Datasets:

UMCU

/

epfl_guidelines_dutch_marianmt

like 0

e17f5ecaa518637f049cd54beeaa9b2b29b2bb8e

cdc

Schistosomiase Schistosomiase Disease Directory Reizigers' Health CDC # Wat is schistosomiase? Schistosomiase is een ziekte veroorzaakt door een parasitaire worm die leeft in bepaalde soorten zoetslak. De parasiet verlaat de slak en komt in het water terecht waar het lichaam door de huid kan komen wanneer een persoon waden of zwemmen in besmet zoet water. Binnen enkele dagen na besmetting kan een persoon een huiduitslag of een jeukende huid ontwikkelen. Koorts, koude kou, hoest en spierpijn kunnen binnen een tot twee maanden na infectie beginnen. De meeste mensen hebben geen symptomen, maar zijn nog onbehandeld, schistosomiasis kan leiden tot meer ernstige gezondheidsproblemen. Kinderen die herhaaldelijk besmet zijn kunnen bloedarmoede, ondervoeding en leerproblemen ontwikkelen. Na jaren van infectie kan de parasiet ook de lever, de darm, de milt, de longen, de longen en de blaas beschadigen schaden. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Waar ga je heen? var e = document.getElementById("thlrdssl-traveler"); var value = e.options[e.selectedIndex].value;var url = "/travel/destinations/traveler/none/" - value; if (value = "0")( window.location = "/travel/destinations/list; window.location = URL; Reizigers die naar landen in Afrika, Zuid-Amerika, het Midden-Oosten, China en Zuidoost-Azië gaan, kunnen schistosomisme krijgen. De zoetslak die schistosomiasis vervoert, wordt aangetroffen in stromen, rivieren en meren in veel landen rond de wereld. Veel reizigers die schistosomiasis krijgen, reizen naar de Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara naar populaire toeristische bestemmingen, zoals rivieren en waterbronnen zoals Lake Malawi, Lake Tanganyika, Lake Victoria, de rivier de Omo, de rivier de Zambezi en de Nijl. Avontuurreizigers, vrijwilligers van het Vredeskorps, missionarissen, soldaten en ecotoristen kunnen eerder schistosomisme krijgen vanwege hun werk en activiteiten. Lokale beweringen dat er geen schistosomisme in een lichaam van zoet water is, zijn niet betrouwbaar en er moeten voorzorgsmaatregelen worden genomen om blootstelling te voorkomen. Het water dat rechtstreeks uit de kanalen, meren, rivieren, rivieren of bronnen komt, kan besmet zijn met andere besmettelijke organismen. Het water kan een minuut lang aan de kook komen of het water laten roeren voordat het wordt gedronken. Een gloeiende kook gedurende ten minste een minuut doodt alle schadelijke parasieten, bacteriën of virussen die aanwezig zijn. - De behandeling met jodine is niet verantwoordelijk voor het veilig en vrij van alle parasieten. - Het water dat wordt gebruikt voor het baden.

efcaee691fe776a66ef782e27f151b5dea582273

cdc

Tetanus Tetanus Disease Directory Travelers' Health CDC # Wat is tetanus? Tetanus is een ziekte die wordt veroorzaakt door bacteriën die Clostridium tetani worden genoemd. De bacteriën worden gewoonlijk aangetroffen in de bodem, stof en mest (dierpoep). Deze bacteriën komen meestal via breuken in de huid binnen, zoals een snee, dierbeet of wond. Een persoon met tetanus kan de ziekte niet verspreiden naar anderen. Een prominent kenmerk van tetanus is wanneer de kaakspieren zich vasttrekken, waardoor een zieke zijn mond niet kan openen. Dit wordt soms lockjaw genoemd. Andere symptomen van tetanus omvatten spierspasmen, pijnlijke spierstijfheid, moeite met slikken, hoofdpijn, koorts en transpiratie, en verlamming. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Waar ga je heen? var e = document.getElementById(thlrdssl-traveler'); var value = e.options[e.selectedIndex].value;var url = "/travel/destinings/traveler/none/" - value; if (value = '0')(venster.location = "/travel/destiations/list'); window.location.location.url; anyone who is not vaccined against tetanus can get it. Tetanus treedt overal ter wereld op en mensen van alle leeftijden kunnen besmet raken. Tetanus komt vaker voor in landelijke en landbouwgebieden, gebieden waar contact met bodem of mest is onvoldoende. In de Verenigde Staten komen zeldzame gevallen van tetanus voor bij degenen die niet alle aanbevolen tetanusvaccins hebben gekregen of die niet op de hoogte blijven van hun 10 jaar durende booster-shotjes. ## Wat kunnen reizigers doen om tetanus te voorkomen? Het vaccineren is de beste manier om te beschermen tegen tetanus. Tetanusvaccins zijn combinatievaccins. Deze vaccins beschermen tegen tetanus en difterie, en sommige beschermen ook tegen pertussis (kinkhoest). Deze vaccins worden vaak genoemd [DTaP, Tdap, of Td](https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/dtap-dap-td/public/index.html). Alle volwassenen moeten om de 10 jaar een tetanusprik krijgen nadat ze hun laatste dosis als adolescent hebben gekregen. Alle volwassenen die nooit Tdap hebben gekregen, moeten één schot krijgen gevolgd door een Td of Tdap schot om de 10 jaar. Vaccinproviders kunnen Tdap geven aan een volwassene die het nooit heeft gekregen, ongeacht wanneer ze Td hebben gekregen. Beoefenen van een goede praktijk [wondverzorging tegen besmetting](https://www.cdc.gov/disasters/woundcare.html) Vertraag de eerste hulp niet met kleine, niet-besmette wonden zoals blaren, schrammen of breuken in de huid.(Was de handen vaak met zeep en water](https://www.cdc.gov/handwashing/when-how-washing.html) of gebruik een handwrijven op basis van alcohol als het wassen niet mogelijk is.

ff642d934fe5ceaacb27d722ff759efec01fc8f0

cdc

Tick-borne Encefalitis Tick-borne Encefalitis Disease Directory Reizigers' Health CDC ## Tick-borne Encefalitis ## Wat is tick-borned Encefalitis? Tick-borned Encefalitis (TBE) is een ziekte veroorzaakt door een virus. Het virus verspreidt zich op een paar manieren naar mensen: - Bijt van een geïnfecteerde teek - Eten of drinken onpasteuriseerde zuivelproducten (melk en kaas) van besmette geiten, schapen of koeien. De meeste mensen die besmet zijn met teken-borned encefalitis voelen zich niet ziek. Wanneer symptomen optreden, kunnen ze koorts, pijn, verlies van eetlust, hoofdpijn, misselijkheid en braken omvatten. Reizigers in veel delen van Europa en Azië lopen gevaar op besmetting met het TBE-virus. Controleer of deze ziekte een probleem is op [uw bestemming](/reis/bestemmingen/lijst) Activiteiten die de kans vergroten dat een reiziger een ticke-borne-encefalitis krijgt omvatten kamperen, wandelen en jagen. Reizigers zijn eerder besmet met TBE wanneer ze naar getroffen gebieden reizen april tot november, dit is wanneer teken het meest actief zijn. ## Wat kunnen reizigers doen om te voorkomen dat teken-encefalitis?!! U weet waar u teken kunt verwachten. Ticks leven in gras, struikgewas, of bosrijke gebieden, of zelfs op dieren. Als u buiten kampeert, tuiniert of jaagt, kunt u in nauw contact komen met teken. Veel mensen krijgen teken in hun eigen tuin of buurt. - Behandel kleding en uitrusting met producten die 0,5% permethrin bevatten. Permethrin kan gebruikt worden voor de behandeling van laarzen, kleding en kampeergerei en blijven beschermen door middel van meerdere wasbeurten. - Gebruik [milieubeschermingsagentschap (EPA) geregistreerd insect-afstotende middelen](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen) die DEET, picaridin, IR3535, Oil of Lemon Eucalyptus (OLE), para-menthane-diol (PMD) of 2-undecanon bevatten. EPA's nuttig [zoekinstrument](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen/vind-insect-afstotende rechts-u) kunnen u helpen bij het vinden van het product dat het beste bij u past. Als de kleren vochtig zijn, kan er extra tijd nodig zijn. Als de kleren eerst gewassen moeten worden, wordt warm water aanbevolen. Koude en middelhoge temperatuur water zal geen teken doden. - Controleer spullen en huisdieren. Ticks kunnen op kleding en huisdieren rijden, dan moeten ze eerst aan een persoon hechten, dus zorgvuldig controleren huisdieren, jassen, en dagpakjes. - Douchen is een goede gelegenheid om snel na het buitenleven te doen. Het is aangetoond dat binnen twee uur na het aankomen van de ziekte van de tick het risico op ziektes vermindert. Controleer uw lichaam op teken. Controleer of uw lichaam volledig is wanneer u terugkeert vanuit een mogelijk teekachtig gebied, en gebruik een met de hand of in de volle lengte spiegel om alle delen van uw lichaam te zien. Controleer deze delen van uw lichaam op teken: - Onder de armen - In en om de oren - Binnenste navel - Achterkant van de knieën - In en om het haar - Tussen de benen - Rond de taille - Als u een teek aan uw huid vindt, verwijder dan zo snel mogelijk de teek. Eet alleen gepasteuriseerde zuivelproducten Get vaccineed indien aanbevolen Tick-borne-encefalitisvaccin wordt aanbevolen voor reizigers die naar een TBE-endemic gebied verhuizen of op reis gaan en ze zullen hebben [extensieve blootstelling](https://www.cdc.gov/tick-bornescence/healtycare-providers/hcp-vaccine.html Bovendien kan het TBE-vaccin worden overwogen voor personen die naar een TBE-endemiekgebied reizen of naar een gebied verhuizen dat zich in gebieden met teken in de open lucht zou kunnen bezighouden, aangezien de beslissing om te vaccineren gebaseerd moet zijn op een evaluatie van hun geplande activiteiten en route, op risicofactoren voor een slechter medisch resultaat en op persoonlijke waarneming en verdraagzaamheid van het risico.

c37f972ffea1e689fb354c6d9309121683fd58fb

cdc

Tuberculose (TB) Tuberculose (TB) Disease Directory Travelers' Health CDC nr.## Tuberculosis (TB) ## Wat is tuberculose?(Tuberculose (TB))(https://www.cdc.gov/tb/topic/basics/default.htm) is een ziekte veroorzaakt door een virus - Mycobacterium tuberculosis-. Mensen met tuberculose kunnen het in de lucht verspreiden wanneer ze hoest, spreken of zingen. Je kunt ziek worden wanneer je TB-bacteriën in je longen ademt. TB-bacteriën in de longen kunnen door het bloed bewegen om andere delen van het lichaam te infecteren, zoals de nieren, de wervelkolom en de hersenen. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea Niet iedereen die besmet is met tuberculose, wordt ziek of heeft symptomen. Dit heet "latente tuberculose- infectie"(https://www.cdc.gov/tb/topic/basics/tb-infectiondisease.htm) Mensen met latente tuberculose-infectie kunnen geen tuberculose-infectie verspreiden, maar iemand met latente tuberculose-infectie kan jaren later ziek worden als zijn afweersysteem zwak wordt. Mensen met latente tuberculose-infectie kunnen geneesmiddelen gebruiken om de ontwikkeling van tuberculose-ziekte te voorkomen. De meeste tuberculose komt voor in sub-Sahara Afrika, Oost-Europa en Azië. Sommige tuberculose-bacteriën zijn resistent tegen de geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van besmettingen. Reizigers kunnen zich beschermen door de volgende maatregelen te nemen: vermijden dat ze dicht bij of in de buurt van een persoon komen die langdurig tuberculose kan oplopen. Dit is met name belangrijk voor reizigers die tijd doorbrengen in drukke omgevingen, zoals klinieken, ziekenhuizen, gevangenissen of dakloze opvanghuizen. - geen nauw contact met mensen die moeten hoesten en ziek zijn. - Neem speciale voorzorgsmaatregelen rond mensen die bekend staan dat ze tuberculose hebben. Reizigers die tijd doorbrengen in gezondheidsinstellingen moeten contact opnemen met een infectiebestrijdings- of gezondheidsdeskundige voor de gezondheid van het werk over welke maatregelen ze kunnen nemen om tuberculose-besmetting te voorkomen, zoals het dragen van een N95-masker. Ze moeten ook overleggen met een arts over het testen op tuberculose-besmetting voordat ze de Verenigde Staten verlaten. Als de testreactie negatief is, een herhaalde TB-test hebben 8 tot 10 weken na terugkeer naar de Verenigde Staten. Een [TB-vaccin](https://www.cdc.gov/tb/publications/fact sheets/prevention/bcg.htm) bestaat, maar CDC beveelt het niet aan voor reizigers.

bfe5fe48829a956138087e3259ea70b62525f038

cdc

Typhoid Fever typhoid Fever Disease Directory Travelers' Health CDC ## typhoid Fever # Wat is typhoid fever? De typhoid fever en paratyphoid fever zijn vergelijkbare ziekten veroorzaakt door bacteriën. - Salmonella-typhi-bacterie veroorzaakt typhoid fever. - Salmonella-paratyphibacterie veroorzaakt paratyphoid fever. Mensen die besmet zijn met deze bacteriën kunnen ze verspreiden naar anderen. Dit gebeurt meestal wanneer een geïnfecteerde persoon de badkamer gebruikt en zijn handen niet wast. De bacteriën kunnen ook besmet blijven op hun handen blijven en alles besmetten wat de persoon raakt, met inbegrip van voedsel en dranken. In landen met slechte sanitaire voorzieningen, kan het water dat gebruikt wordt voor het spoelen en bereiden van voedsel en dranken, waaronder tapwater, vervolgens ziek worden. -- Select One --AfghanistanAlbaniaAlgerijeAmerican SamoaAndoraAnegadaAngola Anguilla (U.K.) Antarctica Antigua en BarbudaArgentiniëArmeniaArubaAustrale EilandenAustraliëOostenrijkAzerbaijanAzoresBahamas, The BahrainBangladeshBarbadosBarbudaBelarusBelgiumBelizeBeninBermuda (U.K.)BhutanBoliviaBonaireBora-BoraBosnia en HerzegovinaBotswanaBrazilBritish Indian Ocean Territory (U.K.)BruneiBulgarijBurkina Fasobiary (Myanmar)BurundiCaraïcoseilandenCambodiaCameroonCanary Islands (Spanje)Cape VerdeCayman Islands (U.K.) Central Africanan Republic ChadChileChinaCristmas Island (Australia) Cos (Keeeeling) (Australië)ColombiaComorosCongo, Republiek Cookeilanden (Nieuw-Zeeland)Costa RicaCôte d'IvoireCuraçaoCyprusTsjechiëDemocratische Republiek KongoDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaDubai Easter Island (Chili)EcuadorEgypteEl SalvadorEglandEquatorial GuineaEstreaEstlandEswatini (Swaziland)EthiopiëFalklandeilanden (Islas Malvinas)Faroe Eilanden (Denemarken)FijiFinlandFrankrijkFrans Guyana (Frankrijk)Frans-Polynesië (Frankrijk)GabonGalápagoseilandenGambia, TheGeorgiaDuitslandGhanaGibraltar (U.K.)GriekenlandGrenadaGrenadinesGuadeloupeGuam (U.S.)GuatemalaGuerneseyGuineaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHoly SeeHondurasHonduras (U.K.) Kong SAR (China)HongaryIcelandIndiaIndonesiaIranIrak IrelandIsle of ManIsraël, including the West Bank and GazaItaliëIvory CoastJamaica JapanJerseyJordanJost Van DykeKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuania LuxembourgMacau SAR (China)MadagascarMadeira Eilanden (Portugal)MalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarquesas EilandenMarshall EilandenMartinique (Frankrijk)MauritaniëMauritaniëMauritaniëMayotte (Frankrijk)MexicoMicronesia, Federated States ofMoldovaMonacoMongoliaMontserrat (U.K.)MooreaMarquesmarques ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiue (Nieuw-Zeeland)Norfolk-eiland (Australië)Noord-KoreaNoord-KoreaNoord-IerlandNoord-IerlandNoord-Marianaeilanden (V.S.)NoorwegenOman PakistanPalauPanamaPapoea Nieuw-GuineaParaguayParaguyPhilippinesPitcairneilanden (U.K.)PolenPortugalPuerto Rico (U.S.)QatarRéunion (Frankrijk)RoemenieRoemenieRurutuRuslandRwandaSabaSaint BarthelemySaint CroixSaint Helena (U.K.)Saint JohnSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre en Miquelon (Frankrijk)Saint ThomasSaint Vincent en de GrenzenSaipanSamoaSan MarinoSão Tomé en PrincipeSaudi ArabiaScotlandSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint EustatiusSint MaartenSlowa EilandenSomaliaZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwicheilanden (U.K.) Zuid-KoreaZuid-SandwicheilandenZuid-SoedanSpanjeSri LankaSurinaamSwaziland (Eswatini)ZwedenZwitserlandSyriaTahitiTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-Leste (Oost-Timor)TinischeTobagoTogoTokelau (Nieuw-Zeeland)TongaTortolaTrinidad and TobagoTubuaiTunisiaTurkijeTurks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Turks-Tortola (Nieuw-Zeeland)TurvaluUgandaOekraineDe Verenigde Arabische Emiraten Verenigde StatenUruguayUzbekistanVanuatuataVenuatuanaVietnamVirgin GordaVirgin Eilanden, BritishVirgineilanden, U.S.Wake eilandWalemenZambiaZanzibarZanzibarZimbaweGoea De koorts van de tyfus en de paratyfoïde koorts veroorzaken vergelijkbare symptomen.Meestal hebben mensen met deze ziekten een koorts van 103 tot 104 graden F (39 tot 40 graden C). Ze kunnen ook zwakte, maagpijn, hoofdpijn, diarree of constipatie, hoest en verlies van eetlust hebben. Sommige mensen hebben een uitslag van vlakke, roze-gekleurde vlekken. Interne bloeden en dood kunnen voorkomen, maar zijn zeldzaam. ## Wie loopt gevaar? Informatie per bestemming!( [vrouw op de luchthaven](/reis/foto's/girl-airport.jpg) Waar ga je naartoe? var e = document.getElementById("thlrdsl-traveler"); var value = e.options(e.selectedIndex].value; var url = "/travel/destinations/traveler/none/" - value; if (value is = '0') (locatie = "/travel/destinations/list"; location. In delen van de wereld waar water en voedsel onveilig zijn, is de gezondheid slecht. Reizigers naar Oost- en Zuid-Azië (met name Pakistan India en Bangladesh), Afrika, de Caraïben, Midden- en Zuid-Amerika en het Midden-Oosten lopen een verhoogd risico op tyfus en paratyfoïde koorts. Mensen die vrienden of familieleden bezoeken, zijn waarschijnlijker dan andere reizigers om tyfuskoorts te krijgen omdat ze langer in het land kunnen blijven, kunnen minder voorzichtig zijn met het voedsel dat ze eten of drinken omdat ze lokaal voedsel eten dat ze thuis eten, en denken misschien niet dat ze vóór het reizen vaccinatie krijgen. In de Verenigde Staten worden elk jaar ongeveer 425 mensen met tyfoïde koorts gediagnosticeerd en ongeveer 125 mensen worden jaarlijks met paratyfoïde koorts gediagnosticeerd. Twee tyfusvaccins zijn beschikbaar in de Verenigde Staten. Neem minstens een maand voordat u reist een reis naar uw bestemming. - Pillenvaccin. Mensen van 6 jaar en ouder kunnen het pilvaccin innemen. Neem alle vier de pillen (één pil om de dag) minstens 1 week voor de reis. - Shotvaccin. Mensen van 2 jaar en ouder kunnen het schotvaccin krijgen. Neem één pil (of een boosterprik) tenminste 2 weken voor de reis. tyfus zijn slechts 50 tot 80% effectief, dus je moet voorzichtig zijn met wat je eet en drinkt om het risico op tyfuskoorts te verlagen. - Voorkom voedsel dat op een buffet heeft gezeten - Eet rauw fruit en groenten alleen als u ze in schoon water hebt gewassen of geschild heeft - Dranken uit gesloten containers uit de fabriek drinken - Geen ijs omdat het mogelijk gemaakt is van onveilig water - Drink alleen gepasteuriseerde melk Was uw handen - Was de handen vaak 20 seconden lang met zeep en water, vooral na het gebruik van de badkamer en vóór het eten - Als zeep en water niet direct beschikbaar zijn, gebruik dan een op alcohol gebaseerde handreiniger met minstens 60% alcohol - Houd uw handen uit de buurt van uw gezicht en mond

e600f1b60d28c8cda1c7afbe9de779c7186d3bb6

cdc

West Nile virus West Nile virus Disease Directory Reizigers' Health CDC ## West Nile virus ## Wat is West Nile virus? West Nile virus wordt voornamelijk verspreid naar mensen via de beet van een geïnfecteerde mug. Echter, er zijn een zeer klein aantal gevallen waarin het virus werd verspreid door bloedtransfusie, orgaandonatie, of van moeder tot baby tijdens de zwangerschap, de geboorte, of tijdens de lactatie. De meeste mensen die West Nile virus infectie niet ziek. Voor mensen die wel ziek, symptomen kunnen zijn koorts, hoofdpijn, moeheid, misselijkheid, braken, spierpijn en uitslag. Symptomen meestal duren van een paar dagen tot enkele weken. Sommige mensen kunnen meer ernstige ziektes hebben. Volwassenen ouder dan 60 jaar of mensen met bepaalde medische aandoeningen zijn waarschijnlijker om ernstig ziek te worden. Wie kan het virus van West-Nijl krijgen? Het virus van West-Nijl wordt aangetroffen in landen over de hele wereld. Reizigers die naar Afrika, Europa, het Midden-Oosten, West- en Midden-Azië of Noord-Amerika gaan, kunnen het virus van West-Nijl krijgen. De volgende activiteiten kunnen de kans op besmetting verhogen: - veel tijd buiten doorbrengen - reizen in tijden van het jaar waarin muggen vaker voorkomen, zoals in de zomer. Bij gebruik zoals voorgeschreven, zijn de EPA-geregistreerde insectenafstotende middelen veilig en doeltreffend gebleken, zelfs voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Als u ook zonnebrandmiddel gebruikt, moet u altijd het insect-afstotend middel na de zonnebrand gebruiken. - Picaridine (bekend als KBR 3023 en icaridine buiten de VS) - Olie van citroen eucalyptus (OLE) - Para-menthane-diol (PMD) Vindt de juiste insectenafstotend middel voor u door gebruik te maken van [EPA's search tool](https://www.epa.gov/insect-resible-resible-right-you). Bij gebruik van insectenafstotende middelen op uw kind: - volg altijd de instructies op het etiket. - Gebruik geen producten die olie van citroen eucalyptus (OL) of para-menthane-diol (PMD) bevatten op kinderen jonger dan 3 jaar. - Gebruik geen insectenafstotende middelen op handen, ogen, mond, sneetjes of geïrriteerde huid. - Volwassenen: Spray insectafstotend op uw handen en breng vervolgens een kind aan op het gezicht. - Als u ook zonnebrandmiddel gebruikt, gebruik dan altijd insectenafstotende middelen na het zonnebranden. Draag lange-mouwen en lange broekjes Behandel kleding en uitrusting met permethrine - Gebruik 0,5% permethrine voor de behandeling van kleding en uitrustingen (zoals laarzen, broeken, sokken en tenten) of koop permethrine behandelde kleding en uitrusting. - Permethrin is een insecticide die insecten doodt of repelt zoals mosquito's en zandvlekken. Lees productinformatie om erachter te komen hoe lang de bescherming zal duren. - Als u de producten zelf behandelt, volgt u de instructies van het product. - Gebruik geen permethrineproducten direct op de huid. - Bekijk de CDC-beelden [Hoe Permethrine gebruiken](https://www.cdc.gov/moquitoes/moquito-bites/how-to-use-permethrin.html) Houd de muggen uit uw hotelkamer of onderdak - Kies een hotel of onderdak met airco of raam en deurschermen. - Gebruik een muggennet als u niet in staat bent om op een plaats te blijven met airconditioning of ramen en deurschermen of als u buiten slaapt. Slapen onder een mugnet!(bednetgraphic](/travel/images/bed-net.jpg) De muggen kunnen overdag en's nachts onder een muggennetje slapen als u buiten bent of als er geen kamers beschikbaar zijn. De muggen kunnen overdag en's nachts in huis wonen en bijten. - Koop een muggennet in uw plaatselijke buitenwinkel of online voordat u naar het buitenland reist. - Kies een muggennet dat compact, wit, rechthoekig, met 156 gaten per vierkante inch, en lang genoeg om onder de matras te stoppen. - (Permethrine behandelde muggennetten](https://www.cdc.gov/malaria/malaria_worldwide/reduction/itn.html) bieden meer bescherming dan onbehandelde netten. - Permethrin is een insecticide die muggen en andere insecten doodt. - Om te bepalen of u een behandelde muggennet kunt wassen, moet u de instructies van het etiket volgen. Als u gebeten wordt door muggen, vermijd dan het krabben van de beten en breng anti-itch- of anti-histaminecrème toe om de jeuk te verlichten. Zie [Mosquito Bite Symphonys and Treatment](https://www.cdc.gov/moquitoes/mosquito-bites/symptoms.html) Als u gebeten wordt door muggen, vermijd dan het krabben van de beten en breng anti-itch- of antihistaminecrème aan om de jeuk te verlichten. Zie [Mosquito Bite Symphonys and Treatment](https://www.cdcdc.gov/moquitoes/mquitobites/symptoms.html)

b2829831d85e0a255768cac90af3fc329736407f

cdc

Yellow Fever Yellow Fever Disease Directory Reizigers' Health CDC ## Yellow Fever ## Wat is gele koorts? Gele koorts is een ernstige ziekte veroorzaakt door het gelekoortsvirus. De meeste mensen die besmet zijn met het gelekoortsvirus worden niet ziek of hebben slechts milde symptomen. Mensen die ziek worden, krijgen dan [symptoms](http://www.cdc.gov/yellowfever/symptoms/index.html) (bijvoorbeeld koorts, kou, hoofdpijn, rugpijn en spierpijn) 6 dagen nadat ze besmet zijn. Ongeveer 12% van de mensen die symptomen hebben, ontwikkelt zich verder ernstige ziekten: geelzucht, bloeden, orgaanfalen en soms de dood. Gelekoortsvirus en de muggen die het virus verspreiden, worden in bepaalde delen van Zuid-Amerika en Afrika aangetroffen. Reizigers die naar deze plaatsen gaan lopen gevaar voor besmetting met het virus. Controleer of het vaccin tegen gele koorts wordt aanbevolen of verplicht is [voor uw bestemming](/reis/bestemmingen/lijst).Aanbevelingen voor het vaccin tegen gelekoorts in Afrika1,2 [View Larger Figure]((/travel/content/images/yelbook/2024/_465_MAP_5-_10_Yellow_fever_vaccine_reccommons_for_Africa1_2.jpg "Map 5-10 Yellow foor vaccin recommendations for Africa") Deze kaart is een bijgewerkte versie van de kaart van 2010 gemaakt door de Informele werkgroep van de WHO over de geografische risico's van gele koorts. 2Gele koorts (YF) vaccinatie wordt over het algemeen niet aanbevolen voor reizen naar gebieden waar de kans op YF-virus blootstelling klein is. Vaccinatie kan echter overwogen worden voor een kleine subset van reizigers die naar deze gebieden gaan met een verhoogd risico op blootstelling aan YF-virus vanwege langdurig reizen, zware blootstelling aan muggen, of onvermogen om muggenbeten te vermijden. Factoren die overwogen kunnen worden bij de beslissing om een reiziger te vaccineren zijn onder andere bestemmingsspecifieke en reisgebonden risico's voor YF-virus- infectie; individuele onderliggende factoren voor het hebben van een ernstig YF-vaccin-gebonden negatieve gebeurtenis; en landinreisvereisten. Deze kaart is een bijgewerkte versie van de kaart die is opgesteld door de Informele WHO Working Group on the Geographic Risk of Yellow Fever. Voor meer informatie en bijgewerkte aanbevelingen wordt verwezen naar de website van CDC (Reizigers-gezondheid)(/reis/). 3Yellow fever (YF) vaccinatie wordt over het algemeen niet aanbevolen voor reizen naar gebieden waar de kans op YF-virus blootstelling klein is. Vaccinatie kan echter worden overwogen voor een kleine subset van reizigers die naar deze gebieden gaan die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan YF-virus door langdurig reizen, zware blootstelling aan muggen, of onvermogen om muggenbeten te vermijden. Factoren die moeten worden overwogen bij het nemen van een beslissing over de vraag of een reiziger een bestemmings- en reisgebonden risico's voor YF-virus infectie moet nemen; individuele, onderliggende risicofactoren voor het hebben van een ernstige YF-vaccingebonden negatieve gebeurtenis; en landinnamevereisten. ## Wat kunnen reizigers doen om zichzelf te beschermen? Neem het vaccin tegen gele koorts en neem maatregelen om te voorkomen dat muggenbeten worden. ### Yellow Fever Vaccine: Requirements and Recommendations Sommige landen kunnen eisen stellen aan aankomstreizigers om het bewijs van vaccinatie tegen gele koorts aan te tonen. Landen doen dit als een maatregel voor de volksgezondheid om te voorkomen dat reizigers het virus importeren. Het bewijs van vaccinatievereisten kan van toepassing zijn op sommige of alle aangekomen reizigers. CDC heeft geen controle over andere landen vaccineisen of hoe ze worden afgedwongen. Los van de individuele landeisen, CDC doet aanbevelingen voor gelekoortsvaccins voor reizigers die naar landen gaan waar een risico op gele koorts bestaat. CDC-aanbevelingen zijn bedoeld om te voorkomen dat personen tijdens reizen besmet raken met gelekoortsvirussen. Controleer uw bestemming(s) voor [Zwarte koortsvaccinatie en aanbevelingen](/reis/Yellowbook/2020/preparing-international-travelers/yal-fever-vaccine-en-malaria-prophycalection-information-by country)). Vraag aan de zorgverlener van de kliniek of vaccinatie tegen gele koorts nodig is en/of aanbevolen is voor uw bestemming. Plannen om het vaccin minstens 10 dagen voor uw reis te krijgen, omdat het bewijs van vaccinatie niet geldig is tot 10 dagen na het verkrijgen van het vaccin, de tijd die nodig is om immuniteit tegen gelekoortsvirus te ontwikkelen. Een enkele dosis gelekoortsvaccin beschermt de meeste mensen voor het leven, maar een boosterdosis na 10 jaar kan worden aanbevolen voor sommige reizigers. Praat met uw zorgverlener voor meer informatie. In zeldzame gevallen kan het gelekoortsvaccin ernstige en soms fatale bijwerkingen hebben. Mensen ouder dan 60 jaar en mensen met verzwakte immuunsystemen lopen een hoger risico op het ontwikkelen van deze bijwerkingen. Als u een vaccin tegen gele koorts krijgt, dan krijgt u de ICVP wanneer u wordt vaccin. U krijgt de ICVP wanneer u wordt vaccineerd. Als u een vaccin ontvangt, dient u samen met uw paspoort het originele ondertekende en gestempelde ICVP (geen fotokopie of screenshot) aan te bieden aan immigratieambtenaren in alle landen die een bewijs van vaccinatie nodig hebben. #### Prevent mosquito bites: Gebruik een EPO-geregistreerde insect-afschrikmiddel - Gebruik [Milieubescherming Agentschap (EPA)-geregistreerde insect-afstotende middelen](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen) met een van de volgende actieve ingrediënten.Wanneer het vaccin wordt gebruikt, zijn de EPO-geregistreerde insect-afstotende middelen bewezen veilig en effectief, zelfs voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. - Picaridin (bekend als KBR 3023 en icaridine buiten de VS) - Olie van citroen eucalyptus (OLE) - Para-menthane-diol (PMD) Vindt de juiste insectenafstotend middel voor u door gebruik te maken van [EPA's search instrument](https://www.epa.gov/insect-afstotende middelen/vind-afstotende rechts-rechts-you) (grafisch: afstotend middel op kind]((/travel/images/afstotend-child.jpg) - Insect-afstotende tips voor baby's en kinderen - Dress uw kind in kleding die wapens en benen bedekt. - Dekraagmiddelen en babydragers met muggen. - Bij gebruik van insectenafstoten op uw kind: - volg altijd de instructies op het etiket. - Gebruik geen producten die olie van citroen eucalyptus (OL) of para-menthane-diol (PMD) bevatten. Gebruik geen insectenafstotende middelen tegen de handen, ogen, mond, snijwonden of geïrriteerde huid van een kind. - Volwassenen: Spuit-insectenafstotend op de handen van een kind aanbrengen en daarna op het gezicht van een kind aanbrengen. - Als je ook zonnebrandmiddel gebruikt, gebruik dan altijd insectenafstotend na de zonnecrème. Draag lange mouwen en lange broek Behandel kleding en uitrusting met permethrine - Gebruik 0,5% permethrine voor de behandeling van kleding en uitrusting (zoals laarzen, broek, sokken en tenten) of koop permethrine behandelde kleding en uitrusting. - Permethrine is een insecticide die insecten als muggen en zandvlokken doodt of afstoot. - Met permethrine behandelde kleding biedt bescherming na meerdere wasbeurten. - Lees productinformatie om erachter te komen hoe lang de bescherming blijft. - Als je de producten zelf behandelt, volg dan de instructies van het product. - Gebruik geen permethrinenproducten direct op de huid. - Bekijk de CDC video [Hoe gebruik ik permethrine](https://www.cdc.gov/moquitoes/moquito-bites/how-to-use-permethrin.html) Houdt muggen uit de hotelkamer of onderdak - Kies een hotel of onderdak met airconditioning of raam- en deurschermen. - Gebruik een muggennet als u niet in staat bent om op een plaats te blijven met airconditioning of raam- en deurschermen of als u buiten slaapt. Slapen onder een muggennet! Kies een klamboe die compact, wit, rechthoekig is, met 156 gaten per vierkante inch en lang genoeg om onder de matras te stoppen. (permethrine behandelde muggennetten)(https://www.cdc.gov/malaria/malaria_worldwide/reducation/itn.html) biedt meer bescherming dan onbehandelde netten. (permethrine is een insecticide die muggen en andere insecten doodt.) Om te bepalen of je een behandeld mugnet kunt wassen, volg dan de instructies op het etiket. - Breng hydrocortisoncrème of calaminelotion aan om de jeuk te verminderen.

748ac4b5087b193671a0609ec5c423346fd3123f

cdc

Zika Zika Disease Directory Reizigers' Health CDC # About Zika Veel mensen besmet met Zika virus worden niet ziek of hebben slechts milde symptomen. Echter, infectie tijdens de zwangerschap kan ernstige geboortefouten veroorzaken. Zika virus is aanwezig op lage niveaus in veel delen van de wereld, en uitbraken kan voorkomen. Omdat er geen vaccin of medicijnen voor Zika, reizigers moeten maatregelen nemen om het krijgen van Zika tijdens reizen te voorkomen. Ze moeten ook maatregelen nemen om te voorkomen dat verspreiding van het virus wanneer ze terugkeren naar huis. Zie [Zika Travel Information](/travel/page/zika-travel-informatie) voor informatie over landen en gebieden met Zika. ## Hoe is Zika virus verspreid? Zika kan verschillende manieren verspreiden, waaronder: 1. Door de beet van een geïnfecteerde mosquito. 2. Van zwangere vrouw tot haar zich ontwikkelende foetus, of op het moment van geboorte, indien de moeder tijdens de zwangerschap besmet is met Zika. 3. Door seks met een persoon die besmet is met Zika. Zika kan seksueel overgedragen worden van een geïnfecteerde man of vrouw. Zika kan echter langer in een man-sepum blijven dan in een vrouw lichaamsvocht. Zika kan maandenlang in een man-sepum blijven en gedurende die periode via seks overgedragen worden. Zie [Hoe Zika Spreads](https://www.cdc.gov/zika/prevention/broadcasting-ways.html) Zelfs als mensen met Zika geen symptomen hebben, kunnen zij nog steeds het virus verspreiden. Voordat ze naar andere gebieden reizen met een risico op Zika (paarse gebieden op de [kaart](/travel/page/zika-travel-information#map)), moeten zwangere vrouwen en stellen die zwanger zijn in de komende drie maanden hun reisplannen met hun zorgverlener bespreken en de risico's en mogelijke gevolgen van reizen naar deze gebieden zorgvuldig in overweging nemen. Deze gebieden hebben een potentieel risico op Zika, maar we hebben geen nauwkeurige informatie over het huidige risiconiveau. Als gevolg daarvan kunnen de opsporing en rapportage van nieuwe uitbraken worden uitgesteld. - Alle reizigers naar gebieden met een risico voor Zika moeten (1) muggenbeten voorkomen en (2) condooms gebruiken of geen seks hebben om ze tijdens hun reis tegen te beschermen. CDC beveelt speciale voorzorgsmaatregelen aan voor (1) [zwangere vrouwen](zwangere vrouwen](zwangere vrouwen](zwangere partners](#partner) en 3) [met betrekking tot zwangerschap](#tc):### 1. Zwangere vrouwen - Reizen niet naar gebieden met uitbraken van Zika (rode gebieden op de kaart(/reis/pagina/zika-reisinformatie#kaart)) omdat Zika infectie tijdens de zwangerschap ernstige geboortefouten kan veroorzaken. - Voordat u naar andere gebieden reist met gevaar voor Zika (paarse gebieden op de kaart(/reis/pagina/zika-reisinformatie#kaart)), bespreekt u uw reisplannen met uw zorgverlener. - Neemt u tijdens uw reis strikt maatregelen om seksuele overdracht tijdens uw reis te voorkomen. - Zie uw zorgverlener na uw terugkeer voor routinematige prenatale zorg en indien u symptomen van Zika-infectie ervaart. - Vertel uw zorgverlener bij elk prenatale bezoek over elke reis en over mogelijke blootstelling aan Zika. - Als uw partner reist (naar rode of paarse gebieden op de [kaart](/reis/pagina/zika-reisinformatie#map)): - gebruik condooms elke keer dat u seks heeft of geen seks heeft voor de rest van de zwangerschap, zelfs indien uw partner geen symptomen heeft of zich ziek voelt.> Meer Zika-informatie voor zwangere vrouwen](https://www.cdc.gov/zika/pregnancy/protect-zelf.html) 2. Reizigers naar rode of paarse gebieden op de [kaart](/reis/pagina/zika-reis-informatie#kaart) die een zwangere partner hebben - Strikt volgen [stappen om muggenbeten te voorkomen](https://www.cdc.gov/zika/prevention/prevent-mosquito-bites.html) tijdens reizen en gedurende 3 weken na uw terugkeer. - Gebruik condooms elke keer dat u seks heeft of geen seks heeft voor de rest van de zwangerschap, zelfs als u geen symptomen heeft of zich ziek voelt.

cb45a49edb18d426afde2aeebfc762990ab90279

cma

Poliomyelitis (polio) vaccin: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Poliomyelitis (polio) vaccin: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Polio myelitis (polio) Belangrijkste informatie Wat - Polio blijft endemisch in twee landen - Afghanistan en Pakistan; bijkomende landen zijn bekend of verdacht van een hernieuwde overdracht van poliovirus. Als de vaccinatie voor kinderen op de leeftijd van 2, 4, 6 en 12 tot 23 maanden wordt uitgevoerd, kan het DTaP-IPV-Hib-vaccin worden gebruikt. Als vervolgens een booster-dosis van ofwel DTaP-IPV ofwel TDap-IPV-vaccin in de leeftijd van 4 tot 6 jaar wordt toegediend (schoolinreis); - als de vaccinserie van deze kinderen wordt aangevuld met een vaccin met IPV- bevattende vaccin dat geschikt is voor de leeftijd van 4 tot 6 jaar, dienen zij een primaire reeks IPV-vaccins toe te dienen, indien een primaire reeks van tetanustoxidatievaccins wordt toegediend, of indien de volwassene een verhoogd risico loopt op blootstelling aan poliovirus; anders dient polio te worden toegediend in combinatievaccin met een routinematige tetanus- en difteria boosterdoses. Voor volwassenen die eerder zijn geïmmuniseerd met poliovaccins: voor wie een verhoogd risico loopt op blootstelling aan polio (bijvoorbeeld mensen die naar of van plan zijn te gaan werken in gebieden waar polio- of polio-uitbraken in het wild voorkomen) wordt aanbevolen om een eenmalige boosterdosis van het IPV-bevattend vaccin toe te dienen. - IPV-bevattende vaccins kunnen gelijktijdig worden toegediend met routinematige vaccins op verschillende injectielocaties met afzonderlijke naalden en spuiten.Waarom - Totdat polio-uitroeiing wereldwijd is bereikt, blijft er een klein risico bestaan dat polio wordt afgesloten met reizen naar landen met circulerend poliovirus (endemie of uitbarsting) en de invoer van polio in Canada. - Het geval van paralytische polio is het dodelijke percentage voor paralytische polio 2% tot 5% onder kinderen en 15% tot 30% onder volwassenen. De incubatietijd voor poliovirus is 3 tot 6 dagen voor het ontstaan van niet-specifieke symptomen. Bij de patiënten die verlamming oplopen, treedt dit op binnen 7 tot 21 dagen na blootstelling (kan oplopen tot 35 dagen). De communicatie is het grootst rond de ziekte, wanneer het virus in hoge concentraties in de keel en uitwerpselen aanwezig is. Poliovirus kan gedurende 3 tot 6 weken in uitwerpselen blijven. Bij personen die oraal poliovaccin (OPV) hebben gekregen, kan poliovirus gedurende 1 tot 2 weken na vaccinatie in de keel aanwezig zijn en kan gedurende enkele weken in uitwerpselen blijven. In zeldzame gevallen, waaronder bij personen met een immuuncompromiteit, kan poliovirus (van natuurlijke infectie of OPV-vaccin) gedurende langere tijd worden verwijderd (van meer dan 6 maanden tot een aantal jaren). Polio-besmettingen komen vaker voor bij kinderen jonger dan 5 jaar; echter, elke persoon die niet immuun is voor poliovirus, ongeacht leeftijd, kan besmet raken. ## Seizoensgebonden en tijdelijke patronen In gematigde klimatologische omstandigheden neemt de polio- infectie in het algemeen toe in de late zomer en de herfstmaanden. ## Spectrum van klinische ziekte De meeste polio-infecties (ongeveer 75%) zijn asymptomatisch. Bij symptomatische personen kunnen symptomen optreden 3 tot 6 dagen na blootstelling aan het virus en omvatten koorts, moeheid, hoofdpijn en braken. Met verhoogde ernst van de ziekte, ernstige spierpijn en stijfheid van de hals en rug met of zonder verlamming kan optreden. Hoewel verlamming het meest zichtbare teken is van polio- infectie, leidt minder dan 1% van de gevallen tot verlamming. Het laatste inheemse geval van het wild poliovirus in Canada was in 1977. In 1994 werd Canada verklaard vrij te zijn van wild poliovirus door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), met uitzondering van zeldzame gevallen van paralytisch polio dat geassocieerd wordt met invoer van in het wild levende of van vaccins afgeleide poliovirussen. Het laatste nationaal gemelde geval van paralytisch polio kwam voor in 1995 en had betrekking op de ontvangst van OPV. Meer informatie over en in Canada is te vinden op de website van PHAC. Momenteel is slechts type 1 wild poliovirus endemisch in twee landen wereldwijd. In september 2015 werd het wild poliovirus van het type 2 vernietigd, met het laatste virus dat in 1999 werd ontdekt, en het in het wild poliovirus van het type 3. In april 2016 coördineerde de WHO een gesynchroniseerde algemene terugtrekking van het trivalente oraal poliovaccin (tOPV) dat de Sabin 2-stam van het virus bevatte. Sindsdien zijn er in landen met oraal poliovirus routinematige vaccinatieprogramma's gebruikt waarbij gebruik werd gemaakt van een bivalent oraal poliovaccin (bOPV) dat de verzwakte stammen Sabin 1 en 3 bevat. Ondanks deze verandering blijven de uitbraken van poliovirus 2 (cVDPV2) afkomstig van circulerend vaccin, voornamelijk vanwege de ontoereikende vaccindekking en -reactie-inspanningen om de uitbraken tegen te gaan. - BOOSTRIX®-POLIO (geadsorbeerd vaccin met tetanustoxoïd, verminderd difterietoxoïd en verminderd vaccin tegen acellulaire pertussis gecombineerd met geïnactiveerd poliomyelitis vaccin), GlaxoSmithKline Inc. (Tdap-IPV) - IMOVAX®Polio (geadsorbeerd poliomyelitis vaccin (van vero-cel-origine), Sanofi Pasteur SA (fabrikant), Sanofi Pasteur Ltd. (verdeler) (IPV) - INFANRIX®-IPV/Hib (geadsorbeerd vaccin met difterie en tetanustoxoïden, acellulair pertussis, geïnactiveerd poliomyelitis en geconjugeerde - INFANRIX hexaTM (geadsorbeerd vaccin met difterie en tetanustoxoïden, acellulaire pertussis, hepatitis B (recombinant), geïnactiveerd poliomyelitis en geconjugeerde symptomen van Haemophilus influenzae-type-b-vaccin), GlaxoSmithKline Inc. (DTaP-HB-IPV-Hib) - PEDIACEL (geadsorbeerd vaccin met difterie en tetanustoxoïden en acellulair pertussisvaccin gecombineerd met geïnactiveerd poliomyelitisvaccin en "Haemophilus influenzae-type b conjugaat vaccin") - Sanofi Pasteur Ltd. (DTaP-IPV-Hib) - QUADRACEL® (geadsorbeerd vaccin met difterie en tetanustoxoïden en acellulair pertussisvaccin gecombineerd met een geïnactiveerd poliomyelitisvaccin), Sanofi Pasteur Ltd. (DTaP-IPV) IPV bevat drie soorten geïnactiveerd poliovirus (trivalent) en is verkrijgbaar als een enkel vaccin of als een combinatievaccin. Levend verzwakt OPV wordt niet meer aanbevolen of beschikbaar in Canada omdat de meeste gevallen van paralytisch polio van 1980 tot 1995 geassocieerd waren met OPV-vaccin. BOPV-vaccins worden nog steeds internationaal gebruikt. Voor volledige voorschrijvende informatie, raadpleegt u de productfolder of informatie in de goedgekeurde monografieën van Health Canada die beschikbaar zijn via de. Zie tabel 1 in deel 1 voor een lijst van alle vaccins die beschikbaar zijn voor gebruik in Canada en de inhoud daarvan. DTaP-IPV (met of zonder Hib) vaccin is toegestaan voor gebruik bij kinderen jonger dan 7 jaar. DTaP-HB-IPV-Hib vaccin is toegestaan voor gebruik bij kinderen van 6 weken tot 23 maanden en kan worden gegeven aan kinderen van 24 maanden en jonger dan 7 jaar, indien nodig. DTaP-IPV of Tdap-IPV vaccin moet worden gebruikt als booster-dosis voor kinderen van 4 tot 6 jaar. Kinderen van 7 jaar en ouder dienen een IPV vaccin of de adolescente/volwassene formulering van het difterie-tetanus- pertusse-polio-bevattend vaccin (Tdap-IPV) te krijgen. Tdap-IPV vaccin bevat minder pertusie en difterietoxiciteit dan vaccins voor jongere kinderen en kan bij oudere kinderen minder reacties veroorzaken. Tdap-IPV-vaccin dient echter te worden gebruikt als het IPV-vaccin ook geïndiceerd is. Een volledige reeks IPV-bevattend vaccin wordt aanbevolen voor volwassenen die niet eerder zijn geïmmuniseerde volwassenen die ook een primaire reeks tetanustoxoïden-bevattend vaccin krijgen. Voor andere volwassenen die alleen niet tegen polio zijn vaccineren, moeten de vaccinatie-inspanningen geconcentreerd worden op degenen die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan poliovirussen (zie rubriek ) volwassenen die niet tegen polio vaccineren, maar die geen primaire reeks van tetanus- en difteriatoxoïden-bevattend vaccin nodig hebben en die geen verhoogd risico lopen op blootstelling aan poliovaccins kunnen met polio-vaccins worden verstrekt wanneer tetanus en difteria-bevattend vaccin boosterdoses moeten worden toegediend. Voor volwassenen die eerder zijn geïmmuniseerd met poliovaccins: voor wie een verhoogd risico loopt op blootstelling aan polio (bijvoorbeeld mensen die naar of van plan zijn te gaan werken in gebieden waar een in het wild levende polio- of vaccinuitbarstingen hebben) wordt een eenmalige boosterdosis aanbevolen van het IPV-bevattend vaccin (zie). - Reizigers naar of personen die reizigers ontvangen uit gebieden waar poliovirus bekend is of waarvan vermoed wordt dat het circuleert - Leden van gemeenschappen of specifieke bevolkingsgroepen met een ziekte veroorzaakt door polio - Werknemers in de gezondheidszorg die nauw contact hebben met patiënten die in het wild levende type poliovirus of het vaccintype poliovirus kunnen uitscheiden - Mensen die in nauw contact komen met mensen die poliovirus kunnen uitscheiden (bijvoorbeeld mensen die met vluchtelingen of mensen die humanitaire missies uitvoeren in endemische landen) - Laboratoriumarbeiders die met poliovirus kunnen bevatten - Familie of nauwe contacten met internationaal geadopteerde baby's die zijn of zullen worden gevaccineerd met OPV-vaccins # Kinderen die niet tegen alle drie de vormen van poliovirus zijn gevaccineerd (b.v. na april 2016 het bOPV-vaccin hebben gekregen zonder tenminste twee doses van mOPV2, nOPV2 of IPV) lopen nog steeds het risico op VDPV2 en moeten als onvolledig worden beschouwd. Indien geïndiceerd, kan het IPV-vaccin worden gegeven aan personen die niet of onvolledig zijn geïmmuniseerd zonder zich zorgen te maken over de voorafgaande ontvangst van het polio-bevattend vaccin, omdat ongewenste voorvallen in verband met herhaalde vaccinatie met het vaccin niet zijn aangetoond. Zie deel 4 voor aanvullende informatie. Fractionele IPV (fIPV) komt overeen met het intradermale gebruik van een vijfde (1/5) van de normale IPV-dosis. fIPV is internationaal gebruikt (routine- of epidemie-immunisering) in een context van tekorten aan IPV's. fIPV heeft aangetoond voldoende bescherming te bieden tegen polio en als gevolg daarvan heeft de Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) aanbevolen een fIPV-schema met twee doses indien nodig voor landen. ## Zwangerschap en borstvoeding Het IPV-vaccin kan worden overwogen voor zwangere mensen die onmiddellijke bescherming nodig hebben en een verhoogd risico lopen op blootstelling aan wild poliovirus (zie hiervoor). Prematuur baby's in stabiele klinische toestand moeten worden geïmmuniseerd met een IPV-bevattend vaccin op dezelfde chronologische leeftijd en volgens hetzelfde schema als voldragen baby's. Te vroeg geboren baby's (met name kinderen met een gewicht van minder dan 1500 gram bij de geboorte) lopen een hoger risico op apneu en bradycardie na vaccinatie. Premature baby's in het ziekenhuis moeten gedurende 48 uur na de eerste vaccinatie continu worden gecontroleerd op het hart en de luchtwegen. Zie deel 3 voor aanvullende algemene informatie. Voorheen zouden kinderen die naar gebieden reizen waar het poliovirus bekend is of waarvan vermoed wordt dat het circuleert, moeten beginnen met een primaire reeks van een IPV-vaccin, waarbij rekening wordt gehouden met een versneld schema (verwijzend naar ) Voor kinderen die op reis gaan, kan de eerste dosis DTaP-IPV-Hib of DTaP-IPV-Hib-vaccin op 6 weken worden gegeven. Als het IPV-vaccin niet beschikbaar is in de regio waar het kind naartoe gaat, moeten kinderen worden geïnformeerd dat zij hun series kunnen afmaken met een IPV-vaccin of een BOPV-vaccin terwijl zij reizen. Het is echter noodzakelijk om ervoor te zorgen dat alle IPV-vaccindoses worden toegediend na terugkeer naar Canada, omdat kinderen met een onvolledig schema of kinderen met een verhoogd risico op het gebruik van VDPV2 worden behandeld. Voor vaccinen die immuungecompromitteerd zijn, kan de duur van de virusuitscheiding van het vaccin langer zijn. Mensen moeten de instructie krijgen om hun handen zorgvuldig te wassen na het wisselen van luiers; contacten met het OPV-vaccin mogen zes weken na ontvangst van de OPV niet in contact komen met immuungecompromitteerde personen. Er bestaat ook een klein risico op een paralytisch polio met het OPV-vaccin (ongeveer 1 per 2,4 miljoen verdeelde doses). Bij het overwegen van de vaccinatie van een immuungecompromitteerd persoon, kan overleg met de behandelend arts van het individu nuttig zijn in aanvulling op de richtlijnen die worden gegeven in immuungecompromitteerde personen in en in deel 4. Voor complexe gevallen is het raadzaam een arts te raadplegen die deskundig is op het gebied van vaccinatie of immunodeficiëntie. ## Mensen met chronische ziekten ## Reizigers Kinderen met een volledige primaire reeks hebben geen extra doses IPV-vaccin nodig voordat zij reizen.Voor volwassenen die eerder tegen polio zijn geïmmuniseerd, wordt een eenmalige dosis polio-bevattend vaccin aanbevolen voor reizigers met een verhoogd risico op blootstelling aan polio (bijvoorbeeld militair personeel, werknemers in vluchtelingenkampen in endemische gebieden, of reizigers naar gebieden waar poliovirus bekend is of waarvan vermoed wordt dat het circuleert) (zie het Comité voor advies over tropische geneeskunde en reizen (CATMAT) voor meer informatie. Vroegere poliovirus-vaccins worden alleen als geldig beschouwd als personen bewijzen hebben aangetoond van een voor de leeftijd geschikte volledige vaccinatie tegen de drie soorten poliovirussen (b.v. ontvangst van IPV, fIPV, tOPV, of combinatie van bOPV en mOPV2). Zie voor meer informatie: kinderen die na april 2016 een of meer doses poliovaccins hebben gekregen voordat ze in Canada aankomen, moeten hun vaccinseries worden aangevuld met IPV-vaccins voor de leeftijd. Kinderen die niet tegen alle drie de soorten poliovirus zijn vaccin (b.v., die na april 2016 zonder ontvangst van ten minste twee doses van MOPV2, nOPV2 of IPV zijn vaccin ontvangen) blijven in gevaar voor besmetting. Net als bij kinderen wordt aanbevolen om volwassenen te vaccineren om polio te voorkomen. Een complete reeks IPV-bevattend vaccin wordt aanbevolen voor volwassenen die niet eerder zijn geïmmuniseerde volwassenen die ook een primaire reeks tetanustoxoïde-bevattend vaccin krijgen; volwassenen die eerder zijn geïmmuniseerd met poliovaccin en met een verhoogd risico op blootstelling aan polio moeten een eenmalige boosterdosis van het IPV-bevattend vaccin krijgen. Zie deel 3 voor aanvullende algemene informatie. Voor andere werknemers die niet-gevaccineerd zijn tegen polio, moeten de vaccinatie-inspanningen gericht zijn op degenen die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan poliovirussen, zoals geïdentificeerd in. Als ze eerder zijn vaccineerd met een primaire reeks van tetanus- en difterie-antiloopvaccins en niet in een verhoogde risicogroep (verwijzen naar ), dan kunnen volwassenen die niet vaccineren tegen polio, IIV-bevattend vaccin krijgen wanneer ze vanwege hun volgende tetanus- en difterie- boostertherapie zijn. Zie in deel 3 voor aanvullende algemene informatie. Routine polio-immunisering van baby's: DTaP-IPV-Hib-vaccin dient gegeven te worden op 2, 4, 6 en 12 tot 23 maanden leeftijd (in het algemeen gegeven op 18 maanden leeftijd). Als de vaccinatie tegen kinderen voor hepatitis B wordt uitgevoerd, kan het DTaP-HB-IPV-Hib-vaccin gebruikt worden als alternatief voor apart toegediende vaccins tegen hepatitis B en DTaP-IPV-Hib. DTaP-HB-IPV-Hib-vaccin is toegestaan voor gebruik bij kinderen van 6 weken tot 23 maanden en kan eventueel worden gegeven aan kinderen van 24 maanden tot 7 jaar. DTaP-HB-IPV-Hib-vaccin kan gegeven worden op 2, 4, 6 en 12 tot 23 maanden, maar de vierde dosis is onwaarschijnlijk om significante extra bescherming tegen hepatitis B te bieden en zal de kosten verhogen. - DTaP-HB-IPV-Hib-vaccin (2, 4 en 6 maanden) met DTaP-IPV-Hib-vaccin op de leeftijd van 12 tot 23 maanden - DTaP-HB-IPV-Hib-vaccin (2, 4 en 12 tot 23 maanden) met DTaP-IPV-Hib-vaccin op de leeftijd van 6 maanden. Indien een zuigeling een snelle bescherming nodig heeft, kan de eerste dosis DTaP-IPV-Hib of DTaP-HB-IPV-Hib op 6 weken leeftijd worden gegeven; de eerste drie doses kunnen met intervallen van 4 weken worden toegediend en, optimaal, de vierde dosis die 12 maanden na de derde dosis wordt gegeven; de vierde dosis kan in bepaalde situaties worden gegeven met een minimumperiode van 6 maanden na de derde dosis (bijvoorbeeld reizen), maar moet worden toegediend op of na 12 maanden voor aanhoudende immuniteit. Kinderen jonger dan 7 jaar die niet in de kinderschoenen zijn geïmmuniseerd, dienen drie doses DTaP-IPV-vaccin (met of zonder Hib) te krijgen met een interval van 8 weken tussen de doses, gevolgd door een dosis DTaP-IPV-vaccin 6 tot 12 maanden na de derde dosis. Een boosterdosis van ofwel DTaP-IPV ofwel Tdap-IPV-vaccin moet worden toegediend op 4 tot 6 jaar leeftijd (schoolinstap), de booster-dosis op 4 tot 6 jaar is niet nodig als de vierde dosis tetanus-toxoid-vaccin na de vierde verjaardag wordt toegediend. Als een kind van minder dan 7 jaar dat niet in de kinderschoenen is geïmmuniseerd snel bescherming nodig heeft, bij onmiddellijke blootstelling aan circulerend poliovirus (bijvoorbeeld tijdens een uitbraak of tijdens het vervoer), kunnen de eerste drie doses vaccin met intervallen van 4 weken worden toegediend en bij voorkeur de vierde dosis die 12 maanden na de derde dosis wordt gegeven. De vierde dosis kan in bepaalde situaties met een minimum interval van 6 maanden na de derde dosis worden gegeven (bijvoorbeeld reizen), kinderen van 4 jaar en ouder die niet in de kinderschoenen tegen polio worden geïmmuniseerd en waarvoor geen aanvullend antigenen in combinatievaccin nodig is, dienen in een tussenperiode van 4 en 8 weken gevolgd te worden door een derde dosis 6 tot 12 maanden na de tweede dosis. Kinderen van 7 jaar en ouder die alleen polio-bescherming nodig hebben, dienen 2 doses IPV-vaccin te krijgen, met een tussentijd van 4 tot 8 weken, gevolgd door een derde dosis 6 maanden na de tweede dosis. Voor volwassenen die niet eerder zijn geïmmuniseerd met tetanus, difterie en polio, zie of in deel 4, volwassenen met een verhoogd risico op polio, die alleen poliobescherming nodig hebben, dienen twee doses IPV-bevattend vaccin te krijgen, met een tussenperiode van 4 tot 8 weken, gevolgd door een derde dosis 6 tot 12 maanden na de tweede dosis. Voor volwassenen die eerder tegen polio zijn geïmmuniseerd, is een eenmalige boosterdosis van het IPV-vaccin of Tdap-IPV-vaccin aanbevolen voor volwassenen die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan polio (bijvoorbeeld militairen, werknemers in vluchtelingenkampen in endemische gebieden, reizigers naar gebieden waar poliovirus bekend is of vermoedelijk circuleert) (verwijzen naar).Serologisch onderzoek Serologisch onderzoek wordt niet aanbevolen voor of na het ontvangen van het IPV-vaccin. # De opslagvereisten IPV- bevattende vaccins dienen te worden opgeslagen in een koelkast bij +2°C tot +8°C en niet bevroren. Zie deel 1 voor aanvullende algemene informatie. ## Minder vaak voorkomende en ernstige of ernstige bijwerkingen Ernstige ongewenste voorvallen komen zelden voor na vaccinatie met IPV-bevattend vaccin en in de meeste gevallen zijn er onvoldoende gegevens om een oorzakelijk verband te bepalen. Anafylaxe na vaccinatie met IPV-bevattend vaccin kan voorkomen, maar is zeer zelden. ## Richtlijnen voor het melden van bijwerkingen Na vaccinatie (AEFI) De providers van vaccins worden verzocht om via lokale gezondheidsambtenaren melding te maken van ernstige of onverwachte bijwerkingen die tijdelijk verband houden met vaccinatie. Een onverwachte bijwerking van AEFI is een gebeurtenis die niet in de beschikbare productinformatie wordt genoemd, maar kan het gevolg zijn van de vaccinatie, of een verandering in de frequentie van een bekende AEFI. Zie tabel 1 in deel 1 voor een lijst van alle vaccins die beschikbaar zijn voor gebruik in Canada en de inhoud daarvan. Voor IPV-houdende vaccins omvatten de mogelijke allergenen onder andere: - ADACEL®-POLIO: neomycine, polymyzine B, streptomycine - BOOSTRIX®-POLIO: latex in de plunjerstop van voorgevulde spuit, neomycine, polymyzine B - IMOVAX®-POLIO: neomycine, polymycine B, streptomycine - INFANRIX hexaTM: latex in de plunjerstop van voorgevulde spuit, neomycine, polymycine B, polymycine B - IMOVAX®-POLIO: neomycine, polymycine B, streptomycine - INFANRIX hexaTM: latex in de plunjerstop van voorgevulde spuit, neomycine, polymycine B, polymycine B, polymycine B, polymycine B, streptomycine - QUADRA COR: neomycine Overgevoeligheid voor gist is zeer zelden en een persoonlijke voorgeschiedenis van allergie voor gist is niet algemeen betrouwbaar. In situaties van vermoede overgevoeligheid of niet-anafylactische allergie voor bestanddelen van het vaccin, is onderzoek aangewezen, waarbij vaccinatie in een gecontroleerde omgeving kan optreden. Raadpleging met een allergister wordt geadviseerd...............................................................................................................................................................................................................................

c2416606d1e0b9816e7ed9316a9de6316bf74e55

cma

Hepatitis A-vaccin: Canadian Immunization Guide Hepatitis A-vaccin: Canadian Immunization Guide Key Information Wat - Hepatitis A (HA) - infectie veroorzaakt meestal klinische hepatitis bij volwassenen en oudere kinderen; veroorzaakt vaak een koortsziekte zonder geelzucht of is asymptomatisch bij jongere kinderen. - Voor blootstelling HA-immunisering is ten minste 90% tot 97% effectief. - De reacties op het HA-vaccin zijn over het algemeen mild en voorbijgaand en omvatten pijn en roodheid op de plaats van de injectie. Wie - Voor blootstelling HA-immunisering wordt aanbevolen voor mensen met een verhoogd risico op infectie of ernstige HA, waaronder: + Reizigers naar Ha-endemic landen + personen met chronische leverziekte + Mannen die seks hebben met mannen (MSM) + Injecteerbare en niet-injecteerbare illegale drugsgebruikers + Individuen die leven in gemeenschappen met risico op Ha-uitbraken of waarin HA-zelfstandige + huishoudens of nauwe contacten van kinderen met Ha-endemic landen + Military personeel en humanitaire hulpverleners + Mensen die herhaaldelijke vervanging ontvangen van plasma-derivaten en werknemers die betrokken zijn bij onderzoek naar HA-virus of HA-vaccin. + Dierentuiniers, dierenartsen en onderzoekers die niet-humane primaten behandelen - Preventie na blootstelling moet worden aangeboden aan gevoelige personen: + huishouden en nauwe contacten tussen mensen die besmet zijn met HA + contacten in kinderopvangcentra en kleuterscholen + medewerkers en cliënten van geïnfecteerde voedselverwerkers Hoe - primaire vaccinatie wordt bereikt met 1 dosis monovalente HA-vaccin met een boosterdosis die 6 tot 36 maanden later wordt gegeven, afhankelijk van het product. - Op enkele uitzonderingen na, moeten mensen met indicaties voor zowel HA- als Hb-vaccin worden geïmmuniseerd met gecombineerd HAHB-vaccin. Zie in deel 4 voor aanvullende informatie over het HAHB-vaccin. - HA-vaccins kunnen gelijktijdig worden toegediend met andere vaccins. Zie voor aanvullende informatie over het HA-virus de. # reservoirmens, zelden chimpansees en andere niet-humane primaten Transmission HA wordt overgedragen via de fecale-orale route, die zich kan voordoen vanaf direct persoonlijk contact, vanaf besmetting van het milieu of voorwerpen, via besmet voedsel of water. Transmissie via besmet bloed of bloedproducten is ook gemeld. Symptomen verschijnen na een incubatieperiode van 15 tot 50 dagen (gemiddelde 28 dagen). Gevallen zijn typisch besmettelijk 2 weken voor het begin van de symptomen en blijven besmettelijk tot 1 week na het ontstaan van geelzucht. Het virus kan een aantal weken besmettelijk in het milieu blijven. Virale vergieten kan sterk worden verlengd bij immuungecompromitteerde individuen. # Risicofactoren Hoewel veel gevallen van HA geen identificeerbare risicofactor hebben, worden volgende individuen geacht een verhoogd risico op Ha- infectie te lopen: In veel gevallen is er geen sprake van een herkenbare risicofactor voor HA-vaccins. - Militair personeel en humanitaire hulpverleners die kunnen worden geplaatst in gebieden met hoge Ha-percentages. - Dierenartsen, dierenartsen en onderzoekers die niet-humane primaten behandelen. Mensen met een verhoogd risico op ernstige ziekte of complicaties ten gevolge van een Ha- infectie zijn onder andere: - personen met chronische leverziekte - personen ouder dan 60 jaar ## het spectrum van de klinische ziekte De ernst van de HA neemt toe met leeftijd en kan variëren van asymptomatische of een kortdurende en milde ziekte tot een ernstige ziekte die enkele maanden duurt. Kinderen jonger dan 6 jaar zijn vaak asymptomatisch of met milde ziekte zonder geelzucht, en vormen een belangrijke bron van infectie, vooral voor huishoudelijk en ander nauw contact. Bij oudere kinderen en volwassenen is HA typisch symptomatisch voor de meeste individuen die anorexia, nausea, moeheid, koorts en geelzucht ontwikkelen, meestal korter dan twee maanden. Ongeveer 25% van de volwassen gevallen is opgenomen in het ziekenhuis. Het totale aantal gevallen van dodelijke ongevallen is ongeveer 0,5%, maar kan bij volwassenen boven de 60 jaar tot 2,6% oplopen. Individuen met chronische leverziekte en immuuncompromiserende aandoeningen hebben een verhoogd risico op progressie tot fulminant leverfalen, wat tot de dood leidt. Chronische hepatitis en carrier-staten worden niet geassocieerd met HA; in 15% van de gevallen komt het terugvallen van hepatitis tot een jaar voor. # Ziekteverdeling (incidentie) en prevalentie (incidentie) komt wereldwijd voor. De World Health Organization (WHO) schat een jaarlijks totaal van 1,5 miljoen gevallen van hepatitis A wereldwijd, maar seroprevalentiegegevens wijzen erop dat er elk jaar tientallen miljoenen besmettingen voorkomen. Regio's met hogere niveaus van Ha endemiciteit en risico op overdracht omvatten: Zuid-Azië, Sub-Sahara Afrika, Centraal-Azië, Latijns-Amerika, Midden-Oost-Afrika en Oceanië. A is beschikbaar bij de WHO. Sinds de introductie van het HA-vaccin in Canada in 1996 is de incidentie van HA gedaald: het aantal gevallen van HA dat jaarlijks wordt gemeld, varieerde van 2,978 (1991) tot 246 (2012). Van 2006 tot 2012 was de leeftijdsspecifieke incidentie het hoogst bij kinderen van 5 tot 9 jaar, met een snelheid van 2,24 per 100.000 jaar, gevolgd door kinderen van 1 tot 4 jaar. Gezien de onderdiagnose en onderrapportage van HA en het optreden van subklinische infecties, wordt het feitelijke aantal HA-gevallen geschat op 7 keer hoger dan gemeld. Van 2006 tot 2010 was de jaarlijkse ziekenhuisopname voor personen ouder dan 40 jaar 30%. - TWINRIX (volwassene formulering) en TWINRIX junior (kinderverzorgingsformulering) (gecombineerde hepatitis A en hepatitis B in deel 4 voor aanvullende informatie over het vaccin van HAHB. - VAQTA® (volwassene presentatie) en VAQTA® (kinder-/adolescente presentatie) (geïnactiveerde hepatitis A-vaccin), Merck Canada Inc. (HA) # Humane immunoglobuline - GamaSTAN® (immunoglobuline), Grifols Therapeutics LLC. (Ig) Standard humane immunoglobuline (GamaSTAN®) is een steriele, geconcentreerde oplossing voor intramusculaire injectie (IM) met 15% tot 18% immunoglobuline. In 95% tot 100% van de vaccinontvangers, na 1 dosis van het HA-vaccin, en na 2 doses van het vaccin bijna 100% seroconversie, wordt aanbevolen voor de vaccinatie voorafgaand aan blootstelling van personen van 6 maanden en ouder met een verhoogd risico op infectie of ernstige HA (vergelijk met ). Mensen die hun risico op het verwerven van HA-vaccin willen verlagen, moeten ook worden aangemoedigd om te worden vaccineerd. Met enkele uitzonderingen, mensen met indicaties voor zowel HA- als Hb-vaccin moeten worden geïmmuniseerd met gecombineerd HA-HB-vaccin. Zie deel 4 voor informatie over het HA-vaccin. # Na blootstelling Het gebruik van HA-vaccin in gevoelige bevolkingsgroepen onderbreekt de Ha-uitbraken. De beschermende werking van het HA-vaccin bij gebruik binnen 1 week na blootstelling is ongeveer 80%. HA-vaccin wordt aanbevolen voor vaccinatie vóór blootstelling van personen van 6 maanden en ouder met een verhoogd risico op infectie of ernstige HA (zie hiervoor). Mensen die hun risico op het verwerven van HA willen verminderen, moeten ook worden aangemoedigd om te vaccineren. Op enkele uitzonderingen na, dienen personen met indicaties voor zowel het HA-- als het HA-vaccin te worden geïmmuniseerd met een gecombineerd HAH-vaccin. Zie in deel 4 voor informatie over het HAH-vaccin. # Schedule ### Monovalent HA-vaccin Een dosis monovalent HA-vaccin dient te worden gegeven voor primaire vaccinatie met een boosterdosis die tenminste 6 tot 36 maanden later wordt gegeven, afhankelijk van het product.. Er is geen internationale norm voor de meting van het HA-antigen. Elke fabrikant gebruikt verschillende meeteenheden. Als een vaccinreeks van HAHB is gestart, is het beter om de reeks te voltooien met een vaccin tegen HAHB. Een monovalent vaccin tegen HAHB kan worden gebruikt om een vaccinreeks van HAHB te completeren. Zie voor aanvullende informatie over het vaccin tegen HAHB in deel 4. Zodra een vaccinreeks van HAHB is gestart, is het beter om de serie te completeren met een vaccin tegen HAHB. Het vaccin kan worden gegeven als er geen HAHB-vaccin beschikbaar is en er alleen HA-protectie nodig is. Bij kinderen van 8 tot 10 jaar is een aanbevolen schema voor 2 doses van het vaccin tegen HAHB, gegeven in maanden 0 en 6 maanden, getest met goede resultaten. Bij kinderen van 12 maanden tot 16 jaar, is 2 doses van het volwassen vaccin tegen HAHB aanbevolen. Bij kinderen van 16 tot minder dan 19 jaar, is de selectieprocedure voor de leverancier van het vaccin geen bewijs of een goedgekeurd schema voor deze situatie. De aanbevolen dosis Ig varieert afhankelijk van de duur van de vereiste bescherming. De volgende dosissen GamaSTAN® worden aanbevolen voor personen die van plan zijn te reizen in gebieden waar het gebruik van hepatitis A gebruikelijk is: - Tot 1 maand: - 0,11 ml/kg lichaamsgewicht - tot 2 maanden: - 0,2 ml/kg - 2 maanden en langer: herhaalde dosis van 0,2 ml/kg elke 2 maanden. Een dosis van het HA-vaccin moet zo snel mogelijk en bij voorkeur binnen 14 dagen na de laatste blootstelling worden gegeven. Echter, het HA-vaccin moet nog steeds worden overwogen als er meer dan 14 dagen zijn verstreken sinds de laatste blootstelling, omdat er geen gegevens zijn over de uiterste werkzaamheidslimiet. Voor personen met een voorgeschiedenis van anafylaxe na eerdere toepassing van het HA-vaccin en voor personen met bewezen onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheid voor een bestanddeel van het HA-vaccin of de verpakking ervan - voor personen met een immuuncompromiseerde ziekte en mensen met chronische leverziekte: + deze personen moeten naast het HA-vaccin ook het Ig-vaccin krijgen vanwege een verhoogd risico op ernstige ziekte en een suboptimaal immuunreactie op het HA-vaccin - gevoelige volwassenen, 60 jaar en ouder, die huishouden zijn of nauwe contacten hebben met een geval van HA-vaccin, kan Ig naast het HA-vaccin worden gegeven vanwege de verminderde respons op het HA-vaccin en verhoogde kans op een ernstige ziekte met een toenemende leeftijd - als het HA-vaccin niet beschikbaar is Voor preventie na blootstelling is de aanbevolen dosis GamaSTAN® 0,1 ml/kg lichaamsgewicht. Ig moet zo snel mogelijk na een blootstelling worden gegeven. De werkzaamheid van Ig is onbekend als er meer dan 14 dagen zijn verstreken na de laatste blootstelling, er is geen aanbeveling voor het gebruik na deze periode. Individuen die vervangende intraveneuze Ig (IVIg, 400 mg/kg of meer) krijgen, worden als beschermd beschouwd en vereisen geen Ig indien de laatste dosis IVIg werd ontvangen binnen de 3 weken voorafgaand aan de blootstelling aan HA. Vaccinatie van specifieke bevolkingen # Mensen met een inadequate vaccinatiegegevens Kinderen en volwassenen die onvoldoende documentatie over de vaccinatie nodig hebben, dienen te worden beschouwd als niet-geïmmuniseerd en gestart met een vaccinatieschema dat geschikt is voor hun leeftijd en risicofactoren. De werkzaamheid en veiligheid van HA-vaccins die tijdens de zwangerschap worden gegeven, zijn niet onderzocht, maar er is geen theoretische reden om een verhoogd risico op ongewenste voorvallen voor de moeder of het kind te vermoeden. Het HA-vaccin moet worden overwogen voor zwangere vrouwen in situaties met een hoog risico wanneer de voordelen groter zijn dan de risico's, zoals preventie na blootstelling of reizen naar Ha-endemiegebieden. Het HA-vaccin kan worden toegediend aan vrouwen die borstvoeding geven. Niet-maligne hematologische afwijkingen De vaccinatie van HA's wordt aanbevolen voor mensen die herhaalde vervanging van uit het bloed verkregen bloedstollingsfactoren krijgen. De methode die wordt gebruikt voor het bereiden van uit het bloed verkregen bloedstollingsfactorconcentraten uit gepoolde plasmaconcentraties kan het HA-virus misschien niet betrouwbaar inactiveren, maar historisch gezien is er geen bewijs van overdracht van HA uit bloedstollingsfactoren in Canada en is het risico op transfusie-gerelateerde HA-concentraten uiterst klein omdat alle gepoolde plasma's op HA worden getest. Door een theoretische kans op infectie, kan de HA-immunisering worden overwogen van personen die grote hoeveelheden van het bloed afgeleide producten ontvangen die worden gebruikt voor de behandeling van omstandigheden die een stollingsfactor vervangende werking nodig hebben. De werkzaamheid van het vaccin kan bij immuungecompromitteerde personen worden verminderd, maar het vaccin van de Ha kan een zekere bescherming bieden en dient overwogen te worden bij pre-exposure en post-exposure gebruik, wanneer dit is aangegeven. Naast het vaccin van de Ha moet men ook rekening houden met het behandelings- en post-exposure-management van immuungecompromitteerde personen, tenzij er sprake is van een routinematige Ig- vervangende therapie. Serologisch onderzoek om de immuunstatus vast te stellen kan worden overwogen bij immuungecompromitteerde mensen wanneer men het gebruik van Ig voor mogelijk houdt (bijvoorbeeld reizen naar Ha-endemic gebieden). Bij het overwegen van vaccinatie van een immuungecompromitteerde persoon kan overleg met de behandelende arts van het individu nuttig zijn. Gezien de lange incubatieperiode voor HA en de aangetoonde werkzaamheid van het gebruik na blootstelling van het HA-vaccin, kan het vaccin worden toegediend tot de dag van vertrek. Ig kan worden gebruikt voor profylaxe bij personen voor wie het vaccin van HA is gecontra-indiceerd of bij personen voor wie het vaccin van HA kan zijn verminderd, zoals personen die immuungecompromitteerd zijn. Zie. Voor reizigers die gevoelig zijn voor zowel het HA- als het HB-virus, kan het vaccin van HAHB worden gebruikt, indien van toepassing. Voor reizigers die minder dan 21 dagen voor vertrek presenteren, dienen monovalente vaccins van HA- en HB-vaccins apart te worden toegediend, met de voltooiing van beide vaccinseries die na het reizen nodig zijn. Voor alle personen uit Ha-endemische landen moet een vaccin worden overwogen. Als personen uit Ha-endemische landen niet immuun zijn, moeten zij een vaccin krijgen omdat zij een verhoogd risico lopen op blootstelling aan HA via bezoeken aan hun land van herkomst, of wanneer zij vrienden en familie uit hun land van herkomst ontvangen. Bovendien moeten personen die nieuw zijn in Canada worden getest op hepatitis C-antilichaam en moeten gevoelige personen die chronisch besmet zijn met hepatitis C worden vaccineerd tegen HA en HB. Ook moeten de nieuw in Canada levende personen worden getest op HB en tegen HA worden vaccin indien zij een HB-drager blijken te zijn. Huishoudens of nauwe contacten van uit Ha-endemische landen aangenomen kinderen moeten worden geïmmuniseerd met een HA-vaccin. Zoo-keepers, dierenartsen en onderzoekers die niet-humane primaten behandelen - Werknemers die betrokken zijn bij onderzoek naar het HA-virus of de productie van HA-vaccins die blootgesteld kunnen worden aan het HA-virus-serologisch onderzoek...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Voor elke injectie moeten grote hoeveelheden immunoglobuline voor injectie met Im (groter dan 2 ml voor kinderen of meer dan 3 tot 5 ml voor volwassenen, afhankelijk van de spiermassa) worden verdeeld en op 2 of meer plaatsen worden geïnjecteerd. # Interchangeability of vaccines Monovalente HA-vaccins kunnen onderling worden gebruikt. Elk HA-bevattend vaccin dat voor de leeftijd van de ontvanger van het vaccin is aangegeven, zal een effectieve booster-dosis geven na een eerste dosis vaccin van een andere fabrikant. # Gelijktijdige behandeling van vaccins HA-vaccins kan gelijktijdig met andere vaccins of met Ig worden toegediend. Passieve vaccinatie met humane Ig-middelen kan de immuunreactie op mazelen-bof-rubella (MMR), mazelen-bof-rubella-varicella (MMRV) en univalente varicella-vaccins (Var) beïnvloeden. Deze vaccins dienen ten minste 14 dagen voorafgaand aan het gebruik van een humaan Ig-bereiding te worden gegeven, of uitgesteld te worden totdat de antistoffen in het Ig-preparaat zijn afgebroken. Zie deel 1 voor aanvullende informatie. De opslagvereisten Humane Ig-bereidingen dienen te worden bewaard bij +2°C tot +8°C. Niet bevriezen. Andere minder vaak voorkomende reacties zijn hoofdpijn, prikkelbaarheid, malaise, koorts, moeheid en gastro-intestinale symptomen; reacties op de plaats van de injectie komen minder vaak voor bij kinderen (11%) dan bij volwassenen (56%) evenals milde, systemische voorvallen (2% tot 9% versus 16%). Er is geen significant verschil in reacties zichtbaar tussen de eerste en volgende dosissen van het vaccin of in aanwezigheid van reeds bestaande immuniteit. #HAHB-vaccin ## Ig-reacties op de plaats van de injectie na ontvangst van de gebruikelijke humane Ig omvatten gevoeligheid, erytheem en stijfheid van de lokale spieren, die enkele uren kunnen aanhouden. Een onverwachte gebeurtenis die niet in de beschikbare productinformatie voorkomt, kan te wijten zijn aan de vaccinatie, of aan een wijziging in de frequentie van een bekende AEFI. # De contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen HA-bevattende vaccins en Ig zijn gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van anafylaxe na eerdere behandeling van het product en bij personen met bewezen onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheid voor elk bestanddeel van het product. De humane Ig-bereidingen mogen niet worden gegeven aan personen met bekende geïsoleerde IgA-deficiëntie, tenzij het voordeel groter is dan het risico, in welk geval het vaccin met voorzichtigheid en onder nauwkeurige observatie moet worden gegeven. Bij personen met een matige of ernstige acute ziekte moet de behandeling van het vaccin met HA worden uitgesteld; personen met een kleine acute ziekte, met of zonder koorts, kunnen worden vaccineerd.

36a3610c12fb87708d2ba4de79cdb8c137ede73e

cma

NACI-aanbevelingen voor het gebruik van met HIV geïnfecteerde personen en met HIV geïnfecteerde personen NACI-aanbevelingen voor het gebruik van met HIV geïnfecteerde personen in het laiv-virus en HIV-virussen in het lav-virus-virus-virus-virus-virussen in alle individuen van zes maanden en ouder, waaronder die met HIV-besmetting, worden aanbevolen. Voorafgaand aan deze verklaring heeft het National Advisory Committee on Immunization (NACI) verklaard dat levend verzwakte influenzavaccin (LAIV) is gecontra-indiceerd voor alle personen met HIV-besmetting. Het doel van dit artikel is om de NACI-richtlijnen over het gebruik van laiv voor HIV-geïnfecteerde personen bij te werken. Resultaten: De NACI heeft geconcludeerd dat de ziekte bij kinderen met HIV-virus voorkomt, en de beschikbare gegevens wijzen erop dat het veilig is, hoewel de gegevens onvoldoende waren om mogelijke ongewenste bijwerkingen op te sporen. LA IV kan worden beschouwd als een mogelijkheid voor vaccinatie van kinderen van 2 tot 17 jaar die aan de volgende criteria voldoen: 1) die gedurende ten minste vier maanden een zeer actieve antiretrovirale therapie krijgen; 2) CD4 telling van 500/μL of hoger indien leeftijd 2 tot 5 jaar, of van 200/μL of ouder indien leeftijd 617 jaar; en 3) HIV-plasma RNA minder dan 10.000 kopieën/ml. LA IV blijft gecontra-indiceerd voor volwassenen met HIV vanwege onvoldoende gegevens. Intramusculaire influenza-infusie wordt echter beschouwd als de norm voor kinderen die met HIV leven door NACI en de Canadese kinder- en perinatale HIV/aids-onderzoeksgroep. Een jaarlijkse vaccinatie tegen griep wordt aanbevolen voor alle personen met een HIV-infectie die zes maanden of ouder zijn; levende vaccins zijn over het algemeen gecontra-indiceerd bij personen met een immuundeficiëntie. Desalniettemin zijn er criteria vastgesteld om vaccinatie met mazelen-bof-rubella- en varicellavaccins toe te laten wanneer de immuunfunctie niet ernstig is aangetast. Deze vaccins zijn in het algemeen veilig gebleken en worden aanbevolen voor personen met HIV als de HIV-besmetting wordt gecontroleerd en de immuunfunctie bevredigend is. De eerdere aanbeveling van het National Advisory Committee on Immunization (NACI) tegen levend verzwakte influenzavaccin (LA IV) voor personen met een immuunpromillage, waaronder HIV, was gebaseerd op deskundig advies en het kleine aantal beschikbare onderzoeken (NACI-aanbeveling Graad D). Volgens de geïmmuniseerde protocollen is La IV gecontra-indiceerd voor HIV-geïnfecteerde personen in British Columbia, Alberta, Manitoba, Saskatchewan en New Brunswick, evenals in de Verenigde Staten. In sommige jurisdicties, zoals Québec, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en professionele organisaties, waaronder de Infectional Diseases Society of America en de British Childrens HIV Association, staat dat de HIV-patiënten die aan specifieke criteria voldoen, onder de HIV-richtlijn vallen. Het doel van deze verklaring van het Raadgevend Comité is het onderzoek naar de werkzaamheid, de effectiviteit, de immunogeniciteit en de veiligheid van het gebruik van HIV-geïnfecteerde personen in het HIV-virus-virus-virussysteem en de bijgewerkte richtlijnen over het gebruik van het HIV-virus-virussysteem in te voeren. Er zijn zes elektronische databanken (EMBASE, MEDLINE, Scopus, ProQuest Public Health, Clinical Trials.gov en PROSPERO) van begin tot 13 april doorzocht met behulp van zoektermen voor la IV en HIV. De zoekopdrachten waren beperkt tot artikelen gepubliceerd in het Engels en Frans. Daarnaast is er met de hand onderzoek gedaan naar de opgenomen studies door middel van referentielijsten voor de identificatie van aanvullende relevante publicaties. Er is ook onderzoek gedaan naar de referentielijsten voor alle relevante opgehaalde secundaire onderzoeksartikelen. Twee screeningsters hebben onafhankelijk de titels en abstracten gescreend en in aanmerking komende full-text-artikelen. Er werden studies uitgevoerd als ze aan de volgende criteria voldeden: 1. De studiepopulatie of subpopulatie bestond uit HIV-geïnfecteerde personen 2. De studie had betrekking op de werkzaamheid of de werkzaamheid, de vruchtbaarheid, de veiligheid en de veiligheid (met inbegrip van de effecten op markers van HIV-besmettingen) of op vaccinvirusverwijding Studies werden uitgesloten indien ze aan een of meer van de volgende criteria voldeden: 1. De studie was een niet-humane of een "in-vitro-onderzoek 4". Het artikel was een redactioneel, opinie- of nieuwsrapport 5. De studie presenteerde slechts secundair onderzoek (bijvoorbeeld literatuuronderzoek, systematische evaluatie, meta-analyse) 6. Het onderzoek was geen seizoens-LAIV gebaseerd op de Ann Arbor-backbonegegevens, werden in de bewijstafels gehaald. Een screener verzamelde gegevens en onderzochte de methodologische kwaliteit van de in aanmerking komende studies. Een tweede screener bevestigde de gegevenswinning en kwaliteitsbeoordeling. Het Canadese Ongewenste Events Na Immunisering Surveillance System (CAEFISS) werd ook gezocht naar rapporten van ongewenste voorvallen (AE) na vaccinatie (AEFI) met HIV-geïnfecteerde individuen. Deze acht artikelen rapporteerden bevindingen uit vijf onderzoeken naar de immunogeniteit, veiligheid of beide van HIV-geïnfecteerde personen. Vier onderzoeken waren van goede kwaliteit en één onderzoek was eerlijk volgens de classificaties van Harris, et- al... Er werden geen onderzoeken naar de werkzaamheid of effectiviteit van la IV in deze populatie geïdentificeerd. Een stroomschema van het selectieproces van het onderzoek wordt gepresenteerd in. De belangrijkste kenmerken van het onderzoek zijn samengevat in de tekstbeschrijving: figuur 1 Afkorting: RCT, randomized controlled trial simpations of table 1 Afkortingen: AE, ongewenste voorvallen; cART, antiretrovirale combinatietherapie; HAART, zeer actieve antiretrovirale therapie; Hi, hemagglutinatieremming; IgA, immunoglobuline A; IgG, immunoglobuline G; IIV3, trivalent geïnactiveerd vaccin tegen influenza; LAIV, levend verzwakt vaccin tegen influenza; LAIV3, trivalent levend verzwakt vaccin tegen influenza; LAIV4, viervoudig levend verzwakt vaccin tegen influenza; MN, microneutralisatie; RCT, randomized gecontroleerd onderzoek; RNA, ribonucleïnezuur; VS, Verenigde Staten In drie studies werd de immunogeniciteit van laiv onderzocht bij in totaal 191 HIV-geïnfecteerde kinderen en jonge volwassenen, van 2 tot 25 jaar, en in één studie werd de immunogeniciteit onderzocht bij 28 HIV-geïnfecteerde volwassenen van 18 jaar en ouder. Alle vier onderzoeken waren van goede kwaliteit volgens de criteria van Harris, et al.. Immunologische correlaties van de bescherming tegen influenza zijn relatief goed vastgesteld voor hemagglutinatie-hibition (HI) -antilichaampjes voor volwassenen, maar niet voor microneutralisatie- (MN) -antilichaampjes voor volwassenen en niet voor een serologische respons voor kinderen. In het onderzoek van Curtis was de HI-reactie op influenza B/Yamagata beter in de groep met HIV dan in de HIV-negatieve controlegroep. De proporties van HIV-geïnfecteerde personen met HI-titers van ten minste 40 vaccinaties met laiv- of geïnactiveerde influenzavaccins (IIV) waren vergelijkbaar met die van influenza A(H1N1) en A(H3N2), maar hoger met IIV voor influenza B en antistoftiters waren statistisch significant hoger met IIV voor influenza A(H3N2) en B-vaccins en een significante toename van MN-titers werd waargenomen tegen onverenigbare, maar niet tegen vaccin A(H1N1), in een onderzoek bij HIV-geïnfecteerde kinderen en jonge volwassenen. In twee studies werd onderzoek gedaan naar de reacties op het geheugen B-cellen en T-cellen. De respons op het IgG-geheugen B-cellen verschilde echter niet significant per HIV-status voor HIV A(H1N1) of A(H3N2); er werd echter een lagere absolute respons waargenomen op B/Yamagata na vaccinatie in de HIV-geïnfecteerde groep. De omvang van de stijging van de T-celreactie verschilde niet per HIV-status. In totaal waren er in totaal 191 HIV-geïnfecteerde kinderen en jonge volwassenen, één op de 28 volwassenen en één op de 437 volwassenen die alleen werden onderzocht op vaccin-geassocieerde griepachtige ziekten (III) waarvan vier van de studies van goede kwaliteit waren en één van dezelfde kwaliteit. Bij zowel kinderen als volwassenen met HIV waren de percentages AEFI met la IV vergelijkbaar met de percentages die werden waargenomen bij personen zonder HIV die la IV kregen, met uitzondering van meer spierpijn en verminderde energie bij HIV-patiënten. In twee studies bij kinderen en één bij volwassenen werden de effecten van la IV op HIV- infectie beoordeeld. De la IV had geen significant effect op de virusbelasting van HIV-RNA of CD4 -telling. Vier studies rapporteerden over het effect van HIV-status op het afstoten van het virus van het la IV-vaccin: drie op 191 HIV-geïnfecteerde kinderen en jonge volwassenen en één op 28 HIV-geïnfecteerde volwassenen. Het vaccingebruik verschilde niet per HIV-infectiestatus. # NACI-aanbeveling voor individuele besluitvorming Na grondige evaluatie van het bewijsmateriaal heeft NACI de volgende aanbeveling gedaan: NACI beveelt aan dat de laviv kan worden beschouwd als een optie voor kinderen van 217 jaar met stabiele HIV-besmetting bij zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) en met adequate immuunfunctie (Discretionary NACI-aanbeveling) - NACI concludeert dat er op basis van gegevens over de immunogeniciteit een redelijk bewijs is om het gebruik van la IV-vaccin aan te bevelen als een optie voor kinderen van 2 tot 17 jaar met stabiele HIV- infectie met HAART en met een adequate immuunfunctie (Grade B-evidency). De NACI komt tot de conclusie dat, hoewel het veiligheidsprofiel van La IV vergelijkbaar lijkt te zijn met IIV, er onvoldoende aanwijzingen zijn voor het opsporen van zeldzame bijwerkingen die verband houden met het gebruik van met HIV geïnfecteerde kinderen (Grade I Evidence) Terwijl de intramusculaire (im)-influenza-influenza de norm is voor kinderen met HIV door NACI en de Canadese onderzoeksgroep voor pediatrie en perinatale HIV/aids, met name voor kinderen zonder HIV virusbelastingsonderdrukking (i.e. IM, meer dan 40 kopieën/ml in het plasma HIV RNA), zou het verstandig zijn voor kinderen die voldoen aan de bovengenoemde criteria, indien vaccinatie niet wordt geaccepteerd door de patiënt of de vervangende besluitvormer. De beslissing om la IV te gebruiken bij kinderen met stabiele HIV moet per geval worden genomen. Kinderen met HIV krijgen alle routinematige vaccins voor kinderen en aanvullende parenterale vaccins die gerechtvaardigd zijn door hun werkelijke of potentiële immuungecompromitteerde toestand. Het aanbieden van intranasale laiv in plaats van IIV voorkomt jaarlijks één injectie met IM. Een discussie over de voorkeur voor de wijze van gebruik moet plaatsvinden vóór vaccinatie, en kan de acceptatie van het seizoensinfluenzavaccin NACI verbeteren, zodat de hoeveelheid beschikbare gegevens over de immunogeniteit en veiligheid van laiv bij volwassenen met HIV onvoldoende is om een wijziging in de huidige aanbeveling tegen het gebruik van laiv in deze groep te rechtvaardigen. (Grade I-Evidence) Deze aanbeveling is gebaseerd op deskundig advies. De gedetailleerde bevindingen van de literatuurevaluatie en aanvullende informatie ter ondersteuning van deze aanbeveling zijn te vinden in de NACI-adviescommissie: De NACI beveelt aan dat de la IV kan worden beschouwd als een optie voor kinderen van 2 tot 17 jaar met een stabiele HIV-infectie HAART en met een adequate immuunfunctie. Onderzoek met voldoende monstergrootte om zeldzame of zeldzame bijwerkingen op te sporen of om de effectiviteit of effectiviteit van de laiv bij kinderen aan te pakken, is mogelijk niet haalbaar gezien het beperkte aantal kinderen met HIV in landen met een hoog inkomen waar gebruik wordt gemaakt van laiv.

9aefcea945c042be0e40d92ca56124c5392bcfb6

cma

Aanbevelingen op het niveau van de volksgezondheid over het gebruik van pneumokokkenvaccins bij volwassenen, waaronder het gebruik van 15-valente en 20-valente geconjugeerde vaccins Aanbevelingen op het niveau van de volksgezondheid inzake het gebruik van pneumokokkenvaccins bij volwassenen, waaronder het gebruik van 15-valente en 20-valente geconjugeerde vaccins Preambule Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) is een extern adviesorgaan dat het Public Health Agency of Canada (PHAC) onafhankelijke, permanente en tijdige medische, wetenschappelijke en volksgezondheidsadvies verstrekt in antwoord op vragen van het PHAC met betrekking tot immunisering. De aanvullende factoren die de NACI systematisch in overweging moet nemen, zijn: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen vereisen diepgaande analyses van alle programmatische factoren.Terwijl systematisch rekening zal worden gehouden met programmatische factoren, zal gebruik worden gemaakt van met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen om afzonderlijke kwesties te identificeren die van invloed zouden kunnen zijn op de besluitvorming voor de ontwikkeling van aanbevelingen, zullen alleen afzonderlijke kwesties worden opgenomen die specifiek zijn voor het vaccin of vaccinpreventieve ziekte. Deze verklaring bevat onafhankelijk advies en aanbevelingen van de NACI, gebaseerd op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis en verspreidt dit document voor informatiedoeleinden. De mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografie(s). De aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin worden uiteengezet, kunnen afwijken van de aanbevelingen in de productmonografie(s) van de Canadese producent(s) van het vaccin(s). De fabrikant(s) hebben om goedkeuring van het vaccin(s) verzocht en hebben alleen aangetoond dat het vaccin veilig en doeltreffend is wanneer het wordt gebruikt volgens de productmonografieën. De NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het PHAC-beleid inzake belangenconflicten, met inbegrip van jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. De longziekte bij volwassenen omvat zowel de invasieve pneumokokkenziekte (IPD), een acute en ernstige overdraagbare ziekte met manifestaties zoals meningitis, bacteremie en bacteremische pneumonie en empyema, als de niet-invasieve pneumokokkenziekte, zoals de door de gemeenschap verworven long- en acute otitis-media bij kinderen. Het wordt veroorzaakt door de "Streptococcus pneumonie-bacterie. Van de meer dan 100 serotypes van deze bacterie, veroorzaakt een klein aantal de meerderheid van de ziekte. Bacteremische pneumokokkenpneumonie is de meest voorkomende presentatie van IPD onder volwassenen. Op basis van immunogeniciteitsgegevens ten opzichte van eerder goedgekeurde pneumokokkenconjugaatvaccins (PNEU-C) en pneumokokkenpolysaccharidevaccins (PNEU-P) heeft Canada onlangs twee nieuwe PNEU-C-vaccins goedgekeurd: Voor kinderen, kinderen en jongeren van 6 weken tot 17 jaar en volwassenen van 18 jaar en ouder met een indicatie voor preventie van IPD veroorzaakt door 15 serotypen van S. pneumoniae- (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F en 33F). - PNEU-C-20 (20-valent) is toegestaan voor volwassenen van 18 jaar en ouder met een indicatie voor preventie van pneumonie en IPD veroorzaakt door 20 serotypen van S. pneumoniae- (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 8, 9V, 10A, 11A, 14, 15B, 18C, 19A, 22F, 23F en 33F). De IPD komt het vaakst voor bij jongeren, ouderen en groepen met medische aandoeningen en/of andere risicofactoren die een verhoogd risico op IPD lopen. NACI beveelt het gebruik van PNEU-C-20 of PNEU-C-15, gevolgd door het pneumokokkenpolysaccharidevaccin, 23-valent pneumokokkenpolysaccharidevaccin (PNEU-P-23), aan bij volwassenen met een hoger risico op een invasieve pneumokokkenziekte. - Alle volwassenen van 65 jaar en ouder moeten één enkele dosis PNEU-C-20 krijgen. - volwassenen van 50 tot 64 jaar en die leven met onderliggende medische aandoeningen en/of andere risicofactoren die hen een hoog risico op IPD opleveren, moeten één enkele dosis PNEU-C-20 krijgen. - volwassenen van 18 jaar en ouder die met immuuncompromiserende omstandigheden leven (IC) moeten ook één enkele dosis krijgen. Aanvullende details, waaronder de vaccinatie van volwassenen die een hematopoetische stamceltransplantatie hebben ondergaan, evenals intervallen tussen eerdere pneumokokkenvaccins en PNEU-C-15/PNEU-C-20, worden besproken in rubriek VII. - Chronische neurologische aandoening die de klaring van mondafscheidingen kan belemmeren - Cochleaire implantaten, waaronder kinderen en volwassenen die implantaten moeten krijgen - Chronische hartziekte - Diabetes mellitus - chronische nierziekte - chronische leverziekte, waaronder levercirosis ten gevolge van welke oorzaak dan ook - chronische longziekte, waaronder astma die medische verzorging in de voorafgaande twaalf maanden vereist heeft - Congenitale immunodeficiënties waarbij enig deel van het immuunsysteem betrokken is, waaronder B-lymphocyt (humorale) immuniteit, T-lymphocyt (cel) gemedieerde immuniteit, complementsysteem (properdin, of factor D-tekorten) of fagocytische functies - Immunocompromiserende therapie, waaronder het gebruik van langdurige corticosteroïden, chemotherapie, stralingstherapie en post-organische transplantatie - HIV- infectie - Hematopische stamcellen - Maligne neoplasmata, met inbegrip van leukemie en lymfoom - Nefrotisch syndroom - Solid orgel or islet transplantate (candidate or receiver) - die gebruik maken van illegale drugs - met een alcoholverslaving - die dakloosheid ondervinden - die leven in gemeenschappen of situaties met aanhoudende hoge IPD-percentages. PNEU-C-15 en PNEU-C-20 worden geleverd in een enkele dosis, voorgevulde spuit. Zowel de PNEU-C-15 als de PNEU-C-20 moeten intramusculair worden toegediend. Een standaardschema voor vaccinatie is één dosis van 0,5ml. De contra-indicaties voor de behandeling van PNEU-C-15 of PNEU-C-20 omvatten onder andere overgevoeligheid (bijvoorbeeld anafylaxis) voor het vaccin of een van de bestanddelen daarvan. Pneumokokkenvaccins kunnen gelijktijdig met andere vaccins worden toegediend, met uitzondering van een andere formulering van het pneumokokkenvaccin (bijvoorbeeld gelijktijdig gebruik van conjugaat en polysaccharide). De noodzaak van deze verklaring van het Nationale Raadgevend Comité voor Immunisering (NACI) over het gebruik van pneumokokkenvaccins is ingegeven door de goedkeuring van twee aanvullende pneumokokkenconjugaatvaccins voor volwassenen van 18 jaar en ouder, een 15-valent vaccin, PNEU-C-15 (VaxneuvanceTM) op 16 november 2021 en een 20-valent vaccin, PNEU-C-20 (Prevnar 20TM) op 9 mei 2022. Het voornaamste doel van deze verklaring is het onderzoek naar de werkzaamheid, de effectiviteit, de immunogeniciteit, de veiligheid en de kostenefficiëntie van de PNEU-C-15 en PNEU-C-20 vaccins en aanbevelingen te doen voor het gebruik van deze vaccins in rekening brengen van de ziektelast in Canada bij volwassenen voor wie de pneumokokken vaccinatie momenteel wordt aanbevolen: - immuuncompetente volwassenen voor volwassenen in leeftijd van 65 jaar en ouder - immuuncompetente volwassenen met een hoger risico op pneumokokkenziekte (PD) - immuuncompetende volwassenen die in langdurige zorgvoorzieningen verblijven (LTCF) - immuuncompromised volwassenen, waaronder hematopobe stamcellen Voor de preventie van IPD bij volwassenen zijn momenteel twee vaccins beschikbaar in routinematige, door de overheid gefinancierde programma's: PNEU-P23 en PNEU-C13. Conjugaatvaccins wekken de vorming van geheugencellen op lange termijn op, bieden een langere duur van de bescherming en bieden de mogelijkheid om T-cellen te stimuleren door middel van de immuunreactie op het vaccin, op een manier die polysaccharidevaccins niet doen. PNEU-P-23 werd vroeger aanbevolen door NACI voor de routinematige vaccinatie tegen IPD van alle volwassenen van 65 jaar en ouder. PNEU-P-23 werd ook aanbevolen voor volwassenen van 18 tot 64 jaar, die inwoners zijn van LTCF, rokers of personen met een alcoholverslavingsaandoening, en ook voor mensen met dakloosheid die leven met zowel immuuncompromiserende als niet-immunocompromiserende onderliggende medische omstandigheden die hen op hogere risico's van IPD plaatsen. PNEU-C13 in series met PNEU-P-23 werd aanbevolen door de NACI in 2013. Voor volwassenen van 18 jaar en ouder met immuuncompromiserende omstandigheden die leiden tot een hoog risico op IPD. Voor een volledige lijst van immunosuppressieve aandoeningen die het risico op IPD verhogen, verwijzen wij u naar. PNEU-C13 werd ook aanbevolen door de NACI in 2016 en 2018 op individuele basis voor immuuncompetente volwassenen van 65 jaar en ouder die zich willen beschermen tegen de 13 serotypen die zijn opgenomen in het vaccin voor preventie van door de gemeenschap verkregen pneumonie (CAP) en IPD. PNEU-C13 werd niet aanbevolen voor door de overheid gefinancierde routinematige vaccinatieprogramma's vanwege kostenefficiëntie. II. 3. het gebruik van het bewijsmateriaal om aanbevelingen te doen. De NACI gebruikt ook een gepubliceerd, peer-reviewed kader en met bewijsmateriaal onderbouwde instrumenten om ervoor te zorgen dat kwesties in verband met ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid (EEFA) systematisch worden beoordeeld en geïntegreerd in de richtsnoeren. De NACI heeft de volgende ethische overwegingen geëvalueerd bij het formuleren van haar aanbevelingen: het bevorderen van welzijn en het minimaliseren van risico's op schade, het behoud van vertrouwen, het bevorderen van autonomie en het bevorderen van rechtvaardigheid en rechtvaardigheid. Voor deze verklaring heeft de NACI bewijsmateriaal herzien over de belasting van IPD in de doelpopulatie(s), de veiligheid, de immunogeniteit, de werkzaamheid en de effectiviteit van het vaccin(s), de vaccinschema's en andere aspecten van de algemene strategie voor de vaccinatie van volwassen pneumokokkenvaccins. De kennissynthese is uitgevoerd door het NACI-secretariaat en geëvalueerd door de Pneumokokkenwerkgroep. Na een kritische beoordeling van individuele studies, werden samenvattingstabellen opgesteld met een beoordeling van de zekerheid van het bewijs met behulp van de GRADE-methodologie. Er werd een evaluatie gemaakt met behulp van het kader van het bewijs voor elk vraagstuk (EtD) en er werden aanbevelingen voor het gebruik van vaccins ontwikkeld. De NACI heeft het beschikbare bewijsmateriaal onderzocht op 19 mei 2022, 4 juli 2022 en 12 september 2022. De beschrijving van relevante overwegingen, motivering voor specifieke beslissingen en kennislacunes. Sinds 2000 is de IPD in Canada een nationale aangifteplicht bij het Canadese systeem voor ziektebewaking (CNDSS), waarbij alle provinciaal- en territoriale jurisdicties melding hebben gemaakt van gevallen die voldoen aan de nationale definitie van een geval, waaronder gevallen die niet door de CNDSS zijn geregistreerd, gevallen waarin geen medische zorg is verleend, gevallen waarin klinische maatregelen zijn genomen zonder dat een monster is genomen, informatie zoals serotype, antimicrobiële gevoeligheid, vaccindekking en andere verbeterde epidemiologische patiënteninformatie worden niet gemeld via de CNDSS. De gegevens van de nationale bewakingslijnen die werden gebruikt voor de evaluatie van de IPD-last onder verschillende leeftijdsgroepen waren beschikbaar via het CNDSS-programma voor zes provincies (BC, AB, SK, On, QC en PEI) en via het International Circumpolar Surveillance (ICS) -programma voor de drie gebieden (YK, NU, en NT). Sommige provincies (MB, NS, NL, NB) werden niet opgenomen in de nationale bewakingslijnlijst omdat ze samengevoegde gegevens met ruime leeftijdsspreidingen verstrekten die niet konden worden opgedeeld om de IPD-last in verschillende leeftijdsgroepen onder oudere volwassenen in Canada te vergelijken. Alle gevallen werden geacht te voldoen aan de nationale gevalsomschrijving van IPD. Meer informatie over de CNDSS-gegevens wordt op de website verstrekt. Het National Microbiology Laboratory (NML) werkt samen met de nationale en territoriale gezondheidslaboratoria voor het uitvoeren van passieve, laboratoriummatige bewaking van IPD in Canada. Alle IPD-isolaten van de provinciaal-territoriale gezondheidslaboratoria worden door de NML-laboratoria geserometreerd, hoewel de verzameling van monsters kan worden beperkt door middel van variabele regionale normen, de voorlopige aard van sommige gegevens en de beschikbaarheid van bacteriële isolaten voor tests. Serotypegegevens kunnen ook worden afgeleid van meer virulente serotypes waarvoor medische behandeling wordt aangevraagd en klinische monsters worden genomen. Ondanks deze beperkingen, heeft het passieve nationale bewakingsprogramma voor 2015-191919, met inbegrip van aanvullende gegevens ingediend door de provinciale referentielaboratoria van Alberta en Quebec, tijdig verslag gedaan van de serotypendistributies, en waren 80 tot 98% van alle IPD-gevallen die aan CNDSS werden gemeld. In 2020, werden aan de NML, die 94,3% vertegenwoordigen van de door alle PT's aan de CNDSS (predicated 2020-gegevens). Serotypes 15B en 15C werden ingedeeld als 15B/C vanwege de gemelde omkeerbare overstap tussen deze twee typen, waardoor het moeilijk is om precies een onderscheid te maken tussen de twee soorten. # II.2 Literatuurevaluatie van PNEU-C-15 en PNEU-C-20-onderzoeken De beleidsvraag in deze verklaring is: Wat is de effectiviteit, effectiviteit en veiligheid van PNEU-C-15 en PNEU-C-20, toegediend in series met of zonder PNEU-P-23, wanneer gebruikt met als doel het risico van IPD bij volwassenen te verminderen. Bevolking: volwassenen van 50 jaar of ouder zonder IPD-risicofactoren; volwassenen van 18 jaar of ouder met IPD-risicofactoren (). Interventie: PNEU-C-15 of PNEU-C-20, alleen en in serie met PNEU-P23 (afhankelijk van de populatiegroep van belang). Comparator: Momenteel aanbevolen leeftijds- en risicofactor-passend pneumokokkenvaccinschema. Resultaten: Overlijden ten gevolge van te voorkomen serotypes van het vaccin, pneumonie, IPD ten gevolge van een vaccin-preventief pneumokokkenserotype, IPD ten gevolge van elk serotype van het pneumokokkenvirus (vaccinpreventief en niet-vermijdbaar vaccin), pneumokokkengemeenschapsziekte (pCAP) ten gevolge van een vaccinpreventief serotype, ernstige ongewenste voorvallen (SAE's), ernstige systemische bijwerkingen (AE's) en mild/matig systemische bijwerkingen na vaccinatie. Resultaten gingen vergezeld van definities en zijn samengevat in de bijlage (zie ). Bij gebrek aan eindpunten en sterftegegevens van de ziekte, immunogeniteit (opsonofagocy-gemiddelde waarden en percentage seroresponders gedefinieerd als groter of gelijk aan een viervoudige toename van de verhouding tussen OPA en GMT vóór vaccinatie en na vaccinatie. Er werd gebruik gemaakt van statistische heterogeniteit, waarbij gebruik werd gemaakt van een combinatie van factoren (aanwijzing van schattingen, overlappende betrouwbaarheidsintervallen, Cochran Q- en I-kwadraatstatistieken) Voor statistische gegevens met kwadraat, een ruwe indicatie van lage (0-25%), matige (25%), substantiële (50-75%), en aanzienlijke (75-100%), werd gebruik gemaakt van de Peto Odds Ratio. Waar mogelijk werden relatieve effectmetingen gebruikt voor de berekening van risicoverschillen, waarbij gebruik werd gemaakt van 1% als ruwe leidraad, werd gebruik gemaakt van de Peto Odds Ratio, en werd heterogeniteit bepaald op basis van de richting van het effect, waarbij gebruik werd gemaakt van de omvang van de schattingen. dat er voor de bescherming van de BSE-ziektebestrijding geen immuunchronologische correlaties zijn vastgesteld. De gegevens over de veiligheid en de immunogeniteit van de PNEU-C-15 en de PNEU-C-20 bij volwassenen uit belangrijke klinische studies, gepubliceerde studies en aanvullende gegevens verkregen door de fabrikanten werden herzien.De gegevens zijn verkregen uit in aanmerking komende studies met betrekking tot het ontwerp, de populatie, de interventie, de vergelijking en de resultaten van elk onderzoek.De RoB () voor elk onderzoek werd beoordeeld met behulp van het Cochrane risico van Bias Tool. Voor de zekerheid van de betrouwbaarheid van de resultaten (GRADE) werden de gegevens van de controlegroep gebruikt om de basisrisico's te schatten, het gebruik van surrogaatmaatregelen was de voornaamste overweging voor de indirecte effecten, de herzieningsinformatiematen van 400 personen met gebeurtenissen voor binaire gegevens, minstens 4.000 mensen geanalyseerd voor kleine evenementenpercentages, en 800 mensen voor continue gegevens werden gebruikt om onnauwkeurigheid te melden wanneer betrouwbaarheidsintervallen niet belangrijk waren. Geplande subgroepanalyses werden niet uitgevoerd voor de op leeftijd gebaseerde aanbeveling vanwege de aard van de gegevens en het onvoldoende aantal onderzoeken. Bij de herziening zijn wijzigingen aangebracht in het toepassingsgebied en het proces: a) er is een evaluatie voor de leeftijdsgroep van 75 jaar en ouder toegevoegd voor de aanbeveling op basis van leeftijd; b) uitbreiding van de toelating tot aanvullende vaccins die gelijktijdig met pneumokokkenvaccins worden toegediend; c) volledige verificatie van gegevenswinning, RoB-evaluaties en GRADE-evaluaties werden teruggebracht tot gedeeltelijke controle of een individuele beoordeling om een snelle evaluatie van het bewijsmateriaal mogelijk te maken. # II.3 Literatuurevaluatie van de kostenefficiëntie van PNEU-C-15 en PNEU-C-20 Een systematische evaluatie van de kostenefficiëntie van PNEU-C-15 en PNEU-C-20 vaccins ter voorkoming van IPD werd uitgevoerd. - Comparator: de huidige pneumokokkenvaccins (PNEU-C-7, PNEU-C-10, PNEU-C-13, PNEU-P-23) - Resultaten: de kostenefficiëntie (basiskosten per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar, incrementkosten per voor handicaps gecorrigeerd levensjaar en kosten per levensjaar, enz.) Aanvullende details van de economische literatuurevaluatie zijn opgenomen in een aanvullende bijlage voor economische gegevens. Er is een Markov-cohortmodel ontwikkeld om de voordelen (in QALY's) en de kosten (in 2022 Canadese dollars) van het gebruik van PNEU-C-15 of PNEU-C-20 te vergelijken met PNEU-P-23, in vergelijking met PNEU-P23 alleen. De vaccinatie werd geëvalueerd op 50, 65 of 75 jaar. De Noord-Canadese gebieden werden apart beoordeeld van de rest van Canada om rekening te houden met een hogere PD-incidentie in het noorden. Het primaire resultaat was de incremental cost-activity ratio (ICER). De analyse maakte gebruik van een lifetime horizon en een discount rate van 1,5%. Er werden scenario- en gevoeligheidsanalyses uitgevoerd om het effect van onzekerheden in modelparameters en veronderstellingen te onderzoeken. Op basis van de gegevens van CNDSS is de incidentie van IPD bij kinderen jonger dan 5 jaar gedaald van 41.8 gevallen tot 15,7 gevallen per 100.000 inwoners tussen 2003 en 2006. Na een paar jaar toenemende incidentie zijn de IPD-incidentiecijfers bij kinderen jonger dan 5 jaar relatief stabiel gebleven op ongeveer 12 gevallen per 100.000 inwoners sinds 2012. Kinderen van 5 tot 17 jaar hadden consequent de laagste IPD-incidentie van 2001 tot 2004 en bleven lager dan 5 gevallen per 100.000 inwoners in de studieperiode 2001-2019. Canadezen van 18 tot 49 jaar en van 50 tot 64 jaar en ouder vertoonden vergelijkbare trends met een verhoogde IPD-incidentie van 2001 tot 2004, waarschijnlijk als gevolg van verbeteringen in de diagnose en rapportage, gevolgd door relatief stabiele incidenties in de daaropvolgende 15 jaar. voor andere leeftijdsgroepen, met behoud van een percentage van ongeveer 5 gevallen per 100.000 inwoners vanaf 2001-2019. Om de robuustheid van het kosten-batenmodel te evalueren, werd een multimodelvergelijking uitgevoerd met behulp van twee extra kosten-batenmodellen, ontwikkeld door de fabrikanten van PNEU-C-15 en PNEU-C-20 met verschillende structuren en veronderstellingen. Waar mogelijk werden alle modellen aangepast om dezelfde input-parameters te gebruiken. De ICER's voor een enkel basisgeval werden vergeleken met modellen. Aanvullende details van de kosten-baten-analyse en multimodelvergelijking zijn opgenomen in een aanvullende bijlage voor economisch bewijsmateriaal. III. Epidemiologie # III.1 IPD-last in Canada-tekstbeschrijving De IPD-incidentie is direct evenredig aan de leeftijd van personen van 50 jaar en ouder. Vanaf 2011/2019 was de IPD-incidentie het hoogst in de oudste leeftijdsgroep (85 jaar en ouder). In de andere leeftijdsgroepen schommelde de incidentie lichtjes, maar bleef relatief stabiel vanaf 2011/2019. In Canadezen van 85 jaar en ouder daalde de incidentie echter van 50 tot 40 gevallen per 100.000 inwoners tussen 2011 en 2016. Na 2016 schommelde de incidentie tussen 39 en 46 gevallen per 100.000 inwoners, met een gemiddelde van 42 gevallen per 100.000 inwoners. In de andere leeftijdsgroepen was de incidentie ongeveer: 12 tot 13 gevallen per 100.000 inwoners in de leeftijdsgroep van 50 tot 64 jaar; 19 tot 20 gevallen per 100.000 inwoners in de leeftijdsgroep van 65 tot 74 jaar; en 26 tot 28 gevallen per 100.000 inwoners in de leeftijdsgroep van 75 tot 84 jaar. Het Toronto Invasive Bacterial Diseases Network (TIBDN), een actief bewakingsprogramma in Metropolitan Toronto en de regio Peel, stelde vast dat tussen 2012/2013 en 2018/2019 de incidentie van IPD bij volwassenen van 15 tot 64 jaar significant is gestegen van 3,7 tot 5,4 gevallen/100.000/jaar. In diezelfde periode daalde de incidentie van IPD bij volwassenen van 65 jaar en ouder van 22,8 tot 18,7 gevallen/100.000/jaar; deze verandering was echter niet significant. TIBDN ontdekte ook dat de IPD-incidentie bij volwassenen van 15 tot 64 jaar is gedaald van 18,7 tot 8,7 gevallen/100.000/jaar in Noord-Canada, en de IPD-incidentie bij volwassenen van 65 jaar en ouder is gedaald van 18,7 tot 8,7 gevallen/100.000/jaar. De leeftijdsgestandaardiseerde incidentie in Noord-Canada, gebaseerd op de gegevens die aan ICS zijn verstrekt, was significant hoger (25,8 gevallen per 100.000 inwoners, 95% CI: 23,5 tot 28,1%) dan de rest van Canada (9,1 gevallen per 100.000 inwoners, 95% CI: 9,1 tot 9,2%) tussen 2001 en 2019 () In Noord-Canada was het IPD-incidentie in inheemse Canadezen significant hoger op 31,3 gevallen per 100.000 inwoners per jaar vergeleken met niet-inheemse Canadezen op 7,0 gevallen per 100.000 inwoners per jaar (p<0.0001) voor dezelfde periode. Het IPD-incidentiecijfer in Noord-Canada was ongeveer 15 gevallen per 100.000 inwoners. In dit jaar was de incidentie nog steeds hoger in Noord-Canada, maar niet significant. Het maximale totale IPD-incidentiecijfer in Noord-Canada kwam voor in 2001 met 38 gevallen per 100.000 inwoners. Het incidentiecijfer daalde vervolgens tot 16 gevallen per 100.000 inwoners in 2005 na de invoering van de vaccinatie van pediatrie pneumokokken in Canada. Sinds 2005 fluctueerde het IPD-incidentiecijfer nog steeds relatief stabiel en werd het laatst berekend als 23 gevallen per 100.000 inwoners in 2021. IPD-gevallen zijn licht verhoogd van 2018 tot 2021 vergeleken met 2015 tot en met 2017. # III.2 Verspreiding van IPD Serotypes in Canada, 2016 2020 De verdeling van IPD Serotypes in Canada, 2016 2020 Van de leeftijd van 65 jaar en ouder werd 34% van deze gevallen geïdentificeerd door volwassenen. De meeste gevallen van IPD werden veroorzaakt door vaccingroepen Serotypes 3 en 22F werden geïdentificeerd als de meest voorkomende oorzaken van IPD in het algemeen en bij oudere volwassenen op basis van isolaten ingediend bij NML (). Over het geheel genomen is het percentage IPD-isolaten dat elk vaccin omvat (PNEU-C13, PNEU-C-15/non-PNEU-C13, PNEU-C-20/non-PNEU-C-15 en PNEU-P23/non-PNEU-C-20) sinds 2016 relatief stabiel gebleven. In 2020, onder volwassenen van 65 jaar of ouder, was 27,4% van de circulerende serotypes gedekt door PNEU-C13, was 40,6% onder PNEU-C-15, 55,8% onder PNEU-C-20 en 66,9% onder PNEU-P-23. De cyclische serotypes die niet onder een pneumokokkenvaccin vielen, waren 33,1%. Onderdeel van PNEU-C13; ((((((((((()) component van PNEU-C-15); (((() component van PNEU-C-20); (((() component van PNEU-P-23);(((((() aantal isolaten voor alle leeftijden en volwassenen 65 jaar en ouder) respectievelijk ouder) ((((((((((((())) totaal))). Vaccine-serotypen omvatten PNEU-C13 (1, 3, 4, 5, 6A/C, 6B, 7F, 9V, 14, 19A, 19F, 18C, 23F); PNEU-C-15 (alle PNEU-C13 plus 22F en 33F); PNEU-C-20 (alle PNEU-C-15 plus 8, 10A, 11A, 12F, 15B/C) en PNEU-P-23 (PNEU-C-20 serotype behalve 6A, plus 2, 9N, 17F, 20); NVT = alle serotypen die niet in PNEU-C13, PNEU-C-15, PNEU-C-20 en PNEU-P23 zijn opgenomen in PNEU-P23. Serotype 6C die deel uitmaken van PNEU-C13 Serotypes vanwege de kruisbescherming met 6A. Serotypes 15B en 15C werden als 15B/C samengevoegd vanwege de gemelde omkeerbare wisseling tussen deze stoffen tijdens de in vivo tijdens de infectie. Niet-MNEU-C13 non-MNEU-C-15 non-MNEU-C-20 De verdeling van IPD-serotypen in Noord-Canada De IPD-distributie in Noord-Canada werd beoordeeld aan de hand van gegevens uit alle vijf Arctische regio's die in het ICS-systeem zijn opgenomen. In totaal waren er 159 isolaten van invasieve *S. pneumonie- gekenmerkt tussen 2016 en 2020: 26% van de *S. pneumonie-isolaten waren PNEU-C13-serotypes, 14% waren PNEU-C-15/non-MNNNNEU-C13-serotypes, 23% waren PNEU-C-20/non-MNNNNNNNEU-C-15-serotypes, 20% waren PNEU-P23/non-MNNNNonEU-C20-serotypes en 16% waren NVT-serotypes. De trends waren echter moeilijk te achterhalen vanwege het geringe aantal gevallen en relatief kleinere populatie in het noorden. Op basis van de gegevens van het CIRN SOS-netwerk van 13 ziekenhuizen in vijf provincies heeft Leblanc et al. (2022) melding gemaakt van een CAP-incidentie bij gehospitaliseerde volwassenen van 2010 tot en met 2017. In deze periode bleek 14,2% (1264/8912) van alle oorzaken van het CAP te zijn veroorzaakt door S. pneumonie, met een non-bacteremie van 64,1% (8111264) en met een Bactemie van 35,9% (4551264). Bij volwassenen kwam bij pCAP 49,8% voor bij mensen ouder dan 65 jaar, 31,3% in die leeftijd van 50 tot 64 jaar en 19,0% in die leeftijd van 16 tot 49 jaar. Bij alle gevallen van PCAP had 89,1% een of meer co-morbiditeit en 28,6% een immuuncompromiserende aandoening. Deze gegevens tonen aan dat voor volwassenen van 75 jaar en ouder er 5.104 gevallen/100.000 inwoners in Noord-Canada en 2.846 gevallen/100.000 inwoners in de rest van Canada; voor volwassenen van 60 tot 74 jaar waren er 1.777/100.000 bevolkingsgevallen in Noord-Canada en 871/100.000 inwoners in de rest van Canada; voor volwassenen van 50 tot 64 jaar waren er 569 gevallen/100.000 inwoners in Noord-Canada en 348 gevallen/100.000 inwoners in de rest van Canada. Het TIBDN heeft vastgesteld dat de IPD-incidentie bij personen van 15 tot 64 jaar met chronische onderliggende ziekte significant is gestegen van 7.3 gevallen/100.000/jaar in 2012 tot 11.0 gevallen/100.000/jaar in 2019. Tijdens dezelfde periode daalde de IPD-incidentie bij volwassenen van 65 jaar en ouder met onderliggende ziekten, vooral omdat IPD-gevallen als gevolg van PNEU-C13 serotypen bevatten, verminderden van 10.0 tot 4.6 gevallen/100.000/jaar bij mensen met een onderliggende chronische ziekte, en van 27.0 tot 16.0 gevallen/100.000/jaar bij mensen met immuuncompromiserende aandoeningen. Het Calgary Area ("Streptococcus pneumonie- Epidemiology Research" (CASPER) -programma, een actief bewakingsprogramma in Calgary, vond dat tussen 2000 en 2013, het IPD-incidentiecijfer bij volwassenen met onderliggende coorbiditeiten met 37% daalde. Het vaccin Coverage and Effectieveness Monitoring Programme at PHAC verzamelt informatie over de vaccinatie van de pneumokokken onder Canadezen als onderdeel van het seizoensinfluenza-onderzoek.Het meest recente onderzoek dat in het seizoen 2020-2021 influenza werd uitgevoerd, toonde aan dat ongeveer 55% van de volwassenen65 jaar en ouder gemeld werd een pneumokokkenvaccin in de volwassen leeftijd te ontvangen.De dekking was hoger voor vrouwen (60%) dan voor mannen (0%). In totaal was 26% van de volwassenen 18 tot 64 jaar oud met onderliggende medische aandoeningen gemeld die pneumokokkenvaccins kregen. PNEU-C13 (Prevnar®13) is een steriele oplossing van polysaccharide capsulair antigen van 13 serotypen van "S. pneumoniae- (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F en 23F). De antigenen zijn individueel geconjugeerd aan een difterie, "Corynebacterium difteriae- (CRM197), proteïnedrager. De CRM197 proteïnedrager wordt geadsorbeerd op aluminiumfosfaat als een adjuvans. Elke dosis vaccin bevat 4,4 microgram van het 6B polysaccharide en 2,2 mcg elk van de resterende polysaccharides. PNEU-C13 is verkrijgbaar als een enkele dosis van 0,5ml, een voorgevulde spuit. PNEU-C-15 (Vaxneuvance) is een steriele suspensie van gezuiverde capsular polysaccharides uit 15 serotypes van "S. pneumoniae-" (PCV13 serotypes plus serotypes 22F en 33F). De antigenen zijn individueel geconjugeerd aan difterie CRM197 proteïnedrager. Deze CRM197 proteïnedrager is geadsorbeerd aan aluminiumfosfaat als hulpstof. Elke dosis vaccin bevat 32 microgram totaal pneumokokkenpolysaccharide (2,0 mcg elk van polysaccharide Serotypes 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F en 33F, en 4,0 mcg polysaccharide serotype 6B) geconjugeerd aan 30 mcg CRM197, dragereiwit. PNEU-C-20 (Prevnar 20TM) is een steriele Suspension of the capsular antigen of 20 serotypes of S. pneumoniae- (PCV13 serotypes + serotypes 8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F en 33F). De antigenen zijn individueel geconjugeerd aan niet-toxische difterie CRM197 proteïnen. Deze CRM197 proteïnedrager wordt geabsorbeerd op aluminiumfosfaat als een adjuvans. Elke dosis vaccin bevat 4,4 microgram van het 6B polysaccharide en 2,2 microgram van elk van de resterende polysaccharides. PNEU-C-20 wordt geleverd als een 0,5mL enkele dosis voorgevulde spuit. PNEU-P-23 (Pneumovax®23) is een steriele oplossing van 23 sterk gezuiverde capsulaire polysaccharides (PCV13-serotypes met uitzondering van 6A, plus serotypes 2, 9N,17F en 20). PNEU-P-23 is beschikbaar als een injectieflacon met een enkele dosis van 0,5 ml vloeibaar vaccin en een 0,5ml voorgevulde spuit. aluminium (als aluminiumfosfaatadjuvant), 1,55 mg L-histidine, 1 mg polysorbaat 20, 4,50 mg natriumchloride en water voor - Zwangerschap (beperkte gegevens) - Borstvoeding (beperkte gegevens) - Zwangerschap (geen gegevens) - Borstvoeding (beperkte gegevens) - Borstvoeding (geen gegevens) In drie observationele studies van de systematische evaluatie door Farrar et al werd een PNEU-C13-doeltreffendheid tegen IPD vastgesteld, veroorzaakt door vaccin-contained serotypes in het bereik van 59 tot 68%. In een recente systematische evaluatie werd een gepoolde PNEU-P23-doeltreffendheid gemeld tegen IPD, veroorzaakt door vaccin-contained serotypes in het bereik van 59 tot 68%. Een andere systematische evaluatie vond een beperkte bescherming tegen pneumonie veroorzaakt door vaccin-contained serotypes in de leeftijd van 65 jaar en ouder, veroorzaakt door vaccin-contained serotypes (gepoolde werkzaamheid van 18% van 3 observational studies met PNEU-P23, gegeven aan volwassenen 65 jaar en ouder, en minder dan 5 jaar, voorafgaand aan het begin van de ziekte). De OPA-tests werden gebruikt om de immuunreactie voor PNEU-C-15 en PNEU-C-20 te beoordelen. Hoewel er geen specifieke drempel van de OPA-titer is vastgesteld die verband houdt met de bescherming tegen IPD of pneumonie bij volwassenen, zijn de OPA-reacties gebruikt als een bewezen surrogaat voor de bescherming tegen de werkzaamheid van een werkzaam vaccin. Eerder werden de OPA-reacties gebruikt als surrogaatmarker voor de werkzaamheid van het vaccin voor IPD en pneumonie bij de goedkeuring van PNEU-C13 bij volwassenen. De immunogeniciteit van PNEU-C-15 werd geëvalueerd in twee fase 2-onderzoeken en vijf fase 3-onderzoeken. Drie studies geëvalueerden medisch stabiel, vaccinnaïeve volwassenen van 50 jaar of ouder en één onderzoek richtte zich op eerder gevaccineerde volwassenen van 65 jaar en ouder. Gegevens voor volwassenen van 18 jaar en ouder met medische risicofactoren voor de PD waren beschikbaar in twee studies (een als analyse van de studiepopulaties). Alle analyses voor serotypes die niet onder de PNEU-C13 vielen, lieten numerieke hogere responsen zien met PNEU-C-15. De seroreacties varieerden echter voor de gedeelde serotypen. De resultaten van studies waarin PNEU-C-15 werd vergeleken met PNEU-P-23 lieten vergelijkbare resultaten zien, hoewel de serorespons hoger was met serotype 3 met PNEU-C-15 (Bijlage A, tabellen en). Terwijl er geen onderzoeken werden uitgevoerd naar non-inferioriteit voor andere leeftijdsgroepen (50 tot 64 jaar; 65 tot 74 jaar; 75 jaar en ouder) werden observationele vergelijkingen tussen leeftijdsgroepen en leeftijdssubgroepgegevens voor de serorespons gemeld in bijlage A, tabellen en. Niet-inferioriteit voor gedeelde serotypen werd niet geëvalueerd in vergelijking met PNEU-C13 voor volwassenen met eerdere PNEU-P-23-vaccins () en volwassenen met immuuncompromiserende condities (). Bij patiënten ouder dan 65 jaar, PNEU-C-15 gelijktijdig toegediend met viervoudig seizoens-influenzavaccin, bleken de seroreacties vergelijkbaar te zijn voor serotype 3 maar numeriek lager voor de andere gedeelde serotypen (). Bij volwassenen die vervolgens PNEU-P-23 kregen na de ontvangst van PNEU-P-15, was er een numeriek lager percentage seroresponders met serotype 3, PNEU-C-15 unieke serotypes, evenals een aantal gedeelde serotypes in vergelijking met seroresponspercentages na eerdere PNEU-C13-vaccinaties in series met PNEU-P-23 voor sommige gedeelde serotypes (). Niet-inferioriteit voor gedeelde serotypes werd niet geëvalueerd in vergelijking met PNEU-C13 voor volwassenen met eerdere PNEU-P23-vaccins () evenals mensen met chronische medische aandoeningen (CMC) 18 tot 64 jaar () en met immunocompromiserende condities (). In twee studies werden gezonde volwassenen met een vaccin-naïef vaccin geëvalueerd, evenals volwassenen met onderliggende CMC' s. Van deze studies werd één groep van 60 tot 64 jaar opgenomen, terwijl de andere deelnemers 18 jaar of ouder werden ingedeeld in drie cohorten van 18 tot 49 jaar en ouder (dat wil zeggen 18 tot 49 jaar, 50 tot 59 jaar, 60 jaar en ouder). In één studie werden immuunreacties geëvalueerd bij eerder door PNEU-P23 gevaccineerde volwassenen van 65 jaar en ouder. Aan de non-inferioriteitscriteria werd voldaan na de behandeling van PNEU-C-20 in vaccinnaïeve bevolkingsgroepen ouder dan 60 jaar, maar er werd een lager percentage van de seroresponders waargenomen in vergelijking met PNEU-C13 voor gedeelde serotypen (), terwijl PNEU-C-20 niet direct werd vergeleken met PNEU-C13 of PNEU-P-23, personen die eerder met PNEU-P-23, PNEU-C13 of beide waren vaccineerd, vertoonden een robuuste immuunreactie na PNEU-C-20-vaccinatie (aanhangsel A, tabellen en). PNEU-C-20 werd niet geëvalueerd bij volwassenen met immunocompromiserende condities. 8 weken, 6 maanden en 1 jaar na de opeenvolgende behandeling van PNEU-P-23 bij volwassenen van 18 jaar of ouder die leefden met immuuncompromiserende aandoeningen, bij volwassenen van 18 tot 49 jaar die leefden met CMC's en bij gezonde volwassenen van 65 jaar of ouder. In het algemeen was de OPA-GMT's op 8 weken, 6 maanden en 1 jaar lager dan op dag 30 na PNEU-C-15 vaccinatie, maar hoger dan bij aanvang. PNEU-C-15 veroorzaakte een immuunreactie die vergelijkbaar was met PNEU-C13 op 30 dagen, 8 weken, 6 maanden en 12 maanden na vaccinatie voor de 13 gedeelde serotypes en hoger dan PNEU-C13 voor de 2 serotypes 22F en 33F uniek voor PNEU-C-15. Persistentie van de PNEU-C-20- immuunreactie voor de 13 gedeelde serotypes en hoger dan PNEU-C13 voor de 2 serotypes 22F en 33F uniek voor de PNEU-C-15. Bij gezonde volwassenen in de leeftijd van 60 tot en met 64 jaar, zonder voorgeschiedenis van vaccinatie met pneumokokken, werd de immuunreactie van PNEU-C-20 op 12 maanden waargenomen, vergeleken met die van 30 dagen na vaccinatie, maar bleef deze verhoogd tot boven de uitgangssituatie. In de 12 maanden na vaccinatie is al eerder hetzelfde patroon van antilichaamafname waargenomen met PNEU-C13. De werkzaamheid van het vaccin tegen pneumonie veroorzaakt door serotypen in het vaccin nam echter niet af tot na 4 jaar follow-up. Het standaardschema voor gezonde volwassenen is één dosis. Zie de productmonografie voor aanvullende details. IV.6 Serologische tests Serologische tests worden niet aanbevolen voor of na de behandeling van het pneumokokkenvaccin. IV.7 De vereisten voor de opslag van PNEU-C-15 moeten bij 2°C tot 8°C worden gekoeld. Het vaccin mag niet worden bevroren. De voorgevulde spuiten dienen zo snel mogelijk na verwijdering uit de koelkast te worden toegediend. PNEU-C-20 dient bij 2°C tot 8°C te worden gekoeld. De voorgevulde spuiten dienen horizontaal in de koelkast te worden bewaard om de herdistributietijd te minimaliseren. PNEU-C-15 en PNEU-C-20 kunnen gelijktijdig worden toegediend met viervoudig geïnactiveerde influenzavaccins (QIV) bij volwassenen, omdat gelijktijdig gebruik is aangetoond dat het immunogenisch en veilig is. Er zijn echter lagere pneumokokken-OPA-GMT's gemeld bij gelijktijdige gebruik van pneumokokkenvaccins met QIV vergeleken met wanneer alleen pneumokokkenvaccins werden gegeven. Er zijn geen gegevens beschikbaar over gelijktijdige inname van PNEU-C-15 of PNEU-C-20 met andere volwassen vaccins. Voorlopige gegevens over de gelijktijdige inname van PNEU-C-20 en de Pfizer-BioNTech Comirany mRNA COVID-19-vaccin lieten geen significante verstoring van de immuunreactie zien. De veiligheid van de PNEU-C-15 werd geëvalueerd in twee fase 2-onderzoeken en vijf fase 3-onderzoeken. Gegevens over lokale en systematische bijwerkingen werden gevraagd via elektronische vaccinrapportkaarten gedurende twee weken na elke dosis, alsook een follow-up van ernstige voorvallen gedurende 6 maanden. De gerapporteerde resultaten omvatten SAE's, vaccin-gerelateerde SAE's, alsook lichte/matig-ernstige en ernstige systemische bijwerkingen (d.w.z. koorts, moeheid, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn). Er werd weinig tot geen verschil gemeld in klinische studies tussen PNEU-C-15 en PNEU-P-23 of PNEU-C13 voor alle milde/ matige en ernstige systemische bijwerkingen die binnen 14 dagen na vaccinatie werden uitgevoerd, alsook gemeld SAE's tot zes maanden na vaccinatie bij alle geëvalueerde patiënten (Bijlage A, tabellen, en tot).De resultaten waren vergelijkbaar na de opeenvolgende behandeling van PNEU-P-23 na PNEU-C-15 of PNEU-C-13 bij volwassenen van 65 jaar of ouder met een immuuncompromiserende aandoening (Aanhangsel A, tabellen en). Er was weinig tot geen verschil in de SAE's voor PNEU-C-15, toegediend samen met QIV voor vaccinnaïeve volwassenen (). De resultaten waren vergelijkbaar met betrekking tot ernstige moeheid, gezamenlijke en spierpijn tot 14 dagen na vaccinatie. De veiligheid van PNEU-C-20 werd in de eerste plaats geëvalueerd voor GRADE in één fase 2-onderzoek en twee fase-III-onderzoeken. Er waren gegevens beschikbaar voor niet eerder behandelde volwassenen van 18 jaar en ouder, en eerder gevaccineerde volwassenen van 65 jaar en ouder. De volledige veiligheidsevaluatie omvatte 6 pre-licensure klinische studies, met veiligheidsgegevens verzameling inclusief gevraagde lokale reacties binnen 10 dagen na vaccinatie en systemische voorvallen binnen 7 dagen. Ongevraagde voorvallen werden verzameld voor 1 maand na vaccinatie en SAE's en nieuw gediagnosticeerde CMC's binnen 6 maanden na vaccinatie. Veiligheid van PNEU-C-20 Er was weinig tot geen verschil tussen PNEU-C-20 en PNEU-C13 in SAE's tot één maand na vaccinatie voor volwassenen van 60 jaar en ouder. De resultaten lieten geen verschil zien voor alle milde en ernstige systemische bijwerkingen tot zeven dagen na vaccinatie. Voor volwassenen van 65 jaar en ouder die eerder met PNEU-P-23 werden vaccineerd, waren de resultaten vergelijkbaar toen PNEU-C-20 en PNEU-P-23 werden vergeleken met die eerder met PNEU-C-20 en PNEU-P-23 ten minste zes maanden voor de vaccinatie. VI. Ethiek, Equity, Haalbaarheid en Aanvaardbaarheid De NACI maakt gebruik van een gepubliceerd, peer-reviewed kader en met bewijsmateriaal onderbouwde instrumenten om ervoor te zorgen dat kwesties in verband met ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid (EEFA) systematisch worden beoordeeld en geïntegreerd in de richtsnoeren. De NACI heeft de volgende ethische overwegingen geëvalueerd bij het formuleren van haar aanbevelingen: het bevorderen van welzijn en het minimaliseren van risico's op schade, het behoud van vertrouwen, het respecteren van personen en het bevorderen van autonomie, het bevorderen van rechtvaardigheid en gelijkheid. De NACI heeft rekening gehouden met de beschikbare gegevens uit de klinische studies van PNEU-C-15 en PNEU-C-20, alsmede met de werkelijke bewijzen van de effectiviteit en veiligheid van de op dit moment beschikbare pneumokokkenvaccins PNEU-C13 en PNEU-P-23, alsmede met de gegevens over de ziekte van de verspreiding en de veranderende risicofactoren van serotype in het bijzonder voor IPD. Het bereiken van een dekking van 80% van de volwassenen van 65 jaar of ouder die met een pneumokokkenvaccin zijn vaccineerd en het verminderen van de totale ziektelast met 5% in 2025, is een van de doelstellingen van de Canadese nationale vaccinatiestrategie. De opname van vaccin bij volwassenen van 65 jaar en ouder ligt echter ver beneden het streefcijfer, met ongeveer 55% bericht dat er in Canada een pneumokokkenvaccin is gebruikt. Uptake is nog lager onder jongere volwassenen van 18 tot 64 jaar met onderliggende medische aandoeningen die hen vatbaar maken voor een PD van ongeveer 26%. Uit een onderzoek dat in 2020 in Quebec werd uitgevoerd, bleek dat het niet bekend is dat het pneumokokkenvaccin noodzakelijk of aanbevolen is om niet te worden vaccineerd. De nieuwe, hogervalue, pneumokokkenconjugaatvaccins bieden de mogelijkheid individuen te beschermen tegen bijkomende serotypes en de ziektelast bij volwassenen verder te verminderen. PNEU-C-20 omvat meer dan 90% van de serotypes die in de PNEU-P-23 zijn opgenomen, met de extra voordelen van geconjugeerde vaccins. PNEU-C-20 kan dus worden aangeboden in programma's als één enkele dosis zonder daarop volgende dosis PNEU-P-23, in tegenstelling tot PNEU-C-15, die aanbevolen wordt in series met PNEU-P-23 te worden toegediend om de bescherming te optimaliseren. Een vaccinprogramma met één enkele dosis minimaliseert de complexiteit en de kosten van een vaccinprogramma en vergemakkelijkt de vaccinatie van bevolkingsgroepen die anders moeilijk te bereiken zijn voor het voltooien van een reeks die meer dan één dosis vereist is. Een van de factoren die kunnen bijdragen aan de gelijkheid van de gezondheid, zoals beschreven in NACI s EVFA-kader, bestaande ziekte, sociale factoren, woonplaats en leeftijd, zijn belangrijk om rekening te houden met de aanbevelingen van de pneumokokken. De last van de longziekte neemt toe met de leeftijd en volwassenen met reeds bestaande aandoeningen, lopen een groter risico. Daarom, door het verstrekken van op leeftijd gebaseerde en op risico gebaseerde aanbevelingen en het opnemen van situaties met een hogere ziektelast, kan de ongelijkheid worden verminderd. First Nations, Metis, of Inuit-gemeenschappen in Canada hebben een jongere leeftijdsverdeling in vergelijking met de algemene Canadese bevolking, maar er is ook geconstateerd dat zij een verhoogd risico voor ernstige PD hebben vanwege een verscheidenheid aan intersecterende factoren, waaronder onderliggende medische omstandigheden en potentiële verminderde toegang tot gezondheidszorg. Daarom kunnen op leeftijd gebaseerde aanbevelingen nodig zijn om effectieve bescherming te bieden aan individuen in deze gemeenschappen. Bij een herziening van de "peer-reviewed" en de "grijze" literatuur zijn vier kosten-batenstudies van PNEU-C-15 en PNEU-C-20 vergeleken met de huidige vaccinatieaanbevelingen voor volwassenen in de Verenigde Staten (dat wil zeggen PNEU-P-23 plus optionele PNEU-C13 onder gedeelde klinische besluitvorming voor volwassenen van 65 jaar of ouder; PNEU-P-23 bij diagnose van CMC's als ze jonger zijn dan 65 jaar; en PNEU-C13 in series met PNEU-P-23 bij diagnose van de immunocompromiserende aandoening als ze jonger zijn dan 65 jaar). Uit de studies bleek in het algemeen dat het gebruik van PNEU-C-20 bij oudere volwassenen gepaard ging met verhoogde QALY's, en met lagere ICER's toen het vaccin werd gebruikt bij volwassenen van 65 jaar en ouder. afhankelijk van het vaccinproduct, met lagere ICER's gemeld voor PNEU-C-20 dan voor PNEU-C-15 in series met PNEU-P-23. Een kosten-batenmodel ontwikkeld door NACI werd gebruikt voor de evaluatie van de kosten-batenverhouding van verschillende leeftijdsaanbevelingen voor PNEU-C-15- en PNEU-C-20-vaccins (gebruikt alleen of in series met PNEU-P-23) in de Canadese bevolking in vergelijking met de huidige aanbevelingen. Resultaten worden gepresenteerd voor het gezondheidsperspectief. Uit de basiscase-analyse, ondersteund door scenario-analyses, bleek dat PNEU-C-20, alleen gebruikt, waarschijnlijk een kosteneffectieve strategie is op 65-jarige leeftijd of 75 jaar, met ICER's die varieerden van 6.500 dollar tot 17.400 dollar per QALY. De ICER's voor PNEU-C-20 op 50-jarige leeftijd waren waarschijnlijk hoger dan voor 65-jarigen of 75 jaar. In een sequentieve analyse waarbij alle mogelijke vaccinatiestrategieën werden vergeleken, werd de PNEU-C-15 gedomineerd (meer kostbaarder en minder effectief) of onderworpen aan een uitgebreide dominantie (d.w.z. nooit de optimale optie ongeacht de kosten-batendrempel) door PNEU-C-20. PNEU-C-20 plus PNEU-P23 op 65-jarige leeftijd had 75 jaar. De resultaten waren gevoelig voor de veronderstelde vaccinprijzen voor PNEU-C-15 en PNEU-C-20 (zie aanvullende bijlage). Een systematische evaluatie, een op de novo gebaseerde economische evaluatie, en een multimodelvergelijking werden gebruikt als economisch bewijs ter ondersteuning van de besluitvorming voor het gebruik van PNEU-C-15 en PNEU-C-20. Volledige details van deze analyse, met inbegrip van veronderstellingen en beperkingen, zijn opgenomen in een aanvullende bijlage. In een multimodelvergelijking hebben drie kosten-utiliteitsmodellen met geharmoniseerde parameters en met hetzelfde gezondheidsperspectief en disconteringspercentage kwalitatief consistente resultaten opgeleverd, ondanks verschillende modelstructuren en veronderstellingen. De vergelijking ondersteunde de conclusie dat, op basis van de momenteel beschikbare gegevens, alleen gebruikte PNEU-C-20 (4100-106.000 dollar per QALY) een kosteneffectieve strategie zou kunnen zijn voor gebruik in de volwassen Canadese bevolking, afhankelijk van de gebruikte kosten-efficiëntiedrempel. VIII. Aanbevelingen Na de herziening van de hierboven samengevatte beschikbare gegevens, doet NACI de volgende aanbevelingen voor de besluitvorming op het niveau van de volksgezondheid. De overwegingen in de beheersoptiestabel moeten ook worden herzien om de besluitvorming te informeren. Een "sterke aanbeveling" geldt voor de meeste bevolkingsgroepen/personen en moet worden gevolgd tenzij er een duidelijke en dwingende motivering voor een alternatieve aanpak aanwezig is. Een "discretionaire aanbeveling- kan in bepaalde omstandigheden worden overwogen voor sommige bevolkingsgroepen/personen. Alternatieve benaderingen kunnen redelijk zijn. Zie voor een meer gedetailleerde uitleg van de sterkte van NACI-aanbevelingen () en de GRADE-evaluatie van het lichaam van bewijsmateriaal (). De NACI zal de wetenschappelijke ontwikkelingen met betrekking tot de vaccinatie van de pneumokokken bij volwassenen nauwlettend blijven volgen en de aanbevelingen bijstellen naarmate het bewijs zich ontwikkelt. Bij het overwegen van NACI-aanbevelingen voor door de overheid gefinancierde vaccinatieprogramma's en voor de toepassing van openbaar gefinancierde programma's, kunnen provincies en gebieden rekening houden met andere lokale operationele factoren (zoals de huidige vaccinatieprogramma's, middelen) en met het feit dat er verschillen bestaan in operationele contexten in Canada, kunnen de jurisdicties een overzicht geven van de beheersopties en een samenvatting geven van de overwegingen voor het gebruik van verschillende producten (b.v. met betrekking tot kostenefficiëntie en haalbaarheid).Voor volwassenen die nog niet eerder met een pneumokokkenvaccin zijn vaccin, of volwassenen waarvan de vaccinatiestatus onbekend is 1. NACI beveelt aan om het pneumokokkenconjugaatvaccin PNEU-C-20 aan te bieden aan niet-naïeve volwassenen of volwassenen van wie de vaccinatiestatus onbekend is en die 65 jaar en ouder zijn, of die ouder zijn dan 50 tot 64 jaar en met een hoger risico op pneumokokkenziekte, of die 18 tot 49 jaar oud zijn. De meer duurzame bescherming die geconjugeerde vaccins bieden, kan leiden tot minder gevallen van PDS, hoewel ze bescherming bieden tegen minder serotypes dan polysaccharidevaccins. - Bij immuuncompetente volwassenen van 65 jaar en ouder, is aangetoond dat PNEU-C-20 een vergelijkbare (niet-inferieure) immuunreactie produceert ten opzichte van PNEU-C13, hoewel de immuunreacties lager zijn na PNEU-C-20 en de superieure immuunreacties ten opzichte van PNEU-C23 voor gedeelde serotypes. - Er zijn geen PNEU-C-20-onderzoeken uitgevoerd naar immuungecompromitteerde volwassenen. Bij personen met IC's voor PD, wordt verwacht dat PNEU-C-20 dezelfde protoxiciteit is als PNEU-C13 tegen ziekten die te wijten zijn aan de 13 vergelijkbare serotypes. - PNEU-C-20 heeft een vergelijkbaar veiligheidsprofiel als PNEU-C-20 bij volwassenen. Immunisering van oudere volwassenen met het PNEU-C-20-vaccin zal naar verwachting kosteneffectief zijn, gebaseerd op de huidige belasting van de IPD en aannames met betrekking tot de prijzen van de PNEU-C-15, de PNEU-C-20 en de PNEU-P-23. - Individuen op toenemende leeftijd en/of met bepaalde onderliggende medische aandoeningen (niet-immunocompromising en immunocompromisering) en andere risicofactoren lopen een hoger risico op IPD (zie ). Volwassenen van 65 jaar en ouder hebben het hoogste percentage IPD-patiënten in vergelijking met andere volwassen leeftijdsgroepen, gevolgd door volwassenen van 50 tot 64 jaar. In de First Nations, Metis, of Inuit-gemeenschappen moeten autonome beslissingen worden genomen door inheemse bevolkingsgroepen, met de steun van de gezondheidszorg en de partners in de volksgezondheid, in overeenstemming met de huidige opname van pneumokokkenvaccins onder oudere volwassenen en volwassenen met onderliggende medische aandoeningen, zowel niet-immunocompromiserende als immuuncompromiserende, is ver beneden de nationale doelstellingen. - De haalbaarheid van het programma en de toelating en opname van vaccins kunnen beter zijn met eenmalige dosis PNEU-C-20 dan met een PNEU-C-15 + PNEU-P-23-strategie, waarvan de laatste coördinatie van twee doses van verschillende vaccinproducten vereist is. 2. NACI beveelt aan dat PNEU-C-15 gevolgd door PNEU-P-23 aangeboden wordt als alternatief voor PNEU-C-20 voor niet eerder behandelde volwassenen of volwassenen van wie de vaccinatiestatus onbekend is en die 65 jaar en ouder zijn, of die 50 tot 64 jaar in leven zijn met risicofactoren waardoor zij een hoger risico lopen op pneumokokkenziekten, of die 18 tot 64 jaar oud zijn en leven met immuuncompromiserende aandoeningen. (Discretionaire aanbeveling NACI) Samenvatting van aanwijzingen en beweegredenen - Bij volwassenen van 65 jaar en ouder met een immunocompetente leeftijd heeft PNEU-C-15 aangetoond een vergelijkbare immuunreactie te produceren in vergelijking met PNEU-C13 voor gedeelde serotypes. - Bij volwassenen met onderliggende medische aandoeningen, waaronder IC's, heeft PNEU-C-15 aangetoond dat ze een vergelijkbare immuunreactie hebben op PNEU-C13 voor 13 gedeelde serotypen. Voor volwassenen van 65 jaar en ouder wordt een interval aanbevolen tussen PNEU-C-15 en PNEU-P23. Voor volwassenen van 50 tot 64 jaar en voor volwassenen van 50 tot 64 jaar en risicofactoren voor PD wordt een uitgebreide bescherming aanbevolen tot 8 extra serotypes die niet in de PNEU-C-15 voorkomen. Voor volwassenen van 18 tot 64 jaar wordt een interval aanbevolen tussen de PNEU-C-15 en de PNEU-P-23. Voor volwassenen van 18 tot 64 jaar wordt aanbevolen een verhoogde bescherming te bieden tegen extra serotypes die niet in de PNEU-C-15 voorkomen, waardoor de reeks van kwetsbare bevolkingsgroepen sneller kan worden voltooid. Een groot verschil in vaccinprijs tussen PNEU-C-20 en PNEU-C-15 + PNEU-P-23 zou leiden tot een vergelijkbare kostenefficiëntie (dat wil zeggen dat PNEU-C-15 + PNEU-P23 niet meer zou worden gedomineerd) Voor volwassenen die eerder met een pneumokokkenvaccin zijn vaccineerd 3. NACI beveelt aan dat het pneumokokkenconjugaat-vaccin PNEU-C-20 wordt aangeboden aan volwassenen van 65 jaar en ouder die eerder zijn geïmmuniseerd met alleen PNEU-P23, of PNEU-C13 en PNEU-P23 in series, indien het vaccin minstens 5 jaar na de laatste dosis van een vorig pneumokokkenvaccin (PNEU-P23 of PNEU-C13) is.(Strong NACI-aanbeveling) De gegevens waren echter niet vergelijkbaar met die van PNEU-C13. - PNEU-C-20 heeft weinig tot geen verschil aangetoond in de veiligheidsprofiel van PNEU-C13 bij volwassenen van 65 jaar en ouder die eerder zijn vaccineerd. - Een interval van 5 jaar tussen PNEU-P-23 en PNEU-C-20 maakt gebruik van de geschatte effectiviteitsduur van PNEU-P-23 en de stimulerende werking van PNEU-C-20; het maximaliseert ook de totale duur van de bescherming tegen pneumokokken infectie. Voor volwassenen van 65 jaar en ouder die ook het hoogste risico lopen op IPD, kan een extra dosis PNEU-P-23 een jaar later worden aangeboden. Er is slechts een beperkt voordeel om PNEU-C-15 te geven aan personen die PNEU-C13 hebben gekregen, omdat het alleen bescherming biedt tegen twee extra serotypes. 4. NACI beveelt aan om pneumokokkenconjugaatvaccin PNEU-C-20 aan te bieden aan volwassenen van 65 jaar en ouder die eerder zijn geïmmuniseerd met alleen PNEU-C13, indien het 1 jaar is geweest vanaf de laatste dosis PNEU-C13. (Discretionary NACI recommendation) De gegevens waren echter niet vergelijkbaar met die van PNEU-C13. - Een periode van 1 jaar tussen PNEU-C13 en PNEU-C20 is het uitbreiden van de serotypedekking die door PNEU-C-15 wordt geboden op een tijdbesparende manier. - Een kortere periode van 8 weken kan worden overwogen om in overeenstemming te zijn met vaccinatieklinieken en/of -programma's. - Het aanvullende voordeel van het aanbieden van PNEU-C-15 is beperkt omdat PNEU-C-15 alleen bescherming biedt tegen twee extra serotypes. PNEU-C-15 in series met PNEU-P23 of PNEU-P23 alleen kan worden overwogen als PNEU-C-20 niet beschikbaar is of niet toegankelijk is. 5. NACI beveelt aan dat het vaccin PNEU-C-20 na transplantatie aan volwassenen van 18 jaar of ouder die een hematopoetische stamceltransplantaat (HCT) hebben gekregen, na overleg met de specialist in de transplantatie, een primaire reeks van 3 doses van PNEU-C-20, beginnend 3 tot 9 maanden na transplantatie, ten minste 4 weken na transplantatie dient te worden toegediend, gevolgd door een boosterdosis van PNEU-C-20 12 tot 18 maanden na de transplantatie (6 tot 12 maanden na de laatste dosis van PNEU-C-20). (Stronge aanbeveling van de NACI) Samenvatting van de gegevens en beweegredenen - Er waren geen onderzoeken beschikbaar naar de immunogeniteit en veiligheid van PNEU-C-20 bij HSCT-ontvangers. PNEU-C-15 kan worden overwogen indien PNEU-C-20 niet beschikbaar is of niet toegankelijk is om ervoor te zorgen dat deze personen de nodige bescherming krijgen. Beoogde overwegingen voor voortgezet gebruik van PNEU-C13 en PNEU-P-23 en andere risicogroepen - NACI ondersteunt het verdere gebruik van PNEU-C13 en PNEU-P-23 bij volwassenen alleen wanneer PNEU-C-15 en/of PNEU-C-20 niet beschikbaar zijn of niet toegankelijk zijn. - Op dit moment zijn er geen aanbevelingen op het niveau van volksgezondheid over het gebruik van PNEU-C-15 of PNEU-C-20 voor volwassenen van 18 tot 49 jaar met niet-immunocompromiserende risicofactoren die hen een hoog risico op IPD opleveren als aanvullende analyses op het gebied van de kostenefficiëntie van geconjugeerde PNEU-C-15 en PNEU-C-20 in deze populatie. Opties voor het vaccinschema, vaccintype (VT), leeftijdscohort en risicogroep zijn beschikbaar, en de beslissing op welke optie de voorkeur verdient kan afhangen van een of meerdere hierna geschetste overwegingen. PNEU-C13 - Gegevens over werkzaamheid/doeltreffendheid nog niet beschikbaar - Immunogeniteit (op basis van OPA-GMT's en % sero respons) non-inferieur aan PNEU-C13 voor gedeelde serotypen, maar numeriek lager - Veiligheidsprofiel van PNEU-C-20 consistent met de veiligheid van PNEU-C13, voor zowel vaccinnaïef als vacciner ervaren - Kosten-Utility-analyse schattingen dat het gebruik van PNEU-C-20 waarschijnlijk een kostenefficiënte strategie is, ongeacht leeftijd of regio. - Impact op de ziektelast bij volwassenen wanneer hogere valente pneumokokkenconjugaatvaccins beschikbaar komen voor gebruik in kindervaccinprogramma's Duur van de bescherming- Wandelende bescherming tegen pneumokokkenconjugaatvaccins lijkt in een langzamer tempo te voorkomen in vergelijking met pneumokokkenpolysaccharidevaccins Niet bekend- VE en duur van de bescherming van PNEU-C-15 en PNEU-C-20 Immunogeniteit- Zowel PNEU-C-15 als PNEU-C-20 zijn immunogeniciteit vergeleken met PNEU-C13 - PNEU-C-20 lijkt een lagere immuunreactie te hebben vergeleken met PNEU-C-20 voor gedeelde serotypen - PNEU-C-15 lijkt een hogere immuunreactie te hebben dan PNEU-C13 voor gedeelde serotype 3 Unknowns-correlates of protection Safety- Beide vaccins zijn veilig in immuuncompetente individuen Economie gebaseerd op een kosten-us-analyse: - PNEU-C-20 was kostenefficiënt vergeleken met de huidige aanbevelingen bij volwassenen 65 jaar en ouder Als PNEU-C-20 beschikbaar is, is PNEU-C-15 duurder en minder effectief dan PNEU-C-20 alleen. - Als PNEU-C-20 niet beschikbaar is, is PNEU-C-15 in series met PNEU-P-23 kostenefficiënter dan PNEU-C-15 alleen. Unknowns- Cost-activity in andere high-risk-populaties Haalbaarheid/accepteerbaarheid- PNEU-C-15 moet worden aangeboden in series met PNEU-P-23 om de bescherming tegen meer serotypen te optimaliseren. Dit zou een 2-productreeks zijn in vergelijking met PNEU-C-20, dat wil zeggen 1 dosis alleen. De immunogeniciteit (op basis van OPA-GMT's en % van de serorespons) vertoonde een non-inferioriteit voor gedeelde serotypes met PNEU-C13 en gemengde resultaten in het percentage seroresponders in vergelijking met PNEU-C13 - veiligheidsprofiel van PNEU-C-15 consistent met de veiligheid van PNEU-C13, voor zowel vaccinnaïef als vacciner ervaren - administratiekosten van gecombineerd programma met PNEU-P-23 hoger dan eenmalige dosis PNEU-C-20-programma ongeacht leeftijd, regio. - Voor zover de tweede dosis wordt gemist, kan de effectiviteit bij het voorkomen van een verminderde pneumokokkenziekte - PNEU-P-23 minder doeltreffend zijn voor gedeelde serotypes dan PNEU-P-20, vooral op langere termijn - Gemengde schema's vereisen de coördinatie van twee doses en producten - Efficiency en effectiviteitgegevens beschikbaar - PNEU-C13 effectief tegen IPD bij volwassenen 65 jaar en ouder - Bevindingen van observational studies ondersteunen de werkzaamheid tegen vaccinpneumonie en IPD. De acceptatie van pneumokokkenvaccins bij volwassenen die een risico hebben, is beneden de nationale streefwaarde. Haalbaarheid/accepteerbaarheid- PNEU-C13 heeft de laagste serotypedekking van een van de toegestane pneumokokkenvaccins - Er zijn enkele werkzaamheidsgegevens beschikbaar, hoewel deze beperkt en onzeker zijn - PNEU-P-23 kan de voorkeur krijgen indien de bereidheid om per QALY te betalen lager is dan de algemeen gebruikte drempel voor kostenefficiëntie. - Gepoolde analyse uit 8 observationele studies toont aan dat PNEU-P-23 werkzaam is tegen IPD bij volwassenen van 65 jaar en ouder. - Gepoolde vaccindoeltreffendheid tegen VT-pneumonie uit recente observationele studies suggereren dat PNEU-P-23 een beperkte bescherming biedt tegen VT-pneumonie binnen 5 jaar na vaccinatie. - De acceptatie van PNEU-P23 is beneden de nationale vaccinatiedoelstelling voor volwassenen van 65 jaar of ouder en voor volwassenen van 18 jaar en ouder met onderliggende medische omstandigheden. Het risico van IPD in verband met bepaalde medische aandoeningen is niet gerelateerd aan de leeftijd - er zijn geen kosten-batenanalyses voor PNEU-C15 of PNEU-C-20 beschikbaar voor deze groep - De incidentie van het CAP is vergelijkbaar met die van een toenemende leeftijd van 348/100.000 inwoners (50 tot -64 jaar) 871/100.000 inwoners (65 tot -74 jaar) en 2846/100.000 personen (75 jaar en ouder). 20% van de patiënten naar schatting pneumokokken. - PNEU-C-15 vertoonde vergelijkbare immuunreacties op PNEU-C13 voor gedeelde serotypes in alle leeftijdsgroepen. Immuunreacties deden een trend lager met toenemende leeftijd - PNEU-C-20 vertoonde robuuste immuunreacties in alle leeftijdsgroepen - beide PNEU-C-15 en PNEU-C-20 hebben een vergelijkbaar veiligheidsprofiel voor PNEU-C13/PNEU-P23 Op 65-jarige leeftijd hadden de meest efficiënte strategieën (met gebruik van PNEU-C-20) een schatting gemaakt van de ICER's, gaande van 6500-80,300 per QALY (perspectief van het gezondheidssysteem) en 2.200-153,600 per QALY (perspectief van de maatschappij) - Op 50-jarige leeftijd waren de ICER's voor de meest efficiënte opties (met gebruik van PNEU-C-20) hoger dan op 65-jarige leeftijd met ICER's, vanaf 16.300-81.900 dollar, afhankelijk van de gebruikte strategie en de regio - op 75-jarige leeftijd waren de ICER's voor de meest efficiënte strategieën (met gebruik van PNEU-C-20) vergelijkbaar met die op 65-jarige leeftijd. De ICER's waren dus iets hoger dan vaccinatie op 65-jarige leeftijd. - hogere ICER's dan voor de 65-jarigen en 75-jarigen en oudere leeftijdsklassen, maar vaccinatie met PNEU-C-20 kan nog steeds als kosteneffectief worden beschouwd onder algemeen gebruikte drempels - hogere levensverwachting dan de 75-jarigen en oudere leeftijdsklassen; daarom zouden de voordelen van vaccinaties over een langere periode - misschien een booster nodig hebben - ICER's suggereren vaccinatie op deze leeftijd met PNEU-C-20-leeftijdsgroep - immunogeniciteitsreacties die waarschijnlijk het laagst zijn in de oudste leeftijdsgroepen vanwege de immunosenescentie - ICER's suggereren vaccinatie op deze leeftijd met PNEU-C-20-niveau kosteneffectief te zijn onder algemeen gebruikte drempels IX. Onderzoeksprioriteiten - Schattingen/evaluaties van de werkzaamheid van het PNEU-C-15- en het PNEU-C-20-vaccin in de algemene populatie van personen 65 jaar en ouder en in extra bevolkingsgroepen (b. - Evaluatie van de effecten van de communautaire immuniteit en de vervanging van serotypes door PNEU-C-15-programma's in de loop der tijd op de incidentie van IPD, VT IPD, CAP en VT CAP en op het vervoer binnen de Canadese bevolking van 65 jaar en ouder en in extra bevolkingsgroepen (b.v. inheemse, mensen met chronische medische, sociale en immunocompromiserende omstandigheden). - Schattingen van de werkzaamheid en de effectiviteit van PNEU-C-15 en PNEU-C-20 boosters in immuuncompetente volwassenen ouder dan 65 jaar. - Evaluatie van pneumokokken-vaccinatieprogramma's op het verminderen van hartinfarct en stoke. X. Surveillance-problemen bij immunocompetente volwassenen boven de 65 jaar. Voortdurende bewaking is van fundamenteel belang voor de planning, uitvoering, evaluatie en op feiten gebaseerde besluitvorming. (Geef aan of de te voorkomen ziekte nationaal te melden is) Om dergelijke inspanningen te ondersteunen, moedigt NACI bewakingsverbeteringen aan op de volgende gebieden: - Nationale representatieve gegevens zijn momenteel niet beschikbaar over de belasting van CAP en VT pCAP in Canada - Nationale bewakingsgegevens over de vaccinatiestatus zijn niet beschikbaar voor geïdentificeerde gevallen van IPD en VT IPD in Canada, die de verlenging van de bevindingen beperken - Nationale bewaking van de dekking van pneumokokkenvaccins naar leeftijd en tijd sinds de vaccinatiebehandeling (en in de toekomst) en het aantal ontvangen doses is beperkt - Aanvullende risicofactoren (bijvoorbeeld comorbiditeit) zijn niet beschikbaar voor geïdentificeerde gevallen van IPD en VT IPD, wat de verlenging van bevindingen tot hoge risicogroepen beperkt vanwege onderliggende gezondheidsvoorwaarden - Missinggegevens waren aanwezig in zowel CNDSS als NML-gegevens. - Versterkte bewaking, met inbegrip van personen met een hoog risico, en kan leiden tot een incidentie van IPD die is gestratificeerd door risicofactoren en serotypen voor personen in de leeftijdsgroep van 65 jaar en ouder. - Epidemiologische studies van niet-invasieve ziekten zoals CAP of acute otitis media bij kinderen veroorzaakt door S. pneumoniae. Multicentrum: 22 plaatsen uit heel de Verenigde Staten, de Republiek Korea, Spanje, Taiwan. Onderzoeksperiode: juni-december-2016 - PNEU-P-23 vs - PNEU-C13 + - PNEU-P-23 gender (total study): 56,8% vrouwelijke etnische afkomst (total study): 87,4% niet-Spaanse of niet-Latino Race (total study): 61,6% blanke gemiddelde leeftijd: 65,0 jaar (total study): - 50 tot 64 jaar: 49,9% - 65 tot 74 jaar: 37,9% - ≥ 75 jaar: 12,1% V114-019 multicentrum: 30 locaties uit heel Canada, Verenigde Staten, Japan, Spanje en Taiwan. studieperiode: juni-maart 2020 - PNEU-C13 sekse (total study): 57,3% vrouwelijke etniciteit (total study): 78,0% non-Hispanisch of non-Latino Race (total study): 67% blanke leeftijd: 6,60 jaar: 50 tot 64 jaar: 30,9% - 65 tot 74 jaar: 57. - ≥ 75 jaar: 11,5% V114-007 Multicentrum: 17 plaatsen in Verenigde Staten Onderzoeksperiode: november 2015-januari-2016 - PNEU-C-13 Totale randomisering: 253 Gender (hele studie): 59.7% vrouwelijke Mediane leeftijd (hele studie): 72.0 jaar Leeftijdsverdeling: 65-74 jaar, 70%; ≥75 jaar, 30% Ras (hele studie): 94.1% White Etnicity (hele studie): 84,6% non-Hispanic of non-Latino Time sinds PNEU-P-23 vaccinatie: 1-3 jaar, 32,4%; >3 jaar, 67.6% Authors state groups waren gelijk voor geslacht, leeftijd, etniciteit/race, pre-existente voorwaarden, voorafgaande therapie en tijdsinterval sinds V114-017 Multicentrisch: 79 plaatsen uit 7 landen (Verenigde Staten, Canada, Chili, Polen, Rusland, Australië, Nieuw-Zeeland). - PNEU-P-23 (n=1135) of PNEU-C13+ - PNEU-P-23 (n=380). Total randomized: 1515. gender (total study): 52% vrouwelijke etniciteit (total study): 87% niet-Spaanse of niet-Latino Race (total study): 51% blanke, 39% inheemse (US. 39% van de deelnemers was afkomstig van Amerikaanse centra voor de American Indian Health (CAIH) sites. gemiddelde leeftijd: 36.0 jaar Naar risicofactor (total study): geen risicofactoren: 25% ≥1-risicofactor: 75% Risicofactoren inbegrepen: chronische longziekte inclusief astma, tabaksgebruik, diabetes mellitus, chronische leverziekte, chronische hartziekte en alcoholconsumptie. Alle patiënten zonder risicofactor en personen met een enkele risicofactor voor alcoholgebruik werden opgenomen op CAIHP-locaties. V114-018 Multicenter: 13 locaties uit heel Frankrijk, Peru, Zuid-Afrika, Thailand. - PNEU-C13+ - PNEU-P-23 Vaccine series met een interval van 8 weken - PNEU-P-23 (n=152) of PNEU-C13+ - PNEU-P-23 (n=150) Geslacht (total study): 21% vrouwelijke etniciteit (total study): 68% niet-Hispanische of niet-Latino Race (total study): 31% zwart, 30% wit, 21% meer dan één race, 18% Aziatische Mediane leeftijd: 41 jaar. Van de totale studie was 72% 18-49 jaar. Weinig deelnemers (3,6%) waren ≥ 65 jaar. Door CD4+ T-cellen (cellen/μL):- > 50 tot en met < 200: 1,3% - ≥ 200 tot en met < 500: 50.3% V114-021 Multicenter: 45 locaties in de studieperiode van de Verenigde Staten: 24 september, 2018 - 24 juni, 2019 Vs Totale willekeurige = 1200 voorafgaande vaccinatie van PNEU-P-23 die in aanmerking komt voor een eerste studiebezoek > 12 maanden, maar die bedoeld was om minstens 50% van de deelnemers vaccin-naive te hebben ontvangen - 500: 50. Geslacht (total study): 56,1% vrouwelijke etniciteit (total study): 78,8% niet-Spaanse of niet-Latino Race (total study): 82,5% blanke Mediane leeftijd: 65,0 jaar (total study):- 50 tot 64 jaar: 499% - 65 tot 74 jaar: 39.4% - ≥75 jaar: 10,7% voorafgaande vaccinatie met PNEU-P-23: 20,9% multicentrisch: 14 plaatsen uit de gehele studieperiode van de Verenigde Staten: NR placebo vs - PNEU-C13 + - PNEU-P-23 (PNEU-C13 arm) één maand na eerste vaccinatie geslacht (total study): 56,0% vrouwelijke etniciteit (total study): 87,4% non-Hispanic of non-Latino Race: 75,4% blanke gemiddelde leeftijd: 62,0 jaar multicentrisch: locaties uit alle Verenigde Staten en Zweden studieperiode: december-december 2019 PNEU-C13 gevolgd door PNEU-P-23 (1 maand interval). Een maand na de eerste vaccinatie werden de deelnemers 50-59 jaar gerandomiseerd voor een enkele dosis PNEU-C-20 (N=134) of PNEU-C-13 (N=111). De deelnemers 18-49 jaar gerandomiseerd voor een enkele dosis PNEU-C-20 (N=334) of PNEU-C-13 (N=111). De deelnemers 18-49 jaar gerandomiseerd voor een enkele dosis PNEU-C-20 (N=336) of PNEU-C-13 (N=112). De deelnemers 18-49 jaar gerandomiseerd voor een enkele dosis PNEU-C-20 (N=336) of PNEU-C-13 (N=112). Het totaal gerandomiseerd:- > 60 jaar = 3009, - 50-59 jaar = 445, - 18-49 jaar = 448 geslacht, % vrouw (volgens leeftijd cohort):- > 60 jaar: 59.3% - 50-59 jaar: 59. - 50-59 jaar: 94% - 18-49 jaar: 89,9% Ras, % Wit (volgens leeftijdscohort):- ≥ 60 jaar: 84,5% - 50-59 jaar: 82,7% - 18-49 jaar: 83,9% Leeftijd (≥ 60 jaar cohort):- 60 tot 64 jaar: 66,2% - 65 tot 69 jaar: 20,8% - 70 tot 79 jaar: 11,5% - ≥ 80 jaar: 2,3% Multicentrisch: 33 plaatsen in Verenigde Staten en 8 plaatsen in Zweden. Onderzoeksperiode: februari-februari 2020 huidig PNEU-C-20 vs Prior PNEU-P23 + huidig PNEU-C-13 2. Priorient PNEU-C13 vaccinatie + PNEU-C-20 vs Prior PNEU-C13 + huidig PNEU-P23+ PNEU-C-20 (N=253) vs PNEU-P23+ PNEU-C13 (N=122) PNEU-C13+ PNEU-C/20 (N=248) vs PNEU-C13+ huidig PNEU-PNEU-P23+ PNEU-PNEU-PNEU-PNEU-P23+ PNEU-PNEU-C-20 PNEU-P23 (N=127) Een derde cohort met voorafgaande vaccinatie aan zowel PNEU-P23 als PNEU-C13 was niet in deze herziening omdat het geen willekeurige vergelijking betrof. Demografische gegevens (over de gehele relevante groep):- Geslacht: bereik 52.556.5% vrouw - Etniciteit: bereik 94.0-97.6% niet-Spaans of niet-Latino - Ras: bereik 90.2-93.3% Wit - gemiddelde leeftijd: bereik 69.67.07 jaar

3096dac81b5801d9d3594401ad157c030f23df90

cma

Verklaring over seizoens-influenzavaccin voor 2023-2024 Verklaring over seizoens-influenzavaccin voor 2023-2024 Preamble Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) is een extern adviesorgaan dat het Public Health Agency of Canada (PHAC) voorziet van onafhankelijk, permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies in antwoord op vragen van PHAC met betrekking tot vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft PHAC het mandaat van NACI uitgebreid tot de systematische overweging van programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen ter vergemakkelijking van tijdige besluitvorming voor door de overheid gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau. De aanvullende factoren die systematisch door NACI in overweging moeten worden genomen, zijn onder meer: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-inschrijvingen vereisen diepgaande analyses van alle programmatische factoren. Deze verklaring bevat onafhankelijke adviezen en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt verspreid voor informatieve doeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin zijn opgenomen, kunnen afwijken van de beschrijving in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. Fabrikanten hebben om goedkeuring van de vaccins gevraagd en alleen bewijsmateriaal verstrekt over de veiligheid en de werkzaamheid ervan wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid inzake conflict of interest van het FAC, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. Influenza bij de mens is een luchtweginfectie die in de eerste plaats wordt veroorzaakt door het virus van influenza A en B. Jaarlijkse seizoensgebonden-influenza-epidemieën komen in Canada voor, over het algemeen in de late herfst en de wintermaanden. Vóór de COVID-19-pandemie kon de jaarlijkse aanvalsgraad worden geschat op 5 tot 10% bij volwassenen en 20 tot 30% bij kinderen overal ter wereld. - De symptomen van griep kunnen van mild tot ernstig zijn, en kunnen zich meestal plotseling voordoen. Ze kunnen koorts, hoest en spierpijn omvatten. Andere voorkomende symptomen zijn hoofdpijn, koude rillingen, verlies van eetlust, moeheid en pijnlijke keel. Misselijkheid, braken en diarree kunnen ook voorkomen, vooral bij kinderen. De meeste mensen zullen binnen een week tot 10 dagen herstellen, maar sommige mensen lopen een groter risico op ernstige complicaties, zoals pneumonie. De IIV's en de RIV kunnen geen griepziekte veroorzaken omdat ze geen levend virus bevatten; de levende verzwakte vaccins van de influenza bevatten verzwakte virussen; de NACI doet de volgende aanbevelingen voor de besluitvorming op individueel niveau en op het niveau van het volksgezondheidsprogramma; individuele aanbevelingen zijn bedoeld voor mensen die zichzelf tegen de griep willen beschermen en voor vaccinverleners die individuele patiënten adviseren over de preventie van de griep; aanbevelingen op het niveau van het programma zijn bedoeld voor provincies en gebieden die verantwoordelijk zijn voor de besluitvorming over door de overheid gefinancierde vaccinatieprogramma's; individuele aanbevelingen en aanbevelingen op het niveau van het programma kunnen verschillen, aangezien de belangrijkste factoren die overwogen moeten worden bij het aanbevelen van een vaccin voor een bevolkingsgroep (bijvoorbeeld bevolking, demografische en economische overwegingen) anders kunnen zijn dan voor een individu. Bij baby's van minder dan 6 maanden wordt aanbevolen geen griepvaccin aan te bieden aan baby's jonger dan 6 maanden. Aangezien kinderen jonger dan 6 maanden een hoog risico lopen op een ziekte met betrekking tot de volksgezondheid, moet het vaccin worden aangeboden aan personen die zwanger zijn, borstvoeding geven, en alle huishoudelijke contacten en zorgverleners van jonge kinderen. ## Aanbeveling voor de besluitvorming op het niveau van het volksgezondheidsprogramma Het nationale doel van de jaarlijkse programma's voor de vaccinatie van influenza in Canada is het voorkomen van ernstige ziekten veroorzaakt door griep en complicaties, met inbegrip van de dood. De voordelen en risico's van de vaccinatie dienen voorafgaand aan de vaccinatie te worden besproken, met inbegrip van de risico's dat het vaccin niet wordt geïmmuniseerd. # De keuze van het vaccin tegen influenza Een variant van het vaccin tegen influenza is toegestaan voor gebruik in Canada, waarvan sommige alleen in bepaalde leeftijdsgroepen mogen worden gebruikt. Bovendien zijn niet alle producten noodzakelijkerwijs in alle jurisdicties beschikbaar en de beschikbaarheid van sommige producten in het kader van door de overheid gefinancierde provinciale en territoriale programma's kan worden beperkt. Daarom is de keuze voor het vaccin tegen influenza complexer geworden. (FluMist Kinderen van 6 maanden tot minder dan 9 jaar die nooit het seizoens-influenzavaccin hebben gekregen in een vorig seizoen, moeten in het huidige seizoen 2 doses van het griepvaccin krijgen, met een minimum interval van 4 weken tussen de doses. Kinderen van 6 maanden tot minder dan 9 jaar die in een vorig seizoen met één of meer seizoens-influenzavaccins zijn vaccineerd, dienen vervolgens 1 dosis van het griepvaccin te ontvangen. ## Contra-indicaties Voor alle influenzavaccins (IIV, RIV en LAIV) beveelt NACI aan dat er geen influenza-influenza-vaccins worden gegeven: - Mensen die een anafylactische reactie hebben gehad op een specifiek vaccin tegen influenza, of op een van de bestanddelen van een specifiek vaccin tegen influenza, met uitzondering van eieren. Er is een laag risico op ongewenste voorvallen (AE's) die verband houden met de sporen van ovoalbumine die zijn toegestaan in sommige griepvaccins die zijn vervaardigd met eieren. Ei-allergische personen kunnen worden vaccineerd tegen influenza, met gebruik van elk voor de leeftijd geschikt product, met inbegrip van la IV, zonder voorafgaande test op de huid van het influenzavaccin en met de volledige dosis, ongeacht een eerdere ernstige reactie op het ei, en in elke omgeving waar vaccins routinematig worden toegediend. Celculturen (IIV4 - cc) en recombinant (RIV4) vaccins zijn vrij van eieren (ovalbumine-vrij). + Zoals bij elk vaccin dienen alle vaccinverleners voorbereid te zijn om mogelijke allergiereacties, waaronder anafylaxis, te behandelen en te allen tijde over de nodige middelen te beschikken om op een ernstige bijwerking te kunnen reageren. Als blijkt dat een individu een anafylactische reactie heeft op een bestanddeel van het ene vaccin tegen griep, kan overwogen worden een ander vaccin tegen influenza aan te bieden dat het betrokken bestanddeel niet bevat, in overleg met een specialist in de allergieën. Individuen die een allergie hebben voor stoffen die geen bestanddelen van het vaccin zijn, lopen geen verhoogd risico op allergieën voor het vaccin tegen influenza. - Mensen die het syndroom van Guillain-Barré (GBS) hebben ontwikkeld binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie tegen influenza, tenzij er een andere oorzaak voor de GBS + voor deze mensen is gevonden, moeten het potentiële risico op een terugkerende episode van GBS geassocieerd met vaccinatie tegen influenza worden afgewogen tegen het risico van GBS geassocieerd met een griepinfectie zelf en de voordelen van vaccinatie tegen influenza. - Mensen met ernstige astma (die momenteel zijn gedefinieerd op basis van oraal of hoge doses geïnhaleerde glucocorticosteroïden of actieve piepende ademhaling) of mensen met een medische behandeling die in de 7 dagen vóór de voorgestelde datum van vaccinatie een piepende reactie heeft bijgewoond, vanwege een verhoogd risico op piepende ademhaling na de behandeling met la IV + la IV, zijn niet gecontra-indiceerd voor mensen met een voorgeschiedenis van stabiel astma of een niet-actief terugkerend piepende ademhaling. - Kinderen jonger dan 24 maanden, vanwege een verhoogd risico op piepende ademhaling na de behandeling met la IV - Kinderen van 2 tot 17 jaar die momenteel aspirine of aspirine bevattende therapie krijgen, vanwege de associatie van het syndroom van Reye met aspirine en wild-type-influenza-infectie - Zwangere personen, omdat het een levend verzwakt vaccin is en er op dit moment geen veiligheidsgegevens beschikbaar zijn voor het geven van borstvoeding, maar er zijn beperkte gegevens voor het gebruik van la IV in deze populatie. Bovendien was de NACI van mening dat de meeste studies een vergelijkbare of iets lagere werkzaamheid hadden dan IIV bij volwassenen en bijgevolg IIV aanbevolen voor volwassenen met chronische aandoeningen. Als deze antivirale middelen binnen dit tijdsbestek worden toegediend (dat wil zeggen van 48 uur voor de vaccinatie met lavin tot 2 weken na de vaccinatie), moet de vaccinatie minstens 48 uur na het stoppen van de antivirale middelen plaatsvinden, of kan er op elk moment een parenteraal geïnactiveerd of recombinant vaccin tegen influenza worden gegeven. Voorzorgsmaatregelen NACI raadt aan dat: - Influenza moet gewoonlijk worden uitgesteld bij mensen met ernstige acute ziekten totdat de symptomen zijn verdwenen; + Influenza moet niet worden uitgesteld vanwege een kleine of matige acute ziekte, met of zonder koorts. Immunizers dienen te verwijzen naar aanvullende adviezen over dit onderwerp van FAC. + Meer informatie over het vaccineren van personen tijdens acute ziekten kan worden gevonden in de Canadese Immunization Guide over. - Indien er sprake is van een significante neuscongestie die de afgifte van lavin op de nasofanxine mucosa, monobasisactive of recombinant-inactivate of lavine vaccin kan worden uitgesteld tot het verdwijnen van de congestie; De ontvangers van de LAIV dienen te vermijden dat zij gedurende ten minste twee weken na vaccinatie nauw contact hebben met mensen met ernstige immuuncompromitterende omstandigheden (bijvoorbeeld patiënten met beenmergtransplantatie die geïsoleerd moeten worden) vanwege het theoretisch risico op overdracht van een vaccinvirus en infectie; en - patiënten van de LAIV die jonger zijn dan 18 jaar dienen het gebruik van aspirine bevattende producten gedurende ten minste 4 weken na ontvangst van het LAIV te vermijden vanwege de associatie van het syndroom van Reye met aspirine bevattende producten en infectie met in het wild levende influenza. Er zijn geen studies uitgevoerd naar de gelijktijdige toepassing van het recombinant zostervaccin (RZV) met het vaccin met adjuvante of hoge dosis-influenza. Er is geen immuuninterventie of veiligheidsproblemen aangetoond bij gelijktijdig gebruik van RZV met standaard, niet-geadjuveerd vaccin. Er moeten altijd verschillende injectieplekken en afzonderlijke naalden en spuiten gebruikt worden voor gelijktijdige parenterale injectie. Indien meerdere injectieplekken in dezelfde arm nodig zijn, moeten de injectieplekken minstens 2,5 centimeter van elkaar gescheiden worden. I. Introductie Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) geeft jaarlijkse aanbevelingen over het gebruik van seizoens-influenzavaccins, die de geïdentificeerde veranderingen in de influenza-epidemiologie, de vaccinatiepraktijken en de voor gebruik in Canada toegestane en beschikbare producten van het influenzavaccin weerspiegelen. Dit document, de "National Advisory Committee on Immunization (NACI) Statement on Seasonal Influenza Vaccine for Ex232024", actualiseert de aanbevelingen van de NACI met betrekking tot het gebruik van seizoens-influenzavaccins. Seizoensinfluenza is een belangrijk onderdeel van het beheer van de capaciteit van het gezondheidszorgsysteem tijdens het griepseizoen, met name in het kader van de lopende COVID-19-activiteit. PHAC heeft, in overleg met de NACI en het Canadese Immuniseringscomité, richtsnoeren ontwikkeld voor het beheer van seizoensinfluenzavaccins ter ondersteuning van provinciaal en territoriaal vaccinprogramma's en primaire zorgverleners tijdens de COVID-19-pandemie: De richtsnoeren op deze pagina zijn gebaseerd op momenteel beschikbare wetenschappelijke gegevens en deskundig advies en zullen zo nodig worden bijgewerkt gedurende het gehele seizoen van het influenza-vaccin. Deze webpagina dient te worden bekeken in overeenstemming met aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van seizoensinfluenza-vaccins die in deze NACI-verklaring zijn opgenomen. De NACI-richtsnoeren geven aan dat het gebruik van COVID-19-vaccins kan plaatsvinden op hetzelfde tijdstip als, of op elk moment vóór of na de vaccinatie van de griep (met inbegrip van alle parenterale of intranasale seizoens-influenzavaccins) voor mensen van 6 maanden en ouder. De lezers dienen de bijgewerkte NACI-richtlijnen en nadere informatie te raadplegen over de gelijktijdige behandeling van COVID-19-vaccins met anti-griepvaccins en alle in aanmerking komende leeftijdsgroepen. Op 22 november 2019 werd voor het eerst een vergunning verleend voor gebruik in Canada bij volwassenen en kinderen van 9 jaar en ouder met een vergunning voor kinderen van 2 jaar en ouder op 8 maart 2021. Aanbevelingen en ondersteunend bewijsmateriaal over het gebruik van flucelvax Quad bij volwassenen en kinderen van 9 jaar en ouder zijn ook opgenomen in de Statement on Seasonal Influenza Vaccine for 20212022. Aanbevelingen en ondersteunend bewijsmateriaal over het gebruik van flucelvax Quad bij volwassenen en kinderen van 2 jaar en ouder zijn opgenomen in de. Op 8 maart 2022 heeft Health Canada een uitgebreide leeftijdsaanduiding goedgekeurd voor het gebruik van flucelvax Quad bij kinderen tot 6 maanden en ouder. Op basis van een evaluatie van de gezondheidsevaluaties in Canada van klinische studies die door de fabrikant ter ondersteuning van de verlenging van de leeftijdsaanduiding zijn ingediend, heeft NACI geconcludeerd dat flucelvax Quad veilig is en een niet-inferieure immunogeniteit heeft in vergelijking met standaard viervoudig-inactivate anti-influenzavaccins. Daarom beveelt NACI aan dat flucelvax Quad kan worden overwogen onder de viervoudig-influenzavaccins die worden aangeboden aan volwassenen en kinderen van 6 maanden en ouder. (Discretionaire aanbeveling NACI). Op 30 november 2021 heeft Health Canada een uitgebreide leeftijdsaanduiding goedgekeurd voor het gebruik van Influvac Tetra bij kinderen van 6 maanden en ouder. Op basis van een evaluatie van de gezondheidsevaluaties in Canada van klinische studies, ingediend door de fabrikant ter ondersteuning van de verlenging van de leeftijdsaanduiding, heeft NACI geconcludeerd dat Influvac Tetra veilig en goed verdragen lijkt te zijn (relatief met de controle-non-influenzavaccins) op basis van direct bewijs bij kinderen van 6 tot 35 maanden. Momenteel is er echter onvoldoende bewijs dat Influvac Tetra werkzaam is en een beschermende immuunreactie tegen seizoensinfluenza uitlokt bij kinderen van 6 tot 35 maanden. Daarom beveelt NACI aan dat Influvac Tetra kan worden beschouwd als een van de standaarddoses die zijn toegewezen aan mensen van 3 jaar en ouder die geen viervoudige anti-influenza-vaccins krijgen. De NACI zal het bewijsmateriaal blijven controleren zoals blijkt, en indien nodig de aanbevelingen aanpassen. ## De standaard-doses trivalente vaccinatie (IIV3-SD) en de standaard-doses (IIV3-SD) moeten viervoudig zijn. Er zijn geen drievalente formuleringen (IIV3-SD) die zijn toegestaan na het in de handel brengen en beschikbaar zijn, maar de gegevens met betrekking tot deze vaccins worden nog steeds ter referentie vermeld.# Bijgewerkte presentatie van de verklaring De presentatie van dit document is bijgewerkt uit de verklaringen van voorgaande seizoenen om de leesbaarheid en de toegang tot informatie te verbeteren. De WHO beveelt aan om drie stammen van het trivalente seizoens-influenzavaccin op te nemen: één influenza A(H1N1), één influenza A(H3N2), en één influenza B. Quadrivalente seizoens-influenzavaccins moeten de drie stammen bevatten die aanbevolen worden voor het trivalente vaccin, evenals een influenza B-virus uit de lijn die niet in het trivalent vaccin is opgenomen. De zorgverleners in Canada moeten het seizoens-influenzavaccin zo snel mogelijk aanbieden nadat het vaccin beschikbaar is en in de herfst geleverd wordt, omdat de seizoens-influenzaactiviteit al in oktober in het noordelijk halfrond van start kan gaan. Hoewel vaccinatie vóór het begin van het griepseizoen de voorkeur geniet, kan het vaccin nog steeds worden toegediend tot het einde van het seizoen. Vertraagde behandeling kan leiden tot verloren mogelijkheden om besmetting te voorkomen door blootstelling die vóór de vaccinatie plaatsvindt; daarom moeten personen die vaccinatie willen of overwegen, worden geïnformeerd dat het vaccin dat wordt toegediend tijdens een uitbraak van de griep niet optimaal beschermd kan worden. De aanbieders van vaccins moeten alle mogelijkheden gebruiken om het vaccin toe te dienen aan personen die in de herfst en de winter maanden nog niet zijn vaccineerd, zelfs nadat de ziekteactiviteit in de gemeenschap is gedocumenteerd. Ieder jaar verhogen individuen met griep- en griepverwikkelingen de druk op de gezondheidszorg in de herfst- en wintermaanden, met name gezien de extra belasting op het gezondheidszorgsysteem tijdens de COVID-19-pandemie, een doeltreffend middel om de huidige stress van het gezondheidssysteem te verzachten. II. Methoden Gegevens over het op feiten gebaseerde proces voor het ontwikkelen van een verklaring worden in het kort overzicht gegeven. De jaarlijkse aanbevelingen voor het influenzavaccin worden ontwikkeld door de Influenza Working Group (IWG) ter overweging door de NACI. De ontwikkeling van de aanbeveling omvat een aantal aspecten, waaronder de belasting van de ziekte van de griep en de doelpopulaties voor vaccinatie; veiligheid, immunogeniteit, werkzaamheid en effectiviteit van de vaccins; vaccinschema's. Daarnaast heeft het PHAC het mandaat van de NACI uitgebreid om programmatische factoren in overweging te nemen bij het ontwikkelen van hun aanbevelingen om tijdige besluitvorming te vergemakkelijken voor door de overheid gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau. Deze programmatische factoren omvatten de kostenefficiëntie, evenals de ethiek, de billijkheid, de haalbaarheid en de aanvaardbaarheid (EFAA). De NACI maakt gebruik van een gepubliceerd, door peer-reviewed framework en met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen om te zorgen dat kwesties die verband houden met de EFA systematisch worden beoordeeld en geïntegreerd in de richtsnoeren. Het NACI secretariaat heeft dit kader toegepast met de bijbehorende hulpmiddelen (Equity Matrix, Feasibility Matrix, Acceptability Matrix) om systematisch rekening te houden met deze programmatische factoren voor de ontwikkeling van duidelijke, uitgebreide aanbevelingen voor tijdige en transparante besluitvorming. Het EFA-kader van de NACI en de met bewijsmateriaal onderbouwde instrumenten, zie hier. De jaarlijkse actualisering van de "NACI Statement on Seasonal Influenza Vaccine - onder leiding van de NACI Influenza Working Group (IWG) omvat een grondige evaluatie en evaluatie van de literatuur alsmede een discussie en discussie op het niveau van de wetenschappelijke en klinische praktijk. Bij de voorbereiding van de aanbevelingen voor seizoensinfluenza-vaccins van de NACI's heeft de IWG de noodzaak vastgesteld van een onderzoek naar bewijsmateriaal voor nieuwe onderwerpen en vervolgens het beschikbare bewijsmateriaal onderzocht en geanalyseerd, en nieuwe of bijgewerkte aanbevelingen voorgesteld volgens het op NACI-gegevens gebaseerde proces voor het ontwikkelen van aanbevelingen. Voor het seizoen 2023-2024 heeft de NACI IWG bewijzen onderzocht en nieuwe aanbevelingen ontwikkeld met betrekking tot het gebruik van twee vaccins met wijzigingen in de toelating (expanded use in individus zes maanden en ouder): 1) Influvac Tetra, een op eieren gebaseerde, viervoudig geïnactiveerde-influenza-vaccin (IIV-SD) en 2) flucelvax Quad, op basis van primaire celculturen, op basis van anti-influenza-vaccinvaccin (IIV4 - cc). Op 3 oktober 2022 werden de beschikbare gegevens en de nieuwe aanbevelingen van de IWG ter overweging en goedkeuring voorgelegd aan de NACI. Na een grondige evaluatie van het bewijsmateriaal heeft de commissie over specifieke aanbevelingen gestemd. - Synthese van het lichaam van bewijs van voordelen en schade, rekening houdend met de kwaliteit van het gesynthetiseerde bewijsmateriaal en de omvang en zekerheid van de effecten die in de studies zijn waargenomen - Vertaling van bewijsmateriaal in aanbevelingen III. Epidemiologie De beschrijving van de ziekte Influenza is een ademhalingsziekte veroorzaakt door de A- en B-virussen bij mensen en kan lichte tot ernstige ziekten veroorzaken, waaronder ziekenhuisopname of overlijden. Bepaalde bevolkingsgroepen, zoals jonge kinderen, oudere volwassenen en mensen met chronische gezondheidsproblemen, lopen een hoger risico op ernstige griepverwikkelingen, zoals viruspneumonie, secundaire bacteriële pneumonie en verergering van onderliggende medische aandoeningen. A en B. Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakte-eiwitten: hemagglutinine (HA) en neuraminidase (NA). Drie subtypes van HA (H1, H2 en H3) en twee subtypes van NA (N1 en N2) worden door de virussen van influenza A erkend als zijnde verspreid over de afgelopen decennia. Immuniteit van de HA- en NA-proteïnen vermindert de kans op besmetting en de immuniteit voor de interne virusproteïnen, vermindert de ernst van de ziekte als zich besmetting voordoet. Sinds het begin van de COVID-19-pandemie is er wereldwijd sprake van een vermindering van de seizoensdiversiteit van het influenzavirus. Er is met name geconstateerd dat er geen B/Yamagata-opsporingen zijn, dat er na verloop van tijd antigene variatie (antigene drift) van stammen optreedt binnen een influenza A-subtype of een B-stam. De mogelijkheid van antigenische drift, die zich kan voordoen in een of meer stammen van het griepvirus, vereist een jaarlijkse evaluatie van de samenstelling van seizoens-influenza-vaccins, waarbij in de meeste seizoenen één of meer vaccinrassen veranderen. De incubatieperiode van seizoensinfluenza is meestal ongeveer 2 dagen, maar kan variëren van 1 tot 4 dagen. volwassenen kunnen mogelijk influenza verspreiden vanaf 1 dag voordat de symptomen beginnen tot ongeveer 5 dagen na het begin van de symptomen. Kinderen en mensen met verzwakte immuunsystemen kunnen langer besmettelijk zijn. # Risicofactoren De mensen met het grootste risico op griep gerelateerde complicaties zijn volwassenen en kinderen met chronische gezondheidsproblemen (zie ), bewoners van verpleeghuizen en andere chronische zorgvoorzieningen, volwassenen van 65 jaar en ouder, kinderen van 0 tot 59 maanden, zwangere personen en inheemse bevolkingsgroepen. Seizoensgebonden en tijdelijke patronen Influenza-activiteit in Canada is meestal laag in de late lente en zomer, begint te stijgen in de herfst, en pieken in de wintermaanden. Afhankelijk van het jaar, kunnen zich een of meerdere pieken voordoen. Andere voorkomende symptomen zijn onder andere hoofdpijn, koude rillingen, verlies van eetlust, moeheid en pijnlijke keel. Misselijkheid, braken en diarree kunnen ook voorkomen, vooral bij kinderen. Er is echter een reeks symptomen, van asymptomatische infectie door lichte acute luchtwegziekten (een "koud") tot ernstige grieppneumonie. De meeste mensen zullen binnen een week of 10 dagen herstellen. Er zijn zeldzamere symptomen van het centrale zenuwstelsel, acute myocarditis, of pericarditis beschreven. Bovendien zijn er complicaties, waaronder pneumonie, ademhalingsfalen, cardiovasculaire complicaties of verergering van onderliggende chronische medische aandoeningen. Influenza is ook geassocieerd met een significant verhoogd risico op myocardinfarct en beroerte in de 7 tot 14 dagen na infectie, en met het syndroom van Guillain-Barre met beginnende 1 tot 6 weken na infectie. Voor de COVID-19-pandemie werden wereldwijd jaarlijks ongeveer een miljard gevallen van griep, drie tot vijf miljoen gevallen van ernstige ziekte en 290.000 tot 650.000 doden veroorzaakt. Het wereldwijde jaarlijkse aanvalspercentage wordt geschat op 5 tot 10% bij volwassenen en 20 tot 30% bij kinderen. De wereldwijde verspreiding van influenza was historisch laag in het seizoen 2020-2021-influenza, toen maatregelen voor de volksgezondheid (bijvoorbeeld maskering, sociale verwijdering) de seizoensinfluenza effectief onderdrukten. Tijdens het seizoen 2021-2022 werd het seizoen van het noordelijk halfrond, het seizoen van de influenzaactiviteit, in verschillende mate in verschillende jurisdicties teruggebracht. Tijdens het seizoen van 2022, het seizoen van het zuidelijk halfrond, bleek de activiteit terug te keren naar een pre-pandemieniveau, hoewel onvolledige gegevens voor het seizoen, veranderingen in de tests in verband met de pandemie en de substantiële inter-zeesone variabiliteit van de influenza-activiteit. De last van de ziekte en de dood van de ziekte en de ziekte die met de ziekte verband houden, varieert per jaar, afhankelijk van verschillende factoren, zoals het type virus dat in het seizoen circuleert en de getroffen bevolkingen. De seizoensinfluenzaactiviteit van Canada voor het seizoen 2020-2021 heeft zich niet aan een seizoensdrempel gehouden en was historisch laag in het kader van de maatregelen voor de volksgezondheid die werden genomen om de overdracht van COVID-19 te verminderen. Tijdens het seizoen 2020-2021 werden slechts 69 bevestigde gevallen van griep vastgesteld, terwijl gemiddeld meer dan 50.000 bevestigde gevallen in een typisch griepseizoen werden gemeld. Bovendien kan de toename van seizoensinfluenza niet worden gevolgd door gebruikelijke seizoenspatronen. Informatie over de huidige griepactiviteit kan worden gevonden op de. Opgemerkt dient te worden dat de incidentie van griep vaak ondergerapporteerd wordt omdat de ziekte verward kan worden met andere virusziekten en veel mensen met ILI geen medische zorg zoeken of een virusdiagnose laten uitvoeren. Het programma voor fluwatch is het nationale bewakingssysteem van Canada, dat de verspreiding van griep- en griepachtige ziekten (ILI) gedurende het gehele jaar controleert. In de vijf seizoenen voorafgaand aan de COVID-19 pandemie (seizoen2014-2015 tot en met 2018-2019) werden jaarlijks gemiddeld 40.000 bevestigde gevallen van griep gemeld aan fluwatch, maar de meeste besmettingen met griep zijn niet bevestigd in het laboratorium, dus het aantal gevallen dat aan fluwatch wordt gemeld, is een significante onderschatting van het werkelijke aantal besmettingen. IV. Seizoen-influenza-vaccins met IV.1 Vaccinproducten die in Canada mogen worden gebruikt. In de volgende paragrafen wordt een beschrijving gegeven van de producten van het vaccin tegen influenza die in Canada mogen worden gebruikt voor het seizoen 20/2024. Alle in Canada beschikbare griepvaccins zijn goedgekeurd door Health Canada, maar niet alle producten die voor gebruik in Canada zijn toegelaten, worden op de markt aangeboden. De vaccinproducenten bepalen of zij op elke markt een of al hun producten ter beschikking zullen stellen. Provinciale en territoriale gezondheidsautoriteiten bepalen vervolgens welke producten in hun respectievelijke door de overheid gefinancierde programma's voor de vaccinatie tegen influenza zullen worden gebruikt en voor welke bevolkingsgroepen. Niet alle producten zullen in alle jurisdicties ter beschikking worden gesteld en de beschikbaarheid van bepaalde producten kan worden beperkt. De antigene eigenschappen van de virusstam van het circulerende virus vormen de basis voor de selectie van de stammen die elk jaar in het vaccin zijn opgenomen. De vaccinselectie door de WHO vindt in het algemeen plaats in februari voor het seizoen van de noordelijke halfronde influenza, zodat de vaccinproducenten de tijd hebben om de vereiste hoeveelheid vaccin te produceren. Alle fabrikanten die de producten van het influenzavaccin in Canada verspreiden, bevestigen aan Health Canada dat de vaccins die voor het komende seizoen in Canada op de markt zullen worden gebracht, de aanbevolen antigene stammen van de WHO voor het noordelijk halfrond bevatten. Er zijn drie categorieën van in Canada toegelaten influenzavaccins: IIV, RIV en LAIV. Trivalente (3-stam) vaccins bevatten één A(H1N1) stam, één A(H3N2) stam en één influenza B stam uit één van de twee stammen. Quadrivalente (4-stam) vaccins bevatten de stammen in het trivalente vaccin plus een influenza B stam uit de andere stam. De meeste influenzavaccins die momenteel in Canada mogen worden gebruikt, zijn gemaakt van in kippeneieren geteelde influenzavirussen. Er zijn echter twee uitzonderingen: de voor de productie van flucelax Quad gebruikte influenzavirussen worden geproduceerd in een zoogdiercellijn (Madin-Darby Canine Reinercellen), terwijl de Suppemtek-vaccintechnologie gebruik maakt van recombinant HA, geproduceerd in een eigen insectencellijn met behulp van een baculovirusvector voor eiwituitdrukking. Mochten er na de introductie van deze verklaring en vóór het seizoen 2023-24-influenzavaccin aanvullende vaccinbereidingen beschikbaar komen voor gebruik in Canada, dan zal NACI indien nodig relevante informatie over de nieuwe vaccinbereidingen verstrekken. IIV's bevatten gestandaardiseerde hoeveelheden van het HA-eiwit van representatieve stammen van zaad van de twee humane influenza A-subtypes (H3N2 en H1N1) en van beide (voor trivalente vaccins) van de twee influenza B-lijnen (Yamagata en Victoria). IIV's die momenteel in Canada mogen worden gebruikt, zijn een mix van split virus- en subunitvaccins, beide bestaande uit verstoorde virusdeeltjes. In splitvirusvaccins is het virus door een detergent onderbroken. In subunit-vaccins zijn HA's en NA's verder gezuiverd door verwijdering van andere virusbestanddelen. De hoeveelheid neuraminidase (NA's) in de vaccins is niet gestandaardiseerd en niet gemeld. Het op Ha-based serum-antilichaam dat aan één influenza A-subtype wordt geproduceerd, biedt geen bescherming tegen stammen die tot een ander subtype behoren. Alle IIV's die momenteel in Canada beschikbaar zijn, worden geproduceerd in eieren, met uitzondering van de Flucelvax Quad (IIV4 - cc), een viervoudig geïnactiveerd vaccin op basis van zoogdiercellen, dat is bereid uit virussen die in cellen van zoogdieren zijn verspreid en die zijn aangepast om vrij in kweekmedium te groeien. De productie van IIV4 - cc is niet afhankelijk van de toevoer van eieren, omdat er geen virussen nodig zijn voor het kandidaat-vaccin van eieren. De IIV's die beschikbaar zijn in Canada zijn in een standaarddose-formulering of in een formulering die is ontworpen om de immuunreactie in bepaalde leeftijdsgroepen te verbeteren, waarbij gebruik wordt gemaakt van een hogere dosis HA-antigen of de opneming van een hulpstof. In Canada zijn standaard IIV's verkrijgbaar in de vorm van viervoudige formuleringen (IIV4/SD: Afluria® Tetra, flulaval® Tetra, fluzone Quadrivalent en Influvac Tetra; IIV4cc: flucelax Quad); deze vaccins zijn niet-geadjuveerd, bevatten een standaard dosis antigen (15 μg HA per stam) en worden toegediend als een dosis van 0,5 ml per injectieflacon. Influvac Tetra kan worden toegediend via im- of diep-subcutane injectie. Trivalente formuleringen van standaard IIV's zonder adjuvante dosis zijn niet meer toegestaan of beschikbaar voor gebruik in Canada. Het afgeleide IIV dat momenteel in Canada mag worden gebruikt, is een trivalent subunit-vaccin (IIV3-Adj) dat de adjuvans MF59 bevat, een olie-in-water emulsie bestaande uit squaleen als de oliefase die gestabiliseerd is met de oppervlaktes polysorbaat 80 en sorbitaantriolaat in citraat- buffer. IIV3-Adj bevat 7,5 μg HA per stam, toegediend als een dosis van 0,25 ml per Im- injectie voor kinderen van 6 tot 23 maanden (Fluad Pediatrie) of 15 μg HA per stam, toegediend als een dosis van 0,5 ml per Im- injectie voor volwassenen van 65 jaar en ouder (Fluad). Andere IIV's bevatten geen adjuvans. Momenteel is er slechts één RIV toegestaan voor gebruik in Canada: Supemtek (RIV4), een quadrivalent vaccin zonder adjuvante, baculovirus-geslacht seizoensinfluenzavaccin dat 45 μg HA per stam bevat en wordt toegediend als een 0,5 ml dosis per Im-injectie voor volwassenen van 18 jaar en ouder. RIV bevat recombinante HA's geproduceerd in een insectcellijn met behulp van genetische sequenties van cel- afgeleide influenzavirussen. De virusstam in het lav-virus is koud- en temperatuurgevoelig, zodat ze zich eerder in de neusslijmkast vermenigvuldigt dan in de onderste luchtwegen, en ze zijn verzwakt, zodat ze geen ILI produceren. Er zijn geen gevallen gemeld of gedocumenteerd, en er is geen theoretische of wetenschappelijke basis om te suggereren dat het vaccin wordt overgedragen aan het individu dat het lav-virus wordt toegediend. Als een levend replicerend gehele virusformulering die intranasaal wordt toegediend door middel van spray, activeert het mucosale immuniteit, die de natuurlijke infectie beter kan nabootsen. Een viervoudig product (LA IV4: fluMist Quadrivalent) is toegestaan voor gebruik in Canada voor kinderen van 2 tot 17 jaar en volwassenen van 18 tot 59 jaar en wordt gegeven als een 0,2 ml dosis (0,1 ml in elk neusgat). De trivalente formulering (LAIV3) is niet meer beschikbaar in Canada. De effectiviteit van het vaccin is echter afhankelijk van hoe goed de vaccinstam overeenkomt met de circulerende virussen, het type en het subtype van het circulerende virus, evenals de gezondheid en leeftijd van de persoon die het vaccin ontvangt. Zelfs wanneer er een minder-dan-ideale match of een lagere VE tegen één stam is, mag de mogelijkheid van een lagere VE niet worden uitgesloten van vaccinatie, vooral voor mensen met een hoog risico op complicaties en ziekenhuisopname, aangezien de vaccinaties nog steeds eerder worden vergeleken met degenen die niet-gevaccineerd zijn. Antilichaamreactie na vaccinatie hangt af van een aantal factoren, waaronder de leeftijd van de ontvanger, voorafgaande en daaropvolgende blootstelling aan antigenen, en de aanwezigheid van immuuncompromitterende omstandigheden. De beschermende niveaus van humorale antistoffen, die in overeenstemming zijn met de bescherming tegen besmetting met influenza, worden doorgaans bereikt tegen de leeftijd van 2 weken na vaccinatie; er kan echter voor die tijd enige bescherming worden geboden. # Aanvullende informatie Vanwege mogelijke veranderingen in het circulerende-influenzavirus van jaar tot jaar en verminderde immuniteit bij de ontvangers van het vaccin, wordt jaarlijkse vaccinatie aanbevolen. Hoewel sommige studies suggereren dat de door het vaccin veroorzaakte bescherming het best kan worden bereikt bij personen die geen recente geschiedenis van het vaccin hebben, over het algemeen, toont het bewijs geen verschil aan in de effectiviteit van herhaalde vaccinaties in vergelijking met vaccinaties in het huidige seizoen. De NACI erkent dat er voortdurend vooruitgang wordt geboekt op het gebied van de onderzoeksmethodologie en de cumulering van gegevens gedurende vele seizoenen met betrekking tot de resultaten van het influenzavaccin, en dat de resultaten van dit onderzoek wellicht niet de meest recente studies omvatten, maar de NACI blijft nauwlettend toezien op de resultaten en de effectiviteit van het onderzoek, de immunogeniteit en de veiligheid van de anti-griepvaccins om indien nodig aanbevelingen te doen. De anterolaterale dijspier is de aanbevolen plaats voor kinderen van 6 tot 12 maanden. De anterolaterale dij of de deltoïde spier kan gebruikt worden voor kleuters en oudere kinderen. De deltoïde spier van de arm is de voorkeursplaats voor injectie bij jongeren en volwassenen. Voor meer informatie over het gebruik van het vaccin, zie deel 1 van de CIG. De eerste keer dat kinderen van 6 tot en met 9 jaar een seizoensinfluenza-influenzabehandeling krijgen, is een tweedosesschema nodig om bescherming te verkrijgen. Verschillende onderzoeken hebben onderzocht of deze twee eerste doses in hetzelfde seizoen gegeven moeten worden. Englund et al. rapporteerde vergelijkbare immunogeniciteit bij kinderen van 6 tot 23 maanden, ongeacht of er in dezelfde of afzonderlijke seizoenen 2 doses werden gegeven toen er geen belangrijke verandering in de vaccinstam werd aangebracht, of slechts een kleine wijziging in de vaccinformulering tussen seizoenen. De seroprotectiepercentages tot de B-component werden echter aanzienlijk verlaagd in de groep die in het daaropvolgende seizoen slechts één dosis kreeg, toen er een belangrijke B-stamwijziging was, wat erop wijst dat de belangrijkste verandering in de B-virusbehandeling het primingsvoordeel van eerdere vaccinatie verminderde. Afluria® Tetra (5 jaar en ouder), Flulaval® Tetra (6 maanden en ouder), Fluzone® Quadrivalent (6 maanden en ouder), Influvac® Tetra (3 jaar en ouder). Flucelvax® Quad (6 maanden en ouder) Fluad Pediatrie®(6 tot 23 maanden) of Fluad®(65 jaar en ouder) Fluzone® High-Dose Quadrivalent (65 jaar en ouder) SupemtekTM (18 jaar en ouder) FluMist® Quadrivalent (2 tot 59 jaar) Het bewijs wijst op een matige verbetering van de antistofreactie bij baby's, zonder een toename van de reactogeniciteit, met het gebruik van volledige vaccindoses (0,5 ml) voor niet-geadjuveerde geïnactiveerde influenzavaccins. Kinderen van 6 maanden tot minder dan 9 jaar die voor het eerst in hun leven seizoens-influenzavaccin krijgen, moeten 2 doses van het griepvaccin krijgen, met een minimum interval van 4 weken tussen de doses. Kinderen van 6 maanden tot minder dan 9 jaar die in het verleden goed met één of meerdere seizoens-influenzavaccins zijn vaccinen, moeten vervolgens 1 dosis van het griepvaccin ontvangen per seizoen. Voor kinderen van 6 maanden tot minder dan 9 jaar die het seizoens-influenzavaccin nog niet hebben gekregen, zijn 2 doses van het influenzavaccin nodig, met een minimum van 4 weken tussen de doses. Er is echter slechts één dosis van het influenzavaccin per seizoen aanbevolen voor alle anderen. Influenzavaccin dient bij +2°C tot +8 gradenC te worden bewaard en mag niet worden bevroren. Zie de afzonderlijke productmonografieën voor meer informatie. Zie in deel 1 van het CIG voor aanvullende informatie. # IV.5 Gelijktijdige behandeling met andere vaccins Alle seizoens-influenzavaccins, met inbegrip van de la IVV, kunnen tegelijkertijd of op enig moment vóór of na de behandeling van andere vaccins (levend of geïnactiveerd) worden gegeven, inclusief COVID-19-vaccins voor mensen van 6 maanden en ouder. NACI zal de bewijsbasis blijven controleren, met inbegrip van lopende en verwachte studies naar de gelijktijdig toegediende, of enig ander tijdstip voor of na de behandeling van COVID-19-vaccins, en de aanbevelingen waar nodig bijwerken. Onderzoek naar de gelijktijdige behandeling van laiv3 met mazelen, bof, rubella (MMR); mazelen, bof, rubella, varicella (MMRV); of levende, mondelinge poliovaccins hebben geen aanwijzingen gevonden voor een klinische significante immuuninterferentie. In theorie zou het gebruik van twee levende vaccins, achtereenvolgens binnen minder dan 4 weken, de werkzaamheid van het tweede vaccin kunnen verminderen: de remmende en immuunmodulatoire effecten van de systemische en lokaal geproduceerde cytokinen op B- en T-cellen en virusreplicatie; de immunosuppressiva die door bepaalde virussen worden veroorzaakt (zoals mazelen); en directe virusinterventie als gevolg van concurrentie om een gewone niche; mucosale vaccins kunnen minder effect hebben op een parenteraal vaccin en vice versa; de immuunreactie met een mucosaal vaccin kan worden verdicht op het mucosale vaccin terwijl dat op een parenteraal vaccin systematisch is; het is waarschijnlijk dat er enige interactie is tussen de systemische en mucosale compartimenten; de mate waarin deze interactie plaatsvindt is echter onbekend. Gezien het ontbreken van gegevens over immuuninmenging en op basis van de mening van een expert, beveelt NACI aan dat La IV ten minste 4 weken lang samen met of na de behandeling van enig ander levend verzwakt of geïnactiveerd vaccin kan worden gegeven, op basis van de theoretische mogelijkheid van immuuninterventie, hoewel NACI van mening is dat deze voorzorgsmaatregel niet noodzakelijk is voor het gebruik van het la IV. Het gebruik van een parenteraal geïnactiveerd of recombinant vaccin tegen influenza zou deze theoretische zorg vermijden. Een recent onderzoek toonde aan dat de gelijktijdige behandeling van IIV4 met PCV15 bij volwassenen niet-inferieur was aan de pneumokokken- en influenza-specifieke antistofreacties. De immuunreactie op veel PCV-bestanddelen werd verminderd, maar niet op de componenten van het influenzavirus. De klinische betekenis van deze interactie is niet precies bekend. De providers van vaccins moeten van de gelegenheid gebruik kunnen maken om in aanmerking komende mensen te vaccineren tegen pneumokokken wanneer er een vaccin wordt gegeven. Wanneer meer dan één injectie wordt gegeven bij een enkel ziekenhuisbezoek, is het beter om ze in verschillende ledematen toe te dienen. Als het niet mogelijk is om dit te doen, dienen de injecties in één been te worden gescheiden door een afstand van tenminste 2,5 centimeter (1 inch). RZ is een voorbeeld van een recombinant subunit herpes zoster-vaccin (Shingrix, GlaxoSmithKline) dat is toegestaan voor gebruik in Canada bij volwassenen van 50 jaar en ouder, en volwassenen van 18 jaar of ouder die een verhoogd risico lopen op HZ vanwege immunodeficiëntie of immunosuppressiva veroorzaakt door bekende ziekte of therapie; daarom is aangetoond dat RZV veilig en effectief is wanneer het gelijktijdig wordt toegediend met niet-geadjuveerde, standaard dosis-influenzavaccins. Er zijn echter geen studies uitgevoerd naar de gelijktijdige behandeling van RZV met anti-influenzavaccins met adjuvans of met hoge dosis-influenzavaccins. Naast de routinematige bewaking tijdens de seizoens-influenza-influenzacampagnes, hebben de PHAC en de Federal/Provincial/Territorial Vaccine Vigilance Working Group (VVWG) van het Canadese Immunization Committee elk jaar een wekelijkse versnelde bewaking uitgevoerd van ongewenste voorvallen na de vaccinatie (AEFI) voor de tijdige identificatie van de veiligheidssignalen van het vaccin. Zie ook het Canadese National Vaccine Safety (CANVAS) Network, een nationaal netwerk van locaties in Canada voor actieve bewaking van de veiligheid van vaccins, de verzameling en analyse van informatie over AEFI's na vaccinatie in het kader van de influenza-influenza-vaccins voor de openbare gezondheidsautoriteiten. Alle griepvaccins die momenteel voor gebruik in Canada zijn toegelaten, worden veilig geacht voor gebruik bij mensen met latexallergieën. De multi-dose injectieflaconformuleringen van geïnactiveerde influenzavaccins die in Canada mogen worden gebruikt, bevatten minieme hoeveelheden thimerosal, die als conserveermiddel worden gebruikt om het product steriel te houden. Uit grote cohortstudies naar administratieve gezondheidsdatabanken is gebleken dat er geen verband bestaat tussen vaccinatie bij kinderen met thimerosal- bevattende vaccins en de resultaten van de neuroontwikkeling, waaronder autistisch-spectrumstoornissen. Alle enkelvoudige dosisformuleringen van IIV, RIV en laiv zijn thimerosal-vrij. Zie deel 2 van de CIG voor aanvullende informatie. De meeste van deze reacties zijn mild en van korte duur. Recombinant-vaccins lijken een vergelijkbaar veiligheidsprofiel te hebben als IIV's. De meest voorkomende bijwerkingen die door ontvangers van la IV worden ervaren, zijn nasale congestie en loopneus. ## Minder vaak voorkomende en ernstige of ernstige bijwerkingen Ernstige bijwerkingen (SAE's) zijn zelden na vaccinatie met griep, en in de meeste gevallen zijn de gegevens onvoldoende om een oorzakelijk verband te bepalen. Allergische reacties op het vaccin zijn een zeldzame gevolg van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin of de recipiënt. Na zorgvuldige evaluatie van de veiligheidsgegevens van de klinische en post-leukose heeft de NACI geconcludeerd dat personen met een allergie voor eieren kunnen worden vaccineerd tegen influenza, met inbegrip van vaccins op basis van eieren en la IV, zonder voorafgaande test op de huid van het influenzavaccin en met de volledige dosis, ongeacht een in het verleden ernstige reactie op het ei en zonder enige bijzondere overweging, met inbegrip van het instellen van vaccinaties. De hoeveelheid sporenhommel die is toegestaan in anti-influenzavaccins die in Canada zijn toegelaten voor gebruik, wordt geassocieerd met een laag risico op bijwerkingen, en bovendien bevatten twee van de toegelaten producten geen anti-aminen. De observatieperiode na vaccinatie is zoals aanbevolen in deel 2 van de CIG. Zoals bij alle vaccinaties moet het vaccin worden voorbereid met de benodigde apparatuur, kennis en vaardigheden om te kunnen reageren op alle vormen van allergie, waaronder anafylaxie. In een onderzoek dat tussen 1976 en 2005 is uitgevoerd, heeft het United States Institute of Medicine geconcludeerd dat het vaccin tegen de wijngriep uit 1976 geassocieerd is met een verhoogd risico op GBS, maar dat er onvoldoende aanwijzingen waren om een oorzakelijk verband tussen GBS bij volwassenen en seizoensinfluenza te accepteren of te verwerpen. Het risico dat GBS in de periode na seizoens- en monovalente pandemie-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza in de periode na seizoens-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-in-in-in-in-in-influenza-in-in-in-in-influenza-in-in-in-in-influenza-in-influenza (een-in-in-in-influenza-in-in-in-in-in-in-influenza-in-in-in-influenza-in-influenza-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in- Deze bevindingen wijzen erop dat zowel influenza- als influenzaziekte in verband worden gebracht met kleine, toe te schrijven risico's van GBS, maar het risico op GBS in verband met de griepziekte is met name groter dan bij de vaccinatie influenza. Uit de zelfgecontroleerde studie bleek ook dat het risico op GBS na vaccinatie in weken 2 tot 4 het hoogst was, terwijl voor de ziekte van GBS het grootst was in de eerste week na het optreden van een ziekte in de gezondheidszorg en daarna daalde, maar significant verhoogd bleef tot maximaal 4 weken. Hoewel het bewijs voor de vaccinatie van GBS en GBS onvoldoende is om een oorzakelijk verband te accepteren of af te wijzen tussen GBS bij volwassenen en seizoensinfluenza-vaccin, waarbij daaropvolgende vaccinatie van GBS zonder andere bekend is, binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie van influenza, lijkt het op dit moment echter voorzichtig te zijn. Oculor Respiratory Syndrome (ORS), de aanwezigheid van bilaterale rode ogen en een of meerdere aanverwante ademhalingsverschijnselen (hoesten, piepende ademhaling, benauwdheid op de borst, ademhalingsmoeilijkheden, moeilijk slikken, heesheid of zere keel) die binnen 24 uur na vaccinatie beginnen, met of zonder gezichtsoedeem, werd vastgesteld tijdens het seizoen 2000-2001 influenza. Sindsdien zijn er veel minder gevallen per jaar gemeld aan CAEFISS. ORS is geen allergiereactie. Mensen met een optreden of herhaling van ORS na vaccinatie hoeven niet noodzakelijkerwijs nog meer episodes mee te maken met toekomstige vaccinaties. Individuen die ORS zonder symptomen van lagere luchtwegen hebben ervaren, kunnen veilig hervaccineren met een influenzavaccin. Voor degenen die eerder ernstige lagere ademhalingsverschijnselen hebben gehad (wheeze, beklemming op de borst, ademhalingsmoeilijkheden) binnen 24 uur na de vaccinatie van het vaccin, een schijnbare significante allergiereactie op het vaccin, of andere symptomen die wijzen op een significante allergiereactie (bijvoorbeeld keelvernauwing, moeite met slikken) die aanleiding kan geven tot bezorgdheid over de veiligheid van hervaccinatie. Dit advies kan worden ingewonnen bij deskundigen op het gebied van besmettelijke ziekten, allergieën en immunologie, of volksgezondheid die kunnen worden aangetroffen in verschillende gezondheidssituaties, waaronder de ziekte en sterfte in verband met de ziekte van het vaccin en de zeldzaamheid van de echte allergieën in het vaccin, dient niet zonder bevestiging te worden gesteld, wat kan leiden tot overleg met een expert op het gebied van allergie of immunologie. Uit twee gepubliceerde studies is gebleken dat volwassenen die regelmatig statines gebruiken (tenminste 65 jaar in de ene studie en 45 jaar en ouder in de andere studie) een verminderde respons hadden op de vaccinatie van de griep, gemeten aan de hand van gereduceerde geometrisch gemiddelde titers (GMT) of verminderde Een AEFI is elk ongewenst medisch voorval dat volgt op vaccinatie of er al dan niet een oorzakelijk verband is met het gebruik van een vaccin. De AEFI kan elk ongunstig of onbedoeld teken zijn, afwijkende laboratoriumuitslagen, symptomen of ziekte. Elke AEFI is tijdelijk gerelateerd aan vaccinatie en er is geen andere duidelijke oorzaak op het moment van rapportage. Van bijzonder belang zijn die ernstige of onverwachte AEFI's. Een ernstige AEFI is een ongewenste gebeurtenis die levensbedreigend is of doodsoorzaak is, die ziekenhuisopname of verlenging van een bestaande ziekenhuisopname vereist, leidt tot blijvende invaliditeit of aangeboren afwijkingen. Een onverwachte AEFI is een gebeurtenis die niet in de goedgekeurde productmonografie wordt genoemd, maar die te wijten kan zijn aan de vaccinatie, of aan een ziekte waarvan de aard, ernst, de specificiteit of de uitkomst niet consistent is met de benaming of de beschrijving die in de productmonografie wordt gebruikt. moet worden gemeld. Om de voortdurende veiligheid van de vaccins tegen griep in Canada te garanderen, is de rapportage van de AEFI's door vaccinverleners en andere therapeuten van cruciaal belang, en in de meeste jurisdicties is rapportage verplicht volgens de wet. Voor de besluitvorming op het niveau van de influenza-vaccins zijn de volgende aanbevelingen van bijzonder belang: - ORS; en - GBS binnen 6 weken na vaccinatie V. Aanbevelingen NACI doet de volgende aanbevelingen voor de besluitvorming op het niveau van individuele personen en volksgezondheidsprogramma's: individuele aanbevelingen zijn bedoeld voor mensen die zichzelf tegen griep willen beschermen of voor vaccinverleners die individuele patiënten willen adviseren over het voorkomen van griep. Programmaaanbevelingen zijn bedoeld voor provincies en gebieden die verantwoordelijk zijn voor beslissingen over openbaar gefinancierde vaccinatieprogramma's. Het nationale doel van de jaarlijkse vaccinatieprogramma's in Canada is het voorkomen van ernstige ziektes veroorzaakt door griep en de complicaties daarvan, waaronder de dood. Programmatische beslissingen om de doelpopulaties te laten vaccineren in het kader van door de overheid gefinancierde provinciale en territoriale programma's, zijn afhankelijk van vele factoren, zoals kosten-batenanalyse en andere operationele en programmatische factoren, zoals implementatiestrategieën. - NACI beveelt aan dat het vaccin tegen influenza als prioriteit wordt gegeven aan de groepen voor wie vaccinatie tegen influenza wordt aanbevolen (zie onderstaand hoofdstuk). + Diabetes mellitus en andere metabole ziekten; + Kanker, immuuncompromitterende aandoeningen (als gevolg van onderliggende ziekte, therapie, of beide, zoals vaste orgaantransplantatie of hematopoietische stamceltransplantaten); + Renale ziekte; + Anemie of hemoglobinopathie; + Neurologische of neuro-ontwikkelingsomstandigheden (met inbegrip van neuromusculaire, neurovasculaire, neurodegeneratieve, neurodegeneratieve aandoeningen, en stuipziekten + Morbide obesitas (gedefinieerd als BMI van 40 kg/m2 en ouder); + Kinderen van 6 tot 18 jaar die langdurig worden behandeld met acetylsalicylzuur vanwege de potentiële toename van het syndroom van Reye geassocieerd met influenza - Alle personen die zwanger zijn; - Mensen van welke leeftijd dan ook die verplegingen en andere chronische zorginstellingen hebben; - Volwassenen 65 jaar en ouder; en - Inheemse bevolkingen. De contacten tussen gezinnen, zowel volwassenen als kinderen, van personen met een hoog risico, ongeacht of de persoon met een hoog risico is vaccineerd: + contacten tussen gezinnen van personen met een hoog risico + contacten tussen gezinnen van kinderen van minder dan 6 maanden, omdat deze kinderen een hoog risico lopen, maar geen griepvaccin + lid van een huishouden kunnen krijgen dat tijdens het griepseizoen een pasgeborene verwacht; - personen die regelmatig kinderen verzorgen van 0 tot 59 maanden, of ze nu in of buiten huis zijn; en - mensen die diensten verlenen binnen gesloten of relatief gesloten omgevingen voor mensen met een hoog risico (bijvoorbeeld bemanning op een cruiseschip); anderen - mensen die essentiële gemeenschapsdiensten verlenen; en - mensen die direct in contact zijn met met met vogelpest geïnfecteerde vogels tijdens het slachten Lijst 1 - Voetnoot a Lijst 1 - Voetnote a Lijst V.1 Keuze voor seizoensinfluenzavaccins Met de recente beschikbaarheid van een aantal nieuwe vaccins tegen influenza, waarvan sommige zijn bedoeld om de immunogeniteit in specifieke leeftijdsgroepen te verhogen, is de keuze van het product complexer. Momenteel is er onvoldoende bewijs voor het aanbevelen van vaccinatie met Influvac Tetra (IIV4 - SD) bij kinderen jonger dan 3 jaar. - Als er geen viervoudig vaccin beschikbaar is, moet er een trivalent vaccin worden gebruikt waarvoor een vergunning is verleend voor deze leeftijdsgroep. - IIV4 - LAIV4 + Momenteel is er onvoldoende bewijs voor het aanbevelen van vaccinatie met Influvac Tetra (IIV4 - SD) bij kinderen jonger dan 3 jaar. - LAIV4 kan worden gegeven aan kinderen met: + stabiel, niet-ernstige astma; + cystische fibrose die niet behandeld worden met immunosuppressiva (bijvoorbeeld langdurige systemische corticosteroïden); en + stabiele HIV- infectie, dat wil zeggen indien het kind momenteel behandeld wordt met ART (dwz. + ernstig astma (gedefinieerd als momenteel op oraal of hoge dosis geïnhaleerde glucocorticosteroïden of actieve piepende ademhaling); + medisch aanwezig piepende ademhaling in de 7 dagen voorafgaand aan de vaccinatie; + huidig gebruik van aspirine of aspirine bevattende therapie; + immuuncompromitterende aandoeningen, met uitzondering van stabiele HIV-infectie, dat wil zeggen, indien het kind momenteel gedurende ten minste 4 maanden met HAART wordt behandeld en een adequate immuunfunctie heeft; + zwangerschap - tijdens de zwangerschap, IIV4 - IIV4 - IIV4 - cc dient te worden gebruikt. - IIV4 - RIV4 - IV4 + Er is enig bewijs dat IIV bij gezonde volwassenen een betere werkzaamheid kan bieden dan LA IV; en - la IV wordt niet aanbevolen voor: + Zwangere personen - tijdens de zwangerschap, IIV4 - SD, IIV4 - IV4 - cc of RIV4 - + volwassenen met chronische gezondheidsvoorwaarden die zijn vastgesteld in combinatie met het immuunsysteem; + werknemers in de gezondheidszorg - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - ID - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - - RIV4 + Naast een aanbeveling voor het gebruik van IIV-HD boven IIV-SD-formuleringen, heeft NACI geen aanbevelingen op individueel niveau gedaan over het gebruik van de andere beschikbare vaccins in deze leeftijdsgroep. Bij gebrek aan een specifiek product, dient gebruik te worden gemaakt van de beschikbare leeftijds-passende influenzavaccins. + Er is onvoldoende bewijs over de increated value van verschillende influenzavaccins (dat wil zeggen dat de kosten-batenanalyses niet door NACI zijn uitgevoerd) om vergelijkende aanbevelingen te doen op het niveau van volksgezondheidsprogramma's voor het gebruik van de beschikbare vaccins. IIV3-SD-formuleringen zullen niet worden goedgekeurd of beschikbaar zijn voor gebruik in Canada tijdens het seizoen 2023-2024-influenza. IIV3-HD formuleringen zijn niet toegestaan of beschikbaar voor gebruik in Canada tijdens het seizoen 2023-2024-influenza. Hoewel kinderen jonger dan 24 maanden ongeveer 2% van de Canadese bevolking uitmaken, hebben kinderen van 0 tot 23 maanden gemiddeld 10,8% van de gemelde gevallen van influenza B (spreiding: 8,3 tot 13,7%), waarbij gebruik wordt gemaakt van op gevallen gebaseerde laboratoriumgegevens uit 2001-2012 (met uitzondering van 2009). Wat betreft ernstige resultaten (bijvoorbeeld ziekenhuisopname, opname en overlijden van intensive care-eenheden) werd influenza B bevestigd in 15,5 tot 58,3% (mediaan: 38,4%) van met kinderpest geassocieerde ziekenhuisopnames (kinderen van 16 jaar en jonger) die werden gemeld door het Canadese Immunisatie Monitoring Programme Active (IMPACT) surveillance network tussen 2004-2005 en 2012-2013 (met uitzondering van het 2009-2010-pandemie seizoen).Van 2010-2011 tot en met 2018-2019 was 29% van de toelating tot EFFY-influa in het kader van de IMPACT-bewaking. Uit de IMPACT-studie is ook gebleken dat het percentage sterfgevallen ten gevolge van griep (elke stam) aanzienlijk groter was voor kinderen die met Influenza B in het ziekenhuis werden opgenomen (1,1%) dan voor degenen die in dezelfde periode met Influenza A in het ziekenhuis werden opgenomen (0,4%). Het percentage ziekenhuisopnames ten gevolge van alle ziekenhuisopnames met Influenza B is in het algemeen gelijk aan het percentage B-influenza B-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-B-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influeria-influenza-influeria-influenza-in-influenza-in-in-influenza-in-in-in-influenza-in-influenza-virusenza-virus-virusenza-virusenza-virus-virus-virus-virus in dezelfde periode in de periode. Gezien de belasting van de ziekte van influenza B bij kinderen en de kans op een afwijking tussen de overheersende circulerende stam van influenza B en de stam van een trivalent vaccin, beveelt de NACI aan een viervoudig-influenzavaccin te gebruiken. Als er geen viervoudig vaccin beschikbaar is, moet er een drievoudig vaccin (IIV3-Adj) worden gebruikt dat in de leeftijd van 2 tot 17 jaar is bestemd voor gebruik bij kinderen jonger dan 3 jaar. Het huidige bewijs is onvoldoende om vaccinatie met Influvac Tetra (IIV4 - SD) aan te bevelen bij kinderen jonger dan 3 jaar. ## Kinderen van 2 tot 17 jaar met chronische gezondheidsproblemen beveelt de NACI aan om elk voor leeftijd geschikte vaccin tegen influenza (IIV of la IV) te gebruiken voor kinderen van 2 tot 17 jaar met chronische gezondheidsproblemen; echter, la IV mag niet worden gebruikt voor kinderen met ernstige astma (zoals momenteel gedefinieerd op basis van orale of hoge dosis geïnhaleerde glucocorticosteroïden of met actieve piepende ademhaling), voor kinderen met medisch aanwezige piepende ademhaling in de 7 dagen voorafgaand aan vaccinatie, voor kinderen die momenteel aspirine of aspirine bevatten, en voor kinderen met immuuncompatibele aandoeningen, met uitzondering van mensen met stabiele HIV-besmetting op HAART en met een adequate immuunfunctie. De NACI beveelt aan dat kinderen met stabiele, niet-ernstige astma, kinderen met cystische fibrose die niet behandeld worden met immunosuppressiva, zoals langdurige systemische corticosteroïden, en kinderen met stabiele HIV- infectie op HAART en met een adequate immuunfunctie. De samenvatting van de vaccineigenschappen voor de besluitvorming IIV4 - SD, IIV4 - cc, en La IV4 zijn toegestaan voor gebruik in Canada voor kinderen van 2 tot 17 jaar. De vergelijking van de vaccineigenschappen van IIV en La IV, hieronder, kan overwogen worden bij het bepalen van de aanbevolen vaccinoptie(s) voor gebruik door een individu of een volksgezondheidsprogramma. Uit een onderzoek dat zich richt op de schattingen van de sterfgevallen ten gevolge van de griep in de Verenigde Staten, blijkt dat het gemiddelde jaarlijkse aantal gevallen van met influenza geassocieerde sterfgevallen voor volwassenen van 65 jaar en ouder 17.0 was per 100.000 jaar (spreiding: 2,4 tot 36.7). In de studie werd ook vastgesteld dat de sterfgevallen van 65 jaar en ouder werden geschat aan de hand van codes voor onderliggende oorzaken van de luchtwegen en de bloedsomloop. Deze schattingen zijn gestegen tot 66,1 sterfgevallen per 100.000 jaar (spreiding: 8,0 tot 121,1) en 894 jaar. In de 22 seizoenen waarin A(H3N2) de belangrijkste stam was, was de gemiddelde met influenza geassocieerde sterftecijfers 2,7 maal hoger dan in de 9 seizoenen dat het niet (alle leeftijdsgroepen samen) was, en in de leeftijd van 65 jaar en ouder was er gemiddeld 37% meer jaarlijkse gevallen van met influenza geassocieerde sterfgevallen, ongeacht de primaire medische doodsoorzaak, een hoger risico op ziekenhuisopname en overlijden, vergeleken met jongere volwassenen bij hun beoordeling van de belasting van influenza in Engeland naar leeftijd en klinische risicogroep. De driewaardige formulering van de laiv (LAIV3) heeft in juni 2010 een verklaring van overeenstemming ontvangen van Health Canada en is voor het eerst gebruikt in door de overheid gefinancierde vaccinatieprogramma's in Canada voor het seizoen 2012-2013-influenza. De vierwaardige formulering (LAIV4) is goedgekeurd voor gebruik in Canada voor het seizoen 2014-2015 en is sinds die tijd in gebruik. De laiv3 is niet meer beschikbaar in Canada. De driewaardige IIV3-SD-formuleringen worden naar verwachting niet toegestaan of beschikbaar in Canada voor het seizoen 2023-2024-influenza. Gegevens over de vergelijking tussen laiv en IIV4-cc zijn niet beschikbaar, maar IIV-cc is vergelijkbaar met IIV op eieren. Uit Canadese bewakingsgegevens blijkt dat de opnamecijfers onder volwassenen van 65 jaar en ouder tijdens de A(H3N2) -overheersend in het seizoen van 2014-2015 vergeleken met de voorgaande vijf griepseizoenen en ook vergeleken met het seizoen van 2012-2013 toen ook A(H3N2) overheerste; in het seizoen van 2014-2015 was er een vaccin in vergelijking met de circulerende A(H3N2) -stam. Vergelijkbaar met de ziekenhuisopnamecijfers waren de sterftecijfers onder oudere volwassenen in het seizoen 2014-2015 het hoogst in vergelijking met de voorgaande vijf seizoenen en vergeleken met het voorgaande A(H3N2) -seizoen in 2012-2013. Mortaliteitscijfers onder andere leeftijdsgroepen waren vergelijkbaar met of lager dan de voorgaande vijf griepseizoenen. Voor volwassenen van 18 tot en met 59 jaar: IIV4 - SD, IIV4 - cc, RIV4 - NACI beveelt aan dat elk van de beschikbare griepvaccins gebruikt wordt bij volwassenen zonder contra-indicaties voor het vaccin. De NACI heeft eerder onvoldoende aanwijzingen gevonden om het gebruik van lavin bij volwassenen met chronische gezondheidsproblemen aan te bevelen vanwege de potentieel betere immuunreactie na IIV ten opzichte van la IV bij gezonde volwassenen in sommige studies. Als zodanig is IIV of RIV momenteel beschikbaar voor volwassenen met chronische gezondheidsproblemen die geïdentificeerd zijn in, hcw's of personen die zwanger zijn (met vermelding van de beperkte gepubliceerde klinische gegevens over de veiligheid van vaccinatie met Riv4 tijdens de zwangerschap). De NACI beveelt aan om elk van de beschikbare, voor de leeftijd geschikte griepvaccins te gebruiken. ## Volwassenen 65 jaar en ouder Vijf soorten griepvaccins zijn toegestaan en beschikbaar voor gebruik bij volwassenen van 65 jaar en ouder: IIV3-Adj, IIV4 -SD, IIV4 -cc, IIV4 -HD en R IV4. Wanneer dit beschikbaar is, moet IIV-HD worden gebruikt boven IIV-SD, gezien de belasting van de ziekte van A(H3N2) en het goede bewijs van een betere bescherming van IIV3-HD in vergelijking met IIV3-SD bij volwassenen van 65 jaar en ouder. Op basis van een herziening van de pre-authorisatieonderzoeken is IIV4-HD niet inferieur aan IIV3-HD en wordt daarom verwacht dat IIV-HD dezelfde verbeterde bescherming biedt tegen A(H3N2) ten opzichte van SD IIV, waaronder IIV4 -SD. Hoewel verwacht wordt dat IIV-HD een betere bescherming tegen influenza A(H3N2) biedt aan volwassenen van 65 jaar en ouder, het voordeel dat dit vaccin aan alle volwassenen wordt verstrekt 65 jaar en meer dan in tegenstelling tot enig ander vaccin tegen het volgende deel van het vaccin. Bij gebrek aan een specifiek product, beveelt de NACI aan dat de beschikbare griepvaccins die voor deze leeftijdsgroep zijn toegelaten, worden gebruikt. ## Aanbeveling voor de besluitvorming op het niveau van het volksgezondheidsprogramma IIV3-HD wordt geacht een betere bescherming te bieden ten opzichte van IIV3-SD. Ook wordt verwacht dat IIVHD een betere bescherming biedt ten opzichte van IIV4-SD. Bij de vorige beoordeling van de NACI is onvoldoende bewijs geleverd om een vergelijkende aanbeveling te doen over het gebruik van IIV3-HD boven IIV3-SD op programmatisch niveau en is een volledige evaluatie uitgevoerd die economische overwegingen omvat die nog niet zijn uitgevoerd voor IIV4HD. Daarom beveelt NACI momenteel aan om een van de beschikbare influenzavaccins te gebruiken voor volksgezondheidsprogramma's. NACI is bezig met het voltooien van een bijgewerkte beoordeling van influenzavaccins voor volwassenen van 65 jaar en ouder. Er zijn vier soorten geïnactiveerde influenzavaccins (IIV3-Adj, IIV4-SD, IIV4-cc en IIV4-HD) en één type recombinant-influenzavaccin (RIV4) toegestaan voor gebruik in Canada voor volwassenen van 65 jaar en ouder. Bij de keuze voor de aanbevolen vaccinoptie(s) voor gebruik door een individu of een volksgezondheidsprogramma kan rekening worden gehouden met de vergelijking van de vaccineigenschappen tussen de vaccintypes IIV3-Adj, IIV-HD, IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV3 - SD, waarbij vergelijkende gegevens over de werkzaamheid, de werkzaamheid en/of de immunogeniciteit van elk van IIV3 - Adj en IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV3 - IIV3 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV3 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV - IIV4 - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV - IIV De NACI heeft de relatieve kostenefficiëntie van de beschikbare influenzavaccintypes voor volwassenen van 65 jaar en ouder niet geëvalueerd, gegevens die direct de IIV4-HD vergelijken met IIV3-SD zijn niet beschikbaar, maar IIV4-HD is niet inferieur aan IIV3-HD en heeft een vergelijkbaar percentage van de systemische en lokale reacties. Daarom wordt verwacht dat de hier gepresenteerde informatie ook van toepassing is op IIV4-HD. Gegevens die IIV4-cc direct vergelijken met IIV3-SD zijn niet beschikbaar, maar IIV3-cc (licensure nooit gezocht in Canada) is naar verwachting ook niet-inferieur aan IIV3-SD. Daarom is informatie die hier wordt gepresenteerd, naar verwachting ook van toepassing op IIV4 - cc. Gegevens die direct worden vergeleken met IIV3 - SD zijn niet beschikbaar; er is echter aangetoond dat RIV4 een betere bescherming biedt dan IIV4 - SD op basis van één onderzoek dat is uitgevoerd tijdens een enkel influenza-seizoen (2014-2015). RIV4 is echter niet inferieur aan IIV4 en IIV3 - IIV3 - IIV3 - IIV3 - Adj tegen alle geteste stammen en heeft een vergelijkbaar percentage bijwerkingen gebaseerd op 3 influenza seizoenen (2014-2015, 2017-2018, 2018-2019). Daarom wordt verwacht dat de hier gepresenteerde informatie ook van toepassing is op IIV3 - SD. Bij gebrek aan veiligheidsgegevens op dit moment mag de la IV niet worden toegediend aan zwangere personen vanwege het theoretische risico op de foetus van het gebruik van een levend virusvaccin. De la IV kan worden toegediend aan mensen die borstvoeding geven. De NACI beveelt aan om leeftijdsgebonden IIV of RIV, maar niet de la IV, aan te bieden aan hcov's. Vergelijkende studies bij gezonde volwassenen hebben aangetoond dat IIV minstens even effectief of effectiever is dan bij la IV. Bovendien moeten, als voorzorgsmaatregel, de ontvangers van la IV een nauwe relatie vermijden met mensen met ernstige immuuncompromitterende aandoeningen (bijvoorbeeld patiënten met beenmergtransplantatie die geïsoleerd moeten worden) gedurende tenminste 2 weken na vaccinatie vanwege het theoretisch risico op overdracht van een vaccinvirus en infectie. De aanbevolen vaccinbestanddelen voor het zuidelijk halfrond kunnen elkaar overlappen met de beschikbare Canadese formuleringen. Een beslissing voor of tegen hervaccinatie (d.w.z. verhoging) van reizigers naar het zuidelijk halfrond tussen april en oktober, indien zij al in de voorafgaande herfst of winter met het vaccin van het noordelijk halfrond waren vaccin, hangt af van de individuele risicobeoordeling, de gelijkenis tussen de vaccins voor het noordelijke en zuidelijk halfrond, de gelijkenis tussen de vaccinstam van het noordelijke halfrond en de momenteel verspreide stammen in het zuidelijk halfrond, en de beschikbaarheid van een betrouwbaar en veilig vaccin op de plaats van bestemming van de reiziger. Hieronder vindt u aanvullende informatie over deze bijzonder aanbevolen personen. ## Alle kinderen van 6 tot en met 59 maanden Op basis van de bestaande gegevens beveelt de NACI aan alle kinderen van 6 tot en met 59 maanden toe te voegen aan degenen voor wie het vaccin met name aanbevolen wordt. ## Volwassenen en kinderen met chronische gezondheidsproblemen Zoals in, worden een aantal chronische gezondheidsproblemen geassocieerd met een verhoogd risico op complicaties in verband met influenza en kunnen deze verergerd worden door een griepinfectie.Influenza kan beschermende antistofconcentraties veroorzaken bij een aanzienlijk deel van de volwassenen en kinderen met immuuncompromiserende aandoeningen, waaronder transplantaten, patiënten met proliferatieve ziekten van hematopoetische en lymfatische systemen, en HIV-geïnfecteerde mensen. De werkzaamheid van het vaccin kan afnemen bij mensen met immuuncompromiserende omstandigheden dan bij gezonde volwassenen. De NACI beveelt de opname aan van alle personen die zwanger zijn, in elk stadium van de zwangerschap, onder degenen die in het bijzonder aanbevolen worden IIV of RIV te krijgen. Dit is te wijten aan het risico van een met influenza geassocieerde morbiditeit bij zwangere vrouwen, aan het bewijs van negatieve neonatale resultaten die tijdens de zwangerschap of influenza in verband worden gebracht met de ziekenhuisopname van de luchtwegen, aan het bewijs dat de vaccinatie van personen die zwanger zijn minder waarschijnlijk prematuur, klein voor de zwangerschap en van een laag geboortegewicht is dan wanneer zij zijn geboren uit personen die geen griepvaccin hebben gekregen. De veiligheid van IIV tijdens de zwangerschap is herzien. Actieve studies naar de vaccinatie van influenza tijdens de zwangerschap hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor schade aan de zwangere of foetus die geassocieerd is met de vaccinatie van influenza. Hoewel de cumulatieve monstergrootte van de actieve studies naar de vaccinatie bij zwangere personen relatief klein is, met name in het eerste trimester, heeft de passieve bewaking geen enkel veiligheidsrisico opgeleverd ondanks het wijdverbreide gebruik van IIV tijdens de zwangerschap gedurende meerdere decennia. Surveillance naar aanleiding van het gebruik van zowel geadjuveerde als niet-geadjuveerde 2009 pandemie-influenza A(H1N1) vaccins bij meer dan 100.000 zwangere vrouwen in Canada en meer dan 488,000 zwangere vrouwen in Europa heeft geen enkel veiligheidsrisico aan het licht gebracht. Naar schatting is de leeftijd van volwassenen 65 jaar en ouder als gevolg van de ziekenhuisopname in deze leeftijdsgroep gelijk aan 125 tot 228 per 100.000 gezonde mensen, en de leeftijd van 65 jaar en ouder als gevolg van de door de griep veroorzaakte sterfte neemt toe. ## Inheemse bevolkingsgroepen Gebaseerd op een lichaam met bewijsmateriaal dat wijst op een hoger percentage met de griep geassocieerde ziekenhuisopnames en sterfgevallen onder inheemse bevolkingsgroepen, beveelt de NACI aan deze populatie op te nemen onder degenen voor wie het vaccin in het bijzonder aanbevolen wordt. Mensen die mogelijk in staat zijn om influenza door te geven aan mensen met een hoog risico, moeten jaarlijks een vaccinatie krijgen, ongeacht of de persoon met een hoog risico is vaccineerd. Vaccinatie van HIV-patiënten vermindert hun eigen risico op ziekte, evenals het risico op overlijden en andere ernstige resultaten onder de personen voor wie zij zorg bieden. Vaccinatie van HIV-patiënten en bewoners van verpleeghuizen wordt geassocieerd met een verminderd risico op ILI-uitbraken. Mensen die meer kans hebben om influenza door te geven aan mensen met een hoog risico op complicaties of ziekenhuisopname, zijn onder andere: - HIV-patiënten en andere zorgverleners in instellingen en gemeenschappen die via hun activiteiten in staat zijn om influenza door te geven aan mensen met een hoog risico; en - contacten, zowel volwassenen als kinderen, van personen met een hoog risico, ongeacht of de persoon die een hoog risico loopt, is vaccineerd met Voor de toepassing van deze verklaring hebben de HCW's en andere zorgverleners in voorzieningen en instellingen van de gemeenschap betrekking op HCW's, essentiële zorgverleners, hulpverleners in noodsituaties, mensen die werkzaam zijn in permanente zorgvoorzieningen of langdurige zorgvoorzieningen, mensen die thuiszorg bieden aan mensen die een hoog risico lopen, en studenten van aanverwante gezondheidsdiensten. HCW's omvatten alle personen die betaald of niet betaald worden, die diensten, werken, vrijwilligers of treinen in een ziekenhuis, kliniek of andere zorginstelling aanbieden. De overdracht van influenza naar patiënten met een hoog risico op met influenza geassocieerde complicaties leidt tot significante morbiditeit en sterfte. Zoals eerder gezegd, lopen kinderen van 0 tot en met 59 maanden, volwassenen en kinderen met chronische gezondheidsproblemen, zwangere personen, mensen van welke leeftijd dan ook die wonen in verzorgingshuizen en andere chronische zorgvoorzieningen, en volwassenen van 65 jaar en ouder een groter risico op ernstigere complicaties ten gevolge van griep of verslechtering van hun onderliggende aandoening. Gezien de mogelijkheid voor HCW's en andere zorgverleners om influenza door te geven aan personen met een hoog risico en de wetenschap dat vaccinatie de meest effectieve manier is om influenza te voorkomen, beveelt NACI aan dat, bij gebrek aan contra-indicaties, HCW's en andere zorgverleners in instellingen en gemeenschappen jaarlijks tegen influenza moeten worden vaccineerd. Hoewel de huidige dekkingsgraad voor hcow-vaccins hoger is dan voor het grote publiek, blijft het onder de nationale doelstelling van 80% dekking voor hcow-vaccins in Canada. Er moeten uitgebreide vaccinatieprogramma's worden aangenomen die ingaan op de acceptatie van hcow-vaccins door hcow-vaccins en het vergemakkelijken van het vaccinproces om de opname van hcow-vaccins boven het huidige niveau te verbeteren. Hcow-influenza-influenza-programma's die de vaccindekking van hcow-vaccins succesvol hebben verhoogd, omvatten onder andere een combinatie van voorlichting, meer bewustwording, toegankelijke vaccinatiemogelijkheden ter plaatse voor alle hcow-patiënten, zichtbare ondersteuning van senior personeel en andere leiders, en regelmatige evaluatie en verbetering van vaccinatiestrategieën. Zoals vermeld in PHAC's *, moeten alle gezondheidsorganisaties een schriftelijk plan hebben voor het beheer van een griepuitbraak in hun installaties. Inherent in dergelijke plannen moeten beleidsmaatregelen en programma's zijn voor het optimaliseren van de vaccinatie van de HIV-influenza. In het kader van het beheer van uitbraken wordt in de eerder genoemde PHAC-richtsnoeren voorgesteld om de behandeling van alle niet-gevaccineerde HIV-influenza te overwegen, tenzij er contra-indicaties bestaan. Kijk op de website van Canada (AMMI Canada) voor richtlijnen over het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor profylaxe. Deze contacten omvatten: contacten tussen gezinnen en zorgverleners van personen met een hoog risico op complicaties of ziekenhuisopname (zie ), ongeacht of de persoon die een hoog risico loopt, is vaccineerd, onder meer: contacten tussen gezinnen en zorgverleners van personen met een hoog risico op ziekte, contacten tussen gezinnen en zorgverleners van kinderen jonger dan 6 maanden (omdat deze kinderen een hoog risico lopen op complicaties van griep, maar geen griepvaccin kunnen krijgen), familieleden die tijdens het griepseizoen een pasgeborene verwachten, huishoudelijke contacten en zorgverleners (al dan niet thuis) van kinderen van 0 tot 59 maanden, en aanbieders van diensten in gesloten of relatief gesloten omgevingen met mensen met een hoog risico op complicaties in verband met influenza (b.v. bemanning op een passagiers- of cruiseschip). Mensen die rechtstreeks in contact zijn met met vogelinfluenza geïnfecteerde vogels tijdens de slachting, hebben aanbevolen om jaarlijks te vaccineren tegen virusinfluenza, op grond van de logica dat besmetting met humane stammen met influenza kan leiden tot een vermindering van de theoretische mogelijkheden voor herindeling van genen tussen mensen en vogels, mochten deze werknemers besmet raken met virussen van humane en van vogelgriep. NACI beveelt seizoensinfluenza aan voor mensen die direct in contact kunnen komen met met met vogelinfluenza besmet pluimvee tijdens de slachting, omdat deze personen een verhoogd risico lopen op besmetting met de vogelinfluenza vanwege blootstelling tijdens de slachting. Als direct contact met besmet pluimvee kan worden gedefinieerd als voldoende contact met besmet pluimvee om de overdracht van een vogelvirus op de blootgestelde persoon mogelijk te maken, zijn onder andere de personen die het virus uitvoeren, evenals anderen die direct aan het vogelvirus kunnen worden blootgesteld, zoals toezicht houden op dierenartsen en inspecteurs, aanbevolen bioveiligheidsmaatregelen zoals persoonlijke beschermingsmiddelen en antivirale middelen te gebruiken. Zie voor FAC-aanbevelingen over het beheer van uitbraken van huisdieren van vogelgriep.

7ebbf0203ce87391d158d4d5df602d55b834f52a

cma

COVID-19 voor gezondheidswerkers: Post COVID-19 (lange COVID-19) COVID-19 voor gezondheidswerkers: Post COVID-19 (lange COVID-19) Op deze pagina beschrijft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de toestand na COVID-19 (PCC) zoals die zich voordoet: "In personen met een voorgeschiedenis van vermoedelijke of bevestigde SARS-CoV-2 infectie, meestal 3 maanden na het ontstaan van COVID-19 met symptomen en die minstens 2 maanden duren en niet kunnen worden verklaard door een alternatieve diagnose. Vaake symptomen zijn onder meer moeheid, kortademigheid, cognitieve disfunctie, maar ook anderen en in het algemeen hebben invloed op het dagelijks functioneren. Symptomen kunnen nieuw zijn na het eerste herstel van een acute COVID-19-voorval of aanhouden van de eerste ziekte. "Post COVID-19 bij kinderen en jongeren komt voor bij personen met een voorgeschiedenis van bevestigde of vermoedelijke SARS-CoV-2 infectie, wanneer ze symptomen vertonen die tenminste 2 maanden duurden en die aanvankelijk binnen 3 maanden voorkwamen bij acute COVID-19. Actuele aanwijzingen wijzen erop dat symptomen die vaker voorkomen bij kinderen en jongeren met een post-COVID-19-voorwaarde in vergelijking met controles, moeheid, veranderde geur en angst zijn. Andere symptomen zijn ook gemeld. Symptomen kunnen over het algemeen een weerslag hebben op het dagelijks functioneren, zoals veranderingen in voedingsgewoonten, fysieke activiteit, gedrag, academische prestaties, sociale functies (interactie met vrienden, leeftijdsgenoten, familie) en ontwikkeling. Symptomen kunnen een nieuw begin zijn na een eerste herstel van een acute COVID-19-voorval of aanhouden van de eerste ziekte. Verschillende studies hebben uitgewezen dat symptomen op lange termijn vaker voorkomen bij patiënten met ernstige COVID-19, bijvoorbeeld bij patiënten die: - in het ziekenhuis werden opgenomen - die tijdens de acute infectiefase intensieve zorg nodig hadden. De aandoening kan echter ook voorkomen bij mensen die slechts lichte tot matige symptomen van COVID-19 hadden. Mensen die symptomen van post-COVID-19-ziekte hebben, kunnen niet formeel zijn getest en gediagnosticeerd met COVID-19 met behulp van: - op nucleïnezuur gebaseerde tests - tests met polymeraseketens (PCR) Dit kan te wijten zijn aan een beperkte testcapaciteit tijdens de pandemie en een geleidelijke verschuiving naar zelftestende kits. Meer informatie over: Symptomen Post-COVID-19 is geassocieerd met een grote verscheidenheid aan symptomen in meerdere orgaansystemen. - algemene pijn en ongemak - cognitieve problemen, zoals: - geheugenverlies - moeilijk denken of concentreren - symptomen voor de geestelijke gezondheid, zoals: - angst - depressie In oktober 2022 gaf de voorlopige raming van de Canadese COVID-19 Antibody Health Survey aan dat van de volwassenen die langdurige symptomen van COVID-19 kregen: - 47,3% symptomen gedurende 1 jaar of langer - 21,3% gemeld had dat hun symptomen vaak of altijd hun dagelijkse activiteit beperkten - 74,1% van de volwassenen die in dienst waren of naar school gingen, gemist werk of school vanwege hun symptomen - dit gemiddelde tot naar schatting 20 gemiste dagen.Meer informatie over: "Kinderen na COVID-19-gevallen komen gewoonlijk voor bij volwassenen. Er is meer onderzoek nodig naar de symptomen op langere termijn na een SARS-CoV-2 infectie bij kinderen en jongeren. In september 2022 begon het Agentschap voor Volksgezondheid van Canada een 2 jaar durende samenwerking met de Canadese pediatrie Society om de toestand na COVID-19 bij kinderen beter te begrijpen. Meer informatie over: # Mentale gezondheid Geestelijke symptomen, zoals angst en depressie, worden vaak gemeld door personen die een post-COVID-19-behandeling hebben gehad. Bij systematische evaluaties lopen de preprevalentieschattingen uit afzonderlijke studies sterk uiteen, van minder dan 5% in sommige studies tot ongeveer 80% in studies onder patiënten met een ernstige eerste ziekte.De variatie in schattingen is waarschijnlijk te wijten aan verschillen in: - definities gebruikt voor de aandoening - methoden en timing van de evaluatie van post-COVID-19 toestand gerelateerde symptomen - kenmerken van de studiepopulaties, zoals die in het ziekenhuis voor COVID-19 of poliklinische patiënten Vroege aanwijzingen wijzen er nu op dat besmetting met Omicron varianten minder waarschijnlijk kan leiden tot infectie met andere varianten na COVID-19. Dit kan gedeeltelijk worden gecompenseerd door het feit dat Omicron varianten meer besmettelijk zijn geweest dan eerdere stammen, wat geleid heeft tot hogere gevallen van COVID-19. In oktober 2022 hebben voorlopige preprevalentieschattingen van de Canadese COVID-19 Antibody Health Surve Het percentage volwassenen dat langdurige symptomen rapporteerde, verschilde niet significant per leeftijdsgroep. Deze Canadese prevalentieschattingen komen overeen met de huidige internationale schattingen van vergelijkbare bevolkingsgroepen, zoals volwassenen (11,6%): - met een verschillende vaccinatiestatus - met een verschillende ernst van de ziekte van COVID-19 - die verschillende varianten van SARS-CoV-2 kregen, lees meer over: "Kinderen De prevalentie van post-COVID-19 bij kinderen is nog niet goed vastgesteld, met een hoge variabiliteit in schattingen op basis van een klein aantal studies. Andere studies worden nauwlettend gevolgd voor de mogelijke effecten van de aandoening op de verschillende subpopulaties, waaronder: 1. degenen die geen 2 of meer doses COVID-19-vaccin kregen voorafgaand aan een infectie met SARS-CoV-2. degenen die opnieuw besmet zijn met de ziekte, op dit moment, de beste manier om post-COVID-19-behandeling te vermijden, zijn maatregelen te nemen om besmetting met de SARS-CoV-2 te voorkomen. Dit omvat maatregelen zoals: - thuisblijven wanneer ze ziek zijn - het dragen van een goed uitgerust masker - het verbeteren van de binnenventilatie. Naast vaccinatie heeft de Canadese regering ook maatregelen genomen om veilige en effectieve COVID-19-therapieën te verzekeren. Bij goed gebruik kunnen COVID-19-therapieën de ernst van de symptomen helpen verminderen en de resultaten verbeteren voor personen die een SARS-CoV-2 contracteren. De regering heeft inspanningen ondernomen om een scala aan therapieën te verzekeren, zodat mensen in Canada toegang hebben tot de meest effectieve behandelingen die beschikbaar zijn. Deze inspanningen zijn onderdeel van een bredere strategie om de verspreiding van COVID-19 te beheersen en de gezondheid van mensen in Canada te beschermen. Sommige internationale studies over de toestand na COVID-19 zijn bezig met het onderzoeken van het potentiële gebruik van reeds goedgekeurde geneesmiddelen voor de behandeling of preventie van post-COVID-19. Bijvoorbeeld, nirmatrelvir in combinatie met ritonavir zal worden beoordeeld op de werkzaamheid ervan bij de behandeling van patiënten met post-acute bijwerkingen SARS-CoV-2 (PASC) of post-COVID-19 toestand. Dit is een therapie die al is goedgekeurd voor de behandeling van milde tot matige COVID-19. Op dit moment is er onvoldoende rigoureuze aanwijzingen om de beslissingen over klinische zorg na COVID-19 te begeleiden. Meer informatie over: Diagnose en behandeling Terwijl er in Canada en in de rest van de wereld klinische studies worden uitgevoerd, zijn er geen diagnosetests en behandelingen op het niveau van de regulator voor post-COVID-19-behandelingen. De WHO heeft samen met patiënten, onderzoekers en anderen een klinische gevalsdefiniëring ontwikkeld van post COVID-19 om artsen te helpen bij het diagnosticeren van de aandoening.In september 2022 heeft de WHO levende richtlijnen gepubliceerd voor het klinische beheer van COVID-19, die 16 nieuwe aanbevelingen bevatten voor de rehabilitatie van volwassenen met post-COVID-19-voorwaarde. In dezelfde maand hebben de U.S. Centra voor ziektebestrijding en -preventie hun webpagina voor gezondheidswerkers bijgewerkt. De provincies en gebieden zijn verantwoordelijk voor het beheer en de verstrekking van gezondheidsdiensten voor hun bewoners. Dit omvat herstel- en behandelingsdiensten voor mensen met post-COVID-19-voorwaarde. Openbare en particuliere klinieken die zorg verlenen aan personen met post COVID-19-voorwaarde zijn nu in sommige provincies geopend. De Canadese regering blijft de wetenschappelijke activiteiten uitvoeren en ondersteunen, in samenwerking met andere partners, om meer te weten te komen over: - de last van de post-COVID-19 toestand in Canada - hoe de toestand te voorkomen, te beheren en te behandelen - budget 2022 De Canadese regering heeft in de begroting 2022 financiële steun verleend aan onderzoek en meer informatie over de gevolgen van de post-COVID-19 toestand in Canada. Het financieringspakket omvat 9 miljoen dollar aan het Public Health Agency of Canada over een periode van 3 jaar voor de financiering van de ontwikkeling, verspreiding en evaluatie van op feiten gebaseerde richtlijnen en hulpmiddelen voor de vertaling van kennis. De richtlijnen en instrumenten omvatten onderwerpen die verband houden met de volledige cyclus van de voorwaarde voor ondersteuning van patiënten, gezondheidswerkers en zorgverleners. Meer informatie over de langetermijneffecten van COVID-19 op mensen in Canada - de bredere effecten van COVID-19 op gezondheids- en gezondheidssystemen Lees meer over: COVID-19 Antibody and Health Survey Het bureau voor volksgezondheid van Canada werkte ook samen met het bureau voor de statistiek van Canada op de populatie-based Canadese COVID-19 Antibody and Health Survey.Het onderzoek werd gestuurd naar 100.000 willekeurig geselecteerde mensen in Canada van 18 jaar en ouder in de 10 provincies om: - de risicofactoren te identificeren die verband houden met het ontwikkelen van symptomen op langere termijn - informatie te verzamelen over symptomen, waaronder ernst, duur en impact op dagelijkse activiteiten - schatting van het percentage Canadese volwassenen die leven met symptomen op langere termijn na een positieve COVID-19-test of vermoede infectie De definitieve resultaten van het onderzoek worden verwacht begin 2023 gepubliceerd en zullen onze kennis over langer durende COVID-19-sympten verder verspreiden. Op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Canada's Chief Science Advisor, Dr. Mona Nemer, heeft de T Force on Post COVID-19 Condition in augustus 2022 een kader uitgewerkt voor het beheer van post COVID-19.De samenvatting en het volledige rapport zijn momenteel beschikbaar.Deze aanbevelingen zijn van cruciaal belang voor het informeren van toekomstige, allesomvattende maatregelen om aan de voorwaarde te voldoen en worden momenteel door ambtenaren herzien.Meer informatie over: # Post COVID-19 Condition Secretariaat Het post COVID-19 Condition Condition Secretariaat, gevestigd in het Public Agency of Canada, is opgericht om een betere coördinatie en strategische richting te geven aan de lopende werkzaamheden met betrekking tot de voorwaarde.

ed59a2e3b0322a38813453224041341dbf0b0276

cma

Immunisering van patiënten in instellingen voor gezondheidszorg: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Canadian Immunization Guide: Introductie In zowel acute als langdurige gezondheidszorginstellingen is het belangrijk dat de vaccinatie onderdeel is van georganiseerde zorgplannen binnen elke afdeling, met duidelijke verantwoording voor programmaplanning, implementatie en evaluatie. Er is goed bewijs dat het gebruik van zorgverleners herinneringen, permanente orders of medische richtlijnen, evenals de evaluatie van vaccindekking met feedback aan zorgverleners, de opname van vaccins verbetert. Immunization programma's of een verhoogde opname van beschikbare vaccins is geassocieerd met verminderd gebruik van antibiotica. De toelating tot ziekenhuizen en bezoeken aan poliklinieken of de afdeling spoedeisende hulp bieden de zorgverleners belangrijke mogelijkheden om de vaccinatiestatus te evalueren en vaccinatie aan te bieden aan patiënten van alle leeftijden. Voor patiënten zonder regelmatige bronnen van gezondheidszorg of die gevolgd worden in gespecialiseerde klinieken, kunnen de enige mogelijkheden voor vaccinatie zijn tijdens bezoeken aan klinieken of ziekenhuisopnames. Naast de gebruikelijke praktijken, kunnen verdere voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding worden aangegeven bij het gebruik van levende vaccins, zoals varicella- bevattende vaccins, rotavirussen of levend verzwakte vaccins tegen het Influenzavirus (LA IV) in ziekenhuizen. Bijvoorbeeld de overdracht van een verzwakt virus door middel van een huiduitslag die optreedt na vaccinatie met een varicella-bevattend vaccin, of virusafscheiding na vaccinatie met het rotavirus, zou een gevaar kunnen opleveren voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Ook de zorgverleners en andere nauwe contacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten moeten voorkomen dat zij gedurende tenminste twee weken na vaccinatie met deze patiënten contact hebben met deze patiënten vanwege een theoretisch risico op overdracht. Wanneer een patiënt na de vaccinatie in het ziekenhuis wordt opgenomen voor een ernstig ongewenst voorval, of wanneer een vaccin in het ziekenhuis wordt toegediend, kan een ongewenst voorval optreden.Iedere bijwerking na de vaccinatie die leidt tot opname of verlenging van een bestaande ziekenhuisopname, wordt beschouwd als een ernstig voorval en dient onmiddellijk te worden gemeld.In deel 2 wordt aanvullende informatie vermeld over de melding van bijwerkingen na de vaccinatie.Iedere zwangere vrouw De vaccinatiestatus van zwangere vrouwen die in het ziekenhuis worden toegelaten, moet worden beoordeeld en er moeten maatregelen worden getroffen om haar vaccinatiestatus te optimaliseren.In deel 3 wordt aanvullende informatie gegeven over de melding van bijwerkingen na de vaccinatie. Voor neonatale intensive care-eenheden (NICU) moeten vaccinatieprogramma's worden opgesteld voor baby's die gedurende twee maanden of langer in de NICU blijven. Zie deel 1 en deel 3 voor aanvullende informatie. Zie voor extra informatie de eerste dosis van het anti-respiratorisch syncytair virus monoclonic antibody moet de eerste dosis krijgen bij het begin van het RSV-seizoen. Kwalificerende baby's die tijdens het RSV-seizoen uit het ziekenhuis worden ontslagen, moeten hun eerste dosis krijgen voordat ze naar huis gaan, indien mogelijk. Zie deel 4 voor meer informatie. Pas na het einde van de week moeten de vrouwen die gevoelig zijn voor pertussis, rubella of varicella het desbetreffende vaccin krijgen voordat zij het vaccin afgeven. Er moet een regeling worden getroffen voor de behandeling van de tweede dosis van het univalente vaccin met varicella ten minste 6 weken na de eerste dosis. Tijdens het griepseizoen moeten ook de vrouwen die tijdens de zwangerschap geen griepvaccin hebben gekregen, voordat zij het vaccin afgeven, een vaccin tegen influenza krijgen. Er moet een regeling worden getroffen voor huishoudelijk en ander nauwe contacten die voorzien zijn van regelmatig contact met de zuigeling om hun vaccinatiestatus te optimaliseren. Zie deel 1 voor aanvullende informatie. ## Kinderen en jongeren in het ziekenhuis kunnen een ideale gelegenheid zijn voor het inhalen van routinematige vaccinaties voor kinderen tijdens de zwangerschap. Aanbevelingen kunnen gewijzigd worden afhankelijk van de onderliggende aandoening die tot ziekenhuisopname leidt. Ondanks de groeiende lijst van aanbevolen vaccinaties voor volwassenen, jongeren en volwassenen van middelbare leeftijd, in het bijzonder mannen, hebben minder contacten met de gezondheidszorg dan kinderen of ouderen. Daarom is opportunistische vaccinatie van volwassenen tijdens de ziekenhuisopname erg belangrijk. Veel immuun- of chronische aandoeningen worden geassocieerd met een verhoogde gevoeligheid voor complicaties van vaccinpreventiepatiënten bij volwassenen. Zie deel 3 voor aanvullende informatie over volwassenen die in het ziekenhuis kunnen worden opgenomen met HIV of andere immuundeficiëntiestoornissen. Zie deel 3 voor aanvullende informatie over in het ziekenhuis opgenomen volwassenen die chronische aandoeningen hebben. De toelating van oudere patiënten tot het ziekenhuis is een mogelijkheid om hun vaccinatiestatus te optimaliseren. Effectieve programma's om oudere patiënten te vaccineren voordat ze worden ontslagen of terwijl ze een ziekenhuis bezoeken, zullen garanderen dat ze tijdens de beperkte vaccinatieperiode van de griep niet de vaccinatie in de gemeenschap missen. Het is ook een handig moment om te beoordelen of tetanus- en difterietoxoïde bevattende (Td) of Tdap-, pneumokokken- en herpeszoster-vaccins nodig zijn. Zie in deel 3 voor aanvullende informatie over patiënten met chronische aandoeningen. De volgende vaccins zijn van bijzonder belang om rekening te houden met: influenza, pneumococokken en herpeszoster (voor ingezetenen van 50 jaar en ouder). De jaarlijkse seizoensinfluenza-inhibratie is van essentieel belang voor volwassenen van welke leeftijd dan ook die in een verzorgingshuis wonen, chronische zorg of permanente zorg. Er moeten programma's en strategieën worden ontwikkeld om te zorgen dat de jaarlijkse vaccinatie van de griep plaatsvindt. Inwoners van langdurige zorgvoorzieningen die permanente behandelingsprogramma's voor de behandeling van de griep hebben, lopen een grotere kans om te worden geïmmuniseerd.

03e7f43093ac104482e380fe10320e9335476896

cma

Verslagen van myocarditis en pericarditis na vaccinatie COVID-19: Communiqué to health practices (Juni 3, 2021) Verslagen van myocarditis en pericarditis na vaccinatie COVID-19: Communiqué to health practices (Juni 3, 2021) Op deze pagina Achtergrond In mei 2021, van myocarditis (ontsteking van de hartspier) en pericarditis (ontsteking van de binnenkant van het hart) na vaccinatie met COVID-19 mRNA-vaccins, waaronder van en de. Uit de beschikbare informatie blijkt dat: - gevallen werden vaker gemeld na de tweede dosis - Symptomgebruik was doorgaans binnen enkele dagen na vaccinatie - gevallen waren voornamelijk jongeren en jonge volwassenen - gevallen waren vaker mannen vergeleken met vrouwen - gevallen van milde ziektes ondervonden, werden goed gereageerd op conservatieve behandeling en rust, en de symptomen zijn snel verbeterd. In het kader van de lopende inspanningen op het gebied van de veiligheid van COVID-19-vaccins, houdt het Agentschap voor de volksgezondheid van Canada (PHAC) en gezondheid Canada nauwlettend toezicht op myocarditis/pericarditis in passieve en actieve Canadese veiligheidsbewakingssystemen, waaronder de, de (CV) en de. In Canada zijn er een klein aantal meldingen geweest van, na vaccinatie met een COVID-19 mRNA-vaccin, maar het is belangrijk op te merken dat ongewenste voorvallen na vaccinatie niet noodzakelijkerwijs gerelateerd zijn aan het vaccin. Op basis van de weinige rapporten die in Canada zijn ontvangen, zien we momenteel geen hogere percentages dan verwacht zou kunnen worden in de algemene populatie. Het Canadese land geeft een update over de laatste aantallen. Bij de evaluatie van acute pijn of druk op de borst, aritmieën, kortademigheid of andere symptomen die na vaccinatie met elkaar verenigbaar zijn, moet rekening worden gehouden met het gebruik van een cardiogram (ECG), troponine, en met een echocardiogram, in overleg met een cardioloog. Alle gevallen van myocarditis of pericarditis na vaccinatie dienen te worden gemeld aan de Health Canada, PHAC, en de provinciale en territoriale gezondheidsautoriteiten zullen nauwlettend blijven toezien op rapporten over myocarditis en/of pericarditis. Health Canada werkt ook nauw samen met de fabrikanten en internationale regelgevende instanties om informatie te evalueren zodra deze beschikbaar komt en zal passende maatregelen nemen indien nodig.Meer informatie zal worden gedeeld naarmate het beschikbaar komt. De voordelen van de mRNA-vaccins blijven groter zijn dan de risico's voor de bevolking, omdat er duidelijke voordelen zijn van mRNA-vaccins bij het verminderen van sterfgevallen en ziekenhuisopnames als gevolg van COVID-19-infecties.

e34705a6138c466deb2df74573baa8d3c2c1cd5a

cma

Canadese aanbevelingen voor de preventie en behandeling van malaria Canadese aanbevelingen voor de preventie en behandeling van malaria.Overzicht Dit richtsnoer is bedoeld voor Canadese gezondheidsdeskundigen die reizigers voorbereiden op een bezoek aan gebieden met een risico op malaria, en voor mensen die zieke reizigers verzorgen bij hun terugkeer.De richtlijnen voor malaria zijn gericht op een adequate preventie, diagnose en beheersing van deze potentieel levensbedreigende besmettelijke ziekte.

bbbb8c90a08c78589f60c35a0fc2b1f7db274a1a

cma

Anaphylaxis and COVID-19: Summit information for health care professionals Anaphylaxis and COVID-19: Summit information for health care professionals Overzicht Anaphylaxis is een ernstige allergiereactie en een medische noodsituatie. Zoals bij alle geneesmiddelen en vaccins, zijn er zeer zeldzame, maar kan er sprake zijn van allergiereacties. De geraamde historische frequentie van anaphylaxis is ongeveer 1,3 episodes per miljoen toegediende doses vaccin. Anaphylaxis kan gemakkelijk worden herkend en onmiddellijke behandeling verbetert de resultaten. Snelle erkenning en behandeling kan levensredzaamheid zijn. De progressie en ernst kunnen moeilijk worden voorspeld. Elke vaccinverlener moet bekend zijn met de symptomen van anaphylaxistic en moet snel worden voorbereid. moet onmiddellijk beschikbaar zijn wanneer vaccins worden toegediend. De symptomen van een ernstige allergie kunnen van persoon tot persoon verschillen: uitslag, zwelling (gezicht, lippen, tong, waardoor de keel beklemd is, een hees gevoel of moeite met slikken), jeuk, warmte, roodheid - ademhalingsproblemen: hoest, piepende ademhaling, pijn op de borst of benauwdheid, neusverstopping of hooikoortsachtige symptomen (runny, jeukende neus en vochtige ogen, niezen) - Maag-darmstelsel: intense misselijkheid, ernstige buikpijn of krampen, braken, diarree - hart- en vaatziekten: snelle hartslag, lage bloeddruk, flauwvallen, duizeligheid of licht gevoel in het hoofd - andere: angst, gevoel van doom (het gevoel dat er iets ergs gaat gebeuren) Anafylaxie omvat gewoonlijk twee of meer lichaamssystemen. Het kan een uitdaging zijn om anafylaxis bij baby's en jonge kinderen te identificeren omdat ze niet in staat zijn hun symptomen te beschrijven. Gedragsveranderingen (bijvoorbeeld prikkelbaarheid en ontroostbaar huilen) moeten worden onderzocht. Zuigelingen kunnen voorkomen met: - Huidroos, flushing, opzwellen van het gezicht + Voor alle kinderen, inclusief baby's, zijn symptomen van de huid de meest voorkomende symptomen van elk aangetast lichaam. - Ademhalingsstelsel: hoest, piepende ademhaling, dyspnoe - gastro-intestinale: Braken (met inbegrip van persisterend braken) - hart- en vaatstelsel: snelle hartslag - Niet-specifieke symptomen en symptomen: + Plotselinge rust of slaap, kwijlen, incontinentie en gedragsveranderingen, zoals onvertroostbaar huilen en prikkelbaarheid. Anafylaxis is een zeldzame, acute en ernstige allergiereactie die veroorzaakt kan worden door allergenen zoals voedsel, medicijnen of vaccins. Risicofactoren voor verhoogde ernst van anafylactische voorvallen zijn onder andere: - zeer jong of oud - Zwangerschap - Ernstige of ongecontroleerde astma - hart- en vaatziekten - Chronische obstructieve longziekte - Systemische mastocytose (een aandoening die leidt tot opbouw van mestcellen in het lichaam) - Gelijktijdig gebruik van bepaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld angiotensine-converterend-enzymremmers en betablokkers) Hoe anafylaxis moet worden beheerd Stappen voor fundamenteel beheer van anafylaxis in een gemeenschapsomgeving: De dood kan binnen enkele minuten optreden. Snelle interventie, waaronder het gebruik van epinefrine, is zeer belangrijk. De patiënt dient in deze positie te blijven: - indien hij last heeft van ademhalingsproblemen, plaats dan in een troostpositie (hoofd en borst omhoog) - indien hij of zij is bewusteloos, plaats dan op de linkerzijde van de patiënt. - Indien hij zwanger is, plaats dan op de linkerzijde. 4. Urineer epinefrine. Er zijn geen contra-indicaties voor het gebruik van epinefrine voor wie dan ook. - dosering: 0,01 mg/kg Lichaamsgewicht van 1:1000 (1 mg/ml) oplossing, tot een maximale totale dosis van 0,5 mg. + gewicht is de aanbevolen methode voor het berekenen van de dosis. Indien onbekend, kan leeftijd worden gebruikt als leidraad () Deze tabel dient te worden opgenomen als onderdeel van de te gebruiken dosis. + Voor baby' s van minder dan 5 kg dient de dosis epinefrine indien mogelijk te worden bepaald met gewicht. - Route: intramusculair (IM) in de midden-anterolaterale dij. De anafylaxis van het vaccin is geen indicatie voor het dragen van een epinefrine-auto-injector (bijvoorbeeld Epipen, Allerject, Emerade) op lange termijn, maar als er een epinefrine-auto-injector beschikbaar is, kan het gebruikt worden in plaats van een dosis van injectiebare epinefrine. Epinefrine is het enige middel dat de ziekenhuisopname en dood vermindert, en het moet onmiddellijk na het ontstaan van anafylaxis worden toegediend. Wat er gebeurt nadat een geval van anafylaxis is vastgesteld na vaccinatie Anafylaxis na het gebruik van het vaccin moet worden gemeld aan de lokale autoriteiten van de volksgezondheid.

b1d8d5b290e8a02fd974049ad6cd4c46e028b2f0

cma

Canadian Immunization Guide Canadian Immunization Guide Overview Who this guide is for This guide is developed for those with a interest in immunization, including: - health professionals - vaccin programme beslissers - andere Canadese stakeholders In deze guide Deze guide bestaat uit 54 hoofdstukken georganiseerd in 4 delen. hoofdstukken worden bijgewerkt naarmate er nieuw bewijsmateriaal beschikbaar komt, en NACI en CATMAT verklaringen worden ingevuld. E-mail updates zijn beschikbaar via onze mailing list. Details en geschiedenis bijgewerkt: zie Een deel van onderwerp(s): Voor hulp Hebt u gevonden waar u naar op zoek was? Ja Nee, zo niet, vertel ons waarom: Wat was er mis?

3260d6f47bd181ae96922eecff87b4ff67084eb2

cma

Voorlopige richtsnoeren voor infectiepreventie en -bestrijding voor verdachte, vermoedelijke of bevestigde aappokken in de gezondheidszorg Voorlopige richtsnoeren voor infectiepreventie en -bestrijding voor verdachte, vermoedelijke of bevestigde aappokken in de gezondheidszorg Op 28 november 2022 is de Wereldgezondheidsorganisatie begonnen met het gebruik van mpox als de voorkeursterm voor aappokkenziekte. Wij zullen onze inhoud aanpassen aan deze verandering. mei 27 2022 Op deze pagina Achtergrond Monkeypokken is een zeldzame besmettelijke ziekte veroorzaakt door het aappokkenvirus (genus orthopokken). Apenpokkenvirus is verwant aan, maar verschilt van, de virussen die pokken (variolavirus) en cowpokken veroorzaken. Gevallen van aappokken worden meestal aangetroffen in centraal- en westelijk Afrika en het is zeldzaam gevallen buiten dat geografische gebied te vinden. Er zijn twee genetisch verschillende klederen van het aappokkenvirus: West-Afrikaanse cladeaappokken manifesteert zich met een beperkte overdracht van mens tot mens, en een dodelijke gebeurtenis van 1%. Op 13 mei 2022 werd de Wereldgezondheidsorganisatie op de hoogte gebracht van door laboratoriumonderzoek bevestigde gevallen van menselijke aappokken in het Verenigd Koninkrijk. Het Verenigd Koninkrijk heeft de West-Afrikaanse clade van het aappokkenvirus bevestigd. Het is op dit moment niet bekend of het virus gemuteerd is, wat kan leiden tot een wijziging in de wijze van overdracht, klinische presentatie of ernst van de ziekte. De overdrachtsrisico's voor gezondheidswerkers worden op dit moment als laag beschouwd. Op 19 mei heeft het Agentschap voor Volksgezondheid van Canada de eerste twee menselijke gevallen van aappokken in Canada bevestigd. Wanneer echter sprake is van verspreiding tussen mensen, is het gebruikelijk dat de persoon zich verspreidt door middel van nauw contact met een geïnfecteerde persoon, bijvoorbeeld door direct contact met zijn lichaam, ademhalings- en/of apenpokken, of door het delen van kleding, beddengoed of gewone voorwerpen die besmet zijn geweest met het lichaam van de geïnfecteerde persoon. Seksuele overdracht is niet eerder geïdentificeerd als een wijze van overdracht, hoewel seksuele partners ook nauw direct contact hebben. Het is niet bekend of de overdracht van de aappokken via de lucht plaatsvindt, hoewel het niet de primaire vorm van overdracht lijkt te zijn. Echter, gezien het bewijs van overdracht via de lucht met de pokken, is er geen sprake van bezorgdheid dat de aappokken ook via de lucht kunnen worden overgedragen. Als een geval wordt vermoed, dient u onmiddellijk de lokale autoriteiten van de volksgezondheid op de hoogte te stellen: overdracht Een persoon kan aappokken oplopen wanneer hij in nauw contact komt met een besmet dier, geïnfecteerde persoon of met met het virus besmet materiaal. Het virus kan het lichaam bereiken via een gebroken huid, de luchtwegen, via slijmvliezen. Transmissie kan plaatsvinden via direct contact met aappokken huidwonden, non-intacte huid of schurftheid, indirect contact met kleding of linnen gebruikt door een geïnfecteerde persoon, of nauw contact met de afscheiding van de luchtwegen van een individu met aappokken. De klinische progressie en incubatieperiode - Incubatieperiode is typisch 6 tot 13 dagen na blootstelling, met een bereik van 5 tot 21 dagen. - Bij eerdere klinische beschrijvingen duurt de febriele fase 1 tot 4 dagen voorafgaand aan de eerste uitbarsting van huidlaesies. De huiduitslag en huidlaesie kunnen 2-4 weken duren. - De patiënt is besmettelijk totdat de korst van de huid (ongeveer 3-4 weken) is afgevallen en er nieuwe huid is ontstaan. - De meeste infecties van de laatste 2 tot 4 weken en de zelfoplossende infectie. De infectiepreventie, de controle op lucht-, druppel- en contactvoorzieningen moeten worden toegepast voor alle verdachte, vermoedelijke en bevestigde gevallen van aappokken. Voorzorgsmaatregelen dienen te worden gebruikt wanneer een patiënt koorts en vesiculaire/pustuleuze huiduitslag vertoont (vermoedelijk geval). Elke laesies of afscheiding van de luchtwegen moet worden beschouwd als infectieuze stoffen. Aangezien de wijze van overdracht bij deze huidige epidemie niet goed is begrepen, wordt aanbevolen om via de lucht, druppels en contactvoorzorgsmaatregelen te nemen. # Patiënt: - Patiënt moet de hand hygiene uitvoeren - Patiënt moet een medisch masker dragen - Verdachte, vermoedelijke en bevestigde gevallen moeten onmiddellijk in een Airborne Infection Isolation Room (AIIR) of een enkele kamer met gesloten deur worden geplaatst, ter beoordeling bij binnenkomst in de gezondheidszorg. - Als de patiënt de kamer moet verlaten, moet een medisch masker worden gedragen, indien medisch verdraagzaam of klinische toestand mogelijk is. - De huidwonden moeten worden bedekt met een japon, kleding, vel of verband, behalve tijdens het onderzoek. - De kamer moet worden schoongemaakt en ontsmet na gebruik (volgens de aanwijzingen hierna). Alle PPE's (met inbegrip van de maskers) moeten worden verwijderd nadat elk contact met de patiënt is uitgevoerd en de hand hygiene is uitgevoerd. Alle PPE's moeten vóór het betreden van de patiëntenkamer worden verwijderd, voordat de isolatieruimte wordt verlaten, met uitzondering van de maskers, die buiten de kamer moeten worden verwijderd zodra de deur is gesloten, en de handen moeten opnieuw worden schoongemaakt. De patiënt moet in een AIIR worden geplaatst, indien er geen AIIR beschikbaar is. Indien een patiënt met de deur gesloten is, moet de patiënt in één kamer met de deur worden geplaatst. Voor patiënten is een speciale patiëntenbadkamer nodig en kan de badkamer worden gebruikt indien een speciale badkamer niet beschikbaar is. Alle contactoppervlakken van patiënten dienen te worden schoongemaakt en ontsmet met gezondheidsdesinfecterende middelen die Canada heeft goedgekeurd (met Drug Identification Numbers (DIN)), zoals aanbevolen door de fabrikanten.) Alle oppervlakken die aangeraakt kunnen zijn, moeten schoon en ontsmet worden, met inbegrip van stoelen in het gebied en in de openbare badkamers. Er moet aandacht worden besteed aan vaak aangeraakte oppervlakken, zoals deurklinkers, call bell pulls, kraangrepen en wandoppervlakken die vaak door de patiënt zijn aangeraakt. Gebruik standaard reinigings- en desinfecterende protocollen voor huishoudelijk gebruik. Bij de behandeling van vervuilde was (handdoeken, handdoeken, beddengoed) dient men voorzichtig te zijn om contact met de huid en de kleding van de werknemer te vermijden. - Schud de was niet af, want het verspreidt besmette besmettelijke deeltjes in de lucht en op de omringende oppervlakken. Inperking en verwijdering van verontreinigd afval - Biomedisch afval moet worden verwerkt in ondoordringbare vuilniszakjes of dubbele zakjes volgens gemeentelijke/regionale voorschriften. - Besmette wegwerpartikelen dienen te worden afgedankt volgens de rechtsvoorschriften. De patiënt moet worden gemaskerd en letsels worden behandeld tijdens transport. Indien gebruikt, moet de transportdienst van de patiënt worden geïnformeerd dat de patiënt verdachte, vermoedelijke of bevestigde aappokken heeft. De ontvangende zorginstelling moet worden geïnformeerd voordat de patiënt de diagnose en de noodzaak van lucht-, druppel- en contactvoorzieningen heeft. Bezettingen van de arbeidsaappokken in de gezondheidszorg: 8 juli 2022 Deze rubriek is een leidraad voor het beoordelen van een potentiële beroepsmatige blootstelling van de aappokken in de gezondheidszorg. De beoordeling van de beroepsrisico's is essentieel voor de veiligheid van het personeel en voor de patiënten die een diagnose en zorg nodig hebben om verdere overdracht van de aappokken te voorkomen. Alle wonden, lichaamsvochten of ademhalingsafscheidingen en besmette materialen, zoals beddengoed, moeten als besmettelijk worden beschouwd. Op dit moment lijkt het risico op overdracht op een hcow zeer gering te zijn. Het is onbekend of de overdracht via aërosol kan plaatsvinden, of het risico op overdracht gepaard gaat met het stadium van ziekte (prodroom, huiduitslag, symptomen van het systeem) of dat er patiëntgebonden factoren zijn, zoals zwangerschap, immuunonderdrukking, of jonge leeftijd die geassocieerd kunnen worden met hoeveel virus een persoon excreten of dat eerder overdraagbare virus heeft in de bovenste luchtwegen. Als er geen adequate PPE wordt gebruikt (zie hieronder), kan een blootstelling worden gedefinieerd als: - HCW huid/mucosa contact met een geval - HCW huid/mucosa contact met biologische vloeistoffen, afscheidingen, huidwonden of korstvormingen - HCW huid/mucosa contact met oppervlakken of voorwerpen besmet door afscheiding van een geval, biologische vloeistoffen, huidwonden of korstvormingen - Face-to-face interactie met een geval Alle blootstelling dient per geval te worden overwogen om het risiconiveau te bepalen. Bij het beoordelen van het niveau van blootstelling aan het risico, moet rekening worden gehouden met de duur van de blootstelling (voorbijbijgaande versus langdurige) en de nabijheid van de patiënt, andere factoren (kwijlen, hoesten, immuunsuppressie), het gebruik van PPE en elk huid/mucosa contact met de persoon of met de omgeving bij de beoordeling. Voor de beoordeling van de risico's van beroepsmatige blootstelling zou een adequate beschermingsmaatregel ten minste gedefinieerd moeten worden als een medisch masker of N95-masker en -handschoenen. Elke blote huid van de hcw die blootgesteld is aan besmettelijk materiaal of fomites is een blootstelling en een risicobeoordeling moet de duur van de tijd in overweging nemen, en of er actieve wonden of een non-intacte huid van de hcw of de patiënt is. Elke splash van potentieel besmettelijk materiaal in een hcw-slijmvlies is een hogere risico-exposure. Als de hcw een medisch masker draagt en geen N95 draagt, wordt dit niet beschouwd als een blootstelling tenzij er een hoog risico op aërosolen bestaat. Bij de risicobeoordeling moet rekening worden gehouden met het risico van blootstelling aan potentieel infectieuze aërosofen. Bij blootstelling na blootstelling kan een HCW blijven werken, indien zij onmiddellijk controleren en stoppen met werken mochten symptomen optreden. Alle blootgestelde HIV-patiënten moeten tijdens het werken een medisch masker dragen. De bewaking van de aappokken hangt af van de blootstellingsrisico's: - Voor blootstelling aan minder risico's dient eenmaal per dag een passieve controle (zelfbewaking) van de symptomen te worden uitgevoerd, en vóór elke shift gedurende 21 dagen na de laatste blootstelling aan een persoon met een aappokken. HCW met blootstelling aan hogere risico's mag geen aandacht besteden aan personen die immuunonderdrukt zijn, zwanger zijn, bevallen zijn of kinderen van minder dan 12 jaar gedurende 21 dagen sinds de laatste blootstelling aan hoge risico' s aan een persoon met een aappokken. # De behandeling van blootgestelde HCW's Indien een HCW symptomen van aappokken ontwikkelt, moeten zij stoppen met werken en onmiddellijk verslag uitbrengen aan Occupational Health and Public Health. Er moet een onderzoek worden uitgevoerd om vast te stellen of het HCW-geval is verkregen. De HIVW moet worden beoordeeld op hun risico op ernstige ziekten en de behandeling moet worden besproken met een specialist in besmettelijke ziekten. De HIVW's met hogere risico's moeten worden besproken met de volksgezondheidsinstanties en overwogen worden om na blootstelling de profylaxe met het pokkenvaccin uit te voeren. Als een HIVW vervolgens wordt gediagnosticeerd met aappokken, mogen zij niet terugkeren naar het werk totdat aan alle volgende criteria is voldaan: - de persoon heeft gedurende 48 uur geen nieuwe wonden, en - geen huid- of slijmvliezen, en - alle eerdere laesiescabs zijn erafgevallen en de huid is intact, en - de gezondheid op het werk heeft de persoon voldoende geacht om terug te keren naar het werk te gaan.

b72d670428d4b660135b192304d96dd0c9844510

cma

Het gebruik van nirmatrelvir/ritonavir (merknaam Paxlovid) voor de behandeling van COVID-19 In overweging genomen voor het gebruik van nirmatrelvir/ritonavir (merknaam Paxlovid) voor de behandeling van COVID-19 Laatst bijgewerkt: 22 juni 2022 Op 17 januari 2022 heeft Health Canada toestemming gegeven voor het gebruik van het antiviraal middel nirmatrelvir in combinatie met ritonavir (merknaam Paxlovid) voor de behandeling van lichte tot matige COVID-19 bij volwassenen met een hoog risico op progressie tot ernstige ziekten. In februari 2022 werd een beperkte, eerste levering onmiddellijk ter beschikking gesteld aan provincies en gebieden, om te zorgen dat de eerste levering van Paxlovid bereikt werd aan degenen die het meest gebaat zouden zijn, het Public Health Agency of Canada (PHAC) een document met de titel. Bovendien hebben de volgende gezondheidstechnologiebureaus richtsnoeren en hulpmiddelen verstrekt aan zorgverleners om te helpen bij het voorschrijven van Pablovid voor de behandeling van COVID-19 in de polikliniek: - Canadian Agency for Drugs and Health Technologies (CADTH) - Institut national d'excellence en santé et services sociaux (INESS) Zie het document over het gebruik van CADTH Drug Implementation Advice:. Tools gepubliceerd op 23 maart 2022, door INESS omvatten a:

22187cfa53023d286394fbd1273b110968c82259

cma

Planningsrichtsnoeren voor vaccinatieklinieken voor COVID-19-vaccins: inleiding Planningsrichtsnoeren voor vaccinatieklinieken voor COVID-19-vaccins: inleiding Het doel van dit document is te helpen bij de planning van vaccinatieklinieken voor COVID-19-vaccins tijdens de COVID-19-pandemie. Zodra COVID-19-vaccins zijn goedgekeurd en beschikbaar zijn voor gebruik in Canada, moeten ze zo snel mogelijk worden toegediend volgens de toewijzingsplannen. Hoewel ze niet het enige middel zijn om COVID-19-vaccins aan te bieden, bieden vaccinatieklinieken de mogelijkheid om grote aantallen mensen gedurende een korte periode te vaccineren. Dit document dient te worden gelezen in samenwerking met andere relevante jurisdictieprogramma's (federale, provincial/territorial (FPT) en/of lokale) vaccinatieprogramma's, verordeningen, beleid en planningsdocumenten. De implementatie van vaccinatieklinieken is een grootschalige operatie die gedetailleerde planning, coördinatie, samenwerking en efficiëntie vereist. Meestal in vaccinatieklinieken worden een groot aantal cliënten geïmmuniseerd, zodat elke inefficiëntie in de processen de capaciteit van de kliniek aanzienlijk kan verminderen om het optimale aantal mensen veilig te vaccineren. Elk groot incident (b.v. ernstige verwondingen die medische nooddiensten of technologische problemen vereisen) in een kliniek kan de ontvangst van vaccinaties vertragen en negatieve gevolgen hebben voor het vertrouwen van de klanten in het proces. Het opbouwen van het vertrouwen van het publiek in vaccins zal nog belangrijker zijn tijdens de COVID-19 vaccinatieklinieken met de uitrol van nieuwe vaccins. Dit document bouwt voort op bijlage B van de. In de huidige context van de COVID-19 pandemie is de planning nodig om te voorkomen dat COVID-19 besmettingen van kliniekpersoneel, vrijwilligers en klanten. Grotere klinieken met meer Immunizers zijn over het algemeen efficiënter in het vaccineren van grotere aantallen klanten, maar in het kader van de overdracht van COVID-19-gemeenschappen, zal de noodzaak om fysieke verwijderingen te handhaven en te voorkomen, van groot belang zijn voor het bepalen van de omvang en de stroom van mensen binnen vaccinatieklinieken. Hoewel de nadruk van dit richtsnoer ligt op de planning van de vaccinatieklinieken, worden er bepaalde informatie en middelen verstrekt met betrekking tot alternatieve methoden voor de afgifte van vaccins.Kwesties in verband met de beschikbaarheid van vaccins en prioriteit en ontvankelijkheid vallen buiten het toepassingsgebied van dit document, maar er zij op gewezen dat COVID-19-vaccins naar verwachting geleidelijk beschikbaar zullen zijn in een sequentieel uitrolproces en dat klinieken kunnen beschikken over specifieke selectiecriteria, afhankelijk van de beschikbaarheid van het vaccin.

17e49539cca51b9d21759a92e4f1e77f58aa1f1b

cma

Familiegerichte moederschaps- en pasgeborenenzorg: Nationale richtlijnen Gezinsgerichte moederschaps- en pasgeborenenzorg: Nationale richtlijnen Overzicht Wie zijn deze richtlijnen?De richtlijnen zijn voor mensen die geïnteresseerd zijn in de gezondheid van moeders en pasgeborenen, zoals: - zorgverleners - andere Canadezen die betrokken zijn bij de gezondheid van moeders en pasgeborenen - degenen die plannen, beheren en beslissen over gezondheidsprogramma's en -diensten voor moeders en pasgeborenen.

f6d16d06980c8ebd4246303de93b97b20a37760e

cma

Immunisering in Canada: Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide) Immunization Guide (Canadian Immunization Guide) Immunization in Canada: Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide) Immunization Guide (Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide - Canadian Immunization Guide) De doelstellingen van vaccinatieprogramma's zijn gericht op het voorkomen, bestrijden, elimineren of uitroeien van ziektes die voorkomen door middel van directe bescherming van vaccinontvangers en indirect bescherming van kwetsbare personen die mogelijk niet op vaccins reageren of voor wie vaccins kunnen worden voorzien. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de vaccinatieprogramma's in Canada en bespreekt de verschillende F/P/T vaccinatiecomités en mechanismen ter ondersteuning van beleidsontwikkeling.Daarin wordt de National Immunization Strategy beschreven die als uitgangspunt dient voor het werk van F/P/T adviesorganen, stakeholders, netwerken en belangrijke besluitvormingsprocessen. Immuniseringsbeleid en programmaontwikkeling In Canada wordt de verantwoordelijkheid voor gezondheidszorg, inclusief vaccinatie, gedeeld door de F/P/T regeringen. Terwijl elke jurisdictie een eigen mandaat heeft en een unieke operationele context heeft, zijn hun activiteiten complementair en samenwerkend. Samenwerking is een essentieel onderdeel van het vaccinatiebeleid en de ontwikkeling van programma's zoals F/P/T-regeringen profiteren van het delen van gegevens, kennis, expertise en best practices die bijdragen aan het verstrekken van de benodigde informatie voor hun respectieve programma's. Sinds de goedkeuring ervan in 2003 is het NIS een platform voor samenwerking tussen F/P/T-stakeholders en heeft het bijgedragen aan de ontwikkeling van een consequente en billijke aanpak van de planning van vaccinaties, de aankoop van vaccins, de afgifte van programma's en het onderwijs. Het NIS voorziet in mechanismen voor versterkte samenwerking op het gebied van kwesties zoals vaccinveiligheid, bewaking, vaccinatieregisters, onderzoek, vaccinlevering en vaccinatieprogrammaplanning.Het NIS maakt samenwerking mogelijk tussen beleidsaanbevelingen op nationaal niveau en de ontwikkeling van vaccinatieprogramma's op provinciaal/territoriaal niveau. De NIS-prioriteiten en -ontwikkelingen in de vaccinatie zijn in het jaar 2016 herzien om de belangrijkste doelstellingen en activiteiten te ontwikkelen die de komende vijf jaar op nationaal niveau moeten worden uitgevoerd. Voor meer informatie, zie... De NACI, die in 1964 is opgericht, geeft aan dat er behoefte is aan nationale vaccinatiestrategieën en doet aanbevelingen voor onderzoek naar de ontwikkeling van vaccins. Het mandaat van NACI werd geleidelijk uitgebreid vanaf 2016/2019 om programmatische factoren systematisch in overweging te nemen bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor door de overheid gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau te vergemakkelijken. NACI maakt gebruik van het EFA-kader, een gepubliceerd en peer-reviewed kader dat programmatische factoren omvat, waaronder: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid (EEFA) om te zorgen voor een uitgebreide en transparante vaccinatieprogramma besluitvorming. Niet alle NACI-verklaringen vereisen echter een diepgaande analyse van alle programmatische factoren. Voor meer informatie over de ontwikkeling en toepassing van NACI's EFA-kader, verwijzen wij u naar de NACI-kennissynthesen, analyses en aanbevelingen over het gebruik van vaccins in Canada worden gepubliceerd in literatuurreviews, verklaringen en updates. voor aanvullende informatie over het ontwikkelingsproces van de vaccinatierichtlijn. Het bureau voor volksgezondheid van Canada is ook betrokken bij de nationale bewaking en evaluatie van vaccinpreventieve ziekten. Om bij te dragen aan het geven van leiding, advies en ondersteuning voor tijdige vaccinaanbevelingen en duurzame vaccinatieprogramma's, wordt het bureau ondersteund door twee wetenschappelijke adviescomités waarvan de leden erkende deskundigen zijn op meerdere gebieden, waaronder kinderziektes, infectieziekten, immunologie, medische microbiologie, interne geneeskunde, verpleegkundige en volksgezondheid. Het nationaal raadgevend comité voor immunisering (NACI) advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT) De (CATMAT) bevat op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen inzake preventie en behandeling van besmettelijke ziekten en andere gezondheidsrisico's die Canadese reizigers buiten Canada kunnen ondervinden, stelt mechanismen voor voor de wijdverspreide verspreiding en het gebruik van dergelijke informatie, en adviseert over prioriteiten voor epidemiologisch onderzoek en andere activiteiten in verband met reizen of tropische geneeskunde. Sommige CATMAT-aanbevelingen voor het gebruik van toegestane vaccinatieproducten voor reizigers kunnen verder gaan dan aanbevelingen die door de NACI voor Canada zijn ontwikkeld vanwege verschillen in ziekteprevalentie internationaal. De regeringen van de provincies en regio's (P/T) zijn verantwoordelijk voor het beheer en de verstrekking van gezondheidsdiensten, met inbegrip van vaccinatieprogramma's. Het beleid en de programma's van de P/T-regeringen worden ontwikkeld door de bevoegde adviescomités van de P/T-regeringen of hun deskundigen voor vaccinatie, gebaseerd op jurisdictiespecifieke behoeften, andere vaccinatieaanbevelingen (zoals NACI), beschikbaarheid en beperkingen van programma's, en vastgestelde prioriteiten. Daarnaast zijn de P/T-regeringen verantwoordelijk voor de aankoop van vaccins voor publiek gefinancierde programma's, het ontwerp en het onderhoud van vaccinatieregisters, ziekte- en veiligheidsbewaking en bewaking van programma's, en openbare en professionele educatie en betrokkenheid (zoals vaccinatiecampagnes, informatiediensten en professionele training, onderwijs en begeleiding). Elke jurisdictie heeft zijn eigen proces en mechanisme voor het vaststellen van vaccinatiedoelstellingen en planning, het ontwerpen, uitvoeren en evalueren van vaccinatieprogramma's. - versterking en versterking van de capaciteit van Canada op het gebied van de volksgezondheid, - versterking van de capaciteit van de Canadese regeringen op het gebied van volksgezondheid, - versterking en bestrijding van de volksgezondheid, - versterking van de capaciteit van de Canadese volksgezondheid, - versterking van de volksgezondheid, - versterking van de capaciteit van de Canadese regeringen op het gebied van volksgezondheid, - versterking van de dagelijkse activiteiten op het gebied van de volksgezondheid, - versterking van de voorbereiding, voorbereiding en reactie op de gebeurtenissen en bedreigingen op de volksgezondheid; - versterking van de activiteiten van de PHN; - versterking van de activiteiten van de Verenigde Naties; - versterking van de activiteiten van de VN; - versterking van de dagelijkse werkzaamheden van de Raad voor volksgezondheid (PHNC), bestaande uit hoge ambtenaren van de F/P/T-regering die verantwoordelijk zijn voor de volksgezondheid, met inbegrip van hoge ambtenaren van alle jurisdicties die bevoegd zijn voor de volksgezondheid. Het Canadese Immuniseringscomité (CIC) is in 2004 opgericht om een nationaal forum te bieden voor de tenuitvoerlegging van de doelstellingen van de Nationale Immuniseringsstrategie (NIS), de effectiviteit en de doelmatigheid van de vaccinatieprogramma's te verbeteren, nieuwe vaccinatieproblemen aan te pakken, samenwerking tussen F/P/T te bevorderen, samenwerking en betrokkenheid van niet-gouvernementele belanghebbenden te bevorderen. Onder leiding van het Comité voor besmettelijke en overdraagbare ziekten van het PHNC, bestaat de CIC uit vertegenwoordigers van de regering van F/P/T, die strategische operationele en technische adviezen en aanbevelingen verstrekken over kwesties die verband houden met het vaccinatiebeleid en -programma's. De Raad van hoofdartsen van de gezondheid De Raad van hoofdartsen van de gezondheidsdiensten (CCMOH) kan verdere richtsnoeren en aanbevelingen verstrekken over technische kwesties die verband houden met de vaccinatie. De leden van het Comité zijn de hoofdartsen van de volksgezondheid van elke P/T, de hoogste algemeen gezondheidsarts van de inheemse diensten Canada, en de hoofdarts van Canada. Bij de uitwerking van de aanbevelingen baseert de NACI zich op haar werkgroepen: NACI-leden, verbindingsleden, ex-officio-vertegenwoordigers en andere vaccindeskundigen die systematisch de beschikbare wetenschappelijke en andere technische informatie evalueren en samenvatten (d.w.z. ziektelast, vaccineigenschappen, niet gepubliceerde studiegegevens) met betrekking tot specifieke kwesties of kwesties die door NACI aan de orde zijn gesteld. Aanbevelingen van andere groepen (b.v. NACI-aanbevelingen worden samengevat voor eenvoudig gebruik door vaccinverleners in het CIG).Hoofdbehandelingsproces De CIG-deel 1 werkgroep heeft dit hoofdstuk bijgewerkt om aanvullende informatie over vaccinatieprogramma's in Canada op te nemen en om de huidige verantwoordelijkheden van F/P/TI-comités, adviesorganen, stakeholders en netwerken in het vaccinatiebeleid en de ontwikkeling van programma's weer te geven.

184d2d3aeaf576ad5ee466cf38a208f963cfd84f

cma

Respiratory syncytial virus (RSV): Canadian Immunization Guide Respiratory syncytial virus (RSV): Canadian Immunization Guide Belangrijkste informatie # Wat - Syncytial virus in de luchtwegen (RSV) infectie is een belangrijke oorzaak van een lagere luchtwegziekte, met name bij baby's, jonge kinderen en oudere volwassenen. - In Canada veroorzaakt RSV jaarlijkse uitbraken van luchtwegziekten, meestal beginnend in de late herfst en lopen tot het vroege voorjaar. - Reïncidanten met RSV komen vaak voor, maar ziekte is meestal milder met daaropvolgende infecties. - Momenteel is er in Canada geen vaccin beschikbaar om RSV te voorkomen. Het enige preventiemiddel is tijdelijke passieve bescherming met het monotone antistofpreparaat palivizumab (PVZ). + kinderen jonger dan 24 maanden met chronische longziekte (CLD) van voor de zwangerschap, die gedurende de 6 maanden voorafgaande aan of tijdens het RSV-seizoen een aanhoudende zuurstofbehandeling nodig hebben + kinderen jonger dan 12 maanden bij het begin van het RSV-seizoen met hemodynamisch significante hartziekte (hsCHD) en + baby's geboren op de leeftijd van minder dan 36 weken zwangerschap en jonger dan 6 maanden bij het begin van of tijdens het RSV-seizoen en wonen in afgelegen noordelijke Inuit-gemeenschappen die luchtvervoer nodig hebben voor ziekenhuisopname. - PVZ kan ook worden overwogen voor: + kinderen geboren op 30 tot 33 weken zwangerschapsleeftijd en jonger dan 3 maanden vanaf het begin van of tijdens het RSV-seizoen en die een hoog risico lopen op blootstelling aan RSV + kinderen jonger dan 24 maanden met ernstige chronische longziekte ten gevolge van cystische fibrose (CF) of andere ethologieën die een continue zuurstoftherapie of assimilatie nodig hebben in de 6 maanden voorafgaande aan of tijdens het RSV-seizoen + baby' s jonger dan 12 maanden met een hematotherapie met een significante chronische psychopathie dan 24 jaar dan 24 jaar. + kinderen van 12 tot 24 maanden die wachten op een harttransplantatie of die een harttransplantatie hebben ondergaan binnen 6 maanden na het begin van het RSV-seizoen + kinderen van minder dan 24 maanden die ernstig immuungecompromitteerd zijn + gezonde voldragen baby's van minder dan 6 maanden vanaf het begin van of tijdens het RSV-seizoen die in afgelegen Inuit-gemeenschappen wonen met een zeer hoge mate van ziekenhuisopname voor RSV onder de term baby's + baby's geboren op de leeftijd van minder dan 36 weken en jonger dan 6 maanden wonen in andere afgelegen gemeenschappen met hoge opnamepercentages voor RSV en waar het luchtvervoer vereist is voor ziekenhuisopname + controle op een uitbraak van RSV in een neonatale intensieve zorgeenheid (NICU) wanneer alle andere controlemaatregelen niet zijn uitgevoerd - PVZ is niet geëvalueerd bij kinderen van 2 jaar en ouder. Er kan een extra dosis worden overwogen in afgelegen noordelijke gebieden waar RSV-uitbraken langer kunnen voortduren dan elders gebruikelijk is. - PVZ kan gelijktijdig worden toegediend met andere levende of geïnactiveerde vaccins. - Waarom - RSV is de meest voorkomende oorzaak van bronchitis en pneumonie bij baby's en jonge kinderen. - PVZ is ongeveer 40 tot 80% effectief in het voorkomen van ziekenhuisopname, afhankelijk van leeftijd en onderliggende gezondheidstoestand. Epidemiologie: beschrijving van de ziekte: RSV is een besmettingsmiddel dat enkel en alleen voorkomt in het genus Pneumovirus. RSV veroorzaakt luchtweginfecties en is de meest voorkomende oorzaak van bronchitis en pneumonie bij baby's en jonge kinderen. RSV wordt overgedragen door direct en indirect contact met infectieuze afscheidingen van de luchtwegen. Transmissie vindt direct plaats wanneer druppels die ontstaan uit hoest of niezen van een geïnfecteerde persoon in contact komen met de slijmvliezen van de ogen, neus, mond of luchtwegen van een andere persoon. Indirecte overdracht treedt op wanneer mensen besmette handen, oppervlakken en voorwerpen aanraken en zichzelf inoculeren door hun slijmvliezen aan te raken. ## Risicofactoren RSV infecteert bijna alle baby's vanaf 2 jaar. Chronologische leeftijd is een belangrijke risicofactor voor RSV-hospitalisatie. De zwangerschap van kinderen die minder dan 30 weken zwanger zijn, heeft een RSV-hospitalisatiepercentage van 7,7 tot 13,6% in het eerste levensjaar. Ook kinderen met een verhoogd risico op RSV-hospitalisatie zijn jonge kinderen met chronische ademhalings- of hartziekten en personen met een immuunpromillage van ongeacht welke leeftijd. Er zijn hoge percentages RSV-patiënten met een lagere luchtweginfectie waargenomen, met name kinderen jonger dan 6 maanden. Andere risicofactoren voor ernstige ziekten zijn onder meer blootstelling aan sigarettenrook en een voorgeschiedenis van atopie. Bij oudere patiënten met onderliggende ademhalings- of hartziekten kan overdracht een belangrijke oorzaak zijn van infecties in de gezondheidszorg bij jonge kinderen, immuungecompromitteerde personen en ouderen. In het gematigde klimaat in het noordelijk halfrond beginnen de jaarlijkse uitbraken in de herfst en gaan zij door tot het vroege voorjaar. In Canada begint het RSV-seizoen meestal in oktober of november en duurt het tot april of mei, met pieken in december tot maart. ## Spectrum van klinische ziekte De meeste RSV-infecties zijn bovenste luchtweginfecties die voorkomen als neusverstopping, hoest, lage koorts en verlies van eetlust en duren ongeveer 1 tot 2 weken. Ongeveer 20 tot 30% van de geïnfecteerde baby's ontwikkelen bronchitis of longontsteking. Croup- of otitis-media kunnen ook voorkomen. Recidente infecties komen gedurende het hele leven voor, met daaropvolgende infecties meestal minder ernstig dan de eerste. Het totale aantal gevallen waarbij kinderen met RSV in het ziekenhuis zijn opgenomen, wordt geschat op minder dan 0,5%, waarbij de meeste sterfgevallen voorkomen bij kinderen met coorbiditeiten die vatbaar zijn voor een ernstiger ziekte. Sterfte komt vaker voor bij ouderen die voor RSV in het ziekenhuis zijn opgenomen. RSV komt wereldwijd voor, met vrijwel alle kinderen besmet op leeftijd. RSV is een belangrijke oorzaak van acute, lagere luchtweginfecties en een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopnames bij jonge kinderen, voor wie geschat is dat RSV geassocieerd is met ongeveer 28% van alle episodes van acute, lagere luchtweginfecties. In Canada wordt ongeveer 1% van alle baby's in het ziekenhuis opgenomen met RSV in hun eerste levensjaar. In sommige afgelegen gemeenschappen is het percentage van de RSV-hospitalisatie hoger dan 20% tot 50% van alle levende geboorten. AstraZeneca Canada Inc. NACI heeft nog geen besluit genomen over het gebruik van nirsevimab. Het Canadese Agentschap voor geneesmiddelen en technologieën in de gezondheidssector (CADTH) zal een eerste evaluatie maken van nirsevimab. De NACI zal dit passieve immuniserend middel vervolgens evalueren in vergelijking met andere profylactische strategieën voor RSV en het hoofdstuk te zijner tijd updaten. Voor volledige voorschrijvende informatie, raadpleegt u de productfolder of informatie in de erkende productmonografieën van Health Canada die beschikbaar zijn via de. De werkzaamheid en effectiviteit van PVZ is alleen geëvalueerd bij kinderen jonger dan 2 jaar die risico lopen op ernstige RSV-besmetting. Bij alle baby's met een risico op ernstige RSV- infectie wordt PVZ profylaxe geassocieerd met een risicovermindering van ongeveer 38 tot 86% voor RSV-gebonden ziekenhuisopnames. De werkzaamheid van PVZ varieert afhankelijk van de onderliggende gezondheidstoestand van de zuigeling en het niveau van de premature leeftijd, met een hoger voordeel voor degenen bij een hogere leeftijd. PVZ is aangetoond dat het risico op ziekenhuisopname met RSV bij kinderen met chronische longziekte van voor de bevalling vermindert. Hetzelfde beschermende effect van PVZ op ziekenhuisopname is niet definitief aangetoond bij kinderen met cystische fibrose. Uit onderzoek bij kinderen met hsCHD zijn tegenstrijdige resultaten gebleken, met PVZ verminderde het ziekenhuisrisico in de grotere studies. Baby's in sommige afgelegen noordelijke gemeenschappen lopen een zeer hoog risico op ziekenhuisopname voor RSV. Gegevens over de werkzaamheid van PVZ ter voorkoming van ziekenhuisopname in deze groep zijn zeer beperkt. Zuigelingen die geboren zijn tijdens het RSV-seizoen en die in aanmerking komen voor PVZ-profylaxe, moeten hun eerste dosis 48 tot 72 uur voordat ze naar huis gaan, indien mogelijk, of onmiddellijk na het lozen krijgen. Als de eerste dosis vóór het lozen wordt toegediend, voorkomt het dat ze kort na het lossen een medische faciliteit moeten bezoeken en kan de therapie verbeteren. Een zuigeling die al eerder in het seizoen met PVZ-promillage is begonnen en opnieuw wordt opgenomen op een datum waarop een dosis moet worden toegediend, zoals gepland in het ziekenhuis, zodat de opnameinstelling in staat is om PVZ te leveren wanneer dat verschuldigd is. Bijhouden aan het bestaande PVZ-schema van het kind, voorkomt dat een nieuwe afspraak moet worden gemaakt en kan verbeteren. PVZ moet voor het seizoen worden stopgezet als een kind wegens RSV-besmetting in het ziekenhuis wordt opgenomen. Een aanvullende, of een vijfde dosis wordt aanbevolen na een operatie waarbij een hartoperatie nodig is, of bij het afsluiten van een extra corporeale membraanzuurstofwisseling om de PVZ-spiegel te handhaven die na deze procedure kan worden verlaagd. Een aanvullende of vijfde dosis kan ook worden overwogen in afgelegen noordelijke gebieden waar RSV-uitbraken langer kunnen voortduren dan elders gebruikelijk is. # De behandeling met PVZ mag niet routinematig worden gebruikt om met de gezondheidszorg geassocieerde RSV-infecties te voorkomen of om de uitbraken van RSV-hospitalen te bestrijden. Het kan worden overwogen wanneer alle andere maatregelen ter bestrijding van een RSV-uitbraak bij een NICU zijn mislukt. Vaccinatie van specifieke bevolkingsgroepen # Preterm baby's zonder aangeboren hartziekten of chronische longziekte van voorgeslacht PVZ wordt aanbevolen voor alle baby's die minder dan 30 weken zwanger zijn en minder dan 6 maanden in huis zijn. PVZ wordt niet aanbevolen voor gezonde premature baby's die geboren zijn op of na 33 weken zwangerschap of voor kinderen of broers en zussen van meerlingen die niet anders een indicatie hebben voor profylaxe. # Chronische longziekte van prematuur en andere chronische longziekten PVZ wordt aanbevolen voor alle baby's met een CLD van voor de bevalling (geboren kinderen van minder dan of gelijk aan 32 weken zwangerschap en met behoefte aan aanvullende zuurstof (O2) van meer dan 21% gedurende ten minste de eerste 28 dagen na de bevalling) die jonger zijn dan 24 maanden bij het begin van het RSV-seizoen en die een continue aanvullende O2-behandeling of een versnelde luchtbehandeling nodig hebben in de 6 maanden voorafgaand aan het begin van of tijdens het RSV-seizoen. PVZ kan worden overwogen voor kinderen jonger dan 24 maanden met een ernstige chronische longziekte van andere etiologieën (b.v. aangeboren cystische longziekte, chronische interstitiële longziekte, aangeboren longmalformaties, aangeboren afwijkingen van de luchtwegen of neuromusculaire aandoeningen die het vermogen om luchtwegafscheidingen te ontluchten beïnvloeden) of die ademhalingsondersteuning nodig hebben thuis (b.v. aanvullende O2, mechanische ventilatie, continue positieve luchtwegdruk, tracheosotomy) indien continu aanvullende O2 nodig is of ondersteunende luchtverluchting in de 6 maanden voorafgaand aan het begin van of tijdens het RSV-seizoen. PVZ wordt niet routinematig aanbevolen voor kinderen jonger dan 24 maanden met cystische fibrose; PVZ kan echter worden overwogen voor kinderen jonger dan 24 maanden met cystische fibrose die een ernstige chronische longziekte hebben, zoals gedefinieerd in de behoefte aan permanente aanvullende O2 in de 6 maanden voorafgaand aan het begin van of tijdens het RSV-seizoen. PVZ moet worden aangeboden aan baby's met hsCHD, zoals beoordeeld door een kindercardioloog, die minder dan één jaar oud zijn bij het begin van het RSV-seizoen. PVZ kan worden overwogen voor kinderen jonger dan één jaar bij het begin van het RSV-seizoen die hemodynamisch significante chronische cardiopathie hebben (zoals beoordeeld door een kindercardioloog) van andere etiologieën. PVZ kan worden overwogen voor kinderen van 12 tot 24 maanden bij het begin van het RSV-seizoen als ze wachten op harttransplantatie of een harttransplantaat hebben gekregen in de voorafgaande 6 maanden. Voor kinderen met zowel hemodynamisch significante hartziekten als chronische longziekten, dienen aanbevelingen voor chronische longziekten gevolgd te worden. PVZ-patiënten met het syndroom van Down dienen te worden aangeboden die in aanmerking komen voor profylaxe vanwege hsCHD, CLD, prevalidatie of immunotoxiciteit, maar dienen niet routinematig te worden aangeboden aan kinderen van minder dan 24 maanden met het syndroom van Down. PVZ kan worden overwogen voor kinderen jonger dan 24 maanden die ernstig immuungecompromitteerd zijn (b.v. primaire immuundeficiëntie, kankerchemotherapie). De patiënten met een absoluut aantal lymfocyten van minder dan 100 / mm3 lopen een hoger risico op ernstige RSV-ziekte. De profylaxe van PVZ is niet geëvalueerd bij kinderen die immuungecompromitteerd zijn. Zie in deel 3 voor aanvullende algemene informatie over vaccinatie van mensen die immuungecompromitteerd zijn. PVZ kan worden overwogen voor kinderen jonger dan 36 weken die zwanger zijn en minder dan 6 maanden die in andere afgelegen gemeenschappen wonen met een gedocumenteerde hoge mate van ziekenhuisopname voor RSV die luchtvaarttransport nodig hebben voor ziekenhuisopname. Toedieningspraktijken # De dosis en de wijze van gebruik PVZ wordt gegeven in een dosis van 15 mg/kg lichaamsgewicht via intramusculaire injectie. # Gelijktijdige behandeling met andere vaccins PVZ is een passief immuniserend middel dat specifiek gericht is tegen RSV. Het interfereert niet met de immuunreactie op andere vaccins. PVZ kan tegelijkertijd, op een afzonderlijke plaats, worden toegediend, net als andere vaccinatiemiddelen. De opslagbehoefte van PVZ wordt geleverd in de vorm van 50 mg/0,5 ml en 100 mg/1/ml injectieflacons voor eenmalig gebruik. Als een volledige injectieflacon (50 mg of 100 mg) niet nodig is voor het ene kind, kan het restant worden gebruikt voor een ander kind als het binnen 6 uur na het openen van de injectieflacon wordt gebruikt en als aan de aanbevolen opslagomstandigheden is voldaan. open injectieflacons met een product dat niet binnen 6 uur wordt gebruikt, dienen te worden weggegooid. Indien mogelijk, dienen klinieken of benoemingen te worden georganiseerd om het delen van PVZ-flacons te vergemakkelijken, de kosten te verlagen en PVZ-verspilling. Herhaalde injectie van een humane monoclonale antistof heeft bezorgdheid gewekt voor de ontwikkeling van een immuungemedieerde ziekte. Echter, studies hebben geen verhoogd risico op auto-immuunziekten of atopie aangetoond bij kinderen die blootgesteld zijn aan PVZ. # Richtlijnen voor het melden van bijwerkingen na palivizumab-behandeling Om de continue veiligheidsbewaking van passieve anti-immuniseringsmiddelen, zoals palivizumab, in Canada, te verzekeren, is de melding van bijwerkingen door zorgverleners kritiek. Wanneer een ernstige of onverwachte bijwerking volgt op de behandeling van een passief anti-mobiliserend middel zoals PVZ, rapporteer dan de negatieve reactie op het gebruik van het beschikbare op de website van het programma. Het Canada Vilicance Program verzamelt en evalueert rapporten van vermoedelijke bijwerkingen op gezondheidsproducten, waaronder biologica. Als PVZ samen met een routinematig actief anti-mobiliserend middel, dient de negatieve gebeurtenis(s) ook te worden gemeld aan het provinciaal of territoriaal antimationismeprogramma. Een significante overgevoeligheid voor PVZ of een bestanddeel van PVZ is een contra-indicatie voor het gebruik van dit product. Bekende overgevoeligheid voor andere humane monoklonale antistoffen is ook een contra-indicatie. Kleine ziekten zoals de gewone verkoudheid, met of zonder koorts, zijn geen contra-indicaties voor gebruik van PVZ. Matige tot ernstige ziekten, met of zonder koorts, is een reden om te overwegen PVZ uit te stellen om per ongeluk mogelijke negatieve effecten van PVZ toe te wijzen aan de onderliggende ziekte, of vice versa. De beslissing om de behandeling van PVZ uit te stellen is afhankelijk van de ernst en de etiologie van de onderliggende ziekte.Hoofdbehandeling Dit hoofdstuk is ontwikkeld op basis van de huidige gegevens en de nationale adviescommissie voor immunisering (NACI) deskundigenadvies.

81c29aa149cd22be79aee2ce801a5c2301f29306

cma

Aanvullende verklaring Mammalian Culture-Based Influenza Vaccines Aanvullende verklaring Mammalian Culture-Based Influenza Vaccines Preamble The National Advisory Committee on Immunization (NACI) provides the Public Health Agency of Canada (PHAC) provided the continuing and timely medical, scientific, and public health advices relating to immunization. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft PHAC het mandaat van NACI uitgebreid om programmatische factoren in overweging te nemen bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor door de overheid gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau te vergemakkelijken. De aanvullende factoren die door NACI in overweging moeten worden genomen zijn onder andere: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en acceptatie. PHAC erkent dat het advies en de aanbevelingen in deze verklaring gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis en verspreidt dit document voor informatiedoeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografie(s) Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin staan, kunnen afwijken van die welke in de productmonografie(s) van de Canadese producent(s) van het vaccin(s). Fabrikant(s) hebben om goedkeuring van het vaccin(s) verzocht en hebben enkel aangetoond dat het vaccin veilig en doeltreffend is wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het PHAC-beleid inzake belangenconflicten, met inbegrip van jaarlijkse verklaring van potentiële belangenconflicten. 2. Deze aanvullende verklaring heeft betrekking op de jaarlijkse vaccinatie tegen griep van volwassenen en kinderen die geen contra-indicaties hebben voor het vaccin tegen influenza. 3. Hoe kan Flucelvax-quad worden beschouwd als een van de viervoudig-influenzavaccins die worden aangeboden aan volwassenen en kinderen van 9 jaar en ouder voor hun jaarlijkse vaccinatie tegen griep? 4. Waarom Flucelvax-quad al is toegelaten in Canada en Flucelvax-vaccins, een op trivalente celculturen gebaseerd influenzavaccin dat in de Verenigde Staten in licentie is gegeven, maar waarvoor nooit licensure is aangevraagd. Influenza-vaccinproductie met behulp van de technologie op basis van de cellencultuur van zoogdieren is een innovatieve techniek die kan leiden tot een verbeterde schaalbaarheid en steriliteit van de productie, en dus een potentieel waardevol alternatief om een aantal problemen en kwetsbaarheden in verband met de productie van eieren te overwinnen. Celcultuursystemen zijn sneller en robuuster en produceren rendementen met een hogere zuiverheid en een kleiner risico op productiefouten in vergelijking met de standaardproductie van eieren. De productietijdlijn voor de productie van vaccins op basis van celculturen is flexibeler in vergelijking met productie op basis van eieren, omdat cellen worden bevroren en gebankeerd, en virusamplificatie is vooral afhankelijk van de capaciteit van bioreactiemiddelen, en het gebruik van celcultuurtechnologie voor de productie van influenzavaccins biedt de extra voordelen van verminderde microbiële of chemische besmetting door een gesloten systeem van vaccinproductie. Op cultuur gebaseerde productieplatforms voor influenzavaccins en de daaruit voortvloeiende kosten van deze vaccins zijn doorgaans hoger dan die van vaccins die zijn vervaardigd op basis van productie op basis van eieren. Influenza is een virus infectie die naar schatting ongeveer 12.200 ziekenhuisopnames en 3.500 sterfgevallen in Canada veroorzaakt. Influenza bij de mens wordt veroorzaakt door twee hoofdtypes van het influenzavirus: A, dat is ingedeeld in subtypes op basis van hemagglutinine (HA) en neuraminidase (NA) oppervlakteproteïnen, en B, dat bestaat uit twee antigenueel verschillende stammen, B/Yamagata en B/Victoria. Seasonal Influenza-vaccins zijn ofwel trivalente ofwel viervoudige formuleringen. Trivalente Influenza-vaccins bevatten twee influenza A- en één influenza B-stam, en viervoudig-influenza-vaccins bevatten de drie stammen die deel uitmaken van trivalente vaccins en een bijkomende influenza B-stam uit de andere lijn van influenza B. Each jaar publiceert het National Advisory Committee on Immunization (NACI) een verklaring over seizoensinflue-vaccinvaccins, die aanbevelingen en richtlijnen bevat over het gebruik van influenza-vaccin voor het komende griepseizoen. Flucelvax Quad bouwt voort op de klinische ontwikkeling van zijn trivalente voorganger, Flucelvax (geregistreerd als Optaflu® in de Europese Unie, Australië en Zwitserland), een door Novartis Vaccines and Diagnostics, Inc. ontwikkeld vaccin tegen infectieuze influenza (momenteel werkzaam als Seqirus, Inc.). Flucelvax was het eerste uit de zoogdiercultuur afkomstige geïnactiveerde vaccin tegen influenza. Het werd goedgekeurd voor gebruik in volwassenen in Europa, onder de handelsnaam Optaflu®, van 2007 tot en met 2017, en in de VS onder de handelsnaam Flucelvax sinds 2012. Oorspronkelijk werd hetzelfde uit eieren afgeleide vaccinvirus (CVV's) gebruikt voor de productie van op eieren gebaseerde cellen, maar verbouwd in gekweekte zoogdiercellen. Op 31 augustus, 2016, werd Seqirus, Inc. goedgekeurd door de US Food and Drug Administration (FDA) voor het gebruik van CVVV's dat geïsoleerd was en propageerd in MDCK-cellen voor de productie van op cellen gebaseerde, op basis van EDP-based Esivalente influenza-vaccin. Deze goedkeuring maakte de productie mogelijk van volledig uit cellen afkomstige virusvirussen tegen het virus, vanaf de eerste virusisolatie tot en met de volledige productie van het vaccin.Het vaccin tegen flucelvax Quadrivalente vaccin (US) voor het seizoen 2017-2018 was het eerste vaccin dat geproduceerd werd uit A(H3N2) CV's die uitsluitend vervaardigd werden volgens de methode die van cellen is afgeleid, terwijl de A(H1N1) en de B-stam CV's afkomstig waren van eieren. Voor het vaccin tegen flucelvax Quadrivalent vaccin, de A(H3N2) en B-stam CV's afkomstig waren van de cellijn van zoogdieren, terwijl de A(H1N1) CVV's afkomstig bleven van eieren. isolatie, aanpassing en voortplanting in eieren, Flucelvax Quad (Seqirus, Inc.) is een viervoudig vaccin op basis van zoogdiercellen, subunit-influenza (IIV4 - cc) dat op 22 november jongstleden in Canada is toegelaten voor gebruik bij volwassenen en kinderen van 9 jaar en ouder.2019. De flucelvax-quad (ook geregistreerd als flucelvax- Quadrivalent- of flucelvax-tetra in andere jurisdicties) is bereid uit virussen die zijn verspreid in cellen van zoogdieren die zijn aangepast om vrij te groeien in cultuurmedium. De toelating van flucelvax- Quad heeft in geen enkele populatie geleid tot de noodzaak van een aanvullende NACI-verklaring, omdat het de eerste en enige beschikbare vaccin op basis van de zoogdiercultuur gebaseerde influenzavaccins in Canada is, en de NACI al niet eerder een aanbeveling heeft gedaan over op basis van cellencultuur gebaseerde influenzavaccins in Canada. De algemene stadia van de voorbereiding van een NACI-verklaring van het adviescomité zijn: 1. De synthese van de kennis van het gehele bewijsmateriaal over voordelen en schade, rekening houdend met de kwaliteit van het bewijsmateriaal en de omvang van de waargenomen effecten. 2. De vertaling van bewijsmateriaal in aanbevelingen Aanvullende informatie over de op NACI-gegevens gebaseerde methoden is beschikbaar in:. Er is een systematische literatuurstudie uitgevoerd om aanwijzingen te verzamelen voor NACI-aanbevelingen over het gebruik van flucelvax ® Quad, dat in Canada is toegestaan voor volwassenen en kinderen van 9 jaar en ouder. Mamaliaans cultuur-influenzavaccins zijn goedgekeurd voor gebruik door de Amerikaanse FDA bij volwassenen en kinderen van 4 jaar en ouder sinds het seizoen 2013-2014-influenza (6 jaar) en doeltreffendheid, immunogeniciteit en veiligheidsgegevens beschikbaar voor deze leeftijdsgroep. Wat zijn de werkzaamheid, de effectiviteit, de immunogeniciteit en de veiligheid van flucelvax-quad bij personen van 4 jaar en ouder? P (populatie): kinderen en volwassenen (leeftijd van 4 jaar en ouder) I (interventie): op mammale cellen gebaseerde influenzavaccin C (vergelijking): op eieren gebaseerde, standaarddoses quadrivalent inactief influenzavaccin (IIV4 - SD), trivalent, standaarddoses-inactivated influenzavaccin (IIV3 - SD), hoge dosis (IIV3 - HD) of met adjuvante trivalente anti-influenzavaccin (IIV3 - Adj), trivalent-inactivated in de zoogdiercultuur, subunit-influenzavaccin (IIV3 - cc), placebo, of geen comparator O (uitkomen): werkzaamheid, effectiviteit, werkzaamheid, immunogeniciteit, veiligheid De zoekstrategie is ontwikkeld op basis van de hierboven geschetste onderzoeksvraag en de PICO, in samenwerking met een bibliothecaris van de Health Library of Health Canada and PHAC (zoekstrategie beschikbaar op aanvraag). De EMBASE, MEDLINE, Scopus, ProQuest Public Health, and Clinical Trials.gov, elektronische databanken werden vanaf de geboorte tot 12 februari doorzocht naar primaire onderzoeksartikelen en case-reports, vanaf het begin tot 12 februari 2019. Er werd ook gekeken naar geregistreerde klinische studies en grijze literatuur van internationale instanties op het gebied van de volksgezondheid en de National Immunization Technical Advisory Groups. De zoekopdrachten werden beperkt tot artikelen gepubliceerd in het Engels en Frans vanwege de talenkundigheid van de reviewers. Bovendien werden de referentielijsten van meegevraagd door één reviewer om aanvullende relevante publicaties te identificeren. Een tweede toetser heeft de abstracte gegevens onafhankelijk gevalideerd met behulp van de ontwerpspecifieke criteria van Harris et al.(2001), die door de NACI is goedgekeurd voor de beoordeling van de interne geldigheid van afzonderlijke studies. Elke onenigheid of discrepantie in de gegevenswinning en de kwaliteitsbeoordeling werd door middel van discussie en consensus opgelost. De kennissynthese werd uitgevoerd door AS en JP, en werd gecontroleerd door de Influenza Working Group (IWG). De studies werden opgenomen als ze voldeden aan de volgende criteria: 1. De studiepopulatie of subpopulatie bestond uit individuen van 4 jaar en ouder; 2. De beoordeling van de werkzaamheid, de werkzaamheid en de werkzaamheid van de studie, of de veiligheid van de Flucelvax® Quad of de veiligheid van de Flucelvax® 3. 4. Case reports and case series 5. Geregistreerde klinische studies en grijze literatuur van internationale gezondheidsautoriteiten 6. De studie wordt gepubliceerd in Engelse of Franse studies, indien zij aan een of meerdere van de volgende criteria voldoen: 1. De studie heeft geen gegevens opgeleverd over de werkzaamheid, effectiviteit, immunogeniteit of veiligheid van de Flucelvax-kwad, of de veiligheid van de flucelvax-kwadraat; 2. De studie is in een andere taal dan Engels of Frans; 3. Het onderzoek is een niet-humane of in-vitro-studie; 4. Het artikel is geen primaire onderzoekstudie; 5. Het artikel is een redactionele, opinie, commentaar of nieuwsrapport; 6. Het artikel is een economische studie, richtlijnen voor de klinische praktijk, consensusconferentie, evaluatierapport voor de gezondheidstechnologie; of 7. het artikel was een proefschrift, een proefschrift, een masterscriptie of een samenvatting van een conferentie. Daarom zijn er ook studies opgenomen die de veiligheid van flucelvax ® na deze literatuurevaluatie post hoc ter aanvulling van de bewijsbasis voor de veiligheidsresultaten omvatten. Er werden ook speciale trivalente vaccins toegevoegd (d.w.z. trivalent vaccin met een hoge dosis trivalent geïnactiveerde influenzavaccins (IIV3-HD) en trivalent vaccin met een adjuvans trivalent geïnactiveerd vaccin (IIV3-Adj) omdat deze vergelijkingen oorspronkelijk uitgesloten zouden zijn omdat er op dit moment geen vergelijkbare viervingerige formulering van deze vaccins bestaat. De IWG-voorzitter en de technische adviseur van het Bureau voor Volksgezondheid van Canada (PHAC) hebben het bewijsmateriaal en de voorgestelde aanbevelingen op 25 september jongstleden aan de NACI voorgelegd. Na een grondige herziening van het bewijsmateriaal heeft de NACI op 16 december jongstleden de aanbeveling in deze verklaring goedgekeurd. De beschrijving van de relevante overwegingen, de beweegredenen voor specifieke beslissingen en de kennislacunes wordt beschreven in de volgende paragrafen. III. Vaccine III.1 Mamaliaan Cell CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR-CULTUUR Flucelvax Quad is een subunit-influenzavaccin bereid uit CV's geïsoleerd en geproduceerd in een MDCK-cellijn. Het is toegestaan voor intramusculaire injectie (im) en is beschikbaar als een 0,5 ml enkele dosis, voorgevulde spuit zonder een naald, en als een 5 ml multi-dose-injectieflacon met 10 doses (elke dosis is 0,5 ml). Voor meer informatie over Flucelvax Quad, zie de productmonografie. Elke dosis kan ook resterende hoeveelheden bevatten van: # III.2 De werkzaamheid en werkzaamheid van het vaccin Geen werkzaamheidsstudies voor flucelvax Quad zijn geïdentificeerd en onderzoeken naar de werkzaamheid van flucelvax waren buiten het toepassingsgebied van deze herziening. Twee studies hebben de werkzaamheid van IIV4 cc vergeleken met IIV in vergelijking met IIV in het laboratorium bevestigd influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in het Amerikaanse seizoen 2017-2018. De eerste studie was een peer-reviewed studie van DeMarcus et al.2019, waarin gebruik werd gemaakt van test-negatieve case-control-design en werd uitgevoerd door het US Department of Defense Global Respiratory Pathogen Surveillance Program. DeMarcus et al. (2019) studie omvatte de zorgontvangers van het Department of Defense (DoD) (met uitzondering van de serviceleden) 6 maanden94 jaar (gemiddelde leeftijd: 13 jaar) die werden gepresenteerd aan een militaire behandelingsinstallatie met symptomen van een griepachtige ziekte (IIILI) en waarbij tussen 1 oktober 2017 en 28 april 2018 een ademhalingsmonster werd verzameld die positief was voor het testen van influenza op omgekeerde transcriptie van polymeraseketenreactie (RT-PCR) of virusketen. PCR- bevestigde influenza A(H3N2)-influenzavirus infectie onder Kaiser Permanente Noord-Californië-leden in de leeftijd 464 jaar. Van deze vier studies waren er twee van goede kwaliteit, terwijl de kwaliteit van de andere twee studies niet kon worden beoordeeld omdat ze werden gepubliceerd als conferentie abstracts of posters. De algemene bezorgdheid met betrekking tot de kwaliteit van het bewijsmateriaal bestond onder meer uit mogelijke resterende of niet-gemeten afwijkingen, zelfs na statistische aanpassingen, en verkeerde indeling van blootstelling en resultaten. Uit de resultaten van het onderzoek van DeMarcus et al. (2019) bleek dat de kans op besmetting met een bevestigde virusinfluenza niet statistisch significant verschilde tussen personen die IIV4 cc hadden gekregen en personen die op eieren gebaseerde IIV (trivalente of quadrivalente formulering) hadden gekregen. De auteurs hebben subanalysen uitgevoerd per influenzasubsubtype en per leeftijdsgroep en stelden vast dat de kans op een infectie met influenza A(H1N1) pdm09 hoger was voor alle patiënten ten gevolge van de ziekte van DoD (odds ratio). De kans op een infectie met influenza A(H3N2) bleek kleiner te zijn dan die met volwassenen die de IIV4 cc kregen vergeleken met IIV, maar de resultaten bereikten geen statistisch significant verschil. In één studie van Izurieta et al. (2018) werden de VE van IIV4 cc vergeleken met 4 andere op eieren gebaseerde influenzavaccins (ei-based, standaard-dose quadrivalent IIV (IIV4 SD), IIV3 op eieren gebaseerde IIV3-Adj, en IIV3-HD op eieren) ter voorkoming van interactions in de gezondheidszorg (d.w.z. kantoorbezoeken en ziekenhuisbezoeken). Influenza gerelateerde kantoorbezoeken werden gedefinieerd als bezoeken aan artsenkantoren en polikliniekbezoeken waarbij een snelle-influenzatest werd uitgevoerd door de zorgverlener en een therapeutische cursus van oseltamivir (75 mg tweemaal per dag gedurende 5 dagen) werd voorgeschreven binnen twee dagen na de test in ziekenhuizen. Vóór vaccinatie, intramurale en poliklinische zorg, bezoeken aan artsenbureaus en voorgeschreven geneesmiddelen voor patiënten van 65 jaar of ouder die tijdens het seizoen van het influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (16) werden gecorrigeerd. Uit de resultaten van het onderzoek van Klein et al. bleek dat zowel IIV4 cc als IIV op eieren waren gebaseerd. De aangepaste absolute VE voor patiënten die met IIV4 cc werden vaccin, was 30,2% (95% CI: 17.141,3%; P<0.0001) en 17,9% (95% CI: 12.123,3%; P<0.0001) voor patiënten die ofwel op eieren gebaseerde IIV4 of IIV3 hadden gekregen. In één onderzoek dat onlangs werd goedgekeurd voor publicatie werd de werkzaamheid van flucelvax Quadrivalent beoordeeld voor de preventie van ILI. Boikos et al. (2018) heeft in de VS een retrotrohort cohortstudie uitgevoerd om de relatieve VE (rve) van flucelvax Quadrivalent te bepalen voor de standaard dosis viervoudig-ei-based geïnactiveerde anti-influenzavaccins tegen ILI bij personen van 4 jaar en ouder. De rve-schattingen waren gebaseerd op reële primaire zorggegevens van de EMR's van individuele patiënten van 4 jaar en ouder die werden vaccineerd met zowel flucelvax Quadrivalent (n= 92.192) als op eieren gebaseerde IIV4-SD (n=1.255.983). Uit de resultaten bleek dat flucelvax Quadrivalent statistisch significant effectiever was dan ei-based IIV4SD ter voorkoming van ILI. De schatting voor rFE tegen ALI was 36,2% (95% CI: 26.144.09.9%; P<0.001), na aanpassing voor verschillen in leeftijd, gezondheidstoestand en geografische regio tussen de twee groepen tussen de twee groepen. Het resultaat van een gevoeligheidsanalyse waarbij gebruik werd gemaakt van propensity scores was consistent qua richting en statistische betekenis in vergelijking met de aangepaste schatting (propensity-core matched rve: 19,3%; 95% CI: 9,528,0%). Bij gestratificeerd op leeftijd was echter Flucelvax ® Quadrivalent statistisch significant effectiever dan op eieren gebaseerde IIV4 SD bij het voorkomen van ILI bij volwassenen tussen 18 en 64 jaar (propensity-score matched rVE: 26,8%; 95% CI: 14/9/37,6%; P<0.0001), maar niet statistisch significant bij kinderen tussen 4 en 17 jaar (propensity-score matched rve: 18,8 %; 95% CI: -53,9-57,2%) of volwassenen van 65 jaar of ouder (propensity-core matched rFE: -7,3 %; 95% CI: -51,6-24,0%). IIV4 cc was statistisch significant effectiever tegen kantoorbezoeken (rve): 10,5%; 95% CI: 6,8% 14,0%) en ziekenhuisbevindingen (rve: 10,0%; 95% CI: 7,0% 13,0%) dan op eieren gebaseerde IIV4 SD. In een analyse waarin dit vaccin werd vergeleken met vier andere op eieren gebaseerde formuleringen, was IIV4 cc statistisch significanter (P≤0.05) effectiever tegen kantoorbezoeken vergeleken met IIV4 SD en IIV3-Adj op eieren gebaseerde IIV4 SD en IIV3-Adj. Bovendien was IIV4 cc statistisch significant effectiever tegen bezoeken op kantoor tegen op eieren gebaseerde IIV3 DD, IIV4 DD, IIV4 DD en IIV3 DDj. Bovendien was IIV4 cc statistisch beter tegen bezoeken op kantoor dan bezoeken op eieren en ziekenhuizen op basis van IIV3 DD, maar niet tegen patiëntenbezoeken op ziekenhuizen. In Canada, de Verenigde Staten en Europa zijn de regelgevende autoriteiten vaak van mening dat anti-inferioriteitsonderzoek naar de reactie van het HI-antilichaam op het nieuwe vaccin (HI) voldoende is wanneer er verbindingsgegevens zijn om de immunogeniteitsresultaten te correleren met de klinische bescherming, of wanneer de nieuwe vaccins door de regelgevende instanties worden beschouwd als zeer vergelijkbaar met de reeds goedgekeurde vaccins. De FDA heeft definities gepubliceerd voor deze serologische evaluaties en criteria voor de immunogeniteitsgegevens die nodig zijn voor de identificatie van HI-antilichaam. Twee studies, die de immunogeniteit van de flucelvax-quad beoordeelden in vergelijking met andere IIV3-cc-formuleringen (Flucelvax, Seqirus, Inc.) werden in deze evaluatie geïdentificeerd; één studie van Bart et al. (2016) werd uitgevoerd met volwassen patiënten van 18 jaar en ouder, terwijl het andere onderzoek van Hartvickson et al. (2015) gericht was op kinderen van 4 tot 17 jaar. Aanvullende informatie over de immunogeniteitsresultaten uit deze onderzoeken werd aangetoond. Het volwassen, randomiseerde gecontroleerde onderzoek (RCT) was van goede kwaliteit in het algemeen. Een methodologische zorg was dat de studie de vaccinatiegeschiedenis van de patiënten van voorgaande seizoenen niet onderzocht heeft. Bart et al. (2016) heeft een dubbelblinde, dubbelblinde, RCT-studie uitgevoerd om de immunogeniteit van flucelvax Quad te beoordelen in vergelijking met twee IIV3-cc (Flucelvax®; Seqirus), die ofwel een virusstam B/Victoria ofwel B/Yamagata bevatte bij gezonde volwassenen van 18 jaar en ouder. In de studie werd de GMT-ratio, het seroprotectiepercentage en het seroconversiepercentage in de controle- en interventiegroepen 22 dagen na vaccinatie vergeleken. De flucelvax Quad vertoonde een non-inferioriteit van de twee IIV3-cc in de HI-antilichaamreacties tegen influenza A(H1N1), A(H3N2) en de B-stam in de trivalente vaccins, gebaseerd op de GMT-ratio en seroconversiepercentages. leeftijd en leeftijd van 65 jaar. Hoewel er geen onderzoek is verricht naar de immunogeniteit van de Flucelvax-kwadraat vergeleken met de op eieren gebaseerde IIV (trivalente of quadrivalente) is vastgesteld, is de niet-inferioriteit van de trivalente voorganger, Flucelvax, in vergelijking met de IIV3 op eieren vastgesteld bij volwassen en kinderen,. Hartvickson et al. (2015) heeft een RCT-onderzoek uitgevoerd waarin de immunogeniteit van flucelvax Quad werd vergeleken met twee formuleringen van IIV3-cc (Flucelvax ), die ofwel een influenza B/Victoria ofwel B/Yamagata-stam bevatten, bij gezonde kinderen van 417 jaar en ouder. Kinderen van 9 jaar en ouder die nog niet eerder waren gevaccineerd, kregen twee doses van het influenzavaccin (n=694). In het onderzoek werden de GMT, het seroprotectiepercentage en het seroconversiepercentage vergeleken bij de controle- en interventiegroepen op dag 22 na vaccinatie voor degenen die eerder waren vaccin en op dag 50 voor degenen die nog niet eerder waren vaccineerd. De immunogeniteit voor flucelvax ® Quad wordt ondersteund door bewijsmateriaal uit het klinische ontwikkelingsprogramma voor flucelvax ® (trivalente formulering), dat in de Verenigde Staten is goedgekeurd en geproduceerd met hetzelfde MDCK-productieplatform,. Flucelvax ® heeft aangetoond dat niet-inferieur is aan standaard-IIV3-vergelijkers op eieren, waaronder Agrippal ® (Seqirus; in Canada in de handel gebracht als Agriflu ®) en Fluvirin ® (GSK), voor HI-antilichaamreacties in het algemeen op elke stam bij volwassenen van 18 jaar of ouder en voor A(H1N1) en B-stam specifiek, maar niet A(H3N2), voor personen van 4 tot 17 jaar, op basis van GMT-ratio's en seroconversiepercentages na vaccinatie,. Bij deze herziening zijn twee peer-reviewed studies vastgesteld, waarin de veiligheid van de Flucelvax-quad werd beoordeeld; beide studies waren RCT's met de ene gericht op gezonde volwassenen en de andere op gezonde kinderen. Voor beide onderzoeken omvatten de geëvalueerde veiligheidsresultaten de gevraagde lokale en systemische bijwerkingen (AE) vanaf dag 17 na vaccinatie, ernstige bijwerkingen (SAE) tot en met 6 maanden na de laatste vaccinatie, en ongevraagde bijwerkingen vanaf dag 1 23 na vaccinatie. Sinds 2016 is er in de Verenigde Staten een vergunning verleend voor gebruik bij volwassenen en kinderen van 4 jaar en ouder. Sinds de toelating is er geen enkel veiligheidssignaal geïdentificeerd via een routinematige geneesmiddelenbewaking. AE die is gemeld bij gebruik na de vergunningverlening van Flucelvax Quadrivalent in de VS, zijn onder andere allergie- of acute overgevoeligheidreacties, aandoeningen van het zenuwstelsel (syncope, presyncope, paresthesie), algemene huidreacties (pruritus, urticaria of niet-specifieke huiduitslag) en uitgebreide opzwellen van de geïnjecteerde ledematen. Echter, een betrouwbare schatting van de frequentie van deze reacties is niet beschikbaar en er is geen definitief oorzakelijk verband vastgesteld met vaccinatie met flucelvax Quadrivalent. Bovendien zijn er in deze herziening zes door peer-reviewed klinische studies opgenomen, waarvan er vier de veiligheid beoordeelden bij kinderen, en één klinische evaluatie van gevallen die de veiligheid van flucelvax (trivalent) beoordeelden, waarvan er vier de veiligheid beoordeelden bij volwassenen, het veiligheidsonderzoek voor flucelvax (trivalent) werd relevant geacht, omdat licensure voor flucelvax (flucelvax) nooit gezocht is in Canada, maar flucelvax (flucelvax) en flucelvax (flucelvax) een overlappende samenstelling hebben en geproduceerd worden met hetzelfde MDCK-productieplatform. Naast deze zes gepubliceerde studies moet worden opgemerkt dat flucelvax (flucelvax) en flucelvax (flucelvax) in andere jurisdicties een bewezen veiligheidsniveau hebben en dat er geen nieuwe veiligheidssignalen zijn vastgesteld via routinematige geneesmiddelenbewaking in de VS of Europa waar het vaccin in licentie is gegeven. De pijn op de plaats van de injectie was de meest gevraagde bijwerking en werd gemeld door 33,6% van de volwassenen in de IIV4 cc groep, 27,8% in de IIV3 cc groep (B/Yamagata groep) en 29,4% in de IIV3 cc groep (B/Victoria groep). Hoewel een iets hoger percentage volwassenen (0,2%) in de IIV4 cc groep ernstige pijn rapporteerde in vergelijking met de IIV3 cc groep (01%), was het percentage volwassenen dat andere gevraagde lokale bijwerkingen kreeg vergelijkbaar tussen de verschillende groepen. IIV3 cc (B/Victoria): 13,4%) en hoofdpijn (IIV3 cc (B/Yamagata): 13,4%; IIV3 cc (B/Victoria): 13,4%); de incidentie van ernstige systemische bijwerkingen was zeer laag (<1%) in het algemeen. Slechts 15 patiënten in de drie vaccingroepen rapporteerden koorts na vaccinatie; de koorts was echter in geen van deze gevallen groter dan 40 graden C. In alle onderzoeken die de veiligheid van IIV3 cc beoordeelden vergeleken met IIV3 Agrippal (in Canada in de handel gebracht als Agriflu), pijn en roodheid op de plaats van injectie waren de meest voorkomende lokale bijwerkingen, terwijl hoofdpijn, myalgie, malaise en moeheid de meest voorkomende systemische bijwerkingen waren die werden waargenomen in de verschillende leeftijdsgroepen. vaccin gerelateerd,,. Bij volwassenen van 65 jaar en ouder waren de percentages ongevraagde bijwerkingen en artsen in de Bart el. iets hoger dan bij volwassenen van 18 tot 64 jaar; deze twee leeftijdsgroepen lieten echter een vergelijkbare incidentie zien van mogelijk vaccingebonden bijwerkingen. Er waren echter geen significante verschillen tussen de vaccingroepen of leeftijdsgroepen. Er waren geen aanwijzingen voor een nieuw begin van neurologische aandoeningen, verhoogde frequentie van specifiek gecontroleerde SAE's of andere veiligheidssignalen onder IIV4 tot cc-ontvangers. In de loop van dit onderzoek werden 12 sterfgevallen gemeld (5 in de IIV4 tot cc-groep en 7 in de IIV3 tot cc-groep). IIV3 cc (B/Victoria): 0,3%) en de ≥65 leeftijdsgroep (IIV4 cc: 0,8%); IIV3 cc (B/Yamagata): 1,5%; IIV3 cc (B/Victoria): 0,3%). Geen van de SAE's of AE's die tot vroegtijdige terugtrekking of overlijden leiden, werd door de sponsor beschouwd als vaccingerelateerd. Het percentage volwassenen dat ongevraagde bijwerkingen en SAE's kreeg, was vergelijkbaar met de groep die gewoonlijk werd waargenomen met andere injectievaccins van influenza. Uit een klinische evaluatie van de gegevens over de bewaking na de vergunningverlening van het vaccin Adversal Event Reporting System (VAERS), waarin anafylaxis events in verband met nieuw in de Verenigde Staten erkende vaccins nauwlettend worden gevolgd, is gebleken dat de ruwe rapportagefrequentie voor overgevoeligheidsreacties onder meldingen van bijwerkingen bij volwassenen van 18 jaar en ouder die tijdens de eerste twee distributieperiodes van influenza (2013-2014 en 2014-2015) met flucelax- (IIV3-cc) zijn vaccineerd, vergelijkbaar was met of kleiner was dan hetgeen is waargenomen voor andere vaccins van de leeftijd van 18 jaar. Er zijn twee meldingen van anafylactische reacties vastgesteld; er is één rapport met Brighton Collaboration criteria level 2, en het tweede rapport voldeed niet aan Brighton criteria, maar werd door de behandelende arts als anafylactische reactie vastgesteld. Gezien de onzekerheid over de volledigheid, de kwaliteit en de consistentie van de gegevens die aan de VARS worden gemeld en het gebruik van de als noemer verdeelde doses. Bij gezonde volwassenen 18-64 jaar en oudere volwassenen van 65 jaar en ouder werd de veiligheid van de Flucelvax Quadrivalent beoordeeld in vergelijking met twee IIV3-cc die geproduceerd werden met dezelfde productiemethode voor celculturen. Bij de drie vaccingroepen was een vergelijkbaar percentage volwassenen ten minste een gevraagde bijwerking gemeld. De gemelde gevraagde plaatselijke en systemische bijwerkingen waren over het algemeen mild tot matig in intensiteit, zelfbeperking, en hebben geen neerslagreacties opgeleverd. Er waren ook geen grote verschillen in de percentages van alle volwassenen (≥ 18 jaar) die ongevraagde bijwerkingen rapporteerden. Subgroepanalyses op basis van leeftijd, geslacht en ras of etnische afkomst hebben in dit onderzoek geen grote verschillen in de AE-profielen van de drie vaccingroepen aangetoond. Over alle vaccingroepen in de Hartvickson et al. (2015)-studie was de meest gevraagde plaatselijke bijwerking gevoelig voor kinderen van 4 tot 5 jaar, en de pijn op de plaats van injectie voor kinderen van 6 tot 8 jaar en van 9 tot 17 jaar. Het percentage kinderen dat gevraagde lokale bijwerkingen kreeg, was vergelijkbaar voor de interventie- en controlegroepen van alle leeftijden. Het grootste verschil in verhouding tussen de vaccingroepen was voor kinderen van 415 jaar en ouder, waarbij lokale bijwerkingen gemeld werden; 53% van de kinderen van de IIV4 cc-groep rapporteerde ongevraagde plaatselijke bijwerkingen in vergelijking met 44% en 36% van de IIV3 cc (B/Yamagata) en IIV3 cc (B/Victoria) respectievelijk. Voor kinderen van 9 jaar en ouder die een tweede dosis kregen, waren de percentages van de gevraagde lokale bijwerkingen vergelijkbaar met die in de studiegroepen werden gebruikt. Kinderen van 4 tot en met 5 jaar, kinderen van 6 tot 8 jaar, en kinderen van 9 tot 17 jaar, in alle vaccingroepen. Onder kinderen van 6 tot en met 8 jaar was het percentage kinderen dat gevraagde systemische bijwerkingen gemeld heeft over het algemeen hoger na de eerste vaccinatie vergeleken met de tweede vaccinatie. Kinderen van 4 tot en met 5 jaar lieten echter een stijging zien van 13% in het percentage gevraagde systemische bijwerkingen na de tweede vaccindosis in elk van de vaccingroepen. Twee studies, die de veiligheid van IIV3-cc beoordeelden in vergelijking met een standaard op eieren gebaseerde IIV3 (Fluvirin®; een vergunning in de Verenigde Staten maar niet beschikbaar in Canada) bij gezonde kinderen, werden geïdentificeerd in deze review. Vesikari et al. (2012) ontdekte dat de meest voorkomende lokale AE onder kinderen van 3 tot 8 jaar en van 917 jaar oud pijn op de plaats van injectie was, en de meest voorkomende systemische AE was myalgie en hoofdpijn. Nolan et al. (2016) de veiligheid beoordeelden van IIV3-cc bij gezonde kinderen en jongeren van 4 tot 17 jaar gestratificeerd tot twee cohorten (4 tot 8 jaar en 9 tot 17 jaar). Over het geheel genomen zijn er geen belangrijke verschillen in veiligheidsresultaten vastgesteld tussen kinderen die IIV3-cc hadden gekregen en IIV3 op basis van eieren. Hartvickson et al. (2015) onderzocht de veiligheid van flucelvax Quad bij gezonde kinderen van 4 tot 18 jaar in vergelijking met twee IIV3-cc (Flucelvax ): één met een B/Yamagata-stamboom en één met een B/Victoria-stamboom. De meeste ongewenste bijwerkingen onder de patiënten die behandeld werden met flucelvax Quad waren mild van ernst en verdwenen binnen enkele dagen zonder gevolgen. De percentages en soorten ongewenste bijwerkingen bij kinderen die IIV4 cc of een comparator IIV3-cc kregen, waren vergelijkbaar met die welke gewoonlijk gezien werden met routinematige vaccinaties bij kinderen. In de drie vaccingroepen in het Hartvickson et al. (2015)-onderzoek was het percentage van de gemelde ongevraagde bijwerkingen vergelijkbaar met dat van 2427%. Ongeveer 1% van de kinderen in de leeftijd van 4 tot 17 jaar werd in alle studiegroepen een SAE waargenomen. Bij 2% van de deelnemers aan de studie in elk van de vaccingroepen werd een nieuw begin van chronische ziekten gemeld, er werd geen melding gemaakt van sterfgevallen tijdens de studie en geen van de SAE's werd beschouwd als zijnde gerelateerd aan het vaccin. Bij de onderhavige systematische herziening werden onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit, de immunogeniteit en de veiligheid van flucelvax ® Quad, het eerste seizoens-influenzavaccin op basis van zoogdiercellen, goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen en kinderen in Canada. Bij deze herziening zijn vier onderzoeken naar de werkzaamheid van flucelvax Quad, vervaardigd van CV's die uitsluitend met behulp van de methode van de cellen zijn vervaardigd, vastgesteld. Er zijn vier onderzoeken naar de mogelijkheid van een verbeterde bescherming tegen influenza in vergelijking met op eieren gebaseerde IIV4 of IIV3, met name tegen A(H3N2) -virussen onderzocht. De schatting van de VE is nog niet goedgekeurd en de mogelijke bronnen van vooroordelen en verwarring moeten nog nader worden onderzocht. Twee RCT's uitgevoerd bij volwassenen en kinderen van 4 jaar en ouder, die specifiek de immunogeniteit en veiligheid van de Flucelvax-quad beoordeelden, werden in deze herziening geïdentificeerd, maar beide studies gebruikten Flucelvax-IIV3-cc (produced by Seqirus using the same cell culture based manufacturing process) als vergelijkingsmiddel en werden uitgevoerd tijdens het seizoen 2013-2014 influelvax, dat voorafgaand was aan de aanvullende goedkeuring van de FDA's voor het gebruik van CV's die geïsoleerd en verspreid waren in MDCK-cellen voor de productie van op celcultuur gebaseerde influenzavaccins. In beide studies bleek de flucelvax-quad niet-inferieuriteit, gebaseerd op de GMT-ratio en de seroconversiepercentages, en de drempel voor seroprotectie voor alle in het IIV3-cc-vaccin aanwezige influenza-vaccins. Voor alle stammen van volwassenen van 18 jaar of ouder en voor A/H1N1- en B-stam, maar niet voor de A/H3N2-influenzastam van 4 tot 17 jaar, is Flucelvax IIV3-cc geproduceerd met behulp van CVV's die uitsluitend van MDCK-cellen zijn afgeleid. Vesikari et al. (2012) en Nolan et al. (2016) beoordeelden de veiligheid van IIV3-cc vergeleken met IIV3 op eieren (Fluvirin). Ongevraagde bijwerkingen kwamen voor bij 1-4% van de personen in alle leeftijds- en vaccingroepen in het onderzoek naar Vesikari et al. (2012) en 0 tot <1% werden geacht op zijn minst mogelijk gerelateerd te zijn aan de onderzoeksvaccins. Er werden geen sterfgevallen gemeld tijdens het onderzoek naar Vesikari et al. (2012) en geen van de 28 SAE's (4 gedurende de periode na vaccinatie, 24 gedurende de follow-upperiode van 6 maanden) die in het onderzoek als vaccin werden beschreven. Influenzavaccinproductie met behulp van op zoogdiercellen gebaseerde technologie kan een verbeterde schaalbaarheid, steriliteit, tijdigheid en flexibiliteit bieden in vergelijking met traditionele productieplatforms op basis van eieren. De toepassing van op celculturen gebaseerde influenzavaccintechnologieën en andere alternatieven voor op eieren gebaseerde methoden zal ook de diversificatie van de vaccinproductieplatforms mogelijk maken om de voedselkwetsbaarheid van het vaccin tegen te gaan en de productiecapaciteit van het vaccin te verbeteren. Bovendien heeft onderzoek aangetoond dat de virussen van influenza A(H3N2) veranderingen kunnen ondergaan die de antigeniciteit ten opzichte van het wildtype verminderen, de circulerende virussen wanneer zij in eieren worden geteeld, en dat bepaalde ei-adaptieve mutaties negatieve gevolgen kunnen hebben voor de immunogeniteit, de werkzaamheid en de effectiviteit van de standaard-ei-basis-influenzavaccins, met name tijdens de seizoenen van influenza A(H3N2), waarbij de celcultuur-influenza-vaccins worden ontwikkeld, en de cellencultuur-influenza-vaccins die uitsluitend op basis van cellencultuur zijn verkregen, moeten worden onderzocht. Voor de genetische onderdelen van de HA- en NA-proteïnen die het gevolg zijn van de seriele passaging in MDCK-cellen, is het daarom van belang dat de werkzaamheid, de immunogeniteit en de veiligheid van het vaccin voortdurend worden gevolgd, zowel in de voorafgaande als in de volgende seizoenen, voor alle influenzasubtypes, en voor elk vaccintype in het algemeen. Een robuuster, uitgebreider en consistenter bewijs, met inbegrip van gegevens over comorbiditeit, zwangere vrouwen, gezondheidstoestand en andere potentiële compounders, is ook nodig om de relatieve effectiviteit en veiligheid van de Flucelvax-quad te evalueren in vergelijking met andere injectiebare influenza-vaccins. Bij deze herziening is ook onderzoek verricht naar de veiligheid van flucelvax, een trivalent vaccin dat is vervaardigd met behulp van hetzelfde op cellen gebaseerde productieplatform, ter aanvulling van de bewijsbasis voor de veiligheid. Uit deze studies is gebleken dat IIV-cc een veilig, welverdraagbaar en immunogeen alternatief is voor conventionele, op eieren gebaseerde, influenzavaccins voor kinderen en volwassenen. Er is een theoretische bezorgdheid dat geïnactiveerde, in hondenniercellen (MDCK 33016-PF) geproduceerde influenzavaccins bijwerkingen kunnen veroorzaken bij personen met hondenallergie. Dit probleem is onderzocht in twee in-vitro-onderzoeken, waarin biologische analyses zijn gebruikt voor de evaluatie van de mogelijke allergene werking van MDCK-vaccins op basis van cellencellen, en de resultaten van deze onderzoeken suggereren dat in MDCK-cellen geproduceerde influenzavaccins niet het potentieel hebben om overgevoeligheidreacties te veroorzaken bij individuen met gedocumenteerde allergieën in verband met honden. Hieronder volgt een overzicht van de aanbevelingen die NACI heeft gedaan met betrekking tot het gebruik van flucelvax ® Quad bij volwassenen en kinderen. Aanvullende informatie over de sterkte van NACI-aanbevelingen en de indeling van bewijsmateriaal is beschikbaar in. De volgende aanbeveling voor flucelvax Quad supplementen NACI's overkoepelende aanbeveling voor vaccinatie tegen influenza, die beschikbaar is in de NACI-verklaring inzake seizoensinfluenza-vaccins. De overkoepelende aanbeveling van de NACI voor vaccinatie tegen influenza is dat jaarlijks een leeftijdsgenoteerd influenzavaccin wordt aangeboden aan iedereen van 6 maanden en ouder (Strong NACI-aanbeveling), met vermelding van productspecifieke contra-indicaties. - Er zijn aanwijzingen dat de flucelvax-quad over het algemeen effectiever kan zijn dan trivalente of viervoudige influenzavaccins op basis van eieren tegen niet-laboratorium bevestigde resultaten van influenza, maar er zijn onvoldoende aanwijzingen voor laboratoriumbevestigde resultaten. De klinische betekenis en directheid van het bewijsmateriaal dat wordt geleverd door met influenza samenhangende resultaten, die surrogaatmaatregelen zijn voor de werking van de influenza-activiteit, en de geldigheid van observationele studies waarbij gebruik wordt gemaakt van EMR's voor de werkzaamheid van het vaccin, blijven onzeker en moeten verder geëvalueerd worden. Hoewel uit sommige gegevens blijkt dat IIV4 cc effectiever is tegen besmetting met het virus A(H3N2) dan op eieren gebaseerde IIV, is er geen consistent en statistisch significant verschil in effectiviteit vastgesteld voor volwassenen of kinderen die met IIV4 cc zijn vaccineerd in vergelijking met op eieren gebaseerde IIV. Daarom kunnen er op dit moment geen duidelijke conclusies worden getrokken en zal de NACI dit probleem blijven controleren. - Alle onderzoeken naar de werkzaamheid werden in de VS uitgevoerd in hetzelfde seizoen (2017-2018), wat influenza A(H3N2)-dominant was. Aangezien de influenza seizoenen van jaar tot jaar sterk kunnen verschillen, zijn verdere gegevens over de effectiviteit verzameld tijdens de griepseizoenen met verschillende circulerende virussen nodig voordat een conclusie kan worden getrokken over de relatieve effectiviteit. Een bijgewerkte samenvatting van de kenmerken van de in Canada beschikbare griepvaccins voor het seizoen 2020-02021 is te vinden in bijlage B. Voor volledige voorschrijvende informatie moeten de lezers de beschikbare productmonografie raadplegen via. ( De algemene ontwerpcriteria worden uiteengezet in de Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, Atkins D. Actuele methoden van de US Preventive Services Task Force: Een herziening van het proces. Am J Prev Med. 2001;20(3):21-35. - 20172018 influenza seizoen - gefinancierd door het Amerikaanse Department of Defense (DoD) Global Emerging Infections Surveillance (DoD-GeIS) Respiratory Focus Area through the Department of Defense Global Respiratory Pathogen Surveillance Program - 80% van de monsters werden verzameld uit de VS, 20% afkomstig uit Europa, het Midden-Oosten en het Stille Oceaangebied - gemiddelde leeftijd: 24 jaar - Mediane leeftijd: 13 jaar - Mode: 1 jaar - 57% vrouw (n = 2307) - 1757 gevallen (laboratorium bevestigd): 531 vaccinaties (192 (36.15%) vaccin met cellen en 339 (63.84%) vaccin met eieren) - 2280 Controles: 977 vaccineed (3213%) received cell-derived vaccine (Flucelax Quadrivalent ®) and 663 (67,86%) received egy-derived vaccine (Flulaval ® Tetra, Fluarix Quadrivalent) - Adjusted VE estimation (95% CI), % - All dependents IIV4cc (subunit): Influenza A2: 50 (37-61) Influenza B: 40 (21-55) Subtype A(H1N1) pdm09: 61 (38-76) Subtype A(H3N2): 48 (30-61) Influenza B: 46 (33-56) - All dependents Egg-based (split virus): Influenza A2: 54 (44-62) Influenza B: 53 (41-63) Subtype A(H1N1) pdm09: 86 (78-91) Subtype A(H3N2): 35 (20-48) Influenza B: 22 (17-47) Subtype A(H1N1) pdm09: 56 (15-77) Subtype A(H3N2): 47 (14-67) Overall3: 36 (12-54) - Kinderen op basis van eieren (split virus): Influenza A2: 60 (49-69) Influenza B: 49 (32-61) Subtype A(H1N1) pdm09: 88 (80-93 Subtype A(H3N2): 40 (21-64) Influenza B: 55 (45-64) - Volwassenen IIV4 (subeenheid): Influenza A2: 54 (37-67) Influenza B: 54 (31-69) Subtype A(H1N1) pdm09: 71 (44-85) Subtype A(H3N2): 47(H3N2): 47(35-63) Influenza A2: 54 (37-67) Subtype A(31-69) Subtype A(H1N1) pdm09: Subtype A(H3N2): 19 (-11-41) Overall3: 51 (35-63) - 1 Voor de berekening van de VE werden de odds van patiënten met influenza-positief (gevallen) tegen influenza-negatieve (controle) vergeleken met personen die niet-gevaccineerd waren.2 Bevat alle monsters A (A/unsubtyped, A(H1N1)pdm09, A(H3N2))3 Bevat alle influenza- en subtypen (A/unsubtyped, A(H1N1)pdm09, A(H3N2), B) - Aangepast OR voor personen die met vaccin (subunit) zijn vaccin (subtype A/unsubtyped, A(H1N1)pdm09, A(A(H3N2)) in vergelijking met vaccin (subtype H1 virus) gestratificeerd volgens subtype en begunstigde groep: - Aangepast OR (95%-BI), % - Alle afhankelijke personen: Influine A1: 0.96, 1.2) Subtype A(H1N1) pdm09: 2(1 en 3.6) Subtype A(H3N2): 0.7(H3N2) Overal2: 1 (0,8% 1,3) - Kinderen: Influenza A1: 1 (0,6) 1,6) Influenza B: 1,3 (0,8) 2) Subtype A(H1N1) pdm09: 2,9 (1,3, 6.3) Subtype A(H3N2): 0,7 (0.4 1.2) Influenza B: 1,2 (0,8) 1.7) - Volwassenen: Influenza A(0,5, 1.1) Influenza B: 1,1 (0,7) 1.9) Subtype A(H1N1) pdm09: 1,6 (0,6) 4.4) Subtype A(H3N2): 0,7 (0,5,1) Influenza B: 1,1 (0,07, 1.9) Subtype A(H1N1) pdm09 (A/unsubtyped, A(H1N1) pdm09, A(H1N1) pdm09, A(2) - 2 omvat alle influenza A(A(A/unsubtypedm09), A(H1N1) pdm09, A(A(A(H3N1) pdm2)) - 2]. - IIV4 cc (Flucelvax Quadrivalent®): n= 653,099/9 - IIV4 SD (Afluria® Tetra): n=1,844,745 - IIV3-SD op eieren: n(8449.508 - IIV3-Adj (Fluad®): n(1465.747 - IIV3-HD (Fluzone® High-Dose): n(007.082 - bezoeken aan kantoren:10,5%; 95% CI: 6,8%14.0%) Ziekenhuisontmoetingen:10,0%; 95% CI: 7,0%13,0%) - Pairwise, aangepaste rve schattingen voor ziekenhuisopnames met betrekking tot influenza: - rve ((((((((((((())) CI))), %: IIV4 SD (split virus): 11.0 (((((((((((()))))) > IIV3-Adj (subeenheid): 7.5.5 (subeenheid): 7.5.5()\(- (4.110.7) IIV3-HD (split virus): 2.3 (−0.8- 5.3) - Ziekenhuisontmoetingen werden gedefinieerd als intramurale ziekenhuisopnames en spoedbezoeken waarbij internationale classificatie van ziekten, tiende herziening, klinische wijziging, code voor influenza werd opgesomd. - Pairwise rve estimates (IPTW-adjusted) for influenza-related inpatient stays from a 5 way analysis: - rve\- (95% CI), %: Egg-based IIV4-SD (split virus): 9.5 (5.313.4)\* Egg-based IIV3-SD (split virus): 11.4 (7.0157.7) Totale cohort: 36.2\ (26.1-44,9) Onderwerpen 4 tot 17 jaar: 18.8 (-53.9-57.2) Onderwerpen 18-64 jaar: 26.8\ (14.137.6) Onderwerpen 65+ jaar: -7,3 (-51,6 à 24.0) Total: 33.9\ (31.536.2) Aangepast\ (36.2\) (26.1-44,9) - \ (Aangepast voor leeftijd, geslacht, gezondheidstoestand en geografische regio) - Significant met p(0.001) (Study recent geaccepteerd voor peer-reviewed publicatie.) Op het moment van schrijven was deze studie alleen beschikbaar als conference poster; niet in staat om de kwaliteit van de bewijzen te beoordelen.) - US - 2017-2018 influenza seizoen - Geen financiering uitgeroepen tot 464 jaar IIV4cc groep (subunit): n. 932.874 - ei-based IIV groep: n. - Aangepaste VE (95%-BI) tegen alle laboratoriumbevestigde HIV-influenza: - VE (95%-BI), %: IIV4cc: 30.2 (17.41.3) IIV-influenza (IIV) (Egg-based IIV) (17.41.3) (17.9 (12.123.3) - Positief door polymeraseketenreactie (PCR). - 86.2% kreeg IIV3-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (IIV3 - B/Yamagata) (subunit) - groep 3: 3: 3:54.8% vrouw - gemiddelde leeftijd: 57 jaar - groep 1: 1335 volwassenen (subunit) - groep 2: 676 volwassenen die met flucelvax (IIV3 - cc, B/Yamagata) zijn vaccin (subunit) - groep 3: 669 volwassenen die met flucelvax (IIV3-cc, B/Victoria) (subunit) - schatting (95% CI): A(H1N1): 1,0 (0,9-11) A(H3N2): 1,0 (0,9-11) B/Yam: 0.9 (0.8-1,0) B/Vic: 0.9 (0.8-11) B/Vic: 0.9 (0.8-11) B/Vic: 0.9 (0.8-11) B/Vic: 0.9 (0.8-11) B/Vic: 0.9 (0.8-11) - Hi-antilichaamreacties van IIV4 cc in vergelijking met IIV3 cc (B/Yam) en IIV3 cc (B/Vic) voor de niet-geëvenaarde B-stam, 22 dagen na vaccinatie wat betreft de verschillen in percentages van personen die seroconversie bereiken en de tussengroep GMT-ratio's (FAS-neutralisatieset): - Hi- seroconversiepercentage drie weken (dag 22) na vaccinatie: - schatting (95% CI), % B/Yam: 39.7 (37.0-42.4) B/Vic: 36.6 (34.0-39.3) - vaccingroep Diff (95% CI), %: B/Yam: -21.7 (25.5, 17.7) B/Vic: -19.4 (23.2,-15.5) Clinical Trial.gov. Binnen de cohort van ≥4 tot <9 jaar werden de patiënten verder gestratiseerd zoals eerder is vaccin en niet eerder is vaccin. - Groep 1: 1159 kinderen die zijn gevaccineerd met Flucelvax Quadrivalent® (819 eerder, 340 niet eerder gevaccineerd) - 48% vrouwelijke kinderen - groep 2: 593 kinderen die zijn gevaccineerd met flucelvax® IIV3-cc (B/Victoria) (420 eerder gevaccineerd, 173 niet eerder gevaccineerd) - 48% vrouwelijke kinderen - groep 3: 581 kinderen die zijn geïnfecteerd met flucelvax® IIV3-cc (B/Yamagata) (400 eerder gevaccineerd, 181 niet eerder gevaccineerd) - 49% vrouwelijke kinderen - groep (95% CI) IIV4 cc (subunit): B/Yam: 2.12 (1.912,37) - B/Yam: (1.9137) - B/V3 cc (subunit): B/Vic: 2,38 (2.172.61) B/Yam: 8,16 (7.568) - Seroconversiepercentage bij kinderen van 4 tot 17 jaar en 3 weken na vaccinatie met de laatste dosis van het vaccin: - Schatting (95% CI) IIV4cc (subeenheid) A(H1N1): 73 (7076) A(H3N2): 47 (4450) B/Vic: 67 (6470) B/Yam: 73 (7076) - outoutout (95% CI) Matched IIV3-cc\- (subeenheid): A(H1N1): 74 (7077) A(H3N2): 51 (4755) B/Vic: 66 (6169) B/Yam: 72 (6876) - (\"Data gepresenteerd voor influenza B stammen is afkomstig van de desbetreffende B-stam. A(H1N1) : 99 (98100) A(H3N2) : 100 (99100) B/Vic : 92 (9194) B/Yam : 91 (8993) - Schatting (95% CI) - Matched IIV3-cc\- (subunit): A(H1N1) : 99 (98100) A(H3N2): 99 (98100) B/Vic : 93 (9095) B/Yam : 91 (8893) - Data presented for influenza B stammen is from the IIV3-cc contained the matched Blineage. - Difference in contamination rate (IIV3-cc IIV4cc) bij kinderen van 4 tot 17 jaar, 3 weken na vaccinatie met de laatste dosis van het vaccin: - (95% CI - IIV4(subunit) B/Vic 67 (6470) B/Yam 73 (70(76) 76) - Schatting (95% CI) - Matched IIV3-cc\- (subunit): B/Vic : 33 (2937) B/Yam: 26 (2330) - \*Gepresenteerde gegevens voor stammen van influenza B zijn afkomstig uit IIV3-cc met de bijbehorende B-lijn. Clinical Trials.gov. *Beveiliging en immunogeniciteit van drie Influenza-vaccins Volwassenen tussen 18 en 18 jaar en ouder* - US Multi-Centre - 20132014 influenza-seizoen - gefinancierd door Novartis Vaccines and Diagnostics, Inc. (momenteel werkzaam als Seqirus, Inc.) - 54.8% vrouwelijke - gemiddelde leeftijd: 57 jaar - groep 1: 1335 volwassenen die met IIV4-cc (subunit) zijn vaccineerd - groep 2: 676 volwassenen (subunit) - groep 3: 669 volwassenen met IIV3-cc (B/Victoria) (subunit) - pijn op de plaats van injectie: + IIV4cc: 33. + IIV3 cc (B/Yam): 27,8 + IIV3 cc (B/Vic): 29.4 - \(1 geval van ernstige ecchymose en 1 geval van ernstige induratie werd geïdentificeerd in de TIV1c-groep - Systemische AE: - Moeheid: + IIV4 cc: 13.5 + IIV3 cc (B/Yam): 16.3 + IIV3 cc (B/Vic): 12.2 - Hoofdpijn: + IIV4 cc: 14.0 + IIV3 cc (B/Yam): 13.4 + IIV3 cc (B/Vic): 13.4 - Gerapporteerde gevraagde lokale en structurele bijwerkingen waren over het algemeen mild tot matig in intensiteit. + IIV3 cc (B/Vic): 59,6 - ≥ 65 jaar: + IIV4 cc: 41.3 + IIV3 cc (B/Yam): 39,1 + IIV3 cc (B/Vic): 43,2 Proportion (%) reporting any request AEs by sekse:- Vrouw: + IIV4 cc: 57.9 + IIV3 cc (B/Yam): 54.1 + IIV3 cc (B/Vic): 54.2 - Man: + IIV4 cc: 43.9 + IIV3 cc (B/Vic): 38.9 + IIV3 cc (B/Vic): 47.1 - In het algemeen verschillen de percentages van de gevraagde AE's niet tussen de verschillende etnische groepen. - Proportion (%) van volwassenen: + IIV4 cc: 16.1 + IIV3 cc (B/Yam): 14.7 + IIV3 cc (B/Vic): 16.5 % van de volwassenen 18-64 die ongevraagde bijwerkingen melden (van dag 1 tot en met dag 181 verzameld):- Elke bijwerking: + IIV4 cc: 16,1 + IIV3 cc (B/Yam): 14.7 + IIV3 cc (B/Vic): 16.5 - Mogelijk of waarschijnlijk gerelateerd AE: + IIV4 cc: 4.2 + IIV3 cc (B/Yam): 2.7 + IIV3 cc (B/Vic): 4.6 - Alle SAE: + IIV4 cc (B/Yam): 1.7 + IIV3 cc (B/Vic): 1.8 + IIV3 cc (B/Vic): 1.5 - Mogelijk of waarschijnlijk gerelateerd SAE: + IIV4 cc (B/Vic): 0 + IIV4 cc (B/Vic): 0 + IIV3 cc (B/Vic): 0 + IIV3 cc (B/Vic): 0 + IIV3 cc (B/Yam): + IIV4 cc: 0 + IIV3 cc (B/Yam): 0 + IIV3 cc (B/Vic): 0.3 - Medisch aanwezig AE: + IIV4 cc: 21.2 + IIV3 cc (B/Yam): 17.6 + IIV3 cc (B/Vic): 20.4 - nieuw begin van chronische ziekten: + IIV4 cc: 3.6 + IIV3 cc (B/Yam): 3.0 + IIV3 cc (B/Vic): 3.7 - overlijden: + IIV4 cc: 0 + IIV3 cc (B/Yam): 0 + IIV3 cc (B/Vic): 0.3 - (B/Vic) % van de volwassenen: ≥ 65 die ongevraagde bijwerkingen melden (van dag 1 tot en met dag 181 verzameld):- Elke bijwerking: + IIV4 cc: 42,8 + IIV3 cc (B/Yam): 45.2 + IIV3 cc (B/Vic): 42.7 - Mogelijk of waarschijnlijk gerelateerd aan AE: + IIV4 cc: 4.4 + IIV3 cc (B/Yam): 3.8 + IIV3 cc (B/Vic): 4.5 - Alle SAE: + IIV4 cc (B/Yam): 4.7 + IIV3 cc (B/Vic): 4.7 - Mogelijk of waarschijnlijk gerelateerd SAE: + IIV4 cc (B/Vic): 4.7 + IIV3 cc (B/Yam): 4.7 + IIV3 cc (B/Vic): 4.7 - Mogelijk of waarschijnlijk gerelateerd SAE: + IIV4 cc (B/Yam): 0 + IIV3 cc (B/Vic): 0 + IIV3 cc (B/Vic): 0 + IIV3 cc (B/Yam): AE's die leiden tot vroegtijdige terugtrekking: + IIV4 cc: 0.3 + IIV3 cc (B/Yam): 0.3 + IIV3 cc (B/Vic): 0 - Medically attributed AE: + IIV4 cc: 30,8 + IIV3 cc (B/Yam): 33,3 + IIV3 cc (B/Vic): 29.4 - Nieuw begin van chronische ziekten: + IIV4 cc: 5,8 + IIV3 cc (B/Yam): 4.4 + IIV3 cc (B/Vic): 5.0 - Dood: + IIV4 cc: 0,8 + IIV3 cc (B/Yam): 1.5 + IIV3 cc (B/Vic): 0.3 - (B/Vic): Eén onderwerp uit de IIV4 cc groep dat door acute myeloïde leukemie en verergering van diabetes en één uit de IIV3 cc (B/Yam) groep (B/Yam): In de loop van de studie werden 12 sterfgevallen gemeld, geen van de sterfgevallen of bijwerkingen die leidden tot vroegtijdige terugtrekking, werd beschouwd als gerelateerd aan het onderzoeksvaccin. Percentage (in % van de meest gemelde bijwerkingen die door de MedDRA werden gemeld en waarvoor de voorkeur werd gegeven):- Algemeen: + IIV4cc: 26.0 + IIV3-cc (B/Yam): 25,6 + IIV3-cc (B/Vic): 2.4 - Bronchitis: + IIV4cc: + IIV4cc: 1.8 + IIV3-cc (B/Yam): 1.5 + IIV3-cc (B/Vic): 0.9 proporate (B/Vic): 2.4 - Bronchitis: + IIV4cc: 2.2 + IIV3-cc (B/Yam): 1.5 + IIV3-cc (B/Vic): 0.9 proportion (B/Vic): 0.9 proport (in %) de meest gemelde bijwerkingen van de MedDRA-preferent Term die mogelijk gerelateerd worden geacht of worden: + IIV3 cc (B/Vic): 0,5 - Moeheid: + IIV4 cc: 0,5 + IIV3 cc (B/Yam): 0,4 + IIV3 cc (B/Vic): 0.6 - Myalgie: + IIV4 cc: 0,5 + IIV3 cc (B/Yam): 0,1 + IIV3 cc (B/Vic): 0,5 % van het meest gemelde nieuwe begin van chronische ziekte door de MedDRA voorkeursterm:- Voedings- en stofwisselingsstoornissen + IIV4 cc: 0,8 + IIV3 cc (B/Yam): 0,7 + IIV3 cc (B/Vic): 0,5 - Hartaandoeningen: + IIV4 cc (B/Vic): 0,8 + IIV3 cc (B/Yam): 0,6 + IIV3 cc (B/Vic): 0.3 - Skelet Er werden geen significante verschillen waargenomen tussen vaccingroepen of leeftijdsgroepen in het aantal patiënten met een nieuw begin van chronische ziekten. + IIV3-cc Lot A+B+C (subeenheid): 29 + IIV3 (subeenheid): 25 - P>=0,35 - Ecchymose: + IIV3-cc Lot A+B+C (subeenheid): 4 + IIV3 (subeenheid): 6 - P>=0,26 - Erytheem: + IIV3-cc Lot A+B+C (subeenheid): 20 + IIV3 (subeenheid): 18 - P>=0,66 - Induratie: + IIV3-cc Lot A+B+C (subeenheid): 11 + IIV3 (subeenheid): 11 - P>=0,90 - Zwelling: + IIV3-cc Lot A+B+C (subeenheid): 7 + IIV3 (subeenheid): 8 - P(eenheid):=0,96 - Pain: + IIV3-cc Lot A+B+C (subeenheid): 12 + IIV3 (subeenheid): - P>=0,19 - Totale systemische reacties: + IIV3-cc Lot A+B+C (subeenheid): 25 + IIV3 (subeenheid): 23 - P>=0,54 - Chills: + IIV3-cc Lot A+B+C (subeenheid): 6 + IIV3 (subeenheid): 7 - P>=0,73 - Malaise: + IIV3-cc Lot A+B+C (subeenheid): 13 + IIV3 (subeenheid): 12 - P>=0,79 - Myalgie: + IIV3-cc Lot A+B+C (subeenheid): 6 + IIV3 (subeenheid): 5 - P(+(subeenheid): 73 - Artralgie: + IIV3-cc Lot A+B+C (subeenheid): 3 + IIV3 (subeenheid): 1 - P(subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3-cc (partij A+B+C): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3: + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3: + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): 2 - P5: +=0,55 - koorts(((38°C): + IIV3-cc) + Op eieren gebaseerde IIV3 (subeenheid): 2 - P((((((((((((((())) - Analgetische/antipyretische geneesmiddelen): + IIV3 - ( (subeenheid): 3) + op eieren gebaseerde IIV3 (subeenheid): 6 - P((() - (((() - (()) - (() - (() - (()) waarde van Pearson-chi-kwadraattest voor vaccingroepverschillen (IIV3-cc) totaal versus op eieren gebaseerde IIV3) ((((((() - ((((())) Indien een verwachte celtelling 20% van de cellen een verwachte celtelling had, werd de exacte test van de Fisher gebruikt) - ((((((()) - ((((())) - ((((((()))) - ((((((((()))) -((((((((()))) - (((((())) - ((((())) - ((((()) -)) -((((((((() -) -) -) -((((((((() -) -) -) -(((((((() -) - (() - (() -) - (() -) - ((((() -) -) -(() -(() -() -((((((((() -() -) -) -(((((((((((() -() -() -((() -(((((() -((((() -(((() -() -() -() -(((((() -(() -((((((((((((((((() -(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))))))))) -((( - Gefinancierd door Novartis Vaccines and Diagnostics, Inc. (momenteel werkzaam als Seqirus Inc.) + 58,0% vrouw + gemiddelde leeftijd: 18-60 jaar: 38.7 + > 60 jaar: 69.1 - Totaal aantal deelnemers geanalyseerd: + IIV3-cc: + 18-60 jaar: n=652 + > 60 jaar: n= - Egg-based IIV3 (Agrippal®): + 18-60 jaar: n(648 + > 60 jaar: n(676 jaar: 33 jaar) % deelnemers rapporteren lokale en systemische reacties tussen dag 1 en dag 7 na vaccinatie per vaccingroep:- Lokale reacties: + IIV3-cc (subeenheid): 32 + IIV3 (subeenheid): 31 - Systemische reacties: + IIV3-cc (subeenheid): 22 + IIV3 (subeenheid): 23 % van de deelnemers die melding maken van de plaats van injectiepijn tussen dag 1 en dag 7 na vaccinatie: + IIV3-cc (subeenheid): 22 + IIV3 eieren (subeenheid): 17 - P <.05 - personen ≥ 61 jaar: + IIV3-cc (subeenheid): 9 + IIV3 eieren (subeenheid): 5 - P<.001 Proportioneel percentage (%) volwassenen 18-60 jaar: tussen dag 1 tot en met dag 7 gewenste lokale bijwerkingen na vaccinatie:- Ecchymose: + IIV3-cc (subeenheid): 3 + IIV3 eieren (subeenheid): 3 - P(subeenheid): + IIV3cc (subeenheid): 14 + IIV3 eieren (subeenheid): - Pearson X2-test voor vaccingroepverschillen. - ( + IIV3-cc (subeenheid): 12 + IIV3 op eieren (subeenheid): 12 - P\"=0,90 - Zweten: + IIV3-cc (subeenheid): 4 + IIV3 eieren (subeenheid): 4 - P\"=0,91 - Moeheid: + IIV3-cc (subeenheid): 11 + IIV3 eieren (subeenheid): 11 - P\"=0,97 - Koorts: + IIV3-cc (subeenheid): 1 + IIV3 eieren (subeenheid): 1 - P5(subeenheid): 0.02.29 - Pearson X2-test voor vaccingroepverschillen. + IIV3-cc (subeenheid): 7 + IIV3 op eieren (subeenheid): 6 - P\"=0,67 - Pearson X2-test voor vaccingroepverschillen Proportioneel volwassenen ≥61 jaar van leeftijd melden tussen dag 1 tot en met dag 7 na vaccinatie:- Ecchymose: + IIV3-cc (subeenheid): 4 + IIV3 eieren (subeenheid): 4 - P>=0,89 - Erytheem: + IIV3-cc (subeenheid): 11 + IIV3 eieren (subeenheid): 11 - P>=0,99 - Induratie: + IIV3 cc (subeenheid): 5 + IIV3 eieren (subeenheid): 4 - P5+=0,32 - Swalling: + IIV3 cc (subeenheid): 3 + IIV3 (subeenheid): 3 - P5(subeenheid):=0,34 - Pain: + IIV3 cc (subeenheid): 9 + IIV3 cc (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): 5 - P\"=0,001\" (subeenheid) - Pearson X2-test voor verschillen in de vaccingroep (subeenheid): IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): 10 - P\"=0,91 - Sweating: + IIV3-cc (subeenheid): 6 + IIV3 (subeenheid eieren): 7 - P\"=0,66 - Moeheid: + IIV3-cc (subeenheid): 11 + IIV3 (subeenheid eieren): 12 - P\"=0,34 - Koorts: + IIV3-cc (subeenheid): 1 + IIV3 (subeenheid eieren): 1 - P5"(subeenheid eieren): 1.0 - Pearson X2-test voor verschillen in vaccingroepen. Procent (%) van volwassenen van ≥61 jaar leeftijd rapporteren andere gevraagde reacties tussen dag 1 tot en met dag 7 na vaccinatie:- Blijf thuis vanwege reactie: + IIV3-cc (subeenheid): 3 + IIV3 (subeenheid eieren): 2 - P5(subeenheid):=0,38 - Analgetische/antipyretische geneesmiddelen gebruikt: + IIV3-cc (subeenheid): 5 (subeenheid): Er werden geen verschillen gemeld tussen de vaccingroepen in de niet-gevraagde patiëntengroep: + IIV3-cc (subeenheid): 2 + IIV3-c (subeenheid): 2 + IIV3 eieren (subeenheid): 4 - personen ≥61 jaar: + IIV3-cc (subeenheid): 2 - SAE's kwamen voor in 1% van de volwassen patiënten 18-60 jaar en 3% van de oudere personen ≥61 jaar. - Multicentrum: + US (8 plaatsen) + Australië (6 plaatsen) + Nieuw-Zeeland (2 plaatsen + Filippijnen (5 plaatsen) + Thailand (3 plaatsen) - 2013-2014 influenza seizoen - Gefinancierd door Novartis Vaccines and Diagnostics, Inc. (momenteel werkzaam als Seqirus Inc.) - % vrouwelijke: + 4 8 leeftijdsgroepen: 52% + 9 17 leeftijdsgroepen: 50% - gemiddelde leeftijd: + 4 8 leeftijdsgroepen: 5,9 jaar + 9 17 leeftijdsgroepen: 12,3 jaar - totaal aantal deelnemers: + n=2055 + IIV3 cc: n= 1372 + IIV3 cc eieren (subeenheid): 48 + IIV3 cc eieren (subeenheid): 43 - Systemisch: + IIV3 cc (subeenheid): 34 + IIV3 eieren (subeenheid): 32 % van de deelnemers van 4 tot 8 jaar die binnen zeven dagen na de tweede dosis alle gevraagde reacties melden:- Any: + IIV3-cc (subunit): 48 + IIV3-cc (subunit): 52 - Local: + IIV3-cc (subunit): 40 + IIV3 Egg-based (subunit): 43 - Systemic: + IIV3-cc (subunit): 21 + IIV3 Egg-based (subunit): 22 Proportion (%) van deelnemers van 4 tot 17 jaar die binnen zeven dagen na de eenmalige dosis gevraagde reacties melden:- Any: + IIV3-cc (subunit): 63 + IIV3 Egg-based (subunit): 54 - Local: + IIV3-cc (subunit): 53 + IIV3 Eg-based IIV3 (subunit): 43 - Systemic: + IIV3-cc (subunit): 37 + IIV3 Eg-based IIV3 (subunit): 30 Subunit (subunit): 30 Subunit: + IIV3-cc (subeenheid): 56.1 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 55 - Erytheem: + IIV3-cc (subeenheid): 22 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 17((1) - Induratie: + IIV3-cc (subeenheid): 16 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 13 - Inzwelling: + IIV3-cc (subeenheid voor eieren): 13 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 13 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 11 - Ecchymose: + IIV3-cc (subeenheid): 10 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 9 Procent (%) van de deelnemers van 9 tot 17 jaar die melding hebben gemaakt (ernstige tussen haakjes) gevraagde lokale reacties binnen 7 dagen na vaccinatie:- Pain: + IIV3-cc (subeenheid): 52(((1) + IIV3 (subeenheid voor eieren): 42 - E 172: + IIV3-cc (subeenheid): 11(subeenheid voor eieren): 11(subeenheid voor eieren): 11(subeenheid voor eieren): 11(subeenheid voor eieren): 11): 11) - Induratie: + IIV3 cc (subeenheid): + IIV3 cc (subeenheid): + IIV3 cc (subeenheid): 5 + IIV3 cc (subeenheid): + IIV3 cc (subeenheid): + IIV3 cc (subeenheid): + IIV3 cc (subeenheid): 4 + IIV3 cc (subeenheid eieren): 3 % cc (subeenheid eieren): + IIV3 cc (subeenheid eieren): + IIV3 cc (subeenheid): + IIV3 cc (subeenheid eieren): 15(((1) + IIV3 cc (subeenheid eieren): 12((1) - Myalgia: + IIV3 cc (subeenheid eieren): + IIV3 cc (subeenheid eieren): + IIV3 cc (subeenheid eieren): + IIV3 (subeenheid): 10(1) - verlies van eetlust: + IIV3 (subeenheid): 10(((1) + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV1) + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + II(1) + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): 6(eenheid op basis van eieren): + IIV3 (subeenheid op basis van eieren): + IIV3 (subeenheid op basis van eieren): + IIV3 (subeenheid op basis van eieren): + IIV3 (subeenheid op basis van eieren): + IIV3-cc (subeenheid): 9 + IIV3 eieren (subeenheid): 9 - Analgetisch/antipyretisch (behandeling): + IIV3-cc (subeenheid): 13 + IIV3 eieren (subeenheid): 12 Proportion (%) van deelnemers van 9 tot 17 jaar die melding hebben gemaakt van eventuele (ernstige tussen haakjes) gevraagde systemische reacties binnen 7 dagen na vaccinatie:- Malaise: + IIV3-cc (subeenheid): 15((((1) + IIV3 eieren (subeenheid): 14(((1) - Myalgia: + IIV3-cc (subeenheid): 19 + IIV3 eieren (subeenheid): 13(((1) - Hoofdpijn: + IIV3-cc (subeenheid): 16(subeenheid eieren): 16(((1) - Moeilijkheid: + IIV3-cc (subeenheid): 19(1) + IIV3 (subeenheid eieren): 17(subeenheid): + IIV3-cc (subeenheid): 7(<1) + IIV3-c (subeenheid): 4 - Misselijkheid: + IIV3-c (subeenheid): 7 + IIV3-c (subeenheid): 5 - Chillen: + IIV3-c (subeenheid): 6((((1) + IIV3-c (subeenheid): 2(((1) - Sweating: + IIV3-c (subeenheid): 8(((1) + IIV3-c (subeenheid): 7 - Artralgie: + IIV3-c (subeenheid): 8(((1) + IIV3-c (subeenheid): 4 - Lichaamstemperatuur(38C): + IIV3-c (subeenheid): 2 + IIV3-c (subeenheid): 1 - Analgetisch/antipyretisch (preventief): + IIV3-c (subeenheid): 4 + IIV3-c (subeenheid): 4 (subeenheid): 3 - Analgetisch/antipyretisch (behandeling): 2 + IIV3-c (subeenheid): + IIV3-cc (subeenheid): 6 + IIV3 (subeenheid): 5 - (() Reactions werden gecategoriseerd als mild, matig of ernstig, indien ze leidden tot een beperking van respectievelijk normale dagelijkse activiteiten, of onvermogen om normale dagelijkse activiteiten uit te voeren. Proportion (in %) van deelnemers van 4 tot 8 jaar die ongevraagde AE's melden na eerste dosis:- Elke AE: + IIV3-cc (subeenheid): 33 + IIV3 (subeenheid): 31 - Minstens mogelijk gerelateerde AE: + IIV3-cc (subeenheid): 7 + IIV3 (subeenheid): 6 - SAE: + IIV3-cc (subeenheid): 1 + IIV3 (subeenheid): 1 - Medisch bijgewoond AE: + IIV3-cc (subeenheid): 12 + IIV3 (subeenheid): 11 - NOCD: + IIV3-cc (subeenheid): 0.3 + IIV3 (subeenheid): 01 Voor vier tot acht jaar durende deelnemers die niet eerder tegen de griep waren gevaccineerd, werden de bijwerkingen verzameld van dag 1 tot en met 49; de bijwerkingen, de medische patiënten en de nieuwe symptomen van chronische ziekten werden verzameld tot en met dag 213. Het aandeel (in %) van de deelnemers van vier tot acht jaar die ongevraagde bijwerkingen rapporteerden na de tweede dosis:- Elke bijwerking: + IIV3-cc (subeenheid): 19 + IIV3-cc (subeenheid): 22 - Minstens mogelijk gerelateerde bijwerkingen: + IIV3-cc (subeenheid): 2 + IIV3-cc (subeenheid): 4 - SAE: + IIV3-cc (subeenheid): 2 + IIV3 eieren (subeenheid): 2 - Medisch bijgewoond AE: + IIV3-cc (subeenheid): 38 + IIV3 eieren (subeenheid): 42 - NOCD: + IIV3-cc (subeenheid): 1 + IIV3 eieren (subeenheid): 2 Voor vier tot acht jaar durende deelnemers die niet eerder tegen de griep waren gevaccineerd, werden bijwerkingen verzameld van dag 1 tot en met 49; SAE's, patiënten met medische zorg en NOCD werden verzameld tot en met dag 213. Percentage (%) van deelnemers van 9 tot 17 jaar (PV) die ongevraagde bijwerkingen rapporteerden na eenmalige dosis:- Alle bijwerkingen: + IIV3-cc (subeenheid): 23 + IIV3-c (subeenheid): 26 - Minstens mogelijk gerelateerde bijwerkingen: + IIV3-c (subeenheid): 5 + IIV3-c (subeenheid): 6 - SAE: + IIV3-c (subeenheid): 1 + IIV3-c (subeenheid): 3 - Medisch bijgewoond AE: + IIV3-c (subeenheid): 25 + IIV3-c (subeenheid van eieren): 31 - NOCD: + IIV3-c (subeenheid): 0,4 + IIV3-c (subeenheid van eieren): 0.3 (subeenheid van eieren): 0.3 Voor alle deelnemers van 9 tot 17 jaar werden er bijwerkingen verzameld van dag 1 tot en met dag 28, SAE's, patiënten die medisch werden begeleid tot dag 183 Proportion (in %) van de deelnemers van 3-8 jaar (NPV/PV) met ongewenste bijwerkingen per voorkeurs term- Bovenste luchtweginfectie: + IIV3-cc (subunit): 11 + Egg-based IIV3 (subunit): 12 - Nasofaryngitis: + IIV3-cc (subunit): 3 + Egg-based IIV3 (subunit): 3 - Cough: + IIV3-cc (subunit): 3 + Eg-based IIV3 (subunit): 3 - Cough: + IIV3-cc (subunit): 3 + Eg-based IIV3 (subunit): 4 - Pyrexia: + IIV3-cc (subunit): 3 + Eg-based IIV3 (subunit): 4 - Cohaphy: + IIV3-cc (subunit): 1 - Cough: + IIV3-cc (subunit): 3 + IIV3-cc (subunit): 3 - Eg-based IIV3 (subunit): 4 - Pyrexia: + IIV3-cc (subunit): + IIV3 (subeenheid): 1 - Braken: + IIV3 (subeenheid): 1 + IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid voor eieren): + IIV3 (subeenheid voor eieren): 1 + IIV3 (subeenheid voor eieren): + IIV3 (subeenheid voor eieren): 1 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 1 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 1 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 1 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 2 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 2 - Orofaryngeale pijn: + IIV3 (subeenheid voor eieren): 1 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 2 % van de deelnemers tussen 9 en 17 jaar (subeenheid voor eieren): 2 + IIV3 (subeenheid voor eieren): + IIV3 (subeenheid): 0.3 - Pyrexie: + IIV3 (subeenheid): 0.3 + IIV3 (subeenheid): 0.6 - Hoofdpijn: + IIV3 (subeenheid): 2 + IIV3 (subeenheid): 1 - Braken: + IIV3 (subeenheid): 1 + IIV3 (subeenheid): 1 + IIV3 (subeenheid): 1 - Gastro-enteritis: + IIV3 (subeenheid): 1 + IIV3 (subeenheid): 2 - Rhinorroe: + IIV3-cc (subeenheid): 0.3 + IIV3 (subeenheid): 1 - Orofarynx: + IIV3-cc (subeenheid): 1 + IIV3 (subeenheid eieren): 1 In de loop van de studie werden geen gevallen van sterfgevallen of vaccingebonden SAE's gemeld: geen van de opnames uit het onderzoek was te wijten aan bijwerkingen. Clinical Trials.gov *Pediatrie Safety and Immunogeny Study of Cel-Culture Afgeleide en op eieren gebaseerde Subunit Influenza Vaccines in Healthy Children and Adolescents - Multi-centre: + US (16 sites) + Finland (14 sites) + Croatia (9 sites) + Hungary (8 sites) + Litouwen (6 sites) + Italië (5 sites) + Roemenië (2 sites) - oktober 2007 tot juli 2008 - gefinancierd door gedeeltelijk met federale fondsen van de Amerikaanse regering van het Office of Public Health Emergency Preparedness, Office of Research and Development Coordination, in contract met Novartis Vaccines and Diagnostics, Inc. (momenteel werkzaam als Seqirus Inc.) - Gemiddelde leeftijd: 7,4 jaar - 48,5% vrouwelijke deelnemers geanalyseerd: - IIV3-cc twee doses (3-8) n=1599 - Eg-based IIV3 (Fluvirin) twee doses (3-8 jaar) IIV3 (subeenheid): + IIV3 (subeenheid): + IIV3-cc (subeenheid): + 35 + IIV3 (subeenheid): + IIV3-cc (subeenheid): + 35 + IIV3 (subeenheid): 34 Proportion (%) of subeenheid 3-8 years reporting any systemal AEs between day 1 through day 7 na vaccinatie: - 1st Dose: + IIV3-cc (subeenheid): 23 + Egg-based IIV3 (subeenheid): 26 - 2nd Dose: + IIV3-cc (subeenheid): 15 + Egg-based IIV3 (subeenheid): 19 Proportion (%) of subeenheid: + IIV3-cc (subeenheid): 29 + IIV3-c (subeenheid): 30 % van de patiënten tussen de eerste en de zevende dag van de eerste vaccinatie mild en ernstig (rackets) gevraagde lokale bijwerkingen op de plaats van de injectie:- Pain: + IIV3-cc (subeenheid): 28(1) + IIV3-c (subeenheid): 25(1) - Erytheem: + IIV3-c (subeenheid): 12 + IIV3-c (subeenheid voor eieren): 14 - Verduurzaamheid: + IIV3-c (subeenheid): 5 + IIV3-c (subeenheid voor eieren): 4 - Echymose: + IIV3-c (subeenheid voor eieren): 6 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 6 - Zwelling: + IIV3c (subeenheid): 4 + IIV3c (subeenheid voor eieren): 5 % van de patiënten tussen 1 en 7 jaar na de tweede vaccinatie: pijn: + IIV3-cc (subeenheid): + IIV3cc (subeenheid): + IIV3cc (subeenheid): + IIV3cc (subeenheid): + IIV3cc (subeenheid): + 4 + IIV3cc (subeenheid): + IIV3cc (subeenheid): 5 - Ecchymose: + IIV3cc (subeenheid): 3 + IIV3 eieren (subeenheid): 4 - Zwelling: + IIV3cc (subeenheid): 5 + IIV3 (subeenheid): 5 + IIV3 (subeenheid): 5(<1) - malaise: + IIV3-cc (subeenheid): 6(1) + IIV3 (subeenheid): 8(1) - myalgie: + IIV3-cc (subeenheid): 9(((1) + IIV3 (subeenheid): 7((1) - artralgie: + IIV3-cc (subeenheid): 3 + IIV3 (subeenheid): 1 - hoofdpijn: + IIV3-cc (subeenheid): 8(1) + IIV3 (subeenheid): 10((1) - zweeping: + IIV3-cc (subeenheid): 2((((1) + IIV3-cc (subeenheid): 2(subeenheid): 2((1) - vermoeidheid: + IIV3-cc (subeenheid): 10((((1) + IIV3-eenheid): + IIV3 (subeenheid): 4(<1) - Analgetisch/antipyretisch: + IIV3-cc (subeenheid): 9 + IIV3 (subeenheid van eieren): 10 - thuisverbleef: + IIV3-cc (subeenheid): 3 + IIV3 (subeenheid van eieren): 4 Proportion of subunits 3-8 years reporting mild and severe (barkets) requested systemal AEs between through day 1 through day through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through through: + IIV3 (subunit): + IIV3 (subs))) + IIV3 (subs) + IIV3 (subs) + IIV3 (subs) + IIV3 (subs) + IIV3) + IIV3) + IIV3 - subeenheid: + IIV3 + IIV3 (subeenheid): 2 - Hoofdpijn: + IIV3-cc (subeenheid): 5((((1) + IIV3 (subeenheid voor eieren): 7(((1) - Zweten: + IIV3-cc (subeenheid voor eieren): 1((((1) + IIV3 (subeenheid voor eieren): 1 - Moeheid: + IIV3-cc (subeenheid): 6(1) + IIV3 (subeenheid voor eieren): 8((((1) - Koorts(((38°C): + IIV3-cc (subeenheid voor eieren): 2((((1) + IIV3 (subeenheid voor eieren): 2 - Analgetisch/antipyretisch: + IIV3-cc (subeenheid voor eieren): 7 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 6 - Stayed at home: + IIV3-cc (subeenheid): 2 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 2 (subeenheid voor eieren): 2(subeenheid voor eieren): Percentage (%) van de patiënten van 9 tot 17 jaar die milde en ernstige bijwerkingen melden (braken) die tussen dag 1 tot en met dag 7 na vaccinatie zijn gevraagd:- Pain: + IIV3-cc (subeenheid): 34((1) + IIV3-c (subeenheid): 38(1) - Erytheem: + IIV3-c (subeenheid): 14 + IIV3-c (subeenheid): 14 - Verduurzaamheid: + IIV3-c (subeenheid): 7 + IIV3 (subeenheid): 9 - Echymose: + IIV3-c (subeenheid): 5 + Op eieren gebaseerde IIV3 (subeenheid): 3 - Zwelling: + IIV3c (subeenheid): 5 + IIV3c (subeenheid): 5 + Egg-based IIV3 (subeenheid): 5 + IIV3 (subeenheid): 4(<1) - malaise: + IIV3-cc (subeenheid): 9(1) + IIV3 (subeenheid voor eieren): 11(1) - myalgie: + IIV3-cc (subeenheid): 15(((1) + IIV3 (subeenheid voor eieren): 9(1) - artralgie: + IIV3-cc (subeenheid): 4((1) + IIV3 (subeenheid voor eieren): 5 - hoofdpijn: + IIV3-cc (subeenheid voor eieren): 14((1) + IIV3 (subeenheid voor eieren): 14(1) - zweeting: + IIV3-cc (subeenheid voor eieren): 2 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 1((1) - + IIV3 (subeenheid): 1 - Analgetisch/antipyretisch: + IIV3-cc (subeenheid): 6 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 10 - thuisverblijven: + IIV3-cc (subeenheid): 1 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 3 - Ernstige lokale en ernstige systemische reacties werden zelden gemeld en waren vergelijkbaar met leeftijds- en vaccingroepen; ≤1% van elke reactie ingedeeld als ernstig. Van de patiënten van 8 tot 17 jaar werden gedurende de periode van 29 dagen ongevraagde bijwerkingen gemeld, waarvan 3% mogelijk gerelateerd aan het vaccin. - Tijdens de studie werden 28 gevallen gemeld (4 maanden na de vaccinatieperiode, 24 maanden na de follow-up van de 6 veiligheidsonderzoeken) Geen van deze gevallen werd beoordeeld als vaccin. - Er werden geen gevallen van sterfgevallen gemeld. - Multicentrum: - US Finland Polen - 2007-2008 influenza - Gefinancierd door Novartis Vaccines and Diagnostics, Inc. (momenteel werkzaam als Seqirus Inc.) Percentage (%) van de deelnemers dat tussen dag 1 tot en met dag 7 op de plaats van de injectie gevraagde lokale reacties meldt na vaccinatie (zonder SAE's): + IIV3-cc (subeenheid): 13.38 + IIV3 (subeenheid): 13.41 + Placebo: 10.04 - Induration: + IIV3-cc (subeenheid): 6.27 + Egg-based IIV3 (subeenheid): 5.64 + Placebo: 2.59 - Pain: + IIV3-cc (subeenheid): 30.37 + Egg-based IIV3 (subeenheid): 24.34 + Placebo: 9.63 - Swelling: + IIV3-cc (subeenheid): 5.72 + Eg-based IIV3 (subeenheid): 4.93 + Placebo: 2.65 Proportie ( + IIV3 (subeenheid): 10.23 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 11.01 + Placebo: 9.91 - malaise: + IIV3-cc (subeenheid): 7.61 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 7.09 + Placebo: 6.11 - myalgie: + IIV3-cc (subeenheid): 11.83 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 10.06 + Placebo: 7.14 - Hoofdpijn: + IIV3-cc (subeenheid): 14.98 + IIV3 (subeenheid voor eieren): 15.10 + Placebo: 15.33 - Waarschijnlijk of waarschijnlijkerwijs niet-gevraagde bijwerkingen voor onderzoek werden gemeld door 1-2% van de deelnemers op dag 1-7 en met 1% van de deelnemers op dag 8-23; er werden geen bijwerkingen gemeld op dag 23/181 In de loop van het onderzoek werden vier sterfgevallen gemeld, waarvan er twee in de groep die IIV3-cc en één in elk van de IIV3- en placebogroepen kregen, waarvan de sterfgevallen werden beoordeeld als niet gerelateerd aan het onderzoeksvaccin. - 127 andere SAE's werden gemeld tijdens de studie; 42 in de IIV3-cc-groep, 35 in de TIV-groep, en 38 in de placebogroep; de SAE's werden beoordeeld als niet gerelateerd aan de onderzoeksvaccins. Clinical Trial.gov. (420 eerder gevaccineerd, 173 niet eerder gevaccineerd) + 48% vrouw - groep 3: + 581 kinderen die met Flucelvax IIV3-cc (B/Victoria) zijn vaccineerd (400 eerder gevaccineerd,181 niet eerder gevaccineerd) + 49% vrouw + elke AE: - IIV4cc (subunit): 65 - IIV3-cc (B/Yam) (subunit): 58 - IIV3-cc (B/Vic) (subunit): 57 + Local: - IIV4cc (subunit): 57 - IIV3-cc (B/Yam) (subunit): 56 - IIV3-cc (B/Vic) (subunit): 51 + Systemisch: - IIV4cc (subunit): 28 - IIV3-cc (B/Yam) (subunit): 20 - IIV3-cc (B/Vic) (subunit): 18 + Andere: - IIV4cc (subunit): 10 - IIV3 - IIV/Yam) (subunit): 5 - IIV3-cc (subeenheid): 69 - IIV3-cc (B/Yam) (subeenheid): 72 - IIV3-cc (B/Vic) (subeenheid): 69 + Local: - IIV4cc (subeenheid): 64 - IIV3-cc (B/Yam) (subeenheid): 67 - IIV3-cc (B/Vic) (subeenheid): 62 + Systemic: - IIV4cc (subeenheid): 31 - IIV3cc (B/Yam) (subeenheid): 36 - IIV3cc (B/Vic) (subeenheid): 35 + Andere: - IIV4cc (subeenheid): 9 - IIV3cc (B/Yam) (subeenheid): 9 - IIV3cc (subeenheid): 9 - IIV3c (subeenheid): 9 - IIV3c (subeenheid): 9 - IIV3c (subeenheid): 9 - IIV3c (subeenheid): 9 - IIV3c (subeenheid): 9 - IIV3c (subeenheid): 9 - IIV3c (subeenheid): 9 - IIV3c (subeenheid): + Elke AE: - IIV4 cc (subunit): 71 - IIV3 cc (subunit): 68 - IIV3 cc (subunit): 61 + Local: - IIV4 cc (subunit): 65 - IIV3 cc (B/Yam) (subunit): 60 - IIV3 cc (B/Vic) (subunit): 55 + Systemic: - IIV4 cc (subunit): 40 - IIV3 cc (B/Yam) (subunit): 41 - IIV3 cc (B/Vic): 33 + Andere: - IIV4 cc (subunit): 6 - IIV3 cc (B/Yam) (subunit): 8 - IIV3 cc (B/Vic) (subunit): 7 + - Gegevens van de eerste vaccinatie omvatten zowel eerdere vaccinaties als niet eerder vaccinaties voor deze 4-5 en 6-8 jaar van leeftijd. Het percentage van de kinderen dat na de tweede vaccinatie werd gemeld: 60 - IIV3-cc (B/Yam) (subeenheid): 49 - IIV3-cc (B/Vic) (subeenheid): 43 + Lokaal: - IIV4cc (subeenheid): 53 - IIV3-cc (B/Yam) (subeenheid): 44 - IIV3-cc (B/Vic) (subeenheid): 36 + Systemisch: - IIV4cc (subeenheid): 31 - IIV3-cc (subeenheid): 23 - IIV3-cc (subeenheid): 19 + Andere: 44 - IIV3-cc (B/Vic) (subeenheid): 36 + Systemisch: - IIV4-cc (subeenheid): 31 - IIV3-cc (B/Yam) (subeenheid): 23 - IIV3-cc (subeenheid): 19 + Andere: - IIV4 cc (subeenheid): 4 - IIV3 cc (subeenheid B/Yam): 8 - IIV3 cc (subeenheid B/Yam): 2 - IIV3 cc (subeenheid B/Vam): 63 - IIV3 cc (subeenheid B/Vic): 64 + Local: - IIV4 cc (subeenheid): 50 - IIV3 cc (B/Yam) (subeenheid): 57 - IIV3 cc (B/Vic) (subeenheid): 57 + Systemisch: - IIV4 cc (subeenheid B/Yam): 22 - IIV3 cc (subeenheid B/Vic): 27 - IIV3 cc (subeenheid B/Vic): 23 + Andere: - IIV4 cc (subeenheid): 7 - IIV3-cc (B/Vic) (subeenheid): 10 + () Niet eerder gevaccineerde personen 4-5 en 6-9 jaar kregen twee vaccinaties en eerder gevaccineerde personen 4-5, 6-8, en 9 tot 17 jaar kregen één vaccinatie. In alle vaccingroepen was de meest voorkomende gevraagde lokale AE gevoeligheid voor kinderen van 4-5 jaar en op de plaats van injectie pijn voor kinderen van 6-8 jaar en 9 tot 17 jaar. De meest gevraagde systemische AE's voor alle vaccingroepen voor kinderen van 4-5 jaar, 6-8 jaar en 9 tot 17 jaar waren respectievelijk slaap, moeheid en hoofdpijn en hoofdpijn. + IIV4 cc (subeenheid): 5 + IIV3 cc (B/Yam) (subeenheid): 6 + IIV3 cc (B/Vic): 5 - SAE: + IIV4 cc (subeenheid): 1 + IIV3 cc (B/Yam) (subeenheid): 1 + IIV3 cc (B/Vic): 1 + IIV4 cc (subeenheid): 27 + IIV3 cc (B/Yam) (subeenheid): 27 + IIV3 cc (subeenheid) (subeenheid): 27 - nieuw begin van chronische ziekten: + IIV4 cc (subeenheid): 2 + IIV3 cc (B/Yam) (subeenheid): 2 + IIV3 cc (B/Vic): 2 - geen SAE's beoordeeld door onderzoekonderzoekers naar relatie tot het onderzoekvaccin. Seizoen 13-2014 Influenza - gefinancierd door Novartis Vaccines and Diagnostics, Inc. (momenteel werkzaam als Seqirus Inc.) + gemiddelde leeftijd: 53,8 jaar + 56% vrouw + totaal aantal deelnemers: n=126; + volwassenen van 18 tot en met ≤ 60 jaar: n(63 + volwassenen van ≥61 jaar): n(63 - lokaal\: 51 - pijn op de plaats van injectie: 49 - induratie: 8 - systemic\*\: 27 - hoofdpijn: 17 - vermoeidheid: 16 - malaise: 5 - artralgie: 5 (* Threshold for erythema, ecchymosis and induration: grade 0(10mm) - elk (≥10 mm) (((]) Bevat patiënten met een lichaamstemperatuur van ≥38 - Moeheid: N/A - Malaise: N/A - Arthralgie: 5 (Dreshold for erythema, ecchymosis and induration: grade 0(10mm)), any (≥10 mm) (≥10 mm) (A) Inclusief personen met een lichaamstemperatuur van ≥38 estimateC ongeacht meetroute Proportion (in%) voor alle personen die na vaccinatie met IIV3 cc zijn aangevraagd:- Any: 46 - Local\: 40 - Pain: 39 - Induration: 5 - Systemic\ (E) - 20 - Hoofdpijn: 14 - Moeheid: N/A - Malaie: N/A - Arthralgie: 5 (A) Threshold for erythema, echymose and induration: grade 0(10 mm) - Tenminste mogelijk gerelateerde bijwerkingen: 3 - Ernstige bijwerkingen: 2 - Tenminste mogelijk gerelateerde bijwerkingen: 0 - Medisch behandelde bijwerkingen: 6 - bijwerkingen die tot stopzetting van de behandeling leiden: 0 - Overlijden: 0 Percentage (%) van alle patiënten met ongevraagde bijwerkingen na vaccinatie met IIV3-cc:- Alle bijwerkingen: 8 - Tenminste mogelijk gerelateerde bijwerkingen: 2 - Ernstige bijwerkingen: 1 - Minstens mogelijk gerelateerde bijwerkingen: 0 - Medisch behandelde bijwerkingen: 6 - bijwerkingen die tot stopzetting van de behandeling leiden: 0 - Doodsoorzaak: 0 Centrum voor ziektebestrijding en preventie en de US FDA - 2013-2014 2014-2015 influenzaseizoenen - Geen externe bronnen van financiering - Gemiddelde leeftijd: 18,5 jaar - Range: 0.785 jaar - Total reviewed: n: n= 629 - Reportages with an AE: n= 309 - Reportages during 2013 2014 Influenza season: n= 389 - Reportages during 20142015 Influe season: n=240 - Administration site conditioning says: 49.20 - Immony system disorders: 23.60 - Anafylaxis: 0.65 - Musculoskeletale en bindweefselaandoeningen: 11.90 - Zenuwstelselaandoeningen: 4.50 - Guillain-Barresyndroom: 1.30 - Bell-Balsy: 0.65 - Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: 3.60 - Maagdarmstelselaandoeningen: 1.60 - Hartaandoeningen: 1.60 - Huid- en onderhuidaandoeningen: 1.00 - Infecties en parasitaire aandoeningen: 1.00 - Oor- en labyrintaandoeningen: 0.60 - andere: 1.30 * Elk rapport kreeg een primaire klinische categorie toegewezen met behulp van de systeemorgaanklassen van MedDRA (SOC) 19 (61%) van de 309 rapporten met een AE.

ccb838280f40e2830f586b51b71ae2d51c91a0a1

cma

Aanbevelingen over de duur van de post-infusie-observatieperiode voor Influenzavaccins tijdens de COVID-19 Pandemische Aanbevelingen over de duur van de post-infusie-observatieperiode voor Influenza-vaccins tijdens de COVID-19 Pandemic Preamble Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) voorziet het Public Health Agency of Canada ( hierna "PHAC" genoemd) van permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies met betrekking tot vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft PHAC het mandaat van NACI uitgebreid om programmatische factoren in overweging te nemen bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor door de overheid gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau mogelijk te maken. PHAC erkent dat het advies en de aanbevelingen in deze verklaring gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis en verspreidt dit document voor informatiedoeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografie(s) Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin staan kunnen afwijken van die welke in de productmonografie(s) van de Canadese producent(s) van het vaccin(s). Fabrikant(s) hebben om goedkeuring van het vaccin(s) verzocht en hebben alleen bewijs geleverd voor de veiligheid en werkzaamheid van het vaccin wanneer het wordt gebruikt volgens de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid van PHAC inzake belangenconflicten, met inbegrip van jaarlijkse verklaring van potentiële belangenconflicten. (PDF-indeling, 41 pagina's) Organisatie: Publicatiedatum: 2020-11-15 Gerelateerde onderwerpen Samenvatting van de informatie die in deze NACI-verklaring is opgenomen. Het is belangrijk dat de routinematige vaccinatieprogramma's tijdens de COVID-19-pandemie worden voortgezet, met name voor het komende griepseizoen, dat de ziekte en sterfte van de ziekte en de sterfte van de ziekte voorkomt en bijdraagt aan de vermindering van de belasting op de Canadese gezondheidszorg, met name in afwachting van een mogelijke heropleving in COVID-19 in de herfst- of wintermaanden. Naast andere preventie- en bestrijdingsmaatregelen voor de volksgezondheid en de besmetting, kan het verminderen van de observatieperiode na vaccinatie in de observatiegebieden na vaccinatie een mogelijkheid bieden om de drukte te verminderen. Het verminderen van de nauwe interactie tussen de ontvangers van het vaccin en het personeel van de kliniek kan ertoe bijdragen dat de mogelijke overdracht van de SARS-CoV-2 in de klinieken wordt tegengegaan. De ontvangers van het vaccin die niet voldoen aan de criteria voor een kortere periode na vaccinatie, kunnen ook profiteren van een minder drukke wachtruimte na vaccinatie. De NACI komt tot de conclusie dat er voldoende bewijs is om gedurende de COVID-19-pandemie een 15 minuten durende observatieperiode na vaccinatie te handhaven voor personen zonder bekende voorgeschiedenis van ernstige allergische reacties (met inbegrip van anafylaxis) op een bestanddeel van het vaccin dat overwogen wordt voor de behandeling of een voorgeschiedenis van andere directe na vaccinatiereacties (bijvoorbeeld syncope met of zonder aanval) (Graad B-bewijs). 2. NACI beveelt aan om een kortere periode na vaccinatie, tussen 5 en 15 minuten na vaccinatie, in overweging te nemen tijdens de COVID-19-pandemie, maar alleen in tijden waarin de juiste fysieke afstand in wachtgebieden na vaccinatie anders niet kan worden gehandhaafd vanwege het volume van personen die vaccinatie zoeken, en alleen wanneer aan specifieke voorwaarden wordt voldaan (Discretionary NACI-aanbeveling). De NACI komt tot de conclusie dat er onvoldoende bewijs is van een terugwerkende, passieve bijwerking na vaccinatie (AEFI) om een kortere periode na vaccinatie te ondersteunen, maar er kunnen ook andere factoren in overweging worden genomen ter ondersteuning van een kortere observatieperiode na vaccinatie, indien dit noodzakelijk is voor de preventie en bestrijding van de volksgezondheid (Grade I Evidence). Endnotes () Endnotes () Een kortere observatieperiode kan alleen worden overwogen indien de vaccinontvanger voldoet aan de volgende voorwaarden: - Voorgeschiedenis van de ontvangst van het influenzavaccin en geen bekende voorgeschiedenis van ernstige allergiereacties (met inbegrip van anafylaxis) op een bestanddeel van het vaccin dat overwogen wordt toe te dienen te dienen te worden toegediend (let op het feit dat de ontvangers van het nieuwe technologievaccin vrijgesteld moeten worden van een kortere periode na de waarneming). - Geen voorgeschiedenis van andere directe na vaccinatiereacties (bijvoorbeeld, syncope met of zonder inbeslagneming) na de ontvangst van een vaccin. In geval van twee verantwoordelijke volwassenen kunnen beiden vaccinontvangers zijn voor de toepassing van dit criterium, mits beide instemmen met controle van de andere post-vaccinatie. - De ontvanger van het vaccin zal na vaccinatie minimaal 15 minuten geen gebruik maken van een gemotoriseerd voertuig of van het vervoer op eigen kracht of met een motor op wielen (bijvoorbeeld fiets, skateboard, rolschaatsen, scooter) of machines. - De ontvanger van het vaccin en de ouder/hoedster of de verantwoordelijke volwassen chaperone weten wanneer en hoe zij na vaccinatie advies moeten inwinnen en hoe zij instructies moeten geven over wat zij moeten doen als hulp en medische hulp nodig is. De patiënt en de ouder/hoedster/verantwoordelijke volwassene gaan ermee akkoord om in de wachtruimte van na de vaccinatie te blijven voor de observatieperiode na de vaccinatie en om het personeel op de hoogte te stellen als de ontvanger zich onwel voelt of als hij voordat hij vertrekt naar het ziekenhuis kijkt.Zij moeten worden geïnformeerd dat een individu dat symptomen vertoont die wijzen op het ontstaan van een zich ontwikkelende AEFI aan het einde van de verkorte periode na de waarneming, een langere periode van observatie in de kliniek vereist. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft COVID-19 op 11 maart 2020 als pandemie bestempeld. De Canadese provincies en gebieden hebben een aantal volksgezondheidsmaatregelen genomen om de overdracht van SARS-CoV-2 te beperken en de lasten voor de gezondheidszorg te verlichten, met inbegrip van het tijdelijk uitstel van niet-essentiële medische diensten. De Canadese provincies en gebieden hebben de noodzaak erkend om de routinematige vaccinatieprogramma's tijdens de pandemie voort te zetten, het Public Health Agency of Canada (PHAC), na overleg van het National Advisory Committee on Immunization (NACI) en het Canadian Immunization Committee, en de richtsnoeren voor de vermindering van het risico op overdracht van SARS-CoV-2 in een variant van anti-inhibitional clinic settings, bekend te maken. Een andere mogelijke maatregel is het verminderen van de periode na vaccinatie. Het verminderen van de tijd die de ontvangers van het vaccin na vaccinatie besteden, kan de overdracht van SARS-CoV-2 verminderen van een niet-herkende, besmettelijke COVID-19-geval. Als echter rekening wordt gehouden met een vermindering van de periode na vaccinatie, moet het potentiële risico van een vertraagde identificatie van een negatieve gebeurtenis worden afgewogen tegen de potentiële voordelen van het verminderen van het risico op overdracht van SARS-CoV-2 en het toelaten van meer individuen om in een bepaalde periode te vaccineren (verhoging van de vaccinatiekliniek "toename"). In Canada wordt aanbevolen de ontvangers van het vaccin gedurende tenminste 15 minuten na de vaccinatie in de gaten te houden, tenzij er sprake is van een specifieke bezorgdheid over een mogelijke vaccinallergie, waarbij een periode van 30 minuten na de vaccinatie als een veiligere periode wordt beschouwd. Richtlijnen voor post-vaccinatieobservatie in andere landen verschillen. In april 2020 heeft de Australische technische adviesgroep voor immunisering (ATAGI) een aanbeveling gedaan om de periode na vaccinatie te verkorten van 15 minuten tot 5 minuten in vaccinatieklinieken waar een adequate fysieke verwijdering niet mogelijk was, zolang aan specifieke criteria werd voldaan. De ATAGI-richtsnoeren waren gebaseerd op een gerichte herziening van de literatuur en de deskundige opinie. Deze gegevens zullen worden gebruikt om de mogelijke effecten van een vermindering van de periode na vaccinatie te evalueren op het risico van een vertraagde identificatie van een ernstige bijwerking die onmiddellijke medische interventie kan vereisen, in evenwicht met de potentiële voordelen van het verminderen van de overdracht van SARS-CoV-2 in de omgeving van de vaccinatie, en om meer personen binnen een bepaalde periode te laten vaccineren. De analyse zal worden gebruikt om aanwijzingen te geven aan provinciaal en territoriaal vaccinatieprogramma's en frontline therapeuten over de duur van de post-vaccinatie-observatieperiode voor vaccinatie van influenza tijdens de COVID-19-pandemie. II. Methoden voor snelle literatuurevaluatie Bij de voorbereiding van de vaccinatieklinieken in het najaar van 2020 werd een snelle literatuurevaluatie uitgevoerd om de kans te bepalen op ontbrekende ernstige AEFI's (anafylaxis, syncope met of zonder aanvallen) met kortere observatieperiodes na vaccinatie.De opsporingsstrategie van de snelle evaluatie werd ontwikkeld in samenwerking met een federale referentiebibliotheek en werd gebruikt om te zoeken naar een enkele elektronische databank voor studies naar de timing van ernstige AEFI's bij kinderen en volwassenen (alle leeftijden en bevolkingsgroepen). De elektronische databank (EMBASE) werd van het begin tot en met 22 mei 2020 doorzocht met behulp van de volgende zoektermen: inbeslagneming, syncope, anafylaxis, ongewenste voorval, vaccinatiereactie, allergiereactie en reactie na vaccinatie. Zoeken was beperkt tot artikelen gepubliceerd in het Engels en Frans. Twee screeners (NF, PDP) hebben de titels en abstracten en volledige tekst van de in aanmerking komende artikelen onafhankelijk gescreend, maar niet in twee exemplaren. Het PRISMA Flow Diagram is te zien in. De volledige zoekstrategie is op verzoek beschikbaar. Er zijn studies opgenomen als zij aan de volgende criteria voldoen: - De studie heeft het specifieke tijdstip van het intreden van ten minste een subset van AEFI's vastgelegd en heeft gebeurtenissen gemeld die zich binnen 30 minuten na vaccinatie hebben voorgedaan; en - De studie heeft de incidentie van de volgende ernstige AEFI's beoordeeld: + anafylaxis, syncope met of zonder inbeslagneming. - De minimale waarnemingsperiode voor AEFI's was meer dan 30 minuten; of - De studie rapporteerde niet de tijd tot het begin van ernstige AEFI's; de in aanmerking komende studies waren verdeeld over drie beoordelaars (NF, PDP, GC); de beoordelaars haalden onafhankelijk gegevens op uit hun toegewezen studies in de bewijstabellen en onderzochten het risico van vooringenomenheid van de studies; voor geen van de in aanmerking komende studies werden de resultaten van de gegevenswinning en het risico op vooringenomenheidsbeoordelingen in duplicaat genomen. De verzamelde gegevens werden gebruikt om de belangrijkste kenmerken van de studie samen te vatten en om de studies naar de risico's van vooroordelen te analyseren, met behulp van een gewijzigd Institute of Health Economics Tool (IHE), zoals alle onderzoeken die werden uitgevoerd, waren case-reports of case-series. De Canadian Adverse Events Following Immunization Surveillance System (CAEFISS) -database is op zoek gegaan naar AEFI-verslagen van anafylaxis, syncope, en afebrile aanvallen in verband met een datum van vaccininname tussen 2014 en 2018. De termen van het Medical Dictionary for Regulatory Activities (MedDRA) die gebruikt werden om de rapporten van het CAEFISS te coderen, werden gebruikt om rapporten te zoeken naar de drie resultaten van het vaccininnameproces. Verslagen van anafylaxis moesten voldoen aan de definitie van de Brighton Collaboration voor anafylaxisation en het individu in het als zodanig beheerde rapport. CAEFISS gebruikt de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie van een ernstige AEFI: een gebeurtenis die levensbedredig is, resultaten van ziekenhuisopname of verlenging van ziekenhuisopname, aanhoudende of significante invaliditeit of waar het resultaat een geboortetekort of overlijden is. De tijd tot het ontstaan van symptomen voor elke AEFI is binnen de eerste 15 minuten na de vaccinatie, indien beschikbaar, met een interval van 5 minuten samengevat, waarbij 25%, 50%, 75%, 95% en 100% van alle verslagen zijn opgenomen. Deze samenvattingen zijn geanalyseerd per leeftijdsgroep: minder dan 2 jaar, 2 tot minder dan 7 jaar, 7 tot minder dan 18 jaar, 18 tot minder dan 50 jaar, 50 tot minder dan 65 jaar, 65 jaar en ouder, alle leeftijden, en door alle rapporten versus ernstige AEFI. Het is moeilijk om de impact van een vermindering van de observatieperiode na vaccinatie nauwkeurig te kwantificeren op het risico voor de overdracht van SARS-CoV-2 in een vaccinatieomgeving, met name omdat de klinieken in Canada divers zijn; de verspreiding van SARS-CoV-2 in de gemeenschap varieert tussen gemeenschappen en schommelt in de tijd binnen gemeenschappen; en omdat deze maatregel een van de maatregelen zou zijn voor preventie en bestrijding van de volksgezondheid en besmetting die worden toegepast om het risico op overdracht in deze omgevingen te verminderen. Daarom is een kwalitatieve evaluatie van deze maatregel uitgevoerd om het potentiële risico van mogelijke vertraging bij het opsporen van ernstige AEFI's af te wegen die onmiddellijke medische interventie nodig kunnen hebben tegen het potentiële voordeel van het verminderen van het risico op overdracht van SARS-CoV-2 en het verbeteren van het vermogen om gedurende een bepaalde periode meer individuen te vaccineren (verhoging van vaccinatiekliniek "doorvoer"). Alle studies werden geëvalueerd op vooroordeel met behulp van een gewijzigd IHE-instrument en alle werden geacht een ernstig risico op vooroordeel te lopen, behalve twee studies die werden geacht een onduidelijk risico op vooroordeel te lopen. In beide studies werd de incidentie van anafylaxe na de vaccinatiebehandeling beschreven met behulp van een beperkt aantal ICD-9 codes om een databank voor gezondheidszorg te doorzoeken, een proces dat gevoeliger werd geacht bij het identificeren van anafylaxe-episodes dan bij het rapporteren van rapporten aan passieve AEFI-rapportagesystemen. McNeil et al. gebruikte dezelfde code die door Bohlke et al. werd gebruikt, maar ze werden aangevuld met allergiecodes gecombineerd met adrenaline-substantierende codes. Indien van toepassing, een visuele samenvatting van het risico van een vooroordeelsbeoordeling. De ontwerpverklaring is opgesteld door de NACI Influenza Working Group en in overleg met de werkgroep voor de veiligheid van vaccins van de NACI.Deze drie analyses, die eerder zijn geschetst, zijn vervolgens door de NACI gebruikt om aanbevelingen te formuleren over de mogelijkheid om de duur van de observatieperiode na vaccinatie in het kader van de COVID-19 pandemie te verminderen. De NACI heeft het beschikbare bewijsmateriaal kritisch onderzocht en op 13 augustus 2020 de definitieve aanbeveling goedgekeurd. De resultaten van de snelle evaluatie moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd in het licht van de bevindingen van de evaluatie van het risico van vooroordelen voor de artikelen die in de snelle evaluatie zijn genoemd en de inherente beperkingen van de gegevens die zijn verkregen uit onderzoeken met terugwerkende gevallen die gebaseerd zijn op passieve AEFI-bewakingssystemen. Bijvoorbeeld, het vrijwillige karakter van de rapportage in de meeste van deze systemen kan leiden tot onderrapportage van AEFI's; de terugwerkende aard van deze studies kan het moeilijk maken om de noodzakelijke klinische gegevens te verkrijgen om de resultaten te verifiëren en te bepalen dat de resultaten voldoen aan gevalsdefinities; de studies kunnen ook geen toegang hebben tot gegevens over de gevolgen voor individuele gevallen, wat kan leiden tot een onderschatting van de ernst van sommige resultaten. Bij de snelle evaluatie van de gegevens over de timing van de meldingen van anafylaxe na de vaccinatiebehandeling werden in de retrotrospective case-series 16 artikelen (12 retrotrospective case-series, 4 case-reports) geïdentificeerd die gegevens verschaffen over de timing van de meldingen van anafylaxe na de vaccinatiebehandeling, waarbij in de retrospective case-serie vooral gebruik werd gemaakt van bewakingssystemen voor de opsporing van gevallen van anafylaxe bij vaccinontvangers. In alle geïdentificeerde artikelen werden 981 meldingen van anafylactische reacties beschreven, waarbij 816 (83%) rapporten werden beoordeeld tegen de Brighton Collaboration definity of anaphylaxize en de criteria voor de drie niveaus van diagnostische zekerheid (niveau 1: 413 rapporten; niveau 2: 372; niveau 3: 14; niet gemeld: 17). Van de 981 rapporten over anafylaxixe, werden 729 (74%) van de rapporten als ernstig aangemerkt. Drie van de onderzoeken met terugwerkende kracht leverden een samenvatting op van de tijd voor anafylaxe symptomen na vaccinatie. Baxter et al. onderzocht de Australische Surveillance of Adverse Events following Vaccination in the Community (SAEFVIC) -database voor meldingen van anafylaxe die zich voordoen binnen de eerste 60 minuten na vaccinatie bij kinderen in de kleuterschool van (<5 jaar) De studie toonde aan dat alle 12 geïdentificeerde anafylaxe rapporten een symptoomtijd van 0-40 minuten hadden, met een gemiddelde van 7,5 minuten en een mediaan van 5 minuten. Su et al., gebruik makend van anafylaxe rapporten van VARS uit 1990-2016, vond 828 gevallen die binnen 1 dag na vaccinatie plaats hadden. vaccinatie met een mediaan van 30 minuten (bereik: 5 minuten tot 3 uur). Het merendeel van de gegevens (735/873, 84%) was afkomstig van één enkele studie, waarbij gebruik werd gemaakt van rapporten van het US Department of Health and Human Service's vaccine adverse events Reporting System (VAERS) -database. Er waren 8 retrotroval case-series en 3 case-reports, waarin 55 rapporten werden geïdentificeerd die binnen enkele minuten, binnen 30 minuten, 30-119 minuten, 2-4 uur, 4,8 uur en 8-24 uur, werden beschreven. Van deze 55 verslagen kwam 35 (64%) voor tussen 0 en 5 minuten na vaccinatie, 4,7% binnen enkele minuten, of "binnen enkele minuten" 9 (16%) tussen 5 en 10 minuten, 1 (22% tussen 10 en 15 minuten, en 6 (11%) binnen 5 tot 15 minuten. Er waren zes retrotroval case-series die toegang hadden tot de gegevens over het aantal vaccindoses, ofwel verdeeld ofwel toegediend gedurende de studieperiode; deze gegevens werden gebruikt voor de berekening van de totale of vaccinspecifieke schattingen van de anafylaxis- incidentie tijdens de studieperiode.De incidentie van anafylaxis was vrij consistent over de gehele studieperiode, hoewel er enige variatie was.De variatie kan te wijten zijn aan het kleine aantal anafylaxis-gevallen en de verschillende noemers die gebruikt werden om de incidentie te berekenen (doses verdeeld of toegediende doses). McNeil et al. rapporteerde een totale incidentie van anafylaxis bij kinderen en volwassenen van 1,31 per 1.000.000.000 doses. Voor alle leeftijden samen was 25% van de anafylaxis-verslagen binnen 5 minuten na vaccinatie van start gegaan, tot 50% van de gemelde gevallen bij 15 minuten na vaccinatie, met een totale mediane tijd tot symptoomaanval van 15 minuten (bereik: 1 minuut tot 48 uur). Het percentage personen met symptomenaanval binnen de eerste 15 minuten na vaccinatie was niet significant per leeftijdsgroep, met uitzondering van kinderen jonger dan 2 jaar (6 minuten vs 15 minuten voor alle leeftijden) en personen 50 tot minder dan 65 jaar (45 minuten vs 15 minuten) (). Bij vergelijking van het tijdstip met symptoomaanval voor alle anafylaxis-gevallen in vergelijking met rapporten die als ernstig werden ingedeeld, werden vergelijkbare trends vastgesteld. niet aangetoond), een weerspiegeling van de verschillen in gemiddelde tijd tot symptoom in deze leeftijdsgroepen (). Vier studies rapporteerden schattingen van de incidentie van specifieke vaccins die significant varieerden per vaccin en per studie (0,1 tot 26 per 1.000.000 doses) De hoogst gemelde incidentie was afkomstig van een onderzoek gebaseerd op anafylaxis-verslagen ingediend bij de New South Wales Health Immunization Unit for human papillomavirus vaccine (HPV) en de laagst gemelde incidentie was voor het influenzavaccin gebaseerd op rapporten ingediend aan de Vaers. Incidentie van anafylaxis-schattingen na het gebruik van het influenzavaccin was 0,1 tot 1,8 per 1.000.000 doses (gebruikt of rondgedeeld). ## Canadese bijwerkingen Na Immunisering Surveillance System nr.## tijd tot symptoomaanval van anafylaxisatie Van de 136 geïdentificeerde meldingen van anafylaxis waren er 112 (82%) als ernstig geclassificeerd (net iets meer dan de helft van alle anafylaxisaties die werden gemeld bij individuen van 7 tot minder dan 18 jaar (n=30, 22%) en 18 tot minder dan 50 jaar (n.46, 34%). Aangezien aanvallen kunnen optreden als gevolg van syncopale episodes, worden de twee uitkomsten in deze rubriek samen beschouwd. ## Rapid literary review nr.## Time to symptoom beginning of syncope or insult Er werden 8 artikelen (7 retrospective case series, 1 case report) geïdentificeerd die gegevens verschaffen over de resultaten van ofwel syncope ofwel inbeslagneming na vaccinadministratie.De retrospective case studies gebruikten alle AEFI bewakingssystemen voor de evaluatie van rapporten van syncope of aanvallen bij vaccinontvangers. In de 8 artikelen waarin rapporten van syncope of aanvallen werden geïdentificeerd, waren er 1180 rapporten van alleen syncope (d.w.z., niet geassocieerd met een gemelde aanvalsactiviteiten), 199 meldingen van aanvallen geassocieerd met syncopale episodes ("syncopale aanvallen") en 16 meldingen van alleen van aanvallen (of alleen avebrile of febriele) voor een totaal van 1,395. Van de 1,395 rapporten werd 103 (7%) als ernstig beschouwd (97 syncopale aanvallen, 1 syncopale aanvallen en 5 contradiciale aanvallen). Van de 571 meldingen die binnen de 12 uur na vaccinatie plaatsvonden (81.9% van de totale meldingen), kwam 323 (63,2%) voor binnen 5 minuten na vaccinatie, wat leidde tot 416 (81.4%) binnen 10 minuten, en 454 (88.8%) binnen 15 minuten na vaccinatie. Van de 454 syncopale episodes, 153 werden er geassocieerd met "tonische of klonische bewegingen" ("syncopale aanvallen"): 138(30, 4%) binnen 15 minuten van vaccinatie en 15 (12.8%) hoger dan 15 minuten na vaccinatie. Drie van de verwondingen maakten een neurooperatie noodzakelijk om de hersenzwelling of de bloeding in de hersenen te verlichten en twee personen hadden tot twee jaar na de vaccinatie nog significante neurologische tekorten, waarbij alle 6 hoofdwonden werden veroorzaakt door syncopale voorvallen binnen 15 minuten na de vaccinatie. Van de 1180 gemelde gevallen van syncope alleen, had 453 (38%) enige indicatie van de tijd tot het begin van de symptomen.Het bereik van de gemelde begintijden varieerde van 5 minuten tot 2 dagen; 340 (75%) van de syncopale gevalsverslagen met een geregistreerd tijdstip tot het optreden van symptomen trad binnen de eerste 15 minuten na de vaccinatie op. Van de 199 meldingen van aanvallen in combinatie met syncopale episodes ("syncopale aanvallen") en van alle 16 (100%) meldingen van aanvallen alleen al, kwamen er in twee artikelen de gegevens voor over de syncopale aanvallen na vaccinatie. Braun et al. gemeld 153 syncopale meldingen met geassocieerde "tonische ofklonische bewegingen": 138 (90,2%) kwam voor binnen 15 minuten na vaccinatie en 15 (9,8%) kwam voor na 15 minuten na vaccinatie. In het onderzoek van Milstien et al. werden 13 rapporten geïdentificeerd met de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) case definity for a potentially vaccine-associated convulsion, 4 febrile successen and 9 febrile stucsels. In een analyse van SAEFVIC-caseverslagen van syncope en aanvallen na viervoudig HPV-vaccin als onderdeel van het Australisch nationaal HPV-vaccinprogramma schatte Crawford et al. een incidentie van respectievelijk 7,8 en 2,6 per 100.000 doses vaccin verdeeld voor syncope en syncopale aanvallen.Subelij et al. schatte de incidentie van syncope en aanvallen geassocieerd met syncope respectievelijk 13,4 en 3,4 per 100.000 doses, gebaseerd op gegevens van 4 jaar verplichte rapporten aan het National Institute of Public Health of a school-based four-valent HPV4 vaccin programme forwarding girls 1114 years of age in Slovenia. Sutherland et al evalived reports of "syncope" or "syncope vasovagale" die zich voordoen bij individuen van 5 jaar of ouder op dezelfde dag als vaccinaties die vanaf 1 januari 2005 tot 31 juli 2007 aan het VaERS-surveillancesysteem werden voorgelegd. tijdens de desbetreffende studieperiodes is de studieperiode in 2005-2006 (0,31-0,54) gestegen ten opzichte van 2002-2004 (0,28-0,35), evenals het percentage vrouwen (77,5% vs. 61,6%) en personen van 11 tot 18 jaar (62,0% vs. 47,3%). In het onderzoek van Sutherland et al. werden 10 secundaire verwondingen geregistreerd onder de 26 ernstige syncopale rapporten: hoofdwonden na syncopale val (n=9), waaronder een dood van een jongen van 15 jaar door intracraniële bloedingen, en een auto-incident na een bewustzijnsverlies tijdens het rijden (n=1). Zeven (70%) van de verwondingen vond plaats binnen 15 minuten na vaccinatie. ## Schattingen van de incidentie van syncope en/of aanvallen op basis van literatuur Er waren 3 retrospectieve case-reeksonderzoeken die toegang hadden tot de gegevens over het aantal vaccindoses, hetzij verdeeld, hetzij toegediend tijdens de studieperiode, hetzij verdeeld over de gehele syncope, hetzij over de vaccin-specifieke syncopen, hetzij in beslag genomen gedurende de studieperiode. Van de 52 syncope-verslagen werden er 20 (38%) als ernstig ingedeeld: personen van 7 tot minder dan 18 jaar (n=33, 65%) en 18 tot minder dan 50 jaar (n=8, 16%) waren goed voor de meerderheid van alle 52 rapporten. Er waren zeer weinig AEFI-verslagen in elk van de resterende leeftijdsgroepen (N is tussen de 2 en 4 jaar voor elk van beide). Voor alle leeftijden samen, was 25% van de syncope-verslagen binnen 1 minuut na vaccinatie begonnen, tot 50% van de gemelde gevallen bij 3 minuten na vaccinatie en 75% binnen 15 minuten na vaccinatie, met een totale mediane tijd tot symptoomaanval van 3 minuten (spreiding: 1 minuut tot 29 dagen) (). De reden voor het overwegen van een vermindering van de observatieperiode na vaccinatie in de omgeving van de vaccinaties van de COVID-19-pandemie is dat de duur van de periode die de ontvangers van het vaccin samen met andere patiënten in de periode na vaccinatie doorbrengen, kan worden verminderd en dat er binnen een bepaalde periode meer personen kunnen worden vaccineerd (verhoogde vaccinatiekliniek "doorvoer"), maar het is zeer moeilijk om het effect te kwantificeren van een vermindering van de post-vaccinatie-observatieperiode op het risico voor de overdracht van SARS-CoV-2, onafhankelijk van andere preventie- en controlemaatregelen op het gebied van volksgezondheid en infectiebestrijding (engineering, milieu- en administratieve controlemaatregelen) die waarschijnlijk zullen worden toegepast in het kader van de vaccinaties van de COVID-19-pandemie. De huidige norm van een observatieperiode van 15 minuten na vaccinatie is een afwijking van de huidige standaardpraktijk in Canadese provincies en gebieden, die bedoeld is om ernstige bijwerkingen na vaccinatie aan te wijzen die onmiddellijk medische interventie behoeven, waarbij rekening moet worden gehouden met de potentiële voordelen van het verminderen van het risico op overdracht van SARS-CoV-2 en waardoor meer personen binnen een bepaalde periode kunnen worden vaccineerd (verhoging van de vaccinatiekliniek "doorvoer"). De meeste (74%) van de meldingen waren bij personen jonger dan 2 jaar. Er waren zeer weinig AEFI-verslagen in de andere leeftijdsgroepen. Voor alle leeftijden samen was de gemiddelde tijd tot het begin van de aanvallen 21 uur (spreiding: 1 minuut tot 29 dagen). Alleen voor de groep van personen 7 tot minder dan 18 jaar was een significant percentage (25%) van de aanvallen binnen 2 minuten na vaccinatie, gebaseerd op een klein aantal gevallen (n=8). Minder wachten na vaccinatie kan ertoe leiden dat de bevolking naar vaccinatieklinieken gaat als er minder risico op COVID-19-besmettingen wordt waargenomen door minder drukte in de vaccinatieklinieken en als er minder tijd nodig is om vaccinatie te krijgen. De andere preventie- en bestrijdingsmaatregelen ter voorkoming van besmettingen en bestrijdingsmaatregelen tegen besmetting in het kader van COVID-19 die ook de drukte in de vaccinatiekliniek verminderen (b.v. geplande vaccinatieafspraken, aankomst op het moment van benoeming, screening van kliniekpersoneel en aanwezigen). - Een verminderd aantal personen in de wachtgebieden na vaccinatie zou ten goede kunnen komen aan de ontvangers van het vaccin die niet voldoen aan de criteria voor een beperkte periode na vaccinatie, en die kunnen blijven gelden voor de vaccinatieperiode van 15 minuten of een periode van 30 minuten, indien er sprake is van een specifieke bezorgdheid over mogelijke allergie voor het vaccin. Potentiële risico's van een verminderde observatieperiode na vaccinatie - er zou een klein, maar potentieel verhoogd risico zijn op een vertraagde identificatie van een ongewenste gebeurtenis die onmiddellijke medische interventie kan vereisen (bijvoorbeeld anafylaxe en syncope met of zonder aanvallen). - Het verminderen van de observatieperiode na vaccinatie kan slechts een relatief bescheiden, onafhankelijke invloed hebben op het verminderen van het risico op overdracht van SARS-CoV-2 in de vaccinatiekliniek tijdens de COVID-19 pandemie in vergelijking met de andere preventie- en bestrijdingsmaatregelen voor de volksgezondheid (bijvoorbeeld milieu- en technische controles, administratieve processen en persoonlijke beschermingsmiddelen). Na een grondige evaluatie van de hierboven samengevatte gegevens heeft de NACI twee aanbevelingen gedaan voor de besluitvorming over volksgezondheidsprogramma's. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op momenteel beschikbare wetenschappelijke bewijzen en deskundig advies en zijn alleen relevant voor de COVID-19-pandemie, waarna de huidige richtsnoeren voor de waarnemingsperiode na vaccinatie, zoals vastgesteld in deel 2 van de Canadese Immuniseringshandleiding, gevolgd moeten worden. Bij het overwegen van deze aanbevelingen en voor de doeleinden van de door de overheid gefinancierde programma's, kunnen provincies en gebieden rekening houden met economische factoren en andere plaatselijke operationele factoren (bijvoorbeeld actuele vaccinatieprogramma's, middelen). Erkend dat er verschillen bestaan in operationele contexten tussen Canada, wordt aanbevolen de jurisdicties te verwijzen naar de plaatselijke epidemiologie van COVID-19 en aanvullende PHAC-richtsnoeren voor het bepalen van de relatieve verdiensten van het aanpassen van de post-infusieobservatieperiode. Een sterke aanbeveling geldt voor de meeste bevolkingsgroepen/personen en moet worden gevolgd tenzij er een duidelijke en dwingende motivering voor een alternatieve aanpak aanwezig is. - Een "discretionaire aanbeveling" kan in bepaalde omstandigheden voor sommige bevolkingsgroepen/personen worden overwogen. Alternatieve benaderingen kunnen redelijk zijn. # IV.1 Aanbevelingen voor het niveaubesluitvorming van het volksgezondheidsprogramma 1. NACI beveelt aan om de huidige periode na vaccinatie, zoals gespecificeerd in de Canadese Immuniseringshandleiding, te handhaven voor vaccinaties die kunnen voldoen aan passende maatregelen ter voorkoming en bestrijding van de volksgezondheid en besmetting ter vermindering van de overdracht van SARS-CoV-2, met name door fysieke distantie (Strong NACI-aanbeveling). De NACI komt tot de conclusie dat er voldoende bewijs is om gedurende de COVID-19-pandemie een periode van 15 minuten na vaccinatie te handhaven voor personen zonder bekende voorgeschiedenis van ernstige allergische reacties (met inbegrip van anafylaxis) op enig bestanddeel van het vaccin dat overwogen wordt te worden toegediend, of een voorgeschiedenis van andere onmiddellijke reacties na vaccinatie (bijvoorbeeld syncope met of zonder aanval) (Graad B-bewijs) (Graad B-bewijs)).Evidentie en rationaliteit - Een periode van 15 minuten na vaccinatie is de Canadese standaard voor personen zonder bekende voorgeschiedenis van ernstige allergieën of andere onmiddellijke na vaccinatiereacties. - Een vaccinatiekliniek die de aanbevolen preventie- en controlemaatregelen voor de volksgezondheid kan handhaven, met inbegrip van fysieke verwijdering in post-vaccinatiegebieden, is onwaarschijnlijk dat het risico op overdracht van SARS-CoV-2 aanzienlijk zal verminderen door middel van een kortere periode van post-vaccinatie. 2. NACI beveelt aan om gedurende de COVID-19-pandemie een kortere observatieperiode na vaccinatie in overweging te nemen, tussen 5 en 15 minuten na de vaccinatie, maar alleen in gevallen waarin de juiste fysieke afstand in wachtgebieden na vaccinatie niet anders kan worden gehandhaafd vanwege het volume van personen die een vaccinatieaanvraag indienen, en alleen wanneer aan specifieke voorwaarden wordt voldaan (Discretionary NACI recommendation). - NACI concludeert dat er onvoldoende bewijs is van terugwerkende, passieve negatieve voorvallen na de vaccinatie (AEFI) gevallenverslagen ter ondersteuning van een kortere periode na vaccinatie. - Geen voorgeschiedenis van andere directe reacties na vaccinatie (b.v. syncope met of zonder inbeslagneming) na ontvangst van vaccins. - De ontvanger van het vaccin wordt begeleid door een ouder/hoedster (in het geval van een kind) of een verantwoordelijke volwassene die als chaperone optreedt om de ontvanger van het vaccin gedurende ten minste 15 minuten na vaccinatie te controleren. In het geval van twee verantwoordelijke volwassenen kunnen beide vaccinontvangers zijn voor dit criterium, indien beide instemmen met het controleren van de andere post-vaccinatie. - De ontvanger van het vaccin zal geen gebruik maken van een auto- of motorisch voertuig of van een motorisch wieltransport (bijvoorbeeld fiets, skateboard, rolschaatsen, scooter) of machines voor minimaal 15 minuten na vaccinatie. De ontvanger van het vaccin en de ouder/hoeder of de verantwoordelijke volwassen begeleider weten wanneer en hoe zij na vaccinatie advies moeten inwinnen en hoe zij instructies moeten geven over wat zij moeten doen als hulp en medische hulp nodig is. - De ontvanger van het vaccin en de ouder/hoede/verantwoordelijke volwassene gaan ermee akkoord om in de wachtruimte van na vaccinatie te blijven voor de kortere periode na vaccinatie en om het personeel op de hoogte te stellen als de ontvanger zich onwel voelt of ziet voordat hij de kliniek verlaat; zij moeten worden geïnformeerd dat een individu dat symptomen vertoont die wijzen op een zich ontwikkelende AEFI aan het einde van de verkorte periode na de waarneming, een langere periode van observatie in de kliniek vereist. Het is bekend dat verschillende factoren van invloed kunnen zijn op de besluitvorming en toepasbaarheid van de aanbevelingen: + De communautaire niveaus van de SARS-CoV-2 overdracht op het moment van vaccinatieklinieken zullen het risico beïnvloeden van de overdracht van SARS-CoV-2 overdracht in de vaccinatieomgeving. + Het aantal individuen dat op een gegeven moment voor vaccinatie in aanmerking komt, kan tijdelijk de andere maatregelen ter voorkoming van de volksgezondheid en infectie tijdelijk overstelpen. + Het is niet bekend hoeveel een beperkte periode van observatie na vaccinatie, onafhankelijk van andere maatregelen ter preventie en bestrijding van de volksgezondheid en besmetting, bijdraagt aan het verminderen van het risico van de overdracht van SARS-CoV-2 in de vaccinatieomgeving. De algemene schattingen van de incidentie van anafylaxis met behulp van retrotrospective case security systems varieerden, maar waren consistent met schattingen van de incidentie van anafylaxis voor algemeen toegediende vaccins (1 per 100.000 tot 1 per 1.000.000 doses), geciteerd door de World Allergy Organization in haar International Consensus Statement on Allergic Reactions on Vaccines. + Schattingen voor de incidentie van syncope met behulp van passieve case-reeksgegevens varieerden sterk, maar waren consequent hoger dan voor anafylaxis. + De gegevens uit de snelle evaluatie wijzen erop dat een kortere periode na vaccinatie nog steeds een meerderheid van de syncopiale episodes kan identificeren, maar niet de meerderheid van de episodes van anafylaxis. De studie van Braun et al, die het grootste aantal rapporten van syncope geëvalueerde, vond 63,2% plaats binnen 5 minuten na vaccinatie, een stijging tot 416 (81,4%) binnen 10 minuten, en 454 (88,8%) binnen 15 minuten na vaccinatie. CAEGISS-gegevens, voor alle leeftijden gecombineerd, bleken 25% van de syncopeverslagen te beginnen binnen 1 minuut na vaccinatie, een stijging tot 50% van de gemelde gevallen tot 3 minuten na vaccinatie en 75% binnen 15 minuten, met een totale mediane tijd tot symptoomaanval van 3 minuten (spreiding: 1 minuut tot 29 dagen). Van de gevallen met het grootste aantal anafylaxe-verslagen, was de mediane tijd tot anafylaxe na vaccinatie 20 minuten (spreiding: van de eerste 15 minuten na vaccinatie) CAEFIS-verslagen, voor alle leeftijden gecombineerd, werden 25% van de anafylaxe-verslagen binnen 5 minuten na vaccinatie gepubliceerd, tot 50% van de gemelde gevallen met 15 minuten na vaccinatie, met een totale mediane tijd tot symptoomaanval van 15 minuten (spreiding: 1 minuut tot 48 uur). Soortgelijke trends werden gevonden voor anafylaxe-verslagen die als ernstig werden ingedeeld. "zou/zou niet moeten worden aangeboden" - Bekende/anticipeerde voordelen wegen zwaarder dan bekende/verwachte nadelen ("should") OR Bekende/verwachte nadelen wegen zwaarder dan bekende/verwachte voordelen ("should not") - Implicatie: Een sterke aanbeveling is van toepassing op de meeste bevolkingsgroepen/personen en moet worden gevolgd tenzij er een duidelijke en dwingende motivering voor een alternatieve aanpak aanwezig is "kan worden overwogen" - Bekende/vermoedelijke voordelen die in sommige omstandigheden goed in evenwicht zijn met bekende/vermoedelijke nadelen, OR onzekerheid in het bewijs van voor- en nadelen - Implicatie: Een discretionaire aanbeveling kan in overweging worden genomen voor sommige bevolkingsgroepen/personen. Van de 94 syncopale episodes had 67% (63,4%) alleen een syncope en 33% (11/94) had een geassocieerde aanvalsactiviteit, waarvan 23% (7/31) een urine-incontinentie.Het HPV4-vaccin werd alleen gegeven in 85% (82/97) van de rapporten, met gelijktijdige vaccins waaronder: hepatitis B (6); difterie-tetanus-acellulaire pertussis (6); varicella (1); en varicella- en hepatitis B-vaccin (2). US vaccininfection Comensation Programme US US US Twee gevallen van anafylactische reacties werden gemeld: een geval bij een driejarige jongen die bleek en hypotensief werd en vijf minuten na vaccinatie begon te piepen. Zeven rapporten van de syncope werden geïdentificeerd, drie die een behandeling met epinefrine en/of Benadryl opmerkten.Allemaal, op drie gevallen na, binnen tien minuten na vaccinatie (anderen kwamen voor op 30 minuten, 2 uur en 24 uur) Alle episodes waren bij kinderen van 3 tot 5 jaar.Afvals-Vaders-passive surveillancesysteem Finland Er werden 30 vermoedelijke gevallen van anafylaxis vastgesteld, die allemaal binnen 20 minuten na vaccinatie verschenen, met uitzondering van één geval dat enkele uren na vaccinatie symptomen ontwikkelde.Afvals-Switzerland Passive surveillance system USVAERS-passive surveillance system Slovenia 8 syncope events, goed voor 3,8% van alle AEFI's die gemeld werden.Incidentie was 13,4 per 100.000 HPV4 vaccindoses verdeeld. Na de derde dosis van het hepatitis B-vaccin, een jongen van 15 jaar zonder voorgeschiedenis van voorvallen of medische problemen, kreeg hij enkele minuten na vaccinatie een vasovagale syncope. Hij viel achterover en raakte zijn hoofd, raakte even het bewustzijn, vervolgens klaagde hij over pijn in de borst en armen. Daarna kreeg hij stuiptrekking en ging hij naar de cardiopulmonaire arrestatie.

71abd4ae37ed04a73c8e738bb3188648c59eb450

cma

Bloedproducten, humane immunoglobuline en tijd van de vaccinatie: Canadese Immuniseringshandleiding Bloedproducten, humane immunoglobuline en tijd van de vaccinatie: Canadese Immuniseringshandleiding Voor gezondheidsdeskundigen Mededeling - Dit CIG-hoofdstuk is niet bijgewerkt om informatie over COVID-19 vaccins te bevatten, zie de. Laatste deelinhoudsupdate (zie ): januari 2020 Dit hoofdstuk is bijgewerkt om in overeenstemming te komen met de veranderingen in -vaccine.html) Hoofdstuk in deel 4 op basis van NACI's. Laatst complete hoofdstuk herziening: december 2013 Op deze pagina Algemene overwegingen Het bloed van menselijke oorsprong bevat aanzienlijke hoeveelheden antistoffen tegen infectieuze stoffen die voorkomen in de algemene populatie, zoals het mazelenvirus en het zostervirus (VZV); deze antistoffen zijn aanwezig hetzij vanwege een natuurlijke ziekte, hetzij na vaccinatie. Daarom kan de behandeling van Ig-middelen en bepaalde bloedproducten de immuunreactie op parenterale levende virusvaccins beïnvloeden, indien dit gelijktijdig met of kort voor of na het vaccin wordt gegeven. De duur van de verstoring van het immuunreactie op het vaccin is gerelateerd aan de hoeveelheid antistof in het Ig-preparaat of bloedproduct. Uitzonderingen zijn syncythetische antilichaam (RSVAb) en transfusie van gewassen rode bloedcellen (die zelden wordt gebruikt). Deze producten interfereren niet met levende vaccins omdat RSVAb uitsluitend antilichaam bevat aan syncythetisch virus voor de luchtwegen en gewassen van rode bloedcellen. Er is een minimale of geen interactie tussen bloedproducten of Ig-bereidingen, en: Er zijn richtlijnen ontwikkeld voor de periode tussen de inname van Ig- of bloedproducten en MMR-, MMRV- of monovalente varicellavaccins vanwege de mogelijkheid van verminderde effectiviteit van het vaccin indien Ig wordt toegediend met, of kort voor of na het vaccin; er moet worden opgemerkt dat er geen aanvullende veiligheidsproblemen bestaan indien Ig per ongeluk wordt toegediend met, of kort voor of na het vaccin. Voor een optimale immuunreactie op MMRV of monovalente varicellavaccin dient het vaccin ten minste 14 dagen voorafgaand aan de inname van een Ig- of bloedproduct te worden toegediend, of moet de vaccinatie worden uitgesteld totdat de antistoffen in het Ig- of bloedproduct zijn afgebroken (vergelijkt naar het interval tussen de inname van deze vaccins en de daaropvolgende afgifte van een Ig- of bloedproduct). Bij het herhalen van vaccindoses moet ook rekening worden gehouden met levende parenterale vaccins. - Bacille Calmette-Guerin (BCG) vaccin - vaccin tegen gele koorts Deze vaccins kunnen gelijktijdig worden toegediend met of op enig moment vóór of na het gebruik van een Ig-preparaat of bloedproduct. Indien gelijktijdig een parenteraal vaccin en intramusculaire Ig wordt toegediend, dienen het vaccin en de behandeling met Ig te worden toegediend op verschillende anatomische injectielocaties, waarbij gebruik wordt gemaakt van afzonderlijke naalden en spuiten. Mazelen-bof-rubella (MMR), mazelen-bof-rubella-varicella (MMRV) en monovalente varicella-vaccins Individuen met chronische aandoeningen die continue subcutane Ig-therapie vereisen, mogen niet worden geïmmuniseerd met MMR, MMRV of monovalent varicellavaccin (zien naar voetnoot 1 op voetnoot). SCIg is in de eerste plaats geïndiceerd als levenslange vervangende therapie bij patiënten met primaire antistoftekorten bij wie de vaccinatie met levende vaccins is gecontra-indiceerd, maar mogelijke alternatieve indicaties voor de behandeling met SCIG kunnen tijdelijk gebruik en stopzetting van de behandeling tot gevolg hebben. Omdat is aangetoond dat de farmacokinetische eigenschappen van Ig G na de behandeling met SCIg vergelijkbaar zijn met die na IVIg-behandeling, moet het aanbevolen interval tussen de behandeling met SCIg en MMR, MMRV of monovalente varicella-vaccins worden beschouwd als gelijkwaardig aan het aanbevolen interval na de overeenkomstige IVIg maandelijkse dosering. De kans op een verminderde werkzaamheid van het vaccin door mogelijke inmenging van de Rhig moet worden afgewogen tegen de noodzaak van bescherming tegen de te voorkomen ziekte van het vaccin. Om de respons op vaccin, rubella-, mazelen- of varicella-gevoelige vrouwen te optimaliseren die in de peri-partumperiode Rhig krijgen, moet het algemeen 3 maanden wachten voordat zij worden vaccineerd met het MMR- of het varicella-vaccin. Als er echter een risico bestaat op blootstelling aan rubella, mazelen of varicella; herhaalde zwangerschap in de periode van 3 maanden na de bevalling; of als er een risico bestaat dat vaccins niet later worden ontvangen, dan kan het vaccin MMR of monovalente varicella voorafgaand aan de lozing worden gegeven. In dit verband dienen er in de 14 dagen voorafgaand aan de behandeling met RHIg-vaccins serologisch onderzoek op antigenen tegen het vaccin te worden uitgevoerd en moeten niet- immuunvrouwen opnieuw worden ontsmet. In het geval dat een post-partumvrouw ofwel MMR-vaccin, ofwel een Varcella-vaccin of beide vaccins ontvangt in de 14 dagen voorafgaand aan de behandeling met RHIg, dient de serologisch onderzoek naar MMR of varicella 3 maanden later plaats te vinden en moet de vrouw opnieuw vaccineren als het niet-immuunvaccin Herpes zoster is. Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over de veiligheid of de werkzaamheid van levende herpes zoster (LZV) -vaccins aan personen die onlangs een Ig-behandeling of andere bloedproducten hebben gekregen, is bekend dat LZV-vaccins bij volwassenen met een reeds bestaande antistof tegen VZV zijn. In theorie mag de behandeling van Ig geen invloed hebben op de LZV-reactie; daarom beschouwen sommige deskundigen de recente behandeling van Ig of bloedproducten niet als een reden om het gebruik van levend herpes zostervaccin uit te stellen.

d118177c5c6268d0721a62e35748a3f140b2d8c1

cma

Verklaring over de preventie van Japanse encefalitis Verklaring over de preventie van Japanse encefalitis Preambule Het Comité voor advies inzake tropische geneeskunde en reizen (CATMAT) geeft het Agentschap voor de volksgezondheid van Canada (PHAC) voortdurend en tijdig medische, wetenschappelijke en volksgezondheidsadvies over tropische besmettelijke ziekten en gezondheidsrisico's verbonden aan internationale reizen. PHAC erkent dat het advies en de aanbevelingen in deze verklaring gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis en medische praktijken, en verspreidt dit document ter informatie aan reizigers en de medische gemeenschap die voor reizigers zorgen. Key Points/ messages - Japanese encefalitis (JE) is een potentieel dodelijke ziekte veroorzaakt door een door muggen overgedragen virus. Het is endemisch door veel van Azië en komt ook voor in delen van Oceanië. - Sinds 1973 zijn er 66 gevallen van JE gemeld onder westerse reizigers en expats, waaronder 2 gevallen onder Canadese reizigers. Het totale risico van JE onder reizigers wordt geschat op te verwaarlozen, dat wil zeggen minder dan 1 case/1000.000.000 reizen. Na een systematische herziening van de literatuur, werden aanbevelingen voor het gebruik van JEV ontwikkeld met behulp van de methode Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE). De evaluatie was gericht op voordelen en schade van JEV, het gebruik van een versneld vaccinatieschema en het gebruik van JEV bij kinderen. - Er is echter geen bewijs gevonden voor de waarden en voorkeuren van reizigers of zorgverleners in verband met het gebruik van JEV. In sommige omstandigheden, op basis van factoren die worden geacht risico's te verhogen (bijvoorbeeld blootstelling op het platteland, herhaalde reizen naar risicogebieden, langere cumulatieve reisduur (bijvoorbeeld > 30 dagen), reizen in gebieden die een uitbraak hebben, zal JEV een relatief groter absolute voordeel hebben en zullen meer reizigers waarschijnlijk ervoor kiezen om het te ontvangen. GRADE Aanbevelingen # Wanneer te gebruiken JEV - CATMAT suggereert dat JEV (IXIARO) niet routinematig wordt gebruikt voor reizen naar endemische gebieden (conditional recommendation at ; conditional trust in improvisation of effect) + Voor de grote meerderheid van de reizigers is de kans op ontwikkeling van klinische JE in endemische gebieden (zie tabel 1) te verwaarlozen (het algemene percentage per trip-aanval geschat op ongeveer 100.000.000.000), net als het geraamde absolute voordeel van JEV (gemodaal vertrouwen, gemiddeld risico op vooroordeel vanwege de mogelijkheid van niet bekend gemaakte klinische gevallen). + De relatieve kans op overname van JE is waarschijnlijk verhoogd voor sommige bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld langdurig reizen, blootstelling in landelijke gebieden, meerdere reizen naar endemische gebieden en/of reizen naar een gebied waar een epidemie heeft plaatsgevonden) en meer reizigers zouden ervoor kiezen om in dergelijke omstandigheden een vaccin te krijgen (het bewijs van een Risk factor is niet geëvalueerd met behulp van GRADE). + Omdat deze aanbeveling voorwaardelijk is, is het noodzakelijk dat aanbieders met de reiziger de verwachte voordelen en schade (met inbegrip van financiële kosten) van JEV bespreken om de reiziger te helpen bij het nemen van een beslissing die overeenstemt met hun eigen waarden en voorkeuren. De discussie moet betrekking hebben op mogelijke alternatieve en/of aanvullende strategieën (bijvoorbeeld het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen tegen mosquitobeten) tot vaccinatie leiden. + Zie tekstvak 3 voor een lijst van factoren die invloed hebben op besluitvorming met betrekking tot JE-vaccin. + Voor meer informatie over hoe CATmat aan deze aanbeveling is gekomen, zie "". Dit versnelde schema is goedgekeurd voor gebruik in Canada en Europa. + Het versnelde schema heeft vergelijkbare niveaus van seroconversie en negatieve effecten als het normale schema. - CATMAT suggereert dat JEV (normal schedule) gebruikt kan worden bij kinderen van 2 maanden tot 18 jaar (conditional recommendation for; conditional trust in improvisation of effect) + Dit normale schema is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen van 2 maanden tot 18 jaar in Canada en is ook goedgekeurd in de Verenigde Staten. + Seroconversiepercentages en -percentages werden vastgesteld voor volwassenen en kinderen. + Kinderen van 2 maanden tot 3 jaar worden aanbevolen een lagere dosis vaccin (0,25 ml) te ontvangen in vergelijking met oudere kinderen en volwassenen (0,5 ml). + Hoewel een normaal schema de voorkeur geniet, kan een versneld schema worden overwogen (buiten de etikettering) voor kinderen waar onvoldoende tijd is om het normale schema af te ronden. Basis van de aanbeveling voor het gebruik van GRADE voor het vaccin # Kwaliteit van de werkzaamheid van het bewijsvaccin: matig vertrouwen in de schatting van de effecten Schades van het vaccin: matig tot hoog vertrouwen in de schatting van het effect Baselinerisico voor de ontwikkeling van JE onder reizigers: matig vertrouwen in de schatting van de risicofactoren voor JE: onvoldoende bewijs om te beoordelen met GRADE-waarden en -voorkeur: onvoldoende bewijs om te beoordelen met GRADE # Summary of Balance of Benefits and Harms Het merendeel van deze doses (25/42) werd gemeld nadat een patiënt meerdere vaccinaties had gekregen, waaronder JEV. Bij een geschatte verdeling van 275,848 doses van het vaccin werd uitgegaan van 15.2/100.000 doses, en de ernstige bijwerking was 1,8/100.000 doses. De meest gemelde ernstige bijwerkingen waren overgevoeligheidsreacties (0,7/100.000 doses) Er werden geen gevallen van anafylaxisatie of overlijden gemeld. Onlangs publiceerde VAERS een update over bijwerkingen gemeld in de periode 2012-2016. Er waren 119 bijwerkingen gemeld na JEV-immunisering. relaties. Bovendien is het een goed verdragen vaccin. In het belangrijkste veiligheidsonderzoek had JEV een vergelijkbaar AE-beeld met placebo, hoewel kleine bijwerkingen, bijvoorbeeld pijn op de plaats van injectie, vaak voorkomen (appenders 1; matig tot hoog vertrouwen in de schattingen van het effect); de uitzondering was jeuk, wat minder vaak voorkwam (RR 0,52; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,29 tot 0,92) met JEV vergeleken met placebo. Echter, zoals bij andere vaccins, is zelden, maar ernstige bijwerkingen mogelijk. Dit laatste punt wordt steeds belangrijker bij het verminderen van het JE-risico, omdat het de mogelijkheid vergroot dat zeldzame, maar ernstige bijwerkingen vaker voorkomen dan gevallen die voorkomen bij JE die door middel van vaccinatie worden voorkomen. Voor de meeste reizigers naar endemische gebieden is de kans op het verwerven van JE verwaarloosbaar (geschat op ongeveer 1 klinische geval/10 miljoen reizen) (tabel 1) en het aantal dat nodig is om te vaccineren (NNV) om een geval te voorkomen, bijvoorbeeld > 10.000.000 (zie de tabellen 2 en 3). De gemiddelde reisduur voor reizen naar endemische gebieden werd geschat op ongeveer 2 weken (zie figuur 2). Bij het geraamde totale aantal JE-aanslagen onder Canadezen dat naar endemische gebieden reist van 1 klinische geval/11.650.000 (95% CI) persoonsreizen (gemiddelde reisduur geschat op 15 dagen), het aantal dat nodig is om te vaccineren (NNV) om 1 klinische geval van JE te voorkomen, 1 ernstige gevolgen van JE of 1 JE gerelateerd overlijden bedraagt ongeveer 12 miljoen, 33 miljoen respectievelijk 49 miljoen (zie de tabellen 2 en 3). Bij ditzelfde risico op ziekte zou ongeveer 5 miljoen milde bijwerkingen worden verwacht. Wij hebben geen JEV-specifieke gegevens over de waarden en voorkeuren van reizigers geïdentificeerd, maar er zijn aanwijzingen waaruit blijkt dat sommige patiënten (met inbegrip van reizigers) de voorkeuren en waarden van de patiënt, de risico's van JEV, de effectiviteit en het veiligheidsprofiel van JEV en de kosten en ongemakken van het vaccin in aanmerking zullen nemen. Bij gebrek aan JEV-specifieke gegevens over de waarden en voorkeuren van de patiënten heeft de commissie geoordeeld dat de meeste reizigers bereid zouden zijn de schade, de kosten (momenteel enkele honderden dollars) en het ongemak van vaccinatie te aanvaarden indien het JEV-risico 100.000 of meer was, maar niet minder risico's met zich meebrengt. Bepaalde bevolkingsgroepen, zoals langdurig reizigers (bijvoorbeeld > 30 dagen), reizigers die meerdere reizen maken naar endemische gebieden, personen die langdurig op het platteland verblijven, personen die een gebied bezoeken waar een JE-uitbraak plaatsvindt, lopen waarschijnlijk een relatief hoger risico voor JE (); vanwege de ernst van mogelijke gevolgen van JE en het ontbreken van specifieke behandelingen, is het aannemelijk dat personen die het slachtoffer zijn van een JEV-uitbraak waarschijnlijker zouden kunnen kiezen. (Waarom is de aanbeveling een voorwaardelijke aanbeveling?) De aanbeveling voor het gebruik van JEV is voorwaardelijk. Dit weerspiegelt onder andere de slecht gedefinieerde gevolgen van risicofactoren zoals bestemming, seizoen, reisschema en verblijfsduur op JE-risico, en onze overtuiging dat reizigers uiteenlopende waarden en voorkeuren kunnen hebben (met inbegrip van de bereidheid om te betalen) met betrekking tot het gebruik van JEV. Voor een uitgebreidere discussie over wat een voorwaardelijke aanbeveling betekent in het kader van JE, zie tekstvak 2. Als een aanbeveling "sterk" is, dan wordt verwacht dat 90% of meer van de geïnformeerde personen de aanbevolen werkwijze zouden kiezen (of niet zouden kiezen) de GRADE-werkgroep heeft aangegeven dat als een aanbeveling "voorwaardelijk" is, dan wordt verwacht dat minder dan 90% van de geïnformeerde personen de aanbevolen werkwijze zou kiezen (of niet zou kiezen) de term "voorwaardelijk" wordt gebruikt door CATMAT en wordt beschouwd als gelijkwaardig aan "zwak" zoals verwoord in veel van de GRADE-literatuur. Voor voorwaardelijke aanbevelingen wordt de term "sugges" in plaats van "recommends" gebruikt. Dit betekent dat de meerderheid van de goed geïnformeerde reizigers naar endemische gebieden de aanbevolen aanpak kiest en niet JEV kiest. Dit betekent echter ook dat sommige reizigers voor JEV kiezen. De redenen voor het stellen van aanbevelingen zijn onder andere het zeer lage algemene risico van reisgebonden JE, de slecht gedefinieerde gevolgen van risicofactoren zoals bestemming, seizoen, reisroute en verblijfsduur, en onze overtuiging dat reizigers uiteenlopende waarden en voorkeuren zouden kunnen hebben met betrekking tot het gebruik van JEV. Naar schatting hebben mensen die langer in stedelijke gebieden van endemische landen verblijven en/of die kortdurende blootstelling hebben (bijvoorbeeld minder dan 1 week) op het platteland een relatief hoger risico op de ontwikkeling van JE. Zeer weinig reizigers zouden ervoor kiezen om JEV in deze situatie te krijgen. - Mensen die langer verblijven (bijvoorbeeld > 30 dagen) in endemische gebieden met blootstelling op het platteland tijdens het risicoseizoen hebben waarschijnlijk een relatief hoger, maar nog steeds een zeer laag risico op de ontwikkeling van JE. In deze situatie zouden echter ook veel meer reizigers ervoor kunnen kiezen om JEV te ontvangen, maar bijvoorbeeld op basis van waarden en voorkeuren, zouden kiezen voor het niet ontvangen van het vaccin. - analytische onzekerheid, dat wil zeggen algemene risico's kunnen worden onderschat als gevolg van niet-rapportage van gevallen - ernst van de ziekte, hoge gevallen met ernstige gevolgen - relatief lagere risicotolerantie voor "exotische" ziekten - reizen naar bekende gebieden met epidemieën - langere verblijfsduur, bijvoorbeeld > 30 dagen in endemische gebieden met blootstelling op het platteland - uitgebreide blootstelling's nachts in landelijke omgevingen - herhaalde reis naar risicogebieden (cumulerend tijdstip) - vastgesteld veiligheidsprofiel voor vaccin - hoge werkzaamheidsgraad van vaccin ## redenen die de kans verkleinen dat reizigers zouden worden vaccineerd - zeer gering algemeen risico voor grote meerderheid van reizigers - relatief hogere risicotolerantie voor "exotische" ziekten - relatief hoge kosten van vaccin - stedelijk/kort verblijf - bezorgdheid over schadelijke effecten in verband met vaccinatie in het algemeen - ongemak van vaccinatie, met inbegrip van meervoudige doses - Voor Canadezen (volwassenen en kinderen) die risico's lopen en vaccin veroorzaakte bescherming verlangen, stelt CATMAT voor dat een enkele boosterdosis van JEV 12-24 maanden na de primaire reeks wordt toegediend en dat een tweede boosterbehandeling niet meer nodig is voor tenminste 10 jaar. + Na een primaire reeks heeft 80-95% van de volledig geïmmuniseerde vaccinontvangers een adequate immuunreactie gehandhaafd na 6 maanden en 58-83 % bleef gehandhaafd op 12-15 maanden. + Na het ontvangen van een boosterdosis is er bewijs dat een adequate immuunreactie gedurende langere periode onder volwassenen blijft bestaan. CATMAT suggereert daarom dat aanvullende boosterdoses niet nodig zijn voor tenminste 10 jaar na de eerste boosterbehandeling in de situatie waarin bescherming tegen JE gewenst is. + Onder kinderen is er slechts een beperkt bewijs van langdurige seroprotectie, maar suggereert wel dat de antistofreacties minstens even persistent zijn bij kinderen als bij volwassenen. Bij volwassenen van 65 jaar of ouder CATMAT wordt aanbevolen eerder (voor 12 maanden) na de primaire reeks een eenmalige dosis JEV in overweging te nemen. + JEV wordt over het algemeen goed verdragen bij oudere patiënten, hoewel de seroconversiepercentages lager zijn dan bij jongere volwassenen. + Beoordeling van de precieze timing van de vaccinatiebehandeling moet per geval gebeuren als de reiziger gevaar loopt voor JE en bescherming wenst te krijgen. - CATMAT beveelt aan dat, als een volwassen reiziger JEV wil ontvangen en als er onvoldoende tijd is om een normaal of versneld schema te geven, een aanvullende dosis vaccin kan worden verstrekt met de eerste dosis (op dag 0). + Dit is gebaseerd op het bewijs dat deze methode een seroconversiepercentage bereikt van ongeveer 60% per 10 dagen na vaccinatie, vergeleken met ongeveer 30% na een enkele dosis. Het is een van de belangrijkste oorzaken van virusencefalitis in Azië, met naar schatting 70.000 gevallen en tot 20.000 sterfgevallen per jaar. In bijlage 2 worden gebieden aangegeven waar JE endemisch is, en in bijlage 3 wordt landspecifieke informatie gegeven over risicogebieden en seizoensgebondenheid. Er is geen specifieke behandeling voor JE, maar een JE-vaccin (IXIARO) is toegelaten voor volwassenen in Canada. Immunisering en/of gebruik van persoonlijke beschermingsmaatregelen (PPM's) tegen mosquitobites biedt een substantiële bescherming tegen ziekten. Als de klinische ziekte zich ontwikkelt (na een incubatieperiode van 5 tot 15 dagen), is de kans op ontwikkeling van een klinische ziekte na besmetting met het JE-virus gering. Ongeveer 20 tot 30% van de patiënten sterft en ongeveer 50% van de overlevenden ontwikkelt zich op lange termijn neurologische en/of psychologische gevolgen. In endemische gebieden zonder vaccinatieprogramma, komt de ziekte vaak voor bij kinderen; terwijl oudere volwassenen, misschien vanwege de immuunsenescentie, het grootste risico lijken te lopen voor ziektes in landen/gebieden met robuuste en langdurige vaccinatieprogramma's. Het JE-virus wordt gehandhaafd in een zoönosecyclus met een "Culex-muggen" en wilde vogels met varkens die soms als amplificatiegasten fungeren. De JE-vaccinprogramma's, de veranderingen in de veeteeltpraktijken en/of de toename van de verstedelijking hebben geleid tot een aanzienlijke vermindering van de menselijke gevallen van JE in sommige landen zoals Japan en Korea. JE vormt echter nog steeds een gevaar voor niet-huishoudelijke personen (bijvoorbeeld reizigers) in deze landen omdat de zoönoseoverdracht doorgaat. Het enige vaccin dat momenteel beschikbaar is in Canada is IXIARO, een geïnactiveerd vaccin dat afkomstig is van de Vero-cultuur dat in Canada door Valneva Canada op de markt wordt gebracht en in licentie wordt gegeven voor personen van 2 maanden en ouder. Het is belangrijk dat de productmonografie voor IXIARO wordt gelezen door degenen die dit vaccin voorschrijven en/of inoculeren. Deze verklaring is opgesteld door een werkgroep van vrijwilligers van CATmat, die geen van allen een relevant belang heeft verklaard. De werkgroep heeft, met steun van het secretariaat, gewerkt aan: literatuuronderzoek, synthese en analyse van bewijsmateriaal; ontwikkeling van belangrijke vragen en ontwerpaanbevelingen en het schrijven van de verklaring; de slotverklaring en aanbevelingen werden goedgekeurd door CATMAT. Het GRADE-proces werd gebruikt om een aantal aanbevelingen in deze verklaring te formuleren. Andere aanbevelingen in deze verklaring maakten geen gebruik van GRADE, bijvoorbeeld die betreffende de boostering of het gebruik van persoonlijke beschermingsmaatregelen ter voorkoming van muggenbeten. Bij volwassen Canadese reizigers wordt het gebruik van JEV (normal schedule) verminderd in vergelijking met geen vaccin (placebo)? 2. Bij volwassen Canadese reizigers wordt het gebruik van een accelerated (0, 7 dagen) JEV-schema bereikt niveaus van bescherming die vergelijkbaar zijn met of groter zijn dan een normaal JEV-schema (0, 28 dagen)? 3. Bij Canadese kinderen bereikt het gebruik van JEV niveaus van bescherming die vergelijkbaar zijn met dat van volwassen reizigers, en het gebruik van JEV gekoppeld aan soortgelijke schade ten opzichte van volwassenen? 3. Andere begrippen uit het analysekader werden geïdentificeerd om de GRADE-evaluatie te ondersteunen, maar werden geformuleerd als niet-Pico-vraagstukken.De volgende contextuele vragen werden geïdentificeerd: 1. Wat is het risico van klinische JE onder Canadese reizigers? 2. Wat zijn de belangrijke risicofactoren voor JE onder Canadese reizigers (bijvoorbeeld bestemming, reisduur)? 3. Wat zijn de waarden en voorkeuren van Canadese reizigers met betrekking tot de omvang van de risicobeheersing in JE die gebruik zou maken van JEV de moeite waard gegeven de bijbehorende kosten en ongemakken? 4. Het onderzoek in elektronische databanken (Ovid MEDLINE, Embase, Global Health and Scopus) en door handmatige zoekopdrachten in Google naar grijze literatuur. De periode voor de opsporing was van vroegst tot juni 2015 beschikbaar. Er werden 2 literatuurzoekopdrachten gedaan: 1. JE-vaccin (efficiënte en schadelijke gevolgen) en reizigers en 2. Baselinerisico's van en risicofactoren voor de ontwikkeling van JE onder reizigers. De gegevens over zoekstrategieën en -data zijn vermeld in bijlage 5. De opname- en uitsluitingscriteria werden door 2 leden van de WG toegepast op de geïdentificeerde studies, gebaseerd op een eerste screening van titels en abstracten. Studies werden uitgesloten indien ze irrelevant bleken te zijn, niet gepubliceerd in het Engels of Frans, of werden duplicaten. 5. Uit deze zoekopdrachten werd relevante literatuur geïdentificeerd. Indien specifiek voor Canadese reizigers niet beschikbaar was, dan werden er bewijzen verkregen van andere westerse bevolkingsgroepen of andere bevolkingsgroepen, in die volgorde van voorkeur. De resultaten zijn samengevat in een samenvatting van de bevindingentabellen (zie de bijlagen 5-7 en 9). Wij hebben besloten dat er onvoldoende bewijsmateriaal was om de andere vragen aan het GRADE-proces te onderwerpen. 7 Aanbevelingen zijn opgesteld met inachtneming van het volgende: 1. het vertrouwen van CATMAT in de raming van de effecten op de werkzaamheid en de JEV-gerelateerde bijwerkingen; 2. de balans van de schade en de voordelen; 3. het oordeel van CATMAT over de mogelijke waarden en voorkeuren van reizigers en zorgverleners in verband met het gebruik van JEV. 4. Biedt persoonlijke beschermingsmaatregelen bescherming tegen beten van het type (s) van muggen die JE doorgeven? 2. Bewijzen dat relevant is voor deze vragen zijn geïdentificeerd door middel van de eerder beschreven literatuuronderzoek, of zijn ontleend aan bestaande CATMAT-verklaringen. Aanbevelingen zijn gebaseerd op een narratieve evaluatie van het bewijsmateriaal en de deskundige mening. Resultaten # Algemeen De overige 117 relevante artikelen hadden betrekking op de schade en/of voordelen van het vaccin (N=36), de booster-doses (N=10), het versnelde schema (N=4), het gebruik van kinderen (N=6) en de risicofactoren (N=4). Ook 57 studies over de belasting van de ziekte (toeval, morbiditeit, sterfte, ziekenhuisopnames) onder reizigers, populatiespecifieke risicofactoren (bijvoorbeeld leeftijd), routespecifieke risicofactoren (bijvoorbeeld bestemming, reisduur), de effectiviteit van preventieve maatregelen (bijvoorbeeld persoonlijke beschermende maatregelen) en/of ziektebehandeling/management werden gehandhaafd. Na de literatuurevaluatie werd bovendien een aanvullende studie over de waarden en voorkeuren vastgesteld en opgenomen. Daarnaast werd in het jaar 2018 een bijgewerkte IXIARO-product monografie gepubliceerd met uitgebreide aanbevelingen voor gebruik in Canada, en als referentie gebruikt. Onder volwassen Canadese reizigers, vermindert het gebruik van JEV (normal schedule) het risico op het verwerven van JE in vergelijking met geen vaccin (placebo)? We hebben geen aanwijzingen gevonden waaruit blijkt dat JEV de incidentie van JEV (en de daarmee samenhangende schade) bij reizigers in endemische gebieden vermindert. De werkzaamheid wordt afgeleid uit onderzoek met behulp van serologisch-relatives van bescherming. De werkzaamheid van JEV (IXIARO) werd aanvankelijk vastgesteld door middel van een niet-inferioriteitsvergelijking met geïnactiveerde ME-vaccin (MBV), handelsnaam JEVAX, die in Canada niet meer in aanmerking wordt genomen. De bescherming werd gedefinieerd met behulp van Seroconversiepercentage (SCR) als eindpunt, d.w.z. een PRNT50-titer 95% van de ontvangers). De resultaten van deze studies zijn samengevat in figuur 1. De gegevens van 9 onderzoeken zijn consistent aangetoond: onder volwassen Canadese reizigers wordt een versnelde (0, 7 dagen) JEV-schema gebruikt die vergelijkbaar is met of groter is dan een normaal JEV-schema (0, 28 dagen)? Bij volwassenen heeft een versnelde JEV-schema (eerste dosis op dag 0 en tweede dosis op dag 7) een vergelijkbaar SCR-schema opgeleverd met het normale schema (1 dosis op dag 0 en 28) (gemodereerd vertrouwen in de schatting van het effect) (Bijlage 7). Vergeleken met een vergelijkbaar tijdstip (10 tot 14 dagen) na de eerste dosis, werd het versnelde schema geassocieerd met een significant hoger SCR (RR 3,95; 95% CI 3,16 tot 4.92) dan het normale schema (laag vertrouwen in het effect). Onder Canadese kinderen heeft het gebruik van JEV een niveau van bescherming bereikt dat vergelijkbaar is met dat van volwassen reizigers en is het gebruik van JEV geassocieerd met soortgelijke schadelijke effecten voor volwassenen? In de literatuurstudie is de aanbeveling gedaan voor de beoordeling van de GRADE-waarden, gepubliceerd in 2013, door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken van de Verenigde Staten (ACIP), waarin specifiek de vraag aan de orde is gesteld "Mocht het vaccin van de Japanse encefalopatie (JE-VC) worden geactiveerd voor gebruik bij kinderen van 2 maanden tot 16 jaar met een verhoogd risico op blootstelling aan het Japanse encefalopavirus". Volwassenen werden opgenomen in de analyses als comparator. Wij waren van mening dat de ACIP GRADE gebruikt kon worden om onze PCO-vraag te beantwoorden: "Among Canadese kinderen, doet het gebruik van JEV-beschermingsniveau zoals waargenomen bij volwassenen?" Het ACIP kwam tot de conclusie dat SCR (matig vertrouwen in de schatting van het effect) en de mate van ernstig vertrouwen (laag vertrouwen in de schatting van het effect) of systemische (matig vertrouwen in de schatting van het effect) negatieve effecten vergelijkbaar waren bij volwassenen en kinderen (zie bijlage 8). Een volledige verklaring voor de beoordeling van de kwaliteit van het bewijsmateriaal is elders beschikbaar. Een korte degradatie van de kwaliteit van het bewijsmateriaal werd gedaan vanwege indirecte effecten (bijvoorbeeld omdat de werkzaamheid niet direct werd gemeten en/of het bewijsmateriaal vooral met volwassenen werd ontwikkeld) en mogelijke bronnen van vooroordelen (bijvoorbeeld gebrek aan blindheid); het gebruik van JEV bij kinderen van 2 maanden tot 18 jaar is onlangs in Canada goedgekeurd. Er is geen bewijs gevonden dat het gebruik van een versnelde schema bij kinderen mogelijk is, en dat het gebruik van een versnelde schema bij kinderen niet is toegestaan. Wat is het risico van klinische JE onder Canadese reizigers? Waarschijnlijkheidsschattingen voor reisgerelateerde klinische JE zijn weergegeven in tabel 1. Voor berekeningen geeft de teller het aantal gepubliceerde gevallen over een periode van 10 jaar (2006-2015) weer. We gebruikten gevallen die werden geïdentificeerd in gegevens uit een eerdere herziening gepubliceerd in 2010 en hebben meer recente rapporten geïdentificeerd door toepassing van dezelfde zoekstrategie als beschreven in de herziening. Wat zijn de belangrijkste risicofactoren voor JE van Canadese reizigers (bijvoorbeeld bestemming, reisduur)? We schatten de waarschijnlijkheid van klinische JE op ongeveer 1/10.000.000 reizen (matig vertrouwen in de gevolgen) voor Canada, de Verenigde Staten en Europa (tabel 1). De kwaliteit van het bewijsmateriaal is gedaald vanwege het risico op vooringenomenheid (aanhangsel 9), dat wil zeggen dat niet alle gevallen in reizigers in de literatuur zijn gemeld. Voor de periode 2006-2015 hebben wij 18 gepubliceerde rapporten van JE geïdentificeerd, waarvan er 17 in reizigers die terugkeerden naar Canada (1 geval), de Verenigde Staten (5 gevallen) of Europa (11 gevallen) met inbegrip van verslagen gepubliceerd vóór 2006, verhoogden het totaal tot 67 gevallen. Slechts één geval werd geïdentificeerd was niet bij een reiziger van het westelijk halfrond en dus uitgesloten van de analyse. In het algemeen was het aantal gevallen met dodelijke afloop 20% (12/60) (in 6 gevallen onbekend); de meeste gevallen waren bij mannen (59%); de gemiddelde leeftijd van de gevallen was 39 jaar; en de gemiddelde reisduur was 35 dagen (Figuur 2). De landen waaraan de blootstelling het vaakst werd genoemd waren: Thailand, Indonesië, China en de Filippijnen (Figuur 3). We schatten dat reisgebonden JE zeldzaam is, in overeenstemming met eerdere schattingen, maar het is ook algemeen aanvaard dat bepaalde subpopulaties van reizigers een relatief hoger risico lopen voor JE; voorbeelden zijn diegene die reizen voor een langere periode en/of die aanzienlijke hoeveelheden tijd doorbrengen in landelijke gebieden waar vectoren vaker voorkomen. We hebben geen bewijs geïdentificeerd (observationele of willekeurige studies) dat een solide schatting mogelijk maakt van de toename van deze factoren op het risico, en daarom hebben we dit bewijs niet beoordeeld met GRADE. Op basis van geïdentificeerde reisgevallen (N=66, zie boven) maken we niettemin de volgende opmerkingen: - In gevallen waarin leeftijd beschikbaar is (N=57), is er geen duidelijke leeftijdsgebonden trend, bijvoorbeeld kinderen van 10 jaar of jonger (5 gevallen) verantwoordelijk voor 9% van het totaal en volwassenen van 60 jaar of ouder (12 gevallen) verantwoordelijk voor 21% van het totaal. De gemiddelde reisduur voor de gevallen op 35 dagen (Figuur 2) is ongeveer het dubbele van de gemiddelde reisduur (15 dagen) voor alle reizen naar endemische gebieden. Er is echter geen duidelijke cut-off voor de reisduur waaronder het risico afwezig is (gevallen zijn gemeld bij reizigers op korte termijn) of voor een reisduur waarbij de kans op ziekte een "drempel" kruist die het gebruik van JEV zou kunnen bevorderen. - Er wordt vaak melding gemaakt van blootstelling op het platteland in verband met gepubliceerde gevallen.

babf7bbe7abec26cc196d12210c045f3fd09a09b

cma

Influenzavaccin: Canadian Immunization Guide Influenzavaccin: Canadian Immunization Guide Belangrijkste informatie Wat - Influenzavaccin: Canadian Immunization Guide Influenza vaccine: Canadian Immunization Guide Belangrijkste informatie Wat - Influenza is een luchtweginfectie die voornamelijk wordt veroorzaakt door virusvirussen van influenza A en B. - Seizoensinfluenza-epidemieën komen jaarlijks voor in Canada, meestal in de late herfst en de wintermaanden. - Vóór de COVID-19-pandemie kwam er wereldwijd een jaarlijks aanvalspercentage voor, geschat op 5% tot 10% bij volwassenen en 20% tot 30% bij kinderen. - Gemeenschappelijke symptomen van influenza omvatten koorts, hoest en myalgie. Influenza-vaccins moeten jaarlijks worden aangeboden aan personen van 6 maanden en ouder die geen contra-indicaties hebben voor het vaccin. - Influenza-influenza wordt met name aanbevolen voor: - personen met een hoog risico op ernstige ziekte, complicaties in verband met de griep, of ziekenhuisopname - personen die in staat zijn om griep over te dragen aan mensen met een hoog risico - mensen die essentiële communautaire diensten bieden - mensen die tijdens de slachting rechtstreeks in contact komen met met vogelinfluenza besmet pluimvee # Hoe - volwassenen en kinderen van 9 jaar en ouder moeten jaarlijks 1 dosis van het influenza-vaccin ontvangen. - Kinderen van 6 maanden tot minder dan 9 jaar die in een vorig seizoen nog nooit een influenza-influenza-vaccin hebben gekregen, moeten gedurende het huidige seizoen 2 doses van het influenza-vaccin krijgen. - Kinderen van 6 maanden tot minder dan 9 jaar die in een vorig seizoen met ten minste 1 dosis van het seizoen-influenza-vaccin zijn vaccin. Het is mogelijk dat de immuunreactie van het lichaam op de vaccinatie van de griep niet langer dan een jaar duurt. Elk jaar is er een nieuw vaccin nodig om de veranderingen in het virus van de circulerende influenza te bestrijden. Epidemiologie #Beschrijving van de ziekte ## Besmettelijke middelen Er zijn twee hoofdtypes van het virus van de influenza die seizoensepidemieën bij de mens veroorzaken: A en B. Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van 2 oppervlakte-proteïnen: hemagglutinine (HA) en neuraminidase (NA). Drie subtypes van HA (H1, H2 en H3) en 2 subtypes van NA (N1 en N2) worden erkend onder de virussen van de influenza A die elk jaar een wijdverbreide menselijke ziekte hebben veroorzaakt. Het primaire reservoir van de meeste influenza A-virussen is wilde vogels. Bij mensen, momenteel slechts 3 type/subtype-virussen, circuleert; voor deze mensen is het reservoir. ## Transmissie-influenza wordt voornamelijk overgedragen door aerosolen en druppels verspreid door middel van hoest of niezen, en door direct of indirect contact met ademhalingsafscheidingen. De incubatietijd is meestal ongeveer 2 dagen, maar kan variëren van 1 tot 4 dagen. Volwassenen kunnen in staat zijn om de griep naar anderen uit te breiden van 1 dag voordat de symptomen beginnen tot ongeveer 5 dagen na het begin van de symptomen. Kinderen en mensen met verzwakte immuunsystemen kunnen langer besmettelijk zijn. De mensen die het grootste risico lopen op complicaties met betrekking tot de griep zijn volwassenen en kinderen met chronische gezondheidsproblemen, bewoners van langdurige zorgvoorzieningen, volwassenen van 65 jaar en ouder, kinderen van 0 tot 59 maanden, zwangere personen en inheemse volkeren. ## Seizoens- en temporele patronen De activiteit van seizoensinfluenza in Canada begint in de herfst te toenemen, en pieken in de wintermaanden. Het griepseizoen kan vele maanden duren, en meer dan 1 influenzastam circuleert doorgaans elk seizoen. Influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza kan zich voordoen als een ernstige ziekte en kan als een ernstige ziekte voordoen. Voor de COVID-19-pandemie werden jaarlijks gemiddeld 50.000 bevestigde gevallen van griep gemeld. Dit is een schatting van het werkelijke aantal gevallen waarin de meeste besmettingen met griep niet voorkomen. Hoewel de belasting van de ziekte en het overlijden van de ziekte en de ziekte van het virus van jaar tot jaar kunnen verschillen, wordt geschat dat er in Canada gemiddeld 12.200 ziekenhuisopnames zijn gerelateerd aan influenza en ongeveer 3.500 sterfgevallen die jaarlijks aan influenza kunnen worden toegeschreven. Informatie over de huidige influenzaactiviteit in Canada is te vinden over de preparaten die in Canada mogen worden gebruikt: # Giftig-influenzavaccin (IIV) ## Giftig-influenzavaccin (IIV) ## Giftig-Dose, op eieren gebaseerde, viervoudig-inactivated-influe-vaccin (IIV4) - Afluria® Tetra, Seqirus Ltd. (IIV4) - Flovalal® Tetra, GlaxoSmithKline Inc. (IIV4) - Fluzone® Quadrivalent, Sanofi Pasteur Inc. (IIV4) - Influvac® Tetra, BGP Pharma ULC. (IIV4) - IIV4) Quadrivalent, AstraZeneca Canada. (LAIV4) Trivalente vaccins bevatten 1 A(H1N1) stam, 1 A(H3N2) stam, en 1 influenza B stam van 1 van 2 stammen, Victoria of Yamagata. Quadrivalente vaccins bevatten de stammen in de trivalente vaccin plus een influenza B stam uit de andere stam. De antigene kenmerken van circulerende stammen van het influenzavirus vormen de basis voor de. Fabrikanten die in Canada vaccins verspreiden, zorgen ervoor dat de vaccins voor de komende influenzaperiode de aanbevolen antigene stammen van de WHO voor de noordelijke halfrond bevatten. De vaccinproducenten kunnen ook antigenisch-equivalente stammen gebruiken. Niet alle in Canada toegelaten influenzavaccins zijn in Canada verkrijgbaar. Een samenvatting van de kenmerken van de in Canada beschikbare influenzavaccins gedurende het seizoen 20232024-influenza-vaccins is te vinden in de NACI-verklaring inzake seizoensinfluenza-vaccin. De reactie van het vaccin op het virus na de vaccinatie hangt af van een aantal factoren, waaronder de leeftijd van de ontvanger, de voorafgaande en daaropvolgende blootstelling aan antigenen en de aanwezigheid van immuuncompromitterende omstandigheden. De immuunreactie bij jonge kinderen, oudere volwassenen en personen met immuuncompromitterende omstandigheden zoals bij andere mensen. De beschermende niveaus van humorale antistoffen, die correleren met de bescherming tegen besmetting met het virus, worden ongeveer 2 weken na de vaccinatie bereikt, maar er kan voor die tijd enige bescherming worden geboden. De werkzaamheid van het vaccin kan echter van seizoen tot seizoen verschillen en van het type en de leeftijd van de influenza-stam en -subtype. De werkzaamheid van het Influenza-vaccin hangt af van hoe goed de vaccinstam overeenkomt met de circulerende influenzavirussen, het type en het subtype van het circulerende virus, alsook van de gezondheid en leeftijd van de persoon die het vaccin ontvangt. Toch is de kans groter dat, zelfs wanneer er een minder-dan-ideale match is of een lagere effectiviteit tegen 1 stam, de patiënten met het vaccin, met name mensen met een hoog risico op complicaties en ziekenhuisopname, de kans groter is dat ze worden beschermd tegen degenen die niet-vaccins zijn. In het algemeen heeft de vaccinatie in opeenvolgende seizoenen geen negatief of positief effect op de werkzaamheid van het vaccin vergeleken met vaccinatie in het huidige seizoen. Een vaccin tegen seizoensinfluenza moet jaarlijks worden aangeboden aan iedereen van 6 maanden en ouder, die geen contra-indicaties heeft voor het vaccin, ongeacht de vaccinatie in voorgaande seizoenen. Dit biedt leeftijdsspecifieke aanbevelingen voor de leeftijdsgroep. Een van de voor gebruik geschikte typen van het vaccin kan worden overwogen voor personen zonder contra-indicaties voor het vaccin. Influenzavaccins bieden niet voldoende bescherming om het vaccin nuttig te maken voor kinderen jonger dan 6 maanden. Kinderen van 6 maanden tot minder dan 9 jaar die niet eerder ten minste 1 dosis van het seizoensinfluenzavaccin hebben gekregen, vereisen 2 doses van het influenzavaccin, met een minimum van 4 weken tussen de doses. Slechts 1 dosis van het influenzavaccin per seizoen wordt aanbevolen voor iedereen anders. Vaccinatie voor het begin van het seizoen van de griep wordt sterk aanbevolen, omdat een vertraagde behandeling kan leiden tot het voorkomen van besmettingen die vóór de vaccinatie plaatsvinden. Als het kind momenteel gedurende ten minste 4 maanden met ART (d.w.z. HAART) wordt behandeld en voldoende immuunwerking heeft, mag het niet worden gebruikt bij kinderen of jongeren voor wie het is gecontra-indiceerd of voor wie er waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen bestaan, zoals die met: + ernstig astma (gedefinieerd als op dit moment op orale of hoge dosis geïnhaleerde glucocorticosteroïden of actieve piepende ademhaling) + medisch aanwezig zijn tijdens de 7 dagen voorafgaand aan de vaccinatie + de huidige opname van aspirine of aspirine bevattende therapie + immuunpromillage, met uitzondering van stabiele HIV-besmetting, dat wil zeggen als het kind momenteel met HAART wordt behandeld en gedurende ten minste 4 maanden voldoende immuunfunctie + zwangerschap heeft - tijdens de zwangerschap - IIV4 - RIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - IIV4 - RIV4 - Vaccinatie van specifieke bevolkingsgroepen Om de morbiditeit en sterfte in verband met de griep te verminderen, kunnen vaccinatieprogramma's zich concentreren op mensen met een hoog risico op complicaties in verband met de griep (zie rubriek ) Alle kinderen van 6 tot en met 59 maanden - volwassenen en kinderen met de volgende chronische gezondheidstoestanden: + Hart- of longaandoeningen (met inbegrip van bronchopulmonaire dysplasie, cystische fibrose en astma) + Diabetes mellitus en andere metabole ziekten + Kanker, immuuncompatibele aandoeningen (als gevolg van onderliggende aandoening, therapie, of beide, zoals vaste orgaantransplantaten of hematopoetische stamceltransplantaten) + Renale ziekte + Anemie of hemoglobinopathie + Neurologische of neuro-ontwikkelings voorwaarden (met inbegrip van neuromuscular, neurovasculair, neurodegeneratieve, en attacks, maar met uitsluiting van migraine en psychotherapie zonder neurologische aandoeningen) + Morbide obesitas (gedefinieerd als BMI van 40 kg/m2) en ouder) + Kinderen van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig behandeld worden met acetylsalicylzuur vanwege de mogelijke toename van het syndroom van Reye geassocieerd met influenza - Alle personen die zwanger zijn - Mensen van welke leeftijd dan ook die in verzorgingshuizen en andere chronische zorgvoorzieningen wonen - Volwassenen 65 jaar en ouder - Inheemse bevolkingen - Inheemse bevolkingen - Inheemse contacten, zowel volwassenen als kinderen, van personen met een hoog risico, ongeacht of het individu met een hoog risico is gevaccineerd: - contacten tussen gezinnen van personen met een hoog risico - contacten tussen gezinnen van kinderen van minder dan 6 maanden, omdat deze kinderen een hoog risico lopen, maar geen griepvaccin kunnen krijgen - leden van een huishouden die tijdens het seizoen van de griep een pasgeborene verwachten - Thosen die regelmatig kinderen verzorgen van 0 tot 59 maanden of ouder, ongeacht of zij thuis zijn - Zij die diensten verlenen binnen gesloten of relatief gesloten situaties voor personen met een hoog risico (b.v. bemanning op een cruiseschip) Anderen - Mensen die essentiële gemeenschapsvoorzieningen bieden - Mensen die tijdens de slachting rechtstreeks contact hebben met vogelpest Kinderen van 6 maanden tot 59 maanden Jonge kinderen hebben een hoge last van met griep geassocieerde ziekten.Het risico op ernstige infectie en ziekenhuisopname is het hoogst onder de zeer jonge mensen. # Zwangere individuen Zwangere individuen, in elk stadium van de zwangerschap, worden aanbevolen om elk leeftijdsgebonden vaccin te krijgen dat niet-levend is, vanwege het verhoogde risico op met griep geassocieerde morbiditeit bij zwangerschap en tekenen van ongunstige neonatale resultaten geassocieerd met een griepinfectie tijdens de zwangerschap. Bovendien beschermt vaccinatie van personen die zwanger zijn hun baby's tegen influenza en aan influenza gerelateerde hospitalisatie; het is ook aangetoond dat het vaccin beschermt tegen baby's die prematuur, klein voor de zwangerschap en een laag geboortegewicht worden geboren. Volwassenen van 65 jaar en ouder lopen een groter risico op ernstige complicaties ten gevolge van de griep, en de door de griep veroorzaakte sterftecijfers stijgen met de leeftijd. De formulering van hoge doses (IIV-HD) wordt aanbevolen voor oudere volwassenen omdat ze een betere bescherming bieden in vergelijking met de standaard dosis-influenzavaccins bij volwassenen van 65 jaar en ouder. # Inwoners in verzorgingstehuizen of andere chronische zorgvoorzieningen Inwoners van verzorgingstehuizen en andere chronische zorgvoorzieningen hebben vaak 1 of meer chronische gezondheidsomstandigheden en leven in een institutionele omgeving die de verspreiding van influenza kan vergemakkelijken................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Mensen die immuungecompromitteerd zijn, hebben een verhoogd risico op morbiditeit en sterfte ten gevolge van griep. Alle mensen van 6 maanden en ouder die immuungecompromitteerd zijn, worden aanbevolen elk jaar een vaccin tegen griep te krijgen. Hoewel vaccinatie tegen griep beschermende antistofconcentraties kan veroorzaken bij een aanzienlijk deel van de volwassenen en kinderen met een immuunpromillage, kan de werkzaamheid van het vaccin lager zijn dan bij gezonde personen. Influenza-influenza wordt aanbevolen voor werknemers in de gezondheidszorg (HCW's) en andere zorgverleners: regelmatige bezoekers, hulpverleners in noodgevallen, mensen die werkzaam zijn in permanente zorg of langdurige zorgvoorzieningen of woonhuizen, mensen die thuis zorgen voor mensen met een hoog risico, en studenten van aanverwante gezondheidsdiensten. HCW's en andere zorgverleners die mogelijk in staat zijn om influenza door te geven aan mensen met een hoog risico, dienen jaarlijks te worden vaccineerd met welk ouderlijk vaccin dan ook, ongeacht of de persoon met een hoog risico is vaccineerd. Vaccinatie van HCW's en andere zorgverleners vermindert het risico op ziekte van de gevaccineerde persoon, evenals het risico op overdracht van influenza naar patiënten met een hoog risico op met influenza geassocieerde complicaties. Vaccinatie van HCW's en bewoners van verpleeghuizen wordt geassocieerd met een verminderd risico op uitbarstingen in de vorm van griep. Het voorkomen van besmetting met menselijke Influenza-virussen kan het theoretische potentieel verminderen voor mens-vijandige herintegratie van genen, mochten deze werknemers in het winterseizoen (november tot maart in het noordelijk halfrond en april tot oktober in het zuidelijk halfrond) het hele jaar door in de tropen voorkomen. In gematigde landen in het noorden en zuiden is de griepactiviteit in het algemeen hoog in het winterseizoen (november tot maart in het noordelijk halfrond en april tot oktober in het zuidelijk halfrond). Influenza-vaccin moet worden aangeboden aan reizigers. In Canada zijn geen vaccins beschikbaar die specifiek voor gebruik in het zuidelijk halfrond zijn bereid, en de mate waarin aanbevolen vaccinbestanddelen voor het zuidelijk halfrond kunnen overlappen met de vaccins die in de beschikbare Canadese formuleringen voorkomen, is afhankelijk van de individuele risicobeoordeling, de gelijkenis tussen de vaccins voor het noordelijk halfrond en het zuidelijk halfrond, de overeenkomsten tussen de vaccinstam van het noordelijke halfrond en de momenteel circulerende stammen in het zuidelijk halfrond en de beschikbaarheid van een betrouwbaar en veilig vaccin op de bestemming van de reiziger. De meeste niet-geadjuveerde IIV's worden toegediend in de vorm van een intramusculaire injectie van 0,5 ml (IM) voor iedereen van 6 maanden en ouder. - De volgende IIV's worden toegediend in de vorm van een injectie van 0,5 ml (IM) maar worden alleen toegestaan of aanbevolen voor bepaalde leeftijdsgroepen: Afluria® Tetra (5 jaar en ouder), Influvac® Tetra (3 jaar en ouder) en Flucelvax® Quad (2 jaar en ouder). - IIV4HD (Fluzone® High-Dose Quadrivalent) wordt toegediend als een injectie van 0,7 ml (IM) voor volwassenen van 65 jaar en ouder. - Adjuvanted IIV3 (Fluad®) wordt toegediend als een injectie van 0,5 ml (IM) voor volwassenen van 65 jaar en ouder. Voor aanvullende informatie die beschikbaar is via Health Canada, zie deel 1 voor aanvullende informatie. Voor meer informatie zie deel 1. Vaak voorkomende en zeer vaak voorkomende bijwerkingen komen voor bij 1% tot minder dan 10% van de vaccines. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen komen voor bij 10% of meer van de vaccines. Bij Im- toegediende griepvaccins zijn milde en tijdelijke reacties op de plaats van injectie, bijvoorbeeld pijn op de plaats van injectie die tot 2 dagen kan duren. Elke systemische reactie, zoals myalgie, hoofdpijn, moeheid en malaise, is meestal mild en van korte duur. Influenza-vaccins met adjuvans hebben de neiging om uitgebreidere reacties op de plaats van injectie te veroorzaken dan niet-geadjuveerd, maar deze reacties zijn ook over het algemeen mild en verdwijnen binnen enkele dagen. IIV-HD heeft de neiging om hogere percentages van systemische reacties te veroorzaken in vergelijking met IIV-SD, maar de meeste van deze reacties zijn ook mild en van korte duur. Ernstige ongewenste voorvallen komen zelden voor na vaccinatie van de griep, en in de meeste gevallen zijn er onvoldoende gegevens om een oorzakelijk verband te bepalen. Allergische reacties op het vaccin zijn een zeldzaam gevolg van overgevoeligheid voor sommige bestanddelen van het vaccin of de recipiënt ervan. Hoewel het bewijsmateriaal over de vaccinatie van de griep en de GBS onvoldoende is om een oorzakelijk verband tussen GBS bij volwassenen en seizoensinfluenza te accepteren of af te wijzen, lijkt het op dit moment verstandig de daaropvolgende vaccinatie van GBS bij personen waarvan bekend is dat zij GBS zonder andere bekende etiologieën hebben gehad binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie tegen de ziekte van GBS te vermijden. Het potentiële risico van een herhaling van GBS in combinatie met een vaccinatie tegen de griep moet echter worden afgewogen tegen het risico van GBS in verband met een besmetting met de griep zelf en tegen de voordelen van een vaccinatie tegen de griep. Oculor Respiratory syndrome (ORS) bestaat uit bilaterale rode ogen en 1 of meer geassocieerde ademhalingsverschijnselen (hoest, piepende ademhaling, benauwdheid op de borst, ademhalingsmoeilijkheden, problemen met slikken, heesheid, of zere keel) die binnen 24 uur na vaccinatie beginnen, met of zonder gezichtsoedeem. ORS werd voor het eerst geïdentificeerd tijdens het seizoen 2000-2001-influenza. Sindsdien zijn er veel minder gevallen per jaar. ORS wordt niet beschouwd als een allergische reactie. Mensen die een optreden of herhaling van ORS hebben gehad na vaccinatie, hoeven niet per se nog meer episodes te krijgen met toekomstige vaccinaties. Individuen die ORS zonder symptomen van lagere ademhalingswegen hebben ervaren, kunnen veilig opnieuw vaccineren met een influenzavaccin. In het algemeen is het belangrijk dat alle ernstige of onverwachte ongewenste voorvallen waarvan vermoed wordt dat ze tijdelijk verband houden met de vaccinatie, gemeld worden via ambtenaren en dat zij nagaan of er specifieke AEFI-rapportagevereisten zijn vastgesteld in hun provincie of gebied. In het algemeen zijn ernstige of onverwachte ongewenste voorvallen waarvan vermoed wordt dat ze tijdelijk verband houden met vaccinatie. Voor influenzavaccins zijn met name de volgende AEFI's van belang: - ORS - GBS binnen 6 weken na vaccinatie # contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen Influenza-vaccins zijn gecontra-indiceerd in personen met anafylaxis na eerdere vaccinatie van het vaccin en in personen met bewezen onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheid voor elk bestanddeel, met uitzondering van het ei, van het specifieke vaccin of de recipiënt ervan. Zie in deel 1 voor een lijst van alle vaccins die in Canada mogen worden gebruikt en de inhoud daarvan. - Mensen met een immuuncompromiserende werking ten gevolge van onderliggende ziekten, behandelingen of beide, met uitzondering van kinderen met een stabiele HIV-infectie op antiretrovirale therapie (ART) en met een adequate immuunfunctie - Mensen met ernstig astma die oraal of hoge doses geïnhaleerde glucocorticosteroïden krijgen of actieve piepende ademhaling hebben of die op dit moment medisch hebben deelgenomen aan de behandeling met piepende middelen - Kinderen jonger dan 24 maanden - Kinderen van 2 tot 17 jaar die momenteel aspirine of aspirine bevatten - Zwangere personen, omdat er op dit moment geen veiligheidsgegevens beschikbaar zijn. Als er sprake is van significante nasale congestie die de afgifte van laiv in het nasofaryngeale slijmvlies zou kunnen bemoeilijken, kan IIV worden toegediend of kan de behandeling met la IV worden uitgesteld totdat de congestie is verdwenen. - In plaats daarvan wordt het gebruik van la IV niet aanbevolen voor volwassenen met chronische gezondheidsproblemen zoals omschreven in, IIV of RIV. - In plaats daarvan wordt het gebruik van la IV niet aanbevolen voor HCW's, IIV's of Riv's. - De ontvangers van la IV' s dienen nauwe banden te vermijden met mensen met ernstige immuuncompromitterende aandoeningen (bijvoorbeeld patiënten met beenmergtransplantaten die geïsoleerd moeten worden) gedurende tenminste twee weken na vaccinatie, vanwege het theoretisch risico voor overdracht van een vaccinvirus en besmetting. - De ontvangers van la IV die minder dan 18 jaar zijn, moeten het gebruik van aspirine bevattende producten gedurende ten minste 4 weken na ontvangst van de la IV vermijden. Als voorzorgsmaatregel kan het gebruik van GBS vermeden worden bij mensen die binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie tegen de ziekte van GBS ontwikkeld hebben. Er kan medisch advies worden ingewonnen om het potentiële risico op herhaling van GBS geassocieerd met vaccinatie tegen het risico van GBS geassocieerd met een griepinfectie zelf, en de voordelen van vaccinatie tegen griep. ORS is meestal van tijdelijke aard, oplossend binnen 48 uur na het begin. De enige bijbehorende voorzorgsmaatregel is wanneer lagere ademhalingsverschijnselen bij ORS worden begeleid, in welk geval een deskundig onderzoek noodzakelijk is voorafgaand aan de daaropvolgende vaccinatie. Influenza dient niet te worden uitgesteld vanwege kleine of matige acute ziekten, met of zonder koorts; bij mensen met ernstige acute ziekten kan het echter worden uitgesteld tot de symptomen zijn verdwenen. In twee gepubliceerde studies is gebleken dat volwassenen die regelmatig statines gebruiken, een duidelijke verminderde respons hadden op de vaccinatie van de griep, gemeten aan de hand van gereduceerde geometrisch gemiddelde titers (GMT) of verminderde werkzaamheid van het vaccin tegen medisch bijgewoonde acute ademhalingsziekten. Statines worden op grote schaal gebruikt in dezelfde volwassen bevolkingsgroepen die ook risico lopen op complicaties en ziekenhuisopnames. Als deze voorlopige bevindingen in toekomstige studies worden bevestigd, zou het gelijktijdige gebruik van statine in volwassen bevolkingsgroepen gevolgen kunnen hebben voor de werkzaamheid van het vaccin tegen influenza en hoe dit gebruik wordt beoordeeld bij het meten van de werkzaamheid van het vaccin.

1a8355f913cfde6f0b2bd38bfecaa3947f50ea0d

cma

Meningokokkenvaccin: Canadian Immunization Guide Meningokokkenvaccin: Canadian Immunization Guide Key information # Wat - De meerderheid van de invasieve meningokokkenziekte (IMD) is geassocieerd met "Neisseria meningitidis- serogroups A, B, C, Y en W - IMD is endemisch in Canada, maar komt in een laag percentage voor, waarbij de incidentie het hoogst is in baby's - personen met een hoger risico op IMD omvatten: + personen met een risico ten gevolge van onderliggende medische aandoeningen: - personen met functionele of anatomische asplenia, sikkelcelziekte, of gecombineerde T- en B-celimmunodeficiëntie - personen met een aangeboren complement, properdin, factor D- of primaire antilichaamtekort - personen met verworven complementtekort ten gevolge van de ontvangst van de terminale complementremmer eculizumab (SolirisTM) - HIV-positieve individuen, vooral indien HIV congenitual wordt verworven en + personen die risico lopen ten gevolge van blootstelling: - reizigers naar gebieden met een hoge mate van endemische meningokokkenziekte of overdracht, met inbegrip van reizigers naar de meningitis-gordel van sub-Sahara Afrika en pelgrims naar de Hajj in Mekka, Saoedi-Arabië - onderzoek, industrieel en medisch laboratoriumpersoneel dat gevaar loopt te worden blootgesteld aan "N. meningitidis" - militair personeel dat een verhoogd risico loopt op meningokokkenziekte - nauwe contacten met een geval van IMD en met personen die gevaar lopen bij een uitbraak, indien de ziekte wordt veroorzaakt door een serogroep in het vaccin - Meningokokkenvaccins zijn in eerste instantie zeer doeltreffend, maar de effectiviteit is in de loop van de tijd afgenomen Gezonde kinderen: moet worden geïmmuniseerd met een monovalent geconjugeerd C-meningokokkenvaccin (Men-C-C) routinematig op de leeftijd van 12 maanden; zij kunnen echter eerder met de vaccinatie van meningokokken beginnen, afhankelijk van de provinciaal en territoriaal schema's. Als kinderen jonger dan 5 jaar niet eerder als baby of kleuters worden geïmmuniseerd, moet men-C-C-vaccin worden gebruikt. Het vaccin moet ook worden overwogen voor kinderen van 5 tot 11 jaar. Bovendien kan een serogroep B-meningokokkenvaccin worden overwogen op individuele basis voor kinderen van twee maanden en ouder, om te beschermen tegen serogroep B-rassen die antigenen uitdrukken die onder het vaccin vallen. - Gezonde jongeren en jonge volwassenen: ofwel een Men-C-C ofwel een viervoudig geconjugeerd meningokokkenvaccin (Men-C-ACYW) wordt aanbevolen, afhankelijk van de plaatselijke epidemiologie en programmatische overwegingen, voor jongeren op 12-jarige leeftijd, en jonge volwassenen, zelfs indien zij eerder als kind of kind zijn vaccineerd. Bovendien kan 4CMenB of bivalent, factor-H bindingseiwit serogroep B meningokokken (MenB-fHBP) vaccin op individuele basis worden overwogen voor mensen die door relevante serogroep B stammen willen worden beschermd. - Hoogrisico-personen: Men-C-ACYW samen met 4CMenB of MenB-fHBP vaccin wordt aanbevolen voor kinderen en volwassenen met een verhoogd risico op IMD. Heren-C-C-C-C-vaccin wordt aanbevolen. + 12 maanden tot 11 jaar: geef één dosis Men-C-C-C-vaccin op de leeftijd van 12 tot 23 maanden, routinematig op de leeftijd van 12 maanden, of het kind als kind is geïmmuniseerd of niet. Voor kinderen jonger dan 5 jaar, geef één dosis Men-C-C-C-vaccin op de leeftijd van 12 jaar. Beschouw één dosis Men-C-C-C-vaccin op de leeftijd van 5 tot 11 jaar die voorheen ongemmuniseerd waren. + 12 tot 24 jaar: geef jongeren, routinematig op de leeftijd van 12 jaar, en jonge volwassenen één dosis van ofwel Men-C-C-C-C-C-C-CYYW-vaccin, zelfs indien ze eerder als kind of toddler zijn vaccineerd. Men-C-C-, 4CMenB- en Men-CYW-CRM-vaccins kunnen gelijktijdig worden toegediend met routinematige vaccins voor kinderen en Men-C-CYW-vaccins kunnen gelijktijdig worden toegediend met geschikte vaccins voor de leeftijd van volwassenen en jongeren. - MenB-fHBP kan gelijktijdig worden toegediend met andere vaccins bij personen van 10 jaar en ouder. - Vaccins die gelijktijdig worden toegediend, moeten op verschillende plaatsen worden toegediend, met afzonderlijke naalden en spuiten. Meningokokkenziekte wordt veroorzaakt door een aërobe ingekapselde diplococcus, "N. meningitidis- (meningococcus). Meningokokken-serogroepen worden ingedeeld volgens de immuunreactiviteit van de polysaccharide-capsule. Bijna alle invasieve meningokokkenziektes (IMD) worden geassocieerd met serogroepen A, B, C, Y en W. Meningokokken-serogroepen A, B en C veroorzaken wereldwijd de meeste ziektes en zijn verantwoordelijk voor de meeste sporadische gevallen en uitbraken. Voor aanvullende informatie over "Neigor meningitidis", verwijzen wij naar de......................................................................................................................................................................................... In epidemiologische studies is een verhoogde incidentie van IMD waargenomen bij personen met: complement, properdin of factor D-tekorten; functionele of anatomische aspenie; sikkelcelziekte; bepaalde genetische risicofactoren (bijvoorbeeld polymorphisme in de genen voor mannose-bindende leminose- en tumornecrose factor); blootstelling van huishoudens aan een geïnfecteerde persoon; recente infectie met influenza; huishouden; actief en passief roken; personen met HIV-besmetting kunnen een verhoogd risico lopen op meningokokkenziekte, vooral bij besmetting met HIV. ## Seizoensgebonden en tijdelijke patronen Hoewel de ziekte het hele jaar door voorkomt, zijn er seizoensverschillen, waarbij de meeste gevallen zich in de winter- en lenteperiode in het gematigde klimaat voordoen, en in het droge seizoen in het tropische klimaat. IMD wordt gekenmerkt door een korte incubatieperiode (2 tot 10 dagen, meestal 3 tot 4 dagen) en vertoont meestal een acute koortsziekte met een snel opkomend effect en kenmerken van meningitis of septicemie (meningokokken) of beide, en een kenmerkende, niet-bleke petechiale of purpurische huiduitslag. De symptomen van meningitis zijn onder andere intense hoofdpijn, koorts, nausea, braken, fotofobie en stijve hals. Meningococcemie wordt gekenmerkt door bloedsomloop, bloedende huiduitslag en een hoge sterfte. De totale sterfte bedraagt ongeveer 10% en 10% tot 20% van de nabestaanden heeft langdurige gevolgen, waaronder gehoorverlies, neurologische beperkingen, en amputaties in cijfers of benen. In Canada is IMD endemisch en in de winter met pieken. Hoewel mensen op welke leeftijd dan ook IMD kunnen ontwikkelen, lopen kinderen jonger dan 5 jaar het grootste risico, gevolgd door mensen van 15 tot 19 jaar en 60 jaar en ouder. Serogroepen B, C, W en Y zijn het meest gemeld in het land. Met de introductie van vaccinatieprogramma's voor kinderen tegen serogroep C IMD in 2002, niet onverwachts, is de incidentie van serogroep C in de loop van de jaren significant gedaald. Terwijl de incidentie van serogroep B nog steeds overheersend is, is de ziekte veroorzaakt door serogroepen W en Y gestabiliseerd tegen relatief lagere incidentiepercentages. Voor meer informatie over distributie in Canada, zie de website van PHAC. Uitgebreide updates over de epidemiologie van IMD in Canada worden regelmatig gepubliceerd in het Canada Communicable Disease Report (CCDR). - MENJUGATE Liquid (meningokokkengroep C oligosaccharide geconjugeerd aan CRM197-eiwit), GlaxoSmithKline Inc., (Men-C-CRM) - NeisVac-C®Vaccine (meningokokkengroep C polysaccharide geconjugeerd aan tetanustoxoïden), Pfizer Canada ULC, (Men-C-C-TT) Quadrivalent conjugaat meningokokkenvaccins (Men-C-ACYW) - Menactra® (meningokokkengroepen A, C, Y en W polysaccharides geconjugeerd aan difterie-toxoïde proteïne), Sanofi Pasteur Limited, (Men-C-ACYW-DT) - MENAVEO (meningokokkengroepen A, C, Y en W-oligoccharides geconjugeerd aan CRM197, GlaxoSmithKline Inc., (Men-CYW-CRM) NIMENRIX® (meningokokkengroepen A, C, Y en W polysaccharides conjugated to tetanus toxoid protein), Pfizer Canada ULC, (Men-C-ACYW-TT) - MenQuadfiTM (meningokokkengroepen A, C, Y en W polysaccharides conjugated to tetanus toxoid protein), Sanofi Pasteur Limited, (Men-C-ACYW-TT)\ NACI heeft nog niet overwogen het gebruik van MenQuadfiTM te overwegen. NACI zal dit vaccin opnieuw bekijken en het hoofdstuk te zijner tijd updaten. Zie de productmonografie die beschikbaar is via Health Canada's (DPD) voor aanvullende informatie over het gebruik van dit vaccin. Men-C-C- en Men-C-ACYW-vaccins zijn antibiotica bij baby's en kleuters, maar deze vaccineren in de kinderschoenen en tonen een verminderde immuunreactie na verloop van tijd. Vaccinatie met geconjugeerde meningokokkenvaccins is essentieel voor het afweersysteem voor het geheugen en leidt tot goede anamnestische reacties; anamnestische respons kan echter niet voldoende zijn om een ziekte te voorkomen na blootstelling en circulare antistoffen worden als essentieel beschouwd. In vergelijking met polysaccharide meningokokkenvaccins, tonen geconjugeerde meningokokkenvaccins een grotere immunogeniciteit en een beter immuun geheugen. Conjugate meningokokkenvaccins leiden niet tot hypoontvankelijkheid en blijken de hyporespons te overwinnen die blijkt te zijn bij polysaccharidemeningokokkenvaccins. In klinische studies heeft het 4CMenB-vaccin aangetoond dat het vaccin na tenminste twee doses, en bij volwassenen na één dosis, bij volwassenen. planning. - BEXSERO (meningokokkenporine A, factor H binding protein, neisserial antigen 2091, heparine binding antigen, neisserial antigen 1030, en Neisserial adhesion A oppervlakte proteins), GlaxoSmithKline Inc., (4CMenB) - Trumenba® (subfamily A en B factor-H binding protein ), Pfizer Canada ULC, (MenB-fHBP) Voor gebruik in Canada toegestane preparaten zijn momenteel wellicht niet te koop. Zie voor de geneesmiddelenstatus van Health Canada de definities van de drugsstatus. Voor volledige voorschrijvende informatie, raadpleegt u de productfolder of informatie die in de erkende productmonografieën van Health Canada beschikbaar is. Een onderzoek naar de werkzaamheid van het Men-C-C-vaccin toonde de werkzaamheid aan bij baby's van 97% binnen één jaar na vaccinatie, en daalde tot 68% na 1 jaar. De werkzaamheid van het vaccin op langere termijn vereist een booster-dosis in het tweede levensjaar voor hen die in de kinderschoenen werden geïmmuniseerd. De werkzaamheid van Men-CYW-DT binnen 3 tot 4 jaar na vaccinatie bij adolescentie is echter 80% tot 85%; de effectiviteit neemt af in de loop van de tijd. Er zijn geen werkzaamheids- of effectiviteitsgegevens beschikbaar voor Men-CYW-CRM, Men-CYW-TT, MenB-fHBP of 4CMenB-vaccins. De werkzaamheid van het vaccin, gemeten op individueel niveau, kan de invloed van de vaccinatieprogramma's op de belasting van de men-CYW-TT, ten gevolge van de aanvullende voordelen die door de immuniteit van de veestapel worden toegekend. Een dosis Men-C-C-vaccin wordt aanbevolen voor alle kinderen van 12 tot 23 maanden, ongeacht de dosis die tijdens het eerste levensjaar is gegeven. Mannen-C-C-C-vaccin wordt routinematig gegeven op 12 maanden leeftijd als ze niet eerder als baby's of kleuters zijn geïmmuniseerd. Bovendien kan vaccinatie met 4CMenB-vaccin op individuele basis worden overwogen, afhankelijk van individuele voorkeuren, regionale serogroep B-epidemiologie en gevoeligheid voor de stam. ## Gezonde jongeren en jonge volwassenen (12 tot 24 jaar) Men-C-C- of Men-C-ACYW-vaccin, afhankelijk van de plaatselijke epidemiologie en de programmatische overwegingen, wordt aanbevolen voor jongeren tot 12 jaar en jonge volwassenen, ook al zijn zij eerder als kind of peuter vaccineerd. Bovendien kan het vaccin 4CMenB of MenB-fHBP individueel worden beoordeeld, afhankelijk van de individuele voorkeuren, de regionale serogroep B-epidemiologie en de gevoeligheid voor stammen. Eén dosis Men-C-C-vaccin wordt aanbevolen bij kinderen jonger dan 5 jaar die niet eerder als kind of kind zijn geïmmuniseerd. Immunisatie met 4CMenB-vaccin (2 jaar en ouder) of MenB-fHBP (10 jaar en ouder) kan op individuele basis worden overwogen, afhankelijk van individuele voorkeuren, regionale serogroep B-epidemiologie en gevoeligheid voor stam. # Hoge risico-personen Meningokokkenvaccins worden aanbevolen voor personen met onderliggende medische aandoeningen en personen die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan meningokokkenziekte. - personen met een verworven complementtekort ten gevolge van de ontvangst van de terminale complementremmer eculizumab (SolirisTM) - personen met HIV, vooral als het aangeboren is, een verhoogd risico op blootstelling De personen met een verhoogd risico op blootstelling aan meningokokken zijn onder andere: - reizigers naar gebieden met een hoog percentage endemische meningokokkenziekte of overdracht, met inbegrip van reizigers naar de meningitisgordel van sub-Sahara Afrika en pelgrims naar de Hajjj in Mekka, Saudi-Arabië. Zie rubriek voor aanvullende informatie. - onderzoek, industrieel en medisch laboratoriumpersoneel dat mogelijk routinematig wordt blootgesteld aan "N. meningitidis". Men-C-ACWY-CRM dient te worden gebruikt omdat het veilig en immuun is gebleken. Routine-meningokokken-C-conjugaatvaccin hoeft niet naast Men-C-ACWY-CRM te worden gebruikt. Voor kinderen en jongeren met een verhoogd risico op IMD veroorzaakt door serogroep B, 4CMenB-vaccins moet het ook worden aangeboden. Voor personen die een hoog risico lopen op IMD veroorzaakt door serogroep B, 4CMenB-vaccins moet ook een aanbevolen vaccinatie voor bepaalde reizigers worden aangeboden. ## 10 jaar en ouder Alle Men-CYW-vaccins mogen worden gebruikt. Voor personen die een hoog risico lopen op IMD veroorzaakt door serogroep B, 4CMenB of MenB-fHBP-vaccin. Bij hoge risico's ten gevolge van onderliggende medische aandoeningen: zie een serogroep B-meningokokkenvaccin. 4CMenB-vaccin is geïndiceerd voor de vaccinatie van personen met een hoog risico van meer dan of gelijk aan twee maanden; MenB-fHBP-vaccin kan worden beschouwd als een optie voor gebruik bij personen met een hoog risico van 10 jaar en ouder; een boosterdosis dient elke 3 tot 5 jaar te worden gegeven indien ze op 6 jaar of jonger is en elke 5 jaar voor personen die op 7 jaar en ouder zijn gevaccineerd. Afhankelijk van de leeftijd waarop de vaccinatie wordt gestart, beveelt de fabrikant van 4CMenB drie doses aan voor baby's die een primaire vaccinatie beginnen tussen de leeftijd van 2 en 5 maanden, en twee doses wanneer de eerste dosis tussen de leeftijd van 6 jaar en 11 maanden wordt ontvangen. Serogroep B Meningokokkenvaccins zijn niet toegestaan voor gebruik in de leeftijd van 26 jaar en ouder en Men-CYW-vaccins zijn niet toegestaan voor gebruik in de leeftijd van 56 jaar en ouder; op basis van beperkte aanwijzingen en de mening van deskundigen wordt het gebruik ervan passend geacht boven deze toegestane leeftijd. Bij reizen naar gebieden waar meningokokkenvaccins aanbevolen of noodzakelijk zijn, wordt aanbevolen om elke 3 tot 5 jaar opnieuw te vaccineren met Men-C-ACYW voor personen die op leeftijd van 6 jaar en jonger zijn, en om de 5 jaar voor personen die op 7 jaar en ouder zijn gevaccineerd. Voorheen werd aanbevolen om de vereisten te controleren voor hervaccinatie met meningokokkenvaccins voordat ze naar de Hajj konden reizen, omdat er vaker vaccinatie nodig kan zijn (zie en). - Voor militair personeel dat gevaar loopt vanwege reis- of overvolle omstandigheden, wordt een booster-dosis van Men-C-ACYW aanbevolen om de 5 jaar indien dit risico loopt. - Bij blootstelling aan contacten met een geval van IMD onder bepaalde omstandigheden. Booster-doses van Men-C-ACYW dienen met regelmatige tussenpozen te worden gegeven aan de laboratoriumpersoneelsleden die een permanent risico lopen op blootstelling. Zie hiervoor. Mensen die eerder zijn vaccineerd met een polysaccharide meningokokkenvaccin, moeten opnieuw worden vaccineerd met het geschikte geconjugeerde of serogroep B-meningokokkenvaccin als zij een permanent risico lopen op meningokokkenziekte. Geconjugeerd meningokokkenvaccin moet ten minste 6 maanden na vaccinatie met polysaccharide meningokokkenvaccin worden toegediend. Vanaf 7 dagen voor het begin van de symptomen in het geval tot 24 uur na het begin van de effectieve behandeling in het geval, ongeacht de vaccinatiestatus, dient men de PHAC te raadplegen voor informatie over chemoprophylaxis bij het behandelen van nauwe contacten tussen personen met meningokokken infectie. Vaccinatie of hervaccinatie van bepaalde nauwe contacten moet naast de chemoprophylaxis worden overwogen wanneer de serogroep vaccinpreventie mogelijk is, omdat het het risico op een volgende meningokokkenziekte verder kan verminderen. ## Nauwe contacten die chemoprophylaxis vereisen en rekening houden met immunoprophylaxis De volgende personen (ongeacht het geval van de vaccinatiestatus) dienen te worden behandeld met chemoprophylaxis en, indien de in het geval van IMD geïdentificeerde meningokokken serogroep vaccine kan worden voorkomen, dienen eveneens te worden overwogen voor de immunoprophylaxisatie: - personen met directe neus of mond besmetting met mond- of neusafscheidingen van een geval van IMD (bijvoorbeeld een kus op de mond, gedeelde sigaretten, delen van flessen) - kinderen en personeelsleden die in contact zijn gekomen met een geval van IMD in kinderverzorgings- of kleuterscholen: hervaccinatiecriteria voor degenen die eerder tegen IMD zijn vaccineerd Het volgende omvat criteria voor de hervaccinatie van eerder gevaccineerde nauwe contacten wanneer de indexcase een vaccin voorkomt IMD-serogroep of er een vaccinpreventiebare uitbraak van IMD is: - degenen die eerder zijn vaccineerd met een serogroep die verschilt van het indexgeval of de uitbraakstam onmiddellijk moeten worden vaccineerd met het geschikte vaccin (zoals aangegeven in.); - zij die voorheen zijn vaccineerd met een serogroep die hetzelfde is als het indexgeval of de stam van de uitbraak, dienen opnieuw te worden vaccineerd met het geschikte vaccin (zoals beschreven in............................................................................................................................................................... + Als ze een onderliggende medische aandoening hebben die hen in gevaar brengt voor meningokokkenziekte en meer dan 4 weken verstreken zijn sinds hun laatste meningokokkenvaccin; + Als er meer dan een jaar verstreken is sinds hun laatste meningokokkenvaccin, als ze niet minder dan 1 jaar oud waren op het moment van hun laatste meningokokkenvaccin en als ze geen onderliggende medische aandoening hebben die hen in gevaar brengt voor meningokokkenziekte. ## Nauwe contacten die alleen chemoprofylaxe vereisen De volgende personen zouden alleen chemoprofylaxe moeten krijgen, immuunprofylaxe is niet nodig: - Werknemers in de gezondheidszorg die intensief onbeschermd contact hebben gehad (zonder een masker te dragen) met geïnfecteerde patiënten (d.w.z. het intuberen, resusciteren of het nauwkeurig onderzoeken van de orofarynx). - Nauwe contacten van een geval van IMD veroorzaakt door serogroepen die niet aanwezig zijn in meningokokkenvaccins, of wanneer de serogroep in het indexgeval nog niet is vastgesteld. - Vroeger gevaccineerde nauwe contacten die niet voldoen aan de criteria voor hervaccinatie zoals hierboven beschreven. - Indien eerder met Men-C-ACYW-CRM is vaccineerd, dan moet u de volledige reeks opnieuw vaccineren met één dosis Men-C-ACYW-CRM indien dit ten minste vier weken na de laatste dosis Men-C-ACYW-vaccin is. Als men eerder met alleen mannen C-C is vaccineerd, geeft men C-ACYW hetzelfde als voor niet-gevaccineerde personen, ongeacht wanneer men C-C-C-C-C-CYW-CYW-C-CYW-C-CYW-C-CYW-C-CYW-C-CYW-C-CYW-C-CYW-C-CYW-CYW-CYW-CYW-CYW-CYW-CYW-CYW-CY-CYW-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-C-C-C-CY-CY-CY-CY-C-C-C-C-CY-C-C-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-CY-C-CY-CY-C-CY-CY-C-CY-C-C-CY-C-CY-CY-C-C-C-C-CY-C-C-CY-C-C-C-C-C-CY-CY-CY-CY-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-CY-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C-C Voor personen met een hoog risico ten gevolge van onderliggende medische omstandigheden is routinematig twee doses Men-C-ACYW nodig, alleen voor de uitroeiing van IMD veroorzaakt door serogroep B-stam, die naar verwachting gevoelig zullen zijn voor het vaccin. Bij een uitbraak moet het vaccin zo snel mogelijk na identificatie van een serogroep B-stam worden verstrekt, waarvan wordt voorspeld dat deze gevoelig is voor het vaccin. Vaccinatie van specifieke bevolkingsgroepen # Mensen met een ontoereikende vaccinatiegegevens Kinderen en volwassenen die niet over adequate vaccinatiegegevens beschikken, moeten als niet-geïmmuniseerd worden beschouwd en worden gestart met een voor hun leeftijd en risico's geschikt vaccinatieschema. Conjugaat- en serogroep B-meningokokkenvaccins zijn niet onderzocht tijdens zwangerschap of borstvoeding, maar er is geen theoretische reden om aan te nemen dat zich ongewenste voorvallen voordoen en in omstandigheden waarin de voordelen groter zijn dan de risico's (d.w.z. bij personen met een hoog risico ten gevolge van blootstelling of onderliggende medische omstandigheden), is het gebruik van geconjugeerde en serogroep B-meningokokkenvaccins in zwangerschap en borstvoeding mogelijk. Zie deel 3 voor aanvullende informatie. Inwoners van voorzieningen voor langdurige zorg dienen een meningokokkenvaccin te krijgen dat geschikt is voor hun risicofactoren. Zie deel 3 voor aanvullende algemene informatie. Twee doses Men-CYW-vaccin worden aanbevolen voor personen met anatomische of functionele asplenia, waaronder sikkelcelziekte. Wanneer een selectieve splenectomie wordt gepland, moeten alle aanbevolen vaccins bij voorkeur minstens 2 weken voor de operatie worden voltooid; als er slechts één dosis kan worden gegeven vóór de operatie, moet de tweede dosis 8 weken na de eerste dosis worden gegeven, met een minimumperiode van 4 weken. In geval van een splenectomie in noodgevallen, moeten bij voorkeur twee doses vaccin worden gegeven aan het begin van 2 weken na de operatie, maar kan de tweede dosis eerder worden gegeven, voordat het vaccin kan worden toegediend, indien de persoon niet kan terugkeren voor vaccinatie na het lossen. Quadrivalent conjugaat meningokokkenvaccin voorzien van 4CMenB- of MenB-fHBP-vaccin wordt aanbevolen voor bepaalde personen met een verhoogd risico, zoals hierboven beschreven. Bij mensen met omstandigheden die de ontvangst van de terminale complementremmer eculizumab (SolirisTM) vereisen, moet ten minste twee weken vóór de eerste dosis eculizumab worden vaccineerd. Bij het overwegen van de vaccinatie van een immuungecompromitteerde persoon kan overleg met de behandelende arts van het individu nuttig zijn, naast de hieronder gegeven aanwijzingen. Reizigers moeten alleen met het Men-C-ACYW-vaccin of in combinatie met het 4CMenB- of MenB-fHBP-vaccin worden vaccineerd, afhankelijk van het risico op een meningokokkenziekte in het reisgebied. Men-C-C-C-vaccin alleen is niet geschikt voor de bescherming van reizigers, omdat het vaccin niet beschermt tegen serogroep A, die endemisch is in bepaalde regio's van de wereld (bijvoorbeeld sub-Sahara Afrika), of serogroep W-ziekte. 4CMenB- of MenB-fHBP-vaccin wordt aanbevolen voor personen die naar een gebied reizen met een hyperendemische stam of een uitbraak waarvan bekend is dat het door het vaccin kan worden voorkomen. In bepaalde landen kan het nodig zijn om te bewijzen dat meningokokken geïmmuniseerd zijn, bijvoorbeeld in Saoedi-Arabië, waar een vaccin met viervoudig vaccin (ACYW) nodig is voor reizigers met het doel Umrah of pelgrimage (Hajj) of seizoenswerk. Zie de website van het Ministerie van Volksgezondheid van Saoedi-Arabië voor informatie over de vaccinatievereisten. Zie deel 3 voor aanvullende informatie. Reizigers naar de Hajj dienen de aanbevelingen voor hervaccinatie te controleren op: aangezien herhaling van vaccinatie noodzakelijk kan zijn. Afhankelijk van de leeftijd waarop de vaccinatie wordt gestart, beveelt de fabrikant van 4CMenB twee of drie primaire doses en een booster aan (2 + 1 schema of 3 + 1 schema) wanneer de eerste dosis wordt toegediend tussen de leeftijden van 2 en 5 maanden, en twee primaire doses en een booster (2 + 1 schema) wanneer de eerste dosis wordt toegediend tussen de leeftijden van 6 en 11 maanden. De boosterdosis moet worden toegediend in het tweede levensjaar. Men-CYW-CRM kan een minimum van 4 weken apart worden gegeven als versnelde vaccinatie nodig is. Serogroep B Meningokokkenvaccins zijn echter niet toegestaan voor gebruik in die leeftijd van 26 jaar en ouder en Men-CYW-vaccins zijn niet toegestaan voor gebruik in die leeftijd van 56 jaar en ouder. In veel landen buiten Canada is het gebruik van geconjugeerde meningokokkenvaccins in beperkte mate toegestaan. Informatie hierover is te vinden op de website. Zie deel 3 voor aanvullende algemene informatie. Onderzoek, industrieel en medisch laboratoriumpersoneel dat mogelijk routinematig wordt blootgesteld aan "N. meningitidis- dient één dosis Men-C-ACYW-vaccin en twee doses 4CMenB-vaccin te worden gegeven met een tussenperiode van ten minste 4 weken of twee doses MenB-fHBP-vaccins met een tussenperiode van ten minste 6 maanden. Hervaccinatie wordt over het algemeen aanbevolen om de 5 jaar voor Men-C-ACYW. Momenteel zijn er geen aanbevelingen voor boosterdoses voor serogroep B-meningokokkenvaccins. Er is geen aanwijzing voor een routinematige behandeling van meningokokken bij patiënten met meningokokken, aangezien de risicoperiode voor de verwerving eindigt wanneer contact met een onbehandelde patiënt wordt beëindigd, en antibioticachemoprophylaxis zou voldoende moeten zijn in de hierboven beschreven hoge risicosituatie. Elke dosis meningokokkenvaccin is 0,5 ml. ## Route of administration Conjugaat en serogroep B meningokokkenvaccins dienen intramusculair (IM) te worden toegediend. Zie deel 1 voor aanvullende informatie. Er zijn geen gepubliceerde gegevens over de overdraagbaarheid van Men-C-C-vaccins, maar de vaccins zijn veilig uitgewisseld zonder een merkbare vermindering van de werkzaamheid. Indien mogelijk, moet de zuigelingenreeks worden aangevuld met hetzelfde vaccin. Men-C-ACYW-vaccin kan worden gebruikt voor hervaccinatie, ongeacht welke meningokokkenvaccin werd gebruikt voor de eerste vaccinatie. De serogroep B-meningokokkenvaccins zijn niet onderling verwisselbaar omdat ze verschillende antigenen bevatten en er is geen gepubliceerd onderzoek naar de immunogeniteit als gevolg van een vaccinatiereeks die de twee producten combineert. Daarom moet hetzelfde vaccin voor alle doses in een vaccinatiereeks worden gebruikt. Als bij een persoon met een onvolledige vaccinatiereeks onbekend is welk vaccinproduct ze aanvankelijk kregen, moet de eerste dosis(s) worden gedisconteerd en moet de vaccinatiereeks worden herhaald met hetzelfde vaccinproduct voor alle doses in de nieuwe, herhaalde reeks. Men-C-C- en 4CMenB-vaccins kunnen gelijktijdig worden toegediend met routinematige vaccins voor kinderen, en Men-C-ACYW-vaccins kunnen gelijktijdig worden toegediend met geschikte vaccins voor volwassenen en volwassenen. MenB-fHBP kan gelijktijdig worden gegeven met een viervoudig humaan papillomavirusvaccin; meningokokken-serogroep A, C, Y, W-conjugaatvaccin; en tetanustoxoïde, verminderde difterietoxoïde en acellulaire pertussisvaccin geadsorbeerd. Menactra®, NeisVac-C®-vaccin, Trumenba®: De opslag in een koelkast bij +2°C tot +8°C. Niet invriezen. Voor elke injectie moet menactra®, NeisVac-C®-vaccin, Trumenba, Trumenba, Trumenba, Trumenba, Trumenba, Trumenba, Trumenba, Trumenba, Trumenba, Trumenba, Trumenba, Trumenba, Trumenba's, Trumenba's, Trumenba's, Trumenba's, Trumenba's, Trumenba's, Trumenba' s, Trumenba' s, Trumenba' s, Trumena' s, Trumenba' s, Trumen' s, Trumena' s, Trumen' s, Men-C-CY-CY-CRM' s, Trumen' s, Trumen' s, Trumen' s, Trumen' s, Trumen' s, Trumen' s, Trumen' s, Trumen' s, Trumen' s, Trumena' s, Trumena' s, Trumena' s, Trumena' s, Trumena' s, Trumena' s, Trumena' s, Trumen' s, Trumena' s, Trumena' s, Trumena' s, Trumena' s, Trumena' s, Trumena' s, Men-C-C-C-C-C-C-C-C's-CRM's worden gebruikt. BEXSERO, MENJUGATE Liquid, MENVEO, NIMENRIX: Bewaren in een koelkast bij +2°C tot +8°C. Niet invriezen. Bescherming tegen licht. Veiligheid en bijwerkingen # Vaak voorkomende en lokale bijwerkingen ## Conjugaat meningokokkenvaccins ## Men-C-ACYW-vaccins Bij maximaal 59% van de vaccinen worden reacties op de plaats van injectie gemeld. Koorts wordt gemeld bij maximaal 5% van de ontvangers en bij maximaal 50% van de vaccinontvangers. Tijdens klinische studies is vaak melding gemaakt van lokale en systemische reacties, waaronder gevoeligheid op de plaats van de injectie, slaap, prikkelbaarheid, verhoogde koortspercentages zijn waargenomen bij gelijktijdige behandeling van 4CMenB-vaccins en routinematige babyvaccins; daarom is er een routinematige profylactische behandeling van acetaminofen of een scheiding tussen 4CMenB-vaccins en routinematig vaccinatieschema voorgesteld voor het voorkomen van koorts bij baby's en kinderen tot drie jaar. ### MenB-fHBP-vaccin In klinische studies is vaak gemeld dat lokale en systemische reacties werden gemeld, waaronder gevoeligheid, verharding en prikkelbaarheid op de plaats van injectie. # Minder vaak voorkomende en ernstige of ernstige bijwerkingen Ernstige bijwerkingen zijn zelden na vaccinatie, en in sommige jurisdicties zijn de gegevens niet voldoende om een oorzakelijk verband vast te stellen. Voor algemene informatie over de veiligheid van het vaccin, zie in deel 2. # contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen Meningokokkenvaccin is gecontra-indiceerd bij personen met een anafylaxe verleden van anafylaxe na eerdere vaccinatie en bij personen met bewezen onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheid voor elk bestanddeel van het vaccin of de recipiënt ervan. Zie tabel 1 in deel 1 voor lijsten van alle vaccins die in Canada beschikbaar zijn voor gebruik en de inhoud daarvan. Er zijn zeer weinig personen die geen meningokokkenvaccins kunnen krijgen. In gevallen van vermoede overgevoeligheid of niet-anafylactische allergie voor vaccinbestanddelen, is onderzoek geïndiceerd, wat gepaard kan gaan met een gecontroleerde vaccinatie. De behandeling van het meningokokkenvaccin dient te worden uitgesteld bij personen met een matige of ernstige acute ziekte; personen met een kleine acute ziekte, met of zonder koorts, kunnen worden vaccineerd.

d8890fa586ea63445721170a2621d6499ad8dcd9

cma

Polymeraseketenreactie (PCR) en cyclusdrempel (Ct) waarden in COVID-19 testen Polymeraseketenreactie (PCR) en cyclusdrempel (Ct) waarden in COVID-19 tests Op deze pagina worden de waarden van de cyclusdrempel (Ct) gebruikt. De meeste tests die het ribonucleïnezuur (RNA) of de genetische vingerafdrukken van het virus die COVID-19 veroorzaken (bijvoorbeeld een polymeraseketenreactie of PCR-test) gebruiken een proces waarbij specifieke stukjes van de genetische vingerafdruk worden versterkt met behulp van een temperatuurcyclereactie die tot 45 keer herhaald wordt. Hoe meer RNA aanwezig is in het monster van de patiënt, hoe minder cyclussen nodig zijn om het signaal de detectiedrempel te laten bereiken (laag Ct-waarde). Hoe minder RNA aanwezig is in het klinische monster, hoe meer cyclussen nodig zijn. Dus een lage Ct-waarde komt overeen met een hoge virusbelasting, terwijl een hoge Ct-waarde overeenkomt met een lage virusbelasting. Voor een voorbeeld van een real-time versterkingscurve op logaritmische schaal, zie. Curves kunnen ook worden bekeken op lineaire schaal, die er anders uitziet, maar de Ct-interpretatie niet verandert. Niet alle commerciële real-time PCR-tests leveren Ct-waarden of amplificatiecurves voor het bekijken door de gebruiker. Bovendien zijn sommige moleculaire analyses gebaseerd op andere technologieën (bijvoorbeeld flow cytometry) en geven ze dus geen Ct-waarden aan. Hoe Ct-waarden worden gebruikt is de Ct-waarde die een positieve test noemt. In bepaalde omstandigheden, zoals bij patiënten met een aangetaste afweersysteem, kan het nodig zijn monsters opnieuw te testen na het herstel van COVID-19. Ct-waarden kunnen gebruikt worden voor het controleren van veranderingen in de hoeveelheid virus die in een persoon aanwezig is. Dit kan complex zijn en vereist doorgaans overleg tussen zorgverleners en laboratoriumspecialisten. Ct-waarden en besmetting Een frequente vraag is of Ct-waarden kunnen helpen bepalen of een individu al dan niet besmettelijk is. Het is niet mogelijk direct een Ct-waarde te vertalen in graad of duur van infectieuze besmetting. Een persoon wordt geacht besmettelijk te zijn als ze virusdeeltjes afgeven die intact zijn en in staat zijn om anderen te besmetten. PCR-tests kunnen geen onderscheid maken tussen virusgenomic materiaal dat afkomstig is van intacte virusdeeltjes in personen die infectieuze of virusfragmenten zijn die aanwezig zijn die aanwezig zijn in individuen die zich hebben hersteld. Er zijn goede aanwijzingen dat wanneer er meer dan 35 cyclussen nodig zijn om het virus op te sporen, de virusconcentratie zo laag is dat het virus waarschijnlijk niet in het laboratorium zal groeien. De cellen die in het laboratorium worden gebruikt om het virus te laten groeien, zijn echter verschillend van de cellen in de achterkant van de keel en neus (nasofarynx) of de longen in mensen. Dus alleen omdat men het virus niet kan laten groeien in een laboratorium dat niet betekent dat het niet zal uitzenden. Velen geloven dat met lage virus- RNA-kopiecijfers (hoge Ct-waarde) het virus waarschijnlijk niet zal worden overgedragen. Een recente studie, die gevolgd is door patiënten die symptomend waren, maar die geen ziekenhuisopname nodig hadden, toonde aan dat mensen met een hogere virusbelasting (onderste Ct) een hoger percentage van hun directe contacten hebben geïnfecteerd. Tussen het begin van de blootstelling aan het virus en het symptoom (bijvoorbeeld incubatie- of pre-symptomatische periode) kan de hoeveelheid virus in het monster van een persoon aanvankelijk te laag zijn om te kunnen worden waargenomen (negatieve) Een persoon met een aanvankelijk negatief resultaat kan een test met een hoge Ct-waarde, dat wil zeggen >30 (lage virusbelasting), binnen een paar dagen dramatisch tot een lagere Ct-waarde (verhoogde virusbelasting) leiden. Laboratoria in heel het land hebben veel gevallen gezien waarin de persoon vroeg tijdens de infectie werd getest en het oorspronkelijke monster een zeer hoge Ct-waarde had 35 (lage virusconcentratie) en de volgende dag was de Ct ongeveer 14 (hoge virusconcentratie RNA). De Ct-waarden worden beïnvloed door het type monster dat van de persoon is genomen. Nasofarynx swabs (die diep in de neus gaan om de achterkant van de bovenhals uit te krabbelen) zijn het gevoeligste monstertype voor mensen die niet in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. Bij mensen waar COVID-19 hun longen heeft geïnfecteerd, kunnen deze monsters van de neus/keel negatief zijn en een dieper monster zoals sputum nodig is om het virus op te sporen. Bovendien is het type swabs die gebruikt worden voor het verzamelen van monsters ook van invloed op de Ct-waarde. De Ct-waarden kunnen beïnvloed worden door de kwaliteit van het monster genomen door de persoon De kwaliteit van het verzamelde monster is zeer belangrijk. Als je niet het best mogelijke monster krijgt, minder virus zal er in zitten en dit kan leiden tot een monster met een kunstmatige hoge Ct-waarde in een persoon die veel virus in zijn systeem kan hebben. Zelfs bij het testen van identieke monsters met behulp van verschillende PCR-tests, kunnen de resultaten sterk verschillen naar gelang van het type test dat gebruikt wordt, waarbij gebruik kan worden gemaakt van verschillende signaaldetectiemethoden. In de laboratoria van verschillende jurisdicties (ontario, British Columbia en Saskatchewan) is dit aangetoond dat de genetische vingerafdruk van het virus lang na het virus niet langer positief kan zijn voor meer dan 100 dagen of meer na de infectie, meestal met tests met hoge Ct-waarden, maar in de meeste gevallen is het onwaarschijnlijk dat deze vingerafdrukken worden doorgegeven aan anderen na 10 dagen na het ontstaan van de symptomen. De invloed van nieuwe varianten op de Ct-waarden is niet duidelijk Onze huidige tests kunnen de nieuwe COVID-19 varianten van zorg (VOC's) - B.1.1.7 (eerste ontdekt in het Verenigd Koninkrijk), B.1.351 (eerste ontdekt in Zuid-Afrika) en P.1 (eerste ontdekt in Brazilië) opsporen. Er is aangetoond dat B.1.1.7 en B.1.351 varianten meer besmettelijk zijn, en patiënten met B.1.1.7 infecties hebben lagere Ct-waarden (hogere virusbelasting) vergeleken met degenen die besmet zijn met het oorspronkelijk circulerende (niet-variante) SARS-CoV-2 virus. B.1.351 en P.1 worden nader onderzocht. We volgen de VOS-positieve monsters in Canada op de voet om de effecten van deze varianten op onze laboratoriumtests beter te begrijpen. De hoge Ct-waarden zijn nog niet bewezen te kunnen aantonen dat iemand niet besmet is, alleen dat ze minder besmettelijk zijn. - Als gevolg daarvan wordt niet aanbevolen de Ct-waarden routinematig te rapporteren met de resultaten van de SARS-CoV-2 RT-PCR. - Als een laboratorium ervoor kiest Ct-waarden routinematig te rapporteren, wordt aanbevolen duidelijke taal over de onzekerheid in de interpretatie in het rapport op te nemen en te specificeren welke autoriteiten eventueel geraadpleegd moeten worden voor besluitvorming.

00f5e662aa1d651cb9ef633a97edfc23b4105c7e

cma

Het gebruik van Mazelen-Mumps-Rubella (MMR) -vaccin voor het beheer van mumpen-uitbraken in Canada Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) geeft het Public Health Agency of Canada (PHAC) voortdurend en tijdig medische, wetenschappelijke en volksgezondheidsadvies over vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft het PHAC het mandaat van de NACI uitgebreid om systematisch rekening te houden met programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor publiek gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau te vergemakkelijken. De NACI zal de komende jaren de methodologische benadering van deze factoren verfijnen, maar niet alle NACI-verklaringen zullen diepgaande analyses van alle programmatische factoren vereisen. Aangezien de NACI werkt aan een volledige uitvoering van het uitgebreide mandaat, zal select Statements bestaan uit verschillende niveaus van programmatische analyses voor volksgezondheidsprogramma's. PHAC erkent dat het advies en de aanbevelingen in deze verklaring gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis en verspreidt dit document voor informatiedoeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de desbetreffende productmonografie(s) Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin staan, kunnen afwijken van de aanbevelingen in de productmonografie(s) van de Canadese producent(s) van het vaccin(s). Fabrikant(s) hebben om goedkeuring van het vaccin(s) verzocht en hebben enkel aangetoond dat het vaccin veilig en doeltreffend is wanneer het wordt gebruikt volgens de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid inzake belangenconflicten van het PHAC, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenconflicten. (PDF-indeling, 714 KB, 51 pagina's) Organisatie: Publicatiedatum 2021-07-27 Cat.: HP40-286/2021E-PDF

2cd9bf918fccc53760b921fdba5ec553436f4a57

cma

Voor vaccinatieproviders: Voorlopige nationale richtlijnen voor de opslag, behandeling en transport van vaccins voor ultra-lage temperatuur en bevroren COVID-19-vaccins Voor vaccinatieproviders: Voorlopige nationale richtlijnen voor de opslag, behandeling en transport van vaccins voor ultra-lage temperatuur en bevroren COVID-19-vaccins Geplaatst 14 april 2021 Op deze pagina Over dit document Het doel van de interim nationale richtlijnen voor de opslag, behandeling en transport van vaccins voor ultra-lage temperatuur en bevroren temperatuur COVID-19-vaccins 2021 is het aanvullen en updaten van de richtlijnen voor de opslag, behandeling en transport van ultra-lage temperatuur- en bevriezings-COVID-19-vaccins voor vaccinatieproviders in Canada. De specifieke richtlijnen voor de procedures voor de opslag en behandeling van vaccins kunnen verschillen tussen de bureaus voor volksgezondheid en de vaccinatieprogramma's, zodat dit document bedoeld is om de bestaande wetgeving en de aanwijzingen van de producent aan te vullen in plaats van ze te vervangen. Dit document vervangt niet de richtlijnen voor de behandeling van vaccins en de behandelingsprocedures voor de volksgezondheid en de vaccinatieprogramma's, omdat duidelijkheid over welk onderwerp dan ook nodig is. Individuen en bedrijven die over een vestigingsvergunning beschikken uit Health Canada die toegang hebben tot informatie uit deze richtlijnen, worden geacht nog steeds te voldoen aan alle toepasselijke eisen van de Food and Drugs Act and Food and Drug Regulations (FDR) omdat dit document de eisen van de FDR, zoals uiteengezet in de richtlijnen, niet vervangt. 1. De aanbevelingen voor de opslag, behandeling en transport van het door Canada toegestane ultralage temperatuur- en diepvries-COVID-19-vaccins worden op de hoogte gesteld van de stabiliteit, de temperatuur en andere onderzoeken die door de fabrikanten werden uitgevoerd op het moment dat de versie van de richtlijnen werd gepubliceerd. 2. Deze richtlijnen zullen regelmatig worden bijgewerkt als aanvullend bewijs, ervaring en kennis van de opslag, behandeling en transport van vaccin-praktijken voor de toegestane ultra-lage temperatuur- en bevriezingstemperatuur COVID-19-vaccins. Lijst van gebruikte acroniemen CCE Cold Chain Equipment CSA Canadese Standards Association E2E End-to-End EOC Emergency Operations Center EPS Expanded Poly society FPTs Federal, Provincies and Areas IR Infrared IQ Installation Kwalificatie ISC Intelligent Supply Chainment Chain LMIS Logistiek Management Information System LSPs Logistic Service providers (note: in some judications, referred to third Party Logistics Provider) NOC National Operations Centre OQ Operational Qualification PCM Phase Change Material PHAC Public Health Agency of Canada POD Points of Distribution PPE Persoonlijke beschermingsmiddelen P/T's Performance Equality P/Ts Provincies Provincies and Areas Ultra-koude keten ULT Ultra-lage temperatuur VDS vaccine delivery site WIC's Walk-in cold rooms WIF's Walk-in Freezer Rooms Part 1: Ultra-lage temperatuur vaccin(s) De hieronder vermelde informatie is algemene richtlijnen voor het beheer van ultra-lage temperatuur COVID-19 vaccins. Gedetailleerde instructies voor de website van de fabrikant zijn te vinden op de website van de fabrikant en vervangt alle hieronder opgenomen informatie. # Opslag van ultra-lage temperatuur COVID-19 vaccin(s) ## Opbergomstandigheden De opslagomstandigheden van het product zijn gespecificeerd door de fabrikant, inclusief minimale en maximale temperatuurvoorwaarden voor de veilige opslag van het product op basis van klinische en stabiliteitsstudies. Technische kenmerken: ULT-vriezers zijn actieve CCE's die ultralage temperaturen produceren om vaccins op te slaan die ultrakoude ketenen vereisen, met een temperatuur van -80 tot -60 graden C. ULT-vriezers moeten worden bewaard bij de temperatuur van het door de fabrikant verstrekte vaccin. Voor een optimale werking van ULT-vriezers is een betrouwbare stroomvoorziening nodig. Als het gebouw waar de ULT-vriezer wordt gehouden minder dan de nominale spanning voorziet, kan een voedingsversterker nodig zijn, afhankelijk van het type ULT-vriezer. Een back-upbron van stroomvoorziening wordt aanbevolen, vooral als het gebouw waar de diepvries wordt opgeslagen zich bevindt in een ruimte met frequente stroomuitval. Een sluitstekker of een metalen kooi om te voorkomen dat de diepvries per ongeluk uit de stopcontacten van de stopcontacten met de stopcontacten met de stopcontacten met de stopcontacten met de stopcontacten wordt gehaald. Alle ULT-vriezers zorgen voor extra warmtebelasting en moeten in een ruimte met airconditioning worden geplaatst om een omgevingstemperatuur van minder dan 30°C te garanderen. De gegevensloggers voor ULT-vriezers moeten beschikken over een registratieperiode van ten minste 30 dagen met een gegevenssnelheid van ten minste één datapunt per half uur. De gegevensloggers moeten ook beschikken over ten minste 30 dagen gebruik van de batterij en moeten beschikken over een geïntegreerde USB-poort voor het uploaden van gegevens. Het is ook belangrijk dat de computervereisten voor het uploaden van USB-gegevens worden nageleefd. Copyright: Fisher Scientific; PHC Corporation of North America; Sensitech Links naar rechts: Een ultra-low temperatuurvriezer, een ultra-low temperatuurvriezer op de borst, een datalogger op meerdere hoeken, en een datalogger verbonden met USB-poort. Bij afwezigheid van ultieme diepvriezers kan een thermische verlader/container worden gebruikt als passieve CCE voor de tijdelijke opslag van het vaccin in de kliniek of de plaats waar het vaccin wordt afgeleverd. Thermische verladers hebben droogijs nodig en een temperatuurbereik van -90oC tot -60oC. Thermische verladers hebben een capaciteitsbereik van 3,4 tot 6,2 liter en hebben een injectieflaconreksysteem en een temperatuurgegevenslogger. Indien de thermische verlader geen temperatuurgegevenslogger bevat, moet een regeling worden getroffen voor het verstrekken van gegevensloggers om een goede bewaking van de koelketen te garanderen. De producent van COVID-19-vaccins met een ultralage temperatuur geeft aanwijzingen over scenario's waarin het product kan worden opgeslagen in de koelkasten en over de specifieke duur en temperatuur van de opslag. Indien de koelkasten nodig zijn, is het belangrijk om de specifieke kenmerken van het apparaat te kennen die van invloed kunnen zijn op de opslag van vaccins. Om die reden zijn er aanwijzingen over de koelkasten die aanvaardbaar zijn voor de opslag van vaccins en die niet op pagina's 26-30 van de. Sommige koelkasten komen als een combinatie van koelkasten om de opslag van verschillende vaccins bij de juiste temperaturen mogelijk te maken. Persoonlijke beschermingsmaatregelen voor het hanteren van droogijs Het is belangrijk dat de juiste bescherming wordt geboden aan het personeel op de plaatsen waar het vaccin wordt afgeleverd en dat het droogijs wordt gebruikt. Bij gebrek aan een reeds bestaande richtlijn inzake de veiligheid en gezondheid op het werk, moeten de voorschriften voor de veilige behandeling van droogijs voor individuele bescherming worden vermeld: Oog- en gezichtsbescherming: Veiligheidsoogjes die voldoen aan de huidige CSA-norm Z94.3 moeten worden gebruikt wanneer een risicobeoordeling aangeeft dat dit noodzakelijk is om blootstelling aan vloeibare spatten, nevels, gassen of stof te voorkomen. Indien contact mogelijk is, moet een veiligheidsbril met zijschilden of gezichtsschermen worden gedragen, tenzij de beoordeling een hogere graad van bescherming vereist is. De handbescherming: chemische, ondoordringbare en geïsoleerde handschoenen die voldoen aan de rechtsnormen moeten altijd worden gedragen bij het hanteren van droogijs. De handschoen kan leer of xyline zijn, met textielliner en manchetten. Ook kunnen ice-schepjes worden gebruikt samen met handschoenen om onbedoelde direct contact van droogijs met blote handen verder te voorkomen. Lichaamsbescherming: Persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) voor het lichaam zoals schorten, of andere soortgelijke PPE's die voldoen aan de rechtsnormen, dienen te worden geselecteerd op basis van de taak die wordt uitgevoerd en de risico's die verbonden zijn met het behandelen van droogijs en aanverwante producten, wanneer een risicobeoordeling dit noodzakelijk maakt. Apron, of andere soortgelijke PPE's, kunnen worden gebruikt als leder of doek. Hygiëne maatregelen: handen, onderbroeken en gezichten moeten worden gewassen na het behandelen van droog ijs, vóór het eten, roken, na het gebruik van de lavator, en aan het einde van de werkperiode. Links naar rechts: een gezichtsschild met schort en handschoen, tang en een schepje voor droogijsbehandeling. Het vaccin kan worden verwijderd uit een ULT-vrieskast in een bevroren staat om te ontdooien terwijl het wordt vervoerd. Het vaccin wordt echter geacht te zijn ontdooid voor transportrichtlijnen en toegestane bewaartermijnen. Wanneer het vaccin in de ontdooide staat gevoelig is voor interfaciale spanningen en als zodanig belangrijk is dat het zo zorgvuldig mogelijk wordt behandeld tegen schokken, druppels, vibraties, enzovoort. Draagbare vaccinkoelkast en -vrieskast die ingebouwd zijn in temperatuurregeling worden beschouwd als de beste opties voor het transport van vaccins. Expedited transportdienst met een geïsoleerde container die droog ijs bevat (voor ultrakoud transport) / gel-pakjes (voor 2°C tot 8°C-transport) om ervoor te zorgen dat het vaccin op de juiste temperatuur wordt gehouden. Het ultra-lage temperatuur-COVID-19-vaccin(s) in bevroren of gekoelde toestand, met inbegrip van de tijd, is verkrijgbaar bij de fabrikant en kan bij de fabrikant worden aangevraagd. De injectieflacons van het vaccin mogen niet worden verwijderd, omdat ze niet scherp zijn en omdat ze niet bedoeld zijn om vloeistoffen op te slaan of te hebben. Daarom mogen injectieflacons die vaccins bevatten niet in naaldencontainers worden geplaatst of kunnen ze lekken als ze in de naaldencontainer zijn gebroken. In tegenstelling tot de emmers van het biomedisch afval, die lekvrij zijn, zijn de naaldencontainers niet. Bewaar lege injectieflacons van het COVID-19-vaccin in witte en/of blauwe biomedische afvalcontainers totdat ze klaar zijn voor verwijdering. Verbrand de witte en/of blauwe farmaceutische afvalcontainers niet en gooi ze niet weg op stortplaatsen, omdat dit een veiligheidsrisico voor vervalsing oplevert. Hieronder vindt u de algemene richtlijnen voor het beheer van de bevriezings- en temperatuur-COVID-19-vaccins, gedetailleerde informatie op de website van de fabrikant en vervangt alle informatie die hieronder is opgenomen. # Opslag van de bevroren temperatuur-COVID-19-vaccins(s) ## Opbergomstandigheden De opslagomstandigheden van het product zijn gespecificeerd door de fabrikant, met inbegrip van minimale en maximale temperatuuromstandigheden voor de veilige opslag van het product op basis van door de fabrikant verstrekte gegevens over klinische en stabiliteitsstudies. ## Opbergapparatuur De temperatuur-COVID-19-vaccins moeten worden opgeslagen in geschikte koelketenapparatuur (CCE) die de handhaving van de koudeketen van het vaccin kan garanderen. Deze moeten op een temperatuur van 15oC of kouder worden gehouden, afhankelijk van de temperatuureis van het bevroren vaccin dat door de fabrikant wordt geleverd. Veel stand-up-vriezers hebben een kaartlogger die reservekaarten en inkt bevat. Een digitale gegevenslogger moet ook in elke vriezer worden geplaatst voor continue bewaking van de temperatuur van de koelketen. De temperatuur in de nieuw geïnstalleerde of nieuw gerepareerde diepvriesunit mag 2 tot 5 dagen duren voordat ze wordt gestabiliseerd binnen het aanbevolen bereik van 15oC of kouder. Daarom moeten 2 tot 5 dagen van de tweemaal dagelijkse temperatuurregistraties van de diepvries worden uitgevoerd voordat ze de eenheid gebruiken om vaccins op te slaan of zoals aanbevolen door de fabrikant. Copyright: ThermoFisher Scientific Left to right: A stand-up freezer, closed and open. ## Qualified transport containers De bevroren temperatuur COVID-19 vaccin kan in bevroren toestand worden vervoerd met behulp van geconditioneerde geïsoleerde containers die gekwalificeerd zijn om het vaccin op -18 graden C of kouder te houden voor tenminste de duur van het beoogde transport zoals gespecificeerd door de fabrikant(s) van de recipiënt. Gemalen expanded polymere (EPS) schuimverzenders, of harde plastic vacuümgeïsoleerde verzenders, zijn gekwalificeerd om het vaccin in de juiste staat te houden tijdens transport. De transportcontainers moeten worden beveiligd (vastgebonden) wanneer zij worden vervoerd om onnodige bewegingen te voorkomen. Actieve koelapparaten Bij het ontdooien van het COVID-19-vaccin, of nadat het is ontdooid op de temperatuur van de koelkast, kunnen worden opgeslagen in een koelkast die geschikt is om het vaccin gedurende maximaal 30 dagen op een temperatuur van 2°C tot 8°C te houden. Het is raadzaam dat de koelkasten worden ingesteld op een temperatuur van ongeveer 5°C om de beste veiligheidsmarge te bieden voor temperatuurschommelingen. Verschillende koelkasten hebben specifieke kenmerken die van invloed kunnen zijn op de opslag van vaccins. Zie pagina 27 van de lijst van koelkasten die geschikt zijn voor gebruik en pagina 24-30 van hetzelfde document voor meer informatie over koelkasten. Walk-In Cold Rooms (WIC) en Walk-In Freezer Rooms (WIF) zijn koelwanden die toegankelijk zijn via ten minste één deur en groot genoeg voor een persoon om in te lopen, ondergebracht in bestaande gebouwen. Ingevroren temperatuur-COVID-19-vaccins kunnen worden opgeslagen in WIC's bij ontdooiing en tijdens ontdooiing en in WIF's in bevroren toestand volgens de temperatuurspecificaties van de vaccinfabrikant. WIC's en WIF's zijn een belangrijk opslagpunt in de temperatuurgestuurde aanvoerketen en worden gewoonlijk gebruikt in centrale depots op federaal of provinciaal/territoriaal niveau. De specificaties in de tabel hieronder zijn standaardeisen voor WIC's en WIF's: Soorten WIC's en WIF's: Er zijn twee afzonderlijke WIC's en WIF's-modellen: 1. Elke WIC/WIF is voorzien van twee complete plug-in koeleenheden, die voor 100% stand-by koelsystemen kunnen zorgen. Deze zijn opgehangen aan de geprefabriceerde wanden van de WIC/WIF of op de plafondpanelen. 2. Het model van de split-unit In tegenstelling tot de pluk-in koeleenheden bestaat het koelmodel van de split-unit uit twee hoofdonderdelen: het condenserende onderdeel voor installatie buiten de ruimte waar de WIC/WIF is geïnstalleerd, en het in de ruimte geïnstalleerde cyproof-component. Op de plaats van installatie zijn deze onderdelen verbonden met vaste lekdichte verbindingsslangen tussen de cyproof en de condensator. Daarom wordt aanbevolen dat alle centrale vaccindepots voorzien zijn van WIC's en WIF's te voorzien van een stand-by generator met automatische start, ongeacht de betrouwbaarheid van de stroomvoorziening. WIC's en WIF's hebben elektronische componenten en regelsystemen die gevoelig zijn voor stroomschommelingen. Dit zorgt voor hoge stroomonderbrekingen die schadelijk zijn voor gevoelige onderdelen en accessoires, wat leidt tot het uitvallen van de WIC's/WIF's. Daarom wordt aanbevolen WIC- en WIF-kamers uit te rusten met spanningsstabilisatoren die alleen de stroom aan het systeem kunnen leveren wanneer aan de vooraf gestelde voorwaarden wordt voldaan. De temperatuurbewaking van WIC's en WIF's is een standaard vereiste voor WIC's en WIF's: een temperatuurmeter voor specifieke locaties in de koel-/vriezerruimte; een deuropener voor het opsporen van deuren of gesloten deuren; een stroomuitvalsmelder; een computer voor het opslaan, weergeven en afdrukken van temperatuur- en gebeurtenismeldingen; een alarmsignaal wanneer een temperatuur- of gebeurtenisexcursie buiten de geprogrammeerde alarminstellingen wordt geregistreerd; en een autokiezer die vooraf telefoongeprogrammeerde telefoonnummers inbelt of E-mails stuurt, sms-berichten in geval van alarm; een ander belangrijk onderdeel van de temperatuurbewaking dat moet worden geïnstalleerd in de centrale depots voor WIC's en WIF's. Afhankelijk van de configuratie van de WIC/WIF moet de deurpositie (op de lange of korte wand) in het midden liggen, waarbij een ruimte van 2,5 3 meter voor de deurwand wordt gelaten voor een gemakkelijke toegang tot de ruimte, zoals het hanteren en eventueel herverpakken van opgeslagen goederen. Bij de inrichting van de ruimte dient rekening te worden gehouden met het feit dat de zij- en achterkant van de ruimte moeten worden geïnstalleerd met een minimum afstand van 100 mm van de bestaande wand van het gebouw. Als voorwaarde dient de installatie van de WIC/WIF plaats te vinden op een vlakke betonvloer. Aangezien de ruimtes zijn gemaakt van preprepareerde isolatiepanelen, zijn de eisen voor de egalisatie/basis-evenheid van +/- 5 mm per 5 m. De ingang tot het installatiegebied dient minimaal 900 mm breed te zijn voor de vervaardiging van de preparatiepanelen en andere componenten. Voor bevroren COVID-19-vaccins zijn er geen speciale eisen voor veilige behandeling nodig, anders dan de eisen in de. Als de fabrikant of de lokale jurisdictie echter specifieke richtlijnen geeft voor een veilige behandeling van het vaccin met bevroren temperatuur COVID-19, prevaleert het advies in dat document boven de "Nationale richtlijnen voor opslag en behandeling van vaccins voor immunisatie" 2015....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Als de middelen van het bevroren staatsvervoer niet haalbaar zijn, moet het ontdooide vaccin bij 2°C tot 8°C worden vervoerd, kan het vaccin uit een diepvrieskast worden verwijderd om het tijdens het transport te ontdooien, maar het vaccin moet wel worden gedoofd voor transportdoeleinden en mag niet worden opgeslagen. Wanneer het vaccin in ontdooide toestand gevoelig is voor interfaciale stressen, is het belangrijk dat het zo zorgvuldig mogelijk wordt behandeld en beschermd tegen schokken, druppels, vibraties, enzovoort. Het vaccin moet worden vervoerd in een gekwalificeerde transportcontainer die veilig is gesteld (vastgebonden/gesneden) om onnodige verplaatsingen te voorkomen. Andere opties voor het transporteren van het ontdooide vaccin bij 2°C tot 8°C zijn de specifieke instructies over de opslagomstandigheden en de duur van het transport van het vaccin in ontdooide toestand. Voorzorgsmaatregelen moeten worden getroffen om ervoor te zorgen dat de passieve CCE binnen het gewenste temperatuurbereik ligt alvorens het vaccin naar de eenheid voor transport te brengen pakjes die van een ULT worden genomen, eerst op te warmen tot de juiste temperatuur. Anders kan het bevroren vaccin worden blootgesteld aan temperaturen die te koud zijn voor hun acceptabele bereik. De bewaking van de temperatuur van de koudeketen moet tijdens de doorvoer worden uitgevoerd en als zodanig is het belangrijk dat de registratie van gegevens voor temperatuurexcursies wordt gehandhaafd. Specifieke instructies over de opslagomstandigheden en de duur van het transport van het vaccin in deze staat is beschikbaar en kan door de fabrikant worden verstrekt. Bij een temperatuurexcursies moet de gebruiker op de plaats van afgifte of opslag van het vaccin de op bladzijde 83 van de tekst beschreven acties volgen. Indien de excursie heeft plaatsgevonden bij de eerste afgifte van de vaccins aan de FPT's, moet de gebruiker de gerechtelijke procedures volgen om ervoor te zorgen dat de excursie onmiddellijk wordt gemeld aan het nationale operatiecentrum (NOC) en contact opnemen met de fabrikant of de aangewezen derde partij voor aanbevelingen over de te nemen acties. Zodra de fabrikant aanbevelingen heeft gedaan over de excursie, zal de gebruiker de aanbevolen acties uitvoeren om de excursie op te nemen, inclusief hoe hij de vaccins die bij het excursieincident betrokken zijn geweest, kan opslaan. De lokale autoriteiten voor volksgezondheid en andere aangewezen plaatsen moeten zorgen voor een adequate documentatie over alle excursie in hun respectieve informatiesysteem. Bij de oplossing van het excursieincident zal de uitkomst rapporteren aan de hand van het volgende formulier. A. Date of Incident B. VDS Location C. Het aantal doses in vraag D. Aanbevelingen van de fabrikant E. Wastage (indien van toepassing) F. Impact op FPT Indien de excursie echter niet heeft plaatsgevonden bij de eerste afgifte van vaccins aan de FPT's, zal de gebruiker de rechtsvoorschriften volgen met betrekking tot de acties die moeten worden ondernomen totdat de situatie is opgelost. Bij de afgifte of opslag van het vaccin moet ook elk onbruikbaar vaccin worden verwijderd, op basis van de richtlijnen inzake jurisdictie. De plaatselijke volksgezondheidsinstantie moet zorgen voor de juiste documentatie van alle verspilling in het betreffende informatiebeheersysteem. Bij de oplossing van het excursieincident zal de jurisdictie alle verspilling aan het NOC rapporteren met behulp van het volgende formulier. Onderwerp: FPT Temp Excursion Wastage Report A. Date of Incident B. VDS Location C. Situatie Surrounding Incident D. Wastage E. Impact on FPT Judicational procedure moet worden gevolgd om via de volgende kanalen contact op te nemen: - e-mail () - e-mail () - 24 uur regel (1-61) Nauwkeurig vaststellen van de verspillingsgraad is essentieel om het beheer van de vaccininventarissen, -orders en -leveringen te ondersteunen en een beter inzicht te geven in het tempo van het gebruik en de consumptie van vaccins. Nauwkeurige afvalrapportage stelt FAC en het NOC in staat specifieke steun te richten voor de opslag en het beheer van vaccins in de opslag- en distributielocaties van FPT's en vaccins. Twee soorten afval van het vaccin moeten worden gemeld: - Gesloten injectieflacon Wastage (wc): Deze verspilling is in de eerste plaats te wijten aan een ondoeltreffende temperatuurcontrole, temperatuurbewaking en beheer van de voorraden tijdens opslag en transport. Het kan het gevolg zijn van het verstrijken, de overmatige blootstelling aan warmte, bevriezing, breuk, en ontbrekende inventaris na het uitwerpen. - Open injectieflacon Wastage (wo): Deze verspilling is toe te schrijven aan het gebruik van vaccinatieproviders en het terugzetten van ongebruikte doses injectieflacons met meerdere doses. De gebruikers moeten alle verspilling melden aan hun lokale volksgezondheidsinstanties op basis van hun geschetste proces van gerechtelijke documentatie. De FPT's zullen dan alle COVID-19-vaccins (in exacte cijfers) aan het NOC rapporteren, door de vaccinfabrikant, inventarisatie, cumulatieve verspillingsnuchters en de oorzaken daarvan in het volgende formaat: Om te garanderen dat COVID-19-vaccins hun effectiviteit behouden, is het belangrijk dat de koudeketenbreuken worden aangepakt wanneer deze zich voordoen. Als de opslagapparatuur van het vaccin niet meer werkt, moet eerst de vaccins worden beschermd en vervolgens de oorzaak van het probleem worden gecontroleerd. Voor de bescherming van de koudeketen van het vaccin is regelmatig onderhoud van belang, omdat het bijdraagt tot een optimale werking van de koelketenapparatuur. Dit zorgt ervoor dat vaccins bij de vereiste temperaturen worden opgeslagen, en helpt ook bij het verlengen van de nuttige levensduur van de CCE. Twee belangrijke onderhoudsvormen zijn vereist zoals hierna beschreven: Routine-onderhoud Het onderhoud van CCE moet op verschillende frequenties worden uitgevoerd; dagelijks, maandelijks en elk kwartaal door de eindgebruiker(s) op alle niveaus van de koudeketen. Dit is doorgaans een doe-het-zelf-type van onderhoud waarbij gebruik wordt gemaakt van eenvoudige instructie-handleidingen om de geplande onderhoudsactiviteiten af te ronden. Routine-onderhoud maakt ook identificatie mogelijk van zaken zoals defecte apparatuur of storingen die een deskundige reparatiereactie vereisen. De geplande preventieve handhaving van de CCE houdt in dat de technische expert van de CCE's wordt ingeschakeld om de CCE op bepaalde tijdstippen (driemaal of tweejaarlijks) te controleren. Corrigerende maatregelen zouden worden genomen voor de reparatie van defecte of defecte koelketenapparatuur die bij deze onderhoudscontroles is geïdentificeerd. Gepland preventief en correctief onderhoud kan ofwel worden gebruikt ofwel worden uitbesteed, en het besluit om ofwel een van beide opties aan te nemen is afhankelijk van de provinciale/lokale voorkeur en besluitvorming.> Informatiesysteem voor het COVID-19-vaccin Een kenmerk van effectieve toeleveringsketens is de end-to-end (E2E) zichtbaarheid van leveringsgegevens, de triangulatie met vraaginformatie en het gebruik ervan bij het nemen van beslissingen en het nemen van effectieve maatregelen. Er zal een nieuw informatiesysteem worden ingezet dat bekend staat als VaccineConnect, ter ondersteuning van de introductie van COVID-19-vaccins in Canada. VaccineConnect omvat drie belangrijke sets van functionele capaciteiten, waaronder de Intelligent Supply Chain (ISC) -module, die het NOC zal ondersteunen bij het uitvoeren van alle functies die verband houden met het beheren en verspreiden van de door Canada verkregen vaccins. Dit omvat transport en distributie, opslag en behandeling, inventariscontrole, logistieke informatiebeheer, veiligheid, rapportage en integratie met andere systemen. Om volledige zichtbaarheid te garanderen op het gebied van het opsporen en inzamelen van essentiële informatie, zal de ISC-module-compativiteiten in elke fase van de distributie, inclusief het bestellen van vaccins, de verwerking en goedkeuring van orders, de volgorde van orders, de distributie van orders en de eindgebruikers. 1. te zorgen voor de mogelijkheid voor provincies/gebieden om orders te plaatsen voor het vaccin en de mogelijkheid voor FAC om goedgekeurde orders te sturen naar fabrikanten en LSP's; 2. te zorgen voor het bijhouden van vaccins van de productie tot de leveringspunten door het samenvoegen van gegevens van meerdere LSP's en hun trackingsystemen; 3. te zorgen voor het beheer van de toeleveringsketen van korte-termijnvaccinproducten, met inbegrip van de status van de koudeketen, en tot slot voor de traceerbaarheid en zichtbaarheid van de vraag, inventarisatie en distributie van de vaccins; 4. te zorgen voor de integratie of opname van informatie-ingangen van de LSP's en andere entiteiten die betrokken zijn bij de toeleverende keten van vaccins van de producent tot de plaatsen van distributie- en vaccinbezorgingssystemen (VDS's); en 5. te zorgen voor rapportage en representatieve visuele mogelijkheden voor relevante aspecten van het distributiesysteem. Het ontwikkelen en beheren van vaccinConnect is een federale verantwoordelijkheid die door PHAC behandeld moet worden. FPT's zullen verantwoordelijk zijn voor het integreren of invoeren van informatie in het vaccinConnect-platform dat compatibel is met bestaande systemen voor het beheer van gerechtelijke informatie. FPT's kunnen gebruik maken van de gegevens over het vaccinConnect om op bewijsmateriaal gebaseerde beslissingen te nemen, in overeenstemming met het niveau van de toegestane toegang tot het platform waarover zij beschikken. Indien een jurisdictie een aantal functies vereist van de vaccinConnect ISC-module die aan hun informatiemanagementsysteem is toegevoegd om de introductie van vaccins te ondersteunen, moet PHAC door het FPT van het verzoek in kennis gesteld worden. Sommige COVID-19-vaccins zullen vergezeld gaan van QR-codes en barcodes op de secundaire en de tertiaire verpakkingscontainers. De QR-codes zijn bedoeld om snelle toegang te krijgen tot belangrijke vaccininformatie voor klinieken, gezondheidswerkers en informatiemanagementsystemen. De QR-code bevat informatie over de real-time houdbaarheid, warmtestabiliteit en informatie over de vaccins. Om de etikettering te verkrijgen voor het toegestane COVID-19-vaccin, zal het scannen van de QR-code op de injectieflacon of doos de gebruiker naar een website leiden die de informatie bevat. Voor het enige toegelaten ultra-lage temperatuur-COVID-19-vaccin in Canada kan de Canadese specifieke etiketteringsinformatie verkregen worden door het scannen van de QR-code op het kartonnen etiket. De hierna volgende documenten bevatten de materialen die gebruikt zijn voor de ontwikkeling van deze richtlijnen. Ze zijn ook toegankelijk voor verdere richtlijnen over COVID-19-vaccins en specifiek voor de opslag, behandeling en transport daarvan. - Health Canada (2020) - Health Canada (2020) - PHAC (2015) - Health Canada (2020) - NACI (2020) - NACI (2020) - Health Canada (2020) - Health Canada (2020) - Health Canada (2020) - Health Canada (2020) - Health Canada (2020) - Health Canada (2020) - Health Canada (2020) - Health Canada (2020) - Health Canada (2020) - Health Canada (2020) - Health Canada (2020) - COVID-19 Flee Extension Distribution Plan (Draft V2) - PHAC (2021) COVID-19 Featuration Information Resources: Tool Kit for Health Care providers - Health Canada (2020) Health Canada (2020) Health Canada (2020) - Health Canada (2020) - Health Canada (2020) Rebows, Warning and Transport Requisses for Compances for Compancys - Submissions - Dividech Comirnaty COVID-19 - WHO (2013) - WHO (2016) - WHO (2019) - WHO/UNICEF (2020) - WHO (2020)

19cf0e504d6df5733997c9a1a0675cc238dbc183

cma

Mazelenvaccin: Canadian Immunization Guide Mazeles vaccin: Canadian Immunization Guide Key Information (zie tekst voor details) # Wat - Mazelen komt wereldwijd voor en is een van de meest overdraagbare ziekten. - Canada heeft gevallen en incidentele uitbraken van mazelen geïmporteerd. - Mazelen vaccin is beschikbaar als mazelen-bof-rubella (MMR) of mazelen-bof-bof-varicella (MMRV) vaccin. - MMR vaccin of humane immunoglobuline (Ig) kan worden gebruikt voor de vaccinatie van mazelen na blootstelling bij gevoelige personen. - De werkzaamheid van een enkele dosis van het mazelenvaccin, gegeven op 12 of 15 maanden leeftijd, wordt geschat op 85% tot 95%. De reacties op het MMRV-vaccin zijn over het algemeen mild en voorbijgaand en omvatten pijn en roodheid op de plaats van de injectie, koorts onder de 39 graden C en uitslag. De reacties op het MMRV-vaccin zijn onder andere: pijn en roodheid op de plaats van de injectie en koorts onder de 39 graden C bij 10% of meer van de vaccinontvangers; mazelenachtige, rubellaachtige of varicella-achtige huiduitslag, zwelling op de plaats van de injectie en koorts boven de 39 graden C bij minder dan 10% van de vaccinontvangers. Voor gevoelige volwassenen die geboren zijn in 1970 of na 1970, wordt aanbevolen een vaccin tegen Measles in te voeren. - Van volwassenen die vóór 1970 geboren zijn, kan worden aangenomen dat zij een natuurlijke immuniteit tegen mazelen hebben gekregen; van gevoelige gezondheidswerkers, reizigers naar bestemmingen buiten Canada, en militair personeel moet het MMR-vaccin worden toegediend, ongeacht het geboortejaar. Degenen die het grootste risico lopen op besmetting met mazelen (reisders naar bestemmingen buiten Canada, werknemers in de gezondheidszorg, studenten in postsecundaire onderwijsinstellingen en militairen) zouden 2 doses MMR-vaccins moeten krijgen. - Gevoelige gezondheidswerkers en militair personeel geboren vóór 1970: 2 doses MMR-vaccins. - Gevoelige reizigers naar bestemmingen buiten Canada geboren vóór 1970: 1 dosis MMR-vaccin. - Gevoelige studenten in post-secundaire onderwijsinstellingen geboren vóór 1970: 1 dosis MMR-vaccin moet worden overwogen. De incubatietijd is ongeveer 10 dagen (spreiding 7 tot 18 dagen). De periode van blootstelling aan huiduitslag bedraagt gemiddeld 14 dagen. De gevallen zijn besmettelijk vanaf 4 dagen voor het begin van de huiduitslag tot 4 dagen na het begin van de huiduitslag. De mensen die herstellen van de mazelen hebben een permanente immuniteit tegen de ziekte. De risico's van mensen die geen mazelenziekte hebben gehad of die niet zijn gevaccineerd, lopen het risico besmet te raken. In Canada worden volwassenen die vóór 1970 geboren zijn, doorgaans geacht een natuurlijke immuniteit te hebben verkregen tegen mazelen. Historisch gezien is de ziekte van de mazelen vooral in de late winter en het voorjaar in gematigde zones opgetreden. Het is nu beperkt tot sporadische gevallen en uitbraken. ## Spectrum van de klinische ziekte De symptomen van de mazelen zijn onder andere prodromane koorts, hoest, coryza, conjunctivitis, Koplikvlekken (witte vlekken op de binnenste binnenkant van de mond) en een huiduitslag die typisch begint op het gezicht, op de romp en vervolgens op de armen en benen. Complicaties zoals otitis media en bronchipneumonia komen voor in ongeveer 10% van de gemelde gevallen, nog vaker bij mensen die minder goed gevoed zijn en chronisch ziek zijn, en bij baby's jonger dan 1 jaar. Mazelen encefalitis komen voor in ongeveer 1 op de 1000 gevallen die gemeld worden en kunnen leiden tot blijvende hersenschade. Mazelen komen wereldwijd voor en zijn een van de meest overdraagbare besmettelijke besmettelijke ziekten. Sinds 1998 worden de Mazelen in Canada uitgebannen; er zijn echter nog steeds gevallen en uitbraken die zich voordoen als gevolg van de invoer. Uitgebreide updates over de epidemiologie van mazelen in Canada worden jaarlijks gepubliceerd in het en wekelijkse rapport van het FACC Measles and Redella Monitoring Report.Voorbereidingen toegestaan voor gebruik in Canada: M-M-R-II (levend verzwakt gecombineerd mazelen-, bof- en rubellavaccin), Merck Canada Inc. (MMR) - PRIORIX® (levend verzwakt gecombineerd mazelen-, bof- en rubellavaccin), GlaxoSmithcle Inc. (MMR) - PRIORIX-TETRA® (levend verzwakt gecombineerd mazelen-, bof- en varicellavaccin), GlaxoSmithcle Inc. (MMRV) - ProQuadTM (levendTM (levend In Canada is het mazelenvaccin alleen verkrijgbaar in combinatie met bof- en rubellavaccin (MMR) of bof, rubella en variantellavaccin (MMRV). In sommige andere landen wordt het mazelenvaccin alleen gegeven. # Humane immunoglobuline - GamaSTAN® (immunoglobuline), Grifols Therapeutics LLC. (Ig) - Gammagard®(immunoglobuline), Shire Pharma Canada Inc. (Ig) - Gamunex®(immunoglobuline), Grifols Therapeutics LLC. (Ig) - IGIVnex (immunoglobuline), Grifols Therapeutics LLC. (Ig) - Privigen®(immunoglobuline ), CSL Behring Canada Inc. (Ig) - Panzyga®(immunoglobuline), Octapharma Pharmazeutika Produktionsges MBH. (Ig) Alle Ig-producten zijn alleen beschikbaar via de Canadese Blood Services (CBS). Voor volledige voorschrijvende informatie kunt u terecht op de website van CBS en de productfolder of informatie in de productmonografie die beschikbaar is via de website van Health Canada. Immunogeniteit, werkzaamheid en werkzaamheid # Immunogeniteit In klinische studies veroorzaakte één enkele injectie met MMR-vaccin mazelen-antigenen bij 95% van de eerder seronegatieve kinderen. Bij kinderen van 12 maanden oud heeft een enkele dosis MMRV-vaccin vergelijkbare seroconversiepercentages opgeleverd als na gelijktijdige behandeling met MMR-vaccins en univalente variantella-vaccins. Bij kinderen die respectievelijk in het tweede levensjaar 2 doses MMRV-vaccins kregen toegediend, werd een seropositiviteit voor mazelen, bof, rubella en varicella vastgesteld van 99%, 97,4%, 100% en 99,4% respectievelijk voor het derde jaar na vaccinatie. De werkzaamheid van een enkele dosis mazelen-bevattend vaccin, gegeven op 12 of 15 maanden, wordt geschat op 85% tot 95%. Bij een tweede dosis komt de werkzaamheid bij kinderen op 100%. Er zijn echter uitbraken van mazelen opgetreden bij bevolkingsgroepen met een hoge vaccinatiedekkingsgraad. Vanwege de hoge besmettingsgraad van mazelen moet ten minste 95% van de populatie worden geïmmuniseerd om de immuniteit van de veestapel te ontwikkelen. Er zijn geen gegevens over de werkzaamheid op lange termijn van het MMRV-vaccin. Aanbevelingen voor gebruik # Gezonde kinderen (12 maanden tot jonger dan 18 jaar) ## Schedule Routine schedule Gezonde kinderen (12 maanden tot jonger dan 13 jaar) Voor de routinematige vaccinatie van kinderen van 12 maanden tot minder dan 13 jaar, 2 doses mazelen-bevattend vaccin, waarbij gebruik wordt gemaakt van ofwel MMR- ofwel MMRV-vaccin. Twee doses mazelen-bevattend vaccin, waarbij gebruik wordt gemaakt van ofwel MMR ofwel MMRV-vaccin, dienen te worden toegediend aan kinderen jonger dan 13 jaar die niet volgens het routinematige schema zijn geïmmuniseerd. Voor kinderen van 14 jaar en ouder moeten er 2 doses mazelen-bevattend vaccin worden toegediend voordat ze naar school gaan (4 tot 6 jaar) Het minimum interval tussen de doses van het mazelen-bevattend vaccin is 4 weken. Adolescenten (13 tot jonger dan 18 jaar) Measles-senceptibele jongeren ( refereren naar criteria voor immuniteit) moeten 2 doses van het MMR-vaccin krijgen, met een tussentijd van ten minste 4 weken. #Gezonde volwassenen van 18 jaar en ouder) Measles-sensensceptibble volwassenen ( refereren naar criteria voor immuniteit) dienen echter 1 of 2 doses van het MMR-vaccin te ontvangen die geschikt zijn voor leeftijd en risicofactoren. Als er 2 doses nodig zijn, moet het MMR-vaccin worden toegediend met een minimum interval van 4 weken tussen de doses. Volwassenen zonder contra-indicaties, geboren in of na 1970, die niet voldoen aan de definitie van de mazelen-onschendbaarheid (zie voor criteria voor immuniteit) moeten worden geïmmuniseerd met 1 dosis van het MMR-vaccin. + Kinderen van 12 maanden tot jonger dan 18 jaar: 2 doses + Volwassenen 18 jaar en ouder geboren in of na 1970: 1 dosis,OR - Voorgeschiedenis van bevestigd laboratorium infectieOR - Laboratorium bewijs van immuniteitOR - Voorgeschiedenis van bevestigd laboratorium infectieOR - Laboratorium bewijs van immuniteit + Als geboren in of na 1970: 2 doses + Als geboren in of na 1 dosis + Als geboren vóór 1970: 1 dosis als geen documentatie van ontvangst van een mazelen-bevattend vaccinOR - Geschiedenis van een bevestigde laboratoriuminfectieOR - Laboratorium bewijs van immuniteit - Geschiedenis van een bevestigd laboratorium- infectieOR - Laboratorium bewijs van immuniteit Kinderen en volwassenen die gevoelig zijn voor mazelen, waaronder degenen die onvoldoende documentatie over de vaccinatie hebben, dienen te worden gestart met een vaccinatieschema dat geschikt is voor hun leeftijd en risicofactoren. Mazelen-bevattend vaccin kan worden gegeven ongeacht mogelijke eerdere ontvangst van het vaccin, omdat er geen bijkomende bijwerkingen met herhaalde vaccinatie zijn aangetoond. Zie deel 3 voor aanvullende informatie. MMR- en MMRV-vaccins zijn over het algemeen gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, omdat er een theoretisch risico voor de foetus bestaat. In sommige gevallen kunnen mogelijke voordelen van vaccinatie met MMR-vaccin opwegen tegen risico's zoals tijdens de uitbraken van mazelen of rubella, waarbij vaccinatie kan worden overwogen op basis van aanbevelingen van ambtenaren voor de volksgezondheid. Zwangere vrouwen die gevoelig zijn voor mazelen moeten na de bevalling vaccinatie krijgen. Gevoelige vrouwen die borstvoeding geven, moeten worden vaccineerd met MMR-vaccin. ## patiënten in gezondheidsinstellingen Gevoelige bewoners van langdurige zorgvoorzieningen moeten mazelen, bof en rubella-vaccin krijgen zoals passend voor hun leeftijd en risicofactoren. De veiligheid en de werkzaamheid van het mazelenvaccin worden bepaald door het type immuundeficiëntie en de mate van immunosuppressie. Bij het overwegen van de vaccinatie van een immuungecompromitteerde persoon met een levend vaccin, moet de behandelende arts voorafgaand aan de vaccinatie de goedkeuring van de patiënt krijgen. Voor complexe gevallen wordt een arts geadviseerd die deskundig is op het gebied van vaccinatie of immunodeficiëntie. ## Reizigers De bescherming tegen mazelen is vooral belangrijk voor mensen die reizen plannen. Reizigers naar bestemmingen buiten Canada, geboren in of na 1970, die niet voldoen aan de definitie van de mazelen-onschendbaarheid (zie voor criteria voor immuniteit) moeten 2 doses van het mazelen-bevattend vaccin krijgen. Voor kinderen die buiten Canada reizen waar de ziekte zorgwekkend is of waar zich een uitbarsting heeft voorgedaan, moet het vaccin van MMR op een eerdere leeftijd dan gebruikelijk worden gegeven. MMR-vaccins kunnen al vanaf 6 maanden worden gegeven; na 12 maanden moet het kind echter 2 extra doses mazelen-bevattend vaccin worden toegediend om een langdurige immuniteit voor mazelen te garanderen. Zuigelingen onder de 6 maanden worden niet als vaccinatie beschouwd omdat de effectiviteit en veiligheid van het MMR-vaccin niet in deze leeftijdsgroep is vastgesteld. Reizigers naar bestemmingen buiten Canada, geboren vóór 1970, die niet voldoen aan de definitie van mazelen-onschendbaarheid (referentie voor criteria voor immuniteit) zouden 1 dosis MMR-vaccin moeten krijgen. Mazels is endemisch in veel landen. Neem contact op met het Agentschap voor Volksgezondheid van Canada voor informatie over uitbraken van mazelen buiten Canada en naar deel 3 voor aanvullende informatie. In veel landen buiten Canada zijn bof- en rubellavaccins in beperkte mate toegestaan en moet de vaccinatiestatus worden herzien. Uit een Canadese studie is gebleken dat meer dan een derde van de nieuwe immigranten en vluchtelingen, met name vrouwen, gevoelig waren voor mazelen, bof en rubella. Zie voor aanvullende informatie. # Werknemers Het wordt aanbevolen dat alle werknemers in de gezondheidszorg immuun zijn voor mazelen. Werknemers in de gezondheidszorg, ongeacht hun geboortejaar, die niet voldoen aan de definitie van de mazelen-onschendbaarheid (zie voor immuniteitscriteria) dienen dienovereenkomstig te worden vaccineerd zodat zij 2 doses MMR-vaccins hebben gekregen. # Booster-doses en re-immunisering Re-munization met mazelen-vaccin na leeftijd en risico-adelijke vaccinatie is niet nodig. Bij de beoordeling van de omvang van de blootstelling aan mazelen en de beslissing tussen MMR-vaccin en Ig voor behandeling na blootstelling na blootstelling, is het belangrijk te overwegen dat Ig alleen bescherming op korte termijn biedt en uitstel van de behandeling van het MMR-vaccin vereist. Langetermijnbescherming tegen mazelen wordt alleen geboden na vaccinatie met MMR-vaccin. Voor een samenvatting van de aanbevelingen van de mazelen-PEP, zie voor richtlijnen over het interval tussen de behandeling van Ig-bereidingen en MMRV, zie tabel 1 in deel 1. Ondanks het gebruik van MMR-vaccin of Ig voor behandeling na blootstelling, kan een mazelen-infectie voorkomen. Gevoelige, immuuncompetente personen van 6 maanden en ouder die aan mazelen zijn blootgesteld, kunnen tegen de mazelenziekte worden beschermd als zij binnen 72 uur na hun blootstelling het mazelen-bof-dodemoedervaccin (MMR) krijgen toegediend.Wanneer het MMR-vaccin vóór de leeftijd van 12 maanden wordt verstrekt, moeten er na een kind van 12 maanden (en ten minste 4 weken na de vorige dosis) 2 extra doses van het mazelen-bevattend vaccin worden toegediend om een langdurige immuniteit te garanderen. Zuigelingen jonger dan 6 maanden worden niet overwogen voor vaccinatie omdat de werkzaamheid en veiligheid van het MMR-vaccin in deze leeftijdsgroep niet is vastgesteld. - gevoelige, immuuncompetente baby's van 6-11 maanden die tussen 73 uur en 6 dagen na blootstelling aanwezig zijn Individuen die vervangende IVIg (400 mg/kg of meer) ontvangen, worden geacht beschermd te zijn en vereisen geen Ig als de laatste dosis IVIg binnen de drie weken voorafgaand aan blootstelling aan mazelen is ontvangen. Voor gevoelige kinderen met een dosis van 0,5 ML/kg dient IMIg te worden verstrekt in een dosis van 0,5 ML/kg, tot een maximale dosis van 15 ML. Voor gevoelige personen die zwanger zijn of immuungecompromitteerd, kan IMIg worden voorzien in een dosis van 0,5 ML/kg, met dien verstande dat degenen met een gewicht van 30 kg of meer niet de Antoniumconcentraties krijgen die geacht worden volledig te beschermend te zijn. Imig kan worden overwogen bij zwangere of immuungecompromitteerde zwangere kinderen en een gewicht van 30 kg of meer. IVIg kan worden overwogen voor kinderen voor wie Ig is geïndiceerd, maar het volume van de IMIG-injectie is zorgwekkend. IVIg-injection vereist intra-hospitale administratie en actieve controle van patiënten gedurende enkele uren van het infuus, uitgevoerd door goed opgeleide medewerkers. De providers van IVIg moeten de respectievelijke productmonografieën en CBS-richtlijnen evalueren voorafgaand aan IVIg-administratie. of twee extra doses MMR-vaccin die na 12 maanden worden verstrekt voor langdurige bescherming. Indien injectievolume een belangrijk punt van zorg is, kan IVIg worden verstrekt bij een dosis van 400 mg/kg. Bij HIV-geïnfecteerde personen is bekend dat de mazelen-antilichaamtiter na een bekende blootstelling aan bevestigde mazelen sneller zal dalen dan bij personen die niet besmet zijn met HIV. Een dosis Ig moet worden overwogen bij HIV-geïnfecteerde personen met ernstige immuunsuppressie na een bekende blootstelling aan bevestigde mazelen, zelfs met gedocumenteerde eerdere MMR-immunisering. Ongeacht de vaccinatiestatus pre-transplantaat, moet Ig worden overwogen voor patiënten die hematopoetische stamcellen (HSCT) krijgen, tenzij na HSCT-vaccins en bekend zijn dat ze een adequate mazelen-antistoftiter hebben. MMR-vaccin biedt na 72 uur van blootstelling echter geen bescherming tegen PEP's, beginnend en voltooiend aan een reeks van twee doses mag niet worden uitgesteld om op lange termijn bescherming te bieden. Immunisering met MMR-vaccin is een integraal bestanddeel van een uitgebreide preventie- en beheersstrategie voor mazelenuitbarstingen. Bij een uitbraken van mazelen kunnen gevoelige personen van 6 maanden en ouder het MMR-vaccin krijgen. Als het vaccin echter wordt toegediend tussen 6 en 12 maanden, moeten er na de bevalling 2 extra doses van het mazelenbevattend vaccin worden toegediend, nadat het kind 12 maanden oud is (en ten minste 4 weken na de vorige dosis) om een langdurige immuniteit voor mazelen te garanderen. Voor gedetailleerde informatie over de controle op uitbraken buiten vaccinatie- en post-exposure profylaxestrategieën, zie in het Canada Communicable Disease Report (CCDR). Serbologische tests Serbologische tests kunnen worden aangetoond dat de diagnose van mazelen wordt bevestigd of om de immuunstatus te bepalen. Serologisch onderzoek wordt niet aanbevolen voor of na het ontvangen van een mazelenbevatte vaccin. Als de serologie per ongeluk wordt uitgevoerd na een passende vaccinatie tegen mazelen en geen immuniteit aan te tonen, dan is het niet nodig. MMR-vaccins dienen te worden toegediend volgens de monografie van het product. # Interchangeability of vaccines Op basis van een deskundig advies kunnen de MMR-vaccins die in Canada zijn toegelaten, onderling worden gebruikt. Kijk voor informatie over de overdraagbaarheid van MMRV-vaccins. Zie in deel 1 voor aanvullende algemene informatie. # Gelijktijdige behandeling met andere vaccins MMR-vaccins kan gelijktijdig worden toegediend met, of op elk moment vóór of na, niet-levende vaccins, levende mondelinge vaccins, of levend intranasaal-influenzavaccin (LAIV). Zie voor aanvullende informatie over gelijktijdige behandeling van MMR-vaccins met LaIV. MMR-vaccins kunnen gelijktijdig worden toegediend met andere routinematige toegediende levende parenterale vaccins. Bijwerkingen na vaccinatie met MMR-vaccins komen minder vaak voor en zijn minder ernstig dan die welke in verband worden gebracht met een natuurlijke ziekte. De bijwerkingen komen na de tweede dosis van het vaccin minder vaak voor en komen meestal alleen voor bij personen die niet beschermd worden door de eerste dosis. Zes tot 23 dagen na vaccinatie met MMR-vaccin, heeft ongeveer 5% van de geïmmuniseerde kinderen last van malaise en koorts (met of zonder huiduitslag) die tot 3 dagen duurt. Parotitis, uitslag, lymfadenopathie en gezamenlijke symptomen komen ook af en toe voor na vaccinatie met MMR-vaccin. Bij 10% of meer van de vaccinontvangers treedt pijn en roodheid op op de plaats van de injectie of koorts minder dan 39 graden C. Bij 1% tot minder dan 10% van de vaccinontvangers treedt uitslag, inclusief mazelenachtige, rubella-achtige en varicella-achtige huiduitslag, alsmede zwelling op op de plaats van de injectie en koorts van meer dan 39 graden C. Aangezien binnen de eerste twee weken na vaccinatie door wild-type virus (varicellavirus circulerend in de gemeenschap) kan worden veroorzaakt, dienen zorgverleners monsters te krijgen van de vaccinontvanger om te bepalen of de uitslag te wijten is aan een natuurlijke virusinfectie met varicella of aan de vaccinstam. Een acute transient arthritis of artralgie kan zich 1 tot 3 weken na vaccinatie met rubella-bevattend vaccin voordoen, zoals MMRV. Het duurt ongeveer 1 tot 3 weken en komt zelden voor. Het komt vaker voor bij post-puberale vrouwen, waaronder artralgie bij 25% en artralgie bij 10% na vaccinatie met rubella-bevattend vaccin. Er is geen bewijs voor een verhoogd risico op nieuwe chronische artropathieën. Bij de meeste kinderen verdwijnt de trombocytopenie na vaccinatie binnen 3 maanden zonder ernstige complicaties. Bij personen die ITP kregen met de eerste dosis van het MMRV-vaccin, kan de serologische status worden geëvalueerd om te bepalen of een extra dosis vaccin nodig is voor bescherming. De potentiële risico-batenverhouding moet zorgvuldig worden geëvalueerd alvorens vaccinatie in dergelijke gevallen te overwegen. Dit risico wordt geschat op ongeveer 1 extra febriele aanval voor elke 2.300 tot 2.800 doses van het MMRV-vaccin. ## Humane immunoglobuline Minder vaak voorkomende bijwerkingen na ontvangst van standaard humaan Ig zijn onder andere flushing, hoofdpijn, koude rillingen en misselijkheid. Urticaria, angio-oedeem en anafylactische reacties kunnen zelden voorkomen. ### Andere gemelde bijwerkingen en aandoeningen In het midden tot eind jaren negentig rapporteerden onderzoekers uit het Verenigd Koninkrijk een associatie tussen MMR-vaccin en inflammatoire darmziekte, en MMR-vaccin en autisme. Er zijn wereldwijd rigoreuze wetenschappelijke studies en evaluaties gedaan, en er is veel bewijsmateriaal om deze beweringen te weerleggen. In 2010 werd de oorspronkelijke studie gesuggereerd die suggereert dat het MMR-vaccin en autisme frauduleus waren en werden herwonnen. Met name via lokale gezondheidsambtenaren wordt de volgende ongewenste voorvallen gemeld na vaccinatie met MMR- of MMRV-vaccins. - Varicella die matig (50 tot 500 laesies) of ernstig is (meer dan 500 vesiculaire laesies of daarmee samenhangende complicaties of ziekenhuisopname) en binnen 7 tot 21 dagen na vaccinatie met MMRV-vaccin plaatsvindt. - Elke ernstige of onverwachte bijwerking die tijdelijk verband houdt met vaccinatie. Een onverwachte gebeurtenis die niet in de beschikbare productinformatie is opgenomen, maar kan het gevolg zijn van de vaccinatie, of een verandering in de frequentie van een bekende AEFI. MMR- en MMRV-vaccins en Ig zijn gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van anafylaxis na eerdere behandeling van het product en bij personen met bewezen onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheid voor een bestanddeel van het product, met uitzondering van eierallergie voor MMR- en MMRV-vaccins. Zie in deel 1 voor lijsten van vaccins en passieve immuniseringsmiddelen die in Canada zijn toegelaten en de inhoud daarvan. Human Ig-bereidingen mogen niet worden gegeven aan mensen met een bekende geïsoleerde IgA-deficiëntie, tenzij het voordeel groter is dan het risico, in welk geval het product met voorzichtigheid en in nauwe observatie gegeven dient te worden. In situaties van vermoedelijke overgevoeligheid of niet-anafylactische allergie voor vaccinbestanddelen, is onderzoek aangewezen, wat kan leiden tot vaccinatie in een gecontroleerde omgeving. Hoewel de mazelen- en bofbestanddelen van MMR- en MMRV-vaccins worden geproduceerd in de embryocelcultuur van kippen, kunnen er sporen van resterend eiwit in eieren en kippen zijn, lijkt de sporen van eiwiteiwit in het vaccin onvoldoende te zijn om een allergische reactie te veroorzaken bij mensen die een anafylactische overgevoeligheid hebben voor eieren van kippen. Het gebruik van MMRV-vaccins mag niet worden tegengegaan bij personen met een verminderde immuunfunctie, waaronder primaire of secundaire immuundeficiënties. Menselijk Ig-vaccins mogen niet worden gegeven aan personen met een bekende geïsoleerde IgA-deficiëntie, tenzij het voordeel groter is dan het risico, in welk geval het product voorzichtig en nauwkeurig moet worden gegeven. Zie in deel 3 voor meer informatie. MMR- en MMRV-vaccins zijn over het algemeen tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd vanwege het theoretisch risico voor de foetus. Zie in deel 3. Measpen bevattende vaccins zijn als voorzorgsmaatregel voor personen met actieve, onbehandelde tuberculose (TB). Hoewel tuberculose kan worden verergerd door een natuurlijke mazelen-infectie, is er geen bewijs dat mazelen-houdende vaccins een dergelijk effect hebben. Het gebruik van MMRV-vaccins dient te worden uitgesteld bij personen met een ernstige acute ziekte; personen met een kleine acute ziekte, al dan niet met koorts, kunnen gedurende 6 weken na vaccinatie met het MMRV-vaccin worden vaccineerd; het wordt aanbevolen om het gebruik van salicylaten (geneesmiddelen afkomstig van salicylzuur, zoals acetylsalicylzuur) te vermijden vanwege een associatie tussen wild-type varicella, reversetherapie en Reye' s syndroom. ## Drugsinteracties ## Systemische antivirale therapie Systemische antivirale therapie (zoals acyclovir, valacyclovir, famciclovir) dient vermeden te worden in de peri-immuniseringsperiode, omdat het de reproductie van het vaccinvirus kan beïnvloeden en bijgevolg de werkzaamheid van het vaccin, zoals MMRV, kan verminderen. Op basis van de deskundige opinie, wordt aanbevolen deze geneesmiddelen zo mogelijk te staken van ten minste 24 uur voor de behandeling met MMRV-vaccins. Als tuberculinetests of een IVRA-test nodig zijn, moet dit op dezelfde dag gebeuren als vaccinatie of moet het worden uitgesteld tot ten minste 4 weken na vaccinatie van de mazelen. Vaccinatie met mazelen-bevattend vaccin kan op elk moment plaatsvinden nadat tuberculine huidtests zijn uitgevoerd en gelezen. Humane immunoglobuline of andere bloedproducten Passieve immunisatie met humaan Ig of ontvangst van de meeste andere bloedproducten kan interfereren met de immuunreactie op MMR, MMRV en univalente varicella-vaccins. Deze vaccins dienen ten minste 14 dagen voorafgaand aan het gebruik van een

eded60528498485b04df8c6361cb5885515ac49c

cma

Inhoud van de vaccinatiemiddelen die in Canada mogen worden gebruikt: Canadian Immunization Guide Inhoud van de vaccinatiemiddelen die in Canada mogen worden gebruikt: Canadian Immunization Guide Introductie De volgende tabellen geven een uitgebreide lijst van de inhoud van de in Canada toegelaten vaccinatiemiddelen. bevat de inhoud van de actieve vaccins en lijsten van de inhoud van de passieve Immunization Guide. De providers dienen het etiket, de productfolder of de productmonografie te raadplegen voor actuele productinformatie. De fabrikanten leveren bewijsmateriaal over de veiligheid en de werkzaamheid van het vaccin en krijgen pas toestemming voor de vaccinatiemiddelen wanneer het wordt gebruikt volgens de productmonografie die beschikbaar is via Health Canada's. Een hulpstof is een stof die wordt toegevoegd aan een vaccin om de immuunreactie te versterken en om de duur van de activatie van B- en T-cellen te verlengen. Een hulpstof is een reductie van de hoeveelheid antigeen per dosis of het totale aantal doses die nodig zijn om immuniteit te verkrijgen, en helpt bij het verbeteren van de immuunreactie bij personen met een zekere mate van immuunsuppressie (bijvoorbeeld ouderen). De hulpmiddelen die worden gebruikt in vaccins die momenteel in Canada in de handel worden gebracht, zijn: - aluminiumzouten (aluminum hydroxide, aluminiumfosfaat, of aërobe aluminiumhydroxyfosfaat sulfaat) - AS01B (3-O-desacyl-4'-monofosforlipide A, -Quillaja saponaria-molina, fractie 21, cholesterol, dioleoylphosatidylcholine, volaat, kaliumdiwaterstoffosfaat, natriumchloride, water voor injectie) - AS03 (DL-alfa-pyrroleen, ploeneene, polysorbaat-B specialyleen) - AS04(O-desacyl4'-monopreoxide A-amine A- De meeste vaccins die in Canada mogen worden gebruikt, bevatten geen thimerosal. - Kleine hoeveelheden chemische stoffen die de stabiliteit van het product ondersteunen: additieven zoals kalium- of natriumzouten, lactose en polysorbaat helpen bij de controle van de zuurgraad van het product (pH) en bij het handhaven van de kwaliteit van het vaccinantigenen. - Sucrose - Trometamol - d - ap - Glutaraldehyde - d - ap - IPV - Polymyzin B - Streptomycine - Polysorbaat 80 - Formaldehyde - Glutaaraldehyde - Water voor injectie - Neomycine sulfaat - Polymixin B sulfaat - Thimerosal - Calciumchloride - Dibasisch natriumfosfaat (anhydraat) - Hydrocortison - Monobasisch waterstoffosfaat - Kaliumchloride - Natriumchloride - Natriumchloride - Natriumtaurodeoxycholaat - Sucinaat - Water voor injectie - Polysorbaat 80 - Medium 199 Hanks - Water voor injectie - Formaldehyde - Kanamycine (Residue) - Natriumchloride - Sucate - Water voor injectie - d - ap - Glycinematine - Natriumchloride - Water voor injectie - d - ap - IPV - Polymyxine 199 - Natriumchloride - Natriumchloride - Water voor injectie - Dibasiswaterstoffosfaatfosfaat - Water voor injectie - Dinatriumfosfaat - Water voor injectie - Formaldehyde - Kanamycine (Residum) - Natrium) - Natrium- oxide - Substituutant - Substituutant - Substituutant voor injectie - Tromethamine - Tromethamine (hydrochloride) - AlC-0159 - 2-[(polyethyleenglycol) -2000]-N,N-ditetradecylaceetamide - AlC-0315 - (((4-hydroxybutyl) azane diyl) bis (hexaan-6,1- diyl) bis(2- usefulyl-ol) - Cholesterol - Natriumchloride - Natriumchloride - Sucrose - Water voor injectie - AlC-0159 - 2-[(polyethyleenglycol) - 2000]-N,N-ditetradecylaceetamide - AlC-0315 = (((4-hydroxybutyl) azane diyl) bis (hexaan-6,1- diyl) bis(2- usefulol) - Cholesterol - Dibasisch natriumfosfaat dihydraat - Monobasisch kaliumfosfaat - Kaliumchloride - Natriumchloride - Sucyleen - Water voor injectie - Kanamycine - Polyethyleen Glycol (PEG) - Polyeen - Natriumcitraat - Natriumchloride - Natriumdiwaterstoffosfaat - Natriumdiwaterstoffosfaat - Natriumwaterstofcarbonaat - Water voor injectie - Natriumchloride - Natriumdiwaterstoffosfaat dihydraat - Water voor injectie - Recombinant humaan serumalbumine - natriumhydroxide - Trace-hoeveelheden rijsteiwit - Trometamol- buffer - Water voor injectie - Kanamycine - Neomycine - Polysorbaat 80 - Cetyltrimethylammoniumbromide - Citroenzuur - Dinatriumfosfaat dihydraat - Formaldehyde - Hydrocortison - Magnesiumchloride-hexahydraat - Kaliumdiwaterstoffosfaat - Natriumchloride - Natriumcitraat - Sorbitantriolaat - Squalene - Water voor injectie - Thimerosal - Cetyltrimethylammoniumbromide - Dinatriumfosfaat dihydraat - Magnesiumchloride-hexahydraat - Kaliumdiwaterstoffosfaat - Natriumchloride - Water voor injectie - Thimerosol - Dinatrium 80 - Dinatriumwaterstoffosfaat-heptagenaat-gentilaat - Polysorbaat 80 - Dinatriumwaterstoffosfaatheptahydraat - Ethanol - Formaldehyde - Kaliumchloride - Kaliumdiwaterstoffosfaat - Natriumchloride - Natriumdeoxycholaat - Sucrose - Water voor injectie - Natriumfosfaat-Buffered isotone natriumchloride-oplossing - Triton X-100 - Thimerosal - Natriumchloride-Buffered isotone natriumchloride-oplossing - Triton X-100 - Polysorbaat 80 - Natriumboraat - Natriumchloride - Dinatriumfosfaat - Formaldehyde - Monofosfaat - Polysorbaat 20 - Kaliumchloride - Natriumchloride - Water voor injectie - Polymyzin B - Streptomycine - Polysorbaat 80 - Formaldehyde - Medium 199 Hanks - Fenolrood - Water voor injectie - broombutyl-B rubber stop - Ciprofloxacine - Gentamicine - Resided host (egg) cell DNA en eiwit - Trometamol - Natriumchloride - Tris-hydroxymethyl-aminomangaan - Water voor injectie - T - aP - HB - IPV - Hib - Neomycine - Polymycine - M199 - Natriumchloride - Water voor injectie - T - a - P - IPV - Hib - Polymixine sulfaat - Polysorbaat 80 - Natriumchloride - M199 - Water voor injectie - Residuele formaldehyde - Kaliumchloride - Dinatriumfosfaat - Monokaliumfosfaat - Glycine - Eggiummateriaal - Gentamicine sulfaat - Neomycine sulfaat - Polymycine B sulfaat - Polysorbaat 80 - Cetyltrimethylammoniumbromide - Dinatriumfosfaat dihydraat - Formaldehyde - Hydrocortison - Magnesiumchloride-hexahydraat - Kaliumchloride - Kaliumdiwaterstoffosfaat - Natriumchloride - Natriumcitraat - Sucrose - Tylosinetartraat - Water voor injectie - Kaliumdiwaterstoffosfaat - Natriumchloride - Water voor injectie - Natriumchloride - Water voor injectie - Dibasisch natriumfosfaat (water voor injectie) - Natriumfosfaat (water voor injectie - broombutyl rubber stoppender - Natriumchloride - Water voor injectie - Natriumchloride - Kaliumdiwaterstoffosfaat - Natriumdiwaterstoffosfaat - Natriumchloride - Natriumdiwaterstoffosfaat - Medium 199 met Hank-zouten - Minimum-essential medium (Eagle) - Mononatrium-L-glutamaat-monohydraat - Kaliumfosfaat-Dibasisch (anhydraulisch) - Kaliumfosfaat-basisch - Recombinant humaan albumine - Natriumbicarbonaat - Dibasischwaterstoffosfaat- (anhydraulisch) - Sorbitol - Water voor injectie - Trometamol - Natriumchloride - Water voor injectie - Dinatrium-waterstoffosfaat-dihydraat - Dinatrium-waterstoffosfaat-heptahydraat - Zoutzuur - Fosfatidylcholine - Kaliumchloride - Kaliumdiwaterstoffosfaat - Natriumchloride - Natriumchloride - Natriumdiwaterstoffosfaat-monohydraat - Natriumhydroxide - Water voor injectie - T - aP - IPV - Hib - Polymycine B - Streptomycine - Polysorbaat 80 - Formaldehyde - Glutaraldehyde - Water voor injectie - Water voor injectie - Zoutzuur - Kalium - Kaliumdiwaterstoffosfaat - Kaliumdiwaterstoffosfaat - Natriumdiwaterstoffosfaat - Natriumdiwaterstoffosfaat - Water voor injectie - Polysorbaat 80 - Succinzuur - Water voor injectie - Succininezuur - Water voor injectie - Water voor injectie - Rub - Micromycine - Microsofon - Propylamine - Sorbital - Sorbital - Water voor injectie - Mumps - Neomycine - Lactose - Mannitol - Sorbitol - Water voor injectie - Mumpen - Rub - Var - Neomycine - Kipeiwit - Ureum - Natriumchloride - Sorbitol - Mononatrium-L-glutamaat - Natriumfosfaat - T - aP - IPV - Polymycine B - Polysorbaat 80 - Formaldehyde - Glutaaraldehyde - Chicken protein - Chlorotetetracycline - Neomycine - Polygeline (gelatine) - Eiproteïnen - Gisteiwit - Natriumboraat - Natriumchloride - Water voor injectie - DNA-fragmenten uit varkenscircovirus 1 - Dulbecco's modified Eagle Medium - Steriel water - Sucaterine - Fosterine-rund-serum - Residerend eiwit uit celcultuur - Natriumcitraat - progenium- hydroxide - Natriumfosfaat - Natriumdiwaterstoffosfaat- dihydraat - Sorbitol - Water voor injectie - Trometamol - Trometamol (hydrochloride) - Cholesterol - DSPC (1,2-disteroyl-Distoyl-sen-glycero-Doserbamine - PEG2000-DMG (1,2-dimyristoyl-racglycerol, methoxy-polyethyleenglycol) - Natrium-acetaat-trihydraat - Sucrose - Water voor injectie - Baculovirus en Spodoptera frugiperda-celproteïnen - Dbasisch natriumfosfaat - Monobasisch natriumfosfaat - Natriumchloride - Triton X-100 - Difterie-stofeiwit - Tetanus-toxoid dragereiwit - Niet-typeeerbaar Haemophilus-influenza-eiwit D-dragereiwit - Water voor injectie - d - Natriumchloride - Water voor injectie - HB - Gisteiwit - Formaldehyde - Polysorbaat 20 - Natriumchloride - Water voor injectie - Neomycine - DNA - Formaldehyde - Residerend eiwit uit celcultuur - Natrium-boraat - Natriumchloride - Water voor injectie - Humane albumine - Lactose - Polyalcoholen - Water voor injectie - Porcine - Water voor injectie - Ethanol - L-histidine - L-histidine hydrochloride - monohydraat - Magnesiumchloride - hexahydraat - Natriumchloride - Sucrose - Water voor injectie - Ascorbinezuur - Dibutylftalaat - Diethylftalaat - Erytrosine FD+C rood 3 - Ethyleenglycol - Hydroxypropylcellulose-ftalaten - Lactose - Magnesiumstearaat - rood ijzeroxide - Sucrose - Titaanoxide - Geelijzeroxide - Ei-eiwit - Gelatine - Latex in stop van injectieflacon met oplosmiddel - Sorbitol Elk bestanddeel van een vaccin kan een potentieel allergeen zijn. Niet aanwezig in COMIRNATY® (Original) en COMIRNATY® Original & Omicron BA.4/BA5 injectieflacons met grijze dop en etiketgrens (voor 12 jaar en ouder). IMVAMUNE® is niet beschikbaar voor algemeen gebruik. Alleen gebruikt als gentamicine niet kan worden gebruikt. Indien niet gebruikt, niet aanwezig. # Afkortingen ## Route-ID intradermalermale IM intramusculaire IN intranasale SC-subcutane ## Immunogen- aP acellulaire pertussis ap acellulaire pertussis (verlaagd) BCG Bacillus Calmette-Guérin Chol cholera D diftheria d difterie (verlaagd) Ecol enterotoxigenic Escherichia coli Hib Haemophilus influenzae type b HA-Hepatitis A HB hepatitis B HPV humane papillomavirus Inf influenza IPV-activated poliomyelitis Ernstig acuut ademhalingssyndroom coronavirus 2 T tetanustyftyfoïde Var varicella YF gele koorts ZEBOV Zaïree ebolavirus ## Adjuvant- ACHS amorf aluminiumhydroxyfosfaat sulfaat Al(OH)3 aluminiumhydroxide AlPO4 aluminiumfosfaat AS01B 3-O-desacyl-4'-monofosforyllipide A, *Quillaja saponaria-molina, fractie 21, cholesterol, dioleoyl fosfatidylcholine natriumchloride, water voor injectie AS04 3-O-desacyl-4'-monofosforyllipide A geadsorbeerd op aluminium (as hydroxide zout) MF59 squalene, polysorbaat 80, sorbitantriolaat, natriumcitraat, citroenzuur, water voor injectie Tri-n-butylfosfaat - Triton®X-100 - Natriumhydroxide - Water voor injectie - Glycine - Histidine - Water voor injectie - Humaan plasma-eiwit - Natriumchloride - Natriumfosfaat - Tri-n-butylfosfaat - Triton®X-100 Uitsluitend in noodgevallen beschikbaar via het speciale programma voor toegang (SAP) van Health Canada. De volksgezondheid moet worden gecontacteerd voor hulp bij het verkrijgen van deze producten. Informatie kan ook worden verkregen via de SAP-website of via contact opnemen met het SAP-bureau (telefoon: 613-941-2108; fax: 613-941-3194; 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar). Voor verdere informatie kunt u zich wenden tot Health Canada: Botulism - Guide for health professionals at There is a potential of cross-reactive disactivity betweening between PEG and polysorbaat. B botulisme CMV cytomegalovirus D difterie Ha-Hepatitis A HB-Hepatitis B Meas mazelen Rub-Rub-rabies RSV-syncytair virus SARS-CoV-2 Ernstig acuut ademhalingssyndroom coronavirus 2 T tetanus Vac vaccinia Var varicella N/A Niet van toepassing

33ca3df0d3bdce84867e33a718cf1d2277d6b612

cma

Gearchiveerd 47: samenvatting van de National Advisory Committee on Immunization (NACI) updates van 3 november 2022: Aanbevelingen over het gebruik van Moderna Spikevax (50 mcg) COVID-19 boostervaccins bij volwassenen Gearchiveerd 47: Aanbevelingen over het gebruik van Moderna Spikevax (50 mcg) COVID-19 boostervaccins bij volwassenen Gearchiveerd op 3 november 2022: Aanbevelingen over het gebruik van Moderna Spikevax (50 mcg) COVID-19 boostervaccins bij volwassenen Gearchiveerd op 3 november 2022: Aanbevelingen over het gebruik van Moderna Spikevax (50 mcg) BA.4/5 bivalent COVID-19-vaccins bij volwassenen als boosterdoses bij personen van 18 jaar en ouder. - Volksgezondheid Canada heeft eerder soortgelijke bivalente boosterdoses goedgekeurd die Omicron BA.1 of BA.4/5 varianten van Moderna (50 mcg) en Pfizer-BioNTech (30 mcg) bevatten. De NACI blijft aanbevelen dat bivalente Omicron- bevattende mRNA COVID-19 vaccins de aanbevolen boosterproducten zijn voor de goedgekeurde leeftijdsgroepen. (Sterke aanbeveling van de NACI) - Een van de bivalente Omicron- bevattende mRNA- boosters heeft de voorkeur boven de oorspronkelijke formulering boosters voor goedgekeurde leeftijdsgroepen van 18 jaar en ouder voor Moderna bivalente vaccins en 12 jaar en ouder voor Pfizer-BioNTech-bivalente vaccins. - Bivalente Omicron- bevattende mRNA-vaccins worden geacht de immuunreactie te verbreden en een verbeterde bescherming te bieden tegen de Omicron-variant en subvarianten vergeleken met originele mRNA COVID-19-vaccins, met een soortgelijk veiligheidsprofiel. De Omicron is de meest uiteenlopende variant van zorg tot nu toe, met een aantal belangrijke veranderingen die het van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus onderscheiden: de subvarianten Ba.4 en Ba.5 Omicron zijn momenteel de dominante stammen van het COVID-19-virus dat circuleert in Canada. - Health Canada en NACI zijn momenteel bezig te onderzoeken of bivalente vaccins ook een optie kunnen zijn voor boosters bij kinderen van 5 tot 11 jaar deze herfst. - Momenteel zijn er geen aanwijzingen om een zinvol verschil in bescherming te suggereren tussen verschillende bivalente boostervaccins gericht op BA.1 versus BA.4/5, noch enige klinische studie die direct de Moderna (50 microgram) en Pfizer-BioNTech (30 mcg) bivalente boosterproducten vergelijkt. Voor meer informatie over de aanbevelingen van de NACI over het gebruik van COVID-19-vaccins, verwijzen wij u naar de in de.

3bfb070777f37fcadce7a89b6d33a455c686dd8e

cma

Pan-Canadian COVID-19 Testing and Screening Guidance: Technical guidement and implementation plan Pan-Canadian COVID-19 Testing and Screening Guidance: Technical guidement and implementation plan (1 MB, 17 pagina's) Organisatie: Date published: August 2021 Cat.: H14-383/2021E-PDF ISBN: 978-0-660-40219-2 Pub.: 210290 Op deze pagina Achtergrond Het begin van de wereldwijde COVID-19 pandemie begin 2020 leidde tot de noodzaak van coherente, pan-Canadese richtsnoeren voor provinciale en territoriale tests.Het federale, provinciaal en territorial Special Advisory Committee heeft op 16 april 2020 de voorlopige richtsnoeren voor laboratoriumtests afgerond en goedgekeurd. In oktober 2020 werd de richtlijn bijgewerkt om een nationaal perspectief te geven op de aanpak van tests en screening. In oktober 2020 werd bekend gemaakt dat een bepaalde maat niet overal past, dat de aanpak en instrumenten worden geschetst die de federale, provinciale en territoriale partners zich kunnen aanpassen aan de ontwikkeling van de pandemie. De federale, provinciale en territoriale overheden hebben dit voor het eerst goedgekeurd. In oktober 2020 heeft het bureau voor volksgezondheid van Canada zijn in februari 2021 bijgewerkt met informatie over de nieuwe RADT-technologieën, waaronder gegevens over prestaties en mogelijke gevallen van gebruik, waaronder: - routinematige bewaking van uitbraken - bewaking in hoge risicovoorzieningen; - mogelijke aanpassing aan mobiele snelle tests op het platteland en afgelegen gemeenschappen. In mei 2021 heeft Health Canada de eerste zelftest voor gebruik in Canada goedgekeurd. De Lucira "Check It" COVID-19 Test Kit is een zelftesttest voor nucleïnezuur. Vanaf 28 juli 2021 heeft Health Canada 77 COVID-19 testapparatuur (nucleïnezuur, antigen en serologisch). De toegelaten tests maken gebruik van verschillende monstertypes, waaronder speeksel, neus- en nasofaryngeaal. Tot nu toe zijn er geen varianten gevonden die via bestaande testtechnologieën kunnen worden ontdekt. Extern deskundig advies heeft ook bijgedragen tot het informeren van de aanpak van tests en screening. Bijvoorbeeld, heeft 5 rapporten gepubliceerd aan de minister van Volksgezondheid over het optimaliseren van tests in Canada, langdurige zorg, scholen, grenzen en zelftests. Sinds de publicatie van de oorspronkelijke "Pan-Canadian Testing and Screening Guidance" heeft een groot deel van Canada een significante derde golf meegemaakt. Snelle tests zijn in grote aantallen aangeleverd en beschikbaar gesteld aan provincies en gebieden. Er zijn screeningsprogramma's ontwikkeld en uitgevoerd. Er zijn ook zeer effectieve vaccins goedgekeurd en toegediend aan veel Canadezen. Met stijgende vaccinatiepercentages, is de incidentie en snelheid van overdracht van COVID-19 afgenomen (zie, ). Niettemin blijven uitbraken voorkomen, met de overgrote meerderheid van de mensen die ook andere gezondheids-, sociale en economische barrières kunnen ondervinden. Uit onderzoek blijkt dat vaccinatiepatiënten die positief zijn voor COVID-19 en de Delta-variant niet dragen waarschijnlijk een lage virusbelasting hebben (, ). Volgens de voorlopige gegevens van de U.S. Centra for Disease Control and Prevention en van Public Health England kan het virusniveau bij volledig geïnfecteerde mensen die besmet raken met dedelta vergelijkbaar zijn met het percentage dat wordt aangetroffen bij niet-gevaccineerde mensen, en daarom kan het virus waarschijnlijk worden overgedragen. Deze nieuwe studies wijzen op het belang van bewaking en reactie op de steeds toenemende wetenschap. Met vaccinatiepercentages die bijdragen tot een daling van de incidentie en de verspreiding van COVID-19, zoals beschreven in, is het aangewezen na te gaan hoe tests, screenings en bewakingsstrategieën moeten worden aangepast. Deze richtlijn is een afspiegeling van het veranderende landschap van tests en screening, en benadrukt ook de innovatie en de samenwerking die binnen en tussen de jurisdicties hebben plaatsgevonden. Principles based testing approach Steeds meer Canadezen worden vaccineerd, de vraag naar tests en screenings zal afnemen, dit is te wijten aan de bescherming die vaccinatie tegen COVID-19 biedt, en ook aan het feit dat vaccinerende personen met COVID-19 minder waarschijnlijk symptomen vertonen. Er zullen echter nog steeds nieuwe en/of gelokaliseerde uitbraken moeten worden beheerd, waaronder tests van symptomatische individuen en nauwe contacten tussen personen die positief hebben getest, ongeacht de vaccinatiestatus. De verspreiding van COVID-19 in de gemeenschap van varianten van bezorgdheid (VOC's) 3. de aanwezigheid van uitbraken 4. de verspreiding van COVID-19 in de Gemeenschap Een ander doel van deze strategieën is ervoor te zorgen dat er voldoende capaciteit is om te kunnen reageren op verhoogde gevallen en potentiële uitbraken. Deze aanpak zal de meest bedreigde bevolkingsgroepen beschermen. De verspreiding van COVID-19 in de Gemeenschap is het percentage van een bevolking met COVID-19 op een bepaald tijdstip. Er zullen bewakingsgegevens nodig zijn voor het controleren van de verspreiding en voor het informeren van beslissingen op het gebied van tests en screening. Gegevens uit de volgende bronnen kunnen gebruikt worden voor het bijhouden van de prevalentie: - Sentinel-surveillance-sites - gezondheidsgegevens - ziekte en ernstige resultatenbewaking (bijvoorbeeld gegevens in de eerstehulpkamers) Het bevestigen van snelle testresultaten die vermoedelijk positief zijn met behulp van PCR op basis van lab-based, zal belangrijke bewakingsinformatie opleveren. Ook genoomse sequencing follow-up voor VoC's zal mogelijk zijn. Waswatersurveillance biedt ook informatie over COVID-19 in de gemeenschap. Als er zich VoC's voordoen die de door het vaccin gemedieerde immuniteit van het vaccin ontduiken, zal de communautaire incidentie van COVID-19 waarschijnlijk toenemen. Als er zich een vaccine-escape VoC's ontwikkelen, zal de kans op besmetting van de vaccine-escape-populaties waarschijnlijk toenemen, omdat de vaccinatiepopulaties waarschijnlijk positiever zullen zijn voor COVID-19. Dit vereist een grotere rol voor tests en screening. Testing en screening kunnen ook een grotere rol spelen bij het beschermen van bevolkingsgroepen met kwetsbaarheden waarbij VoC's gemakkelijker overdraagbaar zijn of de gezondheid van die geïnfecteerden ernstig in gevaar kunnen brengen. De tests en screenings zijn ook van cruciaal belang voor kwetsbare bevolkingsgroepen: mensen die het meest baat hebben bij een doelgerichte teststrategie zijn degenen die: - klinische kwetsbaarder zijn voor ernstigere resultaten - gevoeliger voor besmettingen In sommige situaties, zoals langdurige zorg en acute zorgvoorzieningen, is de tolerantie voor uitbraken veel lager omdat het risico op ernstige ziekte door COVID-19 groter is; er zijn ook kwetsbare situaties omdat mensen moeilijk te behandelen zijn vanwege beperkte toegang tot gezondheidsdiensten (bijvoorbeeld landelijke en afgelegen gebieden); het risico op overdracht is ook groter in congregate-omgevingen, woonomgevingen met hoge dichtheid en werkplekken waar mensen in nauw contact zijn; ook mensen die niet worden vaccineerd zijn kwetsbaarder dan degenen die worden vaccineerd; test-, screening- en bewakingstechnieken In de tweede helft van 2021 verwachten we meer van bestaande en nieuwe testtechnologieën, waaronder de volgende: Bij tests met een goede gevoeligheid en een hoge specificiteit is het percentage foutieve positieve resultaten lager bij de tests met een hogere prevalentie-instelling, waaronder gebieden waar uitbraken voorkomen of waar een groot deel van de bevolking niet is vaccineerd. Screeningsprogramma's met behulp van snelle tests in dergelijke omstandigheden zijn succesvol en rendabel gebleken. positieve resultaten van tests met een hoge specificiteit (99,9% specifiek) zijn waarschijnlijker in lage prevalentiesituaties, zoals die waarbij de meeste of alle vaccinaties worden toegepast. Bij een zeer lage prevalentie, een niet-doelbewuste asymptomatische snelle testtest, kunnen veel laboratoriumtests op basis van PCR-tests nodig zijn om positieve gevallen te controleren. De gezondheids-, sociale en economische implicaties voor degenen die vals positieve resultaten krijgen, zijn significant.De kosten van valse positieve tests kunnen worden verminderd door middel van bevestigende tests met behulp van diagnosetests en ondersteunende strategieën (bijvoorbeeld ziekteverlof om verlies van inkomsten te compenseren).Detecteert virusgenetisch materiaal detecteert viruseiwit - Langzaamste: tot 1 tot 2 dagen ommezwaaitijd - Kan op bekende VoC's screenen - 70% tot 90% gevoelig en 95% tot 99% specifiek wanneer symptomatisch - 15 minuten tot 1 uur ommezwaaitijd (LAMP) Gelijk of iets minder nauwkeurig dan op lab gebaseerde PCR - 15 tot 1 uur ommezwaaitijd - Lage nauwkeurigheid in asymptomatische personen met een lage virusbelasting - 15 tot 30 minuten ommezwaaitijd - Ontkoppelt tests van openbaar gezondheidsrapportagesysteem - Tot 30 minuten ommezwaaitijd - Ontkoppelt tests van openbaar gezondheidsrapportagesysteem - 15 tot 30 minuten Een PCR-test op laboratoriumbasis is doorgaans geschikt om mensen te diagnosticeren met symptomen en nauwe contacten van personen die positief hebben getest, en om de resultaten van snelle tests te bevestigen. Deze test kan ook gebruikt worden om bekende varianten van zorg te onderzoeken door genoomsequenties te gebruiken om monsters in de diepte te analyseren.Wanneer de capaciteit beperkt is, kunnen de op principes gebaseerde benaderingen helpen bepalen welke groepen en instellingen prioriteiten zijn voor laboratorium-based moleculaire tests. is een andere methode om tijd en reagentia te besparen wanneer de testcapaciteit beperkt is. Bij doorbraak-besmettingen van geïnfecteerde personen kan een lagere effectiviteit van de RDT's worden vastgesteld, maar specifieke varianten kunnen leiden tot hogere virusbelasting, zelfs bij personen die zijn geïnfecteerd, waardoor de prestaties van de RDT's afhankelijk van de context van de gemeenschap zouden kunnen worden beïnvloed. De beslissing om de RDT's te gebruiken moet worden geleid door de vier belangrijkste hierboven genoemde variabelen, met als doel bevolkingsgroepen met kwetsbaarheden te beschermen, ook in situaties waar een groot deel van de mensen niet wordt vaccineerd of er andere risicofactoren zijn. Als het totale vaccinatiepercentage van de gemeenschap laag is, kunnen de RADT's ook gebruikt worden voor het identificeren van overdrachtswijzen. Bij screening wijst de regelgeving erop dat de RDT's gebruikt moeten worden (bijvoorbeeld twee keer in twee of drie dagen, met tenminste 24 uur en niet meer dan 36 uur tussen de tests), maar als de communautaire incidentie laag is en vaccinatie bijdraagt aan het verminderen van de COVID-19-incidentie, zijn screeningsprogramma's minder kosteneffectief (zie,, ). Het gebruik van dit virus op waarnemingspunten kan ook worden gebruikt voor: - informatie over de verspreiding van COVID-19 en andere luchtwegvirussen, zoals influenza en RSV. Multiplexe tests kunnen worden gebruikt voor: - informatie over de behandeling van immuungecompromitteerde mensen of mensen met ernstige ziekten in acute zorginstellingen - identificatie van het virus dat verantwoordelijk is voor mensen die in een combinatie van symptomen verkeren. Aangezien deze tests duurder zijn, moet voorrang worden gegeven aan mensen met het hoogste risico op ernstige resultaten, waar de testresultaten de behandeling en de zorg kunnen begeleiden, en waar de resultaten kunnen bijdragen aan de algemene virusbewaking van de luchtwegen. Dit kader is gebaseerd op de zich ontwikkelende inzichten op het gebied van de volksgezondheid, de veranderende context van de pandemie en de opkomende technologieën, waarbij gebruik wordt gemaakt van een brede aanpak waarbij gebruik wordt gemaakt van technieken voor tests, screening en bewaking, waarbij de weerbaarheid van de federale, provinciale en territoriale capaciteit wordt beschermd en uitgebreid. Het doel is de testmiddelen te richten op de meest relevante testsituaties of gevallen te gebruiken om specifieke problemen of doeleinden aan te pakken. - het vergemakkelijken van de brede toegang op korte termijn tot snelle tests op gebieden zoals scholen en werkplekken - het handhaven van de capaciteit voor het beheer van uitbraken om snel tests uit te voeren en in hotspots in te zetten - de nadruk te leggen op kwetsbare en prioritaire sectoren zoals vaccinatie en epidemiologie; de bewaking te handhaven - de capaciteit te behouden om nieuwe VoC's te detecteren, onder meer door middel van solide genomic surveillance, waarbij de nadruk ligt op de meest bedreigde gemeenschappen (bijvoorbeeld die met lage vaccinatiepercentages, kwetsbare bevolkingsgroepen) - de bewaking te garanderen in gebieden met een lage prevalentie voor vroegtijdige opsporing van gevallen, alsook door permanente opsporing en karakterisering van VoC's - het gebruik van geavanceerde bewakingssystemen en de uitbreiding van systemen voor vroegtijdige waarschuwing (bijvoorbeeld bewaking van fluwatch en afvalwater); Tijdens de gehele pandemie is een significante diagnostische testcapaciteit vastgesteld in heel Canada. Het is belangrijk om een robuuste capaciteit te behouden en snel op te kunnen treden in hotspots en te kunnen reageren op uitbraken. Aangezien naast COVID-19 andere luchtwegvirussen opduiken, zullen multiplextests nuttig zijn om snel COVID-19 te onderscheiden van andere luchtwegziekten. Tot op heden zijn er snelle tests gebruikt ter ondersteuning van de verspreiding van screenings naar bijvoorbeeld werkplekken, gemeenschapsinstellingen en scholen, ter ondersteuning van de verschuiving van het beheer van de pandemie naar herstel en heropening. Voortbouwend op de lessen die zijn geleerd uit screeningsprogramma's op de werkplek, kunnen deze sectoren ons helpen bij het verspreiden van kennis over ziektepreventie en gezondheidsbevorderende maatregelen op de werkplek. Daarnaast kunnen partnerschappen worden ingezet om het delen van gegevens te vergemakkelijken en om lacunes in de gegevens te vullen met betrekking tot test-, screening- en bewakingsprogramma's. De bewaking van gebieden met een lage verspreidingsgraad voor het vroegtijdig opsporen van COVID-19-gevallen en het opsporen en karakteriseren van varianten zal ook van cruciaal belang zijn. De inspanningen ter verbetering van de bewakingscapaciteit (bijvoorbeeld door het uitbreiden van afvalwater en genomic surveillance) zullen nuttig zijn voor de bewaking van COVID-19-niveaus en VoC's in een gemeenschap. De permanente bewaking moet ook de gevestigde systemen voor bewaking van ademhalingsvirussen (bijvoorbeeld fluwatch) versterken. Voortdurende actualiseringen van belangrijke richtsnoeren op basis van strikte wetenschappelijke integriteit zullen de evolutie van de testbenaderingen in Canada en de ondersteuning van jurisdicties bij het tijdige gebruik van beschikbare technologieën blijven centraal staan, aangezien de integriteit van de test- en screeningstrategieën wordt bevestigd door de gebruikers te verzekeren dat de beschikbare hulpmiddelen in Canada voldoen aan strenge veiligheidsnormen voor veiligheid en werkzaamheid. De aanbesteding en de introductie van tests zullen zich blijven concentreren op het waarborgen van een constante toegang tot apparatuur en benodigdheden voor tests en screening, waar dat gerechtvaardigd is. De voortzetting van de lopende werkzaamheden via de strategie voor gezondheidsgegevens van Pan-Canadian om de beschikbaarheid van tijdige en uitgebreide gegevens te waarborgen, zal het bewijs blijven leveren aan de besluitvorming door de regeringen. Tot slot is het van belang dat er naast sterke federale, provinciale en territoriale partnerschappen, relaties met belangrijke partners in de industrie en de wetenschappelijke gemeenschap ook snel en doeltreffend vooruitgang wordt geboekt, zoals wij weten, wat wij doen en wat wij gaan doen. Bij de continue actualisering van deze richtsnoeren zal gebruik worden gemaakt van sterke federale, provinciale en territoriale partnerschappen en samenwerkingsverbanden die belangrijke bestuursorganen stimuleren, waaronder het Special Advisory Committee. De richtsnoeren zullen ook profiteren van mogelijkheden om gebruik te maken van input en het vermogen om kennis in Canada en vanuit de rest van de wereld te mobiliseren. Kijken naar de toekomst Deze richtsnoeren zullen zich ontwikkelen naarmate de kennis- en risicobeheerstrategieën zich blijven aanpassen aan veranderende omstandigheden. De richtsnoeren voor de huidige en opkomende innovatieve test- en screeningtechnologieën zullen worden aangepast aan nieuwe informatie over hun prestaties in vaccinatiecontext en hoe zij voldoen aan de behoeften van verschillende bevolkingsgroepen. De epidemiologie van de pandemie en de algemene verspreiding van COVID-19 zullen zich ontwikkelen op basis van factoren als de verspreiding van COVID-19 en zijn VoC's, Canada's vaccinatiepercentages en de effecten van COVID-19 op kwetsbare bevolkingsgroepen. In vaccinatie- en niet-gevaccineerde bevolkingsgroepen zal de nieuwe technologie, waaronder de RADT's en zelftests, continu worden gebruikt voor het testen en testen, het toezicht en de reactie op uitbraken.

8ce81218d70f27f3c53a59a730dd000525a78907

cma

Hoofdstuk 8: Organisatie van de diensten

e5de06e08616854a9ac42478b344472d5d0caf03

cma

Immuniseringshandleiding Introductie Immunologie is de studie van de structuur en de werking van het afweersysteem. Vaccinologie is de wetenschap van de ontwikkeling van het vaccin en de wijze waarop het afweersysteem op vaccins reageert, evenals de continue evaluatie van de vaccinatieprogramma's, de veiligheid en de effectiviteit van het vaccin en de bewaking van de epidemiologie van de te voorkomen ziektes van het vaccin. Dit hoofdstuk geeft een kort overzicht van enkele van de belangrijkste begrippen van de immunologie en de vaccinologie zoals deze betrekking hebben op de vaccinatie. Een gedetailleerde evaluatie van de immunologie en de vaccinologie is buiten het bereik van de Canadese Immunisatiehandicap. Humane immuunsystemen, componenten van het immuunsysteem Een antigen is een stof die het lichaam kan herkennen als vreemde en die immuunreacties kan veroorzaken. De termen immunosuppressivgen en antigen worden vaak onderling gebruikt. Antibodieën zijn eiwitten die in het lichaam worden geproduceerd. Antibodies beschermen het lichaam tegen ziekte door: - binding van het oppervlakte van het antigen tegen de biologische activiteit (neutralisatie) Immuunreacties Immuun is het vermogen van het menselijk lichaam om zich te beschermen tegen besmettelijke ziekten. Het menselijk afweersysteem kan reageren op een enorme hoeveelheid en verscheidenheid aan buitenlandse antigenen en biedt immuniteit door middel van twee complementaire soorten van reacties: De aangeboren immuniteit is het eerste afweermechanisme van het lichaam dat onmiddellijk of binnen enkele uren na het intreden van een ziekteverwekker in het lichaam in het spel is. De aangeboren immuniteit bestaat uit fysieke barrières (huid en slijmvliezen); de fysieke afweer (temperatuur, lage pH en chemische bemiddelaars); de aan de proteïnes gerelateerde patroonherkenningsreceptoren op microben (d.w.z. de met de ziekteverwekker geassocieerde moleculaire patronen), alsmede de fagocytische en humorale inflammatoire reacties. De aangeboren immuniteit: + hangt niet af van eerdere blootstelling aan de ziekteverwekker + leidt niet tot een verbetering van het immuun geheugen + niet bij herhaalde blootstelling aan de ziekteverwekker. - De adaptieve immuniteit is het tweede afweerniveau van het lichaam, dat zich ontwikkelt als gevolg van een infectie met een pathogeen of na vaccinatie. De cellen van het adaptieve afweersysteem omvatten gespecialiseerde witte bloedlichaampjes (B- en T-lymfocyten) die kunnen bijdragen tot ofwel cel-gemedieerde immuniteit ofwel antilichaam-gemedieerde (humorale) immuniteit: - Cel-gemedieerde immuniteit biedt bescherming door middel van de activatie van T-cellen die geïnfecteerde gastcellen kunnen vernietigen of andere immuuncellen kunnen stimuleren om direct pathogenen te vernietigen. - Antibody-gemedieerde (humorale) immuniteit biedt bescherming door middel van de activatie van B-cellen die antistoffen produceren. Immuniserende middelen Immunisering verwijst naar het proces waarbij een persoon wordt beschermd tegen een ziekte door middel van blootstelling aan immuniserende middelen. Immuniserende middelen worden ingedeeld als actief of passief, afhankelijk van het proces waarmee zij immuniteit verlenen; preventie van ziekte door middel van het gebruik van immuniserende middelen wordt immunoprofylaxe genoemd. Actieve immunisering is de inherente productie van antistoffen tegen een specifiek middel na blootstelling aan het antigen door middel van vaccinatie. Actieve immuniserende middelen worden gewoonlijk aangeduid met vaccins. Zie deel 4 voor informatie over actieve vaccins. Passieve vaccinatie houdt de overdracht in van voorgevormde antistoffen, van de ene persoon naar de andere of van een dierlijk product, om onmiddellijk tijdelijke bescherming tegen besmetting te bieden of om de ernst van de ziekte veroorzaakt door het besmettelijk middel te verminderen. De bescherming die wordt geboden door passieve vaccinatie is tijdelijk omdat de overgedragen antistoffen in de loop der tijd afbrokkelen. Passieve vaccinatie kan optreden door transplacentaire overdracht van maternale antistoffen aan de zich ontwikkelende foetus, of het kan worden geleverd door het systeem van een passief immuniserend middel. Naast het actieve bestanddeel (antigen in geval van vaccins of antilichaam in geval van immunoglobulinen), kunnen immuniserende middelen extra ingrediënten bevatten, zoals conserveermiddelen, additieven, adjudaten en sporen van andere stoffen. Een ideaal vaccin is: een veilig vaccin met minimale schadelijke effecten; een doeltreffend middel om een leven lang tegen ziekten te beschermen na een eenmalige dosis die bij de geboorte kan worden toegediend; goedkoop; stabiel tijdens transport en opslag; en eenvoudig te gebruiken. Sommige vaccins komen dichter bij het voldoen aan deze criteria dan andere. Hoewel elk vaccin zijn eigen voordelen en risico's heeft, en indicaties en contra-indicaties, bieden alle vaccins bescherming tegen de ziekte waarvoor zij zijn gecreëerd. De vaccins worden ingedeeld naar het type actief bestanddeel (antigenen) dat ze bevatten en zijn meestal ingedeeld in twee groepen: levende verzwakte vaccins en niet-levende vaccins: Aangezien het middel zich binnen de vaccinontvanger repliceert, lijkt de stimulus voor het afweersysteem meer op die van de natuurlijke infectie, wat leidt tot een langere en bredere immuniteit dan bij andere vaccintypes kan worden bereikt. Vanwege de sterke immuunreactie, levende verzwakte vaccins, behalve de oraal toegediende vaccins, produceren doorgaans immuniteit bij de meeste ontvangers van één dosis; echter, een tweede dosis helpt ervoor te zorgen dat vrijwel alle vaccinontvangers worden beschermd, omdat sommige personen misschien niet op de eerste dosis reageren. - Niet-levende vaccins bevatten gehele geïnactiveerde (gedode) bacteriën of virussen, delen daarvan, of producten die zijn verwijderd door bacteriën die zijn gemodificeerd om de pathogène effecten daarvan te verwijderen (toxidanten); niet-levende vaccins kunnen de ziekte veroorzaken die zij moeten voorkomen. Omdat de immuunreactie op niet-levende vaccins minder kan zijn dan die van levende organismen, hebben zij vaak adjuvans en meervoudige doses nodig. De eerste doses primeren het afweersysteem en worden primaire vaccinatie of de primaire reeks genoemd. Passieve vaccinatie met immuunglobulinen biedt bescherming wanneer vaccins voor actieve vaccinatie niet beschikbaar zijn of indien dit is gecontra-indiceerd, of in bepaalde gevallen wanneer niet-geïmmuniseerde personen zijn blootgesteld aan het infectieuze middel en een snelle bescherming nodig is (na blootstelling aan immuunprofylaxe). Passieve vaccinatie heeft ook een rol in het beheer van immuungecompromitteerde mensen die mogelijk niet adequaat kunnen reageren op vaccins of voor wie levende vaccins kunnen worden gecontra-indiceerd. De duur van de gunstige effecten van passieve anti-immuniseringsmiddelen is relatief kort en de bescherming kan onvolledig zijn. Er zijn twee soorten anti-lichaamspreparaten beschikbaar: - standaard immunoglobuline (Ig) van menselijke oorsprong, soms aangeduid met de term " immuun-immune globuline", of "gamma-globuline" - Specifieke immunoglobulines van menselijke of dierlijke oorsprong, of geproduceerd met behulp van recombinant-DNA-technologie - hoge titers van specifieke antistoffen tegen een bepaald micro-organisme of zijn toxine. De standaard humane Ig, GamaSTAN, is een steriele, geconcentreerde oplossing voor intramusculaire injectie (IM) met 15% tot 18% Ig. Het is verkregen uit gepoold menselijk bloed van gescreende donoren en bevat voornamelijk IgG met kleine hoeveelheden IgA en IgM. Subcutane (Sc) en intraveneuze (IV) Ig-bereidingen worden hoofdzakelijk gebruikt voor continue passieve vaccinatie voor personen met een geselecteerde aangeboren of verworven Ig-tekorttoestand en als een immuunmodulator bij bepaalde ziekten. Specifieke immunoglobulinen zijn afgeleid van de samengevoegde sera van mensen met antistoffen tegen specifieke infectieuze stoffen; antisera van paarden die hyper-geïmmuniseerd zijn tegen een specifiek organisme wanneer menselijke producten niet beschikbaar zijn; of recombinant-DNA-technologie. Immunoglobulinen uit menselijke of dierlijke bronnen worden gemaakt door meer dan één B-celkloon (polyclonaal) en kunnen zich binden aan heterogene antigenen. Antistoffen die door middel van recombinant-DNA-technologie worden geproduceerd, zijn afkomstig van een enkele kloon van B-cellen (monoclonal) en zijn specifiek voor slechts één antigeen. Er is een monoclonaal antigenproduct beschikbaar ter voorkoming van besmetting met het ademhalingssyncytair virus (RSV). De eerste stappen in de ontwikkeling van een vaccin omvatten de identificatie van het micro-organisme of het gif dat een aanzienlijke ziektelast veroorzaakt bij de bevolking, en het inzicht in de biologische mechanismen die zich voordoen bij de ontwikkeling van de ziekte (pathogenese); zodra de ziekteverwekker en de pathogenese worden begrepen, wordt onderzoek gestart naar de mogelijkheid om een vaccin te ontwikkelen om de incidentie, de ernst of de ernst van de ziekte te verminderen. Pre-klinisch laboratoriumonderzoek wordt uitgevoerd om te verzekeren dat het kandidaat-vaccin de immuunreactie produceert die nodig is om ziekte te voorkomen en geen toxiciteiten heeft die het gebruik ervan bij mensen zouden kunnen verhinderen. Klinische studies (human studies) gaan vervolgens door middel van verschillende fasen waarbij geleidelijk meer studiepersonen betrokken zijn. In deel 2 worden de pre-klinisch en het klinische onderzoek beschreven en de bijbehorende regulerende vereisten beschreven om de gegevens en productkwaliteit van vaccins te waarborgen. Het vaccin werkt op individueel niveau om de geïmmuniseerde persoon tegen de specifieke ziekte te beschermen, evenals op populatieniveau om de incidentie van de ziekte in de populatie te verminderen, waardoor de blootstelling van gevoelige personen en de daaropvolgende ziekte wordt verminderd. Hoewel de primaire graadmeter voor de werkzaamheid op individueel niveau optreedt, is er ook belangstelling voor het verminderen of zelfs elimineren van de ziekte op populatieniveau. # Hoe vaccins op individueel niveau werken Het gebruik van een vaccin-antigen activeert een inflammatoire reactie die aanvankelijk wordt gemedieerd door het aangeboren afweersysteem en breidt zich vervolgens uit tot het adaptieve afweersysteem door middel van de activatie van T- en B-cellen. Terwijl de meeste vaccins bescherming bieden door middel van de inductie van humorale immuniteit (primair via B-cellen), werken sommige vaccins, zoals BCG- en levende herpeszostervaccins, voornamelijk door middel van celgemeende immuniteit (primair, hoewel T-cellen). De langdurige immuniteit vereist de persistentie van antistoffen, of het aanmaken en onderhouden van antigeen-specifieke geheugencellen (priming) die snel kunnen reactiveren om een effectieve immuunreactie te produceren bij latere blootstelling aan hetzelfde of soortgelijk antigeen. Na de meeste vaccins is gebleken dat de preventie van besmetting hoofdzakelijk samenhangt met de productie van antigen-specifieke antistoffen. De hoeveelheid en de functionele activiteit van de antistoffen kunnen worden gemeten met behulp van serologische analyses, zoals de met het enzym verbonden immunosorberend assay (ELISA), de serumbactericide antistof assay (SBA) en de opsonofagocytische assay (OPA). In gevallen waarin een correlatie van de bescherming niet kan worden vastgesteld, kan een vervangende (surrogaat) immuunmarker worden gebruikt. Surrogaatmarkers kunnen niet direct worden gekoppeld aan bescherming tegen infectie of ziekte. Bijvoorbeeld vaccins tegen rotavirus produceren zowel mucosale als serumantilichaampjes. Terwijl de anti-antilichaampjes in het bloed niet direct tegen rotavirus worden beschermd, dienen ze als surrogaat van bescherming omdat mucosale antistoffen moeilijk te meten zijn. De seroprotectie is een vooraf vastgestelde antistofconcentratie als gevolg van vaccinatie, waarbij de kans op besmetting klein is. De seroprotectieve concentratie van het vaccin verschilt afhankelijk van het vaccin. De werkzaamheid van het vaccin op het niveau van de bevolking van het vaccin verwijst naar het vermogen van het vaccin om ziekten te voorkomen bij mensen die in gecontroleerde studies zijn vaccinerend. De werkzaamheid van het vaccin is gebaseerd op het vermogen van het vaccin om ziekten bij mensen in de "werkelijke wereld" te voorkomen. De immuniteit van het vaccin verwijst naar de immuniteit van een bevolkingsgroep tegen een specifieke besmettelijke ziekte. De weerstand van deze populatie tegen de verspreiding van een besmettelijke ziekte is gebaseerd op het percentage mensen dat immuun is en de waarschijnlijkheid dat zij die nog gevoelig zijn, in contact komen met een geïnfecteerde persoon. Het reproductienummer (R0), ook wel het basisreproducerend percentage genoemd, wordt gedefinieerd als het gemiddelde aantal overbrengingen dat verwacht wordt van een enkel primair geval dat in een volledig gevoelige populatie wordt ingebracht. De ziektes die zeer besmettelijk zijn, hebben een hoge R0 (bijvoorbeeld mazelen) en vereisen een hogere vaccinatie (vaccin) dekking om de immuniteit van de veestapel te verkrijgen dan een ziekte met een lagere R0 (bijvoorbeeld rubella, haemophilus-influenza-type b). Immunisatiedekking heeft betrekking op het percentage van de populatie (hetzij globaal, hetzij voor bepaalde risicogroepen) dat is geïmmuniseerd tegen een ziekte. Om de overdracht van een bepaalde ziekte te stoppen, moet er tenminste een bepaald percentage (1 minus 1/R0) van de populatie immuun voor de ziekte zijn. - In het algemeen leidt de antistofreacties op vaccins tot een snelle afname, maar niet alle (bijvoorbeeld Hepatitis B) vaccins. - In oudere leeftijd leiden de immuunreacties tot een daling (immunosenescence) en kunnen zij leiden tot een vermindering van de sterkte en de persistentie van antilichaamreacties op vaccins en in een verhoogde incidentie en ernst van infectieuze ziekten. Epidemiologie geeft informatie over de verspreiding en determinanten van ziekten. Epidemiologie geeft informatie over de eerste stappen in de ontwikkeling van het vaccin door beschrijving van de ziekten veroorzaakt door een ziekteverwekker in een bepaalde populatie en geeft aan dat er behoefte is aan ontwikkeling van het vaccin. Aangezien een vaccin in de populatie wordt geïntroduceerd, controleert epidemiologie het effect van het vaccin in de populatie door het beschrijven van veranderingen in de ziektelast en de pathogenen die deze ziekte veroorzaken. Epidemiologie kan ook informatie verschaffen over de dekking van het vaccin en de veiligheid van het vaccin. Surveillance is het proces van systematische verzameling, ordelijke analyse, evaluatie en rapportage van epidemiologische gegevens ter informatie over ziektebestrijdingsmaatregelen of beleidsbeslissingen, of beide. Surveillance van ziektes die kunnen worden voorkomen, met inbegrip van vaccinatie en vaccinveiligheid, is noodzakelijk om: - te kunnen bepalen en gekwantificeerde risicofactoren te ontwikkelen om adequate controle op overdraagbare ziekten mogelijk te maken. Het bepalen van de ziektelast is belangrijk bij het stellen van de prioriteiten voor de vaccinatie. De ziektelast omvat: de prevalentie (het totaal aantal gevallen van een ziekte in een geografisch gebied); de incidentie (het aantal nieuwe gevallen van een ziekte in een geografisch gebied gedurende een bepaalde periode); de leeftijd of risicogroep die het meest getroffen is (bijvoorbeeld kinderen, kinderen, volwassenen, ouderen, immuungecompromitteerde personen); de ernst van de ziekte (bijvoorbeeld gemeten aan de tijd die gemist is door het werk, ziekenhuisopname, complicaties of overlijden); en de risicofactoren voor ziekten die overwogen dienen te worden; deze factoren zijn met name van belang bij het maken van vaccinaanbevelingen met betrekking tot: - bevolkingsgroepen die gevoelig zijn voor de ziekte en die directe bescherming van een vaccin vereisen; en - bevolkingsgroepen die indirecte bescherming nodig hebben door middel van runderonschendbaarheid omdat zij gevoelig zijn voor de ziekte, maar niet de ideale doelgroep zijn om het vaccin te krijgen. De evaluatie van de vaccinprogramma's is het systematische onderzoek van de structuur, de activiteiten of de resultaten van de volksgezondheidsprogramma's. Er wordt onderzocht of er activiteiten worden uitgevoerd zoals gepland en de resultaten zoals bedoeld, en waarom. Evaluatie kan helpen bij het ondersteunen van programma-implementatie en voortbouwen op de programmabewakingsactiviteiten die momenteel worden uitgevoerd door vaccinatieprogramma's om te beoordelen of de programmadoelstellingen zijn bereikt. Toekomst van de Vaccinologie De huidige wetenschappelijke vooruitgang op het gebied van biotechnologie, genetica, immunologie en virologie biedt nieuwe hulpmiddelen voor de ontwikkeling van vaccins. Deze kennis biedt de basis voor het verbeteren van de effectiviteit van bestaande vaccins, evenals de ontwikkeling van nieuwe systemen voor de afgifte van vaccins en vaccins. Deze middelen kunnen worden gebruikt in een volledig ander goedaardig virus of virus, dat vervolgens kan worden gebruikt om de gastheer te infecteren en een veilige actieve toevoer van de doelantigenen ter bevordering van sterke immuniteit. - DNA-vaccins: De DNA-sequenties die coderen voor antigenen die pathogeen bevatten kunnen worden opgeslagen op een bacterie-plasmide, dat vervolgens in de gastcellen wordt opgenomen na injectie van het DNA-plasmide. De onschadelijke vaccinantigenen kunnen dan actief worden geproduceerd door gastcellen. - Recombinant subunit-vaccins: verschillende vaccins worden momenteel geproduceerd in kippeneieren, maar er zijn recombinant-DNA-technologieën ontwikkeld die het mogelijk maken vaccinproteïnen uit te drukken via gecontroleerde instellingen, waaronder insecten, planten, gisten en zoogdieren. Bij de ontwikkeling van nieuwe screeningstechnieken kan het mogelijk zijn om afzonderlijke vaccins te voorzien van vaccins die op hun afweersysteem zijn afgestemd, waardoor de immunogeniteit of de effectiviteit van het vaccin wordt verbeterd, waardoor falen van het vaccin of ongewenste voorvallen kunnen worden voorkomen. - Adjuvante technieken: er worden nieuwe anti-antigenen ontwikkeld die het type immuunreactie (humoral versus cell-medied) dat gewenst is om specifieke pathogenen te elimineren, kunnen een betere immuniteit bieden en kunnen leiden tot een lagere dosis antigen in het vaccin. Bovendien is nieuw onderzoek naar het aangeboren immuunsysteem gericht op de ontwikkeling van hulpmiddelen die een beter gebruik maken van aangeboren immuunmechanismen voor het sturen van adaptieve immuniteit.

b52b8123bf766d24b33916d4b23ac325b3cc8261

cma

Aanbeveling over herhaalde seizoens-influenzavaccins Aanbeveling over herhaalde seizoens-influenzavaccins Preambule Het nationaal adviescomité voor vaccinatie (NACI) is een extern adviesorgaan dat het bureau voor volksgezondheid van Canada (PHAC) voorziet van onafhankelijk, permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies in antwoord op vragen van PHAC met betrekking tot vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft PHAC het mandaat van NACI uitgebreid tot de systematische overweging van programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor openbaar gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau te vergemakkelijken. De aanvullende factoren die systematisch door NACI worden overwogen, zijn onder meer: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Deze verklaring bevat onafhankelijke adviezen en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt verspreid voor informatiedoeleinden. De mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hier worden uiteengezet, kunnen afwijken van die welke zijn opgenomen in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. De fabrikant heeft om goedkeuring van de vaccins verzocht en alleen bewijsmateriaal verstrekt over de veiligheid en de werkzaamheid ervan wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. De NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid van de PHAC inzake belangenverstrengeling, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. Vóór de COVID-19-pandemie was de ziekte van de luchtwegen in eerste instantie veroorzaakt door het virus van de Influenza A en B. De last van de griep varieert van jaar tot jaar. Vóór de COVID-19-pandemie was influenza verantwoordelijk voor naar schatting 12.200 ziekenhuisopnames en 3.500 sterfgevallen per jaar in Canada. Influenza-influenza wordt jaarlijks herhaald vanwege de verminderde immuniteit en de neiging van griepvirussen om regelmatig te muteren, waarbij veranderingen in de vaccinformulering nodig waren. In sommige studies uit verschillende griepseizoenen is gebleken dat het gebruik van het seizoensvaccin in een of meerdere voorgaande seizoenen de effectiviteit van het vaccin tegen stammen die in het huidige seizoen circuleerden kan verminderen, terwijl andere studies dat niet hebben gedaan. De jaarlijkse vaccinatie van de griep vermindert de morbiditeit en de sterfte in verband met de infectie van de griep. Al met al toont het bewijs geen verschil in de effectiviteit van de herhaalde vaccinatie in vergelijking met de vaccinatie in het huidige seizoen. Van alle seizoenen die in veel onderzoeken werden onderzocht, werd slechts gedurende twee seizoenen herhaalde vaccinatie gedurende seizoenen geassocieerd met een verminderde effectiviteit tegen A(H3N2), in vergelijking met vaccinatie in het huidige seizoen alleen. Een verdere evaluatie van de effecten van herhaalde vaccinatie van de griep op de werkzaamheid van het vaccin (Ve) is noodzakelijk omdat er op dit moment geen voorspelbare associatie bestaat die de beslissingen over het vaccinatieprogramma van jaar tot jaar kan doen. Influenza is een ademhalingsziekte die voornamelijk wordt veroorzaakt door virussen van influenza A en B. Voor de COVID-19-pandemie werd geschat op ongeveer 12.200 ziekenhuisopnames en 3.500 sterfgevallen per jaar in Canada. Hoewel de epidemiologie van de griep in de loop van de COVID-19-pandemie is veranderd, beveelt het National Advisory Committee on Immunization (NACI) jaarlijks voor iedereen 6 maanden en ouder aan dat er geen contra-indicaties zijn voor het vaccin. Influenza-influenza moet jaarlijks worden herhaald vanwege het afnemen van vaccin en infectie-influenza-influenza in de loop van de tijd, en omdat influenza-virussen vaak antigeniciteitsdrift ondergaan. Er is echter een groeiend aantal aanwijzingen dat de mogelijke negatieve effecten van herhaalde seizoensinfluenza-influenza op het huidige seizoen onderzocht zijn. Dit probleem is voor het eerst onderzocht in de jaren '70, en sindsdien hebben verscheidene studies aangetoond dat eerdere vaccinaties negatieve gevolgen kunnen hebben voor het huidige seizoen van de influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenzaV5. In samenwerking met een federale referentiebibliotheek van de Health Library of Health Canada en PHAC is er een a priori zoekstrategie ontwikkeld die de zoektermen voor "influenza", "herhaalde vaccinatie", "systematic review" en "meta-analyse" omvat. De volledige zoekstrategie is terug te vinden in. De zoekopdracht was beperkt tot studies gepubliceerd in de Engelse of Franse taal en tot een publicatiedatum van 2016 tot juni 2019. De NACI was reeds op de hoogte van twee systematische reviews die in het jaar 2017 gepubliceerd werden; daarom werd de zoektocht beperkt tot systematische reviews (SR's) en meta-analyses (MA's) gepubliceerd in 2016 of later om te garanderen dat eventuele bijkomende recente en relevante SRS/MA's werden vastgelegd. Als de samenvatting en titel van de gegevens die in de databank zijn opgevraagd, of als het niet mogelijk was om de ontvankelijkheid te bepalen op basis van de abstracte en titel, werd de volledige tekst beoordeeld op basis van de ontvankelijkheid. Twee screened titels, abstracts en volledige teksten voor de subsidiabiliteit. Volledige teksten die aan alle inclusiecriteria voldeden, werden verder beoordeeld op de relevantie van de SR/MA's, vergeleken met de PCO's die a priori door de NACI Influenza Working Group zijn geformuleerd (hierboven beschreven) en voor kwaliteit. SR's/MA's die niet voldoende relevant werden geacht voor NACI's doeleinden of onvoldoende kwaliteit waren, werden uitgesloten van de synthese. Deze benadering van de systematische evaluaties in de richtsnoeren voor de volksgezondheid was gebaseerd op de methodologie die werd voorgesteld in het kader van een Framework for Rating Evival in Public Health (PRECEPT) en werd oorspronkelijk ontwikkeld door de United States Agency for Health Research and Quality (AHRQ). ASTAR 2, een instrument dat speciaal is ontworpen om de SR/MA-kwaliteit te onderzoeken. SR's/MA's waarvoor critici veel ernstige bedenkingen hadden op het gebied van ASTAR 2-domeinen, zouden worden uitgesloten. Het onderzoek omvat alleen niet-humane studies; 4. De datum van publicatie van het onderzoek is voor 2016. De gegevens uit de opgenomen SR's/MA's zijn verkregen met behulp van een sjabloon met variabelen die a priori gedefinieerd zijn. Er werd aangenomen dat de samengevoegde effectschattingen van SR's/MA's samengevoegde, niet-correcte schattingen vertegenwoordigden, tenzij anders vermeld. De kwaliteitsevaluatie en de gegevenswinning werden onafhankelijk door twee beoordelaars ingevuld. Door middel van een uitgebreide literatuuronderzoek uitgevoerd op 27 oktober, en bijgewerkt op 3 juni 2019, werden vijf SRS/MA's geïdentificeerd die in aanmerking komen voor opname in de synthese van bewijsmateriaal; twee via Medline, één via PROSPERO, en twee die eerder door deskundigen waren geïdentificeerd. Alle vijf geïdentificeerde SRS's/MA's die voldoende zijn afgestemd op de PICO van dit overzicht. Geen nieuwe of lopende SRS'en/MA's die in aanmerking komen voor opneming werden geïdentificeerd via aanvullende Prospero-zoekupdates die tot maart 2022 werden uitgevoerd. Een volledige PRISMA-stroomschema is te vinden in, en een volledige lijst van uitgesloten studies en redenen voor uitsluiting is op verzoek beschikbaar. Geen van de SRS/MA's omvat primaire studies die de immunogeniteit beoordeelden. De SR's/MA's van Bartoszko et al., Morimoto et al., en Ramsay et al. waren qua kwaliteit niet vergelijkbaar met de SR's/MA's die werden uitgevoerd door Bartoszko et al. De SR's/MA's, uitgevoerd door Belongia et al., werden geacht van mindere kwaliteit te zijn, vooral omdat er geen gedocumenteerd risico op vooroordeel (RoB's) was beoordeeld op de onderzoeken die werden uitgevoerd. Geen van de SR's/MA's omvatte echter een lijst van uitgesloten studies of rapporteerde de financieringsbronnen voor opgenomen primaire studies. Bovendien gaf geen van de SR's/MA's een volledig onderzoek naar heterogeniteitsniveau binnen de resultaten; de meeste studies werden echter besproken over belangrijke, niet-gemeten factoren die van invloed zouden zijn op de VE's in de discussie (b.v. de geschiedenis van de natuurlijke infectie). SR/MA, uitgevoerd door Caspard et al., had een groot aantal ernstige problemen op vrijwel alle AMSAR 2-gebieden. Er werd met name geen bewijs geleverd voor het ontwerp a priori, de selectie van studies en het extraheren van gegevens werden niet in tweevoud uitgevoerd, er werd geen kwaliteitsbeoordeling gespecificeerd en heterogeniteit werd niet beoordeeld. Daarnaast werd er een model gebruikt voor de vaststelling van de werkzaamheid van de anti-influenza-vaccins, dat gezien de verwachte verschillen in schattingen over de verschillende seizoenen niet geschikt zou zijn; een model voor willekeurige effecten dat de voorkeur kreeg en werd gebruikt in alle andere SRS/MA's. Vanwege de beperkingen van de Caspard et al. SR/MA met betrekking tot deze AMSAR 2-domeinen, werd deze SR/MA uitgesloten van de synthese van bewijsmateriaal. Gedeeltelijk: SR/MA's DICO komt gedeeltelijk, maar niet volledig overeen met de DICO van dit overzicht. Inbegrepen: SR/MA vermeldt expliciet als inclusiecriteria; Uitgesloten: SR/MA vermeldt expliciet als uitsluitingscriteria; onbekend: SR/MA noemt niet expliciet inclusie-/uitsluitingscriteria; opname-/uitsluitingscriteria kunnen al dan niet uitsluiten van het opnemen/uitsluiten van studies. De twee studies die de kwaliteit van de opgenomen observationele studies beoordeelden, wezen uit dat de RoB voor opgenomen observationele studies laag was volgens de Newcastle-Ottawa Scale. Volgens de door het laboratorium bevestigde infectie met influenza (LCI) uit randomized controlled trials (RCT's) waaronder Bartoszko et al. werd door de auteurs een ernstige RoB vastgesteld, volgens het RoB-instrument van Cochrane voor RCT's, vanwege het onjuist verbergen van toewijzingen, het verlies aan follow-up en particuliere of onduidelijke financiering. Van de RCT-onderzoeken die door Morimoto et al. waren opgenomen, dachten de auteurs echter dat er drie een hoge RoB hadden, twee een lage RoB en drie een onduidelijke RoB. Twee van de SR's/MA's omvatten primaire studies met RCT en observationele ontwerpen, waarvan er één uitsluitend RCT's omvatten, en één enkel observationele studies. Een test-negatieve case-control ontwerp was het meest voorkomende type van observationele studie ontwerp van de inbegrepen primaire studies. De SR/MA uitgevoerd door Bartoszko et al. had de minst restrictieve onderzoekscriteria en omvatte het grootste aantal studies. Twee SR's/MA's omvatten alleen primaire studies die bevestigden dat de infectie met influenza door RT-PCR door RT-PCR. Bartoszko et al. omvatten studies die bevestigden dat besmetting met influenza door RT-PCR of viruscultuur als primaire uitkomst, en met enige laboratoriummethode als secundaire uitkomst. uitgevoerd. Alle vier SR's/MA's die werden opgenomen, bevatten een systematische evaluatie en een meta-analyse van de effecten van herhaalde vaccinaties op de werkzaamheid of effectiviteit van het vaccin, en analyseerden de bevindingen van in totaal 24 unieke primaire onderzoeken. Er was substantiële overlapping in de primaire onderzoeken die in de SR's/MA's waren opgenomen, met bevindingen uit 24 van de 48 primaire onderzoeken (50%) die in meer dan één SR/MA werden beoordeeld. Alle vier SR's/MA's rapporteerden samengevoegde effectschattingen voor de werkzaamheid van het vaccin of de effectiviteit van herhaalde vaccinatie met behulp van een model voor willekeurige effecten; elk van hen gebruikte echter een andere methode om primaire onderzoeksgegevens te combineren. Het bewijs voor de werkzaamheid van het vaccin en de effectiviteit van herhaalde vaccinaties in vergelijking met vaccinaties in het huidige seizoen waren over het algemeen slechts in twee opeenvolgende seizoenen negatief of positief in vergelijking met het huidige seizoen; er waren echter twee omstandigheden waarin een mogelijk negatief effect werd aangetoond. Eén SR/MA vertoonde in twee opeenvolgende seizoenen een samengevoegd negatief effect op de vaccinatie van VE tegen influenza A(H3N2) in het seizoen 2010-2011, en een andere SR/MA vond een samengevoegd negatief effect op VE tegen influenza A(H3N2) in het seizoen van 2014-2015. Bovendien was de kans dat het vaccin gedurende meerdere (drie of meer) opeenvolgende seizoenen werd toegediend statistisch significant groter toen het seizoensinfluenzavaccin werd toegediend, vergeleken met het huidige seizoen. Drie SR's/MA's rapporteerden een gepoolde VE-stratiated volgens het type influenza en het subtype waarin deelnemers werden vergeleken die in het voorafgaande en het lopende seizoen waren vaccineerd met deelnemers die alleen in het huidige seizoen werden vaccin. Dit resultaat was consistent toen de OR werd berekend aan de hand van schattingen van de RCT's, waarbij geen statistisch significant verschil werd vastgesteld in gecorrigeerd VE tegen influenza A(H1N1), toen de vaccinatie in twee opeenvolgende seizoenen alleen werd vergeleken met vaccinatie in het huidige seizoen (gepoolde VE-verschillen: 3%, 95% CI: -8 tot 13%, I2: 0%). I2: 0%). Influenza A(H1N1): Alle drie SRS/MA's hebben het effect beoordeeld van herhaalde vaccinatie op VE tegen influenza A(H1N1). Bellowia et al. uitgesloten van studies die het huidige seizoen van de seizoensgebonden influenza vóór 2009 rapporteerden; daarom zijn de schattingen specifiek gebaseerd op de VE tegen influenza A(H1N1)pdm09, terwijl Ramsay et al. en Bartoszko et al. in elk seizoen samengevoegde schattingen voor VE tegen influenza A(H1N1). De meta-analyses uitgevoerd door Bashia et al. en Ramsay et al. beoordeelden het effect van het ontvangen van seizoensinfluenzavaccin in de huidige en voorafgaande seizoenen, terwijl de samengevoegde schattingen van Bartoszko et al. ook schattingen omvatten van studies die het effect beoordeelden van het ontvangen van seizoensinfluenzavaccin in de huidige seizoenen en van seizoensinfluenza en monovalent pandemievaccin in de voorafgaande seizoenen. Influenza B: Alle drie SR's/MA's hebben het effect beoordeeld van herhaalde seizoensvaccinatie op VE tegen influenza B. De SR's/MA's hadden vergelijkbare resultaten, waarbij geen duidelijk verschil werd aangetoond tussen vaccinatie in twee opeenvolgende seizoenen en vaccinatie in het huidige seizoen alleen voor influenza B. Er waren geen statistisch significante verschillen in de seizoenspecifieke schattingen voor aangepaste VE tegen influenza B tussen vaccinatie in twee opeenvolgende seizoenen en vaccinatie in het huidige seizoen, alleen in de analyses door Ramsay et al., behalve voor de totaalseizoenen samengevoegde VE-schatting waarbij de bovengrens van de CI dicht bij nul lag (gepoolde VE-verschillen: -11%, 95% CI: -20 tot -2%, I2: 0%). VE: 61%, 95% CI: 43 tot 74%, I2: NR). Objectia et al. was de enige SR/MA die aangifte deed van de verschillende influenza B-lijnen; de auteurs vonden vergelijkbare Niet-gezuiverde VE tussen de twee groepen tegen influenza B/Yamagata en tegen B/Victoria. Influenza A(H3N2): De resultaten van de SRS/MA's waren echter niet consistent, vergelijkbaar met de bevindingen voor influenza A(H1N1), Bartoszko e.a., hebben geen statistisch significant verschil gevonden tussen deelnemers die in het huidige en het voorafgaande seizoen een influenzavaccin kregen in vergelijking met deelnemers die het vaccin enkel in het huidige seizoen kregen. Drie van de vier SR's/MA's onderzochten de VE gestratificeerd volgens het influenza-seizoen. Objectia et al. geëvalueerde gepoolde VE tegen influenza A(H1N1)pdm09 in 2010-2011 en 2013-2014 en tegen influenza A(H3N2) in 2014-2015. Ramsay et al. geëvalueerde VE tegen influenza A(H1N1) en B in 2010-2011 tot en met 2014-2015 en tegen influenza A(H3N2) in 2007-2008, 2011-2012, 20122013 en 2014-2015; echter niet alle analyses omvatten gegevens uit meer dan één primaire studie. Bartoszko et al. beoordeelden het effect van herhaalde vaccinatie op VE tegen influenza A(H3N2) gedurende negen verschillende griepseizoenen (2008-2009 tot en met 2016-2017), maar rapporteerden slechts een effectschatting voor het seizoen 2010-2011 en beschrijvingen van de resultaten voor de andere seizoenen. In het seizoen 2015-2014: Ramsay et al. werd vastgesteld dat herhaalde vaccinatie statistisch significant minder werkzaam was tegen influenza A(H3N2) dan vaccinatie in het huidige seizoen in het huidige seizoen, alleen in het seizoen 2015-2014 (gepoolde aangepaste VE-verschillen: -54%, 95% CI: -88 tot -20%, I2: 29%). Belongia et al. vond dat hoewel de richting van de puntschattingen voor vaccinatie in twee opeenvolgende seizoenen en voor vaccinaties in het huidige seizoen slechts verschilde, de CI's voor de twee schattingen sterk overlapten, tot het punt dat de CI's van de ene schatting volledig de andere hadden. De trend leek echter te volgen, zoals blijkt uit de andere SRS/MA's. Geen van de SR's/MA's heeft statistisch significante verschillen in vet vastgesteld tussen vaccinatie in het huidige en het voorafgaande seizoen en vaccinatie in het huidige seizoen alleen voor influenza A(H1N1), A(H3N2), of B in een specifiek griepseizoen, afgezien van de twee hierna genoemde gevallen (gegevens niet getoond, verwijzen naar de oorspronkelijke onderzoeken voor alle details). 20102011: Bartoszko et al. heeft een post-hoc subgroep meta-analyse van niet-gezuiverde schattingen per seizoen afgerond, en heeft vastgesteld dat gedurende het seizoen 2010-2011 de kans dat LCI A(H3N2) gedurende twee opeenvolgende seizoenen statistisch significant hoger was dan de vaccinaties in het huidige seizoen (OR: 1.98, 95% CI: 1,32 tot 2,977%, I2: 0%) (I2 schatting ontvangen op verzoek). Alleen de SR/MA van Bartoszko et al. heeft gedurende drie of meer achtereenvolgende seizoenen de griepziekte beoordeeld, waarbij de auteurs het huidige seizoen van de personen die achtereenvolgens over drie, vier of meer seizoenen werden vaccin, en vijf of meer griepseizoenen vergeleken met de personen die in het huidige seizoen alleen zijn vaccin, door gegevens te verzamelen van twee RCT's (5 schattingen) en 34 waarnemingsonderzoeken (36 schattingen). In waarnemingsonderzoeken werden de niet-gezuiverde odds van medisch attended, LCI' s verzameld onder personen die in drie (OR: 1.97, 95% CI: 1,14 tot 3,39%, I2: 60%), vier of meer (OR: 1.40, 95% CI: 1,03 tot 1,88%, I2: 54%) en vijf of meer (OR: 1,57, 95% CI: 1,57, 95% CI: 1,23 tot 2,02%, I2: 5%) opeenvolgende seizoenen waren alleen hoger dan die van individuen die in het huidige seizoen werden ingedeeld. In vergelijking met de vaccinaties in het huidige seizoen alleen (OR: 1,06, 95%-BI: 0,65 tot 1,75%, I2: 0%). De auteurs stelden vast dat de kans dat LCI gedurende twee opeenvolgende seizoenen alleen voor geïnactiveerde influenzavaccins (IIV) werd gebruikt, niet statistisch significant was. De auteurs hebben ook een Meta-analyse uitgevoerd van twee RCT's (twee schattingen) op de vergelijkende onderzoeken voor levend verzwakte influenzavaccins (LA IV) en vonden geen statistisch significant verschil in de kans dat de twee vaccinaties (OR: 1,56, 95% CI: 0,58 tot 2,32%) werden uitgevoerd tussen de twee vaccinaties van het vaccin tegen vaccin tegen vaccin tegen vaccine tegen HIV (OR: 1,56, 95% CI: 1,62, I2 en 69%) bij personen die gedurende drie of meer opeenvolgende seizoenen werden vaccineren. De auteurs stelden vast dat de werkzaamheid van het vaccin per vaccintype niet statistisch significant verschilt van die van kinderen die gedurende twee opeenvolgende seizoenen IIV kregen in vergelijking met het huidige seizoen (matched cases: RR: 1,16, 95% CI: 0,28 tot 4,76%, I2: 0%; correcte gevallen: RR: 1,08, 95% CI: 0,27 tot 4,37%, I2: 0%). Zie voor Morimoto et al. de definitie van de gevallen waarin deze niet in aanmerking zijn genomen, hetzelfde geldt voor dezelfde gevallen van kinderen die la IV kregen (RR: 0,61, 95% CI: 0,24 tot 1,57%, I2: 46,3%); kinderen die in twee opeenvolgende seizoenen la IV hadden gekregen en een verschillend geval van influenza hadden, hadden een significant hoger risico op medisch attended, LCI- infectie (RR: 2,03, 95% CI: 1,2-0,41%, I2: 0%). Een SR/MA rapporteerde schattingen van eerdere vaccinatie met monovalente pandemie-influenzavaccins. Bartoszko et al. samengevoegde gegevens van zeven observationele studies (aantal schattingen niet gemeld) om de kans te onderzoeken of deelnemers die gedurende het lopende seizoen monovalente pandemie-influenzavaccins kregen in het voorafgaande seizoen en seizoensinfluenzavaccins in het huidige seizoen vergeleken werden met deelnemers die alleen seizoensinfluenzavaccins kregen. Er werd geen verschil in de samengevoegde onaangepaste odds aangetoond tussen beide groepen (OR: 0,97, 95% CI: 0,59 tot 1,60%, I2: NR). De auteurs rapporteerden niet of de gepoolde schatting ook studies omvatte waarvoor deelnemers een monovalent vaccin met adjuvans of een niet-geadjuveerd monovalent vaccin kregen. Twee afzonderlijke subgroep-meta-analyses waarin de VE per leeftijdsgroep werd vergeleken, werden door Bartoszko et al. afgesloten, wat de enige SR/MA was die in het huidige seizoen alleen voor kinderen (17 jaar of jonger), volwassenen (14 jaar en 64 jaar) en oudere volwassenen (65 jaar en ouder) verslag moest uitbrengen over niet-gezuiverde VE van vaccinatie, terwijl de andere subgroep-meta-analyse van vier RCT's (acht schattingen) niet-gezuiverde VE voor de twee vaccinatiescenario's bij kinderen en volwassenen vergeleek. Uit de resultaten van deze subgroep-meta-analyses bleek dat de odds van medisch-attended LCI niet statistisch significant verschilden tussen de twee vaccinatiescenario's voor een van de leeftijdsgroepen, beoordeeld aan de hand van samengevoegde schattingen van RCT's of observationele studies. De auteurs stelden vast dat het risico op medisch toezicht bij kinderen (zes onderzoeken, zes schattingen) en bij volwassenen tussen de 30 en 60 jaar (één studie, drie schattingen) niet statistisch significant verschilde tussen kinderen en volwassenen die gedurende twee opeenvolgende seizoenen griepvaccins hadden gekregen ten opzichte van degenen die het vaccin enkel in het huidige seizoen hadden gekregen (kinderen: 1,31, 95% CI: 0,79 tot 2,166%, I2: 37,6%; volwassenen: RR: 1,12, 95% CI: 0,65 tot 1,92%, I2: 19,1%). Uit een meta-analyse van 11 observationele studies (12 schattingen) uitgevoerd door Bartoszko et al. is gebleken dat er geen statistisch significant verschil was in de kans dat er gedurende twee opeenvolgende seizoenen medische zorg, LCI's en vaccinaties in het huidige seizoen alleen in subgroepen zonder gemelde comorbiditeiten waren (OR: 1,06, 95% CI: 0,59 tot 1,93%, I2: 81%) of in subgroepen met één of meerdere gemelde comorbiditeiten (OR: 0,95, 95% CI: 0,69 tot 1,54%, I2: 63%). In beide schattingen was sprake van een aanzienlijke heterogeniteit. Geen enkele andere SR's/MA's beoordeelden de werkzaamheid of de werkzaamheid volgens de onderliggende coorbiditeit. De auteurs hebben gevallen gedefinieerd die overeenkomen met of overeenstemmen met de vaccinstam op basis van antigenische Karakterisatie door hemagglutinine-inhibatietest bij kinderen en volwassenen. Het vaccin werd geacht overeen te komen met de circulerende stam indien het hetzelfde subtype (influenza A) of dezelfde lijn (influenza B) en antigenetisch vergelijkbaar was met de vaccinstam. Meta-analyseresultaten lieten zien dat het risico op medisch toezicht niet significant verschilde tussen vergelijkbare gevallen bij kinderen (RR: 0,64, 95% CI: 0,33 tot 1,22%, I2: 17,3%) of niet in verhouding was tot het risico bij volwassenen (RR: 1,35, 95% CI: 0,77 tot 2,38%, I2: 0%); echter, zoals gemeld bij kinderen die in twee opeenvolgende seizoenen werden vaccineerd, liepen ze meer risico op besmetting met een influenzavirus dat niet in het vaccin aanwezig was, dan de gevallen die alleen in het huidige seizoen (RR: 2.04, 95% CI: 1.29 tot 3.22%, I2: 0%) waren ingedeeld. bij volwassenen, omdat er slechts één schatting beschikbaar was. Bartoszko et al. heeft een meta-analyse uitgevoerd van vijf RCT's (9 schattingen) en een subgroep meta-analyse van 27 observationele studies (39 schattingen) om de relatieve effectiviteit van herhaalde vaccinatie in scenario's te beoordelen waarbij de circulerende stammen in het huidige griepseizoen overeenkomen met de vaccinstam, en scenario's waarin ze niet in overeenstemming waren met de vaccinstam. De kans dat het vaccin medisch werd behandeld, verschilde LCI niet significant tussen personen die in opeenvolgende seizoenen werden vaccineren en individuen die in het huidige seizoen alleen werden vaccinvaccins kregen, waarbij het vaccin overeen kwam met de circulerende stammen of wanneer het vaccin een match was voor circulerende stammen. Twee van de vier SR's/MA's beoordeelden alleen het aantal herhaalde vaccinaties in vergelijking met de VE van vaccinatie in het voorafgaande seizoen. Ramsay et al. voerde in het voorafgaande seizoen slechts drie meta-analyses uit, gestratificeerd volgens het type influenza, om het verschil te onderzoeken in aangepaste VE tussen vaccinaties in het huidige en het voorafgaande seizoen en vaccinaties in het voorafgaande seizoen alleen. Voor influenza A(H1N1), samengevoegde gegevens uit 13 observationele studies (16 schattingen) lieten statistisch significant hogere aangepaste VE's zien onder ontvangers die gedurende de twee laatste seizoenen werden vaccineerd, vergeleken met vaccinaties in het voorafgaande seizoen alleen (gepoolde VE-verschillen: 25%, 95% CI: 14 tot 35%, I2: 0%). Twee SR's/MA's hebben melding gemaakt van herhaalde vaccinatie in vergelijking met geen vaccinatie. De SR/MA, uitgevoerd door Bellowia et al. rapporteerde de gepoolde VE van herhaalde vaccinatie met verwijzing naar personen die in het huidige en het voorafgaande seizoen niet-gevaccineerd waren. Op basis van een meta-analyse van niet-gezuiverde schattingen, toonde vaccinatie in het huidige en het voorafgaande seizoen statistisch significante VE tegen influenza A(H1N1) (gepoolde VE: 67%, 95% CI: 53 tot 78%, I2: 69%) en influenza B (gepoolde VE: 55%, 95% CI: 38 tot 67%, I2: NR) aan, maar vaccinatie in het huidige en het voorafgaande seizoen leidde niet tot statistisch significante VE tegen influenza A(H3N2) (gepoolde VE: 17%, 95% CI: -10 tot 37%, I2: 86%). In een afzonderlijke meta-analyse van drie onderzoeken die tijdens specifieke influenzaseizoenen werden beoordeeld, bleek de herhaalde vaccinatie niet effectief te zijn. A(H3N2). Voor de meeste schattingen in de SR's/MA's was er geen significant verschil in vaccindoeltreffendheid of doeltreffendheid tussen vaccinatie in twee opeenvolgende seizoenen en vaccinatie in het huidige seizoen alleen al. Wanneer de meeste schattingen per seizoen werden vastgesteld, bleek dat er in twee opeenvolgende seizoenen en in het huidige seizoen alleen geen significant verschil was tussen de VE's en vaccinaties. Er waren echter enkele uitzonderingen. Opmerkelijk genoeg hebben twee SR's/MA's aangetoond dat herhaalde vaccinaties in vergelijking met vaccinaties in het huidige seizoen alleen statistisch significant lager waren; één SR/MA vond in 2010/2011 een lagere VE tegen influenza A(H3N2) en de andere SR/MA's in 2014/2015 een lagere VE tegen influenza A(H3N2) en tegen influenza B, maar alleen in de samengevoegde totale schatting. De auteurs van deze studie merkten echter op dat hun schatting grotendeels gebaseerd was op het seizoen 2015-2014. Het seizoen 2010-2011 was het eerste seizoen van de pandemie na 2009 en bevatte ook een andere vaccincomponent van het vaccin A(H3N2) dan het vaccin voor het noordelijk halfrond 2009. Daarom is het belangrijk om te bedenken dat naast de vaccinviruscomponenten ook andere factoren van invloed kunnen zijn op de schattingen van de VE. Uit de samengevoegde gegevens van 11 observationele studies (14 schattingen) is echter geen statistisch significant verschil gebleken in gecorrigeerd vet tegen influenza A(H3N2) tussen de twee vaccinatiescenario's (gepoolde VE-verschillen: 7%, 95% CI: -7 tot 21%, I2: 4%). De VE-schattingen van de meta-analyses aangevuld door Belongia et al. toonden vergelijkbare VE-schattingen voor vaccinaties in opeenvolgende seizoenen en voor vaccinaties in het voorafgaande seizoen alleen voor influenza A(H1N1), influenza A(H3N2) en influenza B. # III.4 Bewijzen voor de werkzaamheid van herhaalde vaccinaties in vergelijking met geen vaccinatie Bartoszko et al. hebben aangetoond dat, op basis van gegevens uit vijf RCT's (9 schattingen) en 28 observationele studies (40 schattingen), vaccinatie in twee opeenvolgende seizoenen statistisch significant effectief was tegen elke influenzastam wanneer geen enkele vaccinatie in een van elk seizoen werd toegepast. IV. De enige SR/MA die het effect van vaccinatie gedurende drie of meer opeenvolgende griepseizoenen heeft beoordeeld, toonde aan dat, op basis van meta-analyses van observationele studies, de kans op medisch toezicht groter was onder de vaccinaties in drie, vier of meer, en vijf of meer opeenvolgende griepseizoenen in vergelijking met de vaccinaties in het huidige seizoen alleen. Deze schattingen waren echter gebaseerd op een klein aantal studies en werden niet aangepast voor besmettingen, wat belangrijk kan zijn omdat er belangrijke onderliggende verschillen kunnen zijn tussen personen die jaarlijks het vaccin krijgen en individuen die het vaccin niet regelmatig krijgen (bijvoorbeeld personen met een hoog risico op besmettingsgevaar kunnen jaarlijks een grotere kans hebben om het vaccin te krijgen en om medische aandacht te vragen voor een griepachtige ziekte). De auteurs van deze studie hebben een statistisch significante trend vastgesteld naar een daling van de VE voor de patiënten die in het huidige seizoen werden vaccin, naarmate het aantal eerdere vaccinaties steeg, maar het tegenovergestelde geldt voor degenen die in het huidige seizoen ongevaccineerd waren, naarmate het aantal eerdere vaccinaties steeg, de bescherming in het huidige seizoen ook steeg, wat betekent dat de resterende bescherming tegen eerdere vaccinaties moet worden verhoogd. Ongeacht het aantal eerdere vaccinaties, heeft vaccinatie in het huidige seizoen enig voordeel opgeleverd en was het beter dan de niet-gevaccineerde vaccinatie. De vaccinatie in het huidige seizoen leek de beste bescherming tegen griep te bieden, ongeacht de vaccinatiestatus van het vorige seizoen, aangezien vaccinatie in het huidige seizoen alleen en vaccinatie in twee opeenvolgende seizoenen consistenter was dan vaccinatie in het voorafgaande seizoen en in geen van beide seizoenen.Het enige geval waarin vaccinatie in twee opeenvolgende seizoenen niet significant effectiever was dan vaccinatie in het voorafgaande seizoen alleen was in het jaar 2014-2015 tegen influenza A(H3N2). De sterke conclusies over het verschil tussen vaccinatie in opeenvolgende seizoenen en vaccinatie in het voorafgaande seizoen konden alleen niet worden getrokken uit de indirecte vergelijkingen, aangezien veel van de 95%-BI's voor deze VE-schattingen iets overlappend waren. Er was een aanzienlijke heterogeniteit voor sommige van de samengevoegde effectmaatregelen, zoals opgenomen in dit overzicht, wat erop wijst dat er sprake is van belangrijke onderliggende factoren die de meta-analyse van de gegevens niet geschikt kunnen maken.Dit werd verwacht voor schattingen dat de samengevoegde gegevens over meerdere griepseizoenen, zoals de veteranen van jaar tot jaar zeer variabele zijn. Dit werd aangetoond door meerdere SR's/MA's, zoals schattingen van alle SR's/MA's voor specifieke griepseizoenen over het algemeen weinig tot geen heterogeniteit vertonen, wat erop wijst dat seizoenspecifieke kenmerken de meeste heterogeniteit in andere sub-analyses kunnen verklaren. Ondanks seizoensverschillen die een aantal van de aanwezige heterogeniteit verklaren, bestaat er nog steeds een verdere heterogeniteit. Sommige daarvan kunnen worden verklaard door verschillen in de lokale epidemiologie, vooral gelet op het feit dat alle SR's/MA's samengevoegde schattingen uit meerdere landen. Bovendien zijn deze factoren waarschijnlijk complexe interactie met elkaar hebben, zoals wordt gesuggereerd in een recent artikel van Skowronski e.a. De mate waarin herhaalde vaccinatie en deze andere factoren de VE beïnvloeden, is niet volledig begrepen en varieert seizoen tot seizoen, waardoor het buitengewoon moeilijk is om ver genoeg te voorspellen voordat het volgende seizoen van start gaat met het vaccinbeleid of de toepassingspraktijk. Daarom is een beter begrip van de onderliggende immunologische mechanismen en factoren die de immuunreactie op de vaccinaties beïnvloeden noodzakelijk om de ontwikkeling en de programma's van het influenzavaccin te verbeteren. Tot slot zal de aanpak van programmatische factoren zoals ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid, zoals blijkt uit toekomstig bewijsmateriaal over dit onderwerp, van belang blijven. De richtsnoeren voor de vaccinatie van griep ondersteunen de ethische kerndimensie van de volksgezondheid door te streven naar het voorkomen van toekomstige ziekten, maar moeten worden gegeven in de moeilijke context van parameters die van seizoen tot seizoen verschillen en zeer moeilijk te voorspellen zijn (zoals vaccin voor circular match of correctheid, en variabele ernst van de klinische ziekte). Het is ook belangrijk om in overweging te nemen dat de effectiviteit van een vaccin een significante invloed kan hebben op de aanvaardbaarheid van het vaccin, wat op zijn beurt de opname en de impact van een vaccinatieprogramma kan beïnvloeden. De SR's/MA's die voor de herziening werden gebruikt, hadden allemaal vergelijkbare onderzoeksvragen, evenals opname- en uitsluitingscriteria; als gevolg daarvan waren er significante overlappingen (46%) in de primaire studies die waren opgenomen voor de synthese van bewijsmateriaal in de SR's/MA's. Daarom waarschuwen wij ervoor dat de SR's/MA's weliswaar gegevens uit veel studies en bevolkingsgroepen blijken te putten, maar dat de SR's/MA's veel van dezelfde gegevens gebruikten om de samengevoegde schattingen op te stellen. Ondanks de verschillende methoden die de SR's/MA's gebruikten om gegevens te verzamelen over de verschillende studies (VE, verschil in VE, RR en OR), waren de resultaten en conclusies van de SR's/MA's over het algemeen consistent met elkaar, waardoor de betrouwbaarheid van de conclusies uit deze synthese van bewijsmateriaal werd versterkt. Voor de meeste resultaten waren de resultaten vergelijkbaar, en daarom lijkt het er niet op dat de hoge RoB voor de betrokken RCT's de resultaten van de meta-analyses significant beïnvloedde. Dit overzicht was bedoeld om de effecten van herhaalde vaccinaties in verband met griep op de doeltreffendheid en de immunogeniteit van herhaalde vaccinaties te evalueren, met als doel een indicatie te geven van de jaarlijkse vaccinatie in de vorm van griep. Alle SR's/MA's die in dit overzicht zijn opgenomen, bevatten een systematische evaluatie en een meta-analyse van de effecten van herhaalde vaccinatie op de werkzaamheid of de effectiviteit van het vaccin, maar hebben geen evaluatie van de immunogeniteit opgeleverd. Via deze lens is aanvullend bewijs nodig voor de resultaten van dit overzicht om het effect te bepalen van herhaalde vaccinatie in de loop van de tijd en gedurende meerdere griepseizoenen. De SR's/MA's van Bartoszko et al. en Morimoto et al. omvatten studies die bevestigd hebben dat de besmetting met influenza met behulp van RT-PCR, de goudstandaard voor de opsporing van het virus van het influenzavirus vanwege de hogere gevoeligheid en specificiteit, maar ook studies met andere laboratoriummethoden dan RT-PCR. Bartoszko e.a. omvatten deze studies nadat zij hebben vastgesteld dat de opname ervan geen significante wijziging heeft ondergaan van de schatting van het effect, wat een deel van de bezorgdheid verlicht met inbegrip van studies die het influenzavirus met andere laboratoriummethoden voor hun SR/MA hebben aangetoond. Dit overzicht omvatte SR's/MA's die samengevoegde effectschattingen presenteerden voor directe vergelijkingen (gepoolde verschillen in VE, RR, OR) en indirecte vergelijkingen, zoals het vergelijken van afzonderlijke gepoolde VE-schattingen voor verschillende vaccinatiescenario's die in elk seizoen als referentie werden gebruikt, omdat dit overzicht bedoeld was om de effecten van herhaalde vaccinaties te bepalen in vergelijking met ofwel vaccinaties in het huidige seizoen, ofwel alleen vaccinaties in het voorafgaande seizoen, ofwel geen vaccinaties, een directe schatting van het effect is meer geschikt voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag van dit overzicht dan een indirecte vergelijking, omdat schattingen met enigszins overlappende KI's nog steeds significant verschillend zouden kunnen zijn. Bartoszko et al. onderzochten de resultaten van een vaccinmatch of -correctheid, maar gaf niet aan hoe een match of een afwijking was gedefinieerd, wat problemen met de interpretatie van deze bevindingen oplevert. Bovendien heeft geen van de SR's/MA's de werkzaamheid of effectiviteit beoordeeld van anti-influenzavaccins met een hoge dosis, op cellen gebaseerde of op eieren gebaseerde anti-influenzavaccins, die alle verschillende formuleringen zijn van in Canada toegelaten influenzavaccins. Aanbevelingen 1. NACI blijft aanbevelen dat seizoensinfluenzavaccins jaarlijks aan iedereen worden aangeboden 6 maanden en ouder die geen contra-indicaties voor het vaccin hebben, ongeacht de leeftijd van de voorgaande seizoenen, waaronder de status van de influenza-influenza-vaccins. (Strong NACI-aanbeveling) - NACI concludeert dat er voldoende bewijs is om jaarlijkse influenza-influenza-vaccin aan te bevelen, ongeacht of een individu het seizoensgebonden-influenza-vaccin heeft ontvangen in voorgaande seizoenen (Graad B-gegevens). Over het algemeen vertoont het bewijs geen significant verschil of voorspelbare trend in de werkzaamheid van het vaccin of de effectiviteit tussen vaccinaties in twee opeenvolgende seizoenen vergeleken met vaccinaties in het huidige seizoen. + Van alle onderzochte seizoenen gedurende vele studies, gaf slechts twee griepseizoenen aan dat de vaccinaties gedurende opeenvolgende seizoenen alleen statistisch significant lager waren dan vaccinaties in het huidige seizoen. Deze opmerkelijke seizoenen waren alleen influenza A(H3N2) in 2010-2011 en influenza A(H3N2) in 2014-2015. Deze bevindingen waren niet statistisch significant in alle SR's/MA's die in deze twee seizoenen de VE beoordeelden, maar een trend naar lagere VE voor herhaalde vaccinatie was consistent voor het seizoen 2014-2015 gedurende alle onderzoeken. Gezien het complexe samenspel tussen imprinting van het vaccin (zoals eerdere blootstelling via vaccinatie en natuurlijke infectie), circulerende virustypes en individuele kenmerken, is het momenteel niet haalbaar noch gerechtvaardigd om bestaande jaarlijkse vaccinatieprogramma's voor influenza te wijzigen om rekening te houden met mogelijke negatieve of positieve verstoringseffecten in verband met herhaalde vaccinatie van het virus gedurende seizoenen. VI. Onderzoeksprioriteiten Onderzoek naar de volgende hangende vragen wordt aangemoedigd: Nieuwe en opkomende onderzoeksprioriteiten Verdere evaluatie van de op basis van kenmerken gestratificeerde VE, naast het type en subtype van de influenzastam, zou een betere identificatie mogelijk maken van het tijdstip waarop de effecten van herhaalde vaccinatie met influenza moeten worden overwogen en van welke specifieke bevolkingsgroepen kunnen worden beïnvloed. Verder onderzoek naar de immunologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de effecten van herhaalde vaccinatie tegen influenza op de VE, met inbegrip van de antigene afstandshypothese en de immunologische imprinting.

34e9ddc62b3902e331c55ef93e920d95570c59ff

cma

Nationale polymeraseketenreactie (PCR) testrichtsnoeren voor COVID-19 National polymerasechain reaction (PCR) testrichtsnoeren voor COVID-19 Preamble De eerste versie van de "National lab testing marking guide guide" voor COVID-19-document werd ontwikkeld aan het begin van de COVID-19-pandemie.Het oorspronkelijke richtsnoer werd in september 2020 afgerond en goedgekeurd door het Special Advisory Committee op 16 april 2020, en opnieuw bijgewerkt in mei 2020. In het kader van de verbintenis om de testrichtsnoeren voortdurend opnieuw te evalueren, werd in september 2020 een bijgewerkte versie opgesteld. Om een consistente nationale aanpak van PCR-tests te vergemakkelijken, regionale verschillen in COVID-19 epidemiologie te erkennen en te verwachten dat de testvereisten in de loop van de tijd zullen verschillen.Objectief - Om de elementen van een nationale benadering van PCR-tests voor SARS-CoV-2 te schetsen voor rekening van Canadese provincies en gebieden (PT's); - ter ondersteuning van identificatie van triggers voor volksgezondheidsacties.Context Op dit moment wordt de uitvoering van een gevalideerd PCR-test op een klinisch relevant monster (bijvoorbeeld nasofarynx, lagere luchtwegen monster verkregen via bronchoalveolar lavage) door een opgeleide zorgverlener beschouwd als de goudstandaard voor de diagnose van de SARS-CoV-2 infectie. De algehele prestatie van SARS-CoV-2 PCR-tests waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen personen die wel en geen SARS-CoV-2 infectie hebben, hangt af van beide testattributen en epidemiologische overwegingen. Onder andere de gevoeligheid (het vermogen van de test om degenen te identificeren die werkelijk besmet zijn met SARS-CoV-2) en de specificiteit (het vermogen van de test om degenen die werkelijk niet besmet zijn met SARS-CoV-2) correct te identificeren op het moment dat het klinische monster werd verzameld voor laboratoriumonderzoek. Aangezien de gevoeligheid en specificiteit van de PCR-tests voor SARS-CoV-2 varieert met de virusbelasting, kunnen de resultaten van de tests tijdens de ziekte verschillen. Valse negatieve resultaten kunnen optreden als de patiënt op het moment of op de plaats van verzameling onvoldoende virus verspreidt, of als het monster niet goed wordt verzameld. De kans dat de SARS-CoV-2 werkelijk aanwezig is in een bepaalde populatie wordt onderzocht, is onder meer dat het percentage van de vals-positieve tests toeneemt naarmate de aanwezigheid van SARS-CoV-2 in de populatie afneemt, en dat elk testresultaat dat als een vals-positief wordt beschouwd, verder onderzocht moet worden (bijvoorbeeld opnieuw getest monster- of laboratoriumtests die op mogelijke besmetting zijn gecontroleerd). Bij de interpretatie van een negatief testresultaat moet voorzichtigheid worden betracht, aangezien in situaties waarin de klinische index van vermoedens hoog is (hoog risico voor de pre-test), een negatieve test geen ziekte uitsluit (als gevolg van de bovengenoemde factoren). Voor de patiënten met een recente blootstelling is er geen bepaalde tijd na blootstelling waarbij een negatieve test ziekte uitgesloten is, aangezien incubatie tot 14 dagen kan duren na contact met een besmettelijke ziekte. Over het geheel genomen is de aanbevolen aanpak voor PCR-tests gericht op het prioriteren van symptomatische personen (met inbegrip van personen met milde symptomen) voor de identificatie van gevallen, de klinische behandeling en het opsporen van contactpersonen. Deze aanpak is in overeenstemming met de richtlijnen voor tests van de Infectieziekten Society of America. Vanwege de niet-specifieke aard van veel symptomen van COVID-19 moeten de symptomen die worden gebruikt om de indicatie voor tests vast te stellen, worden overwogen in relatie tot de lokale epidemiologie, de testcapaciteit en de begeleiding van de volksgezondheidsinstanties. De opbrengst van tests is het hoogst bij de symptomatische personen. De algehele effectiviteit van tests voor de identificatie van de SARS-CoV-2 infectie is afhankelijk van personen die waarschijnlijk zijn blootgesteld aan SARS-CoV-2 en die tijdig toegang hebben tot de aangeboden tests. Het is bekend dat een aanzienlijk deel van de met SARS-CoV-2 geïnfecteerde patiënten asymptomatisch kan zijn. Als gevolg daarvan is in het voorjaar en de zomer van 2020 in Canada de waarde van de breed gedragen asymptomatische tests vaak besproken, terwijl de waarde van dergelijke programma's onduidelijk blijft, zijn er in Canada in het voorjaar en de zomer van 2020 een aantal proefprojecten voor het testen van asymptomatische personen zonder bekende blootstelling afgerond. Deze studies hebben tot nu toe een laag nut en een beperkt rendement aangetoond, maar dit kan veranderen als de overdracht van communautaire middelen significant toeneemt. De volgende groepen personen zonder symptomen moeten worden onderzocht om redenen die verband houden met opsporing van contacten of het beheer van uitbraken: - nauwe contacten met een geval in de gemeenschap; - werknemers in de gezondheidszorg en werknemers die in gezondheidsvoorzieningen werken met gemelde uitbraken; - ingezetenen en werknemers in risicovolle woonomgevingen (b.v. voorzieningen voor langdurige zorg, correctievoorzieningen, daklozen, andere tijdelijke opvanghuizen, eengezinswoningen en werkkampen) met gemelde uitbraken; - werkomgevingen waar fysieke verwijdering niet kan worden gehandhaafd (b.v. vlees- en pluimveeverwerkingsinstallaties) en waar melding wordt gemaakt van uitbraken; - ander onderzoek naar uitbraken of clusters. De resultaten van een aantal piloten wijzen erop dat het rendement van asymptomatische tests laag is in het kader van een beperkte communautaire overdracht. Het nut van asymptomatische tests in het kader van een significante communautaire overdracht is op dit moment onbekend. Op dit moment worden er in het kader van onderzoeksactiviteiten de beste resultaten geboekt met het oog op het genereren van de kennis die nodig is om toekomstige, met bewijsmateriaal onderbouwde beslissingen te nemen. Naarmate de epidemiologie van COVID-19 en het bewijsmateriaal zich ontwikkelt, worden de criteria voor het toevoegen van asymptomatische tests aan de preventie en controle van SARS-CoV-2-overdracht duidelijker. PCR-tests van asymptomatische personen zonder bekende blootstelling kunnen in bepaalde beperkte situaties worden overwogen, afhankelijk van de plaatselijke context en het oordeel van de regionale gezondheidsautoriteiten, zoals het volgende: - personen bij opname in ziekenhuizen in gebieden met een hoge communautaire prevalentie van COVID-19 (merk op dat personen met symptomen of bekende blootstelling zullen worden getest op basis van bovengenoemde aanbevelingen); - immuungecompromitteerde personen voorafgaand aan toelating tot het ziekenhuis, ongeacht de communautaire verspreiding van COVID-19; - personen die immuunprocedures ondergaan of ernstige tijdgevoelige operaties ondergaan die niet veilig kunnen worden uitgesteld; - reizigers naar bepaalde afgelegen plaatsen, zoals gedefinieerd door lokale gezondheidsautoriteiten, waar de besmettingsgraad laag is en waar de kans om verhoogde gevallen te behandelen bijzonder beperkt is; - overleden personen zonder bekende doodsoorzaak, maar waar COVID-19 mogelijk is en waar maatregelen voor de volksgezondheid zouden worden genomen indien COVID-19 de doodsoorzaak was. In eerdere versies van dit richtsnoer werd specifiek gesproken over het testen van asymptomatische werknemers en omwonenden in zowel hoge risico's (b.v. congregate living, correctional facilities) als kwetsbare situaties (b.v. langdurige zorgvoorzieningen). De waarde van het testen van asymptomatische personen voorafgaand aan het werken in of toelating tot deze instellingen met behulp van PCR is onbekend, maar kan worden overwogen, vooral als er sprake is van significante overdracht en evaluatie van blootstellingsrisico's door de gemeenschap. Herhaalde tests met behulp van NP-swab's zijn een lage opbrengst in situaties van overdracht of toelating tot deze omgeving en overweging voor de waarde van herhaalde tests met behulp van alternatieve technologieën, zoals antigeentests, wordt besproken in de voorlopige richtlijnen voor het gebruik van snelle anti-antigendetificatietests voor de identificatie van SARS-CoV-2 infectie. De meeste PCR-tests kunnen efficiënt en effectief worden uitgevoerd door middel van hoge verwerkingscapaciteit, waardoor de tijd kan worden omgedraaid, waardoor tijdig actie op het gebied van de volksgezondheid mogelijk wordt. Hoewel deze laboratoria in staat zijn om externe, landelijke, geïsoleerde en/of inheemse gemeenschappen te ondersteunen, is het sterk aanbevolen om PCR-tests uit te voeren. PoC-tests en andere snelle tests zijn nuttig in andere situaties waar snelle ommezwaaitijden belangrijk zijn, en de toewijzing van beperkte middelen voor locaties waar dergelijke hulpmiddelen de voordeligste gevolgen hebben. In sommige situaties kan het ongemak of de onverdraagzaamheid van een nasofaryngeaal doekje (bijvoorbeeld bij kinderen) een belemmering vormen voor PCR-tests. De ontwikkeling van alternatieve bemonsteringsmethoden, zoals swish/gargle voor speeksel of bemonstering van de voorste neus, zal de algemene toegang tot en de opname van PCR-tests helpen verbeteren en de aanbevelingen voor tests beïnvloeden. Vooruitstrevende planning Deze leidraad is gecreëerd in samenwerking met de provinciale en territoriale openbare gezondheidsautoriteiten en zal zo nodig worden herzien en bijgewerkt. Endnotes Hanson KE, Caliendo Am, Arias CA, et al. Besmettelijke ziekten Society of America Guidelines on the Diagnosis of COVID-19. IDSA 2020, verkrijgbaar op: /. Een uitbraak is gedefinieerd volgens lokale epidemiologie en context, en kan een enkel geval zijn.

b9177cc09627b542c6267b12b5312ba753394b55

cma

Anafylaxis en andere acute reacties na vaccinatie: Canadian Immunization Guide Anafylaxis en andere acute reacties na vaccinatie: Canadian Immunization Guide Introductie Dit hoofdstuk is bedoeld als leidraad voor de beoordeling en eerste behandeling van vaccinontvangers die acute bijwerkingen ontwikkelen in een gemeenschapsomgeving (bijvoorbeeld scholen, klinieken voor de volksgezondheid, gezondheidscentra).Twee soorten ongewenste voorvallen zijn het meest waarschijnlijk acuut: - Angst gerelateerde bijwerkingen na vaccinatie (AEFI) waaronder flauwvallen (vasovagale syncope), hyperventilatie en ademhouding - Anafylaxis of andere onmiddellijke overgevoeligheidreacties op vaccinbestanddelen of de recipiënt (bijvoorbeeld latex). De behandeling en implicaties voor toekomstige vaccinatie zijn duidelijk verschillend voor deze voorvallen en het is belangrijk om het ene zo snel mogelijk te onderscheiden zonder de juiste therapeutische interventies te vertragen. Bij sommige jonge kinderen die van streek zijn en hard huilen, wordt het kind plotseling stil, maar blijft het opgewonden. Gezichtsoverlast en periorale cyanose gaan steeds verder wanneer de adem inademt. Sommige episodes eindigen met hervatting van het huilen, maar andere eindigen met een korte periode van bewusteloosheid waarbij de ademhaling hervat wordt. Er is geen behandeling nodig die verder gaat dan de geruststelling van het kind en de ouders. Bij vaccinatie of binnen enkele minuten van vaccinatie kan het individu klagen over een flauw gevoel of een licht gevoel in het hoofd, dan plotseling bleek worden, het bewustzijn verliezen en in elkaar vallen. Dit kan gepaard gaan met kort, clonisch insultactiviteit (d.w.z. ritmisch aftrekken van de ledematen). Als algemene regel kan de ademhalingsfrequentie normaal zijn en niet gebalanceerd, maar kan ondiep zijn. Cardiovasculaire symptomen omvatten bradycardie en flauwe perifere polsen, maar meestal is de hartslag sterk. Naast de bleekheid kan de huid koel en klam zijn. Er kan ook last hebben van nausea en braken. Het vaccin wordt behandeld door het vaccin in een achterhoofd te plaatsen (die op de rug hangt) en de onderste ledematen te verheffen. Als het vaccin op handen is of op handen ligt, moet het vaccin aan de ene zijde worden geplaatst. Blijf controleren en steun verlenen aan de vaccine die flauwgevallen is totdat de symptomen gestabiliseerd zijn. Bij ongeveer 3,5% van de vrouwen en 3% van de mannen is de precieze frequentie van flauwvallen niet bekend, maar het merendeel van de rapporten over syncope bijwerkingen betreft jongeren of volwassenen. Flauwvallen komt zelden voor bij baby's en kinderen. Daarom dient een plotseling bewustzijnsverlies bij jonge kinderen te worden verondersteld anafylaxe te zijn, vooral als andere klinische kenmerken van anafylaxe aanwezig zijn. Aangepast met toestemming van: Immunisatie Afdeling, Zuid-Australische Ministerie van Volksgezondheid en Welzijn. Voor een meer gedetailleerde lijst van systeemspecifieke manifestaties van anafylaxe, zie. Voor technieken om angst en flauwvallen te verminderen, zie deel 1. Anafylaxis is een ernstige, mogelijk levensbedreigende, allergene reactie op vreemde antigenen; bewezen is dat deze in een oorzakelijk verband wordt geassocieerd met vaccins met een geschatte frequentie van 1,3 episodes per miljoen toegediende vaccindoses. Anafylaxis is in veel gevallen te voorkomen en in alle gevallen te behandelen. Het moet worden voorzien in elk vaccin. Het is van cruciaal belang dat pre-vaccinatie screening ter voorkoming van anafylaxis is een screening voor een voorgeschiedenis van anafylaxis en identificatie van mogelijke risicofactoren. Het moet vragen omvatten over mogelijke allergie voor elk bestanddeel of elk vat van het geplande vaccin(s) om te kunnen vaststellen of er een contra-indicatie voor het gebruik is. # Post-vaccinobservatie De meeste gevallen van anafylaxis bij een vaccin beginnen binnen 30 minuten na het gebruik van het vaccin. Daarom moeten de vaccinontvangers gedurende tenminste 15 minuten na de vaccinatie worden geobserveerd; 30 minuten is een veiligere periode wanneer er sprake is van een specifieke bezorgdheid over mogelijke allergie voor het vaccin. Voor informatie over het melden van AEFI, zoals anafylaxis, verwijzen wij u naar (AEFI). De tekenen en symptomen van anafylaxis Bij anafylaxis, tekenen en symptomen treden plotseling en treden snel op in enkele minuten, waarbij twee of meer lichaamssystemen betrokken zijn: huid (80% tot 90% van de gevallen van anafylaxis), luchtwegen (tot 70% van de gevallen) en minder vaak cardiovasculair en gastro-intestinale (iedereen tot 45% van de gevallen). Tot 15% van de gevallen kan ook wijzen op veranderingen in het centrale zenuwstelsel van ongemak, veranderde mentale status, duizeligheid, of verwarring. Kenmerken van ernstige anafylaxis omvatten obstructieve opzwellen van de bovenste luchtwegen, uitgesproken bronchospasme en hypotensie. Hypotensie kan zich ontwikkelen tot shock en instorting. Het kan een uitdaging zijn om anafylaxis bij baby's en jonge kinderen (0-2 jaar) te identificeren, omdat ze niet in staat zijn hun symptomen te beschrijven. Zuigelingen kunnen last hebben van ademhalingsproblemen (bijvoorbeeld meer ademhalingsproblemen, hoest, piepende ademhaling, stridor) of tachycardie in plaats van hypotensie. Niet-specifieke tekenen en symptomen kunnen zijn: plotselinge stilte of slaperigheid, kwijlen, incontinentie en gedragsveranderingen zoals ontroostbaar huilen en prikkelbaarheid, die allemaal gebruikelijk zijn in deze leeftijdsgroep; algemene urticaria, flushing, braken (met inbegrip van aanhoudende braken) en angio-oedeem worden in deze leeftijdsgroep waargenomen. Specifieke of niet-specifieke symptomen of symptomen in twee of meer orgaansystemen van het lichaam zijn vereist voor een klinische diagnose van anafylaxis. Het gelijktijdig gebruik van bepaalde geneesmiddelen (bijvoorbeeld angiotensine-converterend-enzymremmers en betablokkers) is belangrijk voor een goed resultaat bij de anafylaxe. Anaphylaxis management kits dienen overal beschikbaar te zijn waar vaccins worden toegediend. EPINEPHrine in een auto-injector of in een injectieflacon kan worden gebruikt voor de behandeling van anafylaxe; injectieflacons met EPINEPHrine dienen echter beschikbaar te zijn voor de behandeling van kinderen van minder dan 5 kg (verwijst naar) EPINEPHrine en andere noodbenodigdheden dienen regelmatig te worden gecontroleerd en te worden vervangen wanneer ze verouderd zijn. - EPINEPHrine dosering in gewicht en leeftijd - Drie extra 25 maatnaalden van elk ander formaat: 5/8, 1 of 1.25 inch, 1,5 inch - alcoholdoekjes - Poespasmasker - Pols met tweedehands (voor hartslag) - Gereede toegang tot telefoongesprekken - Zuurzaamheid en aanverwante apparatuur - IV-lijnen - Stethoscope - Sphygmoometer - Sphygmanometer Alle vaccinatielocaties moeten de belangrijkste kenmerken hebben. Facultatieve elementen geven de verschillen weer in de vaccinatieplaatsen, waarvan sommige zijn uitgerust voor geavanceerde zorg. TALYAN-lettering is een methode voor het aanbrengen van bovenste letters op delen van look-alike/sound-alike name attributen om verwarring met de naam van geneesmiddelen en mogelijke incidenten met geneesmiddelen te voorkomen. # De behandeling van anaphylaxis Anaphylaxis is een medische noodsituatie, en snelle erkenning en behandeling kan levensreddend zijn. Iedere vaccinverlener moet bekend zijn met de tekenen en symptomen van anafylaxis en bereid zijn snel te handelen. De snelheid van progressie of de ernst van de anafylactische episode kan moeilijk te voorspellen zijn bij het begin van anafylaxis, maar de snelle ontwikkeling van anafylaxis na vaccinatie geeft aan dat een ernstiger reactie waarschijnlijk is. Alle vaccinatieverleners moeten worden opgeleid om anafylaxis te herkennen, om intramusculaire (im) EPINEPHrine toe te dienen en om zo snel mogelijk basis levensbevorderende maatregelen te nemen, zoals cardiopulmonale reanimatie (CPR) indien aangegeven. De introductie van intraveneuze (iv) toegang voor vloeibare reanimatie kan noodzakelijk zijn, en de intubatie van de endotracé en andere geavanceerde levensbevorderende interventies kan noodzakelijk zijn. Deze interventies vinden in het algemeen niet plaats in gemeenschapsinstellingen, maar kunnen soms worden uitgevoerd door competente en opgeleide personeelsleden in veilige en geschikte zorginstellingen. De voorbereiding voor noodbehandeling van anafylaxis is van essentieel belang. Snelle interventie is van het allergrootste belang. De stappen 1, 2, 3 en 4 moeten snel en gelijktijdig worden uitgevoerd. - 1. Stuur iemand om 911 (voor zover beschikbaar) of medische hulpdiensten in noodgevallen te bellen. - 2. Beoordelen van de luchtwegen, de ademhaling, de bloedsomloop, de geestelijke toestand, de huid en het gewicht van het lichaam (massa). Beveilig indien nodig een mondluchtweg. + luchtweg: kijk vooral naar lippen, tong en keel voor opzwellen; indien van toepassing, vraag de persoon om zijn/haar naam te zeggen om een glottische/peri-glottische zwelling te beoordelen - 3. plaats de persoon op zijn/haar rug (supine) en verheft de onderste ledematen. Het vaccin moet in deze positie blijven. Fataliteit kan zich binnen enkele seconden voordoen als het vaccin plotseling opstaat of zit vanwege een lege vena cava/lempty ventrikelsyndroom. + dosis: 0,01 mg/kg Lichaamsgewicht van 1:1000 (1 mg/ml) oplossing, MAX 0,5 mg (zie voor dosering naar leeftijd of gewicht) + route: INTRAMUSCULAR (IM) in mid-anterolaterale dijen(vastus laterale spier) + Herhaal elke 5 minuten indien de symptomen aanhouden (de meeste patiënten verbeteren in 1-2 doses) + Noteer het tijdstip van elke dosis + stabiliseren en controleren van de patiënt (zie stappen en gewicht is de voorkeursbasis voor dosering, maar indien onbekend, gebruik leeftijd als leidraad. auto-injector dosis of 1 mg/ml Adapted from: Australian Immunisation Handbook (ATAGI, bevestigd juni 2018). Cheng A; Canadian pediatric Society, Acute Care Committee. Noodbehandeling van anafylaxis bij baby's en kinderen. Paediatr Child Health 2011; 16(1):35-40. Jensen J, Ryu J, Clifton H, Brown J. Impact of Pre-Arrival epinephrine in Emergency Department or Emergency Care pediatric anaphylase patients wooding < 15 kg, Poster P010, Ann Allergy Astma Immunol 2018; 121: S22−S62. Vanaf oktober 2020 waren drie EPINEPHrine auto-injectors op de Canadese markt: EpiPen®, Allerject® en EMERADETM. Bij baby's wordt aanbevolen om EPINEPHrine via een spuit te gebruiken in plaats van een auto-injector. Sicherer SH and fer Simons, Pediatrics 2007; 199:638-666. - 5. Stabilize vaccine: voer zo nodig hart- en vaatziekten reanimatie uit, geef zo nodig zuurstof en stel zo nodig een infuus in met aanvullende zuurstof (6 tot 8 l/minuten) per gezichtsmasker of orofaryngeale luchtweg (indien beschikbaar) aan mensen met cyanose, dysknea of andere ernstige reacties die herhaalde doses EPINEPHrine + nodig hebben, indien hypotensief, overwegen IV normale zoutoplossing, 20 ml/kg te geven indien IV-toegang is vastgesteld en indien beschikbaar. - 6. De bloeddruk, de hartslag en de functie van het vaccin controleren en de ademhalingsstatus vereisen. - 7. De overdracht naar het ziekenhuis voor observatie. Alle vaccins die EPINEPHrine ontvangen, moeten onmiddellijk ter evaluatie en waarneming worden overgebracht naar het ziekenhuis. Als echter een injectieflacon niet beschikbaar is op het moment van anafylaxie, dient de dosis EPINEPHrine bepaald te worden door gewicht. Bijvoorbeeld, een kind met een gewicht van 4 kg (8,8 lb) moet 0,04 mg EPINEPHrine ontvangen, dit is 0,04 mg van een oplossing van 1 mg/ml. Als een injectieflacon niet beschikbaar is op het moment van anafylaxie, dient de dosis EPINEPHrine te worden toegediend in het midden-anterolaterale gedeelte van de dij (*vastus lateraleis-spier); de deltoïde spier van de arm mag niet worden gebruikt omdat het dijbeen niet zo effectief is als het absorberende EPINEPHrine. Het gebruik van EPINEPHrine auto-injector is veilig. (Terug naar de richtlijnen voor de dosering van EPINEPHrine) Milde en tijdelijke effecten zoals bleekheid, tremor, angst, hartkloppingen, hoofdpijn en duizeligheid treden op binnen enkele minuten na de injectie van een aanbevolen dosis EPINEPHrine. Epinephrine is de behandeling van de behandeling van anafylaxe in de gemeenschap en de gezondheidszorg, omdat het de zwelling, hypotensie en shock van de bovenste luchtwegen voorkomt en vermindert. Bovendien veroorzaakt het een verhoogde hartslag, verhoogde kracht van hartcontracties, verhoogde bronchodilatatie en verminderde afgifte van histamine en andere mediatoren van inflammatie. EPINEPHrine bereikt snel piek-plasma- en weefselconcentraties. Het niet onmiddellijk gebruiken van EPINEPHrine kan leiden tot een groter risico voor het vaccin met anafylaxe dan het gebruik van EPINEPHrine. Indien onzeker, val dan aan de kant van de behandeling; er zijn geen contra-indicaties voor het gebruik van EPINEPHrine. Als de tijd voor de behandeling van een acute anafylactische episode verloren gaat, kan de behandeling daarna moeilijker worden. Op de plaats van de injectie kan zwelling en urticarial uitslag optreden, waardoor de huiduitslag op de plaats van de injectie als eerste kan optreden, terwijl dergelijke reacties niet altijd veroorzaakt worden door een allergie, maar het individu tenminste 30 minuten in de gaten moet worden gehouden om te zorgen dat de zwelling of de netelroos gelokaliseerd blijft. Als de huiduitslag of de zwelling verdwijnt en er geen aanwijzingen zijn voor enige progressie naar andere delen van het lichaam en er binnen 30 minuten geen andere symptomen optreden, is verdere waarneming op de plaats van de injectie niet nodig. Als er echter andere symptomen optreden, zelfs indien ze als mild worden beschouwd (b.v. niezen, neuscongestie, hoesten, gezichtsspoel), of indien er aanwijzingen zijn voor progressie van de netelroos of opzwellen naar andere delen van het lichaam tijdens de observatieperiode van 30 minuten, dient EPINEPHrine te worden gegeven. Een milde lokale reactie die binnen enkele minuten vanzelf oplost, wijst niet op een allergie en vereist geen speciale observatie of speciale beoordeling voorafgaand aan de daaropvolgende vaccinatie.

e4b8bd82d4ecf34c35318b506ea44de00189e3ed

cma

Zika Virusprevention and Treatment Recommendations Zika Virus Prevention and Treatment Recommendations Key Points - Er is een substantiële vermindering van het risico op Zika virus (ZIKV) infectie onder Canadese reizigers. Daarom beveelt CATMAT niet langer routinematig aan dat zwangere reizigers reizen naar gebieden waar bekend is of vermoed wordt dat Zika voorkomt, of dat speciale voorzorgsmaatregelen noodzakelijk zijn om seksuele overdracht in het buitenland of bij terugkeer te voorkomen. + Sommige reizigers, bijvoorbeeld op basis van hun waarden en voorkeuren, zouden kunnen kiezen voor het volgen van aanbevelingen voor preventie van seksuele of verticale (moeder voor foetus) overdracht van ZIKV omdat Zika in veel tropische en subtropische gebieden een laag risico blijft vertonen. - Gezien het lage risico van ZIKV-besmettingen, beveelt CATMAT aan tegen routinematige tests van asymptomatische zwangere zwangere vrouwen. In een situatie waarin de tests worden afgerond en de ZIKV wordt bevestigd, beveelt CATMAT aan: + vrouwen moeten minstens twee maanden wachten nadat zij van een risicogebied zijn teruggekeerd of symptomen hebben gekregen (wat later ook gebeurt) alvorens zij zwanger worden of onbeschermde seks proberen te krijgen. + mannen moeten ten minste drie maanden wachten nadat zij van een risicogebied zijn teruggekeerd of symptomen krijgen (wat later ook gebeurt) alvorens zij zich met hun partner proberen in te beelden of zich in te zetten voor onbeschermde sekse. - In het geval van een bevestigd of symptomatisch geval met compatibele symptomen van ZIKV-besmetting bij de mannelijke partner, beveelt CATMAT aan zwangere paren zich te onthouden van onbeschermde seksen voor de duur van de zwangerschap. - Reizigers en zorgverleners dienen waakzaam te blijven op zoek naar nieuwe informatie over de ZIKV-uitbraken. In een bredere discussie over besmettelijke ziekten en andere mogelijke complicaties bij het overwegen van reizen tijdens de zwangerschap, dient rekening te worden gehouden met meerdere gezondheidsrisico's. Preambule The Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT) voorziet het bureau voor de volksgezondheid in Canada van permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies met betrekking tot tropische besmettelijke ziekten en gezondheidsrisico's in verband met internationale reizen. Het bureau erkent dat het advies en de aanbevelingen in deze verklaring gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis en medische praktijken en verspreidt dit document ter informatie aan reizigers en de medische gemeenschap voor reizigers. De gebruikers van geneesmiddelen, vaccins of andere producten moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de monografieën van het product of van andere soortgelijke goedgekeurde normen of gebruiksaanwijzing. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin worden vermeld, kunnen afwijken van die welke in de monografieën van het product zijn opgenomen, of andere, op dezelfde wijze goedgekeurde normen of gebruiksaanwijzing van de fabrikant die de vergunning heeft verleend(en); de fabrikanten hebben de goedkeuring aangevraagd en bewijzen geleverd voor de veiligheid en de werkzaamheid van hun producten, alleen wanneer ze worden gebruikt volgens de monografieën of andere op dezelfde wijze goedgekeurde normen of gebruiksaanwijzing. De besmetting met het Zikavirus (ZIKV) wordt veroorzaakt door een virus dat via de beet van een geïnfecteerde Aedes-muggen wordt overgedragen, voornamelijk door "Aedes aegypti". Hoewel al geruime tijd bekend is dat zich besmettingen bij mensen voordoen, heeft ZIKV zich op het wereldtoneel voorgedaan, toen in veel tropische en subtropische gebieden ter wereld grote uitbraken van Zika, met name in Amerika, voorkwamen. Tijdens deze uitbraken is een eerder niet erkend patroon van Zika-gerelateerde negatieve resultaten naar voren gekomen. De meeste effecten werden waargenomen bij besmetting tijdens het eerste trimester (15% met CZS). Soortgelijke resultaten zijn beschreven voor: getroffen VS-gebieden, met een CZS-percentage van 5% onder de voltooide getroffen zwangerschappen en voor Franse gebieden in Amerika, waar 7% (39/555) foetussen en baby's werden geïdentificeerd als gebreken die mogelijk geassocieerd zijn met ZIKV-infectie. In deze laatste studie kwamen de effecten vaker voor als zich een infectie voordeed tijdens het eerste trimester, maar ook als besmetting in het tweede (3,6%) of derde (5,3%) trimesters. Onlangs werden gegevens beschreven voor Zika geassocieerde schades voor en na de geboorte in een populatie van kinderen die geboren waren aan geïnfecteerde moeders in Amerikaanse gebieden en vrij geassocieerde staten. Uit een populatie van 1.450 kinderen met opvolgingszorg, 6% leed aan een Zika-gebonden geboortedefect(s), 9% had een neurodegeneratie(ies) die mogelijk gepaard ging met een aangeboren infectie, en 1% had beide. Er is een aanzienlijke daling van het aantal gevallen van Zikavirus (ZIKV) gerelateerd aan ziektegevallen in landen (hoofdzakelijk in Amerika) die het gevolg waren van de in 2015 begonnen epidemie, en een overeenkomstige daling van het aantal gevallen van ZIKV-besmettingen bij reizigers die deze landen bezochten. CATMAT beveelt daarom niet meer systematisch aan dat zwangere reizigers reizen naar gebieden waar Zika bekend is of vermoed wordt te voorkomen, of dat speciale voorzorgsmaatregelen nodig zijn om seksuele overdracht in het buitenland of bij terugkeer te voorkomen. CATMAT suggereert eerder dat voorzorgsmaatregelen voor het voorkomen van ZIKV-overdracht overwogen moeten worden in de algemene context van de besmettelijke en niet-besmetelijke risico's die het reizen naar zwangere vrouwen met zich meebrengt. De meeste gevallen zijn afkomstig van een geïnfecteerd mannetje naar een vrouw, hoewel er ook melding is gemaakt van mannelijke en mannelijke overdracht. Het risico van een dergelijke overdracht blijft moeilijk te kwantificeren, hoewel een significant deel van de symptomatische mannen viral RNA in het zaad heeft gestort. Bijvoorbeeld, 22/36 (61%) van de mannen in een onderzoek in de VS had aantoonbaar viral RNA in hun zaad bij een test binnen 30 dagen na het begin van de ziekte. Dit daalde tot minder dan 10% bij 3 - 4 maanden na de ziekte, en ongeveer 1% bij 5 - 6 maanden na de ziekte. Belangrijk is dat het herstel van infectieuze ZIKV zeldzamer was, optredend in 3/78 (4%) monsters waarbij alle positieven binnen 30 dagen na de geboorte van de ziekte werden verkregen, hoewel de mogelijkheid van vals-negatieven in deze cohort niet uitgesloten kan worden. de periode waarin seksuele overdracht (van een man) waarschijnlijk is, is veel korter dan de periode (vaak 6 maanden) waarvoor seksuele voorzorgsmaatregelen eerder waren aanbevolen. Hoewel de ziekte meestal relatief goedaardig is bij volwassenen, kan de ZIKV- infectie een neurologische gevolgen veroorzaken zoals het syndroom van Guillain-Barré (GSS),. Een gevalscontrolestudie uitgevoerd in Frans-Polynesië geschat op 0,24 op de 1000 risico's voor de ontwikkeling van GBS bij personen die besmet zijn met ZIKV. Dit is vergelijkbaar met het risico van GBS van 0,25 tot 0,65/1.000 waargenomen na besmetting met Campylobacter jejuni. Er zijn ook rapporten over acute verspreide encefalitis (ADEM) na ZIKV- infectie. Het doel van deze verklaring is de huidige kennis met betrekking tot ZIKV- infectie te evalueren en richtlijnen te verstrekken voor zorgverleners over preventie en behandeling van de ZIKV-ziekte. Kort nadat in 1952 menselijke besmettingen in Oeganda en Tanzania werden vastgesteld, werden tot 2007 menselijke besmettingen gemeld, toen een grote uitbraak van de ZIKV-ziekte zich voordeed op het eiland Yap (Micronesia). Tussen 13 en 2015 kwamen er op eilanden en eilanden in de Stille Oceaan extra uitbraken voor -. Sinds het uitbreken van de uitbraak in het gebied van de Stille Oceaan is het aantal lokaal verworven gevallen in de meeste getroffen landen aanzienlijk afgenomen, net als het aantal gevallen dat in Canada en de Verenigde Staten werd gemeld. Reizende infecties zijn waargenomen in Canada, waarbij het aantal gevallen dat werd gemeld daalde van 468 in 2016 tot 74 in 2017 en vervolgens tot 21 in 2018 en zonder een gelijktijdige vermindering van de tests. Deze verklaring is opgesteld door een werkgroep van het Comité voor Tropische Geneeskunde en Reizen (CATMAT). De leden van de werkgroep waren afkomstig uit CATMAT, het Bureau voor Volksgezondheid van Canada (het Agentschap) en de Vereniging van Verloskunde en Gynaecologen van Canada. Elk lid was vrijwilliger, en niemand verklaarde een relevant conflict van belang. De werkgroep was verantwoordelijk voor de beoordeling van de beschikbare literatuur, synthese en analyse van de bewijzen, het opstellen van aanbevelingen en schrijven. Het secretariaat werd gedurende het gehele proces gesteund door het Agentschap voor Volksgezondheid van Canada. De definitieve verklaring is goedgekeurd door het volledige CATMAT-comité. Deze richtlijn vormt een aanvulling op bestaande CATMAT-verklaringen, waaronder de en. Dit document is een update van de CATMAT-Zika-verklaring gepubliceerd in februari 2018. De belangrijkste wijzigingen hebben betrekking op: de algemene vermindering van de ZITV-overdracht in veel eerder getroffen gebieden, de daaruit voortvloeiende significante vermindering van de risico's voor reizigers (zie tabel 1); en de systematische herziening van de seksuele overdracht. De muggen die in verband worden gebracht met ZIKV zijn meestal overdag actiever, maar kunnen's nachts bijten, vaak in de ochtend en later in de middag. Bij gewervelde hosts is de incubatietijd meestal 3 - 14 dagen, met bloedviremie (de periode waarin ZIKV in het bloed aanwezig is) meestal ongeveer 2 weken, maar met de mogelijkheid van langere periodes van virus detectie in bloed en andere lichaamsvochten. Verticale overdracht tussen moeder en zich ontwikkelende foetus komt vermoedelijk voor tijdens de viremieperiode. Andere beschreven overdrachtsroutes omvatten bloedtransfusie en seksuele overdracht na een symptomatische infectie. Er is een rapport van seksuele overdracht van een geïnfecteerde vrouw aan een seksuele partner, en een ander rapport van seksuele overdracht van een asymptomatische geïnfecteerde man naar haar partner. Op basis van een cohort van symptomatische mannen die in de VS werden gevolgd, had een significant percentage (61%) aantoonbaar viraal RNA in hun zaad in de eerste maand na het begin van de ziekte, dit daalde tot 1% of minder tot 6 maanden na het begin van de symptomen. De duur van het afstoten nam bescheiden toe met toenemende leeftijd en met bepaalde symptomen. Interessant genoeg werd de persistentie van RNA in het zaad het sterkst en omgekeerd geassocieerd met de frequentie van ejaculatie. Bijvoorbeeld mannen die 4 maal per week ejaculatie rapporteerden, werden geschat op een duidelijke 3 weken eerder dan mannen die eenmaal per week ejaculatie rapporteerden. Dit verhoogt de mogelijkheid van een modifieerbare risicofactor voor langdurig vergieten. In ditzelfde onderzoek werd het infectieuze virus geïsoleerd van 3/19 (16%) monsters die binnen 30 dagen na het begin van de ziekte werden genomen, maar in geen van de 59 monsters die later werden genomen. Deze follow-up monsters werden genomen op 38, 59 en 76 dagen na het begin van de ziekte en besmettelijke ZIKV werd niet aangetoond in de twee mannen die nog steeds aantoonbaar ZIKV RNA hadden. Niettemin blijft het theoretisch mogelijk dat sommige van de PCR positieve, maar cultuur negatieve gevallen besmettelijk waren. Tot op heden is ook de langstste periode na het optreden van symptomen waarbij replicatie-competent virus in het zaad werd aangetoond 69 dagen; dit werd gemeld in een enkel geval rapport van een Vasectomized man. ZIKV RNA is ook aangetoond bij lagere concentraties bij mannen die een vasectomie hebben ondergaan, maar in percentages die vergelijkbaar zijn met mannen die deze procedure niet hebben ondergaan. Hoewel niet uitgebreid onderzocht, wordt de aanhoudende afgifte van ZIKA RNA in het zaad beschouwd als gelijkaardig onder geïnfecteerde, symptomatische en asymptomatische mannen gebaseerd op gevallen van seksuele overdracht, en op gegevens van asymptomatische bloeddonoren. Bij paren waar dergelijke gegevens beschikbaar zijn (n=15) was de gemiddelde tijd tussen het begin van de symptomen van seksuele partners (seriele interval) 12 dagen (interkwartielbereik: 10±14.5 dagen) en het maximum was 44 dagen. Gebaseerd op RT-PCR-gegevens, was de mediane duur van ZIKV positiviteit 13,9 dagen (95% CI: 7.2-19.6) voor alle vloeistoffen in het vrouwelijke geslachtskanaal, met een maximum van 37 dagen. Er waren te weinig gegevens beschikbaar voor analyse van monsters van de viruscultuur in vrouwelijke geslachtsorganen.ZIKV RNA is echter in de borstmelk aangetroffen. Zolang er geen verdere aanwijzingen beschikbaar zijn over de overdracht via de borstmelk, suggereert CATMAT dat de mogelijke voordelen en schade van borstvoeding tijdens acute ZIKV-besmettingen met elke patiënt besproken moeten worden en dat beslissingen op individuele basis genomen moeten worden. Viraal RNA is aangetoond in verschillende biologische vloeistoffen gedurende langere periodes, maar de isolatie van het infectieuze virus is alleen aangetoond met aanzienlijk lagere frequenties en voor kortere intervallen. Viral RNA is aangetoond in de urine tot 6 weken na het ontstaan van de ziekte; de mediane tijd tot het verlies van virusgenoom detectie werd vastgesteld op 8 dagen. Voor personen met aantoonbaar viraal RNA in hun serum was de mediane tijd voor verlies van detectie 14 dagen, een klein percentage patiënten was reverse transcriptase polymeraseketenreactie (RT-PCR) positief voor meer dan een maand. In het bijzonder zwangere vrouwen die aangeboren geïnfecteerde foetussen dragen, kan een symptomatische viremie zijn voor een langere periode, dus Zika moet worden overwogen bij zwangere vrouwen met een compatibele blootstellingsgeschiedenis en een verlengde duur van koorts, ondanks de typisch korte viremische fase van favivirussen, in het algemeen. Ongeveer 20-25% (misschien wel 50%) van de met ZIKV geïnfecteerde personen zal symptomen vertonen, waaronder koorts, myalgie, pruritis, oogpijn en maculopapular rash,,. De eerste klinische verschijnselen zijn vergelijkbaar met andere arbovirus infecties, waaronder dengue en chikungunya. Zo zal de differentiële diagnose van een febriele teruggekeerde reiziger waarschijnlijk deze arbovirus infecties, andere virusziekten, alsmede. Er is melding gemaakt van post-infectionaire neurologische complicaties, zoals GBS, uit veel landen die getroffen werden door de uitbraak, waaronder Frans-Polynesië, waar een case-controlstudie heeft uitgewezen dat de kans op positieve ZIKV-serologie aanzienlijk groter was in gevallen van GBS vergeleken met vergelijkbare controles (OR 59.97; 95% CI 10,4 tot instead). In dezelfde studie, en gebaseerd op een ZIKV-populatie seroprevalentie van 0,6%, werd het risico op GBS na ZIKV-infectie geschat op ongeveer 0,25/1000. Andere neurologische manifestaties zijn ook gemeld in samenhang met ZIKV- infectie, bijvoorbeeld acute myelitis, meningosecefalitis, acuut verspreide encefalitis, en omgekeerde zintuiglijke polyneuropathie, wat erop wijst dat het neurologische spectrum van de gevallen die verband houden met ZIKV relatief breed is. Meer dan 30 landen hebben gemeld CZS. Gemeenschappelijke manifestaties omvatten microcefalie, hersenatrofie, abnormale corticale ontwikkeling, callosale hypoplasie, en diffuse subcorticale verkalkingen,. Oculaire afwijkingen en andere aangeboren afwijkingen zoals artrogrypose en hydrops fetilis zijn ook beschreven -. Reviews van de epidemiologie van ZIKV, evenals de oorzakelijke associatie van ZIKV en microcefalie. Er zijn meerdere aanwijzingen dat het risico op ZIKV-besmetting voor reizigers significant is afgenomen. Ten eerste is het aantal gevallen gemeld in de epidemische regio's van Amerika, en voor VS-gebieden werden in het bijzonder meer dan 36.000 gevallen gemeld (vermoedelijk lokaal verworven) in 2016, vergeleken met 652 gevallen (een daling van 98%) die in het jaar 2017 en 116 gevallen gemeld (vanaf december 4) in het jaar 2018 (een daling van meer dan 99%). Ten tweede is het aantal gevallen gemeld in Canada en de Verenigde Staten met ongeveer twee orden van grootte sinds 2016. In Canada is de totale daling van het aantal gevallen tussen 2016 en 2018 > 95% (468 gevallen in het jaar 2016 tot 21 gevallen in het jaar 2018). Hoewel dit een onderschatting is van het werkelijke infectierisico (het merendeel van de besmettingen wordt waarschijnlijk niet gemeld) ondersteunt het desondanks dat ZIKV-infectie bij Canadese reizigers een zeldzame gebeurtenis is geworden. In Canada zijn in totaal 4 seksueel overdraagbare gevallen gemeld. In dezelfde periode zijn er 47 gevallen gemeld onder zwangere vrouwen in Canada. Van maart tot december 2018 was er een melding gemaakt van CZS in ≤ 5 baby's in Canada. De overdracht van ZIKV kan zich voordoen in de meeste delen van de wereld waar de "Aedes aegypti", de belangrijkste vector, voorkomt. Dit betekent dat er mogelijkheden zijn voor overdracht via een groot deel van de tropische en subtropische wereld en daarbuiten. Zoals hierboven is beschreven, wordt het risico van overdracht aan reizigers gering geacht. Eerder werden CATMAT-aanbevelingen gekoppeld aan het WHO-systeem voor landenclassificatie voor ZIKV voor het bepalen van risicogebieden of potentiële risico's. In juli 2019 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie een nieuwe benadering toegepast voor categoriserende landen op grond van de aanwezigheid of afwezigheid van de huidige en historische melding van ZIKV-overdracht. Niettegenstaande het bovenstaande, moeten reizigers en zorgverleners waakzaam blijven voor opkomende informatie over ZIKV die invloed kan hebben op de besluitvorming, bijvoorbeeld aanwijzingen die wijzen op een significante uitbraak in een reisbestemming. Indien dit het geval is, dient het pre- en postreisadvies dienovereenkomstig gewijzigd te worden, waaronder een mogelijke aanbeveling om tijdens de zwangerschap naar het gebied van de uitbraak te reizen. Preventie - Beslissing om naar risicogebieden te reizen.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De kans op seksuele overdracht, die met name relevant is voor paren die actief proberen zwanger te worden, is groot. - De kans op co-morbiditeiten voor ernstigere resultaten (er is weinig specifiek bewijs in dit verband, hoewel het redelijk is dergelijke effecten te verwachten). - De waarden en voorkeuren van patiënten (met inbegrip van risicoperceptie en risicotolerantie). - De mogelijke effecten van het volgen van de aanbeveling op reproductieve plannen van een echtpaar. - Zwangere vrouwen en vrouwen die zwangere CATMAT plannen, bevelen niet meer routinematig aan zwangere vrouwen en zwangere zwangere vrouwen te verbieden naar gebieden te reizen waar Zika bekend is of vermoedelijk voorkomt. Aangezien de muggen die ZIKV uitzenden vaak overdag bijten, moet PPM gedurende alle uren van de dag en nacht worden gebruikt. Naast de ZIPV biedt PPM bescherming tegen andere vectorgebonden ziekten zoals malaria, dengue en chikungunya. Aanbevelingen voor PPM zijn te vinden in CATMAT's. Preventie van seksuele overdracht. ZIKV RNA is aangetroffen in zaad 6 of meer maanden na een symptomende infectie. Echter, infectieuze (cultubel) virus lijkt veel minder persistent, en meestal alleen gedocumenteerd voor periodes korter dan een maand. Op dit moment, alle gemelde gevallen van seksuele overdracht hebben plaatsgevonden binnen 41 dagen na het ontstaan van de ziekte in de bron mannelijke partner, en de overgrote meerderheid hebben plaatsgevonden binnen 20 dagen. Seksuele overdracht moet worden voorkomen door onthouding van blootstelling aan het zaad, en geminimaliseerd door goed condoomgebruik. Dit geldt voor alle reizigers, met inbegrip van de zwangere, maar het percentage van alle reizigers dat terugkeert uit tropische en subtropische gebieden die asymptomatisch besmet zijn geweest met ZIKV, wordt als verwaarloosbaar beschouwd, maar afhankelijk van de individuele waarden en voorkeuren, met inbegrip van de risicotolerantie en de mogelijke gevolgen van een infectie (b.v. tijdens een zwangerschap) kunnen reizigers er nog steeds voor kiezen om het risico te minimaliseren door gebruik te maken van condooms en/of seksuele activiteiten, en dit dient met elke patiënt te worden besproken. In theorie is het niet besmettelijk voor seksuele partners of voor de foetus. Toch zijn er grote beperkingen in het nut van ZIKV screeningtests; noch serologie, noch moleculaire tests kunnen ooit 100% gevoelig zijn. De afwezigheid van ZIKV RNA in een zaadstaal zou kunnen wijzen op het ontbreken van besmetting op dat moment, maar intermitterende verwijdering is mogelijk en er zijn geen gegevens om het gebruik van deze methode voor het definiëren van een risicovrij seksueel contact te ondersteunen. Deze vals positieve resultaten kunnen leiden tot aanzienlijke angst, onnodige vertragingen bij de conceptie en mogelijk ongepaste beslissingen over de beëindiging van de zwangerschap. Op dit moment zijn de tests in Canada gericht op symptomatische personen afkomstig uit potentieel endemische gebieden, en zwangere vrouwen. Er is vastgesteld dat het testen van asymptomatische personen (mannen of niet-zwangere vrouwen) een zeer lage opbrengst heeft van echte positieve stoffen. Naast de slechte specificiteit van een positieve test (met name serologisch screeningtests), is de zeer lage populatieprevalentie van besmetting een negatief resultaat van een verwaarloosbaar voorspellend nut. Daarom wordt routinematige tests van asymptomatische reizigers en hun partners niet aanbevolen. Op basis van de huidige gegevens over de incubatieperiode en de duur van de viremie en de onduidelijke duur van de virus persistentie in weefsels, moeten reizigers die ervoor kiezen om deze aanbevelingen toe te passen, dit als volgt doen: - vrouwen moeten minstens twee maanden na terugkeer van een getroffen gebied of het optreden van symptomen wachten tot zij zwanger zijn geworden of onbeschermd zijn; - mannen moeten tenminste drie maanden wachten tot zij terugkeren uit een getroffen gebied of tot de symptomen terugkeren (wat later ook gebeurt) alvorens zij met hun partner willen zwanger worden of zich bezighouden met onbeschermde sekse. In sommige gevallen, bijvoorbeeld op basis van risicotolerantie, zouden mannen de poging tot een zwangerschap tot zes maanden kunnen uitstellen, wat de uiterste theoretische grens van de potentieel besmettelijke periode is. In het geval van een bevestigd of symptomatisch geval met compatibele symptomen van ZIPV-besmetting in de mannelijke partner, beveelt CATMAT aan zich te onthouden van zwangere paren van onbeschermde seksen voor de duur van zwangerschap. Het National Microbiology Laboratory (NML) biedt ondersteuning voor laboratoriumtests met behulp van RT-PCR en screening-serologieprocedures. Het National Microbiology Laboratory (NML) biedt de provincies en regio's ondersteuning voor serologisch onderzoek met behulp van RT-PCR, IgM en IgG ELISA, samen met de diagnoses van de bevestigingsplaquette reducties (PRNT) -neutralisatietests. De gevoeligheid en specificiteit van de moleculaire tests worden geacht hoog te zijn gedurende de eerste dagen van ziekte, aangezien ZIKV enkele dagen na het ontstaan van symptomen in het bloed lijkt te circuleren. ZIKV RNA kan een week of meer na het ontstaan van symptomen aanwezig zijn in de urine. Bij de NML wordt momenteel screeningserologie uitgevoerd met behulp van een US CDC-based in-house IgM ELISA en een commercial IgG ELISA. Serummonsters die door één of beide van de ELISA's positief zijn geïdentificeerd, worden vervolgens getest met een bevestigende ZIKV PRNT om te bepalen of er virusspecifieke antistoffen aanwezig zijn. IgM-antilichaampjes verschijnen ongeveer 5 tot 6 dagen na het optreden van symptomen, kunnen gedurende lange periodes blijven zoals hierboven vermeld, maar kunnen ook al tot 3 maanden na blootstelling afnemen, waardoor zowel gevoeligheid als specificiteit worden beïnvloed. IgG-antilichaampjes worden meestal een paar dagen later aangetoond, met een maximale gevoeligheid ongeveer 2 maanden na infectie. Voor de acuut onwelte patiënt met minder dan 10 dagen symptomen moet de RT-PCR worden geordend. Serologie kan worden gevraagd om de gevoeligheid te maximaliseren, maar de slechte specificiteit beperkt het nut van deze test. IgM-antilichaampjes blijven waarschijnlijk nog jaren bestaan. Passende kenmerkende monsters voor RT-PCR-tests zijn onder andere het bloed, de urine, het hersenvocht (CSF), het vruchtwater en de placenta. Serologie wordt gewoonlijk alleen uitgevoerd op het bloed; in sommige gevallen van een neurologische aandoening kunnen echter viraal-antilichaampjes in het CSV worden aangetroffen. Zoals eerder is aangegeven, kan ZIKV een kruisreactie zijn met andere flavivirussen zoals dengue, West Nile en Yellow Fever (met inbegrip van vaccinontvangers). De bevestiging van de blootstelling aan ZIKV is dan ook afhankelijk van de versterking van virus- RNA door RT-PCR, of van bevestigings- PRNT-serologisch onderzoek. De bevestiging van de IgG-productie, die later kan verschijnen dan IgM. De specificiteit van de IgM-- of IgG-ELISA is beperkt, vooral bij secundaire flavivirus-infecties. De patiënten waarvan de serumstalen IgM-positief zijn en de ZIKV-specifieke antistoffen die via PRNT zijn bevestigd, zijn bevestigd. Voor secundaire blootstelling betekent een IgM- positief resultaat doorgaans dat een recente besmetting met het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus, omdat personen die eerder besmet waren met het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van niet-Zika, of tegen niet-Zika-flavivirus zijn vaccinerend, ook kruisreactiviteit kunnen vertonen bij PRNT-tests, waardoor zij moeilijk te interpreteren zijn. Het monster moet later ook worden overwogen om een ZIKV-behandeling definitief uit te sluiten. Serologisch onderzoek voor Zika is om meerdere redenen steeds problematischer geworden. De specificiteit is altijd relatief laag geweest door kruisreactiviteit met andere verwante flavivirussen, en de positieve voorspellende waarde is de laatste jaren gedaald naarmate de prevalentie is afgenomen. Bij het begin van de epidemie werd de aanwezigheid van antistoffen de laatste tijd voorgesteld. Op dit moment kan de seropositiviteit echter vaak een remote blootstelling zijn. Bovendien blijkt uit gegevens dat ook IgM gedurende meer dan 2 jaar positief kan blijven, waardoor de specificiteit voor recente infectie wordt beperkt. De gevoeligheid en negatieve voorspellende waarde blijven hoog wanneer de serologie op gepaste tijdstippen wordt uitgevoerd. In regio's waar de ZIPPV-epidemie uitgebreid is geweest, kan de positieve serologie (IgM, IgG en PRNT) steeds meer ver van de aard zijn, in plaats van recente besmetting. Op dit moment kan het risico op negatieve resultaten van de zwangerschap worden uitgevoerd op vruchtdragende stoffen (wanneer de vrucht besmet is met ZIKV is technisch haalbaar) om besmetting van de foetus te bevestigen. Op dit moment moet het risico op negatieve resultaten van de zwangerschap worden afgewogen tegen het klinische nut van dit testresultaat. Een negatief PCR-resultaat betekent waarschijnlijk dat de foetus op dit moment niet besmet is, maar de mogelijkheid van eerdere infectie niet uitsluit. Het is niet bekend wanneer ZIKV RNA naar verwachting zal verschijnen in amniotische vocht na infectie, of hoe lang het waarschijnlijk is dat het aantoonbaar is. Er is enig bewijs dat virus RNA kan blijven voortbestaan in amniotische vocht voor maanden. Voor de postnatale diagnose van aangeboren infectie, PCR voor ZIKV kan worden uitgevoerd op placenaal weefsel, umbilical cord bloed of in het bloed van de baby. Screening and Management # Evaluatie van niet-zwangere reizigers die terugkeren uit landen met een aangetoonde of potentiële automatische Zika-overdracht Testen op ZIKV-besmetting met PCR dient overwogen te worden bij de diagnose van elke zieke reiziger met een compatibele epidemiologische en klinische voorgeschiedenis, wanneer de symptomen zich binnen drie dagen na aankomst voordoen, tot 14 dagen nadat zij van een door de Wereldgezondheidsorganisatie geïdentificeerd risicogebied zijn afgeweken. Gezien het geringe aantal besmettingen in de meeste regio's, dienen de meeste tests beperkt te blijven tot moleculaire technieken, uitgevoerd binnen ongeveer 10 dagen na het begin van de symptomen. Het kan vaak zinvol zijn om moleculaire tests uit te voeren voor andere soortgelijke arbovirussen op hetzelfde monster, met dien verstande dat gevoeligheid voor alle tests als de tijd voorbij de febriele periode verloopt. Voor de herstellende patiënt later dan 10 dagen na het begin van de symptomen, is er op dit moment geen nauwkeurige diagnosetest beschikbaar voor het Zika-virus. Serologie wordt niet meer routinematig aanbevolen vanwege het gebrek aan specificiteit voor de diagnose van recente infectie. Serologisch onderzoek kan worden overwogen in uitzonderlijke omstandigheden voor mannelijke teruggekeerde reizigers uit risicogebieden waarvan de ziekte is verdwenen en die minstens 2 weken na blootstelling zijn, en wanneer het onmogelijk of gevaarlijk is om pogingen tot conceptie uit te stellen, om mogelijke besmettingen voor seksuele partners te beoordelen, wordt het altijd veiliger geacht om de conceptie uit te stellen tot de periode van mogelijke virusafscheiding voorbij is, in plaats van afhankelijk te zijn van serologisch onderzoek. De hoge kans op vals-positieve resultaten moet worden overwogen en besproken met de patiënt voorafgaand aan de test. Een negatief testresultaat voor een symptomatische of asymptomatische patiënt, of het nu gaat om een eerste of een follow-up-serologie (bijvoorbeeld als de eerste test niet eenduidig is) die gedurende twee weken na de potentiële blootstelling is verkregen, geeft aan dat een recente ZIKV-infectie zeer onwaarschijnlijk is. Het risico op foutieve positieve resultaten, de tijd die nodig is voor de bevestigende serologisch onderzoek en de relatief korte periode waarin maatregelen ter voorkoming van overdracht nodig zijn om het nut van dergelijke tests te beperken. De beslissing om te testen moet worden genomen in overleg met een zorgverlener, en moet worden afgestemd op de bredere context van de waarschijnlijkheid van besmetting en voorkeuren van patiënten. Het verminderen van de incidentie van Zika-overdracht in de meeste delen van de wereld betekent dat de besmettingscijfers in deze populatie extreem laag zullen zijn en aanzienlijk lager zullen zijn dan in een populatie met symptomen die verenigbaar zijn met infectie. Het risico op vals-positieve laboratoriumresultaten, met name voor serologie, zou even groot zijn bij een asymptomatische populatie. Valse positieve diagnoses zouden belangrijke gevolgen hebben voor ongewenste voorvallen die verband houden met ongerechtvaardigde aanvullende tests en angst, evenals het gebruik van middelen. Bij de beslissing om een test uit te voeren, moet worden onderzocht hoe de resultaten van de screeningtests gebruikt kunnen worden om latere beslissingen te nemen. De waarschijnlijkheid van vals-negatieve en vooral vals-positieve resultaten bij afwezigheid van een recente infectie vereist altijd een zorgvuldige discussie met de patiënt. De kans op viremie of overdracht na een tweede blootstelling is niet bekend. Aangezien na een ZIKV- infectie een neurologische aandoening zoals GBS is opgetreden, moeten terugkerende reizigers worden geadviseerd om eventuele neurologische symptomen aan hun arts te melden. Bij de diagnose van GBS of andere ongebruikelijke neurologische symptomen, moet een reisgeschiedenis voor de patiënt en eventuele mannelijke seksuele partners worden uitgelokt. Als men denkt dat een ZIKV-infectie mogelijk in verband kan worden gebracht met de ziekte, moet een specialist worden geraadpleegd. Evaluatie in het kader van de zwangerschap. Bij zwangere vrouwen met acute tekenen en symptomen die verenigbaar zijn met ZIKV moeten tests worden aangeboden. Gezien de meldingen van langere periodes van viremie bij sommige zwangere vrouwen, voor de patiënt met symptomen in de voorafgaande 12 weken, is RT-PCR (met betrekking tot bloed en urine) de aanbevolen testmodaliteit. Serologie wordt niet aanbevolen voor routinematige tests en mag alleen zeer verstandig worden aangevraagd omdat dit in de meeste gevallen niet gepast is. Een negatief resultaat heeft een hoge negatieve voorspellende waarde en serologie tenminste 2 weken na de laatste potentiële blootstelling biedt geruststelling indien negatief. Echter, de slechte specificiteit moet duidelijk worden besproken en gewaardeerd door de patiënt, en een duidelijke en logische benadering van een positief resultaat moet worden vastgesteld alvorens de test te bestellen. Bij het onderzoek van deze gevallen kan langdurige koorts worden geassocieerd met aanhoudende viremie en PCR-tests worden aangegeven. Herhaalde echobewaking is geïndiceerd, tenzij de vrouw negatief blijkt te zijn voor de juiste laboratoriumtests, waaronder negatieve serologie tenminste 2 weken na de laatste mogelijke blootstelling. Een vrouw waarvan vermoed wordt dat zij een aangeboren anomalie heeft, moet ook worden getest als zij of haar partner naar een locatie is gereisd waar de ZIKV-overdracht zelfs op een laag niveau kan plaatsvinden. Zwangere vrouwen en hun partners kunnen terecht bezorgd zijn over het risico van ZIKV-besmetting bij hun foetus en willen misschien advies krijgen om de beste werkwijze te bepalen, met inbegrip van de kwestie van de beëindiging. Het risico van verticale infectie (met klinische gevolgen) in de setting van symptomatische of asymptomatische maternale infectie komt het hoogst uit in het eerste trimester. Hoe ernstige gevolgen ook zijn gemeld na infectie in alle stadia van de zwangerschap. Deze onzekerheid maakt zwangerschapsadvies een moeilijk vooruitzicht. Ongeacht, discussie en weloverwogen besluitvorming met betrekking tot de opties voor de behandeling van ZIKV-infectie tijdens de zwangerschap (veel als elke andere aangeboren infectie of aangeboren anomalie) vereist grondig overleg met een Maternal Fetal Medicijn Specialist of een andere specialist die bekend is met reproductieve infectieziekten. Hoewel metingen van de hoofdomtrek en de bipariëtale diameter al 15 weken kunnen plaatsvinden, is er geen definitie van de zwangerschapsleeftijd waardoor microcefalie en andere afwijkingen in de schedel kunnen worden uitgesloten. Serial monitoring per echo met bijzondere aandacht voor meettrends in de loop van de tijd wordt aanbevolen. Het is mogelijk dat veranderingen in de intracraniële anatomy niet kunnen worden opgehelderd tot ver in het derde trimester, of later. Counselling aanbevelingen zijn zoals in de rubriek over de asymptomatische vrouw, boven. # Evaluatie van de foetus bij zwangere vrouwen gediagnosticeerd met ZIPV-infectie Serial echo's (elke 3 - 4 weken) worden aanbevolen bij zwangere vrouwen met bevestigde of vermoede (als de testresultaten nog hangende of equivocale) ZIPV-infectie tijdens de zwangerschap. # Evaluatie van het kind dat geboren is door een vrouw met een ZIKV-infectie of met vermoede aangeboren ZIKV- infectie of CZS Zuigelingen die zijn geboren bij vrouwen met een bevestigde of vermoede ZIKV- infectie tijdens de zwangerschap, of kinderen met een niet-verklaarbare microcefalie, intracraniële verkalkingen, afwijkingen van het structurele centrale zenuwstelsel of andere symptomen van een aangeboren ZIKV-infectie bij wie de moeder potentiële blootstelling aan het virus had, moeten worden getest. Deze tests moeten serologie, PCR van het serum (navelstreng of in het monster van het kind) en PCR van de placenta omvatten; als CSV wordt genomen, kan dit ook worden uitgezonden voor PCR en serologie. De behandeling wordt ontwikkeld en baby's met vermoede of bevestigde CZS moeten ook verder worden onderzocht, waaronder: routinematige labtests (CBC- en leverenzymen), echo's van het hoofd, oftalmologisch onderzoek en de evaluatie van het gehoor zoals beschreven in de huidige richtlijnen van de Canadese kindermaatschappij (CPS). In het beperkte aantal gevallen dat tot nu toe is gemeld, hebben perinataal geïnfecteerde baby's geen of geen milde symptomen en laboratoriumuitslagen (uitslag, trombocytopenie) vertoond. Hoe dan ook, dergelijke baby's moeten nauwlettend worden gevolgd gezien het onduidelijke spectrum van mogelijke ziekten bij deze opkomende infectie. Testen met serologie en serum PCR tijdens acute ziekten wordt aanbevolen. Lange termijn follow-up met een specialist in kinderziekten wordt aanbevolen. Op dit moment is er geen specifieke behandeling voor de behandeling van de ZIKV- infectie. De behandeling is ondersteunend met antipyretica (acetaminofen in de zwangerschap), hydratatie en rust. Aspirine en andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) dient te worden vermeden totdat dengue kan worden uitgesloten om het risico op bloedingen te verminderen. Symptomatische ziekte meestal duurt maximaal 7 dagen. Emergente medische zorg voor symptomen geassocieerd met GBS, en behandeling van zorgverleners moet op de hoogte worden gebracht van recente reis naar gebied met ZIPV-circulatie en/of symptomen van ZIPV-infectie. Als ZIKV-infectie wordt bevestigd in het kader van zwangerschap, dan moet worden verwezen naar een Maternal Fetal Medicinary Specialist of specialist bekend met Reproducerial Antibesan Diseases. Als microcefaly, intracraniale calcificaties of andere afwijkingen worden gemaakt, passende begeleiding door een neonatoloog en een psychokinetische psychologist met mogelijke neurodese. Sommige zwangere vrouwen of zwangere vrouwen kunnen ervoor kiezen om het risico te minimaliseren door:- niet naar deze gebieden te reizen of - het uitstellen van reizen tot na de zwangerschap of - het uitstellen van zwangerschap tot na de reis. Indien de ZIKV-infectie wordt bevestigd, beveelt CATMAT aan:- vrouwen ten minste twee maanden na hun terugkeer uit deze gebieden of het optreden van symptomen te wachten voordat zij zwanger worden en/of onbeschermd zijn; - mannelijke partners ten minste drie maanden na hun terugkeer uit deze gebieden of het optreden van symptomen (die later ook voorkomen) wachten voordat zij proberen onbeschermde seks te bedenken en/of te hebben. In het geval van een bevestigde of klinische-compatibele ZIKV-infectie in de mannelijke partner, zouden paren die een zwangerschap plannen de conceptie tot zes maanden willen uitstellen, afhankelijk van de persoonlijke risicotolerantie.

a8bd37fadef4b497e2c605019e9226a610e3254e

cma

COVID-19 vaccin: Canadian Immunization Guide COVID-19 vaccin: Canadian Immunization Guide Belangrijkste informatie (zie tekst en tabellen voor details) # Wat - Novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) wordt veroorzaakt door het ernstige acute ademhalingssyndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2). - Iedereen kan besmet zijn met SARS-CoV-2. Echter, sommige bevolkingsgroepen lopen een verhoogd risico op blootstelling aan het virus door levende of beroepsomgevingen en sommige bevolkingsgroepen lopen een verhoogd risico op ernstige gevolgen vanwege biologische en/of sociale factoren. - Verschillende vaccins voor COVID-19 waren al sinds december 2020 goedgekeurd voor gebruik in Canada, waaronder vaccins voor messenger ribonucleic acid (mRNA), eiwitsubeenheid en virusachtige deeltjes (VLP) en niet-replicerende virusvectorvaccins. Voor alle vaccins geldt dat sommige bijwerkingen zeer vaak voorkomen (gedefinieerd als 10% of meer) bij de ontvangers van het vaccin, maar zij zijn mild of matig en van tijdelijke aard en verdwijnen binnen enkele dagen. Deze bijwerkingen kunnen bestaan uit: pijn, roodheid en zwelling op de plaats van de injectie, zwelling of gevoeligheid van de lies, moeheid, hoofdpijn, spierpijn, kou, pijn in de gewrichten en koorts. - Ernstige bijwerkingen na vaccinatie kunnen zeer zelden voorkomen. Een eerste booster van het mRNA COVID-19-vaccin kan ook worden aangeboden aan alle andere kinderen en jongeren van 5 tot 17 jaar. Aanvullende boosterdoses worden aanbevolen voor bepaalde bevolkingsgroepen. Zie voor meer informatie. - Het wordt aanbevolen om mRNA COVID-19-vaccins aan te bieden aan personen van 6 maanden en ouder met eerdere SARS-CoV-2 infectie zonder contra-indicaties voor het vaccin. Een toegelaten virusvector COVID-19-vaccin kan worden aangeboden aan individuen van 18 jaar en ouder, zonder contra-indicaties van het vaccin, wanneer alle andere toegelaten COVID-19-vaccins gecontra-indiceerd zijn. # Hoe - Momenteel, voor personen van 18 jaar en ouder, het Pfizer-BioNTech Comirnaty COVID-19-vaccin). - Bivalente mRNA COVID-19-vaccins zijn momenteel alleen toegestaan als boosterdoses. Zie voor meer informatie. - Voorafgaand aan een geïnformeerde toestemming voor een COVID-19-vaccin moet er sprake zijn van discussie over vaak voorkomende kleine bijwerkingen en de risico's en symptomen van mogelijke zeldzame ernstige bijwerkingen. - Serologisch onderzoek wordt niet aanbevolen voor of na de ontvangst van een COVID-19-vaccin ter beoordeling van gevoeligheid voor SARS-CoV-2 of immuunreactie op het vaccin. - Voor personen van 6 maanden en ouder kunnen COVID-19-vaccins gelijktijdig worden gegeven met (d.e. De COVID-19-vaccins zijn zeer doeltreffend gebleken bij het voorkomen van ernstige ziekten, waaronder ziekenhuisopname en overlijden ten gevolge van COVID-19. Epidemiologie, beschrijving van de ziekte, is veroorzaakt door het SARS-CoV-2-virus, dat voor het eerst werd erkend in Wuhan, China in december 2019. Meer informatie over de overdracht van het SARS-CoV-2 is te vinden op de website van het Public Health Agency of Canada (PHAC) voor ## Varianten van zorg Genetische mutaties in het SARS-CoV-2-virus hebben geleid tot de aanwijzing van varianten van zorg (VOC's) en deze varianten zijn meer overdraagbaar dan de oorspronkelijke stam. De veranderingen in VOS kunnen ook van invloed zijn op de ernst van de ziekte en het niveau van de bescherming die vaccins bieden. Meer informatie over de VOS die in Canada wordt gemeld is beschikbaar in de. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geeft een samenvatting van de globale verspreiding en het opkomende bewijsmateriaal over VOS en varianten van belang (VOI). Iedereen kan besmet raken met de SARS-CoV-2. Sommige bevolkingsgroepen lopen echter een verhoogd risico op blootstelling aan het virus (bijvoorbeeld door levensomstandigheden of beroepsomgevingen) en sommige bevolkingsgroepen lopen een verhoogd risico op ernstige ziekte en resultaten (bijvoorbeeld ziekenhuisopname en overlijden) als gevolg van biologische factoren (bijvoorbeeld gevorderde leeftijd, reeds bestaande medische aandoeningen, zwangerschap) en sociale factoren (bijvoorbeeld sociaal-economische status, die deel uitmaken van een raciale populatie) die kunnen intersecteren. De ernst van de ziekte van COVID-19 varieert van asymptomatische tot milde, matige, ernstige en kritieke ziekten. Ernstige ziekten komen vaker voor bij patiënten met een toenemende leeftijd en bij patiënten met onderliggende medische aandoeningen, waarbij het risico toeneemt met het aantal onderliggende aandoeningen. Er zijn beperkte aanwijzingen voor klinische risicofactoren voor ernstige COVID-19-ziekten bij kinderen. Kinderen met een verhoogd risico op ernstige symptomen kunnen kinderen zijn die zwaarlijvig zijn, kinderen die medisch kwetsbaar zijn of medische complexiteiten hebben, kinderen met meer dan één coorbiditeit, kinderen met neurologische aandoeningen en kinderen met immuundysregulatie geassocieerd met het syndroom van Down (trisomy 21) en andere immuuncompromiserende aandoeningen. De klinische presentatie en symptomen van COVID-19 verschillen in frequentie en ernst, van asymptomatische tot ernstige en dodelijke ziekte. Tot op heden is er geen lijst met symptomen die zijn gevalideerd voor een hoge specificiteit of gevoeligheid voor COVID-19. Meer informatie over het spectrum van klinische ziekten is beschikbaar op de FAC-webpagina voor. Terwijl de meeste kinderen en jongeren met COVID-19 lichte of geen symptomen hebben, hebben sommigen ernstige ziekten. Kinderen en jongeren melden echter minder ernstige resultaten van COVID-19 (d.w.z. ziekenhuisopnames als gevolg van COVID-19, ICU-opname en sterfgevallen) in vergelijking met oudere leeftijdsgroepen. Kinderen, jongeren en volwassenen met een SARS-CoV-2 infectie lopen het risico op multisystem inflammatoire syndroom (MIS), een zeldzame, maar ernstige aandoening die enkele weken na een SARS-CoV-2 infectie kan optreden. De gegevens over COVID-19-gevallen en sterfgevallen in Canada zijn beschikbaar via de FAC-webpagina op de website van het Verenigd Koninkrijk. De middelen die in Canada mogen worden gebruikt bij de verwijzing naar COVID-19-vaccins in dit hele hoofdstuk, zijn uitsluitend die welke momenteel door Health Canada zijn toegelaten voor gebruik in Canada. Zie voor informatie over niet-health Canada toegestane vaccins. # mRNA-vaccins - ComirnatyTM (tozinameran, BNT162b2), Original, (formuleringen van 30 mcg, 10 mcg of 3 mcg mRNA-codering voor het piekeiwit van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus), Pfizer en BioNTech Manufacturing GmbH + goedgekeurd als primaire serie in die 12 jaar en ouder (30 mcg), kinderen van 5 tot 11 jaar (10 mcg) en kinderen van 6 maanden tot minder dan 5 jaar (3 mcg) + Toegestaan als booster-dosis bij kinderen van 5 tot 11 jaar (10 mcg) en 16 jaar en ouder (30 mcg) - Comirnaty® Original & Omicron BA.4/BA.5, (Bivalent), Pfizer and BioNTech Manufacturing GmbH + Uitsluitend toegestaan als booster-dosis, in de leeftijd van 5 tot 11 jaar (in totaal 10 mcg mRNA, met 5 mcg mRNA-codering voor het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus en 5 mcg-codering voor de variant Omicron BA.45) en 12 jaar en ouder (in totaal 30 mcg mRNA, met 15 mcg mRNA-codering voor het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus en 15 mcg-codering voor de variant Omicron BA.4/5) - Comirnaty®Original & Omicron BA.1, (Bivalent, totaal 30 mcg mRNA, met 15 mcg mRNA-codering voor het piekeiwit van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus en 15 mcg-codering voor het piekeiwit van de Omicron BA.1 variant), Pfizer and BioNTech Manufacturing GmbH + Uitsluitend toegestaan als booster-dosis, in die 12 jaar en ouder (30 mcg) + Deze formule van Comirnaty werd niet in Canada rondgedeeld, dus aanbevelingen verwijzen alleen naar de BA.45-formulering in de rest van het hoofdstuk - SpikevaxTM (elasomeran, mRNA-1273), Original, (formuleringen van 100 mcg, 50 mcg of 25 mcg mRNA van de MRNA-codering voor het piekeiwit van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus), Moderna TX Inc. + Voor gebruik in de leeftijd van 12 jaar en ouder (10 microgram), kinderen van 6 tot 11 jaar (50 microgram) en kinderen van 6 maanden tot en met 5 jaar (25 microgram) + Voor gebruik in de leeftijd van 12 jaar en ouder (50 microgram) - Spikevax BivalentTM (elasomeran/imelasomeran) Original/Omicron BA. 4/BA.5 (Bivalent, totaal 50 microgram mRNA of 25 microgram mRNA, met de helft van de dosis mRNA-codering voor het piekeiwit van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus en de helft codering voor het piekeiwit van de Omicron BA.4/5 variant), Moderna TX Inc. + Voor gebruik in de leeftijd van 12 jaar en ouder (50 microgram) en bij kinderen van 6 tot 11 jaar (25 microgram) - Spikevax BivalentTM (elasomeran/imelasomeran) Original/Omicron BA.1 (Bivalent, totaal 50 mcg van mRNA of 25 mcg van mRNA, met de helft van de dosis mRNA-codering voor het piekeiwit van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus en de helft van de codering voor het piekeiwit van de Omicron BA.1 variant), Moderna TX Inc. + Uitsluitend toegestaan als boosterdosis, in de leeftijd van 12 jaar en ouder (50 mcg) en bij kinderen van 6 tot 11 jaar en ouder (25 mcg) COVID-19-vaccins die gebruik maken van mRNA-platforms bevatten gemodificeerde nucleotiden die coderen voor het spike protein van de SARS-CoV-2. De mRNA kan voor het spike protein coderen van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus en/of een variant daarvan. Een lipide-nanopartikelformulering levert de mRNA in de cellen van de ontvanger. Eenmaal in het cytoplasma van een cel, geeft de mRNA instructies aan de eiwitproductieapparatuur van de cel om het trans-membrane proteine antigeen te produceren dat verankerd raakt op het externe oppervlak van de cel. De mRNA komt niet in de celkern van de cel terecht en verandert niet in het menselijk DNA. Het immuunsysteem is actief door zowel het transmembrane meereiwit als de immuunreacties van de pieken. - NuvaxovidTM (SARS-CoV-2 recombinant piekeiwit van de oorspronkelijke stam) met Matrix-M-adjuvans, Novavax + Machtig voor gebruik als primaire reeks in de leeftijd van 12 jaar en ouder en een boosterdosis in de leeftijd van 18 jaar en ouder (5 microgram recombinant eiwit) Novavax Nuvaxovid bestaat uit een gezuiverde volledig-length SARS-CoV-2 recombinant piekeiwit Nanoparticle, gecombineerd met de adjuvans Matrix-M. Matrix-M is een nieuw op saponine gebaseerde hulpstof die de activatie van de cellen van het aangeboren immuunsysteem vergemakkelijkt, wat de omvang van de eiwitspecifieke immuunreactie van de pieken versterkt. Het vaccin Medicago Covifenz®COVID-19 was het eerste virusachtige deeltje (VLP) COVID-19-vaccin dat in Canada werd toegelaten. Medicago Covifenz werd toegelaten voor gebruik bij volwassenen van 18 tot 64 jaar als primaire reeks, maar het werd niet in de handel gebracht. # Virale vector (niet-replicerende) vaccins - VaxzevriaTM (ChAdOx1-S recombinant), AstraZeneca Canada Inc. + Toegestaan voor gebruik bij 18 jaar en ouder (5 x 1010 virusdeeltjes) + Vaxzevria is niet meer beschikbaar in Canada - Jcovden COVID-19-vaccin (Ad26.COVI2S), Janssen Inc. + Toegestaan voor gebruik in 18 jaar en ouder als primaire reeks en als booster (5 x 1010 virusdeeltjes) COVID-19-vaccins op basis van virusvectorplatforms gebruiken een gemodificeerd virus om genen mee te nemen die SARS-CoV-2 spike proteins coderen in de gastcellen. Het vectorvirus is een type adenovirus dat is gemodificeerd om COVID-19 genen te dragen en om replicatie van het adenovirus te voorkomen, zodat het geen ziekte veroorzaakt. Eenmaal in de cel, worden de SARS-CoV-2 spike protein genen in de kern getranscribeerd tot mRNA in de kern en vertaald in eiwitten in de cytosol van de cel. Het AstraZeneca Vaxzevria vaccin (en de versie die door het Serum Institute of India wordt vervaardigd en kort in Canada in de handel gebracht als COVISHIELD) gebruikt een gemodificeerde companzee adenovirus vector (ChAd) en het Janssen Jcovden vaccin maakt gebruik van een gemodificeerde humane adenovirus serotype 26 vector (Ad26). Voor alle informatie over de productbijsluiter of -informatie die beschikbaar is binnen de goedgekeurde productmonografieën van Health Canada via de.Improvincie, de werkzaamheid en de werkzaamheid van het middel, is de vergunning vereist voor gebruik in die 12 jaar en ouder met een gewicht van ten minste 40 kg (300 microgram tixagevimab en 300 microgram cilgavimab toegediend in een sequentie) Tixagevimab en cilgavimab zijn twee recombinante humane monotone antilichaampen met aminozuursubstituties om de halfwaardetijd en dus de duur van de bescherming te verlengen, en het potentiële risico van een anti-antilichaamafhankelijke versterking van de ziekte te minimaliseren. Alle COVID-19-vaccins veroorzaken humorale immuunreacties, waaronder bindings- en neutraliserende antistofreacties. Ook is aangetoond dat alle toegelaten COVID-19-vaccins cellulaire immuunreacties veroorzaken in volwassen bevolkingsgroepen. De immuunreacties kunnen verschillen afhankelijk van het gebruikte product, het aantal doses, het interval tussen de doses en de leeftijd en de onderliggende medische condities van de vaccinontvanger. Er is geen immunologische correlatie van de bescherming vastgesteld voor de SARS-CoV-2, en daarom zijn de implicaties van de verschillen in immuunreacties na COVID-19 vaccinatie op bescherming tegen infectie en ernstige ziekten en op de duur van de bescherming onzeker. De werkzaamheid en de effectiviteit van COVID-19-vaccins zijn meestal het laagst tegen besmetting, iets hoger tegen symptomen en het hoogst tegen ernstige ziekten. De werkzaamheid van het vaccin varieert per variant. De klinische studies voor originele COVID-19-vaccins werden meestal uitgevoerd toen de oorspronkelijke of Alpha VOC-stam circuleerde en voordat Omicron ontstond. In vergelijking met de oorspronkelijke SARS-CoV-2-stam en eerdere varianten, hebben de COVID-19-vaccins een aanzienlijk lagere werkzaamheid van het vaccin voor Omicron-sublineages aangetoond bij de beoordeling tegen infectie/symptomatische ziekte en een iets geringere werkzaamheidheid van het vaccin tegen ernstige ziekten. De werkzaamheid van het vaccin, zoals vastgesteld in klinische studies, is in het algemeen binnen enkele maanden na vaccinatie vastgesteld. Net als de factoren die invloed hebben op de immuunreactie, kan de werkzaamheid van het vaccin beïnvloed worden door het ontvangen vaccin, het interval tussen de doses, de tijd sinds de laatste dosis, de leeftijd en de gezondheidstoestand van de ontvanger en de eerdere SARS-CoV-2 infectiegeschiedenis. De bescherming is hoger bij eerdere SARS-CoV-2 infectie en vaccinatie (hybride immuniteit) dan bij degenen die nog niet eerder zijn vaccineerd of geïnfecteerd. Een recente Omicron sublineage infectie gecombineerd met COVID-19 vaccinatie biedt de beste bescherming tegen toekomstige Omicron sublineage infectie en ernstige ziekte. De werkzaamheid van het vaccin tegen overdracht wordt ook in sommige studies gemeten, in zoverre dat COVID-19-vaccins zich tegen besmetting beschermen, omdat degenen die niet besmet zijn, zich niet kunnen verspreiden. Bovendien kan vaccinatie extra bescherming bieden tegen overdracht, zelfs indien besmetting niet wordt voorkomen. Dit is met name aangetoond bij een booster-dosis, hoewel de duur van deze bescherming tegen overdracht onzeker blijft. ## Werkzaamheid van de primaire reeks tegen symptomende COVID-19-ziekte In klinische studies is aangetoond dat de oorspronkelijke mRNA-COVID-19-vaccins zeer effectief zijn op korte termijn tegen bevestigde symptomende COVID-19-ziekte. Bij volwassenen met 1 of meer coorbiditeiten, evenals bij kinderen (5 tot 11 jaar), jongeren (12 tot 17 jaar) en volwassenen (18 jaar en ouder). De werkzaamheid van het vaccin werd beoordeeld bij kinderen van 6 maanden tot 4 jaar na één en twee doses Moderna Spikevax (25 mcg) mRNA COVID-19 vaccin en drie doses Pfizer-BioNTech Comirnaty (3 mcg) mRNA COVID-19 vaccin, in een periode waarin Omicron de overheersende variant was van SARS-CoV-2. Voor Moderna Spikevax werd de werkzaamheid tegen bevestigde symptomatische infectie vanaf 14 dagen na dosis 2 geschat op 50,6% onder deelnemers van 6 tot 23 maanden met een mediane follow-up van 68 dagen en 36,8% onder deelnemers van 2 tot 5 jaar met een mediane follow-up van 72 dagen. Voor kinderen zonder voorafgaande infectie werd de werkzaamheid van het vaccin geschat op 75,8% onder kinderen van 6 tot 23 maanden en 71,8% onder kinderen van 2 tot 4 jaar. Uit de tot op heden beschikbare gegevens uit klinische studies is gebleken dat Novavax Nuvaxovid COVID-19-19-vaccin zeer doeltreffend was (ongeveer 90% tegen Alpha en 80% tegen Delta) ter voorkoming van bevestigde symptomen van de COVID-19-ziekte op korte termijn, toen deze varianten overheersten, maar de werkzaamheid tegen de Beta-variant in een onderzoek uit Zuid-Afrika (48,6%). Een cohortstudie uit Australië naar de werkzaamheid van het vaccin tegen Omicron-infectie (beide symptomen en asymptomatische) suggereerde een relatief hogere effectiviteit van originele mRNA-vaccins dan virus- en eiwitsubeenheidsvaccins. Het Janssen Jcovden COVID-19-vaccin vertoonde een matige werkzaamheid tegen symptomatische matige tot ernstige COVID-19- infectie vanaf 14 dagen en 28 dagen na vaccinatie van respectievelijk 66% en 67% in de primaire analyse voorafgaand aan het ontstaan van SARS-CoV2-varianten. Reëel onderzoek wijst op een matige tot hoge vaccindoeltreffendheid bij het voorkomen van ernstige ziekten, zoals ziekenhuisopname en overlijden, die tot minstens 6 maanden in de meeste bevolkingsgroepen van 12 jaar en ouder wordt voortgezet. Er is een zekere daling waargenomen bij oudere volwassenen (zoals die van 80 jaar en ouder) en bewoners in langdurige verzorgingshuizen die in de loop van de tijd een algehele effectiviteit hebben, hoewel de bescherming tegen ernstige resultaten duurzamer lijkt te zijn dan bescherming tegen infectie. Doeltreffendheid schattingen wijzen op de werkzaamheid van het oorspronkelijke vaccin van Pfizer-BioNTech Comirnaty (10 mcg) bij kinderen van 5 tot 11 jaar voor de primaire reeks even werkzaam is tegen ernstige ziekten als bij Omicron bij oudere bevolkingsgroepen. De werkzaamheid van het vaccin tegen ernstige ziekten bij Novax Nuvaxovax is onbekend, net zo goed als het oorspronkelijke vaccin van Moderna Spikevax (50 microgram) bij kinderen van 6 tot 11 jaar. Er waren geen sterfgevallen of gevallen van ernstige COVID-19 bij deelnemers van 6 maanden tot 5 jaar voor het oorspronkelijke vaccin van Moderna Spikevax (25 mcg). Ook de werkzaamheid tegen ernstige ziekten werd niet geëvalueerd voor de oorspronkelijke Pfizer-BioNTech (3 mcg) bij kinderen van 6 maanden tot 4 jaar vanwege zeer weinig voorvallen, waaronder geen sterfgevallen in het klinische onderzoek. Bij mRNA-vaccins, het eiwitsubunit-vaccin en de virusvectorvaccins zijn kortere intervallen tussen de eerste en tweede dosis van een 2-doses-COVID-19-vaccins waargenomen, wat kan leiden tot lagere begintiters die kunnen leiden tot een snellere bescherming. Observatieonderzoeken tonen een vermindering van de werkzaamheid van het vaccin tegen infectie/symptomatische ziekte bij immuungecompromitteerde volwassenen in vergelijking met de algemene populatie met een 2-doses-vaccinreeks. De klinische studies naar de toegestane en beschikbare COVID-19-vaccins hebben de werkzaamheid tegen ernstige COVID-19-ziekte beoordeeld, maar niet alle gegevens opgeleverd die toereikend waren om de werkzaamheid tegen ziekenhuisopnames of sterfgevallen te kunnen beoordelen. Real-world evidence suggest the Pfizer-BioNTech Comirnaty COVID-19 original vaccine has high vaccine efficiency at prevent inhibition hospitalization due multisystem inflammatory syndrome in kinderen (mis-C) onder jongeren van 12 tot 18 jaar. Bij kinderen van 5 tot 11 jaar is een systematische evaluatie en meta-analyse van de werkzaamheid en veiligheid van mRNA COVID-19 vaccins aangetoond dat de 2-doses mRNA vaccinatie gepaard gaat met lagere risico's van asymptomatische en symptomatische SARS-CoV-2 infecties, evenals met ziekenhuisopname en MIS-C. Er waren echter geen gevallen van mis-C onder deelnemers van 6 maanden tot 5 jaar voor het oorspronkelijke Moderna Spikevax-vaccin (25 microgram); één geval van mis-C werd gemeld bij een placeboontvanger na de afgifte van de gegevens. In het Pfizer-BioNTech Comirnaty-onderzoek voor kinderen van 6 maanden tot 4 jaar werden er geen gevallen van mis-C geïdentificeerd. Daarom kon de werkzaamheid tegen mis-C niet geëvalueerd worden in beide onderzoeken van jonge kinderen. Er zijn geen specifieke resultaten voor andere COVID-19-vaccins, maar er zijn studies aan de gang. Post-COVID-19 toestand (PCC) is een aandoening waarbij de symptomen na een infectie met SARS-CoV-2 langer dan 8 weken aanhouden en gedurende 12 of meer weken na de acute fase aanwezig zijn. In zoverre vaccins infectie voorkomen, voorkomen ze ook PCC, omdat niet-besmette patiënten PCC niet kunnen ontwikkelen. Het bewijs wijst erop dat de ontvangst van 2 doses COVID-19 vaccin voorafgaand aan infectie de kans op PCC vermindert ten opzichte van degenen die niet-gevaccineerd zijn. Het effect van een derde dosis voorafgaand aan infectie op het voorkomen van PCC na doorbraak is op dit moment onzeker. Of vaccinatie na een infectie met SARS-CoV-2 het risico op PCC kan verminderen blijft bestaan. Onderzoek heeft geen verergering aangetoond van bestaande PCC symptomen met vaccinatie. De klinische studies voor momenteel goedgekeurde COVID-19-vaccins waren in de eerste plaats bedoeld om de werkzaamheid tegen symptomende ziekten te evalueren en werden uitgevoerd voordat Omicron opkwam. Hoewel de gegevens over de werkzaamheid tegen asymptomatische infectie beperkt blijven, is de werkzaamheid tegen infectie over het algemeen iets lager dan tegen symptomende ziekte. Eerdere infectie, met name een eerdere Omicron- infectie, in combinatie met vaccinatie (hybride immuniteit) verbetert de bescherming tegen infectie. De dosis Booster verbetert de immuunreactie en de werkzaamheid van het vaccin, die in de loop van de tijd is afgenomen. Een boosterdosis bereikte een zeer hoge werkzaamheid van het vaccin (over het algemeen > 90%) tegen de Delta-variant tegen infectie/symptomatische ziekte en ernstige ziekte. Tegen Omicron, verhoogde een boosterdosis de bescherming tegen ernstige Omicron-ziekte na een boosterdosis met ongeveer 90%, maar na een boosterdosis bleef de bescherming tegen infectie/symptomatische ziekte over het algemeen boven de 70% gedurende ongeveer 6 maanden na de boosterdosis. Verschillende studies hebben aangetoond dat bivalente boosterdoses de bescherming tegen symptomen van infectie en ernstige ziekten verhogen in vergelijking met degenen die in het verleden een oorspronkelijk monovalent vaccin hebben gekregen. Deze studies hebben niet aangetoond of de verhoging van de bescherming te wijten is aan een boosterdosis of specifiek ten gevolge van de boosterdosis. Sommige studies hebben geprobeerd bivalente en originele monovalente vaccins die op vergelijkbare tijdstippen worden gegeven, directer te vergelijken en hebben aangetoond dat het bivalente vaccin een vergelijkbare of enigszins verhoogde bescherming tegen SARS-CoV-2 infectie/symptomatische ziekte produceert, maar er zijn beperkte gegevens over ernstige ziekten. Voor kinderen die niet matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn, bestaat een primaire reeks van Moderna Spikevax (5 microgram) uit twee doses voor die leeftijd van 6 maanden tot 5 jaar, terwijl een primaire reeks van Pfizer-BioNTech Comirnaty (3 microgram) bestaat uit drie doses voor die leeftijd van 6 maanden tot 4 jaar, met een interval van ten minste 8 weken tussen elke dosis voor beide producten. Indien beschikbaar (d.w.z. gemakkelijk beschikbaar op het moment van vaccinatie zonder uitstel of verspilling van het vaccin), dient hetzelfde mRNA COVID-19 vaccin te worden aangeboden voor de daaropvolgende dosis in een vaccinreeks die wordt gestart met een specifiek mRNA COVID-19-vaccin. Als twee verschillende producten worden toegediend (d.w.z. een gemengd schema met tenminste één Moderna Spikevax en één dosis Pfizer-BioNTech Comirany), wordt aanbevolen het schema voor de driedoses te gebruiken. Op dit moment zijn er geen aanbevelingen voor boosterdoses in de leeftijd van 6 maanden tot 4 jaar en is er geen toelating voor een boosterdosis voor deze leeftijdsgroep. ## Aanbevelingen voor kinderen van 6 maanden tot 4 jaar die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn Het wordt aanbevolen kinderen van 6 maanden tot 4 jaar die geen contra-indicaties hebben, een primaire serie te bieden die bestaat uit een extra dosis van een mRNA-COVID-19 vaccin vergeleken met de leeftijdsschema's die hierboven zijn vastgesteld voor kinderen die niet-immunogecompromitteerd zijn. Daarom bestaat een primaire serie voor kinderen die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn, uit drie doses van het Moderna Spikevax-vaccin voor die 6 maanden tot 5 jaar of vier doses van het Pfizer-BioNTech Comiraty (3 mcg) voor die 6 maanden tot 4 jaar, waarbij gebruik wordt gemaakt van een interval van 4 tot 8 weken voor beide geneesmiddelen. Aangezien er minder doses in het schema zitten en aanvaardbaarder en haalbaarder kunnen zijn, is het Moderna Spikevax (5 microgram) het aanbevolen product voor diegenen die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn, maar vier doses van het Pfizer-BioNTech Comirnaty (3 microgram) vaccin kunnen worden aangeboden als het vaccin Moderna Spikevax (25 microgram) niet beschikbaar is. Indien beschikbaar (d.w.z. gemakkelijk beschikbaar op het moment van vaccinatie zonder uitstel of vaccinverspilling), moet hetzelfde mRNA COVID-19 vaccin worden aangeboden voor de volgende dosis in een vaccinreeks die wordt gestart met een specifiek mRNA COVID-19 vaccin. Voor gemengde schema's die bestaan uit tenminste één dosis Moderna Spikevax (25 microgram) en één dosis van Pfizer-BioNTech Comirnaty (3 microgram), worden vier doses van 4 tot 8 weken aanbevolen voor diegenen die matig tot ernstig immuuncompromiden zijn. Momenteel zijn er geen aanbevelingen voor boosterdoses in de leeftijd van 6 maanden tot 4 jaar en er is geen toelating voor een boosterdosis voor deze leeftijdsgroep. ## Aanbevelingen voor kinderen van 5 tot 11 jaar (niet matig tot ernstig immuungecompromitteerd) Het wordt aanbevolen kinderen van 5 tot 11 jaar een primaire reeks van een mRNA-COVID-19-vaccin aan te bieden indien zij geen contra-indicaties voor het vaccin hebben. Voor kinderen van 5 tot 11 jaar die niet matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn, bestaat een primaire reeks van een mRNA-vaccin uit 2 doses, met een doseringsinterval van ten minste 8 weken tussen de eerste en de tweede dosis. Voor kinderen van 5 tot en met 11 jaar wordt het gebruik van het origineel (10 mcg) COVID-19-vaccin van Pfizer-BioNTech aanbevolen boven het origineel van Moderna Spikevax om de primaire vaccinreeks te starten of voort te zetten, vanwege een potentieel lager risico op myocarditis/pericarditis met het product Pfizer-BioNTech. Als alternatief kunnen echter ook Moderna Spikevax-origineel vaccin (vanaf de leeftijd van 5 jaar of 50 mcg vanaf 6 tot 11 jaar) worden aangeboden. Kinderen die het origineel van Pfizer-BioNTech (3 mcg) hebben gekregen vanaf 4 jaar en vervolgens 5 jaar zijn voor de voltooiing van hun primaire reeks, dienen drie doses in de primaire reeks te worden aangeboden, maar elke dosis van het vaccin van Pfizer-BioNTech moet 10 microgram zijn. Kinderen die Moderna Spikevax origineel hebben gekregen (25 microgram) voor een eerdere dosis op 5 jaar en 6 jaar worden voor de voltooiing van hun primaire reeks, moeten Moderna Spikevax origineel (50 microgram) krijgen om hun primaire 2-dosesreeks af te maken. Als de primaire reeks is voltooid met Moderna Spikevax origineel (25 microgram) of met het oorspronkelijke Pfizer-BioNTech Comirnaty (10 microgram), moet de dosis als geldig worden beschouwd en moet de primaire reeks volledig zijn. Pfizer-BioNTech Comirnaty original (10 mcg) en Pfizer-BioNTech Comirnaty BA.4/5 Bivalent (10 mcg) zijn toegestaan als booster-dosis in die leeftijd van 5 tot 11 jaar. Moderna Spikevax bivalente BA.1 (25 mcg) en Moderna Spikevax bivalente BA.4/5 (25 mcg) zijn toegestaan als booster-dosis in die leeftijd van 6 tot 11 jaar. Een bivalente booster-dosis verdient de voorkeur, en dient te worden gegeven na een primaire COVID-19-vaccinreeks of eerdere SARS-CoV-2 infectie, waarbij kinderen van 5 tot 11 jaar met een onderliggende medische aandoening een hoog risico lopen op ernstige ziekten als gevolg van COVID-19, en kunnen ook worden aangeboden aan alle andere kinderen in deze leeftijdsgroep. Er wordt echter slechts één boosterdosis aanbevolen na de primaire reeks voor kinderen van 5 tot 11 jaar, naar keuze van de provider, een bivalente boosterdosis (volgens het aanbevolen interval) aan kinderen die een hoog risico lopen op ernstige COVID-19 jaar, die eerder een boosterdosis hebben gekregen met het oorspronkelijke Pfizer-BioNTech Comirnaty mRNA-vaccin. ## Aanbevelingen voor kinderen van 5 tot 11 jaar die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn Het wordt aanbevolen kinderen van 5 tot 11 jaar die geen contra-indicaties hebben, een primaire reeks van drie doses van een mRNA-COVID-19-vaccin aan te bieden die toegelaten zijn voor hun leeftijd, in een tussenperiode van 4 tot 8 weken tussen elke dosis. Indirecte gegevens van volwassen bevolkingsgroepen (vanaf de leeftijd van 18 jaar) over originele mRNA-COVID-19-vaccins suggereren echter dat Moderna Spikevax origineel (100 mcg) kan leiden tot een hogere werkzaamheid van het vaccin na een primaire 2-dosesreeks vergeleken met het origineel van Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 mcg) en geassocieerd wordt met een hoger seroconversiepercentage bij volwassen immuungecompromitteerde patiënten. Gezien dit potentiële voordeel, kan het gebruik van het originele Moderna Spikevax (vanaf de leeftijd van 5 jaar of van 50 mcg op 6 tot 11 jaar) vaccin worden overwogen voor kinderen van 5 tot 11 jaar. Pfizer-BioNTech Comirnaty original (10 mcg) en Pfizer-BioNTech Comirnaty BA.4/5 Bivalent (10 mcg) zijn toegestaan als booster-dosis in de leeftijd van 5 tot 11 jaar. Moderna Spikevax bivalente BA.1 (25 mcg) en Moderna Spikevax bivalente BA.4/5 (25 mcg) zijn toegestaan als booster-dosis in de leeftijd van 6 tot 11 jaar. Een bivalente booster-dosis is de voorkeur, en wordt aanbevolen om te worden gegeven na 6 maanden na voltooiing van een primaire 3-doses COVID-19-vaccinreeks, of eerdere SARS-CoV-2 infectie, aan kinderen van 5 tot 11 jaar die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn. Bij kinderen van 6 tot 11 jaar is het risico op myocarditis of pericarditis niet bekend, gezien het beperkte gebruik in deze leeftijdsgroep, maar bij jongeren en jongeren van 12 jaar en ouder was het zeldzame risico op myocarditis of pericarditis hoger met Moderna Spikevax origineel (100 mcg) dan met Pfizer-BioNTech Comirnaty origineel (30 mcg) met een primaire reeks. Bij jongere kinderen blijkt dat de veiligheid van het vaccin minder risico op myocarditis en/of pericarditis is dan bij jongeren of jonge volwassenen. Bij kinderen van 5 tot 11 jaar na vaccinatie met Pfizer-BioNTech Comirnaty origineel (10 mcg), slechts zeer zeldzame gevallen van myocarditis/pericarditis werden gemeld na de tweede dosis en bij mannen. Daarom is het product van Pfizer-BioNTech Comirnaty het product dat de voorkeur geniet voor de primaire reeks van kinderen van 5 tot 11 jaar of ouder. leeftijd. Er wordt echter slechts één boosterdosis aanbevolen na de primaire reeks voor kinderen van 5 tot 11 jaar. Naar keuze van de provider kan een bivalente boosterdosis (volgens het aanbevolen interval) worden aangeboden aan kinderen die een hoog risico lopen op ernstige COVID-19 jaar, die eerder een boosterdosis hebben gekregen met het oorspronkelijke Pfizer-BioNTech Comirnaty mRNA-vaccin. ## Observations # Adolescents # Aanbevelingen voor jongeren van 12 tot 17 jaar (niet matig tot ernstig immuungecompromitteerd) Het wordt aanbevolen om een volledige primaire reeks van twee doses van een mRNA-COVID-19-vaccin aan te bieden aan jongeren van 12 tot 17 jaar die geen contra-indicaties voor het vaccin hebben. Als de tweede dosis van Moderna Spikevax origineel is, moet de dosis nog steeds als geldig worden beschouwd en de reeks BioNTech Comirany origineel wordt beschouwd op twaalfjarige leeftijd, de eerste dosis van elf jaar en de tweede dosis van twaalf jaar en ouder is twaalf jaar. De 100 mcg dosis Moderna Spikevax origineel is ook toegestaan voor die twaalf jaar en ouder, maar Pfizer-BioNTech Comirany origineel wordt aanbevolen voor jongeren vanwege een lager risico op myocardis/pericarditis. Als de tweede dosis van tien microgram Pfizer-BioNTech Comirany origineel wordt gegeven op twaalf jaar, dan wordt de dosis ongeldig geacht. Zie PHAC's hulpbron: Snelle referentiehandleiding voor het gebruik van COVID-19 vaccins:. Als de tweede dosis 50 mcg Spikevax origineel is, moet de dosis nog steeds als geldig worden beschouwd en moet de serie BioNTech Comirany origineel worden beschouwd op twaalf jaar. Compleet. Voor degenen die niet matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn, moet de tweede dosis van de primaire 2-doses-reeks van het mRNA-vaccin 8 weken na de eerste dosis worden gegeven. Een bivalente booster-dosis moet worden gegeven aan 12 tot 17 jaar die een verhoogd risico loopt op ernstige ziekte voor COVID-19 en kan worden aangeboden aan andere 12 tot 17-jarigen, met een interval van 6 maanden vanaf de laatste dosis van de primaire reeks of COVID-19 infectie. Pfizer-BioNTech Comirnaty bivalente BA.4/5 (30 mcg), Moderna Spikevax bivalente BA.1 (50 mcg) en Moderna Spikevax bivalente BA.4/5 (50 mcg) zijn goedgekeurde boosterdoses voor deze leeftijdsgroep. Kijk voor aanvullende informatie over boosterdoses voor jongeren van 12 tot 17 jaar. Het wordt aanbevolen een primaire reeks van toegestane proteïnesubeenheden COVID-19-vaccins (Novavax Nuvaxovid) aan te bieden aan 12 tot 17-jarigen zonder contra-indicaties voor het vaccin dat niet in staat is of bereid is om een mRNA-COVID-19-vaccin te krijgen. De voorkeur voor mRNA boven Novax Nuvaxovid is te wijten aan de beschikbaarheid van meer gegevens over de voordelen en risico's van mRNA-vaccins vergeleken met Novax Nuvaxovid. Zowel mRNA-vaccins als Novavax Nuvaxovid zijn geassocieerd met een zeldzame kans op myocarditis/pericarditis. ## Aanbevelingen voor jongeren van 12 tot 17 jaar die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn Voor jongeren van 12 tot 17 jaar zonder contra-indicaties, wordt aanbevolen een primaire reeks van drie doses van een mRNA-vaccin aan te bieden met een interval van 4 tot 8 weken tussen de doses. Indirecte gegevens van volwassen bevolkingsgroepen van 18 jaar en ouder over originele mRNA-COVID-19-vaccins suggereren echter dat Moderna Spikevax origineel (100 microgram) kan leiden tot een hogere werkzaamheid van het vaccin na een primaire 2-dosesreeks vergeleken met het oorspronkelijke product van Pfizer-BioNTech Comirnati (30 microgram) en geassocieerd wordt met een hoger seroconversiepercentage bij volwassen patiënten met een immuunpromillage. Gezien dit potentiële voordeel, kan de behandeling van het oorspronkelijke vaccin Moderna Spikevax (100 microgram) als primaire reeks van 3 doses worden overwogen voor jongeren van 12 tot 17 jaar. Pfizer-Biontech Comirnaty bivalente BA.4/5 (30 mcg), Moderna Spikevax bivalente BA.1 (50 mcg) en Moderna Spikevax bivalente BA.4/5 (50 mcg) zijn toegestane boosterdoses voor deze leeftijdsgroep. Boosterdoses moeten worden aangeboden aan 12 tot 17-jarigen die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn met een interval van 6 maanden vanaf de laatste dosis van de primaire reeks of COVID-19 infectie. Op basis van de klinische beoordeling dient Novax Nuvaxovid te worden aangeboden als een primaire reeks van 3 doses tot matig tot ernstig immuungecompromitteerde personen van 12 jaar en ouder die niet in staat of bereid zijn om een mRNA-COVID-19 vaccin te krijgen met een aanbevolen interval van 4 tot 8 weken tussen de doses. De veiligheid en werkzaamheid van Novax Nuvaxovid is niet vastgesteld bij personen die immuungecompromitteerd zijn vanwege ziekte of behandeling. Geïnformeerde toestemming voor het gebruik van elk vaccintype in deze bevolkingsgroepen moet inhouden dat er momenteel beperkte aanwijzingen zijn over het gebruik van Novax Nuvaxovid in deze bevolkingsgroepen, terwijl er aanwijzingen zijn over het veiligheidsprofiel en de effectiviteit van mRNA-COVID-19-vaccins in deze bevolkingsgroepen op basis van het werkelijke gebruik in de wereld met grote aantallen individuen. De bekende risico's van een COVID-19-ziekte (met inbegrip van complicaties zoals myocarditis/pericarditis) wegen op tegen de mogelijke schadelijke effecten van de behandeling na de mRNA-vaccinatie.Het risico op myocarditis of pericarditis na de vaccinatie met mRNA is zelden, relatief mild en verdwijnt snel bij de meeste individuen. Het oorspronkelijke vaccin van Pfizer-BioNTech Comirnaty verdient de voorkeur boven het originele vaccin van Moderna Spikevax in personen van 12 tot 17 jaar voor een primaire reeks vanwege een lager percentage van myocarditis/pericarditis na de Pfizer-BioNTech Comirnaty in vergelijking met het oorspronkelijke vaccin Moderna Spikevax (10 microgram) en een hoger interval tussen de doses wordt geassocieerd met een iets hogere werkzaamheid van het vaccin en mogelijk lagere risico op myocarditis/pericarditis. Voor diegenen die niet matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn, moet de tweede dosis van de primaire 2-doses-reeks van het mRNA-vaccin 8 weken na de eerste dosis worden verstrekt. Er is een preferentiële aanbeveling voor het gebruik van mRNA-COVID-19-vaccins in alle erkende leeftijdsgroepen vanwege de grotere effectiviteit van mRNA-vaccins en het zeldzame risico op bepaalde ernstige bijwerkingen met virusvectorvaccins, zoals vaccin-geïnduceerde trombotische trombocytopenie (VITT) Voorkeur van mRNA boven Novavax Nuvaxovid is te wijten aan de beschikbaarheid van meer gegevens over de voordelen en risico's van mRNA-vaccins in vergelijking met Novavax Nuvaxovid. Beide mRNA-vaccins en Novavax Nuvaxovid-vaccins hebben een zeldzaam risico op myotis/pericarditis. De bekende risico's van COVID-19-ziekte (met inbegrip van complicaties zoals myocarditis/pericarditis) wegen op tegen de mogelijke schadelijke effecten van een behandeling na mRNA-vaccin, met inbegrip van het zeldzame risico op myocarditis of pericarditis, die ondanks ziekenhuisopname relatief mild is en bij de meeste individuen snel verdwijnt. Voor personen in de leeftijd van 18 tot 29 jaar die een primaire serie mRNA COVID-19-vaccins ontvangen: - Het gebruik van Pfizer-BioNTech Comirnaty-origineel (30 mcg) heeft de voorkeur boven Moderna Spikevax-origineel (10 mcg) om de reeks primaire vaccins van het mRNA voort te zetten vanwege een lager percentage myocarditis/pericarditis na Pfizer-BioNTech Comirnaty-origineel (30 mcg) dan Moderna Spikevax-origineel (100 mcg) voor volwassenen in de leeftijd van 30 jaar of ouder die een primaire reeks mRNA COVID-19-vaccin ontvangen. Het wordt aanbevolen een primaire serie van een toegelaten proteïnesubeenheid COVID-19 vaccin (Novavax Nuvaxovid) aan te bieden aan personen van 18 jaar en ouder zonder contra-indicaties voor het vaccin dat niet in staat of bereid is om een mRNA COVID-19 vaccin te ontvangen. Een virusvector COVID-19 vaccin mag alleen worden aangeboden aan personen in de erkende leeftijdsgroep zonder contra-indicaties voor het vaccin wanneer alle andere goedgekeurde COVID-19 vaccins gecontra-indiceerd zijn. Ongeacht de eerdere boosterdoses, volwassenen van 65 jaar en ouder, alsmede personen van 12 tot 64 jaar die een verhoogd risico lopen op ernstige ziekten vanaf COVID-19, dient een COVID-19 booster-dosis te worden geboden als zij er geen hebben gekregen sinds het begin van de herfst 2022, en alle andere kinderen van 12 tot 64 jaar kunnen een booster-dosis krijgen. Een bivalente mRNA booster-dosis verdient de voorkeur. Een aanvullende booster-dosis kan ook vanaf het voorjaar van 2023 worden geboden aan specifieke groepen. Het eiwitsubeenheid COVID-19-vaccin (Novavax Nuvaxovid) met nageleiwit uit de oorspronkelijke SARS-CoV-2 stam is door Health Canada goedgekeurd als een booster-dosis na een primaire reeks met Novax Nuvaxovid. Momenteel is er geen bivalent Novax Nuvaxovid-product beschikbaar. Novax Nuvaxovid moet als booster worden aangeboden aan volwassenen die niet in staat of bereid zijn om een mRNA-vaccin te krijgen. Voor gemiddeld tot ernstig immuungecompromitteerde volwassenen van 18 jaar en ouder moet een primaire reeks van drie doses, bij voorkeur met een mRNA-vaccin, worden aangeboden met intervallen van 4 tot 8 weken tussen de doses. Sommige immuungecompromitteerde personen hebben een verminderde immuunreactie op de vaccins. Moderna Spikevax-origineel (100 mcg) veroorzaakt een iets hogere antilichaamconcentratie dan Pfizer-BioNTech Comirnaty-origineel (30 mcg) en bescherming (tegen infectie en ernstige ziekte) uit een primaire reeks met Moderna Spikevax-origineel (100 mcg) kan duurzamer zijn dan Pfizer-BioNTech Comirnaty-origineel (30 mcg). Op basis van de klinische beoordeling dient Novax Nuvaxovid te worden aangeboden als een primaire reeks van 3 doses, met een aanbevolen interval van 4 tot 8 weken tussen de doses, tot matig tot ernstig immuungecompromitteerde personen die niet in staat of bereid zijn om een mRNA COVID-19 vaccin te krijgen. De veiligheid en werkzaamheid van Novax Nuvaxovid is niet vastgesteld bij personen die immuungecompromitteerd zijn vanwege ziekte of behandeling. Geïnformeerde toestemming voor het gebruik van elk vaccintype in deze bevolkingsgroepen dient te worden besproken dat er momenteel beperkte aanwijzingen zijn over het gebruik van Novax Nuvaxovid in immuungecompromitteerde bevolkingsgroepen, terwijl er aanwijzingen zijn over het veiligheidsprofiel en de effectiviteit van mRNA COVID-19-vaccins in deze bevolkingsgroepen op basis van het werkelijke gebruik in de wereld met grote aantallen individuen. Boosterdoses dienen te worden gegeven aan alle volwassenen van 18 jaar en ouder die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn. Ongeacht de eerdere boosterdoses, volwassenen van 65 jaar en ouder, alsmede personen van 12 tot 64 jaar die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn, dient een COVID-19 boosterdosis te worden geboden indien zij er geen hebben gekregen sinds het begin van de herfst 2022. Een aanvullende boosterdosis kan ook vanaf het voorjaar 2023 worden aangeboden aan volwassenen van 18 jaar en ouder die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn. Bivalente vaccins hebben de voorkeur voor alle boosterdoses. Voor personen van 12 jaar en ouder, wanneer de eerste dosis in een COVID-19-vaccinreeks een mRNA-vaccin is, moet hetzelfde mRNA-vaccinproduct worden aangeboden voor de volgende dosis indien deze beschikbaar is.Wanneer hetzelfde mRNA-vaccinproduct niet direct beschikbaar is, of onbekend is, kan een ander mRNA-COVID-19-vaccinproduct dat in die leeftijdsgroep wordt aanbevolen als onderling verwisselbaar worden beschouwd en moet worden aangeboden om de reeks te completeren. Voor gemengde COVID-19-vaccinschema's moet het minimum interval tussen de doses worden gebaseerd op het minimum interval van het middel dat voor de eerste dosis wordt gebruikt. Voor matig tot ernstig immuungecompromitteerde personen wordt aanbevolen een primaire reeks uit drie doses te bestaan, bij voorkeur met een mRNA-COVID-19-vaccin, waarbij wordt opgemerkt dat voor kinderen van 6 maanden tot 4 jaar die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn en vaccineren met Pfizer-BioNTech Comirnaty (3 mcg), een primaire reeks bestaat uit vier doses. Zie voor aanvullende informatie over schema's en intervallen voor diegenen die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn. Er zijn aanwijzingen dat langere intervallen tussen de eerste en tweede dosis COVID-19-vaccins kunnen leiden tot meer robuuste en potentieel duurzamere immuunreactie en mogelijk hogere werkzaamheid van het vaccin en een lager risico op myocarditis/pericarditis. De basis voor dit minimum-interval is dat de meerderheid van de deelnemers aan de klinische studies met het Moderna Spikevax COVID-19 vaccin de tweede dosis 21 tot 42 dagen na de eerste dosis heeft gekregen, zoals aangegeven in het voorgedefinieerde venster. De deelnemers aan de klinische studie kregen de tweede dosis minimaal 28 dagen na de eerste dosis. De basis voor dit minimum-interval is dat de meerderheid van de deelnemers aan de klinische studie met Novavax Nuvaxovid de tweede dosis 21 + 7 dagen na de eerste dosis heeft gekregen, zoals bepaald in het voorgedefinieerde venster. Voor matig tot ernstig immuungecompromitteerde personen wordt aanbevolen een primaire reeks uit drie doses te bestaan, bij voorkeur met een mRNA-COVID-19-vaccin, waarbij wordt opgemerkt dat voor kinderen van 6 maanden tot 4 jaar die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn en met Pfizer-BioNTech Comirnaty (3 mcg) een primaire reeks bestaat uit vier doses. Voor immuungecompromitteerde personen moeten de providers ernaar streven om elke dosis van de primaire reeks 4 tot 8 weken apart van elkaar te verstrekken. Een interval langer dan 4 weken tussen elke dosis kan leiden tot een sterkere en duurzamere immuunreactie, een potentieel hogere werkzaamheid van het vaccin en een lager risico op myocarditis/pericarditis. Voor kinderen van 6 maanden tot 4 jaar die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn en die met Pfizer-BioNTech Comirnaty (3 mcg) worden vaccineerd, bestaat een primaire reeks uit 4 doses, waarbij gebruik wordt gemaakt van een interval van 4 tot 8 weken tussen elke dosis. Voor kinderen van 6 maanden tot 4 jaar die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn, is Moderna Spikevax original (25 mcg) het product dat de voorkeur geniet omdat het een lagere dosis heeft dan het origineel van Pfizer-BioNTech (3 mcg) en dus aanvaardbaarder en haalbaarder is voor deze groep. De dosis van 10 microgram Pfizer-BioNTech Comirnaty oorspronkelijk COVID-19 is toegestaan voor de leeftijd van 12 jaar en ouder. De dosis van 100 microgram Moderna Spikevax oorspronkelijk COVID-19 is toegestaan voor de leeftijd van 12 jaar en ouder. De dosis van 50 microgram Moderna Spikevax oorspronkelijk COVID-19 vaccin is toegestaan voor de leeftijd van 6 tot 11 jaar. De basis voor dit minimale interval is dat de meerderheid van de deelnemers aan de oorspronkelijke COVID-19-vaccinonderzoeken van Moderna Spikevax de tweede dosis 21 tot 42 dagen na de eerste dosis heeft ontvangen, afhankelijk van het vooraf gedefinieerde venster. De deelnemers aan de klinische proef kregen de tweede dosis een minimum van 28 dagen na de eerste dosis. MRNA COVID-19 vaccins hebben de voorkeur en zijn toegestaan voor een primaire reeks van 3 doses in matig tot ernstig immuungecompromitteerde individuen, terwijl Novavax Nuvaxovid momenteel niet is toegestaan als primaire groep van 3 doses in deze bevolkingsgroepen. Op basis van de klinische beoordeling dient Novax Nuvaxovid te worden aangeboden als een primaire reeks van 3 doses voor matig tot ernstig immuungecompromitteerde personen in de erkende leeftijdsgroep die niet in staat of bereid zijn een mRNA COVID-19 vaccin te ontvangen. Een eerste of aanvullende dosis van een virusvectorvaccin mag alleen worden overwogen voor diegenen in de erkende leeftijdsgroep wanneer alle andere goedgekeurde COVID-19 vaccins zijn gecontra-indiceerd. De Booster-doses bieden aanvullende bescherming, ook tegen ernstige ziekten. De duur van de bescherming tegen besmetting is op dit moment echter onbekend, en het absolute voordeel van extra boosterdoses zal afhangen van de resterende bescherming tegen de herhalingsdosis en het niveau van de circulerende ziekte in de gemeenschap. Zie voor een samenvatting van de COVID-19 boosterdoses per leeftijdsgroep. Een mRNA COVID-19 vaccindosis wordt de voorkeur gegeven voor de boosterdosis. Ontvangers van een virusvectorvaccinreeks aangevuld met alleen virusvectorvaccins (AstraZeneca of Janssen Jcovden COVID-19 vaccin) dienen boosterdoses te krijgen met een mRNA-vaccin. Bivalente vaccins zijn het aanbevolen vaccin voor boosterdoses onder de personen in de erkende leeftijdsgroepen, omdat ze naast mRNA ook het piekeiwit van de oorspronkelijke stam bevatten, ze mRNA bevatten dat de piekeiwit van de stammen van de Omicron VOS codeert. Er zijn nu bivalente vaccins beschikbaar die coderen voor de sublineages van Omicron voor de BA.1 en de BA4/5 sublineages.Iedere type vaccin kan gebruikt worden voor de booster-doses in toegestane leeftijdsgroepen. ## Timing van de boosterdoses De extra bescherming tegen een booster-dosis kan beïnvloed worden door het interval tussen de doses.Een langere periode tussen de doses kan leiden tot een betere reactie na elke volgende dosis, omdat de immuunreactie in breedte en sterkte kan rijpen en de verstoring van de respons van de ene dosis bij de volgende dosis minimaliseert.Een langere periode kan echter ook de kans op een periode met minder bescherming verhogen terwijl de volgende dosis wacht. COVID-19 boosterdoses kunnen worden aangeboden met een interval van 6 maanden na een eerdere dosis COVID-19 vaccin (na voltooiing van de primaire reeks of eerdere booster-dosis) of een SARS-CoV-2 infectie (zie. De gegevens van de veiligheidsbewaking na het in de handel brengen wijzen er tot op heden op dat het risico op myocarditis na een boosterdosis lager is dan dat na de tweede dosis in de primaire reeks, en dat de huidige gegevens geen productspecifieke verschillen aangeven in de risico's van myocarditis en/of pericarditis na een boosterdosis van een mRNA COVID-19-vaccin. volwassenen kunnen een boosterdosis krijgen met een beschikbare bivalente Omicron bevattende mRNA COVID-19-vaccin. Voor boosterdoses voor volwassenen van 18 jaar en ouder die niet in staat zijn of bereid zijn om een mRNA COVID-19-vaccin, een proteïnesubeenheid COVID-19-vaccin (Novavax Nuvaxovid) te krijgen, moet het vaccin Janssen Jcovden COVID-19 worden aangeboden aan volwassenen zonder contra-indicaties voor het vaccin. - Adulte bewoners van langdurige zorghuizen en andere woonomgevingen voor senioren of personen met complexe medische behoeften - volwassenen van 18 jaar en ouder die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn (aan een onderliggende aandoening of behandeling) - volwassenen van 65 tot 79 jaar, vooral indien zij geen bekende voorgeschiedenis van een SARS-CoV-2 infectie hebben. Voor personen in erkende leeftijdsgroepen die niet in staat zijn of bereid zijn om een bivalent Omicron-bevattend mRNA COVID-19 vaccin te ontvangen, kan een origineel mRNA COVID-19 vaccin worden aangeboden. Pfizer-BioNTech Comirany bivalente BA.4/5 is toegestaan voor personen van 5 jaar en ouder. Moderna Spikevax bivalente BA.1 is toegestaan bij personen van 6 jaar en ouder. Moderna Spikevax bivalente BA.4/5 vaccin is toegestaan bij personen van 6 jaar en ouder. In vergelijking met niet-zwangere personen gaat een infectie met SARS-CoV-2 tijdens de zwangerschap gepaard met een verhoogd risico op ziekenhuisopname en opname in een intensive care-eenheid (ICU). De infectie met SARS-CoV-2 tijdens de zwangerschap wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico bij neonaten van prematuurgeboorte, laag geboortegewicht en toelating tot een neonaat intensive care-eenheid (NICU). De analyse van de gegevens die verzameld zijn via internationale COVID-19-immuniseringsregisters, heeft tot op heden geen maternale of neonatale veiligheidssignalen aan het licht gebracht. Bij de geïnformeerde toestemming moet er echter ook sprake zijn van een discussie over het werkelijke veiligheidsprofiel en de effectiviteit van de mRNA-vaccins met grote aantallen mensen die zwanger zijn of borstvoeding geven, maar er zijn momenteel beperkte aanwijzingen over het gebruik van het Novavax Nuvaxovid-vaccin. Bij zwangere en borstvoeding gevende personen is het percentage van de schadelijke effecten vergelijkbaar. Bij onderzoek is geen enkel effect gevonden op de vaccinatie van mRNA COVID-19 op het kind dat humane melk of op melkproductie of uitscheiding krijgt. Bij vaccinatie tijdens de zwangerschap neemt het risico op ongewenste zwangerschap/beval niet toe, met inbegrip van miskramen, doodgeboorten, laag geboortegewicht en NCOU-toelating. Het bewijs wijst erop dat vaccinatie met COVID-19 mRNA tijdens de zwangerschap leidt tot vergelijkbare antilichaamtiters als die bij niet-zwangere vrouwen. Maternale IgG-humorale reactie op mRNA COVID-19-vaccins die over de placenta naar de foetus worden overgedragen, wat leidt tot een significante en potentieel beschermende antilichaamtiter in de neonatale bloedstroom, 1 week na de tweede dosis. Zuigelingen van mensen die tijdens de zwangerschap de tweede dosis van een primaire reeks of een boosterdosis kregen, hadden een lager risico op ziekenhuisopname met COVID-19 (met inbegrip van Omicron) vergeleken met baby's die geboren waren aan personen die niet-gevaccineerd waren. Het effect was groter met de booster-dosis dan de tweede dosis in een primaire reeks en indien de dosis later in de zwangerschap werd gegeven in tegenstelling tot eerder. De patiënten die een COVID-19-vaccin hebben gekregen tijdens de zwangerschap in COVID-19 zwangerschapsregisters voor vaccins (zie ). Er is een, gehost aan de Universiteit van British Columbia en ondersteund door de COVID-19 Immunity Task Force (CITF) om de veiligheid en de effectiviteit van COVID-19 vaccins te beoordelen. # De personen die eerder besmet waren met SARS-CoV-2 De immuunreactie ten gevolge van eerdere infectie kan verschillen vanwege factoren zoals de ernst van infectie, leeftijd, aanwezigheid van coorbiditeiten, de SARS-CoV-2 variant die de infectie veroorzaakt, tijd sinds de infectie en vaccinatiegeschiedenis. COVID-19-vaccins, met een voorkeur voor mRNA-vaccins, moeten of kunnen worden aangeboden aan individuen van 6 maanden en ouder met een eerdere SARS-CoV-2-infectie zonder contra-indicaties voor het vaccin op basis van de aanbeveling voor hun leeftijd en andere risicofactoren (zie rubriek). Gegevens over veiligheid en werkzaamheid bij personen die eerder besmet waren met SARS-CoV-2 na vaccinatie met een proteïnesubeenheid COVID-19-vaccin zijn niet beschikbaar. Vorige infectie kan op verschillende manieren worden gedefinieerd op basis van jurisdictiebeleid en toegang tot tests. Deze voorgestelde intervallen zijn gebaseerd op immunologische principes en op een deskundig advies, en kunnen veranderen als bewijs voor COVID-19, VOC's en COVID-19-vaccins. Bij het overwegen of het al dan niet gebruiken van vaccindoses na de voorgestelde intervallen die in deze tabel worden beschreven, moet rekening worden gehouden met biologische en sociale risicofactoren voor blootstelling (bijvoorbeeld lokale epidemiologie, circulerende VOS, leefomgeving) en ernstige ziekten; deze intervallen zijn een leidraad en klinische beoordeling. Voor personen die geen eerdere doses hebben gehad, kunnen zij hun eerste dosis krijgen nadat acute symptomen van COVID-19 zijn verdwenen en zij zijn niet langer besmettelijk, of zij kunnen deze aanbevolen intervallen volgen. De primaire reeks wordt beschreven in de aanbevelingen voor gebruik. Merk op dat voor matig tot ernstig immuungecompromitteerde personen die vóór de vaccinatie van COVID-19 met een primaire reeks zijn geïmbureerd, een boosterdosis na die aanvullende dosis zou zijn. ## Overwegingen Testen op eerdere SARS-CoV-2 infectie is niet nodig voor de vaccinatie van COVID-19. Een langere periode tussen infectie en vaccinatie kan leiden tot een betere immuunreactie tegen de infectie, omdat dit de tijd geeft voor deze reactie op volwassenheid in breedte en sterkte, en voor het verminderen van circulerende antistoffen tegen de infectie, waardoor een immuuninterferentie wordt vermeden wanneer het vaccin wordt toegediend. Actuele aanwijzingen wijzen op een meer robuuste en duurzamere bescherming tegen vaccinatie bij eerder geïnfecteerde personen in vergelijking tot de immuniteit van alleen SARS-CoV-2. COVID-19 vaccinatie bij personen die eerder besmet waren met SARS-CoV-2 heeft een goed veiligheidsprofiel en wordt verdragen. Zie voor specifieke aanbevelingen op basis van leeftijd voor mensen die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn. # De overwegingen immuungecompromitteerde personen, waaronder personen die immunosuppressiva krijgen, lopen een verhoogd risico op langdurige infectie en ernstige complicaties van de SARS-CoV-2 infectie. Uit talrijke studies is gebleken dat de immunogeniciteit bij sommige personen die immuungecompromitteerd zijn in vergelijking met gezonde vaccinontvangers aanzienlijk is verminderd, hoewel het bewijs beperkt is tot studies bij adolescente en volwassen bevolkingsgroepen. Observatieonderzoeken bij volwassenen met een volledige dosisreeks van 1 of 2 laten zien dat de werkzaamheid van het vaccin tegen de SARS-CoV-2 infectie en COVID-19-ziekte bij immuungecompromitteerde volwassenen in vergelijking tot de algemene populatie. Een interval langer dan 28 dagen tussen de eerste doses van de primaire reeks en de aanvullende dosis kan leiden tot een betere immuunreactie, maar matig tot ernstig immuungecompromitteerde personen (na de eerste 1- of 2-doses van de primaire reeks) kunnen nog gevoelig zijn voor deze periode voordat de volgende dosis wordt toegediend. Als er een langere periode tussen de doses wordt overwogen, moet er rekening worden gehouden met een eerdere bescherming vanwege het risico op blootstelling (met inbegrip van lokale overdracht van SARS-CoV-2, verspreiding van VOS) en het risico op ernstige ziekten (bijvoorbeeld onderliggende medische aandoening met hoge risico's). - Hematopietische stamceltransplantatie (binnen 2 jaar na transplantatie of het nemen van een immunosuppressiva) - Immunocompromis als gevolg van chimere antigen-receptor (CAR) T-celtherapie gericht op lymfocyten - Matige tot ernstige primaire immuundeficiëntie met geassocieerde humorale en/of door cellen gemedieerde immuundeficiëntie of immuundysregulatie - HIV met AIDS-definerende ziekte- of tuberculosediagnose in de laatste twaalf maanden vóór het starten van de vaccinserie, of ernstige immuuncompromittering met CD4<200 cellen/uL of CD4%<15%, of zonder HIV virusonderdrukking - Recente behandeling met de volgende categorieën van immunosuppressieve therapieën: anti-B-celtherapieën (monoklonale antistoffen gericht op CD19, CD20 en CD22), high-dose Systemische corticosteroïden, alkylerende middelen, antimetabolieten, of anti-metaboliten (TNF) -remmers en andere biologische middelen die significant immunosuppressivef zijn - Chronische nierziekte op dialyse Een aantal factoren kan van invloed zijn op de relatieve mate van immuuncompromis en de reactie op COVID-19-vaccins, en een klinische en volksgezondheidsoordeel moet worden toegepast. De jurisdicties kunnen de lijst wijzigen op basis van populatieoverwegingen. Novax Nuvaxovid is momenteel niet toegestaan als primaire reeks van 3 doses en de veiligheid en werkzaamheid van Novax Nuvaxovid is niet vastgesteld bij personen die immuungecompromitteerd zijn vanwege ziekte of behandeling. Op basis van klinische beoordeling moet Novax Nuvaxovid worden aangeboden als een primaire reeks van 3 doses voor matig tot ernstig immuungecompromitteerde personen in de erkende leeftijdsgroep die niet in staat of bereid zijn om een mRNA COVID-19-vaccin te ontvangen. Het bewijs wijst erop dat de humorale immuunreacties bij sommige individuen toenemen na een derde dosis van het mRNA COVID-19-vaccin als onderdeel van een uitgebreide primaire reeks aan volwassenen met immuuncompromiserende condities, hoewel de mate van toename varieert tussen onderzoeken en volgens het type immuuncompromiserende aandoening of behandeling. Onderzoek naar aanvullende doses bij immuungecompromitteerde personen heeft in de eerste plaats gebruik gemaakt van mRNA-vaccins, zowel voor de eerste als voor de aanvullende doses in de primaire reeks, en beperkt zich tot studies bij volwassen bevolkingsgroepen. Moderna Spikevax-vaccins kunnen leiden tot een grotere immuunreactie bij deze populatie. Er worden onderzoeken uitgevoerd. In observerende studies en klinische studies waren de humorale en cellulaire immuunreacties vergelijkbaar met die van volledig gevaccineerde mensen met HIV op antiretrovirale therapie en HIV-negatieve patiënten. Reizigers moeten een volledige reeks COVID-19-vaccins krijgen en een herhalingsdosis krijgen, indien zij daarvoor in aanmerking komen, tenminste 2 weken voor vertrek. Reizigers moeten de reisbehoeften op hun plaats controleren op hun bestemming(s) en voor hun terugkeer naar Canada. Voor meer informatie, verwijzen wij naar de............................................................................................................................................................................................................................ Deze formulering heeft een grijze dop en een grijze etiketrand en is toegestaan voor gebruik bij personen van 12 jaar en ouder. Er is geen verdunning nodig. Elke dosis is 0,3 ml, bevat 30 microgram SARS-CoV-2 pink protein mRNA. Speciale voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om ervoor te zorgen dat de juiste dosis uit de multi-dose flacon wordt genomen. ## Pfizer-BioNTech Comirnaty COVID-19 origineel vaccin (10 mcg, kinderformulering) Deze formulering heeft een oranje flacondop en een oranje etiketrand en is toegestaan voor gebruik bij kinderen van 5 tot 11 jaar. Verdund met 1,3 ml 0,9% Sodium Chloride Injection, USP voorafgaand aan gebruik. Elke dosis is 0,2 ml na oplossen, met 10 microgram SARS-CoV-2 piekeiwit mRNA. Speciale voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen om de juiste dosis te garanderen. Deze formulering heeft een maroon-injectieflacondop en een maroon-etiketgrens en is toegestaan voor gebruik bij kinderen van 6 maanden tot 4 jaar. Verdund met 2,2 ml 0,9% natriumchloride-injection, LSD voorafgaand aan gebruik. Elke dosis is 0,2 ml na verdunning, met 3 mcg aan SARS-CoV-2 pink protein mRNA. Speciale voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen om ervoor te zorgen dat de juiste dosis uit de multi-dose injectieflacon wordt genomen. ### Pfizer-BioNTech Comirnaty Original & Omicron BA.4/BA.5 COVID-19 vaccin (Bivalent) Er zijn twee formuleringen van Pfizer-BioNTech Comirnaty bivalent BA.4/5/5 vaccin toegestaan voor gebruik. Dit vaccin is toegestaan voor gebruik bij personen van 12 jaar en ouder. Elke dosis is 0,3 ml. Er is geen verdunning nodig. - Vialen met een sinaasappeldop en een sinaasappeletiket met 10 mcg mRNA (5 mcg mRNA-codering voor het piekeiwit van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus en 5 mcg mRNA-codering voor het piekeiwit van het Omicron BA.4/Ba.5 variant) Dit vaccin is toegelaten voor gebruik bij personen van 5 tot 11 jaar. Elke dosis is 0,2 ml na oplossen met 1,3 ml steriel 0,9% Sodium Injection, USP voorafgaand aan gebruik. Er zijn twee formuleringen van Moderna Spikevax origineel toegestaan voor gebruik bij personen van 6 maanden en ouder. - Flacons met een rode dop en een lichtblauwe etiketrand met 0,20 mg/ml in een 5ml multi-dose flacon - Flacons met een koninklijke blauwe dop en een paarse etiketrand met 0,10 mg/ml in een 2,5ml multi-dose flacon Er is geen verdunning nodig. De hoeveelheid (ml) die vereist is voor primaire series en boosterdoses zijn verschillend afhankelijk van de presentatie van het vaccin. Voor individuen van 6 tot 11 jaar is de boosterdosis 0,25 ml bevat 25 microgram mRNA (12.5 microgram mRNA-codering voor het piekeiwit van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus en 12.5 microgram mRNA-codering voor het piekeiwit van de Omicron BA.1 variant). Voor personen van 12 jaar en ouder is de boosterdosis 0,5 ml met 50 microgram mRNA (25 microgram mRNA-codering voor het piekeiwit van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus en 25 microgram mRNA-codering voor het piekeiwit van de Omicron BA.1 variant). Voor personen van 6 tot en met 11 jaar is elke boosterdosis 0,25 ml, met 25 microgram mRNA (11.5 microgram mRNA-codering voor het piekeiwit van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus en 12,5 microgram mRNA-codering voor het piekeiwit van de Omicron BA. Voor personen van 12 jaar en ouder is elke boosterdosis 0,5 ml, die 50 microgram mRNA bevat, 25 microgram mRNA-codering voor het piekeiwit van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus en 25 microgram mRNA-codering voor het piekeiwit van het Omicron BA.4/5 variant). Zie voor de boosterdoses van Moderna Spikevax per product en per leeftijd. 0,2 mg/ml 0,1 mg/ml 0,1 mg/ml 0,1 mg/ml 0,1 mg/ml De 0,10 mg/ml presentatie is niet bedoeld voor de bereiding van de 100 mcg dosis. Moderna Spikevax COVID-19 vaccin (origineel) is toegestaan als boosterdosis voor personen van 12 jaar en ouder. Bivalente producten hebben de voorkeur als boosterdoses voor degenen in de goedgekeurde leeftijdsgroepen. De 0,20 mg/ml presentatie is niet bedoeld voor de bereiding van de 25 mcg-dosis. ## Novax Nuvax Nuvaxovid COVID-19 vaccin Each-doses zijn 0,5 ml, bevat 5 mcg SARS-CoV-2 recombinant, oorspronkelijke pileiwit. Janssen Jcovden COVID-19 vaccin Elke dosis is 0,5 ml en bevat 5 x 1010 virusdeeltjes van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 piekeiwit van de oorspronkelijke stam. De injectieflacon bevat 3,1 ml in een multi-doseerflacon. Er is geen verdunning nodig. COVID-19-vaccins worden toegediend als een intramusculaire (im) injectie. De deltoïde spier van de arm is de voorkeursplaats voor injectie bij jongeren en volwassenen, tenzij de spiermassa niet voldoende is of vaccinatie op die plaats niet mogelijk is, in welk geval de anterolaterale dij gebruikt kan worden. Als er een fout in de vaccinadministratie optreedt, zie dan als richtsnoer. Indien beschikbaar (d.w.z. gemakkelijk beschikbaar op het moment van vaccinatie zonder uitstel of verspilling van het vaccin), moet hetzelfde mRNA COVID-19-vaccinproduct worden aangeboden voor de volgende dosis in een vaccinreeks die is gestart met een mRNA COVID-19-vaccin. Wanneer echter hetzelfde mRNA COVID-19-vaccinproduct niet direct beschikbaar is of onbekend is, kan een ander mRNA COVID-19-vaccinproduct dat aanbevolen wordt voor gebruik in die leeftijdsgroep als onderling verwisselbaar worden beschouwd en aangeboden om de vaccinreeks te completeren. Momenteel zijn er slechts beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van bivalente Omicron- bevattende mRNA COVID-19-vaccins als onderdeel van een primaire reeks. Een primaire reeks met een oorspronkelijk mRNA-vaccin wordt aanbevolen in alle goedgekeurde leeftijdsgroepen. Als een bivalent vaccin per ongeluk wordt gebruikt, wordt dit vaccin beschouwd als een geldige dosering. Momenteel zijn er geen gegevens beschikbaar over het gebruik van Novavax Nuvaxovid in een gemengde primaire reeks met Moderna Spikevax-origineel (10 microgram) of Janssen Jcovden-COVID-19-vaccins. Er zijn aanwijzingen voor klinische studies voor een heterologe boosterdosis beschikbaar uit twee gecontroleerde onderzoeken waarbij volwassenen een boosterdosis kregen ten minste 12 weken na een primaire reeks met mRNA COVID-19-vaccins of virusvector COVID-19-vaccins. In de ene studie waren humorale en cellulaire immuunreacties tegen oorspronkelijke SARS-CoV-2 lager dan na het gebruik van Pfizer-BioNTech Comirnaty-origineel of Moderna Spikevax. In de andere studies was humorale immuunreacties vergelijkbaar met of iets hoger. In beide studies was Novax Nuvaxovid minder responsief vergeleken met mRNA COVID-19-vaccins. observationeel onderzoek toonde aan dat een heteraloge dosis Novavax Nuvaxovid resulteerde in neutrale antistofreacties tegen BQ.1.1 en XBB.1 die iets lager waren (maar niet statistisch significant) in vergelijking met responsen na een bivalente mRNA boosterdosis. Novax Nuvaxovid-COVID-19-vaccin Novax Nuvax Nuvaxovid dient gebruikt te worden om een primaire reeks te beginnen of te completeren, of als booster-dosis in een gemengde prime-boost-reeks, voor personen voor wie het mRNA-COVID-19-vaccin is gecontra-indiceerd, ontoegankelijk of geweigerd. ## Gemengde COVID-19-vaccinschema's Voor gemengde COVID-19-vaccinschema's moet het minimum interval tussen de doses gebaseerd zijn op het minimum interval van het product dat voor de eerste dosis wordt gebruikt. Bij gebruik van gemengde schema's is het voorgestelde optimale interval tussen de doses 8 weken (of tenminste 8 weken) voor diegenen die niet matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn op basis van overwegingen die in. Een beperkt aantal aanwijzingen wijst erop dat een gemengd schema waarin Novavax Nuvaxovid wordt toegediend na een gedeeltelijke of volledige primaire reeks AstraZeneca Vaxzevria of Pfizer-BioNTech Comirnaty originele COVID-19-vaccins, misschien niet zo immunogeen is als voortzetting met de oorspronkelijke originele vaccins van Pfizer-BioNTech Comirnaty of Moderna Spikevax ondanks het feit dat het vaccin een aanvaardbaar veiligheidsprofiel en immunogeniciteit heeft. Gelijktijdige behandeling met andere vaccins Voor personen van 6 maanden en ouder mogen COVID-19 vaccins gelijktijdig worden gegeven (d.w.z. dezelfde dag) of op elk moment vóór of na niet-COVID-19-vaccins (met inbegrip van levende en niet-levende vaccins). Het wordt aanbevolen om gelijktijdig COVID-19-vaccins toe te dienen met andere vaccins onder alle in aanmerking komende vaccinpopulaties, omdat er tot op heden geen aanwijzingen zijn voor veiligheidsproblemen bij gelijktijdige behandeling. Daarnaast vermindert de gelijktijdige behandeling de barrières voor de verstrekking van routinematige vaccinaties voor kinderen en seizoensinfluenza. studies en bewakingsactiviteiten ter beoordeling van de veiligheid en de immunogeniteit van gelijktijdig gebruik van COVID-19-vaccins met andere vaccins zijn aan de gang. Als meer dan één type vaccin bij één bezoek wordt toegediend, dienen ze op verschillende injectielocaties te worden toegediend met afzonderlijke injectieapparatuur. Profylactische analgetica of antipyretica (bijvoorbeeld acetaminofen of ibuprofen) mogen niet routinematig worden gebruikt voor of op het moment van vaccinatie, maar het gebruik ervan is geen contra-indicatie voor vaccinatie. Momenteel is er geen bewijs dat het gebruik van analgetica voor oraal gebruik nuttig is voor het voorkomen van vaccinatiepijn of -reacties. Alvorens een COVID-19-vaccin toe te dienen, dient geïnformeerde toestemming te worden gegeven voor een discussie over vaak voorkomende kleine bijwerkingen en over de risico's en symptomen van mogelijke zeldzame ernstige bijwerkingen. Iedereen die een virusvector COVID-19-vaccin (Janssen Jcovden) krijgt, moet op de hoogte worden gebracht van ongewenste voorvallen die zich kunnen voordoen na vaccinatie met virusvectorvaccins: Guillain-Barrésyndroom (GBS), trombose met trombocytopeniesyndroom (TTS), waaronder vaccin-geïnduceerde trombocytopenie (VITT), capillaire-leaksyndroom (CLS), veneuze trombo-embolie (VTE), immuuntrombocytopenie (ITP), palsy en anafylaxis van Bell, en worden geadviseerd medische hulp in te roepen als ze symptomen of symptomen ontwikkelen die deze symptomen kunnen veroorzaken. Iedereen die het vaccin van Novavax Nuvaxovid krijgt, moet op de hoogte worden gebracht van het risico op myocarditis/pericarditis en anafylaxis en geadviseerd worden om medische hulp in te winnen als ze tekenen of symptomen ontwikkelen die deze symptomen kunnen veroorzaken. Bij klinische studies met COVID-19 vaccins voor de behandeling van pijn en/of koorts na vaccinatie kan rekening worden gehouden met de behandeling van ongewenste voorvallen (bijvoorbeeld pijn of koorts) als ze na vaccinatie optreden. Bij klinische studies met COVID-19 vaccins zijn analgetica en antipyretica gebruikt voor de behandeling van pijn en/of koorts. Alle vaccinontvangers moet de instructie krijgen om medische verzorging te zoeken als ze na vaccinatie tekenen of symptomen van ernstige bijwerkingen of een allergie ontwikkelen. De klinische studies hebben aangetoond dat de veiligheid van het vaccin tijdens klinische onderzoeken COVID-19 beschikbaar is en dat er sprake is van voortdurende internationale bewaking van de veiligheid van het COVID-19-vaccin.De klinische studies hebben aangetoond dat bijwerkingen gedurende bepaalde tijd na een vaccindosis zijn gemeld, evenals het verzamelen van ongewenste en ernstige voorvallen. Voor gemelde bijwerkingen na COVID-19-vaccins in Canada, zie de. Voor personen die bijwerkingen ontwikkelen na COVID-19-vaccins, zie de rubriek voor advies over toekomstige vaccinaties. # Zeer vaak voorkomende en vaak voorkomende bijwerkingen worden gedefinieerd als die welke voorkomen bij 1% tot minder dan 10% van de ontvangers van het vaccin; zeer vaak voorkomende bijwerkingen komen voor bij 10% of meer van de ontvangers van het vaccin. Lokale bijwerkingen waren doorgaans mild of matig en verdwenen binnen enkele dagen na vaccinatie in alle leeftijdsgroepen (6 maanden en ouder). De pijn op de plaats van de injectie kwam zeer vaak voor. roodheid en zwelling kwamen vaak voor of zeer vaak voor na het gebruik van een goedgekeurd COVID-19-vaccin. Gelokaliseerde axillaire (of lies) zwelling en gevoeligheid (lymphadenopathie) was een wenselijke bijwerking in het oorspronkelijke COVID-19-vaccinonderzoek van Moderna Spikevax en kwam zeer vaak voor na het gebruik van het vaccin. Dit bewijs is echter beperkt tot de primaire reeks en besmetting met varianten voorafgaand aan Omicron. ## Bijwerkingen na bivalent Omicron- bevattende mRNA COVID-19 vaccins Uit beschikbare gegevens uit klinische studies blijkt dat Moderna Spikevax Bivalente BA.1 (50 mcg) toegediend als tweede boosterdosis aan personen van 18 jaar en ouder een vergelijkbaar reactogeniciteitsprofiel had als het oorspronkelijke Moderna Spikevax (50 mcg) gegeven als tweede boosterdosis. Momenteel zijn er geen klinische veiligheidsgegevens beschikbaar voor Pfizer-BioNTech Comirnaty Original & Omicron BA.4/5 (30 microgram) bivalent vaccin; voorlopige gegevens over veiligheidsbewaking na het in de handel brengen bij personen van 12 jaar en ouder uit Canada en de Verenigde Staten suggereren dat de bivalente vaccins met een vergelijkbaar veiligheidsprofiel worden verdragen als de oorspronkelijke mRNA-COVID-19-vaccins worden toegediend als boosterdoses. Lymfadenopathie was een ongevraagde gebeurtenis die soms werd gemeld na de behandeling van het origineel van de Pfizer-BioNTech Comirnaty (beide 10 mcg en 30 mcg formuleringen) en Janssen Jcovden COVID-19 vaccins in klinische studies. Zoals al eerder is opgemerkt, was lymfadenopathie een ongewenste bijwerking in de klinische studies voor Moderna Spikevax origineel en werd zeer vaak gemeld. Uit analyses van gegevens uit primaire series in Canada, de Verenigde Staten en de Europese Scandinavische landen blijkt een hoger percentage gevallen van myocarditis/pericarditis die na vaccinatie met Moderna Spikevax origineel (10 microgram) werden gemeld in vergelijking met het oorspronkelijke vaccin van Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 microgram) met name bij 12 tot 29 jaar oude mannen na een tweede dosis vaccin. Bij jongere kinderen van 5 tot 11 jaar is de kans op myocarditis of pericarditis bij kinderen van 5 tot 11 jaar na de oorspronkelijke Pfizer-BioNTech (10 microgram) kleiner dan bij jongeren en jongeren (die een oorspronkelijke dosis Pfizer-BioNTech van 30 microgram kregen) Bij kinderen van 5 tot 11 jaar na vaccinatie met Pfizer-BioNTech Comirnaty-origineel (10 microgram), werden zeer zeldzame gevallen het vaakst gemeld na dosis 2 en bij mannen. Bij kinderen van 5 tot 11 jaar na vaccinatie met Pfizer-BioNTech Comirnaty-origineel (10 microgram), bij kinderen van 6 tot 11 jaar, is het risico op myocarditis of pericarditis met Moderna Spikevax-origineel (50 microgram) onbekend. De beschikbare gegevens over de veiligheid van vaccins na het in de handel brengen van V-safe, vaccinveiligheidsdatalink (VSD) en vaccine adverse event Reporting System (VARS) in de VS per september 2022 tonen aan dat de vaccins Moderna Spikevax (25 mcg) en Pfizer-BioNTech Comirnaty (3 mcg) mRNA-COVID-19 goed verdragen worden onder kinderen van 6 maanden tot 5 jaar. Er zijn geen veiligheidssignalen geïdentificeerd (met inbegrip van myocarditis) na de behandeling van ongeveer 1,5 miljoen vaccindoses. Hoewel de follow-up op lange termijn aan de gang is, wijzen de beschikbare gegevens erop dat de meerderheid van de personen die myocarditis/pericarditis na vaccinatie met mRNA-COVID-19 hebben gemeld, weliswaar in een ziekenhuis moeten worden opgenomen, maar dat zij een goede reactie hebben op conservatieve therapie en snel kunnen herstellen. De zorgverleners dienen bij hun evaluatie rekening te houden met myocarditis/pericarditis als de patiënt symptomen vertoont die in klinische zin verenigbaar zijn (bijvoorbeeld pijn op de borst, kortademigheid, hartkloppingen) na een mRNA-COVID-19-vaccin, ongeacht het tijdstip van vaccinatie tot het optreden van symptomen. Er is zelden melding gemaakt van gevallen van myocarditis/pericarditis na de behandeling met Novax Nuvaxovid. Australië meldt dat vanaf 16 april 2023 meer dan 251.000 doses van Novax Nuvaxovid in het land waren toegediend. Myocarditis werd gemeld bij ongeveer 3 tot 4 op de 100.000 mensen die een dosis van dit vaccin kregen. Pericarditis werd gemeld bij 13 op de 100.000 mensen. Een verdere afbraak van de percentages van myocarditis/pericarditis na Novavax Nuvaxovid per leeftijdsgroep (met inbegrip van jongeren), geslacht en dosisaantal is niet beschikbaar vanwege het relatief lage aantal toegediende en gemelde doses. In Europa werden meer dan 34.000 doses van Novavax Nuvaxovid toegediend per 31 december 2022 en myocarditis. Canada, er zijn geen gevallen van myocarditis of pericarditis gemeld na Novavax Nuvaxovid vanaf 26 maart 2023 (na ongeveer 32.200 doses toegediend). Het kan raadzaam zijn om bij deze evaluatie te helpen, met name om de vele mogelijke oorzaken van hart- en vaatziekten te onderzoeken. Onderzoek kan bestaan uit diagnostische tests op acute COVID-19- infectie (bijvoorbeeld PCR-tests), eerdere SARS-CoV-2 infectie en overweging van andere potentiële infectieuze of niet-besmettelijke etiologieën, waaronder auto-immuunziekten. ## Myocarditis/pericarditis na vaccinatie met andere COVID-19-vaccins Verslagen van ongewenste voorvallen waargenomen door de Amerikaanse FDA, wijzen op verhoogde risico's van myocarditis en pericarditis na vaccinatie met Janssen Jcovden, vooral binnen 7 dagen. Veneuze trombo-embolie (VTE) is zelden waargenomen na vaccinatie met het Janssen Jcovden COVID-19-vaccin. Bij personen met een reeds bestaand verhoogd risico op trombo-embolie moet rekening worden gehouden met het mogelijke verhoogde risico op VTE met vaccingebruik. Zie de rubriek indien overwogen wordt het gebruik van Janssen Jcovden te overwegen bij een persoon met een voorgeschiedenis van VTE. Het syndroom van Guillain-Barré (GBS) is een zeldzame, maar potentieel ernstige, door het immuunsysteem gemedieerde neurologische aandoening die leidt tot een gevoelloosheid, spierzwakte en/of verlamming in ernstige gevallen, evenals pijn, vaak in de rug of benen. De meeste mensen zijn volledig hersteld van GBS, maar sommige mensen hebben nog steeds tekorten of symptomen en zelden kunnen er fatale gevallen optreden. Tot op heden is er geen verhoogd risico op GBS vastgesteld na vaccinatie met de mRNA COVID-19 vaccins (Pfizer-BioNTech Comirnaty original and Moderna Spikevax original) Onderzoeken hebben een verhoogd risico op GBS vastgesteld na vaccinatie met de virusvector COVID-19 vaccins (AstraZeneca Vaxzevria en Janssen Jcovden). Zie de rubriek over personen die GBS ontwikkelden na COVID-19 vaccinatie voor advies over hervaccinatie. ## Bell's palsy Zeer zeldzame gevallen van Bell's palsy (typisch tijdelijke zwakte of verlamming aan één zijde van het gezicht) zijn gemeld na vaccinatie met Janssen Jcovden COVID-19 vaccin en COVID-19 mRNA vaccins (Pfizer-BioNTech Comiranaty original or Moderna Spikevax original) onder individuen van 12 jaar en ouder. De symptomen van Bell's palsy kunnen bestaan uit: - ongecoördineerde bewegingen van de spieren die gezichtsuitdrukkingen controleren, zoals glimlachen, knijpen of het ooglid dichtknijpen - verlies van gevoel in het gezicht - hoofdpijn - tranen uit het oog - kwijlen - verlies van smaak aan de voorkant tweederde van de tong - overgevoeligheid voor geluid in het ene oor - onvermogen om een oogje aan één zijde van het gezicht te sluiten Als de patiënt symptomen van Bell's palsy ontwikkelt na ontvangst van COVID-19-vaccins, moeten de zorgverleners rekening houden met de palsy van Bell bij zijn evaluatie als de patiënt na een COVID-19-vaccin klinische symptomen vertoont. Tijdens de door de producent geleide klinische studies voor mRNA-COVID-19-vaccins zijn er geen gevallen van mis-C gemeld bij kinderen of jongeren. Na vaccinatie met COVID-19-mRNA-vaccins in Canada en internationaal onder personen van 12 jaar en ouder, zijn echter zeldzame gevallen van mis-C of mis-A gemeld. In oktober 2021 heeft het Europees Bureau voor geneesmiddelenbewaking (EMA) Risk Assessment Committee (EMA-PRAC) een verklaring afgegeven dat er op dit moment onvoldoende bewijs is voor een mogelijk verband tussen mRNA-COVID-19-vaccins en zeer zeldzame gevallen van MIS-C- of MIS-A. ## Ernstige onmiddellijke allergiereacties (bijvoorbeeld anafylaxis) na vaccinatie met COVID-19-vaccins. Anafylaxis is een zeer zeldzame, ernstige, levensbedreigende allergiereactie met een snel intredende werking die gepaard gaat met meerdere orgaansystemen en snel kan optreden. Symptomen en tekenen van anafylaxis kunnen bestaan uit, maar niet beperkt tot, algemene urticaria; piepende ademhaling; zwelling van de mond, tong en keel; ademhalingsmoeilijkheden; braken; diarree; hypotensie; verminderd bewustzijnsniveau; en shock. Zeer zeldzame gevallen van ernstige onmiddellijke allergiereacties (bijvoorbeeld anafylaxis) zijn gemeld na vaccinatie met mRNA-COVID-19-vaccins. De meeste van de gemelde gevallen zijn binnen 30 minuten na vaccinatie opgetreden. Uit onderzoeken is gebleken dat personen met een ernstige onmiddellijke allergiereactie na een eerdere dosis mRNA-vaccin opnieuw met hetzelfde vaccin of een ander mRNA-COVID-19-vaccin kunnen worden geïnfecteerd na een aangepaste medische evaluatie. In deze studies was herinfusie veilig en goed verdragen met overwegend geen of milde reacties na herinname in een gecontroleerde omgeving. Uit de beschikbare gegevens blijkt ook dat de meeste gemelde ernstige onmiddellijke allergische reacties na mRNA-COVID-19-vaccins waarschijnlijk niet via immunoglobuline-E (IgE) -medied zijn en daarom een laag risico hebben op herhaling na toekomstige vaccindoses. Zie hieronder voor aanvullende informatie. Zeer zeldzame gevallen van ernstige bloedstolsels of trombose (op ongebruikelijke plaatsen zoals cerebrale veneuze sinustrombose, splanchnische veneuze trombose en arteriële trombose) die geassocieerd zijn met trombocytopenie, zijn gemeld na vaccinatie met virusve vector COVID-19 vaccins. De Canadese bijwerkingen na Immunisatie Surveillance System (CAEFISS) maakt gebruik van de Brighton Collaboration case-definity for TTS to detecting and evaluatie report reported cases. In Canada, TTS gevallen die positief testen voor een biomarker, anti-PF4 (anti-anti-zelfstandigen voor bloedplaatjes factor 4 polyanion complexen), vertegenwoordigen een subset van gebeurtenissen en worden aangeduid als vaccin-geïnduceerde immuuntrombotische trombocytopenie (VITT). Het precieze mechanisme waarmee de virusvector COVID-19-vaccins dit syndroom veroorzaken, wordt nog onderzocht. Virale vectorvaccins lijken een presentatie te veroorzaken die vergelijkbaar is met spontane heparine-geïnduceerde trombose (HIT)/auto-immuun heparine-geïnduceerde trombose, waarbij antistoffen tegen bloedplaatjesfactor 4 (PF4)-polyanioncomplexen de activatie van bloedplaatjes veroorzaken, wat trombose en trombocytopenie veroorzaakt. Klonten gerelateerd aan VITT kunnen zeer agressief zijn en moeilijk te behandelen zijn. Zie hiervoor. Ze kunnen niet op dezelfde manier worden behandeld als stolsels die verband houden met mondelinge anticonceptiva, immobilisatie, of langeafstandsvluchten, en hebben een totaal andere biologische pathofysiologie. Het percentage TTS na de eerste dosis wordt geschat op 1 op 26.000 tot 1 op 100.000 doses AstraZeneca Vaxzevria COVID-19 vaccin toegediend en 1 op 300.000 doses Janssen Jcovden COVID-19 vaccin toegediend. De frequentie van TTS na een tweede dosis AstraZeneca Vaxzevria vaccin blijkt lager te zijn bij ongeveer 1 op 520.000 toegediende doses. Na de eerste dosis werd een hogere incidentie van TTS gemeld bij jongere volwassenen vergeleken met oudere volwassenen. Iedereen die een virusvector COVID-19-vaccin krijgt, moet op de hoogte worden gebracht van de negatieve effecten van TTS en moet worden geadviseerd onmiddellijk medische hulp in te roepen als deze symptomen zich na vaccinatie ontwikkelen. De symptomen van TTS kunnen zijn: - kortademigheid - pijn op de borst - zwelling of pijn op de benen - aanhoudende pijn in de buik - plotseling optreden van ernstige hoofdpijn - aanhoudende of verergerende hoofdpijn - wazig zien - verwardheid of toevallen - blauwe plekken op de huid (anders dan op de plaats van vaccinatie) of professionals in de gezondheidszorg moeten zich bewust zijn van TTS, waaronder hoe de aandoening moet worden vastgesteld en behandeld (zie ). Mensen die TTS ontwikkelden na een virusvectorvaccin, mogen geen aanvullende virusvectorvaccins krijgen. Zeer zeldzame gevallen van CLS zijn gemeld na vaccinatie met de virusvector COVID-19-vaccins (AstraZeneca Vaxzevria en Janssen Jcovden). CLS is een zeer zeldzame, ernstige aandoening die vochtlekkage veroorzaakt uit kleine bloedvaatjes (capillariën), wat voornamelijk leidt tot zwelling in de armen en benen, lage bloeddruk, verdikking van het bloed en lage albuminegehalte in het bloed (een belangrijk eiwit in het bloed). Symptomen worden vaak geassocieerd met een zwak gevoel (vanwege lage bloeddruk). De frequentie van CLS is geschat op minder dan 1 per miljoen toegediende doses van virusvectorvaccins. Sommige van de getroffenen hadden een voorgeschiedenis van CLS. Mensen met een voorgeschiedenis van CLS mogen geen virusvectorvaccins krijgen. Na vaccinatie met Janssen Jcovden en AstraZeneca Vaxzevria COVID-19 zijn zeer zelden gevallen gemeld van immuuntrombocytopenie met zeer lage trombocytenconcentraties (<20.000 per UL) meestal binnen de eerste vier weken na vaccinatie, waaronder gevallen met bloeden en gevallen met fatale afloop. Sommige gevallen kwamen voor bij personen met een voorgeschiedenis van immuuntrombocytopenie (ITP). Als een individu een voorgeschiedenis van ITP heeft, moet het risico van het ontwikkelen van lage trombocytenconcentraties worden overwogen voordat het vaccin met een virusvectorvaccin wordt toegediend, en controle van de bloedplaatjes wordt aanbevolen na vaccinatie. Op internationaal niveau heeft de Brighton Collaboration een lijst opgesteld van bijwerkingen van bijzondere aard (AESI). AESI zijn vooraf gespecificeerd medische significante voorvallen die mogelijk een oorzakelijk verband kunnen hebben met een vaccin. Zie voor de lijst met AESI's en voor gevalomschrijvingen van specifieke AEFI's. # contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen ## contra-indicaties ## Trombose met trombocytopeniesyndroom (TTS) na vaccinatie De patiënten die veneuze en/of arteriële trombose met trombocytopenie hebben ervaren na vaccinatie met een virusvector COVID-19-vaccin, mogen na overleg met hun klinische team geen volgende dosis van een virusvector COVID-19-vaccin krijgen. Overgevoeligheid en allergieën Ernstige onmiddellijke allergiereactie (bijvoorbeeld anafylaxis) op een COVID-19-vaccin Bij personen met een voorgeschiedenis van een ernstige, onmiddellijke (4 uur of minder na vaccinatie) allergene reactie na eerdere behandeling van een mRNA-COVID-19-vaccin, kan opnieuw vaccinatie worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde platform indien een risicobeoordeling van mening is dat de voordelen groter zijn dan de potentiële risico's voor de persoon en indien geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Voor mensen met een voorgeschiedenis van allergie voor een mRNA-vaccin waarbij overleg met een allergiste of andere geschikte arts een verdere vaccinatie met een mRNA-vaccin uitsluit, moet een vaccinatie met Novax Nuvaxovid worden aangeboden als de persoon in de goedgekeurde leeftijdsgroep zit en geen contra-indicaties heeft voor het vaccin. Ze moeten ook gedurende een langere periode van ten minste 30 minuten na hervaccinatie worden waargenomen. bevestigde allergieën voor een bestanddeel van een COVID-19-vaccin Ingrediënten van toegelaten COVID-19-vaccins die geassocieerd zijn met allergieën in andere producten zijn: polyethyleenglycol (PEG), tromethamine (trometamol of Tris) en polysorbaat 80. Er bestaat een potentieel van kruisreactieve overgevoeligheid tussen PEG en polysorbaat. Bij personen met een bevestigd ernstig, onmiddellijk (≤4 uur na blootstelling) allergie (bijvoorbeeld anafylaxis) voor een bestanddeel van een specifiek COVID-19-vaccin (bijvoorbeeld PEG) of de verpakking ervan, wordt overleg met een allergist aanbevolen alvorens het specifieke COVID-19-vaccin te krijgen. Bij personen met een ernstige PEG-allergie bij wie de behandeling met mRNA is uitgesloten op basis van een raadpleging met een allergiste of andere geschikte arts, kan vaccinatie met Novavax Nuvaxovid worden aanbevolen voor personen in de erkende leeftijdsgroep zonder contra-indicaties voor Novavax Nuvaxovid. Individuen met een bekende of vermoede ernstige allergie voor een bestanddeel van een COVID-19-vaccin moeten minstens 30 minuten na vaccinatie worden waargenomen als zij een vaccin met dit bestanddeel krijgen. Bij personen met een lichte tot matige directe allergiereactie (gedefinieerd als beperkt in de reikwijdte van symptomen en betrokkenheid van orgaansystemen of zelfs gelokaliseerd op de plaats van gebruik) op een eerdere dosis van het mRNA-COVID-19-vaccin of een van de bestanddelen daarvan, kan opnieuw vaccinatie worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde platform (d.w.z. mRNA). Een arts of verpleegkundige met een deskundigheid in de vaccinatie kan gerechtvaardigd zijn voordat de vaccinatie opnieuw wordt gestart. De meeste gevallen van anafylaxe bij een vaccin beginnen binnen 30 minuten na de introductie van het vaccin. Daarom moet, indien hervaccinatie wordt gekozen, een langere periode van observatie na vaccinatie van tenminste 30 minuten worden voorzien voor de bovengenoemde personen. Andere allergieën De volgende personen kunnen routinematig worden vaccineerd met COVID-19-vaccins met de volgende aanbevolen observatieperiodes. 30 minuten na vaccinatieperiode: De patiënten met een vermoede, maar niet bewezen allergie voor een vaccincomponent (bijvoorbeeld PEG) worden 15 minuten na vaccinatie waargenomen: - de patiënten met een voorgeschiedenis van allergie die geen verband houdt met een bestanddeel van de COVID-19-vaccins of andere injectietherapieën (bijvoorbeeld voedsel, geneesmiddelen voor oraal gebruik, insectengif of allergenen voor het milieu) (## acute ziekte Het is niet bekend dat vaccinatie bij personen met een bevestigde of vermoede SARS-CoV-2 infectie, of bij personen met ademhalingsverschijnselen, een negatief effect heeft op de ziekte, maar moet worden uitgesteld om het risico op overdracht van COVID-19 in een vaccinatiekliniek/venue tot een minimum te beperken. Bij personen met een bloedingsaandoening dient de aandoening voorafgaand aan de vaccinatie te worden behandeld om het risico op een bloeding te minimaliseren. Bij personen die langdurig antistollingstherapie krijgen, wordt het risico op complicaties bij de bloeding na de vaccinatie niet groter geacht en kan het veilig worden geïmmuniseerd zonder dat de antistollingstherapie wordt stopgezet. Als een individu een voorgeschiedenis van ITP heeft, moet het risico op het ontwikkelen van lage bloedplaatjes worden overwogen voordat vaccinatie met een virusve vectorvaccin wordt aanbevolen, en na vaccinatie dient de controle van de bloedplaatjes onmiddellijk medische aandacht te krijgen. Bij personen met een reeds bestaand verhoogd risico op trombo-embolie, moet rekening worden gehouden met het mogelijke verhoogde risico van VTE met het Janssen Jcovden COVID-19-vaccin. Er is geen bewijs dat personen met een eerdere cerebrale veneuze sinustrombose (CVST) met trombocytopenie, niet gerelateerd aan een virusvector of personen met een eerder door heparine veroorzaakte trombocytopenie (HIT) die niet gerelateerd zijn aan een virusvectorvaccin, een verhoogd risico lopen op door vaccin veroorzaakte immuuntrombotische trombocytopenie (VITT) vergeleken met andere personen na het krijgen van een virusvectorvaccin. Echter, vergelijkbaar met andere personen, heeft een mRNA-vaccin de voorkeur. Novavax Nuvaxovid moet worden gebruikt bij personen in de erkende leeftijdsgroep zonder contra-indicaties voor het vaccin dat niet in staat is of bereid is een mRNA-vaccin te krijgen. Sommige personen van 5 jaar en ouder met bevestigde myocarditis en/of pericarditis na een dosis van een mRNA COVID-19-vaccin kunnen ervoor kiezen om een nieuwe dosis vaccin te krijgen na overleg met hun zorgverlener over de risico's en voordelen. Als er een andere dosis vaccin wordt aangeboden, moet het vergezeld gaan van een Pfizer-BioNTech Comirnaty COVID-19 vaccinproduct (origineel voor de primaire serie of bivalente dosis van de boosterdosis, op de leeftijd die past bij de dosis) vanwege het lagere percentage myocarditis en/of pericarditis na het oorspronkelijke Pfizer-BioNTech Comirnaty-vaccin (30 mcg) vergeleken met het oorspronkelijke Moderna Spikevax-vaccin (100 mcg) bij personen van 12 jaar en ouder. COVID-19-vaccin, evenals de noodzaak om een onmiddellijke medische evaluatie en zorg te zoeken als de symptomen zich ontwikkelen. Als voorzorgsmaatregel totdat er meer informatie beschikbaar is, moeten verdere doses van mRNA-COVID-19-vaccins worden uitgesteld onder personen die binnen 6 weken na een eerdere dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin een myocarditis en/of pericarditis hebben gehad. Dit geldt ook voor personen die in de meeste gevallen een abnormaal hartonderzoek hebben ondergaan, waaronder ECG, verhoogde troponines, echocardiogram of hart-MRI na een dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin. Als de diagnose op afstand ligt en ze niet meer worden gevolgd voor hartproblemen, moeten ze het vaccin krijgen. Als mRNA-COVID-19-vaccins gecontra-indiceerd zijn, dient Novavax Nuvaxovid-vaccin overwogen te worden of kan een virusvector COVID-19-vaccin worden gebruikt na afweging van de risico's en voordelen in overleg met de zorgverlener van de patiënten die GBS ontwikkeld hebben na een eerdere dosis COVID-19-vaccin, kan na overleg met hun zorgverlener een mRNA-COVID-19-vaccin worden toegediend, nadat is vastgesteld dat de voordelen groter zijn dan het risico en de geïnformeerde toestemming. Mensen moeten medische hulp zoeken als ze symptomen ontwikkelen die verenigbaar zijn met Bell's palsy na ontvangst van mRNA-COVID-19-vaccins. De zorgverleners moeten rekening houden met de palsy van Bell in hun evaluatie als de patiënt na een mRNA-COVID-19-vaccin klinische symptomen vertoont. Onderzoek dient andere potentiële oorzaken van gezichtsverlamming uit te sluiten. ## Multisystem inflammatoir syndroom bij kinderen of volwassenen (mis-C of mis-A) Voor kinderen of volwassenen met een voorgeschiedenis van mis-C of mis-A dient vaccinatie of hervaccinatie te worden uitgesteld totdat het klinische herstel is bereikt of tot het einde van 90 dagen na de diagnose, wat langer is (zie ). Bij gebrek aan gegevens en erkenning van het belang van zowel tijdige tuberculosetests als vaccinatie, kan vaccinatie met COVID-19-vaccins op elk moment plaatsvinden voor, na of bij hetzelfde bezoek als de TST- of IVRA-test. Herhaalde tuberculinetests of IVRA (tenminste 4 weken na COVID-19-immunisering) van personen met negatieve TST- of IgrA-resultaten voor wie een hoge verdenking van latente tuberculose-infectie bestaat, kunnen worden overwogen om te voorkomen dat mensen met tuberculose-infectie worden vermist. In sommige gevallen kunnen anti-SARS-CoV-2 monoclonale antistoffen worden gegeven naast vaccinatie aan sommige personen met immuuncompromiserende aandoeningen, in overleg met klinische experts. Clinici kunnen de volgende factoren in overweging nemen bij het beoordelen van de mogelijke voordelen of risico's bij het aanbevelen van anti-SARS-CoV-2 monoclonale antistoffen aan hun patiënten: de mate van immunocompromisering, de aanwezigheid van aanvullende risicofactoren voor ernstige COVID-19, de kans dat er niet op het COVID-19-vaccin wordt gereageerd, het risico van blootstelling aan COVID-19 vanwege beroepsmatige of residentiële omstandigheden, alsmede de plaatselijke verspreiding van varianten met het potentieel voor resistentie tegen een of meerdere anti-SARS-CoV-2 monoclonic antistoffen, waaronder sommige Omicron sublineages. Hoewel anti-SARS-CoV-2 monoclonic antistoffen de humorale immuunreacties op een COVID-19-vaccin kunnen verminderen, kunnen de cellulaire immuunreacties op een COVID-19-vaccin niet worden beïnvloed. al dan niet anti-SARS-CoV-2 monoklonale antistoffen krijgen, daarbij rekening houdend met de volgende timingoverwegingen. Het gebruik van deze middelen kan leiden tot een verminderde effectiviteit van het COVID-19-vaccin en/of anti-SARS-CoV-2 monoclonale antistoffen. Anti-SARS-CoV-2 monoclonale antistoffen hebben een hoge affiniteit voor het piekeiwit, uitgedrukt in COVID-19-vaccins, waardoor de aanmaak van door het vaccin gestimuleerde antistoffen kan worden voorkomen, of de binding van vaccinantigen aan het monoclonische anti-antilichaam kan het monoclonische anti-antilichaam neutraliseren. Om de verstoring te minimaliseren, wordt aanbevolen anti-SARS-CoV-2 monoclonale antistoffen ten minste 2 weken na COVID-19-vaccins toe te dienen. ## Toediening van COVID-19-vaccins na anti-SARS-CoV-2 monoclonische antistoffen Er zijn geen aanwijzingen om na het gebruik van anti-SARS-CoV-2 monoclonale antistoffen een specifiek minimum- interval voor COVID-19-vaccin te baseren. Timing dient in overleg met klinische experts per geval te worden beoordeeld. # Therapeutische behandeling van COVID-19 met anti-SARS-CoV-2 monoclonale antistoffen In Canada zijn meerdere middelen toegestaan voor therapeutisch beheer van COVID-19. Zie voor volledige informatie over het voorschrijven, de productfolder of de informatie in de productmonografie die beschikbaar is via het herzieningsproces in Health Canada Dit hoofdstuk is bijgewerkt naar aanleiding van richtsnoeren op basis van de huidige gegevens en het deskundigenadvies van het National Advisory Committee on Immunization's (NACI's) sinds de laatste versie van dit hoofdstuk (22 maart 2023). Aanvullende wijzigingen in de inhoud kunnen leiden tot wijzigingen in de monografieën van het COVID-19-vaccinproduct.

bea40181ecae4f0f105ccbb1b1409b6af2e8014b

cma

Voorlopige richtsnoeren voor het gebruik van bivalente Omicron- bevattende COVID-19-vaccins voor primaire series Interimrichtsnoeren voor het gebruik van bivalente Omicron- bevattende COVID-19-vaccins voor primaire series Preamble Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) is een extern adviesorgaan dat het Public Health Agency of Canada (PHAC) onafhankelijk, permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies verstrekt in antwoord op vragen van het PHAC met betrekking tot vaccinatie. Naast de belasting van de kenmerken van ziekten en vaccins, heeft PHAC het mandaat van de NACI uitgebreid om systematisch rekening te houden met programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor publiek gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau te vergemakkelijken. De aanvullende factoren die systematisch door NACI in overweging moeten worden genomen, zijn: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen vereisen diepgaande analyses van alle programmatische factoren.Terwijl systematisch rekening zal worden gehouden met programmatische factoren, zal gebruik worden gemaakt van met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen om afzonderlijke kwesties te identificeren die van invloed zouden kunnen zijn op de besluitvorming voor de ontwikkeling van aanbevelingen, zullen alleen afzonderlijke kwesties worden opgenomen die specifiek zijn voor het vaccin of de vaccinpreventieve ziekte. Deze verklaring bevat onafhankelijk advies en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt verspreid voor informatieve doeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin zijn opgenomen, kunnen afwijken van die welke zijn opgenomen in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. Fabrikanten hebben om goedkeuring van de vaccins verzocht en bewijzen geleverd voor de veiligheid en de werkzaamheid ervan, alleen wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid van de PHAC inzake belangenverstrengelingen, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. Bivalente Omicron- bevattende mRNA COVID-19-vaccins zijn toegestaan als boosterdoses voor deze vijf jaar en ouder, maar er is momenteel geen bivalent vaccin toegestaan voor een primaire reeks in welke leeftijdsgroep dan ook of als boosterdoses voor die jonger dan 5 jaar. Verschillende regelgevende inzendingen voor het gebruik van bivalente mRNA COVID-19-vaccins als primaire reeks worden momenteel door Health Canada onderzocht. Vele originele monovalente mRNA-vaccins zullen de komende maanden niet meer beschikbaar zijn, en PHAC heeft de NACI gevraagd na te gaan hoe jurisdicties COVID-19-productopties voor de primaire series beschikbaar kunnen stellen voor alle aanbevolen bevolkingsgroepen, waaronder overweging van off-label gebruik van bivalente vaccins die gebruik maken van op leeftijd gebaseerde doseringen die afwijken van de primaire series die momenteel zijn toegestaan voor de oorspronkelijke mRNA COVID-19-vaccins. Bivalente Omicron- bevattende mRNA COVID-19 vaccins zijn aanbevolen om gebruikt te worden als boosterdoses in Canada sinds 1 september 2022, toen NACI de eerste aanbevelingen over het gebruik ervan openbaar maakte. Op dit moment zijn bivalente Omicron-bevattende vaccins toegestaan als boosterdoses voor personen van 5 jaar en ouder en NACI's aanbevelingen vermelden een voorkeur voor het gebruik ervan boven originele MRNA-vaccins voor boosterdoses. Voor meer informatie over COVID-19 boosterdoses, zie de Canadese Immunization Guide (CIG). Sinds de eerste toelating en aanbevelingen van bivalente Omicron- bevattende COVID-19 vaccin boosterdoses: - Hoewel er enige schommelingen zijn in COVID-19-overdrachtsindicatoren (bijvoorbeeld gemeld, ziekenhuisopnames, en sterfgevallen) en verschillen tussen provincies en gebieden, is de COVID-19-activiteit relatief stabiel gebleven met ziekenhuisopnames die vrij hoog zijn sinds de wijdverbreide verspreiding van Omicron in begin 2022, met de hoogste opnamepercentages onder oudere volwassenen. De aanbevelingen van NACI blijven in overeenstemming met de doelstellingen van de Canadese COVID-19 Pandemic Response die voor het laatst werden bijgewerkt op: - Het minimaliseren van ernstige ziektes en sterfgevallen, terwijl het minimaliseren van maatschappelijke ontwrichting ten gevolge van de COVID-19 pandemie. Op 10 januari, 31 januari en 4 april 2023 heeft de NACI COVID-19 werkgroep (WG) de beschikbare epidemiologie en gegevens over de veiligheid en bescherming van vaccins onderzocht, met inbegrip van de resultaten van klinische studies over bivalente Omicron-bevattende vaccins als primaire en real-world-bewijzen over bivalente Omicron-bevattende vaccins als boosterdoses. De NACI heeft ook een diepgaande ethische analyse uitgevoerd over dit onderwerp, op de hoogte gebracht van het door de Public Health Ethics Advisory Group (PHECG) geschetste kader. Voor nadere informatie over de aanbevelingen van NACI over het gebruik van COVID-19-vaccins verwijzen wij u hierna naar het National Advisory Committee on Immunization (NACI) en de in de (CIG) Aanvullende informatie over het proces en de procedures van NACI is elders beschikbaar. Omicron is antigene en genomically verschillend van eerdere VOS en kan dus gedeeltelijk de immuunreactie van COVID-19-vaccins vermijden, geformuleerd met alleen originele SARS-CoV-2 en ook eerdere pre-Omicron-infecties. Onlangs circuleerden de sublijnen van Omicron (b.v. BQ/M, XBB/M, BQ/M, XBB/M) meer dan eerdere sublijnen van Omicron (b.v. BA.2, BA.4/5), gebaseerd op het vermogen van recente sublijnen om efficiënter te ontduiken aan neutrale antistoffen die zijn veroorzaakt door vaccinatie en eerdere besmettingen. - Het percentage ziekenhuisopnames en sterfgevallen in Canada blijft het hoogst voor volwassenen van 60 jaar en ouder, met een risico dat toeneemt met de hoogste leeftijd en de hoogste leeftijd van 80 jaar en van degenen die niet-gevaccineerd zijn, en het laagst voor mensen die onlangs zijn vaccin en die met een hybride immuniteit. Het percentage personen dat de primaire reeks voor COVID-19 heeft voltooid is hoog in Canada onder personen van respectievelijk 12 jaar en ouder. In Canada is de hybride immuniteit (het resultaat van ≥1 blootstelling(s) uit vaccinatie en ≥1 blootstelling(s) uit SARS-CoV-2 infectie) ook verschillend per leeftijdsgroep. Een groter percentage oudere volwassenen wordt alleen door vaccinatie beschermd en is niet besmet in vergelijking met jongere leeftijd. Adolatoren en jonge volwassenen hebben het hoogste percentage van de hybride immuniteit. De primaire reeks van Moderna Spikevax bivalente BA.1 bij kinderen van 6 maanden tot 5 jaar - de veiligheid en de immunogeniteit van Moderna Spikevax bivalente BA.1 (25 mcg) als primaire reeks werd geëvalueerd in een fase 3 open-label studie onder 179 niet-gevaccineerde kinderen van 6 maanden tot 5 jaar. Het vaccin bevat gelijke delen (11.5 mcg elk) van de mRNA-codering voor het piekeiwit van de oorspronkelijke SARS-CoV-2 en die van de Omicron BA.1 variant. De deelnemers aan de studie werden met een tussenperiode van 2 doses 28 dagen vaccineerd. De neutrale antistofreacties en de reactogeniteit werden vergeleken met 6 maand- tot 5 jaar oude deelnemers die een Moderna Spikevax originele primaire reeks hadden ontvangen (25 mcg) vanwege de verschillende tijdsschema's voor vaccinatie met elk product, een aanzienlijk hoger percentage deelnemers dat Moderna Spikevax bivalente BA.1 had ontvangen, en een serologisch bewijs had van eerdere SARS-CoV-2 besmettingen ten opzichte van de Oudina Spikevax originele (63% vs. Bij alle deelnemers was de neutralisatie van de anti-antilichaamreactie tegen BA.1 28 dagen na dosis 2 van de Moderna Spikevax bivalente BA.1 beter dan na dosis 2 van de deelnemers aan de Moderna Spikevax original (geometrische gemiddelde verhouding van de titers was 25,4 in alle deelnemers en 15,8 in de subgroep zonder voorafgaande infectie). Bij alle deelnemers was de neutralisatie van de anti-antilichaamreactie tegen de oorspronkelijke SARS-CoV-2 niet inferieur na dosis 2 van de Moderna Spikevax bivalente BA.1 vergeleken met dosis 2 van de Moderna Spikevax original (GMR 0,83). In de subgroep van deelnemers zonder bewijs van eerdere SARS-CoV-2 infectie, werden de anti-antilichaamreacties tegen de oorspronkelijke SARS-CoV-2 niet geneutraliseerd in vergelijking met de non-inferioriteitscriteria na dosis 2 van de Moderna Spikevax original (GMR 0,4). In een analyse uitgevoerd voor alleen Moderna Spikevax bivalente patiënten met BA.1 (25 mcg) was de koortsfrequentie na dosis 1 en dosis 2 van Moderna Spikevax origineel (25 mcg). In een analyse uitgevoerd voor patiënten met Moderna Spikevax bivalente patiënten met BA.1 was alleen de koortsfrequentie hoger na dosis 1 voor patiënten met een eerdere SARS-CoV-2 infectie vergeleken met patiënten zonder bewijs van eerdere SARS-CoV-2 infectie (12% vs. 2%). Er waren geen meldingen van ernstige bijwerkingen, myocarditis en/of pericarditis of sterfgevallen in verband met het vaccin. Gezien het aantal deelnemers dat in het onderzoek werd opgenomen, is het onwaarschijnlijk dat zeldzame, zeldzame of zeer zeldzame bijwerkingen zouden worden waargenomen. Hoewel er op dit moment geen klinische aanwijzingen zijn over de veiligheid, de immunogeniteit of de werkzaamheid van een primaire reeks met bivalente vaccins van BA1-jarigen van 6 jaar en ouder, en er geen gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van een primaire reeks met bivalente vaccins van BA4/5 van een van beide fabrikanten in welke leeftijdsgroep dan ook, zijn er aanwijzingen over de veiligheid en bescherming van bivalente vaccins van BA1- en BA4/5 bij gebruik als booster-dosis bij personen van 5 jaar en ouder die beschreven zijn in NACI's. De gegevens over de effectiviteit in de praktijk van de Verenigde Staten (VS) en Europa wijzen erop dat bij kinderen en volwassenen een herhalingsdosis van een bivalent vaccin van het vaccin BA.4/5 mRNA COVID-19 een verhoogde bescherming biedt tegen infectie, symptomen en ernstige gevolgen, vergeleken met die van degenen die in het verleden alleen doses van originele monovalente mRNA-vaccins kregen. In sommige onderzoeken uit de VS is de relatieve werkzaamheid van het vaccin (VE) van de bivalente booster verhoogd met een verhoogde tijd sinds de laatste dosis van de oorspronkelijke vaccingroep, vanwege de toename van de tijd in deze groep. Uit de meeste van deze observationele studies kan niet worden vastgesteld of het voordeel te wijten is aan de recente inname van een booster-dosis en/of specifiek de ontvangst van een bivalent booster. De voorlopige gegevens van Ontario tonen aan dat de korte termijn (<90 tot 119 dagen) van de VE tegen ernstige resultaten bij volwassenen in de gemeenschap van 50 jaar en ouder vergelijkbaar was met die van de oorspronkelijke en bivalente herhalingsdoses van het mRNA-vaccin en tussen de beschikbare vaccinproducten (Moderna Spikevax original or bivalente BA.1 en Pfizer-BioNTech Comirnaty original or bivalente BA.4/5) in een periode waarin de O5 de overheersende sublijn Omicron was en BQ.1. In onderzoeken waarbij bivalente Omicron-bevattende boosterontvangers werden vergeleken met degenen die in dezelfde periode een oorspronkelijke boosterdosis kregen, was de bescherming van een bivalent booster tegen symptomatische ziekte vergelijkbaar met of iets hoger dan die van de oorspronkelijke boosters tegen symptomatische ziekten. + Een willekeurige klinische studie uitgevoerd door Moderna in het Verenigd Koninkrijk vergeleken die 16 jaar en ouder willekeurig om een bivalente BA.1 booster te ontvangen voor wie om een originele monovalente booster werd gevraagd. Hoewel het primaire eindpunt immunogeniteit was, bleek uit verkennende analyses dat de werkzaamheid tegen symptomende ziekte iets hoger was voor de bivalente booster dan voor de oorspronkelijke booster tegen sublineages BA.2 (relatieve VE van bivalente booster in vergelijking met het oorspronkelijke boostervaccin van 32,6%; 95% CI: -15.1 tot 60,5%) en BA.4 (41,6%; 95% CI: -5.1 tot 67,5%), maar niet tegen BAB.5 (4%; 95% CI: -27,2 tot 28,2%). + Een retrospectieve, observationele studie in Frankrijk kwam overeen met en vergeleek die 60 jaar en ouder, die in dezelfde periode een boosterdosis van Pfizer-BioNTech Comirnaty bivalente BA4/5 hadden gekregen met een oorspronkelijke COVID-19-vaccin (meest Pfizer-BioNTech original). Bij een gemiddelde van 77 dagen follow-up gaf de bivalente booster een minimaal voordeel ten opzichte van een oorspronkelijke booster voor bescherming tegen symptomen (relatieve VE van bivalente booster in vergelijking met de oorspronkelijke booster van 8%; 95% CI: 0 tot 16%). Een subgroepanalyse bij deelnemers zonder bewijs van eerdere SARS-CoV-2 infectie toonde geen significant verschil aan tussen bivalente en oorspronkelijke boosters (ve berekend met aangepaste hazard ratio voor infectie was 4%; 95% CI: -6 tot 12%). - De voorlopige gegevens voor de vergelijking van bivalente BAT1- en BAT4/5- boosters zijn beschikbaar in vier Scandinavische landen met behulp van gekoppelde administratieve gegevens voor de evaluatie van de oorspronkelijke, bivalente BAT1- en bivalente BAT4/5- boosters. De bivalente BAT4/5- en BAT1- boosters (de fabrikant niet gespecificeerd) werden in dezelfde periode toegediend en het bivalente BAT4/5-vaccin werd geassocieerd met een iets kleiner relatief risico op ziekenhuisopname ten opzichte van het bivalente BAT1-vaccin. Deze waarneming was echter voornamelijk gebaseerd op de vergelijking met de BAT uit Denemarken. De BAT-schatting was niet significant voor Noorwegen en was in de andere twee landen niet te schatten. Uit gegevens van post-market surveillance uit Canada en de VS blijkt dat het risico op myocarditis en/of pericarditis na mRNA-COVID-19-vaccins (primaire series of eerste booster) bij kinderen van 5 tot 11 jaar (die voornamelijk met het origineel van Pfizer-BioNTech Comirnaty zijn vaccineerd). Dit potentiële veiligheidssignaal is in januari 2023 niet geïdentificeerd met het Moderna Spikevax bivalente vaccin B.4/5 mRNA COVID-19 en is niet gerepliceerd in andere bewakingssystemen die worden gebruikt om de veiligheid van vaccins in de VS of in andere landen te controleren. Tot op heden blijkt uit de totaliteit van de Amerikaanse gegevens dat het zeer onwaarschijnlijk is dat het potentiële signaal in VSD een reëel klinische risico vertegenwoordigt. Dit wordt ondersteund door internationale gegevens, waaronder uit Canada, Israël, Europa en Singapore, waar een vergelijkbaar signaal niet is geïdentificeerd. De NACI heeft de volgende ethische overwegingen onderzocht bij het formuleren van haar aanbevelingen: bevordering van welzijn en het minimaliseren van risico's voor de gezondheid, behoud van vertrouwen, respect voor personen en het bevorderen van autonomie, bevordering van rechtvaardigheid en gelijkheid. NACI was van mening dat de beschikbare gegevens over bivalente, Omicron-bevattende mRNA-vaccins gebruikt voor primaire series en het verzamelen van real-world-bewijzen over de effectiviteit en veiligheid van bivalente doses van het mRNA-vaccin. - Het is niet mogelijk om originele monovalente mRNA-vaccins te blijven gebruiken voor de primaire series in Canada, omdat de levering van de meeste originele formuleringen naar verwachting na de zomer 2023 niet beschikbaar zal zijn. - Streamlinering van producten aanbevolen voor primaire series en boosterdoses vereenvoudigt de opslag en behandeling van vaccinatieprogramma's en vermindert het risico op het gebruik van vaccinatiefouten. Gezien de huidige verspreiding van Omicron-sublineages en de voorkeursaanbeveling voor bivalente Omicron-bevattende vaccins voor boosterdoses, hebben degenen die aarzelen om een oorspronkelijk monovalent mRNA-vaccin voor een primaire reeks te ontvangen, nu een andere optie die door de NACI wordt aanbevolen. - Ondanks de beperkte aanwijzingen over het gebruik van bivalente vaccins als primaire reeks, geeft het voorzorgsbeginsel aan dat wetenschappelijke onzekerheid niet mag verhinderen dat besluitvormers maatregelen nemen om de risico's van COVID-19 te verminderen. - Geïnformeerde toestemming van degenen die een bivalent vaccin als primaire reeks krijgen en duidelijke mededeling over de beweegredenen, gezien het beperkte directe bewijs dat de bivalente vaccins voor de primaire reeks worden gebruikt in vergelijking met originele mRNA-vaccins, en beperkte productopties voor kinderen van 6 maanden tot 4 jaar voor wie slechts een bivalent Moderna Spikevax-product kan worden toegediend met de juiste dosering. Aanbevelingen NACI blijft aanbevelen dat niet-gevaccineerde personen een primaire reeks COVID-19 vaccins krijgen zoals aanbevolen in de Canadese Immunization Guide en de huidige NACI. Wat betreft het aangeboden product, 1. NACI beveelt aan dat wanneer mRNA-vaccins gebruikt worden voor de primaire reeks, bivalente Omicron-bevattende vaccins gebruikt kunnen worden, zoals beschreven in. Als een primaire reeks wordt gestart met een origineel mRNA-vaccin, kan een bivalent Omicron-bevattend vaccin worden gebruikt om de serie te completeren. Als een primaire reeks wordt gestart met een bivalent Omicron-vaccin met mRNA-vaccin en hetzelfde product niet direct beschikbaar is om de serie te voltooien, kan een ander bivalent Omicron-bevattend mRNA-vaccin worden gebruikt om de serie te completeren. Voor meer informatie over de overdraagbaarheid met andere COVID-19-vaccins, verwijzen wij u naar de Canadese Immunization Guide. - De huidige aanbeveling voor de primaire reeks is voor de tot op heden toegelaten bivalente vaccinproducten, aangezien dit de producten zijn die momenteel beschikbaar zijn voor gebruik in Canada (zie voor meer details). Zie de Canadian Immunization Guide en voor informatie over de aanbevolen intervallen en het aantal doses voor de primaire reeks voor de en de individuen die. # Aanvullende overwegingen en beweegredenen - Moderna Spikevax bivalente 25 mcg(25 ml) - Moderna Spikevax bivalent 50 mcg (0,5 ml) De producten waarnaar verwezen wordt zijn onder andere Moderna Spikevax bivalente BA.1 of BA.4/5 en Pfizer-BioNTech Comirnaty bivalente BA.4/5. Er is geen bivalent product van Pfizer-BioNTech beschikbaar in Canada om een passende dosering aan te bieden voor kinderen van 6 maanden tot 4 jaar. Individuen die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn, kunnen meer profiteren van een primaire reeks met Moderna Spikevax bivalent (50 mcg in de leeftijd van 12 jaar en 25 mcg in de leeftijd van 6 maanden tot 11 jaar) dan van Pfizer-BioNTech Comirnaty bivalente BA.4/5 (30 mcg in de leeftijd van 12 jaar en 10 mcg in de leeftijd van 5 tot 11 jaar). Omicron en zijn sublijnen zijn antigenisch verschillend van het oorspronkelijke SARS-CoV-2 virus. Recente en momenteel dominante stammen die in Canada circuleren, zijn de meest antigenische sublijnen die tot op heden zijn waargenomen. De verwachting is dat blootstelling aan diverse antigenen door middel van vaccinatie en daaropvolgende uitbreiding van het immuunrepertoire tegen COVID-19 op lange termijn gunstig zal zijn, vooral voor niet-gevaccineerde personen die niet besmet zijn met SARS-CoV-2 (bijvoorbeeld niet-gevaccineerde, niet-gevaccineerde, infectienaïeve jonge kinderen die nog niet eerder in aanmerking zijn gekomen voor vaccinatie). De beperkte beschikbare informatie over de immunogeniciteit van Moderna Spikevax bivalente BA.1 en de oorspronkelijke vaccins als primaire reeks bij kinderen van 6 maanden tot 5 jaar wijst op een betere immuunreactie van het bivalente vaccin tegen de Omicron subvariante BA.1. - Gezien het potentieel voor substantiële virusontwikkeling en onzekerheid over het ontstaan van toekomstige varianten/subvarianten, is verdere wijziging van de stamsamenstelling van COVID-19 vaccins in de loop van de tijd voorzien en wordt verwacht dat dit de immuunreactie zal verhogen en mogelijk ook de bescherming tegen uiteenlopende SARS-CoV-2 meer-eiwitantigenen. Seroprevalentie ten gevolge van de SARS-CoV-2 infectie in Canada is hoog bij volwassenen (hoewel iets lager bij oudere volwassenen), jongeren en kinderen van schoolgaande leeftijd, maar relatief lager bij jonge kinderen en baby's die nog niet aan SARS-CoV-2 zijn blootgesteld. Als zodanig wordt verwacht dat de dosering van Moderna Spikevax bivalente BA.1 of BA4/5 die momenteel is toegestaan voor gebruik als boosterdosis (d.w.z. 50 mcg voor volwassenen en jongeren, 25 mcg voor kinderen van 6 tot 11 jaar) voldoende is voor primaire dosissen in primaire series met Moderna Spikevax bivalente vaccins voor kinderen van 6 jaar en ouder, evenals voor jongeren en volwassenen. Voor personen met een verminderde respons op vaccinatie, zoals personen die matig tot ernstig immuungecompromitteerd zijn, kan een primaire reeks met Moderna Spikevax bivalent worden gebruikt met behulp van de hierboven beschreven dosering (50 microgram voor personen van 12 jaar en ouder, en 25 microgram voor kinderen van 6 maanden tot 11 jaar) in vergelijking met Pfizer-BioNTech Comirnaty bivalente BA.4/5 (30 mcg voor personen van 12 jaar en ouder, en 10 mcg voor kinderen van 5 tot 11 jaar). Voor de oorspronkelijke COVID-19-vaccins heeft de NACI bij voorkeur aanbevolen het gebruik van Moderna Spikevax-origineel (25 mcg) voor kinderen van 6 tot 4 jaar matig tot ernstig immuungecompromitteerd, omdat dit product een lagere dosis nodig had dan het oorspronkelijke product van Pfizer-BioNTech (3 mcg) en daarom aanvaardbaarder en haalbaarer voor deze groep kan zijn. De NACI heeft eerder aanbevolen het preferentiële gebruik van het originele product van Pfizer-BioNTech (10 mcg) boven het oorspronkelijke product van Moderna Spikevax (25 mcg of 50 mcg) bij kinderen van 5 tot 11 jaar op basis van het voorzorgsprincipe en beperkte gegevens over het risico op myocarditis en/of pericarditis na COVID-19-vaccins die op dit moment beschikbaar waren voor deze leeftijdsgroep. Nu is echter bekend dat het risico op myocarditis en/of pericarditis na een primaire dosis van een oorspronkelijk mRNA COVID-19-vaccin in deze leeftijdsgroep aanzienlijk lager is dan het risico na mRNA COVID-19-vaccins bij personen van 12 tot 29 jaar (bij wie het risico van myocarditis en/of pericarditis het hoogste is) en individuen van 30 tot 49 jaar (bij wie de voorkeur niet bestaat tussen het oorspronkelijke product van Pfizer-BioNTech Comiratty of het oorspronkelijke product van Moderna Spikevax voor de primaire reeks). BA.4/5 (10 mcg) en Moderna Spikevax bivalente BA.1 of BA.4/5 (25 mcg) voor de primaire reeks bij kinderen van 5 tot 11 jaar: de lage percentages van myocarditis en/of pericarditis met de primaire reeks bij kinderen van 5 tot 11 jaar waren in het kader van het overheersende gebruik van het oorspronkelijke Pfizer-BioNTech Comirnaty (10 mcg) in deze leeftijdsgroep. Voor personen van 12 tot en met 29 jaar wordt de voorkeur gegeven aan de Moderna Spikevax bivalente BA.1 of BA.4/5 vanwege een lager risico op myocarditis en/of pericarditis na dosis 1 en dosis 2 van de primaire serie met Pfizer-BioNTech Comirnaty original (30 mcg) vergeleken met Moderna Spikevax original (100 mcg) in deze leeftijdsgroep. Voor sommige matig tot ernstig immuungecompromitteerde personen van 12 tot 29 jaar kan het gebruik van Moderna Spikevax bivalent (50 mcg) worden overwogen op basis van een klinische beoordeling. - Voor kinderen van 6 maanden tot 4 jaar, Moderna Spikevax bivalente BA.1 of BA.4/5 (25 mcg) wordt aanbevolen voor de primaire serie als: + Het is niet mogelijk om Pfizer-BioNTech Comirnaty bivalente BA.45 (5 μg) toe te dienen met de producten die momenteel beschikbaar zijn in Canada. + De kans is groter dat kinderen in deze leeftijdsgroep nog niet eerder voorgekomen zijn dan oudere kinderen. Zo wordt dezelfde dosis gebruikt voor de primaire reeks met Moderna Spikevax original voor de primaire reeks met Moderna Spikevax bivalente BA.1 of BA4/5. - Geen van de toegestane bivalente mRNA COVID-19 vaccins in Canada zijn momenteel aangegeven voor gebruik als primaire reeks door Health Canada; zij zijn momenteel toegestaan voor boosterdoses; er is een regelgevende herziening gestart voor sommige producten, maar op dit moment worden alle aanbevelingen voor het gebruik van bivalente mRNA-vaccins voor de primaire series buiten het etiket gehouden. NACI moedigt fabrikanten aan om wijzigingen in te dienen voor de huidige COVID-19-vaccinvergunningen aan de Canadese regulator op een tijdige manier. 1. De continue controle van de gegevens over de veiligheid, de immunogeniteit, de werkzaamheid en de effectiviteit van COVID-19-vaccins, waaronder bivalente mRNA-vaccins voor primaire en boosterdoses, door middel van klinische studies en studies in real-world settings, met inbegrip van de graad en duur van de bescherming tegen circulerende varianten, dient ook rekening te houden met de klinische implicaties van eerdere SARS-CoV-2-infectie; met herhaalde vaccinatie; met de effecten van vaccinatie op de resultaten na een infectie zoals multisystem inflammatory syndrome bij kinderen (mis-C), post-COVID-19 toestand/post-acute COVID-syndroom (long COVID), of infectie-geïnduceerde myocarditis en/of pericarditis bij oudere en jongere volwassenen, adolescente en kinderen. 4. Continue bewaking van de werkzaamheid van COVID-19-vaccins (met inbegrip van de immunocompromitterende omstandigheden) en zwangere bevolkingsgroepen. 5. Continue bewaking van de vaccindekking in Canada, voor COVID-19-vaccins en andere routinematige vaccins, met name in het kader van COVID-19-vaccins voor de primaire reeks (met name voor kinderen) en boosterdoses, met inbegrip van maatregelen die het risico op verschillen in vaccinvertrouwen en opname in verschillende subpopulaties kunnen verminderen.

ea004e828085db4de459f1b788403b57408e6c75

cma

Soms kunnen vaccins niet worden gegeven of moeten ze worden uitgesteld vanwege contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen. Andere keren hebben mensen zorgen die tot aarzeling of weigering van vaccinatie leiden. Het is belangrijk dat de vaccinproviders de contra-indicaties op juiste wijze identificeren, ze van voorzorgsmaatregelen onderscheiden en indien nodig deskundig advies inwinnen. contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen Een contra-indicatie is een situatie waarin een middel, zoals een vaccin, niet mag worden gebruikt omdat het risico groter is dan enig potentieel therapeutisch voordeel. Een voorzorgsmaatregel is een voorwaarde die het risico op een negatieve reactie na vaccinatie kan verhogen of die het vermogen van het vaccin om immuniteit te produceren in gevaar kan brengen. Een aantal voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties zijn afhankelijk van de vraag of een vaccin een levend verzwakt product is of een niet-levend product. Voor informatie over de soorten vaccins, zie deel 1. Voor volledige vaccinspecifieke contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen, de relevante informatie in deel 4, de productbrochure of informatie in de productmonografie van het vaccin die beschikbaar is via de Health Canada's Health Canada's. De leveranciers van vaccins dienen alle cliënten te ondervragen over hun ervaring met de vaccinatie in het verleden(s), bekende allergieën, huidige gezondheid, en alle chronische aandoeningen om contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen te identificeren voordat elke dosis vaccin wordt gegeven. Hieronder volgt een algemene discussie over de belangrijkste categorieën van voorvallen of onderliggende ziektes of omstandigheden die kunnen leiden tot een contra-indicatie en/of een voorzorgsmaatregel voor de vaccinatie. Hieronder vindt u een samenvatting van de contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen die samenhangen met de voorwaarden die aanwezig kunnen zijn in de kandidaten voor het vaccin. De voordelen van de bescherming bij blootstelling aan hoge risico's of bij kortsluiting (d.w.z. bij het reizen of het gebruik van geneesmiddelen voor de behandeling van acute ziekten) dienen te worden beoordeeld tegen de risico's van een vaccingerelateerde bijwerking. + Defer rotavirus vaccin tot de toestand verbetert, tenzij uitstel leidt tot het plannen van de eerste dosis boven de aanbevolen leeftijd. - Ontbranding van de oogziekte behandeld met steroïden + Defer eerste generatie pokkenvaccins, indien een niet-uitbraaksituatie optreedt, totdat de toestand is verholpen of het verloop van steroïden is voltooid. - Measles + Delay varicella bevat vaccine gedurende 6 weken (een minimum van 4 weken uitstel kan indien nodig worden toegepast). - Medisch bijgewoonde piepende ademhaling in de 7 dagen voorafgaand aan vaccinatie + Live Aduced Influenza Vaccine (LAIV) is gecontra-indiceerd. - Tuberculose, actief, onbehandeld + Tuberculose kan worden verergerd door een natuurlijke mazelen infectie. Milde ziekten, met of zonder koorts (bijvoorbeeld infectie van de bovenste luchtwegen, otitis media) verhogen het risico op ongewenste voorvallen na vaccinatie niet of verstoren de reactie op vaccins. Er zijn geen geassocieerde contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen en deze mogen niet worden gebruikt als reden om de vaccinatie tegen te houden of uit te stellen.De enige uitzondering is wanneer nasale congestie aanwezig is die de afgifte van lavine aan de nasofaryngeale slijmvliezen zou kunnen belemmeren. In dergelijke gevallen kan non-live-influenzavaccin worden aangeboden. Een vaccin is gecontra-indiceerd in een persoon met een gedocumenteerde geschiedenis van bevestigde anafylaxis na eerdere toepassing van hetzelfde vaccin, hoewel er uitzonderingen kunnen worden gemaakt (imvamune- en mRNA-COVID-19-vaccins). Zie deel 4 voor meer informatie. Als er onzekerheid is over de diagnose van anafylaxis of welk vaccin of welk vaccin bestanddeel dit kan hebben veroorzaakt, wordt overleg met een expert aanbevolen. Gevallen van GBS zijn gemeld na vaccinatie, maar het bewijs ondersteunt slechts een oorzakelijk verband voor twee vaccins: influenza- en tetanustoxoïde-bevattende vaccins. Voor het vaccin tegen influenza wijst het erop dat het absolute risico van GBS in de periode volgend op de seizoens- of A(H1N1)pdm09-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (proxy-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza (proxy-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-inamine) het risico van GBS-in-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-influenza-inamine-in-in-in-in-in-in-in-in-in-influenza-influenza-influenzaenza-inamine-inamine-inamine-in-inose is verhoogd, maar het risico moet hoger dan hoger dan wel. Als voorzorgsmaatregel wordt aanbevolen dat personen die binnen 6 weken na de ontvangst van een tetanus- of griepvaccin een GBS-infectie ontwikkelen, geen nieuwe doses van dit specifieke vaccin krijgen. Als er een voorgeschiedenis is van zowel een "Campylobacter- infectie" (die in verband is gebracht met GBS) als een vaccinatie binnen 6 weken voor het begin van de GBS, wordt geadviseerd om overleg te plegen met een specialist in besmettelijke ziekten. Degenen die een GBS ontwikkelen buiten het 6 weken durende interval, kunnen volgende doses van het vaccin krijgen. Dergelijke reacties, die gepaard kunnen gaan met een ongebruikelijke hoge zucht, zijn waarschijnlijk een reactie op pijn op de plaats van injectie bij jonge kinderen. Er zijn geen gevolgen die hiermee gepaard gaan. Voor informatie over technieken om de pijn op de plaats van injectie te verminderen, zie deel 1. De meeste reacties op de plaats van de injectie zijn eenvoudigweg een normale inflammatoire reactie op het vaccin. Ze komen vaak voor en zijn over het algemeen mild: deze inflammatoire reacties zijn niet een indicatie voor een allergie voor het vaccin en patiënten kunnen daarop volgende vaccinaties krijgen. Een reactie op de plaats van de injectie kan ernstig worden geacht op basis van de grootte of plaats van het vaccin (bijvoorbeeld ≥10cm, kruispunt van het aangrenzende gewricht), duur (bijvoorbeeld ≥4 dagen) of invloed op de dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld een overlegprocedure of ziekenhuisopname, verhinderde dagelijkse activiteiten, leidde tot het ontbreken van werk/school/dagverzorging). Er zijn specifieke soorten ernstige reacties op de plaats van de injectie, zoals uitgebreide zwelling (ELS) of reactie op de plaats van de injectie. Een ernstige reactie op de plaats van de injectie op de plaats van de injectie is niet geassocieerd met een verhoogd risico op reacties op andere vaccins op de plaats van de injectie. Ernstige reacties op de plaats van injectie van het type Arthus worden soms gemeld na ontvangst van difterietoxoïde of tetanustoxoïde bevattende vaccins. Er kunnen uitgebreide pijnlijke zwellingen optreden rond de plaats van de injectie, vaak met de arm van de schouders tot de elleboog en meestal 2 tot 8 uur na de injectie beginnen. De personen die een eerdere reactie op de plaats van injectie van het type Arthus hebben gehad, mogen gedurende ten minste 10 jaar geen nieuwe routinematige doses Td/Tdap-vaccin krijgen. Een zwangere persoon met een voorgeschiedenis van een Arthus-achtige reactie op de plaats van injectie dient te worden doorverwezen naar een specialist voordat hij opnieuw met Tdap wordt vaccineerd. Er zijn geen contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen in verband met een voorgeschiedenis van ELS, wat gedefinieerd wordt als zwelling met of zonder roodheid die zich ten minste tot de gewrichten direct boven en beneden de plaats van injectie uitstrekt en die een of beide gewrichten kunnen kruisen of waarbij het gehele lichaam waar het vaccin werd toegediend betrokken is. De reactie is vaak pijnloos. Het is vaak (26%) gezien bij kinderen die de 4e of 5e dosis DTaP met vaccin kregen en is ook gemeld na niet-levende griepvaccins. Voor kinderen die een episode van ELS hebben gehad, komen herhaaldelijke episodes met de volgende dosis van het vaccin zeer vaak voor(10%). Echter, ELS verdwijnt spontaan binnen enkele dagen, is niet geassocieerd met andere complicaties, en herhaalde episodes zijn over het algemeen van minder of dezelfde intensiteit als de eerste episode. Er zijn geen contra-indicaties of voorzorgsmaatregelen in verband met een geschiedenis van syncope (fainting) na een eerdere vaccinatie; de kans op flauwvallen kan worden verminderd door maatregelen die de stress verminderen bij patiënten die wachten op vaccinatie, zoals korte wachttijden, comfortabele kamertemperatuur, bereiding van vaccins buiten beeld van de ontvangers, en privacy tijdens de procedure. Mensen moeten worden geïmmuniseerd terwijl ze zitten of liggen. Voor meer informatie, verwijs naar... Allergische reacties kunnen onmiddellijk of vertraagd zijn. Anafylaxe is een ernstige, potentieel levensbedreigende, allergiereactie op vreemde antigenen; het is een oorzakelijk verband met vaccins met een geraamde frequentie van 1,3 episodes per miljoen toegediende vaccindoses. Bij anafylaxe treden de verschijnselen en symptomen plotseling op en ontwikkelt zich snel gedurende enkele minuten, waarbij twee of meer lichaamssystemen betrokken zijn. Deze onmiddellijke overgevoeligheidreactie wordt door IgE gemedieerd (type 1) en treedt meestal binnen enkele minuten tot 4 uur na de injectie op; meestal binnen 2 uur. De mechanismen van vertraagde reacties op vaccins zijn niet volledig bekend. Deze kunnen enkele uren tot dagen na de vaccinatie optreden. Bij nauwe ondervraging kan het duidelijk worden dat mensen denken dat ze een allergie hebben voor een vaccin of vaccin, maar het is geen echte allergie. Mensen kunnen er gerust op zijn dat het hoogst onwaarschijnlijk is dat ze een vaccin of vaccincomponent allergieën hebben als ze een vertraagde, gelokaliseerde reactie hebben. Mensen met een vermoede matige tot ernstige overgevoeligheidreactie, moeten deskundig advies inwinnen. Vermoedelijke overgevoeligheid mag geen voortdurende reden zijn om het vaccin niet toe te dienen. Het moet worden onderzocht door een deskundige om te verduidelijken of de persoon al dan niet met vaccinatie kan doorgaan. Het vaccin is gecontra-indiceerd bij personen met bewezen onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheid voor elk bestanddeel van het vaccin (met uitzondering van) of de verpakking (met uitzondering van latex). Beoordeling door een allergist is gerechtvaardigd indien verdere vaccindoses nodig zijn. Er is algemeen bewijs dat sommige personen met bewezen onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheid voor vaccinbestanddelen(s) of met onmiddellijke allergiereacties op vaccins veilig een volgende dosis van hetzelfde vaccin kunnen krijgen, met een laag risico op een systemische reactie onder toezicht van een allergist. Voor advies over specifieke vaccins(s), het relevante in deel 4 raadplegen. Voorzorg is gerechtvaardigd in situaties van vermoede overgevoeligheid of niet-anafylactische allergie voor een vaccin of een bestanddeel daarvan. Onderzoek is geïndiceerd, wat vaccinatie in een gecontroleerde setting kan inhouden. De meeste gelatine-allergieën zijn niet-anafylactisch. Voor niet-anafylactische latex-allergieën (b.v. voorgeschiedenis van contactdermatitis met latexhandschoenen) kunnen vaccins worden geleverd in injectieflacons of spuiten met droog natuurlijk rubber of natuurlijk rubber latex. Voor niet-anafylactische latex-allergieën (b.v. voorgeschiedenis van contactdermatitis met latexhandschoenen) kunnen vaccins worden gegeven die worden geleverd in injectieflacons of spuiten met droog natuurlijk rubber of natuurlijk rubber latex. - Neomycine - allergie voor neomycine is meestal een contactdermatitis (d.w.z. een vertraagde overgevoeligheidreactie) die geen contra-indicatie is voor het gebruik van neomycine bevattende vaccins. - Thimerosal - Zelfs indien er een voorgeschiedenis is van een vertraagde overgevoeligheid voor thimerosal (zoals een grote lokale reactie of contactdermatitis), kan de vaccinatie met thimerosal-bevattende vaccins plaatsvinden. In het zeldzame geval van personen met bewezen vertraagde overgevoeligheid voor thimerosal, moeten zij worden geadviseerd dat langdurige lokale of systemische huidreacties kunnen optreden. Zij moeten elke zorgwekkende reactie melden na vaccinatie, zodat deze adequaat kan worden behandeld. Voor een lijst van mogelijke allergenen, zie deel 1. ## Eggg-allergie Egg-allergie is echter een van de meest voorkomende voedselallergieën van de kindertijd, met een prevalentie van ongeveer 2% bij kinderen. In Canada bestaan er verschillende vaccins die vervaardigd worden door processen waarbij kippeneieren of hun afgeleide producten betrokken zijn, zoals kuikencellen. Dit productieproces kan leiden tot de volgende vaccins die sporen bevatten van sporen van rest-ei- en kippeneiwit: - mazelen-bof-rubella-vaccins - mazelen-bof-rubella-varicella-vaccins - Influenza-vaccins die in eieren of kipculturen worden geteeld - RABATV-rabiësvaccins - YF-vaccins - Imvamune ® Smallpoxvaccins Eerdere bezorgdheid over het immuniseren van eierallergische personen met vaccins die ei-eiwit bevatten, is weggenomen door verschillende studies die hebben geleid tot duidelijke wijzigingen in de aanbevelingen van deskundigen voor sommige, maar niet alle van bovengenoemde vaccins. De sporen van eiwit in zowel MMR- als MMRV-vaccins zijn onvoldoende om een allergiereactie te veroorzaken bij mensen met een allergie voor het MMR-vaccin. De huidtests worden niet aanbevolen voordat het vaccin wordt toegediend, omdat de reactie op het vaccin niet wordt voorspeld. Overgevoeligheidsreacties die zich voordoen na MMR- en MMRV-vaccins zijn meestal te wijten aan andere bestanddelen van het vaccin, zoals gelatine of neomycine. Uit onderzoek naar het Influenza-vaccin is duidelijk gebleken dat eierallergiepatiënten een vaccin kunnen krijgen. Alle eierallergiepatiënten kunnen tegen een van de vaccins die in Canada mogen worden gebruikt, worden vaccineren met een van de vaccins die zijn toegestaan voor gebruik. Hoewel het gehalte aan ei-eiwit (ei-eiwit) in eieren kan verschillen van jaar tot jaar, worden vaccins goedgekeurd die in Canada in de handel worden gebracht met een maximaal promillage promillage van de bijwerkingen. De volledige aanbevolen dosis kan worden gebruikt en er is geen behoefte aan een voorafgaande test van de huid van het influenzavaccin, ongeacht een eerdere ernstige reactie op het ei. Het vaccin kan worden gegeven in elke setting waar vaccins routinematig worden toegediend. Zie de aanvullende veiligheidsoverwegingen van het vaccin in de veiligheidsgegevens ter ondersteuning van deze aanbeveling voor geïnactiveerde influenzavaccins (IIV) en la IV. ## Imvamune-vaccins Imvamune-vaccins worden vervaardigd uit virusteelt in embryo-fibroblastcellen van kip, maar het risico dat verbonden is met de sporenhoeveelheden in het vaccin wordt gering geacht. De volledige aanbevolen dosis kan worden gebruikt en er is geen behoefte aan een voorafgaande huidtest van het vaccin ongeacht een ernstige reactie op het ei. Imovax rabies vaccin wordt vervaardigd met behulp van menselijke diploïde-celculturen en daarom is besmetting met eiwitten van eieren geen probleem. Bij vaccinatie vóór blootstelling dient Imovax rabies vaccin te worden gegeven aan personen met een voorgeschiedenis van overgevoeligheidreacties op eieren of eiproducten als voorzorgsmaatregel. Voor preventie na blootstelling verdient het gebruik van Imovax rabies vaccin de voorkeur voor personen met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor eieren. Als er geen Imovax versus vaccin beschikbaar is, dient het RABAVERT vaccin te worden toegediend met strikte medische controle en voorzieningen voor noodbehandeling van anafylactische reacties die direct beschikbaar zijn. Gelekoortsvaccin (YF) wordt bereid uit een virus dat in embryo's van kippen wordt geteeld en het vaccin is het meest waarschijnlijk dat het voldoende hoeveelheden ei- of kippenproteïnen bevat om een allergiereactie te veroorzaken bij personen met een allergie voor eieren of kippen. Er zijn verscheidene gevallen gemeld van anafylactische reacties op YF-vaccins bij personen met een allergie voor eieren of kippen; daarom mag het vaccin tegen gele koorts niet routinematig worden toegediend aan personen met een allergie voor eieren of kippen. Deze antimalariamiddelen hebben geen invloed op de immuunreactie op het typh-O-vaccin en kunnen tegelijkertijd worden toegediend met of in elk interval voor of na het typh-O-vaccin. - Bacille-Calmette-Guérin (BCG) vaccin mag niet worden toegediend aan personen die geneesmiddelen krijgen die anti-tuberculeuze werking hebben, waaronder anti-tuberculosemiddelen. Voor intramusculaire injectie, gebruik een klein maatje of kleiner en druk gedurende 2 minuten op de plaats van injectie, maar er is geen reden om aan te nemen dat personen die deze antistollingsmiddelen krijgen behandeld moeten worden op een andere manier dan degenen die andere antistollingsmiddelen krijgen. ## Antivirale therapie Antivirale therapie interfereert niet met de reactie op niet-levende vaccins of de meeste levende vaccins met de volgende uitzonderingen: Varicella-vaccin en levend herpeszoster-vaccin (LZV) kunnen een verminderde effectiviteit hebben indien gelijktijdig gegeven met antivirale middelen die actief zijn tegen het virus van varicella zoster (zoals acyclovir, valacyclovir, famciclovir) deze geneesmiddelen indien mogelijk worden stopgezet vanaf ten minste 24 uur vóór het gebruik van het vaccin tegen varicella of LZV en dienen niet opnieuw te worden toegediend tot 14 dagen na de vaccinatie. - la IV mag niet worden toegediend tot 48 uur nadat antivirale middelen actief tegen het virus zijn gestopt (bijvoorbeeld oseltamivir) en antivirale middelen dienen niet te worden toegediend tot ten minste 14 dagen na de ontvangst van het vaccin, tenzij medisch geïndiceerd. Passieve vaccinatie met humane immunoglobuline of ontvangst van de meeste bloedproducten kan interfereren met de immuunreactie op MMR, MMRV en univalente varicella-vaccins. Mazelen bevattende of varicella-vaccins dienen tenminste 14 dagen voorafgaand aan de behandeling met een immunoglobuline- of bloedproduct te worden gegeven, of uitgesteld te worden tot de antistoffen in het immunoglobuline- of bloedproduct zijn afgebroken. Voor meer informatie, zie deel 1 van deze tabel Een risico-batenanalyse is noodzakelijk voor postpartumvrouwen die Rh immunoglobuline (RhIg) hebben gekregen en MMR- of varicella-vaccin nodig hebben. Voor meer informatie, zie deel 1. Bij volwassenen met een reeds bestaande antistof tegen het varicella-zostervirus (VZV) mag de behandeling van immunoglobuline in theorie geen invloed hebben op de LZV-reactie. Om die reden beschouwen sommige deskundigen de recente behandeling van Ig of bloedproducten niet als een reden om de behandeling met LZV uit te stellen. LZV dient alleen te worden overwogen in gevallen waarin het recombinant zoster-vaccin gecontra-indiceerd, niet beschikbaar of niet toegankelijk is. De patiënten die behandeld worden met geneesmiddelen die behandeld worden met aspirine, moeten worden uitgesteld tot 4 weken na ontvangst van het syndroom van Lavis bij kinderen van 2 tot 17 jaar, tenzij uit een risicobeoordeling blijkt dat de voordelen groter zijn dan de potentiële risico's voor het individu (b.v. behandeling van de Kawasaki-ziekte). - De fabrikanten van vaccins die behandeld worden met Varicella, bevelen aan de behandeling met Varicella te vermijden gedurende 6 weken na de vaccinatie van varicella vanwege een associatie tussen wild-type varicella, reversetherapie en het syndroom van Reye. De zorgverleners moeten de theoretische risico's die verbonden zijn aan het vaccin tegen de bekende risico's van wild-type varicella. Voor gedetailleerde aanbevelingen over het gebruik van levende en niet-levende vaccins bij personen met asplenia of hyposplenia, endocriene/metabolische ziekten, hartziekten, niet-maligne hematologische aandoeningen, inflammatoire ziekten, nierziekten en dialyse, leverziekte, longziekten en neurologische aandoeningen, zie deel 3. ## Astma, ernstig levend verzwakte influenzavaccin (LA IV) is gecontra-indiceerd bij personen met ernstige astma (gedefinieerd als momenteel op oraal of hoog gedoseerd geïnhaleerde glucocorticosteroïden of actieve biopten) of mensen met een medisch attendederende piepende werking in de 7 dagen voorafgaand aan vaccinatie. Wanneer adequate veiligheidsmaatregelen zijn genomen, moeten de patiënten met een bloedingsaandoening worden geoptimaliseerd voordat ze worden geïmmuniseerd. De providers van het vaccin moeten ervoor zorgen dat er geen symptomen of symptomen zijn die verenigbaar zijn met een niet-gediagnosticeerde bloedziekte (bijvoorbeeld onverklaarbare blauwe plekken). Als dergelijke indicatoren vóór de vaccinatie aanwezig zijn, moet er een diagnose worden vastgesteld voordat de vaccinatie begint. Bij het gebruik van een parenteraal vaccin, moet rekening worden gehouden met het gebruik van een kleine maatnaald (23 meter of kleiner) en moet een sterke druk van > 2 minuten na de vaccinatie worden uitgeoefend. Voor meer informatie, zie deel 3. Voor contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen met betrekking tot de vaccinatie van personen met primaire immuundeficiëntie, hematopoëtische stamcellen, kandidaten/ontvangers, vaste orgaantransplantaten en HIV-geïnfecteerde personen, zie deel 3. Er zijn ook contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voorzien voor personen die zijn uitgestald voor of op de immuuntherapie, inclusief baby's van moeders die tijdens de zwangerschap zijn behandeld. ## Positive Tuberculin skin test BCG vaccine is gecontra-indiceerd voor personen met een positieve tuberculine huidtest, hoewel vaccinatie van tuberculine reactoren vaak heeft plaatsgevonden zonder complicaties. ## Zwangerschap en borstvoeding Voor contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen met betrekking tot de vaccinatie tijdens de zwangerschap en de lactatie, zie deel 3. De vaccins zijn over het algemeen veilig voor mensen met huidstoornissen. Voor troost, dien het vaccin toe in een niet-getroffen gebied. Sommige pokkenvaccins en BCG zijn hierop uitzonderingen. Imvamune-vaccins kunnen veilig worden toegediend bij mensen met eczeem (atopische dermatitis). BCG-vaccins zijn gecontra-indiceerd bij uitgebreide huidziekten of brandwonden. Voor meer informatie, zie de hoofdstukken in deel 4. ## Thymusziekte Voor personen met een voorgeschiedenis van thymusziekte met een abnormale immuunfunctie (bijvoorbeeld thymoma, thymectomie, myasthenia gravis), is het vaccin tegen gele koorts gecontra-indiceerd vanwege een verhoogd risico op viscerotrope ziekte. Voor zwangere vrouwen, immuungecompromitteerde personen en neonaten wordt moderne routinematige vaccinaties aanbevolen, met de volgende uitzonderingen: - Niet-levend-influenzavaccins hebben de voorkeur boven la IV voor mensen die nauw in contact komen met ernstig immuungecompromitteerde personen. - Oral poliovaccins (OPV): OPV's worden niet gebruikt in Canada, maar mensen kunnen het vaccin in andere landen krijgen. Als een vaccinontvanger een varicella-achtige huiduitslag ontwikkelt, moet de huiduitslag gedurende zes weken na ontvangst van OPV niet in contact komen met immuungecompromitteerde vaccins. - Na de behandeling met MMRV, varicella- of LVZ-vaccins, als een vaccinontvanger een varicella-achtige huiduitslag ontwikkelt, dient de huiduitslag te worden gedekt en moet het vaccin gedurende de duur van de huiduitslag geen direct contact met de immuungecompromitteerde persoon hebben. - Antipokkenvaccin van de eerste generatie: vaccins met huishoudelijk en andere nauwe contacten met actief eczeem of een voorgeschiedenis van eczeem of andere exfoliatieve huidstoornissen, immunosuppressiva of nauw contact met kinderen of zwangere vrouwen dienen speciale voorzorgsmaatregelen te nemen om virusoverdracht naar deze contacten te voorkomen. Varicellavaccinontvangers met een varicella-achtige uitslag: zorg ervoor dat huiduitslag wordt behandeld en vermijd direct contact met de immuungecompromitteerde persoon gedurende de duur van de huiduitslag De patiënten die GBS ontwikkelen buiten het interval van 6 weken, kunnen volgende doses van het vaccin krijgen. Salicylaten worden in deze gevallen vermeden om het risico op het syndroom van Reye te verminderen. Ernstige astma: gedefinieerd als momenteel op orale of hoge dosis geïnhaleerde glucocorticosteroïden of actieve piepende ademhaling. Vanwege een associatie tussen een voorgeschiedenis van thymusziekte en acute viscerotrope ziekte. Oral poliovaccin is niet aanbevolen noch beschikbaar in Canada. BCG Bacille Calmette-Guérin vaccin ELS extendele lembollatie GBS Guillain-Barré syndroom HHE hypotonisch-hyporesponsieve episode HPV humaan papillomavirus vaccin Ig De herziene richtlijnen over de druktijd na het voorschrijven van een parenteraal vaccin aan personen met een bloedziekte of een antistollingsmiddel waren gebaseerd op een herziening van de literatuur, een herziening van de richtlijnen die door andere technische adviesgroepen van de National Immunization Technical Advisory Groups (NITAG's) en deskundigenadvies waren verstrekt. Voor personen met een voorgeschiedenis van thymusziekte met een abnormale immuunfunctie, werden richtsnoeren voor het beheer van YF-vaccins gewijzigd van "gewoonlijk niet aanbevolen" naar "gecontracideerd" naar aanleiding van een literatuuronderzoek. Bijgewerkte richtlijnen over contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen in verband met allergieën zijn gebaseerd op de richtlijnen over het imvamune-vaccin in die van de Canadese Society of Allergy and Clinical Immunoology (CSACI) vanaf 1 november 2022.

545522435ae7b04bd5aecfac07a91f3fd9a83d3a

cma

Immunisering van personen met chronische ziekten: Canadian Immunization Guide Immunization of persons with chronische diseases: Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide))) Voorkomen van chronische ziekten kan de kans op chronische ziekten bij chronische ziekten toenemen. Er is ook een verhoogd risico op nosocomial exposure aan vaccin-preventieve ziekten vanwege de verhoogde kans op langdurige ziekenhuisopname en frequente polikliniekbezoeken in verband met chronische ziekten. Daarom is het belangrijk dat mensen met chronische ziekten die immuuncompetent zijn, geïmmuniseerd worden met levende en niet-levende vaccins (bijvoorbeeld geïnactiveerde of recombinante) vaccins, volgens de gebruikelijke vaccinatieschema's. In het algemeen lopen personen met chronische ziekten een hoger risico op invasieve pneumokokkenziekten, griep- en griep- gerelateerde complicaties en moeten zij worden geïmmuniseerd met behulp van het aanbevolen vaccin en het aanbevolen schema. COVID-19-vaccin wordt momenteel aanbevolen voor alle personen van 6 maanden en ouder, ook voor patiënten met chronische aandoeningen. Dit vaccin is nog niet toegevoegd aan tabel 1, noch aan de tekst voor chronische aandoeningen anders dan auto-immuunziekten, in afwachting van aanbevelingen voor postpandemie. Deze aandoening kan zich voordoen als gevolg van aangeboren afwezigheid van de milt, operatieve verwijdering van de milt, of medische aandoeningen die leiden tot een slechte of afwezige miltfunctie, zoals sikkelcelziekte of thalassemie, onder andere. Alle mensen, ongeacht leeftijd, die afwezig of gebrekkig miltfunctie hebben, lopen een verhoogd risico op fulminante bacteremie, die gepaard gaat met een hoge sterfte. Risico is het hoogst in de eerste 2 jaar na splenectomie, maar blijft verhoogd voor het leven. Er moet zorgvuldig rekening worden gehouden met de vaccinatiestatus wanneer een selectieve operatieve splenectomie gepland is, zodat alle noodzakelijke vaccins ten minste 2 weken vóór de operatie worden toegediend. In geval van een noodsplenectomie, worden vaccins het beste gegeven voor optimale vaccinreacties. Bovendien dient er bijzondere aandacht te worden besteed aan het feit dat alle mensen die last hebben van asperges of hypospleenia alle routinematige vaccinaties moeten krijgen, waaronder het jaarlijkse griepvaccin. Bovendien moet er bijzondere aandacht worden besteed aan het feit dat alle mensen die last hebben van asperges of hyposplenen een "Heemophilus-influenzae type b (Hib) krijgen, ongeacht leeftijd of voorgeschiedenis van de vaccinatie, quadrivalent conjugaat meningokokkenvaccin, het serogroep B-meningokokkenvaccin en zowel het pneumokokkenconjugaat als het polysaccharidevaccin, omdat deze personen zeer gevoelig zijn voor besmetting met ingekapselde bacteriën. Auto-immuunziekten (die in vroegere versies van de CIG worden aangeduid als inflammatoire ziekten) omvatten een brede categorie van aanverwante ziekten waarbij het afweersysteem van een individu zijn of haar eigen cellen aanvalt. Het spectrum van auto-immuunziekten is divers. De relatieve mate van auto-onschendbaarheid bij personen met auto-immuunziekten is wisselend afhankelijk van de onderliggende aandoening, de ernst en de progressie van de ziekte en het gebruik van geneesmiddelen die de werking van het immuunsysteem beïnvloeden. Besmettingen behoren tot de meest voorkomende oorzaken van morbiditeit, hospitalisatie en overlijden bij personen met een auto-immuunziekte. Er wordt aangenomen dat een verhoogd risico op infectie- en infectiegebonden complicaties te wijten is aan zowel een gewijzigde immuunreactie geassocieerd met de auto-immuunziekte zelf als aan de immunosuppressieve aard van de behandelingen die nodig zijn om de onderliggende inflammatoire aandoening onder controle te krijgen. Individuen met auto-immuunziekten die niet worden behandeld met immunosuppressiva worden niet als significant immuungecompromitteerd beschouwd en kunnen routinematige vaccinaties ontvangen, waaronder levende vaccins. Reumatische ziektemodificerende middelen zoals hydroxychloroquine, sulfasalazine, of auranofin worden niet algemeen geïdentificeerd als immunosuppressiva, noch worden huidig toegediend niet-absorbeerbare formuleringen van steroïden. COVID-19 infectie is geassocieerd met de ontwikkeling van een intense inflammatoire reactie, evenals auto-immuunverschijnselen, bij sommige mensen, hoewel deze vaker voorkomen bij mensen met auto-immuunziekten is onduidelijk. Er is een theoretische bezorgdheid dat de door mRNA-vaccins voor COVID-19 veroorzaakte inflammatie de bestaande auto-immuunziekten zou kunnen verergeren, ondanks het feit dat de toepassingen van mRNA-technologie voor COVID-19-vaccins geoptimaliseerd zijn om dit risico te verminderen door middel van modificaties aan de RNA- en lipideconstructies. NACI beveelt aan dat een complete vaccinreeks met een mRNA-COVID-19-vaccin wordt aangeboden aan personen in de erkende leeftijdsgroep met een auto-immuunziekte. De vaccinatiestatus moet onmiddellijk worden beoordeeld en er moet zo snel mogelijk een routinematige vaccinatie worden uitgevoerd. Elke indicatie van levende vaccins moet zo snel mogelijk worden gegeven, want in de toekomst kan een immunosuppressie nodig zijn en levende vaccins kunnen dan worden gecontra-indiceerd. Als in de nabije toekomst een immunosuppressieve therapie wordt voorzien, moeten er pneumokokkenconjugaat- en polysaccharidevaccins worden gebruikt. Vanwege de immunodeficiency geassocieerd met auto-immuun-inflammatoire ziekte, bevelen sommige experts aan deze vaccins bij de diagnose te geven. Voor personen met dermatologische aandoeningen moet men ervoor zorgen dat het vaccin niet wordt toegediend in getroffen gebieden, omdat deze procedure de aandoening kan verergeren. Bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccin is gecontra-indiceerd als er sprake is van uitgebreide huidziekten op of vlak van injectie. Daarom is het belangrijk dat kinderen en volwassenen met kanker waar mogelijk bescherming krijgen tegen infectieziekten en een hoger risico op het ontwikkelen van complicaties omdat veel kankers en behandelingen daarvan het afweersysteem beïnvloeden. In het algemeen is kanker alleen niet voldoende om immuunsuppressie te veroorzaken voor zover een individu geen levende vaccins kan krijgen. Als er geen chemotherapie nodig is, dienen alle routinematige vaccins te worden gegeven. Influenzavaccins dienen jaarlijks te worden gegeven, afhankelijk van welke organen of systemen de stof door de tumor wordt aangetast. Als er chemische therapie moet worden gegeven, dan moeten alle vaccinaties worden gegeven die nodig zijn, evenals het jaarlijkse influenzavaccin, waar mogelijk worden voltooid voordat met de chemotherapie wordt begonnen. Mensen die een cochleair implantaat hebben gekregen, lopen een verhoogd risico op bacteriële meningitis en op otitis-media. Naast alle leeftijden moeten geschikte vaccinaties, patiënten met cochleaire implantaten en degenen die cochleaire implantaten krijgen, jaarlijks een vaccin tegen influenza, een anti-muisvaccin tegen pneumokokken en polysaccharide, indien zij jonger dan 18 jaar zijn, of een vaccin tegen pneumokokken, indien zij 18 jaar of ouder zijn, en Hib-vaccin indien zij 5 jaar of ouder zijn, ongeacht de geschiedenis van Hib-vaccins. Naast de routinematige vaccinatie, dienen mensen met suikerziektes te worden geïmmuniseerd, inclusief een jaarlijks vaccin tegen griep, wanneer zij jonger dan 18 jaar zijn, of wanneer het pneumokokkenpolysaccharide vaccin al 18 jaar of ouder is. Er is geen bewijs dat vaccinatie de controle op de glycemische werking in de hand werkt. Er is een verband tussen met het gelekoortsvaccin geassocieerde viscerotrope ziekte en een voorgeschiedenis van thymusziekte. Gelekoortsvaccin is gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van thymusziekte geassocieerd met een abnormale thymusfunctie (bijvoorbeeld thymoom, thymectomie of myasthenia gravis). Als zij naar een endemisch gebied van gelekoorts of epidemie reizen, moet deskundig advies worden ingewonnen over de risico's van blootstelling aan gele koorts, de mogelijkheid om te voldoen aan maatregelen ter bescherming tegen muggen en het risico op een vaccingebonden ziekte. Bij personen met een chronische hartziekte kan een virus- en bacteriële infectie leiden tot hartdecompensatie en tot ziekenhuisopname. Er zijn aanwijzingen dat het geven van een vaccin tegen de ziekte van de kransslagader een of andere beschermende werking heeft op latere hartziekten. Bij personen met een hartziekte moet een routinematige vaccinatie, waaronder een jaarlijks vaccin tegen influenza, worden toegepast, omdat zij een hoog risico lopen op complicaties in verband met de ziekte van de ziekte van de kransslagaders. Bij kinderen met een chronische hartziekte moet het vaccin met conjugaat en polysaccharide, indien het vaccin jonger dan 18 jaar is, of het vaccin met pneumokokkenpolysaccharide, indien het vaccin 18 jaar of ouder is. Jonge kinderen met bepaalde chronische hartziekten lopen een hoog risico op syncytair virus (RSV) in het ziekenhuis. Voor verdere discussie over vaccins die worden aanbevolen voor mensen met bloedarmoede als gevolg van sikkelcelziekte of andere hemoglobinopathieën geassocieerd met miltstoornissen, verwijzen wij naar sommige hematologische aandoeningen. Sommige hematologische aandoeningen vereisen frequente of chronische behandeling van bloedproducten. Recente behandeling van bloedproducten kan interfereren met de antilichaamreactie op levende vaccins, en ontvangst van plasma- of immunoglobuline kan leiden tot valse positieve antilichaamtests. Zie in deel 1 voor aanvullende informatie. ## Anemie en hemoglobinopathie Mensen met bloedarmoede kunnen een verhoogd risico lopen op complicaties door vaccin-vermijdbare ziekten. Naast de routinematige vaccinatie, zouden mensen met chronische bloedarmoede of hemoglobinopathie jaarlijks een influenzavaccin moeten krijgen. Als er behoefte is aan herhaalde bloedtransfusies, kan het hepatitis B-vaccin nodig zijn. Mensen met een bloedingsaandoening zoals hemofilie kunnen verschillen van de gezonde populatie met betrekking tot het potentieel verhoogde risico op infectie ten gevolge van blootstelling aan bloedproducten en het risico op hematomavorming ten gevolge van parenterale injectie. Naast routinematige immunisatie, moeten patiënten met hemofilie en andere stollingsfactoren die herhaalde transfusies van bloed of bloedproducten krijgen, een hepatitis B-vaccin krijgen, tenzij reeds geïnfecteerd of immuun. Pre-immunisering serologisch onderzoek op hepatitis B moet worden uitgevoerd als zij al herhaalde blootstelling aan bloedproducten hebben gehad. Alvorens met de vaccinatie van een kind te beginnen, moeten de vaccinverleners ervoor zorgen dat er geen symptomen of tekenen zijn die verenigbaar zijn met een niet-gediagnosticeerde bloedziekte. Indien dergelijke indicatoren aanwezig zijn, moet een diagnose worden vastgesteld alvorens de vaccinatie te beginnen. Bijvoorbeeld, bij een kind dat een voorgeschiedenis heeft van een intramusculair (im) hematoma na een injectie in het implantaat, moet een niet-gediagnosticeerde bloedziekte, zoals hemofilie, worden overwogen. Als er een aandoening aanwezig is, moet het optimaal worden behandeld voordat het wordt geïmmuniseerd om het risico op bloeden te minimaliseren. Over het algemeen is er geen bewijs voor een verhoogd risico op bloeden bij patiënten met een bloedingsaandoening na implantaten versus subcutane injecties. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van implantaten veilig is wanneer het middel wordt toegediend met een kleine naald (23 gauge of kleiner) en wanneer er een sterke druk op de plaats van injectie wordt uitgeoefend gedurende ≥ 2 minuten. Er zijn ook aanwijzingen dat de vaccinatie via de subcutane route van het voor intramusculaire gebruik bestemde vaccin kan worden geassocieerd met een meer lokale reactogeniteit en een verminderde immuunreactie ten opzichte van de IM-route. Bacteriële en virusinfecties zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en sterfte bij mensen met een nieraandoening of bij wie chronische dialyse (hemodialyse of peritoneale dialyse) plaatsvindt. Mensen met chronische nierinsufficiëntie en dialyse kunnen lichte afwijkingen in de functie van T-cellen hebben, terwijl bij personen met nefrotisch syndroom, urineverlies van het antilichaam kan optreden. Ook omdat deze personen regelmatig in contact komen met de gezondheidszorg, lopen zij een groter risico op infectie in ziekenhuizen door middel van vaccinpreventieziekten. Mensen met chronische nierziekte of patiënten die dialyse ondergaan, dienen alle routinematige vaccinaties te krijgen, waaronder jaarlijkse influenzavaccins. Naast de routinematige immunisatie, hepatitis B en pneumokokkenvaccins (samenvoeging en polysaccharidevaccins indien jonger dan 18 jaar, polysaccharidevaccins indien 18 jaar of ouder), worden aanbevolen. Voor informatie over kandidaten en ontvangers van een niertransplantaat, zie deel 3. # Leverziekte Chronische leverziekte kan van invloed zijn op aangeboren en adaptieve immuunmechanismen. Splenische disfunctie kan ook optreden als de leverziekte ernstig is. Lever- encefalitis of chronische alcoholconsumptie kan leiden tot aspiratiepneumonie. Alcoholisme is ook een risicofactor voor de invasieve pneumokokkenziekte. Onlangs verworven hepatitis A of hepatitis B bij personen die al chronische leverziekte van een andere oorzaak hebben, kan leiden tot een ernstiger ziekte en een snellere hepatische decompensatie. Mensen met chronische leverziekte dienen alle routinematige vaccinaties te krijgen, met inbegrip van het jaarlijkse vaccin tegen griep, conjugaat en polysaccharide pneumokokkenvaccin indien zij jonger zijn dan 18 jaar of het polysaccharide pneumokokkenvaccin indien zij ouder zijn dan 18 jaar, evenals het vaccin tegen hepatitis A en het vaccin tegen hepatitis B indien dit vaccin niet reeds besmet of immuun is. Vaccinatie moet in een vroeg stadium van de leverziekte worden uitgevoerd, omdat de immuunreactie op het vaccin suboptimaal is bij gevorderde leverziekten. Individuen met chronische longziekten, zoals bronchopulmonale dysplasie, cystische fibrose, astma of chronische obstructieve longziekten (COPD) lopen een verhoogd risico op complicaties van influenza en pneumokokken. De patiënten met cystische fibrose lopen ook een verhoogd risico op complicaties als gevolg van de virusinfectie met varicella, die een tijdelijke verslechtering van de longfunctie kunnen veroorzaken. Jonge kinderen met chronische longziekte van prematuur, die een aanhoudende zuurstoftherapie vereisen, lopen een hoog risico op syncytiaire ziekenhuisopname (RSV) van het ademhalingsvirus. Mensen met chronische longstoornissen dienen jaarlijks een vaccin tegen de ziekte van de longen te krijgen, naast andere routinematige vaccinaties. Levend verzwakte influenzavaccins (LAIV) zijn gecontra-indiceerd voor personen met huidig ernstig astma (momenteel op oraal of hoge doses geïnhaleerde glucocorticosteroïden of actieve piepende ademhaling, of patiënten met medisch begeleide piepende ademhaling in de laatste 7 dagen voorafgaand aan de vaccinatie). In deze situaties dient gebruik te worden gemaakt van geïnactiveerde influenzavaccins (IIV's). Pneumokokkenvaccins worden ook aanbevolen, ook voor patiënten met astma die medische verzorging nodig hebben in de voorafgaande 12 maanden. Conjugaat- en polysaccharidevaccins dienen te worden gegeven indien de leeftijd jonger is dan 18 jaar en het pneumokokkenpolysaccharidevaccin indien de leeftijd 18 jaar of ouder is. Naast alle routinematige vaccinaties moeten mensen met een neurologische of zenuwontwikkelingstoestand jaarlijks een griepvaccin krijgen (met uitzondering van iedereen die het syndroom van Guillain-Barre heeft ontwikkeld binnen 6 weken na een eerdere dosis van het influenzavaccin, tenzij er een andere oorzaak werd gevonden) Sommige neurologische aandoeningen zijn ook vatbaar voor pneumokokkeninfecties. Sommige neurologische aandoeningen, zoals autisme-spectrumstoornissen, worden in de kindertijd gedurende de periode dat routinematige vaccins worden toegediend, waardoor de aandoening kan zijn veroorzaakt. Andere aandoeningen die bij de geboorte aanwezig zijn of die in de kinderschoenen beginnen, zoals hersenverlamming, spina bifida, aanvalsstoornissen, neuromusculaire ziekten en aangeboren stofwisselingsfouten, kunnen symptomen veroorzaken vóór de routinematige behandeling van de vaccins die in de kinderschoenen worden aanbevolen. Er zijn geen aanwijzingen dat deze aandoeningen worden veroorzaakt of verergerd, en deze omstandigheden zijn geen redenen om vaccinaties uit te stellen of te vermijden. Integendeel, patiënten met chronische neurologische aandoeningen hebben baat bij een optimale vaccinatie. Bepaalde neurologische aandoeningen (bijvoorbeeld multipele sclerose) kunnen worden behandeld met improviserende therapieën. In deze situatie moeten aanbevelingen voor immuuncompromiseerde personen worden toegepast. Voor personen die minder dan 18 jaar oud zijn en die een lage dosis van reverse-influenzatherapie (bijvoorbeeld acetylsalicylzuur) krijgen, is speciale aandacht nodig met betrekking tot levende influenza- en varicellavaccins vanwege een associatie tussen wild-type-influenza- of -varcella- infectie, reverse-therapie en het syndroom van Reye. Reye's syndroom, dat schade aan de hersenen en de lever veroorzaakt, is een zeldzame complicatie die het vaakst voorkomt bij kinderen die ASA gebruiken op het moment van een wild-type infectie met deze virussen. Kinderen en jongeren die chronische reverse-therapie krijgen, lopen een hoog risico op complicaties in verband met influenza en dienen jaarlijks een geïnactiveerd-influenzavaccin (IIV) te krijgen. Er zijn aanwijzingen dat co-morbiditeiten een additief risico kunnen hebben op complicaties van vaccin-vermijdbare ziekten, zoals griep. Als algemeen principe geldt dat bij het overwegen van de vaccinatie van mede-morbiditeiten alle voorwaarden en medicijnen in overweging moeten worden genomen met betrekking tot de indicaties, voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties voor elk vaccin. # Nauwe contacten Jaarlijkse griepvaccins en actuele routinematige vaccinaties worden aanbevolen voor huishoudelijk personeel en andere nauwe contacten tussen mensen met chronische ziekten, evenals voor hun werknemers in de gezondheidszorg. Er zijn geen contra-indicaties voor familieleden die routinematig levende levende vaccins krijgen. Mensen die binnen 6 weken na het gebruik van een vaccin bekend zijn, mogen geen herhaalde doses van dit vaccin krijgen, tenzij er een andere oorzaak voor de GBS is vastgesteld. Kan worden overwogen bij personen met chronische ziekten voor wie de kans op ernstige gevolgen van de diarree van reizigers toeneemt. De voordelen van het vaccin zijn niet onderzocht in deze specifieke groepen. Het vaccin heeft een beperkt voordeel en wordt niet routinematig aanbevolen, behalve voor reizigers met een verhoogd risico die 2 jaar en ouder zijn. Dit wordt gegeven als gecombineerd vaccin (difterie, tetanus, pertussis; ± polio, Hib, hepatitis B afhankelijk van leeftijd en voorgeschiedenis van het vaccin). Routinegebruik: volg routinematige immunisatieschema's met dosissen die aangepast zijn aan de leeftijd van de boosters. Aanbevolen hogere dosissenerologie na munisering, aanbevolen met re-immunisering als de hepatitis B-oppervlakte-antilichaamtiter (anti-HBs) minder dan 10 IU/L; aanbevolen periodieke controle van de anti-HBs-iter; aanvankelijke jaarlijkse controle van de antilichaamconcentraties kan overwogen worden. Optimale timing en frequentie dienen gebaseerd te zijn op de ernst van de klinische toestand en het voortdurende risico op infectie met HB. Vaccineren in een vroeg stadium van de leverziekte; voor mensen met gevorderde leverziekte, beoordelen van seroconversie en overwegen opnieuw te worden geïmmuniseerd met een vaccin met een verhoogd antigeengehalte indien anti-HB's minder dan 10 IU/L. Het recombinant zostervaccin (niet het levende zostervaccin) kan overwogen worden voor volwassenen van 50 jaar en ouder, op basis van een individuele beoordeling per geval. Kinderen (6 maanden tot 17 jaar): Gezien de belasting van de ziekte van influenza B moet ofwel IIV4 ofwel la IV worden gebruikt, ook voor mensen met een niet-toegestane chronische gezondheidstoestand. IIV4 dient te worden gebruikt voor kinderen voor wie de ziekte van HIV4 is gecontra-indiceerd. Als IIV4 niet beschikbaar is en la IV niet beschikbaar is of is gecontra-indiceerd, moet IIV3 worden gebruikt. Volwassenen: Elk vaccin tegen influenza moet worden gebruikt voor volwassenen 18 59 jaar voor wie de ziekte la IV is gecontra-indiceerd of niet aanbevolen. Jaarlijkse influenzavaccins worden aanbevolen voor iedereen 6 maanden of ouder. "Aanbevolen" verwijst hier ook naar groepen voor wie het wordt aanbevolen vanwege het hoge risico op complicaties van influenza. De timing van de boosterdoses is nog niet vastgesteld, zie deel 4. Voor patiënten met chronische CSV-lekkage of chronische neurologische aandoeningen die de klaring van mondafscheidingen, cochleaire implantaten of voor wie een implantaat gepland is, zie rubriek IIV: geïnactiveerde influenzavaccin IIV3: trivalent geïnactiveerde influenzavaccin IIV4: viervoudig geïnactiveerde influenzavaccin LAIV: levend verzwakte influenzavaccin RZV: recombinant zostervaccin Let op dat de informatie in de tekst en de tabellen complementair is en beide dienen te worden gebruikt. Voor kinderen van 2 t/m 17 jaar is het gebruik van la IV toegestaan voor kinderen van 2 t/m 17 jaar: het gebruik van la IV voor kinderen van 2 t/m 17 jaar is toegestaan voor kinderen van 2 t/m 17 jaar: het gebruik van la IV voor kinderen van 2 t/m 17 jaar is toegestaan voor kinderen van 2 t/m 17 jaar en volwassenen van 18 t/m 59 jaar. Het gebruik van la IV voor kinderen van 2 t/m 17 jaar is toegestaan. Het gebruik van la IV is toegestaan voor kinderen van 2 t/m 17 jaar: het gebruik van la IV voor kinderen van 2 t/m 17 jaar is toegestaan voor patiënten van 2 t/m 17 jaar en volwassenen van 18 t/m 59 jaar. Het gebruik van la IV is toegestaan voor kinderen van 2 t/m 17 jaar. Het gebruik van la IV voor patiënten van de leeftijd van 2 t/m 17 jaar is toegestaan. Een jaarinfluenzavaccin wordt aanbevolen voor iedereen van 6 maanden of ouder. "Aanbevolen" verwijst hier naar groepen voor wie dit vaccin in het bijzonder aanbevolen wordt vanwege het hoge risico op complicaties ten gevolge van griep. Gecontra-indiceerd voor personen met huidig ernstig astma (momenteel op orale of hoge doses geïnhaleerde glucocorticosteroïden of actieve piepende patiënten, patiënten met een medisch aanwezig piepende reactie in de 7 dagen voorafgaand aan de vaccinatie), kinderen en jongeren van 2 tot 17 jaar die momenteel aspirine of aspirine bevatten, en mensen met een immuuncompromitterende werking, met uitzondering van mensen met een stabiele HIV-infectie bij zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART) en met een adequate immuunfunctie, gebruik IIV. Diffuse vaccinia virus infectie kan voorkomen bij personen met acute atopische dermatitis of andere wijdverbreide exfoliatieve huidstoornissen. Smpokkenvaccin is gecontra-indiceerd bij mensen met een bekende onderliggende hartziekte of met drie of meer bekende belangrijke hartrisicofactoren (d.w.z. hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie, hartziekte op 50-jarige leeftijd in een eerstegraads relatief, en roken). personen met een inflammatoire oogziekte kunnen een verhoogd risico lopen op onbedoelde vaccinatie als gevolg van het aanraken of wrijven van het oog. Afwijkende vaccinatie is voorzichtig voor personen met inflammatoire oogziekten die een behandeling met steroïden nodig hebben totdat de aandoening is opgelost en de behandeling is voltooid. Als tyfoïde vaccin is geïndiceerd, gebruik dan het niet-levende vaccin. De duur van de druk op de plaats van injectie na de vaccinatie van personen met antistolling op lange termijn werd voorgesteld als richtsnoer voor verdere evaluatie.De vorige aanbeveling was om de druk op de plaats van injectie gedurende 5 tot 10 minuten toe te passen. Er werd een literatuuronderzoek uitgevoerd om aanwijzingen te geven over de duur van de drukbehandeling na de vaccinatie in de geïdentificeerde groepen. Een onafhankelijke en systematische opsporing van Ovid MEDLINE, Embase, Scopus en PubMed voor studies of rapporten gepubliceerd tussen 1946 en 2020 met behulp van trefwoorden, waaronder "immunisering", "accin\", "antistolling", "bloedziekte of bloedstollingsziekte", "onderdrukking" en "intramusculaire injectie". Na het gebruik van een 23-gauge-naald en 1 tot 2 minuten druk op de plaats van injectie bij kinderen met hemofilie die het hepatitis B-vaccin kregen toegediend, resulteerde slechts zes van de 153 IM-doses (4%) in blauwe plekken, en geen van de kinderen had behoefte aan een behandeling met bloedstollingsfactorconcentraten. Gelekoortsvaccin is gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van thymusziekte geassocieerd met een abnormale thymusfunctie (bijvoorbeeld thymoma thymomycomyctomie of myasthenia gravis). Afkortingen: BCG: Bacile Calmette-Guérin vaccin IIV: geïnactiveerde influenzavaccins LAIV: levend verzwakte influenzavaccins LZV: levend zostervaccin MMRV: Measles, mumps, rubella, Varicella RZV: recombinant zostervaccins + Chapter revisiemethodologie De werkgroep van deel 3 heeft een literatuuronderzoek uitgevoerd naar aanbevelingen voor gelekoortsvaccins gerelateerd aan de werking van thymus. Publicaties met betrekking tot vaccinatie van personen met geselecteerde specifieke omstandigheden werden doorzocht met behulp van de zoekstrategie (vaccin OR vaccinatie OR vaccinatie), en (splenectomie OR asplenia OR hyposplenia OR "chronische inflammatoire ziekte" OR Reumatic OR IBD OR, "renal disease" OR "nierziekte" OR nefrotische OR ESRD OR diabetes) Deze aanvullende literatuurstudie heeft geleid tot het identificeren van veranderingen in de aanwijzingen of vaccinaanbevelingen voor personen met bovengenoemde aandoeningen, wat niet heeft geleid tot nieuwe bevindingen die verdere herzieningen van de desbetreffende rubrieken rechtvaardigen. De twee tabellen in het hoofdstuk met aanbevelingen voor het gebruik van niet-levende en levende verzwakte vaccins voor personen met chronische ziekten zijn bijgewerkt, de inhoud van deze tabellen geeft een deel weer van de informatie in de hoofdtekst van het hoofdstuk en bevat extra details en is bedoeld om te worden gebruikt als aanvullende hulpbron voor de tekst, de inhoud van de tekst en de tabellen zijn ontleend aan de desbetreffende vaccinspecifieke hoofdstukken van het CIG en de NACI-verklaringen.

8ee3fd43f7977294df034396bb9caa31df081b44

cma

Smepox en mpox (monkeypox) vaccin: Canadian Immunization Guide Smepox and mpox (monkeypox) vaccin: Canadian Immunization Guide Belangrijkste informatie # Wat - Smepox is een systemische virusziekte met een kenmerkende huiduitslag die een 15% tot 45% of hoger sterftecijfer kan hebben in een niet-gemmuniseerde populatie. - Natuurlijk voorkomende pokkenziekte werd in 1977 via een wereldwijd vaccinatieprogramma uitgeroeid. - Resterend variolavirus (causative agent of pox) -voorraden worden in twee referentielaboratoria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) bewaard. - Het aappokkenvirus is een orthopoxvirus dat genetisch gerelateerd is aan het virus van de variola. - Sinds mei 2022 zijn er gevallen van mpox (monkeypox) gemeld en is de overdracht gebeurd in een aantal landen waar het nog niet eerder is gemeld, waaronder Canada. - Smepox-vaccin biedt cross-protection tegen alle orthopoxvirussen en kan worden gebruikt om individuen tegen deze virussen te beschermen. In geval van een verdacht geval van pokken, vaccinatie van gezondheidspersoneel en gezondheidswerkers die betrokken zijn bij het onderzoek en de klinische behandeling. - Zodra een geval van pokken bevestigd is, kan vaccinatie van contactpersonen en personen die in de onmiddellijke omgeving leven (ringvaccins) ook worden aangegeven. - Vanwege de relatief lange incubatieperiode voor kleine pokken, historische gegevens die verzameld zijn tijdens het programma voor de uitroeiing van pokken, waarbij gebruik wordt gemaakt van het vaccin van de eerste generatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van het vaccin van de eerste generatie, kunnen vaccinaties binnen 2 tot 3 dagen tegen klinische ziekten worden aanbevolen, en indien dit vaccin binnen 4 dagen kan worden gegeven, kan het risico op overlijden van militairen en anderen worden verminderd. - Vanwege de relatief lange incubatieperiode voor kleine pokken, kunnen historische gegevens die verzameld zijn tijdens het programma voor de uitroeiing van pokken, waarbij gebruik wordt gemaakt van het vaccin van de eerste generatie, en binnen 2 tot 3 dagen na blootstelling, worden aanbevolen. In geval van een uitbraak van andere orthopokkenvirussen (b.v. aappokkenvirus) wordt vaccinatie aanbevolen van personen die het risico lopen besmet te raken. Bij voorkeur kan vaccinatie zo snel mogelijk worden aangeboden als preventie na blootstelling, bij voorkeur binnen 4 dagen (maar tot 14 dagen) na de laatste blootstelling, en kan ook worden aangeboden als vaccinatie voorafgaand aan blootstelling voor groepen met het hoogste risico op mpox. # Hoe - Indien een geval van pokken kan worden vermoed, is onmiddellijke telefonische communicatie met lokale of provinciaal-territoriale ambtenaren van volksgezondheid nodig; het Public Health Agency of Canada (PHAC) moet dan worden ingelicht. - Smallpox vaccine kan worden verkregen door contact op te nemen met het PHAC's Centre for Emergency Preparedness and Response. - Voor richtsnoeren voor het beheer van uitbraken met vaccinatie tegen ortropoxvirussen moet de meest recente National Advisory Committee on Immunization (NACI) statement worden geraadpleegd. Het Canadese rampenplan voor de pokken bevat aanbevelingen voor maatregelen die genomen moeten worden indien de pokken zich in Canada of elders elders in de wereld voordoen. Voor aanvullende informatie verwijzen wij naar het NACI-model (PDF-model). Mpox is een systemische virusziekte veroorzaakt door het aappokkenvirus, een soort van de familie "Poxviridae" die behoort tot het geslacht "Orthopoxvirus". Voor aanvullende informatie over het aappokkenvirus, verwijzen we naar het reservoir. Het reservoir voor het virus van de variola is uitsluitend menselijk. Er zijn geen dierenreservoirs van het virus van de variola en het laatste geval van de mens vond plaats in 1978. Momenteel wordt het virus in twee aangewezen laboratoria in stand gehouden. Het reservoir voor het virus van de aappokken is niet volledig begrepen, maar wordt ervan uitgegaan dat het knaagdieren zijn. Het virus omvat onder andere mensen, eekhoorns, niet-menselijke primaten, zwarte prairiehonden, Afrikaanse borstelkariténen, ratten en schepsels. Het virus is endemisch in West- en Centraal-Afrika. Smpokken worden verspreid door druppels van de luchtwegen of door direct of indirect contact met het virus dat wordt verwijderd van huidwonden. Men denkt dat de verspreiding via de lucht minder frequent is, maar de overdracht over significante afstanden is gedocumenteerd, waaronder overdracht via een trappenhuis in het ziekenhuis. Bovendien is het virus maandenlang stabiel in droge vorm en overgedragen door fomites zoals bedlinnen. De incubatieperiode voor pokken is van 7 tot 19 dagen, meestal 10 tot 14 dagen tot het begin van de ziekte en nog eens 2 tot 4 dagen tot het begin van de huiduitslag. Infectiviteit kan zich op elk moment voordoen vanaf de ontwikkeling van de huiduitslag tot het verdwijnen van alle scabs - ongeveer 3 weken. Infectiviteit is het hoogst vroegst in de klinische ziekte. Apenpokkenvirus wordt verspreid van geïnfecteerde dieren via een beet of kras via direct contact met het bloed, de lichaamsvochten of wonden van het besmette dier, of door het bereiden of eten van vlees of door het gebruik van producten van een besmet dier. Het kan ook worden verspreid van mens tot mens, door direct contact met een geïnfecteerde persoon of lichaamsvocht, onder meer tijdens seksuele activiteit, door direct contact met geïnfecteerde voorwerpen, en minder vaak via ademhalingsdruppels. Mpox heeft een typische incubatieperiode van 6 tot 13 dagen na blootstelling, maar kan variëren van 5 tot 21 dagen. ## Risicofactoren Canadezen die in 1972 of later zijn geboren, zijn niet routinematig geïmmuniseerd tegen pokken en worden daarom geacht gevoelig te zijn voor orthopokkenvirussen. De eerste symptomen van pokken zijn onder andere het plotseling ontstaan van hoge koorts, malaise, hoofdpijn, moeheid, ernstige rugpijn, pijn in de buik en braken. Na 2 tot 4 dagen neemt de koorts af en is er een kenmerkende huiduitslag, bestaande uit diepgewortelde wonden die eerst op het gezicht en de ledematen verschijnen, waaronder de handpalmen en zolen, en vervolgens op de romp. De uitslag ontwikkelt zich door alle stadia van de macