van de behandeling voor longtuberculose, zij het met een lage gevoeligheid. De TBTC-studie 22 gebruikte echter een hogere dosis RPT (RPT) van 10 mg/kg in de voortzettingsfase van de behandeling voor actieve ziekte, waarbij RIFAQUIN en PRAVENT TB veilig werden gebruikt, een eenmaal per week toegediende hogere dosis RPT. Dagelijkse doses van 1200 mg RPT worden onderzocht in klinische studies naar actieve tuberculose. i Gemodificeerd uit een intermitterende dosis van 25 mg/kg voor volwassenen, en een grotere hoeveelheid water voor het lichaam en een snellere opruiming van injectiemiddelen bij de meeste kinderen. Bij de behandeling van tuberculose is het gebruikelijk dat de patiënt die verantwoordelijk is voor de controle moet beslissen of hij een volledige behandeling moet hervatten of eenvoudigweg moet doorgaan zoals oorspronkelijk bedoeld. In het algemeen is de behandeling in het beginstadium van de behandeling, hoe eerder de behandeling is onderbroken en hoe langer de behandeling duurt, hoe ernstiger het effect en des te groter de noodzaak om de behandeling vanaf het begin te hervatten (tabel 6). De continue behandeling is belangrijker in de intensieve fase van de behandeling waarbij de bacillaire populatie het hoogst is en de kans grootst is om de geneesmiddelresistentie te ontwikkelen. Tijdens de voortzettingsfase is het aantal bacilli veel kleiner en is het doel van de behandeling de aanhoudende organismen te doden. De duur van de onderbreking en de bacteriologische status van de patiënt voorafgaand aan en na de basisbehandeling en de follow-upevaluaties voor patiënten die behandeld worden met eerstelijn tuberculosemedicijnen. Er moet ten minste één basismonster worden getest met behulp van een snelle moleculaire test. 2 De gevoeligheid van geneesmiddelen voor isoniazide, rifampine, ethambutol (EMB) en Pyrazinamide moet worden onderzocht. Herhaalde geneesmiddelsensibilisatietests als de patiënt cultuur positief blijft na het voltooien van de 3 maanden behandeling. Moleculaire resistentietests moeten worden uitgevoerd voor patiënten met een risico op geneesmiddelenresistentie. 3 Beproeving van de radiografie op de borst bij aanvang van alle patiënten, en ook in maand 2 als de basisculturen negatief zijn. Eindbehandelingsmicrografie op de borst is optioneel. Andere beeldvorming voor de bewaking van extrapulmonaire aandoeningen. 4 Monitorgewicht maandelijks om de respons op de behandeling te beoordelen; aanpassing van de dosis van de medicatie indien nodig. 5 Beoordelen van de handhaving en controle van de verbetering van de tuberculosesymptomen (bijvoorbeeld hoest, koorts, moeheid, nachtzweten) en ontwikkeling van de bijwerkingen van geneesmiddelen (bijvoorbeeld, geelzucht, donkere urine, nausea, braken, koorts, huiduitslag, malaise, neuropathie, artralgie). 6 Tests. 7 Leverfunctietests alleen bij aanvang, tenzij er afwijkingen waren bij aanvang, symptomen die consistent zijn met hepatotoxiciteit, of bij patiënten die chronisch alcohol gebruiken, andere potentieel hepatotoxische geneesmiddelen gebruiken, of virushepatitis of een voorgeschiedenis van leverziekte, infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) of eerdere door drugs veroorzaakte leverwonden. 8 Uitgangswaarden voor alle patiënten. Verdere controle als er afwijkingen in de uitgangssituatie zijn of als er klinische aanwijzingen zijn. 9 HIV-tests bij alle patiënten. CD4 lymfocytentellingen en HIV-RNA-belasting indien positief. 10 patiënten met een hepatitis B- of C-risicofactor (bijvoorbeeld injectiemedicijngebruik, geboorte in Azië of Afrika, of HIV-besmetting) moeten screeningtests ondergaan voor deze virussen. 11 nuchtere glucose- of hemoglobine A1c voor patiënten met risicofactoren voor diabetes volgens de American Diabetes Association, inclusief leeftijd > 45 jaar, body mass index > 25 kg/m2, eerste graad ten opzichte van diabetes, en ras/ethoniciteit van Afrikaanse Amerikaanse, Aziatische, Aziatische, Amerikaanse, Amerikaanse, Amerikaanse Indiaan/Alaska Native, of Hawaian Native/Pacific Islander. ALT-, alanine- aminotransferase-, AST-, aspartaat- aminotransferase-, PICO Vraag 4: Heeft intermitterende dosering in de vervolgfase vergelijkbare resultaten vergeleken met dagelijkse dosering in de vervolgfase bij patiënten met geneesmiddelengevoelige longtuberculosepatiënten? Aanbeveling 4a: Wij bevelen het gebruik aan van dagelijkse of driemaalwekelijkse dosering in de voortzettingsfase van de behandeling voor geneesmiddelengevoelige longtuberculose (sterke aanbeveling; matige zekerheid in het bewijsmateriaal). Aanbeveling 4b: Indien intermitterende therapie in de vervolgfase moet worden gegeven, dan stellen wij voor driemaal per week te gebruiken in plaats van tweemaal per week therapie (conditionerende aanbeveling; geringe zekerheid in het bewijs); deze aanbeveling laat de mogelijkheid toe dat sommige doses worden gemist; tweewekelijkse therapie, indien de doses worden gemist dan is de therapie gelijk aan eenmaal per week, wat minderwaardig. Aanbeveling 4c: Wij bevelen aan tegen het gebruik van eenmaal per week behandeling met INH 900 mg en metrifapentine 600 mg in de vervolgfase (sterke aanbeveling); hoge zekerheid in de gevallen waarin meer dan eens per week is bereikt, dan eens per week voortzetting van de behandeling met INH 900 mg plus aanvullende behandeling met INH 900 mg. 600 mgrifapentine kan alleen worden overwogen voor gebruik bij HIV-geïnfecteerde personen zonder cavitatie op de borstradiografie. In Europa is de World Health Organization (WHO)/RS Tuberculosis Consilium (.g) voorzien van vergelijkbare overlegprocedurediensten met betrekking tot de behandeling van tuberculose en de praktische aspecten van tuberculosebehandeling, geneesmiddelenbehandeling, therapeutische geneesmiddelenbewaking (TDM) en het behandelen van schadelijke effecten in de volledige tekst van deze richtlijn. In het kort is het mogelijk dat de behandeling van milde negatieve effecten doorgaans gericht is op het beheersen van de symptomen; ernstige effecten vereisen meestal de stopzetting van het gebruik van het besmettende middel(s) en dat een deskundig advies over het beheer vereist. Als een geneesmiddel permanent wordt stopgezet, wordt een vervangende drug, typisch uit een andere drugsklasse, in het programma opgenomen. Maag- en darmreacties komen vaak voor, vooral in een vroeg stadium van de behandeling. De optimale aanpak van de behandeling van epigastrische nood of misselijkheid met tuberculose-middelen is onduidelijk. Om symptomen te minimaliseren, kunnen patiënten die SAT krijgen de geneesmiddelen voor het slapen gaan nemen. De gastro-intestinale intolerantie die niet geassocieerd wordt met hepatotoxiciteit kan behandeld worden met antacida, die minder effect heeft op de absorptie of de piekconcentratie van eerstelijnsgeneesmiddelen dan met voedsel. Elke combinatie van onverklaarbare misselijkheid, braken en abdominale pijn wordt geëvalueerd met een lichamelijk onderzoek en leverfunctietests, waaronder alanine- aminotransferase (ALAT), aspartaat-aminotransferase (AST), bilirubine en alkalische fosfatase om te beoordelen op mogelijke hepatotoxiciteit. Een officiële verklaring van de American Thoracic Society over de hepatotoxiciteit van antituberculosetherapie (/ hepatotoxiciteit-van-antituberculosetherapie.pdf) geeft aanvullende informatie over de behandeling van tuberculose bij het vaststellen van door geneesmiddelen veroorzaakte leverschade en suggesties over de herwinning van geneesmiddelen, maar de optimale aanpak om tuberculosebehandeling na hepatotoxiciteit opnieuw in te voeren is nog niet bekend. De behandeling van tuberculose bij patiënten met HIV- infectie heeft een aantal belangrijke verschillen ten opzichte van de behandeling van patiënten die geen HIV- infectie hebben, de noodzaak van antiretrovirale therapie (ART), de mogelijkheid van geneesmiddeleninteracties, met name tussen de rifamycine en antiretrovirale middelen (tabel 8), paradoxale reacties die geïnterpreteerd kunnen worden als klinische verergering, en de mogelijkheid om resistentie tegen rifamycine te ontwikkelen bij gebruik van intermitterende tuberculosetherapie zijn een aantal van deze verschillen. Voor HIV-geïnfecteerde patiënten die behandeld worden met ART, stellen wij voor om het standaard dagelijkse schema van 6 maanden te gebruiken voor de behandeling van longtuberculose, bestaande uit een intensieve fase van 2 maanden van INH, RIF, PZA en EMB gevolgd door een voortzettingsfase van 4 maanden van INH en RIF voor de behandeling van geneesmiddelengevoelige longtuberculose. In de ongebruikelijke situatie waarin een HIV-geïnfecteerde patiënt geen ART krijgt tijdens tuberculosebehandeling, stellen wij voor de voortzetting van de behandeling met INH en RIF nog eens 3 maanden voort te zetten (dat wil zeggen een voortzetting van de behandelingsfase van 7 maanden, wat overeenkomt met een totaal van 9 maanden) voor behandeling van anti- Bij patiënten zonder co-infectie met HIV wordt de vervolgfase verlengd in specifieke situaties waarvan bekend is dat ze het risico op recidief verhogen, evenals bij geselecteerde extrapulmonale plaatsen van de ziekte, namelijk tuberculeuze meningitis, bot-, gewrichts- en spinale tuberculose (zie "Identificatie en behandeling van patiënten met verhoogd risico op recuperatie" en "Extrapulmonary Tuberculose" in de volledige tekstversie van de richtlijn). In het licht van dit bewijs, is het advies van de deskundige om de voortzettingsfase van de behandeling met INH en RIF met nog eens 3 maanden te verlengen (dat wil zeggen een continueringsfase van 7 maanden, wat overeenkomt met een totaal van 9 maanden behandeling). Andere factoren die overwogen moeten worden om de behandeling bij patiënten met een cavitatie of een positieve cultuur op 2 maanden (maar niet beide) te verlengen, zijn onder andere > 10% onder het ideale gewicht; actieve roker; diabetes, HIV-infectie, of een andere immunosuppressieve aandoening; of het hebben van een uitgebreide ziekte op de borst radiografie; onderbreking zijn ook belangrijke overwegingen (zie " Onderbrekingen in therapie" in de volledige tekstversie van de richtlijn). PiCO Vraag 5: Is verlenging van de behandeling langer dan 6 maanden een verbetering van de resultaten in vergelijking met het standaard 6 maanden durende behandelingsregime onder patiënten met longtuberculose die gelijktijdig besmet zijn met HIV? Aanbeveling 5a: Voor HIV-geïnfecteerde patiënten die ART krijgen, stellen wij voor gebruik te maken van het standaard 6 maanden durende dagelijkse behandelingsregime bestaande uit een intensieve fase van 2 maanden INH, RIF, PZA en EMB gevolgd door een continueringsfase van 4 maanden INH en RIF voor de behandeling van geneesmiddelengevoelige longtuberculose (voorwaardelijke aanbeveling; zeer lage zekerheid in het bewijsmateriaal). Aanbeveling 5b: In zeldzame situaties waarin HIV-geïnfecteerde patiënten geen ART krijgen tijdens tuberculosebehandeling, stellen wij voor de voortzettingsfase met INH en RIF nog eens 3 maanden voort te zetten (dat wil zeggen een voortzettingsfase van 7 maanden duur, wat overeenkomt met een totaal van 9 maanden therapie) voor de behandeling van drugsgebruikbare longtuberculose (voorwaardele aanbeveling; zeer weinig zekerheid in het bewijs). Het gebruik van intermitterende tuberculosebehandelingen bij HIV-geïnfecteerde patiënten is in verband gebracht met een hoge mate van recidief en het ontstaan van geneesmiddelenresistentie. In een onderzoek met op rifabutine (RFB) gebaseerde antituberculosetherapie in combinatie met antiretrovirale geneesmiddelen, kregen patiënten behandeld met tweemaal per week RFB een recidiefpercentage van 5,3%, maar 8 van de 9 patiënten met recidief hadden een resistentie tegen rifamycine gekregen. Relapse en resistentie werden geassocieerd met lage CD4 lymfocytentellingen, aangezien alle recidiefs optraden bij patiënten met CD4 lymfocytentellingen bij aanvang van het onderzoek, bij wie de farmacokinetische substudie van het onderzoek was uitgevoerd, lagere plasmaconcentraties van RFB en INH werden geïdentificeerd als belangrijkste risicofactoren voor het verkrijgen van ijzer-mycineresistentie. Op basis van systematische evaluaties ter ondersteuning van deze richtlijn, is onze deskundige mening dat de behandeling van HIV-gerelateerde tuberculose dagelijks wordt gegeven in zowel de intensieve als de vervolgfase om herhaalde ziektes te voorkomen en het ontstaan van geneesmiddelen tegen rifamycine (zie "Recommended Treatment Regimens" in de full-text versie van de richtlijn). De sterfte bij HIV-patiënten en tuberculose is hoog, voornamelijk als gevolg van complicaties van immunosuppressie en het optreden van andere HIV-gerelateerde opportunistische ziekten. Van cotrimoxamine (trimoxam (trimoxam - trimoxam - trimoxam) is aangetoond dat de ziekte bij HIV-patiënten met nieuw gediagnosticeerde tuberculose wordt verminderd. Het gebruik van ART tijdens tuberculosebehandelingen bij personen met HIV-besmetting vermindert ook significant het sterftecijfer en vermindert het risico op het ontwikkelen van AIDS-gerelateerde aandoeningen. We hebben een systematische evaluatie en meta-analyse uitgevoerd om de gelijktijdige start van ART met tuberculosebehandeling aan te pakken. Op basis van de hoge zekerheid dat de voordelen groter zijn dan de schade, bevelen we aan dat patiënten met tuberculose- en HIV-besmetting ART krijgen tijdens behandeling met antituberculose. ART moet bij voorkeur binnen 2 weken worden gestart voor patiënten met een CD4-telling van minder dan 50 cellen/μL en bij 8-12 weken voor patiënten met een CD4-telling van meer dan 50 cellen/μL (zie PyCO-vraag 6 en aanvullende bijlage B, bewijsstuk 13). Een uitzondering is HIV-geïnfecteerde patiënten met tuberculose-meningitis, waarbij ART niet wordt gestart in de eerste 8 weken van antituberculosetherapie (zie full-textversie van de richtlijn). gebruik van RFB, is beschikbaar in de volledige tekstversie van deze richtlijn. Beschouw alternatieve vorm van malariaprofylaxe. # Hormone therapie Ethinylestradiol, norethindrone Vrouwen met een reproductief potentieel op orale anticonceptiva dienen geadviseerd te worden om een barrièremethode toe te voegen aan anticonceptie wanneer ze een rifamycine gebruiken. # Tamoxifen PICO Vraag 6: Is het starten van ART tijdens tuberculosebehandeling in vergelijking met het einde van tuberculosebehandeling de resultaten bij tuberculosepatiënten die gelijktijdig met HIV besmet zijn? Aanbeveling 6: Wij bevelen ART aan tijdens tuberculosebehandeling. ART dient bij voorkeur te worden gestart binnen de eerste 2 weken van tuberculosebehandeling voor patiënten met CD4 -tellingen van < 50 cellen/μL en na 8-12 weken tuberculosebehandeling voor patiënten met CD4 -tellingen van > 50 cellen/μL (sterke aanbeveling; hoge zekerheid in het bewijsmateriaal). Tuberculose IRIS komt vaker voor bij deelnemers met eerdere ART-initiatie en CD4 + celtellingen van <50 cellen/μL. Tekenen van IRIS kunnen zijn: hoge koorts, verergering van symptomen van de luchtwegen, toename in omvang en ontsteking van de betrokken lymfklieren, nieuwe lymfopathie, uitbreiding van de laesies van het centrale zenuwstelsel, verergering van de pulmonale parenchymale infiltraties, nieuwe of toenemende pleura-effusies, en ontwikkeling van intra-abdominale of retroperitonale abces. Op basis van kleine studies met voordelen op het gebied van sterfte en morbiditeit, is het gebruik van corticosteroïden al eerder universeel aanbevolen in combinatie met een standaardschema van 6 maanden (tabel 2) voor de behandeling van tuberculosepericarditis; een recent placebogecontroleerde, randomiserende klinische studie met 1400 deelnemers vond echter geen verschil in het gecombineerde primaire eindpunt van het onderzoek, waaronder sterfte, harttamponade, of vernauwende pericarditis, tussen patiënten behandeld met additieve corticosteroïden versus placebo. Een subgroepanalyse heeft echter een voordeel opgeleverd bij het voorkomen van vernauwende pericarditis. Ook een systematische evaluatie uitgevoerd om bewijs te verkrijgen voor de ondersteuning van deze richtlijn vond geen statistisch significant voordeel in termen van sterfte of vernauwende pericarditis bij gebruik van corticosteroïden. De patiënten kunnen ook patiënten zijn met grote pericardale effusies, patiënten met een hoog gehalte aan inflammatoire cellen of markers in pericardvocht, of patiënten met vroege tekenen van vernauwing. De behandeling met IRIS is symptomend. Voor de meeste patiënten met milde IRIS, tuberculose en antiretrovirale therapie kan worden voortgezet met de toevoeging van anti-inflammatoire middelen zoals ibuprofen. Voor patiënten met verergering van pleurale effusies of abces kan drainage noodzakelijk zijn. Voor ernstige gevallen van IRIS is behandeling met corticosteroïden effectief. In een placebogecontroleerde studie met prednison bij patiënten met matige IRIS, kan prednison 1,25 mg/kg/dag de noodzaak voor ziekenhuisopname of operatieve procedures significant verminderen. Voor patiënten die IRIS ontwikkelen, kan prednison worden gegeven in een dosis van 1,25 mg/kg/dag (50-80 mg/dag) gedurende 2-4 weken, met een tapering gedurende een periode van 6 tot 12 weken of langer. Na 2 maanden behandeling met 4 geneesmiddelen, bij meningitis bekend of vermoed te zijn veroorzaakt door gevoelige stammen, kan de behandeling met PZA en EMB worden stopgezet en kunnen de behandeling met INH en RIF nog eens 7 tot 10 maanden worden voortgezet, hoewel de optimale duur van de behandeling niet gedefinieerd is. Op basis van de deskundige opinie moet worden overwogen herhaalde lumbale puncties te controleren op veranderingen in het gehalte aan hersenvocht, glucose en eiwit, vooral in het begin van de behandeling. Bij kinderen met tuberculeuze meningen, noemt de American Academy of Pediatrics (AAP) een eerste vierdrugregime bestaande uit INH, RIF, PZA en ethionamide, indien mogelijk, gevolgd door 7 tot 10 maanden van de INH en RIF, gevolgd door gecontroleerde studies om de selectie van EMB of ethionamide als vierde geneesmiddel voor tuberculose-hitis te begeleiden. De meeste maatschappijen en deskundigen bevelen het gebruik aan van ofwel een injectiebare ofwel een EMB. Voor volwassenen, op basis van een deskundig advies, geeft ons richtlijncomité de voorkeur aan het gebruik van EMB als vierde geneesmiddel in het regime voor tuberculeuze meningitis. De rol van aanvullende behandeling met corticosteroïden bij de behandeling van tuberculeuze meningitis is gemeld door talrijke studies, en onze bijgewerkte systematische evaluatie vond een voordeel voor de sterfte door het gebruik van adjuvante corticosteroïden. Daarom bevelen wij aanvullende behandeling met corticosteroïden aan met dexamethason of prednosolon in een periode van 6-8 weken voor patiënten met tuberculeuze meningitis (zie pico-vraag 8 en aanvullende bijlage B, bewijsstuk 15). PiCO Vraag 7: Biedt het gebruik van adjudant-corticosteroïden in tuberculeuze pericarditis voordelen voor de sterfte en de morbiditeit? Aanbeveling 7: Wij stellen voor de eerste aanvullende behandeling met corticosteroïden niet routinematig te gebruiken bij patiënten met tuberculeuze pericarditis (conditionerende aanbeveling; zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). Het niet isoleren van M. tuberculose van op de juiste wijze verzamelde sputummonsters bij personen die vanwege klinische of radiografische bevindingen ervan verdacht worden longtuberculose te hebben, sluit de diagnose van actieve tuberculose niet uit. Sommige oorzaken van het niet isoleren van organismen zijn onder andere lage bacillaire bevolkingsgroepen, ontoereikende sputummonsters, tijdelijke afwijkingen in het aantal verdreven bacillen, overgroei van culturen met andere micro-organismen en fouten in de verwerking van monsters. Alternatieve diagnoses moeten worden overwogen en passende diagnoseonderzoeken worden uitgevoerd bij patiënten die culturenegatieve tuberculose lijken te hebben. De optimale behandelingsschema's en de duur van uitstrijknegatieve, cultuurnegatieve tuberculose zijn niet overtuigend vastgesteld. We hebben een systematische evaluatie uitgevoerd van de geëvalueerde behandelingsschema's voor verschillende duur bij volwassen patiënten met cultuurnegatieve, paucibacillaire tuberculose, en we stellen voor dat een vier maanden durende behandelingsprogramma geschikt is voor uitstrijkjesnegatieve, cultuurnegatieve longtuberculose (zie pico-vraag 9 en aanvullende bijlage B, bewijssprofiel 16). Op operationeel niveau wordt de behandeling gestart met een intensieve fase van INH, RIF, PZA en EMB dagelijks en voortgezet zelfs wanneer de oorspronkelijke bacteriologische studies negatief zijn. Als alle culturen op adequate monsters negatief zijn (definiërende cultuur-negatieve tuberculose) en er na 2 maanden van intensieve fasetherapie klinische of radiografische respons is, kan de vervolgfase met INH en RIF worden verkort tot 2 maanden. full-text versie van de richtlijn). Als M. tuberculose geïsoleerd is in cultuur of een snelle moleculaire test positief is, wordt de behandeling voor actieve ziekte voortgezet voor een volledige standaardbehandeling van 6 maanden (tabel 2), indien aangewezen op basis van resultaten van geneesmiddelsensibilisatie. patiënten met negatieve culturen, maar waarvan wordt aangenomen dat ze nog steeds longtuberculose hebben, moeten een grondige klinische en radiografische follow-up hebben na 2-3 maanden behandeling. Als er sprake is van klinische of radiografische verbetering en er geen andere etiologie wordt vastgesteld, moet de behandeling worden voortgezet. De behandeling van tuberculose is gericht op het genezen van de individuele patiënt en het minimaliseren van de overdracht van M. tuberculose op andere personen, zodat een succesvolle behandeling van tuberculose voordelen heeft voor zowel de individuele patiënt als de gemeenschap waarin de patiënt verblijft. Een vierdrugregime van INH, RIF, PZA en EMB blijft de voorkeursbehandeling voor geneesmiddelengevoelige longtuberculose. De behandeling wordt onmiddellijk gestart zelfs voordat de AFB-vlekmicroscopie, moleculaire tests en mycobacteriële cultuurresultaten bekend zijn bij patiënten met een hoge kans op tuberculose of ernstig zieke tuberculose. De behandeling mag niet worden uitgesteld vanwege negatieve AFB-smeermiddelen voor patiënten bij wie tuberculose wordt vermoed en die een levensbedreigende aandoening hebben. de rol van TDM, de behandeling van tuberculose bij HIV-besmetting (duur van de tuberculosebehandeling en het tijdstip waarop de behandeling met ART begint), de behandeling van tuberculose bij kinderen, de behandeling van tuberculose tijdens de zwangerschap en de behandeling van extrapulmonale tuberculose, evenals de belangrijkste onderzoeksprioriteiten, zijn opgenomen in de volledige tekstversie van deze praktijkrichtlijn. Het huidige document verschilt van het in 2003 gepubliceerde document, op drie belangrijke gebieden. Ten eerste werd het proces waarbij de aanbevelingen werden ontwikkeld, ingrijpend gewijzigd. Voor de eerste keer heeft de Guideline Writing Committee zijn aanbevelingen gebaseerd op de zekerheid van het bewijsmateriaal (ook bekend als de kwaliteit van het bewijsmateriaal) dat beoordeeld werd volgens de GRADE-methodologie (zie Aanvullende bijlage A: Methoden), waarin de waarden en kosten van de patiënten zijn opgenomen, evenals uitspraken over afwegingen tussen voordelen en schades. Een zorgvuldig geselecteerd panel van deskundigen dat onderzocht werd op belangenconflicten, waaronder specialisten in longziekten, besmettelijke ziekten, farmacokinetiek, primaire zorg, volksgezondheid en systematische evaluatiemethodologie, werd samengesteld om het bewijsmateriaal te beoordelen dat elke aanbeveling ondersteunt. De RADE-methode werd ook gebruikt om de zekerheid van het bewijsmateriaal te beoordelen en om de sterkte van de aanbevelingen te beoordelen. Ten tweede is de RS een bekrachtiginger van de verklaring geworden, samen met de US NTCA. Deze commissieleden hebben samen een bredere inbreng geleverd, waardoor de toepasbaarheid van de richtsnoeren buiten Noord-Amerika werd uitgebreid tot Europa en andere situaties met weinig toeval. Tenslotte zijn de richtsnoeren voor de behandeling van resistente tuberculose (met inbegrip van de INH-monoresistentie) niet meer opgenomen in deze verklaring en worden ze nu behandeld in een aparte praktijkrichtlijn die momenteel wordt ontwikkeld door de ATS, CDC, RS en IDSA. PiCO Vraag 9: Heeft een kortere behandelingsduur vergelijkbare resultaten vergeleken met de normale behandelingsduur van 6 maanden onder HIV-patiënten die niet besmet zijn met paucibacillaire tuberculose (dwz, negatief uitsmeren, negatief uit de cultuur)? Aanbeveling 9: Wij stellen voor dat een vier maanden durende behandelingsregime geschikt is voor de behandeling van volwassen patiënten die niet met HIV besmet zijn, met AFB-smeer- en cultuurnegatieve longtuberculose (conditionerende aanbeveling; zeer weinig zekerheid in het bewijsmateriaal). Terwijl er belangrijke veranderingen zijn aangebracht, behoudt het huidige document ook veel van de basisprincipes van tuberculosezorg zoals beschreven in de versie van 2003. Zoals voorheen is een fundamenteel aspect van tuberculosezorg, ongeacht de gekozen behandeling, een voorwaarde voor de handhaving door de patiënt van het geneesmiddelenregime en een succesvolle afronding van de behandeling. De verantwoordelijkheid voor een succesvolle behandeling van tuberculose wordt in de eerste plaats gelegd op de provider of het programma dat de behandeling in gang zet in plaats van op de patiënt. De aanbevelingen in deze verklaring zijn niet van toepassing in alle epidemiologische omstandigheden of op alle niveaus van middelen die beschikbaar zijn voor tuberculosebestrijdingsprogramma's in de hele wereld. Er zij op gewezen dat deze richtlijnen bedoeld zijn voor gebieden waar de mycobacteriële culturen, de moleculaire en fenotypetische geneesmiddelengevoeligheidstests, en radiografisch materiaal op een routinematige basis beschikbaar zijn, typisch laag-toeval (<100 tuberculosegevallen per miljoen inwoners), goed gesubsidieerde landen, waar in sommige situaties tuberculose-epidemiologie op of nabij pre-eliminaire niveaus (<10 gevallen per miljoen inwoners) ligt. De WHO heeft richtlijnen ontwikkeld voor tuberculose-praktijken (momenteel momenteel herzien) voor gebieden met een hoge mate van besmetting, beperkte middelen in de wereld. 1. Om de bacillaire populatie snel te verminderen en zo de ernst van de ziekte te verminderen, de dood te voorkomen en de overdracht van M. tuberculose tegen te gaan; 2. Om aanhoudende bacillen uit te roeien om een duurzame behandeling te bereiken (herhaling te voorkomen) na afloop van de behandeling; 3. Om te voorkomen dat tijdens de behandeling geneesmiddelen worden gebruikt. 65 jaar onderzoek, waaronder veel klinische studies, hebben wij consequent steun verleend aan de eis dat behandeling met meerdere geneesmiddelen moet worden uitgevoerd om deze doelstellingen te bereiken, de toxiciteit van het middel te minimaliseren en de waarschijnlijkheid van de voltooiing van de behandeling te maximaliseren. Het meest gebruikte diermodel is het muriene model, dat op betrouwbare wijze de resultaten van de standaard kortloopchemotherapie heeft weergegeven; het muriene model is echter bekritiseerd omdat muizen geen gaatjes en gevallen van necrose ontwikkelen, zie ook de pathologische kenmerken van menselijke tuberculose. Andere diermodellen zijn voorgesteld, maar er zijn geen volledige kopieën van de menselijke reactie op M. tuberculose. Recentelijk blijkt dat extracellulaire bacillen in necrotisch materiaal binnen de holten de grootste uitdaging kunnen vormen voor de preventie van terugval na de behandeling. De patiënten die een longresectie ondergaan, hebben aangetoond dat er duidelijke verschillen zijn in het vermogen van de belangrijkste geneesmiddelen (RIF, PZA, levofloxacine, moxifloxacine) om in het longweefsel, in het cellulaire granuloom en in het kaasmateriaal binnen de gaatjes te dringen. Objectieve 3: Bescherming tegen het verwerven van geneesmiddelenresistentie (door middel van multi-drugtherapie): De basisbiologie die ten grondslag ligt aan het verkrijgen van geneesmiddelenresistentie is goed begrepen, hoewel de details van sommige individuele middelen nog onzeker zijn. In de regel worden genetische mutanten die substantiële weerstand bieden tegen individuele anti-tuberculeuze middelen, in een constant laag percentage voorkomen. Bij de vertaling van het DNA naar RNA, door middel van binding aan en belemmering van de toegang tot een subeenheid van het bacteriële RNA-polymerase. Inh is ook een prodrug die geactiveerd moet worden door een bacterieel catalase-peroxide-enzym (gecodeerd door katG), gekoppeld aan NADH, en gebonden aan een acylcarrier-eiwitreductase (gecodeerd door inhA); het proces remt de synthese van mycolzuur dat nodig is voor de mycobacteriële celwand. Resistentie tegen INH ontstaat via meerdere mechanismen, waaronder verlies van de katG-gecodeerde catalaseperoxide-activiteit, en overexpressie of veranderingen in het inhAencoded-reductase. Objectief 1: Snel doden van vermenigvuldiging van bacillen ("bactericidal effect"): Snelle vermindering van het aantal replicaten vermindert het risico op sterfte, en lijkt de besmetting te verminderen, maar zelfs een optimale behandeling gemiddeld vereist 4-5 weken om sputumculturen negatief te maken. Studies naar de vroege bactericide activiteit (EBA) meten het percentage dalingen in bacillaire aantallen in sputum gedurende de eerste 1-2 weken van de behandeling; EBA studies zijn gebruikt bij de eerste evaluatie van vrijwel elk nieuw tuberculosemiddel sinds 1980. Echter, de relatie van een geneesmiddel of regime' s EBA met zijn vermogen om een duurzame behandeling te bereiken is nog onzeker. Bijvoorbeeld, INH heeft een opmerkelijke EBA, maar werkt slechts langzaam aan aanhoudende bacilli; RIF bij de huidige dosis (10 mg/kg) heeft een matige EBA, maar krachtige activiteit tegen persistenters; en PSA heeft vrijwel geen meetbare EBA, maar werkt krachtig bij het bereiken van duurzame geneesmiddelen. Aangezien deze veranderingen over het algemeen onafhankelijk voorkomen, is de kans op gelijktijdige resistentieveranderingen voor zowel INH als RIF in het bereik van 11 x 10 -14. Bij patiënten met een zeer hoge bacillaire belasting is het mogelijk dat er veranderingen optreden die resistent zijn tegen één enkel middel, voor 2 geneesmiddelen, maar voor 3 geneesmiddelen is het hoogst onwaarschijnlijk. Verwerving van geneesmiddelenresistentie kan gemakkelijker voorkomen als er sprake is van onregelmatige of sporadische drugsgebruik, inadequate opname van geneesmiddelen, inadequate dosering van geneesmiddelen, of slecht geïnformeerd gebruik van één enkele behandeling (hetzij per vergissing, of omdat tuberculose niet is erkend of overwogen). Als er sprake is van resistentie tegen een bepaald geneesmiddel, dan zal de resistente kloon een voordeel hebben ten opzichte van gevoelige stammen wanneer zij met dit middel worden geconfronteerd, en zal zij geen voordeel hebben (of mogelijk een bescheiden nadeel hebben indien de mutatie een biologische "kosten" oplevert) indien het middel niet wordt gebruikt. Inh en PZA mogen niet in voldoende concentratie aanwezig zijn om het overlevingsvoordeel van de RIF-resistente klonen te compenseren. Dit kan voorkomen omdat ze helemaal niet worden gebruikt (dat wil zeggen omdat er één enkele behandeling met geneesmiddelen is), of omdat een combinatie van omstandigheden de andere geneesmiddelen aantast (dat wil zeggen dat er een niet-acute component is die PZA ontmoedigt en INH snel wordt gemetaboliseerd, zodat de INH niet in voldoende concentratie aanwezig is). Het hoogste percentage resistente mutanten dat verwacht wordt in een niet-geselecteerde populatie van bacteriën was 3,5 x 10 −6 voor INH en 3,1 x 10 −8 voor RIF. # Meerdere factoren beïnvloeden de uitkomst van tuberculosebehandeling Meerdere factoren die met elkaar verband houden zijn in verband gebracht met het resultaat van tuberculosetherapie. Het succes van de behandeling is afhankelijk van veel verschillende elementen, waarvan er slechts enkele momenteel voorspelbaar, herkenbaar of modifieerbaar zijn. Uit talrijke studies is gebleken dat er een verhoogd risico bestaat op recidief bij patiënten met symptomen van een meer uitgebreide ziekte (d.w.z. cavitatie of meer uitgebreide ziekte op de borst radiografie) en/of een tragere reactie op de behandeling (d.w.z. een cultuurstatus na 2 of 3 maanden). Een beter begrip van de oorzakelijke routes waardoor deze elementen hun effect kunnen uitoefenen, en een groter vermogen om elk van deze factoren te identificeren en te kwantificeren, moet leiden tot een groter therapeutisch succes, en zal bijdragen tot de ontwikkeling van kortere, minder giftige en beter verdragende behandelingen in de toekomst. Pico Vraag 1: Verbetert het toevoegen van case management ingrepen aan curatieve therapie de resultaten in vergelijking met curatieve therapie alleen onder tuberculosepatiënten? (Case management wordt gedefinieerd als patiëntenonderwijs/hulpverlening, veld-/thuisbezoeken, integratie/coördinatie van zorg met specialisten en thuiszorg, patiëntenherinneringen, incentives/enablers). Aanbeveling 1: Wij stellen voor gevallenmanagementinterventies te gebruiken bij behandeling van tuberculosepatiënten (conditionerende aanbeveling; lage zekerheid in het bewijsmateriaal). Pico Vraag 2: Heeft zelf toegediende therapie (SAT) vergelijkbare resultaten vergeleken met direct waargenomen therapie (DOT) bij patiënten met verschillende vormen van tuberculose? Aanbeveling 2: Wij stellen voor om DOT te gebruiken in plaats van SAT voor de routinematige behandeling van patiënten met alle vormen van tuberculose (voorwaardelijke aanbeveling; lage zekerheid in het bewijsmateriaal). De meeste landen wijzen een openbaar gezondheidsbureau aan als juridisch orgaan voor de beheersing van tuberculose. Om deze heffing doeltreffend uit te voeren, voert het bureau voor de volksgezondheid een continue epidemiologische bewaking van tuberculose uit, zorgt het voor de toegang tot kwalitatief hoogstaande microbiologische laboratoriumdiensten, onderhoudt het een ononderbroken aanvoer van geneesmiddelen tegen tuberculose en controleert en meldt het de resultaten van de behandeling. Het bureau voor de volksgezondheid kan ook de bevoegdheid hebben om juridische maatregelen te treffen in situaties van non-adherentie als laatste redmiddel waar andere interventies zonder effect zijn gevolgd. In sommige jurisdicties worden de diagnose- en behandelingsdiensten rechtstreeks verstrekt door het openbaar gezondheidsbureau, terwijl in andere landen de particuliere sector of door een combinatie van openbare en particuliere providers. Het Institute of Medicology definieert de zorg van de patiënt als "verzorgende zorg die rekening houdt met de individuele voorkeuren, behoeften en waarden van de patiënt en ervoor zorgt dat de waarden van de patiënt op alle klinische beslissingen zijn afgestemd". Aangezien tuberculosebehandeling een aantal maanden vereist, is het van cruciaal belang dat de patiënt op zinvolle wijze wordt betrokken bij het nemen van beslissingen over het toezicht op de behandeling en de algemene zorg. Internationale normen zijn ontwikkeld die ook steunen bij het gebruik van patiëntgerichte benaderingen van tuberculosebestrijding. Bij de uitwerking van een plan voor het beheer van de gevallen gaat het onder meer om de verbetering van de "geletterdheid van de behandeling" door het opleiden van de patiënt over tuberculose en de behandeling daarvan, met inbegrip van mogelijke negatieve effecten daarvan; de bespreking van de verwachte resultaten van de behandeling, met name het vermogen om de patiënt te genezen; de herziening van de controle- en evaluatiemethoden voor de behandeling van de behandeling; en de discussie over de maatregelen ter bestrijding van infectie en besmetting waarbij gebruik wordt gemaakt van terminologie die geschikt is voor de cultuur, taal, leeftijd en leesniveau van de patiënt; voor niet-Engelstalige patiënten wordt het gebruik van medische interpreterdiensten bij voorkeur gegeven boven het gebruik van familie of vrienden als tolken; relevante informatie moet bij elk bezoek worden versterkt. Deze studies wijzen er echter op dat voor het grootste deel de behandeling van gevallen met een patiënt centraal nuttig is met weinig tekenen van schade voor de patiënten (zie Aanvullende Bijlage B, Bewijzen Profielen 1-3). Om deze redenen stellen wij voor gevallenbeheersmaatregelen te gebruiken tijdens de behandeling van tuberculosepatiënten (aanbeveling 1: voorwaardelijke aanbeveling; zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). De optimale organisatie van tuberculosebehandeling vereist vaak niet alleen de coördinatie van primaire en speciale klinische zorgdiensten, maar ook van organisaties en instanties in de openbare en particuliere sector. De inherente complexiteit van het zorgsysteem in combinatie met de diversiteit van kenmerken van de patiënten worden het best aangepakt door individueel patiëntengestuurde case management te bieden. In de meeste gevallen krijgt een patiënt een case management plan toegewezen waarin de behoeften en barrières worden beoordeeld die de handhaving van de behandeling kunnen belemmeren. Met actieve input van de patiënten- en zorgverleners ontwikkelt de case manager samen met de patiënt een geïndividualiseerd case management plan met interventies om de geïdentificeerde behoeften en barrières aan te pakken. Het plan wordt periodiek geëvalueerd en herzien zoals nodig is met de patiënt en het medisch team om de klinische respons op de therapie te evalueren, mogelijke drugstoxiciteiten te controleren en problemen met de naleving aan te pakken. De toepassing van DOT kan echter niet eenvoudig zijn wanneer de middelen beperkt zijn. In dergelijke omstandigheden kunnen patiënten die eerder geneigd zijn een overdrachtsrisico op anderen uit te oefenen of die eerder moeilijkheden hebben met het naleven van DOT, prioriteit geven aan DOT. Bovendien adviseren experts dat DOT gebruikt moet worden met regimes die intermitterende geneesmiddelen gebruiken vanwege de mogelijke ernstige gevolgen van gemiste doses. Er is veel aandacht nodig om ervoor te zorgen dat de inname van de geneesmiddelen daadwerkelijk wordt waargenomen, omdat het gebruik van DOT niet garandeert dat alle doses van alle geneesmiddelen worden ingenomen. de risico's die verbonden zijn aan de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie (tabel 5). In de afgelopen jaren heeft het DOT zich uitgebreid tot andere modaliteiten, zoals web-based video en mobiele telefoons, die zowel door patiënten als door gezondheidspersoneel goed zijn ontvangen. Systematische evaluaties van studies uitgevoerd in landen met hoge, gemiddelde en lage tuberculoselasten hebben geen verbetering van de behandelings- of behandelingscomplementatie aangetoond bij patiënten die hun antituberculosebehandeling door DOT kregen in vergelijking met SAT. Bij de systematische evaluatie die werd uitgevoerd om bewijzen te verkrijgen ter ondersteuning van deze praktijkrichtlijn, werden ook geen significante verschillen gevonden tussen SAT en DOT bij de beoordeling van verschillende resultaten van de behandeling, waaronder sterfte, afronding van de behandeling en recidief (zie supplementaire bijlage B, bewijsstuk 4); DOT werd echter significant geassocieerd met een verbeterd behandelingssssucces (de som van genezen patiënten en patiënten die de behandeling afrondden) en met een verhoogde sputumsmeerconversie tijdens de behandeling, in vergelijking met SAT. Omdat DOT een veelzijdige openbare gezondheidsinterventie is die niet verenigbaar is met de conventionele klinische benaderingen voor de beoordeling van de voordelen, en omdat deelname aan DOT voordelig kan zijn voor vroegtijdige erkenning van ongewenste geneesmiddelenreacties en onregelmatigheden bij de behandeling, omdat de aanbieders in staat zijn om de behandeling met de patiënt op te nemen en de complicaties te behandelen, blijft DOT de standaard in de meeste tuberculoseprogramma's in de Verenigde Staten en Europa. Daarom stellen wij voor om DOT te gebruiken voor de routinematige behandeling van patiënten voor alle vormen van tuberculose (aanbeveling 2: voorwaardelijke aanbeveling; geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). Gezien het cruciale belang van de chemische behandeling, zowel voor de patiënt als voor het publiek, is de aanpak van de handhaving van het behandelingsprogramma een belangrijk aandachtspunt in het algemene beheersplan. Om de voltooiing van de therapie te optimaliseren, moeten de managementstrategieën een breed scala van benaderingen hanteren. Hieronder vallen de DOT, de praktijk van het observeren van de patiënt slikken haar of zijn antituberculosemedicijnen, is veel gebruikt en verdient speciale aandacht. Om consistent te zijn met de principes van patiëntgerichte zorg, moeten beslissingen over het gebruik van DOT worden genomen in overleg met de patiënt. Bijvoorbeeld, DOT kan worden verstrekt in het kantoor, kliniek, of in het "veld" (huis, woonplaats van de patiënt, school, of elke andere plaats die wederzijds aanvaardbaar is) door goed opgeleid personeel. DOT maakt vroegtijdige identificatie mogelijk van ongewenste reacties, klinische verergering van tuberculose, en non-adherentie. In de Verenigde Staten volgen gezondheidsafdelingen patiënten via interjurisdictionele verwijzingen en kunnen zij gebruik maken van andere volgmechanismen voor patiënten (bijvoorbeeld TBnet op / services/network/tbnet.html) voor patiënten die internationaal reizen). Aanbeveling 3b: Het gebruik van driemaal per week in de intensieve fase (met of zonder een eerste 2 weken dagelijkse behandeling) kan worden overwogen bij patiënten die niet besmet zijn met HIV en die ook een laag risico lopen op recidief (pulmonaire tuberculose veroorzaakt door geneesmiddelengevoelige organismen, dat bij het begin van de behandeling niet noodzakelijk is en/of negatief is) (conditionerende aanbeveling; lage zekerheid in het bewijs); Aanbeveling 3c: In situaties waarin dagelijkse of driewekelijkse DOT-therapie moeilijk te bereiken is, kan het gebruik van tweemaalwekelijkse therapie na een eerste 2 weken behandeling worden overwogen voor patiënten die niet met HIV besmet zijn en/of negatief zijn. (pulmonale tuberculose veroorzaakt door drugsgevoelige organismen, dat aan het begin van de behandeling niet-cavitaal is en/of negatief is) (conditioneel advies; zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal) Let op: als de dosis wordt gemist in een therapie die tweemaal per week wordt toegediend, dan is de therapie gelijk aan eenmaal per week, wat minderwaardig is (zie picovraag 4). PICO Vraag 4: Heeft intermitterende dosering in de vervolgfase vergelijkbare resultaten vergeleken met dagelijkse dosering in de vervolgfase bij patiënten met geneesmiddelengevoelige longtuberculosepatiënten? Aanbeveling 4a: Wij bevelen het gebruik aan van dagelijkse of driemaalwekelijkse dosering in de voortzettingsfase van de behandeling voor geneesmiddelengevoelige longtuberculose (sterke aanbeveling; matige zekerheid in het bewijsmateriaal). Aanbeveling 4b: Indien intermitterende therapie in de vervolgfase moet worden gegeven, dan stellen wij voor driemaal per week te gebruiken in plaats van tweemaal per week therapie (conditionerende aanbeveling; geringe zekerheid in het bewijs); deze aanbeveling laat de mogelijkheid toe dat sommige doses worden gemist; met tweemaal per week therapie, als er doses worden gemist, dan is de therapie gelijk aan eenmaal per week, wat minderwaardig is. Aanbeveling 4c: Wij bevelen aan tegen het gebruik van eenmaal per week therapie met INH 900 mg en metrifapentine (RPT) 600 mg in de vervolgfase (sterke aanbeveling); hoge zekerheid in de bewijsfase). 900 mg plus RPT 600 mg kan alleen worden overwogen voor gebruik bij HIV-patiënten zonder cavitatie op de borstradiografie. Bij patiënten (kinderen en volwassenen) met een hoge kans op tuberculose of ernstig zieken met een aandoening die verdacht wordt van tuberculose, zelfs voordat de ziekte van de AFB microscopen, moleculaire tests en de resultaten van de mycobacteriële cultuur bekend zijn, wordt de start van de behandeling niet uitgesteld vanwege negatieve AFB-smeten voor patiënten bij wie tuberculose wordt vermoed en die een levensbedreigende aandoening hebben. De beslissing om een combinatiechemotherapie voor tuberculose in te stellen is gebaseerd op meerdere factoren, waaronder klinische, radiografische, laboratorium- en volksgezondheidsfactoren (Figuur 1). Het klinische oordeel en de index van de verdenking spelen ook een cruciale rol bij de beslissing om een behandeling te beginnen. Naast het uitsmeren van microscopen en de mycobacteriële cultuur beveelt het CDC het gebruik aan van een snelle moleculaire test op ten minste één monster met tekenen en symptomen van longtuberculose aan voor wie een diagnose van tuberculose wordt gesteld, maar niet is vastgesteld, en voor wie het testresultaat de behandeling van gevallen zou veranderen. extra capaciteit om informatie te verschaffen over de gevoeligheid van geneesmiddelen. Als de diagnose wordt bevestigd door een isolatie van M. tuberculose of een positieve snelle moleculaire test, of sterk wordt afgeleid uit klinische of radiografische verbeteringen die overeenkomen met een reactie op tuberculosebehandeling, blijft het behandelingsprogramma een standaardbehandeling volgen. Bij patiënten met een positieve AFB-vlek, maar een negatieve snelle moleculaire test (met inbegrip van een beoordeling van polymeraseketenremmers, die in 2%-5% van de door nucleïnezuuramplificatietests geteste luchtwegen aanwezig zou zijn), is het onwaarschijnlijk dat de positieve smear te wijten is aan M. tuberculose, vooral wanneer de moleculaire test van een tweede positieve smetmonster eveneens negatief is. Als de impirische behandeling wordt gestart, zijn de culturen gedurende de gehele behandeling negatief, en is er geen reactie op de behandeling, maar de interferon-γ release assay (IGRA) of de gezuiverde proteïne- afgeleide (PPD) -tubeercoulinetest (TST) positief is, wordt overwogen voor de behandeling van latente tuberculose met behulp van de volgende opties: Als RIF en PZA deel uitmaken van de eerste behandeling met 4 geneesmiddelen, die minstens 2 maanden duurt; als RIF en PZA worden behandeld met RIF, met of zonder INH, gedurende in totaal 4 maanden; als er 12 wekelijkse doses van INH/RPT door DOT worden gegeven; als de behandeling met INH in totaal 9 maanden wordt voortgezet. Bij patiënten bij wie een lage verdenking bestaat op actieve tuberculose (niet aanvankelijk behandelde), als culturen negatief blijven, als de IgrA of PPD-TST positief is (≥5 mm), en als de abnormale röntgenfoto op de borst na 2 maanden (ATS/CDC klasse 4), dan is behandeling voor latente tuberculose- infectie geïndiceerd. Als deze patiënten niet eerder behandeld worden, lopen ze een verhoogd risico op de ontwikkeling van actieve tuberculose met gevallen 2,5 tot 19 maal hoger dan die van personen die besmet zijn met M. tuberculose met normale borstfoto's. In extreme omstandigheden kan een niet-adoherente patiënt worden blootgesteld aan een gerechtelijk onderzoek in de vorm van een gerechtelijk onderzoek, een DOT, de voltooiing van de therapie, of een civiele of strafrechtelijke hechtenis voor de voltooiing van tuberculosebehandeling, wanneer minder restrictieve maatregelen zijn genomen en bewezen dat zij mislukken. Deze situaties omvatten bijzondere omstandigheden, zoals geneesmiddelenresistentie, bewijs van falende behandeling of terugval, en voortdurende zorg voor overdracht in de gemeenschap, waardoor de tijdelijke beperking van individuele rechten ter bescherming van de gezondheid en veiligheid van de bevolking wordt gerechtvaardigd. Als de klinische verdenking op actieve tuberculose gering is, moeten de mogelijkheden worden benut om de behandeling te beginnen met combinatiechemotherapie of om de behandeling uit te stellen totdat aanvullende gegevens zijn verkregen om de situatie te verduidelijken (meestal binnen 2 maanden). Een voordeel van het vroegtijdig gebruik van combinatiechemotherapie is dat wanneer actieve ziekte wordt uitgesloten door negatieve culturen en het ontbreken van klinische of radiografische respons op de behandeling, de patiënt 2 maanden van combinatiebehandeling heeft voltooid die kan worden toegepast op de totale duur van de behandeling voor latente tuberculose- infectie, zelfs indien de verdenking op actieve tuberculose gering is, de behandeling van latente tuberculose- infectie met één enkel middel pas wordt gestart nadat actieve tuberculose is uitgesloten, meestal door negatieve culturen. In de Verenigde Staten wordt geadviseerd voor gecompliceerde situaties van diagnose of beheer, overleg te plegen met lokale gezondheidsdiensten en gezondheidsdiensten. In de Verenigde Staten financieren de CDC-afdeling voor tuberculosebestrijding regionale trainings- en medische adviescentra voor tuberculose (/), die medische consultaties verstrekken aan programma's en zorgverleners over het beheer van tuberculose. In Europa worden de WHO en ERS Tuberculoseconsilium (.onsilium.org) vergelijkbare adviesdiensten voor de diagnose en behandeling van tuberculose. In tabel 2 worden de voorkeursregimes en andere keuzes opgesomd. Patiëntfactoren dienen te worden overwogen bij de selectie van het administratieschema (intermittentie) en in sommige gevallen de samenstelling van het regime. Bij de selectie van de frequentie van de behandeling wordt soms extra aandacht besteed aan de uitvoerbaarheid van DOT. Voor volwassenen en kinderen zijn dezelfde behandelingen, behalve in ongebruikelijke omstandigheden waarin het aanvaardbaar is om EMB te schrappen van het oorspronkelijke behandelingsschema voor jonge kinderen (zie "Kinderen"). Het voorkeurregime voor de behandeling van volwassenen met tuberculose veroorzaakt door organismen waarvan niet bekend is of waarvan vermoed wordt dat ze resistent zijn, bestaat uit een intensieve fase van 2 maanden van INH, RIF, PZA en EMB, gevolgd door een continueringsfase van 4 maanden van INH en RIF. Om het risico op recidief te verminderen, wordt de voortzettingsfase van de behandeling met nog eens 3 maanden verlengd voor patiënten die een cavitatie hadden op de eerste (of vervolg) borstfotografie en daarnaast een positieve cultuur hebben op het moment van voltooiing van de intensieve behandelingsfase. Op basis van systematische evaluaties ter ondersteuning van deze richtlijn (zie aanvullende bijlage B, bewijsmateriaalsprofiel 5 - 10) bevelen wij het gebruik aan van dagelijkse en niet intermitterende dosering in de intensieve fase van de behandeling voor geneesmiddelengevoelige longtuberculose (aanbeveling 3a: sterke aanbeveling; matige zekerheid in het bewijsmateriaal); voor de vervolgfase, gebaseerd op systematische evaluaties ter ondersteuning van deze richtlijn (zie aanvullende bijlage B, bewijsfragmenten 5 - 10), bevelen wij aan dagelijks of driemaal per week te doseren voor de voortzetting van de behandelingsfase (aanbeveling 4a: sterke aanbeveling; matige zekerheid in het bewijsmateriaal). Hoewel de behandeling van antituberculosemiddelen met DOT 5 dagen per week is gemeld in een groot aantal onderzoeken, is het niet vergeleken met een klinische studie van 7 dagen. 7 dagen per week, en beide benaderingen kunnen worden beschouwd als voldoen aan de definitie van "dagelijkse" dosering. Patiëntgerichte zorg, case management, en DOT worden besproken in de afdeling "Octrooi en toezicht op de behandeling" van deze richtlijn. Bij HIV-patiënten met een niet-cavitaire ziekte veroorzaakt door geneesmiddelengevoelige organismen kan driemaal per week (d.w.z. driemaal per week) de dosering in zowel intensieve als continuerende stadia van behandeling door DOT worden overwogen wanneer de dagelijkse behandeling niet uitvoerbaar of slecht wordt verdragen. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten (met name als ze niet met antiretrovirale middelen worden behandeld) en patiënten met cavitaire ziekten of resistentie bij aanvang van de behandeling zijn de risico's voor deze slechte resultaten verhoogd, op basis van aanwijzingen die de aanbevelingen ondersteunen die zijn verkregen door systematische evaluaties (zie Aanvullende Bijlage B, bewijsmodellen 5,68 - 10), het gebruik van driemaalwekelijkse therapie in de intensieve fase (met of zonder een eerste 2 weken van dagelijkse therapie) en die ook een laag risico lopen op recidief (ondervinding door geneesmiddelenverwekkers veroorzaakte tuberculose, die niet-cavitaire en/of smear-therapie is. (Aanbeveling 3b: voorwaardelijke aanbeveling; geringe zekerheid in het bewijsmateriaal) De intensieve behandelingsfase bestaat uit 4 geneesmiddelen (INH, RIF, PZA, EMB) vanwege het huidige aandeel van nieuwe tuberculosegevallen die wereldwijd worden veroorzaakt door organismen die resistent zijn tegen INH; indien de behandeling wordt gestart nadat de resultaten van de geneesmiddelsensibilisatietests bekend zijn en het isolaat van de patiënt gevoelig is voor zowel INH als RIF, is EMB niet noodzakelijk en kan de intensieve fase alleen bestaan uit INH, RIF en PZ. EMB kan worden stopgezet zodra de resultaten van onderzoek naar de gevoeligheid van geneesmiddelen aantonen dat het isolaat gevoelig is voor INH en RIF. Tweewekelijkse dosering (d.w.z. twee maal per week) gedurende de gehele behandeling of na een eerste periode van 2-3 weken dagelijkse behandeling wordt niet aanbevolen vanwege een gebrek aan kwalitatief hoogstaand bewijs om het gebruik ervan te ondersteunen, en omdat bij tweewekelijkse therapie, als er doses worden gemist, de therapie gelijk is aan eenmaal per week, wat inferieur is (zie "Once-Weekly Continuation phase" hieronder). Sommige tuberculoseprogramma's hebben echter een langdurig programmatisch behandelingsssucces gemeld met een eerste dagelijkse behandeling gevolgd door een tweewekelijkse therapie, en dit schema blijft in gebruik bij sommige volksgezondheidsprogramma' s in de Verenigde Staten. In situaties waar dagelijkse of driewekelijkse DOT-therapie moeilijk te bereiken is, kan het gebruik van tweewekelijkse therapie na een eerste 2 weken dagelijkse behandeling worden overwogen voor patiënten die niet besmet zijn met HIV en ook een laag risico hebben op recidief (zieke tuberculose veroorzaakt door geneesmiddelen-besef); dat bij het begin van behandeling niet noodzakelijk is en/of negatief is) (aanbeveling 3c: een voorwaardelijke aanbeveling; zeer lage betrouwbaarheid in de eerste 2 weken van de dagelijkse therapie kan worden overwogen. (zie aanvullende bijlage B, bewijsstuk 7). In klinische studies was eenmaal per week behandeling met INH plus RPT 600 mg minder actief dan de gebruikelijke behandeling op basis van RIF. In de studie 22 van Tuberculose Trials Consortium (TBTC) waren de kenmerken onafhankelijk van een verhoogd risico op falen of recidief de positiviteit van de sputumcultuur aan het einde van de intensieve fase, de cavitatie van de radiografie op de borst, het ondergewicht, de bilaterale betrokkenheid van de long en het feit dat er sprake was van een niet-hitsblanke blanke persoon. (zie aanvullende bijlage B, bewijsstuk 11) Op basis van onze systematische evaluatie, indien intermitterende therapie tijdens de vervolgfase wordt overwogen, stellen wij voor om driemaal per week te gebruiken in plaats van tweewekelijkse therapie. (Aanbeveling 4b: voorwaardelijke aanbeveling; geringe zekerheid in het bewijs) (zie Aanvullende Bijlage B, bewijsfragmenten 5-08). Zoals boven vermeld voor tweewekelijkse behandelingen, een voordeel van een driewekelijks schema is dat sommige doses gemist kunnen worden; bij tweewekelijkse behandeling is dat gelijk aan eenmaal per week, wat inferieur is (zie "Once-Weekly Continuation ase"), onder de rubriek "Eenmaalweekse continueringsfase". Als Pza niet in het oorspronkelijke schema kan worden opgenomen, of omdat het is vastgesteld dat het resistent is tegen PZA (een ongebruikelijke omstandigheid, met uitzondering van M. bovis en M. bovis var BCG), bevelen experts gedurende de eerste 2 maanden gevolgd door INH en RIF gedurende 7 maanden dagelijks of driemaal per week een behandeling aan bestaande uit INH, RIF en EMB. In scenario's waarin EMB of INH niet kan worden gebruikt, is de rol van moxifloxacine of levofloxacine niet vastgesteld in klinische studies. Er is geen bewijs dat moxifloxacine of levofloxacine gebruikt kan worden in plaats van een rifamycine of PZA, terwijl de behandelingsduur van 6 maanden gehandhaafd blijft. Als een rifamycine niet in het oorspronkelijke behandelingsregime kan worden opgenomen vanwege resistentie of onverdraagzaamheid, dan wordt een therapie gebruikt die gebaseerd is op de beschreven principes voor de behandeling van anti-resistente tuberculose. In situaties waarin een aantal van de eerstelijnsmiddelen niet kan worden gebruikt vanwege intolerantie, worden behandelingen gebaseerd op de beschreven principes voor de behandeling van anti-resistente tuberculose gebruikt. Belangrijk is dat alle alternatieve behandelingen die fluoroquinolonen in plaats van EMB of INH gebruiken, 6 maanden of langer zijn. Er zijn definitieve aanwijzingen voor klinische studies dat dagelijks vier maanden worden gebruikt om moxifloxacine of gatifloxacine in plaats van EMB, of moxifloxacine in plaats van INH te vervangen. De aanbevolen basis- en vervolgevaluaties voor patiënten die ervan verdacht worden tuberculose te hebben en behandeld te worden met eerstelijnsmedicijnen worden samengevat in figuur 2. Bij aanvang worden patiënten bij wie longtuberculose vermoed wordt, 3 geschikte sputums verzameld voor microscopisch onderzoek en mycobacteriële cultuur, en ten minste één monster wordt getest met een snelle moleculaire test. Wanneer de long de plaats van de ziekte is, kunnen er tussen de monsters van 3 sputums worden verkregen, 8 tot 24 uur na elkaar. Bij patiënten die geen spontaan sputum produceren, kan de inductie van sputum met behulp van aërosomile hypertonic saline of bronchoscopy nodig zijn voor het verkrijgen van monsters. Bij patiënten die niet spontaan sputum produceren, kan de susceptibility test voor INH, RIF, EMB en PZA worden uitgevoerd op een eerste positieve cultuur, ongeacht de bron. bekende multi-drug- of sterk resistente tuberculose, hebben vermoed of aangetoond dat zij resistent zijn tegen RIF en/of andere eerstelijns-middelen, kunnen RIF niet verdragen of positieve culturen hebben na > 3 maanden behandeling. Tijdens de behandeling van patiënten met longtuberculose wordt ten minste een sputum genomen voor uitstrijkje en cultuur van de AFB, waarbij elke maand twee opeenvolgende monsters negatief zijn voor de cultuur. De duur van het vervolgfaseregime hangt af van de microbiologische toestand aan het einde van de intensieve behandelingsfase, zodat het verkrijgen van sputumstalen op het moment van voltooiing van de 2 maanden van de behandeling kritischer is als de omzetting van de sputumcultuur naar negatief nog niet is gedocumenteerd. Voor patiënten die positieve AFB-uitstrijkjes hadden op het moment van de diagnose, kunnen vervolguitstrijkjes vaker worden verkregen (bijvoorbeeld elke 2 weken tot 2 opeenvolgende monsters negatief zijn) om een vroegtijdige evaluatie te geven van de reactie op de behandeling, vooral voor patiënten in situaties met een hoog risico op overdracht. Ook dode organismen kunnen een positief resultaat hebben op het gebied van moleculaire tests; routinematige prestaties van moleculaire tests op vervolgsputumstalen, na een eerste positieve test, zijn niet nuttig. Een enkel willekeurig onderzoek toonde aan dat een behandeling met dagelijks moxifloxacine/RIF/PZA/EMB gedurende 2 maanden gevolgd door eenmaal per week 1200 mg RPT + 400 mg moxifloxacine gedurende 4 vervolgfasemaanden een terugvalpercentages vertoonde die vergelijkbaar waren met de dagelijkse standaardbehandeling met 6 maanden. Het gebruik van dit schema (met inbegrip van een dagelijkse intensieve behandeling met moxifloxacine) kan overwogen worden. Het is belangrijk op te merken dat elke dosis RPT voorafgegaan werd door een maaltijd van 2 gekookte eieren en sneeën brood, voorzien om de absorptie van RPT te verhogen. Als dit schema wordt toegepast, wordt het idealiter toegepast in het kader van operationeel onderzoek op basis van programma's met een passende controle. Voor patiënten met een positieve cultuur bij diagnose kan een herhaalde borstfoto bij voltooiing van de behandeling nuttig zijn, maar is het niet noodzakelijk. Wanneer de eerste sputumculturen negatief zijn, kan er een vermoedelijke diagnose worden gesteld als er een radiografie op de borst wordt uitgevoerd, wanneer de eerste sputumculturen negatief zijn, als er een radioactieve verbetering wordt vastgesteld, meestal tegen de tijd van 2-3 maanden van de behandeling, dus op basis van een deskundig advies, bij patiënten met negatieve oorspronkelijke culturen, een thoraxfoto wordt aanbevolen na 2-3 maanden van behandeling en bij de voltooiing van de behandeling met documenten. Naast de hier besproken microbiologische en imaging-onderzoeken worden ook andere relevante evaluaties en laboratoriumtests samengevat in figuur 2. Voor patiënten met extrapulmonaire tuberculose wordt de frequentie en de aard van de evaluaties bepaald door de betrokken plaatsen en het gemak waarmee de monsters kunnen worden verkregen.De controlebeoordelingen voor patiënten die behandeld worden met tweedelijns-middelen worden opgesomd door middel van de aanvullende bijlage C: Drugs in huidig gebruik. Het meest effectieve middel om de kans op recidief voor risicopatiënten te verminderen, is echter nog niet vastgesteld door middel van klinische studies; indirecte aanwijzingen uit een gecontroleerde klinische studie en een observationeel onderzoek onder patiënten met longtuberculose in Hong Kong hebben aangetoond dat de verlenging van de behandeling het percentage recidief heeft doen dalen. Er is ook gemeld dat voor patiënten met een hoog risico op recidief, verlenging van de verlenging van de verlengingsfase van 4 tot 7 maanden, een verminderd percentage recidief heeft opgeleverd. Omdat patiënten met een cavitatie op de eerste borstradiografie of een positieve cultuur na 2 maanden een verhoogd percentage recidief hadden, worden patiënten met een of meer van deze risicofactoren nauwlettender gevolgd en wordt overwogen de behandelingsduur uit te breiden als er aanwijzingen zijn voor een slechte reactie. Bij het onderbreken van de behandeling van tuberculose is het gebruikelijk dat de persoon die verantwoordelijk is voor de controle beslist of hij een volledige behandeling moet hervatten of gewoon door moet gaan zoals oorspronkelijk bedoeld, in het algemeen hoe eerder de behandeling is onderbroken en hoe langer de behandeling duurt, hoe ernstiger het effect en hoe groter de noodzaak om de behandeling vanaf het begin te hervatten. Continue behandeling is belangrijker in de intensieve fase van de behandeling wanneer de bacillaire populatie het hoogst is en de kans op ontwikkeling van de grootste resistentie. Tijdens de voortzettingsfase is het aantal bacilli veel kleiner en het doel van de behandeling is om de aanhoudende organismen te doden. De duur van de onderbreking en de bacteriologische status van de patiënt voorafgaand aan en na de onderbreking zijn ook belangrijke overwegingen. Wanneer de onderbrekingen te wijten zijn aan een tijdelijk verlies van de follow-up, wanneer de patiënt opnieuw behandeld wordt, wordt er extra sputum verkregen voor herhaalde kweek- en geneesmiddelsensibilisatietests. Als de culturen nog positief zijn, wordt het behandelingsregime hervat. Als de sputumculturen negatief zijn, kan de patiënt behandeld worden met cultuur-negatieve tuberculose en een extra periode van 4 maanden van INH- en RIF-chemotherapie, zolang het oorspronkelijke monster gevoelig was voor geneesmiddelen en het oorspronkelijke intensieve faseregime inclusief INH, RIF en PZA. Ongeacht het tijdstip en de duur van de onderbreking, wordt er vervolgens DOT gebruikt. Als de patiënt al behandeld werd met DOT, zijn aanvullende maatregelen nodig om de behandeling te voltooien. De bepaling of de behandeling al dan niet is voltooid, is gebaseerd op het totale aantal doses dat is ingenomen, niet uitsluitend op de duur van de behandeling (tabel 2). De praktijk van het tuberculosebestrijdingsprogramma in de Verenigde Staten en in een aantal Europese landen is het toepassen van alle vastgestelde doses voor de intensieve fase binnen maanden en die voor de vier maanden vervolgfase binnen 6 maanden, zodat het 6 maanden durende schema binnen 9 maanden wordt voltooid. Als deze streefwaarden niet worden gehaald, moet de patiënt worden geacht de behandeling te hebben onderbroken en behandeld zoals hierboven is beschreven (tabel 6). In het algemeen worden tuberculosemiddelen tezamen toegediend, in één dosering, om maximale piekconcentraties in het bloed te bereiken en om DOT te vergemakkelijken. De biologische beschikbaarheid van alle geneesmiddelen (behalve RPT) is het grootst wanneer ze op een lege maag worden ingenomen. De uitzondering is RPT, waarvoor de biologische beschikbaarheid met maximaal 86% toeneemt met vetrijke maaltijden. Als geneesmiddelen gecombineerd moeten worden met voedsel of een vloeibare dosering, moet men er rekening mee houden dat de absorptie van INH afneemt wanneer ze gecombineerd wordt met glucose of lactose; vermalde INH-pillen in levensmiddelen die lage glucose bevatten, zoals suikervrije pudding, stabiel zijn. Vermalte tabletten die gemengd worden met voedsel mogen echter niet voor later gebruik worden bewaard. De commercieel voorbereide INH-elixir gebruikt sorbitol als medium; sorbitol kan ook diare veroorzaken, waardoor het gebruik ervan wordt beperkt. Uit klinische onderzoeken en een recente systematische evaluatie is gebleken dat er over het algemeen geen significant verschil is tussen vaste dosiscombinaties (FDC's) en mono-drugcombinaties voor belangrijke resultaten, waaronder sputumspreuken of cultuuromzettingen, falen, recidief, overlijden, ernstige bijwerkingen of ongewenste voorvallen die leiden tot stopzetting van de behandeling. De patiëntspecifieke voordelen voor het gebruik van FDC-middelen zijn onder meer het gemak van het gebruik van geneesmiddelen en de mogelijkheid om geneesmiddelenfouten te verminderen.Het belangrijkste voordeel voor FDC-formuleringen en therapeuten is de vereenvoudiging van het beheer van de geneesmiddelenvoorziening (aanbesteding, opslag en distributie) en eenvoudigere schrijfwijze van recepten. Maag- en darmreacties komen vaak voor, vooral in het begin van de behandeling. De optimale aanpak van de behandeling van maag- of maagklachten met tuberculose-middelen is niet duidelijk. Om symptomen te minimaliseren, kunnen patiënten die SAT krijgen, de geneesmiddelen voor het slapen nemen. De gastro-intestinale onverdraagzaamheid die niet geassocieerd wordt met hepatotoxiciteit kan behandeld worden met antacida, die minder effect hebben op de absorptie of de piekconcentratie van eerstelijnsmiddelen dan met voedsel. Sommige deskundigen melden succes met protonpompremmers voor het verminderen van gastro-intestinale klachten. Elke combinatie van anders onverklaarbare misselijkheid, braken en buikpijn wordt geëvalueerd met een lichamelijk onderzoek en leverfunctietests, waaronder ALT, AST, bilirubine en alkalische fosfatase om mogelijke hepatotoxiciteit te beoordelen. antacida en voedingssupplementen worden niet gelijktijdig met fluoroquinolonen toegediend omdat ze de opname van het middel verminderen, wat mogelijk leidt tot falen van de behandeling. Alle antituberculosemiddelen kunnen huiduitslag veroorzaken, waarvan de ernst bepalend is voor de behandeling. Als de huiduitslag vooral is zonder betrokkenheid van slijmvliezen of systemische symptomen zoals koorts, behandeling is symptomatisch met antihistaminica, en alle antituberculosemedicijnen kunnen worden voortgezet. Een petechiale uitslag is meer verontrustend en suggereert trombocytopenie van een rifamycine (d.w.z. RIF, RFB, RPT) overgevoeligheid. Als het aantal bloedplaatjes laag is, wordt de Als een van deze markers zich ontwikkelt, wordt het middel gestopt en geïdentificeerd als de dader, waardoor het uit het behandelingsregime wordt gehaald. Systemische corticosteroïden kunnen worden gebruikt voor de behandeling van ernstige systemische reacties. Het gebruik van steroïden voor de behandeling van systemische reacties, zelfs bij ernstige tuberculose, heeft de resultaten niet verergerd. Als een geneesmiddel permanent wordt stopgezet, wordt een vervangende stof, doorgaans van een andere geneesmiddelenklasse, opgenomen in het behandelingsregime. Bij patiënten met ernstige tuberculose is vaak de aanzet nodig van een alternatieve behandeling tijdens de periode dat het middel wordt gebruikt. Bij behandeling van ernstige bijwerkingen is vaak een deskundig advies vereist. De hieronder vermelde aanbevolen behandelingen voor de behandeling van algemene bijwerkingen tijdens de behandeling (die van de meest tot de minste regel zijn) zijn gebaseerd op een deskundig advies. Andere oorzaken van koorts, zoals tuberculose (koorts kan 2 maanden of langer in behandeling blijven) zijn paradoxale reacties, met name bij HIV-geïnfecteerde patiënten (zie "hiv-infectie") en superbesmettingen moeten worden uitgesloten. patiënten met geneesmiddelenkoorts voelen zich over het algemeen goed ondanks lichaamstemperatuur > 39 graden C. Drugskoorts volgt geen specifiek patroon en eosinofilie hoeft niet aanwezig te zijn. Stoppen met geneesmiddelen verdwijnt de koorts meestal binnen 24 uur. Zodra afebrile, dient de patiënt de geneesmiddelen opnieuw individueel om de 2-3 dagen, vergelijkbaar met de aanpak van het heroproepen van het geneesmiddel voor huiduitslag. De door het middel veroorzaakte hepatitis is de meest voorkomende ernstige bijwerking van de eerstelijnsmedicijn (zie "Heatic Disease" en aanvullende bijlage C). INH, RIF en PZ kunnen door drugs veroorzaakte leverschade veroorzaken, wat vermoed wordt wanneer de ALT-spiegel bij aanwezigheid van symptomen van hepatitis 3 maal de bovengrens van normaal is, of zelfs 5 maal de bovengrens van normaal bij afwezigheid van symptomen. Als de ALT-spiegel 10 maal normaal is (d.w.z. >500 IU) is ernstig. Bij bijna 20% van de patiënten die behandeld worden met de standaardbehandeling met 4 geneesmiddelen, dient de behandeling niet te worden gewijzigd vanwege geringe asymptomatische verhogingen van ALT, maar dient de frequentie van klinische en laboratoriummonitoring te worden verhoogd. Bij de meeste patiënten verdwijnen de asymptomatische ALT-verhogingen spontaan, maar als de ALT-waarden 5 maal hoger zijn dan de bovengrens van de normale waarde (met of zonder symptomen) of 3 maal normaal in aanwezigheid van symptomen, wordt de hepatotoxische geneesmiddelen onmiddellijk stopgezet en wordt de patiënt zorgvuldig geëvalueerd. Als de ALT-waarden overeenkomen met de hepatotoxiciteit, moeten alle hepatotoxische geneesmiddelen worden stopgezet en moeten de ALT- en protrombinetijd in het bloed of de internationale genormaliseerde ratio (INR) worden gevolgd totdat de waarden terugkeren naar de uitgangssituatie. Neem contact op met een leverarts als de klinische of laboratoriumstatus van de patiënt blijft verslechteren. Als de ALT-concentratie terugkomt tot 2 maal de bovengrens van de normale concentratie, wordt de antituberculosebehandeling individueel hervat (zie voor aanvullende details). Bij patiënten met een verhoogde ALT-waarde bij aanvang van een eerder bestaande leverziekte, worden de geneesmiddelen opnieuw gestart wanneer de ALT-waarde terugkomt tot de bijna-baseline-concentraties. De optimale aanpak om tuberculosebehandeling na hepatotoxiciteit opnieuw in te voeren is niet bekend; de meeste tuberculoseprogramma's gebruiken echter een sequentiële herinvoering van geneesmiddelen. Omdat RIF veel minder kans heeft op hepatotoxiciteit dan INH of PZA, wordt deze behandeling opnieuw gestart. Als er na ongeveer 1 week geen verhoging van ALT is, kan de behandeling opnieuw worden gestart. Als de symptomen terugkeren of de ALT-waarde toeneemt, moet de laatste behandeling worden stopgezet. Als RIF en INH worden verdragen en de hepatitis ernstig is, kan PZA worden stopgezet. Bij de behandeling van actieve tuberculose is geschat dat er bij 22,5 per 1000 personen (2,25%) een EMB-behandeling optreedt bij standaarddoses (zie supplementaire bijlage C). Het begin van de neuritis optica is doorgaans >1 maand na de start van de behandeling, maar kan binnen enkele dagen voorkomen. De mening van experts is dat de visuele scherpte bij aanvang (Snellen test) en de kleurdiscriminatietests gevolgd door maandelijkse kleurdiscriminatietests worden uitgevoerd tijdens het gebruik van EMB. Om permanente tekorten te voorkomen, wordt de EMB onmiddellijk stopgezet als visuele afwijkingen worden gevonden. Als het zicht niet verbetert met het stoppen van EMB, bevelen experts aan om de INH-concentraties te stoppen, omdat het ook een zeldzame oorzaak is van opticale neuritis. Omdat de interactie complex is en gegeven de snelle ontwikkeling van antiretrovirale therapie (ART), kan de behandeling van HIV-gerelateerde tuberculose leiden tot klinische mislukkingen en tot de selectie van geneesmiddelen die resistent zijn voor rvomycine M. tuberculose. Aanbevelingen voor dosisaanpassingen van RFB zijn verkrijgbaar bij AIDS-Info en op de CDC-website (de standaard.htm). De meeste van de klinische relevante geneesmiddelinteracties met antituberculosemiddelen zijn te wijten aan het effect van de rifamycines (RIF, RFB en RPT) op het metabolisme van andere geneesmiddelen. Alle rifamycines zijn inductoren van een verscheidenheid aan metabole routes, met name die waarbij de verschillende iso-enzymen van het cytochroom P450 (CYP) systeem betrokken zijn. Door de activiteit van metabole enzymen te verhogen, verlagen de rifamycines de serumconcentraties van veel geneesmiddelen, soms tot subtherapeutische niveaus. RIF is de meest krachtige enzyminductor en RFB op zijn minst, terwijl de potentie van RPT afhankelijk is van de frequentie van de dosering. Daily RPT is minstens even krachtig als dagelijks RIF, terwijl eens per week RPT (gebruikt in combinatie met INH voor latente tuberculose infectie) een beperkte werking heeft op andere geneesmiddelen. Er zal ongetwijfeld een beschrijving worden gegeven van de relevante wisselwerkingen, en daarom is het belangrijk om alle gelijktijdig toegediende geneesmiddelen te controleren op mogelijke, maar ook bevestigde geneesmiddeleninteracties met rifamycine. De absorptie van fluoroquinolonen wordt aanzienlijk verminderd door de inname van geneesmiddelen die divalente kationen (calcium, ijzer, zink) bevatten, met inbegrip van antacida; supplementen of vitamines die calcium, ijzer of zink bevatten; sucralfaat; en de kauwtabletformulering van didanosine. Deze geneesmiddelinteracties kunnen worden vermeden door het innemen van geneesmiddelen die tenminste 2 uur na het innemen van fluoroquinolonen divalente kationen bevatten. Bovendien worden de concentraties in het serum van moxifloxacine met 25%-30% verlaagd in aanwezigheid van RIF vanwege de inductie van fase II- metabole enzymen (sulfatie en glucuronidering). RPT en RFB kunnen ook de concentraties in het serum van moxifloxacine verlagen, hoewel de klinische betekenis van deze geneesmiddeleninteracties bij individuele patiënten onzeker is. Als de dosis van een geneesmiddel wordt verhoogd om het effect van een rifamycine te compenseren, is het van cruciaal belang om de dosis te verlagen binnen twee weken nadat de rifamycine is stopgezet en het inductieve effect ervan verdwijnt. RFB kan in plaats van RIF worden gebruikt als er een onaanvaardbare geneesmiddel-drug interactie is tussen RIF en een ander middel zoals cyclosporine en de meeste HIV-1-protease-remmers. Alle rifamycine kan leiden tot een onaanvaardbare verlaging van de serumconcentraties van bepaalde geneesmiddelen zoals itraconazol. Inh verhoogt ook de concentratie van benzodiazepinen die door oxidatie worden gemetaboliseerd, zoals diazepam en triazolam, maar niet de concentraties die door vervoeging worden gemetaboliseerd, zoals oxazepam. Let wel, het inductieve effect van RIF op de CYP-isozymen weegt zwaarder op dan het remmende effect van INH, zodat het totale effect van gecombineerde behandeling met RIF en INH een daling is van de concentraties van geneesmiddelen zoals fenytoïne en diazepam. Inh kan de toxiciteit van andere geneesmiddelen verhogen: acetaminofen, valproaat, serotonerg antidepressiva, warfarine en theofylline. TDM bestaat over het algemeen uit metingen van de concentraties van geneesmiddelen in monsters in het bloed die gewoonlijk op 2 en 6 uur na een dosis van het desbetreffende middel worden verzameld, of geneesmiddelen. Andere bemonsteringstermijnen kunnen worden gebruikt voor geselecteerde situaties. bloedstalen worden gecentrifugeerd; het serum wordt geoogst en bevroren en vervolgens naar een referentielaboratorium overgebracht. Kwaliteits-verzekerde laboratoria in de Verenigde Staten en in Europa bieden analyses voor sommige of alle antituberculosemiddelen. Er zijn geen prospectieve randomisatietests die duidelijk de rol van TDM voor antituberculosemiddelen definiëren. Als zodanig verschillen de meningen over het nut van TDM. Deskundigen gebruiken TDM doorgaans als een gespecialiseerd middel, waarbij inzicht wordt verschaft in de adequaatheid van de dosering van geneesmiddelen. TDM kan niet voorspellen wie zal genezen, falen of terugvallen, maar het laat wel tijdige, weloverwogen beslissingen over de noodzaak van dosisaanpassing toe. Deskundigen suggereren dat TDM bijzonder nuttig kan zijn in situaties waarin geneesmiddelenmalabsorptie, geneesmiddelenonderdompeling of klinische belangrijke geneesmiddeleninteracties worden vermoed (tabel 9). Voorbeelden van situaties waarin TDM nuttig kan zijn, zijn onder andere patiënten met vertraagde sputumconversie of falende behandeling, niet verklaard door non-adherentie of geneesmiddelenresistentie; Vraag 5: Is verlenging van de behandeling langer dan 6 maanden een verbetering van de resultaten in vergelijking met het standaardbehandelingsregime van 6 maanden bij patiënten met longtuberculose die gelijktijdig met HIV besmet zijn? Aanbeveling 5a: Voor HIV-geïnfecteerde patiënten die ART krijgen, stellen wij voor gebruik te maken van het standaard dagelijkse schema van 6 maanden, bestaande uit een intensieve fase van 2 maanden van INH, RIF, PZA en EMB gevolgd door een continueringsfase van 4 maanden van INH en RIF voor de behandeling van geneesmiddelengevoelige longtuberculose (conditionerende aanbeveling; zeer weinig zekerheid in het bewijsmateriaal). Aanbeveling 5b: In zeldzame situaties waarin HIV-geïnfecteerde patiënten geen ART krijgen tijdens tuberculosebehandeling, stellen wij voor de voortzettingsfase met INH en RIF nog eens 3 maanden voort te zetten (dat wil zeggen een voortzettingsfase van 7 maanden duur, wat overeenkomt met een totaal van 9 maanden therapie) voor behandeling van geneesmiddelengebruik van longtuberculose (voorwaardelijke aanbeveling; zeer geringe zekerheid in het bewijs); 6: Wij bevelen aan om de behandeling met ART tijdens tuberculose te starten, bij voorkeur binnen de eerste 2 weken van tuberculosebehandeling voor patiënten met CD4 -tellingen van <50 cellen/μL en bij 8-12 weken tuberculosebehandeling voor patiënten met CD4 -tellingen van ≥50 cellen/μL (sterke aanbeveling; hoge zekerheid in het bewijs); een uitzondering is patiënten met HIV- infectie en tuberculeuze meningitis (zie Immuun Reconstitution Inflammatory Syndrome). Ciprofloxacine remt het metabolisme van theofylline en kan de klinische toxiciteit van theofylline veroorzaken; levofloxacine, gatifloxacine en moxifloxacine hebben echter geen invloed op het metabolisme van theofylline. # Nuttige websites met betrekking tot geneesmiddeleninteracties Nuttige websites met betrekking tot geneesmiddeleninteracties (tuberculose/hiv en andere) zijn beschikbaar via de volgende hyperlinks: AIDS-info, Centra for Disease Control and Prevention, University of California San Francisco, University of Liverpool, Indiana University, and University of Maryland. Er is een aantal toekomstgerichte studies uitgevoerd, waaronder vier gecontroleerde onderzoeken met randomisatie, van 6 maanden therapieschema's voor de behandeling van longtuberculose bij patiënten met HIV-besmetting, waarvoor recidiefgegevens werden gemeld. Alle onderzoeken rapporteerden een goede vroegtijdige klinische reactie op tuberculosetherapie. De tijd die nodig was voor de omzetting van de sputumcultuur van positieve naar negatieve en tuberculosebehandelingen, was vergelijkbaar met deze indexen voor de werkzaamheid van behandelingen bij patiënten zonder HIV-infectie. Herhaling van tuberculose na beëindiging van de behandeling kan te wijten zijn aan recidief of herinfectie. Relapse van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen wordt geassocieerd met non-adherentie aan behandeling, gebruik van intermitterende behandelingen en lage concentraties van geneesmiddelen in het bloed, die allemaal ook bijdragen aan het ontstaan van anti-rifamycine 250]. In een willekeurig onderzoek in Haiti is gebleken dat 6 maanden behandeling met een standaardbehandelingsschema gevolgd door 12 maanden behandeling met INH de herhalingen heeft verminderd van 7,8 per 100 persoonsjaren tot 1,4 per 100 persoonsjaren, en in gebieden waar herbesmetting waarschijnlijk is, is de mening van deskundigen dat secundaire preventieve therapie met INH gerechtvaardigd kan zijn. Wat betreft de duur van de behandeling van geneesmiddelengevoelige longtuberculose in aanwezigheid van HIV-besmetting, is het standaardregime dat momenteel wereldwijd wordt toegepast het 6 maanden durende schema dat bestaat uit een intensieve fase van 2 maanden van INH, RIF, PZA en EMB, gevolgd door een continueringsfase van 4 maanden van INH en RIF. Er is echter een gebrek aan gegevens over de optimale duur van tuberculosebehandeling voor HIV-geïnfecteerde patiënten die een zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) krijgen, hoewel algemeen aangenomen wordt dat de standaardbehandeling gedurende 6 maanden effectief is en tuberculosebehandelingscijfers oplevert die vergelijkbaar zijn met die gemeld voor HIV-geïnfecteerde patiënten. Bij de TB-HAART (Early Versus Delayed Initiation of HAART for HIV-Infected Adults with Newly Diagnosed Pulmony Tuberculosis) werden patiënten met CD4 tellingen ≥220 cellen/μL. Alle patiënten werden behandeld met de standaardbehandeling van 6 maanden voor tuberculose en werden gedurende 12 maanden gevolgd. In onze bijgewerkte systematische evaluatie van randomized trials en cohort studies waarin verschillende duurs van tuberculosetherapie (6 maanden vs 8 maanden of langer) worden vergeleken, waarvan de meeste werden uitgevoerd vóór het jaargetijde van HAART, hebben we vastgesteld dat het risico op herhaling kleiner is wanneer de voortzettingsfase van de behandeling wordt verlengd, maar het is belangrijk op te merken dat de meeste van deze studies betrekking hadden op niet-gerandomiseerde cohorten, waarvan de meeste werden afgerond vóór het tijdperk van routinematig antiretroviraal gebruik, veel geteste intermitterende behandelingen en weinigen onderscheidden tussen herinfectie en recidief (zie Aanvullende Bijlage B). Zoals hierna besproken, op basis van gegevens die een significante vermindering van de sterfte en aids-definerende ziekten aantonen, dienen patiënten met HIV-besmetting en tuberculose ART te worden behandeld in combinatie met dagelijkse anti-tuberculosemedicijnen. In de zeldzame situatie waarin een HIV-geïnfecteerde patiënt geen ART krijgt tijdens tuberculosebehandeling, stellen wij voor om de vervolgfase met INH en RIF nogmaals 3 maanden voort te zetten (dat wil zeggen een continueringsfase van 7 maanden, wat overeenkomt met een totaal van 9 maanden behandeling) voor de behandeling van geneesmiddelengevoelige longtuberculose (aanbeveling 5b: voorwaardelijke aanbeveling; zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). Zoals is vastgesteld voor geneesmiddelengevoelige longtuberculose bij patiënten zonder HIV- co-infectie, wordt de voortzettingsfase verlengd in specifieke situaties die bekend staan om het risico op recidief te verhogen (zie "Identificatie en behandeling van patiënten met verhoogde risico op recidief") en voor de geselecteerde extra-longaire plaatsen van ziekten, te weten tuberculose, tuberculose en botten, en spinale tuberculose (zie "Extra-antrage gevallen"). De cijfers tussen haakjes zijn de berekende doses van mg/kg voor patiënten met het hoogste en laagste gewicht in de gewichtsband. Bij TBTC-onderzoek 22, patiënten met een HIV-infectie die eenmaal per week RPT en INH of tweemaal per week RIF en INH kregen in de vervolgfase een onaanvaardbaar hoog percentage recidief: 5 van de 30 (16,7%) in de eerste groep en 3/31 (9,8%) in de laatste groep. Bovendien, voor de patiënten die wekelijkse therapie kregen, kregen 4 patiënten relapsing antituberculoseresistentie, die geassocieerd werd met lage serumconcentraties van INH en vermoedelijk het resultaat was van een niet-opgeponste blootstelling aan rifamycine. In een onderzoek naar antituberculosetherapie op basis van RFB in combinatie met antiretrovirale geneesmiddelen, hadden patiënten behandeld met tweemaal per week RFB een recidief van 5,3%, maar 8 van de 9 recidievens verkregen. In de farmacokinetische substudie van het onderzoek werden lagere RFB- en INH-concentraties geïdentificeerd als belangrijke factoren voor het verkrijgen van resistentie tegen rifamycine. Meer recent werd het gebruik van een driemaal per week RIF-behandeling tijdens de intensieve en voortgezette behandelingsfase geassocieerd met een hoger percentage recidief en het ontstaan van resistentie tegen rifamycine bij HIV-geïnfecteerde personen die geen antiretrovirale middelen kregen in vergelijking met HIV-geïnfecteerde patiënten die ook antiretrovirale of HIV-ongeïnfecteerde patiënten kregen. De behandeling van tuberculose bij HIV-patiënten heeft een aantal belangrijke verschillen in vergelijking met de behandeling van patiënten die geen HIV-infectie hebben. Deze verschillen omvatten de noodzaak van ART, de mogelijkheid van geneesmiddelinteracties, met name tussen de rifamycine en antiretrovirale middelen, paradoxale reacties die geïnterpreteerd kunnen worden als klinische verergering, en de mogelijkheid om resistentie tegen rifamycine te ontwikkelen bij intermitterende tuberculosetherapie. Vanwege het sterke epidemiologische verband tussen HIV- en tuberculose-infecties en de klinische overwegingen die hierna besproken worden, worden alle personen die met tuberculose zijn gediagnosticeerd, getest op HIV-besmetting. De sterfte onder HIV-patiënten en tuberculose is groot, vooral vanwege de complicaties van de immunosuppressiva en het optreden van andere HIV-gerelateerde opportunistische ziekten. In dit opzicht is de waarde van co-trimoxazol (trimoxazol) profylaxe bij het verminderen van morbiditeit en sterfte bij HIV-geïnfecteerde patiënten met nieuw gediagnosticeerde tuberculose goed vastgesteld. Terwijl de WHO een routinematige co-trimoxazole profylaxe voor alle HIV-geïnfecteerde mensen met actieve tuberculose aanbevolen heeft, ongeacht het aantal CD4-cellen, in landen met een hoog inkomen, wordt co-trimoxazolpromillage voornamelijk gebruikt bij tuberculosepatiënten die gelijktijdig besmet zijn met HIV met CD4-tellingen 50 cellen/μL. Uit al deze studies bleek ook dat onmiddellijke ART geassocieerd werd met significant hogere IRIS-percentages, waarvan de meeste niet ernstig waren. We hebben een systematische evaluatie en een meta-analyse uitgevoerd om bewijzen te verkrijgen ter ondersteuning van deze richtlijn, waaronder de vier bovengenoemde studies en 4 aanvullende studies (zie supplementaire bijlage B, bewijsstuk 13). We hebben vastgesteld dat de totale vermindering van de sterfte met ART die tijdens de behandeling met tuberculose is gestart 24% was (risicoratio, 0,76; 95% betrouwbaarheidsinterval,.57-1.01). Het totale risico op progressie van HIV-ziekten werd verminderd met 34% met een vroeg of onmiddellijk ART (4 studies: risicoratio, 0,6%; 95% CI,.47-.91). Het starten van ART tijdens antituberculosetherapie werd geassocieerd met een verhoogd risico op IRIS (8 studies: risicoratio, 1.88; 95% CI, 1.31-2.69) Onze meta-analyse wees er dan ook op dat het risico van andere ongewenste voorvallen of een slecht resultaat van tuberculosetherapie niet verhoogd is. Een belangrijke uitzondering is HIV-geïnfecteerde patiënten met tuberculeuze meningitis, bij wie ART niet mag worden gestart in de eerste 8 weken van de antituberculosebehandeling (zie "Immuunreconstitution inflammatory syndrome"). Meer recent bleek uit het TB-HAART-onderzoek dat bij patiënten met HIV- en CD4-tellingen >220 cellen/μL, de onmiddellijke start van ART niet leidde tot een daling van de sterfte vergeleken met een behandeling met antituberculosebehandeling van 6 maanden om ART te starten. In tegenstelling tot de studies met SAPiT en STRIDE heeft TB-HAART de progressie van HIV-ziekte echter niet beoordeeld als een eindpunt in het onderzoek. Hoewel de studie geen overlevingsvoordeel vond bij patiënten met HIV-related tuberculose en hogere CD4 lymfocytentellingen, bevestigde het de veiligheid van gelijktijdige behandeling van tuberculose- en HIV-besmetting en bewezen goede resultaten van tuberculosebehandeling bij patiënten die een dubbele behandeling kregen. De NNRTI-efavirenz is het meest gebruikte antiretrovirale middel en is de voorkeursbehandeling voor HIV (in combinatie met andere antiretrovirale middelen) in veel landen. Gelijktijdige behandeling van RIF- bevattende antituberculoseschema' s met efavirenz resulteert in een bevredigende antivirale werking, ondanks reducties in dalconcentraties van efavirenz. INH is een remmer van een alternatieve, kleine CYP-route die betrokken is bij het metabolisme van efavirenz. Dus wanneer INH en RIF worden gegeven aan personen met genetische polymorphismen geassocieerd met een langzame klaring van efavirenz, kunnen de serumconcentraties van efavirenz supratherapie bereiken. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) beveelt aan de dosering van efavirenz te verhogen van 600 mg/dag tot 800 mg/dag voor patiënten met een gewicht > 60 kg op basis van een farmacokinetisch model van gegevens van gezonde vrijwilligers. er wordt momenteel een onderzoek uitgevoerd naar de evaluatie van de dagelijkse RPT met hoge dosis, gebruikt in combinatie met ART op basis van efavirenz voor HIV-geïnfecteerde patiënten (Clinical Trials.gov Identification: NCT02410772). De interactie van RIF met antiretrovirale middelen is een belangrijk punt van zorg voor de behandeling (zie "Drug-Druginteracties"). RIF is een krachtige inductor van geneesmiddelen-metaboliserende enzymen in de familie van de CYP-patiënten en drugstransporters zoals P-glycoproteïne. Gelijktijdige behandeling van RIF met geneesmiddelen die door deze stoffen worden gemetaboliseerd of vervoerd, kan leiden tot vermindering van de blootstelling en verlies van effectiviteit. HIV-proteaseremmers worden door CYP3A4 gemetaboliseerd en hun gelijktijdige behandeling met RIF leidt tot >80% reducties in de serumconcentraties van de proteaseremmers en verlies van therapeutisch voordeel. RIF verhoogt ook het metabolisme van non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI's), integreert strandtransfer-remmers (INTI's) en CCR5-remmers. Het onderzoek "Raltegravir voor de behandeling van patiënten die gelijktijdig met HIV en tuberculose besmet waren" (Reflate TB) toonde aan dat gelijktijdige behandeling met RIF-based antituberculosebehandeling en raltegravir bij 400 mg/twice per dag gepaard ging met vergelijkbare antivirale effectiviteit in vergelijking met gelijktijdige behandeling met RIF-based antituberculosebehandeling en raltegravir 800 mg tweemaal per dag; beide waren echter iets effectiever dan efavirenz 600 mg per dag. patiënten met actieve tuberculose die RIF en dolutegravir krijgen, zijn momenteel bezig (Clinical Trials.gov Identification: NCT02178592). Als gevolg van deze auto-inductie, wordt nevirapine aanvankelijk gegeven in een dosering van 200 mg/dag gedurende 2 weken en vervolgens verhoogd tot 200 mg/t2x per dag of 400 mg/t2x per dag. Als nevirapine wordt gestart tijdens de behandeling met antituberculose, kan het gebruik van de dagelijkse lood-in dosis van 200 mg leiden tot subtherapeutische concentraties, verlies van antivirale effectiviteit en het ontstaan van resistentie tegen geneesmiddelen. Daarom is de deskundige mening dat als nevirapine wordt gebruikt tijdens de behandeling met RIF, de startdosis dient te worden vastgesteld op de volledige dagelijkse dosis van 400 mg (200 mg tweemaal per dag of 400 mg per dag). RFB is een minder sterke inductor van CYP-iso-enzymen en kan worden gebruikt bij patiënten die ART krijgen; RFB zelf wordt echter door CYP3A-enzymen gemetaboliseerd en het antiretrovirale middel ritonavir (gebruikt om de gehaltes aan proteaseremmers te verhogen) remt de CYP3A-enzymen, wat de concentraties van RFB verhoogt. Hoge concentraties van RFB worden geassocieerd met een verhoogd risico op uveïtis en andere toxiciteiten, dus een dosisaanpassing van de standaard dosis RFB van 300 mg per dag is noodzakelijk. Als RFB niet beschikbaar is en behandeling met een proteaseremmer noodzakelijk is vanwege de resistentie tegen NNRTI's en/of INSTI's, kan het gebruik van RIF met een lopinavir/ritonavir-behandeling worden geprobeerd. Voor volwassenen kan dit in het algemeen leiden tot een verhoging van de dosering van lopinavir/ritonavir van 400 mg per dag tot 800 mg per dag per dag per 2 weken. Dit zogenaamde "dubbele dosering" van gebooste lopinavir kan hepatotoxiciteit en een zorgvuldige klinische controle tot gevolg hebben. Als alternatief wordt de dosis ritonavir verhoogd van 100 mg tweemaal per dag tot 400 mg tweemaal per dag. Drugsgebruik en de dosis van deze geneesmiddelen op basis van geïndividualiseerde gegevens. Voorbijgaande verergering van tuberculoseverschijnselen en wonden als reactie op antituberculeuze therapie is eerder gemeld bij HIV-patiënten die niet besmet zijn met HIV-virussen en tuberculose, die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van paradoxale verergering van symptomen, tekenen of klinische manifestaties van tuberculose na het begin van antituberculose en antiretrovirale behandelingen. Deze reacties ontwikkelen zich als gevolg van de reconstitutie van immuunreacties veroorzaakt door ART, en worden aangeduid met de naam IRIS. Tuberculose IRIS is vaker voorgekomen bij deelnemers met eerdere ART-initiatie en CD4 + lymfocytentellingen van minder dan 50 cellen/ μL. In het STRIDE-onderzoek kwam IRIS zelden voor bij 7,6%. Bij tuberculose IRIS was de meerderheid (69%) van de gevallen mild tot matig in ernst; in het ziekenhuis werden echter meer dan de helft van deze gevallen corticosteroïden gebruikt. Infiltraties, nieuwe of toenemende pleura-effusies en de ontwikkeling van intra-abdominale of retroperitonale abesses worden pas aan IRIS toegeschreven nadat andere mogelijke oorzaken zijn uitgesloten, met name falende tuberculosebehandelingen door resistente tuberculose of een andere opportunistische ziekte, zoals non-Hodgkin-lymfoom of infectie. Antiretrovirale behandeling van patiënten met incuberende, subklinisch tuberculose kan ook leiden tot wat men noemt "ontmaskerende IRIS", waarbij tuberculose- symptomen en klinische manifestaties meer uitgesproken worden, maar of dit een normale progressie van onbehandelde tuberculose is, is niet bekend. Bij patiënten die behandeld worden met een dosis van 150 mg/dag of 300 mg eenmaal per dag als onderdeel van een combinatie-antituberculosebehandeling voor patiënten die ritonavir gebooste proteaseremmers krijgen. Bij patiënten die behandeld worden met een dosisaanpassing van RFB vanwege gelijktijdig gebruik van proteaseremmers, is een frequente beoordeling van de naleving van beide geneesmiddelen voorzichtig, omdat stopzetting van de proteaseremmer tijdens de voortzetting van de dosisafhankelijke RFB (d.w.z. in het kader van DOT-tuberculosetherapie, maar zelf toegediende antiretrovirale middelen) zou kunnen leiden tot subtherapeutische concentraties van de rifamycine, mogelijk met als gevolg een gebrekkig behandelingsresultaat, en verkregen resistentie tegen rifamycine. Efavirenz is ook een CYP3A-inductor, en wanneer RFB gelijktijdig met dit middel wordt toegediend, moet de RFB- dosering verhoogd worden tot 600 mg/dag; aanwijzingen voor gebruik van RFB in plaats van RFB bij patiënten die efavirenz krijgen, zijn echter zeldzaam. Het relatieve risico op de ontwikkeling van IRIS voor patiënten die ART krijgen tijdens de behandeling voor tuberculose is 1,88 (95% CI, 1,31-2,69) en degenen die binnen 2 weken na het starten van de tuberculosetherapie met ART beginnen, hebben een hoger percentage dan degenen die tussen 8 en 12 weken beginnen. In het algemeen kan de ontwikkeling van IRIS de behandelingsresultaten voor tuberculose- of HIV- infectie niet verergeren, en de meeste episodes kunnen symptomatisch worden behandeld. Een uitzondering hierop is de ontwikkeling van IRIS bij patiënten met CNS-tuberculose, waar IRIS ernstige of fatale neurologische complicaties kan veroorzaken. In een onderzoek bij patiënten met tuberculose-meningitis en HIV-infectie, werd een vroegtijdige start van ART (binnen 2 weken) geassocieerd met een verhoogd percentage van bijwerkingen en een hogere sterfte. Kinderen ontwikkelen vaak tuberculose als een complicatie van de eerste infectie met M. tuberculose (basistuberculose). De radiologische presentatie van primaire tuberculose bij kinderen wordt gekenmerkt door intrathoracale lymfadenopathie met of zonder longopaciteiten, soms met een vergroting van de lymfklier, waarbij de luchtwegen met of zonder hyperinflatie of collapping van kwab of long worden samengedrukt; de doorbraak van het knooppunt(s) in de luchtwegen kan zich manifesteren met lobare of segmentale infiltratie, en een galpatroon. De diagnose van tuberculose bij kinderen is uitdagend, vooral bij jonge kinderen (<5 jaar) vanwege de paucibacillaire aard van de ziekte. Afhankelijk van de instelling en middelen, wordt de diagnose microbiologische bevestigd in slechts 15%-50% van de gevallen van kinderen, en klinische gevallen van tuberculose bij kinderen. Het is echter vaak moeilijker om M. tuberculose te isoleren van een kind met longtuberculose dan van een volwassene. Daarom vereist het kiezen van geschikte behandelingsmiddelen vaak dat de resultaten van monsterculturen en geneesmiddelengevoeligheidstests kritisch zijn voor de persoon die vermoed wordt de bron te zijn van de infectie van het kind. Op basis van de deskundige opinie, wanneer geneesmiddelenresistentie wordt vermoed of er geen bron-isolaat beschikbaar is, moeten pogingen om organismen te isoleren worden overwogen. Elke informatie die verkregen wordt uit moleculaire en fenotypetische tests op deze monsters wordt gebruikt om een geïndividualiseerd schema voor de patiënt te selecteren, omdat tuberculose in baby's en kinderen minder dan 4 jaar kans heeft op verspreiding en gevolg te hebben aan de daarop volgende ziekte- en sterfte, aangezien de diagnose al snel wordt toegepast, en bijzondere zorg wordt gegeven aan geneesmiddelen. selectie als een belangrijk onderdeel van het bereiken van adequate concentraties van bactericide geneesmiddelen in lichaamsvocht, waaronder het hersenvocht. Op basis van een systematische analyse van de literatuur, zowel de AAP als de WHO, is er een lijst met 4 geneesmiddelen (INH, RIF, PZA en EMB) voor 2 maanden, gevolgd door een 2-Drug- (INH en RIF) schema voor 4 maanden, als het gewenste schema voor kinderen met vermoede of bevestigde longtuberculose. In het AAP Red Book staat ook dat kinderen die EMB krijgen, maandelijks moeten worden gecontroleerd op visuele scherpte en roodgroene kleurdiscriminatie als zij oud genoeg zijn om mee te werken. In het AAP wordt verder opgemerkt dat het gebruik van EMB bij jonge kinderen waarvan de visuele scherpheid niet kan worden gecontroleerd, rekening moet worden gehouden met de risico's en voordelen, maar het kan routinematig worden gebruikt om tuberculoseziekten bij baby's en kinderen te behandelen, tenzij dit anders gecontra-indiceerd is. Als benadering voor het vermijden van EMB oculaire toxiciteit, gebruiken sommige geneesmiddelen een 3-Drugtherapie (INH, RIF, en PZA) in de eerste 2 maanden van behandeling voor kinderen die HIV-infect zijn. De AAP en de meeste experts zijn EMB als onderdeel van het intensieve faseregime voor kinderen met tuberculose. Pyridoxine, 25-50 mg/dag, wordt gegeven aan baby's, kinderen en jongeren die behandeld worden met INH als zij een voedingstekort hebben, een symptomatische HIV-infectie hebben, of borstvoeding geven. Pyridoxine wordt ook gegeven aan baby' s die behandeld worden met INH. Het ontbreken van goedgekeurde kinderdoses voor de meeste antituberculosemiddelen heeft geleid tot het ontstaan en het gebruik van geïmproviseerde formuleringen. Dit heeft geleid tot het vermalen van pillen of het openen van capsules voor toegang tot het middel, gevolgd door het wegen of proporteren van de inhoud die op hun beurt vermengd is met voedsel of bereid tot een schorsing. Er is geen behoefte meer aan geïmproviseerde formuleringen. De behandeling met IRIS is symptomend. Voor de meeste patiënten met milde IRIS, tuberculose en antiretrovirale therapie kan worden voortgezet met de toevoeging van anti-inflammatoire middelen zoals ibuprofen. Voor patiënten met verergering van pleura-effusies of abces kan drainage noodzakelijk zijn. Voor ernstige gevallen van IRIS is behandeling met corticosteroïden effectief. In een placebogecontroleerde studie met prednison bij patiënten met matige IRIS, kan prednison (252 mg/kg/dag) de noodzaak voor ziekenhuisopname of operatieve procedures significant verminderen. Voor patiënten die IRIS ontwikkelen, kan prednison worden gegeven in een dosis van 1,25 mg/kg/dag (50-80 mg/dag) gedurende 2-4 weken, met een tapering gedurende 6 tot 12 weken of langer. In de Verenigde Staten is DOT de standaard-programmatische aanpak voor de behandeling van kinderen met tuberculose geworden. Op basis van de mening van deskundigen mogen ouders geen toezicht houden op DOT voor hun kinderen, zelfs wanneer de geneesmiddelen onder DOT worden toegediend, moet de tolerantie van de geneesmiddelen nauwkeurig worden gecontroleerd. Indien mogelijk, wordt de dagelijkse dosering bij voorkeur door deskundigen aanbevolen; echter, tweemaal of driemaal per week is ook de dosering goedgekeurd tijdens de voortzettingsfase van de behandeling van HIV-onbesmette kinderen in situaties waar DOT goed is vastgesteld (zie Aanvullende Bijlage C en tabel 3 voor de dosering van antituberculosemiddelen bij kinderen). De bewaking van de reactie op de behandeling bij kinderen kan een uitdaging zijn vanwege de moeilijkheden bij het aantonen van M. tuberculose bij kinderen. De klinische en radiologische verslechtering kan niet gepaard gaan met positieve AFB-uitstrijkjes of mycobacteriële culturen. Volgens experts, de continue groei en ontwikkeling van kinderen tijdens de behandeling van tuberculose voorspellen doorgaans een positief resultaat van de behandeling. Een beslissing om het geneesmiddelenregime te wijzigen moet voorzichtig worden genomen. Veranderingen in het schema zijn meestal gebaseerd op klinische en radiografische gronden. Echter, deskundigen merken op dat hilarische adenopathie en resulterende atelectase bij kinderen soms 1-2 jaar nodig hebben om op te lossen; dus, een verbeterde, maar aanhoudende afwijking op een borstfoto bij een asymptomatische kind wordt niet geacht een verlenging van de therapie te rechtvaardigen. Als er bezorgdheid is dat een slechte behandelingsreactie te wijten kan zijn aan mogelijke resistente tuberculose, is de deskundige mening dat het kind volledig opnieuw onderzocht moet worden, en moet de contactgeschiedenis en de resultaten van de broncase geneesmiddelgevoeligheidstests worden gecontroleerd. De meeste vormen van extrapulmonale tuberculose bij kinderen kunnen worden behandeld met dezelfde behandelingen als longziekten; voor kinderen met bevestigde of vermoede tuberculeuze meningitis of osteoarticulaire tuberculose veroorzaakt door een geneesmiddelgevoelig organisme is de mening van de deskundige dat de duur van de voortzettingsfase moet worden verlengd (zie "Tuberculeuze meningitis"). Voor tuberculeuze meningitis bevat de AAP een eerste vierdrugregime van INH, RIF, PZA, en een aminoglycoside of ethionamide gedurende 2 maanden, gevolgd door 7 tot 10 maanden van INH en RIF. Voor patiënten die tuberculose hebben verworven in geografische gebieden waar resistentie tegen streptomycine gebruikelijk is, kanamycine, amikacine, of capreomycine wordt gebruikt in plaats van streptomycine. Tuberculose kan vrijwel elk orgaan of weefsel in het lichaam omvatten. De onderliggende principes van de behandeling van longtuberculose zijn ook van toepassing op extrapulmonale aandoeningen. De behandeling met extrapulmonale tuberculose wordt gestart met INH, RIF, PZA en EMB in een eerste fase van 2 maanden. Na 2 maanden van 4 maanden van behandeling, voor extrapulmonale tuberculose bekend of vermoed te zijn veroorzaakt door gevoelige stammen, kan de behandeling met PZA en EMB worden stopgezet, en kan de behandeling met INH en RIF worden voortgezet tijdens een vervolgfase. De verhoogde aanwijzingen, waaronder willekeurige gecontroleerde onderzoeken, wijzen erop dat 6 tot 9 maanden INH en RIF- bevattende behandelingen effectief zijn voor de meeste extrapulmonaire plaatsen van de ziekte. Bij de controle op de behandeling wordt de bacteriologische evaluatie vaak beperkt door de moeilijkheid bij het verkrijgen van follow-up-monsters. Sputum-stalen worden verkregen wanneer er sprake is van gelijktijdige betrokkenheid van de longen, anders wordt de reactie op de behandeling van extrapulmonale ziekten vaak beoordeeld op basis van klinische en radiografische bevindingen. Extrapulmonale Tuberculose PICO Vraag 7: Biedt het gebruik van adjuvante corticosteroïden in tuberculeuze pericarditis voordelen voor de sterfte en de morbiditeit? Aanbeveling 7: Wij stellen voor dat de eerste aanvullende behandeling met corticosteroïden niet routinematig wordt gebruikt bij patiënten met tuberculeuze pericarditis (conditionerende aanbeveling; zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal).PICO Vraag 8: Biedt het gebruik van adjuvante corticosteroïden bij tuberculeuze meningitis sterfte- en morbiditeitsvoordelen? Aanbeveling 8: Wij bevelen een eerste aanvullende behandeling met dexamethason of prednisolon aan die gedurende 6-8 weken wordt afgestemd op patiënten met tuberculeuze meningitis (sterke aanbeveling; matige zekerheid in het bewijs). Beenderen, Joint, en Spinal Tuberculosis Zes- tot negen maanden durende regimes die RIF bevatten voor de behandeling van bot-, gewrichts- en spinale tuberculose zijn minstens even effectief als 18-maanden schema's die RIF niet bevatten. Vanwege de moeilijkheden bij de evaluatie van de respons, hebben sommige experts de neiging om de duur van 9 maanden te bevorderen, en bij de instelling van uitgebreide orthopedische hardware, verlengen sommige experts de duur van de behandeling tot 12 maanden. Verschillende studies hebben geen extra voordeel opgeleverd van operatieve debriding in combinatie met chemotherapie in vergelijking met alleen chemotherapie voor spinale tuberculose. Als zodanig, ongecompliceerde gevallen van spinale tuberculose worden behandeld met medische in plaats van operatieve behandeling. Echter, op basis van deskundig advies, kan een operatie worden overwogen in situaties waarin een slechte reactie op chemotherapie met het bewijs van voortdurende infectie of verslechtering is. Additieve corticosteroïden (zie Tuberculeuze Meningitis). Een 6 maanden durende behandeling is voldoende voor patiënten met pericardiale tuberculose. Op basis van kleine studies die een sterfte- en morbiditeitsvoordeel hebben aangetoond, zijn de corticosteroïden eerder algemeen aanbevolen als aanvullende behandeling voor tuberculeuze pericarditis, maar een recent placebogecontroleerde, randomiseerde klinische studie met 1400 deelnemers vond geen verschil in het gecombineerde primaire eindpunt van het onderzoek, waaronder sterfte, harttamponade, of vernauwende pericarditis, tussen patiënten behandeld met additieve corticosteroïden vs placebo. Een subgroepanalyse, echter, heeft een voordeel opgeleverd bij het voorkomen van additieve pericarditis. Het gebruik van glucocorticoïden bij patiënten die het grootste risico lopen op inflammatoire complicaties kan aangewezen zijn, bijvoorbeeld bij patiënten met grote pericardale uitlopen, bij patiënten met een hoog gehalte aan inflammatoire cellen of markers in pericardvocht, of bij patiënten met vroege tekenen van vernauwing. Wij zijn van mening dat een 6 maanden durende behandeling voldoende is voor de eerste behandeling van alle patiënten met tuberculeuze lymfadenitis. Getroffen lymfeknopen kunnen zich uitbreiden en nieuwe knooppunten kunnen verschijnen tijdens of na de behandeling zonder enig bewijs van victorale terugval. Therapeutische lymfeklier excitie is niet geïndiceerd, behalve in ongebruikelijke omstandigheden. Voor grote lymfklieren die fluctuerend zijn en spontaan lijken te draineren, is aspiratie gemeld door sommige experts om nuttig te zijn, hoewel deze benadering niet systematisch is onderzocht. Incisie- en drainagetechnieken toegepast op cervicale lymfadenitis, echter, zijn gemeld dat ze geassocieerd zijn met langdurige wonden en littekenvorming. In alle 4 studies werd een verhoogd risico op Kaposi-sarcoom vastgesteld bij het gebruik van prednisolon bij HIV-associated tuberculous pleuris. Op basis van deze willekeurige klinische studies en een systematische evaluatie is er geen bewijs geleverd voor het routinematig gebruik van aanvullende corticosteroïden bij patiënten met tuberculose. Na 2 maanden behandeling met 4 geneesmiddelen, bij meningitis bekend of vermoed te zijn veroorzaakt door gevoelige stammen, kan de behandeling met PZA en EMB worden stopgezet en kunnen de behandeling met INH en RIF nog eens 7 tot 10 maanden worden voortgezet, hoewel de optimale duur van de behandeling niet gedefinieerd is. Op basis van de deskundige opinie kan worden overwogen om herhaalde lumbale puncties te controleren op veranderingen in het gehalte aan hersenvocht, glucose en eiwit, vooral in het begin van de behandeling. Bij kinderen met tuberculeuze meningen, bevat de AAP een eerste vierdrugregime van INH, RIF, PZA en ethionamide gedurende 2 maanden (in plaats van EMB), gevolgd door 7 tot 10 maanden van de INH en RIF. Er zijn geen gegevens beschikbaar om de selectie van EMB vs een injectiebare of ethionamide als vierde geneesmiddel voor tuberculosemeningitis te begeleiden. Voor volwassenen wordt, op basis van een deskundig advies, ons schrijvend comité de voorkeur gegeven aan het gebruik van EMB als vierde middel. Voor volwassenen wordt een hogere dosis RIF gebruikt. Voor volwassenen met tuberculeuze meningitis wordt een groot, randomisch gecontroleerd onderzoek (ISRCTN616492922) gestart om het effect op de vermindering van de sterfte van levofloxacine in combinatie met een hogere dosis rifampicine tijdens de intensieve behandeling te evalueren. Geselecteerde complicaties van tuberculeuze meningitis rechtvaardigen een neurooperatieve verwijzing onder hydrocefalus, tuberculeuze hersenabces en klinische situaties waarin paraparese heerst. Tuberculeuze empyema, een chronische, actieve infectie van de pleura met een groot aantal tuberculale bacillen, komt meestal voor wanneer een holte in de pleura is gescheurd. De behandeling bestaat uit drainage (vaak vereist een operatieve procedure) en antituberculeuze chemotherapie. De optimale duur van de behandeling voor deze ongebruikelijke vorm van tuberculose is niet vastgesteld. # Tuberculeuze Meningitis Tuberculeuze meningitis blijft een potentieel verwoestende ziekte geassocieerd met een hoge morbiditeit en sterfte bij kinderen en volwassenen, ondanks het onmiddellijke begin van adequate chemotherapie. HIV-geïnfecteerde personen lijken een verhoogd risico te hebben voor de ontwikkeling van tuberculeuze meningitis, maar de klinische kenmerken van de ziekte zijn vergelijkbaar met die van patiënten met tuberculeuze meningitis zonder HIV-infectie. Een aantal studies hebben de rol van aanvullende behandeling met corticosteroïden onderzocht bij de behandeling van tuberculeuze meningitis. Daarom bevelen wij aanvullende behandeling met corticosteroïden aan met dexamethason of prednisolone gedurende 6-8 weken voor patiënten met tuberculeuze meningitis (aanbeveling 8: sterke aanbeveling; matige zekerheid in het bewijs); een op deskundig advies gebaseerd standaardschema voor 6 maanden (tabel 2) is echter geschikt voor tuberculose op meerdere plaatsen en voor galbultamine; de ondersteuning van gegevens uit gecontroleerde klinische studies zijn beperkt. Sommige deskundigen geloven dat gelijktijdige behandeling met corticosteroïden is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige ademhalingsproblemen of bijnierstoornissen veroorzaakt door verspreiding van tuberculose, hoewel de rol van aanvullende behandeling met corticosteroïden bij patiënten met galbultamine onduidelijk blijft. Als ureterale obstructie optreedt, worden procedures gebruikt om de obstructie te verlichten. In gevallen van hydronefrose en progressieve nierinsufficiëntie als gevolg van obstructie, wordt nierdrainage door stenting of nefrostomie aanbevolen door experts. Nephrectomie wordt overwogen wanneer er een niet-functionerende of slecht functionerende nier is, vooral als er hypertensie of continue pijn in de flank aanwezig is. Dosisaanpassing is noodzakelijk bij patiënten met co-existente nierfalen. Tuberculose van het vrouwelijke of mannelijke geslachtskanaal reageert goed op de gebruikelijke chemotherapie, hoewel een operatie kan worden aangewezen voor resterende, grote, tubo-ovariumabces. Een positieve urinecultuur voor M. tuberculose is een onderdeel van de diagnose van tuberculose in de urine. Een positieve urinecultuur voor M. tuberculose is soms ook te zien bij tuberculosepatiënten met een gevorderde HIV-infectie en kan een rol spelen bij de verspreiding van de ziekte en/of occulte geniturine. In zeldzame gevallen kan een positieve cultuur voorkomen bij afwezigheid van afwijkingen op de urinewegen en is dit niet noodzakelijk een invasieve betrokkenheid van de geniturinewegen. De mening van de deskundige is dat een 6 maanden durende behandeling toereikend is voor patiënten met peritoneale of darmtuberculose. De niet-specifieke presentatie van buiktuberculose betekent dat een hoge indicatie van verdenking een belangrijke factor is bij de vroegtijdige diagnose en het begin van de behandeling. De gegevens over aanvullende behandeling met corticosteroïden bij de behandeling van tuberculose zijn beperkt; experts zijn daarom van mening dat het niet routinematig voorgeschreven moet worden. CULTUUR-Negatieve longtuberculose bij volwassenen PICO Vraag 9: Heeft een kortere behandelingsduur vergelijkbare resultaten vergeleken met de normale behandelingsduur van 6 maanden onder HIV-patiënten die niet besmet zijn met Paucibacillaire tuberculose (dwz, negatief uitsmeren, negatief uit de cultuur)? Aanbeveling 9: Wij stellen voor dat een vier maanden durende behandelingsregime geschikt is voor de behandeling van HIV-onbesmette volwassen patiënten met AFB-smeer- en cultuurnegatieve longtuberculose (conditioneel advies; zeer weinig zekerheid in het bewijsmateriaal). Het niet isoleren van M. tuberculose van op de juiste wijze verzamelde sputums bij personen die vanwege klinische of radiografische bevindingen ervan verdacht worden longtuberculose te hebben, sluit de diagnose van actieve longtuberculose niet uit. Een aantal oorzaken van het niet isoleren van organismen zijn onder meer het recente gebruik van antibiotica met bactericide activiteit tegen M. tuberculose (bijvoorbeeld fluoroquinolonen), lage Bacillaire populatie, ontoereikende sputums, tijdelijke afwijkingen in het aantal verdreven bacilli, overgroei van culturen met andere micro-organismen, en fouten in de verwerking van monsters. De optimale behandelingsschema's en de duur van cultuurnegatieve tuberculose zijn niet overtuigend vastgesteld. We hebben een systematische evaluatie uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van de beschikbare gegevens voor klinische studies bij volwassen patiënten (vanaf 15 jaar) en er waren geen klinische studies beschikbaar over verkorte behandelingen bij kinderen. Uit een onderzoek van Hong Kong bleek dat volwassenen met uitstrijkjes-negatieve, cultuur-positieve en cultuurnegatieve longtuberculose, een vier maanden durend schema met INH, RIF, streptomycine en PZA, dagelijks of driemaal per week, zeer succesvol waren. In Arkansas was een vier maanden durend INH- en RIF-regime voor cultuurnegatieve tuberculose succesvol, met slechts 1,2% recidief gedurende een gemiddelde follow-upperiode van 44 maanden. In Singapore bleek een onderzoek naar een klein aantal patiënten met uitsmeernegatieve en ofwel cultuur-negatieve tuberculose die behandeld werd met INH, RIF en PZA gedurende 2 maanden gevolgd door INH en RIF gedurende 2 maanden per week of drie weken een hoog niveau van succes in beide groepen. In onze systematische evaluatie van de beschikbare gegevens over klinische studies bij volwassen patiënten (vanaf de leeftijd van 15 jaar) werd geen significant verschil vastgesteld in het risico op recidief van culturele-negatieve tuberculose die gedurende 4 of 6 maanden werd behandeld (zie supplementaire bijlage B, bewijssprofiel 16). Daarom stellen wij voor dat een 4 maanden durende behandelingsprogramma geschikt is voor volwassenen met een HIV-onbesmette longtuberculose (conditionerende aanbeveling; zeer geringe zekerheid in het bewijs); de behandeling wordt gestart met een intensieve fase van INH, RIF, PZA en EMB dagelijks en wordt voortgezet bij alle patiënten die ervan verdacht worden longtuberculose te hebben, zelfs wanneer de eerste bacteriologische studies negatief zijn. Als alle culturen op monsters negatief zijn en er sprake is van klinische of radiografische respons na 2 maanden intensieve fasetherapie, kan de voortgezette fase met INH en RIF worden verkort tot 2 maanden. Als men zich zorgen maakt over de adequaatheid van de work-up of de nauwkeurigheid van de microbiologische evaluaties, blijft men de voorkeur geven aan een standaardschema van 6 maanden (tabel 2). Als M. tuberculose geïsoleerd is in cultuur of een snelle moleculaire test positief is, wordt de behandeling voor actieve ziekte voortgezet gedurende een volledige standaardperiode van 6 maanden (tabel 2), indien aangewezen op basis van resultaten van geneesmiddelsensibilisatie. patiënten met negatieve culturen, maar waarvan wordt aangenomen dat ze nog steeds longtuberculose hebben, moeten een grondige klinische en radiografische follow-up hebben na 2 maanden behandeling. Als er sprake is van klinische of radiografische verbetering en er geen andere etiologie wordt vastgesteld, moet de behandeling worden voortgezet. Hoewel antituberculosemiddelen de placenta kruisen, lijken ze geen teratogene effecten te hebben bij de mens. De opname van PZA in het behandelingsregime voor zwangere vrouwen is echter omstreden in de Verenigde Staten. De FDA heeft voorheen alle 4 eerstelijnsgeneesmiddelen, INH, RIF, PZA en EMB ingedeeld als een gelijk potentieel voor teratogeniteit (allen ingedeeld in categorie C volgens het vorige op FDA gebaseerde classificatiesysteem, dat momenteel wordt herzien). Wij stellen voor dat artsen de risico's en voordelen van het voorschrijven van PZA per geval evalueren, zodat de patiënt een geïnformeerde en goed opgeleide beslissing kan nemen, waarbij wordt erkend dat voor alle eerstelijnse geneesmiddelen, risico's niet kunnen worden uitgesloten omdat er geen adequate en goed gecontroleerde onderzoeken bij de mens zijn, maar potentiële voordelen die het gebruik van het middel bij zwangere vrouwen rechtvaardigen, ondanks mogelijke risico's. De Wereldgezondheidsorganisatie is van mening dat bij zwangere vrouwen met tuberculose en HIV, extrapulmonale of ernstige tuberculose, het nuttiger is om PZA in het behandelingsregime op te nemen dan om PZA niet op te nemen. Als er besloten wordt om PZA uit te sluiten van het behandelingsregime, wordt er minimaal 9 maanden van INH, RIF en EMB gebruikt voor de meeste zwangere vrouwen met tuberculose. Er moet overleg worden gepleegd met deskundigen wanneer first-line-middelen niet gebruikt kunnen worden vanwege negatieve effecten of antibioticaresistentie, wanneer er sprake is van een uitgebreide ziekte en/of een risico op niet-naleving. Bij sommige patiënten die op longtuberculose worden beoordeeld, blijkt een positieve AFB-vlek te bestaan, maar negatieve culturen. Potentiële oorzaken zijn onder meer de mogelijkheden dat de zuur-snelle organismen een andere acute mycobacterie dan M. tuberculose complex zijn, dat zij niet-levensvatbare M. tuberculose zijn, of dat de resultaten te wijten zijn aan laboratoriumfouten (vals-positieve uitstrijkjes, of vals-negatieve cultuur). De benadering in dergelijke gevallen wordt geïndividualiseerd op basis van klinische en radiografische bevindingen, evenals de resultaten van snelle moleculaire diagnostiek studies; discussie met de microbioloog die de culturen uitvoert is voorzichtig. Als de klinische verdenking van tuberculose hoog is, vooral als er sinds het begin van de therapie sprake is van klinische en radiologische verbetering, dan wordt de behandeling gedurende minimaal 6 maanden voortgezet, evenals voor cultuur-positieve longtuberculose. Borstvoeding wordt aangemoedigd voor vrouwen die worden geacht niet besmet te zijn en worden behandeld met eerstelijnsmiddelen. De geringe concentraties van antituberculosemiddelen gemeten in de borstmelk zijn niet gemeld dat ze toxische effecten veroorzaken bij de zuigeling. Omgekeerd mogen geneesmiddelen in de borstmelk niet worden beschouwd als een effectieve behandeling voor actieve tuberculose of latente tuberculose infectie bij een zuigeling. Wanneer INH wordt gegeven aan een zwangere of borstvoeding gevende vrouw, wordt aanvullende pyridoxine, 25-50 mg/dag voorgeschreven. Volgens de AAP wordt aanvullende pyridoxine (1-2 mg/kg/dag) ook voorgeschreven aan uitsluitend zuigelingen die borstvoeding krijgen, zelfs kinderen die geen INH krijgen. Hoewel PZA door de lever wordt gemetaboliseerd, kunnen de metabolieten daarvan (pyrazinoïnezuur en 5-hydroxypyrazinoïnezuur) zich accumuleren bij patiënten met nierinsufficiëntie. EMB wordt voor ongeveer 80% door de nieren geklaard en kan zich bij patiënten met nierinsufficiëntie accumuleren. Deskundigen wijzen op een langere periode tussen de doses (d.w.z. driemaal per week) voor PZA en EMB. Met hemodialyse, PZA en, vermoedelijk, zijn de metabolieten in significante mate geklaard, INH en EMB worden tot op zekere hoogte verwijderd en RIF wordt niet verlost door hemodialysis. De fluoroquinolonen worden ook veelal door de nieren. Levofloxacine ondergaat een grotere nierklaring dan moxifloxacine. Vaak nemen ESRD-patiënten andere geneesmiddelen in, die een interactie hebben met antituberculosemiddelen of een coorbide klinische toestand hebben, die de opname van geneesmiddelen kunnen beïnvloeden, zoals diabetes mellitus met gastroparese. Voor patiënten die peritoneale dialyse ondergaan, is er momenteel een gebrek aan farmacokinetische en doseringsgegevens, en de dosering in tabel 12 kan niet van toepassing zijn op patiënten die peritoneale dialyse ondergaan. Tuberculosepatiënten met chronische nierinsufficiëntie hebben slechtere klinische resultaten dan patiënten zonder nierfalen en experts bevelen daarom een nauwkeurige controle aan tijdens tuberculosebehandeling. De farmacokinetiek van antituberculosemiddelen wordt gewijzigd omdat sommige geneesmiddelen door de nieren worden verwijderd en/of via hemodialyse worden verwijderd. Daarom kan het noodzakelijk zijn de dosis bij patiënten met nierinsufficiëntie of ESRD aan te passen (tabel 3 en tabel 12). Het verlagen van de dosis verlaagt de piekconcentratie in het serum en kan de werkzaamheid van de behandeling in gevaar brengen. Op basis van een deskundig advies kan het interval tussen de dosissen van geneesmiddelen bij patiënten met een creatinineklaring van 30 ml/min creatinineklaring worden gebruikt. Bij dergelijke patiënten worden de standaarddoses gebruikt door experts, maar bij het meten van de serumconcentraties 2 en 6 uur na tijdige inname kan het gebruik worden gebruikt om de dosering van geneesmiddelen te optimaliseren. Tuberculosebehandeling bij patiënten met een reeds bestaande gevorderde leverziekte zorgt voor significante uitdagingen. De kans op door geneesmiddelen veroorzaakte hepatitis is toegenomen bij patiënten met een gevorderde leverziekte, levertransplantaten of een infectie met het hepatitis C-virus. Abnormale aminotransferasen bij aanvang zijn een onafhankelijke risicofactor voor DILI. Deskundigen bevelen aan dat patiënten met een voorgeschiedenis van het gebruik van injectiemiddelen, geboorte in Azië of Afrika (of andere endemische regio's van het hepatitis-virus) of HIV- infectie bij aanvang een screening van het hepatitis B- en C-virus hebben (tabel 7). Voor patiënten met marginale leverreserve, kan bovenop DILI ernstige, zelfs levensbedreigende, verhoogde DALI-activiteit veroorzaken. De cruciale werkzaamheid van INH en in het bijzonder RIF rechtvaardigt het gebruik en de handhaving ervan, indien dit mogelijk is, zelfs in het geval van een reeds bestaande leverziekte. Bij patiënten met leverziekte is het raadzaam advies van deskundigen. Bij behandeling tijdens de behandeling kan het noodzakelijk zijn. Bij behandeling zonder PZA: PZA is vaak betrokken bij DALI. Bij gebruik van deze geneesmiddelen kunnen INH, RIF, en EMB gedurende 2 maanden, gevolgd door 7 maanden, gevolgd door INH en RIF. - Voor patiënten met gevorderde leverziekte, RIF en EMB met een cyclosene, of cyclosene gedurende 12 tot 18 maanden worden gekozen, afhankelijk van de omvang van de ziekte en de respons. Op basis van de resultaten van onderzoeken naar INH-resistente tuberculose, een behandeling met RIF, PZA en EMB met of zonder fluoroquinolonen kan worden overwogen voor een totale duur van ten minste 6 maanden. Hoewel dit regime 2 potentieel hepatotoxische geneesmiddelen bevat, heeft het het voordeel dat een behandelingsduur van 6 maanden behouden blijft. - Voor patiënten met een ernstige, instabiele leverziekte, kan EMB gecombineerd worden met fluoroquinoline, cycloserine en tweedelijns injectie die gedurende 18 tot 24 maanden (vergelijkbaar met een multi-drug-resistente tuberculoseregime) worden overwogen. Sommige deskundigen vermijden aminoglycosiden bij patiënten met ernstige, instabiele leverziekten vanwege de bezorgdheid over nierinsufficiëntie of bloeden op de plaats van geïnjecteerde geneesmiddelen als gevolg van trombocytopenie en/of coagulopathie. - Er worden standaarddoses gegeven, tenzij er intolerantie is. - De geneesmiddelen dienen gegeven te worden na hemodialyse op de dag van hemodialyse. Bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie kan de INR regelmatig gevolgd worden. Bij patiënten met een ernstige leveraandoening is een verhoging van het ALT in het bloed meer specifiek voor hepatocellulaire letsel dan een verhoging van het AST, die ook afwijkingen in de spier, het hart of de nieren kan betekenen. Bij patiënten met een meer geavanceerde pre-existente aandoening, zoals patiënten met cirrose of encefalopathie, zijn de ALT-drempels voor de onderbreking van de behandeling niet vastgesteld. Sommige deskundigen bevelen aan naast de wekelijkse of tweemaal per week ALT-bewaking, de behandeling te onderbreken voor slechts een drievoudige verhoging van ALT, zelfs indien asymptomatische. Hernieuwing van anti-tuberculosebehandeling kan leiden tot rechallen en/of vervangende middelen, terwijl zij proberen de meest effectieve geneesmiddelen voor de onderbreking van de behandeling vast te houden. Voor zover dat mogelijk is, wordt tuberculose in het kader van een ernstige leveraandoening in overleg met deskundigen behandeld. Aangezien PZA de meest voorkomende oorzaak is van ernstige bijwerkingen, kunnen de voordelen van het opnemen van PZA in het oorspronkelijke behandelingsregime voor oudere patiënten met een bescheiden ziekte en een laag risico op geneesmiddelenresistentie worden gecompenseerd door het risico op ernstige bijwerkingen. Als gevolg van het gebruik van PZA tijdens de intensieve fase van patiënten > 75 jaar en ouder, moet de totale duur van de tuberculosebehandeling worden verlengd tot tenminste 9 maanden, wanneer de oudere patiënt actieve tuberculose heeft met een hoge bacillaire belasting (d.w.z. bilaterale cavitatie) en als de behandeling of de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie een probleem is, voordelen en risico's met zich meebrengt voor de toevoeging van PZA of cloza (eg, levofloxacine, moxifloxacine) versus geen vierde medicijn. Een zorgvuldige klinische controle om onverdraagzaamheid en bijwerkingen op te sporen is gerechtvaardigd. Zoals eerder opgemerkt, bevelen de CDC en de Wereldgezondheidsorganisatie routinematige HIV-tests aan en raadden zij alle patiënten aan met een vermoede en gediagnosticeerde tuberculose. Deskundigen bevelen ook aan dat patiënten met een voorgeschiedenis van het gebruik van injectiemiddelen, HIV- infectie, of geboorte in Azië of Afrika (of andere endemische gebieden van het hepatitis-virus) bij aanvang een screening van het hepatitis B- en C-virus ondergaan. Op basis van beperkte gegevens suggereren sommige deskundigen ook screening op helmintische infecties, waaronder malaria, strongyloides en schistosomiasis bij patiënten afkomstig uit regio's met hyperendemieën voor deze ziekten. In het algemeen is tuberculosebehandeling voor patiënten met ziekten of aandoeningen die een immuunreactie beïnvloeden, waaronder HIV-infectie, parasitaire en helminthische infecties, hematologische of reticulo-endotheliaire maligniteiten, immunosuppressieve therapie, chronische nierfalen, diabetes mellitus en ondervoeding gebaseerd op de standaardbehandeling van 6 maanden (tabel 2). Sommige deskundigen stellen bijvoorbeeld voor om de totale duur van de tuberculosebehandeling tot 9 maanden bij slecht gecontroleerde diabetes mellitus te verlengen, op basis van gegevens over patiënten met silicontuberculose, waaruit blijkt dat de genezingsgraad wordt verbeterd als de voortzettingsfase met tenminste 2 maanden wordt verlengd. Op basis van gegevens die wijzen op een verhoogde sterfte met kortere duur van de behandeling, stellen sommige deskundigen ook voor de totale duur van de tuberculosebehandeling te verlengen tot tenminste 9 maanden voor alle vaste orgaantransplantaten. De behandeling van immunosuppressiva bij patiënten die actieve tuberculose ontwikkelen, varieert afhankelijk van de coorbide toestand. Indien mogelijk, worden er maatregelen genomen om de immuundeficiëntie te corrigeren. Bij patiënten met een reumatologische aandoening is de deskundige van mening dat behandeling met TNF-α-remmers indien dat in klinische zin mogelijk is, wanneer er sprake is van een vermoeden of bevestiging van actieve tuberculose. Er is geen overeenstemming over wanneer de behandeling met TNF-α-remmers kan worden hervat. Echter, kleine gevallen suggereren dat het veilig is om de behandeling met TNF-α-remmers te hervatten bij patiënten die ten minste 2 maanden behandeling met antituberculose hebben ondergaan en een goede klinische respons hebben. De beslissing om de behandeling met TNF-α-remmers opnieuw te starten dient te worden geïndividualiseerd, rekening houdend met de klinische noodzaak voor immunosuppressieve therapie, de omvang van tuberculose en de klinische respons op antituberculosebehandeling. Het is noodzakelijk de concentraties van het middel in het bloed te controleren om afwijzing te voorkomen. Bij patiënten met 30-50 ml/min creatinineklaring worden standaarddoses gebruikt door experts, maar de meting van de serumconcentraties 2 en 6 uur na de tijdige dosering kan worden gebruikt om de dosering te optimaliseren. a Inclusief volwassen patiënten die hemodialyse ondergaan. Bij de meeste patiënten met tuberculose veroorzaakt door geneesmiddelengevoelige organismen die behandeld werden door DOT met rifamycine bevattende regimes, komen recidieven voor met gevoelige organismen, maar het risico van verworven geneesmiddelenresistentie is groot bij patiënten die een recidief hebben gehad na het krijgen van SAT, een zeer intermitterend regime in de setting van HIV-infectie, een niet-raffinycine bevattende regime (met inbegrip van het ontvangen van alleen INH en EMB in de voortzettingsfase van de behandeling), of een tweede cursus van een door streptomycine versterkt eerstelijnregime. Er is echter melding gemaakt van de detectie van M. tuberculose-DNA en RIF-resistentie als zijnde valspositief. De deskundigen wijzen op voorzichtigheid bij het interpreteren van de resultaten van de moleculaire tests die zijn gebruikt bij het vermoeden van herhaling. De selectie van empirebehandelingsprogramma's voor patiënten met recidieven is gebaseerd op het voorafgaande behandelingsprogramma. Voor patiënten met een recidievenbehandeling die behandeld werden voor geneesmiddelgevoelige tuberculose met behulp van DOT, bevelen experts herbehandeling aan met behulp van het standaard intensieve faseregime totdat de resultaten van de gevoeligheidstests bekend zijn. Voor patiënten die geen DOT hebben gekregen of onregelmatige behandeling hebben ondergaan, is het verstandig om een hoger risico op verworven geneesmiddelenresistentie aan te tonen.Wanneer mogelijk, moet een snelle moleculaire en fenotypetische diagnostiek worden gebruikt voor het opsporen van geneesmiddelenresistentie ter informatie over de selectie van behandelingen.Wanneer onmiddellijke aanvang van de behandeling noodzakelijk is, dient het gebruik van een uitgebreid empire regime te worden overwogen in overleg met experts in de behandeling van geneesmiddelenresistente ziekten. Als men start, wordt een uitgebreid empire regime toegepast totdat de resultaten van de gevoeligheidstests bekend zijn en gewoonlijk bestaat uit het standaard intensieve faseschema van het dagelijkse INH, RIF, PZA en EMB, plus een later generatie kloden, een injecteerbaar en afhankelijk van de ernst van de ziekte of de verwachte extensieve behandeling. uitgebreide behandeling is vooral geïndiceerd bij patiënten met een verminderde immuniteit, beperkte ademhalingsreserve, betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, andere levensbedreigende situaties of andere situaties waarin behandeling met een ontoereikend regime ernstige gevolgen kan hebben voor het individu of de gemeenschap. Herhaling heeft betrekking op de omstandigheid dat een patiënt wiens sputa een negatieve cultuur heeft gekregen terwijl hij antituberculosemiddelen heeft gekregen, positief is voor de cultuur of een klinische of radiologische verslechtering ervaart die consistent is met actieve tuberculose na afloop van de behandeling. Bij dergelijke patiënten worden krachtige pogingen ondernomen om een diagnose vast te stellen en een microbiologische bevestiging van de terugval te verkrijgen om de resistentie van geneesmiddelen te kunnen testen. Wanneer de epidemiologische omstandigheden exogene herbesmetting de meest waarschijnlijke oorzaak van een schijnbare terugval veroorzaken, wordt de keuze van het regime beïnvloed door het geneesmiddelgevoeligheidspatroon van het vermeende brongeval en/of het onderzoek naar de geneesmiddelenresistentie. Als bekend is dat het vermoeden bestaat dat het geval van een geneesmiddelresistente stof resistent is, kan een uitgebreid empirisch regime gebaseerd op het resistentiebeeld van de putative source case geschikt zijn. # Slechte respons en falende behandeling in behandeling In de Verenigde Staten wordt het falen van de behandeling gedefinieerd als continu of herhaaldelijk positieve culturen na 4 maanden (5 maanden in Europa en richtlijnen van de WHO) van behandeling bij een patiënt die de juiste chemotherapie krijgt. Bij patiënten met drugsgevoelige longtuberculose, zelfs met uitgebreide longcavitatie, zal 90%-95% negatief zijn voor cultuur na 3 maanden behandeling met een behandeling met INH en RIF. Tijdens deze periode vertoont de overgrote meerderheid van de patiënten klinische verbetering, waaronder verminderde koorts, verminderde hoest, en gewichtstoename. Bij patiënten die geen DOT-behandeling hebben ondergaan, bestaat er sprake van meerdere oorzaken voor het falen van de behandeling, van cryptische non-adherentie (het uitstrooien van of opzettelijk regurgiëren van geneesmiddelen) of van het falen van het gezondheidszorgsysteem om de geneesmiddelen op een betrouwbare manier af te leveren. Andere mogelijke oorzaken zijn onder andere niet-herkende geneesmiddelenresistentie (de gevoeligheid van geneesmiddelen wordt niet onderzocht, verkeerd gemeld of verkeerd geïnterpreteerd; herinfectie met een resistente stam), malabsorptie (diarree, of voorafgaande refractie-operatie van de maag of dunne darm, of het nemen van tuberculosemedicijnen met antacids of andere geneesmiddelen/substanties die kunnen binden of interfereren met de absorptie van geneesmiddelen), of diabetes mellitus met of zonder gastroparese. Sommige experts gebruiken TDM om een slechte blootstelling aan geneesmiddelen te beoordelen als een factor die bijdraagt tot falen in de behandeling. Clinici moeten ook alert zijn op de mogelijkheid van tijdelijke klinische of radiografische verergering (paradoxe reacties), ondanks de juiste behandeling die uiteindelijk zou leiden tot genezing. Voorbeelden hiervan zijn aanhoudende inflammatie op plaatsen van lymfadenitis, verergerde afwijkingen op de radiografieën op de borst na enkele maanden behandeling, of het nieuwe optreden van pleura-effusies tijdens de behandeling van longtuberculose. Zulke paradoxale verergering kan optreden bij HIV-patiënten, evenals bij HIV-geïnfecteerde patiënten (zie "Immuun Reconstitution Inflammatory Syndrome"). De diagnose van een paradoxale reactie wordt pas gemaakt nadat een grondige evaluatie andere etiologieën, met name tuberculosebehandelingsuitval en geneesmiddelenresistentie, heeft uitgesloten. Voor patiënten die aan de criteria voor het falen van de behandeling voldoen, moeten de bovengenoemde mogelijke redenen snel worden aangepakt. Recente mycobacteriële isolaten dienen naar een referentielaboratorium te worden gestuurd voor gevoeligheidstests voor zowel eerste- als tweedelijnsgeneesmiddelen. Als therapeuten niet op de hoogte zijn van de behandeling van resistente tuberculose, is onmiddellijke verwijzing naar, of overleg met een speciaal centrum aangewezen. Als het falen van de behandeling waarschijnlijk te wijten is aan geneesmiddelenresistentie en de patiënt ernstig ziek is of een positieve sputum-AFB-vlek heeft, wordt onmiddellijk een empirebehandeling gestart en wordt voortgezet totdat gevoeligheidstests beschikbaar zijn om de behandeling te begeleiden; als de klinische presentatie van de patiënt echter niet ernstig is, kan men ofwel een empirisch herbehandelingsprogramma starten ofwel wachten op de resultaten van een recente isotherapie. De frequentie van deze veranderingen is echter voldoende om te voorkomen dat de juiste combinatiechemotherapie, die op betrouwbare wijze wordt ingenomen, een klinische significante resistentie ontwikkelt. Verkochte geneesmiddelenresistentie kan zich echter voordoen wanneer er een grote populatie van bacillaire middelen (zoals longholtes), een ontoereikende geneesmiddelenbehandeling, een combinatie van geneesmiddelen die zowel de patiënt als de provider niet in staat stelt te zorgen voor opname van een adequate behandeling, of malabsorptie van één of meer antituberculosemiddelen. Tijdens een langdurige of herhaalde behandeling, kan de resistentie tegen meerdere middelen worden versterkt. patiënten met verworven geneesmiddelenresistentie kunnen hun stammen overdragen aan anderen die, indien zij tuberculose ontwikkelen, primaire geneesmiddelenresistentie hebben. met resistente tuberculose. Om de kans op toenemende resistentie te verminderen, is het over het algemeen verstandig om 2-3 nieuwe geneesmiddelen toe te voegen waaraan de gevoeligheid logischerwijs kan worden afgeleid (bijvoorbeeld met behulp van regionale gegevens over de bewaking van geneesmiddelenresistentie en de voorgeschiedenis van het gebruik van geneesmiddelen door de patiënt).Wanneer er resultaten over de gevoeligheid van geneesmiddelen beschikbaar zijn, wordt het behandelingsschema aangepast. # Tuberculose veroorzaakt door Drug-Resistant organisms Uitgebreide richtsnoeren voor het beheer van resistente tuberculose vallen buiten het toepassingsgebied van dit document, hoewel er internationale richtlijnen bestaan. De behandeling van tuberculose blijft centraal staan rond dezelfde periode van 6 maanden, 4 geneesmiddelen geïntroduceerd > 40 jaar geleden. De identificatie van krachtigere geneesmiddelen en geneesmiddelenprogramma's die het mogelijk maken de behandelingsduur te verkorten blijft een belangrijke prioriteit. Een aantal nieuwe geneesmiddelen en regimes voor tuberculose worden momenteel onderzocht in klinische studies, waaronder hergebruik van geneesmiddelen (bijvoorbeeld dagelijkse hoge dosis RPT en hogere dosissen van RIF, linezolid en carbapenem) en nieuwe geneesmiddelen (bijvoorbeeld bedaquiline, delamanid en pretomanid). De Amerikaanse FDA voor de behandeling van multi-resistente tuberculose in 2012 wordt ook onderzocht in het kader van een combinatietherapie, waaronder pretomanid en PZA en/of clofazimine, in een fase 2-onderzoek (Clinical Trials.gov Identification: NCT01691534). In grote lijnen zou de ontwikkeling van tuberculose-therapie in hoge mate gebaat zijn bij onderzoeken naar de interactie tussen nieuwe en bestaande geneesmiddelen, zodat de blootstelling aan nieuwe geneesmiddelen en optimale combinaties kunnen worden geïdentificeerd die nodig zijn om de maximale effectiviteit te bereiken, terwijl de veiligheid en de tolerantie worden verbeterd. De laatste 10 jaar is er veel vooruitgang geboekt bij de behandeling van tuberculose. Het corpus van kennis over nieuwe geneesmiddelencombinaties, de interactie tussen geneesmiddelen met antiretrovirale middelen, de wijze van doseren en het tijdstip van doseren neemt toe. Op basis van het schrijven van deze richtlijn werden echter een aantal prioritaire gebieden aangewezen die aanvullend onderzoek behoeven. Op basis van deze richtlijn was de noodzaak van aanvullend onderzoek voor de behandeling van tuberculose in speciale situaties bijzonder belangrijk, met name omdat er sprake is van een gebrek aan kwalitatief hoogstaande studies over tuberculose bij zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en kinderen. In een onlangs door de Amerikaanse National Institutes of Health georganiseerde workshop over de opname van zwangere en postpartumvrouwen in tuberculose-tests zijn consensusverklaringen opgenomen om het onderzoek op dit gebied te bespoedigen. Het ontbreken van geneesmiddelen tegen tuberculose bij kinderen heeft tot nu toe geleid met behulp van gepofte tabletten of het openen van capsules en het creëren van schorsingen om de dosering van jonge kinderen te vergemakkelijken, en heeft bovendien de opname van kinderen in geneesmiddelentests bemoeilijkt. Voorbeelden van lopende tuberculosebehandelingen die kinderen en jongeren inschrijven zijn de SHINE-studie (Shorter Treatment for Minimal TB in Children Study; ISCTN63579542) en TBTC-studie 31/ACTG A5349 (Rifapentine-Containing Tuberculose Treatment Shortening Regimens; NCT02410772). Het succes van de therapie hangt af van veel verschillende factoren en slechts enkele daarvan zijn momenteel voorspelbaar, herkenbaar of modifieerbaar. De opname van biomarkers substudies die zowel microbiële als gastbiomarkers beoordelen in fase 3 klinische studies zal belangrijke kennis opleveren over de factoren die het therapeutisch succes beïnvloeden. Bovendien zullen gegevens over de farmacokinetische/farmacodynamische eigenschappen die de veiligheid en de werkzaamheid van geneesmiddelen beïnvloeden, gegevens over penetratie en distributie van geneesmiddelen, en het nastreven van gevoelige en specifieke biomarkers die betrouwbaar voorspellen recidief van cruciaal belang zijn voor het bevorderen van het tuberculose-therapeutisch gebied. Nieuwe biomarkers van het behandelingseffect die kunnen worden toegepast op het gebied van de behandeling, en de nauwkeurige controle op de reactie op de behandeling op individuele basis, kunnen ook leiden tot individualisering van de duur van de behandeling. Er is echter een aanzienlijke toename van investeringen in fundamenteel onderzoek nodig voor de ontwikkeling en validering van biomarkers van duurzame geneesmiddelen. Ook bij de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen en nieuwe behandelingen blijft er een cruciale behoefte bestaan om de afgifte van tuberculosebehandelingen te verbeteren. DOT is de dominante wijze van behandeling, maar het gebruik ervan is zwak gebleken. Strategieën die gemakkelijker zijn voor patiënten en minder hulpbron-intensieve programma's voor de volksgezondheid moeten verder worden onderzocht. Bijvoorbeeld, in landen met weinig toeval, hebben de eerste studies aangetoond dat video-dot met smartphones haalbaar is, hoge opnamemogelijkheden heeft voor patiënten en geassocieerd is met vergelijkbare adhesion rates als in-personal DOT. Onderzoek naar strategieën voor het verbeteren van de afgifte van tuberculosebehandelingen moet worden geïnformeerd door middel van gedragsstudies en/of uitvoeringswetenschappelijke kaders, waarvan is aangetoond dat succesvolle, veelzijdige individuele gedragsverandering en gezondheidsinterventies kunnen worden vastgesteld. Tot slot is onderzoek naar de optimale introductie van nieuwe geneesmiddelen nodig (zelfs na goedkeuring van regelgevende instanties) om de belangrijkste beslissingen over de toepassing van programmatische haalbaarheid, kostenefficiëntie en optimale benaderingen van de preventie van geneesmiddelenresistentie en de preventie van nieuwe geneesmiddelen. De auteurs hebben aan de American Thoracic Society het volgende gemeld: P. M. B. rapporteerde dat zijn echtgenoot eerder aandelen of opties van Merck in handen had. R. E. C. rapporteerde dienst als adviseur en eigenaar van aandelen of opties voor Merck. C. L. D. kreeg onderzoekssteun van Insmed en diende op gegevens- en veiligheidsbewakingsborden van Otsuka America Pharmaceutical and Sanofi Pasteur. C. A. P. kreeg onderzoekssteun van Jacobus Pharmaceuticals. J. S. rapported service op een gegevensveiligheids- en monitoringboard van Otsuka Pharmaceuticals. A. V. rapporteerde dienst als hoofd van een CDC klinische onderzoeksafdeling die klinische studies verricht bij tuberculose, die ondersteunt en werkt met het TB Trials Consortium (TBTC) dat samenwerkt met farmaceutische bedrijven die steun kunnen verlenen aan bijvoorbeeld farmaceutische producten of laboratoriumfinanciering voor farmaceutische substudies. Substudies, reizen naar wetenschappelijke TBTC-vergaderingen voor uitgenodigde sprekers, en uitgaven in verband met de vervulling van bedrijfsaanvragen voor gegevens en gegevensformaten als onderdeel van het gebruik van TBTC-gegevens ter ondersteuning van regelgevingsarchieven. TBTC heeft studies uitgevoerd met rifapentine en levofloxacine die relevant kunnen zijn voor toekomstige regimes voor geneesmiddelengevoelige tuberculose en voor multi-drug-resistente tuberculose. Alle andere auteurs melden geen potentiële conflicten. Alle auteurs hebben het ICME-formulier voor het openbaar maken van potentiële conflicten van belang ingediend. Conflicten die volgens de redacteur relevant zijn voor de inhoud van het manuscript, zijn openbaar gemaakt. Aanvullende materialen zijn beschikbaar op. Bestaande uit gegevens die door de auteur worden verstrekt ten behoeve van de lezer, worden de geposte materialen niet gekopieerd en zijn de enige verantwoordelijkheid van de auteur, dus vragen of opmerkingen moeten worden gericht aan de auteur. Financiële steun. De steun voor deze richtlijn werd verstrekt door de American Thoracic Society, de IDSA, en de CDC.

9aba444af572deb5a587f2c44ba59085b71d3a2e

cdc

Deze richtlijnen voor de behandeling van personen die seksueel overdraagbare ziekten (STD's) hebben of risico lopen, zijn door het CDC bijgewerkt na overleg met een groep van deskundigen op het gebied van SOA's die op 18-30 april 2009 in Atlanta bijeen zijn gekomen. De informatie in dit rapport is een actualisering van de richtlijnen 2006 voor de behandeling van seksuele overdraagbare ziekten (MMWR 2006;55). In deze bijgewerkte richtlijnen is nieuwe informatie opgenomen over 1) de uitgebreide diagnoseevaluatie voor cervitis en trichomonieën; 2) nieuwe aanbevelingen voor de behandeling van bacteriële vaginose en genitale wratten; 3) de klinische werkzaamheid van azitromycine voor chlamydiale infecties bij zwangerschap; 4) de rol van Mycoplasma genitarium en trichomononiase bij urethritis/cervicitis en behandelingsgerelateerde implicaties; 5) lymfogranuloma venereum proctocolitis bij mannen; 6) de criteria voor het onderzoeken van spinal fluidum bij patiënten voor de evaluatie van neurosyfilis; 7) de ontwikkeling van azitromycine-resistente Treponemallidum; 8) de toenemende verspreiding van antibiotica-resistente Neisseria gonorrhoeae; 9) de seksuele overdracht van hepatitis C; 10) diagnostische evaluatie na seksuele aanranding; 11) STD-preventiebenaderingen. Niets De term seksueel overdraagbare ziekten (STD's) wordt gebruikt om te verwijzen naar een verscheidenheid aan klinische syndromen veroorzaakt door ziekteverwekkers die kunnen worden verworven en overgedragen via seksuele activiteit. Artsen en andere zorgverleners spelen een cruciale rol bij de preventie en behandeling van SOA's. Deze richtlijnen voor de behandeling van SOA's zijn bedoeld om deze inspanning te ondersteunen. Hoewel deze richtlijnen de nadruk leggen op behandeling, preventiestrategieën en diagnoseaanbevelingen worden ook besproken. Deze aanbevelingen moeten worden beschouwd als een bron van klinische richtlijnen en niet prescriptieve normen; zorgverleners dienen altijd rekening te houden met de klinische omstandigheden van elke persoon in het kader van de plaatselijke ziekteprevalentie. Ze zijn van toepassing op verschillende instellingen voor patiëntenzorg, waaronder gezinsplanning klinieken, particuliere artsenbureaus, beheersbureaus en andere instellingen voor primaire zorg. Deze richtsnoeren werden ontwikkeld met behulp van een meerfasenproces. Begin 2008 werden door medewerkers van het CDC en deskundigen uit de publieke en particuliere sector op het gebied van STD's systematisch literatuur getoetst aan de hand van een op feiten gebaseerde benadering (bijvoorbeeld gepubliceerde artikelen over abstracte en peer-reviewed dagboeken), waarin aandacht werd besteed aan de algemene STD's en informatie die beschikbaar was gekomen sinds de publicatie van de richtlijnen voor de behandeling van seksuele overdraagbare ziekten uit 2006 (1). CDC-personeelsleden en STD-deskundigen hebben achtergronddocumenten en -tabellen ontwikkeld die het type studie samenvatten (bijvoorbeeld willekeurige gecontroleerde trial- of case-series), studiepopulaties, vaststelling, behandelingen of andere interventies, evaluatie van resultaten, bevindingen, zwaktes en vooroordelen in het ontwerp en de analyse van studies. CDC-personeel ontwikkelde vervolgens een ontwerpdocument op basis van deze op bewijsmateriaal gebaseerde herziening. In april 2009 werd deze informatie gepresenteerd op een vergadering van geraadpleegde consultants (met inbegrip van deskundigen uit de publieke en particuliere sector die deskundig zijn in de behandeling van patiënten met STD's). De deelnemers noemden de belangrijkste vragen over de behandeling van SOA die uit de literatuurreviews naar voren kwamen en bespraken de informatie die beschikbaar was om deze vragen te beantwoorden. Discussie was gericht op vier hoofdoorzaken van SOA-therapie voor elke individuele ziekte: 1) behandeling van besmetting op basis van de microbiologische uitroeiing; 2) verlichting van tekenen en symptomen; 3) preventie van de gevolgen; en 4) preventie van overdracht. De paragrafen over besmettingen met het hepatitis B-virus (HBV) en het hepatitis A-virus (HAV) zijn gebaseerd op eerder gepubliceerde aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) (2)(3)(4). De aanbevelingen voor de screening van STD's tijdens zwangerschap en cervicale kankerscreening zijn opgesteld nadat het CDC-personeel de gepubliceerde aanbevelingen van andere beroepsorganisaties, waaronder het American College of Obsttrics and Gynecologen (ACOG), de United States Preventive Services Task Force (USPSTF) en ACIP, heeft onderzocht. In dit verslag wordt het bewijsmateriaal dat gebruikt wordt als basis voor specifieke aanbevelingen kort besproken. Meer uitgebreide, geannoteerde discussies over dergelijk bewijsmateriaal zullen worden gepubliceerd in achtergrondartikelen die gepubliceerd zullen worden in een supplement van het tijdschrift Clinical Infectinary Diseases. Wanneer meer dan één therapeutisch regime aanbevolen wordt, wordt de volgorde gealfabetiseerd tenzij de keuzes voor behandeling voorrang krijgen op basis van effectiviteit, gemak of kosten. Voor die infecties met meer dan één aanbevolen regime, hebben vrijwel alle regimes dezelfde werkzaamheid en vergelijkbare percentages van onverdraagzaamheid of toxiciteit tenzij anders vermeld. De primaire preventie van SOA's begint met het veranderen van het seksuele gedrag van personen die risico lopen op besmetting. De zorgverleners hebben een unieke kans om hun patiënten onderwijs en begeleiding te bieden (5.6) In het kader van het klinische interview dienen zorgverleners regelmatig seksuele geschiedenissen te krijgen van hun patiënten en zich bezig te houden met het beheer van de risico' s zoals aangegeven in dit rapport. Begeleiding bij het verkrijgen van een seksuele geschiedenis is te vinden in contraceptieve technologie, 19ste uitgave (7) en in het curriculum dat wordt verstrekt door de SOA/ HIV Prevention Training Centres (CDC's). Effectieve interview- en counselingvaardigheden, gekenmerkt door respect, medeleven en een niet-oordeelde houding tegenover alle patiënten, zijn essentieel voor het verkrijgen van een grondige seksuele geschiedenis en voor het effectief verspreiden van preventieboodschappen. De benadering "Vijf P's" voor het verkrijgen van een seksuele geschiedenis is een voorbeeld van een effectieve strategie om informatie over vijf belangrijke aandachtsgebieden uit te lokken (kader 1). - identificatie van personen die besmet zijn en van personen die niet op zoek kunnen gaan naar een diagnose en behandeling; - effectieve diagnose, behandeling en begeleiding van geïnfecteerde personen; - evaluatie, behandeling en begeleiding van seksuele partners van personen die besmet zijn met een SOA; en - vaccinatie vóór blootstelling van personen die gevaar lopen voor een vaccinpreventieve SOA's. Alle patiënten dienen te worden geëvalueerd voor alle gebruikelijke SOA's. Alle patiënten dienen te worden geïnformeerd over alle STD's waarvoor ze worden getest en ingelicht over tests voor algemene SOA's (b.v. genitale herpes) die wel beschikbaar zijn, maar niet worden uitgevoerd. Een dergelijke benadering, bekend als client centred STD/hiv preventie counseling, houdt in dat de behandeling van de risico's wordt afgestemd op de individuele situatie van de patiënt. Een dergelijke benadering, bekend als project RESPECT, heeft aangetoond dat een korte counseling-interventie geleid heeft tot een verminderde frequentie van STD/hiv-risicogedragende gedragswijzen en heeft geleid tot een verlaging van de verwervingsgraad voor curable STD's, waaronder trichhomoniase, chlamydia, gonorroe en syfilis (8.9). De praktijkmodellen op basis van project RESPECT zijn succesvol toegepast op basis van op clinic-based settings gebaseerde methodes. Andere benaderingen maken gebruik van motiverende interviews om cliënten te bewegen naar haalbare risicoreductiedoelen. . USPSTF beveelt een hoog-intensity gedragstherapie aan voor alle seksueel actieve jongeren en volwassenen met een verhoogd risico voor SOA- en HIV-patiënten (5,6). Alle providers moeten systematisch een seksuele geschiedenis van hun patiënten verkrijgen en risicovermindering stimuleren met behulp van verschillende strategieën; effectieve verstrekking van preventieboodschappen vereist dat providers algemene risicoreductieboodschappen doorgeven die relevant zijn voor de cliënt en dat providers de cliënt informeren over specifieke acties die het risico voor SOA/hiv-overdracht kunnen verminderen (bijvoorbeeld onthouding, condoomgebruik, beperking van het aantal sekspartners, wijziging van seksuele praktijken en vaccinaties), die elk apart in dit verslag worden besproken (zie preventiemethoden). Interactive counseling kan echter doeltreffend worden gebruikt door alle zorgverleners, begeleiders en ander medisch personeel dat getraind is in counseling approachs. Uitgebreide training is geen voorwaarde voor effectieve risicoreductie counseling; de kwaliteit van de counseling wordt echter verbeterd wanneer aanbieders training krijgen in preventie counseling methoden en skill-building approachs, providers worden regelmatig gevolgd bij het geven van begeleiding en onmiddellijke feedback door personen met expertise in de counseling aanpak, begeleiders worden regelmatig geëvalueerd en patiënten worden gevraagd om hun niveau van tevredenheid te evalueren, en providers hebben toegang tot deskundige bijstand of verwijzing voor uitdagende situaties. Training in cliëntgerichte counseling is beschikbaar via de CDC STD/HIV Prevention Training Centres (C) Naast individuele preventie counseling, video's en grote groepspresentaties kunnen expliciete informatie over STD's en instructies voor het correct verminderen van ziekteoverdracht bieden (bijvoorbeeld, hoe condomen correct te gebruiken). Omdat sommige SOA's, met name syfilis, vaker voorkomen bij HIV-geïnfecteerde personen, is het gebruik van door cliënten gecentreerde SOA's voor HIV-geïnfecteerde personen sterk aangemoedigd door de volksgezondheidsinstanties en andere gezondheidsorganisaties. Consensusrichtlijnen van de CDC, de Health Resources and Services Administration, de HIV Medicine Association of the Infectional Diseases Society of America, en de National Institutes of Health benadrukken dat de risicobeoordeling van SOA's, de partners - "Heeft u seks gehad met mannen, vrouwen of beide?" - "In de laatste twee maanden, met hoeveel partners heeft u seks gehad?" - "In de laatste twaalf maanden, hoeveel partners heeft u seks gehad met wie u gehad?" - "Is het mogelijk dat een van uw sekspartners in de afgelopen twaalf maanden seks heeft gehad met iemand anders terwijl zij nog seksueel contact met u had?" - "Wat doet u om zwangerschap te voorkomen?" 3. Zo ja, gebruik je condooms: nooit, soms of altijd? - "Heeft u mondseks gehad, betekent "mond op de penis/vagina"?" Voor condoomantwoorden: - "Waarom gebruikt u condooms niet?" - "In welke situaties (of met wie) gebruikt u geen condooms?" 5. "Heeft u ooit een STD gehad?" - "Heeft u ooit een van uw partners een STD gehad?" - "Heeft u aanvullende vragen over de identificatie van HIV- en virushepatitisrisico's gehad?" - "Heeft u of een van uw partners ooit drugs geïnjecteerd?" - "Heeft een van uw partners geld of drugs voor seks gebruikt?" - "Is er nog iets anders over uw seksuele praktijken dat ik moet weten?" STD-screening, en cliëntgerichte risicoreductie counseling moet routinematig worden verstrekt aan HIV-geïnfecteerde personen (11). Er zijn verschillende specifieke methodes ontwikkeld voor de HIV-zorg (12(13)(14)) en aanvullende informatie over deze benaderingen is beschikbaar op. De vaccinatie vóór blootstelling is een van de meest effectieve methoden om de overdracht van sommige STD's te voorkomen. Er zijn twee vaccins tegen humaan papillomavirus (HPV) beschikbaar voor vrouwelijke patiënten van 9 tot 26 jaar om baarmoederhalskanker en kanker te voorkomen (15,16): het viervoudig HPV-vaccin (Gardasil) en het bivalent HPV-vaccin (Cervarix). Gardasil voorkomt ook genitale wratten. Routine-vaccin bij vrouwen van 11 of 12 jaar wordt aanbevolen met elk vaccin, evenals een inhaalvaccin bij vrouwen van 13 tot 26 jaar. Gardasil kan worden toegediend aan mannen van 9 tot 26 jaar ter voorkoming van genitale wratten (17). Details over de vaccinatie van hepatitis A en B zijn te vinden op.gov/hepatitis. Een betrouwbare manier om overdracht van SOA's te vermijden is zich te onthouden van mond-, vaginale en anale seksen of in een langdurige, wederzijds monogame relatie met een niet-besmette partner. Voor personen die behandeld worden voor een SOA (of van wie de partners behandeld worden), is het van cruciaal belang dat in contraceptieve technologie, 19e editie, mensen die een monogame relatie aangaan, een uitgebreidere discussie voeren over onthouding en andere seksuele praktijken dan mensen die hun risico voor SOA's kunnen verminderen, beschikbaar zijn in contraceptieve technologie, 19e editie. Bij consequent en correct gebruik zijn mannelijke latexcondooms zeer effectief in het voorkomen van seksuele overdracht van HIV-besmetting. Bij heteroseksuele serodiscordante relaties (d.w.z. die waarbij één geïnfecteerde en één niet-besmette partner betrokken was) waarbij condooms consequent werden gebruikt, was de kans dat HIV-negatieve partners voor 80% besmet raakten met HIV in vergelijking met personen in vergelijkbare relaties waarin condooms niet werden gebruikt (18). Bovendien vermindert een consistent en correct gebruik van latexcondooms het risico op genitale herpes, syfilis en chancroid wanneer het geïnfecteerde gebied of de plaats van potentiële blootstelling wordt gedekt, hoewel de gegevens voor dit effect beperkter zijn (21(22)(23)(24)). Aanvullende informatie is beschikbaar op www.cdc.gov/condomacty/latex.htm. Cohort-onderzoeken hebben aangetoond dat condooms bescherming bieden tegen de verwerving van genitale HPV- infectie. Een toekomstgericht onderzoek onder nieuw seksueel actieve vrouwen die op de universiteit zaten, toonde aan dat consistent en correct condoomgebruik gepaard ging met een vermindering van 70% van het risico op HPV-overdracht (25). Het gebruik van condooms lijkt ook het risico voor HPV- geassocieerde ziekten (bijvoorbeeld genitale wratten en cervicale kanker) te verminderen en de negatieve gevolgen van besmetting met HPV te verzachten. Condoomgebruik is geassocieerd met hogere regressiepercentages van cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) en de klaring van HPV- infectie bij vrouwen (26) en met regressie van HPV- geassocieerde penislaesies bij mannen (27). Condooms worden gereguleerd als medische hulpmiddelen en zijn onderworpen aan willekeurige bemonstering en tests door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). Elk in de Verenigde Staten vervaardigd latexcondoom wordt elektronisch getest op gaten voordat de verpakking wordt uitgevoerd. De percentages condoombreuken tijdens seksuele gemeenschap en uitname zijn ongeveer twee gebroken condooms per 100 condooms die in de Verenigde Staten worden gebruikt. Het falen van condooms om te beschermen tegen SOA-overdracht of onbedoelde zwangerschap is doorgaans het gevolg van inconsistente of verkeerde gebruik in plaats van condoombreuk (28). Mannelijke condooms van andere materialen dan latex zijn verkrijgbaar in de Verenigde Staten. Er bestaan twee algemene categorieën nonlatex condooms: het eerste type is gemaakt van polyurethaan of ander kunstmateriaal en biedt bescherming tegen SOA's/hiv's en zwangerschappen die gelijk zijn aan die van latex condooms (29). Deze kunnen worden vervangen door latex condooms door personen met latexallergie. Hoewel ze een hoger breuk- en slippercentage hebben gehad in vergelijking met latex condooms en meestal duurder zijn, zijn de zwangerschapscijfers onder vrouwen waarvan de partners gebruik maken van deze condooms vergelijkbaar met die van latex condooms (30). Deze condooms zijn meestal gemaakt van lamsvlees en kunnen poriën hebben tot 1500 nm in diameter. Hoewel deze poriën niet toestaan dat zaadcellen worden overgebracht, zijn ze meer dan 10 keer de diameter van HIV en meer dan 25 keer de diameter van HBV (29). Bovendien blijkt uit laboratoriumonderzoeken dat virusoverdracht met natuurlijke membraancondooms (29) mogelijk is. Het gebruik van natuurlijke membraancondooms voor de preventie van SOA's wordt niet aanbevolen. De providers moeten hun patiënten adviseren dat condooms consequent en correct gebruikt moeten worden om SOA's te voorkomen; instructies geven over het juiste gebruik van condooms kan nuttig zijn. Om te voorkomen dat het condoom van het condoom afglijdt tegen de basis van de penis, terwijl de penis nog in de penis zit, moet het condoom voorzichtig met de vingernagels, de tanden en andere scherpe voorwerpen worden behandeld. (K-Y Jelly, Astroglide, AquaLube, en glycerine) met latexcondooms. Glijmiddelen op basis van olie (b.v. petroleumgelei, verkorting, minerale olie, massageolie, bodylotion en kookolie) kunnen latex verzwakken en mogen niet worden gebruikt. Uit laboratoriumonderzoek blijkt dat het vrouwelijke condoom (realiteit) een effectieve mechanische barrière is tegen virussen, waaronder HIV, en tegen zaad. Het eerste vrouwelijke condoom dat in de Verenigde Staten is goedgekeurd, bestaat uit een gesmeerde polyurethanenomhulsel met aan elk uiteinde een ring die in de vagina wordt ingebracht. In de Verenigde Staten is nu een nieuwe versie van xyline beschikbaar. Een beperkt aantal klinische studies heeft de werkzaamheid geëvalueerd van vrouwelijke condooms bij het bieden van bescherming tegen SOD's, waaronder HIV (31,32). Hoewel vrouwelijke condooms duur zijn in vergelijking met mannelijke condooms, moeten sekspartners overwegen een vrouwelijke condoom te gebruiken wanneer een mannelijke condoom niet goed kan worden gebruikt. Bij observationele studies is aangetoond dat het gebruik van diafragma's tegen cervicale gonorroe, chlamydia en trichomoniasis (34) het effect van een diafragma plus polycarbofiel (replens) glijmiddel op HIV-aanwas bij vrouwen in Afrika vergeleken met alleen het gebruik van mannelijke condooms. Uit de studie bleek dat noch het diafragma, noch de glijmiddelgel een extra beschermende werking heeft gehad in vergelijking met het gebruik van alleen condooms (35). Onderzoek naar niet-specifieke actuele microbiciden voor de preventie van HIV en STD heeft aangetoond dat deze producten niet doeltreffend zijn (38,39). Uit onderzoeken naar niet-specifieke actuele microbiciden die N-9 bevatten, is gebleken dat ze niet mogen worden aanbevolen voor de preventie van HIV/STD's (40) en recentere gecontroleerde onderzoeken hebben geen beschermende werking aangetoond tegen HIV-overname voor BufferGel (een vaginaal buffermiddel), Carraguard (een carrageenderivaat) (41), cellulosesulfaat (een HIV-innameremmer), (42) en SAVY (1.0% C31G, een anti-stofstof) (43.44) De eerste resultaten van een studie waarbij de deelnemers 0,5% PRO2000-vaginale gel (een synthetische polyanionpolymeer dat de cellulaire opname van HIV blokkeert) gebruikten, bleken veelbelovend te zijn, waardoor de HIV-overname met 30% ten opzichte van geen gel (45). Het gebruik van tenofovirgel tijdens seksuele contacten heeft het percentage HIV-overname significant verminderd (dat wil zeggen met 39%) in een onderzoek naar Zuid-Afrikaanse vrouwen (47). Er worden aanvullende studies uitgevoerd om de optimale dosering van dit middel te verklaren. Andere producten blijven in onderzoek, waaronder VivaGel, een actuele vaginale microbicide. De Alliance for Microbicide Development op www.microbicide.org. Condooms met spermicides zijn niet effectiever dan andere gesmeerde condooms ter bescherming tegen overdracht van HIV en andere STD's (www.cdc.gov/condomeactity/latex.htm) Bovendien is het veelvuldig gebruik van met N-9 bevattende spermicides geassocieerd met verstoring van het genitale epitheel, wat mogelijk gepaard gaat met een verhoogd risico op HIV-overdracht (40). Daarom wordt het gebruik van condooms met N-9 niet aanbevolen voor de preventie van SOA/ HIV; bovendien kost het gebruik van met spermicide beklede condooms meer, heeft het een kortere houdbaarheid dan andere gesmeerde condooms en is het niet geassocieerd met een infectie met urinaire tracte bij jonge vrouwen (37). Hoewel mannelijke besnijdenis niet in de plaats mag komen van andere strategieën voor het verminderen van HIV-risico's, is aangetoond dat het risico op HIV en sommige STD's bij heteroseksuele mannen wordt verminderd. Drie willekeurige, gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd in regio's ten zuiden van de Sahara, waar algemene HIV-epidemieën waarbij overwegend heteroseksuele overdracht plaatsvonden, hebben aangetoond dat mannelijke besnijdenis het risico voor HIV-aanwas bij mannen met 50%-60% (48)(49)(50) verminderd. In deze studies werd ook besnijdenis tegen andere STD's beschermd, waaronder genitale HPV-infectie met hoge risico's en genitale herpes (51)(52)(53)(54) Ondanks deze gegevens is niet aangetoond dat mannelijke besnijdenis het risico voor HIV of andere STD's onder MSM (55) te verminderen. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Joint United Nations Programme on HIV/aids (UNaids) te verminderen. In de Verenigde Staten zijn soortgelijke aanbevelingen niet gedaan, hoewel de rol van mannelijke besnijdenis bij de preventie van HIV/aids wordt herzien (57). Sexueel actieve vrouwen die gebruik maken van hormonale anticonceptiva (d.w.z. orale anticonceptiva, Norplant, en Depo-Provera), intra-uteriene middelen (IUD's) hebben ondergaan, operatief zijn gesteriliseerd, of hysterectomie hebben gehad, moeten worden geadviseerd over het gebruik van condooms en het risico voor SOA's, waaronder HIV-besmetting, omdat deze vrouwen verkeerd zouden kunnen constateren dat zij niet in gevaar zijn voor deze ziekten. Vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken en bepaalde antibiotica voorschrijven, moeten worden geadviseerd over mogelijke wisselwerkingen. Vrouwen die tijdens een recente handeling van onbeschermde geslachtsgemeenschap aan SOA's zijn blootgesteld, lopen ook gevaar zwanger te worden; aanbieders die dergelijke vrouwen behandelen, zouden advies moeten geven over de mogelijkheid van EG als zwangerschap niet gewenst is; in de Verenigde Staten zijn EG-producten beschikbaar voor vrouwen van meer dan 17 jaar en op recept voor jongere vrouwen. Als deze EG-pillen niet gemakkelijk toegankelijk zijn, kunnen veel algemeen beschikbare merken van mondelinge anticonceptiva de EG effectief leveren, maar vrouwen moeten worden opgedragen om een passend en gespecificeerd aantal geneesmiddelen tegelijk in te nemen. Alle mondelinge EG-behandelingen zijn doeltreffend wanneer ze zo snel mogelijk na onbeschermde seksen worden gestart, maar ze hebben wel enige effectiviteit tot 5 dagen later. EC is inefficiënt (maar is ook niet schadelijk) als de vrouw al zwanger is (58). Meer informatie over EG is beschikbaar in de 19de uitgave van contraceptieve technologie (7) of. Het toevoegen van een IUD tot 7 dagen na onbeschermde seks kan het risico op zwangerschap met meer dan 99% verminderen. Deze methode is echter niet aan te bevelen voor een vrouw die reeds zwanger is of die andere contra-indicaties heeft voor het gebruik van IUD. # Postexposure Prophylaxis (PEP) voor HIV en STD richtlijnen voor het gebruik van PEP gericht op het voorkomen van HIV-besmetting als gevolg van seksuele blootstelling zijn beschikbaar en worden besproken in dit verslag (zie Seksuele Aanval en SOA's). Genitale hygiënemethoden (bijvoorbeeld vaginale wassen en douching) na seksuele blootstelling zijn niet doeltreffend ter bescherming tegen HIV en SOA en kunnen het risico op bacteriële vaginose, sommige SOA' s, en HIV verhogen (59). Antiretrovirale therapie (ART) kan de overdracht en verwerving van HIV beïnvloeden. Bij HIV-geïnfecteerde personen vermindert ART de viral load en vermindert vermoedelijk de infectieuze infectie (60). Bij HIV-patiënten kan ART de gevoeligheid voor infectie verminderen, een concept dat zowel door dieronderzoek als door een onderzoek naar de veiligheid en aanvaardbaarheid van West-Afrikaanse vrouwen wordt ondersteund (61,62). Een gerandomiseerd, placebo-gecontroleerde studie met Zuid-Afrikaanse vrouwen toonde onlangs aan dat het gebruik van tenofovirgel geassocieerd met seksuele gemeenschap het percentage HIV- en herpes simplexvirus type 2 (HSV-2)-overname met respectievelijk 39% en 51% (47,63) significant heeft verminderd. Een aantal maanden na de diagnose van chlamydia of gonorroe kunnen herhaalde besmettingen worden opgespoord en eventueel worden gebruikt om de preventie op basis van de bevolking te verbeteren (64). Verdere details over hertests zijn te vinden in de specifieke paragrafen over chlamydia en gonorroe in dit rapport. Het management van de partnerpartners verwijst naar een continuüm van activiteiten gericht op het verhogen van het aantal geïnfecteerde personen dat wordt ingezet voor de behandeling en de ontwrichting van transmissienetwerken. Een deel van dit continuüm is het melden van partners - het proces waarbij aanbieders of openbare gezondheidsautoriteiten rechtstreeks kennis nemen van de seks- en needle-sharingpartners van geïnfecteerde patiënten en bijdragen aan de evaluatie en behandeling van de partners. Het type en de uitgebreidheid van de bestaande partnerdiensten en de specifieke STD's waarvoor zij worden aangeboden, kunnen deze informatie verkrijgen en helpen bij de evaluatie en behandeling van sekspartners. Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over de vraag of de kennisgeving van partners de blootstelling aan SOA's effectief vermindert en of het de incidentie en de verspreiding van deze infecties in een gemeenschap vermindert. Bij evaluaties van interventies in verband met de kennisgeving van partners is echter aangetoond welke belangrijke bijdrage deze aanpak kan leveren aan de opsporing van gevallen in klinische en maatschappelijke contexten (65). Wanneer partners worden behandeld, hebben indexpatiënten minder risico op herinfectie. Daarom moeten providers mensen met SOA's aanmoedigen om hun sekspartners op de hoogte te brengen en hen aan te sporen medische evaluaties en behandelingen te zoeken. Bovendien kunnen providers patiënten vragen partners mee te nemen bij terugkeer naar de behandeling. Wanneer patiënten bij wie chlamydia of gonorroe is vastgesteld, aangeven dat het onwaarschijnlijk is dat hun partners een evaluatie en behandeling zullen aanvragen, kunnen de providers de door patiënten verstrekte partnertherapie (PDPT) aanbieden, een vorm van versnelde partnertherapie (EPT) waarbij partners van geïnfecteerde personen worden behandeld zonder voorafgaande medische evaluatie of preventieadvies. Omdat EPT in sommige landen verboden kan zijn en het onderwerp is van lopende wetgeving in andere landen (67), moeten de providers een bezoek brengen aan www.cdc.gov/std/ept om actuele informatie te verkrijgen voor hun individuele jurisdictie. Uit de onderzoeken en meta-analyses is gebleken dat de omvang van de vermindering van de herinname van patiënten met een indexgeval ten opzichte van patiënten met chlamydia of gonorroe verschilde naar gelang van de STD en het geslacht van de indexcase-patiënt (68)(69)(70)(71). Echter, in alle onderzoeken was de afname van de prevalentie van chlamydia bij de follow-up ongeveer 20%; de afname van de gonorrhea bij de follow-up was ongeveer 50%. Het percentage meldingen is in sommige studies gestegen en kwam overeen met het aantal patiënten zonder PDPT in andere studies. Bestaande gegevens wijzen uit dat PDPT ook een rol zou kunnen hebben in het beheer van partners voor tricomonisme. De betrokkenheid van het volksgezondheidsprogramma bij de kennisgevingsdiensten van partners verschilt per regio en per STD. Sommige programma's hebben gedacht aan partnerschapsnotificatie in een bredere context, aan het ontwikkelen van interventies om seksuele en sociale netwerken aan te pakken waarin personen worden blootgesteld aan SOA's. Prospectieve evaluaties met inbegrip van de evaluatie van locaties, de gemeenschapsstructuur en sociale en seksuele contacten in combinatie met de inspanningen voor het melden van partners hebben geleid tot een verbetering van de opsporing van gevallen en geïllustreerde transmissienetwerken (74,75). Hoewel dergelijke inspanningen buiten het bereik van individuele artsen vallen, zijn ondersteuning en samenwerking met STD-programma's door artsen van cruciaal belang voor het succes van sociale netwerkinterventies. Bepaalde gegevens ondersteunen het gebruik van Internet om de aanmelding van partners te vergemakkelijken (76), met name in gevallen waarin er geen andere identificatiegegevens beschikbaar zijn, en veel gezondheidsdiensten voeren nu formele kennisgeving van partners (IPN) (/ cysiwyg/documents/NGuidelinesforInternet.htm). Clinical providers zullen waarschijnlijk niet direct deelnemen aan IPN. Bij het bespreken van partnernotification approachs met patiënten moeten zij zich echter bewust zijn van de waarde van het internet in dit soort communicatie en moeten weten waar zij patiënten moeten verwijzen die geïnteresseerd zijn in het gebruik van internet om partners op de hoogte te brengen van hun diagnose. De precieze en tijdige rapportage van SOA's is een integraal onderdeel van de inspanningen om de morbiditeitstrends te beoordelen, beperkte middelen toe te wijzen en de lokale gezondheidsautoriteiten te helpen bij het melden en behandelen van partners. De gevallen van SOA's en verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) moeten worden gemeld in overeenstemming met de wettelijke voorschriften van de staat en de plaatselijke wetgeving. Syfilis, gonorroe, chlamydia, chancroid, HIV-infectie en aids zijn in elke staat rapporterende ziekten. Omdat de vereisten voor het melden van andere SOA's per staat verschillen, moeten de clinici vertrouwd zijn met de rapportagevereisten die binnen hun jurisdicties van toepassing zijn. Verslaggevingen kunnen op het niveau van provider of laboratorium zijn. Alle zwangere vrouwen in de Verenigde Staten moeten zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap op HIV-besmetting worden onderzocht. (77) Screening moet worden uitgevoerd nadat de vrouw wordt gemeld dat zij in het kader van het routinematige panel van prenatale tests op HIV zal worden onderzocht, tenzij ze afneemt (opting-out screening). Voor vrouwen die HIV-tests afwijzen, moeten de providers hun bezwaren aan de orde stellen en waar nodig blijven onderzoeken. Vrouwen die een negatief HIV-test ondergaan omdat zij een eerdere negatieve HIV-test hebben ondergaan, moeten worden geïnformeerd over het belang van hertests tijdens elke zwangerschap. Als een snelle HIV-test positief is bij deze vrouwen, dient antiretrovirale profylaxe te worden uitgevoerd zonder te wachten op de resultaten van de bevestigende test (78). - Bij alle zwangere vrouwen moet een serologisch onderzoek naar syfilis worden uitgevoerd bij het eerste prenatale bezoek (79) In de populatie waarin de prenatale zorg niet optimaal is, moet een snelle plasmatest (RPR) worden uitgevoerd op het moment dat een zwangerschap wordt bevestigd. Vrouwen die een hoog risico lopen op syfilis, die leven in gebieden met een hoge syfilisziekte, of die eerder niet getest zijn, moeten vroeg in het derde trimester (ongeveer 28 weken zwangerschap) en bij de bevalling opnieuw worden onderzocht. Sommige staten vereisen dat alle vrouwen bij de bevalling worden onderzocht. Zuigelingen mogen niet uit het ziekenhuis worden ontslagen tenzij de serologische syfilisstatus van de moeder ten minste één keer is vastgesteld tijdens de zwangerschap en bij voorkeur bij de bevalling. Elke vrouw die een doodgeboren kind aflevert, moet worden getest op syfilis. - Alle zwangere vrouwen dienen routinematig te worden getest op het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) tijdens een vroeg prenataal bezoek (d.w.z. een bezoek tijdens het eerste trimester), zelfs indien zij eerder zijn vaccineerd of getest (80). sekspartner) en patiënten met klinische hepatitis moeten opnieuw worden getest op het moment van toelating tot het ziekenhuis voor de bevalling; zwangere vrouwen met een risico op HBV-besmetting moeten ook worden vaccineerd (83,84). Speciale populatie Zwangere vrouwen Intra-uteriene of perinataal overgedragen SOA's kunnen ernstige verzwakte effecten hebben op zwangere vrouwen, hun partners en foetussen. Alle zwangere vrouwen en hun seksuele partners moeten worden gevraagd naar SOA's, worden geadviseerd over de mogelijkheid van perinatale infecties, en indien nodig toegang krijgen tot behandeling. Aanbevolen Screening Tests - Ther Tests - Evidence ondersteunt geen routinematige tests op bacteriële vaginose (BV) tijdens de zwangerschap. Voor asymptomatische zwangere vrouwen met een hoog risico op pre-terme bevalling is bewijs onvoldoende om de balans van voordelen en schade van screening voor BV (85) te beoordelen en te behandelen. Aanbevelingen voor het screenen van zwangere vrouwen op SOA's zijn gebaseerd op ernst en gevolgen van de ziekte, verspreiding in de bevolking, kosten, medisch-juridische overwegingen (bijvoorbeeld staatswetten) en andere factoren. De screeningaanbevelingen in dit verslag zijn algemeen algemeen algemeen (dat wil zeggen, indien gevolgd, zullen er meer vrouwen worden gescreend op meer SOA's dan zou door het volgen van andere screeningaanbevelingen) en zijn ook consistent met andere CDC-richtlijnen. # Adolescenten In de Verenigde Staten zijn de prevalentiepercentages van veel seksueel verworven infecties het hoogst bij jongeren (92/93). Bijvoorbeeld, de gemelde percentages van chlamydia en gonorroe zijn het hoogst bij vrouwen van 15 tot 19 jaar, en veel mensen verwerven HPV- infectie tijdens hun adolescente jaren. Mensen die al vroeg adolescentie nemen, lopen een hoger risico voor SOA's, evenals personen die in detentievoorzieningen verblijven, naar STD-klinieken, jonge mannen die seks hebben met mannen (YMSM) en jongeren die gebruik maken van injectiemiddelen. De factoren die bijdragen aan dit verhoogde risico tijdens de adolescentie omvatten het gelijktijdig hebben van meerdere seksuele partners, het hebben van sequentiële seksuele partnerschappen van beperkte duur, het niet consequent en correct gebruiken van barrièrebescherming, de verhoogde biologische gevoeligheid voor besmetting, en het ervaren van meerdere belemmeringen voor toegang tot gezondheidszorg (1992). Alle 50 staten en het district van Colombia staan expliciet toe dat minderjarigen toestemming krijgen voor hun eigen gezondheidsdiensten voor SOA's. Geen enkele staat vereist toestemming van ouders voor SOA-zorg of verplicht de providers om ouders te melden dat zij een SOA-ondernemer hebben gekregen, behalve in beperkte of ongebruikelijke omstandigheden. De bescherming van de vertrouwelijkheid van dergelijke zorg, met name voor jongeren die deelnemen aan particuliere ziektekostenverzekeringsprojecten, brengt meerdere problemen met zich mee: nadat een aanvraag is ingediend, geven veel staten een schriftelijke verklaring af aan een begunstigde die aangeeft welke voordelen en kosten al dan niet gedekt zijn door het gezondheidsplan (d.w.z. uitleg van de uitkeringen); daarnaast verplichten de federale wetten de begunstigden om mededelingen te doen wanneer een ouder een aanvraag niet heeft ontvangen, met inbegrip van het waarschuwen van consumenten die moeten betalen voor zorg totdat de toegestane aftrekbaarheid bereikt is. Voor SOA-opsporings- en behandelingsgerelateerde zorg kan een EOB- of medische rekening die door een ouder wordt ontvangen, de verleende diensten openbaar maken en de uitgevoerde laboratoriumtests vermelden. Ondanks de hoge aantallen infecties die in de adolescente populatie zijn aangetoond, zijn de aanbieders vaak niet in staat om seksuele gedragingen te onderzoeken, de risico's van SOA's te evalueren, risicoreducties te verstrekken en uiteindelijk bij klinische ontmoetingen niet te onderzoeken op asymptomatische infecties. Seksuele gezondheidsbesprekingen moeten geschikt zijn voor het ontwikkelingsniveau van de patiënt en moeten gericht zijn op het identificeren van risicogedrag (bijvoorbeeld onbeschermd oraal, anaal of vaginaal geslachts- en drugsgebruiksgedrag). Bewijzen zijn onvoldoende om een routinematige screening van C. trachomatis bij seksueel actieve jonge mannen aan te bevelen op basis van haalbaarheid, effectiviteit en kostenefficiëntie, maar screening van seksueel actieve jonge mannen dient te worden overwogen in klinische situaties die gepaard gaan met een hoge prevalentie van chlamydia (bijvoorbeeld adolescente klinieken, correctiefaciliteiten en STD-klinieken) (81,94). - Routinescreening voor N. gonorrhoeae bij alle seksueel actieve vrouwen die risico lopen op infectie wordt aanbevolen (82%). Vrouwen van minder dan 25 jaar lopen het hoogste risico op gonorroe- infectie. Andere risicofactoren die vrouwen met een verhoogd risico plaatsen, zijn onder meer een eerdere gonorroe- infectie, de aanwezigheid van nieuwe of meervoudige sekspartners, inconsistentiegebruik, commercieel seksgebruik en drugsgebruik. De routinematige screening van jongeren die asymptomatisch zijn voor bepaalde SOA's (bijvoorbeeld syfilis, trichomoniasis, Bv, HSV, HPV, HAV en HBV) wordt echter niet aanbevolen. De richtlijnen van de USPSTF en ACOG bevelen echter aan dat de screening van baarmoederhalskanker begint op de leeftijd van 21 jaar (96,97), een aanbeveling op basis van de lage incidentie van baarmoederhalskanker en het beperkte nut van screening voor jongere jongeren (1998). De American Cancer Society (ACS) beveelt echter aan dat vrouwen een cervicale screening beginnen met Pap-tests 3 jaar na het initiëren van seksuele activiteit, maar niet later dan 21 jaar (99) te beginnen met primaire preventieaanbevelingen. Het vaccin kan op 9 jaar worden gestart. Het vaccin kan worden gebruikt bij mannen en vrouwen van 9 tot en met 26 jaar om genitale wrat te voorkomen (17). (6). Kinderen voor kinderen met SOA's vereist nauwe samenwerking tussen clinici, labourators en autoriteiten voor de bescherming van kinderen. Officiële onderzoeken moeten onmiddellijk worden ingesteld voor andere ziekten (bijvoorbeeld gonorroe, syfilis en chlamydia), indien na de neonatale periode verkregen, zijn vrijwel 100% indicatief voor seksueel contact. Meerdere studies hebben aangetoond dat mensen die in de correctievoorzieningen terecht komen een hoog percentage SOA's (met inbegrip van HIV) en virushepatitis hebben, met name die van de leeftijd van ≤ 35 jaar (93). Gevangenenen hebben eerder een lage sociaal-economische status, wonen in stedelijke gebieden en zijn etnische en raciale minderheden. Risicogedrag voor het oplopen van SOA's (bijvoorbeeld het hebben van onbeschermde seksen, het hebben van meerdere seksuele partners, het gebruik van drugs en alcohol, en het uitoefenen van commerciële, overlevings- of dwangseks) is gebruikelijk onder opgesloten bevolkingsgroepen. Hoewel er nog geen uitgebreide nationale richtlijnen zijn opgesteld voor de gezondheidszorg en het beheer van de STD's voor mensen met een handicap, is er melding gemaakt van het nut van uitgebreide STD-diensten in de correctieve instellingen (100). De capaciteit om STD-zorg te verstrekken verschilt ook per type correctiefaciliteit. Bijvoorbeeld lokale jeugdgevangenissen en gevangenissen zijn kortetermijnvoorzieningen (vaak huisvestingstoetreders voor een periode van ≤1 jaar) waar maximaal de helft van alle deelnemers binnen 48 uur na de arrestatie weer naar de gemeenschap wordt teruggestuurd, waardoor de inspanningen om uitgebreide STD-diensten te leveren, worden bemoeilijkt. De meeste instellingen, met name die voor volwassenen, screenen niet routinematig op SOA's. Diagnostische tests op gevangenen met symptomen die wijzen op een SOA, zijn de meest voorkomende praktijk in de jeugdgevangenis en de gevangenis. De screening op asymptomatische infecties vergemakkelijkt echter de identificatie en de behandeling van personen met anderszins onopgemerkte infecties op 17 december 2010, die niet alleen de complicaties voor het individu elimineert, maar de verspreiding van besmettingen bij gevangenen die weer in de plaatselijke gemeenschap worden vrijgelaten.Vrouwtjes in jeugdgevangenissen en jonge vrouwen van ≤35 jaar en ouder hebben naar verluidt een hoog percentage chlamydia (101) en gonorroe (93).Syfilis seroprevalentiecijfers, die kunnen wijzen op eerdere besmettingen, zijn aanzienlijk hoger bij volwassen mannen en vrouwen dan bij jongeren, consistent met de algemene nationale syfilistrends (102). De frequentie van onveilige seksuele praktijken en de gemelde percentages van de besmetting met micro-organismen en incidenten met HIV zijn tussen de jaren '80 en het midden van de jaren '90 aanzienlijk gedaald in de MSM, maar sindsdien zijn er verhoogde percentages van vroege syfilis (primaire, secundaire, of vroeg latente), gonorroe, en chlamydiale infectie en hogere percentages onveilige seksuele gedragingen geregistreerd onder MSM in de Verenigde Staten en vrijwel alle geïndustrialiseerde landen (103,104). Het effect van deze gedragsveranderingen op HIV-overdracht is niet vastgesteld, maar voorlopige gegevens wijzen erop dat de incidentie van HIV-besmetting toeneemt onder MSM in sommige stedelijke centra, met name onder MSM uit raciale en etnische minderheidsgroepen (105) en onder degenen die non-prescriptieve drugs gebruiken tijdens seksen, met name amfetamine en vluchtige nitrieten (ook bekend als "poppers"). De demografische verschuivingen in de MSM-populaties en in de netwerken van sekspartners ten gevolge van nieuwe locaties voor het verwerven van partners (bijvoorbeeld Internet) zijn niet noodzakelijk gepaard gegaan met een toename van de HIV-incidentie. Zo kan bijvoorbeeld het mondsekse een efficiënte verspreiding van de bacteriële soa, maar niet van HIV mogelijk maken, net zoals het serosorteren (parentaire selectie van sekspartners van dezelfde serostatus) onder HIV-geïnfecteerde MSM (106,107). Universele screening van vrouwelijke adolescenten op chlamydia en gonorroe moet worden uitgevoerd bij opname in jeugdgevangenis of in gevangenissen. Universele screening van volwassen vrouwen moet worden uitgevoerd bij opname onder volwassen vrouwen tot 35 jaar (of op basis van lokale gegevens over de verspreiding in de instellingen). # Syfilis Screening Universele screening moet worden uitgevoerd op basis van het lokale gebied en de institutionele verspreiding van vroegtijdige (primaire, secundaire en vroeg latente) infectieuze syfilis. Clinici moeten de risico's van SOA's voor alle mannelijke patiënten evalueren, waaronder een routinematig onderzoek naar het geslacht van sekspartners. MSM, met inbegrip van die met HIV-besmetting, moet routinematig een niet-oordelende SOA/hiv-risicobeoordeling ondergaan en cliëntgerichte preventietherapie om de kans op verwerving of overdracht van HIV of andere SOA's te verminderen. Clinici moeten vertrouwd zijn met de beschikbare lokale gemeenschapsmiddelen om MSM te helpen bij een hoog risico bij het vergemakkelijken van gedragsverandering en om het uitvoeren van activiteiten op het gebied van partnermelding mogelijk te maken. Ook moeten cliciens routinematig seksueel actieve MSM's vragen stellen over symptomen die consistent zijn met gebruikelijke SOA's, waaronder urethraal ontslag, dysurie, genitale en perianale ulcera, regionale lymfadenopathie, huiduitslag en anorectalale symptomen die overeenkomen met proctitis, waaronder ontslag en pijn bij de defecatie of tijdens anale intercours. Serologie van HIV, indien HIV negatief of niet getest in het voorafgaande jaar; - syfilis-serologie, met een bevestigende test om vast te stellen of personen met reactieve serologieën een onbehandelde syfilis hebben gehad, gedeeltelijk syfilis hebben behandeld, of een langzame serologische reactie vertonen op een voorafgaande behandeling; - een test op urethrale infectie met N. gonorrhoeae en C. trachomatis bij mannen die in het voorafgaande jaar een insertieve intercourse hebben gehad; test op de urine met behulp van nucleïnezuurampmulatietests (NAT) is de voorkeursbehandeling; - een test op de rectaalinfectie met N. gonorhoeae en C. trachomatis bij mannen die in het voorafgaande jaar een ontvankelijke anale intercourse hebben gehad. Evaluatie op HSV-2 infectie met typespecifieke serologisch onderzoek kan ook overwogen worden als infectiestatus onbekend is; kennis van HSV-2 serostatus kan nuttig zijn bij het identificeren van personen met een niet eerder gediagnosticeerde genitale infectie. † Ongeacht de geschiedenis van condoomgebruik tijdens blootstelling. § Commercieel beschikbare NAATS zijn niet toegestaan voor deze indicaties, maar ze kunnen gebruikt worden door laboratoria die aan alle voorschriften voor een off-label procedure hebben voldaan. De volgende screeningtests moeten minstens eenmaal per jaar worden uitgevoerd voor seksueel actieve MSM: Vanwege de verhoogde incidentie van anale kanker bij HIV-geïnfecteerde MSM, kunnen screenings op anale cytologische afwijkingen worden overwogen; er zijn echter beperkte aanwijzingen voor de natuurlijke geschiedenis van anale intra-epitheliale neoplasieën, de betrouwbaarheid van screeningsmethoden, de veiligheid en de respons op behandelingen en de programmatische ondersteuning die nodig is voor een dergelijke screeningactiviteit. Alle MSM moet worden getest op HBsAg om HBV-besmetting op te sporen. Snelle identificatie van chronische infectie met HBV is essentieel om te zorgen voor de nodige zorg en diensten om overdracht naar anderen te voorkomen (108). HBsAg-tests moeten beschikbaar worden gesteld in STD-behandelingen, daarnaast moeten screening onder eerdere of huidige drugsgebruikers ook HCV- en HBV-tests omvatten. De vaccinatie tegen HIV A en B wordt aanbevolen voor alle MSM-patiënten bij wie eerdere besmettingen of vaccinaties niet kunnen worden gedocumenteerd (2,3). Pre-immunisering serologisch onderzoek kan worden overwogen om de kosten te verlagen van het vaccineren van MSM die al immuun zijn voor deze infecties, maar deze tests mogen de vaccinatie niet vertragen. Seksuele overdracht van HIV C-virus infectie kan optreden, met name onder HIV-geïnfecteerde MSM. Bij de eerste evaluatie van nieuw gediagnosticeerde HIV-geïnfecteerde personen wordt een serologisch onderzoek naar de besmetting met HIV aanbevolen. Uit recente studies blijkt dat sommige WSW's, met name jongeren, jonge vrouwen en vrouwen met zowel mannelijke als vrouwelijke partners, een verhoogd risico lopen voor SOA's en HIV als gevolg van bepaalde gemelde risico's (109)(110)(111)(112). De WSW lopen risico op het verwerven van bacteriële, virus- en protozo-besmettingen van huidige en eerdere partners, zowel mannelijke als vrouwelijke. De WSW mag niet worden verondersteld laag te zijn of geen risico's voor SOA's op basis van seksuele oriëntatie. Doeltreffende screening vereist dat providers en hun vrouwelijke cliënten zich bezighouden met een uitgebreide en open discussie, niet alleen over seksuele identificatie, maar ook seksuele en gedragsrisico's. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de risico's van SOA's die worden overgedragen door seks tussen vrouwen, maar de risico's zijn waarschijnlijk afhankelijk van de specifieke STD en seksuele praktijk (bijvoorbeeld mond-genitale geslachtsdelen; vaginale of anale geslachtsdelen met handen, vingers of penetrerende geslachtsdelen; en mond-anale seks); praktijken met digitaal-vaginaal of digitaal contact, met name met gedeelde penetrerende geslachtsdelen, bieden een mogelijk middel voor overdracht van geïnfecteerde cervicovaginale afscheidingen. HPV-DNA kan worden overgedragen met huid-op-huid- of huid-op-mucosa-contact, wat kan optreden tijdens seks tussen vrouwen. HPV-DNA is aangetoond via op polymeraseketens gebaseerde methoden (PCR) van de cervix, de vagina en de vulva in 13%-30% van de WSW, en er is aangetoond dat hoog-en laaggradige plaveiselachtige intra-epitheliale laesies (SIL) op Pap-tests in WSW, die geen eerdere seks met mannen rapporteerden (118). Echter, het meest zelf-identificeerde WSW (53%-9%) rapport na seks met mannen en gaf aan dat zij deze praktijk in de toekomst zouden kunnen voortzetten (119). Daarom moet routinematige cervicale kankerscreening worden aangeboden aan alle vrouwen, ongeacht seksuele voorkeur of seksuele praktijken, en vrouwen dienen HPV-vaccin te worden aangeboden overeenkomstig de geldende richtlijnen. Uit beperkte gegevens blijkt dat de genitale overdracht van HSV-2 tussen vrouwelijke geslachtspartners waarschijnlijk inefficiënt is, maar kan voorkomen.De relatief frequente praktijk van orogenitale geslachtsgemeenschap onder de WSW zou hen een hoger risico op genitale infectie met herpes simplex virus type 1 (HSV-1) kunnen opleveren, een hypothese die wordt ondersteund door de erkende associatie tussen HSV-1-seropositiviteit en aantal vrouwelijke partners onder de WSW (120). Hoewel de overdracht van C. trachomatis tussen vrouwen grotendeels onbekend blijft, kan besmetting ook worden verkregen uit vroegere of huidige mannelijke partners. Recente gegevens wijzen erop dat C. trachomatis infectie onder de WSW wellicht vaker voorkomt dan eerder gedacht (121); de overdracht van syfilis tussen vrouwelijke sekspartners (waarschijnlijk via mondelinge seks) is ook gemeld. Sexueel gedrag dat de overdracht van vaginale vloeistoffen en/of bacteriën tussen partners mogelijk maakt, kan een rol spelen bij de pathogenese van BV. Uit recent onderzoek is gebleken dat vrouwelijke sekspartners vaak identieke genitale Lactobacillus-stam gemeen hebben (122). Hoewel B.V. gebruikelijk is in WSW, wordt routinematige screening voor B.V. niet aanbevolen, evenmin als de behandeling van partners met B.V. Het stimuleren van het bewustzijn van tekenen en symptomen van B.V. bij vrouwen en het stimuleren van gezonde seksuele praktijken (b.v. het schoonmaken van gedeeld seksspeelgoed tussen toepassingen) zou nuttig kunnen zijn. Bij onbehandelde patiënten varieert de tijd tussen HIV- infectie en de ontwikkeling van aids, van enkele maanden tot vele jaren, met een geschatte mediane tijd van ongeveer 11 jaar (123). Bij patiënten met een hoge kans op levensbedreigende AIDS-definiërende opportunistische infecties is HIV replicatie aanwezig, die essentieel is voor het behoud van een effectieve immuunfunctie. (b.v. Pneumocystics pneumonie, Toxoplasma gondiocosis, verspreiding Mycobacterium avium complex disease, tuberculose, en bacteriële pneumonie) Bij gebrek aan behandeling zullen vrijwel alle HIV-geïnfecteerde personen sterven aan aids. De vroegtijdige diagnose van HIV-besmetting is van essentieel belang om ervoor te zorgen dat patiënten snel voor evaluatie worden doorverwezen, mits behandeling (indien van toepassing) en gekoppeld aan begeleiding en aanverwante ondersteunende diensten om hun risico op overdracht van HIV naar anderen te verminderen. De diagnose van personen bij acute infectie is van bijzonder belang. Het is in deze fase dat HIV-geïnfecteerde personen het meest besmettelijk zijn (124)(125)(126), maar negatief zijn voor HIV-antilichaampjes en daarom onbewust blijven doen aan die hoge risicogedragen aan HIV-overdracht. De providers verkeren in een bijzonder goede positie om personen te diagnosticeren bij acute HIV-besmetting omdat dergelijke personen aanwezig kunnen zijn voor de evaluatie en behandeling van een gelijktijdig verworven STD tijdens deze fase van de ziekte. Zelfs in het tijdperk van zeer effectieve antiretrovirale therapie (HAART) wordt HIV vaak gediagnosticeerd bij personen met een gevorderde infectie (d.w.z. personen met een laag aantal CD4-cellen). Het percentage patiënten dat in 2007 op of binnen 12 maanden na de HIV-diagnose werd gediagnosticeerd, bedroeg 32% (127). Sinds 2006 heeft het CDC zijn steun gegeven aan de inspanningen om de HIV-tests te verhogen door het toelatingsproces te stroomlijnen en de opt-outtests uit te breiden tot alle gezondheidsinstellingen, met name STD-klinieken (77). Voor een goed beheer van de HIV- infectie is medische therapie nodig, wat voor veel patiënten gepaard moet gaan met gedrags- en psychosociale diensten. In voorzieningen die zich in eerste instantie richten op de behandeling van SOA's (bijvoorbeeld STD-klinieken) zijn algemene HIV-behandelingsdiensten meestal niet beschikbaar. Daarom moeten patiënten die in deze situaties worden gediagnosticeerd, idealiter worden verwezen naar een zorgverlener of een instelling die ervaring heeft met de zorg voor HIV-patiënten. Niettemin moeten providers die in STD-behandelingsinstallaties werken, op de hoogte zijn van de behandelingsmogelijkheden die in hun gemeenschappen beschikbaar zijn, mensen die positief zijn voor HIV opvoeden over de ziekte, en weten waar zij hun patiënten moeten wijzen op ondersteunende diensten en HIV-zorg. Deze informatie is echter beschikbaar in andere gepubliceerde bronnen (129)(130)(131). In de daaropvolgende delen van dit verslag wordt aanvullende informatie over de diagnose van HIV-besmetting, de begeleiding van HIV-geïnfecteerde patiënten, de verwijzing van patiënten naar ondersteunende diensten (met inbegrip van medische zorg) en het beheer van seks- en injectie-drugpartners in STD-behandelingsinstallaties verstrekt. Daarnaast wordt in dit verslag melding gemaakt van HIV-besmetting tijdens zwangerschap en bij baby's en kinderen. CDC beveelt HIV-screening aan voor patiënten van 13 tot en met 64 jaar in alle instellingen voor gezondheidszorg (77). De patiënten moet worden geïnformeerd dat tests zullen worden uitgevoerd, maar de mogelijkheid wordt geboden om tests te weigeren of uit te stellen (d.w.z. met opt-outtests) (128). Instemming wordt overwogen tenzij de patiënt verbaal de tests niet uitvoert. Aparte schriftelijke toestemming voor HIV-tests mag niet worden vereist; in de meeste voorzieningen wordt algemene toestemming voor medische zorg voldoende geacht om toestemming te geven voor HIV-tests. Het verstrekken van preventieadvies met HIV-diagnosetests of als onderdeel van HIV-screeningsprogramma's is niet vereist binnen de gezondheidsinstellingen. Bovendien kunnen routinematige opt-outtests (in plaats van traditionele schriftelijke toestemming met pre-en post-testadvies) worden uitgesloten in sommige jurisdicties door middel van lokale wetten en regelgeving, hoewel veel staats- en lokale autoriteiten wetten en voorschriften hebben aangepast om het gebruik van routinematige opt-outtests te vergemakkelijken. Preventieadviseurs moeten worden aangeboden en aangemoedigd in alle voorzieningen voor gezondheidszorg die patiënten met een hoog risico dienen (bijvoorbeeld STD-klinieken), omdat deze voorzieningen systematisch informatie uitlokken over het gedrag van personen die een hoog risico lopen op HIV. Preventieadviseurs hoeven niet expliciet gekoppeld te worden aan HIV-tests. Sommige patiënten kunnen echter eerder aan HIV denken en hun risicogedrag in overweging nemen bij het ondergaan van een HIV-test. HIV-tests bieden een uitstekende kans om preventieve begeleiding te bieden of te regelen om bij te dragen aan gedragsveranderingen die het risico op het verwerven van HIV-besmetting kunnen verminderen. De HIV-besmetting kan worden vastgesteld door middel van serologisch onderzoek dat de opsporing van antistoffen tegen HIV-1- en HIV-2 op gang brengt en door middel van virustests die HIV-antigenen of ribonucleïnezuur (RNA) kunnen opsporen. Antilichaamtests beginnen met een gevoelige screeningtest (bijvoorbeeld de conventionele of snelle enzyme-immunoassay). De momenteel beschikbare serologische tests zijn zeer gevoelig en specifiek en kunnen alle bekende subtypes van HIV-1-. De meeste kunnen ook HIV-2 en ongebruikelijke varianten van HIV-1- (b.v. groep O en groep N) opsporen. De komst van HIV-rapid-serologisch onderzoek heeft het mogelijk gemaakt binnen een half uur een nauwkeurige vermoedenve diagnose te stellen van HIV-besmetting, wat de identificatie van de ongeveer 250.000 mensen die naar schatting met niet-gediagnosticeerd HIV in de Verenigde Staten zullen leven (127) mogelijk zou kunnen vergemakkelijken. Reactieve screeningtests moeten worden bevestigd door een aanvullende antistoftest (dat wil zeggen een westerse blote en indirecte immunofluorescentietest) of een virustest (dat wil zeggen de HIV-1-RNA-test) (132). Een bevestigd positief antilichaamtestresultaat geeft aan dat een persoon besmet is met HIV en in staat is het virus aan anderen door te geven. HIV-antilichaam is bij tenminste 95% van de patiënten binnen 3 maanden na de infectie aantoonbaar. Hoewel een negatief-antilichaamtestresultaat doorgaans aangeeft dat een persoon niet besmet is, kunnen antistoftests de recente infectie niet uitsluiten. Virologische tests op HIV-1-RNA kunnen ook worden gebruikt om acute infectie te identificeren bij personen die negatief zijn voor HIV-antilichaampjes. Het acute retrovirale syndroom wordt gekenmerkt door niet-specifieke symptomen, waaronder koorts, malaise, lymfadenopathie en huiduitslag. Het komt vaak voor in de eerste weken na HIV-infectie, voordat de resultaten van de anti-antilichaamtests positief worden. Het vermoeden van het acute retrovirale syndroom zou moeten leiden tot snelle nucleïnezuurtests (hiv-plasma RNA) bovenop een HIV-antilichaamtest om de aanwezigheid van HIV op te sporen. Een positieve HIV-nucleïnezuurtest dient bevestigd te worden door daarop volgende anti-retrovirale tests om seroconversie te documenteren. Acute geïnfecteerde patiënten zijn zeer besmettelijk tijdens dit stadium van de infectie omdat de concentratie van het virus in het bloed en de genitale secretie zeer verhoogd is (125,133). Antiretrovirale therapie kan de gezondheid van personen met een recent verworven HIV-infectie ten goede komen en hun besmetting verminderen met anderen. De diagnose van HIV-besmetting moet leiden tot een vermindering van het gedrag dat HIV naar anderen kan overbrengen (134). Het merendeel van de HIV-besmettingen in de Verenigde Staten wordt veroorzaakt door HIV-1-virussen, maar HIV-2 besmettingen moeten worden vermoed bij personen met epidemiologische risico's of een ongebruikelijke klinische presentatie. Epidemiologische factoren die geassocieerd worden met HIV-2 infectie omvatten het hebben van een sekspartner uit een HIV-2 endemisch gebied (b.v. West-Afrika en sommige Europese landen zoals Portugal, waar de HIV-2 prevalentie toeneemt), het hebben van een sekspartner waarvan bekend is dat hij besmet is met HIV-2, of het hebben van een bloedtransfusie of non-steriele injectie in een HIV-1-endemiegebied. - HIV-screening wordt aanbevolen voor alle personen die een SOA-behandeling aanvragen. - HIV-tests moeten vrijwillig worden uitgevoerd en vrij zijn van dwang; patiënten mogen niet zonder hun medeweten worden getest; - HIV-screening nadat de patiënt is ingelicht over het feit dat er een HIV-test zal worden uitgevoerd (tenzij de patiënten afnemen) wordt aanbevolen in alle gezondheidsinstellingen; - tuberculine huidtest (soms aangeduid als een gezuiverde proteïnederivaat); - urinelysis; en - borstradiografie; typespecifieke tests op HSV-2 infectie kunnen worden overwogen indien de status van herpes infectie onbekend is. De diagnose van een SOA bij een HIV-besmette persoon moet alert zijn op de mogelijkheid van nieuwe of terugkerende SOA's en dient zodanig te zijn dat deze situaties op agressieve wijze worden behandeld. De diagnose van een SOA bij een HIV-besmette persoon duidt op continuerend of terugkerend hoogrisicogedrag en dient te leiden tot een verwijzing naar counseling. Omdat veel SOA's asymptomatisch zijn, dient er jaarlijks een routinematige screening te worden uitgevoerd op curbare SOA's (bijvoorbeeld syfilis, gonorroe en chlamydia) voor alle seksuele actieve, HIV-positieve personen. Onlangs geïdentificeerde HIV- infectie is misschien niet onlangs verkregen; personen die onlangs met HIV zijn gediagnosticeerd, kunnen zich in elk stadium van besmetting bevinden. Daarom moeten zorgverleners alert zijn op symptomen of symptomen die wijzen op een gevorderde HIV-infectie (bijvoorbeeld koorts, gewichtsverlies, diarree, hoest, kortademigheid en mondcandidiasis). De aanwezigheid van een van deze symptomen zou een dringende verwijzing naar een provider van infectieuze ziekten moeten veroorzaken. Ook moeten providers alert zijn op symptomen van psychologisch leed en bereid zijn patiënten die dienovereenkomstig door te verwijzen (zie Counseling voor patiënten met HIV-infectie en verwijzing naar Support Services). Providers die hun HIV-positieve patiënten doorverwijzen naar andere professionals, dienen middelen in het leven te roepen om ervoor te zorgen dat deze patiënten met succes aan deze diensten worden gekoppeld, met name aan de lopende medische zorg. De providers zouden moeten verwachten dat zij ongerust zijn wanneer zij voor het eerst op de hoogte zijn van een positief HIV-testresultaat. Dergelijke mensen worden geconfronteerd met meerdere grote adaptieve uitdagingen, waaronder het aanpakken van de reacties van anderen op een stigmatiserende ziekte, het ontwikkelen en aannemen van strategieën voor het handhaven van lichamelijke en emotionele gezondheid, het aanzetten tot gedragsveranderingen om HIV-overdracht naar anderen te voorkomen en het verminderen van het risico voor het verwerven van extra SOA's. Sommige patiënten hebben behoefte aan een verwijzing naar specifieke gedragsinterventies (bijvoorbeeld een programma voor misbruik van stoffen), psychische aandoeningen (bijvoorbeeld depressie) of emotionele nood. Anderen kunnen hulp nodig hebben bij het verzekeren en onderhouden van werkgelegenheid en huisvesting. Vrouwen moeten worden geadviseerd of op passende wijze worden geraadpleegd over reproductieve keuzes en anticonceptiemogelijkheden, en patiënten met meerdere psychosociale problemen kunnen in aanmerking komen voor een uitgebreide risicoreductie counseling en -diensten. Het volgende zijn specifieke aanbevelingen voor HIV-advies en verwijzing: betrokkenheid van niet-gouvernementele organisaties en organisaties in de gemeenschap kan een aanvulling zijn op dergelijke inspanningen in de klinische omgeving. # Management of Sex Partners and Injection-Drug Partners Clinici die HIV-geïnfecteerde personen evalueren, dienen te bepalen of partners geïnformeerd moeten worden over mogelijke blootstelling aan HIV (77.137). In het kader van HIV-management omvat de term "partner" niet alleen sekspartners, maar ook personen die delen met spuiten of andere injectieapparatuur. Partnermeldingen zijn een belangrijk onderdeel van ziektemanagement, omdat vroegtijdige diagnose en behandeling van HIV-besmetting de morbiditeit kunnen verminderen en de mogelijkheid bieden om risicobeperkende gedragingen aan te moedigen. Partnermeldingen voor HIV-besmetting moeten vertrouwelijk zijn. Specifieke richtlijnen met betrekking tot de melding van de echtgenoot verschillen per jurisdictie. Gedetailleerde aanbevelingen met betrekking tot identificatie, kennisgeving, diagnose en behandeling van blootgestelde partners zijn beschikbaar in Aanbevelingen voor Partner Services Programma's voor HIV-infectie, Syfilis, Gonorthea en Chlamydial Infecties (137). Twee complementaire meldingsprocedures, verwijzing door de patiënt en verwijzing door de provider, kunnen gebruikt worden om partners te identificeren. Bij verwijzing door de patiënt, informeren de patiënten rechtstreeks hun partners over hun blootstelling aan HIV-besmetting, terwijl bij verwijzing door de provider, opgeleid personeel van de gezondheidsdienst partners worden gelokaliseerd op basis van door de patiënt verstrekte informatie. Tijdens het verwijzingsproces van de provider wordt de vertrouwelijkheid van patiënten beschermd; hun namen worden niet bekendgemaakt aan partners die hiervan op de hoogte worden gebracht. Alle zwangere vrouwen in de Verenigde Staten moeten zo vroeg mogelijk tijdens de zwangerschap op HIV-besmetting worden getest. Een tweede test tijdens het derde trimester, bij voorkeur bij een zwangerschap van minder dan 36 weken, dient te worden overwogen voor alle zwangere vrouwen en wordt aanbevolen voor vrouwen die bekend staan dat ze een hoog risico lopen HIV te verwerven, voor hen die gezondheidszorg krijgen in jurisdicties met een verhoogde incidentie van HIV of aids onder vrouwen, en voor vrouwen die leven in voorzieningen waar prenatale screening ten minste één HIV-geïnfecteerde zwangere vrouw per 1.000 gescreend vrouwen aanduidt (77). Een RNA-test moet worden gebruikt in combinatie met een HIV-antilichaamtest voor vrouwen die tekenen of symptomen vertonen die een acute HIV-infectie vertonen. de gezondheid van de patiënt, maar omdat interventies (d.w.z. antiretrovirale en verloskundige) het risico op perinatale overdracht van HIV kunnen verminderen. Op verzoek van de patiënt moeten de zorgverleners bij dit proces worden geholpen, hetzij rechtstreeks, hetzij door verwijzing naar programma's voor aanmelding van de partner van de gezondheidsafdeling. Indien patiënten niet bereid zijn hun partners hiervan op de hoogte te brengen, of indien zij er niet voor kunnen zorgen dat hun partners in de voorafgaande 72 uur advies zullen inwinnen, dienen artsen of personeel van de gezondheidsafdelingen gebruik te maken van vertrouwelijke procedures voor kennisgeving van partners. - Partners die zijn bereikt en blootgesteld aan genitale afscheidingen en/of bloed van een HIV-geïnfecteerde partner, hoewel seks- of injectie-druggebruik in de voorafgaande 72 uur moet worden aangeboden na blootstelling met antiretrovirale combinatiemiddelen (78). Speciale overwegingen Zwangerschap Nadat een zwangere vrouw is geïdentificeerd als besmet met HIV, moet zij worden opgeleid over het risico op perinatale infectie. Het risico op perinatale HIV-overdracht kan verminderd worden tot minder dan 2% door middel van antiretrovirale behandelingen en verloskundige interventies (zidovudine of nevirapine en selectieve keizersnede na 38 weken zwangerschap) en door het vermijden van borstvoeding (138.140). Zwangere vrouwen die HIV-infectanten zijn, dienen geadviseerd te worden over hun mogelijkheden (zij het ter plekke of via verwijzing), een passende prenatale behandeling te geven en te worden geadviseerd hun kinderen geen borstvoeding te geven. De diagnose van HIV-besmetting bij zwangere vrouwen duidt op de noodzaak na te gaan of de andere kinderen van de vrouw besmet zouden kunnen zijn. Zuigelingen en jonge kinderen met HIV- infectie verschillen van volwassenen en jongeren met betrekking tot de diagnose, de klinische presentatie en de behandeling van HIV-ziekten. Bijvoorbeeld, omdat maternale HIV-antilichaam door de placenta gaat, wordt verwacht dat antistoftests op HIV positief zijn in de sera van zowel geïnfecteerde als niet-besmette baby's geboren aan seropositieve moeders. Een definitieve bepaling van HIV-besmetting bij kinderen van minder dan 18 maanden is gewoonlijk gebaseerd op HIV-nucleïnezuurtests (141). In de Verenigde Staten hebben de meeste jonge, seksueel actieve patiënten met genitale, anale of perianale zweren genitale herpes of syfilis. De frequentie van elke aandoening verschilt per geografisch gebied en populatie, maar genitale herpes is de meest voorkomende van deze ziekten. Meer dan één etiologisch middel (bijvoorbeeld herpes en syfilis) kan aanwezig zijn in een genitale, anale of perianale ulcer. Minder voorkomende besmettelijke oorzaken van genitale, anale of perianale ulcera zijn onder andere chancroide en perianose. HSV, syfilis en chancroid zijn geassocieerd met een verhoogd risico voor HIV-overdracht, en genitale, anale of perianale laesies die niet seksueel worden overgedragen (bijvoorbeeld gist, trauma, carcinoom, afthae, vaste drugseruptie, en psoriasis). Alle patiënten met genitale, anale of perianale ulcera moeten worden geëvalueerd met een serologisch onderzoek op syfilis en een diagnostische evaluatie op genitale herpes; in situaties waar chancroid voorkomt, moet ook een test op Haemophilus ducreyi worden uitgevoerd. Specifieke tests voor de evaluatie van genitale, anale of perianale ulcera omvatten 1) syfilis serologie en darkfield onderzoek; 2) cultuur voor HSV- of PCR-tests op HSV; en 3) serologisch onderzoek op typespecifieke HSV-antilichaam. In de Verenigde Staten is er echter geen FDA-geclearde PCR-test beschikbaar voor de diagnose van herpes of syfilis; dergelijke tests kunnen worden uitgevoerd door klinische laboratoria die hun eigen tests hebben ontwikkeld en een controleonderzoek naar de klinische laboratoriumverbetering (CLIA) hebben uitgevoerd. Typespecifieke serologie voor HSV-2 kan helpen bij het identificeren van personen met genitale herpes (zie Genitale Herpes, type-specifieke serologisch onderzoek). Bovendien kan biopsie van genitale, anale of perianale ulcera helpen bij het identificeren van de oorzaak van ulcera die ongebruikelijk zijn of die niet reageren op de eerste therapie. HIV-tests moeten worden uitgevoerd bij alle personen met genitale, anale of perianale ulcera waarvan bekend is dat ze HIV-besmetting hebben (zie diagnostiek, delen op Syfilis, Chancroid en Genital Herpes simplex virus). De medische zorgverleners moeten vaak de patiënten behandelen voordat de testresultaten beschikbaar zijn, omdat de vroegtijdige behandeling de mogelijkheid van continue overdracht vermindert en omdat de succesvolle behandeling van genitale herpes afhankelijk is van een onmiddellijke start van de behandeling. De therapeut moet de diagnose die het meest waarschijnlijk wordt geacht op basis van klinische presentatie en epidemiologische omstandigheden (met inbegrip van de reisgeschiedenis); zelfs na een volledige diagnostische evaluatie, heeft ten minste 25% van de patiënten met genitale ulcera geen laboratoriumdiagnose bevestigd. # Chancroid De prevalentie van chancroid is afgenomen in de Verenigde Staten (93). Bij besmettingen die zich voordoen, wordt dit meestal geassocieerd met sporadische uitbraken. Wereldwijd lijkt chancroid eveneens te zijn afgenomen, hoewel besmetting nog steeds kan voorkomen in sommige regio's van Afrika en het Caribisch gebied. Chancroid, net als genitale herpes en syfilis, is een risicofactor in de overdracht van HIV-besmetting (144). Een definitieve diagnose van chancroid vereist de identificatie van H. ducreyi op speciale cultuurmedia die niet op grote schaal verkrijgbaar zijn uit commerciële bronnen; zelfs wanneer deze media worden gebruikt, is de gevoeligheid kleiner dan 80% (145). In de Verenigde Staten is er geen FDA-geclearde PCR-test voor H. ducreyi beschikbaar, maar dergelijke tests kunnen worden uitgevoerd door klinische laboratoria die hun eigen PCR-test hebben ontwikkeld en een CLIA-verificatieonderzoek hebben uitgevoerd. De combinatie van een pijnlijke genitale ulcus en een gevoelige suppuratief adenopathie suggereert de diagnose van chancroid (146). Een vermoedelijke diagnose van chancroid, zowel voor klinische als voor bewakingsdoeleinden, kan worden gemaakt als aan alle volgende criteria wordt voldaan: 1) de patiënt heeft een of meer pijnlijke genitale ulcera; 2) de patiënt heeft geen bewijs van T. pallidum infectie door donkerveldonderzoek van ulcer exsudate of door een serologisch onderzoek op syfilis uitgevoerd ten minste 7 dagen na het ontstaan van ulcera; 3) de klinische presentatie, het verschijnen van genitale ulcera en, indien aanwezig, regionale lymfadopathie zijn kenmerkend voor chancroid; en 4) een test op HSV uitgevoerd op de ulcer exudate is negatief. Als de eerste testresultaten negatief waren, zou een serologisch onderzoek naar syfilis en HIV-besmetting 3 maanden na de diagnose van chancroid uitgevoerd moeten worden. Als de behandeling succesvol is, moeten de zweren meestal binnen 3 dagen en objectief binnen 7 dagen na de behandeling opnieuw worden onderzocht. Als er geen klinische verbetering optreedt, moet de therapeut overwegen of 1) de diagnose juist is, 2) de patiënt gelijktijdig besmet is met een andere SODD, 3) de patiënt besmet is met HIV, 4) de behandeling niet is gebruikt zoals voorgeschreven, of 5) de H. ducreyi-stam die de infectie veroorzaakt resistent is tegen de voorgeschreven antibiotica is. De tijd die nodig is voor volledige genezing hangt af van de grootte van de ulcerus; grote ulcerus kan meer dan 2 weken nodig hebben. Bovendien is de heling langzamer voor sommige niet-gecirculeerde mannen die ulcerus hebben onder de voorhuid. De klinische resolutie van de fluctus lymfadenopathie is langzamer dan die van de ulcerus en kan een aspiratie of incisie en drainage vereisen, ondanks een andere succesvolle therapie. Ongeacht of er symptomen van de ziekte aanwezig zijn, dienen sekspartners van patiënten met chancroid onderzocht en behandeld te worden als zij seksueel contact met de patiënt hebben gehad gedurende de 10 dagen voorafgaand aan het optreden van symptomen. # Speciale overwegingen # Zwangerschaps- en zwangerschapstherapie met ciprofloxacine is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en lactatie. Er zijn geen negatieve effecten van chancroid op de resultaten van de zwangerschap gemeld. # HIV-infectie HIV-geïnfecteerde patiënten met chancroide moeten nauwlettend gevolgd worden omdat zij als groep eerder falen in de behandeling en zweren krijgen die langzamer helen. HIV-geïnfecteerde patiënten kunnen herhaalde of langere therapeutische behandelingen nodig hebben dan aanbevolen voor HIV-negatieve patiënten, en omdat de therapeutische effectiviteit van elk regime beperkt is. De meeste gevallen van terugkerende genitale herpes worden veroorzaakt door HSV-2, en minstens 50 miljoen mensen in de Verenigde Staten zijn besmet met dit type genitale herpes (147). Veel van deze personen hebben lichte of onherkende infecties, maar hebben een intermitterend virus in de genitale tractus. Hierdoor wordt de meerderheid van de genitale herpes-infecties overgedragen door personen die niet weten dat zij de infectie hebben, of die asymptomatisch zijn bij overdracht. De behandeling van genitale HSV moet zich richten op de chronische aard van de ziekte en verder gaan dan de behandeling van acute episodes van genitale zweren. De klinische diagnose van genitale herpes is zowel ongevoelig als niet specifiek: bij veel geïnfecteerde personen zijn de klassieke pijnlijke multiple vesiculaire of ulceratieve letsels afwezig. HSV-1 veroorzaakt bij sommige bevolkingsgroepen een toenemend percentage van de eerste episodes van anogenitale herpes (b.v. jonge vrouwen en MSM) en kan nu de meeste van deze infecties veroorzaken (148,149). Herhalingen en subklinisch vergieten komen veel minder vaak voor bij genitale HSV-1- infectie dan bij genitale HSV-2 infectie (150,151). De prognose van een patiënt en het soort therapie zijn afhankelijk van het type genitale herpes (HSV-1- of HSV-2) dat de infectie veroorzaakt; daarom dient de klinische diagnose van genitale herpes bevestigd te worden via laboratoriumtests (152). Zowel de virologische als de typespecifieke serologische tests voor HSV moeten beschikbaar zijn in klinische settings die zorg bieden aan personen die gediagnosticeerd zijn met of risico lopen op SOA's. De gevoeligheid van de viruscultuur is laag, met name voor terugkerende laesies, en neemt snel af naarmate de laesies beginnen te helen. De PCR-tests voor HSV-DNA zijn gevoeliger en worden steeds vaker gebruikt in veel instellingen (153.154). PCR is de keuzetest voor het opsporen van HSV in spinal fluid voor de diagnose van de HSV-infectie van het centrale zenuwstelsel (CNS). Virale cultuurisolaten moeten worden getypt om te bepalen welk type HSV de infectie veroorzaakt. Het niet opsporen van HSV door cultuur of PCR wijst niet op een afwezigheid van HSV-infectie, omdat virusvergieten intermitterend is. Het gebruik van cytologische detectie van cellulaire veranderingen van HSV-besmetting is een ongevoelige en niet-specifieke diagnosemethode, zowel voor genitale laesies (d.e., Tzanck voorbereiding) als voor cervicale Pap-smeermiddelen, en daarom mag niet worden ingeroepen. Zowel typespecifieke als niet-typespecifieke antistoffen tegen HSV ontwikkelen zich gedurende de eerste weken na besmetting en blijven voor onbepaalde tijd bestaan. Nauwkeurige typespecifieke HSV-serologische analyses zijn gebaseerd op de HSV-specifieke glycoproteïne G2 (HSV-2) en glycoproteïne G1 (HSV-1). Dergelijke analyses zijn voor het eerst in 1999 in de handel gekomen, maar oudere analyses die HSV-1 niet nauwkeurig onderscheiden van HSV-2-antilichaam (ondanks beweringen van het tegendeel) blijven op de markt (155); providers moeten specifiek een serologisch type-specifieke glycoproteïne G (gG) -assaminatie aanvragen wanneer de serologie voor hun patiënten wordt uitgevoerd (156(157)(158)). Zowel laboratoriumtests als point-of-care tests die resultaten opleveren voor HSV-2 antistoffen uit capillaire bloed of serum tijdens een ziekenhuisbezoek zijn beschikbaar. De gevoeligheid van deze glycoproteïne G type-specifieke tests voor de opsporing van HSV-2 antistoffen varieert van 80% tot 98%, en vals-negatieve resultaten kunnen vaker voorkomen in de beginfase van een infectie. De specifieke kenmerken van deze onderzoeken zijn ≥ 96%. Valse positieve resultaten kunnen voorkomen, vooral bij patiënten met een lage kans op HSV-besmetting. Herhaalde of bevestigende tests kunnen in sommige situaties worden aangetoond, vooral indien de recente overname van genitale herpes wordt vermoed. IgM-tests voor HSV zijn niet nuttig, omdat de IgM-tests niet typespecifieke zijn en positief kunnen zijn tijdens terugkerende episodes van herpes (159). Aangezien vrijwel alle HSV-2 besmettingen seksueel zijn verkregen, is de aanwezigheid van type-specifieke HSV-2-antilichaam anogenitale infectie. In dit geval moet voorlichting en begeleiding worden gegeven aan personen met genitale herpes. De aanwezigheid van alleen HSV-1-antilichaam is moeilijker te interpreteren. De meeste personen met HSV-1-antilichaam hebben een mond-HSV-infectie die tijdens hun kindertijd is opgelopen, wat asymptomatisch zou kunnen zijn. Echter, de verwerving van genitale HSV-1-virus lijkt te toenemen, en genitale HSV-1-virus kan ook asymptomatisch zijn (147)(148)(149). Het ontbreken van symptomen in een HSV-1-seropositief persoon onderscheidt geen anogenitale van orolabiale of cutane infectie, en ongeacht de plaats van infectie, deze personen blijven in gevaar voor het verwerven van HSV-2. In de volgende scenario's kunnen typespecifieke HSV-serologische analyses nuttig zijn: 1) terugkerende genitale symptomen of atypische symptomen met negatieve HSV-culturen; 2) een klinische diagnose van genitale herpes zonder bevestiging van het laboratorium; of 3) een partner met genitale herpes. HSV-serologisch onderzoek moet worden overwogen voor personen die een SOA-evaluatie ondergaan (met name voor personen met meerdere geslachtspartners), personen met HIV-infectie en MSM met verhoogd risico op HIV-aanwas. Screening voor HSV-1- en HSV-2 in de algemene populatie is niet geïndiceerd. Systemische antivirale middelen kunnen de tekenen en symptomen van herpes-episodes gedeeltelijk beheersen wanneer ze worden gebruikt voor de behandeling van eerste klinische en terugkerende episodes, of wanneer ze worden gebruikt als dagelijkse onderdrukkende therapie. Deze geneesmiddelen kunnen het latente virus echter niet uitroeien, noch het risico, de frequentie of de ernst van herhalingen beïnvloeden nadat het middel is stopgezet. Uit willekeurige studies is gebleken dat drie antivirale geneesmiddelen een therapeutisch voordeel bieden aan genitale herpes: acyclovir, valacyclovir en familiclovir (160)(161)(162)(163)(164)(165)(166)(167)(167)(168). Valacyclovir is de valineester van acyclovir en heeft een verhoogde absorptie na oraal gebruik. Famciclovir heeft ook een hoge orale biologische beschikbaarheid. Onlangs verworven genitale herpes kan een langdurige klinische ziekte veroorzaken met ernstige genitale ulceraties en neurologische betrokkenheid. Zelfs personen met eerste-episodeherpes die aanvankelijk lichte klinische manifestaties hebben, kunnen ernstige of langdurige symptomen ontwikkelen. Daarom moeten alle patiënten met eerste episodes van genitale herpes driemaal per dag een antivirale behandeling krijgen. Vrijwel alle personen met een eerste-episode-genitale HSV-2 infectie ondervinden vervolgens terugkerende episodes van genitale letsels; herhalingen komen minder vaak voor na een aanvankelijke genitale HSV-1-infectie. Intermitterende asymptomatische afscheiding komt voor bij personen met een genitale HSV-2 infectie, zelfs bij mensen met een langdurige of klinische stille infectie. Antivirale therapie voor terugkerende genitale herpes kan ofwel worden toegediend als onderdrukkende therapie om de frequentie van herhalingen of episodisch te verminderen, ofwel de duur van laesies te verkorten ofwel te verkorten. Bij patiënten met frequente herhalingen (166)(167)(168)(168)); bij veel patiënten die een dergelijk therapierapport hebben ontvangen zonder symptomen, is de behandeling ook effectief bij patiënten met minder frequente herhalingen. De veiligheid en werkzaamheid zijn vastgelegd bij patiënten die gedurende 6 jaar dagelijks behandeld worden met acyclovir en gedurende 1 jaar valacyclovir of familiclovir (171,172). De kwaliteit van het leven is verbeterd bij veel patiënten met frequente herhalingen die onderdrukkende therapie krijgen in plaats van een episodische behandeling. De frequentie van terugkerende genitale herpesuitbraken neemt bij veel patiënten af, en de psychologische aanpassing van de patiënt aan de ziekte kan veranderen. Daarom moeten de aanbieders regelmatig tijdens onderdrukkende behandeling (bijvoorbeeld eenmaal per jaar) de noodzaak bespreken om de behandeling met de patiënt voort te zetten. De behandeling met valacyclovir 500 mg per dag vermindert de snelheid van HSV-2 overdracht in disharmonische, heteroseksuele paren waarbij de bronpartner een voorgeschiedenis heeft van genitale HSV-2 infectie (170). Dergelijke paren moeten worden aangemoedigd om onderdrukkende antivirale therapie te overwegen als onderdeel van een strategie ter voorkoming van overdracht, naast een consistent condomgebruik en het vermijden van seksuele activiteit tijdens herhalingen. Suppressive antiviral therapie kan ook de overdracht verminderen wanneer ze worden gebruikt door personen met meerdere partners (met inbegrip van MSM) en door diegenen die HSV-2 seropositief zijn zonder een voorgeschiedenis van genitale herpes. Acyclovir, famciclovir en valacyclovir lijken even effectief voor episodische behandeling van genitale herpes, maar faciclovir lijkt wat minder effectief voor de onderdrukking van virusverwijdering (163)(164)(165)(166)(167)173). Voor een effectieve episodische behandeling van terugkerende herpes moet de behandeling worden gestart binnen 1 dag na het begin van de laesie of tijdens de prodroom die aan enkele uitbraken vooraf gaat. De patiënt dient te worden voorzien van een geneesmiddel of een recept voor de geneesmiddelen met instructies om de behandeling onmiddellijk te starten wanneer de symptomen beginnen. # Aanbevolen regimes # Severe Disease Intravious (IV) acyclovir therapie dient te worden verstrekt voor patiënten met ernstige HSV-ziekte of complicaties die ziekenhuisopname noodzakelijk maken (bijvoorbeeld verspreide infectie, pneumonitis, of hepatitis) of CZS complicaties (bijvoorbeeld meningoencefalitis). Het aanbevolen behandelingsschema is acyclovir 5 tot 10 mg/ kg IV elke 8 uur gedurende 5-7 dagen of totdat klinische verbetering wordt waargenomen, gevolgd door orale antivirale therapie die ten minste 10 dagen van totale therapie moet worden voltooid. De behandeling van geïnfecteerde personen en hun seksuele partners is van cruciaal belang voor het beheer van genitale herpes.De doelen van de begeleiding omvatten 1) het helpen van patiënten om de infectie te beheersen en 2) het voorkomen van seksuele en perinatale overdracht (174.175). Hoewel eerste begeleiding kan worden geboden bij het eerste bezoek, profiteren veel patiënten van het leren over de chronische aspecten van de ziekte na de acute ziekte. Meerdere middelen, waaronder websites () en gedrukt materiaal, zijn beschikbaar voor patiënten, hun partners, en clinici die betrokken raken bij de begeleiding. Hoewel het psychologische effect van een serologische diagnose van HSV-2 infectie bij een persoon met asymptomatische of niet-herkende genitale herpes minimaal en tijdelijk lijkt (176), kunnen sommige HSV-geïnfecteerde personen angst uitdrukken ten aanzien van genitale herpes die de werkelijke klinische ernst van hun ziekte niet weerspiegelt; het psychologische effect van HSV- infectie is vaak aanzienlijk. De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op de begeleiding van personen met een genitale HSV- infectie: # Management of Sex Partners De sekspartners van patiënten met genitale herpes kunnen baat hebben bij evaluatie en begeleiding. Symmetrisch seksuele partners moeten op dezelfde manier worden geëvalueerd en behandeld als patiënten met genitale laesies. Symmetrisch seksuele partners van patiënten met genitale herpes dienen te worden ondervraagd over de geschiedenis van genitale laesies en kunnen een soortspecifieke serologisch onderzoek voor HSV- infectie voorstellen. # Speciale overwegingen Allergie, Inverdraagzaamheid en bijwerkingen Allergische en andere bijwerkingen van acyclovir, valacyclovir en faciclovir zijn zeldzaam. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten kunnen langdurige of ernstige episodes van genitale, perianale of mondherpes optreden. Bij HIV-geïnfecteerde patiënten komen vaak lekken voor die veroorzaakt worden door HSV en die kunnen ernstig, pijnlijk en atypisch zijn. Bij HIV-geïnfecteerde personen is de HSV-afscheiding toegenomen. Terwijl antiretrovirale therapie de ernst en de frequentie van symptomen van genitale herpes vermindert, treedt vaak subklinisch afval op (180) en kunnen de klinische manifestaties van genitale herpes verergeren bij het reconstitueren van het vaccin na het starten van antiretrovirale therapie. Bij patiënten met HSV-infectie kunnen HSV-typespecifieke serologieën worden aangeboden aan HIV-positieve personen tijdens de eerste evaluatie als de infectiestatus onbekend is, en onderdrukkende antivirale therapie kan worden overwogen bij hen die een HSV-infectie hebben. Acyclovir, valacyclovir en famciclovir zijn veilig voor gebruik bij patiënten met een immuuncompromiseerde werking in de aanbevolen doses voor de behandeling van genitale herpes. Voor ernstige HSV-ziekte kan het nodig zijn om elke 8 uur een behandeling met acyclovir 5 tot 10 mg/kg IV in te stellen. Als de wonden aanhouden of zich opnieuw voordoen bij een patiënt die antiviraal wordt behandeld, moet de HSV-resistentie worden vermoed en moet een virusisolaat worden verkregen voor gevoeligheidstests (184). Dergelijke personen moeten in overleg met een HIV-deskundige worden behandeld en er moet een alternatieve behandeling worden toegepast. Alle acyclovir-resistente stammen zijn resistent tegen valacyclovir, en de meerderheid is resistent tegen famciclovir. Foscarnet, 40 mg/kg IV om de 8 uur totdat de klinische oplossing is bereikt, is vaak werkzaam voor de behandeling van acyclovir-resistente genitale herpes. Clinical management of antiviral resistance blijft problematisch bij HIV-geïnfecteerde patiënten en andere preventieve benaderingen kunnen noodzakelijk zijn. Echter, ervaring met een andere groep van immuungecompromitteerde personen (hematopoiëtische stamcellenontvangers) toonde aan dat personen die dagelijks onderdrukkende antivirale therapie kregen minder kans hadden om acyclovir-resistente HSV te ontwikkelen dan degenen die episodische therapie met uitbraken kregen (185). De meeste moeders van baby's die neonatale herpes krijgen, hebben geen geschiedenissen van klinische evidente genitale herpes (186). Het risico op overdracht aan de neonaat van een geïnfecteerde moeder is groot (30%-50%) onder vrouwen die genitale herpes bij de bevalling verwerven en laag (<1%) onder vrouwen met een geschiedenis van terugkerende herpes op termijn of die genitale HSV tijdens de eerste helft van de zwangerschap hebben verworven (187). Echter, omdat terugkerende genitale herpes veel vaker voorkomt dan aanvankelijke HSV-infectie tijdens de zwangerschap, is het percentage neonatale HSV-infecties bij moeders met terugkerende herpes aanzienlijk. Vrouwen zonder bekende genitale herpes moeten worden geadviseerd zich te onthouden van geslachtsgemeenschap tijdens het derde trimester met partners die bekend zijn of vermoed worden dat zij genitale herpes hebben. Bovendien moeten zwangere vrouwen zonder bekende orolabiale herpes worden geadviseerd zich te onthouden van open mondseks tijdens het derde trimester met partners waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze orolabiale herpes hebben. Sommige specialisten zijn van mening dat typespecifieke serologische tests nuttig zijn om zwangere vrouwen te identificeren die risico lopen op HSV-besmetting en om begeleiding te geven met betrekking tot het risico op het verwerven van genitale herpes tijdens de zwangerschap en dat dergelijke tests moeten worden aangeboden aan niet-geïnfecteerde vrouwen met een sekspartner met een HSV-infectie. De effectiviteit van antivirale therapie is echter niet onderzocht om het risico op overdracht van HSV naar zwangere vrouwen door geïnfecteerde partners te verminderen. Aan het begin van de bevalling moeten alle vrouwen zorgvuldig worden ondervraagd over symptomen van genitale herpes, waaronder prodromale symptomen, en alle vrouwen moeten zorgvuldig worden onderzocht op herpetische letsels. Vrouwen zonder symptomen of tekenen van genitale herpes of prodroom kunnen vaginaal leveren. Hoewel keizersnede het risico voor HSV-overdracht op het kind niet volledig uitsluit, moeten vrouwen met terugkerende genitale herpetische laesies bij het begin van de bevalling leveren via keizersnede om neonatale HSV-besmetting te voorkomen. De veiligheid van de systemische acyclovir, valacyclovir en familiclovirtherapie bij zwangere vrouwen is nog niet definitief vastgesteld. De beschikbare gegevens wijzen niet op een verhoogd risico op ernstige geboorteafwijkingen ten opzichte van de algemene populatie van vrouwen die tijdens het eerste trimester werden behandeld met acyclovir, waaronder bevindingen die zekerheid bieden aan vrouwen die prenatale blootstelling aan acyclovir hebben gehad. De gegevens over prenatale blootstelling aan valacyclovir en familiclovir zijn echter te beperkt om nuttige informatie te verschaffen over de resultaten van de zwangerschap. Acyclovir kan oraal worden toegediend aan zwangere vrouwen met een eerste episode genitale herpes of ernstige terugkerende herpes en dient IV te worden toegediend aan zwangere vrouwen met een ernstige HSV-infectie. Acyclovir-behandeling laat in de zwangerschap vermindert de frequentie van cesarische delen van cesareen onder vrouwen met herhaalde genitale herpes door vermindering van de frequentie van herhalingen bij de term (189/(190)). Zuigelingen die tijdens de geboorte aan HSV zijn blootgesteld, zoals aangetoond door virologisch onderzoek van de moeder of vermoed door observatie van maternale letsels, dienen zorgvuldig gevolgd te worden in overleg met een specialist in besmettelijke kinderziekten. Surveillanceculturen van mucosale oppervlakken om HSV-besmetting op te sporen, kunnen overwogen worden vóór de ontwikkeling van klinische symptomen van neonatale herpes. Bovendien kan de behandeling van acyclovir overwogen worden voor baby's geboren uit vrouwen die op korte termijn HSV hebben gekregen omdat het risico op neonatale herpes hoog is voor deze baby's. Alle baby's met neonatale herpes moeten onmiddellijk geëvalueerd en behandeld worden met systemische acyclovir. Het aanbevolen behandelingsschema voor baby's behandeld voor bekende of vermoede neonatale herpes is acyclovir 20 mg/kg IV elke 8 uur gedurende 21 dagen voor verspreiding en CNS-ziekte of gedurende 14 dagen voor ziektes die beperkt zijn tot de huid en slijmvliezen. De ziekte komt zelden voor in de Verenigde Staten, hoewel ze endemisch is in sommige tropische gebieden, waaronder India, Papoea, Nieuw-Guinea, het Caribisch gebied, Centraal-Australië en Zuidelijk-Afrika (192.193). De ziekte wordt gewoonlijk gekenmerkt door pijnloze, langzaam progressieve ulceratieve laesies op de geslachtsorganen of perineum zonder regionale lymfadenopathie; er kunnen ook subcutane granulocyten (pseudobobo's) optreden. De laesies zijn zeer vasculaire (d.w.z. rundvleesrood uiterlijk) en bloeden gemakkelijk bij contact. De klinische presentatie kan ook hypertrofische, necrotische, of scleotische varianten omvatten. Het oorzakelijke organisme is moeilijk te kweken, en de diagnose vereist visualisatie van donkere Donovan-lichaampjes op weefselverpletterende voorbereiding of biopsie. Er bestaan geen FDA-geclearde moleculaire tests voor de opsporing van K. granomatis-DNA, maar een dergelijke test kan nuttig zijn wanneer uitgevoerd door laboratoria die een CLIA-verificatiestudie hebben uitgevoerd. (192) De behandeling is effectief, maar er is slechts een beperkt aantal gecontroleerde studies gepubliceerd. De behandeling heeft aangetoond dat de progressie van laesies wordt stopgezet, en de genezing gaat doorgaans naar buiten uit de ulcerranden, een langdurige behandeling is meestal vereist om de granulatie en reepithelialisatie van de ulcera toe te laten. Relapse kan 6 tot 18 maanden na schijnbaar effectieve therapie plaatsvinden. (a) Aanbevolen Doxycycline 100 mg oraal tweemaal per dag gedurende tenminste 3 weken en totdat alle laesies volledig zijn genezen. Azithromycine 1 g eenmaal per week gedurende ten minste 3 weken en totdat alle laesies geheel geheeld zijn, OR Ciprofloxacine 750 mg tweemaal per dag gedurende ten minste 3 weken en totdat alle wonden geheel geheeld zijn OR Erytromycine base 500 mg eenmaal per dag gedurende ten minste 3 weken en totdat alle laesies geheeld zijn OR Trimethoprim-sulfamethoxazole één dubbele sterkte (160 mg/800 mg) tablet tweemaal per dag oraal gedurende ten minste 3 weken en totdat alle laesies volledig zijn genezen De toevoeging van een aminoglycoside (bijvoorbeeld gentamine 1 mg/kg IV om de 8 uur) aan deze schema' s kan worden overwogen als verbetering niet zichtbaar is binnen de eerste dagen van de behandeling. Zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, moeten behandeld worden met het erytromycineregime en er moet overwogen worden een parenterale aminoglycoside (bijvoorbeeld gentamicine) toe te voegen. Azitromycine kan nuttig zijn voor de behandeling van granulocyten tijdens de zwangerschap, maar de gepubliceerde gegevens ontbreken. Doxycycline en ciprofloxacine zijn gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Lymfogranuloma venereum (LGV's) wordt veroorzaakt door C. trachomatis serovars L1, L2 of L3 (194). De meest voorkomende klinische manifestatie van LGV's onder de heteroseksuelen is subtiele en/of femorale lymfadenopathie die typisch eenzijdig is. Een zelflimiteerde genitale ulcus of papule komt soms voor op de plaats van vaccinatie. Echter, tegen de tijd dat patiënten zorg zoeken, zijn de laesies vaak verdwenen. Rectale blootstelling bij vrouwen of MSM kan leiden tot proctocolitis, waaronder mucoïde en/of hemorragische rectale afscheiding, anale pijn, constipatie, koorts en/of tenesmus (195,196). LGV's is een invasieve, structurele infectie, en als het niet vroegtijdig wordt behandeld, kan klaploegenproctolitis leiden tot chronische, colorectale fistels en strengheid. De diagnose is gebaseerd op klinische vermoedens, epidemiologische informatie en de uitsluiting van andere etiologieën voor proctocolitis, inguinale lymfadenopathie, of genitale of rectale ulcera. Ook C. trachomatis-tests moeten worden uitgevoerd, indien beschikbaar. De monsters van de genitale en de lymfklier (d.w.z. laesie- of bubo-aspiraat) kunnen worden getest op C. trachomatis door cultuur, directe immunofluorescentie, of nucleïnezuur detectie. NAATs voor C. trachomatis zijn niet FDA-helder voor het testen van rectale monsters, hoewel sommige laboratoria de CLIA-validatieonderzoeken hebben uitgevoerd die nodig zijn om resultaten voor het klinische beheer te verkrijgen. Chlamydia serologie (complement fixation titers >1:64) kan de diagnose van LGV's in de juiste klinische context ondersteunen. Vergelijkende gegevens tussen de soorten serologisch onderzoek ontbreken en het diagnostische nut van andere serologische methoden dan complementfixatie en er zijn geen procedures voor micro-immunofluorescentie vastgesteld. Er is geen uniforme interpretatie van de serologisch onderzoek voor LGV's, tests zijn niet gevalideerd voor de presentatie van klinische proctitis, en er zijn niet veel specifieke serologische tests beschikbaar voor C. trachomatis serovar-specifieke serovar-tests. Bij gebrek aan specifieke LGV-diagnosetests zijn patiënten met een klinische syndroom consistent met LGV's, waaronder proctocolitis of genitale ulcerziekte met lymfadenopathie, behandeld voor LGV' s zoals beschreven in dit verslag. Doxycycline 100 mg tweemaal per dag gedurende 21 dagen # Alternative Regimen Erytromycine base 500 mg oraal viermaal per dag gedurende 21 dagen Hoewel er geen klinische gegevens beschikbaar zijn, is azitromycine 1 g eenmaal per week gedurende 3 weken waarschijnlijk effectief op basis van de chlamydiale antimicrobieel activiteit. Op basis van anti-sexuele behandelingen kan het ook effectief zijn, maar verlenging van de behandelingstermijnen zijn waarschijnlijk noodzakelijk. # Follow-up patiënten dienen te worden gecontroleerd, getest op urethrale of cervicale chlamydial infectie, en behandeld te worden met een chlamydia-behandeling (azitromycine 1 g oraal enkele dosis or doxycycline 100 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen). Syfilis is een systeemziekte veroorzaakt door Treponema pallidum. Op basis van klinische bevindingen is de ziekte verdeeld in een aantal overlappende stadia, die gebruikt worden om de behandeling en de follow-up te begeleiden. Mensen die syfilis hebben kunnen een behandeling zoeken voor tekenen of symptomen van primaire infectie (d.w.z. ulcer of chancre op de plaats van besmetting), secundaire infectie (d.w.z. manifestaties die omvatten, maar niet beperkt zijn tot huiduitslag, mucocutane laesies en lymfadenopathie), neurologische infectie (d.w.z. craniale zenuwdisfunctie, meningitis, beroerte, acute of chronische veranderde mentale toestand, verlies van trillingszin, en auditieve of oogafwijkingen, die zich kunnen voordoen door de natuurlijke voorgeschiedenis van onbehandelde infectie), of tertiaire infectie (d.w.z. hart- of gummateuze laesies). Syfilis zijn ofwel laat latente syfilis ofwel latente syfilis van onbekende duur; behandeling voor zowel laat latente syfilis als syfilis kan een langere duur van de behandeling vereisen omdat organismen langzamer kunnen verdelen; de geldigheid van dit concept is echter niet beoordeeld. Darkfield-onderzoeken en -tests voor het opsporen van T. pallidum in laesie exudaat of weefsel zijn de definitieve methoden voor het diagnosticeren van vroegtijdige syfilis (197). Hoewel er geen T. pallidum detectietests in de handel beschikbaar zijn, bieden sommige laboratoria lokaal ontwikkelde PCR-tests voor de opsporing van T. pallidum. Een vermoedenige diagnose van syfilis is mogelijk met het gebruik van twee soorten serologische tests: 1) nontreponemal tests (bijvoorbeeld Venereal Disease Research Laboratory and RPR) en 2) treponemal tests (bijvoorbeeld T. treponemal antilichaam assimilation tests, de T. pallidum passieve deeltjes agglutination assay, diverse EIA's, en chemi solancity immunoassays). auto-immuunziekten, oudere leeftijd en het gebruik van het middel (198.199); daarom moeten personen met een reactieve non-treponemal test een treponemal test ontvangen om de diagnose van syfilis te bevestigen. Een viervoudige verandering in de titer, vergelijkbaar met een verandering van twee verdunningen (bijvoorbeeld van 1:16 naar 1:4 of van 1:8 naar 1:32), wordt noodzakelijk geacht om een statistisch significant verschil aan te tonen tussen twee niet-treponemale testresultaten die verkregen zijn met dezelfde serologische test. Sequentiële serologische tests bij individuele patiënten moeten met dezelfde testmethode worden uitgevoerd (bijvoorbeeld VDRL of RPR), bij voorkeur door hetzelfde laboratorium. De VDRL en RPR zijn even geldige tests, maar kwantitatieve resultaten van de twee tests kunnen niet direct worden vergeleken omdat RPR-titers vaak iets hoger zijn dan VDRL-titers. Niet-treponemale testtiters nemen gewoonlijk af na behandeling en kunnen niet reageren op tijd, maar in sommige personen kunnen non-treponemale antistoffen een lange periode aanhouden - een reactie worden genoemd naar de "serofast reaction". 15%-25% van de patiënten die in de primaire fase werden behandeld, is na 2-3 jaar weer serologisch non-reactionair (200). Treponemal testantilichaamtiters mogen echter niet worden gebruikt om de respons op de behandeling te beoordelen. Zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, moeten behandeld worden met erytromycine. Azithromycine kan nuttig zijn voor de behandeling van LGV's tijdens de zwangerschap, maar er zijn geen gepubliceerde gegevens over de veiligheid en de werkzaamheid ervan. Doxycycline is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. # HIV-besmette personen met zowel LGV's als HIV-besmettingen moeten dezelfde behandeling krijgen als HIV-negatieve patiënten. Verlengende therapie kan nodig zijn en het oplossen van symptomen kan optreden. Als de test negatief is, moet het laboratorium een andere treponemale test uitvoeren (bij voorkeur een test op basis van verschillende antigenen dan de oorspronkelijke test) om de resultaten van de eerste test te bevestigen. Als een tweede treponemale test positief is, zal een andere treponemale test niet meer nodig zijn, tenzij seksuele voorgeschiedenis een mogelijke hernieuwde blootstelling suggereert. Als de tweede treponemale test negatief is, moet een behandeling zonder voorgeschiedenis van de behandeling van syfilis worden aangeboden. Tenzij de voorgeschiedenis of de resultaten van een lichamelijk onderzoek wijzen op een recente infectie, dienen eerder onbehandelde personen behandeld te worden voor laat latente syfilis. Als de tweede treponemale test negatief is, is verdere evaluatie of behandeling niet geïndiceerd. De klinische symptomen van de neurosyfilis (d.w.z. craniële zenuwdisfunctie, meningitis, hersenbloeding, acute of chronische gewijzigde mentale toestand, verlies van trillingszin en auditieve of oogafwijkingen) rechtvaardigen nader onderzoek en behandeling van de neurosyfilis. Laboratoriumtests zijn nuttig om de diagnose van de neurosyfilis te ondersteunen; er kan echter geen enkele test worden gebruikt om in alle gevallen de diagnose van de neurosyfilis vast te stellen. Cerebrospinale afwijkingen zijn gebruikelijk bij personen met vroeg-syfilis. De VDRL in cerebrospinale vloeistof (CSV-VDRL), zeer specifiek, maar ongevoelig, is de standaard serologisch onderzoek voor CSV. Wanneer reactief bij gebrek aan substantiële besmetting van CSV met bloed, wordt het beschouwd als een diagnose van de neurosyfilis, maar in een vroeg-syfilis, kan het van onbekende prognostische betekenis zijn (203). De meeste andere tests zijn zowel ongevoelig als niet specifiek en moeten geïnterpreteerd worden in relatie tot andere testresultaten en de klinische beoordeling. Bij personen met een HIV-infectie kan het aantal licocyten in het CSV (cb) hoger zijn dan het aantal witte bloedlichaampjes (cb) of hoger (cb) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) c) (c) (c) c) c) c) c) c) c) c) c) c) c) c) c) c) c) c) c) (c) (c) c) c) c) c) c) c) c) c) c) Penicilline G, die parenteraal wordt toegediend, is het meest aangewezen middel voor de behandeling van alle stadia van syfilis. Het gebruikte middel (d.w.z. benzathine, waterig procaïne, of waterig kristallijn), de dosering en de duur van de behandeling zijn afhankelijk van het stadium en de klinische manifestaties van de ziekte. De selectie van de juiste penicillinebereiding is belangrijk, omdat T. pallidum kan verblijven in een afgesloten gebied (b.v. het CNS en de waterige humor) dat slecht toegankelijk is voor sommige vormen van penicilline. Combinaties van benzathine penicilline, procaïne penicilline en orale penicilline preparaten worden niet geschikt geacht voor de behandeling van syfilis. Uit rapporten blijkt dat artsen per ongeluk voorgeschreven combinatie van benzathine-prochaine penicilline (Bicilline C-R) in plaats van het standaard benzathine penicillineproduct (Bicilline L-A) gebruikt in de Verenigde Staten. syfilis (206). Voor de meeste HIV-geïnfecteerde personen zijn de serologische tests nauwkeurig en betrouwbaar voor de diagnose van syfilis en voor het volgen van de reactie van een patiënt op de behandeling. Echter, atypische syfilis-serologische testresultaten (d.w.z. uitzonderlijk hoge, ongewoon lage of fluctuerende titers) kunnen voorkomen bij HIV-geïnfecteerde personen. Wanneer serologisch onderzoek niet overeenkomt met klinische bevindingen die wijzen op vroegtijdige syfilis, moet het gebruik van andere tests (bijvoorbeeld biopsie- en donkerveldmicroscopie) overwogen worden. Zwangere vrouwen met syfilis in elk stadium die de allergie van penicilline melden, moeten gedesensibiliseerd worden en behandeld worden met penicilline (zie de behandeling van patiënten die een geschiedenis van Penicilline Allergie hebben). De reactie van Jarisch-Herxheimer is een acute koortsreactie die vaak gepaard gaat met hoofdpijn, myalgie, koorts en andere symptomen die meestal binnen de eerste 24 uur na het begin van een behandeling met syfilis voorkomen. De reactie van Jarisch-Herxheimer komt het vaakst voor bij patiënten die een vroeg syfilis hebben, vermoedelijk omdat de bacteriële belasting in deze stadia hoger is. Antipyretica kunnen gebruikt worden om symptomen te behandelen, maar ze zijn niet bewezen om deze reactie te voorkomen. De reactie van Jarisch-Herxheimer zou kunnen leiden tot vroege weeën of tot fetal droefheid bij zwangere vrouwen, maar dit mag niet voorkomen of vertragen (zie Syfilis tijdens de zwangerschap). De personen die binnen de 90 dagen voorafgaand aan de diagnose van primaire, secundaire of vroeg latente syfilis in een seksuele partner zijn blootgesteld, kunnen zelfs besmet zijn als ze seronegatieven vertonen; zij moeten dus vermoedelijk worden behandeld. - De personen die > 90 dagen voor de diagnose van primaire, secundaire of vroeg latente syfilis in een sekspartner zijn blootgesteld, moeten vermoedelijk worden behandeld indien de serologische testresultaten niet onmiddellijk beschikbaar zijn en de mogelijkheid tot follow-up onzeker is. - Met het oog op de kennisgeving van partners en de vermeende behandeling van blootgestelde sekspartners kunnen patiënten met een syfilis van onbekende duur die hoge non-treponemale serologische testtiters hebben (d.w.z. >1:32) worden aangenomen dat zij vroegtijdig syfilis hebben. Als partners van geïnfecteerde patiënten binnen 3 maanden seksueel contact met de patiënt hebben gehad en de symptomen voor patiënten met primaire syfilis, 6 maanden plus de duur van de symptomen voor patiënten met secundaire syfilis, en 1 jaar voor patiënten met vroegtijdig latente syfilis, moeten zij als risico behandeld worden. Seksuele overdracht van T. pallidum wordt alleen vermoed wanneer mucocutane syfilis laesies aanwezig zijn. Hoewel dergelijke manifestaties na het eerste jaar van besmetting niet voorkomen, moeten personen die seksueel aan een patiënt met syfilis in elk stadium seksueel worden blootgesteld en worden behandeld met een aanbevolen behandelingswijze, volgens de volgende aanbevelingen: # primaire en secundaire behandeling van syfilis Parenterale penicilline G is al meer dan 50 jaar effectief gebruikt om klinische resolutie te bereiken (d.w.z. het genezen van laesies en het voorkomen van seksuele overdracht) en om late gevolgen te voorkomen. Er zijn echter geen vergelijkende studies uitgevoerd om de selectie van een optimale penicillinebehandeling (d.w.z. de dosis, duur en voorbereiding) te begeleiden. Aanzienlijk minder gegevens zijn beschikbaar voor non-penicillinebehandelingen. De beschikbare gegevens tonen aan dat aanvullende doses van benzathine penicilline G, amoxicilline, of andere antibiotica in het begin van syfilis (prim, secundair en vroeg) niet verbeteren de werkzaamheid, ongeacht de HIV-status. Kinderen met verworven primaire of secundaire syfilis dienen geëvalueerd te worden (bijvoorbeeld door middel van overleg met de kinderbeschermingsdiensten) (zie Seksuele Aanranding of Misbruik van Kinderen) en behandeld met behulp van de volgende kinderbehandeling. Bij patiënten met syfilis en symptomen of symptomen die wijzen op een neurologische aandoening (b.v. meningitis en gehoorverlies) of oogziekten (b.v. uveïtis, iritis, neuroretinitis en neuritis optica) dient een evaluatie te worden uitgevoerd, met inbegrip van een CB-analyse, een oogspleet-lamp-oftalmologisch onderzoek en een otologisch onderzoek. De behandeling moet worden begeleid door de resultaten van deze evaluatie. Bij volwassenen die primaire of secundaire syfilis hebben, is er bij gebrek aan klinische neurologische bevindingen geen bewijs dat afwijkingen van het aanbevolen behandelingsschema voor vroeg-syfilis kunnen worden ondersteund. Symptomatische neurosyfilis ontwikkelt zich in slechts een beperkt aantal personen na behandeling met de aanbevolen primaire en secundaire syfilis. Daarom, tenzij klinische symptomen of symptomen van een neurotische of ocologische betrokkenheid worden gedocumenteerd, wordt aanbevolen. Het beoordelen van de respons op de behandeling is vaak moeilijk en definitieve criteria voor het genezen of falen zijn niet vastgesteld. Bovendien kunnen nontreponemale testtiters langzamer afnemen voor personen die eerder syfilis hebben gehad (207). De klinische en serologische evaluatie dient 6 maanden en 12 maanden na de behandeling te worden uitgevoerd; vaker kan de evaluatie voorzichtiger zijn als de follow-up onzeker is. De patiënten die tekenen of symptomen hebben die aanhouden of terugkeren of die een aanhoudende viervoudige toename hebben van de nontreponemale testtiter (d.w.z. vergeleken met de maximum- of basistiter op het moment van de behandeling) hebben waarschijnlijk geen behandeling gekregen of opnieuw zijn geïnfecteerd. Hoewel het falen van non-treponemale testtiters binnen 6 tot 12 maanden na behandeling voor primaire of secundaire syfilis kan wijzen op falen van de behandeling, hebben gegevens uit klinische studies aangetoond dat > 15% van de patiënten met een vroegtijdige syfilis die behandeld worden met de aanbevolen therapie, niet de twee verdunningsafnames van nontreponemal-titer zal bereiken die gebruikt wordt om de respons te bepalen op 1 jaar na behandeling (208). Als de titers niet afnemen, moet de behandeling opnieuw geëvalueerd worden op HIV-besmetting. De gegevens ter ondersteuning van het gebruik van alternatieven voor penicilline bij de behandeling van vroeg-syfilis zijn beperkt. Verschillende behandelingen kunnen echter doeltreffend zijn bij niet-zwangere patiënten met penicilline-allergische symptomen die primaire of secundaire syfilis hebben. Doxycycline 100 mg oraal tweemaal per dag gedurende 14 dagen (209,210) en tetracycline (500 mg viermaal per dag gedurende 14 dagen) zijn regimes die al vele jaren worden gebruikt. Compliance is waarschijnlijk beter met doxycycline dan tetracycline, omdat tetracycline gastro- intestinale bijwerkingen kan veroorzaken. Hoewel beperkte klinische studies, samen met biologische en farmacologische aanwijzingen, suggereren dat het werkzaam is voor de behandeling van vroegtijdige syfilis, de optimale dosis en de duur van de behandeling met cef representativeon (211) Azitromycine als een eenmalige, 2-g, mondelinge dosis voor de behandeling van vroeg-syfilis (212)(213)(214). Als zodanig mag het gebruik van azitromycine alleen met voorzichtigheid worden gebruikt wanneer behandeling met penicilline of doxycycline niet uitvoerbaar is. Azithromycine mag niet worden gebruikt bij MSM of zwangere vrouwen. Nauwkeurige follow-up van personen die alternatieve behandelingen krijgen is essentieel. Voor herbehandeling wordt aanbevolen om wekelijkse injecties van Benzatine penicilline G 2,4 miljoen eenheden IM gedurende 3 weken te geven, tenzij uit een CB-onderzoek blijkt dat er sprake is van neurosyfilis (zie Neurosyfilis). In zeldzame gevallen nemen de serologische titers niet af ondanks een negatief CSV-onderzoek en een herhaalde behandelingskuur. In deze omstandigheden is de noodzaak van aanvullende behandelingen of herhaalde CSV-onderzoeken onduidelijk, maar wordt niet algemeen aanbevolen. # Management of Sex Partners See General Principles, Management of Sex Partners. # Speciale overwegingen # Penicilline Allergie Mensen met een penicillineallergie waarvan de therapie of de opvolging niet gegarandeerd kan worden, dienen te worden gedesensibileerd en behandeld met benzatine penicilline. De laatste syfilis wordt gedefinieerd als syfilis gekenmerkt door seroreactiviteit zonder andere tekenen van ziekte. De patiënten die latente syfilis hebben en die in het voorafgaande jaar syfilis hebben verworven, worden ingedeeld als syfilis met vroeg-latente syfilis. De ziekte van de patiënten kan als vroeg-latente syfilis worden gediagnosticeerd indien zij gedurende het jaar voorafgaand aan de evaluatie 1) een gedocumenteerde seroconversie of een viervoudige of grotere toename van de titer van een non-treponemale test hadden; 2) ondubbelzinnige symptomen van primaire of secundaire syfilis; of 3) een sekspartner die is gedocumenteerd voor primaire, secundaire of vroegtijdige latente syfilis. Bij gebrek aan deze syfilis of syfilis van onbekende duur moet een asymptomatische persoon worden beschouwd. Alle patiënten met latente syfilis moeten zorgvuldig worden onderzocht op alle toegankelijke slijmvliezen (de mondholte, het periaangebied, het perineum en de vagina bij vrouwen, en onder de huid bij onbesneden mannen) om te onderzoeken of er interne mucosale laesies zijn, en alle patiënten met syfilis moeten op HIV-besmetting worden getest. Zwangere patiënten die tijdens de zwangerschap een allergie voor penicilline hebben, moeten worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline (zie de behandeling van patiënten die een geschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis hebben tijdens de zwangerschap). # HIV-infectie Zie Syfilis onder HIV-geïnfecteerde personen. # Latent Syfilis # behandeling Omdat latent syfilis niet seksueel wordt overgedragen, is het doel van behandeling van patiënten met dit stadium van de ziekte om complicaties te voorkomen. Hoewel klinische ervaring de effectiviteit van penicilline ondersteunt bij het bereiken van dit doel, is er beperkt bewijs beschikbaar voor de keuze van specifieke behandelingen. Benzathine penicilline G 7,2 miljoen eenheden totaal, toegediend als 3 doses van 2,4 miljoen eenheden IM elk met intervallen van 1 week - Aanbevelingen voor de behandeling van syfilis bij HIV-geïnfecteerde personen en zwangere vrouwen worden later in dit verslag besproken (zie Syfilis onder HIV-besmette personen en Syfilis bij zwangerschap). De beschikbare gegevens tonen aan dat er geen verhoogde werkzaamheid is van aanvullende doses penicilline G, amoxicilline of andere antibiotica in het begin van syfilis, ongeacht de HIV-status. Baby's en kinderen in de leeftijd van 1 maand of ouder die met syfilis zijn gediagnosticeerd, dienen een CSV-onderzoek te ondergaan om de neurosyfilis uit te sluiten. G 50.000 eenheden/kg IM, tot de dosis voor volwassenen van 2,4 miljoen eenheden in één enkele dosis: Late Latent Syfilis of Latent Syfilis van onbekende duur Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg IM, tot de dosis voor volwassenen van 2,4 miljoen eenheden, toegediend als 3 doses met intervallen van 1 week (in totaal 150.000 eenheden/kg tot de totale dosis voor volwassenen van 7,2 miljoen eenheden) -Neurologica (bijvoorbeeld auditieve ziekte, craniale zenuwdisfunctie, acute of chronische meningitis, beroerte, acute of chronische veranderde mentale toestand en verlies van trillingszin) of oogklachten (bijvoorbeeld iritis en uveïtis); - bewijs van actieve tertiaire syfilis (bijvoorbeeld aortitis en gumma); of - serologisch falen van de behandeling. Als een patiënt een dosis penicilline mist in een wekelijkse therapie voor late syfilis, is de juiste werkwijze onduidelijk. De effectiviteit van alternatieven voor penicilline bij de behandeling van latente syfilis is niet goed gedocumenteerd. Niet-zwangere patiënten die gevoelig zijn voor penicilline en een duidelijke definitie hebben gegeven van vroegtijdig latente syfilis, dienen te reageren op behandelingen die worden aanbevolen als alternatieven voor penicilline voor de behandeling van primaire en secundaire syfilis (zie primaire en secundaire syfilis, behandeling). De enige aanvaardbare alternatieven voor de behandeling van laat latente syfilis of latente syfilis van onbekende duur zijn doxycycline (100 mg oraal tweemaal per dag) of tetracycline (500 mg oraal viermaal per dag), zowel gedurende 28 dagen. Deze behandelingen dienen alleen te worden gebruikt in nauwe serologische en klinische opvolging. Op basis van biologische plausibele en farmacologische eigenschappen, kan het werkzaam zijn bij het behandelen van late latente syfilis of syfilis. De effectiviteit van deze alternatieve behandelingen bij HIV-geïnfecteerde personen is niet goed onderzocht. De kwantitatieve niet-treponale serologische tests moeten herhaald worden op 6, 12 en 24 maanden. Er moet een CB-onderzoek uitgevoerd worden als zich binnen 12 tot 24 maanden na de behandeling, of wanneer zich bij 1) titers een viervoudige toename van de concentratie van syfilis, of 3) tekenen of symptomen ontwikkelen die kunnen worden toegeschreven aan syfilis. In dergelijke gevallen, zelfs indien het CFP-onderzoek negatief is, moet een herbehandeling voor latente syfilis gestart worden. In zeldzame gevallen, ondanks een negatief CFP-onderzoek en een herhaalde behandeling, kunnen de serologische titers niet afnemen. In deze omstandigheden is de noodzaak voor aanvullende therapie of herhaalde CFP-onderzoeken onduidelijk. Zie Syfilis onder HIV-besmette personen. # Tertiaire Syfilis Tertiaire Syfilis verwijst naar gumma en cardiovasculaire syfilis, maar niet naar alle neurosyfilis. Patienten die niet gevoelig zijn voor penicilline en geen aanwijzingen hebben voor neurosyfilis, dienen behandeld te worden met het volgende regime. #MMWR 17 december 2010 # Aanbevolen Regimen Benzathine penicilline G 7,2 miljoen eenheden totaal, toegediend als 3 doses van 2,4 miljoen eenheden IM elk op een interval van 1 week........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De patiënten die gevoelig zijn voor penicilline dienen te worden behandeld in overleg met een specialist in besmettelijke ziekten. # Zwangerschap Zwangere patiënten die allergisch zijn voor penicilline dienen te worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline (zie de behandeling van patiënten die een geschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis hebben tijdens de zwangerschap). # HIV-infectie See Syfilis onder HIV-geïnfecteerde personen. De betrokkenheid van het CZS bij de behandeling van neurosyfilis kan in elk stadium van syfilis voorkomen. Echter, laboratoriumafwijkingen van het CB komen vaak voor bij personen met vroege syfilis, zelfs bij afwezigheid van klinische neurologische bevindingen. Er zijn geen aanwijzingen om afwijkingen te ondersteunen van de aanbevolen behandeling voor vroegtijdige syfilis bij patiënten die zulke afwijkingen hebben. Bij patiënten met een neurosyfilis- of syfilis-oogziekte (b.v. uveïtis, neuroretinitis en neuritis optica) moet het aanbevolen behandelingsschema voor neurosyfilis worden gevolgd. Bij patiënten met een oogziekte moet een CSV-onderzoek worden uitgevoerd voor alle patiënten met een syfilis-oogziekte, zodat ze kunnen worden geïdentificeerd met afwijkingen. Bij patiënten met een abnormale CSV-testuitslag moet een follow-up-CSV-onderzoek worden uitgevoerd om de respons op de behandeling te beoordelen. De duur van de aanbevolen en alternatieve behandelingen voor neurosyfilis is korter dan de duur van het behandelingsregime voor late syfilis bij afwezigheid van neurosyfilis. Daarom kan benzathine penicilline, 2,4 miljoen eenheden IM eenmaal per week gedurende maximaal 3 weken worden overwogen na voltooiing van deze behandelingen met neurosyfilis om een vergelijkbare totale duur van de behandeling te bieden. # andere behandelingsoverwegingen Andere overwegingen bij de behandeling van patiënten met neurosyfilis zijn de volgende: - Alle personen die syfilis hebben moeten worden getest op HIV. - Hoewel systemische steroïden vaak worden gebruikt als aanvullende therapie voor otologische syfilis, is niet bewezen dat dergelijke geneesmiddelen gunstig zijn. Als CSV-pleocytose aanvankelijk aanwezig was, moet elke 6 maanden een CSV-onderzoek worden herhaald totdat het aantal cellen normaal is. Vervolg-CSV-onderzoeken kunnen ook gebruikt worden voor de evaluatie van veranderingen in het CSV-VDRL- of CSV-eiwit na behandeling; veranderingen in deze twee parameters komen echter langzamer voor dan het aantal cellen, en blijvende afwijkingen kunnen minder belangrijk zijn (219.220). Het aantal leukocyten is een gevoelige maat voor de effectiviteit van de behandeling. Als het aantal cellen na 6 maanden niet is afgenomen of als het CSV-cellen of proteïne na 2 jaar niet normaal is, moet herbehandeling overwogen worden. Uit beperkte gegevens blijkt echter dat er een mogelijkheid bestaat voor kruisreactiviteit tussen ceftriaxon en penicilline. Andere behandelingen zijn niet adequaat geëvalueerd voor de behandeling van neurosyfilis. Indien er bezorgdheid bestaat over de veiligheid van ceftriaxon voor een patiënt met neurosyfilis, moeten huidtests worden uitgevoerd (indien beschikbaar) ter bevestiging van de allergie voor penicilline en indien nodig desensibilisatie in overleg met een specialist. Hoewel ze ongebruikelijk zijn, zijn er ongebruikelijke serologische reacties waargenomen bij HIV-geïnfecteerde personen die syfilis hebben. De meeste rapporten hebben betrekking op serologische titers die hoger waren dan verwacht, maar er zijn ook vals-negatieve serologisch onderzoekresultaten en een vertraagd optreden van seroreactiviteit gemeld (223). Ongeacht het feit dat zowel treponemale als nontreponemale serologische tests voor syfilis op de gebruikelijke wijze geïnterpreteerd kunnen worden voor de meeste patiënten die gelijktijdig besmet zijn met T. pallidum en HIV. Wanneer klinische bevindingen suggestief zijn voor syfilis, maar serologisch onderzoek niet reactief is of de interpretatie ervan onduidelijk is, kunnen alternatieve tests (bijvoorbeeld biopsie van een laesie, darkfieldonderzoek en PCR van laesiemateriaal) nuttig zijn voor de diagnose. Neurosyfilis moet worden overwogen bij de differentiële diagnose van neurotoxiciteit bij HIV-besmeten. In vergelijking met HIV-negatieve patiënten kunnen HIV-positieve patiënten die een vroeg syfilis hebben, een verhoogd risico lopen op neurologische complicaties (224) en een hoger percentage van serologisch falen bij patiënten met HIV-infectie hebben. De omvang van deze risico's is niet nauwkeurig gedefinieerd, maar is waarschijnlijk klein. Er is aangetoond dat geen enkel behandelingsschema voor syfilis effectiever is bij het voorkomen van neurosyfilis bij HIV-geïnfecteerde patiënten dan de aanbevolen syfilisregimes voor HIV-negatieve patiënten (208). Een zorgvuldige follow-up na behandeling is noodzakelijk. De meeste HIV-geïnfecteerde personen reageren op de gebruikelijke behandeling van primaire en secundaire syfilis op anti- HIV-infectanten. CBS-afwijkingen (bijvoorbeeld mononuclear pleocytose en verhoogde eiwitconcentraties) komen vaak voor bij HIV-geïnfecteerde personen, zelfs bij personen zonder neurologische symptomen, hoewel de klinische en prognostische betekenis van dergelijke CB-afwijkingen met primaire en secundaire syfilis niet bekend is. Verschillende studies hebben aangetoond dat bij personen die besmet zijn met HIV en syfilis, klinische afwijkingen en afwijkingen in het liquorsysteem die overeenkomen met neurosyfilis, geassocieerd zijn met een CD4-telling van ≤350 cellen/ml en/of een RPR-titer van ≥1:32 (204,225,226); tenzij er sprake is van neurologische symptomen, is het CSV-onderzoek in dit verband niet geassocieerd met verbeterde klinische resultaten. Met HIV geïnfecteerde personen die voldoen aan de criteria voor falen van de behandeling (dat wil zeggen tekenen of symptomen die aanhouden of zich herhalen of personen die een aanhoudende viervoudige toename van de nontreponemale testiter hebben) moeten op dezelfde manier behandeld worden als HIV-negatieve patiënten (dat wil zeggen een CSV-onderzoek en herbehandeling). Bij personen waarvan de nontreponemale testtiters niet binnen 6 tot 12 maanden na de behandeling verviervoudigd worden, moet een normale behandeling met Benzatine penicilline G, toegediend als 2,4 miljoen eenheden IM per week, gedurende 3 weken worden aanbevolen. # Management of Sex Partners See General Principles, Management of Sex Partners. Penicilline Allergie. HIV-geïnfecteerde, penicilline-allergische patiënten met primaire of secundaire syfilis dienen behandeld te worden volgens de aanbevelingen voor penicilline-allergische, HIV-negatieve patiënten. patiënten met penicillineallergie bij wie de therapie of de follow-up niet gegarandeerd kan worden, dienen te worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline (zie behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie). Het gebruik van alternatieven voor penicilline is niet goed onderzocht bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Deze behandelingen dienen alleen te worden gebruikt in combinatie met nauwe serologische en klinische follow-up. Sommige studies hebben aangetoond dat klinische afwijkingen en afwijkingen van de liquor-waarden het meest waarschijnlijk zijn bij HIV-geïnfecteerde personen die met syfilis en neurologische symptomen zijn gediagnosticeerd en een CD4 telling van ≤350 cellen/ml en/of een RPR-titer van ≥1:32 (204,225,226); tenzij er echter neurologische symptomen aanwezig zijn, is het onderzoek van het liquor-type in deze setting niet geassocieerd met verbeterde klinische resultaten. De werkzaamheid van alternatieve non-penicillinebehandelingen bij HIV-geïnfecteerde personen is niet goed onderzocht; patiënten met een allergie voor penicilline waarvan de therapie of de follow-up niet gegarandeerd kan worden, moeten gedesensitieerd en behandeld worden met penicilline (zie de behandeling van patiënten met een geschiedenis van Penicilline Allergie); deze behandelingen dienen alleen gebruikt te worden in nauwe serologisch en klinische follow-up. Als CSV-pleocytose aanvankelijk aanwezig was, zou iedere 6 maanden een CSV-onderzoek herhaald moeten worden totdat het aantal cellen normaal is. Follow-up CSV-onderzoeken kunnen ook gebruikt worden om de respons na behandeling te meten. Uit beperkte gegevens blijkt dat veranderingen in de CSV-waarden langzamer kunnen optreden bij HIV-geïnfecteerde patiënten, vooral bij patiënten met meer gevorderde immunosuppressie (219.227). Als het aantal cellen na 6 maanden niet is gedaald of als het CSV na 2 jaar niet normaal is, dient herbehandeling overwogen te worden. Alle vrouwen moeten in het begin van de zwangerschap worden onderzocht op syfilis. De meeste staten hebben een mandaat voor de screening bij het eerste prenatale bezoek aan alle vrouwen (231); de anti-partumscreening door non-treponemal-antilichaamtests is typisch, maar in sommige gevallen wordt gebruik gemaakt van treponemal-antilichaamtests. Zwangere vrouwen met reactieve treponemal-screeningtests moeten bevestigende tests ondergaan met non-treponemal-tests met titers. Bij bevolkingsgroepen waar prenatale zorg niet optimaal is, moet de screening en behandeling van RPR-tests (als de RPR-test reactief is) worden uitgevoerd op het moment dat de zwangerschap wordt bevestigd (232). Voor gemeenschappen en bevolkingsgroepen waar de prenatale prevalentie van syfilis hoog is en voor patiënten met een hoog risico, dienen de serologisch onderzoek tweemaal te worden uitgevoerd tijdens het derde trimester (ideaal op 28-32 weken zwangerschap) en bij bevalling. Seropositief zwangere vrouwen moeten worden beschouwd als geïnfecteerd, tenzij in de medische dossiers duidelijk is aangetoond dat er sprake is van een adequate behandeling, en sequentiële serologische antistoftiters zijn afgenomen. Serofast-arme antistoftiters zijn wellicht niet noodzakelijk; er kunnen echter aanhoudende hogere antistoftests met betrekking tot de titers van de titers wijzen op herinfectie, en behandeling kan noodzakelijk zijn. Sommige aanwijzingen wijzen erop dat aanvullende behandeling gunstig kan zijn voor zwangere vrouwen in sommige situaties (bijvoorbeeld een tweede dosis Benzatine penicilline 2,4 miljoen eenheden IM die 1 week na de eerste dosis wordt toegediend voor vrouwen met primaire, secundaire of vroeg latente syfilis) (235). Wanneer syfilis wordt gediagnosticeerd tijdens de tweede helft van de zwangerschap, moet de behandeling bestaan uit een sonografisch foetale evaluatie voor aangeboren syfilis, maar deze evaluatie mag de behandeling niet vertragen. De Sonografisch tekenen van foetus- of placentasyfilis (d.w.z. hepatomegalie, ascites, hydropen, foetusanemie, of een verdikte placenta) wijzen op een groter risico voor het falen van de foetus (231); dergelijke gevallen dienen in overleg met verloskundigen te worden behandeld. Vrouwen die behandeld worden voor syfilis tijdens de tweede helft van de zwangerschap lopen risico op premature bevalling en/of foetale nood als de behandeling de reactie op Jarisch-Herxheimer veroorzaakt (236). Deze vrouwen moeten geadviseerd worden na de behandeling verlost te worden als ze koorts, weeën of afname van de foetale bewegingen opmerken. Stillbirth is een zeldzame complicatie van de behandeling, maar zorg voor deze complicatie mag de noodzakelijke behandeling niet vertragen. Alle patiënten met syfilis moeten worden aangeboden om op HIV-besmetting te testen. Gecoördineerde prenatale zorg en behandeling zijn van vitaal belang. Serologische titers dienen herhaald te worden bij de zwangerschap van 28 tot 32 weken en bij de bevalling zoals aanbevolen voor het ziektestadium. De providers moeten ervoor zorgen dat de klinische en antistofreacties geschikt zijn voor het stadium van de ziekte van de patiënt, hoewel de meeste vrouwen zullen leveren voordat hun serologische reactie op de behandeling definitief kan worden beoordeeld. Onvoldoende maternale behandeling is waarschijnlijk als de bevalling binnen 30 dagen na de behandeling plaatsvindt, als er klinische symptomen van infectie aanwezig zijn bij de bevalling, of als de maternale antistoftiter bij de bevalling viervoudig hoger is dan de titer voor de voorbehandeling. Serologische titers kunnen maandelijks gecontroleerd worden bij vrouwen met een hoog risico op herinfectie of in geografische gebieden waar de prevalentie van syfilis hoog is. Voor de behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap bestaan er geen bewezen alternatieven voor penicilline. Zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van allergieën voor penicilline dienen te worden gedesensitieerd en behandeld met penicilline. Orale stapsgewijze behandeling van de penicilline- of huidtests kan helpen bij het identificeren van vrouwen die een risico lopen op acute allergieën (zie behandeling van patiënten met een voorgeschiedenis van Penicilline Allergie). Tetracycline en doxycycline worden gewoonlijk niet gebruikt tijdens de zwangerschap. Erytromycine en azitromycine mogen niet worden gebruikt, omdat noch betrouwbaar kurende infectie van de moeder of behandeling van een geïnfecteerde foetus (234). Gegevens zijn onvoldoende om cef functionon voor de behandeling van moederlijke infectie en de preventie van aan te bevelen. Effectieve preventie en opsporing van aangeboren syfilis hangt af van de identificatie van syfilis bij zwangere vrouwen en dus van de routinematige serologische screening van zwangere vrouwen tijdens het eerste prenatale bezoek, waarbij het risico op aangeboren syfilis groot is, ook na 28 weken zwangerschap en bevalling serologisch onderzoek en seksuele voorgeschiedenis moet worden uitgevoerd, en bovendien moet, in het kader van de behandeling van zwangere vrouwen met syfilis, informatie worden verkregen over de behandeling van sekspartners om het risico op herinfectie te beoordelen. Er wordt geen aanbeveling gedaan voor een routinematige screening van neonatensera of navelstrengbloed. Serologisch onderzoek van het serum van de moeder heeft de voorkeur boven het testen van het serum van de zuigeling, omdat de serologisch onderzoek op het serum van de zuigeling niet reactief kan zijn als het serologisch testresultaat van de moeder afkomstig is van een lage titer of de moeder tot laat in de zwangerschap besmet is (zie Diagnostische overwegingen en het gebruik van serologisch onderzoek). Screening kan worden uitgevoerd met een nontreponemale of treponemale test. Als een van beide screeningtests positief is, moeten onmiddellijk tests worden uitgevoerd met behulp van de andere aanvullende test (d.w.z. nontreponemale test gevolgd door treponemale test of vice-versa). Geen enkel kind of moeder mag het ziekenhuis verlaten, tenzij de serologische toestand van de moeder ten minste eenmaal tijdens de zwangerschap is vastgelegd; in gemeenschappen en bevolkingsgroepen waarin het risico voor congenitale syfilis hoog is, documentatie moet ook bij de bevalling plaatsvinden. De diagnose van aangeboren syfilis wordt bemoeilijkt door de transplacentaire overdracht van maternale nontreponemale en treponemale IgG-antistoffen aan de foetus, wat de interpretatie van reactieve serologische tests voor syfilis bij baby's kan bemoeilijken. Daarom moeten vaak behandelingsbesluiten worden genomen op basis van 1) identificatie van syfilis bij de moeder; 2) adequaatheid van de maternale behandeling; 3) aanwezigheid van klinische, laboratorium- of radiografisch bewijs van syfilis bij het kind; en 4) vergelijking van maternale (bij bevalling) en baby nontreponemale serologische titers met behulp van dezelfde test, bij voorkeur uitgevoerd door hetzelfde laboratorium. Alle baby's van moeders met reactieve non-treponemale en treponemale testresultaten moeten geëvalueerd worden met een kwantitatieve non-treponemale serologische test (RPR of VDRL) uitgevoerd op kinderserum, omdat navelstrengbloed besmet kan raken met moederbloed en een valspositief resultaat oplevert. Het uitvoeren van een treponemale test (d.w.z., TP-PA, FTA-ABS, EIA, of chemische luminescentietest) op het serum van een pasgeborene is niet nodig. Alle baby's die zijn geboren uit vrouwen die een reactieve serologisch onderzoek op syfilis hebben ondergaan, moeten grondig worden onderzocht op aangeboren syfilis (b.v. niet- immuunhydrops, geelzucht, hepatosplenomegalie, rhinitis, huiduitslag en pseudoparalyse van een extremiteit). Ook het pathologisch onderzoek van de placenta of de navelstreng met behulp van specifieke antitreponemale anti-antilichaamvlekken wordt aanbevolen. Ook het onderzoek naar verdachte letsels of lichaamsvochten (b.v. nasale afscheiding) moet worden uitgevoerd. De volgende scenario's beschrijven de evaluatie en behandeling van baby's voor aangeboren syfilis. Bij de evaluatie en behandeling van het kind moet rekening worden gehouden met de maternale geschiedenis van de infectie met T. pallidum en met de behandeling met syfilis. Zuigelingen die een normaal lichamelijk onderzoek hebben ondergaan en een niet-treponemale serologische titer in het serum hebben dezelfde of minder dan viermaal de maternale titer en de eerste moeder is niet behandeld, onvoldoende behandeld of heeft geen documentatie over de behandeling; de tweede moeder werd behandeld met erytromycine of een ander niet-penicillineregime; de tweede moeder werd 4 weken vóór de bevalling behandeld; de tweede moeder werd behandeld met erytromycine of een andere non-penicillinebehandeling; de tweede moeder werd 4 weken vóór de bevalling behandeld. Een volledige evaluatie is niet nodig als er 10 dagen behandeling met VDRL, celtelling en proteïne worden gegeven, hoewel dergelijke evaluaties nuttig kunnen zijn. Bijvoorbeeld, een lumbaalpunctie kan afwijkingen in het bloed van het bloedkanaal documenteren die een nauwe follow-up zouden kunnen opleveren. Andere tests (bijvoorbeeld CBC, aantal bloedplaatjes en röntgenfoto's van het bot) kunnen worden uitgevoerd om een verdere diagnose van de aangeboren syfilis te ondersteunen. Als er één enkele dosis benzathine penicilline G wordt gebruikt, dan moet het kind volledig worden geëvalueerd (d.w.z. door CSV-onderzoek, longbone radiographis en CBC met bloedplaatjes), moet de volledige evaluatie normaal zijn en moet de follow-up zeker zijn. Als een deel van de evaluatie van het kind abnormaal is of niet wordt uitgevoerd of als de CSV-analyse niet interpretabel is vanwege besmetting met het bloed, dan is een 10-daagse procedure van penicilline vereist. Aqueus kristallijne penicilline G 100.000-150.000 eenheden/kg/dag, toegediend als 50.000 eenheden/kg/dose IV elke 12 uur gedurende de eerste 7 dagen van het leven en elke 8 uur daarna voor een totaal van 10 dagen OR Procaine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dose IM in één enkele dagelijkse dosis gedurende 10 dagen OR Benzatine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dose IM in één enkele dosis Als de moeder bij de bevalling een onbehandelde vroege syfilis heeft, kunnen 10 dagen parenterale therapie overwogen worden. Benzathine penicilline G 50.000 eenheden/kg/dosis IM in één enkele dosis - een andere benadering houdt in dat het kind niet wordt behandeld, maar dat er een nauwe serologische follow-up wordt gegeven in degene wiens nontreponemale titers na een adequate behandeling voor vroege syfilis viervoudig zijn afgenomen of stabiel of laag zijn gebleven voor late syfilis. # Scenario 4 Zuigelingen die een normaal lichamelijk onderzoek hebben ondergaan en een kwantitatieve niet-treponemale serologische serumtiter hebben ondergaan, dezelfde of minder dan viervoudige maternale titre en de 1 behandeling van de moeder was voldoende voor de zwangerschap en 2. de nontreponemale serologische titer van moeder bleef laag en stabiel voor en tijdens de zwangerschap en bij de bevalling (VDRL: 1,2; RPR-nr. Er is echter geen behandeling nodig; er kan overwogen worden om Benzatine penicilline G 50.000 eenheden/kg te gebruiken als één enkele injectie in het bloed, vooral als de follow-up onzeker is. † Een vrouw die behandeld wordt met een ander behandelingsregime dan aanbevolen in deze richtlijnen voor behandeling, moet als onbehandeld worden beschouwd. Als de non-treponemale test van het kind niet reactief is en de provider vaststelt dat het risico van de moeder op onbehandelde syfilis laag is, moet de behandeling van het kind (een enkele dosis in het bloed van Benzatine penicilline G 50.000 eenheden/kg voor mogelijke incuberende syfilis) zonder evaluatie worden overwogen. Evaluatie en behandeling van oudere baby's en kinderen Oudere baby's en kinderen van 1 maand of ouder die een reactief serologisch onderzoek op syfilis hebben ondergaan, moeten een serologie van de moeder ondergaan en gegevens hebben om te beoordelen of zij een aangeboren of verworven syfilis hebben (zie primaire en secundaire syfilis en latent syfilis, seksuele aanranding of misbruik van kinderen). Ieder kind dat risico loopt op aangeboren syfilis moet een volledige evaluatie en test op HIV-besmetting ontvangen. Als het kind geen klinische symptomen van een ziekte heeft, is het liquor-onderzoek normaal en is het resultaat van de VDRL-test negatief. Als een behandeling met maximaal 3 wekelijkse doses benzathine penicilline G, 50.000 E/kg IM wordt overwogen, kan elk kind dat vermoed wordt een aangeboren syfilis te hebben of een neurologische rol te hebben gespeeld, behandeld worden met waterige penicilline G. Een enkele dosis Benzathine penicilline G, 50.000 eenheden/kg IM na de 10 dagen durende periode van IV-acryptine, kan overwogen worden. Alle seroreactieve baby's (of baby's waarvan de moeder bij de bevalling een seroreactieve werking had) dienen elke 2-3 maanden zorgvuldig te worden onderworpen aan een follow-uponderzoek en een serologisch onderzoek (d.w.z. een non-treponemale test) totdat de test niet reactief is geworden of de titer viervoudig is afgenomen. Niet-treponemale antistoftiters dienen te worden verminderd tot de leeftijd van 3 maanden en dienen 6 maanden niet reactief te zijn als het kind niet besmet is (d.w.z. als het reactieve testresultaat werd veroorzaakt door passieve overdracht van maternale IgG-antilichaam) of als het geïnfecteerd is, maar adequaat is behandeld. De serologische respons na behandeling kan langzamer zijn voor baby's die na de neonatale periode worden behandeld. Als deze titers stabiel zijn of toenemen na de leeftijd van 6 tot 12 maanden, dient het kind geëvalueerd te worden (bijvoorbeeld na een CB-onderzoek) en behandeld te worden met een 10-daagse kuur van parenterade penicilline G. Als de non-treponemale test op dit moment niet reactief is, is geen verdere evaluatie of behandeling nodig. Als de non-treponemale test op leeftijd 18 maanden reactief is, dient het kind volledig (her) geëvalueerd en behandeld te worden voor aangeboren syfilis. Zuigelingen waarvan de aanvankelijke CSV-evaluatie abnormaal is, dienen ongeveer elke 6 maanden een herhaalde lumbale punctie te ondergaan totdat de resultaten normaal zijn. Een reactieve CSV-VDRL-test of abnormale CSV-indices die niet kunnen worden toegeschreven aan andere aanhoudende ziekten, vereisen een herbehandeling voor mogelijke neurosyfilis. De follow-up van kinderen die behandeld worden voor congenitale syfilis moet worden uitgevoerd zoals aanbevolen voor neonaten. 1. Voor baby's met klinische tekenen van aangeboren syfilis (Scenario 1) moet in overleg met een specialist worden gebruikt bij de behandeling van baby's met congenitale syfilis. Als IV penicilline G beperkt is, kan sommige of alle dagelijkse doses met procaïne penicilline G (50.000 E/kg/dosis IM per dag in één enkele dagelijkse dosis gedurende 10 dagen) worden vervangen. Als er geen waterige of procaïne penicilline G beschikbaar is, kan cef functionon (in dosissen die geschikt zijn voor leeftijd en gewicht) worden overwogen met een zorgvuldige klinische en serologische follow-up. Cef functionon moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij baby's met geelzucht. Voor baby's van meer dan 30 dagen moet 75 mg/kg IV/IM per dag worden gebruikt in een eenmalige dagelijkse dosis van 10 tot 14 dagen; voor oudere kinderen kan het noodzakelijk zijn de dosis aan te passen op basis van het huidige gewicht. een herhaling van een CB-onderzoek op 6 maanden leeftijd als het eerste onderzoek abnormaal was. Zuigelingen en kinderen die een behandeling voor syfilis nodig hebben, maar die een voorgeschiedenis van allergieën van penicilline hebben of een vermoede allergie ontwikkelen die secundair is aan penicilline, moeten indien nodig gedesensitieerd worden en vervolgens behandeld worden met penicilline (zie behandeling van patiënten met een voorgeschiedenis van allergieën van Penicilline Allergie). Gegevens zijn onvoldoende met betrekking tot het gebruik van andere antibiotica (b.v. cef strategyon); als er een non-penicillinemiddel wordt gebruikt, worden nauwe serologisch en CSF follow-up aanbevolen. Hoewel naar schatting 10% van de personen die een voorgeschiedenis van ernstige allergiereacties op penicilline melden, hun hele leven lang nog steeds allergieën vertonen, met het verstrijken van de tijd, kunnen de meeste personen die een ernstige reactie op penicilline hebben gehad, stoppen met het uitdrukken van penicilline-specifieke IgE (238,239/) Deze personen kunnen dan veilig worden behandeld met penicilline. De tests van de Penicilline-skin met de belangrijkste en kleine determinanten van penicilline kunnen op betrouwbare wijze personen identificeren die een groot risico lopen op penicillinereacties (238,239). Hoewel deze reagentia gemakkelijk kunnen worden aangemaakt en al meer dan 30 jaar beschikbaar zijn, zijn er commercieel slechts benzylpenicilloyl poly-L-lysine (Pre-Pen) en penicilline G beschikbaar. evenals een bijhorend mengeling van kleine determinanten. Er zijn geen bewezen alternatieven voor penicilline beschikbaar voor de behandeling van neurosyfilis, aangeboren syfilis of syfilis bij zwangere vrouwen. Penicilline wordt ook aanbevolen voor gebruik bij patiënten met een HIV-infectie. Van de volwassen bevolking in de VS heeft 3%-10% een door immunoglobuline E (IgE) gemedieerde allergiereactie op penicilline (238,239), zoals urticaria, angio-oedeem, of anafylaxe (d.w.z. obstructie van de bovenste luchtwegen, bronchospasme of hypotensie) bij deze patiënten. Het opnieuw gebruik van penicilline bij deze patiënten kan ernstige, onmiddellijke reacties veroorzaken. Als de volledige batterij van de huidtestreagentia beschikbaar is, met inbegrip van zowel belangrijke als kleine determinanten (zie Penicillin Allergy Skin Testing), kunnen patiënten die een voorgeschiedenis van penicillinereactie melden en die negatief zijn voor de huidtest, een conventionele penicillinetherapie krijgen. Als de volledige batterij van de huidtestreagentia, met inbegrip van de kleine determinanten, niet beschikbaar is, moet de huid worden getest met behulp van benzylpenicilloyl poly-L-lysine (d.w.z. de belangrijkste determinant) en penicilline G. patiënten die positieve testresultaten hebben, moeten gedesensibiteerd worden. Als de belangrijkste determinant (pre-pen) niet beschikbaar is voor huidtests, moeten alle patiënten met een voorgeschiedenis die wijzen op IgE-gemedieerde reacties op penicilline (bijvoorbeeld anafylaxe, angio-oedeem, bronchospasme of urticaria) gedesensitieerd worden in een ziekenhuisomgeving. Bij patiënten met reacties die niet waarschijnlijk door IgE worden gemedieerd, kan controle van de testdoses worden overwogen. Bij patiënten met een hoog risico op anafylaxis, waaronder bij patiënten die 1) een voorgeschiedenis hebben van anafylaxis, astma of andere ziekten die de anafylaxis nog gevaarlijker maken, of bij patiënten met een bèta-adrenergische blokkering, moet een 100-voudige verwatering van de huidtestreagentia worden getest voordat ze worden getest met volledige reagentia. In deze situaties moeten patiënten worden getest in een gecontroleerde omgeving waarin behandeling voor een anafylactische reactie beschikbaar is. Indien mogelijk, mag de patiënt de laatste tijd geen antihistamine hebben gebruikt (bijvoorbeeld Chlorfeniraminemaleaat of fexafenadine in de voorafgaande 24 uur, difenhydramine HCl in de voorafgaande 4 dagen, of hydroxyzine of fenathiazines in de voorafgaande 3 weken). De onderliggende epidermis wordt doorgeprikt met een 26-gauge-naald zonder bloed te tekenen. Een epicutane test is positief als de gemiddelde wheal diameter na 15 minuten 4 mm groter is dan die van negatieve controles; anders is de test negatief. De histaminecontroles moeten positief zijn om te voorkomen dat de resultaten vals negatief zijn vanwege het effect van anti-histaminische geneesmiddelen. # Intradermale test Als de epicutane tests negatief zijn, moet de intradermale injectie van negatieve controle en antigenoplossingen in het volar-oppervlak van de onderarm worden aangebracht met behulp van een 26-of 27-gauge-naald op een spuit. De marges van de wheal-pen moeten worden gemerkt met een intradermale test positief als de gemiddelde whealdiameter 15 minuten na injectie > 2 mm groter is dan de oorspronkelijke whealmaat en ook groter is dan de negatieve controles. Urethritis, zoals gekenmerkt door urethraal-inflammatie, kan het gevolg zijn van infectieuze en niet-infecterende omstandigheden. De symptomen zijn onder andere het lozen van mucopurulente of purulente stoffen, dysurie, of urethraal pruritis. Symmetrische infecties komen vaak voor. Hoewel N. gonorrhoeae en C. trachomatis goed bekend zijn als klinische belangrijke infectieuze oorzaken van urethritis, is het genitale lichaam van Mycoplasma ook geassocieerd met urethritis (240)(241)(242)(242)(243). Indien diagnostische hulpmiddelen op basis van klinieken (bijvoorbeeld Gram-staine-microscopie, eerste ongeldige urine met microscopie, en leukococytenesterase) niet beschikbaar zijn, dienen patiënten behandeld te worden met geneesmiddelen die werkzaam zijn tegen zowel gonorrhea als chlamydia. CULTUUR- en hybridisatietests vereisen monsters van urethrale monsters, terwijl de NAT's kunnen worden uitgevoerd op monsters van de urine, omdat hun Penicilline G vers moet worden bereid of uit een verse bevroren bron moet komen. Dit is een eenvoudige, relatief veilige procedure die mondeling of IV kan worden uitgevoerd. Hoewel de twee benaderingen niet zijn vergeleken, wordt de orale desensibilisatie als veiliger en gemakkelijker te verrichten beschouwd. De patiënten moeten ongevoelig worden gemaakt in een ziekenhuisomgeving omdat ernstige IgE-gemedieerde allergiereacties kunnen optreden. Desensibilisatie kan gewoonlijk worden voltooid in ongeveer 4 tot 12 uur, waarna de eerste dosis penicilline wordt toegediend. Na de desensibilisatie moeten de patiënten continu op penicilline worden gehouden voor de duur van de behandeling. Verschillende organismen kunnen infectieuze urethritis veroorzaken. De aanwezigheid van Gram-negatieve intracellulaire diplokokken (BNID) op urethrale uitstrijkjes wijst op een infectie met gonorroe, die vaak gepaard gaat met chlamydiale infectie. Niet-gonocale urethritis (NGU), die wordt gediagnosticeerd bij onderzoek bevindingen of microscopie wijzen op inflammatie zonder BNID, wordt veroorzaakt door C. trachomatis in 15%- 40% van de gevallen; de prevalentie varieert echter per leeftijdsgroep, met een lagere last van de ziekte die voorkomt bij oudere mannen (244). Complicaties van NGU bij mannen die besmet zijn met C. trachomatis omvatten epididymitis en het syndroom van Reiter. Documentatie van chlamydial infectie is essentieel vanwege de noodzaak van verwijzing naar partner voor evaluatie en behandeling. In de meeste gevallen van nonchlamydial NGU, kan geen pathogeen worden aangetoond. M. genitalium, dat seksueel overgedragen lijkt te zijn, is geassocieerd met zowel symptomen van urethritis en urethraal-inflammatie, en kan 15%-25% van de gevallen van NGU in de Verenigde Staten veroorzaken (240)(241)(242)(243) T. Vaginalis, HSV, en adenovirus kan ook NGU veroorzaken, maar de gegevens ter ondersteuning van andere Mycoplasma-soorten en Urogaplasma als ethologische middelen zijn inconsistent (244)(245)(246)(247). De diagnose- en behandelingsprocedures voor deze organismen zijn voorbehouden aan situaties waarin deze besmettingen worden vermoed (bijvoorbeeld contact met trichomonieën, genitale wonden, of ernstige dysurie en vleesitis, wat zou kunnen wijzen op genitale herpes) of wanneer NGU-patiënten niet reageren. Clinici moeten proberen objectieve aanwijzingen te verkrijgen voor urethraal-inflammatie, maar indien diagnostiekmiddelen op basis van klinieken (bijvoorbeeld Gram-Stain-microscopie) niet beschikbaar zijn, dienen de patiënten te worden behandeld met geneesmiddelen die doeltreffend zijn tegen zowel gonorroe als chlamydia. Uretritis kan worden gedocumenteerd op basis van een van de volgende tekenen of laboratoriumtests: - Mucopurulente of puruillente lozing bij onderzoek. - Gramvlek van urethraalafscheidingen die ≥5 WBC per olieonderdompelingsveld aantonen. De Gramvlek is de aanbevolen snellediagnosetest voor de evaluatie van urethritis en is zeer gevoelig en specifiek voor het documenteren van zowel urethritis als de aanwezigheid of afwezigheid van gonokokkenbesmetting. Als er geen van deze criteria aanwezig is, kan een test op N. gonorrhoeae en C. trachomatis met behulp van NAT's extra infecties aantonen (248). Als de resultaten een infectie met een van deze pathogenen aantonen, moet de juiste behandeling worden gegeven en dienen de geslachtspartners te worden beoordeeld en behandeld. Indien geen van deze criteria aanwezig is, wordt een empirebehandeling van symptomatische mannen alleen aanbevolen voor mannen met een hoog risico op infectie, die waarschijnlijk niet zullen terugkeren voor een follow-up evaluatie. Zulke patiënten dienen te worden behandeld met geneesmiddelen die werkzaam zijn tegen gonorroe en chlamydia. Partners van patiënten die empirisch worden behandeld, dienen te worden geëvalueerd en behandeld, indien geïndiceerd. Alle patiënten die bevestigd of vermoede urethritis moeten getest worden op gonorroe en chlamydia. Testen op chlamydia wordt sterk aanbevolen vanwege het toegenomen nut en de beschikbaarheid van zeer gevoelige en specifieke testmethoden (bijvoorbeeld NAT's) en omdat een specifieke diagnose de aanmelding van partners kan verbeteren en de naleving van de behandeling kan verbeteren, vooral bij de blootgestelde partner. De behandeling moet zo snel mogelijk na de diagnose worden gestart. Azitromycine en doxycycline zijn zeer effectief voor chlamydiale urethritis; infecties met M. genitale reacties op azitromycine (249.250) Voor een behandeling met één dosis is een verbeterde naleving en direct waargenomen. Om de naleving van de aanbevolen behandelingen te optimaliseren, moeten geneesmiddelen ter plaatse worden verstrekt en de eerste dosis direct worden waargenomen. Erytheemmycine base 500 mg oraal, viermaal per dag, gedurende 7 dagen OR Erytromycine ethylsuccinaat 800 mg oraal, viermaal per dag, gedurende 7 dagen OR Levofloxacine 500 mg eenmaal per dag, gedurende 7 dagen OR Ofloxacine 300 mg tweemaal per dag, gedurende 7 dagen, om de overdracht te minimaliseren, moet men mannen die behandeld worden voor NGU opdracht geven zich te onthouden van seksuele contacten gedurende 7 dagen na behandeling met één enkele dosis of totdat een zevendaagse behandeling is voltooid, op voorwaarde dat de symptomen verdwenen zijn. Om het risico op herbesmetting te minimaliseren, moet men mannen de opdracht geven zich van seksuele contacten te onthouden totdat al hun sekspartners behandeld worden. Als de symptomen na afloop van de behandeling aanhouden of zich opnieuw voordoen, moeten de patiënten worden gewaarschuwd voor chronische prostatitis/ chronische bekkenpijnsyndroom bij mannelijke patiënten die lijden aan aanhoudende pijn (perineale, penis- of bekkenpijn), ongemak, irritatieve symptomen, pijn tijdens of na de ejaculatie, of nieuwe premature ejaculatie gedurende > 3 maanden. Tenzij de symptomen van een patiënt aanhouden of therapeutische niet-naleving of herbesmetting door de provider wordt vermoed, wordt een test-ofcure (d.w.z. herhaalde tests 3-4 weken na voltooiing van de behandeling) niet aanbevolen voor personen met gedocumenteerde chlamydia- of gonokokkeninfecties die behandeld zijn met aanbevolen of andere behandelingen. Echter, omdat mannen met gedocumenteerde chlamydial- of gonokokkeninfecties binnen 6 maanden na behandeling een hoge mate van herbesmetting hebben, wordt herhaald testen op alle mannen gediagnosticeerd met chlamydia of gonorroe aanbevolen 3-6 maanden na behandeling, ongeacht of patiënten van mening zijn dat hun sekspartners werden behandeld (251). Bij personen met aanhoudende of terugkerende urethritis kan de behandeling met het oorspronkelijke regime worden hervat als zij niet aan het behandelingsregime voldoen of als zij opnieuw werden blootgesteld aan een onbehandelde sekspartner. Bij mannen kan een urethritis na behandeling met doxycycline worden veroorzaakt door een doxycyclineresistent U. urealyticum of M. genitalium. T. viralis is ook bekend dat urethritis bij mensen wordt veroorzaakt; een urethraal doekje, eerste lege urine, of zaad voor cultuur of een NAAT (PCR of TMA) kan worden uitgevoerd tegen een urethraal doekje of -urine. Indien het oorspronkelijke schema kan worden uitgesloten, wordt de volgende behandeling aanbevolen in afwachting van de resultaten van de diagnosetests. Mannen met een lage kans op T. vaginalis (b.v. MSM) zullen waarschijnlijk geen baat hebben bij de toevoeging van metronidazol of tinidazol. Aangezien een aanzienlijk deel van de vrouwelijke partners van mannen met nonchlamydial NGU besmet is met chlamydia, wordt het beheer van de partners aanbevolen voor mannen met NGU, ongeacht of een specifieke etiologie wordt geïdentificeerd. Alle sekspartners in de voorafgaande 60 dagen dienen te worden geraadpleegd voor evaluatie, tests en empirebehandeling met een geneesmiddelenregime dat doeltreffend is tegen chlamydia. De versnelde behandeling van partners en verwijzing naar patiënten zijn alternatieve benaderingen voor de behandeling van partners (71). Urologisch onderzoek wijst doorgaans niet op een specifieke etiologie voor urethritis. Een vier glazen lokalisatieprocedure voor lagere urinewegen (of een vier glazen test) kan nuttig zijn bij het lokaliseren van ziekteverwekkers voor de prostaat (255). Een aanzienlijk deel van de mannen met chronische niet-bacteriële prostatitis/chronische bekkenpijnsyndroom vertoont tekenen van urethrale inflammatie, zonder enig herkenbaar microbiële pathogenen. Schattingen zijn aanzienlijk afhankelijk van de bron en gevoeligheid van de assay, maar één studie toonde aan dat bij 50% van de mannen met dit syndroom, ≥5 WBC's per hoogvermogensveld, werd aangetoond in de tot uiting gekomen prostaatsafscheidingen (26). De verwijzing naar een uroloog moet worden overwogen voor mannen die gedurende meer dan drie maanden pijn ervaren. Bij gebrek aan inflammatoire vaginitis, zou leucorroe een gevoelige indicatie kunnen zijn van cervitis met een hoge negatieve prepreciatieve waarde (57.258). Sommige specialisten beschouwen een verhoogd aantal polymorfonuclear leukocyten op de endocervicale Gram stain als nuttig voor de voortplanting van de cervicus: 1) een purulent of mucopurulent endocervical exudaat zichtbaar in het endocervicale kanaal of op een endocervicale swab monster (vaak aangeduid als mucopurulent cervicitis of cervicitis) en 2) een aanhoudende endocervicale bloeden gemakkelijk veroorzaakt door een zachte passage van een katoenswab via de cervicale os. De diagnose van cervicitis, dit criterium is niet gestandaardiseerd, bovendien heeft het een lage positieve voorspellende waarde (PPV) voor infectie met C. trachomatis en N. gonorrhoeae en is het niet beschikbaar in de meeste klinische omgevingen. Tenslotte, hoewel de aanwezigheid van BNID op Gram-vlek van endocervicale vocht specifiek is voor de diagnose van gonokokken cervicale infectie, is het geen gevoelige indicator, omdat het wordt waargenomen bij slechts 50% van de vrouwen met deze infectie. Gonokokken-urethritis, chlamydiale urethritis en nongonokokken-, nonchlamydiale urethritis kunnen de overdracht van HIV vergemakkelijken. Als een etiologisch organisme geïsoleerd wordt in de aanwezigheid van cervicitis, is het typisch C. trachomatis of N. gonorrhoeae. Cervicitis kan ook gepaard gaan met trichomoniasis en genitale herpes (met name primaire HSV-2 infectie). In de meeste gevallen van cervicitis is echter geen enkel organisme geïsoleerd, vooral niet bij vrouwen met een relatief laag risico op recente verwerving van deze SOA's (bijvoorbeeld vrouwen van > 30 jaar). Aangezien cervicitis een teken kan zijn van een infectie met de bovenste geslachtsorganen (endomeritis), moeten vrouwen die een medische behandeling zoeken voor een nieuwe episode van cervicitis worden beoordeeld op tekenen van PID en moeten zij worden getest op C. trachomatis en N. gonorhoeae met de meest gevoelige en specifieke test die beschikbaar is. Vrouwen met cervicitis moeten ook worden beoordeeld op de aanwezigheid van B.V. en trichomoniae, en indien deze organismen worden aangetroffen, moeten zij worden behandeld. Omdat de gevoeligheid van de microscopen voor de detectie van T. virginalis relatief laag is (ongeveer 50%), moeten de symptomende vrouwen met cervicitis en negatieve microscopen voor trichomonaden nader worden onderzocht (d.w.z. cultuur of andere FDA-heldere methode). Hoewel HSV-2 infectie geassocieerd is met cervicitis, is het nut van specifieke tests (d.w.z., cultuur of serologisch onderzoek) voor HSV-2 in deze instelling onbekend. Zoals besproken dient het NAT gebruikt te worden voor de diagnose van C. trachomatis en N. gonorrhoeae bij vrouwen met cervicitis. Deze test kan uitgevoerd worden op hetzij vaginale, cervicale, hetzij urinestalen (197). Een vaststelling van > 10 WBC in vaginale vocht, bij gebrek aan trichomoniasis, kan wijzen op een endocervische inflammatie die specifiek veroorzaakt wordt door C. trachomatis of N. gonorrhoeae (264,265). De behandeling met antibiotica voor C. trachomatis moet van invloed zijn op de beslissing om zwangere vrouwen te behandelen of te wachten op de resultaten van de diagnosetests. De behandeling met antibiotica voor C. trachomatis moet worden gegeven aan vrouwen die een verhoogd risico lopen op deze algemene STD (bijvoorbeeld kinderen van ≤ 25 jaar, patiënten met nieuwe of meer sekspartners en personen die geen bescherming genieten), vooral als de follow-up niet kan worden gegarandeerd en als een relatief gevoelige diagnosetest wordt gebruikt in plaats van de NAT. Gelijktijdige behandeling met N. gonomethoeae is aangewezen als de prevalentie van deze infectie >5% bedraagt (die in jongere leeftijdsgroepen en mensen die in bepaalde faciliteiten wonen). Azoritis 1 g oraal in een enkele dosis OR Doxycycline 100 mg oraal gedurende 7 dagen gedurende een enkele dag - Beschouw gelijktijdige behandeling voor gonokokken infectie als de aanwezigheid van gonorroe hoog is in de onderzochte patiëntenpopulatie. # Recidiverende en persisterende Cervicitis Vrouwen met persistente cervicitis moeten opnieuw worden beoordeeld op mogelijke hernieuwde blootstelling aan een STD. Indien recidief en/of herinfectie met een specifieke STD is uitgesloten, is BV niet aanwezig en zijn sekspartners niet geëvalueerd en behandeld, zijn de beheersopties voor persistente cervicitis niet gedefinieerd; bovendien is het nut van herhaalde of langdurige behandeling met antibiotica voor persistente symptomatische cervicitis onbekend. Vrouwen die een dergelijke behandeling krijgen, moeten na behandeling terugkeren, zodat een beslissing kan worden genomen over het verdwijnen van cervicitis. Onderzoek naar de verweking van persistente cervicitis, waaronder de potentiële rol van M. genitarium (266). Bij vrouwen met aanhoudende symptomen die duidelijk te wijten zijn aan cervicitis, kan overwogen worden verwijzing naar een gynaecologische specialist. Als de symptomen aanhouden, moeten vrouwen worden opgedragen om binnen 6 maanden na de behandeling opnieuw te worden onderzocht, omdat vrouwen met bewezen chlamydiale of gonokokkeninfecties een hoge mate van herbesmetting hebben. Daarom wordt herhaald onderzoek van alle vrouwen met chlamydia of gonorroe aanbevolen 3-6 maanden na de behandeling, ongeacht of hun sekspartners werden behandeld (267). De behandeling van sekspartners van vrouwen die behandeld worden voor cervicitis dient passend te zijn voor de geïdentificeerde of vermoede SOA. Partners dient te worden geïnformeerd en onderzocht of chlamydia, gonorroe of trichomoniase geïdentificeerd of vermoed is in de indexpatiënt; deze partners moeten dan behandeld worden voor de SOA's waarvoor de indexpatiënt behandeld is. Om herinfectie te voorkomen, moeten patiënten en hun sekspartners zich onthouden van seksuele contacten totdat de behandeling voltooid is (d.w.z. 7 dagen na een behandeling met één dosis of na voltooiing van een zevendaagse behandeling). De behandeling met cervicitis bij vrouwen die besmet zijn met HIV is van vitaal belang omdat de cervicitis de cervicius verhoogt, de behandeling van cervicius bij HIV-geïnfecteerde vrouwen vermindert de HIV-afscheiding van de baarmoederhals en kan de overdracht van HIV naar gevoelige geslachtspartners (268)(269)(270) verminderen. De Chlamydial Infections Chlamydial Infections in Adolescents and Adults Chlamydial Infectional Infections is the frequently reported infectional disease in the United States, and prevalation is highst in personen exposured ≤25 jaar (93). Verschillende belangrijke gevallen kunnen het gevolg zijn van een infectie met C. trachomatis bij vrouwen, waarvan de ernstigste PID, ectopische zwangerschap en onvruchtbaarheid zijn. Sommige vrouwen met een ongecompliceerde cervicieuze infectie hebben al een subklinisch hoge-reproducatieve infectie na de diagnose. Voor de opsporing van chlamydiale besmettingen wordt vaak gebruik gemaakt van screeningtests. Jaarlijkse screening van alle seksuele actieve vrouwen van ≤ 25 jaar en ouder wordt aanbevolen, evenals screening van oudere vrouwen met risicofactoren (b.v. die met een nieuwe sekspartner of meerdere sekspartners). In juni 2007 heeft USPSTF hun chlamydiascreeningrichtlijnen herzien en bijgewerkt en vastgesteld dat de epidemiologie van chlamydiale infectie in de Verenigde Staten niet is veranderd sinds de laatste herziening (81,271). In de aanbevelingen heeft USPSTF de beslissing genomen om de leeftijdsgroepen te wijzigen die worden gebruikt om ziektegevallen aan te tonen (d.w.z. van personen van ≤25 jaar tot de leeftijd van ≤24 jaar). CDC heeft de leeftijd van chlamydia niet gewijzigd en blijft daarom de jaarlijkse screening van seksueel actieve vrouwen van ≤25 jaar en ouder aanbevelen. C. trachomatis urogenitale infectie bij vrouwen kan worden vastgesteld door het testen van de urine of door het verzamelen van monsters uit de endocervix of de vagina. Diagnose van C. trachomatis urethrale infectie bij mannen kan worden gemaakt door het testen van een urethraal monster. Rectale C. trachomatis infecties bij personen die een open anale geslachtsgemeenschap hebben, kunnen worden vastgesteld door het testen van een rectaal monster. NAAT's, celcultuur, directe immunofluorescentie, EIA, en nucleïnezuur hybridisatietests zijn beschikbaar voor de opsporing van C. trachomatis op endocervicale monsters en urethrale monsters van mannen (197). NAAT's zijn de meest gevoelige tests voor deze monsters en zijn FDA's goedgekeurd voor gebruik met urine. Sommige NAAT's zijn goedgekeurd voor gebruik met vaginale monsters, die kunnen worden verzameld door een provider of door een patiënt. De meeste tests, met inbegrip van NAT- en nucleïnezuurhybridisatietests, worden niet door de FDA goedgekeurd voor gebruik met rectale of orofaryngeale monsters, en de cultuur van chlamydia is niet op grote schaal beschikbaar voor dit doel. De NAAT's hebben echter een verbeterde gevoeligheid en specificiteit aangetoond ten opzichte van cultuur voor de detectie van C. trachomatis op rectale plaatsen (278)(279/(280) en op orofaryxene plaatsen onder mannen (278)(279/(280)(281)) Sommige laboratoria hebben aan de eisen van CLIA voldaan en hebben de NAAT-tests op rectale monsters van C. trachomatis goedgekeurd. Recente aanwijzingen wijzen erop dat de voor Pap-smears verzamelde monsters aanvaardbaar zijn voor tests van NAAT, hoewel de gevoeligheid voor tests met deze monsters lager zou kunnen zijn dan de gevoeligheid die voortvloeit uit het gebruik van cervicale monsters van vreemdelingenhaat (282). Sommige NAT's zijn door de FDA goedgekeurd voor gebruik op vloeibare cytologische monsters, personen die worden getest en worden gediagnosticeerd met chlamydia, moeten worden getest op andere SOA's. Er is aangetoond dat screeningsprogramma's zowel de verspreiding van C. trachomatis- infectie als de snelheid van PID bij vrouwen (272.273). Hoewel er onvoldoende aanwijzingen zijn om routinematige screening van C. trachomatis bij seksueel actieve jonge mannen aan te bevelen vanwege een aantal factoren (met inbegrip van haalbaarheid, effectiviteit en kostenefficiëntie) (94), moet de screening van seksueel actieve jonge mannen worden overwogen in klinische situaties met een hoge prevalentie van chlamydia (bijvoorbeeld adolescente klinieken, correctiefaciliteiten en STD-klinieken). Bij vrouwen moet de primaire focus van chlamydiascreening zijn om chlamydia op te sporen en complicaties te voorkomen, terwijl gerichte chlamydiascreening bij mannen alleen moet worden overwogen wanneer middelen worden toegestaan en geen belemmering vormen voor de screening van chlamydia bij vrouwen (274 275). De behandeling van geïnfecteerde patiënten voorkomt seksuele overdracht van de ziekte en de behandeling van alle geslachtspartners van degenen die positief zijn voor chlamydia, kan een herinfectie van de indexpatiënt en infectie van andere partners voorkomen. De behandeling van zwangere vrouwen voorkomt gewoonlijk de overdracht van C. trachomatis op baby's tijdens de geboorte. De behandeling met Chlamydia moet onmiddellijk worden gegeven aan alle personen die positief op infectie testen; de behandeling met chlamydia is vaak in verband gebracht met complicaties (bijvoorbeeld PID) bij een beperkt percentage van chlamydia-geïnfecteerde patiënten (283). Co-infectie met C. trachomatis komt vaak voor bij patiënten die een gonokokkeninfectie hebben; daarom is een indicatieve behandeling van dergelijke patiënten voor chlamydia voor chlamydia wenselijk (zie Gonokokkeninfectie, Dual Therapie voor Gonokokken en Chlamydial). Een meta-analyse van 12 gerandomiseerde klinische onderzoeken met azitromycine versus doxycycline voor de behandeling van genitale chlamydiale infectie toonde aan dat de behandelingen even effectief waren, met respectievelijk microbiële geneesmiddelen van 97% en 98% (284). Deze studies werden voornamelijk uitgevoerd bij bevolkingsgroepen waar de follow-up werd aangemoedigd, waarbij handhaving van een zevendaagse behandeling effectief was, en cultuur of EIA (in plaats van de gevoeligste NAAT) werd gebruikt voor het bepalen van de microbiologische uitkomst. Azitromycine dient altijd beschikbaar te zijn om patiënten te behandelen voor wie de behandeling met multidaagse dosering onzeker is. De klinische significantie en transmissibility van C. trachomatis is onduidelijk (285) en de werkzaamheid van verschillende antibioticabehandelingen bij het oplossen van chlamydia met orofarycine is onbekend. Bij patiënten met een grillig gedrag op het gebied van de gezondheidszorg, een slechte behandeling of een onvoorspelbare follow-up, kan azitromycine voordeliger zijn voor de behandeling van chlamydia omdat het de mogelijkheid biedt om een enkele dosis direct waargenomen therapie toe te dienen (284). Erytromycine kan minder doeltreffend zijn dan azitromycine of doxycycline, vooral vanwege het vaak optreden van gastro-intestinale bijwerkingen die kunnen leiden tot niet-naleving. Levofloxacine en ofloxacine zijn effectieve behandelingsalternatieven, maar zijn duurder en bieden geen voordeel in het doseringsregime. Andere quinolonen zijn ofwel niet betrouwbaar effectief tegen chlamydiale infectie of zijn niet adequaat geëvalueerd. Om de naleving van de aanbevolen behandelingen te optimaliseren, dienen geneesmiddelen tegen chlamydiale infecties ter plekke te worden verstrekt en dient de eerste dosis direct te worden gecontroleerd. Om de overdracht van de ziekte aan sekspartners te minimaliseren, moet men de personen die behandeld worden voor chlamydia de instructie geven zich gedurende 7 dagen na behandeling met eenmalige doses of totdat een 7 dagen durende behandeling is voltooid, van geslachtsgemeenschap te onthouden. Om het risico op herinfectie te minimaliseren, moet men ook de patiënten de instructie geven zich van geslachtsgemeenschap te onthouden totdat al hun sekspartners behandeld zijn. Behalve bij zwangere vrouwen wordt het niet aanbevolen de behandeling te herhalen (dat wil zeggen herhaalde tests 3-4 weken na het voltooien van de behandeling) voor personen die behandeld worden met de aanbevolen of gewijzigde behandelingen, tenzij de therapeutische therapie in twijfel wordt getrokken, de symptomen aanhouden, of opnieuw infectie wordt vermoed. Bovendien kan de geldigheid van de chlamydial diagnostic tests bij < 3 weken na voltooiing van de therapie (om patiënten te identificeren die niet op de therapie hebben gereageerd) niet bewezen zijn. Valse-negatieve resultaten kunnen optreden bij aanwezigheid van aanhoudende infecties waarbij beperkte aantallen chlamydial organismen betrokken zijn. Daarnaast kan het NAAT, uitgevoerd bij personen die met succes werden behandeld, leiden tot vals-positieve resultaten vanwege de aanhoudende aanwezigheid van niet-levensvatbare organismen (197). Bij vrouwen en mannen die in de voorafgaande maanden werden behandeld voor chlamydiale infectie, werd een hoge prevalentie van C. trachomatis infectie waargenomen (251,267,(286)(287)(287)288). De meeste infecties na de behandeling zijn het gevolg van herinfectie veroorzaakt door het falen van seksuele partners om behandeling of het begin van seksuele activiteit te krijgen met een nieuwe geïnfecteerde partner. Herhaalde infecties geven een verhoogd risico op PID en andere complicaties. In tegenstelling tot de test-of-cure, die niet aanbevolen wordt, moet herhaling van C. trachomatistests bij recent geïnfecteerde vrouwen of mannen een prioriteit zijn voor providers. Chlamydia-geïnfecteerde vrouwen en mannen moeten ongeveer 3 maanden na de behandeling opnieuw worden getest, ongeacht of zij van mening zijn dat hun sekspartners werden behandeld (251,267). Als herhaling na 3 maanden niet mogelijk is, moeten therapeuten opnieuw worden getest wanneer zij de volgende 12 maanden na de eerste behandeling aanwezig zijn. Als de patiënt in de 60 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen van de patiënt of de diagnose chlamydia seksueel contact met de patiënt heeft gehad, moeten de geslachtspartners worden geraadpleegd voor evaluatie, tests en behandeling, ook al zijn de blootstellingstermijnen voor de identificatie van de risicopartners gebaseerd op een beperkte evaluatie, toch moet de laatste sekspartner worden geëvalueerd en behandeld, ook al was het tijdstip van het laatste seksueel contact > 60 dagen vóór het begin of de diagnose van het symptoom. Bij het heteroseksuele patiënten kan men zich afvragen of sekspartners die worden verwezen naar evaluatie en behandeling, deze diensten niet zullen inwinnen (of indien andere managementstrategieën onpraktisch of niet succesvol zijn), of de behandeling met antibiotica bij hun partners kan worden overwogen (zie Partner Management). Vergeleken met de gebruikelijke verwijzing naar partners, is deze aanpak, waarbij een recept of de geneesmiddelen zelf worden verstrekt, geassocieerd met een trend in de richting van een daling van het percentage aanhoudende of terugkerende chlamydia (68,69,71). De patiënten moeten ook hun partners op de hoogte brengen van hun infectie en hun schriftelijke materiaal verstrekken over het belang van evaluatie van symptomen die kunnen wijzen op complicaties (bijvoorbeeld testikelpijn bij mannen en bekken- of buikpijn bij vrouwen). De onthouding moet worden voortgezet tot 7 dagen na een behandeling met één enkele dosis of na voltooiing van een behandeling met meerdere doses. Een tijdige behandeling van sekspartners is essentieel voor het verminderen van het risico op het opnieuw infecteren van de indexpatiënt. Zwangerschap Doxycycline, ofloxacine en levofloxacine zijn gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Uit klinische ervaring en gepubliceerde studies blijkt echter dat azitromycine veilig en doeltreffend is (289)(290)(291) Herhaalde tests om chlamydiale uitroeiing te documenteren (bij voorkeur door NAT) 3 weken na voltooiing van de behandeling met de volgende behandelingen wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen om therapeutische behandelingen te verzekeren, rekening houdend met de ernstige gevolgen die kunnen optreden bij moeders en neonaten als de infectie blijft voortbestaan. Vrouwen van minder dan 25 jaar en vrouwen met een verhoogd risico op chlamydia (d.w.z. vrouwen die een nieuwe of meer sekspartners hebben) moeten ook opnieuw worden getest tijdens het derde trimester om maternale complicaties en chlamydiale infectie bij het kind te voorkomen. Azitromycine 1 g oraal in een enkele dosis OR Amoxicilline 500 mg oraal driemaal per dag gedurende 7 dagen # Alternative Regimens Erytromycine base 500 mg oraal viermaal per dag gedurende 7 dagen OR Erytromycine base 250 mg oraal viermaal per dag gedurende 14 dagen OR Erytromycine ethylsuccinaat 800 mg oraal viermaal per dag gedurende 7 dagen OR Erytromycine ethylsuccinaat 400 mg oraal viermaal per dag gedurende 14 dagen OR Erytromycine C. trachomatis infectie van neonaten is het gevolg van perinatale blootstelling aan de geïnfecteerde baarmoederhals van de moeder. Hoewel neonatale oculair profylaxe met een oplossing voor silver nitraat of antibioticumzalven niet voorkomt dat C. trachomatis van moeder op kind wordt overgedragen, voorkomt oculair profylaxe met deze middelen gonokokkenoftalmie en dient daarom te worden toegediend (zie Ophtalmia Neonatorum Prophylaxis). De eerste C. trachomatis perinatale infectie heeft betrekking op de slijmvliezen van het oog, de orofarynx, de urogenitale tractus en het rectum, hoewel de infectie op deze plaatsen mogelijk asymptomatisch is. In plaats daarvan wordt de C. trachomatis infectie bij neonaten het vaakst herkend door conjunctivitis dat zich 5 tot 12 dagen na de geboorte ontwikkelt. C. trachomatis kan ook een subacute, afebrile pneumonie veroorzaken die op leeftijd van 1 tot 3 maanden begint. Hoewel C. trachomatis de meest voorkomende besmettelijke oorzaak is geweest van neonatorium, perinatale chlamydiale infecties (met inbegrip van oftalmie en pneumonie) die minder vaak voorkomen vanwege het feit dat zwangere vrouwen op grote schaal prenatale screening en behandeling hebben ondergaan. De meeste niet-culturele tests zijn niet toegestaan voor de opsporing van chlamydia met behulp van binddoekjes, en de klinische laboratoria moeten de procedure controleren volgens de CLIA-voorschriften. De monsters voor de isolatie van de cultuur en de non-culturele tests moeten verkregen worden met behulp van het everte ooglid met een dacron-tip-doekje of het door de testkit van de fabrikant voorgeschreven doekje, en zij moeten conjunctiecellen bevatten, niet alleen exuderen. De specifieke diagnose van de infectie met C. trachomatis bevestigt de noodzaak van behandeling, niet alleen voor neonaten, maar ook voor de moeder en haar sekspartner(s). Bij baby's van minder dan 6 weken die met dit middel werden behandeld, moeten tekenen en symptomen van IHPS worden onderzocht. De resultaten van één studie met een beperkt aantal patiënten suggereren dat een kort verloop van azitromycine, 20 mg/kg/dag oraal, 1 dosis per dag gedurende 3 dagen effectief zou kunnen zijn (292). De resultaten van één studie met een beperkt aantal patiënten wijzen erop dat een kort verloop van azitromycine, 20 mg/kg/dag oraal, 1 dosis per dag gedurende 3 dagen, niet volstaat voor behandeling van chlamydiale infectie en is niet noodzakelijk bij de behandeling van chlamydiale infectie. Omdat de werkzaamheid van de behandeling met erytromycine slechts voor ongeveer 80% is, kan een tweede behandelingskuur nodig zijn. Daarom wordt aanbevolen de vervolgbehandeling van baby's te bepalen om te bepalen of de eerste behandeling effectief was. De mogelijkheid van gelijktijdige chlamydiale pneumonie dient overwogen te worden. Tot de kenmerkende symptomen van chlamydiale pneumonie bij baby's behoren 1) een herhaaldelijke staccatohoest met tachyknea en 2) hyperinflatie en bilaterale diffuse infiltraten op een borstfoto. Bovendien komt perifere eosinofilie (≥400 cellen/mm3) vaak voor. Piepen is zelden en baby's zijn typisch afebrile. Omdat de klinische presentaties verschillen, dienen de eerste behandeling en de diagnosetests C. trachomatis te omvatten voor alle baby's van 1 tot 3 maanden die ervan verdacht worden longontsteking te hebben (met name die van moeders die een onbehandelde chlamydiale infectie hebben). Weefselcultuur is de definitieve norm voor chlamydiale pneumonie. Er kan gebruik worden gemaakt van non-culturele tests (b.v. EIA, DFA en NAT), hoewel niet-culturele tests van nasofarynx monsters een lagere gevoeligheid en specificiteit hebben dan niet-culturele tests van oculaire monsters. DFA is de enige FDA-geclearde test voor de opsporing van C. trachomatis uit nasofarynx monsters. Tracheal aspirates en longbiopsie monsters, indien verzameld, dienen te worden getest op C. trachomatis. Omdat de testresultaten voor chlamydia vaak niet tijdig beschikbaar zijn, moet de beslissing voor behandeling van C. trachomatis pneumonie vaak gebaseerd zijn op klinische en radiologische bevindingen. De resultaten van tests voor chlamydial infectie helpen bij het behandelen van de ziekte van een kind en kunnen helpen bepalen of de moeder en haar sekspartner moet worden behandeld(). De werkzaamheid van erytromycine bij de behandeling van pneumonie veroorzaakt door C. trachomatis is ongeveer 80%; er kan een tweede therapeutische behandeling nodig zijn. De follow-up van baby's wordt aanbevolen om te bepalen of de pneumonie is verdwenen, hoewel sommige baby's met chlamydiale pneumonie later in hun kindertijd abnormale longfunctietests ondergaan. De behandeling van moeders en hun sekspartners Moeders van baby's met chlamydia pneumonie en de sekspartners van deze vrouwen moeten worden geëvalueerd en behandeld volgens de aanbevolen behandeling van volwassenen voor chlamydiale infecties (zie Chlamydial infectie bij volwassenen en volwassenen). Chlamydial Infections Among Kids Seksueel misbruik moet worden beschouwd als een oorzaak van chlamydial infection in preadolescent kinderen, hoewel perinatally overgedragen C. trachomatis infectie van de nasofarynx, urogenital tract, en rectum kan blijven bestaan voor >1 jaar (zie seksuele aanranding of misbruik van kinderen). Diagnostische overwegingen Niet-culturele, niet-amplified probe tests voor chlamydia (MEIA en DFA) mogen niet worden gebruikt vanwege de mogelijkheid van vals-positieve testresultaten. Met ademhalings-tracte monsters kunnen vals-positieve resultaten optreden als gevolg van kruisreactie van testreagentia met C. pneumoniae; met genitale en anale monsters kunnen vals-positieve resultaten optreden als gevolg van kruisreactie met fecale flora. Azithromycine 1 g oraal in een enkele dosis.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De verspreiding van gonorroe varieert sterk tussen gemeenschappen en bevolkingsgroepen; zorgverleners moeten rekening houden met lokale gonorroe-epidemiologie bij het nemen van screeningsbesluiten. Hoewel wijdverspreide screening niet wordt aanbevolen omdat gonokokkenbesmettingen onder vrouwen vaak asymptomatisch zijn, aanbevelen doelgerichte screening van jonge vrouwen (d.w.z. die van de leeftijd van 25 jaar of ouder) een verhoogd risico op infectie te verhogen. Voor seksueel actieve vrouwen, waaronder zwangere vrouwen, USPSTF (82) beveelt gonorroescreening alleen aan voor mensen met een verhoogd risico op infectie (bijvoorbeeld vrouwen met een eerdere gonorroe- infectie, andere STD's, nieuwe of meervoudige sekspartners, en inconsistent gebruik van condomen; voor degenen die zich bezighouden met commercieel seksgebruik en drugsgebruik; voor vrouwen in bepaalde demografische groepen; voor vrouwen met een hoge verspreiding van ziekten). USPSTF beveelt geen screening aan op gonorro bij mannen en vrouwen die een laag risico lopen op besmetting (87%). De specifieke diagnose van besmetting met N. gonorrhoeae kan worden uitgevoerd door het testen van de endocervicale, vaginale, urethrale (alleen mannen) of urinemonsters. CULTUUR-, hybridisatietests met nucleïnezuur- en NAT-tests zijn beschikbaar voor de opsporing van genitourinaire infectie met N. gonorhoeae (197). De hybridisatietests met CULTUUR- en nucleïnezuur vereisen vrouwelijke endocervicale of mannelijke urethrale monsters. De NAAT-tests maken het mogelijk om de breedste variëteit aan monstertypes, waaronder endocervicale swabs, vaginale swabs, urethral swabs (mannen) en de urine (van zowel mannen als vrouwen) te testen, en zij zijn FDA-tests te gebruiken. De gevoeligheid van de NAT's voor de opsporing van N. gonorrhoeae in genitale en niet-genitale anatomische gebieden is beter dan cultuur, maar verschilt per NAT-type (197,(278)(279)(280)(281). Vanwege de hoge specificiteit (199%) en gevoeligheid (95%) kan een Gramvlek van een mannelijk urethraal monster dat polymorphonuclear leukocyten vertoont met intracellulaire Gram-negatieve Diplococcen kan worden beschouwd als een diagnostiek voor infectie met N. gonorhoeae bij symptomatische mannen. Echter, vanwege de lagere gevoeligheid, zou een negatieve Gramvlek niet voldoende moeten worden geacht om infectie bij asymptomatische mannen uit te sluiten. Bovendien is Gramvlek van endocervische monsters, faryngeale, of rectale monsters ook niet voldoende om besmetting op te sporen, en daarom niet aanbevolen. Specifieke tests voor N. gonorrhoeae worden aanbevolen vanwege het verhoogde gebruik en de beschikbaarheid van zeer gevoelige en specifieke testmethoden en omdat een specifieke diagnose de kennisgeving van partners zou kunnen verbeteren. Vaak worden patiënten die besmet zijn met N. gonorrhoeae gelijktijdig besmet met C. trachomatis; dit heeft geleid tot de aanbeveling dat patiënten die behandeld worden voor gonokokken infectie ook routinematig behandeld worden met een behandeling die effectief is tegen ongecompliceerde genitale C. trachomatis infectie (294). Omdat de meeste gonokokken in de Verenigde Staten gevoelig zijn voor doxycycline en azitromycine, kunnen routinematige co-behandelingen ook de ontwikkeling van antibiotica-resistente N. gonorhoeae belemmeren. De behandeling van gonorroe wordt bemoeilijkt door het vermogen van N. gonorrhoeae om resistent te worden tegen antibiotica (297). In de Verenigde Staten wordt sinds april 2007 geen quinolonen meer aanbevolen voor de behandeling van gonorroe en aanverwante aandoeningen, zoals PID (299). Daarom wordt slechts één categorie antibiotica aanbevolen en beschikbaar gesteld voor de behandeling van gonorroe in de Verenigde Staten. De website van de CDC (/gisp) en de departementen volksgezondheid kunnen de meest actuele informatie verschaffen. Er wordt verwacht dat de verminderde gevoeligheid van N. gonorrhoeae voor cefalosporines en andere antibiotica zich zal blijven verspreiden; daarom is de lokale en state-surveillance op antibioticaresistentie van cruciaal belang voor het sturen van aanbevelingen voor lokale therapie (297). GISP, dat ongeveer 3% van alle Amerikaanse mannen met gonokokken-besmettingen monsters neemt, is een hoeksteen voor de bewaking. De bewaking door artsen is echter ook kritiek. klinieken die een infectie met N. gonorhoeae diagnostiseren bij een patiënt met een vermoeden van het falen van de behandeling met cefalosporine, dienen cultuur- en gevoeligheidstests uit te voeren van relevante klinische monsters, een specialist raadplegen voor klinische begeleiding bij het behandelen van CDC en een rapport uitbrengen aan de lokale gezondheidsdiensten. Uitgebreide klinische ervaring toont aan dat ceftriaxon veilig en doeltreffend is voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe op alle anatomische plaatsen, waardoor 99,2% van de ongecompliceerde urogenitale en anorectale en 98,9% van de faryngeale infecties wordt genezen in gepubliceerde klinische studies (306,307). Een dosis van 250 mg ceftriaxon wordt nu aanbevolen in een dosis van 125 mg gegeven aan de 1) steeds bredere geografische verdeling van isolaten die in vitro een verminderde gevoeligheid voor cephalosporine tonen, 2) meldingen van het falen van de behandeling met cef functionon, 3) verbeterde de werkzaamheid van cef functionine 250 mg in farynge infectie (die vaak niet wordt herkend), en 4) het nut van een eenvoudige en consistente aanbeveling voor behandeling ongeacht de anatomische plaats waar het om gaat. In de loop van de tijd is het percentage isolaten in CDC's Gonococcenal Isolate Surveillance Project (GISP) dat een verminderde gevoeligheid voor ceftriaxon of cefixime vertoonde, in 1987-2008 bleek slechts vier isolaten een verminderde gevoeligheid voor cef representativeon te hebben, en 48 isolaten hadden een verminderde gevoeligheid voor cefixime. In 2008 werd geen verminderde gevoeligheid voor cef representativeon aangetoond; cefixime maakte in dat jaar geen deel uit van het testpanel (93). Hoewel slechts twee gevallen van vermoede falende behandeling met cef keyon werden gemeld (300), werd aangenomen dat ongeveer 50 patiënten een falende behandeling met cefaxolone hadden ondergaan (301)(302)(303)(304). Het merendeel van de behandelingen die het gevolg waren van het gebruik van orale cephalosporinen zijn gemeld in Aziatische landen, hoewel er in Hawai een mogelijk geval werd gemeld (35). In gepubliceerde klinische studies heeft de 400 mg dosis 97,5% van de ongecompliceerde urogenitale en anorectale (95% CI 95,4%-99,8%) en 92.3% van de faryngeale gonokokkeninfecties (95% CI = 74,99%-991%) genezen. Hoewel cefixime oraal kan worden toegediend, wordt dit voordeel gecompenseerd door de beperkte werkzaamheid van cefixime (net als andere mondelinge cefalosporines) voor de behandeling van gonokokkeninfecties van de farynx. Verschillende andere antibiotica zijn actief tegen N. gonorrhoeae, maar er zijn geen substantiële voordelen ten opzichte van de aanbevolen behandelingen, en ze mogen niet worden gebruikt als besmetting met faryngeale middelen wordt vermoed. Sommige aanwijzingen wijzen erop dat cefpodoxim 400 mg oraal kan worden beschouwd als een alternatief voor de behandeling van ongecompliceerde urogeniteerde urogenitale gonorroe; dit regime voldoet aan de minimale werkzaamheidscriteria voor alternatieve behandelingen voor urogenitale infectie (gedemonstreerde werkzaamheid van ≥ 95% in klinische studies met een lagere 95%-BI van > 90%) (307). In één klinische studie bleek de werkzaamheid van cefpodoxim 400 mg oraal te zijn (70,3%, 95%-BI = 53,0%) (Hall, niet gepubliceerde gegevens, 2010). De werkzaamheid bij de behandeling van faryngeale infectie met cefpodoxim 200 mg is onbevredigend (78,9%; 95% CI is 54,5%-94%), net als bij cefpodoxim bij 400 mg. Een dosis geïnjecteerde cefalosporinebehandelingen (anders dan cefefenton 250 mg IM) die veilig en zeer effectief zijn tegen ongecompliceerde urogenitale en anorectale gonokokkeninfecties omvatten ceftizoxim (500 mg, toegediende IM), cefoxitine (2 g, toegediende IM met probenecide 1 g oraal) en cefotaxime (500 mg, toegediende IM). Geen enkel van de injectiebare cefalosporines biedt enig voordeel ten opzichte van cefefenton voor urogenitale infectie, en de werkzaamheid voor farynge infectie is minder zeker (306,307). Behandelen met cefuroximaxetil 1 g oraal voldoet aan de criteria voor minimale werkzaamheid als alternatief regime voor urogental en rectaal infectie (95,9%; 95% CI = 94,3%-97,2%), maar de pdynamica van cefuroximaxetil 1 g oraal is minder gunstig dan die van cefpodomine 400 mg, cefixime 400 mg, ofcefixime 125 mg(309). De werkzaamheid van cefuroximaxetil 1 g oraal bij de behandeling van faryngeale infectie is arm (56,9%; 95% CI = 42,2%-70,7%). Specinomycine, dat nuttig is bij personen die geen behandeling kunnen verdragen, is duur, moet worden geïnjecteerd en is niet beschikbaar in de Verenigde Staten (bijwerkingen beschikbaar op: www.cdc.gov/std/treatment) 3110). Azitromycine 2 g oraal is werkzaam tegen ongecompliceerde gonokokken- infectie (99,2%; 95% CI = 97,3%-99%), maar maakt zich zorgen over het gemak waarmee N. gonorrhoeae resistent tegen macroliden kan worden ontwikkeld, en beperkt tot beperkte omstandigheden. Hoewel azitromycine 1 g voldoet aan alternatieve behandelingscriteria (97,6%; 95% CI = 95,7%-98,9%), wordt het gebruik ervan niet aanbevolen omdat verscheidene studies hebben aangetoond dat er sprake is van een falende behandeling, en bezorgdheid over mogelijke snelle opkomst van antimicrobiële resistentie met de 1-g dosis azitromycine nog groter is dan met de 2-g dosis (311)(312)(313). De meeste gonokokkenbesmettingen van de farynx zijn asymptomatisch en kunnen relatief vaak voorkomen bij sommige bevolkingsgroepen (103278.279,314). Gonokokkenbesmettingen van de farynx zijn moeilijker uit te roeien dan infecties op urogenitale en anorectale plaatsen (315). Weinig antibiotica, waaronder die met mond-cefaloctines, kunnen op betrouwbare wijze >90% van de gonokokken-pharynxinfecties (306,307) genezen. De providers moeten hun patiënten vragen over de seksuele blootstelling aan de mond; indien gemeld, dienen patiënten behandeld te worden met een behandeling met een aanvaardbare werkzaamheid tegen farynge infectie. Chlamydial co-infectie van de farynx is ongebruikelijk; omdat co-infectie op genitale plaatsen soms voorkomt, is een behandeling voor zowel gonorroe als chlamydia aanbevolen. Bij patiënten met ongecompliceerde gonorroe, die behandeld worden met een van de aanbevolen of alternatieve behandelingen, is geen test-of-cure nodig (dat wil zeggen herhaalde tests 3-4 weken na voltooiing van de behandeling). Bij patiënten met symptomen die na de behandeling aanhouden, moet de cultuur van N. gonorrhoeae worden geëvalueerd, en elke geïsoleerd gonokokken dient te worden getest op antimicrobiële gevoeligheid. Persistente urethritis, cervicitis, of proctitis kan ook veroorzaakt worden door C. trachomatis of andere organismen. N. gonorroe- infectie komt voor bij patiënten die in de voorafgaande maanden zijn gediagnosticeerd met en behandeld voor gonorroe (64.251.252.267). De meeste besmettingen zijn het gevolg van een herinfectie in plaats van het falen van de behandeling, wat wijst op de noodzaak van een verbeterde patiëntenvoorlichting en verwijzing van sekspartners. Clinici dienen patiënten met gonorroe aan te bevelen 3 maanden na de behandeling opnieuw te worden getest. Als patiënten niet binnen 3 maanden medische zorg zoeken voor hertests, worden de providers aangemoedigd om deze patiënten te testen wanneer zij de volgende 12 maanden medische zorg zoeken, ongeacht of de patiënten geloven dat hun sekspartners zijn behandeld. Voor een effectieve klinische behandeling van patiënten met behandelbare SOA' s is een behandeling van de recente seksuele partners van de patiënten noodzakelijk om herbesmetting te voorkomen en verdere overdracht tegen te gaan. De patiënten moet de opdracht krijgen om hun geslachtspartners voor evaluatie en behandeling te raadplegen. Sekspartners van patiënten met N. gonorrhoeae infectie, waarvan het laatste seksuele contact met de patiënt binnen 60 dagen vóór het begin van de symptomen of de diagnose van infectie bij de patiënt was, dienen geëvalueerd en behandeld te worden voor N. gonorhoeae en C. trachomatis infecties. Als het laatste seksuele contact van een patiënt > 60 dagen vóór het begin van symptomen of de diagnose van de patiënt was, dient de meest recente sekspartner van de patiënt behandeld te worden. Voor het heteroseksuele patiënten met gonorroe waarvan de behandeling van partners niet kan worden gegarandeerd of onwaarschijnlijk is, moet de verstrekking van antibioticatherapie voor gonorroe (en voor chlamydia) door de patiënten aan hun partners worden overwogen (zie Partner Management). Het gebruik van deze aanpak (68,71) dient altijd gepaard te gaan met pogingen om partners op te voeden over symptomen en partners aan te moedigen om een klinische evaluatie uit te voeren. Voor mannelijke patiënten die vrouwelijke partners op de hoogte brengen, moet het educatieve materiaal informatie bevatten over het belang van het zoeken naar medische evaluatie voor PID (met name indien het symptomen betreft). De reacties op eerste-generatie-cefalosporinen komen voor bij ongeveer 5%-10% van de personen met een voorgeschiedenis van allergie voor penicilline en komen minder vaak voor bij derde-generatie-cefalosporinen (239). Bij personen met een voorgeschiedenis van allergie voor penicillinen, dient het gebruik van cefalosporine alleen te worden gecontra-indiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige reactie op penicilline (bijvoorbeeld anafylaxis, syndroom van Stevens-Johnson en toxische epidermale necrolyse) (316). Omdat de gegevens over alternatieve behandelingen voor de behandeling van gonorroe beperkt zijn bij personen met ernstige allergie voor cephalosporinen, dienen de aanbieders van deze behandelingen te worden geraadpleegd met specialisten voor besmettelijke ziekten. Azitromycine 2 g oraal is werkzaam tegen ongecompliceerde gonokokken- infectie, maar vanwege de bezorgdheid over opkomende antibiotica-resistentie tegen anti-facillaire geneesmiddelen, dient het gebruik ervan beperkt te zijn. Omdat spectinomycine niet beschikbaar is in de Verenigde Staten, kan azitromycine 2 g oraal worden overwogen voor vrouwen die geen cefalosporine verdragen. azitromycine of amoxicilline wordt aanbevolen voor de behandeling van vermoede of gediagnosticeerde C. trachomatis infectie tijdens de zwangerschap (zie Chlamydial Infections). Daarom moeten therapeuten van patiënten met een vermoeden van falen in de behandeling of personen die besmet zijn met een in-vitro-resistentie, een specialist in infectieziekten raadplegen, cultuur- en gevoeligheidstests uitvoeren met relevante klinische monsters, zich terugtrekken met ten minste 250 mg ceftriaxon IM of IV, zorg dragen voor behandeling met partners, en de situatie melden aan CDC via staats- en lokale instanties voor volksgezondheid. # Gonokokkenconjunctivitis In de enige gepubliceerde studie naar de behandeling van gonokokkenconjunctivitis onder volwassenen in de VS, hebben alle 12 onderzoeksdeelnemers gereageerd op een 1-g IM-injectie van cef stimulateon (317). Bij patiënten moet men de opdracht geven om hun geslachtspartners te raadplegen voor evaluatie en behandeling (zie Gonokksal Infections, Management of Sex Partners). (DGI) DGI leidt vaak tot petechiale of pustular acral huidlaesies, asymmetrische artralgie, tenosynovitis of septische artritis. De infectie wordt soms gecompliceerd door perihepatitis en zelden door endocarditis of meningitis. Sommige stammen van N. gonorrhoeae die DGI veroorzaken kunnen een minimale genitale inflammatie veroorzaken. Ziekenhuisopname wordt aanbevolen voor de eerste behandeling, met name voor patiënten die mogelijk niet aan de behandeling voldoen, voor degenen bij wie de diagnose onzeker is, en voor degenen bij wie purulente synoviale effusies of andere complicaties optreden. Onderzoek naar klinische tekenen van endocarditis en meningitis moet worden uitgevoerd. De personen die behandeld worden voor DGI moeten vermoedelijk behandeld worden voor gelijktijdige C. trachomatis infectie. Alle voorgaande behandelingen dienen voortgezet te worden gedurende 24-48 uur na het begin van de verbetering, op welk moment de behandeling omgezet kan worden naar Cefixime 400 mg tweemaal per dag oraal, om tenminste 1 week antibioticatherapie te kunnen ondergaan. De behandeling van meningitis dient te worden voortgezet gedurende 10 tot 14 dagen; de behandeling van endocarditis dient minstens 4 weken te worden voortgezet. De behandeling van gecompliceerde DGI dient te worden uitgevoerd in overleg met een specialist in infectieziekten. De behandeling van Sex Partners patiënten dient te worden opgedragen om hun geslachtspartners te onderzoeken en te behandelen (zie Gonokokkeninfectie, behandeling van Sex Partners). De besmetting met gonokokken onder baby's wordt gewoonlijk veroorzaakt door blootstelling aan geïnfecteerde cervicale exudatie bij de geboorte. Het is meestal een acute ziekte die zich 2-5 dagen na de geboorte manifesteert. De verspreiding van infectie bij baby's hangt af van de verspreiding van infectie bij zwangere vrouwen, of zwangere vrouwen worden onderzocht op gonorroe, en of neoneurotische neonatorum en sepsis. oftalmie neonatorum veroorzaakt door N. gonorhoeae Hoewel N. gonorhoeae relatief zelden in de Verenigde Staten een oftalmie neonatorum veroorzaakt, is het identificeren en behandelen van deze infectie vooral belangrijk omdat neonatorum van oftalmie kan leiden tot perforatie van de oogbol en blindheid. Zuigelingen met een verhoogd risico op gonokokkenoftalmie zijn degenen die geen oogheelkundige profylaxe krijgen en degenen wiens moeders geen prenatale zorg hebben gehad of wier moeders een voorgeschiedenis hebben van SOA's of misbruik van stoffen. Bij gelijktijdige identificatie van intracellulaire gramnegatieve Diplococcen is een sterk vermoeden van een anti-militair onderzoek naar gonorroe, wat vermoedende behandeling voor gonorroe rechtvaardigt na het verkrijgen van geschikte culturen voor N. gonorrhoeae. Passende chlamydiale tests dienen te worden uitgevoerd. Presumptieve behandeling voor N. gonorrhoeae kan worden geïndiceerd voor pasgeborenen die een verhoogd risico lopen op gonokokkenoftalmie en die de WBC's hebben verhoogd (maar geen gonococci) in een Gram-gevlekte uitst van conjunctival exudaat. In alle gevallen van neonatale conjunctivitis moeten conjunctivale exudaten worden gekweekt voor N. gonorrhoeae en worden getest op gevoeligheid voor antibiotica voordat een definitieve diagnose wordt gesteld. Een definitieve diagnose is van vitaal belang vanwege de volksgezondheid en de sociale gevolgen van een diagnose van gonorroe. Nongococcale oorzaken van neonatale oftalmia omvatten onder andere Moraxella catarrhales en andere Neisseria soorten, organismen die niet te onderscheiden zijn van N. gonorhoeae op Gram-gevlekte uitstrijkjes, maar kunnen worden gedifferentieerde in het laboratorium voor microbiologie. Gelijktijdige infectie met C. trachomatis dient overwogen te worden wanneer een patiënt na behandeling niet verbetert. Zowel de moeder als de zuigeling moeten op chlamydiale infectie worden getest op hetzelfde moment dat de gonorroetests worden uitgevoerd (zie Ophtalmia neonatorum veroorzaakt door C. trachomatis). Cef functionon dient voorzichtig te worden toegediend aan hyperbilirubinepatiënten, met name premature geboorten. # Follow-Up Zuigelingen met gonokokken-oftalmie moeten worden opgenomen in het ziekenhuis en geëvalueerd op tekenen van verspreiding van infectie (bijvoorbeeld sepsis, artritis en meningitis). Sepsis, artritis en meningitis (of een combinatie van deze aandoeningen) zijn zeldzame complicaties van neonatale gonokokken infectie. Gelokaliseerde gonokokken infectie van de hoofdhuid kan het gevolg zijn van foetale controle door middel van hoofdeinden. De detectie van gonokokken infectie bij neonaten die sepsis, artritis, meningitis, of hoofd abcesen vereisen culturen van bloed, CFP, en gezamenlijke aspiraat op chocolade agar. Symbolen verkregen uit de conjunctiva, de vagina, de orofarynx, en het rectum dat gekweekte op gonokokken selectieve medium zijn nuttig voor het identificeren van de primaire site(s) van infectie, vooral indien zich een infectie voordoet. Ceftriaxon 25-50 mg/kg/dag IV of IM in een eenmalige dagelijkse dosis gedurende 7 dagen, met een duur van 10 tot 14 dagen, indien meningitis is gedocumenteerd of Cefotaxime 25 mg/kg IV of IM elke 12 uur gedurende 7 dagen, met een duur van 10 tot 14 dagen, indien meningitis is gedocumenteerd. De moeder van kinderen die een gonokokken infectie hebben en de sekspartners van de moeders moeten geëvalueerd en behandeld worden volgens de aanbevelingen voor de behandeling van gonokokken-besmettingen bij volwassenen (zie gonokokken-infecties). Bij kinderen is seksueel misbruik de meest voorkomende oorzaak van gonokokken- infectie bij preadolescente kinderen (zie seksuele aanranding of misbruik van kinderen). Voor preadolescente meisjes is vaginitis de meest voorkomende uiting van deze infectie; gonokokkengebonden PID na vaginale infectie is waarschijnlijk minder gebruikelijk bij preadolescenten dan volwassenen. Bij seksueel misbruikte kinderen zijn anorectale en farynge infecties met N. gonorhoeae gebruikelijk en vaak asymptomatisch. Gezien de juridische implicaties van een diagnose van N. gonorrhoeae infectie bij een kind, blijft cultuur de aanbevolen methode voor de diagnose. Gramvlekken zijn onvoldoende voor de evaluatie van pre-puberale kinderen voor gonorroe en mogen niet worden gebruikt voor de diagnose of de opsporing van gonorroe. NAT's voor de opsporing van N. gonorhoeae kunnen onder bepaalde omstandigheden worden gebruikt (zie Seksuele Aanval of Misbruik van Kinderen) # Aanbevolen Regimen for Children Who Weigh > 45 kg Treatment with one of the regimes recommended for adults (zie Gonokcoccal Infections) # Aanbevolen regimen for Children Who Weigh ≤ 45 kg and Who Have Bacteremia or Artritis Cef representativeone 50 mg/kg (maximale dosis: 1 g) IM of IV in een dagelijkse dosis van 7 dagen gedurende een eenmalige dosis gedurende een dosis van 7 weken. # Aanbevolen regime voor kinderen die > 45 kg wegen en die last hebben van Bacteremie of Artritis Ceftriaxon 50 mg/kg IM of IV in één enkele dosis dagelijks gedurende 7 dagen # Follow-upculturen zijn niet nodig indien ceftriaxon wordt gebruikt. # andere managementoverwegingen Er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van alleen parenterale cefalosporines (d.w.z. cefastimon) voor gebruik bij kinderen; cefotaxime is alleen toegestaan voor gonokokken-oftalmie. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van oraal cefixime voor de behandeling van gonokokken-infecties bij kinderen. Alle kinderen die gonokokken-infecten hebben, dienen geëvalueerd te worden op co-infectie met syfilis en C. trachomatis. (Voor een discussie over problemen met betrekking tot seksuele aanval, zie Seksexual Assault of Abuse of kinderen.) Om te voorkomen dat gonokokken oftalmie neonatorum, moet een anticonceptiemiddel worden geïnhaleerd in de ogen van alle pasgeboren baby's; deze procedure is in de meeste staten wettelijk verplicht. Alle aanbevolen profylactische behandelingen in deze rubriek voorkomen gonokokkenoftalmie. De werkzaamheid van deze middelen ter voorkoming van chlamydiale oftalmia is echter minder duidelijk, en ze elimineren de nasofaryngeale kolonisatie door C. trachomatis niet. De diagnose en behandeling van gonokokken- en chlamydiale infecties bij zwangere vrouwen is de beste methode voor het voorkomen van neonatale gonokokken- en chlamydiaire aandoeningen. Niet alle vrouwen krijgen echter prenatale zorg en worden daarom onbehandeld. Oculair profylaxe is gerechtvaardigd voor neonaten, omdat het gezichtsbedredig is en omdat het veilig is en gemakkelijk te behandelen en te bestrijden is. Dit middel moet zo snel mogelijk na de bevalling in de ogen van elke neonaat worden ingebracht. In het ideale geval dient zalf te worden aangebracht met behulp van enkelvoudig gebruik in de tubes of ampulen in plaats van met meervoudig gebruik. Als profylaxe wordt uitgesteld (d.w.z. niet in de verloskamer worden toegediend), moet er een bewakingssysteem worden ingesteld om te garanderen dat alle baby's profylaxe krijgen, ongeacht of zij vaginaal of per keizersnede worden toegediend. Het verkrijgen van een medische voorgeschiedenis alleen is onvoldoende gebleken voor een nauwkeurige diagnose van vaginitis en kan leiden tot een verkeerde behandeling van geneesmiddelen. Daarom is een zorgvuldige voorgeschiedenis, onderzoek en laboratoriumtests om de etiologie van de vaginale klachten te bepalen gerechtvaardigd. De drie ziekten die het vaakst in verband worden gebracht met de vaginale afscheiding zijn B.V. (veroorzaakt door de vervanging van de vaginale flora door een overgroei van anaërobe bacteriën, waaronder Prevotella sp., Mobiluncus sp., G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma, en vele fastidous of ongecultiveerde anaëroben) trichomoniase (veroorzaakt door T. Canvalianis) en candidiasis (meestal veroorzaakt door Canvaibicans). vrouwen die een vaginale klacht hebben of die worden beoordeeld op SOA's. Erythemycine is de enige antibioticazalf die aanbevolen wordt voor gebruik bij neonaten. Silver nitraat en tetracycline oftalmische zalf worden niet meer in de Verenigde Staten vervaardigd, bacitracine is niet effectief en povidon-jood is niet adequaat onderzocht. Als er geen erytromycinezalf beschikbaar is, kunnen baby's die een risico lopen op blootstelling aan N. gonorhoeae (met name die van een moeder met onbehandelde gonokokken infectie of die geen prenatale zorg heeft gekregen) tijdens hun hele leven cef functionoton 25-50 mg/kg IV of IM toegediend krijgen, niet meer dan 125 mg in één enkele dosis. De oorzaak van de vaginale symptomen kan worden bepaald door middel van een pH-test, een kaliumhydroxidetest (COH) en microscopisch onderzoek van verse monsters van de lozing. De pH van de vaginale afscheidingen kan worden bepaald door middel van nauwe-range pH-papier; een verhoogde pH (d.w.z. >4.5) komt overeen met BV of trichomoniasis. Omdat de pH-tests niet zeer specifiek zijn, moet de lozing verder worden onderzocht door eerst een monster in een tot twee druppels van 0,9% normale zoutoplossing op één glijbaan en een tweede monster in 10% KOH-oplossing (samples die direct na de toepassing van KOH een amine-geur afgeven) te verdringen. Het saline-solution monster zou kunnen leiden tot motiele T. vaginalis, of tot aanwijzingcellen (d.w.z. epitheelcellen met grenzen verhuld door kleine bacteriën) die kenmerkend zijn voor B.V., terwijl de aanwezigheid van WBC's zonder bewijs van trichomonaden of gist in deze oplossing suggestief is voor cervitis (zie Cervicitis). Het KOH monster wordt doorgaans gebruikt om de gist of pseudohyfae van Candida te identificeren, maar de afwezigheid van trichomonaden of pseudohyfae in Koh-stalen sluit deze infecties niet uit, omdat de gevoeligheid van microscropy ongeveer 50% is vergeleken met NAAT (trichomonose) of cultuur (yest). In situaties waarin geen pH-papier, Koh en microscopie beschikbaar zijn, kunnen alternatieve commercieel beschikbare point-of-care-tests of klinische laboratoriumtests worden gebruikt om vaginitis te diagnosticeren. De aanwezigheid van objectieve tekenen van vulvaire inflammatie bij afwezigheid van vaginale pathogenen na laboratoriumtests, samen met een minimale hoeveelheid lozing, suggereert de mogelijkheid van mechanische, chemische, allergie- of andere niet-infecterende irritatie van de vulva. B.V. is een polymicrobieel syndroom dat het gevolg is van de vervanging van de normale waterstofperoxide-productie van Lactobacillus sp. in de vagina met hoge concentraties anaërobe bacteriën (bijvoorbeeld Prevotella sp. en Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma, en een groot aantal vaste of ongecultiveerde anaëroben. Sommige vrouwen ondervinden tijdelijke vaginale microbiële veranderingen, terwijl andere vrouwen deze gedurende langere tijd ervaren. Bij vrouwen die zich voor de zorg presenteren, is B.V. de meest voorkomende oorzaak van vaginale lozing of malobes. De oorzaak van de microbiële verandering die B.V. kenmerkt, is niet volledig begrepen, evenmin als de oorzaak van de verwerving van een seksueel overdraagbare ziekteverwekker. Toch lopen de vrouwen met B.V. een verhoogd risico op de verwerving van bepaalde SOA's (bijvoorbeeld HIV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis en HSV-2), complicaties na gynaecologische operaties, complicaties van zwangerschap en herhaling van B.V. De behandeling van mannelijke sekspartners is niet gunstig geweest om herhaling van B.V. te voorkomen. De detectie van drie van deze criteria is gekoppeld aan de resultaten van de Gram-vlek (320), een proline-aminopeptidasetest (Pip Activity TestCard, Quidel, San Diego, California) en de OSOM BVBlue-test hebben acceptabele prestatie-eigenschappen vergeleken met de Gram-vlek. Hoewel er een kaarttest beschikbaar is voor de detectie van verhoogde pH en trimethylamine, is het een lage gevoeligheid en specificiteit, en daarom is het niet aanbevolen. Er zijn echter aanvullende evaluaties nodig om deze associaties te bevestigen. CULTUUR van G. vaginalis wordt niet aanbevolen als een kenmerkend hulpmiddel omdat het niet specifiek is. Cervical Pap tests hebben geen klinische nut voor de diagnose van BV vanwege hun lage gevoeligheid. De diagnose kan worden gesteld door middel van klinische criteria (d.w.z. Amsel's Diagnostic Criteria) (319) of Gram vlek. Een Gram vlek (beschouwd als de goudstandaard laboratoriummethode voor de diagnose van B.V.) wordt gebruikt om de relatieve concentratie van lactobacilli (d.w.z. lange Gram-positieve staven), Gram-negatieve en Gram-variable staven en cocci (d.w.z. G. Vaginalis, Prevotella, Porphyromonas, en peptostreptococci) en gebogen Gramnegatieve staven (d.w.z. Mobiluncus) kenmerk van B.V. Als een Gram-vlek niet beschikbaar is, kunnen klinische criteria worden gebruikt en drie van de volgende symptomen of verschijnselen worden voorgeschreven: # Aanbevolen regimes Metronidazol 500 mg tweemaal per dag oraal gedurende 7 dagen - OR Metronidazol gel 0,75%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal, eenmaal per dag gedurende 5 dagen OR Clindamycine cream 2%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal op bedtijd gedurende 7 dagen † - Het consumeren van alcohol dient te worden vermeden tijdens de behandeling en gedurende 24 uur daarna. † Clindamycine cream is op basis van olie en zou kunnen leiden tot een verzwakking van latex condooms en diafragma's gedurende 5 dagen na gebruik (verwijzend naar clindamycine productetikettering voor aanvullende informatie). Er zijn beperkte gegevens beschikbaar met betrekking tot optimale managementstrategieën voor vrouwen met vroegtijdig falen van de behandeling. Het gebruik van een ander behandelingsschema kan een optie zijn bij patiënten die een herhaling krijgen; echter, herbehandeling met hetzelfde actuele schema is een andere aanvaardbare aanpak voor de behandeling van terugkerende BV tijdens de eerste stadia van de infectie (334). Voor vrouwen met meervoudige herhalingen na voltooiing van een aanbevolen behandeling, is aangetoond dat metronidazole gel tweemaal per week gedurende 4-6 maanden de herhalingen vermindert, hoewel dit voordeel niet kan aanhouden bij stopzetting van de repressieve therapie (335). 337). Tinidazol 2 g eenmaal per dag gedurende 2 dagen OR Tinidazol 1 g eenmaal per dag oraal gedurende 5 dagen OR Clindamycine 300 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen OR Clindamycine ovules 100 mg intravaginaal eenmaal per bedtijd gedurende 3 dagen Alternatieve schema's omvatten verscheidene Tinidazol regimes (323) of clindamycine (orale of intravaginale) (324). Aanvullende schema's omvatten metronidazol (750 mg tabletten met verlengde afgifte eenmaal per dag gedurende 7 dagen), of een enkele dosis clindamycine intravaginale creme, hoewel de gegevens over de prestaties van deze alternatieve regimes beperkt zijn. Verschillende studies hebben de klinische en microbiologische werkzaamheid geëvalueerd van het gebruik van intravaginale lactobacil formuleringen voor de behandeling van BV en het herstel van de normale flora (325)(326)(327). De resultaten van klinische studies wijzen erop dat de reactie van een vrouw op de behandeling en de waarschijnlijkheid van terugval of herhaling niet beïnvloed worden door de behandeling van haar sekspartner(s). Daarom wordt routinematige behandeling van sekspartners niet aanbevolen. # Speciale overwegingen # Allergie of Onverdraagzaamheid met de aanbevolen therapie De behandeling met intravaginale clindamycine wordt aanbevolen in geval van allergie of intolerantie voor metronidazol of tinidazol. Intravaginale metronidazolgel kan worden overwogen voor vrouwen die geen systemische metronidazol tolereren. Intravaginale metronidazol mag niet worden toegediend aan vrouwen die allergisch zijn voor metronidazol of metronidazol. # Zwangerschapsbehandeling wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen met symptomen. Twee onderzoeken hebben aangetoond dat metronidazol doeltreffend was tijdens de zwangerschap met behulp van het 250 mg-regime (338,339); er kunnen echter ook metronidazol gebruikt worden met een dosis van 500 mg tweemaal per dag. Een onderzoek met een beperkt aantal deelnemers toonde aan dat de behandeling met oraal metronidazol 500 mg tweemaal per dag even effectief was als metronidazolgel, waarbij gebruik werd gemaakt van amselcriteria om de behandeling te bepalen (340) en een recent onderzoek toonde aan dat behandeling met Gram-vlekcriteria na 4 weken met oraal clindamycine (341). Meerdere studies en meta-analyses hebben geen verband aangetoond tussen het gebruik van metronidazol tijdens de zwangerschap en de teratogene of mutagene effecten bij pasgeborenen (342,343). Ongeacht het gebruik van antibiotica voor de behandeling van zwangere vrouwen, wordt de voorkeur gegeven aan mondelinge behandeling vanwege de mogelijkheid van subklinische infectie van de bovenste geslachtsorganen. Metronidazol 500 mg tweemaal per dag oraal gedurende 7 dagen of metronidazol 250 mg driemaal per dag oraal gedurende 7 dagen of metronidazol 300 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen. Ook zijn de gegevens niet consistent met betrekking tot de vraag of de behandeling van asymptomatische zwangere vrouwen met BV die een laag risico lopen op premature bevalling de negatieve resultaten van zwangerschap vermindert. Hoewel USPSTF aanbevolen heeft tegen screening van deze vrouwen (85), heeft een onderzoek aangetoond dat de spontane bevalling met 40% verminderd is bij vrouwen die gedurende weken 13 tot 22 weken oraal clindamycine gebruikten (348). Verschillende aanvullende studies hebben aangetoond dat intravaginale clindamycine, gegeven bij een gemiddelde zwangerschap van later dan 20 weken, de bevalling vóór de bevalling niet heeft verminderd, en in drie van deze studies werd intravaginale clindamycinecrème, toegediend na 16-32 weken zwangerschap, geassocieerd met een toename van bijwerkingen (bijvoorbeeld een laag geboortegewicht en neonatale infecties) bij neonaten (346,(349)(350)(351)). De diagnose van de vaginale trichomoniasis wordt meestal uitgevoerd door microscopen van de vaginale afscheidingen, maar deze methode heeft een gevoeligheid van slechts ongeveer 60%-70% en vereist een onmiddellijke evaluatie van de natte preparatieglijbaan voor optimale resultaten. De door de FDA goedgekeurde tests voor trichomoniase bij vrouwen omvatten onder andere de OSOM Trichomonas Rapid Test (Genzyme Diagnostics, Cambridge, Massachusetts), de immunochromatografische capillaire flow dipstick technologie, en de Affirman VP III (Becton Dickenson, San Jose, Californië), een nucleïnezuurprobeertest voor T. vaginalis, G. vaginalis, en C. albicans. Elk van deze tests, uitgevoerd op vaginale secretie, hebben een gevoeligheid van > 83% en een specificiteit van > 97%. Beide tests worden beschouwd als point-of-care diagnostices. De resultaten van de OSOM Trichomonas Rapid Test zijn beschikbaar in ongeveer 10 minuten, terwijl de resultaten van de Affirman VP III beschikbaar zijn binnen 45 minuten. gevoeliger zijn dan die waarvoor een vaginale natte bereiding nodig is, kunnen er vals positieven optreden, vooral bij bevolkingsgroepen met een lage prevalentie van de ziekte. CULTUUR is een andere gevoelige en zeer specifieke commercieel beschikbare diagnosemethode. Bij vrouwen bij wie trichomonisme wordt vermoed, maar niet bevestigd door microscopie, moeten vaginale afscheidingen worden gekweekt voor T. Vaginalis. Hoewel de gevoeligheid van een Pap-test voor T. Vaginanis-diagnose slecht is, heeft het gebruik van een vloeibaar onderzoek een verhoogde gevoeligheid aangetoond; er kunnen echter vals-positieve tests worden uitgevoerd, en in sommige gevallen kan een bevestigende test nodig zijn (355). Een FDA-heldere PCR-test voor opsporing van gonorroe en chlamydial infectie (amplicor, vervaardigd door Roche Diagnostic Corp.) is gewijzigd voor T. Vaginalis detectie in vaginale of endocervicale swabs en in de urine van vrouwen en mannen; gevoeligheid varieert van 88%-97 % en specificiteit van 98%-96. APTIMA Combo2-test voor de diagnose van gonorroe en chlamydiale infectie; gepubliceerd valideringsonderzoek naar T. Ventilais ASR vond gevoeligheid van 74% tot 98% en specificiteit van 87% tot 98% (357)(358)(359). Laboratoria die gebruik maken van de Gen-Probe APTIMA Combo2-test voor opsporing van N. gonorrhoeae en C. trachomatis, kunnen overwegen de T. Ventilaris ASR toe te voegen aan hun testarmentarrium, zolang de noodzakelijke CLIA-verificatieonderzoeken zijn uitgevoerd. Bij HIV-positieve vrouwen lijkt zich een hogere frequentie te herhalen. Bij patiënten met een HIV-infectie en bij patiënten met een HIV-infectie moet men dezelfde behandeling krijgen als bij patiënten met HIV-negatieve symptomen. De trichomoniase trichomoniase wordt veroorzaakt door de protozoan T. viralis. Sommige mannen die besmet zijn met T. viralis kunnen geen symptomen hebben; anderen hebben NGU. Sommige vrouwen hebben symptomen die gekenmerkt worden door een diffuse, malodore, gele groene vaginale afscheiding met vulvaire irritatie. Echter, veel vrouwen hebben minimale of geen symptomen. Vanwege de hoge prevalentie van trichomonia in klinische en niet-klinisch gevoelige situaties (64,92,353,354), testen op T. viralis moeten uitgevoerd worden bij vrouwen die op zoek zijn naar verzorging voor vaginale lozing. Screening voor T. viralitis bij vrouwen kan overwogen worden bij degenen met een hoog risico op infectie (dat wil zeggen vrouwen met nieuwe of meerdere partners, met een voorgeschiedenis van SOA, uitwisseling van seks met geneesmiddelen voor injectie). Bij mannen is de natte bereiding geen gevoelige test en zijn er geen goedgekeurde point-of-care tests beschikbaar. CULTUURtests op urethral swab, phenine, of semen is een diagnostische optie; er is echter niet aangetoond dat NAT's (d.w.z. door PCR of door transcriptie gemedieerde amplificatie) een hogere gevoeligheid hebben voor de diagnose van T. vaginalis bij mannen (556,359). T. viralis is niet in de mond infecteren, en de rectaalprevalentie is laag in MSM (360). Daarom wordt aanbevolen om oraal en rectaal onderzoek voor T. viralis te doen. Van deze geneesmiddelen, zijn er metronidazol en tinidazol beschikbaar in de Verenigde Staten en worden ze goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van trichomonia. In willekeurige klinische studies hebben de aanbevolen metronidazol-behandelingen geleid tot een genezingsgraad van ongeveer 90%-95%, en het aanbevolen tinidazol-behandelingsschema heeft geleid tot een genezingsgraad van ongeveer 86% tot 100%. De juiste behandeling van sekspartners zou kunnen leiden tot een verhoging van deze percentages. Gerandomiseerde gecontroleerde studies waarbij enkelvoudige 2-g doses metronidazol en tinidazol worden vergeleken met enkelvoudige 2-g doses metronidazol en tinidazol geven aan dat tinidazol gelijkwaardig is aan of beter is dan metronidazol bij het verkrijgen van parasitologische behandeling en het oplossen van symptomen (361). De behandeling van patiënten en sekspartners leidt tot verlichting van symptomen, microbiologische behandeling en vermindering van de overdracht. Vanwege het hoge percentage herbesmettingen bij patiënten bij wie trichomoniasis werd vastgesteld (17% opnieuw besmet binnen 3 maanden in één studie), kan herscreening van T. viralis op 3 maanden na de eerste infectie worden overwogen voor seksueel actieve vrouwen met trichomonisme; het voordeel van deze aanpak is echter niet volledig geëvalueerd (64). Er zijn geen gegevens beschikbaar ter ondersteuning van herscreening bij mannen gediagnosticeerd met T. viralis. Terwijl de meest terugkerende T. viralis infecties vermoedelijk het gevolg zijn van seks met een onbehandelde partner (d.w.z. herinfectie), kunnen sommige terugkerende gevallen worden toegeschreven aan verminderde gevoeligheid voor metronimide. In 2%-5% van de gevallen van vaginale tricomonose (362,363), maar in hoge mate dan zelden voorkomt. letale concentraties (MLC's) tot tinidazool dan metronidazol. Het is onwaarschijnlijk dat de behandeling van trichomoniasis met Metronidazole-gel aanzienlijk minder doeltreffend is dan de behandeling van metronidazole met oraal gebruik. Het gebruik van antibiotica (bijvoorbeeld metronidazol-gel) in de urethra- of perivaginale klieren wordt daarom niet aanbevolen. Verschillende andere, lokaal gebruikte antibiotica zijn soms gebruikt voor de behandeling van trichomoniasis, maar deze preparaten zijn waarschijnlijk niet effectiever dan metronidazol-gel. Als behandeling met metronidazol 2 g enkele dosis optreedt en herbesmetting uitgesloten is, kan de patiënt gedurende 7 dagen tweemaal per dag worden behandeld met metronidazol 500 mg tweemaal per dag. Voor patiënten die dit behandelingsschema niet volgen, dient behandeling met tinidazol of metronidazol bij 2 g oraal gedurende 5 dagen overwogen te worden. Als deze behandelingen niet effectief zijn, dient verdere behandeling besproken te worden met een specialist. Bij voorkeur dient de gevoeligheid van T. vaginalis voor metronidazol en tinidazol bepaald te worden. Beproeving van de gevoeligheid van T. vaginalis is beschikbaar via CDC (telefoon: 404-718-414141; website: ). Sekspartners van patiënten met T. Vaginalis moeten worden behandeld, patiënten moeten worden opgedragen zich van seks te onthouden totdat zij en hun sekspartners zijn genezen (dat wil zeggen wanneer de behandeling is voltooid en de patiënt en de partner asymptomatisch zijn). Bestaande gegevens wijzen erop dat patiëntentherapie met patiënten die een partnerbehandeling hebben gekregen een rol kan spelen bij het behandelen van trichomonieën met partners; echter, geen enkele partnermanagementinterventie heeft een superioriteit ten opzichte van een andere partner aangetoond bij het verlagen van de reïnjectiepercentages (72,73). Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn om de behandeling van mannelijke partners met een behandeling met nitrosuccinaat te begeleiden, op basis van deskundig advies, dienen mannelijke partners geëvalueerd en behandeld te worden met een enkelvoudige dosis van 2 g oraal of metronidazol tweemaal per dag, bij 500 mg oraal gedurende 7 dagen. Metronidazol en tinidazol zijn beide nitro- solutionanilides. De patiënten met een direct-type allergie voor een nitro-anilide kunnen worden behandeld door middel van metronidazol desensibilisatie in overleg met een specialist (364)(365)(366). De thematische therapie met andere geneesmiddelen dan nitroanilides kan worden geprobeerd, maar de percentages voor de behandeling zijn laag(50%). Vaginale trichomoniasis is geassocieerd met ongunstige resultaten tijdens de zwangerschap, met name premature ruptuur van de slijmvliezen, premature bevalling en laag geboortegewicht. Er is echter niet aangetoond dat behandeling met metronidazol de perinatale morbiditeit vermindert. Hoewel sommige studies wijzen op de mogelijkheid van een verhoogde premature of lage geboortegewicht na behandeling met metronidazol, voorkomen de beperkingen van de studies definitieve conclusies met betrekking tot de risico' s voor de behandeling (377,368). De behandeling van T. Vaginalis kan symptomen van vaginale lozing bij zwangere vrouwen verlichten en ademhalings- of genitale infectie van de pasgeborenen en verdere seksuele overdracht voorkomen. Er is steeds meer bewijs voor epidemiologische en biologische interactie tussen HIV en T. vaginalis (370)(371)(372)(373)(374)(373)) T. Ventilais- infectie bij HIV-geïnfecteerde vrouwen kan de overdracht van HIV bevorderen door een toename van genitale afscheiding van het virus (376,377), en behandeling voor T. Ventilais is aangetoond dat HIV-afscheiding wordt verminderd (376,377). Bij seksueel actieve vrouwen die HIV-positief zijn, wordt screening op trichomonie bij inclusie aanbevolen met een daaropvolgende screening die minstens jaarlijks wordt uitgevoerd op basis van de gemelde prevalentie van T. Ventilais, het effect van de behandeling bij het verminderen van de virusafscheiding van de vaginale HIV, en de mogelijke complicaties van bovenste genitale infecties bij vrouwen die niet behandeld worden (130,(370)(373)(373)(374)(373). (64.374,378). Meerdere onderzoeken en meta-analyses hebben echter geen relatie aangetoond tussen het gebruik van metronidazol tijdens de zwangerschap en de teratogeniteits- of mutagene effecten bij baby's. De veiligheid van tinidazol bij zwangere vrouwen is echter niet goed geëvalueerd. Bij vrouwen die borstvoeding krijgen metronidazol wordt aanbevolen gedurende de behandeling en gedurende 3 dagen na de laatste dosis. # HIV-infectie Een recent gerandomiseerde klinische studie waarbij vrouwen betrokken waren die gelijktijdig besmet waren met trichomoniasen en HIV, toonde aan dat een eenmalige dosis metronidazol 2 g oraal niet even werkzaam was als 500 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen (379). Een diagnose van Candida vaginitis wordt door de aanwezigheid van externe dysurie en vulvaire pruritus, pijn, zwelling en roodheid van de symptomen van vulvarium-oedeem, fissuren, excoriaties, of dikke, wrongelachtige vaginale afscheiding. De diagnose kan worden gesteld bij een vrouw die tekenen en symptomen van vaginitis vertoont wanneer een gistsoort een cultuur of andere test oplevert. Candida vaginitis is geassocieerd met een normale vaginale pH (<4.5), en daarom is het testen van de pH geen nuttig kenmerkend hulpmiddel. Het gebruik van 10% KOH in natte preparaten verbetert de visualisatie van gist en mycelia door het verstoren van cellulair materiaal dat de gist of pseudohyfaat zou kunnen verhullen. Als de natte mount negatief is en Candida-culturen niet kunnen worden uitgevoerd, kan een empirebehandeling worden overwogen voor symptomatische vrouwen met enig teken van VVC op onderzoek. Het identificeren van Candida per cultuur zonder symptomen of tekenen is geen indicatie voor de behandeling, omdat ongeveer 10%-20% van de vrouwen Candida sp. en andere gisten in de vagina herbergt. VVC kan gelijktijdig optreden met STD's. De meeste gezonde vrouwen met ongecompliceerde VVC hebben geen herkenbare promillagefactoren. VVC wordt meestal veroorzaakt door C. albicans, maar soms wordt veroorzaakt door andere Candida sp. of gisten. De symptomen van VVC zijn onder andere pruritus, vaginale pijn, dyspareunia, externe dysurie en abnormale vaginale afscheiding. Geen van deze symptomen is specifiek voor VVC. Naar schatting 75% van de vrouwen zal ten minste een episode van VVC hebben, en 40%-455 zal twee of meer episodes in hun leven hebben. Op basis van klinische presentatie, microbiologie, gastfactoren en respons op de behandeling, kan VVC worden ingedeeld als ofwel ongecompliceerd ofwel ingewikkeld (Box 3) Ongeveer 10%-20% van de vrouwen zal een gecompliceerde VVC hebben die diagnostische en therapeutische overwegingen noodzakelijk maakt. Een korte cursus actuele formuleringen (d.w.z. eenmalige dosis en regimes van 1-3 dagen) effectief behandelen ongecompliceerde VVC. De actueel gebruikte azode-middelen zijn effectiever dan ny statine. De behandeling met azode-middelen leidt tot verlichting van symptomen en negatieve culturen bij 80%-90% van de patiënten die de behandeling voltooien. De crèmes en de zetpillen in dit regime zijn gebaseerd op olie en kunnen de latex condooms en diafragma's verzwakken. De intravaginale preparaten van butaconazol, clotrimazool, miconazol en tioconazol zijn beschikbaar over-the-counter (OTC). Vrouwen waarvan de toestand al eerder met VVC is gediagnosticeerd, zijn niet noodzakelijker in staat zichzelf te diagnosticeren; daarom kan elke vrouw wiens symptomen aanhouden na het gebruik van een OTC-behandeling of die binnen twee maanden opnieuw symptomen heeft, worden geëvalueerd met laboratoriumtests. Onnodig of ongepast gebruik van OTC-bereidingen is gebruikelijk en kan leiden tot een vertraging in de behandeling van andere vulvovaginitis-etiologieën, wat kan leiden tot ongunstige klinische resultaten. Een minderheid van de mannelijke geslachtspartners kan een balanitis hebben, die wordt gekenmerkt door erythemateuze zones op de eikel van de penis, in combinatie met pruritus of irritatie. Deze mannen hebben baat bij een behandeling met actuele antischimmelmiddelen om symptomen te verlichten. Speciale overwegingen Allergie, Onverdraagzaamheid en bijwerkingen Onderwerpers veroorzaken doorgaans geen systemische bijwerkingen, hoewel lokale verbranding of irritatie kan optreden. Orale middelen veroorzaken soms misselijkheid, buikpijn en hoofdpijn. Therapie met de mondelinge azolen is zelden geassocieerd met abnormale verhogingen van leverenzymen. Klinisch belangrijke interactie kan optreden wanneer deze mondelinge middelen worden toegediend met andere geneesmiddelen, waaronder astemizol, calciumkanaalantagonisten, cisapride, cyclosporine A, orale hypoglycemische middelen, fenytoïne, proteaseremmers, tacrolimus, terfenadine, De pathogenese van RVVC is slecht begrepen, en de meeste vrouwen met RVVC hebben geen duidelijke predispositie of onderliggende aandoeningen. De Vaginale culturen moeten verkregen worden van patiënten met RVVC om de klinische diagnose te bevestigen en ongebruikelijke soorten te identificeren (met inbegrip van non-albicans soorten), met name Candida Glabrata. Hoewel C. Glabrata en andere non-albicanen Candidia soorten waargenomen worden in 10%-20% van de patiënten met RVVC, C. Glabrata vormt pseudohyphae of hyphae geen pseudohyphae of hyphae en is niet gemakkelijk te herkennen op microscopen. De conventionele antimycotische behandelingen zijn niet zo effectief tegen deze soorten als tegen C. albicans. Elke afzonderlijke episode van RVC veroorzaakt door C. albicans reageert goed op kortdurende mondelinge of actuele azotherapie. Echter, om de klinische en mycologische controle te handhaven, bevelen sommige specialisten een langere duur van de eerste therapie aan (b.v. 7 - 14 dagen van actuele therapie of 100 mg, 150 mg of 200 mg orale dosis fluconazol elke derde dag voor een totaal van 3 doses) om te proberen mycologische remissie voordat een handhaving van een antischimmelbehandeling wordt ingesteld. De behandeling met antischimmelmiddelen is doeltreffend bij het verminderen van RVC. Maar 30% tot 50% van de vrouwen zal een terugkerende ziekte hebben nadat de behandeling is stopgezet. Routinebehandeling van sekspartners is omstreden. C. albicans azoresistentie is zelden in vaginale isolaten, en gevoeligheidstests zijn meestal niet gerechtvaardigd voor individuele behandelingsrichtlijnen. # Ernstige VVC Ernstige vulvovaginitis (d.w.z. uitgebreide vulvar erytheem, oedeem, excoriatie en fissuurvorming) wordt geassocieerd met lagere klinische responspercentages bij patiënten behandeld met korte kuren van actuele of mondelinge therapie. Ofwel 7 tot 14 dagen actueel azole of 150 mg fluconazol in twee sequentiële doses (tweede dosis 72 uur na de eerste dosis) wordt aanbevolen. # nonalbicans VVC De optimale behandeling van nonalbicans blijft onbekend. Vrouwen met onderliggende verzwakte medische omstandigheden (bijvoorbeeld patiënten met ongecontroleerde diabetes of patiënten die een behandeling met corticosteroïden krijgen) reageren niet zo goed op kortetermijntherapieën. Er moeten inspanningen worden gedaan om de gewijzigde omstandigheden te corrigeren, en langdurigere (d.w.z. 7 tot 14 dagen) conventionele antimycotische behandeling is noodzakelijk. # Zwangerschap VVC komt vaak voor tijdens de zwangerschap. Alleen lokale azotherapieën, toegepast voor 7 dagen, worden aanbevolen voor gebruik bij zwangere vrouwen. # HIV-infectie De incidentie van HIV-geïnfecteerde vrouwen is onbekend. De Vaginal Candida-kolonisatiepercentages bij HIV-geïnfecteerde vrouwen zijn hoger dan die voor seronegatieve vrouwen met vergelijkbare demografische kenmerken en hoge risico-risico-eigenschappen, en de kolonisatiepercentages die samenhangen met toenemende ernst van de immunosuppressiva. Op basis van de beschikbare gegevens mag de behandeling van HIV-geïnfecteerde vrouwen met VVC niet afwijken van die van seronegatieve vrouwen. Hoewel preventieve langetermijntherapie met fluconazol bij een dosis van 200 mg per week doeltreffend is geweest voor het verminderen van de kolonisatie van C. albicans en de symptomatische VVC (381), is dit regime niet aanbevolen voor routinematige primaire profylaxe bij HIV-geïnfecteerde vrouwen zonder herhaalde HIV-tests (129). Gezien de frequentie waarbij RVVC optreedt in de immmunocompetente gezonde populatie, mag het voorkomen van RVVC niet worden beschouwd als een indicatie voor HIV-tests bij vrouwen die eerder HIV-negatieve tests hebben ondergaan. PID omvat een spectrum van inflammatoire aandoeningen van de bovenste vrouwelijke geslachtsorganen, waaronder een combinatie van endometritis, salpingitis, tubo-ovariumabces en bekkenperitonitis (382). Seksueel overdraagbare organismen, met name N. gonorhoeae en C. trachomatis, zijn in veel gevallen betrokken; micro-organismen die de vaginale flora omvatten (bijvoorbeeld anaerobes, G. Vinalitis, Haemophilus influenzae, enterische Gramnegatieve staven, en Streptococcus agalactiae) zijn echter ook geassocieerd met PID (383). Bovendien zijn er ook cytomegalovirus (CMV), M. hominis, U. urealyticum en M. genitalium geassocieerd met sommige gevallen van PID (263,(384)(385)(386). Alle vrouwen die acute PID's hebben moeten worden getest op N. gonorroe en C. trachomatis en moeten worden onderzocht op HIV-besmetting. De klinische diagnose van acute PID is onnauwkeurig (387,388). Uit gegevens blijkt dat een klinische diagnose van symptomende PID een positieve voorspellende waarde (PPV) heeft voor salpingitis van 65% tot 90% in vergelijking met laparoscopie. De PPV van een klinische diagnose van acute PID hangt af van de epidemiologische kenmerken van de populatie, met hogere PPV's onder seksueel actieve jonge vrouwen (met name jongeren), patiënten die STD-klinieken bijwonen, en degenen die in andere situaties leven waar de mate van gonorroe of chlamydia hoog is. Ongeacht PPV, echter in alle situaties, geen enkel historisch, fysiek of laboratoriumonderzoek is zowel gevoelig als specifiek voor de diagnose van acute PID's. aantal geïdentificeerde vrouwen met PID. De acute PID is moeilijk te diagnosticeren vanwege de grote variatie in symptomen en tekenen. Veel vrouwen met PID hebben subtiele of milde symptomen. Vertraging in de diagnose en behandeling draagt waarschijnlijk bij aan inflammatoire gevolgen in het bovenste voortplantingskanaal. Laparoscopie kan gebruikt worden om een nauwkeurigere diagnose van salpingitis en een completere bacteriologische diagnose te verkrijgen. Echter, dit diagnosemiddel is vaak niet direct beschikbaar, en het gebruik ervan is niet eenvoudig te rechtvaardigen wanneer symptomen mild of vaag zijn. Bovendien zal laparoscopie geen endometritis opsporen en zou subtiele inflammatie van de eileiders niet kunnen detecteren. Daarom is een diagnose van PID meestal gebaseerd op klinische bevindingen. Hoewel sommige gevallen asymptomatisch zijn, worden andere niet gediagnosticeerd omdat de patiënt of de zorgverlener de gevolgen van milde of niet-specifieke symptomen of symptomen (bijvoorbeeld abnormale bloeden, dyspareunia en vaginale afscheiding) niet erkent. Vanwege de moeilijkheid van de diagnose en de mogelijke schade aan de reproductieve gezondheid van vrouwen (zelfs door schijnbaar milde of subklinisch PID), moeten de zorgverleners een lage drempel voor de diagnose van PID (382) handhaven. De optimale behandelingswijze en de langetermijnresultaten van vroegtijdige behandeling van vrouwen met asymptomatische of subklinisch PID zijn onbekend. De volgende aanbevelingen voor de diagnose van PID zijn bedoeld om de zorgverleners te helpen bij het vermoeden van PID en wanneer zij aanvullende informatie nodig hebben om de diagnosezekerheid te verhogen. Bij seksueel actieve jonge vrouwen en andere vrouwen die gevaar lopen op SOA's dient een behandeling met een impirische behandeling voor PID te worden ingesteld wanneer zij last hebben van bekken- of onderbuikpijn, indien er geen andere oorzaak voor de ziekte dan PID kan worden vastgesteld, en indien een of meerdere van de volgende minimumcriteria aanwezig zijn op het bekkenonderzoek: - gevoeligheid van de baarmoederhals of - gevoeligheid van de uterus, of - gevoeligheid van de huid; de eis dat alle drie de minimumcriteria aanwezig zijn vóór het begin van de behandeling met empire, kan leiden tot onvoldoende gevoeligheid voor de diagnose van PID; de aanwezigheid van symptomen van een onderste-genitale implantatie (predominantie van de leukocyten in de vaginale afscheidingen, cervicale exsudaten, of cervicale friability), naast een van de drie minimumcriteria, verhoogt de specificiteit van de diagnose; bij het nemen van een behandeling met empiren, dienen de therapeuten ook rekening te houden met het veiligheidsprofiel van de patiënt voor SOA' s. Een of meer van de volgende aanvullende criteria kunnen worden gebruikt om de specificiteit van de minimumcriteria te verbeteren en een diagnose van PID te ondersteunen: - orale temperatuur >101 graden F(38,3 graden C); - abnormale cervicale of vaginale mucopurulente lozing; - aanwezigheid van overvloedige aantallen WBC op zoutmicroscopie van vaginale vocht; - verhoogde erytrocytenseminatie; - verhoogde C-reactieve proteïne; en - laboratorium documentatie van cervicale besmetting met N. gonorroe of C. trachomatis. De meeste vrouwen met PID hebben ofwel een mucopurulente cervicale afscheiding of aanwijzingen van WBC's op een microscopische evaluatie van een zoutoplossing van de vaginale vloeistof (d.w.z. natte prep). Als de cervicale lozing normaal lijkt en er geen WBC's worden waargenomen op de natte prep van de vaginale fluid, is de diagnose van PID onwaarschijnlijk en moeten alternatieve oorzaken van pijn worden overwogen. Een natte prep van de vaginale fluid biedt de mogelijkheid om de aanwezigheid van gelijktijdige infecties (b.v. B. en trichomoniasis) te detecteren. De meest specifieke criteria voor de diagnose van PID zijn: - endometriumbiopsie met histopathologisch bewijs van endometriumtis; - transvaginale sonografie of beeldvormingstechnieken van de magnetische resonantie met verdikte, met vocht gevulde pijpen met of zonder vrij bekkenvocht of tubo-ovariumcomplex, of Doppler-onderzoeken die duiden op bekkeninfectie (bijvoorbeeld tubale hyperemie); of - laparoscopische afwijkingen consistent met PID. Een diagnostische evaluatie die sommige van deze uitgebreidere procedures omvat zou in sommige gevallen gerechtvaardigd kunnen zijn. Endometriale biopsie is gerechtvaardigd bij vrouwen die laparoscopie ondergaan die geen visuele tekenen van salpingitis hebben, omdat endometritis het enige teken is van PID voor sommige vrouwen. Alle behandelingen die gebruikt worden voor de behandeling van PID moeten ook doeltreffend zijn tegen N. gonorrhoeae en C. trachomatis, omdat negatieve endocervische screening op deze organismen niet uitsluit dat een infectie met de bovenste voortplantingswortel optreedt. De noodzaak om anaeroben uit te roeien bij vrouwen die PID hebben, is niet definitief vastgesteld. Anaërobe bacteriën zijn geïsoleerd uit het bovenste voortplantingskanaal van vrouwen met PID, en gegevens uit in-vitro-onderzoeken hebben aangetoond dat sommige anaeroben (bijvoorbeeld Bacteroides fragilis) tubal- en epitheliale vernietiging kunnen veroorzaken. B.V. is ook aanwezig bij veel vrouwen met PID (383,391). Totdat de behandelingsprogramma's die deze microben niet voldoende dekken, zijn aangetoond dat ze op lange termijn kunnen voorkomen (bijvoorbeeld onvruchtbaarheid en ectopische zwangerschap). Bij het kiezen van een behandelingsschema moeten zorgverleners rekening houden met beschikbaarheid, kosten, acceptatie door de patiënt en gevoeligheid voor antibiotica (392). Verschillende antibioticabehandelingen zijn doeltreffend gebleken bij het verkrijgen van klinische en microbiologische behandelingen in willekeurige klinische studies met een korte termijn follow-up, maar slechts een beperkt aantal onderzoeken heeft deze behandelingen geëvalueerd en vergeleken met de eliminatie van besmettingen in de endometrium- en eileiders, of heeft de incidentie van langdurige complicaties vastgesteld (bijvoorbeeld tuberculose en ectopische zwangerschap) na antibiotica (389)(391). Bij vrouwen met PID van lichte of matige klinische ernst geeft poliklinische therapie klinische resultaten op korte en lange termijn vergelijkbaar met intramurale therapie. De beslissing of ziekenhuisopname noodzakelijk is, dient gebaseerd te zijn op het oordeel van de provider en of de patiënt voldoet aan een van de volgende voorgestelde criteria: De patiënt is zwanger, de patiënt reageert niet op de behandeling met antibiotica, de patiënt kan geen mondbehandeling volgen of verdragen, de patiënt heeft een ernstige ziekte, een misselijk gevoel, een braken of hoge koorts, of de patiënt heeft een abces in de eierstok, er zijn geen aanwijzingen dat jongeren baat hebben bij ziekenhuisopname voor de behandeling van PID. De beslissing om jongeren met acute PID in het ziekenhuis op te nemen dient gebaseerd te zijn op dezelfde criteria voor oudere vrouwen. Jongere vrouwen met lichte tot matige acute PID's hebben vergelijkbare resultaten met poliklinische of intramurale behandeling en de klinische respons op poliklinische behandeling is vergelijkbaar bij jongere en oudere vrouwen. Voor vrouwen met een lichte of matige ernst van de PID's blijkt de klinische werkzaamheid vergelijkbaar te zijn met die voor parenterale en mondelinge behandelingen.Veel willekeurige studies hebben aangetoond dat de werkzaamheid van zowel de parenterale als de mondelinge behandelingen (390,391,393) is aangetoond. De klinische ervaring moet leiden tot beslissingen over de overgang naar een mondelinge behandeling, die meestal binnen 24-48 uur na klinische verbetering kan worden gestart. Bij vrouwen met een abces in de eierstok, wordt tenminste 24 uur directe intramurale observatie aanbevolen. Vanwege de pijn geassocieerd met een intraveneuze infuus, dient de behandeling met doxycycline, indien mogelijk, oraal te worden toegediend. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar ter ondersteuning van het gebruik van andere tweede- of derde generatie cefalosporines (b.v. ceftizoxime, cefotaxime en ceftriaxon), die mogelijk ook een effectieve behandeling voor PID kunnen zijn en cefotetan of cefoxitine kunnen vervangen. Deze cefalosporines zijn echter minder actief dan cefotetan of cefotine tegen anaërobe bacteriën. Hoewel het gebruik van een eenmalige dagelijkse dosis gentamicine niet geëvalueerd is voor de behandeling van PID, is het werkzaam in vergelijkbare situaties. Parenterale therapie kan worden stopgezet 24 uur na klinische verbetering; lopende mondelinge behandeling moet bestaan uit doxycycline 100 mg tweemaal per dag oraal, of clindamycine 450 mg viermaal per dag oraal om een totaal van 14 dagen behandeling te voltooien. Wanneer tubo-ovariumabces aanwezig is, dient clindamycine te worden voortgezet in plaats van doxycycline, omdat clindamycine effectievere anaërobe dekking biedt. De klinische resultaten onder vrouwen die met een mondelinge behandeling worden behandeld, zijn vergelijkbaar met die welke met een parenterale behandeling worden behandeld (390). De volgende behandelingen bieden dekking tegen de frequente etiologische middelen van PID. De patiënten die niet binnen 72 uur op de mondelinge behandeling reageren, moeten opnieuw worden geëvalueerd om de diagnose te bevestigen en dienen te worden behandeld met parenterale therapie op een poliklinische of intramurale basis. De optimale keuze van een cephalosporine is onduidelijk; alhoewel cefoxitine een betere anaërobe dekking heeft, heeft cef functionon een betere dekking tegen N. gonorroe. Een eenmalige dosis cefoxitine is effectief voor het verkrijgen van klinische respons op korte termijn bij vrouwen met PID. De theoretische beperkingen in de dekking van anaerobes door aanbevolen metronidazolen zouden echter de toevoeging van metronidazol aan het behandelingsregime kunnen vereisen (393). Idioot. Ampicilline/Sulbactam 3 g IV elke 6 uur PLUS Doxycycline 100 mg oraal of IV elke 12 uur Ampicilline/sulbactam plus doxycycline is werkzaam tegen C. trachomatis, N. gonorrhoeae en anaeroben bij vrouwen met abces in de eierstok. Een onderzoek toonde hoge klinische behandelingscijfers voor de korte termijn met azitromycine aan, ofwel als monotherapie gedurende 1 week (500 mg IV voor 1 of 2 doses gevolgd door 250 mg oraal gedurende 5-6 dagen) ofwel gecombineerd met een 12 dagen durende kuur metronidazol (395). Hoewel de informatie over andere poliklinieken beperkt is, hebben andere behandelingen ten minste één klinische studie ondergaan en een breed spectrumbereik aangetoond. In één enkel klinische onderzoek kon amoxicilline/clavulanuur en doxycycline op korte termijn werkzaam zijn bij het verkrijgen van klinische respons op korte termijn (394); gastro-intestinale symptomen zouden echter de naleving van deze behandeling kunnen beperken. Azitromycine heeft aangetoond dat de werkzaamheid op korte termijn in één willekeurig onderzoek op korte termijn (395), en in een ander onderzoek was het werkzaam bij gebruik van combinatie met een enkel dosis-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus en -infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-infuus-fuus. Als een behandeling met quinolone-resistente Neisseria gonorrhoeae niet meer mogelijk is, worden behandelingen met een quinolone-middel niet meer aanbevolen voor de behandeling van PID. Als een behandeling met quinolone-resistente Neisseria-gonorrhoeae niet mogelijk is, kan het gebruik van quinolone-therapieën (eenmaal per dag levofloxacine 500 mg of 400 mg ofloxacine tweemaal per dag gedurende 14 dagen) met of zonder metronidazol (twee maal per dag 500 mg oraal gedurende 14 dagen) worden overwogen als de verspreiding in de gemeenschap en het individuele risico op gonorroe gering is. Als de cultuur voor gonorroe positief is, dient de behandeling gebaseerd te zijn op de resultaten van de antibioticasensibiliteit. - Als het isolaat wordt vastgesteld op quinolon-resistente N. gonorrhoeae (QRNG) of als de gevoeligheid van antibiotica niet kan worden beoordeeld (bijvoorbeeld als er alleen NAT-tests beschikbaar zijn), wordt parenterale cefalosporine aanbevolen. Als de behandeling met cefalosporine echter niet uitvoerbaar is, dient de toevoeging van azithromycine 2 g oraal als eenmalige dosis aan een PID-behandeling op basis van quinolon te worden aanbevolen. Als er geen klinische verbetering heeft plaatsgevonden binnen 72 uur na de mond- of parenterale behandeling, moet een verdere evaluatie worden uitgevoerd. Latere ziekenhuisopname en een evaluatie van de antibioticabehandeling en -diagnostiek (met inbegrip van de overweging van de diagnose laparoscopie voor alternatieve diagnoses) worden aanbevolen bij vrouwen zonder klinische verbetering. Vrouwen met gedocumenteerde chlamydiale of gonokokkeninfecties hebben binnen 6 maanden na de behandeling een hoge mate van herbesmetting. Herhaalde tests van alle vrouwen die zijn gediagnosticeerd met chlamydia of gonorroe wordt aanbevolen 3-6 maanden na de behandeling, ongeacht of hun sekspartners werden behandeld (267). Alle vrouwen die met acute PID zijn gediagnosticeerd, dienen HIV-tests te worden aangeboden. Mannelijke geslachtspartners van vrouwen met PID moeten worden onderzocht en behandeld als zij seksueel contact met de patiënt hebben gehad in de 60 dagen voorafgaand aan het begin van de symptomen van de patiënt. Als de laatste geslachtsgemeenschap van een patiënt > 60 dagen vóór het begin van de symptomen of de diagnose was, moet de meest recente sekspartner van de patiënt worden behandeld. De patiënten moet worden opgedragen zich van geslachtsgemeenschap te onthouden totdat de behandeling is voltooid en totdat zij en hun sekspartners geen symptomen meer hebben. Evaluatie en behandeling zijn noodzakelijk vanwege het risico op herinfectie van de patiënt en de sterke kans op een urethraal gonokokken- of chlamydiale infectie bij de sekspartner. Mannelijke partners van vrouwen die PID hebben veroorzaakt door C. trachomatis en/of N. gonorramine zijn vaak asymptomatisch. Zelfs in klinische situaties waarin alleen vrouwen worden behandeld, moeten maatregelen worden getroffen om zorg te bieden aan mannelijke seksuele partners van vrouwen met PID (zie Partner Management). Vervroegde behandeling van partners en versterkte patiëntenverwijzingen (zie Partner Management) zijn alternatieve benaderingen voor de behandeling van mannelijke partners van vrouwen met chlamydia- of gonokokkeninfecties (68,69). # Preventie Screening en behandeling van seksueel actieve vrouwen voor chlamydia vermindert hun risico op PID (272). Hoewel BV geassocieerd is met PID, of de incidentie van PID kan worden verminderd door vrouwen met BV te identificeren en te behandelen, is onduidelijk (383,391). # Speciale overwegingen Zwangerschap Vanwege het hoge risico op maternale morbiditeit en premature bevalling, moeten zwangere vrouwen die PID vermoed hebben opgenomen en behandeld worden met parenterale antibiotica. De verschillen in de klinische verschijnselen van PID tussen HIV-geïnfecteerde vrouwen en HIV-negatieve vrouwen zijn niet goed afgebakend: in eerdere observationele studies was de kans groter dat HIV-geïnfecteerde vrouwen met PID een operatieve interventie nodig hadden; uitgebreidere observationele en gecontroleerde studies hebben nu aangetoond dat HIV-geïnfecteerde vrouwen met PID vergelijkbare symptomen hebben vergeleken met niet-geïnfecteerde patiënten (397)(398)(398)(399), behalve dat ze eerder een abces in de eierstok hadden; beide groepen vrouwen hebben even goed gereageerd op standaard parenterale en mondelinge antibioticaregimes.De microbiologische bevindingen voor HIV-positieve en HIV-negatieve vrouwen waren vergelijkbaar, behalve dat HIV-geïnfecteerde vrouwen een hogere mate van gelijktijdige M. hominis, candida, streptokokken en HPV-gerelateerde afwijkingen hadden. IUD's zijn populaire anticonceptieve keuzes voor vrouwen. Zowel levonorgestrel als koperhoudende apparaten worden in de Verenigde Staten op de markt gebracht. Het risico voor PID in combinatie met IUD-gebruik beperkt zich in de eerste 3 weken na inbrengen en is daarna ongebruikelijk (400.401). Gezien de populariteit van IUD's, zouden mensen PID's kunnen tegenkomen bij IUD-gebruikers. Het bewijs is onvoldoende om aan te bevelen dat de verwijdering van IUD's bij vrouwen met acute PID's gediagnosticeerd is. Echter, voorzichtigheid moet worden betracht als de IUD's blijven bestaan en een nauwe klinische follow-up verplicht is. Acute epididymitis is een klinische aandoening die bestaat uit pijn, opzwellen en ontsteking van de epididymis die < 6 weken duurt (402). Chronische epididymitis wordt gekenmerkt door een voorgeschiedenis van symptomen van ongemak en/of pijn in het scrotum, testikel, of epididymis. In de meeste gevallen van acute epididymitis, is de testis ook betrokken bij het proces - een aandoening die wordt aangeduid met de naam epididymo-orchitis. Chronische epididymitis is gesubcategoriseerd tot inflammatoire chronische epididymitis, obstructieve chronische epididymitis en chronische epididymalgie (403). Onder seksueel actieve mannen van minder dan 35 jaar wordt acute epididymitis het vaakst veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorrhoeae. Acute epididymitis veroorzaakt door seksueel overdraagbare enteriaire organismen (b.v. Escherichia coli en Pseudomonas spp.) komt ook voor bij mannen die de insertieve partner zijn tijdens anale gemeenschap. Seksueel overgedragen acute epididymitis gaat meestal gepaard met urethritis, die vaak asymptomatisch is. Bij mannen van > 35 jaar is seksueel overdraagbare epididymitis ongebruikelijk, terwijl bacteriurie secundair is aan obstructieve urineziekte (b.v. benigne prostatische hyperplasie). Mannen met acute epididymitis hebben doorgaans eenzijdige pijn en gevoeligheid van de testikels; hydrocele en palpabele zwelling van de epididymis zijn meestal aanwezig. Hoewel de ontsteking en de zwelling meestal beginnen in de staart van de epididymis, kunnen zij zich verspreiden om de rest van de epididymis en testikel te betrekken. De zaadcellen zijn meestal gevoelig en opgezwollen. Testikeltorsie, een operatiele noodsituatie, moet in alle gevallen worden overwogen, maar het komt vaker voor bij jongeren en bij mannen zonder tekenen van inflammatie of infectie. Noodtests voor de torsie kunnen worden aangetoond wanneer de pijn plotseling begint, pijn is ernstig, of de testresultaten die beschikbaar zijn tijdens het eerste onderzoek niet ondersteunen een diagnose van urethritis of urine-tracte infectie. Als de diagnose twijfelachtig is, moet een uroloog onmiddellijk worden geraadpleegd omdat testzekere levensvatbaarheid in gevaar wordt gebracht. Radionuclide scanning van de scrotum is de meest accurate radiologische methode van diagnose, maar het is niet routinematig beschikbaar. In geval van acute scrotumzwelling zal vaak een epididymale hyperemie en opzwellen bij mannen met epididymitis worden aangetoond, maar de differentiatie tussen testikeltorsie en epididymitis moet plaatsvinden op basis van een klinische evaluatie, omdat gedeeltelijke zaaddragende harttorsie de epididymitis kan nabootsen op de echo van het scrotum. Ultrasound zorgt voor een minimaal nut voor mannen met een klinische presentatie die consistent is met epididymitis; een negatieve echo verandert niet aan de behandeling van de arts van klinische epididymitis. Ultrasound dient daarom te worden voorbehouden aan patiënten met scrotale pijn die niet nauwkeurig kunnen worden gediagnosticeerd door lichamelijk onderzoek, geschiedenis en objectieve laboratoriumbevindingen. Gramvlek van urethrale afscheidingen die ≥5 WBC per olie-dompelveld aantonen. Gramvlek is de aanbevolen snellediagnosetest voor de evaluatie van urethritis omdat deze zeer gevoelig en specifiek is voor het documenteren van zowel urethritis als de aanwezigheid of afwezigheid van gonokokken. Gonokokkene infectie wordt vastgesteld door het documenteren van de aanwezigheid van intracellulaire Gram-negatieve Diplococci op urethraal Gramvlek. - Positieve leukocytenesterasetest op eerste-hole urine of microscopisch onderzoek van eerste-hole urine-sediment van ≥10 WBC per hoogvermogensveld. CULTUUR, nucleïnezuur hybridisatietests en NAAT's zijn beschikbaar voor de opsporing van zowel N. gonorhoeae als C. trachomatis. CULTUUR- en nucleïnezuur hybridisatietests vereisen urethrale monsters, terwijl amplificatietests kunnen worden uitgevoerd op urine- of urethrale monsters. SOA's. Chronische infectieuze epididymitis komt het vaakst voor in gevallen die gepaard gaan met een granulomateuze reactie; Mycobacterium tuberculosis (TB) is de meest voorkomende granulomateuze ziekte die de epididymis aantast. Tot 25% van de patiënten kan een bilaterale ziekte hebben, met echografie die een uitgebreide hyperemische epididymis met meerdere cysten en verkalkingen aantoont. Tuberculeuze epididymitis moet worden vermoed bij alle patiënten met een bekende voorgeschiedenis van of recente blootstelling aan tuberculose of bij patiënten waarvan de klinische status ondanks een passende antibioticabehandeling verslechtert. Het doel van de behandeling van acute epididymitis veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorrhoeae is 1) microbiologische genezing van besmettingen, 2) verbetering van symptomen, 3) preventie van overdracht naar anderen, en 4) vermindering van mogelijke complicaties (bijvoorbeeld onvruchtbaarheid of chronische pijn). Als aanvulling op de behandeling, de bed-, scrotum- en analgetica worden aanbevolen totdat de koorts en plaatselijke inflammatie zijn verdwenen. Omdat empiretherapie vaak wordt gestart voordat laboratoriumtests worden uitgevoerd, moeten alle patiënten cef Voor acute epididymitis die hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt wordt door enterische organismen Levofloxacine 500 mg eenmaal per dag gedurende 10 dagen OR Ofloxacine 300 mg tweemaal per dag oraal gedurende 10 dagen Hoewel de meeste patiënten op poliklinische basis behandeld kunnen worden, dient ziekenhuisopname overwogen te worden wanneer ernstige pijn andere diagnoses suggereert (bijvoorbeeld torsie, testikelinfarct, of abces) of wanneer patiënten niet in staat of onwaarschijnlijk zijn om een antibioticabehandeling te volgen. De symptomen van epididymitis die niet binnen de drie dagen verdwijnen, moeten opnieuw worden onderzocht. De zwelling en gevoeligheid die aanhouden na voltooiing van de behandeling met antibiotica, moeten uitgebreid worden geëvalueerd. De verschillende diagnoses omvatten onder meer een tumor, abces, infarct, testikelkanker, tuberculose en schimmelepididymitis. De behandeling van patiënten met acute epididymitis die bevestigd of vermoed wordt te zijn veroorzaakt door N. gonorroe of C. trachomatis dient te worden opgedragen om sekspartners voor evaluatie en behandeling door te verwijzen als hun contact met de indexpatiënt binnen de 60 dagen voorafgaand aan het optreden van de symptomen was. De patiënten dienen te worden opgedragen zich van seksuele intercourse te onthouden totdat zij en hun sekspartners adequaat zijn behandeld (d.w.z. totdat de behandeling is voltooid en de patiënt en partners geen symptomen meer hebben). Andere etiologische middelen zijn betrokken geweest bij acute epididymitis bij HIV- infectie, waaronder CMV, salmonella, toxoplasmose, Ureaplasma Urealyticum, Corynebacterium sp., Mycoplasma sp. en Mima polymorpha. Fungi en mycobacteria veroorzaken ook acute epididymitis bij geïmproviseerde mannen dan bij immuuncompetente mannen. # Human Papillomavirus (HPV) Besmetting Meer dan 100 soorten HPV bestaan, waarvan er meer dan 40 het genitale gebied kunnen infecteren. De meeste HPV-infecties zijn asymptomatische, niet-herkende of subklinische HPV-typen, waaronder HPV-typen, HPV-typen 16 en 18), zijn de oorzaak van cervicale kankers. Deze HPV-typen zijn ook geassocieerd met andere anonimale kankers bij mannen en vrouwen, waaronder penile, vulvar, vaginale en anale kanker, alsmede met een subset van orofarynxkankers (404). Symboolige genitale HPV-infectie komt vaak voor en is doorgaans zelf beperkt; naar schatting is meer dan 50% van de seksuele actieve personen besmet gedurende hun hele leven (405). De persistente oncogene HPV- infectie is de sterkste risicofactor voor de ontwikkeling van precancers en kankers. Twee HPV-vaccins hebben een vergunning in de Verenigde Staten: een bivalent vaccin (Cervarix) met HPV-typen 16 en 18 en een viervoudig vaccin (Gardasil) met HPV-typen 6, 11, 16 en 18. Beide vaccins bieden bescherming tegen de HPV-typen die 70% van de baarmoederhalskanker veroorzaken (d.w.z. de typen 16 en 18) en het viervoudig HPV-vaccin beschermt ook tegen de typen die 90% van de genitale wratten veroorzaken (d.w.z. de typen 6 en 11). Ofwel het vaccin kan worden toegediend aan meisjes van 11 tot 12 jaar en kan worden toegediend aan meisjes van 9 jaar en ouder (15,16 jaar); meisjes en vrouwen van 13 tot 26 jaar die het vaccin nog niet hebben gestart of voltooid, moeten ook het vaccin krijgen. Idealiter dient hetzelfde vaccin te worden gebruikt voor de gehele reeks van 3 doses. HPV-vaccin is beschikbaar voor in aanmerking komende kinderen en jongeren van minder dan 19 jaar via het programma vaccin voor kinderen (VFC) (verkrijgbaar door CDC INFO te bellen, 800-). HPV-tests zijn beschikbaar voor vrouwen van > 30 jaar die een screening van cervicale kanker ondergaan; deze tests mogen niet worden gebruikt voor mannen, vrouwen van minder dan 20 jaar, of als algemene test op STD's. Deze HPV-tests zijn gericht op virusnucleïnezuur (d.w.z. DNA of RNA) of capsid-eiwit. De behandeling is gericht op de macroscopische (d.w.z. genitale wrat) of pathologische (d.w.z. precancere) laesies veroorzaakt door infectie. Subklinisch genitale HPV- infectie verdwijnt doorgaans spontaan, en daarom wordt specifieke antivirale therapie niet aanbevolen om HPV- infectie uit te roeien. Bij gebrek aan laesies wordt behandeling niet aanbevolen voor subklinisch genitale HPV-infectie, ongeacht of het wordt gediagnosticeerd met colponoscopie, azijnzuur of via laboratoriumtests voor HPV-DNA. Vrouwen die HPV-vaccin hebben gekregen, moeten doorgaan met de routinematige screening van cervicale kanker, omdat 30% van de baarmoederhalskanker veroorzaakt wordt door andere HPV-typen dan 16 of 18 jaar. In de Verenigde Staten zijn de vaccins niet in licentie gegeven of aanbevolen voor gebruik bij vrouwen > 26 jaar. Er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar over de effectiviteit, de programmatische vereisten of de kostenefficiëntie van het gebruik van HPV-vaccin in STD-klinieken. De genitale wratten zijn meestal asymptomatisch, maar afhankelijk van de grootte en de anatomische locatie kunnen ze pijnlijk of prijzig zijn. De genitale wratten zijn meestal vlak, papulair of pedunculus op de genitale mucosa. De genitale wratten komen vaak voor op bepaalde anatomische plaatsen, ook rond de introïtus in vrouwen, onder de huid van de onbesneden penis en op de as van de besneden penis. De genitale wratten kunnen ook voorkomen op meerdere plaatsen in het anogenitale epithelium of in het anogenitale lichaam (bijvoorbeeld cervix, vagina, urethra, perineum, perianale huid en scrotum). De diagnose van genitale wratten is meestal een klinische diagnose, gemaakt door visuele inspectie. Genitale wratten kunnen worden bevestigd door biopsie, wat zou kunnen worden aangegeven als 1) de diagnose onzeker is; 2) de letsels niet reageren op de standaardtherapie; 3) de ziekte verergert tijdens de behandeling; 4) de laesie is atypisch; 5) de patiënt heeft immuniteit; of 6) de wratten zijn gepigmenteerd, verdoofd, bloedend, of ulceratief. Genitale wratten zijn meestal asymptomatisch, maar afhankelijk van de grootte en de anatomische locatie, kunnen ze pijnlijk of prijzig zijn. Het gebruik van HPV-DNA-tests voor genitale wratdiagnose wordt niet aanbevolen, omdat de testresultaten de klinische beheersing van de aandoening niet zouden veranderen. De belangrijkste reden voor de behandeling van genitale wratten is de verbetering van symptomen (met inbegrip van cosmetische problemen) en uiteindelijk de verwijdering van wratten. Bij de meeste patiënten kan behandeling leiden tot wratvrije periodes. Indien onbehandelde, zichtbare genitale wratten kunnen oplossen op hun eigen, onveranderde, of toename in grootte of aantal. De beschikbare behandelingen voor genitale wratten waarschijnlijk verminderen, maar waarschijnlijk niet uit te roeien, HPV-infectiviteit. Of de vermindering van HPV virus-DNA als gevolg van behandeling vermindert de overdracht in de toekomst blijft onduidelijk. Geen aanwijzingen dat de aanwezigheid van genitale wratten of de behandeling ervan in verband wordt gebracht met de ontwikkeling van cervicale kanker. De behandeling van genitale wratten moet worden begeleid door de voorkeur van de patiënt, de beschikbare middelen en de ervaring van de zorgverlener. Geen enkel definitief bewijs wijst erop dat een van de beschikbare behandelingen beter is dan een andere, en geen enkele behandeling is ideaal voor alle patiënten of alle wratten. Het gebruik van lokaal ontwikkelde en gecontroleerde behandelingsalgoritmen is gekoppeld aan verbeterde klinische resultaten en moet worden aangemoedigd. Vanwege de onzekerheid over het effect van behandeling op toekomstige overdracht van HPV en de mogelijkheid van spontane oplossing, is een aanvaardbaar alternatief voor sommige mensen om een behandeling te laten vallen en te wachten op spontane oplossing. Tot de factoren die de keuze van de behandeling beïnvloeden behoren wrat, wrataantal, anatomische plaats van de wrat, wratmorphologie, voorkeur van de patiënt, kosten van behandeling, gemak, ongunstige effecten en ervaring met de provider. Tot de factoren die de reactie op de behandeling kunnen beïnvloeden, behoren de aanwezigheid van immunosuppressiva en de naleving van de therapie, die kunnen bestaan uit ofwel een enkele behandeling ofwel een volledige behandeling. In het algemeen, wratten op vochtige oppervlakken of in intertrigineuze gebieden reageren het beste op actuele behandeling. De behandelingswijze moet worden veranderd als een patiënt niet wezenlijk is verbeterd na een volledige behandeling of als de bijwerkingen ernstig zijn. De meeste genitale wratten reageren binnen 3 maanden na de behandeling. Sommige patiënten hebben de voorkeur omdat ze in de privacy van het huis van de patiënt kunnen worden gebruikt. Om te garanderen dat de toegepaste modaliteiten doeltreffend zijn, moeten patiënten zich aan het behandelingsregime houden en in staat zijn om alle genitale wratten te identificeren en te bereiken. Opvolgingsbezoeken zijn niet vereist voor personen die gebruik maken van patiënttherapie. Opvolgingsbezoeken na enkele weken therapie bieden echter ook de mogelijkheid om alle vragen te beantwoorden die patiënten kunnen hebben over het gebruik van de geneesmiddelen en alle bijwerkingen die zij hebben ervaren. Opvolgingsbezoeken zijn ook een hulpmiddel om de reactie van een patiënt op de behandeling te beoordelen. Podofilox is een antimitotisch middel dat wratten verdelt, dat relatief goedkoop is, eenvoudig te gebruiken, veilig en zichzelf toe te passen. Podofilox-oplossing moet worden toegepast met een katoendoekje, of podofiloxgel met een vinger, op zichtbare genitale wrats tweemaal per dag, gevolgd door 4 dagen geen behandeling. Het totale behandelde wratgebied mag niet groter zijn dan 10 centimeter en het totale volume van podofilox dient beperkt te worden tot 0,5 ml per dag. Indien mogelijk moet de zorgverlener de eerste behandeling toepassen om de juiste toepassingstechniek aan te tonen en te bepalen welke wratten behandeld dienen te worden. Milde tot matige pijn of lokale irritatie kan zich na behandeling ontwikkelen. De veiligheid van podofilox tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. De patiënt dient gewaarschuwd te worden dat aanhoudende hypopigmentatie of hyperpigmentatie vaak voorkomt met ablatieve modaliteiten en ook beschreven is met immuunmodulatietherapieën (imiquimod). De onderdrukte of hypertrofiele littekens komen soms voor, maar kunnen voorkomen, vooral als de patiënt onvoldoende tijd heeft gehad om tussen de behandelingen te genezen. In zeldzame gevallen kan behandeling leiden tot het ontwrichten van chronische pijnsyndroom (b.v. vulvodynia en hyperesthesie van de behandelingsplaats) of, in geval van anale wratten, pijnlijke defecatie of fistels. Een beperkt aantal gevallen van gevallen van ernstige systemische effecten als gevolg van behandeling met podoxinehars en interferon zijn gedocumenteerd. Sinecatechin-zalf, een groene-thee-extract met een actief product (catechinen) dient driemaal per dag (0,5 centimeter lux op elke wrat) te worden aangebracht met een vinger om te zorgen voor dekking met een dunne laag zalf tot volledige verwijdering van wratten. Dit product mag niet langer dan 16 weken worden voortgezet (409(410)(411). Het middel mag na gebruik niet worden verwijderd. Seksueel (d.w.z. genitale, anale of mondelinge) contact dient vermeden te worden terwijl de zalf op de huid zit. De meest voorkomende bijwerkingen van sinecatechinen 15% zijn erytheem, pruritis/verbranding, pijn, erytheem, oedeem, induratie, en vesiculaire uitslag. Dit middel kan condomen en pesarsonen verzwakken. Er zijn geen klinische gegevens beschikbaar over de werkzaamheid of veiligheid van sinecatechinen in vergelijking met andere beschikbare anogenitale wartbehandelingsmethoden. Ook de veiligheid van de sinecatechinen tijdens de zwangerschap is niet bekend. Imiquimod is een actueel actieve immuunversterker die de productie van interferon en andere cytokinen stimuleert.Imiquimod-crème dient eenmaal per dag voor het slapen gaan worden aangebracht, driemaal per week gedurende maximaal 16 weken (407). Het behandelingsgebied dient 6 tot 10 uur na het aanbrengen met zeep en water te worden gewassen. Lokale inflammatoire reacties, waaronder roodheid, irritatie, induratie, zweervorming en vesikels, komen vaak voor bij het gebruik van imiquimod, en hypopigmentatie is ook beschreven (408). Imiquimod kan condooms en vaginale diafragma's verzwakken. De veiligheid van imiquimod tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. Cryotherapie vernietigt wratten door thermische cytolysis. De zorgverleners moeten worden opgeleid op het juiste gebruik van deze therapie, omdat over-en-onderbehandeling kan leiden tot complicaties of lage effectiviteit. pijn na het aanbrengen van de vloeibare stikstof, gevolgd door necrose en soms blaarvorming, is gebruikelijk. Lokale verdoving (topische of geïnjecteerde) kan de behandeling vergemakkelijken als wratten aanwezig zijn op veel gebieden of als het gebied van wratten groot is. De behandeling kan worden herhaald, indien nodig. Om de mogelijkheid van complicaties in verband met de systemische absorptie en toxiciteit te vermijden, moeten twee richtlijnen worden gevolgd: 1) de toepassing moet worden beperkt tot < 0,5 ml podomyelitis of een gebied van < 10 centimeter 2 wratten per sessie en 2) het gebied waar de behandeling wordt toegediend mag geen open wonden of wonden bevatten. Het middel dient grondig te worden gewassen 1 - 4 uur na het aanbrengen van het middel ter vermindering van lokale irritatie. De veiligheid van podovinehars tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. De concentratie van actieve bestanddelen en contaminanten verschilt. De houdbaarheid en stabiliteit van de podomyelitisbereidingen zijn onbekend. Chirurgische therapie heeft het voordeel dat meestal bij een enkel bezoek wratten worden verwijderd. Deze therapie vereist echter een substantiële klinische training, aanvullende uitrusting en een langer kantoorbezoek. Nadat plaatselijke verdoving is toegepast, kunnen de zichtbare genitale wratten fysiek worden vernietigd door middel van een electrocauterie, waarbij geen bijkomende hemostase nodig is. Men moet ervoor zorgen dat de diepte van de electrocauterie wordt gecontroleerd om littekenvorming te voorkomen. Als alternatief kunnen de wratten worden verwijderd door een tangentiële excisie met een paar fijne schaar of een scalpel, door middel van een laser, of door middel van curttage. Omdat de meeste wratten exophytisch zijn, kan deze procedure worden bereikt met een resulterende wond die zich alleen uitbreidt tot de bovenste dermis. Hemostase kan worden bereikt met een electrocautetaire eenheid of een chemische typtiek (bijvoorbeeld een aluminiumchlorideoplossing). Een operatie kan nuttig zijn voor het beheer van uitgebreide wratten of intra-urethrale wrats, vooral voor degenen die niet op andere behandelingen hebben gereageerd. De TCA- en BCA-oplossingen hebben een lage viscositeit die vergelijkbaar is met die van het water en kunnen zich snel verspreiden als ze te veel worden toegepast; daarom kunnen ze de aangrenzende weefsels schaden. Een kleine hoeveelheid moet alleen worden toegepast op de wratten en moet worden drooggemaakt voordat de patiënt zit of staat, op het moment dat een witte vorst ontstaat. Als pijn intens is, kan het zuur worden geneutraliseerd met zeep of natriumbicarbonaat. Als er een overmaat aan zuur wordt aangebracht, moet het behandelde gebied worden verpulverd met talk, natriumbicarbonaat (d.w.z. een droge stof) of vloeibare zeepbereidingen om niet-reagerend zuur te verwijderen. Deze behandeling kan, indien nodig, wekelijks worden herhaald. Omdat alle beschikbare behandelingen gebreken vertonen, gebruiken sommige klinieken een combinatietherapie (simulatie van twee of meer modaliteiten op hetzelfde moment). De gegevens over de werkzaamheid of het risico van complicaties in verband met het gebruik van dergelijke combinaties zijn beperkt. Andere behandelingen omvatten behandelingsmogelijkheden die geassocieerd kunnen worden met meer bijwerkingen en/of minder gegevens over de werkzaamheid. Andere behandelingen omvatten intralesional interferon, fotodynamic therapie, en actuele cidofovir. # Aanbevolen behandeling voor cervicale wratten Voor vrouwen die exofytische cervical wratten hebben, moet er een biopsie uitgevoerd worden om hoogwaardige SIL uit te sluiten voordat behandeling gestart wordt. De behandeling van exofytische cervicale wratten moet gepaard gaan met overleg met een specialist................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Het behandelingsgebied en de aangrenzende normale huid moeten droog zijn voordat ze in contact komen met podomyelitis. Deze behandeling kan eventueel wekelijks herhaald worden. De veiligheid van podomyelitis tijdens de zwangerschap is niet vastgesteld. De gegevens over het gebruik van podofilox en imiquimod voor de behandeling van distale vleeswratten zijn beperkt. De meeste seksuele actieve volwassenen krijgen HPV op een bepaald moment in hun leven, hoewel de meesten het nooit zullen weten omdat HPV- infectie meestal geen symptomen of symptomen heeft. - In de meeste gevallen is de HPV-infectie spontaan verdwenen, zonder dat er gezondheidsproblemen kunnen ontstaan. Niettemin zijn sommige infecties wel vorderingen op genitale wratten, prekankers en kankers. - De typen HPV die genitale wratten veroorzaken zijn verschillend van de soorten die anogenitale kanker kunnen veroorzaken. - Binnen een aanhoudende seksuele relatie zijn beide partners meestal besmet op het moment dat één persoon met een HPV-infectie wordt gediagnosticeerd, hoewel er geen symptomen van infectie zijn. - De diagnose van HPV in één sekspartner is niet indicatief voor seksuele ontrouwheid bij de andere partner. - De behandelingen zijn beschikbaar voor de aandoeningen veroorzaakt door HPV (e.g., genitale wrats), maar niet voor het virus zelf. - HPV heeft geen invloed op een HPV-infectie. De vruchtbaarheid van de vrouw of het vermogen om een zwangerschap op termijn te dragen. - Juiste en consequente mannelijke condoomgebruik kan de kans op het geven of krijgen van genitale HPV verminderen, maar een dergelijk gebruik is niet volledig beschermend, omdat HPV gebieden kan infecteren die niet onder een condoom vallen. De intra-anale wrat moet in overleg met een specialist worden beheerd.Veel personen met wrat op het anale slijmvlies hebben ook wrat op het rectale slijmvlies, zodat personen met anale en/of intra-anale wrat baat zouden kunnen hebben bij een controle van het rectale slijmvlies door middel van een digitaal onderzoek, een standaard anoscopie, of een hoge-resolutie anscopy. HPV is echter gebruikelijk en gaat vaak onherkenbaar; personen met slechts één sekspartner tijdens het gehele leven kunnen de infectie hebben. Om die reden is de enige definitieve methode om te voorkomen dat HPV-besmettingen en genitale wratten worden gegeven en verkregen, om te voorkomen dat zij seksuele activiteit ontzien. - Tests voor HPV-tests zijn nu beschikbaar om providers te helpen bij het onderzoek naar cervicale kanker bij bepaalde vrouwen. Deze tests zijn niet nuttig voor de screening van vrouwelijke volwassenen op cervicale kanker, noch zijn ze nuttig voor screening op andere HPV-gerelateerde kankers of genitale wrats bij mannen of vrouwen. HPV-tests mogen niet worden gebruikt voor het screenen van: -mannen; -partners van vrouwen met HPV; -adolescent vrouwen; of -voor andere gezondheidsvoorwaarden dan baarmoederhalve kanker. De genitale wratten zijn niet levensbedreigend, indien onbehandeld, genitale wratten kunnen verdwijnen, hetzelfde blijven of in aantal toenemen. Behalve in zeer zeldzame en ongebruikelijke gevallen zullen genitale wratten niet in kanker veranderen. - Het is moeilijk vast te stellen hoe of wanneer een persoon besmet raakt met HPV; genitale wratten kunnen worden overgedragen aan anderen zelfs wanneer er geen zichtbare tekenen van wratten aanwezig zijn, zelfs niet na behandeling van wratten. - Het is niet bekend hoe lang een persoon besmettelijk blijft na behandeling. Het is ook onduidelijk of de volgende geslachtspartners worden geïnformeerd over een eerdere diagnose van genitale wratten die de gezondheid van deze partners ten goede komen. - Genitale wratten komen gewoonlijk na behandeling, vooral in de eerste 3 maanden. - Vrouwen moeten regelmatig Pap-tests krijgen, ongeacht vaccinatie of genitale wratgeschiedenis. Mensen met genitale wratten moeten de huidige sekspartner (s) op de hoogte stellen omdat de wrats naar andere partners kunnen worden overgedragen, maar ze moeten zich onthouden van seksuele activiteit totdat de wratten zijn verdwenen of verwijderd. - Juiste en consequente mannelijke condoomgebruik kan de kans op het geven of krijgen van genitale wrat verminderen, maar een dergelijk gebruik is niet volledig beschermend omdat HPV gebieden kan besmetten die niet onder een condoom vallen. - Er zijn twee HPV-vaccins beschikbaar, die beide bescherming bieden tegen de HPV-typen die 70% van de baarmoederhalskanker veroorzaken (d.w.z. de typen 16 en 18); het viervoudig vaccin (Gardasil) beschermt ook tegen de typen die 90% van de genitale wratten veroorzaken (d.w.z. de typen 6 en 11). Deze vaccins zijn het meest effectief wanneer alle doses vóór seksueel contact worden toegediend. Imiquimod, sinecatechinen, podofilox en podofilox mogen niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt. De genitale wratten kunnen zich tijdens de zwangerschap verspreiden en frituurbaar worden. Hoewel het verwijderen van wratten tijdens de zwangerschap kan worden overwogen, kan de oplossing onvolledig zijn of slecht totdat de zwangerschap is voltooid. In zeldzame gevallen kan HPV-type 6 en 11 luchtweg papillomatose veroorzaken bij baby's en kinderen, hoewel de route van overdracht (d.w.z. transplacental, perinatale, of postnatale) niet volledig worden begrepen. Of het nu gaat om het voorkomen van luchtwegve papillomatose bij baby's en kinderen, is onduidelijk (412); daarom mag de bevalling van cesareane niet uitsluitend worden uitgevoerd om overdracht van HPV-besmetting naar de pasgeborenen te voorkomen. De kans op genitale wratten is groter dat personen die niet besmet zijn met HIV (413) wonden opnieuw kunnen worden behandeld vanwege de verzwakte, door cellen gemedieerde immuniteit. Geen gegevens wijzen erop dat de behandelingswijze van externe genitale wratten anders zou moeten zijn voor HIV-geïnfecteerde personen. Echter, personen die vanwege HIV of andere oorzaken immunosuppressiva hebben, kunnen grotere of meer wratten hebben, misschien niet zo goed reageren als immuuncompetente personen op genitale wratten, en zouden vaker kunnen terugkeren na behandeling (414)(415)(411). Squamous-celcarcinomen die ontstaan in of lijken op genitale wratten kunnen vaker voorkomen bij personen met immunosuppressiva, waardoor een biopsie noodzakelijk is voor bevestiging van de diagnose bij verdachte gevallen. Vanwege de verhoogde incidentie van anale kanker bij HIV-geïnfecteerde MSM, kan screening op anale intra-epithelial neoplasia door de cytologie worden overwogen (417). behandelingen en de programmatische overwegingen die deze screening-benadering zouden kunnen ondersteunen. Bij een evaluatie van vrouwen die STD-klinieken bezochten, was meer dan de helft van de vrouwen betrokken bij een verhoogd risico op baarmoederhalskanker als gevolg van een HIV-infectie, of bij een baarmoederhalsziekte vergeleken met vrouwen zonder deze kenmerken (419). In een onderzoek uit 2004 heeft 49% van alle STD-klinieken in de Verenigde Staten melding gemaakt van het leveren van cervicale screeningsdiensten, en 20% van het gebruik van HPV-DNA-tests (419). De huidige richtlijnen van de USPSTF en ACOG bevelen aan dat cervicale screening begint op 21-jarige leeftijd (96,97). Deze aanbeveling is gebaseerd op de lage incidentie van cervicale kanker en het beperkte nut van screening bij jongere vrouwen (98). ACS beveelt aan dat vrouwen cervicale screening met Pap-tests beginnen na 3 jaar van het starten van seksuele activiteit, maar niet later dan 21 jaar (1998). Om te zorgen voor adequate zorg, follow-up- en verwijzingsbronnen, moet er een routinematige cervicale screening worden uitgevoerd, waarbij gebruik moet worden gemaakt van conventionele of op vloeistoffen gebaseerde cytologische tests (d.w.z. Pap-tests) en waarbij onder meer HR-HPV-DNA-tests in specifieke omstandigheden moeten worden uitgevoerd (420). Voor cythopathologische en HPV-/DNA-tests moeten de STD-klinieken gebruik maken van door CLIA-certificering erkende laboratoria (421) en van laboratoria die de resultaten van de cytopathologie rapporteren volgens de volgende terminologie van Bethesda 2001 (422): atypische plaveiselcellen (ASC), plaveiselcellen van lage kwaliteit, intra-epitheliaire laesies (LSIL) en intra-epitheliaire laesies van hoge kwaliteit (HSIL). De ASC-categorie is onderverdeeld in atypische plave cellen van onbepaalde betekenis (ASC-US) en atypische plammeuze cellen die HSIL (ASC-H) uitsluiten. HPV-tests zijn beschikbaar voor klinische doeleinden en worden aanbevolen voor de triage van vrouwen van 21 jaar en ouder met afwijkende Pap-testresultaten (ASC-US). Bovendien kunnen deze tests worden gebruikt in combinatie met een Pap-test (adjunct-tests) voor de screening van baarmoederhalskanker van vrouwen van 30 jaar en ouder. Deze tests mogen niet worden gebruikt voor vrouwen van 20 jaar en ouder voor screening of behandeling van abnormale Pap-tests of voor STD-screening. De huidige FDA-goedgekeurde HPV-tests detecteren virusnucleïnezuur (DNA). Verschillende FDA-goedgekeurde tests voor HPV-tests met hoge risico's zijn beschikbaar in de Verenigde Staten. De Hybrid Capture 2 High-Risk HPV-DNA-tests (Qiagen, Gaithersburg, Maryland) en de Cervista HPV High-Risk-test (Hologicologics, Beford, Massachusetts) detecteren elk van 13-14 hoge risico-PV-types, terwijl de Cervista HPV 16/18-tests detecteert met HPV-specifieke infectie met HPV-typen van 16 en 18 jaar. Gaithersburg, Maryland) detecteert een van de 13 HPV-typen met een hoog risico of vijf HPV-typen met een laag risico, hoewel het gebruik van deze test niet is aangegeven in de STD-kliniek (d.w.z. alleen HPV-tests met een hoog risico zijn noodzakelijk) (423). Bij benoemingen waarbij een bekkenonderzoek voor SOA-screening wordt uitgevoerd, dient de zorgverlener na te gaan wat het resultaat is van de laatste Pap-test van de patiënt en de volgende informatie met de patiënt te bespreken: # HPV-tests HPV- DNA-tests met hoge risico's worden aanbevolen voor de triage van vrouwen van 21 jaar en ouder met ASC-US-cytologische resultaten. Bovendien worden deze tests aanbevolen voor routinematige aanvullende tests (samen met cervicale cytologie) die worden gebruikt voor het screenen van vrouwen van 30 jaar en ouder (424). HPV-DNA-tests (met inbegrip van HPV- en HPV 16/18-tests) wordt niet aanbevolen voor de volgende situaties (425)(426)(427): - beslissen of vaccineren op HPV; - het uitvoeren van STD-screenen op HPV; - triaging LSIL; Vrouwen zouden baat kunnen hebben bij het verkrijgen van afgedrukte informatie over de waarde van en de indicatie voor de screening van cervicale kanker (dat wil zeggen Pap-tests) en zij zouden een rapport moeten krijgen waarin wordt aangegeven of een Pap-test is uitgevoerd tijdens het bezoek aan de kliniek. Indien beschikbaar, moet een kopie van het Pap-testresultaat worden verstrekt. Vrouwen met abnormale screenings- of diagnosetests moeten worden verwezen naar kliniekinstellingen die providers in dienst nemen die ervaring hebben met het beheer van deze gevallen (zie Follow-Up). Cervical screening-programma's moeten vrouwen die HPV-vaccins hebben ondergaan op dezelfde manier als niet-gevaccineerde vrouwen. # Follow-Up Onder vrouwen die 30 jaar of ouder zijn met normale Pap-tests en negatieve tests voor HR-HPV, kan het screening-interval worden verhoogd tot 3 jaar. Als de resultaten van de Pap-test abnormaal zijn, dient de follow-up zorg te worden gegeven volgens de ASCCP 2006 Consensus Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cycology (429) (informatie over management en follow-up zorg is beschikbaar op). Als middelen in STD-klinieken niet toestaan dat de follow-up van vrouwen met abnormale resultaten, protocollen voor verwijzing voor follow-up en case management worden uitgevoerd. Clinics and health care providers providers which offer cervical screening services but not provides approposic follow-up of abnormal Pap tests should arranging referred to health-care facilities that will directly evaluatie and treatment patients and report assessment results to the referred clinic or health care provider. Clinics and health care providers should development protocols that notification who miss follow-up approachments to these whos miss follow-up positions for these scientification and planed for need studies and management, and they newly revaluate these protocollen. Pap-test results, type and location of follow-up approvaluedations, and results of follow-up admissions the follow-up predictions are exactived to exactively considered to exacting Pap tests: the followe considerments of follow-up predictions: the follow-up predictions are exactively exactively exactes are exactively exactively exactively in the clined in the clinticed clinticed assessments and biopt the clinications and the clint predictors. De Pap-test mag niet worden beschouwd als een screeningtest op SOA's. - Alle vrouwen die in een STD-kliniek worden behandeld, moeten worden overwogen voor de screening van baarmoederhalskanker, ongeacht seksuele geaardheid (d.w.z. heteroseksuele vrouwen en vrouwen die zich identificeren als lesbisch of biseksueel). Als er specifieke andere infecties dan HPV worden vastgesteld, moet de patiënt na een passende behandeling een Pap-test ondergaan, maar meestal (zelfs in geval van ernstige infecties) zullen Pap-tests als bevredigend voor de evaluatie worden gemeld en betrouwbare eindverslagen kunnen worden opgesteld zonder dat de Pap-test na de behandeling opnieuw moet worden uitgevoerd. - Als het noodzakelijk is om de Pap-test te herhalen omdat het rapport als onbevredigend werd geïnterpreteerd, moet de herhalingstest door het laboratorium worden vastgesteld om bevredigend en negatief te zijn voordat de screening regelmatig kan worden hervat. - De aanwezigheid van een mucopurulent diffusiemiddel mag de Pap-test niet vertragen. Zwangere vrouwen moeten met dezelfde frequentie worden gescreend als niet-zwangere vrouwen, maar de aanbevelingen voor het behandelen van deze populatie lopen uiteen (83.84.424). Een doekje en een spatel van Ayre kunnen gebruikt worden voor het verkrijgen van Pap-tests bij zwangere vrouwen, maar de behandeling met cytopensen wordt niet aanbevolen. Binnen het eerste jaar na de eerste HIV-diagnose moeten de HIV-positieve vrouwen tweemaal (elke 6 maanden) worden onderzocht. Als beide tests normaal zijn, kan de jaarlijkse screening daarna worden hervat. De HIV-positieve vrouwen met ASC-H, LSIL of HSIL over cytologische screening moeten een colposcopische evaluatie ondergaan. Aanbevelingen voor de behandeling van HIV-positieve vrouwen met ASC-US verschillen. HHS beveelt een conservatievere managementbenadering aan (d.w.z. onmiddellijke colposcopy), terwijl ASCCP aanraadt om deze vrouwen te behandelen als HIV-negatieve vrouwen met ASC-US (dat wil zeggen getest op HPV-DNA) (420,429). Daarom bevelen ASCCP en ACOG aan dat jongeren met ASC-US of met een lage SIL na 24 maanden behandeld worden met herhaalde cytologische tests na 12 maanden en 24 maanden. Alleen die met HSIL op follow-upbezoek of aanhoudende ASC-US of LSIL na 24 maanden dienen te worden gebruikt voor colposcopische evaluatie. De zorgverleners zijn de meest vertrouwde bron van informatie over HPV en abnormale resultaten van de cervicale cytologie. Daarom hebben zij een belangrijke rol te spelen bij het opleiden van vrouwen over HPV met een hoog risico en het matigen van de psychosociale effecten van de diagnose. De zorgverleners van de STD-klinieken dienen patiënten zowel mondeling als in de gedrukte vorm te voorzien bij de verstrekking van HPV- en Pap-tests. Bij het begeleiden van vrouwen met een hoog risico op HPV-besmettingen over partnermanagement moeten de boodschappen worden afgestemd op de individuele situatie van de vrouw. Hoewel geen enkel bewijs een verwijzing naar partners met een hoge risicopositie van patiënten met HPV-patiënten ondersteunt, kunnen sommige vrouwen baat hebben bij een geïnformeerde discussie over hun diagnose met hun partners. Dit soort communicatie kan de ondersteuning van partners bevorderen en ervoor zorgen dat informatie wordt uitgewisseld die de besluitvorming kan informeren (b.v. beslissingen over condoomgebruik). De volgende specifieke boodschappen dienen te worden doorgegeven aan patiënten die een cervicale screening ondergaan: - Het doel van een regelmatige, levenslange screening van cervicale kanker is het identificeren van precursors die kunnen worden behandeld voordat ze tot cervicale kanker kunnen overgaan. - Een positieve HPV-test met een hoog risico of een abnormale cervicale cytologietest is geen indicatie voor cervicale kanker. De meest voorkomende manifestatie van HPV- infectie bij mannen is genitale wratten. HPV-typen met een hoog risico veroorzaken zelden genitale wratten. - Partners die een langdurige relatie hebben hebben de neiging HPV te delen. Seksuele partners van HPV-geïnfecteerde patiënten hebben waarschijnlijk ook HPV, hoewel ze geen symptomen of symptomen van infectie kunnen hebben. - detectie van HPV-infectie met een hoog risico bij een vrouw betekent niet dat de vrouw of haar partner seksuele activiteit buiten een relatie om uitoefent. HPV- infectie kan al vele jaren aanwezig zijn voordat deze wordt waargenomen, en geen methode kan nauwkeurig bevestigen wanneer HPV-infectie werd verkregen. Preventiemaatregelen voor bestaande en daaropvolgende sekspartners en risicovermindering dienen te worden besproken. in langetermijnpartnerschappen kan de tijd die nodig is om HPV bij de geïnfecteerde vrouw te verwijderen verminderen. De huid die niet onder een condoom valt blijft kwetsbaar voor HPV- infectie. HPV-vaccins zijn beschikbaar en aanbevolen voor meisjes en jonge vrouwen van 9 tot 26 jaar, zelfs voor hen die een HPV-infectie hebben gehad. Mannelijke partners kunnen worden vaccineerd met het viervoudig vaccin (Gardasil) om genitale wratten te voorkomen. De follow-up evaluatie is essentieel voor de controle van de cervicale cytologie. - Een Pap-test waaruit blijkt dat ASC-US een aantal abnormale gebieden op de baarmoederhals aangeeft die mogelijk een nauwgezette follow-up of behandeling vereisen, zodat zij niet verder kunnen gaan. Aanvullende tests kunnen nodig zijn om deze resultaten te bevestigen. Het is van essentieel belang dat patiënten terugkeren voor alle vervolgbehandelingen en aanbevolen tests. Discussie over de verspreiding van een positieve HPV-test met een hoog risico voor sekspartners kan nuttig zijn en de volgende informatie omvatten: - HPV is zeer gebruikelijk. Het kan de genitale gebieden van zowel mannen als vrouwen infecteren. Het heeft meestal geen tekenen of symptomen. - De meeste seksueel actieve personen krijgen HPV op enig moment in hun leven, hoewel de meesten het nooit zullen weten. Zelfs personen met slechts één sekspartner kunnen HPV krijgen als hun partner besmet is. Verschillende SOA's kunnen doeltreffend worden voorkomen door middel van pre-exposure-vaccins met breed beschikbare vaccins, waaronder HAV, HBV en HPV. Er worden vaccins ontwikkeld voor andere SOA's (bijvoorbeeld HIV en HSV) of er worden klinische onderzoeken uitgevoerd. Deze richtsnoeren zijn voornamelijk gericht op de integratie van het gebruik van de beschikbare vaccins in de STD-preventie- en -behandelingsactiviteiten. Hepatitis A, veroorzaakt door een infectie met HAV, heeft een incubatieperiode van ongeveer 28 dagen (spreiding: 15-50 dagen). HAV repliceert zich in de lever en wordt in hoge concentraties afgeworpen in uitwerpselen van 2 weken voor tot 1 week na het ontstaan van een clini-cale ziekte. HAV-infectie veroorzaakt een zelflimiteerde ziekte die niet leidt tot chronische infectie of chronische leverziekte (CLD). HAV- infectie wordt voornamelijk overgedragen langs de fecale-orale weg, hetzij door persoonlijk contact, hetzij door de consumptie van besmet voedsel of water. Hoewel viremie voorkomt in het begin van de infectie en kan blijven bestaan gedurende enkele weken na het ontstaan van symptomen, is de overdracht van HAV in het bloed ongebruikelijk. HAV wordt soms waargenomen in speeksel bij experimenteel geïnfecteerde dieren, maar overdracht door speeksel is niet aangetoond. In de Verenigde Staten komt bijna de helft van alle personen met een hepatitis A-rapport zonder risicofactor voor de ziekte voor. Bij volwassenen met geïdentificeerde risicofactoren komen de meeste gevallen voor bij internationale reizigers, huishoudelijke of seksuele contacten, niet-huishoudelijke contacten (b.v. via spelen en kinderdagverblijven) en IDU's (437). Omdat de overdracht van HAV tijdens seksuele activiteit waarschijnlijk het gevolg is van fecale contacten, zijn maatregelen die doorgaans worden gebruikt om de overdracht van andere STD's (b.v. het gebruik van condooms) niet schadelijk voor de overdracht van HAV. Bovendien zijn pogingen om een goede persoonlijke hygiëne te bevorderen niet succesvol geweest bij het onderbreken van uitbraken van hepatitis A. Vaccinatie is het meest effectieve middel om te voorkomen dat HAV-overdracht plaatsvindt onder personen die een risico lopen op besmetting (b.v.M.M.M.M., illegale drugsgebruikers en personen met CLD). De diagnose van hepatitis A kan niet alleen op klinische gronden worden gesteld; er is ook een serologisch onderzoek nodig. De aanwezigheid van IgM-antilichaam tegen HAV is een diagnose van acute HAV- infectie. Een positieve test op totale anti-HAV-infectie wijst op immuniteit voor HAV-infectie, maar maakt geen onderscheid tussen de huidige en eerdere HAV- infectie. Hoewel doorgaans niet gevoelig genoeg is om het lage niveau van beschermende anti-HAV-tests na vaccinatie op te sporen, kunnen anti-HAV-tests ook positief zijn na vaccinatie met hepatitis A. # De behandeling van patiënten met acute hepatitis A vereist meestal alleen ondersteunende zorg, zonder beperkingen in het dieet of de activiteit. In 2005 werden de vaccins goedgekeurd door de FDA voor personen van ≥12 maanden, en het vaccin is beschikbaar voor in aanmerking komende kinderen en jongeren van <19 jaar via het VFC-programma (telefoon: 800-232-4636). In een 2-dosesreeks van 0 en 6-12 maanden werden deze vaccins gebruikt voor beschermende antistofconcentraties bij vrijwel alle volwassenen. In 1 maand na de eerste dosis heeft 94% tot 100% van de volwassenen beschermende antistofconcentraties; in een tweede dosis ontwikkelen 100% van de volwassenen beschermende antistofconcentraties. In de Verenigde Staten is IG een steriele oplossing van geconcentreerde immunoglobulinen die zijn bereid uit gepoold humaan plasma dat wordt verwerkt door koud ethanol. In de Verenigde Staten wordt IG alleen geproduceerd uit een negatief effect op het antigeen van het hepatitis B-oppervlakte, HIV- en HIV-antigenen en HCV-RNA. Bovendien is het proces dat wordt gebruikt voor de productie van IG-inactiveertvirussen (bijvoorbeeld HBV, HCV en HIV). Wanneer het vaccin vóór of binnen 2 weken na blootstelling aan HAV wordt toegediend, is IG > 855% werkzaam voor het voorkomen van HAV-infecties. Bij volwassenen van 18 jaar en ouder is een combinatie-Hepatitis A- en -B-vaccin ontwikkeld en in licentie gegeven voor gebruik als een reeks van 3 doses (tabel 3). Wanneer het vaccin wordt toegediend volgens een schema van 0-, 1- en 6 maanden, is het vaccin gelijk aan het monovalente vaccin. De personen in de volgende groepen die waarschijnlijk behandeld zullen worden in STD-klinieken moeten een vaccin tegen HIV krijgen: 1) alle MSM; 2) illegale drugsgebruikers (van zowel injectie- als non-injection drugs); en 3) personen met CLD, met inbegrip van personen met chronische HBV- en HIV-besmetting die bewijs hebben van CLD. # Pre-injectatie Serologisch onderzoek op gevoeligheid Ongeveer een derde van de bevolking in de VS heeft serologisch bewijs van eerdere HAV-infectie, die toeneemt met leeftijd en bereikt 75% onder personen > 70 jaar. Screening voor HAV-besmetting kan kosteneffectief zijn in bevolkingsgroepen waar de verspreiding van besmettingen waarschijnlijk hoog is (bijvoorbeeld personen van > 40 jaar en mensen van hoge Hav-epidemie). Bovendien is de commercieel beschikbare serologisch onderzoek niet gevoelig genoeg om het lage, maar beschermende gehalte aan door vaccinatie geproduceerde antistoffen op te sporen. # Postexposure Prophylaxis personen die onlangs aan HAV zijn blootgesteld en die eerder geen hepatitis A-vaccin hebben gekregen, moeten zo snel mogelijk een enkele dosis enkel-antigen vaccin of IG (0,02 ml/kg) worden toegediend. De informatie over de relatieve werkzaamheid van vaccin vergeleken met IG na blootstelling is beperkt en er zijn geen gegevens beschikbaar voor personen van > 40 jaar of mensen met onderliggende medische omstandigheden. Daarom moet bij beslissingen om vaccin of IG te gebruiken rekening worden gehouden met de kenmerken van patiënten die geassocieerd zijn met meer ernstige verschijnselen van hepatitis A, met inbegrip van oudere leeftijd en CLD. Voor gezonde personen van 12 maanden tot 40 jaar heeft het mono-antigen-hepatitis A-vaccin de voorkeur boven IG vanwege de voordelen van het vaccin, waaronder de bescherming op lange termijn en het gebruiksgemak. Voor personen van > 40 jaar geniet IG de voorkeur vanwege het ontbreken van informatie over de prestaties van het vaccin en de ernstiger verschijnselen van hepatitis A in deze leeftijdsgroep; als IG niet kan worden verkregen, kan het vaccin worden gebruikt. De omvang van het risico voor HAV-overdracht uit de blootstelling moet worden overwogen bij beslissingen om IG of vaccin te gebruiken. Als IG wordt toegediend aan personen voor wie ook het hepatitis A-vaccin wordt aanbevolen, moet tegelijkertijd een dosis vaccin worden gegeven met IG. De tweede dosis vaccin moet worden toegediend volgens het goedgekeurde schema voor de complete reeks. Uit beperkte gegevens blijkt dat vaccinatie van personen met CLD en van personen met een gevorderde HIV- infectie leidt tot lagere seroprotectie- en antistofconcentraties. Bij HIV-geïnfecteerde personen kan de antistofreactie direct gerelateerd zijn aan CD4+-concentraties. De Hepatitis B Hepatitis B wordt veroorzaakt door infectie met het hepatitis B-virus (HBV). De incubatieperiode vanaf het moment van blootstelling tot het optreden van symptomen bedraagt 6 weken tot 6 maanden. De hoogste concentraties van HBV worden in het bloed aangetroffen, met lagere concentraties in andere lichaamsvochten, waaronder exudaten van wonden, zaad, vaginale afscheidingen en speeksel (439.440). HBV is in het milieu besmettelijker en relatief stabieler dan andere door bloed overgedragen pathogenen zoals HCV en HIV. De primaire risicofactoren die samenhangen met besmetting bij jongeren en volwassenen zijn onbeschermde seksen met een geïnfecteerde partner, onbeschermde sekse met meer dan één partner, MSM, geschiedenis van andere SOA's en het gebruik van illegale injectiemiddelen. Daarnaast hebben verscheidene studies aangetoond dat de horizontale overdracht van HBV, onder meer door middel van premasticatie, als een minder gebruikelijke bron van overdracht (441,442). De nationale strategie van CDC om overdracht van HBV-besmetting uit te bannen omvat 1) preventie van perinatale besmetting door middel van routinematige screening van alle zwangere vrouwen op HBsAg en immunoprofylaxe van baby's geboren op HBsAg-positieve moeders of moeders waarvan de HBsAg-status onbekend is, 2) routinematige vaccinatie bij kinderen en jongeren tot 18 jaar, en 4) vaccinatie van eerder niet-gevaccineerde volwassenen met een verhoogd risico op infectie (1,4). De meeste nieuwe besmettingen komen voor in deze risicogroepen (3,108,(444)(445)(446). STD-klinieken en andere instellingen die diensten verlenen aan volwassenen met een hoog risico zijn de ideale plaatsen om te voorzien in vaccinatie tegen hepatitis B bij volwassenen met een risico op HBV-besmetting. Bij volwassenen is slechts ongeveer de helft van de nieuw verworven HBV-besmettingen symptomatisch en ongeveer 1% van de gemelde gevallen leidt tot acuut leverfalen en -dood. Het risico op chronische infectie is omgekeerd gerelateerd aan de leeftijd bij verwerving; ongeveer 90% van de geïnfecteerde baby's en 30% van de geïnfecteerde kinderen van minder dan 5 jaar worden chronisch besmet, tegen 2%-6% van de mensen die als volwassenen besmet raken. Bij personen met chronische HBV-infectie is het risico op premature sterfte door cirrose of hepatocellulair carcinoom (HCC) 15%-25%. De diagnose van acute of chronische HBV- infectie vereist een serologisch onderzoek (tabel 4). Omdat HBsAg aanwezig is in zowel acute als chronische infectie, is de aanwezigheid van IgM-antilichaam tegen het kernantigen van het hepatitis B-virus (IgM-anti-HBc) kenmerkend voor acute of recent verworven HBV- infectie. Antilichaam tegen HBsAg (anti-HBs) wordt na een opgeloste infectie geproduceerd en is de enige HBV-antistofmarker die na vaccinatie aanwezig is. De aanwezigheid van HBsAG en totale anti-HBc, met een negatieve test op het IgM-anti-HBc, geeft chronische HBV- infectie aan. Er is geen specifieke behandeling beschikbaar voor personen met acute hepatitis B; de behandeling is ondersteunend; personen met chronische HBV- infectie dienen ter evaluatie voorgelegd te worden aan een arts die ervaring heeft met het behandelen van CLD. Therapeutische middelen die door de FDA voor de behandeling van chronische hepatitis B zijn goedgekeurd, kunnen bij sommige personen een aanhoudende onderdrukking van de HBV-replicatie en remissie van leverziekten bewerkstelligen. Bovendien kunnen patiënten met chronische hepatitis B baat hebben bij screening om HCC al in een vroeg stadium op te sporen. volwassenen, Twinrix (GlasxoSmithKline Biologicals, Pittsburgh, Pennsylvania), is ook beschikbaar. Bij de selectie van een vaccinatieschema voor hepatitis B dient de zorgverlener rekening te houden met de noodzaak de vaccinreeks af te ronden. De goedgekeurde schema's voor volwassenen en jongeren voor zowel monovalente hepatitis B-vaccins (d.w.z. Engerix-B en Recombivax HB) omvatten de volgende: 0, 1 en 6 maanden; 0, 1 en 4 maanden; en 0, 2 en 4 maanden. Een vierdosesschema voor Engerix-B op 0, 1, 2 en 12 maanden is toegestaan voor alle leeftijdsgroepen. Een 2-dosesschema voor volwassenen met Recombivax HB (10 μg) is toegestaan voor jongeren van 11 tot 15 jaar. Wanneer gepland is de tweede dosis te krijgen, moeten jongeren van > 15 jaar worden omgezet in een 3-dosesreeks, met doses twee en drie bestaande uit de kinderformulering (5 μg) die volgens een passend schema wordt toegediend. Voor jongeren en volwassenen moet de lengte van de naald 1-2 inch zijn, afhankelijk van het gewicht van de ontvanger (1 inch voor vrouwen met een gewicht van 120 kg en > 100 kg respectievelijk). Een 22- tot 25-gauge-naald wordt aanbevolen. Als de vaccinserie wordt onderbroken na de eerste of tweede dosis van het vaccin, moet de gemiste dosis zo snel mogelijk worden toegediend. De reeks hoeft niet opnieuw te worden gestart na een gemiste dosis. Bij jongeren en gezonde volwassenen in de leeftijd van 90% na de derde dosis. Het is aangetoond dat het immuun geheugen van het vaccin minstens 15 tot 20 jaar blijft bestaan. Voor kinderen en jongeren is er een oorzakelijk verband tussen de ontvangst van vaccinaties tegen hepatitis B en anafylaxis: voor elke 1,1 miljoen toegediende vaccindoses zal ongeveer één vaccin een dergelijke reactie ondergaan. Bij deze patiënten zijn geen gevallen van overlijden gemeld (3.4447). Het vaccin is gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van anafylaxisatie na een eerdere dosis van het hepatitis B-vaccin en bij personen met een bekende anafylactische reactie op een vaccincomponent. Er is geen bewijs voor een oorzakelijk verband aangetoond voor andere bijwerkingen na het gebruik van het hepatitis B-vaccin. Hepatitis B-vaccin moet routinematig worden aangeboden aan alle niet-gevaccineerde personen die STD-klinieken bezoeken en aan alle niet-gevaccineerde personen die een behandeling voor SOA's in andere instellingen zoeken. Andere instellingen waar alle niet-gevaccineerde volwassenen geacht moeten worden een risico op hepatitis B te lopen en waar hepatitis B-vaccins moeten worden toegediend, zijn onder andere voorzieningen voor behandeling en preventie van drugsmisbruik, voorzieningen voor gezondheidszorg ten behoeve van MSM en voorzieningen voor HIV-tests en -behandeling. Bovendien worden anti-HBc-tests aanbevolen voor niet-gevaccineerde huishoudens, seksuele contacten en contacten met injectielenzen van HBsAg-positieve personen (108). Als personen worden vastgesteld dat zij HBsAg-negatieve personen zijn, is geen verdere actie nodig. Als personen worden vastgesteld dat zij HBsAg-positief zijn, moet de persoon worden verwezen voor medische follow-up, met inbegrip van begeleiding en evaluatie voor antivirale behandelingen (zie het beheer van HBsAg-positive personen). Bovendien moeten alle leden van het huishouden, sekspartners en partners voor de verdeling van de naalden van HBsAg-positieven worden vaccineerd. Serologisch onderzoek mag geen belemmering vormen voor de vaccinatie van gevoelige personen, met name in moeilijk toegankelijke bevolkingsgroepen. In de meeste gevallen verhoogt de eerste vaccindosis onmiddellijk na de verzameling van het bloedmonster voor serologisch onderzoek de kans op bijwerkingen niet door de vaccinatie van personen die immuun zijn voor HBV-besmetting ten gevolge van een huidige of eerdere infectie of vaccinatie. Indien aangegeven, moeten de tests worden uitgevoerd 1-2 maanden na de laatste dosis van de vaccinreeks met behulp van een methode die de bepaling van een beschermend niveau van anti-HB's mogelijk maakt (d.w.z. ≥10 mIU/ml). Zowel passief-actieve PEP (het gebruik van HBIG- en hepatitis B-vaccin op afzonderlijke plaatsen) als actieve PEP (het gebruik van alleen hepatitis B-vaccin) zijn zeer doeltreffend gebleken bij het voorkomen van overdracht na blootstelling aan HBV. HBIG alleen is ook doeltreffend gebleken bij het voorkomen van overdracht van HBV, maar bij de beschikbaarheid van het hepatitis B-vaccin wordt HBIG doorgaans gebruikt als aanvulling op vaccinatie. Een niet-gevaccineerde persoon of personen waarvan bekend is dat hij niet op een volledige vaccinreeks van het hepatitis B-vaccin heeft gereageerd, moet zo snel mogelijk zowel het HBIG- als het hepatitis B-vaccin krijgen toegediend (bij voorkeur ≤ 24 uur) na een discrete, herkenbare blootstelling aan bloed- of lichaamsvocht dat bloed bevat uit een HBsAg-positieve bron (tabel 5). Hepatitis B-vaccin moet gelijktijdig met HBIG op een afzonderlijke plaats worden toegediend, en de vaccinreeks moet worden aangevuld met de dosis en het schema van het vaccin (tabel 3) Aangekondigde personen die in het vaccinatieproces worden toegediend, maar waarvan bekend is dat ze op vaccinatie hebben gereageerd, worden beschouwd als beschermde personen; daarom hebben zij geen aanvullende vaccindoses nodig. # De blootstelling aan de bron met onbekende HBsAg-status van niet-gevaccineerde personen die een discrete, herkenbare blootstelling hebben aan bloed of lichaamsvocht dat bloed bevat uit een bron met onbekende HBsAg-status, moet zo snel mogelijk na blootstelling worden gestart met de eerste dosis (bij voorkeur binnen 24 uur) en de reeks die wordt aangevuld met de dosis en het leeftijdsschema. Aangekondigde personen die niet volledig zijn vaccineren, moeten de vaccinseries voltooien. Aangekondigde personen met schriftelijke documentatie over een complete vaccinreeks van het hepatitis B-vaccin hoeven niet verder te worden behandeld. # Speciale overwegingen Zwangerschap Alle zwangere vrouwen die STD-diensten krijgen, moeten worden getest op HBsAg, ongeacht of zij eerder zijn getest of vaccinatie hebben ondergaan. Alle HBsAg-positieve zwangere vrouwen dienen te worden gemeld aan de staat en lokale perinatale hepatitis B-preventieprogramma's. De HIV-besmetting kan de respons op vaccinatie tegen hepatitis B verminderen. HIV-geïnfecteerde personen moeten worden getest op anti-HBs 1-2 maanden na de derde vaccindosis (zie post-injectation Testing for Serological Response). Gemodificeerde doseringsschema's, waaronder een verdubbeling van de standaard antigeen-doses en het gebruik van aanvullende doses, kunnen het responspercentage verhogen (130). Om de lever te beschermen tegen verdere schadelijke effecten, moet HBsAg-positief worden geadviseerd om: - de alcoholconsumptie te vermijden of te beperken vanwege de effecten van alcohol op de lever; - te voorkomen dat nieuwe geneesmiddelen, waaronder OTC-middelen en plantaardige geneesmiddelen, zonder controle met hun zorgverlener voor de gezondheid, en - de vaccinatie tegen hepatitis A te voorkomen indien de leverziekte aanwezig is. Bij het zoeken naar medische of tandheelkundige zorg moeten de HBs-positief personen worden geadviseerd hun zorgverleners op de hoogte te stellen van hun HBs-status, zodat zij adequaat kunnen worden beoordeeld en beheerd. Het gebruik van HBV wordt doorgaans niet verspreid door knuffels, hoest, voedsel of water, door het delen van eetgerei of een drinkbril, of door ongedwongen contact. - Mensen mogen niet worden uitgesloten van het werk, school, spel, kinderverzorging of andere instellingen omdat ze besmet zijn met HBV. - De betrokkenheid bij een ondersteuningsgroep zou kunnen helpen bij patiënten die chronische HBV-infectie kunnen oplopen. # Hepatitis C Hepatitis C-virus (HCV) - infectie is de meest voorkomende chronische door het bloed overgedragen infectie in de Verenigde Staten; naar schatting 3,2 miljoen mensen zijn chronisch besmet (449). Hoewel HCV niet efficiënt wordt overgedragen, kunnen personen die gevaar lopen voor besmetting door middel van injectie-druggebruik zorg zoeken in STD-behandelingsinstallaties, HIV-advies- en testfaciliteiten, strafrechtelijke voorzieningen, geneesmiddelen en andere openbare gezondheidszorgvoorzieningen waar STD- en HIV-preventie- en -controlediensten beschikbaar zijn. De gemiddelde tijd na blootstelling aan anti-HCV is 8-9 weken, en anti-HCV kan worden aangetoond bij >97% van de personen tot 6 maanden na blootstelling. Chronische HCV- infectie ontwikkelt zich bij 70%-85% van de met HCV geïnfecteerde personen; 60%-70% van de chronisch geïnfecteerde personen ontwikkelt aanwijzingen voor actieve leverziekte. De meeste geïnfecteerde personen blijven niet op de hoogte van hun infectie omdat ze niet ziek zijn. Echter, geïnfecteerde personen dienen als bron van overdracht naar anderen en lopen al decennialang gevaar voor CLD en andere aan HCV gerelateerde chronische ziekten. De overdracht van HCV via parenterale blootstelling aan besmet bloed, meestal via het gebruik van injectiemiddelen (delen van naalden of werken) en in mindere mate via blootstelling in de gezondheidszorg als gevolg van ontoereikende infectiecontrolepraktijken, komt zelden voor na ontvangst van bloed, weefsels en organen van met HCV geïnfecteerde donoren die niet werden geïdentificeerd tijdens routinematige screeningsactiviteiten die sinds 1992 in de Verenigde Staten zijn voorgeschreven, hoewel ze minder efficiënt zijn, kan ook leiden tot overdracht van HCV. Recente gegevens wijzen er echter op dat seksuele overdracht van HIV kan voorkomen, vooral onder HIV-geïnfecteerde personen. CDC-surveillancegegevens tonen aan dat 10% van de personen met acute HCV- infectie contact met een bekende met HCV geïnfecteerde sekspartner melden als enig risico op infectie (437). Specifieke studies naar de overdracht van HCV tussen heteroseksuele of homoseksuele paren hebben gemengde resultaten opgeleverd, maar over het algemeen hebben lage, maar verhoogde percentages van HCV- infectie bij partners met HCV-infectie aangetoond vergeleken met die met partners waarvan de partners niet met HCV besmet zijn (450)(451)(452)(453)(453)(454)(455)(455)(455). Verschillende studies hebben aangetoond dat het risico toeneemt evenredig aan het toenemende aantal sekspartners onder heteroseksuele personen (450,451,(456)(457)(457)(457)(458) en MSM (459)(461)(462), vooral indien deze partners gelijktijdig besmet zijn met HIV (459)(461)(461)(461)(463)(463)(463)(463)(465) Alle personen met een HIV- infectie moeten bij de eerste evaluatie een serologisch onderzoek op HCV ondergaan (130,131). De HIV-geïnfecteerde MSM kan ook na de eerste screening een HCV-behandeling krijgen. De leverfunctietests moeten regelmatig worden gecontroleerd op afwijkingen die veroorzaakt kunnen worden door acute virushepatitis of geneesmiddelentoxiciteit. HIV-geïnfecteerde personen met nieuwe en onverklaarbare verhogingen in ALT moeten worden getest op acute HCV- infectie. Om te zorgen voor opsporing van acute HCV- infectie onder HIV-geïnfecteerde MSM met hoogrisico seksuele gedragsgedragen of bijkomende ulceratieve STD's, dient routinematige HCV-tests op HIV-geïnfecteerde MSM te worden overwogen. Acute hepatitis C is een meldenbare aandoening in 49 staten, en vergelijkbare virale hepatitis en HIV-bewakingsregisters kunnen de vroegtijdige opsporing van sociale netwerken van HCV-overdracht tussen HIV-geïnfecteerde MSM vergemakkelijken. Verdachte clusters van acute infectie dienen te worden gemeld bij de bevoegde autoriteiten voor de volksgezondheid. Onbeschermde seksuele contacten tussen HIV-geïnfecteerde partners kan de verspreiding van HCV vergemakkelijken, omdat het virus kan worden hersteld uit het zaad van co-geïnfecteerde mannen met HIV (467). MSM) dient met patiënten besproken te worden. Bij HIV-geïnfecteerde MSM's in meerdere Europese steden (464,465) en New York City (466). De gebruikelijke praktijken in verband met deze infectieclusters zijn onder meer serosortering (dat wil zeggen HIV-geïnfecteerde mannen die seks met elkaar hebben), groepsekse en het gebruik van cocaïne en andere niet-intraveneuse geneesmiddelen tijdens sekse. Voor dergelijke personen wordt aanbevolen om een routinematige screening uit te voeren van asymptomatische personen op basis van hun risico op infectie of op basis van een erkende blootstelling (zie Hepatitis C, Preventie). Voor dergelijke personen moet het gebruik van een FDA-geclearde test op antistof aan HCV (d.w.z. een immunoassay, EIA, of een verhoogde scheiluminescentie imunoassay en, indien aanbevolen, een aanvullende antistoftest) (468). De personen die worden geadviseerd en getest op een infectie met HIV en die worden vastgesteld op een anti-HCV-positief effect (door verwijzing of raadpleging indien van toepassing) op de aanwezigheid van actieve infectie, aanwezigheid of ontwikkeling van CLD en mogelijke behandeling. Nucleïnezuurtests, waaronder reverse transcriptase polymeraseketenreactie (RT-PCR) om HCV-RNA op te sporen, zijn noodzakelijk om de diagnose van de huidige HCV-infectie te bevestigen, en een verhoogd ALT-gehalte is biochemisch bewijs van CLD. De combinatietherapie met gepegyleerd interferon en ribavirine is de keuzebehandeling voor patiënten met chronische hepatitis C. De providers dienen te overleggen met specialisten die bekend zijn met de behandeling van een infectie met hepatitis C omdat deze experts op de hoogte blijven van de laatste ontwikkelingen op het gebied van antivirale therapie voor acute en chronische hepatitis C. Er is geen vaccin tegen hepatitis C beschikbaar en profylaxe met immuunglobuline is niet effectief bij het voorkomen van infectie met HCV na blootstelling. Het verminderen van de last van HIV-besmetting en -ziekte in de Verenigde Staten vereist de uitvoering van primaire en secundaire preventieactiviteiten. Het primaire preventiesysteem vermindert of elimineert de overdracht van HIV, terwijl secundaire preventieactiviteiten gericht zijn op het verminderen van CLD en andere chronische ziekten bij met HCV geïnfecteerde personen door ze eerst te identificeren en vervolgens te voorzien in medische behandeling en antivirale therapie, indien van toepassing. De meeste wetenschappelijke bewijzen tonen aan dat hoewel de overdracht van HCV seksueel mogelijk is, deze overdracht zelden plaatsvindt.Omdat is aangetoond dat het niet voorkomt in heteroseksuele partnerpaarden die na verloop van tijd gevolgd worden (452)(453)(454), kan het gebruik van condooms onder dergelijke omstandigheden niet noodzakelijk zijn.Heteroseksuele en homoseksuele personen, met name personen met gelijktijdige HIV-infectie of met meer dan één partner, moeten zichzelf en hun partners beschermen tegen overdracht van HCV, HBV, HIV en andere pathogenen door gebruik van mannelijke latexcondooms. In STD-klinieken en andere instellingen voor primaire zorg moeten de personen worden geïdentificeerd die een behandeling en test van HIV moeten krijgen. In STD-klinieken en andere instellingen die een groot aantal personen met een hoog risico op door het bloed overgedragen infecties dienen te dienen (b.v. correctie-instellingen), is de belangrijkste risicofactor die screening op HIV-besmetting noodzakelijk maakt, verleden of huidige injectie van illegale drugs. Omdat zowel HCV als HIV via het gebruik van injectiemiddelen worden overgedragen, is ongeveer een vierde van alle HIV-patiënten mede-infectent met HCV. Daarom moeten alle personen met een HIV-besmetting worden geadviseerd om een HCV-behandeling te geven en te testen. - vóór juli 1992 een bloedtransfusie of een vaste orgaantransplantaat hebben ondergaan; - vóór 1987 een bloedstollingsfactorconcentraten hebben gekregen; - langdurende dialyse hebben ondergaan; - tekenen en symptomen van leverziekte hebben (bijvoorbeeld abnormale ALT); personen die negatief testen op anti-HCV die eerder een blootstelling hadden, moeten gerustgesteld worden dat zij niet besmet zijn; degenen die positief testen op anti-HCV (zie Diagnose en behandeling) moeten informatie krijgen over hoe zij hun lever tegen verdere schade kunnen beschermen; bijvoorbeeld patiënten die een HCV-positief effect hebben, moeten worden geadviseerd alcohol te vermijden en nieuwe geneesmiddelen (met inbegrip van OTC en herbalen) te gebruiken zonder met hun therapeuten te overleggen. Om het risico voor overdracht op anderen te verminderen, moeten de HIV-positieven geadviseerd worden om 1) bloed, organen, andere weefsels of zaad niet te doneren; 2) geen persoonlijke voorwerpen te delen die bloed op zich kunnen nemen (bijvoorbeeld tandenborstels en scheermesjes); 3) snijwonden en wonden op de huid tegen te gaan zodat het virus zich niet door bloed of afscheidingen verspreidt; HCV-positieven met één langdurige, stabiele sekspartner hoeven hun seksuele praktijken niet te veranderen; zij moeten het lage, maar aanwezige risico voor overdracht met hun partner bespreken en de noodzaak van begeleiding en tests bespreken. HCV-positieve vrouwen hoeven niet zwanger te worden of borstvoeding te geven; HCV-positieven dienen geëvalueerd te worden (in voorkomend geval via verwijzing of raadpleging) om actieve HCV-besmetting en de aanwezigheid van CLD te detecteren. Ongeacht de testresultaten moeten personen die illegale drugs gebruiken of gebruiken, worden geadviseerd om te stoppen met het gebruik en de injectie van geneesmiddelen en om een volledige behandeling met middelenmisbruik in te voeren (met inbegrip van de preventie van terugval); personen die ondanks het gebruik van geneesmiddelen blijven gebruiken of gebruiken, moeten worden aangemoedigd om de volgende maatregelen te nemen om de risico's voor de gezondheid van personen en de volksgezondheid te verminderen: - nooit opnieuw te gebruiken of te delen in een spuit-, water- of geneesmiddelenpreparatiemiddel; - postexposure follow-up-up no PEP is aangetoond dat ze werkzaam zijn tegen HCV. Zwangere vrouwen met een bekende risicofactor voor een infectie met HCV dienen geadviseerd te worden om raadgevingen en tests uit te voeren; patiënten moet geadviseerd worden dat ongeveer zes op de 100 kinderen geboren door een met HCV geïnfecteerde vrouw besmet raken; deze infectie komt voornamelijk tijdens of nabij de bevalling voor en er is geen behandelings- of afgiftemethode aangetoond die dit risico vermindert, maar het risico wordt verhoogd door de aanwezigheid van maternale HCV-viremie bij de bevalling en is ook groter (2-3 maal) als de vrouw gelijktijdig besmet is met HIV. Van HCV is niet aangetoond dat het wordt overgedragen via de borstmelk, hoewel HCV-positieve moeders overwegen zich te onthouden van borstvoeding als hun tepels gekraakt of bloedend zijn. Omdat HIV/HCV-co-infectie voorkomt en vanwege de kritische problemen met het klinische beheer van co-geïnfecteerde personen, dienen alle personen met HIV-besmetting te worden onderworpen aan serologisch onderzoek op HCV. De providers moeten zich bewust zijn van de waarschijnlijkheid dat HIV-geïnfecteerde MSM na eerste screening HCV zal verwerven. De leverfunctietests moeten regelmatig worden gecontroleerd, en personen met nieuwe en onverklaarbare verhogingen in ALT moeten worden getest op acute HCV- infectie. Om acute HCV-infectie te kunnen opsporen onder HIV-geïnfecteerde MSM met een hoog risico op seksuele gedrag of gelijktijdige ulceratieve STD's, dienen routinematige HCV-tests van HIV-geïnfecteerde MSM te worden overwogen. Omdat een klein percentage van de co-geïnfecteerde personen niet aan HCV-antigenen kan komen, moet het HCV- RNA worden getest bij HIV-positieve personen met onverklaarbare leverziekte, die anti-HCV-negatieve zijn. Proctitis, Proctocolitis en Enteritis Sexueel overdraagbare gastro-intestinale syndromen zijn onder andere proctitis, proctocolitis en enteritis. De evaluatie van deze syndromen moet de juiste diagnostische procedures omvatten (bijvoorbeeld anoscopie of sigmoidoscopy, onderzoek van de ontlasting en cultuur); Proctitis is een infectie van het rectum (d.w.z. de distale 10-12 centimeter) die geassocieerd kan worden met pijn in de anarectale tenesmus, of de rectale afscheiding. N. gonorrhoeae, C. trachomatis (met inbegrip van LGV-serovars), T. pallidum en HSV zijn de meest voorkomende seksuele overdraagbare ziekteverwekkers. Bij patiënten die gelijktijdig besmet zijn met HIV, kan herpes proctitis bijzonder ernstig zijn. Proctitis komt vooral voor bij personen die deelnemen aan een open anale intercourse. Proctocolitis wordt geassocieerd met symptomen van proctitis, diarree of abdominale krampen, en de ontsteking van het colonale slijmvlies, zich uitstrekkend tot 12 centimeter boven de anus. Fecale leucocyten kunnen worden aangetoond op de stoelgang, afhankelijk van de ziekteverwekker. Pathogene organismen zijn onder andere Campylobacter sp., Shigella sp., Entamoeba histolytica, en LGV-serovars van C. trachomatis. CMV of andere opportunistische middelen kunnen worden betrokken bij HIV-geïnfecteerde patiënten met immunosuppressiva. Proctocolitis kan worden verkregen via de mond of via oraal contact, afhankelijk van de ziekteverwekker. Bij personen met seksuele activiteiten zoals mond-anale contacten, is Giardia lammlia het vaakst betrokken. Bij uitbraken van gastro-intestinale ziekten in sociale of seksuele netwerken van MSM, moet de arts seksuele overdracht beschouwen als een vorm van verspreiding en dienovereenkomstige begeleiding. Bij HIV-patiënten kan gastro-intestinale ziekte worden veroorzaakt door andere infecties die gewoonlijk niet seksueel worden overgedragen, waaronder CMV, Mycobacterium avium-intracellulaire, Salmonella sp., Campylobacter sp., Shigella sp., Cryptosopidium, Microsporium en Isospora. Meerdere onderzoeken op de ontlasting kunnen nodig zijn om Giardia op te sporen, en speciale krukbereidingen zijn nodig om cryptosporidonia en microsporidose te diagnosticeren. Bovendien kan enteritis direct veroorzaakt worden door HIV- infectie. Wanneer laboratoriumdiagnosemogelijkheden beschikbaar zijn, moeten de behandelingsbesluiten gebaseerd zijn op de specifieke diagnose. De diagnose- en behandelingsaanbevelingen voor alle enterische infecties vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. De behandeling met Proctitis Acute proctitis bij personen die onlangs een ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap hebben gehad, wordt doorgaans seksueel verworven (469470). Dergelijke patiënten dienen onderzocht te worden via anoscopie en geëvalueerd te worden op besmetting met HSV, N. gonorrhoeae, C. trachomatis en T. pallidum. Indien een anorectale exudaat wordt aangetoond bij onderzoek of indien polymorphonuclear leukocyten worden aangetoond op een Gram-bevlekte uitstrijking van anorectale afscheidingen, dient de volgende behandeling voorgeschreven te worden in afwachting van aanvullende laboratoriumtests. Als pijnlijke perianale ulcera aanwezig zijn of mucosale ulcera worden aangetroffen op de anoscopy, moet de indicatieve behandeling omvatten een behandeling voor genitale herpes en LGV' s. Passende diagnostiek voor LGV's moet worden uitgevoerd volgens de staat- of federale richtlijnen, en doxycycline moet worden toegediend 100 mg oraal tweemaal per dag gedurende 3 weken. Voor MSM, behandeling voor LGV's proctitis/procatocolitis met 3 weken doxycycline in degenen met anorectale chlamydia en ofwel 1) proctitis (zoals aangetoond door proctografisch onderzoek en de aanwezigheid van >10 witte bloedcellen bij onderzoek van een hoog-krachtig testgebied) of 2) HIV- infectie kan worden overwogen. De follow-up moet gebaseerd zijn op specifieke etiologie en ernst van de klinische symptomen. Een herinfectie kan moeilijk te onderscheiden zijn van een falende behandeling. # Management of Sex Partners Partners van personen met seksueel overdraagbare infecties dienen geëvalueerd te worden voor elke ziekte die in de indexpatiënt gediagnosticeerd is. Ecto parasitaire besmettingen Pediculose Pubis Mensen die pediculose schaamhaar hebben (d.w.z. schaamluis) zoeken meestal medische zorg vanwege pruritus of omdat ze luizen of nits op hun schaamhaar opmerken. Pediculosis schaamhaar wordt meestal overgedragen door seksueel contact. De gemelde resistentie tegen pediculiciden neemt toe en is wijdverspreid (471)(472)(473). Malathion kan gebruikt worden bij patiënten die niet behandeld kunnen worden. Pediculose van de wimpers dient te worden behandeld door middel van occlusieve oogheelkundige zalf tweemaal per dag gedurende 10 dagen op de ooglidranden aan te brengen. Bedden en kleding dienen te worden ontsmet (d.w.z. drooggewassen of met behulp van de warmtecyclus gewassen en gedroogd) of gedurende ten minste 72 uur uit het lichaam te worden verwijderd. Fumigatie van de woonruimte is niet nodig. patiënten met pediculose schaamhaar dienen geëvalueerd te worden op andere STD's. Sexpartners die in de voorafgaande maand seksueel contact met de patiënt hebben gehad, moeten worden behandeld. De patiënten moeten zich onthouden van seksueel contact met hun sekspartner(s) totdat patiënten en partners opnieuw zijn behandeld en geëvalueerd om een aanhoudende ziekte uit te sluiten. # Speciale overwegingen # Zwangerschap Zwangere en zogende vrouwen moeten worden behandeld met permethrine of pyrethrine met piperonylbutoxide; lindaan en iverminine zijn gecontra-indiceerd bij zwangerschap en zogende vrouwen. # HIV-infectiepatiënten die pediculose schaamhaar hebben en ook besmet zijn met HIV moeten hetzelfde behandelingsschema krijgen als HIV-negatieve patiënten. # Scabieeën Het belangrijkste symptoom van scabie is pruritus, maar de sensibilisatie van Sarcoptes scabiei komt voor voordat pruritus begint. Permethrincrème (5%) toegepast op alle delen van het lichaam van de nek naar beneden en gewassen na 8 tot 14 uur of Ivermectine 200 μg/kg oraal, herhaald in 2 weken # Alternative Regimen Lindane (11%) 1 oz. lotion (of 30 g room) aangebracht in een dunne laag op alle delen van het lichaam vanaf de hals naar beneden en grondig gewassen na 8 uur Lindane wordt niet aanbevolen als eerstelijnstherapie vanwege toxiciteit (471). Het mag alleen gebruikt worden als alternatief indien de patiënt geen andere therapieën kan verdragen of indien andere behandelingen niet hebben plaatsgevonden. Lindane mag niet onmiddellijk na een bad of een douche worden gebruikt en mag niet worden gebruikt door personen met uitgebreide dermatitis, vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven, of kinderen van minder dan 2 jaar. Lindaneresistentie is gemeld in sommige delen van de wereld, waaronder delen van de Verenigde Staten (474). De combinatie van de behandeling met een actuele scabicide en herhaalde behandeling met oraal ivermoctine 200 μg/kg op de dagen 1, 2, 8, 9 en 15 kan bestaan. De aanvullende behandeling op de dagen 22 en 29 kan noodzakelijk zijn voor ernstige gevallen. Ivermoctine dient te worden gecombineerd met de toepassing van een 5%-Lactualiseringsbehandeling met ofwel de 5%-Lactualisatiebehandeling, ofwel de 5%-behandeling met een actuele scabicide en een herhaalde behandeling met oraal ivermoctine 200 μg/kg op de dagen 1, 2, 8, 9 en 15. Lindaan dient vermeden te worden vanwege de risico's voor neurotoxiciteit, zowel bij zware toepassingen als bij getinte huid. Permethrin is effectief en veilig en goedkoper dan ivermincine (471,474). Een onderzoek toonde een verhoogde sterfte aan bij oudere, verzwakte personen die iverminctine kregen, maar deze constatering is niet bevestigd in latere studies (475). De symptomen of tekenen die langer dan 2 weken aanhouden, kunnen worden toegeschreven aan verschillende factoren. Het falen van de behandeling kan worden veroorzaakt door resistentie tegen geneesmiddelen, hoewel de gebrekkige toepassing van actuele scabicides ook kan bijdragen tot de persistentie van patiënten met scarabee, kan leiden tot een slechte penetratie van dikke huid- en havenmijten in deze moeilijk tot-pentrate lagen. Er moet bijzondere aandacht worden geschonken aan de nagels van deze patiënten. Herinnering van familieleden of fomiten kan optreden bij afwezigheid van een passende contactbehandeling en wasbeurt van beddengoed en kleding, zelfs wanneer behandeling succesvol is en herinfectie wordt vermeden, kunnen symptomen blijven aanhouden of verergeren als gevolg van allergie. Tenslotte kan de aanwezigheid van huishoudelijke mijten leiden tot aanhoudende symptomen als gevolg van kruisreactiviteit tussen antigenen. Herbehandeling kan worden overwogen na 1-2 weken voor patiënten die nog steeds symptomatisch zijn of indien levende mijten aanwezig zijn. Sexual contacts and those that have close personal or huishouding contacts with the patient in the voorgaande maand should be examined and treatment. # Management of emissions in Communitys, sustainary Homes, and other institutional Settings Scabies emissions exhausted in medical homes, ziekenhuizen, residential facilities, and other communitys. Controle van een epidemie kan alleen bereikt worden door behandeling van de gehele bevolking die gevaar loopt. Ivermeltine kan in dit verband overwogen worden, vooral als behandeling met actuele scabicides mislukt. Epidemics dient niet behandeld te worden met lindaan; ze kunnen echter behandeld worden met permethrin. Ivermeline wordt niet aanbevolen voor zwangere of zogendee patiënten, en de veiligheid van ivrmctine bij kinderen die minder dan 15 kg wegen. Het onderzoek van overlevenden van seksuele aanvallen moet door een ervaren arts worden uitgevoerd op een manier die verdere trauma's voor de overlevenden tot een minimum beperkt. De beslissing om genitale of andere monsters te verkrijgen voor de SOA-diagnose moet op individuele basis worden genomen. De zorgsystemen voor overlevenden moeten zodanig zijn ontworpen dat de continuïteit (met inbegrip van tijdige evaluatie van de testresultaten) wordt gewaarborgd, de handhaving wordt ondersteund en de nadelige reacties op therapeutische of profylactische behandelingen die bij het eerste onderzoek worden voorgeschreven, worden gecontroleerd. Wetten in alle 50 staten beperken het bewijs van het gebruik van de eerdere seksuele geschiedenis van een overlevende, met inbegrip van bewijzen van eerder verworven SOA's, als onderdeel van een poging om de geloofwaardigheid van de getuigenis van de overlevende te ondermijnen. actieve volwassenen, de identificatie van een SOA kan een infectie zijn die vóór de aanval is opgelopen, en kan daarom belangrijker zijn voor de psychologische en medische behandeling van de patiënt dan voor juridische doeleinden. De aanbevelingen in dit verslag zijn beperkt tot identificatie, profylaxe en behandeling van STD's en aandoeningen die algemeen worden vastgesteld bij het behandelen van dergelijke infecties. De documentatie van bevindingen, verzameling van niet-microbiologische monsters voor forensische doeleinden, en het beheer van mogelijke zwangerschap of lichamelijk en psychologisch trauma vallen buiten het toepassingsgebied van dit rapport. Trichomoniase, B.V., gonorroe en chlamydiale infectie zijn de vaakst gediagnosticeerde besmettingen onder vrouwen die seksueel misbruikt zijn. Zulke aandoeningen komen relatief vaak voor, en de aanwezigheid na een aanval betekent niet noodzakelijkerwijs dat ze tijdens de aanval worden opgelopen. Een postassault-onderzoek biedt echter een belangrijke mogelijkheid om SOA's te identificeren of te voorkomen. Chlamydial en gonokokken infecties bij vrouwen zijn van bijzondere zorg vanwege de mogelijkheid van opgaande infectie. Bovendien kan HBV-infectie worden voorkomen door postexposure-behandeling van het hepatitis B-vaccin. - NAT's voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae: deze tests hebben de voorkeur voor de diagnose van de slachtoffers van seksuele aanranding, ongeacht de plaatsen van penetratie of poging tot penetratie (197). - Natte bevestiging en cultuur of point-of-care tests van een vaginaal swab monster voor T. vaginale infectie. Het onderzoek naar SOA's kan binnen 1-2 weken na de aanval worden herhaald, omdat bij het eerste onderzoek niet voldoende concentraties van organismen zijn bereikt om positieve testresultaten te verkrijgen, tenzij preventieve behandeling is verleend. Indien de behandeling is verleend, moeten tests alleen worden uitgevoerd als de overlevenden symptomen melden. Indien de behandeling niet is verstrekt, moet het vervolgonderzoek binnen 1 week worden uitgevoerd om te garanderen dat de resultaten van positieve tests onmiddellijk met de overlevende kunnen worden besproken en dat behandeling kan worden uitgevoerd. Serologisch onderzoek naar syfilis en HIV-besmetting kan worden herhaald 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na de aanval indien de eerste testresultaten negatief waren en besmetting in de aanvaller niet uitgesloten kan worden (zie Seksuele Aanval en STD's, Risico voor het verkrijgen van HIV-besmetting). Dit vaccin dient te worden toegediend aan overlevenden van seksueel misbruik op het moment van het eerste onderzoek als ze niet eerder zijn vaccineerd. De vervolgdoses van het vaccin dienen 1-2 en 4-6 maanden na de eerste dosis te worden toegediend. Voor degenen die alternatieve behandelingen nodig hebben, zie de specifieke paragrafen in dit verslag die relevant zijn voor het specifieke middel. De effectiviteit van deze behandelingen ter voorkoming van infecties na seksuele aanranding is niet geëvalueerd. De klinieken dienen patiënten te adviseren over de mogelijke voordelen en toxiciteiten die verbonden zijn aan deze behandelingsprogramma's; gastro-intestinale bijwerkingen kunnen optreden met deze combinatie. Bij personen waarvan de enige bekende risicofactor seksuele aanranding of seksueel misbruik was, is het risico op HIV-overdracht door mondseks aanzienlijk kleiner. De specifieke omstandigheden van een aanval (bijvoorbeeld bloeden, die vaak gepaard gaat met trauma) kunnen het risico op HIV-overdracht verhogen in gevallen met vaginale, anale of mondelinge penetratie. De plaats waar kinderen worden blootgesteld aan ejaculaat, virusbelasting in ejaculaten, en de aanwezigheid van een STD of genitale laesies in de aanvaller of overlevende kunnen het risico op HIV verhogen. Kinderen kunnen een hoger risico lopen op overdracht, omdat seksueel misbruik van kinderen vaak gepaard gaat met meervoudige episodes van aanval en zou kunnen leiden tot mucotracrie (zie Seksueel Assault of Abuse van kinderen). Een aantal factoren heeft invloed op de medische aanbeveling voor PEP en heeft invloed op de acceptatie van deze aanbeveling door de overlevende van geweldpleging, waaronder 1) de waarschijnlijkheid van de aanvaller met HIV, 2) de eventuele blootstellingseigenschappen die het risico op HIV-overdracht kunnen verhogen, 3) de tijd die na de gebeurtenis is verstreken, en 4) de mogelijke voordelen en risico's verbonden aan de PEP (78). Het vaststellen van de HIV-status van de aanvaller op het moment van het aanvalsonderzoek, meestal niet mogelijk. Daarom moet de zorgverlener alle beschikbare informatie beoordelen over 1) kenmerken en HIV-risico's van de aanvaller(s) (bijvoorbeeld een man die seks heeft met andere mannen en personen die gebruik maken van injectiemiddelen of crackcocaïne), 2) lokale epidemiologie van HIV/aids en 3) de blootstelling van de aanval. Wanneer de HIV-status van een aanvaller onbekend is, moeten factoren worden overwogen die moeten worden om te bepalen of er sprake is van een verhoogd risico op HIV-overdracht, waaronder 1) vaginale of anale penetratie; of er sprake is van ejaculatie op de 4) of mucosale laesies aanwezig zijn in de aanvaller of de overlevende; en 5) welke andere kenmerken van de aanval, de overlevende of de aanvaller het risico op HIV-overdracht kunnen vergroten. Als PEP wordt aangeboden, moet de volgende informatie met de patiënt worden besproken: 1) het niet bewezen voordeel en de bekende toxiciteiten van antiretrovirale middelen; 2) het belang van een nauwe follow-up; 3) het voordeel van het naleven van de aanbevolen dosering; en 4) de noodzaak van een vroegtijdige start van PEP om de potentiële voordelen te optimaliseren (d.w.z. zo snel mogelijk na en tot 72 uur na de aanval); aanbieders dienen te benadrukken dat PEP zowel bij volwassenen als bij kinderen goed verdragen lijkt te worden en dat ernstige schadelijke effecten zelden voorkomen (481)(482)(483). De klinische behandeling van de overlevende dient te worden uitgevoerd volgens de volgende richtlijnen (78). Specialistisch advies over PEP-regimes wordt aanbevolen indien HIV- blootstelling tijdens de aanval mogelijk is en indien PEP wordt overwogen. De overlevende moet een 3 5 dagen durende levering van PEP worden aangeboden, en een vervolgbezoek moet enkele dagen later worden gepland om aanvullende begeleiding mogelijk te maken. Op basis van deze resultaten en de resultaten van dieronderzoeken is PEP aanbevolen voor werknemers in de gezondheidszorg die percutane blootstelling aan HIV-geïnfecteerd bloed hadden (446). Deze bevindingen zijn overgewaardeerd naar andere soorten HIV- blootstelling, waaronder seksuele aanranding (78). Als HIV- blootstelling is opgetreden, moet de start van PEP zo snel mogelijk na de blootstelling mogelijk toenemen. Hoewel een definitieve verklaring van voordeel niet kan worden gegeven met betrekking tot PEP na seksuele aanval, moet de mogelijkheid van HIV-exposure door de aanval worden beoordeeld op het moment van het post-assault-onderzoek. Het mogelijke voordeel van PEP bij het voorkomen van HIV-besmetting moet ook worden besproken met de overlevende overlevenden als de aanval een risico voor HIV-exposering oplevert. # Recommendations for Post exposure Assessment of Adolence and Adolence and Adult Survivors Binnen 72 Uur of Sexual Assault § § § - Assault risk for HIV in the assailant. Neem contact op met een specialist in HIV-behandeling als PEP wordt overwogen. - Als de overlevende een risico loopt op HIV-overdracht door de aanval, bespreek dan antiretrovirale profylaxe, waaronder toxiciteit en een gebrek aan bewezen voordelen. - Als de overlevende ervoor kiest antiretrovirale PEP (78) te starten, voldoende geneesmiddelen aan te bieden tot het volgende terugkeerbezoek; de overlevende 3-7 dagen na de eerste beoordeling opnieuw te evalueren en de tolerantie van de geneesmiddelen te beoordelen. - Als PEP wordt gestart, voer dan bloedbeeld- en bloedchemie bij aanvang uit (initiatie van PEP mag niet worden uitgesteld, in afwachting van resultaten). - Voer HIV-antilichaamtests uit bij oorspronkelijke beoordeling uit; herhaal na 6 weken, 3 maanden en 6 maanden. De identificatie van seksueel overdraagbare middelen bij kinderen na de neonatale periode duidt op seksueel misbruik. De betekenis van de identificatie van een seksueel overgedragen middel bij kinderen als bewijs van mogelijk seksueel misbruik van kinderen verschilt per ziekteverwekker. Postnataal verworven gonorroe; syfilis; en nontransfusie, nonperinataal verworven HIV zijn meestal diagnostiek voor seksueel misbruik. Seksueel misbruik moet worden vermoed bij de diagnose van genitale herpes. Het onderzoek naar seksueel misbruik bij kinderen die een infectie hebben die seksueel overgedragen kan zijn, moet worden uitgevoerd met inachtneming van de aanbevelingen van artsen die ervaring hebben met en training in alle aspecten van de evaluatie van seksueel misbruik, verwaarding en mishandeling van kinderen. De algemene regel dat seksuele overdraagbare infecties na de neonatale periode tekenen zijn van seksueel misbruik heeft uitzonderingen. Bijvoorbeeld, rectale of genitale infectie met C. trachomatis onder jonge kinderen kan het gevolg zijn van perinataal verworven infectie en is in sommige gevallen nog altijd 2-3 jaar. Genitale wratten zijn gediagnosticeerd bij kinderen die seksueel misbruikt zijn, maar ook bij kinderen die geen ander bewijs van seksueel misbruik hebben (487.488). B.V. is gediagnosticeerd bij kinderen die misbruikt zijn, maar de aanwezigheid van B.V. alleen bewijst geen seksueel misbruik. Bovendien zijn de meeste HBV-besmettingen bij kinderen het gevolg van blootstelling van gezinnen aan personen met chronische HBV-besmetting. Het is bekend dat een vermeende aanvaller een SOA heeft of een verhoogd risico loopt voor SOA's (bijvoorbeeld meerdere seksuele partners of een voorgeschiedenis van SOA's). - Een broer of zus of een ander kind of een volwassene in het huishouden of in de directe omgeving van het kind heeft een SOA. - De patiënt of ouder vraagt om tests. - Er is bewijs van genitale, mondelinge of anale penetratie of ejaculatie; als een kind symptomen, tekenen of aanwijzingen heeft van een infectie die seksueel overgedragen kan worden, moet het kind getest worden op andere gebruikelijke SOA's voordat de diagnose van die andere SOA's kan worden uitgevoerd. Als de eerste blootstelling recent was, zouden de via de blootstelling verkregen infectieuze stoffen niet voldoende concentraties van organismen hebben opgeleverd om positieve testresultaten te kunnen opleveren. Een vervolgbezoek ongeveer 2 weken na de laatste seksuele blootstelling kan bestaan uit een herhaald lichamelijk onderzoek en het verzamelen van aanvullende monsters. Om voldoende tijd te hebben voor de ontwikkeling van antistoffen, kan een vervolgbezoek ongeveer 12 weken na de laatste seksuele blootstelling noodzakelijk zijn om sera te verzamelen. Een enkel onderzoek kan voldoende zijn als het kind gedurende langere tijd wordt misbruikt en indien een aanzienlijke hoeveelheid tijd wordt verstreken tussen de laatste vermoede episode van misbruik en de medische evaluatie. De volgende aanbevelingen voor het opstellen van onderzoeken dienen als algemene leidraad. De precieze timing en aard van de vervolgonderzoeken dienen te worden vastgesteld en dienen te worden uitgevoerd om de mogelijkheid voor psychologisch trauma en sociale stigma tot een minimum te beperken. De klinische manifestaties van sommige SOA's zijn anders bij kinderen dan bij volwassenen. Bij de aanwezigheid van HSV-besmettingen kunnen bijvoorbeeld typische vesiculaire laesies voorkomen. Omdat deze infectie seksueel misbruik kan veroorzaken, moeten monsters worden verkregen uit alle violet- of ulceratieve genitale of perianale laesies die verenigbaar zijn met genitale herpes en vervolgens worden uitgezonden voor de viruscultuur. - Voor jongens en meisjes, voor jongens en meisjes, en voor jongens, worden geen pre-puberale monsters aanbevolen. Voor jongens met een urethraal ontslag is een adequate vervanging nodig van een intra-urethraal monster. (197,486). N. meningitidis, N. sicca, N. lactamica, N. cinerea en Moraxella catarrharis) De NAT's kunnen gebruikt worden als alternatief voor de cultuur met vaginale monsters of de urine van meisjes, terwijl de cultuur de voorkeur geniet voor urethrale monsters of de urine van jongens en voor extra-genitale monsters (farynx en rectum) van alle kinderen. Tijdens het eerste onderzoek en een vervolgonderzoek van twee weken (indien aangegeven) dient het volgende te worden uitgevoerd. Er is melding gemaakt van HIV-besmetting bij kinderen waarvan de enige bekende risicofactor seksueel misbruik was. Serologisch onderzoek naar HIV-besmetting moet worden overwogen bij mishandelde kinderen. De beslissing om een HIV-infectie te testen moet per geval worden genomen, afhankelijk van de waarschijnlijkheid van besmetting onder aanvallers(s). Hoewel de gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van PEP bij zowel kinderen als volwassenen onvoldoende zijn, wordt behandeling goed verdragen door baby's en kinderen (met en zonder HIV-infectie) en kinderen hebben een minimaal risico op ernstige bijwerkingen vanwege de korte periode die aanbevolen wordt voor prohylaxis. (78,138). Bij het overwegen of zij antiretrovirale PEP kunnen aanbieden, moeten de zorgverleners overwegen of het kind kort na de seksuele blootstelling behandeld kan worden (d.w.z. binnen 72 uur), de waarschijnlijkheid dat de aanvaller besmet is met HIV, en de kans op een hoge mate van naleving van de antiretrovirale behandeling. Als het kind een risico loopt op HIV-overdracht door de aanval, bespreek dan PEP met de verzorger(s), met inbegrip van de toxiciteit en onbekende werkzaamheid ervan. - Als de verzorgers ervoor kiezen dat het kind antiretrovirale PEP (78,142.489) krijgt, geef dan voldoende geneesmiddelen om te blijven tot het terugkeerbezoek om 3-7 dagen na de eerste evaluatie, op welk tijdstip het kind opnieuw geëvalueerd dient te worden en de dosis van de geëvalueerde geneesmiddelen niet te verhogen. - Geef de HIV-antilichaamtest bij een oorspronkelijke evaluatie, 6 weken, 3 maanden en 6 maanden. In gevallen waarin de overdracht van syfilis, HIV of hepatitis B een probleem is, maar de basistests negatief zijn, wordt aanbevolen om ongeveer 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na de laatste vermoedelijke seksuele blootstelling de tijd te geven voor de ontwikkeling van antistoffen tegen infectieuze stoffen. Bovendien moeten de resultaten van HBsAg-tests zorgvuldig worden geïnterpreteerd, omdat HBV niet seksueel kan worden overgedragen. Dit vaccin is vervaardigd uit plasma waarvan bekend is dat het hoge concentraties anti-HBs bevat. De aanbevolen dosis HBIG is 0,06 ml/kg. Hepatitis B-vaccin bevat HBsAg geproduceerd in gist met behulp van recombinant-DNA-technologie en biedt bescherming tegen HBV-besmettingen bij zowel pre-exposure-vaccins als PEP. De twee beschikbare monovalente hepatitis B-vaccins voor gebruik bij jongeren en volwassenen zijn Recombivax HB (Merck and Co, Inc., Whitehouse Station, New Jersey) en Engerix-B (GlascoSmithKline Biologicals, Pittsburgh, Pennsylvania). aanbevolen voor personen van 18 jaar en ouder die een verhoogd risico lopen op zowel infectie met het hepatitis B- als het hepatitis A-virus. Het risico dat een kind een SOA krijgt als gevolg van seksueel misbruik of seksueel misbruik, is niet goed onderzocht. Presumpingve behandeling voor kinderen die seksueel misbruikt of misbruikt zijn, is niet aanbevolen omdat 1) de meeste SOA's bij kinderen laag zijn na misbruik/assault, 2) prepuberale meisjes een lager risico lopen op opgaande infectie dan adolescente of volwassen vrouwen, en 3) regelmatige opvolging van kinderen meestal gegarandeerd kan worden. Sommige kinderen of hun ouders(s) of voogd(s) zouden echter bezorgd kunnen zijn over de mogelijkheid van besmetting met een SOA's, zelfs indien het risico door de zorgverlener laag wordt geacht. Alle staten en gebieden van de Verenigde Staten hebben wetten die het melden van kindermisbruik vereisen. Hoewel de precieze eisen per staat verschillen, als een zorgverlener een redelijke reden heeft om kindermisbruik te vermoeden, moet er een rapport gemaakt worden. De zorgverleners moeten contact opnemen met hun staats- of plaatselijk bureau voor kinderbescherming met betrekking tot de rapportagevereisten voor kindermisbruik in hun land. # Evalueren van kinderen voor seksueel overdraagbare ziekten De onderzoeken van kinderen voor seksueel geweld of seksueel misbruik moeten zodanig worden uitgevoerd dat pijn en trauma voor het kind tot een minimum beperkt worden. De verzameling van vaginale exemplaren bij prepuberale kinderen kan zeer oncomfortabel zijn en moet uitgevoerd worden door een ervaren dierenarts om psychologische en fysieke trauma's voor het kind te vermijden. - Het kind heeft symptomen of tekenen van een SOA of een infectie die seksueel overgedragen kan worden, zelfs bij gebrek aan verdenking van seksueel misbruik, onder de symptomen die geassocieerd zijn met een bevestigde SOA-diagnose zijn vaginale afscheiding of pijn, genitale jeuk of geur, symptomen van de urine, en genitale ulceraties of wonden.

a9a2ea674f73082dd171b90b3708dac2024a53e1

cdc

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zijn richtlijnen "documenten met aanbevelingen over gezondheidsinterventies, of het nu gaat om klinische, volksgezondheids- of beleidsaanbevelingen". Aanbevelingen geven informatie over wat beleidsmakers, zorgverleners of patiënten zouden moeten doen. Aanbevelingen houden keuzes in tussen verschillende interventies die gevolgen hebben voor de gezondheid en die vertakkingen hebben voor het gebruik van middelen." De CDC is een leider in het ontwikkelen van richtlijnen voor de volksgezondheid. Idealiter worden de CDC-richtlijnen ontwikkeld door een groep multidisciplinaire stakeholders, gebaseerd op bewijsmateriaal uit systematische evaluaties en deskundig oordeel, en omvatten zij een evaluatie van de voordelen en schade. CDC-richtlijnen moeten duidelijk, geldig, transparant, betrouwbaar, nauwkeurig en toepasbaar zijn. Hoewel de term "aanbevelingen" kan worden gebruikt om specifieke acties te identificeren en de term "richtsnoeren" meer algemeen kan verwijzen naar de paraplu waaronder meerdere aanbevelingen voor actie worden gegeven, gebruiken wij de termen richtlijnen en aanbevelingen die onderling kunnen worden uitgewisseld in dit document. Sommige richtsnoeren worden ontwikkeld door federaal gecharterde adviescomités, zoals het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) en het Raadgevend Comité voor Beoordelijkheidsbestrijding (HICPAC) en worden vervolgens goedgekeurd en uitgevaardigd door CDC. Andere richtlijnen worden ontwikkeld op initiatief van CDC-programma's in samenwerking met experts op dit gebied. Het meest voorkomende CDC-publication location location is het Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Hoewel de richtsnoeren van het CDC een brede acceptatie onder de belanghebbenden en partners hebben gekregen, is de logica en het ontwikkelingsproces niet altijd duidelijk voor de gebruiker. Vanwege de breedte van de volksgezondheidsthema's en het publiek, is het voor de ontwikkeling van richtsnoeren bij het CDC een belangrijke uitdaging. Als gevolg van deze uitdaging hebben wij ons onthouden van het aanbevelen van één methodologische benadering voor de ontwikkeling en rapportage van alle CDC-richtlijnen (hoewel de auteurs van richtlijnen worden aangemoedigd om kennis te nemen met methoden die al bij het CDC worden gebruikt). Toch moeten de richtsnoeren van het CDC aan bepaalde normen voldoen. Deze basisnorm voorziet in de ontwikkeling en rapportage van normen voor de verbetering van de transparantie, geldigheid en betrouwbaarheid van de CDC-richtlijnen. Ontwikkelingsnormen omvatten: - Identificeer het volksgezondheidsprobleem voor een bepaald onderwerp, de behoefte aan nieuwe of herziene richtlijnen, en de vereiste middelen voor ontwikkeling. Door de ontwikkeling en rapportagenormen te volgen, kunnen de ontwikkelaars van de richtlijnen het gebruik van bewijsmateriaal verbeteren, de voorkeuren minimaliseren en de kwaliteit en consistentie in de rapportage verbeteren.Ondanks het feit dat sommige van deze normen soms niet kunnen worden nageleefd, zullen de meeste CDC-richtlijnen in ieder geval voldoen aan de intentie van de normen.De lezer moet de methodes kunnen begrijpen die worden gebruikt om de richtlijnen uit te werken, hoe het bewijsmateriaal is geselecteerd en beoordeeld, en hoe het bewijsmateriaal tot de aanbevelingen heeft geleid. De naleving van deze normen zal ook de CDC-programma's ondersteunen bij het ontwikkelen van richtlijnen die door de volksgezondheid en het publiek kunnen worden vertrouwd.Door de rigor en de transparantie van de methoden die worden gebruikt voor het ontwikkelen van de richtlijnen van de CDC, zullen de op criteria gebaseerde appreciation clearinghouses gemakkelijker worden goedgekeurd en gepubliceerd. "Richtsnoeren zijn documenten met aanbevelingen over gezondheidsinterventies, of het nu gaat om klinische, volksgezondheids- of beleidsaanbevelingen". Aanbevelingen geven informatie over wat beleidsmakers, zorgverleners of patiënten zouden moeten doen. Aanbevelingen houden keuzes in tussen verschillende interventies die gevolgen hebben voor de gezondheid en die vertakkingen hebben voor het gebruik van middelen" De CDC is een leider in de ontwikkeling van richtlijnen voor de volksgezondheid. Ideaal is dat CDC-richtlijnen worden ontwikkeld door een groep multidisciplinaire stakeholders, gebaseerd op bewijsmateriaal uit systematische evaluaties en deskundig oordeel, en omvatten een evaluatie van voordelen en schade. CDC-richtlijnen dienen duidelijk, geldig, transparant, betrouwbaar en toepasbaar te zijn. De richtlijnen die in het kader van het CDC zijn opgesteld, hebben betrekking op een breed scala van disciplines en behoeften. Richtlijnen kunnen zich uitstrekken van aanbevelingen voor interventies ter vergroting van lichamelijke activiteit tot de behandeling van pandemie-influenza. Vaak richten de richtlijnen van het CDC zich op meerdere belanghebbenden en geven zij aanbevelingen aan individuen, groepen en gemeenschappen. De onderzoeken kunnen bestaan uit gezondheidsafdelingen, coördinerende partnerdiensten, artsen die op zoek zijn naar informatie over nieuwe behandelingen, laboratoria die screeningtests uitvoeren, en individuen die op zoek zijn naar preventieprogramma's en -diensten. Aanbevelingen in CDC-richtlijnen kunnen betrekking hebben op bewakingspraktijken, programma-implementatie, of zelfs beleidsinterventies. Er bestaan nuances die verband houden met de selectie van een volksgezondheidsthema. De verschillende doelgroepen en de nuances van volksgezondheidsthema's vormen een uitdaging om een gemeenschappelijke aanpak voor de ontwikkeling en rapportage van richtlijnen aan te bevelen. Inhoud en vorm kunnen verschillen met de behoeften van elke groep gebruikers. Bovendien kunnen diverse doelgroepen toegang krijgen tot richtlijnen van andere organisaties met aanbevelingen die in strijd kunnen zijn met de aanbevelingen van de CDC. Deze diversiteit in doelgroepen, onderwerpen en communicatievormen stelt bijzondere uitdagingen voor om de duidelijkheid en acceptatie van CDC-richtlijnen te garanderen. Vanwege al deze overwegingen wordt een gestandaardiseerde benadering van de ontwikkeling van richtlijnen niet aanbevolen in deze primer. In plaats daarvan biedt de primer een reeks kritische elementen en normen die gebruikt kunnen worden bij de ontwikkeling van CDC-richtlijnen. Deze primer is geen way-to-handleiding, omdat het moeilijk is om een gestandaardiseerde aanpak voor te stellen voor de ontwikkeling van richtsnoeren voor de ontwikkeling van CDC. In plaats daarvan gaat het om elementen die de ontwikkeling van alle richtlijnen gemeen hebben, toont het hoe normen in het ontwikkelingsproces kunnen worden geïntegreerd en biedt het een kritische manier om de CDC-richtlijnen te verbeteren. Deze primer is een aanvulling op de informatie die wordt geschetst in de CDC-richtlijnen: verbetering van de kwaliteit (1996). 2. In dit deel zullen de ontwikkelaars worden herinnerd aan organisaties die een bron kunnen zijn van technische kennis, methodes, procedures, hulpmiddelen en software. # Richtlijnen, aanbevelingen en richtlijnen Hoewel de term "aanbevelingen" nauwer kan worden gebruikt om specifieke acties te identificeren en de term "richtsnoeren" breder gebruikt kan worden om te verwijzen naar de paraplu waaronder meerdere aanbevelingen worden gedaan, gebruiken wij de termen "aanbevelingen" en aanbevelingen die onderling kunnen worden uitgewisseld in dit document. Hoewel de term "sturing" soms wordt gebruikt om een "minder direct type advies" aan te geven, moeten de auteurs van de richtlijnen zich ervan bewust zijn dat de term "sturingsdocument" door regelgevende instanties wordt gebruikt voor specifieke soorten documenten en dat het Bureau of Management and Budget (OMB) beleidsmaatregelen en procedures heeft uitgevaardigd voor het ontwikkelen van richtsnoeren.Wees er dus van bewust dat het gebruik van de term "richtsnoeren" kan leiden tot verwarring met regelgevingsdocumenten en andere termen kan bevatten. In dergelijke gevallen kunnen richtlijnen worden ontwikkeld op basis van een oordeel van deskundigen en historische kennis over de interventies in vergelijkbare of verschillende situaties. Inleidende richtlijnen kunnen worden genoemd: eerste richtlijnen, eerste richtlijnen, eerste evaluatie, eerste evaluatie, tweede diagnose, tweede diagnose, tweede diagnose, tweede diagnose, tweede diagnose, tweede diagnose, tweede diagnose, tweede diagnose, tweede diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, eerste diagnose, de indicatie, de indicatie voor de ziekte van Alzheimer, ontwikkeld door het Agentschap voor onderzoek en kwaliteit van de gezondheidszorg (AHRQ) is een voorbeeld van een eerste richtlijn. De richtsnoeren zijn breder (ook bekend als "volledige richtlijnen" door de Wereldgezondheidsorganisatie) en worden ontwikkeld door een breed scala van belanghebbenden, meestal met deelname van verschillende instanties, academische, niet-gouvernementele organisaties en niet-gouvernementele organisaties. Dergelijke richtlijnen voorzien in een volledige overweging van een ziekte, voorwaarde, milieuramp, of natuurlijke rampen. Een voorbeeld van uitgebreide richtlijnen zijn de richtlijnen voor de behandeling van een ziekte of ziekte, gepubliceerd door de Raad ter verbetering van de reactie op de ziekte, de opsporing, de controle, de behandeling en de preventie. Deze richtlijnen zijn bedoeld om te verduidelijken dat dergelijke richtlijnen werden ontwikkeld met behulp van minder grondige processen of gebaseerd waren op voorlopige of opkomende gegevens. De WHO verwijst naar richtlijnen zoals "snelle" richtlijnen en de ontwikkelingsperiode ervan kunnen tussen een paar weken en een paar maanden verschillen. Een voorbeeld van een tussentijdse richtlijn is de CDC richtlijn voor het gebruik van gezichtsmaskers en maskers tijdens een grieppandemie. De eerste en voorlopige richtlijnen worden vaak bijgewerkt wanneer er nieuwe bewijzen beschikbaar zijn. Voorbeelden van aanvullende richtlijnen zijn de CDC bijgewerkte richtlijnen voor het beheer van beroepsmatige blootstelling aan HIV. De richtlijnen voor richtlijnen en beleidsmaatregelen zijn in tegenstelling tot sommige beleidsvormen niet verplicht. In de gezondheidszorg en de volksgezondheid zijn richtlijnen niet bedoeld om af te dwingen, maar eerder om programma's of praktijken aan te bevelen op basis van de beste beschikbare gegevens. Vaak echter worden richtlijnen voor CDC en anderen "de normen van de praktijk", onbedoelde het verwerven van de kracht van het beleid. De toepassing van richtlijnen kan gevolgen hebben voor een hele organisatie, ongeacht de organisatie (voor winstbejag, non-profitorganisaties, openbare gezondheidsdiensten, of federale overheidsinstellingen). Het beleid daarentegen is gebaseerd op wetten, verordeningen, procedures, administratieve maatregelen, prikkels, ontmoedigingen (b.v. belastingen, boetes, vergoedingen, of andere financiële of niet-geldelijke straffen) of vrijwillige praktijken van overheden en andere instellingen.Veel beleidsmaatregelen zijn uitvoerbaar en de uitvoering ervan wordt vaak weerspiegeld in middelentoewijzingen. Beleid kan ook kaarten zijn van acties die een organisatie of groep in de besluitvorming begeleiden. Beleidsmaatregelen hebben vaak betrekking op de gevolgen van besluitvorming voor de gezondheid van de bevolking, de maatschappij, de economie en het milieu. Als dit gebeurt, functioneren de beleidsmaatregelen als wegenkaarten en zijn ze essentieel voor de tenuitvoerlegging van de richtlijnen. In toenemende mate worden beleidsmaatregelen gebruikt om de inspanningen op het gebied van de volksgezondheid te verbeteren. Hoewel richtlijnen doorgaans programmatische interventies of gezondheidspraktijken ondersteunen, kunnen richtsnoeren ook bijdragen tot het gebruik van beleidsmaatregelen ter verbetering van de inspanningen op het gebied van de volksgezondheid (bijvoorbeeld richtlijnen voor het beleid inzake voedingsnormen voor voedingsmiddelen op scholen; richtlijnen voor het beleid inzake het rijden met alcohol, zoals contactsloten, een uitgebreid gebruik van controlepunten voor soberheid en een minimumleeftijd voor het drinken). Is er een nieuwe rol weggelegd voor het CDC? - Is er voldoende nieuw bewijsmateriaal beschikbaar om de richtlijnen uit te werken? - Zijn er bestaande richtlijnen voor hetzelfde onderwerp gepubliceerd door andere autoriteiten die in plaats daarvan gebruikt zouden kunnen worden? - Als er andere richtlijnen bestaan, gelden die voor hetzelfde doelcohort, dezelfde instellingen en dezelfde demografische situatie? - Zijn er voldoende financiële middelen en middelen beschikbaar om de planning, ontwikkeling en verspreiding van deze richtlijnen te ondersteunen? De richtsnoeren moeten worden ontwikkeld met behulp van de beste beschikbare aanwijzingen voor de effectiviteit van vooraf geselecteerde resultaten. "Evidence" is kennis die verkregen wordt uit wetenschappelijk onderzoek dat geïnterpreteerd wordt in het kader van de ervaring van de volksgezondheidsartsen, de omstandigheden voor de interventie-implementatie en de ervaring van de beoogde bevolking. Wanneer onderzoeksgegevens beschikbaar zijn, kunnen systematische evaluaties leiden tot de ontwikkeling van richtlijnen. Er bestaan verschillende soorten onderzoeksgegevens voor systematische evaluaties, waaronder bewijsmateriaal uit willekeurige gecontroleerde studies, observationele studies (bijvoorbeeld quasi-perimentaire en tijd-serie studies) en kwalitatieve studies. Hoewel systematische evaluaties informatie verschaffen over het wetenschappelijk bewijs van een interventie ("deze werken") combineren de ontwikkelaars van richtlijnen deze informatie met een oordeel van deskundigen, zijn informatie over schade en voordelen, economische efficiëntie en waarden en voorkeuren om de volksgezondheid of de klinische praktijk in de vorm van richtlijnen te informeren ("dat moet gebeuren"). De kwaliteit en de kracht van het bewijsmateriaal verschillen per gebied van volksgezondheid. Soms zijn praktijkmensen in het veld nodig om belangrijke informatie te verschaffen die niet uit de empirische literatuur kan worden verwijderd. Een praktijkperspectief kan van cruciaal belang zijn voor het begrijpen van hoe interventies worden uitgevoerd en welke bevolkingsgroepen worden doelwit. Sommige organisaties, zoals de AHRQ National Guidelines Clearinghouse, fungeren als repositories van nationale richtlijnen. Het clearinghouse heeft tot nu toe 2.373 richtlijnen voor klinische praktijk geregistreerd, geproduceerd door 285 organisaties. Andere organisaties, zoals de Cochrane Collaboration and Campbell Collaboration, fungeren ook als repositories van hun eigen erkende systematische reviews, maar bieden ook methoden en elektronische hulpmiddelen voor het uitvoeren van systematische evaluaties door onafhankelijke groepen in de academische wereld of de overheid. De University of York (CRD) ontwikkelt interne of contractuele richtlijnen. De Canadian Medical Association biedt een databank met richtlijnen met een samenvatting van methoden en ontwikkelingsprocessen. In de Verenigde Staten, de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) en de Community Preventive Services Task Force (CPSTF) ontwikkelen aanbevelingen onder de overkoepelende autoriteiten die bekend staan als de Guide to Clinical Preventive Services (Clinical Guide) en de Guide to Community Preventive Services ( Community Guide for Community Guide). Het Instituut voor Geneeskunde (IOM) heeft normen gepubliceerd voor het ontwikkelen van richtlijnen voor de klinische praktijk. CDC produceert richtlijnen ontwikkeld op het niveau van het programma. Dergelijke richtlijnen worden vaak ontwikkeld in overleg met veldexperts en worden doorgaans gepubliceerd in de MMWR. CDC werkt ook samen met adviescomités die richtlijnen ontwikkelen zoals de ACIP en de HICPAC. De planning van de richtlijnen is van cruciaal belang voor het vaststellen van de fase van de methoden, processen en procedures die tijdens de ontwikkelingsfase worden gebruikt. De vroegtijdige planning zal het ontwikkelingsproces vloeiender maken en het eindproduct transparanter maken. De planningsactiviteiten omvatten: a) het identificeren van het publiek, b) het identificeren van de deelnemers en hun rollen, c) het bepalen van de resultaten, d) het ontwikkelen van het kader van de oriëntatielogica, e) het plannen voor de verspreiding, implementatie en evaluatie van richtsnoeren, en g) het plannen voor de herziening van richtlijnen. Voor wie worden de richtlijnen of aanbevelingen uitgewerkt? - Aan wie worden de richtlijnen en aanbevelingen gericht? - In hoeverre worden deze richtsnoeren toegepast? Met behulp van ondersteuningsmateriaal kan de inhoud van de richtsnoeren verder worden gedistilleerd en geïnterpreteerd, zodat de ontwikkelaars een onderscheid moeten maken tussen de feitelijke richtlijnen en de ondersteunende materialen die aan de richtlijnen zullen refereren. Het ondersteunend materiaal kan trainingsmateriaal, fact sheets, toepassingen, portemonneekaarten, algoritmen, enzovoort omvatten. Het ondersteunend materiaal verschilt van de feitelijke richtlijnen en vereist verschillende ontwikkelings- en verspreidingsmethoden. De ontwikkelaars moeten dus vooraf beslissen of ondersteunend materiaal deel zal uitmaken van het ontwikkelingsproces van de richtsnoeren, of dat ze zullen worden ontwikkeld nadat het primaire richtsnoerdocument is voltooid. De functies van de SME zijn aangepast aan de taken die door NICE zijn voorgesteld en zouden kunnen bestaan uit: - Select members of the TDG (zie verder) - Concept standard working procedures for the TDG - Definiëren van de doelstellingen en onderdelen van de voorgestelde richtsnoeren - Het goedkeuren van de methodes om de bewijzen te synthetiseren en ontwikkelen van de aanbevelingen - Bepalen van de bronnen van bewijsmateriaal - Een systematische zoektocht naar bewijsmateriaal uitvoeren - Select and review the evidence - Samenvat de bewijzen en de specifieke resultaten - Beoordelen van de kwaliteit van het bewijsmateriaal - Aan het SME presenteren van de samenvatting van het bewijsmateriaal - Het SME een voorlopige beoordeling van de kracht van de aanbevelingen geven - Het SME een voorlopig ontwerp van aanbevelingen aan het SME verstrekken - Het opstellen van de richtsnoeren met de leden van het SME - Discusscus en suggesties van externe reviewers - Schrijf de definitieve versie van de richtlijnen Als de richtlijnen worden ontwikkeld met de hulp van andere autoriteiten en task forces, kunnen de leden van deze groepen deelnemen aan het SME en bijdragen aan het ontwikkelingsproces. De betrokkenheid van belanghebbenden bij de uitwerking van richtsnoeren zal ervoor zorgen dat a) de juiste kwesties worden geïdentificeerd en b) er een vroegtijdige overname plaatsvindt en dat er een betere kans is om de richtsnoeren vroegtijdig goed te keuren. De opneming van verbindingsgroepen zal ervoor zorgen dat de richtlijnen tegemoet komen aan de behoeften van de samenwerkende instanties en dat de goedkeuring door gemeenschappen, patiënten en personen in risicogroepen kan toenemen. Verbindingsgroepen kunnen vertegenwoordigers zijn van getroffen bevolkingsgroepen, patiënten of risicogroepen. Vaak werken CDC samen met internationale organisaties of ministers van Volksgezondheid bij het ontwikkelen van gemeenschappelijke richtsnoeren en aanbevelingen. Voor gemeenschappelijke richtsnoeren zouden CDC-ontwikkelaars moeten samenwerken met consortia om het gebruik van op bewijsmateriaal gebaseerde kaders te stimuleren bij het ontwikkelen van richtsnoeren. Bij het ontwikkelen van een panel met externe leden, of het nu gaat om stakeholders, contactpersonen, onderwerpendes of leden van internationale organisaties, zou men onbewust een comité kunnen opbouwen dat onderworpen is aan de regelgeving van de Federal Advisory Committee Act (FACA). De ontwikkelaars van richtlijnen moeten nagaan of de belangen van de deelnemers van invloed kunnen zijn op de wetenschappelijke bewijzen of op andere factoren die van invloed kunnen zijn op de onderhavige aanbevelingen. De ontwikkelaars van CDC-richtlijnen moeten alles in het werk stellen om financiële, intellectuele of professionele belangen die concurreren met de doelstellingen van het opstellen van een op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijn uit te sluiten of te beheren. De ontwikkelaars moeten in het richtsnoer de aanwezigheid van financiële, intellectuele of professionele belangen bekend maken. Bijvoorbeeld, een deelnemer met een concurrerende belangstelling kan worden uitgesloten van deelname aan de ontwikkeling van de definitieve aanbeveling. De ontwikkelaars kunnen er ook voor kiezen deelnemers met concurrerende belangen een beperkte rol toe te kennen, misschien door ze uit te sluiten van het ontwikkelen of goedkeuren van aanbevelingen. De meerderheid van de teamleden mag geen werk hebben of een financiële relatie hebben met dat bedrijf. De directe financiële belangen van een bedrijf kunnen overwegen zich te onthouden van deelname aan het herzieningsteam en een systematische herziening van deze interventie. De FACA-verordeningen definiëren hoe de federale adviescomités juridisch functioneren en zorgen ervoor dat het advies objectief is en toegankelijk voor het publiek. De FACA-comités hebben vaste lidmaatschaps-, organisatie- en documenteringsstructuren en omvatten leden die geen fulltime of parttime werknemers zijn. De FACA schetst eisen voor het ontwikkelen van een handvest en lidmaatschap, het houden van openbare vergaderingen, het publiceren van verklaringen, het gebruik van federale registeranimaties, het bijhouden van notulen en documenteringsbesluiten. De ontwikkelaars van CDC-richtlijnen worden aangemoedigd om de regelgeving te herzien die van toepassing is op de ontwikkeling en het gebruik van federale adviescomités. De bescherming van de wetenschappelijke integriteit door het minimaliseren van de invloed van persoonlijke belangen De gebruikers van richtlijnen en aanbevelingen moeten er zeker van zijn dat de deelnemers aan het ontwikkelingsproces niet worden beïnvloed door persoonlijke belangen. Hieronder volgen enkele overwegingen die zijn aangepast aan die van de NICE: - Wat is het meest geschikte type bewijs om de vraag te beantwoorden? - Hoe kunnen de meest relevante bewijzen (uitgegeven en niet gepubliceerd) worden geïdentificeerd? - Hoe kan de kwaliteit en toepasbaarheid van bewijsmateriaal worden beoordeeld? - Hoe kan het bewijs van verschillende soorten onderzoek worden gesynthetiseerd? - Hoe kunnen kwantitatieve en kwalitatieve gegevens worden gecombineerd? Zodra de TDG een besluit neemt over het verkrijgen van de bewijzen, moet zij nagaan welke resultaten van belang zijn. De resultaten van de resultaten zijn specifiek voor het onderwerp. De resultaten kunnen worden geprioriteerd, beoordeeld door de TDG, en worden voorgelegd aan de SGR ter herziening. De logische kaders kunnen worden gebruikt om de relatie tussen het gezondheidsprobleem en de interventies en tussen de interventies en de resultaten van de werkzaamheden van belang af te beelden. De ontwikkeling van de logische kaders (ook bekend als conceptuele of analysekaders) leidt tot de evaluatie van de effectiviteit van een interventie waarvoor richtsnoeren worden ontwikkeld. de aanpak. De kaders helpen bij het behandelen van de volgende vragen: - Welke interventies of professionele praktijken moeten in de richtlijn worden opgenomen? - Welke gezondheidsresultaten (ultieme of tussenliggende) worden verwacht effecten van de interventie? - Welke soorten van bewijs van effectiviteit van de interventies worden overwogen? - Hoe worden de kwaliteit, de kwantiteit en de relevantie van het bewijs van de effectiviteit beoordeeld? Wat is de meest geschikte vorm van exposition (narratieve of grafische flow card, invloedsdiagram, beslissingsboom, of klinische algoritme) voor het beschrijven van het logische kader? Het logische kader helpt ook bij het opstellen van richtsnoeren voor ontwikkelaars van een overtuigende ondersteuningsredenatie voor de interventies die in de richtsnoeren zijn opgenomen.Het logische kader verbindt de overwogen interventies met het geraamde effect, de voordelen en de schade. Wij bevelen aan dat het logische kader in de gepubliceerde versie van het document wordt opgenomen. Voor voorbeelden van logische kaders die zijn opgenomen in gepubliceerde aanbevelingen, zie de publicatie van de communautaire richtsnoeren. Maar omdat de tenuitvoerlegging en de evaluatie van de effecten de ontwikkeling van de richtsnoeren kunnen beïnvloeden, moedigen wij de ontwikkelaars aan om tijdens de planningsfase de belangrijkste problemen in overweging te nemen die zich kunnen voordoen na de publicatie van de richtsnoeren. Een systematische evaluatie van de effectiviteit van de verschillende interventies ter ondersteuning van de tenuitvoerlegging van de onderzoekresultaten van Bero et al in 1998 heeft uitgewezen dat herinneringen alleen of gecombineerd met audit en feedback, lokale consensusprocessen en marketing en interactieve trainingen het best geschikt waren voor consequent effectieve interventies. Audit en feedback alleen, lokale leiders (zoals praktijkmensen), lokale consensusprocessen en door patiënten gemedieerde interventies gericht op het veranderen van het gedrag van zorgverleners waren het meest geschikt voor interventies met variabele effectiviteit. Onderwijsmateriaal en educatieve bijeenkomsten waren het best geschikt voor interventies met weinig of geen effect. Het gebruik van specifieke strategieën voor het uitvoeren van onderzoeksgerichte richtlijnen en aanbevelingen lijkt noodzakelijk te zijn om ervoor te zorgen dat praktijken veranderen. De meest succesvolle zijn intensieve inspanningen om de praktijk te veranderen. Een andere activiteit in de gehele cyclus van oriëntatieplanning, productie, verspreiding en implementatie is de evaluatie van de effecten. De effectbeoordelingsmethoden worden niet in detail onderzocht in deze primer, maar net als in het geval van verspreiding en implementatie, moeten de ontwikkelaars er rekening mee houden dat de eerste planning voor effectevaluatie de ontwikkeling van de richtsnoeren kan beïnvloeden. Impactonderzoek in ontwikkelingslanden toont aan dat een aantal factoren de impact van de praktijkrichtlijnen, zoals betrokkenheid van de eindgebruikers bij het ontwikkelen, lanceren en introduceren van de richtlijnen, meerdere trainingsmethoden, feedback aan de voorschrijvers over hun receptenpraktijken in relatie tot richtlijnen, en effectieve controle en de belangrijkste elementen voor de evaluatie van de effecten van richtsnoeren en aanbevelingen, volgen: - Activities and correspondered leadings - Possible training needs - schedule - Resource needs and costs - Use of plain language and public appropriate visuals that match the text - Need for translation of information into other languages than English Als het SME besluit dat elektronische verspreiding de beste optie is, moet de verspreidings- en vertaalgroep de facilitators en barrières voor verspreiding bepalen en de behoeften van het publiek voor wetenschappelijke informatie op basis van bewijsmateriaal op Internet identificeren. Als de richtlijnen on line worden gepubliceerd, bevelen sommige organisaties aan on line hulpmiddelen te ontwikkelen voor de evaluatie van de website. Wat betreft de data, kunnen de ontwikkelaars van richtlijnen ook kiezen voor een tijdskader voor de actualisering van de richtlijnen, hetzij als een eenmalige gebeurtenis, hetzij als een periodieke gebeurtenis. Wat betreft de vorm, kunnen de ontwikkelaars van richtlijnen ervoor kiezen om aan te geven dat de richtlijnen in hun geheel of op bepaalde onderdelen worden bijgewerkt. In dat geval kunnen ontwikkelaars van richtlijnen kiezen voor het publiceren van bijgewerkte versies in samenvattingen en bijlages. Met ingang van de publicatie-indelingen voor de daaropvolgende bijgewerkte richtlijnen zullen de gebruikers geneigd zijn tot het zoeken naar bijgewerkte gegevens en de kans verkleinen dat de beoefenaars zullen doorgaan met het gebruik van verouderde informatie of praktijken. Als andere bronnen van bewijsmateriaal worden gebruikt, zoals deskundigenoordeel of bewakingsgegevens, worden de methoden gebruikt om de gegevens te verzamelen en te beoordelen, in detail beschreven in het richtsnoer. Het verkrijgen van bewijsmateriaal bij gebrek aan gegevens wordt kort behandeld in paragraaf 4.5. De beschrijving van methoden om gegevens uit andere bronnen te verzamelen, met inbegrip van deskundigenadvies, kan worden gevonden in de literatuur. Het verzamelen van bewijsmateriaal Zodra beslissingen zijn genomen over het type bewijsmateriaal, de bronnen voor dat bewijsmateriaal en de resultaten van een systematische evaluatie, is het verzamelen van bewijsmateriaal de volgende stap. De belangrijkste activiteiten die deel uitmaken van het verzamelen van bewijsmateriaal zijn 1) het ontwikkelen van een opsporingsprotocol en de criteria voor het opnemen van gegevens, 2) het uitvoeren van een literatuuronderzoek, en 3) het selecteren van de relevante literatuur volgens de vooraf vastgestelde criteria. - Elektronische en handmatige zoekopdrachten van niet gepubliceerde literatuur (b.v. rapporten, procedures) - Zoeken naar gepubliceerde of niet gepubliceerde bewakingsgegevens Studies die in de zoekopdracht zijn opgenomen, kunnen worden geleid door de volksgezondheidsvraag van belang. Zoekingsprotocollen beschrijven de selectie van zoektermen (d.w.z. trefwoorden), de bronnen en databanken die gebruikt worden voor de zoektocht, de vroegste datum waarop studies zullen worden aangevraagd, en de criteria voor de opneming van de studies die de voor screening geselecteerde literatuur zullen vormen. De ontwikkeling van zoektermen en het lokaliseren van topic-specific databases kunnen uitdagingen opleveren, wat kan worden beperkt door het raadplegen van degenen die meer ervaring hebben in de discipline. CDC's Library Services biedt hulp bij het formuleren en uitvoeren van literatuurzoekopdrachten. Verschillende zoekplatforms kunnen verschillende resultaten opleveren, vooral voor recente gegevens. Bijvoorbeeld, een zoekopdracht naar OVID voor zoekterm "X" kan een iets andere citaatlijst opleveren dan een zoekopdracht naar PubMed voor dezelfde zoekterm. De volgende databanken, toegankelijk via CDC's Library Services, zijn de meest gebruikte voor systematische literatuurrecensies: - PubMed - Medline (OVID) - Web of Knowledge - PsycINFO - Cochrane Library - Campbell Library - Embase - CINAHL - Education Resources Information Centre (ERIC) - CAB Direct - EconLit - EconLit Als het bewijsmateriaal bestaat uit systematische evaluaties door anderen, bevelen wij u aan de volgende databanken te raadplegen: AHRQ National Guidelines Clearinghouse, Cochrane Collaboration, Campbell Collaboration, CEBM, NICE, CRD, Clinical Guide, and Community Guide. # Selecting relevant Literature De selectie van relevante literatuur omvat screening van de zoekresultaten op basis van de vooraf vastgelegde inclusiecriteria. De studies die aan de inclusiecriteria voldoen worden geselecteerd met behulp van een tweefasen screeningbenadering: - Titles and abstracts worden onafhankelijk door twee reviewers gescreend - Volledige papers worden onafhankelijk gescreend door twee reviewers Elk verschil van mening moet worden opgelost tussen de twee reviewers of met behulp van een derde reviewer onder leiding van de technische leiding. Het selectieproces moet volledig worden gedocumenteerd. Flow charten kunnen worden gebruikt om het inclusie- en uitsluitingsproces te illustreren. Softwareprogramma's kunnen worden gebruikt voor het beheer van zoekresultaten, maar het gebruik van software moet worden uitgelegd in het eindverslag. Om consistentie te garanderen, vooroordelen te verminderen en de geldigheid en betrouwbaarheid te verbeteren, hebben sommige organisaties gestandaardiseerde procedures ontwikkeld om het bewijsmateriaal te abstracteren en te beoordelen. De meeste van deze instrumenten worden on line gepubliceerd. Voor details over deze instrumenten, raadpleegt u de procedures van de Cochrane-samenwerking en de klinische richtsnoeren of de communautaire richtsnoeren. Bewijzen uit nieuwe systematische evaluaties kunnen worden gepresenteerd samen met bewijsmateriaal uit bestaande systematische evaluaties, meta-analyses of herziening van meta-analyses. Ontwikkelaars moeten in gedachten houden dat het gebruik van bewijsmateriaal uit bestaande systematische evaluaties verschillende criteria hanteert dan het gebruik van bewijsmateriaal uit systematische evaluaties van afzonderlijke studies. Voor een kritische evaluatie van bestaande systematische evaluaties, raadpleegt u de CEMB. De resultaten van kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal zijn over het algemeen consistent met de resultaten van goed uitgewerkte, goed uitgevoerde studies in representatieve primaire zorgpopulaties die de effecten van de preventieve dienst op de resultaten van de gezondheid beoordelen; de conclusie is dan ook onwaarschijnlijk sterk beïnvloed door de resultaten van toekomstige studies. In tegenstelling tot de aanwijzingen van lage kwaliteit dat het bewijs onvoldoende is om de effecten op de gezondheidsresultaten te beoordelen vanwege een beperkt aantal studies, gebreken in het ontwerp, gaten in de keten van bewijsmateriaal, enzovoort. De klinische richtsnoeren gebruiken bewijskwaliteit om de verwachte omvang van de voordelen, schade en nettovoordelen (voordelen min schade) te schatten die het gevolg zouden zijn van een wijdverspreide toepassing van de preventieve dienst. De kwaliteit van het bewijsmateriaal is rechtstreeks gebaseerd op de aanbevelingen van de communautaire richtsnoeren, bijvoorbeeld wanneer het bewijsmateriaal sterk is, wordt aanbevolen op basis van sterke bewijzen van effectiviteit; wanneer er onvoldoende bewijs is, wordt vastgesteld dat de beschikbare studies onvoldoende bewijzen leveren om de effectiviteit van de interventie te bepalen. De beoordeling van de kwaliteit van het bewijsmateriaal is belangrijk, omdat het een van de factoren is die van invloed zijn op de sterkte van de aanbeveling. De methoden die worden gekozen voor de beoordeling van de kwaliteit van het bewijsmateriaal zullen waarschijnlijk worden bepaald door de op feiten gebaseerde benadering die is gekozen voor de ontwikkeling van richtsnoeren. Deze methoden verschillen van land tot land, zoals ontwikkeld door de klinische richtsnoeren, de communautaire richtsnoeren en de GRADE-autoriteiten. De kwaliteitsbeoordeling van het bewijsmateriaal vindt gewoonlijk in twee fasen plaats: de beoordeling van de kwaliteit van de individuele onderzoeken (vaak onder meer door middel van onderzoekscriteria, zoals besproken in paragraaf 4.1.1) en de beoordeling van de kwaliteit van het bewijsmateriaal. Het bepalen van de kwaliteit van het bewijsmateriaal kan bestaan uit het beoordelen van de onderzoeksmodellen en de beperkingen daarvan, evenals het beoordelen van de interne geldigheid, algemene en consistentie van de resultaten, het effect, de betrouwbaarheid en de toepasbaarheid van het bewijsmateriaal op de doelpopulatie en de vaststelling. Deze benadering rangschikt de kwaliteit van de gegevens op een aantal factoren, waaronder het ontwerp van de studie, de beperking van de studies in uitvoering en analyses, de consistentie van de resultaten in de studies, de toepasbaarheid van het bewijsmateriaal voor de populatie en de voorgestelde instellingen voor de interventie, en de nauwkeurigheid van de evaluatie van het effect.Het onderzoek is de eerste stap voor de kwaliteit van de beoordelingsgegevens. De studies worden in grote lijnen ingedeeld in ofwel willekeurige gecontroleerde studies (RCT's) ofwel observationele studies. Observational studies omvatten tijd-series, cohort studies, case-control studies, case-series en case-reports. De studies krijgen een numerieke kwaliteitsbeoordeling op basis van hun ontwerp (bijvoorbeeld een beoordeling van "1" voor RCT's, een beoordeling van "3" voor observationele studies.) Deze numerieke kwaliteitsbeoordeling kan worden beoordeeld op basis van het risico van vooroordeel (d.w.z. de studiebeperkingen die een bedreiging vormen voor de interne geldigheid), publicatiebia, onnauwkeurigheid, incoherentie, of indirectheid. Op basis van een evaluatie van de kwaliteit van het bewijsmateriaal voor alle studies krijgt het volledige bewijsmateriaal een hoge betrouwbaarheidsgraad (zeer zeker dat het werkelijke effect dicht bij dat van de schatting van het effect ligt), matig (matig vertrouwen in de effectschatting), laag (laag vertrouwen in de effectschatting) of zeer laag (zeer weinig vertrouwen in de effectschatting). Een opvallend kenmerk van de GRADE-benadering is de scheiding van de beoordeling van de kwaliteit van het bewijsmateriaal van het proces waarmee de aanbeveling wordt bepaald. Dat wil zeggen, de kwaliteit van het bewijsmateriaal is niet altijd gelijk aan de sterkte van de aanbeveling. Hoewel kwalitatief hoogstaand bewijsmateriaal doorgaans leidt tot een sterke aanbeveling, is dit niet altijd het geval. Anderzijds kan het bewijs van geringe kwaliteit soms leiden tot sterke aanbevelingen, afhankelijk van factoren zoals waarden, voorkeuren en kosten. De aard van de gecontroleerde onderzoeken, de methoden die gebruikt worden om de resultaten samen te vatten en de beschikbare statistieken bepalen de beste methodes voor het weergeven van de resultaten. De samenvatting van de bevindingen omvat doorgaans een beschrijving van de bevindingen, samen met een beschrijving van de resultaten van de resultaten van de betrokken onderzoeken. De typische resultaten van kwantitatieve studies worden gepresenteerd in samengevatte tabellen waarin de kenmerken van de onderzoeken, de omvang van de monsters, de maten van de prevalentie of de gezondheidslast, de omvang van de effecten en de betrouwbaarheidsintervallen worden beschreven. Cijfers zoals de omvang van het effect of het risico van vooringenomen gebieden kunnen worden gebruikt om de gegevens weer te geven. Naast gegevens die spreken over de effectiviteit van een bepaalde strategie op het gebied van de volksgezondheid, dienen de ontwikkelaars te overwegen de gegevens over haalbaarheid, de economische doelmatigheid, de aanvaardbaarheid, de risico's en de onbedoelde gevolgen van kwalitatieve studies die in het lichaam van bewijsmateriaal worden opgenomen, te verstrekken. Kwalitatieve gegevens kunnen ook direct worden verzameld door ontwikkelaars van richtlijnen via interviews met onderzoekers of praktijkmensen in het veld. Ook kunnen kwalitatieve gegevens worden verkregen onder andere uit evaluaties van programma's, grijze literatuur, opiniepeilingen en beleidsanalyses. Systematische beoordelingsinstanties en academici hebben kaders en instrumenten ontwikkeld om kwalitatieve gegevens te synthetiseren. Ongeacht de gebruikte methoden, of de vraag of de gegevens zijn gecodeerd uit bestaande onderzoeksstudies of rechtstreeks worden verzameld door ontwikkelaars van richtlijnen, moet de benadering van de synthese van de bevindingen zo transparant mogelijk zijn. Formaten kunnen verschillen, zolang de juiste bevindingen grondig worden samengevat in het richtsnoerdocument. Het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen betekent een inleidende redenering wanneer deze gebaseerd is op bewijsmateriaal, een deductieve redenering wanneer deze gebaseerd is op theorie of methodologische principes, en inferientiële redenering wanneer het gaat om het verplaatsen van zekerheid naar onzekerheid over wat er zou gebeuren als de aanbeveling wordt uitgevoerd. Zelfs in gevallen waarin logische kaders en systematische processen worden gevolgd, kan het verrassend moeilijk zijn bewijsmateriaal te interpreteren en te vertalen naar aanbevelingen. Het ontwikkelen van aanbevelingen wordt beïnvloed door waardeoordeels, beleidsoverwegingen en veronderstellingen over een verscheidenheid van factoren, zelfs na een zorgvuldige evaluatie van het bewijsmateriaal. Bijvoorbeeld, een groep die zich bezighoudt met haalbaarheidsoverwegingen kan tot een ander geheel van aanbevelingen komen dan een groep die zich meer concentreert op gezondheidsresultaten, zelfs indien beide groepen werken vanuit hetzelfde bewijsmateriaal. Bij het bepalen van de richting en de kracht van de aanbevelingen wordt rekening gehouden met de volgende factoren: 1) de kwaliteit van het bewijsmateriaal (beoordeeld bij de beoordeling van de resultaten van de systematische evaluatie), 2) de voordelen vs. schade (door het onderzoeken van de gezondheidsresultaten en de juridische en ethische overwegingen), 3) de waarden en voorkeuren van de doelgroep, en 4) de middelen (kostenimplicaties inclusief haalbaarheid, infrastructuureisen en kosten-batenanalyse). Bij de herziening van deze vier factoren bepaalt de TDG de richting (d.w.z. voor of tegen) en de kracht (d.w.z. sterk of zwak/voorwaardelijk) van de aanbeveling. Het is belangrijk dat de voor de uitwerking van de aanbeveling gebruikte factoren expliciet worden erkend en gemeld. Het nut van aanbevelingen kan worden versterkt wanneer zij de volgende kenmerken bezitten, aangepast aan de eigenschappen die door de NICE worden verstrekt: - worden geïnformeerd door het meest geschikte en beschikbare bewijsmateriaal - worden vastgesteld binnen een kader dat rekening houdt met een reeks van maatschappelijk oordeel - rekening houdend met de relevante theorieën van volksgezondheid en gedragsverandering. Het is belangrijk dat de processen die worden gebruikt voor het opnemen van een oordeel van deskundigen zo expliciet mogelijk worden beoordeeld en zo expliciet mogelijk zijn........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het ontbreken van enig bewijsmateriaal over een maatregel, actie of praktijk op het gebied van de volksgezondheid komt zelden voor. Meestal worden de gegevens verzameld voor de evaluatie van de volksgezondheid (bijvoorbeeld op basis van bewakingsgegevens), de voorkeuren van artsen en gemeenschappen (bijvoorbeeld op basis van deskundige adviezen of het uitroepen van patiëntenervaring) en de context waarbinnen een praktijk op het gebied van de volksgezondheid wordt toegepast (bijvoorbeeld uit gevalsverslagen) indirect toegankelijk is via de grijze literatuur of op basis van deskundige adviezen. De ontwikkelaars moeten de aard en de bron van het bewijsmateriaal rapporteren bij het verkrijgen van het bewijs uit indirecte bronnen. De ontwikkelaars moeten ook duidelijke verbanden leggen tussen het indirecte bewijs en het volksgezondheidsprobleem dat in de richtlijnen aan de orde wordt gesteld. De ontwikkelaars kunnen gebruik maken van logische modellen om te benadrukken hoe de bewijzen die verband houden met de aanbevelingen. Wanneer dit bewijsmateriaal is samengesteld op basis van een oordeel van deskundigen, moeten de beste methodes voor het identificeren van deskundigen (of documenten op basis van een oordeel van deskundigen) en het ontwikkelen van consensusverklaringen worden gebruikt en gerapporteerd. Bij het verkrijgen van deskundig advies is het van essentieel belang dat de voorkeur wordt gegeven aan het verkrijgen van de juiste methoden om de informatie te verzamelen en te interpreteren (bijvoorbeeld via gestructureerde consensusmethodes zoals de Delphi-methode, het nominale groepsproces of de Glaser-methode). Volgens S. Chattopadhyay (personal communication, 13 april 2012) worden economische gegevens doorgaans verwerkt in de motivering van de bevindingen van de Task Force, maar ook voor interventies die bijzonder duur zijn, zoals het gebruik van huisbezoeken om de vaccinaties voor kinderen te verhogen of het afsluiten van scholen voor de bestrijding van een grieppandemie, wordt de economische informatie vermeld in de aanbeveling van de Task Force om de bevindingen van de Task Force uit te voeren. Bij de uitwerking van aanbevelingen worden zowel de klinische effectiviteit als de kostenefficiëntie besproken. Als er sterke aanwijzingen zijn dat een klinische strategie zowel effectiever als goedkoper is, dan wordt deze strategie duidelijk aanbevolen voor de doelpopulatie. Wanneer een strategie echter effectiever is, maar ook duurder, wordt de omvang van de maatregel voor kostenefficiëntie vergeleken met de drempel die door NICE wordt gebruikt (zie hierna). De aanpak van de GRADE beschouwt de kosten als een van de factoren die in aanmerking moeten worden genomen bij de uitwerking van de aanbevelingen. Een van de voornaamste zorgpunten bij het overwegen van economische informatie is dat de middelen worden gekozen om de grootste verbetering van de gezondheid te bereiken of, met andere woorden, of de interventie economisch efficiënt is. Economische doelmatigheid beïnvloedt de selectie van een maatregel, en deze selectie heeft op zijn beurt gevolgen voor de combinatie en de hoeveelheid middelen die worden gebruikt voor de uitvoering van de maatregel. Economische efficiëntie wordt door verschillende economische maatregelen geïnformeerd. Het aanbevolen niveau voor de kosten-batenverhouding wordt vastgesteld op basis van een afspraak en hangt af van wat managers beschouwen als een betaalbare kostprijs per resultaat - De aanbevolen verhouding voor de kosten-batenverhouding varieert tussen landen en organisaties o De verhouding die NICE gebruikt heeft is £20.000 tot £30.000 per jaar voor het verbeteren van de kwaliteit van het leven (QALY). - De verhouding die in de Verenigde Staten wordt gebruikt varieert tussen de 50.000 en de 100.000 dollar per QALY. - Het door de WHO aanbevolen bedrag is 1 tot 3 keer het bruto binnenlands product per hoofd (bbp). - In theorie wordt een project geaccepteerd als de netto actuele waarde van een kosten-batenanalyse groter is dan nul, waar de voordelen groter zijn dan de kosten; in de gevallen waarin gezondheidsinterventies niet kostenbesparend zijn, moeten managers beslissen welk niveau van de kosten per dollar van het voordeel aanvaardbaar is, gegeven de huidige middelen. Een positieve verhouding tussen positieve en positieve investeringen is mathematisch haalbaar door negatieve voordelen te delen door negatieve investeringen, maar dit is conceptueel niet uitvoerbaar omdat er geen sprake is van een "negatieve investering". Door het samenvatten en interpreteren van economische studies, maken systematische evaluaties economische informatie nuttig en toegankelijk voor de gebruikers van de richtlijnen. Economische gegevens uit systematische evaluaties vergemakkelijken het gebruik van beperkte middelen bij de uitvoering van interventies die bijdragen tot een zo groot mogelijke verbetering van de volksgezondheid. Voor informatie over methoden voor systematische evaluaties van economische evaluaties, raadplegen wij Carande-Kulis et al (2000) en het onderdeel van de communautaire richtsnoeren inzake on-linemethoden. Voor gestandaardiseerde methoden voor economische evaluatie en toepassing daarvan op de volksgezondheid, raadplegen wij de CDC-cursus Economische evaluatie van de volksgezondheid. De richtlijnen bevatten aanbevelingen aan de gezondheidssector, beschrijven de bewijzen die de aanbevelingen ondersteunen en verklaren het proces dat gebruikt wordt om van het bewijsmateriaal naar de aanbevelingen over te stappen. Met andere woorden, wanneer richtlijnen werkgroepen het schrijfproces op gang brengen, is er een verschuiving nodig van het wetenschappelijk bewijs naar het communiceren van de aanbevelingen op een manier die de praktijk het meest waarschijnlijk zal beïnvloeden. Bovendien zijn de communicatiestijlen die vaak gebruikt worden in wetenschappelijke publicaties niet noodzakelijkerwijs geschikt voor richtsnoerendocumenten. De auteurs van richtlijnen moeten zorgvuldig nadenken over de behoeften van het doelpubliek en de vorm van het document en de communicatiestrategie dienovereenkomstig aanpassen. De federale gewone schrijvende wet vereist dat nieuwe of wezenlijk herziene documenten voor het publiek in gewone taal geschreven worden. In het algemeen zal een duidelijke schrijfstijl, die de richtlijnen van de federale taal volgt, de informatie begrijpelijk maken voor de meeste lezers, vooral voor degenen die geen technische kennis van het onderwerp hebben. Een belangrijke keuze bij het opstellen van de richtsnoeren is de mate van detail, hoewel sommige gebruikers van richtlijnen wellicht een volledige en gedetailleerde beschrijving willen van het proces van synthese van bewijsmateriaal en achtergrondgegevens, kunnen anderen de voorkeur geven aan een kortere indeling waarin de aanbevelingen centraal staan. Een langere indeling kan een breed scala aan informatie opleveren die nodig is voor meerdere doelgroepen (beoefenaars, beleidsmakers, onderzoekers, enz.) in één enkel document, maar met het nadeel dat gebruikersspecifieke informatie moeilijker te vinden is. Omdat het document meerdere doelgroepen kan hebben, kunnen de auteurs overwegen meerdere versies te ontwikkelen in plaats van een enkel document voor iedereen. Bijvoorbeeld, er kunnen volledige richtlijnen worden ontwikkeld voor publicatie in de MMWR, een beperkte versie voor publicatie in een peerreviewed tijdschrift, een korte samenvatting voor de beoefenaar, en een fact sheet voor het publiek. Een gemeenschappelijke aanpak is het publiceren van een beknopte reeks richtlijnen voor de beoefenaar van de praktijk, vergezeld van een meer uitgebreide behandeling van de wetenschap die apart gepubliceerd kan worden (of gepubliceerd op het web). Hybride benaderingen, zoals formaten die een beknopte presentatie van de richtlijnen combineren met een beknopte samenvatting van de wetenschappelijke gegevens, kunnen ook gebruikt worden. In het document moet worden vermeld: a) wie zal de informatie gebruiken, b) in welke vorm, en c) hoe zij het zullen gebruiken. De auteurs moeten ervoor zorgen dat de communicatiestijl en de technische niveaus geschikt zijn voor de lezers en dat aan hun behoeften wordt voldaan. Het beantwoorden van de volgende vragen kan het schrijven van de richtlijnen vergemakkelijken: - Wie zijn de gebruikers (leeftijd, geslacht, ras en etniciteit, sociaal-economische status) en de vaststelling (staats- of plaatselijk gezondheidsbureau, gemeenschap, thuis, werk, ziekenhuis, ambulante kliniek)? - Wie zijn de gebruikers die de richtlijnen willen toepassen (publieke, professionele, professionele of medische)? - Wie zijn de gebruikers van de richtlijnen? De volgende vragen kunnen de auteurs helpen bij het aanpassen van de stijl en de inhoud aan het doelpubliek: - Wat voor achtergrondinformatie en bewijsmateriaal zal het publiek nodig hebben? - Welke informatie zal nodig zijn om te bepalen wanneer de richtlijnen worden toegepast? - Welke informatie en middelen zullen de lezers nodig hebben om de richtlijnen ten uitvoer te leggen? - Zal het publiek grotendeels ontvankelijk zijn voor de richtlijnen, of zullen sommige lezers sceptischer zijn en behoefte hebben aan meer motivering om de aanbevelingen te ondersteunen? - die hebben deelgenomen aan de synthese - hoe bewijsmateriaal is samengevat - hoe de omvang van de geselecteerde resultaten is gemeld - hoe de kwaliteit van het bewijsmateriaal is beoordeeld - hoe het bewijsmateriaal tot de aanbevelingen heeft geleid - hoe de kracht van de aanbevelingen is beoordeeld - hoe de lacunes in het bewijsmateriaal zijn behandeld Hieronder vindt u meer details over elk van deze elementen. De methode moet worden beschreven, met inbegrip van de zoektermen (bijvoorbeeld trefwoorden), de gebruikte bronnen (bijvoorbeeld databanken, tijdschriften) en de opnemingscriteria (bijvoorbeeld taal, studietype, insluiting van personen, tijdskaders, populatie) en de criteria voor de selectie van de definitieve gegevens voor de ontwikkeling van de richtlijnen (bijvoorbeeld onderzoeksopzet, populatie, interventie, resultaten) moeten worden gedetailleerd en gemotiveerd. Hoe bewijsmateriaal is gecodeerd en gesynthetiseerd, hoe gegevens zijn verzameld uit studies, hoe de gegevens zijn samengesteld, zoals door middel van effectmaatregelen, of gegevens zijn gecombineerd met met meta-analyse, hoe de effecten zijn onderzocht, hoe de methoden zijn onderzocht. Bijvoorbeeld, bewijsmateriaal kan worden uitgesloten als het niet in het Engels is, niet in de literatuur van collega's, buiten bepaalde disciplines, etc. Excluded domeinen moeten worden genoemd, samen met de beweegredenen waarom het bewijsmateriaal niet in overweging is genomen. Schrijvers kunnen ook onderwerpen vermelden die niet zijn opgenomen (b.v. niet ingaan op kwesties in zwangere vrouwen, in niet-volwassenen, een bepaalde periode voor een geboortecohort) en waarom deze groepen niet werden opgenomen. Het antwoord op de vraag "wie" is een cruciaal onderdeel van alle methodes en is vooral belangrijk voor richtlijnen die gebaseerd zijn op deskundige adviezen.Het document moet aangeven wie er heeft deelgenomen, hoe ze zijn geselecteerd, hoe ze zijn geselecteerd en welke disciplines er zijn vertegenwoordigd. In het document moeten de beroepsorganisaties worden opgesomd van waaruit de deelnemers zijn uitgenodigd. Het moet ook aangeven of de werkgroep is samengesteld uit of gewerkt onder een van de officiële adviescomités van het CDC. Tenslotte moeten de auteurs de rol van de deelnemers specificeren (bijvoorbeeld auteurs, adviseurs, reviewers) die de definitieve aanbevelingen hebben goedgekeurd en degenen die de aanbevelingen hebben gedaan. Vaak is dit deel de moeilijkste om te schrijven. Een uitdaging is dat vrijwel alle richtlijnen een zekere mate van deskundig advies of oordeel bevatten. Beknopte uitleg van de beweegredenen van een panel van deskundigen kan moeilijk zijn, vooral wanneer de bewijsbasis voor de aanbeveling schaars is of een duidelijk effect niet zichtbaar is. Maar zelfs voor aanbevelingen op basis van solide bewijzen, zal er een uitspraak worden gedaan, waardoor de moeilijkheid bij het ontwikkelen van een eenvoudige verklaring voor de wijze waarop het bewijsmateriaal tot de aanbeveling heeft geleid. In het document zou moeten worden uitgelegd hoe het bewijsmateriaal werd gewogen, hoe de kwaliteit van het bewijsmateriaal werd beoordeeld, welk bewijs als meer (of minder) dwingend werd beschouwd, en hoe de sterkte van het bewijsmateriaal werd bepaald. Als informatie werd verkregen uit deskundig advies, de gebruikte processen (bijvoorbeeld Delphi-processen, focusgroepen, vragenlijsten) moet worden beschreven. De groepen die gebruik hebben gemaakt van formele, op feiten gebaseerde kaders voor het ontwikkelen van richtsnoeren, zullen het waarschijnlijk gemakkelijker vinden om de verbanden tussen het bewijsmateriaal en de aanbevelingen te beschrijven, maar zelfs voor richtlijnen die grotendeels gebaseerd zijn op deskundigenadvies, moeten de auteurs vermijden eenvoudigweg te verklaren dat deskundigen het beschikbare materiaal hebben onderzocht en aanbevelingen hebben gedaan. In veel gevallen bestaan er zelfs aanwijzingen en veronderstellingen voor richtlijnen die gebaseerd zijn op deskundigenadvies, en de auteurs moeten zoveel mogelijk van de mogelijke beweegredenen voorzien. Tijdens het gehele proces moeten de auteurs belangrijke en mogelijke subjectieve beslissingen vastleggen, alsmede de beweegredenen en veronderstellingen die aan de beslissingen bijdragen, evenals andere alternatieven. Deze verslagen zullen de auteurs in staat stellen om de voorgestelde details in het deel over de methoden nauwkeurig te beschrijven. Als economische efficiëntiemaatregelen als onderdeel van het bewijsmateriaal worden gepresenteerd, moeten de auteurs uitleggen hoe dit bewijsmateriaal is gebruikt.Meestal wordt dit bewijsmateriaal niet opgenomen in de beslissingscriteria die het bewijsmateriaal vertalen in aanbevelingen; in plaats daarvan wordt dit bewijsmateriaal gepresenteerd als aanvullende informatie.Als dit bewijsmateriaal is besproken voordat overeenstemming over de aanbevelingen werd bereikt, moeten de auteurs uitleggen of het bewijs (of het gebrek daaraan) van de economische doelmatigheid de aanbeveling heeft beïnvloed.De economische doelmatigheid wordt in detail behandeld in paragraaf 5. Waar dat mogelijk is, moeten de auteurs van de richtlijnen uitleggen welke benaderingen de deskundigen hebben gebruikt om de gaten te dichten, hoe onvolledig bewijsmateriaal is behandeld, wie de uitspraken heeft gedaan en welke veronderstellingen er in het spel waren. Bijvoorbeeld, sommige richtsnoeren kunnen aanbevelingen achterhouden wanneer definitief bewijsmateriaal ontbreekt, terwijl anderen een meer voorzorgsbenadering kunnen volgen en een aanbeveling kunnen ontwikkelen, zelfs wanneer bewijsmateriaal schaars is (tenzij er aanwijzingen zijn dat de maatregelen schadelijk zijn). Of, als er geen aanwijzingen zijn en zolang de risico's minimaal zijn, kunnen de richtsnoeren panels in gebreke blijven bij de huidige richtlijnen of praktijken. Ongeacht de aanpak, moet de methodologiesafdeling de lezers voldoende informatie geven om de grote lacunes in het bewijsmateriaal te begrijpen en te beslissen of zij het eens zijn met de manier waarop deze lacunes werden behandeld. De manier waarop de gaten in het bewijsmateriaal worden behandeld, kan het vertrouwen met het doelpubliek belemmeren. Om een zo groot mogelijke impact te hebben op het beleid en de praktijk, moet het schrijven duidelijk zijn, kan het vaker worden geraadpleegd als de aanbevelingen duidelijk worden geformuleerd en wanneer de Wereldgezondheidsorganisatie zich tot de WHO richt. Daarnaast heeft de Conferentie voor Normalisatie een checklist ontwikkeld voor de rapportage van praktische richtlijnen die als nuttige hulpbron kunnen dienen. Van cruciaal belang is dat de methoden worden beschreven die worden gebruikt om de kwaliteit van het bewijsmateriaal te toetsen en te beoordelen. De praktijkmakers kunnen meer richtlijnen volgen wanneer de bewijsbasis sterk is en de aanbevelingen gemakkelijk te begrijpen zijn. Een internationale onderzoekstudie suggereert dat de praktijkmensen meer kans hebben om hun beslissingen over de kwaliteit van het bewijsmateriaal en de sterkte van de aanbevelingen te veranderen, vooral door gebruik te maken van de GRADE-benadering. Als gevolg van de CDC-richtlijnen kunnen ze na de publicatie van deze richtlijnen worden overgenomen, bevelen we aan om richtlijnen door te lichten voordat ze gepubliceerd worden. Het is mogelijk dat belangrijke belanghebbenden de mogelijkheid krijgen om de richtsnoeren te herzien en kritisch in te voeren. De evaluatie helpt niet alleen bij het bevorderen van transparantie en geloofwaardigheid, maar verbetert ook de duidelijkheid en het begrip van de richtlijnen. Hoewel het niet mogelijk is om alle feedback te verwerken, heeft de beoordeling van de richtsnoeren vele voordelen. Sommige voordelen van de controle zijn: - het identificeren van kwesties die niet aan bod komen (bijvoorbeeld, nieuwe bewijzen die buiten de literatuurzoekperiode worden gepubliceerd) - het identificeren van mogelijke problemen na de introductie van de richtlijnen (bijvoorbeeld haalbaarheidsoverwegingen, verkeerde interpretatie door de doelgroepen) - het verbeteren van de kansen op aankoop en de toepassing van de richtlijnen. Wij bevelen aan dat de CDC-richtlijnen intern en extern worden onderzocht. De controleprocedures worden gedefinieerd door verschillende factoren, zoals reikwijdte (breed vs. bekrompen), mate van controverse, aantal belanghebbenden en tijdlijn (b.v. aanbevelingen voor urgentie vs. routinematige herziening van oude aanbevelingen). Interne controle is cruciaal voor richtlijnen die meerdere programma's kruisen. Bij een vergadering van een adviescomité van het CDC kan een extern onderzoek plaatsvinden, door middel van informele evaluaties door belangrijke belanghebbenden, door forums voor maatschappelijke betrokkenheid wanneer algemeen belang in de richtlijn belangrijk wordt geacht, door middel van een formeel verzoek om opmerkingen (bijvoorbeeld in het Federale register te posten) of door een combinatie van bovenstaande. Ongeacht het gebruikte formaat moet het controleproces zorgvuldig worden gepland, zodat er voldoende personeel en financiële middelen beschikbaar zijn om de evaluaties te kunnen uitvoeren. Bijvoorbeeld, na de publicatie in het Federale register, zullen de ontvangen opmerkingen moeten worden opgesteld en geëvalueerd. De reacties moeten worden voorbereid voor elk individu dat opmerkingen heeft gemaakt (bijvoorbeeld een reactiematrix). De schriftelijke groep zal de opmerkingen en de ambachtelijke reacties beoordelen. Het hebben van een register van reacties zal aantonen dat CDC elke opmerking in overweging heeft genomen. Deze documentatie is met name van belang wanneer verzoeken om follow-up te doen via gecontroleerde correspondentie of de Vrijheid van Informatiewet. Hoewel de controleprocedure enigszins kan verschillen voor verschillende richtlijnen, moet elk van toepassing zijn. Gezien het belang en de grote impact van richtsnoerendocumenten, moeten de auteurs overleg plegen met hun afdeling of met de CIO ADS over de vraag of externe collegiale toetsing gerechtvaardigd is voordat de definitieve goedkeuring wordt verleend. Peer review door externe deskundigen is gebruikelijk voor richtsnoerendocumenten als een manier om een onafhankelijke evaluatie van de kwaliteit van de richtsnoeren te krijgen. Het peer review-proces kan worden beperkt tot een herziening van de wetenschap van de richtsnoeren of kan een herziening van alle aspecten van het document omvatten. Als de herziening beperkt blijft tot de wetenschap, dan worden de reviewers gekozen voor hun wetenschappelijke expertise en worden doorgaans geselecteerd om zo onafhankelijk mogelijk te zijn van de CDC. Voor andere vormen van evaluatie, zou de opname van partners en potentiële gebruikers wenselijk kunnen zijn, vooral die welke gekozen zijn om een reeks stakeholders te vertegenwoordigen. Een specifieke vorm van externe collegiale toetsing is vereist voor richtsnoerendocumenten die als invloedrijke wetenschappelijke informatie (ISI) of zeer invloedrijke wetenschappelijke evaluaties (HISA) worden beschouwd, zoals gedefinieerd in het Final Information Quality Bulletin for Peer Review, uitgegeven door OMB in 2004. Dit bulletin vereist dat specifieke informatie door gekwalificeerde deskundigen wordt onderzocht alvorens te worden verspreid. Zoals in het CDC-clearancebeleid wordt opgemerkt, is "Clearance geen forum voor uitgebreide collegiale toetsing of voor beleidsdebatten. Zulke discussies horen thuis in de pre-clearancefase". Daarom moeten de auteurs er zorg voor dragen dat richtsnoerendocumenten op passende wijze zijn herzien voor de kwaliteit van uitvoering en rapportage en dat beleidskwesties zijn opgelost voordat deze documenten ter goedkeuring worden voorgelegd. CDC ontwikkelt soms samen met andere organisaties richtlijnen. Indien een medewerker van het CDC als coauteur van een document wordt vermeld, of indien het document het merk CDC omvat, moet het document worden goedgekeurd door CDC. Voor gezamenlijk ontwikkelde documenten, moeten de auteurs de goedkeuringseisen al vroeg in het proces bespreken, zodat externe auteurs de CDC-machtigingsvoorschriften begrijpen en zich ervan bewust zijn dat CDC het definitieve document formeel moet goedkeuren. Ook moeten de CDC-auteurs ervoor zorgen dat zij de herzienings- en goedkeuringseisen begrijpen die de samenwerkende organisaties zullen opleggen. Bovendien moeten de CDC-auteurs overleg plegen met de divisie en de CIO ADS en anderen in de clearance-keten, zelfs indien CDC niet als formele sponsor wordt vermeld of indien de persoon in een groepsauthor list voorkomt. Wanneer een CDC-auteur helpt bij het ontwikkelen van richtlijnen als een goedgekeurde activiteit buiten de werkuren en zonder het gebruik van CDC-middelen, kan de auteur worden vermeld zonder CDC-lidmaatschap - Wanneer CDC-personeel als donateurs, recensents of consultants wordt vermeld, hoewel zij niet als medeauteurs worden vermeld Wanneer deze situaties zich voordoen, moet een disclaimer worden vermeld waarin wordt gesteld dat deze rollen niet noodzakelijkerwijs een CDC-overeenkomst of goedkeuring van de richtlijnen of aanbevelingen inhouden. In dergelijke gevallen is formele CDC-vergunning niet nodig (hoewel er een controlevergunning nodig is). Deze evaluatie moet bestaan uit een evaluatie van de gezondheidsbehoefte van de volksgezondheid, een evaluatie van de richtsnoeren voor het onderwerp, een raming van de middelen (personeel en begroting), een tijdschema voor de uitwerking van de richtsnoeren en een lijst van partners of organisaties die zullen worden betrokken. Deze evaluatie dient te worden gedeeld met hoge leidinggevenden (b.v. CIO-directeuren) alvorens een begin te maken met de ontwikkeling. de richtsnoeren moeten worden toegelicht. De OMB-disclaimer mag echter niet worden gebruikt voor documenten met richtsnoeren wanneer ze worden gesponsord door CDC of een CDC-medewerkster. De auteurs van richtlijnen kunnen nagaan of andere soorten disclaimers geschikt zijn voor het specifieke document (b.v. disclaimers waarin wordt opgemerkt dat vermelding van specifieke producten niet betekent dat CDC's het goedkeuren van specifieke producten toestaan). (c) De reikwijdte van de richtlijnen voor CDC's maakt het onpraktisch gebruik te maken van een uniforme aanpak voor de ontwikkeling van richtsnoeren. Daarom hebben wij een aantal organisaties aanbevolen een uniforme aanpak te volgen, maar een reeks aanbevolen normen voor CDC-richtlijnen aan te bevelen. Hoewel deze normen in speciale gevallen niet van toepassing zouden kunnen zijn, kunnen de meeste CDC-richtlijnen worden ontwikkeld met behulp van deze principes. Een beschrijving van de methoden die worden gebruikt voor de beoordeling van de geschiktheid van de artikelen dient te worden gegeven. Indien niet bekend is hoe bewijsmateriaal is gebruikt, moet worden vermeld waarom deze gegevens niet in het bewijsmateriaal zijn opgenomen en waarom zij niet in het bewijsmateriaal zijn opgenomen. 4. De kwaliteit van het bewijsmateriaal en de kracht van de aanbevelingen: in het document moet de kwaliteit van het bewijsmateriaal worden beschreven, de methode die wordt gebruikt om de kwaliteit van het bewijsmateriaal te beoordelen, de wijze waarop het bewijsmateriaal tot de aanbevelingen heeft geleid, en de kracht van de aanbevelingen op basis van de omvang van het effect van de geselecteerde resultaten en andere factoren (bijvoorbeeld mogelijke schade, waarden en voorkeuren, economische doelmatigheid). 5. Beperkingen en toepasbaarheid van richtsnoeren: richtsnoeren documenten moeten een verklaring vormen voor significante beperkingen of voorbehouden van de richtsnoeren, met inbegrip van situaties waarin de richtsnoeren eventueel niet van toepassing zijn. Analytic framework - Een proces dat gewoonlijk wordt weergegeven door een grafisch plaatje dat hypothese vertoont tussen een interventie en de tussen- of eindresultaten op het gebied van de gezondheid en de niet-gezondheidszorg.Toepasselijkheid -Of het interventieproces in de plaatselijke omgeving kan worden toegepast, ongeacht de uitkomst.Algoritme -Een procedure bestaande uit een reeks algebraïsche formules en logische stappen om een bepaalde taak te berekenen of vast te stellen. Bias - Afwijking van resultaten of inmengingen uit de waarheid.Eigenschappen -Het volledige pakket van kwalificerende studies samengesteld uit systematische of niet-systematische evaluaties. Case study -Method of study where personen with the disease (or condition) of interest are are worden vergeleken met een geschikte controlegroep van personen zonder de ziekte. Vergelijkende groep -Een groep die niet aan een bepaalde interventie is blootgesteld; de controlegroep, gebruikt om te bepalen wat er zou zijn gebeurd indien de interventie niet had plaatsgevonden. Impact - De combinatie van een blootstelling en een resultaat in een zinvolle context van de volksgezondheid: de mate waarin de blootstelling bijdraagt aan de frequentie van de ziekte bij de bevolking, twee vaak gebruikte maatregelen voor de effecten op de volksgezondheid zijn het te wijten percentage en de effectiviteit of de effectiviteit. Tussenresultaat - één in een reeks tussenliggende effecten van een interventie die mogelijk gekoppeld is aan een definitieve gezondheidsresultaat. Een tussenresultaat met een sterke en gevestigde link naar een definitieve gezondheidsresultaat kan dienen als aanbevelingsresultaat. Interne geldigheid - Een studie kenmerk waaruit blijkt dat het gemeten effect het gevolg is van de uitvoering van de interventie. Interventie -Een specifieke activiteit van artsen in de gezondheidszorg die gericht is op het verminderen van het ziekterisico, behandelen van ziekte, het verminderen van de gevolgen van ziekte en handicap, of het voorkomen van een gezondheidsprobleem. Betrouwbaarheid - De mate van stabiliteit die wordt aangetoond wanneer een meting wordt herhaald onder identieke omstandigheden; de mate waarin de resultaten van een meetprocedure kunnen worden herhaald. Systematische evaluatie - Een proces waarbij een literatuurlichaam wordt geëvalueerd en beoordeeld met behulp van systematische methoden die bedoeld zijn om vooroordelen in het lichaam te verminderen. De omvang van het effect gemeten in een studie van de interventie. Doeltreffendheid -de mate waarin een interventie in de praktijk een gewenst resultaat oplevert. Doeltreffendheid -de productie uit te voeren om de maximale hoeveelheid productie te verkrijgen voor een bepaalde hoeveelheid input (technische efficiëntie) of om de productiekosten tot een minimum te beperken (kostenefficiëntie). Efficiënt gebruik - Het gebruik van wetenschappelijke gegevens om te bevestigen dat voorgestelde interventies of praktijken passend zijn in het licht van de hoge waarschijnlijkheid van het produceren van de beste en meest gunstige resultaten. Externe geldigheid -de mogelijkheid om de onderzoeksresultaten te generaliseren naar bevolkingsgroepen en contexten buiten de specifieke onderzoeken zelf (zie toepasbaarheid).

5517b106da0213d9412877d5c34262296d201211

cdc

De CDC en APHL blijven aanbevelen dat de laboratoria een HIV-anti-antilichaam-hiv-screening-immunoassay gebruiken, gevolgd door een HIV-1/hiv-2 antilichaamsdifferentiatie-immunoassay.Wanneer de differentiatietest een negatief of onbepaalde resultaat oplevert, dient er een HIV-1-nucleïnezuurtest (NAT) te worden uitgevoerd. 1 Naast de nauwkeurigheid moeten de HIV-tests worden uitgevoerd om de tijd te verkorten tot antiretrovirale behandeling omdat geïnfecteerde personen betere gezondheidsresultaten hebben wanneer zij eerder worden behandeld en de behandeling van geïnfecteerde personen vermindert de overdracht van HIV naar anderen. Er is één FDA-goedgekeurde HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay voor aanvullende tests die nog steeds geproduceerd wordt (GeniusTM HIV 1/2 supplemental alysis, Redmond, WA). Het insert in het pakket bevat een taal die gevolgd moet worden voor de rapportage van de resultaten van de test. De test levert drie resultaten op die niet door zijn voorganger zijn veroorzaakt: HIV-2 positief met HIV-1-kruisreactiviteit, HIV-2 onverdetermineerd en HIV-indeterminaat. 2 - Een HIV-2 positief met HIV-1-kruisreactiviteit resultaat moet worden beschouwd als HIV-2 positief. Dit resultaat is verschillend van HIV-positief niet-typerend (ongedetermineerd), wat zou kunnen wijzen op de mogelijkheid van dubbele besmetting met HIV-1- en HIV-2. Als het monster HIV-negatieve test bij herhaling moet worden gemeld als het eindresultaat voor de Genius en test met een HIV-1-NAT wordt aangegeven. Als het monster herhaaldelijk HIV-2 onbepaalde duur is, dan moeten volgens de injectieflacon 3 tests worden herhaald 2-4. Uit de gegevens op de HIV Diagnostics Conference van 2016, die beschikbaar kwam nadat de FDA de insert in de verpakking had goedgekeurd, blijkt dat sommige personen met herhaaldelijk herhaalde HIV-2 indeterminate resultaten acute HIV-1-infectiatie hebben. Als een monster herhaaldelijk HIV-2 indeterminate resultaten produceert, moet een HIV-1-NAT worden uitgevoerd. Als HIV-1-NAT door NAT wordt aangetoond, betekent dit een acute HIV-1-infectuatie, en de persoon moet worden doorverwezen voor onmiddellijke medische zorg. Als het HIV-1-NAT-resultaat negatief is, verwijs het monster dan door met een ander gevalideerd aanvullend HIV-2-onderzoek (antibodytest of NAT) of herhaaltests binnen 2 tot 4 weken. Als het HIV-1-NAT-resultaat negatief is, verwijs dan naar het monster voor tests met een ander gevalideerd aanvullend HIV-2 test (antibody test of NAT) of herhaalde tests in 2 tot 4 weken. Aanvullende HIV-2 tests kunnen beschikbaar zijn via commerciële laboratoria, laboratoria voor volksgezondheid of CDC. Er kunnen omstandigheden zijn waaronder een laboratorium niet in staat is om de door de FDA goedgekeurde HIV-1/hiv-2 antibody differentiation immunoassay aan te nemen. 1 - Valideer een andere HIV-test voor gebruik als aanvullende antistoftest. Een gevalideerde test is een test waarvoor een individueel laboratorium de mogelijkheid heeft aangetoond om nauwkeurige resultaten te produceren volgens de normen van de wijzigingen in de klinische laboratoriumverbeteringen (CLIA) of andere regulerende instanties en kan daarom worden gebruikt om klinische resultaten voor diagnose en patiëntenmanagement te rapporteren. Er blijven gevallen bestaan waarin diagnosetests en -algoritmen niet nauwkeurig zijn. Er zijn biologische oorzaken voor vals-positieve en vals-negatieve HIV-tests gemeld. Pre- en post-analytische stappen, zoals incorrecte monstertype, monstermix-up, mislabeling of gegevenstranscriptiefouten, kunnen ook leiden tot onjuiste HIV-testresultaten. Inconsistente of tegenstrijdige testresultaten moeten daarom worden onderzocht op een nieuw verzameld monster. Ik dank u voor uw inzet voor nauwkeurige laboratoriumtests op HIV. Stuur commentaar of vragen naar www.cdc.gov/info of 1-800-CDC-INFO.

f0226eb221893996aa782a15db25187264c3095e

cdc

Tijdens de herziene richtlijnen worden belangrijke updates belicht en besproken. R ecom endations for Use o antiretroviral Drugs in Presignant HIV-1-infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatale H IV Transmission in the United States i R ecom endations for Use o f Antiretroviral Drugs in Presignant HIV-1-infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatale H IV Transmission in the United States iii Recom m endations for Use o f Antiretroviral Drugs in Presentant HIV-1-infected Women for Maternal Health a n d Interventions to Reduce Perinatale HIV Transmission in the United States vio Public comments A 2-week public comments follow following release of the update guidelines on the AIDSinfo Web site. The Panel reviews recensies recensies recensies recensed to added to added to addiction to the addiction to the Directives to Maternal Health aly time at thely timely. Deze rubriek en tabel 3 omvatten de laatste resultaten van internationale klinische onderzoeken, met inbegrip van HPTN046 bij zuigelingen die borstvoeding geven, waaruit bleek dat de verlenging van de zwangerschap van babynevirapine pro-fylaxe van 6 weken tot 6 maanden verbeterde effectiviteit bij het verminderen van postnatale infecties, en NICHD-HPTN 040/PACTG 1043 bij baby' s die borstvoeding geven, wat aangetoond heeft dat, wanneer antepartum-antiretrovirale middelen (ARV) niet werden gebruikt, de anti-antiretrovirale antiretrovirale anti-retrovirale antiretrovirale middelen, de combinatietherapie van kind ARV de intrapartumoverdracht meer vermindert dan het gebruikelijke 6 weken durende zwangerschapsregime van babyzidovudine. Deze paragraaf omvat een nieuwe paragraaf over de reproductieve opties voor HIV-concordanten en Serodiscordant-koppels, waarin de behandeling van HPTN-onderzoek 052 in disharmonische gevallen wordt besproken, waaruit blijkt dat het starten van antiretrovirale therapie (ART) bij geïnfecteerde personen met CD4-cellen, van 350 naar 550 cellen/mm3 het risico op overdracht naar seronegatieve deelnemers vermindert. - Indinavir en nelfinavir zijn verplaatst van alternatieve proteaseremmers (PI) naar PI's in speciale omstandigheden. - HIV-infected Presentant Wom en Who H ave N ever Received Antiretroviral Drugs (Antiretroviral N adive): Deze rubriek omvat uitgebreide discussie over nieuwe gegevens die een vroegtijdige en aanhoudende controle op HIV-virusproliferatie suggereren, wordt geassocieerd met verminderde overdracht bij vrouwen met niet-waarneembare virusbelasting bij afgiftegegevens die de introductie van ARV-middelen zo vroeg mogelijk voor alle vrouwen bevordert. Tenofovir plus lamivudine of emtricitabine is de favoriete dubbele NRTI/NtRTI ruggengraat van een antipartum ARV-behandelingsregime bij HIV/HBV-co-geïnfecteerde zwangere vrouwen (AI). - Een leuke H IV-infectie: dit is een nieuwe rubriek over de diagnose en behandeling van acute HIV-1-infectie bij zwangerschap. - HIV-2 Besmetting en zwangerschap: dit is een nieuwe rubriek over de diagnose en behandeling van HIV-2 infectie bij zwangerschap. - Combination Antiretroviral Drugs and Yearth Utcom e: Gegevens uit verschillende nieuwe studies over preterm deliance en combinatie ARV-behandelingen worden in deze rubriek besproken. Gezien de duidelijke voordelen van dergelijke behandelingen voor zowel de gezondheid van de vrouw als de preventie van overdracht van moeder op kind, mogen de PI's niet worden achtergehouden voor angst om de zwangerschap te veranderen (A II). - Intrapartum Antiretroviral T herapy/Prophylaxis: op basis van de resultaten van de klinische studie NICHD-HPTN 040/P1043 beveelt het panel niet langer intrapartum single-dose nevirapine aan voor HIV-geïnfecteerde vrouwen in arbeid die geen antepartum-medicijnen hebben gekregen. De aanbevolen dosis o f zidovudine voor profylaxe na blootstelling bij voldragen neonaten is 4 mg/kg tweemaal per dag oraal voor de eerste 6 weken van het leven, zo snel mogelijk na de geboorte en bij voorkeur binnen 6 tot 12 uur na de bevalling. De studie heeft aangetoond dat, wanneer de moeder geen antipartum ARV-middelen heeft gekregen, de combinatietherapie met ARV-therapie de intrapartumoverdracht meer vermindert dan het gebruikelijke 6 weken durende zuigelingzidovudineregime. Op basis van deze gegevens is de aanbeveling van het panel nu: In tabel 9 wordt de voorkeur gegeven aan een lagere toxiciteit en omdat nelfinavir-powder niet meer beschikbaar is in de Verenigde Staten. (zie algemene overwegingen voor Choice o f babyprofylaxe en tabel 9) (A I). De aanbevelingen in de richtlijnen gaan vergezeld van verschillende omstandigheden die vaak voorkomen in de klinische praktijk en de factoren die van invloed zijn op de behandeling. Het panel erkent dat strategieën ter voorkoming van perinatale overdracht en concepten die verband houden met de behandeling van HIV bij zwangere vrouwen zich snel ontwikkelen en zullen rekening houden met nieuwe aanwijzingen en aanbevelingen die dienovereenkomstig worden aangepast. De bijgewerkte richtlijnen zijn beschikbaar op de AID Sinfo Web site. De voordelen van ARV-middelen voor zwangere vrouwen moeten worden afgewogen tegen de risico' s van ongewenste voorvallen voor vrouwen, foetussen en pasgeborenen. De combinatietherapieën worden beschouwd als de standaardbehandeling voor zowel de behandeling van HIV-besmetting als de preventie van perinatale overdracht van HIV2, 6 jaar. Na selectie en discussie over het gebruik van ARV-middelen tijdens de zwangerschap, moet een zwangere vrouw worden geïnformeerd over de keuze of zij ARV-middelen ofwel voor haar behandeling ofwel ter voorkoming van overdracht van moeder op kind, ofwel om andere medische aanbevelingen te volgen die bedoeld zijn om de perinatale overdracht van HIV te verminderen. De huidige richtlijnen zijn gestructureerd om het beheer van een individueel moeder-kindpaar weer te geven en zijn georganiseerd in een korte discussie o f preconception care gevolgd door principes voor het management o f de vrouw en haar zuigeling tijdens de zwangerschap, intrapartum en postpartumperiodes. Hoewel perinatale overdracht van HIV wereldwijd voorkomt, zijn deze aanbevelingen ontwikkeld voor gebruik in de Verenigde Staten. Alternatieve strategieën kunnen geschikt zijn in andere landen. Beleid en praktijken in andere landen met betrekking tot het gebruik van ARV-middelen voor reductie o f perinatale overdracht o HIV kunnen verschillen van de aanbevelingen in deze richtlijnen en zijn afhankelijk van lokale overwegingen, waaronder beschikbaarheidsmogelijkheden en kosten o f ARV-middelen, toegankelijkheid o f faciliteiten voor veilige intraveneuze infusies tijdens arbeid, en lokale aanbevelingen voor borstvoeding door HIV-besmet vrouwen. Het panel bestaat uit ongeveer 30 stemgerechtigden die deskundig zijn in het beheer van zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen (zoals scholing in de verloskunde/gynecologie of de gezondheid van vrouwen) en interventies ter voorkoming van overdracht van moeder op kind (zoals gespecialiseerde opleiding in kinder-hiv-infectie) evenals communautaire vertegenwoordigers met kennis van HIV-besmetting bij zwangere vrouwen en interventies ter voorkoming van overdracht van moeder op kind. De regeringsvertegenwoordigers van de VS, die door hun bureaus zijn aangesteld, hebben jaarlijks een schriftelijke financiële mededeling ingediend waarin melding wordt gemaakt van elke associatie met mensen die ARV-middelen of diagnostiek produceren voor het beheer van HIV-besmettingen. De aanbevelingen in deze richtlijnen zijn over het algemeen gebaseerd op studies die gepubliceerd zijn in peer reviewed Journals, met name wanneer nieuwe informatie van invloed kan zijn op de veiligheid van de patiënten, niet gepubliceerde gegevens gepresenteerd op grote conferenties of voorbereid door de FDA en/of fabrikanten als waarschuwingen aan het publiek, kunnen gebruikt worden als bewijsmateriaal om de richtlijnen te herzien. Andere richtlijnen hebben betrekking op het gebruik van antiretrovirale therapie (ART) bij niet zwangere met HIV geïnfecteerde volwassenen en jongeren, HIV-geïnfecteerde kinderen en personen die beroepsmatige of niet-professionele blootstelling aan HIV ervaren. De beschreven richtlijnen zijn ook beschikbaar op de website van AIDS-info (). Voorbehoedsbehandeling voor niet zwangere vrouwen van reproductieve leeftijd wordt in dit document kort besproken, maar voor meer gedetailleerde discussies over de behandeling van niet zwangere volwassenen stelt de werkgroep de aangewezen expertise van panels die deze richtlijnen hebben ontwikkeld, uit. In geval van significante nieuwe gegevens die van invloed kunnen zijn op de veiligheid van de patiënten, kan het panel een waarschuwing en begeleidende aanbevelingen doen op de website van AIDS-Info totdat de richtlijnen kunnen worden bijgewerkt met passende wijzigingen. Bijgewerkte richtlijnen zijn beschikbaar op de website van AIDS-Info (). Aanbevelingen in deze richtlijnen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijsmateriaal en deskundig advies. Elke aanbeveling wordt beoordeeld met een brief van A, B of C die de kracht vertegenwoordigt van de aanbeveling en met een cijfer I, II of III volgens de kwaliteit van het bewijsmateriaal. Antiretrovirale middelen (ARV) verminderen de perinatale overdracht via verschillende mechanismen, waaronder het verlagen van de virusbelasting van de maternale anteparumtum en het verstrekken van profylaxe vóór en na blootstelling aan baby's. Daarom wordt aanbevolen de anti-antepartum-, intrapartum- en baby-ARV-promillages te gebruiken om perinatale overdracht van HIV (AI) te voorkomen. Zidovudine en andere ARV-middelen kunnen de perinatale overdracht via een aantal o f-mechanismen verminderen. Een ander mechanisme voor de bescherming van de baby is de preventieve behandeling van kinderen vóór blootstelling, die bereikt wordt door het gebruik van ARV-middelen die de placenta van moeders naar baby's kruisen en voldoende systemische geneesmiddelen bij de baby produceren. Dit mechanisme is waarschijnlijk van groot belang bij de overgang door het geboortekanaal, een tijd waarin kinderen intensieve blootstelling krijgen aan het genitale virus van de moeder. Een post-expo-preventie wordt bereikt door na de bevalling geneesmiddelen toe te dienen aan baby's. De eerder beschreven mechanismen kunnen een bijdrage leveren aan het verminderen van de perinatale overdracht.Het belang van de pre- en post-expo-substanties van profylaxe bij het verminderen van de perinatale overdracht wordt aangetoond door de werkzaamheid van ARP's die alleen worden gebruikt tijdens de bevalling en/of de neonaten, besproken in de volgende rubriek4 - 10. De overdracht van HIV-1-remmers van moeder op kind in Tanzania, Zuid-Afrika en Oeganda (Petra-studie): een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie. Daarom moeten de ARV-middelen zo snel mogelijk worden gestart bij vrouwen die een behandeling voor hun eigen gezondheid nodig hebben (BIII) (zie Aanbevelingen voor het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap). - Bij afwezigheid van antepartum-behandeling van ARV-middelen moet ARV-middelen worden toegediend in intrapartum in combinatie met ARV-therapie ter vermindering van het risico op perinatale overdracht (zie Intrapartum Care) (AI); indien antepartum- en intrapartum ARV-middelen niet worden gebruikt, moet ARV-preventie worden gegeven (zie Antiretroviral Proprexe) (AI). Het toevoegen van intrapartum/newborn nevirapine met eenmalige dosis aan de standaard antipartum combinatie ARV-behandelingsprogramma's die gebruikt worden voor profylaxe of behandeling bij zwangere vrouwen in de Verenigde Staten, wordt niet aanbevolen omdat het middel geen extra effectiviteit lijkt te geven bij het verminderen van de overdracht en omdat het geassocieerd kan worden met de ontwikkeling van nevirapineresistentie (AI). - Het geven van borstvoeding wordt niet aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde vrouwen in de Verenigde Staten, met inbegrip van vrouwen die antiretrovirale combinatietherapie (ART) krijgen omdat er veilige, betaalbare en haalbare alternatieven beschikbaar zijn (AII). Er is een aantal eenvoudige schema's vastgesteld die doeltreffend zijn voor het verminderen van de perinatale overdracht in landen met beperkte middelen (zie tabel 3). De directe vergelijking van de resultaten van deze onderzoeken is moeilijk omdat de onderzoeken betrekking hadden op diverse patiëntenpopulaties die in verschillende geografische locaties verblijven, besmet met verschillende virussubtypes, en met verschillende kindervoedingspraktijken. Echter, sommige algemene conclusies kunnen getrokken worden uit de resultaten, die relevant zijn voor het begrijpen van het gebruik van o f ARV-middelen voor preventie o f perinatale overdracht in landen met beperkte middelen en middelenrijkdom. 30,6% bij 15 maanden (30% effectiviteit). - MTCT was 22,5% in ZDV-arm vs. 30,2% in placebo-arm in gepoolde analyse na 24 maanden (26% efficacy). - MTCT was 16,5% in ZDV-arm vs. 26,1% in placebo-arm bij 3 maanden (37%). Borstvoeding en voeding met mulla 12,3% in sdNVP-arm vs. 9,3% in ZDV + 3TC-arm na 8 weken (verschil niet statistisch significant, P = 0,11). Kortdurende arm stopte bij tussentijdse analyse (105%). De MTCT was 6,5% in lange arm vs. 4,7% in lange korte arm en 8,6% in korte arm na 6 maanden (geen statistische verschillen). In utero was de overdracht significant hoger met korte vs. lange maternale behandelingsschema's (51% vs. 1,6%). 77% van de vrouwen kreeg twee- of drievoudige combinatie ARV-regimes tijdens de zwangerschap. Het onderzoek werd vroegtijdig stopgezet vanwege een zeer lage MTCT in beide armen: 1,4% in sdNVP-arm vs. 1,6% in de placebo-arm (53% van de MTCT was in utero). MTCT was 6,5% (95%-BI, 3,9%-9,9%) na 6 weken; MTCT voor historische controlegroep die korte ZDV kreeg (98% borstvoeding) was 12,8%. Formulevoeding + ZDV (infant) 4 weken + sdNVP baby alleen - Initiaal ontwerp: In de formula-feeding arm was de MTCT na 1 maand 2,4% in de moeder- en zuigelingsdNVP arm en 8,3% in de placebo arm (P = 0,05). Bij borstvoeding + zuigeling ZDV arm, was de MTCT na 1 maand 8,4% in de sdNVP arm en 4,7% in de placebo arm (Diversiteit is niet statistisch significant). - R e v is e d sig n: MTCT na 1 maand was 4,3% in de moeder- + zuigeling sdNVP arm en 3,7% in de moeder- en zuigeling-sdNVP arm (geen significante differentie; geen interactie met de wijze van borstvoeding). De ziekte was na 7 maanden 9,3% in de groep die borstvoeding gaf + ZDV en 5,6% in de groep die borstvoeding gaf; de sterfte na 7 maanden was 4,9 % in de groep die borstvoeding gaf + ZDV vs. 9,3% in de groep die borstvoeding gaf; HIV-vrije overleving na 18 maanden was 15,6% in de groep die borstvoeding gaf + ZDV vs. 14,2% in de groep die borstvoeding gaf. -MCT na 6 weken was 5,3% in de groep met sdNVP vs. 2,5% in de uitgebreide groep met nvp (risicoratio 0,54, P = 0,009) -MCT na 6 maanden was 9,0% in sdNVP-arm vs. 6,9% in de uitgebreide NvP-arm (risicoratio 0,80, P = 0,16). - HIV-vrije overleving significant lager in de uitgebreide NvP-arm zowel 6 weken als 6 maanden oud. Bij baby sdNVP + ZDV gedurende 1 week (controle) vs. controle + nvp gedurende 14 weken vs. controle + nvp/ZDV gedurende 14 weken - postnatale infectie bij baby's die bij de geboorte niet voorkomen: -MTCT op leeftijd 6 weken was 5,1% in controle vs. 1,7% in uitgebreide nvp (67% effectiviteit) en 1,6% in ex ex ex ex ex ex- nvp/ZDV-armen (69% efficacy). -MTCT op leeftijd 9 maanden was 10,6% in controle vs. 5,2% in uitgebreide nvp (51% effectiviteit) en 6,4% in ex-ex-nvp/ZDV-armen (40% efficacy). - Geen significant verschil in MTCT tussen de extended profylaxe-armen; meer hematologische toxiciteit met nvp/ZDV. Bij vrouwen met CD4-cellen 350-500 cellen/mm3 was de MTCT bij de geboorte 1,7% in beide armen. - MCT op 12 maanden was 5,4% met maternale tripel-drug profylaxe Arm 1 en 9,5% met ZDV/sdNVP (zonder verdere postnatale prophy laxis na 1 week) Arm 2 (P = 0.029). # Mma Bana Botswana24 Borstvoeding Maternale tripel-drug profylaxe (compess 2 regimes) bij vrouwen met CD4-celtellingen > 200 cellen/mm3 A rm 1: ZDV/3TC/ABC # Arm 2: ZDV/3TC/LPV/r -MTCT op 28 weken was 5,7% in controle Arm 1,; 2,9% in maternalerie-drugprophy Arm 2 (P = 0,009 vs. controle); 1,7% in baby-NVP Arm 3 (P-0001 vs. controle). Voor moeders met een CD4-celtelling >350 cellen/mm3 die geen drievoudige ARV-middelen kregen, bij kinderen die niet besmet waren op 6 weken leeftijd, was het percentage HIV-besmetting na 6 maanden 0,7% (0-11,5%) in de uitgebreide NVP-arm 1 en 2,8% (1,3 -4,4%) in de placebo-arm 2 (P = 0,014). De werkzaamheid is aangetoond voor een aantal kortdurende ARV-behandelingen, waaronder die met alleen zi dovudine; zidovudine plus lamivudine; een enkele dosis nevirapine; en een enkele dosis nevirapine gecombineerd met ofwel kortdurende zidovudine ofwel zidovudine/lamivudine2, 4 - 9, 13-15. In het algemeen zijn combinatiebehandelingen effectiever dan monotherapieën ter vermindering van perinatale overdracht. 28. Het gebruik van ARV-middelen ter voorkoming van transmissie is zeer doeltreffend, zelfs onder HIV-geïnfecteerde vrouwen met een gevorderde ziekte24, 29. Bij niet-geïnfecteerde baby's op 6 weken was het percentage van 6 maanden HIV-besmetting bij kinderen 1,1% (0,31,8%) in de uitgebreide NVP-arm 1 en 2,4% (1,3-3,6%) in de placeboarm 2 (P = 0,048). Bij kinderen op 6 weken leeftijd kreeg 29% van de moeders in elke arm een triple-ARV-behandelingsregime voor HIV. - Voor moeders die op het moment van randomisatie drie-ARV-middelen kregen, bij kinderen op 6 weken ongeneeslijk, was het percentage HIV-besmetting bij kinderen van 6 maanden 0,2% en niet statistisch verschillend tussen de uitgebreide NVP-arm 1 (0.5%) en de placebo-arm 2 (0%). Bij Afrikaanse vrouwen met een CD4-celtelling van 200 tot 500 cellen/mm3 werd in het Kesho Bora-onderzoek een tripel-ARV-behandelingsregime vergeleken met een behandeling met zidovudine plus een enkelvoudige dosis nevirapine profylaxe, beide begonnen bij een zwangerschap van 28 weken of later. De vrouwen in de tripelarm continueerden de geneesmiddelen totdat de borstvoeding stopte, terwijl de patiënten in de zidovudine-arm met eenmalige dosis nevirapine geen postnatale profylaxe kregen. cellen/mm3, het percentage o f infectie bij geboorte was 1,7% in elke arm23, maar de studie was niet bedoeld om de gelijkwaardigheid aan te pakken tussen behandelingen ter voorkoming van utero- infectie bij vrouwen met een hoger aantal CD4 cellen en de geneesmiddelen in beide armen werden slechts 6 weken lang antepartum toegediend. Bij bijna alle onderzoeken in landen met beperkte middelen is sprake van orale intrapartumprofylaxe, met een variabele duur o maternale prenatale en/of maternale postpartumprofylaxe. De overdracht van perinataal wordt verminderd door schema's met antinatale componenten die al vanaf 36 weken zwangerschap beginnen en die geen profylaxe voor baby's bevatten2, 4-5. De verlenging van de antinatale ARVprofylaxe (start bij 28 weken zwangerschap) is echter effectiever dan de kortere duur van de ARV profylaxe (start bij 36 weken zwangerschap), wat erop wijst dat een significant percentage o f in utero transfer optreedt tussen 28 en 36 weken zwangerschap. De analyses van de Europese Nationale studie over HIV bij zwangerschap en zwangerschap hebben aangetoond dat de werkzaamheid wordt verhoogd met nog langer antenatale ARVproprepreprextion (start bij 28 weken zwangerschap), met elke extra week o f een triple-drugregime dat overeenkomt met 10% reductie in risico' s na aanpassing voor de virusload, de bevalling en sekse na de bevalling30. In sommige situaties kan het onmogelijk zijn om maternale antipartum- en intrapartumtherapie toe te dienen en kan alleen zwangerschap bij kinderen een optie zijn. Bij afwezigheid van maternale therapie was het standaard zwangerschaps-prophylaxis-regime van 6 weken o zidovudine doeltreffend om de HIV-overdracht te verminderen in vergelijking met geen profylaxe, gebaseerd op epidemiologische gegevens in landen die rijk zijn aan middelen31. In een Zuid-Afrikaanse studie o f infants geboren aan moeders die geen antinatale of intrapartum ARV-behandeling kregen, waren de totale perinatale transmissiepercentages niet significant verschillend voor de behandeling van baby' s met eenmalige dosis nevirapine, gegeven binnen 24 uur na bevalling vergeleken met 6 weken o f babytherapie met zidovudine15. NICHD-HPTN 040/P1043 (NCT00099359) multiland (Argentinië, Brazilië, Zuid-Afrika en de Verenigde Staten) klinische studie en gegooid 1.735 formule-gevoede baby's geboren uit HIV-geïnfecteerde moeders die tijdens de huidige zwangerschap geen ARV-middelen kregen voorafgaand aan de bevalling (als er vroeg genoeg vrouwen werden gepresenteerd, werd in het onderzoek drie ARV-behandelingsprogramma's voor baby' s vergeleken met standaard 6 weken o zidovudine alleen versus 6 weken zidovudine plus drie doses o f nevirapine gegeven in de eerste week o f leven (beval van de eerste dosis tot 48 uur; tweede dosis 48 uur na eerste dosis; derde dosis 96 uur na tweede dosis) versus 6 weken o f zidovudine plus lamivudine gegeven vanaf de geboorte tot de leeftijd van 2 weken. Op basis van deze gegevens wordt in de Verenigde Staten een combinatie van ARV-profylaxe en antiretrovirale antiretrovirale profylaxe aanbevolen voor kinderen van wie de moeder geen anti-antiretrovirale antiretrovirale middelen heeft gekregen. Regimes zonder maternale ARV profylaxe tijdens de zwangerschap zijn geëvalueerd omdat sommige vrouwen mogelijk geen prenatale zorg hebben en voor de eerste maal prenatale zorg aanwezig zijn wanneer zij zwanger worden. Regimes die uitsluitend intrapartum- en postpartumbehandeling omvatten, zijn ook doeltreffend gebleken voor het verminderen van perinatale overdracht6-8. Echter, zonder voortdurende profylaxe na blootstelling van het kind, is alleen preventie met intrapartum pre-exposure alleen met nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) geneesmiddelen (zidovudine/lamivudine) niet doeltreffend voor het verminderen van de overdracht6. Het SAINT-onderzoek toonde aan dat de twee bewezen effectieve intrapartum/postpartum regimes (zidovudine/lamivudine of single-dose intrapartum/nebrun nevirapine) vergelijkbaar zijn qua werkzaamheid en veiligheid8. In de Verenigde Staten wordt geen aanbeveling gedaan voor het geven van borstvoeding door met HIV geïnfecteerde vrouwen (met inbegrip van vrouwen die ARV-middelen krijgen) waar vervangende voeding betaalbaar, haalbaar, aanvaardbaar, duurzaam en veilig is en het risico op kindersterfte als gevolg van diarree en luchtweginfecties gering is. In een aantal onderzoeken is onderzocht of het gebruik van moeder- of zuigeling ARV-promillage tijdens de lactatie ter vermindering van de postnatale overdracht (zie tabel 3). Observatiegegevens en randomiseerde klinische studies hebben aangetoond dat profylaxe bij kinderen (primaal gebruik van dagelijkse babynevirapine) tijdens de lactatie het risico op postnatale overdracht in de borstmelk significant vermindert en dat maternale drievoudige profylaxe tijdens de lactatie eveneens de postnatale infectie vermindert18-25. Daarom wordt het geven van borstvoeding niet aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde vrouwen in de Verenigde Staten (met inbegrip van vrouwen die gelijktijdig ARV-behandelingen krijgen). Ten slotte kunnen zowel de profylaxe van babynevirapine als de profylaxe van maternale drievoudige geneesmiddelen tijdens de lactatie geassocieerd worden met de ontwikkeling van ARV-resistentie bij kinderen die besmet raken ondanks profylaxe33-36. In drie onderzoeken is gebleken dat er meerdere klassen resistent zijn bij baby' s die borstvoeding krijgen en waarbij de overdracht van moeder op kind is waargenomen over het gehele bereik van o-plasma HIV-RNA-concentraties, waaronder vrouwen met niet-waarneembare virusbelasting1-3. In PACTG 076 werd een HIV-RNA-drempel vastgesteld, waaronder geen risico' s voor overdracht werd vastgesteld; zidovudine was effectief in het verminderen van de overdracht ongeacht het maternaleraal HIV-RNA-kopienummer4-5. Verscheidene studies met populatie op basis van formules en borstvoeding in landen met beperkte middelen hebben uitgewezen dat het toevoegen van maternale/fant single-dose nevirapine aan een maternale short-course zidovudine of zidovudine/lamivudine regime de werkzaamheid verhoogde in vergelijking met het korte-course regime11, 12, 16. Of nevirapine met eenmalige dosis een aanvullende effectiviteit biedt wanneer gecombineerd met de standaard aanbevolen combinatie ARV profylaxeschema's die in de Verenigde Staten worden gebruikt, werd geëvalueerd in PACTG 316, een cloni cal trial uitgevoerd in de Verenigde Staten, Europa, Brazilië en de Bahama' s. Deze studie toonde aan dat voor non-bitterende vrouwen in landen die rijk zijn aan middelen, de toevoeging o f single-dose nevirapine geen significant voordeel bood bij de vaststelling van o f combinatie ARV profylaxe tijdens de zwangerschap en zeer lage virusbelasting op het moment van bevalling10. Hoewel het risico op perinatale overdracht bij vrouwen met niet-waarneembare HIV-RNA-concentraties extreem laag lijkt te zijn, is de overdracht zelfs gemeld bij vrouwen met zeer lage of niet-waarneembare niveaus o maternal HIV RNA10. Hoewel HIV-RNA een belangrijke risicofactor voor overdracht kan zijn, lijken ook andere factoren een rol te spelen6, 9 11. Hoewel er een algemene correlatie is tussen de virusbelasting in het bloed en in de genitale tractus, is er ook melding gemaakt van discor dance, met name tussen de HIV proquaral load in het bloed en de genitale secreties, vooral in de aanwezigheid van andere genitale infecties12-15. Er is aangetoond dat de concentratie van ARP-middelen in het vrouwelijke genitale lichaam varieert tussen de geneesmiddelen16 tot 17. Indien blootstelling aan HIV in het moedergenitale traktaat tijdens de bevalling een risicofactor is voor perinatale overdracht, is het mogelijk dat de HIV-waarden in het plasma niet altijd een nauwkeurige indicatie zijn voor het risico. Omdat de overdracht zelfs kan plaatsvinden wanneer de HIV-RNA-kopieerwaarden laag zijn of niet kunnen worden waargenomen, moeten alle HIV-gevoede vrouwen gedurende de gehele duur van hun zwangerschap worden geadviseerd en ARV-middelen worden toegediend, ongeacht hun HIV-RNA-gehalte. De CDC, het American College o f Obstetrics and Gy necologen, en andere nationale organisaties bevelen aan dat alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd volledige gezinsplanning krijgen en dat zij de mogelijkheid krijgen om preconceptieadvies en -zorg te ontvangen als onderdeel van de reguliere primaire medische zorg. Het doel van de preconceptie zorg is de gezondheid van elke vrouw vóór de conceptie te verbeteren door risicofactoren te identificeren voor negatieve moeder- of foetusresultaten, door onderwijs en begeleiding te geven aan de individuele behoeften van de patiënt en door medische omstandigheden te behandelen of te stabiliseren om de moeder- en foetusresultaten te optimaliseren1. De preconceptiezorg is niet één enkel medisch bezoek, maar veeleer een proces dat is geïntegreerd in de primaire zorg en interventies om tegemoet te komen aan de behoeften van de vrouwen tijdens de verschillende stadia van het voortplantingsleven. Wat betreft hun reproductieve begeerten, omdat vrouwen misschien terughoudend zijn om dit zelf aan de orde te stellen6. HIV-verzorgers die routinematig voor vrouwen in de reproductieve leeftijd zorgen, spelen een belangrijke rol bij het bevorderen van preconceptie en weloverwogen reproductieve beslissingen. Kies een ART-regime voor met HIV geïnfecteerde vrouwen in de vruchtbare leeftijd op basis van de effectiviteit van de behandeling van maternale ziekten, het teratogeen potentieel van de geneesmiddelen in het behandelingsregime indien zwangerschap optreedt, en mogelijke adverse resultaten voor moeder en foetus (AII). Naast de algemene bestanddelen van preconception counseling en care die geschikt zijn voor alle vrouwen van reproductieve leeftijd, hebben HIV-geïnfecteerde vrouwen specifieke behoeften die behandeld zouden moeten worden7-8. Omdat veel met HIV geïnfecteerde vrouwen vóór de zwangerschap op de hoogte zijn van hun HIV-status, worden de volgende aspecten van preconception counseling en zorg specifiek aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde vrouwen. Aanbod van effectieve en geschikte anticonceptiemethoden voor alle vrouwen om de kans op zwangerschap te verminderen. Bij het voorschrijven van ART aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt rekening gehouden met de effectiviteit van het behandelingsregime voor HIV, de ziektestatus van een individuele hepatitis B, de mogelijkheid van teratogeniteit van het middel bij zwangerschap, en mogelijke negatieve resultaten voor moeder en foetus11 tot 13 jaar. Voor vrouwen die zwanger willen worden en zwanger willen worden, moet een primaire behandeling worden gebruikt om een stabiele, maximaal onderdrukte virusbelasting van het moederlijk lichaam uit te sluiten. Voor vrouwen die ART gebruiken voor hun eigen gezondheid en die zwanger willen worden, moet een primair behandelingsdoel worden vastgesteld. De aanbevelingen van het panel - Voor serodiscordante paren die een voorstel willen doen, wordt aanbevolen deskundig advies uit te brengen, zodat de specifieke behoeften van een HIV-geïnfecteerde vrouw met een HIV-infectente mannelijke partner kunnen worden onderkend en behandeld (AIII). - Voor een HIV-infectente vrouw met een HIV-infectente mannelijke partner is de veiligste conceptie optie kunstmatige inseminatie, met inbegrip van de mogelijkheid van zelf-inseminatie met het zaad van haar partner tijdens de peri-ovulatoire periode (AIII). Voor HIV-geïnfecteerde mannen met een HIV-onbesmette vrouwelijke partner is het gebruik van zaadpreparatietechnieken gekoppeld aan intra-uteriene inseminatie, in-vitrofertilisatie of intra-cytoplasmische zaadtherapie onaanvaardbaar als gebruik wordt gemaakt van donorsperma van een HIV-onbesmette man voor inseminatie (AII). - Bij een serodiscordant paar dat een antiretrovirale therapie (ART) wil voorstellen voor de HIV-geïnfecteerde partner wordt aanbevolen indien de geïnfecteerde partner een CD4-telling van 550 cellen/mm3 heeft, kan worden overwogen om de behandeling met ART (BIII) te starten. Als therapie wordt gestart, wordt aanbevolen een maximale virusonderdrukking te gebruiken voordat de conceptie wordt geprobeerd (AIII). Observational studies hebben aangetoond dat de HIV-geïnfecteerde partner een verlaagd percentage o f HIV-overdracht onder heteroseksuele serodiscordante paren krijgt waarbij de HIV-geïnfecteerde partner ART wordt behandeld vergeleken met paren waarin de HIV-geïnfecteerde partner geen ART7-9 krijgt. HPTN 052 is een randomisch klinische studie die is ondertekend om te beoordelen of onmiddellijke versus vertraagde initiatie van ART door HIV-geïnfecteerde personen met CD4 tellingen van 350-550 cellen/mm3 seksuele overdracht van HIV onder serodiscordant cou ples kan verhinderen. Dit zijn de eerste gegevens van een willekeurig onderzoek om aan te tonen dat de behandeling van geïnfecteerde personen het risico op overdracht naar hun niet-besmette seksuele partners kan verminderen11. Op basis van de resultaten van HPTN 052, zou de introductie van ART aanbevolen kunnen worden voor de geïnfecteerde partner van een serodis cordant paar met een CD4 telling o f 550 cellen/mm3 initation o f therapie, hoewel het voordeel van ART bij het verminderen van seksuele overdracht van personen met hogere CD4 tellingen niet bepaald is. Alvorens zwanger te worden, moeten beide partners op genitale infecties worden onderzocht. Als dergelijke besmettingen worden vastgesteld, moeten ze worden behandeld omdat genitale infectie in verband wordt gebracht met het vergieten van het geslachtskanaal o f HIV1-2. Semenanalyse wordt aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde mannen alvorens conceptie wordt geprobeerd omdat HIV, en mogelijk ART, geassocieerd kan worden met een hogere prevalentie van o f zaadafwijkingen, zoals een laag aantal zaadcellen, een lage motiliteit, een hoger percentage o f abnormale vormen, en een laag zaadvolume3-6. Indien dergelijke afwijkingen aanwezig zijn, kan de niet-besmette vrouwelijke partner onnodig worden blootgesteld en gedurende langere tijd worden blootgesteld aan de infectieuze genitale vloeistoffen van haar partner wanneer de kans klein of zelfs niet aanwezig is. Het is belangrijk te erkennen dat geen enkele methode (met inbegrip van de behandeling van de geïnfecteerde partner) volledig beschermt tegen overdracht van HIV. Doeltreffende ART die de virusbelasting in het bloed verlaagt tot niet-waarneembare niveaus, wordt ook geassocieerd met een daling van de concentratie o f virus in genitale afscheidingen. Er is echter melding gemaakt van afwijkingen tussen de plasma- en genitale virusbelasting, en individuen met een niet-waarneembare viral load in het bloed kan een aantoonbaar genitale tractusvirus hebben12-13. Bovendien zijn de ARV-middelen afhankelijk van hun ability om het genitale tract te penetreren14. Zo kan een maximale virussuppressie het risico op heteroseksuele overdracht niet volledig elimineren. Gegevens wijzen er bovendien op dat er gemengde rapporten zijn over de mogelijke effecten o f combinatie ARV-behandelingen op prematuriteit en laag geboortegewicht, met sommige, maar niet alle gegevens die erop wijzen dat dergelijke resultaten vaker voorkomen bij vrouwen op ARV-middelen op conceptie17 tot 18 jaar (zie Bijzondere overwegingen met betrekking tot het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen door HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen en hun baby's). Voor HIV-disharmoniserende paren waarbij de man de HIV-geïnfecteerde partner is, kan het gebruik van zaadpreparatietechnieken gekoppeld aan intra-uteriene inseminatie, in-vitro-fertilisatie of intra-cytoplasmatische zaadlozing doeltreffend zijn voor het vermijden van seroconversie bij niet-geïnfecteerde vrouwen en buiten het voorjaar in verschillende studies19-20. De National Perinatale HIV-hotline (1-8884848765) is een hulpmiddel voor een lijst van instellingen die reproductieve diensten aanbieden aan HIV-serodiscordante paren. Als de niet-besmette vrouw zwanger wordt, moet zij regelmatig worden geadviseerd over een consistent gebruik van condooms om haar risico op seksuele overdracht van HIV en het mogelijke risico op perinatale overdracht te verminderen (zie Monitoring o f HIV Zwangere vrouwen met een Partner die bekend staat als besmet met HIV). Een experimentele 1% tenofovirgel gebruikt intravaginaal zowel voor als na de sekse, verminderde de gevoeligheid voor HIV-besmetting onder vrouwen tot 54% in een gerandomiseerd, placebo-gecontroleerde studie uitgevoerd in Zuid-Afrika21. Dit product is niet commercieel beschikbaar, en er zijn aanvullende studies nodig om deze bevindingen te bevestigen. Vijf studies naar de werkzaamheid van pre-exposure profylaxe met oraal ARV-middelen (primair teno fovir alleen) zijn momenteel onderweg22. In 1 studie naar tenofovir/emtricitabine in HIV-seronegatieve mannen die seks met mannen hadden, was er een 44% reductie van het risico o f overname van HIV in vergelijking met placebo23-24. Het hoge risico dat blootgesteld wordt aan HIV kan veilig een dagelijkse dosis o f tenofovir/emtricitabine gebruiken om besmetting te voorkomen, werd vroegtijdig stopgezet door de Data and Safety Monitoring Board (DSMB), omdat het hoogst onwaarschijnlijk was dat het onderzoek de effectiviteit van tenofovir/emtricitabine zou aantonen bij het voorkomen van HIV-besmetting in de onderzoekspopulatie. De gevolgen van de behandeling voorafgaand aan de conceptie uitsluitend voor de preventie van seksuele en/of perinatale overdracht dienen met de patiënt besproken te worden, zoals de bereidheid en het vermogen om een mogelijke levenslange behandeling te behandelen, de mogelijke risico's tegenover het stoppen of voortzetten van de behandeling na de conceptie in het mannelijke of postpartum bij de vrouw, en de noodzaak van strikte naleving van de maximale virussuppressie; raadpleging met een deskundige op het gebied van HIV-zorg wordt sterk aanbevolen; voor HIV-discordante paren waarbij de vrouw de HIV-geïnfecteerde partner is, is kunstmatige inseminatie de veiligste vorm o f conceptie, met inbegrip van de mogelijkheid om zelf-inseminatie met het zaad van de partner tijdens de peri-ovulatieperiode. Zoals voor alle zwangere vrouwen wordt aanbevolen, moet de vrouw worden geïnformeerd dat HIV-screening wordt aanbevolen en dat zij een HIV-test krijgt in het kader van het routinematige panel van prenatale tests, tenzij ze afneemt. Bovendien moet zij in het derde trimester een tweede HIV-test krijgen, bij voorkeur voor 36 weken zwangerschap, zoals aanbevolen voor vrouwen met een hoog risico. Bovendien moet de zwangere vrouw zonder resultaten van tests van het derde tumester worden gescreend met een snelle HIV-test op de bevalling en de bevallingseenheid. Indien tijdens de zwangerschap de therapeut vermoedt dat een zwangere vrouw in de "window" periode van seroconversie (dat wil zeggen, tekenen of symptomen heeft die een acute HIV-infectie vertonen), dan moet een HIV-RNA-test worden gebruikt in combinatie met een HIV-virustest. Indien het HIV-RNA in het bloed negatief is, dan moet het HIV-RNA binnen twee weken herhaald worden. De met HIV geïnfecteerde partners moeten altijd condooms gebruiken tijdens seksuele contacten om het verwerven van HIV te voorkomen. Vrouwen moeten geadviseerd worden over de symtoms van het acute retrovirale syndroom (d.w.z. koorts, faryngitis, uitslag, myalgie, artralgie, diarree, hoofdpijn) en over het belang van het zoeken naar medische verzorging en het testen als ze dergelijke symptomen ondervinden. - De bekende voordelen en mogelijke risico's van ARV-gebruik tijdens de zwangerschap dienen besproken te worden met alle vrouwen (AIII). Momenteel zijn er nog geen gegevens beschikbaar over de evaluatie van de werkzaamheid van pre-exposure profylaxe onder heteroseksuele discordant coupes, maar er zijn nog geen gegevens beschikbaar. Momenteel zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar voor het aanbevelen van periconceptie-behandeling van anti-exposure aan niet-geïnfecteerde partners om het risico op seksuele overdracht te verminderen. Bovendien is het gebruik van pre-exposure profylaxe tijdens zwangerschap en lactatie voor HIV-geïnfecteerde vrouwen met HIV-geïnfecteerde partners niet onderzocht en kan het op dit moment niet worden aanbevolen. Als pre-exposure profylaxe veilig en doeltreffend is gebleken in lopende studies, kan deze aanpak een mogelijkheid bieden voor veiligere pogingen bij de conceptie. ARV-onderzoeken naar geneesmiddelenresistentie dienen te worden uitgevoerd voordat ARV-behandelingen worden gestart of gewijzigd bij vrouwen met HIV-RNA-concentraties boven de drempel voor resistentietests (bijvoorbeeld >500 tot 1000 kopieën/ml) (zie Antiretrovirale geneesmiddelenresistentie- en Resistentietests bij zwangerschap) (AI). Wanneer HIV wordt gediagnosticeerd laat in de zwangerschap, dient ARV-therapie of profylaxe te worden gestart in afwachting van de resultaten van resistentietests (BIII). Naast de standaard antenatale evaluaties voor alle zwangere vrouwen, is de eerste evaluatie van een zwangere vrouw met een HIV-infectie een evaluatie van de HIV-status en aanbevelingen voor HIV-gerelateerde medische zorg. Deze eerste evaluatie moet de volgende omvatten: Niet gebruikt bij de behandeling van R TV ca p s u s or solution: Not used in p reg nancy: Not used in p reg nancy: Not use with food. # C a p su le en drank: Neem met voedsel indien mogelijk, wat de verdraagbaarheid kan verbeteren. # PI-ervaren patiënten (o n ce -d a ily do sin g not reco m end ed): - (FPV 700 mg + RTV 100 mg) BID: - (FPV 700 mg + RTV 100 mg) BID of - (FPV 1,400 mg + RTV 300 mg) eenmaal per dag: Neem zonder voedsel. ARV-middelen voor preventie en perinatale overdracht van HIV worden aanbevolen voor alle zwangere vrouwen, ongeacht of zij voor hun eigen gezondheid een indicatie voor ART hebben. In het algemeen zijn richtlijnen voor het gebruik van ART voor het welzijn van de moeder tijdens de zwangerschap dezelfde als voor vrouwen die niet zwanger zijn, met een aantal wijzigingen, gebaseerd op specifieke geneesmiddelen en beperkte ervaring met nieuwere geneesmiddelen. ARV- profylaxe wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen met HIV-infectie die geen behandeling nodig hebben, ongeacht de virusbelasting (zie HIV-infected Premant Women Not on Antiretroviral Therapy Who Require Antiretroviral Prophy Solely to Prevent Perinatale Transmission o HIV). Beslissingen over de invoering of wijziging van ARV-behandelingen tijdens de zwangerschap omvatten overwegingen over de voordelen en risico's van ARV-behandelingen die alle volwassenen met een HIV-infectie gemeen hebben, in aanvulling op overwegingen die uniek zijn voor de zwangerschap. In het algemeen zijn de ARV-behandelingen handiger en beter verdragen dan eerder gebruikte behandelingen, wat leidt tot een grotere effectiviteit en een verbeterde handhaving. Tijdens de zwangerschap moet rekening worden gehouden met de toxiciteit van de moederlijke ARV, samen met de mogelijke effecten van het ARV-behandelingsregime op de zwangerschap en op de foetussen en baby's. De bekende voordelen en onbekende risico's van ARV-gebruik tijdens de zwangerschap moeten met de vrouw worden besproken en besproken (zie de speciale overwegingen met betrekking tot het gebruik van antiretrovirale middelen door HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen en hun kinderen). De resultaten van pre-klinisch onderzoek en beschikbare klinische informatie over het gebruik van de verschillende middelen tijdens de zwangerschap dienen eveneens te worden besproken (zie supplement: Veiligheid en toxiciteit o f Individueel Antirevirale middelen in de zwangerschap) Potentiële risico's van deze geneesmiddelen dienen in perspectief geplaatst te worden door de substantiële voordelen van ARV-middelen voor de gezondheid van moeders en ter vermindering van het risico op overdracht van HIV op baby's. Bij de selectie van een ARV-behandeling voor zwangere vrouwen moet ten minste één NRTI-middel met een hoge placental transfer worden opgenomen als onderdeel van de dubbele NRTI-backbone (zie tabel 5 - 18, 18, 18); bij de selectie van een ARP-behandeling voor zwangere vrouwen moet ten minste één NRTI-middel met een hoge placental transfer worden opgenomen als onderdeel van de dubbele NRTI-backbone (zie tabel 5). Bij vrouwen met een HIV RNA in het bloed boven de drempel voor resistentietests (bijvoorbeeld >500-1000 kopieën/ml) moet ARV-onderzoeken naar geneesmiddelenresistentie worden uitgevoerd alvorens ARV-middelen voor maternale gezondheid of profylaxe te beginnen. Wanneer HIV echter laat in de zwangerschap wordt gediagnosticeerd, moeten ARV-middelen worden geïnitieerd in afwachting van de resultaten van resistentietests (zie Antiretrovirale geneesmiddelenresistentie- en resistentietests bij zwangerschap). Het effect op de gezondheid van de moeder is niet bekend voor postpartum stopzetting van de behandeling met ARV combinatiebehandelingen die uitsluitend gebruikt worden om perinatale overdracht te voorkomen. Dit is met name belangrijk omdat vrouwen meerdere zwangerschappen kunnen hebben die leiden tot episodische inname van ARV-middelen. Er is tot nu toe echter geen toename van de progressie van de ziekte waargenomen in studies o f zwangere vrouwen met relatief hoge CD4 tellingen die stoppen met combinatie ARV-behandelingen na bevalling53-55. De risico's versus voordelen o f stoppen ARV-behandelingen in vrouwen met hoge CD4 tellingen worden geëvalueerd in het lopende PROMSE-onderzoek (klinisch onderzoek nummer NCT00955968). De huidige richtlijnen voor de behandeling van volwassenen bevelen ART ten zeerste aan voor alle personen met een CD4-celtelling van minder dan 350 cellen/mm3 op basis van willekeurige, gecontroleerde gegevens uit klinische studies die een duidelijk voordeel aantonen bij de reductie van o f-sterfte en morbiditeit. Zwangere vrouwen met een CD4-telling van minder dan 350 cellen/mm3 moeten zo snel mogelijk tijdens de zwangerschap beginnen met combinatie-ART en geadviseerd worden over de noodzaak om de behandeling na de bevalling voort te zetten en het belang van handhaving van het regime. Voor personen met een CD4-telling >500 cellen/mm3 wordt in de richtlijnen voor volwassenen opgemerkt dat sommige deskundigen de behandeling gedurende een hele leven zouden herroepen, terwijl andere deskundigen dit als facultatief zouden beschouwen, aangezien de gegevens onduidelijk zijn over het klinische voordeel van het starten van de behandeling met hogere CD4-cellen (>500 cellen/mm3). Tot nu toe is er geen verhoogd risico op progressie van de ziekte aangetoond in studies o f zwangere vrouwen met relatief hoge CD4-tellingen die ARV-middelen stoppen na de bevalling53-55. De potentiële voordelen o f vroege therapie moeten worden afgewogen tegen mogelijke toxiciteit, kosten en het risico o f ontwikkeling o f virusresistentie met suboptimale hechting, wat waarschijnlijker kan zijn tijdens de postnatale periode58. Zwangere vrouwen met een CD4-celtelling >500 cellen/mm3 moeten worden gestart op een combinatie ARV-behandeling tijdens de zwangerschap om perinatale overdracht te voorkomen. cellen/mm3 zijn onduidelijk en het belang van handhaving als de behandeling postpartum wordt voortgezet. Op basis van de gegevens van de observationele cohort zijn de richtlijnen voor de behandeling van volwassenen gebaseerd op een matige tot sterke recommendering voor het starten van levenslange ART bij personen met CD4-cellen tussen 350 en 500 cellen/mm3. Observational studies wijzen op een relatieve daling van de sterfte (hoewel het totale aantal voorvallen klein was) en mogelijk op een daling van de complicaties zoals cardiovasculaire voorvallen met initiatie van ART in deze setting in vergelijking met het wachten tot het aantal CD4-cellen daalde tot beneden 350 cellen/mm3 56-57. Preg nant vrouwen met CD4-cellen tussen 350 en 500 cellen/mm3 dienen te worden gestart met een combinatie ARV-regime tijdens de zwangerschap om perinatale overdracht van HIV te voorkomen en geadviseerd te worden over de aanbevelingen voor current behandeling, de mogelijke risico's versus voordelen o stoppen versus voortzetting van het behandelingsregime na de bevalling, en de noodzaak van strikte handhaving indien het behandelingsregime wordt voortgezet. In het algemeen is het raadzaam om bij vrouwen die antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap krijgen, alle geneesmiddelen gelijktijdig te stoppen, zoals later besproken (zie Stopping Antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap), bij vrouwen die non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTI) -behandelingen, voortzetting van het dual-NRTI-back bot voor een periode van tijd na het stoppen van de NNRTI wordt aanbevolen om de ontwikkeling van NNRTI-resistentie te verminderen. Een alternatieve strategie is om de NNRTI te vervangen door een proteaseremmer (PI) -middel terwijl de NRTI wordt voortgezet, vervolgens om alle geneesmiddelen tegelijkertijd te stoppen59. Het optimale interval tussen het stoppen met een NNRTI en het stoppen met de andere ARV-middelen is onbekend, maar een minimale o f 7 dagen is aanbevolen. De National Perinatale HIV Hotline is een door de overheid gefinancierde dienst die gratis klinische consultatie verstrekt aan aanbieders die zorgen voor HIV-geïnfecteerde vrouwen en hun kinderen. # Aanbevelingen voor gebruik o antiretrovirale geneesmiddelen tijdens zwangerschap Het panel beveelt aan dat de keuze voor ARV-behandelingen voor HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen gebaseerd is op dezelfde principes die gebruikt worden voor de keuze van behandelingen voor niet-Zwangere personen, tenzij er dwingende zwangerschaps- of foetusveiligheidsproblemen zijn verbonden met specifieke geneesmiddelen. De resultaten van het panel worden gebruikt voor het aanbevelen van specifieke geneesmiddelen of behandelingen voor zwangere vrouwen, waaronder: - gegevens van willekeurige klinische onderzoeken die een duurzame virussuppressie en een langdurige viraal suppressie aantonen; - gegevens over de tolerantie en vereenvoudigde dosering van geneesmiddelen; - bekende werkzaamheid van sommige geneesmiddelenschema's voor het verminderen van de overdracht van moeder-op-kind kinderen en HIV; - mogelijke schadelijke effecten op het moederschap; - potentiële geneesmiddeleninteracties met andere geneesmiddelen; - mogelijke geneesmiddeleninteracties met andere geneesmiddelen; - resultaten van onderzoeken naar de werkzaamheid van bepaalde geneesmiddelen; - mogelijke effecten op het moederschap; - mogelijke effecten op het moederschap; - potentiële effecten op de gezondheid van de moeder; - potentiële effecten op foetussen; - mogelijke geneesmiddeleninteracties met andere geneesmiddelen; - resultaten die het panel gebruikt voor het aanbevelen van specifieke geneesmiddelen of behandelingsprogramma' s voor zwangere vrouwen; PK-gegevens tijdens de prenatale periode. (De physiologische veranderingen o f zwangerschap hebben de mogelijkheid om de geneesmiddelen PK's te veranderen. ARV dosering tijdens de zwangerschap dient gebaseerd te zijn op PK-gegevens uit studies bij zwangere vrouwen. Fysiologische veranderingen zijn niet tijdens de zwangerschap vastgesteld, maar weerspiegelen een continuüm van verandering naarmate de zwangerschap zich ontwikkelt, waarbij in de postpartumperiode in verschillende percentages terugkeer naar de uitgangssituatie.) en - Gegevens uit dier teratogeniteitsstudies. Category o f ARV regimes omvatten: - Preferred: Drugs- of drugscombinaties zijn aangewezen als voorkeur voor gebruik bij zwangere vrouwen wanneer gegevens uit klinische studies bij volwassenen een optimale werkzaamheid en duurzaamheid hebben aangetoond met een aanvaardbaar toxisch en eenvoudig gebruik; zwangerschapsspecifieke PK-gegevens zijn beschikbaar om de dosering te bepalen; en er zijn geen aanwijzingen voorhanden voor therapeutische of klinische significante negatieve resultaten voor moeders, foetussen of pasgeborenen. - Alternatief: er worden geneesmiddelen of geneesmiddelencombinaties aangewezen als alternatief voor de eerste behandeling bij zwangere vrouwen wanneer de gegevens uit klinische studies bij volwassenen de werkzaamheid aantonen, maar een of meerdere van de volgende situaties zijn van toepassing: ervaring met zwangerschap is beperkt; er ontbreken gegevens over teratogeen effect op de foetus; of het geneesmiddel of regime wordt geassocieerd met dosering, formulering, administratie of interactieproblemen. De combinatie ARV-behandeling met minstens drie middelen wordt aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap. Sommige vrouwen kunnen zwanger worden en aanwezig worden voor verloskundige zorg terwijl zij ART krijgen voor hun eigen gezondheid. In deze gevallen kan de keuze o actieve geneesmiddelen met bekende veiligheidsgegevens tijdens de zwangerschap worden afgezwakt. In het algemeen, vrouwen die al een volledig onderdrukkend regime volgen moeten hun behandeling voortzetten. Voor ARV-naïeve vrouwen is een combinatietherapie met twee NRTI's en ofwel een NNRTI ofwel een PI (gen erally with low-dose ritonavir) de voorkeur. Tenofovir is een aanbevolen NRTI voor niet-zwangere vrouwen. Gegevens uit het Antiretrovirale Zwangerschapsregister over 1.092 zwangerschappen met blootstelling aan tenofovir bij eerste dosis hebben geen toename van algehele geboorteafwijkingen aangetoond vergeleken met de algemene populatie4. Dieronderzoeken hebben echter aangetoond dat de foetale groei en vermindering van de foetale botporositeit is afgenomen, en studies bij geïnfecteerde kinderen met chronische tenofovirbehandeling hebben aangetoond dat botdemineralisatie bij sommige kinderen is aangetoond. Daarom zou tenofovir worden beschouwd als een alternatieve NRTI tijdens de zwangerschap voor ARV-naïeve vrouwen. Bij vrouwen die deze combinatie gedurende de zwangerschap kregen, werden acidose en leverfalen gereporteerd. Naast de twee NRTI' s, een NNRTI of een PI, zou de voorkeur gegeven worden voor combinatietherapieën bij zwangere vrouwen met ARV-naïef. Efavirenz, de voorkeursbehandeling voor niet-zwangere volwassenen met NNRTI, wordt niet aanbevolen voor gebruik in het eerste trimester, omdat de gegevens van niet-humane primaten een risico vertonen voor anencefalie, micro-oftalmie en gespleten gehemelte, en er zijn verschillende gevallen gemeld met betrekking tot gevallen o f neuralebuisdefecten en een enkel geval o f anoftalmie met ernstige gezichtsspleuk bij mensen. Het gebruik van o f efavirenz kan overwogen worden na het eerste trimester, gebaseerd op klinische indicatie, maar de huidige gegevens zijn beperkt wat betreft het definiëren van de veiligheid van dit gebruik. Nevirapine zou de voorkeur hebben voor NNRTI voor zwangere vrouwen met ARV-naïeve CRM-cellen met ARP-cellen, 250 cellen/mm3 omdat o een verhoogd risico o symptomatische en potentieel fatale huiduitslag en levertoxiciteit betreft (zie Speciale overwegingen met betrekking tot het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen door HIV-infecte zwangere vrouwen en zwangere babyvrouwen). Verhoogde transaminasewaarden bij aanvang kunnen ook het risico op toxiciteit van nevirapine verhogen66. De veiligheids- en farmacokinetische gegevens over etravirine en rilpivirine tijdens de zwangerschap zijn onvoldoende om het gebruik van deze middelen bij ARV-naïeve vrouwen aan te bevelen. Lopinavir/ritonavir is het aanbevolen PI-regime voor zwangere vrouwen met ARV-naïef gebruik op basis van effectiviteitsstudie bij volwassenen en ervaring met gebruik tijdens zwangerschap (zie tabel 5 voor doseringsoverwegingen). Alternatieve PI' s omvatten onder andere ritonavir-geboorte atazanavir of saquinavir, hoewel de ervaring met deze zwangerschapsprogramma' s beperkter is. Nelfinavir kan in speciale omstandigheden worden overwogen wanneer het uitsluitend wordt gebruikt voor profylaxe o f perinatale overdracht bij ARV-naïeve vrouwen voor wie de behandeling anders niet zou worden behandeld en die geen alternatieve middelen verdragen. PK-gegevens en uitgebreide klinische ervaring bestaan wel voor nelfinavir bij zwangerschap, maar het percentage o f virusreactie op op op op nelfinavir gebaseerde regime' s was lager dan lopinavir/ritonavir of op basis van efavirenz in klinische onderzoeken met niet-voorgekomen volwassenen. Indinavir kan ook worden overwogen in speciale omstandigheden voor vrouwen bij wie de voorkeur of alternatieve geneesmiddelen niet kunnen worden gebruikt. Indinavir kan worden geassocieerd met nierstenen en heeft een hogere pillast dan veel andere middelen. Regelmatig gebruik van of darunavir, fosamprenavir en tipranavir bij zwangere vrouwen, hoewel ze kunnen worden overwogen voor vrouwen die andere middelen niet kunnen verdragen. Andere HIV-geïnfecteerde vrouwen krijgen mogelijk geen ART op het moment dat zij zich presenteren voor verloskundige zorg; sommige vrouwen hebben nooit ARV-middelen gekregen, terwijl andere ARV-middelen gebruikt hebben voor behandeling die gestopt is of voor profylaxe ter voorkoming van perinatale overdracht van HIV bij eerdere zwangerschappen of voor preventie van pre- of post-exposure. De overwegingen voor het starten van de behandeling bij zwangere vrouwen verschillen, afhankelijk van de vraag of ARV-middelen momenteel zijn geïndiceerd voor de gezondheid van de moeder of uitsluitend voor de bescherming van de foetus. De volgende paragrafen geven gedetailleerde discussies o f aanbevelingen op basis van maternale ARV-geschiedenis en of er maternale indicaties zijn voor behandeling. De veiligheids- en PK-gegevens tijdens de zwangerschap zijn onvoldoende om het gebruik van enfuvirtide en maraviroc en de integrase-remmers raltegravir te aanbevelen. Hoewel de gegevens onvoldoende zijn om het teratogeen risico van ARV-middelen te ondersteunen of te weerleggen wanneer ze tijdens het eerste trimester worden toegediend, is informatie tot op heden niet voldoende om belangrijke teratogene effecten voor de meeste van deze middelen te voorkomen. (Voor nadere gegevens, zie.) Echter, sommige geneesmiddelen zijn o meer zorgwekkend dan andere bijvoorbeeld, moet efavirenz worden vermeden tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (zie supplement: Veiligheid en toxiciteit o f Individueel Antiretrovirale Drugs bij Zwangerschap). In tabel 5 worden aanbevelingen gegeven voor gebruik o f specifieke ARV-middelen bij zwangerschap en gegevens over de werkzaamheid van PK's en de toxiciteit bij zwangerschap. Neemt u zwangere vrouwen in het algemeen, bij vrouwen die behandeld moeten worden, dienen ARV-middelen niet te worden stopgezet tijdens het eerste trimester of tijdens de zwangerschap............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Baby's: - Start zo snel mogelijk na de geboorte met zidovudine en dien deze toe gedurende 6 weken.b Zwangere vrouwen met HIV-infectie die ARV-naïef zijn en indicaties hebben voor ART Women: - Voer HIV ARV-resistentietests uit voordat de combinatietherapie met ARV wordt gestart en herhaal na het starten van de therapie indien de virussuppressie suboptimaal is. - Begin met combinatie ARV-behandeling. - Voorkom het gebruik van een of meer mogelijk teratogeen geneesmiddelen in het eerste trimester en geneesmiddelen met een bekend schadelijk effect voor de moeder (bijvoorbeeld combinatie- stavudine/dididase) gedurende de zwangerschap. - Neem indien mogelijk één of meer NRTI's met een goede placentapassage in de ARV-mannen op. - Gebruik nevirapine alleen bij vrouwen met CD4-tellingen van 250 cellen/mm3 indien het voordeel duidelijk groter is dan het risico. Bij vrouwen die een behandeling voor hun eigen gezondheid nodig hebben, moet de behandeling zo snel mogelijk worden gestart, ook in het eerste trimester. - Voortzetten van de combinatiebehandeling tijdens de intrapartumperiode (zidovudine wordt gegeven als continu infuus3 tijdens de bevalling terwijl andere ARV-middelen oraal worden voortgezet) en na de bevalling. - Plan cesareane afgifte na 38 weken zwangerschap als de plasma HIV RNA >1.000 kopieën/ml blijft bij de bevalling. Als het mogelijk is, gebruik dan alleen nevirapine als onderdeel van de behandeling bij vrouwen met CD4-tellingen > 250 cellen/mm3 indien het voordeel duidelijk opweegt tegen het risico vanwege de associatie van het middel met een verhoogd risico op ernstige hepatische toxiciteit. Als behandeling moet worden stopgezet en een geneesmiddel met een lange halveringstijd omvat, zoals een non-nucleoside reverse transcriptase-remmer (NNRTI), overwegen om de afgifte van NRTI' s te stoppen ten minste 7 dagen na stopzetting van de behandeling met NNRTI. (zie Stopping Antiretrovirale Therapiemiddelen tijdens zwangerschap en preventie van antiretrovirale Drugresistentie) - Schedule cesarean delivery at 38 weeks of bulture if plasma HIV RNA remaining >1.000 kopieën/ml near the time of delivery. Bij vrouwen die een behandeling voor hun eigen gezondheid nodig hebben, moet de behandeling zo snel mogelijk worden gestart, ook in het eerste trimester. - Vertraagde start van de profylaxe totdat na het eerste trimester van de zwangerschap de behandeling kan worden gestart met ARV-middelen die uitsluitend worden gebruikt voor de preventie van perinatale transmissie, maar eerder kan het gebruik van perinatale transfers van HIV doeltreffender zijn. Neem indien mogelijk één of meerdere NRTI' s met een goede transplacentaire passage als een combinatie van ARP-behandelingen. - Gebruik nevirapine als een bestanddeel van de behandeling bij vrouwen met CD4-tellingen > 250 cellen/mm3 alleen indien het voordeel duidelijk opweegt tegen het risico van het gebruik van het middel vanwege een verhoogde kans op ernstige levertoxiciteit. - Ga door met het combinatieregime tijdens de intrapartumperiode (zidovudine gegeven als continuous infusiea tijdens de bevalling terwijl andere ARV-middelen oraal worden voortgezet). Als behandeling moet worden stopgezet en het behandelingsregime omvat een geneesmiddel met een lange halfwaardetijd, zoals NNRTI' s, overwegen de behandeling met NRTI' s te stoppen ten minste 7 dagen na stopzetting van de NNRTI' s. (zie Stopping Antiretrovirale therapie en Preventie van Antiretrovirale Drug Resistance.) - Schedule cesarean delivery at 38 weken van de zwangerschap als het HIV RNA in het bloed bij de bevalling >1.000 kopieën/ml blijft. Baby's: - Start zidovudine zo snel mogelijk na de bevalling en dien 6 weken lang.b HIV-geïnfecteerde vrouwen die geen ART vóór de bevalling hebben gekregen Vrouwen: Geef zidovudine als continue infuus1 tijdens de bevalling. Zuigelingen: Zuigelingen die zijn geboren met HIV-geïnfecteerde vrouwen die geen antipartum ARV-middelen hebben gekregen, moeten een profylaxebehandeling krijgen met een combinatiebehandeling met ARV die zo dicht mogelijk bij de geboortetijd is begonnen. Zidovudineb, gedurende 6 weken gegeven in combinatie met 3 doses nevirapine in de eerste week van het leven (bij geboorte, 48 uur later en 96 uur na de tweede dosis), is aangetoond werkzaam te zijn in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en minder toxisch dan een 3-drug-behandeling met nelfinavir en laminvudine gedurende 2 weken en 6 weken van zidovudine. Het 2-drug-behandelingsregime is voor te bereiden op een lagere toxiciteit en omdat nelfinavir-poeder niet meer beschikbaar is in de Verenigde Staten (zie Infant Antiretroviral Prophylaxize and Table 9). - Evaluate need for starting of maternal therapy postpartum. Zuigelingen die zijn geboren met HIV-geïnfecteerde vrouwen die geen antipartum ARV-middelen hebben gekregen, moeten een profylaxebehandeling krijgen met een combinatiebehandeling met ARV die zo dicht mogelijk bij de geboortetijd is gestart. Zidovudineb, gedurende 6 weken gegeven in combinatie met 3 doses nevirapine in de eerste week van het leven (bij de geboorte, 48 uur later en 96 uur na de tweede dosis), bleek werkzaam te zijn in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en minder giftig dan een 3-drug-behandeling met nelfinavir en laminvudine gedurende 2 weken en 6 weken zidovudine. Het 2-drug-behandelingsregime heeft de voorkeur vanwege de lagere toxiciteit en omdat nelfinavir-poeder niet meer beschikbaar is in de Verenigde Staten (zie Child Antiretroviral Prophylaxize and Table 9). - Evaluate need for initiation of maternal therapy postpartum. a zidovudine continue infusie: 2 mg/kg zidovudine per uur, gevolgd door een continue infuus van 1 mg/kg/uur tot de bevalling. Voor baby's met een zwangerschapsduur van 30 weken of 4 weken bij de geboorte.Centra voor ziektebestrijding en preventie C. Richtlijnen voor het vaccineren van zwangere vrouwen, Verkrijgbaar op: preg guide.pdf. Atlanta, GA, 2007, 5) (AI). - Voor vrouwen die een onmiddellijke start van de behandeling voor hun eigen gezondheid nodig hebben, moet de behandeling zo snel mogelijk worden gestart, ook in het eerste trimester (AII). (Opmerking dat het gebruik van efavirenz tijdens het eerste trimester moet worden vermeden) - Een ARV-behandeling voor preventie van perinatale overdracht wordt ook aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die geen behandeling voor hun eigen gezondheid nodig hebben (AII). Als HIV RNA boven de drempel ligt voor resistentietests (d.w.z. >500.000 kopieën/ml), dan moet ARV geneesmiddelenresistentieonderzoeken worden uitgevoerd voordat met het ARV-behandelingsregime wordt begonnen (zie Antiretrovirale geneesmiddelenresistentie- en Resistentietests bij zwangerschap) (AI). Als HIV wordt gediagnosticeerd laat in de zwangerschap, dient de ARV-behandeling te worden gestart in afwachting van de resultaten van resistancetests (BIII). Nevirapine kan gebruikt worden als bestanddeel van het ARV-behandelingsregime voor zwangere vrouwen met een CD4-celtelling van 250 cellen/mm3, maar nevirapine mag alleen gebruikt worden als de ben-efit duidelijk groter is dan het risico omdat het middel geassocieerd wordt met een verhoogd risico op levertoxiciteit (AII). Zwangere vrouwen met HIV-infectie dienen standaard klinische, immunologische en virologische evaluatie te krijgen. Een recenter onderzoek met 820 vrouwen in Kenia, Zambia en Thailand vond echter geen verband tussen CD4 telling en ontwikkeling O hepatotoxiciteit4. Rash en levertoxiciteit werden geassocieerd met verhoogde levertransaminasen bij aanvang, maar niet met CD4 tellingen; alle sterfgevallen door levertoxiciteit kwamen voor bij vrouwen met CD4 tellingen 250 cellen/mm3, nevirapine dient alleen gebruikt te worden als een combinatiebehandeling, wanneer het voordeel duidelijk groter is dan het risico. onmiddellijk bij vrouwen die symptomen of symptomen van o-hepatitis ontwikkelen. Elke met HIV geïnfecteerde zwangere vrouw die voldoet aan de standaardcriteria voor het initieren van antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale therapie zoals beschreven in de richtsnoeren voor antiretrovirale therapie bij niet-zwangere volwassenen, dient een krachtige combinatie ART te krijgen, in het algemeen bestaande uit NRTI' s plus een non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) of proteaseremmers (PI), met voortzetting van de behandeling postpartum. De behandeling moet zo snel mogelijk worden gestart, ook in het eerste trimester voor vrouwen die onmiddellijke startbehandeling nodig hebben voor hun eigen gezondheid, omdat de potentiële voordelen voor de behandeling van de moeder groter zijn dan mogelijke risico' s voor de foetus. De foetus is het meest gevoelig voor de mogelijke teratogene effecten van geneesmiddelen tijdens het eerste trimester en de risico's van blootstelling aan ARV-middelen tijdens die periode zijn niet volledig bekend. Daarom moeten vrouwen in het eerste trimester van de zwangerschap, die geen onmiddellijke start van de eigen gezondheid nodig hebben, de behandeling met ARV-middelen vertragen tot na 12 weken zwangerschap. Dit besluit dient zorgvuldig te worden overwogen door de zorgverlener van de gezondheidszorg en de vrouw, en moet een evaluatie omvatten van de gezondheidstoestand van de vrouw, de voordelen en risico's voor haar o f het uitstellen van de behandeling met ARV-middelen gedurende enkele weken, het feit dat de meeste perinatale gevallen van overdracht van HIV zich laat tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling voordoen, en de mogelijkheid dat vroegtijdige controle op de virusreplicatie belangrijk kan zijn om te voorkomen dat het lagere percentage van de eerdere behandeling met utero. Bij vrouwen die tijdens de zwangerschap met ARV-middelen begonnen te beginnen, verschilde de zwangerschapsleeftijd bij aanvang van de behandeling niet tussen de groepen (30 weken), maar de virusbelasting daalde eerder in de non-transmitters. Hoewel de snelheid van de perinatale overdracht laag is bij vrouwen met een niet-waarneembaar of laag HIV-RNA-niveau, is er geen drempel waaronder een o-overdracht kan worden gegarandeerd6-8. Het mechanisme waarmee ARV-middelen de perinatale HIV-overdracht verminderen, is multifactorieel. Hoewel het verlagen van de prenatale viral load van de moeder een belangrijk bestanddeel is van preventie bij vrouwen met een hogere viral load, is ARV-promillage ook werkzaam bij vrouwen met een lage viral load9 -13. Aanvullende mechanismen o f bescherming omvatten preventie en preventie na blootstelling bij het kind. Bij pre-exposure profylaxe, passage o van het ARV-middel over de placenta-resultaten in aanwezigheid van o f geneesmiddelniveaus die voldoende zijn voor remming van de virusreplicatie in de foetus, vooral tijdens het geboorteproces wanneer er sprake is van een intensieve viruspromillage. passage, zoals lamivudine, emtricitabine, stavudine, tenofovir of abacavir (zie tabel 5)14 tot 17. Alle zwangere vrouwen met een HIV-infectie moeten worden geraadpleegd over en een combinatie van ARV-regime-mannen die ten minste drie geneesmiddelen bevatten voor preventie van perinatale overdracht o HIV. In een analyse van perinatale overdracht bij 5,151 HIV-geïnfecteerde vrouwen tussen 2000 en 2006 in het Verenigd Koninkrijk en Ierland was de totale overdrachtsgraad tussen moeder en kind 1,2%. Bij vrouwen die minstens 14 dagen zwanger waren, werd een overdrachtspercentage van 0,8% waargenomen, ongeacht het type ARV-regime of de wijze van afgifte18. Transmissiepercentages waren 0,7% voor vrouwen die een triple-ARV-behandeling kregen gecombineerd met een geplande cesareatische bevalling of met geplande vaginale bevalling en 0,5% voor vrouwen die monotherapie met zidovudine kregen, gecombineerd met een geplande cesareane-behandeling (zoals aanbevolen in de richtlijnen van de British HIV Association voor vrouwen met HIV-RNA-niveaus en het wild-type virus die geen behandeling nodig hebben voor hun eigen gezondheid)19, niet significant verschillend tussen groepen. Of de bevalling en het geslacht van de zuigeling, de langere duur van het gebruik van ARV-middelen werd geassocieerd met verminderde overdrachtsfrequenties. Een combinatietherapie met twee NRTI's en een NNRTI of een PI (de laatste met of zonder lage dosis ritonavir) zou het voorkeursregime zijn voor preventieve behandeling van ARV-naïeve vrouwen die uitsluitend geneesmiddelen kregen om overdracht te voorkomen, zoals besproken in Aanbevelingen voor het gebruik van Antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap. Een studie in Botswana vergeleek een op PI gebaseerde tripeltherapie met een tripel-NRTI (zidovudine/lamivudine/abacavir) combinatietherapie ter voorkoming van overdracht bij vrouwen die borstvoeding kregen met CD4 tellingen > 200 cellen/mm3 20. Beide regimes hadden een vergelijkbaar percentage van virusonderdrukking door deliv-ery (96%, die het PI-regime kregen en 93% die het tripel-NRTI-regime kregen, hadden HIV- RNA- < 400 kopieën/ml) en perinatale overdracht (0,4% respectievelijk). Sommige vrouwen zouden de blootstelling van foetussen aan ARV-middelen willen beperken, terwijl ze de risico' s van HIV-transmisie voor de zuigeling verminderen. Zwangere vrouwen die met HIV besmet zijn, dienen geraadpleegd te worden over de voordelen van ARV-middelen voor preventie van perinatale overdracht, zelfs wanneer de behandeling met ARV voor de gezondheid van de moeder niet wordt aanbevolen of als facultatieve behandeling wordt beschouwd op basis van de huidige richtlijnen voor behandeling van niet-zwangere personen1. Hoewel dergelijke vrouwen een laag risico lopen op klinische ziektevoortzetting indien de behandeling met ARV wordt uitgesteld, moet een ARV-ontvanger worden gebruikt die de HIV-waarden in het bloed tot niet-waarneembare niveaus verlaagt, waardoor het risico op perinatale overdracht van HIV aanzienlijk wordt verminderd en de noodzaak van overweging van een selectieve cesarea-behandeling als een interventie ter vermindering van het risico O-overdracht wordt verminderd. ARV-profylaxatie wordt aanbevolen voor alle zwangere vrouwen met HIV- infectie ongeacht de virusbelasting. De aanbevelingen van het panel - In het algemeen moeten zwangere vrouwen die antiretrovirale therapie (ART) krijgen en verdragen, die momenteel werkzaam zijn bij het onderdrukken van virusreplicatie, worden voortgezet; het gebruik van efavirenz dient echter te worden vermeden in het eerste trimester (AIII) - HIV antiretrovirale (ARV) geneesmiddelenresistentietests wordt aanbevolen voor zwangere vrouwen die aantoonbaar viremie hebben (bijvoorbeeld >500-1000 kopieën/ml) op de behandeling (zie Failure of Viral Suppression) (AI). In het algemeen kan het stoppen van de behandeling leiden tot een toename van de virusbelasting met mogelijke afname van de immuunstatus en progressie van de ziekte, evenals negatieve gevolgen voor de foetus, met inbegrip van een verhoogd risico op HIV-overdracht, waardoor voortzetting van de behandeling kan worden aanbevolen wanneer zwangerschap wordt vastgesteld bij HIV-geïnfecteerde vrouwen die ART krijgen. HIV-geïnfecteerde vrouwen die ART krijgen en die tijdens het eerste trimester voor verzorging aanwezig zijn, dienen geadviseerd te worden met betrekking tot de voordelen en potentiële risico' s van behandeling met ARV tijdens deze periode. De resultaten kunnen gebruikt worden voor het selecteren van een nieuw regime met een grotere kans op onderdrukking van virusreplicatie tot niet-waarneembare niveaus. Er moet opgemerkt worden dat de resistentietests verschillen afhankelijk van het HIV-RNA-niveau dat nodig is om resistentiemutaties te detecteren. Sommige analyses vereisen HIV-RNA-concentraties van >500 - 1.000 kopieën/ml; andere onderzoeken kunnen uitgevoerd worden bij patiënten met een lagere virusbelasting. Zwangere vrouwen voor wie nevirapine- bevattende regimes virussuppressie bereiken en die behandelingen tolereren, ongeacht het huidige aantal CD4 -tellingen, hoewel levertoxiciteit een zorg is bij vrouwen die een nevirapine-behandeling beginnen met een CD4 -telling > 250 -cellen/mm3 - een verhoogd risico op hepatische toxiciteit is niet waargenomen bij vrouwen die op nevirapine gebaseerde therapie krijgen. De aanbevelingen van het panel - Verkrijg een nauwkeurige geschiedenis van alle eerdere antiretrovirale (ARV) regimes die worden gebruikt voor de behandeling van HIV-ziekten of de preventie van overdracht, waaronder virologisch effect, tolerantie voor de geneesmiddelen, resultaten van eerdere resistentietests, en eventuele adherensieproblemen (AIII). - Als HIV RNA boven de drempel voor resistentietests (bijvoorbeeld >500-1000 kopieën/ml) ligt, moet ARV-onderzoeken naar geneesmiddelenresistentie worden uitgevoerd voordat een ARV-behandeling wordt ingesteld (zie Antiretrovirale Drugresistentie- en Resistentietests bij zwangerschap) (AIII). Bij vrouwen die zich laat in de zwangerschap, de therapie of de profylaxe bevinden, moet de behandeling worden gestart in afwachting van de resultaten van de resistentietests (BIII). Kies en begin een combinatietherapie met ARV op basis van de resultaten van resistentietests en eerdere voorgeschiedenis van anti-retro virustherapie (ART) waarbij geneesmiddelen met teratogeen potentieel worden vermeden (efavirenz in het eerste trimester van de zwangerschap) of met een bekend negatief potentieel voor de moeder (AII). - Raadpleeg specialisten in de behandeling van HIV-besmetting over de keuze van ART bij vrouwen die eerder ARV's voor hun eigen gezondheid kregen (AIII). - Doe herhaalde ARV-tests op geneesmiddelenresistentie (AI), beoordeel de naleving, en overleg met een HIV-behandelingsdeskundige om veranderingen in ARV-middelen bij vrouwen te begeleiden, niet tot een virologische onderdrukking van hun ARV-regimes (zie Monitoring of the Woman and Fetus During Zwangerschap). De eerste rapporten wezen op een verminderde virus- en klinische respons op nevirapine-based ART als de behandeling binnen 6 maanden werd gestart met een verminderde intrapartum single-dose nevirapine blootstelling1-3. Latere rapporten bevestigden dat een kortere interval tussen blootstelling en behandeling met intrapartum single-dose nevirapine gepaard gaat met een verminderde effectiviteit van de behandeling en suggereerden dat de verminderde respons 12 tot 24 maanden na blootstelling4-5 maanden kan aanhouden. Daarnaast werd de daarop gebaseerde ART op basis van non-nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI) geassocieerd met een lagere concentratie van Nevirapine na eenmalige Nevirapine met een lagere concentratie van CD4 en een hogere concentratie van HIV-RNA op het moment o f single-dose nevirapine expo zeker, en genotypeerde resistentie tegen nevirapine. ART is onbekend. Er is bezorgdheid over het feit dat het gebruik van ARV-middelen tijdens de zwangerschap voor profylaxe van perinatale transmissie kan leiden tot genotypische resistentie en dus tot een verminderde werkzaamheid van de ARV-middelen bij behandeling. De resistentiepercentages lijken laag te zijn, gebaseerd op standaardgenotypering, na profylaxe voor prevention o perinatale overdracht met combinatie-ARV's bestaande uit o f zidovudine, lamivudine en nevirapine8-9. Echter, met name bij vrouwen waarvan het virus onvoldoende werd onderdrukt tijdens de pe riod o f profylaxe, zijn minderheidspopulaties o f virus met resistentie tegen nevirapine of lamivudine aangetoond met behulp van gevoelige allel-specifieke polymeraseketenreactie (PCR) technieken9-11. Tot op heden is het falen van de behandeling echter niet aangetoond met reanimatie van combinatie ARV-regimes (met name die met de dubbele nucleoside reverse transcriptase inhibitor backbone o f zidovudine en lamivudine) na profylactisch gebruik tijdens zwangerschap voor preventie-o-f-overdracht, hoewel er geen gecontroleerde observaties zijn. Gezien het ontbreken van substantiële gegevens is het redelijk om de resultaten van de eerste resistentietests te gebruiken, indien beschikbaar, om voorlopige beslissingen te nemen over ARV-regimes bij vrouwen wier enige eerdere blootstelling aan ARV' s tijdens de zwangerschap was voor profylaxe of perinatale overdracht. Bij de interpretatie van resistentietests na stopzetting van ARV-geneesmiddelen kan het complex zijn omdat geneesmiddelenresistentietests het meest nauwkeurig zijn wanneer een individu het ARV-regime inneemt of binnen 4 weken na voortzetting van de behandeling. Bij afwezigheid van een selectieve drugsdruk kan resistent virus terugkeren naar wild-type virus, en hoewel opsporing van anti-resistentie-mutaties informatief is voor het kiezen van een behandelingsschema, sluit een negatieve vondst de aanwezigheid van of-gearchiveerde geneesmiddelenresistente virus niet uit die opnieuw kunnen ontstaan zodra de geneesmiddelen opnieuw worden toegediend. Als de vrouw zich laat in de zwangerschap presenteert, dient de behandeling of profylaxe te worden gestart in afwachting van de resultaten van de resistentietests. Sommige vrouwen die ART voor hun eigen gezondheid krijgen, kiezen ervoor om tijdens de zwangerschap de behandeling te staken voor een ras, en de duur van de behandeling tussen het einde van de behandeling en de zwangerschap kan verschillen. In deze gevallen zijn zorgvuldige klinische en laboratoriumevaluaties noodzakelijk voordat de behandeling opnieuw wordt gestart. Bij de evaluaties moet rekening worden gehouden met een evaluatie van de voorgeschiedenis van een vrouw o virotische respons en geneesmiddelentoxiciteit, evenals met de voortzetting van de behandeling. De juiste keuze o ARV-behandeling tijdens de zwangerschap zal verschillen naar gelang van de geschiedenis van een vrouw o ART; de indicatie voor het stoppen van de behandeling; het effect van voorafgaande therapie op de klinische, virotische en immunologische status; en de resultaten o f paste en cur rent tests op resistentie en voor HLA-B-5701. ARV-behandeling kan zelfs voor zorgverleners die ervaring hebben met HIV-behandeling bij vrouwen in een vergevorderd stadium van HIV-ziekte, a his tory o f extended previous ART, of eerdere significante toxiciteit of non-adherence voor ARV-middelen zijn. In dergelijke gevallen kan het herstarten van de voorafgaande behandeling gedurende een week of twee alvorens een resistentietest uit te voeren, meer accurate resultaten opleveren, naast het verkrijgen van genotype-resistentietests, wordt het sterk aanbevolen dat specialisten in de behandeling van HIV-besmetting vroeg tijdens de zwangerschap worden geraadpleegd over de keuze voor een geschikte ART-behandeling. Tijdens een eerdere zwangerschap kan het zijn dat HIV-geïnfecteerde vrouwen uitsluitend ARV-middelen hebben gekregen voor de preventie van perinatale overdracht. Te allen tijde kunnen zij ook ARV's hebben stopgezet voor de behandeling van hun eigen ziekte. Een klein aantal klinische onderzoeken of observationele studies hebben geleid tot informatie over de effectiviteit van ART bij personen die eerder ARV-profylaxe kregen. De gegevens zijn beperkt tot resultaten met behandeling met nevirapine die na het gebruik van peripartum sin gle-dose nevirapine1-5 zijn gestart. Als het gekozen behandelingsregime een onvoldoende virusreactie produceert, dienen beslissingen over het schakelen van behandelingen te worden begeleid door herhaalde resistentietests en evaluatie van geneesmiddelen. Deze maatregelen dienen te worden genomen in overleg met een HIV-behandelingsdesspecialist. De HIV/HBV co-infectie tijdens de zwangerschap is complex en overleg met een expert in HIV en HBV wordt sterk aanbevolen (AIII). Alle zwangere vrouwen met een HIV/HBV-co-infectie dienen een antiretrovirale combinatiebehandeling (ARV) te krijgen, waaronder een duale nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)/nucleotide analoge reverse transcriptase inhibitor (NtRTI) ruggengraat met twee geneesmiddelen die actief zijn tegen zowel HIV als HBV (AII). Tenofovir plus lamivudine of emtricitabine is de geprefereerde dubbele NRTI/NtRTI ruggengraat van een combinatie antepartum ARV-behandeling bij HIV/HBV-co-geïnfecteerde zwangere vrouwen (AI). De behandeling van HIV/HBVco-infectie tijdens de zwangerschap is complex en het wordt sterk aanbevolen. HIV-geïnfecteerde vrouwen die een chronische HBV-infectie hebben op basis van persistente hepatitis B-oppervlakteantigenemie gedurende tenminste 6 maanden en die een hepatitis A-immunoglobuline G (IgG) negatief zijn, moeten vanwege het verhoogde risico op acute hepatitis A in personen met chronische virale hepatitis, de HAV-vaccinserie ontvangen. Bij alle patiënten met een HIV/HBV co-infectie die een HBV-behandeling nodig hebben of die een behandeling met ARV-middelen nodig hebben, waaronder zwangere vrouwen, wordt een ARV-behandeling aanbevolen waarbij anti-HBV-middelen worden gebruikt die geen anti-HBV-behandeling omvatten; bij zwangere vrouwen kan een IRIS-gerelateerde stijging van de HBV-activiteit optreden, zelfs bij vrouwen met een relatief hoog aantal CD4-cellen op het moment dat ARV-initiatief wordt gestart. Bovendien vermindert het gebruik van ARV-middelen met anti-HBV-activiteit tijdens de zwangerschap de HBV-virussen, waardoor de efficatie van neonatale HBIG- en hepatitis B-vaccins kan toenemen bij het voorkomen van perinatale overdracht van HBV. Hoewel een hoge virusbelasting bij HBV duidelijk belangrijk is, is deze niet de enige factor die aanleiding geeft tot falen van de profylaxe14. Omdat lamivudine, tenofovir en emtricitabine werkzaam zijn tegen zowel HIV als HBV, is de aanbevolen dual-NRTI/NtRTI-backbone voor HIV/HBV-co-geïnfecteerde personen, waaronder zwangere vrouwen, tenofovir/emtricitabine of tenofovir/lamivudine. Lamivudine is uitgebreid onderzocht en aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap (tabel 5). Het antiretrovirale zwangerschapsregister bevat rapporten over de resultaten van 3.864 zwangerschappen waarbij lamivudine in het eerste trimester werd toegediend en er is geen indicatie dat de blootstelling geassocieerd werd met een verhoogd risico op geboortestoornissen15. Hoewel tenofovir wordt aanbevolen als alternatief voor NtRTI tijdens de zwangerschap voor ARV-naïeve vrouwen, is het de voorkeur voor NtRTI bij vrouwen met HIV/HBV-co-infectie (tabel 5). Er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van entecavir en ade fovir bij de mens. Telbivudine werd gegeven aan 95 HIV-positieve, HIV-negatieve vrouwen tijdens het derde trimester en werd goed verdragen13. Elk van deze anti-HBV-middelen mag alleen worden toegediend in combinatie met een volledig onderdrukkende behandeling tegen HIV. Omdat deze andere anti-HBV-middelen ook een zwakke activiteit tegen HIV hebben, kunnen zij kiezen voor anti-hiv-resistentie bij gebrek aan een volledig onderdrukkende ARV-registratie-mannen en mogelijke kruisresistentie tegen andere ARV-middelen. (Entecavir, bijvoorbeeld, kan kiezen voor de M184V-mutatie, die HIV-resistentie tegen lamivudine en emtricitabine verleent.) Deze geneesmiddelen dienen alleen gebruikt te worden tijdens de zwangerschap indien de voorkeursgeneesmiddelen niet geschikt zijn in specifieke gevallen. Gevallen van blootstelling tijdens de zwangerschap aan een van de genoemde ARV-middelen en HBV-middelen dienen te worden gemeld aan het Antiretrovirale Zwangerschapsregister (800-258-4263); Na de start van de behandeling met ARV-middelen, kan een verhoging van de leverenzymen optreden bij HIV/HBV-co-geïnfecteerde vrouwen, met name bij vrouwen met een laag aantal CD-cellen op het moment van de start van de behandeling, als gevolg van een immuungemedieerde flare in HBV-ziekte veroorzaakt door een immuunreconstitutie met effectieve HIV-therapie. HBV- infectie kan ook het hepatotoxische risico verhogen van bepaalde ARV-middelen, met name proteaseremmers (PI' s) en nevirapine. Zwangere vrouwen met HIV/HBVco-infectie dienen geadviseerd te worden over tekenen en symptomen van levertoxiciteit, en transaminasen dienen beoordeeld te worden 1 maand na het begin van de behandeling met ARV-middelen en tenminste om de 3 maanden daarna. Als levertoxiciteit optreedt, kan het noodzakelijk zijn een minder hepatotoxisch regime te vervangen of te overwegen indien klinische symptomen of significante verhogingen van transaminase optreden. De aanbevelingen van het panel zijn gebaseerd op toxiciteit bij niet-zwangere volwassenen. Bij zwangere vrouwen die met HIV besmet zijn en die negatief zijn voor het hepatitis B-oppervlakte-antilichaam en het hepatitis B-oppervlakte-antilichaam, moet een positieve test op het hepatitis B-kernantilichaam worden uitgevoerd, die kan worden bevestigd door detectie van HBV-DNA3-4. De klinische significantie van geïsoleerde hepatitis B-kernantilichaam is onbekend5-6. Sommige deskundigen bevelen aan dat HIV-geïnfecteerde personen met het hepatitis B-kernantilichaam alleen getest worden op HBV-DNA voordat vaccinatie op HBV of voor behandeling of profylaxe met ARV-middelen wordt gestart vanwege het risico op een paradoxale verergering van HBV en het optreden van het immuunreconstitutie-inflammatoire syndroom (IRIS) 2. Interferon-alfa en gepegyleerd interferon-alfa worden niet aanbevolen voor gebruik tijdens zwangerschap en mogen alleen worden gebruikt indien de potentiële voordelen groter zijn dan de potentiële risico's. - Screening voor infectie met het hepatitis C-virus (HCV) wordt aanbevolen voor alle met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen die tijdens de huidige zwangerschap (AIII) niet zijn onderzocht. - Zwangere vrouwen met HIV/HCV-co-infectie die ARV-middelen krijgen, dienen geraadpleegd te worden over tekenen en symptomen van levertoxiciteit, en transaminasen dienen beoordeeld te worden 1 maand na de start van ARV-middelen en vervolgens om de 3 maanden (BIII). Op basis van de beschikbare gegevens over de veiligheid tijdens de zwangerschap, zouden zidovudine/lamivudine plus lopinavir de voorkeur krijgen (AIII). Tenofovir plus lamivudine of emtricitabine plus lopinavir/ritonavir kan worden beschouwd als een alternatief (BIII). Niet-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s) en enfuvirtide zijn niet actief tegen HIV-2 en mogen niet worden gebruikt voor behandeling of profylaxe (AIII). - Alle kinderen van met HIV-infectie geïnfecteerde moeders dienen het standaard 6 weken durende zidovudine anticonceptive regime (BIII) te krijgen. - In de Verenigde Staten wordt het geven van borstvoeding niet aanbevolen voor kinderen van met HIV-infectie geïnfecteerde moeders (AIII). HIV-1-tests kunnen ook worden uitgevoerd bij zwangere vrouwen die afkomstig zijn uit landen waar de ziekte endemisch is, die HIV-1-antilichaampositief zijn op basis van een eerste met enzymen verbonden immunoassayscreeningtest, en die herhaaldelijk resultaten hebben verkregen op HIV-1-Westerse blot en HIV-1-RNA virusbelasting op of beneden de detectiegrens (5-6. Dit patroon van HIV-tests kan ook worden gezien bij patiënten die een vals-positief HIV-1-onderzoek hebben ondergaan. Het merendeel van de in de handel verkrijgbare HIV-screeningtests kan zowel HIV-1- als HIV-2 opsporen, maar kan geen onderscheid maken tussen de twee virussen. Als HIV-2 vermoed wordt, kan besmetting bevestigd worden met behulp van een aanvullende test zoals een HIV-2 immuunvlek of HIV 2-specifieke westerse blot. HIV-2 immunobots zijn beschikbaar via commerciële labs, maar geen FDA is goedgekeurd voor HIV-2 diagnose. HIV-2 specifieke westerse blots kunnen aangevraagd worden via nationale gezondheidsafdelingen. HIV-2 virusloadassays zijn momenteel niet in de handel verkrijgbaar in de Verenigde Staten. De National Perinatale HIV Hotline (1-8884848765) kan een lijst geven van plaatsen waar deze tests uitgevoerd kunnen worden. HIV-2 heeft een langere asymptomatische fase dan HIV-1, met een tragere progressie op aids. De meeste gevallen van HIV-2 overdracht vindt plaats via heteroseksuele sekse. HIV-2 is minder besmettelijk dan HIV-1, met een vijfvoudige lagere snelheid o f seksuele overdracht en 20 tot 30-voudige lagere snelheid o f verticale overdracht3, 7-8. Severale studies bevestigen dat de overdracht van o f moeder op kind o f HIV-2 laag is met en zonder interventions (0% -4%), wat kan leiden tot een verminderde virusbelasting in het bloed en minder cervicale virusafscheiding in vergelijking met die bij HIV-1-geïnfecteerde vrouwen9-12. HIV-2 kan ook worden overgedragen via borstvoeding. HIV-2- infectie beschermt niet tegen HIV-1- en dubbele infectie, die dezelfde prognose als HIV-1-mono-infectie draagt. Er zijn weinig gegevens waaruit blijkt dat behandelingsbeslissingen of preventiestrategieën voor transmissie van moeder op kind kunnen worden genomen bij patiënten die besmet zijn met HIV-2. NNRTI's en enfuvirtide zijn niet actief tegen HIV-2 en mogen niet worden gebruikt voor behandeling of profylaxe13-14. HIV-2 heeft een variabele gevoeligheid voor proteaseremmers (PI's), met lopinavir, saquinavir en darunavir met de meeste activiteit tegen het virus15. De integrase-remmers raltegravir en elvitegravir blijken ook werkzaam te zijn tegen HIV-23, 16-17. De zorg voor HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen is gebaseerd op deskundig advies. Een regime met twee NRTI' s en een gebooste PI wordt momenteel aanbevolen voor HIV-2 geïnfecteerde zwangere vrouwen die behandeld moeten worden voor hun eigen gezondheid omdat ze een significante klinische ziekte hebben, of CD4-tellingen van <500 cellen/mm387. Op basis van de beschikbare gegevens over de veiligheid bij zwangerschap, is zidovudine/lamivudine plus lopinavir/ritonavir. Voor zwangere HIV-patiënten met CD4-tellingen >500 cellen/mm3 en geen significante klinische disase, die geen behandeling nodig hebben voor hun eigen gezondheid, zouden sommige experts een gebooste PI-behandeling gebruiken voor profylaxe en stoppen met de geneesmiddelen postpartum. Andere experts zouden zidovudine profylaxe alleen kunnen overwegen tijdens de zwangerschap en intrapartum10. Omdat HIV-2 een significant lager risico heeft op overdracht van moeder op kind dan HIV-aiders, kunnen monotherapie met zidovudine alleen worden overwogen voor preventie o moeder op kind. Alle kinderen die zijn geboren op met HIV-2 geïnfecteerde moeders moeten het standaard 6 weken durende zidovudine anticonceptiva krijgen20. De mogelijke risico's en voordelen van antiretrovirale antiretrovirale (ARV) profylaxe dienen te worden besproken met de moeder. Zwangere vrouwen die een HIV-1/hiv-2 co-infectie hebben, moeten behandeld worden volgens de richtlijnen voor HIV-1-mono-geïnfecteerde patiënten, waarbij ervoor gezorgd moet worden dat het gekozen ARV-regime ook geschikt is voor HIV-2. Anders dan de standaard verloskundige indicaties, bestaan er geen gegevens over de rol van o f selectieve cesareane de livey bij vrouwen die besmet zijn met HIV-2. Het risico voor de zuigeling door borstvoeding is lager voor HIV-2 dan voor HIV-1, maar borstvoeding dient vermeden te worden in de Verenigde Staten en andere landen waar veilige zuigelingenvoeding beschikbaar is10. Bij vrouwen met een acute HIV- infectie moet de uitgangswaarde van de genotype-resistentie gelijktijdig met de indicatie van het ARV-regime worden onderzocht en moet het ARV-regime eventueel worden aangepast om de virologische respons (AIII) te optimaliseren. Een schatting van 40% tot 90% van de patiënten met een acute HIV-infectie zal symptomen van acuut retroviraal syndroom vertonen, gekenmerkt door koorts, lymfadenopathie, faryngitis, huiduitslag, myalgie/artralgie, en andere symptomen4, 6 tot 10. De providers herkennen vaak geen acute HIV-infectie, omdat de symptomen vergelijkbaar zijn met die van andere veel voorkomende ziekten en personen met de aandoening ook asymptomatisch kunnen zijn. Wanneer een acuut retroviraal syndroom wordt vermoed, wordt doorgaans een plasma HIV-RNA-test gebruikt in combinatie met een HIV-antilichaamtest om acute infectie te diagnostiseren. Een bevestigende serologisch onderzoek dient binnen drie maanden plaats te vinden bij patiënten bij wie een acute HIV-infectie wordt vastgesteld met virologisch onderzoek, maar die wel een negatief antistofgehalte hebben of bij wie de antistofconcentraties niet kunnen worden bepaald. Aanbevelingen voor HIV-tests bij volwassenen, volwassenen en zwangere vrouwen in gezondheidsinstellingen (AII) - Alle zwangere vrouwen met acute of recente HIV-besmettingen moeten zo snel mogelijk een anti-retrovirale combinatiebehandeling (ARV) starten om overdracht van moeder op kind te voorkomen, met als doel het onderdrukken van HIV-RNA in het bloed tot beneden de detecteerbare niveaus (AI). Bij zwangere vrouwen met een acute of recente infectie moet zo snel mogelijk een combinatie-ARV-regime worden ingesteld, waarbij het doel o f de perinatale overdracht door optimale onderdrukking van het plasma HIV RNA beneden de aantoonbare niveaus moet worden bereikt. Gegevens uit de Verenigde Staten en Europa tonen aan dat bij 6% -16% van de patiënten, het overgedragen virus resistent kan zijn tegen ten minste één ARV-drug14-16. Daarom moeten basisgegevens over de genotype-resistentietests worden uitgevoerd om een optimale ARV-drugbehandeling te bepalen. Als resultaten bekend zijn van de resistentietests of het weerstandspatroon van het bronvirus, dan moet deze informatie worden gebruikt om de selectie van het geneesmiddel te sturen, maar niet worden uitgesteld naar het ARV-d-regime. De PI' s zijn minder complex dan de resistentie tegen NNRTI's bij ARV-naïeve personen, en er moet een op de PI gebaseerde ARV-behandeling in het algemeen worden gestart. De keuzeprocedure moet gebaseerd zijn op aanbevelingen voor gebruik van ARV-middelen tijdens de zwangerschap (zie tabel 5). Na de bevalling zijn de overwegingen met betrekking tot de voortzetting van het ARV-behandelingsregime dezelfde voor de moeder als voor andere niet-zwangere personen. De acute HIV- infectie kan ook worden aangetoond door herhaalde HIV-antilichaamtests later tijdens de zwangerschap bij vrouwen bij wie de eerste HIV-tests eerder tijdens de zwangerschap negatief waren. Een rapport van de studie van Moeder-Infant Rapid Intervention at Delivery (MIRIAD) toonde aan dat 6 (11%) o 54 vrouwen bij wie HIV werd getest met snelle HIV-tests tijdens de bevalling primaire infectie hadden11. Herhaalde HIV-tests in het derde trimester worden aanbevolen voor zwangere vrouwen waarvan bekend is dat ze risico lopen o HIV-patiënten die verzorging krijgen in voorzieningen met een HIV-incidentie o minstens 1 geval per 1000 zwangere vrouwen per jaar, die in gevangenschap zijn, of die in jurisdicties verblijven met verhoogde HIV-incidentie (zie Herziene Aanbevelingen voor HIV-tests o f Volwassenen, Adolescenten en zwangere vrouwen in gezondheidsinstellingen) 12. Wanneer een acute HIV-infectie tijdens de zwangerschap wordt vastgesteld, en vooral wanneer deze pas laat in de zwangerschap wordt vastgesteld, is het waarschijnlijker dat de bevalling van keizersneden noodzakelijk is omdat er onvoldoende tijd is om de virusbelasting van de patiënt volledig te verlichten. Bij vrouwelijke moeders bij wie Seroconversie vermoed wordt, dient de borstvoeding onderbroken te worden en niet hervat te worden als de infectie definitief bevestigd wordt (zie Borstvoeding Bij zwangere moeders die besmet zijn met HIV-infectie bij kind Antiretrovirale Profylaxe). In een dergelijke situatie wordt aanbevolen een HIV-arts voor kinderen te raadplegen met betrekking tot de juiste behandeling van kinderen. Alle vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven, dienen geadviseerd te worden over de preventie van HIV-overname. Verschillende studies wijzen erop dat zwangerschap een tijd kan zijn voor verhoogde risico's op overdracht van HIV17-19, zelfs bij controle op seksuele risico's17. Er is een hypothese dat de verhoogde risico' s kunnen worden toegeschreven aan hormonale veranderingen die invloed hebben op het genitale slijmvlies of de immuunreacties17. Hoewel er geen betrouwbare gegevens bestaan over HIV- serodiscordantiepercentages in de Verenigde Staten, tonen de gegevens over vrouwen uit sub-Sahara Afrika aan dat vrouwen in serodiscordante relaties bijzonder kwetsbaar kunnen zijn voor overname o HIV20. HIV-tests van de seksuele partners o f zwangere vrouwen moeten worden aangemoedigd. Het belang van het gebruik van condooms moet worden versterkt bij zwangere vrouwen die gevaar lopen o f HIV, met inbegrip van de partners die HIV-infect zijn. Vrouwen die tijdens het eerste trimester een anti-retrovirale behandeling (ART) krijgen, dienen de behandeling tijdens de zwangerschap voort te zetten (AII). Vrouwen die in het eerste trimester een behandeling met efavirenz hebben ondergaan, dienen zonder onderbreking de behandeling voort te zetten, maar indien mogelijk dient een anti-retroviraal middel (ARV) te worden vervangen door een anti-efavirenz (AIII). Als de behandeling met ARV wordt stopgezet en de patiënt een non-nucleoside reverse transcriptase krijgt inhibitor (NNRTI) -behandeling, moet men overwegen om ofwel: 1) de behandeling met NNRTI eerst stop te zetten en de andere ARV-middelen gedurende een bepaalde periode voort te zetten; of 2) de overgang van een NNRTI naar een proteaseremmer (PI) alvorens de behandeling te onderbreken en de behandeling met de andere ARV-middelen voort te zetten gedurende een periode van tijd voordat de behandeling wordt hervat; het optimale interval tussen het stoppen met een NNRTI en de andere ARV-middelen is onbekend; ten minste 7 dagen is aanbevolen. De behandeling met HIV-geïnfecteerde vrouwen die ART kregen en die tijdens het eerste trimester van de zwangerschap aanwezig waren voor verzorging, moet tijdens de zwangerschap worden voortgezet. Het stopzetten van de behandeling kan leiden tot een toename van de virusbelasting met een mogelijke daling van de immuunstatus en progressie van de ziekte alsook tot negatieve gevolgen voor de foetus, waaronder een verhoogd risico op overdracht van HIV. Een recente analyse van een potentiële cohort van 937 HIV-geïnfecteerde moeder-kindparen heeft uitgewezen dat de onderbreking van ART tijdens de zwangerschap, inclusief onderbreking van het eerste en derde trimester, onafhankelijk werd geassocieerd met perinatale overdracht. 18,2% (95%-BI, 4,5%-72,7%, AOR 46,96, P = 002) met onderbreking in het derde kwartaal van het onderzoek1 Hoewel het gebruik van efavirenz tijdens het eerste trimester moet worden vermeden, mag de behandeling niet worden onderbroken bij vrouwen die het geneesmiddel gebruiken dat in het eerste trimester aanwezig is, maar, indien mogelijk, moet een alternatieve ARV worden vervangen. In sommige situaties kan het stopzetten van ARV-behandelingen tijdens de zwangerschap worden aanbevolen, zoals ernstige drugstoxiciteit, zwangerschaps- en hyperemesis-behandeling die niet reageert op anti-epidemieën, acute ziekten of geplande operaties die mondinname, gebrek aan beschikbare geneesmiddelen of op verzoek van de patiënt uitsluiten. NNRTI-middelen zoals nevirapine en efavirenz hebben een zeer lange halveringstijd en kunnen gedurende 21 dagen of langer na stopzetting van de behandeling worden aangetoond; de hoeveelheid geneesmiddelen voor gebruik in de vorm van efavirenz heeft een langere halfwaardetijd dan nevirapine2-6.Omdat andere geneesmiddelen in het ARV-regime kortere halfwaardetijden hebben en sneller worden geklaard, blijven alleen aantoonbaare geneesmiddelenconcentraties voor het gebruik van NNRTI bestaan, waardoor het risico op selectie van NNRTI-resistente mutaties kan toenemen.Ook kunnen bepaalde genetische polymorphismen, die vaker voorkomen kunnen worden onder raciale/etnische groepen zoals Afrikaanse Amerikanen en Hispanics, mogelijk leiden tot een tragere selectie van duidelijke admiraal4, 6.Om langdurige blootstelling aan één enkel middel te voorkomen, bevelen sommige deskundigen aan de behandeling van de NNRTI eerst stop te zetten en de andere ARV-middelen gedurende een bepaalde periode voort te zetten3. Bij een analyse na de studie van de patiënten die de behandeling in het SMART-onderzoek hebben onderbroken, was er een lagere dosis NNRTI-resistente mutatie na onderbreking en een grotere kans op HIV RNA-suppressie na herstart van de behandeling dan bij de patiënten die alle geneesmiddelen gelijktijdig hebben stopgezet of de NNRTI vóór de dual-NRTIs7 hebben stopgezet. Dit kan problematisch zijn met geneesmiddelen die een lange halveringstijd hebben, maar in omstandigheden zoals ernstige of levensbedreigende toxiciteit, ernstige zwangerschaps-geïnduceerde hyperemesis die niet reageren op anti-emetische middelen, of andere acute ziekten die de inname van bepaalde ARV-middelen uitsluiten, heeft de arts geen andere keuze dan op hetzelfde moment de behandeling met ARV stop te zetten. In het zeldzame geval dat een vrouw een beperkte inname van de mond heeft, maar niet voldoet aan de voedselbehoeften van bepaalde ARV-middelen, moeten beslissingen over het ARV-regime die tijdens de intra partumperiode worden gegeven, individueel worden genomen en in overleg met een HIV-behandelingsdeskundige worden genomen. Bij 3 van de 19 (16%) en bij 14 van de 19 (74%) patiënten bij respectievelijk 7 en 14 dagen na stopzetting van de dosering10 was de eliminatiehalfwaardetijd 39 uur bij deze patiënten, aanzienlijk korter dan na blootstelling aan peripartum aan eenmalige doses nevirapine (gemiddelde 55-60 uur), waarschijnlijk gerelateerd aan de inductie van het metabolisme van nevirapine met chronische blootstelling aan nevirapine2, 11-12. Omdat de concentraties van efavirenz mogelijk meer dan 3 weken kunnen worden aangetoond, stellen sommige deskundigen voor dat als de behandeling met efavirenz wordt stopgezet, de dubbele NRTI' s of PI tot 30 dagen moeten worden voortgezet. Een tweede overweging is de herinvoering van nevirapine als deze tijdelijk wordt stopgezet om de een of andere reden en vervolgens opnieuw wordt gestart. Een tweewekelijkse, halve dosis-escalatie wordt momenteel aanbevolen bij patiënten die met nevirapine zijn begonnen. Een dosisescalatie is noodzakelijk omdat nevirapine zijn eigen metabolisme induceert door het induceren van cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) metabole leverenzymen; een eerste dosisbehandeling van de volledige therapeutische dosis leidt tot verhoogde geneesmiddelconcentraties totdat metabole enzyminductie is opgetreden. In gevallen waarin nevirapine gedurende meer dan 2 weken is stopgezet, wordt een nieuwe dosis-escalatie aanbevolen wanneer het opnieuw wordt gestart. Bij zwangere vrouwen met HIV-infectanten met een HIV-RNA-spiegel > 1.000 kopieën/ml wordt aanbevolen een drieledige aanpak aan te bevelen voor de behandeling van patiënten met HIV-infectanten die een suboptimal suppressie van HIV-RNA hebben (d.w.z. op elk moment tijdens de zwangerschap aantoonbaar virus met ultrasensibilisering zoals gezegd): 1) geëvalueerd voor resistent virus (als het HIV-RNA in het bloed > 500-1.000 kopieën/ml is); 2) beoordeeld op adhesie, onjuiste dosering of potentiële absorptieproblemen (bijvoorbeeld bij misselijkheid/braken of gebrek aan aandacht voor voedsel); en 3) overwogen moet worden het ARV-regime te wijzigen; deskundigen op het gebied van ARV-infecte volwassenen dienen geraadpleegd te worden, indien een wijziging van het geneesmiddelenregime noodzakelijk is. De HIV-RNA-concentraties moeten 2-4 weken na de start van een ARV-behandeling worden bepaald of gewijzigd om een eerste evaluatie van de effectiviteit te kunnen uitvoeren1. De HIV-RNA-waarden bij aanvang van de behandeling hebben een effect op de reactietijd bij zowel zwangere als niet zwangere personen2. De meeste patiënten met een adequate virusreactie na 24 weken hebben na 48 weken behandeling tenminste één log10 kopieën/ml HIV-RNA-afname gehad. De antinatale virusbelasting van de moeder hangt samen met de risico' s van de perinatale overdracht van HIV, de onderdrukking van HIV-RNA naar niet-detecteerbare niveaus moet zo snel mogelijk worden bereikt. Het aantal CD4-cellen moet worden gecontroleerd bij het eerste prenatale bezoek (AI) en minstens elke 3 maanden tijdens de zwangerschap (BIII). Controle van het aantal CD4-cellen kan elke 6 maanden worden uitgevoerd bij patiënten die meer dan 2-3 jaar antiretrovirale therapie volgen, die klinische stabiel zijn en een aanhoudende virussuppressie hebben (BIII). - De plasma HIV RNA-concentraties dienen te worden gecontroleerd bij het eerste bezoek (AI); 2-4 weken na het instellen (of veranderen) antiretrovirale (ARV) geneesmiddelenregimes (BI); maandelijks totdat de RNA-concentraties niet detecteerbaar zijn (BIII); en vervolgens tenminste om de 3 maanden tijdens de zwangerschap (BIII). De HIV RNA-concentraties dienen eveneens te worden bepaald op ongeveer 34-36 weken zwangerschap om beslissingen over de wijze van bevalling te informeren (zie Transmissie en wijze van levering) (AIII). Bij alle met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen met HIV-RNA-concentraties >500 - 1.000 kopieën/ml, of ze nu ARV-naïef zijn of momenteel in behandeling zijn (AIII) worden herhaalde tests uitgevoerd na het instellen van een ARV-behandelingsprogramma bij vrouwen met suboptimale virussuppressie of die na voorafgaande virussuppressie op een ARV-behandeling (AII) blijvend virusgebonden zijn. De controle op complicaties van ARV-middelen tijdens de zwangerschap dient gebaseerd te zijn op wat bekend is over de negatieve effecten van de geneesmiddelen die een vrouw krijgt (AIII). Bij zwangere vrouwen met een HIV-infectie moet het aantal CD4-cellen worden gecontroleerd bij het eerste bezoek en minstens elke 3 maanden tijdens de zwangerschap, vergelijkbaar met de aanbevelingen bij niet-zwangere volwassenen. Bij patiënten die meer dan 2-3 jaar aan ART worden blootgesteld, die aan de ART-behandeling vasthouden en die een aanhoudende virussuppressie hebben, kan elke 6 maanden een controle van het aantal CD4-tellingen worden uitgevoerd. Bij het eerste bezoek dient de viral load te worden gecontroleerd bij HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen, 2-4 weken na het starten of veranderen van ARV-schema' s, maandelijks tot onwaarneembaar, en ten minste om de 3 maanden daarna. Als voortzetting een zorg is, dan wordt vaker controle aanbevolen vanwege het potentiële verhoogde risico op perinatale HIV-infectie geassocieerd met aantoonbaar HIV-virussen tijdens de zwangerschap. Een log10 kopieën/ml binnen 1 maand na het begin van een krachtige therapie1 wordt over het algemeen in 16 tot 24 weken bereikt bij ARV-naïeve adherente personen die geen resistentie-mutaties hebben tegen de geneesmiddelen die zij krijgen, maar in zeldzame gevallen langer kunnen duren. Gezien de beperkte gegevens over het effect van combinatie-ARV-middelen op de foetus, zouden de meeste deskundigen secondtrimester-echo aanbevelen voor de beoordeling van de foetale anatomy voor vrouwen die tijdens het eerste trimester combinatietherapieën met ARV hebben gekregen, met name als het behandelingsregime ook efavirenz (BIII) omvat. - Bij vrouwen met effectieve combinatie-ARV-behandelingen, is geen perinatale overdracht gemeld na amniocentese, maar een klein risico op overdracht kan niet worden uitgesloten. Indien amniocentese wordt aangetoond bij HIV-geïnfecteerde vrouwen, dient dit pas te gebeuren na het begin van een effectieve combinatie ARV-behandeling en indien mogelijk, wanneer HIV-RNA-concentraties niet te detecteren zijn (BIII). Bij vrouwen met detecteerbare HIV- RNA-concentraties bij wie amniocentese noodzakelijk wordt geacht, dient overleg met een expert te worden overwogen. Omdat o f physiologische veranderingen, zoals hemodilution die gepaard gaan met zwangerschap, CD4 procent kan stabieler zijn dan absolute CD4 telling tijdens de zwangerschap25. Niettemin zijn de meeste artsen nog steeds afhankelijk van absolute CD4 telling voor de evaluatie van de immuunstatus tijdens de zwangerschap, omdat de parameters voor het stimulerende therapie zijn gebaseerd op deze waarden. De controle op mogelijke complicaties van ARV-middelen tijdens de zwangerschap dient gebaseerd te zijn op wat bekend is over de bijwerkingen van de geneesmiddelen die de vrouw krijgt. Zo wordt routinematige hematologische controle aanbevolen voor vrouwen die een behandeling met zidovudine krijgen. Bij alle vrouwen die ARV-middelen krijgen, dient de leverfunctie gecontroleerd te worden. Bij zwangere vrouwen met proteaseremmers (PI' s) is leverdysfunctie waargenomen, en er wordt aangenomen dat de leversteatose en lactaatacidose tijdens de zwangerschap zijn geassocieerd met het gebruik van nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI' s). Het middel kan voorzichtig worden gebruikt met zorgvuldige controle bij vrouwen met licht abnormale leverfunctietests op het moment dat het ARV-middel wordt gestart. Bij zwangere vrouwen die besmet zijn met HIV dient ARV-resistentietests te worden uitgevoerd voordat ARV-middelen worden gestart, indien de HIV-RNA-concentraties boven de drempel voor resistentietests liggen (bijvoorbeeld >500-1000 kopieën/ml). Bij vrouwen met suboptimale virussuppressie moet ook een onderzoek worden uitgevoerd terwijl een ARV-behandeling wordt uitgevoerd of wanneer een aanhoudende virusrebound wordt uitgevoerd tot detecteerbare waarden na voorafgaande virusinname op een ARV-behandeling (zie Antiretrovirale geneesmiddelenresistentie- en Resistentietests bij zwangerschap). Een echo van het eerste monster wordt aanbevolen om de leeftijd van de zwangerschap te bevestigen en, indien de bevalling in de keizersnede gepland staat, om de mogelijke timing te bepalen, omdat dergelijke bevallingen ter voorkoming van perinatale overdracht van HIV moeten worden uitgevoerd na een zwangerschap van 38 weken (zie Transmission and Mode o Delivery)7-8. Bij patiënten die pas later in de zwangerschap worden waargenomen, kan een echo van het tweede monster worden gebruikt voor zowel anatomische scanning als bepaling van de zwangerschapsleeftijd. Omdat minder bekend is over het effect van combinatietherapie ARV-behandelingen op de foetus tijdens de zwangerschap, overwegen sommige experts een intensievere foetale evaluatie voor moeders die een dergelijke behandeling krijgen. De meeste experts zouden een tweede-trimester evaluatie aanbevelen van de foetus-anatomie met echobehandeling bij vrouwen die in het eerste trimester combinatiebehandelingen met ARV hebben ondergaan, met name wanneer het behandelingsregime ook met efavirenz werd behandeld. Bovendien zouden sommige deskundigen, naast de standaard klinische controle, ook een echografische evaluatie aanbevelen van de groei en het welzijn van de foetus tijdens het derde trimester bij vrouwen die een combinatietherapie krijgen waarvoor slechts beperkte ervaring is met het gebruik tijdens de zwangerschap. In een Italiaanse multicentrische studie waarin tussen 1997 en 2003 de bevallingen werden opgenomen, was 3,3% (2 o f 60) van de baby's besmet met HIV na een vroeg-invasieve diagnoseprocedure (CVS, amniocentese, of cordocentese) tijdens de zwangerschap, tegen 1,7% (12 o f 712) van de baby's die werden geboren aan vrouwen zonder invasieve procedures (P = 0,30)13. Er waren tijdens de procedure geen gevallen van overdracht tussen 45 vrouwen op combinatie ARV-behandelingsprogramma' s. Eén moeder o f een geïnfecteerd kind was op dat moment niet als HIV besmet gediagnosticeerd en kreeg geen ARV-promillage; de moeder o f een tweede geïnfecteerd kind had al gedurende 3 weken een HIV-promillage gekregen en had op het moment van de bevalling een HIV-promillage van 10.000 kopieën/ml; het kind vóór de bevalling een positieve seroconversietest gehad. ARV-behandelingen14"15. In de grootste series tot nu toe werden er onder 81 vrouwen die op dat moment effectieve combinatiebehandelingen met ARV kregen, geen transfers gezien16. Van 159 gevallen die tot op heden zijn gemeld van amniocentese of andere invasieve diagnoseprocedures onder vrouwen met effectieve combinatie ARV-behandelingen, is er geen sprake van overdracht, maar een kleine toename van het risico kan niet worden uitgesloten. HIV-geïnfecteerde vrouwen die indicaties hebben voor invasieve tests tijdens de zwangerschap, zoals abnormale echografie of aneuploïde screening, moeten worden geadviseerd over het potentiële risico o f overdracht van HIV samen met andere risico's o f de procedure en mogen een weloverwogen beslissing nemen over tests. Sommige deskundigen overwegen CVS en cordocentesis te riskant om HIV-geïnfecteerde vrouwen aan te bieden en zij bevelen aan de invasieve procedures te beperken tot amniocentese14, maar de bestaande gegevens over transmissierisico verbonden aan deze procedures zijn beperkt. ARV-aanbevelingen voor zwangere vrouwen die met HIV besmet zijn, zijn gebaseerd op het idee dat geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze ten goede komen aan vrouwen tijdens de zwangerschap niet mogen worden achtergehouden, tenzij bekend is dat er adverse effecten zijn op de moeder, foetus of kind en tenzij deze negatieve effecten opwegen tegen de voordelen voor de vrouw1. Zwangerschap mag het gebruik van optimale geneesmiddelen niet uitsluiten. De beslissing om een ARV-behandeling te gebruiken tijdens de zwangerschap moet worden genomen door de vrouw nadat zij met haar zorgverlener de bekende en potentiële voordelen en risico's voor haar en haar foetus heeft besproken. Hoewel de gegevens nog enigszins beperkt zijn, lijkt het risico op overdracht niet te worden verhoogd met amniocentese of andere invasieve diagnoseprocedures bij vrouwen die effectieve combinatiebehandelingen met ARV-middelen kregen, wat leidt tot virusonderdrukking.Dit in tegenstelling tot de periode voorafgaand aan de combinatiebehandeling met geneesmiddelen, waarbij invasieve procedures, zoals amniocentese en chorione villus-sampling (CVS), werden gesociëerd met een twee- tot viervoudig verhoogd risico o f perinatale overdracht o HIV9-11. Bij een evaluatie van de overdrachtpercentages o HIV in de loop der tijd onder vrouwen met of zonder amniocentese, was het overdrachtspercentage onder vrouwen die de procedure van 1984 tot 1996 ondergaan (pre-combinatiebehandeling) 30% (3 van 10) vergeleken met 16,2% (40 o f 247) bij vrouwen die geen amniocentese hadden12. Hoewel de klinische gegevens over ARV-middelen bij zwangere vrouwen beperkter zijn dan die in niet zwangere vrouwen, zijn er voldoende gegevens beschikbaar over de basisaanbevelingen met betrekking tot de keuze van geneesmiddelen voor sommige van de beschikbare ARV-middelen. Fysiologische veranderingen die zich tijdens de zwangerschap voordoen kunnen de absorptie, distributie, biotransformatie en eliminatie beïnvloeden, waardoor ook de vereisten voor het geven van geneesmiddelen worden beïnvloed en mogelijk de gevoeligheid voor toxiciteit bij zwangere vrouwen1-2 kan veranderen. Tijdens de zwangerschap wordt de gastro-intestinale transittijd verlengd; gedurende de gehele zwangerschap neemt het lichaam water en vet toe en gaan ze gepaard met een toename van de cardiale opbrengst, de ventilatie en de bloedstroom van lever- en nierpatiënten; de plasma-eiwitconcentraties kunnen afnemen; de nier-natriumresorptie kan ook beïnvloeden; veranderingen in de metabole enzymbanen in de lever; Placenaal transporteren van geneesmiddelen in embryo- en placenta, biotransformation o f drugs door de foetus en placenta, en de eliminatie van geneesmiddelen door de foetus kunnen ook invloed hebben op de farmacokinetiek van geneesmiddelen (PK's) in zwangere vrouwen. De huidige gegevens wijzen erop dat bij veel vrouwen de blootstelling aan lopinavir/ritonavir, atazanavir en nelfinavir afgenomen is tijdens het tweede en/of derde trimester (zie tabel 5). De noodzaak van een dosisaanpassing hangt af van de PI, de ervaring met de behandeling van een bepaalde patiënt, en het gebruik (indien aanwezig) van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen met potentieel voor interactie3 tot 10 jaar. - Efavirenz mag niet in het eerste trimester worden gebruikt en niet-zwangere vrouwen die efavirenz krijgen, dienen geadviseerd te worden om zwangerschap (AIII) te vermijden. De mogelijke schadelijke effecten voor de foetus als gevolg van de opname van een specifiek middel door de moeder zijn niet alleen afhankelijk van het middel zelf, maar ook van de ingenomen dosis; de zwangerschapsleeftijd o f de foetus bij blootstelling; de duur o f blootstelling; de interactie met andere middelen waaraan de foetus is blootgesteld; en in onbekende mate de genetische make-up o f moeder en foetus. Bij cynomolgus-apen die in de zwangerschapsdag 20-150 werden toegediend met een dosis die resulteerde in een plasmaconcentratie die vergelijkbaar is met de systemische blootstelling van de mens bij therapeutische dosering, werden significante misvormingen waargenomen bij 3 o van de 20 baby-apen2. De misvormingen omvatten anencefalie en unilaterale anoftalmie in 1, microftalmie in een ander, en gespleten gehemelte in de derde. Bij zwangere vrouwen die tot januari 2011 in het Antiretroviral Zwangerschapsregister waren blootgesteld, werden geboorteafwijkingen waargenomen in 2,7% (17 o f 623) levende geboorten met blootstelling aan het first-trimester; dit percentage is niet significant verschillend van het percentage waargenomen onder de U.S. geboorten in de algemene bevolking (2,7%), zoals gemeld door het register3. (CNS) gebreken, waaronder myelomeningocele, zijn achteraf waargenomen bij baby's van moeders die in het eerste trimester van het jaar 2002 met efavirenz zijn geboren. De gegevens over de veiligheid van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap zijn ontleend aan diertoxiciteitsgegevens, anekdotische ervaringen, registergegevens en klinische studies. De gegevens over antiretrovirale geneesmiddelen (ARV) zijn beperkt, vooral wanneer ze worden gebruikt in combinatietherapie, de keuze van geneesmiddelen moet worden geïndividualiseerd en gebaseerd zijn op een discussie met de vrouw en de beschikbare gegevens over pre-klinisch en klinische tests van de afzonderlijke geneesmiddelen. Pre-klinisch onderzoek omvat de resultaten van in-vitro- en in-vivo-screeningtests voor carcinogeniteit, clastogeniteit/mutogeniteit en reproductieve en teratogene effecten. De voorspellende waarde van dergelijke tests voor schadelijke effecten bij mensen is echter onbekend. Bijvoorbeeld, van ongeveer 1.200 bekende dierlijke teratogenen, waarvan bekend is dat slechts ongeveer 30 dieren teratogeen zijn bij mensen. Hoewel er geen oorzakelijk verband is vastgesteld tussen deze voorvallen en het gebruik van o-efavirenz, is het gebruik van efavirenz in het licht van vergelijkbare bevindingen bij primaten, ingedeeld als FDA zwangerschapscategorie D en kan het schadelijk zijn voor de foetus bij een zwangere vrouw tijdens het eerste trimester.Ofschoon zwangerschap voor teratogeniteit moet worden vermeden bij vrouwen die efavirenz krijgen, en behandeling met efavirenz dient te worden vermeden tijdens het eerste trimester, de primaire periode o-f fetal organogenesis. Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten voorafgaand aan de start van de behandeling met o-efavirenz zwanger worden en moeten worden geadviseerd over het potentiële risico voor de foetus en de noodzaak zwangerschap te vermijden. Dit is een goede zaak, mevrouw de Voorzitter. Tenofovir heeft geen teratogeniteit aangetoond bij knaagdieren of bij apen. Bij baby-aapjes met blootstelling in utero aan tenfovir bij maternale doses die leiden tot afwijkingen van ongeveer 25 maal die bij mensen, lage geboortegewichten en verminderingen van de porositeit van foetussen, is een chronische behandeling van o f tenofovir aan onvolwassen dieren o f meervoudige soorten heeft geleid tot omkeerbare botafwijkingen; deze effecten waren dosis, blootstelling, leeftijd en soort specifiek. Gegevens uit het antiretrovirale zwangerschapsregister tonen aan dat er bij 1.092 vrouwen met tenofovir first-trimester blootstelling aan het bot, vergelijkbaar met die bij de algemene populatie3. vanwege de beperkte gegevens over het gebruik bij mensen tijdens zwangerschap en bezorgdheid over mogelijke effecten op het foetusbeen en mogelijke nefrotoxiciteit, wordt tenofovir aanbevolen als een alternatief middel in plaats van een voorkeur voor gebruik bij zwangerschap, tenzij de zwangere vrouw HIV/hepatitis B- co-infectie heeft (zie tabel 5). Dit register is een epidemiologisch project voor het verzamelen van observationele, nonex perimentale gegevens over ARV blootstelling tijdens de zwangerschap voor de beoordeling van de potentiële teratogeniteit van deze geneesmiddelen. De registergegevens zullen worden gebruikt ter aanvulling van toxicologische onderzoeken en als artsen die de potentiële risico's en voordelen van behandeling voor individuele patiënten beoordelen. Het Antiretroviral Zwangerschapsregister is een samenwerkingsproject van farmaceutische fabrikanten met een raadgevend comité o verlos- en kinderartsen. Het register gebruikt geen patiëntennamen en het registerpersoneel krijgt geboorteresultaten opvolging van de rapporterende arts. Een recente meta-analyse met gegevens van 9 cohorten met een verwachte rapportage over 1.132 blootstelling aan first-trimester vond geen verhoogd risico o f algehele geboorteafwijkingen bij baby's geboren op het eerste trimester van de vrouw op het kind, vergeleken met die van andere ARV-geneesmiddelen tijdens het eerste trimester (relatieve risico 0,87; 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,61-1,24). Een neuralebuisdefect trad op bij 1,256 levend geboorten.Twee daaropvolgende kleinere studies hadden tegenstrijdige resultaten. Een cohort in West-Afrika vond geen zichtbare afwijkingen onder 147 baby's geboren na blootstelling aan Efavirenz bij het eerste-trimester, terwijl een analyse van de PACTG 219-databank een significant verhoogd risico bleek te zijn voor baby' s geboren na blootstelling aan het eerste-trimester aan efavirenz (5 o f 32; 15,6%)), waaronder 1 neral tube defect ook opgenomen in de retrotrotrovale registercase 5-6. In de Europese collaboratieve studie en de Zwitserse moeder + kind HIV-cohortstudie werden de effecten onderzocht van de combinatie ARV-heren in een populatie van 3.920 moeder-kindparen. Bij de aanpassing van het aantal CD4-cellen en het intraveneuze gebruik van geneesmiddelen bleek een grofweg dubbele toename van de kans op preterme bevalling voor baby's die werden blootgesteld aan combinatietherapieën met of zonder PI's in vergelijking met geen geneesmiddelen; vrouwen die combinatietherapieën kregen die vóór hun zwangerschap waren gestart, waren tweemaal zo waarschijnlijk dat zij premature resultaten zouden hebben opgeleverd als degenen die gedurende het derde trimester met geneesmiddelen begonnen1 (het op pi-based combinatieschema) werden echter slechts 108 (3%) van de onderzochte vrouwen ontvangen. (hoofdzakelijk zidovudine) werd niet geassocieerd met prematuur. Gezien de duidelijke voordelen van dergelijke behandelingen voor zowel de gezondheid van de vrouw als de preventie van overdracht van moeder op kind, mogen de PI' s niet worden onthouden uit angst voor een wijziging van het zwangerschapsresultaat (AII). In een bijgewerkt rapport van de European Collaborative Study, gebaseerd op een aangepaste analyse met 2.279 paren van moederkinderen, werd een 1,9-voudige toename van het risico vastgesteld op een bevalling van minder dan 37 weken met gecombineerde ARV-behandelingen die tijdens de zwangerschap werden gestart, en een 2,1-voudige toename van het risico met combinatie ARV-heren begon te pregneren in vergelijking met mono- of dual-NRTI-promillage2. In dit rapport kregen 767 vrouwen een combinatie ARV-behandeling tijdens de zwangerschap, hoewel het percentage patiënten dat behandeld werd met een PI-behandeling niet werd gespecificeerd. Meer recentere gegevens zijn nog steeds tegenstrijdig over de vraag of preterm delivery wordt verhoogd met combinatie ARV-regimes.Een prospectief cohortonderzoek met 681 vrouwen uit Brazilië, Argentinië, Mexico en de Bahama's vond geen significante associaties tussen gebruik o f combinatie ARV-regimes en preterm geboorte- of laag geboortegewicht 5. Een enkel-centraal onderzoek uit Miami met 1,337 vrouwen vond een 1,8-voudige verhoogde kans o f preterm geboorte onder de 134 vrouwen in het cohort die PI bevattende combinatie ARV-regimes kregen in vergelijking met andere combinatieregimes, na aanpassing voor mogelijke verwarrende variabelen6. Echter, vrouwen die Pi- bevattende combinatie ARV-regimes kregen, waren niet uniform vrouwen met een gevorderde ziekte of degenen die geen andere combinatiebehandeling hadden ondergaan mannen. Een significant, maar bescheiden verhoogd risico o preterm birth (odds ratio 1,35; 95% betrouwbaarheidsinterval 1,08- 1,70) werd aangetroffen bij vrouwen die combinatiebehandelingen zonder PI's kregen. Andere studies hebben geleid tot kleine, maar significante verhogingen (OR OS 1,2-1,5 in de grootste studies) in preterm birth met zowel de combinatie-Pi-or non-PI-based ARV regimes als 8-11. Een andere variabele die deze observationele studies kan verwarren, is het verhoogde percentage o preterm birth als de combinatie ARP regime men begonnen wordt vóór de conceptie vergeleken met later tijdens de zwangerschap, wat op zichzelf kan duiden op basis van ernst of indicatie12. Toen de gegevens van de IMPAACT P1025 observational cohort onderzocht werden door middel van multivariable analyses ter correctie van HIV-ziektefase, was de PI-based combinatie ARV region mens niet meer waarschijnlijk dan de niet-Pi-based combinatie ARV regimes die geassocieerd moesten worden met spontane preterm birth (OR 1,22, 95% CI, 0,70-2.12) 13. OR 1.5) werden gevonden in alle drie de cohorten toen combinatiebehandelingen met ARV werden vergeleken met twee regimes. Andere factoren die geassocieerd bleken te zijn met preterm birth in alle drie de cohorten omvatten het gebruik van injectiemiddelen en meer adced HIV-ziekte14. Een vergelijkbare toename in preterm birth bij vrouwen die combinatietherapie ARV regi remens kregen vergeleken met dubbele behandeling is ook gemeld in de Zwitserse moeder en kind cohort15. In een analyse van 7 potentiële klinische studies met 2.123 HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die tussen 1990 en 1998 baby's hadden afgeleverd en antinatale ARV-behandelingen hadden gekregen en 1.143 vrouwen die geen antinatale ARV-middelen kregen, werd het gebruik van meerdere ARV-middelen vergeleken met geen enkele drugs of behandeling met één middel niet geassocieerd met een verhoogd percentage o prematuurarbeid, een laag geboortegewicht, een lage Apgar- score of een doodgeboorte3. Evenmin waren er significante verbanden tussen negatieve preg nancy-resultaten en het gebruik van ARV-middelen per categorie of categorie (met inbegrip van combinatie ARV-regimes) gevonden in een analyse van de Women and Infants Transmission Study (WITS), waaronder 2.543 HIV-besnede vrouwen (sommige van wie er een deel deel uitmaakte van de vorige meta-analyse) 4. Gezien de duidelijke voordelen voor de gezondheid van de moeder en de vermindering van de perinatale transmisie, dienen deze middelen niet te worden onthouden omdat de mogelijkheid bestaat om een verhoogd risico op premature bevalling te nemen, totdat meer informatie bekend is, dienen zwangere vrouwen met HIV-infectanten die een combinatiebehandeling krijgen voor hun HIV-infectanten, hun aanbevolen schema' s voor de behandeling van hun provider voort te zetten en regelmatig te worden gecontroleerd op complicaties tijdens de zwangerschap en op mogelijke toxiciteit. Nevirapine en lever-infuustoxiciteit (Bijgewerkt op 14 september 2011) De aanbevelingen van het panel - Nevirapine-based regimes dienen alleen te worden ingesteld bij vrouwen met CD4-tellingen > 250 cellen/mm3 indien de voordelen duidelijk zijn afgewogen tegen de risico' s vanwege de mogelijke oorzaak van hepatische toxiciteit en overgevoeligheidreactie (AII). Tijdens de eerste 18 weken van de behandeling met nevirapine kunnen tekenen en symptomen van systemische toxiciteit niet specifiek zijn en kunnen onder andere zijn: moeheid, malaise, anorexie, misselijkheid, geelzucht, gevoeligheid van de lever, of hepatomegalie, met of zonder aanvankelijk abnormale levertransaminasen1 De ontwikkeling van ernstige, met nevirapine geassocieerde huiduitslag is 5,5-7,3 keer vaker voorgekomen bij vrouwen dan bij mannen en is gemeld bij zwangere vrouwen2-3. Andere onderzoeken hebben aangetoond dat bijwerkingen van de lever met systemische symptomen (predominant huiduitslag) 3,2 keer vaker voorkomen bij vrouwen dan bij mannen. Bij ongeveer 2% van de patiënten die nevirapine8 kregen, is er sprake van ernstige Nevirapine-associ-tellingen bij de huiduitslag2. CD4 cellentellingen > 250 cellen/mm3 voorspelde uitslag, maar niet van verhoogde leverenzymen, onder zwangere en niet zwangere vrouwen die antiretrovirale combinatiebehandelingen (ARV) in gang zetten in drie Amerikaanse universiteitsklinieken6. Andere internationale cohorten van non-zwangere vrouwen hebben experienced hepatotoxiciteit en huiduitslag in vergelijkbare mate als in Amerikaanse studies, maar niet in combinatie met CD4 cellentellingen > 250 cellen/mm3 7. In gecontroleerde klinische studies is bij 4,0% (bereik 0%-11,0%) van de patiënten die nevirapine kregen, ernstige of levensbedreigende huiduitslag opgetreden bij ongeveer 2% van de patiënten die nevirapine kregen. In een analyse van twee multicentrische, potentiële cohorten was zwangerschap zelf een risicofactor voor verhoogde leverenzymen (relatieve risico 4.7; 5% betrouwbaarheidsinterval, 3.4-6,5), maar het gebruik van nevirapine was niet, ongeacht de zwangerschapstatus11. Aanvullende gegevens van dezelfde cohorten lieten geen verhoogde kans zien op hepatotoxiciteit bij HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die op nevirapine gebaseerde combinatie ARV-behandelingen kregen, ongeacht de zwangerschapstatus12. Deze gegevens suggereren dat nevirapine niet giftiger is bij zwangere vrouwen dan bij niet-zwangere vrouwen. Bij patiënten met een reeds bestaande leveraandoening dient de controle vaker te worden uitgevoerd wanneer nevirapine en daarna maandelijks wordt gestart. Bij alle vrouwen die een uitslag ontwikkelen terwijl zij nevirapine krijgen, dienen de transaminaseconcentraties te worden gecontroleerd. Vrouwen die zwanger worden terwijl ze nevirapine bevatten en die de behandeling goed verdragen, kunnen de behandeling voortzetten ongeacht de CD4 telling (AII). # Verhogingen van de levertransaminasen (alanine aminotransferase en aspartaat aminotransferase Levertoxiciteit is niet waargenomen bij vrouwen die enkelvoudig nevirapine kregen tijdens de bevalling ter voorkoming van perinatale overdracht van HIV13. Vrouwen die zwanger worden op nevirapine bevattende regimes en deze goed verdragen, kunnen de behandeling voortzetten, ongeacht het aantal CD4 cellen. - Voor elk kind dat in utero is blootgesteld aan ARV-middelen (AIII) wordt klinische follow-up op lange termijn aanbevolen. Deze symptomen lijken op zeldzame, maar levensbedreigende syndromen die zich tijdens de zwangerschap voordoen, meestal tijdens het derde trimester: acute vette lever en hemolyse, verhoogde leverenzymen en lage bloedplaatjes (HELLP) syndroom. Gegevens wijzen erop dat een aandoening van de mitochondriale vetzuuroxidering in de moeder of haar foetus tijdens de late zwangerschap een rol kan spelen bij de ontwikkeling van acute vette lever van de zwangerschap en het Hellp-syndroom69 en mogelijk kan bijdragen tot de susceptibiliteit van ARV-assimilatie. Het HELL-syndroom kan ook postpartum optreden bij vrouwen met ernstige pre-eclampsie10. Naast lage bloedplaatjes en verhoogde leverenzymen, andere laboratoriumwaarden die gemeld worden onder HIV-geïnfecteerde vrouwen die zwanger zijn, zijn onder meer HIV-besmet ARV-middelen, onder andere patiënten die een adonial attentale retentie hebben, maar zonder ARV-assimilaire toxiciteit. Het HELL-syndroom kan ook postpartum optreden bij vrouwen met ernstige pre-eclambessen10. De klinische betekenis van verminderd mtDNA in placenta's die aan ARV-middelen zijn blootgesteld, blijft onbekend11. Het is bekend dat NRTI-remmers antichonderale disfunctie veroorzaken omdat de geneesmiddelen een verschillende affiniteit hebben voor antichonderale gamma-DNA-polymerase. Deze affiniteit kan in terfere voorkomen met mitochondriale replicatie, wat leidt tot mitochondriale depletie en dysfunctie van het DNA (mtDNA) 1. De relatieve potentie van de NRTI-middelen in de remmende werking van de mitochondriale gamma-DNA-polymerase in vitro is het hoogst voor zalcitabine, gevolgd door didanosine, stavudine, zidovudine, lamivudine, abacavir en tenofovir2. In één onderzoek werden didanosine- en didanosine bevattende regimes geassocieerd met de grote graad o f mitochondriale onderdrukking3. De frequentie van dit syndroom bij zwangere, HIV-geïnfecteerde vrouwen die NRTI-middelen kregen, is onbekend. In 1999 rapporteerden Italiaanse onderzoekers een geval van ernstige lactaatacidose bij een geïnfecteerde zwangere vrouw die op het moment van de zwangerschap en tijdens de zwangerschap stavudine/lamivudine kreeg en symptomen en foetussen op de zwangerschap van 38 weken opvoerde13. Bristol-Myers Squibb heeft drie miljoen gevallen van blijvende sterfte door lactaatacidose gemeld, twee met en één zonder bijhorende pancreatitis, onder vrouwen die ofwel zwanger waren ofwel postpartum waren en waarvan het antepartumregime tijdens de zwangerschap onder andere stavudine en didanosine in combinatie met andere ARV-middelen (ofwel een proteaseremmer of nevi rapine)14-15. Alle vrouwen kregen op het moment van de zwangerschap regimes waarin deze middelen werden gebruikt, en werden voortgezet gedurende de zwangerschap. stavudine/didanosine16. Lactaatacidose met microvacuolaire hepatische steatose is een toxiciteit gerelateerd aan NRTI-middelen die vermoedelijk gerelateerd zijn aan de mitochondriale toxiciteit; het is gemeld dat deze voorkomt bij geïnfecteerde personen die langer dan 6 maanden behandeld worden met NRTI-middelen. In een rapport van de Food and Drug Administration (FDA) Spontane bijwerkingen Programma, waren de typische eerste symptomen 1-6 weken van nausea, braken, pijn in de buik, dysknea en zwakte12. Metabole acidose met verhoogde serumlactaatconcentraties en verhoogde leverenzymen gebruikelijk. Het is onduidelijk of zwangerschap de incidentie verhoogt van het lactaatacidose-/hepatische steatosesyndroom dat gemeld is voor niet-zwangere personen die NRTI-middelen krijgen. Echter, omdat zwangerschap zelf een aantal van de eerste symptomen kan nabootsen o van het lactaatacidose-/hepatische steatosesyndroom of geassocieerd kan worden met andere aandoeningen o van het levermetabolisme, benadrukken deze gevallen de noodzaak voor artsen die zorg dragen voor HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die NRTI-middelen krijgen om alert te zijn op vroegtijdige symptomen o van dit syndroom. In een groter cohort o 4,392 niet-geïnfecteerde kinderen (met inbegrip van de kinderen in het vorige onderzoek) gevolgd door het Franse kindercohort of geïdentificeerd in een Frans nationaal register, was de 18 maanden durende incidentiteit van klinische symptomen o f mitochondriale disfunctie 0,26% en 0,07% voor sterfte18. Alle kinderen hadden perinatale blootstelling aan ARV's; het risico was hoger bij kinderen blootgesteld aan combinatie ARV-middelen (primair zidovudine/lamivudine) dan bij alleen zidovudine. Cohort, onderzoekers rapporteerden ernstige neurologische symptomen in de eerste 2 jaar o f life als een zeldzame gebeurtenis (0,3% - 0,5%) 21. Er is gesuggereerd dat er bij baby's met in utero blootstelling aan NRTI's een mitochondriale disfunctie zou kunnen ontstaan. Gegevens uit een Frans cohort van 1.754 niet-besmette kinderen, geboren door HIV-geïnfecteerde vrouwen die ARV-middelen kregen tijdens de zwangerschap, hebben aangetoond dat 8 kinderen in utero- of neonatale blootstelling aan alleen zidovudine/lamivudine (4) of zidovudine (4), die na de eerste maanden van hun leven indicaties ontwikkelden o-mitochondriale dysfunctie17. Andere klinische studies uit de Verenigde Staten en Europa hebben de Franse reports22-28 over het algemeen niet gedupliceerd. De Perinatale veiligheidsevaluatiegroep heeft een retrotrovale evaluatie uitgevoerd van gevallen van sterfgevallen bij kinderen geboren door HIV-geïnfecteerde vrouwen, gevolgd van 1986 tot 1999 in 5 grote potentiële Amerikaanse perinatale cohorten. Geen sterfgevallen vergelijkbaar met die gemeld uit Frankrijk of met klinische bevindingen die te wijten waren aan mitochondriale disfunctie, werden geïdentificeerd in een databank van meer dan 16.000 ongeneesde kinderen geboren aan HIV-geïnfecteerde vrouwen met en zonder blootstelling aan ARV-medicijnen23. De meeste kinderen met blootstelling aan ARV' s waren echter blootgesteld aan alleen zidovudine en slechts een relatief klein percentage (ongeveer 6%) was blootgesteld aan zidovudine/lamivudine. De Europese collaboratoratieve studie onderzocht de klinische symptomen in 2,414 niet-geïnfecteerde kinderen in hun cohort met de mediane follow-up van 2,2 jaar (maximum, 16 jaar); 1.008 perinatale blootstelling aan ARVs25. In 1 studie was de hoeveelheid mtDNA lager in het hart en perifeer bloed witte cellen op leeftijd van 1 en 2 jaar onder 20 kinderen geboren door HIV-geïnfecteerde vrouwen vergeleken met 30 kinderen geboren door niet-geïnfecteerde vrouwen en was de hoeveelheid mtDNA lager onder 10 HIV-patiënten met blootstelling aan zidovudine vergeleken met 10 zonder blootstelling aan zidovudine31. In een daarop volgende studie werden mitochondriale veranderingen geëvalueerd in navelstreng endotheliale cellen en navelstrengbloed van menselijke zuigelingen en apen met in utero blootstelling aan verschillende NRTI- bevattende regimes32. Een onderzoek wees uit dat de concentratie van perifeer bloed mononu heldere cel (PBM) mtDNA lager was bij geboorte bij HIV-exposed, ARV-exposed baby's in vergelijking met non-hiv-exposed baby's34. Bij de HIV-exposed baby's waren de concentratie van ARV-exposed kindjes in utero echter hoger dan die van alleen zidovudine in utero. Bij de HIV-exposed baby's waren de varianten van de ubilical cord mtDNA-exposed baby's drievoudig hoger onder HIV- en zidovudine-exposed baby's vergeleken met baby's geboren aan moeders zonder HIV- infectie35. In een rapport van een langetermijn follow-upstudie in de Verenigde Staten (PACTG 219/2119C), werden 20 kinderen met mogelijke symptomen o f mitochondriale disfunctie geïdentificeerd in een cohort o 1.037 ongeneesde baby's geboren aan HIV-geïnfecteerde moeders27. De definitieve diagnose was niet beschikbaar omdat geen van de kinderen een biopsie voor de mitochondriale functie had. Drie o f de 20 kinderen hadden geen blootstelling aan ARV-middelen. In de 17 overige kinderen, hoewel de totale blootstelling aan NRTI-middelen niet geassocieerd was met symptomen, was er een verband tussen symptomen en eerste blootstelling aan zidovudine/lamivudine, beperkt tot het derde trimester. Er werden enkele kleine wijzigingen in het DNA- en het Olydisch Olydisch Observatiemiddel gevonden in de monsters van deze kinderen, maar de overige kinderen, hoewel de totale blootstelling aan NRTI-middelen onbekend blijft29-30. De klinische significantie van deze verschillen in mtDNA-, lactaat- en hematologisch laboratoriumonderzoek is onduidelijk, en verdere studies op lange termijn zijn noodzakelijk om de bevindingen te valideren en de mate te beoordelen waarin zij de groei en ontwikkeling beïnvloeden van kinderen die blootgesteld zijn aan ARV-middelen. Zo zijn er tegenstrijdige gegevens over de vraag of de mitochondriale disfunctie geassocieerd wordt met perinatale blootstelling aan ARV's en verdere studies nodig zijn. Ook al is een associatie duidelijker aangetoond, de ontwikkeling van o f ernstige of fatale Mito chondriale ziekte lijkt uiterst zeldzaam te zijn en dient te worden afgewogen tegen het duidelijke voordeel van ARV-preventie bij het verminderen van de overdracht van een fatale infectie met 70% of meer 25, 41-42. Aanbevelingen vragen om een langetermijnclinische follow-up voor elk kind dat in utero is blootgesteld aan ARV-middelen. Tijdens de eerste weken van het leven werd bij 17 aan HIV blootgestelde kinderen met perinatale blootstelling aan ARV's een tijdelijke hyperlactatemie gemeld; bij alle kinderen waren de lactaatconcentraties weer normaal en bij de follow-up36 ontwikkelde zich geen symptomen van mitochondriale disfunctie. Ook in het Franse Perinatale Cohort-onderzoek werd asymptomatische hyperlactatemie gemeld bij een derde van de aan zidovudine blootgestelde neonaten, die verdwenen na perinatale blootstelling aan het middel21. Er zijn klinische asymptomatische hematologische bevindingen gemeld door verschillende onderzoekers onder niet-geïnfecteerde kinderen met in utero blootstelling aan ARV-regimes in de Verenigde Staten en Europa37-39, en zuigelingen met blootstelling aan triple combinatie ARV-regimes met verhoogde risico' s o f verlaagd hemoglobine vergeleken met die met perinatale blootstelling aan zi-dovudine of zidovudine/lamivudine40. Bij patiënten met een HIV-infectie, beginnende diabetes mellitus, verergering van bestaande diabetes mellitus en bij patiënten met een diabetes ke toacidese die met HIV besmet zijn, zijn gevallen van hyperglykemie gemeld. Bovendien is zwangerschap zelf een risicofactor voor hyperglykemie. Tot op heden heeft de meerderheid echter geen verhoogd risico aangetoond voor de tolerantie met Pi-based regimes tijdens de zwangerschap. Een klein onderzoek met terugwerkende kracht waarbij 41 vrouwen behandeld werden met Pi-based combinatie ARV regimes, vond een verhoogd risico o f glucose-intolerantie, maar geen zwangerschapsdiabetes, onder vrouwen met combinatie ARV regimes in vergelijking met alleen zidovudine5, terwijl twee andere terugwerkende onderzoeken geen verhoogd risico vonden voor de glucose-intolerantie met Pisochine. In beide groepen was de verminderde glucosetolerantie echter hoog (38%), waarschijnlijk gerelateerd aan een hoge Body Mass Index en ras/etniciteit onder de trialpatiënten. Sommige deskundigen zouden eerder een glucosescreening moeten uitvoeren bij vrouwen die behandeld worden met antiretrovirale middelen die behandeld worden met antiretrovirale middelen. Bij vrouwen die behandeld worden met antiretrovirale middelen die behandeld worden met antiretrovirale middelen die behandeld worden met antiretrovirale middelen, dienen zij voorafgaand aan de zwangerschap een standaard glucosescreening (Pl) te ondergaan, zoals aanbevolen voor vrouwen met een hoge risicofactor voor glucose-intolerantie (BIII). Bij vrouwen die tijdens de zwangerschap behandeld worden met HIV-geïnfecteerde vrouwen die ARV-behandeling krijgen, dienen zij een standaard glucosescreening te krijgen met een standaard, 1-uurs, 50-g glucoseloadtest bij de zwangerschap van 24-28 weken. Er wordt aanbevolen: - alle zwangere vrouwen met HIV- RNA-concentraties boven de drempel voor resistentietests (b.v. >500-1000 kopieën/ml) die momenteel geen antiretrovirale geneesmiddelen (ARV) krijgen, alvorens met de behandeling of profylaxe (AIII) te beginnen. - Alle zwangere vrouwen die antinatale ARV-middelen krijgen die suboptimale virussuppressie hebben ondergaan of die na voorafgaande virusonderdrukking (ARV) opnieuw aan detecteerbare niveaus worden gebonden. - Empire-initiatie van ARV-middelen voordat de resultaten van de resistentietests beschikbaar zijn, met aanpassing naar behoefte nadat de testresultaten beschikbaar zijn, voor optimale preventie van perinatale overdracht (BIII). Bij alle ARV-naïeve zwangere vrouwen met HIV-RNA-waarden boven de drempel voor resistentietests (bijvoorbeeld >500-1000 kopieën/ml) wordt resistentietests aanbevolen alvorens een behandeling of profylaxe in te stellen indien eerdere resistentietests niet zijn uitgevoerd. Voor details over genotype- en fenotype-resistentietests, zie de richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen. Er zijn momenteel geen gegevens beschikbaar over het nut van resistentietests tijdens de zwangerschap bij vrouwen die geen behandeling nodig hebben voor hun eigen gezondheid of bij vrouwen met meervoudige zwangerschap, die een overeenkomstig ARV-preventieprogramma hebben gekregen voor de preventie van overdracht van moeder-op-kind. De identificatie van resistentiemutaties bij aanvang kan echter niet leiden tot de selectie van effectievere en duurzamere ARV-behandelingsprogramma's voor vrouwen die behandeling nodig hebben en helpen bij het verzekeren van een breder scala van toekomstige behandelingsmogelijkheden voor vrouwen die ARV-middelen uitsluitend voor perinatale profylaxe krijgen. Na de start van een ARV-behandeling tijdens de zwangerschap of bij zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen die anti-retrovirale therapie (ART) krijgen, moeten er ook resistentietests worden uitgevoerd wanneer zij een suboptimaal virusonderdrukking of een aanhoudende virusbelasting rebound vertonen naar detecteerbare lev els na voorafgaande virusonderdrukking op het ARV-regime. In de meeste gevallen zijn de resultaten van de resistentietests beschikbaar voor de selectie van het oorspronkelijke ARV-regime. In sommige situaties kan de arts er echter voor kiezen empire ARV-behandeling te gebruiken om de resultaten van de resistentietests te testen om de preventie te optimaliseren van de perinatale overdracht van HIV Zodra de resultaten van de resistentietests bij zwangere vrouwen zijn verkregen, kan het ARV-behandelingsregime zo nodig worden aangepast. De ontwikkeling van ARV-resistentie is een van de belangrijkste factoren die leiden tot therapeutisch falen bij HIV-geïnfecteerde personen. In de zwangerschap wordt het geassocieerd met specifieke problemen die verschillen van die in de niet-zwangere populatie. Reeds bestaande resistentie tegen een geneesmiddel in een ARV- profylaxeregime kan de effectiviteit van het behandelingsregime bij het voorkomen van perinatale overdracht verminderen. De ontwikkeling van resistentie tegen geneesmiddelen die gebruikt worden tijdens de zwangerschap voor profylaxe of perinatale overdracht kan de toekomstige maternale behandelingsopties beperken of de effectiviteit verminderen van anticonceptieschema's tijdens de huidige zwangerschap of tijdens de toekomstige zwangerschap. Als geneesmiddelen met significante verschillen in de halfwaardetijd (zoals nevirapine of efavirenz in combinatie met twee nucleoside-analoogmiddelen) in het ARV-regime worden opgenomen, kan gelijktijdige stopzetting van de behandeling met antiretrovirale middelen leiden tot aanhoudende subtherapeutische geneesmiddelen en kan de ontwikkeling van niet-nucleoside-reversetranscriptase-resistentie (NNRTI) -resistentie (zie Stoppen met antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap) in gevaar komen voor de adherentie en het risico verhogen van resistentie bij vrouwen die ARV-middelen krijgen. Farmacokinetische veranderingen (PCK) tijdens de zwangerschap, zoals verhoogde plasmavolumes en nierklaring, kunnen leiden tot subtherapeutische geneesmiddelenniveaus, waardoor het risico toeneemt dat zich resistentie ontwikkelt. Nevirapine heeft een lage genetische barrière tegen resistentie, met een eenmalige mutatie die resistent is tegen nevirapine en tegen andere geneesmiddelen van de eerste generatie. Bovendien heeft Nevirapine een lange halfwaardetijd, met bloedniveaus die tot 21 dagen na een eenmalige dosis in de arbeid kunnen worden aangetoond, verhoogde de selectiedruk en het risico op resistentie7. De blootstelling aan nevirapine met een verhoogde risico O-resistentie na eenmalige dosis omvat hoge virusbelasting, lage CD4 -cellen bij aanvang, virussubtype, en het aantal o-maternale doses. In een onderzoek van 67 vrouwen in Zuid-Afrika, waarbij gebruik werd gemaakt van een gevoelige allel-specifieke resistentietest, werd de K103N-mutatie gezien bij 87% vrouwen na 6 weken, maar slechts 11% na 12 maanden blootstelling aan nevirapine na eenmalige dosis, met een mediane frequentie van 0,7% (bereik 0,5- 5,4%) bij vrouwen met detecteerbare resistentie na 12 maanden20. In het PACTG 316-onderzoek resulteerde de toevoeging o f single-dose nevirapine na antepartum-behandeling met andere ARV-regimes (primair combinatieregimes omdat 77% o f vrouwen antinatale combinatietherapieën kregen, nog steeds in nevirapineresistentie in 14 o 95 (15%; 95% betrouwbaarheidsinterval, 8%-23%) vrouwen met detecteerbaar virus postpartum8 In dit onderzoek voegden enkele dosis nevirapine toe aan antiretrovirale geneesmiddelenresistentie bij zwangerschap. Bij de behandeling van HIV-patiënten in het begin van de jaren negentig volgde een substudie naar de Women and Babynants Transmission Study (WITS) waarbij zwangere vrouwen werden behandeld met alleen zidovudine voor behandeling van HIV-patiënten. In deze studie gaf de detectie van zidovudineresistentie een verhoogd risico o f overdracht, toen de analyse werd aangepast voor de duur o f membraanruptuur en het totale aantal lymfocyten2, maar vrouwen in dit cohort hadden kenmerken die zouden wijzen op een behoefte aan ART in het huidige Department o f Health and Human Services (HHS) -aanbevelingen voor de gezondheid van de moeder en voor de preventie o f perinatale overdracht. 11 (12,1%) o 91 baby's geboren tussen 1989 en 1999 en 8 (19%) o 42 baby's geboren tussen 2001 en 2002 hadden een verminderde geneesmiddelgevoeligheid, maar de perinatale blootstelling aan ARV' s bleek geen significante risicofactor te zijn voor de aanwezigheid van O-resistentie in beide periodeen24 tot 25 jaar. Noch de resistentie tegen nevirapine die ontstaat als gevolg van blootstelling aan Nevirapine na eenmalige doses noch de blootstelling aan Nevirapine na een eerdere zwangerschap, is aangetoond dat ze invloed hebben op de perinatale overdrachtcijfers26 tot 27 jaar. Omdat nevirapineresistentiemutaties postpartum kunnen worden aangetoond in een significant deel van de vrouwen die enkelvoudig intrapartum nevirapine profylaxe ondergaan, is de respons op de daarop gebaseerde behandeling met NNRTI-based combination gegeven voor de gezondheid van de moeder een punt van zorg12, 20, 26-29. Uit een onderzoek uitgevoerd in Zambia, Kenia en Thailand is gebleken dat eerdere blootstelling aan nevirapine met eenmalige dosis gepaard ging met een verhoogd risico op falen van de behandeling bij zwangere vrouwen die op NNRTI gebaseerde ART kregen, waarbij het grootste risico bestond dat vrouwen die ART kregen binnen 12 maanden na voorafgaande blootstelling aan nevirapine30 kregen. De resultaten wijzen erop dat nevirapine werd vergeleken met therapie op basis van lopinavir/ritonavir bij vrouwen die voorafgaande blootstelling aan enkelvoudig gebruik kregen. In vergelijking met de vrouwen in de lopinavir/ritonavir-arm (8, 7%; 7 gevallen van virologisch falen en 1 overlijden; P <0.0005), bleek 5 van de 13 (38%) vrouwen met gedocumenteerde nevirapineresistentie aan het begin van de behandeling ofwel aantoonbaar virus ofwel gestorven te zijn. Dit onderzoek toont aan dat vrouwen met gedocumenteerde nevirapineresistentie het meest geschikt zijn voor combinatietherapie waarbij nevirapine niet voorkomt (en vanwege kruisresistentie, efavirenz) 29. In een recent onderzoek werd de aanwezigheid van o f resistente mutaties onderzocht bij HIV-1-geïnfecteerde vrouwen die gelijktijdig ARP-behandelingen kregen die werden gestopt met postpartum. Alle geëvalueerde vrouwen kregen respectievelijk zidovudine en lamivudine, 76% kreeg nelfinavir en 8% kreeg nevirapine. De percentages o f M184V/I-mutaties na postpartum waren 65% en 29% bij vrouwen die respectievelijk dubbele of drievoudige profylaxe kregen. Weinig gegevens evalueren de reactie op een volgende behandeling bij vrouwen die een combinatiebehandeling krijgen voor profylaxe en stoppen met de behandeling met geneesmiddelen postpartum. In theorie zou er echter geen resistentie moeten optreden als het behandelingsregime dat werd stopgezet volledig onderdrukte virusreplicatie had. De optimale preventieve behandeling voor pasgeborenen van vrouwen met ARV-resistentie is niet bekend (zie Infant Antiretroviral Prophylaxis). Daarom dient ARV-profylaxe voor een kind dat geboren is uit een vrouw met bekende of vermoede geneesmiddelenresistentie bepaald te worden in overleg met een kinder-hiv-deskundige, bij voorkeur vóór de bevalling (AIII). Het merendeel van de laatste besmettingen wordt later tijdens de zwangerschap gemeld en zij kunnen waarschijnlijker voorkomen bij vrouwen met een gevorderde HIV-ziekte en/of een hoge virusbelasting2-3. Daarom kan een vertraging in het initieren van een ARV-behandeling om de resultaten af te wachten o de resistentietests kunnen leiden tot een utero-infectie o de zuigeling, met name bij vrouwen met een hoog risico o de overdracht of die te laat zijn in de zwangerschap op het moment dat de geneesmiddelen worden gestart. De reden waarom een vrouw bekend is om het virus te herbergen met zi-dovudine-resistentie, is gebaseerd op een aantal factoren. Tot nu toe hebben gegevens uitgewezen dat alleen wild-type virus lijkt te worden overgedragen aan baby's door moeders die gemengde bevolkingsgroepen hebben o wild-type virus en virus met een lage zidovudineresistentie4. Andere studies hebben uitgewezen dat de anti-resistentie-mutaties kunnen vermageren en mogelijk de overdraagbaarheid kunnen verminderen5. De werkzaamheid o f de zidovudine profylaxe lijkt niet alleen gebaseerd te zijn op een vermindering van de virusbelasting van het moederlijk HIV-virus, maar ook op pre-en post-expo-zekere profylaxe in het kind6-8. Zidovudine kruist de placenta gemakkelijk en heeft een o f de hoogste maternal-to-cord bloedratio tussen de nucleoside-analoge middelen. Daarnaast wordt zidovudine gemetaboliseerd tot het actieve trifosfaat binnen de placenta9-10, die aanvullende bescherming tegen transmissie kan bieden. Zidovudine dringt beter door het centrale zenuwstelsel (CNS) dan andere nucleoside-analoga, met uitzondering van stavudine, die een vergelijkbare penetratie van het centrale zenuwstelsel heeft; dit kan helpen om een mogelijk reservoir voor overgedragen HIV bij het kind11-12 te elimineren. Zo wordt intrapartum intraveneuze ad ministratie o f zidovudine momenteel zelfs aanbevolen in aanwezigheid van bekende resistentie, omdat o f de unieke kenmerken van het middel en zijn bewezen record in het verminderen van perinatale overdracht. Voor vrouwen die zidovudineresistentie hebben aangetoond en waarvan het anti-partumregime zidovudine niet omvat, moet het geneesmiddel nog steeds tijdens de bevalling, waar mogelijk, intraveneus worden toegediend (zie intra partum Care). Omdat stavudine antagonistisch kan zijn tegen zidovudine, moet het tijdens de intrapartumperiode worden stopgezet en opnieuw worden toegediend na de bevalling (zie intrapartum Care). Andere ARV's dienen tijdens de bevalling zoveel mogelijk mondeling te worden voortgezet. Het optimale profylactische schema voor neonaten o f vrouwen met ARV-resistente virus is niet bekend. Daarom moet de anti-antiretrovirale anticonceptiemethode voor kinderen die geboren zijn bij vrouwen met een bekend of vermoed resistent virus, worden bepaald met een HIV-behandeling bij kinderen, bij voorkeur vóór de bevalling (zie Childn Antiretroviral Prophylaxize). Dit is de meest effectieve strategie voor het voorkomen van de ontwikkeling van resistentie en het minimaliseren van risico op perinatale overdracht (AII). - Zwangere vrouwen die een niet-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) -behandeling op basis van combinatietherapie met ARV uitsluitend krijgen voor profylaxe van overdracht, die na de bevalling zal worden stopgezet, dienen ten minste 7 dagen na stopzetting van de NNRTI-behandeling te worden voorzien van nucleoside-analogica om het risico op resistentie (AI) tot een minimum te beperken. Verschillende studies hebben aangetoond dat de ontwikkeling van de resistentie tegen nevirapine significant is verminderd (maar niet wordt geëlimineerd) na blootstelling aan een enkele dosis intrapartum nevirapine (gegeven alleen of in combinatie met een tenatale ART) wanneer zidovudine/lamivudine intrapartum wordt gegeven en toegediend gedurende 3-7 dagen postparum bij vrouwen die een enkele dosis nevirapine1-3 hebben gekregen. Er is ook aangetoond dat een variant o andere regimes (bijvoorbeeld tenfovir/emtricitabine, zidovudine/dinosine) gedurende 7-30 dagen postpartum gegeven na maternale sin gle-dose nevirapine zeer effectief is voor het verminderen van de ontwikkeling o f nevirap ine resistance4-6. Een alternatieve strategie is het vervangen van een PI voor de NNRTI en het voortzetten van de dubbele NRTI' s gedurende een periode van zeven jaar. Er is meer onderzoek nodig naar de optimale duur van de behandeling om de blootstelling aan NNRTI te "vertroebelen", om te voorkomen dat er na disconuatie van de behandeling met NNRTI resistentie ontstaat, veel experts zullen de behandeling met NNRTI stoppen en de andere ARV-middelen gedurende tenminste 7 dagen voortzetten, hoewel andere deskundigen tot 30 dagen zouden aanbevelen, vooral als een behandeling op basis van efavirenz wordt stopgezet. De meest effectieve manier om de ontwikkeling van ARV-resistentie tijdens de zwangerschap te voorkomen is het gebruik en de handhaving van een effectieve combinatie van ARV-middelen om een maximale virussuppressie te bereiken. Vrouwen die een antiretrovirale anti-retrovirale combinatiebehandeling (ARV) krijgen, moeten dit regime zo veel mogelijk volgens schema voortzetten tijdens de bevalling en vóór de geplande bevalling met keizersnede (AIII). - Vrouwen die anti-retrovirale combinatiebehandelingen met vaste dosis krijgen, waaronder zidovudine, dienen tijdens de bevalling intraveneus zidovudine te krijgen terwijl andere mondelinge ARV-bestanddelen worden voortgezet (AIII). - Voor vrouwen die anti-partum ARV-middelen hebben gekregen, maar een suboptimale virussuppressie nabij de bevalling hebben ondergaan (d.w.z. HIV RNA > 1.000 kopieën/ml), wordt een geplande cesareen bevalling aanbevolen (zie wijze van afgifte) (AI). Als de resultaten positief zijn, moet er zo snel mogelijk een bevestigende HIV-test worden uitgevoerd en moet de moeder- en dochtergeneesmiddelen worden gestart in afwachting van de resultaten van de bevestigende test (AII). Als de bevestigende HIV-test positief is, moeten de ARV-middelen voor kinderen gedurende 6 weken worden voortgezet (zie ARV-behandelingen voor neonatale patiënten) (AI); als de test negatief is, moeten de ARV-middelen voor kinderen worden stopgezet. De resultaten van PACTG 076 en daaropvolgende epidemiologische studies hebben aangetoond dat de werkzaamheid van het driedelige chemoprophylaxize-behandelingsschema voor zidovudine alleen of in combinatie met andere ARV-middelen kan worden aangetoond. Het PACTG 076 zidovudine-regime omvat een continue intraveneuze infuusbehandeling o zidovudine tijdens de bevalling (eerste oplaaddosis o f 2 mg/kg intraveneus gedurende 1 uur, gevolgd door een continue infuus o f 1 mg/kg/uur tot de bevalling). Gezien de resultaten van dit onderzoek, dient intraveneus zidovudine tijdens de intrapartumperiode te worden besproken en aanbevolen voor alle HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen. mondeling tijdens de bevalling. Het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap moet worden aanbevolen, behalve bij vrouwen met een gedocumenteerde geschiedenis, zelfs in aanwezigheid van maternale resistentie tegen het middel (zie Management o f Antiretrovirale Drug Resistance tijdens de zwangerschap). Vrouwen die tijdens de intrapartumperiode een anti-partum combinatie ARV-behandeling krijgen, moeten dit schema zo veel mogelijk op schema voortzetten om een maximaal virologisch effect te bereiken en om de kans op ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie tot een minimum te beperken.Wanneer de bevalling van keizersnede wordt gepland, kunnen mondmedicaties preoperatief worden voortgezet met sips o f water. Medicijnen die de inname van voedsel voor absorpatie vereisen, kunnen worden ingenomen met vloeibare voedingssupplementen, afhankelijk van overleg met de behandelende anesthesioloog in de preoperatieve periode. Als het maternale ARV-regime tijdelijk moet worden onderbroken (bijvoorbeeld minder dan 24 uur) gedurende de peripartumperiode, moeten alle geneesmiddelen worden stopgezet en opnieuw worden aangeleerd om de kans op resistentie te minimaliseren die zich ontwikkelt. Ongeacht de reden waarom alle vrouwen met een HIV RNA-spiegel > 1.000 kopieën/ml op het moment van afgifte moeten worden aangeboden aan een geplande keizersnede op 38 weken, waardoor het risico op overdracht aanzienlijk kan worden verminderd (zie Transmissie en Mode o f Delivery). De toevoeging van één dosis nevirapine tijdens de bevalling is niet aangetoond om de perinatale overdracht van HIV bij deze groep vrouwen te verminderen. Uit de PACTG 316-studie, uitgevoerd bij vrouwen in de Verenigde Staten, Eu lape, Brazilië en de Bahama's die ARV-middelen kregen tijdens de zwangerschap (hoofdzakelijk combinatietherapie), bleek dat de toevoeging van één dosis nevirapine niet leidde tot een vermindering van het risico op overdracht van HIV van moeder op kind, zelfs niet in de omgeving van de moeder viremie. Het gebruik van aanvullende geneesmiddelen voor profylaxe bij baby's kan in speciale omstandigheden gerechtvaardigd zijn, zoals in gevallen waarin het HIV-RNA-gehalte van de moeder op of op het moment van afgifte hoog is, vooral wanneer de bevalling geen geplande keizersnede is (zie Antiretrovirale Profylaxe en tabel 9). Er zijn echter geen bijkomende intrapartuminterventies voor de moeders aangegeven. Alle vrouwen met een niet-gedocumenteerde HIV-status of zonder documentatie over HIV-status op het moment van de bevalling moeten worden gescreend met snelle HIV-tests, tenzij ze afnemen (opt-out screening). Snelle HIV-tests worden ook aanbevolen voor vrouwen die tijdens de zwangerschap negatief zijn voor HIV-tests, maar een verhoogd risico op HIV-besmetting hebben en niet opnieuw zijn getest in het derde trimester3. Factoren die het risico op besmetting kunnen verhogen, zijn onder andere de diagnose o f een seksueel overdraagbare infectie (STI), het illegale drugsgebruik of ex change o f seks for money or drugs, meerdere seksuele partners tijdens de zwangerschap, een seksuele partner die risico loopt op HIV-besmetting, tekenen/symptomen o f acute HIV- infectie, of wonen in een regio met een verhoogde incidentie o HIV bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en niet tijdens herhaalde HIV-tests in het derde trimester3. Er moet onmiddellijk een begin worden gemaakt met snelle HIV-tests bij alle vrouwen met positieve snelle HIV-tests ter voorkoming van perinatale overdracht van HIV, zoals hierna wordt besproken. Hoewel intrapartum-/neonatale ARV-medicijnen niet kunnen voorkomen dat perinatale overdracht plaatsvindt, vindt de meeste overdracht plaats in de buurt van of tijdens de bevalling. Pre-exposure profylaxe voor de foetus kan worden gegeven door moeders een geneesmiddel te geven dat snel de placenta kruist, waardoor foetus-sysemic ARV-medicijnen worden geproduceerd tijdens intensieve blootstelling aan HIV bij moederlijke genitale afscheidingen en tijdens de bevalling. In het algemeen kunnen zidovudine en andere non-nucleoside reverse transcriptaseremmers (NRTI) -remmers en non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI) geneesmiddelen de placenta wel kruisen, terwijl proteaseremmers (PI' s) niet worden gebruikt (zie tabel 5). Epidemiologische gegevens wijzen erop dat de intrapartum zidovudine in de maag, gevolgd door oraal zidovudin gedurende 6 weken voor de zuigeling, de overdracht significant vermindert in vergelijking met geen behandeling4. In een cohortstudie in New York bleek de overdrachtsgraad 10% te zijn met intrapartum en neonatale zidovudine vergeleken met 27% zonder zidovudine, een vermindering van het risico met 62%4. Een groot internationaal onderzoek (NICHD-HPTN 040/PACTG 1043) toonde aan dat het toevoegen van ARV-middelen aan het neonatale gedeelte o van het intrapartum/neonatale zidovudineregime de overdracht van HIV tussen moeder en kind verder kan verminderen voor moeders die geen antipartum ARV-middelen hebben gekregen (zie Infant Antiretrovirale Prophylaxis). In deze studie kregen vrouwen die geen antipartum ARV-middelen hadden gekregen alleen intraveneuze zidovudine, terwijl hun baby's in combinatie met andere middelen zidovudine kregen, waardoor de overdracht met 50% werd verminderd. Daarom zijn er geen extra intrapartum-medicijnen, waaronder intrapartum maternale monodose nevirapine, geïndiceerd voor de vrouw in deze situatie6. Voor vrouwen met een HIV RNA-gehalte > 1.000 kopieën/ml wordt aanbevolen, ongeacht het gebruik van antiretrovirale anti-retrovirale middelen (ARV) en voor vrouwen met een onbekend HIV RNA-gehalte op het moment van afgifte (AII). - Geplande cesarea-bezorging wordt niet routinematig aanbevolen voor de preventie van perinatale overdracht bij zwangere vrouwen die gelijktijdig ARV-middelen krijgen met HIV RNA-spiegel in het bloed van minder dan 1.000 kopieën/ml op het moment van afgifte. Het is niet duidelijk of de bevalling in de keizersnede na de breuk van de slijmvliezen of het begin van de bevalling een gunstige invloed heeft op het voorkomen van perinatale overdracht.De behandeling van de vrouwen die oorspronkelijk gepland waren voor de bevalling in de keizersnede en de bevalling moet worden geïndividualiseerd op basis van de duur van de breuk, de voortgang van de arbeid, het niveau van het HIV-RNA in het bloed, het huidige ARV-regime en andere klinische factoren (BII). - Vrouwen moeten worden geïnformeerd over de risico's die verbonden zijn aan de bevalling in de keizersnede; de risico's voor de vrouw moeten worden afgewogen tegen de potentiële voordelen die verwacht worden voor de neonaten (AIII). Bij de willekeurige klinische studie bleek dat 1,8% van de kinderen die zijn geboren uit vrouwen die willekeurig een keizersnede kregen, besmet waren met HIV, tegen 10,5% van de kinderen die werden geboren uit vrouwen die randomiseren met een vaginale bevalling (P 40.001). Bij correctie voor ARV-gebruik tijdens de zwangerschap (zidovudine alleen), verminderde de geplande afgifte van keizersnede het risico op HIV-overdracht met 80%, hoewel de resultaten niet langer statistisch significant waren (odds ratio 0,2, 95% betrouwbaarheidsinterval, 0-1,7). Bij analyse van de gegevens door de feitelijke wijze van deliv-ery, in plaats van aan wie vrouwen werden toegewezen, was er nog steeds een beschermend effect van geplande cesareane-levering (aangepast OR 0,3; 95% CI, 0,1- 0,8) maar niet met een dringende cesareane-levering (AOR 1,0; 95% CI, 0,3-3.7). De resultaten van een grote meta-analyse van individuele patiëntengegevens uit 15 potentiële cohort studies hebben aangetoond dat de geplande cesareane-levering met 50% van risico's werd verminderd. Bezorging met keizersnede voor zwangere vrouwen die met HIV besmet zijn sinds 19994. Deze aanbeveling is gebaseerd op bevindingen van een multicentrische, randomiseerde klinische studie2 en van een grote individuele patiëntgegevensmeta-analyse3. Deze twee studies zijn uitgevoerd op een moment dat de belangrijkste ziekte van HIV-geïnfecteerde vrouwen geen ARV- of zidovudine kregen als één enkel middel en vóór de beschikbaarheid van informatie over de virusbelasting. Het oorspronkelijke advies van het American College o f Obstetricians and Gynecologists Committee is in 2000 bijgewerkt en bevat verdere verfijningen op basis van HIV RNA-niveaus1. Momenteel beveelt het American College o f Obstetricians and Gynecologists1 aan dat vrouwen met HIV RNA > 1.000 kopieën/ml geadviseerd worden over de potentiële voordelen van geplande cesareane afgifte. Aanvankelijk was deze drempel o f 1000 kopieën/ml voornamelijk gebaseerd op gegevens van de Women and Babyn Transmission Study (WITS), een groot prospectief cohortonderzoek dat geen HIV-overdracht onder 57 vrouwen met HIV RNA-niveaus van minder dan 1.000 kopieën/ml5 heeft gemeld. Sinds die tijd hebben nieuwere studies aangetoond dat HIV-overdracht kan plaatsvinden onder baby's die zijn geboren op vrouwen met een lage virusbelasting. In een recenter rapport van een uitgebreid nationaal bewakingssysteem in het Verenigd Koninkrijk en Ierland, waren 3 (0,1%) o f 2,309 en 12 (1,2%) o f 1,023 baby's geboren uit vrouwen met HIV RNA o f > 50 kopieën/ml en 50-999 kopieën/ml respectievelijk HIV besmet7. De recente studies tonen aan dat de overdracht zelfs bij zeer lage HIV-RNA-concentraties kan plaatsvinden. Gelet op het lage overdrachtspercentage van deze groep is het onduidelijk of geplande afgifte van keizersneden enig extra voordeel oplevert bij het verminderen van de overdracht. Hoewel beslissingen over de wijze van afgifte voor vrouwen met HIV-RNA-concentraties van minder dan 1.000 kopieën/ml individueel moeten worden genomen op basis van discussie tussen de verloskundige en de moeder, wordt geplande afgifte van keizersnede niet routinematig aanbevolen in deze groep. In een rapport van de European Collaborative Study, waarin gegevens van 4,525 vrouwen waren opgenomen, was het totale transmissiepercentage onder de subgroep vrouwen op een combinatie ARV-regime 11( 1,2%) van 9188. Bij de subgroep van 560 vrouwen met niet-waarneembare HIV-RNA-niveaus (<50 tot <200 kopieën/ml, afhankelijk van het terrein), werd de geplande cesarische afgifte geassocieerd met een significante vermindering van perinatale overdracht in uni-varaatanalyse (OR 0,07; 95% CI, 0,02-0,31; P = 0,0004); na aanpassing voor ARV-gebruik (geen versus geen) was het effect echter niet significant (AOR 0,52; 95% CI, 0,14 - 2,03); P = 0,359). Het is dan ook onduidelijk of er enig voordeel is van de geplande keizersnede bij vrouwen die al wekenlang combinatie-ARV-medicijnen hebben gekregen. Gezien de lage overdrachtsfrequenties die bereikt kunnen worden met ARV-behandelingen voor de moeder, is het voordeel van de geplande afgifte van keizersnede moeilijk te evalueren, zowel in de willekeurige klinische studies2 als in de meta-analyse3 waarin de voordelen van cesarea-behandeling beschreven werden, waaronder meestal vrouwen die uitsluitend ARV' s of zidovudine gebruikten. Andere gegevens hebben echter ten dele betrekking op dit probleem. # Timing of Scheduled Cesarean Delivery In het algemeen, voor vrouwen zonder HIV- infectie, moeten de American College of Obstetrics and Gynecologists recomends that pland cesareane delivery not before 39 weeks' examination, for the risk of iatrogene prematurity10-11. Echter, in gevallen van keizersnede uitgevoerd om transmissie van HIV te voorkomen, beveelt American College of Obstetricans and Gynecologis aan om cesareane de livery op 38 weken zwangerschap te plannen om de kans op bevalling of breuk van de slijmvliezen vóór de bevalling te verminderen1. Bij alle vrouwen die herhaalde cesareaneliaire bevalling ondergaan, het risico van neonatale dood, inclusief neonatale complicaties, ademhalingsproblemen, hypoglykemie, neonoblyse, of toelating tot de neonatale intensive care unit is 15,3% na 37 weken, 11,0% na 38 weken en 8,0% na 39 weken11. Van de 1.194 kinderen, geboren door HIV-besmette moeders, hadden 9 (1,6%) baby's die vaginaal geboren waren, het ademhalingssyndroom (RDS) vergeleken met 18,4% van de kinderen geboren door geplande ceseaire bevalling (P-4-0001) geen statistisch significante associatie tussen de bevallingswijze en de zwangerschapssyndroom voor baby's in een aangepast model dat zwangerschaps- en geboortegewicht voor baby's omvat12. De clinici moeten inzien dat de complicaties bij de geplande bevalling op jonge leeftijd van minder dan 39 weken kunnen worden verhoogd. Voor HIV-geïnfecteerde vrouwen wordt echter algemeen aangenomen dat de voordelen van het verminderen van de HIV-overdracht per geplande bevalling op 38 weken zwaarder wegen dan de risico's. Wanneer de bevalling bij HIV-geïnfecteerde vrouwen wordt uitgevoerd voor een andere indicatie dan het verminderen van de overdracht van HIV, dient een ceseaire bevalling gepland te worden op basis van de aanvaarde richtlijnen van het American College of Obstetricians and Gynecologen. De meeste studies hebben aangetoond dat HIV-geïnfecteerde vrouwen een verhoogd percentage postoperatieve complicaties hebben, meestal besmettelijk, vergeleken met HIV-ongeïnfecteerde vrouwen, en dat het risico op complicaties gerelateerd is aan de mate van immunosuppressie13-18. Bovendien heeft een Cochrane-evaluatie van zes onderzoeken bij HIV-geïnfecteerde vrouwen geconcludeerd dat dringende cesarea-bezorging gepaard ging met het hoogste risico op postnatale morbiditeit, dat geplande cesarea-bezorging gemiddeld was in risico, en dat de vaginale bevalling het geringste risico op morbiditeit19 had. De meeste studies hebben aangetoond dat de HIV-overdracht vergelijkbaar was met die bij vrouwen die in noodgevallen een keizersnede hadden ondergaan en die respectievelijk vaginaal (1,6% vs. 1,9%) 7. Bij een meta-analyse van vrouwen, de meesten van hen die Zidovudine als één enkele drug gebruikten of geen ARV-medicijnen kregen, bleek voor elk extra uur een verhoogd transmissierisico te bestaan25. Het is echter niet duidelijk hoe snel na het begin van de bevalling of de onderbreking van de bevalling het voordeel van de bevalling verloren is 26. Daarom is het beheer van de vrouwen die oorspronkelijk waren gepland voor de bevalling in cesareane, die aanwezig waren met gebarstende membranen of in de arbeid gebaseerd op clinicalfactoren, zoals duur, o f breuk, o f breuk, o f-mamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamamam Wanneer membraanruptuur plaatsvindt vóór 37 weken zwangerschap, moeten beslissingen over de bevalling worden genomen op basis van zwangerschapsleeftijd, HIV-RNA-niveau, huidig ARV-regime en aanwijzingen voor acute besmetting zoals chorioamnionitis; overleg met een expert wordt aanbevolen. Het ARV-behandelingsregime dient te worden voortgezet en overwogen te worden IVV-zidovudine in te stellen als de bevalling imminent blijkt te zijn. Er zijn geen gegevens beschikbaar om aan te geven dat aanbevelingen voor het gebruik van o-steroïden om de foetale longrijpheid te versnellen, moeten worden gewijzigd bij HIV-geïnfecteerde vrouwen. Management o f Women W ho Present in Early Labor or With Ruptured Membranes Table 7 bevat een samenvatting van de aanbevelingen voor de wijze waarop de behandeling van verschillende klinische onderzoeken moet worden uitgevoerd. Aanbevelingen voor klinische onderzoeken HIV-geïnfecteerde vrouwen die zich aan het einde van de zwangerschap presenteren (na ongeveer - Start ARV-medicijnen zoals beschreven in tabel 6 Geef raad over de waarschijnlijkheid dat geplande afgifte van keizersneden het risico van 36 weken zwangerschap zal verminderen), bekend bij overdracht van moeder op kind, indien virusonderdrukking niet voorafgaand aan 38 HIV-besmettingen kan worden gedocumenteerd, maar niet kan worden gemeld bij receiverende antiretrovirale geneesmiddelen (ARV) en indien HIV- RNA-niveau en CD4-celtellingen worden tegengehouden, maar waarschijnlijk niet beschikbaar zijn voor de bevalling. De behandeling met HIV-geïnfecteerde vrouwen die vroeg in het derde trimester met prenatale zorg zijn begonnen, krijgen gecombineerde ARV-behandelingen, en hebben een eerste virologische respons, maar hebben HIV- RNA-concentraties die bij 36 weken behandeling aanzienlijk > 1.000 kopieën/ml in de hand hebben. Beschouw als patiënten over de verhoogde maternale risico's verbonden aan de bevalling van keizersneden, met inbegrip van risico's in verband met verdoving en operatie en verhoogde postoperatieve uitwerping. - Wanneer de gekozen afgiftemethode gepland is, voert u de procedure uit op 38 weken zwangerschap, zoals bepaald door de laatste menstruele periode en ultrasonografie. - Wanneer de gekozen afgiftemethode is voorzien van cesarean, dient u de continue intraveneuze zidovudine toe te dienen vanaf 3 uur voor het geplande cesarean. - Ga zo veel mogelijk door met andere ARV-medicijnen op tijd, voor en na de operatie. - Het gebruik van anticonceptuele antibiotica op het tijdstip van de bevalling wordt aanbevolen. De risico's van complicaties bij de afgifte van keizersnedes worden verhoogd in vergelijking met de vaginale bevalling, zelfs bij HIV-patiënten, en de risico's moeten worden afgewogen tegen de duidelijke voordelen van de geboorte van keizersnedes bij vrouwen met een niet-waarneembare virusbelasting. Bij de keuze van de vaginale afgifte kunnen sommige therapeuten, indien dat in klinische zin wenselijk is, de behandeling van oxytocine overwegen, om de bevalling te bespoedigen. Scalp-elektroden en andere invasieve controle en operatieve afgifte dienen indien mogelijk te worden vermeden, tenzij er duidelijke verlosbare indicaties zijn. - Bij de keuze van de keizersnede moet het gebruik van de ladingsdosis van intraveneuze zidovudine idealiter voorafgaand aan de procedure worden voltooid. Bij de behandeling van overmatige postpartumbloedingen ten gevolge van uterusatony, dient rekening te worden gehouden met het antiretrovirale anti-retrovirale regime (ARV) van een vrouw die een cytochroom P (CYP) 3A4-enzymremmer krijgt, zoals een proteaseremmer (PI), methergine alleen te worden gebruikt als er geen alternatieve behandelingen voor postpartumbloedingen beschikbaar zijn en de noodzaak van een farmacologische behandeling groter is dan de risico' s. Als methergine wordt gebruikt, moet het middel in de laagst mogelijke dosis worden toegediend voor de kortst mogelijke duur (BIII). - Bij vrouwen die een CYP3A4-enzyminductor krijgen, zoals nevirapine of efavirenz, kunnen aanvullende uterotoninemiddelen nodig zijn vanwege het potentieel verminderde metherginegehalte en het inadequate behandelingseffect (BIII). In het algemeen moet de procedure alleen worden uitgevoerd voor duidelijke obstetrale indicaties, omdat sommige, zij het kleine, verhoogde risico O HIV-overdracht. Obstetrieprocedures die de blootstelling van foetussen aan moederbloed verhogen, zoals invasieve foetale controle, zijn betrokken bij het verhogen van de verticale overdracht met sommige, maar niet alle, investeerders, voornamelijk in studies uitgevoerd in de antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale anti-retrovirale therapie (ART) tijdperk1-4. Vaak wordt methergine of andere ergotamine gebruikt als eerstelijnsbehandeling voor postparumbloedingen als gevolg van uteriene atony, maar methergine mag niet gelijktijdig worden toegediend met geneesmiddelen die potente CYP3A4 enzymremmers zijn, waaronder PI's. Gelijktijdig gebruik o f ergotamines en PI's is geassocieerd met overdreven vasoconstrictieve reacties.Wanneer uterine leidt tot excessieve postpartumbloedingen bij vrouwen die PI's als bestanddeel van een ARV-behandeling krijgen, moet methergine alleen worden gebruikt bij vrouwen met een overmatige postpartumbloeding die PI's als bestanddeel van ART-behandeling krijgen, indien alternatieve behandelingen zoals prostaglandine F 2-alfa, misoprostol of oxytocine niet beschikbaar zijn. Als er geen alternatieve geneesmiddelen beschikbaar zijn en de behoefte aan farmacologische behandeling groter is dan de risico's, moet methergine zo kort mogelijk worden gebruikt. inductoren, zoals nevi rapine en efavirenz, worden gebruikt omdat er een potentieel verminderde methergineconcentratie en onvoldoende behandelingseffect kan optreden. Op dezelfde manier zijn de gegevens beperkt tot het ART-tijdperk voor de combinatie met het potentiële risico o perinatale transmissie o HIV geassocieerd met de operatieve vaginale afgifte met pinkjes of de vacuümontsteker en/of gebruik o episiotomy2, 4. Deze procedures dienen alleen te worden uitgevoerd als er duidelijke verlosbare indicaties zijn. Vertraagde snoerklemming is geassocieerd met verbeterde ijzerstatus en voordelen zoals verminderde risico o f intraventraire bloeding bij preterme geboorten aan HIV-ongeïnfecteerde moeders5-7. Hoewel HIV-specifieke gegevens over de praktijk ontbreken, is er geen reden om deze te wijzigen bij HIV-geïnfecteerde moeders. # Postpartumbloeding, Antiretroviral Drugs, en M ethergine Use Postpartum Management (updated 14 september, 2011) Postpartum Follow-up van HIV-geïnfecteerde vrouwen # Panel' s Aanbevelingen - Anticonceptive counseling moet worden opgenomen als een kritisch aspect van postpartum care (AIII). Bij beslissingen over de voortzetting van antiretrovirale (ARV) geneesmiddelen na de bevalling moet rekening worden gehouden met de huidige aanbevelingen voor de start van antiretrovirale therapie (ART), de huidige en nadir CD4 cellentellingen en -baan, de HIV RNA niveaus, de adhesieproblemen, de vraag of de vrouw een HIV-onbesmette seksuele partner heeft en de voorkeur van de patiënt (AIII). - Voor vrouwen die de ARV geneesmiddelen postpartum voortzetten, moeten regelingen voor nieuwe of voortdurende ondersteunende diensten worden getroffen voordat het ziekenhuis wordt ontslagen, omdat de onmiddellijke postpartumperiode unieke uitdagingen met zich meebrengt voor de naleving (AII). - Vrouwen met een positieve snelle HIV-antilichaamtest tijdens de bevalling vereisen een uitgebreide follow-up, met inbegrip van bevestiging van HIV-besmetting. De postpartumperiode biedt de mogelijkheid om de gezondheidszorg voor vrouwen te evalueren en te optimaliseren, met name voor vrouwen met HIV-besmetting en hun gezinnen, die vaak geconfronteerd worden met meerdere medische en sociale uitdagingen. De componenten van de uitgebreide zorg omvatten de volgende medische en ondersteunende zorgdiensten, waar nodig: - primaire, gynaecologische en verloskundige en HIV-gespecialiseerde zorg voor de HIV-geïnfecteerde vrouw; - kinderverzorging voor haar kind; - gezinsplanning; - geestelijke gezondheidszorg; - behandeling van patiënten; - ondersteunende diensten; en - coördinatie van de verzorging door middel van case management voor de vrouw, haar kind(ren) en andere gezinsleden. De postpartumperiode is ook een kritieke periode om het probleem van veiliger seksuele praktijken en contraceptie aan te pakken.Het ontbreken van borstvoeding is geassocieerd met een eerdere terugkeer van vruchtbaarheid; de eis is al 6 weken postpartum, en nog eerder bij sommige vrouwen, waardoor ze kort na de bevalling zwanger kunnen worden1. De interpregnantie-intervallen van minder dan 18 maanden zijn geassocieerd met een verhoogd risico op slechte perinatale en maternale resultaten bij HIV-ongeïnfecteerde vrouwen2. Vanwege de stress en de behoeften van een nieuwe baby kunnen vrouwen ontvankelijker zijn voor het gebruik van effectieve anticonceptie, maar tegelijkertijd een hoger risico lopen op non-adherentie voor anticonceptie en dus onbedoelde zwangerschap3. Dit is een belangrijke zorg voor vrouwen die een behandeling met efavirenz volgen vanwege het potentiële risico van teratogeniteit. Als optie dienen ook mogelijke anticonceptiemethoden, zoals injectiemiddelen, implantaten en intra-uteriene hulpmiddelen (IUD's) te worden opgenomen. Deze interactie sluit echter niet noodzakelijk het gebruik van hormonale anticonceptiva uit, omdat er geen duidelijk bewijs is van een effect op de werkzaamheid of toxiciteit van anticonceptiemiddelen. Er bestaan echter wel gegevens over de interactie tussen lopinavir en ritonavir met de oestrogeenpatch7. De geneesmiddeleninteracties van ARV kunnen minder zorgwekkend zijn voor anticonceptiemethoden die hoofdzakelijk lokale activiteit uitoefenen en een minimale systemische absorptie hebben, maar er is nog steeds een potentieel voor interactie als de metabole of eliminatiewegen worden gedeeld5, 8. Permanente sterilisatie is alleen geschikt voor vrouwen die zeker niet zwanger willen worden. Tijdens de periode na de bevalling moet de medische dienst van de moeder gecoördineerd worden tussen zorgverleners van de verloskundige en HIV-specialisten, en het is met name van belang om de continuïteit van het antipartum ARV-behandelingsprogramma te garanderen wanneer een dergelijke behandeling noodzakelijk is voor de gezondheid van een vrouw. Vrouwen met nadir CD4 cellen tellen minder dan de momenteel aanbevolen drempel voor de instelling van ART9 en/of een symptomatische HIV- infectie moeten worden aangemoedigd om zonder onderbreking door te gaan met hun ARV-behandelingen postparum. Beslissingen over de voortzetting van ARV-behandelingen na de bevalling moeten worden genomen in overleg met de HIV-provider voor vrouwen die ARV-middelen hebben gebruikt voor profylaxe of overdracht met nadir CD4-celtellingen die groter zijn dan die welke momenteel worden aanbevolen voor behandeling. Er is bezorgdheid geuit over de handhaving van ARV-regimes tijdens de postpartumperiode. Vrouwen moeten worden geadviseerd dat postpartum lichamelijke en psychologische veranderingen en de stress en eisen van zorg voor een nieuwe baby de therapie moeilijker kunnen maken en dat aanvullende ondersteuning nodig kan zijn in deze periode10-12. Zorgverleners moeten waakzaam zijn voor tekenen van depressie en illegaal drugsgebruik of alcoholgebruik die evaluatie en behandeling vereisen en kunnen interfereren met de therapie. Slechte aanhechting is aangetoond in verband met virologisch falen, ontwikkeling O-resistentie, en verminderde effectiviteit op lange termijn o f ART13-15. Vereenvoudiging van een ARV-regime (bijvoorbeeld tot eenmalige geneesmiddelen) kan worden overwogen. Het kan de voorkeur hebben om tijdelijk te onderbreken van ART bij vrouwen die niet in staat zijn om hun regimes aan te geven terwijl zij met een provider werken op het verbeteren van de naleving. Adolescenten). Uit recente gegevens van het HPTN-052-onderzoek is gebleken dat eerdere introductie van ARV's leidde tot een significante vermindering van seksuele overdracht van HIV naar niet-geïnfecteerde partners in serodiscordante paren (zie Preconception Counseling) HPTN 052 geëvalueerd onmiddellijk versus vertraagde introductie van ART naar HIV-geïnfecteerde patiënten met CD4-tellingen tussen 350 en 550 cellen/mm3. Op basis van de resultaten van dat onderzoek kan voortzetting van de behandeling met ARV-middelen worden aanbevolen voor preventie van seksuele overdracht van HIV naar postpartumvrouwen met CD4-tellingen tussen 350 en 550 cellen/mm3 en HIV-ungeïnfecteerde seksuele partners, en kan het worden overwogen voor patiënten met CD4-tellingen van meer dan 550 cellen/mm3 met HIV-ongeïnfecteerde seksuele partners. Voor vrouwen met een antipartumbehandeling waarbij sprake was van een non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) en die van plan zijn de behandeling met ARV te stoppen na de bevalling, moet overwogen worden de behandeling met de NNRTI te stoppen en de andere ARV-middelen gedurende een periode voort te zetten alvorens met de behandeling te stoppen; het optimale interval tussen het stoppen met een NNRTI en de andere ARV-middelen is onbekend; een minimum van 7 dagen wordt aanbevolen. Omdat therapie op basis van efavirenz kan leiden tot langdurige, detecteerbare NNRTI-concentraties gedurende meer dan 3 weken, bevelen sommige experts aan dat patiënten die met efavirenz worden behandeld, hun andere ARV-middelen voortzetten of een proteaseremmer (PI) vervangen voor het NNRTI-middel in combinatie met hun andere ARV-middelen gedurende maximaal 30 dagen na het stoppen van de behandeling met Efavirenz (zie Stoppen met antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap en preventie van antiretrovirale geneesmiddelenresistentie). Vrouwen wier antipartumbehandeling geen NNRTI bevat en die van plan zijn de ARV-promillage na de bevalling te stoppen, moeten alle ARV-middelen tegelijkertijd stopzetten. Voor vrouwen die tijdens de bevalling of bij de bevalling positief testen op snelle HIV-antilichaamtests, is een uitgebreide medische evaluatie, begeleiding en follow-up vereist. Om de vertraging in de definitieve diagnose te minimaliseren, moeten de bevestigende HIV-antilichaamtests zo snel mogelijk na een eerste positieve snelle test worden uitgevoerd16. Vrouwen die positief testen op snelle HIV-antilichaamtests mogen geen borstvoeding geven tenzij een configurerende HIV-test negatief is. Vrouwen met een nieuwe HIV-diagnose postpartum moeten dezelfde grondige evaluatie ontvangen als andere nieuw geïdentificeerde geïnfecteerde patiënten, met inbegrip van overweging o f ART en profylaxe voor OIS, zoals aangegeven. Andere kinderen en partners(s) dienen te worden verwezen voor HIV-tests. Als de vaccinatietest bij een moeder (of kind) negatief is, dan moet worden aangenomen dat er zo snel mogelijk een anti-hiv-test bij een kind wordt uitgevoerd. Als tijdens de bevalling geen snelle HIV-antilichaamtests zijn uitgevoerd, moet er onmiddellijk een anti-hiv-test bij een kind worden uitgevoerd. Snelle HIV-antilichaamtests moeten op een 24-uursbasis beschikbaar zijn in alle installaties met een moederschaps- en/of neonatale intensive care- of babykwekerij. Een positief testresultaat bij moeders of baby's moet zo snel mogelijk na de eerste positieve snelle test worden vermoed, totdat de standaard anti-hiv-antistoftest bij een kind duidelijk is. HIV-DNA-PCR is positief, ARV-profylaxe moet onmiddellijk worden voortgezet en de zuigeling moet een behandeling krijgen voor HIV- infectie met de gebruikelijke combinatie-ART volgens de vastgestelde richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen tegen HIV bij kinderen, ontwikkeld door de werkgroep voor antiretrovirale therapie en medische behandeling van HIV-geïnfecteerde kinderen. - Voor baby's die geboren zijn uit moeders met onbekende HIV-status, wordt een snelle antiretrovirale test van HIV van de moeder en/of de zuigeling aanbevolen, zo snel mogelijk na de geboorte, met onmiddellijke start van antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale anticonceptie (AII) als de snelle test positief is. Bij het instellen van een positieve test moet zo snel mogelijk een standaard antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale anticonceptietest zoals een westerse vlekkentest worden uitgevoerd. Aanbevelingen van het panel - De 6 weken durende neonatale component van het zidovudine-chemoprophylaxis-regime wordt aanbevolen voor alle aan HIV blootgestelde neonaten om de perinatale overdracht van HIV (A I) te verminderen. - Zidovudine dient zo dicht mogelijk bij het geboortetijdvak te worden gestart, bij voorkeur binnen 6 tot 12 uur na de bevalling (A II). - Het 6 weken durende zidovudine profylaxeregime wordt aanbevolen op geschikte zwangerschapsdoses; zidovudine dient anders te worden toegediend voor premature baby' s minder dan 35 weken dan voor baby' s ten minste 35 weken (zie Zidovudine Dosing en tabel 8) (A II). - In de Verenigde Staten kan het gebruik van antiretrovirale middelen (ARV) niet worden aanbevolen bij premature baby' s vanwege een gebrek aan dosering en veiligheidsgegevens (B III). - Het gebruik van intrapartum/neonatale zidovudine ongeacht de maternale geschiedenis van de resistentie tegen zidovudine (B III). In andere scenario's wordt de voorkeur gegeven aan een lagere toxiciteit en omdat nelfinavir-powder niet meer beschikbaar is in de Verenigde Staten (zie algemene overwegingen voor de keuze van kinderprofylaxe en tabel 9) (A I). De National Perinatale HIV Hotline (1-8884848765) voorziet in een gratis klinische raadpleging over alle aspecten van perinatale HIV, met inbegrip van kinderverzorging. De aanbevolen dosis zidovudine voor preventie na blootstelling bij voldragen neonaten is 4 mg/kg tweemaal per dag oraal gedurende de eerste 6 weken van de zwangerschap, te beginnen zo snel mogelijk na de geboorte en bij voorkeur binnen 6 tot 12 uur na de bevalling (tabel 8). Hoewel de studie ACTG 076 om de 6 uur een zidovudinebehandeling gebruikte, werden de gegevens uit veel internationale studies gebruikt om de tweemaaldaagse orale dosering van kinderen voor profylaxe te ondersteunen. De huidige richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) bevelen een vereenvoudigd zidovudine-doseerschema aan voor de zes weken durende profylaxeperiode, bestaande uit o 10 mg tweemaal per dag voor baby's met een gewicht van minder dan 2,5 kg bij de geboorte en 15 mg tweemaal per dag voor baby's met een gewicht van meer dan 2,5 kg bij de geboorte15. Het voordeel van dit vereenvoudigde schema is dat er geen doseringsberekeningen nodig zijn en dat er bij baby's met een dosis van minder dan 1,0% of 1,5 ml o zidovudine siroop nodig is. Het nadeel is dat kinderen met een geboortegewicht van meer dan 3,75 kg een lagere dosis van minder dan 3,75 kg krijgen en kinderen met een hogere dosis van minder dan 3,75 kg een hogere dosis van zidovudine. In het Verenigd Koninkrijk en vele andere Europese landen wordt aanbevolen een neonatale chemoprophylaxis regime men voor baby's geboren uit moeders die antinatale combinatie ARV-behandelingen hebben gekregen18-20. Deze benadering kan ook worden overwogen in gevallen waarin handhaving of toxiciteit vanuit het 6 weken durende zidovudine profylaxeregime een probleem is. In een Ierse observationele studie werd een overdrachtspercentage van 1,1% waargenomen bij 916 baby' s die 4 weken o zidovudine kregen zwangerschap na prenatale moederlijke combinatie ARV profylaxe. Dat is het standaardschema in Ierland en het transmissiepercentage was vergelijkbaar met dat in de Verenigde Staten, waar 6 weken o f baby zidovudine prophylaxis is standaard 20. Een recent observationeel onderzoek naar de resultaten van het 4 weken durende zidovudine-behandelingsregime bij gezonde baby' s in vergelijking met 6 weken zidovudine. Als vroegtijdige stopzetting van de profylaxe wordt overwogen, wordt geadviseerd om overleg te plegen met een deskundige op het gebied van HIV-besmetting bij kinderen. b ZDV-doses zijn bestemd voor kinderen > 35 weken zwangerschap. Zie tabel 8 voor de aanbevolen doses voor premature baby' s. De aanbevolen dosis zidovudine voor kinderen beneden de 35 weken is 2 mg/kg lichaamsgewicht per dosis elke 12 uur oraal (of 1,5 mg/kg Lichaamsgewicht intra venous per dosis elke 12 uur), verhoogd tot 2 mg/kg lichaamsgewicht per dosis elke 8 uur op de leeftijd van 2 weken voor kinderen die geboren zijn na 30 weken zwangerschap of ouder dan 4 weken bij kinderen die geboren zijn op minder dan 30 weken zwangerschap. De risico's en voordelen van blootstelling van het kind aan ARV-middelen naast zidovudine zullen verschillen afhankelijk van de plaats waar de moeder/kind in het risicospectrum valt. Bijvoorbeeld, een kind dat vaginaal wordt geleverd aan een moeder met een HIV-RNA-gehalte > 100.000 kopieën/ml bij bevalling heeft een hoger risico o f het verwerven van HIV-besmetting dan een kind geboren door een keizerlijke bevalling aan een moeder met een HIV-RNA-gehalte o f ongeveer 10.000 kopieën/ml bij bevalling. Zo kan er geen algemene aanbeveling worden gedaan met betrekking tot het gebruik van o f combinatiebehandelingsprogramma's voor babypreventie en elke situatie afzonderlijk, waarbij potentiële voordelen (in termen van preventie van perinatale overdracht van HIV) met risico's (in termen van o f toxiciteit voor het kind) worden afgewogen. Pasgeborenen (zie kortdurende antiretrovirale geneesmiddelenveiligheid en -keuze voor neonatale profylaxe en de richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij kinderen met HIV-infectie) Daarom moeten beslissingen over het gebruik van combinatie ARV prophy laxis bij baby' s genomen worden in overleg met een kinder- HIV-deskundige voordat ze worden toegediend en vergezeld gaan van een discussie met de moeders over mogelijke risico's en voordelen van deze aanpak. Ondanks het wijdverbreide gebruik van combinatietherapie met ARV, zijn er tot voor kort geen gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van deze behandelingen versus zidovudine alleen bij kinderen in situaties met een verhoogd risico op overdracht van HIV tussen moeder en kind. Resultaten van een gerandomiseerde fase III-studie in 4 landen (met inbegrip van de Verenigde Staten) werden gepresenteerd op de conferentie van 2011 over Retrovirussen en Opportunistische Infecties (NICHD-HPTN 040/PACTG 1043)14. In dit onderzoek werden 1.746 kinderen opgenomen die tijdens de zwangerschap geen ARV-middelen kregen en dus een hoog risico op infectie. In het onderzoek werd kinderpromillage vergeleken met het standaard 6 weken durende zidovudine-regime en 2 verschillende combinatiebehandelingen voor de prenatale overdracht van HIV: 6 weken van zidovudine plus 3 doses nevirapine, gegeven tijdens de eerste week van het leven (eerste dosis bij geboorte, 48 uur; tweede dosis na de eerste dosis; en derde dosis 96 uur na de tweede dosis). 6 weken zidovudine plus 2 weken lamivudine/nelfinavir Het risico op intrapartumoverdracht was significant lager, vergeleken met 6 weken zidovudine alleen, in respectievelijk de 2 en 3 geneesmiddelenarmen (2.2% en 2,5%, vs. 4,9% voor alleen zidovudine; P = 0,046 voor elke experience mental arm vs. zidovudine alleen).De totale overdracht van HIV (in utero + intrapartum) was ook significant lager in de 2- en 3 geneesmiddelenarmen vergeleken met zidovudine alleen (7,1%, 7,4% en 11,1%, respectivef, P = 0,035 voor vergelijking van elke experimentele arm met zidovudine alleen)14. Hoewel de transmissiepercentages met de twee combinatieregimes vergelijkbaar waren, was neutropenie significant vaker gebruikelijk met het 3-drugregime dan met het 2-drug- of zidovudine-alone regime (27,5% vs. 15%, P <0.0001). De meeste deskundigen zijn van mening dat de potentiële voordelen, o f combinatie van anti-aids en aanvullende ARV-middelen, groter kunnen zijn dan het risico, o f meervoudige blootstelling van kinderen aan kinderen, geboren aan: a. moeders die anti-partum- en intrapartum-ARV-middelen kregen, maar die bij de bevalling suboptimale virussupperts hadden, vooral indien de bevalling vaginaal was; b. moeders die uitsluitend intrapartum-ARV-middelen kregen; c. moeders die geen anti-partum- of intrapartum-ARV-middelen kregen; en d. moeders met een bekend ARV-resistente virus. Het NICHD-HPTN 040/PACTG 1043-onderzoek toont aan dat het gebruik van een combinatietherapie voor baby's effectiever is dan het gebruik van zidovudine alleen in de hoge risicoklasse van een tepartumbehandeling met een tepartumbehandeling met ARV-behandeling.Het twee-drug-behandelingsregime is minder complex en had een lagere toxiciteitsgraad dan het drie-drug-regime; bovendien is nelfinavir-powder niet meer in de handel verkrijgbaar in de Verenigde Staten, is geen voorkeursmiddel voor ARV-behandeling bij kinderen, en het geneesmiddelniveau bij neonaten is zeer wisselend25. Daarom wordt het twee-drug-behandelingsregime aanbevolen voor profylaxe bij baby' s die zijn geboren uit moeders die geen antipartum ARV-behandeling hebben gekregen. Bovendien is het gebruik van lopinavir/ritonavir bij neonaten geassocieerd met ernstige en soms fatale hart-, nier- en centraal zenuwstelsel (CNS) en met metabole toxiciteit26.Omdat lopinavir/ritonavir bij neonaten niet mag worden toegediend vóór een postmenstruele leeftijd (eerste dag o f de laatste periode van de zwangerschap tot de geboorte plus de tijd die na de geboorte is verstreken) en een postmenstruele leeftijd van ten minste 14 dagen. Het risico op perinatale overdracht is gerelateerd aan de virusbelasting van maternale antepartum bij vrouwen op geen ARV-middelen en vrouwen die ARV-29-29 krijgen. Geplande afgifte van keizersnede wordt aanbevolen voor preparatie van perinatale overdracht bij vrouwen die anti-partum ARV-middelen hebben gekregen, maar die wel viremie (hiv-RNA > 1.000 kopieën/ml) hebben bij de bevalling (zie Intrapartum Care and Transmission and Mode o f Delivery). In PACTG 316 is de overdracht in 0% o 17 zuigelingen opgetreden wanneer de HIV-RNA-concentraties bij de moeder bij de bevalling > 10.000 kopieën/ml waren en de bevalling per geplande cesarische afgifte was. kopieën/ml29. # Aanbevelingen voor antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale middelen in specifieke klinische situaties # Zuigelingen geboren uit moeders die tijdens zwangerschap en bevalling antiretrovirale antiretrovirale middelen kregen, het risico is klein bij kinderen geboren uit vrouwen die tijdens de zwangerschap en de bevalling een standaard ARV-promillagebehandeling kregen en bij bevalling onwaarneembare virusbelasting hadden bij bevalling of geboren door geplande keizersnede tot moeders met een lage virusbelasting bij bevalling. Bijvoorbeeld in PACTG 316, was het besmettingspercentage bij baby's geboren uit vrouwen die antipartum-Pi-therapie kregen 0,7% in 269 baby' s met HIV-RNA-gehalten o f minder dan 400 kopieën/ml bij bevalling. Alle baby's moeten 6 weken lang zidovudine krijgen, geen specifieke gegevens over de vraag of een intensiever combinatiebehandelingsprogramma voor zuigelingen (twee of drie geneesmiddelen) extra bescherming biedt tegen overdracht wanneer maternale antepartum/intrapartum profylaxe wordt ontvangen, maar virusreplicatie in de buurt van de bevalling is belangrijk. Electieve keizersnede wordt aanbevolen voor zwangere vrouwen met HIV-RNA-niveaus >1.000 kopieën/ml bijna-levering. Extrapolatie van de bevindingen uit de eerder besproken NICHD-HPTN 040/PACTG 1043 studie14 suggereert dat de combinatietherapie voor kinderen kan worden overwogen, de hangende op basis van een beoordeling van het risico op basis van de virusbelasting en de bevallingswijze van de moeder. De studie heeft aangetoond dat intrapartum profylaxe alleen, zonder preventie bij kinderen, niet doeltreffend is voor het verminderen van de perinatale overdracht3. Een studie in Thailand gaf aan dat langere profylaxe bij kinderen met zidovudine (6 weken vs. 3 dagen) noodzakelijk is voor optimale effectiviteit wanneer de prenatale blootstelling aan zidovudine bij de moeder < 4 weken 30 is. In de studie van New York, toen de preventie langer dan 48 uur na de geboorte werd uitgesteld, konden geen gegevens worden aangetoond uit dieronderzoeken waaruit blijkt dat de vertraging in de behandeling met anti-aids werd vastgesteld, waarbij de meeste baby's binnen 12 uur na de geboorte werden gestart. In de studie NICHD-HPTN 040/PACTG 1043 werden kinderbehandelingen gestart binnen 48 uur per dag en meestal binnen 12 uur per dag14. Initiatie van de profylaxe van kinderen na leeftijd 2 dagen is waarschijnlijk niet doeltreffend voor het voorkomen van overdracht en op leeftijd 14 dagen zou reeds een infectie worden vastgesteld bij de meeste baby's36. Initiatie van profylaxe zo snel mogelijk na de lever, verhoogt de potentiële werkzaamheid en minimaliseert mogelijke schade, zoals de ontwikkeling van resistent virus, indien besmetting heeft plaatsgevonden. In het eerder besproken onderzoek NICHD-HPTN 040/PACTG043 heeft 41% van de vrouwen tijdens de bevalling zidovudine gekregen. In het onderzoek NICHD-HPTN 040/PACTG043 werd geen invloed uitgeoefend op de overdrachtsgraad van intrapartum zidovudine. De resultaten van dit onderzoek ondersteunen het gebruik van een tweedrugbehandeling, waarbij 6 weken zidovudine plus 3 doses nevirapine in de eerste week van het leven werden gebruikt, omdat er werd vastgesteld dat combinatietherapieën een verhoogde effectiviteit hadden bij het verminderen van intrapartum-overdracht in vergelijking met het gebruik van alleen zidovudine en het driedrugregime werd geassocieerd met verhoogde toxiciteit en nelfinavir-powring niet meer beschikbaar was in de Verenigde Staten14. De optimale preventieve behandeling voor pasgeborenen die vóór de bevalling door vrouwen met een ARV-resistente virus worden verstrekt, is onbekend. ARV-promillages voor baby's geboren uit moeders met bekende of vermoede geneesmiddelenresistentie, dienen te worden vastgesteld in overleg met een kinder- HIV-gespecialiseerde kinderarts voordat ze worden afgeleverd. Gegevens van de WITS suggereren dat bij vrouwen die gemengde zidovudine-resistente en gevoelige viruspopulaties hebben, de zidovudine-sensitief in plaats van het -resistente virus bij voorkeur kan worden overgedragen37-38. Zo wordt de 6 weken durende zuigelingenzidovudinepromillage (samen met maternale intrapartum zidovu-dinepromillage) nog steeds aanbevolen, zelfs wanneer maternale zidovudine-resistent virus met thymidine- geassocieerde mutaties (TAM's) geïdentificeerd. Voor deze neonaten is het gebruik van o zidovudine in combinatie met andere ARV-middelen, die zijn geselecteerd op basis van tests van de maternale virusresistentie, echter niet bewezen. De werkzaamheid van deze methode voor het voorkomen van overdracht is echter niet bewezen in klinische studies, en voor veel geneesmiddelen zijn de juiste doseringsschema's voor neonaten onvolledig gedefinieerd. Beslissingen met betrekking tot het gebruik van o f aanvullende geneesmiddelen moeten worden genomen in overleg met een kinderarts van HIV en zal afhangen van de maternale geschiedenis van de blootstelling aan ARV-middelen, de HIV-RNA-concentraties bij of nabij de bevalling, de huidige en eerdere maternale resistentietests en de beschikbaarheid van o f geneesmiddelenformulering en doseringsinformatie in het kind. ARV-middelen met pharmacokinetine (PC) en veiligheidsgegevens met neonaten die voldoende zijn om hun toevoeging aan zidovudine en nevirapine te ondersteunen, hoewel er farmacokinetische gegevens zijn in neonaten voor nelfinavir, nelfiniva, is het niet langer commercieel beschikbaar in de Verenigde Staten. Bij vrouwen die op het moment van de HIV-diagnose borstvoeding geven of vermoedelijk besmet zijn, dient de borstvoeding te worden stopgezet totdat de infectie is bevestigd of uitgesloten. Bij het pompen en tijdelijk weggooien van de borstmelk kan het aanbevolen worden aan vrouwen die vermoedelijk besmet zijn met HIV, maar bij wie de infectie nog niet bevestigd is en die door willen gaan met borstvoeding. Als HIV-besmetting wordt uitgesloten, kan de borstvoeding hervat worden. Het risico o f promillage van HIV geassocieerd met borstvoeding hangt af van meerdere baby- en maternale factoren, waaronder maternale viral load en CD4 telling42. Zuigelingen o f vrouwen die een acute HIV-infectie ontwikkelen terwijl borstvoeding met een groter risico is besmet dan vrouwen met chronische HIV- infectie43 omdat acute HIV- infectie gepaard gaat met een snelle toename van de virusbelasting en een overeenkomstige daling van het aantal CD4 -cellen44. Andere dan het stoppen met het geven van borstvoeding, zijn de optimale strategieën voor het behandelen van kinderen van met HIV geïnfecteerde moeders die vóór de HIV-diagnose kinderen borstvoeding hebben gegeven, nog niet gedefinieerd. Sommige deskundigen overwegen het gebruik van profylaxe na blootstelling bij baby' s gedurende 4 - 6 weken na het staken van de behandeling met borstvoeding. In dit geval is het echter minder waarschijnlijk dat preventie na blootstelling effectief is in vergelijking met andere niet-professionele blootstelling omdat de blootstelling aan borstmelk waarschijnlijk gedurende een langere periode heeft plaatsgevonden in plaats van bij één enkele blootstelling45. Uit verschillende studies naar borstvoeding bij baby' s die borstvoeding krijgen door vrouwen met chronische HIV-infectie, is gebleken dat de dagelijkse behandeling met ARV effectiever was dan de preventie met alleen zidovudine voor het voorkomen van intrapartumoverdracht bij moeders die geen antepartum ARV-medicijnen hebben gekregen14. Een alternatieve benadering die door sommige deskundigen wordt aanbevolen, zou zijn een combinatie ARV-regime aan te bieden dat doeltreffend zou zijn voor de behandeling van HIV, indien het kind besmet zou raken. Als deze route wordt gekozen, moeten de aanbevelingen voor de behandeling van het kind een leidraad zijn voor de selectie van een geschikte combinatie ARV-regime (zie richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-infectie bij kinderen). Ongeacht of er wordt gekozen voor preventie na blootstelling of "preventieve therapie", de duur van de behandeling is niet bekend. Een 28-daagse cursus lijkt redelijk op basis van de huidige aanbevelingen voor niet-professionele HIV-exposure45. Zoals in andere situaties, dienen beslissingen over een anticonceptief of pre-emptief behandelingsregime vergezeld te gaan van overleg met een kinder- HIV-gespecialiseerde en maternale hulp over de mogelijke risico's en voordelen van deze aanpak. Zuigelingen moeten worden getest op HIV-besmetting bij aanvang en 4 - 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na de erkenning van besmetting met de moeder om te bepalen of zij besmet zijn. Bij kinderen jonger dan 18 maanden moeten tests met HIV-DNA of RNA-polymeraseketens (PCR) worden gebruikt voor de diagnose. HIV-DNA-PCR is de voorkeur voor zuigelingen die een combinatie-ARV-profylaxe of preventieve behandeling krijgen. HIV-antilichaamtests kunnen worden gebruikt bij baby's ouder dan 18 maanden. Post-exposure ARV profylaxe of pre-emptieve behandeling moet worden stopgezet bij kinderen die HIV-geïnfecteerd blijken te zijn terwijl ze een van deze behandelingen krijgen. Resistentietests moeten dan worden uitgevoerd en een geschikt combinatietherapieschema worden gestart (zie richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij kinderen met HIV-infectie). In een Frans onderzoek werden ernstigere bloedarmoede en neutropenie waargenomen bij baby's die werden blootgesteld aan 6 weken zidovudine/lamivudine voor profylaxe plus maternale antepartum zidovudine/lamivudine dan in zijn torische cohort die alleen blootgesteld waren aan maternale en zuigeling zidovudine. Anemie werd gemeld bij 15% en neu tropenia bij 18% van de baby's die blootgesteld waren aan zidovudine/lamivudine, waarbij 2% o f baby' s een bloedtransfusie nodig hadden en 4% een stopzetting van de behandeling voor toxiciteit vereisten24. In de studie NICHD-HPTN 040/PACTG 1043 werd een significant hoger percentage o f Graad 3 of 4 neutropenie waargenomen met een driedrugregime waaronder zidovu-dine en lamivudine dan met zidovudine alleen of een tweedrugregime met zidovudine respectievelijk nevirapine (27,5% vs. De laatste informatie over neonatale dosering voor ARV-middelen is terug te vinden in de richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij kinderen met HIV-infectie. Andere dan zidovudine was de nucleoside-rescriptaseremmer (NRTI) met de meeste ervaring in gebruik bij neonatale profylaxe. In het begin van de studies was neonatale blootstelling aan combinatiezidovudine/lamivudine in het algemeen beperkt tot 1 week3, 14, 48, 6 weken o f blootstelling aan zuigeling zidovudine/lamivudine ook gemeld; deze studies suggereren dat hematologische toxiciteit kan worden verhoogd ten opzichte van die alleen met zidovudine, hoewel de baby' s ook in utero blootgesteld waren aan combinatietherapie met moedermoeders. Nevirapine is de enige non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) met een geneesmiddelenformulering voor kinderen en neonatale doseringsinformatie (zie richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij Pedi-anti-antrax HIV-infectie) 60. In zeldzame gevallen is chronische meervoudige dosis nevirapine geassocieerd met ernstige en potentieel levensbedreigende huiduitslag en levertoxiciteit. Deze toxiciteiten zijn niet waargenomen bij zuigelingen die enkelvoudig nevirapine kregen, het twee-drug-zidovudineschema plus drie doses nevirapine in de eerste week van het leven in NICHD-HPTN 040/PACTG 1043), of bij zuigelingen die dagelijks nevirapine prophy laxis kregen gedurende 6 weken tot 6 maanden om overdracht van HIV via borstmelk8 te voorkomen, waarbij premature baby' s werden gebruikt (zie tabel 8). Het gebruik van andere ARV-middelen dan zidovudine bij premature kinderen kan niet worden aanbevolen omdat er geen gegevens zijn over dosering en veiligheid. De ervaring met andere NRTI-middelen voor neonatale profylaxe is beperkter54-55. Hematologische en mito-chondriale toxiciteit kan vaker voorkomen bij blootstelling aan meerdere NRTI-middelen dan eenmalige NRTI-middelen24, 56-59. De aanbevelingen van het panel voor de behandeling van HIV-exposed neonate (Bijgewerkt op 14 september 2011) - Een volledig bloedbeeld (CBC) en een verschil moeten worden uitgevoerd bij pasgeborenen als basisbehandeling (B III). - Beslissingen over het tijdstip van latere controle op hematologische parameters bij baby' s zijn afhankelijk van de uitgangswaarden van hemato logische waarden, zwangerschapsleeftijd bij geboorte, klinische conditie van de baby's, de toegediende zidovudine-doses, de ontvangst van gelijktijdige geneesmiddelen en de maternale prepartumtherapie (C III). - Sommige deskundigen bevelen een intensievere controle op hematologische en serumchemie en de leverfunctie toe bij geboorte en bij diagnose van HIV-polymeraseketenreactie (PCR) worden verkregen bij baby' s die worden blootgesteld aan antiretrovirale combinatiebehandelingen (ARV) in utero-behandelingen of tijdens de neonatale periode (C III). Virologisch onderzoek is vereist voor de diagnose van HIV-besmetting bij baby's van minder dan 18 maanden en dient uitgevoerd te worden binnen de eerste 14 tot 21 dagen van leven, op 1-2 maanden en op de leeftijd van 4 tot 6 maanden (A II). Een CBC en een differentiaal dient uitgevoerd te worden op aan HIV blootgestelde baby's voordat de behandeling met ARV-middelen wordt gestart. Beslissingen over de timing van hematologische controle bij baby's na de geboorte zijn afhankelijk van een aantal factoren, waaronder baseline hematologische waarden, zwangerschapsleeftijd bij de geboorte, klinische conditie van de baby's, die ARV-middelen worden toegediend, ontvangst van gelijktijdige geneesmiddelen en maternale antepartum ARV-geneesmiddelen. Anemie is de primaire complicatie die waargenomen wordt bij neonaten die het standaard 6 weken durende postnatale zidovudinebehandeling krijgen. In beide groepen waren de hemoglobinewaarden voor de leeftijd van 12 weken gelijk, er werden geen significante verschillen in andere laboratoriumwaarden waargenomen tussen de groepen. Als bij kinderen die profylaxe krijgen een hematologische afwijking wordt vastgesteld, moeten beslissingen worden genomen over de vraag of zij de ARV-promillage van het kind moeten voortzetten. Raadpleging met een deskundige op het gebied van HIV-besmetting bij kinderen wordt geadviseerd als stopzetting van de profylaxe wordt overwogen (C III). - Routinemeting van het serumlactaat wordt niet aanbevolen. Echter, metingen kunnen alleen worden overwogen als een kind ernstige klinische symptomen van onbekende etiologie ontwikkelt (met name neurologische symptomen) (C III). Sommige experts controleren de hematologische waarden bij gezonde kinderen die zidovudinepromillage krijgen alleen als er symptomen aanwezig zijn. Hematologische veiligheidsgegevens zijn beperkt over de dosering van 4 mg/kg o zidovudine tweemaal per dag bij zuigelingen. Bij het geven van dit doseringsregime controleren sommige experts de hemoglobine- en neutrofielen na 4 weken o zidovudinepromillage en/of bij het verkrijgen van diagnose van HIV-PCR-tests. In de gevallen waarin 77% van de moeders een antinatale combinatietherapie kregen, werden significante graad 3 of hogere anemieën waargenomen bij respectievelijk 13% en 12% van de baby's neutropenie. Afhankelijk van het combinatietherapieschema dat de moeder heeft ontvangen, geven sommige experts advies voor intensievere laboratoriummonitoring, waaronder de serumchemie en transaminasen bij de geboorte plus een CBC op het moment dat de diagnose van HIV PCR-tests wordt uitgevoerd; controle op de bilirubineconcentraties van baby' s die vóór de bevalling aan atazanavir zijn blootgesteld6. Bovendien zijn de gegevens beperkt over kinderen die zidovudine in combinatie met andere ARV's voor profylaxe krijgen, maar er zijn hogere percentages o f hematologische toxiciteit waargenomen bij kinderen die zidovu-dine/lamivudine combinatieprofylaxe krijgen vergeleken met kinderen die alleen zidovudine of zidovudine plus nevirapine krijgen 7. Daarom wordt aanbevolen een hercontrole o f hemoglobine en neutrofielentelling toe te passen voor kinderen die 4 weken na het begin van de profylaxebehandeling combinatiebehandeling met zidovudine/lamivudine krijgen, en/of op het moment dat de diagnose van HIV-PCR-tests wordt uitgevoerd8. Als er sprake is van hematologische afwijkingen, moeten beslissingen worden genomen over de voortzetting van de ARV-profylaxe van de zuigeling, waarbij rekening wordt gehouden met de omvang van de afwijkingen, de aanwezigheid van aanverwante symptomen, de duur van de zwangerschap, het risico op HIV-besmetting (volgens de voorgeschiedenis van de anderen met ARV-profylaxe, de viral load in de buurt van de bevalling en de wijze van afgifte) en de beschikbaarheid van alternatieve middelen zoals erytropoëtine en transfusie. Er is melding gemaakt van hyperlactatemie bij baby's die in utero blootgesteld zijn aan ARV's, maar het lijkt transiënt te zijn en in de meeste gevallen asymptomatische10-11. Routinemeting o f serumlactaat wordt niet aanbevolen bij asymptomatische neonaten om te beoordelen op potentiële mitochondriale toxiciteit omdat de klinische relevantie onbekend is en de voorspellende waarde voor toxiciteit slecht lijkt10-11. Serumlactaatmetingen dienen echter te worden overwogen voor baby' s die ernstige klinische symptomen ontwikkelen o f onbekende etiologie, in het bijzonder neurologische symptomen. Bij baby' s met symptomen, als de concentraties significant afwijkend zijn(5 mmol/l), dient de profylaxe van ARV te worden stopgezet en dient een deskundige op het gebied van HIV-besmetting bij kinderen te worden geraadpleegd met betrekking tot mogelijke alternatieve profylaxe. De HIV-besmetting bij baby's moet worden vastgesteld met behulp van HIV-DNA-PCR- of RNA- virotische tests. De moeder-hiv-antilichaamtest kruist de placenta en zal kunnen worden aangetoond bij alle HIV-patiënten tot 18 maanden; daarom dienen standaard-antilichaamtests niet gebruikt te worden voor de HIV-diagnose bij pasgeborenen. De HIV-viruslogicatests dienen uitgevoerd te worden binnen de eerste 14 - 21 dagen van de zwangerschap, op 1-2 maanden en op 4 - 6 maanden van de leeftijd13 jaar. Sommige deskundigen voeren ook een virotische test bij de geboorte uit, vooral bij vrouwen die geen goede viruscontrole hebben ondergaan tijdens de zwangerschap of indien een adequate follow-up van het kind niet gegarandeerd kan worden. Hoewel HIV-RNA-tests aanvaardbaar kunnen zijn voor de diagnose (met name bij oudere kinderen), kunnen HIV-DNA-PCR-tests optimaal zijn voor de diagnose van de infectie in de neonatale periode. Om PCP te voorkomen, moeten alle kinderen die geboren zijn uit vrouwen met HIV-besmetting, op 6 weken na voltooiing van het zwangerschaps- en zwangerschapsbehandelingsregime van ARV beginnen met de profylaxe van antiretrovirale therapie, tenzij er adequate virustests zijn om HIV-besmetting vermoedelijk uit te sluiten (zie de richtlijnen inzake preventie en behandeling van HIV/IDSA voor de preventie en behandeling van Opportunistische infecties bij HIV-exposed en geïnfecteerde kinderen) 12. HIV kan vermoedelijk worden uitgesloten met twee of meer negatieve tests, één op 14 dagen of ouder en de andere op 1 maand of ouder. Bij drie HIV-geïnfecteerde kinderen die vermoed worden HIV-besmetting te hebben opgelopen als gevolg van het gebruik van premasticated food dat hen door hun verzorgers wordt gegeven, zijn onlangs gevallen van HIV-overdracht gemeld. Bij fylogenetische vergelijkingen van het virus uit gevallen en verdachte bronnen en bij het ondersteunen van klinische voorgeschiedenis en onderzoeken werd de praktijk van premasticated food aan baby's geïdentificeerd als een potentiële risicofactor voor HIV-overdracht. De zorgverleners van de gezondheidszorg moeten systematisch onderzoek doen naar deze voedingspraktijk en HIV-geïnfecteerde verzorgers instrueren over veiligere voedingsopties16. De follow-up van kinderen met blootstelling aan ARV's dient te worden voortgezet in de volwassen leeftijd vanwege de theoretische bezorgdheid over het potentieel voor carcinogeniteit van nucleoside-analoge ARV-middelen (C III). Gegevens blijven onvoldoende om het effect aan te pakken dat blootstelling aan zidovudine of andere ARV-middelen in utero kan hebben op langetermijnrisico's van neoplasie of orgaansysteemtoxiciteit bij kinderen. Gegevens uit de follow-up van PACTG 076 baby' s tot 6 jaar geven geen aanwijzingen voor verschillen in immunologische, neurologische en groeipameters tussen baby' s die werden blootgesteld aan het zidovudine-regime en patiënten die placebo kregen, en er zijn geen maligniteiten waargenomen1-3. Zoals eerder werd besproken in NRTI Drugs en Mitochondrial Prexicosive, zijn de gegevens in conflicterende mate van perinatale blootstelling aan ARV' s. De meeste van de beschikbare follow-upgegevens hebben betrekking op de prenatale blootstelling aan alleen zidovudine en de meeste zwangere vrouwen met HIV-besmetting. Er zijn innovatieve methodes nodig voor de follow-up van baby's met blootstelling in de utero aan ARV-middelen. De informatie over deze blootstelling dient deel uit te maken van permanente permanente medische dossiers voor kinderen, met name kinderen die niet besmet zijn. Kinderen met blootstelling in de utero aan ARV's die significante afwijkingen van het orgaansysteem ontwikkelen o f onbekende etiologie, met name van het zenuwstelsel of het hart, moeten worden geëvalueerd op potentiële mitochondriale disfunctie4-6. De follow-up van kinderen met blootstelling aan ARV's moet worden voortgezet tot volwassenheid, omdat o f de theoretische bezorgdheid over de mogelijkheid voor carcinogeniteit van de nucleoside-analoge ARV-middelen. De langetermijnopvolging moet bestaan uit jaarlijkse fysieke onderzoeken van alle kinderen die blootgesteld zijn aan ARV-middelen. De nakomelingen van vrouwelijke ratten werden gedurende hun hele leven behandeld met 500 mg/kg o faba cavir, beginnend bij embryo-implantatie en eindigend bij het zogen. Bij deze dieren werd een toename van het geboorte- en lager Lichaamsgewicht waargenomen, maar bij het konijn werd geen bewijs waargenomen van toxiciteit voor de ontwikkeling van het geneesmiddel en er werd geen toename van foetale misvormingen waargenomen bij doses tot 700 mg/kg (ongeveer 8,5 maal die van de therapeutische blootstelling bij de mens). In het antiretrovirale zwangerschapsregister is een voldoende aantal eerste-trimesterconcentraties op abacavir bij de mens gecontroleerd om minstens een 2-voudige toename van het risico op te sporen o f algehele geboorteafwijkingen. Er is geen sprake van een dergelijke toename van geboorteafwijkingen met abacavir. Bij gevallen waarin blootstelling aan het eerste trimester abacavir gemeld werd aan het antiretrovirale zwangerschapsregister, was de prevalentie o f geboorteafwijkingen 3,0% (22 van de 744 geboorten; 95% betrouwbaarheidsinterval, 1,9%-4,5%) vergeleken met 2,7% in de Amerikaanse populatie, gebaseerd op bewakingsbewakingscentra voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) 1. Een fase I-studie van abacavir bij zwangere vrouwen geeft aan dat de AUC-concentratie van het geneesmiddel tijdens de zwangerschap vergelijkbaar was met die van 6 tot 12 weken postpartum en bij niet-zwangere personen2. Er is dus geen dosisaanpassing nodig voor abacavir tijdens de zwangerschap. Ernstige overgevoeligheidreacties zijn in verband gebracht met de behandeling met abacavir bij niet-zwangere volwassenen en zijn zelden fataal geweest; symptomen zijn koorts, huiduitslag, moeheid en gastro-intestinale symptomen zoals nausea, braken, diarree of abdomi-nale pijn. Abacavir mag niet opnieuw worden gestart na een overgevoeligheidreactie omdat binnen enkele uren ernstige symptomen zullen optreden en onder andere levensbedreigende hypotensie en gewichtstoename kunnen zijn; de lichamelijke en functionele ontwikkeling van het kind was echter niet verminderd en er waren geen belangrijke veranderingen in de F2-generatie. Bij zwangere ratten en konijntjes is geen bewijs van teratogeniteit of toxiciteit waargenomen bij respectievelijk 12 en 14 maal de blootstelling van de mens aan antiretrovirale zwangerschapsregisters. Bij gevallen van blootstelling aan eerste-trimester didanosine aan het antiretrovirale zwangerschapsregister was de prevalentie 4,7% (19 oF 406 geboorten; 95% CI, 2,8% 7,2%) in vergelijking met 2,7% in de Amerikaanse populatie, gebaseerd op CDC-bewaking1. Alle gebreken werden in detail onderzocht door het register en er werden geen patroon-of-defecten ontdekt. Dit werd bevestigd in een onderzoek met 100 HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die NRTI' s kregen (over het algemeen als onderdeel van een twee- of drie-drug-antiretrovirale combinatiebehandeling) op het moment van afgifte. Een fase I-onderzoek (PACTG 249) van didanosine werd uitgevoerd bij 14 met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen en gedraaid op de zwangerschap leeftijd 26-36 weken en tot 6 weken na de bevalling 2. Het middel werd goed verdragen tijdens de zwangerschap door de vrouwen en de foetussen. PK parameters na de mondelinge behandeling werden niet significant beïnvloed door zwangerschap, en dosisaanpassing van de gebruikelijke dosering voor volwassenen is niet nodig. In sommige gevallen is Lactaatacidose fataal beschreven bij zwangere vrouwen die de combinatie van didanosine en stavudine samen met andere ARV-middelen4-6 kregen, de FDA en Bristol-Myers Squibb hebben een waarschuwing gegeven aan beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg dat zwangere vrouwen een verhoogd risico lopen op fatale lactaatacidose wanneer didanosine en stavudine in combinatie worden voorgeschreven (zie NRTI-middelen en Mitochondriale toxiciteit in perinatale richtlijnen). Deze twee geneesmiddelen mogen alleen samen aan zwangere vrouwen worden voorgeschreven wanneer het potentiële voordeel duidelijk opweegt tegen het potentiële risico. Emtricitabine was in een reeks van in-vitro- en in-vivo-screeningtests niet mutageen noch clastogeen in een reeks van in-vitro- en in-vivo-onderzoeken bij dieren. In langetermijnonderzoeken naar de orale carcinogeniteit van emtricitabine werd bij muizen geen geneesmiddelgerelateerde toename van de incidentie van de tumor waargenomen bij doses tot 26 maal de systemische menselijke blootstelling bij athemapeutische dosis van 200 mg/dag of bij ratten bij doses tot 31 maal de systemische blootstelling bij de apeutische dosis van de mens. In het antiretrovirale zwangerschapsregister zijn voldoende aantallen o f eerste-trimester blootstelling aan emtric itabine bij de mens gecontroleerd om minstens een 2-voudige toename van het risico op te sporen o f algehele geboortefouten. Bij emtricitabine is geen sprake geweest van een dergelijke toename van geboortefouten. Bij gevallen van blootstelling aan emtricitabine van het eerste-trimester werd gemeld aan het antiretrovirale zwangerschapsregister, de preva lence o f geboortedefecten was 2,7% (17 o f 641 geboorten; 95% CI, 1,7%-4,8%) in vergelijking met een totale prevalentie in de VS-populatie, gebaseerd op CDC-surveillance1. De blootstelling aan emtricitabine was bescheiden lager in het derde trimester (8.6 p,g,g/ml) dan in de postpartumperiode (9.8 p,g,h,h,h,h,h,h,h,h,h,h) en de zwangere vrouwen versus 100% (14 o f,14) o f postpartumvrouwen met de AUC teergehalte (10e percentiel bij niet zwangere volwassenen). Tijdens de zwangerschap waren de concentraties van emtricitabine ook lager (minimum plasmaconcentratie 52 ng/ml) vergeleken met de postpar-tumorperiode (86ng/ml). Momenteel zijn de gegevens onduidelijk om een dosisaanpassing tijdens de zwangerschap aan te bevelen. Bij 18 vrouwen die dagelijks 200 mg emtricitabine kregen tijdens de zwangerschap, was de gemiddelde concentratie in het navelstrengbloed 300 ± 268 ng/ml en de gemiddelde verhouding tussen de concentraties in het navelstrengbloed/maternale emtricitabine 1,17 ± 0,6 (n = 9) 3. Toen 35 vrouwen 400 mg o f emtricitabine kregen in combinatie met tenofovir bij de bevalling, waren de mediane concentraties in de moeder- en navelstreng 1,02 (0004-204) en 0,74 (1004 - 1,46) mg/l respectievelijk 4, het is onbekend of emtricitabine in de humane melk wordt uitgescheiden. Bij lamivudine is geen sprake van een dergelijke toename van geboortefouten. Bij de gevallen van blootstelling aan lamivudine met het first-trimester werd lamivudine gemeld aan het antiretrovirale Preg nancy register, de prevalentie o geboortedefecten was 3,1% (118 o f 3,864 geboorten, 95% CI, 2,5%-3,7%) vergeleken met een totale prevalentie van 2,7% in de Amerikaanse populatie, gebaseerd op CDC-surveillance1. Lamivudine kruist gemakkelijk de placenta bij de mens en bereikt vergelijkbare concentraties van het navelstrengbloed en de moederplanten2. Lamivudine wordt in de borstmelk van de mens opgenomen. In een onderzoek in Kenia was de gemiddelde concentratie van lamivudine in de borstvoeding 1,214 ng/ml en de mediane concentratie van o f lamivudine in de borstmelk was 2,563. Bij baby's die alleen lamivudine kregen via de borstmelk, was de mediane concentratie van lamivudine in het plasma 23 ng/ml (een half-maximale concentratie in dehibitoriumconcentratie van o f wild-type HIV tegen lamivudine = 0,6%-21ng/ml). In een klein fase I-onderzoek in Zuid-Afrika werden de veiligheid en de PK's van lamivudine alleen of in combinatie met zidovudine geëvalueerd bij 20 met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen; de behandeling werd gestart bij een zwangerschap van 38 weken, voortgezet tijdens de bevalling, en gedurende 1 week na de bevalling werd het middel goed verdragen bij de vrouwen bij de aanbevolen dosis van 150 mg oraal tweemaal per dag; PK's waren vergelijkbaar met die waargenomen bij niet zwangere volwassenen, en er werd geen PK-interactie met zidovudine waargenomen. Bij hogere blootstellingsniveaus (250 en 732 maal de blootstelling van de mens bij therapeutische doses) kwamen goedaardige en kwaadaardige levertumoren voor bij muizen en ratten en bij urinaire blaastumoren bij mannelijke ratten. Bij ratten of bij konijntjes met blootstelling (op basis van Cmax) tot respectievelijk 399 en 183 maal, o f die waargenomen werd bij een klinische dosis van 1 mg/kg/dag, werd de gevoeligheid van een gemeenschappelijk skelet, ongeheel of onvolledig, verhoogd met 399 maal de blootstelling van de mens, hoewel bij 216 maal de blootstelling van de mens geen effect werd waargenomen. Bij 216 maal de blootstelling van de mens na implantatie werd een lichte post-implantatie verlies vastgesteld, waarbij geen effect werd vastgesteld bij ongeveer 135 maal de blootstelling van de mens. Een toename van de neonatale sterfte bij de vroege rat (boordag 4) vond plaats bij 399 maal de blootstelling van de mens, hoewel de overleving van neonaten bij ongeveer 135 maal de blootstelling van de mens niet werd beïnvloed. In het antiretrovirale zwangerschapsregister zijn voldoende aantallen o f first-trimester blootstelling aan stavudine bij de mens gecontroleerd om minstens een 2-voudige toename van het risico op te sporen o f algehele geboorteafwijkingen. Er is geen toename van geboorteafwijkingen waargenomen bij stavudine. Onder gevallen waarin blootstelling aan eerste trimester stavudine werd gemeld aan het antiretrovirale zwangerschapsregister, was de prevalentie van geboorteafwijkingen 2,4% (19 o f 797 geboorten; 95% CI, 1,4%-3,7%) vergeleken met een totale prevalentie in de Amerikaanse populatie o f 2,7%, gebaseerd op CDC-bewaking2, # Placental en borstm ulk passage Stavudine kruist de placenta van de rat in vivo en de humane placenta ex vivo, wat resulteert in een foetale/mater nalconcentratie o ongeveer 0,50. In primaten (pigtail makaken), waren de fetal/maternale plasmaconcentraties ongeveer 0,803. Uit gegevens uit primatenonderzoeken bleek ook dat de zwangerschap geen invloed had op de PK' s o stavudine. De FDA en Bristol-Myers Squibb hebben een waarschuwing gegeven aan beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg dat zwangere vrouwen een verhoogd risico lopen op fatale lactaatacidose wanneer didanosine en stavudine in combinatie worden voorgeschreven (zie NRTI-middelen en Mitochondriale toxiciteit in de perinatale richtlijnen); deze geneesmiddelen dienen alleen samen te worden voorgeschreven voor zwangere vrouwen wanneer het potentiële voordeel duidelijk opweegt tegen het potentiële risico. Clinici dienen deze combinatie van ARV in zwangerschap met voorzichtigheid voor te schrijven en in het algemeen alleen wanneer andere analoge geneesmiddelencombinaties van Nucleoside niet hebben plaatsgevonden of onaanvaardbare toxiciteit of bijwerkingen hebben veroorzaakt. Tenofovirdisoproxilfumaraat (Viread, TDF) is ingedeeld als FDA- zwangerschapscategorie B. In één van de twee in-vitrotests is Tenofovir mutageen en er is geen bewijs voor clastogene activiteit. Langetermijnonderzoeken naar de orale carcinogeniteit van tenofovir bij muizen en ratten werden uitgevoerd bij 16 maal (muizen) en 5 maal (ratten) bij de mens. Bij vrouwelijke muizen werden de leveradenomen 16 maal verhoogd bij expo's die bij de mens werden waargenomen bij therapeutische doses. Bij ratten was het onderzoek negatief voor carcinogene bevindingen bij blootstelling tot 5 maal die bij de mens werd waargenomen bij therapeutische dosis. Bij ratten en konijntjes is reproductieonderzoek verricht bij doses tot 14 en 19 maal de dosis bij de mens, gebaseerd op vergelijkingen van de lichaamsoppervlakte, en er is geen bewijs gevonden voor een verminderde vruchtbaarheid of schade aan de foetus tenofovir, ook geen effecten op de vruchtbaarheid, het paren en de vroege embryonale ontwikkeling bij het gebruik van tenofovir DF bij mannelijke ratten (600 mg/kg/dag, gelijk aan 10 maal de dosis bij de mens op basis van het lichaamsoppervlak) gedurende 28 dagen voorafgaand aan de paring en bij vrouwelijke ratten gedurende 15 dagen voorafgaand aan de paring tot en met dag 7 o. Voortzetting van de behandeling met tenofovir bij kinderen van 30 mg/kg/dag leidde tot significante groeibeperking en ernstige bottoxiciteit bij 2 o 8 (25%) zuigelingen en effecten op botbiomarkers en defecte botmineralisatie bij alle dieren. Chronische behandeling met tenofovir aan onvolwassen dieren o van meervoudige diersoorten heeft geleid tot omkeerbare botafwijkingen; deze effecten waren dosis, blootstelling, leeftijd en soort specifiek. Abnormaliteiten varieerden van een minimale afname van de minerale dichtheid en inhoud van het bot (met orale dosering bij ratten en honden die blootstelling 6 tot 10 maal bereikten met therapeutische dosering bij mensen) tot ernstige, pathologische osteomalacie (met subcutane dosering bij apen) Juveniele apen die chronische subcutane tenofovir kregen bij 30 mg/kg/dag (blootstelling gelijk aan 25 maal de therapeutische dosering bij mensen) Bij pasgeboren en jonge apen die tenofovir kregen toegediend in doses die leidden tot een blootstelling die 12 tot 50 maal hoger was dan de dosis bij de mens, werd nefrotoxiciteit waargenomen op basis van vergelijkingen tussen het lichaam en de oppervlakte. - Teratogeniciteit/ontwikkelingstoxiciteit Chronische blootstelling van foetussen aan tenofovir bij een hoge dosis van 30 mg/kg (exposure equivalent aan 25 maal de AUC bereikt met therapeutische dosering bij mensen) vanaf dagen 20-150 van de zwangerschap werd niet herhaald bij bruto structurele afwijkingen1. Er werd echter een significant lagere foetale circulerende insuline-achtige groeifactor1 (een primaire regulator van de lineaire groei) en hogere insuline-achtige groeifactorbindingseiwit-3 niveaus aangetoond en werd geassocieerd met een totaalgewicht van ongeveer 13% lager dan de niet- behandelde controles; er werd ook een lichte vermindering van de foetale porositeit waargenomen; binnen twee maanden na de maternale behandeling werden er effecten waargenomen op deze parameters; significante veranderingen in de maternale aap-biomarkers werden waargenomen, maar werden vooral beperkt tot de behandelingsperiode en waren omkeerbaar. In het antiretrovirale zwangerschapsregister is een voldoende aantal eerste-trimesterconcentraties op tenofovir bij de mens gecontroleerd om minstens een 2-voudige toename van het risico op te sporen, o f algehele geboortefouten. Bij tenofovir is geen sprake geweest van een dergelijke toename van geboorteafwijkingen. Bij de gevallen waarin blootstelling aan tenofovir in het eerste trimester van het eerste trimester werd gemeld aan het antiretrovirale zwangerschapsregister, was de prevalentie van geboorteafwijkingen 2,4% (26 o f 1,092 geboorten, 95% CI, 1,6%-3,5%) vergeleken met een totale prevaence van 2,7% in de VS-populatie, gebaseerd op CDC-bewaking2. Uit onderzoek bij ratten is gebleken dat tenofovir in de melk wordt afgescheiden. Bij drie onderzoeken bij zwangere vrouwen met chronische dosering varieerde de bloedverhouding tussen de foetus en de moeder tussen de 0,60 en 0,99, wat erop wijst dat tenofovir de placenta kruist. Bij twee onderzoeken bij eenmalige doses tenofovir (in sommige gevallen met emtricitabine) bij arbeid waarbij 82 paren zwanger waren, de geneesmiddelen goed werden verdragen en de bloedverhoudingen tussen de moeder en moeder waren 0,61-0,677-9. Van de vrouwen die tijdens de bevalling een eenmalige dosis van 600 mg kregen, was tenofovir slechts in 4 o 25 (16%) aangetoond (16%) in de eerste week na de bevalling, met een mediane concentratie van 13 (bereik 6 tot 18) ng/ml9. In een andere studie werden 16 borstmelkstalen genomen van 5 vrouwen die 600 mg of tenofovir kregen aan het begin van de bevalling, gevolgd door 300 mg dagelijks gedurende 7 dagen. Tenofovir lev els in de borstmelk varieerde van 5,8 tot 16,3 ng/ml, en zuigelingen die borstvoeding kregen, kregen naar schatting 0,03% van de voorgestelde orale dosis o f tenofovir voor neonaten10. In studie P1026' s werden 19 zwangere vrouwen geëvalueerd die op tenofovir gebaseerde combinatietherapie kregen op 30-36 weken zwangerschap en 6-12 weken postpartum 4. In het derde trimester was het percentage vrouwen met tenofovir AUC boven de streefwaarde van 2 p,g-uur/ml (het 10e percentiel bij niet-preg- volwassenen) lager in het derde trimester (74%, 14 op 19 vrouwen) dan postpartum (86%, 12 op 14 vrouwen) (P = 0,02); de dalconcentraties waren echter in de twee groepen gelijk. Bij twee in-vitro- en twee in-vivo-onderzoeken bleek zidovudine mutageen te zijn in twee in-vitro-tests en clastogeniteitsstudies in één in-vitro- en twee in-vivo-tests, maar niet cytogeen in een in-vivo-onderzoek met eenmalige dosis van ratten. Langetermijnonderzoek met zidovudine bij muizen en ratten1 is uitgevoerd. Bij muizen kwamen zeven late-verschijning (>19 maanden) vaginale neoplasmamen (5 non-metastasiserende plaveiselcelcarcinomen, 1 plaveiselcel papilloma en 1 plaveisel polyp) voor bij dieren die de hoogste dosis kregen. Bij ratten kwamen twee late-verschijnende plaveiselpapilloma's voor, waarbij geen enkel dier de hoogste dosis had gekregen. Het is niet bekend hoe voorspellend de resultaten kunnen zijn van onderzoek naar de toxiciteit van knaagdier-karkas voor de mens. In één onderzoek werd zidovudine toegediend in doses van 20 mg/kg/dag of 40 mg/kg/dag vanaf de zwangerschap Dag 10 tot en met de bevalling en de lactatie, waarbij de postnatale dosering bij de nakomelingen gedurende 24 maanden werd voortgezet3. De toegediende geneesmiddelendoses in dit onderzoek leverden ongeveer driemaal de geschatte blootstelling van de mens bij aanbevolen doses op. Na 24 maanden werd een toename van de incidentie van vaginale tumoren vastgesteld, zonder een verzwakking in de lever of de long of enig ander orgaan bij beide geslachten. Deze bevindingen zijn consistent met de resultaten van het standaard onderzoek naar orale carcinogeniteit bij muizen, zoals eerder werd beschreven. In een tweede onderzoek werd zidovudine toegediend bij maximaal verdragen doses van 12.5 mg/dag of 25 mg/dag (~1.000 mg/kg nonpregerend gewicht van het lichaam of ~450 mg/kg term lichaamsgewicht) aan zwangere muizen vanaf de dagen 12 tot 18 jaar. zidovudine. Alle 78 kinderen waren gezond zonder tekenen van toxiciteit, en alle waren HIV-ongeïnfecteerd11. Een follow-upstudie van 20 o de tenofovir blootgestelde zuigelingen en 20 controles toonde aan dat tenofovir door de vrouwen goed verdragen werd en geassocieerd werd met een normale groei en ontwikkeling van de baby's13. Zalcitabine (hivID, ddC) is niet meer beschikbaar in de Verenigde Staten. Zidovudine (Retrovir, AZT, ZDV) is ingedeeld als FDA zwangerschapscategorie C. De behandeling met zidovudine heeft geleid tot toxiciteit bij de embryo's en het konijn bij doses tot 500 mg/kg/dag, wat leidde tot een toename van de incidentie van foetale resorpties bij ratten die 150 of 450 mg/kg/dag kregen en bij konijntjes die 500 mg/kg/dag kregen. De doses die in de teratologiestudies werden gebruikt, resulteerden in een piekconcentratie van zidovudine in het plasma (na de helft van de dagelijkse dosis) bij ratten 66-226 maal en bij konijnen 12-87 maal in de gemiddelde steady-state piekconcentratie van humaan bloed (na één zesde o f de dagelijkse dosis) bereikt met de aanbevolen dagelijkse dosis (10 mg per 4 uur) in een in-vitro experiment met gefertiliseerde muizen-oöcyten, resulteerde de blootstelling met zidovudine in een dosisafhankelijke reductie van blastocystvorming. Deze dosis leidde tot piekconcentraties in het zidovudine-plasma, 350 maal de piekconcentraties in het humane bloed. (Geschatte AUC bij ratten bij deze dosis was 300 maal de dagelijkse AUC bij mensen, 600 mg/dag gegeven.) In dit onderzoek werd geen teratogeniteit waargenomen bij doses van 600 mg/kg/dag of minder. Bij een dosis van maximaal 7 maal de gebruikelijke dosis voor volwassenen op basis van het lichaamsoppervlak, had zidovudine geen effect op de vruchtbaarheid, zoals wordt beoordeeld op basis van de geboortecijfers. Zidovudine heeft geen effect op de voortplanting of vruchtbaarheid bij knaagdieren. Er kan een dosis-related cytotoxisch effect optreden op embryo's van pre-implantatiemuis, waarbij de groei van blastocyst en post-blastocyst wordt geremd bij concentraties van zidovudine die vergelijkbaar zijn met niveaus die bereikt worden met humane therapeutische doses4. - Teratogeniciteit/development entale toxiciteit In de placebogecontroleerde perinatale studie PACTG076 was de incidentie van o f kleine en ernstige aangeboren afwijkingen vergelijkbaar tussen zidovudine- en placebo-groepen en er werden geen specifieke patterns van gebreken waargenomen5-6. Een rapport van de Women and Infantures Transmission Study (WITS), een cohortstudie waarin vrouwen tijdens de zwangerschap werden opgenomen, beschreef een associatie tussen first-trimester ex posure to zidovudine en een 10-voudig verhoogd risico o f hypospadias-7. In het Antiretroviral Premation Registry zijn echter voldoende aantallen o f first-trimester blootstelling aan zidovudine gemonieerd om tenminste een 1,5-voudige toename van het risico o f algehele geboortedefecten en een 2-voudige toename van afwijkingen in de meer voorkomende klassen, afwijkingen van de cardiovasculaire en genitourinaire systemen te kunnen vaststellen. In vergelijking met de totale bevolking in de Verenigde Staten was dat 2,7%, gebaseerd op CDC-surveillance 8. Bij zwangere ratten en konijntjes die behandeld werden met zidovudine, werd de gemiddelde steady-state piekconcentratie in het menselijk bloed na een eenmalige dosis van 100 mg zidovudine verhoogd tot 66-226 maal (rats) en 12-87 maal (rabbits) geen psychische afwijkingen gemeld. In een ander onderzoek naar ontwikkelingstoxiciteit kregen zwangere ratten tot bijna-dodelijke doses Zivudine die piekconcentraties in het menselijk bloed 350 maal piekconcentraties in het menselijk bloed opleverden (300 maal de dagelijkse AUC bij mensen die 600 mg/dag zidovudine kregen). Deze dosis werd geassocieerd met een duidelijke maternale toxiciteit en een verhoogde incidentie van foetale misvormingen. In één studie in Kenia, onder 67 moeders die een combinatiebehandeling kregen met o zidovudine, lamivudine en nevirapine, werd de concentratie zidovudine in de borstmelk o f moeders gemiddeld 9 ng/ml en de verhouding o f borstmelk tot de gemiddelde concentratie van maternale zidovudine 44%9, geen enkele zidovudine waargenomen in het bloed van de borstvoedingende baby's, die alleen zidovudine via de borstmelk kregen. Zidovudine wordt goed verdragen tijdens de zwangerschap bij aanbevolen volwassenendoses en in de volledige neonaat bij 2 mg/kg oraal om de 6 uur 5, 10 Langetermijngegevens over de veiligheid o f in utero drug expo sure bij mensen zijn niet beschikbaar voor enig ARV-middel; kortetermijngegevens over de veiligheid o f zi dovudine zijn echter geruststellend. In PACTG-076 werd geen verschil in ziekteprogressie waargenomen tussen vrouwen die zidovudine kregen en degenen die placebo kregen, gebaseerd op follow-up tot 4 jaar postpartum11. Bovendien werden er geen verschillen in immunologische, neurologische of groeiparameters waargenomen tussen baby' s met blootstelling aan utero zidovudine en patiënten die placebo kregen, gebaseerd op bijna 6 jaar follow-up6, 12. Er zijn geen adequate en goed gecontroleerde studies uitgevoerd naar het gebruik van etravirine of rilpivirine bij zwangere vrouwen. Voor informatie over mogelijke interactie tussen NNRTI's en methergine, zie Postpartum Hemor Rhage. Antiretrovirale geneesmiddelen en Methergine Gebruik in de perinatale richtlijnen. Voor meer informatie over nevirapine lever-/rashtoxiciteit, zie Nevirapine en lever-/ Rashtoxiciteit in de perinatale richtlijnen. Delavirdine (Rescriptor, DLV) is niet meer beschikbaar in de Verenigde Staten. Efavirenz (Sustiva, EFV) is ingedeeld als FDA zwangerschapscategorie D. Bij mannelijke en vrouwelijke ratten is geen toename van de incidentie boven de achtergrond waargenomen, bij mannelijke en vrouwelijke ratten met een systemische blootstelling boven de achtergrond die lager was dan die bij mensen die therapeutische doses kregen. Bij zwangerschappen met een verwachte blootstelling aan op efavirenz gebaseerde behandelingen in het antiretrovirale zwangerschapsregister tot januari 2011 werden geboorteafwijkingen waargenomen in 17 o 623 levende geboorten met blootstelling aan first-trimester (2,7%, 95% betrouwbaarheidsinterval, 1,6% - 0,3%). Hoewel deze gegevens voldoende hoeveelheden blootstelling aan first-trimester opleveren om een 2-voudige of grotere toename van het risico op algehele geboorteafwijkingen uit te sluiten, betekent de lage incidentie o f neurale buisdefecten in de algemene populatie dat een groter aantal blootstellingen nog steeds noodzakelijk is om een verhoogd risico op dit specifieke defect definitief uit te sluiten. Hoewel er geen oorzakelijk verband is vastgesteld tussen deze voorvallen en het gebruik van efavirenz, zijn soortgelijke afwijkingen waargenomen in het preklinische onderzoek van het middel. Bij ratten werd een verhoging van de foetale resorptie waargenomen bij doses in de vorm van efavirenz die piekconcentraties in het bloed en een gebied onder de curve (AUC) bij vrouwelijke ratten veroorzaakten, gelijk aan of lager dan die bij de mens bereikt bij de aanbevolen humane dosis (600 mg eenmaal per dag). Efavirenz veroorzaakte geen reproductietoxiciteit wanneer zwangere konijntjes werden toegediend in doses die piekconcentraties in het bloed veroorzaakten, vergelijkbaar met en AUC waarden ongeveer de helft die bereikt werden bij mensen die efavirenz toegediend kregen (600 mg eenmaal per dag). Bij 3 van de 20 baby's die werden geboren uit zwangere cynomolgus-apen die efavirenz kregen van zwangerschapsdagen 20-150 bij een dosis o f 30 mg/kg tweemaal per dag (het resultaat van plasmaconcentraties die vergelijkbaar waren met systemische therapeutische blootstelling bij de mens) waren de misvormingen anencefalieus en unilaterale anoftalmie in 1 foetus, microftalmie in een andere foetus, en een gespleten palaat in een derde foetus. In combinatie met andere anticonceptiva zoals anticonceptiva zoals anticonceptiva en intra-uteriene middelen moet een onderzoek worden uitgevoerd waarbij de interactie tussen de anticonceptiva en de anti-efavirenz sterk wordt overwogen bij vrouwen die van plan zijn zwanger te worden, of die seksueel actief zijn en geen gebruik maken van effectieve contraconceptie. Bij 17 vrouwen was er geen verandering in het pharmacokinetisch (PK) profiel van ofwel Efavirenz ofwel DMPA bij gelijktijdig gebruik8. De DMPA-concentraties bleven boven het niveau dat nodig was voor het remmen van de ovulatie gedurende het gehele doseringsinterval. Efavirenz kruist de placenta bij ratten, konijntjes en primaten en produceert navelstrengbloedconcentraties die vergelijkbaar zijn met de concentraties in het maternale bloed. In een onderzoek van 13 vrouwen in Rwanda werd Efavirenz tijdens de laatste zwangerschap van het trimester en gedurende 6 maanden na de bevalling4 toegediend. De concentraties Efavirenz werden gemeten in het plasma van de moeder, de borstmelk en het plasma van de zuigeling. Efavirenz werd in de borstmelk omgezet met een verhouding van 0,54 (gemiddelde borstmelk tot gemiddelde maternale plasmaconcentratie) en 4,08 (gemiddelde magere melk tot gemiddelde babyplasmaconcentratie). De gemiddelde plasma-efavirenzconcentraties van het kind waren 13,1% o. v. moederplasmaconcentraties. Momenteel zijn er geen gegevens beschikbaar over efavirenz bij neonaten, Hum an studies in de zwangerschap. In een onderzoek met 25 zwangere vrouwen die tijdens het derde trimester als onderdeel van de klinische zorg met efavirenz werden behandeld, was de klaring van efavirenz verhoogd en C24h verminderd ten opzichte van postpartum. Deze verschillen zijn niet voldoende om een dosisaanpassing tijdens de zwangerschap te rechtvaardigen.9 Nevirapine (Viramune, nvp) is c la s ifie d als FD A p r n g n c a t g o r y B. In reproductiestudies met ratten en rabbits bij systemische blootstelling die ongeveer gelijk was aan of 50% hoger was dan de aanbevolen dosis bij de mens (op basis van de AUC). Bij ratten kwam echter een significante afname van het foetale gewicht voor bij doses die een systemische concentratie produceren die ongeveer 50% hoger was dan de therapeutische blootstelling bij de mens. In het antiretrovirale zwangerschapsregister is een voldoende aantal first-trimester blootstelling aan nevirapine bij de mens gecontroleerd om minstens een 2-voudige toename van het risico op gehele geboorten te kunnen opsporen. Bij nevirapine is een dergelijke toename van geboorteafwijkingen niet waargenomen. Bij gevallen van blootstelling aan het eerste trimester nevirapine aan het antiretrovirale zwangerschapsregister was de prevalentie van geboorteafwijkingen 2,5% (25 van 987 geboorten, 95%-BI, 1,6%-3,7% in vergelijking met een totale prevalentie van 2,7% in de Amerikaanse populatie, gebaseerd op bewakingscentra voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) 1. Nevirapine kruist de placenta en bereikt neonatale bloedconcentraties die gelijk zijn aan die in de moeder (de bloedverhouding tussen de moeder en de moeder is ongeveer 0.902). Nevirapine wordt in de borstmelk van de mens opgenomen; de gemiddelde concentratie in 4 monsters van de borstmelk die in de eerste week na de bevalling van 3 vrouwen werden verkregen, was ongeveer 76% (bereik 54% - 104%) o f serumconcentraties2. Bij 19 vrouwen die combinatietherapie met nevirapine, lamivudine en zidovudine kregen, was de concentratie van Nevirapine 6,795 ng/ml, dat was 0,67 maal de concentratie van o maternaleïne3. De mediane concentratie van Nevirapine borstmelk was 4,564 ng/ml in een Keniaanse studie o 67 HIV-geïnfecteerde moeders die een combinatie kregen o zidovudine, lamivudine en nevirapine3. De mediane concentratie van Nevirapine was 734 ng/ml in de zuigelingen die het middel alleen via de borstmelk kregen. In een fase I-studie (PACTG 250) werden de veiligheid en de PK' s o nevirapine geëvalueerd die aan geïnfecteerde zwangere vrouwen werden toegediend als een eenmalige dosis van 200 mg bij aanvang van de bevalling en als een eenmalige dosis van 2 mg/kg bij kinderen van 48-72 uur of ouder. Er werden geen nadelige effecten waargenomen bij de vrouwen of de baby' s. De PK parameters o f intrapartum nevirapine waren vergelijkbaar bij zwangere vrouwen en niet zwangere volwassenen, maar de variabiliteit was toegenomen tijdens de zwangerschap, mogelijk als gevolg van o f onvolledige geneesmiddel-abseminatie geassocieerd met een verminderde gastro-intestinale functie tijdens de bevalling. Nevirapine werd bij de baby' s verlengd. De veiligheid, de toxiciteit en de PK' s o nevirapine werden ook onderzocht bij zwangere vrouwen die met HIV besmet zijn, beginnen met chronische therapie laat in het derde trimester en hun kinderen4. De PK-profielen bij zwangere vrouwen waren vergelijkbaar met die bij niet zwangere volwassenen. De serumconcentratie van nevirapine daalde tot onder de 100 ng/ml doelconcentratie op dag 7 of leven bij vier o acht baby' s, wat erop wijst dat nevirap-eliminatie versneld werd bij baby' s waarvan de moeder chronische nevirapinebehandeling kreeg vergeleken met pasgeborenen waarvan de moeder slechts één intrapartum-dosis kreeg. In het HIVnet 012-onderzoek in Oeganda werd nevirapine (200 mg oraal) vergeleken met de moeder bij het begin van de bevalling en 2 mg/kg in de neonaten binnen 72 uur na de bevalling) met zidovudine (600 mg oraal aan de moeder bij het begin van de bevalling en 300 mg elke 3 uur tot de bevalling, en 4 mg/kg oraal tweemaal per dag gedurende de eerste 7 dagen na de bevalling tot de neonaten). In dit onderzoek verminderde nevirapine het risico o f transmissie o HIV met bijna 50% gedurende de eerste 14 tot 16 weken van het leven vergeleken met zidovudine 5. Als gevolg hiervan oefent men selectieve druk uit die predisponent is voor de ontwikkeling van resistente stammen o HIV8 Nevirapineresistentiemutaties werden waargenomen bij 6 weken postpartum in 19% o ARV-naïeve vrouwen in HIVnet 012 en 15% o f een subset o vrouwen die aanvullende ARV-middelen kregen tijdens de zwangerschap in PACTG 316 die een enkele dosis nevirapine kregen tijdens de bevalling9-10. Bij HIVNE 012 waren deze mutaties niet langer traceerbaar in het plasmavirus bij vrouwen op 13 tot 18 maanden postpartum11. De blootstelling aan nevirapine heeft een hoger percentage o-viral failure dan die zonder blootstelling van eenmalige dosis nevirapine en het gebruik van een op proteaseremmers (PI) gebaseerde regimemen (zoals lopinavir/ritonavir) zou in dergelijke situaties worden aanbevolen14 tot 16. In de Verenigde Staten krijgen de meeste geïnfecteerde vrouwen die tijdens de zwangerschap hun HIV-status kennen, combinatiebehandelingsprogramma' s met ARV, meestal inclusief zidovudine, alsook intraveneuze behandeling met zidovudine tijdens de bevalling, waarbij 6 weken o zidovudine aan hun kinderen wordt gegeven. In een fase III-perinatale studie (PACTG 316) uitgevoerd in de Verenigde Staten, Europa, de Bahama' s en Brazilië werd onderzocht of het HIVnet 012 behandelingsschema voor eenmalige dosis nevirapine in combinatie met standaard combinatietherapieschema' s (minstens het PACTG 076 zidovudine-regime; 77% o f vrouwen in het onderzoek kregen combinatietherapieschema' s met ARV) extra voordelen zou bieden bij het verminderen van de overdracht. De PK's van nevirapine zijn geëvalueerd bij zwangere vrouwen die nevirapine kregen als onderdeel van de behandeling met Nevirapine ART tijdens de zwangerschap. Een onderzoek waarin nevirapine PK's werden vastgesteld bij 26 vrouwen tijdens de zwangerschap (7 tweede trimester, 19 derde trimester) en bij dezelfde vrouwen 4 tot 12 weken na de bevalling bleek dat de zwangerschap de nevirapine PK-waarden niet veranderde23. In tegenstelling tot nevirapine was de heldere ance 20% hoger, was de AUC 28% lager en was de maximale plasmaconcentratie (Cmax) 30% lager bij 16 zwangere vrouwen vergeleken met 13 niet zwangere vrouwen, gebaseerd op nevirapine PK-gegevens uit een therapeutisch controleprogramma voor geneesmiddelenbewaking, dat 12-urige bemonstering omvatte24. Ernstige, levensbedreigende en in sommige gevallen fatale hepatotoxiciteit, waaronder fulminante en cholestatische hep atitis, hepatische necrose, leverfalen en ernstige, levensbedreigende overgevoeligheidsreacties, waaronder het syndroom van Stevens-Johnson, zijn gemeld bij HIV-geïnfecteerde patiënten die nevirapine kregen in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-ziekte en bij een klein aantal personen die nevirapine kregen als onderdeel van een combinatieregime voor profylaxe na blootstelling van nosocomiale of seksuele blootstelling aan HIV25. Andere studies hebben aangetoond dat bijwerkingen van de lever met systemische symptomen (vaak uitslag) 3,2 maal vaker voorkomen bij vrouwen dan bij mannen29. Verschillende studies wijzen uit dat de graad van risico o f levertoxiciteit varieert met CD4 cellentelling. In een samenvatting analyse o f gegevens uit 17 klinische onderzoeken o nevirapine therapie, vrouwen met CD4 tellingen > 250 cellen/mm3 waren 9,8 keer meer kans dan vrouwen met lagere CD4 tellingen om symptomatische, vaak met uitslag geassocieerd, nevirapine gerelateerde hepatotoxiciteit te ervaren29. Deze gegevens duiden erop dat nevirapine niet meer toxisch is bij zwangere vrouwen dan bij zwangere en niet zwangere vrouwen. Vrouwen. Bij ongeveer 2% van de patiënten die nevirapine toegediend kregen, was de kans op leverfalen of leversterfte lager. Vrouwen die nevirapine initieren met een aantal CD4 cellen > 250 cellen/mm3, waaronder zwangere vrouwen die uitsluitend ARV-middelen krijgen voor preventie en overdracht, lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van een symptomatische, vaak met uitslag geassocieerde, met nevirapine geassocieerde hepatotoxiciteit, die ernstig, levensbedreigend en in sommige gevallen fataal kan zijn36. Daarom dient nevirapine alleen te worden gebruikt als een combinatietherapie in deze setting indien het voordeel duidelijk opweegt tegen het risico. Vrouwen met een CD4 celtelling van minder dan 250/mm3 kunnen nevirapinebehandeling krijgen en vrouwen die zwanger worden terwijl ze nevirapine gebruiken en die hun behandelingen goed verdragen, kunnen de behandeling voortzetten, ongeacht het aantal CD4 cellen. Omdat zwangerschap zelf sommige van de eerste symptomen van hepatotoxiciteit kan nabootsen, moeten de zorgverleners van de gezondheidszorg voor vrouwen die nevirapine krijgen tijdens de zwangerschap op de hoogte zijn van deze mogelijke complicatie. Bij ratten en konijnmoeders die behandeld werden met rilpivirine tijdens respectievelijk de zwangerschap en lactatie bij doses van respectievelijk 15 en 70 keer hoger dan bij de mens bij de aanbevolen dosis van 25 mg o eenmaal per dag 25 mg. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de vraag of rilpivirine de placenta kruist of wordt uitgescheiden in de borstmelk bij de mens. Uit studies bij zogende ratten en hun nakomelingen blijkt dat rilpivirine aanwezig is in de melk van ratten. - Hum an studies in de zwangerschap Er zijn geen toereikende en goed gecontroleerde studies uitgevoerd naar gebruik van rilpivirine bij zwangere vrouwen. Bij vrouwelijke muizen werd het gehalte aan benigne hepatocellulaire adenomen verhoogd bij systemische blootstelling 2,8-9 maal hoger dan bij mensen bij therapeutische dosis (300 mg/dag atazanavir geboost met 100 mg/kg/dag ritonavir). Bij ratten was er geen significante positieve trend in de incidentie van o-neoplasmen bij systemische blootstelling tot 1,1 maal (mannetjes) of 3,9 maal hoger dan bij de mens bij de aanbevolen dosis bij mannelijke muizen. De oppervlakte onder de curve (AUC) bij dit blootstellingsniveau bij ratten was 0,9-voudig bij mannen en 2,3-voudig bij vrouwen vergeleken met de blootstelling bij de mens bij de aanbevolen therapeutische dosis. - Teratogenese/development entale toxiciteit Bij dierreproducatieonderzoeken was er geen bewijs voor teratogeniteit bij nakomelingen geboren bij dieren bij systemische blootstellingsniveaus (AUC) 0,7 (in konijntjes) tot 1,2 (in ratten) maal die waargenomen bij de humane klinische dosis (300 mg/dag atazanavir geboost met 100 mg/dag ritonavir). Bij onderzoek naar toxiciteit bij ratten bij de moeder, waarbij maternale dosering leidde tot maternale toxiciteit en een systemische blootstelling 1,3 maal de blootstelling bij de mens resulteerde in gewichtsverlies of onderdrukking van het gewicht van de nakomelingen. In het antiretrovirale zwangerschapsregister zijn onvoldoende cijfers over blootstelling van atazanavir aan atazanavir bij de mens gecontroleerd, zodat er tenminste een 2-voudige toename van het risico op algehele geboorteafwijkingen kon worden vastgesteld. Er is geen sprake geweest van een dergelijke toename van geboorteafwijkingen met atazanavir. De prevalentie van geboorteafwijkingen met first-trimester atazanavir was 2,4% (12-0 f 502-bevallen, 95% betrouwbaarheidsinterval, 1,2%-41%) in vergelijking met een 2,7% totale prevalentie in de Verenigde Staten, gebaseerd op CDC (Centrums for Disease Control and Prevention) sur veillance2. In sommige studies werden bijna alle zwangere patiënten HIV RNA 100 ng/ml1 bereikt. In drie studies werden volledige PK-profielen geëvalueerd, die dagelijks werden toegediend als 300 mg met 100 mg ritonavir tijdens de zwangerschap. In al deze studies was de AUC van atazanavir tijdens de zwangerschap lager dan in zijn torische gegevens van HIV-geïnfecteerde patiënten3, 5 10. In 1 o van de 3 onderzoeken was er geen verschil tussen de AUC van atazanavir tijdens de zwangerschap en postpartum, maar de AUC was op beide tijdstippen lager dan in de niet zwangere HIV-geïnfecteerde historische controles3. In de andere 2 onderzoeken was de AUC van atazanavir 25% lager tijdens de zwangerschap dan in dezelfde patiënten postpartum5, 10 jaar. In beide studies (bas AI4282 en postpartum) was er geen verschil tussen de AUC van atazanavir tijdens de zwangerschap en postpartum. In onderzoek AI424182 werden 34 vrouwen behandeld met 300 mg atazanavir plus 100 mg ritonavir op 4-12 weken postpartum en werden waargenomen dat de geometrische AUC 34% hoger was dan de historische controle o HIV-geïnfecteerde, niet zwangere patiënten (62 pg/ml vs. 46,1 pg/ml respectievelijk)6. Ondanks de post partum stijging van de AUC in dit onderzoek, beveelt het etiket van het geneesmiddel met atazanavir aan om nauwlettend te worden gecontroleerd op bijwerkingen tijdens de eerste 2 maanden na de bevalling. Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap atazanavir kregen, geen pathologische of gevaarlijke verhogingen van het bilirubine in de neonatale periode hebben ondergaan. Hoewel het gebruik van o atazanavir met ritonavir in combinatie met tenofovir en emtricitabine als een complete eenmaaldaagse doseringscombinatie ARV-behandeling steeds vaker voorkomt bij zwangerschap, vermindert tenofovir de blootstelling aan atazanavir met 25% bij niet-zwangere volwassenen11.Deze geneesmiddeleninteractie is ook aanwezig tijdens de zwangerschap, met een vermindering met 25% van de atazanavir AUC bij zwangere vrouwen, ook na behandeling met tenofovir vergeleken met dezelfde vrouwen postpartum en een reductie met 50% in vergelijking met post partum waarden bij vrouwen die geen tenofovir5 kregen. Bij zwangere vrouwen die de verhoogde dosis atazanavir zonder tenofovir kregen, was de AUC van atazanavir gelijk aan die waargenomen werd bij historische, niet zwangere HIV-geïnfecteerde patiënten die standaard atazanavir zonder tenofovir kregen. Zwangere vrouwen die de verhoogde dosis atazanavir met tenofovir kregen, hadden een AUC die gelijk was aan die waargenomen bij niet zwangere HIV-geïnfecteerde patiënten die standaard atazanavir en tenofovir kregen. Bij de voorschrijvende informatie voor atazanavir6 was de aanbevolen dosis voor de meeste zwangere vrouwen 300 mg met 100 mg of ritonavir. Het gebruik van fototherapie voor de behandeling van kinderen met hyperbilirubinemie is vaak subjectief en richtlijnen voor fototherapie van baby's verschillen per land, waardoor het moeilijk is om de ernst van hyperbilirubinemie te vergelijken tussen patiënten in een studie en in verschillende studies. Bij ratten werd ook de incidentie van hepatocellulaire adenomen en follicularcel adenomen bij mannen (alle geteste doses) en bij vrouwen (twee geteste doses) verhoogd. Bij ratten werden herhaalde dosisonderzoeken uitgevoerd die consistent waren met enzymactivatie, die vooraf ratten, maar niet mensen, aan thyroid neolasmen scheidde. Bij ratten was er alleen een toename van interstitiële hyperplasie bij hogere doses en een toename van het endometrium adenocarcinoom bij de hoogste geteste doses. 0,7 maal (muizen) en 0,7 tot 1,4 maal (ratten) degenen bij de mens die 1.400 mg tweemaal per dag kregen o f fosamprenavir alleen, en 0,2 tot 0,3 maal (muizen) en 0,3 tot 0,7 maal (ratten) degenen bij de mens die 1.400 mg eenmaal per dag kregen o f fosamprenavir plus 200 mg ritonavir eenmaal per dag of 0,1 tot 0,3 maal (muizen) en 0,3 tot 0,6% maal (ratten) degenen bij de mens die 700 mg o f fosamprenavir plus 100 mg ritonavir tweemaal per dag kregen. Hypoglykemie (glucose < 40 mg/dl) die niet te wijten was aan maternale glucose-intolerantie, moeilijk af te leveren of sepsis is gemeld op 3 o f 38 atazanavir blootgestelde baby' s met glucosesam ples verzameld in de eerste dag o f leven. Alle 3 hypoglycemische glucosestalen van baby' s werden tijdig verzameld en verwerkt13. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met een voorafgaand rapport waarin 2 (beide nelfinavir) o 14 zuigelingen blootgesteld aan PI' s (nelfinavir, saquinavir en indinavir) hypoglykemie ontwikkelden in de eerste dag o f leven14. Fosamprenavir (Lexiva, FPV) is ingedeeld als FDA zwangerschapscategorie C. Bij ratten werd geen verslechtering van de vruchtbaarheid of de paring waargenomen bij doses die 3-4 maal de humane expo-zeker waren voor alleen fosamprenavir of blootstelling vergelijkbaar met de dosis fosamprenavir en ritonavir bij de mens. Bij deze doses werd geen invloed waargenomen op de ontwikkeling of rijping van zaadcellen bij ratten. F1 vrouwelijke ratten hadden een verhoogde tijd tot een succesvolle paring, een verhoogde duur van de zwangerschap, een verhoogde hoeveelheid o f zwangerschap, een gereduceerd aantal o f uterine implantatieplaatsen per nest, en een verminderde zwangerschapsgewichten gecombineerd met controles bij zwangere ratten (bij tweemaal menselijke blootstelling) werden onderzocht bij konijnen bij 0,8 en bij ratten bij twee maal de blootstelling bij de mens aan fosamprenavir alleen en bij 0,3 (konijntjes) en 0,7 (ratten) maal de blootstelling bij de mens aan de combinatie van fosamprenavir en ritonavir. Bij konijntjes die alleen of in combinatie met fosamprenavir werden toegediend, werd de werkzaamheid van abortus verhoogd. Het is niet bekend of fosamprenavir de placenta kruist. Amprenavir wordt in de melk- of lac-defecten uitgescheiden. Bij indinavir is een dergelijke toename van geboorteafwijkingen niet waargenomen. Bij de gevallen waarin blootstelling aan het eerste trimester van indinavir werd gemeld aan het antiretrovirale zwangerschapsregister, was de prevalentie van geboorteafwijkingen 2,1% (6 o.f. 285 geboorten, 95% CI, 0,8%-4,5%) vergeleken met een totale prevalentie van 2,7% in de Amerikaanse populatie, gebaseerd op CDC-surveillance1. Een fase I/II veiligheids- en PK-onderzoek (PACTG 358) werd uitgevoerd met indinavir (driemaal per dag 800 mg) in combinatie met zidovudine en lamivudine in zwangere vrouwen met HIV-infectie en hun kinderen2. De gemiddelde AUC0-8h van indinavir bij patiënten met indinavir na 30-32 weken zwangerschap (n =11) was 74% (95% CI, 50%-86%) lager dan die welke 6 weken postpartum werd waargenomen. In een andere studie hadden twee zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen die combinatietherapie met indinavir kregen (drie maal per dag 800 mg) een significante afname van de AUC-concentraties van indinavir in het derde trimester gecombineerd met postpartumevaluaties (52% en 86%). Lopinavir + Ritonavir (Kaletra, LPV/r) is ingedeeld als FDA zwangerschapscategorie C. In een fase I-studie bij zwangere vrouwen en hun kinderen (PACTG 358, zie hieronder), was de transplacentaire passage o f indinavir minimaal2. Daarnaast werd in een studie o f navelstrengbloedstalen van 21 vrouwen die tijdens de zwangerschap met indinavir werden behandeld, de concentratie in het navelstrengbloed o f indinavir lager dan de bepalinglimiet o f detectie in monsters van alle vrouwen3. Indinavir wordt in de melk van zogende ratten in concentraties van iets hoger dan de maternale concentraties (melk-/plasmaverhouding 1,26 - 1,45); het is niet bekend of indinavir wordt uitgescheiden in humane melk. De combinatie van lopinavir en ritonavir werd geëvalueerd op kankerverwekkend potentieel door oraal gebruik van gaas bij muizen en ratten gedurende maximaal 104 weken. De resultaten lieten een toename zien van het Incident O benigne hepatocellulaire adenomen en een toename van de gecombineerde incidentie Of hepatocellu lar adenomas plus carcinoom bij mannelijke en vrouwelijke muizen en mannelijke ratten bij doses die ongeveer 1,6-2,2 maal (muizen) en 0,5 maal (ratten) de menselijke blootstelling bij de aanbevolen therapeutische dosis Of 400 mg/ 100 mg (op basis van de AUC0-24h-meting) veroorzaakten. Lopinavir in combinatie met ritonavir in een verhouding van 2:1 gaf geen effecten op de vruchtbaarheid bij mannelijke en vrouwelijke ratten met een blootstelling van ongeveer 0,7 maal voor lopinavir en 1,8 maal voor ritonavir in de exposures bij mensen bij de aanbevolen therapeutische dosis. In een peri- en postnatale studie bij ratten, waarbij de overleving tussen de geboorte en de postnatale dag 21 werd verminderd, waarbij de blootstelling aan 40 mg lopinavir/20 mg ritonavir/kg/dag werd vastgesteld, waarbij er geen embryonale of foetale toxiciteit werd waargenomen met een maternale toxische dosering, waarbij de blootstelling voor lopinavir en 1-voudige was voor ritonavir van de blootstelling aan de aanbevolen therapeutische dosis bij de mens. In het antiretrovirale zwangerschapsregister zijn voldoende aantallen o f first-trimester blootstelling aan lopinavir/ritonavir gecontroleerd om minstens een 2-voudige toename van het risico op te sporen ten opzichte van alle geboortefouten. Bij lopinavir/ritonavir is geen sprake geweest van een dergelijke toename van geboorteafwijkingen. Bij de gevallen o f first-trimester lopinavir/ritonavir blootstelling gemeld aan het antiretrovirale zwangerschapsregister, was de prevalentie o f geboorteafwijkingen 2,2% (16 o 738 geboorten, 95% CI, 1,2%-3,5%) vergeleken met een totale prevalentie van 2,7% in de Amerikaanse populatie, gebaseerd op CDC-bewaking1. In een onderzoek met 51 zwangere vrouwen werden de dalconcentraties van lopinavir in het derde trimester vergeleken met 28 vrouwen die de capsule kregen en 23 vrouwen die de tabletformuleringen kregen bij standaarddoses. Er werd echter geen statistisch verschil gevonden tussen de groepen, met een gemiddelde dalspiegel van lopinavir o f 4.86 mg/l (cap sule) en 4,57 mg/l (tablets) 2. De interindividuele variabiliteit was echter lager met de tabletten dan met de capsules. mg/l) had een RNA van respectievelijk 83 en 56 kopieën/ml in het bloed op het moment van de bemonstering. Lopinavir kruist de placenta van de mens; in de P1026-PK-studie wijzen de gemiddelde verhouding Of lopinavir concentratie in het navelstrengbloed tot in het maternale bloed bij bevalling op 0,20-0,13. Voor ritonavir wijzen de gegevens bij de mens slechts op een minimale transplacentaire passage (zie ritonavir). Lopinavir en ritonavir worden in de borstmelk van zogende ratten gescheiden; het is niet bekend of een van beide geneesmiddelen in de menselijke melk wordt uitgescheiden. - Hum an studies in de zwangerschap De capsuleformulering van lopinavir/ritonavir is niet meer beschikbaar; het is vervangen door een nieuwe tabletformulering o f lopinavir 200 mg/ritonavir 50 mg die warmte stabiel is en geen voedselbehoefte heeft. P1026' s geëvalueerden lopinavir PK's na standaarddoses met de nieuwe lopinavir/ritonavir-tabletformulering (2 tabletten tweemaal per dag) tot 30 weken zwangerschap, gevolgd door een verhoging tot 3 tabletten tweemaal per dag en een terugkeer naar de standaarddoses bij postpartum ziekenhuislozing. Mediane AUC was 72 p,g/ml bij 7 vrouwen die standaarddoses kregen in het tweede trimester, 97 p,g/ml bij 25 vrouwen die de verhoogde dosis kregen tijdens het derde trimester, en 129 p,g/ml bij 19 vrouwen die standaarddoses kregen na 2 weken postpartum. Deze gegevens suggereren dat de hogere dosis lopinavir/ritonavir gebruikt moest worden in het derde trimester; dat het middel in het tweede trimester, partic ueraal bij vrouwen die ervaring hadden, moest worden overwogen; en dat lopinavir/ritonavir kort na de bevalling kan worden toegediend.3 Een alternatieve strategie voor het verhogen van de blootstelling aan lopinavir/ritonavir tijdens de zwangerschap is het toevoegen van een pediatrische lopinavir/ritonavir-tablet (10025 mg) aan de standaard dosis o 2 volwassene tabletten (200/50 mg) 4. Eenmaaldaagse dosering o f lopinavir/ritonavir capsules of -pillen wordt tijdens de zwangerschap niet aanbevolen, zorg ervoor dat er geen gegevens beschikbaar zijn om na te gaan of de concentratie van geneesmiddelen toereikend is bij een dergelijke behandeling. Lopinavir/ritonavir drank bevat 42,4% (volume) alcohol en 15,3% (gewicht/volume) Nelfinvair was in een reeks van in-vitro- en in-vivoscreeningtests voor dieren noch mutageen noch clastogeen, maar de incidentie van adenomen en carcinomen van de follikelcellen in de schildklier was ten opzichte van de uitgangssituatie verhoogd bij mannelijke ratten die nelfinavirdoses kregen van o 300 mg/kg/dag of hoger (gelijk aan een systemische blootstelling vergelijkbaar met die bij mensen bij therapeutische doses) en vrouwelijke ratten die 1000 mg/kg/dag kregen (gelijk aan een drievoudige systemische blootstelling bij de mens bij therapeutische doses van de mens). In het antiretrovirale zwangerschapsregister zijn voldoende aantallen gevallen van blootstelling aan nelfinavir gecontroleerd om minstens een 2-voudige toename van het risico op te sporen, waaronder algehele geboortefouten. Bij nelfinavir is geen sprake van een dergelijke toename van geboorteafwijkingen. Bij gevallen van blootstelling aan nelfinavir met het antiretrovirale zwangerschapsregister werd de prevalentie van geboorteafwijkingen vastgesteld op 3,9% (46 o f 1,193 geboorten, 95% CI, 2,8% - 5,1%) vergeleken met een totale prevalentie van 2,7% in de U.S. populatie, gebaseerd op CDC-surveillance1. In een fase I-onderzoek bij zwangere vrouwen en hun kinderen (PACTG 353, zie hieronder) was de transplacentaire passage o f nelfinavir minimaal2. Bovendien was de concentratie van het navelstrengbloed in het bloed van 38 vrouwen die tijdens de zwangerschap met nelfinavir werden behandeld, lager dan de detectielimiet van 24 (63%) in het bloed van het navelstrengbloed en was de concentratie van het navelstrengbloed laag (mediaan, 0,35 p,g/ml) bij de overige 14 vrouwen3. Nelfinavir wordt in de melk van zogende ratten uitgescheiden; het is niet bekend of het wordt uitgescheiden in de menselijke melk. In de eerste negen zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen die in het onderzoek werden opgenomen, werd nelfinavir driemaal per dag toegediend in een dosis van 750 mg. Daarom werd het onderzoek aangepast om een verhoogde dosis o nelfinavir tweemaal per dag (1.250 mg tweemaal per dag) te evalueren, wat leidde tot adequate niveaus o van het geneesmiddel tijdens de zwangerschap, maar in een ander onderzoek o f vrouwen, gegeven 1.250 mg nelfinavir tweemaal per dag in het tweede en derde trimester, waren de concentraties van het geneesmiddel in het derde trimester lager dan in het tweede trimester of in niet zwangere vrouwen4. In een PK-onderzoek naar combinatietherapie, waaronder de nieuwe Nelfinavir 625 mg-tabletformulering (gegeven als 1.250 mg tweemaal per dag) bij 25 vrouwen op 30-36 weken zwangerschap (en 12 op 6-12 weken postparum), waren de piekconcentraties en de AUC lager in het derde trimester dan postpartum5. Slechts 16% (4 o 25) van de vrouwen in het derde trimester en 8% (1 o 12) vrouwen postpartum hadden een dalwaarde die hoger was dan de voorgestelde minimum dalwaarde o f 800 g/ml; de virusbelasting was echter onder 400 kopieën/ml in 96% van de vrouwen in het derde trimester en 86% postpartum. Bij mannelijke muizen werd een dosisafhankelijke toename van de adenomen in de lever en gecombineerde adenomen en carcinomen in de lever waargenomen bij doses van 50 tot 100, of 200 mg/kg/dag; bij mannelijke muizen was de blootstelling bij de hoogste dosis ongeveer 0,3 maal zo groot als bij mannelijke mensen bij de aanbevolen therapeutische dosis. Bij vrouwelijke muizen met een blootstelling van 0,6 maal zoveel als bij vrouwelijke mensen bij de aanbevolen therapeutische dosis. Bij ratten werden geen carcinogene effecten waargenomen bij doses tot 6% van de aanbevolen therapeutische humane blootstelling. Bij ratten werd een lichte toename van het cryptorchidisme waargenomen bij ratten bij blootstelling gelijk aan 22% van de therapeutische dosis bij de mens. Bij konijntjes werd ontwikkelingstoxiciteit (resorptie, afname van de hoeveelheid nestjes en afname van het foetale gewicht) alleen waargenomen bij maternale toxische doses (1,8 maal de therapeutische blootstelling bij de mens op basis van het lichaamsoppervlak). In het antiretrovirale zwangerschapsregister zijn voldoende aantallen van blootstelling aan ritonavir aan het first-trimester gecontroleerd om minstens een 2-voudige toename van het risico op te sporen o f algehele geboorteafwijkingen. Bij ritonavir is geen sprake geweest van een dergelijke toename van geboorteafwijkingen. Bij de gevallen o eerste-trimester ritonavir blootstelling gemeld aan het antiretrovirale zwangerschapsregister, was de prevalentie o f geboorteafwijkingen 2,4% (33 o 1401 geboorten; 95% CI, 1,6%-3% in vergelijking met een totale prevalentie o f 2,7% in de Amerikaanse populatie, gebaseerd op CDC-surveillance1. In een fase I-studie bij zwangere vrouwen en hun infanten (PACTG 354) was de transplacentaire passage o f ritonavir minimaal3. Bovendien was de concentratie in het bloed van zes vrouwen die tijdens de zwangerschap met ritonavir werden behandeld, lager dan de concentratie in het bloed van de zaadcellen in 83% en was het slechts 0,38 p,g/ml in de remaining woman4. Ritonavir wordt in de melk-olgende ratten, het is onbekend of het in humane melk wordt uitgescheiden. De concentratie van Ritonavir wordt eveneens verminderd tijdens de zwangerschap versus postpartum wanneer het middel bij een lage dosis (10 mg) wordt gebruikt om de concentraties van andere PIs5-6. konijn te verhogen. In een klein onderzoek met 2 vrouwen die eenmaal per dag saquinavir-harde gel capsules 1.200 mg/ritonavir kregen, waren de dalconcentraties 285 en 684 ng/ml en de AUC0-24 28.010 en 16.790 ng uur/ml, hoger dan de streefwaarde van 10.000 ng uur/ml5 Dus de beperkte beschikbare gegevens wijzen erop dat saquinavir-harde gel capsules 1.000 mg/ritonavir 100 mg tweemaal per dag dienen te worden gegeven bij zwangere vrouwen met HIV. De gegevens zijn te beperkt om de dagelijkse dosis aan te bevelen. NRTI' s tijdens 46 zwangerschappen toonden een hogere concentratie saquinavir dan de beoogde minimumconcentratie in het bloed (Cmin) in 46 (93,4%) van de zwangerschapsepisodes en een niet-waarneembare virusbelasting bij bevalling in 88% van de episodes6. De streefwaarden werden bereikt bij de andere 3 vrouwen met een dosis van 1.600 mg per 100 mg. Een onderzoek naar een combinatietherapie op basis van saquinavir/ritonavir ARV bij 42 vrouwen tijdens de zwangerschap rapporteerde abnormale transaminaseconcentraties bij 13 vrouwen (31%) binnen 2-4 weken na behandeling, hoewel de afwijkingen mild waren (toxiciteitsgraad 1-2 in de meeste gevallen, graad 3 in de 1 vrouw) 8. Bij alle geteste dosisniveaus waren de waarden lager dan die bij mensen die het aanbevolen dosisniveau kregen. Ratten werden 30, 100 of 300 mg/kg/dag tipranavir, 10026.7 mg/kg/dag tipranavir/ritonavir in combinatie, of 10 mg/kg/dag ritonavir toegediend. Bij mannelijke ratten werden geen aan geneesmiddelen gerelateerde bevindingen waargenomen. Bij de hoogste dosis o f tipranavir, werd een verhoogde incidentie van benigne folliculaire celladeonadenomen o f vrouwelijke ratten waargenomen. Gebaseerd op AUC-metingen, blootstelling aan tipranavir bij ratten is ongeveer gelijk aan blootstelling bij de mens bij de aanbevolen therapeutische dosis. secundair aan de enzyminductie. In een fase I-studie bij zwangere vrouwen en hun kinderen (PACTG 386, zie hieronder) was de transplacentaire passage o f saquinavir minimaal. Daarnaast werd in een studie van navelstrengbloedstalen van acht vrouwen die tijdens de zwangerschap met saquinavir werden behandeld, de concentratie in het navelstrengbloed o f saquinavir lager dan de bepalinggrens o f detectie in monsters van alle vrouwen2. Saquinavir wordt in de melk o f zogende ratten uitgescheiden; het is niet bekend of het wordt uitgescheiden in de menselijke melk. - Hum an studies in de zwangerschap De PK's van de nieuwe 500 mg-tabletformulering o f saquinavir versterkt met ritonavir in een dosis saquinavir 1.000 mg/ritonavir 100 mg tweemaal per dag werden onderzocht bij 14 zwangere vrouwen die met HIV besmet waren na 33 weken zwangerschap en parameters waren vergelijkbaar met die waargenomen bij niet-brangende patiënten. Bij ratten die werden blootgesteld aan 400 mg/kg/dag of meer. Bij ratten werden geen negatieve effecten op de ontwikkeling waargenomen bij doses van 40 mg/kg/dag (~0,2-voudige humane blootstelling), maar bij ratten bij 400 mg/kg/dag (~0,8-voudige humane blootstelling) en 0,1-voudige humane expo's. Bij ratten werden geen negatieve effecten op de ontwikkeling waargenomen bij doses van 40 mg/kg/dag (~0,2-voudige humane blootstelling), maar bij 400 mg/kg/dag (~ 0,8-voudige humane blootstelling), groeiremming bij pups en maternale toxiciteit. Het is niet bekend of de placenta of de passage van de borstmelk o f tipranavir bij de mens voorkomt. - Hum een onderzoek bij de zwangerschap Er zijn geen studies uitgevoerd met tipranavir bij zwangere vrouwen of neonaten. Het is echter niet bekend of enfuvirtide de menselijke placenta kruist of wordt uitgescheiden in de menselijke melk. Een gepubliceerd gevalrapport over twee peripartum zwangere patiënten en hun neonaten en gegevens over een ex-vivo humaan placentacotyledonperfusiemodel suggereert dat enfuvir vloed de placenta1-2 niet oversteekt. - Hum an studies over zwangerschap Er bestaan zeer beperkte gegevens over het gebruik van o f enfuvirtide bij zwangere vrouwen1, 3-4; er bestaan geen gegevens over neonaten. Maraviroc (Selzurm, MVC) wordt ingedeeld als FDA zwangerschapscategorie B. Bij onderzoek op lange termijn bleek geen toename in de incidentie van tumoren bij muizen (transgene rasH2-muizen) en bij ratten bij blootstelling tot 11 maal hoger dan bij humane therapeutische blootstelling bij de aanbevolen klinische dosis (300 mg tweemaal per dag). Bij de aanbevolen klinische dosis (300 mg tweemaal per dag) heeft Maraviroc geen ongunstige effecten op de vruchtbaarheid van mannelijke of vrouwelijke ratten of zaadcellen van mannelijke ratten aangetoond bij blootstelling tot 20 maal hoger dan bij therapeutische blootstelling bij de mens bij de aanbevolen klinische dosis (300 mg tweemaal per dag). Het is niet bekend of maraviroc de placenta bij de mens kruist. In een onderzoek met vier makaken was de gemiddelde concentratie van de moeder bij bevalling 974 ng/ml (spreiding 86-2,830 ng/ml) en de mediane concentratie van het kind was 22 ng/ml (spreiding 4-99 ng/ml) voor een snoer/matele verhouding o.0231. De moederconcentraties waren 48 uur na één enkele dosis te detecteren, terwijl de babyconcentraties slechts 3,5 uur na de geboorte konden worden aangetoond. Uit onderzoek bij zogende ratten blijkt dat maraviroc uitgebreid wordt afgebroken in de melk van ratten. Integrase-remmers (Bijgewerkt op 14 september 2011) # Glossary of Terms for Supplement Clastogenic = constructing disruption of breakages inchromosomen Mutagenic = inducing or counting genetic mutogenic = contributive to genetic material material as DNA andchromosomen Carcinogenic = constructing or nede to producing to cancer Notes: - Some agents, zoals bepaalde chemische stoffen of vormen van straling, are bothenous and clastogenic. - Genetische mutaties en/of chromosomale schade kunnen bijdragen aan de vorming van kanker. Integrase analyseert een voorbereidende stap die twee nucleotiden uit één onderdeel aan beide einden van het HIV-DNA wegneemt, en een laatste stap van de "strandoverdracht" die het virus-DNA inbrengt in de blootgestelde gebieden van cellulaire DNA. Deze tweede stap in het integratieproces is gericht op de geneesmiddelenklasse van de integraseremmers. Integratie is noodzakelijk voor het stabiele behoud van het virusgenoom en voor efficiënte virusgenexpressie en replicatie. Integrase heeft ook invloed op de retrotranscriptie en de virusassemblage. Hostcellen hebben geen integrase en zyme. Omdat HIV-integrase een verschillend therapeutisch doel vertegenwoordigt, zouden integraseremmers worden uitgesloten om de activiteit tegen HIV te handhaven die resistent is tegen andere klassen van ARV-middelen. Raltegravir (Isentres) wordt ingedeeld als FDA zwangerschapscategorie C. Raltegravir veroorzaakte geen negatieve effecten op de vruchtbaarheid van mannelijke of vrouwelijke ratten bij doses tot 600 mg/kg/dag (veroorzaakt een blootstelling van 3 maal hoger dan de aanbevolen dosis voor volwassen mensen). - Uit studies naar de toxiciteit bij mannelijke en vrouwelijke ratten en konijntjes is niet gebleken van behandelingsgebonden effecten op embryo- of foetusgewichten van raltegravir die werden toegediend in doses die ongeveer 3 tot 4 maal hoger waren dan de aanbevolen dagelijkse dosis voor volwassen mensen. Bij konijntjes werden geen behandelingsgerelateerde externe, viscerale of skeletveranderingen waargenomen. Bij ratten werd echter een behandelingsafhankelijke toename gezien van de incidentie van supernumeraire ribben die bij 600 mg/kg/dag werd gegeven (het verstrekken van blootstelling 3 maal hoger dan de aanbevolen dagelijkse dosis voor de mens). Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van raltegravir tijdens de zwangerschap. De farmacokinetiek van Raltegravir (PK's) werd geëvalueerd bij 10 vrouwen in het IPAACT P1026-onderzoek. Raltegravir PK's vertoonde grote variabiliteit, maar bleek niet consequent veranderd te zijn in het derde trimester in vergelijking met postpartum- en historische gegevens bij niet zwangere personen; dus de standaard dosis lijkt geschikt voor gebruik tijdens de zwangerschap2. Raltegravir kruiste direct de placenta; bij 6 bevallingen met evaluatie was de verhouding tussen nageslacht en maternale plasma 0,98 (95% betrouwbaarheidsinterval, 0,09-2.26). In een apart rapport werden 3 zwangere vrouwen met multiresistente HIV-1-remmers gegeven aan raltegravir in de late zwangerschap om de maternale virusbelasting te verminderen3. Het is niet bekend of raltegravir in de menselijke melk wordt uitgescheiden. Bij ratten die een maternale dosis kregen van respectievelijk o 600 mg/kg/dag, waren de gemiddelde concentraties van het foetale bloed ongeveer 1,5 tot 2,5 maal hoger dan in het maternale bloed bij respectievelijk 1 en 24 uur na de maternale dosis van 1.000 mg/kg/dag. Bij konijntjes was de gemiddelde concentratie van het geneesmiddel in het foetale bloed ongeveer 2% van de gemiddelde concentratie van het maternale bloed bij een bevalling van 1 tot 24 uur na een maternale dosis van 1.000 mg/kg/dag. In een gevalrapport met een gemiddelde geneesmiddelconcentratie in melk ongeveer 3 maal hoger dan in het maternale bloed bij een maternale dosis van 600 mg/kg/dag. Het EMS is teratogeen, mutageen en kankerverwekkend in animalen, hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn voor de mens en er geen toename van geboortefouten is waargenomen in het Antiretrovirale zwangerschapsregister. Alle nelfinavir is geproduceerd en vrijgegeven sinds 31 maart 2008, voldoet aan de nieuwe EMS-grenswaarden die de FDA heeft vastgesteld voor het voorschrijven aan alle patiëntenpopulaties, waaronder zwangere vrouwen en kinderpatiënten. Abacavir (Ziagen, ABC) is ingedeeld in categorie C van de voedsel- en Drugbestrijding (FDA) zwangerschap. Voor informatie over de nucleoside-analoge geneesmiddelengroep en de potentiële mitochondriale toxiciteit bij zwangerschap, zie de NRTI-middelen en de antiochische toxiciteit bij baby, zijn er momenteel zes Analoge transcriptaseremmers van de nucleoside-remmers (NRTI' s) en één nucleotide reverse transcriptase-remmers (NRTI' s) (nucleotide NRTI' s) beschikbaar (nucleotiden NRTI' s)) (nucleotide NRTI' s) (nucleotide NRTI's NRTI' s) - didanosine, emtricitabine, lamivudine, stavudine en zidovudine, en de nucleotiden NRTI tenofovir. Abacavir is bij sommige in-vitro- en in-vivo-tests mutageen en clastogeen. In lange termijn onderzoeken naar de toxiciteit van carcino's bij muizen en ratten werden kwaadaardige tumoren o f de preputiale klier o f mannelijke en de clitorisklier o f vrouwelijke dieren waargenomen bij zowel diersoorten als kwaadaardige levertumors en niet-maligne hempatische en schildkliertumors werden waargenomen bij vrouwelijke ratten. De tumoren werden waargenomen bij knaagdieren bij doses die 6-32 maal hoger waren dan die van therapeutische blootstelling bij de mens. Abacavir is geassocieerd met ontwikkelingstoxiciteit (verlaagd foetaal gewicht en verminderde lengte van de crownrump) en verhoogde incidentie o f fetal anasarca en afwijkingen van het skelet bij ratten die behandeld werden met Didanosine (Videx, ddl) is ingedeeld als FDA zwangerschapscategorie B. Bij muizen en ratten is Didanosine zowel mutageen als clastogeen in verschillende in-vitro- als in-vivo-tests. Lange-termijnonderzoeken naar de carcinogeniciteit van respectievelijk o f 0,7-1,7 en 3 maal bij de mens bij muizen en ratten waren negatief. Het onderzoek naar de carcinogeniteit van dieren op 10 en 58 maal de blootstelling van de mens was negatief bij respectievelijk muizen en ratten. - Reproductie/vruchtbaarheid Lamivudine werd toegediend aan ratten bij doses tot 4.000 mg/kg/dag, waarbij de plasmaconcentraties 47-70 maal die bij mensen werden geproduceerd, er is geen bewijs gevonden voor verminderde vruchtbaarheid en er is geen enkel effect op het survival, de groei en de ontwikkeling van de nakomelingen tot op het moment van het spenenen. In het antiretrovirale zwangerschapsregister zijn er voldoende aantallen blootstellingen aan lamivu-Etravirine (Intelence, ETR) als FD A p r e g n n c a t e g o r y B. A nim al carcinogeniciteitsstudies Etravirine was niet mutageen noch clastogeen in een reeks o in-vitro- en in-vivo-screeningtests bij dieren. Carcinogeniteitsstudies o f etravirine bij knaagdieren zijn aan de gang. Er is geen effect waargenomen op de vruchtbaarheid en de vroege embryonale ontwikkeling van etravirine bij ratten bij maternale doses tot 500 mg/kg/dag, wat resulteert in een systemische blootstelling aan geneesmiddelen die gelijkwaardig is aan de aanbevolen humane dosis (400 mg/dag). Er zijn geen toereikende en goed gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd naar het gebruik van etravirine bij zwangere vrouwen en er zijn zeer beperkte gevallen bekend over het gebruik van etravirine tijdens de zwangerschap. Een klein onderzoek beschreef het gebruik van etravirine in combinatie met darunavir/ritonavir en andere ARV-middelen bij vier zwangere vrouwen; er werd een PK-steekproef uitgevoerd om de concentratie van etravirine in het bloed in het derde trimester te bepalen1. De PK-gegevens van deze vrouwen waren vergelijkbaar met die van niet- zwangere volwassenen. Er werden geen maternale, foetus- of neonatale toxiciteit gemeld; een kind werd geboren met een klein accessoire-aurice op het rechteroor, zonder andere misvormingen; er werd geen geboortedefecten vastgesteld bij de andere kinderen. In een apart rapport over twee vrouwen die tijdens de zwangerschap etravirine, darunavir/ritonavir en raltegravir kregen, werd geen perinatale overdracht van HIV of aangeboren afwijkingen waargenomen. Onderzoek naar de voortplanting bij dieren bij ratten en konijntjes met een systemische blootstelling gelijk aan die bij de aanbevolen humane dosis van 400 mg/dag wees niet uit dat er geen aanwijzingen waren voor toxiciteit bij foetussen of gewijzigde ontwikkeling. In beide diersoorten werden onderzoek naar de ontwikkelingstoxiciteit uitgevoerd bij konijntjes (bij orale doses tot 375 mg/kg/dag) en ratten (bij orale doses tot 1.000 mg/kg/dag). In beide diersoorten werden geen behandelingsgerelateerde embryo-foetale effecten waargenomen, waaronder misvormingen. Bovendien werden geen behandelingseffecten waargenomen in een pre- en postnatale studie met een sepa-frequentie die werd uitgevoerd bij ratten bij een orale dosis van maximaal 500 mg/kg/dag. Rilpivirine was bij ratten niet kankerverwekkend bij doses die 3 maal hoger waren dan expourea bij de mens bij de aanbevolen dosis o 25 mg eenmaal per dag. Bij zowel mannelijke als vrouwelijke muizen werd levercellulaire neoplasmata toegediend bij doses die 21 maal hoger waren dan de therapeutische blootstelling bij de mens; de waargenomen hepatocellulaire bevindingen bij muizen kunnen knaagdierspecificiteit zijn1 # R eproductie/vruchtbaarheid Er werd geen effect op de vruchtbaarheid waargenomen bij ratten bij doses van de moeder tot 400 mg/kg/dag, wat leidde tot een systemische blootstelling van 40 maal de aanbevolen dosis bij de mens. Darunavir (Prezista, DRV) is ingedeeld als FDA zwangerschapscategorie C. De waargenomen hepatocellulaire bevindingen bij knaagdieren worden beschouwd als een beperkte relevantie voor de mens. Bij herhaalde toediening van darunavir aan ratten veroorzaakten microsomale en zyme inductie van de lever en verhoogde eliminatie van de schildklierhormonen, die ratten, maar niet mensen, prepredisponeerden voor de mens. Bij de hoogste geteste doses waren de systemische blootstelling aan darunavir (op basis van AUC) tussen 0,4 en 0,7 maal (micium) en 0,7 en 1-voudig (ratamaten) van de mens waargenomen bij de aanbevolen therapeutische doses (600/100 mg tweemaal per dag) of 800/100 mg eenmaal per dag. Omdat het bioavailvermogen van darunavir bij dieren en de doseringsbeperking beperkt was, was de blootstelling in het bloed ongeveer 50% (muizen en ratten) en 5% (konijnen) van die bij de mens. In het pre- en postnatale onderzoek bij ratten werd een vermindering van de gewichtstoename waargenomen met darunavir alleen of met ritonavir exposure via lactatie. Bij jonge ratten veroorzaakte eenmalige doses o f darunavir (20 mg/kg-160 mg/kg op 5-11 dagen) of meervoudige doses o f darunavir (40 mg/kg-1000 mg/kg op 12 dagen) sterfte. Fosamprenavir PK's zijn bij 15 vrouwen tijdens de zwangerschap en postpartum gereporteerd. Na standaarddoses met fosamprenavir 700 mg en ritonavir 100 mg, amprenavir AUC en 12 uur dalconcentraties waren iets lager tijdens de zwangerschap en hoger postpartum vergeleken met historische gegevens. Amprenavir blootstelling tijdens de zwangerschap bleek voldoende te zijn voor patiënten zonder PI-resistentiemutaties1 Een kinderlijke vloeibare formulering o f fosamprenavir is goedgekeurd voor kinderen ouder dan 2 jaar, maar er is geen doseringsinformatie voor neonaten. Indinavir (Crixivan, IDV) is ingedeeld als FDA zwangerschapscategorie C. Bij ratten werd bij ratten geen behandelingsgerelateerde externe of viscerale veranderingen waargenomen, geen behandelingsgerelateerde externe, viscerale of skeletveranderingen waargenomen bij konijntjes (beperking van de foetale blootstelling, ongeveer 3% van de maturale niveaus) of honden (beperking van de foetus ongeveer 50% van de maternale niveaus). Indinavir werd toegediend aan zwangere Rhesus-apen gedurende het derde trimester (bij doses tot 160 mg/kg tweemaal per dag) en aan neonatale Rhesusapen (bij doses tot 160 mg/kg tweemaal per dag). Bij neonaten, in dinavir verergerde de voorbijgaande hyperbilirubinemie waargenomen bij deze soort; de serumbilirubinewaarden waren ongeveer 4 maal hoger (bij doses tot 160 mg/kg tweemaal per dag) en bij neonale Rhesusapen (bij doses tot 160 mg/kg tweemaal per dag). Een vergelijkbare verergering trad niet op bij neonaten na blootstelling aan indinavir in de utero in het derde trimester. In de Rhesus-apen was ongeveer 1%-2% van de maternale bloedconcentraties ongeveer 1 uur na maternale dosering bij 40, 80 of 160 mg/kg tweemaal per dag. Bij lange-termijnonderzoeken bij muizen is geen toename van het Indinavir-gehalte opgetreden, zowel in in-vitro- als in-vivo-tests. Bij lange-termijnonderzoeken bij muizen werd geen toename van het gehalte aan antiretrovirale stoffen waargenomen. Bij ratten werd de hoogste dosis onderzocht bij ratten (640 mg/kg/dag of 1,3 maal hoger dan de systemische blootstelling bij humane therapeutische doses), werden bij mannelijke ratten ada noma's waargenomen. In onderzoeken met in-vitro- en in-vivo-screening van dieren is geen aanwijzing gevonden voor kankerverwekkende activiteit bij ratten en muizen die ongeveer 2 jaar lang met saquinavir werden behandeld bij blootstelling in het bloed van ongeveer 60% van de mensen aan de aanbevolen therapeutische dosis (ratten) en blootstelling gelijk aan die bij mensen aan de aanbevolen therapeutische dosis (muizen). In deze nieuwe klasse van antiretrovirale middelen (ARV's) zijn twee geneesmiddelen goedgekeurd die gericht zijn op het remmen van virusbinding of fusie van HIV naar doelcellen. Inbinden van de virusenveloppakking glycoproteïne (gp)120 aan de CD4 receptor veroorzaakt conformational veranderingen waardoor gp120 in staat is om te interageren met een chemicine receptor zoals CCR5 of CXCR4 op de gastcel; binding o f gp120 aan de kernceptor veroorzaakt latere conformationele veranderingen in de virustransmembrane gp41, waarbij het "fusiepeptide" o f gp41 wordt blootgesteld, dat in het celmembraan wordt ingebracht. Een helische regio o f gp41, genaamd HR1, dan interageert met een soortgelijke helische regio, HR2, op gp41, wat leidt tot een "zipping" van de twee helices en het bemiddelen van de fusie van cellulaire en virusmembranen. O f virus gp41, en het middel bindt aan het HR1-gebied, waardoor de interactie met HR1-HR2 wordt voorkomen en o f gp41 correct in zijn secundaire onderliggende structuur wordt gevouwd, waardoor de fusie met viruscellen wordt geremd. Enfuvirtide is goedgekeurd voor gebruik in combinatie met andere ARV-middelen voor de behandeling van gevorderde HIV- infectie bij volwassenen en kinderen van 6 jaar en ouder. Maraviroc interfereert met de virusinname op het niveau van de chemische kernceptor; het is een CCR5 coreceptor antago nist die is goedgekeurd voor combinatietherapie voor HIV- infectie bij volwassenen die besmet zijn met CCR5-trope virus. Er is geen bewijs gevonden voor embryotoxiciteit of teratogeniteit o f saquinavir bij konijntjes of ratten. Langetermijnonderzoek naar de carcinogeniteit van dieren o f enfuvirtide is niet uitgevoerd. Er is geen onderzoek uitgevoerd naar de reproductie/vruchtbaarheid van animaten bij ratten en konijntjes. Er is geen negatief effect op de vruchtbaarheid van mannelijke of vrouwelijke ratten bij doses hoger dan 30 mg/kg/dag, subcutaan toegediend (1.6 maal de maximaal aanbevolen dagelijkse dosis voor volwassen mensen op basis van een oppervlakte van het m2 lichaam). - Teratogeniciteit/ontwikkeling van de toxiciteit van het menselijk lichaam animaties Studies bij ratten en konijntjes hebben geen enkel bewijs opgeleverd voor de schadelijke effecten van enfuvirtide, toegediend in doses tot 27 maal respectievelijk 3,2 maal respectievelijk, de dagelijkse dosis van volwassen mensen op basis van een oppervlakte van het m2 lichaam. Het antiretrovirale zwangerschapsregister is een epidemiologisch project voor het verzamelen van observationele, non-experi mental data over ARV blootstelling tijdens de zwangerschap voor het doel van de beoordeling van de potentiële teratogeniteit van deze geneesmiddelen. De registergegevens zullen worden gebruikt om toxicologische onderzoeken bij dieren aan te vullen en artsen te helpen bij het afwegen van de potentiële risico's en voordelen van behandeling voor individuele patiënten. Het register is een samenwerkingproject voor de farmaceutische industrie met een raadgevend comité voor verloskundigen en kinderartsen. Het wordt sterk aanbevolen dat zorgverleners die HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen behandelen en hun pasgeborenen gevallen rapporteren van prenatale blootstelling aan ARV-middelen (ofwel alleen of in combinatie) aan het Antiretrovirale zwangerschapsregister.

438de3b6ceb41a434bec0b99602b097440fca405

cdc

In de Verenigde Staten en andere economisch ontwikkelde landen is het gebruik van fluoride een belangrijke factor geweest voor de afname van de verspreiding en de ernst van de tandkarren (dat wil zeggen voor tandbederf) in de Verenigde Staten en in andere economisch ontwikkelde landen. Bij adequaat gebruik is fluoride zowel veilig als doeltreffend voor het voorkomen en controleren van tandkarités. Alle inwoners van de VS worden waarschijnlijk in zekere mate blootgesteld aan fluoride, dat uit meerdere bronnen beschikbaar is. Zowel gezondheidswerkers als het publiek hebben informatie ingewonnen over de selectie van de beste manier om fluoride te leveren en te ontvangen. Eind jaren negentig heeft de CDC een werkgroep bijeen geroepen om aanbevelingen te ontwikkelen voor het voorkomen en controleren van tandkaritén in de Verenigde Staten. De aanbevelingen in dit rapport zijn gericht op de tandheelkunde en andere zorgverleners, de ambtenaren van de volksgezondheid, de beleidsmakers en het publiek bij het gebruik van fluoride om een maximale bescherming tegen tandkarren te bereiken, terwijl zij middelen efficiënt gebruiken en de kans op emaillefluorose verminderen. De aanbevelingen hebben betrekking op de volksgezondheid en de professionele praktijk, de zelfverzorging, de industrie van consumentenproducten en de gezondheidsbureaus, en verder onderzoek. De meeste mensen in geïndustrialiseerde landen en in sommige ontwikkelingslanden hebben last van een besmettelijke, multifactoriële ziekte (1 ). De hoeveelheid tandverval vermindert de incidentie van tandkarren en vertraagt of omgekeerd de progressie van bestaande letsels (d.w.z. voorkomt gaatjes). Hoewel kit- en fissaire kitten, nauwgezette mondverzorging en geschikte voedingspraktijken bijdragen tot preventie en beheersing van cariës, zijn de meest effectieve en meest gebruikte benaderingen het gebruik van fluoride. Vandaag de dag worden alle inwoners van de VS in zekere mate blootgesteld aan fluoride en is het wijdverbreide gebruik van fluoride een belangrijke factor geweest in de afname van de prevalentie en de ernst van de tandheelkundige cariës in de Verenigde Staten en andere economisch ontwikkelde landen (1 ). Hoewel deze daling een belangrijke verbetering van de volksgezondheid is, is de belasting van de ziekte in alle leeftijdsgroepen nog steeds aanzienlijk. Dergelijke fluoriden worden op natuurlijke wijze in het milieu afgegeven, zowel in water als in de lucht. De fluorideverbindingen worden ook geproduceerd door bepaalde industriële processen die gebruik maken van het minerale apatite, een mengsel van calciumfosfaatverbindingen. Bij mensen wordt fluoride voornamelijk geassocieerd met verkalkte weefsels (botten en tanden) vanwege de hoge affiniteit voor calcium. Het gebruik van fluoride in het water voor cariëscontrole is in 1945 en 1946 in de Verenigde Staten en Canada begonnen, toen de concentratie fluoride werd aangepast in de drinkwatervoorziening van vier gemeenschappen: (2)(3)(4)(5). De U.S. Public Health Service (PHS) heeft in de jaren '40 en '50 aanbevelingen geformuleerd over de concentratie van fluoride in de openbare watervoorziening. Op dat moment dachten de gezondheidsambtenaren dat drinkwater voor de meeste inwoners van de VS de belangrijkste bron zou zijn van fluoride. Het succes van fluoride voor het voorkomen en beheersen van tandkarités heeft geleid tot de ontwikkeling van fluoridehoudende producten, waaronder tandpasta (d.w.z. tandpasta), mondwater, voedingssupplementen en voorgeschreven gel, foam, of vernis. Zo hebben inwoners van de Verenigde Staten nu meer fluoridebronnen dan 50 jaar geleden. Niet veel van het onderzoek naar de effectiviteit en de effectiviteit van individuele fluoridemethoden bij het voorkomen en controleren van tandkarités werd uitgevoerd vóór 1980, toen tandkarités vaker en ernstiger waren. Modaliteiten werden gewoonlijk apart getest en met de veronderstelling dat de methode de belangrijkste bron van fluoride zou zijn. Zo zijn verschillende vormen van fluoridegebruik geëvolueerd, elk met zijn eigen aanbevolen concentratie, frequentie van gebruik en doseringsschema. De gezondheidswerkers en het publiek hebben gezocht naar richtsnoeren voor de selectie van preventieve modaliteiten uit de beschikbare opties. De Verenigde Staten hebben geen uitgebreide aanbevelingen voor cariës preventie en controle via verschillende combinaties van fluoridemethoden. Dit rapport bevat uitgebreide aanbevelingen over het gebruik van fluoride voor de preventie en controle van mond- en klauwzeer in de Verenigde Staten. Deze aanbevelingen zijn opgesteld door een werkgroep van 11 specialisten in fluorideonderzoek of beleid dat eind jaren negentig door het CDC is bijeengeroepen en door 23 andere specialisten is herzien. Hoewel de aanbevelingen speciaal voor de Verenigde Staten zijn opgesteld, zouden aspecten van dit verslag relevant kunnen zijn voor andere landen. De aanbevelingen zijn bedoeld om de zorgverleners en het publiek te informeren over een doelmatig en adequaat gebruik van fluoridemethoden, directe aandacht voor de inname van fluoride onder kinderen van minder dan 6 jaar om het risico voor emaillefluorose te verminderen en gebieden voor verder onderzoek aan te dragen. Dit verslag is gericht op de kritische analyse van de wetenschappelijke gegevens over de effectiviteit en effectiviteit van elk fluoridemodaliteit bij het voorkomen en controleren van tandkaritén en op het gebruik van meerdere bronnen van fluoride. Cariogene bacteriën (d.w.z. bacteriën die tandkarités veroorzaken) bevinden zich in tandplak, in een kleverige organische matrix van bacteriën, voedselafval, dode mucocellen en speekselbestanddelen die zich aan tandemaille hechten. Plaque bevat ook mineralen, voornamelijk calcium en fosfor, evenals eiwitten, polysacchariden, koolhydraten en lipiden. Cariogene bacteriën koloniseren op de tanden en produceren polysacchariden die de hechting van de plaque aan emamel bevorderen. Links ongestoorde, plaque groeit en de haven neemt toe aantal cariogene bacteriën. Een eerste stap in de vorming van een cariogene lae wordt gezet wanneer cariogene bacteriën in tandplaka's een substraat uit het dieet stoven (bijvoorbeeld suiker en andere fermenteerbare koolhydraten) en het zuur dat wordt geproduceerd als metabole bijproduct demineraliseert (d.w.z. begint op te lossen) het aangrenzende emailkristalloppervlak (figure 1). Demineralisatie houdt het verlies in van calcium, fosfaat en carbonaat. De hoeveelheid fluoride die in de mond aanwezig is, wordt eveneens in de plakjes bewaard en geconcentreerd. Dental caries is een besmettelijke, overdraagbare ziekte waarbij bacteriële bijproducten (zuren) de harde oppervlakken van de tanden oplossen. Ongecontroleerde, de bacteriën kunnen doordringen tot het opgeloste oppervlak, aanvallen op de onderliggende dentine, en bereiken het zachte pulp weefsel. Dental caries kan leiden tot verlies van tandstructuur, pijn, en tandverlies en kan leiden tot acute structurele infectie. De fluoride werkt op verschillende manieren om de vroege gebitscariës te beheersen. De fluoride geconcentreerd in plaque en speeksel remt de demineralisatie van geluidsemaille en versterkt de remineralisatie (d.w.z. de recovery) van gedemineraliseerde emaille (12,13). Aangezien cariogene bacteriën koolhydraten en zuur produceren, komt fluoride vrij van tandplaques als reactie op een verlaagde pH op de tandplaque-interface (14). De vrijkomende fluoride en het fluoride aanwezig in speeksel worden dan samen met calcium en fosfaat, door gedemineraliseerd emamel om een verbeterde emamelkristalstructuur tot stand te brengen. Deze verbeterde structuur is zuurbestendiger en bevat meer fluoride en minder carbonaat (12,(15)(16)(17)(17)(18)(19) (Figuur 1). De fluoride wordt gemakkelijker opgenomen door gedemineriseerde emaille dan door emaille (20). Als fluorideconcentraten in tandplaquette, remt het het proces waarbij cariogene bacteriën koolhydraten omzetten om zuur te produceren en de bacteriële productie van polysaccharides te beïnvloeden (21). In laboratoriumonderzoeken, wanneer er voortdurend een lage concentratie fluoride aanwezig is, produceert één soort cariogene bacteriën, Streptococcus mutanen, minder zuur (22(23)(24)(25). Of deze verminderde zuurproductie de cariogeniciteit van deze bacteriën bij mensen vermindert, is onduidelijk (26). Saliva is een belangrijke drager van actueel fluoride. De concentratie van fluoride in ductaal speeksel, zoals het wordt afgescheiden van speekselklieren, is laag - ongeveer 0,016 delen per miljoen (ppm) in gebieden waar drinkwater gefluideerd is en 0,006 ppm in niet-gefluideerde gebieden (27) Deze concentratie van fluoride kan geen gevolgen hebben voor de cariogene activiteit. Echter, het drinken van gefluideerd water, het poetsen met fluoride tandpasta, of het gebruik van andere fluoride tandproducten kan de concentratie van fluoride in speeksel in de mond 100 tot 1000 maal verhogen. De concentratie komt binnen 1-2 uur terug naar eerdere niveaus, maar gedurende deze periode dient speeksel als een belangrijke bron van fluoride voor concentratie in plaque en voor tandremineralisatie (28). In de vroegste dagen van het fluorideonderzoek dachten onderzoekers dat fluoride emaille treft en remmen ze de tandkarités alleen bij de ontwikkeling van tandemaille (dat wil zeggen vóór de tanduitbarstingen) (30,31). Het bewijsmateriaal ondersteunt deze hypothese (32)(33)(34), maar geeft een echt vooruitbarstend effect na het uitbarsten van de tanden in de mond, waar de actuele blootstelling aan fluoride regelmatig moeilijk is. Een hoge concentratie fluoride in geluidsemaille kan echter niet alleen de duidelijke vermindering verklaren van de tandkaritén die fluoride produceert (35,36). De prevalentie van tandkaritén in een populatie is niet omgekeerd gerelateerd aan de concentratie fluoride in emaille (37) en een hogere concentratie emaillefluoride is niet noodzakelijkerwijs meer doeltreffend bij het voorkomen van tandkaritén (38). Het laboratorium- en epidemiologisch onderzoek dat heeft geleid tot een beter begrip van de wijze waarop fluoride tandkarren voorkomt, toont aan dat het overheersende effect van fluoride post-eruptief en actueel is en dat het effect afhangt van het feit dat fluoride op het juiste moment op de juiste plaats aanwezig is. fluoride werkt voornamelijk nadat de tanden zijn uitgebarsten, vooral wanneer er voortdurend kleine hoeveelheden in de mond worden gehouden, met name in tandplakjes en speeksel (37). volwassenen profiteren dus ook van fluoride, in plaats van alleen kinderen, zoals al eerder werd aangenomen. Zoals bekend, is de prevalentie en ernst van tandkarités in de Verenigde Staten in de laatste 3 decennia (39) aanzienlijk afgenomen. Nationale onderzoeken hebben uitgewezen dat de prevalentie van tandkariers onder kinderen van 12 tot 17 jaar is afgenomen van 904% in de jaren 1971-1974 tot 67% in 1988-1991; ernst (gemeten als het gemiddelde aantal vervallen, ontbrekende of gevulde tanden) daalde van 6,2 tot 2.8 in deze periode (40)(41)(42(43)(43). De bevolkingen die een verhoogd risico lopen voor de gebitsverzorging zijn degenen met een lage sociaal-economische status (SES) of een laag niveau van ouderlijk onderwijs, degenen die geen regelmatige tandverzorging zoeken, en degenen zonder tandverzorging of toegang tot tandverzorging (45)(46)(47)). Mensen kunnen een hoog risico lopen voor tandkarités, zelfs als ze niet over deze erkende factoren beschikken. individuele factoren die het risico mogelijk verhogen zijn actieve tandkarités; een voorgeschiedenis van hoge cariës bij oudere broers en zussen of verzorgers; worteloppervlakken blootgesteld aan een recessie; hoge niveaus van besmetting met cariogene bacteriën; verminderde vermogen om mondhygiëne te handhaven; misvormde enamel of dentine; verminderde speekselstroom door geneesmiddelen, stralingsbehandeling of ziekte; lage speeksel- buffercapaciteit (d.w.z., verminderde vermogen van speeksel voor de neutralisatie van zuren); en het dragen van ruimtehouders, orthodontische apparaten, of tandprothesen. De blootstelling aan fluoride neemt af (44,45). Deze afname van de cariësprevalentie en de ernst van de ziekte zijn in de algemene bevolking ongelijk verdeeld; de ziektelast is nu geconcentreerd onder bepaalde groepen en personen, bijvoorbeeld 80% van de gebitjes in vaste tanden van kinderen van 5 tot 17 jaar van de Verenigde Staten komt voor onder 25% van deze kinderen (43 jaar). Voor de ontwikkeling en toepassing van adequate en effectieve preventie- en controlestrategieën voor cariës, identificatie en evaluatie van groepen en personen met een hoog risico voor de ontwikkeling van nieuwe verwaande laesies is een risicobeoordeling moeilijk omdat er wordt geprobeerd rekening te houden met de complexe interactie van meerdere factoren. Hoewel er verschillende methoden bestaan voor de beoordeling van risico's, domineert er geen enkel model in deze opkomende wetenschap. De risico's voor gebitsdragers en cariës-ervaringen bestaan op een continuüm, waarbij elke persoon in zekere zin gevaar loopt; 85% van de volwassenen in de Verenigde Staten heeft tandbederf meegemaakt (48). Het risico van karies kan in de loop van de tijd verschillen -misschien meerdere malen tijdens de gehele levensfase - omdat de risico's veranderen. Omdat cariësvoorspelling een inexacte, zich ontwikkelende wetenschap is, wordt het risico in dit rapport als laag en hoog gedichotomiseerd. Als deze twee categorieën van risico's op de Amerikaanse bevolking werden toegepast, zouden de meeste personen op elk moment als laag risico worden ingedeeld. Kinderen en volwassenen die een laag risico lopen op tandkarités, kunnen deze status behouden doordat zij vaak worden blootgesteld aan kleine hoeveelheden fluoride (bijvoorbeeld het drinken van gefluorideerd water en het gebruik van fluoride- tandpasta). Kinderen en volwassenen die een hoog risico lopen op mond- en tandkarités, zouden kunnen profiteren van extra blootstelling aan fluoride (bijvoorbeeld mond- en mond- en voedingssupplementen en producten die professioneel worden toegepast). Alle beschikbare informatie over risicofactoren moet worden overwogen voordat een groep of persoon wordt geïdentificeerd als een laag of hoog risico voor tandkarités. Wanneer echter de indeling onzeker is, is de behandeling van een persoon als een hoog risico voorzichtig totdat nadere informatie of ervaring een nauwkeurigere beoordeling mogelijk maakt. De juiste hoeveelheid fluoride helpt bij het voorkomen en controleren van tandkaritén. De hoeveelheid fluoride die tijdens de tandontwikkeling is ingenomen, kan ook leiden tot een reeks visuele detecteerbare veranderingen in de ondoorzichtigheid van emaille (d.w.z. lichte refractie op of onder het oppervlak) ten gevolge van hypomineralisatie. Deze veranderingen zijn in grote lijnen emamelfluorose genoemd, waarvan sommige uitersten cosmetisch verwerpelijk zijn (49). (Veel andere ontwikkelingsveranderingen die het uiterlijk van emamel beïnvloeden, zijn niet gerelateerd aan fluoride.) Ernstige vormen van deze aandoening kunnen alleen voorkomen wanneer jonge kinderen gedurende kritieke periodes van tandontwikkeling meer fluoride innemen, maar de ernst van de toestand hangt af van de dosis, de duur en de timing van de inname van fluoride. De gevoeligste periode wordt geschat op de leeftijd van 15 tot 24 maanden voor jongens en op de leeftijd van 21 tot 30 maanden voor meisjes (51,52 jaar). Dat verhoogt de onmiddellijke kosten van cariëspreventie of -behandeling en verhoogt het risico op emaillefluorose voor kinderen van minder dan 6 jaar, maar vermindert het risico voor gebitsdragers voor groepen of personen die verkeerd zijn ingedeeld als laag risico. # RISICO' s voor ENAmel FLUOROSIS De bezorgdheid over het risico op emamelfluorose beperkt zich tot kinderen van 6 jaar en ouder worden beschouwd tot de leeftijd dat fluoride-inname cosmetisch verwerpelijke fluorose kan veroorzaken, omdat slechts bepaalde posterieure tanden zich nog in een gevoelig stadium bevinden van de ontwikkeling van emamel. De voordelen van verminderde gebitscariës en het risico op emaillefluorose zijn met elkaar verbonden. Early studies die de oorzaak van "gemodereerde emaille" onderzochten (nu matige tot ernstige emaillefluorose genoemd) hebben geleid tot de onverwachte ontdekking dat fluoride in de gemeenschap van drinkwater de tandkarités remt (57). Historisch gezien is een lage prevalentie van de mildere vormen van emaillefluorose aanvaard als een redelijk en gering gevolg, in evenwicht met de substantiële bescherming tegen tandkaritén tegen het vasthouden van een optimale concentratie van fluoride, hetzij natuurlijk, hetzij door aanpassing (11.53).Totdat emamelfluorose voor het eerst systematisch werd onderzocht in de jaren '30 en '40, was de prevalentie voor zeer milde en milde vormen 12%-15% en nul voor matige en ernstige vormen onder kinderen die leefden in gemeenschappen met drinkwater dat van nature 0.9 - 1,2 ppm fluoride (53) Hoewel de prevalentie van deze aandoening in de Verenigde Staten sindsdien is toegenomen (8.58,59). De - 1987 National Survey of Dental Carys in U.S. Schoolkinderen (de laatste nationale schattingen van de prevalentie van emaillefluorose) gaf aan dat de aanwezigheid van alle emaillefluorose onder kinderen 22%-23% bedroeg (spreiding: 26% van kinderen van 9 jaar tot 19% van kinderen van 17 jaar) (60,61 jaar). Bijna alle gevallen die in het onderzoek werden gemeld, waren mild of mild, maar sommige gevallen van de matige (11%) en ernstige (0,3%). Bovendien is het onderzoek naar de oorzaken van emaillefluorose gericht op het identificeren van risicofactoren (62)(63)(64)(65) Als gevolg van de aanbevelingen in dit verslag over het juiste gebruik van fluoride voor kinderen van minder dan 6 jaar, zal de verspreiding en de ernst van emaillefluorose afnemen. De zeer milde en milde vormen van emailfluorose lijken krijtachtig, lacy-markeringen op het email-oppervlak van een tand die niet gemakkelijk zichtbaar zijn voor de getroffen persoon of casual waarnemer (53). In de matige vorm kan > 50% van het email-oppervlak ondoorzichtig wit zijn. De zeldzame, ernstige vorm manifesteert zich als gepitte en broze email. Na de uitbarsting kunnen tanden met matige of ernstige fluorose gebieden van bruine vlekken ontwikkelen (54). In de ernstige vorm kan het gecompromitteerde email ontploffen, wat kan leiden tot overspannen slijtage van de tanden. Zelfs in ernstige vorm, wordt emamelfluorose beschouwd als een cosmetisch effect, niet als een negatief functioneel effect (8,11,55,56). Sommigen kiezen ervoor om deze aandoening te veranderen met een selectieve cosmetische behandeling. PHS-aanbevelingen voor het gebruik van fluoride omvatten een optimale concentratie van fluoride in communautair drinkwater om de preventie van cariës en de beperking van emaillefluorose te maximaliseren. Deze concentratie varieert van 0,7 ppm tot 1,2 ppm afhankelijk van de gemiddelde dagelijkse luchttemperatuur van het gebied (66)(67)(68). In 1991 heeft PHS ook beleids- en onderzoekaanbevelingen uitgevaardigd voor het gebruik van fluoride (8). Het U.S. Environmental Protection Agency (EPA), dat verantwoordelijk is voor de veiligheid en de kwaliteit van het drinkwater in de Verenigde Staten, stelt een maximaal toelaatbare grenswaarde voor fluoride in het drinkwater in de gemeenschap vast op 4 ppm en een secundaire grens (d.w.z. niet-dwingbare richtlijn) op 2 ppm (69,70). De U.S. Food and Drug Administration (FDA) is verantwoordelijk voor de goedkeuring van recepten en overthe-coat fluorideproducten die in de Verenigde Staten op de markt worden gebracht en voor het vaststellen van normen voor het etiketteren van flessenwater (71) en over-the-coat fluorideproducten (e.g. tandpasta en mondwater) (72). De American Dental Association (ADA) evalueert fluorideproducten voor cariëspreventie via het vrijwillige programma "Zaal van Aanvaarding". De geaccepteerde producten zijn opgenomen in de ADA Guide to Dental Therapeutics (73). Een doseringsschema voor fluoridesupplementen voor baby's en kinderen van minder dan 16 jaar, dat is geschaald tot de concentratie van fluoride in de gemeenschap van drinkwater, is in 1997 gezamenlijk aanbevolen door ADA, de American Academy of Pharmaceutical Dentistry (AAPD) en de American Academy of Pediatrics (AAP) (tabel 1) (44,74,75). In 1997 publiceerde het Institute of Medicine leeftijdsspecifieke aanbevelingen voor de totale inname van fluoride via de voeding (tabel 2). Deze aanbevelingen bevatten een adequate opname om te voorkomen dat mond- en lippenkarité en een toelaatbare hogere inname, gedefinieerd als een niveau dat niet waarschijnlijk risico voor schadelijke effecten kan opleveren bij vrijwel alle personen. De meest voorkomende bronnen van fluoride in de Verenigde Staten zijn fluoride, die grotendeels verantwoordelijk zijn voor het lage risico voor de meeste mensen in dit land. Voor personen met een hoog risico voor de tandheelkunde kan een frequente of meer concentratie van de blootstelling aan fluoride nodig zijn en kan het gebruik van andere fluoridemethoden (bijvoorbeeld mondwater, voedingssupplementen en actuele gel, foam of vernis) ten goede komen. De effecten van elk van deze fluoridebronnen op de gebitscariës en emamelfluorose worden beschreven. Deze concentratie kan op natuurlijke wijze voorkomen worden of bereikt worden door middel van waterfluoridering, dat de gecontroleerde toevoeging van fluoride aan een openbare watervoorziening is. Wanneer gefluorideerd water de belangrijkste bron van drinkwater is, wordt een lage concentratie fluoride routinematig in de mond gebracht. Een deel van dit fluoride wordt opgenomen door tandplaquette; een deel is tijdelijk aanwezig in speeksel, dat dient als reservoir voor plaque fluoride, en een deel wordt losjes vastgehouden op het emailoppervlak (76). Regelmatige consumptie van gefluideerd drinkwater en dranken en voedsel verwerkt in gefluideerde gebieden behoudt de concentratie van fluoride in de mond. De gemiddelde dagelijkse inname van fluoride voor zowel kinderen als volwassenen in gefluideerde gebieden is gedurende enkele jaren relatief constant (11 ). Voor kinderen die in optimaal gefluideerde gebieden leven, bedraagt dit gemiddelde ongeveer 0,05 mg/kg/dag (spreiding: 0,02-0,010), voor kinderen die in niet-gefluideerde gebieden wonen, is het gemiddelde ongeveer de helft (11 ). In een onderzoek van vier Amerikaanse steden met verschillende fluorideconcentraties in het drinkwater (spreiding: 0,37-104 ppm), kinderen van 2 jaar en ouder die 0,41-0,61 mg fluoride per dag hebben ingenomen en baby's van 6 maanden of ouder 0,21-0,54 mg fluoride per dag (81,82 ). In de Verenigde Staten kunnen water en verwerkte dranken (bijvoorbeeld frisdranken en vruchtensappen) ongeveer 75% van de fluoride-inname van een persoon opleveren (83). Veel verwerkte dranken worden bereid op plaatsen waar het drinkwater gefluorideerd wordt. De hoeveelheid fluoride (11 ) die gebruikt wordt bij de voedselverwerking varieert. Naarmate de consumptie van verwerkte dranken door kinderen toeneemt, zal de opname van fluoride in gemeenschappen zonder fluoride toenemen wanneer de bron van het water voor de verwerkte drank gefluorideerd wordt (84). In fluoridegebieden is de inname van fluoride stabiel gebleven omdat verwerkte dranken zijn vervangen voor leidingwater en voor dranken die thuis worden bereid met leidingwater (11 ). In de jaren '40 hebben de onderzoekers vastgesteld dat 1 ppm fluoride de optimale concentratie is in het communautaire drinkwater voor klimatologische omstandigheden die vergelijkbaar is met het gebied van Chicago (88,89). Deze concentratie zou de verspreiding van tandkaritén aanzienlijk verminderen, terwijl een aanvaardbare lage prevalentie werd toegestaan (d.w.z. 10% - 12%) van zeer lichte en lichte emaillefluorose en geen matige of ernstige emaillefluorose. De fluorideconcentratie voor cariëscontrole begon in 1945 en 1946, toen de concentratie van fluoride werd aangepast in het drinkwater dat vier gemeenschappen in de Verenigde Staten en Canada bevoorraadde (2(3)(4)(5). Deze benadering van de volksgezondheid volgde op een lange periode van epidemiologisch onderzoek naar de effecten van natuurlijk voorkomende fluoride in drinkwater (53,57,88,89). Deze formule stelde vast dat een lagere fluorideconcentratie geschikt was voor gemeenschappen in warmere klimaten omdat mensen in warmere klimaten meer leidingwater dronken, maar sociale en milieuveranderingen sinds 1962 (b.v. een toenemend gebruik van airco en een meer sedentaire levensstijl) hebben de kans doen afnemen dat mensen in warmere regio's meer leidingwater drinken dan mensen in koelere regio's (7). Een studie van Iowa-kindjes schatte dat de gemiddelde opname van fluoride uit het water gedurende de eerste 9 levensmaanden, direct geconsumeerd of toegevoegd aan zuigelingenvoeding of sap, 0,290-0,38 mg per dag was, hoewel de schatting voor sommige zuigelingen een inname van 1,73 mg per dag bedroeg (85). Aangezien levensmiddelen worden toegevoegd aan het dieet van een zuigeling, waardoor een deel van de formule wordt vervangen door gefluideerd water, neemt de hoeveelheid fluoride die het kind krijgt, doorgaans af (86). In de studie van Iowa werd ook gemeld dat babyvoeding en verwerkt babyvoedsel variabele hoeveelheden fluoride bevatten. Sinds 1979, hebben de Amerikaanse fabrikanten van zuigelingenvoeding vrijwillig de concentratie van hun producten, zowel kant-en-klaar-voedsel en -concentraten, verlaagd tot <0,3 ppm fluoride (87). In 1992 bereikten 144 miljoen mensen in de Verenigde Staten gefluideerd water (56% van de totale bevolking en 62% van de gemeentelijke watervoorziening) (93). Ongeveer 10 miljoen van deze mensen kregen water dat van nature fluoride bevatte in een concentratie van > 0,7 ppm. In 11 staten en het district Columbia had > 90% van de bevolking een dergelijke toegang, terwijl 50% van hun bevolking (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2000) (Figuur 2). Het kwantificeren van de voordelen van waterfluidatie onder volwassenen is gecompliceerder omdat volwassenen zelden worden onderzocht, omdat hun fluoridehistories potentieel veelzijdiger zijn, en omdat hun tandverlies of -herstel kan worden veroorzaakt door andere tandproblemen dan cariës (bijvoorbeeld trauma- of periodontale ziekten).Volwassenen zouden echter een verhoogd risico lopen op tandkarren, omdat zij vaak een verhoogd risico lopen op tandkarren. Naast kroningkarren, ervaren oudere volwassenen doorgaans een recessie in hun gebit met blootgestelde wortelvlakken. In tegenstelling tot de tandenkronen, zijn deze wortelvlakken niet gedekt door email en zijn ze gevoeliger voor cariës, omdat ze de laatste decennia in de Verenigde Staten (39) zijn toegenomen, waardoor het risico voor cariërs toeneemt naarmate de leeftijd van de bevolking van het land. Drinkwater met een optimale concentratie fluoride kan de risico's voor cariës bij oudere volwassenen verminderen. Uit studies is gebleken dat de verspreiding van wortelkariës bij volwassenen omgekeerd gerelateerd is aan de concentratie fluoride in het drinkwater in de gemeenschap (105)(106)(107). In de eerste studies van de communautaire waterfluoridering is gebleken dat de vermindering van de tandkariëen in de kindertijd, die te wijten zijn aan de fluoridering, ongeveer 50%-60% (95)(96)(97) was. Meer recente schattingen zijn lager -18%- 40% (98,99) Deze daling in het toe te schrijven voordeel is waarschijnlijk te wijten aan het toenemende gebruik van fluoride uit andere bronnen, met het wijdverbreide gebruik van fluoride tandpasta waarschijnlijk de belangrijkste. Enamel fluorose komt voor onder sommige mensen in alle gemeenschappen, zelfs in gemeenschappen met een lage natuurlijke concentratie fluoride. In 1930-1960 heeft onderzoek in de Verenigde Staten aangetoond dat in gebieden met een natuurlijke of aangepaste concentratie van fluoride van ongeveer 1,0 ppm in de gemeenschap drinkwater, de vaste tanden van 7% tot 6% van de kinderen met een levenslange verblijf in die gebieden zeer milde of milde vormen van emaillefluorose (53,113,114), vóór 1945, toen natuurlijk gefluorideerd drinkwater vrijwel de enige bron van fluoride was, de matige en ernstige vormen van deze aandoening niet werden waargenomen, tenzij de natuurlijke concentratie van fluoride > 2 ppm (53) was. De kans dat een kind de milde vormen van emamelfluorose zou ontwikkelen, zou kunnen hoger zijn dan in een niet-gefluideerd gebied, maar de prevalentie zou niet in elke gemeenschap veranderen (115,116). In gemeenschappen met drinkwater dat 0,7 - 1,2 ppm fluoride bevat, was de prevalentie 1,3% voor de matige vorm van emaillefluorose en nul voor de ernstige vorm; dus, weinig gevallen van emaillefluorose zouden een cosmetisch effect kunnen hebben (8,61 ). Omdat de gecombineerde opname van fluoride uit drinkwater en verwerkte dranken en levensmiddelen door kinderen in gefluorideerde gebieden sinds de jaren '40 stabiel is gebleven, is de toename van de opname van fluoride, wat vrijwel zeker het gevolg is van het gebruik van fluoride bevattende tandproducten door kinderen van minder dan 6 jaar (11 jaar) en twee studies hebben uitgewezen dat de verhoogde consumptie van babyvoeding na de leeftijd van 10 tot 12 maanden een risicofactor was voor emamelfluorose, vooral bij het mengen van formula-concentraat met gefluorideerd water (62,63 ). Ongeacht SES, is waterfluoride de meest effectieve en efficiënte strategie voor het verminderen van mondziekten (112) en het verminderen van de verschillen in cariës-ervaring tussen arme en niet-arme kinderen (108)(109)(110)(111) De ervaring met cariës is aanzienlijk groter onder personen in de lage SES-klassen dan onder die in de hoge SES-sectoren (39,46,112). De fluorideconcentraties in het drinkwater moeten op optimale niveaus worden gehandhaafd, zowel om een effectieve preventie van cariës te bewerkstelligen als omdat veranderingen in de fluorideconcentratie van 0,2 ppm kunnen leiden tot een meetbare verandering in de prevalentie en ernst van elamelfluorose (52,117) Sinds het einde van de jaren '70 heeft het CDC richtlijnen en aanbevelingen ingediend voor beheerders van fluoridesystemen op nationaal en lokaal niveau om hen te helpen bij het opzetten en handhaven van passende fluorideconcentraties. In sommige gebieden van de Verenigde Staten waar het drinkwatergebruik van een gemeenschap niet haalbaar was (b.v. in landelijke gebieden), werd het alternatief van het openbare watervoorzieningssysteem van een school gedurende vele jaren bevorderd.Deze methode werd gebruikt toen een school zijn eigen bron van water had en niet aangesloten was op een gemeenschapswatervoorzieningssysteem (d.w.z. staande systemen). Omdat kinderen slechts een deel van elke weekdag op school zitten, werd een fluorideconcentratie van 4,5 maal de optimale concentratie voor een gemeenschap in hetzelfde geografische gebied aanbevolen (118) om het meer beperkte gebruik van gefluorideerd water te compenseren. Uit onderzoek naar de effecten van fluoride in het schoolwater in de Verenigde Staten is gebleken dat deze praktijk de cariës onder scholieren met ongeveer 40% heeft verminderd (118)(119)(120)(121)(122). Een recenter onderzoek wees uit dat dit effect misschien niet meer zo uitgesproken kan zijn (123) Verschillende problemen met betrekking tot de fluoridering van schoolwater bestaan. De werking en het onderhoud van kleine fluoridesystemen (d.w.z. die voor minder dan 500 personen) leiden tot praktische en logistieke problemen (68) Deze problemen hebben af en toe geleid tot meer dan aanbevolen fluorideconcentraties in het schoolwater, maar er zijn geen blijvende effecten waargenomen bij kinderen (124)(125)(126). Op scholen waar kleuters in dagverzorgingsprogramma's worden opgenomen, kunnen kinderen van minder dan 6 jaar meer dan voldoende fluoride krijgen. De huidige FDA-voorschriften vereisen dat fluoride alleen op het etiket vermeld wordt als de bottelaar fluoride toevoegt tijdens de verwerking; de concentratie fluoride wordt gereguleerd, maar hoeft niet op het etiket vermeld te worden (tabel 3). Er zijn maar weinig flessenwatermerken voorzien van een etiket waarop de concentratie fluoride vermeld staat. De concentratie fluoride wordt bepaald. De geografische spreiding van de hoeveelheid fluoride in het water van de gemeenschap in heel de Verenigde Staten, de grote verschillen in natuurlijke fluorideconcentraties in het drinkwater en de bijna niet-bestaande etikettering van de concentratie fluoride in het water in flessen maken de concentratie fluoride in het drinkwater voor veel mensen moeilijk. Als de fluorideconcentratie niet op het etiket van gebotteld water staat, kan de bottelaar rechtstreeks worden benaderd om deze informatie te verkrijgen. Fleswater: veel mensen drinken flessenwater, vervangen leidingwater gedeeltelijk of volledig als bron van drinkwater. Water wordt ingedeeld als "bestrijdd water" als het voldoet aan alle geldende federale normen en staatsnormen, wordt afgesloten in een sanitaire verpakking en wordt verkocht voor menselijke consumptie. Hoewel sommige flessenwaters die in de Verenigde Staten op de markt worden gebracht een optimale concentratie fluoride (ongeveer 1,0 ppm) bevatten, bevatten de meeste stoffen <0,3 ppm fluoride (127)(122)(129)). Bij toevoeging in de mond wordt fluoride in tandpasta rechtstreeks opgenomen door tandplak (132)(133)(134) en gedemineraliseerde emaille (135,136). Bij het borstelen met fluoride- tandpasta wordt de concentratie fluoride in speeksel ook 100-tot 1000-voudig verhoogd; deze concentratie komt binnen 1-2 uur (137) terug naar de basisspiegel. Sommige van deze speekselachtige fluoride wordt ingenomen door tandplak. De concentratie fluoride in speeksel en tandplak kan toenemen bij regelmatig gebruik van fluoride-toothpaste (132,133). Onderzoek met een duur van 2-3 jaar heeft uitgewezen dat de ervaring met fluoride- tandpasta bij kinderen wordt verminderd met een gemiddelde van 15%-30% (139)(141)(142)(143)(144)(144)(144)(144)(144)(147)(148)). Deze vermindering is bescheiden in vergelijking met het effect van waterfluoridering, maar studies met betrekking tot de hoeveelheid waterfluoride die gewoonlijk wordt gemeten levensduur - in plaats van een paar jaar' - blootstelling. Regelmatig gebruik van fluoride tandpasta biedt waarschijnlijk blijvende voordelen die zouden kunnen worden bereikt door het gebruik van fluoride- tandpasta en fluoride-water. Er zijn weinig studies beschikbaar naar de effectiviteit van fluoride tandpasta, gel, spoelen en vernis onder volwassen bevolkingsgroepen. Kindpopulaties zijn doorgaans gebruikt voor onderzoek naar cariëspreventie vanwege waargenomen verhoogde gevoeligheid en logistieke redenen. Echter, tanden blijven over het algemeen gevoelig voor karies gedurende het hele leven, en actueel toegepast fluoride kan effectief zijn in het voorkomen van cariës bij gevoelige patiënten van welke leeftijd dan ook (151/152). De meeste mensen melden dat ze minstens één keer per dag tanden poetsen (153.154), maar vaker gebruik kan extra bescherming bieden (139,141(155)(156)(157)(158)). Borstelen twee keer per dag is een redelijke sociale norm die zowel effectief als handig is voor de dagelijkse routines van de meeste mensen, en deze praktijk is een basisaanbeveling geworden voor het voorkomen van cariës. Of het verhogen van het aantal dagelijkse borstelen van twee tot drie keer per dag leidt tot minder ervaring in de tandheelkunde. Omdat de hoeveelheid en kracht van het spoelen na het tandenborstelen invloed heeft op de concentratie van fluoride in de mond en naar verluidt invloed heeft op de ervaring van cariës (157)(158)(155)(160), kunnen mensen van >6 jaar meer fluoride in de mond behouden door ofwel kort spoelen met een kleine hoeveelheid water of helemaal niet. In de Verenigde Staten is de standaardconcentratie van fluoride in fluoride tandpasta 1.000-1,100 ppm. In de Verenigde Staten is de standaardconcentratie van tandpasta met 1.500 ppm fluoride iets doeltreffender gebleken voor het verminderen van tandkarité in de Verenigde Staten en Europese studies (161(162)(163)(164). De producten met deze fluorideconcentratie zijn in de Verenigde Staten in de handel gebracht, maar zijn niet in alle gebieden beschikbaar. Deze producten kunnen ten goede komen aan personen van > 6 jaar die een hoog risico lopen op tandkarité; kinderen die op hun leeftijd van minder dan 2 jaar beginnen met het gebruik van fluoride tandpasta hebben een hoger risico op emaillefluorose dan kinderen die later beginnen of die helemaal geen gebruik maken van fluoride tandpasta (62,63,(165)(166)(167)(168)(168)(169)(170) Omdat studies niet dezelfde criteria hebben gehanteerd voor het gebruik van tandpasta, of de frequentie van tandpasta, de specifieke bijdrage van elke factor aan enamelfluorose in deze leeftijdsgroep. Het is bekend dat kinderen die minder dan 6 jaar oud zijn, bewust tandpasta doorslikken. Een tandenborstel op kindmaat met een volledige tandpasta bevat ongeveer 0.75 - 1.0 g tandpasta, en elke gram fluoride tandpasta, zoals geformuleerd in de Verenigde Staten, bevat ongeveer 1.0 mg fluoride. Kinderen van minder dan 6 jaar slikken een gemiddelde van 0.3 g tandpasta per borstelwerk (11 ) en kunnen per ongeluk 0,8 g (138,(173)(174) (175)(177) inslikken, waardoor elke dag meerdere kwasten met fluoride tandpasta kunnen worden gebruikt. De neiging van jonge kinderen om tandpasta door te slikken heeft geleid tot de ontwikkeling van "kinder-sterk" tandpasta met lagere fluorideconcentraties (176). Een dergelijk product zou een wenselijk alternatief zijn voor de huidige beschikbare producten voor veel jonge kinderen. Uit klinische studies buiten de Verenigde Staten is gebleken dat tandpasta met 250 ppm fluoride minder effectief is dan tandpasta met 1.000 ppm fluoride in de preventie van tandkaritéën (178,179 ). Volgens een Brits onderzoek kan tandpasta met 500-550 ppm fluoride echter bijna even werkzaam zijn als tandpasta met 1.000 ppm fluoride (180 ). Een Brits onderzoek heeft uitgewezen dat de prevalentie van diffuse emaille opaciteiten (een indicator van milde emamelfluorose) in de bovenste snijpunten aanzienlijk lager was dan die onder kinderen met tandpasta met 550 ppm fluoride bevat. Een Amerikaanse klinische studie naar de werkzaamheid van tandpasta met lagere fluorideconcentraties, vereist door de FDA voordat goedkeuring werd verleend voor het in de handel brengen en de distributie, is niet uitgevoerd (182). Het fluoride uit mondwater, net als dat uit tandpaste, wordt in tandplak en speeksel bewaard om tandkarren te helpen voorkomen (183) Studies waaruit blijkt dat fluoridemoutrine de ervaring onder schoolkinderen vermindert, meestal vanaf de jaren '70 en begin jaren '80 (184)(186)(187)(188)(189)(190)(191). In één evaluatie werd de gemiddelde vermindering van cariës in niet-gefluideerde gemeenschappen die te wijten was aan fluoridemouthrinse (191) vastgesteld. In twee studies werd melding gemaakt van voordelen van fluoridemothrinse ongeveer 2,5 en 7 jaar na voltooiing van op school gebaseerde mondwaterbehandelingsprogramma's (192.193), maar in een recentere studie werden dergelijke voordelen niet gevonden 4 jaar na voltooiing van een mondwaterbehandelingsprogramma (194) Het National Preventive Dentistry Demonstratie Program (NPDDP), een groot project dat in 10 U.S. steden werd uitgevoerd om in 1976-1981 de kosten en de effectiviteit van carie-prepreventionprocedures te vergelijken. Hoewel er geen studies zijn uitgevoerd naar emaillefluorose in combinatie met het gebruik van fluoridemuildrinse, hebben studies naar de hoeveelheid fluoride die door kinderen van 3-5 jaar met dergelijke spoelmiddelen is ingenomen, aangetoond dat sommige jonge kinderen aanzienlijke hoeveelheden (191) zouden kunnen doorslikken. Het gebruik van fluoridemuildrinse door kinderen van > 6 jaar brengt hen niet in gevaar voor cosmetisch verwerpelijke enamelfluorose, omdat zij over het algemeen ouder zijn dan de leeftijd dat het gebruik van fluoride hun tanden kan beïnvloeden. Naar verluidt is het gebruik van een pea-size hoeveelheid (ongeveer 0,25 g) fluoride tandpasta door kinderen in de leeftijd van minder dan 6 jaar een sterke vermindering van het belang van fluoride tandpasta als een risicofactor voor emaillefluorose (65 jaar) sinds 1991. De fabrikanten van fluoride tandpasta die in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht, hebben als eis voor het verkrijgen van het ADA-label, instructies op het etiket geplaatst waarin staat dat kinderen van minder dan 6 jaar alleen deze hoeveelheid tandpasta mogen gebruiken. De meeste supplementen bevatten natriumfluoride als actieve stof, de meeste supplementen bevatten natriumfluoride als actieve stof, de meeste supplementen worden vervaardigd met 1,0, 0,5 of 0,25 mg fluoride, de meeste supplementen bevatten natriumfluoride als actieve stof, de meeste supplementen bevatten natriumfluoride als werkzame stof, de tabletten en zuigstoffen worden vervaardigd met 1,0, 0,5 of 0,25 mg fluoride. Om het actuele effect van fluoride te maximaliseren, zijn de pillen en zuigstoffen bedoeld om 1-2 minuten lang te worden gekauwd of gezogen alvorens ze worden ingeslikt. Alle fluoride-supplementen moeten worden voorgeschreven door een tandarts of arts. Het recept moet consistent zijn met het door ADA, AAPD en AAP opgestelde doseringsschema van 1994. Aangezien fluoride-supplementen bedoeld zijn om fluoride-arm drinkwater te compenseren, vereist het doseringsschema kennis van het fluoridegehalte van het primaire drinkwater van het kind; ook andere bronnen van water (bijvoorbeeld thuis, kinderopvang, school, of fleswater) en andere bronnen van fluoride (bijvoorbeeld tandpasta of mondwater) kunnen het voorschrijvende besluit bemoeilijken. Een aantal studies hebben geen verband aangetoond tussen het gebruik van aanvullende stoffen door kinderen van minder dan 6 jaar en emaillefluorose (208,216), maar de meeste hebben een duidelijke associatie gemeld (19,62,64,165170,(199/(200)(201)209,210,212,(2117)(218)(219/(220)(2221)(222)) In één studie was het risico voor deze aandoening groot wanneer supplementen werden gebruikt in gefluorideerde gebieden (odds ratio = 23,74; 95% betrouwbaarheidsinterval = 3,43164.30) (62), een gebruik dat in strijd was met het supplementschema. elamelfluorose onder kinderen van deze leeftijd die te wijten is aan fluoride supplementen kan lager zijn, maar er is nog niet genoeg informatie beschikbaar om de effecten van deze verandering te evalueren. Het gebruik van fluoridesupplementen door zwangere vrouwen is niet gunstig voor hun nakomelingen (198). Verschillende studies hebben uitgewezen dat fluoridesupplementen die door zuigelingen en kinderen vóór hun tanden worden ingenomen, de verspreiding en ernst van cariës bij tanden verminderen (98,(199)(200)(201)(202)(203)(205)(206)(207)), maar verscheidene andere studies hebben niet (19,(208)(209)(210)(211)(212)) Onder kinderen van 6 tot 16 jaar, moeten fluoridesupplementen die na het uitbarsten van tanden worden ingenomen, de ervaring van cariës verminderen (213)(214)(215). Voor baby's en kinderen van minder dan 6 jaar is zowel een voordeel als een risico voor emaillefluorose mogelijk. Hoewel de primaire tanden (d.w.z. baby's) van kinderen van 1 tot 6 jaar baat zouden kunnen hebben bij de post-eruptieve werking van fluoride, en er een pre-eruptief voordeel zou kunnen zijn voor de ontwikkeling van permanente tanden, zouden fluoridesupplementen ook het risico op emaillefluorose op deze leeftijd kunnen verhogen (138,223). In de Verenigde Staten hebben tandartsen en mondhygiënisten al ongeveer 50 jaar lang direct hoge concentratie-fluorideverbindingen op de tanden van de patiënten toegepast, waarbij de toepassingsprocedures werden ontwikkeld op basis van de veronderstelling dat het fluoride zou worden opgenomen in de kristallijne structuur van het tandemaille en een zuurbestendiger emaille ontwikkelen. Om deze reactie te maximaliseren, werd een professionele tandreiniging vóór de toepassing verplicht geacht. Uit onderzoek is echter gebleken dat hoge concentratie-fluorideverbindingen (bijvoorbeeld die in gel of vernis) niet direct in de kristalstructuur van het emamel (230) terechtkomen. De verbinding vormt een calciumfluorideachtig materiaal op het oppervlak van het emamel dat fluoride vrijgeeft voor remineralisatie wanneer de pH in de mond druppels komt. De professionele tandreiniging is dus niet nodig om de tanden voor te bereiden op het aanbrengen van een fluorideverbinding; tandenborstelen en flossen lijken even doeltreffend bij het verbeteren van de werkzaamheid van hogeconcentratie-fluorideverbindingen (231). Omdat in een vroeg onderzoek werd gemeld dat de opname van fluoride door tandemaille in een zure omgeving (232) is toegenomen, wordt fluoridegel vaak geformuleerd als zeer zure stof (pH van ongeveer 3.0). De in de Verenigde Staten beschikbare producten zijn onder andere gel van aangezuurd fosfaatfluoride (1,23% fluoride), gel of natriumschuim (0,9% fluoride) en zelftoegepaste (d.w.z. thuisgebruik) gel van natriumfluoride (0,5% fluoride) of stannous fluoride (0,15% fluoride) (73). Tijdens klinische studies die in 1940-1970 werden uitgevoerd, is gebleken dat het gebruik van fluoriden op professionele wijze de ervaring met cariës bij kinderen vermindert (233). In recentere studies werd melding gemaakt van een gemiddelde daling van 26% in cariës-ervaring bij kinderen die in niet-gefluideerde gebieden woonden (191,(234)(2335)(236). De aanvraagtijd voor de behandelingen was 4 minuten. In de klinische praktijk is het toepassen van fluoridegel gedurende 1 minuut in plaats van 4 minuten gebruikelijk, maar de werkzaamheid van deze kortere toepassingstijd is niet getest in klinische studies bij mensen. Bovendien is het optimale schema voor herhaalde toepassing van fluoridegel niet voldoende onderzocht om definitieve richtlijnen te ondersteunen, en studies die de werkzaamheid van verschillende gel-toepassingsschema's hebben onderzocht bij het voorkomen en controleren van therapeutische cariës, hebben gemengde resultaten opgeleverd. Op basis van het beschikbare bewijs is de gebruikelijke aanbevolen frequentie halfjaarlijks (151,237,238). Omdat deze toepassingen relatief weinig voorkomen, meestal met tussenpozen van 3 tot 12 maanden, brengt fluoridegel weinig risico met zich mee voor emaillefluorose, zelfs onder patiënten van minder dan 6 jaar. Juiste toepassingstechnieken verminderen de mogelijkheid dat een patiënt de gel tijdens de toepassing inslikt. # MMWR 17 augustus 2001 Fluoride Varnish Hoge concentratie fluoridevernis wordt direct op de tanden beschilderd. Fluorvernis is niet bedoeld om permanent vast te houden; deze methode houdt een hoge concentratie fluoride in een kleine hoeveelheid materiaal in nauw contact met de tanden gedurende vele uren. Fluorvernis heeft praktische voordelen (bijvoorbeeld een gemakkelijke toepassing, een non-offensieve smaak en het gebruik van kleinere hoeveelheden fluoride dan nodig is voor geltoepassingen). Sinds de jaren '70 wordt in Canada en Europa op grote schaal fluoridevernis gebruikt om tandkarren te voorkomen (152,239). FDA's Centre for Devices and Radiological Health heeft fluoridevernis opgeruimd als een medisch hulpmiddel voor gebruik als holteliner (d.w.z. om fluoride aan de kruising van vulmateriaal en tand te leveren) en worteldesensitizer (d.w.z. om de gevoeligheid voor temperatuur en aanraking te verminderen die soms optreedt op worteloppervlakken die worden blootgesteld door het afstaan van gingiva) (240); FDA heeft dit product nog niet goedgekeurd als anti-anticaricarmiddel. De preventie van cariës wordt beschouwd als een drugsclaim en bedrijven zouden verplicht zijn om passend bewijsmateriaal voor klinische proef te verstrekken voordat dit product als antiticariënmiddel in de handel gebracht kan worden. Uit onderzoek in Canada (242) en Europa (243)(244)(245)(246) is gebleken dat fluoridevernis doeltreffend is bij het voorkomen van tandkarités bij kinderen.Deze modaliteit is op jaarbasis toegepast, even effectief als professioneel toegepast fluoridegel (247). Sommige onderzoekers pleiten voor toepassing van fluoridevernis, maar liefst viermaal per jaar, om maximaal effect te bereiken, maar het bewijs van de voordelen van meer dan twee toepassingen per jaar blijft onduidelijk (240.246.248 ). Andere studies hebben uitgewezen dat drie toepassingen in één week, eenmaal per jaar, effectiever zouden kunnen zijn dan het meer conventionele seizoensregime (249.250 ). De Europese studies hebben uitgewezen dat fluoridevernis de ontkalking (dwz, een vroeg stadium van de gebitscariës) onder de orthodontische banden (251) voorkomt en de progressie van bestaande emaillelaesies (252) vertraagt. In de Verenigde Staten wordt onderzoek gedaan naar de effectiviteit van vernis bij de beheersing van jonge cariës. Onderzoek naar fluoridevernis (b.v. optimale fluorideconcentratie, de meest effectieve toepassingsprotocollen en de werkzaamheid ervan ten opzichte van andere fluoridemethoden) zal waarschijnlijk in zowel Europa als Noord-Amerika worden voortgezet. Geen gepubliceerd bewijs wijst erop dat professioneel toegepaste fluoridevernis een risicofactor is voor emamelfluorose, zelfs onder kinderen van minder dan 6 jaar. De schimmels, die 4.000-20.000 ppm fluoride bevatten, kunnen de concentratie van fluoride in de oppervlaktelaag van emaille herstellen, verwijderd door polijsten, maar het is geen geschikte vervanging voor fluoride-gel of vernis bij de behandeling van personen met een hoog risico voor tandkarité (151) De hoeveelheid fluoride in de oppervlaktelaag van emaille wordt door de FDA of de ADA niet geaccepteerd als een efficiënte manier om tandkarité te voorkomen. Onderzoek naar de vergelijking van verschillende combinaties van fluoridemethoden heeft over het algemeen uitgewezen dat de doeltreffendheid ervan bij het voorkomen van tandkarités gedeeltelijk additief is, dat wil zeggen dat de procentuele vermindering van de prevalentie of ernst van de tandkaritén uit een combinatie van modaliteiten hoger is dan de procentuele vermindering van het percentage van elke modaliteit, maar minder dan de som van de procentuele vermindering van de combinatie van de modaliteiten. Pogingen om een formule te gebruiken om achtereenvolgens de procentuele vermindering van een extra modaliteit toe te passen op de geraamde toename van de resterende cariës, hebben het effect overschat ( 151.253 ). Bijvoorbeeld, als de eerste modality de cariës met 40% vermindert en de tweede modality de cariës met 30% vermindert, dan zal de berekening dat cariës met een totaal van 58% worden verminderd (dat wil zeggen 40% plus 18%) zal waarschijnlijk een overschatting zijn. De leden van de werkgroep die door het CDC is bijeengeroepen, hebben het gepubliceerde onderzoek op hun expertisegebieden geïdentificeerd en de kwaliteit van de wetenschappelijke gegevens geëvalueerd voor elke fluoridemodaliteit bij het voorkomen en controleren van tandkaritén. Uit de meest relevante Engelstalige, peer-reviewed wetenschappelijke publicaties over de huidige effectiviteit van de fluoride-modaliteiten, werden aanvullende referenties voorgesteld door de critici. De leden gebruikten hun eigen methodes voor kritisch analyserende artikelen. Er werd geen formeel protocol voor duplicatieonderzoek gevolgd, maar de leden waren het collectief eens over de graad van de kwaliteit van het bewijsmateriaal met betrekking tot elk fluoride-modaliteit. Onderzoek naar de effectiviteit van de aanpassing van het fluoride in het communautaire water aan de optimale concentratie kan niet worden opgezet als willekeurige klinische studies. Willekeurige toekenning van studiepersonen is niet mogelijk wanneer een gemeenschap het water begint aan te passen omdat alle bewoners van een gemeenschap toegang hebben tot en blootgesteld worden aan deze bron van fluoride. Daarnaast kunnen klinische studies niet dubbelblind worden uitgevoerd omdat zowel onderzoeksonderwerpen als onderzoekers gewoonlijk weten of het water van een gemeenschap is gefluorideerd. De onderzoekers hadden ook geen reden om aan te nemen dat de patiënten werden geselecteerd waar zij leefden op basis van hun risico voor gebitsdragers. Bewijzen verkregen uit een of meer gecontroleerde klinische studies zonder randomisering (d.w.z. een met systematische selectie van onderwerpen, een soort gelijktijdige controles, geldige en betrouwbare metingen en goed gecontroleerde onderzoeksprotocollen). II-2 Bewijzen verkregen uit een of meer goed ontworpen cohort- of case-control-analytische studies, bij voorkeur uit meer dan één centrum of onderzoeksgroep. II-3 Bewijzen verkregen uit cross-sure vergelijkingen tussen momenten en plaatsen; studies met historische controles; of dramatische resultaten in ongecontroleerde experimenten (bijvoorbeeld de resultaten van de introductie van penicillinebehandeling in de jaren '40). # III Opvattingen van gerespecteerde autoriteiten op basis van klinische ervaring, beschrijvende studies of case-verslagen, of rapporten van deskundigencomités. Bron: US Preventive Services Task Force. Guide to clinical prevention services. 2nd ed. Alexandria, VA: International Medical Publishing, 1996. Ondanks de sterke punten van de eerste studies naar de werkzaamheid van natuurlijk voorkomend fluoride in drinkwater in de gemeenschap, zijn de beperkingen van deze studies erop gericht om de kwaliteit van de gegevens over de communautaire waterfluoridering als ongepast voor categorie I samen te vatten (tabel 1). De kwaliteit van de gegevens uit studies naar de effectiviteit van de aanpassing van de fluorideconcentratie in gemeenschapswater aan optimale niveaus is Graad II - 1. De onderzoeksbeperkingen worden gecompenseerd door vrijwel vergelijkbare resultaten van talrijke goed uitgevoerde veldonderzoeken door andere onderzoekers, waaronder duizenden personen over de hele wereld (26.257). De studies die de werkzaamheid van fluoride- tandpasta hebben aangetoond bij het voorkomen en controleren van tandkarités omvatten alle essentiële kenmerken van goed geleide klinische studies, waaronder willekeurige groepen, dubbelblinde ontwerpen, placebo-controle en nauwgezette procedurele protocollen. Tezamen met de studies naar fluoride- tandpasta, bewijzen dat fluoride doeltreffend is bij het controleren van cariës (144).De kwaliteit van het bewijs voor tandpasta is graad I. Veel studies naar de effectiviteit van fluoride-supplementen bij kinderen van minder dan 6 jaar zijn gebrekkig in het ontwerp en gedrag.Veel studies naar de effectiviteit van fluoride-supplementen bij het voorkomen van tandkarités bij kinderen van minder dan 6 jaar hebben betrekking op de zelfselectie in test- en controlegroepen, het ontbreken van gelijktijdige controles, hoge attrictiepercentages en niet-blinde onderzoekers.Vanwege deze gebreken is de kwaliteit van het bewijsmateriaal ter ondersteuning van het gebruik van fluoride-supplementen door kinderen van minder dan 6 jaar en ouder de kwaliteit van het klinische onderzoek naar de effecten van fluoride-supplementen op gebitsdragers onder kinderen van 6 tot 16 jaar in programma's die op scholen worden uitgevoerd, bewijs van graad I. De kwaliteit van het bewijs voor de werkzaamheid van hoge concentratie fluoridevernis bij het voorkomen en controleren van tandkarités bij kinderen is graad I. Hoewel de gecontroleerde gecontroleerde klinische onderzoeken die bewezen hebben dat er in Europa resultaten van graad I zijn uitgevoerd, moeten de resultaten van de Verenigde Staten dezelfde zijn. Doeltreffendheid is echter niet de belangrijkste voorwaarde voor het verlenen van een gezondheidsdienst en een belangrijke voorwaarde voor preventieve diensten (b.v. caries-preventive measurements). Doeltreffendheid alleen is echter niet voldoende om een dienst in te richten. Andere factoren, waaronder kosten, moeten worden overwogen (24). Een modality is voordeliger wanneer men een minder dure manier beschouwt, onder concurrerende alternatieven, om een bepaalde doelstelling te bereiken (258). Bij de planning van de volksgezondheid is het bepalen van het meest kosteneffectieve alternatief voor preventie essentieel voor een efficiënt gebruik van schaarse middelen. Dental-assurbanen zijn ook geïnteresseerd in kostenefficiëntie, zodat kopers efficiënt gebruik kunnen maken van middelen. Omdat de helft van de uitgaven voor de tandheelkunde uit de zak (259) komt, heeft dit onderwerp ook belangstelling voor patiënten en hun tandartsen. Potentiële verbetering van de kwaliteit van leven is ook een overweging. In 1989 heeft de Cost Efficiency of Caries Prevention in Dental Public Health workshop, waaraan gezondheidseconomen, epidemiologen en beoefenaren van de tandheelkunde hebben deelgenomen, geprobeerd de kostenefficiëntie van cariëspreventie in de Verenigde Staten te evalueren (260). Al het andere wat gelijk is, fluoride-modaliteiten zijn het meest kostenefficiënt voor personen met een hoog risico voor tandkarités. Omdat mensen met een laag risico weinig tandkarité ontwikkelen, krijgen zij een beperkt voordeel doordat zij cariës-preventieve modaliteiten toevoegen aan de waterfluoridering en fluoride-tandpasta, zelfs die welke doeltreffend blijken te zijn onder bevolkingen met een hoog risico. # MMWR 17 augustus 2001 De leden van de CDC-werkgroep bereikten overeenstemming over de bevolkingen waarvoor elke modaliteit de noodzakelijke kostenefficiëntie zou moeten garanderen. Bij de reparatie van cariës is de prijs van het herstel gebaseerd op het aantal aangetaste tandvlakken. Een tand kan cariës hebben op >1 plaats (d.w.z. oppervlakte), zodat het aantal opgeslagen oppervlakken een meer geschikte maatregel is voor de berekening van de kostenefficiëntie dan het aantal tanden met cariës. De deelnemers aan de workshop van 1989 hebben geconcludeerd dat waterfluoride een van de weinige maatregelen voor de volksgezondheid is die echte kostenbesparingen opleveren (d.w.z. de maatregel bespaart meer geld dan de kosten voor het functioneren); in de Verenigde Staten heeft de waterfluoridering een geschat gemiddelde van 3,35 dollar per cariëel bespaart (4,71 dollar in 1999) (260 dollar), zelfs onder de minst gunstige veronderstellingen in 1989 (d.w.z. steden met een bevolking van minder dan 10.000 inwoners, hogere operationele kosten, en een hogere effectiviteit die aan het eind van het bereik worden voorspeld), de kosten van een carieuze oppervlakte die wordt bespaard op grond van water van de gemeenschap. de vergoeding voor een one-surface restauration (54 dollar in 1995 of 65 dollar in 1999 dollar) (261 dollar). De gemiddelde jaarlijkse kosten van waterfluoridering in de Verenigde Staten bedroegen 0,51 dollar per persoon (bereik: 0,12 dollar 5,41 dollar) (260 dollar) In 1999 zou deze kosten 0,072 dollar per persoon bedragen (bereik: 0,17 dollar 7,62 dollar). De factoren die van invloed zijn op de kosten per hoofd van de bevolking zijn inbegrepen - de omvang van de gemeenschap (hoe groter de bevolking, hoe lager de kosten per hoofd van de bevolking); - het aantal injectiepunten per hoofd van de bevolking in het watervoorzieningsysteem; - de hoeveelheid en het type van de gebruikte systeemfeeder en monitoringapparatuur; - de hoeveelheid en het type van de gebruikte fluoridechemie, de prijs, en de kosten van transport en opslag; - de deskundigheid van het personeel in de waterinstallatie. In een Schotse studie uit 1980 werd gemeld dat waterfluoride in de gemeenschap een besparing van 49% op de kosten van de tandbehandeling voor kinderen van 4-5 jaar en een besparing van 54% voor kinderen van 11 tot 12 jaar (262 jaar) heeft opgeleverd, zelfs na de seculiere daling van de prevalentie van tandkarités (263 jaar). Het effect van waterfluoride in de gemeenschap op de kosten van de tandverzorging voor volwassenen is minder duidelijk. Dit onderwerp kan pas volledig worden onderzocht als de generaties die opgegroeid zijn met het drinken van optimaal gefluorideerd water, ouder zijn. In 1988 bedroeg de gemiddelde jaarlijkse kostprijs van de fluoridering in het schoolwater 4,52 dollar per student per jaar (bereik: 0,81 dollar 9,72 dollar) (264 dollar). In 1999 zou deze prijs 6,37 dollar per persoon bedragen (bereik: 1,14 dollar 13,69 dollar). Het gebruik van deze modaliteit moet zorgvuldig worden afgewogen in de huidige omgeving van de lage cariësprevalentie, het wijdverbreide gebruik van fluoride tandpasta, en de beschikbaarheid van andere fluoridemethoden die in de schoolomgeving kunnen worden geleverd. Het gebruik van een erwt (0,25 g) tweemaal per dag vereist ongeveer twee tubes tandpasta per jaar, voor een geraamde jaarlijkse kostprijs van 6 dollar per jaar, afhankelijk van het merk, de grootte van de slang en de bron van de detailhandel (265 g). Mensen die regelmatig tandpasta poetsen en gebruiken om de gezondheid van de tandzijde te behouden en bevlekte tanden en halitose te voorkomen (d.w.z. slechte adem) hebben geen extra kosten voor het cariës-preventieve voordeel van fluoride in tandpasta. Vanwege de vele voordelen, beschouwen de meeste mensen fluoride tandpasta als een zeer kostenefficiënte cariës-preventieve modaliteit. In andere programma's, vrijwilligers of werknemers die per uur werken, wordt toezicht uitgeoefend op de wekelijkse spoelbeurten in klaslokalen. In deze omstandigheden hebben beheerders van fluoride-mouthrinsingsprogramma's jaarlijkse programmakosten van ongeveer 1 dollar per kind geclaimd (141 dollar in 1999 dollar) (264 dollar). Dit cijfer is waarschijnlijk een onderschatting omdat indirecte kosten niet zijn inbegrepen (196,266 ). fluoride-mouthrinsing is een redelijke procedure voor groepen en personen met een hoog risico voor gebitsdragers, maar de kostenefficiëntie ervan als een universele, demografische strategie in het moderne tijdperk van wijdverbreide blootstelling aan fluoride is twijfelachtig (267 ). Dieet-fluoride-supplementen die aan personen worden voorgeschreven, kosten naar schatting 37 dollar per jaar. Fluor-supplementen in schoolprogramma's hebben directe kosten van ongeveer 2,50 dollar per kind (3,52 dollar in 1999 dollar) voor de tablet of lozenge (264); administratieve kosten en overwegingen voor programma's zijn vergelijkbaar met die in mondwaterprogramma's voor scholen. De hoge concentratie fluoride-gel en -vernis zijn doeltreffend bij het voorkomen van tandkarités, maar omdat de toepassing professionele kennis vereist, zijn zij inherent duurder dan de zelftoegepaste methodes (bijvoorbeeld het drinken van gefluorideerd water of het poetsen met fluoride tandpasta). Voor groepen en personen met een laag risico voor tandkarité zijn professionele methodes waarschijnlijk niet rendabel (268.269) (196). Een Zweedse studie stelde dat fluoride-vernis kosteneffectief was, maar er werden weinig ondersteunende gegevens gepresenteerd (270). Varnish kan kosteneffectief zijn in de Scandinavische schoolgebittendiensten, waarbij de tandheelkundige professionals elke student regelmatig onderzoeken en behandelen, maar de kostenefficiëntie van fluoride-vernis in de volksgezondheidsprogramma's in de Verenigde Staten blijft ongedocumenteerd. Omdat de cariës-preventieve effecten van een combinatie van fluoridebehandelingen slechts ten dele additief zijn, moet bij de berekening van de kosten-batenverhouding bij het toevoegen van een modaliteit (bijvoorbeeld fluoridemoutrine voor een groep die al gefluorideerd water drinkt en fluoride tandpasta gebruikt) rekening worden gehouden met deze kleinere, aanvullende reducties in cariës.Deze overweging is met name relevant voor groepen en personen met een laag risico voor cariës (253). De schaarste aan onderzoek naar de kosten-efficiëntie van combinaties beperkt het vermogen om gedetailleerdere conclusies te trekken. Alvorens een fluoridemodaliteit of combinatie van modaliteiten te bevorderen, moet de arts of andere zorgverleners rekening houden met het risico van een persoon of groep voor tandkarités, met het huidige gebruik van andere fluoridebronnen en met het potentieel voor emaillefluorose. Hoewel deze aanbevelingen gebaseerd zijn op een beoordeling van het risico van cariës als laag of hoog, kan de zorgverlener ook onderscheid maken tussen patiënten met een hoog risico en indien nodig intensiever optreden. Ook kan een risicocategorie in de loop van de tijd veranderen; het type en de frequentie van preventieve interventies moeten dienovereenkomstig worden aangepast. De kwaliteit van het bewijsmateriaal voor het richten van bepaalde modaliteiten op personen met een hoog risico is graad III (d.w.z., het vertegenwoordigen van het advies van gerespecteerde autoriteiten) en is gebaseerd op overwegingen van kostenefficiëntie die niet in de studies tot vaststelling van effectiviteit of effectiviteit zijn opgenomen. Het risico kan toenemen als een van deze factoren gecombineerd wordt met dieetpraktijken die bevorderlijk zijn voor de tandheelkunde (d.w.z. het vaak consumeren van geraffineerde koolhydraten). # Box 2. Coding system used to classification recommendations for use of specifieke fluoride modality to control tandcaries # Code Criteria A Good evidence to support the use of the modaliteit. # B Fair evidence to support the use of the modity. # C Lack of evidence to developing a addication (dwz, de modaliteit is niet voldoende getest) of gemengde bewijzen (dwz, sommige studies ondersteunen het gebruik van de modaliteit en sommigen verzetten zich ertegen). De communautaire waterfluoridering is een veilige, efficiënte en goedkope manier om tandkarren te voorkomen. Deze modaliteit is gunstig voor alle leeftijdsgroepen en voor alle SES-patiënten, ook voor mensen die moeilijk te bereiken zijn via andere volksgezondheidsprogramma's en particuliere tandverzorging. De communautaire waterfluoridering is ook de meest kosteneffectieve manier om tandbederf te voorkomen onder bevolkingsgroepen die in gebieden wonen met adequate communautaire watervoorzieningsystemen. De voortzetting van de communautaire waterfluoridering voor deze bevolkingsgroepen en de introductie daarvan in extra Amerikaanse gemeenschappen zijn de basis voor gezonde cariëspreventieprogramma's. Daarentegen is de opportuniteit van stand-alone watersystemen die individuele scholen leveren beperkt. Het brede gebruik van fluoride tandpasta, de beschikbaarheid van andere fluoride modaliteiten die in de schoolomgeving kunnen worden geleverd, en de huidige omgeving van lage cariës prevalentie beperken de opportuniteit van fluoride dating school drinkwater op 4,5 maal de optimale concentratie voor gemeenschapsdrankwater. Beslissingen voor het starten of voortzetten van schoolfluorideringsprogramma's zouden gebaseerd moeten zijn op een evaluatie van het risico van huidig cariës in de doelschool(s), alternatieve preventieve modaliteiten die beschikbaar zouden kunnen zijn, en periodieke evaluatie van de effectiviteit van programma's. Voor kinderen van minder dan 6 jaar, met name voor kinderen van minder dan 2 jaar, bestaat er een verhoogd risico op emaillefluorose vanwege onvoldoende controle op de slikreflex. Ouders of verzorgers moeten worden geadviseerd over zelfverzorgingsaanbevelingen voor tandpasta voor jonge kinderen (d.w.z. beperking van de tandenborstel van het kind tot minder dan 2 keer per dag, toepassing van een hoeveelheid erwt op de tandenborstel, controle op de tandenborstel, en stimulering van het kind om te spuwen op overmaat van tandpasta). Voor kinderen van minder dan 2 jaar moet de tandarts of andere zorgverlener rekening houden met het fluorideniveau in de gemeenschap, andere bronnen van fluoride, en factoren die de gevoeligheid voor tandverzorging kunnen beïnvloeden bij het afwegen van de risico's en voordelen van het gebruik van fluoride-toothpaste. Omdat het gebruik van fluoride mondwater slechts in beperkte mate heeft geleid tot een vermindering van de cariës-ervaring onder scholieren, vooral omdat de blootstelling aan andere bronnen van fluoride is toegenomen, moet het gebruik ervan gericht zijn op groepen en personen met een hoog risico voor cariës (zie Risico voor Dental Caries). Kinderen van minder dan 6 jaar mogen geen fluoride-muildrinse gebruiken zonder overleg met een tandarts of andere zorgverlener omdat emaillefluorose kan optreden als dergelijke mondrines herhaaldelijk worden doorgeslikt. Voor kinderen van minder dan 6 jaar moet de tandarts, de arts of andere zorgverlener het risico voor cariës zonder fluoride-supplementen, de preventie van cariës die door supplementen wordt aangeboden, en de mogelijkheid voor emaillefluorose, afwegen tegen de andere bronnen van fluoride, met name het drinkwater, is essentieel voor het vaststellen van dit evenwicht. Ouders en verzorgers moeten worden geïnformeerd over het voordeel van bescherming tegen tandkarité en de mogelijkheid van emamelfluorose. De voorgeschreven dosering van fluoridesupplementen dient consistent te zijn met het door ADA, AAPD en AAP vastgestelde schema. Supplementen kunnen worden voorgeschreven voor personen die geschikt zijn voor gebruik in schoolprogramma's. Wanneer praktische supplementen dienen te worden voorgeschreven als kauwtabletten of lozen om de actuele effecten van fluoride te maximaliseren. Bij het voorkomen en controleren van tandkarités bij groepen en personen die een hoog risico lopen, moeten tandartsen en andere zorgverleners rekening houden met de risico's en leeftijd van de patiënt om de juiste intensiteit van de behandeling te bepalen. Routinegebruik van professioneel toegepaste fluoride-gel of -schuim biedt waarschijnlijk weinig voordelen aan personen die geen hoge risico's lopen voor tandkarités, met name degenen die gefluorideerd water drinken en dagelijks poetsen met fluoride tandpasta. Als de FDA het gebruik van fluoride-lak goedkeurt om tandkarités te voorkomen en te controleren, zal de indicatie voor gebruik vergelijkbaar zijn met die van fluoridegel. Dergelijke vernissen hebben praktische voordelen voor kinderen van minder dan 6 jaar met een hoog risico. Deze kennis is de basis voor alle individuele en professionele beslissingen over het gebruik van andere fluoridemethoden (b.v. mondwater of supplementen) Ouders en verzorgers van kinderen, met name kinderen van 2 ppm, kinderen moeten gebruik maken van alternatieve bronnen van drinkwater. Kennis van de fluorideconcentratie in het water is ook van essentieel belang in openbare beleidsdiscussies over gemeenschapswaterfluoride. Deze blootstelling kan gemakkelijk bereikt worden door het drinken van water met een optimale concentratie fluoride en het poetsen met een fluoride tandpasta tweemaal per dag. plaats niet meer dan een erwt (0,25 g) tandpasta op de tandenborstel, poets de tanden van het kind (aanbevolen met name voor kinderen van voorschoolse leeftijd) of controleer de tandenborstel, en moedig het kind aan om overmaat aan tandpasta in de wastafel te spugen om de hoeveelheid doorgeslikt te minimaliseren. Het gebruik van dit middel kan leiden tot onbedoelde slikken van meer fluoride dan aanbevolen. Dit extra fluoride kan afkomstig zijn van het dagelijks gebruik van een ander fluorideproduct thuis of van professionele toepassingen, actuele fluorideproducten. Andere preventieve maatregelen kunnen bestaan uit het afdichten van tanden en gerichte antibiotica. Ouders en verzorgers mogen geen extra fluoride verstrekken aan kinderen van minder dan 6 jaar zonder overleg met een tandarts of andere zorgverlener over de voordelen en mogelijkheden voor emamelfluorose. Mensen moeten professioneel advies inwinnen over hun risicostatus of over die van hun kinderen. # Gebruik een alternatieve bron van water voor kinderen van 2 jaar en ouder: In sommige regio's in de Verenigde Staten bestaan watersystemen voor de gemeenschap en thuisbronnen die een natuurlijke concentratie van fluoride > 2 ppm bevatten. In deze concentratie bevinden kinderen van minder dan 8 jaar een verhoogd risico voor de ontwikkeling van emamelfluorose, waaronder de matige en ernstige vormen, en moeten zij een alternatieve bron van drinkwater hebben, bij voorkeur in een optimale concentratie van fluoride > 2 ppm. In gebieden waar communautaire watervoorzieningsystemen meer dan 2 ppm, maar minder dan 4 ppm fluoride bevatten, moet elk huishouden jaarlijks op de hoogte worden gebracht van de wenselijkheid van het gebruik van een alternatieve bron van water voor kinderen van minder dan 8 jaar. Voor gezinnen die water van thuisputten ontvangen, is het noodzakelijk de natuurlijke concentratie van fluoride vast te stellen. Labels en advertenties voor de tandpasta van fluoride moeten het gebruik van een erwt (0,25 g) tandpasta op een kinderlijke tandenborstel voor kinderen van minder dan 6 jaar bevorderen. De inspanningen om ouders en verzorgers op te voeden en onder toezicht het gebruik van fluoride tandpasta bij jonge kinderen aan te moedigen, kunnen het onbedoelde slikken van overtollige tandpasta verminderen. #MMWR 29 # Ontwikkelt een laag-fluoride tandpasta voor kinderen van minder dan 6 jaar De fabrikanten worden aangemoedigd om een tandpasta te ontwikkelen voor kinderen van minder dan 6 jaar die doeltreffend is voor het voorkomen van tandverzorging, maar vermindert het risico voor emailfluorose. Een "kindersterkte" tandpasta met een fluorideconcentratie lager dan de huidige kan het risico verminderen voor cosmetische problemen die gepaard gaan met het onbedoelde slikken van tandpasta. Professionele gezondheidsorganisaties, openbare gezondheidsinstellingen en leveranciers van mondverzorgingsproducten moeten samenwerken om gezondheidswerkers en stagiairs op te leiden en het publiek op de hoogte te brengen van de aanbevelingen in dit verslag. Grote samenwerkingsinspanningen om gezondheidswerkers en het publiek op te leiden en gedragsverandering aan te moedigen, kunnen leiden tot een beter en gecoördineerd gebruik van fluoride-modaliteiten......................................................................................................................................................................................................................... De huidige methode voor de bepaling van de optimale concentratie van fluoride in het communautaire drinkwater, die afhangt van de gemiddelde jaarlijkse maximale luchtvochtigheid, dient te worden herzien op grond van de sociale en ecologische veranderingen die zich hebben voorgedaan sinds het gebruik ervan in 1962. Onderzoek naar de huidige consumptiepatronen van water, verwerkte dranken en verwerkte voedingsmiddelen is ook noodzakelijk. Dit onderzoek zal ofwel de huidige methode voor de bepaling van de optimale concentratie van fluoride in het communautaire drinkwater bevestigen, ofwel een indicatie geven van verbeterde methoden. # MMWR 17 augustus 2001 # Bestudering van de huidige kosten-efficiëntie van fluoridemodaliteiten De toenemende beschikbaarheid van meerdere fluoridemodaliteiten en de lagere cariësprevalentie in de Verenigde Staten wijzen op de noodzaak van de huidige kosten-efficiëntiestudies van fluoridemodaliteiten, met name logische combinaties van regimes in bevolkingsgroepen met verschillende cariësrisico's. Dit onderzoek zal zowel een efficiënter gebruik van middelen als een beter begrip van de additieve effecten van gecombineerde modaliteiten mogelijk maken. Er moet een evaluatie worden gemaakt van het effect van onderbreking of stopzetting van de waterfluoridering, van de aanwezigheid van fluorose in combinatie met verschillende vormen van gebruik en opname van fluoride onder verschillende bevolkingsgroepen, en van de relatie tussen objectief gemeten fluorose en esthetische percepties van personen, ouders en tandartsen en andere gezondheidswerkers. Er zijn studies nodig om de methoden voor de risicobeoordeling van cariës te verfijnen. In voorkomend geval moet gebruik worden gemaakt van nationale, staats- en lokale gegevens. Onderzoek naar deze kwesties zal het inzicht in de relatie tussen fluoride-methoden en de voordelen en de onbedoelde effecten van het gebruik ervan verbeteren. Effectieve strategieën moeten worden ontwikkeld om de inzet van ouders, zorgverleners, kinderen, volwassenen en zorgverleners te bevorderen bij aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van fluoride. Dit onderzoek kan leiden tot effectievere gedragsverandering, efficiënter gebruik van middelen, verbeterde cariëspreventie, en minder emaille-fluorose. Bij adequaat gebruik is fluoride een veilig en effectief middel dat gebruikt kan worden om tandkarités te voorkomen en te controleren. fluoride heeft in hoge mate bijgedragen aan de verbetering van de gebitgezondheid van personen in de Verenigde Staten en andere landen. fluoride is regelmatig nodig om tanden tegen tandbederf te beschermen. Om extra voordelen in de mondgezondheid te garanderen, moet fluoride worden uitgebreid tot extra gemeenschappen, en zou fluoride tandpasta op grote schaal gebruikt moeten worden. CDC wijst deze educatieve activiteit voor een maximum van 2.0 uur aan in categorie 1 van de erkenningsprijs voor artsen. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en scholingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training and awards 0,2 Continuing Education Units (CEEUs). Deze MMWR doet aanbevelingen over het gebruik van fluoride voor het voorkomen en controleren van tandkarités in de Verenigde Staten. Deze aanbevelingen zijn opgesteld door medewerkers van het CDC en een werkgroep van specialisten op het gebied van fluorideonderzoek of -beleid. Dit doel van dit verslag is het verbeteren van het juiste gebruik van fluoridemethoden bij het voorkomen en controleren van tandkarités door middel van een beter professioneel begrip en praktijk. Na afloop van deze permanente educatieve activiteit moet de lezer de mogelijkheid hebben om een lijst op te stellen van de factoren die worden gebruikt bij de beslissing om fluoridesupplementen voor te schrijven; b) het beschrijven van de aanbevelingen voor de begeleiding van patiënten op het gebied van het gebruik van fluoride in mondelinge zelfverzorgingspraktijken, met name voor kinderen van minder dan 6 jaar; c) het vermelden van de bronnen voor de bepaling van het huidige niveau van fluoride dat door een gemeenschapswatersysteem wordt gegeven; d) het identificeren van de factoren die worden gebruikt voor de beoordeling van het risico van karetijnen; e) het voorkomen van tandkarités; f) het beschrijven van de aanbevelingen voor het kiezen van geschikte fluoride-methodes voor patiënten; en g) het vaststellen van de risicofactoren voor enamelfluorofluoride. De serie Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) wordt voorbereid door de CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde basis voor papieren kopieën.

ef5472e8ea287380c81804c2cfa5b711cefae2a1

cdc

Geen. Introductie Congenitale syfilis veroorzaakt de foetus of perinatale dood bij 40% van de getroffen baby's. De aandoening werd goed beschreven in de 15e eeuw en is al lang erkend als een apart syndroom waarbij de bron een geïnfecteerde volwassene is. Verschillende theorieën zijn ontwikkeld om uit te leggen hoe de infectie wordt overgedragen, waaronder overdracht van een vader die besmet is met syfilis en overdracht van een geïnfecteerde natzuster van een kind. Transplacentaire overdracht van een asymptomatische geïnfecteerde moeder werd voor het eerst beschreven in 1906. Sinds 1970 is de aanwezigheid van aangeboren syfilis bij vrouwen in hoge mate terug te voeren op de primaire en secundaire syfilis. In 1986 werden meer gevallen van aangeboren syfilis (365) gemeld aan de afdeling seksuele overdraagbare ziekten, Centrum for Prevention Services, CDC, dan voor enig van de vijftien voorafgaande jaren. In dat jaar had bijna een van de 10.000 levend geboren baby's in de Verenigde Staten een aangeboren syfilis. Het percentage doodgeboorten door syfilis is onbekend. De voorlopige gevalsomschrijving omvat ieder kind (persoon van de leeftijd van minder dan 12 maanden) met een van de volgende eigenschappen: 1) een reactieve niet-treponemale serologische test op syfilis, bevestigd door een reactieve treponemale test, 2) een positief microscopisch onderzoek in het donkerveld op een niet-orale slijmvliezen, of 3) een positief onderzoek in het bloed van de anti-tumor op het Treponema pallidum op elk laesie. Artsen, klinieken en ziekenhuizen moeten alle gevallen rapporteren die voldoen aan de voorlopige definitie bij de plaatselijke gezondheidsdienst. De laboratoria moeten indicatieve bevindingen melden bij dezelfde autoriteit. Alle gebieden met vijf of meer vrouwen met een vroeg infectieve syfilis (infectie van minder dan 1 jaar) per 100.000 inwoners moeten een actief bewakingssysteem voor congenitale syfilis instellen. navelstreng. In juli 1987 nodigde het CDC 10 adviseurs uit om het probleem van de aangeboren syfilis te bespreken en mogelijke oplossingen te vinden voor het probleem. Dit supplement op het Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) bevat richtlijnen die zijn ontwikkeld uit gesprekken met deze adviseurs. Er is getracht het ideaal in evenwicht te brengen met het haalbare, een gerichte en gecoördineerde bron van richtsnoeren voor zorgverleners te bevorderen. Hoewel sommige aspecten van de richtlijnen zijn gebaseerd op beperkte gegevens, vertegenwoordigt de informatie die hier wordt verstrekt het beste oordeel van deskundigen. Alle gevallen die als "bevestigd" of "compatibel" zijn ingedeeld, of waarvoor aanvullende informatie moet worden ingedeeld, moeten worden gemeld aan de openbare gezondheidsdienst van de staat (zie de definities van de classificatie van gevallen hierna). Deze eerste rapporten identificeren probleemgebieden en zorgen voor een passende follow-up op het niveau van de staat. Later moet een opvolgingsformulier van de aangeboren Syfilis, CDC 73/126, worden ingevuld en doorgestuurd via de lokale autoriteiten en de overheid van de volksgezondheid naar de afdeling seksuele overdraagbare ziekten, CDC, voor alle baby's (met inbegrip van doodgeborenen) die niet als "onwaarschijnlijk" zijn ingedeeld. Gevallen die niet met redelijke zekerheid kunnen worden ingedeeld (bijvoorbeeld verloren gaan voor de follow-up), moeten ook zo volledig mogelijk worden beschreven op het formulier CDC 73/126. De op het formulier vastgelegde bewakingsinformatie wordt gebruikt om vast te stellen waarom het specifieke geval zich heeft voorgedaan en trends vast te stellen. Alle formulieren CDC 73.126 moeten worden ingevuld op het moment dat een kind 8 maanden oud is, met inbegrip van formulieren voor gevallen die verloren zijn gegaan bij de follow-up. Voor bewakingsdoeleinden moeten de doodgeboorten ook worden geëvalueerd voor syfilis, en die met een diagnose consistent met aangeboren syfilis moeten worden gedocumenteerd op het formulier CDC 73.126 via lokale autoriteiten en autoriteiten voor de volksgezondheid op dezelfde manier als levende geboorten. - geen symptomen in levend geboren kind waarvan de moeder, behandeld voor syfilis tijdens de zwangerschap, een viervoudige of grotere daling van de titer had en de STS van het kind ook viervoudig of lager is dan de moedertiter ten tijde van de behandeling De nadruk wordt gelegd op twee andere aspecten van de bewaking voor aangeboren syfilis. In de eerste plaats is een gevoelig systeem nodig waarmee de controleprogramma's voor de ziektebestrijding (STD) van de staat en de plaatselijke seksueel overdraagbare ziekten (STS's) op de hoogte worden gebracht. In de tweede plaats moeten de gezondheidsdiensten van de lidstaten een centraal register bijhouden van de patiënten die behandeld worden voor syfilis, met specifieke informatie over het stadium van de ziekte, het type(s) en de hoeveelheid(s) van de toegediende geneesmiddelen, de soorten en resultaten van laboratoriumtests en, indien de patiënt zwanger is, het trimester waarin zij behandeld wordt. Deze informatie is essentieel voor een goede medische behandeling van zwangere vrouwen, hun foetussen en hun baby's. Wanneer de verspreiding van besmettelijke syfilis bij vrouwen in de reproductieve leeftijd aanzienlijk toeneemt, zullen de gevallen van aangeboren syfilis zeer waarschijnlijk volgen. Er is in de afgelopen jaren een verhoogde verspreiding waargenomen in verschillende delen van de Verenigde Staten.Om toekomstige gevallen van aangeboren syfilis te voorkomen, moeten de STD-controleprogramma's meer nadruk leggen op vroegtijdige syfiliscontrole, met name in gebieden met een hoge incidentie.D isase Intervention A activity for Early Infectional Syfilis De traditionele "middelen" van vroegtijdige syfiliscontrole in de Verenigde Staten omvatten een origineel - "Viervoudige stijging in de titre, "viervoudige daling in de titre", en andere soortgelijke zinnen worden gebruikt in dit document.Zij verwijzen naar veranderingen (boven of beneden) in de serumtiters van tenminste twee verdunningen (twee "tubes"), b.v., van 1:2 tot 1:8 (en omgekeerd), of van 1:4 tot 1:16 (en omgekeerd), of van 1:32 tot 1:8 (en omgekeerd). Beoordeel de zwangerschapstoestand van vrouwen met gediagnosticeerde syfilis en van vrouwen die de geslachtspartners zijn van mannen met gediagnosticeerde syfilis. - Vraag alle geïdentificeerde vrouwen voor serologisch onderzoek en prenatale zorg. - Informeer elke vrouw van reproductieve leeftijd die gezien wordt in een STD-kliniek (om welke reden dan ook) over de noodzaak van prenatale verzorging en STS in toekomstige zwangerschappen. - Bemoediging van prenatale screening op syfilis, waar zwangere vrouwen, waaronder vrouwen, baby's en kinderen, Ga ervoor zorgen dat STS op het moment van het eerste prenatale bezoek en vroeg in het derde trimester een mandaat krijgt voor alle zwangere vrouwen. In veel gebieden van de Verenigde Staten zijn deze vrouwen jong, single, leden van een minderheidsgroep, en inwoners van een centrale stadsbuurt. Er wordt gesproken over aanbevolen technieken, methoden en procedures in de door de afdeling seksuele overdraagbare ziekten gesponsorde ziektes. Het traditionele syfilis-interventieproces vergt tijd, betrokkenheid en menselijke hulpbronnen, en - net als andere strategieën op het gebied van volksgezondheid - het zou regelmatig moeten worden geëvalueerd door de nationale en lokale STD-programma's voor de voordelen en kosten. In een tijdperk van toenemende eisen aan de volksgezondheid moet de relatieve effectiviteit van het traditionele proces worden vergeleken met die van minder krachtige methodes op gebieden van zowel hoge als lage syfilis-incidentie. Een grondig eerste interview met inbegrip van het verkrijgen van informatie over de sekspartners van de patiënt (namen en adressen) duurt meestal ten minste 45 minuten. In gebieden met een verhoogde incidentie van syfilis, klinieksprocedures en stromingspatronen kan nodig zijn om tegemoet te komen aan deze essentiële tijdbehoefte. De relatie tussen syfilis en humaan immuundeficiëntievirus (hiv) moet worden onderzocht in gebieden met een hoge incidentie van syfilis. HIV-besmetting kan de manifestatie van syfilis of de reactie daarop beïnvloeden. De rol, indien aanwezig, van de genitale ulcera van syfilis bij het verhogen van het risico op HIV-overdracht moet ook onderzocht worden in Amerikaanse bevolkingsgroepen. Staats- en lokale STD-programma's moeten de controlemiddelen voor zowel syfilis als HIV coördineren, STS aanbieden aan alle vrouwen die om HIV-tests vragen, en periodieke syfilistests uitvoeren bij alle personen die bekend staan als HIV-antilichaamspositief. Alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd die naar de STD-klinieken komen, moeten zo snel mogelijk op de datum van hun laatste zwangerschap worden getest, bij voorkeur ter plaatse. Indien er geen zwangerschapstests ter plaatse beschikbaar zijn, dient het personeel van de STD-kliniek een afspraak te maken voor de patiënt in een instelling die de tests met minimale vertraging kan uitvoeren. Een RPR-kaarttest dient routinematig te worden uitgevoerd bij alle patiënten in de STD-klinieken; de laboratoriumvormen van zwangere patiënten moeten worden "gevlagd" voor de prioritaire behandeling. Alle zwangere patiënten, ongeacht de resultaten van de RPR-test, dienen te worden geraadpleegd voor de prenatale zorg. Als de RPR-test echter onmiddellijk reactief is, moeten er maatregelen worden getroffen voor een passende behandeling, verwijzing naar sekspartners en prenatale zorg. Dergelijke vrouwen zouden de hoogste prioriteit moeten krijgen voor prenatale zorg, met name in klinieken met wachtlijsten: als de vrouw de normale menselijkheden meldt, of de zwangerschapstest van 15 januari 1988 negatief is, moet zij geïnformeerd worden over de beschikbaarheid van gezinsplanningsdiensten en over de mogelijke gevaren voor een foetus die veroorzaakt wordt door SOA, roken van sigaretten, alcohol en drugs. Deze belemmeringen zijn onder andere te wijten aan de beperkte beschikbaarheid van zorgverleners die bereid zijn deze bevolkingsgroepen te dienen, de moeilijkheden bij het verstrekken van communicatie met patiënten die arm zijn of van verschillende etnische achtergronden zijn, organisatorische regelingen die de toegankelijkheid tot een minimum beperken, de gebrekkige coördinatie van de diensten en het onvoldoende inzicht van de patiënten in de noodzaak van zorg. Elke wijziging van het huidige systeem die deze belemmeringen zou verminderen, zou ook de mogelijkheden voor vrouwen met syfilis om zorg te krijgen verbeteren. Aanvullende specifieke strategieën zijn noodzakelijk om het gebruik van prenatale zorg door vrouwen te stimuleren die het risico lopen om syfilis aan hun foetus over te dragen, om te zorgen voor een adequate screening van deze vrouwen, en om de follow-up te handhaven. Deze strategieën omvatten gerichte reach-inspanningen, coördinatie van activiteiten tussen serviceverleners, en speciale prenatale zorgcomponenten. Vrouwen met een vroeg infectieus syfilis moeten worden geïnterviewd om hun recente seksuele partners te identificeren. Vrouwen die zo geïdentificeerd zijn, moeten de hoogste prioriteit krijgen voor verwijzing naar behandeling en, als ze zwanger zijn, voor opname in een effectieve prenatale zorg. patiënten met een vroeg infectieus syfilis die in hoge toevallige buurten wonen, moeten ook worden gevraagd vrienden, partners en familieleden te identificeren die zwanger zouden kunnen zijn (zie paragraaf 3.2). Buitenstaanders moeten contact opnemen met deze vrouwen, hen uitleggen dat syfilis een potentieel probleem is in hun gemeenschap, hen een test voor syfilis aanbieden en hen helpen bij het inschrijven in een prenatale zorginstelling. Zwangere vrouwen met een reactief STS moeten de hoogste prioriteit krijgen voor behandeling en prenatale zorg. STD-programmabeheerders moeten managementsystemen ontwikkelen die gericht zijn op het volgen en meten van de outreaching-activiteiten gericht op zwangere patiënten en hun prenatale zorg. Alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd die naar een kliniek voor drugsverslaving komen, moeten ook de datum van hun laatste menstruele periode worden gevraagd, en dezelfde procedures moeten worden gevolgd als beschreven voor STD-klinieken, inclusief zwangerschaptests ter plaatse. Als de test positief is, moet er ter plekke een RPR worden uitgevoerd en een verwijzing worden gemaakt voor prenatale zorg. Als een vrouw een positieve zwangerschapstest heeft, moet onmiddellijk een RPR-test ter plaatse worden uitgevoerd. Als de RPR reactief is, moeten dezelfde procedures worden gevolgd als beschreven voor STD-klinieken. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan het verkrijgen van nauwkeurige adressen voor gebruik door de lokale STD-interventiespecialisten. Alle plaatsen die zwangerschaptests uitvoeren, moeten deze procedures volgen, waaronder gezinsplanningsklinieken, schoolklinieken, adolescente gezondheidsklinieken, ziekenhuisopvangkamers en poliklinieken en detentiefaciliteiten. De prenatale zorgverleners zijn verantwoordelijk voor de bepaling van de serologische toestand van hun patiënten. De providers moeten het monster verkrijgen of moeten aantonen dat eerder tijdens de zwangerschap een non-reactionaire test is verkregen. De patiëntengegevens van STS en de reactieve resultaten zullen bij deze documentatie worden gebruikt. - Het identificeren van monsters van zwangere vrouwen door duidelijke etikettering van de laboraten slips "prenatale". Reactieve tests moeten worden gevolgd door het STD-programma als onderdeel van een continue bewakingsactiviteiten (zie punt 2). - "Flagging" - de kaarten van cliënten waarvan de serologische tests reactief zijn. Grafiek dienen te worden gemarkeerd totdat de patiënt terugkeert naar de kliniek. Indien de patiënt niet terugkeert of reageert op een routinematige kennisgeving, dient de plaatselijke gezondheidsdienst te worden geïnformeerd en geraadpleegd. - Het informeren van zwangere patiënten die niet betrokken zijn bij monogame relaties om te eisen dat hun sekspartners condomen gebruiken tijdens de volledige zwangerschap. Vrouwen die een viervoudige stijging van de titer vertonen, moeten worden herbehandeld; behandelde vrouwen die niet binnen 3 maanden een viervoudige afname van de titer vertonen, moeten worden herbehandeld; na de bevalling moet de follow-up worden uitgevoerd zoals aangegeven voor niet-zwangere patiënten. De prenatale zorgverleners moeten ervoor zorgen dat hun zwangere patiënten op syfilis worden getest en dat hun activiteiten worden gecoördineerd met die van het lokale STD-programma, zodat geïnfecteerde vrouwen onmiddellijk worden behandeld. De aanbevolen activiteiten voor prenatale zorgverleners zijn onder andere: - het verkrijgen van bloed van de moeder voor serologisch onderzoek bij het eerste bezoek, tenzij de resultaten van een eerdere test tijdens de huidige zwangerschap beschikbaar zijn. Deze evaluatie moet bestaan uit een onderzoek, een kwantitatieve non-treponemale test, en een bevestiging Ondanks mogelijke vals-positieve resultaten bij non-treponemale en treponemale tests, moeten zwangere moeders worden behandeld als 1) zij een reactieve STS en 2) een snelle en grondige evaluatie van de oorzaak van de seroreactiviteit niet kunnen worden gegarandeerd. Seroreactieve zwangere vrouwen mogen echter nooit langer dan 4 weken worden toegestaan. De verantwoordelijkheid voor het toezicht op het systeem van diensten ter voorkoming van aangeboren syfilis moet berusten bij het staats- of lokaal programma van de STD-controle. Aangezien het personeel en de prioriteiten van de meerdere programma's die betrokken zijn bij het voorkomen van aangeboren syfilis de overuren veranderen, moet er een trackingsysteem voor de controle op de prestaties en de veranderingen in de dienstverlening worden opgezet en gehandhaafd. # Laboratoriumtests Het nut van laboratoriumtests bij de diagnose van syfilis hangt af van de keuze van de hierna genoemde passende standaardtests. Als een patiënt een reactieve non-treponemale test heeft (bijvoorbeeld VDRL), een non-reactionaire treponemale test (bijvoorbeeld een microhemagglutinatietest op antilichaam tegen T. pallidum) en geen klinische of epidemiologisch bewijs van syfilis, is er geen behandeling nodig. Zowel de kwantitatieve non-treponemale test als de confirmatieve test dienen binnen 4 weken herhaald te worden. Als er klinische of serologisch bewijs van syfilis wordt gevonden, of als de diagnose van syfilis niet met redelijke zekerheid uitgesloten kan worden, moet de patiënt behandeld worden zoals hierna beschreven (artikel 6.2.3). Bij zwangerschap hebben non-treponemale testtiters de neiging om niet specifiek toe te nemen. De patiënten die in het verleden adequaat zijn behandeld voor syfilis en die een documentaire over hun behandeling hebben, hoeven niet opnieuw behandeld te worden tenzij er sprake is van klinische, serologische of epidemiologische tekenen van herinfectie, bijvoorbeeld donkerveld-positieve laesies, een aanhoudende toename (gedurende > 2 weken) van viervoudige titer in een kwantitatieve nontreponemale test, of een voorgeschiedenis van recente seksuele blootstelling aan een persoon met vroegtijdig infectieuze syfilis. In de afgelopen 20 jaar hebben geen enkele belangrijke klinische studies betrekking gehad op de op dit moment aanbevolen behandelingen voor syfilis bij zwangere vrouwen, zodat het personeel in de volksgezondheid niet kan bepalen of er een daling van de therapeutische effectiviteit is opgetreden met deze behandelingsprogramma's. Er zijn echter individuele gevallen van behandeling gemeld (dat wil zeggen het optreden van aangeboren syfilis bij een kind waarvan de moeder is behandeld) ofschoon de noemergegevens noodzakelijk zijn voor de berekening van het aantal gevallen van falen, toch wijzen de rapporten op de noodzaak om de behandelingsstrategieën voor zwangere vrouwen met syfilis aan te passen. De werkzaamheid van de behandeling met elk regime varieert met het stadium van de moederinfectie en met het stadium van de zwangerschap. De beschikbare gegevens wijzen erop dat het percentage falende behandelingen bij vrouwen met secundaire syfilis en bij vrouwen die in het laatste trimester van de zwangerschap worden behandeld, aanzienlijk hoger kan zijn.De fysiologische variabelen die geassocieerd worden met zwangerschaps- of placentaoverdrachtsmechanismen kunnen kwantitatief belangrijker zijn tijdens het laatste trimester van de zwangerschap, en de belasting van het organisme kan hoger zijn in het tweede stadium van de syfilis. Penicilline desensibilisatie kan worden bereikt door de patiënt gedurende een periode van 3-4 uur geleidelijk de doses voor oraal of intraveneus gebruik te laten verhogen, totdat de volledige tolerantie optreedt. De intraveneuze desensibilisatie-route heeft een voordeel dat de penicilline onmiddellijk kan worden gestopt als zich een allergiereactie ontwikkelt; reacties komen echter vaker voor bij intraveneuze desensibilisatie. De desensibilisatie moet worden uitgevoerd in overleg met een deskundige en alleen in voorzieningen waar noodprocedures beschikbaar zijn, zoals in een ziekenhuis. De monsters van de placenta en de navelstreng dienen microscopisch onderzocht te worden voor baby's die geboren zijn op moeders met reactieve serologische resultaten, wanneer er geen geschiedenissen beschikbaar zijn, of wanneer de placenta hydropisch is. Bovendien moeten alle neonatale laesies onderzocht worden op treponemen. Treponemen die gezien worden in laesiemateriaal of in autopsie- of biopsie-afdelingen door een zilvervlek of donkerveld, hoewel ze als definitief beschouwd worden, kunnen verward worden in endemische gebieden met de Borrelia van de ziekte van Lyme. Maternale nontreponemal serologie kan gebruikt worden om de ziekte van Lyme te onderscheiden van syfilis. Bij de postmortale diagnose zijn directe en histopologische microscopische onderzoeken van de placenta, organen en navelstreng nuttig. De MHA-TP-test kan worden gebruikt op het bloed van een doodgeborene; bloed kan worden verkregen door directe hartpunctie. De radiografie Alle baby's die worden geleverd met een reactieve STS die niet vóór de zwangerschap of vóór de zwangerschap van 20 weken zijn behandeld, moeten volledig worden geëvalueerd. De evaluatie moet bestaan uit een onderzoek van de lange botten op osteochondritis, osteitis en periostitis. De RPR-kaarttest mag niet worden gebruikt voor de evaluatie van het CSV. Ongeacht de resultaten van de CSV-tests, echter, alle kinderen met een diagnose van bevestigde of compatibele aangeboren syfilis dienen behandeld te worden met een behandeling met een voor de neurosyfilis effectief regime. Hoewel er geen recente, uitgebreide en vergelijkende gegevens beschikbaar zijn over de behandeling van neonaten, zijn er verscheidene gevallen bekend van een falende behandeling bij baby's die behandeld worden met benzatine penicilline. De beschikbare gegevens wijzen duidelijk op een verplichting om neonaten adequaat te evalueren om te bepalen of zij een occulte actieve infectie hebben. De meest geschikte benadering van actieve infectie vereist het gebruik van een 10 dagen durende behandeling met kristallijn of procaïne penicilline in plaats van benzatine penicilline. Alle patiënten met neurosyfilis moeten zorgvuldig gevolgd worden met periodieke serologisch onderzoek, klinische evaluatie met tussenpozen van 6 maanden, en herhaalde CSF-onderzoeken voor tenminste 3 jaar. De mogelijkheid van herinfectie dient altijd overwogen te worden bij herbehandeling van patiënten met een vroeg syfilis. Een CSV-onderzoek dient uitgevoerd te worden alvorens herbehandeling te ondergaan, tenzij een nieuwe infectie en een vroegtijdige diagnose van syfilis vastgesteld kan worden. De behandeling met erytromycine tijdens de zwangerschap wordt over het algemeen ontmoedigd. De klinische follow-up van zowel de moeder als de foetus is belangrijk voor het beoordelen van de mogelijkheden van falen van de behandeling. Behandelde vrouwen die in een periode van drie maanden geen viervoudige vermindering van de titer vertonen, moeten worden herbehandeld. - Na de bevalling is de follow-up dezelfde als bij niet-zwangere patiënten. - de werkzaamheid van de behandeling en een voortdurende analyse van gevallen van falen van de behandeling met momenteel aanbevolen behandelingen; Het serum van de zuigeling heeft de voorkeur voor zowel niet-treponale als bevestigende tests, omdat navelstrengbloed valse positieve resultaten kan produceren. Na de bevalling en/of behandeling, worden de seriële monsters gebruikt om de werkzaamheid van de behandeling of de afbraak van transplacenaal verworven maternale antistof te volgen.Wanneer laboratoriummethoden algemeen beschikbaar komen voor fetale/neonatale specifieke immuunglobuline (IgM) treponemale bepalingen, zal het serum het gewenste monster zijn. Er zullen zorgvuldig gecontroleerde veldonderzoeken uitgevoerd moeten worden om hun gebruik in de klinische praktijk te begeleiden. # Microscopische evaluatie De placenta en het navelstrengje kunnen dienen als uitstekende plaatsen voor de verzameling van monsters die onderzocht kunnen worden door middel van darkfieldmicroscopie, immunofluorescentie, H & E-vlekken, # Aanbevolen geneesmiddelen voor Symbotische of symptomatische baby's Aqueous Campyline G 50.000 eenheden/kg IM of IV dagelijks in twee afzonderlijke doses gedurende een minimum van 10 dagen of Aqueous procaine penicilline G 50.000 eenheden/kg eenmaal per dag voor een minimum van 10 dagen. Voor asymptomatische baby's van wie de moeder tijdens de zwangerschap voldoende met een penicillinebehandeling is behandeld, is behandeling niet noodzakelijk als de follow-up verzekerd is. Voor asymptomatische baby's van wie de moeder tijdens de zwangerschap voldoende met een penicillinebehandeling is behandeld, maar waarvan de follow-up niet kan worden gegarandeerd, bevelen veel consultants behandeling met Benzatine penicilline 50.000 eenheden/kg IM aan in één enkele dosis. Gegevens over de werkzaamheid van dit regime in aangeboren neurosyfilis ontbreken; daarom worden, als de neurosyfilis niet kan worden uitgesloten, de tiendaagse schema's van waterig kristallijn penicilline of procaïne penicilline aanbevolen. Overeenkomstig de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics moet de follow-up voor alle baby's worden opgenomen in de routinematige neonatical care op 1,2,4,6 en 12 maanden. Serologisch onderzoek moet worden uitgevoerd totdat ze niet reageren. patiënten met aanhoudende, stabiele, lage titers moeten worden beschouwd als kandidaten voor herbehandeling. Behandelde baby's moeten eveneens worden gevolgd, met een CSV-onderzoek met tussenpozen van 6 maanden totdat het onderzoek niet reageert. Een reactief CSV VDRL na 6 maanden is een indicatie voor herbehandeling. Penicillinedoses voor aangeboren syfilis na de neonatale periode blijven dezelfde als aanbevolen voor neonatale aangeboren syfilis. Voor grotere kinderen mag de totale hoeveelheid penicilline die gegeven wordt niet hoger zijn dan de dosis die gebruikt wordt in volwassen syfilis van meer dan 1 jaar. Na de neonatale periode mag de dosering van tetracycline voor aangeboren syfilis bij patiënten die allergieën voor penicilline hebben, individueel worden vastgesteld, maar deze dosering hoeft niet hoger te zijn dan die van volwassen syfilis van meer dan 1 jaar. Alle patiënten met een vroeg syfilis of een aangeboren syfilis dienen te worden aangemoedigd om minstens 3,6 en 12 maanden na de behandeling terug te keren voor herhaalde kwantitatieve nontreponemale tests. Bij deze patiënten zal de kwantitatieve nontreponemale testtiters afnemen tot een nonreactionaire of lage titerreactief binnen een jaar na een succesvolle behandeling met penicilline. De resultaten van de serologisch onderzoek nemen langzamer af bij patiënten die behandeld worden voor een ziekte van langere duur.

4b76e69c678f96e604de03f6532257b62d0bb878

cdc

Geen enkele van deze herziene aanbevelingen over vaccinia (smallpox) vaccin update de vorige aanbevelingen (MMWR 1985;34:341-2) en bevat actuele informatie over het gebruik ervan onder werknemers in de gezondheidszorg en in het laboratorium die beroepsmatig blootgesteld zijn aan vaccinia, recombinant vacciniavirussen, en andere orthopokkenvirussen die mensen kunnen besmetten. Dit verslag bevat ook herziene aanbevelingen over hervaccinatie van werknemers met een hoog risico en informatie over contra-indicaties voor vaccinatie.# INLEIDING Vaccinia (smallpox) vaccin is een zeer effectief immuniserend middel dat de wereldwijde uitroeiing van pokken tot gevolg heeft gehad. Vanwege de vaccinatieprogramma's en de voorschriften voor de quarantaine werd het risico op invoer van pokken in de Verenigde Staten tegen de jaren zestig verminderd, waardoor de routinematige vaccinatie tegen vaccinia in 1971 werd stopgezet. In 1976 werd ook de aanbeveling voor de routinematige vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg afgeschaft. In 1982 werd de enige actieve producent van vaccinia-vaccin in de Verenigde Staten de productie voor algemeen gebruik stopgezet en in 1983 werd de distributie onder de burgerbevolking stopgezet. In 1980 heeft het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) aanbevolen het gebruik van vaccinia-vaccins aan te bevelen om laboratoriumpersoneel te beschermen tegen mogelijke besmettingen tijdens het werken met nonvariola-orthopokkenvirussen (bijvoorbeeld vaccinia en aappokken) (6). In 1984 werden deze aanbevelingen opgenomen in richtlijnen voor bioveiligheid in microbiologische en biomedische laboratoria. Deze richtlijnen hebben de aanbeveling uitgebreid tot personen die in de gebieden van de dierverzorging werken waar studies met orthopokken werden uitgevoerd en aanbevolen dat deze werknemers in de voorafgaande drie jaar bewijzen hebben geleverd van bevredigende vaccinatie tegen pokken. CDC heeft sinds 1983 een vaccin tegen deze laboratoriumpersoneel geleverd (8). Het vaccin is bereid met een zaadvirus afkomstig van de New York City Board of Health (NYCBOH) -stam van vaccinia, een concentratie van 10 superscript 8 pockforming units (PFU) per milliliter. Het vaccin wordt toegediend met behulp van de multipunctietechniek met een gespleten naald. Na percutane inname van een standaard dosis vacciniavaccin, zal > 95% van de primaire vaccines (d.w.z. personen die hun eerste dosis vaccin krijgen) een neutraliserend of hemagglutinatie-inhibitie-antilichaam ontwikkelen bij een titre van meer dan 1:10 (9). Bij 75% van de personen gedurende 10 jaar na de tweede dosis en tot 30 jaar na de behandeling van drie doses vaccin (10,11) is het gehalte van de anti-antilichaamtiters van meer dan of gelijk aan 1:10 gevonden. Het gehalte aan antistof dat beschermt tegen infectie met pokken (variola) is niet bekend, maar epidemiologische studies wijzen erop dat de bescherming tegen pokken een minimum van 5 jaar na de hervaccinatie blijft. Vaccinia virus is het prototype van het genus Orthopoxvirus. Het is een dubbel strandend DNA virus met een breed scala aan waards onder experimentele omstandigheden en is zelden geïsoleerd van dieren buiten het laboratorium (14). Er zijn veel stammen van vaccinia virus, die verschillende virulentieniveaus voor mensen en dieren hebben. Bijvoorbeeld, de Tempel van Heaven en Kopenhagen vaccinia stammen zijn sterk pathogeen bij dieren, terwijl de NYCBOH stam, waaruit de Wyeth vaccinstam is afgeleid, relatief weinig ondoordringbaar (15) had. Vaccinia virus kan genetisch gemanipuleerd worden om vreemd DNA te bevatten en uit te drukken zonder afbreuk te doen aan het vermogen van het virus om te reproduceren. Zulke vreemde DNA kan eiwitantigenen coderen die bescherming tegen één of meer besmettelijke middelen veroorzaken. Recombinant vaccinia virussen zijn gemanipuleerd om het antigenen van het herpesvirus, de hepatitis B, de rabies, de influenza, de humane antigenen voor antigen voor antigen tegen antigenen voor antigenen voor antigen tegen te schrijven (hiv)(17)(17)(18)(19)(21)(21). In de Verenigde Staten zijn de meeste recombinanten gemaakt van de NYCBOH-stam of van een voor de muis aangepast derivaat, de WR-stam, sommige recombinanten zijn gemaakt van de Copenhagen-stam en Lister vaccinia-stam, die bij dieren pathogeener zijn dan de NYCBOH-stam. Uit dieronderzoek blijkt over het algemeen dat recombinanten niet meer pathogeen kunnen zijn dan de oorspronkelijke stam van het vacciniavirus. Echter, er zijn geen consequent betrouwbare laboratoriummarkers of tests uitgevoerd die voorspellen dat het virus van de mens verzwakt is, of dat het risico bestaat dat mensen besmet raken met virusculturen of met met deze virussen besmette materialen. Bij de start van menselijke studies met recombinante vaccins, artsen, verpleegkundigen en ander personeel in de gezondheidszorg dat klinische zorg verleent aan de ontvangers van deze vaccins, kan het risico van overdracht van recombinante virussen aan blootgestelde werknemers in de gezondheidszorg onbekend zijn. Tot op heden is er geen melding gepubliceerd van overdracht aan personeel in de gezondheidszorg van vaccinontvangers, indien passende voorzorgsmaatregelen tegen besmetting worden genomen, lopen werknemers in de gezondheidszorg waarschijnlijk minder risico op besmetting dan werknemers in het laboratorium vanwege het kleinere volume en de lagere titer van het virus in klinische monsters vergeleken met laboratoriummateriaal (26,27). Het laboratoriumpersoneel en andere gezondheidswerkers die met virusculturen of andere besmette stoffen werken, dienen altijd de juiste richtlijnen voor bioveiligheid in acht te nemen en zich te houden aan de gepubliceerde procedures voor infectiebestrijding (26(27)(28). Hoge seroconversiepercentages en zeldzame bijwerkingen (zie bijwerkingen en bijwerkingen) zijn twee voordelen van vaccinatie. Ontvangers krijgen gecontroleerde percutane doses (ongeveer 2,5x10 superscript 5 PFU (29)) van relatief lage antimycotica. De resulterende immuniteit moet een zekere mate van bescherming bieden aan de ontvangers tegen infecties die het gevolg zijn van ongecontroleerde, onbedoelde inenting via ongebruikelijke routes (bijvoorbeeld het oog) met een grote dosis virus van hogere of onbekende bommen. Bovendien kunnen personen met een reeds bestaande immuniteit tegen vaccinia worden beschermd tegen seroconversie tegen het vreemde antigeen, uitgedrukt door een recombinant virus (20). Op de plaats van vaccinatie ontstaat een papel van 2 tot 5 dagen na de percutane vaccinatie van het vaccin tegen vaccinia aan een niet-immuunvaccin (primaire vaccinatie). De papel wordt in 8 tot 10 dagen een vesiculaire, vervolgens pustulair vaccin dat de maximale maat bereikt. De pustel droogt en vormt een schurft, dat zich binnen 14 tot 21 dagen na de vaccinatie scheidt, waardoor een typisch litteken overblijft. De primaire vaccinatie kan leiden tot opzwellen en gevoeligheid van de regionale lymfeknopen, beginnend 3 tot 10 dagen na de vaccinatie en duurt 2-4 weken na het genezen van de huidlaesie. De maximale virusafscheiding vindt 4 tot 14 dagen na de vaccinatie plaats van vaccinatie, maar vaccinia kan worden hersteld van de plaats van vaccinatie totdat de scab van de huid wordt gescheiden (30,31). Tot 70% van de kinderen heeft 1 of meer dagen een temperatuur van meer dan of gelijk aan 100 F van 4 tot 14 dagen na de vaccinatie van het vaccin, en 15% tot 20% een temperatuur van meer dan 102 F. Na hervaccinatie ontwikkelt 35% van de kinderen temperaturen van meer dan of gelijk aan 100 F, en 5% heeft temperaturen van meer dan of gelijk aan 102 F (13). Koorts komt minder vaak voor bij volwassenen dan bij kinderen na vaccinatie of hervaccinatie (31; CDC, niet gepubliceerde gegevens). Erythematische of urticale uitslag kan ongeveer 10 dagen na de primaire vaccinatie optreden. Het vaccin is meestal febrile, en de uitslag verdwijnt spontaan binnen 2 tot 4 dagen. Inadvertente inoculatie op andere plaatsen is de meest voorkomende complicatie van vaccinatie tegen vaccinia, goed voor ongeveer de helft van alle complicaties van primaire vaccinatie en hervaccinatie (tabel 1). Inadvertente inoculatie is meestal het gevolg van auto-inoculatie van vaccinvirus overgedragen van de plaats van vaccinatie. De meest voorkomende plaatsen zijn het gezicht, ooglid, neus, neus, mond, genitaliën, en rectum. De meeste laesies genezen zonder specifieke therapie, maar vaccinia immuunglobuline (VIG) kan nuttig zijn voor gevallen van oculair implantatie (zie Treatment of Complications of Vaccinia Vaccine). Gegeneraliseerde vaccinia onder personen zonder onderliggende ziekten wordt gekenmerkt door een vegetarische huiduitslag van verschillende omvang. Deze complicaties komen minstens 10 keer vaker voor bij primaire vaccines dan bij revaccines en vaker bij zuigelingen dan bij oudere kinderen en volwassenen (33-35) (zie tabel 1). Eczeem vaccinatum is een lokale of systematische verspreiding van vaccinia-virussen onder personen met eczeem of een voorgeschiedenis van eczeem en andere chronische of exfoliatieve huidaandoeningen (bijvoorbeeld atopische dermatitis). De ziekte is meestal mild en zelf beperkt, maar kan ernstig en soms fataal zijn. De ernstigste gevallen van vaccinontvangers komen voor bij primaire vaccins en lijken onafhankelijk te zijn van de activiteit van onderliggende eczeem (36). Van 15% tot 25% van de besmette vaccins sterft met deze complicatie en 25% heeft blijvende neurologische gevolgen (32)(33)(34) De dood komt zelden voor na vaccinatie met vaccinia, met ongeveer 1 tot 2 sterfgevallen per miljoen primaire vaccinaties en 0,1 overlijden per miljoen hervaccinaties. De dood is het vaakst het gevolg van postvacciniale encefalitis of progressieve vaccinia. In het CDC-onderzoek naar complicaties bij vaccinatie met pokken in 10 staten is het risico van overdracht naar contacten 27 besmettingen per miljoen totale vaccinaties, 44% van deze contactgevallen vond plaats onder kinderen van minder dan of gelijk aan 5 jaar (33). Meer dan 60% van de contact-overdracht leidt tot ongecompliceerde onbedoelde vaccinatie. Ongeveer 30% van de contact-overdracht leidt tot eczeemvacinatum, wat fataal kan zijn (33). Eczeemvacinatum kan ernstiger zijn bij contactpersonen dan bij gevaccineerde personen, mogelijk vanwege gelijktijdige meervoudige inentingen op meerdere plaatsen (34,40). Contact-overdracht resulteert zelden in postvacciniale encefalitis of vaccinia necrosum. Wegens het verhoogde risico op eczeem vaccinatum mag het vaccin niet worden toegediend aan personen met eczeem of een voorgeschiedenis van eczeem of aan personen met eczeem in het huishouden. Ook personen met andere acute, chronische of exfoliatieve huidaandoeningen (bijvoorbeeld atopische dermatitis, brandwonden, impetigo of varicella zoster) kunnen een hoger risico lopen op eczeem vaccinatum en mogen niet worden vaccineerd totdat de aandoening is verdwenen. Replicatie van het vacciniavirus kan worden versterkt bij personen met een immuundeficiëntieziekte en bij personen met een immunosuppressie (zoals bij leukemie, lymfoom, algemene maligniteit, agammaglobulinemie, of behandeling met alkylerende middelen, antimetabolieten, straling, of grote doses van corticosteroïden). Het risico op ernstige complicaties na vaccinatie van vaccinia voor met HIV geïnfecteerde personen is niet bekend. Tenminste één geval van ernstige algemene antimycotica is gemeld bij een met HIV geïnfecteerde militair rekruut na de behandeling van meerdere vaccins, waaronder vaccinia (43). Bovendien blijkt uit een recent rapport dat twee HIV-geïnfecteerde personen mogelijk zijn overleden aan een progressieve antimycota-achtige ziekte na behandeling met geïnactiveerde autologe lymfocyten die besmet zijn met een recombinant HIV-virus (44). Momenteel is er echter geen bewijs dat de vaccinatie van de pokken de progressie van HIV-gerelateerde ziekte bespoedigt, zolang er geen aanvullende informatie beschikbaar is, is het verstandig om personen met een HIV-infectie niet te vaccineren. De vaccinatieplaats moet te allen tijde bedekt zijn met een poreus verband totdat de huid is gescheiden en de onderliggende huid is genezen. Er mag geen occlusief verband worden gebruikt. De vaccinatieplaats moet droog gehouden worden, zolang de vaccinbaden worden onderhouden, moet de plaats bedekt zijn met een ondoordringbaar verband. Gevaccineerde gezondheidswerkers kunnen contact blijven hebben met patiënten, ook met patiënten met een immuuntekort, zolang de vaccinatieplek bedekt is en een goede handwastechniek wordt toegepast. Semipermeable polyuretaress (bijvoorbeeld Opsite (R)) zijn effectieve barrières voor vaccinia en recombinant vacciniavirussen (21). Maar exudaat kan zich onder het dressing accumuleren, en er moet zorg worden gedragen om virusbesmetting te voorkomen wanneer het dressing wordt verwijderd. Bovendien kan cumulering van vocht onder het dressing de maceratie van de vaccinatieplaats doen toenemen. Accumulatie van exudaat kan worden verminderd door eerst de vaccinatie met droog gaas af te dekken, vervolgens het dressing op het gaas aanbrengen. Tot op heden is de ervaring met dit type inperkingsdressment beperkt tot onderzoeksprotocollen, en er is verder onderzoek nodig voordat het kan worden aanbevolen voor alle vaccinontvangers van vaccinia. De belangrijkste maatregel ter voorkoming van onbedoelde implantatie en contactoverdracht van vaccinia vaccinatie is een grondige handwas na het veranderen van het verband of na enig ander contact met de vaccinatieplaats. Het enige product dat momenteel beschikbaar is voor de behandeling van complicaties van vaccinia-vaccin is vaccinia immune globuline (VIG). VIG is een isotone steriele oplossing van de immunoglobulinefractie van het plasma afkomstig van personen die zijn vaccineren met vaccinia. Het is effectief voor de behandeling van eczeem vaccinatum en sommige gevallen van progressieve vaccinia en kan nuttig zijn voor de behandeling van oculair vaccinia als gevolg van onbedoelde implantatie. VIG wordt ook aanbevolen voor ernstige algemene vaccinia als de patiënt een toxische aandoening of een ernstige onderliggende ziekte heeft. VIG heeft geen enkel voordeel bij de behandeling van postvacciniale encefalitis. De aanbevolen dosering voor de behandeling van complicaties is 0,6 ml/kg lichaamsgewicht. VIG moet intramusculair worden toegediend en moet zo snel mogelijk na het begin van de symptomen worden toegediend. Omdat therapeutische doses van VIG groot kunnen zijn (bijvoorbeeld 42 ml voor een persoon die 70 kg weegt), moet het product in verdeelde doses worden gegeven over een periode van 24 tot 36 uur. Doses kunnen herhaald worden, meestal met intervallen van 2-3 dagen, totdat herstel begint (b.v. geen nieuwe laesies verschijnen). CDC is de enige bron van VIG voor burgers. CDC zal het vaccin ter bescherming van het laboratorium en het andere personeel in de gezondheidszorg verstrekken, waarvan de werkzaamheden gevaar opleveren voor blootstelling aan vaccinia en andere nauw verwante orthopokkenvirussen, waaronder antimilitair vaccin. Het vaccin moet worden toegediend onder toezicht van een arts die door de instelling is geselecteerd. Het vaccin zal worden overgedragen aan de verantwoordelijke arts. Verzoeken om vaccin en VIG, met inbegrip van de reden voor het verzoek, dienen te worden verwezen naar: Werknemers in de gezondheidszorg worden verzocht complicaties van vaccinatie met antimilitair vaccin te melden aan het antimilitair systeem (800-822-7967) of aan hun nationale of lokale gezondheidsdienst.

30dd9f08c9a0bc2dfa73cab8fb85aefa96f93970

cdc

De recente resultaten van AIDS Clinical Trials Group Protocol 076, een gecontroleerde klinische studie, gesponsord door de National Institutes of Health in samenwerking met het National Institute of Health and Medical Research and the National Agency of Research on AIDS in France, tonen aan dat zidovudine, toegediend aan een bepaalde groep HIV-geïnfecteerde vrouwen en hun kinderen, het risico op perinatale overdracht van HIV met ongeveer tweederde kan verminderen. De implicaties van deze resultaten voor het gebruik van zidovudine bij HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen en neonaten werden besproken in de workshop. De volgende personen namen deel aan de workshop en dienden ofwel als de schriftelijke groep van het uitvoerend comité die de aanbevelingen ontwikkelde, ofwel lid was van de U.S. Public Health Service Task Force on the Use of Zidovudine to Reduce Perinatale HIV Transmission. In de Verenigde Staten is HIV momenteel de zevende belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen van 1 tot 4 jaar en de vierde bij vrouwen van 25-44 jaar en 4 jaar. De ideale aanpak om de perinatale overdracht te verminderen is echter om HIV-besmetting bij vrouwen te voorkomen. In de Verenigde Staten, waar veilige alternatieven voor borstmelk beschikbaar zijn, worden HIV-geïnfecteerde vrouwen geadviseerd geen borstvoeding te geven, om te voorkomen dat vrouwen die in de leeftijd van 25 tot 44 jaar zwanger zijn, zich in de vorm van borstvoeding verplaatsen (5 jaar) te voorkomen. De onlangs door de National Institutes of Health gesponsord interim results of the Acquired Immunodeficiency Syndrome (aids) Clinical Trials Group (ACTG) Protocol 076 - een klinische studie, uitgevoerd door de National Institutes of Health in samenwerking met het National Institute of Health and Medical Research and the National Agency of Research on AIDS in France - wijst erop dat zidovudine (ZDV) dat wordt toegediend aan een bepaalde groep HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen en hun kinderen, het risico op perinatale HIV-overdracht met ongeveer tweederde kan verminderen (1,6 ). Op 6 juni 1994 heeft de U.S. Public Health Service een workshop "Use of ZDV to Prevent Perinatale HIV Transmission (ACTG Protocol 076): Workshop on Implications for Treatment, Counseling, and HIV Testing" georganiseerd. De medische, wetenschappelijke, volksgezondheids- en juridische gemeenschappen en geïnteresseerde beroeps-, gemeenschaps- en advocaatorganisaties waren aanwezig. De workshop had betrekking op twee kwesties die te maken hadden met de resultaten van ACTG Protocol 076: a) aanbevelingen voor behandeling voor het gebruik van ZDV ter vermindering van perinatale overdracht van HIV en b) de implicaties van de testresultaten voor HIV-therapie en HIV-tests. In dit verslag worden de conclusies samengevat van de workshop over het gebruik van ZDV ter vermindering van perinatale overdracht. Op 21 februari 1994 kondigden het National Institute of Allergy and Infectional Diseases (NIAID) en het National Institute of Child Health and Human Development de voorlopige resultaten aan van een gerandomiseerde, multicentrische, dubbelblinde, placebogecontroleerde klinische studie, ACTG Protocol 076. In aanmerking komende deelnemers waren zwangere vrouwen met HIV-infectie op 14-34 weken zwangerschap die geen antiretrovirale therapie hadden gekregen tijdens hun huidige zwangerschap, geen klinische indicaties hadden voor antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale antiretrovirale therapie, en CD4 + T-lymfocytentellingen ≥200/μL hadden op het moment van ingebruikname in het onderzoek (Box 1). De studie begon in april 1991; vanaf 20 december 1993 waren er 477 vrouwen opgenomen en 421 baby's geboren, waarvan de raciale/etnische verdeling van de HIV-geïnfecteerde vrouwen die in het onderzoek waren opgenomen, vergelijkbaar met die van de totale populatie van HIV-geïnfecteerde vrouwen in de Verenigde Staten. Ingeschreven vrouwen werden willekeurig toegewezen voor een behandeling met ZDV of placebo. Het ZDV-regime omvatte een oraal ZDV-behandeling die op 14-34 weken zwangerschap werd ingesteld en gedurende de zwangerschap werd voortgezet, gevolgd door een intraveneuze ZDV tijdens de bevalling en de mondelinge behandeling van ZDV aan het kind gedurende 6 weken na bevalling (box 2). Het placebobehandelingsregime werd identiek toegediend. bloedmonsters werden verkregen voor HIV-cultuur bij alle baby's bij de geboorte en op 12, 24 en 78 weken leeftijd. Een positieve viruscultuur werd beschouwd als een indicatie voor HIV- infectie. Sera van de baby's op 15 en 18 maanden leeftijd werd ook getest op HIV-antilichaam. De Kaplan-Meier-methode (7 ) werd gebruikt om de snelheid van perinatale overdracht op 18 maanden te schatten onder de 364 kinderen van wie de HIV- infectiestatus bekend was op basis van cultuur en die daarom in de tussentijdse analyse werden opgenomen.De geraamde overdrachtsgraad was 25,5% onder de 184 kinderen in de placebogroep (95% betrouwbaarheidsinterval: 18,4%-32,5%), tegen 8,3% onder de 180 kinderen in de ZDV-groep (95% CI=3,9%-12,8%). Het verschil in het geraamde overdrachtspercentage tussen de twee groepen was statistisch significant (p(0,00006) en ZDV-behandeling leek de diagnose van HIV- infectie niet te vertragen. De bijwerkingen zoals bloedarmoede, neutropenie, trombocytopenie en afwijkingen van de leverchemie werden even vaak gemeld bij vrouwen die een placebo kregen als bij vrouwen die ZDV kregen. Zes vrouwen-drie in elke behandelingsgroep werden behandeld vanwege toxiciteit toegeschreven aan het onderzoeksmiddel. De vrouwen werden geëvalueerd op 6 weken en 6 maanden post-partum. Een statistisch significante toename van het aantal CD4 + T-lymfocyten vanaf het begin tot 6 weken post-partum werd waargenomen bij vrouwen in zowel ZDV- als placebobehandelingsgroepen; deze toename was groter bij vrouwen in de ZDV-groep. Bij 6 maanden post-partum, was het aantal CD4 + T-lymfocyten voor beide groepen gedaald tot vergelijkbare niveaus. Tijdens de bevalling werd een continue injectie van 1 mg per kg lichaamsgewicht per uur toegediend aan de pasgeborene (ZDV siroop bij 2 mg per kg lichaamsgewicht per dosis om de 6 uur) gedurende de eerste 6 weken van de zwangerschap, beginnend 8 tot 12 uur na de bevalling. Seriële sonografische evaluaties voor de groei van de foetus en het vruchtwatervolume zoals uitgevoerd in het onderzoek (bij binnenkomst en elke 4 weken vanaf 28 weken zwangerschap tot bevalling) lieten geen verschillen zien tussen zwangerschappen bij vrouwen die placebo of ZDV hadden gekregen. De geboortewaarden (geslachtsleeftijd; geboortegewicht, lengte en hoofdomtrek; en Apgar scores) waren vergelijkbaar tussen baby's geboren in beide groepen. Het mediane geboortegewicht was 3,160 g (spreiding: 1,040-5,667 g) en de mediane zwangerschapsleeftijd bij geboorte was 39 weken (spreiding: 27-43 weken). Er werd geen statistisch significant verschil waargenomen tussen de ZDV- en placebogroepen in het aantal baby's met een geboortegewicht van minder dan 2500 g, die klein of groot waren voor de zwangerschap, of die premature geboren werden. Het enige negatieve effect dat vaker werd waargenomen bij baby's in de ZDV-behandelingsgroep was mild, voorbijgaand bloedarmoede. De hemoglobinewaarden voor baby's in de ZDV-groep waren lager dan voor de groep die placebo kreeg, met een maximaal gemiddeld verschil van 1 g/dl op 3 weken leeftijd. De laagste gemiddelde hemoglobinewaarde bij baby's die ZDV kregen, kwam voor op 6 weken leeftijd en verdwenen zonder behandeling voor bloedarmoede nadat de ZDV-behandeling was voltooid. De hemoglobinewaarden van baby's die ZDV kregen, waren vergelijkbaar met die van patiënten die 12 weken oud waren. De incidentie van neutropenie en afwijkingen in de serumchemie was vergelijkbaar tussen ZDV en placebogroepen van zuigelingen, en er werd geen verschil in het patroon van scheikundige afwijkingen waargenomen. Op basis van deze voorlopige bevindingen heeft NIAID ingestemd met de aanbeveling van haar onafhankelijke controlecommissie voor gegevens en veiligheid om de deelname aan het onderzoek te beëindigen en ZDV aan te bieden aan vrouwen in de placebogroep die tot 6 weken oud nog niet waren afgeleverd en aan hun kinderen. De follow-up van de patiënten die in het onderzoek waren opgenomen, is aan de gang. Dit klinische onderzoek toonde aan dat het ACtG-protocol 076 ZDV-regime de perinatale HIV-overdracht aanzienlijk kan verminderen, maar er moeten enkele belangrijke beperkingen worden vastgesteld. Ten eerste werd de perinatale HIV-overdracht nog steeds waargenomen ondanks de behandeling met geneesmiddelen. Ten tweede is de werkzaamheid van deze therapie onbekend voor HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die een gevorderde ziekte hebben, die eerder antiretrovirale therapie hebben ondergaan of die ZDV-resistente virusstammen hebben. Ten derde, hoewel het ZDV-regime dat in dit onderzoek werd gebruikt niet gepaard ging met ernstige bijwerkingen op korte termijn, kunnen dergelijke effecten worden waargenomen wanneer dit gebruik van ZDV meer algemeen wordt. Ten vierde, de langetermijnrisico's voor het kind geassocieerd met blootstelling aan ZDV in utero en vroeg infancy zijn niet vastgesteld. De opname van dit ZDV-regime in de klinische praktijk compliceert nog meer het feit dat sommige HIV-geïnfecteerde vrouwen pas laat in de zwangerschap medische zorg zoeken, of wanneer er een samenvatting van de bevindingen van het onderzoek beschikbaar is van de AIDS Clinical Trials Information Service op 1(800)TRIALS-A (174-2572). zij al in actieve toestand verkeren, wanneer het volledige ZDV-regime dat in het ACTG-protocol 076 wordt gebruikt niet kan worden toegediend. Bovendien zijn veel zwangere vrouwen zich niet bewust van het feit dat zij besmet zijn met HIV, niet vóór of tijdens de zwangerschap worden getest en niet worden onderzocht. Hierdoor krijgen zij geen informatie over de behandeling die het risico op HIV-overdracht naar hun kinderen kan verminderen. De langetermijneffecten van ZDV-behandeling tijdens de zwangerschap alleen om de perinatale overdracht of de blootstelling van foetussen en neonaten aan ZDV te verminderen, zijn niet bekend. ZDV is een nucleosideanalogus die HIV-replicatie remt door middel van interferatie met HIV- RNA-afhankelijke DNA-polymerase. ZDV-trifosfaat kan ook de humane cellulaire DNA-polymerase remmen, maar alleen in concentraties die veel hoger zijn dan die nodig zijn om HIV-polymerase te remmen. De gamma-DNA-polymerase, die nodig is voor de mitochondriale replicatie, kan echter door ZDV worden geremd bij concentraties die dichter bij die in-vivo bereikt kunnen worden. ZDV bleek in vitro een mutagene stof te zijn, en bij een in-vitrotest bij zoogdieren was ZDV positief bij concentraties van ≥0,5 μg/ml (8). Bij 12% van de muizen die een dosis kregen toegediend die gelijk was aan driemaal de geraamde humane blootstelling bij de aanbevolen therapeutische dosering, werden niet-invasieve plaveiselachtige vaginale epitheeltumoren geproduceerd na een continue dosering van 19-21 maanden. Bij 3% van de ratten die 24 maal de aanbevolen therapeutische dosering kregen. Carcinogeniteitsstudies bij knaagdieren kunnen echter geen voorspellende werking hebben op de mens. Bij mensen is een verhoogde incidentie van non-Hodgkin-lymfoom gemeld bij HIV-geïnfecteerde mannen die ZDV kregen, maar deze toename weerspiegelt waarschijnlijk een langere overleving ondanks ernstige immunodeficiëntie in plaats van een direct effect van ZDV (9). Myopathie en cardiomyopathie zijn in verband gebracht met ZDV-therapie. Bij een individuele patiënt zijn de effecten secundair aan ZDV vaak moeilijk te onderscheiden van die van HIV-besmetting. Een prospectief onderzoek bij HIV-geïnfecteerde kinderen toonde geen effect aan van ZDV-therapie op de hartfunctie (10). Reproductiviteits- en vruchtbaarheidsstudies bij dieren hebben geen negatieve effecten aangetoond van ZDV op de vruchtbaarheid van mannelijke of vrouwelijke ratten of het voortplantingsvermogen van hun nakomelingen (11 ). ZDV toegediend aan muizen vroeg in de zwangerschap werd geassocieerd met een embryotoxisch effect en foetusresorptie; ZDV toegediend op of voorbij de midgestatie had echter geen aantoonbaar effect op de foetus (12,13 ). ZDV is toegewezen aan zwangerschapscategorie C door de Food and Drug Administration (FDA).- De meeste studies met ZDV die aan zwangere dieren werden toegediend, hebben geen teratogeniteit aangetoond. In één studie werden zwangere ratten toxische doses ZDV toegediend tijdens de organogenese (d.w.z. ongeveer 50 maal de aanbevolen dagelijkse klinische dosis, gebaseerd op relatieve lichaamsoppervlakten); ontwikkelingsafwijkingen en afwijkingen van het skelet werden waargenomen bij 12% van de foetussen (14). Bij mensen hebben observationele studies met kleine aantallen patiënten geen schijnbare associatie aangetoond van foetale malformaties met prenatale ZDV-gebruik (15(16)(17)(18)(19) In ACTG Protocol 076 was de incidentie van aangeboren afwijkingen voor ZDV- en placebopatiënten niet vergelijkbaar, maar omdat ZDV pas na 14 weken zwangerschap in dit onderzoek werd toegediend, kan de potentiële teratogeniteit van ZDV, toegediend tijdens het eerste trimester, niet worden beoordeeld. De volgende aanbevelingen voor de behandeling zijn geformuleerd om een basis te vormen voor discussie tussen de vrouw en haar zorgverlener over het gebruik van ZDV om de perinatale overdracht te verminderen. HIV-geïnfecteerde vrouwen moeten op de hoogte worden gebracht van de substantiële voordelen en de veiligheid op korte termijn van ZDV die tijdens de zwangerschap wordt toegediend en de neonatale periode die wordt waargenomen in ACTG Protocol 076. Ze moeten echter ook de volgende categorieën zijn: A, waarin adequate en goed gecontroleerde studies van zwangere vrouwen geen risico aan het licht brengen voor de foetus tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (en er is geen bewijs van een risico in latere trimesters); B, waarin reproductiestudies van dieren geen risico voor de foetus aantonen en adequate en goed gecontroleerde studies van zwangere vrouwen niet zijn uitgevoerd; C, waarin de veiligheid van menselijke zwangerschappen niet is vastgesteld, dieronderzoeken positief zijn of niet zijn uitgevoerd, en het middel niet mag worden gebruikt tenzij het potentiële voordeel groter is dan het potentiële risico voor de foetus; D, waarin positief bewijs is gebaseerd op de negatieve gegevens uit onderzoek naar aanleiding van de marketinggegevens. De mogelijke voordelen van het gebruik van het middel bij zwangere vrouwen kunnen aanvaardbaar zijn ondanks de mogelijke risico's; en X, waarin onderzoek bij dieren of meldingen van bijwerkingen heeft aangetoond dat het risico van het gebruik van het middel bij zwangere vrouwen duidelijk groter is dan enig mogelijk voordeel. geïnformeerd dat de langetermijnrisico's van ZDV-therapie voor zichzelf en hun kinderen onbekend zijn; de beslissing van een vrouw om ZDV te gebruiken om het risico op HIV-overdracht op haar kind te verminderen, dient gebaseerd te zijn op een afweging van de voordelen en potentiële risico's van de behandeling voor zichzelf en voor haar kind. Het gebruik van ZDV tijdens de zwangerschap kan in verband worden gebracht met de ontwikkeling van een ZDV-resistent virus, waardoor het therapeutische voordeel van het middel voor de vrouw kan worden verminderd wanneer het noodzakelijk is voor de eigen gezondheid. Na stopzetting van de behandeling met ZDV is bij sommige patiënten die ZDV-resistente isolaten hadden terwijl zij ZDV kregen, een toename waargenomen, hoewel er meer dan een jaar na stopzetting van de behandeling tegen ZDV is gemeld dat er sprake is van een aanhoudende resistentie tegen ZDV (22,23). Omdat de ontwikkeling van ZDV-resistente virusstammen secundair aan tijdelijk ZDV-gebruik tijdens de zwangerschap een theoretisch probleem is, dienen overwegingen voor de toekomstige zorg voor de gezondheid van de vrouw ook de beschikbaarheid van alternatieve geneesmiddelen voor de behandeling van HIV-besmetting te omvatten. De beslissing om ZDV-behandelingen te aanvaarden of te verwerpen is het recht en de verantwoordelijkheid van de vrouw. Een beslissing om behandeling niet te accepteren mag niet leiden tot strafmaatregelen of weigering van behandeling, noch mag ZDV worden geweigerd aan een vrouw die besluit het behandelingsprogramma te ontvangen. Verschillende omstandigheden die gewoonlijk voorkomen in de klinische praktijk worden beschreven en de factoren die van invloed zijn op de behandeling worden in de volgende discussie belicht (Box 3) Alle mogelijke klinische situaties kunnen niet worden opgesomd, en in veel gevallen is er geen definitief bewijs waarop een aanbeveling kan worden gebaseerd. Daarom moeten elke zwangere vrouw en haar zorgverlener rekening houden met de mogelijke voordelen, onbekende langetermijneffecten en lacunes in de kennis van haar klinische situatie. Bovendien moeten gezondheidsverzorgers en instellingen op cultureel, taalkundig en pedagogisch gebied passende informatie en begeleiding aan de HIV-geïnfecteerde vrouw verstrekken, zodat zij geïnformeerde beslissingen kan nemen. De resultaten van het ACTG-protocol 076 zijn rechtstreeks van toepassing op vrouwen die voldoen aan de toelatingscriteria voor het onderzoek (tabel 1). De gegevens uit dat onderzoek tonen aan dat het volledige ACTG-protocol 076 ZDV-regime waarschijnlijk het risico op perinatale overdracht met ongeveer twee derde zal verminderen. Omdat dit onderzoek werd randomiseerd en placebo gecontroleerd, werd de toelating beperkt tot vrouwen die geen klinische indicaties hadden voor ZDV-gebruik voor hun eigen gezondheid en die CD4 + T-lymfocytentellingen ≥ 200/μL hadden. Het gebruik van prior ZDV tijdens de huidige zwangerschap resulteerde in uitsluiting van het onderzoek. Hoewel ZDV succesvol was in het verminderen van de perinatale overdracht, heeft het onderzoeksregime dit niet volledig voorkomen. De mogelijke redenen voor overdracht aan deze geïnfecteerde baby's worden geëvalueerd, maar zijn nog niet geïdentificeerd. Verschillende gevallen hebben ook perinatale overdracht beschreven ondanks het begin van ZDV-therapie tijdens de zwangerschap (24)(25)(26)(27) Hoewel toxiciteit op lange termijn voor zuigelingen onbekend is, moet dit risico worden afgewogen tegen het verminderde risico op overdracht van een infectie geassocieerd met een aanzienlijk risico op overlijden. Momenteel is er geen manier om te voorspellen of een individuele zwangerschap gepaard zal gaan met HIV-overdracht; daarom moet elke foetus geacht worden een geschat risico van 25% op een levensbedreigende infectie te hebben. Deze aanbeveling moet aan de zwangere vrouw worden voorgelegd in het kader van een risico-batenanalyse: een verminderd risico op overdracht kan worden verwacht, maar de negatieve langetermijngevolgen van de behandeling zijn niet bekend. De beslissing over deze behandeling moet worden genomen door de vrouw na overleg met haar zorgverlener. Deze patiëntenpopulatie heeft klinische kenmerken die vergelijkbaar zijn met die van de vrouwen die zijn opgenomen in ACTG Protocol 076; het grote verschil is de zwangerschapsleeftijd waarop de ZDV-behandeling zou beginnen. Daarom zou het ZDV-regime voor deze vrouwen slechts in de duur van de prenatale behandeling afwijken van het ACting Protocol 076-behandelingsregime. Zo kan 50%-70% van de perinatale overdracht in de buurt van of tijdens de bevalling plaatsvinden (28). Daarom kan het ACTG Protocol 076 ZDV-behandelingsregime enig voordeel hebben wanneer gestart wordt op >34 weken zwangerschap, hoewel de interventie waarschijnlijk zal afnemen in de effectiviteit, aangezien de duur van de prenatale ZDV-behandeling wordt verminderd. Een onderzoek naar het effect van ZDV op de kwantitatieve p24-antigenconcentraties geeft aan dat het maximale effect wordt waargenomen na 8 tot 16 weken behandeling (29). Een kortere duur van de ZDV-behandeling kan dus worden geassocieerd met een effect op de viral load die minder is dan verwacht wanneer ZDV wordt gestart vóór 34 weken zwangerschap. Verdere klinische studies moeten worden opgezet om de effectiviteit te beoordelen van interventies die laat in het derde trimester zijn gestart om perinatale overdracht te voorkomen. # Aanbeveling: De zorgverlener dient het volledige ACTP Protocol 076-regime aan te bevelen in het kader van een risico-batenanalyse met de zwangere vrouw. De vrouw dient te worden geïnformeerd dat ZDV-therapie minder effectief kan zijn dan die in ACTG Protocol 076, omdat het behandelingsschema laat in het derde trimester wordt gestart. # III. Zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen met CD4 + T-lymfocytentellingen 6 maanden) voorafgaande antiretrovirale therapie. Het risico voor HIV-overdracht aan kinderen van zwangere vrouwen met een lage CD4 + T-lymfocyten of percentage van het totaal aantal lymfocyten varieert van 22% tot 60% (32)(33)(34)(35)(36)(37)(38). Hoewel de virusreplicatie en de daaruit voortvloeiende capaciteit voor veranderingen in deze groep hoog zijn, is het onwaarschijnlijk dat reeds bestaande virusstammen ZDV-resistentie aanwezig zullen zijn omdat deze vrouwen weinig of geen blootstelling aan ZDV hebben gehad. Daarom kan van ZDV-therapie worden verwacht dat ze een acute vermindering van de virusbelasting van de moeder veroorzaken, analoog aan die waargenomen bij vrouwen met CD4 + T-lymfocytentellingen van ≥200/μL. Bovendien wordt verwacht dat de CD4 + T-lymfocytentelling van de moeder niet van invloed zal zijn op de ZDV-spiegel of de toxiciteit bij het kind na de bevalling van ZDV en de eerste 6 weken van het leven. Daarom mag het aantal maternale CD4 + T-lymfocyten niet van invloed zijn op het potentiële nut van neonale niveaus van systemische ZDV voor het verminderen van intrapartumoverdracht. Hoewel deze populatie van zwangere vrouwen niet onderzocht is in ACTG Protocol 076, kan de toevoeging van de intrapartum- en neonatale componenten van het ACTG Protocol 076 ZDV-regime aan prenatale maternale therapie het risico op HIV-overdracht verminderen, maar de omvang van het effect van ZDV op de vermindering van de overdrachtsgraad in deze groep kan niet hetzelfde zijn als aangetoond in ACTG Protocol 076 voor vrouwen met CD4 + T-lymfocytentellingen van ≥200. Verdere klinische studies moeten het nut beoordelen van interventies in deze groep vrouwen. Omdat ZDV-therapie voor deze vrouwen is geïndiceerd voor hun eigen gezondheid, is het aanvullende risico op de rest van het ACTG Protocol 076-regime het ongemak voor de vrouw van een andere intraveneuze infuus tijdens de bevalling en de mogelijke effecten van de bijkomende 6 weken ZDV-blootstelling voor het kind. De zorgverlener moet aanbevelen een antinatale ZDV-behandeling te starten voor de vrouw voor haar eigen gezondheid (31). De intrapartum- en neonatale componenten van het ACTG-protocol 076-regime moeten worden aanbevolen totdat verdere informatie beschikbaar is. Deze aanbeveling moet worden gepresenteerd in het kader van een risico-batenanalyse met de zwangere vrouw. # IV. Zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen met een voorgeschiedenis van uitgebreide (>6 maanden) ZDV-therapie en/of andere antiretrovirale therapie voorafgaand aan de zwangerschap. Na 12 maanden behandeling met ZDV waren virusisolaten van 89% van de patiënten met een gevorderde HIV-ziekte en 31% van de patiënten met een vroeg stadium van de ziekte resistent (21 ). Bij patiënten met een lage CD4 + T-lymfocytentelling was de kans echter groter dat het virus werd geïsoleerd bij patiënten met een lage CD4 + T-lymfocytentelling bij aanvang van de behandeling: een geschat resistentiepercentage van 1 jaar bij patiënten met een CD4 + T-lymfocytentelling bij aanvang van de behandeling, respectievelijk >400, 100 en 100 cellen/μL, respectievelijk 27%, 41% en 89%, bij patiënten met een gevorderde ziekte, na 6 tot 18 maanden behandeling. Bij patiënten met een vroeg stadium van de ziekte, bleek de hoge resistentie te zijn vertraagd tot na 24 maanden van de behandeling (22 maanden van de behandeling). ZDV-resistente stammen komen waarschijnlijk vaker voor bij vrouwen met een gevorderde ziekte die een langdurige behandeling hebben ondergaan. Als de behandeling in latere stadia van HIV-ziekte (21) wordt gestart, lijkt het virus sneller te ontstaan. Het voorkomen van met ZDV-resistentie geassocieerde veranderingen volgt een tijdelijk patroon en het niveau van in-vitro-resistentie is evenredig aan het aantal mutaties in het reverse transcriptase-coderingsgebied van HIV (40). Fenotypisch en genotypisch diverse HIV-populaties kunnen naast elkaar bestaan bij patiënten die ZDV-therapie krijgen. In sommige studies met kleine kinderen is gebleken dat de gevoeligheid in-vitro voor ZDV samenhangt met klinische resultaten, wat erop wijst dat ZDV-resistente isolaten geassocieerd worden met verminderde werkzaamheid van ZDV en meer snelle klinische progressie (42,43). In sommige studies is echter aangetoond dat de progressie van de ziekte nauwer geassocieerd kan worden met de ontwikkeling van syncytia-inducerende virusfenotype dan met resistentie tegen ZDV (44). Het vermogen van ZDV om de HIV-overdracht te verminderen kan worden verminderd voor moeders bij wie ZDV-resistente stammen overheersen, vooral als de stammen op hoog niveau resistent zijn; deze veronderstelling wordt echter nog niet ondersteund door gegevens. Verdere klinische studies om alternatieve benaderingen voor dergelijke vrouwen te evalueren zijn noodzakelijk. # Aanbeveling: Omdat gegevens onvoldoende zijn om de potentiële effectiviteit van het ACTP Protocol 076-regime voor deze populatie vrouwen te extrapoleren, moet de zorgverlener overwegen om per geval het ACTP Protocol 076-regime aan te bevelen na een bespreking van de risico's en voordelen met de zwangere vrouw. Omdat de blootstelling van de moeder aan ZDV kort zou zijn, kan een dergelijke behandeling naar verwachting geen effect hebben op het niveau van het maternale virus in het bloed of de genitale afscheiding. Echter, vanwege de intraveneuze laaddosis en continue injectie van ZDV tijdens de bevalling, zal het kind geboren worden met circulerende ZDV-concentraties die vergelijkbaar zijn met die van baby's waarvan de moeder zowel antenatale als intrapartum ZDV heeft gekregen. ZDV kan enig nut hebben voor deze groep patiënten, ongeacht of de zwangerschap op termijn of prematuur is, omdat de aanwezigheid van systemische niveaus van ZDV in het kind vóór of kort na de HIV-blootstelling via contact met het bloed van de moeder en genitale afscheidingen tijdens de bevalling. De intraveneuze route werd gekozen voor het geven van geneesmiddelen tijdens de bevalling in het ACTG-protocol 076, omdat de continue IV-infusie van geneesmiddelen na een eerste laaddosis resulteert in voorspelbare niveaus van ZDV in de moeder. Onder optimale omstandigheden, zorgen deze moederlijke niveaus voor een aanzienlijk foetaal bloedniveau tijdens de bevalling, wanneer het kind geacht wordt uitgebreid blootgesteld te zijn aan HIV via contact met het bloed van de moeder en genitale afscheiding. Omdat maaglediging vertraagd wordt tijdens de bevalling, is de opname van oraal toegediende geneesmiddelen onvoorspelbaar (46). Daarom kan de mondelinge behandeling van ZDV tijdens de bevalling leiden tot zeer variabele systemische niveaus bij de moeder en de zuigeling. Oraal toegediend ZDV toegediende intrapartum kan niet worden verondersteld gelijk te zijn aan de intraveneuze intrapartum ZDV-component die gebruikt wordt in het ACTG-protocol 076. Er zijn verdere studies nodig om de farmacokinetiek van de orale ZDV tijdens de bevalling te karakteriseren. Omdat de moeder ZDV alleen tijdens de bevalling zou krijgen, zou haar risico op het ontwikkelen van resistente virus- of ZDV-toxiciteit minimaal zijn.Het primaire risico is dat van een intraveneuze katheter; het risico voor de zuigeling zou beperkt zijn tot de potentiële toxiciteit die gepaard gaat met overdracht van het geneesmiddel uit het intrapartum-infuus van de moeder en met 6 weken van de orale ZDV-therapie, zonder dat in utero blootstelling aan het middel.Het effect van neonatale ZDV-behandeling bij de progressie van de ziekte bij geïnfecteerde baby's is onbekend. Klinische studies moeten zijn bedoeld om de werkzaamheid van antiretrovirale therapie in deze situatie aan te pakken. # Aanbeveling: Voor vrouwen met HIV-besmetting die werk hebben en die het antepartum van het ACDG-protocol 076-protocol niet hebben ontvangen (hetzij vanwege een gebrek aan prenatale zorg, hetzij omdat zij geen antepartumtherapie hebben ontvangen), dient de zorgverlener de voordelen en potentiële risico's van de intrapartum- en neonatale componenten van het ACCG-protocol 076-protocol te bespreken en ZDV-therapie aan te bieden wanneer de klinische situatie toegestaan is. ZDV-therapie. # Discussie: Zuigelingen van wie de moeder tijdens de late zwangerschap en/of de bevalling ZDV-concentraties niet heeft laten circuleren tijdens de geboorte, een periode van vermeende virusexposure. Gegevens zijn onvoldoende om de mogelijke werkzaamheid van postexposure profylaxe met ZDV in deze situatie te kunnen beoordelen. Onderzoek naar de preventie na blootstelling van retrovirale besmetting met ZDV in diermodellen heeft onduidelijke resultaten opgeleverd. Daarnaast moeten studies met diermodellen voorzichtig worden geïnterpreteerd: veel van deze studies hadden betrekking op niet-humane retrovirussen die kunnen beschikken over verschillende pathogene mechanismen dan die van HIV, gebruikte methoden van virusinoculatie die niet relevant zijn voor perinatale overdracht (bijvoorbeeld intrathymic injectie) en/of gebruikten een massaal viruspromillage (47). In een SCID-hu-muismodel met HIV-inoculatie (een immuun-deficiënt model dat met menselijke cellen is gereconstitueerd), werd een tijdafhankelijke onderdrukking van HIV-replicatie waargenomen met ZDV-promillage (48). Toen ZDV binnen 2 uur na virusinoculatie werd toegediend, was virusreplicatie niet aantoonbaar na 2 weken na vaccinatie bij alle behandelde dieren; toen ZDV twee-36 uur na inoculatie werd toegediend, werden de virusaansporingscijfers na 2 weken verhoogd naarmate ZDV werd toegediend; en toen ZDV 48 uur na inoculatie werd toegediend, werd het virus bij alle dieren aangetoond (48). Een volledige bloedtelling en een differentieel moet bij de geboorte worden uitgevoerd als een basisevaluatie. Herhaalde metingen van de hemoglobinewaarden worden aanbevolen op 6 en 12 weken leeftijd. ZDV dient met voorzichtigheid te worden toegediend aan kinderen die zijn geboren met ernstige bloedarmoede (hemoglobine, <8 g/dl) en behandeling van de bloedarmoede en intensieve controle zijn gerechtvaardigd als het middel wordt toegediend. Eerder gepubliceerde richtlijnen bevatten aanbevelingen voor de diagnose van HIV-besmetting bij baby' s en voor het initiëren van PCP- profylaxe en antiretrovirale therapie bij patiënten die besmet zijn (53)(54)(55) De mogelijke werkzaamheid van ZDV-therapie bij kinderen die antiretrovirale therapie nodig hebben en die ZDV in utero en in een vroeg stadium van de zwangerschap hebben gekregen, is niet vastgesteld. Een specialist in de behandeling met HIV-besmetting bij kinderen bij wie ZDV tijdens de zwangerschap noodzakelijk is. Observatiegegevens over de zwangerschapsresultaten van vrouwen die ZDV tijdens de zwangerschap krijgen, worden verzameld via het register van antiretrovirale zwangerschappen. Het doel van het register is te zorgen voor bewaking van mogelijke teratogeniteit bij kinderen van vrouwen die ZDV kregen tijdens de zwangerschap. De zorgverleners kunnen dergelijke patiënten registreren door het register op te roepen (800 Bezorgdheid over de mogelijke schadelijke effecten op de lange termijn bij vrouwen zijn onder meer de ontwikkeling van ZDV-resistente virussen wanneer ZDV-therapie intermitterend wordt gebruikt om de perinatale overdracht te verminderen, vooral tijdens meer dan één zwangerschap, en het potentiële effect van dergelijke resistentie op de progressie van de ziekte voor de vrouw. Er is een protocol gepland voor de voortzetting van de follow-up van de vrouwen die hebben deelgenomen aan ACTG Protocol 076 en van hun baby's. Er wordt een protocol opgesteld voor een mogelijke evaluatie van de gezondheid van de vrouwen die zijn opgenomen in ACTG Protocol 076 wordt ontworpen door het Comité voor de gezondheid van vrouwen van de ACTG. Dit protocol zal de virus-, immuun- en klinische parameters onder de deelnemende vrouwen evalueren. De gegevens zijn onvoldoende om elk effect aan te pakken dat blootstelling aan ZDV in utero kan hebben op de toxiciteit van neoplasën of organen. ACTG Protocol 219 is een continu onderzoek dat is opgezet om te voorzien in een potentiële evaluatie voor kinderen die via ACTG-protocollen zijn blootgesteld aan antiretrovirale middelen in utero of HIV-vaccins tot zij 21 jaar oud zijn. Dit protocol voorziet in een intensieve evaluatie van meerdere orgaanfuncties, neuropsychologische tests en kwaliteit van leven. De specifieke problemen van de virusresistentie en de progressie van de ziekte dienen te worden behandeld onder vrouwen die ZDV tijdens de zwangerschap alleen krijgen om de perinatale HIV-overdracht te verminderen. De bewaking van deze HIV-geïnfecteerde vrouwen moet omvatten Pap smaren en gynaecologische onderzoeken zoals aanbevolen in eerder gepubliceerde richtlijnen (56 ), evenals een evaluatie van de toekomstige behoeften van de patiënt voor gezinsplanning raadplegen en diensten. Lange termijn follow-up van zowel niet-besmette als geïnfecteerde baby's geboren aan moeders die ZDV krijgen tijdens de zwangerschap is belangrijk. De evaluatie van de toxiciteit van het orgaansysteem, de neuroontwikkeling, de ontwikkeling van het pubertal, de voortplantingscapaciteit en de ontwikkeling van neoplasmen moet worden benadrukt. De beslissing van een met HIV geïnfecteerde zwangere vrouw om ZDV te gebruiken om het risico op perinatale overdracht te verminderen, vereist een complex evenwicht tussen de individuele voordelen en risico's dat het best kan worden bereikt door middel van gesprekken met haar zorgverlener. Dergelijke discussies moeten non-coercief, taalkundig en cultureel zijn afgestemd op het onderwijsniveau van de patiënt. De aanbevelingen in dit verslag zijn ontwikkeld voor gebruik in de Verenigde Staten. Hoewel perinatale overdracht van HIV-besmetting een internationaal probleem is, kunnen alternatieve strategieën passend zijn in andere landen (57). De beslissing om het ACTP-protocol 076 te gebruiken om perinatale overdracht van HIV te voorkomen, vereist een afweging van de voordelen en potentiële risico's voor de met HIV geïnfecteerde vrouw en haar kind, ondanks de vele onzekerheden. Verder onderzoek is een hoge prioriteit en moet omvatten a) verduidelijking van de risico's voor de lange termijn van het ZDV-regime voor de vrouw en/of haar kind, b) verduidelijking van de redenen voor overdracht ondanks het gebruik van het ZDV-regime, c) omschrijving van de relatieve effectiviteit van de verschillende componenten van het ACTP-protocol 076 ZDV-regime voor het verminderen van de overdracht, d) evaluatie van de effectiviteit van het regime bij vrouwen waarvan de kenmerken verschillen van die welke zijn opgenomen in ACTG-protocol 076 en e) evaluatie van andere interventies ter voorkoming van perinatale overdracht. De zorgverlener moet het ACTP Protocol 076 voor de vrouw beschikbaar stellen, hoewel de effectiviteit kan verschillen afhankelijk van haar klinische status. Deze aanbevelingen zijn opgesteld om tegemoet te komen aan de dringende noodzaak om vrouwen en zorgverleners in de Verenigde Staten richtsnoeren te geven voor het gebruik van ZDV om het risico op perinatale HIV-overdracht te verminderen en over de mogelijke negatieve resultaten van een dergelijke ZDV-behandeling.Zij zijn geformuleerd op basis van de beschikbare gegevens uit ACTG-protocol 076 en actuele informatie over factoren die verband houden met overdracht.De informatie waarop deze aanbevelingen zijn gebaseerd is onvolledig, en aanvullende informatie is nodig om het gebruik van ZDV voor dit doel te optimaliseren.V. Zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen die geen antiretrovirale antiretrovirale therapie hebben gekregen en die werk hebben gekregen.V. Aanbeveling: Voor vrouwen met HIV-besmetting die in arbeid zijn en die het antepartum-component van het ACTG-protocol 076 niet hebben ontvangen (hetzij vanwege een gebrek aan prenatale zorg, hetzij omdat zij geen antepartumtherapie wilden ontvangen), moet de zorgverlener de voordelen en potentiële risico's van de intrapartum- en neonatale componenten van het ACTG-protocol 076-behandelingsprogramma bespreken en ZDV-therapie aanbieden wanneer de klinische situatie toestaat. VI. Zuigelingen die zijn geboren uit HIV-geïnfecteerde vrouwen die geen intrapartum ZDV-therapie hebben gekregen. # Aanbeveling: Als de klinische situatie het toelaat en als de behandeling met ZDV binnen 24 uur na de geboorte kan worden gestart, moet de zorgverlener het ACTG-protocol 076 postpartum-component van 6 weken neonatale ZDV-therapie voor de zuigeling aanbieden in het kader van een risico-batenanalyse met de moeder. Gegevens uit dier profylaxeonderzoeken tonen aan dat, indien ZDV wordt toegediend, de behandeling zo snel mogelijk (binnen enkele uren) na de bevalling moet worden gestart. Als de behandeling niet kan beginnen totdat het kind > 24 uur oud is en de moeder geen behandeling heeft gekregen tijdens de bevalling, geen gegevens ter ondersteuning van de behandeling aan het kind. Hoewel deze anekdotische rapporten niet aantonen dat de behandeling met ZDV niet doeltreffend is na blootstelling aan met HIV besmet bloed, kan de werkzaamheid ervan in deze situatie lager zijn dan bij de volledige behandeling. Er zijn verdere studies nodig om na te gaan of een behandeling die alleen tijdens de neonatale periode wordt toegediend, de perinatale overdracht effectief kan voorkomen. # Aanbeveling: Als de klinische situatie het toelaat en als de behandeling met ZDV binnen 24 uur na de bevalling kan worden gestart, moet de zorgverlener van de ACTG-protocol 076 postpartumcomponent van 6 weken neonatale ZDV-therapie voor het kind aanbieden in het kader van een risico-batenanalysebespreking met de moeder. Gegevens uit dierpreventieonderzoeken geven aan dat indien ZDV wordt toegediend, de behandeling zo snel mogelijk moet worden gestart (binnen de uren na de bevalling). We moeten zorgen dat zowel de moeder als het kind een passende medische follow-up krijgen. Een uitgebreid programma van ondersteunende diensten is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat zowel moeder als kind gezondheidszorg blijven krijgen. # Maternal Monitoring HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen dienen gecontroleerd te worden volgens eerder gepubliceerde richtlijnen (31,53). De controle tijdens de zwangerschap moet bestaan uit een maandelijkse evaluatie van hematologische afwijkingen en afwijkingen van de leverchemie, waarbij toxiciteit kan worden aangetoond die onderbreking of stopzetting van de dosis ZDV vereisen, onder meer a) hemoglobine (8 g/dl), b) absolute neutrofielentelling (750 cellen/μl, of c) AST (SGOT) of ALT (SGPT) groter dan vijfmaal de bovengrens van normaal. Bij zwangere vrouwen met een HIV-infectie met CD4+ T-lymfocytentellingen van minder dan 200 cellen/μL dient een adequate PCP-promillage te worden toegepast. Als het aantal CD4+ T-lymfocyten van minder dan 600 cellen/μL is, moet de evaluatie elk trimester worden herhaald. Het aantal CD4+ T-lymfocyten moet worden gemeten op 6 weken en 6 maanden postpartum om te beoordelen of antiretrovirale therapie is geïndiceerd. Deze aanbeveling moet aan de zwangere vrouw worden voorgelegd in het kader van een risico-batenanalyse: een verminderd risico op overdracht kan worden verwacht, maar de negatieve langetermijngevolgen van het behandelingsprogramma zijn niet bekend. De beslissing over deze behandeling moet worden genomen door de vrouw na overleg met haar zorgverlener voor de gezondheid. # II. Zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen met een zwangerschapsduur van >34 weken, die geen voorgeschiedenis hebben van uitgebreide (>6 maanden) voorafgaande antiretrovirale therapie, en die ZDV niet nodig hebben voor hun eigen gezondheid. # Aanbeveling: De zorgverlener moet het volledige ACCTG-protocol 076 aanbevelen in het kader van een risico-batenanalyse met de zwangere vrouw. Het intrapartum en neonatale bestanddelen van het ACTP-protocol 076 moeten worden aanbevolen totdat verdere informatie beschikbaar is. Deze aanbeveling moet worden gepresenteerd in het kader van een risico-batenanalyse met de zwangere vrouw. # IV. Zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen met een voorgeschiedenis van uitgebreide (>6 maanden) ZDV-therapie en/of andere antiretrovirale therapie voorafgaand aan de zwangerschap. # Aanbeveling: Omdat de gegevens onvoldoende zijn om de potentiële effectiviteit van het ACTP-protocol 076-regime voor deze populatie vrouwen te extrapoleren, moet de zorgverlener overwegen het ACPG-protocol 076-regime aan te bevelen. Deze aanbevelingen zijn echter niet aanvaardbaar voor goedkeuring door het Food and Drug Administration (FDA) of goedgekeurd voor het desbetreffende product of de desbetreffende indicaties. Al het materiaal van de MMMWR-serie is in het publieke domein en kunnen zonder speciale toestemming worden herdruktikt.

3eb537a0fc6c347a99aa71d96ede214efae38b70

cdc

Niets Vol. 47 / No. RR 4 MMWR iDeze richtlijnen zijn opgesteld door de werkgroep voor antiretrovirale therapie en medische behandeling van HIV-geïnfecteerde kinderen die door de Nationale Kinderbescherming bijeen is geroepen. In 1993 werd de werkgroep voor antiretrovirale therapie en medische behandeling van HIV-geïnfecteerde kinderen, bestaande uit specialisten die zorg dragen voor met humaan immuundeficiëntievirus (hiv) geïnfecteerde kinderen, kinderen en jongeren, bijeengeroepen door het National Pediatric and Family HIV Resource Centre (NPHRC). Op basis van de beschikbare gegevens en een consensus die klinische ervaring weergeeft, heeft de werkgroep geconcludeerd dat antiretrovirale therapie geïndiceerd was voor elk kind met een definitieve diagnose van HIV-besmetting die bewezen had dat er sprake was van substantiële immunodeficiëntie (op basis van leeftijdsgebonden CD4 + T-lymfocytentellingsdrempels) en/of die HIV-gebonden symptomen had. Zidovudine (ZDV) monotherapie werd aanbevolen als standaardbehandeling voor het starten van de therapie. Er is een nieuwe groep antiretrovirale geneesmiddelen, proteaseremmers, beschikbaar; deze middelen hebben de virusbelasting van HIV verminderd tot niveaus die niet kunnen worden waargenomen en die de progressie en sterfte van de ziekte bij veel HIV-geïnfecteerde personen verminderen. Daarom hebben therapeutische strategieën zich nu geconcentreerd op het begin van antiretrovirale regimes die de virusreplicatie maximaal kunnen onderdrukken om de ontwikkeling van resistentie te verminderen en de immunologische functie te behouden. Bovendien hebben de resultaten van PACTG-protocol 076 aangetoond dat het risico op perinatale HIV-overdracht aanzienlijk kan worden verminderd door het gebruik van een behandelingsschema met ZDV, toegediend tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling en bij de pasgeborenen (4 ). U.S. Department of Health and Human Services Panel of Clinical Practices for Treatment of HIV Infection (5 ). Hoewel de pathogenese van HIV-besmettingen en de algemene virus- en immunologische principes die ten grondslag liggen aan het gebruik van antiretrovirale therapie vergelijkbaar zijn voor alle HIV-geïnfecteerde personen, zijn er unieke overwegingen nodig voor HIV-geïnfecteerde kinderen, kinderen en jongeren. De meeste HIV-besmettingen bij kinderen worden perinataal verkregen en de meeste perinatale overdracht vindt plaats tijdens of nabij het geboortestadium, waardoor de kans ontstaat dat tijdens de eerste (b.v. primaire) HIV-infectie (als er gevoelige diagnosetests worden gebruikt om de infectiestatus van het kind vroeg in het leven vast te stellen) perinatale HIV-infectie optreedt tijdens de ontwikkeling van het immuunsysteem van het kind, en dus zowel de klinische manifestaties van HIV-besmetting als het verloop van de immunologische en viorologische markers van besmettingen voor volwassenen. De behandeling van perinataal geïnfecteerde kinderen vindt plaats in het kader van voorafgaande blootstelling aan ZDV en andere antiretrovirale geneesmiddelen die tijdens de zwangerschap worden gebruikt, zowel voor maternale behandeling als ter voorkoming van perinatale overdracht (6,7). Voor volwassenen is een specifieke evaluatie nodig van de dosering en de toxiciteit van het middel bij kinderen en baby's, en ten slotte moeten er specifieke overwegingen zijn om de therapie bij kinderen en adolescenten optimaal te kunnen volgen. Sinds de werkgroep de aanbevelingen van 1993 heeft ontwikkeld, is er een dramatische vooruitgang geboekt in het laboratorium- en het klinische onderzoek: de snelheid en omvang van de HIV-replicatie tijdens alle stadia van de infectie zijn groter dan eerder werd aangenomen, en er zijn gevallen bekend van geneesmiddelenresistente virusvarianten wanneer antiretrovirale behandeling de replicatie niet maximaal onderdrukt (2,3); nieuwe analyses die aantonen dat het aantal kopieën van het HIV RNA-cijfer in het bloed beschikbaar is geworden, waardoor een "informatie die in deze richtlijnen is opgenomen, mogelijk niet de goedkeuring of de goedgekeurde etikettering van het desbetreffende product of de desbetreffende indicaties vertegenwoordigt; de termen "veilig" en "doeltreffend" kunnen niet synoniem zijn met de door de FDA gedefinieerde wettelijke normen voor de goedkeuring van het product. De werkgroep heeft in juni 1996 en in juli 1997 vergaderd over nieuwe richtlijnen voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde kinderen, kinderen en jongeren. De aanbevelingen voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde kinderen en jongeren zijn gebaseerd op gepubliceerde en niet gepubliceerde gegevens over de behandeling van HIV-besmetting bij volwassenen en kinderen en, wanneer er geen definitieve gegevens beschikbaar waren, de klinische ervaring van de leden van de werkgroep. Bij de formulering van deze richtlijnen werd rekening gehouden met de volgende begrippen: - De identificatie van HIV-geïnfecteerde vrouwen voor of tijdens de zwangerschap is van cruciaal belang voor de optimale behandeling van zowel geïnfecteerde vrouwen als hun kinderen en voor het voorkomen van perinatale overdracht. Daarom moet prenatale HIV-therapie en -tests met toestemming de standaardbehandeling zijn voor alle zwangere vrouwen in de Verenigde Staten (8(9)(10). - Inschrijven van zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen; hun HIV-geborenen; en geïnfecteerde baby's, kinderen en jongeren in klinische studies bieden de beste middelen om veilige en effectieve therapieën te bepalen. Hoewel sommige informatie over de werkzaamheid van antiretrovirale geneesmiddelen voor kinderen kan worden geëxtrapoleerd uit klinische studies met volwassenen, zijn er gelijktijdige klinische onderzoeken voor kinderen nodig om de effecten van het middel op de specifieke verschijnselen van HIV- infectie bij kinderen te bepalen, waaronder groei, ontwikkeling en neurologische aandoeningen, maar het ontbreken van klinische onderzoeken naar de specifieke verschijnselen van HIV-infectie bij kinderen sluit het gebruik van een goedgekeurd antiretroviraal middel bij kinderen niet uit. Alle antiretrovirale geneesmiddelen die zijn goedgekeurd voor de behandeling van HIV-besmetting kunnen worden gebruikt voor kinderen, ongeacht de vermelding van het etiket. - De behandeling van HIV-besmetting bij kinderen, kinderen en jongeren ontwikkelt zich snel en wordt steeds complexer. Voor een doeltreffend beheer van de complexe en uiteenlopende behoeften van met HIV geïnfecteerde kinderen, kinderen, jongeren en hun gezinnen is een multidisciplinaire teambenadering nodig, waarbij artsen, verpleegkundigen, maatschappelijke werkers, psychologen, voedingsdeskundigen, outreachers en apothekers betrokken zijn. In gebieden waar opname in klinische studies mogelijk is, moet het kind worden opgenomen in de beschikbare onderzoeken en moet het worden besproken met de verzorgers van het kind. Informatie over klinische studies voor HIV-geïnfecteerde volwassenen en kinderen is verkrijgbaar bij de AIDS Clinical Trials Information Service, telefoon (800) 874-2572 ( TRIALS-A). - De bepaling van HIV RNA-kopienummer en CD4+ T-lymfocyten is essentieel voor het controleren en wijzigen van antiretrovirale behandeling bij geïnfecteerde kinderen en jongeren en volwassenen; daarom moeten er analyses worden opgesteld om deze variabelen te meten. De selectie van anti-retrovirale behandelingen kan bestaan uit factoren die de werking van anti-retrovirale middelen beïnvloeden, waaronder a) de beschikbaarheid en de smaak van geneesmiddelen voor kinderen; c) de mogelijkheid voor de verzorger van het kind of de adolescenten om complexe geneesmiddelen te gebruiken en de beschikbaarheid van middelen die doeltreffend kunnen zijn voor het vergemakkelijken van de therapie; en d) de mogelijkheid om geneesmiddelen te gebruiken met of zonder voedsel; c) de keuze voor anti-retrovirale behandelingen waarbij rekening wordt gehouden met factoren die verband houden met mogelijke beperking van toekomstige behandelingsmogelijkheden, waaronder de mogelijkheid van antiretrovirale resistentie. Passende behandeling van met HIV geïnfecteerde kinderen vereist zo snel mogelijk identificatie van HIV-geïnfecteerde kinderen, die het best kunnen worden bereikt door identificatie van HIV-geïnfecteerde vrouwen voor of tijdens de zwangerschap. Universele HIV-therapie en vrijwillige HIV-tests met toestemming worden aanbevolen als standaardbehandeling voor alle zwangere vrouwen in de Verenigde Staten door de Public Health Service (PHS), de American Academy of Pediatrics, en het American College of Obstetrics and Gynecologen en wordt goedgekeurd door de Werkgroep (8(09(10). De vroegtijdige identificatie van HIV-geïnfecteerde vrouwen is van cruciaal belang voor de gezondheid van deze vrouwen en voor de verzorging van HIV-patiënten en HIV-geïnfecteerde kinderen. Kennis van de besmetting met maternale HIV-patiënten tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling en bij de bevalling, maakt het mogelijk dat a) HIV-geïnfecteerde vrouwen passende antiretrovirale therapie en profylaxe krijgen tegen opportunistische infecties voor hun eigen gezondheid; b) verstrekking van antiretrovirale chemoprofylaxe met ZDV tijdens de zwangerschap, tijdens de bevalling, en aan pasgeborenen om het risico op HIV-overdracht van moeder op kind te verminderen (4.6,7); c) begeleiding van geïnfecteerde vrouwen over de risico' s voor HIV-overdracht via borstmelk en advies over borstvoeding in de Verenigde Staten en andere landen waar veilige alternatieven voor borstvoeding beschikbaar zijn (11.); d) het in gang brengen van profylaxe tegen Pneumocystis carininii-pneumonie (PCP) in alle HIV-overdraagbare baby' s vanaf 4-6 weken in overeenstemming met de richtlijnen van de PHS-richtlijn (12); e) vroegtijdige diagnose van HIV-exposed baby' s om vroegtijdige antiretrovirale therapie bij geïnfecteerde baby' s mogelijk te maken. Als tijdens de zwangerschap geen HIV-tests op vrouwen worden uitgevoerd, moet tijdens de onmiddellijke postnatale periode een aanbeveling worden gedaan voor de behandeling van patiënten die niet op HIV-tests zijn getest. Voor de pasgeborenen bij wie de moeder serostatus niet werd vastgesteld tijdens de prenatale of onmiddellijke postnatale periode, moet HIV-antilichaam getest worden op de behandeling en de toestemming van de moeder. De HIV-exposurestatus van baby's moet snel vastgesteld worden omdat het neonatale bestanddeel van het aanbevolen ZDV-chemoprofylaxeregime zo snel mogelijk na de bevalling moet beginnen en omdat PCP-promillage op 4-6 weken moet worden gestart bij alle kinderen die zijn geboren met HIV-geïnfecteerde vrouwen. Een positieve virustest (d.w.z. opsporing van HIV door cultuur, DNA of RNA polymeraseketenreactie) duidt op een mogelijke HIV-infectie en moet zo snel mogelijk na de resultaten van de eerste test worden bevestigd met een herhaalde virustest op een tweede monster. Diagnostische tests moeten worden uitgevoerd voordat het kind 48 uur oud is, op leeftijd van 1-2 maanden en op leeftijd van 3-6 maanden. Testen op leeftijd van 14 dagen kan ook voordelig zijn voor vroegtijdige opsporing van besmetting. HIV-exposed baby's dienen geëvalueerd te worden door of in overleg met een specialist in HIV-besmetting bij kinderen. De HIV-cultuur heeft een gevoeligheid die vergelijkbaar is met die van de DNA-PCR voor de diagnose van infectie (15). De HIV-cultuur is echter complexer en duurder om uit te voeren dan de DNA-PCR, en de definitieve resultaten kunnen niet beschikbaar zijn voor 2-4 weken. Hoewel het gebruik van standaard- en immuuncomplex-verwante p24-antigentests zeer specifiek zijn voor HIV-besmetting en gebruikt zijn om besmetting bij kinderen te diagnosticeren, is de gevoeligheid van deze tests minder dan de gevoeligheid van andere HIV-virotische tests. Het gebruik van alleen p24-antigentests wordt niet aanbevolen om besmettingen uit te sluiten of voor de diagnose van besmettingen bij baby's van minder dan 1 maand vanwege een hoge frequentie van vals-positieve analyses in deze periode (16). Sommige onderzoekers hebben voorgesteld dat baby's met een vroegtijdige infectie sneller progressie van de ziekte kunnen ondergaan dan kinderen met een late infectie en daarom een agressievere therapeutische aanpak zouden krijgen (vanaf de leeftijd van 7 dagen), maar recente gegevens uit prospectieve cohortstudies hebben aangetoond dat, hoewel er binnen 48 uur na de geboorte een vroeg verschil in HIV-RNA-gehaltes aanwezig was tussen baby's met een positieve HIV-cultuur en kinderen met een eerste positieve cultuur na de leeftijd van 7 dagen, deze verschillen niet langer statistisch significant waren na de leeftijd van 2 maanden (20 jaar). Het kopieernummer van HIV-RNA na de eerste maand van het leven was meer prognostisch dan het tijdstip waarop de HIV-cultuurtests positief waren (20 jaar). ZDV-chemoprofylaxe voor agressievere antiretrovirale combinatietherapie. Een meta-analyse van gepubliceerde gegevens van 271 geïnfecteerde kinderen wees erop dat HIV-DNA-PCR tijdens de neonatale diagnose gevoelig was voor de diagnose van HIV-besmetting. Achtendertig procent (90% betrouwbaarheidsinterval:29%-46%) van de geïnfecteerde kinderen had positieve PCR-tests op leeftijd van 48 uur (13 jaar). Er werd geen substantiële verandering in gevoeligheid waargenomen tijdens de eerste week van het leven, maar de gevoeligheid nam snel toe in de tweede week, waarbij 93% van de geïnfecteerde kinderen (90% CI=76%-977% positief werd getest op PCR op leeftijd van 14 dagen. Beoordelen die HIV-RNA in het plasma opsporen, kunnen ook nuttig zijn voor de diagnose van perinatale infectie en kunnen gevoeliger blijken te zijn dan DNA-PCR voor vroegtijdige diagnose van HIV-besmetting bij HIV-patiënten (14 jaar). Bij een toenemend gebruik van ZDV om de perinatale overdracht te verminderen, zullen de meeste HIV-patiënten 6 weken lang antiretrovirale chemoprofylaxe krijgen. Hoewel antiretrovirale antiretrovirale therapie theoretisch de voorspellende waarde van HIV-virustests bij neonaten zou kunnen beïnvloeden, heeft ZDV-monotherapie de opsporing van HIV door cultuur bij kinderen in het PACTG-protocol 076 niet vertraagd en de gevoeligheid en voorspellende waarden van veel virustests niet verminderd (4,21). Of de huidige, intensievere antiretrovirale combinatiebehandelingsprogramma' s vrouwen tijdens de zwangerschap voor de behandeling van hun eigen HIV-infectie de gevoeligheid van de diagnosetests bij hun baby's zal beïnvloeden, is onbekend. Bij kinderen van 1 tot en met 1 maand moeten opnieuw HIV-tests worden uitgevoerd op leeftijd van 3-6 maanden. Bij HIV-tests die herhaaldelijk negatieve virustests hebben ondergaan, worden twee positieve virustests uitgevoerd op basis van afzonderlijke bloedonderzoeken. Bij kinderen met twee of meer negatieve virustests, waarvan er twee op leeftijd van 1 maand en één op leeftijd van 4 maanden worden uitgevoerd (12 maanden) kan een HIV-infectie redelijkerwijs worden gebruikt om HIV-besmetting bij kinderen zonder klinische tekenen van HIV-infectie uit te sluiten. Een HIV-infectie kan definitief worden uitgesloten als HIV-infectie negatief is in afwezigheid van hypogammaglobulinemie op 18-jarige leeftijd en als het kind geen klinische symptomen van HIV-infectie en negatieve HIV-analytische analyses heeft. Clinici die CD4+ T-lymfocyten voor kinderen interpreteren, moeten rekening houden met leeftijd als variabele. CD4+ T-lymfocytentelling en percentagewaarden bij gezonde kinderen die niet besmet zijn met HIV zijn aanzienlijk hoger dan die waargenomen bij niet-geïnfecteerde volwassenen en langzaam dalen tot volwassen waarden tot 6 jaar (22,23 jaar). Er is een kinderklinisch en immunologisch stagingssysteem ontwikkeld voor HIV-besmetting, met inbegrip van leeftijds-gerelateerde definities van immuunsuppressie (tabellen 1 en 2) (24). Hoewel het CD4+ absolute getal dat een specifiek niveau van immuunsuppressieve veranderingen met leeftijd aangeeft, is het CD4+ percentage dat elke immunologische categorie definieert, niet. Zo kan een verandering in CD4+ percentage, niet het aantal, een betere marker zijn voor het identificeren van ziektevoortvloeiing bij kinderen. Bij geïnfecteerde kinderen en volwassenen kan het aantal CD4+-cellen dalen naar HIV-besmettingen, en patiënten met een lagere CD4+-celtelling een slechtere prognose hebben dan patiënten met hogere aantallen (tabel 3). Omdat kennis van de immuunstatus (dat wil zeggen het aantal CD4 + T-lymfocyten en percentage) essentieel is bij de behandeling van met HIV geïnfecteerde kinderen en kinderen, moeten de waarden van CD4 + T-lymfocyten zo snel mogelijk worden verkregen nadat een kind een positieve virustest op HIV heeft ondergaan en elke drie maanden daarna (25,26). Tijdens de periode van primaire infectie bij volwassenen neemt het HIV-RNA-kopieeraantal aanvankelijk toe tot een hoog piekniveau. Incident met de humorale en door cellen gemedieerde immuunreactie van het lichaam, dalen de RNA-waarden met maar liefst 2-3 log10 kopieën om een stabiel lager niveau te bereiken (d.w.z. het virologisch ingestelde punt) ongeveer 6-12 maanden na acute infectie, wat de balans weergeeft tussen de voortdurende virusproductie en de immuune eliminatie (28,29). Verschillende onderzoeken onder volwassenen hebben aangetoond dat geïnfecteerde personen met een lager HIV-copy-cijfer op het moment van RNA-stabilisatie langzamere progressie en een verbeterde overleving hebben vergeleken met die met hoge HIV-RNA-waarden (30,31). Op basis van dergelijke gegevens zijn aanbevelingen voor het gebruik van HIV-RNA-kopienummer ontwikkeld voor het starten en veranderen van antiretrovirale therapie bij geïnfecteerde volwassenen (5 ). Deze aanbevelingen zijn ook van toepassing op geïnfecteerde jongeren, met name die eerder dan via perinatale infectie besmet zijn. Jaren. Het HIV-RNA-patroon bij perinataal geïnfecteerde baby's verschilt van dat bij geïnfecteerde volwassenen. Er bestaan ook hoge HIV-RNA-kopieerwaarden bij geïnfecteerde kinderen gedurende lange periodes (32,33). In een prospectief onderzoek was het HIV-RNA-niveau in het algemeen laag bij de geboorte (d.w.z. 100.000 kopieën/ml, gaande van niet-waarneembaar tot bijna 10 miljoen kopieën/ml) en daalde het langzaam; het gemiddelde HIV-RNA-niveau tijdens het eerste levensjaar was 185.000 kopieën/ml (20 ). Bovendien, in tegenstelling tot het volwassen patroon, neemt het HIV-RNA-kopiecijfer in de komende levensjaren langzaam af (20,(34)(35)(36). T-lymfocyten percentage is 1,70.000 kopieën/ml) (36). Bij kinderen van ≥ 30 maanden op het moment dat het onderzoek werd gestart (gemiddelde leeftijd: 7,3 jaar), had geen van de kinderen met basis-RNA in het laagste kwartiel (bijvoorbeeld niet aantoonbaar tot 15.000 kopieën/ml) vergeleken met 34% van de kinderen in het hoogste kwartiel (bijvoorbeeld > 150.000 kopieën/ml) ziekteprogressie; kinderen met RNA niveaus in het midden van twee kwartielen (d.w.z. 15.000 tot 50.000 en 50.001 tot 150.000 kopieën/ml) hadden vergelijkbare progressiepercentages (13% respectievelijk 16%) De gegevens van kinderen van ≥ 30 maanden zijn vergelijkbaar met gegevens uit studies onder geïnfecteerde volwassenen, waarbij het risico voor ziekteprogressie aanzienlijk toeneemt wanneer HIV-RNA-waarden respectievelijk meer dan 10.000 tot 20.000 kopieën/ml bedragen (5). De CD4+ T-lymfocytentelling of percentagewaarden worden gebruikt in combinatie met andere metingen om antiretrovirale behandelingsbeslissingen en primaire profylaxe voor PCP na leeftijd van 1 jaar te sturen. De meting van CD4+-cellen kan echter gepaard gaan met aanzienlijke intramurale variatie. Zelfs milde intercurrente ziektes of de ontvangst van vaccinaties kan een tijdelijke daling van het aantal CD4+-cellen en het percentage veroorzaken; CD4+-waarden worden dus het best gemeten wanneer patiënten klinische stabiel zijn. Er mag geen wijziging in de therapie worden aangebracht als reactie op een verandering in CD4+-celwaarden totdat de verandering is aangetoond met tenminste een tweede bepaling, met een minimum van 1 week tussen de metingen. Ondanks de gegevens waaruit blijkt dat hoge RNA-waarden geassocieerd zijn met progressie van de ziekte, is de voorspellende waarde van specifieke HIV-RNA-waarden voor progressie en overlijden van de ziekte voor een individueel kind gemiddeld (35). HIV-RNA-waarden kunnen moeilijk geïnterpreteerd worden tijdens het eerste levensjaar, omdat de niveaus hoog zijn en er sprake is van duidelijke overlapping in niveaus tussen kinderen die geen snelle progressie van de ziekte hebben en kinderen die geen progressie van de ziekte hebben (32). Aanvullende gegevens geven aan dat CD4 + T-lymfocyten percentage en HIV-RNA-kopienummer bij aanvang en veranderingen in deze parameters in de tijd helpen bij het bepalen van het sterfterisico bij geïnfecteerde kinderen, en het gebruik van de twee markers tezamen nauwkeuriger kan bepalen wat de prognose is (35,36). Het gebruik van HIV-RNA-tests voor klinische doeleinden vereist specifieke overwegingen (40 ), die elders uitvoeriger besproken worden (5 ). Verschillende methoden kunnen gebruikt worden voor de kwantitatieve bepaling van HIV-RNA, elk met verschillende gevoeligheidsniveaus; hoewel de resultaten van de analyses consistent zijn, kan het absolute HIV-RNA-kopienummer dat verkregen wordt uit een enkel monster dat getest wordt door twee verschillende analyses, verschillen met tweevoudige (0.3 log 10. Bijvoorbeeld, het door de kwantitatieve PCR-test gemeten RNA (Amplicor HIV-1-Monitor TM, vervaardigd door Roche Diagnostics Systems, Nutley, New Jersey) rendementen van absolute waarden ongeveer twee maal (0,3 log 10 ) die verkregen met behulp van een signaal-amplificatie, vertakte keten-DNA (Quantilplex ®, vervaardigd door Chiron Corporation, Emeryville, California) (5,41,42 ). De keuze van HIV-RNA-test, met name voor jonge kinderen, kan worden beïnvloed door de hoeveelheid bloed die nodig is voor de bepaling. De NASBA-test vereist de minste hoeveelheid bloed (d.w.z. 100 μl van het bloed), gevolgd door de Amplicor HIV-1-monitor TM (d.w.z. 200 μl van het bloed) en de Quantiplex ®-tests (d.w.z. 1 ml van het bloed). De biologische variatie in HIV-RNA-concentraties binnen één persoon is goed gedocumenteerd, en herhaalde metingen van HIV-RNA-concentraties in een zieke, stabiele volwassene kunnen in de loop van een dag of op een andere dag meer dan drie keer per dag worden uitgevoerd (5,39,44). Bij kinderen met perinataal verworven HIV-infectie neemt het aantal kopieën van RNA langzaam af, zelfs zonder behandeling gedurende de eerste paar jaar na de geboorte, hoewel het hoger blijft dan bij de meeste geïnfecteerde volwassenen (20,34,35). Deze daling is het snelst in de eerste 12-24 maanden na de geboorte, met een gemiddelde daling van ongeveer 0,6 log10 per jaar; een tragere daling duurt tot ongeveer 4-5 jaar (gemiddelde daling van 0,3 log10 per jaar). Om de invloed van de variabiliteit van de assays bij de klinische behandeling van patiënten te verminderen, kunnen er bij aanvang twee monsters worden genomen, evenals het gemiddelde van de twee waarden die gebruikt worden voor vergelijking met toekomstige tests. Er mag geen wijziging in de behandeling worden aangebracht als gevolg van een wijziging in het HIV-kopienummer, tenzij de verandering bevestigd wordt door een tweede meting. Vanwege de complexiteit van HIV-RNA-tests en de leeftijdsgebonden veranderingen in HIV-RNA bij kinderen, dient de interpretatie van HIV-RNA-concentraties voor klinische besluitvorming gedaan te worden door of in overleg met een expert in de behandeling van HIV-besmetting bij kinderen. Het merendeel van de gepubliceerde gegevens over HIV-RNA bij kinderen is verkregen met behulp van bevroren, opgeslagen plasma- en serummonsters. Er is een degradatie van HIV-RNA bij de opslag van monsters en vertraging bij de verwerking van monsters; de gepubliceerde gegevens over HIV-RNA-concentraties bij geïnfecteerde kinderen zijn misschien niet direct vergelijkbaar met gegevens afkomstig van monsters die onmiddellijk worden onderzocht (bijvoorbeeld monsters verkregen voor de behandeling van patiënten). De gebruikte HIV-RNA-tests verschillen ook per studie. Daarom kan het problematisch zijn om de voorspellende waarde van HIV-RNA-concentraties die zijn gemeld in gepubliceerde studies naar HIV-RNA-tests die zijn uitgevoerd voor klinische zorgdoeleinden. De meeste jongeren zijn tijdens hun tienerjaren besmet en verkeren in een vroeg stadium van infectie, waardoor zij de ideale kandidaten zijn voor vroegtijdige interventie. Een beperkt aantal, maar steeds groter wordende, HIV-geïnfecteerde jongeren zijn langdurig overlevenden van HIV-besmettingen die perinataal of via bloedproducten zijn verkregen als jonge kinderen. Zulke jongeren kunnen een unieke klinische cursus volgen die verschilt van die van later geïnfecteerde jongeren (45 jaar), omdat veel jongeren met HIV-besmetting seksueel actief zijn, omdat problemen verbonden aan anticonceptie en preventie van HIV-overdracht tussen de zorgverlener en de adolescenten. De dosering voor geneesmiddelen tegen HIV- infectie en opportunistische infecties moet worden voorgeschreven volgens Tanner enscenering van de puberteit (46 jaar) en niet op basis van leeftijd (25 jaar). Adolescenten in de vroege puberteit (d.w.z. Tanner Stage I en II) dienen dosissen te worden gegeven met gebruik van kinderschema' s, terwijl de kinderen in de late puberteit (d.w.z. Tanner Stage V) de doseringsschema's voor volwassenen moeten volgen. De puberteit is een tijd van somatische groei en geslachtsdifferentiatie, waarbij vrouwen meer lichaamsvet ontwikkelen en mannen meer spiermassa. Hoewel deze fysieke veranderingen theoretisch van invloed kunnen zijn op de farmacokinetiek van geneesmiddelen (met name voor geneesmiddelen met een smalle therapeutische index die gebruikt wordt in combinatie met eiwitgebonden geneesmiddelen, lever-enzyme-inductoren of -remmers), is er geen klinische daaruit voortvloeiende invloed waargenomen met antiretrovirale middelen tegen nucleoside-analoge reverse transcriptase-remmers (NRTI) (47). De klinische ervaring met proteaseremmers en non-nucleoside reverse transcriptase-remmers is beperkter. Bij de beoordeling van de capaciteit voor het naleven van een complex multi-drug-regime is een evaluatie van de verzorgers en hun omgeving en de mogelijkheid en bereidheid van het kind om het middel in te nemen noodzakelijk. Vloeibare formuleringen of formuleringen die geschikt zijn voor het mengen met formules of voedsel zijn noodzakelijk voor de verstrekking van geneesmiddelen voor oraal gebruik aan jonge kinderen. Het kan problematisch zijn dat dergelijke formuleringen niet kunnen worden gebruikt, afhankelijk van de bereidheid en het vermogen van het kind om de geneesmiddelen te accepteren en te behouden. Absorptie van sommige anti-retrovirale geneesmiddelen kan worden beïnvloed door voedsel, en het kan moeilijk zijn geneesmiddelen toe te dienen bij jonge kinderen die vaak voedsel nodig hebben. Er bestaan veel andere belemmeringen voor de toepassing van anti-retrovirale geneesmiddelen bij HIV-besmetting. vermindering van de sociale steun (een variabele die gepaard gaat met verminderde therapietrouw) en een neiging om de doses van de middag af te schaffen wanneer de ouder van huis of kind op school is. Gegevens wijzen erop dat de ontwikkeling van resistentie tegen een van de beschikbare antiretrovirale middelen tegen proteaseremmers de gevoeligheid voor sommige of alle andere beschikbare middelen tegen antiretrovirale middelen kan verminderen, waardoor de behandelingsmogelijkheden aanzienlijk worden verminderd. Daarom is voorlichting van geïnfecteerde kinderen en/of hun verzorgers over het belang van de naleving van het voorgeschreven geneesmiddelenregime noodzakelijk wanneer de behandeling wordt gestart en moet worden versterkt tijdens volgende bezoeken.Veel strategieën kunnen worden gebruikt om de handhaving van geneesmiddelen te verhogen, waaronder intensieve voorlichting van patiënten tijdens verschillende bezoeken voordat de behandeling wordt gestart, het gebruik van aanwijzingen en herinneringen voor het gebruik van geneesmiddelen, de ontwikkeling van patiëntgerichte behandelingsplannen om tegemoet te komen aan specifieke behoeften van de patiënt en de mobilisering van sociale en maatschappelijke ondersteuningsdiensten. Veel met HIV geïnfecteerde jongeren worden geconfronteerd met problemen bij het volgen van medische behandelingen om redenen zoals a) ontkenning en angst voor hun HIV-infectie; b) verkeerde informatie; c) wantrouwen in de medische inrichting; d) angst en gebrek aan geloof in de effectiviteit van geneesmiddelen; e) lage eigenwaarde; f) ongestructureerde en chaotische levensstijlen; en g) gebrek aan familiaire en sociale ondersteuning. De behandelingsprogramma's voor jongeren moeten het doel van het voorschrijven van een maximaal krachtige antiretrovirale behandeling met realistische evaluatie van bestaande en potentiële ondersteunende systemen voor het vergemakkelijken van de therapie uniek maken. Ontwikkelingsproblemen maken de zorg voor jongeren uniek. De aanpak van ziekten verschilt vaak van die van volwassenen. De concrete denkprocessen van jongeren maken het moeilijk om geneesmiddelen te nemen wanneer ze asymptomatisch zijn, vooral wanneer de geneesmiddelen bijwerkingen hebben. Nog meer problemen hebben jongeren die bij hun ouders wonen en hun HIV-status nog niet bekend hebben gemaakt en die dakloos zijn en geen plaats hebben om medicijnen op te slaan. Bij alle kinderen bij wie antiretrovirale therapie wordt overwogen, moet een uitgebreide evaluatie van de naleving worden uitgevoerd; bij de evaluaties moet rekening worden gehouden met de medische, sociale en gedragsbeoordelingen. Vooral tijdens de eerste maanden na de start van de behandeling is een intensieve follow-up nodig; bij patiënten moet vaak een evaluatie worden gemaakt van de therapietrouw, de tolerantie voor geneesmiddelen en de virologische respons. Gecoördineerde, uitgebreide, gezinsgerichte zorgsystemen kunnen vaak een oplossing bieden voor veel van de dagelijkse problemen waarmee gezinnen geconfronteerd worden die de handhaving van complexe medische regimes kunnen beïnvloeden. Voor sommige gezinnen kunnen bepaalde problemen (bijvoorbeeld een veilige fysieke omgeving en adequate voeding en huisvesting) voorrang krijgen boven het beheer van geneesmiddelen en moeten ze opgelost worden. Case managers, psychologen, psychologen, outreachers en andere leden van het multidisciplinaire team kunnen vaak in staat zijn specifieke belemmeringen voor de naleving aan te pakken. De antiretrovirale therapie heeft aanzienlijke klinische voordelen opgeleverd voor HIV-geïnfecteerde kinderen met immuun- of klinische symptomen van HIV- infectie. Uit onderzoeken is gebleken dat de ontwikkeling van de neurotoxiciteit, de groei en de immunologische en/of virologische toestand aanzienlijk is verbeterd met ZDV, didanosine (ddI), lamivudine (3TC) of stavudine monotherapie (48)(49)(49)(50)(51)(52)(53)) Meer recente onderzoeken bij kinderen met symptomatische kinderen die niet eerder antiretrovirale middelen hebben gekregen, hebben aangetoond dat combinatietherapie met zowel ZDV en 3TC of ZDV en ddI klinische, immunologische en virologisch superieur is aan monotherapie met ddI of ZDV als eerste therapie (36,54,55). Er zijn geen gegevens beschikbaar uit klinische studies die betrekking hebben op de effectiviteit van antiretrovirale therapie bij asymptomatische kinderen en kinderen met een normale immuunfunctie, maar het is theoretisch voordelig de behandeling al vroeg in het verloop van de HIV-besmetting te beginnen, ook tijdens de eerste infectieperiode bij neonaten. De controle op virusreplicatie bij perinataal geïnfecteerde baby's is ontoereikend, zoals blijkt uit de hoge niveaus van HIV-RNA die in de eerste 1-2 jaar van het leven na perinatale infectie worden waargenomen. In een eerste studie naar de vroegtijdige behandeling van kinderen werden zes HIV-geïnfecteerde kinderen van 2-4 maanden op een behandelingsschema van ZDV, ddil en nevirapine geplaatst; de HIV-RNA-waarden bij aanvang waren 40.000-1,50.000 kopieën per ml. Vijf van de zes kinderen hadden een vroegtijdige virologische respons met een daling in RNA PCR tot op dag 14 van de 10.000 kopieën/ml, en twee van de kinderen hadden gedurende 168 dagen een niet-waarneembaar niveau van HIV-RNA (57 dagen) Deze twee kinderen hadden persistant negatieve HIV-culturen, niet-waarneembare RNA-concentraties en werden HIV-antiretrovirale antiretrovirale therapie met drie of vier antiretrovirale middelen. De theoretische problemen met vroegtijdige therapie omvatten de mogelijke negatieve effecten op de korte en lange termijn, met name voor kinderen van minder dan 6 maanden, voor wie de informatie over de farmacokinetiek, de dosering en de veiligheid beperkt is. Deze problemen zijn met name relevant omdat de behandeling gedurende het hele leven noodzakelijk is voor kinderen met een HIV-infectie. Als virusreplicatie niet wordt onderdrukt, kan het voortbestaan van virusmutatie leiden tot de ontwikkeling van antiretrovirale resistentie, waardoor de duur van het voordeel wordt beperkt dat vroegtijdige therapie kan bieden en mogelijk toekomstige behandelingsopties kan beperken. Daarom moet intensieve voorlichting van zorgverleners en patiënten over het belang van handhaving van het voorgeschreven behandelingsregime worden gegeven voordat therapie wordt gestart, zodat a) potentiële problemen en oplossingen kunnen worden geïdentificeerd en b) frequente follow-up kan worden gegeven om de virologische respons op therapie, de tolerantie van geneesmiddelen en de therapie te beoordelen. Antiretrovirale therapie wordt aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde kinderen met klinische symptomen van HIV- infectie (d.w.z. die van de klinische categorieën A, B of C) (tabel 2) of tekenen van immuunsuppressie (d.w.z. die van de immuuncategorie 2 of 3) (tabel 1) - ongeacht de leeftijd van het kind of de virusbelasting (tabel 7). Gegevens uit klinische studies van zowel volwassenen als kinderen hebben aangetoond dat antiretrovirale therapie bij symptomatische patiënten de progressie van klinische en immuunziekten vertraagt en de sterfte vermindert (54,55,58). - Klinische symptomen die samenhangen met HIV-infectie (d.w.z. klinische categorieën A, B, of C). - Bewijzen van immuunsuppressie, geïndiceerd door CD4 + T-lymfocyten, ongeacht leeftijd of percentage (d.w.z. immuuncategorie 2 of 3). In dergelijke gevallen dient de zorgverlener van de gezondheidszorg regelmatig de virus-, immuun- en klinische toestand te controleren. Bij alle met HIV geïnfecteerde baby's van minder dan 12 maanden wordt een antiretrovirale behandeling ideaal geacht, zodra een bevestigde diagnose is vastgesteld, ongeacht de klinische of immunologische toestand of de virusbelasting. Bij HIV-geïnfecteerde baby's van minder dan 12 maanden wordt een hoog risico op progressie van de ziekte overwogen, en de voorspellende waarde van antiretrovirale parameters voor de identificatie van baby's die een snelle progressie zullen hebben, is minder dan die voor oudere kinderen. Een alternatieve aanpak zou zijn om de behandeling uit te stellen bij asymptomatische kinderen van 1 jaar of ouder met een normale immuunstatus in situaties waarin het risico op progressie van de klinische ziekte laag is (bijvoorbeeld een lage virusbelasting) en wanneer andere factoren (b.v. bezorgdheid over de handhaving, veiligheid en persistentie van antiretrovirale reacties) de behandeling uitstellen. In dergelijke gevallen dient de zorgverlener regelmatig de virus-, immuun- en klinische status te controleren. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op beperkte gegevens en kunnen herzien moeten worden naarmate er meer informatie beschikbaar is. De werkgroep heeft twee algemene benaderingen geschetst voor het starten van de behandeling bij asymptomatische kinderen van 1 jaar en ouder: de eerste benadering zou bestaan uit het starten van de behandeling bij alle HIV-geïnfecteerde kinderen, ongeacht leeftijd of symptoomstatus; een dergelijke benadering zou ervoor zorgen dat geïnfecteerde kinderen zo vroeg mogelijk tijdens het ziekteverloop worden behandeld en b) de behandeling voorafgaand aan het verslechteren van de vruchtbaarheid; gegevens uit potentiële cohortonderzoeken wijzen uit dat de meeste HIV-geïnfecteerde kinderen klinische symptomen van infectie zullen hebben op leeftijd van 1 jaar (59,60 jaar); de meeste asymptomatische geïnfecteerde kinderen van >1 jaar hebben ook CD4 + T-lymfocytenpercentages van minder dan 25% (60), wat indicatief is voor de immunosuppressie (tabel 1) en garandeert antiretrovirale therapie. Antiretrovirale therapie is het meest effectief bij patiënten die nog nooit een behandeling hebben ondergaan en die daarom minder vaak antiretrovirale-resistente virusstammen hebben. Het ontbreken van handhaving van voorgeschreven regimes en subtherapeutische niveaus van antiretrovirale geneesmiddelen, met name proteaseremmers, kan de ontwikkeling van geneesmiddelenresistentie bevorderen. Deelname van de verzorgers en het kind aan het besluitvormingsproces is van cruciaal belang, vooral in situaties waarvoor definitieve gegevens over de werkzaamheid niet beschikbaar zijn. Een combinatietherapie wordt aanbevolen voor alle baby's, kinderen en jongeren die behandeld worden met antiretrovirale middelen (tabel 8). In vergelijking met monotherapie wordt de combinatietherapie a) vertraagt de progressie van de ziekte en verbetert de overleving, b) leidt tot een sterkere en duurzamere virusreactie en c) vertraagt de ontwikkeling van virusmutaties die resistent zijn tegen de gebruikte geneesmiddelen. Indinavir wordt aanbevolen voor kinderen die de inname van deze geneesmiddelen bij baby's en kinderen kunnen verdragen, maar het is niet bekend dat ze zachte gel-capsules, Fortovase TM, Fortovase TM, Fortovase, Fortman-LaRoche, Inc., Nutley, New Jersey, TM, Fortovase TM en Fortovase, produceren. Indinavir is niet beschikbaar in vloeibare formuleringen voor kinderen die geneesmiddelen kunnen verdragen die gebruikt kunnen worden voor de behandeling van deze geneesmiddelen. in klinische studies (zie Agressieve antiretrovirale therapie voor primaire perinatale infectie met drie geneesmiddelen wordt aanbevolen omdat het de beste mogelijkheid biedt om de immuunfunctie te behouden en de progressie van de ziekte uit te stellen.Het doel van antiretrovirale therapie is om de virusreplicatie maximaal te onderdrukken, bij voorkeur tot niet-waarneembare niveaus. Gebaseerd op klinische studies met geïnfecteerde volwassenen, is het voorkeursregime combinatietherapie met twee NRTI's en één proteaseremmer. Hoewel deze combinatie beperkte evaluatie heeft ondergaan in klinische onderzoeken met kinderen, kunnen zij HIV-RNA verlagen tot niet-waarneembare niveaus bij sommige kinderen (61,62). Een tussentijdse analyse van een klinische studie met kinderen (PACTG-protocol 338) heeft aangetoond dat therapie met geneesmiddelen die een proteaseremmer bevatten effectiever is dan therapie met twee NRTI-antiretrovirale geneesmiddelen die de virusbelasting kunnen verlagen tot niet detecteerbaarische niveaus en het aantal CD4+T-lymfocyten verhogen (56) Nieuwe antiretrovirale geneesmiddelen en combinaties worden bestudeerd in geïnfecteerde volwassenen en kinderen. In klinische studies met HIV-geïnfecteerde kinderen zijn klinische voordelen aangetoond en aanhoudende onderdrukking van HIV-RNA in klinische studies met HIV-geïnfecteerde volwassenen; er zijn nog steeds klinische studies bij HIV-geïnfecteerde kinderen. - Een zeer actieve proteaseremmer plus twee analoge reverse transcriptase-remmers (NRTI' s) -voorkeurs-proteaseremmers voor zuigelingen en kinderen die geen pillen of capsules kunnen slikken: nelfinavir of ritonavir. alternatief voor kinderen die pillen of capsules kunnen slikken: indinavir. - aanbevolen dubbele NRTI-combinaties: de meeste gegevens over gebruik bij kinderen zijn beschikbaar voor de combinatie van zidovudine (ZDV) en dideoxyinosine (ddI) en voor ZDV en lamivudine (3TC). - Elke monotherapie ¶ - d4T en ZDV - ddC en ddI - ddC en d4T - ddC en 3TC ddC is niet commercieel beschikbaar in een vloeibare bereiding, hoewel een vloeibare formulering beschikbaar is via een compassionate use programme van de fabrikant (Hoffman-LaRoche Inc., Nutley, New Jersey). ZDV en ddC is een minder geprefereerde keuze voor gebruik in combinatie met een proteaseremmer. † Bron: Luzuiraga K, Bryson Y, Krogstad P, et al. Combinatiebehandeling met zidovudine, didanosine, en nevirapine bij zuigelingen met humaan immunodeficiëntievirus type 1 infectie. N Engl J Med 1997;336:1343-9. 6 weken leven om perinatale HIV-overdracht te voorkomen; als een kind geïdentificeerd wordt als HIV-geïnfecteerd terwijl ZDV-promillage wordt gebruikt, dient de behandeling veranderd te worden in een antiretroviraal combinatieregime. De combinatie van nevirapine, ZDV en ddI veroorzaakte een substantiële en aanhoudende onderdrukking van virusreplicatie bij twee van de zes baby's die voor het eerst behandeld werden op de leeftijd van 4 maanden. † # Nevirapine § en twee NRTI's # Secondary Alternary Alternative Regimen Clinical benefits demonstrated in klinische studies met geïnfecteerde volwassenen en/of kinderen, maar de eerste virusonderdrukking kan niet worden voortgezet. Twee NRTI's Niet aanbevolen bewijs tegen gebruik vanwege overlappende toxiciteit en/of omdat het gebruik virologisch ongewenst kan zijn. TABble 8. De harde-gel-capsuleformulering van saquinavir (Invirase TM) heeft een beperkte biologische beschikbaarheid en wordt daarom niet aanbevolen voor gebruik met twee NRTI' s. Uit sommige studies is echter gebleken dat de concentratie van saquinavir in combinatie met andere proteaseremmers (b.v. ritonavir) of andere geneesmiddelen die het cytochroom P450-enzymsysteem remmen aanzienlijk toeneemt, maar gegevens over dergelijke combinaties bij kinderen zijn niet beschikbaar. De soft-gelformulering van saquinavir ( Fortovase TM) met verhoogde biologische beschikbaarheid is goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor de behandeling van HIV-besmetting bij volwassenen, maar gegevens over de juiste dosering van deze formulering bij kinderen zijn niet beschikbaar. Bij de eerste behandeling kan rekening worden gehouden met alternatieve behandelingen, hoewel deze niet ideaal zijn, in situaties waarin de zorgverlener zich zorgen maakt over de haalbaarheid van het toepassen van een complex geneesmiddelenregime of wanneer de patiënt en de verzorgers een alternatief regime prefereren. Alternatieve behandelingen zijn bij volwassen en kinderpatiënten in klinische zin gunstig geweest, maar deze regimes kunnen de virusbelasting niet onderdrukken tot beneden de detecteerbare niveaus, zoals consistent is met combinatietherapie met twee NRTI's en een proteaseremmer. Gegevens uit PACTG-protocol 076 wijzen er echter op dat ZDV-resistentie bij vrouwen met een gevorderde HIV-ziekte, waarvan velen langdurig ZDV kregen vóór de zwangerschap, niet geassocieerd werd met verminderde ZDV-doeltreffendheid voor reductie van de overdracht (64). Gegevens wijzen er niet op dat de antiretrovirale behandeling voor geïnfecteerde kinderen gekozen moet worden op basis van antiretroviraal gebruik bij de moeder. Echter, de voortzetting van de controle op de frequentie van de perinatale overdracht van antiretrovirale HIV-isolaten is van cruciaal belang, omdat maternale behandeling met multipele antiretrovirale middelen steeds vaker voorkomt en de verspreiding van resistente virusrassen bij HIV-geïnfecteerde patiënten in de loop van de tijd. De aanbevolen dosis ZDV voor baby's is afgeleid van onderzoeken naar de juiste dosering van antiretrovirale middelen bij neonaten (65), omdat ZDV in de eerste plaats wordt geklaard door het metabolisme in de lever (dat wil zeggen glucuronidering), die onvolwassen is bij neonaten, de halfwaardetijd en de klaring van ZDV bij neonaten worden verlengd in vergelijking met oudere baby's, waardoor aanpassingen in de dosering nodig zijn (zie bijlage). Prematuur baby's hebben een nog grotere onvolwassenheid in de metabole functie van de lever dan voldragen baby's, en verdere verlenging in de klaring is vastgelegd bij zeer premature baby's (bijvoorbeeld kinderen die geboren zijn vóór 34 weken zwangerschap) (66). Passende ZDV-doses voor premature baby's zijn niet gedefinieerd, maar worden geëvalueerd in een fase I-klinisch onderzoek van premature baby' s geboren vóór 34 weken (i. PACTG-protocol 331) (zie bijlage). Op basis van de gegevens van dit onderzoek is de aanbevolen dosis voor gebruik bij pasgeborenen de helft van de aanbevolen dosis bij oudere kinderen (zie bijlage). Er zijn geen gegevens beschikbaar over de farmacokinetiek van 3TC bij baby's van 2-6 weken, en de exacte leeftijd waarop de klaring van 3TC bij oudere kinderen begint te benaderen dat niet bekend is. Nevirapine werd toegediend aan HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen tijdens de bevalling en als eenmalige dosis voor hun neonaten op 2-3 dagen werd onderzocht in een fase I-studie (69). De halfwaardetijd van nevirapine was verlengd bij neonaten vergeleken met die bij oudere kinderen, wat aangeeft dat er een aanpassing van de dosis nevirapine nodig is voor de behandeling van neonaten (zie bijlage). Hoewel er in de Verenigde Staten fase I studies van verscheidene proteaseremmers (d.w.z. indinavir, ritonavir, nelfinavir of saquinavir in combinatie met ZDV en 3TC) worden uitgevoerd bij zwangere, geïnfecteerde vrouwen en hun kinderen, zijn er geen gegevens beschikbaar over de dosering, veiligheid en tolerantie van een van de proteaseremmers bij neonaten. De volgende drie redenen rechtvaardigen een wijziging van de antiretrovirale therapie: a) falen van het huidige regime met tekenen van progressie van de ziekte op basis van virologisch, immunologisch of klinische parameters; b) toxiciteit of onverdraagzaamheid van het huidige regime; en c) nieuwe gegevens waaruit blijkt dat een geneesmiddel of regime beter is dan het huidige regime (tabel 9). Wanneer de therapie moet worden aangepast vanwege falen van de behandeling of suboptimale respons op de behandeling, dienen de artsen samen te werken met gezinnen om de mogelijke bijdrage te beoordelen van handhavingsproblemen aan het falen van het huidige regime. De algemene virusbeginselen die ten grondslag liggen aan het gebruik van antiretrovirale therapie zijn echter vergelijkbaar voor alle HIV-geïnfecteerde personen. Omdat HIV-RNA-bewaking cruciaal is voor de behandeling van geïnfecteerde kinderen, gebruikten de leden van de werkgroep de beschikbare gegevens en klinische ervaring wanneer definitieve gegevens niet beschikbaar waren om de volgende aanbevelingen te doen. Deze aanbevelingen kunnen wijzigingen vereisen naarmate nieuwe informatie beschikbaar komt. Voor kinderen die antiretrovirale therapie krijgen met twee anti-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI' s) en een proteaseremmer, wordt een dergelijke respons gedefinieerd als een daling van de HIV-RNA-spiegel met een factor 10 (1,01 log10) ten opzichte van de uitgangswaarde. Voor kinderen die minder krachtige antiretrovirale therapie krijgen (d.w.z. dubbele NRTI-combinaties), wordt een onvoldoende respons gedefinieerd als een minder dan vijfvoudige (1,07 log10) daling van de HIV-RNA-spiegel ten opzichte van de uitgangssituatie. - HIV-RNA niet onderdrukt tot niet-waarneembare niveaus na 4-6 maanden antiretrovirale therapie. † - Herhaalde opsporing van HIV-RNA bij kinderen die in eerste instantie reageerde op antiretrovirale therapie met niet-waarneembare niveaus. Het aanvankelijke HIV-RNA-niveau van het kind bij aanvang van de behandeling en het met de behandeling bereikte niveau moeten worden overwogen bij het overwegen van mogelijke veranderingen in het geneesmiddel. Bijvoorbeeld, een onmiddellijke wijziging in de behandeling kan niet gerechtvaardigd zijn als er een aanhoudende 1,5 tot 2,0 log10 afname in HIV-RNA-kopienummer is, zelfs als RNA op lage niveaus aantoonbaar blijft. § Meer frequente evaluatie van HIV-RNA-concentraties dient te worden overwogen als de HIV-RNA-verhoging beperkt is (bijvoorbeeld wanneer gebruik wordt gemaakt van een HIV-RNA-test met een lagere detectielimiet van 1.000 kopieën/ml, er is een toename van ≤ 0,7 log10 van niet-detecteerbaar tot ongeveer 5.000 kopieën/ml in een baby van <2 jaar). Bij patiënten met stabiele immunologische en virologische parameters is progressie van de ene klinische categorie naar de andere misschien geen indicatie om de behandeling te veranderen, dus bij patiënten bij wie de progressie van de ziekte niet geassocieerd wordt met een neurologische verslechtering of groeistoornissen, zijn virologische en immunologische overwegingen van belang om te beslissen of de behandeling veranderd moet worden. Een dergelijke verhoging zou aanleiding geven tot een wijziging van het aantal HIV RNA-kopieën onder kinderen die een substantiële HIV RNA-reactie hebben gehad, maar nog steeds een laag gehalte aan aantoonbaar HIV RNA. Een dergelijke stijging zou aanleiding geven tot een wijziging van de behandeling, indien na het begin van het therapeutische regime een toename van het aantal kopieën voor kinderen van ≥ 2 jaar en een toename van meer dan 5 jaar (0,7 log10) wordt waargenomen voor kinderen van < 2 jaar. # Immunologische overwegingen" - Verandering in de immuunclassificatie (tabel 1). ¶ - Voor kinderen met CD4 + T-lymfocyten percentages van <15% (d.w.z. kinderen van categorie 3), een aanhoudende daling van vijf percentielen of meer in CD4 + celpercentage (d.w.z. van 15% tot 10%). - Een snelle en substantiële daling van het absolute CD4 + T-lymfocytenaantal (d.w.z. een daling in < 6 maanden). Bij kinderen die besmet zijn met HIV, kan het klinische voordeel worden waargenomen met afwijkingen in HIV RNA-concentraties die niet leiden tot niet-waarneembare niveaus. Echter, het niet maximaal onderdrukken van replicatie kan gepaard gaan met verhoogde waarschijnlijkheid van virusmutaties en het ontstaan van geneesmiddelenresistentie. Er is overwogen om de implicaties van het veranderen van regimes en de keuze van nieuwe geneesmiddelen te onderzoeken, onder meer een erkenning van de mogelijkheden om de toekomstige opties van de patiënt voor potente therapie te beperken. De eerste virusreactie van geïnfecteerde baby's en jonge kinderen bij de start van antiretrovirale therapie kan langer duren dan bij volwassenen (8-12 weken). Bovendien kan de onderdrukking van HIV-RNA tot niet-waarneembare niveaus minder vaak worden bereikt dan is gemeld voor geïnfecteerde volwassenen ondanks krachtige combinatietherapie met twee NRTI's en een proteaseremmer. Daarom verschillen de virologische indicaties voor het veranderen van de therapie bij geïnfecteerde kinderen enigszins van die voor geïnfecteerde volwassenen. 4 weken na aanvang van de behandeling dient de behandeling te worden geëvalueerd, maar de tijd die nodig is om een maximale virologische respons op de behandeling te bereiken kan variëren afhankelijk van de specifieke HIV-RNA-waarde bij aanvang van de behandeling. Als de HIV-RNA-waarden bij aanvang van de behandeling echter hoog zijn (d.w.z. > 1000.000 kopieën/ml), kan de virologische respons niet worden waargenomen tot 8 tot 12 weken na het begin van de antiretrovirale therapie. Als de HIV-RNA-waarden bij aanvang echter meer gelijk zijn aan die bij onbehandelde geïnfecteerde volwassenen (d.w.z. > 100.000 kopieën/ml), dient de eerste respons te worden waargenomen binnen 4 weken na het begin van de behandeling. Nadat een maximale virologische respons is bereikt, moeten de HIV-RNA-waarden minstens eens per 3 maanden worden gemeten om de verdere reactie op de therapie te controleren. Voor kinderen die antiretrovirale therapie met twee NRTI's en een proteaseremmer krijgen, wordt een dergelijke respons gedefinieerd als een < 10-voudig (1.0 log10) daling ten opzichte van de HIV-RNA-waarden bij aanvang. Voor kinderen die minder krachtige antiretrovirale therapie krijgen (d.w.z. dubbele NRTI-combinaties), wordt een onvoldoende respons gedefinieerd als een minder dan vijfvoudige (1.7 log10) daling van de HIV-RNA-concentraties bij aanvang. - HIV-RNA niet onderdrukt tot niet-waarneembare niveaus na 4-6 maanden antiretrovirale therapie. De aanwezigheid van herhaaldelijk detecteerbaar RNA wijst op de ontwikkeling van resistentie of problemen met de handhaving of de biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen. Een frequentere evaluatie van HIV-RNA-concentraties dient overwogen te worden indien de HIV-RNA-stijging beperkt is (bijvoorbeeld indien gebruik wordt gemaakt van een HIV-RNA-test met een lagere detectielimiet van 1.000 kopieën/ml, een toename van ≤0.7 log 10 van niet-waarneembaar tot ongeveer 5000 kopieën/ml bij een baby van minder dan 2 jaar) Indien de therapie niet consistent is gebleven, kan een hernieuwde inspanning om de zorgverleners en de patiënt op te voeden en een nauwere follow-up van leden van een multidisciplinair zorgteam de handhaving verbeteren. Deze toename zou aanleiding geven tot een wijziging van de therapeutische behandeling als bij kinderen in de leeftijd van 2 jaar een toename van het aantal kopieën wordt waargenomen die groter is dan de drievoudige (>0,5 log10) toename van het aantal kinderen in de leeftijd van 2 jaar. Vanwege de grotere biologische variabiliteit van RNA bij jonge kinderen is een verandering in de behandeling gerechtvaardigd wanneer een toename van meer dan vijfvoudig (0,4 log10) wordt waargenomen bij kinderen in de leeftijd van minder dan 2 jaar. Bij kinderen met een CD4+ percentage van <15% (d.w.z. kinderen met een immuuncategorie 3), was de prognose ook gerelateerd aan de depressie van CD4+ percentage (d.w.z. kinderen met een CD4+ percentage van <5%) vergeleken met kinderen met een CD4+ percentage van 10% (10%) (tabel 3). Alvorens antiretrovirale therapie te overwegen vanwege een daling van de CD4+-lymfocytenwaarden, moet ten minste één herhaalde meting van de CD4+-waarden ten minste 1 week na de eerste test worden uitgevoerd. Zoals blijkt uit de aanwezigheid van twee of meer van de volgende bevindingen: vermindering van de groei van de hersenen, afname van de cognitieve functie gedocumenteerd door psychometrische tests, of klinische motorische disfunctie). In dergelijke gevallen moet het nieuwe behandelingsschema op optimale wijze ten minste één antiretroviraal middel omvatten met substantiële penetratie van het centrale zenuwstelsel (bijvoorbeeld ZDV of nevirapine, met cerebrospinale vocht/plasmaratio's >0,5). Bij patiënten met stabiele immuun- en virologische parameters kan de progressie van de ene klinische categorie naar de andere (bijvoorbeeld van de klinische categorie A naar de categorie B) geen indicatie zijn voor de verandering van de therapie. Bij patiënten bij wie de progressie van de ziekte niet gepaard gaat met een neurologische verslechtering of groeistoornissen, dient rekening te worden gehouden met virologische en immunologische parameters bij de beslissing over het wijzigen van de therapie. Hoewel de werkzaamheid van verschillende antiretrovirale combinatietherapieën bij kinderen waarschijnlijk kan worden geëxtrapoleerd op basis van gegevens uit klinische studies voor volwassenen, zijn de gegevens over de farmacokinetiek, de juiste dosering en de veiligheid op korte en lange termijn van verschillende combinaties bij geïnfecteerde kinderen beperkt. Bij een wijziging van het toxiciteits- of onverdraagzaamheidsprofiel van elk middel moet men, indien mogelijk, kiezen voor middelen met een verschillend toxiciteits- en bijwerkingensprofiel. De zorgverleners moeten over uitgebreide kennis van het toxiciteitsprofiel van elk middel beschikken alvorens een nieuw behandelingsregime te kiezen.In het geval van geneesmiddelenintolerantie, de wijziging van één enkel middel in een multi-drug-regime en, in bepaalde omstandigheden, de mogelijkheid om de dosis te verlagen, is het echter noodzakelijk antiretrovirale middelen te beperken tot het onderste deel van het therapeutische bereik voor antiretrovirale middelen waarvoor een effectief doseringsbereik bekend is, en de adequaatheid van antiretrovirale activiteit te bevestigen door de controle van HIV-RNA-concentraties. Bij het veranderen van de therapie vanwege het falen van de behandeling (tabel 9) moet de therapie worden beoordeeld als een potentiële oorzaak van falen. De zorgverlener moet inzien dat bepaalde geneesmiddelen moeilijk in combinatie te nemen zijn vanwege veeleisende en vaak tegenstrijdige eisen met betrekking tot de vraag of ze kunnen worden ingenomen met voedsel en andere antiretrovirale middelen. Bij het veranderen van de therapie vanwege de progressie van de ziekte bij een patiënt met een gevorderde ziekte, moet rekening worden gehouden met de kwaliteit van leven van de patiënt. Meer gedetailleerde informatie over kwesties die verband houden met specifieke drugskeuzes voor het veranderen van een falende behandeling en mogelijke kruisresistentie tussen verschillende antiretrovirale geneesmiddelen is elders beschikbaar (5 ). Omdat deze problemen vergelijkbaar zijn voor alle HIV-geïnfecteerde personen (ongeacht leeftijd) worden ze niet specifiek behandeld in dit document. De antiretrovirale middelen die gebruikt worden en goedgekeurd worden voor de behandeling van HIV-besmetting bij kinderen, hebben allemaal individuele en therapeutische toxiciteiten aangetoond die de doses en combinaties beperken die veilig gebruikt kunnen worden (70). De algemene principes van toxiciteitsmanagement zijn vergelijkbaar voor volwassenen en kinderen, maar voor veel van de nieuwere therapieën (met name de proteaseremmers), zijn er beperkte veiligheidsgegevens op korte termijn en zijn er geen ervaring op lange termijn beschikbaar voor zuigelingen, kinderen en jongeren. Zo is de hoeveelheid informatie waarop richtlijnen voor de behandeling van antiretrovirale toxiciteiten bij kinderen gebaseerd moeten worden, vooral wanneer antiretrovirale geneesmiddelen in combinatie gebruikt worden, aanzienlijk beperkter dan die voor volwassenen. De gegevens uit PACTG-protocol 152 en PACTG-protocol 300 geven aan dat sommige combinaties van nucleoside-analogen de toxiciteit ten opzichte van monotherapie met deze middelen niet wezenlijk verhogen (54,55). De toxiciteit van antiretrovirale geneesmiddelen kan zich bij kinderen en volwassenen op verschillende frequenties voordoen, en de implicaties van sommige van de toxiciteiten voor kinderen zijn aanzienlijk verschillend. Het meest voor de hand liggende verschil voor kinderen ten opzichte van de vermelding van toxiciteit in de richtlijnen voor volwassenen is het verhoogde indirecte bilirubine geassocieerd met indinavir, dat wordt gekenmerkt als inconsequentiële toxiciteit voor volwassenen. Deze toxiciteit kan van groot belang zijn voor pasgeborenen en jonge kinderen omdat ernstige hyperbilirubinemie geassocieerd wordt met kernicterus en specifieke controle en behandeling vereist moet worden aan neonaten worden toegediend. Een ander probleem bij de behandeling van kinderen dat anders is dan bij volwassenen betreft de mogelijkheid om slecht smakelijke, vloeibare antiretrovirale formuleringen toe te dienen aan kinderen. Innovatieve technieken om de smaak te verhogen kunnen nodig zijn om tolerantie van geneesmiddelen mogelijk te maken (bijvoorbeeld verschillende methoden kunnen worden gebruikt om de tolerantie van ritonavir te verhogen). Indinavir wordt geassocieerd met hematurie en nefrolithiase secundair aan de kristallisatie van het geneesmiddel in de urine; adequate hydratatie (d.w.z. 48 oz per dag) wordt aanbevolen om de incidentie van dit bijwerking te verminderen. De werkgroep heeft geprobeerd specifieke informatie te verschaffen over het gebruik van antiretrovirale middelen bij kinderen, kinderen en jongeren, zonder de informatie te dupliceren die beschikbaar is in antiretrovirale aanbevelingen voor volwassenen (5). De documenten die aanbevelingen voor volwassenen behandelen, moeten worden herzien voor basisinformatie over ziektepathogenese en geneesmiddeleninteracties, hoewel de algemene principes van de behandeling dezelfde zijn voor volwassenen, jongeren, kinderen en kinderen, de behandeling van infectie bij kinderen vereist een inzicht in de unieke aspecten van HIV-besmetting bij kinderen. klinische onderzoeken met antiretrovirale middelen bij kinderen met HIV-infectanten en de ontwikkeling van geneesmiddelenformuleringen die geschikt zijn voor het gebruik bij kinderen, zijn vaak uitgesteld totdat klinische studies met geïnfecteerde volwassenen zijn afgerond en/of het middel is goedgekeurd voor gebruik bij geïnfecteerde volwassenen. De werkgroep zal deze richtlijnen herzien omdat nieuwe gegevens over antiretrovirale therapie voor geïnfecteerde kinderen, kinderen en jongeren beschikbaar komen. Als antiretrovirale therapie moet worden stopgezet voor een langere periode, om het risico op het ontwikkelen van geneesmiddelenresistentie te minimaliseren, dienen alle antiretrovirale middelen gelijktijdig te worden stopgezet in plaats van één of twee middelen alleen te blijven vanwege mogelijke verhoogde virusreplicatie. Neonatale dosis: onbekend. gebruikelijke dosis bij kinderen: 0,01 mg per kg lichaamsgewicht elke 8 uur. dosisbereik bij kinderen: 0,005 tot 0,01 mg per kg lichaamsgewicht elke 8 uur. dosis bij volwassenen/volwassenen: 0,75 mg driemaal per dag. # ernstige toxiciteiten Meest frequent: hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen en malaise. Ongebruikelijke (meer ernstige): perifere neuropathie, pancreatitis, levertoxiciteit, mondulcera, slokdarmulcera, hematologische toxiciteit en huiduitslag. # geneesmiddelinteracties - cimetidine, amfotericine, foscarnet, en aminoglycosiden kunnen de nierklaring van ddC verminderen. - antacida vermindert de absorptie van ddC. - gelijktijdig gebruik met ddI wordt niet aanbevolen vanwege het verhoogde risico op perifere neuropathie. # Zidovudine (ZDV, AZT), RETROVIR ® Prepaid: Stroop: 10 mg/ml; Capsules: 100 mg; Tabletten: 300 mg; Concentraat voor injectie/voor intraveneuze infusie: 10 mg/ml Doseringsdosis voor premature kinderen: (Standaard neonatale dosis kan te hoog zijn bij premature baby's.) In studie naar het protocol voor de klinische proefgroep voor kinderaids 331: 1,5 mg per kg lichaamsgewicht elke 12 uur vanaf de geboorte tot de leeftijd van 2 weken; vervolgens verhoogd tot 2 mg per kg lichaamsgewicht elke 8 uur na de leeftijd van 2 weken. De geneesmiddelen die door het cytochroom P450-enzymsysteem van de lever worden gemetaboliseerd, kunnen een significante interactie met meerdere geneesmiddelen tot gevolg hebben, waarvan sommige levensbedreigend kunnen zijn. Deze interactie wordt in detail geschetst in het voorschrijven van informatie die beschikbaar is bij de geneesmiddelenbedrijven. Deze interactie zal niet herhaald worden in dit document, en de zorgverlener dient deze documenten te herzien voor gedetailleerde informatie. - Technieken om de tolerantie bij kinderen te verhogen: a) het mengen van de drank met melk, chocolademelk, vanille of chocoladepudding of ijs; b) het afdoppen van de smaakpapillen voordat ze worden ingenomen met kauwijs, het geven van ijsjes of lepeltjes van gedeeltelijk bevroren tomaten- of druivensapconcentraten; c) het direct na het geven van de mond een laagje pindaboter geven om vóór de dosis te eten; of d) het drie maal per dag geven van sterke smaakstoffen zoals ahornsiroop, kaas of sterk op smaak brengen van kauwgum. Saquinavir wordt gemetaboliseerd door het cytochroom P450 3A4 (CYP 3A4) -systeem in de lever, en er zijn tal van mogelijke geneesmiddelinteracties. - Voordat het geneesmiddel wordt toegediend, moet het geneesmiddelensprofiel van de patiënt zorgvuldig worden onderzocht op mogelijke geneesmiddelinteracties. - Saquinavir vermindert het metabolisme van bepaalde geneesmiddelen, wat leidt tot verhoogde geneesmiddelenconcentraties en potentiële toxiciteit. Saquinavir wordt niet aanbevolen voor gelijktijdig gebruik met antihistaminica (bijvoorbeeld astemizol of terfenadine); cisapride; ergotamine-alkaloïde derivaten, of sedativate-hypnotica (bijvoorbeeld midazolam of triazolam). - Saquinavir-concentraties worden significant verlaagd met gelijktijdig gebruik van rifampine (verlagingen saquinavir met 80%), rifabutine ( Saquinavir kan de concentratie van calciumkanaalblokkers, clindamycine, dapson en kinidine verhogen. Bij gelijktijdig gebruik dienen de patiënten nauwlettend gecontroleerd te worden op toxiciteit. - Toediening met andere proteaseremmers: gelijktijdige inname met indinavir, ritonavir of nelfinavir verhoogt de concentratie van saquinavir met weinig verandering in de concentratie van het andere middel. - Speciale instructies - Dien binnen 2 uur van een volledige maaltijd toe om de absorptie te verhogen. - Gelijktijdige inname van grapefruitsap verhoogt de concentratie van saquinavir. - De blootstelling aan zon kan fotosensibiliseringreacties veroorzaken, daarom wordt aanbevolen. Antiretrovirale middelen: 90 mg per m2 lichaamsoppervlakte elke 12 uur. Kindelijk doseringsgebied: 90 tot 150 mg per m2 lichaamsoppervlakte elke 12 uur. (Noot: kan een hogere dosis nodig hebben bij patiënten met een centrale zenuwaandoening.) Adolescent/Adult dosis: Lichaamsgewicht: 60 kg: 200 mg tweemaal per dag. Lichaamsgewicht: < 60 kg: 125 mg tweemaal per dag. De absorptie van tetracycline en fluoroquinolonen nam significant af (chelatie van het geneesmiddel door antacidum in kinderpoeder en -tabletten); 2 uur voor of 2 uur na ddI. - Gelijktijdige inname van ddI en delavirdine kan de opname van deze geneesmiddelen verminderen; aparte dosering met tenminste 2 uur. Ritonavir dient ten minste 2 uur voor of na het gebruik van indinavir op een lege maag te worden toegediend. > De informatie in deze bijlage is niet helemaal inclusief. Volledige en gedetailleerde informatie over het voorschrijven en de toxiciteit van deze geneesmiddelen is beschikbaar bij de geneesmiddelenbedrijven en dient door de zorgverlener voorafgaand aan het voorschrijven van deze geneesmiddelen te worden onderzocht. † Adolescenten in de vroege puberteit (Tanner I-II) dienen te worden toegediend met behulp van kinderschema' s, terwijl de kinderen in de late puberteit (Tanner Stage V) moeten worden toegediend met behulp van volwassen schema's. Voor de orale oplossing: goed schudden en koel houden; het mengsel gedurende 30 dagen stabiel houden. - Bij het gebruik van kauwtabletten dienen ten minste twee tabletten te worden toegediend om een toereikende buffercapaciteit te waarborgen (bijvoorbeeld als de dosis van het kind 50 mg is, twee 25 mg-tabletten en niet één 50 mg-tablet). Zeer vaak: Hoofdpijn, moeheid, nausea, diarree, huiduitslag en pijn in de buik. Ongebruikelijke (meer ernstige): Pancreatitis (hoofdzakelijk gezien bij kinderen met een gevorderde HIV-infectie die meerdere andere geneesmiddelen krijgen), perifere neuropathie, verminderd aantal neutrofielen en verhoogde leverenzymen. De volgende geneesmiddelen kunnen de ZDV-concentratie verhogen (en dus mogelijke toxiciteit): probenecide, atovaquone, methadon, valproïnezuur en fluconazol. - Een verminderde nierklaring kan worden waargenomen bij gelijktijdige inname van cimetidine (kan significant zijn bij patiënten met nierfunctiestoornissen). - Het metabolisme van ZDV kan worden verhoogd bij gelijktijdige inname vanrifampine en De gegevens over deze geneesmiddelen moeten worden onderzocht door de arts voordat deze geneesmiddelen worden voorgeschreven. De jongeren in de vroege puberteit (Tanner I-II) moeten worden toegediend met behulp van schema' s voor kinderen, terwijl de jongeren in de late puberteit (Tanner Stage V) nauwkeurig moeten worden gecontroleerd op de werkzaamheid van geneesmiddelen en de toxiciteit bij het kiezen van geneesmiddelen voor volwassenen of kinderen. De jongeren die temidden van hun groeispurt zitten (Tanner III-vrouwen en Tanner IV-mannen) moeten de mogelijkheid hebben significante interactie met meerdere geneesmiddelen te ontwikkelen, waarvan sommige levensbedreigend kunnen zijn. worden herhaald in dit document, en de zorgverlener moet deze documenten opnieuw bekijken voor gedetailleerde informatie, voordat de behandeling met deze geneesmiddelen wordt gestart, moet het geneesmiddelenbeeld van de patiënt zorgvuldig worden onderzocht op mogelijke geneesmiddeleninteracties. Kan met voedsel worden toegediend (al raadt de fabrikant 30 minuten voor of 1 uur na de maaltijd de behandeling aan). (Verlaagde dosering bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. - Een aanzienlijke granulocytopenie of bloedarmoede kan een onderbreking van de behandeling noodzakelijk maken totdat het herstel van het beenmerg wordt waargenomen; gebruik van erythropotine, filgrastim of verminderde ZDV-doses kan bij sommige patiënten noodzakelijk zijn. (Verlaagde dosering kan worden aanbevolen bij patiënten met een substantiële leverdisfunctie.) DLV wordt niet aanbevolen voor gelijktijdig gebruik met antihistaminica (b.v. astemizol of terfenadine); kalmerend-hypnotica (b.v. alprazolam, midazolam of triazolam); calciumkanaalblokkers (b.v. nivemidine); ergotamine-alkaloïde derivaten; amfetaminen; cisapride; of warfarine. - De DLV-klaring wordt verhoogd, wat leidt tot een aanzienlijke vermindering van de concentraties van DLV, waarbij gelijktijdig gebruik wordt gemaakt van alfabutine, inflampine, of anticonvulsiva (b.v. fenytoïne, carbamazepine, of fenobarbital). - Verhoogde dalconcentraties van DLV indien gegeven met ketoconazol of fluoxetine; verhoogde concentraties van beide geneesmiddelen indien DLV gegeven wordt met claritromycine. - DLV verhoogt de concentraties van dapson en kinidine. - Toediening met proteaseremmers: vermindert het metabolisme van saquinavir en indinavir, wat leidt tot een significante toename van de concentraties saquinavir en indinavir en een lichte daling van de DLV-concentraties. Deze interactie zal niet herhaald worden in dit document, en de zorgverlener dient deze documenten te herzien voor gedetailleerde informatie. Voordat de behandeling met deze geneesmiddelen gestart wordt, dient het geneesmiddelsprofiel van de patiënt zorgvuldig onderzocht te worden op mogelijke geneesmiddelinteracties. # Nevirapine (NVP), VIRAMUNE ® Preparations: Suspension: 10 mg/ml (agentiaal); Tabletten: 200 mg Dosering Neonatale dosis (tot de leeftijd van 3 maanden): In het kader van onderzoek naar het klinische AIDS-onderzoeksprotocol 356: 5 mg per kg lichaamsgewicht eenmaal per dag gedurende 14 dagen, gevolgd door 120 mg per m2 lichaamsoppervlakte elke 12 uur, gevolgd door 200 mg per m2 lichaamsoppervlakte elke 12 uur. Initieer de behandeling met 120 mg per m2 lichaamsoppervlakte eenmaal per dag gedurende 14 dagen. Verhoging tot de volledige dosis elke 12 uur indien er geen uitslag of andere ongewenste effecten zijn. Adolescent/Adult dosis: 200 mg elke 12 uur. Let op: start de behandeling met de helft van de dosis gedurende de eerste 14 dagen. Verhoging tot de volledige dosis als er geen uitslag of andere ongewenste effecten zijn. # Grote toxiciteiten Meest frequent: huiduitslag (een aantal ernstige en levensbedreigende symptomen, waaronder Stevens-Johnsonsyndroom), sedatieve effecten, hoofdpijn, diarree en misselijkheid. De geneesmiddelen die in de vroege puberteit (Tanner I-II) worden toegediend, moeten nauwkeurig worden gecontroleerd op de werkzaamheid van geneesmiddelen en toxiciteit bij het kiezen van richtlijnen voor volwassenen of kinderen. De gegevens bij kinderen zijn beperkt en de doses kunnen veranderen omdat meer informatie wordt verkregen over de farmacokinetiek van deze geneesmiddelen bij kinderen. De zorgverlener moet deze documenten opnieuw bekijken voor gedetailleerde informatie, voordat de behandeling met deze geneesmiddelen wordt gestart, moet het geneesmiddelenbeeld van de patiënt zorgvuldig worden onderzocht op mogelijke geneesmiddeleninteracties. De behandeling met anticonceptiva dient te worden stopgezet bij patiënten die gelijktijdig met indinavir en saquinavir worden toegediend. De concentratie van ritonavir kan significant worden verlaagd en de concentratie van ritonavir kan binnen de eerste 6 weken van de behandeling worden verlaagd. Indien huiduitslag optreedt tijdens de eerste 14 dagen van de behandeling, mag de dosis niet worden verhoogd totdat de huiduitslag is verdwenen. Preparaties: Capsules: 200 en 400 mg Dosering netonale dosis: onbekend. Vanwege de bijwerking van hyperbilirubinemie dient neonaten niet te worden gegeven totdat verdere informatie beschikbaar is. Pediatrische dosis: In studie in klinische studies: 500 mg per m2 lichaamsoppervlakte elke 8 uur. Adolescente/volwassene dosis: 800 mg om de 8 uur. # Ernstige toxiciteiten Meest frequent: Misselijkheid, buikpijn, hoofdpijn, metaalsmaak, duizeligheid en asymptomatische hyperbilirubinemie (10%). Ongebruikelijke (meer ernstige): Nefrolithiase (4%) en verergering van chronische leverziekte. Zelden: Spontane bloeding bij hemofilie, hyperglykemie, ketoacidose, diabetes en hemolytische. Indinavir vermindert het metabolisme van bepaalde geneesmiddelen, wat leidt tot verhoogde geneesmiddelconcentraties en potentiële toxiciteit. Indinavir wordt niet aanbevolen voor gelijktijdig gebruik met antihistaminica (b.v. astemizol of terfenadine); cisapride; ergotamine-alkaloïde derivaten; of kalmerend-hypnotica (b.v. triazolam of midazolam). - Indinavirconcentraties worden significant verlaagd met gelijktijdig gebruik vanrifampine. Gelijktijdig gebruik wordt niet aanbevolen. - De concentratie van Rifabutine wordt verhoogd, waardoor een dosisverlaging van alfabutine tot de helft van de gebruikelijke dagelijkse dosis wordt aanbevolen. - Ketoconazol en itraconazol veroorzaken een verhoging van de indinavirconcentraties ( overwegen om de dosis van adolescente/adult indinavir elke 8 uur te verlagen tot 600 mg). Deze interactie zal in dit document niet herhaald worden en de zorgverlener moet deze documenten opnieuw bekijken voor gedetailleerde informatie. Voordat de behandeling met deze geneesmiddelen gestart wordt, moet het geneesmiddelenbeeld van de patiënt zorgvuldig onderzocht worden op mogelijke geneesmiddelinteracties. - Toediening met andere proteaseremmers: gelijktijdige inname met nelfinavir verhoogt de concentratie van beide geneesmiddelen; gelijktijdige behandeling met saquinavir verhoogt de concentratie van saquinavir. # Speciale instructies - Dispenser op een lege maag 1 uur voor of 2 uur na een maaltijd (of kan nemen met een lichte maaltijd). - Adequate hydratatie vereist om het risico op nefrolithiase te minimaliseren (tenminste 48 oz dagelijks bij volwassen patiënten). - Capsules zijn gevoelig voor vocht en moeten worden bewaard in de oorspronkelijke verpakking met droogmiddel. - Nelfinavir wordt gedeeltelijk gemetaboliseerd door het cytochroom P450 3A4 (CYP3A4). Er kan sprake zijn van meervoudige geneesmiddelinteracties. Bij gelijktijdige inname met nevirapine zijn er geen gegevens beschikbaar over gelijktijdige inname met nevirapine, maar sommige experts gebruiken hogere doses nelfinavir indien gebruikt in combinatie met nevirapine. - Toediening met andere proteaseremmers: gelijktijdige inname met indinavir verhoogt de concentratie van beide geneesmiddelen; gelijktijdige inname met saquinavir verhoogt de concentratie van saquinavir met weinig verandering in de nelfinavirconcentratie; gelijktijdige inname met ritonavir verhoogt de concentratie van nelfinavir zonder verandering in de concentratie van ritonavir. U mag geen water aan de flessen van het poeder voor oraal gebruik toevoegen; een speciale schep wordt geleverd met een poeder voor oraal gebruik voor meting. - De tabletten lossen gemakkelijk op in water en produceren een dispersie die gemengd kan worden met melk of chocolademelk; de tabletten kunnen ook vermalen en met pudding worden toegediend. Voor kinderen: 350 tot 400 mg per m2 lichaamsoppervlakte elke 12 uur. Voor volwassenen/volwassenen: 600 mg tweemaal per dag. Om nausea/braken te minimaliseren, moet de behandeling gestart worden met 300 mg tweemaal per dag en stapsgewijze tot volledige dosis verhoogd worden gedurende 5 dagen, zoals wordt verdragen. Minder vaak: Circumorale paresthesie en toename van leverenzymen. Zelden: Spontane bloedende episodes in hemofilie, pancreatitis, verhoogde concentraties van triglyceriden en cholesterol, hyperglykemie, ketoacidose, diabetes en hepatitis. > Drugs die door het levercytochroom P450-enzymsysteem worden gemetaboliseerd, kunnen een significante interactie met meerdere geneesmiddelen tot gevolg hebben, waarvan sommige levensbedreigend kunnen zijn. Deze interactie wordt in detail geschetst in het voorschrijven van informatie die beschikbaar is bij de geneesmiddelenbedrijven. Deze interactie zal niet worden herhaald in dit document, en de zorgverlener dient deze documenten te herzien voor gedetailleerde informatie. Voordat de behandeling met deze geneesmiddelen wordt gestart, dient het geneesmiddelsprofiel van de patiënt zorgvuldig te worden gecontroleerd op mogelijke geneesmiddelinteracties. Niet aanbevolen voor gelijktijdig gebruik met analgetica (b.v. meperidine, piroxicam of propoxyfeen); antihistaminica (b.v. astemizol of terfenadine); bepaalde cardiale geneesmiddelen (b.v. amiodaron, bepridilhydrochloride, encaïnidehydrochloride, flecaïnideacetaat, propafenon, of kinidine); ergotamine-alkaloïde derivaten; cisapride; sedated-hypnotica (b.v. alprazolam, clorazepaat, diazepam, estazolam, flurazepamhydrochloride, midazolam, triazolam, of zolpidemtartraat); bepaalde psychotrope geneesmiddelen (b.v. bupropion- hydrochloride, clozapine, of pimozin); of ftalidine. - De Estradiol-concentraties worden verminderd met ritonavir, en alternatieve of aanvullende methoden voor geboortecontrole dienen te worden gebruikt indien co-ad - Ritonavir verhoogt de concentratie van claritromycine (een dosisaanpassing kan noodzakelijk zijn bij patiënten met een verminderde nierfunctie); desipramine (een dosisaanpassing kan noodzakelijk zijn); warfarine (een controle van het antistollingseffect is noodzakelijk). - Ritonavir kan de concentratie van digoxine verhogen of verlagen (een controle van de concentraties wordt aanbevolen). - Drugs die de activiteit van CYP3A verhogen kunnen leiden tot een verhoogde klaring en dus lagere concentraties van ritonavir zijn onder andere carbamazepine, dexamethason, fenobarbital en fenytoïne (anticonvulsiva dienen te worden gecontroleerd omdat ritonavir ook het metabolisme van deze geneesmiddelen kan beïnvloeden). - Toediening met andere proteaseremmers: gelijktijdige inname met saquinavir en nelfinavir verhoogt de concentratie van deze geneesmiddelen met weinig verandering in de concentratie van ritonavir. De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door de CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam moet worden gelezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar van CDC's World-Wide Web server op / of van CDC's file transfer protocol server op ftp.cdc.gov. Om zich te abonneren op een exemplaar op papier, contact opnemen met superintendent of documents, Washington, DC 20402; telefoon (202) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. De adressaten van de MMWR-serie, met inbegrip van het te publiceren materiaal, zijn te vinden op: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (888) 232-3228. Al het materiaal in de MMDR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.

9771ccf28f687262f317112f90ae1bb148ab2127

cdc

Niets Het document beschrijft het gebruik van bepaalde geneesmiddelen en tests voor bepaalde indicaties die niet overeenkomen met de etikettering die is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration.# Inhoud Navigatie-tip: Om naar een bepaald onderwerp te gaan, klikt u op de link hieronder. Daarnaast bevat dit document hyperlinks naar aanverwante onderwerpen in andere delen van het document. Om naar het aanverwante onderwerp te navigeren, klikt u op de hyperlink. Om van het onderwerp terug te keren naar de hyperlinklocatie, drukt u op de ALT + links pijltoetsen op uw toetsenbord. Deze samenvatting voor niet-klinisch leveranciers bevat de reeks aanbevelingen voor niet-klinisch leveranciers die werken in gemeenschappen of gezondheidsdiensten die buiten de gezondheidszorg werken, uit de richtlijn uit 2014, aanbevelingen voor HIV-preventie met volwassenen en volwassenen met HIV in de Verenigde Staten, 2014. i De richtlijn omvat nieuwe en reeds lang bestaande federale richtsnoeren voor biomedische, gedragsmatige en structurele interventies die de HIV-overdracht van personen met HIV kunnen verminderen door hun besmetting en hun risico op blootstelling aan HIV te verminderen. De richtlijn updates en breidt eerdere federale richtlijnen uit voor klinische aanbieders in de aanbevelingen van 2003 voor integratie van HIV-preventie in de medische zorg voor personen die met HIV leven. II De richtlijn en deze samenvatting werden ontwikkeld door de CENTS for Disease Control and Prevention, the Health Resources and Services Administration, de National Institutes of Health, de American Academy of HIV Medicine, de Association of Nurses in AIDS Care, de International Association of Providers of AIDS Care, de National Minority AIDS Council en de Urbanity Coalition for HIV/aids Prevention Services. Een samenvatting voor klinische providers is gericht aan professionals die HIV-preventie- en zorgvoorzieningen in de gezondheidszorg aanbieden. Een samenvatting voor gezondheidsafdelingen en HIV-planningsgroepen is gericht aan professionals die op bevolkingsniveau diensten verlenen aan gemeenschappen die getroffen zijn door HIV. # Section 2 About the Summary # Who is this Summary for? Deze samenvatting is bedoeld voor niet-klinisch providers die individuele diensten verlenen aan personen met HIV in gemeenschapsorganisaties of gezondheidsafdelingen die buiten gezondheidsvoorzieningen opereren. Deze providers bieden HIV-tests, gezondheidsonderwijs, risicobeheersing, partnerdiensten, case management, of bijstand bij koppeling of verwijzing naar medische en sociale diensten. Aanbevelingen met betrekking tot 11 actiegebieden die de HIV-overdracht kunnen verminderen door de besmetting van personen met HIV te verminderen of door hun risico op blootstelling aan HIV te verminderen. In sommige gevallen werden aanbevelingen voor niet-klinisch aanbieders om een interventie aan te bieden gebaseerd op federale richtlijnen voor klinische aanbieders, maar de federale werkgroep van deskundigen die de aanbevelingen ontwikkelde, kwam tot de conclusie dat het ook voordelig en haalbaar zou zijn voor niet-klinisch aanbieders om deze interventies aan te bieden. Voorbeelden van praktische strategieën ter ondersteuning van de tenuitvoerlegging van deze aanbevelingen Een lijst van links naar federale richtlijnen die deze aanbevelingen ondersteunen (Bijlage A) Een link naar een online bibliotheek van praktische hulpmiddelen om deze aanbevelingen te helpen uitvoeren? De volledige richtlijn is beschikbaar op. Het is gericht aan professionals die individuen of bevolkingsgroepen met HIV dienen: klinische providers, niet-klinisch providers, personeel van gezondheidsafdelingen en HIV-planningsgroepen.Het omvat: Executive summary De sequentiële box- en tabelnummers in de volledige richtlijn (die aan verschillende doelgroepen is gericht) zijn niet identiek aan de sequentiële box- en tabelnummers in deze samenvatting waarin alleen informatie voor niet-klinisch providers wordt opgesomd). Section 3. De context van preventie met personen met HIV-achtergrond Individueel, sociaal, structureel, ethisch, juridisch en politiek opzicht vormt het leven van personen met HIV en hun vermogen om HIV-preventie en -zorg te gebruiken en HIV-preventiestrategieën aan te nemen. Mededelingen die personen met HIV of hun genderidentiteit, seksuele geaardheid, seksuele en drugsgebruik gedrag en medische of sociale kenmerken niet stigmatiseren of negatief beoordelen Informatie verstrekken over rechten en verantwoordelijkheden van personen met HIV op het gebied van vertrouwelijkheid, privacy, bescherming tegen discriminatie en kennisgeving van partners Planning door personen met HIV om blootgestelde sekse- en drugsgebruikers op de hoogte te stellen via bijstand of zelfverkondiging van partners die een beeld geeft van de voordelen en risico's van HIV-openbaarmaking in de jurisdictie Toegang tot diensten en hulpmiddelen (bijvoorbeeld condooms) die de kennis, bekwaamheid en motivatie van personen met HIV verbeteren om hun gezondheid te verbeteren, de gezondheid van partners te beschermen en de overdracht van HIV-patiënten die buiten de gezondheidszorg werken, te verminderen, kunnen een cruciale rol spelen bij het informeren van cliënten over de voordelen van het vroegtijdig starten van ART, het ondersteunen van het gebruik van ART op lange termijn, en het verstrekken van informatie over andere interventies die het risico van HIV-overdracht kunnen verminderen. Sommige aanbevelingen voor niet-klinisch providers om informatie over de naleving te verstrekken, waren gebaseerd op federale richtlijnen voor klinische providers, maar de federale werkgroep van deskundigen die de aanbevelingen heeft opgesteld, kwam tot de conclusie dat het ook nuttig en haalbaar zou zijn voor niet-klinisch providers met een passende opleiding om deze diensten aan te bieden. Niet-klinisch opererende zorgverleners die deze problemen begrijpen, kunnen beter bereid zijn om een gevoel van gedeelde verantwoordelijkheid en besluitvorming met hun cliënten met HIV te creëren. Dit kan inhouden dat zij cliënten met HIV motiveren om preventiestrategieën te volgen en essentiële diensten te verkrijgen die de strategie van "behandeling als preventie" ondersteunen om bij te dragen aan het welzijn van de gemeenschap communiceren op een gevoelige, respectvolle en cultureel competente manier Andere delen van deze samenvatting aanzetten tot handhaving van ART (artikel 6); antiretrovirale geneesmiddelengebruik door vrouwen die hormonale anticonceptiva gebruiken en personen die conceptie wensen (artikel 10); gebruik van ART en profylaxe tijdens zwangerschap en de postnatale periode (artikel 11); en kwaliteitsverbetering en evaluatie van programma's (artikel 13). - verbetering of handhaving van de gezondheid in vergelijking met een latere start van ART - verlenging van de levensduur - vermindering van het risico op HIV-overdracht naar anderen a de beperkingen van ART, waaronder - de noodzaak van een levenslange behandeling - de noodzaak van een hoge therapie - mogelijke bijwerkingen van geneesmiddelen - het gebruik van ART vermindert aanzienlijk, maar kan het risico op HIV-overdracht niet elimineren. Het succes van ART hangt af van de mate waarin een cliënt ART gebruikt volgens de voorgeschreven doses, doseringsintervallen en andere instructies voor geneesmiddelen. Niet-klinisch opererende zorgverleners kunnen hun cliënten helpen een hoge ART-trouw te bereiken door samen te werken met klinische providers op het gebied van ondersteuning van de naleving, zoals advies over de voordelen van hoge compliance, training op geneesmiddelenherinnerings- en case management-instrumenten. Sommige van de federale richtlijnen die als basis dienden voor deze aanbevelingen voor niet-klinisch opererende zorgverleners, waren bedoeld voor zorgverleners. Op basis van adviezen van de projectwerkgroep en recente ervaring in het programma, heeft de schriftelijke groep geconcludeerd dat het nuttig en haalbaar zou zijn voor niet-klinisch opererende aanbieders om deze aanbevelingen uit te voeren. Andere delen van deze samenvatting hebben betrekking op de koppeling en herintegratie van HIV-medische zorg (afdeling 4), het initiëren of hervatten van ART (afdeling 5); antiretrovirale geneesmiddelengebruik door vrouwen met hormonale anticonceptiva en personen die conceptie wensen (artikel 10); gebruik van ART en profylaxe tijdens zwangerschap en de postpartumperiode (artikel 11); en evaluatie van de kwaliteit en programma's (artikel 13). In sommige jurisdicties waren deze niet-klinisch opererende aanbieders die door de gezondheidsdienst zijn opgeleid en gemachtigd om partnerdiensten te verlenen, partnerdiensten te leveren in op de gemeenschap gebaseerde HIV-tests en preventieprogramma's. Sommige aanbevelingen voor niet-klinisch opererende aanbieders om geselecteerde partnerdiensten aan te bieden waren gebaseerd op federale richtlijnen voor personeel van gezondheidsdiensten of klinische zorgverleners, maar de federale werkgroep van deskundigen die de aanbevelingen ontwikkelde, was van mening dat het ook voordelig en haalbaar zou zijn voor niet-klinisch opererende aanbieders met een passende opleiding en autoriteit om geselecteerde partnerdiensten aan te bieden, zoals adviseurs met HIV-hulpverlening, het verzamelen van contactinformatie met partners en het aanbieden van HIV-tests aan partners. Andere delen van deze samenvatting hebben betrekking op SOA-diensten voor indexpatiënten en hun partners (artikel 9); op het gebruik van niet-beroepsmatige preventie na blootstelling (nPEP) en preventie voorafgaand aan blootstelling (PrEP) door HIV-geïnfecteerde partners (artikel 5); op het gebruik van kwaliteitsverbetering en evaluatie van programma's (artikel 13). - HIV-tests indien bekend is dat de partner besmet is met HIV (na verificatie van de testresultaten) b) Aanbevelingen - Risicobeperkende diensten en hulpmiddelen (bijvoorbeeld gedragsinformatie, begeleiding, risicobeperkende interventies, latex- of polyurethanolcondooms) - Informatie over de beschikbaarheid van PREP en NPEP voor HIV-geïnfecteerde personen wanneer er een klinische indicatie is om het risico op HIV-overname te verminderen en door te verwijzen naar klinische providers die profylaxe aanbieden Linkage to - HIV-zorg, behandeling en partnerdiensten indien een preliminaire of bevestigende HIV-test positief is - Screening voor SOA- en virus-patiënten indien de partner asymptomatisch is, met behulp van tests die worden aanbevolen door CDC a a - Presumptive STD-behandeling (in afwachting van de resultaten van SOA-tests of klinische evaluaties) indien de partner is blootgesteld aan SOA - Testing and Clinical Evaluation for STD and Viral Hepatitis if partner has relevant symmetrics a - STD and viral hepatitis care and treatment if the partner is diagnostical with these conditions a - Andere medische en sociale diensten die invloed hebben op HIV-overdracht (b.v. behandeling van stoffen, geestelijke gezondheidszorg) verzamelen informatie over leden van het sociale netwerk van de partners (met inbegrip van fysieke en virtuele locaties die vaak worden bezocht) met behulp van CDC-aanbevolende methoden, indien opgeleid en goedgekeurd in deze aanpak c Nota's: een virushepatitistest (en behandeling van geïnfecteerde personen) is niet bewezen dat ze invloed hebben op HIV-overdracht, maar wordt hier wel gebruikt omdat ze vaak wordt aangeboden in combinatie met HIV- en STD-tests voor individuele en volksgezondheid. Section 9. Sexually Transmitted Disease (STD) Preventive Services Achtergrond Seksueel overdraagbare ziekten (STD's) komen vaak voor bij mensen met HIV en velen veroorzaken geen duidelijke symptomen of symptomen. Vijf SOA's kunnen het risico op overdracht van HIV verhogen: syfilis, gonorroe, chlamydiale infectie, en HSV-2 bij mannen en vrouwen en trichomonieën bij vrouwen. STD-preventiediensten zijn een essentieel onderdeel van HIV-preventie omdat de diagnose van een SOA een objectieve marker is van onbeschermde seksuele activiteit die kan leiden tot HIV-overdracht; bepaalde SOA's kunnen de virusbelasting in het bloed en de genitale HIV-afscheiding in het bloed verhogen; en de SOA-behandeling kan de SOA-gerelateerde morbiditeit verminderen en het risico op HIV-overdracht verminderen. Niet-klinisch personeel dat buiten de voorzieningen voor gezondheidszorg werkt, speelt een cruciale rol in de preventiediensten van SOA, zoals het evalueren van de risico's voor SOA, het verstrekken van informatie en interventies op het gebied van seksuele risico's, het koppelen van cliënten aan SOA-screening, behandeling en partnerdiensten, sommige niet-klinisch materiaal heeft de capaciteit om cliënten te screenen op gonorroe en chlamydia (met behulp van door cliënten verzamelde monsters) of syfilis (met behulp van bloed afgenomen door on site providers). De eerste twee federale richtsnoeren in bijlage A, paragraaf 9, beschrijven tests die door de CDC worden aanbevolen. De commercieel beschikbare NAT's voor C. trachomatis en N. gonorrhoeae worden echter niet door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) voor urine-, vaginale of rectale monsters verzameld in niet-klinische settings. Sommige laboratoria hebben echter prestatiespecificaties vastgesteld voor monsters die zijn verzameld in niet-klinische settings om te voldoen aan de eisen van de klinische laboratoriumverbeteringswet voor de rapportage van testresultaten voor klinische management. De eerste federale richtsnoer in bijlage A, paragraaf 9, geeft CDC-aanbevolen tests aan. Andere delen van deze samenvatting hebben betrekking op de vertrouwelijkheid en rapportage van informatie over HIV en SOA en de verplichting om partners te waarschuwen voor mogelijke HIV- blootstelling (artikel 3); screening op seksueel gedrag, condoomgebruik en symptomen en tekenen van SOA (artikel 7); partnerdiensten voor personen met HIV en hun seksuele partners (artikel 8); kwaliteitsverbetering en evaluatie van programma's (artikel 13). Niet-klinisch opererende zorgverleners buiten de gezondheidszorgvoorzieningen kunnen belangrijke informatie, voorlichting en verwijzing voor deze diensten verschaffen aan individuen, HIV-concordante paren (waarin beide leden HIV-infectanten zijn) of HIV-discordante paren (waar slechts één lid besmet is), bijvoorbeeld niet-klinisch providers kunnen cliënten doorverwijzen die zwangerschap willen voorkomen of vertragen naar anticonceptiediensten en cliënten doorverwijzen naar zorgverleners die bekend zijn met speciale conceptiemethoden die het risico op HIV-overdracht verminderen. Andere delen van deze samenvatting hebben betrekking op methoden, waaronder het gebruik van ART-middelen ter voorkoming van seksuele of perinatale overdracht van HIV tijdens erkende zwangerschappen van HIV-geïnfecteerde vrouwen of HIV-onbesmette vrouwen die partners hebben met HIV (afdeling 11); het koppelen aan HIV-medische zorg (afdeling 4); algemene aspecten van het gebruik van ART door personen met HIV- en antiretrovirale profylaxe door HIV-geïnfecteerde partners (artikel 5); ART-trouw (artikel 6); methoden ter vermindering van seksuele overdracht van HIV (artikel 7); diensten voor sekspartners van personen met HIV (artikel 8); en kwaliteitsverbetering en evaluatie van programma's (artikel 13). personen die geen zwangere vrouwen en mannen willen voorzien van voorlichting, reproductieve gezondheidszorg, of verwijzing naar anticonceptiediensten die geschikt zijn voor het verlenen van een rol en het instellen van zwangere vrouwen en mannen die zwanger willen worden of vertragen. Andere delen van deze samenvatting hebben betrekking op het verband tussen zwangere vrouwen en HIV-medische zorg (afdeling 4); algemene aspecten van anti-retrovirale behandeling (ART) voor personen met HIV en profylaxe voor HIV-onbesmette partners (afdeling 5); algemene aspecten van de ART-trouw (artikel 6); maatregelen ter beperking van het gedrag van HIV-geïnfecteerde partners van zwangere vrouwen (artikel 7); melding van seks- en anticonceptiepartners van zwangere vrouwen met HIV- of HIV-onbesmette zwangere vrouwen (artikel 8); screening van zwangere vrouwen op diensten voor seksueel overdraagbare ziekten (artikel 9); anticonceptiediensten en reproductieve gezondheidsadvies die na de bevalling kunnen worden aangeboden (artikel 10); kwaliteitsverbetering en evaluatie van programma' s (artikel 13). Geef vrouwen aan om sekspartners en drugs-infusiepartners aan te sporen HIV-tests te doen en condooms te gebruiken om HIV-inname te voorkomen. deze vrouwen Anderen kunnen het risico op seksuele HIV-overdracht van HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen naar niet-besmette mannelijke partners en naar niet-besmette mannelijke partners verhogen. Niet-klinisch opererende zorgverleners buiten gezondheidsvoorzieningen kunnen ook een verscheidenheid aan preventieve diensten aanbieden die HIV-overdracht van HIV-geïnfecteerde vrouwen met erkende zwangerschappen kunnen voorkomen en HIV-overdraagbaarheid naar zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen die HIV-geïnfecteerde vrouwen hebben, kunnen voorkomen, zoals het verstrekken van informatie over methoden ter voorkoming van HIV-overdracht tijdens zwangerschap, het koppelen van zwangere vrouwen aan HIV-behandelingen, en het aanbieden van HIV-tests aan zwangere vrouwen. Verbinding van vrouwen met HIV-medische zorg, bij voorkeur met instellingen waar providers ervaring hebben met het behandelen van zwangerschappen bij vrouwen met HIV Steun bij het naleven van antiretrovirale behandeling (ART) tijdens prenatale en postnatale periodes voor een optimale gezondheid van de moeder en het voorkomen van perinatale en seksuele overdracht Biedt latex of polyurethaan mannelijke en/of vrouwelijke condooms Bied vrouwen ondersteuning, informatie en bijstand om hun seks- en drugspartners op de hoogte te brengen van hun HIV-status Note: Een vrouw met HIV moet expliciet toestemming verlenen om haar provider om haar HIV-status met haar partners te bespreken.

42b072e101ab6f552645692c330e397f47e0fb56

cdc

Geen Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) geeft advies en richtsnoeren met betrekking tot een effectieve bestrijding van ziektes die voorkomen op basis van vaccins, met inbegrip van richtlijnen voor speciale bevolkingsgroepen die een wijziging van routineaanbevelingen zouden kunnen rechtvaardigen. Een dergelijke speciale populatie is zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Het opstellen van aanbevelingen voor vaccinatie van zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven is moeilijk omdat het beschikbare wetenschappelijk bewijs dat nodig is om beslissingen te leiden beperkt is. Om het gebruik van een consistent proces en een uniforme terminologie te bevorderen, werd in 2007 de ACIP werkgroep voor vaccinaties tijdens zwangerschap en borstvoeding opgericht om richtsnoeren te ontwikkelen voor het opstellen van ACIP-aanbevelingen voor vaccinatie van zwangere vrouwen en vrouwen tijdens de lactatie. In april 2007-maart 2008 heeft de werkgroep het bestaande beleid inzake het gebruik van vaccins bij zwangere vrouwen en vrouwen tijdens de lactatie geëvalueerd. Op basis van deze evaluatie, de adviezen van de leden van de werkgroep en de feedback van de partnerorganisaties, heeft de werkgroep het document Guiding Principles for Development of ACIP Recommendations for Vaccination tijdens Zwangerschap en borstvoeding, dat in maart 2008 door ACIP is goedgekeurd, opgesteld. Dit document is een richtsnoer voor het standaardiseren van procedures voor beleidsformulering en presentatie van de beweegredenen en aanbevelingen voor vaccinatie van zwangere vrouwen en borstvoeding. Onderwerpen in Guiding Principles zijn onder meer 1) richtlijnen voor de structuur van de achtergrondafdeling, 2) richtlijnen voor de structuur en taal van aanbevelingen, 3) verduidelijking van de definities van voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties in het kader van zwangere vrouwen en borstvoeding, 4) suggesties voor het nemen van beleidsmaatregelen bij gebrek aan adequate gegevens, en 5) beschrijving van een consistent proces voor het verzamelen van deskundig advies. CDC is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de pagina's die op deze sites worden aangetroffen. De URL-adressen die in de MMWR-versie zijn vermeld, waren geldig vanaf de datum van publicatie. Alle MMWR HTML-versies van artikelen zijn elektronische omzettingen van typeet-documenten. Deze omzetting kan leiden tot karaktervertaling of formatfouten in de HTML-versie. De gebruikers worden verwezen naar de elektronische versie () en/of de originele MMWR-kopie van papier voor afdrukbare versies van officiële teksten, cijfers en tabellen. Een origineel exemplaar van dit nummer kan worden verkregen van het U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefoon: (2002) 512-11800. Neem contact op met de GPO voor actuele prijzen. Vragen of berichten over fouten in opmaak dienen te worden gericht aan mmwrq/cdcdc.gov.

16f0c54cb7e1a2578a01cd988a025783ce857a39

cdc

Geen enkele gemeenschap zou deze aanbevelingen moeten herzien en een eigen reactie moeten ontwikkelen voordat een zelfmoordcluster op gang komt: A. Coördinerende commissie, die de dagelijkse reactie op de crisis beheert, en B. Hosting Agency, waarvan de verantwoordelijkheid bestaat uit het "opvangen" van het plan, het controleren van het aantal gevallen van zelfmoord en het uitnodigen van vergaderingen van het Comité voor de coördinatie waar nodig. Als het plan moet worden uitgevoerd, moet de eerste stap worden gezet om contact op te nemen met de groepen die in de eerste dagen van het antwoord een belangrijke rol zullen spelen. De recente zelfmoordclusters onder tieners en jonge volwassenen hebben nationale aandacht gekregen en de publieke bezorgdheid over deze kwestie neemt toe. Helaas is het besef van de oorzaken en middelen om zelfmoordclusters te voorkomen nog lang niet compleet. Een zelfmoordcluster kan worden gedefinieerd als een groep van zelfmoordpogingen of zelfmoordpogingen, of beide, die dichter bij elkaar voorkomen in de tijd en ruimte dan normaal zou worden verwacht in een bepaalde gemeenschap. Een statistische analyse van de nationale sterftecijfers toont aan dat clusters van afgeronde zelfmoorden vooral voorkomen bij jongeren en jonge volwassenen, en dat dergelijke clusters ongeveer 1%-5% van alle zelfmoorden in deze leeftijdsgroep vertegenwoordigen. Suicideclusters worden door velen geacht te zijn ontstaan door een proces van "besmetting", maar deze hypothese is nog niet formeel getest (2,3). Hoewel dit effect niet in alle studies is aangetoond (5,7). Elementen in het milieu die de kans op verdere zelfmoorden of zelfmoordpogingen kunnen vergroten, moeten worden geïdentificeerd en gewijzigd. Langetermijnproblemen die worden gesuggereerd door de aard van de zelfmoordcluster moeten worden aangepakt. De aanbevelingen in dit verslag zijn opgesteld om de leiders van de gemeenschappen op het gebied van volksgezondheid, geestelijke gezondheid, onderwijs en andere terreinen te helpen bij het ontwikkelen van een communautair reactieplan voor zelfmoordclusters of situaties die zich zouden kunnen ontwikkelen tot zelfmoordclusters. Een workshop voor de ontwikkeling van deze aanbevelingen werd gesponsord door het New Jersey State Department of Health and CDC op november 1987 in Newark, New Jersey.- De deelnemers aan deze workshop omvatten personen die een sleutelrol hadden gespeeld in de communautaire reacties op negen verschillende zelfmoordclusters, waaronder onderwijs, geneeskunde, lokaal bestuur, sociale gezondheid, plaatselijke crisiscentra en volksgezondheid. Als een dergelijke snelle reactie mogelijk is, moet het reactieplan noodzakelijkerwijs reeds worden uitgewerkt, goedgekeurd en begrepen door alle deelnemers aan het begin van de crisis. De aanbevolen reactie vereist een grote mate van coördinatie tussen de verschillende sectoren van de gemeenschap. Een dergelijke coördinatie is soms moeilijk in het beste geval en kan nog moeilijker worden in het gezicht van een crisis. In de eerste dagen van een zich ontwikkelende zelfmoordcluster is er doorgaans veel verwarring geweest. Er is vaak een soort van urgentie in de gemeenschap dat er iets moet worden gedaan om aanvullende zelfmoorden te voorkomen, maar er is meestal weinig eerste coördinatie van de inspanningen op dit gebied. Bovendien zijn de leden van de gemeenschap het vaak oneens over wat er gedaan moet worden om te voorkomen dat een cluster zich uitbreidt. antwoord. Deze aanbevelingen moeten niet worden gezien als expliciete instructies die elke gemeenschap moet volgen in geval van een zelfmoordcluster, maar als een conceptueel kader voor de ontwikkeling van haar eigen plannen voor zelfmoord-clusterreactie, aangepast aan de specifieke behoeften, middelen en culturele kenmerken van hun gemeenschappen. Deze aanbevelingen zullen op gezette tijden worden herzien om rekening te houden met nieuwe kennis op het gebied van zelfmoordpreventie en ervaring opgedaan bij het gebruik van dit plan. Bepaalde elementen van het voorgestelde plan voor het voorkomen en inperken van zelfmoordclusters zijn heel anders dan die van crisis-reactieplannen voor andere communautaire noodsituaties. Deze verschillen zijn in de eerste plaats te wijten aan het potentieel besmettelijke karakter van suïcidale gedrag en aan het stigma en schuldgevoel dat vaak gepaard gaat met zelfmoord. A. Individuen uit betrokken instanties - onderwijs, volksgezondheid, geestelijke gezondheid, lokaal bestuur, crisiscentra voor zelfmoordzaken en andere geschikte instanties moeten worden aangewezen om in een coördinerend comité te dienen, dat moet beslissen wanneer het plan moet worden uitgevoerd en wanneer de tenuitvoerlegging ervan moet worden gecoördineerd. B. De persoon die dit bureau vertegenwoordigt, moet de volgende verantwoordelijkheden dragen: 1. Roep de eerste vergadering van het coördinerend comité op voordat zich een crisis voordoet, zodat deze aanbevelingen kunnen worden opgenomen in een plan waarin rekening wordt gehouden met de specifieke middelen en behoeften van de gemeenschap (zie hoofdstuk III, hierna). 2. Stel een meldmechanisme in het leven waarmee het bureau op de hoogte wordt gebracht van een potentieel evoluerende zelfmoordcluster (zie hierna). 3. Verbintenis het coördinerend comité wanneer blijkt dat een zelfmoordcluster zich voordoet, of wanneer vermoed wordt dat een cluster kan ontstaan als gevolg van de invloed van een of meer recente zelfmoorden of andere traumatische sterfgevallen (zie afdeling IV). 4. Behoud van het plan voor zelfmoordclusterreactie, het coördinerend comité moet regelmatig vergaderen om ervoor te zorgen dat het plan operationeel blijft. 5. Herschikk het plan van de gemeenschap op gezette tijden om de nieuwe kennis op het gebied van zelfmoordpreventie, de ervaringen van de gemeenschap met het gebruik van het plan en de veranderingen in de gemeenschap zelf weer te geven. De reactie op de crisis moet betrekking hebben op alle betrokken sectoren van de gemeenschap en moet als volgt worden gecoördineerd: commentaar, er moet alles aan worden gedaan om het voorgestelde plan te bevorderen en ten uitvoer te leggen als een communautaire onderneming. In het verleden heeft een enkel bureau zich vaak "in de hot seat" bevonden, dat wil zeggen, als centraal punt van de eis dat er iets gedaan moet worden om de zelfmoordcluster in te dammen. Geen enkel bureau heeft echter de middelen of deskundigheid om adequaat te kunnen reageren op een zich ontwikkelende zelfmoordcluster. Bovendien heeft de opkomst van één bureau als enige aandachtspunt voor de reactie op een schijnbaar zelfmoordcluster een aantal ongelukkige gevolgen. Het bureau en zijn vertegenwoordigers lopen het gevaar zondebok te worden voor de angst en de woede van een gemeenschap over het schijnbare cluster. Het meldmechanisme waarmee het gastland op de hoogte zou worden gebracht van een potentieel zich ontwikkelende zelfmoordcluster zou van gemeenschap tot gemeenschap verschillen: in kleine gemeenschappen kan een tiener door zelfmoord een ongebruikelijke dood sterven, en in een ormation over de dood snel worden overgebracht naar een opvangbureau op regionaal niveau.In sommige grote gemeenschappen zijn er echter elk jaar veel zelfmoorden per jaar 0un-personen" Het is duidelijk dat er een formeler systeem nodig is in een dergelijk "T-j-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t- De uitvoering van het plan is beperkt en beperkt. In geval van een crisis in de gemeenschap moet de tenuitvoerlegging echter worden uitgebreid. Naast de instanties die deel uitmaken van het coördinatiecomité, moet de gemeenschap ook zoeken naar hulp en hulp uit andere communautaire middelen, met inbegrip van (maar niet beperkt tot): a) ziekenhuizen en spoedeisende hulpdiensten b) medische hulpdiensten c) plaatselijke academische middelen d) clerie e) oudersgroepen (b.v. PTA) f) zelfmoordcrises centers/hotlines g) overlevende groepen h) studenten i) politie j media k) vertegenwoordigers van onderwijs, volksgezondheid, geestelijke gezondheid en lokale overheid, indien niet reeds vertegenwoordigd in het coördinerende comité. De rol van elk van de bovengenoemde groepen moet zo duidelijk mogelijk worden gedefinieerd in het reactieplan voordat een crisis plaatsvindt. Andere mogelijke middelen voor training en begeleiding zijn onder andere de overheid en lokale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, geestelijke gezondheid en andere beroepsverenigingen, en zelfmoord crisiscentra. Het concept van een "h ost"-agentschap is ontwikkeld, omdat het antwoord op de crisis en de fundamentele problemen van de gemeenschap die de crisis hebben veroorzaakt, een aantal verschillende instanties en groepen van de gemeenschap vereist dat elke gemeenschap de verantwoordelijkheid neemt voor het opzetten van een meldmechanisme, het handhaven van het reactieplan en het organiseren van vergaderingen van het coördinerende comité zoals hierboven beschreven. Welk bureau als gastland dient te worden aangewezen door elke gemeenschap. In het verleden zouden bijvoorbeeld een schooldistrict, een gemeentelijke regering, een vereniging voor geestelijke gezondheid, en zelfs een particuliere, non-profit instelling het voortouw moeten nemen bij het organiseren van de reactie van hun gemeenschap. De coördinerende commissie besluit dat deze twee doden het risico op zelfmoord of poging tot zelfmoord onder andere studenten kunnen vergroten. De verantwoordelijkheden van sommige van de relevante communautaire middelen zouden als volgt kunnen zijn: schoolambtenaren zouden op passende wijze de dood aan de leerlingen kunnen aankondigen (onderstaand hoofdstuk VI). schooladviseurs en leraren zouden kunnen helpen bij het identificeren van studenten die volgens hen een hoog risico lopen; leerlingen op school zouden ook kunnen helpen bij het melden van de dood aan de leerlingen; de plaatselijke instelling voor geestelijke gezondheidszorg zou kunnen zorgen voor raadgevers die met onrustige leerlingen werken, evenals voor het verzorgen van trainingen en ondersteuning aan de leraren. De politie kan ook helpen bij het opsporen en onderhouden van contacten met mensen met een hoge risicopositie, zoals schoolverlaters en mensen met een geschiedenis van criminaliteit, de lokale overheid of de volksgezondheidsinstanties zouden kunnen helpen bij de coördinatie van deze verschillende inspanningen, indien zij daartoe door het coördinerend comité zijn aangewezen. Het is met name belangrijk dat de vertegenwoordigers van de lokale media bij de uitwerking van het plan worden betrokken: in ten minste één gemeenschap die te maken heeft met een zelfmoordcluster, hebben de media samengewerkt bij het opstellen van vrijwillige richtlijnen voor het melden van zelfmoordclusters. Hoewel vaak wordt aangenomen dat de media deel uitmaken van het probleem, kunnen zij deel uitmaken van de oplossing. Als vertegenwoordigers van de media worden betrokken bij de uitwerking van het plan, is het veel waarschijnlijker dat hun legitieme behoefte aan informatie kan worden bevredigd zonder het sensatie- en verwarringsproces dat vaak gepaard is gegaan met zelfmoordclusters. Commentaar: het is moeilijk om expliciet een "zelfmoordcluster" te definiëren: het is duidelijk dat zowel het aantal als de mate van "dichtheid" van de gevallen van zelfmoord in tijd en ruimte die MMW R 19 augustus 1988 een zelfmoordcluster zou vormen, afhankelijk van de omvang van de gemeenschap en de achtergrond van het aantal gevallen van zelfmoord, maar wanneer een gemeenschap van mening is dat zij geconfronteerd wordt met een cluster van zelfmoorden, is het in wezen irrelevant of de gevallen van zelfmoord een vooraf gedefinieerde statistische test van betekenis ondergaan, met het plotseling verhoogde besef en de bezorgdheid over zelfmoord in een dergelijke gemeenschap, maatregelen moeten worden genomen om verdere zelfmoorden te voorkomen die deels veroorzaakt kunnen worden door de atmosfeer, of de zogenaamde besmetting van de crisis. In een aantal clusters van zelfmoorden of zelfmoordpogingen werd de crisis voorafgegaan door een of meer traumatische sterfgevallen, opzettelijke of onbedoelde slachtoffers onder de jeugd van de gemeenschap, bijvoorbeeld in de 9 maanden voorafgaand aan een cluster van vier zelfmoorden en twee zelfmoordpogingen onder personen van 15 tot 24 jaar, vier traumatische sterfgevallen onder personen van dezelfde leeftijdsgroep en community-tw o door onbedoelde verwondingen, één door zelfmoord, en één door onbepaalde intentie, een van de onbedoelde verwondingen veroorzaakt door een val van een klif, twee van de personen die later zelfmoord pleegden in het cluster, waren goede vrienden van dit valslachtoffer; een van de twee slachtoffers was gevallen. De hypothese dat een traumatische dood een zelfmoordcluster kan aanwakkeren, ongeacht of dit veroorzaakt wordt door opzettelijke of onbedoelde verwondingen, is nog niet getest, maar de beschikbare anekdotische bewijzen wijzen erop dat men een zekere mate van uitvoering van het reactieplan in overweging moet nemen wanneer een mogelijk invloedrijke traumatische dood in de gemeenschap optreedt, vooral als de persoon die sterft een adolescent of jonge volwassene is. We moeten benadrukken dat de angst voor een besmettelijke werking van zelfmoord niet de enige reden is om dit plan ten uitvoer te leggen. In dit stadium van ons inzicht in zelfmoordclusters kunnen wij niet aangeven dat het reactieplan slechts in een bepaalde lijst van omstandigheden moet worden uitgevoerd, totdat nader wetenschappelijk onderzoek en ervaring met zelfmoordclusters ons een meer empirische basis verschaffen om te bepalen wanneer het plan ten uitvoer wordt gelegd. A. De leiders van de gemeenschappen moeten de mogelijkheid van verdere zelfmoorden in hun gemeenschappen zorgvuldig beoordelen. V. Indien het plan ten uitvoer wordt gelegd, dient de eerste stap te zijn om contact op te nemen met en de verschillende bovengenoemde groepen voor te bereiden. A. Degenen die een sleutelrol zullen spelen in de crisisreactie op de sterfgevallen die aanleiding hebben gegeven tot de tenuitvoerlegging van het reactieplan (als zij zich daar niet van bewust zijn). B. De respectieve verantwoordelijkheden en taken met elk van deze sleutelspelers evalueren en voorbereiden op de problemen en benadrukken dat deze personen kunnen worden geconfronteerd met uitbarstingen, gevoelens van schuld als er zich nieuwe zelfmoorden voordoen, en soortgelijke taken uitvoeren. In een verleden cluster dat begon met een scenario zoals beschreven in hoofdstuk III, de leraren en de leerlingen hoorden beiden tegelijkertijd over de zelfmoorddood op de schoolluidspreker; de leraren waren volledig onvoorbereid om de emotionele reactie van de leerlingen op te lossen en wisten niet wat ze tegen hen moesten zeggen of waar ze moesten verwijzen naar degenen die het meest overstuur waren; het zou veel beter zijn geweest om een pre-schoolbijeenkomst met de leraren te beleggen om het probleem te schetsen, om de juiste rol van de leraren te bespreken en om de verschillende beschikbare middelen aan te kondigen. A. De woordvoerders van de Gemeenschap zouden zo nauwkeurig mogelijk een beeld moeten geven van de overledenen aan studenten, ouders, familie, media en anderen (zie hoofdstuk VIII, hierna). B. Als er zelfmoorden onder schoolgaanden zijn, dan moeten de doden worden aangekondigd (zo nodig) op een wijze die de studenten maximaal ondersteunt bij het minimaliseren van de kans op hysterie. Commentaar. De woordvoerders van de Gemeenschap moeten voorkomen dat ze op welke wijze dan ook hun dood verheerlijken of sensationeel maken. Als de zelfmoordslachtoffers van schooltijd zijn, moeten zij persoonlijk worden aangekondigd aan de studenten die het meest getroffen kunnen worden door de tragedievrienden, vriendjes, vriendjes en dergelijke, nadat de leerkrachten op de hoogte zijn gebracht (zie rubriek V), dan kunnen de zelfmoordslachtoffers worden aangekondigd aan de rest van de leerlingen, hetzij door individuele leraren, hetzij via de schoolluidsprekers, wanneer alle leerlingen in huiskamer zitten, hetzij door andere, even kleine, gecontroleerde groepen. Funerale diensten moeten niet worden toegelaten tot onnodige ontwrichting van het reguliere schoolrooster. a) Strategieën voor het identificeren van de partners van de overledenen of anderen die een verhoogd risico lopen zelfmoord te plegen, zijn onder meer: identificatie van de dragers bij de begrafenisdiensten van de overledenen; controle van de begrafenisondernemer met betrekking tot de bezoekers die bijzonder ongerust leken te zijn over de diensten; het bijhouden van een lijst van ziekenhuisbezoekers van zelfmoordpogingers; controle van de status van schoolverlaters in de dagen na de zelfmoord van een student. 3. In het geval van zelfmoordenaars onder scholieren moet u de hulp inroepen van leraren en studenten bij het identificeren van studenten die volgens hen een verhoogd risico op zelfmoord lopen. 4. Identificeer en verwijs naar vroegere en huidige zelfmoordbestrijders voor begeleiding indien deze personen in hoge mate aan zelfmoord bloot werden gesteld (zie beneden), ongeacht of zij naaste vrienden van de overledenen waren. Neemt u contact op met de lokale media om de hulplijnen, de walk-in centres en andere soortgelijke bronnen bekend te maken. 4. Neem contact op met mensen die betrokken zijn bij het oplossen van de crisis. A. Actieve maatregelen: 1. Identificeer bloedverwanten (broeders, ouders, kinderen) van de overledenen en geef hen de gelegenheid om hun gevoelens uit te drukken en hun gedachten over zelfmoord te bespreken met een opgeleide begeleider. 2. De aanbevelingen voor actieve maatregelen voor het identificeren van personen met een hoog risico op zelfmoord zijn grotendeels gebaseerd op wetenschappelijk bewijs dat bepaalde factoren het risico op zelfmoord verhogen, bijvoorbeeld psychische aandoeningen (met name depressie) en een geschiedenis van zelfmoordpogingen in het verleden (11) zijn beide sterke risicofactoren voor de zelfmoord. De rol van nabootsing of besmetting is, zoals we al eerder hebben opgemerkt, minder duidelijk dan de hierboven genoemde risicofactoren. Niettemin zijn de anekdotische bewijzen van zelfmoordclusters zeer overtuigend, en een aantal van de bovenstaande specifieke suggesties met betrekking tot wie voor screening overwogen zou moeten worden, gebaseerd op dergelijk bewijsmateriaal. Bijvoorbeeld in een op scholen gebaseerde cluster, twee personen die te laat in het cluster zelfmoord pleegden, waren bedelaars op de begrafenissen van zelfmoordslachtoffers die eerder in het cluster waren omgekomen; het is waarschijnlijk dat personen die blootgesteld zijn aan een of meer van de bovengenoemde risicofactoren - depressies of recent verlies, voor onderzoek ple-m nog gevoeliger zijn voor een besmettelijke werking van zelfmoord. # VIII. Een tijdige stroom van nauwkeurige, passende informatie aan de media moet worden verstrekt. Deze woordvoerders moeten regelmatig, tijdig toegang tot de media bieden en een volledig beeld geven van de relevante gebeurtenissen. Indien nodig, zouden regelmatig persconferenties moeten worden gehouden. Dit zou de geloofwaardigheid van de woordvoerders van de gemeenschap ondermijnen. 2. Bespreek bijvoorbeeld de positieve maatregelen die worden genomen en probeer de media te helpen bij het melden van problemen. D. De precieze aard van de methodes die worden gebruikt door het plegen van zelfmoord mag niet worden onthuld. In een auto met een motor die op een bepaald adres in een gesloten garage aan de achterkant van een auto werd bevestigd, kunnen dergelijke onthullingen de kans op zelfmoord alleen maar groter maken en zijn niet nodig voor een presentatie van de dood. E. Neem de steun van de gemeenschap aan bij het doorverwijzen van alle verzoeken om informatie naar deze woordvoerders. A. Zorg ervoor dat één enkele rekening van de situatie wordt gepresenteerd door één persoon aan te wijzen als informatiecoördinator, en zorg ervoor dat de woordvoerders een gemeenschappelijk begrip hebben voor de huidige situatie. 2. "Richt het verkeer" verwijst naar bepaalde soorten informatie aan geselecteerde mediawoordvoerders of aan andere (bijvoorbeeld academische middelen) 3. houdt een lijst bij van lokale en nationale middelen voor de juiste verwijzing van media-onderzoek 4. planning en het houden van persconferenties. B. Benoem één mediawoordvoerder uit elk van de relevante communautaire sectoren: volksgezondheid, onderwijs, geestelijke gezondheid, lokale overheid, enzovoort. Als sommige zelfmoordclusters zich verspreiden door middel van besmetting, is het medium voor een dergelijke besmetting informatie, misschien sensationele informatie, over de zelfmoorden die zich hebben voorgedaan, de rol van de media bij het veroorzaken of verergeren van een zelfmoordcluster controversieel, maar sommige onderzoekers zullen zelfs niet meer met mediavertegenwoordigers over een zich ontwikkelende zelfmoordcluster praten omdat zij bang zijn dat kranten- of televisierekeningen nog meer zelfmoorden zullen veroorzaken. Hoewel een definitief begrip van deze kwestie aan toekomstig onderzoek moet worden overgelaten, is het in de tussentijd verstandig om te proberen onnodig sensationele of vertekende rekeningen van zich ontwikkelende zelfmoordclusters te vermijden. De mediawoordvoerders zouden regelmatig bijeen moeten komen als groep en met de informatiecoördinator; onder bepaalde omstandigheden zouden zij het nodig kunnen hebben om contact op te nemen met elkaar. Als bijvoorbeeld de overledene van een bepaalde garage zelfmoord heeft gepleegd, moet de toegang tot die garage worden beperkt of gecontroleerd of beide. Als de overledene zelfmoord heeft gepleegd met een vuurwapen of door een overdosis van geneesmiddelen, dan moet worden overwogen om onmiddellijk toegang te krijgen tot wapens of tot potentieel dodelijke hoeveelheden voorgeschreven geneesmiddelen. In geval van zelfmoorden gepleegd in de gevangenis, moeten de gordels en andere artikelen die gebruikt kunnen worden om zelfmoord te plegen, worden verwijderd en moet de waakzaamheid ten aanzien van de cellen in de gevangenis worden vergroot. Sommige van deze wijzigingen kunnen rechtstreeks worden gerealiseerd door het coördinerende comité, terwijl andere (beperking van de toegang tot drugs of wapens) alleen door de commissie worden voorgesteld om te overwegen. Als men bijvoorbeeld vreest dat de kans op zelfmoord voor bepaalde jongeren kan toenemen door de invloed van eerdere traumatische sterfgevallen, dan moet men bij de uitwerking van dit onderdeel van de strategie rekening houden met een aantal potentieel relevante milieuaspecten, zoals het gebruik van gemeenschappelijke methoden voor zelfdoding, het vergiftigen van kooldioxide en het zo mogelijk tijdelijk niet beschikbaar stellen van een overdosis. Commentaar De gemeenschappelijke kenmerken van de slachtoffers in een bepaalde zelfmoordcluster kunnen wijzen op het feit dat bepaalde problemen door de gemeenschap moeten worden aangepakt, bijvoorbeeld als de overledenen in een bepaalde zelfmoordcluster jongeren of jonge volwassenen waren die buiten de hoofdstroom van het gemeenschapsleven stonden, als er inspanningen gedaan zouden kunnen worden om dergelijke personen weer in de gemeenschap op te nemen, of als een groot deel van de zelfmoordpogingers of voluntaristen er niet van verdacht werd problemen te hebben, dan zou er een systeem ontwikkeld moeten worden (of het huidige systeem gewijzigd) zodat onrustige personen hulp zouden kunnen krijgen voordat zij het stadium van het suicidale gedrag bereikten. Dit plan moet worden aangepast aan de ervaring van de gemeenschap met de werking van het plan, delen van het plan die in een bepaalde setting goed hebben gewerkt, moeten in het bijgewerkte plan worden benadrukt en delen die niet van toepassing waren of niet werkten, moeten worden uitgesloten. Tot slot verzoeken de ziektebestrijdingscentra om communautarisering die het plan gebruiken, om ons op de hoogte te stellen van hun ervaringen met het plan om een passende actualisering van dit document mogelijk te maken. De samenwerking van de ouders is met name van fundamenteel belang in het kader van een op scholen gebaseerde zelfmoordcluster: interviews met studenten over de zelfmoord van een of meerdere van hun leeftijdgenoten kunnen zeer stressvol zijn; ouders die hun kinderen niet willen laten interviewen, kunnen dergelijke interviews voorkomen door te weigeren een verklaring te ondertekenen; een aalmoes waarin wordt aangegeven hoe verzoeken in de media behandeld kunnen worden onder ouders, studenten en andere relevante personen; het verkrijgen van de medewerking van mediavertegenwoordigers op dit gebied is ook een taak voor de vorm van een vorm. Temidden van een crisis is de frequente presentatie van nauwkeurige en geloofwaardige ormalisatie de beste manier om een dergelijke samenwerking tot stand te brengen. Chief, Intentional Injuries Section Mailstop F-36 Centra for Disease Control 1600 Clifton Road NE Atlanta, GA 30433

a10a735dfe3281edf8a05defcf6eee34dae8f837

cdc

Deze herziene aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) vervangen de aanbevelingen inzake poliomyelitis, uitgegeven in 1982 en 1987, en presenteren een nieuw ACIP-beleid voor poliovirusvaccins dat de afhankelijkheid van geïnactiveerd poliovirusvaccins (IPV) verhoogt. Deze beleidswijziging is het meest materieel sinds de introductie van het oraal poliovirusvaccin (OPV) in 1961. ACIP heeft vastgesteld dat de risico-batenverhouding die samenhangt met het exclusieve gebruik van OPV voor routinematige vaccinaties is veranderd vanwege de snelle vooruitgang bij de wereldwijde inspanningen op het gebied van de uitroeiing van poliovirussen. In het bijzonder de relatieve voordelen van OPV voor de bevolking in de VS zijn verminderd door de verwijdering van het wildvirus-geassocieerde poliomyelitis in het Westelijk halfrond en de verminderde bedreiging van de invoer van poliovirussen in de Verenigde Staten. Voor de algemene voordelen van de volksgezondheid beveelt ACIP een sequentiële vaccinatieschema aan van twee doses IPV gevolgd door twee doses OPV voor routinematige vaccinatie bij kinderen, gevolgd door OPV, OPV alleen, of IPV alleen. In sommige gevallen zijn vaccinatieschema's aanvaardbaar en geniet de voorkeur (bijvoorbeeld IPV alleen voor kinderen die immunosuppressiva zijn; OPV alleen voor kinderen die na 6 maanden beginnen met het primaire vaccinatieschema). De uitvoering van deze aanbevelingen dient het risico voor paralytische poliomyelitis in combinatie met het vaccin te verminderen en een overgang te vergemakkelijken naar een exclusief gebruik van IPV naar een verdere ontwikkeling na de wereldwijde polio-uitroeiing. Sinds de introductie van poliovirusvaccins in de jaren '50 en '60 zijn in de Verenigde Staten, Amerika en elders de laatste gevallen van poliomyelitis, veroorzaakt door in het wild levende poliovirus, in de Verenigde Staten (1,2) ontdekt. In 1985 hebben de landen van Amerika een regionaal doel vastgesteld voor de uitroeiing van het wild poliovirus in het jaar 1990 (4 ) en in 1988 heeft de Wereldgezondheidsassemblée het doel van de wereldwijde poliomyelitis-uitbanning in het jaar 2000 (5 ). In het Amerika, het laatste geval van poliomyelitis geassocieerd met de isolatie van het wild poliovirus, werd in 1991 in Peru vastgesteld (6 ). haalbaar (8 ). De Verenigde Staten kunnen alleen vrij blijven van poliomyelitis door het risico voor de invoer van poliovirussen te verminderen of te elimineren. ACIP bevestigt opnieuw zijn steun aan de wereldwijde PEI, die afhankelijk is van OPV in landen waar de ziekte endemisch blijft of onlangs endemisch is geweest. ACIP dringt er bij de PEI op aan dat de voortzetting en adequate ondersteuning beschikbaar wordt gesteld om het doel van de wereldwijde uitroeiing tegen het jaar 2000 te bereiken. Sinds 1980 zijn er in de Verenigde Staten jaarlijks acht tot negen gevallen van paralytische poliomyelitis geassocieerd met OPV gemeld, waaronder ziekterisico, risico voor ongunstige vaccinreacties, en de kosten van vaccins. Sinds 1980 zijn er gemiddeld acht tot negen gevallen van paralytische poliomyelitis in de Verenigde Staten. Na afweging van de voor- en nadelen van de verschillende vaccins en schema's, kwam ACIP tot de conclusie dat drie vaccinatiemogelijkheden die in wezen gelijk zijn aan de bescherming tegen poliomyelitis: a) sequentiële toepassing van IPV en OPV, b) alle OPV, en c) alle IPV. ACIP heeft de relevante wetenschappelijke en programmatische problemen bestudeerd en is tot de conclusie gekomen dat de aanneming van het sequentiële IPV-OPV-vaccinschema het grootste algemene voordeel voor de volksgezondheid oplevert. Dit vaccinatieschema omvat de doses IPV die op de leeftijd van 2 en 4 maanden worden toegediend, gevolgd door doses OPV die op de leeftijd van 12 tot 18 maanden en van 4 tot 6 jaar worden toegediend. Alleen het vaccinatieschema van de IPV. Hoewel het risico voor VAPP klein is (ongeveer één geval tot 2,4 miljoen verdeelde doses, of één geval tot 750.000 kinderen die hun eerste dosis OPV krijgen), schat CDC dat 30-40 gevallen van vaccin-assimilatie in de Verenigde Staten in 1997-2000 zich zouden hebben voorgedaan als de eerder aanbevolen poliovirus-vaccinatiepraktijken niet waren veranderd. De aanneming van een sequentiële vaccinatieschema van geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) gevolgd door OPV zal waarschijnlijk ten minste de helft van deze gevallen van VAPP voorkomen. ACIP heeft het nationale beleid voor poliomyelitis-preventie opnieuw geëvalueerd omdat a) het algemene PEI het risico voor de herinvoering van wild poliovirus in de Verenigde Staten aanzienlijk heeft verminderd en b) IPV biedt hoge individuele niveaus van bescherming zonder een gelijktijdig risico voor paralytische ziekte bij vaccinontvangers of personen met wie zij contact hebben. Na de blootstelling aan poliovirussen kan het virus zich vermenigvuldigen in de orofarynx en het darmkanaal. Viremie volgt, en kan leiden tot besmetting van het centrale zenuwstelsel. Herhaling van poliovirus in motorische neuronen van de voorste hoorn en hersenstam leidt tot vernietiging van cellen en veroorzaakt de typische klinische manifestaties van paralytische poliomyelitis. Afhankelijk van de plaatsen van verlamming, kan poliomyelitis worden ingedeeld als spinale, bollaire of spino-bulbarziekte. Progressie tot maximale verlamming is snel (d.w.z. 2-4 dagen), wordt meestal geassocieerd met koorts en spierpijn, en gaat zelden door nadat de temperatuur van de patiënt weer normaal is. Spinale verlamming is doorgaans asymmetrisch en ernstiger dan dispaal. Verlamde manifestaties. In deze verklaring worden de huidige aanbevelingen voor poliomyelitispreventie in de Verenigde Staten samengevat, waarin de logica van ACIP wordt beschreven voor het selecteren van een sequentiële vaccinatieschema van IPV gevolgd door OPV, gevolgd door de voorkeursmethode om zowel paralytische poliomyelitis te voorkomen, veroorzaakt door mogelijke herinvoering van in het wild levende poliovirussen en paralytische ziekten geassocieerd met OPV-gebruik. De kenmerken van acute poliomyelitis Poliomyelitis zijn een zeer besmettelijke besmettelijke besmettelijke ziekte veroorzaakt door poliovirus, een enterovirus. De meeste poliovirus-infecties zijn asymptomatisch. Symptomatische gevallen worden gekenmerkt door twee fasen: de eerste, een niet-specifieke febriele ziekte, gevolgd (in een klein percentage van de gevallen) door aseptische meningitis en/of paralytische ziekte. Na een periode van 30-40 jaar kan 25% tot 40% van de personen die in hun kindertijd verlamde poliomyelitis oplopen spierpijn en verergering van bestaande zwakte of nieuwe zwakte of verlamming ontwikkelen. Deze ziekte-entiteit, die postpoliosyndroom wordt genoemd, is alleen gemeld bij personen die besmet zijn tijdens het tijdperk van de wild polioviruscirculatie. Risicofactoren voor het postpoliosyndroom omvatten a) de verlenging van de tijd sinds acute poliovirus infectie, b) de aanwezigheid van permanente restfunctie na herstel van de acute ziekte, en c) vrouwelijke seks (10 ). Poliomyelitis, dat wereldwijd voorkomt, wordt veroorzaakt door drie serotypes van poliovirus (d.w.z. type 1, 2, en 3) in landen waar poliovirus nog steeds endemisch is, paralytische ziektes worden het vaakst veroorzaakt door poliovirus type 1, minder vaak door poliovirus type 3, en het minst vaak door poliovirus type 2. Het virus wordt overgedragen van persoon naar persoon voornamelijk door direct fecale contact. Echter, het kan ook worden overgedragen door indirect contact met infectieuze speeksel of uitwerpselen of door besmet riool of water. De eerste paralytische manifestaties van poliomyelitis worden meestal 7-21 dagen na het moment van eerste infectie (spreiding: 4-30 dagen). De periode van overdraagbare besmetting begint nadat het virus repliceert -en wordt in de mondafscheidingen en feces- en eindigt met het beëindigen van virusreplicatie en excretie, meestal 4-6 weken na besmetting met het wild poliovirus. De mens is het enige reservoir voor poliovirus. Langetermijndragers (d.w.z. de uitscheiding van het virus door asymptomatische personen > 6 maanden na besmetting) zijn alleen gemeld bij personen met een immuuntekort, waaronder zeldzame gevallen. Risicofactoren voor paralytische ziekten zijn onder andere grotere inocula van poliovirus, toenemende leeftijd, zwangerschap, zware inspanning, tonsillectomie, en intramusculaire injecties toegediend terwijl de patiënt besmet is met poliovirus (11). # Poliomyelitis Eradicatie Na het wijdverbreide gebruik van poliovirusvaccin in het midden van de jaren '50 nam het aantal gevallen van poliomyelitis in veel geïndustrialiseerde landen snel af. In 1985 hebben de lidstaten van de Pan American Health Organisation het doel aangenomen om poliomyelitis uit het westelijk halfrond te halen tegen 1990 (4 ). De strategie om dit doel te bereiken omvatte a) een toename van de vaccinatie, b) een versterking van de bewaking voor verdachte gevallen (d.w.z. bewaking op acute slappe verlamming) en c) het gebruik van aanvullende vaccinatiestrategieën (b.v. nationale vaccinatiedagen, huis-tot-huis vaccinatie, en inperkingsactiviteiten) (12,13 ). Sinds 1991, toen het laatste inheemse geval van het wildvirus werd gemeld, is er geen enkele aanvullende gevallen van poliomyelitis bevestigd door isolatie van het wildvirus ondanks intensieve bewaking (6.) In september 1994 heeft een internationale commissie het Westelijk halfrond goedgekeurd dat vrij was van inheemse wilde poliovirussen. In de Verenigde Staten is het aantal gemelde gevallen van paralytische ziekten gedaald van meer dan 20.000 in 1952 tot een gemiddelde van acht tot negen gevallen per jaar in de periode 1980-1991 (39).Van 1980 tot 1994 werden 133 gevallen van paralytische poliomyelitis gemeld, waaronder 125 gevallen van VAPP, zes gevallen van invoer, en twee gevallen van onbepaalde duur (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Totdat de wereldwijde uitroeiing van poliomyelitis werd bereikt, werden in 1970, 1972, 1979 en 1979 epidemieën veroorzaakt door de invoer van wild virus in de Verenigde Staten, tenzij de immuniteit van de bevolking in stand wordt gehouden door het vaccineren van kinderen in het eerste levensjaar. In de Verenigde Staten zijn in 1970, 1972 en 1979 uitbraken van poliomyelitis opgetreden in gevoelige bevolkingsgroepen die een lage mate van vaccinatie hadden met OPV. De vaccinatiedekking onder kinderen in de Verenigde Staten is op de hoogste niveaus in de geschiedenis, als gevolg van de lopende vaccinatie-initiatieven. De vaccinatie tegen poliomyelitis bereikte 95% in het schooljaar 1980-81 en is sindsdien boven dat niveau gebleven. In 1988 heeft de Wereldgezondheidsassemblée (het bestuursorgaan van de Wereldgezondheidsorganisatie) het doel van de globale uitroeiing van poliomyelitis in het jaar 2000 goedgekeurd (5).In veel Wereldgezondheidsorganisatie (7,14,15) waaronder Oost-Azië (16)(17)(18) (19) (19), Zuidelijk en Oost-Afrika en Europa (7,14)(16)(17)(18)(19)(20)) (21). Eind 1996 hadden vrijwel alle polio-endemische landen buiten de Afrikaanse regio van de Wereldgezondheidsorganisatie NID's uitgevoerd, evenals > 50% van de Afrikaanse landen. Uit de gegevens van de onderzoeken naar de seroprevalentie in twee binnensteden van de Verenigde Staten in 1990-1991 is gebleken dat meer dan 80% van alle kinderen in de leeftijd van 12 tot 47 maanden antistoffen tegen alle drie de poliovirus-serotypen had. Van de kinderen die de laatste jaren ten minste drie doses OPV hadden gekregen, had 90% antistof tegen alle drie de serotypen (24 jaar). De vaccinatieniveaus onder kinderen in de kleuterschool waren lager dan de niveaus bij schoolinstap, maar zijn de laatste jaren aanzienlijk gestegen. Uit gegevens van het National Immunization Survey, uitgevoerd van april 1994 tot juni 1995, bleek dat onder kinderen in de leeftijd van 19-35 maanden, vaccinatie dekking tegen minstens drie doses OPV, in 1994 tot 88% gestegen van 83%. Zowel de laboratoriumbewaking op enterovirussen als de bewaking van poliomyelitis wijzen erop dat de endemische verspreiding van inheemse wilde poliovirussen in de Verenigde Staten in de jaren '60 werd stopgezet. In de jaren '70 werd in de Verenigde Staten, zowel sporadisch als met uitbarsting geassocieerd, melding gemaakt van de invoer van deze virussen (26 jaar). In de jaren '80 werden vijf gevallen van poliomyelitis ingedeeld als geïmporteerd (9 ). Het laatste geïmporteerde geval, dat in 1993 werd gemeld, vond plaats bij een kind van twee jaar dat in Nigeria woonde; het kind werd naar New York gebracht voor de behandeling van paralytische ziekten die in zijn land van herkomst werden verkregen. De recente ervaring in Canada toont aan dat de invoer van in het wild levende poliovirussen in de Verenigde Staten nog steeds mogelijk is tot de wereldwijde uitroeiing. In 1993 en 1996 hebben gezondheidsambtenaren in Canada geïsoleerd wild poliovirussen geïsoleerd in stoelstalen van inwoners van Alberta en Ontario. Er zijn geen gevallen van paralytische polio's opgetreden als gevolg van deze in het wild levende virusimporten. De in 1993 geïsoleerde stam werd epidemiologisch en genomic sequencing gekoppeld aan de poliomyelitisuitbraak van 1992 in Nederland (27). Het in 1996 verkregen isoleren was afkomstig van een kind dat onlangs India had bezocht (28). Ondoorzichtige besmetting met wild poliovirus draagt niet meer bij aan de vorming of handhaving van de poliovirus-onschendbaarheid in de Verenigde Staten omdat deze virussen niet meer in de bevolking circuleren. Bijna onmiddellijk na de introductie van levende, verzwakte poliovirusvaccins (29,30) werden er in de loop van 1980-1994 125 gevallen van VAPP gemeld. 49 gevallen van verlamming kwamen voor bij gezonde vaccinontvangers, 40 gevallen van gezonde nauwe contacten tussen vaccinontvangers en zes gevallen van personen die als gemeenschapscontactpersonen werden ingedeeld (dat wil zeggen personen van wie het vaccin-gerelateerde poliovirus geïsoleerd was, hoewel ze niet onlangs waren vaccineerd of rechtstreeks contact hadden gehad met de ontvangers van het vaccin). Het totale risico voor VAPP is ongeveer één geval in 2,4 miljoen verdeelde doses. Bij immuuncompetente personen is 82% van de gevallen bij de vaccinontvangers en 65% van de gevallen bij de contacten na de eerste dosis.De meest recente schatting van het risico voor VAPP is een geval tot 750.000 eerste doses van OPV verdeeld, grotendeels ongewijzigd ten opzichte van eerdere schattingen (tabel 1) (39). Bij personen die niet immuundeficiënt zijn, is het risico voor VAPP geassocieerd met de eerste dosis OPV zeven tot 21 maal hoger dan het risico voor volgende doses (9 ). Trivalente OPV bevat levende verzwakte stammen van alle drie de serotypes van poliovirus. De virussen worden verspreid in de niercelcultuur van de aap. Aangezien het in 1963 in de Verenigde Staten een vergunning heeft gekregen, is de OPV het primaire poliovirusvaccin van het land. Na volledige primaire vaccinatie met drie doses OPV, ontwikkelt 95% van de ontvangers langdurige (waarschijnlijk levenslange) immuniteit voor alle drie de poliovirustypes. Ongeveer 50% van de vaccinontvangers ontwikkelt antistof voor alle drie de serotypen na één enkele dosis OPV (32). OPV stimuleert consequent de immuniteit van het gastro-intestinaal systeem dat een substantiële mate van weerstand biedt tegen herinfectie met poliovirus. Toediening van OPV interfereert met daaropvolgende infectie met wild poliovirus, een eigenschap die belangrijk is bij vaccinatiecampagnes tegen polio-epidemieën. TCID 50 Sabin stam van poliovirus type 2 (P712 Ch 2ab) en 10 5,8 TCID 50 Sabin stam van poliovirus type 3 (Leon 12a 1 b), uitgebalanceerd in een formulering van respectievelijk 10:1:3. De in de Verenigde Staten geproduceerde OPV bevat ongeveer drie tot tien maal de minimale dosis van het virus die nodig is om consequent aan deze eisen te voldoen (33). Elke dosis van 0,5 ml bevat ook elke dosis van streptomycine en neomycine. # TAFEL 1. verhouding van het aantal gevallen van vaccin-geassocieerde paralytische poliomyelitis (VAPP) tot het aantal doses trivalente OPV-gedelieerde Verenigde Staten, 1980-1994. # Case category # ratio of cases to miljoenen doses of OPV-distributed and number of cases reported (N) 1980-1994. # All doses First doses Latere doses............................. De conventionele IPV werd in 1955 geïntroduceerd in de Verenigde Staten en werd breed gebruikt totdat de OPV beschikbaar kwam in het begin van de jaren zestig, waarna het gebruik van IPV snel daalde tot minder dan 2% van alle poliovirusvaccins die jaarlijks in de Verenigde Staten werden verspreid. In 1978 werd een methode ontwikkeld voor de productie van een krachtiger IPV met een hoger antigene gehalte (34), het eerste van deze meer immuunvaccins werd in 1987 in de Verenigde Staten toegelaten, de resultaten van onderzoeken uit verschillende landen hebben aangetoond dat de verbeterde IPV-potentie meer immunogeniteit is voor zowel kinderen als volwassenen dan eerdere formuleringen van IPV (35). In de Verenigde Staten werd in 1984 een klinische studie uitgevoerd met twee IPV-bereidingen met een verbeterde potentie (32). Bij kinderen die drie doses van één van de verhoogde potentie IPV' s kregen op de leeftijd van 2, 4 en 18 maanden, had 99% tot 100% anti-antistoffen ontwikkeld tegen alle drie de poliovirustypen op de leeftijd van 6 maanden tot 2 maanden na de tweede dosis. Het percentage kinderen dat anti-antistoffen tegen alle drie de serotypes van poliovirus had, nam niet toe of daalde niet gedurende de periode van 14 maanden na de tweede dosis, wat bevestigt dat de seroconversie bij vrijwel alle kinderen had plaatsgevonden. Uit de gegevens van de daaropvolgende studies is gebleken dat 90% tot 100% van de kinderen beschermende middelen tegen alle drie de soorten poliovirus ontwikkelen nadat twee doses van de momenteel beschikbare IPV zijn toegediend, en dat er na drie doses (32,36,37) in de Verenigde Staten nog geen beschermende middelen beschikbaar zijn. De resultaten van studies waaruit blijkt dat gedurende een follow-upperiode van vier jaar (38 jaar) de aanwezigheid van lange-termijnantilichaampjes na drie doses IPV met verhoogde potentie is aangetoond. In Zweden hebben studies van personen die vier doses IPV (een vaccin met een lager gehalte aan antigeen dan de IPV's die momenteel in de Verenigde Staten zijn goedgekeurd) toegediend, aangetoond dat > 90% van de gevaccineerde personen antigenen hadden tegen poliovirus 25 jaar na het gebruik van de vierde dosis (39 jaar) en verscheidene Europese landen (bijvoorbeeld Finland, Nederland en Zweden) voor de eliminatie van poliovirusvaccins. Hoewel personen die met IPV zijn geïnfecteerd, vervolgens besmet kunnen worden met of ontdaan kunnen worden van ofwel wild-type stammen ofwel vaccinvirus ( verzwakte) stammen in hun uitwerpselen, blijkt uit de epidemiologische studies dat vaccineren met IPV de verspreiding van in het wild levende poliovirus in de gemeenschap vermindert. Bij de poliomyelitis-uitbraak in Nederland in 1992-1993 heeft de immuniteit die door IPV is veroorzaakt, de verspreiding van in het wild levende poliovirus in de algemene bevolking blijkbaar verhinderd (40). - IPOLTM: één dosis (0,5 ml subcutaan toegediend) bestaat uit de steriele suspensie van drie soorten poliovirussen: type 1 (Mahoney), type 2 (MEF-1) en type 3 (Saukett); de virussen worden geteeld op Verocellen, een continue lijn van niercellen van apen, via de microcarriermethode. Na concentratie, zuivering en formaldehyde-inactivatie, bevat elke dosis vaccin 40 D-antigeneneenheden van type 1, acht D-antigeneneenheden van type 2, en 32 D-antigeneneenheden van type 3. Elke dosis bevat ook 0,5% van 2-fenoxyethanol en maximaal 200 ppm van formaldehyde als conserveermiddelen, alsmede sporen van neomycine, streptomycine en polymycine die gebruikt worden bij de productie van vaccins. De virussen worden geteeld op humane diploïde cellen (MRC-5), geconcentreerd, gezuiverd en formaldehyde-inactivated. Elke dosis vaccin bevat 40 D-antigeneneenheden van type 1, acht D-antigeneneenheden van type 2, 32 D-antigeneneenheden van type 3, alsook 27 ppmformaldehyde, 0,5% 2-fenoxyethanol, 0,5% albumine (menselijk), 20 ppm Tween 80TM en <1 ppm van runderserum. Er kunnen sporen van streptomycine en neomycine aanwezig zijn als resultaat van het productieproces. In 1988 heeft het Instituut voor Geneeskunde de opties voor poliomyelitis-vaccins voor de Verenigde Staten herzien en aanbevolen een sequentiële schema aan te nemen indien in Denemarken sinds 1968 een vaccin met difterie- en tetanustoxoïden- en pertussisvaccin en een geïnactiveerd poliovirusvaccin (DTP-IPV) werd gebruikt (42). Onlangs hebben Hongarije en Litouwen een vaccinatieschema aangenomen met ten minste één dosis IPV gevolgd door OPV (44). In Noord-Amerika heeft een provincie in Canada (Prince Edward Island) ook een sequentiële vaccinatieschema gebruikt. In vier van de vijf studies leidde de vijfde studie tot de ontwikkeling van beschermende antistoffen tegen alle drie de poliovirus-serotypen in ≥ 90% van de ontvangers (32,36,45,46). In de vijfde studie werd aangetoond dat de seroprevalentie van antistoffen tegen serotype 3 al bij 71% onder de ontvangers van een IPV geproduceerd in MRC5-cellen (POLIOVAXTM) (37) aantoonde dat alle studies met behulp van de IPV geproduceerd in Verocellen (de overheersende IPV die gebruikt moet worden in de Verenigde Staten) antilichaam aan poliovirus type 3 onder de ≥ 94% van de personen vaccineerden. In elk van de vier onderzoeken detecteerden onderzoekers geen invloed op de prevalentie van antilichaam tegen poliovirus type 1 en 2 onder de > 94% van de personen die twee doses IPV hadden ontvangen gevolgd met één dosis OPV; 81%- 100% van deze personen had antilichaam tegen type 3. serotypen (37,45). Onderzoekers hebben verschillende opeenvolgende vaccinatieschema's geëvalueerd die één tot drie doses IPV gebruiken gevolgd door één tot drie doses OPV. De meeste hebben geconcludeerd dat twee doses IPV noodzakelijk zijn om niveaus van poliovirus-antilichaambescherming tegen VAPP op te wekken voordat de eerste dosis OPV wordt toegediend (32,36,37). Zowel IPV als OPV veroorzaken immuniteit van de slijmvliezen van het maagdarmkanaal, maar de mucosale immuniteit veroorzaakt door OPV is superior (47,48). Slechts één studie heeft de verbetering van deze darmonschendbaarheid geëvalueerd wanneer aanvullende doses OPV na twee doses IPV worden toegediend. Bij kinderen die drie doses IPV kregen, was de prevalentie van virusafscheiding na het innemen van een OPV-behandeling (d.w.z. een dosis toegediend voor het meten van de virusepidemie) 85%. Bij kinderen die na de OPV-behandeling één eerdere dosis OPV hadden gekregen en bij kinderen die na de OPV-uitdaging twee eerdere doses OPV-schuurvirus hadden gekregen, werd geen extra voordeel verkregen uit een derde dosis (37). De veiligheid van opeenvolgende vaccinatieschema's voor poliomyelitis is beoordeeld onder enkele honderden deelnemers aan onderzoeken (tabel 2) en onder baby's die in een sequentieel vaccinatieschema van VAPP verblijven, wordt verwacht dat VAPP met ≥ 50% zal worden verminderd. De verwachting is dat het door IPV veroorzaakte anti-poliovirus circuitleren het reeds minimale risico voor VAPP-patiënten zal verminderen (onder wie ongeveer drie gevallen jaarlijks voorkomen) bijna tot nul (9 ). Een verdere vermindering van VAPP kan het gevolg zijn van een vermindering van het totale gebruik van OPV in de Verenigde Staten. Een verminderde blootstelling van de gemeenschap aan het via OPV-behandeling verkregen poliovirus kan ook leiden tot vermindering van het aantal door de gemeenschap verkregen gevallen van VAPP (3 ). Genetische sequencing-onderzoeken wijzen erop dat de omzetting van Sabin poliovirus-stam tot potentieel meer neurovirulente fenotypes gewoonlijk plaatsvindt na de OPV-behandeling (49,50). Uit de bevindingen van twee studies blijkt dat het gebruik van een sequentiële vaccinatieschema de frequentie van dergelijke reversies niet kan verminderen (51,52). Uit de resultaten van een derde meer systematische studie die bedoeld is om het probleem van de reversie te onderzoeken, blijkt echter dat, hoewel het gebruik van een dosis IPV vóór twee of meer doses OPV kan leiden tot een vermindering van de afgifte van het type 3 virus (de meest voorkomende oorzaak van VAPP), de praktijk geen invloed zal hebben op de verwijdering van het type 1 of 2 of de omvang van de reversie (53). In de Verenigde Staten wordt jaarlijks een gemiddelde van twee gevallen van VAPP gemeld onder personen met een immunodeficiëntie.Het aanbevolen sequentiële IPV-OPV vaccinatieschema kan ook het voorkomen van dergelijke gevallen verminderen (39,31,54,55). Hoewel het gebruik van OPV is gecontra-indiceerd in deze groep (54)(55)(56)), wordt de diagnose van immuundeficiëntie vaak niet vastgesteld op 2 maanden leeftijd, wanneer het kind de eerste dosis OPV zal krijgen onder de vorige ACIP-aanbevelingen (55). De nieuwe aanbevelingen vertragen de behandeling van de eerste dosis OPV tot 12 tot 18 maanden. Deze wijziging zal een extra 10 maanden mogelijk maken voor de diagnose van elke immunodeficiency-ziekte die de behandeling van OPV zou kunnen stoppen. Sommige gevallen van VAPP zullen zich waarschijnlijk voordoen ondanks de aanneming van een sequentiële IPV-OPV-vaccinatieschema. Aangezien er momenteel in de Verenigde Staten geen enkele combinatievaccin met IPV als bestanddeel in de handel is, is de introductie van een sequentiële IPV-OPV- of totaal-IPV-vaccinschema's op de leeftijd van 2 en 4 maanden een aanvullende injectie vereist. Bovendien is het vaccin tegen acellulaire pertussis bestemd voor gebruik bij baby's en is het toegelaten tot DTaP in plaats van tot een gecombineerd vaccin (dTaP-Haemophiluse-influenzae type b-conjugaat vaccin) en wordt de voorkeur gegeven voor de reeks pertussisvaccins. DTP blijft een aanvaardbaar alternatief. Verschillende erkende combinatievaccins zijn beschikbaar (bijvoorbeeld DTP-HbCV, HbCV en HbCV) en het combinatievaccin tegen hepatitis B). De voordelen en risico's van de vaccins en de voor- en nadelen van de drie vaccinatiemogelijkheden voor individuen en voor de gemeenschap moeten worden besproken (tabel 3). De vaccinatieschema's met alleen IPV of OPV alleen zijn doeltreffend, beide zijn acceptabele mogelijkheden om poliomyelitis te voorkomen. De ACIP beveelt echter het gebruik aan van IPV gevolgd door OPV voor primaire poliovirus vaccinatie van kinderen in de Verenigde Staten, omdat a) de individuele bescherming tegen twee doses IPV met 95% zou moeten verminderen van het aantal VAPP-gevallen dat voorkomt bij OPV-ontvangers; b) de opeenvolgende behandeling van IPV en OPV ook zou kunnen leiden tot vermindering van VAPP onder huishoudelijke en gemeenschapscontacten van OPV-ontvangers, omdat IPV een zekere mate van intestinale en faryngaire immuniteit biedt; c) de voortzetting van het gebruik van OPV-resistentie bij patiënten die een vaccin ontvangen, waardoor de weerstand van de gemeenschap tegen wilde virusen wordt versterkt (zouden hernieuw worden); d) de injecties zijn minder. in het tweede levensjaar dan nodig zou zijn als alleen IPV gebruikt zou worden, waardoor de naleving van het algemene vaccinatieschema voor kinderen vergemakkelijkt zou worden; en e) de opslag van beide poliovirusvaccins door zorgverleners verbetert de keuze van de ouders; de Licensure van aanvullende combinatieproducten vermindert het aantal injecties dat nodig is om de volledige reeks aanbevolen vaccinaties voor kinderen toe te dienen. Voor elke zuigeling moeten de zorgverleners en de ouders beslissen welke van de volgende alternatieven de voorkeur verdient: a) aanvullende injecties, b) het gebruik van goedgekeurde combinatievaccins, c) polio-vaccins alleen met OPV, of d) aanvullende bezoeken aan ziekenhuizen voor de behandeling van vaccins. De zorgverleners moeten een vaccinatieschema kiezen waarvoor de waarschijnlijkheid van naleving groot zal zijn, waardoor een optimale bescherming tegen alle voor het vaccin te voorkomen kinderziektes wordt bevorderd. Wanneer de vaccinatiereeks na 6 maanden wordt gestart, heeft OPV de voorkeur alleen al om de naleving van het volledige vaccinatieschema voor kinderen te verbeteren. In deze situatie kan de noodzaak om te garanderen dat alle aanbevolen vaccins gelijktijdig worden toegediend bij elk bezoek vier of meer injecties vereisen (zie Versnelde vaccinatieschema' s). De OPV kan de voorkeur krijgen indien tijdens een eerste bezoek de extra injecties die nodig zijn voor het gebruik van alle aanbevolen vaccins, worden stopgezet. De OPV heeft de voorkeur vooral als men bang is dat het kind niet op tijd terugkeert voor toekomstige vaccinaties. De OPV kan ook de voorkeur krijgen voor kinderen die waarschijnlijk naar landen reizen waar polio endemisch is. De hoge gastro-intestinale immuniteit die door OPV wordt verleend, vermindert het risico dat deze kinderen, mochten zij tijdens hun reis worden blootgesteld, het wild poliovirus opnieuw in de Verenigde Staten krijgen. IPV is het enige vaccin tegen het poliovirus dat aanbevolen wordt voor immuungecompromitteerde personen en hun familiecontacten (zie immuungecompromitteerde personen). Bovendien kan er een totaal-IPV vaccinatieschema gebruikt worden wanneer het aantal injecties geen probleem is en de naleving van het vaccinatieschema voor ouders of providers bij kinderen waarschijnlijk niet vermindert. Sommige ouders of providers geven de voorkeur aan een all-IPV-optie om het risico voor VAPP te minimaliseren. Voor baby's, kinderen en jongeren (d.w.z. personen van minder dan 18 jaar) bestaat de primaire reeks van IPV en OPV uit vier doses: de primaire reeks wordt toegediend op leeftijd van 2 maanden (IPV), 4 maanden (IPV), 12 tot 18 maanden (OPV) en 4 tot 6 jaar (OPV). Voor personen van welke leeftijd dan ook, moeten de eerste drie doses met ten minste 4 weken worden gescheiden, hoewel een interval van 6-8 weken de voorkeur geniet (zie Versnelde vaccinatieschema). Zowel IPV als OPV kunnen gelijktijdig worden toegediend met difterie en tetanustoxoïden en gehele cel- of acellulaire pertussisvaccin (DTP of DTaP), HbCV, hepatitis B-vaccin, varicella-vaccin en mazelen- bof-broadella (MMR) vaccin. De primaire reeks bestaat uit drie vaccindoses. Voor zuigelingen is de primaire reeks gewoonlijk geïntegreerd met de andere vaccins die routinematig worden toegediend op de leeftijd van 2, 4 en 6 tot 18 maanden (tabel 4). Voor routinematige vaccinatie is het aanbevolen minimale interval tussen de OPV-doses 6-8 weken. Als de derde dosis OPV wordt toegediend vóór de vierde verjaardag, dient er een vierde dosis OPV te worden gegeven vóór de schoolinstap (op de leeftijd van 4-6 jaar). De vierde dosis is niet nodig als de derde dosis wordt toegediend op of na de vierde verjaardag. De OPV mag niet worden gebruikt voor de primaire vaccinatie van personen van 18 jaar of ouder (zie Aanbevelingen voor volwassenen). De primaire reeks bestaat uit drie vaccindoses. In de kinderschoenen worden deze primaire doses geïntegreerd met de andere routinematig toegediende vaccins.De eerste twee doses worden toegediend op de leeftijd van 2 en 4 maanden; de derde dosis moet worden toegediend op de leeftijd van 12 tot 18 maanden met een interval van 6 tot 12 maanden tussen de tweede en de derde dosis (tabel 4). Terwijl de eerste en tweede dosis van IPV noodzakelijk zijn om een primaire immuunreactie teweeg te brengen, zorgt de derde dosis van IPV voor "verbetering" van antistoftiters tot hoge niveaus. Indien versnelde bescherming nodig is, is het minimale interval tussen de doses van IPV 4 weken, hoewel het aanbevolen interval tussen de tweede en de derde dosis 6 maanden is (zie Aanbevelingen voor volwassenen). Het aantal injecties dat nodig is om alle aanbevolen kindervaccins toe te dienen aan kinderen van 2 jaar en 4 maanden (d.w.z. IPV, DTP of DTaP, HbCV en hepatitis B) kan worden teruggebracht tot drie (als IPV en HbCV gecombineerd met het hepatitis B-vaccin worden toegediend) of tot twee (als OPV en HbCV gecombineerd met het hepatitis B-vaccin worden toegediend). Voor ouders die zich zorgen maken over het aantal injecties, kunnen de volgende mogelijkheden nuttig zijn om het aantal injecties bij bezoeken van 2 en 4 maanden te verminderen: a) het hepatitis B-vaccin op 0, 1 en 6 maanden (zodat tijdens de 2- en 4 maanden bezoeken geen dosissen van het hepatitis B-vaccin nodig zijn); b) het gebruik van goedgekeurde combinatievaccins; c) het tijdschema voor aanvullende bezoeken (als het kind op de aanbevolen leeftijd kan worden teruggebracht); en d) het gebruik van OPV voor de primaire vaccinatiereeks. tenuitvoerlegging. Als de vaccins echter worden toegediend volgens de toegestane indicaties voor minimumleeftijden en intervallen tussen de doses, wordt de toepassing van vier doses IPV of OPV in elke combinatie bij 4-6 jaar beschouwd als een complete poliovirus-vaccinreeks. Een minimumperiode van 4 weken moet verstrijken als IPV wordt toegediend na OPV. # Opties voor het verminderen van het aantal injecties... Aanvullende vaccinatie bij schoolinschrijving De poliovirus-vaccinatiestatus van alle kinderen moet bij schoolinschrijving worden gecontroleerd.De vereisten voor aanvullende poliovirus-vaccins zijn afhankelijk van het type vaccinatieschema en de leeftijd en vaccinatiegeschiedenis van het kind. Kinderen die eerder twee doses IPV hebben gekregen, gevolgd door twee doses OPV, hebben geen aanvullende dosis nodig op de leeftijd van 4-6 jaar. - All-OPV vaccinatieschema. Kinderen die eerder drie doses OPV hebben gekregen, moeten echter een vierde dosis krijgen. Als de derde primaire dosis op of na de vierde verjaardag is toegediend, is de vierde dosis niet vereist - All-IPV vaccinatieschema. Kinderen die eerder drie doses IPV hebben gekregen, moeten echter een vierde dosis krijgen. Als de derde primaire dosis op of na de vierde verjaardag is toegediend, is de vierde dosis niet nodig. IPV is het enige vaccin tegen poliovirus dat aan kinderen, jongeren of volwassenen moet worden toegediend als zij een of meer van deze geneesmiddelen hebben of vermoed worden a) een immuundeficiëntiesyndroom van een etiologie (met inbegrip van infectie met het humaan immuundeficiëntievirus), of als zij immuunchemotherapie krijgen (zoals kankerchemotherapie, of gebruik van systemische steroïden).OPV-virus kan zich in tweede instantie verspreiden, en OPV mag niet worden toegediend aan immunologisch bevoegde personen die in een huishouden wonen met een persoon die een van deze aandoeningen heeft of vermoed wordt te hebben; alleen IVPV dient te worden gebruikt. De primaire reeks van drie OPV-doses is nodig om de ontwikkeling van antistoffen tegen alle drie serotypes van poliovirus te verzekeren. Aanvullende doses vaccin zijn niet nodig als er meer dan de aanbevolen 6-8 weken verlopen tussen de OPV-doses. - All-IPV-vaccinschema. Drie doses IPV met verhoogde potentie, toegediend na 1987, worden beschouwd als een volledige primaire reeks. Zoals bij OPV, zijn geen extra doses nodig als er meer tijd nodig is dan aanbevolen tussen de doses (bijvoorbeeld >6-8 weken tussen de eerste twee doses of > 6-12 maanden tussen de tweede en de derde dosis). Voor IPV die vóór 1988 werd toegediend, waren vier doses nodig om een primaire reeks te voltooien (drie doses toegediend in een interval van 4 - 8 weken met een vierde dosis 6 - 12 maanden na de derde dosis) (46,47). Voor baby's en kinderen die pas laat beginnen met vaccinatie (d.w.z. > 6 maanden) of voor wie een versnelde bescherming tegen poliomyelitis nodig is, is vaccinatie met OPV alleen de voorkeur (indien niet gecontra-indiceerd). Het minimum interval tussen de doses OPV in deze omstandigheden is 4 weken. Een versnelde OPV-serie met drie doses kan gelijktijdig worden toegediend met DTP of DTaP, HbCV, hepatitis B, MMR en varicella vaccins. Voor baby's en kinderen voor wie de IPV is aangegeven, geeft het versnelde schema de mogelijkheid om de eerste twee doses IPV toe te dienen met een minimum interval van 4 weken. Een interval van 6 maanden tussen de tweede en derde dosis is de voorkeur omdat het een optimale immuunreactie biedt. Zoals bij OPV, moeten deze kinderen een aanvullende dosis IPV krijgen op de leeftijd van 4-6 jaar. Voor versnelde IPV-OPV-vaccins van zuigelingen en kinderen moeten de eerste drie doses (IPV, IPV, OPV) met tussenpozen van 4 weken worden toegediend. De tweede dosis OPV dient te worden toegediend op de leeftijd van 4-6 jaar. De meeste volwassenen hebben een minimaal risico op blootstelling aan poliovirussen in de Verenigde Staten en de meesten zijn immuun ten gevolge van vaccinatie tijdens hun jeugd. Voor bepaalde volwassenen die een groter risico lopen op blootstelling aan poliovirussen dan de algemene bevolking, waaronder de volgende personen: - reizigers naar gebieden of landen waar poliomyelitis epidemisch of endemisch is, - leden van gemeenschappen of specifieke bevolkingsgroepen met een ziekte veroorzaakt door in het wild levende poliovirussen, - werknemers in laboratoria die monsters behandelen die poliovirussen bevatten, - werknemers in de gezondheidszorg die nauw contact hebben met patiënten die in het wild levende poliovirussen kunnen excreteren, - volwassenen waarvan de kinderen een oraal poliovirusvaccin krijgen. Voor niet-gevaccineerde volwassenen wordt primaire vaccinatie met IPV aanbevolen omdat het risico op vaccin-assimilatie na de behandeling van OPV groter is bij volwassenen dan bij kinderen (29). Twee doses IPV dienen met intervallen van 4 tot 8 weken te worden toegediend; een derde dosis dient 6 tot 12 maanden na de tweede te worden toegediend. Als drie doses IPV niet binnen de aanbevolen intervallen kunnen worden toegediend voordat bescherming nodig is, worden de volgende alternatieven aanbevolen: - Als er minstens 8 weken beschikbaar zijn voordat bescherming nodig is, moeten er drie doses IPV met een tussenperiode van ten minste 4 weken worden toegediend. - Als er vier weken beschikbaar zijn voordat bescherming nodig is, moet er een eenmalige dosis OPV of IPV worden aanbevolen. Bij volwassenen die een primaire reeks OPV of IPV hebben gehad en die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan poliovirus, kunnen zij een andere dosis krijgen van OPV of IPV. Bij personen die een verhoogd risico lopen, zijn onder meer a) reizigers die naar gebieden reizen waar poliomyelitis endemisch is, b) bepaald laboratoriumpersoneel, en c) medisch personeel dat direct betrokken is bij de verzorging van patiënten die poliovirus kunnen uitscheiden. Deze volwassenen lopen geen verhoogd risico voor VAPP. De noodzaak om meer dan één aanvullende dosis IPV of OPV toe te dienen aan volwassenen is niet vastgesteld. Gezien het doorslaggevende belang van een snelle en volledige vaccinatie, dient een sequentiële vaccinatie met IPV-OPV van kinderen te beginnen, ongeacht de poliovirus-vaccinstatus van volwassen contacten met het huishouden. Als bekend is dat niet-gevaccineerde of niet-gevaccineerde personen in het huishouden van het kind verblijven, dient alleen IPV te worden gebruikt om de vaccinatie van het kind te voltooien, waardoor het reeds minimale risico voor VAPP bij volwassen contacten met het huishouden wordt verminderd. De OPV mag niet worden toegediend aan personen met een ernstig verhoogd risico op VAPP. Ook mag OPV niet worden toegediend aan personen met een veranderd immuunsyndroom ten gevolge van kwaadaardige aandoeningen (bijvoorbeeld leukemie, lymfoom, algemene maligniteit) of aan personen wier afweersysteem in gevaar is gebracht (bijvoorbeeld door behandeling met corticosteroïden, alkylerende geneesmiddelen, antimetabolieten, straling of HIV-besmetting). De OPV mag niet worden gebruikt voor het vaccineren van contacten tussen gezinnen van patiënten met een immunodeficiency; IPV wordt aanbevolen. Veel personen die immuun zijn voor poliovirussen als gevolg van eerdere vaccinatie of blootstelling aan een wild-type virus, terwijl het risico op paralytische ziekte minder groot is dan dat voor personen met een aangeboren of verworven immuunde aandoening. De immuunreactie bij deze personen kan niet worden gegarandeerd, de IPV kan een zekere bescherming bieden. Hoewel er geen schadelijke effecten van OPV of IPV zijn aangetoond bij zwangere vrouwen of foetussen, dient vaccinatie van zwangere vrouwen te worden vermeden. Als echter een zwangere vrouw onmiddellijke bescherming tegen poliomyelitis nodig heeft, kan zij behandeld worden met OPV of IPV volgens de aanbevolen schema's voor volwassenen. (zie Aanbevelingen voor volwassenen.) # Immunodeficiëntie # Inadvertente Administratie van OPV aan leden van huishoudens met immuungecompromitteerde personen Indien OPV per ongeluk wordt toegediend aan een huishoudelijk contact van een immunodeficiënte patiënt, dienen de patiënt en de ontvanger van OPV gedurende ongeveer 4-6 weken na vaccinatie nauw contact te vermijden. Indien dit niet mogelijk is, dan is een strikte hygiëne en handwas na contact met uitwerpselen (bijvoorbeeld na het veranderen van de luier) en het vermijden van contact met speeksel (bijvoorbeeld het delen van voedsel of gebruik) een aanvaardbaar alternatief. Een dosis IPV kan worden toegediend aan een kind dat lijdt aan diarree. Een dosis OPV kan worden toegediend aan een kind dat lichte diarree heeft. Kleine bovenste luchtwegziekten met of zonder koorts, lichte tot matige lokale reacties op een eerdere dosis van het vaccin, huidige antibioticatherapie, en de herstelfase van een acute ziekte zijn geen contra-indicaties voor vaccinatie met IPV of OPV (58). Omdat IPV sporen bevat van streptomycine, polymyxine B en neomycine, kunnen overgevoeligheidsreacties optreden bij personen die gevoelig zijn voor deze antibiotica. # OPV In zeldzame gevallen is de behandeling van OPV geassocieerd met verlamming bij gezonde ontvangers en hun contacten. Momenteel zijn er geen procedures beschikbaar voor identificatie van personen (anders dan personen met een immuundeficiëntie) die risico lopen op dergelijke bijwerkingen. Hoewel het risico op vaccingebonden verlamming minimaal is, dienen vaccines (of hun ouders) en hun gevoelige, nauwe persoonlijke contacten geïnformeerd te worden over dit risico (tabel 1). De voorlopige bevindingen van twee studies in Finland hebben geleid tot een tegengestelde conclusie in een evaluatie uitgevoerd door het Institute of Medicine (IOM) in 1993 (59,60). De onderzoekers in Finland rapporteerden een duidelijke toename van de incidentie van GBS, die tijdelijk geassocieerd werd met een massa-vaccinatiecampagne waarbij OPV werd toegediend aan kinderen en volwassenen die eerder met IPV waren vaccineerd. Nadat de IOM-evaluatie was afgerond, werden deze gegevens echter opnieuw geanalyseerd en er werd een observationeel onderzoek afgerond in de Verenigde Staten. Noch de heranalyse, noch het nieuw afgesloten onderzoek heeft aangetoond dat er een oorzakelijk verband was tussen de OPV-behandeling en de GBS (61). De twee meest recente uitbraken van poliomyelitis die in de Verenigde Staten werden gemeld, hadden gevolgen voor leden van religieuze groepen die bezwaar maakten tegen vaccinatie (dat wil zeggen uitbraken in 1972 onder christen-wetenschappers en in 1979 onder leden van een Amish-gemeenschap). Poliomyelitis moet worden vermoed in elk geval van acute slappe verlamming die een niet-gevaccineerd lid van een dergelijke religieuze groep treft. CDC voert een nationaal toezicht op poliomyelitis uit in samenwerking met nationale en lokale gezondheidsdiensten.Verdachte gevallen van poliomyelitis moeten onmiddellijk worden gemeld aan lokale gezondheidsafdelingen. CDC compileert en vat klinische, epidemiologische en laboratoriumgegevens samen over verdachte gevallen. Drie onafhankelijke deskundigen onderzoeken de gegevens en bepalen of een vermoed geval voldoet aan de klinische gevalsomschrijving van paralytische poliomyelitis (d.w.z. een paralytische ziekte die klinische en epidemiologisch verenigbaar is met poliomyelitis waarbij een neurologisch tekort 60 dagen na het ontstaan van symptomen aanwezig is). Op basis van epidemiologische en laboratoriumcriteria classificeert het CDC bevestigde gevallen van paralytische poliomyelitis als vaccin- of wild-type gerelateerd en (op basis van OPV-gegevens) als vaccinontvanger of contactpersonen. De meeste resultaten voor poliovirus zijn afkomstig uit de stoelgang, en tijdige verzameling van monsters van de ontlasting verhoogt de kans op bevestiging van de gevallen. Minstens twee monsters van de ontlasting en twee monsters van de keelswabs moeten worden verkregen van patiënten die vermoedelijk poliomyelitis hebben. De monsters moeten ten minste 24 uur van elkaar verwijderd worden, zo vroeg mogelijk in het ziekteverloop, idealiter binnen 14 dagen na het begin van de ziekte worden genomen. Bovendien moeten monsters van de ontlasting worden verzameld die na 2 maanden na het ontstaan van de paralytische verschijnselen waarschijnlijk geen poliovirus zullen opleveren. Keeldoekjes zijn minder vaak positief dan monsters van de ontlasting, en het virus wordt zelden in CFP aangetroffen. Bovendien moet zo vroeg mogelijk een serologisch monster van de acute fase van de ziekte worden verkregen, en moet een convalescent-fase-model worden verkregen. De volgende tests moeten worden uitgevoerd op geschikte monsters die zijn verzameld van personen die vermoede gevallen van poliomyelitis hebben: a) isolatie van poliovirus in weefselculturen; b) serotypering van een poliovirus-isolaat als type 1, 2 of 3; en c) intratypische differentiatie met behulp van de hybridisatie van de DNA/RNA-sonde of polymeraseketenreactie om te bepalen of een poliovirus-isolaat vaccin- of wildtype is. Verschillende programmatische activiteiten op het gebied van ziektebewaking, onderzoek en onderwijs moeten worden uitgevoerd in combinatie met het nieuwe vaccinatieschema voor poliovirus. De aanbevolen activiteiten zijn: a) Verbeteren van de bewaking van paralytische poliomyelitis om de vroegtijdige opsporing en bestrijding van uitbraken veroorzaakt door in het wild levende organismen te vergemakkelijken en om de impact van het herziene vaccinatieschema op de incidentie van VAPP te evalueren. b) Verruimen van de bewaking van mogelijke schadelijke effecten van IPV naarmate het vaccin wordt toegediend aan meer kinderen en volwassenen. c) Beoordelen van de mogelijke invloed van het herziene vaccinatieschema op de dekking van vaccinvaccins bij kinderen (met name in bevolkingsgroepen waar de dekking suboptimal is); voortzetten van de ontwikkeling van vaccinregisters. d) Uitbreiding van de bewaking van andere vaccin-voorgekomen kinderziektes als middel om mogelijke effecten van het herziene polio-vaccinatieschema (met name de vereiste aanvullende injecties) op te sporen met alle aanbevolen vaccins voor baby's en kinderen. Versnelde ontwikkeling van combinatievaccins. Het onlangs herziene standaardprotocol voor de serologie van het poliovirus dient te worden gebruikt (64). De commerciële laboratoria voeren gewoonlijk aanvullende fixatie- en andere tests uit. Andere tests dan neutralisatie zijn echter moeilijk te interpreteren vanwege ontoereikende standaardisatie en relatieve ongevoeligheid. De laboratoriumdeskundigen van het CDC zijn beschikbaar voor overleg en zullen monsters testen van patiënten die een vermoeden hebben van poliomyelitis (d.w.z. patiënten met acute paralytische manifestaties); telefoon (404) 639 - 2749. De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar lijsten en lijsten.cdc.gov. De inhoud van het lichaam moet inschrijven op mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar via de World-Wide Web server van CDC op / of via de file transfer protocol server van ftp.cdc.gov. Om zich te abonneren op een papieren exemplaar, contact opnemen met de hoofden van documenten, Washington, DC 20402; telefoon (2002) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. Address questions about the MMWR-series, met inbegrip van materiaal dat in overweging moet worden genomen voor publicatie, aan: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (404) 332-45555. Al het materiaal in de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; vermelding als bron wordt echter gewaardeerd. De National Childhood Vaccine Incidentment Act van 1986 verplicht de zorgverleners tot het melden van ernstige ongewenste voorvallen na poliovirusvaccins (62). De te melden voorvallen worden gedetailleerd beschreven in de Reportable Events Table in deze Act, waaronder paralytische poliomyelitis en acute complicaties of gevolgen van paralytische poliomyelitis. De bijwerkingen moeten worden gemeld aan het vaccin Adverse Events Reporting System (VARS). De rapportageformulieren en informatie van Vaers zijn 24 uur per dag beschikbaar door te bellen naar (800) 822-7967. In de lijst van vaccins in de wet worden de vaccins opgesomd die onder het programma vallen, alsmede de letsels, handicaps, ziektes en omstandigheden (met inbegrip van de dood) waarvoor schadeloosstelling kan worden betaald. De ontwikkeling of het ontstaan van een vaccin-geassocieerde paralytische poliomyelitis in een OPV-ontvanger (binnen 30 dagen) of in een persoon die in contact is met een OPV-vaccin (niet gespecificeerd) of in een immuundeficiënte persoon (binnen 6 maanden) kunnen volgens deze wet mogelijk worden verwerkt. Als er aanwijzingen zijn voor de overdracht van in het wild levende poliovirussen, moet er onmiddellijk een actief onderzoek worden ingesteld naar andere gevallen die in eerste instantie een verkeerde diagnose hebben gekregen (zoals GBS, polyneuritis of dwarsmyelitis) en moeten er controlemaatregelen worden genomen (met inbegrip van een OPV-vaccincampagne die bedoeld is om verdere overdracht te voorkomen). Als er aanwijzingen zijn voor vaccingebonden poliovirussen, hoeft er geen vaccinatieprogramma te worden ontwikkeld, omdat er geen uitbraken zijn geassocieerd met levende, verzwakte poliovirus stammen in verband met het vaccin.

6445a921bf4b9452cec2de5418a08cfb2a9cde9b

cdc

Tick ID Tick ID Maps Lyme Disease Babesiose Anaplasmose Tularemie Andere Tickborne Diseases Rocky Mountain Spotted Fever Ehrlichiose Tick Bites/ Prevention BLACKLEGGED TICK Ixodes scapularis Waar gevonden: Wijdverspreid in het noordoosten en het bovenwesten van de Verenigde Staten. Transmits: Lyme-ziekte, anaplasmose, babesiose en Powassan-ziekte. Commentaren: Het grootste risico bestaat dat er in het voorjaar, de zomer en de herfst gebeten wordt. Echter, volwassenen kunnen elk moment op zoek zijn naar een gastheer. De wintertemperaturen zijn boven het vriespunt. Een zeer agressieve tik die de mens bijt. De volwassen vrouw wordt gekenmerkt door een witte stip of "lone ster" op haar rug. Lone star tick speeksel kan irritant zijn; roodheid en ongemak op een bijtplaats betekent niet noodzakelijkerwijs een infectie. De nimf en volwassen vrouwtjes bijten het vaakst mensen en geven ziektes door. Waar gevonden: Wijd verspreid ten oosten van de Rocky Mountains. Komt ook voor in beperkte gebieden aan de Pacifische kust. Transmits: Tularemia en Rocky Mountain spotted koorts. Comments: Het hoogste risico van gebeten te worden gebeurt in het voorjaar en de zomer. Dog teken worden soms houttikken genoemd. Adulte vrouwen zijn het meest waarschijnlijk om mensen te bijten. Engated vrouwelijke Ixodes scapularis tick. Color kan verschillen. TICK Rhipicephalus sanguineus Waar gevonden: Wereldwijd. Transmits: Rocky Mountain spotted fever (in het zuidwesten van de VS en langs de grens met Mexico). Commentaar: De honden zijn de belangrijkste gastheer voor de bruine hondentick in elk van zijn levensfasen, maar de teken kunnen ook mensen of andere zoogdieren bijten. Geen opmerkingen: Adult ticks voeden zich voornamelijk met grote zoogdieren. Larven en nimfen voeden zich met kleine knaagdieren. Adultticks worden in de eerste plaats geassocieerd met overdracht van ziekteverwekkers op de mens. - Hoest - Rash (zelde gevallen) 9 8 De symptomenlijst toont symptomen die vaak worden gezien met anaplasmose. Het is echter belangrijk op te merken dat weinig mensen alle symptomen zullen ontwikkelen en het aantal en de combinatie van symptomen sterk van persoon tot persoon varieert. # LABS De bevestiging van de diagnose is gebaseerd op laboratoriumtests, maar antibioticatherapie mag niet worden uitgesteld bij een patiënt met een suggestieve klinische presentatie. Deze methode is en mag nooit worden gebruikt om de anaplasmose in de eerste week van de ziekte te bepalen; na de behandeling van antibiotica kan of moet er een afname optreden van de hoeveelheid antibiotica, waarbij gebruik wordt gemaakt van Trombocytopenie - immunofluorescentietest (IFA) op gepaarde monsters. De eerste leucopenie (getypeerd door relatieve en absolute monsters moet worden genomen binnen de eerste week van ziekte en lymfopenie en een linkerverschuiving) - de tweede moet 2 tot 4 weken later worden genomen. Milde tot matige verhogingen van de levertransaminasen kunnen bij sommige patiënten voorkomen. - Demonstratie van een viervoudige verandering in de IgG-specifieke antistof - Visualisatie van de morulae in het cytoplasma van de granulocytentiter door middel van immunofluorescentietest (IFA) in combinatie met een serumtest in combinatie met bloeduitstrijken is zeer suggestief voor monsters; of een diagnose. LET OP: IgM-antilichaampjes zijn minder specifiek dan IgG-antilichaampjes en zijn waarschijnlijker om valse positieven te genereren. IgM-resultaten alleen mogen niet gebruikt worden voor laboratoriumdiagnose. # NOTE: Beschouw de mogelijkheid van co-infectie met Babesia microti en/of Borrelia burgdorferi. # NOTE: Antibody titers zijn vaak negatief in de eerste 7 - 10 dagen van ziekte, zodat serologisch onderzoek kan vals negatief zijn in deze periode. Anaplasmose Anaplasmose Anaplasmose, ehrlichiose en Rocky Mountain spotted koorts worden behandeld op dezelfde manier met doxycycline. De klinische verdenking van een van een van deze ziekten is voldoende om een behandeling te beginnen. Vertraging van de behandeling kan leiden tot ernstige ziekte en zelfs de dood. Ehrlichiose komt het vaakst voor uit de Zuid-Oost- en Zuid-Amerikaanse landen, van de oostkust naar het westen van Texas. De gebieden waarvan melding wordt gemaakt, komen overeen met de bekende geografische verdeling van de eenzame stertik (Amblyomma americanum), die geassocieerd wordt met de overdracht van zowel E. chaffeensis als E. ewingii. Drie staten (Oklahoma, Mistouri, Arkansas) maken 35% uit van alle gemelde E. chaffeensis-infecties. In 2009 werd een nieuwe Ehrlichia-soort, voorlopig Ehrlichia muris-achtige (EML) geïdentificeerd onder patiënten in het bovenste Midden-Westen. Sindsdien zijn er meer dan 67 gevallen geconstateerd. De teken die verantwoordelijk zijn voor de overdracht van EML is onbekend en de klinische presentaties zijn niet verschillend van die van andere Ehrlichia-soorten. Ehrlichiose en anaplasmose hebben een vergelijkbare klinische presentatie, maar ze worden overgedragen door twee soorten teken en komen in het algemeen voor in verschillende U-gebieden. Het is echter belangrijk op te merken dat weinig mensen alle symptomen zullen ontwikkelen en dat het aantal symptomen en de combinatie van symptomen sterk van persoon tot persoon verschillen. De bevestiging van de diagnose is gebaseerd op laboratoriumtests, maar antibioticatherapie mag niet worden uitgesteld bij een patiënt met een suggestieve klinische presentatie. Algemeen LABORATORIAL FINDINGEN LABORATORIAL CONFIRMATION LABORATORIAL DIAGNOSIS - Demonstratie van kenmerkende IgM-- of IgG-antistoffen in het serum. Een tweevoudig testprotocol wordt aanbevolen-EIA of IFA moet eerst worden uitgevoerd; indien positief of gelijkwaardig wordt gevolgd door een westerse blot. - isolatie van organismen uit een klinische monster. - Bij verdachte Lyme meningitis kan het testen op intrathecale IgM- of IgM-antistoffen nuttig zijn. In deze fase kunnen patiënten met een EM-uitslag worden gediagnosticeerd. Hoewel niet noodzakelijk, kunnen acute en herstellende titers in sommige gevallen nuttig zijn. - Bij patiënten met een ziekte > 1 maand, mogen alleen IgG-tests worden uitgevoerd (niet IgM). Een positieve IgM-test alleen is niet voldoende om de huidige ziekte te diagnosticeren. - Als gevolg van de persistentie van de antistof, kunnen enkel positieve serologisch onderzoekresultaten geen onderscheid maken tussen actieve en voorafgaande infectie. - Serologisch onderzoek kan niet worden gebruikt om de respons op de behandeling te meten. - Enzyme-immunoassay (EIA) en immunofluorescentieassay (IFA) tests hebben een lage specificiteit en kunnen vals-positieve resultaten opleveren. Bij 70-80% van de patiënten met de ziekte van Lyme wordt de erythema migranen (EM) -uitslag langzaam uitgeduwd in een paar dagen, waarna ze een "bull's eye"-uitbarsting kunnen ontwikkelen, bestaande uit een rode ring met een centrale clearing. EM kan echter alternatieve vormen aannemen, vaste wonden, blauw-paarse huidskleuren, gekorst of blaarvormingswonden zijn allemaal gedocumenteerd. De huiduitslag is niet pijnlijk of pruritisch, maar kan warm aanraken. Als de ziekte van Lyme niet wordt behandeld, kunnen patiënten meerdere secundaire circulare huiduitslagen ontwikkelen terwijl spirochetes door het hele lichaam worden verspreid. Klassssieke EM-Circular rode huiduitslag met centrale clearing die langzaam uitdijt - meestal lijkt 2-5 dagen na het ontstaan van koorts - kleine, vlakke, roze, niet-itchyvlekken (macules) in eerste instantie op de polsen, voorarmen, en enkelen die vervolgens worden uitgespreid naar de romp en soms handpalmen en zolen. Ongeveer 10% van de RMSF-patiënten ontwikkelt nooit huiduitslag. - Beschouw RMSF als andere tekenen en symptomen een diagnose ondersteunen, zelfs als er geen uitslag is. # Petechiale huiduitslag - rood tot paarse vlekken (petechiae) worden meestal niet gezien tot dag 6 of later na het ontstaan van symptomen. - Petechiale huiduitslag wordt beschouwd als een teken van progressie tot ernstige ziekte. Elke poging moet worden ondernomen om de behandeling te beginnen voordat petechiae zich ontwikkelt. De antilichamen tegen R. rickettsii kunnen 7 tot 10 dagen na het begin van de ziekte aangetoond worden. De goudstandaard serologisch onderzoek zoekt naar een viervoudige verandering van de antistoftiters met behulp van de immunofluorescentietest (IFA) op gepaarde monsters. Het eerste monster moet genomen worden binnen de eerste week van de ziekte en het tweede monster moet 2 tot 4 weken later genomen worden. - Demonstratie van een viervoudige verandering in de IgG-specifieke antistoftiter met behulp van de immunofluorescentietest (IFA) in gepaarde serumstalen; of - detectie van DNA in een biopsie van huiduitslag door middel van polymerasekettingreactie (PCR) assay (over het algemeen onbetrouwbaar voor acute bloedstalen). - Immunohistochemical (IHC) bevlekken van organismen uit huid- of weefselbiopsie Lactivity: IgM-antistoffen zijn minder specifiek dan IgM-antistoffen en zijn waarschijnlijker om valse positieven te produceren. Spotted Fever AGENT Rickettsia rickettsii Treatment # Tick Bites/ Prevention Anaplasmose, ehrlichiose en Rocky Mountain spotted fever worden op dezelfde manier behandeld met doxycycline. † De klinische verdenking van een van deze ziekten is voldoende om een behandeling te beginnen. Vertraging in de behandeling kan leiden tot ernstige ziekte en zelfs de dood. De hierna genoemde regimes zijn alleen richtlijnen en moeten eventueel worden aangepast afhankelijk van leeftijd, medische voorgeschiedenis, onderliggende gezondheidstoestanden, zwangerschapsstatus of allergieën. Neem contact op met een besmettelijke ziekte specialist in gevallen van zwangerschap of gedocumenteerde levensbedreigende allergieën voor doxycycline. De hierna genoemde behandelingen zijn slechts richtlijnen en moeten eventueel worden aangepast afhankelijk van de leeftijd, de medische geschiedenis van de patiënt, de onderliggende gezondheidstoestand, de zwangerschapstoestand of allergieën. Neem contact op met een specialist in besmettelijke ziekten voor de meest actuele behandelingsrichtlijnen of voor beslissingen over individuele behandeling van individuele patiënten. De activiteiten in het buitenland die het risico op blootstelling aan teken wereldwijd verhogen, omvatten (maar zijn niet beperkt tot): buitenrecreatie zoals kamperen, wandelen, vissen, of bicyclen; militaire training; buitenberoepen zoals bosbouw; en het verzamelen van paddestoelen, bessen, of bloemen in bosgebieden of landbouwgebieden. Kan ook worden verkregen door het inslikken van niet-gepasteuriseerde zuivelproducten van besmette geiten, schapen of koeien. Spotted Fever Group Rickettsioses (met inbegrip van tekentyfusen) R. akari, R. parkeri, R. africea, R. japonica, R. felis, etc. Alle continenten behalve Antarctica. R. africeae infectie is gemeld als een oorzaak van koorts bij reizigers die terugkeren uit Zuid-Afrika. # Krymisch-Congo hemorragic Fever CCHF virus Azië, Afrika en Europa. May ook worden verkregen door contact met besmet bloed of speeksel of inademing van geïnfecteerde aërosolen. # Omsk Hemorragic Fever Omsk hemorragic foor virus Southwestern Russia. mei worden verkregen door direct contact met besmette muskrats. In Zuid-India, Saoedi-Arabië (ook bekend als de ziekte van Alkhurma in Saoedi-Arabië). Bij het oogsten van bosproducten kan de ziekte van Powassan ook internationaal worden verworven. Zie ook de ziektespecifieke referenties voor meer informatie over de wereldwijde verspreiding. # Tick Bites/Prevention # Tick Bites/Prevention Ticks worden over het algemeen gevonden in de buurt van de grond, in bosachtige of bosrijke gebieden. Ze kunnen niet springen of vliegen. In plaats daarvan klimmen ze hoog gras of struiken en wachten ze op een potentiële gastheer om tegen hen te poetsen. Als dit gebeurt, klimmen ze op de gastheer en zoeken ze naar een plaats waar ze gehecht kunnen worden. 6. Gebruik fijne pincet om de teek zo dicht mogelijk bij het huidoppervlak te grijpen. U kunt gebruik maken van speciale tekenverwijderingsmiddelen, als u ze al heeft. De sleutel is om de teek zo snel mogelijk te verwijderen. Vermijd folklore-middelen zoals het gebruik van nagellak, petroleumgelei of warmte om de teek los te maken van de huid. 7. Trek de teek met vaste, zelfs druk naar boven. Verdraai de teek niet of trek de teek aan, dit kan ervoor zorgen dat de monddelen breken en in de huid blijven. Indien dit gebeurt, verwijder dan de monddelen met schone pincet. Als u niet in staat bent om de delen van de mond gemakkelijk te verwijderen, laat ze dan met rust en laat de huid genezen. 8. Nadat de teek is verwijderd, reinigt u de beet en uw handen met wrijvende alcohol, zeep en water. Antibiotische behandelingen na een teekbeet worden niet aanbevolen als middel tegen anaplasmose, babesiose, ehrlichiose of roodheid. In plaats daarvan moeten mensen die last hebben van een tekenbeet alert zijn op symptomen die wijzen op een tekenziekte en een arts raadplegen als zich koorts, uitslag of andere zorgwekkende symptomen ontwikkelen. 4. Voor tips over "tick-safe" landscaping, zie www.cdc.gov/lyme/prev/in_the yard.html.

9c18995bd919c68ce488b98f203cdfa399dcfa53

cdc

Ongeveer 50% van alle zwangerschappen is onbedoelde, met hogere percentages onder adolescenten en jonge vrouwen, vrouwen die racistische/etnische minderheden zijn, en vrouwen met een lager niveau van onderwijs en inkomen (1). Onbedoelde zwangerschappen verhogen het risico op slechte moeder- en babyresultaten (2) en in 2002 resulteerden in directe medische kosten in de Verenigde Staten van 5 miljard dollar. Ongeveer de helft van de onbedoelde zwangerschappen zijn vrouwen die geen anticonceptie gebruikten op het moment dat ze zwanger werden; de andere helft vrouwen die zwanger werden ondanks het gebruik van anticonceptie (4). Daarom zijn strategieën ter voorkoming van onbedoelde zwangerschap onder meer bedoeld om onbedoelde vrouwen te helpen bij het kiezen van geschikte anticonceptiemethoden en om vrouwen te helpen bij het correct en consequent gebruik van methoden ter voorkoming van zwangerschap. In 2010 heeft de CDC voor het eerst een globale leidraad van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) ontwikkeld om te helpen bij de zorgverleners vrouwen, mannen en paren te helpen bij de keuze van anticonceptiemethoden. De aanbevelingen in deze nieuwe leidraad, VS Selected Practice Recommendations for Anticeptive Use, 2013 (US SPR), zijn gericht op hoe anticonceptiemethoden gebruikt kunnen worden en aanbevelingen doen voor een optimaal gebruik van anticonceptiemethoden voor personen van alle leeftijden, inclusief jongeren. In de afgelopen 15 jaar heeft het CDC bijgedragen aan de ontwikkeling en de actualisering van de globale richtlijnen voor gezinsplanning van de WHO. CDC heeft de WHO ondersteund door de identificatie, de kritische evaluatie en de synthese van de wetenschappelijke gegevens waarop de WHO-richtsnoeren zijn gebaseerd, te coördineren. In 2002 heeft de WHO de eerste uitgave gepubliceerd van de aanbevelingen inzake geselecteerde praktijkpraktijken voor contraceptief gebruik (WHO SPR), die op bewijsmateriaal gebaseerde globale richtsnoeren bevat voor een veilig en doeltreffend gebruik van anticonceptiemethoden zodra ze medisch adequaat worden geacht. Sindsdien heeft de WHO haar richtsnoeren regelmatig bijgewerkt op basis van nieuw bewijsmateriaal, en het document is nu in de tweede uitgave (6) met een aanvullende update in 2008 (7). De globale richtsnoeren van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn niet bedoeld om rechtstreeks door zorgverleners te worden gebruikt. aanbieders van gezondheidszorg (8). CDC is begonnen met een formeel aanpassingsproces voor de oprichting van U.S. SPR, waarbij gebruik werd gemaakt van zowel de tweede editie van WHO SPR (6) als de herziening van 2008 (7) als basis voor de Amerikaanse versie. Hoewel veel van de richtlijnen dezelfde zijn als de richtlijnen van de WHO, zijn de aanbevelingen specifiek voor de praktijk van de gezinsplanning van de Verenigde Staten. Daarnaast zijn er richtsnoeren voor anticonceptiemethoden die niet beschikbaar zijn in de Verenigde Staten, en zijn er vier nieuwe oriëntatiethema's toegevoegd (de effectiviteit van de sterilisatie van vrouwen, het uitgebreide gebruik van gecombineerde hormonale methoden en bloedende problemen, het begin van regelmatige anticonceptie na het gebruik van anticonceptiemiddelen, en het bepalen wanneer anticonceptie niet meer nodig is). Dit document bevat aanbevelingen voor zorgverleners voor een veilig en doeltreffend gebruik van anticonceptiemethoden en het gebruik van anticonceptiemethoden voor anticonceptie en andere problemen met anticonceptiemethoden. De zorgverleners en de zorgverleners moeten altijd rekening houden met de individuele klinische omstandigheden van elke persoon die gezinsplanning zoekt, en dit verslag is niet bedoeld als vervanging voor medisch advies voor individuele patiënten; mensen moeten advies inwinnen bij hun zorgverleners bij het overwegen van gezinsplanningsopties. Dit document bevat geen enkele discussie over het niet-gelabelde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt, met uitzondering van het feit dat sommige van de aanbevelingen in dit document in strijd zouden kunnen zijn met de verpakkingsetikettering. CDC accepteert geen commerciële ondersteuning. foto's van de voorkant, links naar rechts: intra-uteriene hulpmiddelen, mondelinge anticonceptiepillen, diafragma, injectiespuiten voor anticonceptiva, mannelijke condooms, transdermale anticonceptiepleisters, etonogestrelimplantaten, vaginale ring.# Introductie # Methods CDC startte een proces tot aanpassing van WHO SPR voor de Verenigde Staten. Dit aanpassingsproces omvatte vier stappen: 1) het vaststellen van het toepassingsgebied van en het proces voor de aanpassing, waaronder een vergadering van deskundigen van oktober 2010 waarin individuele feedback werd gevraagd van een kleine groep partners en deskundigen; 2) het voorbereiden van de systematische evaluaties van het bewijs in oktober 2010 tot september 2011 voor de aanpassing, met inbegrip van peer review; 3) het beleggen van een grotere vergadering van deskundigen in oktober 2011 om het bewijsmateriaal te onderzoeken en de input te ontvangen over de aanbevelingen; en 4) de definitieve aanbevelingen van CDC. De vertegenwoordigers van het CDC en de Wereldgezondheidsorganisatie hebben systematisch de wetenschappelijke gegevens van elk van de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie onderzocht en onderzocht voor elk nieuw onderwerp dat als aanvulling op de richtsnoeren zou worden beschouwd. Deze systematische evaluaties hadden tot doel bewijsmateriaal vast te stellen met betrekking tot de gemeenschappelijke klinische uitdagingen die verband houden met de aanbevelingen. Toen er geen direct bewijsmateriaal beschikbaar was, werden indirecte bewijzen en theoretische kwesties overwogen. Er werden standaardrichtlijnen gevolgd voor de rapportage van systematische evaluaties (9,10) en de sterkte en kwaliteit van het bewijsmateriaal werd beoordeeld met behulp van het systeem van de U.S. Preventionive Services Task Force (11). Elke volledige systematische evaluatie werd door twee of drie deskundigen geëvalueerd alvorens het rapport in het aanpassingsproces werd gebruikt. (12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28)(29)(30)). Het CDC heeft tijdens de vergadering een bijeenkomst belegd met 36 deskundigen die werden uitgenodigd om te helpen bij de ontwikkeling van richtlijnen en om hun visie te geven op de gepresenteerde wetenschappelijke gegevens en op de mogelijke aanbevelingen die daaruit zijn voortgekomen, waaronder verloskundige/gynaecologen, kinderartsen, huisartsen, verpleegkundigen, verpleegkundigen, epidemiologen en anderen met ervaring op het gebied van onderzoek en klinische praktijk op het gebied van veiligheid, effectiviteit en beheer van anticonceptie. Alle deelnemers hebben alle systematische evaluaties vóór de vergadering ontvangen. Tijdens de vergadering werden de resultaten van de systematische evaluatie van elk onderwerp gepresenteerd en werden de bevindingen en de vertaling van het wetenschappelijk bewijsmateriaal besproken in aanbevelingen die aan de behoeften van de zorgverleners van de VS tegemoet zouden komen. Tijdens de vergadering werd ook feedback ontvangen van een extern evaluatiepanel, bestaande uit zorgverleners die niet aan de adaptatievergaderingen hebben deelgenomen; deze providers werden gevraagd opmerkingen te maken over de juistheid, haalbaarheid en duidelijkheid van de aanbevelingen, en andere opmerkingen te maken. In oktober 21-22, 2010 heeft het CDC een bijeenkomst belegd van 10 partners en Amerikaanse deskundigen op het gebied van gezinsplanning in Atlanta, Georgië, om het toepassingsgebied van en het proces voor een aanpassing van WHO SPR in de VS te bespreken. Aan het einde van dit rapport wordt een lijst van deelnemers verstrekt. CDC heeft de specifieke aanbevelingen van de WHO geïdentificeerd die zouden kunnen profiteren van de wijziging van de aanbevelingen voor de Verenigde Staten. De criteria die gebruikt zijn om de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie te wijzigen, omvatten de beschikbaarheid van nieuw wetenschappelijk bewijsmateriaal of de context waarin gezinsplanningsdiensten in de Verenigde Staten worden verstrekt. CDC heeft ook verscheidene aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie geïdentificeerd die extra specificiteit nodig hebben om de zorgverleners van de Verenigde Staten te kunnen helpen, evenals de noodzaak van aanvullende aanbevelingen die momenteel niet in de Wereldgezondheidsorganisatie-SPR zijn opgenomen. Bovendien hebben de leden van de vergadering gesproken over het schrappen van aanbevelingen die informatie over anticonceptiemethoden verstrekken die niet in de Verenigde Staten beschikbaar zijn. De aanbevelingen in dit verslag zijn bedoeld om de zorgverleners te helpen bij het aanpakken van problemen die verband houden met het gebruik van anticonceptiva, zoals hoe ze een vrouw kunnen helpen bij het gebruik van een anticonceptiemethode, onderzoeken en onderzoeken die nodig zijn voordat ze een anticonceptiemethode in werking kunnen stellen, wat er regelmatig moet gebeuren, en hoe ze problemen moet aanpakken die vaak tijdens het gebruik voorkomen, waaronder gemiste pillen en bijwerkingen zoals ongeplande bloeden. Elke aanbeveling behandelt wat een vrouw of zorgverlener in specifieke situaties kan doen. Voor situaties waarin bepaalde groepen vrouwen medisch niet in aanmerking komen om de aanbevelingen, opmerkingen en verwijzing naar de MEC van de VS op te volgen. De aanbevelingen van de U.S. MEC en het bewijsmateriaal ter ondersteuning van deze aanbevelingen zijn gepubliceerd in 2010 (5). De aanbevelingen zijn echter niet bedoeld als leidraad voor elk aspect van het gebruik van anticonceptiemethoden, maar gebruiken de beste beschikbare middelen om specifieke problemen aan te pakken met betrekking tot veel voorkomende, maar soms complexe, klinische kwesties. In elk onderdeel van de anticonceptiemethode wordt over het algemeen informatie opgenomen over het in gang zetten van de methode, de regelmatige follow-up en het beheer van de problemen met het gebruik (bijvoorbeeld gebruiksfouten en bijwerkingen). In elk deel wordt eerst de aanbeveling gegeven en daarna een opmerking en een deel van het bewijsmateriaal opgenomen, waarin een korte samenvatting wordt gegeven van de wetenschappelijke bevindingen waarop de aanbeveling is gebaseerd. In dit document worden aanbevelingen gedaan voor permanente anticonceptiemethoden, zoals vasectomie en sterilisatie van vrouwen, alsook voor omkeerbare anticonceptiemethoden, waaronder het koperhoudende intra-uteriene hulpmiddel (Cu-IUD); levonorgestrel-releasing IUD (LNG-IUD); het etonogestrel-implantaat; progestine-only injectables; progestinonly pills (POP's); gecombineerde hormonale anticonceptiemethoden die zowel oestrogeen als progestine bevatten, waaronder gecombineerde orale anticonceptiva (COC's), een transdermale anticonceptiepleister en een vaginale anticonceptiering; en de standaard-dagmethode (SDM) - Aanbevelingen zijn ook voorzien voor noodgebruik van de Cu-ICD- en noodpil (ECP's). Voor elke anticonceptiemethode worden aanbevelingen gedaan met betrekking tot het tijdstip waarop de methode en de indicaties voor wanneer en voor hoe lang aanvullende anticonceptie, of een back-upmethode nodig is.Veel van deze aanbevelingen bevatten aanwijzingen dat een vrouw op elk moment tijdens haar menstruele cyclus een anticonceptiemethode kan starten, als het redelijk zeker is dat de vrouw niet zwanger is. Begeleiding voor zorgverleners over hoe men redelijk zeker kan zijn dat een vrouw niet zwanger is. Voor elke anticonceptiemethode zijn de onderzoeken en tests nodig die nodig zijn voordat de methode wordt gestart. Deze aanbevelingen gelden voor personen die geacht worden gezond te zijn. De meeste vrouwen met bekende medische problemen of andere speciale aandoeningen zouden aanvullende onderzoeken of tests nodig kunnen hebben alvorens te worden vastgesteld of zij geschikt zijn voor een bepaalde anticonceptiemethode. U.S. MEC kan in dergelijke omstandigheden nuttig zijn. De meeste vrouwen hebben geen of zeer weinig onderzoeken of tests nodig alvorens een anticonceptiemethode in te stellen. Klasse A: Deze tests en onderzoeken zijn essentieel en verplicht in alle omstandigheden voor een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. klasse B: Deze tests en onderzoeken dragen in belangrijke mate bij aan een veilig en doeltreffend gebruik, hoewel de toepassing kan worden overwogen binnen de context van de volksgezondheid, de dienstverlening of beide. Het risico dat een onderzoek of een test niet wordt uitgevoerd, moet worden afgewogen tegen de voordelen van de beschikbaarheid van de anticonceptiemethode. klasse C: Deze tests en onderzoeken dragen niet wezenlijk bij aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. Deze classificaties zijn gericht op de relatie tussen de onderzoeken of tests met het oog op een veilige start van een anticonceptiemethode, en zijn niet bedoeld om de opportuniteit van deze onderzoeken of tests onder andere omstandigheden aan te pakken; sommige onderzoeken of tests die niet noodzakelijk worden geacht voor een veilig en doeltreffend gebruik van anticonceptiemiddelen kunnen bijvoorbeeld geschikt zijn voor een goede preventieve gezondheidszorg of voor het diagnosticeren of beoordelen van vermoedelijke medische aandoeningen. Voor veel van de aanbevelingen zijn samenvattingen en klinische algoritmen ontwikkeld die de richtlijnen voor de verschillende anticonceptiemethoden samenvatten, onder meer wanneer zij moeten beginnen met specifieke anticonceptiemethodes (Aanhangsel B), onderzoeken en tests die nodig zijn voordat de verschillende anticonceptiemethoden (Aanhangsel C), routinematige follow-up na het starten van anticonceptiemethoden (Aanhangsel D), behandeling van onregelmatigheden bij het bloeden (Aanhangsel E) en behandeling van IUD's wanneer blijkt dat de gebruiker een bekken- inflammatoire ziekte (PID) heeft (Aanhangsel F). Deze samenvattingen kunnen nuttig zijn voor de zorgverleners bij het beheer van de patiënten voor gezinsplanning. Aanvullende hulpmiddelen zijn beschikbaar op de U.S. SPR-website (.gov/reproductive health/only Pregnancy/USSPR.htm). Bij de keuze van de meest geschikte anticonceptiemethode is de effectiviteit van de anticonceptiemethode van doorslaggevend belang voor het minimaliseren van het risico op onbedoelde zwangerschap, met name bij vrouwen voor wie een onbedoelde zwangerschap extra gezondheidsrisico's met zich mee kan brengen. De effectiviteit van anticonceptiemethoden hangt af van de intrinsieke effectiviteit van de methode zelf en van de vraag hoe consequent en correct het gebruik ervan wordt toegepast (tabel 1). Zowel een consistent als een correct gebruik kan sterk verschillen met kenmerken zoals leeftijd, inkomen, wens om zwangerschap te voorkomen of uit te stellen, als met cultuur. dat zij de optimale methode kunnen identificeren (Figuur 1). De behandeling van bloedende onregelmatigheden bij vrouwen met langdurige of continue gecombineerde hormonale anticonceptiva (met inbegrip van de pillen, de pleisters en de ring) - wanneer een vrouw kan rekenen op vrouwelijke sterilisatie voor anticonceptie - wanneer een vrouw kan stoppen met het gebruik van anticonceptiva en niet in gevaar kan komen voor onbedoelde zwangerschap Aanpassingen aan de aanbevelingen van de WHO SPR omvatten 1) veranderingen in de duur van de gratieperiode voor de injectie van depotmedroxyprogesteronacetaat (DMPA), 2) verschillen in sommige onderzoeken en tests die worden aanbevolen voordat de anticonceptiemethode wordt gestart, 3) verschillen in een aantal aanbevelingen voor de behandeling van onregelmatigheden bij het bloeden vanwege nieuwe gegevens en de beschikbaarheid van geneesmiddelen in de Verenigde Staten, en 4) een gewijzigd pil-algoritme om tegemoet te komen aan de bezorgdheid van de CDC-deskundigen en andere evaluatieverslagen die de voorkeur geven aan vereenvoudigde algoritmen. Bij het kiezen van een anticonceptiemethode moet ook rekening worden gehouden met het risico op besmetting met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en andere seksueel overdraagbare ziekten (STD's). Hoewel hormonale anticonceptiva en IUD's zeer doeltreffend zijn in het voorkomen van zwangerschap, beschermen ze niet tegen SOA's en HIV. Consistent en correct gebruik van het mannelijke latexcondoom vermindert het risico op HIV-besmetting en andere SOA's, waaronder chlamydiale infectie, gonorroe en trichomoniasis (32). Op basis van een beperkt aantal klinische studies, wanneer een mannelijke condoom niet goed kan worden gebruikt om besmetting te voorkomen, moet een vrouwelijke condoom worden overwogen (32). Alle patiënten, ongeacht hun voorkeur voor anticonceptie, dienen geraadpleegd te worden over het gebruik van condooms en het risico voor SOA' s, waaronder HIV- infectie (32). Samen met de Wereldgezondheidsorganisatie gebruikt CDC de continue identificatie van onderzoeksgegevens (CIRE) om ervoor te zorgen dat de WHO en de CDC-richtsnoeren gebaseerd zijn op het beste beschikbare bewijsmateriaal en dat er een mechanisme is om de richtsnoeren bij te werken wanneer er nieuwe gegevens beschikbaar komen (33). CDC zal blijven samenwerken met de WHO om alle nieuwe relevante gegevens te identificeren en te beoordelen en te bepalen of veranderingen in de aanbevelingen gerechtvaardigd zijn. In de meeste gevallen zal U.S. SPR alle updates volgen in de WHO-richtsnoeren, die gewoonlijk om de drie jaar plaatsvinden (of eerder indien dat gerechtvaardigd wordt door nieuwe gegevens). Daarnaast zal CDC alle tussentijdse WGO-updates voor hun toepassing in de Verenigde Staten evalueren en evalueren. CDC zal ook alle nieuwe literatuur voor de aanbevelingen die niet in de WHO-richtsnoeren zijn opgenomen en zal de U.S. SPR elke 3-4 jaar opnieuw bekijken. In de meeste gevallen geeft een gedetailleerde geschiedenis de meest nauwkeurige beoordeling van zwangerschapsrisico's bij een vrouw die op het punt staat te beginnen met een anticonceptiemethode. Verschillende criteria voor de beoordeling van zwangerschapsrisico's worden opgesomd in de aanbeveling die volgt. Deze criteria zijn zeer nauwkeurig (d.w.z. een negatieve voorspellende waarde van 99% - 100%) in het uitsluiten van zwangerschap bij vrouwen die niet zwanger zijn (34)(35)(36)(37). Daarom beveelt CDC aan dat zorgverleners deze criteria gebruiken voor de beoordeling van zwangerschap - onder de typische paren die een methode in gang zetten (niet noodzakelijk voor het eerst), het percentage dat tijdens het eerste jaar een onbedoelde zwangerschap heeft doorgemaakt als zij niet stoppen met het gebruik om andere redenen. Het percentage dat in de tweede en derde kolom zwanger wordt, is gebaseerd op gegevens van bevolkingsgroepen waar geen anticonceptie wordt gebruikt en van vrouwen die stoppen met het gebruik van anticonceptie om zwanger te worden. Onder dergelijke bevolkingsgroepen wordt ongeveer 89% binnen 1 jaar zwanger. Deze schatting werd iets verlaagd (tot 85%) om het percentage te vertegenwoordigen dat binnen 1 jaar zwanger zou worden onder vrouwen die niet afhankelijk zijn van omkeerbare anticonceptiemethoden, indien zij volledig van anticonceptie afzien. Als een vrouw aan een van deze criteria voldoet (en daarom kan de zorgverlener er redelijk zeker van zijn dat zij niet zwanger is), kan een zwangerschapstest in de urine naast deze criteria worden overwogen (op basis van een klinische beoordeling), waarbij rekening wordt gehouden met de beperkingen van de nauwkeurigheid van zwangerschapstests. Als een vrouw niet aan een van deze criteria voldoet, kan de zorgverlener redelijkerwijs niet zeggen dat zij niet zwanger is, zelfs niet met een negatieve zwangerschapstest. gewenst. De criteria om te bepalen of een vrouw zwanger is, zijn afhankelijk van de zekerheid dat zij niet binnen een bepaalde periode na haar laatste menselingen heeft geovuleerd, spontane of veroorzaakte abortus, of bevalling. Bij menstratoire vrouwen kan de timing van de ovulatie sterk verschillen. Tijdens een gemiddelde cyclus van 28 dagen, vindt de ovulatie meestal plaats in dagen 9-20 (38). Bovendien is de kans op ovulatie laag vanaf dag 1-7 van de menstruele cyclus (39). Na een spontane of opgewekte abortus kan de ovulatie binnen 2-3 weken plaatsvinden en is gebleken dat ze al 8 tot 13 dagen na het einde van de zwangerschap plaatsvindt. Daarom is de kans op ovulatie laag - 7 dagen na een abortus (40)(41)(42). Een recente systematische evaluatie van de gemiddelde dag van de eerste ovulatie bij non- lacterende vrouwen na de bevalling 45-94 dagen na de bevalling (43) In één studie werd de eerste ovulatie gemeld op 25 dagen na de bevalling. amenorrheic, de kans op zwangerschap is kleiner dan 2% (44). De gevoeligheid van een zwangerschapstest wordt gedefinieerd als de concentratie van humane chorion gonadotropine (hCG) waarbij 95% van de tests positief is. De meeste kwalitatieve zwangerschaptests die zijn goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) rapporteren echter een gevoeligheid van 20 tot 25 miljoen IU/ml in de urine (45)(46)(47)(48) Echter, de detectiecijfers voor zwangerschap kunnen sterk verschillen vanwege verschillen in gevoeligheid voor de test en het tijdstip van de tests ten opzichte van gemiste mensen (47,49). Sommige studies hebben aangetoond dat een extra 11 dagen na de verwachte menses nodig zijn om 100% van de zwangerschap aan de hand van kwalitatieve tests (46) vast te stellen. Bovendien kunnen zwangerschaptests geen positieve resultaten opleveren die het gevolg zijn van recente seksuele intercourse. (50)(51)(52). De methode is gebaseerd op de evaluatie van het cervicale slijm. De standaardmethode van de dagen voorkomt geslachtsgemeenschap op cyclusdagen 8-19. De symptothermische methode is een methode van dubbele controle gebaseerd op evaluatie van het cervicale slijm om de eerste vruchtbare dag en de evaluatie van de cervicale slijm en temperatuur te bepalen om de laatste vruchtbare dag te bepalen. Voor andere anticonceptiemethoden dan IUD's kunnen de voordelen van het gebruik van een anticonceptiemethode waarschijnlijk hoger zijn dan elk risico, zelfs in situaties waarin de zorgverlener onzeker is of de vrouw zwanger is. Daarom kan de zorgverlener overwegen om patiënten te allen tijde te laten beginnen met andere anticonceptiemethoden dan IUD's, met een vervolg zwangerschapstest in 2-4 weken. De risico's van het niet beginnen met het gebruik van anticonceptie moeten worden afgewogen tegen de risico's van het gebruik van anticonceptie bij vrouwen die al zwanger zouden kunnen zijn. Voor vrouwen die daarentegen een IUD (Cu-IUD of LNG-IUD) willen gebruiken, in situaties waarin de zorgverlener onzeker is of de vrouw zwanger is, moet de vrouw een andere anticonceptiemethode krijgen om te gebruiken totdat de zorgverlener er redelijk zeker van is dat zij niet zwanger is en de IUD kan invoegen. Zwangere vrouwen met IUD's lopen een hoger risico op complicaties zoals spontane abortus, septische abortus, pre-term bezorging en chorioamnionitis (58). Bij een systematische evaluatie werden vier analyses van de gegevens van drie diagnostische nauwkeurigheidsstudies vastgesteld die de prestaties van de bovengenoemde criteria beoordeelden door middel van een zwangerschapschecklist vergeleken met een gelijktijdig uitgevoerde test op de zwangerschap van de urine. De resultaten van de checklist om de zwangerschap te diagnosticeren of uit te sluiten varieerden, met een gevoeligheid van 55% tot 100% en een specificiteit van 39% tot 89%. De negatieve voorspellende waarde was consistent voor alle onderzoeken op 99% tot 100%; de zwangerschapschecklist heeft vrouwen die niet zwanger waren, correct uitgesloten. Er zijn drie IUD's beschikbaar in de Verenigde Staten, de Cu-IUD en twee LNG-IUD's (die in totaal 13,5 mg of 52 mg levonorgestrel bevatten). Minder dan 1 op de 100 vrouwen wordt zwanger in het eerste jaar van het gebruik van IUD's (met een typisch gebruik) (59). IUD's zijn lang actief, zijn omkeerbaar en kunnen omkeerbaar zijn. Na het begin van de laatste normale menselingen is de seksuele geslachtsgemeenschap sinds het begin van de laatste normale menselingen geen seksuele gemeenschap meer heeft gehad. Het is een correcte en consequente toepassing van een betrouwbare anticonceptiemethode - dat wil zeggen na spontane of opgewekte abortus - binnen 4 weken na de bevalling - is volledig of bijna volledig borstvoeding geven (het is uitsluitend borstvoeding of het overgrote deel van de voeding is borstvoeding), amenorrheic, en postpartum van 6 maanden, gebruikt door vrouwen van alle leeftijden, inclusief jongeren, en zowel door parale als nulimparale vrouwen. De Cu-IUD kan op elk moment worden ingebracht als de vrouw niet zwanger is (Vak 1). - De Cu-IUD kan ook worden ingebracht binnen 5 dagen na de eerste handeling van onbeschermde geslachtsgemeenschap als een anticonceptiemiddel voor noodgevallen. Als de dag van de ovulatie kan worden geschat, kan de Cu-IUD ook worden ingevoegd >5 dagen na geslachtsgemeenschap zolang de invoeging niet >5 dagen na de ovulatie plaatsvindt. # Need for Back-Up Contraceptie - No additive anticonceptieve bescherming is noded na Cu-IUD insertion. # Special considerations Amenorrohea (Not Postpartum) - Timing: Cu-IUD kan op elk moment worden ingebracht als het redelijk zeker is dat de vrouw niet zwanger is (Box 1). - Need for back-up anticonceptie: No additive protection is neded. # Postpartum (Inclusief After Cesareane Section) De Cu-IUD mag niet worden ingebracht in een vrouw met puerperale sepsis (U.S. MEC 4). - Noodzaak tot back-up anticonceptie: er is geen aanvullende anticonceptie nodig. - Postaboratie (Spontane of Induced) - Timing: De Cu-IUD kan worden ingebracht in de eerste 7 dagen, inclusief onmiddellijk postaboratie (U.S. MEC 1 voor eerste trimesteraboratie en U.S. MEC 2 voor tweede trimesteraboratie). In situaties waarin de zorgverlener er niet zeker van is dat de vrouw niet zwanger is, dient de vrouw te worden voorzien van een andere anticonceptiemethode, totdat de zorgverlener er redelijk zeker van kan zijn dat zij niet zwanger is en de Cu-IUD kan invoegen. In een systematische evaluatie zijn acht studies geïdentificeerd die suggereren dat het tijdstip van de Cu-IUD-inmenging in relatie tot de menstruele cyclus in non-postpartumvrouwen weinig effect had op de langetermijnresultaten (trate of continuation, removation, or extension) of op de kortetermijnresultaten (pain at insertion, blessed at insertion, or immediate extension) (13) (Diversment of extension: II-2, fair, direct). De LNG-IUD kan op elk moment worden ingevoerd als het redelijk zeker is dat de vrouw niet zwanger is (Box 1). Als de LNG-IUD opnieuw moet worden toegediend binnen de eerste 7 dagen nadat de menstruatiebloeding is begonnen, is er geen aanvullende anticonceptie nodig. - Als de LNG-IUD >7 dagen sinds het begin van de menstruatiebloeding is ingebracht, moet de vrouw zich onthouden van seksuele contacten of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. - Speciale overwegingen Amenorroe (niet Postpartum) - Timing: De LNG-IUD kan op elk moment worden ingevoerd als het redelijk zeker is dat de vrouw niet zwanger is (Box 1). - Noodzaak tot aanvullende anticonceptie: de vrouw moet zich onthouden van seksuele intercourse of aanvullende anticonceptie gebruiken voor de komende 7 dagen. - Timing: de LNG-IUD kan onmiddellijk worden ingevoerd als redelijkerwijs vaststaat dat de vrouw niet zwanger is (box 1). Het wachten op haar volgende menstruele periode is niet nodig. - Noodzaak tot back-up anticonceptie: Als de vrouw na het begin van de menstruele bloeden al >7 dagen geleden is, moet zij zich onthouden van seksuele geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. - Overstappen van een Cu-IUD: Als de vrouw seksuele gemeenschap heeft gehad sinds het begin van haar huidige menstruele cyclus en het is >5 dagen geleden dat menstruele bloeden begon, theoretisch, resterend zaad zou kunnen zijn in de genitale tractus, wat zou kunnen leiden tot bevruchting bij ovulatie. Een zorgverlener kan overwegen ECP's te leveren op het moment van LNG-IDD. Er is geen direct bewijs gevonden voor de effecten van het inbrengen van LNG-IUD's op verschillende dagen van de cyclus op de resultaten op korte of lange termijn (13). - Timing: de LNG-IUD kan binnen de eerste 7 dagen worden ingevoerd, waaronder onmiddellijk na abortus (V.S. MEC 1 voor abortus van eerste maal en MEC 2 voor abortus van tweede maal); de LNG-IUD mag niet onmiddellijk na een septische abortus (V.S. MEC 4). - Noodzaak tot back-up anticonceptie: de vrouw moet zich onthouden van seksuele geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptieve bescherming gebruiken voor de komende 7 dagen, tenzij de IUD wordt geplaatst op het moment van een operatieve abortus. Voor de introductie van een Cu-IUD of een LNG-IUD onder gezonde vrouwen zijn weinig onderzoeken of tests nodig voordat een IUD wordt gestart (tabel 2). Als een vrouw niet is gescreend op STD's volgens de richtlijnen voor STD-screening, kan screening worden uitgevoerd op het moment van inbrengen. Vrouwen met bekende medische problemen of andere speciale omstandigheden kunnen aanvullende onderzoeken of tests nodig hebben alvorens te worden vastgesteld of zij geschikt zijn voor een bepaalde anticonceptiemethode. U.S. MEC kan in dergelijke omstandigheden nuttig zijn. Comments and Evidence Summary. Weight (BMI): Obese vrouwen kunnen gebruik maken van IUD's (U.S. MEC 1) (5); daarom is screening op zwaarlijvigheid niet noodzakelijk voor een veilige start van de IUD's. De richtlijnen voor de behandeling van Sexually Transmitted Diseases moeten systematisch worden onderzocht op chlamydial infectie en gonorroe volgens de nationale richtlijnen voor screening. De richtlijnen voor de behandeling van Sexually Transmitted Diseases van het CDC bevatten informatie over de ontvankelijkheid, het tijdstip en de frequentie van screening en screening voor personen met risicofactoren (32). Als de richtlijnen voor de screening van SOA's zijn gevolgd, hoeven de meeste vrouwen geen aanvullende STD-screening nodig te hebben op het moment van de invoeging van IUD's. Als een vrouw niet is gescreend volgens de richtlijnen, kan screening worden uitgevoerd op het moment van de invoeging en inbrengen van IUD's. Vrouwen met een zeer hoge individuele waarschijnlijkheid van blootstelling aan SOA' s (bijvoorbeeld vrouwen met een momenteel geïnfecteerde partner) mogen geen IUD-inmenging ondergaan (U.S. MEC 3) (5). Voor deze vrouwen moet de IUD-inmenging worden uitgesteld totdat de juiste tests en behandeling plaatsvinden. Hoewel vrouwen met STD's op het moment van IUD's een hoger risico voor PID hebben, is het totale percentage PID onder alle IUD-gebruikers laag (63,64). Daarom is screening op bloedarmoede niet noodzakelijk voor een veilige start van de LNG-ICD. Vrouwen met ijzerdeficiëntieanemie kunnen in het algemeen gebruik maken van de Cu-IUD (U.S. MEC 2). Het meten van hemoglobine vóór de introductie van Cu-IUD's is niet noodzakelijk vanwege de minimale verandering in hemoglobine bij vrouwen met en zonder bloedarmoede met behulp van Cu-IUD's. Een systematische evaluatie wees uit dat vier studies geen significante veranderingen in hemoglobine hebben opgeleverd bij vrouwen met bloedarmoede die Cu-IUD's hadden ontvangen (30). Uit één gerandomiseerd onderzoek (65) en één prospectief cohortonderzoek (66) bleek dat er geen significante veranderingen waren in hemoglobine bij Cu-IDD-gebruikers met bloedarmoede, terwijl twee toekomstige cohort studies (67,68) een statistisch significante daling in hemoglobinewaarden lieten zien tijdens 12 maanden follow-up; de omvang van de afname was echter niet significant en hoogstwaarschijnlijk niet significant. Het onderzoek naar veranderingen in het hemoglobinegehalte onder gezonde vrouwen die Cu-IUD's kregen (69-89) toonde over het algemeen geen klinische significante veranderingen in het hemoglobinegehalte met maximaal 5 jaar follow-up (niveau van bewijs: I tot II-2, eerlijk, direct). Daarom is screening op leverziekte niet noodzakelijk voor de veilige introductie van de Cu-IUD. Hoewel vrouwen met bepaalde leverziekten in het algemeen geen gebruik mogen maken van de LNG-IUD (V.S. MEC 3), is screening op leverziekte vóór het begin van de LNG-IUD niet noodzakelijk vanwege de lage prevalentie van deze aandoeningen en de hoge waarschijnlijkheid dat vrouwen met een leverziekte al de diagnose zouden hebben gekregen. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd voor de resultaten van de screened versus niet-gescreend met leverenzymtests vóór het begin van het gebruik van hormonale anticonceptiva (14). De prevalentie van leverstoornissen onder vrouwen van reproductieve leeftijd is laag. In 2008 onder volwassenen van 18-44 jaar, het percentage met leverziekte (niet nader gespecificeerd) was 1,0% (90). In 2009 was de incidentie van acute hepatitis A, B, of C onder vrouwen van 100.000 jaar (91). Het gebruik van hormonale anticonceptiva, met name COC's en POP's, heeft geen invloed op de progressie of ernst van de ziekte bij vrouwen met hepatitis, cirrose, of benigne focale hyperplasie (93,94), hoewel er geen aanwijzingen zijn voor de LNG-IUD. Klinisch borstonderzoek: Vrouwen met borstkanker kunnen de Cu-IUD (U.S. MEC 1) gebruiken (U.S. MEC) (5); daarom is screening op borstziekten niet noodzakelijk voor een veilige start van de Cu-IUD. Hoewel vrouwen met huidige borstkanker de LNG-ICD (U.S. MEC4) niet mogen gebruiken, is screening van asymptomatische vrouwen met een klinische borstonderzoek alvorens een IUD in te voegen vanwege de lage verspreiding van borstkanker onder vrouwen van reproductieve leeftijd. Kanker onder vrouwen in de reproductieve leeftijd in de Verenigde Staten is laag. In 2009 was het aantal borstkankergevallen onder vrouwen in de leeftijd van 20 tot 49 jaar ongeveer 72 per 100.000 vrouwen (95). Tweehandsonderzoek en cervicale inspectie: een tweehands onderzoek en een cervicale inspectie zijn noodzakelijk alvorens IUD in te brengen om de omvang en positie van de uterus te bepalen en om eventuele afwijkingen van de baarmoederhals of de uterus op te sporen die op besmetting kunnen wijzen of anderszins het inbrengen van IUD kunnen verhinderen (61,62). De screening van asymptomatische vrouwen met cervicale cytologie is niet noodzakelijk vanwege de hoge frequentie van cervicale screening, de lage incidentie van cervicale kanker in de Verenigde Staten en de hoge waarschijnlijkheid dat een vrouw met cervicale kanker al eerder de diagnose had gekregen. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd met betrekking tot de resultaten onder vrouwen die gescreend werden versus niet gescreend met cervicale cytologie vóór de start van IUD's (14). In de Verenigde Staten is de incidentie van cervicale kanker zelden, met een incidentie van 8,1 per 100.000 vrouwen per jaar in 2004-2008 (95). De incidentie en sterftecijfers van cervicale kanker zijn in de afgelopen 3 jaar dramatisch afgenomen, vooral vanwege de screening van cervicale cytologie (96). De totale screening van cervicale kanker in de Verenigde Staten is hoog; onder vrouwen van 22-30 jaar, ongeveer 87% gemeld met de screening van cervicale cytologie in de laatste 3 jaar (97). HIV-screening: Hoewel vrouwen met verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) die niet in klinische zin goed zijn over het algemeen niet behandeld moeten worden met IUD (V.S. MEC 3) (5), is HIV-screening niet noodzakelijk voordat ze zijn opgenomen omdat de kans groot is dat een vrouw in de Verenigde Staten met zo' n vergevorderd stadium van de ziekte al de diagnose had gekregen. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd voor de resultaten van de screening bij vrouwen die vóór IUD-inmenging zijn onderzocht versus die niet zijn gescreend op HIV-besmetting (14). Er zijn beperkte aanwijzingen dat IUD's niet geassocieerd zijn met progressie van de ziekte, verhoogde infectie, of andere negatieve gezondheidseffecten bij vrouwen met HIV-infecten (1998). Andere screenings: Vrouwen met hypertensie, diabetes, hyperlipidemie, of trombogene mutaties kunnen gebruiken (V.S. MEC1) of algemeen kunnen gebruiken (V.S.MEC.M.2) IUD's (5). Daarom is screening voor deze condities niet noodzakelijk voor een veilige start van IUD's. In theorie kan IUD-inmenging een bacteriële verspreiding veroorzaken en leiden tot complicaties zoals PID of infectieuze endocarditis. Er is een meta-analyse uitgevoerd van gecontroleerde onderzoeken naar de profylaxe van antibiotica versus placebo of geen behandeling voor IUD-inmenging (99). Het gebruik van profylaxe verminderde de frequentie van ongeplande terugkeerbezoeken, maar verminderde niet significant de incidentie van PID of vroegtijdige stopzetting van IUD. Hoewel het risico voor PID binnen de eerste 20 dagen na het inbrengen hoger was, was de incidentie van PID laag bij alle vrouwen die IUD's hadden ingebracht (63). Daarnaast beveelt de Amerikaanse Heart Association aan dat het gebruik van preventieve antibiotica uitsluitend ter voorkoming van infectieuze endocarditis niet noodzakelijk is voor de behandeling van genitourinaire procedures (100). De analyse van de gewichtsveranderingen en de begeleiding van vrouwen die zich zorgen maken over gewichtsveranderingen die in verband worden gebracht met hun anticonceptiemethode. Comments and Evidence Summary. De resultaten van een systematische evaluatie van het effect van een specifiek vervolgbezoek op IUD-vervolging zijn zeer beperkt en van slechte kwaliteit. De resultaten wijzen er niet op dat een grotere frequentie van bezoeken of eerdere tijdstippen van het eerste vervolgbezoek na invoeging de voortzetting van het gebruik verbetert (16) (niveau van bewijs: II-2, arm, direct). COC's, of LNG-IUD's (17) (niveau van bewijs: I tot II-2, goed, indirect) Er zijn gemengde aanwijzingen over de timing van PID na IUD-inname, hoewel het percentage PID over het algemeen laag was, wijst de grootste studie erop dat het percentage PID in de eerste 20 dagen na het inbrengen aanzienlijk hoger was (63) (niveau van bewijs: I tot II-3, goed tot arm, indirect). Deze aanbevelingen hebben betrekking op situaties waarin een routinematige follow-up noodzakelijk is voor een veilig en doeltreffend voortgezet gebruik van anticonceptie voor gezonde vrouwen. De aanbevelingen hebben betrekking op algemene situaties en kunnen verschillen voor verschillende gebruikers en situaties. De specifieke bevolkingsgroepen die baat zouden kunnen hebben bij meer frequente vervolgbezoeken zijn jongeren, personen met bepaalde medische aandoeningen of kenmerken, en personen met meerdere medische aandoeningen. - Vraag een vrouw om op elk gewenst moment terug te komen om bijwerkingen of andere problemen te bespreken, als ze de gebruikte methode wil veranderen, en wanneer het tijd is om de anticonceptiemethode te verwijderen of te vervangen. - Alvorens Cu-IUD in te brengen, dient men advies te geven over mogelijke veranderingen in de bloedende patronen tijdens het gebruik van Cu-IUD. Onverwachte spotting of lichte bloeden, evenals zware of langdurige bloeden, komt vaak voor tijdens de eerste 3-6 maanden van Cu-IUD gebruik, is over het algemeen niet schadelijk en neemt men af bij voortgezet gebruik van Cu-IUD. - Indien dit klinische indicatief is, dient men rekening te houden met een onderliggende gynaecologische probleem, zoals Cu-IUD verplaatsing, een STD, zwangerschap, of nieuwe pathologische aandoeningen van de uterus (bijvoorbeeld poliepen of fibroïden), vooral bij vrouwen die al enkele maanden of langer gebruik hebben gemaakt van de Cu-IUD en die een nieuw begin hebben ontwikkeld van zware of langdurige bloedingen. Bij een systematische evaluatie werden 11 artikelen geïdentificeerd die verschillende therapeutische behandelingen onderzochten voor zware menstruatiebloedingen, langdurige menstruatiebloedingen, of beide onder vrouwen die Cu-IUD's gebruikten (18). In negen studies werd het gebruik onderzocht van verschillende mondelinge NSAID's voor de behandeling van zware of langdurige menstruatiebloedingen onder gebruikers van Cu-IID's en werden ze vergeleken met ofwel een placebo ofwel een basiscyclus. In drie onderzoeken werd onderzocht of indomethacine (103)(104)(105), nog eens drie onderzoeken naar mefenamic zuur (106-108) en nog eens drie onderzoeken naar flufenamic zuur (103,104,109). Andere NSAID's die werden gebruikt in de gemelde studies waren onder andere alclofenac (103,104), suprofeen (110) en diclofenac-natrium (111). Volgens een waarschuwing van de FDA is tranexamaat bij vrouwen met actieve trombo-embolische aandoeningen of met een voorgeschiedenis of intrinsieke risico op trombose of trombo-embolie (112,113) geen statistisch significante verandering in het gemiddelde bloedverlies aangetoond bij vrouwen met een menstruele bloedverlies vóór de behandeling van >80 of 60-80 ml; behandeling leidde tot een significante toename bij vrouwen met een menstruele bloedverlies voor de behandeling van minder dan 60 ml (114). In één studie werd het gebruik onderzocht van een synthetische vorm van vasopressine, intranasal desmopressine (300 μg/dag), gedurende de eerste vijf dagen van de menses gedurende drie behandelingscyclussen en werd een significante vermindering van het gemiddelde bloedverlies vergeleken met de uitgangswaarde (106) (niveau van bewijs: I tot II-3, arm tot eerlijk, direct). Als het bloeden doorgaat en de vrouw het onaanvaardbaar vindt, raad ik haar aan alternatieve anticonceptiemethoden te gebruiken en een andere methode aan te dragen, indien gewenst. Comments and Evidence Summary. Tijdens de anticonceptietherapie en voorafgaand aan het inbrengen van de Cu-IUD, moet er gesproken worden over informatie over vaak voorkomende bijwerkingen zoals ongeplande spotting, lichte bloeden of zware of langdurige menstruatiebloedingen, vooral tijdens de eerste 3-6 maanden van het gebruik, over deze bloedende onregelmatigheden, over het algemeen niet schadelijk. Als een onderliggende gynaecologische aandoening wordt vastgesteld, moet men rekening houden met een onderliggende gynaecologische aandoening, zoals LNG-IDD, of met een andere methode. Als het normale bloedpatroon van een vrouw plotseling verandert in amenorroe, overweeg dan om zwangerschap uit te sluiten indien dit een klinische indicatie is. - Als amenorroe blijft bestaan en de vrouw het onacceptabel vindt, raad haar dan over alternatieve anticonceptiemethoden, en een andere methode aan te bieden indien het gewenste samenvatting van reacties en bewijsmateriaal. Tijdens de anticonceptietherapie en voorafgaand aan het inbrengen van de LNG-ICD, moet informatie over vaak voorkomende bijwerkingen zoals ongeplande spotting of lichte bloedingen, vooral tijdens de eerste 3-6 maanden van gebruik, worden besproken. Ongeveer de helft van de LNG-ICD-gebruikers zal waarschijnlijk bij 2 jaar gebruik (115) amenorroe of oligomenorroe ervaren. Deze bloedende onregelmatigheden zijn over het algemeen niet schadelijk. De behandeling van de IUD wanneer een Cu-IUD of een LNG-IUD-gebruiker wordt gevonden om PID te hebben - behandelt de PID volgens de richtlijnen voor seksueel overdraagbare ziekten van het CDC (32). - Zorgt voor een uitgebreide behandeling van SOA's, inclusief begeleiding over condoomgebruik. - De IUD hoeft niet onmiddellijk verwijderd te worden als de vrouw nog steeds anticonceptie nodig heeft. - Reassesseert de vrouw binnen 48-72 uur. Als er geen klinische verbetering optreedt, zet dan antibiotica voort en overweeg verwijdering van de IUD. - Als de vrouw het gebruik wil staken, verwijdert zij de IUD ergens nadat antibiotica zijn gestart om het potentiële risico voor de verspreiding van bacteriën als gevolg van de verwijderingsprocedure te vermijden. - Als de IUD wordt verwijderd, neemt u de ECP's indien nodig in overweging. Geeft u de vrouw advies over alternatieve anticonceptiemethoden en biedt u desgewenst een andere methode aan. - Er wordt een samenvatting gegeven van de behandeling met IUD bij vrouwen met PID (Bijlage F) - Comments and Evidence Summary: de behandelingsresultaten verschillen over het algemeen niet tussen vrouwen met PID die de IUD behouden en vrouwen die de IUD hebben verwijderd; een adequate behandeling met antibiotica en een nauwe klinische follow-up zijn echter noodzakelijk. Een ander willekeurig onderzoek toonde geen verschillen in laboratoriumresultaten tussen vrouwen die de IUD hebben verwijderd in vergelijking met vrouwen die de IUD hebben verwijderd in vergelijking met degenen die de IUD niet hebben uitgevoerd (117). Een prospectief cohortonderzoek toonde geen verschillen aan in klinische of laboratoriumresultaten tijdens de ziekenhuisopname; de IUD-verwijderingsgroep had echter langere ziekenhuisopnames (118) Een willekeurig onderzoek toonde aan dat het percentage recovery voor de meeste klinische tekenen en symptomen hoger was onder vrouwen die de IUD hadden verwijderd dan onder vrouwen die de IUD niet hadden (119). Er werd geen bewijs gevonden voor vrouwen die gebruik maakten van LNG-ICD's (niveau van bewijs: II-2, fair, direct). De verwijdering van de IUD vermindert deze risico's, maar kan het risico niet verminderen tot het basisniveau van een zwangerschap zonder IUD. - Als ze de zwangerschap niet wil voortzetten, raad haar dan aan om de zwangerschap voort te zetten, raad haar dan aan onmiddellijk zorg te zoeken als ze zware bloeden, krampen, pijn, abnormale vaginale afscheiding of koorts heeft. Als de IUD verwijderd moet worden, verwijdert u deze dan voorzichtig door aan de touwtjes te trekken. - Geeft u de vrouw aan dat ze snel moet terugkeren als ze zware bloeden, krampen, pijn, abnormale vaginale afscheiding of koorts heeft. - Als ze ervoor kiest om de IUD te behouden, raad haar dan aan onmiddellijk zorg te zoeken als ze zware bloeden, krampen, pijn, abnormaal vaginale afscheiding of koorts heeft. Als de IUD niet kan worden gevonden, kan deze zijn verwijderd of de wand van de baarmoeder zijn doorgeperforeerd. Als echografie niet mogelijk is of als de IUD door middel van echo wordt bepaald, raad dan de vrouw aan onmiddellijk zorg te zoeken als ze zware bloedingen, krampen, pijn, abnormale vaginale afscheiding of koorts heeft. Comments and Evidence Summary. Het verwijderen van de IUD verbetert het resultaat van de zwangerschap als de IUD snaren zichtbaar zijn of het apparaat veilig uit het cervicale kanaal kan worden gehaald. Risico's voor spontane abortus, premature bevalling en infectie zijn niet bekend als de IUD op zijn plaats blijft. Theoretisch kan de foetus worden beïnvloed door hormonale blootstelling van een LNG-ID; of deze blootstelling het risico voor fetale afwijkingen verhoogt. Bij een systematische evaluatie zijn negen studies vastgesteld die erop wijzen dat vrouwen die hun IUD's tijdens de zwangerschap niet hebben verwijderd, een groter risico lopen op ongunstige zwangerschapsresultaten (met inbegrip van spontane abortus, septische abortus, premature bevalling, en chorioamnionitis) dan vrouwen die hun IUD's hebben verwijderd of die geen IUD hadden (58). Cu-IUD-verwijdering verminderde de risico's, maar niet tot het basisrisico voor zwangerschap zonder IUD. In één geval werden LNG-IUD's onderzocht. Toen ze niet werden verwijderd, eindigden acht op de tien zwangerschappen in spontane abortussen (niveau van bewijs: II-2, eerlijk, direct). Het implantaat van de etonogestrel, een enkele staaf met 68 mg etonogestrel, is beschikbaar in de Verenigde Staten. Minder dan 1 van de 100 vrouwen worden zwanger in het eerste jaar van gebruik van het etonogestrel-implantaat met een typisch gebruik (59). Het implantaat werkt lang, is omkeerbaar en kan worden gebruikt door vrouwen van alle leeftijden, inclusief jongeren. Het implantaat beschermt niet tegen SOA's; consistent en correct gebruik van mannelijke latexcondooms vermindert het risico voor SOA's, waaronder HIV. Het implantaat kan onmiddellijk worden ingebracht als men er redelijk zeker van is dat de vrouw niet zwanger is (Box 1). Het wachten op haar volgende menstruele periode is niet nodig. - Noodzaak tot back-up anticonceptie: Als de vrouw na het begin van de menstruele bloeden >5 dagen geleden is, moet zij zich onthouden van seksuele geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen na het inbrengen. - Overstappen van een IUD: Als de vrouw seksuele gemeenschap heeft gehad sinds het begin van haar huidige menstruele cyclus en het is >5 dagen geleden dat menstruele bloeden begon, theoretisch, kan het resterende zaad in de genitale tractus zitten, wat zou kunnen leiden tot bevruchting indien ovulatie. Een zorgverlener kan rekening houden met een van de volgende opties: de verwijdering van IUD. - Timing: Het implantaat kan op elk moment worden ingebracht als het redelijkerwijs zeker is dat de vrouw niet zwanger is (box 1). - Noodzaak tot back-up anticonceptie: De vrouw moet zich onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. # Postpartum (Breastfeeding) # Postabortion (Spontaneal or Induced) - Timing: Het implantaat kan worden ingebracht binnen de eerste 7 dagen, inclusief onmiddellijk na de abortus (US MEC 1). - Need for back-up anticonceptie: De vrouw moet zich onthouden van seksuele gemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen, tenzij het implantaat op elk moment van een operatieve abortus wordt geplaatst. Bij gezonde vrouwen zijn er geen onderzoeken of tests nodig voordat een implantaat wordt gestart, hoewel een basisgewicht en BMI-meting nuttig kunnen zijn voor het controleren van implantatengebruikers in de loop van de tijd (tabel 3). Vrouwen met bekende medische problemen of andere bijzondere omstandigheden kunnen aanvullende onderzoeken of tests nodig hebben voordat ze worden vastgesteld of ze geschikt zijn voor een bepaalde anticonceptiemethode. In dergelijke omstandigheden kan de U.S. MEC nuttig zijn. - Klasse A: essentieel en verplicht in alle omstandigheden voor een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. Klasse B: draagt in belangrijke mate bij aan een veilig en doeltreffend gebruik, maar de toepassing kan in het kader van de volksgezondheid en/of de dienstverlening worden overwogen; het risico van het niet uitvoeren van een onderzoek of test moet worden afgewogen tegen de voordelen van het beschikbaar stellen van anticonceptiemethoden. Klasse C: draagt niet wezenlijk bij tot een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. Een basisbehandeling kan nuttig zijn voor het controleren van veranderingen en het begeleiden van vrouwen die zich zorgen kunnen maken over gewichtsveranderingen die in verband worden gebracht met hun anticonceptiemethode. Als een vrouw aanvullende anticonceptiemiddelen nodig heeft bij het overschakelen op een implantaat van een andere anticonceptiemethode, overweeg dan om haar vorige methode gedurende 7 dagen na het inbrengen van implantaten voort te zetten. Er is geen direct bewijs gevonden voor de effecten van het starten van het implantaat op verschillende momenten van de cyclus. # Onderzoek en tests die nodig zijn voor het inbrengen van implantaten. # Comments and Evidence Summary. Weight (BMI): Obese vrouwen kunnen implantaten gebruiken (US MEC 1) (5); daarom is screening op zwaarlijvigheid niet noodzakelijk voor een veilige introductie van implantaten. Het gebruik van hormonale anticonceptiva bij vrouwen in de voortplantingsleeftijd was laag. In 2008 was het percentage volwassenen in de leeftijd van 18 tot 44 jaar met leverziekte (niet nader gespecificeerd) 1,0% (90). In 2009 was de incidentie van acute hepatitis A, B, of C onder vrouwen in de leeftijd van 100.000 jaar. progressie of ernst van de ziekte bij vrouwen met hepatitis, cirrose of benigne focale nodulaire hyperplasie (93/94), hoewel er slechts beperkte aanwijzingen zijn en er geen aanwijzingen zijn voor implantaten. Tweemansonderzoek en cervicale controle: een bekkenonderzoek is niet noodzakelijk voor het begin van implantaten, omdat het niet makkelijker zou zijn om implantaten te identificeren waarvoor implantaten onveilig zouden zijn. Vrouwen met huidige borstkanker mogen geen implantaten gebruiken (V.S. MEC 4); vrouwen met bepaalde leverziekten in het algemeen mogen geen implantaten gebruiken (V.S. MEC 3). Echter, geen van deze aandoeningen kan worden aangetoond door een bekkenonderzoek (120). Een systematische evaluatie wees twee case-control studies aan die vertraagde en onmiddellijke bekkenonderzoek vergeleken vóór het begin van hormonale anticonceptiva, met name mondelinge anticonceptiva of DMPA (15). Er werden geen verschillen in de risicofactoren voor cervicale neoplasia, de incidentie van STD's, de incidentie van abnormale Papanicolaou-s, of de incidentie van abnormale natte mounts waargenomen. Er werd geen bewijs gevonden voor implantaten (niveau van bewijs: II-2 fair, direct). Clinical borstonderzoek: Hoewel vrouwen met huidige borstkanker geen implantaten mogen gebruiken (V.S. MEC4), is screening met asymptomatische vrouwen met een klinische borstonderzoek alvorens een implantaat in te stellen niet noodzakelijk vanwege de lage prevalentie van borstkanker bij vrouwen in de reproductieve leeftijd (15-49 jaar). Een systematische evaluatie wees geen enkel bewijs aan met betrekking tot de resultaten onder vrouwen die gescreend werden versus niet met een borstonderzoek voorafgaand aan het begin van hormonale anticonceptiva (15). De incidentie van borstkanker bij vrouwen in de reproductieve leeftijd in de Verenigde Staten is laag. In 2009 was de incidentie van borstkanker bij vrouwen in de leeftijd van 20-49 jaar ongeveer 72 per 100.000 vrouwen (95). Andere screenings: Vrouwen met hypertensie, diabetes, hyperlipidemie, bloedarmoede, trombogene mutaties, cervicale intra-epitheliaire neoplasia, cervicale kanker, STD's, of HIV- infectie kunnen (V.S. MEC) gebruiken. Deze aanbevelingen hebben betrekking op gevallen waarin een routinematige follow-up noodzakelijk is voor een veilig en doeltreffend voortgezet gebruik van anticonceptiemiddelen voor gezonde vrouwen; de aanbevelingen hebben betrekking op algemene situaties en kunnen verschillen voor verschillende gebruikers en situaties; specifieke bevolkingsgroepen die baat zouden kunnen hebben bij meer frequente vervolgbezoeken zijn jongeren, mensen met bepaalde medische aandoeningen of kenmerken, en mensen met meerdere medische aandoeningen. Bij andere routinematige bezoeken moeten de zorgverleners die implantaten zien, het volgende doen: - de tevredenheid van de vrouw over haar anticonceptiemethode evalueren en nagaan of zij zich zorgen maakt over het gebruik van de methode. - Elke wijziging van de gezondheidstoestand, met inbegrip van geneesmiddelen, die de opportuniteit van het implantaat voor veilig en doeltreffend voortgezet gebruik op basis van de Amerikaanse MEC (bijvoorbeeld de voorwaarden en kenmerken van categorie 3 en 4) veranderen. - De beoordeling van gewichtsveranderingen en de begeleiding van vrouwen die betrokken zijn bij gewichtsveranderingen die worden geacht te zijn bij hun anticonceptiemethode. - Alvorens implantaten in te brengen, dient u advies te geven over mogelijke veranderingen in de bloedende patronen tijdens implantatengebruik. Onverwachte spotting of lichte bloeden komt vaak voor bij implantatengebruik, en sommige vrouwen hebben last van amenorroe. Deze bloedingsveranderingen zijn over het algemeen niet schadelijk en kunnen al dan niet afnemen bij continu implantatengebruik. Ernstige of langdurige bloedingen, ongeplande of menstruele, komen niet vaak voor bij implantatengebruik. Als er sprake is van een onderliggende gynaecologische aandoening, zoals de interactie met andere geneesmiddelen, een STD, zwangerschap of nieuwe pathologische aandoeningen van de baarmoeder (bijvoorbeeld poliepen of fibroïden) - als er een onderliggende gynaecologische aandoening is, of als er sprake is van een aandoening of een behandeling. - Als een onderliggende gynaecologische aandoening niet wordt gevonden en de vrouw behandeling wil, kunnen de volgende behandelingsopties worden overwogen tijdens de dagen van bloeden: -NSAIDS voor kortdurende behandeling (5-7 dagen) -Hormonale behandeling (indien medisch aangewezen) met een lage dosis COC's of oestrogeen voor kortdurende behandeling (10-20 dagen) - als onregelmatige bloeding onacceptabel is en de vrouw een andere methode aanraadt, en indien gewenst een andere methode aanbiedt. Twee kleine studies hebben aangetoond dat de bloeding binnen 7 dagen na het begin van de behandeling aanzienlijk is gestopt bij vrouwen die oraal celecoxib (200 mg) dagelijks gedurende 5 dagen of oraal mefenaminezuur (500 mg) driemaal per dag gedurende 5 dagen namen, vergeleken met placebo (124,125). Bij vrouwen met etonogestrelimplantaten die mifepriston gebruikten, werden verschillen in de bloedingsonderbreking niet gevonden, maar bij vrouwen met implantaten gecombineerd mifepriston met ethinylestradiol of doxycycline (1226,127) Doxycycline alleen of in combinatie met ethinylestradiol verbeterde niet het bloeden bij gebruikers van implantaten van etonogestrel (1226). Bij LNG-implantaten verminderde mifepristone het aantal bloedende dagen of spottende dagen, maar pas na 6 maanden (128). In één klein onderzoek bleek vitamine E het gemiddelde aantal bloedingsdagen na de eerste behandelingscyclus significant te verminderen; in een ander onderzoek werden echter geen significante verschillen in duur van de bloeding en het spotten van episodes met vitamine E-behandeling gemeld (134,135). Het gebruik van aspirine leidde niet tot een significant verschil in gemiddelde lengte van de bloeden of bloeden en het spotten van episodes na behandeling (134). Een onderzoek onder implantatengebruikers rapporteerde een vermindering van het aantal bloedende dagen na het starten van ibuprofen; een ander onderzoek toonde echter geen significante verschillen in het aantal spotting- en bloedende episodes met ibuprofen vergeleken met placebo (123,130). Als het normale bloedpatroon van een vrouw plotseling verandert in amenorroe, overweeg dan om zwangerschap uit te sluiten indien dat in klinische zin is aangewezen. - Als amenorroe blijft aanhouden en de vrouw het onaanvaardbaar vindt, raad ik haar dan over alternatieve anticonceptiemethoden en een andere methode aan, indien gewenst. Comments and Evidence Summary. Tijdens de anticonceptietherapie en voorafgaand aan het inbrengen van het implantaat, dient informatie over vaak voorkomende bijwerkingen, zoals ongeplande spotting of lichte bloeding en amenorroe, te worden besproken, vooral tijdens het eerste gebruiksjaar. Een gepoolde analyse van gegevens uit 11 klinische studies geeft aan dat een significant deel van de gebruikers van etonogestrel-implantaten relatief weinig bloeden had: 22% van de vrouwen ervoer amenorroe en 34% ervoerde veelvuldige spotting, hoewel 7% regelmatig bloeden en 18% langdurige bloedingen gemeld (121). In de Verenigde Staten is het enige verschil tussen deze twee formuleringen de wijze van gebruik. Ongeveer 6 van de 100 vrouwen zullen zwanger worden in het eerste jaar van gebruik van DMPA met een typisch gebruik (59 jaar). DMPA is omkeerbaar en kan gebruikt worden door vrouwen van alle leeftijden, ook jongeren. DMPA beschermt niet tegen SOA's; consistent en correct gebruik van mannelijke latex condooms vermindert het risico op SOA's, waaronder HIV. # Beginnen met Injectables Timing - De eerste DPA-injectie kan op elk moment gegeven worden als men er redelijk zeker van is dat de vrouw niet zwanger is (Box 1). Amenorrhea (Not Postpartum) - Timing: De eerste DMPA-injection kan op elk moment gegeven worden als men er redelijk zeker van is dat de vrouw niet zwanger is (Box 1). - Need for back-up anticonceptie: De vrouw moet zich op elk moment onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. # Postpartum (Breastfeeding) # Postpartum (geen Borstvoeding) - Timing: De eerste DMPA-inje kan op elk moment gegeven worden, inclusief onmiddellijk postpartum (U.S. MEC1) als men er redelijk zeker van is dat de vrouw niet zwanger is (Box 1). - Noodzaak tot back-up anticonceptie: Een vrouw die 21 dagen na de bevalling is en geen ervaring heeft met het terugkeren van haar menstruele cyclus hoeft zich niet te onthouden van seksueel contact of aanvullende anticonceptie voor de komende 7 dagen. De vrouw moet zich onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. Als de vrouw seksuele gemeenschap heeft gehad sinds het begin van haar huidige menstruele cyclus en het is nu >5 dagen geleden dat menstruele bloeden begonnen, theoretisch, resterend zaad in het geslachtskanaal, wat zou kunnen leiden tot bevruchting als de ovulatie plaatsvindt. Een zorgverlener kan rekening houden met een van de volgende opties: In situaties waarin de zorgverlener onzeker is of de vrouw zwanger kan zijn, zijn de voordelen van het starten van de DPA waarschijnlijk groter dan elk risico; daarom moet het starten van de DPA op elk moment overwogen worden, met een vervolg zwangerschapstest over 2-4 weken. Als een vrouw aanvullende anticonceptiebescherming nodig heeft bij het overschakelen op DPA van een andere anticonceptiemethode, overweeg dan om haar vorige methode gedurende 7 dagen na de DMPA- injectie voort te zetten. - Timing: De eerste injectie met DMPA kan binnen de eerste 7 dagen gegeven worden, waaronder onmiddellijk na de bevalling (V.S. MEC 1). - Noodzaak van aanvullende anticonceptie: de vrouw moet zich onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen, tenzij de injectie gegeven wordt op het moment van een operatieve abortus. Uit twee studies met kleine monsters bleek dat DMPA-doses die tot op dag 7 van de zwangerschapscyclus werden gegeven, de ovulatie bij 90% van de vrouwen remden binnen 24 uur na de injectie (niveau van bewijs: II-2, fair) (136)(133)(138). Uit onderzoeken bleek dat het gebruik van een andere anticonceptiemethode totdat de DMPA kon worden gestart (overbruggingsmogelijkheid) vrouwen niet heeft geholpen bij het initiëren van de DMPA en werd geassocieerd met meer onbedoelde zwangerschappen dan onmiddellijke ontvangst van de DMPA (139-143) (niveau van bewijs: I tot II-3, eerlijk tot arm, indirect). Bij gezonde vrouwen zijn er geen onderzoeken of tests nodig voordat de DMPA wordt gestart, hoewel een basisgewicht en BMI-meting nuttig kunnen zijn voor het controleren van de DMPA-gebruikers in de loop van de tijd (tabel 4). Bij vrouwen met bekende medische problemen of andere speciale omstandigheden kan het nodig zijn aanvullende onderzoeken of tests uit te voeren alvorens zij worden aangewezen als geschikte kandidaten voor een bepaalde anticonceptiemethode. U.S. MEC kan in dergelijke omstandigheden nuttig zijn (5). Comments and Evidence Summary. Weight (BMI): Obese women can use (US MEC 1) or generally can use (US MEC 2) DMPA (5); daarom is screening op overgewicht niet noodzakelijk voor het veilig initieren van DMPA. Meten van gewicht en het berekenen van BMI bij aanvang kan nuttig zijn voor het controleren van veranderingen en het advies over gewichtsverandering die worden waargenomen bij hun anticonceptiemethode. (zie richtlijnen voor de follow-up van DMPA-gebruikers voor het vaststellen van gewichtswinsten bij het gebruik van DMPA). Hoewel vrouwen met huidige borstkanker geen gebruik mogen maken van DMPA (U.S. MEC4) en vrouwen met ernstige hypertensie, hartziekten, vaatziekten, migrainehoofdpijn met aura, of bepaalde leverziekten in het algemeen geen gebruik mogen maken van DMPA (U.S. MEC 3) (5), kan geen van deze aandoeningen worden aangetoond door middel van een bekkenonderzoek (120). Een systematische evaluatie wees uit dat twee case-control studies werden uitgevoerd die vertraagd versus onmiddellijk bekkenonderzoek werden vergeleken voordat hormonale anticonceptiva, met name orale anticonceptiva of DMPA (15). Geen verschillen in de risicofactoren voor cervicale neoplasie, de incidentie van STD's, de incidentie van abnormale Papanicolaou-s, of de incidentie van abnormale nat mounts werden waargenomen (het niveau van bewijs: II-2, fair, direct). Het is echter niet nodig om de medische middelen vast te stellen voor elke vorm van anticonceptie, omdat alle vormen van anticonceptie kunnen worden gebruikt. Het risico van het niet uitvoeren van een onderzoek of een test dient te worden afgewogen tegen de voordelen van de anticonceptiemethode. klasse C: draagt niet wezenlijk bij aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. klasse B: draagt bij aan een aanzienlijke bijdrage aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. gewicht (BMI) meting is niet noodzakelijk voor het bepalen van de medische geschiktheid voor welke methode dan ook, omdat alle methoden van anticonceptie kunnen worden gebruikt, omdat het niet nodig is een onderzoek of een test uit te voeren tegen de voordelen van de beschikbare anticonceptiemethode. klasse C: draagt niet bij aan een wezenlijk veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. U.S. MEC 1) of algemeen kan worden gebruikt (V.S. MEC 2) onder zwaarlijvige vrouwen (Vak 2). Het meten van gewicht en het berekenen van BMI bij aanvang kan echter nuttig zijn voor het controleren van veranderingen en het begeleiden van vrouwen die zich zorgen maken over gewichtsverandering die worden waargenomen als geassocieerd met hun anticonceptiemethode. De bloeddruk: vrouwen met hoge bloeddruk kunnen in het algemeen DMPA (U.S. MEC 2) gebruiken, met uitzondering van vrouwen met ernstige hypertensie of vaatziekten, die doorgaans geen gebruik mogen maken van DMPA (U.S. MEC 3) (5). Screening naar hypertensie vóór het begin van de behandeling met DMPA is niet noodzakelijk vanwege de lage verspreiding van niet-gediagnosticeerde ernstige hypertensie en de hoge kans dat vrouwen met deze aandoeningen al een diagnose zouden hebben gekregen. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd voor de resultaten onder vrouwen die gescreend zijn versus niet gescreend met een bloeddrukmeting vóór het begin van de behandeling met anticonceptiva (21). De prevalentie van niet-gediagnosticeerde hypertensie onder vrouwen van reproductieve leeftijd is laag. Het gebruik van hormonale anticonceptiva bij vrouwen in de voortplantingsleeftijd was laag. In 2008 onder volwassenen in de leeftijd van 18 tot 44 jaar, het percentage met leverziekte (niet nader gespecificeerd) was 1,0%. In 2009 was de incidentie van acute hepatitis A, B, of C onder vrouwen in de leeftijd van < 1 per 100.000 inwoners (91). In 1998-2007 was de incidentie van levercarcinoom bij vrouwen in de leeftijd van ongeveer 3 per 100.000 inwoners (1992) omdat oestrogeen en progestinen in de lever worden gemetaboliseerd, kan het gebruik van hormonale anticonceptiva bij vrouwen met leverziekte theoretisch zorgwekkend zijn. de progressie of ernst van de ziekte beïnvloeden bij vrouwen met hepatitis, cirrose of benigne focale nodulaire hyperplasie (93/94), hoewel het bewijs beperkt is en er geen aanwijzingen zijn voor DMPA. In de Verenigde Staten was het percentage met gediagnosticeerde diabetes 3% en het percentage met niet-gediagnosticeerde diabetes 0,5% (144). Hoewel hormonale anticonceptiva sommige negatieve effecten kunnen hebben op het glucosemetabolisme bij gezonde en diabetische vrouwen, is het algemene klinische effect minimaal (145)(144)(147)(148)(149)(150)(151)). Klinisch borstonderzoek: Hoewel vrouwen met huidige borstkanker geen gebruik mogen maken van DMPA (V.S. MEC4) (5), is screening van asymptomatische vrouwen met een klinische borstonderzoek voordat zij een DMPA-behandeling ondergaan, niet noodzakelijk vanwege de lage verspreidingsgraad van borstkanker bij vrouwen in de voortplantingsleeftijd. Andere screenings: vrouwen met hyperlipidemie, bloedarmoede, trombogene veranderingen, cervicale intra-epitheliale neoplasia, cervicale kanker, HIV- infectie, of andere SOA's kunnen gebruik maken (U.S. MEC 1) of in het algemeen gebruik kunnen maken van (U.S. MEC 2) DMPA (5); daarom is screening voor deze aandoeningen niet noodzakelijk voor een veilige introductie van DMPA. De aanbevelingen hebben betrekking op algemene situaties en kunnen verschillen voor verschillende gebruikers en situaties. Specifieke bevolkingsgroepen die baat zouden kunnen hebben bij meer frequente vervolgbezoeken zijn onder andere jongeren, mensen met bepaalde medische omstandigheden of kenmerken, en mensen met meerdere medische omstandigheden. De vrouw is tevreden over haar anticonceptiemethode en over de vraag of zij zich zorgen maakt over het gebruik van de methode. (Assessess any changes in health statuss, including medicines, that will change the opportunity of the injectable for safe and effective continuing use based on U.S. MEC (e.g., category 3 and 4 conditions and characteritys)). (Consider assessess of height changes and counseling when are concerned about gewicht assimilation perspective to their anticonceptieve methode.) In twee studies werden significante verschillen in gewichtstoename of BMI vastgesteld bij de follow-upperiodes, gaande van 12 tot 36 maanden tussen de beginjaren van het gewicht (d.w.z. degenen die binnen 6 maanden na de start van de studie >5% van hun lichaamsgewicht hadden bereikt) en degenen die geen vroege gewichtswinst behaalden (152,153). De verschillen tussen de groepen waren groter op 18, 24 en 36 maanden dan op 12 maanden. Een onderzoek toonde aan dat de meeste adolescente DMPA-gebruikers die >5% van hun uitgangsgewicht hadden behaald bij 3 maanden, nog meer gewicht hadden gekregen bij 12 maanden (154) (niveau van bewijs: II-2, fair, tot II-3, eerlijk, direct). De herhaalde injectie met DMPA kan tot 2 weken te laat worden gegeven (15 weken vanaf de laatste injectie) zonder extra anticonceptieve bescherming nodig te hebben. Voor een herhaalde injectie met DMPA kan ze de injectie krijgen als het redelijk zeker is dat ze niet zwanger is (box 1). Ze moet zich onthouden van geslachtsgemeenschap of de komende 7 dagen aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken. Ze kan het gebruik van noodanticonceptie overwegen indien nodig. Comments and Evidence Summary. Er zijn geen tijdslimieten voor vroegtijdige injectie; injecties kunnen worden gegeven wanneer dat nodig is (bijvoorbeeld wanneer een vrouw niet kan terugkeren met het routinematige interval); WHO heeft de tijd verlengd dat een vrouw een late herinjectie kan krijgen (d.w.z. een gratieperiode) voor het gebruik van DMPA van 2 weken tot 4 weken op basis van gegevens uit één studie met lage zwangerschapscijfers tot 4 weken; de CDC-deskundigen hebben echter de gegevens niet algemeen aanvaard voor de Verenigde Staten omdat een groot deel van de vrouwen in het onderzoek borstvoeding gaf. Daarom heeft de U.S. SPR een gratieperiode van 2 weken aanbevolen. Deze bloedende onregelmatigheden kunnen over het algemeen niet schadelijk zijn voor het gebruik van DMPA en zouden kunnen afnemen bij voortzetting van het gebruik van DMPA. Als er een onderliggende gynaecologisch probleem is, zoals de interactie met andere geneesmiddelen, een SOA, zwangerschap of nieuwe pathologische aandoeningen van de uterus (bijvoorbeeld poliepen of fibroïden) - als er een onderliggende gynaecologisch probleem wordt vastgesteld, dan kan de aandoening worden behandeld of de behandeling worden overwogen. - Als er geen onderliggende gynaecologische problemen worden vastgesteld en de vrouw behandeld wil worden, kan de behandeling worden overwogen: -NSAID's voor kortdurende behandeling (5-7 dagen) - Indien ongeplande spotting of lichte bloeden blijft bestaan en de vrouw het onaanvaardbaar vindt, raadt haar aan alternatieve anticonceptiemethoden te gebruiken en een andere methode aan te bieden indien dit gewenst is. Als een onderliggende gynaecologische aandoening wordt vastgesteld, behandelen of behandelen. - Als een onderliggende gynaecologische aandoening niet wordt gevonden en de vrouw behandeling wil, kunnen de volgende behandelingsmogelijkheden in de dagen van bloeden worden overwogen: -NSaids voor kortdurende behandeling (5-7 dagen) -Hormonale behandeling (als medisch in aanmerking komende) met een lage dosis COC's of oestrogeen voor kortdurende behandeling (10 tot 20 dagen) - Als zware of langdurige bloedingen aanhouden en de vrouw vindt het onaanvaardbaar, advies over alternatieve anticonceptiemethoden, en bieden een andere methode indien gewenst. Als het normale bloedbeeld van een vrouw plotseling verandert in amenorroe, overweeg dan om zwangerschap uit te sluiten indien dit een klinische indicatie is. - Als amenorroe blijft aanhouden en de vrouw het onacceptabel vindt, moet haar advies worden gegeven over alternatieve anticonceptiemethoden en indien gewenst een andere methode aanbieden. Comments and Evidence Summary. Tijdens de anticonceptietherapie en voorafgaand aan het begin van de behandeling met DMPA, moet informatie over vaak voorkomende bijwerkingen zoals onregelmatige bloeden worden besproken. Onverwachte bloeding of spotting komt vaak voor bij gebruik met DMPA (168). Bovendien komt amenorroe vaak voor na langer dan 1 jaar continu gebruik (168.169). Deze bloedende onregelmatigheden zijn over het algemeen niet schadelijk. In twee kleine studies werd vastgesteld dat de bloeding binnen 7 dagen na het begin van de behandeling met valdecoxib gedurende 5 dagen of met mefenamisch zuur gedurende 1724 dagen aanzienlijk werd stopgezet ten opzichte van placebo (172.173). Tijdens de behandelingsperiode bleek de behandeling met ethinylestradiol beter te stoppen dan de behandeling met placebo, hoewel de stopzettingsgraad hoog was en de veiligheidsresultaten niet werden onderzocht (174). In één klein onderzoek onder DMPA-gebruikers die gedurende 2 maanden amenorroe hadden ervaren, bleek de behandeling met COC's beter te zijn dan de behandeling met placebo (175). In geen enkel onderzoek werden de effecten onderzocht van aspirine op onregelmatigheden bij de bloedende DMPA-gebruikers. Deze methoden zijn omkeerbaar en kunnen door vrouwen van alle leeftijden worden gebruikt. De gecombineerde hormonale anticonceptiva worden doorgaans gebruikt voor 21 tot 24 opeenvolgende dagen, gevolgd door 4-7 hormoonvrije dagen (hetzij zonder gebruik, hetzij met placebopillen), de gecombineerde hormonale anticonceptiva worden soms gebruikt voor een langere periode met weinig of geen hormonenvrije dagen. De gecombineerde hormonale anticonceptiva beschermen niet tegen SOA's; het consistente en correcte gebruik van mannelijke latexcondooms vermindert het risico op SOA's, waaronder HIV. Als gecombineerde hormonale anticonceptiva worden gestart binnen de eerste 5 dagen na het begin van de menstruatiebloeding, is er geen extra anticonceptie nodig. - Als gecombineerde hormonale anticonceptiva worden gestart >5 dagen na het begin van de menstruele bloeding, moet de vrouw zich onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. # Speciale overwegingen Amenorroe (niet Postpartum) - Timing: gecombineerde hormonale anticonceptiva kunnen op elk moment worden gestart als redelijkerwijs zeker is dat de vrouw niet zwanger is (Box 1). - Noodzaak tot back-up anticonceptie: de vrouw moet zich onthouden van seksuele gemeenschap of aanvullende anticonceptiva gebruiken voor de komende 7 dagen. # Postpartum (Breast farming) - Timing: gecombineerde hormonale anticonceptiva kunnen worden gestart wanneer de vrouw medisch in aanmerking komt voor het gebruik van de methode (176) en als redelijkerwijs zeker is dat ze niet zwanger is. De vrouw moet zich onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. Als de vrouw seksuele geslachtsgemeenschap heeft gehad sinds het begin van haar huidige menstruele cyclus en het is >5 dagen geleden dat menstruele bloeden begonnen, theoretisch, resterend zaad in de genitale tractus, wat zou kunnen leiden tot bevruchting bij ovulatie. Een zorgverlener kan rekening houden met een van de volgende opties: In situaties waarin de zorgverlener onzeker is of de vrouw zwanger zou kunnen zijn, zijn de voordelen van het starten van gecombineerde hormonale anticonceptiva waarschijnlijk groter dan enig risico; daarom moet het starten van gecombineerde hormonale anticonceptiva op elk moment overwogen worden, met een vervolg zwangerschapstest in 2-4 weken. Als een vrouw aanvullende anticonceptiva moet gebruiken bij het overschakelen op gecombineerde hormonale anticonceptiva van een andere anticonceptiemethode, overweeg dan haar vorige methode gedurende 7 dagen na het starten van gecombineerde hormonale anticonceptiva voort te zetten. Bij een systematische herziening van 18 onderzoeken werd de effecten onderzocht van gecombineerde hormonale anticonceptiva op verschillende dagen van de menstruele cyclus (22). In het algemeen werd aangetoond dat de zwangerschapscijfers niet verschilden door het tijdstip van de gecombineerde hormonale anticonceptiva (143.177/179) (niveau van bewijs: I tot II-3, eerlijk, indirect). Hoe meer folliculaire activiteit zich voordeed voordat COC's werden gestart, des te waarschijnlijker was de ovulatie; er waren echter geen ovulaties wanneer COC's werden gestart met een follikeldiameter van 10 mm (gemiddelde cyclusdag 7.6) of wanneer de ring werd gestart op 13 mm (mediane cyclusdag 11) (180-189) (niveau van bewijs: I tot II-3, eerlijk, indirect). De bloedingspatronen en andere bijwerkingen verschilden niet met de timing van de gecombineerde hormonale anticonceptiva (177,178,(190)(192)(192)(193)(193)(194) (niveau van bewijs: I tot II-2), goed tot slecht, direct). de dag van het bezoek) is het voordeel mettertijd verdwenen (178.179,(190)(191)(192)(193)(193)(194)(195) (niveau van bewijs: I tot II-2, goed voor arm, direct). - Timing: De gecombineerde hormonale anticonceptiva kunnen worden gestart binnen de eerste 7 dagen na abortus in het eerste of tweede trimester, waaronder onmiddellijk na abortus (VS MEC 1). - Noodzaak tot back-up anticonceptie: zij moet zich onthouden van seksuele omgang of aanvullende anticonceptiva gebruiken voor de komende 7 dagen, tenzij gecombineerde hormonale anticonceptiva worden gestart op het moment van een operatieve abortus. Comments and Evidence Summary. Bloeddruk: Vrouwen met ernstigere hypertensie (systolische druk van ≥160 mm Hg of diastolische druk van ≥100 mm Hg) of vaatziekten mogen geen gebruik maken van gecombineerde hormonale anticonceptiva (V.S. MEC) en vrouwen met minder ernstige hypertensie (systolische druk van 140 tot 159 mm Hg of diastolische druk van 90 tot 99 mm Hg) of voldoende gecontroleerde hypertensie mogen in het algemeen geen gebruik maken van gecombineerde hormonale anticonceptiva (V.S. MEC 3). Daarom dient de bloeddruk gemeten te worden alvorens gecombineerde hormonale anticonceptiva te beginnen. Als de toegang tot de gezondheidszorg beperkt is, kunnen de bloeddrukmetingen verkregen worden in niet-klinische settings, zoals apotheken of brandhaarden, en gemeld door de vrouw aan haar provider. Bij een systematische evaluatie werden zes artikelen geïdentificeerd uit drie studies waarin cardiovasculaire resultaten werden gemeld onder vrouwen die een bloeddrukmeting hadden ondergaan en vrouwen die geen bloeddrukmetingen hadden voordat zij een COC-test hadden uitgevoerd (21). Uit drie case-control studies bleek dat vrouwen die geen bloeddrukmetingen hadden voordat zij een COC-test hadden ondergaan, een hoger risico hadden op acute hartinfarcten dan vrouwen die wel bloeddrukmetingen hadden (196)(197)(198). Uit twee case-control studies bleek dat vrouwen die geen bloeddrukmetingen hadden voordat zij een COC-behandeling hadden ondergaan, een hoger risico hadden op ischemische beroerte dan vrouwen die wel bloeddrukmetingen hadden (199,200). Een case-controlstudie toonde geen verschil aan in het risico voor hersenbloedingen onder vrouwen die COC's begonnen ongeacht of hun bloeddruk werd gemeten (201). Obese vrouwen kunnen over het algemeen gebruik maken van gecombineerde hormonale anticonceptiva (V.S. MEC 2) (5); daarom is screening op zwaarlijvigheid niet noodzakelijk voor een veilige introductie van gecombineerde hormonale anticonceptiva, maar het meten van gewicht en berekening van BMI bij aanvang kan nuttig zijn voor het controleren van veranderingen en het begeleiden van vrouwen die zich zorgen maken over gewichtsveranderingen die worden waargenomen als geassocieerd met hun anticonceptiemethode. Er is geen sprake van dat vrouwen met bepaalde aandoeningen zoals borstkanker, ernstige hypertensie of vaatziekten, hartziekten, migrainehoofdpijn met aura en bepaalde leverziekten, evenals vrouwen van ≥ 35 jaar die > 15 sigaretten per dag roken, geen gebruik mogen maken (V.S. MEC4) of in het algemeen geen gecombineerde hormonale anticonceptiva mogen gebruiken (V.S. MEC3), maar geen van deze aandoeningen kan worden aangetoond door middel van een bekkenonderzoek (120). Een systematische evaluatie van twee case-controlonderzoeken die vertraagd en onmiddellijk bekkenonderzoek vergeleken hebben vóór het begin van hormonale anticonceptiva, met name orale anticonceptiva, of DMPA (15). Lipiden: Hoewel sommige vrouwen met hyperlipidemieën in het algemeen geen gecombineerde hormonale anticonceptiva mogen gebruiken (V.MEC 2/3, afhankelijk van het type en de ernst van de hyperlipidemie en de aanwezigheid van andere cardiovasculaire factoren) (5), is screening op hyperlipidemie niet noodzakelijk en verplicht in alle omstandigheden voor een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. Klasse B: draagt in belangrijke mate bij aan een veilig en doeltreffend gebruik, maar de toepassing kan worden overwogen binnen de context van de volksgezondheid en/of de dienstverlening; het risico van het niet uitvoeren van een onderzoek of test moet worden afgewogen tegen de voordelen van het beschikbaar stellen van de anticonceptiemethode. Klasse C: draagt niet wezenlijk bij aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. In gevallen waarin de toegang tot de gezondheidszorg beperkt zou kunnen zijn, kan de bloeddrukmeting worden verkregen door de vrouw in een niet-klinisch kader (b.v., apotheker of brandweercentrale) en zelfrapportage aan de provider. Echter, het meten van gewicht en het berekenen van BMI bij aanvang kan nuttig zijn voor het controleren van veranderingen en het begeleiden van vrouwen die zich misschien zorgen maken over veranderingen in het gewicht die worden waargenomen als geassocieerd met hun anticonceptiemethode. hormonale anticonceptiva zijn niet noodzakelijk vanwege de lage prevalentie van niet-gediagnosticeerde ziekten bij vrouwen in de voortplantingsleeftijd en de geringe kans op klinische significante veranderingen bij gebruik van hormonale anticonceptiva. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd voor de resultaten onder vrouwen die gescreend werden vergeleken met niet-gescreend lipidemeting vóór het begin van hormonale anticonceptiva (14). De prevalentie van hyperlipidemie bij vrouwen in de voortplantingsleeftijd is laag. 202(203)(204) Daarnaast bleek bij gebruik van hormonale methoden geen verhoogd risico te bestaan voor schadelijke veranderingen in het lipidenbeeld van vrouwen met een abnormaal lipiden lipidengehalte bij aanvang van de behandeling (202). Hoewel vrouwen met bepaalde leverziekten geen gebruik mochten maken (V.S. MEC4) of in het algemeen geen gebruik mochten maken van gecombineerde hormonale anticonceptiva (V.S. MEC3), is screening op leverziekten voordat gecombineerde hormonale anticonceptiva werden geïntroduceerd (V.S. MEC4) niet noodzakelijk vanwege de lage prevalentie van deze aandoeningen en de hoge waarschijnlijkheid dat vrouwen met een leverziekte de aandoening al zouden hebben gediagnosticeerd. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd voor de resultaten onder vrouwen die gescreend waren versus niet gescreend met lever-enzymetests vóór het begin van hormonale anticonceptiva (14). De prevalentie van leverstoornissen bij vrouwen in de voortplantingsleeftijd is laag. In 2008 was het percentage van volwassenen in de leeftijd van 18-44 jaar met leverziekten (niet nader gespecificeerd) 1,0% (90). In 2009 was de incidentie van acute hepatitis A, B of C bij vrouwen in de leeftijd van 100.000 jaar. van hormonale anticonceptiva, met name COC's en POP' s, heeft geen invloed op de progressie of ernst van de ziekte bij vrouwen met hepatitis, cirrose of benigne focale hyperplasie (93,94), hoewel er geen aanwijzingen zijn voor andere vormen van gecombineerde hormonale anticonceptiva. Het is echter niet noodzakelijk om vóór het begin van het gebruik van hormonale anticonceptiva een screening op de diabetes te laten uitvoeren, omdat de aanwezigheid van niet-gediagnosticeerde diabetes laag is en omdat de kans groot is dat vrouwen met gecompliceerde diabetes al een gediagnosticeerde aandoening hadden. Bij een systematische evaluatie is geen enkel bewijs gevonden voor de resultaten van vrouwen die gescreend waren versus niet gescreend met glucosemetingen vóór het begin van het gebruik van hormonale anticonceptiva (14). De prevalentie van diabetes bij vrouwen in de voortplantingsleeftijd is laag. Trombogene veranderingen: Vrouwen met trombogene veranderingen dienen geen gecombineerde hormonale anticonceptiva te gebruiken (V.S. MEC4) (5) vanwege het verhoogde risico op veneuze trombo-embolie (205). Uit onderzoeken is echter gebleken dat een algemene screening op trombogene mutaties niet rendabel is voordat ze worden gestart met COC's vanwege de zeldzaamheid van de omstandigheden en de hoge kosten van screening (206)(207)(208). Klinisch borstonderzoek: Hoewel vrouwen met huidige borstkanker geen gebruik mogen maken van gecombineerde hormonale anticonceptiva (V.S. MEC4) (5), is screening van asymptomatische vrouwen met een klinische borstonderzoek alvorens gecombineerde hormonale anticonceptiva in te stellen, niet noodzakelijk vanwege de lage prevalentie van borstkanker onder vrouwen in de reproductieve leeftijd. Andere screenings: Vrouwen met bloedarmoede, cervicale intra-epitheliale neoplasie, cervicale kanker, HIV- infectie, of andere SOA's kunnen gebruik maken (V.S. MEC 1) of kunnen in het algemeen gebruik maken van gecombineerde hormonale anticonceptiva (V.S. MEC2). Daarom is screening voor deze voorwaarden niet noodzakelijk voor een veilige introductie van gecombineerde hormonale anticonceptiva. Een systematische herziening van het bewijsmateriaal suggereert dat het verstrekken van een groter aantal pillenpakjes gepaard ging met een verhoogde voortzetting (23). Onderzoek met vergelijking van één versus 12 pakjes, één versus 12 of 13 pakjes, of drie versus zeven pakjes verhoogde voortzetting van het gebruik van pillen bij vrouwen met meer pillenpakjes (209)(210)(211). Uit een onderzoek bleek echter dat er geen verschil was in de voortzetting van de behandeling met één en vervolgens met drie pakjes versus vier pakjes tegelijk (212). Naast voortzetting werd ook een groter aantal pillenpakjes geassocieerd met minder zwangerschapstests, minder zwangerschappen en lagere kosten per cliënt. Echter, een groter aantal pilpakjes (d.w.z. 13 pakjes versus drie pakjes) werd ook geassocieerd met verhoogde pilverspilvergisting in één studie (210) (niveau van bewijs: I tot II-2, eerlijk, direct). De aanbevelingen hebben betrekking op de algemene situatie en kunnen verschillen voor de verschillende gebruikers en situaties. De specifieke bevolkingsgroepen die zouden kunnen profiteren van vaker voorkomende vervolgbezoeken zijn jongeren, jongeren met bepaalde medische aandoeningen of kenmerken, en mensen met meerdere medische aandoeningen. - Vraag een vrouw om op elk gewenst moment terug te keren om bijwerkingen of andere problemen te bespreken of als ze de gebruikte methode wil veranderen. Bij andere routinematige bezoeken is geen routinebezoek nodig. - Zorgverleners die gecombineerde hormonale anticonceptiva gebruiken, moeten het volgende doen: -Zorgen voor de tevredenheid van de vrouw met haar anticonceptiemethode en of zij zich zorgen maakt over het gebruik van de methode. -Zorgen voor eventuele veranderingen in de gezondheidstoestand, met inbegrip van geneesmiddelen, waardoor de mogelijkheid van gecombineerde hormonale anticonceptiva voor een veilig en doeltreffend gebruik wordt veranderd op basis van de U.S. MEC (b., categorie 3 en 4 voorwaarden en kenmerken). Er zijn geen aanwijzingen dat een routinematig vervolgbezoek aan vrouwen na het starten van gecombineerde hormonale anticonceptiva het juiste of voortdurende gebruik verbetert. De bewaking van de bloeddruk is belangrijk voor de combinatie van hormonale anticonceptiva. De zorgverleners zouden kunnen overwegen om vrouwen aan te bevelen de bloeddruk te meten in niet-klinische settings (b.v. geneesmiddelen of brandhaarden). Bij een systematische evaluatie werden vijf studies geïdentificeerd die de incidentie van hypertensie onderzochten bij vrouwen die begonnen met het gebruik van een COC versus degenen die begonnen met een non-hormonale anticonceptiemethode of een placebo (17). Er waren enkele vrouwen die hypertensie ontwikkelden na het initiëren van COC's, en studies naar de toename van de bloeddruk na het starten van de COC. Er werden geen gemengde resultaten gevonden. Er werden geen onderzoeken uitgevoerd naar veranderingen in de bloeddruk tussen patch- en de vaginale ringgebruikers (niveau van het bewijs: I, fair, tot II-2, fair, fair, indirect). Voor de volgende aanbevelingen wordt een dosis geacht laat te zijn wanneer de dosis na 24 uur is verstreken omdat de dosis had moeten worden ingenomen. Een dosis wordt geacht te zijn gemist als de dosis na 24 uur is verstreken nadat de dosis had moeten worden ingenomen. Bijvoorbeeld, als er een COC-pil zou zijn ingenomen op maandag om 9:00 uur en de pil wordt ingenomen om 11:00 uur, dan is de pil laat, maar op dinsdagmorgen om 11:00 uur, maandag om 9:00 uur is de pil gemist en dinsdag om 9:00 uur is de pil te laat. Voor COC's gelden de aanbevelingen alleen voor late of gemiste hormonale actieve pillen en niet voor placebopillen. Aanbevelingen voor late of gemiste pillen (Figuur 2), de patch (Figuur 3) en de ring (Figuur 4). In een systematische evaluatie werden 36 studies uitgevoerd waarin maatregelen werden onderzocht voor de werkzaamheid van anticonceptiva in combinatie met hormonale anticonceptiva tijdens cyclussen met uitgebreide hormoonvrije intervallen, kortere hormoonvrije intervallen of opzettelijke non-adherentie op dagen die niet grenzen aan het hormoonvrije interval (24). In het merendeel van de onderzoeken werd COC's (188) onderzocht, in twee studies werd de gecombineerde hormonale pleister (234,241) onderzocht en in zes studies werd de gecombineerde vaginale ring (185,(243)(244)(245)(246) onderzocht. Er werd geen direct bewijs gevonden voor het effect van gemiste pillen op het risico op zwangerschap. In twee studies die 30-μg ethinylestradiolpillen vergeleken met 20-μg ethinylestradiolpillen vergeleken met 20-μg ethinylestradiol pillen bleek meer folliculare activiteit te zijn, toen 20-μg ethinylestradiol pillen werden gemist (216,219). In onderzoeken naar de gecombineerde vaginale ring bleken drie studies te hebben aangetoond dat een niet-deliiberate verlenging van het hormoonvrije interval gedurende 24 tot 48 uur vanaf de geplande periode het risico op zwangerschap niet verhoogde (242,243,245); in één studie werd vastgesteld dat het inbrengen van een ring, na een doelbewust verlengd hormoonvrij interval, mogelijk was om een onderbroken ovale functie te ontwikkelen, en verdere follikelgroei (15%); in één studie werd vastgesteld dat deze Bij onderzoek naar de gecombineerde hormonale patch bleek uit één onderzoek dat er geen 1-3 opeenvolgende dagen voor de vervanging van de patch ontbrak (hetzij gedurende 3 dagen vóór de vervanging van de patch, hetzij gedurende 3 dagen vóór de vervanging van de patch zonder de patch) op dagen die niet in de buurt van het patch-free-interval lagen, na verlenging van de patch-slijtage gedurende 3 dagen geen follikelactiviteit en een klein risico voor de ovulatie (234) bestond. In een farmacokinetisch onderzoek werd vastgesteld dat de serumconcentraties van ethinylestradiol en progestin norelgestromine na verlenging van de patch-slijtage gedurende 3 dagen binnen het referentiebereik bleven (241). In studies die indirect bewijs leveren voor de effecten van gemiste gecombineerde hormonale anticonceptie op surrogaatmaatregelen op zwangerschap, is onduidelijk hoe verschillen in surrogaatmaatregelen overeenkomen met zwangerschapsrisico's (het niveau van bewijs: ik, goed, indirect tot II-3, arm, direct). Comments and Evidence Summary. Inconsistent of onjuist gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva is een belangrijke oorzaak van gecombineerd hormonale anticonceptiva. De verlenging van het hormoonvrije interval wordt beschouwd als een bijzonder riskante tijd om gecombineerde hormonale anticonceptiva te missen. Zeven dagen continu gecombineerd gebruik van hormonale anticonceptiva wordt noodzakelijk geacht om de ovulatie op betrouwbare wijze te voorkomen. De aanbevelingen weerspiegelen een evenwicht tussen eenvoud en precisie van de wetenschap. Vrouwen die vaak COC's missen of andere gebruiksfouten met gecombineerde hormonale patch of gecombineerde vaginale ring moeten rekening houden met een alternatieve anticonceptiemethode die minder afhankelijk is van de effectieve werking van de gebruiker (bijvoorbeeld IUD, implantaat of injecteerbaar). Als één hormonale pil te laat is: (24 tot 48 uur nadat een pil is ingenomen) Als er twee of meer opeenvolgende hormonale pillen zijn gemist: ((48 uur nadat er een pil had moeten worden ingenomen) - Neem de laatste of gemiste pil zo snel mogelijk in. - Blijf de resterende pillen op het gebruikelijke tijdstip innemen (zelfs als er twee pillen op dezelfde dag moeten worden ingenomen). - Er is geen aanvullende anticonceptie nodig. - Noodanticonceptie is meestal niet nodig, maar kan worden overwogen indien de hormonale pillen eerder in de cyclus of in de laatste week van de vorige cyclus werden gemist. Neem zo snel mogelijk de meest recente gemiste pil in. (Elke andere gemiste pillen moeten worden weggegooid.) - Neem de resterende pillen op het gebruikelijke tijdstip (zelfs als het betekent dat er op dezelfde dag twee pillen moeten worden ingenomen). - Gebruik back-up anticonceptie (b.v. condooms) of vermijd seksuele gemeenschap totdat er gedurende 7 opeenvolgende dagen hormonale pillen zijn genomen. voor gemiste COC's. Er is geen bewijs gevonden voor de effecten van braken of diarree op maatregelen voor de werkzaamheid van anticonceptie, waaronder zwangerschap, follicular ontwikkeling, hormoongehalte, of cervicale slijmkwaliteit. Als een onderliggende gynaecologische aandoening (bijvoorbeeld poliepen of fibroïden) optreedt, moet de behandeling van de aandoening of de behandeling worden stopgezet. Als een onderliggende gynaecologische aandoening niet wordt gevonden en de vrouw behandeling wil, kan de behandeling worden overwogen: - de vrouw raadplegen om het gecombineerde gebruik van hormonale anticonceptiva (d.w.z. een hormoonvrij interval) gedurende 3-4 opeenvolgende dagen stop te zetten; een hormoonvrij interval wordt niet aanbevolen tijdens de eerste 21 dagen van het gebruik van de continue of uitgebreide gecombineerde hormonale anticonceptiemethode; een hormoonvrij interval wordt ook niet meer dan eens per maand aanbevolen omdat de anticonceptieve werking kan worden verminderd. De onthechting vindt plaats, maar de vrouw weet niet zeker wanneer de onthechting heeft plaatsgevonden. Beschouw de pleister als na 48 uur losgelaten omdat een patch aangebracht of opnieuw bevestigd had moeten worden. Deze bloedende onregelmatigheden zijn over het algemeen niet schadelijk en verbeteren doorgaans bij aanhoudende toepassing van de hormonale methode. Om ongeplande spotting of bloeden te voorkomen, moet men bij klinische studies met DMPA (101,102) het belang van een juist gebruik en het juiste tijdstip van de behandeling van anticonceptiva benadrukken. Een systematische evaluatie heeft drie studies opgeleverd met kleine studiepopulaties die behandelingen voor ongeplande bloeden onder vrouwen behandelden met langdurige of continue gecombineerde hormonale anticonceptiva. In een ander willekeurig onderzoek met 66 vrouwen met ongeplande bloeden onder vrouwen die 84 dagen hormonaal actieve anticonceptiva gebruikten, startte oraal doxycycline (10 mg tweemaal per dag) de eerste dag van de bloeding en gedurende 5 dagen nam geen verbetering in de bloeden ten opzichte van placebo (251) (niveau van bewijs: I, eerlijk, direct). Voor het gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva dient men raad te geven over mogelijke veranderingen in bloedende patronen tijdens langdurig of continu gecombineerd gebruik van hormonale anticonceptiva. (Uitgebreide anticonceptiva wordt gedefinieerd als een gepland hormoonvrij interval na tenminste twee aaneengesloten cycli. Continu gebruik van anticonceptiva wordt gedefinieerd als ononderbroken gebruik van hormonale anticonceptie zonder hormoonvrij interval.) Ongeplande spotting of bloeden komt vaak voor in de eerste 3 tot 6 maanden van langdurig of continu gecombineerd gebruik van hormonale anticonceptiva. Het is over het algemeen niet schadelijk en vermindert bij voortgezet gecombineerd gebruik van hormonale anticonceptiva. De ring moet zo snel mogelijk in de ring worden geplaatst. - Houd de ring zo snel mogelijk in de ring. - Houd de ring zolang mogelijk in de ring tot de geplande dag van verwijdering. - Houd de ring zolang mogelijk vast. - Houd de ring tot de geplande dag van verwijdering van de ring. - Gebruik back-up anticonceptie (b.v. condooms) - vermijd seksuele intercoursen totdat een ring 7 opeenvolgende dagen is gedragen. - Als de ring is verwijderd, maar de vrouw niet zeker is hoe lang de ring is verwijderd, moet de ring worden verwijderd voor 48 uur nadat een ring is ingebracht. Als POP's binnen de eerste 5 dagen na het begin van de menstruatiebloedingen worden gestart, is er geen extra anticonceptie nodig. Als POP's >5 dagen na het begin van de menstruatiebloedingen worden gestart, moet de vrouw zich onthouden van seksuele geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 2 dagen. # Speciale overwegingen Amenorroe (niet Postpartum) - Timing: POP's kunnen op elk moment worden gestart als men er redelijk zeker van is dat de vrouw niet zwanger is (Box 1). - Noodzaak tot aanvullende anticonceptie: De vrouw moet zich onthouden van seksuele intercourse of aanvullende anticonceptie gebruiken voor de volgende 2 dagen. Het wachten op haar volgende menstruele periode is niet nodig. - Noodzaak tot back-up anticonceptie: Als de vrouw na het begin van haar zwangerschap meer dan 5 dagen geleden is begonnen, dient zij zich te onthouden van seksuele geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptie voor de komende 2 dagen. - Overstappen op een IUD: Als de vrouw seksuele gemeenschap heeft gehad sinds het begin van haar huidige menstruele cyclus en het is >5 dagen geleden dat menstruele bloeden begonnen, theoretisch, resterend zaad zou kunnen zijn in het genitale lichaam, wat zou kunnen leiden tot bevruchting bij ovulatie. Een zorgverlener kan rekening houden met een van de volgende opties: In situaties waarin de zorgverlener onzeker is of de vrouw zwanger kan zijn, zijn de voordelen van het starten van POP's waarschijnlijk groter dan elk risico; daarom moet het starten van POP's op elk moment overwogen worden, met een vervolg zwangerschapstest over 2-4 weken. Als de vrouw niet zwanger is (Box 1). - Noodzaak tot aanvullende anticonceptie: vrouwen die 21 dagen na de bevalling zijn en waarvan de menstruele cyclus niet is teruggekeerd, moeten zich onthouden van seksuele omgang of aanvullende anticonceptiebescherming voor de komende 2 dagen. Als haar menstruele cyclus is teruggekeerd en >5 dagen sinds de menstruele bloeding is begonnen, moet zij zich onthouden van seksuele omgang of aanvullende anticonceptiebescherming voor de komende 2 dagen. Bij gezonde vrouwen zijn er geen onderzoeken of tests nodig voordat POP's worden gestart, hoewel een basisgewicht en BMI-meting nuttig kunnen zijn voor het controleren van POP-gebruikers in de loop van de tijd (tabel 6). Vrouwen met bekende medische problemen of andere bijzondere omstandigheden kunnen aanvullende onderzoeken of tests nodig hebben voordat zij worden aangewezen als geschikte kandidaten - klasse A: essentieel en verplicht in alle omstandigheden voor een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. klasse B: draagt in belangrijke mate bij aan een veilig en doeltreffend gebruik, maar de toepassing kan worden overwogen binnen de context van volksgezondheid en/of dienstverlening; het risico dat een onderzoek of test niet wordt uitgevoerd, moet worden afgewogen tegen de voordelen van het beschikbaar stellen van de anticonceptiemethode. klasse C: draagt niet wezenlijk bij aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. wordt geassocieerd met hun anticonceptiemethode. In tegenstelling tot COC's, remmen POP's de ovulatie in ongeveer de helft van de cyclussen, hoewel de percentages per individu sterk verschillen (252). De piekconcentraties van steroïden in het bloed worden ongeveer 2 uur na de behandeling bereikt, gevolgd door een snelle distributie en eliminatie, zodat de waarden van steroïden in het bloed na 24 uur bij aanvang van de behandeling in de buurt zijn (252). Daarom is het belangrijk om elke dag ongeveer op hetzelfde tijdstip POP's in te nemen. Een schatting van 48 uur POP-gebruik is noodzakelijk geacht om de anticonceptieve effecten op het cervicale slijmvlies te bereiken. Als een vrouw aanvullende anticonceptieve bescherming moet gebruiken bij het overschakelen op POP's van een andere anticonceptiemethode, over te gaan tot twee dagen na de start van POP's. Er is geen direct bewijs gevonden voor de effecten van het starten van POP's op verschillende momenten van de cyclus. Comments and Evidence Summary. Weight (BMI): Obese vrouwen kunnen gebruik maken van POP's (US MEC 1) (5); daarom is screening op zwaarlijvigheid niet noodzakelijk voor een veilige start van POP's. Echter, het meten van gewicht en het berekenen van BMI bij aanvang kan nuttig zijn voor het controleren van veranderingen en het begeleiden van vrouwen die zich zorgen maken over gewichtsverandering die worden waargenomen als geassocieerd met hun anticonceptiemethode. Hoewel vrouwen met bepaalde leverziekten in het algemeen geen gebruik mogen maken van POP's (V.S. MEC 3), is screening op leverziekten voor het begin van POP's niet noodzakelijk vanwege de geringe verspreiding van deze aandoeningen en de hoge waarschijnlijkheid dat vrouwen met een leverziekte al een gediagnosticeerde aandoening zouden hebben. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd voor de resultaten onder vrouwen die vóór het begin van het gebruik van hormonale anticonceptiva geen onderzoek hebben ondergaan versus niet-gescreend leverenzymtests. De prevalentie van leverstoornissen onder vrouwen in de reproductieve leeftijd is laag. In 2008 onder volwassenen in de VS 18-44 jaar, het percentage met leverziekte (niet nader gespecificeerd) was 1,0%. In 2009 was de incidentie van acute hepatitis A, B, of C onder vrouwen <1 per 100.000 inwoners (91). In de periode 1998-2007 bedroeg de incidentie van levercarcinoom onder vrouwen ongeveer 3 per 100.000 inwoners (1992). POP's hebben geen invloed op de progressie van de ziekte of de ernst van de ziekte bij vrouwen met hepatitis, cirrose of benigne focale nodulaire hyperplasie (93/94). Tweehandsonderzoek en cervicale controle: Pelvic-onderzoek is niet nodig voordat POP's worden gestart omdat het niet vergemakkelijken van de opsporing van omstandigheden waarvoor POP's onveilig zouden zijn. Vrouwen met huidige borstkanker mogen geen POP's gebruiken (U.S. MEC4), en vrouwen met bepaalde leverziekten mogen in het algemeen geen POP's gebruiken (U.S. MEC3), maar geen van deze aandoeningen kan worden aangetoond door middel van bekkenonderzoek (120). Een systematische evaluatie wees uit dat twee case-controlonderzoeken werden uitgevoerd die vertraagd versus onmiddellijk bekkenonderzoek werden vergeleken voordat hormonale anticonceptiva werden gestart, met name orale anticonceptiva of DPA (15). Clinical borstonderzoek: Hoewel vrouwen met huidige borstkanker geen gebruik mogen maken van POP's (U.S. MEC4) (5), is screening van asymptomatische vrouwen met een klinische borstonderzoek alvorens POP's te beginnen niet noodzakelijk vanwege de lage prevalentie van borstkanker bij vrouwen in de reproductieve leeftijd. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd met betrekking tot de resultaten onder vrouwen die gescreend werden versus niet gescreend met een klinische borstonderzoek voorafgaand aan het begin van hormonale anticonceptiva (15). De incidentie van borstkanker bij vrouwen in de reproductieve leeftijd in de Verenigde Staten is laag. In 2009 was de incidentie van borstkanker bij vrouwen in de leeftijd van 20 tot 49 jaar ongeveer 72 per 100.000 vrouwen (95). Andere screenings: Vrouwen met hypertensie, diabetes, hyperlipidemie, bloedarmoede, trombogene mutaties, cervicalepsis, baarmoederhalve kanker, STD's, of HIV-besmetting kan worden gebruikt (U.S.MEC1) of algemeen kunnen worden gebruikt (U.S. MEC2) POP's (5); daarom is screening voor deze voorwaarden niet noodzakelijk voor de veilige introductie van POP's. # Het aantal pilspakjes dat moet worden verstrekt bij eerste bezoeken en terugkeerbezoeken - Bij de eerste bezoeken en bij de terugkeer, moet een vrouw een hoeveelheid POP's voor een periode van één jaar verstrekken of voorschrijven (bijvoorbeeld 13 28-daagse pilspakjes), afhankelijk van de voorkeuren van de vrouw en het verwachte gebruik. - Een vrouw moet gemakkelijk POP's kunnen krijgen in de hoeveelheid en op het moment dat zij ze nodig heeft. Comments and Evidence Summary. Hoe meer pilspakjes tot 13 cyclussen worden gegeven, hoe hoger de voortzettingsgraad. Een systematische herziening van het bewijsmateriaal suggereert dat het verstrekken van een groter aantal pillenpakjes gepaard ging met een verhoogde voortzetting (23). Onderzoek met vergelijking van één versus 12 pakjes, één versus 12 of 13 pakjes, of drie versus zeven pakjes verhoogde voortzetting van het gebruik van pillen bij vrouwen met meer pillenpakjes (209)(210)(211). Uit een onderzoek bleek echter dat er geen verschil was in de voortzetting van de behandeling met één en vervolgens met drie pakjes versus vier pakjes tegelijk (212). Naast voortzetting werd ook een groter aantal pilpakjes geassocieerd met minder zwangerschapstests, minder zwangerschappen en lagere kosten per cliënt. Echter, een groter aantal pilpakjes (13 pakjes versus drie pakjes) werd ook geassocieerd met verhoogde pilsverspilling in één onderzoek (210) (niveau van bewijs: I tot II-2, eerlijk, direct). Deze aanbevelingen hebben betrekking op gevallen waarin een routinematige follow-up wordt aanbevolen voor een veilig en doeltreffend voortgezet gebruik van anticonceptiemiddelen voor gezonde vrouwen.De aanbevelingen hebben betrekking op algemene situaties en kunnen verschillen voor verschillende gebruikers en situaties. De behandeling met anticonceptiemiddelen dient te worden overwogen als de vrouw een onbeschermde seksuele gemeenschap heeft gehad. Comments and Evidence Summary. Inconsistent of onjuist gebruik van orale anticonceptiva is een belangrijke reden voor het falen van de mond. In tegenstelling tot COC's, remmen POP's de ovulatie in ongeveer de helft van de cyclussen, hoewel dit percentage per individu sterk varieert. afhankelijk van de effectiviteit van de gebruiker (b.v. IUD, implantaat of injectiebaar). Bij andere routinematige bezoeken moeten de zorgverleners die POP-gebruikers zien, de volgende maatregelen treffen: - de tevredenheid van de vrouw over haar anticonceptiemethode en de vraag of zij zich zorgen maakt over het gebruik van de methode. - de gezondheidstoestand, waaronder geneesmiddelen, aanpassen aan de opportuniteit van POP's voor een veilig en doeltreffend voortgezet gebruik op basis van de Amerikaanse MEC (bijvoorbeeld de voorwaarden en kenmerken van de methode van categorie 3 en 4); - de beoordeling van gewichtsveranderingen en de begeleiding van vrouwen die zich zorgen maken over gewichtsveranderingen die in verband worden gebracht met hun anticonceptiemethode. Er is geen bewijs gevonden voor de effecten van gemiste POP's die in de Verenigde Staten beschikbaar zijn op maatregelen voor de werkzaamheid van anticonceptiemiddelen, waaronder zwangerschap, folliculaire ontwikkeling, hormoongehaltes, of cervicale slijmkwaliteit. Neem zo snel mogelijk een andere pil in (zo mogelijk, ondanks het ongemak). - Neem dagelijks een dagelijkse pil, elke dag, op hetzelfde tijdstip van de dag. - Neem back-up anticonceptie (bijvoorbeeld condooms) of vermijd geslachtsgemeenschap tot 2 dagen nadat het braken of de diarree is verdwenen. - Emergency anticonceptie moet worden overwogen als de vrouw onbeschermde seksuele gemeenschap heeft gehad. Comments and Evidence Summary. Theoretisch is de anticonceptieve effectiviteit van POP's verminderd vanwege het braken of ernstige diarree. Door gebrek aan bewijs om deze vraag te beantwoorden, zijn deze aanbevelingen gebaseerd op de aanbevelingen voor gemiste POP's. Er is geen bewijs gevonden met betrekking tot de effecten vanbraken of diarrea op maatregelen voor de werkzaamheid van anticonceptie, met inbegrip van zwangerschap, folliculaire ontwikkeling, hormonale niveaus, of cervicale mucuskwaliteit. SDM is een methode op basis van vruchtbaarheidsbesef; de gebruiker dient onbeschermde seksuele gemeenschap te vermijden op dagen 8-9 van de menstruele cyclus (253). Ongeveer 5 van de 100 vrouwen worden zwanger in het eerste jaar van gebruik met perfect (d.w.z. correct en consistent) gebruik van SDM (253); de effectiviteit op basis van een typisch gebruik is niet beschikbaar voor deze methode, maar wordt verwacht dat ze minder dan dat voor perfect gebruik zullen zijn. SDM is omkeerbaar en kan worden gebruikt door vrouwen van alle leeftijden. SDM beschermt niet tegen STD's; consistent en correct gebruik van mannelijke latexcondooms vermindert het risico voor softds, waaronder HIV. # Gebruik van SDM onder vrouwen met verschillende menstruele cyclusduren Menstruele Cycles van 26-32 dagen - Deze vrouwen kunnen de methode gebruiken. Een onderzoek van 7.600 menstruele cyclussen, met inbegrip van informatie over cyclusduur en tekenen van ovulatie, kwam tot de conclusie dat de theoretische effectiviteit van SDM het grootst is voor vrouwen met een cyclus van 26-32 dagen, dat de methode nog steeds werkzaam is voor vrouwen die af en toe een cyclus buiten dit bereik hebben, en dat zij minder effectief zijn voor vrouwen die consequent buiten dit bereik staan. Uit gegevens van dagelijkse hormonale metingen blijkt dat de timing van het vruchtbaarheidsvenster van 6 dagen sterk varieert, zelfs onder vrouwen met regelmatige cyclussen (39.254,255). Emergency anticonceptie bestaat uit methoden die gebruikt kunnen worden door vrouwen na seksuele omgang om zwangerschap te voorkomen. Emergency anticonceptiemethoden hebben verschillende niveaus van effectiviteit, afhankelijk van de methode en het tijdstip van de behandeling. Vier opties zijn beschikbaar in de Verenigde Staten: Cu-IUD en drie soorten ECP's. # Types van Emergency Anticeptie Intrauperine Device - Cu-IUD # ECP's - Ulipristal acetaat (UPA) in een enkele dosis (30 mg) - Levonorgestrel in een enkele dosis (1.5 mg) of als een gesplitste dosis (1 dosis van 0,75 mg levonorgestrel gevolgd door een tweede dosis van 0,75 mg levonorgestrel 12 uur later) - Combined oestrogeen en progestin in 2 doses (Yuzpe regime: 1 dosis van 100 μg ethinylestradiol plus 0,50 mg levonorgestrel gevolgd door een tweede dosis van 100 μg ethinylestradiol plus 0,50 mg levonorgestrel 12 uur later) De Cu-IUD kan worden ingebracht binnen 5 dagen na de eerste handeling van onbeschermde geslachtsgemeenschap als een noodvoorbehoedmiddel. Comments and Evidence Summary. Cu-IUD's zijn zeer effectief als noodanticonceptie (256) en kunnen worden voortgezet als regelmatige anticonceptie. UPA en levonorgestrel ECP's hebben dezelfde effectiviteit wanneer ze worden ingenomen binnen 3 dagen na onbeschermde seksuele gemeenschap; echter, UPA is effectiever gebleken dan de levonorgestrelformulering 3-5 dagen na onbeschermde seksuele gemeenschap (257). Het gecombineerde oestrogeen- en progestineregime is minder effectief dan UPA of levonorgestrel en is ook geassocieerd met vaker voorkomende bijwerkingen (misselijkheid en braken) (258). De levonorgestrelformulering zou minder effectief kunnen zijn dan UPA onder obese vrouwen (257). In twee studies naar het gebruik van UPA werd vastgesteld dat de zwangerschapscijfers gedurende de vijfde dag na onbeschermde seksuele gemeenschap binnen 120 uur werden verlaagd. Uit vijf studies is echter gebleken dat het aantal zwangerschappen na 3 dagen (260)(261)(262)(263)(264) iets hoger was dan het aantal ECP' s. Een meta-analyse van de levonorgestrel ECP's toonde aan dat de zwangerschapscijfers laag waren wanneer ze werden toegediend binnen 4 dagen na onbeschermde geslachtsgemeenschap, maar verhoogden op 45 dagen (265) (niveau van bewijs: I tot II-2, goed tot arm, direct). Een systematische evaluatie wees uit dat 17 studies over de veiligheid of de effectiviteit van voorafgaande ECP's bij volwassen of adolescente vrouwen (26) werden uitgevoerd. Elk gebruik van ECP's was twee tot zeven keer zo groot onder vrouwen die vooraf een ECP's kregen, maar een beknopte schatting (relatief risico: 0,97, 95% betrouwbaarheidsinterval: 0,77-1,22) van vijf gecontroleerde onderzoeken met randomisatie gaf geen significante vermindering te zien van onbedoelde zwangerschappen na 12 maanden met voorafgaande ECP's. In de meeste studies onder volwassenen of jongeren, patronen van regelmatig anticonceptief gebruik, zwangerschapscijfers en de incidentie van SOA's verschilde niet tussen degenen die vooraf ECP's kregen en degenen die dat niet deden. De vrouw moet zich onmiddellijk na het gebruik van levonorgestrel of een combinatie van oestrogeen en progestine ECP's onthouden van geslachtsgemeenschap of barrière-anticonceptie gedurende 7 dagen. - Geef de vrouw een zwangerschapstest aan als ze niet binnen 3 weken een uitslagbloeding heeft. Comments and Evidence Summary. Gegevens over het moment waarop een vrouw na ECP's reguliere anticonceptie kan beginnen, zijn beperkt tot een deskundig advies en productetikettering (27). Theoretisch kan de effectiviteit van de systemische hormonale anticonceptie verminderd worden bij gelijktijdig of nauw gebruik vanwege de antiprogestine-eigenschappen van UPA (266.267); deze theoretische problemen bestaan niet voor gecombineerde oestrogeen en progestine of levonorgestrelformuleringen na ECP-gebruik. De hervatting of het begin van regelmatige hormonale anticonceptie na ECP-gebruik houdt rekening met het risico op zwangerschap als de ECP's falen en de risico's voor onbedoelde zwangerschap als de anticonceptie wordt uitgesteld tot de volgende zwangerschapscyclus. welke ECP's gebruikt worden, kan worden ingekort, verlengd of kan leiden tot ongeplande bloeden. De vrouw moet zich van geslachtsgemeenschap onthouden of gedurende 14 dagen of tot aan de volgende menselingen. - Vraag de vrouw onmiddellijk na het gebruik van UPA een zwangerschapstest uit te voeren als ze niet binnen 3 weken een ontwenningsbloeding heeft. # Levonorgestrel en Combined Estrogen and Progestin ECPs # Prevention and Management of Nausea and Breaking with ECP Use # Nausa and Breaking - Levonorgestrel and UPA ECPs counter less usives and breaking than combined estrogen and progestin ECPs. - Routine use of antietics for taking ECPs is not recommended. Voorbehandeling met anti-emetics kan worden overwogen afhankelijk van beschikbaarheid en klinische beoordeling. Het gebruik van een anti-emetisch middel moet overwogen worden. Comments and Evidence Summary.Veel vrouwen hebben geen last van misselijk of van braak bij het gebruik van ECP's, en het is moeilijk te voorspellen welke vrouwen misselijk zullen worden of moeten worden. Hoewel routinematig gebruik van anti-emetische middelen voor het innemen van ECP's niet wordt aanbevolen, zijn anti-emetische middelen bij sommige vrouwen effectief en kunnen ze indien nodig worden aangeboden. Zorgverleners die besluiten anti-emetische middelen aan te bieden aan vrouwen die ECP's gebruiken, dienen rekening te houden met het volgende: 1) vrouwen die combinatie-ECP's gebruiken, hebben meer kans op misselijkheid en braken bij vrouwen die combinatie-oestine en progetine-ECP's gebruiken dan diegenen die levonorgestrel of UPA-ECP's gebruiken. De behandeling met levonorgestrel ging gepaard met significant minder misselijk dan met een niet-standaard dosis UPA (50 mg) en het standaard combinatie-estrogeen- en progestineregime (268)(269/(270). Het gebruik van de split-dose levonorgestrel vertoonde geen verschillen in nausea en braken ten opzichte van de mono-dose levonorgestrel (260,261,263,271) (niveau van bewijs: I, good-fair, indirect). Twee studies met antinausee-middelen, meclizine en metoclopramide, genomen vóór het gebruik van ECP' s, verminderden de ernst van de nausea (272,273) Significant minder brak met meclizine, maar niet metoclopramide (niveau van bewijs: ik, eerlijk, direct). Vrouwelijk steriliseren Laparoscopische, abdominale en hysteroscopische methoden van vrouwelijke sterilisatie zijn beschikbaar in de Verenigde Staten, en sommige van deze methodes kunnen worden uitgevoerd in een polikliniek of kantooromgeving. Minder dan 1 op de 100 vrouwen worden zwanger in het eerste jaar na de sterilisatie van de vrouw (59). Omdat deze methoden zijn bedoeld om onomkeerbaar te zijn, moeten alle vrouwen adequaat worden geadviseerd over de duurzaamheid van de sterilisatie en de beschikbaarheid van zeer effectieve, langwerkende en omkeerbare anticonceptiemethoden. Voordat een vrouw kan rekenen op hysterografisch steriliseren voor anticonceptie, moet een hysterosalpingogram (HSG) worden uitgevoerd 3 maanden na de sterilisatieprocedure om de bilaterale eileiders te bevestigen. - De vrouw moet worden geadviseerd zich te onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen te gebruiken totdat zij een bilaterale eileidersocclusie heeft bevestigd. Er is geen aanvullende anticonceptie nodig. Comments and Evidence Summary. HSG bevestiging is noodzakelijk om te bevestigen bilaterale tubal occlusie na hysterografisch steriliseren. De inserts voor hysterografisch steriliseren beschikbaar in de Verenigde Staten worden bilateraal geplaatst in de eileiders en vereisen 3 maanden voor adequate fibrose en littekenvorming die leiden tot bilaterale eileiderssluiting. Na hysterografisch steriliseren, raadt de vrouw aan een effectieve anticonceptiemethode correct en consequent te gebruiken terwijl ze wacht op bevestiging. Indien de naleving van een andere methode een probleem zou kunnen zijn, kunnen een vrouw en haar zorgverlener DMPA-behandeling op het moment van de sterilisatie overwegen om een adequate anticonceptie voor 3 maanden te garanderen. In tegenstelling tot laparoscopische en abdominale sterilisatie, is het risico van zwangerschap na 7 jaar van follow-up niet onderzocht bij vrouwen die hysteroscopische sterilisatie hebben gekregen. Er is een systematische evaluatie uitgevoerd om na te gaan of zwangerschappen zich na hysterografisch steriliseren hebben voorgedaan (29). Er zijn vierentwintig onderzoeken uitgevoerd die aangeven of zwangerschappen na hysterografisch steriliseren hebben plaatsgevonden en dat er bij vrouwen met bevestigde bilaterale eileiders weinig zwangerschappen hebben plaatsgevonden; er zijn echter slechts enkele studies uitgevoerd, waaronder follow-up op lange termijn, en geen follow-up na > 7 jaar. Bij vrouwen die een geslaagde bilaterale zwangerschap hadden gehad, waren de meeste zwangerschappen die na hysterografisch steriliseren plaatsvonden bij vrouwen die geen bevestiging hadden gekregen van bilaterale eileiders na 3 maanden, hetzij wegens gebrek aan follow-up of verkeerde interpretatie van de resultaten van HSG (277)(278)(279). Sommige zwangerschappen vonden plaats binnen 3 maanden na plaatsing, waaronder vrouwen die al zwanger waren op het moment van de procedure, of vrouwen die geen gebruik hadden gemaakt van alternatieve anticonceptie (277,278,(280)(280)(282)(283)(283). (277,278,280,281,283,284). De meeste zwangerschappen vonden plaats na afwijkingen van de aanwijzingen van de FDA, met inbegrip van het plaatsen in de eerste follikelfase van de menstruele cyclus, beeldvorming na 3 maanden om de juiste plaatsbepaling vast te stellen, en het gebruik van effectieve alternatieve anticonceptie, totdat bewezen occlusie (niveau van bewijs: II-3, eerlijk, direct). De zwangerschapsrisico's met minstens 10 jaar follow-up zijn onderzocht bij vrouwen die laparoscopische en abdominale sterilisaties kregen (274.275). Hoewel deze methodes zeer effectief zijn, kunnen zwangerschappen zich vele jaren na de procedure voordoen en het risico op zwangerschap is groter bij jongere vrouwen (274.276). # Mannelijke sterilisering Mannelijke sterilisering, of vasectomie, is een van de weinige anticonceptiemethoden waarover mannen beschikken en kan worden uitgevoerd in een poliklinische procedure of kantooromgeving. Minder dan 1 vrouw van de 100 wordt zwanger in het eerste jaar na de sterilisatie van haar mannelijke partner (59). Omdat mannelijke sterilisatie is bedoeld om onomkeerbaar te zijn, moeten alle mannen adequaat worden geadviseerd over de duur van de sterilisatie en de beschikbaarheid van zeer effectieve, langwerkende en omkeerbare anticonceptiemethoden voor vrouwen. De man moet worden geadviseerd aanvullende anticonceptie-bescherming te gebruiken of zich te onthouden van geslachtsgemeenschap totdat hij door een vasectomie-onderzoek bevestigd is dat het zaad na de vasectomie succesvol is. # Andere aanbevelingen na de procedure - De man moet gedurende ongeveer 1 week na de vasectomie afzien van ejaculatie, om te zorgen voor heling van de operatieplaatsen en, na bepaalde methoden van de vasectomie, de afsluiting van de vasectomie. Comments and Evidence Summary. Het Vasecomy Guideline Panel van de American Urological Association heeft een systematische evaluatie uitgevoerd van de belangrijkste kwesties met betrekking tot de vasectomiebeoefening (285). Alle Engelstalige publicaties over vasectomie gepubliceerd in 1949-2011 werden opnieuw bekeken. Voor meer informatie, zie de Amerikaanse Urological Association Vasecotomy Guidelines ( available at / education/vasecomy.cfm). Binnen enkele weken na de vasectomie (286)(287)(288)(289). De tijd tot de azoospermie varieert sterk in verschillende studies; echter, tot 12 weken na de vasectomie, heeft 80% van de mannen azoospermie, en bijna alle anderen hebben zeldzame niet-motiele zaadcellen (gedefinieerd als ≤100.000 niet-motiele zaadcellen per milliliter) (285). Het aantal ejaculaties na de vasectomie is geen betrouwbare indicatie wanneer azoospermie of zeldzame niet-motielsperma wordt bereikt (285). Zodra azoospermia of zeldzame niet-motiele zaadcellen is bereikt, kunnen patiënten vertrouwen op de vasectomie voor anticonceptie, hoewel niet met 100% zekerheid. Een mediaan van 78% (spreiding 33%- 100%) van de mannen keert terug voor één enkele postvasectomie-semenanalyse (285). In de grootste cohorten die typisch lijken voor de Noord-Amerikaanse vasectomie-praktijk, komt ongeveer twee derde van de mannen (55%-71%) terug voor ten minste één postvasectomie-semenanalyse (291,(295)(297)(297)(298)(299). Als mannen na hun vasectomie een afspraak maken, kan de naleving van de follow-up (300) verbeteren. De zwangere vrouwen moeten rekening houden met de risico's van zwangerschap bij vrouwen in een gevorderde reproductieve leeftijd en met de risico's van voortzetting van anticonceptie tot aan de menopauze.Zwangere vrouwen in een gevorderde reproductieve leeftijd lopen een hoger risico op complicaties van de moeder, zoals bloeden, veneuze trombo-embolie en overlijden, en complicaties van de foetus, zoals spontane abortus, doodgeboorte en aangeboren afwijkingen(307)(308). De risico's verbonden aan aanhoudende anticonceptie, met name risico's voor acute cardiovasculaire voorvallen (veneuze trombo-embolie, myocardinfarct of beroerte) of borstkanker, zijn ook belangrijk om te overwegen. U.S. MEC stelt dat alleen op basis van leeftijd vrouwen van > 45 jaar gebruik kunnen maken van POP's, implantaten, LNG-IDD's, of Cu-IDD' s (U.S. MEC. onveilig; de MEC van de VS zou kunnen helpen bij het veilig gebruik van anticonceptiva bij deze vrouwen. De leeftijd waarop een vrouw niet meer zwanger kan worden, is onbekend, hoewel spontane zwangerschappen voorkomen bij vrouwen van > 44 jaar. Zowel het American College of Obstetrials and Gynecologen als de North American Menopauze Society bevelen aan dat vrouwen het gebruik van anticonceptiemiddelen voortzetten tot de menopauze of de leeftijd van 50 tot 55 jaar. De gemiddelde leeftijd van de menopauze is ongeveer 51 jaar in Noord-Amerika, maar kan verschillen van 40 tot 60 jaar. De gemiddelde leeftijd van het definitieve verlies van de natuurlijke vruchtbaarheid is 41 jaar, maar kan tot 51 jaar oplopen (304,305). Er zijn geen betrouwbare laboratoriumtests beschikbaar om definitief verlies van vruchtbaarheid bij vrouwen aan te tonen. De incidentie van veneuze trombo-embolie was echter hoger onder de orale anticonceptiegebruikers van ≥45 jaar in vergelijking met jongere patiënten met een oraal anticonceptivum in twee studies (309/(310)(311); een interactie tussen hormonale anticonceptie en verhoogde leeftijd vergeleken met het risico op verhoogde leeftijd werd echter niet aangetoond (39,310) of werd niet onderzocht (311). Het relatieve risico op een myocardinfarct was groter bij alle patiënten met een anticonceptivum voor oraal gebruik dan bij niet-gebruikers, hoewel een trend van een verhoogd relatief risico met een toenemende leeftijd niet werd aangetoond (312,313). Er werden geen studies gevonden met betrekking tot het risico op een beroerte bij COC-gebruikers in de leeftijd van > 45 jaar (niveau van bewijs: II-2, goed tot arm, direct). Vrouwen, mannen en paren hebben steeds meer veilige en effectieve keuzes voor anticonceptiemethoden, waaronder LARC-methoden, zoals IUD's en implantaten, om het risico op onbedoelde zwangerschap te verminderen, maar met deze uitgebreide opties is er behoefte aan op bewijsmateriaal gebaseerde richtsnoeren om zorg te bieden aan hun patiënten voor gezinsplanning van hoge kwaliteit, waaronder de keuze van de meest geschikte anticonceptiemethode voor individuele omstandigheden en om deze methode correct, consequent en continu te gebruiken om de effectiviteit te maximaliseren. Het verwijderen van onnodige barrières kan patiënten helpen toegang te krijgen tot anticonceptiemethoden en met succes te gebruiken. Op het moment van de invoering van IUD of het noodzakelijk maken van onnodige vervolgprocedures, kunnen ook patiënten toegang krijgen tot anticonceptie en met succes gebruik maken van anticonceptie. De meeste vrouwen kunnen op elk moment met de meeste anticonceptiemethodes beginnen en er zijn weinig onderzoeken of tests nodig voordat zij een anticonceptiemethode gaan gebruiken. De meeste vrouwen kunnen de meeste anticonceptiemethodes gebruiken, hebben behoefte aan een evaluatie van de mate van tevredenheid met de anticonceptiemethode, aan bezorgdheid over het gebruik van de methode, en aan veranderingen in de gezondheidstoestand of geneesmiddelen die de medische geschiktheid kunnen beïnvloeden voor het verdere gebruik van de methode. Omdat veranderingen in de bloedingspatronen een van de belangrijkste oorzaken zijn voor het stopzetten van anticonceptie, worden aanbevelingen gedaan voor het behandelen van bloedende onregelmatigheden met verschillende anticonceptiemethoden. Bovendien kunnen vrouwen en zorgverleners verward worden over de procedures voor gemiste pillen en doseringsfouten met het anticonceptiemiddel, worden de instructies gestroomlijnd voor gemakkelijker gebruik. ECP's en noodgebruik van de Cu-ICD's zijn belangrijke opties voor vrouwen en aanbevelingen voor het gebruik van deze methoden, evenals de gebruikelijke anticonceptie na het gebruik van nood-anticonceptie. Totdat het succes van de procedure kan worden bevestigd. CDC is vastbesloten om samen te werken met partners op federaal, nationaal en lokaal niveau om de aanbevelingen in de VS te verspreiden, uit te voeren en te evalueren, zodat de informatie in handen komt van zorgverleners. Strategieën voor verspreiding en implementatie omvatten samenwerking met andere federale instanties en professionele en dienstverlenende organisaties om de aanbevelingen breed te verspreiden via presentaties, elektronische distributie, nieuwsbrieven en andere publicaties; ontwikkeling van hulpmiddelen en vacatures om providers te helpen bij de uitvoering van de nieuwe aanbevelingen; en trainingsactiviteiten voor studenten, alsook voor permanente educatie. CDC zal een onderzoek uitvoeren naar de zorgverleners voor gezinsplanning voor en na de publicatie van dit rapport om de attitudes en praktijken met betrekking tot het gebruik van anticonceptiemiddelen te beoordelen. De resultaten van dit onderzoek zullen het CDC helpen bij de evaluatie van de effecten van deze aanbevelingen op de verstrekking van anticonceptie in de Verenigde Staten. Tenslotte zal het CDC deze aanbevelingen voortdurend controleren en actualiseren, zoals blijkt uit nieuwe bewijzen. In gevallen waarin de toegang tot de gezondheidszorg beperkt zou kunnen zijn, is de meting van de bloeddruk door de vrouw in een niet-klinisch kader (b.v. apotheker of brandweer) en door de provider zelf gemeld. De meting van het gewicht (BMI) is echter niet noodzakelijk om te bepalen of zij medisch in aanmerking komt voor welke anticonceptiemethode dan ook, omdat alle methoden gebruikt kunnen worden (U.S. MEC1) of algemeen toepasbaar zijn (U.S. MEC2) onder de zwaarlijvige vrouwen (Box 2). Het meten van gewicht en het berekenen van BMI bij aanvang kan echter nuttig zijn voor het controleren van eventuele veranderingen en het begeleiden van vrouwen die zich zorgen kunnen maken over gewichtsveranderingen die in verband worden gebracht met hun anticonceptiemethode. Vrouwen met purulente cervicitis of huidige chlamydiale infectie of gonorroe mogen geen IUD-inbrengen ondergaan (V.S. MEC 4). Vrouwen met een zeer hoge individuele waarschijnlijkheid van blootstelling aan STD (bijvoorbeeld vrouwen met een momenteel geïnfecteerde partner) mogen geen IUD-inbrengen ondergaan (V.S. MEC3). Voor deze vrouwen moet de IUD-inmenging worden uitgesteld totdat de juiste tests en behandeling plaatsvinden. Bij de analyse die in 1996 door de werkgroep voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik en borstkanker is uitgevoerd, is gebleken dat de relatieve risico's voor borstkanker klein zijn bij vrouwen van 45 jaar en ouder, waarvan het laatste gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva in de leeftijd van 5 jaar tot 5 jaar voor het laatst was. Zeven recentere studies wezen op kleine, maar niet significante verhoogde relatieve risico's voor borstkanker in situ of borstkanker bij vrouwen die orale anticonceptiva of DMPA hadden gebruikt toen zij 40 jaar waren geweest ten opzichte van degenen die geen van beide methoden hadden gebruikt (315-321) (niveau van bewijs: II-2, fair, direct). Klasse A: essentieel en verplicht in alle omstandigheden voor een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. Klasse B: draagt in belangrijke mate bij aan een veilig en doeltreffend gebruik, maar de toepassing kan worden overwogen binnen de context van de volksgezondheid en/of de dienstverlening; het risico dat een onderzoek of een test niet wordt uitgevoerd, moet worden afgewogen tegen de voordelen van het beschikbaar stellen van de anticonceptiemethode. Beoordeel de tevredenheid van de vrouw over haar huidige methode en of zij zich zorgen maakt over het gebruik van de methode. X X X X X X X Beoordeel alle wijzigingen in de gezondheidstoestand, met inbegrip van geneesmiddelen, die de opportuniteit van de methode zouden veranderen voor een veilig en doeltreffend voortgezet gebruik op basis van de U.S. MEC (dwz, categorie 3 en 4 voorwaarden en kenmerken) (Box 2). X X X X X X Beschouw het uitvoeren van een onderzoek naar de aanwezigheid van IUD-strings. Deze aanbevelingen hebben betrekking op situaties waarin een routinematige follow-up aanbevolen wordt voor een veilig en doeltreffend voortgezet gebruik van anticonceptie voor gezonde vrouwen.De aanbevelingen hebben betrekking op algemene situaties en kunnen verschillen voor verschillende gebruikers en situaties. De specifieke bevolkingen die baat zouden kunnen hebben bij meer frequente vervolgbezoeken zijn jongeren, mensen met bepaalde medische aandoeningen of kenmerken, en mensen met meerdere medische aandoeningen. Antimicrobieel gebruik a) Breedspectrum-antibiotica bij aanvang kunnen nuttig zijn voor het controleren van eventuele veranderingen en het begeleiden van vrouwen die zich zorgen maken over gewichtsverandering die worden gezien als geassocieerd met hun anticonceptiemethode. † De meeste vrouwen hebben geen aanvullende STD-screening nodig op het moment van de IUD-invoeging als ze al zijn gescreend volgens de STD-behandelingsrichtlijnen van CDC (verkrijgbaar op ). Indien een vrouw niet is gescreend volgens de richtlijnen, kan screening worden uitgevoerd op het moment van de IUD-invoeging, en mag de invoeging niet worden uitgesteld. Vrouwen met een purulente cervicitis of een huidige chlamydiale infectie of gonorroe mogen geen IUD-inbrengen ondergaan (U.S. MEC 4). Vrouwen met een zeer hoge individuele waarschijnlijkheid van blootstelling aan STD' s (bijvoorbeeld mensen met een momenteel geïnfecteerde partner) mogen niet worden blootgesteld aan IUD-inbrengen (U.S. MEC. 2). De behandeling van vrouwen met bloedende onregelmatigheden tijdens het gebruik van anticonceptie Als de bloeding doorgaat, of als de vrouw erom vraagt, kan een medische behandeling worden overwogen. Cu-IUD-gebruikers Voor ongeplande spotting of lichte bloeden of voor zware of langdurige bloeden: - NSAID's (5-7 dagen behandeling) Bijlage F-behandeling van de IUD wanneer een Cu-IUD-gebruiker of een LNG-IUD-gebruiker wordt aangetroffen om een Pelvic inflamatory disease - Treat PID.- - Counsel over condom use te hebben. - IUD hoeft niet te worden verwijderd. Vrouw wil doorgaan IUD. Vrouw wil stoppen met IUD. Klinische verbetering Geen klinische verbetering - Bied een andere anticonceptiemethode aan. Afkortingen: Cu-IUD: koperhoudende IUD; IUD: intra-uterien apparaat; LNG-IUD: levonorgestrel-rele-releasing IUD; PID: bekken-inflammatoire ziekte. - Behandel volgens de STD-behandelingsrichtlijnen van CDC (verkrijgbaar op ).

d99648eb7a8d5a900235d5a3861c86bf1e583a8d

cdc

Alle transport- en opslagcontainers voor lithiumchromaat, lithiumbichromaat, natriumchromaat, natriumbichromaat, kaliumchromaat, kaliumbichromaat, rubidiumchromaat, rubidiumbichromaat, cesiumchromaat, cesiumbichromaat en ammoniumchromaat, de hydraten van deze verbindingen, de waterige oplossingen van deze stoffen met hoge zuiverheid en droge samenstellingen die alleen deze stoffen bevatten, moeten op hetzelfde etiket worden vermeld, met dien verstande dat "inhalatie kan leiden tot kanker" moet worden geschrapt en "extreem gezondheidsrisico" moet worden vervangen door "Moderate Health Hazard". (c) Vanwege de brandbare eigenschappen van ammoniumbichromaat (dichromaat), moeten de transport- en opslagcontainers voor droge vormen van deze verbinding worden voorzien van het volgende etiket naast of in combinatie met andere statuten, voorschriften of verordeningen: In geval van contact onmiddellijk de ogen spoelen met voldoende water gedurende ten minste 15 minuten. Bel een arts. Spoel de huid met water. Was de kleding vóór hergebruik.Combinatie geleverd luchtmasker, druk-eis type, met aanvullende, zelfstandige luchttoevoer.# I. AANBEVELINGEN VOOR ACHROMIOM(VI) FYROM Geen van de aanbevelingen van het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) is gericht op de bescherming van de gezondheid en veiligheid van werknemers bij blootstelling aan chroom(VI), zeswaardig chroom of Cr(VI) op de werkplek. De norm is bedoeld om de gezondheid en veiligheid van werknemers gedurende een werkperiode van maximaal 10 uur en 40 uur per werkweek te beschermen. De naleving van alle onderdelen van de norm moet alle niet-kankerverwekkende schadelijke effecten van blootstelling aan chroom(VI) op de werkplek in de lucht en via blootstelling aan de huid voorkomen en moet het risico op longkanker door beroepsmatige blootstelling aan kankerverwekkend chroom(VI) materieel verminderen. De norm is meetbaar met technieken die geldig, reproduceerbaar en beschikbaar zijn. Voldoende technologie bestaat om te voldoen aan de aanbevolen norm. Op basis van de huidige gegevens is "niet-kankerverwekkend chroom(vi) " het chroom(vi) in monochromes en bichromes (dichromes) van waterstof, lithium, natrium, kalium, rubidium, cesium en ammonium, en chroom(vi) oxide (chromiumzuurzuuranhydride). "Carcinogenisch chroom(vi) " omvat alle chroom(vi) die niet tot de niet-kankerverwekkende groep behoren. "Beroepsmatige blootstelling aan kankerverwekkend chroom(vi)" wordt gedefinieerd als blootstelling aan chroom(vi) in de lucht bij concentraties hoger dan de helft van de werkplek voor kankerverwekkend chroom(vi) "Beroepsmatige blootstelling aan niet-kankerverwekkend chroom(vi) " wordt gedefinieerd als blootstelling aan chroom(vi) in de lucht bij concentraties van meer dan de helft van de werkplek bij concentraties van niet-kankerverwekkend chroom(vi). 6(b,c,e,f) en 7. De procedures voor de bemonstering en analyse van chroom(vi) in de lucht moeten worden beschreven in de bijlagen I en II, of volgens een methode die gelijkwaardig is aan de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid en de gevoeligheid van de beschreven methoden. Er zijn twee aanbevolen normen voor chroom(VI) die betrekking hebben op beroepsmatige blootstelling aan een groep van niet-kankerverwekkende, maar anderszins gevaarlijke stoffen, terwijl de andere betrekking heeft op beroepen en werkplekken waar sprake is van blootstelling aan andere chroom(VI) materialen die gepaard gaan met een verhoogde incidentie van longkanker. Op basis van de chemische analyse van chroom(VI) materiaal in de lucht, is er geen praktisch onderscheid tussen deze 2 groepen van chroom(VI) materialen. Totdat het chroom(VI) in een bepaalde werkplek in de lucht is aangetoond door de werkgever van het type dat als niet-kankerverwekkend wordt beschouwd, wordt al het chroom(VI) in de lucht beschouwd als kankerverwekkende stoffen. Een gedetailleerde medische voorgeschiedenis met inbegrip van informatie over aandoeningen die wijzen op de wenselijkheid van verdere blootstelling aan chroom(VI), bijvoorbeeld potentiële huid- of longsensibilisatie, huid- of slijmvliezen die verergerd kunnen worden door chroom(VI), rookgewoonten en geschiedenis van lever- of nierziekten.3) Onderzoek van de huid op tekenen van dermatitis of chroomulcera, en van de membranen van de bovenste luchtwegen op irritatie, bloeden,zweren of perforaties. (4) Een evaluatie van het vermogen van de werknemer om negatieve of positieve drukmaskers te gebruiken. (5) Urinalysis. (b) Voor werknemers met beroepsmatige blootstelling aan kankerverwekkend chroom(VI), vervanging en jaarlijkse medische onderzoeken omvat 14" X 17" borst X-rays. Andere tests, met inbegrip van Sputum cytologie en studies naar de leverfunctie, worden overwogen door de verantwoordelijke arts. Voor werknemers met beroepsmatige blootstelling aan niet-kankerverwekkend chroom(Vi) en niet aan kankerverwekkend chroom(Vi) omvat het medisch onderzoek voor vervanging 14" x 17" borstfoto's. Daarna worden er met tussenpozen van 5 jaar en jaarlijks na de leeftijd 40 X-onderzoeken aangeboden. Andere tests, zoals onderzoek naar de leverfunctie, kunnen worden overwogen door de verantwoordelijke arts. (d) Medische onderzoeken worden toegankelijk gemaakt voor alle werknemers met tekenen of symptomen van irritatie van de huid of de bovenste luchtwegen die het gevolg kunnen zijn geweest van blootstelling aan chroom(Vi). (e) Indien uit deze medische onderzoeken klinische aanwijzingen voor schadelijke effecten zijn verkregen(Vi) wordt de werknemer onder de zorg van een arts gehouden totdat de werknemer volledig is hersteld of een maximale verbetering heeft ondergaan. (f) Jaarlijkse onderzoeken voor werknemers die momenteel in dienst zijn, moeten worden ingediend binnen zes maanden na de publicatie van een norm waarin deze aanbevelingen zijn opgenomen. (g) De medische vertegenwoordigers van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Sociale Zaken, de secretaris van Labor en de werkgever moeten toegang hebben tot alle medische dossiers. De artsen die door een werknemer of een voormalig werknemer zijn aangewezen en daartoe gemachtigd, hebben toegang tot de medische dossiers van die werknemer. (h) De medische dossiers moeten worden bewaard voor alle werknemers die in het bedrijf zijn blootgesteld aan kankerverwekkend of niet-kankerverwekkend chroom(VI) en voor personeel dat regelmatig is blootgesteld aan onderhoud. De röntgen- en X-rays van de vervangingen gedurende de vijf jaar voorafgaand aan de beëindiging van de dienst en alle medische dossiers met relevante ondersteunende documenten worden ten minste 30 jaar na beëindiging van de tewerkstelling van het individu bewaard. Alle opslagcontainers van chromiumzuur, of chroom(VI) oxide (chromiumzuurzuuranhydride) moeten voorzien zijn van het volgende etiket naast of in combinatie met de door andere statuten, verordeningen of verordeningen vereiste etiketten. In geval van contact onmiddellijk de huid of de ogen spoelen met veel water gedurende ten minste 15 minuten. Voor de ogen, onmiddellijk medische zorg krijgen. Was de kleding voor hergebruik. Gebruik dagelijks verse kleding. Neem na het werk veel zeep in de badkamer. In gebieden waar beroepsmatige blootstelling aan kankerverwekkend chroom(VI) wordt het volgende waarschuwingsteken aangebracht op zichtbare plaatsen, met name bij de ingangen van het gebied. Het bord moet zowel in het Engels als in de overheersende taal van de niet-Engelssprekende arbeiders worden gedrukt, tenzij zij anders zijn opgeleid en op de hoogte zijn van de gevaarlijke zones; alle borden moeten op zichtbare plaatsen worden geplaatst, met name bij de ingangen van het gebied; het bord moet zowel in het Engels als in de overheersende taal van de niet-Engelssprekende werknemers worden gedrukt, tenzij zij anders worden opgeleid en geïnformeerd over de gevaarlijke zones; alle analfabeten moeten een dergelijke opleiding krijgen. De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle persoonlijke beschermingsmiddelen regelmatig worden gecontroleerd en in schone en bevredigende staat worden gehouden. Voor zover dit mogelijk is, moeten technische controles worden gebruikt om de concentraties kankerverwekkend en niet-kankerverwekkend chroom in de lucht in stand te houden(vi) beneden de waarden die in punt 1 worden aanbevolen. De naleving van de toelaatbare blootstellingslimieten door het gebruik van maskers is alleen toegestaan wanneer de concentraties chroom(vi) in de lucht boven de grenswaarden voor het milieu op de werkplek liggen, omdat de vereiste technische controles worden uitgevoerd of getest, wanneer niet-routinematige onderhoud of reparatie wordt uitgevoerd, of tijdens noodsituaties.Wanneer een masker op deze wijze is toegestaan, moet het worden geselecteerd en gebruikt volgens de volgende voorschriften: (1) Voor de bepaling van het te gebruiken type masker meet de werkgever eerst de concentratie van chroom(vi) in de lucht op de werkplek, telkens wanneer er sprake is van een proces, een werkplek, een klimaat of een wijziging in de lucht die de concentratie van chroom(vi) kan verhogen; deze eis is niet van toepassing wanneer kankerverwekkende chroom(vi) aanwezig is. Halfmaskermasker met vervangbare hoge-efficiëntie-filter(s) of type C meegeleverd luchtmasker, vraagtype (negatieve druk), halfmaskermasker Full facepie-maskermasker met vervangbare hoge-efficiëntie-filter(s) of type C meegeleverd luchtmasker, vraagtype (negatieve druk), met volledige gezichts- of zelfstandig ademhalingsapparaat in de vraagstand (negatieve druk), met volledig gezichtsdeel Powered Air-purifying (positief druk) masker met hoge-efficiëntie-filter(s) Zelfstandig ademhalingsapparaat met positieve druk in het volledige gezichtsstuk of combinatie geleverd luchtmasker, druk-demand type, met hulpzelfstandige luchttoevoer Zelfstandige ademhalingsapparatuur met positieve druk in het volledige gezichtsstuk of combinatie geleverd luchtmasker, druk-demand type, met hulp-zelfstandige luchtvoorziening Zelfstandige ademhalingsapparatuur in de vraag- of druk-demand-stand (negatieve of positieve druk) of Gasmasker, type N, met een hoge-effectieve filter, en mond-embargoor met hoge-effectieve filter(s) Een hoog-e-effectieve filter is gedefinieerd als een filter met een rendement van een filter met een rendement van het type filter met een hoge-eis-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de-de Ten minste 99,97% tegen 0.3 jum DOP(Dioctylphtalate) Er wordt een permanent educatief programma opgezet om ervoor te zorgen dat alle werknemers op de hoogte zijn van arbeidsrisico's, goede onderhoudsprocedures en schoonmaakmethoden, en dat zij weten hoe zij ademhalingsbeschermingsmiddelen en beschermende kleding correct moeten gebruiken. De werkgever dient de in de tabellen 1 - 1 en 1 beschreven ademhalingstoestellen overeenkomstig de bepalingen van 29 CFR 1910,134 en 30 CFR 11 te verstrekken en ervoor te zorgen dat de werknemer gebruik maakt van de meegevoerde maskers. (5) De in de tabellen 1 - 1 en 1 - 2 beschreven ademhalingstoestellen zijn die welke zijn goedgekeurd overeenkomstig de bepalingen van 29 CFR 1910,134 en 30 CFR 11. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de beademers afdoende worden schoongemaakt en dat de werknemers worden ingelicht over het gebruik van de aan hen toegewezen maskers en over de wijze waarop zij kunnen worden getest op lekkage. Als de kleding tijdens de shift wordt bevochtigd met een oplossing, een slib of een pasta van een chroom(vi) materiaal of grof besmet met een droge vorm van dergelijk materiaal, wordt ze onmiddellijk verwijderd en in een speciale verpakking voor kleding voor de ontsmetting of verwijdering geplaatst. De werknemer wast het besmette huidgebied grondig met zeep en een overvloedige hoeveelheid water. Na een beperkt, klein contact wordt een volledige regendouche aanbevolen, waarna schone beschermende kleding wordt aangebracht voordat het werk wordt hervat. Bij direct werken met chroom(vi) oxide, met niet-afgedichte containers van chroom(vi) oxide, of met chroom(vi) oxide in andere dan volledig afgesloten operaties, worden de wapens, handen en gezicht grondig gewassen na het werken met chroom(vi) oxide, en bij langdurig werken met chroom(vi) oxide gedurende 30 minuten. (4) Kleine delen van de huid (hoofdzakelijk de handen) die besmet zijn door contact met chroom(vi) moeten onmiddellijk en grondig worden gewassen met een overvloed aan water, water moet gemakkelijk toegankelijk zijn in de werkgebieden vanaf lagedruk-, vrijloopslanglijnen of -douches. (5) Indien chroom(vi) met de ogen in contact komt, moeten de ogen gedurende ten minste 15 minuten worden doorgespoeld met een groot volume laagdrukstroomend water. Er mag geen droogvegen worden uitgevoerd, er mag niet direct in het sanitaire riool worden gedompeld. (f) Algemene voorschriften. (f) Er moet rekening worden gehouden met goede huishoudelijke praktijken om besmetting van zones en apparatuur te voorkomen of tot een minimum te beperken en om de opbouw van dergelijke besmettingen te voorkomen. (f) Goede persoonlijke hygiënepraktijken moeten worden aangemoedigd. (f) De apparatuur moet goed worden gerepareerd en er moet geen lekken meer optreden. (c) De droge chroomcontaminanten(vi) moeten voor zover praktisch uitvoerbaar worden behandeld. (c) Afdeling 7 -Sanitatie (a) Wasvoorzieningen Nooddouches en oogspoelende fonteinen met voldoende koelwaterdruk worden verstrekt en snel toegankelijk zijn in gebieden waar mogelijk huid- of oogcontact met chroom(vi) Dit materiaal moet regelmatig worden geïnspecteerd en onderhouden. Douches en wastafels moeten worden verstrekt in de lockerruimtes van de werknemers, werknemers die blootgesteld zijn aan chroom(vi) moeten zich wassen voordat ze tijdens de werkploeg gaan eten of roken. (b) Voedselvoorzieningen De opslag, de bereiding en het eten van levensmiddelen moeten verboden zijn in gebieden waar chroom(vi) behandeld, verwerkt of opgeslagen wordt. Eetvoorzieningen voor werknemers moeten zich bevinden in zones zonder blootstelling. Wasvoorzieningen moeten in de buurt toegankelijk zijn. (c) Werknemers mogen niet roken in gebieden waar chroom(vi) behandeld, verwerkt of opgeslagen wordt. Bijlage II; indien monsters kunnen worden aangetoond dat ze alleen non-kankerverwekkend chroom(vi) bevatten, moeten andere methoden van chemische analyse die gelijkwaardig zijn aan de methode in bijlage II gebruikt kunnen worden. De werkgever houdt op basis van de volgende bemonsterings-, analyse- en registratieschema's gegevens bij over de blootstelling op de werkplek aan chroom(vi) op basis van de volgende milieuconcentraties op de werkplek: a) Bij alle controles worden monsters genomen die representatief zijn voor de blootstelling in de ademhalingszone van de werknemers. b) Er wordt een voldoende aantal monsters genomen om de constructie van blootstellingen aan TWA voor elke operatie of elk proces mogelijk te maken. tenzij anders bepaald door een professionele industriële hygiënist, moet het minimumaantal representatieve TWA-bepalingen voor een operatie of proces worden gebaseerd op het aantal blootgestelde werknemers zoals bedoeld onder c) De eerste bepaling van de blootstelling van de werknemers aan chroom in de lucht(vi) moet binnen zes maanden na de verspreiding van een norm met deze aanbevelingen worden voltooid. d) De evaluatie van de blootstelling van werknemers aan chopidium(vi) moet plaatsvinden binnen 30 dagen na de installatie van een nieuw proces of een nieuwe procedure. (e) De monsters van chroom in de lucht(VI) moeten minstens om de twee maanden worden verzameld en geanalyseerd voor die werkgebieden met beroepsmatige blootstelling aan kankerverwekkend chroom(VI) en ten minste om de drie maanden indien het chroom in de lucht(VI) niet kankerverwekkende stoffen bevat. (f) De evaluatie van de blootstelling van de werknemer aan chroom in de lucht(VI) wordt herhaald met tussenpozen van één week, wanneer blijkt dat de concentratie in de lucht de aanbevolen milieulimiet voor de werkplek overschrijdt. In de Verenigde Staten zijn de drie meest voorkomende methoden voor de productie van chroom (VI) -verbindingen de kalkhoudende, de kalkarme en de kalkvrije - elk van deze processen bestaat uit het braden van chromieterts met sodaas en verschillende hoeveelheden kalk die vervolgens natriumchromaat vormen. Andere chroomverbindingen(vi) kunnen worden gevormd door een wijziging van de pH en de toevoeging van andere verbindingen. Oplossingen van chroom(vi) verbindingen kunnen vervolgens worden gekristalliseerd, gezuiverd, verpakt en verkocht. Chromium(vi) is aangetroffen in lijm, cement, wasmiddelen en andere materialen, waaronder chromieterts. (de vingers en op de egel penis.) De vingerlaesie was in een gebied waar ofwel een wond of een abrasatie van de cuticula was. Cumin beschreef de effecten van de gebruikelijke toepassing van bichromaatoplossing op de huid als een uitbarsting van papulae, die pustulair werd en, bij langdurige blootstelling, diepe slijmen onder de pupillen ontwikkelde. Delpech en Hillairet beschreven in 1869 de vervaardiging van kaliumchromaat en bichromaat in Argenteuil, Frankrijk, en de gevolgen voor de werknemers die het gevolg waren van de blootstelling aan deze chroomverbindingen. In het beschreven proces werd chromiet gebrand met kaliumnitraat, waardoor kaliumchromaat werd geproduceerd, of met kaliumsulfaat en calciumcarbonaat, gevolgd door een behandeling met zwavelzuur, voor de productie van kaliumbichromaat. Zeven gevallen werden beschreven waarin alle werknemers perforeerde nasale septa en 3 ook huidzweren hadden. In 1884 beschreef Mackenzie de toxische effecten van kaliumbichromaat: hij kreeg te horen van een arbeider die al 15 jaar in de fabriek werkzaam was, dat het neusseptum soms werd vernietigd na 24-48 uur blootstelling aan bichromaat; het is waarschijnlijk dat de blootstelling in de installatie voor die tijd hand-opgeplooide reverberatieovens werden gebruikt met weinig of geen geforceerde ventilatie of goede werking. DaCosta et al in 1916 beschreven in detail 19 van 44 gevallen van chroomulcers in tanners en kleurstoffen. De meest voorkomende plaatsen van zweren waren de plooien van het dorsale oppervlak van de vingers op de knokkels, met andere gevallen op handpalmen, voorarmen, ruggen van handen, interdigitale plooien, vingerszijden van vingernagels, polsen, knieën en andere delen van het lichaam, met name 1 in de buurt van de groin en een andere op de voorkant van de penis. Afgezien van de beschrijving van de etiologie van de zweren, stelden de auteurs preventieve maatregelen voor, waaronder diverse ondoordringbare lagen voor de handen en de polsen en een preventieve zalf van lanoline en petrolatum; de behandeling bestond uit weken in heet loodwater (verdunbaar loodsubacetaat) en sodacarbonaat. In 1925, rapporteerde Parkhurst 3 gevallen van chroomdermatitis bij werknemers in contact met blauwdrukken die werden vastgesteld in een oplossing van kaliumdichromaat. Een geval was een 19-jarige vrouw die al 6 weken bezig was met de productie van blauwdrukken. De andere 2 gevallen die door een andere arts werden behandeld, leken op elkaar. Hij schreef een behandeling voor met een 1%-oplossing van aluminiumacetaat, Lassar's pasta en calaminelotion. Bloomfield en Blum publiceerden in 1928 een studie van werknemers die zich bezighouden met het verstuiven van chroom. Blair. De werknemers hadden last van coryza, niezen, waterige afscheiding van de ogen en neus, jeuk en branderigheid van de neus, slijmvliezen van de neus, perforatie van het neusseptum (chrome gaten) en ulceratieve letsels van de handen en vingers (chrome zweren). In 1930 gaf de inspectiedienst van de fabrieken in Londen een rapport uit waarin melding werd gemaakt van het onderzoek van 223 personen die betrokken waren bij het verchromen van chroom en een onbekend aantal mensen die anodische oxidaties hadden. Van de 223 personeelsleden die chroom plateerden, had 95 (42,6%) dermatitis, huidzweren of littekens van oude huidzweren; 116 (52%) had een geperforeerde of ulcerated neussepta of "devitalisatie van het slijmvlies". De tijd van het optreden van blootstelling aan symptomen was even kort als 2 weken voor zweren van het neusslijmvlies en 6-48 maanden voor perforatie van het neusseptum. In 1911 rapporteerde Pfeil in Duitsland een voorman in een grote chroomfabriek die klaagde over hoest en uitstoting bij mannen die werkzaam waren in de chroom- x-industrie. In 1911 werd een voorman in een grote chroomfabriek in Duitsland die klaagde over hoest en uitstoting, onderzocht door Pfeil. De man' s s sputum had een roodachtige tint. Costale pleuris in combinatie met een bloedig exudataat. De patiënt kreeg ook gebroken ribben en werd gediagnosticeerd als met een longtumor. Postmortem onderzoek bevestigde zijn diagnose van primaire longcarcinoom met met met metastasen. In het volgende jaar behandelde Pfeil een tweede patiënt voor exudatieve costal pleurisatie. Deze patiënt, die in dezelfde chroomplant werkte als de eerste, bleek longcarcinoom te hebben na zijn dood. Van de gevallen van longkanker en gastro-intestinaal kanker die door Teleky zijn onderzocht, kwamen er enkele bij chromen werknemers voor. Teleky kwam daaruit tot de conclusie dat chroom een longkankerverwekkend is en mogelijk een gastro-intestinaal kankerverwekkend, maar de door hem gepresenteerde gegevens ondersteunen niet meer dan een suggestie van de relatie. In 1931 beschreef hij een man die bij toelating tot het ziekenhuis zweren van de huid van beide handen had, ademhalingsmoeilijkheden en gevoeligheid van de ledematen. Voordat hij in het ziekenhuis was opgenomen, was hij zinkplaten aan het wassen met een oplossing van ammoniumbichromaat. Smith observeerde erytheem van de onderarmen en handen, ontkwaamheid op vingers en handpalmen, vesiculaire wonden en ondiepe zweren aan beide handen en onderarmen. Bovendien merkte zij op dat er 2 soortgelijke laesies op de buik waren. De diagnose was chronische chroomvergiftiging met dermatitis venenata, acute nefritis, astma en acute myositis van de bovenste en onderste ledematen. Later bestudeerden Glinsmann en Mertz het verband tussen chroom(III) en glucosetolerantie bij de mens door middel van de mondelinge behandeling van chroom-III) chloride. Zes personen met rijpheids- en diabetespatiënten (waar de verminderde glucosetolerantie niet leek te zijn gerelateerd aan een eenvoudige insulinetekort, maar eerder aan een verminderde werkzaamheid van de insuline) kregen 0,06-1 mg chroom(III) 3 maal per dag met maaltijden voor periodes van 15-120 dagen. In deze periode werden de glucosetoleranties voor de mond vastgesteld. Drie van de 6 patiënten hadden verbeterde toleranties voor chroom(III) in vergelijking met controleperiodes. In 10 niet-diabetische patiënten met een normale orale glucosetolerantie, waarbij de inname van 0,11 mg chroom(III) per dag gedurende 21 dagen resulteerde in geen detecteerbare wijzigingen. De auteurs interpreteerden deze resultaten om te suggereren dat chroom nodig is voor een optimaal glucosegebruik bij de mens. Echter, elke interpretatie van de hoeveelheden chroom die in biologische monsters worden aangetroffen, dient vergezeld te gaan van een nauwgezette controle van de gebruikte analysemethodes. Zoals er nieuwe, gevoeligere en preciezere methoden zijn ontwikkeld en gebruikt, hebben de auteurs lagere schattingen van de hoeveelheden chroom in bepaalde biologische materialen gemeld. De National Academy of # Sciences- National Research Council on Biological Effects of Atmosferic Pollutions rapporteerde een breed scala aan concentraties van chroom die voorkomen in biologische monsters van zowel polymere als beroepsmatig blootgestelde bevolkingsgroepen. Daarom zou het zeer moeilijk zijn om biologische concentraties van chroom te interpreteren als maatstaf voor de absorptie van chroom. Mancuso rapporteerde dat mannen blootgesteld waren aan in water in de lucht oplosbaar chroom dat meer chroom in de urine uitdeed dan aan in water oplosbaar stoffen. In de literatuur werd melding gemaakt van de duur van de blootstelling, maar er werd vermeld dat de schadelijke effecten in minder dan een jaar werden waargenomen, en dat weinig werknemers vele jaren in de industrie bleven. In 26,6% van de installaties ontbraken individuele veiligheidsvoorzieningen; dit kan verantwoordelijk zijn geweest voor de hoge incidentie van cutane zweren. Zvaifler en Gresh publiceerden afzonderlijke rapporten van een anodiserend plantenonderzoek. Zvaifler merkten op dat er een duidelijk verschil was in de fysieke effecten van chroom(VI) nevels van plateertanks en de nevels van anodiserende tanks, maar hij presenteerde geen gegevens ter ondersteuning van zijn conclusie. Hij vermeldde dat de chroom(VI) vergiftigingen die het gevolg waren van blootstelling aan nevels afkomstig van anodiserende tanks met "5% chromiumzuur" over het algemeen ulcera van de neusslijm en huiduitslag, maar zelden perforatie van het septum. Gresh [Het onderzoek wees uit dat persoonlijke beschermingsmiddelen niet werden gedragen en werknemers vaak hun gezichten veegden en pikten hun neus met ongewassen vingers of tijdens het dragen van een handschoen. In een andere studie van NIOSH van een ander chroom plateringsinstallatie werd een maximale concentratie chroom(VI) in de lucht van 3 Mg/cum gevonden. In deze operatie bevatte de plateringsoplossing ongeveer 210 g chroom(VI) oxide/liter. Er werd geen ulcered neusslijmvlies of perforatie van de neussepta gevonden, hoewel de helft van de 32 werknemers verschillende maten van slijmvliesirritatie had. Deze incidentie van slijmerige irritatie werd door de onderzoekers niet significant geacht omdat het onderzoek werd uitgevoerd op het hoogtepunt van de influenza-epidemie van 1972-73. Vijftien werknemers hadden 8 jaar of meer gewerkt, 7 tussen 4 en 8 jaar, 4 tussen 1 en 4 jaar, en 6 minder dan 1 jaar. De ene man ontwikkelde een hoest, ernstige frontale hoofdpijn, longopstoppingen en oedeem, dyspnea en aanhoudende sub8temale pijn. De andere man ontwikkelde een heesheid en hoestproductie van groene mucoïde sputum. Vijf maanden na blootstelling toonde het X-ray-onderzoek een aantal emphysemateuze veranderingen en een kleine pleura-effusie. Pascale et al in 1952 rapporteerde 5 personen met leververwonding blijkbaar als gevolg van blootstelling aan chromiumzuurmist uit plateerbaden. Een van hen die vijf jaar in een chroombeschilderingsfabriek in gebruik was geweest, werd in het ziekenhuis gebracht met geelzucht en bleek aanzienlijke hoeveelheden chroom uit te hebben verwijderd. Bij drie werknemers die gedurende een periode van 1 tot 1 jaar waren blootgesteld aan chromiumzuurnevels, leverbiopten en een reeks van 12 levertests bleek dat er lichte tot matige afwijkingen waren, dat er geen leverbiopsie was genomen van de vijfde werknemer, die na 6 maanden na het prepareren van de neusulcera was verwijderd, maar dat slechts één van zijn levertests een borderline afwijking aantoonde. De urine-epidemie van chroom (2,8 en 2,9 mg/24 uur) door de twee werknemers die 4 jaar werkten was groter dan de uitscheiding (1,48 mg/24 uur) door de werknemer die 5 jaar werkte en de grootste leverschade had geleden, werd gemeten in de vijfde werknemer, de persoon met de minste blootstelling. In de chromaatproducerende industrie in de Verenigde Staten, waar slechts een klein deel chromiumzuurzuuranhydride heeft geproduceerd, was de voornaamste blootstelling aan chroom (VI) waarschijnlijk natriumchromaat en bichromaat. In mindere mate was ook de blootstelling aan kaliumchromaat en bichromaat aanwezig. In 1884 beschreef Mackenzie de toxische effecten van kaliumbichromaat. Hij vertelde dat het neusseptum soms na 24-48 uur werd vernietigd. Uit eigen ervaring stelde Mackenzie vast dat deze vernietiging vooraf ging aan de algemene congestie van het slijmvlies, bloedneus en coryza. De turbinaten, de neushalzen en de onderste farynx waren ook ulcered, wat hij beschreef als de onderste luchtwegen (waarschijnlijk het onderste deel van de bovenste luchtwegen) bleek over het algemeen sterk ontstoken en opgezwollen te zijn. Veel later, in 1948, beschreven Machle en Gregorius de incidentie van nasale irritatie en perforatie in een chromaatproducerende plant die natriumchromaat en bichromaat vervaardigden. De incidentie van nasale perforatie was 43,5% bij 354 werknemers. De concentratie van chromaat in de lucht werd vastgesteld op 10 tot 2.800 jug/cu ten tijde van de studie, maar de plant is al minstens 17 jaar in bedrijf. En Yee en Mancuso Het voorkomen van deze symptomen, zoals het optreden van ooraandoeningen zoals ontslag, slechthorendheid en tinnitus, was meer dan twee keer zoveel als in de nonchromaat-werkgroepen. De leververgroting werd vastgesteld in 14 chromaatarbeiders, de leververgroting was minstens 15 jaar ouder en had gemiddeld 4 jaar langer gewerkt in de chromaatindustrie dan in de chromaatindustrie zonder vergrote levers, maar het aantal in de groep was te klein om een statistische vergelijking mogelijk te maken met een groep die niet aan chromaat was blootgesteld. De frequentie van witte bloedlichaampjes in de urine van chromaatwerkers is gestegen met jaren van blootstelling, maar het aantal rode bloedlichaampjes in de urine is niet merkbaar veranderd met jaren van blootstelling aan chromaat. Als gevolg van tandonderzoek van 561 werknemers, de incidentie van keratose van lippen, gingiva en gehemelte, gele tanden en tong, en periodontitis was groter dan het dubbele van de incidenties in een controlepopulatie van 124. De waargenomen tekenen van overmatige blootstelling aan chroom(VI) -nasale mucosale irritatie en ulcera en in mindere mate nasale perforatie waren waarschijnlijk, in de acute of subacute aard van de laesies, die nauw gerelateerd waren aan chroom in de lucht(VI) bij de gemiddelde concentratie gemeten op het moment van het onderzoek-68-ng/cu m. Er is reden om te vermoeden dat lever- en nierschade heeft plaatsgevonden, gebaseerd op observaties van vergrote levers en gieten in de urine, als gevolg van langdurige blootstelling aan chroom(VI). Er zijn talrijke gevallen van allergie-dermatitis met verschillende maten eczeem gemeld. 21,25,61,62, Parkhurst in 1925, rapporteerde het geval van een vrouw in de blauwdrukproductie waarbij een 1% kaliumdichromaatoplossing werd gebruikt als fixerend middel. Hij wreef een 0,5% kaliumdichromaatoplossing op de rechterdij van de vrouw en al snel was er een lokaal gevoel van jeuk en verbranding. Twaalf hdurs later ontwikkelde de patiënt een folliculaire erythetopapulaire dermatitis waarbij de oplossing was toegepast. De mens ontwikkelde een mild erytheem 24 uur na een patchtest met 1% ammoniumdichromaatoplossing op een oppervlakte van 1m2 normale huid op zijn onderarm. Na 3 dagen was het erythemateuze gebied verdubbeld in grootte en had het vesikels ontwikkeld. Acht dagen later werd in de rechterarm een intradermale injectie van 0,1 cc van een 0,5%-oplossing van ammoniumbichromaat in water gegeven. Binnen een uur ontwikkelde de patiënt een algemene pruritus met pijn op de plaats van de injectie: binnen 6 uur had hij een (1) licht erytheem op de plaats van een eerder negatieve patchtest, een erythemateuze zone van 5 x 3 cm met gevoeligheid op de plaats van de injectie, een gelokaliseerde patch met maculoppules op het gebied waar de patchtest 9 dagen eerder was geweest, een vesiculaire erythemateuze dermatitis die de gehele handen en de onderste delen van de onderarmen bedekte, (5) algemeen mild erytheem met een paar urticarial whealen op de billen, en (6) een herhaling van de diaforese en sibilantale bloedwaarden die hij ongeveer 15 dagen eerder had gehad na toelating aan het ziekenhuis. In 1944 rapporteerde Hall 132 gevallen van dermatitis bij vliegtuigarbeiders die contact hadden met een primer bestaande uit een suspensie van zinkchromaat- en magnesiumsilicaat in een xyleenoplossing van bepaalde harsen, waaronder een fenol-formaldehydehars. Kennelijk was de gemiddelde duur van de tewerkstelling 7 maanden (spreiding: 1 week- 9 jaar) voor degenen die dermatitis uit de primer hadden en die allergieën hadden voor zinkchromaatpigment. Een reeks patchtests toonde aan dat 90 van de werknemers (68%) enkel gevoelig waren voor het zinkchromaatpigment. (Het zinkchromaatpigment bleek een mengsel te zijn van zinkchromaat en calciumcarbonaat.) In 1949 rapporteerden Pirila en Kilpio 45 gevallen van allergische contactdermatitis waargenomen in Helsinki vanaf 1945-48. Eenenveertig heeft positief gereageerd op patch-tests met een 0,5%-oplossing van kaliumdichromaat (pH 4.15). De gevallen per beroep waren als volgt ingedeeld: boekmakers, 11; werknemers in cement en kalk, 10; werknemers in radiofabrieken die gebruik maakten van een fotostatisch procédé, 7; werknemers in metaalfabrieken, 4; schilders en polijsters, 4; werknemers in bont, 3; anderen; 6; In 1952 rapporteerde Gngebrigtsen 8 gevallen van cementeczeem onder 300-400 Noorse werknemers die "meer of minder direct" blootgesteld werden aan cementstof dat 0,002-0,020% in water oplosbaar chroom bevatte(VI) dat alleen beschreven werd als hij niet reageerde op gedestilleerd water. Een van de zes gevallen werd beschreven; de dermatitis bestond uit fragmentaire, pruritische, erythemateuze, licht schilferige letsels, van de rug van de handen over beide onderarmen tot aan de ellebogen. Allen werden blootgesteld aan een alkalische diesellocomotiefvloeistof die was bereid uit natriumdichromaat, sodaas, dinatriumfosfaat en natriumsilicaat. Een en een half pond van dit mengsel in poedervorm, dat 66% natriumdichromaat bevatte, werd opgelost in een open emmer met water van 2 liter. Deze oplossing (ongeveer 6% natriumdichromaat) werd in de radiator gegoten en verdund met ongeveer 210 liter water, wat een oplossing van ongeveer 0,08% natriumdichromaat gaf positieve reacties op 0,25% natriumdichromaat (pH 4,25) en monsters van de radiatorvloeistof (pH 10).) en een oplossing van ongeveer 0,08% natriumdichromaat. In een kort verslag over de risico's van chromaat in de industrie beschreef Walsh de resultaten van een aantal patchtests: 2% "chromic acid" dat gedurende 24 uur op oppervlakkige huidschuren werd toegepast, veroorzaakte in 3 weken een gekorst laesie, 0,5% natriumdichromaat dat dagelijks gedurende 3 dagen werd toegepast, in 3 weken een gekorst laesie, 0,5% kaliumchromaat dat gedurende 8 uur per dag gedurende 3 dagen werd aangebracht, in 3 dagen wonden veroorzaakte; 0,05% natriumdichromaat, 0,005 natriumdichromaat en pure zinkchromaat veroorzaakte ook laesies in 3 dagen nadat het gedurende 3 dagen in contact was met de huid; loodchromaat veroorzaakte geen reactie na dezelfde blootstellingsperiode. Een 10%-oplossing van chroom(III) nitraat veroorzaakte roodheid na de oplossing. Edmundson patch-getest 56 mannen met chroomulcera met 0,5% kaliumbichroma gedurende 24 uur. Slechts 2 patiënten leverden positieve reacties op en er werd gezegd dat ze een voorgeschiedenis hadden van chroomdermatitis. Hij interpreteerde zijn resultaten om aan te geven dat wanneer chroom zweren produceert, het werknemers niet gevoeliger wordt. Morris in 1955 rapporteerde 2 gevallen van sensibilisatie voor chroomlijm, die tenminste gedeeltelijk uit restjes van chroomgebruind leder was bereid. Beide patiënten gaven positieve reacties op het anderszins onbeschrijfbare chroomdragende moedermateriaal waarop ze werden blootgesteld, en beide waren allergisch voor chroomverfde lederschoenen. Vanuit de aard van het looiproces lijkt het waarschijnlijk dat de stof die de gevoeligheid veroorzaakte chroom(III) was. Een van deze patiënten reageerde positief op een 1%-oplossing van natriumbichromaat. McCord et al beschreef in detail het lithografieproces, zoals het in 1930, dat bestond met behulp van een zeer zure oplossing van chroom(VI). Vijfentwintig lithografen en twaalf zonnenwerkers die waren blootgesteld aan chroom, maar geen tekenen van dermatitis vertoonden, werden voor onderzoek geselecteerd. Elke reactie was kennelijk het eerste rapport waarin werd vastgesteld dat chroom(vi) letsel kon veroorzaken zonder eerdere huidtrauma's of ziekte. Levin et al, uit soortgelijke studies die eind jaren '50 werden uitgevoerd, bevestigde dat chroom(vi) het voornaamste oorzaak was van lithografische dermatitis, maar zij ontdekten dat trauma en het gebruik van verschillende andere chemische stoffen in verband met lithografie, zoals vetsolventen en primaire irritaties, de huid van werknemers gevoeliger maakte voor irritatie door het chroom(vi) dragende materiaal. In 1961 heeft Fregert de vervaardiging van lucifers beschreven en aangetoond dat matchkoppen die chroom(vi) bevatten, gedeeltelijk kunnen oplossen wanneer ze in vochtige vingers worden gehouden en een allergische eczeemateuze contactdermatitis kunnen veroorzaken.De bron van chromlum(vi) was waarschijnlijk een bestanddeel van de vervaardiging aangezien het kaliumdichromaat gewoonlijk wordt toegevoegd aan zowel de ontbrandende samenstelling als de opvallende samenstelling. De auteur kon in de opvallende samenstelling geen chroom(vi) vinden, waarschijnlijk omdat het was gereduceerd tot chroom(III). Hoewel dit onderzoek in Zweden werd gedaan, attamineerde hij matches uit 21 landen en vond concentraties van 1,7% waterlekbaar chroom(vi) uitgedrukt als kaliumdichromaat in onverbrande lucifers en 1-10% van de oorspronkelijke chroom(vi) concentratie in de verbrande lucifers. In 1963 werden er twee afzonderlijke studies gepubliceerd naar de dermatitis ten gevolge van chroom(VI) dat in de auto-industrie werd gebruikt. Engel en Calnan onderzochten een uitbraak van dermatitis in de Britse auto-industrie onder werknemers die zich bezighielden met het nat schuren van primerverf met zinkchromaat. Bijna alle (91%) van hen hadden positieve reacties op een 0,5%-oplossing van kaliumdichromaat (pH 4.15); een aantal van hen reageerde echter pas nadat de oplossing alkalisch was gemaakt (pH 10.3) Newhouse vond dermatitis in autoassembler bij het hanteren van een chromaatdipmiddel dat gebruikt werd als antirustmiddel op bouten, moeren, schroeven en sluitringen. In 1963 rapporteerden Fregert en Ovrum een geval van een lasser die een gezichtsdermatitis kreeg na inademing van en contact met lasgassen uit het booglassen of het oxygaslassen. Later onderzoek toonde aan dat het chroom in bepaalde lasstaven aan chroom kon worden geoxideerd(vi) en dat chroom(vi) in de buurt van de lassen in de lucht werd gedispergeerd. De auteurs patch-getestten 5 mensen die overgevoelig waren voor chromaat met een waterige oplossing van ingezamelde lasdampen berekend op 0,1% chroom(vi) (als kaliumdichromaat) Allen gaven positieve reacties. De auteurs riepen geen reactie uit van 10 personen die niet gevoelig waren voor chromaat. Een jaar later rapporteerde Shelley een soortgelijk geval: een kraanbediende zorgde voor een geschiedenis van chronische eczeemateuze uitbarstingen van beide handen. Twintig stoffen werden op patch-getest en de enige positieve reactie was op een waterige 0,25%-oplossing van kaliumdichromaat (pH 4.28). Twee en een halve maand later werd de man gewandeld door een acetyleenlasoperatie waarbij de dampen sterk waren en merkbaar inademden. Op de volgende dag rapporteerde hij een snel ontwikkelende vesiculaire vlam op zijn handen. De dermatitis nam af nadat hij verder contact had vermeden met chroomhoudende voorwerpen en lasdampen. Jaeger en Pelloni in Frankrijk hebben aangetoond dat werknemers met Goldman en Karotkin in 1935 een acute blootstelling hadden gemeld waarbij een 25-jarige vrouw een wateroplossing had ingeslikt die een hoop-topsonde van kaliumdichromaatkristallen bevatte. Toentertijd had ze ernstige nefritis en ernstige hepatitis, een erythemateuze huiduitslag en een "positief" chroomonderzoek in de urine. De huiduitslag begon 13 dagen na de eerste reactie te vervagen en verdween na 5 dagen; ze herstelde in 3 maanden van de hepatitis en nefritis. Major rapporteerde de ontwikkeling van ernstige nefritis bij een patiënt de dag nadat chroom(VI) oxide werd aangebracht op een wonde als cauterant; de man stierf 19 dagen later. Vigliani en Zurlo bestudeerden gedurende een periode van ongeveer 150 jaar in een plant die alkalichromaten produceert; in deze periode was het concentratiebereik van het chroom(VI) in de lucht 57-78 ng/cum. Er is echter geen onderzoek verricht naar de ontwikkeling van longkanker bij de mens, er is geen onderzoek verricht naar de werkzaamheid van een specifieke chroomverbinding(vi) -verbinding met het oog op de ontwikkeling van longkanker bij de mens.Edemiologisch bewijsmateriaal bij de werknemers en experimentele aanwijzingen bij dieren die kankerverwekkende eigenschappen van bepaalde chroomverbindingen doen vermoeden(vi) - bevattende stoffen.Dit bewijs wordt in de volgende twee paragrafen besproken. Latere Duitse rapporten, herzien door Baetjer Een van de studies waarnaar door Baetjer wordt verwezen, is van bijzonder belang omdat de auteurs kennelijk hebben vastgesteld dat de pancreas het voornaamste adenocarcinoom van de plaats was, en omdat er geen andere rapporten zijn geweest van chroom(VI) die kanker van de pancreas veroorzaken, lijkt het onwaarschijnlijk dat chroom(VI) de oorzaak was. Naast de gevallen van kanker in het cohort, ontwikkelde een man een adenocarcinoom van de prostaat na een niet genoemde blootstellingsperiode en een andere man van 33 jaar, die werd gediagnosticeerd met een adenoïde cystic carcinoom van het inferieure neusturbinaat na drie maanden in de plant te hebben gewerkt, en de planten waarin deze mannen werkten, werden niet aangewezen. Gezien de korte periode van minder dan drie jaar waarin de werknemer die prostaatkanker heeft ontwikkeld en het ontbreken van enig ander rapport waarin de blootstelling aan chroom(vi) en prostaatkanker is gekoppeld, is het onwaarschijnlijk dat chroom(vi) verantwoordelijk is, omdat de werknemer die een carcinoom van het neusturinaat heeft ontwikkeld, slechts gedurende drie maanden is blootgesteld, moet er een zeer sterke kankerverwekkendheid aanwezig zijn geweest. Andere rapporten wijzen er niet op dat chroom(vi) in zo korte tijd kanker kan produceren. De auteurs berekenden het risico van longkanker voor elke werknemer afzonderlijk voor elk kalenderjaar van de waarnemingsperiode, met behulp van de leeftijdsspecifieke incidentiecijfers van kanker die hun door de Kankerregister van Noorwegen werden verstrekt.Het totale risico voor de bevolking van de werknemers werd vervolgens verkregen door de risico's voor elke werknemer op te tellen voor elk jaar van de waarnemingsperiode.Het verwachte aantal gevallen van kanker verkregen door deze methode werd vervolgens vergeleken met het waargenomen aantal gevallen van longkanker in de groep. Het verwachte aantal gevallen van longkanker in het cohort werd berekend op 0,079 voor de totale waarnemingsperiode. Chromium(III) en chroom(VI) per water uit te voeren stoffen werden ingedeeld als de oplosbare groep: alle stoffen die niet door de herhaalde behandeling met water zijn gelekt, waaronder waarschijnlijk hoofdzakelijk chromieterts, gebaseerd op de mate van watersolubilty van de stoffen die waarschijnlijk aanwezig waren; dus, hoewel de auteurs niet direct chroom (III) en chroom(VI) bepaalden, blijkt dat "onoplosbaar" stoffen overwegend chroom(III) en "oplosbare" stoffen overwegend chroom(VI) waren. Chromium(VI) van slechts geringe oplosbaarheid in het water werd niet bepaald in dit onderzoek, maar op basis van de gebruikte analysemethode die gedeeltelijk in de oplosbare groep en deel van de onoplosbare groep werd aangetroffen. Alle monsters van het chromaat-plantenonderzoek werden kennelijk genomen door middel van luchtfiltratie met behulp van het apparaat Bourne en Streett. Inzamelefficiëntie voor chroom(VI) oxide als nevel met behulp van dit apparaat werd bepaald op 0,07 mg/cu m, 0,14 mg/cu m en 0,22 mg/cu m respectievelijk 93,6%, 98,3% en 92,5% voor monsters van respectievelijk 15 minuten met een stroomsnelheid van 28,3 liter/min. Inzamelefficiëntie voor stof werd bepaald op respectievelijk 4,62 mg/cu m en 25 mg/cu m, 25 mg/cu m. De hoeveelheid deeltjes in de nevel in de chromaatinstallatie was: 15,87% minder dan 1,5 pm, 50% minder dan 3,8 jum, en 84,13% minder dan 9,8 pm. In het stof was de verdeling 15,87% minder dan 0,8 fm, 50% minder dan 1,7 / xm, en 84,13% minder dan 3,7 im. Mancuso en Hueper onderzochten de incidentie van kanker in deze chromaatinstallatie. De eerste jaren van blootstelling in de chromeninstallatie voor de 7 waren 1931-41. Veranderingen in de concentraties van chroom in stof en nevels in de lucht konden zich hebben voorgedaan tijdens de jaren van blootstelling van deze mannen om de relevantie te verminderen van de bepaling van blootstellingen aan TWA's die ten tijde van deze studie werden uitgevoerd.De omvang van dergelijke veranderingen is zeer moeilijk te evalueren.De concentraties in de lucht van chroom die door water bepaald kunnen worden, bepaald door Mancuso en Hueper, waaraan de 7 blootgesteld zijn, waren 0,01-0,15 mg/cu m (tabel XI-5). Deze concentraties waren kennelijk berekend tijdgewogen gemiddelde concentraties, rekening houdend met de verschillende banen die de mannen gedurende de gemiddelde dag bereikten. In een ander document heeft Mancuso melding gemaakt van de incidentie van andere effecten die in de epidemiologische studie werden aangetroffen, hoewel de verschillende groepen werden gedefinieerd door de totale blootstelling aan chroom en de verhouding tussen oplosbaar chroom en oplosbaar chroom, de werkelijke maximale concentraties van chroom, hetzij via water te ontsnappen, zijn berekend aan de hand van hun gegevens en verschijnen in 1959 Baetjer et al. rapporteerde de bepaling van chroom in de longen van 16 dodenten die in oude chromaatplanten waren gebruikt. Morbiditeits- en sterftegegevens waren gebaseerd op betaalde overlijdensclaims en gevallen van ziekte- en niet-industriële letsels die gedurende acht dagen of langer onder de leden van de ziekte- en ziekteverzekeringsplannen van de planten werden uitgeschakeld.Van 1940 tot 1948 waren er in het onderzoek 28.9 maal zoveel doden gevallen door ademhalingskanker onder mannen als verwacht zou zijn op basis van het gemiddelde sterftecijfer voor de Verenigde Staten voor de periode 1940-48, met uitzondering van gewelddadige en toevallige sterfgevallen. Bij ongeveer 96% (897 mannen) van de totale beroepsbevolking van de 6 onderzoeksplanten werden medische onderzoeken uitgevoerd. Tien werknemers werden geacht bronchogenisch carcinoom te hebben, een percentage voor chromaatarbeiders van meer dan 50 maal het percentage voor de algemene bevolking. Drie van deze mannen bleken vóór het onderzoek longkanker te hebben gehad. Deze 10 mannen, gemiddeld 54,5 jaar, hadden een gemiddelde blootstellingsduur van 22,8 jaar (tabel XI- 7). Dit vertegenwoordigt een zeer hoge incidentie van longkanker. In 1952 publiceerde Brinton et al een onderzoek naar de morbiditeit en sterfte in de chromaatarbeiders van een ander onderzoek. Dit verschil was te wijten aan de 10-voudige toename van de incidentie van kanker in chromaatarbeiders, voornamelijk door luchtwegkanker, die 14-voudig werd verhoogd voor blanken en 80-voudig voor niet-blanken. In 1966 rapporteerde Taylor een studie Chromium(VI) concentraties waren minder dan 1 tot 25 mg/cum. De auteur observeerde ofwel diffuse verdikking ofwel breuk van alveolaire wanden en proliferatie van cellulaire elementen langs de bloedvaatjes en bronchiën. Desquamatie van het bronchiale epitheel werd ook gevonden. Er werden geen tumoren gevonden, maar de maximale blootstelling was slechts 8 maanden. In 1930, hebben Hunter en Roberts de Macacus resusapen onderwezen met verschillende hoeveelheden van een waterige 2%-oplossing van kaliumbichromaat. De ene aap kreeg 36,3 cc van de oplossing (0,02 g/kg) en de andere 10 cc was 12 uur later dood; in de nieren van beide dieren waren acute wonden aanwezig; in de nieren werden vier andere aapjes herhaald, 1 5 cc van de oplossing met intervallen van 3 tot 7 weken; in twee van deze gevallen werden acute wonden aangetroffen; de andere twee dieren leefden langer, ongeveer 160 dagen, en aanhoudende chronische nierschade; in één geval was vrijwel al het oorspronkelijke epitheel van zowel de proximaal- als de distale geconvolueerde tubulus vernietigd; verder merkten de auteurs op dat de regeneratie van het tubulaire epitheel van duidelijk atypische morfologieën was en dat het weefsel kennelijk resistent was voor verdere verwondingen door bichromaat. In 1940 rapporteerden Shimkin en Leiter de intraveneuze injectie van verschillende materialen in tumorgevoelige stam A-muizen. Enkelvoudige injectie met chromieterts van 5 mg leidde niet tot een verhoogde incidentie van In een andere reeks, werd 12,5 mg calciumchromaat in gelatinecapsules intramusculair en intrapleuraal geïmplanteerd bij ratten. Na 7 maanden, van de 6 ratten met intramusculaire implantaten, 2 ontwikkelde tumoren; van de 6 ratten met intrapleurale implantaten, 3 ontwikkelde tumoren. Dit laatste experiment, ondanks het ontbreken van een controlegroep, lijkt te bevestigen dat de chroom-(vi) -verbindingen en niet het schapenvet de oorzaak waren van de waargenomen tumoren. Elke injectie bestond uit 2 mg natriumdichromaat opgelost in 0,05 ml van een 10% gelatineoplossing. Van de 20 mannelijke en 19 vrouwelijke ratten in elke reeks die intrapleurale injecties kregen, ontwikkelden er 3 kwaadaardige tumoren, waarvan er 1 op de plaats van injectie waren. Ratten die intramusculaire injecties kregen, ontwikkelden 4 goedaardige en 2 kwaadaardige tumoren, geen op de plaats van injectie. De 4 tumoren die niet op de plaats van injectie werden aangetroffen, waren van hetzelfde type als bij controledieren. In een ander experiment rapporteerde Laskin et al in 1968 en 1969 een onderzoek naar geselecteerde chroomverbindingen in een cholesteroldrager met behulp van een nieuwe intrabronchiale implantatietechniek. De gebruikte pellets waren in de vorm van een cilindrische matrix van roestvaststalen gaas en ongeveer 1 mm in diameter en 5 mm lang. Ze werden geïmplanteerd in de bronchus en op hun plaats gehouden door een trochar voorzien van veerdraadhaken en geïntroduceerd door een tracheotomy. Een van de 100 ratten geïmplanteerd met procesresiduen ontwikkelde een plaveiselcelcarcinoom op de plaats na 594 dagen. Geen andere stoffen geproduceerd op de plaats van implantatie, hoewel onder de 100 ratten in elke groep hepatocelcarcinomen werden waargenomen bij 1 rat gegeven procesresiduen, in 1 rat gegeven chroom(III) chromaat, en in 2 ratten gegeven chroom(VI) oxide. In alle experimentele groepen, met uitzondering van de 1 blootgesteld aan chroom(VI) oxide, werd aangetoond dat er atypische plaveiselachtige metaplasie van de bronchus aanwezig was, aangezien deze studies calciumchromaat als kankerverwekkend voor de longen inhielden, werden studies met deze stof gestart.Eindonderzoek met calciumchromaat leidde tot snelle en significante sterfte bij respectievelijk 10 en 20 mg/cu m (2,7 en 5,4 mg chroom(VI)/cu m) bij zowel ratten als hamsters.De resultaten die in 1972 werden gemeld, suggereerden een kankerverwekkend effect bij ratten en mogelijk bij hamsters na chronische blootstelling aan calciumchromaat-amërosolen bij 2.0 mg/cu tn (0,67 mg chroom(VI)/cu m) na 589 blootstellingen gedurende 891 dagen, 4 carcinomen werden waargenomen. Een plaveiselcelcarcinoom van de larynx werd gevonden onder de oorspronkelijke 100 hamsters. Daarnaast werden er een aantal mucosale veranderingen waargenomen. Bij ratten lieten 2 dieren larynxhyperplasie zien, waarvan er 5 atypisch waren met neergroeiing. Een andere hamster, die op 611 dagen stierf, vertoonde een plaveiseluloom in de larynx met hyperplasie en hyperkeratose. Nettesheim et al blootgesteld 136 vrouwelijke muizen en 136 mannelijke muizen, alle kiemvrij afgeleid en specifiek-pathogenvrij C57BL/6, tot 1 jun diameter calciumchromaat aerosol in een concentratie van 13 mg/cu m. Hij blootgestelde ook 545 muizen van hetzelfde type aan PR8-influavirus voorafgaand aan de blootstelling aan calciumchrome. Twee controlegroepen van dezelfde maat- en samenstelling waren besmet met het virus. In totaal werden er in de 2 blootgestelde groepen en slechts in 5 niet-besmette controles 21 longadenomen verzwegen, er werden geen tumoren aangetroffen in de geïnfecteerde controles, er werden geen bronchigene tumoren gevonden, de auteurs stelden vast dat de incidentie van longtumoren bij muizen die blootgesteld waren aan calciumchromaat significant groter was (P<0.0077) dan bij controles. Eerdere blootstelling aan 100 roentgen van gehele lichaam X-straling bij andere groepen muizen had geen invloed op de incidentie van de tumor, maar voorafgaande PR8-influenza- infectie bleek de incidentie van tumoren van calciumchromaat te verminderen. De auteurs hebben ook 15 wekelijkse intratracheale injecties van calciumchromaat gegeven aan 2 groepen hamsters. De hamsters in 1 groep kregen 0,5 mg/week, de hamsters in de andere groep kregen 0,1 mg/week. De geproduceerde laesies waren vergelijkbaar met die van de muizen, maar het littekenvorming van het longparenchym was wijdverspreider en de adenomatose werd regelmatig waargenomen. Hammers hadden ook een open bulleuze emphyseem en uitgebreide gobletcel hyperplasie in alle delen van de tracheobronchial boom. In een onderzoek van Zekeev et al in 1973 werden de blastomogene en toxische effecten van chroom(III) oxide, ammoniumbichromaat, natriumbichromaat, chroomerts en Tot op zekere hoogte zijn de toxiciteiten van chroom-VI-materiaal niet nauwkeurig genoeg aangegeven, omdat er sprake was van een hoge incidentie van erytheem en perforatie, maar er waren 37 werknemers: twaalf van de 21 werknemers in dienst van 1 jaar of minder en 15 van de 16 werknemers in dienst die meer dan 1 jaar werkten, hadden Het is echter duidelijk dat de meeste mensen met tekenen en symptomen gedurende 1 tot 5 jaar in dienst waren geweest, gedurende welke de arbeidsomstandigheden op het ogenblik van de studie minder hygiënisch waren dan die van het onderzoek.De derde installatie met 32 werknemers was in grote mate in tegenstelling tot de andere twee. In deze installatie was geen ulceratie of perforatie opgetreden, ondanks het feit dat de werknemers gedurende een veel langere periode van 15 jaar of langer in dienst waren geweest; in de derde studie was sprake van ulceratie, in de vierde periode van 4 jaar, in de vierde periode van 1 tot 4 jaar, en in de laatste 6 jaar, minder dan 1 jaar, tot "chromic acid" en huidulceratie, het ontbreken van huidulceratie in het derde contrasterende onderzoek, wijst erop dat in deze installatie goede werkpraktijken werden toegepast. In het criteriumdocument over de blootstelling aan chromiumzuur werd geconcludeerd dat in aanwezigheid van goede werkpraktijken een milieulimiet van 50 in 1884 werd vastgesteld. In 1884 rapporteerde Mackenzie dat de slijmvliezen van de neus, gevolgd door een neusseptale perforatie, gewoonlijk na een blootstelling aan bichromaat van slechts enkele dagen plaatsvonden. Corrosie van zowel de neus als de keel kwam ook vaak voor en ging soms gepaard met inflammatie en perforatie van de oortrommels. Er werden geen schattingen gepresenteerd van de mate van blootstelling die nodig was om deze afwijkingen te produceren, maar op dat moment waren de productieprocessen ongetwijfeld vergezeld van een zeer stoffige omgeving. In een onderzoek naar de chromaatproducerende industrie in 1948 ontdekten Machle en Gregorius Fregert positieve reacties op in wateroplosbare hexavalent chroom bij patiënten met chromaateczeem. Winston en Walsh rapporteerden over een man met een fragmentarisch, pruritisch, erythemateuze dermatitis door het werken met een mengsel van chromaat-silicaat-fosfaat (pH 10); de mens had positieve reacties op 0,25% natriumdichromaat en op het bovenstaande mengsel. Levin et al rapporteerde dat lithografen een allergie ontwikkelden voor chroom(VI) die werd opgehelderd door patchtests met verschillende chroom(VI) materialen, waaronder een waterige 1%-oplossing van kaliumdichromaat en andere niet-descriptieve oplossingen. Engel en Calnan ontdekten een groep werknemers die nat-zandzinkchromaat-primeringsverf gebruikten en positief gereageerd hadden op waterige 0,5%-oplossingen van kaliumdichromaat, en een groep die niet reageerde op een waterige 0,5%-oplossing van kaliumdichromaat. Fregert en Ovrum ontdekten dat lassers die blootgesteld waren aan aërosolen van chroom(vi) een overgevoeligheid ontwikkelden die bevestigd werd door patchtests met waterige 0,1% oplossingen van chroom(vi) als kaliumdichromaat afgeleid van lasdampen. Shelley rapporteerde een soortgelijke gevoeligheid voor lasgassen; een man met chronische, eczeemateuze erupties had positieve reacties op waterige 0,25% oplossingen van kaliumdichromaat. Engebrigtsen heeft bevestigd dat werknemers met cementeczeem positief hebben gereageerd op patchtests met waterige 0,5%-oplossingen van kaliumbichromaat. Jaeger en Pelloni ontdekten dat 94% van degenen met cementeczeem positieve patch-tests met waterige 0,5%-oplossingen van kaliumbichromaat gaf. McCord et al ontdekte dat slechts weinig werknemers die chroomulceren ontwikkelden gevoelig waren voor een waterige oplossing van 0,5% kaliumbichromaat. Pirila en Kilpio rapporteerden dat sommige werknemers die blootgesteld waren aan materialen die chroomverbindingen bevatten-boekwerkers, cement- en kalkarbeiders, mensen die met vislijm werkten, werknemers in de metaalindustrie, schilders en polijsters, en bontarbeiders die gevoelig waren voor waterig 0,5%-oplossingen van kaliumdichromaat. Denton et al rapporteerde over een man die sterk reageerde op een waterig 0,05%-oplossing van kaliumdichromaat. Loewenthal heeft een groene getatoeëerde metselaar met eczeem waargenomen die positieve reacties op waterige 0,1% en 2% oplossingen van kaliumdichromaat heeft opgeleverd. Cairns en Calnan hebben een groene getatoeëerde cementbeambte met eczeem beschreven die reageerde op waterige 0,1% en 0,5% oplossingen van kaliumdichromaat en op een waterige 2%-oplossing van kobaltchloride. Walsh heeft vastgesteld dat 0,5 promille natriumdichromaat, 0,5 promille kaliumchromaat, 0,05% natriumdichromaat en 0,005 promille natriumdichromaat wonden op de huid veroorzaakten. Perone et al ontdekte dat onder 95 bouwvakkers die regelmatig met cement werkten, 1 op een waterige oplossing van 0,25% kaliumdichromaat en 1 andere mens reageerde op een waterig extract van cement met 450 pb (450ng/g) zeswaardig chroom, maar niet op de 0,25%-oplossing van kaliumdichromaat. Zes daarvan waren plaveiselcelcarcinomen en werden aangetroffen bij dieren die na 386-671 dagen stierven. Een dier dat overleed na 474 dagen had metastasen in de nieren. Twee adenocarcinomen die door calciumchromaat werden geproduceerd, werden waargenomen op 366 dagen en 609 dagen. Beide dieren demonstreerden slijmproductie. Deze ratten vertoonden atypische plaveiselachtige metaplasie van de bronchiën. Calciumchromaat veroorzaakte kankers in 10 van de 35 ratten op de plaatsen van intramusculaire injectie. Bovendien veroorzaakte het kankers in 28 van de 35 ratten op de plaatsen van intrapleurale administratie. Inhalatie van calciumchromaat geproduceerd in ratten 1 keratiniserend plaveiselcelcarcinoom, 1 plaveiselcelcarcinoom met invasie van perineurale ruimtes en aangrenzende kraakvormige ringen, en 1 kwaadaardige peritruncale tumor van onbepaalde aard en oorsprong. Op basis van deze bevindingen onderzochten de onderzoekers de strottenhoofden, twee ratten lieten larynx hyperplasie zien en 3 lieten larynx plaveiselachtige metaplasie zien. De effecten bij hamsters waren meer uitgesproken met 8 dieren die larynxhyperplasie vertonen. Een andere 8 dieren vertoonde plaveiselachtige metaplasie, waarvan er 5 "atypisch waren met downgrowth" Een andere hamster, die na 611 dagen stierf, vertoonde een squamous papilloom in het strottenhoofd met hyperplasie en hyperkeratose. In een onderzoek werd calciumchromaat gebruikt met een oplosbaarheid in water van 1.20001.400 ppm in een kogelmolen nadat de oplosbaarheid was vastgesteld. Ongeveer 136 C57BL/6 muizen van elk geslacht werden gedurende 5 uur per dag en 5 dagen per week blootgesteld aan 13 mg calciumchromaat/cum. Zes mannen in de blootgestelde groep ontwikkelden longtumors; 3 van de onbehaarde dieren hadden longtumors; acht vrouwen in de blootgestelde groep hadden longtumors; 2 in de controlegroep hadden longtumors; de longtumors in de calciumchromaat-exposed dieren waren over het algemeen niet verschillend van die in de controlegroep. In een onderzoek van Payne werd het gesinterde calciumchromaat gemengd met schapenvet en geïmplanteerd in het spierweefsel van 52 muizen. Aan het einde van 14 maanden werden in totaal 9 implantatiesarcomen aangetroffen. Hoewel de diergegevens veel te wensen overlieten, is er voldoende informatie om de conclusie te kunnen trekken dat c h r o m u m (V I) stoffen betrokken zijn bij de productie van kanker, ongeacht de wijze van gebruik. Uit de beschikbare informatie blijkt dat een chroom(VI) material verkregen door het braden van chromieterts, kankerverwekkende eigenschappen heeft bij het inademen. De meeste gepubliceerde methoden die gebaseerd zijn op instrumentale analyse zijn in werkelijkheid totaal chroommethodes, en maken alleen onderscheid tussen chroom(III) en chroom(III) indien bepaalde scheidingsstappen in de procedure worden opgenomen. De ene scheidingsprocedure, de methode voor de bepaling van chroom(VI) die wordt aanbevolen in het document NIOSH-criteria voor beroepsmatige blootstelling aan chromiumzuur, is gebaseerd op de complexatie van chroom(vi) met ammoniumpyrrolidondithiocarbamaat (APDC), gevolgd door de extractie met behulp van de zeer gevoelige en selectieve gaschromatografische procedures, de vonkbron-massaspectrometrie en de X-rayfluorescentie. Het is ook haalbaar, na de vorming van chroomacetonaten of radiumacetylacetonaten, om chroom te bepalen met behulp van zeer gevoelige en selectieve gaschromatografische procedures. Beyerman heeft een uitgebreide evaluatie gepubliceerd van de analysemethoden voor kleine hoeveelheden chroom. Hij heeft de vele methodes kritisch vergeleken met betrekking tot de gevoeligheid, de specifieke kenmerken, de nauwkeurigheid en de precisie van deze stoffen. Daarnaast heeft hij een aantal processen onderzocht die veel gemeen hebben, zoals de vertering van biologische monsters in verschillende sterke zuren. Hij heeft specifiek vastgesteld dat bij de verteringen altijd lage resultaten zijn opgetreden met perchlorisch zuur door de vorming van chromylchloride dat als gas werd uitgestoten. Hij heeft verder veel gebruikelijke analysereagentia bestudeerd en aangetoond dat sommige daarvan significant besmet waren met chroom, wat zou kunnen leiden tot onjuiste resultaten en hoge blanco waarden. Dergelijke methoden zijn niet echt specifiek voor chroom(VI) omdat ze kunnen worden beïnvloed door andere oxiderende stoffen of reductoren. De reagentia hematoxylin en s-dlphenylcarbazlde 131,133, zijn gebruikt voor chroom(VI) analyses, en het laatste reagens in het bijzonder voor de analyse van chroom(VI) in de lucht. s-Diphenylcarbazide vormt een kleurig complex met chroom(VI), maar niet met andere chroomverbindingen, en de stabiliteit van de gevormd kleur draagt bij tot de gevoeligheid van de methode. Verschillende materialen, met name ijzer, koper, nikkel en vanadium, kunnen zich met de analyse bemoeien, maar kunnen zonder significante gevolgen worden verdragen. Bij elke methode voor de bepaling van chroom(VI) moet rekening worden gehouden met reducerende stoffen, indien aanwezig, omdat zij de feitelijke concentratie in de lucht van chroom(VI) verminderen, maar in veel gevallen kan de aanwezigheid van significante hoeveelheden van dergelijke storingen worden uitgesloten en is het waarschijnlijk dat de methode in alle uitzonderlijke omstandigheden als specifiek voor chroom(VI) kan worden beschouwd, mits er een minimum aan storingen optreedt. De analysemethoden die door Beyerman in overweging werden genomen, omvatten de methoden die zijn gebaseerd op fotometrische metingen, emissiespectrografie, vlam fotometry, X-ray emission spectrografie, activatieanalyse, en 2 electrometrische methoden, polarografie en biamperometry. De meeste instrumentale procedures zijn over het algemeen niet specifiek voor chroom(VI) en zijn niet geschikt voor dergelijke analyses tenzij, zoals gezegd, voorafgaande scheidingen worden uitgevoerd. In de NioSH-methode die in het document criteriadocument voor beroepsmatige blootstelling aan chromiumzuur wordt aanbevolen, hebben bijvoorbeeld atomaire absorptiespectrofotometrolc-analyses uitgevoerd na verwijdering van chroom(VI) uit chroom(III) Zoals eerder is opgemerkt, hebben Abell en Carlberg aangetoond dat reductie van chroom(VI) door het organische materiaal van het filter niet plaatsvindt als polyvinylchloride-filter wordt gebruikt, en het is waarschijnlijk niet bewezen dat bepaalde andere vormen van filtratiemiddelen ook geschikt zijn. De daaropvolgende ervaring met en de ontwikkeling van de verfijning van de s-difenylcarbazidemethode door NIOSH toont de superioriteit van deze methode aan. NIOSH beveelt dit nu ook aan voor chromiumzuur in plaats van de methode in het chromiumzuurcriteriadocument, omdat de difenylcarbazidemethode op zijn minst indirect de mogelijkheid laat zien van veel hygienisten om er uitstekende resultaten mee te behalen. Bovendien is de methode van s-difenylcarbazide eenvoudiger te gebruiken dan de methode in het chromiumzuurcriteriadocument en vereist de aankoop en het gebruik van minder dure, meer gebruikelijke analysemethodes. De bepaling van chroom in biologische materialen, zowel voor voedingsonderzoek als voor de occupatieve blootstelling aan chroomverbindingen, heeft grote belangstelling voor de bepaling van chroom in biologische monsters. De analyse van chroom in biologische monsters is niet eenvoudig, en de meeste analyses weerspiegelen de totale chroominname.Veel van de analyseproblemen in chroomanalyses zijn bijzonder problematisch in biologische monsters waarbij de extreem lage concentraties van het element en de moeilijkheden om volledige oxidatie van het chroom te verzekeren substantiële analysefouten kunnen veroorzaken. Bij vele productie- en gebruiksactiviteiten van chroom (VI) kan de blootstelling worden weggenomen of binnen veilige grenzen worden gehouden door gebruik te maken van gesloten systemen voor de behandeling van reactoren, transporteurs en opslagcontainers. In dergelijke systemen moet men ervoor zorgen dat dichte en betrouwbare dichtings- en voegsystemen, toegangspoorten, deksels en andere plaatsen worden gebruikt; het uitvallen van dergelijke afdichtingen kan leiden tot stof- of sproeiemissies in de atmosfeer van de werkkamer; indien mogelijk moeten dergelijke gesloten systemen onder negatieve druk worden gehouden; zelfs bij gesloten systemen zal er sprake zijn van lossen, laden, transporteren, lossen, verpakken en transporten die verschillende mogelijkheden bieden voor contact met chroom(VI) en voor de uitstoot van stof en nevel met chroom(VI). De uitstoot van chroom in de lucht(vi) kan aan de bron worden geregeld door middel van een aangepaste............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een schone ruimte kan worden ingesteld als controlekamer voor afstandsbedieningen of als een ruimte waar de operatoren zich kunnen terugtrekken zolang de aanwezigheid van de apparatuur niet nodig is; voor bepaalde handelingen kunnen deze maatregelen echter niet toereikend zijn voor de bescherming van de ogen en de huid. Voor de handelingen waarbij de chemische stoffen met de ogen of de huid in contact kunnen komen, hetzij door de aard van het werk, hetzij door per ongeluk spatten, sprays of morsen, door goede beschermingsmiddelen, werkkleding en goede praktijken om de blootstelling te beheersen (zie hoofdstuk VI). De taken van deze werknemers vereisen dat zij in nauw contact komen met apparatuur of gebieden die ernstig besmet kunnen raken met chroom(VI) Zoals uit de TLV- documentatie blijkt, is gebleken dat de huidige stand van de geschiktheid van de TLV tussen de leden van het TLV-subcomité en de vertegenwoordigers van de industrie- en chromaatindustrie tien jaar nadat de controles waren verbeterd, bevredigend was. De TLV voor chromiumzuur en chromale zouten als Cr bleef 0,5 mg/cu m, maar de categorie "chroom- en onoplosbare zouten", die 1,0 mg/cu m was, werd gemerkt voor geplande veranderingen, om te worden opgenomen als een groep stoffen in industrieel gebruik die bij de mens kankerverwekkend zijn gebleken, of kanker hebben veroorzaakt bij dieren onder geschikte experimentele omstandigheden. De groep werd aangeduid met de naam "chromaten, bepaalde onoplosbare vormen" met een TLV van 100 Mg/cu m. Deze groep van onoplosbare chromium- en zinkchromaat en gesinterde chroom(VI) oxide (chromiumchromaat) en andere. De groep werd besproken in de TLV-documentatie van 1971 onder "chromaten en chromaten" waarvoor de TLV 0,1 mg/cu m bedroeg, maar in 1973 werden deze stoffen kennelijk uit deze groep verwijderd en geplaatst onder "chromaten en onoplosbare zouten". Er werd echter niet vermeld of deze beoogde TLV, 100 ng/cu m, chroom, chroom(vi) oxide of chromaten betrof. De beoogde wijziging naar 100 jug/cu m kan dus een toename, geen verandering of een vermindering van de TLV voor deze stoffen zijn geweest. In 1974 werd duidelijk gemaakt dat de TLV voor "chromiumzuur en chromaat" 0,1 mg/cu m als chroom (VI) oxide bedroeg en dat de TLV's van "chromaten, bepaalde onoplosbare vormen (Pb, Zn en chromechromiet erts...) 0,1 mg/cu als chroom waren en dat deze stoffen als menselijke kankerverwekkende stoffen werden aangemerkt. De huidige (1975) federale norm voor chroom en chromaat is een plafondconcentratie van 1 mg/10 cu m, dat wil zeggen 100 ng/cu m, (29 CFR 1910,1000) op basis van de Amerikaanse National Standard Z37. 7-1971. In 1963 heeft de Threshold Limits Committee aanbevolen een grenswaarde van 0,1 mg chroom(VI) oxide/cu m voor tertiair butylchromaat, een ester van tertiair butylalcohol en chromic zuur, die ongewijzigd bleef in de TLV's van 1974. Als steun voor deze aanbeveling, zij verwezen naar het onderzoek van Roubal en Krivucova in de documentatie uit 1971. Roubal en Krivucova 68,83] longcongestie en oedeem, epigastrische pijn, erosie en verkleuring van de tanden, en geperforeerde trommels, maar het lijkt ook redelijk dat voldoende contact met chroom(VI) kan leiden tot deze effecten. In 1884 werd Mackenzie in verband gebracht met de vernietiging van het neusseptum soms na 24-48 uur blootstelling. Deze vernietiging ging gepaard met algemene congestie van het slijmvliezen, bloedneus, coryza, zweervorming van de turbinaten, neuspharynx en lagere farynx, en ontsteking van de onderste luchtwegen. In 1948 rapporteerden Machle en Gregorius het voorkomen van perforatie van de neusseptale in een natriumchromaat-sodlumbichromaat-installatie die 43,5% bedroeg in 354 werknemers. In de installatie werd gebruik gemaakt van reverberatieovens, een beruchte bron van blootstelling. 95.180] Delpech en Hillalret hebben in 1869 de effecten van kaliumchromaat en bichromaat op de werknemers in de Franse chromaatindustrie beschreven, waarbij de werknemers vanaf de eerste dag van hun tewerkstelling ademhalingsproblemen ondervonden. Een van hen kreeg de taak om "simpelchromaat" te wassen, kreeg een aantal dagen nadat hij met deze functie begon te werken last van nasale membraanwonden, hoofdpijn en kortademigheid. Een andere werknemer, die betrokken was bij de winning van calcining en bichromaat, had ook kortademigheid. Er werden geen milieugegevens gemeld, maar de blootstelling was waarschijnlijk hoog vanwege de toen heersende slechte hygiëne rond de reverberators. In de chromaatproducerende industrie in de Verenigde Staten, waarvan slechts een klein deel chromiumzuurzuuranhydride, de voornaamste blootstelling aan chroom(VI) en natriumchromaat en bichromaat. Deze studie toonde aan dat blootstelling aan natriumbichromaat en chromiumzuurzuuranhydride geen longkanker veroorzaakt; gedurende de periode van 17 jaar waarin plant D2 in bedrijf was, is er geen sprake geweest van longkanker. In plant Dl, dat basisch braadwerk van chromiet gebruikt heeft voor de vervaardiging van natriumchromaat, zijn er in dezelfde periode 5 gevallen van longkanker gestorven. Zoals besproken in het hoofdstuk over Epidemiologische Studies, is de blootstelling aan het tussenproduct bij basisch braden geassocieerd met een verhoogde incidentie van longkanker. In het begin van de jaren 1950 werd een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd in een enkele chromene plant in Ohio, die natriumchromaat en bichromaat produceert, maar geen chroom(vi) oxide. De concentratie chroom(vi) was echter zo groot als 0,5 mg/cu m. De incidentie van deze afwijkingen in de groepen werknemers die werden blootgesteld aan minder dan de resultaten van de analyse van het chroom in de lucht vertoonde kruisbesmetting van werkgebieden in dat chromiet en in water oplosbaar chroom(vi) en zuuroplosbaar, in water oplosbaar chroom, werd aangetroffen in vrijwel alle gebieden van de planten; het zuuroplosbare, in water oplosbaar chroom werd direct geanalyseerd. Van de 897 onderzochte werknemers had 57% perforatie van het neusseptum, 11% had een ernstige rode keel, 8% had oedeem van de uvula en 50% had cutane zweren of littekens. Een recenter onderzoek heeft aangetoond dat slechte werkpraktijken (bijvoorbeeld neus-picking) de mogelijke oorzaken zijn van nasale zweren en perforaties. Het lijkt erop dat zweren op de huid en de handen (en andere blootgestelde huidgebieden) ook afkomstig zijn van lokale contactsituaties, dus van slechte arbeidspraktijken. Hoewel Mancuso en het rapport van de Amerikaanse Volksgezondheid op dit punt geen opmerkingen hebben gemaakt, lijkt het erop dat de hoge incidentie van nasale en cutane zweren en gevolgen in hun studies grotendeels, denkbaar volledig te wijten was aan dergelijke arbeidsgewoonten. Echter, de rol van chromlum in de ontwikkeling van nasale zweren en perforaties in de nasale zweren en de belangrijkste rol in de ontwikkeling van primaire nasale irritatie moet worden overwogen. De leververgroting werd opgemerkt in ongeveer 2% van de chromlum in de lucht. De patiënten met vergrote levers waren minstens 15 jaar ouder en hadden gemiddeld 4 jaar langer gewerkt in de chromaatindustrie dan in de vergrote lever; de frequentie waarmee witte en rode bloedlichaampjes in de urine werden aangetroffen was meestal groter dan die in de gemiddelde industriële populatie, wat wijst op nierschade. De resultaten waren overtuigender in vergelijking met de nierschade in gecontroleerde experimenten met apen, die nierschade na de subcutane injectie van natriumbichromaat hebben opgelopen. De absorptie van grote hoeveelheden chroom(VI) heeft bij enkele gelegenheden geleid tot leverwonden, heeft ook ernstige nefritis veroorzaakt, omdat er meerdere gevallen zijn geweest waarin de nierschade blijkbaar het gevolg was van de absorptie van chroom(VI) en daarom wordt aanbevolen om bij routinematig medisch onderzoek de verantwoordelijke arts passende onderzoeken naar de lever in overweging te nemen. Uit deze studies naar de effecten van blootstelling aan natrium- of kaliumchromaat of bichromaat blijkt dat twee van deze studies nuttige informatie bevatten om een relatie tussen blootstelling en effect tot stand te brengen. In het licht van het onderzoek van Machle en Gregorius, dat slechts in het gedeelte van het onderzoek met kalkbranden een verhoogde incidentie van longkanker vertoonde, lijkt het duidelijk dat de longkanker die in het onderzoek naar de volksgezondheid van de Verenigde Staten werd aangetroffen, zich heeft voorgedaan in het gedeelte van de bevolking dat betrokken was bij limoenbranderij. Dit wordt ondersteund door enkele opmerkingen van de auteurs, namelijk dat van de werknemers met longkanker wier werkgeschiedenis voldoende beschreven was, de meesten in of in de buurt van de kalkfabrieken of -ovens hadden gewerkt, alsmede door Laskln et al schriftelijke informatie die door Levy in 1975 werd verstrekt, waaruit bleek dat het hoogste aantal gevallen van longkanker werd aangetroffen bij dieren die met calciumchromaat werden behandeld. 95,107,117,118,120,161,180] Bijna alle implicaties van de carcinogeniteit zijn voortgekomen uit studies van de werknemerspopulatie van de chromaat-bichromaatproducerende industrie en uit dieronderzoeken waarbij gebruik werd gemaakt van de tussenproducten die in deze industrie werden geproduceerd. Andere industrieën en processen zijn verdacht ondanks het ontbreken van geschikte studies omdat zij chemische stoffen gebruiken of produceren die vergelijkbaar zijn met de tussenproducten in de chromebichrome-industrie of in de chroompigmenten(VI) De enige industrie die uitgebreid onderzocht is 95.161.180] is de chromebichrome-productie-industrie in de Verenigde Staten, maar zelfs studies van deze industrie hebben slechts kleine hoeveelheden informatie opgeleverd. Zo is de relatie tussen de concentraties in de lucht van bepaalde chroom(VI) -verbindingen en de incidentie van kanker onzeker. Machle en Gregorius publiceerden het eerste rapport van een hoge incidentie van longkanker onder werknemers in de Amerikaanse chromeplant £, onderzocht door Machle en Gregorius, later uitgebreid onderzocht door een ander onderzoeksteam. 95,1611.180] Deze plant heeft natriumchrome en natriumbichromaat geproduceerd door middel van chromiteerts, maar geen chroom(VI) oxide. In 1 studie, Mancuso en Hueper, de periode tussen hun periode van tewerkstelling en de analyse van chroom in de lucht(VI), is het onwaarschijnlijk dat de berekende blootstelling aan TWA's op afdoende wijze de werkelijke blootstelling aan chroom(VI) weerspiegelde die de mannen tijdens het werk hadden. Bovendien waren er in alle gebieden van deze installatie chroom(III) en chroom(VI) in de lucht aanwezig waardoor het onmogelijk was om de hoge incidentie van longkanker te koppelen aan blootstelling aan een bepaalde chroomverbinding. In 1975 rapporteerden Watanabe en Fukuchl voorlopige resultaten van een recent onderzoek naar een Japanse chromaat-producling-installatie. Uit het onderzoek bleek dat er in 136 werknemers die minstens 9 jaar in dienst waren geweest 10 gevallen van longkanker waren. Het aantal sterfgevallen door longkanker was 21,2 maal zo hoog als het verwachte aantal sterfgevallen. In de planten die door Gross en Kolsch werden onderzocht en die loodchromaatpigmenten en zinkchromaatpigmenten uit chroom geproduceerd(VI), werd ook een hoge incidentie van longkanker gemeld. Helaas werd geen informatie verstrekt over de concentraties van chromlum(VI) in deze planten in de lucht. Langard en Norseth ontdekten de incidentie van longkanker in een plant die zowel loodchromaat als zinkchromaat produceert. Bij de productie en het gebruik van chroom(Vi) moeten de werkmethoden zodanig zijn dat zij de inademing van deze stoffen en het contact met de huid en de ogen voorkomen, dat goede praktijken een eerste middel zijn om bepaalde risico's te beheersen en vaak andere controlemaatregelen aan te vullen. Behuizing van materialen, processen en handelingen is alleen bij handhaving van de integriteit van het systeem volledig doeltreffend. Dergelijke systemen moeten regelmatig worden gecontroleerd op lekken en eventuele gevonden lekken moeten onmiddellijk worden gerepareerd. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan de toestand van de afdichting, de verbindingen, de toegang tot havens en andere plaatsen, evenals aan de hand waarvan zij regelmatig moeten worden gecontroleerd. Een schone ruimte kan eenvoudigweg een ruimte zijn of een ruimte waar een duurzaam milieuniveau zodanig is dat het kan worden beschouwd als een ruimte zonder beroepsmatige blootstelling aan chroom(Vi) dat een schone ruimte bewust kan worden gecreëerd door middel van lucht- of luchtcirculatie, waarbij het milieuniveau van chroom(Vi) op een niveau van non-exposure wordt gehandhaafd.In zones en op bedrijfsterreinen waar ademhalingsbescherming nodig is, draagt de werknemer het aangewezen type masker en houdt hij rekening met de praktijk van het programma voor ademhalingsbescherming. Tien filters met 1,0 ng chroom(VI) (een 0,01-ml druppel van 100 ppm chroom(VI) standaardoplossing werd op elk filter geplaatst en droog gemaakt) gaf een relatieve standaardafwijking van 93% met een relatieve standaardafwijking van 3,2% bij analyse binnen 1 uur na depositie; na 1 week daalde het gemiddelde herstel tot 50%. 22 filters, elk geladen met ongeveer 5 n g chroom(VI) in een chromisch zuur mist generator, leverden resultaten op met een relatieve standaardafwijking van 4,3%. Er zijn geen bevestigende tests uitgevoerd op deze methode. Apparaten 22-mm ronde, matched cuvetten. Filterapparatuur. Spectrofotometer ingesteld op 540 nm. De juiste concentratie is niet kritiek, maar men stelt voor om dezelfde oplossing te gebruiken voor een volledige teststeekproef, voor een blanco oplossing en normen. Na een grondige menging is het handig om een deel van de oplossing over te brengen naar een kleine plastic fles. Bij elke partij monsters moet een filter met een blanco etiket worden ingediend. (c) De analyse van de monsters moet worden uitgevoerd door middel van dezelfde behandeling als de monsters, met dien verstande dat er geen lucht doorheen wordt getrokken. (c) De analyse van de monsters moet worden uitgevoerd door middel van een pipet van 15 ml water in elke cuvette, zodat de onderste rand van de cuvette overeenkomt met de meniscus. 3) Zes of zeven ml van 0,5 K zwavelzuur wordt aan elke slang toegevoegd en de slang wordt geschud om ervoor te zorgen dat alle oppervlakken van het filter worden gewassen.De filters worden uit de pijpen verwijderd met kleine tangjes met een zorgvuldige wasbeurt van alle oppervlakken met een extra 1 of 2 ml van 0,5 N zwavelzuur. De gewassen filters worden verwijderd. De methode is zeer eenvoudig, zeer selectief voor chroom(VI) en gevoelig. De monsters, wanneer verzameld op PVC-filters, zijn zeer stabiel. Het herstel na 2 weken is in wezen hetzelfde als voor de eerste dag. Filters die gedurende 9 weken werden bewaard, zorgden voor een gemiddelde terugwinning van 79% van de resultaten van de eerste dag. De benaming van het product wordt in het blok linksboven in de lijst vermeld... indien mogelijk, vermijd het gebruik van gewone namen en algemene klassennamen, zoals "aromatische amine", "veiligheidssolvent" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke benaming bekend is: "%" mag het percentage zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel aan het hele mengsel draagt, dit kan worden aangegeven als een bereik of een maximumhoeveelheid, namelijk "14-20% vol" of "0% max wt" om verspreiding van handelsgeheimen te voorkomen. In het kader van "Routes of Exposure" moeten de opmerkingen in elke categorie een afspiegeling zijn van het potentiële gevaar van opname via de betreffende weg, waarbij de ernst van het effect en de basis voor de verklaring moeten worden aangegeven. De basis zou kunnen zijn dieronderzoek, analogie met vergelijkbare producten, of ervaringen met mensen. Commentaren zoals "ja" of "mogelijkheid" zijn niet nuttig. De typische opmerkingen kunnen zijn: Skin Contact-single kort contact, geen negatieve effecten waarschijnlijk; langdurig of herhaaldelijk contact, milde irritatie en mogelijk wat blaarvorming. Oogcontact-some pijn en lichte tijdelijke irritatie; geen littekens in het hoornvlies. "Emergency and First Aid Procedures" moet in de lekentaal worden geschreven en dient in de eerste plaats een eerste hulp te zijn die kan worden verstrekt door paramedisch personeel of personen die in eerste hulp zijn opgeleid. De informatie in de rubriek "Aanwijzingen aan artsen" dient alle speciale medische informatie te omvatten die een behandelend arts zou kunnen helpen, zoals verplichte of aanbevolen pplacement- en periodieke medische onderzoeken, diagnoseprocedures en medisch beheer van overbelichte werknemers. Er moet worden gespecificeerd wat type- en NioSH- of US Bureau of Mines approval class, dat wil zeggen, "Supplemented Air", "Organic vapor canister", "Geschikt voor stof dat niet meer toxisch is dan lood", enzovoort. De beschermingsmiddelen moeten worden gespecificeerd wat betreft type en bouwmateriaal. Daarom is de aanbevolen analysemethode de methode zoals beschreven in bijlage II en maakt zij gebruik van de spectrofotometrische bepaling van een gekleurd complex van chroom(VI) en s-difenylcarbazide.Vanwege de carcinogeniteit van sommige chroom(VI) materialen en het ontbreken van aanwijzingen voor een veilige milieulimiet op de werkplek, lijkt het raadzaam aan te bevelen dat deze stoffen niet met een bepaalde methode voor bemonstering en chemische analyse in de lucht mogen worden aangetroffen.De aanbevolen analysemethode (v.s.) zal op betrouwbare wijze 0,5 jug chroom(VI) opsporen.De lagere detectielimiet is ongeveer 0,05 jig chroom(VI) volgens deze methode, maar de detectie en bepaling zijn bij deze grenswaarde niet betrouwbaar vanwege de verschillen in de achtergrondconcentraties van lucht- en reagens die interfereren met de bepaling van chroom(VI) op dit sporenniveau en de Inherent unreliability of the calibration curve generated by determinations of know hoeveelheden chroom below, at, and light above the detection limit. Vanwege deze ontrouw aan deze detectiegrens en de daaruit voortvloeiende vragen over de geldigheid van de nalevingsacties bij chroom in de lucht(VI) werd een deel van het totaal, meestal tussen de 10.000 en 20.000 ton, direct aan staal toegevoegd. De balans werd gebruikt voor de vervaardiging van ferrolegeringen en Cr-metalen. Een kleine hoeveelheid, meestal tussen de 5.000 en 10.000 ton, werd gebruikt voor directe reparaties in de oven; de balans werd gebruikt voor de vervaardiging van bakstenen en andere vuurvaste producten. Afgeleid van referentie 185 De projectie omvat een vergoeding voor verliezen tijdens gebruik van de ferrolegeringen bij de metallurgieverwerking en een extra verlies van 10% voor de verwerking van chromiet tot ferrolegeringen. De gemiddelde bepaling van erts voor raffinaderijgebruik is 50% Cr203; de gemiddelde bepaling van erts voor brandbaar gebruik is 35% Cr203 en er wordt geen verwerking verloren gegaan; de gemiddelde bepaling van erts voor chemicaliën en voor zandgebruik is 45% Cr203.

c74fc13b17b03cafd4e3cdb2e58375ebe3f712f0

cdc

Het Congres heeft NIOSH op grond van de wet geen enkele aanbeveling gedaan voor arbeidsveiligheids- en gezondheidsnormen en een beschrijving gegeven van blootstellingsniveaus die voor verschillende periodes van arbeid veilig zijn, met inbegrip van, maar niet beperkt tot, de blootstelling waarbij geen enkele werknemer ten gevolge van zijn werkervaring te lijden heeft onder verminderde gezondheid, functionele capaciteiten of levensverwachting. Criteriadocumenten bevatten een kritische evaluatie van de wetenschappelijke en technische informatie over de verspreiding van risico's, het bestaan van veiligheids- en gezondheidsrisico's en de adequaatheid van controlemethoden.Door middel van criteriadocumenten deelt NISAH deze aanbevolen normen mee aan regelgevende instanties, waaronder de arbeidsveiligheids- en gezondheidsadministratie, gezondheidsdeskundigen in academische instellingen, bedrijfsleven, georganiseerde werknemers, belangengroepen en anderen in de beroepswereld voor de veiligheid en de gezondheid op het werk. Met behulp van gegevens over de longfunctie van werknemers met een diacetyl-exposure heeft NIOSH evaluaties uitgevoerd om de blootstellings-reactierelatie te bepalen en om het risico van een afname van de longfunctie bij verschillende niveaus van diacetyl-exposure vast te stellen. NIOSH ontdekte dat er een relatie bestaat tussen diacetyl-exposures en een lagere longfunctie. Bij deze analyse beveelt NIOSH aan de blootstelling aan diacetyl gedurende een 40-urige werkweek beneden een concentratie van 5 delen per miljard te houden. Om de effecten van kortetermijnexposures verder te beschermen, beveelt NISAH een blootstellingslimiet op korte termijn aan voor diacetyl van 25 delen per miljard voor een periode van 15 minuten. Bij veel operaties wordt 2,3-pentaandion gebruikt ter vervanging van diacetyl. Uit gepubliceerde toxicologische studies blijkt dat de blootstelling aan 2,3-pentaandion schade kan veroorzaken die vergelijkbaar is met die veroorzaakt wordt door diacetyl in laboratoriumonderzoeken. Daarom beveelt NIOSH aan de blootstelling aan 2,3-pentaandion op het werk onder een niveau te houden dat vergelijkbaar is met het aanbevolen niveau voor diacetyl. De aanbevolen bemonstering en analysemethode kan deze echter slechts betrouwbaar kwantificeren tot 9,3 delen per miljard in een 8-urige steekproef. NOSH beveelt ook een kortdurende blootstellingslimiet aan voor 2,3-pentaandion van 31 delen per miljard gedurende een periode van 15 minuten. Technische en arbeidspraktijken zijn beschikbaar om de blootstelling aan diacetyl- en 2,3-pentaandion onder de aanbevolen blootstellingslimieten te houden. Een hiërarchie van controles, waaronder verwijdering, vervanging, technische controles, administratieve controles en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, en het toezicht op de blootstelling op de werkplek te controleren. Diacetyl en de vervangende stof 2,3-pentaandion zijn veelgebruikte smaakstoffen, er zijn uitgebreide rapporten over ernstige luchtwegziekten en verminderde longfunctie bij werknemers die blootgesteld zijn aan diacetyl. De doelstelling van NIOSH bij het vaststellen van aanbevolen blootstellingslimieten (REL's) voor diacetyl- en 2,3-pentaandion is het verminderen van het risico op ademhalingsstoornissen (verlaagde longfunctie) en de ernstige onomkeerbare longziekte obliteratieve bronchitis geassocieerd met beroepsmatige blootstelling aan deze stoffen. Bij deze ziekte helpen de kleinste luchtwegen in de longen, de bronchiolen, littekens en vernauwingen, de bewegingen van de lucht te blokkeren. Bovendien helpt het handhaven van blootstelling beneden de REL's bij het voorkomen van andere schadelijke gezondheidseffecten, waaronder, maar niet beperkt tot irritatie van de huid, ogen en luchtwegen bij blootgestelde werknemers. Diacetyl wordt uitgebreid gebruikt in de voedingssmaak- en productie-industrie, en beroepsmatige blootstelling aan deze stof is geassocieerd met ernstige ademhalingsstoornissen en de ziekte van de obleteratieve bronchitis. 2,3- Pentanedion, dat is gebruikt als vervanging voor diacetyl, is ook zorgwekkend vanwege structurele overeenkomsten met diacetyl en omdat dieronderzoek soortgelijke toxiciteit voor de luchtwegen vertoont (Hubbs et al. 2012;. Het verband tussen blootstelling aan diacetyl en de lagere longfunctie is in het begin van de jaren '2000 bevestigd, en uit onderzoek is verder gebleken dat de blootstelling aan diacetyl leidt tot een vermindering van de longfunctie. De beroepsmatige blootstelling aan diacetyl is beoordeeld in een verscheidenheid aan voedselproductie- en smaakfaciliteiten, Martyny et al. 2008;NIOSH 2003aNIOSH, b, 2004aNIOSH, b, 2006NIOSH, 2007NIOSH, 2008aNIOSH, b, 2009NIOSH, 2011. Een andere verbinding, acetoïne, was aanwezig, samen met diacetyl in veel werkplekken waar obliteratieve bronchitis zich voordeed bij werknemers die diacetyl maakten of gebruikten;. Uit de huidige gegevens blijkt echter dat acetoïne aanzienlijk minder gevaarlijk is dan diacetyl en niet de reactieve α-dicarbonylgroep heeft, die betrokken is geweest bij de toxiciteit van diacetyl en 2,3-pentaandion. De gemiddelde diacetyl-luchtconcentraties, gemeten in de eerste magnetron popcornfaciliteit, waar obliteratieve bronchitis werd gemeld, waren het hoogst in de vermengingsruimte (57,2 delen per miljoen), gevolgd door het verpakkingsgebied (2,8 ppm). De gemiddelde persoonlijke diacetyl-luchtconcentraties bij vijf andere magnetron-popcornplanten waren lager: 0,023 tot 1,16 ppm in de vermengingsruimte en 0,35 tot 1,33 ppm in de verpakkingsruimtes/gebieden ]. De gemiddelde full-shift-diacetyl-luchtconcentraties gemeten vi Bezettingsexposure to Diacetyl en 2,3-Pentanedion bij smaakfabrieken varieerde van 0,07 ppm tot 2,73 ppm Martynyny et al. 2008;NIOSH 2003aNIOSH, b, 2004aNIOSH, b, 2006NIOSH, 2007NIOSH, 2008aNIOSH, b, 2009NIOSH, 2011 Naast gevallen die consistent zijn met obliteratieve bronchitis in de smaakmakersindustrie, de diacetylproductie en de magnetron-popcornproductie, zijn er gevallen bekend van gevallen waarin smaakstoffen in andere industrieën worden geïntroduceerd. Bij de productie van cookies met kunstmatige botersmaak in Brazilië werden vier gevallen van bronchitis beschreven bij jonge mannen van 24 tot 27 jaar, die tussen 1 en 3 jaar hadden gewerkt met smaakstoffen bij de bereiding van cookiedeeg. In een koffieproductieinstallatie hebben twee gevallen een biopsie bevestigd van obliteratieve bronchitis bij werknemers met kunstmatige smaakstoffen bij de productie van gebrande koffiebonen en gemalen koffie. In 2012 heeft NIOSH een gezondheidsrisicobeoordeling uitgevoerd (HHE) met 75 huidige werknemers (88%). Met uitzondering van de vijf attentinel ex-werknemers (alle nooit-rokers onder 42 jaar 42 jaar), werden de gestandaardiseerde morbiditeitsratio' s 1,6-voudig verhoogd voor kortademigheid en 2,7-voudig voor obstructieve spirometrische afwijkingen. De kwantitatieve risicobeoordeling die gebruikt werd om het REL af te leiden, was uitsluitend gebaseerd op gegevens van de mens (werknemer), maar de resultaten werden onderbouwd en bevestigd door evaluaties van de risico's van dieren. Op basis van een kwantitatieve risicobeoordeling van gegevens verzameld in een reeks onderzoeken naar gezondheidsrisico's van NIASH (volledige beschrijving in hoofdstuk 5), heeft NIASH geconcludeerd dat blootstelling van werknemers aan diacetyl geassocieerd wordt met een vermindering van longfunctie. Concreet, een statistisch significante vermindering van het geforceerde expiratoire volume in een seconde/gedwongen vitale capaciteit (FEV 1 / FVC) verhouding en percentage voorspelde FEV 1 (ppFEV 1) en een schatting van de blootstelling gerelateerd aan de geschatte incidentie van symptomatische obstructieve longziekten. NIASH heeft deze blootstellingsresponsverhoudingen gekwantificeerd en de blootstellingsniveaus vastgesteld die overeenkomen met een verscheidenheid aan risico's (Hoofdstuk 5, tabel 5.35). NIOSH heeft de analysemethoden (OSHA-methodes 1012 en 1016) en de beschikbare technische controles onderzocht en vastgesteld dat zij de oprichting van een REL op dat niveau ondersteunden. Onderzoek naar ernstige longziektes die consistent zijn met obliteratieve bronchitis onder werknemers die aan diacetylexposed zijn blootgesteld in hoofdstuk 3, heeft aangetoond dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen de blootstelling aan diacetyl en de ontwikkeling van deze ziekte. Deze bevindingen in combinatie met laboratoriumonderzoeken die biologische plausibiliteit bieden, voldoen aan de standaardcriteria die worden gebruikt om het oorzakelijke verband te bepalen: een blootstelling is waarschijnlijk de oorzaak van specifieke gezondheidseffecten. Er zij op gewezen dat diacetyl- en 2,3-pentaandion in sigarettenrook en sommige e-sigarettes op smaak worden aangetroffen. Zoals uitgebreid besproken in hoofdstuk 3, kunnen verhoogde prevalentie van luchtwegobstructie en verminderde FEV 1 worden geïdentificeerd bij rokers die blootgesteld zijn aan diacetyl in vergelijking met de prevalentie van rokers in de VS. Het belangrijkste omdat diacetyl obstructieve longziekte veroorzaakt en omdat roken obstructieve longziekten veroorzaakt, de aanwezigheid van diacetyl in sigarettenrook op geen enkele wijze vermindert de noodzaak om de blootstelling aan diacetyl te controleren bij werknemers. NIOSH komt tot de conclusie dat de toxicologische reacties op diacetyl die in dierstudies zijn waargenomen, de conclusies ondersteunen van de epidemiologische risicobeoordeling voor diacetyl. Verder bevestigt de op dieren gebaseerde blootstelling aan diacetyl en 2,3- Pentanedion vii risk assessment gepresenteerd in hoofdstuk 6 de epidemiologische beoordeling door een oorzakelijk verband aan te tonen tussen diacetyl- en ademhalingseffecten en door een duidelijke dosisreactierelatie aan te tonen bij blootgestelde dieren, zoals werd waargenomen bij werknemers die in de epidemiologische beoordeling aan diacetyl waren blootgesteld. Op basis daarvan beveelt NIOSH een REL van 5 pb voor diacetyl aan voor een tijdgewogen gemiddelde (TWA) tot 8 uur per dag tijdens een 40-urige werkweek. NIOSH heeft vastgesteld dat werknemers die gedurende 8 uur per dag aan diacetyl zijn blootgesteld, 40 uur per week voor een werkperiode van 45 jaar niet meer dan 1.000 extra risico' s voor longfunctie die beneden de normale limiet van diacetyl-blootstelling vallen. In veel operaties wordt 2,3-Pentanedion gebruikt; het is structureel vergelijkbaar met diacetyl, omdat het een vijfwaardige alphadiketon is, terwijl diacetyl een alphadiketon met vier koolstofverbindingen is. Uit gepubliceerde toxicologische studies blijkt dat de blootstelling van 2,3-pentaandion schade kan veroorzaken aan de luchtwegen, vergelijkbaar met die veroorzaakt door diacetyl in laboratoriumonderzoeken [Hubbs et al. 2012;. Daarom beveelt NIOSH aan de beroepsmatige blootstelling aan 2,3-pentaandion te beperken tot een niveau dat vergelijkbaar is met het aanbevolen niveau voor diacetyl. ppb gedurende een periode van 15 minuten. In hoofdstuk 8 worden technische controles beschreven voor de industrieën waar diacetyl wordt verwerkt of gebruikt in producten. In de tabel 8.2 in hoofdstuk 8 wordt een samenvatting gegeven van de rendementen op de technische controle van NIOSH voor het mengen van smaakstoffen in levensmiddelen. NIOSH erkent dat het veelvuldig gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE), met inbegrip van maskers, vereist kan zijn voor sommige werknemers die diacetyl-, 2,3-pentaandion, diacetylhoudende smaakstoffen of smaakstoffen behandelen. Het veelvuldige gebruik van PPE's kan vereist zijn bij taken waarvoor (l) routinematig hoge concentraties diacetyl- of 2,3-pentaandion in de lucht bestaan (b.v. gieten, mengen, verpakking). De hoogste prioriteit dient te worden gegeven aan de beroepsmatige blootstelling aan diacetyl- en 2,3-pensionon, waar diacetyl-, 2,3-pensionon-, diacetyl- of smaakstoffen worden aangetroffen die de blootstelling via technische controles beheersen. Om ervoor te zorgen dat de blootstelling van werknemers routinematig beneden de REL voor diacetyl is, beveelt Niosh ook een actieniveau (AL) van 2,6 ppb aan met het blootstellingsbewakingsprogramma om ervoor te zorgen dat alle controle-inspanningen (engineeringscontrole, medische bewaking en werkmethoden) op de juiste wijze worden uitgevoerd.Wanneer de blootstelling groter is dan die van de AA, moeten de werkgevers correctieve maatregelen treffen (de bron van blootstelling bepalen, methoden voor de beheersing van de blootstelling vaststellen) om te zorgen dat de blootstelling beneden de REL blijft. Niosh heeft geconcludeerd dat het gebruik van een AA in combinatie met periodieke bewaking van de blootstelling van werknemers (beschreven in hoofdstuk 10) nuttig is om werknemers te beschermen. Niosh beveelt ook een blootstellingslimiet op korte termijn (STEL) aan voor diacetyl van 25 ppb voor een periode van 15 minuten. Niosh beveelt aan dat werkgevers uitgebreide veiligheids- en gezondheidsprogramma's op het werk ontwikkelen en uitvoeren om werknemers te beschermen tegen mogelijke blootstelling aan diacetyl, 2,3-pentaandion en andere potentieel gevaarlijke smaakstoffen, waaronder periodieke blootstelling en medische evaluatie en controle van blootstellingscontroles en passende opleiding van werknemers op het gebied van mogelijke gezondheidseffecten, ademhalingsbescherming en gebruik van controles. Werkgevers moeten de blootstelling van werknemers aan diacetyl, 2,3-pentaandion en andere smaakstoffen die op de werkplek worden gebruikt, bepalen; zij moeten de doelmatigheid van de werkmethoden en technische controles evalueren; en zij moeten de selectie van geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen vergemakkelijken. Alle vaste, tijdelijke en contractwerknemers die werken in gebieden waar diacetyl, 2,3-pentaandion of soortgelijke smaakstoffen of producten die deze stoffen bevatten, worden gebruikt of geproduceerd, moeten worden opgenomen in het medische bewakingsprogramma. Werknemers die gedurende 40 of meer uur per jaar in deze gebieden werken of daar binnengaan, moeten worden opgenomen in het medische bewakingsprogramma. Vanwege de potentieel snelle progressie en ernstige gevolgen van smaakgevende aandoeningen in de longen, is het belangrijk dat de directeur van het medisch bewakingsprogramma in staat is snel klinische gegevens te evalueren en medische beslissingen te nemen over passende diagnostische en therapeutische maatregelen, waaronder medische verwijdering. Daarom moet de directeur van het medisch bewakingsprogramma een erkende arts zijn met opleiding en ervaring op het gebied van het identificeren en voorkomen van beroepslongziekten. Deze epidemiologische bewaking is bedoeld om artsen te helpen bij het controleren van de waarschijnlijkheid van arbeidsgebonden oorzaken van afwijkingen en bij het prioriteren van interventies, indien nodig. Het identificeren van excessieve dalingen in spirometry, zelfs als de absolute spirometrische waarden binnen het normale bereik blijven, biedt de beste mogelijkheid om in te grijpen voordat de progressie tot een symptomatische aandoening optreedt en om de ontwikkeling van een klinische significante longziekte te voorkomen.Het snelle begin en de progressie van de diacetyl-gerelateerde longziekte vereist meer medische evaluaties dan bij langzaam progressieve longziekten, zoals Symbopsis en de pneumoconiose van kolenwerknemers. Terwijl dit document gericht is op diacetyl- en 2,3-pentaandion, heeft NIOSh bezorgdheid over andere vluchtige en reactieve smaakstoffen die mogelijk vergelijkbare toxische effecten kunnen veroorzaken. Daarom beveelt NISA aan dergelijke blootstelling zorgvuldig te overwegen en te controleren in overleg met veiligheidsdeskundigen op de werkplek en de aanbevelingen die in dit document worden opgenomen. Dit document bevat de criteria en onderdelen van een aanbevolen norm die noodzakelijk is om een significant risico op aantasting van de gezondheid door blootstelling aan diacetyl en 2,3-pentaandion te verminderen of te elimineren, en om aan te tonen dat er sprake is van een aan smaak gerelateerde longziekte. Dit document is opgesteld in overeenstemming met de Wet inzake veiligheid en gezondheid op het werk van 1970. In deze wet wordt Niosh belast met het aanbevelen van normen voor veiligheid en gezondheid op het werk en met het ontwikkelen van criteria voor giftige stoffen. In hoofdstuk 3 wordt de gezondheidseffecten beschreven die worden waargenomen bij werknemers die aan diacetyl- en andere smaakstoffen zijn blootgesteld. In hoofdstuk 4 worden de toxicologische onderzoeken beschreven van diacetyl- en 2,3-pentaandion, terwijl in hoofdstuk 5 en 6 de risicobeoordeling wordt beschreven op basis van beschikbare gegevens over mens en dier. In hoofdstuk 7 wordt de basis gelegd voor de vaststelling van de REL's voor diacetyl- en 2,3-pentaandion. In hoofdstuk 8 worden procedures beschreven voor het informeren van werknemers over de veiligheid van diacetyl- en diacetyl-vervangers, evenals technische interventies die significant kunnen leiden tot een significante vermindering van de blootstelling, wanneer deze op passende wijze worden toegepast en volledig operationeel zijn. In hoofdstuk 10 worden de componenten beschreven van een doeltreffend bewakingsprogramma voor de blootstelling en de werkmethoden die, wanneer ze correct worden toegepast, de beroepsmatige blootstelling kunnen verminderen. Tenslotte bevat hoofdstuk 11 de belangrijkste onderzoeksbehoeften. Dit document is het resultaat van een herziening van alle relevante literatuur over diacetyl- en 2,3-pentaandion, en bevat een beschrijving van geselecteerde studies die blootstellings- en behandelingstechnieken karakteriseren die effectief blijken te zijn bij het verminderen van deze blootstelling. Geplaatst literatuuronderzoek tot oktober 2016 werd gebruikt en gewonnen uit databanken, waaronder, maar niet beperkt tot, PubMed, NIOSHTIC-2, Web of Knowledge, Toxline en Chem Abstracts. De literatuur is ontwikkeld om kritische wetenschappelijke gegevens te identificeren die relevant zijn voor de veiligheid en de gezondheid op de werkplek, waaronder fysieke en chemische eigenschappen, gezondheidseffecten op de mens, laboratoriumtests, chemische toxiciteit, technische controles, persoonlijke beschermingsmiddelen en functie, risicobeheer en modeleringssystemen die relevant zijn voor diacetyl- en 2,3-pentaandion. In enkele gevallen werd gezocht met behulp van specifieke terminologie voor elke wetenschappelijke discipline. De informatie die in het uitgebreide literatuuronderzoek aan de orde is gekomen, is geëvalueerd aan de hand van overwegingen die zijn opgenomen bij de collegiale toetsing van de studies, indien de gegevens zijn verkregen met gestandaardiseerde protocollen, indien de blootstellingsvoorwaarden in detail zijn beschreven, verwarders en bestaande informatie in peer reviewed tijdschriften, specifieke studies met betrekking tot de beoordeling van de blootstelling op de werkplek, de gevolgen voor de gezondheid van de mens en de toxicologie werden specifiek geïdentificeerd en beschreven in respectievelijk hoofdstukken 2, 3 en 4. Diacetyl is een van de belangrijkste bestanddelen van botersmaak die een boterachtige smaak geeft, en het is geïdentificeerd als een prominente vluchtige organische verbinding (VOC) in luchtstalen van magnetronplanten en smaakgevende productieplanten Ashley et al. 2008; Kanwal 2003; Kanwal en Martin 2003;Marty et al. 2008;NIOSH 2004a; Parmet en Von Essen 2002]. Diacetyl wordt gebruikt als natuurlijke en kunstmatige smaakstoffen en aromadragers in bakkerijproducten, zuivelproducten, snacks en meer. Diacetyl wordt voornamelijk gebruikt als botersmaak, maar wordt ook gebruikt in de smaakstoffen van een aantal andere smaakstoffen, waaronder aardbeien, karamel, hazelnoten en boterscotch. Het is ook aanwezig als een natuurlijk bijproduct in sommige gefermenteerde voedingsproducten zoals bier en gebrande levensmiddelen, zoals koffie. Obliteratieve bronchitis verwijst naar ziekteprocessen die wijzen op een zekere mate van inflammatie, vernauwing of verwijdering van kleine luchtwegen (bronchiolen) in de longen en wordt uitvoeriger besproken in hoofdstuk 3, in het bijzonder rubriek 3.1.1. Hoewel er een oorzakelijk verband tussen diacetyl- en ademhalingsziekte is waargenomen, is diacetyl wellicht niet de enige smaakgevende verbinding die verband houdt met gezondheidsproblemen. Andere smaakstoffen zoals 1. Introductie zoals aceetaldehyde, boterzuur en acetoïne zijn aanwezig in werknemers met schadelijke gezondheidseffecten. Daarnaast zijn er nieuwe diacetylsubstituten met weinig of geen toxicologische informatie over veiligheid en gezondheid op het werk in productie. Het doel van het criteriumdocument is de evaluatie van de wetenschappelijke literatuur met betrekking tot mogelijke gezondheidseffecten, toxicologie, risicobeoordeling, technische controle, arbeidspraktijken, persoonlijke beschermingsmiddelen, en aanbevelingen met betrekking tot diacetyl en 2,3-pentaandion.Het criteriumdocument biedt een basis voor het REL voor diacetyl en 2,3-pentaandion, hoewel de naleving van deze aanbevolen norm niet de enige doelstelling is. Het doel van het document is om de beroepsmatige blootstelling aan diacetyl en 2,3-pentaandion te verminderen en zo te voorkomen dat aan smaakstoffen gerelateerde longziektes worden veroorzaakt door de toepassing van gevarenrichtlijnen. In hun totaliteit zijn de REL's en de richtsnoeren bedoeld om werkgevers te helpen bij het ontwikkelen van een gezondere werkomgeving. Day et al. observeerde de smaakstoffen 2,3-pentaandion in voedselproductiefaciliteiten. Deze stof is gebruikt als een diacetylvervanger in veel smaakproducerende installaties omdat het een verwante chemische structuur en vergelijkbare smaakeigenschappen heeft als diacetyl. Gepubliceerde rapporten over de toxiciteit van 2,3-pentaandion uit experimentele inhalatieonderzoeken met ratten geven aan dat blootstelling leidt tot epitheelschade in de luchtwegen, vergelijkbaar met die geproduceerd door diacetyl [Hubbs et al. 2012;. In 1985 werden er twee werknemers met vaste obstructieve longziektes waargenomen die wijzen op obliteratieve bronchitis in een faciliteit waar smaakstoffen met diacetyl werden gemaakt voor de bakkerijindustrie NioSH 1986]. In deze twee voormalige mixers, die jonge non-rokers waren met taken die betrekking hadden op het mengen van maïszetmeel en meel met verschillende smaakstoffen, werden twee extra werknemers waargenomen die voorheen mixende verantwoordelijkheden hadden, maar ook een andere onverklaarbare obstructie, terwijl twee huidige mixers geen invloed hadden op een herziening van gemeenschappelijke ingrediënten die diacetyl bevatten onder andere smaakstoffen. In de popcorn-industrie van de magnetron werden de eerste gevallen van obleteratieve bronchitis waargenomen in het jaar 2000, toen acht werknemers die vroeger in een magnetron popcorn-installatie werkzaam waren, met de ziekte werden gediagnosticeerd. De waarneming van deze reeks gevallen leidde tot de identificatie van een ander geval van obleteratieve bronchitis in een afzonderlijke installatie. Sindsdien zijn er talrijke gevallen van obleteratieve bronchitis waargenomen in de magnetron-industrie CDC 2002; Ezrailson 2002; NIOSH 2003NIOSH, 2004aNIOSH, b, 2006Parmet 2002; Schachter 2002. Daarnaast werd in een retrospective epidemiological studie gevallen van obliteratieve bronchitis gevonden bij werknemers die in een diacetylfabriek werkten met blootstelling aan diacetyl, acetoïne, azijnzuur en acetaldehyde. In 2004 en 2006 werd melding gemaakt van twee gevallen van verkwisting van bronchitis onder werknemers die voedselsmaken maakten aan het California Department of Public Health (CDPH). Een door CDPH, de California Occupational Safety and Health Administration (Cal/OSHA) uitgevoerd onderzoek naar de volksgezondheid en NISAH vond aanvankelijk nog eens vijf extra werknemers met ernstige, vaste obstructieve longziekten. De industrie werd op de hoogte gebracht van het gevaar van diacetyl, met inbegrip van bezoeken op de site van Cal/OSHA-raadplegingen, die een snelle toepassing mogelijk maakten van blootstellingscontroles en medische bewakingsprogramma's. Werknemers in de smaakgevende productie-industrie hebben complexe blootstellingen in termen van de fysieke vorm van de stoffen (vapors, mist, en luchtstof) en het aantal verschillende gebruikte chemische stoffen. Hoewel er duizenden smaakstoffen in gebruik zijn, hebben weinigen beroepsmatige blootstellingslimieten. De Flavor and Extract Manufacturers Association (FEMA) meldt dat van de meer dan 1.000 smaakstoffen die worden beschouwd als potentiële irriterende stoffen of risico's voor de luchtwegen, slechts 46 OSHA-grenswaarden zijn vastgesteld. Gezien het ontbreken van grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling voor de meeste smaakstoffen, zijn de beoordeling van blootstelling op de werkplek en de ontwikkeling van richtlijnen voor de controle op de blootstelling cruciaal om het risico van smaakgevende longziekten te helpen verminderen. In 2010 heeft Californië een verordening uitgevaardigd voor beroepsmatige blootstelling aan voedselsmaakstoffen die diacetyl bevatten, die de installatie van blootstellingscontroles vereist om de blootstelling aan de laagst haalbare niveaus te verminderen. In 2012 heeft de Amerikaanse Conferentie van Industriele Hygiënisten (ACGIH) een grenswaarde gepubliceerd van 0,010 ppm 8-urige TWA met een STEL van 0,020 ppm voor diacetyl. In 2014 heeft de Europese Commissie de aanbeveling gepubliceerd van het Wetenschappelijk Comité voor beroepsmatige blootstellingsgrenswaarden van 0,02 ppm 8-urige TWA met een STEL van 0,1 ppm voor diacetyl. De geurgrens van diacetyl- en 2,3-pentaandion is door veel studies gemeld. Het komt niet zelden voor dat in de literatuur geurdrempelwaarden worden gemeld die voor dezelfde chemische stof groter zijn dan vier orden van grootte. De variabiliteit van de Odor-drempel kan voortkomen uit de bron van gegevens, de kenmerken van de menselijke olfactorische respons en de verschillen in experimentele methodologie. De volgende criteria werden gebruikt voor de analyse van de diacetyl- en 2,3-pentaandione geurdrempelliteratuur: (1) alleen primaire bron van geurdrempelwaarden die in de literatuur werden aangetroffen en die in het Engels werden geschreven; (2) alleen bronnen die duidelijk aangaven op het type drempel dat gemeten werd als detectie- of erkenningsdrempel; 3) bronnen die gebruik maakten van een panel van ten minste vijf rechters om rekening te houden met de gevoeligheid van de oliën in de populatie; en (4) bronnen die de verschillende concentraties van geurmonsters presenteerden die werden gebruikt op een manier die de olfactorische moeheid elimineren. De hydrolysering met zoutzuur of door gedeeltelijke oxidatie van methyl ethylketon op een koper- of vanadiumoxide katalysator (geurmeting van diacetyldamp-luchtmengsels).Opgelet: geometrisch gemiddelde van de twee literatuur gemelde drempelwaarden met een geometrisch standaardafwijking van 5,33 ppb. 0,84 ppb (geurmeting van diacetyldampen in de headspace boven de waterige oplossingen, diacetylconcentraties in oplossing omgezet in luchtconcentraties volgens de Hendriks Wet constant).Opgelet: geometrisch gemiddelde van de drie literatuur gemelde drempelwaarden met een geometrisch standaardafwijking van 1,44 ppb. 1,2 ppb (erkenningsdrempel) Opgelet: geen geometrisch gemiddelde verkregen uit één enkele bron. De verbinding diacetyl heeft een chemische Abstract Service (CAS) nummer 431-03-8 en heeft een aantal synoniemen, waaronder 2,3-butaandion (Internationale Unie van Pure en Toegepaste Chemie) en 2,3-butadion, 2,3-diketobutaan, biacetyl-, dimethyldiketon en dimethylglyoxaal. De verbinding 2,3-pentaandion heeft een CAS-nummer 600- en wordt ook wel aangeduid met de naam acetyl-propionyl. Zowel diacetyl- als 2,3-pentaandion zijn alfadiketonen of antigonaldiketonen (ook minder specifiek aangeduid als alfadicarbonylen), wat betekent dat hun moleculaire structuren twee carbonyl functionele groepen bevatten die naast elkaar zitten, en de koolstofmolecules die aan de zuurstofmolecules zijn verbonden, zijn ook verbonden met koolstofmolecules. In vergelijking met 1,4 ppb voor diacetyl, verkregen uit dezelfde referentie. 9.4 ppb (geurmeting van 2,3-pentaandione damp in de headspace boven waterige oplossingen, 2,3-pentaandione concentratie in oplossing omgezet in een luchtconcentratie waarbij gebruik wordt gemaakt van Henry's Law constant); opmerking: vergeleken met 0,70 ppb voor diacetyl verkregen uit dezelfde referentie. National Toxicology Program 2007]; (2) uit 2,3-butaandiol, door oxiderende dehydrogenering van 2,3-butaandiol boven een koper- of silver katalysator; uit acetoïne (verkregen door electrochemische oxidatie van methylethylketon), door reactie van acetoïne met moleculaire zuurstof in aanwezigheid van een koperoxide katalysator; of (4) uit 1-hydroxyaceton (verkregen door dehydrogenering van 1,2-propaandiol), door de zuur-gekatalyseerde condensatie van 1-hydroxyaceton met formaldehyde. De chemische synthese van 2,3-pentaandion wordt op de volgende wijze bereikt: 1) de condensatie van melkzuur en een alkali-metaallactaat; 2) de zuur-gekatalyseerde condensatie van 1-hydroxyaceton met paraldehyde; of 3) de oxidatie van 2-pentaan met een overmaat aan natriumnitriet en verdund zoutzuur in aanwezigheid van hydroxylaminehydrochloride. De smaakverwerkende industrie gebruikt vaak diacetyl- en 2,3-pentaandion bij de productie van smaakstoffen. Smaakformuleringen worden vervolgens verkocht aan downstreamgebruikers voor de productie van smaakstoffen. De smaakvolle levensmiddelenproductie is het productieproces van levensmiddelen en dranken die toegevoegde smaakformuleringen of smaakstoffen bevatten om de smaak van het product te verbeteren of te wijzigen. Voorbeelden van smaakstoffen zijn bakkerijproducten zoals cakemixen, meel en margarine, zuivelproducten zoals kaas en yoghurt, snackproducten zoals zachte smeer- en crackers, dranken zoals frisdranken, naast snoep, ijs, bevroren voedingsmiddelen en vele andere voedingsmiddelen en dranken. In smaakformuleringen worden diacetyl- en 2,3-pentaandion doorgaans aangetroffen als bestanddelen in vloeibare oplossingen, maar ze kunnen ook worden toegevoegd aan de droge samenstelling van een vaste deeltjesformulering. Veel vluchtige stoffen worden ook ingekapseld in een amorfe koolhydraten, waardoor stabielere producten met meer beheersbare eigenschappen worden geproduceerd. Encapsoled-powder-smaakstoffen worden vaak gemaakt met een spraydroger, die een slurrymix omzet in een poeder waarin de smaakstoffen worden omgeven door het kruit in plaats van eenvoudigweg de coating van het kruit. Wanneer het ingekapselde poeder in contact komt met het vochtgehalte, wordt de smaak snel en volledig vrijgegeven. Het percentage diacetyl- of 2,3-pentaandion in een bepaalde smaakformulering varieert sterk afhankelijk van het product en het gebruik ervan. De afgelopen jaren bevatte magnetron popcorn het hoogste gehalte aan diacetyl van 1% tot 25% diacetyl. Het gehalte aan diacetyl in smaakformuleringen is snel afgenomen, omdat veel fabrikanten diacetyl hebben verminderd of vervangen door andere smaakstoffen met vergelijkbare kenmerken, zoals 2,3-pentaandion. De meeste smaakstoffen bevatten tot 1% diacetyl, terwijl marshmallow-productie tot 5% gebruikt. Het eerste destillaat, geproduceerd door het fermenteren van melk met starterculturen, bevat diacetyl in het bereik van 1% tot 5% en wordt vaak gebruikt als smaakversterker in de zuivelindustrie. Diacetyl is de belangrijkste smaakcomponent van starterdistillaat, die maar liefst 80% tot 90% van de organische smaakstoffen van het mengsel uitmaakt. Een NIOSH gezondheidsrisicobeoordeling (HHE) bij een gemodificeerde zuivelproductie vond concentraties van diacetyl in de lucht, tot 2,14 delen per miljoen op een full-shift TWA-basis. Diacetyl wordt ook gebruikt als chemische modificator van arginineresiduen in proteïnen bij het bestuderen van glycatie (het niet-enzymatische bruinen van voedingsmiddelen of de non-enzymatische binding van suiker en eiwitmoleculen in het lichaam). Het is moeilijk om het aantal werknemers te kwantificeren dat rechtstreeks betrokken is bij de productie van smaakstoffen en meer in het bijzonder bij blootstelling aan diacetyl- of diacetylvervangers in de Verenigde Staten. Volgens het niet-vertrouwelijke inventarisrapport had diacetyl een totaalproductievolume van tussen de 10.000 en 500.000 pond in [EPA 2002]. De categorie 311, de meest relevante categorie, geeft aan dat bijna 1,5 miljoen werknemers werkzaam zijn in de levensmiddelenindustrie. De gegevens van het Bureau of Labor Statistics and Department of Commerce geven een opsplitsing van een deel van dit aantal in categorieën zoals weergegeven in tabel 1-2. Volgens de FEMA, waarvan de leden ongeveer 95% uitmaken van alle in de Verenigde Staten geproduceerde smaken, werken in totaal 6,520 werknemers rechtstreeks in de productie van smaakstoffen of aanverwante laboratoriumactiviteiten in lidmaatschapsbedrijven. Het eerste onderzoek met betrekking tot de beroepsmatige blootstelling aan diacetyl heeft zich geconcentreerd op werknemers die direct smaakstoffen produceren of ze gebruiken in de magnetron-industrie, maar de werkgelegenheidscijfers voor de levensmiddelenindustrie wijzen erop dat sommige andere werknemers potentieel blootgesteld zijn aan diacetyl- en andere smaakstoffen voor levensmiddelen. Zo zijn bijvoorbeeld ademhalingsproblemen anekdotisch gemeld voor de kaasproductie (Wisconsin), de yoghurtproductie (Ohio) en de productie van chips. Werkgevers in de levensmiddelenindustrie zijn over het algemeen kleine ondernemers met 89% en 2,3-Pentanedion 9 1. Introductie van bedrijven met minder dan 100 werknemers en bijna 53% van bedrijven met minder dan 10 werknemers. Het is steeds waarschijnlijker dat verschillende stoffen gebruikt zullen worden als substituten voor diacetyl- of 2,3-pentaandion, zowel voor de blootstelling van werknemers als voor de ziekte ten gevolge van blootstelling aan deze vervangende stoffen. ACGIH. 2012 TLVs ® en BEGIS ®: drempelgrenswaarden voor chemische stoffen en stoffen en biologische blootstellingsindexen. Cincinnati, OH: American Conference of Governmental Industrial Hygienists Signature Publications. AIHA. Odor drempels voor chemische stoffen met gevestigde beroepsgezondheidsnormen. Dupraz C, Brosseau L, Guy H, May M, Reed L, eds. Fairfax, VA: American Industrial Hygineary Association. Akpinar-Elci M, Travis WD, Lynch DA,. Bronchiolitis obliterans syndrome in popcorn production plant werknemers. Alleman T, Darcey DJ. Case report: bronchiticis obliterans organising longocniae in a spice process technician. J Ocup Envirin Med 44.3:215-216. Aquila W, Botzem J, Brunner M, Fuchs H, Krause W, Pandl K, Schäfer-Lüderssen U. Process for the preparation of α-diketones from ketols or ketals from ketols. US Octrooi 6316676, ingediend 28 februari 2001, en uitgegeven op 13 november 2001. Ashley K, McKernan LT, Burroughs E, Deddens J, Pendergras S, Streicher RP. Analytische prestatiecriteria. Burdock GA, Encyclopedia of food and color additives. Boca Raton, FL: CRC Press, p. 2115. Buttery RG, Ling LC, Stern DJ. Studies on popcorn aroma and flavor flaviations. J Agr Food Chem 45(3):837-843. California Code of Regulations. Titel 8, §5197. CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Fixed obligative long disease at a magnetron popular factory-Missouri, 2000:345-347. CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Fixed obligative long disease under workers in the flavor manufacturing industry -California, 2004:389-393. Chem Service Inc., Material safety data sheet, 2,3-pentaandion, O-818. Day G, LeBouf R, Grote A, Pendergrass S, Cummings K,. Identificatie en meting van diacetylvervangers in droge bakkerijmixproductie. J Ocup Environ Hyg 8 (2):93-103. EPO. Niet-vertrouwelijk verslag over de actualisering van de inventaris.. FDA (Food and Drug Administration). Code of Federal Regulations, Titel 21, deel 3, deel 184, Direct food substances profied as generally recognized Occurement to Diacetyl and 2,3-Pentanedion as safe, 21 CFR1841.1278, diacetyl. U.S. Government Printing Office. FEMA. Respiratory health and safety in the flavor manufacturing atelier. In: The flavor and extract constructeurs construction of the United States. Washington, DC: p. 28. Fischer Scientific. Material safety data sheet, 2,3-Butanedion, 99%. / msds/03275.htm. Nengel J Med 347 (24): 1980 1982; auteur antwoord 1980 1982; discussie 1980 1982; parmet AJ, Von Essen S. Snelle progressieve, vaste luchtwegobstructieve ziekte bij popcornarbeiders: een nieuwe longziekte in het beroep? J Ocup Environment Med 44:216-218. Pouchert CJ, ed....................................................................................................................................................................................................................... Nngl J Med 347 (5):360-361. Sega GM, Lewis MJ, Woskow MH. Evaluatie van biersmaakverbindingen. Besprekingen van de jaarlijkse vergadering van de ASBC 25:156-164. Sigma Aldrich. Productveiligheidsfiche, nr. B85037, 2,3-butaandion.. com/MSDS/MSDS/DisplayMSDSPage.do?country=US-taal-en&productNumber-D3634&brand-SIGM A&PageToGoToURL-http%3A%2F%2Fwww.sigmaldrich.com%2Fcatalog%2Fproduct%2Fsigma%2Fd3634 %3Flang%3Den. Snider JR, Dawson GA. Troposferische lichte alcoholen, carbonylen en acetonitril: concentraties in het zuidwesten van de Verenigde Staten en Henry Law gegevens. J Geophysical Res: Atmos 90(ND2):3797-3805. Strekowski RS, George C. Meting van Henry's Law Constanten voor aceton, 2-butanon, 2,3-butaandion, en isobutyraldehyde met behulp van een horizontale stroomreactor. Jchem Eng Data 50 (3):804-810. Ubbink J, Schoonman A. Flavor delivery systems. In: Kirk RE, Othmer DF, eds. Kirk-Othmer encyclopedia of chemical technology. 4th ed. Cary, NC: John Wiley and Sons, Inc., pp. 527-563. United States Census Bureau, United States Department of Commerce. Spice and Extract Manufacturing. 2002 Economic Census. Manufacturing Industry Series. Deel: EC02 311942(RV). van Rooy FG, Rooyackers JM, Prokop M, Houba R, Smit La, Heederik DJ. Bronchiolitis obliterans syndroom bij chemische werknemers die diacetyl voor smaakstoffen produceren. Am J Respir Crit Care Med 176( 5):498-904. Het meten van de blootstelling aan diacetyl- en 2,3-pentaandion is nuttig bij het voorkomen van smaakgevende longziekten, zelfs bij complexe formuleringen van smaakstoffen. De blootstelling aan diacetyl- en 2,3-pentaandion kan worden gecontroleerd met behulp van persoonlijke en omgevings- (milieu) luchtstalen, omdat de overheersende blootstellingsroute wordt geïnhaleerd. De resultaten van luchtsampling kunnen worden vergeleken met vastgestelde criteria zoals de Niosh REL's. De blootstelling van werknemers aan diacetyl- of 2,3-pentaandion kan helpen bij het identificeren van processen, locaties, of taken met blootstelling aan blootstellingsproblemen; het begeleiden van correctieve maatregelen zoals technische controles; het identificeren van verbeterde werkmethoden; en het selecteren van passende ademhalingsbescherming. Veel werkomgevingen hebben een gemengde blootstelling, waarbij meerdere chemische stoffen aanwezig zijn. Hoewel dit criteriumdocument in de eerste plaats betrekking heeft op diacetyl- en 2,3-pentaandion, kunnen ook andere stoffen zorgwekkend zijn. Afhankelijk van de processen die op de werkplek worden toegepast, moet de bemonstering worden uitgevoerd voor stoffen die zich bezighouden met het behoud van veilige werkomgevingen. Gemeenschappelijke bemonsterings- en analysemethoden voor de bepaling van de concentraties van diacetyl- en 2,3-pentaandion worden gepresenteerd in de aanhangsels A-E. # Time-integrated Air Sampling and Analytical Methods for Diacetyl and 2,3-Pentanedion Vapor Persoonlijke ademhalingszone sampling is de voorkeursbenadering voor het schatten van de blootstelling van werknemers. Voor persoonlijke bemonstering draagt een werknemer de apparatuur voor de bemonstering van de lucht en de inlaat van het verzamelmedium bevindt zich in de ademhalingszone van de werknemer. OSHA-methoden 1012 en 1013 In antwoord op de noodzaak van langere bemonsteringstermijnen met een lagere detectielimiet of een betrouwbare kwantitatieve grens, heeft de Octrooiautoriteit (OSHA) twee bemonsterings- en analysemethoden, OSHA-methode 1012 en OSHA-methode 1013 goedgekeurd, die gebruikt kunnen worden voor de gelijktijdige bepaling van diacetyl- en acetoïne-methoden. De OSHA-methodes 1012 en 1013 maken gebruik van twee absorberende buizen van 600 milligram (mg) die speciaal gereinigde en gedroogde silicagel (SKC Inc., Eighty Four,PA in series en lucht worden genomen met een stroomsnelheid van 50 milliliter per minuut (ml/min) tot 180 minuten voor de bepaling van de TWA-concentraties, en van een stroomsnelheid van 200 ml/min gedurende 15 minuten voor metingen op korte termijn. Na de bemonstering moet een ondoorzichtige beschermhoes van de monsternemer worden gebruikt om te voorkomen dat de monsternamebuis breekt en om het monster te beschermen tegen licht, dat diacetyl en acetoïne kan ontleden. Na de bemonstering moeten de pijpen worden gescheiden, afgedicht en beschermd tegen licht met aluminiumfolie of ander ondoorzichtig materiaal. OSHA-methode 1013 heeft een betrouwbare quantitatielimiet van 12 ppb 0,041 mg/m3) diacetyl voor een 9-liter monster, en monsters worden geanalyseerd door middel van gaschromatografie met behulp van een vlamionisatie-detector (GC-FID). OSHA-methode 1012 heeft een bijna 10 maal lagere RQL van 1,3 ppb (4,57 microgram per meter Cubed) diacetyl voor een 9-liter monster, dat bereikt wordt door diacetylderivaten van diacetyl met 2 milligram per milliliter (mg/ml) O- (2,3,4,5,6-pentafluorbenzyl) hydroxylaminehydrochloride in de extractieoplossing en analyseer met behulp van een gaschromatografie met behulp van een electronenvangstmelder (GC-ECD). Een voordeel van OSHA-methode 1013 is dat de monsterbereiding binnen een uur kan worden uitgevoerd, terwijl de afgeleide stap van OSHA-methode 1012 36 uur duurt. Nadat de monsters zijn genomen en geanalyseerd met behulp van OSHA-methode 1013, indien nodig (bijvoorbeeld als de monsterconcentratie niet aantoonbaar is), kunnen ze worden afgeleid en geanalyseerd met behulp van OSHA-methode 1012 om te kunnen profiteren van de lagere detectiecapaciteit. De OSHA-methode 1016 kan gebruikt worden voor het meten van 2,3-pentaandionconcentraties. De OSHA-methode 1016 maakt gebruik van dezelfde sampling media, de monsterafnameprocedure en de analysemethode als OSHA-methode 1013. De OSHA-methode 1016 maakt echter de gelijktijdige analyse mogelijk van 2,3-pentaandion, diacetyl en acetoïne door middel van een andere analysecolumn voor het optimaliseren van de analysescheiding van deze stoffen. Bovendien vereist OSHA-methode 1016 dat monsters koud worden overgebracht. Als er geen diacetyl- en/of acetoïneconcentratie wordt verwacht, kan OSHA-methode 1016 gebruikt worden om een extra monster van 20 minuten, of 200 minuten, te nemen bij 50 ml/min voor het bepalen van de TWA-concentraties van 2,3-pentaandion. Voor een 10-liter monster is de RQL van 2,3-pentaandion 9,3 ppb (38 μg/m3). De OSHA-methode PV2118 is ontwikkeld als een luchtbemonsteringsmethode voor diacetyl met twee OSHA-methoden 1012 en 1013, waarbij gebruik wordt gemaakt van twee OSHA-buizen met silicagel van 150/75 mg in serie met een aanbevolen stroomsnelheid van 50 ml/min gedurende één uur. Als reactie op de beperkte capaciteit van deze monsternemer in vochtige omgevingen werd door sommige OSHA-methode PV2118 op het veld een aangepaste versie van OSHA-methode PV2118 gebruikt. Terwijl het gebruik van NIOSH niet meer aanbevolen werd, ontwikkelde NIOSH de NIOSH-methode 2557 (NIOSH 1994) voor het meten van diacetyldampen in de lucht. Het vroeg om de verzameling van monsters op een 150/75 mg-moleculair zeefsorberend buisje (Cat. nr. 226-121, SKC Inc., Tighty Four, PA) met een stroomsnelheid tussen 10 en 200 ml/min voor een monstervolume tussen 1 en 10 liter. Tot 2007 was NIOSH-methode 2557 de overheersende luchtbemonsterings- en analysemethode voor diacetyl dat in het veld werd gebruikt, maar het wordt niet meer aanbevolen voor gebruik. Uit veld- en kameronderzoek is gebleken dat NIOSH-methode 2557 negatief werd beïnvloed door de luchtvochtigheid, wat leidde tot een onderschatting van de werkelijke diacetylconcentraties. Om te helpen bij de evaluatie van de bemonstering en de analysemethoden voor diacetyl, werd er een veldvergelijking uitgevoerd tussen nieuwe en bestaande monsternamemethoden. De resultaten van dit veldonderzoek bevestigden de tendens van NOSH-methode 2557 om de werkelijke concentratie van diacetyl te onderschatten als een verhoging van de luchtvochtigheid. Er werd echter geen wiskundige correlatie gevonden in deze gegevensset, die een correctiefactor zou opleveren voor de correctie van de resultaten. Als gevolg daarvan werkten NIOSH-onderzoekers samen met wetenschappers in het laboratorium van het OSHA Salt Lake Technical Center om de effecten van de luchtvochtigheid te onderzoeken op gemeten diacetylluchtconcentraties met behulp van NIOSH-methode 2557. Dit laboratorium heeft kamerfaciliteiten voor het aanmaken van bekende diacetylluchtconcentraties met de mogelijkheid om zowel de temperatuur als de relatieve luchtvochtigheid te controleren. Gecontroleerde testatmosfeer van diacetyl werd opgewekt en genomen door middel van een reeks monsterbuizen met gekalibreerde stroomsnelheden. De testatmosfeer werd gecontroleerd op diacetylconcentratie, temperatuur en relatieve luchtvochtigheid. De resultaten wezen uit de ontwikkeling van een mathematische procedure voor de aanpassing van de diacetylconcentraties van NOSH-methode 2557, de absolute luchtvochtigheid (AH), de opslagtijd van de monsterbuis voorafgaand aan de extractie en de diacetyl-luchtconcentratie. Vanwege de huidige belangstelling voor beroepsmatige blootstelling aan smaakstoffen, worden er nog steeds nieuwe methoden ontwikkeld voor de meting ervan, maar op dit moment zijn geen van deze methodes gevalideerd. Het is bekend dat deze verbinding reageert met alpha-dicarbonylverbindingen om stabiele quinoxalinederivaten te vormen. In deze methode wordt lucht genomen door middel van een absorptiebuis die silicagel bevat, bekleed met 1,2-Diyleen, bij 0,1% in gewicht. De monsters worden in het lab genomen en de extractieoplossingen geanalyseerd door middel van gaschromatografie Sorbitol/Sorbitol detectie (GC-NPD). Een potentieel voordeel van deze methode is een groter monstervolume en een groter monsternametijd zonder de doorbraak die zou kunnen worden ervaren als de bemonstering voor langere tijd met niet-gestreken silicagelbuizen zou plaatsvinden. Experimenten die tot op heden geen doorbraak van diacetyl, 2,3-pentaandion, of 2,3-hexaan uit de monsterbuizen geven, na het passeren van 144 liter lucht op 80% RH. Een ander voordeel is de hoge gevoeligheid van NPD- detectie van alfa-dicarbonylverbindingen onder het voorgestelde REL voor diacetyl van 5 pb. Voor verschillende VOS'en is een nieuwe methode voor het verzamelen van luchtstalen met geëvacueerde bussen geëvalueerd: de 450-milliterbussen, die kunnen worden uitgerust met zowel onmiddellijke monstername-installaties als beperkte stroomleiders (voor taak- of full-shift bemonstering) zijn geschikt voor het verzamelen van oppervlakte- en persoonlijke monsters. De luchtstalen worden geanalyseerd op VOS met behulp van een preconcentrator/gaschromatografie-massaspectrometrie (GC-MS) systeem. Momenteel wordt deze canistermethode gevalideerd met drie aanvullende verbindingen, diacetyl-, 2,3-pentaandion en 2,3-hexaandion, en wordt ze opnieuw onderzocht voor opname in het Niosh Manual of Analytic Methods. Om een monster te nemen voor diacetyl, 2,3-pentaandion en een breed scala aan andere smaakgevende VOS'en, kunnen thermische desorptiesorberende buizen een hoge gevoeligheid hebben, omdat de absorptie van verbindingen uit thermische desorptiebuizen geen verdunning in een extractiemiddel inhoudt. In plaats daarvan worden de verbindingen door thermische desorberend uit de monsterbuizen in een thermische desorptiesysteem verwijderd. Deze techniek wordt in de eerste plaats gebruikt voor kwalitatieve screeningsdoeleinden, omdat thermische desorberende buizen een divers gamma VOS kunnen opvangen, maar specifieke verbindingen kunnen worden gekwantificeerd als de monsters worden geanalyseerd. De thermische desorberingsbuis is gewoonlijk een roestvrijstalen buis die is geconfigureerd en gevuld met een enkel sorberend bed of meerdere bedden van verschillende sorberende stoffen, waaronder koolstofhoudende materialen, koolstofmoleculaire zeven en/of poreuze polymeren. (TD-GC-MS). Er wordt een methode onderzocht voor de bepaling van de prioriteit van smaakstoffen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een nieuwe monsternameer, de heliumdiffusie-sampler (HDS). De HDS verzamelt een heel luchtmonster voor zowel korte als volledige bemonstering. De voordelen van HDS zijn dat er geen luchtbemonsteringspomp nodig is, dat er geen zorgen zijn over de doorbraak van de bestanddelen van het monster, en dat er een minimale monsterbehandeling in het laboratorium is. Een deel van het verzamelde luchtmonster wordt geanalyseerd door een preconcentrator/GC-MS in de geselecteerde ionbewakings-methode. Hoewel HDS geen detectielimieten ondersteunt die door TD-GC-MS worden bereikt vanwege het relatief kleine luchtvolume dat wordt bemonsterd (~20 ml), kan het voldoende gevoeligheid hebben om diacetyl te meten op de voorgestelde REL. Tijdens de monstername kan echter een deel van het diacetyl- en 2,3-pentaandion vervluchtigbaar worden, dat wil zeggen, vrijkomen uit de stofdeeltjes en in de dampfase terechtkomen als gevolg van het in contact komen met vocht. Bovendien kunnen de omgevingen waarin stof wordt opgewekt, ook damp van de smaakstoffen bevatten. Voor het inzamelen van dampfasediacetyl- of 2,3-pentaandion kan het niet worden gebruikt om voldoende monsters te nemen voor stof bij de lage stroomstromen die de buizen nodig hebben. Daarom zijn wijzigingen van de bemonsteringsmethoden noodzakelijk om de blootstelling aan zowel damp als stof te bepalen. Het meten van de deeltjes in de lucht, afhankelijk van de afmetingen (bijvoorbeeld inadembare stofmonsters, bommen, cyclonen en bemonsteringscassettes) kan helpen begrijpen waar zij zich in de luchtwegen kunnen storten. In de meeste gevallen wordt stof op een filter verzameld, en het filter kan worden geanalyseerd via gravimetrische middelen om de massa van het stof te verkrijgen. Filters moeten hydrofobe van aard zijn (bijvoorbeeld polyvinylchloride) om de opname van vochtgehalte te minimaliseren. Na de gravimetrische meting kunnen filters worden geanalyseerd op diacetyl en andere stoffen volgens de procedure beschreven in punt 2.3.2 Gevalideerde methoden zoals NioSH-methode 0500 voor totaal stof en NioSH-methode 0600 voor fijn stof. Voor de kwantitatieve meting van diacetyl, 2,3-pentaandion en eventueel andere smaakstoffen in stof wordt door NIOSH een bemonsterings- en analysemethode ontwikkeld, waarbij gebruik wordt gemaakt van een meetlint met een filter voor het verzamelen van luchtstof, waarbij het filter wordt gewonnen in water en de wateroplossing wordt verwarmd om de overdracht van vluchtige bestanddelen naar de headspace boven de oplossing te bevorderen. De headspace wordt genomen met behulp van een vaste-fase-microextractie (SPME) -vezel. Headspace SPME omvat een evenwichtsproces waarbij de vluchtige analyten evenwicht vaststellen tussen de monsteroplossing, de headspace boven de oplossing, en de met polymeer omhulde silicavezel. Het mechanisme waarmee de analyten uit de headspace worden gehaald is gebaseerd op absorptie van de analyten op de vezel. De vezel wordt direct in een GC-MS ingebracht. De analyten worden uit de vezel in de hete injectiepoort gehaald en geconcentreerd op een analyse kolom. Omdat het gehele monster dat op de vezel wordt verzameld, wordt ingebracht in het GC-MS-instrument, in tegenstelling tot een aliquot van het monster voor methoden waarbij een solvent-extract wordt gebruikt. Het verzamelen en analyseren van bulksmaakmateriaal kan nuttig zijn voor het identificeren en kwantificeren van chemische ingrediënten en het bepalen van strategieën voor de beoordeling van de blootstelling. Alvorens bulksamples te verzamelen, is het belangrijk te kijken naar de fysieke toestand van het te nemen materiaal (vloeimiddelen, pasta's, of poeders), naar de noodzaak om monsters te nemen, naar de plaats waar monsters moeten worden genomen, naar het aantal monsters dat moet worden genomen en naar de hoeveelheid monsters die moet worden verzameld (vaak bepaald door de laboratoriumanalyse) Bulksamples moeten representatief zijn, met andere woorden, zij moeten afkomstig zijn van een verscheidenheid aan monsternemingslocaties en afkomstig zijn van meerdere partijen om elke variatie in het gebruikte bulkmateriaal vast te leggen. Na de bemonstering moet worden overwogen om de integriteit van de bulkmonsters tijdens de opslag en de scheepvaart te bewaren, bijvoorbeeld om monsters koud en indien nodig tegen licht te beschermen. Bovendien moet bulkmateriaal niet samen met luchtstalen worden vervoerd. Opgericht Department of Transportation (DOT) en International Air and Transport Association (IATA) verzendvoorschriften voor gevaarlijke stoffen en gevaarlijke goederen dienen te worden opgevolgd indien gevaarlijke stoffen worden vervoerd. In de lijst van gevaarlijke stoffen in titel 49 van de Code of Federal Regulations (CFR), afdeling 172.101 worden materialen vermeld die gevaarlijk worden geacht voor het vervoer onder de DOT-voorschriften vermeld in de lijst van gevaarlijke stoffen in de IATA-voorschriften voor gevaarlijke goederen, afdeling 4.2. De DOT- en IATA-voorschriften voorzien van de classificatie en identificatie en verpakking van gevaarlijke stoffen en de identificatie van scheepscontainers die gevaarlijke stoffen bevatten. de IATA-lijst van gevaarlijke goederen, dan moet het materiaal worden ingedeeld in een gevarenklasse volgens punt 3 van het IATA-boekje voor gevaarlijke goederen, en moet een goede scheepvaartnaam worden toegekend volgens punt 4 van het IATA-boekje voor gevaarlijke goederen. Een persoon moet worden opgeleid in de DOT- en IATA-voorschriften en gecertificeerd om een lading als gevaarlijk aan te merken. Als het niet bekend is of het te verschepen materiaal gevaarlijk is of niet, dan moet een persoon die is opgeleid in de DOT- en IATA-voorschriften worden geraadpleegd. Bij de bemonstering is het belangrijk het monster te verzamelen en te transporteren op een manier die het bulkmateriaal niet verontreinigt of kruist; alleen schone of ongebruikte monstercontainers die verenigbaar zijn met de monsters van bulkmaterialen moeten worden gebruikt. In het algemeen zijn glazen containers ideaal omdat ze niet met de meeste chemicaliën reageren, maar ook polyethyleen- of polypropyleencontainers kunnen geschikt zijn. Een typische verpakking is een glazen scintillatie-injectieflacon van 20ml met een met polytewater (PTFE) omlijnde schroefdop. Elke recipiënt moet duidelijk worden voorzien van een etiket met informatie over het bulkmonster, met inbegrip van materiaal, bedrijf en productnummer, plaats van bemonstering, datum van bemonstering, monstervolgnummer en eventuele gevaren of voorzorgsmaatregelen die moeten worden genomen bij de behandeling van het bulkmonster. Verschillende analysemethoden bieden directe of onmiddellijke metingen van vluchtige stoffen in de lucht, zoals diacetyl- en 2,3-pentaandion. Deze methoden hebben het unieke voordeel van het verstrekken van continue informatie over de blootstelling gedurende zeer korte gemiddelden die kunnen worden gezien omdat ze worden geproduceerd tijdens de bemonstering of later als het instrument gegevensopslagmogelijkheden heeft. De overvloed aan meetgegevens geeft waardevolle inzichten in de schommelingen in de concentraties gedurende de gehele bemonsteringsperiode en in de concentratiepieken op korte termijn die mogelijk in verband kunnen worden gebracht met hun bronnen. Hoewel real-time bewakingsinstrumenten over het algemeen onvoldoende gevoeligheid en specificiteit bieden voor het controleren van de REL-concentraties van diacetyl- en 2,3-pentaandion, kunnen zij nuttig zijn voor screening, het identificeren van geschikte werkmethoden en het vinden van lekken en "hotspots". Deze informatie kan zeer nuttig zijn bij de ontwikkeling van blootstellingscontroles. De fotoionisatie-melders (PID's) kunnen worden gebruikt om de VOS-luchtconcentraties in industriële werkomgevingen te controleren, met inbegrip van smaakgevende productiefaciliteiten, en zijn de favoriete instrumenten geworden voor controle ter plaatse vanwege het gebruiksgemak, betrouwbaarheid, veelzijdigheid, kosten en reactie op een breed scala aan stoffen. PID-instrumenten meten de relatieve concentratie van VOS'en door de moleculen van deze stoffen langs een ultraviolet licht dat straling over een klein golflengtegebied in het ultraviolette deel van het elektromagnetisch spectrum afgeeft. De hoeveelheid werk dat nodig is om een moleculair ion te vormen door het verwijderen van een elektron uit een baan, een eigenschap die bekend staat als ionisatiepotentieel, varieert per verbinding, maar voor veel koolwaterstoffen ligt het ionisatiepotentieel aanzienlijk hoger dan 12 eV, omdat stikstof, zuurstof en veel van de kleine bestanddelen van lucht (d.w.z. waterdamp, koolmonoxide, kooldioxide, argon) niet worden geïoniseerd door de fotonen die door een PID worden uitgestoten. Deze eigenschap maakt het mogelijk dat de continue bewaking van de lucht een schatting kan maken van de totale koolwaterstofconcentratie. PID's reageren op een breed scala van VOS en geven geen specifieke concentraties aan voor een bepaalde stof. Ze worden vaak gekalibreerd voor isopreen en kunnen doorgaans de totale VOS-concentraties van 1 tot 2.000 ppm opsporen. Moderne PID's kunnen worden geprogrammeerd om de concentratie van VOS op vaste tijdstippen te meten en deze gegevens op te slaan voor het later downloaden naar een computer. # Infraroodanalysers De absorptie van infrarood (IR) -straling, terwijl ze meer algemeen worden gebruikt als kwalitatief hulpmiddel, kan ook worden gebruikt voor het kwantificeren van veel stoffen door bepaling van de respons ten opzichte van de bekende concentraties van deze stof. Absorptie van elektromagnetische straling in het IR-gebied van het spectrum zorgt voor overgangen tussen de trillings- en rotatietoestanden van de moleculen die deze rotatie absorberen. Diacetyl kan worden opgespoord en gemeten met behulp van een IR-gasanalyser, zoals de Thermo Electron MIRAN® "Sapphire" (Thermo Fisher Scientific Inc., Waltham, MA), een draagbaar directreading instrument dat het voordeel heeft real time concentraties weer te geven. De Sapphire is een enkele bundel IR spectrofotometer met een lengte van 0,5 of 12,5 meter. De Sapphire heeft een monstercelvolume van 2,23 liter en een ingebouwde pomp die ongeveer 14 liter per minuut loopt. De analyse van een enkel monster wordt elke 0,5 seconden bijgewerkt. De detector is beschikbaar met voorgelezen fabriekskalibreringen voor meer dan 100 gassen, maar omdat diacetyl niet in deze standaardbibliotheek wordt geplaatst voor deze toepassing door de fabriek. Het concentratiebereik dat gemeten kan worden is afhankelijk van de samenstelling in kwestie. Het voorgangermodel, de Foxboro/Wilks MIRAN 1A, heeft regelbare golflengte- en pathlength controles en kan worden gekalibreerd voor gassen of dampen met behulp van het beschikbare gesloten kringloopsysteem. Vele MIRAN 1A-modellen zijn nog in gebruik in het veld. De beste golflengte voor het meten van diacetyl is ongeveer 9 micrometer. Noch water noch kooldioxide mag significant interfereren bij die golflengte. De viervoudige spectroscopie van de infraroodgasanalyser (FTIR) kan gebruikt worden voor de analyse van een monster van gasvormige moleculen voor zowel de chemische samenstelling als voor de concentratie van afzonderlijke chemische bestanddelen. In deze analyse kunnen chemische functionele groepen IR-straling opnemen op specifieke, unieke frequenties die een kenmerkend spectrum van geabsorbeerde versus overgedragen straling produceren. Uit dit spectrum is identificatie en kwantitatieve bepaling van het gas mogelijk. FTIR-analyse kan real-time kwantificatie produceren van smaakstoffen in de lucht die chemische specifieke full-shift, part-shift en piekconcentratiemaatregelen bieden, hoewel storingen kunnen leiden tot analyseproblemen bij het kwantificeren van specifieke smaakstoffen in complexe omgevingen met meerdere organische chemische chemische stoffen. Omdat de opname van infraroodstraling overgangen veroorzaakt tussen trillingstoestanden van moleculen, kan de toepassing van snelle impulsen van IR-fotonen op de juiste golflengte gebruikt worden om drukschommelingen te veroorzaken in de lucht rondom de moleculen die deze straling absorberen. Deze drukschommelingen kunnen worden aangetoond als geluidsgolven, waarvan de amplitude evenredig is aan de concentratie van de analyt van belang. Met behulp van IR-straling en het meten van deze resulterende amplitude is de techniek van fotoakoestische spectroscopie. Diacetyl is gemeten met behulp van de Innova fotoakoestische infraroodgasanalysers, die direct-reading-instrumenten zijn die het voordeel hebben real-time concentraties weer te geven. Zowel persoonlijke als oppervlakteconcentraties werden gemeten tijdens taken die betrekking hadden op de blootstelling aan diacetyl in vloeibare vorm en in poedervorm. De huidige modellen van de fotoakoestische analyser zijn de 1314 en 1412, verkrijgbaar bij California Analytical Instruments, Inc., Orange, CA. Het meetsysteem is gebaseerd op fotoakoestische infrarood detectie en biedt de mogelijkheid om vrijwel elk gas te meten dat in het infraroodspectrum absorbeert. Gasselectiviteit wordt bereikt door het gebruik van optische filters die zowel een middel bieden om het gas van belang te detecteren als compensatie voor het verstoren van gassen en water. Specificaties op het apparaat geven een dynamisch bereik aan van 4 orden van grootte en een accuratesse van 1% van de gemeten waarde. De analyser geeft de bijgewerkte concentraties ongeveer elke 30 seconden weer. De analyser kan worden gekalibreerd met behulp van diacetyl-normen en kan de diacetylconcentraties analyseren van de delen per miljard tot honderden of duizenden delen per miljoen. Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd door NIOSH en anderen binnen de smaak- en voedingsindustrie. De blootstellingsvoorwaarden verschillen sterk, afhankelijk van de locatiespecifieke parameters en de gebruikte processen. Vele diacetyl-monsters zijn verzameld om beroepsmatige blootstelling op de werkplek te evalueren en worden hierna beschreven. Wanneer relevante gegevens over de absolute luchtvochtigheid en de tijd tot monsterwinning beschikbaar waren, werden de metingen verkregen met NIOSH-methode 2557 vervolgens gecorrigeerd voor de neiging tot onderschatten van de methode. Een overzicht van de diacetyl-monsters die tijdens meerdere onderzoeken zijn verzameld, wordt gepresenteerd in tabel 2-1. In deze installaties werden diacetyl-houdende botersmaakstoffen (vloeibare stoffen, pasta's en poeders) gemengd met verwarmde sojaolie in grote verwarmde vermengingstanks. Zout en kleurstoffen werden toegevoegd aan het smaakproduct dat werd overgebracht naar verpakkingslijnen en in combinatie met kernelpopcorn in magnetronverpakkingen. Diacetylconcentraties werden gemeten met NIOSH-methode 2557 op meerdere productielocaties met persoonlijke en lokale monsters. In de planten werden 29 oppervlakte- en 17 persoonlijke monsters genomen in vermengingsgebieden, en er werden 67 oppervlakte- en 65 persoonlijke monsters genomen in verpakkingsgebieden. Humiditeit-gecorrigeerde gemiddelde diacetyl-luchtconcentraties varieerden van 0,63 tot 57,2 ppm voor oppervlaktemonsters en van 0,035 tot 1,33 ppm voor persoonlijke monsters in de vermengingsgebieden. In de verpakkingsgebieden werden gemiddelde concentraties varieert van 0,019 tot 3,0 ppm voor oppervlaktemonsters en van 0,023 tot 1,16 ppm voor persoonlijke monsters. In het algemeen waren de diacetylconcentraties in de gemengde ruimtes hoger toen de diacetylhoudende botersmaak werd verwarmd. In 2010 vroeg een bedrijf van magnetrons popcorn aan NIOSH om chemische bestanddelen te evalueren in acht vloeibare botersmaken omdat de leverancier van deze producten geen chemische substituten in plaats van diacetyl kon identificeren. De kwantitatieve GC-MS-analyse toonde acetoïne aan in vijf monsters, 2,3-pentaandion in vier, en 2,3-hexaandion in één, allen in concentraties van 0,5% of minder in gewicht, behalve één acetoïne monster bij 2%. De gevoeliger semikwantitatieve analyse van de hoofdruimte met thermische detectiebuizen vond diacetyl en acetoïne in alle monsters, 2,3-pentaandion in één, 2,3-aceton en 2,3-aceton in één. White et al. heeft een uitgebreide, herhaalde bewakingscampagne gevoerd bij vier popcornplanten in de magnetron, waarbij in totaal 639 volledige diacetylconcentraties werden verzameld tijdens de dag- en nachtdienst in meerdere productiegebieden, met inbegrip van alle werknemers die in de mixerruimte werkten. In die studie was 49% van de 639 monsters beneden de detectielimiet met de maximale meting van 11,72 ppm na correctie voor luchtvochtigheid. In totaal waren de blootstellingen voor mixers hoger dan voor non-mixers en waren ze consistent met de diacetylconcentraties die werden waargenomen bij eerdere NIOSH-onderzoeken. De diacetylconcentraties verminderden aanzienlijk voor mixers na de installatie van technische controles. In 1985 heeft NIOSH een gezondheidsrisicobeoordeling uitgevoerd in een installatie in Indiana die smaakstoffen voor de bakkerijen heeft geproduceerd. Bij werknemers in een vermengingsruimte heeft NIOSh een ernstige vaste obstructieve longziekte laten zien. Uit eerdere luchtbewaking bleek dat de stofconcentratie in de persoonlijke ademhalingszone van een werknemer tijdens een vermenging was. Diacetyl stond op een lijst van ingrediënten die in deze installatie algemeen worden gebruikt, maar er werden geen metingen uitgevoerd van diacetyl- of andere smaakstoffen in de lucht. Het personeel van Niosh heeft evaluaties uitgevoerd in drie productiefaciliteiten op smaak in Californië, waar de blootstelling aan diacetyl en andere aanverwante stoffen werd gemeten, waarbij de gemiddelde full-shift concentratie van diacetyl in de vloeibare productieruimte 0,26 ppm bedroeg, terwijl in de productieruimte in het kruit 0,007 ppm was. Voor persoonlijke monsters die werden verzameld met Niosh-methode 2557 en niet gecorrigeerd voor de luchtvochtigheid en de tijd tot de winning, waren de gemiddelde concentraties in de productieruimtes voor vloeibare productie en in de productieruimte voor melkpoeder 0,10 ppm en 0,05 ppm. Bij een evaluatie van de risico's voor de gezondheid van een plant met een Indiana-smaakinstallatie die veel ingrediënten gebruikte, waaronder diacetyl- en startdestillaat, in de partijproductie van een verscheidenheid aan vloeibare en fijngemalen smaakstoffen, verzamelden zij 22 monsters met behulp van NIASH-methode 2557 voorafgaand aan het HHE-verzoek om diacetyl te meten. De geometrisch gemiddelde full-shift TWA-diacetylconcentratie bij spraydrogers was 0,123 ppm voor persoonlijke monsters en 0,169 ppm voor oppervlaktemonsters, terwijl in de andere productiegebieden de gemiddelde concentraties tot 0,762 ppm en 0,375 ppm werden gemeten voor respectievelijk persoonlijke monsters en oppervlaktemonsters. Vanwege de problemen met de NIASH-methode 2557, waren deze resultaten waarschijnlijk onderschattingen van de werkelijke concentraties. De hoogste gemiddelde concentratie in de andere productiegebieden was 1.900 ppm voor persoonlijke monsters (vloeibare samenstelling) en 0,076 ppm voor oppervlaktemonsters (koffie- en teagebied). Het personeel van NIOSH heeft 21 persoonlijke en 29 luchtstalen in het gebied verkregen met behulp van gewijzigde OSHA-methode PV2118 voor diacetyl in de gehele installatie, gevolgd door de hoogste TWA-concentraties in de beginkamer (geometrisch gemiddelde van 1,78 ppm voor persoonlijke en 1,06 ppm voor oppervlaktemonsters), gevolgd door de droge ruimte (0,756 en 1,07 ppm) en de smaakruimte (0,329 en 0,171 ppm) in de spraydrogerkamer. In de spraydrogerkamer gaven FTIR-realtimemetingen de piekconcentraties van diacetyl tot 90 ppm aan in de ademhalingszone van de werknemer, terwijl diacetyl van emmers tot mixtanks werd gedumpt en diacetyl uit een vat in emmers gedompeld, waarbij een piekconcentratie van ongeveer 18 ppm werd gemeten in de ademhalingszone van een werknemer in dezelfde ruimte, terwijl een vat met een waterslang werd schoongemaakt. Een andere gezondheidsrisico-evaluatie werd uitgevoerd in een installatie voor smaakstoffen in Kentucky die smaken, kleuren en ingrediënten voor levensmiddelen en dranken produceert die gebruikt werden bij de vervaardiging van consumptieproducten. Diacetyl werd niet aangetroffen in gebruik tijdens het NIOSH-luchtbemonsteringsonderzoek. Het gebruik van geëvacueerde canisters, diacetyl- en 2,3-hexaandion werd niet aangetoond in een van de onmiddellijke of 3 uur durende luchtstalen genomen in verschillende delen van de installatie. 2,3-Pentanedion werd aangetoond in twee luchtstalen genomen in de ruimte voor vloeibare monsters. De detectiegrenswaarden varieerden van 1,4 tot 2,9 pb voor diacetyl, 1,5 tot 3,2 pb voor 2,3-pentaandion en 1,7 tot 3,6 pb voor 2,3-hexaan. Het andere monster dat 26 ppb 2,3-pentaandion aantoonde, werd verzameld voor 187 minuten in het midden van de kamer. Tijdens de bemonsteringsperiode waren verschillende werknemers bezig met het bereiden van recepten, waaronder fruit- en kaassmaken. (i) Andere Flavoring Manufacturing Exposure Assessments In een studie waarin diacetylconcentraties werden geëvalueerd in 16 installaties voor de vervaardiging van smaakstoffen, heeft Martyny et al. gemeten niveaus van deze stof vanaf de detectielimiet (0,01 tot 0,18 ppm afhankelijk van de duur van het monster) tot 60 ppm. Met behulp van een protocol dat was ontworpen om metingen te verkrijgen bij monsternames in het slechtste geval, waarbij alleen monsters werden genomen tijdens processen waarbij diacetyl werd gebruikt, werden 181 persoonlijke monsters en oppervlaktemonsters verzameld gedurende 1 tot 3 uur. De snackfood-productie-installatie heeft op de aardappelen, de maïs en de tortilla-chips in poedervorm gekruid nadat ze zijn gefrituurd. In vier van de zeven monsters waren er geen andere alpha-diketoneverbindingen: barbecue, honey barbeque, cheddar zure room en chili-kaas. Diacetyl-, 2,3-pentaandion en 2,3-hexaandion werden niet aangetroffen in de vijf persoonlijke ademhalingszone van 15 tot 180 minuten geëvacueerde canister-luchtstalen van verwerkers van de productie van nachokaastortillachips. De detectiegrenswaarden varieerden van 2,8 tot 6,0 ppb voor diacetyl, 3,4 tot 7,2 ppb voor 2,3-pentaandion, en 3,2 tot 6,8 ppb voor 2,3-hexaandion. De monsters hebben 2,3-pentaandion of 2,3-hexaandion niet aangetoond (detectiegrenswaarden respectievelijk 1,5 en 1,6 ppb). De installatie voor de productie van koffie met gehele bonen en grondkoffie heeft op basis van OSHA-methode 1012 en 2,3-pentaandion met OSHA-methode 1016 luchtmonsters voor volledige shiftruimte verzameld. De hoogste gemiddelde concentraties werden gemeten op locatie in de magnetron (103 ppb diacetyl, 63 ppb 2,3-pentaandion), de smaakruimte (90 ppb diacetyl, 151 ppb 2,3-pentaandion) en de productievestigingen (62 ppb diacetyl, 32 ppb 2,3-pentaandion), die zich in de grotere maal-/verpakkingsruimte bevonden. De smaakkamer stond onder negatieve druk met betrekking tot de aangrenzende maal-/verpakkingsruimte waar gebrande koffie zonder smaak werd verwerkt. Van de zes oppervlaktemonsters die samen met het schoonmaken met geëvacueerde canisters voor 2,3-pentaandion (1,2 tot 2,9 ppb detectiegrenzen) en 2,3-hexaandion (1,5 tot 3,6 ppb detectiegrenzen) werden genomen, werd er één gemeten 2,3-pentaandion op 6,2 ppb en 2,3-hexaandion op 9,0 ppb tijdens een bijna drie uur durende schoonmaakprocedure van kookapparatuur met aardbeienkaasresten, terwijl er geen roomkaas in de kamer werd gemaakt. De gemiddelde concentratie van de persoonlijke monsters per locatie in de koffiezetel was het hoogst voor werknemers die werkten in de maal-/verpakkingsruimte (93 ppb diacetyl, 53 ppb 2,3-pentaandion), de smaakruimte (80 ppb diacetyl, 122 ppb 2,3-pentaandion), de productievestigingen (81 ppb diacetyl, 22 ppb 2,3-pentaandion), overal (59 ppb diacetyl, 39 ppb 2,3-pentaandion) en de schoonmaakruimte (54 ppb diacetyl, 18 ppb 2,3-pentaandion). De gemiddelde oppervlakteconcentraties op de mezzanines van de maal- en smaakkamers, waar gebrande gehele en gemalen bonen-opslaghoppers zich bevonden, waren hoger dan die gemeten op de belangrijkste productieniveaus van de kamers. Een kortademig luchtmonster van 15 minuten dat verzameld werd bij het open luik van een mezzanine-shopper in een maal-/verpakkingsruimte met niet op smaak gebrachte gemalen koffie boven een actieve verpakkingslijn gemeten concentraties van 14.300 ppb diacetyl en 13.800 ppb 2,3-pentaandion. De plaats van het monster was representatief voor de nabijheid van de gezichten van de werknemers, aangezien zij de koffieconcentraties in de hoppers regelmatig en tijdelijk in de gaten hielden gedurende hun gehele dienst. NIOSH heeft ook een kleine industriebrede studie uitgevoerd in een aantal smaakvolle voedselproductiefaciliteiten waar diacetyl- en andere smaakstoffen voor levensmiddelen aan verschillende levensmiddelen werden toegevoegd. Van de 179 totale monsters, waarvan er 12 aantoonbaar diacetylgehalten (LOD 0,5 - 1,0 ug/sample) hadden, met één uitzondering waarbij op sommige plaatsen lokale luchtcirculaties werden gedocumenteerd, werden in geen enkele installatie technische controles uitgevoerd. De acht oppervlaktemonsters varieerden van 0,03 tot 3,1 ppm, met drie monsters boven de 1 ppm (11,1, 2,1 en 3,1 ppm). De vier persoonlijke monsters varieerden van 0,06 tot 0,6 ppm. Tussen januari 2008 en januari 2010 heeft een OSHA-aannemer de blootstelling aan diacetyl gemeten aan werknemers in een reeks van 12 onderzoeken naar industriële hygiëne in verschillende installaties die gebruik maken van (11 installaties) of productie (1 installaties) geformuleerde smaakstoffen, waaronder smaakstoffen die diacetyl bevatten [Oostelijke Onderzoeksgroep 2008a, b, c, d, 2009a, b, c, d, e, 2010a. In de eerste twee onderzoeken, uitgevoerd in januari 2008, werd diacetyl gemeten met behulp van OSHA-methode PV2118. In de daarop volgende 10 onderzoeken werd gebruik gemaakt van OSHA-methodes 1012 en 1013. In alle installaties werd visuele controle uitgevoerd op de verschillende geëvalueerde activiteiten. De gemeten diacetylconcentraties worden gepresenteerd in Ten tijde van het merendeel van deze veldonderzoeken, die voorafgingen aan de Californische diacetylverordening die in december 2010 werd ingevoerd, werd er weinig 2,3-pentaandion gebruikt voor de smaakstoffen van kunstboter.Toen levensmiddelenproducenten begonnen te vragen dat diacetylpercentage minder dan 1% van de smaakstoffen was, hebben smaakmakers hun cliënten soms niet ingelicht over de vervanging van 2,3-pentaandion en andere diacetylvervangers. De meeste schoolboeken karakteriseren obliteratieve bronchitis als een zeldzame ziekte met obstructie van de luchtwegen, gedefinieerd door een afgenomen FEV 1 en een afgenomen FEV 1 tot FVC verhouding op spirometry tests. De omvang van de daling in FEV 1 bepaalt de ernst van de aandoening. Echter, drie recente gevallen van biopsie-bevestigde obliteratieve bronchitis document dat veel gevallen hebben normale spirometry en, wanneer abnormaal, het spirometrische patroon kan zijn restrictieve, obstructieve, of gemengde restrictieve en obstructieve aard. Vanwege de historische veronderstelling dat obliteratieve bronchitis is een obstructieve ziekte, de vroege Niosh onderzoeken gericht op obstructieve afwijkingen. Obstructie van de luchtwegen kan voorkomen bij ziekten zoals rokende COPD (met inbegrip van emphyseem en chronische bronchitis) en astma. In emphyseem is de obstructie van de luchtwegen meestal VOEDSELS. Alle drie werknemers in een popcorn popping business ontwikkeld symptomen van luchtwegziekten tijdens hun verblijf; allen waren niet-rokers tijdens het leven. Een van de werknemers had significante obstructie van de luchtwegen met enig klinische bewijs dat mogelijk bronchitis obliterans naast astma. VOEDSELPRODUK Bij een plant met een nieuw geherformuleerde smaak, waaronder 2,3-pentaandion, werd geen obstructie vastgesteld bij de 22 onderzochte werknemers. De deelnemers hadden een hoger percentage van kortademigheid, een door de arts gediagnosticeerd astma en een restrictief patroon op spirometrie (vier gevallen van mild tot matig ernstig), vergeleken met U.S. volwassenen. Sommige deelnemers rapporteerden symptomen met een werkgerelateerd patroon. Deze studie van 34 werknemers toonde aan dat de werknemers van de bacteriën vaker last hadden van oogklachten op het werk en van huidproblemen na de bevalling dan van smaakgevende werknemers. Beide groepen rapporteerden lagere symptomen van de luchtwegen met betrekking tot de stoffen die zij op het werk behandelden. Een medewerker werd geïdentificeerd met obstructie van vaste luchtwegen en twee werknemers met beperking op spirometrie. NIOSH 2009a], klinische bronchitis obliterans, bronchitis obliterans syndroom, en smaakgevende aanverwante bronchitis obliterans. Van de weinige operatieve longbiopsieën die zijn uitgevoerd in getroffen werknemers, zijn sommigen geïnterpreteerd als bewijs van "constrictieve bronchitis" of "obliteratieve bronchitis". De term term "bronch vitricis obliterans" verwijst naar verschillende aandoeningen waarbij de bronchiolen betrokken zijn. De termen "chronch vitricis obliterans" en "chronic vitricans obliterans" verwijzen naar de termen "chronic vitricis obliterans". De termen "chronic vitricis obliterans" en "chronic vitricans obliterans" verwijzen naar de termen "chronic vitricis obliterans". De term "chronic vitricis obliterans" wordt gebruikt voor de termen "chronic vitricis obliterans". De term "chronic vitricis obliterans". De term "chronic vitricis obliterans" verwijst naar de termen "ch pathological condition". De term "chronch vitricis obliterans". De bronchiolitis obliterans verwijst naar ziekteprocessen die een zekere mate van inflammatie, vernauwing of verwijdering van kleine luchtwegen (bronchiolitis obliterans) in de longen vertonen. Historisch is de bronchitis obliterans ingedeeld in twee groepen: proliferatieve bronchitis obliterans en constrictieve bronchitis obliterans. De aandoening bekend als bronchitis obliterans organiseren pneumonie (BOP) is opgenomen in de proliferatieve groep. BOOP wordt gekenmerkt door intraluminale polypen in de luchtwegen bronchiolen, alveolaire kanalen en alveolaire ruimtes vergezeld van het organiseren van pneumonie in het meer distale parenchym. Respiratory Society heeft aanbevolen om de term cryptogene organiserende pneumonitis (COP) te gebruiken in plaats van BOOP om verwarring met de ziekte te vermijden. Terwijl proliferatieve bronchitis idiopathische bronchitis kan zijn (b.v. COP), zijn bekende associaties onder andere collageen vaatziekten (b.v. Systemische lupus erythematodes), acute infecties (b.v., influenza, mycoplasma), orgaantransplantatie en aspiratie pneumonitis. Proliferatieve bronchitis reageert over het algemeen op geneesmiddelen voor corticosteroïden en is meestal omkeerbaar. Obliteratieve bronchitis is een zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door veranderingen in de wanden van luchtweg- en membraneuze bronchiolen die concentrische vernauwing of volledige verwijdering van de luchtweg lumen veroorzaken, zonder betrokkenheid van het distale longparenchym door inflammatie of het organiseren van longontsteking. Bij aangetaste personen kunnen longtests gewoonlijk luchtwegobstructie en hyperinflatie veroorzaken, maar biopsie bevestigde gevallen kunnen een normale of restrictieve spirometrie hebben. Borst x-rays kan normaal zijn of vertonen hyperinflatie, perifere verzwakking van de vasculaire kenmerken, en nodulaire of reparationele opaciteiten. De overheersende ontdekking van obliteratieve bronchitis op hoge-resolutie monotone tomografie (HRCT) scan is heterogeniteit van de longdichtheid als gevolg van perfusie en luchtaanvallen. Andere bevindingen van de HRCT-scan omvatten centrifularular dichtheden. Bij de beoordeling van luchtvlekken zijn expiratoire visies belangrijk. De diagnose is een multidisciplinair onderzoek waarbij een team met klinische, radiologische en histopathologische expertise betrokken is; HRCT-gegevens vervangen vaak de behoefte aan operatieve longbiopsie. Zoals eerder vermeld en uitvoerig besproken in het volgende deel (3.1.2), hebben de medische evaluaties van werknemers die een longaandoening hebben ontwikkeld bij blootstelling aan diacetyl- en andere smaakstoffen, in het algemeen geleid tot bevindingen die consistent zijn met obliteratieve bronchitis.Ondanks de bezorgdheid voor het welzijn van de patiënt en de onnauwkeurige gevoeligheid van longbiopsie voor diagnose van obliteratieve bronchitis, zijn de meeste patiënten gediagnosticeerd op basis van klinische bevindingen.Ondanks het geringe aantal uitgevoerde longbiopsieën, zijn er bevindingen vastgesteld die consistent zijn met obliteratieve bronchitis bij patiënten met meerdere smaakstoffen, NIOSH 2007a]. long). F Drie transversale onderzoeken, VOEDSELBEREIDING Onderzoek van werknemers op drie plaatsen vond een hogere prevalentie van spirometrische beperkingen, piepende ademhaling, dysknea op de inspanning, neus- en oogirritatie, en neusallergieën in vergelijking met nationale percentages. Koks waren 3-4 keer meer kans om werkgerelateerde ademhalingsverschijnselen te melden. Omdat de terminologie die in de peer reviewed literatuur van werknemers met smaakstoffen is gebruikt soms ook de termen bevat die worden gebruikt bij de evaluatie van de patiënten. Alle acht gevallen waarin een HRCT-scan werd uitgevoerd, lieten een duidelijke verdikte luchtwand zien en een mozaïekdemping met luchtvlekken; vijf gevallen lieten ook lichte. In twee van de drie gevallen die een longbiopsie hadden ondergaan, rapporteerde de herzieningspatholoog bevindingen die ondersteund werden door of consistent waren met een diagnose van bronchitis obliterans. Deze negen werknemers hadden een droge, aanhoudende hoest, kortademigheid bij inspanning ontwikkeld, en piepende na een mediane periode van 1,5 jaar van het werk. Op het moment van het ontstaan van de symptomen werkten vijf werknemers in de ruimte waar botersmaak, zout en kleurstoffen werden gecombineerd met verwarmde sojaolie. In combinatie met kernel popcorn in microwavable zakken (verpakkingsruimte) werd geen van deze werknemers aanvankelijk door hun persoonlijke artsen gediagnosticeerd als vergetelheid van bronchitis. Vanwege de moeilijkheden bij het identificeren van de letsels van obliteratieve bronchitis bij longbiopsie, en omdat de ziekte vaak optreedt na hart-long- en longtransplantaties, stelde een door de International Society for Heart and Lung Transplantation gesponsord comité in 1993 een klinische beschrijving voor van de ziekte, het zogeheten bronchitis obliteranssyndroom.Het syndroom verwijst naar verslechtering van de transplantaten secundair aan aanhoudende luchtstroomobstructie zoals gedefinieerd door longfunctieveranderingen met of zonder histolopathologische bevestiging. Waarschijnlijke risicofactoren voor BOS omvatten acute transplantatenafstoting en cytomegalovirus pneumonitis. De term BOS is ook gebruikt in gevallen van obliteratieve bronchitis ten gevolge van chemische letsels en gediagnosticeerd aan de hand van klinische criteria met of zonder biopsie Ghanei et al. 2004a; Het medisch onderzoek van Niosh naar de index van de magnetron popcornplant (Facility G) in november 2000 omvatte longfunctietests met spiromety en DL CO, borstfoto's en een vragenlijst Niosh 2006]. Niosh vergeleek de prevalentie van ademhalingsverschijnselen, de zelf gemelde artsdiagnose van astma en chronische bronchitis, en luchtwegobstructie op spirometry met gegevens uit de derde Nationale Onderzoekspost voor gezondheid en voeding (NEHONE III). Van de 135 huidige werknemers, 117 (87%) afgeronde de vragenlijst, en 97 (83%) van de deelnemers aan de enquête die werkzaam waren in de productiegebieden van magnetron popcorn. De overige 20 deelnemers aan onderzoeken werkten in gebieden waar botersmaak niet werd gebruikt, zoals gewone verpakkingen op basis van popcorn, kantoren, magnetrons, magnetrons en huidirritatie. Van de 116 werknemers die een spirometrie hadden ondergaan, hadden er 21 een obstructie van de luchtwegen, 3,3 maal hoger dan verwacht. De obstructie van de luchtweg bij niet-rokers was 10,8 maal hoger dan verwacht, en slechts twee werknemers met obstructie van de luchtwegen hadden een significante reactie op de toegediende bronchusverwijderaar. Vijf van de zes werknemers in het laboratorium voor kwaliteitscontrole (QC) hadden obstructie van de luchtwegen; deze werknemers hadden tot 100 zakken magnetronpopcorn in magnetronovens per werknemer per 8-urige werkploeg. getest, met inbegrip van allen met obstructie van de luchtwegen, op één na. Naast het medische onderzoek in de transversale vorm, heeft NIOSH een gedetailleerd milieuonderzoek uitgevoerd in de index magnetron popcorn plant (Facility G) in november 2000 NIOSH 2006. De overheersende VOS in de lucht van de plant was de botersmaakcompound diacetyl. Alle metingen boven de detecteerbare grenzen (behalve indien hier anders vermeld) werden vervolgens gecorrigeerd voor onderschattingen die inherent waren aan de NOSH-methode 2557 met betrekking tot absolute luchtvochtigheid en dagen voor de winning. De relatieve luchtvochtigheid en temperatuurmetingen die gebruikt werden voor correctie waren beschikbaar bij in-faciliteitsspecifieke en shift-specifieke metingen tijdens alle bemonsteringen, en monsterspecifieke dagen voor de winning werden geleverd door het laboratorium. De mengkamer had de hoogste gemiddelde luchtconcentratie van diacetyl (57,2 ppm); de volgende hoogste gemiddelde luchtconcentratie van diacetyl was in het verpakkingsgebied voor machineoperatoren (1,8 ppm). De gemiddelde luchtconcentratie van diacetyl in het QC-laboratorium in het laboratorium was 0,8 ppm, en voor onderhoud was 0,9 ppm. Bij de opening van de magnetronzakjes met popcornproducten is het risico op een pieksmaakrisico ontstaan. Bij de onderhoudsdiensten en de mixers was ook sprake van een piekpositie. Niosh adviseerde een ademhalingsbeschermingsprogramma voor werknemers in de mixkamer om hun blootstelling te minimaliseren, terwijl er technische controles werden uitgevoerd; dit programma werd gestart ten tijde van het onderzoek van november 2000 naar Niosh. Vanaf februari 2001 begon het bedrijf een aantal technische controles uit te voeren om de luchtconcentraties van smaakstoffen in de vermengingsruimte, de belangrijkste bron van luchtverontreinigende stoffen in de installatie, te verminderen. Er werd een luchtventilator geïnstalleerd in een buitenmuur van de vermengingsruimte om vervuilde lucht van deze ruimte naar buiten te brengen en om deze ruimte onder negatieve luchtdruk te houden ten opzichte van de rest van de installatie. Bij de ingang van de vermengingsruimte werd een luchtslot geplaatst om de ruimte verder te isoleren van de rest van de installatie. In het verpakkingsgebied werd in 2001 een extra algemene verwateringsventilatie toegepast, samen met lokale luchtventilatie voor zeven verwarmde tanks op een mezzanine boven de verpakkingslijnen die sojaolie en botersmaakmixen bevatten die via pijpen uit de vermengingsruimte werden overgebracht. In hun analyse van de gegevens van de acht medische onderzoeken van Niosh in Facility G van november 2000 tot augustus 2003 heeft Niosh de gezondheidsresultaten van werknemers in de magnetron-popcornproductie vergeleken na de invoering van blootstellingscontroles aan gezondheidsresultaten bij werknemers die voorafgaand aan de uitvoering van controles in de installatie werkten. Voor deze analyses hebben onderzoekers werknemers ingedeeld volgens hun huurdatum: "groep 1" bestond uit werknemers die al in de fabriek werkten op het moment van de enquête van november 2000 (dat wil zeggen vóór de invoering van blootstellingscontroles), en "groep 2" bestond uit werknemers die na de enquête van november 2000 in de fabriek begonnen te werken (dat wil zeggen, nadat de blootstellingscontroles waren uitgevoerd en de blootstelling was afgenomen). Vanwege een hoge omzet onder werknemers die na de enquête van november 2000 werden ingehuurd, was de deelname aan meer dan één medisch onderzoek veel hoger in groep 1. Groep 1, de enige statistisch significante verandering in de symptoomprevalentie na verloop van tijd, was een daling in de gemelde oog-, neus- of keelirritatie, er waren geen statistisch significante veranderingen in de verspreiding van obstructie van de luchtwegen of in gemiddeld percentage voorspelde FEV 1. De eerste diagnoses die door deze werknemers werden ontvangen, waren onder andere longontstekingen, astma, emphyseem, bronchitis, COPD, hooikoorts en sinusitis. Vijf van de werknemers hadden een minimale rookgeschiedenis. Alle negen werknemers hadden orale corticosteroïden voorgeschreven gekregen, maar geen enkele had een verbetering in de longfunctie. Vijf van de werknemers waren geplaatst op wachtlijsten voor longtransplantaten door hun persoonlijke artsen......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Op basis van de gegevens van de eerste onderzoeken van werknemers in groep 2 waren werknemers in verpakkingsgebieden in groep 2 een lagere prevalentie van ademhalingsverschijnselen en luchtwegobstructie op spirometry en het gemiddelde percentage voorspelde FEV 1 significant hoger dan werknemers in verpakkingsgebieden in groep 1. Al deze verschillen waren statistisch significant behalve voor gebruikelijke hoest. Er waren geen statistisch significante veranderingen in de prevalentie van symptomen, luchtwegobstructie, of gemiddelde percentage voorspelde FEV 1 van het eerste tot het laatste onderzoek in werknemers in verpakkingsgebieden groep 2. Bij elke installatie werd een tot drie werknemers per werkploeg gemeten (d.w.z. mixers) de botersmaak (vloeibare stoffen, pasta's en poeders) in open containers, zoals emmers met 5 emmers met 5 emmers en goot de smaak in verwarmde sojaolie in grote (b.v. 500-gallon) verwarmde mixtanks, waarvan de meeste losse deksels hadden. (2) De meeste mixers gebruikten geen maskers. Slechts één mixer in één installatie rapporteerde een consistent gebruik van een masker met organische damppatronen tijdens het mengen. In de meeste installaties hebben werknemers van QC een product in magnetrons gepikt dat gewoonlijk in een apart laboratorium van QC was gevestigd. Andere werknemers waren gevestigd in magazijn- en kantoorruimtes. In afzonderlijke gebieden van sommige installaties hadden werknemers ook gewone kernelpopcorn in plastic zakken zonder olie of smaakstoffen. De zes magnetron-popcornplanten verschilden als volgt in grootte: (1) Twee kleine installaties (Faciliteiten J en O) hadden minder dan 15 werknemers, een of twee gemengde tanks en een verpakkingslijn. (2) Een middelgrote installatie (Faciliteit N) had ongeveer 50 werknemers, een mixtank, drie tanks voor verwarmde olie- en botersmeermixen en drie verpakkingslijnen. (3) De drie grootste installaties (Faciliteiten G, K en L) hadden meer dan 100 werknemers, vijf of meer tanks en zeven of meer verpakkingslijnen. Naast de werknemers met bevindingen die consistent waren met bronchitis obliterans in de index magnetron popcorn plant, werden werknemers met vaste luchtwegobstructie en luchtvallen op HRCT-scans die consistent waren met obliterative bronchitis obliterans geïdentificeerd op vier van de vijf andere magnetronplanten waar NIOSH HHE's heeft uitgevoerd. Inclusief de indexinstallatie, de drie grootste planten en een van de kleine planten hadden de mixers NIOSH 2003bNIOSH, 2004a. Zoals de indexinstallatie, had de middelgrote installatie invloed gehad op de werknemers in de verpakkingssector. In beide installaties werkten de werknemers in de verpakkingsruimte in de buurt van tanks van verwarmde olie- en botersalvatoren. ppm in de verpakkingsgebieden en 0,63 tot 1,54 ppm in de gemengde ruimtes/gebieden]. In sommige planten bevonden zich smaakstoffen en tanks zich in een aparte ruimte naast het verpakkingsgebied. In andere planten, waren sommige of alle tanks van verwarmde olie en smaakstoffen naast of waren onvoldoende geïsoleerd van de verpakkingslijnen. NIOSH heeft analyses uitgevoerd van de samengevoegde gegevens van de medische onderzoeken in de zes magnetron-popcornplanten. Alleen de gegevens van het eerste onderzoek bij de index-magnetron-popcorninstallatie werden samengevoegd met de gegevens van de onderzoeken bij de andere planten. Een groot levensmiddelenbedrijf heeft privé-adviseurs ingehuurd om medische en milieuonderzoeken uit te voeren bij de vier magnetron-popcornplanten van het bedrijf. Om te beoordelen of er sprake was van een snelle daling van de longfunctie, hebben de onderzoekers werknemers geïdentificeerd met een progressieve toename of daling van FEV 1 van meer dan 8% of 330 ml gedurende 12 maanden onder werknemers die deelgenomen hebben aan alle drie de spirometry tests. Zij hebben geen verband gevonden tussen de huidige blootstelling aan diacetyl (minder dan 0,05 ppm of groter dan/gelijk aan 0,05 ppm) en een aanhoudende toename of daling op korte termijn van FEV 1, gecorrigeerd voor verpakkingsjaren van roken en body mass index. Van de 39 mixers met mixers vóór de invoering van verplicht gebruik van Papapr, vijf hadden luchtwegobstructies. De onderzoekers stelden vast dat de obstructie van de luchtwegen bij deze drie personen waarschijnlijk te wijten was aan astma en roken, maar konden de mogelijkheid niet uitsluiten dat kortdurende blootstelling aan diacetyl bijgedragen heeft aan obstructie van de luchtwegen wanneer de ademhalingstoestellen niet 100% van de tijd gebruikt waren. Het beheer had werknemers verplicht om bij het wegen of toevoegen van de smaakstoffen of basisbestanddelen bij de mixers te dragen. De werknemers droegen echter niet altijd een beademingsapparaat bij de schoonmaakactiviteiten waarbij blootstelling aan poedersmaak mogelijk was. NIOSH kwam tot de conclusie dat het waarschijnlijk was dat een of ander middel in de vermengingsruimte bij twee werknemers een ernstige obstructieve longziekte veroorzaakte. Zij ontdekten geen specifiek etiologisch middel, maar verdachten een luchtmiddel omdat de long het enige aangetast orgaan was en omdat luchtafname door de Indiana Divisie van Labor hoge stofconcentraties had opgeleverd. De Indiana Divisie van Labor verzamelde 20 minuten durende luchtmonsters die stofconcentraties van 20 mg/m3 in de ademhalingszone van een werknemer aantoonde en 2,5 mg/m3 in de buurt van een door een werknemer geleverde luchtbeademing. Er is geen lucht genomen voor specifieke smaakstoffen. Na identificatie van een index van biopsie-gedocumenteerde bronchitis obliterans in deze installatie, werd door een onderzoek onder de werknemers een extra viertal werknemers geïdentificeerd met klinische bevindingen consistent met obliteratieve bronchitis. Alle vijf werknemers met deze bevindingen hadden normale spirometry tests aan het begin van de werkgelegenheid. Deze werknemers ontwikkelden een matige tot ernstige obstructie van de luchtwegen. Gedurende 4 tot 5 jaar na stopzetting van de blootstelling aan aromatiserende stoffen, de getroffen werknemers hadden geen verdere dalingen in hun longfunctie.. Deze prevalentie was vergelijkbaar met die verwacht in vergelijking met de nationale gegevens van NHANES III. De verdeling door ernst van de obstructie was echter zeer scheef, met zes milde gevallen, zeven matige, één ernstige en de resterende vier zeer ernstige. Van de 18 werknemers met obstructie, 14 momenteel in productie, werkten er 14 in productiesteun, twee werkten in productiesteun (een was net verplaatst vanwege dyspnea), één met een eerdere productie-ervaring, en één met een eerdere productie-ervaring, en één was niet statistisch significant hoger bij werknemers met matige of slechtere obstructie dan bij werknemers met lichte obstructie (1,5 versus 9,0 jaar; P = 0,02). obstructie). In vergelijking met werknemers die nooit als mixers hadden gewerkt, hadden werknemers die minstens één dag ervaring hadden met het mengen van botersmaak in verwarmde sojaolie statistisch significant (P 0,05 voor alle andere vergelijkingen). Van de 27 werknemers in de verpakkingsruimte met luchtwegobstructie in planten waar tanks naast of onvoldoende geïsoleerd waren van de verpakkingslijnen, hadden 21 van de 23 patiënten die een bronchusverwijderaar kregen toegediend een vaste luchtwegobstructie. Nadat zij indexgegevens hadden van de analyses, werden werknemers in de verpakkingsruimte in installaties waar tanks naast of onvoldoende geïsoleerd waren van de verpakkingslijnen nog steeds een hogere prevalentie van luchtwegobstructie (115% versus 5,55%; niet statistisch significant) en piepende ademhaling (25% versus 10,7%, P = 0,01) vergeleken met werknemers in de verpakkingsgebieden waar tanks geïsoleerd waren. Van de 13 met gedocumenteerde postbronchodilator spirometry had 12 vaste obstructie (met inbegrip van alle vier met ernstige of zeer ernstige obstructie). Van de 12 van de 18 met obstructie die medische evaluatieresultaten had voorgelegd aan het California Department of Public Health, werden er acht door hun artsen gediagnosticeerd om ofwel bronchitis obliterans (één biopsie bevestigd) of vaste obstructies in verband met smaakstoffen te hebben; alle acht hadden een matige tot zeer ernstige ziekte. Een aantal van de gevallen die in deze analyse van California flavoring employee surveillancegegevens werden hierboven gepresenteerd in de beschrijvingen van twee NIOSH HHE's in California flavoring plants (Facilities B and C). Bij de productie van cookies met kunstmatige botersmaak in Brazilië werden vier gevallen van bronchitis beschreven bij jonge mannen van 24 tot 27 jaar, die tussen de 1 en 3 jaar gewerkt hadden bij de bereiding van cookie-deeg. NIOSH vat het bewijsmateriaal samen over de spirometrische beperking van aan smaak blootgestelde werknemers in deze rubriek.. Van de 15 gevallen van chronische dyspnea en hoest na blootstelling aan zwavelmoster 20 jaar eerder, hadden 13 gevallen een normale spirometry, één had een obstructie en één had een obstructie; van de 19 gevallen van biopsie-gedocumenteerde constrictieve bronchitis hadden alle normale spirometryis en de twee gevallen met de abnormale spirometry had chronische cellulaire bronchitis. Ten tweede is het vaststellen van een beperking in bevolkingsgroepen met gevallen van obstructie van vaste luchtwegen die consistent zijn met obliteratieve bronchitis waarschijnlijk deel van het spectrum van obliteratieve bronchitis, hoewel de differentiële diagnose bij individuele werknemers onderzoek vereist. Bij de eerste transversale enquête van de indexinstallatie (Faciliteit G) hadden 10 van de 116 werknemers een geïsoleerde abnormale FVC, waarvan er 7 een lage totale longcapaciteit hadden; 11 werknemers een geïsoleerde luchtwegobstructie; nog eens 10 werknemers hadden zowel een geringe obstructie van de FVC als van de luchtwegen, voor in totaal 21 van de 116 werknemers met enig restrictieve spirometrische patroon; geen van de werknemers met enige beperking had radiologische interstitiële afwijkingen.Toen de prevalentie van enige restrictieve afwijking werd onderzocht door middel van cumulatieve exposure quartiel (het gebruik van blootstellingsschattingen gecorrigeerd voor luchtvochtigheid en tijd tot extractie), was er een trend voor blootstellingsreactierelatie: Van de laagste tot de hoogste exposure quartiel, was de prevalentie van enige restrictie 10,7%, 13,3%, 20,7% en 24,1% (P = 0,08). Tijdens de follow-up van deze werknemers, een werknemer met snel dalende longfunctie, werd een open longbiopsie uitgevoerd. Bij de drie grote magnetron-popcornplanten (Facilities G, K, and L) varieerde het restrictieve percentage van de abnormale spirometrie van 32,3% tot 53,8%. Deze verhoudingen zijn vergelijkbaar met die welke in de twee gevallen van biopten-gedocumenteerde. Bij de Amerikaanse soldaten in Irak en Afghanistan en Iran was het percentage gemengde beperkende en obstructieve spirometrie in de drie grote magnetron-popcornplanten, na blootstelling aan mosterd, vergelijkbaar met het percentage met zuivere obstructieve en zuivere beperkende afwijkingen. In de opeenvolgende klinische case-series kan het veel geringere percentage restrictieve afwijkingen verklaard worden door de heersende inzichten van een decennium geleden dat obliteratieve bronchiphyis een obstructieve ziekte is. Naast gevallen die consistent zijn met obliteratieve bronchitis bij de vervaardiging van smaakstoffen, diacetyl en magnetron popcorn, zijn er gevallen gemeld waarin smaakstoffen in andere voedingsindustrieën worden geïntroduceerd. # Index Plant Findings Wat betreft beperkingen Onder de voormalige werknemers die bevindingen ontwikkelden die consistent waren met obliteratieve bronchitis tijdens het werken aan de index magnetron popcorn plant (Facility G), toonden longfunctietests in één medewerker een verminderde totale longcapaciteit en verminderde restvolume naast obstructie van de luchtwegen. Deze verminderde longvolumes geven aan dat deze werknemer een restrictieve longziekte en luchtwegobstructie had. Onder de 106 werknemers met interpreteerbare spirometrische testresultaten die het bedrijf had verkregen, had 30 (28%) een restrictief patroon (22 met een lichte afwijking, zes met een matige afwijking, één met een matig ernstige afwijking, en één met een ernstige afwijking). Bovendien hadden drie werknemers obstructieve afwijkingen en één met een zeer ernstige gemengde afwijking. Alle spirometrische afwijkingen samen met die met slechts een excessieve daling in FEV 1 in de subset van werknemers met seriestoornissen, 39 (37%) werknemers hadden afwijkende bevindingen. In vergelijking met de algemene populatie van de VS, was de aanwezigheid van werknemers in de snelle longfunctie 3,8 maal hoger dan verwacht, na aanpassing voor ras, etniciteit, seks, leeftijd, roken, en body mass index. NIOSH ontdekte later een fout in abstractie van rookgegevens van de bedrijfsspirometrieverslagen en corrigeerde deze vergelijking met 3,7%. De gemiddelde dalingen in percentage voorspelde FEV 1 en FVC voor de werknemers met vier jaarlijkse metingen waren in overeenstemming met de ontwikkeling van de restrictieve longziekte. Zoals in andere smaakplanten, waren de chemische blootstellingswaarden diacetyl vrijwel dagelijks, hoewel diacetyl vrijwel dagelijks werd gebruikt. Persoonlijke monsters van diacetyl verkregen door het bedrijf met behulp van NIOSH-methode 2557 (niet gecorrigeerd voor absolute luchtvochtigheid en dagen voor de winning) varieerden tot 0,76 ppm en oppervlaktemetingen tot 10,2 ppm. Bedrijfsstalen in 2008-2009 met behulp van OSHA-methoden (zonder correctie) varieerde tot 1,9 ppm voor persoonlijke en 2,9 ppm voor oppervlaktestalen. Een door een bedrijf gesponsord heranalyse van Facility I spirometry data rapporteerde dat geen enkele smaakstoffen, waaronder diacetyl, een verhoogd risico op abnormale spirometrische bevindingen of longitudinale veranderingen in spirometry had opgeleverd.De studie bevestigde een overmaat aan risico op abnormale beperkende spirometry gemeld door NIOSH-onderzoekers met een vergelijkbare prevalentieratio van in vergelijking met de algemene populatie weergegeven in NHANES III. De auteurs boden de ontoereikendheid aan van de NHANES III studiepopulatie als vergelijkingsgroep, ondanks aanpassing voor leeftijd, geslacht en body mass index, omdat de nationale gegevens grotendeels afkomstig waren van stedelijke centra, en de auteurs beweerden dat de op smaak brengende werknemers in een grote stad in Indiana grotendeels agrarische aard waren. Als alternatieve vergelijkingsgroep beschreven de auteurs de werknemersgroep met een lagere potentie voor blootstelling als interne controlegroep, ook als administratieve groep. Zo bleef de vergelijkbare verdeling van de abnormale beperkende spirometrie over de werknemers in de productie, zonder rekening te houden met het hogere en lagere potentieel voor blootstelling aan smaakstoffen, onverklaarbaar en kan niet worden toegeschreven aan een verkeerde classificatie van longziekten door spirometry, variabele kwaliteit spirometry, of bodyhabitus, ook genoemd door de auteurs. De meest waarschijnlijk verklaring voor de 3,3-3,7 verhoogde kans op beperkende ziekte in het personeel van Facility I is dat het risico voor arbeidsgebonden afwijkingen bestond in beide groepen werknemers in het productiegebied in vergelijking met de nationaal voorspelde schatting. Bij de behandeling van de periodieke (correlated) spirometry measurements heeft Ronk et al. gebruik gemaakt van algemene schattingsvergelijkingmodellering, wat een redelijke benadering is, maar de auteurs hebben gekozen voor een vergelijkbare correlatiestructuur, waarbij ervan uitgegaan wordt dat de variatie tussen de twee maatregelen gelijk is; deze veronderstelling lijkt niet geschikt voor longfunctietests met verschillende intervallen; maatregelen genomen met een interval van 6 maanden zouden waarschijnlijk meer correlated zijn dan maatregelen met tussenpozen van meerdere jaren, zoals die zich hebben voorgedaan in de gegevensset van de Facility I spirometry. De algemene schattingsvergelijkingsmodellen veronderstellen dat de cumulatieve duur lineair gerelateerd is aan de verandering van de spirometry measures, wat niet het geval kan zijn bij een kortsluitend gezondheidseffect zoals dat zich heeft voorgedaan bij werknemers die blootgesteld hebben aan een lavoring exposed per jaar. 3,5 maal de verwachte daling van ongeveer 30 ml/jaar. Evenals in het onderzoek naar magnetronpopcorn zijn er ook werknemers bij de vervaardiging van smaakstoffen met gevallen die consistent zijn met obliteratieve bronchitis, met werknemers met restrictieve spirometry, met percentages van abnormale spirometry, gaande van 28,6% tot 88,2% (tabel 3 - 2). De studieconclusie van de Ronk et al. dat geen van de smaakstoffen werkgebonden spirometrische afwijkingen veroorzaakt, hangt af van het ontbreken van associatie van longfunctieafwijkingen of afwijkingen bij werknemers met een hoger potentieel voor smaakgevende blootstellingsgebieden. De auteurs verklaren het verschil in bevindingen tussen hun "negatieve" en de NIOSH-bevindingen van werkgerelateerde spirometrische afwijkingen door middel van een NIOSH-methodeologische fout waarbij geen rekening wordt gehouden met correlatiemetingen van seriële longfuncties. De auteurs van NIOSH-analyses waarbij de uitkomst variabelen waren de hellingen van spirometrische veranderingen, uitgedrukt als ml/jaar, gebaseerd op lineaire regressie als een egaliserende functie. Bij een bedrijf dat smaakstoffen voor de bakkerij produceert (Facility A), ontwikkelden twee smaakgevende werknemers ademhalingsverschijnselen en ernstige luchtwegobstructies binnen 7 maanden na het begin van het werk in de fabriek. Hoewel deze werknemers geen spirometische basistests hadden ondergaan voordat zij begonnen te werken met smaakstoffen, is het onwaarschijnlijk dat hun longfunctie al significant was verminderd toen zij begonnen te werken. Terwijl anderen werden verplaatst naar minder zware banen. De gemiddelde daling van FEV 1 is ongeveer 30 ml per jaar, en de voorspelde percentage FEV 1 verandert meestal niet in afwezigheid van ziekte omdat de voorspelde waarde wordt gecorrigeerd. Drie van de getroffen voormalige werknemers van de index magnetron popcorn plant (Facility G) hadden een daling in hun FEV 1 percentage van voorspelde van ongeveer 20% tot 30% over ongeveer 2 jaar. De onderzoekers kozen voor een snelle daling van FEV 1 van 300 ml en/of 10% van de oorspronkelijke spirometrietest van een werknemer naar de laatste spirometrietest van de werknemer. Thoracic Society-normen, een jaarlijkse daling van FEV 1 van meer dan 8% of 330 ml mag niet als normaal worden beschouwd....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Van de 88 deelnemers aan onderzoeken die aan drie of meer medische onderzoeken van NIOSH in de index-microgolfpopcorninstallatie (Faciliteit G) deelnamen en daar begonnen te werken vóór de invoering van blootstellingscontroles (groep 1), had 19 (22%) een daling van FEV 1 van meer dan 300 ml en/of 10% van hun eerste tot hun laatste spirometrietest. Vier van deze 19 werknemers hadden op een bepaald moment in de vermengingsruimte gewerkt, waaronder een werknemer die een daling van 1.300 ml had doorgemaakt vanaf de eerste test in november 2000 tot de volgende test 5 maanden later; de volgende spirometry test 4 maanden na de tweede test vertoonde een verdere daling van FEV 1 van 600 ml, wat resulteerde in het verlaten van de werknemer. Deze werknemer FEV 1 bleef dalen na het verlaten van de werkgelegenheid, met een daling van 2.800 ml meer dan 2,75 jaar, wat neerkomt op een daling van 96% van de voorspelde FEV 1 tot 39% van de voorspelde FEV 1. Van de 27 werknemers van groep 1 die aan alle acht medische onderzoeken hebben deelgenomen, was de gemiddelde jaarlijkse daling in FEV 1 in het eerste jaar van de follow-up 144 ml per jaar. De jaarlijkse daling in het tweede jaar van de follow-up daalde tot 40 ml per jaar naarmate de blootstelling werd gecontroleerd, en de jaarlijkse daling daalde tot 22 ml per jaar in het derde jaar van de follow-up, een daling die consistent was met de normale daling van de veroudering van de longfunctie. In tegenstelling tot een door meer dan 320 ml per jaar bestudeerde productiecohort voor magnetrons, werd geen relatie aangetoond tussen het huidige blootstellingsniveau (dickhotomised at 0.05 ppm) en een abnormale daling in FEV 1 (gevonden in 7% van de werknemers op basis van een criterium van een daling van meer dan 320 ml of 8% gedurende één jaar), aangepast voor de verpakkingsjaren van roken en de body mass index. Deze omvatten een daling van het percentage met verschillende criteria, een absolute daling met verschillende criteria, op basis van normatieve populatiecriteria voor longitudinale beperkingen van afname in verschillende tijdsintervallen, en criteria die zijn aangepast aan de kwaliteit van de spirometrie, die allemaal worden besproken in hoofdstuk 9, punt 9.5. Ronk et al. afzonderlijk gemodelleerd in werkgebieden met een hoger blootstellingspotentieel en een hogere werkhouding in vloeibare samenstelling, met de schijnbare veronderstelling dat de rest van de plantpopulatie een nulperiode had (exposure), wat eenvoudigweg onjuist is. In het bijzonder negeert het vloeibare samengestelde tenuremodel een vaste duur in andere hogere mogelijkheden voor blootstellingsfuncties, wat duidelijk zou leiden tot geen associaties met hun werkparameters. In tegenstelling tot de eenvoudigere NioSH-analyses van afname in longfunctie door gebieden met een hoger en lager potentieel voor smaakgevende blootstelling, toonde aan dat zowel de gemiddelde dalingen als de excessieve daling van de werkomstandigheden statistisch significant verschilden tussen de twee groepen van werknemers in de productie. Deze eenvoudige methoden werden niet beïnvloed door correlatiemetingen. Astma Bij de index magnetron popcorn plant en bij een van de vijf andere magnetronplanten die NIOSH geëvalueerde (Faciliteiten G en L) was de prevalentie van zelfgerapporteerde artsendiagnose astma ongeveer twee keer hoger dan verwacht [NIOSH 2004b(NIOSH, 2006) Dit suggereert de mogelijkheid dat sommige werknemers blootgesteld aan diacetyl- en andere smaakstoffen een verhoogd risico lopen op astma (verstrijkbare luchtwegobstructie), terwijl anderen gevaar lopen op obliteratieve bronchitis (obstructie van vaste luchtwegen); daarom is het mogelijk dat sommige van deze personen met luchtwegobstructies een significante reactie hadden op deze twee planten, die een broncholidatiemiddel kregen toegediend (d.w.z. hun luchtwegobstructie was vastgesteld); daarom is het mogelijk dat sommige van deze personen een andere longziekte hadden en dat astma een misdiagnose had. Medische evaluaties van werknemers die een progressieve kortademigheid hebben ontwikkeld terwijl ze werkten bij verschillende planten met magnetrons en smaakplanten, hebben aangetoond dat ze overeenkomen met de ernstige onomkeerbare longziekte-vergetelheid van bronchitis. Sommige getroffen werknemers hebben een zeer snelle daling van de longfunctie ervaren, waarbij ernstige luchtwegobstructie optreedt binnen enkele maanden na het begin van blootstelling aan smaakstoffen Niosh 1986]. Of de beperkende longziekte deel uitmaakt van het spectrum van verwijdende bronchitis bij smaakgevende werknemers, blijft onvolledig geëvalueerd, hoewel restrictieve spirometrie algemeen bekend is; in één plant blijkt een excessieve daling van de longziekte in een restrictief patroon te zijn geassocieerd met potentieel voor blootstelling aan smaakstoffen. ernstige beroepslongziekte. Het is mogelijk dat mensen met een reeds bestaand astma een verergering van hun astma ervaren vanwege de irriterende eigenschappen van diacetyl- of soortgelijke dampen.Veel astmapatiënten reageren niet specifiek met bronchospasmen op sterke geurstoffen. Diacetyl is gemeld als sensibilisator in een lokale lymfkliertest bij knaagdier, en andere diketones, waaronder 2,3-pentaandion, 2,3-hexaandion, 3,4-hexaandion en 2,3-aceton, hebben een vergelijkbare potentie als sensibilisatoren. Dermatologische effecten van de voormalige werknemers die bevindingen ontwikkelden die consistent waren met obliteratieve bronchitis, terwijl ze werkten in de index magnetron popcornplant (Faciliteit G), één medewerker ontwikkelde ook een ernstige huiduitslag (W) Deze bevindingen voldoen aan de criteria die vaak worden gebruikt om te bepalen of de resultaten van meervoudige studies aantonen dat een blootstelling de mogelijke oorzaak is van specifieke gezondheidseffecten. Bij werknemers die vóór de blootstelling werden ingehuurd, veranderde de prevalentie van luchtwegobstructie en gemiddelde percentage voorspelde FEV 1 niet significant in de loop van de tijd (consistent met een onomkeerbare ziekte). Echter, werknemers die werden ingehuurd nadat de blootstelling werd gecontroleerd, hadden een lagere prevalentie van ademhalingsverschijnselen en luchtwegobstructie en hogere gemiddelde percentage voorspelde FEV 1 op hun eerste medische enquête dan werknemers die werden ingehuurd voordat de blootstelling werd gecontroleerd, en deze bevindingen veranderden niet significant in de loop van de tijd NIOSH 2006]. Bovendien namen 27 werknemers deel aan alle acht NioSH medische onderzoeken, die van 2000 tot 2003, jaarlijkse dalingen in FEV 1 verbeterden van 144 tot 40 ml per jaar tot 22 ml per jaar. Ook de vroegere werknemersindexgevallen met klinische bronchitis obliterans hadden een stabiele FEV 1 binnen ongeveer 2 jaar na stopzetting van de blootstelling]. Dit blijkt uit de vele gevallen waarin aanvankelijk asymptomatische, aan diacetyl blootgestelde werknemers binnen enkele maanden na het begin van het werk een progressieve kortademigheid ontwikkelden en vervolgens een ernstige obstructie van de vaste luchtwegen bleken te hebben, NIOSH 1986; bovendien heeft NIOSH een snelle val in longfunctie aangetoond bij blootgestelde werknemers met aanvankelijk normale spirometry bij drie installaties. De bewaking van de volksgezondheid in Californië toonde aan dat er sprake was van een excessieve daling van FEV 1 bij werknemers in smaakproducerende fabrieken die hebben deelgenomen aan een preventief programma om de blootstelling aan smaakstoffen te verminderen. Het criterium van de vermenigvuldiging van de bevindingen (en de sterkte van de associatie) tussen blootstelling aan diacetyl en de ontwikkeling van ernstige longziekte in het beroep is duidelijk te zien in het aantal planten waar werknemers betrokken zijn geweest en het aantal werknemers in de productie van deze planten. De zes geëvalueerde magnetron-popcornplanten NIASH vertegenwoordigen een groot deel van de magnetron-popcornindustrie in de Verenigde Staten. Werknemers die bevindingen ontwikkelden die consistent waren met obliteratieve bronchitis in deze planten, bereidden het mengsel van botersmaakstoffen en sojaolie ("mixers") of werkten in de buurt van de verpakkingsindustrie. Vier van de zes geëvalueerde magnetron-popcornplanten NIASH hadden de mixers getroffen. Een vergelijkbare omvang van het risico bestaat in sommige smaakgevende bedrijven. Tenminste zes smaakgevende productiemedewerkers ontwikkelden bevindingen die consistent waren met obliteratieve bronchitis in drie smaakplanten (Faciliteiten A, B en C) waar NIOSH medische onderzoeken heeft uitgevoerd. Er waren ongeveer 30 productiewerknemers in deze drie installaties ten tijde van de NIOSH HHE's (NIOSH 1986, 2007a, 2008. Een ander criterium is de sterkte van de associatie: de omvang van het zichtbare gezondheidsrisico als gevolg van de blootstelling. Bij analyses van de gegevens van de oorspronkelijke medische studie van NIOSH in de index-microgolf-popcorninstallatie (Faciliteit G) was de verspreiding van obstructie van de luchtwegen onder niet-rokers momenteel ongeveer 11 keer hoger dan verwacht in vergelijking met nationale gegevens van NHANES III. Het was ongeveer driemaal hoger dan verwacht bij oudere rokers. Bij analyses van de op smaak brengende bewakingsgegevens van werknemers was de verspreiding van ernstige obstructie van de luchtwegen ongeveer driemaal hoger dan verwacht bij alle werknemers in vergelijking met nationale gegevens. De analyses van de gegevens van het eerste onderzoek bij de indexinstallatie hebben aangetoond dat de abnormale spirometrie steeds vaker voorkomt, met toenemende kwartielen van de geschatte cumulatieve diacetylblootstelling. De analyses van de samengevoegde gegevens van de onderzoeken bij de zes magnetron-popcornplanten lieten een hogere prevalentie zien van ademhalingsverschijnselen en een slechtere longfunctie bij mengers met meer dan 12 maanden ervaring en bij werknemers in verpakkingsgebieden in planten waar de verwarmde tanks van olie en flavoraten niet voldoende geïsoleerd waren, vergeleken met minder blootgestelde vergelijkingsgroepen. twee werknemers met obstructie in bedrijven die minder diacetyl gebruikten (prevalentie van 5,3% versus 1,2%), voor een OR van 4,5 (95% CI 1,03-19,9). De consistentie wordt ook ondersteund door het optreden van longziektes die consistent zijn met de obleteratieve bronchitis in werknemers met diacetyl-exposed in ten minste acht smaakgevende productie-installaties, een diacetylproductie-installatie, een cookieproductie-installatie, en een koffieproductie-installatie CDC 2007;Kim et al. 2010;NIOSH 1986NIOSH, 2007aNIOSH, 2008;. Particuliere adviseurs die medische en milieuonderzoeken hebben uitgevoerd bij vier magnetron-popcornplanten die eigendom zijn van één groot levensmiddelenbedrijf, ook gevonden in hun gegevensanalyse dat een voorgeschiedenis van het werken als mixer en hogere cumulatieve blootstelling aan diacetyl geassocieerd werd met verminderde longfunctie. Bij werknemers met ernstige obstructie van de vaste luchtwegen en andere bevindingen van obliteratieve bronchitis moet rekening worden gehouden met alternatieve verklaringen, waarbij rekening moet worden gehouden met het feit dat, hoewel obstructieve longziekten zoals astma en aan roken gerelateerde emphyse bij de algemene bevolking voorkomen, ernstige luchtwegobstructie zelden voorkomt, vooral bij jonge mensen. Astma wordt gekenmerkt door episodes van omkeerbare luchtwegenobstructiessommige personen met ernstig of onvoldoende behandelde astma kunnen een vaste luchtwegobstructie ontwikkelen, maar astma lijkt geen mogelijke verklaring te zijn voor gevallen van ernstige longziekte bij werknemers met diacetyl-exposed, om de volgende redenen: Terwijl sommige werknemers die een ernstige longziekte ontwikkelden rokers waren, was de natuurlijke geschiedenis van roken gerelateerde ziekte en de resultaten van medische evaluaties van getroffen werknemers het onwaarschijnlijk dat de gevallen van ernstige obstructie van de vaste luchtwegen onder werknemers die aan diacetyl blootgesteld zijn, aan roken gerelateerd zijn. Vergeleken met de normale afname van longfunctie die optreedt bij veroudering (FEV 1 neemt ongeveer 30 ml/jaar af) neemt in een deel van de longfunctie van de rokers sneller af (FEV 1 neemt gemiddeld ongeveer 45-70 ml/jaar af) Naar schatting 10%-15% van alle rokers ontwikkelt een klinische belangrijke obstructie van de luchtstroom. Rokers die een snelle longfunctie verliezen, beginnen meestal kortademig te worden zodra hun FEV 1 beneden 60% van de voorspelde waarden ligt, meestal rond de 50 jaar. De meeste DL CO-metingen van de werknemers waren normaal, bij luchtwegobstructie als gevolg van een aan roken gerelateerde emphyse, is DL CO verminderd. Obliteratieve bronchitis is bekend als een gevolg van een verscheidenheid van infecties, blootstellingen of niet-pulmonaire ziekten. Voorbeelden zijn overmatige blootstelling aan sterk geïrriteerde gassen of vaporen zoals chloor, ammoniak en stikstofoxides of in combinatie met bindweefselziekten zoals systemische lupus erythematosus en reumatoïde artritis, of orgaantransplantaten. De werknemers die ernstige obstructie van vaste luchtwegen ontwikkelden, hadden geen geschiedenissen of medische evaluatiebevindingen om aan te tonen dat ze obliteratieve bronchitis hadden ontwikkeld uit een andere blootstelling of medische aandoening. Obstructie van de luchtweg kan ook optreden als gevolg van ziekten die andere luchtwegen treffen, zoals bronchiëctase of bovenste luchtweglaesies. Echter, individuen met luchtwegobstructie van dergelijke oorzaken hebben een typisch voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en medische bevindingen die gewoonlijk dienen om de aard van de ziekte aan te tonen (b. v., copious sputum in iemand met bronchiëctase of bewijs van bovenste luchtwegobstructie op spirotoxiciteit). obstructie. De meeste getroffen werknemers ontkenden aan het begin van de blootstelling een reeds bestaande longziekte of symptomen te hebben. (2) Toen de kortademigheid zich ontwikkelde, werd het niet beter toen werknemers van de werkplek verwijderd waren, zoals verwacht zou worden bij werknemers met beroepsmatige astma (hetzij nieuw beginnend astma of verergering van reeds bestaande astma). (3) De ziektes van werknemers verbeterden niet bij het gebruik van geneesmiddelen voor astma, zoals bronchusverwijders en corticosteroïden. (4) De meeste werknemers hadden geen significante reactie op de behandeling van bronchusverwijders in een van hun spirometrytests (dat wil zeggen, de obstructie van de luchtwegen werd vastgesteld). Onderzoek naar ernstige longziektes die consistent zijn met obliteratieve bronchitis onder werknemers die aan diacetylexposed zijn blootgesteld, heeft aangetoond dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen de blootstelling aan diacetyl en de ontwikkeling van deze ziekte. blootstelling vooraf aan de ontwikkeling van de ziekte en het risico op longziekten verminderd met de controle op blootstelling. Uit analyses van gegevens van medische en milieuonderzoeken op de werkplek is gebleken dat de ziekte samenhangt met de productie van diacetyl, met het gebruik van diacetyl bij smaakstoffen en met het gebruik van diacetylhoudende botersmaakproducten in de productie van magnetische popcorn. Alleman T, Darcey DJ. Case report: bronchiticis obliterans organising pneumonie in a spice process technician. J Ocup Environment Med 44(3):215-216. Anderson SE, Franko J, Wells JR, Lukomska E, Meade BJ. Evaluatie van de overgevoeligheidspotentieel van alternatieve botersmaakstoffen. Food Chem Toxicol 62C:373-381. # ATS, ERS (American Thoracic Society, European Respiratory Society). American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinaire consensus classification of the idiopatische interstitiële pneumonies. Am J Respir Crit Care Med 165( 2 CDC. Fixed obligative long disease in works at a microphone popcorn factory-Missouri, 2000-2002. MMMWR 51(16):345-347. CDC. CDC. Obliteratieve bronchitis in werknemers in een koffieverwerkingsinstallatie-Texas, 2008-2012. MMWR 62(16):305-3007. Rowell M, Kehe K, Balszuweit F, Thiermann H. De chronische effecten van blootstelling aan zwaveldioxide. Toxicologie 263(1):9-11. Ryu JH, Scanlon PD. Obstructieve longziekten: COPD, astma, en vele imitatoren. Mayo Clin Proc 76(11):1144-1153. Sahakian N, Kullman G, Lynch D, Kreiss K. Astma dat voorkomt bij werknemers in de voedselproductie van smaakgevende stoffen. Schlesinger C, Meyer CA, Veeraraghavan S, Koss MN. In paragraaf 1.4 worden chemische en fysieke eigenschappen van diacetyl- en 2,3-pentaandion voorgesteld. Zoals hier vermeld, is diacetyl een α-dicarbonyl. Endogene α-dicarbonylverbindingen behoren tot de reactieve carbonylsoorten die betrokken zijn bij de vorming van geavanceerde glycatie-eindproducten. Zoals andere α-dicarbonylverbindingen, is diacetyl reactief, met een neiging tot het veroorzaken van eiwitkruisverbindingen. De reactiviteit van de α-dicarbonylverbindingen wordt versterkt door het aantrekken van elektronengroepen en verminderd door elektronendonoren. Diacetyl is dus een reactieve verbinding, maar de alkylbestanddelen zijn elektronendonoren die de reactiviteit van de aangrenzende carbonylgroepen enigszins kunnen verminderen. Diacetyl- en aanverwante α-dicarbonylverbindingen kunnen eiwitten inactiveren, voornamelijk via reacties met het aminozuur, arginine. De aanverwante α-dicarbonylsmaak, 2,3-pentaandion, is naar verluidt nog reactiever met argininegroepen dan met diacetyl. Onlangs hebben in in-vitro-onderzoeken aangetoond dat diacetyl kan leiden tot β-amyloïde aggregaten en de β-amyloïde covalent kan wijzigen bij 5e arginine (Arg 5), hoewel de in-vivo-relevantie van deze bevindingen nog onderzocht moet worden. Zo blijkt uit bestaande studies dat diacetyl een reactieve verbinding is die eiwitten kan veranderen en suggereert dat diacetyl- geassocieerde eiwitmodificatie in vivo kan optreden. Diacetyl en 2,3-pentaandion hebben een lange geschiedenis als bestanddelen van voedingsmiddelen, wat erop wijst dat blootstelling kan voorkomen op diverse werkplekken. Ze komen voor als natuurlijke producten in veel voedingsmiddelen. Diacetyl geeft de smaak en het aroma van boter aan veel gewone voedingsmiddelen en dranken, waaronder boter, kaas, yoghurt, bier en wijn. Diacetyl in voedingsmiddelen speelt een belangrijke rol in de voorkeur voor voedingsmiddelen. Hoewel minder uitgebreid bestudeerd in voedingsmiddelen dan diacetyl, 2,3-pentaandion is een gebruikelijke smaakstoffen in margarine en plantaardige spreads. Gebrande koffie bevat ook merkbare hoeveelheden diacetyl. Omdat diacetyl geen bestanddeel is van groene koffiebonen, lijkt het te zijn een product van het bradenproces. Bacteriën en gist produceren diacetyl tijdens de fermentatie. Het kan worden geproduceerd door het metabolisme van een aceetaldehyde-thiaminepyrofosfaatcomplex in aanwezigheid van acetyl-co-enzym A. In de lever van ratten en hamsters wordt diacetyl voornamelijk gemetaboliseerd door reductie tot acetoïne in een enzymatische reactie die door dicarbonyl/lxylose reductase (DCXR) wordt gekataliseerd, ook wel diacetylreductase genoemd, met ofwel nicotineamide adeninedinucleotide (NADH) ofwel nicotineamide adeninedinucleotidefosfaat (NADPH) als co-enzymen. Acetoïne kan verder worden teruggebracht tot 2,3-butaandiol op een NADH-afhankelijke manier. Deze diacetylreductaseactiviteit is hoger in de lever dan in de nier, en de nieractiviteit is hoger dan in de hersenen. Echter, na oraal gebruik van diacetyl, zijn de niveaus van acetoïne veel hoger in de hersenen dan in de nier- of lever. 2,3-butaandiol acetoïne, of 2,3-butaandiol. Leverhomogenaten produceren echter geen significante diacetyl-oplossing uit acetoïne of 2,3-butaandiol. Zo ontstaat de metabole interconversie van de vier-koolstofverbindingen, acetoïne, diacetyl en 2,3-butaandiol in zoogdiersystemen in in-vivo en in-vitro, maar het volledige spectrum van de metabole routes blijft onvolledig onderzocht. Zoals gezegd, wordt in cellen van zoogdieren de belangrijkste metabole route voor diacetyl gekataliseerd door DCXR, een tetramere proteïne die bestaat uit vier subeenheden, elk 244 aminozuren lang. Naast het reductieve metabolisme van diacetyl, DCXR katalyseert het metabolisme van verschillende andere dicarbonylverbindingen, waaronder 2,3-pentaandion, 2,3-hexaandion, 2,3-hexaandion en 3,4-hexaandion. Daarnaast analyseert DCXR het inductieve metabolisme van een aantal monosuccinaten, waaronder L-xylulose, en speelt zij een rol in de glucosestofwisselingscyclus van glucuronide en het metabolisme van carbonylverbindingen. Daardoor blijft er meer diacetyl in de dampstroom van de neusluchtwegen voor de afgifte aan de long. Een recent onderzoek toonde aan dat diacetyl een frequent bestanddeel blijft van commerciële destillaatstalen, en diacetylconcentraties meer dan 20 mg/g in één monster. Het destillaat van het beginproduct kan ook 2,3-pentaandion bevatten, evenals boterzuur, dat het metabolisme van diacetyl- en 2,3-pentaandion remt. Zo kan diacetyl- en 2,3-penaandion op natuurlijke wijze in levensmiddelen worden toegevoegd, als smaakstoffen kunnen worden gebruikt, kunnen tijdens het braden worden gebruikt, en kunnen componenten worden verwacht wanneer het destillaat wordt toegevoegd als een smaakgevende stof. Toxicologie van diacetyl- en 2,3- Pentanedion Zeer zwakke tracheale contracties met drempel op 1 mM, versoepeling bij blootstelling boven 3 mM. Diacetyl-effect op de reactie op intraluminaal (mucosaal) methacholine: 4 uur perfusie met 3 mM diacetyl verhoogde methacholine reactiviteit 10 maal; 10 mM diacetyl remde de methacholine respons volledig. Depolarisatie van trans-epitheliaal potentieel verschil op 3 en 10 mM. Daling van trans-epitheliaal potentieel verschil op 10 mM. Gloede et al. F344 ratten De opname van diacetyl in F344 ratten in de luchtwegen werd gebruikt om een model van opname van diacetyl in de luchtwegen te valideren. Bij een gegeven geïnhaleerde diacetyl-dosis wordt de voorspelde dosis van een lichtwerkende werknemer aan het bronchiole epitheel van een lichtwerkende stof meer dan 40 maal de dosis van de bronchiole van een rat voorspeld. Beschrijft een lage affiniteit, een hoge capaciteit en een hoge affiniteit, een lage capaciteit voor diacetylmetabolisme in het ademhalingsepitheel van de rat.De hoge affiniteitpathway wordt geremd door natriumbenzoaat, wat aangeeft dat het DCXR is. Mannelijke en vrouwelijke Wistar-Han ratten en B6C3F1 muizen 2,3-Pentanedion 0, 50, 100 of 200 ppm 6 uur/dag, 5 dagen/week, maximaal 12 blootstellingen In ratten, 12-daagse 2,3-panacetononen kan leiden tot necrose van het ademhalingsepitheel en atrofie van het neuroepithelium in de neus. In de luchtstroomstromen van 100-400 ml/min werd een hybrid computational fluiddynamic-physiologically based pharma model (CDD-PBPK) gebruikt voor de extrapolering van de opname van diacetyl- en boterzuur in de luchtwegen van ratten en het epitheel van de menselijke luchtwegen. De CFD-PBPK suggereert dat nasale verwondingen bij ratten een risico voor diep longweefsel bij de mens kunnen voorspellen. Diacetylschade aan het luchtlichaam bij een kritische concentratie in de doelcellen; de CFD-PBPK geeft aan dat meer diacetyl in de neus van ratten zal worden opgenomen dan bij mensen. Het is aangetoond dat Butyrzuur de diacetylabsorptie van de neus en de trachea in dieper longweefsel verschuift. In de menselijke prostaat epitheelcellen en in de normale menselijke huid, wordt DCXR geassocieerd met het celmembraan. In de menselijke huid bevindt DCXR zich dicht bij de adhesiemolecules, e-cadherine en β-catenine. Bij ratten heeft 5 of 10 dagen inademen van 200 ppm 2,3-pentaandion de broncoalveolzuurconcentratie van monocytchemotactisch eiwit-1, monocytchemotactisch eiwit-3, C-reactieve proteïne, fibroblast groeifactor-9, en fibrinogeen verhoogd. Bij muizen veroorzaakte de blootstelling aan 2,3-pentaandion 12 dagen necrose van de neusturbinaten, suppuratief exudaat en atrofie van het geurende neuroepithelium in de neus, inflammatie in de intrapulmonale luchtwegen met necrose, Ook in het vasculaire endothelium in de dermis plaatst DCXR zich in de buurt van intercellulaire kruispunten, wat een potentiële rol voor DCXR in celadhesie suggereert. Daarnaast is de activiteit van DCXR aanwezig in de luchtwegen van de rat, met de hoogste activiteit in het olfactorische epitheel. DCXR knockout muizen zijn niet goed gekenmerkt fenotyperend, maar zijn naar verluidt vruchtbaar. Mensen zonder DCXR excrete pentose in hun urine, maar worden anders geacht gezond te zijn, wat aangeeft dat DCXR en de belangrijkste diacetyl metabole route niet essentieel zijn voor het leven. Belangrijk is dat het metabolisme van diacetyl niet uitsluitend door DCXR is. Bijvoorbeeld, aldo-keto reductase 1C15 is een nieuw beschreven aldoketoreductase, uitgedrukt in rattenlon die alfa-diketones kan metaboliseren. Onlangs is in de luchtwegen van de rat een lage affiniteit, een hoge capaciteit en een hoge affiniteit, een lage capaciteit voor het diacetylmetabolisme beschreven. De hoge affiniteitspathway werd geremd door natriumbenzoaat, wat aangeeft dat het DCXR is. De lage affiniteitspathway wordt niet geacht een belangrijke rol te spelen bij diacetylconcentraties die geassocieerd worden met de meeste beroepsmatige blootstelling. De subchronische (90-daagse) maagsondebehandeling van 540 mg diacetyl/kg/dag veroorzaakte meerdere veranderingen in blootgestelde ratten, waaronder daling van het lichaamsgewicht, toename van het waterverbruik, toename van het gewicht van de bijnieren, toename van het relatieve gewicht van de nier en de lever (in vrouwelijke absolute nier- en levergewichten werden ook verhoogd), vermindering van de bloedhemoglobineconcentratie en maagulcera. Er werden geen nadelige effecten waargenomen op het op dat moment hoogste dosisniveau, dat 90 mg/kg/dag was. Op een basis van mg/kg werd geschat dat de 90 mg/kg/niveau ongeveer 500 maal hoger was dan de geraamde humane maximale dagelijkse inname van diacetyl uit voedingsmiddelen die destijds werden geconsumeerd, waarbij 50 ppm diacetyldiacetyl de hoogst geraamde concentratie in enig voedsel was. Bij ratten veroorzaakten acute blootstelling aan diacetyl- of diacetylhoudende botersmaakdampen necrose in het epitheliale gedeelte van de neus- en longluchtwegen. Ratten die de damp van boter inademden en die diacetyl bevatten, ontwikkelden een dag na een blootstelling van zes uur multifocale necrotiserende bronchitis. De bronzen luchtwegen waren echter het meest aangetaste intrapulmonaire luchtweg. Necrosuppuratieve rhinitis werd gezien bij ratten die botersmaakdampen inademden bij concentraties van botersmaak, die geen schade veroorzaakten in intrapulmonale luchtwegen. Als een enkel middel acute blootstelling bij ratten veroorzaakte een blootstelling van 6 uur durende diacetyl-inademing necrose en inflammatie in de bronchiën bij concentraties van > 294,6 ppm en veroorzaakte epitheliale necrose en inflammatie in de trachea en larynx bij concentraties van ≥ 22oxide ppm. In een patroon dat doet denken aan luchtwegschade door botersmaakdampen, veroorzaakt diacetyl een grotere schade aan de neusluchtwegen dan aan de intrapulmonale luchtwegen. De gegevens van het National Toxicology Program 90-daagse inhalatiestudie zijn beschikbaar via Internet en werden gebruikt voor de risicobeoordeling op basis van NIOSH-dieren (zie hoofdstuk 6). Op basis van de resultaten van de lokale lymfkliertest en de fenotypering van de immuuncellen wordt gesuggereerd dat diacetyl- en 2,3-pentaandion functioneren als door T-cellen gemedieerde chemische sensibilisatiemiddelen. Cutane sensibilisatie door diacetyl- en 2,3-pentaandion kan worden gestart door middel van haptenatie met eiwitten die de aminozuren lysine en arginine bevatten. Diacetyl is corrigerend voor het hoornvlies van het oog met behulp van de Draise-test. 18 uur na een blootstelling van 6 uur aan geïnhaleerde diacetyl (100, 200, 300, of 360 ppm) in geanesthetiseerde ratten, verhoogde 360 ppm de licht-longresistentie en de dynamische conformiteit. Latere inademing van methacholine-aërosol (0,3 tot 10 mg/ml) toonde aan dat de reactiviteit van de luchtwegen na blootstelling aan diacetyl bij 360 ppm werd verminderd. Bovendien is het aantal door diacetyl geïnduceerde neuronen bij blootgestelde ratten toegenomen in de ganglia die de trachea op een dosisafhankelijke wijze inademt. Deze bevindingen wijzen erop dat door diacetyl-geïnduceerde epitheelschade in de luchtwegen gepaard kan gaan met veranderingen in de zintuiglijke zenuwen. Bij muizen veroorzaakt het inademen van diacetyl bij concentraties van 200 of 400 ppm gedurende 6 uur per dag gedurende maximaal 5 dagen luchtwegveranderingen die vergelijkbaar zijn met die bij ratten die diacetyl- of botersmaakdampen inademen. Bij zowel 200 als 400 ppm veroorzaakte diacetyl necrotiserende rhinitis bij muizen die het meest prominent was in het voorste deel van de neus. Bij 400, maar niet bij 200 ppm, vertoonde het olfactorische epitheel een vacuolaire degeneratie en apoptose. Necrotiserende laryngitis werd consistent waargenomen bij alle muizen die 400 ppm diacetyl inhaleerden, terwijl slechts één muis die 200 ppm diacetyl inhaleerde, een vergelijkbare necrotis had, maar bij 9 van de 10 muizen die de vacuolaire degeneratie en apoptose inhaleerden. ppm-concentratie. Na het inademen van 346 ppm diacetyl door ratten, lijkt foci in de luchtpijp die epitheelafscheiding aantoont ook verlies van zintuiglijke zenuwen te hebben, zoals blijkt uit een verminderde dichtheid van PGP9,5-immunoreactieve zenuwvezels. Echter, in het epitheel naast denusfoci, bevatten meer zenuwvezelen een immuunreactieve stof P, een neuropeptide die belangrijk is voor de neurogene luchtwegontsteking. Het exposeren van muizen aan diacetyl gedurende slechts 1 uur per dag op 100, 200, 400 ppm diacetyl, 5 dagen per week gedurende 2 tot 4 weken in plaats van 6 uur per dag gedurende hetzelfde aantal dagen, elimineerde epitheliale necrose bij muizen die 200 ppm diacetyl inademden en verminderde de ernst van epitheliale necrose bij muizen die 400 ppm diacetyl inhaleerden. Bij sommige muizen die 100 ppm inhaleerden en bij alle muizen die 200 of 400 ppm diacetyl inhaleerden. Subchronische, 12 weken, diacetyl-inhalatie gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week veroorzaakte significante histopathologische veranderingen bij alle bestudeerde concentraties bij muizen. Peribronchiale lymfocytische infiltraten werden op 12 weken bij alle subchronische exposed muizen waargenomen, waarbij 100 ppm diacetyl inhaleerde en sommige muizen 25 of 50 ppm diacetyl inhaleerden. Bij muizen die 100 ppm diacetyl inhaleerden, waren de bronchiale epitheelveranderingen onder andere denudatie, demping en hyperplasie. Butyrinezuur veroorzaakte een kleine, maar significante vermindering van de nasale opname van diacetyl in de neus van de rat, waardoor de blootstelling van diacetyl aan de long door een verminderd "schrobend" effect werd verhoogd. Orofarynxaspiratie laat blootstelling toe die de neus van het knaagdier passeren en dus op die plaats schrobben. Een eenmalige blootstelling aan 400 mg/kg diacetyl veroorzaakte een fibrohistiocytische respons bij de bronchiolalveolaire kruising van muizen na 4 dagen. Terwijl de orofarynxaspiratie van diacetyl een hoge bolusdosis van diacetyl oplevert, zou de ongebruikelijke fibrohistiocytische respons kunnen doen vermoeden dat de kleinste luchtwegen bijzonder gevoelig zijn voor diacetyl-geïnduceerde epitheelwonden en fibrose. Bij muizen is een acute 2-urige diacetylinhalatie bij concentraties van 191 tot 1154 ppm een afname van de ademhalingsfrequentie en een toename van het "pauzetijd" tussen inademing en uitademing, een indicator van de zintuiglijke irritatie. Daarnaast veroorzaakte acute diacetylinhalatie bij muizen een daling van het volume van de getijden en het percentage van de mid-expiratoire stroming. Muizen die eerder waren blootgesteld aan hoge diacetylconcentraties waren minder gevoelig voor de zintuiglijke irritatie-effecten van een blootstelling aan diacetylinhalatie, terwijl muizen die eerder waren blootgesteld aan lage diacetylconcentraties gevoeliger waren voor een blootstelling aan diacetylinhalatie. Als groep wijzen deze studies op een dysregulering van de innervatie en de reacties op de luchtwegen. Aanvullende studies ondersteunen het potentieel voor diacetyl om de longfunctie bij blootgestelde knaagdieren te veranderen. Muizen die gedurende 12 weken 100 ppm diacetyl inademden, hadden een concentratieafhankelijke daling van de ademhalingsfrequentie en het minieme volume na 3 en 6 weken blootstelling; muizen die 50 ppm diacetyl inademden, verminderden de ademhalingsfrequentie na 6 weken blootstelling, maar de longfunctie verbeterde met de tijd bij aanhoudende blootstelling bij deze concentraties. Een volgende studie toont de ontwikkeling aan van obliteratieve bronchitis bij ratten na intratracheale instillatie van diacetyl. In dit model werd de door diacetyl veroorzaakte obliteratieve bronchitis geassocieerd met een abnormale reparatie van het gewonde bronchiolisme. De rapporten over de inductie van obliteratieve bronchitis en obliteratieve bronchitis-achtige veranderingen in de diepe long van laboratoriumdieren na aspiratie van diacetyl zijn belangrijk omdat er geen preliminair diermodel van obliteratieve bronchitis bestond, en het is een techniek die de neus van knaagdier omzeilt, waarvan kan blijken dat deze modellen meer diacetyl-instillaten absorberen dan in de bovenste luchtwegen van werknemers (punt 4.2.66), maar, zoals in het onderzoek werd vastgesteld, de zeer grote eenmalige dosis die in deze studies werd gebruikt voor het gebruik van intratracheale instillaties voor risicobeoordeling. Het inademen van 2.500 ppm diacetyl gedurende 45 minuten verhoogde de opname van 2-deoxyglucose in foci in het posterieur gedeelte van de olfactorische gloeilamp van de hersenen van de rat. Hoewel dit algemeen geïnterpreteerd wordt als zijnde gerelateerd aan de olfactie, bestaat het potentieel voor toxiciteit voor olfactorische neuronen die uitstraling naar de olfactorische gloeilamp. Fagocyte van olfactorisch zenuwmateriaal en verhogingen in Tnfα mRNA werden onlangs aangetoond in de olfactorische bol van deze muizen een dag na een blootstelling van 6 uur diacetyl-inademing. Door immunofluorescentie, de multifunctionele safolding van proteïne sequestosomeen-1 opgebouwd in de olfactorische bol van deze muizen en vaak samengevat in de microgliale cellen die fagocytiseerde olfactorische neuronale stoffen bevatten. Als botersmaakproducten in poedervorm worden vervangen door vloeibare botersmaken, kunnen de diacetyl- en 2,3-pentaandion-dampconcentraties onder de blootstellingslimieten liggen. Met name ingekapselde smaakstoffen zijn ontworpen om diacetyl- of 2,3-pentaandiondampen te bevatten. Echter, inadembare deeltjes kunnen direct in de neus, de geleidende luchtwegen en de diepe long worden afgezet. Geen enkel onderzoek naar de mogelijkheid van ingekapselde smaakstoffen om diacetyl- en/of 2,3-pentaandion direct af te geven aan de luchtwegen van de doelcellen. Uit een recent onderzoek blijkt echter dat meer dan een kwart van de deeltjes in op smaak gebrachte poeders minder dan 10 μm in diameter zijn. Daarom hebben de kruiten het potentieel om de intrapulmonaire luchtwegen te bereiken. Diacetyl is mutageen in de Salmonella typhimurium tester-stam TA100 en TA104. Diacetyl reageert echter ook met mutagene heterocyclische aminen en onderdrukt de mutageniteit van heterocyclische aminen in de Salmonella typhimurium tester-stam TA98. Diacetyl versterkt ook het chromosoomverlies door proprionitril in Saccharomyces cerevisiae. Onlangs heeft diacetyl in de aanwezigheid van humane S9 aangetoond dat er een hoge graad van mutageniteit is in een lymfoom-mutatietest bij de muis. In overeenstemming met deze bevindingen zijn recente in-vitro-onderzoeken van directe interactie tussen diacetyl- en single-stranded oligonucleotiden onder acellulaire omstandigheden aangetoond dat diacetyl add In geïsoleerde mitochondria sluit diacetyl de mitochondriale permeabiliteitsporie af en maakt het ongevoelig voor Ca 2+. Dit effect van diacetyl treedt op in concentraties die zich zouden kunnen voordoen in weefsels van personen die met diacetyl zijn blootgesteld, met een half-maximale remming van de mitochondriale overgang naar een diacetylconcentratie van 1 mM. Deze concentratie is aangetoond te hebben farmacologische activiteit in de luchtwegen en is gemodelleerd om te worden bereikt in de luchtwegwand na inademing (zie beneden). Het effect van diacetyl op de mitochondriale permeabiliteitsporie porie lijkt te worden veroorzaakt door argininemodificatie (zie boven). Bovendien kan diacetyl worden gemetaboliseerd door het hart van het varkensmochondrial pyrovaat en acetyl-CoA met een K-waarde van 0,46 mM. Diacetyl is ook een concurrentie Het geïsoleerde, geperfundeerde luchtpijpsysteem dat gebruik maakt van trachea's van onbevlekte cavia's, is gebruikt om de effecten van diacetyl in vitro te onderzoeken. In dit model kunnen de directe, potentieel toxische effecten van het middel op het epitheel onderzocht worden. Bij het meten van contractiele of ontspannende reacties van de gladde spierspieren kan diacetyl toegepast worden op het epitheel (mucosale oppervlakte) of apart op de gladheid van de trachea. Een voordeel van dit model is dat de effecten van de diketone geen inflammatoire reactie veroorzaken, voor zover de luchtweg van het dier verwijderd is en er geen bron is voor het rekruteren van inflammatoire cellen in de wand van de luchtweg. Bij niet-gestimuleerde luchtwegtraceas, diacetyl- of 2,3-pentaandion toegepast op het slijmvlies in concentraties van 1 mM en hoger opgelost in een fysiologische zoutoplossing veroorzaakten kleine samentrekkingen; in concentraties van meer dan 3 mM (dwz, 10 en 30 mM) werden samentrekkingen tot diacetyl- en 2,3-pentaandion gevolgd door ontspanningen. De ontspanningsreacties waren groter dan de contractieve reacties. Het verder onderzoeken van deze verschijnselen, het toevoegen van de smaakstoffen aan de slijmvliezen van luchtwegtraceas die voor het eerst werden gecontracteerd met met met methacholine, een bronchoconstrictoragonist, resulteerde in een volledige ontspanning van de soepele spier over dezelfde diacetylconcentratiebereiken. Deze bevindingen tonen aan dat diacetyl een zwak contractiel middel is wanneer het wordt toegepast op het epitheale oppervlak, maar dat het in staat is sterke ontspannende reacties te veroorzaken. Onderzoek naar geïnhaleerde diacetyl-effecten (60, 100, 200, 300 en 360 ppm) en ingeademde 2,3-pentaandion-effecten (120, 240, 320 en 360 ppm) op de reactiviteit van tracheas verwijderd uit blootgestelde ratten en onderzocht in het geïsoleerde, perfusiemodel van de luchtpijp, toonde aan dat de reactiviteit van methacholine toegepast op het slijmvlies iets werd verhoogd na inademing van 300 en 360 ppm diacetyl en 320 en 360 ppm 2,3-pentaandion. Inademen van diacetyl leidt vaak tot aanzienlijke histopathologische veranderingen van het epitheel in de luchtwegen, met inbegrip van denudatie en necrose (artikel 4.2.3). De schade aan het epitheel in de luchtwegen leidt vaak tot hyperreactiviteit van de luchtwegen, bijvoorbeeld na de inademing van de luchtwegen, de reactiviteit van de luchtwegen van proefkonijnen voor geïnhaleerde methacholine wordt verhoogd, de reactiviteit van methacholine op het slijmvlies van geïsoleerde, perfuse luchttracea wordt ook verhoogd, de concentratie van perfusietrachea met diacetyl opgelost in een fysiologische zoutoplossing en toegepast op het mucosale oppervlak heeft geen effect (1 mM diacetyl), een ongeveer tienvoudige toename van de reactiviteit van methacholine (3 mM) of een volledige onderdrukking van samentrekking tot methacholine (10 mM) ]. De effecten van diacetyl in geïsoleerde luchtwegen van niet-naïeve dieren hebben geen betrekking op het luchtepithelium van de luchtwegen. De schade aan het epitheel na het inademen van diacetyl wijst erop dat het transport van epitheelionen en de elektrische weerstand door de diketone kunnen worden beïnvloed. In rattentracheale segmenten onderzocht in vitro met Ussing-kamers, verminderde de diacetyloplossing opgelost in fysiologische zoutoplossing op 3 mM de trans-epitheliale potentiaalverschillen (V t, mV), wat wijst op een afname van het transport van electrogene ionen en/of een effect op het paracellulaire iontransport met nauwe kruispunten, terwijl 10 mM diacetyl V verder verminderde en de trans-epitheliaire weerstand (R t, Ωcm2). R t is een index van nauwe verbindingspermeabiliteit, waardoor iontransport en epitheel-integriteit direct worden aangetast door diacetyl. De diacetylconcentraties die worden waargenomen om de tracheale diameter te beïnvloeden en bio-elektrische reacties uit te lokken, dat wil zeggen 1 tot 3 mM, liggen binnen het bereik dat wordt geschat op concentraties in het bloedslijmvlies van de rat na het inademen van diacetyl. Met behulp van een CFD-PBK-model berekenden Morris en Hubbs dat inademingsniveaus van 100, 200, en 300 ppm diacetyl concentraties zouden kunnen opleveren in respectievelijk de slijmvliezen van 1,1 tot 1,2, 2,3 tot 2,5 en 3,7 tot 3,8 mM diacetyl. Dit wijst erop dat sommige of alle waargenomen in-vitro-effecten in de luchtwegen kunnen optreden bij het inademen van de damp. Het mechanisme(s) van de effecten van diacetyl op de trachea in-vitro zijn momenteel niet bekend. 2,3-Pentanedion is niet mutageen in de Salmonella typhimurium stammen TA98, TA100, TA102 of TA104. Een recent onderzoek toont aan dat in-vitro-diacetyle blootstelling de afgifte van de epidermale groeifactor ligand, amphimugaline verhoogt. Deze bevindingen worden verder gestaafd door aanwijzingen dat amphimexulinetranscripties en eiwitten ook worden verhoogd in een in-vivomodel van obliteratieve bronchitis veroorzaakt door herhaalde intratracheale instillatie van diacetyl. Amphimugalin heeft eerder een rol gespeeld in longfibrose, hoewel de aard van die rol niet volledig wordt begrepen. In een 90 dagen durende studie over acetoïne was het gekozen maximale blootstellingsniveau (in het algemeen de maximaal verdragen dosis) 800 ppm, terwijl in het NTP 90 dagen durende diacetylonderzoek het maximale blootstellingsniveau 100 ppm was (Hoofdstuk 6). Bij 90 dagen blootstelling aan inhalatie was het diacetyl statistisch significante laesies van de luchtwegen, zowel bij ratten als bij muizen (Hoofdstuk 6). Statistisch significante histopathologieveranderingen in de 25 ppm diacetylconcentraties waren de neushalzen van de epitheli-metaplasie (in zowel mannelijke als vrouwelijke ratten), de nasale olfactorische epitheliale degeneratie bij vrouwelijke ratten, de neushals- epitheliale necrose (in mannelijke en vrouwelijke muizen) en chronische inflammatie en de epitheliaire hyperplasie bij vrouwelijke muizen (Hoofdstuk 6). ppm), na 6 uur inademen door ratten, had geen effect op de reactiviteit van geïnhaleerde methacholine bij inademing van azijnzuur (27 ppm gedurende 6 uur), een ander bestanddeel van smaakstoffen, verhoogde luchtreactiviteit van methacholine. De huidige gegevens tonen weliswaar aan dat acetoïne aanzienlijk minder gevaarlijk is dan diacetyl. Diacetyl is de verbinding die grotendeels verantwoordelijk is voor de botersmaak. De blootstelling op werkplekken die botersmaak maken of gebruiken en emissies van verwarmde botersmaak omvatten meerdere vluchtige stoffen. Onder de mogelijke vervangingen voor diacetyl bevat de startermix hoge concentraties diacetyl. Een andere chemische stof die de smaak van boter aan levensmiddelen toevoegt, is acetoïne, en het was aanwezig samen met diacetyl in veel werkplekken waar obliteratieve bronchitis voorkomt bij werknemers die diacetyl maken of gebruiken; 2,3- Pentanedion lijkt structureel sterk op diacetyl, omdat het een 5-koolstof-alfa-diketon is, en diacetyl een vier-koolstof-alfa-diketon. 18 uur na een 6-urige blootstelling aan 2,3-pentaandion (120, 240, 320 en 360 ppm), R-L en C-dynastie bij verdoofde ratten werden niet beïnvloed. Vervolgens werd de reactiviteit van de luchtwegen bij geïnhaleerde methacholine aerosolen verminderd na inademing van 120, 240 en 320 ppm 2,3-pentaandion. 2,3- Pentanedion beïnvloedde de reactiviteit van methacholine meer dan diacetyl. Er werd verwacht dat de hyperactiviteit van de luchtweg ten opzichte van methacholine zou toenemen, met het oog op de schade aan het epithelium veroorzaakt door de flavoring. Na blootstelling van ratten aan deze concentraties van 2,3-pensionedion en perfusie van de trachea in-vitro, werd de reactivity van mucosally-apped methacholine verhoogd met 240, 320 en 360 ppm 2,3-panacedion. Morfologische gegevens wijzen erop dat 2,3-pentaandion tot 2 weken lang epitheelschade in de luchtwegen kan veroorzaken, vergelijkbaar met de schade veroorzaakt door diacetyl. Ratten herhaaldelijk 2,3-pentaandion inhaleren bij concentraties van 150 ppm gedurende maximaal 2 weken, ontwikkelen fibrose van intrapulmonale luchtwegen, een morfologische verandering vergelijkbaar met obliteratieve bronchitis bij mensen. Onlangs bleek dat meer dan 3500 genen werden opgereguleerd in RNA geïsoleerd uit de fibrotische bronchiën van 2,3-pentaandion blootgestelde ratten. Sommige van de opgereguleerde genen waren eerder betrokken bij fibrose, waaronder transformerende groeifactor-β2, interleukin-1α, interleukin-18, interleukin-33, en fibronectine. Bij hoge concentraties werden er veranderingen in het messine RNA waargenomen in de hersenen van ratten na acute 2,3-butaandione inademing. Uit een recente studie blijkt dat de gewone tabaksrook die door een rookmachine is ingezameld, aanzienlijke hoeveelheden diacetyl bevat die varieerden met de rookwaarden die door verschillende organisaties zijn vastgesteld. 2006;Polzin et al. 2007]. Andere recente studies hebben diacetyl- en 2,3-pentaandion in elektronische sigarettenvloeistof en aërosolen geïdentificeerd. In één studie, na de derivaten met 1,2-aceton, de kwantitatieve analyse door GC-NPD, en de bevestiging door GC-MS, werd 301-433 μg diacetyl/sigaret gemeten in de totale mainstream rook uit elke brandende sigaret van 15 verschillende commerciële referentiesigaretten. Deze studie gebruikte echter geen rookmachine om daadwerkelijk rookgedrag te simuleren, zodat de gemeten hoeveelheid diacetyl niet representatief was voor de hoeveelheid die geproduceerd werd onder realistische rookomstandigheden. In een andere studie, waarbij gebruik werd gemaakt van GC/MS en een rookmachine met ISO-criteria, werd een bereik van 12,7-145 μg diacetyl/sigaret gemeten uit 41 verschillende sigarettensoorten. In de veronderstelling dat de andere door rokers inademende lucht geen diacetyl bevat, is de blootstellingsconcentratie voor een roker op de werkplek gedurende de rokende periode ongeveer 190 tot 560 maal lager dan de concentratie gemeten in de gewone sigarettenrook met behulp van de ISO-waarden van één 0,035 l puff/min (675/0305 is 193 en 19,5/035 is 557). Met behulp van de ISO-waarden zou dit een gemiddelde equivalent zijn van een concentratie op de werkplek van 0,45 tot 1,3 ppm voor diacetyl en 58 tot 170 pb voor 2,3-pentaandion tijdens het roken. Als de parameters van de rokersmachine van 9.3 minuten/sigaret worden gebruikt voor de berekening van de duur van de blootstelling, een roker die een pak van 20 sigaretten/dag rookt, brengt 186 minuten per dag door, maar de werknemer 8 uur per dag roken. Daarom werkt de gemiddelde concentratie van de rokersconcentratie gedurende een periode van 8 uur 2,6 maal lager dan de periode waarin zij worden blootgesteld. niveau. Bovendien is bronchiolaire fibrose een onderdeel van de luchtwegremodelleringsreactie die chronische obstructieve longziekte kenmerkt. Afnames in FEV 1 en fibrose van bronchiolen zijn kenmerkende kenmerken van obliteratieve bronchitis. Echter, rokers met chronische obstructieve longziekte hebben aanvullende morfologische veranderingen in hun longen, waaronder emphyseem, die niet worden waargenomen bij obliteratieve bronchitis. Hoewel het niet mogelijk is om de diagnose van diacetyl-geïnduceerde schittering als een sigaret-rokersziekte, leidt diacetyl-veroorzaakt niet tot obliteratieve bronchitis in blootgestelde werknemers, kunnen de gegevens, wanneer gecorrigeerd voor de feitelijke beroepsmatige blootstelling, in plaats daarvan, hypothese vertonen. De hypothese dat diacetyl en aanverwante reactieve carbonylverbindingen in sigaretten mogelijk kunnen bijdragen tot chronische obstructieve longziekte, omdat chronische obstructieve longziekte een leidende oorzaak van morbiditeit en sterfte is, omdat de rol van diacetyl en andere reactieve carbonylverbindingen in sigarettenrook bij te dragen aan chronische obstructieve longziekte een waardig onderwerp is voor toekomstige studies. De Pierce et al. 1975]. Stel dat alle lucht die een werknemer inademt de concentratie van diacetyl bevat, gemeten op de werkplek, is het kritiek te erkennen dat de gewone rook van een roker niet de enige bron van lucht is; ze ademt ook lucht met veel lagere diacetylconcentraties. De berekeningen van de blootstelling op de werkplek zijn vergelijkbaar met de totale massa van diacetyl- en 2,3-pentaandion, gemeld door Pierce et al. Zoals uitgebreid besproken in hoofdstuk 3, kan luchtwegobstructie en verminderde FEV 1 worden geïdentificeerd bij rokers die aan diacetyl worden blootgesteld. Onderzoek naar de blootstelling van dieren heeft aangetoond dat de bovenste luchtwegen van knaagdieren gevoelig zijn voor smaakgevende, door de mens veroorzaakte toxiciteit, terwijl de onderste luchtwegen van mensen het meest door deze middelen worden beïnvloed. Belangrijk is dat de blootstelling aan diacetyl bij knaagdieren grote schade heeft veroorzaakt aan de luchtwegen van het epithelium in de neus en de luchtpijp. De celtypes die gewond zijn in de neus en luchtpijp bij knaagdieren zijn zeer vergelijkbaar met de luchtwegen van het epithelium in de luchtwegen van de diepe long van mensen die pathofysiologisch betrokken zijn bij de ontwikkeling van obliteratieve bronchitis. Bovendien zijn de bronchitis beschadigd bij hoge concentraties in acute blootstelling en bij lagere concentraties in subchronische blootstelling bij muizen. Het is aangetoond dat 2,3-pentaandion bij ratten een fibrose van de intrapulmonale luchtwegen veroorzaakt, hetgeen een pathologische verandering in het knaagdiermodel aantoont die sterk lijkt op de vergetelheid van bronchitis bij de mens. De interpretatie van de soortverschillen in de anatomische locatie van de door diacetyl veroorzaakte schade aan het ademhalingsepitheel kan worden verklaard door de verschillen tussen soorten in de anatome van de luchtwegen, de ademhalingspatronen en de diacetyldysimetry. Bij de beoordeling van de risico's voor de mens worden vier opeenvolgende bewijzen geleverd die de relevantie van diacetyl-inhalatieonderzoeken bij ratten en muizen ondersteunen. Ten eerste veroorzaakt diacetyl-inhalatie schade aan het epitheel van de luchtwegen bij ratten en muizen. Deze constatering is belangrijk omdat letsel aan het epitheel van de luchtwegen van de diepe long de geaccepteerde oorzaak is van obliteratieve bronchitis. Ten tweede blijkt uit de berekeningen dat de diacetylconcentratie in het ademhalingsepitheel van de menselijke diepe long onder arbeidsomstandigheden veel hoger kan zijn dan de diacetylconcentraties bij laboratoriumdieren. Ten derde, een andere organische verbinding, een andere organische verbinding, een mosterd, die betrokken is bij het veroorzaken van obliteratieve bronchitis bij mensen, leidt tot een soortgelijk patroon van overwegend nasale letsel bij ratten die enkel door neusinademing worden blootgesteld. Om deze dominometrische voorspellingen te kunnen onderzoeken, werd een CFD-PBPK-model ontwikkeld voor de opname van diacetyl. Bij een blootstellingsconcentratie van 100 ppm, voorspelde het CFD-PBPK-model ook grotere intrapulmonaire diacetylconcentraties in de long van mensen dan bij ratten bij een bepaalde blootstellingsconcentratie, vooral bij mondademhaling. Bij een blootstellingsconcentratie van 100 ppm, wordt voorspeld dat de neus en luchtpijp van ratten 39% van de geïnhaleerde diacetyl-acetylgroep zullen verwijderen, terwijl de luchtpijp van een mondademende mens 4% van de geïnhaleerde diacetylgroep zou verwijderen. Ditzelfde onderzoek wijst op het potentiële belang van nasale laesies bij ratten voor het voorspellen van longtoxiciteit bij mensen. Bovendien veroorzaakte boterzuur, dat deel uitmaakt van sommige botersmaakproducten, een kleine, maar statistisch significante vermindering van de nasale opname van diacetyl in de neus van de rat, waardoor de blootstelling van diacetyl aan de long door een verminderd "schrobend effect" werd verhoogd. Een daaropvolgend CFD-PBK-model geeft aan dat bij lage oefeningsniveaus die zich op de werkplek kunnen voordoen, de dosis diacetyl aan het bronchiolend epitheel van de mens meer dan 40 maal groter kan zijn dan de dosis die door het bronchiolend epitheel van experimenteel blootgestelde knaagdieren is ontvangen. Knaagdiertjes zijn verplicht neusademhalers terwijl de mens oronasale ademhalers is. Ingeademde lucht kan de neus van de mens omzeilen, vooral tijdens de inspanning. Daarnaast zijn de neusgangen van het knaagdier en de bloedbaan van het knaagdier veel smaller dan de neus van de mens. Kleine luchtwegdiameter verhoogt het percentage van de luchtstroom die in contact komt met de slijmvliezen, verhoogt de weerstand, waardoor de opname van in water oplosbaar dampen toeneemt. Zo voorspellen de afmetingen van de knaagdierneus een veel grotere absorptie van diacetyldampen in het knaagdier dan in de menselijke neus. De oppervlakte van de luchtwegen in het menselijke longlong is echter 100 keer hoger dan de oppervlakte van de luchtwegen in het longkanaal van het knaagdier. Deze anatomische verschillen voorspellen dat bij een bepaalde concentratie van blootstelling het knaagdier in de neus van het knaagdier een veel hogere diacetylconcentratie krijgt dan de menselijke neus en dat de long een veel hogere dosis krijgt dan het knaagdier. Uit onderzoek naar de toxiciteit bij inademing bij ratten en muizen en in-vitro-onderzoek naar de tracheale preparaten bij cavia's blijkt dat diacetylhoudende botersmaakdampen het epitheel van de luchtwegen kunnen aantasten en een ontsteking in de luchtwegen kunnen veroorzaken na acute of subchronische blootstelling. Bovendien blijkt uit in-vivo-onderzoek naar lokale lymfkliertests dat diacetyl een sensibilisatiemiddel is, en in-vitro-onderzoeken wijzen uit dat diacetyl mutageen is. Diacetyl kan reageren met arginineresiduen die structurele veranderingen in proteïnen veroorzaken die de functie van de gewijzigde proteïnen beïnvloeden. Deze functionele veranderingen in proteïnen omvatten veranderingen in de enzymactiviteit en de mitochondriale perme permeabiliteit porie. Pharmacologische studies in-vitro tonen aan dat diacetyl kan leiden tot wijziging van het iontransport en vermindering van de epitheliaire integriteit. diacetyl kan worden gedeeld met andere structureel verwante, α-diketones, en de inademing van zowel diacetyl- als 2,3-pentaandion kan bij ratten luchtwegfibrose veroorzaken. Obliteratieve bronchitis wordt beschouwd als een belangrijke oorzaak van progressieve luchtwegziekten bij overlevenden van de blootstelling aan mosterd. Bij F 344 ratten inademende blootstelling aan zwaveldioxide veroorzaakte ernstige mucosale schade aan de neus van de rat, maar de veranderingen in de long waren afwezig of minimaal. Toen de neus werd omzeild met behulp van intubatie met slangen gevoerd door Teflon, veroorzaakte de mosterd een soortgelijke verwonding aan het patroon dat werd waargenomen met diacetyl in verschillende niveaus van de luchtwegen van knaagdieren. Dit wijst erop dat de mosterd, een geaccepteerde oorzaak van obteratieve bronchitis bij mensen, een vergelijkbaar patroon van verwondingen veroorzaakt met het patroon dat werd waargenomen met diacetyl in verschillende niveaus van de luchtwegen van knaagdieren. Aeschbacher HU, Wolleb U, Loliger J, Spadone JC, Liardon R. Deelname van bestanddelen van het koffiearoma aan de mutageniteit van koffie. Food Chem Toxicol 27( 4 Colley J, Gaunt IF, Lansdown Ab, Grasso P, Gangolli SD. Acute en kortetermijntoxiciteit van diacetyl bij ratten. Food Cosmet Toxicol 7( 6):571-580. Conolly RB, Kimbell JS, Janszen D, Schlosser PM, Kalisak D, Preston J, Miller FJ. Risico's van humane luchtwegkanker bij geïnhaleerde formaldehyde: dosis-reactievoorspellingen op basis van biologisch-gemotiveerde rekenmodellen van een combinatie van knaagdier- en menselijke gegevensgegevens. Toxicol Sci 82( 1 Eriksson O, Fontaine E, Bernardi P. Chemische modificatie van arginines door 2,3-butaandion en fenylglyxal veroorzaakt sluiting van de mitochondriale permeabiliteit porie. J Biol Chem 273( 20 Larsen ST, Alarie Y, Hammer M, Nielsen GD. Acute luchtwegeffecten van diacetyl bij muizen. Inhal Toxicol 21( 13 Majcher MA, Klensporf-Pawlik D, Dziadas M, Jelen HH. Morris JB, Hubbs AF. Inademingdomimetry of diacetyl and boterzuur, two components of butter flavoring vapors. Toxicol Sci 108(1 the diacetyl exposure response, standard risk assessment procedures can be applyed. Voor milieubeoordelingen op de werkplek werden in de HHE-enquêtes doorgaans full-shifted persoonlijke ademhalingszone en oppervlaktediacetyl-luchtmonsters verzameld met behulp van NIOSH-methode 2557. Bij deze bemonstering werden naast diacetyl- en acetoïne een aantal luchtverontreinigende stoffen aangetroffen (tabel 5-2), waaronder acetaldehyde. Problemen bij de bepaling van diacetyl- monster met NIOSH-methode 2557 met betrekking tot de luchtvochtigheid op het moment van bemonstering en de tijd die is verstreken voor de monsterwinning werden vervolgens ontdekt. NIOSH-onderzoekers werkten uitvoerig aan dit probleem en stelden een passende correctie vast voor de schatting van diacetyl-gehaltes. Deze correctie, gebaseerd op de absolute luchtvochtigheid en het tijdstip van de extractie, werd toegepast op de diacetyl- blootstellingsniveaus boven de detectiegrens (LOD) zoals gemeten in de geselecteerde HHE's. Voor andere chemische blootstellingen in magnetische popcorn, bepaald volgens NOSh-methode 2557, zoals acetoïne, was geen correctie nodig voor de correctie van de vocht- en extractie. Voor laboratoriumdiacetylbepalingen beneden de LOD werd de monsterwaarde gelijk gesteld aan LOD/2. Voor bepalingen boven de LOD na een uitbraak van oogirritatie. NIOSh gemeten de diacetylconcentraties voor belangrijke proceslocaties liet aanzienlijke verschillen zien tussen de vier geselecteerde HHE-gebieden met hogere niveaus in bedrijf G en bedrijf N (tabel 5-3 chronische ziekteonderzoeken. Voor het eerste onderzoek naar de industriële hygiëne (november 2000) werden echter alleen oppervlaktemonsters genomen. Voor dit onderzoek werden persoonlijke monsters van de oppervlaktemonsters geschat op basis van oppervlakte- en persoonlijke bemonsteringsgegevens van onderzoeken 2 en 3 voor de hogere banen en met behulp van andere procedures voor monsters met lagere waarden (bijlage H, tabel H. Voor elk van de acht blootstellingscategorieën werden unieke blootstellingstermijnen ontwikkeld om rekening te houden met het effect van de veranderingen in de blootstellingsbeperking die in de installatie van november 2000 tot juli 2003 werden doorgevoerd. Binnen de periode van elke blootstellingscategorie van JEM werd aangenomen dat de blootstellingsschattingen constant waren. De blootstellingsschattingen in de JEM werden toegekend aan werknemers op basis van hun geschiedenis van uitgevoerde banen, de duur van de werkzaamheden en de kalenderperiode. Voor werkgeschiedenis voorafgaand aan het eerste onderzoek naar de industriële hygiëne werd gebruik gemaakt van schattingen van de blootstelling vanaf de eerste periode. Voor sommige werknemers, zoals die van de blootstellingscategorie van de mixers, werd de gemeten persoonlijke diacetyl- blootstelling aangepast voor het gebruik van maskers in geselecteerde blootstellingsperiodes (bijlage H). De problemen bij de beoordeling achteraf van de blootstelling aan diacetyl zijn onder andere (1) onzekerheid ten opzichte van het tijdstip waarop diacetyl werd geïntroduceerd en de omvang van het gebruik ervan als smaakgevende component in de loop van de tijd (en dus ten opzichte van de blootstellingsniveaus van werknemers), (2) variatie in diacetylgehalte in de verschillende productlijnen in de loop der tijd, (3) de relatieve aanwezigheid van diacetyl als damp vs. nevel, geadsorbeerd aan poeders of ingekapseld, en (4) seizoensverschillen in de rol van natuurlijke ventilatie. Cumulatieve blootstellings- en andere blootstellingscijfers werden berekend op de data waarop diacetyl voor het eerst werd geschat te zijn gebruikt in de reguliere productie van de vier planten: bedrijf K (1 juli 1988), bedrijf L (1 januari 1994), bedrijf G (1 juli 1986) en bedrijf N (1 juli 1986). Er is ook een medische vragenlijst uitgevoerd met standaard ATS-items voor de gezondheid van de luchtwegen, evenals symptomen van de huid, allergieën, gedetailleerde rookgeschiedenis en vragen over andere gebruikte blootstellings- en beschermingsmiddelen. Er is ook een Spirometry test uitgevoerd volgens ATS-richtlijnen. De voorspelde en ondergrens van de normale waarden (LLofN) voor FEV 1, FVC en FEV 1 / FVC werd berekend met behulp van voorspellingsvergelijkingen geproduceerd met NHANES III [Hankinson et al. 1999 De meest geschikte maat voor de blootstelling in het verleden van diacetyl voor het voorspellen van gezondheidsgevolgen is niet bekend en daarom werd bepaald door de beoordeling van de statistische pasvorm van modellen met behulp van verschillende blootstellingsvoorwaarden. Cuminatieve blootstelling (tijdoptelling van de concentratie, cum(DA)) was de startkeuze voor de blootstellingsmaat, maar de dosisrate effecten werden onderzocht door het berekenen van de tijdsoptelling van de kwadrade wortel of het kwadraat van de diacetylconcentratie, die overeenkomt met respectievelijk de afnemende en de toenemende marginale respons op blootstelling (dosis-rate effecten) als volgt: cum(DA) = Σ i (DA), cum(DA 0,5) = Σ i (DA 0,5), en cum(DA 2.0) = Σ i (DA 2.0) waar de sommering meer dan kalender was. Deze analyse was gebaseerd op twee of meer spirometische resultaten. Alle werknemers waren actief op het moment van hun eerste onderzoek, maar ze konden de werkgelegenheid vóór een volgend onderzoek hebben verlaten. Deze modellen waren geschikt voor gebruik met behulp van PROC MIXED in SAS 9.2, met willekeurige effecten die toegestaan waren voor individuele intercepties en blootstellingsreacties. Dat wil zeggen (1) voor blootstellingseffecten voor en na het eerste onderzoek en (2) voor mogelijke overlevingsvooroordeelen. Alle gepresenteerde resultaten zijn voor de huidige werknemers behalve in bedrijf G, waar, door herhaalde longtests in maanden of jaren, de oorspronkelijke huidige werknemers voormalige werknemers konden worden bij een daarop volgende enquête. Deelname was vrijwillig en over het algemeen vrij hoog onder de huidige werknemers (66%-91%) (volgperiodes in specifieke afdelingen en functietitels met overeenkomstige begin- en eindpunten.Gaps in de werkgelegenheid werden behandeld als ontheemd en niet opgenomen in blootstellingsduren.Gaps in de werkgelegenheid werden niet opgenomen in blootstellingsduratiemaatregelen.Er werden resultaten gepoolde analyses uitgevoerd voor twee plantenpopulaties (bedrijf K, L) met vergelijkbare gemelde gemiddelde blootstellings- en geraamde blootstellingsreacties.Er werd een planteneffect geïntroduceerd om systematische verschillen tussen de twee locaties mogelijk te maken, en er werd een test uitgevoerd van heterogeniteit van de blootstellingseffecten. De gemiddelde blootstelling aan diacetyl en Cum(DA 2.0) was minder goed dan de duur (tabel 5 -5). De schatting voor de blootstellingsreactie met Cum(DA) was een 0.50 vermindering van ppFEV 1 voor elk ppm-jaar van de cumulatieve blootstelling (tabel 5 - 5-6). (na 1 jaar bij 1 ppm van de ppFEV 1, vanaf 100 ppFEV 1, zou worden voorspeld op 99.5) Voor FEV 1 / FVC was de procentuele vermindering met 1 ppm-jaar DA 0,16. In de modellen met de beter voorspellende blootstellingsmetrieken, de geslachts- en etniciteit (eventuele indicatoren van een gezonde keuze van werknemers) waren onbelangrijke voorspellers: altijd roken werd geassocieerd met een toename van ppFEV 1, maar cumulatieve roken, in pakjaren voorspelde een daling van ppFEV 1 (zodat aanvankelijk rokers gezonder dan niet-rokers zouden kunnen zijn); beide effecten waren statistisch significant (tabel 5-6). Regressiemodellen gebaseerd op de eerste bepaling van de G-spirometry van het bedrijf in plaats van de laatst verkregen vergelijkbare schattingen van de diacetyl-effecten (gegevens niet aangetoond). De metrische cumulatieve wortel van de diacetylconcentratie was een iets sterkere voorspeller van spirometry veranderingen dan eenvoudige cumulatieve blootstelling (tabel 5-6), wat betekent dat als er sprake is van een dosis-effect, dit de best voorspellende blootstellingsmaat is die afhangt van de HHE-populatie geanalyseerde (tabels 5-7, 5,8). De betere voorspellers van FEV 1 / FVC; voor bedrijf K, Cum(DA) waren de beste voorspellers voor bedrijf L, Avg(DA) en Cum(DA 2.0) allemaal gelijkwaardige betere voorspellers. Voor bedrijf L, Avg(DA) was model fit in bedrijf K de sterkste voorspeller van ppFEV 1. In de gepoolde analyse van bedrijf K en bedrijf L planten, waren de verschillen in blootstellingsreactie (heterogene) tussen de planten voor ppFEV 1 en FEV 1 / FVC zeer belangrijk voor de beter voorspellende metriek Cum(DA) en (Cum(DA) 2 (tabels 5-9, 510). Voor plant K was de geraamde daling van ppFEV 1 per ppm-yr 7,83 terwijl voor plant L de afname van ppFEV 1 was 2,70((((((((((((())) >) >)) per ppm-yr. Bij deze twee installaties waren veel van de verzamelde milieumonsters beneden de detectiegrens voor diacetyl, en de HHE-milieubeoordelingen waren transversaal en niet noodzakelijkerwijs reflecterend voor de blootstellingsdatum. Dit verklaart de verschillen in optimale blootstellingscijfers ten opzichte van de resultaten van bedrijf G. Bijvoorbeeld als banen met de hoogste blootstellingen voorrang hadden gekregen voor controleinterventies, dan zouden de vervolgens gemeten niveaus de meeste van de banen die voorheen de hoogste niveaus hadden onderschat. Daarom, een blootstellingsmaat zoals Cum(DA 2.0), die hogere gewicht geeft aan hoge waarden, beter zou kunnen voorspellen spirometrieveranderingen dan Cum(DA), zoals waargenomen bij bedrijf K voor ppFEV 1 en FEV 1 / EGC, en bij bedrijf L voor FEV 1 Gezien de incoherentie tussen deze stoffen en de minder specifieke blootstellingsgeschiedenis, waren de resultaten voor bedrijf K en bedrijf L niet de definitieve basis voor de risicobeoordeling van diacetyl door NIOSH, die in plaats daarvan berustte op de bevindingen van bedrijf G. Negenenzeventig procent van de cross-sectionele studiepopulatie (n=286) had een werkduur van minder dan 4 jaar en 49% had minder dan 6 maanden, wat neerkomt op een omzetcijfer van hoog personeelsbestand. Verreweg de hoogste posities in bedrijf G behoorden tot de mixers (tabel 5-3), waardoor de mogelijkheid bestond dat de waargenomen verliezen in longfunctie tot die groep beperkt konden blijven. Om deze vraag te onderzoeken, werden de basismodellen voor meervoudige regressie (tabel 5-6) toegepast op de populatie in bedrijf G, waaruit alle werknemers die ooit mixers waren uitgesloten.Het resultaat was een iets sterkere schatting van het DA-effect, zowel voor (1) de lineaire cumulatieve blootstellingsterm (β=0,61 vs. 0,50 voor volledige populatie; R 2 = 0,182 vs. 0,169, vs.) als (2) de kwadratische wortel van de cumulatieve blootstelling (β = 3,02 vs. 2,75 voor volledige populatie; R 2 = 0,1182 vs. 0,173 respectievelijk) (resultaten niet getoond). Acetoïne is een andere blootstelling in de smaakgevende omgeving van popcorn (typisch aanwezig met diacetyl in smaakstoffenpakjes) en de aanwezigheid ervan werd sterk geassocieerd met diacetyl (corr = 0,85) in Plant G, maar het is niet onderhevig aan het vochtdegradatieprobleem in luchtsampling. In antwoord op de bezorgdheid dat de correctie van de historische blootstellingsmetingen voor diacetyl niet juist was, heeft NIOSH herhaalde modellen van blootstellings-reactierelaties gebruikt met behulp van acetoïnemaatregelen. De gemiddelde DA-concentratie bij alle bemonsteringen, waarbij zowel oppervlakte- als persoonlijke monsters werden gecombineerd, was 3,4 ppm in vergelijking met 0,28 ppm voor de bepaling van acetoïne uit dezelfde luchtstalen, omdat er weinig steun is voor acetoïne zelf die een andere belangrijke rol speelt dan als surrogaatmiddel voor diacetyl in longtoxiciteit, en omdat acetoïne in veel lagere concentraties aanwezig was, ondersteunt dit resultaat de geldigheid van de beoordeling van de diacetyl- blootstelling en de daaropvolgende bevindingen, maar houdt ook in dat de diacetyl-effecten worden onderschat als gevolg van een verkeerde indeling, anders zouden de diacetyl-effecten een sterker model opleveren dat fit is dan acetoïne. de eerste enquête bij een daling van de blootstelling, wat erop wijst dat de schatting van de daling van ppFEV 1 niet groot is. Een ander punt van zorg was de mogelijkheid van een diacetyl-rokersrelatie, waarbij het roken mogelijk de schadelijke werking van diacetyl versterkt. Modellen voor ppFEV 1 en FEV 1 / FVC met inbegrip van interactietermen (producten van de diacetyl-blootstellingsmetrics met de altijd rokende en pack-yrs-termen) leverden statistisch significante beschermende effecten op de lineaire en kwadratische cumulatieve diacetylconcentraties en kleine, meestal onbelangrijke, additieve interacties voor de verpakkingsjaren x diacetyl-metrics (P = 0,04 -0,25 afhankelijk van de blootstellingsgraad en de uitkomst; gegevens niet aangetoond). Bij gebrek aan de rokende interactietermen worden de diacetyl-effecten bij niet-rokers enigszins onderschat en overschat bij rokers. Van de 36 gevallen zijn er 22 gevallen gemeld in de eerste 4 jaar van blootgestelde werkgelegenheid, die ongeveer 80% van de onderzoekspopulatie omvatte.Het snelle begin van deze ziekte is gemeld CDC 2007; Israel et al. 2009; NIOSH 2006NIOSH, 2008. Onderzoek naar het grafisch begin (gegevens niet getoond) wees er ook op dat er veel gevallen ontstonden na relatief korte werkperiode. Een soortgelijk patroon werd aangetoond in de 46 gevallen (defn 1) die werden geïdentificeerd onder voormalige werknemers (niet langer werkzaam op het moment van hun eerste onderzoek) (gegevens niet getoond). De voorspelde referentieincidentie (van het model met diacetyl-exposeringsset =0) in dezelfde reeks (met een term van het formulier 2 x exp(−0.69 x duur), d.w.z. een halvering van 1 jaar en een gemiddelde blootstelling in kwadradiaal, een significante fit (LRT = 7.977, 2df, p.0186; tabel 5-24, model 3), waarbij de twee blootstellingsvoorwaarden aanzienlijk sterker waren dan in modellen met elk van elk afzonderlijk model (tabel 5-24), modellen 1-3). In dit model was de schatting van de stralingsratio voor 1,0 pakjaar van roken (zonder diacetyle blootstelling) ten opzichte van een zeer lage uitgangsratio 17,7 en voor 1,0 ppm-yer van diacetyl blootstelling bij 1 ppm diacetyl was 698, een vergelijkbaar resultaat verkregen met gevalsdefinities 1 en 2 (gegevens niet getoond) hoewel voor geval definitie 1, de schatting van de blootstellingsparameter niet statistisch significant was. Toen de gezamenlijke verdeling van de gevallen naar blootstellingsduur en cumulatieve blootstelling werd onderzocht (case definition 1; all jobs had exposures > 0,0), stelde het patroon de mogelijke aanwezigheid voor van een overlevende populatie met een laag risico of variabele gevoeligheid. Bijvoorbeeld waren er vijf gevallen in de cel met de laagste duur en de laagste blootstelling en vijf gevallen in een andere cel met vergelijkbare persoonsjaren van waarneming (89 jaar) in de hoogste blootstellingscategorie en de duur van 2 tot 4 jaar (tabellen 5-16, 5 tot 17). Zo werden vergelijkbare gevallen waargenomen ondanks het meer dan tienvoudige verschil in cumulatieve blootstelling. De relatieve geschiktheid van de verschillende specificaties van het incidentiemodel (case definition 3) geeft aan dat, voor een enkele maatstaf, de gemiddelde voorafgaande blootstelling het best paste, maar een aanzienlijke verbetering komt met een aanvullende termijn (tabel 5-26, modellen 1-3) versus. De beste geschiktheid was voor (a) de kwadraine wortel van cumulatieve blootstelling met de term (loglineare relatieve snelheid model 5), en voor (b) de cumulatieve blootstelling voor een subpopulatie met hoge risico's (clineare relatieve tariefmodel 10). Meerdere lineaire regressiemodellen van continue spirometrische resultaten bij bedrijf G tonen aan dat zowel cum(DA) als de voorkeursvoorspellers van FEV-1-afname op basis van model fit zijn. De gemiddelde blootstelling was de zwakste voorspeller van ppFEV 1. De secundaire analyses tonen aan dat een dosis-effect, indien aanwezig, klein en negatief is (de effecten zijn dus niet beperkt tot hoge blootstelling); de vooroordeel ten gevolge van mogelijke verwijdering van eerdere gevallen was waarschijnlijk klein, en de bias die door de correctieprocedure voor de afbraak van diacetyl-luchtmonsters is geïntroduceerd, is ook klein, hoewel mogelijk leidt tot een onderschatting van het diacetyl-effect; het bewijs voor een niet-uniforme gevoeligheid omvat de enigszins hogere voorspelling ten opzichte van Cum(DA) die een weerspiegeling kan zijn van een verminderde respons in de populatie op langere duur van blootstelling. Bij het modelleren van de incidentie kwamen minder gevallen overeen met de definitie van het derde geval (19 vs. 36, 27) vanwege de eis dat zowel ppFEV 1 als FEV 1 /FVC kleiner zijn dan de LLofN. Dit was consistent met enige beperking zoals werd waargenomen in regressiemodellen van de FVC (gegevens niet getoond). Volgens de definitie van het derde geval is het geraamde referentiepercentage zeer klein (tabel 5-24, modellen 3, 4); het jaarlijkse referentiepercentage is 0,007 % per jaar (365.25× exp(−15.48) =0.00007), wat aangeeft dat vrijwel alle gevallen te wijten waren aan ofwel diacetyl blootstelling ofwel roken. De sterke associatie met de term die de korte duur van de blootstelling vertegenwoordigt, ondersteunt het vermoeden dat de populatie met "gewone" gevoeligheid met elke 2 jaar van de blootstellingsduur daalde. Het bestaan van een veranderende bevolkingssamenstelling met betrekking tot gevoeligheid vormt een uitdaging voor het voorspellen van extra gevallen over een periode van 45 jaar, omdat de samenstelling van de bevolking met betrekking tot de factor(s) het overbrengen van risico's onbekend is en het personeelsverloop voortdurend een hoger risico-deel in de werkgelegenheid introduceert (meer typische duur van de werkgelegenheid en een steeds groter wordend personeelsbestand impliceert). De nominale norm voor acceptabele risico's was een per duizend overmaat aan risico's, een standaardkeuze die werd gebruikt in de OSHA-regeling voor chronische ziekten. Met het lineaire regressieresultaat voor percentage voorspelde FEV 1 en Cum(DA) (coef.(−0,50), tabel 5-6), werd de overschrijding van de prevalentie na 2,5, 10 of 45 jaar blootstelling voor een daling van minder dan 1 60% van voorspelde, of (2) het 5de percentiel van normaal, berekend als functie van het blootstellingsniveau (tabel 5 - 27). Gezien deze twee pulmonale afwijkingen, werd na 45 jaar een extra prevalentie vastgesteld voor diacetylconcentraties (BMD's, centrale neigingsschattingen) van respectievelijk ongeveer 0,004 en 0,007 ppm diacetyl. Bij gebruik van de exposure metriek, die beter ppFEV 1 in de volledige populatie voorspelt, aanzienlijk lagere BMD's-resultaten (gegevens niet getoond); 1/1.000 extra risico's voor verminderde blootstelling bij het 5e percentiel na 45 jaar treedt op met een diacetyl-exposure concentratie van minder dan 0,001 ppm vs. Daarom koos Niosh Cum(DA) als basis voor de risicobeoordeling volgens de BMD-procedure. Om hetzelfde probleem voor vroegtijdige blootstelling aan te pakken, werd de BMD ook berekend op basis van de resultaten van de populatie van 4 jaar (tabel 5-28) maar ook voor een periode van 45 jaar. Wat betreft de in vergelijking met LLofN gedefinieerde waardevermindering in vergelijking met een vaste drempel zoals het vijfde percentiel van ppFEV 1 is de BMD-procedure minder direct omdat LLofN specifiek is voor leeftijd, lengte, geslacht en ras. De verdeling van verschillende functies van FEV 1 en LLofN, zoals FEV 1 / llfN of (FEV 1 - llfN)/(ppFEV 1 - llfN) is niet gemakkelijk te onderscheiden. Er werd een alternatieve benadering gekozen: in de NHANES-populatie, de cumulatieve blootstelling (Cum(DA)) die de FEV 1 van een individu zou verminderen ten opzichte van zijn LLofN werd berekend aan de hand van de schatting van de blootstellings-reacties van de voorkeurmodellen van ppFEV 1 (coef.1-0,50, -1.07(4 yr); tabel 5-6). Voor FEV 1 beneden de LLofN 1 waren de BMD-waarden vergelijkbaar met die voor ppFEV 1 in verhouding tot de afbraak bij het 5e percentiel van de normale waarde; de overmatige prevalentie na 45 jaar bij 0,01 ppm diacetyl was respectievelijk 2,5/1000 en 1,5/100 (tabellen 5 tot 27; BMD's voor FEV 1 / FVC beneden de LLofN (FEV 1 / FVC) vergelijkbaar met die voor FEV 1 (tabel 5 - 29). In de samengevoegde populatie van ondernemingen K en Company L, waar de gemelde blootstelling lager was dan die van bedrijf G, waren de schattingen van 1/1000 BMD's voor 45 yr veel lager: voor FEV 1, 0,0005 ppm en FEV 1 / FEV 1 / FVC, 0,0004 ppm (tabel 5 -30). Als voorspellende maatstaf voor de populatie van bedrijf G werd de overmatige prevalentie geschat op een aanzienlijk lager percentage (tabel 5 - 31) en was het natuurlijk niet afhankelijk van de prevalentie bij aanvang van het werk voor de groep van bedrijf G voor de groep van bedrijf G, voor de groep van groep G, voor de groep van groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A, voor de groep A. Op basis van de regressiemodellen en populatiegegevens over de verdeling van FEV 1 van NHANES III kunnen de percentages worden berekend van de werknemers die na het werken aan bepaalde blootstellingsniveaus zijn verzwakt. In tegenstelling tot dierstudies waarbij blootstellingen in afzonderlijke niveaus plaatsvinden, moeten de analyses hier worden gebruikt die voortdurend worden verspreid, evenals een lineair statistisch model dat de procedure van punt van vertrek overbodig maakt die algemeen wordt gebruikt bij de berekening van de benchmarkdoses. Deze methode vereist echter wel de specificatie van de mate van tekortvermindering en de maximaal toelaatbare toename van de prevalentie van de prevalentie, die aanvaardbaar wordt geacht, wat beleidskeuzes zijn. De blootstelling die resulteert in een maximaal toelaatbare toename van de imppreciatie over een bepaalde periode wordt de benchmarkdoses genoemd (BMD). Met behulp van de life-table-benadering zoals toegepast in het verslag over de biologische effecten van Ionizing Radiation IV, samen met de waargenomen blootstellings-reactierelatie uit de modellen van het incidentiepercentage, kan men een schatting maken van het overmaat aan gevallen van diacetyl geassocieerde afwijkingen die zouden optreden als gevolg van blootstelling tijdens de gehele levensduur bij verschillende concentraties. Deze methode veronderstelt onherstelbare verwijdering van gevallen van incident bij de bevolking die gevaar loopt met toenemende leeftijd, samen met sterfgevallen ten gevolge van de gebruikelijke oorzaken bij de algemene bevolking. Hoewel typische toepassingen van de exposure risk calculation zijn voor sterfgevallen ten gevolge van chronische ziekten, kan de methode worden toegepast op de incidentie van een onomkeerbare aandoening, mits bekend is hoe de ziekte zich heeft voorgedaan en een schatting van de blootstellingsafhankelijke incidentieverhouding beschikbaar is. Voorwaarde voor een daling van 1,015 per procent in FEV 1 en voor de blootstelling van FEV 1 uit de gehele populatie en uit de groep van 4 jaar, was dat een levenstabelanalyse gebaseerd was op schattingen van risico's gedurende de gehele levensduur (tabel 533) die vergelijkbaar waren (gelukkig) met die gebaseerd op de incidentie van longfunctiestoornissen, bijvoorbeeld FEV 1 beneden LLofN (tabel 5-32). Deze schattingen van overmatige sterfte zijn het resultaat van een generiek effect van een dalende FEV 1 op sterfte die niet specifiek is voor obliteratief, was beschermend. Alternate formuleringen zoals voor dosis-rate, vergelijking van blootstellingseffecten voor en post-eerste onderzoek, vergelijking van voorspellingen op basis van diacetyl vs. acetoïne, een surrogaat voor diacetyl, ondersteunden allemaal de uiteindelijke keuzes die gebruikt werden bij de risicobeoordeling. ( ( ( Een werknemer met een baan van 3 jaar zou zich waarschijnlijk herinneren dat de symptomen na ongeveer 6 maanden op de baan begonnen, niet 2,5 jaar geleden. (4) Banen met een hoge blootstelling zouden een vroeg begin bevorderen: dit zou alleen gebeuren als de cumulatieve blootstellingsgraad de relevante blootstelling onderschatte, dit zou kunnen gebeuren met een positief dosis-rateeffect, maar wat werd waargenomen was, als er iets was, een negatief dosis-rateeffect (tabel 5.5), waarbij de kwadraatwortel van de luchtconcentraties na verloop van tijd een veel betere voorspeller was dan de som van het kwadraat van de concentraties. Ongetwijfeld was er sprake van een verkeerde indeling, maar een systematische discrepantie in het risico met een factor 10, zoals waargenomen tussen de groepen van korte en lange duur en de andere groepen die het gevolg zijn van een verkeerde indeling, is onwaarschijnlijk. Daarom was er geen effect op de risicoschattingen die gebaseerd waren op deze schattingen van de parameters. Verschillende alternatieve verklaringen werden overwogen voor de schijnbare variabiliteit in gevoeligheid: (1) Het aandeel van de Hispanische werknemers was hoger onder de gevallen van korte duur: Hispanics bestond ook uit een hoger percentage van de recente aanwervingen en de transversale onderzoeken leken meer recentere werknemers te weerspiegelen vanwege de hoge omzet. (2) Bias uit kandidaat-gevallen zonder styptom: de datum van hun eerste kwalificerende spirometry zou eerder toenemen dan de schatting van de duur van de blootstelling verminderen tot het begin en dus geen rekening houden met de kortdurende gevallen. De onderzoeken van NIOSH HHE in de popcornindustrie waren niet specifiek bedoeld voor kwantitatieve risicobeoordeling en hebben beperkingen in termen van onbekende selectie van onderzoeksonderwerpen en beperkte historische informatie over blootstelling. Niettemin zijn deze bevindingen van werknemers die aan diacetyl-exposed zijn blootgesteld nuttig gebleken voor risicobeoordeling. De kans dat de populatie van bedrijf G een overlevende cohort vertegenwoordigt en de relatief hoge participatiegraad, betekent dat waarschijnlijk een onderschatting van de effecten heeft plaatsgevonden. Verdere onderschatting is het gevolg van de uitsluiting van asymptomatische gevallen bij de analyse van de incidentie. De blootstelling metrieke, gemiddelde blootstelling, die eenvoudigweg de cumulatieve blootstelling is, gedeeld door de duur van de blootstelling (werkperiode vanaf het begin van het gebruik van diacetyl) was in sommige analyses een sterke voorspeller van de longfunctie. Het is onweerlegbaar dat de gemiddelde blootstelling, in een homogene populatie, zonder rekening te houden met de duur van de blootstelling zou kunnen worden voorspeld. Een meer geloofwaardige verklaring voor het verband met de verslechtering met de gemiddelde blootstelling is de veranderende samenstelling van de bevolking in de loop van de tijd sinds het begin van de blootstelling. De meer responsieve individuen die de bevolking eerder verlaten dan anderen zouden het schijnbare belang van de cumulatieve blootstelling verminderen. De Amerikaanse Thoracic Society heeft in een verklaring over de effecten van luchtverontreiniging geconcludeerd dat verschuivingen in de ademhalingsgezondheid van een bevolking ten gevolge van een bepaalde blootstelling, die de individuele reservefunctie verminderen, negatief zijn "zelfs bij afwezigheid van een onmiddellijke aanwezigheid van een eerlijke ziekte". In de klinische context, indien de gemiddelde longfunctie van een werknemer door een kleine toename van de blootgestelde bevolking kleiner is dan 0,7 (of FEV 1 kleiner dan of gelijk aan 80%), dat zou worden beschouwd als een lichte COPD. Ook indien de blootstelling aan diacetyl de gemiddelde longfunctie van de blootgestelde populatie vermindert door een kleine toename, zou dit als een ongunstige gebeurtenis kunnen worden beschouwd. Het belang voor de gezondheid van kleine spirometische veranderingen, zoals een daling van 1% in FEV 1 na 2 jaar blootstelling bij 1 ppm diacetyl, hangt deels af van de vraag of dergelijke veranderingen vroege aanwijzingen zijn voor longpathologie, die zich uiteindelijk zou manifesteren als obliteratieve bronchitis. In studies naar obliteratieve bronchitis die het gevolg zijn van longtransplantatie, worden niet-aflatende onomkeerbare FEV 1 decreten waargenomen die uiteindelijk leiden tot de diagnose van obliteratieve bronchitis en dodelijke ziekten. Echter, onvolledige kennis over de natuurlijke geschiedenis van obliteratieve bronchitis ontwikkeling met diacetyl blootstelling is een beperking in de huidige risicobeoordeling. Niet alleen is het risico op verhoogde sterfte, zoals geschat in deze risicobeoordeling, de kwaliteit van het leven wordt aangetast en het risico voor cardiovasculaire ziekten en progressieve ademhalingsziekten verhoogd. Als mensen die minder gevoelig zijn langer in dienst blijven, zal de schatting van de blootstellingsreactie voor lange duur bij toepassing op een hypothetische populatie van 1.000 werknemers met een baan van 45 jaar leiden tot extra risico's die het werkelijke risico van werknemers onderschatten die zich vaker omdraaien. Alle risicobeoordelingsprocedures die hier worden gebruikt, gaan uit van een zekere lineariteit bij lage doses, met effecten die evenredig afnemen met dalende blootstellingsniveaus die constant worden gehouden gedurende 10 of 45 jaar. De modellineariteit werd vooral waargenomen na het beperken van de populatie tot minder dan 4 jaar. Bovendien is een significante fractie van de gemiddelde blootstelling tijdens de carrière gedaald tot minder dan 0.01 ppm (17% van de werknemers) een factor van slechts 2.0 hoger dan de voorgestelde REL. Op basis van de analyses van bedrijf G (tabel 5 - 34) en de schattingen van de risico's tijdens de gehele levensperiode waren de schattingen van de blootstelling gedurende 45 jaar aan diacetyl vergelijkbaar. De schattingen van de BMD voor de overschrijding van de prevalentie van de FEV-1-functie zijn gebaseerd op een factor 2.0 van de life-Dose-reactiegegevens voor diacetyltoxiciteit bij laboratoriumdieren en er zijn beperkte, maar nuttige diergegevens beschikbaar over de toxiciteit van 2,3-pentaandion. Hoewel het NIOSH REL voor diacetyl is gebaseerd op de analyse van humane gegevens zoals beschreven in hoofdstuk 5, heeft NIOSH de dierlijke gegevens voor diacetyl beoordeeld om vast te stellen of deze consistent zijn met de menselijke gegevens. Bij ratten die zes uur lang door inademing aan botersmaakdampen zijn blootgesteld (diacetylconcentraties varieerden van 203 tot 352 ppm), bij rhinitis (bij de laagste blootstellingsconcentratie) en bronchitis (bij de hoogste twee blootstellingsconcentraties) werd één dag na blootstelling waargenomen. Bij een follow-upstudie werden ratten blootgesteld door inademing aan diacetyl (intermitterend of continu gedurende maximaal 6 uur), wat leidde tot verschillende negatieve ademhalingseffecten, waaronder epitheliale necrose en ontsteking in de neus, larynx, trachea en bronchi. De NTP heeft resultaten opgeleverd uit een 90 dagen durende inhalatiestudie van diacetyl bij zowel muizen als ratten. Er werden schadelijke effecten waargenomen in de neus, larynx, luchtpijp en bronchiën bij muizen en ratten, omdat het NTP-onderzoek in 2011 de langste blootstellingsduur had bij alle experimentele dieronderzoeken, waaronder twee soorten, en meer dieren per dosisgroep gebruikte dan het onderzoek, werd het gebruikt in de dosisresponsanalyse op BMD's, de ondergrens op de BMD's (BMDL's) en de overeenkomstige humane equivalentconcentraties (HEC's), zoals hieronder besproken. Hoewel deze gegevens beperkt zijn, is het mogelijk om de toxiciteit die door 2,3-pentaandion is geproduceerd te vergelijken met die door diacetyl onder vergelijkbare omstandigheden, en dus de potentie van 2,3-pentaandion ten opzichte van diacetyl te schatten. Daarom worden de beperkte toxicologische gegevens voor 2,3-pentaandion niet direct gebruikt om een REL voor 2,3-pentaandion vast te stellen, maar alleen om een schatting te ontwikkelen van de toxische potentie van 2,3-pentaandion ten opzichte van diacetyl. Zoals diacetyl, 2,3-pentaandion is een reactieve alpha-dicarbonylverbinding die eiwit kan schaden. Onlangs is bij ratten die 2,3-pentaandion of diacetyl gedurende 2 weken inhaleren aangetoond. De geanalyseerde responsgegevens zijn verkregen uit het experimentele onderzoek dat door de NTP werd gepubliceerd. Mannelijke en vrouwelijke Wistar-Han-ratten en mannelijke en vrouwelijke B6C3F-1-kruisingsmuizen werden gedurende 13 weken blootgesteld aan diacetyldampen in concentraties van 6,25, 12,5, 25, 60 en 100 ppm, 6 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 13 weken. De microscopische evaluaties van weefsels uit de larynx, long, neus en trachea beschreven of er al dan niet een of meer laesies werden waargenomen, de aard van de waargenomen laesies en de toekenning van een numerieke score waarin de ernst van de laesie op een ordinale schaal werd beschreven (1 minimal, 2-mild, 3-modem, 4 marked) voor elk type dat werd vastgesteld. Deze gegevens beschrijven de pathologische reacties van mannelijke C57Bl/6-muizen die gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week aan diacetyl werden blootgesteld, voor 6 of 12 weken.De blootstellingsconcentraties waren 0 ppm, 25 ppm, 50 ppm en 100 ppm, met vijf dieren per dosisgroep. Nasale, tracheale en longeindpunten vergelijkbaar met die van het 2,3-pentaandion onderzoek werden beoordeeld. Naast de gegevens in de publicatie, werden de individuele tabellen van de Inclusief laesies ingedeeld als "Kwartaal Epithelium, Hyperplasie, Atypische" (1) () laesies ingedeeld als "Bronchus, Epithelium, Atypeus" (1). De laesie voor de luchtwegen, de degeneratie, werd samengevoegd met 20 andere mannen en 20 andere vrouwen met de regeneratieve respons. Deze gegevens beschrijven de pathologische reacties van mannelijke en vrouwelijke Wistar-Han ratten en B6C3F1-muizen die gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week, gedurende 2 weken plus 2 dagen aan 2,3-pentaandion zijn blootgesteld; de blootstellingsconcentraties waren 0 ppm, 50 ppm, 100 ppm en 200 ppm, met zes dieren per dosisgroep; de neus-, tracheale- en longeindpunten werden beoordeeld.De weefsel- en pathologische eindpunten die met succes konden worden gemodelleerd voor zowel 2,3-pentaandion als diacetyl (voor vergelijkende doeleinden) zijn opgenomen in tabel 6-3. Bij de beoordeling van de potentie van diacetyl om de risico's te verhogen is gebruik gemaakt van de benchmark-doseerbenadering die oorspronkelijk werd voorgesteld voor de risico-evaluatie van non-kankerreacties door Crump. ontwikkeling in de afgelopen drie decennia, en het is een geaccepteerde benadering voor risicobeoordeling geworden. De schattingen van de benchmarkconcentratie (BMI) voor de pathologische eindpunten in tabel 6 - 1 (voor ratten) waren gebaseerd op modellering van de blootstellingsconcentraties en de daarmee samenhangende pathologie. Om het verlies van informatie te vermijden dat inherent was aan gegevens over de dichotomiserende ordinale respons, werd een categorische regressieprocedure voor ordnale gegevens gebruikt om benchmarkconcentraties te schatten. Waar Yci de overeenkomstige ernst van het aan concentratie blootgestelde knaagdier aangeeft, conc c, j element van (observed health scores excl. zero} voor het desbetreffende weefsel en het type laesie, prec cit cit cit cit attachment of response score Y ci gaat of gelijk aan j, is elke α j een onbekende real-valued parameter met α j' j, en β is een onbekende real-valued parameter met beschrijving van de helling van het effect van de concentratie op de logit scale. Deze residuen zijn asymptotisch gelijk aan nul als het lineaire-in-concentratiemodel correct is. De verdeling van de residuen van figuur 6 - 1 wordt echter boven nul op 50 ppm verschoven, wat overeenkomt met de onderpredictie, en de verdeling wordt onder nul verschoven, wat overeenkomt met de overpredictie bij 100 ppm. In figuur 6 - 1 wordt steun verleend voor het aanbrengen van een wijziging van het dosis-antwoordmodel op een wijze die een vermindering mogelijk maakt van het percentage van de toename van de respons bij hoge doses. Bovendien zijn aan het model twee parameters toegevoegd die het mogelijk maken de intercepties van elk geslacht aan te passen en een derde parameter die de aanpassing van het effect van de blootstelling mogelijk maakt, zodat rekening kan worden gehouden met de verschillende duur van deze studies. De Gloede et al. extension of the Morris and Hubbs model voorspelt weefselconcentraties van diacetyl voor mucosale oppervlakken in de neus, luchtpijp, bronchiën en bronchiolen van ratten en mensen blootgesteld aan 1 ppm diacetyl. Nose-ademhaling en mondademende mensen worden overwogen, evenals de effecten van lichte oefening zoals zou kunnen worden verwacht op de werkplek. Het Gloede et al. model veronderstelt mondademhaling tijdens lichte oefeningen. Voor extrapolatie werd een 8-urige werkdag geacht te bestaan uit 2,5 uur sedentaire blootstelling en 5,5 uur lichte oefening, zoals beschreven door de Internationale Commissie voor Radiologische Bescherming (ICRP) humane ademhalingswegen model. Voor een totaal inademvolume van 9,6 m3 in een 8-urige werkdag werden de hierboven beschreven BMC-schattingen aangepast aan de hand van een gewogen gemiddelde van de ratten: de humane verhoudingen van de voorspelde weefselconcentraties voor een bepaald anatomisch gebied onder sedentaire en lichte omstandigheden; de schattingen van de Gloede et al. met inbegrip van weefselmetabolisme (V max voor de rat en K cat voor de mens) werden gebruikt, omdat voor voorspeld wordt dat lokaal metabolisme een significante invloed zal hebben op de plaatselijke weefselconcentratie (tabel 3). Bijvoorbeeld, de voorspelde weefselconcentratie van diacetyl voor de proximale tracheale slijmvliezen van een rat blootgesteld aan 1 ppm diacetyl is 0,33 μM, terwijl de voorspelde weefselconcentratie voor dezelfde anatomische regio 1,4 μM is in een sedentary neusademende mens en 2,5 μM in een mondademende mens. De factor van 6 uur in de noemer past zich aan voor de duur van 6 uur per dag van de experimentele blootstelling in vergelijking met de 8-urige werkdag die wordt aangenomen voor beroepsmatige blootstelling. Gloede et al. rapporteerde geen weefselconcentratieschattingen voor de larynx; BMC extrapolatie voor deze regio was gebaseerd op de weefselconcentraties geschat voor de proximale luchtpijp. Gloede et al. gemelde weefselconcentraties voor zowel hoofdstam als kleine bronchiën, en BMC extrapolatie voor bronchiale eindpunten was gebaseerd op het gemiddelde van de rat: menselijke verhoudingen van weefselconcentraties voor hoofdstam bronchi en kleine bronchiën. Rat naar humane schaalverdeling voor de alveoli werd gebaseerd op de geraamde fractiepenetratie van diacetyl door middel van de bronchiolen in de bronchiolen in het Gloede et al. PBPK model, zoals voorzien door Dr. John Morris, Universiteit van Connecticut (persoonlijke mededeling aan Dr. David A. Dankovic, NioSH, 8 november 2012). 6 - 4. Voor de analyse van de resterende fouten van de toegepaste modellen zijn echter substantiële bewijzen geleverd ten opzichte van het model voor de gegevens over muizen (Figuur 6-1). Omdat er op dit moment geen PBPK-model voor diacetylconcentraties in de muis beschikbaar is, is het PBPK-model voor ratten tot de muis uitgebreid met behulp van de methode van de referentieconcentratie (RfC) van de EPA. In de RFC-methodologie worden de depositie en opname van vluchtige chemische stoffen geschat op basis van een combinatie van chemische kenmerken (d.w.z. reactiviteit en oplosbaarheid) en de fysiologische kenmerken van de relevante soort (d.w.z. een minimale ventilatie en de oppervlakte van het relevante gedeelte van de luchtwegen). Diacetyl wordt ingedeeld als een "categorie 1" gas in de RFC-methodologie vanwege de hoge oplosbaarheid in het water. Van gassen van categorie 1 wordt verwacht dat zij in hoge concentratie het longlichaam bereiken, maar vooral in de bovenste luchtwegen en de tracheobronchial. De RGDR schat de verhouding van de gasdepositie met een bepaald luchtweggebied in de twee te vergelijken soorten op basis van een schatting van de verhouding tussen de regionale gasdoses (RGDR) De RGDR schat de verhouding van de gasdepositie met een bepaald luchtweggebied in de twee te vergelijken soorten. Voor de ET-regio wordt de RGDR berekend, eqn. 4 - 18 als: waar: V E = minuutvolume (ml/min = cm 3 /min) SA = oppervlakte (cm 2 ) ET = subscript met vermelding van de extrathoracische regio A, B = subscripts met vermelding van respectievelijk experimentele dier- en doelsoorten Voor de tuberculoseregio wordt de RGDR berekend, eqn. 4 - 22 als: V E = minuutvolume (ml/min = cm 3 /min) SA = oppervlakte (cm2) TB: een subscript met vermelding van de tracheobronchial region ET: een subscript met vermelding van de extrathoracische regio A, B = subscripts met vermelding van de experimentele dier- en doelsoort, respectievelijk tabel 3, behalve zoals hierna vermeld voor alveoli. (() Muuse-to-human schaling veronderstelling dat de muis 2,4 maal zo gevoelig is als de rat voor nasale effecten en 3,2 keer zo gevoelig voor tracheobronchial effecten, gebaseerd op de regionale gasdose ratio (zie paragraaf 6.2.2.4) ("Gemiddelde bronchi" = rekenkundig gemiddelde van waarden voor de hoofdstam en de kleine bronchi's Rat to human schaling voor de alveoli was gebaseerd op de schatting van de fractie van diacetyl door middel van de bronchiolen in het Gloede et al. Het Gloede et al. PBPK model wordt vervolgens gebruikt om de concentratie van ratten te extrapoleren van een concentratie die gelijk is aan die van de mens. De verhouding tussen de regionale gasconcentraties van muizen en ratten voor de bovenste luchtwegen is gebaseerd op de verhouding tussen de regionale gasdoses van muizen en ratten voor de regiotraceobronchial. Deze conclusie is gebaseerd op de analyse van Allen, die tot de conclusie kwam dat de 6 en 12 weken durende experimenten met muizen responspercentages hadden die konden worden gemodelleerd (d.w.z. de duur van het experiment kon worden genegeerd) voor alle geanalyseerde laesies; er was geen progressie in de richting van hogere responspercentages of meer ernstige reacties toen het blootstellingsniveau hetzelfde bleef, maar de blootstellingsduur werd verhoogd van 6 tot 12 weken. Als gevolg van de beperkte duur van de experimentele studies en het beperkte vermogen om de verschillen tussen de responsen op 6 en 12 weken op te sporen, kan de mogelijkheid van verhoogde toxiciteit bij blootstelling tijdens de gehele levensduur niet volledig worden uitgesloten: deze mogelijkheid werd aangepakt door middel van een onzekerheidsfactor (UF) -besproken onder - in plaats van een doximetrische aanpassing. De waarden voor V E en SA en de resulterende RGDR-waarden voor extrapolatie van muizen tot ratten zijn weergegeven in tabel 6 - 5. De waarde van V E bij ratten is gebaseerd op gegevens van Gloede et al. De waarden van V E bij muizen tot ratten zijn afkomstig van EPO. De RGDR wordt gebruikt voor het aanpassen van een vertrekpunt (POD), dat wil zeggen een BMC of BMCL in het laboratorium tot een gelijkwaardige concentratie in de doelsoort als volgt: POD BEC = POD A - PGDR waarbij: POD BEC = POD-equivalente concentratie in de doelsoort; POD A = POD in de experimentele soort; en RGDR = soort A tot soort B regionale gasdoses voor de geschikte regio van het ademhalingskanaal. De HEC's zijn schattingen van vrijwel toxische blootstellingsniveaus, en moeten worden aangepast met behulp van de toepassing van UFO's, zodat er onzekerheid kan ontstaan in dier-op-mens extrapolatie, interpersoonlijke variabiliteit, en minder dan blootstelling tijdens het leven. In het algemeen wordt aangenomen dat deze UFO's 10 maal zijn voor de extrapolatie van dierlijke-op-menselijk en nog eens 10 maal voor de interpersoonlijke variabiliteit. De extrapolatie van dier-op-mens kan worden onderverdeeld in een factor van 4 voor de farmacokinetiek en een factor van 2,5 voor de interspecies variabiliteit in gevoeligheid. In dit geval wordt de interspecies farmacokinetische factor vervangen door het gebruik van het Gloede et al. Omdat de toxiciteit van diacetyl optreedt op het punt van contact met de slijmvliezen van de luchtwegen, is er relatief weinig kans op interindividuele variabiliteit in de farmacokinetiek, waardoor de eerste subfactor niet wordt toegepast, kan de interindividuele variabiliteit in gevoeligheid voor toxiciteit niet worden uitgesloten; daarom wordt een factor 3.2 toegepast. Daarnaast wordt een factor 3 toegepast voor omzetting van subchronische naar chronische blootstelling. Wanneer de drie factoren (3.2 maal voor interchronische variabiliteit, 2,5 maal voor interchronische variabiliteit en 3 maal voor subchronische tot chronische blootstelling) worden vermenigvuldigd, is de resulterende totale UFO 24. # Gezamenlijke analyse van de gegevens over de micro- en 2,3-pensionairedione bioassays Om het verlies van informatie te vermijden dat inherent is aan dichotomiserende ordinale gegevens, werden de ernstcijfers van elk type laesie van elk lae van elk type lae weefsel in de neus en longe weefsels gemodelleerd, zoals ze zijn samengesteld uit voorwaardelijke multinomiale verdelingen, gegeven de niet-observeerde willekeurige effecten die worden geassocieerd met elke muis die worden beschreven door de volgende familie van complementaire cumulatieve van modellen: Wanneer de effecten op de afwezigheid van blootstelling worden beschreven, worden de effecten op de blootstelling (m(s), k(s), conc bskci (t), τ bskci (t); θ sr(t), φ skt, γ s), conc bskci (k(s) - conc bskci (k) - conc bskci (k) - conc bskci (k) en indexeert de concentraties van de blootstelling (k) en b(s) de overeenkomstige concentratie van de blootstelling (k) en conc bkc (k) genoemd. Wat betreft de toegewezen ernst en het bereik van (0,1,2,3') voor alle responselaesies ((((), met uitzondering van necrose van het ademhalingsepitheel van de neus waar het bereik (0,1,2') was, vertegenwoordigt pr(Y bskcir(t) > j) het verwachte percentage met een response-nare score groter dan of gelijk aan j voor j (1,..., max (Y bskcr(t) i)), α sjt(r) duidt op de onderscheppende parameters voor laesie r(t) die onderworpen zijn aan beperkingen α s2t(r) (r) α s1t(r) α s2 <0 en α s3t(r) α s2t(r) α s2t(r) Er is geen bewijs gevonden dat de laesie is gemodelleerd. Er is een ernsts- score van nul (0) toegewezen. De eis dat r(Y kcit(r) ≥ 3) (P(Y kcit(r) ≥ 2) (P(Y kcit(r) > 1) voor de controles voldaan is. bij lage doses voor (r(t)); de hypothese, 0 sr(t) = 0 s, is getest en onderworpen aan opneming in het model, en φ skt maakt een aanpassing mogelijk voor een kwadratisch effect van de concentratie die kan worden toegeschreven aan direct evenredige veranderingen in de ademhalingsventilatie met concentratie waarbij φ skt de constante proportionaliteit is van de eenheden van de controleventilatie; dus beschrijft φ skt de verandering ten opzichte van controles. Zo werd de afwijking van log (f bskcti) - 2 st, t = 1, 2 voor respectievelijk de long en neus, samen met een geassocieerde covariumparameter σ s12. De hypothese dat lognormal random effect onafhankelijk was, werd onderzocht door middel van tests σ s12 - 0 en werd onderworpen aan de opneming. Bovendien was de hypothese dat slechts één lognormal random effect voor elke muis noodzakelijk was, dat wil zeggen, f bskc1i - f bskc2i - f bskc2i. ) - conc bskci, - conc bskci, - conc bskci, - conc bskci, - conc bskci, Dit was gunstig voor het verkrijgen van eerste schattingen van de parameters voor de vaststelling van de vastgestelde effecten, waarbij rekening werd gehouden met een model met willekeurige effecten, modellen met een maximale waarschijnlijkheid, modellen met niet-opgelete willekeurige effecten, modellen met een adaptieve Gaussische kwadratuur zoals beschreven in Pinheiro en Bates. Waarschijnlijkheidstoetsen werden uitgevoerd om hypotheses over modelparameters te testen en bijbehorende P-waarden werden gebaseerd op de chi-kwadratuurbenadering van −2log (LR). Bewijzen tegen het opnemen van eerder beschreven beperkingen op modelparameters werden significant geacht indien de P-waarde van de desbetreffende test minder dan 0,05 was voor het selecteren van het model waarop de schatting van relatieve potentiewaarden en benchmarkconcentraties moest worden gebaseerd. Het model dat gekozen werd voor de schatting van relatieve potenties en BMC's bevatte drie lognormal random effect parameters en 53 parameters voor vaste effecten; het had de volgende vorm: st ) 0 voor lognormal random effects of nasale responses van vrouwelijke muizen werd vervangen door het tenietdoen van deze parameter. De adequaatheid van een enkel lognormal random effect werd verworpen, onafhankelijkheid van de lognormal random effects for long and nasure effects of manmices of since mauses. Het model is voorzien van een code en is voorzien van de NLMixed procedure van SAS TM 9.3. Tenminste twee lijnen van bewijsmateriaal hebben aangetoond dat het algoritme voor de aanpassing van het model als volgt convergeerde op een oplossing voor de parameters die een uniek optimaal resultaat was: (1) De Hessische matrix van de fit was positief duidelijk † † † en (2) het onderzoek van de waarschijnlijkheidsoppervlakte in een buurt van de oplossing via onderzoek van de waarschijnlijkheidsprofielen ondersteunden zijn optimaliteit in alle gevallen die onderzocht werden. Dit bewijs ondersteunt de identificatiebaarheid van de parameters van het model met deze gegevens, wat erop wijst dat het model niet overgeparametreerd is. De geschiktheid van het model werd beoordeeld door middel van de berekening van groep (((((((((((((((()) ((((()) (((((())) ((((()) (() (()) ((((() (() (() () () (() () ((() () () () () () ((() () () () () () () () () () () () () () ( (() () () ( () () () () () () () ( (() () ( () ( ( () () () ( ( ( ( () ( ( ( ( ( () () () ( ( ( ( () ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Ten slotte werd een ad hoc procedure toegepast waarbij een factor werd gebruikt voor de schatting van een factor voor de aanpassing van de breedte van de betrouwbaarheidsintervallen analoog aan een aanpassing voor overdispersie, omdat de op model gebaseerde betrouwbaarheidsintervallen te beperkt kunnen zijn als het model niet correct is. Tweezijdige 95% betrouwbaarheidslimieten met en zonder aanpassing werden berekend uit toepassing van een normale benadering van de relatieve potenties en de BMC's die gepaard gaan met een benchmarkreactie van 10% voor aanvullend risico. j conc = 0, f skcti = 1) = 0.10. De term "gegroepeerd" moet duidelijk maken dat ze gebaseerd zijn op de som van de waargenomen en toegepaste verwachtingen en verschillen tussen de muizen in elke behandelde groep gedefinieerd door elke unieke combinatie van b x k x c. empirische Bayes-schattingen van de willekeurige effecten voor elk weefsel-reactie als volgt: waar de aangepaste verwachtingen en verschillen van elke muis gebaseerd waren op de geassocieerde binomiale verdeling van een factor van de voorwaardelijke multinomiale waarschijnlijkheid in de voorwaardelijke onafhankelijke binomiale componenten die overeenkomen met de "outcomes" (Y(1 f)), (Y(2Y(1,f)) en (Y((Y(2,f))). Om het effect van de hierboven beschreven categorische regressieprocedure op de BMC-schattingen voor diacetyl te onderzoeken, werden de gegevens voor de pathologische eindpunten in tabel 6 - 1 (voor ratten) en tabel 6 - 2 (voor muizen) ook gedichotomiseerd en alternatieve benchmarkconcentraties ontwikkeld met behulp van kwantaalmodellering en modelgemiddelde. Elke reactie van minimale of grotere ernst werd behandeld als een positieve reactie, en de modelgemiddelde procedure was gebaseerd op het passen van de multifase-, Weibull- en log-probitmodellen, zoals beschreven door Wheeler en Bailer. Er werden alleen datasets met twee of meer partiële responsgroepen gemodelleerd. De benchmark-respons werd vastgesteld op 10% en de resulterende BMC- en BMCL-schattingen zijn weergegeven in tabel 6-9, alleen modellen met een gemiddelde P-waarde van 0,05 of hoger. Niet alle pathologische eindpunten in de tabellen 6 - 1 en 6 Hoewel er geen systematisch vertrek van de residuen was, gaven 13 van de residuen afwijkingen aan ten opzichte van de fit van het gezamenlijke model van diacetyl en 2,3 - pentaandion met meer dan drie standaardfouten (niet aangetoond), hoewel er minder dan één dergelijke resterende afwijking verwacht zou worden voor normaal verspreide residuen, lijkt het erop dat de waarneming van 13 dergelijke afwijkingen erop lijkt te wijzen dat externe afwijkingen aanwezig kunnen zijn en gemotiveerd kunnen worden door het toepassen van een overdispersioneringsfactor van 1,61 voor het aanpassen van de modelmatige standaardfouten. Als gevoeligheidsanalyse zijn ook alternatieve BMC- en BMCL-waarden afgeleid voor het NTP-diacetylonderzoek door de gegevens, de kwantaalmodellen en de modelgemiddelden te diffiniëren, zoals beschreven in paragraaf 6, een andere veronderstelling in deze risicobeoordeling is dat de toxiciteit die is waargenomen bij muizen kan worden geschaald aan ratten met behulp van de EPA RFC-methodologie voor de schatting van een verhouding tussen de luchtwegen en de luchtwegen, oftewel RGDR. Er werd aangenomen dat deze extrapolatie het best kan worden uitgevoerd op basis van gemeten waarden van de luchtwegventilatie, in tegenstelling tot de schatting van de ademhalingsventilatie op basis van het gewicht van het lichaam. gewicht, resultaten van RGDR's van 1,15 voor effecten op de bovenste luchtwegen en 1,5 voor lagere effecten op de luchtwegen; daarom zou de schalingsfactor tussen de muizen en ratten ongeveer gehalveerd zijn en zou, zoals blijkt uit tabel 6-9, de laagste Candidate REL-waarde teruggebracht worden tot 0,03 ppm op basis van chronische bronchiale inflammatie in de vrouwelijke muizenlong. Over het geheel genomen lopen de BMC's uiteen van 16,8-68 ppm diacetyl en de BMCL's van 10-49,9 ppm diacetyl. Na interspecies-farmacokinetische aanpassingen op basis van het Gloede- en al.-model lopen de human-equivalente BMCL-waarden (BMCL-HEC's) uiteen van 1,4-95,8 ppm diacetyl en de BMCL-kandidaat REL-waarden (na toepassing van onzekerheidsfactoren) van 0,06-4,0 ppm diacetyl. Een belangrijk uitgangspunt bij deze risicobeoordeling is dat het Gloede et al. PBPK-model de meest geschikte methode is voor het extrapoleren van ratten naar mensen. Een mogelijk alternatief zou zijn om de EPA RFC-methodologie te gebruiken voor het schatten van de dierlijke tot menselijke schaalfactoren op basis van de RGDR. Gemeten ademhalingsventilatiewaarden zijn beschikbaar voor muizen en ratten, zoals gebruikt in paragraaf 6.827, en men kan aannemen dat de beroepsmatige ademhaling bij mensen 20 l/min is. Met behulp van deze waarden en de EPO-procedures voor gassen van categorie 1 zijn de geraamde RGDR's voor extrapolatie van ratten tot mensen 0,18, 1,9 en 2,1 voor de bovenste luchtwegen, respectievelijk het tracheobronchial-gebied en het longkanaal. Deze RGDR's zouden het Gloede et al. PBPK-model vervangen voor het extrapoleren van ratten naar mensen, en zouden leiden tot kandidaat-REL's die variëren van 0.15 -16,1 ppm voor BMC's, en van 0.10 -14,3 ppm voor BMCL's. De laagste kandidaat-REL die met de RGDR-methode is afgeleid, in tegenstelling tot 0,06 ppm voor Gloede et al. model. De eindpunten die de laagste alternatieve kandidaat-REL-waarden uit de gevoeligheidsanalyse opleveren, zijn weergegeven in tabel 6-9, samen met de laagste kandidaat-REL's uit de hoofdanalyse, ter vergelijking. De relatieve potentie van 1,00 geeft aan dat de twee stoffen dezelfde toxische potentie hebben voor de onderzochte eindpunten; een relatieve potentie van minder dan 1,00 geeft aan dat 2,3-pentaandion toxischer is dan diacetyl, terwijl een relatieve potentie groter is dan 1,00 geeft aan dat 2,3-pentaandion minder toxisch is dan diacetyl. Een op modellen gebaseerde 95% betrouwbaarheidslimiet ligt tussen 0,55 en 14, en de voor overdispersie aangepaste betrouwbaarheidslimieten tussen 0,44 en 21. Deze schattingen wijzen erop dat de potentie van diacetyl significant groter was dan die van 2,3-pentaandion onder vrouwelijke muizen voor deze responsen. De resultaten van de profilering van de waarschijnlijkheid (niet aangetoond) lieten zien dat deze afhankelijkheid een unidimensionaal was, dat wil zeggen dat de zeven relatieve potentieschattingen voor de vrouwen varieerden in unisoneel met de duurparameter, terwijl dit niet het geval was voor de zeven parameterschattingen van de mannelijke man. De interpretatie van de relatieve potentieschattingen onder vrouwen garandeert dan ook een aanzienlijk grotere graadschatting van de φ s,PD ± op modellen gebaseerde standaardfout per 100 ppm. Hoewel de meeste relatieve potentieschattingen onder mannelijke muizen groter zijn dan 1,0, wat erop wijst dat 2,3-pentaandion iets minder toxisch kan zijn dan diacetyl, kunnen twee van de zeven relatieve potentieschattingen (voor olfactorische epithelial epithelial degeneratie in de mannelijke weefsels van mannelijke muizen) iets minder zijn dan 1,0. Naast deze eindpunten zijn de schattingen van de relatieve potentie van de relatieve potentie voor necrose van het neus- en luchtwegen, chronische bronchiale inflammatie en bronchiale epitheelregeneratie ook minder dan 1,0. Deze resultaten wijzen er dan ook op dat een gelijk of groter toxisch vermogen voor 2,3-pentaandion ten opzichte van diacetyl op basis van de momenteel beschikbare gegevens niet uitgesloten kan worden. Er is echter vastgesteld dat de muismodellen een systematische overdrijving lieten zien van de waargenomen respons bij de hoogste blootstellingsconcentraties. Muizen zijn bekend dat ze verminderde ademhaling vertonen bij blootstelling aan luchtverzachtende stoffen, waaronder diacetyl. Bij mannelijke muizen die aan diacetyl zijn blootgesteld, is een verminderd ademhalingsvermogen waargenomen. Bij hoge blootstellingsconcentraties kan een verminderde ademhaling bijdragen tot de verzwakking van de respons waargenomen in de hoge blootstellingsgroepen, in vergelijking met een model waarbij de effecten van blootstelling evenredig zijn aan de concentratie. Daarom werd een strategie gebruikt voor het wijzigen van de modelstructuur door een kwadratische dosisterm te gebruiken die parametrerend is voor de directe evenredige veranderingen van de ventilatie met de concentratie in het model van de muisgegevens, die voldoende flexibiliteit mogelijk maken om de responsgegevens van de hoge dosis te verwerken. Voor de bepaling van de correlaties tussen de responsen werd rekening gehouden met de willekeurige effecten, waarbij gebruik werd gemaakt van alle gegevens voor de raming van de gemeenschappelijke parameters voor alle reacties, maar de toenemende complexiteit van het model in combinatie met de kleine monstergroottes en de discrete reacties die werden gepresenteerd voor de beoordeling van de pasvorm. Respondenten werden berekend op basis van schattingen van de willekeurige effecten, maar interpretaties van deze reststoffen op basis van een ongeveer normale verdeling bleken problematisch te zijn omdat een systematische verhouding tussen hun schuwheid en concentratie duidelijk was. In de huidige analyse gaan de schattingen van de BMC voor diacetyl, gebaseerd op categorische regressiemodelering, van 16,8-68 ppm diacetyl, en van de BMCL-schattingen van 10-49,9 ppm diacetyl (tabellen 6-6, 6-7, en 6-8). Ter vergelijking, de schattingen van de alternatieve BMC op basis van een quantaalmodel variëren van 14.6-78 ppm en de schattingen van het quantaalmodel BMCL variëren van 2.457.9 ppm. Hoewel de ramingen van de centrale BMC vergelijkbaar waren voor de quantaal- en categorische modelbenaderingen, zijn sommige schattingen van het quantaalmodel BMCL een aantal malen lager dan alle schattingen verkregen met categorische modellen. Zoals in paragraaf 6.3.1.1 wordt beschreven, zou een differentiatie van deze veronderstellingen een relatief bescheiden effect hebben op de toxicologische REL-schatting voor diacetyl. Zoals blijkt uit tabel 6-9, zijn de laagste Candidate REL-waarden van de verschillende gevoeligheidsanalyses allemaal binnen een factor van ongeveer 2 van de Candidate REL-waarden uit de hoofdanalyse, wat erop wijst dat de waarde van de Toxiclyly based Candidate REL niet sterk afhankelijk is van deze veronderstellingen. Dit is in tegenstelling tot de PBPK-afgeleide PK-factoren die worden toegepast als scheidslijnen voor de BMC/BMCL-waarden. # 2,3-Pentanedion 6.4 Bespreking 6.4.1 Diacetyl # Modelleringsproblemen in de BMC-schatting voor diacetyl # Vergelijking met andere toxicologische risicobeoordelingen De numerieke waarden van BMD-schattingen voor diacetyl zijn niet allemaal direct vergelijkbaar, zelfs niet op basis van een gemeenschappelijke respons van 10% vanwege verschillen in de gebruikte dosiseenheden (ppm-concentratie versus regionale penetratie versus weefselconcentratie). De beroepsmatige blootstellingslimieten (OEL's) die door de verschillende auteurs zijn ontwikkeld, zijn direct vergelijkbaar, maar zijn deels afhankelijk van veronderstellingen met betrekking tot onzekerheidsfactoren, die kunnen verschillen tussen de studies. In tegenstelling tot de HEC-schattingen die bij deze analyse zijn verkregen, kunnen de HEC-schattingen direct worden vergeleken met de HEC-schattingen die zijn ontwikkeld in eerdere risicobeoordelingen. Omdat de subchronische studie NTP gegevens van zowel muizen als ratten omvatte en zowel meer dosissen als meer dieren per dosisgroep omvatte dan de studie, werd de NTP-diacetylstudie gekozen als basis voor de risicobeoordeling in dit document, maar de vergelijking van de huidige bevindingen van de risicobeoordeling met de resultaten van eerdere risicobeoordelingen is leerzaam. De schattingen van de BMC 10 HEC in de huidige studie omvatten een bereik van 1,8-143,7 ppm in vergelijking met het bereik van 4,5-61 ppm dat gemeld is bij eerdere risicobeoordelingen van de diacetylrisico's.De schattingen van de BMCL 10 HEC in de huidige studie omvatten een bereik van 1,4-95,9 ppm, vergeleken met het bereik van 1,3 tot 10 ppm dat gemeld werd bij eerdere risicobeoordelingen van de diacetylrisico's. De auteurs hebben vastgesteld dat het gevoeligste eindpunt in de muis volgens OSHA-contractnummer DOLQ059622303 ( 2009) Task Order 50 is opgesteld. Deze rapporten dienden als basis voor de toxicologische beoordeling van de diacetylrisico's in het ontwerpdocument NIOSH-criteria voor diacetyl in 2011 maar zijn in het huidige document verdrongen door een analyse van recentere gegevens, een samenvatting van de risicobeoordeling die uit deze rapporten is verkregen, ter vergelijking met de huidige toxicologische kwantitatieve risicobeoordeling. De kwantitatieve risicobeoordeling was gebaseerd op een analyse van de negatieve effecten op de luchtwegen bij muizen die gedurende maximaal 12 weken aan diacetyl zijn blootgesteld; er werden negatieve effecten op de neus en de longen waargenomen bij de laatsten, die werden aangetroffen in de peribronchiale, bronchiale en peribronchiolaire regio's; het onderzoek werd gebruikt om BMD's, BMDL's en bijbehorende HEC's af te leiden, zoals hierna wordt besproken; de geanalyseerde reacties waren de reacties die het meest relevant waren voor blootstelling op langere termijn, dat wil zeggen die van het subchronische deel van het onderzoek dat constante blootstelling van 25, 50 en 100 ppm gedurende 6 uur/dag, 5 dagen/week omvatte, voor 6 of 12 weken. Omdat de keuze van de dosismetrics een significante invloed heeft op de HEC, en het niet duidelijk is welke dosismetric de voorkeur geniet, worden de HEC's afgeleid met behulp van de twee dosismetrics in tabel 6-11. Bij een door Toxicology Excellence for Risk Assessment (TERA) uitgevoerde evaluatie werd ook gebruik gemaakt van de dosis-reactiegegevens van, en de geraamde HEC's gebaseerd op BMDL's voor een risico van 10%, vergelijkbaar met die welke in de huidige analyse worden geschat. TERA heeft de neuslaesies uitgesloten van overweging voorafgaand aan hun analyse, waarin wordt gesteld dat de symptomen van de bovenste luchtwegen bij mensen die aan diacetyl zijn blootgesteld, niet consistent waren en dat deze symptomen geen betrouwbare concentratie-antwoordinformatie bevatten. Het model Gloede et al. geeft aan dat een veel hoger percentage geïnhaleerde diacetyl de bronchiale en bronchiolaire regio's van de mens bereikt dan bij knaagdieren, wat een basis vormt voor de bevindingen dat de toxiciteit van diacetyl voornamelijk in de bovenste luchtwegen van knaagdieren en de onderste luchtwegen van mensen wordt waargenomen. TERA schatte HEC's volgens de standaardmethodes van de PBPK/CFD-modelvoorspellingen van Morris en Hubbs. In plaats van gebruik te maken van de relaties tussen de standaard- en predicted-wassingfactoren van de predicted-wassing voor de voortplanting van diacetyl, gingen zij ervan uit dat de muizen precies dezelfde waren als de predicated-based ratten (d.w.z. de predictions voor ratten als ze even relevant waren voor muizen). Voor de effectieve dosis (regionale penetratie) zoals berekend door TERA, werden de standaardventilatiepercentages van de muis gebruikt, zoals eerder is besproken bij de risicobeoordeling van Allen, waarbij de experimenteel gemeten luchtventilatiepercentages voor het onderzoek aanzienlijk hoger waren dan de standaardwaarden van de EPO (met een factor 3 tot en met 5) en dit zou een grote invloed hebben op de HEC-schattingen (de schattingen van de Tera zouden ongeveer 3 tot 5 keer zo groot zijn, omdat het belangrijkste effect van het veranderen van de luchtvochtigheidsgraad ligt op de effectieve dosismaat, namelijk V/SA, in plaats van de wassing). De meeste van deze aanpassingen waren de keuze van de dosismetrieken, ofwel "regionale penetratie" (op basis van het percentage diacetyl dat een bepaald gedeelte van de luchtwegen bereikt), ofwel "issueconcentratie" (op basis van respectievelijk het model Morris en Hubbs PBPK). De analyse van TERA heeft geleid tot schattingen van HEC's die 9 en 2 ppm waren, overeenstemmend met de geraamde BMD(10) en BMDL(10) uit hun dosis-antwoordanalyse van het eindpunt van peribronchiale inflammatie. De TERA-evaluatie gaf aan dat een samengestelde onzekerheidsfactor van 10 gebruikt moest worden om deze HEC's naar beneden te brengen tot een OEL. Deze factor van 10 was het product van een factor 3 voor interspeciesverschillen en een andere factor van 3 voor humane variabiliteit. Hoewel er geen studies beschikbaar zijn waaruit blijkt dat ongeveer het blootstellingsprotocol van 2 weken + 2 dagen dat in het 2,3-pentaandion-onderzoek werd gebruikt, zijn de gegevens van 6 -, 12 - en 13 weken durende diacetylwaarden voor mannelijke muizen gebruikt om een correctie te voorspellen om te voorspellen wat de toxiciteit van diacetyl zou zijn geweest in een onderzoek met dezelfde duur als het 2,3-pentaandion-onderzoek. Hoewel een kleine toename van de toxiciteit met blootstellingsduur werd toegepast, werd dit in het model gehandhaafd, hoewel het niet significant was om het te kunnen verklaren als een bron van variatie bij het verkrijgen van de standaardfouten van de zeven relatieve potentieschattingen † † † † van elk geslacht. De resulterende relatieve potentieschattingen suggereren dat 2,3-pentaandion een gelijk of groter toxisch effect kan hebben dan diacetyl voor vijf van de zeven reacties van mannelijke muizen van † voor de lezers die kennis hebben van het concept van Steinschatting voor het aanpassen van een set van drie of meer schattingen van een toepassing van een Bock op het co ovarium van elk pakket. Deze schatting lijkt minder giftig te zijn dan diacetyl voor vrouwelijke muizen, en is gevoelig afhankelijk van de veronderstelling dat de parameter voor blootstellingsduur identiek is aan die voor mannelijke muizen. Bovendien is er een volledig gebrek aan informatie uit deze studies voor de beoordeling van deze veronderstelling en profilering van de waarschijnlijkheid wees erop dat de relatieve potentieschattingen van de vrouwelijke muizen aanzienlijk gevoelig waren voor deze parameter, terwijl dit niet in het bezit was van de schattingen van de mannen. Daarom zou het verstandig zijn om niet te concluderen dat 2,3-pentaandion minder toxisch is dan diacetyl voor vrouwelijke muizen op basis van de schattingen van tabel 6 - 10. Recente gegevens ondersteunen de conclusie dat 2,3-pentaandion voorzichtig gebruikt dient te worden op de werkplek en blootstelling aan 2,3-pentaandion moet worden geminimaliseerd. 2,3-pentaandion kan bij ratten bronchiale fibrose veroorzaken. Deze bevindingen wijzen erop dat 2,3-pentaandion bij gelijke blootstellingsconcentraties vergelijkbaar met diacetyl-fibrose veroorzaakt. Omdat er op dit moment geen chronische of subchronische studies beschikbaar zijn met 2,3-pentaandion en het aantal ratten in de blootstelling van 2 weken laag is, is het niet mogelijk de toxiciteit van 2,3-pentaandion ten opzichte van diacetyl voor de productie van luchtwegfibrose kwantitatief te bepalen. De resultaten van deze studie tonen aan dat het meest gevoelige eindpunt in termen van geschatte toxiciteit bij de mens is dat geassocieerd met eosinofiele inflammatie in de mannelijke long van de rat. De HEC geassocieerd met dit eindpunt is 1,8 ppm, met een 95% lagere schatting van 1,4 ppm (tabel 6-6). Toepassing van een 24-voudige onzekerheidsfactor bij de lagere HEC leidt tot een kandidaat REL van 0,06 ppm, of 60 pb diacetyl. De geschatte menselijke toxiciteit gebaseerd op chronische bronchiale inflammatie bij de vrouwelijke muislong is zeer vergelijkbaar met de schatting bij ratten (tabel 6-8) en leidt ook tot een kandidaat REL van 0,06 ppm of 60 pbb. Als de toxiciteit van diacetyl niet beschikbaar was, dan zou deze schattingen kunnen dienen als bases voor de ontwikkeling van REL voor diacetyl. De toxicologische basis van de REL's moet worden gezien als een aanvulling op het epidemiologische REL, omdat het toxicologische REL binnen een orde van grootte ligt van het epidemiologisch gebaseerde REL dat het epidemiologische REL ondersteunt. De gegevens van de ratten en de vrouwelijke muizen voor diacetyl zijn beperkt tot één studie van 13 weken, zodat er geen gegevens beschikbaar zijn over het verband tussen toxiciteit en duur van de blootstelling voor de rat of de vrouwelijke muis. Voor mannelijke muizen zijn er beperkte gegevens beschikbaar uit de 6 en 12 weken durende blootstelling gemeld door. Deze gegevens wijzen er echter op dat het verstandig zou zijn 2,3-pentaandion te behandelen als minstens even toxisch als diacetyl, totdat aanvullende toxicologische gegevens beschikbaar zijn over de toxiciteit van 2,3-pentaandion. Toxicol Sci 108(1 Wheeler MW, Bailer AJ. Eigenschappen van modelgemiddelde BMDL's: een studie van modelgemiddelde in dishotomous respons risk estimation. Risk Anal 27(3):659-670. WHO. Environmental Health Criteria 170. Beoordelen van gezondheidsrisico's van chemische stoffen: Afgeleide richtwaarden voor op gezondheid gebaseerde blootstellingslimieten. Internationaal programma voor chemische veiligheid, Genève, Zwitserland. 7 Basis van de aanbevolen normen voor diacetyl- en 2,3-Pentandion Zoals in hoofdstuk 3 is uiteengezet, hebben de medische evaluaties aangetoond dat werknemers die aan diacetyl zijn blootgesteld, een progressieve kortademigheid ontwikkeld, terwijl ze werkten in verschillende magnetronplanten en smaakplanten, bevindingen die consistent zijn met de ernstige onomkeerbare longziekte obliteratieve bronchitis. Obliteratieve bronchitis, soms gekenmerkt door spirometrische afwijkingen, is beschreven in werknemers in de magnetron- en smaakstoffenindustrie. Sommige getroffen werknemers hebben een zeer snelle daling van longfunctie meegemaakt, met ernstige luchtwegobstructie in sommige gevallen die zich voordoen binnen enkele maanden na het begin van de blootstelling aan smaakstoffen NIOSH 1986]. Werknemers van jong tot 22 jaar oud zijn getroffen. Sommige getroffen werknemers zijn geplaatst op wachtlijsten van longtransplantaten door hun artsen vanwege de ernst van hun ziekte. De bronchitis is onder werknemers die aan diacetyl blootgesteld zijn geweest, heeft duidelijk aangetoond dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen de blootstelling aan diacetyl en de ontwikkeling van deze ziekte. Bij ratten veroorzaakt acute blootstelling aan diacetyl- of diacetylhoudende botersmaakdampen necrose in de epitheelwand van de neus- en longluchtwegen. Ratten die de damp van boter inademden en die diacetyl bevatten, ontwikkelden een dag na een blootstelling van zes uur multifocale necrotiserende bronchitis. De bronzen bronchitis was de meest aangetaste intrapulmonale luchtweg. Echter, neusluchtwegen werden meer aangetast dan intrapulmonale luchtwegen. Necrosuppuratieve rhinitis werd waargenomen bij ratten die botersmaakdampen inademden in concentraties van > 290 ppm en die geen schade veroorzaakten in intrapulmonale luchtwegen. Als een enkel middel veroorzaakte acute blootstelling aan de luchtwegen bij ratten, diacetyl veroorzaakte diacetyl een epidemiologische necrose en een inflammatie in de bronchiën bij concentraties van > 290 ppm en veroorzaakte epidemiologische necrose en larynx bij concentraties van ≥220 ppm. in ratten]. In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 (Public Law 91-96) heeft het Congres opdracht gegeven aan NIOSH criteria te ontwikkelen en aan te bevelen voor het identificeren en beheersen van risico's op de werkplek die kunnen leiden tot beroepsziekten of letsel. Bij de vervulling van dit mandaat heeft NIOSH de relevante gegevens voor mens en/of dier onderzocht om de gezondheidseffecten van diacetyl- en 2,3-pentaandion te beoordelen; de risico's van beroepsmatige blootstelling te beoordelen; de verwachte blootstelling van werknemers; en aanbevolen criteria voor blootstellingslimieten, controle op de techniek en de praktijk, en medische controle; de basis voor de REL's wordt beschreven in dit hoofdstuk.Het voornaamste doel van de aanbevelingen voor diacetyl is het verminderen van het verlies van longfunctie geassocieerd met diacetyl, omdat diacetyl (en potentieel verwante dion) mogelijk fatale obliteratieve bronchitis bij werknemers veroorzaken. Bij muizen veroorzaakte het inademen van diacetyl met een concentratie van 200 of 400 ppm gedurende 6 uur/dag gedurende maximaal 5 dagen veranderingen van de luchtwegen, vergelijkbaar met die van ratten die diacetyl- of diacetylhoudende botersmaakdampen inademden. Subchronische diacetyl-inhalatie veroorzaakte significante De Niosh-doelstelling bij de vaststelling van REL's voor diacetyl- en 2,3-pentaandion is het verminderen van het risico op ademhalingsstoornissen (verlaagde longfunctie) en de ernstige onomkeerbare verwijdering van bronchitis in de longen die gepaard gaan met beroepsmatige blootstelling aan deze stoffen. Bovendien zal het vasthouden van blootstelling onder de REL's ertoe bijdragen dat andere schadelijke gezondheidseffecten, waaronder irritatie van de huid, ogen en luchtwegen bij blootgestelde werknemers, worden voorkomen. Bij de vaststelling van REL's binnen een periode van ongeveer 1 per 1000 dagen (zie hoofdstuk 5, de tabellen 5-34 NIOSH beveelt ook een STEL voor diacetyl van 25 ppb aan voor een periode van 15 minuten. De vaststelling van een blootstellingslimiet voor de korte termijn is gebaseerd op de bezorgdheid dat piekconcentraties over een langere periode meer toxiciteit kunnen hebben dan dezelfde totale dosis verspreid. 7.5.2 De aanbevolen blootstellingslimiet voor 2,3- Pentanedion 2,3- Pentanedion, dat als vervangingsmiddel voor diacetyl is gebruikt, is ook zorgwekkend vanwege de structurele overeenkomsten met diacetyl en omdat dierstudies een vergelijkbare toxiciteit voor de luchtwegen aantonen. Morfologische gegevens wijzen erop dat 2,3-pentaandion tot 2 weken epidemiologische schade aan de luchtwegen kan veroorzaken, vergelijkbaar met de schade veroorzaakt door diacetyl. Ratten herhaaldelijk 2,3-pentaandion inhaleren bij concentraties van ≥ 150 ppm gedurende maximaal 2 weken, ontwikkelen fibrose van intrapulmonale luchtwegen, een morfologische verandering vergelijkbaar met obliteratieve bronchitis bij mensen. Onlangs werd vastgesteld dat meer dan 3500 genen werden opgereguleerd in RNA geïsoleerd uit de fibrotische bronchiën van 2,3-pensionon blootgestelde ratten. van ratten na acute inademing van 2,3-pentaandion. Bij gebrek aan een STEL op werkplekken die voldoen aan de NIOSH REL voor diacetyl van 5 ppb TWA, zouden werknemers theoretisch gedurende 1 minuut aan 2.400 ppb diacetyl kunnen worden blootgesteld, of 480 ppb gedurende 5 minuten in een 8-urige dag zonder extra blootstelling aan het resterende gedeelte van hun 8-urige dienst; de STEL voor diacetyl van 25 ppb zou deze blootstelling beperken tot een mogelijke piek van 375 ppb gedurende 1 minuut en 75 ppb gedurende 5 minuten en acute irritatie door korte hoge blootstelling voorkomen. Gezien de structurele gelijkenis tussen de diacetyl- en 2,3-pentaandion en het gepubliceerde bewijsmateriaal, zou NIOSH de voorkeur geven aan een identiek REL voor diacetyl- en 2,3-pentaandion. Echter, OSHA-methode 1016, de gevalideerde analysemethode die beschikbaar is voor 2,3-pentaandion, kan slechts op betrouwbare wijze 2,3-pentaandion in concentraties 9.3 ppb en hoger kwantificeren. Daarom zal het NIOSH-REL voor 2,3-pentaandion, hoewel het toxicologische potentieel daarvan bekend is, gebaseerd zijn op de beperkingen van de analysemethode en vastgesteld op 9.3 ppb. Dit REL voor 2,3-pentaandion leiden tot een restrisico op longziekte vergelijkbaar met diacetyl, maar het kan niet betekenen dat 2,3-pentaandion veiliger is dan diacetyl. Omdat het REL is vastgesteld op het betrouwbare bepalingsniveau, wordt er geen AL vastgesteld voor 2,3-pentaandion. Vanwege de structurele gelijkenis van deze stoffen is er ook een STEL voor 2,3-pentaandion op 31 ppb vastgesteld (dat wil zeggen dat de methode gedurende een periode van 15 minuten nauwkeurig kan worden genomen met de laagste concentraties); het NIOSH REL voor 2,3-pentaandion van 9,3 ppb en STEL van 31 ppb zou de blootstelling tot een mogelijke piek van 465 ppb gedurende 1 minuut en 93 ppb gedurende 5 minuten beperken. Vanwege de bezorgdheid voor mogelijke dosis-rateeffecten, beveelt NIOSH de invoering aan van STELs voor diacetyl- en 2,3-pentaandion om de piekconcentraties voor werknemers te verminderen. De aanbeveling om de beroepsmatige blootstelling aan diacetyl te beperken tot een 8-urige TWA van 5 ppb is gebaseerd op gegevens uit de kwantitatieve risicobeoordeling bij de mens, met een aanvullende logica zoals beschreven in toxicologische studies bij dieren. Uit onderzoek bij mensen blijkt dat 5 ppb een redelijke samenvatting geeft van schattingen van verschillende samenhangende benaderingen van de risicobeoordeling, hoewel roken gevolgen heeft voor de schattingen van de risico's over de gehele levensduur, een volledige behandeling met het oog op de ontwikkeling van afzonderlijke REL-aanbevelingen over de rookstatus, waaronder de interactie tussen roken en de blootstelling aan diacetyl, waarvoor volgens Niosh onvoldoende historische informatie en statistische mogelijkheden beschikbaar zijn. Bovendien is er geen precedent voor het ontwikkelen van specifieke normen voor roken. NioSH beveelt ook een AL van 2,6 ppb aan om werknemers te helpen beschermen tegen blootstelling aan diacetyl boven de 5 ppb REL en een STEL van 25 ppb om piekconcentraties te beperken en te beschermen tegen dosis-effecten. Veel van de processen waarbij diacetyl- en 2,3-pentaandion in vloeibare vorm worden vervaardigd, behandeld of gebruikt, zijn vergelijkbaar met andere industrieën en kunnen leiden tot een gemeenschappelijke aanpak van de vermindering van blootstelling van werknemers, zoals het mengen, mengen en behandelen van smaakstoffen in vloeibare vorm en in de vorm van poeder. Een drie jaar durende studie van een productiefaciliteit voor magnetronpopcorn toonde aan dat het gebruik van blootstellingscontroles de diacetylconcentraties in de vermengingskamers en voor alle werknemers in de productie drastisch kan verminderen. De bouw van een behuizing voor alle olie- en smaaktanks en de installatie van lokale uitlaatgassen op alle tanks heeft de blootstelling aan werknemers in het verpakkingsgebied van deze installatie verder verminderd. Bij het laatste onderzoek dat is uitgevoerd na de invoering van alle technische en procescontroles, waren de persoonlijke diacetylconcentraties voor alle werknemers/bedrijfscategorieën in de installatie beneden de detecteerbare grenzen, met uitzondering van mixers die varieerden van beneden de LOD tot 12,6 ppm. De ontwerpconcepten die nodig zijn voor het werken met gevaarlijke stoffen omvatten de specificatie van de algemene beademing, de lokale ventilatie van de uitlaatgassen, het onderhoud, de schoonmaak en de verwijdering, de persoonlijke beschermingsmiddelen, de bewaking van de blootstelling en de medische bewaking. Het legen van zakken, het vullen van zakken, het wegen en hanteren van tanks, en het vullen en legen van de vaten zijn een paar van de productieprocessen van belang. Andere meer gespecialiseerde processen (bijvoorbeeld snoeppanning, een proces waarbij snoepstukken in een draaiende vat worden bespoten met chocolade of andere smaakstoffen; koffiebranden; commerciële frituren) kunnen ook leiden tot blootstelling van werknemers. Hoewel veel functiecategorieën effectief kunnen worden gecontroleerd tot niveaus onder de REL, kunnen taken in verband met de overdracht van diacetyl voor de werknemers gevaar blijven opleveren, zelfs na de invoering van controles. Bijvoorbeeld, kan men bij de behandeling van botersmaakproducten en de emissies van tanks de blootstelling aan deze stoffen blijven verminderen door de toepassing van gesloten transfersystemen en lokale methoden voor de ventilatie van uitlaatgassen, zoals besproken in hoofdstuk 8. NIOSH erkent dat het veelvuldig gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, met inbegrip van maskers, vereist kan zijn voor sommige werknemers die diacetyl-, 2,3-pentaan-, diacetyl- en diacetylhoudende aroma's behandelen, of producten met smaakgevende eigenschappen. In alle werkomgevingen waar diacetyl, 2,3-pentaandion, diacetylhoudende smaakstoffen of smaakstoffen worden aangetroffen, moet de beheersing van de blootstelling door middel van technische controles de hoogste prioriteit krijgen. Het onderzoek naar de praktijken in de voedingsindustrie heeft geleid tot de ontwikkeling van technische controles die kunnen bijdragen tot het verminderen van de blootstelling van werknemers aan diacetyl, 2,3-pentaandion en andere chemische stoffen. In hoofdstuk 8 worden technische controles beschreven voor de industrieën waar diacetyl wordt behandeld of gebruikt in producten. In de tabel 8-2 in hoofdstuk 8 wordt een samenvatting gegeven van de rendementen van de geëvalueerde technische controle van NIOSH voor het mengen van smaakstoffen in levensmiddelen. Er is reden om aan te nemen dat, net als diacetyl, andere alpha-dicarbonylverbindingen de neiging zouden hebben eiwitverbindingen te veroorzaken. De reactiviteit van de alpha-dicarbonylverbindingen wordt versterkt door het aantrekken van elektronengroepen en verminderd door elektronendonoren. Alpha-dicarbonylverbindingen kunnen eiwitten inactiveren, voornamelijk via reacties met het aminozuur, arginine. De aanverwante alphadicarbonylsmaak, 2,3-pentaandion, is naar verluidt nog reactiever met argininegroepen dan diacetyl. Terwijl dit document gericht is op diacetyl- en 2,3-pentaandion, heeft NIOSh bezorgdheid over andere smaakgevende substituten met structuren die vergelijkbaar zijn met diacetyl- of molydeen die biologisch actief zijn en in staat zijn tot het produceren van soortgelijke toxische effecten als diacetyl. Daarom beveelt NIOSh aan dergelijke blootstellingen zo laag mogelijk te beschouwen en te controleren tot concentraties, rekening houdend met mogelijke additieve effecten van smaakgevende stoffen. De aanbevelingen van hoofdstuk 8 betreffende de beheersing van de blootstelling zijn niet alleen van toepassing op diacetyl- en 2,3-pentaandion, maar ook op de vervangingsmiddelen daarvan en andere smaakstoffen en smaakstoffen die in deze industrie worden gebruikt. De beheersing van de blootstelling wordt in hoofdstuk 8 uitvoerig besproken, maar er zijn verschillende beschreven LEV-systemen die bijzonder doeltreffend zijn voor de controle van diacetyl en naar verwachting goed zullen werken voor vergelijkbare stoffen. Geventileerde backdraft werkplekken die worden gebruikt voor het mengen van kleine partijen zijn geëvalueerd in twee veldonderzoeken uitgevoerd in smaakgevende productie-installaties. De veldonderzoeken hebben een vermindering van de blootstelling van 90%-97 % aangetoond bij het uitvoeren van mengingstaken met behulp van deze stations. Ook het gebruik van controles ter vermindering van de blootstelling van werknemers tijdens het gieten en mengen van ingrediënten in een commerciële mixer is geëvalueerd. De volgende punten geven een samenvatting van de relevante informatie die gebruikt wordt als basis voor de aanbeveling van Niosh om de beroepsmatige blootstelling aan diacetyl en 2,3-pentaandion te beperken: Het idee achter deze hiërarchie is dat de controlemethoden bovenaan de lijst potentieel effectiever, beschermender en zuiniger zijn (op de lange termijn) dan de onderste. Het doel van vervanging is het vervangen van een smaakstof of een andere chemische stof door een lagere toxiciteit. Het verwijderen van diacetyl- en 2,3-pentaandion uit de smaakindustrie of de smaakindustrie zou ook praktisch uitvoerbaar zijn, maar de huidige kennis over de toxiciteit van de beschikbare substituten is beperkt, en de blootstelling aan substituten kan ook gecontroleerd worden. Daarom kan het voorkomen en vervangen van een alternatieve botersmaakstof een haalbare controle zijn en niet in detail besproken worden. De aanbevelingen die hierop volgen zijn niet alleen van toepassing op diacetyl- en 2,3-pentaandion, maar ook op andere flavoring- en smaakstoffen die in deze industrie gebruikt worden. Ingenieurscontroles, zoals hierna besproken, zijn mechanische technieken voor het verwijderen van verontreinigingen op de werkplek, bijvoorbeeld voor het opvangen en verwijderen van emissies uit een gevaarlijke of schadelijke bron. Een groot voordeel van dit soort systemen is dat, wanneer ze goed ontworpen zijn, er minimale inspanning of training nodig is voor de gebruiker. Het gebruik van maskers, een vorm van PPE, wordt besproken omdat deze controle, hoewel ze niet gunstig is, in sommige installaties algemeen wordt toegepast. Zoals uit de discussie blijkt, is er aanzienlijke inspanning nodig bij de juiste selectie en toepassing van ademhalingsbescherming op de werkplek. Tenslotte wordt er ook gesproken over de bescherming van huid, ogen en gezicht. Wanneer LEV in productiegebieden wordt geïnstalleerd, is het belangrijk om de behoefte aan vervangende lucht in overweging te nemen. In het algemeen is het noodzakelijk om de hoeveelheid uitgeputte lucht in evenwicht te brengen met een bijna gelijke hoeveelheid toevoerlucht. Zonder vervangende lucht zullen er ongecontroleerde constructies bestaan bij deuren, ramen en andere openingen; deuren worden moeilijk te openen vanwege het hoge drukverschil; en de prestaties van de ventilator kunnen verslechteren. De controles moeten worden uitgevoerd op afzonderlijke processen door elke installatie en mogen niet een "onesize-fits-all" benadering zijn. De controles moeten na de installatie worden geëvalueerd. De evaluaties moeten worden uitgevoerd om de blootstelling te kwantificeren nadat de controles zijn uitgevoerd om te garanderen dat de streefwaarden zijn bereikt. Het is belangrijk te bevestigen dat het LEV-systeem werkt zoals het is ontworpen door periodieke meting van de luchtstromen in de uitlaatgassen. Een standaard meting, de motorkap statische druk, geeft belangrijke informatie over de prestaties van de motorkap, omdat elke verandering in de luchtstroom leidt tot een wijziging van de statische druk in de motorkap. Voor de motorkappen die ontworpen zijn om blootstelling aan gevaarlijke luchtverontreinigende stoffen in de lucht te voorkomen, beveelt het ACGIH-besturings- en Maintenance Manual de installatie van een vaste motorkap statische drukmeter aan. Controleer regelmatig of het systeem goed werkt in vergelijking met de basislijn. Controleer of de motorkap snelheden heeft en grijpsnelheden vaak om te zorgen dat het systeem functioneert zoals het is ontworpen. Zorg ervoor dat de werknemers goed worden opgeleid op het gebruik van de bedieningsorganen als gebruik wordt gemaakt van nabijheidsschakelaars voor het activeren van de ventilator. Beschouw de installatie van een sturing "aan/uit" licht om de toestand van de ventilator aan te geven. Verplaats de luchtkappen van deuren, ramen, luchtaanvoersregisters en gangpaden indien mogelijk om de impact van de crossdrafts te verminderen. Vervang de productiekamers voor het grootste deel van de uitgeputte lucht. (slots, gezichten, etc.). Het is belangrijk op te merken dat de inzameling en introductie van luchtverontreinigende stoffen gereguleerd kan worden; bedrijven moeten contact opnemen met instanties die verantwoordelijk zijn voor de lokale luchtverontreinigingscontrole om te zorgen voor de naleving van de emissievoorschriften bij de toepassing van nieuwe of herziene technische controles. Om de blootstelling te minimaliseren en het risico op smaakgevende longziekten te verminderen, moeten er enkele standaardvoorzorgsmaatregelen worden genomen op gebieden waar smaakgevende blootstellingen kunnen voorkomen: isolatiekamers waar smaakstoffen of smaakstoffen vanuit de rest van de installatie worden behandeld met wanden, deuren of andere barrières. De voedings- en smaakindustrie beschikt over een aantal primaire processen die kunnen leiden tot verhoogde mogelijkheden voor blootstelling van werknemers aan diacetyl-, 2,3-pentaandion en andere smaakstoffen. Deze kunnen vanuit een blootstellingsstandpunt worden ingedeeld in een aantal algemene categorieën, waaronder productieactiviteiten, verpakkingsactiviteiten, schoonmaak- en onderhoudsactiviteiten. Werknemers in elk van deze functiecategorieën kunnen mogelijk worden blootgesteld aan smaakstoffen, waaronder diacetyl- en 2,3-pentaandion. In tabel 8 - 1 wordt een lijst gegeven van functiecategorieën en arbeidsactiviteiten die verband houden met deze productieprocessen. Voor elke activiteit, het deel van dit document dat relevante blootstellingscontrole en het cijfer(s) bespreekt aan het einde van dit hoofdstuk dat relevante LEV-systemen bevat, worden andere functieklassen mogelijk blootgesteld aan op smaakgevende stoffen. Veel verschillende industrieën hebben technische controles uitgevoerd om de blootstelling van werknemers en het risico op ziekten bij hun werknemers te verminderen.Veel van de processen die gebruikt worden in de smaak- en voedingsindustrie zijn vergelijkbaar met die van andere industrieën en kunnen leiden tot een gemeenschappelijke aanpak van het verminderen van de blootstelling van werknemers, zoals mengen, mengen en behandelen van smaakstoffen in vloeibare en melkpoedervorm. De ontwerpconcepten die nodig zijn voor het werken met gevaarlijke stoffen omvatten de specificatie van algemene ventilatie, LEV, onderhoud, schoonmaak en verwijdering, PPE, blootstellingsbewaking, en medische bewaking. Zaklediging, vulling van zakken, laadtanks, het wegen en hanteren van het werkbankje, en het vullen en legen van de vaten zijn een paar van de productieprocessen van zorg. Andere meer gespecialiseerde processen (bijvoorbeeld snoepjes, een proces waarbij snoepjes in een roterend vat worden bespoten met chocolade of andere flavourerende stoffen) kunnen ook aanleiding geven tot blootstelling van werknemers. Onderzoek naar verschillende voedingsindustrieën heeft geleid tot de ontwikkeling van potentiële technische controles om de blootstelling van werknemers aan diacetyl, 2,3-pentaandion en andere chemische stoffen te helpen verminderen. In de volgende paragrafen worden de primaire productieprocessen beschreven die in de voedings- en smaakindustrie worden gebruikt en worden technische controles besproken die gebruikt kunnen worden om de blootstelling van werknemers aan diacetyl, 2,3-pentaandion en andere potentiële luchtrisico's tot een minimum te beperken. De kleinschalige weging en behandeling van ingrediënten zijn gebruikelijke taken in de productie van smaakstoffen, bakkerijen, zuivel en snacks. De taken van het uitwegen van droge en vochtige ingrediënten van levensmiddelen kunnen leiden tot blootstelling van werknemers, vooral door het opruimen, gieten en dumpen van deze materialen. Uit studies in bakkerijen is gebleken dat de werknemers die blootgesteld zijn aan stof, gewoonlijk van meel, degenen zijn die mixen en wegen taken uitvoeren. Bovendien blijkt uit een recent onderzoek bij een commerciële bakkerij dat mixers blootgesteld werden aan diacetyl bij het meten en toevoegen van een kunstmatige botersmaak aan een deegmixer. De toepassing van technische controles om de blootstelling van werknemers aan chemische stoffen tijdens het mengen en wegen te verminderen, is geëvalueerd bij de productie van smaakstoffen: in smaakproducten meten compounders en gieten smaakstoffen op een bankje en dan verplaatsen naar de opening van tanks voor de productie van vloeibare smaakstoffen of naar blenders die gebruikt worden voor de productie van smaakstoffen in poedervorm.Het gebruik van geventileerde backdraft werkplekken, aangepast aan de ontwerpen van lasbanken die beschikbaar zijn in het ACGIH Industrial Ventilation Design Manual (Figuur 8-1), is door NIOSH geëvalueerd in twee veldonderzoeken uitgevoerd in smaakgevende productie-installaties. Deze stations zijn ontworpen om een luchtsnelheid van 100 tot 150 voet per minuut te handhaven (fpm) aan het gezicht van de behuizing, waarbij bij het uitvoeren van mengingstaken met deze stations 90%-97 % van de blootstelling werd afgenomen. De belangrijkste ontwerpwaarden zijn om een zo groot mogelijke hoeveelheid van de activiteit te omsluiten en de juiste afmetingen te gebruiken om een uniforme luchtsnelheid op het gezicht van het station te handhaven. Andere groepen hebben ook ontwerpen gemaakt die geschikt zijn voor de controle van de blootstelling tijdens het mengen en wegen van het tafelblad. De HSE heeft een reeks controlebenaderingen ontwikkeld die zijn gebaseerd op gemeenschappelijke processen in een verscheidenheid van industrieën. Een benadering is vergelijkbaar met die welke door NIASH is beoordeeld in flavoringsinstallaties en beveelt een regelsnelheid aan van 100 tot 200 fpm (0,5 tot 1 meter per seconde) aan het gezicht van de werkplek bij het werken bij het verbeteren van bloem. Een goed ontworpen en onderhouden chemische rookkap kan een significante bescherming bieden voor de werknemers als deze goed wordt gebruikt. Er zijn veel verschillende kap ontwerpen, maar de meest voorkomende categorieën zijn de conventionele of constante-stroomkap, de bypasskap, en de variabele lucht volume constante-snelheid kap. De constante-stroom kap is de oudste en eenvoudigste chemische kap ontwerp. De uitlaatventilator stimuleert een constante volumestroom bewegende door de sjerp opening. Voor deze kap ontwerp, de gezicht snelheid is de laagste wanneer de sjerp is wijd open, wanneer de sjerp wordt verlaagd de gezicht snelheid toeneemt. De bypass kap behoudt een constante kap snelheid en bevat een bypass grille boven de sjerp opening. Wanneer de sjerp is open het blokkeert het bypass grilletje, zodat alle lucht door de kapopening kan stromen. Als het systeem goed wordt ontworpen en bediend, is de hoeveelheid lucht die door de bypassroosters stroomt voldoende om een constante gezichtssnelheid te handhaven. Deze constante snelheid kan echter over een bepaald deel van het totale bereik van de sjerp worden gehandhaafd. De motorkap maakt gebruik van een controlesysteem om de sjerppositie, de gezichtssnelheid en de systeemdruk te detecteren en de motorsnelheid van de ventilator of een ander mechanisme, zoals mechanische dempers, te veranderen om de luchtstroom te verhogen wanneer de sjerp wordt verhoogd en te verlagen wanneer de sjerp wordt verlaagd, waardoor een constante gezichtssnelheid wordt gehandhaafd. Alle chemische capuchon hebben gemeenschappelijke ontwerpelementen, waaronder een ventilator voor het verplaatsen van lucht door de motorkap, een bewegende sjerp, uitlaatsloten en een horizontaal werkvlak (Figuur 8-4). De sjerp kan worden ontworpen om zich in een verticale of horizontale richting te bewegen. Een cruciaal prestatie-element voor elke chemische capuchon is de gezichtssnelheid, gedefinieerd als de gemiddelde luchtsnelheid aan het gezicht van de kap bij de opening van de sjerp. Het handhaven van een constante, minimale gezichtssnelheid geeft het vertrouwen dat operaties en gevaarlijke stoffen binnen de motorkap zullen worden opgenomen. De huidige literatuur is het erover eens dat de gemiddelde gezichtssnelheid van een chemische kap van een laboratorium moet zijn in het bereik van 80-120 fpm. Bij de installatie van de motorkap, bij substantiële veranderingen in het ventilatiesysteem en regelmatig als onderdeel van een preventief onderhoudsprogramma, is het van belang dat de luchtstroom, naast de snelheid van het gezicht, gelijkmatig over de motorkap wordt verdeeld. ANSI/AIHA Z9, 5 beveelt aan dat de snelheidsverschillen in het motorkapvlak binnen de ±20% van de gemiddelde snelheid van het gezicht moeten liggen, maar sommige laboratoria kiezen een strengere norm van ongeveer 10%. De toevoeging van vaste en vloeibare ingrediënten in tanks en andere mengende vaten kan leiden tot blootstelling aan stof en dampen als gevolg van de verplaatsing van lucht in het vat. Medische en milieuonderzoeken uitgevoerd in de industrie van magnetronpopcorn hebben aangetoond dat werknemers die botersmaakstoffen in verwarmde sojaolie gemengd hadden, de hoogste blootstelling aan diacetyl en het hoogste risico op het ontwikkelen van ernstige onomkeerbare longziekte. Deze werknemers hebben de smaakstoffen van kunstboter gemeten in open containers en de smaak in verwarmde, met olie gevulde mixtanks gegoten. Bovendien werden verhoogde concentraties vluchtige verontreinigingen gemeten als een werknemer die diacetylbevattend destillaat uit een opvangvat in een bulkcontainer goot. Het gebruik van controles ter vermindering van de blootstelling van werknemers tijdens het gieten en mengen van ingrediënten in een commerciële mixer is geëvalueerd in een smaakgevende productie-installatie. De toepassing van LEV bij de vermengingstank helpt het vat op een negatieve druk te houden en verdampende emissies te bevatten. NIOSH heeft de invloed van een geventileerd tankdeksel op de blootstelling van een werknemer bij het mengen van een smaakmiddel voor levensmiddelen geëvalueerd (Figuur 8 -5). Het gebruik van het deksel van de geventileerde tank resulteerde in een vermindering van ongeveer 76% in vergelijking met dezelfde werking zonder het deksel van de geventileerde tank. Echter, de meeste blootstelling tijdens het geëvalueerde mengingsproces werd toegeschreven aan taken uitgevoerd buiten de motorkap. Geventileerde tankdeksels werden ook aanbevolen door de HSE om dampen te bevatten tijdens het mengen van vloeistoffen met andere vloeistoffen of vaste stoffen. crossdraft van 100 pm of minder. De juiste controlesnelheid moet worden gekozen op basis van het gebruikte materiaal (powder versus liquid), de plantengesteldheid (achtergrondconstructies) en het momentum van de bron van verontreiniging (pouring versus spraying of fervent mixing); het gebruik van de bafels op de zij- en bovenzijde van deze werkplekken om het proces beter te kunnen omsluiten, zorgt voor een betere controle en minimaliseert de schadelijke effecten van kruisroosters op de controle. Plastic gordijnen kunnen een redelijke behuizing bieden, terwijl ze een betere toegang bieden tot de bankruimte. De stand biedt echter enige flexibiliteit en kan ook gebruikt worden voor andere productietaken, zoals het grote gieten en verpakken van producten. Het gebruik van slots op de standplenum helpt bij een gelijkmatige verdeling van de stroom over de hoogte en breedte van de stand. Een veldstudie toonde een rendement van meer dan 95% van de capture capture op basis van tracergastests. Een belangrijke ontwerp overweging is om de stand diep genoeg te maken om het proces volledig in te perken. Het openen en dumpen van zakken van vaste stoffen wordt gewoonlijk uitgevoerd door werknemers in de productie van smaakstoffen, zuivelproducten, snacks en bakproducten. Een werknemer snijdt gewoonlijk open zakken van materiaal (b.v. zakken van 50pond) en dumpt de ingrediënten in een hopper, en stapelt of gooit de lege zakken. Bij de productie van smaakstoffen in poedervorm worden deze spenen meestal aangebracht op mixers die gebruikt worden voor het laden van het basisproduct van zetmeel voor droge smaakstoffen. Bij de productie van snacks kunnen ze gebruikt worden voor het laden van kruiden en smaakstoffen voor toepassing op het product via open drum coaters, meestal voor grotere, onregelmatigere materialen zoals cornflakes of uitgebreide snacks. Dit proces kan leiden tot blootstelling van werknemers aan de smaakstoffen in poedervorm; een geval van bronchitis obliterans organiserende pneumonie werd gemeld in een specific procestechnicus wiens primaire verantwoordelijkheid was om kruiden van zakken met de hand te dumpen in een glijmiddel voor toepassing op chips. Andere methoden voor de beheersing van de blootstelling bij het vullen van reservoirs en tanks omvatten het gebruik van een eenvoudige afzuigkap bij het openen van vaste tanks, zoals de HSE Control approach 210, getiteld "Chrarging Reactors and Mixers from a Sack or Keg" (Figuur 8-7). Dit ontwerp vereist het gebruik van een lokale afzuigkap bij de opening van de tank met een innerlijke snelheid van ten minste 200 pm. Een ander ontwerp van de HSE en ACGIH voor mixers en tanks omvat het gebruik van randuitlaten aan de rand van de mixer/tank. De HSE heeft een controlemethode ontwikkeld voor een ventilatorstation voor het legen van zakken van vaste stoffen. De controle omvat de specificatie van een gezichtssnelheid van 200 fpm (1.0 m/s) en omvat een afvalzakophalingsparachute (Figuur 8-9); onderzoek naar de effectiviteit van deze apparaten heeft aangetoond dat zij de blootstelling van werknemers aan stof en damp doeltreffend kunnen verminderen. Bij een evaluatie van commercieel beschikbare eenheden is gebleken dat zij gecontroleerde stofconcentraties tot 1-2 mg/m3 gebruiken. De ACGIH-ventilatiehandleiding heeft ook twee ontwerpen die van toepassing zijn op de controle van het materiaal tijdens het storten van zakken. Designbord VS-15-20, Toxic Material Bag Opening, is vergelijkbaar met het hierboven beschreven HSE-station, maar beveelt een iets hogere regelsnelheid van 250 pm aan de voorzijde van de opening van het station aan. # Zakvulling Het proces waarbij zakken worden gevuld met producten wordt typisch gedaan door smaakmakers en andere producenten van poedermaterialen. Poedersmaakstoffen worden doorgaans gemengd met industriële mixers of geproduceerd door een spraydrogingsproces. Voor het mengen wordt een poederzetmeel of andere koolhydraten gecombineerd met een vloeibare of pasta-smeermiddel. Als het mengen is voltooid, kan het product in bulk worden opgelost of in kleinere verpakkingen worden opgelost. Bij het spraydrogen wordt een mengsel van vloeibare en poeder- ingrediënten (slurrie) bespoten in een grote gesloten tank. De ACGIH Industrial Ventilation Manual, Design plate VS-15-02, Bag Filling, is vergelijkbaar met de HSE-uitlaatkap, maar geeft een totale afzuigstroom van 400-500 cfm voor niet-toxisch stof of 1.000-500 cfm voor giftig stof met een maximale luchtsnelheid van 500 pm. Naast de oplossingen voor de beademing zijn er in diverse industrieën ook andere methoden voor de bestrijding van het stof gebruikt, die toepasbaar moeten zijn voor de productie van levensmiddelen en smaakstoffen. Zo kan een opblaasbare afdichting worden gebruikt om een stofdichte afdichting te creëren op de afvoeropening van een industriële blender (Figuur 8 - 13). De afdichting kan worden voorzien van een opblaasbare afdichting die voorkomt dat stof tijdens het vullen van de zak kan ontsnappen. De afdichting flateert tijdens het transport van het product van de blender naar de verpakkingzak (het afdichten van de afdichting) en flatt zodra de overdracht is voltooid om het verwijderen van de verpakkingszak mogelijk te maken. Een ander systeem dat gebruikt kan worden, is het continu-linersysteem. De polypropyleenliners worden vaak gebruikt wanneer producten uit de industriële blenders in de eindproductcontainer worden gegooid. Bij deze operatie wordt een sleeve van polypropyleenliners om de omtrek van de afvoeropening geplakt. De eerste liner, de bodem die is afgedicht, wordt in de omhulsel (meestal een emmer van 5 liter of een kartonnen doos) naar beneden getrokken. Het product wordt via een klep van de blender in de liner afgevoerd. Eenmaal vol, wordt de bovenzijde van de eerste liner-sleeve afgesloten met tape of een fitting, of het is warmtedicht en gesneden. Het product wordt in de polygedichte tank afgesloten en er wordt een nieuwe afgesloten polyliner naar beneden getrokken om te beginnen met het lozen in de volgende container. Deze processen vereisen de behandeling en manipulatie van smaakstoffen en smaakstoffen, waarvan is aangetoond dat ze een blootstellingspunt zijn voor de werknemers. In tabel 8-2 wordt de vangstefficiëntie van de controles beschreven die door Niosh zijn geëvalueerd in het laboratorium of in smaakgevende fabrieken en die in dit hoofdstuk zijn besproken. Deze controles zijn doeltreffend gebleken bij het verminderen van de potentiële blootstelling van werknemers met 90% of meer over het brede scala van processen en taken die algemeen worden gezien bij de productie van smaakstoffen en smaakstoffen. De uitstoot van vluchtige stoffen in elk smaakmix kan worden geminimaliseerd door het voorkomen van morsen. Voor zover mogelijk, moeten containers worden gebruikt om smaakstoffen te mengen en op te slaan wanneer ze niet worden gebruikt. Deze praktijk zal de verdampen van chemische stoffen in de lucht van de werkplek tot een minimum beperken en de kans op onbedoelde morsen minimaliseren. De handmatige behandeling van chemische stoffen kan ook een potentieel belangrijke bron zijn van blootstelling en emissies van werknemers. Het gebruik van gesloten transferprocessen, waar mogelijk, vermindert de blootstelling. Ook kan het langzaam en zorgvuldig gieten/behandeling van chemische stoffen tijdens deze activiteit verminderen. Het verminderen van morsen en verwijderen van lekken uit schepen helpen bij het verminderen van de totale uitstoot van chemische stoffen op de werkplek en het verlagen van de blootstelling van werknemers. Een georganiseerde, schone werkplek zorgt voor een snellere en eenvoudigere productie, verbetert de kwaliteitsbewaking en vermindert de mogelijkheden voor slips, trips en vallen. Het is belangrijk om goede algemene huishoudelijke praktijken te handhaven, zodat lekken, morsen en andere integriteitsproblemen in het proces gemakkelijk kunnen worden opgespoord en gecorrigeerd. Verlaagde procestempers voor primaire smaakstoffen Om de vervluchtiging te minimaliseren, moeten de temperatuur van diacetyl-, 2,3-pentaandion en andere smaakstoffen in verwarmde tanks zo laag mogelijk worden gehouden, zelfs bij gebruik van gesloten systemen. Werkgevers moeten ervoor zorgen dat: alle temperatuurgebonden apparatuur zoals thermometers en automatische dempingsmechanismen regelmatig worden gecontroleerd om te garanderen dat ze in goede staat zijn. Waar mogelijk moet koud water worden gebruikt om tanks en blenders schoon te maken om de vervluchtiging van chemische stoffen in plantenlucht te verminderen. Werknemers die zich bezighouden met schoonmaken of in de buurt werken, moeten gebruik maken van geschikte PPE-middelen, waaronder ademhalingsbescherming, oog- en huidbescherming. # Limit-toegang tot prioritaire smaakstoffen Werkgevers moeten werktaken structureren om de hoeveelheid tijd die werknemers in de buurt van prioritaire chemische stoffen en productieprocessen met betrekking tot deze chemische stoffen besteden te minimaliseren. Werkgevers moeten de toegang beperken tot gebieden waar diacetyl, 2,3-pentaandion of andere smaakstoffen worden gebruikt voor alleen werknemers die essentieel zijn voor het proces of de werking. De opleiding van werknemers moet informatie omvatten over diacetyl- en 2,3-pentaandion en de samenstelling van deze verbindingen waaraan werknemers zijn blootgesteld, uitleg over de veiligheid National Toxicology Program 2011]. Verschillende case studies, onderzoeken naar de volksgezondheid, en een cohort mortality follow-up studielink naar blootstelling aan aromaten die diacetyl aan vaste luchtwegobstructie bevatten Cavalcanti et al. 2012; CDC 2002CDC, 2007CDC, 2013Halldin et al. 2013]. Voorzorgsmaatregelen voor de classificatie van gezondheids- en fysieke gevaren zijn opgenomen in bijlage C van de gevarencommunicatienorm [29 CFR 1910(29 CFR.1200. bijlage C van de gevarencommunicatienorm]. Niosh beveelt aan dat deze GHS-classificaties op productetiketten en SDS'en worden vermeld wanneer ze worden aangetroffen in een mengsel dat beneden de specifieke cut-off-waarden/concentratiegrenswaarden ligt die zijn opgenomen in de gevarencommunicatienorm [29 CFR 1910(29 CFR.1200. Zie punt 8.3.7.3 voor nadere informatie.] De werkgevers moeten een uitgebreid veiligheids- en gezondheidsprogramma opzetten voor alle werknemers die activiteiten ontplooien, zoals de vervaardiging, het gebruik, de verwerking of de verwijdering van diacetyl- of 2,3-pentaandion, waarbij blootstelling aan deze stoffen of deze stoffen betrokken is. Dit programma moet opleiding omvatten over risico's op de werkplek, bewaking van de niveaus van diacetyl- en 2,3-pentaandion in de lucht, en medische bewaking van werknemers die blootgesteld zijn aan deze stoffen of stoffen die deze stoffen bevatten. Alle containers van smaakstoffen voor levensmiddelen vallen onder de etiketteringsvoorschriften van de OSHA-norm voor gevarencommunicatie (HCOS), tenzij zij onder de Federale Wet inzake voedsel, Drug en Cosmetics vallen, of de Virus-Serum-Toxine Act van 1913. De GHS-classificatie voor acute inhalatietoxiciteit, categorie 2 voor diacetyl, is gebaseerd op acute inhalatieonderzoeken bij ratten van diacetyl en 2,3-pentaandion. In de Diacetyl-studie wordt voorspeld dat de histopathologische veranderingen bij ratten die gedurende 6 uur zijn blootgesteld aan een tijdgewogen gemiddelde van 294,6 tot 365 ppm diacetyl de dood zullen veroorzaken indien de dieren gedurende langere tijd waren waargenomen, indien de concentraties in dit concentratiebereik waren vastgesteld, de ernststellingen in het luchtballon van trachea, larynx, en meerdere delen van de neus een gemiddelde score hadden van 7,5 tot 9,5 op een schaal van 1 tot 10 (met 10 van de ernstigste) en de meest ernstige schade aan de luchtwegen. Afdeling toxicologie. Terwijl deze beide studies niet tot doel hadden een dodelijke afloop te veroorzaken, worden in de huidige studies bij dieren vaak vroege indicatoren gebruikt van naderende sterfte in plaats van feitelijke sterfte voor onderzoek naar dodelijke afloop. De aanwezigheid van uitgebreide epitheelschade aan de luchtwegen in 100% van de ratten bij blootstelling van ongeveer 294,6 ppm of hoger gedurende 6 uur in beide studies en tijdafhankelijke progressieve respiratoire klinische symptomen worden beschouwd als een humaan eindpunt voor gebruik in plaats van sterfte. In dit geval moet een deskundig wetenschappelijk oordeel worden gebruikt om de LC50 te bepalen vanwege de humane overwegingen.Omdat alle ratten hoge pathologische scores hadden na inhalering 294,6 ppm of hoger, concludeert NIOSH dat de LC50 gebaseerd op een blootstelling van 4 uur 441 ppm (de 4 uur equivalent van 294,6 ppm) of minder zou zijn. Histopatologieveranderingen beperkten zich tot de eerste twee neusdelen, wat overeenkomt met de classificatie van categorie 2 voor acute toxiciteit bij acute inademing van GHS, namelijk > 100 en > 500 ppm, zowel voor diacetyl- als 2,3-pentaandion. Voorzorgsmaatregelen voor de indeling van gevaren en risico's zijn opgenomen in bijlage C van de gevarenmededelingsnorm [29 CFR 1910(29 CFR.1200.) Bijlage C van de gevarenmededelingsnorm [29 CFR 1910(29 CFR.1200 bevat verscheidene voorrangsregels voor de toepassing van pictograms en signaalwoorden alsmede regels voor het combineren of weglaten van gevaren- en voorzorgsverklaringen. Deze voorrangsregels besparen ruimte op het etiket en verbeteren de leesbaarheid. (((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))) - classificaties) -) -) - ((((((((((((((((() -) -) -(((((((((((() -) -)) -((((((() -) -)) -((((((((() -) -) - ((() -)) - ((() - (() -)) - ((() - (() -) - (() - (() - (() - (() - (() - (() - (()) - (() - (()) - (() - (()))) - (( (( (() -) - (( (() -) -) - (() - (() - (() - (() - (( (() - (() -) -) - (( (( (( (() -) - (() - (() - (() - (() - (() - (( (() - (() - (() - (() - (() - (() - (()) - (() - (( (( (( (())))))))) - (( (( (())))))))))) - (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (( (()))))))))))))))) De HCS geeft aan dat de samenstellingen die stoffen bevatten die indeling en etikettering vereisen, beoordeeld kunnen worden onder een reeks overbruggingsprincipes als er geen toxicologische gegevens beschikbaar zijn voor het mengsel zelf. Deze overbruggingsprincipes kunnen worden toegepast wanneer er "voldoende gegevens zijn over zowel de afzonderlijke ingrediënten als de soortgelijke geteste bestanddelen om de gevaren van het mengsel adequaat te karakteriseren" [29 8-3 en 8-4), de specifieke cut-off waarden/concentratiegrenswaarden die door de HCS zijn gespecificeerd, zijn ≥1%. Uitzonderingen zijn de gevarencategorie voor "ernstige oogschade/oogirritatie" (≥3%) en voor "ontbrandbare vloeistoffen" waarvoor de HCS geen cut-off-waarde/concentratielimiet heeft. .1200. Zoals hierna wordt uiteengezet, is dit een belangrijke overweging voor gemengde stoffen die diacetyl- en 2,3-pentaandion bevatten. FEMA heeft ook aanbevolen om dezelfde waarschuwing te gebruiken voor containers van nette stoffen zoals diacetyl- en 2,3-pentaandion en voor andere stoffen met hoge prioriteit die in de FEMA-richtsnoeren worden opgesomd. FEMA heeft bovendien aanbevolen dat alle containers met samengestelde smaken (vloeibaar en droog of in poedervorm) of natuurlijke smaakcomplexen die diacetyl-, 2,3-pentaandion of andere smaakstoffen in concentraties van > 1,0% bevatten, voorzien worden van de bovenstaande waarschuwing. Het is duidelijk dat het gebruik van het woord "waarschuwing" in de tekst van de FEMA in strijd is met de specifieke criteria voor gebruik en toepassing als signaalwoord in de HCS. NIOSH beveelt aan het woord "waarschuwing" te schrappen bij gebruik van de tekst van de FEMA (zie paragraaf 8.3.7.4 voor details) # Labeling and posting To communicated hazard information actively to employees, werkgevers should: Post appropible labeling on all flavoring product containers according to the HSC requirequirements [29 CFR 1910]29 CFR.1200. Als een luchtreiniger met cartridge/canister voor de bescherming tegen gassen en dampen niet beschikt over een indicator voor het einde van de levensduur, dan is de werkgever verplicht een schema van cartridges/canisters in te voeren op basis van objectieve informatie die ervoor zorgt dat de cartridges/canisters vóór het einde van hun levensduur worden gewijzigd, volgens de OSHA-norm voor de ademhalingsbescherming, die in 1998 werd herzien. De herziene norm voor de ademhalingsbescherming van de OSHA heeft de vorige methode voor het bepalen van het gebruiksduur van cartridges verwijderd door gebruik te maken van waarschuwingseigenschappen zoals geur en irritatie. De beademingsapparatuur moet echter worden opgeleid om te begrijpen dat zij het gebied moet verlaten als zich een abnormale geur of irritatie voordoet. De beademing moet worden gecontroleerd om te zien of de geur of irritatie het bewijs is dat de beademingspatronen moeten worden vervangen of dat de beademing moet worden aangepast voor een betere gezichtsafdichting. Diacetyl kan huid- en oogirritatie veroorzaken; chemische resistente handschoen of sleeves of een andere geschikte bescherming voor blootgestelde huid dienen te worden gebruikt bij het hanteren van vloeibare, pasta- of poedersmaakmiddelen die diacetyl bevatten en die huidwonden kunnen veroorzaken. Het is belangrijk om de meest geschikte chemische resistente handschoen voor de toepassing te selecteren en te bepalen hoe lang deze kan worden gedragen en of ze kan worden hergebruikt. Procedures moeten worden toegepast om ervoor te zorgen dat de handschoen vóór de doorbraak wordt vervangen. NIOSH beveelt aan dat de werkgever vóór de aankoop van de handschoen of andere beschermende kleding naar de SDS verwijst van de fabrikant van het gebruikte diacetyl- en 2,3-pentaandion, en/of documentatie van de fabrikant van beschermende kleding aan te vragen dat de handschoen voldoet aan de juiste testnorm(s) voor het voorziene gevaar(s) en om eventuele doorbraakgegevens over de handschoen en beschermende kleding met betrekking tot diacetyl en 2,3-panacedion die beschikbaar zijn uit deze bronnen. De werkgever zou moeten beschikken over bewijzen van de fabrikant van de maskers dat het testen van deze maskers bewijst dat deze maskers een beschermingsniveau hebben van 1.000 of meer om een toegewezen beschermingsfactor (APF) van 1.000 te kunnen krijgen. Zonder dit bewijs, krijgen deze maskers een APF van 25. Diacetyl en 2,3. De norm van de ANSI werd herzien in 2010. De huidige uitgave omvat ook beademingsmaskers die de ogen en gezichten bedekken die volgens de norm aanvaardbaar zijn. In dit document verstrekt NIOSH de aanbevolen etiketteringsonderdelen, met inbegrip van signaalwoorden, gevarenaanduidingen en pictograms, die moeten worden opgenomen voor het etiketteren van diacetyl- en 2,3-pentaandion op SDS'en en etiketten voor transportcontainers [zie. De ook vereiste voorzorgsverklaringen zijn te vinden in bijlage C bij de HCS [29 CFR 1910(29 CFR.1200) om ze te verwijderen, om eventuele beperkingen op het gebruik en het onderhoud ervan te voorkomen. Procedures voor het regelmatig evalueren van de effectiviteit van het programma. In de volgende tabel wordt aangegeven welke soorten maskers worden aanbevolen voor gebruik tegen diacetyl- en 2,3-pentaandion en de maximaal gebruikte concentraties voor diacetyl- en 2,3-pentaandion, berekend met behulp van de OSHA-toegewezen beschermingsfactoren voor elk type masker dat wordt vermeld [29 CFR 1910,134 (d) - (d) - Dermale, oog- en gezichtsbescherming Voor de oogbescherming van werknemers met potentiële blootstelling aan diacetyl-, 2,3-pentaandion- of voedselsmaken die deze stoffen bevatten en die niet verplicht zijn een masker te dragen met een volledig gezichtsstuk, capuchon of helmen, kunnen gezichtsschilden ook worden gebruikt in combinatie met een bril om het gezicht van de gebruiker te beschermen, of delen daarvan, naast de ogen voor bescherming tegen vochtsplash. Gezichtsschilden mogen alleen worden gedragen in combinatie met brillen en bril, zoals vereist door de ANSI Z87. 1-20101- (ANSI 2010) Een gezichtsschild met een polyethyltereftalaatvisor moet een goede chemische weerstand bieden tegen diacetyl-, 2,3-pentaandion, of voedselsmaakmiddelen die deze stoffen bevatten. Diacetyl- en 2,3-pentaandion zijn diketonen en bepaalde smaakstoffen van levensmiddelen kunnen andere keton- of diketonen bevatten. De leveranciers van de handschoen moeten worden benaderd om ervoor te zorgen dat voor de betreffende chemische stoffen geschikte handschoenmaterialen worden geselecteerd. Bij elke operatie waarbij diacetyl-, 2,3-pentaandion of andere smaakstoffen van levensmiddelen betrokken zijn, moet een analyse worden uitgevoerd om de mogelijke blootstelling te beoordelen en specifieke richtlijnen vast te stellen voor het gebruik van huid-, oog- en gezichtsbescherming. CDC (Centers for Disease Control and Prevention) vaste obstructieve longziekte onder werknemers in de smaak-industrie - Californië, 2004. CDC. De medische bewaking van werknemers, soms medische screening genoemd, houdt periodieke medische follow-up in voor vroegtijdige opsporing van arbeidsgebonden ziekten. Het beoogde voordeel van vroegtijdige opsporing is het identificeren van ziektes in een vroeg stadium wanneer maatregelen genomen kunnen worden om progressie van pre-klinische naar klinische ziekte of van mildere naar meer symptomende ziekte te voorkomen. Deze benadering wordt secundaire preventie genoemd omdat het de reeds opgetreden progressie van gezondheidseffecten probeert te verminderen of tenminste tegen te houden. Het bewijs van door medische bewaking geïdentificeerde vroegtijdige ziekte dient als een verklikker of waarschuwing dat andere werknemers gevaar lopen voor dezelfde blootstelling en resultaten. Deze waarschuwing moet de inspanningen stimuleren om de werkplek te evalueren om mogelijke risico's voor blootstelling te identificeren die gecontroleerd kunnen worden. Systematische evaluatie en gebruik van medische bewakingsgegevens verkregen van individuele werknemers om een populatie van werknemers beter te beschermen is een belangrijk onderdeel van het algemene medische bewakingsprogramma. De systematische analyse van de samengevoegde resultaten in de loop der tijd is een medische (epidemiologische) bewaking van trends in symptomen of functionele veranderingen die beoordeeld kunnen worden in relatie tot taken, taken en blootstelling. Om medische bewaking te kunnen dienen voor bewakingsdoeleinden, moet er een formeel proces zijn om ervoor te zorgen dat gegevens van een gescreende werknemerspopulatie op regelmatige tijdstippen worden geëvalueerd. Epidemiologische analyse van medische # Medical Monitoring Program Director De directeur van het medisch bewakingsprogramma moet een erkende arts zijn met ervaring en ervaring in het identificeren en voorkomen van beroepslongziekten. Dit komt omdat de aan smaak gerelateerde longziekte snel kan optreden en ernstige gevolgen kan hebben, dus het is belangrijk ervoor te zorgen dat de directeur van het medisch bewakingsprogramma snel klinische gegevens kan evalueren en medische oordelen kan afleggen over passende diagnostische en therapeutische maatregelen, waaronder medische verwijdering. Deze persoon (die hierna wordt aangeduid als "de directeur van het medisch bewakingsprogramma") moet ervoor zorgen dat het bewakingsprogramma gegevens van hoge kwaliteit verzamelt, waaronder relevante vragenlijsten en hoogwaardige spirometrytests die voldoen aan de technische richtlijnen voor spirometry ATS/ER's, of de meest recente gelijkwaardige richtlijnen. De werkgever dient ervoor te zorgen dat de directeur van het medisch bewakingsprogramma bekend is met de natuurlijke geschiedenis van smaakgevende longziekten en is op de hoogte van het gebruik van een spirometry-programma dat een hoge nauwkeurigheid, nauwkeurigheid en geldigheid van de tests handhaaft. De werkgever dient de directeur van het medisch bewakingsprogramma het volgende te verstrekken: een exemplaar van het Niosh Alert, "Preventing Lung Disease in Workers Who Use or Make Flavorings"; een kopie van dit document; een beschrijving van de werkgebieden, functiecategorieën en arbeidstaken; een beschrijving van alle persoonlijke beschermingsmiddelen die door werknemers gebruikt moeten worden; en de resultaten van eventuele milieusamples die verband houden met mogelijke smaakstoffen. Naast productiewerknemers, werknemers die regelmatig worden blootgesteld, zoals supervisors, magazijnpersoneel, laboratoriumpersoneel, werknemers voor kwaliteitsbewaking, verzend- en ontvangstpersoneel, personeel in onderhoud, personeel in kantoorpersoneel en kantoorpersoneel, moeten zij ook in het programma worden opgenomen, omdat werknemers met afwijkingen in de longfunctie werden geïdentificeerd in niet-productietaken tijdens verschillende onderzoeken naar Niosh HHE. Werknemers met ervaring in het verleden in dergelijke functies of het uitvoeren van dergelijke taken moeten gedurende één jaar en langer in het bewakingsprogramma worden opgenomen als er afwijkingen aanwezig zijn. Om de bedoeling van primaire en secundaire preventie te bereiken, hebben werkgevers er belang bij een hoge mate van werknemersparticipatie in de reguliere medische controle te bereiken. Voor elke functie moet de vragenlijst informatie verzamelen over specifieke taken en praktijken die van invloed kunnen zijn op de blootstelling van de werknemer aan diacetyl en soortgelijke smaakstoffen. Bijvoorbeeld voor een werknemer wiens functie directe behandeling van diacetylhoudende smaakstoffen vereist, kunnen specifieke vragen zijn over hoe vaak een specifieke taak wordt uitgevoerd, over de gebruikte hoeveelheden smaakstoffen, over de mate waarin gebruik wordt gemaakt van open of gesloten smaakstoffen en over de vraag of ademhalingsbescherming wordt gebruikt, met inbegrip van het type masker dat wordt gebruikt en wanneer deze wordt gedragen. Om de directeur van het medisch bewakingsprogramma te helpen bij het ontwikkelen van passende vragen over banen en blootstellingen, dient de werkgever de directeur van het medisch bewakingsprogramma te voorzien van de specifieke functieomschrijvingen van potentieel blootgestelde werknemers, een beschrijving van de taken die verband houden met mogelijke blootstelling aan diacetyl en soortgelijke smaakgevende stoffen, en de soorten persoonlijke beschermingsmiddelen (b.v.g.) en andere maatregelen die de werknemers ter beschikking hebben om de blootstelling in elke functie te minimaliseren. Een bezoek aan de installatie door de directeur van het medisch bewakingsprogramma om het productieproces te bekijken, kan aanvullende nuttige informatie opleveren voor de ontwikkeling van de vragenlijsten. Bij de evaluatie van de medische controle dient een vragenlijst te worden ingevuld voor het verkrijgen van informatie over de gezondheid en de blootstelling en de spirometrie voor de evaluatie van de longfunctie.De gegevens van alle werknemers in een medisch bewakingsprogramma moeten in een databank worden opgenomen, samen met de spirometische resultaten voor gebruik in epidemiologische analyses voor medische bewaking.Deze analyses kunnen wijzen op associaties tussen gezondheidsresultaten en blootstellingsvariabelen, zoals werktaken en praktijken die kunnen worden gebruikt om het risico op longziekten te verminderen (zie paragraaf 9.9). In de vragenlijst zouden vragen moeten worden opgenomen over de aanwezigheid of afwezigheid van symptomen van de luchtwegen, zoals kortademigheid bij inspanning, hoest en piepende ademhaling; ademhalingsziekten zoals astma, emphyseem, chronische bronchitis en COPD; en de data van de diagnose; aanvullende vragen zouden kunnen gaan over werkgerelateerde neus-, oculair- en dermale symptomen. De directeur van het medisch bewakingsprogramma moet niet concluderen dat de blootstelling van een werknemer beneden de schadelijke niveaus ligt, uitsluitend door het ontbreken van ademhalingssymptomen. Ongeveer de helft van de werknemers met obstructie van de luchtwegen die in de bewaking van de Californische smaakmakers werden aangetroffen, had geen symptomen. Het ontbreken van symptomen doet geen afbreuk aan de noodzaak van klinische differentiële diagnose en evaluatie van werknemers met spirometrische afwijkingen. De directeur van het medisch bewakingsprogramma moet de werknemers die reeds bestaande longziekten hebben aangewezen op hun eerste evaluatie van de potentiële risico's van het werken in gebieden waar zij blootgesteld kunnen worden aan diacetyl en andere smaakgevende stoffen. De directeur van het medisch bewakingsprogramma moet ook uitleggen dat het moeilijk kan zijn om de relatieve bijdragen van blootstelling aan het werk vs. reeds bestaande longziekten aan toekomstige abnormale longfunctie te bepalen. Zulke werknemers dienen ook te worden verwezen naar hun persoonlijke arts voor aanvullende evaluatie en aanbevelingen met betrekking tot mogelijke blootstelling aan deze stoffen. Elke medewerker van het medische bewakingsprogramma moet bij elke evaluatie een spirometry test ondergaan, onafhankelijk van de symptomen van de luchtwegen. De evaluatie van de longfunctie is het belangrijkste onderdeel van de medische controle voor het identificeren van mogelijke werkgerelateerde longziekten bij werknemers die blootgesteld zijn aan diacetyl en soortgelijke smaakstoffen (zie paragraaf 9.6). De hoge kwaliteit van de spirometry tests zijn noodzakelijk om de medische bewakingsprogramma directeur in staat te stellen de resultaten correct te interpreteren en passende aanbevelingen te doen aan de werknemer en de werkgever. Nauwkeurige spirometry metingen zijn afhankelijk van vier belangrijke elementen: 1) een opgeleide technicus die geldige testresultaten kan verkrijgen, 2) een betrouwbare en nauwkeurige spirometer, 3) een goedgekeurd testprotocol, en (4) een spirometry quality assurance programma dat wordt geleid door een laboratoriumdirector of de directeur van het medisch bewakingsprogramma. De Spirometry testapparatuur moet voldoen aan de ATS/ERS-richtsnoeren voor de standaardisatie van spirometry of de meest recente equivalenten, specificaties voor de nauwkeurigheid en precisie van de spirometer en de real-time display. De fabrikant van de spirometer moet schriftelijk controleren of het gebruikte model zijn valideringscontroles heeft doorstaan zoals vereist door het meest recente ATS/ERS-protocol. Als spirometry software een keuze maakt uit voorspelde waarden, NHANES III of de meest recente equivalent gebruikt moet worden omdat ze gebaseerd zijn op een groot monster van de bevolking van de VS. Omdat voorspelde waarden niet beschikbaar zijn van NHANES III voor Aziatische mensen geboren in de Verenigde Staten, kunnen deze voorspelde waarden geschat worden door vermenigvuldiging van de NHANES III Kaukasische voorspelde waarden voor FEV 1 en FYC met 0,88. In de toekomst is het beter om Aziatische specifieke vergelijkingen te gebruiken voor voorspelde waarden, zoals uit NHANES Plus-gegevens, wanneer ze beschikbaar zijn. Indien spirometry software geen lagere grenswaarden voor normale waarden bevat, kan de spirometry referentiewaardecalculator op / spirometry/refCalculator.html gebruikt worden voor het berekenen van lagere waarden voor normale NHANES III-referentiewaarden. ]. Deze richtlijnen geven aan wat de algemene testresultaten moeten zijn (Figuur 9-1). Spirometry testverslagen voor de gezondheidstoestand van de werknemer moeten ten minste de leeftijd, de lengte, het geslacht, het ras en het gewicht van de werknemer bevatten; numerieke waarden en volume- en stroomvolumespirogrammen voor ten minste de drie best geldige expiratoire manoeuvres; gebruikelijke referentiewaarden; positie van de werknemer tijdens de tests (standplaats of zitting); data van de test en laatste ijkcontrole; omgevings- en barometrische druk (volumespirogrammen); en het unieke identificatienummer of voorletters van de technicus. De naam, postmailing en contactadressen, alsmede telefoon- en faxnummer van de instelling die de resultaten en formulieren van de spiroglobine heeft ingevuld, dienen eveneens te worden geregistreerd. De onderzoekers hebben meer informatie gekregen over de kwaliteit van hun tests, de onderzoekers hebben minder variabiliteit gevonden voor hun testmetingen dan in andere studies, waar geen uitgebreide feedback werd gegeven aan technici, en de technici hebben onmiddellijk van het spirometry-apparaat feedback gekregen over de aanvaardbaarheid van een geforceerde uitademingsmanoeuvre en over de algemene kwaliteit van de test. Geen enkele hoest in de eerste seconde van de manoeuvre Geen tekenen van stopzetting van de luchtstroom, variabele inspanning, lek, geblokkeerd mondstuk, positieve of negatieve nulstroomfout(s) of extra ademhaling(s) Aanvaarde eind-testcriteria (≤ 25 ml toename in volume voor 1 seconde of een manoeuvre langer dan 15 seconden) 4. Minder dan 150 ml verschil tussen de twee hoogste FVC-metingen en de twee hoogste FEV-1-metingen is het doel. In een studie van een spirometry testprogramma op de werkplek leidde het gebruik van een nieuwe spirometer die technici tijdens de test feedback gaf tot een toename van de gemiddelde FEV 1 en de gemiddelde FVC van de studiegroep, vergeleken met het gebruik van een oudere spirometer zonder feedbackvermogen. Bij slechte kwaliteitstests en klinische evaluaties kunnen sommige werknemers worden blootgesteld aan onnodige problemen, risico's op onnodige medische tests en kunnen werkgevers worden blootgesteld aan arbeidsdiscriminatie of zelfs verlies van arbeidsplaatsen. Een voorbeeld van een verkeerde interpretatie als gevolg van een slechte kwaliteitstest is het vinden van een restrictieve afwijking omdat de proefpersoon tijdens het manoeuvre niet lang genoeg uitademde; dit resulteert in een vals lage FVC. Hoge kwaliteit spirometry tests zijn ook noodzakelijk voor de vergelijking van spirometry resultaten in de loop van de tijd, een belangrijke overweging voor werknemers die op smaak zijn gebracht; lage kwaliteit spirometry heeft een grotere variatie in testresultaten; na verloop van tijd kan een verminderde precisie leiden tot een verkeerde identificatie van de directeur van het medisch bewakingsprogramma of een werknemer een excessieve afname in longfunctie heeft gehad van de ene test tot de volgende. Bij de evaluatie van de kwaliteit van de spirometrietests die door particuliere zorgverleners worden uitgevoerd, heeft Niosh voorbeelden geïdentificeerd waarin de kwaliteit van de meeste tests slecht was en dus niet nuttig was voor de evaluatie van veranderingen in de longfunctie in de loop van de tijd Kreiss et al. 2012; Niosh 2004bNIOSH, 2006]. Hoge kwaliteit spirometry minimaliseert de variabiliteit in de resultaten veroorzaakt door technische aspecten (d.w.z. hoe de test werd uitgevoerd) zodat veranderingen in de spirometry metingen in de loop van de tijd de werkelijke veranderingen in de longfunctie nauwkeuriger weerspiegelen. In Californië heeft de publieke gezondheidsbewaking slechts één van de 13 commerciële aanbieders van surveillance-spirometry voor werknemers die de resultaten rapporteerden aan het California Department of Public Health aan een minimaal kwaliteitscriterium voldaan van 80% van de testsessies met FEV 1 van goede kwaliteit. # Frequency of Medical Monitoring Evaluations Nieuw ingehuurde werknemers en huidige werknemers moeten een basisevaluatie hebben voordat ze mogen werken in gebieden zoals eerder beschreven waar ze blootgesteld kunnen worden aan diacetyl-, 2,3-pentaandion of vergelijkbare smaakstoffen. Werknemers in het medische bewakingsprogramma moeten elke 6 maanden met een vragenlijst en spirometry worden geëvalueerd vanwege de potentieel snelle ontwikkeling van smaakgevende longziekten. Als een werknemer blootgesteld aan diacetyl- of soortgelijke smaakstoffen wordt geïdentificeerd als waarschijnlijk longziekte heeft van deze blootstelling, dan moeten alle werknemers die vergelijkbare taken uitvoeren of een vergelijkbaar of groter potentieel hebben voor blootstelling elke 3 maanden worden geëvalueerd. Tijdens het geplande bezoek van een medewerker aan een medisch bewakingsprogramma moet de directeur of ontwerper van het medisch bewakingsprogramma nagaan of de werknemer op de hoogte is van de mogelijke risico's van blootstelling aan diacetyl, 2,3-pentaandion of soortgelijke smaakstoffen en hoe het risico kan worden geminimaliseerd. De directeur of ontwerper van het medisch bewakingsprogramma moet de werknemers zo nodig opvoeden en de werknemers aansporen om eventuele nieuwe symptomen van de luchtwegen aan hun supervisor of de controlerende arts te melden. Aan het einde van elk evaluatiebezoek of zo snel mogelijk daarna dient de directeur van het medisch bewakingsprogramma een schriftelijk rapport te verstrekken waarin de volgende punten worden beschreven: De resultaten van de medische tests die op de werknemer zijn uitgevoerd Het standpunt van de directeur van het medisch bewakingsprogramma met betrekking tot eventuele afwijkingen die bij de evaluatie zijn geconstateerd en aanbevelingen voor verdere evaluatie en behandeling.Of de werknemer al dan niet een waargenomen medische aandoening heeft die de werknemer een verhoogd risico voor de gezondheid zou opleveren door blootstelling aan diacetyl-, 2,3-pentaandion of soortgelijke smaakstoffen Aanbevelingen, indien nodig, ter vermindering van de blootstelling van de werknemer aan diacetyl-, 2,3-pentaandion of soortgelijke smaakstoffen Alle aanbevolen beperkingen voor het gebruik door de werknemer van persoonlijke beschermingsmiddelen.De directeur van het medisch bewakingsprogramma dient de werkgever schriftelijk op de hoogte te stellen van de volgende aanbevelingen voor de beperking van de blootstelling van de werknemer op de werkplek (b.v. vermindering van de blootstelling aan diacetyl-, 2,3-pentaan-, of soortgelijke stoffen door verwijdering, of beperking van de plichten of activiteiten van de werknemer) of van persoonlijke beschermingsmiddelen Een verklaring dat de arts de werknemer op de hoogte heeft gebracht van de resultaten van het medisch onderzoek en van eventuele medische voorwaarden die verdere evaluatie of behandeling vereisen. De specifieke voorwaarde, de kwestie of de zorg die leidt tot aanbevelingen om de blootstelling van de werknemer aan diacetyl, 2,3-pentaandion, of soortgelijke smaakstoffen of het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen door de werknemer te beperken, mag niet worden gespecificeerd in de nota-up aan de werkgever zonder toestemming van de werknemer. Ook mag elk aspect van de medische geschiedenis van de werknemer dat geen invloed heeft op de vraag of de werknemer moet blijven werken op gebieden waar diacetyl, 2,3-pentaandion of soortgelijke smaakstoffen worden gebruikt, niet aan de werkgever worden onthuld. Een vroegtijdige erkenning van werknemers met longziekte ten gevolge van blootstelling aan diacetyl, 2,3-pentaandion of soortgelijke smaakstoffen is essentieel om snelle progressie naar ernstige onomkeerbare ziekten te voorkomen. Het identificeren van getroffen werknemers zal ook de preventie-inspanningen stimuleren, zodat risico's voor andere werknemers worden geminimaliseerd. De meest effectieve middelen voor het vroegtijdig identificeren van getroffen werknemers is een zorgvuldige evaluatie van de resultaten van de seriële spirometrietests van werknemers in het medische bewakingsprogramma. Symptoomverslagen alleen zijn geen betrouwbare indicatie van vroegtijdige ziekte, omdat veel werknemers met een vroegtijdige ziekte asymptomatisch zullen zijn. Bij elke evaluatie van een medewerker in het medisch bewakingsprogramma moet de directeur van het medisch bewakingsprogramma de resultaten van de huidige spirometry test vergelijken met de referentietest (voor blootstelling) of de test met de hoogste waarden als de waarden na spirometry hoger waren dan bij aanvang. De belangrijkste bevindingen die kunnen wijzen op de ontwikkeling van longziekte ten opzichte van blootstelling aan diacetyl-, 2,3-pentaandion, of vergelijkbare smaakstoffen, is een abnormale daling van de FEV 1. De longitudinale testresultaten van een werknemer kunnen een abnormale daling van FEV 1 ten opzichte van de uitgangssituatie aantonen, zelfs wanneer elke individuele testwaarde normaal blijkt te zijn omdat deze hoger is dan de LLofN berekend uit de referentiepopulatie. Terwijl dergelijke testresultaten niet zouden kunnen voldoen aan de criteria voor een afwijking zoals obstructie van de luchtwegen of spirometrische beperking, kan een abnormale daling in FEV 1 in dit geval een vroegtijdige ziekte aangeven en verder geëvalueerd worden. Als iemand met een FEV 1 of 4 liter een klinische betekenis heeft, moet hij volgens dit criterium een daling van 600 ml voor de resultaten van FEV 1 en minder dan de LLofN ondergaan. Voor werknemers met restrictieve afwijkingen (FVC minder dan LLofN en de normale FEV 1 / FVC verhouding) moeten aanvullende medische tests worden uitgevoerd om te bepalen of zij geen long- en longoorzaken van spirometrische beperkingen hebben, waaronder obliteratieve bronchitis. De criteria voor een abnormale excessieve daling van de FEV 1 zijn afhankelijk van de kwaliteit van de spirometrietests die worden uitgevoerd in het kader van het medische bewakingsprogramma en de periode van follow-up. ATS/ERS en ACOEM hebben verklaard dat een daling van FEV 1 langer dan één jaar meer dan 15% moet bedragen voordat hij als een klinische betekenisvolle Townsend 2011 wordt beschouwd. Omdat longziektes veroorzaakt door smaakstoffen snel kunnen groeien, is het nuttig om te bepalen wie mogelijk risico lopen voordat zoveel longfunctie verloren gaat. NIOSH 2006NIOSH, 2007. Uit sommige studies blijkt dat wanneer ATS/ERS-criteria voor spirometry criteria voor spirometry quality worden nageleefd en hoge kwaliteitsnormen worden bereikt, een drempel van minder dan 15% kan wijzen op een abnormaal snelle daling van FEV 1 in één jaar. In een onderzoek dat gegevens uit een spirometry surveillance programma voor steenkoolmijnen, Wang en Petsonk gebruikte, bleek dat het 5e percentiel voor FEV 1 in alle onderzochte werknemers gedurende 6 maanden daalde, was het 320 ml (7,8%). Bij stabiele werknemers (de werknemers met een FEV 1 helling van meer dan 5 jaar) was het 300 ml (7,1%). Bij gezonde werknemers (die werknemers zonder symptomen of methacholinereactie over 5 jaar) was het 280 ml (6,5%). De kwaliteit van de spirometry data in deze studie weerspiegelde een interne variatie van 3% die zelden haalbaar is. Binnen-persoons variatie van 6% is typisch voor spirometry programma's, en een veronderstelling van dat niveau van variabiliteit werd gebruikt door ATS voor het ontwikkelen van haar aanbeveling om 15% verlies van FEV 1 als drempel te gebruiken. In een ander onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens met een binnenpersoonsvariant van 4% van een spirometry surveillance programma voor duizenden werknemers bij een groot chemisch bedrijf, heeft Wang et al. aangetoond dat de 5e percentiele waarden voor FEV 1 afname voor tests met intervallen van één jaar 380 ml (10,4%) bij mannen en 280 ml (10,6%) bij vrouwen waren. Deze studies suggereren dat in een medisch bewakingsprogramma dat volgt op ATS/ERS-criteria en een hoge kwaliteit spirometry oplevert, een FEV 1 daling van 10% of hoger in één jaar of minder als abnormaal kan worden beschouwd en gebruikt als een drempel voor verdere medische evaluatie van de werknemer. ACOEM aanvaardt nu dit 10%-criterium nadat het verwachte gemiddelde jaarlijkse verlies als gevolg van veroudering van hoge risico's is toegestaan wanneer de relatie tussen longitudinaal resultaat en eindpuntziekte duidelijk is, zoals bij werknemers met exposed. Niosh heeft een computerprogramma ontwikkeld, SPIROLA, om de spirometry programma's te helpen de variatie binnen de persoon in FEV 1 te meten als maat voor de precisie van de spirometry die door de spirometry providers wordt verkregen (een indicatie van de spirometry quality over de programma's van de providers). SPIROLA biedt ook een longlimiet van de daling (LLD) voor elk getest individu, een drempel voor het bepalen van het abnormale verlies van FEV 1 dat wordt aangepast voor de kwaliteit van het spirometry programma van de provider. De LLD geeft de spirometry provider de mogelijkheid om te bepalen of de seriële spirometry resultaten van een individu een excessieve daling van de longfunctie suggereren en maakt het mogelijk kleinere veranderingen in de longfunctie als abnormaal te identificeren (cDC.gov.niosh/topics/spirometry/spirola-software.html). De werkgever dient ervoor te zorgen dat voorafgaande medische bewakingsprogramma's, waaronder spirometry tests en vragenlijsten, worden overgedragen aan nieuwe artsen en artsen. Indien dit nodig is om toegang te krijgen, moeten werkgevers of nieuwe providers de werknemers vragen om introducties te ondertekenen, zodat nieuwe providers eerdere medische controle- en bewakingsgegevens kunnen krijgen van eerdere providers(s). Beroepsmatige blootstelling aan Diacetyl en 2,3-Pentanedion 235 De eerste stap bij de evaluatie van een werknemer wiens medische controle spirometry test ofwel een excessieve daling in FEV 1 laat zien (zelfs indien de individuele testresultaten nog boven de LLofN liggen) ofwel een nieuwe afwijking (bijvoorbeeld obstructieve, restrictievere of gemengde spirometrische afwijkingen) ten opzichte van de uitgangswaarde is om de test binnen een maand te herhalen om de verandering te bevestigen. Indien de herhaalde spirometry test een excessieve daling in FEV 1 of andere afwijking bevestigt, dient de werknemer te worden verwezen naar uitgebreide longfunctietests (PFT's). De meeste werknemers die een longaandoening hebben ontwikkeld terwijl ze werden blootgesteld aan diacetyl- en soortgelijke smaakstoffen hebben geen reactie gehad op bronchodilator Kim et al. 2010]. Met andere woorden, zij hadden een vaste luchtwegobstructie met een FEV 1 en/of FVC-verhoging van minder dan 12% en 200 ml na bronchodilator. DL CO in getroffen werknemers met luchtwegobstructie was meestal normaal, hoewel sommige personen met een gevorderde ziekte een lage DL CO hadden. Lung volumemetingen hebben een normale of verhoogde totale longcapaciteit aangetoond (TLC) en een verhoogde restvolume, consistent met luchtvallen ]. Individuen met een matige tot ernstige luchtwegobstructie kunnen een gemengde obstructieve/beperkende werking hebben (minder dan FEV 1, FEV 1 / FVVC-ratio, en LGV) patroon van spiromety, omdat luchtaanvallen de onderliggende physiologie verminderen. # Hoge resolutie Geautomatiseerde Tomografie Werknemers met een vaste luchtwegobstructie of andere afwijkingen op complete PFT's moeten een aanvullende evaluatie ondergaan met een tomografie met hoge resolutie (HRCT) scan van de borst met inspiratoire en expiratoire gezichten. Heterogene luchtvallen tijdens het verstrijken van de test zijn de meest voorkomende vondsten in werknemers die op smaak zijn gebracht met obstructie van vaste luchtwegen. Andere gemeenschappelijke bevindingen zijn onder andere Het is niet routinematig noodzakelijk een longbiopsie te laten uitvoeren om een diagnose te stellen van obliteratieve bronchitis bij werknemers die blootgesteld zijn aan diacetyl- of 2,3-pentaandion wanneer de resultaten van spirometry en HRCT overeenkomen met de diagnose. Hoewel sommige artsen een biopsie bevestigd willen, is het belangrijk te erkennen dat de fragmentaire aard van obliteratieve bronchitis en het gebrek aan bekendheid van sommige pathologen met de technieken die nodig zijn om bronchiolaire laesies te identificeren, de identificatie van de ziekte bij biopsie kan verhinderen. Artsen die zorg dragen voor een andere populatie met een hoog risico op obliteratieve bronchitis, longtransplantatiepatiënten, maken gebruik van een soortgelijke niet-invasieve aanpak. Obliteratieve bronchitis komt vaak voor nadat patiënten een longtransplantaat krijgen. Omdat deze ziekte moeilijk te identificeren is bij biopsie, ontwikkelde de International Society for Heart and Lung Transplantation een klinische beschrijving van de ziekte met de naam bronchitis obliterans syndrome. Het syndroom verwijst naar de verslechtering van het transplantaat secundair aan aanhoudende obstructie van de luchtstroom zoals gedefinieerd door pulmonale veranderingen met of zonder biopsie bevestiging. Om voldoende weefsel voor diagnose te verkrijgen, moet een thoracoscopische of open longbiopsie worden verkregen. Het verkrijgen van wig-biopsieën uit meerdere kwabben wordt aanbevolen, omdat deze benadering de diagnoseopbrengst verhoogt. Transbronchische longbiopsieën zijn niet nuttig voor de evaluatie van klinische obliteratieve bronchitis bij werknemers die blootgesteld zijn aan diacetyl-, 2,3-pentaandion, of vergelijkbare stoffen. Wanneer HRCT normaal is bij dyspnoepatiënten, met name wanneer de PFT's restrictief of normaal zijn, heeft een longbiopsie een rol. Bij sommige medische onderzoeken bij aan smaak blootgestelde werknemers is gebleken dat er sprake is van een verhoogde prevalentie van een geïsoleerd restrictief patroon op spirometry (d.w.z. zonder gelijktijdige obstructie van de luchtwegen), maar er zijn in deze studies geen metingen beschikbaar van het volume van de statische long van tuberculose en biopten ter bevestiging van de restrictieve longziekte, veel long- en beroepsartsen zijn niet op de hoogte van het bereik van spirometrische bevindingen bij deze ziekte en kunnen terughoudend zijn bij de diagnose van obliteratieve bronchiën bij patiënten met een spirometrische beperking of een normale spirometry zonder pathologische bevestiging. of normale spirometrie van belang zal zijn voor verdere richtlijnen voor artsen die verantwoordelijk zijn voor de longgezondheid van dergelijke werknemers. Bij een blootgestelde werknemer met bewijs van klinische verwijdende bronchitis op PFT's of HRCT-scans en geen andere aanwijsbare oorzaak van de ziekte, is biopsie niet noodzakelijk. De niet-invasieve klinische bevindingen alleen zijn voldoende om te concluderen dat een blootgestelde werknemer waarschijnlijk klinische obliteratieve bronchitis heeft en niet meer mag worden blootgesteld aan diacetyl-, 2,3-pentaandion, of soortgelijke smaakstoffen. Wanneer een klinische schijnbare longziekte optreedt bij meerdere werknemers in een bepaalde installatie, is de noodzaak van een biopsie bevestigd bij elke werknemer meestal niet nodig. De evaluerende arts moet alternatieve oorzaken van ademhalingsziekten uitsluiten, zoals werkgebonden astma (nieuw beginnend astma of verergering van reeds bestaand astma). Een werknemer zonder verleden van astma die na het inhuren van terugkerende ademhalingsverschijnselen last heeft van luchtwegobstructies die reageren op luchtwegverwijderaars op PFT's (reversibele luchtwegobstructie) kan last hebben van nieuw beginnende astma ten gevolge van blootstelling op de werkplek. Als een werknemer met symptomen van astma geen veranderingen heeft in de medische controle van spirometrie, kan een methacholine- of mannitol-challengetest noodzakelijk zijn om te bepalen of de werknemer een hyperreactieve werking op de luchtwegen heeft zoals die bij astma optreedt. Verslechteringsverschijnselen bij een werknemer met reeds bestaande astma kunnen te wijten zijn aan blootstelling aan diacetyl, soortgelijke smaakstoffen of andere stoffen op de werkplek. Een belangrijke overweging voor werknemers die al eerder door diacetyl zijn blootgesteld aan een verergering van de bestaande astma of nieuwe omkeerbare luchtwegobstructie is dat dit kan leiden tot een vroegtijdige aandoening die uiteindelijk kan leiden tot klinische obmissie van bronchitis. Een medewerker van een in Californië gevestigde smaakgevende plant met stabiele, reeds bestaande astma (geen symptomen op het moment van verhuur) ontwikkelde een progressieve kortademigheid en een ernstige obstructie van de luchtwegen op de borst bleek te hebben; een longbiopsie toonde echter aanwijzingen voor bronchitis obliteranen. Werknemers met verergering van reeds bestaande astma of nieuw beginnende omkeerbare obstructie van de luchtwegen dienen geëvalueerd te worden met een HRCT-scan van de borst om te bepalen of bevindingen consistent zijn met klinische obliteratoire bronchitis. Een werknemer die blootgesteld is aan diacetyl-, 2,3-pentaandion of soortgelijke smaakstoffen die een normale spirometrie vóór blootstelling heeft en vervolgens een vaste luchtwegobstructie ontwikkelt, aanwijzingen heeft voor luchtvallen op volledige PFT's of op een HRCT-scan, of een excessieve afname heeft in FEV 1 en waarvan de longfunctie niet verbetert na stopzetting van de blootstelling, heeft waarschijnlijk klinische obliteratieve bronchitis als gevolg van deze blootstelling. Bij blootgestelde werknemers die roken, mag vaste luchtwegobstructie niet worden toegeschreven aan roken als er geen bewijs is van emphyseem op medische tests. Klinisch significant emphyseem wordt na vele jaren van roken in een subset van rokers aangetroffen; bij rokers minder dan 50 jaar oud. Bij werknemers van middelbare leeftijd, werkgeschiedenis, klinische cursus en medische tests is het belangrijk om een onderscheid te proberen te maken tussen COPD en smarterende obstructie. Roken verklaart ongeveer 80% van de COPD in de Verenigde Staten, met ongeveer 15% toe te schrijven aan blootstelling op het werk. Aan roken blootgestelde werknemers lijken minder risico op obstructie te hebben dan aan roken blootgestelde werknemers op smaak. Beroepsmatige blootstelling aan diacetyl en 2,3- Pentanedione #reactie op identificatie van werkgebonden longziekte Werknemers met afwijkingen geïdentificeerd op medisch toezicht spirometry moet worden geadviseerd over de risico's van verdere blootstelling en dat verwijdering van blootstelling voorzichtig is vanwege de onomkeerbaarheid van de ziekte, korte latentie, en vaak snelle progressie. Werknemers die een diagnose krijgen van smaakgevende longziekten of die een medische evaluatie hebben uitgevoerd, die aangeven dat hun longziekte waarschijnlijk kan verergeren door klinische verwijdering van bronchitis of andere longziekten ten gevolge van blootstelling op de werkplek, moeten aan arbeidsbeperkingen worden onderworpen om verdere blootstelling aan smaakstoffen of andere stoffen op de werkplek te voorkomen, waardoor hun longziekte kan verergeren. Persoonlijke beschermingsmiddelen zijn het minst effectieve middel om de blootstelling van werknemers te beheersen. Het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen vereist een hoge mate van betrokkenheid en betrokkenheid van werknemers en betrokkenheid bij de uitvoering. Het gebruik van ademhalingsbescherming is niet gelijkwaardig aan verwijdering van blootstelling omdat werknemers nog steeds blootgesteld kunnen worden door onvolledige naleving, selectie van een ongeschikte masker, of een disfunctioneel defect. Bij de evaluatie kunnen aspecten van het productieproces of de werkmethoden worden geïdentificeerd waar controlestrategieën kunnen worden toegepast om blootstelling te minimaliseren. Dit kan extra werknemers beletten werkgebonden longziekten te ontwikkelen. Medische controles van werknemers in deze gebieden moeten in frequentie toenemen van elke 6 maanden tot elke 3 maanden, met een terugkeer naar 6 maanden intervallen na correctie van factoren die kunnen hebben geleid tot overmatige blootstelling en 12 maanden waarin geen extra werknemers met een waarschijnlijk op smaak brengende longziekte worden geïdentificeerd (zie paragraaf 9.4). Als zij geïnformeerd zijn, moeten de werkgevers alle gevallen van op smaak brengende longziektes in het OSHA-formulier 300 Logs of Work-related Injuries and Illnesses registreren. Een evaluatie op de werkplek, uitgevoerd na identificatie van een verklikkergeval van arbeidsgebonden longziekten, kan wijzen op bronnen van ongecontroleerde blootstelling aan bepaalde aspecten van productieprocessen en arbeidspraktijken die kunnen worden verbeterd om te voorkomen dat andere werknemers het slachtoffer worden. Deze benadering kan echter niet al deze risicofactoren voor gevaarlijke blootstelling op een bepaalde werkplek identificeren. Aanvullende risicofactoren kunnen worden geïdentificeerd door middel van een medisch bewakings- en bewakingsprogramma, dat het gebruik omvat van epidemiologische technieken voor analyses van samengevoegde gegevens verkregen uit evaluaties van alle werknemers in een medisch bewakingsprogramma. Omdat productieprocessen en werkwijzen in productie-installaties die diacetyl- of soortgelijke smaakstoffen of producten bevatten die deze stoffen bevatten, van installatie tot installatie verschillen, kan medische bewaking ook de identificatie mogelijk maken van risicofactoren die uniek zijn voor een bepaalde installatie. Om deze redenen is systematische evaluatie van medische bewakingsgegevens een belangrijk onderdeel van medische bewakings- en bewakingsprogramma's voor werknemers die blootgesteld zijn aan diacetyl- of soortgelijke smaakstoffen. Indien de directeur van het medisch bewakingsprogramma niet in staat is dergelijke analyses uit te voeren, moet de directeur van het medisch bewakingsprogramma ervoor zorgen dat adviseurs met expertise in de epidemiologie deze taak uitvoeren. Een andere mogelijke verklaring is dat de veel hogere temperaturen in magnetronpakjes (vergeleken met de temperaturen in warme tanks van olie en botersmaak) de volatillisering van andere chemische stoffen verhogen. Het is mogelijk dat alleen de diacetyl-luchtconcentraties voor deze werknemers geen bevredigende voorspeller van risico's zijn; vanwege dit bewijs voor het risico voor werknemers in het laboratorium van het QC, heeft NIOSH aanbevolen om naast het NIOSH-gebied 2006 ook blootstellingscontroles uit te voeren in het laboratorium van het QC. Uit een medisch onderzoek onder de huidige werknemers is gebleken dat de verspreiding van luchtwegobstructies op Niosh spirometry tests 3,3 keer hoger was dan verwacht in vergelijking met de gegevens van de Amerikaanse bevolking, een conclusie die consistent was met de bekende ziekte in vroegere werknemers. Uit de milieubeoordeling bleek dat de luchtconcentraties van de botersmaakcompound diacetyl het hoogst waren in de vermengingsruimte. De volgende hoogste concentraties waren in de verpakkingslijn vanwege besmetting vanuit de vermengingsruimte, die niet geïsoleerd was van de rest van de plant. De diacetylconcentratie in andere delen van de plant was lager. De analyse van de medische en milieugegevens toonde een dosis-reactierelatie aan tussen abnormale spirometrie en kwartielen van een geschatte cumulatieve blootstelling aan diacetyl Niosh 2006]. In een magnetron popcorn-installatie waar een jonge werknemer in een gemengde kamer een matig ernstige obstructie van vaste luchtwegen ontwikkelde en andere bevindingen die consistent waren met klinische obliteratieve bronchitis, had de bedrijfsleiding een verplicht gebruiksbeleid ingevoerd voor het mengen van werknemers in de kamers, kort nadat het bedrijf voor het eerst met de productie begon. Naast het gebruik van maskers, had het bedrijf ook de vermengingsruimte van de rest van de installatie geventileerd en geïsoleerd, en was er lokale luchtverversing voor tanks met verwarmde olie- en botersmaak. De botersmaak werd behandeld in open containers zoals ze zich in andere magnetron-popcornplanten bevonden. Het gemiddelde percentage van de gerapporteerde tijd was 20% voor alle activiteiten, behalve die waarbij andere ingrediënten (geen smaakstoffen) in tanks werden gegoten, waar de mediaan 50% bedroeg. Deze resultaten lieten zien dat de werknemers niet volledig in overeenstemming waren met het beleid van de bedrijfsleiding; de bedrijfsleiding kon dit probleem oplossen door middel van scholing en handhaving van het beleid van werknemers; als het bedrijf zich al eerder bewust was geworden van dit probleem door regelmatig informatie te verzamelen en te evalueren over het gebruik van maskers tijdens de evaluatie van de medische controle, had het de naleving van het gebruik van maskers kunnen verbeteren en aldus de blootstelling van sommige werknemers aan botersavorietverbindingen tot een minimum kunnen beperken. Voor 2001, toen Niosh de bedrijven op de hoogte bracht van de risico's van ernstige longziekten voor werknemers die blootgesteld waren aan botersmaak, was het bedrijf niet op de hoogte van de potentiële toxiciteit van de luchtwegen van diacetyl.Het bedrijf had al jaren eerder een verplicht gebruiksbeleid ten aanzien van de maagsondes toegepast om ernstige oogirritatie te voorkomen die werknemers hadden ervaren bij het behandelen van bepaalde smaakstoffen.) De analyse van populatiegegevens die door medische bewakings- en bewakingsprogramma's zijn verkregen, speelt een belangrijke rol bij primaire preventie, door werkgevers van smaakgevende werknemers te helpen bij het herkennen en corrigeren van gevaarlijke omstandigheden. Erkenning kan een epidemiologische evaluatie van medische controle, populatie- en milieugegevens vereisen, en daarom is het belangrijk voor werkgevers om ervoor te zorgen dat deze toegepaste epidemiologie wordt toegepast in het kader van het medisch toezicht en bewakingsprogramma. Een veiligheids- en gezondheidsprogramma ter bescherming van werknemers tegen de schadelijke effecten van blootstelling aan diacetyl, 2,3-pentaandion en andere smaakstoffen moet mechanismen omvatten om alle risicofactoren voor blootstelling aan smaakstoffen te identificeren, net zoals medische controle deel uitmaakt van een algemeen programma voor veiligheid en gezondheid op het werk, evenals bewaking van de blootstelling. Bij de evaluatie van vijf andere magnetron-popcornplanten vond NIOSH aanwijzingen voor aangetaste mixers in vier planten en aanwijzingen voor getroffen werknemers in de verpakkingslijn in één installatie. Geen enkele andere installatie had een verhoogde verspreiding van luchtwegobstructie bij werknemers in QC. Per werknemer per dag werden per werknemer per dag in deze installaties geschoten, en de gemiddelde tijdgewogen diacetyl-luchtconcentraties in de QC-laboratoria waren lager dan in de indexfaciliteit G. # Exposure Monitoring Program Goals Een programma voor de bewaking van de blootstelling op de werkplek moet duidelijke, genoemde doelstellingen hebben. Om elk van deze doelstellingen te bereiken moeten strategieën voor de bepaling van de blootstelling van werknemers aan diacetyl, 2,3-pentaandion en andere op de werkplek gebruikte flavoringsmiddelen worden ontwikkeld. Voor zover mogelijk moet er een schriftelijke steekproefstrategie of een schriftelijke steekproefprotocol worden ontwikkeld voordat er monsters worden genomen; dit protocol moet een leidraad zijn voor alle aspecten van het monsternameproces. In het protocol moet een beschrijving worden gegeven van (1) de doelstellingen van de bemonstering, (2 wat voor monster, 3) wie en waar te nemen, (4) hoe te nemen, (5) wanneer er monsters moeten worden genomen, (24) wanneer er sprake is van blootstelling aan diacetyl- en 2,3- Pentanedion, (6) hoe lang moet worden genomen, (7) hoeveel monsters te verzamelen, en (8) hoe monsters te nemen, op te slaan en op te slaan. Bij de ontwikkeling van de bemonsteringsstrategie en de kennis van het te gebruiken systeem voor het opslaan en ophalen van latere gegevens kan de bemonsteringsstrategie ook nuttig zijn om de analyse en interpretatie van de gegevens te vergemakkelijken voor het specifieke doel van de beoordeling van de blootstelling. De bemonstering als onderdeel van een programma voor de bewaking van de blootstelling aan diacetyl, 2,3-pentaandion en andere smaakstoffen heeft meerdere doelstellingen: vaak maakt deze bemonstering deel uit van een uitgebreide evaluatie om de risico's voor de blootstelling in een aangewezen installatie of werkgebied te identificeren en te kwantificeren teneinde de gezondheid van de werknemers te beschermen; de frequentie van de controle zal afhangen van het doel en de beweegreden van de bemonsteringscampagne; specifieke bemonsteringsdoelstellingen kunnen bestaan uit: 1) Karakterisering (in kwantitatief of kwantitatief opzicht) van de smaakstoffen die aanwezig zijn in de lucht of in bulkmaterialen op de werkplek; 2) Controle op de naleving van bestaande OEL's. De bemonsteringsstrategie moet een gelegenheid bieden om de blootstelling van elke werknemer te bepalen, hetzij door middel van directe maatregelen, waarbij gebruik wordt gemaakt van persoonlijke ademhalings- en ademhalingsonderzoeken, hetzij door middel van redelijke schattingen op basis van de bemonstering van vergelijkbare taken of functies. De bemonsteringsstrategieën die de groepsleden volgens blootstellingsgebieden, uniforme functietitels of functionele functiecategorieën in sommige industrieën hebben gebruikt om het aantal vereiste monsters te verminderen, terwijl het vertrouwen dat alle werknemers met een soortgelijk risico worden geïdentificeerd, wordt vergroot. De bemonstering van de zones kan ook nuttig zijn bij de bewaking van de blootstelling voor de bepaling van bronnen van luchtverontreinigende stoffen en bij de beoordeling van de effectiviteit van technische controles. Bij de bemonstering om te bepalen of de blootstelling van werknemers beneden een OEL ligt, kan een strategie voor de bemonstering van de naleving, en/of een "gerichte strategie" zijn, waarbij de werknemers die de hoogste blootstellingsconcentraties in het licht van de OEL hebben, beter worden beoordeeld. Omdat smaakstoffen naast diacetyl- en 2,3-pentaandion ook veel chemische stoffen kunnen bevatten, is het vaak nodig om te bepalen wat er gebruikt wordt voor het nemen van monsters, om te bepalen welke specifieke smaakstoffen er geproduceerd of gebruikt worden, of om te bepalen welke stoffen op de werkplek gebruikt worden op smaakstoffen of andere ingrediënten, en om te bepalen welke risico's elk van deze stoffen met zich meebrengt. Informatie over mogelijke levensmiddelen en smaakstoffen die aanwezig zijn in de lucht op de werkplek kan verkregen worden uit evaluaties van lijsten van ingrediënten, smaakstoffen, SDS'en en andere door de werkgever of de smaakmaker verstrekte informatie. In de smaakindustrie geeft het recept voor elke smaakstoffen de chemische stoffen, oplosmiddelen en andere ingrediënten aan die in de formulering gebruikt worden. In de levensmiddelenindustrie kan deze informatie direct beschikbaar zijn bij het bedrijf of de SDS's voor alle gebruikte ingrediënten, hoewel sommige smaakgevende SDS's niet alle potentieel gevaarlijke chemische stoffen vermelden die aanwezig kunnen zijn. In gevallen waarin een bedrijf is gestopt met het gebruik van diacetyl- en 2,3-pentaandion in een smaak- of voedingsproduct, moet deze lijst ook de botersmaakstoffen omvatten die worden vervangen door diacetyl- of 2,3-pentaandion. # Wat voor monster (specifieke middelen en fysieke staten) Het nemen van monsters kan nuttig zijn voor het bepalen van bronnen van luchtverontreinigende stoffen en het identificeren van de slechtst denkbare chemische concentraties op verschillende locaties of processen. De selectie waarvan werknemers of werklocaties moeten worden genomen, kan helpen om verdachte gebieden te karakteriseren (bevestigen of weerleggen) waarvan sprake is. Terwijl de stand van de metingen op het gebied van diacetyl- en 2,3-pentaandion zich blijft ontwikkelen, zijn de methoden die bij de publicatie van dit document het meest waarheidsgetrouw waren, de OSHA-methoden 1012 en 1013 voor diacetyl- en OSHA-methode 1016 voor 2,3-pentaandion. Sommige bemonsterings- en analysemethoden voor diacetyl-, 2,3-pentaandion, en andere smaakstoffen gepubliceerd door NIOSH op het volgende adres: www.cdc.gov/niosh/nam/ en door OSHA at. html worden in detail beschreven in hoofdstuk 2 van dit document en worden gepresenteerd in de aanhangsels A-E. Deze methoden omvatten aanbevelingen voor de bemonstering van media, de stroomsnelheid, de duur, de opslag, de bemonstering en de analyse. Om de kans op onnauwkeurige resultaten zoveel mogelijk te beperken, moeten de monsternameapparatuur op betrouwbare wijze in bedrijf worden gehouden, met de nodige zorgvuldigheid en onderhoud; alle apparatuur moet regelmatig worden gecontroleerd en schoongemaakt; de monsternamepompen moeten voor en na elk gebruik worden gekalibreerd; omdat de verschillen in drukval over de monsternemer van invloed zijn op de stroomsnelheid, moet elke bemonsteringspomp worden voorgekalibreerd en gepostcalibreerd met het specifieke type van de bemonsteringsmiddelen die voor de bemonstering worden gebruikt; een zorgvuldige registratie in het veld is ook belangrijk; een gedetailleerde beschrijving van de uitgevoerde werkzaamheden en de gebruikte processen en materialen is essentieel. Er moet zorgvuldig worden voorzien van nauwkeurige informatie, zoals de plaats van bemonstering, de functiecategorie of taak, de temperatuur van de lucht, de relatieve luchtvochtigheid en mogelijke interfererende stoffen in de lucht. Om verwarring in het laboratorium te vermijden, moeten monsters zorgvuldig worden geëtiketteerd en vergezeld gaan van nauwkeurige documenten. Aangezien veel moderne analysetechnieken uiterst gevoelig zijn, moet men voorzichtig zijn om te voorkomen dat er veldmonsters worden verontreinigd; monsters mogen niet worden opgeslagen of vervoerd met bulkmateriaal dat de veldmonsters zou kunnen morsen of anderszins besmetten; het glaswerk of andere containers die in de bemonstering en de scheepvaart worden gebruikt, dienen te worden schoongemaakt zoals aanbevolen in de analysemethode. Voor veel bemonsteringsmethoden vereist het analyselaboratorium de indiening van een bepaald aantal blanco monsters met elk te analyseren monster; dit aantal monsters is specifiek voor de methode; de blanco's worden gebruikt om het potentieel voor onherkenbare besmetting door media of monsterbehandeling te beperken; de twee soorten blanco monsters zijn veldsplinters en de blanco's in de media. De velden zijn niet geopend nieuwe monsters of media die naar de plaats van bemonstering worden genomen en op elke wijze worden behandeld, zoals bij de feitelijke monsters, behalve dat er geen lucht doorheen wordt getrokken. De gebruikte kwaliteitsbewakingspraktijk omvat onder meer monsters met gespikkelde monsters met bekende hoeveelheden smaakstoffen, aangevuld met andere veldmonsters die voor analyse naar het laboratorium worden gestuurd, vaak door een afzonderlijk laboratorium worden bereid en vervolgens worden meegeleverd met de andere veldmonsters die naar het laboratorium worden gestuurd, waarbij zij worden geëtiketteerd als veldmonsters, zodat het analyselaboratorium blind is voor zijn identiteit als spiked monsters. Het personeel dat veldbemonstering verricht, mag de procedures voor kwaliteitsbewaking niet over het hoofd zien: de veldbemonsteringsparameters, zoals ijkcontroles en nauwkeurige timing, hebben vaak meer invloed op de nauwkeurigheid en nauwkeurigheid van het eindresultaat dan op de parameters van de meting; het veldpersoneel moet de tijd besteden aan het aanleren van de bemonsterings- en analysemethoden en de procedures voor het nemen van bemonsteringen voordat het aankomen op de plaats van bemonstering geschiedt; in deze methoden worden gewoonlijk de te gebruiken monstermedia, de juiste stroomsnelheid en het volume van de monsters aangegeven, evenals speciale voorzorgsmaatregelen voor de behandeling van monsters, de scheepvaart en mogelijke storingen. De verschillende soorten direct-reading-methoden die beschikbaar zijn voor de bewaking van specifieke gassen en dampen, evenals de algemene concentratie van verontreinigingen, zijn groot en uitbreidend. De detectorbuizen (korte en lange termijn), ook wel "Ftalische indicatorbuizen" genoemd, worden veelgebruikte bemonsteringsmiddelen voor het verkrijgen van onmiddellijke kwantitatieve metingen van gas- of dampconcentraties in de lucht. Ook de aerosolen, de integratie van passieve schermen voor bepaalde gassen en de draagbare instrumentatie voor gaschromatografie of infraroodspectroscopie, worden steeds vaker gebruikt voor het meten van blootstelling aan smaakstoffen. Vele direct-reading-instrumenten die nu worden gebruikt voor persoonlijke of oppervlaktemetingen, zijn ontwikkeld uit laboratorium- of procescontrole-instrumenten. Omdat de blootstelling tijdens de productie van levensmiddelen of smaakproducten aanzienlijk verschilt, moeten de personen die de luchtafname uitvoeren, samenwerken met het beheer van de installaties om te zorgen dat de bemonstering plaatsvindt bij de productie van levensmiddelen of smaakproducten die van bijzonder belang zijn. De bemonstering van verschillende producten of productieprocessen kan noodzakelijk zijn om de blootstelling te kunnen karakteriseren. Bovendien kunnen sommige producten zelden worden geproduceerd en kunnen de productieschema's snel veranderen, zodat de tijd van de bemonstering moeilijk kan worden. De blootstellingsbewaking moet worden uitgevoerd wanneer veranderingen in productieprocessen, controles, werkmethoden of andere omstandigheden wijzen op een mogelijke wijziging van de blootstellingsomstandigheden. Om te bepalen of de blootstellingscriteria van de STEL worden nageleefd, moet de bemonstering plaatsvinden tijdens taken die geacht worden de hoogste kortdurende blootstelling te veroorzaken. Het aantal te verzamelen monsters is belangrijk omdat het betrekking heeft op het vertrouwen dat in de raming van de blootstelling kan worden geplaatst.Het aantal monsters dat nodig is voor een nauwkeurige en betrouwbare evaluatie van de blootstelling, is afhankelijk van het doel van de bemonstering, het aantal te evalueren processen, taken of taken, de variabiliteit die inherent is aan de gemeten concentraties, de bemonstering en de analyse en andere factoren. In de meeste gevallen zijn tijd- en budgetbeperkingen de belangrijkste factoren die de steekproefgrootte bepalen. Er zijn statistische methoden beschikbaar voor de berekening van de minimale steekproefgrootte die nodig zijn om de blootstellingssubgroep van een werknemer te karakteriseren of om een vast statistisch vertrouwen te verkrijgen in de representativiteit van een blootstellingsmeting. Onlangs is gebruik gemaakt van een analyse van de blootstellingsbeperking en Bayesiaanse besluitvorming om de beslissingen over de beoordeling van de blootstelling met beperkte steekproeftellingen te helpen ondersteunen. Na deze installatie kan bijvoorbeeld een controletechniek worden beoordeeld die 50% efficiënt is als de concentratie na de installatie de helft van de concentratie vóór de installatie bedraagt. In het algemeen moet de blootstelling aan TWA worden bepaald door middel van het verzamelen van monsters tijdens een volledige werkploeg, ter vergelijking met OEL's en andere toxicologische gegevens. De informatie over de toegestane bemonsteringsduur wordt gegeven in gevalideerde bemonsterings- en analysemethodes; afhankelijk van de methode is het in sommige gevallen noodzakelijk meerdere kortere termijnstalen te verzamelen om een geïntegreerde volledige werkploegensteekproef te verkrijgen. Werkploegen die langer dan 8 uur duren, vereisen een langere bemonsteringsduur. Wanneer de mogelijkheid van blootstelling aan diacetyl, 2,3-pentaandion, of smaakstoffen sporadisch is gedurende een gehele werkploeg, kan korte-termijn- of taakmatige bemonstering nodig zijn ter vervanging of aanvulling van volledige bemonstering. De TWA- en STEL-metingen van blootstelling aan smaakstoffen, gemaakt met het verzamelen van luchtmonsters voor persoonlijke ademhalingsgebieden, kunnen gebruikt worden om de blootstelling van werknemers ten opzichte van een OEL te beoordelen. Zoals besproken in het deel van dit document waarin de ontwikkeling van de REL's wordt beschreven, geeft een 8-urige TWA-meting van meer dan 5 pb diacetyl- of 9.3 pb 2,3-pentaandion aan dat de werknemer in kwestie een groter risico loopt op het ontwikkelen van beroepsgebonden ziekten. Als uit controle blijkt dat de blootstelling is toegenomen ten opzichte van eerdere metingen, of als de blootstelling de geselecteerde OEL's overschrijdt, is een grondig onderzoek naar de controles noodzakelijk om problemen te identificeren en herstelmaatregelen te sturen. Regelmatige routinematige controle (bijvoorbeeld jaarlijkse) zal bijdragen tot de blijvende effectiviteit van de controles. Werkgevers zouden de werknemers zodanig moeten controleren dat hij er zeer zeker van is dat een zeer hoog percentage van de werkelijke dagelijkse blootstelling beneden de REL ligt. In statistisch opzicht moet de werkgever het vertrouwen van 95% proberen te krijgen dat niet meer dan 5% van de werknemersdagen over de REL is. De werkgevers moeten procedures vaststellen om de werknemers tijdig op de hoogte te brengen van de resultaten van hun milieumonitoring of van de resultaten die hun werkgroep vertegenwoordigen, van de geïdentificeerde risico's voor blootstelling en van alle latere maatregelen die op basis van dit toezicht worden genomen om hun blootstelling te verminderen. De werknemers moeten op de hoogte worden gebracht van alle producten of processen die hoge concentraties van diacetyl-, 2,3-pentaandion of andere smaakstoffen kunnen veroorzaken, alsmede van eventuele veranderingen in de werkmethoden die nodig zijn om te reageren. De werkgevers moeten ervoor zorgen dat de werknemers deze informatie begrijpen en hun rol in het behoud van een gezonde werkplek kunnen spelen. Het doel van deze evaluatie was het ontwikkelen van een bemonsteringsprocedure voor diacetyl, die een betere opslagstabiliteit bood dan de NOSH-methode 2557, waarbij gebruik werd gemaakt van de Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Sample Samp De interne standaard van 0,25 μl/ml p-cymene gaf een gemiddelde recovery van 99,1% over het concentratiebereik van 26,5 tot 529 μg diacetyl. In 2002 publiceerde het CDC een rapport in het Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) over de blootstelling van werknemers aan een magnetronfabriek in Missouri. Een groep voormalige werknemers had een obstructieve longziekte in de luchtwegen ontwikkeld. Alle acht patiënten hadden een luchtwegaandoening die leek op een zeldzame longziekte die bronchitis obliterans heette. Een aantal gevallen had een ernstige ziekte die zij hadden voor longtransplantaties. De belangrijkste vluchtige organische chemische stof (VOC) die in de werkomgeving werd aangetroffen, was diacetyl, dat werd gebruikt in een mengsel van verwarmde sojaolie, zout en smaakstoffen om een botersmaak te geven aan de popcorn. De DLOP wordt gemeten als massa per monster en uitgedrukt als gelijkwaardige luchtconcentraties op basis van de aanbevolen bemonsteringswaarden. Tien monsters werden gespioneerd met dezelfde dalende stappen van analyt, zodat de hoogste monsternamebelasting 3,7 μg diacetyl was. Dit is de hoeveelheid die is gespioneerd op een monstername die ongeveer 3 maal de respons oplevert voor een monster. Deze spiked sampler werd geanalyseerd met de aanbevolen analysewaarden, en de verkregen gegevens voor de berekening van de vereiste parameters (standaardfout van schatting en helling) voor de berekening van de DLOP. De helling was 13,89 en de See was 41,82. De RQL wordt beschouwd als de laagste kwantitatieve meetlimiet. De RQL wordt bepaald aan de hand van de regressielijnwaarden die zijn verkregen voor de berekening van de DLOP, waarbij 75% tot 125% van de analyt wordt hersteld. 0.902 μg respectievelijk 3.01 μg Hieronder staat een chromatogram van het RQL-gehalte. Bij deze evaluatie wordt gebruik gemaakt van een monsterapparatuur die zodanig aan de werknemer moet worden bevestigd dat de prestaties en de veiligheid van het werk niet in de weg staan. 2.1 Apparaten 2.1.1 De monsters worden verzameld met behulp van een persoonlijke bemonsteringspomp die is gekalibreerd, met daaraan het monsterapparaat bevestigd, tot binnen ongeveer5% van de aanbevolen stroomsnelheid. 2.1.2 Silicagelbuizen: glazen slang met beide uiteinden afgedicht, 70 mm x 6-mm i.d. bestaande uit 2 delen van 20/40 mesh silicagel gescheiden door een 2-mm deel van urethaanschuim. Het adsorberend gedeelte bevat 150 mg silicagel, het back-updeel 75 mg. Een deel van urethaan wordt geplaatst tussen het uiteinde van de koker en het gedeelte van de back-up. Voor het nemen van de monsters moet het monster zo snel mogelijk met een OSHA-21 worden afgedicht. De lucht die wordt genomen, wordt niet door een slang of een slang geleid alvorens de monsterbuis in te gaan. 2.3.4 Na de bemonstering moet de adsorberende buis onmiddellijk vóór de bemonstering worden verwijderd en moet elk monster met een OSHA-21 worden afgedicht, zodat er een opening van ongeveer de helft van de interne diameter van de slang wordt geopend. Draag de oogbescherming bij het breken van de uiteinden. Gebruik de slanghouders om het risico van gebroken glas te minimaliseren. Alle leidingen moeten van dezelfde partij zijn. 2.3.2 Sluit de twee seriebuizen aan op de bemonsteringspomp met flexibele slang. 2.3.6 Neem voor elk monster minstens één blanco monster in.Verhandel het blanco monster op dezelfde wijze als de andere monsters, tenzij er geen lucht doorheen wordt getrokken. 2.3.6 Neem zo snel mogelijk na de bemonstering de luchtvolumes (liter), de bemonsteringstijd (minuten) en de bemonsteringsgraad (ml/min) van elk monster op, samen met eventuele storingen op het formulier OSHA-91A. 2.3.7 Stuur de monsters zo snel mogelijk na de bemonstering naar het laboratorium voor analyse. Indien vertraging onvermijdelijk is, bewaar de monsters bij de temperatuur van de koelkast. Deze monsters werden's nachts bij omgevingstemperatuur opgeslagen en vervolgens gedurende 30 minuten verwijderd met behulp van silicagelbuizen met een diacetylgehalte van 0,1 tot 2 maal de concentratie van het doel; de gemiddelde extractie-efficiëntie over het onderzochte bereik was 99,1 %. De concentratie van de natte extractie werd bepaald bij de concentratie van de doeloplossing door middel van een vloeibare analyse op de voorkant, groter, deel van de eerste silicagelbuis van de bemonsteringstrein van twee silicagelbuizen in serie, en 3 L-vochtige lucht (absolute luchtvochtigheid van 15,9 mg/l water, ongeveer 80% relatieve luchtvochtigheid bij 22,2oq erdoorheen); de gemiddelde terugwinning van de natte monsters was 100,2 % Gebaseerd op de gegevens die bij deze evaluatie zijn verzameld, moeten er gedurende 60 minuten 3 l/min luchtmonsters worden genomen. 2.8 Interferenties (sampling) 2.8.1 Er zijn geen bekende verbindingen die ernstig interfereren met de verzameling van diacetyl. 2.8.2 Verdachte storingen dienen te worden gemeld aan het laboratorium met monsters. Bij deze evaluatie is gebruik gemaakt van een 60-m x 0,32-mm i.d. capillaire DBWAX met een 0,5-μm df (J&W Scientific). 3.1.3 Bij deze evaluatie is gebruik gemaakt van een elektronische integrator of een andere geschikte methode voor het meten van piekgebieden. Bij deze evaluatie is gebruik gemaakt van een Waters Millennium 32 Data System. 3.1.4 Amber glazen injectieflacons met poly(tetrabuteen) masker. 3.1.5 Als een dispenser niet beschikbaar is, kan er een 1.0-ml maatpipet worden gebruikt. 3.1.7 Volumetrische kolven -10-ml en andere handige maten voor het bereiden van normen. 3.2.4 Het extractiemiddel was 0,25 μl/ml p-cymene in ethylalcohol: water (95:5). 3.2.5 GC-kwaliteit stikstof, lucht en waterstof. 3.3 Standaardbereiding 3.3.1 Bepaal de laboratoriumstandaarden door microliter diacetyl toe te dienen in maatkolven die het extractiemiddel bevatten. Een analysemethode bij een concentratie van 0,530 mg/ml (5,3 μL/10ml) is gelijk aan 50 ppm op basis van een luchtvolume van 3 l. Als de monsterconcentraties hoger zijn dan het concentratiebereik van de voorbereide normen, bereid en analyseer dan aanvullende normen, minstens even hoge concentraties als de hoogste monsters, om de lineairheid van de respons te bepalen, of verdun het monster met het extractiemiddel om een concentratie binnen het bestaande standaardbereik te verkrijgen. De in dit onderzoek gebruikte normen waren van 0.00132 tot 0.60 mg/ml om aanvullende normen te analyseren, minstens even hoge concentraties als het hoogste monster, om de lineariteit van de respons vast te stellen, of om het monster te verdunnen met extractiemiddel om een concentratie te verkrijgen binnen het bestaande standaardbereik. De hoeveelheid analyt per sampler wordt verkregen uit de juiste ijkcurve in termen van microgram per monster, niet gecorrigeerd voor de efficiëntie van de winning. Deze totale hoeveelheid wordt vervolgens gecorrigeerd door de totale hoeveelheid (indien aanwezig) die op de blanco wordt aangetroffen, te verlagen.De luchtconcentratie wordt berekend met behulp van de volgende formules. Om een adequate gevoeligheid voor deze methode te verkrijgen, moest de acetoïne en diacetyl worden afgeleid. 2, was de eerste afgeleide stof die werd geprobeerd, maar DMSO kan reageren met zowel keton als a-hydroxyketon 6, terwijl het aanvankelijk unieke derivaten van acetoïne en diacetyl vormde door te reageren met de eerste ketongroep, en uiteindelijk ook met de alcoholgroep op acetoïne en de tweede ketongroep op diacetyl, die dezelfde afgeleide stof vormt. De tweede ketongroep duurt 36 uur voordat ze klaar is. Acetoïne reageert binnen 3 uur. Bij deze methode worden monsters gewonnen en afgeleid in een extractieoplossing die PFBHA bevat. Dit gebeurt door eerst de monsters gedurende 60 minuten te draaien en vervolgens de monsters nog 36 uur bij kamertemperatuur te laten staan om de derivatiseringsreactie te voltooien. Deze methode is bedoeld voor lage luchtconcentraties van acetoïne, diacetyl en potentiële storingen. Als hoge blootstelling wordt voorzien, gebruik dan OSHA-methode 1013 8 of verhoging 6 Smith, M., maart, J.; March's Advanced organic Chemistry: Reactions, Mechanisms, and Structure, 5th ed.;John Wiley & Sons Inc.: New York, 2001, p 1193. EPO Method 556.1 Determination of Carbonylconsores in Drinking Water by Fast Gas Chromatography, 1999 NioSH Health Hasage Evaluationsives (HEHE) van microgewassen die vaste oliën produceren, in sommige gevallen, in constante gevallen, 5th ed.;John Wiley & Sons Inc.: New York, 2001, p1193. EPA Method 556.1 Determinant of Carbonylcontamination in Drinkwater, 1999: Niodoming Water, 1999, NIOHEHEHEHEHEHEHEHEHE (HEHEHEHE) van micron) van micron, die vaste stoffen bevatten, in vaste oliën, in de vorm worden aangetroffen. 9 Acetoïne, diacetyl, azijnzuur, acetaldehyde en 2-nonanon behoorden tot de chemische stoffen die door NIOSH in verschillende popcornfabrieken werden aangetroffen. 10 Diacetyl bleek aanwezig te zijn op alle werkplekken waar de bronchitis obliterans werden waargenomen, en acetoïne werd aangetroffen op sommige werkplekken. Diertoxiciteitsstudies werden uitgevoerd door NIOSH met diacetyl, of botersmaakstoffen die diacetyl bevatten. De orofarynx aspiratie gedurende 6 uur per dag had bronchiolaire fibrose en dood. Ratten die gedurende 5 dagen 6 uur per dag blootgesteld waren aan botersmaakdampen die 300 ppm diacetyl bevatten, hadden epitheliale verwondingen in de neusgangen en longluchtwegen.; 2,3-butanolon; 2-butanon, 3-hydoxy-; 2-butanol-3-on; dimethylketol; y-hydroxy-(3-oxobutaan; 3-hydroxybutan-2-on; 3-hydroxy-2-butanon; 1-hydroxyethylmethylketon; methylacetylcarbon A624 513-806-0 (monomeer); 23147-57-1 (dimeer/3 148 acetyl MethylCarbinol Dimer, 2008. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Institutes of Health, National Centre for Biotechnology Information. Bedrijfswebsite. lmsds/md102388.html (accessed 311712008 3.4.3 Verzegel de injectieflacons onmiddellijk met een poly(tetraëta)-vormige dop. 3.4.4 Plaats de injectieflacons op de schudapparaat en schud ze gedurende 60 minuten. (Y = 696 x -336) maa 3.6.1 Elke verbinding die een GC-reactie produceert en een vergelijkbare retentietijd heeft als de analyt is een potentiële storing. Indien mogelijke storingen worden gemeld, moeten ze in overweging worden genomen voordat monsters worden genomen. In het algemeen kunnen chromatografische omstandigheden worden gewijzigd om een verstoring van de analyt te scheiden. 3.6.2 Indien nodig, moet de identiteit of de zuiverheid van een analytaire piek worden bevestigd door middel van massaspectrometrie of via een andere analysemethode. Het massaspectrum in # Berekeningen, # bemonsteringsprocedure Alle veiligheidspraktijken die van toepassing zijn op het onderzochte werkgebied moeten worden gevolgd. Van voor naar achteren bestaat de monsternemer uit een met silicone behandelde glazen wolstekker, een glasvezelfilter, 600 mg speciaal schoongemaakte silicagel en een tweede met silicone behandelde glazen wolstekker. De silicagel moet worden schoongemaakt en gedroogd zoals beschreven in bijlage A van OSHA Method 1013. 31 De bij deze evaluatie gebruikte tubes werden voor- en achterbuis voorzien van een etiket. De voorbuis is verbonden met de achterkantbuis met een stuk slang om de monsternametrein te vormen. Bij deze evaluatie werden commercieel voorbereide monsterbuizen met de speciaal gedroogde silicagel gekocht van SKC, Inc. (Catalogus nr. 226-183, lot nr. CPM112907-001). De monsters worden verzameld met behulp van een persoonlijke monsternamepomp die is gekalibreerd, met het monsterapparaat waaraan binnen de aanbevolen snelheid is bevestigd. Gebruik aluminiumfolie, ondoorzichtige tape, of een buishouder, zoals SKC, om monsters tegen licht te beschermen. Onmiddellijk voordat de monsters werden genomen, breekt u de beide uiteinden van de afgedichte vlambuis los om een opening te verkrijgen van ongeveer de helft van de interne diameter van de slang. Draagt u de oogbescherming bij het breken van de slang. Gebruik de houders van de pijpen om het gevaar van gebroken glas te minimaliseren en om de blootstelling aan licht te voorkomen. Alle pijpen moeten van dezelfde partij afkomstig zijn. Een monstertrein wordt gemaakt door twee buizen in serie met een klein stuk slang, zodat de voorkant van de achterbuis dicht bij de achterkant van de voorbuis is. De voorkant van elke koker bevat glaswol, gevolgd door een glasvezelfilter, en de achterkant van de koker bevat alleen de glazen wol. Er was geen acetoïne of diacetyl op de back-upbuis toen een monster van 15 minuten werd genomen op 0,2 Umin. De 5% doorbraakluchtvolumes voor een stroomsnelheid van 0,2 Umin werden vastgesteld op 11,98 L voor diacetyl en meer dan 13 L voor acetoïne. Extractie-efficiëntie (artikel 4, 8) Het is de verantwoordelijkheid van elk analyselaboratorium om de extractie-efficiëntie van de analyt uit de media te bepalen omdat de adsorberend materiaal, interne standaard, reagentia en laboratoriumtechnieken anders kunnen zijn dan die welke in deze evaluatie worden genoemd en de resultaten beïnvloeden.De gemiddelde extractie-efficiëntie van droge silicagel over het bereik van RQL tot 2 maal de streefwaarden waren: 102,0% (0,022 tot 3,28 μg/sample) voor acetoïne en 97,6% (0,01 tot 3,16 μg/sample) voor diacetyl. De extractie-efficiëntie werd niet beïnvloed door de aanwezigheid van water. Bij de verzameling van korte monsters wordt de luchtconcentratie gelijk aan de betrouwbare kwantitatieve grens groter. Bijvoorbeeld, de betrouwbare kwantitatieve grenzen voor gedroogde silicagelbuizen voor een monster van 15 minuten genomen bij 0,2 Umin bedraagt 0,044 ppm (0,016 mg/m3) voor acetoïne en 0,0042 ppm (0,015 mglm Interferences, sampling (Section 4.9) Retention efficiency De gemiddelde retentie-efficiëntie was 96, 7% voor acetoïne en 96, 9% voor diacetyl bij gedroogde silicagelbuizen met 0,819 μg acetoïne en 0,808 μg diacetyl. De eerste test was een atmosfeer die vergelijkbaar was met die van sommige popcornfabrieken, bestaande uit acetoïne en diacetyl in de doelconcentratie, met een storingsmix van acetaldehyde, azijnzuur en methyl ethylketon bij een gemiddelde luchtvochtigheid van 80% bij 23 graden C. Alle drie deze storingen kunnen reageren met PFBHA. De concentraties van de analyten in deze testatmosfeer waren: 0,051 ppm (0,184 mglm) De concentraties van deze storingen zijn veel hoger dan normaal zou worden verwacht in een voedsel- of flavoringfabriek. De PFBHA-winningsoplossing die nodig is om volledig te worden aangepast tot 18 mg/ml PFBHA (72. 1 μmol/ml) om te verzekeren dat er voldoende PFBHA was om alle analyten af te leiden. Voor elke test waren drie bemonsteringstreinen besmet met lucht (lucht met de analyten en een storing) die er om 0.05 Umin voor 180 min voor elke test door getrokken werden. Alle monsters werden onmiddellijk geanalyseerd. De gemiddelde terugname (in % van de theoretische) met 190 ppm acetoïne was 97,8% voor acetoïne en 95,5% voor diacetyl. De gemiddelde recoveries (in % van de theoretische gegevens) met 9,49 ppm azijnzuur waren 97,3% voor acetoïne en 32 Burright, D.; Chan, Y.; Elskamp, C.;Rose, M. evaluatierichtlijnen voor luchtbemonsteringsmethoden gebruik makend van Chromatografische analyse, 1999. U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration Web site..govldtsltclmethoyslchromguidelindex.html (accessed 311512008). 11 van 34 T-1012-FV-010811-M 98,2% voor diacetyl. Het gemiddelde herstel van de monsters was 98,9% en het gemiddelde herstel van de monsters was 94,3%; de monsters werden tegelijkertijd verzameld en werden beschermd tegen het licht door middel van aluminiumfolie. Na de verzameling werden beide monsters verwijderd en op de meetbank geplaatst onder kamerlicht; deze monsters werden geanalyseerd 24 uur na de bemonstering waarbij ze werden blootgesteld aan het licht van 14 van de 24 h. De gemiddelde recoveries waren 81,3% voor acetoïne en 80,0% voor diacetyl. tijdens en na de bemonstering met aluminiumfolie of ondoorzichtige tape worden bedekt (artikel 4.9) Powder form De twee gedroogde silicagelbuizen werden gebruikt om alle dampen van acetoïne en diacetyl te verzamelen die uit het poeder zouden worden verwijderd. De bekende hoeveelheden van het poeder werden op het PVC-filter geplaatst, en 9 L van de lucht bij een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 78% bij 22oC werden door de bemonsteringstreinen getrokken bij 0.05 Umin. De terugwinning van acetoïne en diacetyl op de pre-gewogen PVC-filter was 0% tot 1,9% voor acetoïne en 0% tot 2,3% voor diacetyl. De terugwinning op de gedroogde silicagelbuizen was 96,6% voor acetoïne en 97,8% voor diacetyl. De twee tests hadden 9 l lucht door de bemonsteringstreinen bij 0.05 Umin, de eerste test gebruikte lucht bij een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 20% bij 22 graden C, en de andere test gebruikte lucht bij een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 78% bij 22 graden C. Bij 20% RH werden de meeste acetoïne en diacetyl gevonden op het voorste glazen- en glasvezelfilter, maar bij 78% RH werden de meeste acetoïne en diacetyl aangetroffen op de droge silicagelbedden. Het vermogen van gedroogde silicagelbuisjes om de analyten uit een relatief droge atmosfeer te verzamelen, werd bepaald door de bemonstering van een atmosfeer met twee maal de doelconcentratie en bij een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 20% RH bij 23 graden C. De gemiddelde terugname (in % van de theoretische waarde) was 98,7% voor acetoïne en 98,5% voor diacetyl. (Section 4.9) # Lage concentratie Het vermogen van gedroogde silicagelbuisjes om de analyten bij lage concentraties te verzamelen werd getest door middel van bemonstering van een atmosfeer met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 80% RH bij 23 graden C. De gemiddelde terugnames (in % van de theoretische waarde) waren 99,0% voor acetoïne en 98,4% voor diacetyl. (Section 4.9) Sampling interferion # Analytische procedure Hieronder de regels die zijn vastgesteld in uw Plan voor chemische hygiëne. Bij deze evaluatie is gebruik gemaakt van een Agilent model 6890 GC, uitgerust met een chemstation, een automatische monsterinjector en een μ-elektronenvangstmelder (μECO). 33 Er is een beroepsmatige blootstelling aan gevaarlijke chemische stoffen in laboratoria. De code van de Federal Regulations, deel 1910,1450, titel 29, 2003, en de verkregen gegevens werden gebruikt om de vereiste parameters (sloop- en standaardschattingsfout) voor de berekening van de DLAP vast te stellen. Voor acetoïne waren de hellings- en standaardschattingsfout respectievelijk 3818 en 219. Voor diacetyl waren de hellings- en standaardfout respectievelijk 9595 en 366. l!l-punt 0.) "" De standaardfout van de schatting werd bepaald aan de hand van de lineaire regressie van de gegevenspunten van normen over een bereik van 0,25 tot 2 maal de TWA-doelconcentratie. De ijkcurves werden geconstrueerd en weergegeven in paragraaf 3. 5.2 van de drie injecties elk van vijf standaardwaarden.De standaardfouten van schattingen waren 0,019 μg voor acetoïne en 0,052 μg voor diacetyl. De opslagmonsters voor acetoïne en diacetyl werden bereid met behulp van gedroogde silicagelbuizen uit gecontroleerde testatmosfeer met behulp van de aanbevolen bemonsteringsomstandigheden. De concentraties waren 0,051 ppm (0,184 mg!m3) acetoïne en 0,050 ppm (0,180 mg/m3) diacetyl bij een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 80% bij 23oC. Er werden drie monsters van de twee opgeslagen en geanalyseerd. Er is ook onderzoek verricht naar de opslag, waarbij gebruik werd gemaakt van tubes met 4001200 mg droge silicagel, met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 22% RH bij 23oC om de effecten van een lage luchtvochtigheid op de opslag en op migratie te bepalen. De hoogste hoeveelheid is de hoeveelheid spikes op de sampler die ongeveer 10 keer de respons van een blanco monster zou opleveren. Deze spiked samplers en de blanco monster werden geanalyseerd met de aanbevolen analysewaarden, en de gegevens die werden gebruikt voor de berekening van de vereiste parameters (klop- en standaardschattingsfout) voor de berekening van de DLOP. Voor acetoïne waren respectievelijk 46. 9 en 227. Voor diacetyl, de acetoïne en 0. 050 ppm (0, 180 mg/m3) diacetyl. Er werden 33 opslagmonsters gemaakt. Drie monsters werden geanalyseerd op de dag van productie. Bij elk van de twee opslagsets werden drie monsters genomen en geanalyseerd. Uit migratieonderzoek is gebleken dat het noodzakelijk is om twee pijpen in series te gebruiken, zodat de volgende pijpen als een enkele 600 mg-buis werden gepakt. Een 600 mg-deel maakt het voor de analist gemakkelijker om de monsters voor de extractie voor te bereiden. Migratie vindt plaats wanneer de analytale equilibreert tussen de twee delen van de slang na het verzamelen. Er is meer migratie met hogere vochtigheden, vanwege de hogere hoeveelheden water verzameld. Bij 4001200 mg gedroogde silicagelbuizen, bij 80% RH-acetoïne, werd geen migratie aangetoond, maar de diacetylgekoelde monsters op dag 18 lieten een migratie van 4,5% zien en omgeving lieten 15,2% zien. Op basis van deze resultaten werd een enkelvoudige 4001200 mg gedroogde silicagelbuis niet gebruikt voor bemonstering. (4001200 mg) in serie werd gebruikt voor het testen van de capaciteit: er werden drie bemonsteringstreinen per stroomsnelheid van 0,1 Umin of 0,2 Umin getest, er was geen acetoïne of diacetyl op de tweede leiding van een van de monsternemingstreinen. Deze monsters werden's nachts bij omgevingstemperatuur opgeslagen en vervolgens geanalyseerd. De monsters moeten 1 uur lang op een rotator worden genomen en vervolgens 36 uur bij kamertemperatuur worden ingesteld. Gebruik een shaker niet omdat de recovery veel lager zal zijn (tabel 4.8.3). De gemiddelde extractie-efficiëntie over het werkbereik van de RQL tot 2 maal de streefwaarde is 102,0% voor acetoïne en 97,6% voor diacetyl. De extractie-efficiëntie voor de natte monsternemers en de monsters genomen op de schudmachine werd niet opgenomen in het algemene gemiddelde, omdat de resultaten zouden worden beïnvloed. De gedroogde silicagelbuis (600 mg) opvangt 140 mg water bij 78% RH en 23 °C bij 9 l. Aan het begin van deze methode waren de SKC 226-183 tubes beschikbaar als een 4001200 mg-buis. Aangezien de bemonstering op korte termijn een tijd van hogere blootstelling kan zijn, werden er ook twee hogere concentraties getest. De eerste was 0,541 ppm (1,95) diacetyl bij een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 79% bij 23 graden C. Bij al deze tests was er geen acetoïne of diacetyl in de back-upbuis van de bemonsteringstrein. De eerste was 0,541 ppm (1,95) diacetyl bij een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 79% bij 23 graden C. Bij al deze tests was er geen acetoïne of diacetyl in de back-upbuis van de monsternametrein. De extractieefficiëntie en stabiliteit van de genomen monsters De extractieefficiëntie is afhankelijk van het extractiemiddel en de interne standaard. De stabiliteit van de genomen monsters De stabiliteit van de genomen monsters werd na de eerste analyse 24 uur na de analyse onderzocht door de monsters opnieuw te analyseren. Nadat de oorspronkelijke analyse werd uitgevoerd, werden twee autosampler-injectieflaconjes met nieuwe septa ingenomen, terwijl de overige twee de doorprikte septa bleven.De monsters werden opnieuw geanalyseerd met nieuwe normen. De gemiddelde procentuele verandering was +O. 7% voor acetoïne en +1.6% voor diacetyl, toen de monsters opnieuw werden afgesloten met nieuwe septa en -1.1% voor acetoïne en +0.3% voor diacetyl, toen de monsters hun doorprikte septa behouden bleven. De atmosfeer met tweemaal de doelconcentratie bij een gemiddelde luchtvochtigheid van 78% bij 23 °C werd op 0.05 Umin op 180 min genomen en de monsters werden die dag genomen. Er werden nog eens drie monsternametreinen tegelijk genomen en tegen het licht met aluminiumfolie beschermd. Na de verzameling werden de monsters verwijderd en onder het licht op de toonbank geplaatst bij omgevingstemperatuur, waarbij de monsters 24 uur na bemonstering werden geanalyseerd, waarbij ze werden blootgesteld aan het kamerlicht voor 14 van de 24 h, en de concentraties waren 80, 7%, 84, 7% en 78,5% voor acetoïne en 79,3%, 82,4% en 78,4% voor diacetyl. Twee gedroogde silicagelbuizen werden gebruikt om dampen van acetoïne en diacetyl te verzamelen die van het kruit verwijderd zouden worden. De bekende hoeveelheden van het kruit werden op het PVC-filter geplaatst en 9 l lucht bij een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 78% RH en 22 °C werden door de monstertreinen gehaald op 0.05 Umin. De terugwinning van acetoïne en diacetyl op de voorgeweven PVC-filters bedroeg 0% tot 1,9% voor acetoïne en 0% tot 2,3% voor diacetyl, met grotere hoeveelheden op PVC-filters die met grotere hoeveelheden van het poeder waren gepareerd. De meeste acetoïne en diacetyl werden uit het zetmeel gehaald en verzameld op de gedroogde silicagelbuizen. De tweede en de derde test bestond uit een steekproeftrein van twee gedroogde silicagelbuizen in serie, waarbij het kruit op de voorkant van de voorste glazen wol van de voorste buis werd gespikkeld: 9 l lucht door de bemonsteringstreinen bij 0.05 Umin, de eerste test gebruikte lucht bij een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 20% bij 22 graden C, en de andere test gebruikte lucht bij een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 78% bij 22 graden C. Bij 20% RH werden de meeste acetoïne en diacetyl aangetroffen op de voorkant van het glaswol- en glasvezelfilter, maar bij 78% RH werden de meeste acetoïne en diacetyl aangetroffen op de droge silicagelbedden. Voor hulp bij toegankelijkheidsproblemen bij het gebruik van cijfers en illustraties die in deze methode worden gepresenteerd, kunt u contact opnemen met het Salt Lake Technical Center (SL TC) op 801) 233-4900. Deze procedure is ontworpen en getest voor intern gebruik door OSHA-personeel. De vermelding van een bedrijfsnaam of commercieel product is geen goedkeuring door OSHA. Deze methode, methode 1013, werd gestroomlijnd voor het controleren van lage ppm-gehaltes, en methode 1012 6 werd geoptimaliseerd voor ppb-gehaltes. Beide methoden gebruiken twee 600 mg silicylgel-sorberend buizen in series. Beide methoden hebben een aanbevolen bemonsteringstijd van 3 uur (9 l) en beide gebruiken hetzelfde oplosmiddel voor monsterwinning. Echter, in methode 1012, acetoïne en diacetyl worden afgeleid met behulp van 0-pentafluorbenzylhydroxyhydroxyamine hydrochloride. Deze afgeleide waarden zijn ongeveer 10 keer kleiner dan methode 1013. Vervolgens kan de procedure worden afgeleid en geanalyseerd met behulp van methode 1012, indien nodig. Gegevensblad over de veiligheid van materialen: Diacetyl, Chemwatch, Victoria, Australië (accesed 311712008). Sblad: 2,3-Butanedion, https:llfscimage.fishersci.comlmsds/03275.htm (accessed 311712008). De silicagel die voor deze methode wordt gebruikt, en voor methode 1012, is speciaal gewassen en gedroogd zoals beschreven in bijlage A. De monsternamecapaciteit voor diacetyl is niet gebaseerd op de concentratie van analyten, maar wordt beperkt door de hoeveelheid water die na het schoonmaken op het silicagel blijft zitten en door de hoeveelheid water die bij de bemonstering wordt verzameld. Met andere woorden, de silicagelbuis werkt als een chromine-columin en water verwijdt de verzamelde diacetyl. Door het zoveel mogelijk water uit het silicagel te verwijderen vóór de bemonstering, kan het monsternamevolume voor diacetyl worden verhoogd omdat de tijd nodig is om de silicagel bij de bemonstering te verzadigen. Diacetyl is ook gevonden dat het geleidelijk in de monsternamebuis wordt opgenomen, wat ertoe leidt dat er tijdens de bemonstering een tweede buis in serie moet worden gebruikt om doorbraak te ontdekken. Het poeder en de vloeibare vormen van acetoïne en diacetyl kunnen olieachtige verbindingen en andere basismaterialen zoals maltodoxtine bevatten. Deze stoffen kunnen invloed hebben op de extractie van acetoïne en diacetyl uit silicagel. De monsternemer bevat een voorste glazen wolstop, gevolgd door een glasvezelfilter dat enkel gebruikt om een van deze stoffen te vangen voordat zij in het silicagelbed terechtkomen. Uit onderzoek naar de opslag met een poeder met acetoïne en diacetyl is gebleken dat de acetoïne en diacetyl kunnen worden verwijderd en verzameld op het silicagel. Deze studies tonen aan dat het glasvezelfilter geen efficiënte verzamelaar is voor diacetyl en acetoïne, en gewoonlijk niet zal worden geanalyseerd (zie OSHA methode 1012 7, paragraaf 4.9). De blootstelling aan acetoïne kan leiden tot irritatie van huid, ogen, neus en keel. De blootstelling aan diacetyl kan leiden tot irritatie van de huid, de ogen, neus en keel. "Dieren die aan diacetyl zijn blootgesteld, hebben schade opgelopen aan de neus en de bovenste luchtwegen, met inbegrip van ernstige schade aan de cellen in de luchtwegen" en "NIOSH heeft gemeld dat werknemers die blootgesteld zijn aan botersmaakstoffen die diacetyl bevatten, gevaar lopen longziekten te ontwikkelen". 9 Diacetyl, en tot op zekere hoogte acetoïne, kunnen verantwoordelijk zijn voor het optreden van zeldzame en potentieel dodelijke longziekten, bronchitis obliterans, onder werknemers in de productie van magnetronpopcorn en smaakmakers. 10 Symptomen van bronchitis obliterans zijn onder andere hoest, kortademigheid met inspanning, en spirometische resultaten die een definitieve obstructie van de luchtwegen aantonen. Het wordt gebruikt als een bestanddeel in yoghurt, boter, melk en aardbeiensmaken. Het komt van nature voor in levensmiddelen zoals wijn, schaakkunst, fruit en groenten. 14 De beroepsmatige blootstelling kan ontstaan door inademing of huidcontact op plaatsen waar het wordt geproduceerd, gebruikt als levensmiddelenadditief, of gebruikt om smaakstoffen of aroma's te produceren. Diacetyl heeft een sterke geur van boter in verdunde vorm en een chloor-chinon geur wanneer het geconcentreerd wordt. Het wordt gebruikt als een bestanddeel om een botersmaak te produceren in veel voedingsmiddelen en dranken. Het komt van nature voor in alcoholische en non-alcoholische dranken, zuivelproducten, fruit, groenten, vlees en natuurlijke aroma's. 15 Zoals acetoïne, kunnen beroepsmatige blootstelling aan diacetyl kan voorkomen door inademing of huidcontact op plaatsen waar het wordt geproduceerd, gebruikt als levensmiddelenadditief, of gebruikt voor de productie van smaakstoffen of aroma's. Onlangs is er veel publiciteit geweest over de beroepsmatige blootstelling aan botersmaak bij de productie van magnetrons en in andere industrieën. NIOSH heeft acetoïne en diacetyl geïdentificeerd als nuttige indicatorverbindingen die gebruikt kunnen worden om de blootstelling aan botersmaak te vertegenwoordigen.Bijzondere aandachtspunten zijn smaakzalen, zones waar menmelen/vermengingen plaatsvindt, verpakking/verpakking, plaatsen waar de smaakstoffen openlijk worden behandeld, ruimtes waar zich gemengde tanks bevinden, laboratoria voor kwaliteitscontrole en onderhoud en schoonmaak. De monsterbuis bestaat van voor naar achteren uit een met silicone behandelde glazen wol stop, een glasvezelfilter voor het verzamelen van deeltjes, 600 mg silicagel en een tweede stekker met silicone behandelde glaswol. De silicagel moet worden schoongemaakt en gedroogd zoals beschreven in bijlage A. De monsternamebuizen zijn beschikbaar voor aankoop via het SKC. De monsters worden verzameld met behulp van een persoonlijke monsternamepomp die is gekalibreerd, met het monsterapparaat bevestigd, binnen +5% van de aanbevolen stroomsnelheid. Gebruik een aluminiumfolie of een buishoes, zoals bijvoorbeeld een SKC, Inc Tube Cover D (cat. nr. 224-290), om monsters tegen licht te beschermen. Onmiddellijk voor de bemonstering moeten de uiteinden van twee glasbuizen met vlamsluiting worden gebroken om een opening van ongeveer de helft van de interne diameter van de slang te kunnen bieden. Draag de oogbescherming bij het breken van de uiteinden. Gebruik een houder van een slang om het gevaar van gebroken glas te minimaliseren en om monsternemers te beschermen tegen blootstelling aan licht tijdens de bemonstering. Alle buizen moeten van dezelfde partij zijn. De twee monsternamebuizen met silicagel in series met een zo klein mogelijke hoeveelheid flexibele slang tussen de bemonsteringsbuizen, en vervolgens moeten ze worden aangesloten op een bemonsteringspomp met flexibele slang. Het filter in de silicagelbuizen moet buiten de bemonsteringspomp worden geplaatst. De buis dichter bij de pomp wordt gebruikt als een back-up. Na het nemen van een passende tijd de pijpen loskoppelen van de pompbuis en elke slang afsluiten met plastic sluitdopjes. Elk monster apart omwikkelen met aluminiumfolie en afdichten tot een formulier OSHA-21. Ten minste één blanco monster bij elke set monsters indienen. Het blanco monster op dezelfde wijze behandelen als de andere monsters, behalve zonder lucht door het monster trekken. Neem de monsters zo snel mogelijk na de bemonstering voor analyse in het laboratorium op. Indien een vertraging noodzakelijk is, de monsters in een koelkast bewaren. De bemonsteringscapaciteit van de voorbuis is getest door middel van bemonstering van een dynamisch opgewekte testatmosfeer van acetoïne (3,58 mg/m 3 of 0.99 ppm) en diacetyl (3,55 mg/m 3 of 1,01 ppm) met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 40% bij 34 °C (absolute luchtvochtigheid van 14,8 mg/l H20). De monsters werden genomen met een bemonsteringsgraad van ongeveer 0,05 l/min voor 270 min. De 5% doorbraaksteektijd voor diacetyl werd bepaald op 248 min voor diacetyl. Er werd geen doorbraak waargenomen voor acetoïne. (Opmerking: Om aceto in de omstandigheden van de productie van de testatmosfeer te vervolatiliseren, werd voor deze methodeevaluatie, zoals beschreven in de tweede alinea van paragraaf 4.11, een lichte wijziging aangebracht. De gemiddelde extractie-efficiëntie van acetoïne uit droog silicagel over het bereik van RQL tot 2 maal de streefwaarde (0,33 tot 31,0 μg per monster) was 92,9%, de extractie-efficiëntie werd niet beïnvloed door de aanwezigheid van water. De gemiddelde extractie-efficiëntie van diacetyl uit droog silicagel over het bereik van RQL tot 2 maal de streefwaarde (0,38 tot 29,9% μg per monster) was 99,6%. De extractie-efficiëntie werd niet beïnvloed door de aanwezigheid van water. De monsters blijven stabiel gedurende ten minste 72 uur. De aanbevolen bemonsteringstijd en de aanbevolen bemonsteringsgraad zijn monsters tot 180 min bij 0,05 L/min (9 L) voor het verzamelen van TWA (langdurige) monsters. Bij het verzamelen van korte-termijnstalen wordt de luchtconcentratie gelijk aan de betrouwbare quantitatielimiet groter. Bijvoorbeeld, de betrouwbare quantitatielimiet is 0,032 ppm (0,12 mg/m3) voor acetoïne en 0,035 ppm (0,12 mg/m3) voor diacetyl bij het verzamelen van 3 Lare. Interferenties, bemonstering (Section 4.9) # Behoudefficiëntie De retentie-efficiëntie voor alle monsters was 100,7% van theoretisch voor acetoïne en 96,6% voor diacetyl, toen monsters met ongeveer 8,3 μg acetoïne en 8,1 μg diacetyl werden genomen met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 40% bij 35 °C (absolute luchtvochtigheid van 15,6 mg/l H2). De monsters werden genomen met een bemonsteringsgraad van 0,05 l/min. Voor alle monsters was de inzamelingsefficiëntie 100,7% van de theoretische waarde voor acetoïne en 1015% voor diacetyl, toen de monsters werden gebruikt voor de bemonstering van een testatmosfeer met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 8% bij 33 graden C (absolute luchtvochtigheid van 2,82 mg/L H 20). De monsters werden genomen met een bemonsteringsgraad van 0,05 Umin voor 180 minuten. # Lage concentratie De verzamelingsefficiëntie voor alle monsters bedroeg 91,8% van de theoretische waarde voor acetoïne en 95,6 % voor diacetyl, toen de monsters werden genomen voor een testatmosfeer met ongeveer 0,1 maal de streefwaarde met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 42% bij 33 graden C (absolute luchtvochtigheid van 14,8 mg/L H20). De monsters werden verzameld met een bemonstering van 0,05 Umin gedurende 180 minuten. Bij het nemen van korte-termijnmonsters was de opvangefficiëntie voor alle monsters 106% van de theoretische waarde voor acetoïne en 90,6% voor diacetyl, toen de monsters werden gebruikt voor de bemonstering van een testatmosfeer met ongeveer 0,1 maal de streefwaarde met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 42% bij 33 graden C (absolute luchtvochtigheid van 14,8 mg/L H 20). De monsters werden genomen met een bemonsteringsgraad van 0,2 Umin gedurende 15 minuten. # Sampling-interference De verzamelingsefficiëntie voor alle monsters was 95.5% van de theoretische waarde voor acetoïne en 101.8% voor diacetyl, toen de monsternemer werd gebruikt voor een testatmosfeer met ongeveer een keer de streefwaarde van acetoïne en diacetyl en 2,59 mg/m3 van 2-nononononon en 1,88 mg/m3 van 2,3 pentaandion. De blootstelling van de monsternemer aan licht, met name het zonlicht, tijdens de bemonstering zal leiden tot afbraak van zowel acetoïne als diacetyl, waarbij voor alle monsters 67,0% van de theoretische waarden voor acetoïne en 6,43 % voor diacetyl de monsternemer werd gebruikt om een testatmosfeer te nemen die ongeveer een keer de doelconcentratie van acetoïne en diacetyl bevat en vervolgens blootgesteld is aan 3 uur direct zonlicht (de monsters werden tijdens de bemonstering behandeld). De testatmosfeer had een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 40% bij 35 graden C (absolute luchtvochtigheid van 15,6 mg/L H20). De monsters werden verzameld met een bemonsteringsgraad van 0,05 Umin gedurende 180 minuten. Zie paragraaf 4.9 voor gegevens over andere uitgevoerde lichttests. Voor deze evaluatie is een Agilent Technologies 6890 Plus Gas Chromatograph uitgerust met een 7683 Automatic Sampler en een Agilent concuted, disactive, split, low pressure drop liner met glaswol (catalogus nr. 5183-4647). Bij deze evaluatie is een GC-column gebruikt die in staat is acetoïne en diacetyl te scheiden van de capillaire kolom, interne standaard en eventuele storingen. Een Restek 60-m x 0,32-mm i.d. Rix-volatiles (1.5-μm df) capillaire kolom. Bij deze analyse is gebruik gemaakt van een monsterconcentraties met standaardconcentraties. Bij analyse vallen de monsterconcentraties buiten het bereik van voorbereide normen, worden aanvullende normen opgesteld en geanalyseerd om de instrumentreactie te bevestigen, of hoge monsters te verdunken met extractiemiddel en de verdunde monsters opnieuw te analyseren. De monsterbuis en de achterkant van het glasvezelfilter moeten zorgvuldig worden gecontroleerd om te verzekeren dat al het silicagel in de 4ml-flacon wordt overgebracht. Als de industriële hygiënist de analyse van het voorste glazen vezelfilter wenst, die normaal niet wordt geanalyseerd, plaatst u de voorste glazen wolstop en het filter van de voorste buis in een derde injectieflacon van 4ml. Als de analyse van het filter niet wordt aangevraagd, gooit u de voorste glazen woldop en -filter dan weg. Gooi de glazen pijpen en de achterkant van de glazen bougies en de achterkant van het glasvezelfilter weg. Voeg 2.0 ml van de extractieoplossing toe aan elke injectieflacon en verzegel deze onmiddellijk af met een FSTD-dop. Let op: Het gebruik van een andere extractieoplossing dan die vermeld staat in paragraaf 3.2, mag niet worden gebruikt, tenzij er een volledig onderzoek wordt uitgevoerd met behulp van een droog en nat medium zoals beschreven in paragraaf 4.8. De DLAP wordt gemeten als de massa van de analyt die in de chromatografische kolom wordt geïntroduceerd. Tien analysestandaarden zijn bereid met even dalende stappen met de hoogste norm die 1,1 O μg/sample acetoïne en 1,05 μg/sample diacetyl bevat. Dit is de concentratie die ongeveer 10 maal de respons van een ijk blanco piek oplevert. Deze normen en de ijk blanco zijn geanalyseerd met de aanbevolen analysewaarden (1-μl injectie met een 2:1-spit) en de verkregen gegevens werden gebruikt om de vereiste parameters (standaardfout van schatting en helling) voor de berekening van de DLAP vast te stellen. Voor acetoïnewaarden van respectievelijk 5171 en 30 werden de DLAP-waarden voor de helling en de standaardfout voor de schatting berekend. (RQL) De DLOP wordt gemeten als massa per monster en uitgedrukt als gelijkwaardige luchtconcentraties op basis van de aanbevolen bemonsteringswaarden. Tien monsters werden gespiked met even dalende stappen van acetoïne en diacetyl, zodat de hoogste belasting van de monstername gelijk was aan 1,10 μg acetoïne per monster en 0,96 μg diacetyl per monster. Dit is de hoeveelheid gespiked op een monsteroplossing die ongeveer 10 maal de respons van een ijkblanco oplevert. De DLOP werd berekend op 0,11 μg diacetyl per monster (0,0034 ppm of 0,012 mg/m3 voor een TWA-steekproef), de RQL wordt beschouwd als de ondergrens voor precieze kwantitatieve metingen, bepaald op basis van de regressielijnwaarden die zijn verkregen voor de berekening van de DLOP, wat neerkomt op 75% tot 75%. De standaardfout van de schatting werd bepaald aan de hand van de lineaire regressie van de gegevenspunten op basis van normen over een bereik dat ongeveer 0,25 tot 2 maal de doelconcentratie omvat. De ijkcurves voor acetoïne en diacetyl zijn geconstrueerd en zijn weergegeven in paragraaf 3.5.2 van de drie injecties van vijf standaardstandaarden.De standaardfout van de schatting is 0,42 μg/sample voor acetoïne en 0,82 μg/sample voor diacetyl. De nauwkeurigheid op 95% betrouwbaarheidsniveau wordt verkregen door de standaardfout van de schatting met 1,96 te vermenigvuldigen (de z-statistische waarde van de standaard normale verdeling op 95% betrouwbaarheidsniveau). In paragraaf 4.5, 95% betrouwbaarheidsintervallen voor de respectievelijke regressielijnen in de opslaggraafcijfers. De concentratie van acetoïne en diacetyl was op de streefwaarde met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 41 % bij 34 graden C (absolute luchtvochtigheid van 15,2 mg/L H 20), er werden 33 opslagmonsters gemaakt, er werden drie monsters geanalyseerd op de dag van productie, 15 monsters werden opgeslagen bij een lagere temperatuur (3 graden C) en de andere 15 werden opgeslagen in een gesloten lade bij een omgevingstemperatuur (ongeveer 21 graden C). Breng de extractieoplossing in elke injectieflacon van 4 ml over aan een injectieflacon met 4 ml op een mechanische rotator en laat deze draaien bij ongeveer 40 tpm gedurende 60 minuten. Zes monsters werden gemaakt door ze te verzamelen uit een gecontroleerde testatmosfeer die vergelijkbaar was met de monsters die gebruikt werden bij de verzameling van de opslagmonsters.De monsters werden voorgelegd aan het technisch centrum voor analyse van het OSHA Salt Lake, samen met een ontwerp van deze methode.De monsters werden geanalyseerd nadat ze gedurende 20 dagen bij een temperatuur van ongeveer 3oC waren opgeslagen. De monsterresultaten werden gecorrigeerd voor het rendement van de winning; geen monsterresultaat voor acetoïne en diacetyl had een grotere afwijking dan de precisie van de algemene procedure zoals bepaald in paragraaf 4.4. De bemonsteringscapaciteit van de voorste buis is getest door middel van bemonstering uit een dynamisch opgewekte testatmosfeer bij 2 maal de streefwaarde van de concentratie van acetoïne (3,58 mg/m3 of 0,99 ppm) en diacetyl (3,55 mg/m3 of 1,01 ppm) met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 40% bij 34 graden C (absolute luchtvochtigheid van 14,8 mg/l H20). De monsters werden genomen met een bemonsteringsgraad van 0,05 l/min. Backupbuizen werden achter de voorste buis geplaatst en werden regelmatig na de eerste verzameling van 225 minuten gewijzigd. Breuk voor diacetyl werd waargenomen na bemonstering 12.4 l. Er werd geen doorbraak waargenomen voor acetoïne, zelfs na bemonstering voor 265 min. De aanbevolen bemonsteringtijd is 3 h. De extractie-efficiëntie is afhankelijk van het extractiemiddel en de interne standaard. Deze monsters werden's nachts bij omgevingstemperatuur opgeslagen en vervolgens geanalyseerd. De gemiddelde extractie-efficiëntie over het werkbereik van de RQL tot 2 maal de streefwaarde is 92,9% voor acetoïne. De extractie-efficiëntie voor de natte monsternemers werd niet in het totale gemiddelde opgenomen omdat de resultaten zouden worden bevooroordeeld. De gemiddelde extractie-efficiëntie over het werkbereik van de RQL tot 2 maal de streefwaarde is 99,6% voor diacetyl. De extractie-efficiëntie voor de natte monsternemers werd niet opgenomen in het totale gemiddelde omdat het de resultaten zou beïnvloeden. De stabiliteit van de genomen monsters werd onderzocht door de monsters 24 uur en 72 uur na de eerste analyse opnieuw te analyseren. Na elke analyse werden er twee injectieflacons met nieuwe septa ingenomen, terwijl de overige twee de doorprikte septa bleven. De monsters werden opnieuw geanalyseerd met nieuwe normen. De monsters werden bij omgevingstemperatuur opgeslagen en elk septum werd vier keer per analyse doorgeprikt. Interferenties (sampling) Bewaring Het vermogen van de monsternemer om acetoïne en diacetyl te behouden werd getest door middel van bemonstering uit een dynamisch geproduceerde testatmosfeer van acetoïne (3.67 -----------------theen alle zes monsters werden geanalyseerd. Het gemiddelde van de monsters in de tweede set had 100,6% voor acetoïne en 96,6% voor diacetyl van de gemiddelde genomen door de eerste drie monsters. Het vermogen van de monsternemer om acetoïne en diacetyl uit een relatief droge atmosfeer te halen, werd getest door middel van bemonstering uit een dynamisch opgewekte testatmosfeer van acetoïne (4,06 mg/m 3 of 1,13 ppm) en diacetyl (4,03 mg/m 3 of 1,14 ppm) met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 8% bij 33 graden C (absolute luchtvochtigheid van 2,82 mg/l H 20). Drie monsters hadden de lucht bij 0,05 l/min gedurende 180 minuten verontreinigd. Alle monsters werden onmiddellijk geanalyseerd. De monsters werden 103,0%, 99,9% en 102,2% van de theoretische voor acetoïne en 96,7%, 106,6% en 101,2% van de theoretische voor diacetyl. Het vermogen van de monsternemer om acetoïne en diacetyl te verzamelen bij lage concentraties werd getest door bemonstering uit een dynamisch opgewekte testatmosfeer van 0,1 maal de streefwaarde van de acetie (0,185 mg/m 3 of 0,0515 ppm) en diacetyl (0,175 mg/m 3 of 0,0497 ppm) met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 42% bij 33 graden C (absolute luchtvochtigheid van 14,8 mg/l H 20). Drie monsternemers hadden de lucht bij 0,05 l/min gedurende 180 minuten verontreinigd. Het vermogen van de monsternemer om acetoïne en diacetyl te verzamelen is onderzocht bij de bemonstering van andere mogelijke storingen door middel van bemonstering van een atmosfeer met 1,63 mg/m3 (0,45 ppm) acetoïne, 1,56 mg/m3 (0,44 ppm) diacetyl-, 2,59 mg/m3 (0,44 ppm) 2-nonanon en 1,88 mg/m3 (0,44 ppm) 2,3-pentaandion met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 38% bij 34 graden C (absolute luchtvochtigheid van 14,1 mg/l H20). Drie monsternemers hadden een verontreinigde lucht getrokken bij 0,05 l/min voor 181 minuten. Alle monsters werden onmiddellijk geanalyseerd. De monsters verzamelden 93,2%, 94,5% en 96,8% theoretisch voor acetoïne en 100,6%,6%, 100,6% en 104,1% van het theoretische gehalte aan diacetyl. (Noot: de GC-retentietijd van 2-nonanon was 14,4 min en 7,4 min voor 2,3pentaandion. Voor deze test werd het GC-column temperatuurprogramma iets gewijzigd in Initial 60 °C, 4 min; opgang bij 15 °C/min tot 225 °C, houd 0 min; opgang bij 60 °C/min tot 250 °C, houd 4 min voor de oplossing van 2-nonanon.) De monsters werden genomen met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 40% bij 35 graden C (absolute luchtvochtigheid van 15,6 mg/L H 20), waarbij de monsters werden genomen met een bemonsteringsgraad van 0,05 l/min gedurende 3 uur. De monsters die tijdens de bemonstering werden genomen en vervolgens gedurende 24 uur vóór de analyse aan fluorescentielicht werden blootgesteld, hadden een gemiddelde terugname van 88.7% van de theoretische waarden voor acetoïne en 86.8% voor diacetyl. De monsters die tijdens de bemonstering werden behandeld en vervolgens gedurende 3 uur aan het zonlicht werden blootgesteld vóór de analyse, hadden een gemiddelde terugname van 67.0% van de theoretische waarden voor acetoïne en 6,43% voor diacetyl, wat duidelijk aangeeft dat de monsternemer beschermd moest worden tegen blootstelling aan licht. Het vermogen van de monsternemer om acetoïne en diacetyl te verzamelen bij lage concentraties bij het nemen van korte-termijnmonsters werd getest door bemonstering uit een dynamisch geproduceerde testatmosfeer van 0,1 maal de streefwaarde van de acetie (0,185 mg/m 3 of 0,0514 ppm) en diacetyl (0,175 mg/m 3 of 0,0497 ppm) met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 42% bij 33 graden C (absolute luchtvochtigheid van 14,8 mg/l H 20). Drie monsters hadden de lucht bij 0,2 l/min gedurende 15 minuten verontreinigd. Alle monsters werden onmiddellijk geanalyseerd. De monsters werden 104,8, 104,1 % en 110,0% theoretisch voor acetoïne en 88,1 %, 89,2% en 94% theoretisch voor diacetyl verzameld. Zes van de normen werden in amberkleurige glazen injectieflacons geplaatst, terwijl de andere drie amberkleurige injectieflacons in de koelkast werden opgeslagen terwijl ze niet werden geanalyseerd. Alle negen normen werden acht keer geanalyseerd over een periode van 10 dagen, zonder dat de septa tijdens de test werd vervangen. Uit deze gegevens blijkt ook dat acetoïne en diacetyl stabiel zijn in de extractieoplossing tot 9 dagen zolang ze in een donkere injectieflacons worden bewaard. De interne standaard, 3 pentaan, was stabiel tot 9 dagen in zowel de heldere als de zichtbare injectieflacons. De lucht van het huis werd gedroogd en vervolgens bevochtigd en gereguleerd met behulp van een Miller Nelson-model 401 Flow Temperature-Homidity Control System. Een gemeten stroom (typisch 10 μl per min) van een acetoïne- en diacetylwateroplossing werd door een 0,53 mm-ondergedompelde silica capillairebuis in het inlaatspruitstuk gepompt, met behulp van een reeks D-ISCO-spuitpomp met controller, en gemengd met een verwateringslucht (typisch 100 liter per min) afkomstig van het Miller Nelson Control System. Het inlaatspruitstuk werd verwarmd door middel van een warmteband, geregeld met een variabele autotransformator, om de verdampen van acetoïne te verzekeren. De massaspectra in figuur 4.12.1 en 4.12.2 zijn afkomstig uit de NIST-spectraalbibliotheek. In het merendeel van de vaste absorptiebuisjes gebruikt door (3.17 mg/m3 of 0,090 ppm) met een gemiddelde relatieve luchtvochtigheid van 42% bij 33 graden C (absolute luchtvochtigheid van 14,8 mg/l H20) werden de monsters gedurende 3 uur genomen met een bemonsteringsfrequentie van 0,05 l/min. Drie monsters werden geanalyseerd op de dag van de productie en de andere twaalf werden opgeslagen in een gesloten lade bij omgevingstemperatuur (ongeveer 21 graden C). Na 3-4 dagen werden er drie extra monsters geanalyseerd. Na 14 dagen tot 13,0% van diacetyl werd aangetoond dat ze van de voorkant naar de achterkant van de aangepaste monsterbuis zijn gemigreerd. Voor hulp bij toegankelijkheidsproblemen bij het gebruik van cijfers en illustraties die in deze methode worden gepresenteerd, kunt u contact opnemen met Salt Lake Technical Centre (SL TC) op 801) 233-4900. Deze procedures zijn ontworpen en getest voor intern gebruik door OSHA-personeel. De vermelding van een bedrijfsnaam of handelsproduct vormt geen goedkeuring door OSHA. 1.1 Achtergrond # Geschiedenis OSHA is bezorgd over blootstelling op de werkplek aan 2,3-pentaandion omdat het een botersmaakmiddel is dat soms wordt vervangen door diacetyl. 1 2,3-Pentanedion is chemisch vergelijkbaar met diacetyl en kan vergelijkbare toxicologische eigenschappen hebben. 2 Dit werk werd uitgevoerd omdat OSHA geen bemonsterings- en analysemethode heeft voor 2,3pentaandion en er geen enkele is gevonden in een literatuuronderzoek. Deze methode bevat een andere GC-column dan die welke in methode 1013 is gespecificeerd om de analysescheiding te optimaliseren. De betrouwbare kwantitatieve grenswaarden voor acetoïne en diacetyl zoals vermeld in OSHA-methode 1013 zijn bevestigd met de GC-column die in deze validering wordt gebruikt. Dit deel is uitsluitend ter informatie en mag niet worden gebruikt als basis voor het OSHA-beleid.) 2,3-Pentanedion is matig toxisch door inslikken, een irritatie van de huid en kan irritatie van de ogen en de luchtwegen veroorzaken. 4 De orale LD 50 bij ratten is 3000 mg/kg. De huidirritatietest bij konijntjes toonde matige irritatie aan bij een blootstelling van 500 mg/24h. Uit onderzoeken waarbij ratten gedurende 6 uur 118, 241, 318 of 354 ppm 2,3-pentaandion kregen, is gebleken dat het epitheliale afwijkingen in de luchtwegen vertoonde, die toenamen bij verhoogde luchtconcentraties met necrosuppuratieve tracheïtis bij ratten die werden blootgesteld aan 354 ppm. 5 Deze epitheliale celschade bleek zich te ontwikkelen bij ratten die een dag later werden opgeofferd, waaronder degeneratie, apoptosis, necrose en neutrofiele inflammatie. De blootstelling op de werkplek 2,3-Pentanedion is een natuurlijke smaakstoffen en geurstoffen die ook gesynthetiseerd worden voor gebruik in geur- en smaakproducten. 6 Het wordt gebruikt om producten een boterachtige, nootachtige, kazige, fruitige, gebraden, chocolade of karamelsmaak te geven. Het geeft ook producten een boterachtige, fruitige en karamelgeur. Er kan maar liefst 58 ppm in smaakstoffen voor levensmiddelen, en tot 0,08% in geurstoffen. 2,3-Pentanedion wordt gebruikt als een oplosmiddel voor cellulose-acetaat, verf, inkt, lak, als basismateriaal voor kleurstoffen, pesticiden en farmaceutische producten, en als een foto-initiator voor fotoreactieve kleurstoffen. De monsters worden genomen met een monsterbuis van 110-cm x 7-mm o.d. die is voorzien van een enkel deel (600 mg) van speciaal schoongemaakte en gedroogde silicagel. Het deel wordt op zijn plaats gehouden met glazen wol en met een glasvezelfilter aan de voorkant en glazen wol aan de achterkant. Een monstertrein wordt voorbereid door twee buizen in series te plaatsen. Voor deze validering werden commercieel voorbereide monsterbuizen gekocht bij SKC, Inc. De twee buizen zijn identiek, maar de SKC labelt de buizen als "deel A" die de voorbuis is en als "deel B" dat de achterbuis is (Catalogus 226-183, lot nr. 6148). Gebruikt u een ondoorzichtige houder van de monsterbuis, zoals SKC, om de bemonsteringstrein tijdens de bemonstering te dekken. Als de houder van de buis niet ondoorzichtig is, wrap de monsterhouder met aluminiumfolie. Onmiddellijk voor het nemen van de monsters moet de bemonsteringsbuis van de met de vlam gesloten slang een opening hebben van ongeveer de helft van de binnendiameter van de slang. Draag de oogbescherming bij het breken van de kop. Gebruik de monsterbuishouders om het gevaar voor de werknemer van de gebroken einden van de slang te minimaliseren en om het potentieel van de glazen fragmenten die in de levensmiddelen terechtkomen te minimaliseren. Alle buizen moeten van dezelfde partij afkomstig zijn. Een bemonsteringstrein wordt voorbereid door een deel A-buis voor en in serie te bevestigen met een deel B-buis, met beide glasvezelfilters naar voren gericht. De deel B-buis in de bemonsteringstrein wordt gebruikt als back-up en wordt het dichtst bij de bemonsteringspomp geplaatst. Als acetoïne en/of diacetyl aanwezig zijn, moet een monster van maximaal 180 min bij 50 ml/min (9 L) worden genomen om TWA (langdurige) monsters te verzamelen. Het voor deze validering gebruikte extractiemiddel bestond uit 0,007 μL/ml 3-pentaan in 95% v/v ethylalcohol/water. Het 3-pensionon werd als interne standaard (ISTD) aan de ethylalcohol toegevoegd. (Noot: bewaar alle normen in amberkleurige glazen flessen en injectieflacons) Voor de bereiding van een concentratie van 20 μg/sample in een maatkolf van 10 ml en de verdunning ervan aan het merk: deze standaard blijft gedurende twee weken stabiel indien deze in een amberkleurige fles in de koelkast wordt bewaard. Bij het gebruik van normen voor de koelvoorraden moet men de normen op temperatuur brengen tot op kamertemperatuur en deze vervolgens krachtig schudden alvorens te worden gebruikt. Bereid de analytische normen voor door het inbrengen van microliters van de concentratieconcentraten in 2-ml maatkolven die ongeveer 1,75 ml extractiemiddel bevatten, en verdun vervolgens met het extractiemiddel over een concentratiebereik van 0,1 tot 20 μg/s (0,2 tot 40 μg/2 ml) Bijvoorbeeld: een concentratienorm voor de concentratie van 20.4 μg/sample werd bereid door middel van een hoeveelheid van 20 μl te mengen in een maatkolf van ongeveer 1,75 ml. Als de monsterconcentraties bij analyse buiten het bereik van voorbereide normen vallen, moeten aanvullende normen worden opgesteld en geanalyseerd om de reactie van het instrument te bevestigen of hoge monsters met extractiemiddel te verdunnen en de verdunde monsters opnieuw te analyseren. (Noot: prepareer alle monsters in amberkleurige glazen injectieflacons) Haal de plastic einddopjes uit de voorste monsterbuis en breng de silicagel zorgvuldig over in een glazen flacon met een etiket van 4 ml. De monsterbuis en de achterkant van het glasvezelfilter dienen zorgvuldig te worden gecontroleerd om te garanderen dat alle silicagel in de 4 ml-flacon wordt overgebracht. Haal de plastic einddopjes uit de back-upbuis en breng de silicagel zorgvuldig over naar een tweede glazen flacon met een etiket van 4 ml. Voeg aan elke injectieflacon 2.0 ml extractiemiddel toe en verzegel onmiddellijk de injectieflacons met een met PTFE bekleed dopje. plaats onmiddellijk de injectieflacons gedurende 60 minuten op een rotator. Breng het monster voor analyse over in de autosampler. (Key: 1) ethylalcohol; 2) 2,3pentaandion; en 3) 3-pentaan.) 3.6 Interferenties (analytisch) 3.6.1 Elke verbinding die een GC-reactie produceert en een vergelijkbare retentietijd heeft als de analyt of interne standaard is een potentiële storing. Als mogelijke storingen worden gemeld, moeten ze worden overwogen voordat monsters worden genomen. In het algemeen kunnen chromatografische omstandigheden worden gewijzigd om storingen van de analyt te scheiden. 3.6.2 Indien nodig, kan de identiteit van een analytische piek worden bevestigd met aanvullende analysegegevens of -procedures (artikel 4.10). De hoeveelheid analyt per monster wordt verkregen uit de juiste ijkcurve, uitgedrukt in microgram per monster, niet gecorrigeerd voor de efficiëntie van de winning. De tweede buis wordt voornamelijk geanalyseerd om de omvang van de monsterverzadiging te bepalen. Als er een analyt op de achterbuis wordt aangetroffen, wordt deze toegevoegd aan de hoeveelheid op de voorbuis. Als meer dan 20% van de totale hoeveelheid op de achterbuis wordt aangetroffen, meld dan dat de monsternemer verzadigd is op het formulier OSHA-91 B. Deze totale hoeveelheid wordt vervolgens gecorrigeerd door de totale hoeveelheid (indien van toepassing) op de blanco af te trekken. De luchtconcentratie wordt berekend met behulp van de volgende formules. Detificatielimiet van de analysemethode (DLAP) De DLAP wordt gemeten als de massa van de analyt die in de chromatografische kolom wordt ingebracht. Tien analysestandaarden werden gespiked met even dalende stappen van de analyt, de hoogste hoeveelheid is de hoeveelheid spikes op de sampler die ongeveer 10 maal de respons van een blanco reagens oplevert op of vlakbij de retentietijd van de analyt. De normen en het reagens blanco zijn geanalyseerd met de aanbevolen analysewaarden (1-μL injectie met een verdeling van 2:1). De verkregen gegevens werden gebruikt om de vereiste parameters (standaardfout van schatting en helling) voor de berekening van de DLAP vast te stellen. De helling en de standaardfout van de schatting waren respectievelijk 6,62 en 62,2 De DLAP werd berekend op 28 pg. 4.2 detectielimiet van de totale procedure (DLOP) en de betrouwbare quantation limit (RQL) De nauwkeurigheid van de analysemethode werd gemeten als de massa die overeenkomt met de standaardschattingsfout bepaald op basis van de lineaire regressie van de gegevenspunten op basis van normen over een bereik van 0,1 tot 2 maal de TWA-doelconcentratie voor de monsternemer. Een ijkcurve werd geconstrueerd en aangetoond in punt 3.5.2 van de drie injecties elk van vijf standaardnormen.De standaardfout van schatting was 0,49 μg. De opslagmonsters voor 2,3-pentaandion werden bereid door middel van bemonstering van een dynamisch geproduceerde gecontroleerde testatmosfeer met behulp van de aanbevolen monsterparameters. De concentratie 2,3-pentaandion in de testatmosfeer was 0,501 ppm (2,05 mg/m3) en de relatieve luchtvochtigheid was 80% bij 23oC. Er werden 33 monsters gemaakt. Er werden drie monsters geanalyseerd op de dag van de winning. Daarom moeten de monsters in een koelkast worden bewaard totdat ze geanalyseerd zijn en moet de analyse binnen twee weken na de bemonstering worden afgerond. De terugwinning wordt bepaald aan de hand van de regressielijn en de maximale verandering die toegestaan is door de ontwikkelingsrichtlijnen voor OSHA-methoden is ongeveer 10%. De DLOP wordt gemeten als massa per monster en uitgedrukt als gelijkwaardige luchtconcentraties op basis van de aanbevolen bemonsteringswaarden. Tien monsters werden gespiked met even dalende stappen van analyt, de hoogste hoeveelheid is de hoeveelheid gespiked op de monsternemer die ongeveer 10 maal de respons van een monster blanco op of in de buurt van de retentietijd van de analyt. De RQL wordt beschouwd als de onderste grens voor precieze kwantitatieve metingen. Het wordt bepaald aan de hand van de regressielijn parameters verkregen voor de berekening van de DLOP, waarbij 75% tot 125% van de analyt wordt teruggevonden. De RQL voor 2,3-pentaandion is 0,38 μg per monster (9,3 pb of 38 μg/m3) voor een TWA-steekproef. Bij deze concentratie wordt de concentratie van deze monsters op korte termijn genomen, waarbij de luchtconcentratie gelijk is aan de betrouwbare quantificatielimiet groter. De monsters werden geanalyseerd nadat ze gedurende 4 dagen bij 4 °C waren opgeslagen. De monsterresultaten werden gecorrigeerd voor de extractie-efficiëntie. Geen enkel monsterresultaat had een grotere afwijking dan de precisie van de algemene procedure zoals bepaald in punt 4.4. De bemonsteringscapaciteit van de voorste buis van de aanbevolen luchtsteekbuis (twee gedroogde silicagelbuizen in serie) werd getest door middel van bemonstering van een dynamisch gecontroleerde testatmosfeer met 2,3-pentaandion in twee maal de streefwaarde (1.01 ppm of 4.10 mg/m3) en 80% relatieve luchtvochtigheid bij 23 °C. De monsters werden genomen bij 50 ml/min. De tweede monsterbuis in de bemonsteringstrein werd gewijzigd bij 3 h, vervolgens bij de rest van de bemonstering. Het percentage van de hoeveelheid van de tweede buis in verhouding tot de concentratie van de testatmosfeer werd gedefinieerd als % doorbraak: de % doorbraak werd uitgezet ten opzichte van het luchtvolume dat is genomen om doorbraakluchtvolumes te bepalen. Doorbraak wordt geacht te zijn opgetreden wanneer het afvalwater van de actieve monsternemer een concentratie analyt bevat die 5% van de concentratie bovenstrooms bedraagt. Het 5% doorbraakluchtvolume van 2,3-pentaandion was 12,5 l. Het aanbevolen luchtvolume is 80% van het doorbraakluchtvolume, dat 10 l (200 min is, gemeten bij 50 ml/min). De precisie van de totale procedure op het betrouwbaarheidsniveau van 95% wordt verkregen door de standaardfout van de schatting te vermenigvuldigen met 1,96 (z-statistisch van de normale standaardverdeling op 95% betrouwbaarheidsniveau). Vijfennegentig betrouwbaarheidsintervaln worden getrokken over de regressielijnen in de waarden voor de stabiliteit van de opslag in rubriek 4.4.Twee gedroogde silicagelbuizen in serie De precisie bij 95% betrouwbaarheid voor de koeltemperatuur (4 gradenC) 17 dagen opslagtest was± 10,1 %.Het bevat een extra 5% voor de monstername pompfout............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Deze monsters werden's nachts bij omgevingstemperatuur opgeslagen en vervolgens geanalyseerd. De totale gemiddelde extractie-efficiëntie over het werkbereik van 0,1 tot 2 maal de beoogde concentratie was 97,6%. De aanwezigheid van water had geen significante invloed op de efficiëntie van de winning, de extractie-efficiëntie voor de RQL en voor de natte monsternemers is niet opgenomen in het totale gemiddelde. De natte media werden bereid door het nemen van vochtige lucht (78% RH bij 23oC) voor 200 min bij 50 ml/min. De verkregen gegevens zijn weergegeven in tabel 4.8.1. De monsters van 50 ml/min voor 150 min en vervolgens alle zes monsters werden geanalyseerd. De verkregen gegevens zijn weergegeven in de tabellen 4.9.1. Het effect van een lage luchtvochtigheid werd getest door het nemen van een dynamisch opgewekte gecontroleerde testatmosfeer met twee maal de concentratie (1 ppm of 4,1 mg/m) van de streefwaarde (1 ppm of 4,1 mg/m) en vervolgens alle zes monsters werden geanalyseerd. Het vermogen van de aanbevolen monsternemer om 2,3-pentaandion te verzamelen werd onderzocht wanneer andere potentiële storingen aanwezig waren door bemonstering van een atmosfeer met 0,5 ppm (2.05 mg/m3) 2,3-pentaandion bij 80% relatieve luchtvochtigheid en 23oC en twee storingen waarvan de concentraties 0,51 ppm (1,82 mg/m3) acetoïne en 0,51 ppm (1,78 mg/m3) diacetyl waren.De testatmosfeer werd met drie van de aanbevolen monsternemers bij 50 ml/min gedurende 200 min genomen. Alle monsters werden onmiddellijk geanalyseerd. De monsterresultaten voor 2,3-pentaandion waren 97,1 %, 96,3% en 95,5% van de theoretische monsters. 2,3pentaandion bij een gemiddelde luchtvochtigheid van 80% bij 23oC werd genomen voor 200 minuten. De laatste drie filmwikkels hadden de folie verwijderd en vóór analyse 15 van 17 blootgesteld aan 3 uur zonlicht en hadden een gemiddelde recovery van 42,4%. Deze gegevens geven duidelijk aan dat de monsternemer beschermd moest worden tegen blootstelling aan licht. De monsters waren 98,8%, 99,1% en 97,4% van de theoretische monsters. # Lage concentratie Het effect van de lage concentratie werd getest door bemonstering van een dynamisch geproduceerde gecontroleerde testatmosfeer met 0,1 maal de streefwaarde (0,05 ppm of 0,205 mg/m3) van 2,3pentaandion bij 80% relatieve luchtvochtigheid en 23 graden C. De testatmosfeer werd met drie van de aanbevolen monsters genomen bij 0,05 ml/min gedurende 200 minuten. Alle monsters werden onmiddellijk geanalyseerd. De monsterresultaten waren 98,7%, 97,0% en 95,8% theoretisch. De temperatuur en de temperatuur van de testatmosfeer en het volume van het apparaat voor bemonstering van de verdunningen. De lucht werd geregeld met behulp van een Miller Nelson Flow-Temperature-Humidity controller. De testatmosfeer werd in een glazen vermengingskamer (76-cm x 30-cm) van de dampaggregaat gebracht en vervolgens in een glazen belichtingskamer (76-cm x 20-cm). De actieve monsters werden bevestigd aan glazen poorten die zich uitstrekken uit de belichtingskamer. De luchtvochtigheid en temperatuur werden gemeten aan de uitgang van de belichtingskamer met een Omega Digital Thermo-hygrometer. De theoretische concentraties werden berekend aan de hand van de ISCO pompstroom, de concentratie van 2,3-pentaandion en de luchtstroomvolumes. 4. Instrumentatie: thermische desorptiesysteem, scherpstellingscapaciteit, desorptie temperatuur aangepast aan absorptiemiddelen in de slang (-300 °C) en rechtstreeks gekoppeld aan een GC-MS-systeem. 5. Gaschromatograaf met injector voorzien van 1/4" kolomadapter, 1/4" Swadelolie en Teflon-ferrules (of equivalent). 6. Spiegels: 1-μL, 10μL (vloeibaar); 100-μL, 500-μL (gasdicht) 7. Volumetrische Flasken, 10ml. 8. Gasbollen, 2 L SPECIALe voorzorgsmaatregelen:Some oplosmiddelen zijn brandbaar en dienen voorzichtig te worden behandeld in een rookkap. Voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen om te voorkomen dat de damp van oplosmiddelen wordt inademd. LET OP: reinig alle thermische desorptiebuizen voorafgaand aan het gebruik van het veld grondig door de beoogde temperatuur van de absorptiebuis 1-2 uur lang te verhitten met een transportgasstroom van ten minste 50 ml/min, en bewaar de tubes altijd met de daaraan bevestigde lange bewaarkappen, of in containers die besmetting voorkomen.Identificeer elke slang op unieke wijze met een permanent nummer op ofwel de slang of de slang.In geen geval mag de monsternemer direct voor de bemonstering op de thermische desorptiebuizen worden geplakt of etiketten worden aangebracht. 1. Kalibreer elke persoonlijke bemonsteringspomp met een representatieve monsternemer. 2. Haal de dopjes van de monsternemer onmiddellijk voor de bemonstering weg. LET OP: Bij hogere monstervolumes kunnen extra analyten en water (vanwege de luchtvochtigheid) worden verzameld op de bemonsteringsbuis; bij voldoende hoge concentraties analyt of water in het monster kan de massaspectrometer bij een analyse defect raken, waardoor gegevens voor een bepaald monster verloren gaan. 5. Neem een "controle" monster, voor binnenluchtmonsters kan dit ofwel een monster van buitenaf zijn, ofwel een monster van binnen, genomen in een niet-klachtgebied. 6. Zes van de normen werden in amberkleurige glazen injectieflacons geplaatst, terwijl de andere drie amberkleurige injectieflacons in de koelkast werden bewaard terwijl ze niet werden geanalyseerd. Alle negen normen werden acht keer geanalyseerd over een periode van 10 dagen, waarbij geen van de septa tijdens de test werd vervangen. De normen in heldere injectieflacons waren significant gedegradeerd, maar de normen in amberkleurige injectieflacons werden niet gedegradeerd. Deze gegevens geven duidelijk aan dat de gewonnen monsters beschermd moesten worden tegen blootstelling aan licht. 7. Laat de monsters voorafgaand aan de analyse op kamertemperatuur komen en verwijdert u elk monster uit de opslagcontainer. De bereiding van spiked-stalen Spiked-buizen kan worden bereid op basis van de normen van de vloeibare of de gaslamp. Liquid-normen: Maak de stamoplossingen klaar door bekende hoeveelheden analyten toe te voegen aan maatkolven van 10ml die een hoge zuiverheid bevatten van oplosmiddelen (carbondisulfide, methanol, tolueen). Oplosmiddelen worden gekozen op basis van oplosbaarheid voor de analysen van belang en vermogen om gescheiden te worden van de analyten wanneer ze chromatiseren. Zeer vluchtige stoffen dienen opgelost te worden in een minder vluchtige oplosmiddelen. Voor de meeste stoffen is koolstofdisulfide een goed middel voor algemeen gebruik, hoewel dit zich zal mengen in de vroege eluterende verbindingen. Spuit bekende hoeveelheden organische analyten van belang in een gasbol met een bekend volume gevuld met schone lucht. Voordat u de gloeilamp sluit, plaatst u een magneetroerder en een aantal glazen kralen in de gloeilamp om te helpen bij het opwinden na het inbrengen van de analyten. Na injectie van alle van belang zijnde analyten in de gloeilamp, verwarmt u de gloeilamp tot 50 graden C en plaatst u deze op een magneetroerplaatje en roert u enkele minuten lang om de volledige verdampen van de analyten te verzekeren. Nadat de gloeilamp tot op kamertemperatuur is geroerd en afgekoeld, verwijdert u aliquots van de gloeilamp met een gasspuit en injecteert u in een monsterbuis zoals hierna beschreven. Behoud de injector bij 120 graden C om het geïnjecteerde monster te verdampen. Bevestig de schone thermische desorptiebuizen aan de injector met %" Swawelok-moeren en Teflon-ferrules en pas de heliumstroom aan via de injector tot 50 ml/min. Bevestig de monsterbuis zodat de stroomrichting dezelfde is als voor de bemonstering. Neem een aliquot van de standaardoplossing (gasnormen 100 tot 500 μL; vloeibare normen, 0,1 tot 2 μL) en injecteer in de GC-injector. Laat de stromingsrichting gedurende 10 minuten gelijk aan die voor de bemonstering. Haal de tube en analyse door thermische desorptie met dezelfde voorwaarden als voor veldmonsters.Instructie: Actuele media, instrumentatie en voorwaarden voor de algemene screening van onbekende omgevingen zijn als volgt: Perkin-Elmer ATD 400 (automatisch thermische desorptiesysteem) gekoppeld aan een Hewlett-Packard 5980 gaschromatograph/HP5970. D iacetyl (2, een chemische stof die gebruikt wordt om een boterachtige smaak te geven in veel smaakstoffen, is geassocieerd met een ernstige ademhalingsziekte in verschillende beroepsomgevingen, waaronder de productie van magnetrons, de productie van smaakstoffen, en studies naar de diacetylproductie van laboratoriumdieren hebben aangetoond dat diacetyl alleen toxische eigenschappen heeft die vergelijkbaar zijn met de effecten van blootstelling aan diacetyl-houdende kunstmatige botersmaakmengsels.C 4 - 5 l De Occupational Safety and Health Administration (OSHA) is bezig met de vervaardiging van een procedure voor beroepsmatige blootstelling aan diacetyl. Onderzoekers van het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) ontwikkelden en publiceerden een analysemethode, NIOSH Method 2557, voor het meten van diacetyl in de lucht op de werkplek.C 6 -7 l Deze methode definieert de verzameling van luchtstalen door middel van koolstofmolecule-zeef (CMS) sorberende buizen, gevolgd door extractie met aceton/methanol (99:1) en analyse met gaschromatografie met vlamionisatie detectie (GC/FID) binnen 7 dagen na bemonstering. Na het gebruik van deze bemonsteringsmethode in verschillende onderzoeken op de werkplek, ontdekten onderzoekers van het NOSH-onderzoek dat de methode geleidelijk aan 8 Negen van de monsters van 0,5 en 25 ppm en 18 van de monsters van 5.0 ppm bleek te zijn gebruikt bij zowel de analyse van de stabiliteit van de luchtvochtigheid als van de opslag. Tussen januari 2008 en december 2009 werden gedurende vier periodes van één week en een testperiode van twee weken monsters genomen van in totaal 964 CMS-buisjes, gedurende 80 tests, met relatieve luchtvochtigheidsniveaus (RH) van 16 tot 92% en temperaturen van 22,4 tot 33,8 graden C met absolute luchtvochtigheidsniveaus (AH) van 3,5 tot 22,5 mg H 2 0/L lucht en diacetylconcentraties van 0,23 tot 25,7 ppm. De monsters werden verzameld gedurende 2, 4 of 8 uur om te testen op verschillen in diacetylherstel vanwege de duur van de bemonstering of vanwege de detectielimiet (LOD) bij tests bij lage diacetylconcentraties. Tijdens de vijf bezoeken hebben we 134 monsters van silicagel verzameld met een stroomsnelheid van 50 cc/min gedurende 43 van de 2-uurs-tests, waarbij de monsters werden genomen met een AH-bereik van 3,57 tot 22,50 mg H2 0/l lucht en diacetylconcentraties van 0,56 tot 25,7 ppm. Na analyse van de eerste reeks monsters op dag 1 na de bemonstering werd het resterende vloeibare gedeelte (zonder absorptiemateriaal) van elk monster gesplitst in twee nieuwe injectieflacons en één bewaard bij kamertemperatuur en de andere gekoeld; deze monsters werden verder stabiel getest via heranalyse 1, 2, 5 en 11 dagen na de winning. Er werden na elke analyse nieuwe septumdopjes op elke injectieflacon geplaatst, en er werden vers voorbereide normen gebruikt voor elke heranalyse. Om het diacetylconcentratie-effect op de stabiliteit van de opslag te onderzoeken, werden in de laatste week van de tests zes sektumdopjes genomen van 0,57, 5,6 en 25,0 ppm diacetyltestatmosferen verzameld op elk van de drie gemiddelde AH-concentraties: 3.6, 8,5 en 18,5 mg H 2-0/L-lucht. Dagen 2, 5, 13 en 34 na de winning. In totaal is de stabiliteit van de opslag van diacetyl zowel in de monsterbuisjes (in de buis) als na de extractie uit de buizen onderzocht met 214 monsters (tabel I). In de eerste reeks experimentele omstandigheden werden zes monsters van trilichaams genomen bij respectievelijk 50 cc/min uit een 5,7 ppm diacetyltestatmosfeer op elk van de drie AH-niveaus: 3,97, 8.59, en 18,67 mg H 2 0/L lucht (RH= 17, 36, en 78% bij 25,7 graden C). De monsters werden's nachts op het ijs naar het analyselaboratorium gestuurd, waar ze werden gewonnen en geanalyseerd volgens NIOSH-methode 2557 voor diacetyl 1, 4, 7, 10, 13 en 16 dagen na de bemonstering. Alle monsters werden opgeslagen in een koelkast tot de geplande dag van de winning. Bij de analyse van de stabiliteit van de monsters werden er 214 gebruikt (36 van deze monsters werden in beide analyses gebruikt), 42 monsters vanaf 1 dag van de tests werden uitgesloten vanwege de overmatige variabiliteit van het laboratorium (de gemiddelde variatiecoëfficiënt voor de tests van die dag was 73% in vergelijking met een bereik van 3% tot 23% in andere dagen), 13 werden uitgesloten vanwege meer dan 5% veranderingen in de bemonsteringsstroom tijdens de tests, 3 werden uitgesloten vanwege fouten tijdens de bemonstering, 1 ontbraken gegevens uit het analyselaboratorium, 1 uitschieter (meer dan 30% recovery) werd uitgesloten, en 9 monsters verzameld bij lage concentratie en hoge luchtvochtigheid werden uitgesloten vanwege niet-waarneembare diacetyl. Tijdens de eerste week van de tests werd een homogene menging van diacetyl in de blootstellingskamer onderzocht, waarbij de variantie werd geanalyseerd zonder significante effecten op de positie van de bemonstering in de haven van diacetyl. Een analyse van het variantiemodel waarbij gebruik werd gemaakt van de gegevens van de eerste drie laboratoriumbezoeken (n = 448), met een percentage diacetylherstel als de uitkomst variabele en AH, een diacetylconcentratie van de testatmosfeer, een doelbemonsteringsstroom en de bemonsteringsduur als de voorspeller variabelen een significante indicatie gaven (p = 0,0042) effect van de bemonsteringsstroom, waarbij het percentage diacetylherstel hoger was voor de monsterstroom van 150 cc/min respectievelijk 40.3% diacetyl. In dit model was geen significant effect voor de bemonsteringsduur (p = 0,89), met aangepaste middelen van 42, 3, 41,8, en 43, 7% diacetyl-herstel voor de bemonsteringsperioden van respectievelijk 2, 4 en 8 uur. We hebben het effect van de temperatuur op de diacetylwinning onderzocht met behulp van monsters van een diacetylconcentratie van 5 ppm bij een temperatuur van 25°C en 32°C. We hebben AH berekend op basis van RH en temperatuur (Tc) met behulp van Eq. 1, die we hebben afgeleid van een National Weather Service approach for hydratic calculations in surface observations.01l Zoals blijkt uit figuur 2, werd het substantiële verschil in diacetylherstel voor de twee temperaturen verwijderd toen de luchtvochtigheid werd uitgedrukt als AH. Daarna hebben we het percentage gerevalueerd diacetyl in termen van AH gemodelleerd met behulp van de JMP-modelbibliotheek van niet-lineaire functies. de horizontale asymptote aan de rechterkant van de grafiek, waar de luchtvochtigheid op het hoogste niveau ligt; 8 2 de horizontale asymptote aan de linkerkant van de grafiek, waar de luchtvochtigheid op het laagste niveau ligt; 8 3 de "sluis" of de vormparameter; 8 4 de luchtvochtigheid waarbij 50% van de maximale respons wordt waargenomen. Aan de hand van de gegevens van deze modellen hebben wij een niet lineair model gemaakt voor de totale gegevens. Dit model heeft rekening gehouden met de verschillen tussen de waarden van de 4 millimeter voor de afzonderlijke logistieke modellen. 8 1 werd goed benaderd (R 2 is 0.99) door een lineaire functie van de concentratie van de streefwaarde Co We hebben deze vorm van de vergelijking (Eq. 3) ingevoerd in het nonlin-or fitting platform voor een fit door alle gegevens (met inbegrip van de gegevens voor een diacetylconcentratie van 1,0 ppm in de testatmosfeer). We hebben de fit herhaald door middel van de gestratificeerde gegevensstroom. De definitieve waarden voor de parameters (b 0, m 1, 8 2, 8 3 en 8 4) worden zowel in het algemeen als voor de twee monsterstromen gegeven in tabel II (de tabel bevat ook parameters voor het effect van de opslag van de in-tubegrepen zoals hieronder beschreven). In figuur 4 wordt aangegeven hoe Eq. 3 het patroon beschrijft van de diacetylrecoveries voor een reeks concentraties, zowel in het algemeen als voor de twee bemonsteringsstromen, en dat het effect van de bemonsteringsstroom niet groot was. Bij een concentratie van ongeveer 56 ppm wordt de diacetylrecovery ongeveer 100% op alle AH-waarden geschat (dat is vergelijkbaar met het totale model en de 50 en 150 cc/min modellen). Bij diacetylconcentraties boven deze waarden voorspelt het model hogere diacetylrecoveries dan 100% op alle AH-waarden, die geen real-life-oplossing vertegenwoordigen. Voor voorspelde diacetylrecoveries van Eq. 3 voor zeer lage diacetylconcentraties hebben hetzelfde probleem omdat mathematisch gezien, in de concentratie van de diacetylconcentratie naar nul gaat, de recoveries van ongeveer 100% tot ongeveer 7% zoals AH gaat van laag naar hoog. In onze modellen was het percentage van de teruggevonden diacetylconcentraties (0,2, 0,5, 5,0 en 20 ppm) te weinig AH-concentraties voor de 1,0 ppm-testatmosfeer diacetylconcentratie om het logistieke model van 4 medium goed te kunnen passen. In figuur 3 worden de afzonderlijke 4 medium-logistieke modellen getoond voor het percentage teruggewonnen diacetylvs. AH zoals die door middel van de totale testgegevens zijn aangebracht (voor beide monsterstromen tezamen). Met behulp van het model (Eq. 3) hebben we de juiste diacetylconcentraties berekend aan de hand van de NIOSH-methode 2557 CMS-steekproef, en zoals blijkt uit figuur 5b, hebben we een sterke lineaire verhouding gevonden met de resultaten van de silicagel. In figuur 6 zijn de hoeveelheden van de opslag van extract en de opslag stabiliteiten in de buis stabiel gebleven, zowel met als zonder absorptiemateriaal, onder koelomstandigheden, met minder dan 2 % verlies op elk van de drie niveaus boven de 40 dagen van opslag (1.4% op 7 dagen en 1,7% op 38 dagen). Onder normale omstandigheden was het verlies 2,9% op 7 dagen en 11,0% op 38 dagen. In tegenstelling tot het aantal dagen van opslag van diacetyl in de buis (d.w.z. dagen van bemonstering tot winning) bleek het herstel in de tijd te zijn afgenomen, waarbij de veranderingen in de tijd de afhankelijkheid van zowel de AH-concentratie als de diacetylconcentratie lieten zien. Voor een bepaalde diacetylconcentratie was de diacetylverliezen in de tijd groter met toenemende AH. Voor een bepaalde AH was de diacetylverliezen in de tijd groter met een dalende concentratie. In stap 1 pasten we de kwadratische functies van de k-waarden voor de drie doelconcentraties van diacetyl (0,5 ppm, 5 ppm en 25 ppm) curven van k vs. AH. In stap 2 plaatsten we drie parameters voor het verval van eerste orde voor de coëfficiënten voor de interceptie, de AH-term en de AH 2-term voor de kwadratische functie op basis van de diacetylconcentraties. In een laatste stap werden de waarden van de negen parameters gebruikt als beginwaarden om een fit te krijgen van dit niet-lineaire model, door middel van de volledige set van intube-opslaggegevens. De R 2 voor dit model was 0.90. De coëfficiënten worden gegeven in tabel II. De vorm van het niet-lineaire model voor het effect van intubewaring werd in twee stappen bereikt. Ten eerste worden de AH, de teruggewonnen diacetylconcentratie (c) en het aantal dagen tussen de bemonstering en de winning (t) gebruikt om de teruggewonnen diacetylconcentratie op dag 1 na de bemonstering te voorspellen, ten tweede wordt deze voorspelde diacetylwaarde en de AH gebruikt om de gecorrigeerd concentratie te voorspellen. Het volledige model voor het percentage van de teruggevonden diacetylconcentratie is: 100c Procent teruggewonnen diacetyl = --= h(C 0, AH)g(C 0, AH, t) Co (5) Voor het modelleren van de in-tube-opslag-effecten gebruikten we first-order vervalfuncties voor het schatten van de vervalconstanten voor de 12 combinaties van diacetylconcentraties en AH. We normaliseerden de diacetylherstelgegevens door de diacetylherstelgegevens te delen door het gemiddelde voor de recovery op dag 1 na de bemonstering en opgenomen (t-1) in de first-order vervalfuncties (zie hieronder). Het first-order vervalmodel wordt gegeven door: Y-(starting amount) exp, waarbij het beginvolume is gelijk aan 1 voor genormaliseerde gegevens, t = dagen van bemonstering tot winning, en k is de verval-constante. Full Model + h(Co) AH + f3(Co) AH 2 (t -l)] Aangezien in de praktijk de waarden van c, AH en tare bekend zijn, en de waarde van Co de voorspelde correctie van diacetylconcentratie is, hebben we Eq. 5 voor C 0 opgelost. Met behulp van Eqs. 3 en 4, Eq. 5 kunnen we herschrijven als: AH, t) waar dit een niet-lineaire vergelijking is voor C 0, is het noodzakelijk een iteratieve procedure te gebruiken om C 0 te vinden. Oorspronkelijk is Eq. 6 opgelost voor Co met behulp van de kwadratische formule met de afhankelijkheid van g op Co negated: b 2 + 4 a Ceca, ~H, t)) aC6 + bCo -(c) = 0 (6) g(Co, Co: De andere oplossing voor Eq. 6 geeft met de kwadratische formule een niet-fysische negatieve waarde voor Co sinds a > 0 en b > 0.) c In Eqs. 6 en 7 is de waarde van () de schatting g(Co, AH, t) voor de diacetylconcentratie gecorrigeerd voor dagen voor de winning na bemonstering. Om Eq. 7 op te lossen, wordt een iteratieve procedure gebruikt met de i-waarde cgl die gebruikt wordt voor de berekening van de Ci+1-waarde cg+1 bg+1 b+2 + 4a(c) g(C0', AH, t) cg+1). De volgorde van de oplossingen wordt vervolgens berekend totdat twee opeenvolgende waarden voor Co identiek zijn aan een gekozen aantal decimalen (convergentie); we hebben het model voor convergentieregio's getest aan de hand van theoretische recoveryconcentraties (c) van 0.001 tot 70 ppm, AH van 2 tot 25 mg H2 0/L lucht, en dagen voor de winning van 1 tot 36. We hebben vastgesteld dat er sprake was van convergentie voor alle concentraties boven 1,0 ppm. Voor lagere concentraties trad er convergentie op wanneer AH minder dan 14,5 mg H2 0/L lucht en dagen voor de winning minder dan 9 was. Het convergentiegebied verbeterde van een concentratie van 0.001 tot 1,0 ppm. Bij 1,0 ppm vond er convergentie plaats wanneer AH minder dan 21 mg H2 0 IL lucht en dagen voor de winning minder dan 17 was. Voor de waarden van Co > 56 ppm levert het model van dag 1 geen oplossingen op voor de reële waarde. Voor deze waarden moet alleen het model voor het effect van de dagen voor de winning worden toegepast en voor dag 1 van de winning worden voorspeld. Als de convergente waarde zoals hierboven berekend is > 56 ppm, gebruik deze waarde dan als beginwaarde c6 1 l in een iteratieve procedure met behulp van de vergelijking: cCi+l) - c 0 - (cl) g C 0 ', AH, t( 9) Het gebruik van een gecontroleerde testatmosfeer om historische veldonderzoeksomstandigheden te simuleren waarbij diacetyl in de lucht samen met vochtige lucht werd genomen. Door gebruik te maken van twee streefwaarden met vergelijkbare waarden van RH, konden we aantonen dat zowel temperatuur als RH een effect hadden op het herstel van diacetyl en dat het gebruik van AH (mg H 2 0/L lucht) de belangrijkste variabele was om de correlatie tussen temperatuur en concentratie te koppelen. Deze vondst breidt het werk uit van McKernan en collega's, CS) die het effect van temperatuur en RH in hun veldwerk niet konden scheiden. Door tests uit te voeren met verschillende testatmosfeer-diacetylconcentraties over een breed bereik van 0,23 tot 25,7 ppm, konden we verschillen in diacetyl-herstel met betrekking tot theoretische diacetylconcentratie waarnemen. We vonden een groot verschil in diacetyl-herstel tussen de diacetylconcentratie in de testatmosfeer van ongeveer 25 ppm en alle lagere concentraties, vooral bij de hogere AH-waarden. Gecorrigeerde diacetylconcentraties die buiten ons bereik van de testatmosfeer liggen, vertegenwoordigen extrapolaties van de modellen, en wij hebben minder vertrouwen in deze concentraties. Bij de correctie van de diacetylconcentraties tussen 0,23 en 25,7 ppm, die de laagste en hoogste diacetyltestatmosfeerconcentraties waren, zijn laboratoriumconcentraties van diacetyl in ppm vereist (steekproeven verzameld en geanalyseerd volgens de Niosh-methode 2557), temperatuur- en RH-omstandigheden (voor de berekening van de AH) op het moment van de bemonstering, en het aantal dagen tussen de monstername en de monsterwinning voor de analyse. Aangezien het effect van de bemonsteringsgraad niet groot was, hebben onderzoekers de mogelijkheid om de totale parameterwaarden te gebruiken, vooral wanneer de historische gegevens verzameld werden bij bemonsteringsstromen met andere waarden dan 50 en 150 cc/min. Het is niet mogelijk om te weten of de diacetylconcentratie op de werkplek inderdaad beneden de LOD lag, of dat de verliezen ten gevolge van de luchtvochtigheid en de dagen van bemonstering tot de winning in het laboratorium de monsterwaarde beneden de LOD hebben doen liggen. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat tijdens de ontwikkeling van de methode uitgevoerde stabiliteitstests met behulp van spiked monsterbuisjes zijn uitgevoerd zonder gebruik te maken van hu mid air in plaats van onze actieve monsters met behulp van een testatmosfeer. Zoals uit onze resultaten is gebleken, hebben wij bij het koelen van de monsters geen verdere afname van de monstername verkregen, vooral niet wanneer de monsters volgens de methode werden bewaard, wat betekent dat vertragingen bij de analyse na de winning niet leiden tot apreciabel verlies. Een beperking van ons werk is dat wij geen gegevens hebben verzameld over de opslag van de monsters in de buis voor alle tests om het effect van AH op de monsterwinning te bepalen, maar dat wij wel gegevens hebben verzameld voor drie diacetylconcentraties en drie AH-waarden van de streefwaarden. Zo hebben wij het effect van de opslag van de in-tube-opslag op verschillende gegevenssets geschat en de twee modellen wiskundig gecombineerd om het definitieve model te creëren. Onze correctievergelijkingen waren goed voor ongeveer 90% van de variabiliteit in de experimentele gegevens door rekening te houden met de effecten van AH, de diacetylconcentratie van de testatmosfeer, de bemonsteringsstroom en de dagen van opslag in de buis.De variabiliteit in de gegevens bij elke combinatie van AH- en diacetylconcentratiewaarden heeft een aantal bronnen, waaronder de variabiliteit in het constant houden van de temperatuur van de testatmosfeer, de variabiliteit in de bemonsteringsstroom bij de tests, de verschillen in bemonsteringsduur (hoewel niet significant gevonden) en de variabiliteit in het analyselaboratorium. De vergelijking tussen de correctieve diacetylconcentraties en de resultaten van de side-by-side-steekproef met OSHA-medicijnen wees op een hoge correlatie, wat onze betrouwbaarheid in de toepasbaarheid van de correctiemethode verhoogt. Ondanks de beperkingen, maakt de correctieprocedure een nauwkeuriger kwantitatieve evaluatie mogelijk van de risico's die momenteel worden genomen voor de regelgeving inzake beroepsmatige blootstelling aan diacetyl. De representatieve blootstelling in de smaakgevende industrie is moeilijk te beoordelen vanwege de productiemethoden van de kortdurige batch, waarbij uur-to-day varianten worden verwacht in diacetylconcentraties op werkplekken waar scores van verschillende smaakstoffen worden geproduceerd, waardoor de relatieve stabiliteit van diacetylconcentraties in de productiefaciliteiten voor magnetronpopcorn het voordeel biedt van minder potentieel voor verkeerde indeling van blootstelling. De systematische onderschatting van de werkelijke diacetylconcentraties in de historische gegevens over de periode 2000-2006 zou echter leiden tot een overschatting van de gezondheidsrisico's die samenhangen met de blootstelling aan diacetyl. Zo zal het gebruik van onze correctieprocedure om de historische schattingen van de blootstelling aan popcorn uit magnetrons te herberekenen, voorafgaand aan onderzoek door NIOSH en anderen, bijdragen tot de voortdurende inspanningen om inzicht te krijgen in de gezondheidsrisico's die verbonden zijn aan occupational blootstelling aan diacetyl. We hebben een mathematische procedure ontwikkeld die de metingen van historische diacetyl-monsters die verzameld en geanalyseerd zijn volgens NIOSH-methode 2557, die laag kan zijn, kan worden aangepast voor een nauwkeurigere beoordeling van de blootstelling. Naast de historische, door laboratoriumonderzoek gemelde diacetylconcentraties, vereist deze correctieprocedure gegevens over AH (beoordeeld aan de hand van temperatuur- en RH-metingen) tijdens de bemonstering en over het aantal dagen tussen de bemonstering en de laboratoriumwinning van de monsterbuizen. NIOSH-methode 2557 mag niet worden gebruikt voor het meten van luchtdiacetyl in toekomstige studies. Om de blootstelling van werknemers voor risicobeoordeling te schatten, hebben wij een JEM ontwikkeld met schattingen van de gemiddelde blootstellingsniveaus van 8 uur, tijdgewogen gemiddelde blootstellingsniveaus (TWA) voor diacetyldampen in delen per miljoen deeltjeslucht (ppm). Deze JEM omvat schattingen voor acht grote functiecategorieën met bepaalde tijdsperioden die specifiek zijn voor elke functiecategorie om rekening te houden met veranderingen in processen en technische controles in de tijd.De blootstellingsniveaus in de JEM zijn gebaseerd op diacetyl-luchtbemonsteringsgegevens verzameld tijdens negen industriële hygiëneonderzoeken uitgevoerd door NIOSH industriële hygiënisten tussen november 2000 en juli 2003 in een magnetronfabriek in Missouri NIOSH 2006]. De details van de JEM-constructie worden hieronder beschreven. Tijdens alle onderzoeken, met uitzondering van de eerste, full-shift PBZ monsters werden verzameld van werknemers die typische taken verrichtten die representatief waren voor elk van de grote beroepscategorieën. Bovendien werden overal in de installatie gelijktijdig monsters genomen van full-shift area, waar werknemers doorgaans hun tijd zouden doorbrengen. De PBZ monstermetingen werden gebruikt om de blootstellingsschattingen te ontwikkelen voor de acht functieklassen van de JEM. In sommige gevallen werden er geen persoonlijke diacetylmonsters genomen, bijvoorbeeld tijdens het eerste onderzoek, oppervlaktemonsters gebruikt om schattingen te verkrijgen van persoonlijke equivalente diacetylconcentraties. Voor de cellen in de JEM werden er slechts enkele PBZ-metingen voor de meeste functieklassen verzameld (bereik: n(1-6) behalve voor de functiecategorie van de Magnetron-lijn (bereik n(1)). Bovendien was een groot deel van de PBZ-metingen beneden de detectiegrens (LOD) voor de meeste functieklassen ((50%) vooral tijdens onderzoeken 6-9, behalve voor de functieklassen van de magnetronverpakkingslijn, de kwaliteitscontrole en de magnetronmenging. Vanwege de kleine steekproefgrootte en de grote fracties van LOD-gegevens, werd een eenvoudige vervangende methode gebruikt om de LOD-metingen te vervangen door een waarde van LOD/2. De berekening van de rekenkundige gemiddelde blootstellingen door de verschillende tijdsperiodes wordt in detail beschreven in het volgende deel over "Creation of exposition periods". Zoals reeds eerder is opgemerkt, zijn er geen monsters van het PBZ-diacetyl-type verzameld tijdens onderzoek 1 en moeten deze worden geschat op basis van persoonlijke en oppervlaktemonsters die tijdens de daaropvolgende onderzoeken zijn genomen (dat wil zeggen onderzoeken 2-9). Om te beginnen is er een hiërarchische benadering gebruikt voor de schatting van de blootstelling van het PBZ-type voor onderzoek 1, afhankelijk van de functiecategorie en de beschikbaarheid en fractie van persoonlijke of oppervlaktemetingen beneden de LOD. Om te beginnen is voor onderzoek 2-9 een voorspellingsmodel gebruikt voor de schatting van de persoonlijke blootstelling aan oppervlaktemetingen (bijvoorbeeld magnetronmixers, magnetronlijn, kwaliteitscontrole) voor functieklassen met een kleine steekproefgrootte en/of een grote fractie van metingen beneden de LOD voor onderzoek 2-9, het rekenkundig gemiddelde van de oppervlaktemonsters van onderzoek 1, voor onderzoek 1, waarbij rekening werd gehouden met een verhouding van 1 voor metingen per persoon (bijvoorbeeld magazijn, kantoor, polyethyleenlijn). Na de raming van de persoonlijke blootstelling voor onderzoek 1 werden de rekenkundige middelen berekend voor de verschillende tijdsperioden. Voor elk van de acht functieklassen werden unieke blootstellingstermijnen ontwikkeld om de invloed van de veranderingen in de blootstellingsbeperking die tussen november 2000 en juli 2003 in de installatie zijn aangebracht, in tabel A4.4 worden de veranderingen in de blootstellingsbeperking opgesomd naar gelang van het tijdstip van uitvoering. Deze blootstellingsperioden varieerden per functiecategorie, omdat sommige controlewijzigingen een groter effect zouden hebben op sommige functiecategorieën dan andere. Bovendien werden de fractie van de LOD-monsters voor functieklassen tijdens de verschillende onderzoeken ook beïnvloed door de vorming van perioden. categorieën en 2-5 termijnen voor de periode van november 2000 tot juli 2003. De JEM die hiervoor werd gecreëerd, was gebaseerd op monsters van de ademhalingszone van de werknemers en hield geen rekening met het gebruik van de maskers door de werknemers. Tijdens onderzoek 4 en verder werden de werknemers in de magnetronmixers gebruikt met een beademingsapparaat en de JEM-schattingen werden aangepast in de juiste periode om het gebruik van de maskers te weerspiegelen. Zo pasten we voor de mixers in de periode 3 en 4 de gemeten persoonlijke diacetylopname voor het gebruik van de maskers aan. Tijdens deze periode gebruikten de mixers ademhalingsbescherming terwijl ze in de mixkamer zaten, waarbij ze ofwel een P APR ofwel een luchtlijnmasker hadden met een losse kap; beide type maskers hadden een toegepaste beschermingsfactor (APF) van 25. We gingen ervan uit dat de mixers, op basis van observaties en vragenlijsten, gemiddeld ongeveer 4 uur per shift in de ademhalingskamer hadden doorgebracht. De mixers waren in de magnetron in de buurt van verpakkingslijn 1, dus we gingen er verder vanuit dat wanneer de mixers niet in de mixerkamer zitten, de mixers zich in de magnetron bevinden en een diacetylpositie krijgen die overeenkomt met de persoonlijke blootstelling gemeten in magnetronverpakkingen. Voor banen zonder oppervlaktemetingen in onderzoek 1 (b.v. zakmetingen) of de oppervlaktemetingen waren niet representatief voor persoonlijke metingen (onderhoud), werden blootstellingsschattingen van vergelijkbare functies in onderzoek 1 toegewezen.De gedetailleerde methode voor de berekening van persoonlijke blootstelling aan diacetyl voor elke functiecategorie voor het eerste onderzoek is beschreven in tabel A43. C: (4A(mixing) + 4B(packaging)); oplossing voor A geeft, A: 2C -B Waar A: de persoonlijke blootstellingscomponent van de mixkamer in ppm, B: de persoonlijke blootstellingscomponent van de verpakkingskamer in ppm, en C: de gemeten persoonlijke blootstelling van de mixer in ppm die zowel de bestanddelen van de mixkamer als die van de verpakkingskamer weerspiegelt. Om de blootstelling van de mixers voor het gebruik van ademhalingsbescherming te corrigeren, hebben wij de volgende vergelijking gebruikt: CR: 1h (A/25 + B) waarbij de blootstelling van de mixer in ppm, A= persoonlijke blootstelling van de mixer diacetyl in de mixer in ppm, A. Deze aangepaste diacetylconcentratie in ppm werd toegepast op mixers voor tijdsperioden 3 en 4 om zich aan te passen voor gebruik van ademhalingsbescherming door mengers terwijl ze zich in de mengkamer bevonden. Bereken de verhouding tussen de gemiddelden van de enquête 3 diacetyl voor persoonlijke monsters en het gemiddelde van de gemiddelden van onderzoek 3 diacetyl voor persoonlijke monsters voor polyethyleen, mixers en magnetronverpakkingen. Pas deze verhouding toe op het gemiddelde van dezelfde drie groepen uit onderzoek 1 nadat ze zijn omgezet in persoonlijke equivalenten. 3Outside Processing I Office Gebruik het gemiddelde van de oppervlaktesteekproef diacetylconcentraties uit onderzoek 1. Polyetheenlijn Gebruik het gemiddelde van de oppervlaktesteekproef diacetylconcentraties uit onderzoek 1.Microwave Mixing Model personal to area diacetylconcentraties uit onderzoek 2 - 9 en pas model toe voor onderzoek 1-oppervlaktemonsters voor persoonlijke equivalente diacetylconcentraties. Afdrukken van zakken Gebruik voor onderzoek 1 het gemiddelde van de persoonlijke equivalenten van de diacetylconcentraties van de magnetron en de magazijntaken. (Noot: er waren geen diacetylconcentraties van de zakjes voor onderzoek 1) 8 Quality Control-model persoonlijk om diacetylconcentraties van de zone te bepalen uit enquêtes 5-9 en pas model toe voor onderzoek 1-oppervlaktemonsters om persoonlijke equivalente diacetylconcentraties te bepalen. De temperatuur van de magnetronovens is verplaatst naar de popping room in quality control lab 14 - 18, 2003) Time 3 (Surveys 4 - 7 sampling results): geeft de controleveranderingen weer, waaronder de installatie van een luchtinlaatsysteem van buitenaf dat schone, getemperde lucht in het magazijn levert, de voltooiing van de LEV-ventilatie op mezzanine-smaaktanks en de luchtslotinstallatie in de vermengingsruimte. Al deze veranderingen in de magnetronmenging en de productiecontrole zouden gevolgen hebben voor de handhaving van het onderhoud in deze productiegebieden. Bovendien waren de temperatuurzettingen tijdens deze periode vooral boven de LOD. Time 4 (Surveys 8 en 9 sampling results): Reflecteert de controleveranderingen, waaronder het eerste gebruik van de behuizing van de mezzaninetanks. Time I (Surveys I & 2 sampling results): Reflecteert blootstelling aan polyetheenlijnwerkers voordat er grote controleveranderingen in het magnetronproductiegebied plaatsvinden die gevolgen zouden kunnen hebben voor de werknemers van de polyethyleenlijn; hoewel de blootstelling in deze categorie laag was in vergelijking met de productielijnen van magnetrons, waren er in deze periode een aantal aantoonbare diacetylconcentraties in persoonlijke en oppervlaktestalen voor werknemers in de polyethyleenlijn, zodat er een aparte periode werd gebruikt, terwijl de polyethyleenlijnen zich buiten het magnetronproductiegebied bevonden, was er een mogelijkheid tot blootstelling in deze werkgroep voordat veranderingen konden worden gecontroleerd. Reflecteert het eerste gebruik van de nieuwe mixkamer en de toevoeging van nieuwe mixkamer-uitlaatventilatoren. Deze periode weerspiegelt ook de behuizing van het mezzanine-gebied, waardoor de blootstelling aan magnetronproductie buiten de mixkamer beneden kwantificeerbare of detecteerbare niveaus werd verminderd. Tag Printing: tijd 1 (Survey 1 en 2 sampling results): Reflecteert blootstelling vóór grote controleveranderingen die gevolgen zouden hebben voor de blootstelling aan zakkendruk door de nabijheid van de productielijnen van de magnetron. Ook bij het stopzetten van de zakdrukkerijen werkten vaak zakdrukkers op de productielijnen van de magnetron. tijd 2 (Survey 3 sampling results): weerspiegelt de eerste controlewijzigingen in de magnetronmixkamer, met inbegrip van de toevoeging van uitlaatgassen, de gesloten overdracht van vloeibare smaakstoffen en de ventilatie van de smaaktanks. Deze periode weerspiegelt ook de voltooiing van de LEV-ventilatie op mezzanine-smaaktanks en de luchtslotinstallatie die de vermengingsruimte van de verpakkingsruimte isoleren. De tijd (Surveys 8 en 9 bemonsteringsresultaten): weerspiegelt het eerste gebruik van de nieuwe vermengingsruimte en de toevoeging van nieuwe vermengingsruimte-aflaatventilatoren. Deze periode weerspiegelt ook de behuizing van het mezzanine-gebied, waardoor de blootstelling aan magnetrons buiten de vermengingsruimte beneden de kwantificeerbare of aantoonbare niveaus wordt verminderd. Time 3 (Surveys 4 - 6 sampling results): Reflecteert de installatie van een luchtventilator en verse luchtinname in het kwaliteitscontrole lab. Het geeft ook een aantal veranderingen weer die gevolgen zouden hebben voor de blootstelling van werknemers aan kwaliteitsbewaking door vermindering van de diacetylconcentraties in de magnetronmix- en -productiegebieden, waaronder de installatie van een luchtinlaatsysteem van buitenaf dat schone, vochtige lucht in het magnetron en vervolgens voor de magnetronproductie-uitlaatventilatoren, de installatie van een luchtslot in de mixkamer, en de beademing van mezzanine-smaaktanks.Time 4 (Surveys 7 en 8 samplingresultaten): Reflecteert de behuizing van de magnetronovens in het kwaliteitscontrolelab.Time 5 (Survey 9 sampling results): Reflecteert de verplaatsing van alle magnetronovens in een afzonderlijke, geventileerde ruimte. Terwijl de elementen van een goed ontworpen bewakingsprogramma voor de blootstelling in hoofdstuk 10 worden besproken, worden de details van een typisch monsterprotocol voor de bepaling van de concentraties in de lucht van diacetyl- en 2, 3 pentaandion-dampen hier beschreven. Dit protocol, dat gebaseerd is op OSHA- pentanedion, bestaat uit twee silicagelbuizen die in series zijn aangesloten, waarbij zo weinig mogelijk flexibele slangen worden gebruikt. Elke slang bevat een enkel, 600 mg-deel van speciaal schoongemaakte en gedroogde silicagel met een glaswoolstekker en een glasvezelfilter aan de voorkant van de slang voor de silicagel, en een andere glazen wolstekker aan het einde van de slang. Deze methode wordt gekozen omdat het gevoeliger is dan OSHA-methode 1013. Method 1012 vereist het gebruik van een ethanoloplossing die een afgeleid reagens bevat voor het extraheren en chemisch afgeleide diacetyl in de monsters. In dit protocol worden diacetyl- en 2, 3 pentaandione dampmonsters genomen met twee silicagelsorberende buizen in serie (SKC, Tighty Four,PA, de voorbuis is verbonden met de achterkantbuis met een stuk slang om de monsternametrein te vormen. Als de monsterhouders niet ondoorzichtig zijn, moeten deze absorptiebuizen worden omwikkeld met een folie of een ondoorzichtige tape tijdens en na de bemonstering om 2 blootstelling aan licht te voorkomen. Elke monsternamebuis moet vóór of na de bemonstering worden gemerkt met een uniek identificatienummer. achterbuis. Alvorens het werkgebied binnen te gaan, moeten alle leden van het steekproefteam op de hoogte worden gebracht van eventuele eisen aan veiligheidsvoorzieningen zoals haarnetten, maskers of veiligheidsschoenen en moeten zij beschikken over alle noodzakelijke apparatuur en trainingen, met inbegrip van de certificering van de maskers, indien nodig. De procedures en schema's dienen te worden gecoördineerd met het analyselaboratorium, zodat de procedures en de beschikbaarheid van personeel op tijd beschikbaar zijn om de monsters te verwerken. De bemonsteringstreinen moeten worden samengesteld en gekalibreerd met de bemonsteringsmedia in lijn, en deze bemonsteringsmedia mogen niet voor enig ander doel worden gebruikt. De nominale bemonsteringscijfers voor deze methode zijn 0,05 lpm voor monsters van 180 minuten en 0,2 lpm voor monsters van 15 minuten. De ijkstroom voor elke pomp moet worden geregistreerd op een veldgegevensblad met een identificatiecode voor die pomp. Om de monsters voor de volledige werkploeg te verzamelen, moet het steekproefteam bereid zijn bemonsteringstreinen op de werknemers te plaatsen bij het begin van hun ploegendienst; werknemers en te evalueren plaatsen moeten eerder geïdentificeerd zijn op basis van kennis van de taken die uitgevoerd moeten worden en de te gebruiken stoffen; een gebruikelijke praktijk bij het selecteren van de monsternemingslocaties is het kiezen van taken die naar verwachting het grootste niveau van blootstelling aan diacetyl of 2, 3 pentaandion zullen opleveren en de werknemers die deze taken uitvoeren of oppervlaktemonsters in die zones verzamelen, zodat de grootste kans bestaat dat monsters boven de detectiegrens voor de analysemethode worden genomen, waarbij ervan uitgegaan kan worden dat, indien de blootstelling zodanig gecontroleerd wordt dat de hoogste blootstellingen binnen de toegestane grenzen liggen, alle blootstellingen binnen die grenzen liggen. Als elke bemonsteringstrein wordt geplaatst en gestart, moet de begintijd op het veldgegevensblad van de pomp worden genoteerd, evenals de naam of andere identificatie van de persoon die de pomp draagt, de functietitel of een beschrijving van de taken en plaats van de werkzaamheden in de installatie. De temperatuur, relatieve luchtvochtigheid, barometrische druk en alle andere relevante observaties moeten gedurende de gehele bemonstering op veldgegevensbladen worden geregistreerd. De leden van het steekproefteam dienen te draaien tussen de monsternemingslocaties tijdens de bemonstering, zij moeten af en toe alle bemonsteringssystemen controleren, de taken van de werknemers in acht nemen en opmerkingen maken op het veldgegevensblad. Het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en andere veiligheids- en gezondheidscontroles, de beademing, en alle andere belangrijke observaties dienen eveneens te worden genoteerd. Als de steekproef 8 uur lang is, kunnen drie monsters die 180 minuten naderen aanvaardbaar zijn om een concentratie van TWA-analyten te verkrijgen. Deze monsters moeten diacetyl en 2, 3 pentaandion in het REL van 5 pb) TWA of 25 ppb) STEL kunnen kwantificeren zonder de doorbraakcapaciteit van de absorptiemedia te overschrijden. Neem gedurende de gehele werkploeg representatieve persoonlijke monsters. - Neem minstens eenmaal per jaar regelmatig monsters en wanneer er een ingrijpende verandering plaatsvindt of wanneer er een andere reden is om te vermoeden dat de blootstellingsconcentraties zijn veranderd. - Neem alle routinematige persoonlijke monsters in de ademhalingsgebieden van de werknemers. - Als werknemers worden blootgesteld aan concentraties boven het REL, voer dan vaker blootstellingsbewaking uit naarmate er technische veranderingen plaatsvinden en totdat tenminste twee opeenvolgende monsters aangeven dat de blootstelling niet langer groter is dan het REL. - Geef alle werknemers op de hoogte van de resultaten van de bewaking en van alle maatregelen die genomen worden om de blootstelling te verminderen. - Bij het ontwikkelen van een strategie voor blootstellingsafname moet rekening worden gehouden met verschillen in werk- en productieschema's en de inherente variabiliteit in de meeste bemonsteringen van de zones. Wanneer de bemonstering om te bepalen of de blootstelling van werknemers aan diacetyl of 2, 3 pentaandion beneden het REL ligt, kan een gerichte bemonsteringsstrategie praktischer zijn dan een willekeurige bemonsteringsstrategie. Een gerichte bemonsteringsstrategie is gericht op werknemers die geacht worden blootgesteld te zijn aan de hoogste concentraties van een gevaarlijke stof. Deze strategie is het meest efficiënt voor het identificeren van blootstellingen boven het REL indien de werknemers met een maximaal risico en de termijnen nauwkeurig worden geïdentificeerd. Korte taken met hoge concentraties luchtdampen kunnen leiden tot verhoogde blootstelling tijdens volledige werkploegen. Na het nemen van een passende tijd de bemonsteringstrein te hebben verwijderd, de stoptijd van de bemonstering te hebben geregistreerd en de apparatuur te verwijderen naar een onberispelijk gebied waar de pijpen kunnen worden gescheiden, en elke buis te verzegelen met plastic sluitdopjes.Terwijl de monsters tijdens de bemonstering tegen licht zijn beschermd, is het ook noodzakelijk om elke buis in aluminiumfolie of op een ondoorzichtig bandje te wikkelen, zodat het identificatienummer van het monster zichtbaar is. De monsters moeten koud (voortrefbaar via een overnachtingsdrager) naar het erkende analyselaboratorium worden overgebracht met behulp van een "six-pack" koel- en diepvriesijspakjes (Blue Ice) of vergelijkbaar middel met de monsters in de koelkast. Stuur de monsters zo snel mogelijk na de bemonstering naar het laboratorium voor analyse en bewaar de monsters bij de temperatuur van de koelkast als een vertraging in de lading onvermijdelijk is.

6493e14358071bbd4b18ec9e74e61c479dab216f

cdc

Dit onderzoek heeft gedetailleerde gegevens opgeleverd over de controleprogramma's en de essentiële onderdelen daarvan (b.v. budgetten, planning, coalities, bewakingssystemen, stoppen met roken, educatieve activiteiten, wetgeving en gezondheidsbeleid). De lidstaten verschillen sterk in de sterkte en dekking van hun programma's voor preventie en beheersing van tabaksgebruik. De gegevens van de ASCHO-enquêtes kunnen worden gebruikt voor het plannen en evalueren van programma's van de nationale gezondheidsdienst als onderdeel van een poging om chronische ziekten in verband met tabaksgebruik te voorkomen. De Association of State and Territorial Health Officers (ASTHO) heeft in oktober 1989 een onderzoek uitgevoerd naar de vorderingen van de lidstaten op het gebied van de preventie en beheersing van tabaksgebruik. Het onderzoek is ook uitgevoerd om staten te stimuleren tot het creëren en uitvoeren van inspanningen om het tabaksgebruik te beheersen. Het onderzoek betrof verschillende componenten van effectieve staatsprogramma's die gericht zijn op dergelijke inspanningen onder de bevolking. Aanvullende bronnen, ofwel aangevuld ofwel gevalideerd staatsinformatie over controlegegevens over tabaksgebruik, verzameld via het ASTHO-onderzoek. In de herfst van 1989 richtte ASTHO een netwerk op van gezondheidsdeskundigen die verantwoordelijk waren voor communicatie tussen de federale regering en de gezondheidsdiensten van de staat over kwesties die verband houden met de preventie en bestrijding van tabaksgebruik. De 10 belangrijkste paragrafen van het onderzoek zijn 1) achtergrondinformatie over de tabaks- en tabaksbestrijding; 2) bewaking van de tabaksgebruik bij volwassenen; 3) bewaking van het tabaksgebruik bij jongeren; 4) rapportage en analyse van gegevens over de gevolgen van tabaksziekten; 5) reguleringsactiviteiten; 6) coalities tegen tabaksgebruik; 7) speciale bevolkingsgroepen; 8) informatie van de gemeenschap over onderwijsactiviteiten; 9) economische prikkels, afschrikkende maatregelen; 10) onderwijsinstellingen. ASTHO-contacten hebben de hulp van de ministeries van Onderwijs gevraagd om vragen te beantwoorden over de controle op tabaksgebruik in onderwijsinstellingen (openbare en particuliere scholen). De centrale gegevensbronnen werden gebruikt ter aanvulling van de enquêteresultaten voor de volgende gebieden van dit verslag: wetgevingsactiviteiten; belastingen; en het aantal scholen, districten en ingeschreven studenten; bronnen ter aanvulling van informatie over wetgevingskwesties waren onder andere de wettelijke maatregelen inzake tabaksgebruik van het project "Labour-Free America" (7) en de grote plaatselijke rookverordeningen in de Verenigde Staten, National Institutes of Health (2). Het Tabaksinstituut heeft ook staatspecifieke belastinggegevens verstrekt.3 Voor informatie met betrekking tot scholen en schooldistricten werd de World Almanac van 1990 gebruikt ter aanvulling van de door de staten verstrekte informatie. Tot slot werden in december 1990 door het ASTHO-netwerk bijgewerkte gegevens herzien en bijgewerkt.3 Voor informatie over scholen en schooldistricten werd de vragenlijsten naar alle 50 staten en het district van Colombia gestuurd. In 22 staten is het plan onderdeel van een ander plan voor de bestrijding van chronische ziekten. Het merendeel van deze plannen heeft betrekking op gebieden die verband houden met risicovolle bevolkingsgroepen, gezondheidszorg, stoppen met roken, beleidsmaatregelen op de werkplek en andere gebieden ter voorkoming van tabaksgebruik. De twaalf vrijstaande plannen werden gepubliceerd na 1980, en de meeste na 1985 (7). Exclusief Californië, was de gemiddelde overheidsbegroting voor tabaksgebonden gezondheidsactiviteiten 70.917 dollar. De overheidsmiddelen varieerden van geen middelen (27 staten) tot 151 miljoen dollar in Californië, waar een deel van de staatssigaretaccijnzen bestemd was voor gezondheidsactiviteiten (8 landen) (tabel 2). Naast Californië hadden zes andere staten een deel van de accijnzen op sigaretten voor volksgezondheidsactiviteiten gereserveerd. De zestien staten die tabak verbouwden (Figuur 1) leverden in 1989 een totaal van 2,381.000 dollar aan inkomsten uit de tabaksteelt (tabel 3), wat neerkomt op 1,5% van de totale inkomsten van de landbouwbedrijven in de Verenigde Staten (9 ). Het percentage van de overheidsinkomsten van de landbouwbedrijven die door tabaksteelt worden geproduceerd, varieerde van 0,2% (Missouri en Wisconsin) tot 21,8% (Kentucky). # Surveillance of Adult Tobacco Use's BrFSS is een telefoonsysteem dat jaarlijkse gegevens verzamelt over tabaksgebruik en andere gezondheidsgebonden gedragingen onder volwassenen van 18 jaar en ouder. In 1990 namen 46 staten deel aan de BrFSS (70). Naast de BrFFS zijn er ook state-specific data over tabaksgebruik onder volwassenen van 16 jaar en ouder te vinden in twee actuele populatieonderzoeken (CPS) die in 1985 en 1989 door het Amerikaanse Bureau van de Census werden uitgevoerd (7,72). In het CPS van 1985 werden state-specific schattingen gegeven van zowel het roken als het roken zonder tabak. Er bestaat echter geen nationaal systeem voor de controle op het gebruik van tabak door adoolcentra. CDC heeft een standaardonderzoek ontwikkeld (de Youth Risk Behavior Survey) om vergelijkbare schoolgegevens uit de landen te verzamelen (13) Aan het einde van het onderzoek in januari 1990 hadden drie landen deelgenomen aan de YRBS; eind 1990 hadden er nog 19 landen deelgenomen. Vanaf 1986/1990 rapporteerden de staten gegevens over het verzamelen van tabaksgebruik onder jongeren uit andere bronnen dan de YRBS (tabel 5). De ondervraagden werden gevraagd na te gaan of deze onderzoeken betrekking hadden op de basisthema's van de YRBS. De onderzoeken hadden betrekking op specifieke gebieden zoals het gebruik van tabak, het gebruik van tabak, de leeftijd van tabaksgebruik en het gebruik van rookloze tabak. Alle 51 gezondheidsdiensten van de staat gebruikten een softwarepakket dat ontwikkeld werd door het Ministerie van Volksgezondheid van Minnesota, het Ministerie van Volksgezondheid, het Ministerie van Volksgezondheid van de Verenigde Staten (74) en het Ministerie van Volksgezondheid van de Verenigde Staten van de Verenigde Staten, om gegevens te verkrijgen over de dodelijke en economische kosten van roken (74). In vijf staten werd een register van de rookgeschiedenis van de overledene geëist op overlijdensakte (tabel 6). Vier staten rapporteerden gegevens over lozingen in het ziekenhuis, en acht staten beschikten over informatie over de kosten van door de staat gefinancierde medische verzorging.In 33 staten werd de geschiedenis van het maternale roken geregistreerd op geboortecertificaten. De lokale verordeningen voor het roken in steden en provincies omvatten een breed scala van openbare instellingen, waaronder restaurants, liften, hotels, bibliotheken, winkeliers, scholen, openbaar vervoer en andere gesloten openbare plaatsen. In totaal waren er in 1989 490 lokale verordeningen die het roken in openbare ruimtes beperken of verbieden (tabel 8). Vanaf oktober 1990 verboden 46 staten de verkoop van tabaksproducten aan minderjarigen (tabel 10). De minimumleeftijd voor de aankoop van tabak varieert van 16 jaar (Kentucky, Virginia) tot 19 jaar (Alabama, Alaska, Utah); de meest voorkomende minimumleeftijd voor de aankoop van tabak is 18 jaar (37 staten) (tabel 10) (7,76). Negen staten hebben de verkoop van automaten die tabaksproducten bevatten (tabel 10); één staat (Colorado) verbiedt de verkoop van rookloze tabak in automaten en een andere staat (Utah) verbiedt de verkoop van alle tabaksproducten in automaten. Twee staten (Massachusetts en Utah) hebben een beleid dat de reclame voor tabaksproducten op staatseigendom of in eigendom van de staat beperkt.Het lokale beleid in zes staten (Arizona, Californië, Colorado, Hawaii, Massachusetts en Nebraska) beperkt de reclame voor tabaksproducten op grond van eigendom van lokale overheden, zoals bussen, transitstations of sportfaciliteiten. De coalitieleden vertegenwoordigen per oktober 1990 de gezondheidssector, de algemene gemeenschap, de groepen die zich bezighouden met wetgeving en beleid, en de educatieve groepen (tabel 13). Speciale bevolkingsgroepen die zich richten op intensieve preventie en controle van tabaksgebruik door het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Menselijke Dienst omvatten jongeren, vrouwen van de reproductieve leeftijd (15-44 jaar), Aziaten/Pacific Islanders, Amerikaanse Indianen, Hispanics en zwarten (18). Veertig staten hebben programma's (naast de BrFSS) die onderwijs en informatie omvatten voor sommige of al deze groepen (tabel 15). 33 staten hadden programma's voor stopzetting en 26 staten verzamelden behavtoriale gegevens over deze bevolkingen met een hoog risico. Community Information/Education nr. In 35 landen werden programma's voor stoppen met roken aangeboden aan werknemers in de gezondheidszorg. 26 landen boden dergelijke programma's aan aan leden van de gemeenschap (tabel 18). Negenendertig staten hadden staatswetten die het gebruik van tabak in scholen beperkten (tabel 20); zevenentwintig staten verboden roken voor studenten; slechts acht staten verboden roken voor zowel studenten als werknemers; in 16 staten rapporteerden het ministerie van Onderwijs dat het formele beleid inzake tobacogebruik op scholen was gebaseerd; informatie was gebaseerd op staten die gegevens verstrekten voor die specifieke kwesties met betrekking tot tabakspreventie en onderwijsinstellingen; slechts twee staten, Ohio en Nevada, verstrekten informatie over particuliere lagere en middelbare scholen; er zijn 15.323 scholendistricten in de Verenigde Staten (tabel 21) en vier landen die informatie rapporteren over het beleid in schooldistricten, 2.211 (30,8%) van de schooldistricten in deze staten verboden roken voor zowel studenten als personeel. Van de landen met informatie over het rookbeleid in de openbare basisscholen, hebben 4.468 (33.9%) van deze scholen zowel voor studenten als voor personeel verboden te roken (tabel 22). In de 26 landen die gegevens over het tabaksonderwijs verstrekten, 18.58 van 21.129 (87%) onderwezen openbare scholen voor de preventie van tabaksgebruik. In de landen waar informatie over het rookbeleid op openbare middelbare scholen werd verstrekt, werd 1,368 (21,2%) van 6,459 scholen volledig verboden roken voor zowel studenten als personeel, en 7.481 (831) volledig verboden roken voor studenten (tabel 23). Voor de 23 landen die informatie over het tabaksonderwijs verstrekten, 7.623 van de 9.456 openbare scholen voor de preventie van tabaksgebruik (80,6%). De ASTHO-enquête van 1989 bevat gegevens over de activiteiten van alle 51 staten met betrekking tot de preventie en bestrijding van tabaksgebruik. De lidstaten hebben grote verschillen in hun aanpak van de controle op tabaksgebruik, sommige landen hadden uitgebreide bewakingssystemen en pro grams, terwijl andere landen slechts beperkte programma's en financieringen hadden. Gegevens uit de ASTHO-enquête van 1989 en de daarop volgende onderzoeken kunnen worden gekoppeld aan de staatspecifieke gegevens over roken, sigarettengebruik en het stoppen met roken. Deze statespecifieke gegevens (van de BRFSS van CDC en het Bureau voor de CPS van de Census) kunnen worden gebruikt om de resultaten te beoordelen van recente staatsactiviteiten ter voorkoming en beheersing van tabaksgebruik. Er is weinig informatie beschikbaar over programma's en beleidsmaatregelen ter voorkoming van tabaksgebruik onder jongeren, zowel in het ASTECHO-netwerk als in de ministeries van Onderwijs. Minder dan de helft van de landen rapporteerde informatie over het onderwijsdeel van het onderzoek, zodat selectieve rapportage uit bepaalde landen het percentage rookvrije scholen zou kunnen overschatten. Omdat de ASTHO-enquête 1989-90 basisgegevens over de algemene activiteiten ter voorkoming en bestrijding van tabaksgebruik heeft opgeleverd, kunnen latere onderzoeken nuttig zijn voor de evaluatie van de vorderingen van de lidstaten.Om dergelijke evaluaties uit te voeren, moeten er statespecifieke doelstellingen worden vastgesteld, en moet er een systeem worden ontwikkeld voor het meten van de vorderingen van de landen met betrekking tot deze doelstellingen.De evaluatie zou eerst kunnen worden toegepast op de verschillende controleactiviteiten die door het onderzoek worden bestreken (zoals onderwijs, coalities en bewaking), een algemene maatregel voor elk onderdeel voor de beheersing en voorkoming van tabaksgebruik. 3.3 De toename van het aantal gevallen van longkanker neemt af tot een percentage van niet meer dan 42 per 100.000 personen. 3.3 De toename van het aantal sterfgevallen door chronische obstructieve longziekten neemt af tot een percentage van niet meer dan 25 per 100.000 personen. 3.4 Het roken van sigaretten tot een voorval van niet meer dan 15% onder 20-jarigen. 3.5 Het roken van sigaretten door kinderen en jongeren moet minder worden, zodat niet meer dan 15% van de sigarettenrokers in de leeftijd van 20-jarigen regelmatig wordt. 3.6 Toename tot ten minste 50% van het percentage sigarettenrokers in de leeftijd van 18-jarigen die gedurende ten minste één dag gedurende het voorafgaande jaar gestopt zijn met roken. 3.7 Verhoging van het aantal sigarettenrokers tijdens de zwangerschap, zodat minstens 60% van de sigarettenrokers op het moment dat zij zwanger worden, stoppen met roken en gedurende de rest van hun zwangerschap geen onthouding handhaven. 3.8 Het percentage van de kinderen van 6 jaar en jonger die regelmatig aan tabaksrook worden blootgesteld, wordt verminderd met roken bij mannen van 12 tot en met 24 jaar. 3.11 Verhoogd tot ten minste 75% van het aandeel van de primaire zorg en de zorg voor de mondelinge behandeling, die het gebruik en de begeleiding van alle tabaksgebruikende patiënten, met name jongeren, verbieden en afdwingen in 50 staten. 3.13 Activeer en handhaaf in 50 staten wetten die de verkoop en distributie van tabaksproducten verbieden aan jongeren onder de 19 jaar. 3.14 Verhoging tot 50 procent van het aandeel van de lidstaten met plannen om het gebruik van tabak te verminderen, met name onder jongeren. 3.15 Elimineer of beperk alle vormen van tabaksreclame en promotie, waartoe jongeren onder de 18 jaar waarschijnlijk zullen worden blootgesteld. 3.16 Verhoging tot ten minste 75 procent van het aandeel van de primaire zorg en van de zorgverleners voor de mondelinge zorg, die de stopzetting en begeleiding van het gebruik van tabaksgebruik in de hand werken. De ASTHO-enquête is een belangrijk uitgangspunt voor het toezicht op de controleprogramma's voor tabaksgebruik op nationaal en lokaal niveau.Toekomstige onderzoeken kunnen gegevens opleveren die gebruikt kunnen worden om de effecten van geplande interventieprogramma's te meten, zoals de ASSIST van het National Cancer Institute, die in 1993 van start zal gaan (20). Deze onderzoeken kunnen ook een middel zijn om de vooruitgang te meten in de richting van de gezondheidsdoelstellingen voor het jaar 2000 voor het land (18). Tabaksdoelen, beschreven in Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives, bieden een nationale leidraad voor het evalueren van de vooruitgang bij het voorkomen en beheersen van tabaksgebruik.

0b220e1f811164e338bc8fd3c48a006e0b25820c

cdc

In februari 2000 werd een 7-valent vaccin met polysaccharide-eiwitconjugaat (Prevnar, TM in de handel gebracht door Wyeth Lederle Vaccines) goedgekeurd voor gebruik door zuigelingen en jonge kinderen. Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) van het CDC beveelt aan dat het vaccin wordt gebruikt voor alle kinderen van 2 tot 23 maanden en voor kinderen van 24 tot 59 maanden die een verhoogd risico lopen op pneumokokkenziekten (bijvoorbeeld kinderen met sikkelcelziekte, humaan immuundeficiëntievirus en andere immuuncompromiserende of chronische medische aandoeningen). ACIP beveelt ook aan het vaccin in overweging te nemen voor alle andere kinderen van 24 tot 59 maanden, met voorrang voor kinderen van 24-35 maanden, b) kinderen van Alaska Native, American Indian, en Afrikaans-Amerikaanse afkomst, en c) kinderen die dagverzorgingscentra bijwonen. Bij kinderen van 24-59 maanden die al een polysaccharidevaccin krijgen aanbevolen, beveelt ACIP vaccinatie aan met het nieuwe conjugaatvaccin, gevolgd door een 23-valent polysaccharidevaccin, 32 maanden later met 23-valent polysaccharidevaccin. Conjugaatvaccin is niet voldoende onderzocht bij oudere kinderen of volwassenen om aanbevelingen te doen voor het gebruik ervan bij personen van 35 jaar en ouder. Mensen van 35 jaar en ouder die een verhoogd risico lopen op ernstige pneumokokkenziekte, dienen 23-valent polysaccharidevaccin te blijven krijgen overeenkomstig eerdere ACIP-aanbevelingen. In de Verenigde Staten veroorzaakt S. pneumoniae ongeveer 17.000 gevallen per jaar van invasieve ziekte bij kinderen van minder dan 5 jaar, waaronder 700 gevallen van meningitis en 200 gevallen van overlijden (CDC's Active Bacterial Core Surveillance (CDC's Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP) eerder aanbevolen 23-valente pneumokokkenpolysaccharidevaccins voor gebruik bij kinderen van 32 jaar en ouder met hoge ziektepercentages, waaronder patiënten met sikkelcelziekte (SCD), chronische onderliggende ziekten, humaan immunodeficiëntievirus (hiv) infectie, of anderen die immuuncompromised zijn. Het nieuwe 7-valente pneumokokkencongenusvaccin (PCV7;-prevnar,TM gelicenseerd in februari 2000 en in de handel gebracht door Wyeth Lederle-vaccins) moet een belangrijke aanvulling zijn op de bestaande anticonceptiemaatregelen voor de behandeling van de pneumococokkenziekte. (PPV23; PNU-IMUNE ® 23 in de handel gebracht door Wyeth-Ayerst Laboratories and Pneumonovax ® 23 van Merck and Company) zijn doeltreffend in het voorkomen van invasieve pneumokokkenziektes bij oudere kinderen en volwassenen, deze vaccins beschermen kinderen van minder dan 2 jaar niet, de leeftijdsgroep met het hoogste ziektepercentage (1(2)(3). Bovendien vermindert PPV23 de nasofaryngeale kous, een substantiële bron van overdracht van pneumokokken (4 ). In tegenstelling tot geconjugeerde vaccins vermindert de kolonisatie en voorkomt PCV7 de pneumokokkenziekte bij kinderen van 2 jaar en ouder (5(6)(7). Geen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... S. pneumonie draagt ook in belangrijke mate bij aan niet-invasieve luchtweginfecties en is de meest voorkomende bacteriële oorzaak van door de gemeenschap verworven pneumonie, AOM en sinusitis bij jonge kinderen (10(11(12)(13)(14)(15)(16)). In twee toekomstige studies naar door de gemeenschap verkregen pneumonie bij jonge kinderen werd 17%-28% van de gevallen gediagnosticeerd als pneumokokken (10,11). Deze en andere studies onderschatten echter waarschijnlijk het werkelijke percentage gevallen van pneumokokkenpneumonie als gevolg van een lage gevoeligheid van routinematige diagnostiektests. In de Verenigde Staten is het percentage invasieve pneumokokken hoger bij de Afro-Amerikanen, de Alaska Natives en de specifieke Amerikaanse Indische bevolkingen, vergeleken met blanken (tabel 1) (26(27)(28)(29)(30)(31)(32) De incidentie van pneumokokkenbacteremie en meningitis onder Alaska Native kinderen van minder dan 5 jaar varieert van 598 gevallen/100.000 populatie onder kinderen van 6-11 maanden tot 56 gevallen/100.000 populatie voor kinderen van 36-47 maanden, dat wil zeggen ongeveer vier keer zo oud als die van niet-Alaska Native/niet-Amerikaanse Indische kinderen (30 jaar) Het hoogste percentage voor elke etnische groep in de Verenigde Staten is te vinden onder Navajo en Apache-populaties die in het zuidwesten van de Verenigde Staten wonen. In een case control-studie naar de risico's voor de invasie van jonge kinderen was het verband tussen ras en ziekterisico niet statistisch significant in een analyse die gecontroleerd werd op de sociaal-economische status (34). Andere studies hebben echter aangetoond dat er sprake is van een verhoogd risico bij de controle op inkomen (27,33,(35)(36)(37). Onderzoek met behulp van diagnostische tympanocentese onder kinderen met AOM heeft geleid tot S. pneumonie in 28%-5% van alle middenooraspiraties (12)(13)(14)(15) Otitis-media is de meest voorkomende reden voor kinderbezoeken aan kantoren in de Verenigde Staten, wat resulteert in > 15 miljoen bezoeken per jaar (17(18)(19). Op leeftijd van 12 maanden heeft 62% van de kinderen minstens één episode van AOM gehad; een piekincidentie van AOM komt voor in leeftijd van 6 maanden tot 1 jaar (20 ). Hoewel ernstige complicaties zelden voorkomen, worden de economische kosten van otitis-media geschat op > 3,5 miljard dollar per jaar in de Verenigde Staten (21 ). Andere kinderen met een verhoogd risico op een invasieve pneumokokkenziekte zijn patiënten met SCD, andere sikkelhemoglobinopathieën (b.v. hemoglobine S-C-ziekte of S-ß-thalassemie) en patiënten met een andere functionele of anatomische asplenische aandoening (38)(39)(40). Hoewel het percentage pneumokokkenbesmetting bij kinderen met een hemoglobine S-C-ziekte lager is dan het percentage bij personen met SCD, zijn de percentages hoger dan onder gezonde kinderen (41,42). De percentages van algemene bacteriële sepsis bij andere hemoglobinopathieën (b.v. S-ßthalassemie) zijn niet berekend, maar worden geschat op een tussenproduct tussen de waarden voor hemoglobine S-C- en hemoglobine SS-ziekten (40). Hoewel het gebruik van profylactische penicilline het risico op pneumokokkenziekte heeft verminderd, hebben kinderen in de leeftijd van 5 jaar met SCD nog steeds een verhoogd percentage van invasieve ziekten (spreiding: 1,230-1,500/100.000 patiënten), waarschijnlijk als gevolg van niet-naleving en falen van penicillinepromillage gecombineerd met suboptimale bescherming door pneumokokkenpolysaccharidevaccin (38,39,47,49). In twee potentiële cohortonderzoeken hadden HIV-geïnfecteerde kinderen een percentage van een invasieve pneumokokkenziekte die 2,8 en 12,6 maal hoger was dan het percentage HIV-negatieve controlepatiënten bij kinderen tussen respectievelijk 5 en 3 jaar (52,53 jaar). Incidentie van een invasieve pneumokokkenziekte is 6,1 gevallen/ 100 patiëntenjaren onder HIV-geïnfecteerde kinderen tot 7 jaar (54 jaar). In een onderzoek naar de risicofactoren voor de invasieve pneumokokkenziekte bij kinderen in de Verenigde Staten, werd de aanwezigheid van een groep dagopvangcentrum in de voorafgaande 3 maanden geassocieerd met een ongeveer 2,3-voudige toename van de invasieve ziekte bij kinderen in de leeftijd van 12 tot 23 maanden en een 3,2-voudige toename van het risico bij kinderen in de leeftijd van 24 tot 59 maanden (34 maanden). In een recent, op de populatie gebaseerde case-control studie, hadden volwassenen (dat wil zeggen personen van 18 tot 64 jaar) die in een huishouden woonden met kinderen die dagopvang bezochten een groter risico op het verwerven van invasieve pneumokokkeninfecties dan volwassenen die dat niet deden (multivariate odds ratio = 3.0) (57). In studies met otitis-media die uit alle oorzaken zijn voortgekomen, was het risico voor AOM groter onder kinderen die buiten het gezin dagopvang hebben bijgewoond in vergelijking met dagopvang in het gezin (58,59), en het risico voor middenoor-effusies nam toe bij blootstelling aan grotere aantallen kinderen in dagopvanginstellingen (60). Jongere leeftijd bij het begin van de dagopvang verhoogt ook het risico op terugkerende AOM (59) De behandeling van de pneumokokkenziekte bij jonge kinderen wordt bemoeilijkt door het ontstaan van pneumokokken stammen die resistent zijn tegen penicilline en andere antibiotica (12,62). Bij een nationaal monster van invasieve pneumokokkenisolaten is de resistentie tegen penicilline (d.w.z. de minimale remmende concentratie 3 2,0 μg/ml) in het afgelopen decennium aanzienlijk toegenomen, van 1,3% in 1992 tot 13,6% in 1997 (62,63). In bepaalde gebieden van de Verenigde Staten is ongeveer 35% van de invasieve isolaten ongevoelig voor penicilline (d.w.z. tussentijdse gevoeligheid of resistente) (63). In een nasofaryngeale koetsstudie onder kinderen in een landelijke Kentucky gemeenschap, werd 59% van de kinderen die dagzorgcentra bezocht door penicilline-ongevoelige S. pneumoniae (64). In de Verenigde Staten bestaan de zeven meest voorkomende serotypen die geïsoleerd zijn van het bloed van kinderen tussen de zes jaar (14 jaar, 19 jaar, 19 jaar, 18 jaar, 23 jaar en 4 jaar) en in de Verenigde Staten (77 jaar) worden de meest voorkomende serotypes geschat op ongeveer 62% van de invasieve ziekten wereldwijd. Deze zeven serotypes vertegenwoordigen slechts 50% van de isolaten onder personen van 36 jaar en ouder in de Verenigde Staten (78,79). De verspreiding van serotypes verschilt ook tussen Alaska Natives en American Indians in de Verenigde Staten; het aandeel van vaccinserotypen die een invasieve pneumokokkenziekte veroorzaken onder kinderen van minder dan 5 jaar is kleiner onder Alaska Natives en American Indians dan onder niet-Alaska Natives/ non-American Indians (30,31). De types 1 en 5 zijn slechts een beperkt percentage van de invasieve isolaten in de Verenigde Staten, maar komen meer voor in West-Europa en in bepaalde ontwikkelingslanden (77,80,81 zeven PCV7 serotypes die 71% van besmettingen bevatten bij kinderen van minder dan 24 maanden (82). Volgens de bewakingsgegevens van acht staten van 1998 waren de PCV7-serotypen 80% van de niet-gevoelige isolaten van 312 penicilline (MIC 3 0,1 μg/ml) afkomstig van normaal steriele plaatsen onder kinderen van minder dan 6 jaar (ABC's/EIP-netwerk, onuitgegeven gegevens, 1999). Een vergelijkbare serotypedistributie van niet-gevoelige isolaten van penicilline werd geïdentificeerd tijdens een onderzoek naar nasofaryngeale kozijn onder 216 kinderen van minder dan 6 jaar in Memphis, Tennessee; 78% van de resistente isolaten bestond uit dezelfde zeven serotypen (65). Risicofactoren in verband met infectie met penicilline-resistente pneumokokken zijn jongere leeftijd, aanwezigheid in een dagopvangcentrum, hogere sociaal-economische status, recent (dwz, 3 maanden) gebruik van antibiotica, en terugkerende AOM (26,34,65,66). Recente aanwezigheid van dagopvang en recente antibioticabehandeling worden onafhankelijk geassocieerd met invasieve ziekte als gevolg van penicilline-resistente pneumococcen (34). Penicillineresistentie is geassocieerd met behandelingsfouten in AOM en meningitis (12,(67)(68)(69); deze storingen kunnen te wijten zijn aan moeilijkheden bij het bereiken van hoge antimicrobiële concentraties in het middenoorvocht en cerebrospinale vocht (CSF) (70). Bacteriële polysaccharides, waaronder die van de pneumokokkencapsule, zijn T-onafhankelijke antigenen. T-onafhankelijke antigenen stimuleren volwassen B-lymfocyten, maar niet T-lymfocyten. Dit type antigen leidt tot een immuunreactie die niet langdurig is, noch gekenmerkt wordt door een anamnese (d.w.z. booster) reactie op een volgende uitdaging met inheemse polysaccharides (84,85). Polysaccharidevaccins veroorzaken geen beschermende immuunreacties bij baby's en zeer jonge kinderen omdat deze kinderen slecht reageren op T-onafhankelijk antigenen. Hoewel er kort na de geboorte antigenen op T-afhankelijke antigenen aanwezig zijn, ontwikkelen zich gedurende de eerste levensjaren immuunreacties op T-onafhankelijk antigenen. Conjugatie van polysaccharides op eiwitten verandert de aard van de anti-polysaccharidereactie van T-onafhankelijk naar T-afhankelijk. Dit antigeencomplex stimuleert een T-helper-celreactie, wat leidt tot een substantiële primaire reactie bij zuigelingen en een sterke boosterreactie bij herblootstelling (84). Succes van Hib-conjugaatvaccin in het verminderen met 95% van de incidentie van invasieve Hib-ziekte bij jonge kinderen na introductie van het vaccin voor gebruik bij zuigelingen in 1990 is een voorbeeld van de potentiële werkzaamheid van bacteriële polysaccharide-eiwitconjugaatvaccins. Declines in Hib-ziekte kwam voor bij kinderen van minder dan 1 jaar voordat het vaccin in aanmerking kwam voor gebruik in deze leeftijdsgroep (87 jaar). Het 7-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (Prevnar) omvat zeven gezuiverde capsulaire polysaccharides van S. pneumoniae, elk gekoppeld aan een niet-toxische variant van difterietoxine, CRM197 (CRM, kruisreactief materiaal). Het vaccin bevat ongeveer 2 μg elk capsulair polysaccharide van serotypen 4, 9V, 14, 19F en 23F, en oligosaccharide van 18C, 4 μg van serotype 6B, 20 μg van het dragereiwit CRM197, en 0,125 mg aluminium/0,5-ml dosis als aluminiumfosfaatadjuvant. Prevnar bevat geen thimerosal of ander conserveermiddel. Serotypes van PCV7 en potentieel kruisreactieve serotypen (d.e.e., 6A, 9A, 9L, 18B, en 18F) die 86% van de bacteremie, 83% van de meningitis en 65% van de AOM bevatten onder kinderen van de leeftijd van < 6 jaar die in de Verenigde Staten voorkomen in de periode 1978-1994 (79). Het vaccin met polysaccharide-eiwitconjugaat leidt tot typespecifieke antistoffen die zich binden aan polysaccharide op het oppervlak van de bacteriën en versterken de opsonisering, fagocytose en het doden van pneumokokken. De hoeveelheid antistoffen die nodig is om ofwel het longkanaal ofwel de ziekte te voorkomen, is onbekend. Bovendien kan kwantitatieve meting van de totale concentratie van de antistof, gemeten in het merendeel van de pneumokokkenantilichaamtests, niet correleren met het niveau van de functionele immuunreactie. Hoewel specifieke niveaus van antilichaams- of opsonofagocytische activiteit die verband houden met de bescherming tegen pneumokokken, is de aanwezigheid van type-specifieke antistof tegen capsuleuze polysaccharide geassocieerd met bescherming onder volwassenen. Uit onderzoeken met Hib-conjugaatvaccins is gebleken dat anti-capsulair antistofgehaltes 30.15 μg/ml beschermend zijn tegen latere Hib-besmettingen. Onderzoekers hebben dus vastgesteld dat dit minimumniveau ook bescherming biedt tegen de pneumokokkenziekte (89)(90)(91) Door het meten van de totale antistofconcentraties hebben onderzoekers aangetoond dat pneumokokkenconjugaatvaccins met meerdere eiwitdragers meer immunogeniteit vertonen dan PPV23 onder jonge kinderen (1992(93)(94)(95)(96)(97)(98)). In één studie werden 212 gezonde baby's willekeurig behandeld om ofwel PCV7 ofwel een onderzoeksmiddel tegen meningokokkenconjugaat vaccin te krijgen op de leeftijd van 2, 4, 6 en 12-15 maanden. Vaccinatie met PCV7 resulteerde in substantiële verhogingen van de concentraties van alle zeven serotypes in vergelijking met de concentraties bij aanvang. Na drie doses van PCV7, van 92% (serotypes 6B en 23F) tot 100% (serotype 4) van kinderen, had 30.15 μg/ml type-specifieke antistof, en van 51% (serotype 9V) tot 90% (serotype 19F) een niveau van 31.0 μg/ml tegen het vaccin-serotypes. In een onderzoek bij kinderen en jonge volwassenen met SCD kregen kinderen van 32 jaar of ouder alleen PPV23 (n = 12) of PCV7 (met een tussentijd van twee doses, 8 weken) gevolgd door PPV23 8 weken later (n = 11) (93)). Bij gemeten 3-6 weken na de behandeling van PPV23 waren de meetkundige gemiddelde concentraties van het serum-antilichaam (GMC) hoger in de PCV7 plus PPV23-groep dan in de PPV23-groep voor alle PCV7-serotypen, waardoor statistische significantie werd verkregen voor serotypes 14 en 19F. Serum-antilichaam-GMC's waren vergelijkbaar tussen de twee groepen voor serotypes 1 en 15B, twee serotypes in PPV23 maar niet in PCV7, waaruit bleek dat PCV7 geen invloed had op de immuunreactie op PPV23. Na de behandeling van PPV23, 4 van 11 patiënten in de PCV7 plus PPV23-groep en 2 van de PPV23-groep in de PPV23-groep gemeld. In een onderzoek onder 34 baby's van 2.0 μg/ml 1 maand na de derde dosis voor alle zeven vaccinserotypen (97,99) werd een aanzienlijke boosterreactie (GMC > 9,0 μg/ml) opgetreden na de behandeling van PPV23 voor alle serotypen in het PCV7-vaccin. Zowel de opsonische werking in het bloed als de totale IgG-antilichaampjes werden gemeten voor twee serotypen (d.w.z. 6B en 14) en beide tests lieten een aanzienlijke toename zien na de PPV23- booster. In een onderzoek onder 60 kinderen in de leeftijd van 32 jaar was het 5-valente pneumokokkenconjugaat vaccin voor alle vijf serotypes meer immunogeniciteit dan PPV23 onder zowel HIV-geïnfecteerde kinderen (n = 30) als HIV-un-infectanten (n = 30) kinderen. Bij HIV-geïnfecteerde kinderen bleek 60% een 34-voudige stijging van het IgG-gehalte na één dosis geconjugeerd vaccin, vergeleken met 31% na één dosis PPV23 (P < 0,05) (94). Onderzoekers hebben de immunogeniciteit onderzocht van een vaccin tegen pneumokokkenconjugaat met een verschillend dragereiwit onder Alaska Native, American Indian, en non-Alaska Native/Non-American Indian babies in de leeftijd van < 2 jaar (101). Een 7-valent pneumokokkenvaccin bestaande uit serotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F en 23F gekoppeld aan het buitenste membraaneiwitcomplex van Neisseria meningitidis werd toegediend aan Alaska Native, American Indian (d.w.z. Apache en Navajo) en non-Alaska Native/Native American Indian babies in de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden, met een boosterdosis op leeftijd van 15 maanden. Uit deze studie bleek dat de immunogeniteit van PCV7 onder Alaska-Indiërs en Amerikaanse Indiërs waarschijnlijk vergelijkbaar zal zijn met de reactie van het afweersysteem onder - Routine-vaccins omvatten onder andere difterie-toxoïde-tetanus-toxoïde-pertussis-vaccin; In een tweede onderzoek met hetzelfde geconjugeerd vaccin onder jongere kinderen werd de antistofreactie op drie doses 5-valent pneumokokkenconjugaatvaccin vergeleken tussen 18 HIV-geïnfecteerde kinderen van £2 jaar en 33 kinderen zonder HIV-infectie (100). Het vaccin bleek in beide groepen immuun te zijn. In beide studies werd geen substantieel verschil in de frequentie van lokale of systemische reacties gemeld onder kinderen die het geconjugeerde vaccin kregen vergeleken met controlegroepen. # Alaska Natives and American Indians Haemophilus influenzae type b conjugaat; Hepatitis B; oraal en geïnactiveerd poliovirus; mazelen-faso-rbella; en varicella. non-Alaska Natives/non-American Indians. Prevnar wordt geëvalueerd in een werkzaamheidsonderzoek onder Amerikaanse Indianen, en de onderzoeksresultaten zijn hangende. Gegevens van een onderzoek met PCV7 tonen aan dat het vaccin doeltreffend is tegen invasieve pneumokokkenziekten en dat het middel werkzaam is tegen klinische pneumonie en AOM bij gezonde kinderen van minder dan 2 jaar. De resultaten zijn samengevat in de volgende rubriek. Andere klinische studies naar de werkzaamheid waarbij gebruik wordt gemaakt van 7-, 9- en 11-valente pneumokokkenconjugaatvaccins worden momenteel uitgevoerd of gepland in de Verenigde Staten, Zuid-Afrika en bepaalde andere landen. Invasieve pneumokokkenziekte werd gedefinieerd als een acute ziekte die consistent was met de pneumokokkenziekte bij een kind van wie S. pneumoniae afkomstig was van een normaal steriele plaats (bijvoorbeeld bloed of CSV). Gevallen werden geïdentificeerd door middel van actieve bewaking. Op het moment van de primaire werkzaamheidsanalyse in augustus 1998 was PCV7 100% werkzaam tegen vaccinserotypen bij kinderen die ofwel volledig werden vaccineerd (d.w.z. voltooiden de primaire driedosesreeks) ofwel gedeeltelijk vaccineerden (d.w.z. 31 doses) (95% betrouwbaarheidsinterval respectievelijk 80,5% - 100% en 854% - 100%). Het vermogen van de studie om de werkzaamheid van de overige drie serotypes te evalueren, was beperkt omdat er te weinig gevallen door deze serotypes werden veroorzaakt in beide behandelingsgroepen (7). In een toekomstgericht dubbelblinde studie onder patiënten van een gezondheidsorganisatie in Noord-Californië werden in totaal 37.830 gezonde kinderen (d.w.z. zonder aandoeningen van het afweersysteem of ernstige chronische ziekte) willekeurig toegewezen om ofwel PCV7 ofwel een controlevaccin (meningokokken-C-conjugaat) te krijgen. Er werden vaccinaties toegediend op 2, 4, 6 en 12-15 maanden. Routine, gelicenseerde vaccins, werden gelijktijdig toegediend volgens schema. Aanvankelijk werd het difterie-toxoïde-tetanusthanus-thanus-thanus (DTwP) vaccin opgenomen onder de vaccinaties voor de jeugd, maar tijdens de studie werd het gebruik van een cellulair pertussisvaccin routinematig. Vanaf maart 2000 was > 50% van de deelnemers aan de studie gedurende 336 maanden (7 maanden) gevolgd. Om de effectiviteit van PCV7 te onderzoeken bij het voorkomen van een etiologie onder de onderzoekspopulatie als secundaire uitkomst, onderzochten onderzoekers ziekenhuis-, polikliniek- en spoedgegevens van de kinderen in het onderzoek. Bij de gecontroleerde resultaten waren er klinische diagnoses van pneumonie, klinische pneumonie met abnormale borstfoto's en klinische pneumonie met consolidatie van 32.5-cm gevonden op röntgenfoto's van de borst. Bij kinderen die 31 doses onderzoeksvaccin kregen (intent-to-treat-analyse), resulteerde het gebruik van PCV7 in 11,4% (95% CI = 1,3%-20,5%) minder episodes van klinische pneumonie, ongeacht het resultaat van X-ray of cultuur. Gevallen van klinische pneumonie vergezeld van een X-ray met enig bewijs van een infiltratie waren verminderd met 33,0% (95% CI = 7,3%-515%). De effectiviteit van PCV7 bij het voorkomen van gezondheidsbezoeken voor AOM voor alle oorzaken, waaronder risico's voor de eerste AOM-episode, frequente AOM-episodes en tympanostomy tube placement, werd beoordeeld als een secundair resultaat in het onderzoek naar de werkzaamheid in Noord-Californië Permanente Kaiser. Episodes van arts-gediagnosticeerde AOM onder de onderzoekspopulatie werden achteraf geïdentificeerd via computerdatabases van klinieken en ontmoetingen in eerstehulpkamers. Om terugkeerbezoeken in verband met één episode van AOM uit te sluiten, werd een geval van AOM gedefinieerd als een bezoek aan otitismedia, zonder bezoeken voor otitis-media in de voorafgaande 21 dagen, of indien het bezoek had plaatsgevonden in de voorafgaande 21-42 dagen, was de afspraak vastgesteld met <3 dagen van tevoren. Frequente AOM werd gedefinieerd als 33 episodes binnen 6 maanden of 34 episodes binnen 1 jaar. Het vermogen van PCV7 om kinderen tegen AOM te beschermen werd eveneens geëvalueerd in een werkzaamheidsonderzoek uitgevoerd in Finland (103%). Kinderen (N = 1.662) werden willekeurig ingedeeld om ofwel PCV7 ofwel Hepatitis B (controle) vaccin te krijgen op leeftijden 2, 4, 6 en 12 maanden. Resultaten werden gemeten inclusief AOM met gelijktijdige myringotomy om de bacteriële diagnose vast te stellen. Onderzoekers rapporteerden 2,596 AOM-episodes tijdens de follow-upperiode in perprotocolanalyse. Van deze 357 episodes werden veroorzaakt door vaccin-serotype pneumococcroni. Een totaal van 107 episodes kwam voor in de PCV7-groep, en 250 in de controlegroep, voor een geschatte werkzaamheid van 57% (95% CI = 44%-67%) tegen door cultuur bevestigde AOM veroorzaakt door vaccinserotypes. Een toename van 33% van de AOM-episodes veroorzaakt door non-vaccins kwam voor bij de groep die PCV7 kreeg in vergelijking met de controlegroep, maar ondanks de toename van de ziekte veroorzaakt door non-vaccins, was het netto-effect op pneumokokken AOM een reductie van 34%. Vergeleken met kinderen die behandeld werden met AOM, hadden kinderen die PCV7 kregen 6,4% (95% CI: 3,9% - 0,7%) minder episodes van AOM, 9,1% (95% CI: 4,1% - 13,8%) minder episodes van frequente AOM (gedefinieerd als 33 episodes in 6 maanden of 34 in 1 jaar) en ze onderging 20,3% (95% CI: 3,6% - 34,1%) minder tympanostomy tube placements (tabel 3) Onder een subset van onderzoekskinderen met spontaan gerupte tympanische membranen, werd S. pneumonie gecultiveerd uit de drainerende oren van 6 kinderen die met PCV7 en 17 kinderen die het controlevaccin kregen (de werkzaamheid van het vaccin was 65% voor AOM veroorzaakt door vaccin-serotype pneumococci). Preventie van pneumokokkeninfecties bij jonge kinderen na wijdverbreid gebruik van PCV7 zou kunnen leiden tot een verminderd gebruik van antibiotica, zoals gemeld in het onderzoek naar de werkzaamheid van het Noord-California Kaiser Permanente vaccin, waar een reductie van 5,3% werd gemeld onder de groep kinderen die PCV7 kregen (104). Hib-conjugaatvaccins verminderen de opname van nasofarynx bij baby's en kinderen, een effect dat zou kunnen bijdragen tot het succes van Hib-vaccinprogramma's door het verstrekken van een immuniteit voor de veestapel (105). In beide studies resulteerde vaccinatie in een vermindering van het nasofarynx-carriage van vaccin-type pneumococcen en een gelijktijdige toename van de detectie van het vervoer van pneumococcen van non-vaccine-serotypen, of dit nu gaat om een daadwerkelijke vervanging of ontmaskering van serotypen die ook de nasofarynx koloniseren. Aanvullende informatie over het effect van PCV7 op nasofarynx-wagen is te verwachten van een toekomstige werkzaamheidsstudie onder Navajo en Apache-populaties. In een dubbelblinde, willekeurige studie van een 9-valent vaccin tegen pneumokokkenconjugaat dat de CRM197-drager bevat onder gezonde kleuters die dagopvangcentra in Israël bijwonen, werd het vaccin met geconjugeerd vaccin of controle (meningokokkenconjugaat) toegediend aan kinderen in twee leeftijdsgroepen, 12 tot 17 maanden (twee doses) en 18-35 maanden (één dosis). De primaire resultaten waren het vervoerspercentage van vaccinserotype- en penicilline-resistente pneumokokken in vergelijking met de controlegroep. Na 21 maanden follow-up waren de transportpercentages van vaccin-serotype pneumococcenen aanzienlijk lager onder peuters die in vergelijking met de controlegroep met 9-valente pneumokokkenconjugaatvaccins werden vaccinvaccins vaccine van het vaccineerotype en de penicilline-resistente S. pneumonie, de verschillen in vervoerswijze voor kinderen van minder dan 36 maanden en langer dan 36 maanden, hoewel het verschil het grootste was voor kinderen van de leeftijd tot 36 maanden. De kosten en baten van een routinematig PCV7-programma voor gezonde kinderen en kinderen in de Verenigde Staten werden geëvalueerd in een onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van de huidige schattingen van de last van de pneumokokkenziekte (d.w.z. meningitis, bactemia, pneumonie en AOM-episodes), de klinische resultaten, de werkzaamheid van het vaccin en de kosten voor de gezondheidszorg (107). De bronnen van de klinische resultaten en de kosten omvatten gepubliceerde en niet gepubliceerde gegevens, de consensus van deskundigen en computerdatabases van Kaiser Permanente van Noord-Californië. Voor elk jaarlijks U.S. geboortecohort wordt geschat dat routinematige PCV7 vaccinatie ongeveer 12.000 (78% van de potentiële) gevallen van pneumokokkenmeningitis en bacteremie voorkomt; 53,000 (69% van de potentiële) gevallen van pneumokokkenpneumonie; en >1 miljoen (8% van de potentiële) episodes van klinische otitismedia. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt echter dat de kostenefficiëntie van vaccinatie van zuigelingen en peuters het meest beïnvloed wordt door de vaccinprijs, - aanvankelijk kregen alle kinderen in het onderzoek het gehele pertussisvaccin en het oraal poliovirusvaccin; na veranderingen in de aanbevelingen van het vaccin halverwege de studie, begonnen de deelnemers het difterietoxidant-tetanus-ritonusvaccin en het geïnactiveerd poliovirusvaccin te ontvangen. Bij kinderen van 20 jaar en ouder die primaire vaccinatie kregen met twee of drie doses PCV7, resulteerde de behandeling met PPV23 £18 maanden later in een boosterreactie. Bij kinderen van 2-3 jaar en ouder die PPV23 £20 maanden kregen na een bivalente behandeling (d.w.z. 6A plus 23F) CRM197 geconjugeerd vaccin (92,96) is een vergelijkbare reactie nodig. Aanvullende studies met PCV7 met langere opvolgingstermijnen zijn noodzakelijk. De duur van de bescherming is van cruciaal belang voor oudere kinderen die een hoog risico lopen op ziekte (bijvoorbeeld patiënten met SCD of HIV-besmetting). In het onderzoek naar de werkzaamheid van PCV7 in Noord-Californië werd een vergelijking gemaakt tussen de bijwerkingen bij kinderen van 2, 4, 6 en 12-15 maanden die PCV7 kregen en de patiënten die het controlevaccin kregen (onderzoeksgroep C-meningokokkenconjugaat). In het onderzoek naar de werkzaamheid in Noord-Californië werd gelijktijdig met PCV7 en controlevaccins Routine-kindervaccins toegediend. Om de veiligheid van het vaccin te beoordelen, werd informatie over lokale en systemische reacties verzameld op 48-72 uur en 14 dagen na elke dosis. Bij telefoongesprekken verzamelden onderzoekers een groep die difteria-tetanustanustaxoïden (DTaP) vaccin (N = 1500) kreeg, in eerste instantie een groep die DTwP (N = 6000) kreeg, en later een groep die difteria-tanus-tanustanustaxoïde anticellulariteit (DTaP) vaccin kreeg (N = 1500). dagen na ontvangst van de onderzoeksvaccins. In een recente heranalyse van de kosten-batenverhouding van PCV7 met behulp van aanvullende en bijgewerkte informatie (met inbegrip van de nieuw beschikbare veiligheidsgegevens, de nationale kosten en de mate van plaatsing van de tympanostomy tubes) hebben dezelfde onderzoekers vastgesteld dat de break-even-kosten voor vaccinatie van baby's vanuit maatschappelijk en gezondheidsperspectief respectievelijk 40 dollar en 17 dollar bedragen (108 dollar). # De veiligheid van het vaccin en de veiligheid van het gebruik van PCV7-series bij baby's PCV7-vaccins resulteerde in minder frequente lokale reacties dan het DTwP-vaccin, maar vaker lokale reacties dan het DTaP-vaccin en het controlevaccin. Febriele aanvallen na vaccinatie kwamen iets vaker voor in de PCV7-groep, maar het merendeel van de voorvallen trad op bij gelijktijdig gebruik van PCV7, met ziekenhuisopnames, spoedbezoeken, en gegevens uit alle andere bronnen, aanvallen die £3 dagen na vaccinatie werden gemeld bij vier kinderen die controlevaccin kregen en acht die PCV7 kregen, van de acht PCV7-ontvangers die een aanval hadden gehad, hadden er zeven gelijktijdige DTwP-vaccins gekregen. Twee kinderen die werden vaccineerd met gelijktijdig DTaP-vaccin, hadden een aanval van £3 dagen na dato, deze kolom vertegenwoordigt de vierde dosis van een pertussisvaccin, maar niet noodzakelijkerwijs een vierde dosis van DTaP. 20 april 1999, een totaal van 32 kinderen die oorspronkelijk in het onderzoek waren opgenomen, waren overleden (109); geen van de sterfgevallen werd gemeld door onderzoekers die gerelateerd waren aan het vaccin. Een totaal van 12 gevallen van plotseling kindersterftesyndroom (SIDS) werd waargenomen in de studiecohort £1 jaar na vaccinatie, 4 van de PCV7 groep (0.2 gevallen/1/1.000 kinderen) en 8 van de controlegroep (0.4 gevallen/1/1.000 kinderen), dit percentage is historisch gezien minder dan verwacht; 0,5 gevallen/1/1.000 kinderen werden waargenomen in Californië in 1996 en 1997. Een overlijden als gevolg van SIDS kwam voor in de eerste week van vaccinatie bij een kind dat gelijktijdig met andere vaccins PCV7 kreeg. Dit verschil was statistisch significant na elke dosis van het vaccin in de primaire reeks, maar niet de vierde dosis (tabel 5). De percentages koorts > 102,2 F(39 C) waren aanzienlijk groter onder degenen die PCV7 kregen na dosis twee van de primaire series (d.w.z. 2,5% versus 0,8%). Ongeveer 900 doses PCV7 werden toegediend aan 560 kinderen van 7 maanden en 9 jaar na het aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen die ouder waren dan de leeftijd van het zuigelingsschema. Uit vergelijkingen blijkt dat de frequentie van lokale reacties in het algemeen hoger was bij oudere kinderen dan bij kinderen van minder dan 1 jaar die werden vaccineerd. De koortsfrequentie was 3104 F (338 C) na één dosis PCV7 varieerde van 6,8% tot 36,7%. Er was geen duidelijk verschil in de leeftijdsgebonden patronen van systemische reacties. Van deze 16 SCD-patiënten, 9 patiënten die twee doses PCV7 hadden gekregen gevolgd door één dosis PPV23 8 weken later werden vergeleken met 7 patiënten die één dosis PPV23 hadden gekregen. Er werden geen ernstige reacties gemeld; lokale reacties waren vergelijkbaar tussen de twee groepen (93). Bij kinderen met SCD, gevolgd door PPV23 of PPV23 alleen, kwamen respectievelijk 4 van de 11 en 2 van de 11 kinderen koorts voor, waarbij de lokale reacties niet verschilden tussen de twee groepen (93 PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, PPV23, P In het eerder beschreven onderzoek (93) waarin jonge kinderen en volwassenen met SCD werden vaccineerd met ofwel PCV7 en PPV23, ofwel PPV23 alleen, waren 16 van de 23 geïncludeerde patiënten eerst met één dosis PPV23 3-15 jaar. Alle patiënten werden willekeurig ingedeeld om ofwel één dosis PPV23 ofwel twee doses PPV7 gevolgd door een boosterdosis van PPV23 8 weken later te krijgen. Conjugaatvaccins die difterietoxische stoffen of eiwitten als dragers bevatten (bijvoorbeeld CRM197), mogen niet worden beschouwd als geïmmuniseerde middelen tegen difterie. Daarom wordt momenteel geen wijziging van het vaccinatieschema voor het DTaP-vaccin aanbevolen. Gelijktijdige behandeling van PCV7 met andere vaccins bij bezoeken van twee, vier en zes maanden kan leiden tot vijf injecties bij elk bezoek. Artsen kunnen overwegen mogelijke benaderingen te gebruiken om het aantal gelijktijdige injecties te verminderen die nodig zijn. Een benadering is om de eerste twee doses van het hepatitis B-vaccin toe te dienen bij geboorte en leeftijd van 1 maand. Als alternatief is er een combinatieproduct van Hibhepatitis B beschikbaar voor gebruik vanaf leeftijd 2, 4 en 12-15 maanden. An - Vaers-vormen kunnen worden verkregen door te bellen (800) 822-79677, en aanvullende informatie is beschikbaar op 31 juli 2000). op basis van dergelijke studies onder andere: vaccinatie wordt gesteund door gerespecteerde autoriteiten. PCV7 wordt intramusculair toegediend als een dosis van 0,5 ml. PCV7 is toegestaan voor gebruik onder zuigelingen van 36 weken en ouder. PCV7 kan tegelijkertijd worden toegediend met andere routinematige vaccinaties voor kinderen in een afzonderlijke spuit op een afzonderlijke plaats. In klinische studies met PCV7, waarbij routinematige vaccinaties voor kinderen gelijktijdig met PCV7-vaccins werden toegediend, maar op verschillende plaatsen, trad de onderdrukking van de Hib-reactie na de vierde dosis op. Echter, >97% van de kinderen bereikte antistoftiters 31 μg/ml. Bovendien was er een beperkte afname van de antistofreactie op poliovirus type 1; de klinische betekenis van deze verminderde respons is onzeker (109,111). Kinderen van 23 jaar en ouder moeten met PCV7 worden vaccineerd (tabel 8). Zuigelingenvaccins bieden een zo vroeg mogelijke bescherming en kinderen van 23 maanden en ouder hebben de hoogste graad van pneumokokkenbesmetting. PCV7 is veilig en zeer effectief in het voorkomen van invasieve ziekten, en het voorkomt een deel van de gevallen van AOM en pneumonie bij gezonde baby's en jonge kinderen (sterkste graad van bewijs: kinderen van 2 tot 6 maanden, A; † kinderen van 7 tot 23 maanden, B) (tabel 9). Vaccinatieschema. Baby's die hun eerste dosis krijgen op 6 jaar moeten drie doses PCV7 krijgen met tussenpozen van ongeveer 2 maanden, gevolgd door een vierde dosis op 12-15 maanden (tabel 10). Pasgeborenen moeten het schema beginnen op 2 maanden leeftijd, hoewel PCV7 als kind 6 weken kan worden toegediend. Het voorgestelde vaccinatieschema is hetzelfde voor alle kinderen van 23 jaar en ouder, ongeacht de aanwezigheid van onderliggende medische aandoeningen (bijvoorbeeld kinderen met HIV-infectie, SCD of andere asplenia, chronische ziekte of wie anders immuungecompromitteerd is). Onderbreking van het vaccinatieschema vereist niet de volledige reeks of de toevoeging van extra doses (tabel 11). Deze aanbeveling is van toepassing op de volgende groepen: - kinderen met SCD en andere sikkelcelhemoglobinopathieën, waaronder hemoglobine SS, hemoglobine S-C, of hemoglobin S-ß-thalassemie, of kinderen die functioneel of anatomisch asplenisch zijn; - kinderen met HIV- infectie; Voor kinderen met chronische hart- en longziekten (met uitzondering van astma), diabetes mellitus of CSV-lek, en vaccinatieschema. Voor kinderen van 24-59 maanden met onderliggende medische aandoeningen (tabel 8) beveelt ACIP twee doses PCV7 aan, toegediend met een tussenperiode van 2 maanden, gevolgd door één dosis PPV23 toegediend 32 maanden na de tweede dosis PCV7 (tabellen 10,12). De aanbeveling voor twee doses PCV7 is gebaseerd op resultaten van een immunogeniteitsonderzoek uitgevoerd onder SCD-patiënten. In dit onderzoek werd gemeld dat een nonstatistisch significante antistofreactie op serotype 6B na één dosis PCV7 statistisch significant is toegenomen na een tweede dosis PCV7 (93). De beschermende werking van PCV7 voor kinderen met SCD moet worden voortgezet voor kinderen met SCD tot 35 jaar, ongeacht de vaccinatie met PCV7, de beschermende werking van PCV7 voor kinderen met SCD is niet onderzocht, en het vaccin beschermt niet tegen alle serotypes die een ziekte veroorzaken. Deze aanbeveling is gebaseerd op het matige risico op pneumokokkenziekten, met inbegrip van antibiotica-resistente infecties, onder deze bevolkingsgroepen en op mogelijke kosten-batenanalyses. De gegevens over de werkzaamheid en de immunogeniteit van PCV7 zijn beperkt voor deze specifieke risico's en leeftijdsgroepen, maar het vaccin is veilig en immunogeniciteit onder alle gezonde kinderen van 24-59 maanden. Er zijn ook gegevens beschikbaar over het gebruik van een ander pneumokokkenconjugaatvaccin onder Apache, Navajo en Alaska Native kinderen (101 jaar) en de werkzaamheidsgegevens voor kinderen van 23 jaar en ouder zijn waarschijnlijk relevant voor gezonde kinderen van 24-59 maanden (Strengte van bewijs B). Het gebruik van PCV7 onder deze kinderen biedt echter meerdere potentiële voordelen ten opzichte van PPV23, zoals eerder is besproken. In tegenstelling tot wat PPV23 heeft aanbevolen, is het mogelijk dat PPV23 een bredere serotypedekking heeft. Recente studies tonen aan dat slechts 68% en 57% van de invasieve infecties onder Alaska Natives en American Indians in de VS in de leeftijd van 24 tot 59 maanden respectievelijk werden veroorzaakt door serotypes in het 7-valente geconjugeerde vaccin, lagere verhoudingen dan onder niet-Alaska Native/Native American Indian Populations (115,116). Daarom zou het vaccinatieprogramma personeel en andere zorgverleners kunnen overwegen of Alaska Native en American Indian kinderen van 24-59 maanden baat zouden hebben bij de aanvullende dekking van het 23-valente polysaccharidevaccin. PPV23 dient 32 maanden na PCV7 te worden toegediend (Sterkte van bewijs: C). Er is een onderzoek gestart naar de werkzaamheid van PCV7 onder kinderen van Navajo en Apache bij de preventie van pneumokokkenziekten en toekomstige aanbevelingen voor het gebruik van PCV7 onder Alaska Native en Amerikaanse Indische bevolkingen kunnen op basis van dat onderzoek worden gewijzigd. PPV23 heeft een vergunning voor gebruik onder kinderen van 32 jaar die een hoog risico lopen op pneumokokkeninfecties (bijvoorbeeld patiënten met een SCD- of HIV-infectie). Het geconjugeerde vaccin heeft echter voordelen ten opzichte van PPV23, waaronder inductie van het geheugen van het afweersysteem (veroorzaakt mogelijk een langere duur van de bescherming), vermindering van het rijtuig, waarschijnlijk hogere werkzaamheid tegen serotypes die de meest invasieve ziekte veroorzaken, en waarschijnlijke effectiviteit tegen niet-invasieve syndromen (bijvoorbeeld non-bacteremic pneumonie en AOM). ACIP beveelt aan dat artsen overwegen één dosis PCV7 toe te dienen aan hun Afrikaanse kinderen in de leeftijd van 24-59 maanden vanwege hun verhoogde risico op een pneumokokkeninfectie.Het percentage van de invasieve pneumokokkenziekte onder Afrikaanse-Amerikaanse kinderen dat door PCV7-serotypes wordt veroorzaakt, verschilt niet van het percentage blanken in de Verenigde Staten en het percentage invasieve ziekten dat met de leeftijd afneemt (ABC's/EIP-netwerk, niet-gepubliceerde gegevens, 2000). Daarom wordt geen aanvullende vaccinatie met PPV23 aanbevolen (Sterkte van bewijs: B). Bovendien, vanwege het verhoogde risico voor invasieve pneumokokkenziekten, kolonisatie met antibiotica-resistente pneumokokken stammen en AOM, dienen zorgverleners te overwegen één dosis PCV7 toe te dienen toe te dienen aan kinderen van 24-59 maanden die deel uitmaken van een groep van dagverzorgingscentra. Er zijn slechts beperkte gegevens over de werkzaamheid van PCV7 bij kinderen van 35 jaar en volwassenen. Uit beperkte studies blijkt echter dat a) het 5-valente pneumokokkenconjugaatvaccin een immunogeniciteit is onder HIV-geïnfecteerde kinderen van 2-9 jaar (94 jaar); b) PCV7 een immunogeniteit is onder kinderen van 2 tot 13 jaar met terugkerende luchtweginfecties (117 jaar); c) PCV7 een immunogeniciteit is onder oudere kinderen en volwassenen van 4 tot 30 jaar met SCD (93 jaar); het gebruik van PCV7 bij oudere kinderen met een verhoogd risico is niet gecontra-indiceerd; onderzoeken onder gezonde volwassenen van 350 jaar (118 jaar) en onder HIV-geïnfecteerde volwassenen van 18 tot 65 jaar (119 jaar) hebben geen substantiële hogere ELISA-antilichaamconcentraties aangetoond na het gebruik van 5-valent pneumokokkenconjugaatvaccin vergeleken met PPV23. # Aanbevelingen voor het gebruik van PCV7 onder kinderen die eerder met PPV23 waren vaccineerd kinderen van 24-59 maanden die een hoog risico lopen op pneumokokkenziekten en die al PPV23 hebben gekregen (dat wil zeggen kinderen met SCD, HIV-infectie, of die andere immuuncompromiserende ziekten of chronische ziekten hebben) zouden kunnen profiteren van de immuunpriming en T-celafhankelijke immuunreactie veroorzaakt door PCV7, zodat bij kinderen in deze groepen die een hoog risico lopen, het sequentiële gebruik van de twee pneumokokkenvaccins extra bescherming kan bieden. Kinderen die vóór de leeftijd van 2 jaar de PCV7-vaccins hebben ondergaan en die deel uitmaken van risicogroepen waarvoor al PPV23 is aanbevolen, dienen één dosis PPV23 te krijgen op de leeftijd van 2 jaar (32 maanden na de laatste dosis PCV7). Deze groepen met een hoog risico zijn kinderen met SCD, kinderen met functionele of anatomische asplenia, kinderen met HIV-infectanten en kinderen met een immuuncompromiserende of chronische aandoening (1 ) (tabel 8). Hoewel de gegevens over de veiligheid van PPV23 die na PCV7 worden toegediend, beperkt zijn, is de mogelijkheid om aanvullende serotypedekking te bieden onder deze kinderen met een zeer hoog risico, het gebruik van vaccins sequentief te rechtvaardigen. Voor kinderen van Alaska Native of Amerikaanse Indiaanse afkomst, kan de toevoeging van PPV23 na PCV7 worden overwogen. Als het kind 10 jaar of ouder is, moet een hervaccinatie worden overwogen 3-5 jaar na de vorige dosis PPV23 (1.120 ). De gegevens zijn beperkt met betrekking tot ongewenste voorvallen in verband met een tweede dosis PPV23 toegediend na PCV7, de zorgverleners mogen geen tweede dosis PPV23 geven eerder dan 3 jaar na de eerste dosis PPV23. Bij kinderen van 32 jaar en ouder die een hoog risico lopen op besmetting, waaronder kinderen met SCD, HIV-infectie en andere chronische ziekten of immuuncompromiserende aandoeningen, met name kinderen die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan, is onderzoek van cruciaal belang voor een optimale planning van vaccinatie met PCV7 onder kinderen die al PPV23 hebben gekregen en opnieuw vaccinatie met PPV23 na vaccinatie met PCV7 - gecombineerde vaccins, waaronder PCV7 en andere routinematige vaccins voor baby's. Aanvullende studies zijn noodzakelijk om het potentiële gebruik van PCV7 bij volwassenen met een verhoogd risico op pneumokokkenbesmetting te evalueren. Voordelen en risico's van het gebruik van een 7-, 9-, 11- of 15-valent pneumokokkenconjugaatvaccin in plaats van of naast PPV23 rechtvaardigen nader onderzoek. Rationalisatie van een aanvullend onderzoek naar een gecombineerd of sequentiële behandeling omvat potentiële voordelen van geconjugeerde pneumokokkenvaccins (bijvoorbeeld inductie van het immuunherinneringen met verhoogde duur van de bescherming, vermindering van de nasofaryngeale kous van pneumokokken, en potentiële effecten op non-bacteremische pneumonie) samen met het voordeel van een bredere serotype dekking die wordt geboden door PPV23. Voor personen van alle leeftijdsgroepen is de duur van de bescherming na vaccinatie met PCV7 onbekend. Onderzoek naar mogelijke noodzaak tot hervaccinatie met PCV7 of PPV23 na primaire vaccinatie is gerechtvaardigd. De typespecifieke antistofconcentratie die nodig is om bescherming te bieden tegen pneumokokken is onbekend. Onderzoekers proberen het gehalte aan antistof te bepalen en te standaardiseren, zoals gemeten door ELISA, dat serotype-specifieke bescherming biedt tegen pneumokokkenziekten. Functionele tests van de opgewekte immuunreactie (bijvoorbeeld opsonofagocytose) worden ook geëvalueerd. Een bepaling van de immuunmarkers die het best correleren met de klinische bescherming is noodzakelijk. Gevalideerde immuunsysteemrelaties van de bescherming zullen de evaluatie en de licensurering van nieuwe vaccins tegen pneumokokkenbesmetting versnellen. Er wordt ook onderzoek gedaan naar het gebruik van andere peptiden of pneumokokkenproteïnen als dragers van geconjugeerde vaccins. Daarnaast worden er alternatieve leveringsroutes onderzocht, waaronder intranasaal en oraal toegediende vaccins. (122,123 ). (122,2000 / vol. 49 / nr. RR-9 Aanbevelingen en Verslagen Continuing Education Activity Gesponsord door CDC Preventing Pneumokokkenziekte onder baby's en jongeren: Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatieconcepten (ACIP) EXPIRMation - OKTOBER 6, 2003 U dient het antwoordformulier elektronisch in te vullen en te retourneren per post van 6 oktober 2003. CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCREDITation Continuing Medical Education - CME) om artsen permanent medisch onderwijs te geven. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 1,5 uur in categorie 1 krediet voor de erkenning van de erkenning door amateur-artsen. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. (CEU) CDC is goedgekeurd als erkende provider van permanente educatie en opleidingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training en awards 0,1 uur continuing Education Units (CEU's) (continuing Nursing Education - CNE). (CNE). Deze activiteit wordt verleend gedurende 1,6 contacturen door het CDC, dat is erkend als provider van permanente opleiding in de verpleegkundigen van het Amerikaanse Nurse Credentialing Centre's Commission on Accreditation. Deze aanbeveling is opgesteld door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). Dit verslag heeft tot doel de aanbevelingen van ACIP over het 7-valent polysaccharide-eiwitconjugaat-vaccin te verstrekken en eerdere ACIP-aanbevelingen over het gebruik van 23valent pneumokokkenpolysaccharidevaccin onder kinderen bij te werken. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer in staat zijn a) de belasting van de pneumokokkenziekte onder baby's en jonge kinderen in de Verenigde Staten te beschrijven; b) de kenmerken te beschrijven van het nieuw goedgekeurde 7-valent pneumokokkenconjugaatvaccin; c) groepen te identificeren van zuigelingen en kinderen voor wie het 7-valent pneumokokken- polysaccharideconjugaatsvaccin wordt aanbevolen; d) contra-indicaties te erkennen voor het beheer van het pneumokokkenconjugaatvaccin; e) kinderen te identificeren voor wie vaccinatie met 23-valente pneumokokkenconjugaat geschikt is.

a3a54942cf4c7ed6b15118f701d9abfdbc5e97e5

cdc

Bij het ontstaan van een nieuw virus met een pandemiepotentieel zijn niet-farmaceutische interventies vaak de meest gemakkelijk beschikbare maatregelen om de langzame overdracht van het virus in gemeenschappen te bevorderen, wat vooral belangrijk is voordat een pandemievaccin op grote schaal beschikbaar komt. NPI's, ook wel bekend als communautaire bestrijdingsmaatregelen, zijn maatregelen die personen en gemeenschappen kunnen nemen om de verspreiding van luchtweginfecties, waaronder seizoens- en pandemie-influenzavirussen, te vertragen. Deze richtlijnen vervangen de voorlopige planningsrichtsnoeren voor 2007: communautaire strategie voor pandemie-influenza-mitigatie in de Verenigde Staten - Vervroegd, doelwit, layered use of nonfarmaceutische interventiemaatregelen (/cdc/11425). Verschillende elementen blijven ongewijzigd uit de richtlijnen van 2007, die NPI's hebben aanbevolen en de belangrijkste concepten voor het gebruik van deze interventies tijdens de influenzapandemieën. In de tweede plaats wordt een samenvatting gegeven van de lessen die zijn geleerd uit de H1N1-pandemie, waarin het belang van een brede en flexibele prepandemische planning wordt onderstreept. In de derde plaats wordt gewezen op het belang van een nieuwe rubriek over de betrokkenheid van de gemeenschap, waarin wordt gewezen op het tijdige en effectieve gebruik van NPI's afhankelijk is van de acceptatie en actieve participatie van de gemeenschap. Tot slot wordt in dit verslag verwezen naar zes aanvullende prepandemic NPI-planningshandleidingen voor verschillende community settings die on line beschikbaar zijn, om de toepassing van de bijgewerkte richtlijnen te vergemakkelijken en om landen en plaatsen te helpen bij prepandemic planning en besluitvorming. Niet-farmaceutische interventies zijn strategieën voor ziekte, letsel en blootstellingsbeperking (of phpr/capabilities/DSLR-capabilities/Jully.pdf) onder andere maatregelen die personen en gemeenschappen kunnen nemen om de verspreiding van ademhalingsvirussen te vertragen (bijvoorbeeld seizoens- en pandemie-influenzavirussen). Deze maatregelen omvatten persoonlijke beschermingsmaatregelen voor dagelijks gebruik (b.v. thuisblijven wanneer ze ziek zijn, hoest, niezen, vaak handen wassen) en maatregelen voor de hele gemeenschap die zijn voorbehouden voor pandemie en gericht op het verminderen van mogelijkheden voor blootstelling (b.v. gecoördineerde sluitingen en ontslag van voorzieningen voor kinderverzorging en scholen en het deactiveren van massabijeenkomsten). Wanneer een nieuw virus met een pandemiepotentieel naar voren komt, kunnen NPI's worden gebruikt in combinatie met beschikbare farmaceutische interventies (antiviral medics) om de overdracht in gemeenschappen te vertragen, vooral wanneer een vaccin nog niet op grote schaal beschikbaar is. Voor consumenten/consumentenUpdates/ucm336267.htm) kunnen NPI's worden gebruikt voordat een pandemie wordt gemeld in gebieden waar een nieuw A-influenzavirus wordt vastgesteld en tijdens een pandemie. Geen enkele informatie over de relatie CDC, onze planners, of inhoudelijke experts, en hun partners/partners hebben geen financiële belangen of andere relaties met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten, of commerciële supporters. Planners hebben de inhoud herzien om te zorgen dat er geen vooroordelen zijn. Inhoud zal geen enkele discussie omvatten over het niet-gelabelde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt, met uitzondering van het feit dat sommige aanbevelingen in dit document in strijd zouden kunnen zijn met de verpakkingsetikettering die CDC niet heeft aanvaard commerciële steun voor deze permanente opleidingsactiviteiten. Specifieke doelstellingen voor het vroegtijdig toepassen van NPI's in een pandemie zijn het vertragen van de versnelling van het aantal gevallen in een gemeenschap, het verminderen van het piekaantal gevallen tijdens de pandemie en aanverwante behoeften in verband met de gezondheidszorg aan ziekenhuizen en infrastructuur, het verminderen van de algemene gevallen en gezondheidseffecten (Figuur 1). Wanneer een pandemie begint, moeten de volksgezondheidsinstanties een passende set NPI's vaststellen voor de tenuitvoerlegging en het belang benadrukken van persoonlijke beschermingsmaatregelen voor dagelijks gebruik (bijvoorbeeld vrijwillige isolatie van het huis van zieke personen, ademhalingse etiquette en handverzorging) en maatregelen voor het schoonmaken van het milieu (b.v. regelmatige schoonmaak van vaak besmette oppervlakken), die te allen tijde worden aanbevolen voor de preventie van ademhalingsziekten (tabel 1). Persoonlijke beschermende maatregelen die voorbehouden zijn voor pandemieën (b.v. vrijwillige in quarantaine van huispersoneel en het gebruik van gezichtsmaskers door zieke personen) kunnen ook worden aanbevolen (tabel 1). Deze besluiten worden genomen door staats- en lokale ambtenaren op basis van de omstandigheden in de toepasselijke jurisdicties, met richtsnoeren van de CDC (volgens de ernst en potentiële effectiviteit van de pandemie) en de bestuursorganen. Prepandemieplanning is samen met betrokkenheid van de gemeenschap een essentieel onderdeel van deze besluiten (tabel 2). Het doel van deze richtsnoeren is de nationale, regionale, lokale en plaatselijke gezondheidsdiensten te helpen bij prepandemische planning en besluitvorming door middel van bijgewerkte aanbevelingen over het gebruik van NPI's. Deze aanbevelingen hebben lessen getrokken uit de federale, staats- en lokale reacties op de influenza A (H1N1)pdm09-viruspandemie (de zogenoemde H1N1-pandemie 2009) en bevindingen uit onderzoek opgenomen. Gemeenschappen, gezinnen en individuen, werkgevers en scholen kunnen plannen maken die deze interventies gebruiken om de verspreiding van een pandemie te vertragen en ziekte en dood te voorkomen. De beslissing om aanvullende NPI's aan te bevelen is een andere component (tabel 3). De staats- en lokale gezondheidsdiensten kunnen gebruik maken van bepaalde indicatoren voor de bewaking van de griep om te bepalen wanneer zij overwegen aanvullende NPI's toe te passen, zoals schoolsluitingen en ontslag, en andere sociale distantiëringsmaatregelen op scholen, werkplekken en openbare instellingen tijdens een grieppandemie. De keuze van indicatoren voor de bewaking van de influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza (ILI) kan worden toegepast. De eerste grieppandemie van de 21ste eeuw begon in 2009 en 2 jaar na de strategie voor prepandemie van 2007 werd gepubliceerd. De lessen die tijdens de reactie op de H1N1-pandemie 2009 werden geleerd, wezen op het belang van een flexibele benadering van het gebruik van NPI's, met name in de eerste stadia van een pandemie, en hebben geleid tot de ontwikkeling van nieuwe instrumenten voor de evaluatie van de ernst van de pandemie en de prepandemie (Box 1). Bij de ontwikkeling van de strategie van 2007 ging de eerste zorg uit naar de ontwikkeling van een pandemie, zoals de pandemie van 1957, die gekenmerkt werd door een hoge overdraagbaarheid en een gemiddelde klinische ernst. Bij de ontwikkeling van de strategie van 2007 was de voornaamste zorg dat een pandemievirus zich zou kunnen ontwikkelen uit het virus van de hoogpathische vogelinfluenza A (H5N1), een virus dat in 2003 in Azië in huiselijk pluimvee opnieuw zou ontstaan en zich zou verspreiden naar Afrika, het Midden-Oosten en Europa onder pluimvee, met sporadische zoönoseoverdracht (37). Bovendien dacht CDC dat dit virus hoogstwaarschijnlijk overzees zou ontstaan, waardoor de Verenigde Staten tijd zou krijgen om zich voor te bereiden op een binnenlandse reactie, waaronder het gebruik van prepandemie H5N1-vaccin in CDC's Strategic National Stockpile. morbiditeit en sterfte onder de algemene bevolking in de VS, ernstige resultaten van H1N1pdm09-virussen kwamen vaker voor bij kinderen, jonge volwassenen en specifieke groepen die risico lopen op ernstige complicaties (bijvoorbeeld zwangere vrouwen) dan bij oudere volwassenen (kader 1). De H1N1-pandemie van 2009 was een herinnering om voorbereid te zijn op de onvoorspelbare aard van pandemieën: van tevoren weten welk subtype van het pandemievirus zich zal voordoen is onmogelijk, zoals waar en wanneer het zich zal voordoen, hoe snel het virus zich zal verspreiden, hoe ernstig de ziekte zal zijn en wie het meest getroffen zal worden. Hoewel het ontstaan van het H1N1pdm09-virus aanleiding gaf tot de ontwikkeling van pandemievaccins, was er pas in oktober 2009 een pandemievaccin beschikbaar, zes maanden na het eerste rapport waarin het pandemievirus werd geïdentificeerd. Daarnaast was er nog eens 2 maanden nodig (december 2009) om voldoende voorraden te kunnen produceren, verspreiden en beschikbaar te zijn om verschillende bevolkingsgroepen te vaccineren, waaronder kinderen van schoolgaande leeftijd en personen die met kinderen van minder dan 6 maanden leven of zorg genieten, zoals aanbevolen door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). Naar schatting 43-89 miljoen mensen in de Verenigde Staten werden besmet met H1N1pdm09-virus in april 2009-april 2010 en ongeveer 12.000 mensen stierven.3 - Ernstige resultaten van de griep omvatten complicaties die ziekenhuisopname vereisen en fataal kunnen zijn (b.v. pneumonie of bronchitis). Ernstige resultaten van H1N1pdm09-virus infectie kwamen het meest voor bij kinderen, jongeren en specifieke groepen met een hoog risico op complicaties (b.v. zwangere vrouwen) in plaats van bij volwassenen van 65 jaar, de groep die het meeste risico loopt op seizoensinfluenza ((5)(6)(7). In de loop van de pandemie werden naar schatting 86.000 kinderen in het ziekenhuis opgenomen in de Verenigde Staten, wat overeenkomt met 2-3 maal het aantal dat tijdens een typisch griepseizoen is toegelaten. Voor ernstige resultaten van het H1N1pdm09-virus (en van elk influenzavirus) was sprake van onderliggende gezondheidsproblemen zoals astma, diabetes, zwaarlijvigheid of hart-, long- of neurologische aandoeningen. Ongeveer 60% van de gehospitaliseerde kinderen had een of meerdere van deze aandoeningen, vergeleken met 80% van de in het ziekenhuis opgenomen volwassenen (5). Zuigelingen die zijn geboren uit met het H1N1pdm09-virus geïnfecteerde moeders, zouden ook in gevaar kunnen zijn geweest, zoals werd gesuggereerd in Amerikaanse en Canadese studies, waarin werd vastgesteld dat baby's van wie de moeder het H1N1-vaccin kreeg, minder waarschijnlijk klein waren voor hun zwangerschap of prematuur (9,10). De H1N1-pandemie van 2009 toonde de onvoorspelbare aard van de griepvirussen aan en toonde aan dat de planning van de prepandemie ruim en flexibel moet zijn.De lessen die geleerd zijn tijdens de H1N1-pandemie van 2009 uit de Verenigde Staten en andere getroffen landen volgen. # H1N1- en kinderen De epidemiologie van pandemie-influenza kan afwijken van de epidemiologie van seizoensinfluenza; daarom kunnen verschillende bevolkingsgroepen buitenproportioneel getroffen worden. # Volksgezondheidsinstrumenten om de ernst van de pandemie te meten en de NPI-selectie te begeleiden De Pandemic Severity Index van 2007 had een beperkt nut omdat aanvalscijfers en gevallen-fataliteitsratio's moeilijk te meten en te improviseren waren in een vroeg stadium van de pandemie. Op basis van deze eerste informatie en verdere meldingen van gevallen van ernstige ziekte in Mexico, waaronder sterfgevallen onder eerder gezonde jonge volwassenen (11), heeft de CDC echter aanbevolen dat gemeenschappen met laboratorium bevestigde gevallen van H1N1pdm09-virus, afhankelijk van de omvang en ernst van de ziekte, faciliteiten en scholen voor kinderopvang sluiten, afhankelijk van de omvang en ernst van de ziekte (12). CDC heeft ook aanbevolen andere NPI's aan te bevelen die in de strategie van 2007 zijn beschreven, waaronder vrijwillige isolatie van thuis voor zieke personen (d.w.z. thuisblijven als ze ziek zijn) en vrijwillige in quarantaine te houden voor blootgestelde huisgenoten (d.w.z. thuisblijven als een huishoudelijk lid ziek is). Hoewel in de strategie van 2007 werd gesuggereerd dat de gemeenschappen overwegen de vrijwillige thuisquarantaine te combineren met het preventieve gebruik van antivirale geneesmiddelen, uitgaande van een haalbaar distributiemiddel, nam HHS geen antivirale chemoprofylaxe als officieel beleid in te voeren vanwege de bezorgdheid over onvoldoende benodigdheden en geneesmiddelenresistentie. - Tijdens de pandemie H1N1 in 2009 hield antivirale chemoprofylaxe van blootgestelde personen de verspreiding van de ziekte in, samen met de implementatie van sociale distantiëringsmaatregelen, in een paar kleine, goed gedefinieerde omgevingen, waaronder een zomerkamp (24) en een BOX 1. (vervolg) Lessen die werden geleerd van het H1N1-pandemiepentijnschip van 2009 (25). Deze aanbeveling vereist echter een veel grotere hoeveelheid antivirale geneesmiddelen, ook al worden er geen nieuwe producten ontwikkeld, om voldoende benodigdheden te kunnen leveren. In sommige gemeenschappen was de verspreiding van het H1N1pdm09-virus door middel van pandemic-influenza, zoals de bevordering van de handgezondheid, ook doeltreffend in pandemic-influenza-instellingen om de verspreiding van H1N1pdm09-virussen te voorkomen. - Een randomiseringsstudie, uitgevoerd gedurende 12 weken op 60 basisscholen in Caïro, Egypte, tijdens de H1N1-pandemie 2009, toonde een 47% reductie van bevestigde gevallen van influenza na tweemaaldaagse handwas- en gezondheidslessen in vergelijking met een controlegroep die geen gezondheidsaanbevelingen of toegang had tot zeep- en handdrogende materialen (16). Deze studie toonde aan dat de effecten van handwaspraktijken op laboratorium bevestigde influenza in een populatie van personen die doorgaans weinig of geen toegang hebben tot zeep of handdrogend materiaal, en onder wie vaak wasgoed niet gebruikelijk is. (20,22) In de Verenigde Staten hebben scholen in Georgië die een verkorte schooldagen minder absenteism ten gevolge van ernstige ademhalingsziekte (23). Het onderzoeksprogramma van Harvard heeft 13 onderzoeken uitgevoerd naar de reactie van het Amerikaanse publiek tijdens de pandemie van 2009-2010, met inbegrip van de reactie van het grote publiek, zwangere vrouwen, nieuwe moeders, ouders en bedrijven. Deze willekeurige peilingen vonden de volgende: - In totaal 59% van de 1.067 Amerikanen rapporteerde het wassen van hun handen of het vaker gebruiken van de hand sanitizer tijdens de H1N1-pandemie van 2009 (27). In totaal 25% vermeden plaatsen waar veel mensen de neiging hadden te verzamelen, zoals sportieve evenementen, winkelcentra, of openbaar vervoer. -Most (85%) van de 514 zwangere vrouwen waste of sanitiseerde hun handen vaker om de kans op besmetting met het H1N1pdm09-virus te verminderen (27). sluitingen en ontslag waren aanvaardbaar en haalbaar. Ongeveer 20% van de ouders gaf aan dat een volwassene in het huishouden het werk miste vanwege het ontslag, en 19% had een kind dat een gratis lunch gemist had, waarvan respectievelijk 2% en 1% het ontbrekende werk en de ontbrekende lunch. De meeste van de 523 ondervraagde ouders dachten dat ten minste een van de volgende factoren een belangrijke reden was waarom de instelling gesloten was: 1) om de kinderen uit elkaar te houden en de kans te verkleinen dat ze elkaar zouden infecteren (81%), 2) omdat de school besloot het gebouw schoon te maken en de oppervlakken te schoonmaken dat de aanraking van kinderen belangrijk was voor het verminderen van de verspreiding van de ziekte (73%) en 3) omdat het school- of kinderopvangcentrum niet doeltreffend kon functioneren wanneer veel leerlingen afwezig waren (58%). Een ander on line onderzoek heeft uitgewezen dat de meeste openbare scholen in Georgië ook in staat zijn geweest om de door de CDC aanbevolen persoonlijke en sociale NPI's met succes uit te voeren. De meeste leden van het publiek hebben gehoor gegeven aan aanbevelingen op het gebied van de volksgezondheid op het gebied van handverzorging en sociale distantiëring. - Volgens een Harvard Opinion Research Program poll van 523 ouders uit 39 Amerikaanse staten waarvan het kinderdagverblijf of de school tijdelijk is gesloten naar aanleiding van de H1N1-pandemie in 2009 was 90% van de ouders het eens met het ontslagbesluit en was 85% van mening dat het ontslag de overdracht van griep verminderde (27,28). Binnen 12 dagen na de erkenning van de opkomende pandemie op 23 april 2009 heeft het CDC zijn eerste richtsnoeren voor NPI's herzien (afgegeven op 1 mei 2009) op basis van meer volledige en solidere gegevens waaruit blijkt dat de meerderheid van de gevallen in de VS minder ernstig was dan die in Mexico. - Bepaalde gezondheidsdiensten rapporteerden moeilijkheden bij het doorgeven van de bijgewerkte richtsnoeren voor schoolsluitingen aan hun gemeenschappen, met name gemeenschappen die van plan waren schoolsluitingen uit te voeren of dat al gedaan hadden (30,31). - De ervaring van H1N1pdm09 met schoolsluitingen toont aan dat het noodzakelijk is het schoolsluitingsbeleid in alle jurisdicties te coördineren en te harmoniseren en elke jurisdictieverschillen proactief uit te leggen. De praktische belemmeringen voor de uitvoering van de NPI's waren onder andere 1) zieken die gingen werken omdat zij geen betaald verlof kregen (32), 2) onduidelijkheid over de beslissingsbevoegdheid om scholen te sluiten om redenen van volksgezondheid in sommige jurisdicties (30,33) en 3) gebrek aan toegang tot schoon water, zeep of handreiniger op sommige werkplekken. Het tempo van de ontwikkeling, distributie en het beheer van een vaccin tijdens toekomstige pandemieën. Deze ervaring bevestigt het belang van het gebruik van NPI's in de eerste stadia van een pandemie voordat een vaccin op grote schaal beschikbaar is (d.w.z. vaccins die zijn geproduceerd met een virus dat vergelijkbaar is met het circulerende virus). Een andere les die tijdens de H1N1-pandemie van 2009 werd geleerd over NPI-implementatie, was dat snel veranderende richtsnoeren verwarring en moeilijkheden kunnen veroorzaken tijdens de implementatie (Box 1) (30,31). Uit veldstudies bleek echter dat schoolgebonden NPI's, waaronder schoolsluitingen die aanbevolen werden om de gevolgen van de H1N1-pandemie van 2009 in het voorjaar 2009 te verzachten, aanvaardbaar en haalbaar waren voor de meeste ouders en verzorgers, zelfs wanneer ouders het werk moesten missen en bij gebrek aan gratis of goedkope schoollunches voor scholieren (28,(38)(39)(39)(40)(41). Andere interventies die de verspreiding van H1N1-pdm09-virus in sommige gemeenschappen verminderden, waren onder andere handverzorging (42), regelmatig geplande schoolvakjes (19) en sociale ontsluitingsmaatregelen, zoals het opzeggen van massabijeenkomsten en het afsluiten van openbare plaatsen (22). De H1N1-pandemie van 2009 onderstreepte dat een effectieve prepandemieplanning de betrokkenheid van de volksgezondheid en lokale leiders, werkgevers, organisaties en belanghebbenden vereist en is essentieel voor een tijdige en effectieve toepassing van de NPI's om de verspreiding van ziekten tijdens een pandemie te beperken (Box 2). Het effectieve gebruik van NPI's is afhankelijk van de acceptatie en deelname van individuele personen die persoonlijke beschermingsmaatregelen nemen en van gemeenschappen die communautaire maatregelen ten uitvoer leggen, zoals tijdelijke schoolsluitingen (/capaciteiten/DSLR-capaciteiten; juli.pdf). De richtsnoeren van 2007 zijn gebaseerd op de resultaten van een opiniepeiling van 2006 met een representatieve nationale steekproef van 1.697 volwassenen van 18 jaar en ouder. De betrokkenheid van de gemeenschap moet worden erkend en gerespecteerd. Bewustzijn van de verschillende culturen van een gemeenschap en andere factoren die van invloed zijn op de diversiteit moeten van het allergrootste belang zijn bij de planning, de uitwerking en de uitvoering van de aanpak van de betrokkenheid van een gemeenschap. 7. De betrokkenheid van de Gemeenschap kan alleen worden ondersteund door het identificeren en mobiliseren van communautaire middelen en door het ontwikkelen van de capaciteit en middelen van de gemeenschap om beslissingen te nemen en actie te ondernemen. 8. De organisaties die een gemeenschap willen betrekken en die verandering willen bewerkstelligen, moeten bereid zijn om controle uit te oefenen op acties of interventies aan de gemeenschap en flexibel genoeg zijn om aan veranderende behoeften tegemoet te komen. 9. De communautaire samenwerking vereist ook langetermijnverplichtingen van de betrokken organisaties en partners. Bij ziekte, arbeidszekerheid en inkomensbescherming kunnen staten en plaatsen lokale planningsraden oprichten of openbare vergaderingen organiseren die betrekking hebben op deze en andere kwesties die verband houden met de voorbereiding op de volksgezondheid, de pandemie en de planning. Staten en lokale gemeenschappen kunnen ook putten uit de planningsrichtsnoeren van het CDC Volksgezondheidsvoorbereidende vermogens: Nationale standaards voor staatsplanning en lokale planning, waarin NPI's worden opgesomd als een van de 15 mogelijkheden (. gov/phpr/capabilities/DSLR-capabilities/Jully.pdf). Aanvullende informatie over pandemie en betrokkenheid van de NPI-gemeenschappen is beschikbaar (aanvullende hoofdstuk 1. cDC.gov/view/cdc/44313). Daarom heeft CDC aanvullende instrumenten ontwikkeld voor de planning van de pandemie, de behandeling van de pandemie, de behandeling van de pandemie, de voorbereiding van de pandemie, de voorbereiding van een toekomstige pandemie (43) en de voorbereiding van een toekomstige pandemie (43). Deze intervallen kunnen gebruikt worden tijdens de prepandemieplanning en kunnen dienen als platform voor de besluitvorming en acties op het gebied van de volksgezondheid tijdens het begin van een potentiële influenzapandemie. Elk interval is gekoppeld aan specifieke responsactiviteiten, waaronder de implementatie van geselecteerde NPI's tijdens de start- en acceleratie-intervallen en de gecoördineerde stopzetting van bepaalde communautaire NPI's die zijn gereserveerd voor pandemieën tijdens het vertragingsinterval (Figuur 2) (tabel 4). Hoewel het zes-intervalkader de evolutie van de pandemie in de loop van de tijd beschrijft, is het kader niet kenmerkend voor de overdraagbaarheid van het virus of de klinische ernst van de uitbraak. Het instrument voor de beoordeling van het Influenzarisico (aanvullend hoofdstuk 2 / cDC/44313); / instrumenten/risicobeoordeling.htm) en het Pandemic Severity Assessment Framework (PSAF) Aanvullende informatie over de intervallen van de pandemie is beschikbaar (aanvullend hoofdstuk 2). Wanneer zich een pandemie voordoet, moeten de volksgezondheidsinstanties de geplande effecten evalueren en snelle maatregelen aanbevelen om de overdracht van het virus te verminderen, bevolkingsgroepen te beschermen tegen een hoog risico op complicaties en maatschappelijke verstoringen te minimaliseren. Zoals tijdens de H1N1-pandemieën in 2009 is waargenomen, kan het moeilijk zijn om gevallen en gevallen te meten waarbij sprake is van een pandemie vanwege verschillen in zorg- en testpraktijken; niet iedereen zoekt naar zorg voor zijn ziekte, en niet iedereen wordt getest en krijgt een diagnose van pandemie-influenza. Als gevolg daarvan kunnen ernstige gevallen waarschijnlijker worden gemeld, wat leidt tot een overschatting van het gevalhospitalisatie of geval-fataalheid. Tools voor prepandemische planning zijn bijgewerkt en aangevuld op basis van deze ervaring, en de Pandemic Severity Index in de richtsnoeren van 2007 is vervangen door PSAF. Terwijl de Pandemic Severity Index gebaseerd was op de veronderstelling dat een toekomstige pandemie een ziektecijfer van 30% zou veroorzaken in de Amerikaanse bevolking en gebaseerd was op een evaluatie van de verhouding tussen gevallen en gevallen, om de ernst van een zich ontwikkelende pandemie te bepalen, omvat de PSAF meerdere maatregelen van klinische ernst (bijvoorbeeld geval-fatality ratios, case-hospitalisatie ratio's, en dodelijke ziekenhuisopnames ratio's) en virustransmissbaarheid (bijvoorbeeld het percentage secundaire huiselijke aanvallen, het percentage schoolaanslagen, het percentage van aanvallen op de werkplek, het percentage communautaire aanvallen, of al deze percentages, alsmede het percentage spoed- en poliklinische-bezoeken voor ILI) (44). Wanneer een pandemie in de Verenigde Staten of elders ter wereld begint, doet het CDC een eerste evaluatie van de virusoverdraagbaarheid en de klinische ernst op basis van deze meervoudige maatregelen van de PSAF (tabel 5) (44). Op basis van de eerste evaluatie beveelt het CDC aan dat getroffen Amerikaanse jurisdicties reageren (en andere jurisdicties bereiden zich voor om te reageren). Hoewel de gegevens gedurende de eerste 3-4 weken na het ontstaan van een pandemievirus beperkt zijn, worden deze vroegtijdige gegevens verzameld tot een brede, voorlopige evaluatie. CDC maakt gebruik van PSAF- scores van de virusoverdraagbaarheid en klinische ernst om de pandemie binnen een van de vier beoordelingskwadranten te plaatsen (Figuur 3) Afhankelijk van de bewakingscapaciteit op de plaats waar het nieuwe virus zich voordoet en de eerste verspreidingen, 4 tot 8 weken of langer nodig zijn om voldoende gegevens te verkrijgen voor een verfijnde evaluatie van een evoluerende pandemie. Zodra de gegevens beschikbaar zijn, wordt de verfijnde beoordeling gebruikt om de klinische ernst en de overdraagbaarheid van het pandemievirus beter te identificeren (Figum 4 - tabel 6); deze eerste en verfijnde evaluaties van de ernst van de pandemie worden gebruikt, in geval van de pandemie. Aanvullende informatie over het PSAF is beschikbaar (Aanvullend hoofdstuk 2 / overzicht/cdc/44313). Dit verslag bevat drie afzonderlijke documenten: dit verslag en twee aanvullende documenten (/ view/cdc/44313 en ) die een korte inleiding geven tot pandemische influenza en NPI's; een beschrijving van de strategie van 2007 en het doel van de actualiseringen, met name na de H1N1-pandemie van 2009; een beschrijving van de methoden die worden gebruikt voor de ontwikkeling van deze actualisering en beschrijving van de gegevens die worden overwogen voor gebruik door NPI tijdens een grieppandemie; een beschrijving van de NPI-aanbevelingen van CDC; en een beschrijving van de belangrijkste gebieden voor verder NPI-onderzoek. De twee aanvullende documenten bevatten meer specifieke en gedetailleerde informatie over pandemische influenza en NPI's. Een document (technisch rapport 1 / cdc/44313) is verdeeld in hoofdstukken en bevat een inleiding op en overzicht van NPI's, een beschrijving van de nieuwe instrumenten die zijn ontwikkeld voor pandemische influenzaplanning en evaluatie, en een lijst met de NPI-gegevens, implementatieproblemen en onderzoekslacunes. De richtsnoeren zijn ontwikkeld in oktober 2011 - oktober 2016 (tabel 7). De volledige lijst van deelnemers en hun rol in het proces is beschikbaar (aanvullende bijlage 2 / sleutelbegrippen en -concepten, een gedetailleerde beschrijving van de gebruikte methoden voor de uitwerking van NPI-aanbevelingen, een uitgebreide samenvatting van de NPI-informatie, een lijst van instrumenten en middelen voor pandemieplanning en -paraatheid, een lijst van instrumenten en middelen voor de planning en voorbereiding van pandemie. Deze update van 2017 is ontwikkeld in samenwerking met input uit verschillende bronnen, waaronder peer-reviewed wetenschappelijke literatuur, huidig onderzoek, deskundigen op het gebied van CDC-onderwerpen en externe belanghebbenden (b.v. federale instanties, ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid en bedrijfs- en onderwijspartners). view/cdc44314). 2. Word op de hoogte van de cultuur, economische omstandigheden, sociale netwerken, politieke en machtsstructuren, normen en waarden, demografische trends, geschiedenis en ervaring met de inspanningen van externe groepen om zich met verschillende programma's bezig te houden. Leer meer over de percepties van de gemeenschap van de mensen die de activiteiten van de betrokkenheid in gang zetten....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Tien jaar geleden, toen de strategie voor 2007 werd ontwikkeld, waren de aanwijzingen voor het gebruik van NPI's tijdens de grieppandemie beperkt, voornamelijk bestaande uit historische analyses en hedendaagse observaties in plaats van gecontroleerde wetenschappelijke studies (45,46). Deze analyses en observaties werden aangevuld met modelstudies die historische gegevens gebruikten voor de evaluatie van NPI-gebruik in de steden van de VS tijdens de pandemie van 1918 (47,48) of simuleerde pandemiescenario's zoals die zich in de toekomst zouden kunnen voordoen (49)(50)(51). De simulaties, zoals de historische analyses, ondersteunden doorgaans de effectiviteit van vroegtijdige, doelgerichte en gefaseerde (gelaagde) toepassing van meerdere NPI's bij de preventie van verspreiding van ziekten, vooral bij gebruik van het in 2007 voorgestelde model voor de pandemiebestrijding, waren gebaseerd op de vroegtijdige, doelgerichte en gefaseerde toepassing van meerdere NPI's. Er wordt een lijst gegeven met NPI's die te allen tijde worden aanbevolen en die voor pandemie zijn voorbehouden (tabel 1). Deze conclusie leek plausibel en bevestigt het vermoeden dat individuele, gedeeltelijk effectieve NPI's elkaar aanvullen om verschillende factoren te verminderen die de verspreiding van influenza onder verschillende omstandigheden en omstandigheden vergemakkelijken (52). De studies naar NPI-modellering hadden echter aanzienlijke beperkingen, waaronder het ontbreken van gegevens ter ondersteuning van veronderstellingen over de effectiviteit van individuele NPI's, economische en sociale kosten van NPI's en de mogelijke mate van naleving (46,49,53). In het jaar 2016 was het bewijs ter ondersteuning van de effectiviteit van NPI's, zowel bij gebruik alleen als in combinatie, omvangrijker en omvatte het gecontroleerde onderzoek naar de evaluatie van verschillende NPI's. Nieuwe modelstudies op basis van gegevens verzameld tijdens de H1N1-pandemien 2009 kwamen ook beschikbaar. Deze update is gebaseerd op ongeveer 191 artikelen uit tijdschriften in het Engels en gepubliceerd van 1990 tot september 2016, waarin de nadruk lag op persoonlijke beschermingsmaatregelen in het algemeen; effectiviteit van schoolsluitingen en onbedoelde gevolgen; schoolverzuim; verspreiding van ziektes in kinderopvangvoorzieningen, hogescholen en universiteiten; impact van massabijeenkomsten; rol en impact van NPI's in niet-gezondheidszorginstellingen. Deze artikelen werden herzien, abstract gemaakt en gesynthetiseerd. Om de sterkte van het bewijsmateriaal te beoordelen, werd een vijfstaps NPI-ratingsysteem ontwikkeld door middel van aanpassing en toepassing van de aanpak van de Guide to Community Preventive Services (de Community Guide) (de communautaire richtsnoeren)). NPI's die routinematig worden aanbevolen voor de preventie van overdracht van ademhalingsvirussen, zoals seizoensinfluenza, omvatten persoonlijke beschermingsmaatregelen voor dagelijks gebruik (d.w.z. vrijwillige isolatie van zieke personen thuis, ademhalings-etiquette en handverzorging) en maatregelen voor het schoonmaken van het milieu (d.w.z. routinematige schoonmaak van vaak aangeraakte oppervlakken en voorwerpen); tijdens een grieppandemie worden deze NPI's aanbevolen, ongeacht de ernst van de pandemie; aanvullende persoonlijke en sociale NPI's kunnen ook worden aanbevolen. Persoonlijke beschermende maatregelen die zijn voorbehouden voor pandemieën zijn onder meer vrijwillige thuisquarantisering van blootgestelde huisgenoten en het gebruik van gezichtsmaskers wanneer ze ziek zijn. Communautaire NPI's zouden kunnen bestaan uit tijdelijke sluitingen of ontslag van kinderopvangvoorzieningen en scholen met leerlingen in klassenkindergarten tot en met 12 (K-12), evenals andere sociale maatregelen die de fysieke ruimte tussen mensen vergroten (b.v. De ernst van de pandemie en de plaatselijke omstandigheden (1) vereisen flexibiliteit en mogelijke aanpassingen naarmate de pandemie zich ontwikkelt en nieuwe informatie beschikbaar komt. Er worden bijgewerkte aanbevelingen gedaan over het gebruik van NPI's om de verspreiding te vertragen en de effecten van een grieppandemie te verminderen, zoals informatie over de reden voor het gebruik van elk NPI als onderdeel van een uitgebreide strategie voor de volksgezondheid voor pandemie en de juiste instellingen en gebruik voor elke NPI volgens de ernst van de pandemie (tabel 9). De aanbevelingen die volgen, worden beschouwd als een actualisering van de bestaande aanbevelingen in de richtsnoeren van 2007, omdat dezelfde reeks NPI's is gehandhaafd en aanbevolen voor gebruik vroeg in een pandemie. Echter, het verschil tussen de richtsnoeren die in 2007 en in 2017 zijn gegeven, is de duidelijke omschrijving van NPI's in twee categorieën: 1) NPI's aanbevolen te allen tijde en 2) NPI's aanbevolen voor gebruik tijdens pandemieën (op basis van het niveau van pandemie en lokale omstandigheden). Een ernstige pandemie, zoals de pandemie van 1957 en 1968, wordt gekenmerkt door een hoge overdraagbaarheid en een lage tot gemiddelde klinische ernst, een lichte of matige pandemie, zoals de pandemie van 2009 kenmerkt zich door een lage tot middellange overdraagbaarheid en klinische ernst. De geselecteerde artikelen werden ingedeeld in drie groepen: 1) persoonlijke NPI's (persoonlijke beschermingsmaatregelen voor dagelijks gebruik en persoonlijke beschermingsmaatregelen voorbehouden aan grieppandemieën); 2) communautaire NPI's (sociale verwijderingsmaatregelen en schoolsluitingen en ontslag); en 3) milieu-NPI's (oppervlaktereinigingsmaatregelen) (tabel 8). Een belangrijke stap was de selectie van relevante literatuur, de abstractering en de synthese van het bewijsmateriaal, en de beoordeling van de kwaliteit van het bewijsmateriaal (beide individuele studiekwaliteit en kwaliteit van het lichaam van bewijsmateriaal). Een aanbeveling werd geformuleerd op basis van het bewijs van effectiviteit voor elk NPI. De kracht van de NPI-aanbevelingen hield rekening met de effectiviteit van de interventie, het gemak van uitvoering (met inbegrip van ongewenste gevolgen) en het belang van de interventie als volksgezondheidsstrategie. De werkzaamheid van de persoonlijke beschermingsmaatregelen hangt af van het vermogen om de symptomen te behandelen en kan tot 5-7 dagen na het ontstaan van de symptomen besmettelijk blijven. Uit onderzoeken is echter gebleken dat zuigelingen en immuungecompromitteerde personen gedurende langere periodes kunnen afstaan (tot 21 dagen en gemiddeld 19 dagen respectievelijk) (56,57) en dat zij gedurende ten minste 24 uur na een koorts of tekenen van koorts thuis kunnen blijven (heuvels, zweet, warm gevoel of rood gevoel), behalve voor medische verzorging of andere benodigdheden. De overdracht van het virus van de ene persoon naar de andere. De vrijwillige isolatie van het huis, die een vorm van patiënt-isolerende werking is, voorkomt dat een zieke persoon andere mensen buiten zijn huishouden infecteren. De ademhalings-etiquette vermindert de verspreiding van druppels die besmet zijn met het door de lucht voortgestuwde griepvirus door hoest of niezen. De hygiëne van de handen vermindert de overdracht van griepvirussen die zich voordoen wanneer de ene persoon met een besmette hand aanraakt. De besmetting kan zich ook voordoen door zelf-inoculatie via de overdracht van fomite (indirecte contactoverdracht) wanneer mensen een besmet oppervlak aanraken en vervolgens hun neus met een besmette hand aanraken. Een onderzoek uitgevoerd in huishoudens in Bangkok, Thailand, heeft uitgewezen dat de vermindering van de oppervlakteverontreiniging met het griepvirus met de hand, waardoor het potentieel voor zelf-inoculatie via fomite overdracht, is afgenomen (58). Overdraagbaarheid: gemeten op een schaal van 1-5, omvat school, werkplek en percentage van aanvallen door de gemeenschap, percentage secundaire huiselijk geweld, percentage school- en/of werkplekverzuim, percentage spoedgevallen en poliklinisch bezoek voor een griepachtige ziekte. Tot de persoonlijke beschermingsmaatregelen voor dagelijks gebruik behoren de vrijwillige isolatie van zieke personen in huis, ademhalings-etiquette en hygiëne in de hand. # Persoonlijke beschermingsmaatregelen voorbehouden aan pandemieën: Dit zijn vrijwillige in quarantaine gestelde huissequencies van blootgestelde huisgenoten en het gebruik van gezichtsmaskers in de gemeenschap wanneer deze ziek zijn. # Persoonlijke beschermende maatregelen voor dagelijks gebruik Persoonlijke beschermingsmaatregelen zijn preventieve maatregelen die dagelijks gebruikt kunnen worden om de verspreiding van luchtwegvirussen te vertragen (https:// www.cdc.gov/nonfarmaceutical-interventies/personal/index.html; aanvullend hoofdstuk 3 / view/cdc/44313). Deze maatregelen omvatten de volgende: # Instellingen en gebruik. Alle drie de persoonlijke beschermingsmaatregelen worden beschouwd als dagelijkse preventieve maatregelen die het hele jaar door moeten worden toegepast, maar die vooral van belang zijn tijdens de jaarlijkse griepseizoenen en de grieppandemie (tabel 10) Het gebruik van deze persoonlijke beschermingsmaatregelen kan leiden tot secundaire (onbedoelde of ongewenste) gevolgen (b.v. zorgen over de zekerheid van de baan voor zieke personen die geen betaald ziekteverlof of huidirritatie hebben vanwege frequente handenwassen). # CDC-aanbevelingen Voluntary home isolatie: CDC beveelt aan om het hele jaar door vrijwillig thuis te blijven wonen van zieke personen (blijft ziek) en vooral tijdens jaarlijkse griepseizoenen en grieppandemieken. Bovendien kunnen bepaalde geïnfecteerde (maar nog niet-symptomatische) leden van het huishouden beginnen met het afstoten van het griepvirus, zodat zij symptomen kunnen vertonen en vrienden, buren en anderen in de gemeenschap (b.v. op school of op het werk) kunnen besmetten voordat zij symptomatisch worden. Daarom kunnen alle leden van een huishouden met een symptomatische persoon (met bevestigde of vermoedelijke pandemie) worden gevraagd om een bepaalde periode (tot 3 dagen) thuis te blijven om te beoordelen op vroegtijdige tekenen en symptomen van een pandemie-influenzavirus. Als andere leden van het huishouden ziek worden tijdens deze periode, dan moet de periode voor vrijwillige zelfinplanting worden verlengd. 3 en aanvullende bijlage 5 / cdc/44314). De vrijwillige huisquarantaine van niet-ille huisgenoten van personen met een griepvirus (ook wel zelf-quarantaine of huishoudelijke quarantaine genoemd) voorkomt dat de ziekte zich van huishoudens naar scholen, werkplekken en andere huishoudens verspreidt omdat deze leden van het huishouden aan het griepvirus zijn blootgesteld. De blootgestelde huisgenoten van symptomatische personen (met bevestigde of vermoedelijke pandemie) moeten tot drie dagen thuisblijven (de geschatte incubatietijd voor seizoensinfluenza) (61) vanaf het eerste contact met de zieke. Als zij ziek worden, moeten zij vrijwillig thuis geïsoleerd blijven (d.w.z. zij moeten thuis blijven tot ze worden hersteld zoals eerder is besproken; / index.html). Voor bepaalde blootgestelde huisgenoten (bijvoorbeeld mensen met een hoog risico op griepverwikkelingen of ernstige immuuntekorten), dienen richtlijnen te worden geraadpleegd over het gebruik van anti-antiloopmiddelen (. gov/flu/compescials/antivirals/index.htm). Bij ernstige, zeer ernstige of extreme grieppandemieën (tabel 10) kan een vrijwillige thuisquarantaine van blootgestelde huisgenoten worden aanbevolen om de kans op overdracht van het virus naar andere mensen buiten het huishouden te verkleinen. Om mogelijke secundaire gevolgen te minimaliseren voor personen die bijzondere culturele, economische, juridische, fysieke of sociale behoeften hebben (bijvoorbeeld oudere volwassenen die afhankelijk zijn van de noodzakelijke gemeenschapsvoorzieningen, zoals thuisbezorging van maaltijden en transport naar de gezondheidszorg), kunnen andere secundaire gevolgen zijn: misselijk werk en verlies van inkomsten voor personen wier werkgever geen ziekteverlof heeft betaald, waaronder het beleid voor het thuisgebruik tijdens pandemie. Zelfstandige huisquarantaine: CDC zou kunnen aanbevelen om als persoonlijke beschermingsmaatregel een vrijwillige huisquarantaine aan te bevelen van blootgestelde huisgenoten bij ernstige, zeer ernstige of extreme grieppandemieën in combinatie met andere persoonlijke beschermende maatregelen zoals ademhalings-etiquette en handhygiëne. Als een lid van het huishouden symptomen vertoont met bevestigde of vermoede pandemische griep, dan moeten alle leden van het huishouden tot drie dagen thuisblijven (de geschatte incubatietijd voor seizoensinfluenza), ¶ ¶ beginnend bij hun eerste contact met de zieke, om te controleren op griepverschijnselen. Gebruik van gezichtsmaskers in communautaire instellingen Gezichtsmaskers zijn een fysieke barrière die voorkomt dat de overdracht van griepvirussen van een zieke naar een zieke persoon wordt tegengegaan door het blokkeren van druppels van grote deeltjes die door hoest of niezen worden voortgestuwd. Gezichtsmaskers zijn in de meeste situaties niet routinematig nodig om het virus van de ziekte te voorkomen. Het gebruik van gezichtsmaskers door goed mensen kan echter in bepaalde situaties nuttig zijn (bijvoorbeeld wanneer mensen met een hoog risico op griepverwikkelingen niet kunnen voorkomen dat ze thuis een drukke omgeving hebben of omdat ouders thuis zorgen voor zieke kinderen). Gezichtsmaskersgebruik door goed mensen kunnen ook de zelf-inoculatie verminderen (bijvoorbeeld doordat ze de neus met de hand aanraken na het aanraken van een verontreinigde oppervlakte). (Aanvullende informatie over gezichtsmaskers is beschikbaar op.fda.gov/medicaldevices/productsandmedical procedures/generalhospitaldevicesandsupplies/personalprotective equipment/ ucam055977.htm en/musculators-vs-urgicalmasks-factsheet.html.) Het gebruik van gezichtsmaskers door zieken: CDC kan het gebruik van gezichtsmaskers door zieke personen aanbevelen bij ernstige, zeer ernstige of extreme grieppandemieën wanneer overvolle gemeenschapsinstellingen niet voorkomen kunnen worden (bijvoorbeeld wanneer volwassenen en kinderen met griepverschijnselen medische hulp zoeken) of wanneer zieke personen in nauw contact komen met anderen (bijvoorbeeld wanneer symptomen van gemeenschappelijke ruimtes delen met andere leden van het huishouden of symptomatische postpartumvrouwen zorgen voor verzorging en borstvoeding geven aan hun baby's). Sommige aanwijzingen wijzen erop dat gezichtsmaskergebruik door zieke personen anderen kan beschermen tegen besmetting. Gebruik van gezichtsmaskers door goed personen: CDC beveelt niet routinematig het gebruik aan van gezichtsmaskers door goedbehandelde mensen thuis of in andere gemeenschappen als middel om besmettingen tijdens een grieppandemie te voorkomen (behalve in speciale omstandigheden met hoge risico's) Bovendien kunnen personen die thuis zorgen voor zieke familieleden (bijvoorbeeld een ouder van een kind met griepverschijnselen) gezichtsmaskers gebruiken om besmetting te voorkomen wanneer zij in nauw contact komen met een patiënt, net zoals gezondheidspersoneel maskers draagt in de gezondheidszorg. Gezichtsmaskers (afwerpbare maskers voor operaties in de geneeskunde of de tandheelkunde) worden op grote schaal gebruikt door werknemers in de gezondheidszorg om luchtweginfecties te voorkomen, zowel bij werknemers in de gezondheidszorg als bij patiënten. Ze kunnen ook worden gedragen door zieken tijdens ernstige, zeer ernstige of extreme pandemieën om verspreiding van griep te voorkomen onder leden van het huishouden en anderen in de gemeenschap. Echter, weinig bewijs ondersteunt het gebruik van gezichtsmaskers door goed mensen in gemeenschapsinstellingen, hoewel sommige studies uitgevoerd tijdens de H1N1-pandemie van 2009 hebben aangetoond dat vroegtijdig gecombineerd gebruik van gezichtsmaskers en andere NPI's (zoals handverzorging) effectief zou kunnen zijn (aanvullende hoofdstuk 3 / zicht/cdc/44313). In geval van een pandemie spelen de staats- en plaatselijke gezondheidsautoriteiten een belangrijke rol bij de bescherming van de schoolgemeenschap en moeten zij partnerschappen aangaan en onderhouden met districts- en schoolleiders, teams voor de planning van schoolinterventies en lokale gemeenteleiders (b.v. burgemeesters). De volksgezondheidsautoriteiten zijn een geloofwaardige bron van informatie, beschikken over meerdere (vaak gratis) middelen voor voorlichtingscampagnes, en zijn bedoeld om de maatregelen voor schoolreacties uit te breiden. Afhankelijk van de ernst van de pandemie kunnen deze maatregelen gaan van dagelijkse preventieve maatregelen tot preventieve, gecoördineerde schoolsluitingen en ontslag. Een schoolsluiting betekent dat een schoolsluiting wordt afgesloten en alle leerlingen en personeelsleden naar huis worden gestuurd, terwijl tijdens een schooluitval een school voor personeelsleden open kan blijven terwijl kinderen thuisblijven. de beperking van het nauwe contact tussen de volgende groepen (aanvullend hoofdstuk 3 https:// stacks.cdc.gov/view/cdc/44313): Tot de schoolsluitingen en -ontslagen behoren tijdelijke sluitingen en ontslag van voorzieningen voor kinderopvang, K-12-scholen en instellingen voor hoger onderwijs. - Sociale ontsluitingsmaatregelen: maatregelen voor scholen, werkplekken en massabijeenkomsten. Schoolsluitingen en ontsluitingen - Kinderen in kinderopvangcentra en kleuterscholen - Schoolgaande kinderen en tieners in K-12-scholen - Jonge volwassenen in instellingen voor hoger onderwijs Bij ontslag worden de schoolfaciliteiten opengehouden, waardoor leerkrachten lessen en materialen kunnen ontwikkelen en leveren, waardoor de continuïteit van het onderwijs en het onderwijs kan worden gehandhaafd en andere personeelsleden de mogelijkheid krijgen om sociale contacten tussen scholen te onderhouden. Het voorkomen van de verspreiding van ziekten in onderwijsinstellingen onder kinderen en jongeren vermindert het risico op besmetting voor deze leeftijdsgroepen en vertraagt de overdracht van virus in de gemeenschap. De strategie kan bestaan uit preventieve, gecoördineerde schoolsluitingen en ontslagen die in de vroegste stadia van een pandemie worden uitgevoerd voordat veel studenten en personeelsleden ziek worden. De fysieke vloeren en intergrade activiteiten (bijvoorbeeld de grootte van cafetaria's en lunchpauzes) kunnen ook invloed hebben op de sociale vermenging op scholen (68). -Schoolkinderen kunnen het influenzavirus in een gemeenschap introduceren, wat leidt tot verhoogde ziektecijfers in hun contacten met gezinnen of gemeenschappen (72-74). - Instellingen voor hoger onderwijs - Influenza-uitbraken op universiteits- en universiteitscampussen hebben doorgaans hoge aanvalsfrequenties (44%-73%) (75-78) en veroorzaken substantiële morbiditeit (79,80). De toepassing van preventieve, gecoördineerde schoolsluitingen en ontslagen tijdens een zich ontwikkelende grieppandemie kan leiden tot een of meer van de volgende drie doelstellingen op het gebied van de volksgezondheid: > Aanvullende informatie over het gebruik van preventieve, gecoördineerde schoolsluitingen en ontslag van verschillende duur is beschikbaar (Aanvullend hoofdstuk 3). De aanwezigheid van kinderen van middelbare leeftijd in een huishouden is een risicofactor voor besmetting met het griepvirus in gezinnen (62,65,67). Een school die kinderen dient met bepaalde medische aandoeningen of zwangere tieners kan besluiten te sluiten terwijl andere scholen in het gebied nog open zijn. Bovendien kunnen sommige gemeenschappen of programma's voor jonge kinderen overwegen om voorzieningen voor kinderopvang te sluiten om de verspreiding van de griep onder kinderen van minder dan 5 jaar te helpen verminderen. Selectieve ontslagen zijn bedoeld om personen met een hoog risico op griep te beschermen in plaats van om de overdracht van virus in de gemeenschap te helpen verminderen. - Reactieve schoolsluitingen en ontslag: deze kunnen worden uitgevoerd wanneer veel studenten en personeelsleden ziek zijn en niet naar school gaan, of wanneer veel studenten en personeelsleden ziek aankomen en naar huis worden gestuurd. In een westelijk schooldistrict van Kentucky is bijvoorbeeld sprake geweest van een reactieve sluiting van 4 dagen voor patiënten met een verhoogd risico op griep. Bijvoorbeeld kinderen van minder dan 5 jaar, volwassenen van 65 jaar en ouder, zwangere vrouwen, ingezetenen van verzorgingshuizen en andere langdurige zorgvoorzieningen, en Amerikaanse Indianen/Alaska-naïeve personen met een hoog risico, waaronder ook personen met astma, neurologische en neuroontwikkelingsproblemen, chronische longziekten en hartziekten; aandoeningen van het bloed, endocriene systeem, nier- of lever; metabole aandoeningen; verzwakte immuunsystemen door ziekte of medicijnen; twee andere groepen met een hoger risico zijn personen van de leeftijd van 19 jaar die langdurig aspirinetherapie krijgen en mensen met extreme obesitas (https:// www.cdcc.gov/flu/about/hise/high_risis.htm). - doelstelling 1: tijd winnen voor een eerste evaluatie van de overdraagbaarheid en de klinische ernst van het pandemievirus in het zeer vroege stadium van de verspreiding ervan in de mens (sluitingen tot 2 weken) - doelstelling 2: het vertragen van de verspreiding van het pandemievirus in gebieden waar lokale uitbraken beginnen te voorkomen, zodat het lokale gezondheidszorgsysteem extra middelen kan vrijmaken om te kunnen inspelen op de toegenomen vraag naar gezondheidszorg (sluitingen tot 6 weken) - doelstelling 3: de productie en distributie van pandemievaccins (sluitingen tot 6 maanden) mogelijk maken. Ook de sluiting van 559 scholen in Michigan ten minste één keer tijdens de herfstgolf (de tweede golf) van de H1N1-pandemie van 2009 had weinig effect op de gemeenschapsniveaus van ILI (87). Voor meer informatie over de voorbereiding op griep en de verschillende soorten ontslagen, zie CDC-websites met betrekking tot 1) voorzieningen voor kinderopvang (/ toolkit/pdf/childcare_toolkit.pdf), 2) K-12 scholen (https:// www.cdc.gov/h1n1flu/schools/toolkit/pdf/schoolflutoolkit.pdf) en 3) instellingen voor hoger onderwijs (/h1n1flu/instellingen/toolkit/pdf/IHE-toolkit.pdf). De preventieve, gecoördineerde schoolsluitingen en ontslagen kunnen worden uitgevoerd in instellingen voor kinderopvang, K-12-scholen en instellingen voor hoger onderwijs. Ze worden het meest toegepast wanneer een grieppandemie ernstig, zeer ernstig of extreem is (tabel 10). Secundaire gevolgen zijn onder meer gemist werk en inkomensverlies voor ouders die thuisblijven van hun werk om hun kinderen te verzorgen en gemiste mogelijkheden om kinderen van schoolgaande leeftijd snel te vaccineren, tenzij andere mechanismen in overweging worden genomen. # CDC-aanbevelingen Schoolsluitingen en ontslag: CDC zou kunnen aanbevelen preventieve, gecoördineerde schoolsluitingen en ontslagen te gebruiken bij ernstige, zeer ernstige of extreme influenzapandemieën. De task force beveelt preventief, gecoördineerd schoolontzettingen aan tijdens een ernstige grieppandemie. - De task force heeft onvoldoende aanwijzingen gevonden voor preventief, gecoördineerd schoolontzettingen tijdens een milde of matige grieppandemie. In deze gevallen moeten de jurisdicties besluiten nemen om lokale voordelen en mogelijke schade in evenwicht te brengen. (sociale distantiëringsmaatregelen voor scholen, werkplekken en massavergaders Sociale distantiëringsmaatregelen kunnen de overdracht van het virus verminderen door de frequentie en duur van het sociale contact tussen personen van alle leeftijden te verminderen.) - Scholen: kinderen hebben een hoger percentage van griepaanvallen dan volwassenen, en de overdracht van griep is gebruikelijk op scholen. (93). Een geïnfecteerde reiziger die een massabijeenkomst bijwoont, kan in een eerder onaangetaste regio influenza introduceren en een persoon die besmet raakt, kan de infectie na terugkeer naar huis verder verspreiden (89,90,92,(94)(95)(96). Zelfs wanneer een circulerend virus een relatief laag basisreproducerend percentage (V0) heeft, kunnen sterk overvolle situaties leiden tot hoge secundaire aanvalscijfers (92). Bijvoorbeeld tijdens de Hajj (Islamitische pelgrimstocht naar Mekka) in Saoedi-Arabië, werd het virus A/H1N1-virus in slechts twee Indonesiërs bij aankomst aangetroffen, maar verspreidde zich tot 25 personen uit Afrika, Centraal-Azië en Zuidoost-Azië na de Hajj vanwege de zeer drukke omstandigheden bij het uitvoeren van rituelen. Meerdere sociale distantiëringsmaatregelen kunnen tegelijkertijd worden genomen. Hoewel er weinig empirisch bewijs is dat individuele maatregelen alleen (behalve schoolsluitingen en ontslag) doeltreffend kunnen worden uitgevoerd, is het bewijs voor de toepassing van meerdere sociale distantiëringsmaatregelen in combinatie met andere NPI's onder meer dan systematische literatuurevaluaties, historische analyses van de 1918-pandemie en mathematische modeleringsstudies. De keuze van de sociale distantiëringsmaatregel hangt af van de ernst van de pandemie (tabel 10 van de aanbevelingen van de CDC Sociale distantiëringsmaatregelen: Hoewel de bewijsbasis voor de doeltreffendheid van sommige van deze maatregelen beperkt is, kan het CDC de gelijktijdige toepassing aanbevelen van meerdere sociale distantiërende maatregelen om de verspreiding van de griep in de gemeenschap te helpen verminderen (bijvoorbeeld scholen, werkplekken en massabijeenkomsten) tijdens ernstige, zeer ernstige of extreme grieppandemieën, terwijl tegelijkertijd de secundaire gevolgen van de maatregelen worden beperkt. In geval van een zeer ernstige of extreme pandemie kan deze minimale afstand tussen mensen toenemen. - Mensen in gemeenschapsinstellingen die symptomen vertonen die consistent zijn met griep en die besmet zouden kunnen zijn met (waarschijnlijke) pandemische griep, moeten zo snel mogelijk van de bron worden gescheiden, naar huis worden gestuurd en vrijwillig geïsoleerd worden. De maatregelen voor oppervlakteschoonmaak kunnen helpen bij het elimineren van griepvirussen van vaak aangeraakte oppervlakken en voorwerpen, met inbegrip van tafels, deurknopen, speelgoed, bureaubladen en computerklavieren. Deze maatregelen zijn gericht op het schoonmaken van oppervlakken met schoonmaakmiddelen of desinfecterende middelen die geregistreerd zijn bij het Bureau voor Milieubescherming. ¶ ¶ ¶ De rationaliteit voor gebruik als volksgezondheidsstrategie. Hoewel het percentage gevallen van influenza met contactoverdracht (d.w.z. het met de hand overbrengen van virus van verontreinigde voorwerpen naar de ogen, neus of mond) onbekend is, is deze wijze van overdracht een erkende route van virusspreiding (99). Het routinematige gebruik van reinigingsmaatregelen die de verspreiding van virussen van verontreinigde oppervlakken kunnen verminderen (aanvullende hoofdstuk 3). ¶ k) Antimicrobieel materiaal dat geregistreerd is voor gebruik tegen H1N1-influenza en andere influenza A-virussen op harde oppervlakken (/oppad001/web/pdf/influenza-productlijst.pdf). Hoewel NPI's op communautair niveau kunnen helpen bij het vertragen van de overdracht van het virus, zoals ondersteund door historische informatie(100), empirische waarnemingen (1121) en mathematische modellen (102), kunnen deze maatregelen ongewenste gevolgen hebben door nieuwe normen voor sociaal gedrag in te voeren (b.v. het nemen van preventieve gezondheidsbevorderende gedragingen zoals het beperken van persoonlijk contact met familie en vrienden, alleen winkelen voor essentiële zaken, het vermijden van plaatsen waar mensen samenkomen, of niet gebruik maken van openbaar vervoer) (103), het onderbreken van routinematige maatschappelijke functies en het veroorzaken van extra kosten. Als een zich ontwikkelende grieppandemie wordt gekenmerkt door een hoge klinische ernst, zijn de voordelen van het inzetten van NPI's, met inbegrip van mensen met een groter potentieel voor secundaire gevolgen, waarschijnlijk groter dan potentiële schade. kosten om ervoor te zorgen dat de NPI's in verhouding staan tot de ernst van de pandemie. Aangezien de productie van een pandemievaccin tot 6 maanden kan duren en antivirale geneesmiddelen voor behandeling prioritair kunnen zijn, zijn de NPI's waarschijnlijk de enige preventiemiddelen die al in een pandemie beschikbaar zijn. Daarom zijn zij van cruciaal belang voor het vertragen van de verspreiding van het pandemie-influenzavirus terwijl er een pandemie-vaccin in ontwikkeling is. Zoals in de strategie van 2007 wordt in deze versie van het verslag van de Commissie voor het jaar 2017 het belang bevestigd van prepandemie-planning en -paraatheid voor het gebruik van NPI's tijdens een pandemie en beveelt zij de vroegtijdige, doelgerichte en gelijktijdige toepassing aan van meerdere NPI's ter vermindering van de overdracht van het influenzavirus. Tijdens de eerste stadia van een pandemie zal het CDC het PSAF-instrument gebruiken om een eerste evaluatie te maken van de ernst van de pandemie die een vroegtijdige evaluatie van het gebruik van NPI's mogelijk maakt om de overdracht van het nieuwe virus te vertragen. Om het gebruik van de eerste evaluatie-informatie door de nationale en lokale gezondheidsdiensten te vergemakkelijken, heeft het CDC een reeks van vier prepandemische planningsscenario's opgesteld. Elk scenario sluit aan bij een van de vier beoordelingskwadranten (Figuur 3) en geeft informatie over eerdere influenzapandemieën ter vergelijking (tabel 9). Deze planningsscenario's zijn bedoeld om de prepandemiekplanning van de staat en de plaatselijke prepandemie voor de uitvoering van NPI's te vergemakkelijken op basis van een pandemie (als geclassificeerd door het PSAF) (F) (tabel 9 en 10).) Nadat er voldoende epidemiologische gegevens zijn verzameld en de verfijnde evaluatie van de pandemische ernst beschikbaar is, zal het CDC een bijgewerkte NPI-richtsnoeren geven, die beter zijn afgestemd op de specifieke pandemie. stacks.cdc.gov/view/cdc44313). Naast de op feiten gebaseerde NPI-aanbevelingen, bevat dit verslag ook een samenvatting van de belangrijkste lessen die zijn getrokken uit de H1N1-pandemiereactie van 2009 (Box1), informatie over betrokkenheid en voorbereiding van de gemeenschap (aanvullende hoofdstuk 1 / cdc/44313) en informatie over nieuwe of bijgewerkte instrumenten voor de evaluatie van de pandemie (aanvullende hoofdstuk 2. gov/view/cdc/44313), waaronder het nieuwe hulpmiddel voor klinische analyse van het virus influenza, het hulpmiddel voor de beoordeling van het Influenza-risico en het PSAF. Zoals in de volgende paragrafen wordt beschreven, bevat dit verslag ook twee aanvullende planningsinstrumenten die bedoeld zijn om staten en plaatsen te helpen bij het waarborgen van een pandemie. Hoewel er sinds 2009 vooruitgang is geboekt bij het opbouwen van de bewijsbasis voor het gebruik van NPI's om de verspreiding van pandemie-influenza te vertragen, is er extra onderzoek nodig. Voor persoonlijke NPI's is het noodzakelijk de effecten van een verhoogde frequentie en kwaliteit van het handenwassen op de overdracht van het virus te evalueren, de rol te bepalen van geïnfecteerde personen die niet symptomen vertonen bij de overdracht van griepvirussen in huishoudens, de effectiviteit, de aanvaardbaarheid en de haalbaarheid van het aanbevelen van gezichtsmaskers door goed personen in gemeenschapsinstellingen om besmettingen tijdens een pandemie te voorkomen. Voor community NPI's omvat een onderwerp voor aanvullende studie het verzamelen van empirische gegevens over sociale mixpatronen in scholen en gemeenschappen. Voor milieu-NPI's is aanvullend onderzoek nodig om een beter inzicht te krijgen in oppervlakteverontreiniging (b.v. welke soorten oppervlakken waarschijnlijker besmet zijn met griepvirussen) en om situaties te identificeren waarin oppervlaktereiniging moet worden benadrukt (b.v. in huishoudens met bevestigde gevallen van griep in vergelijking met in gezonde huishoudens). De H1N1-pandemie van 2009 bood in de praktijk de mogelijkheid om de kernbegrippen van NPI's te testen bij het verminderen van de effecten van een grieppandemie, slechts twee jaar na de publicatie van de richtsnoeren van 2007. Zoals uit de ervaringen uit 2009 is gebleken, kunnen NPI's een cruciaal bestanddeel zijn van de bestrijding van pandemie-influenza. Hoewel goed gematchte pandemievaccins het belangrijkste middel blijven om het risico op infectie te verminderen en de verspreiding van een pandemievirus tegen te gaan, kunnen vaccins niet tot 6 maanden na het ontstaan van een pandemie-influenzavirus, gezien de huidige vaccinproductietechnologie, op grote schaal beschikbaar zijn. De meest efficiënte tenuitvoerlegging houdt dus een vroegtijdige, doelgerichte en gelaagde toepassing in van meerdere NPI's (). Bovendien zijn sommige communautaire NPI's die potentieel de grootste epidemiologische effecten hebben op de overdracht van pandemie-influenzavirussen in gemeenschappen, met name schoolsluitingen en ontslagen, ook het meest waarschijnlijk geassocieerd met secundaire (ongewenste) gevolgen (104). Daarom is het van cruciaal belang dat prepandemische planning, inclusief het betrekken van gemeenschappen bij planningsactiviteiten ruim vóór de volgende pandemie, een passende lokale besluitvorming mogelijk maakt tijdens de eerste stadia van een pandemie. Het verslag van 2007 omvatte aanvullende prepandemic NPI-planningshandleidingen voor individuen en gezinnen; kinderverzorgingsprogramma's, K-12-scholen en instellingen voor hoger onderwijs; organisaties in de gemeenschap en geloofsovertuigingen; en bedrijven en andere werkplekken. Deze richtlijnen zijn bijgewerkt en er zijn twee nieuwe richtlijnen ontwikkeld voor communicatoren en evenementenplanners voor de volksgezondheid die zich bezighouden met communicatie en wijziging van NPI's, uitstel of vernietiging van massabijeenkomsten. Deze richtlijnen zijn bedoeld om de actualisering van de 2017 te helpen uitvoeren en specifieke informatie te verschaffen die verschillende groepen kan helpen bij hun prepandemic planning en besluitvorming (https:// www.cdc.gov/nonfarmaceutical-interventies). Na de H1N1-pandemie van 2009 is het bewijs over de effectiviteit en haalbaarheid van NPI's aanzienlijk uitgebreid. Een samenvatting van het bewijsmateriaal in deze update van het verslag van 2009 omvat onderzoek in verband met H1N1-onderzoek (aanvullende bijlage 5 / cdc/44314). Er blijven echter lacunes in de kennis bestaan en dienen te worden aangepakt door toekomstig onderzoek. Verdere updates van deze richtlijnen zullen worden ontwikkeld en gepubliceerd wanneer significante nieuwe informatie en bewijzen worden geleverd over de effectiviteit en haalbaarheid van NPI's ter vermindering van de effecten van pandemie-influenza.Dit interval wordt aangetoond door identificatie van een diergeval van het influenza A-subtype met mogelijke implicaties voor de menselijke gezondheid of identificatie van een menselijk geval van nieuw-influenza A overal ter wereld. # Acceleratie van de pandemiegolf Dit interval wordt aangegeven door een stijgend percentage gevallen van nieuwe griep A die nationaal worden geïdentificeerd, wat een vestiging in het land aangeeft. # Vertraging: Vertraging van de pandemiegolf Dit interval wordt aangegeven door het verlagen van het aantal gevallen van nieuwe besmetting met Influenza A. # Preparatie: voorbereiding op een toekomstige pandemiegolf Dit interval wordt aangegeven door sporadische gevallen van nieuwe infectie- en surveillancepercentages die terugkeren naar de uitgangssituatie. # CDC Community Mitigation Guidelines Work Group Alexandra # Conflict of Interest De CDC-deelnemers willen laten weten dat zij geen financiële of concurrerende belangen hebben of andere relaties hebben die deze CDC-richtlijnen en aanbevelingen onrechtvaardig zouden beïnvloeden. Een schoolsluiting betekent dat alle leerlingen en personeelsleden naar huis moeten worden gestuurd. Als de incubatieperiode voor het volgende pandemie-influenzavirus langer of korter is dan 3 dagen, zal CDC de aanbeveling wijzigen. Een schoolsluiting betekent dat een school wordt gesloten en alle leerlingen en personeelsleden naar huis worden gestuurd. Een schoolontzetting zou kunnen bestaan uit een school die openstaat voor personeelsleden die thuis blijven, terwijl de leerlingen thuisblijven. Voorzorg, gecoördineerd ontslag kan worden uitgevoerd om de verspreiding van influenza te verminderen voordat veel studenten en personeelsleden ziek worden. Selectieve en reactieve ontslagen helpen niet bij het vertragen van de overdracht van ziekten in de samenleving. - Onderwijsproblemen (bijvoorbeeld gemiste onderwijsmogelijkheden of verlies van gratis of gesubsidieerd schoolmaaltijden vanwege schoolontslagen) - Financiële problemen (bijvoorbeeld werknemers die zich niet kunnen veroorloven thuis te blijven wanneer ze ziek zijn of om een ziek familielid te verzorgen omdat zij geen ziekteverlof hebben betaald) - Juridische kwesties (bijvoorbeeld lokale jurisdicties die niet over de wettelijke bevoegdheid beschikken om scholen te sluiten of massabijeenkomsten te schrappen om redenen van volksgezondheid) - Arbeidsproblemen (bijvoorbeeld toegang tot schoon water, zeep, of handsanering en flexibele arbeidsvoorwaarden) Sociale distantiëringsmaatregelen (voorbeelden) Het verdelen van klassen in kleinere groepen en het creëren van mogelijkheden voor afstandsonderwijs (bijvoorbeeld via internet of lokale televisie of radiozenders) # Gereserveerd voor pandemies Telecommutering en afstandsbediening op werkplekken Massaal verzamelen van wijzigingen, uitstelen of annuleringen Milieumaatregelen Milieumaatregelen voor oppervlaktereiniging Routinereiniging van vaak aangeraakte oppervlakken en voorwerpen in huizen, kinderopvangvoorzieningen, scholen en werkplekken.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Afkorting: NPI: niet-farmaceutische interventie. Afkorting: NPI: niet-farmaceutische interventie. (Personal, community, and environmental NPIs should be 1) gestart vroeg in een pandemie voordat lokale epidemieën exponentieel beginnen te groeien, 2) gericht op overdracht (in getroffen gebieden waar het nieuwe virus circuleert), en 3) gelaagd om de overdracht van de gemeenschap zoveel mogelijk te verminderen. † Tijdens een zeer ernstige of extreme pandemie (vergelijkbaar met de 1918-pandemie) zal CDC waarschijnlijk een agressieve houding aannemen en een aantal aanvullende NPI's aanbevelen. Selectieve en reactieve ontslagen helpen niet bij het vertragen van de overdracht van ziektes in de gemeenschap. Sociale verwijderingsmaatregelen die het persoonlijk contact op scholen verminderen, kunnen inhouden dat klassen worden verdeeld in kleinere groepen van studenten die verder van elkaar verwijderd zijn binnen de klas. † Sociale verwijderingsmaatregelen die het persoonlijk contact op de werkplek verminderen, kunnen inhouden het aanbieden van telewerk en mogelijkheden voor vergaderingen op afstand. Flexibel beleid voor ziekteverlof moet worden ingevoerd om werknemers aan te moedigen om indien nodig thuis te blijven. Om bij te dragen aan de operationele toepassing van de bijgewerkte richtlijnen, zijn zes communautaire prepandemiek-planningshandleidingen ontwikkeld voor belangrijke bevolkingsgroepen en besluitvormers in gemeenschapsinstellingen.In september-oktober 2015 heeft de National Public Health Information Coalition de discussie over de planningshandleidingen van vertegenwoordigers van de volksgezondheid, het onderwijs en de bedrijfsgemeenschappen vergemakkelijkt.De richtsnoeren maken deel uit van een reeks praktische, gebruiksvriendelijke en eenvoudige hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijnen.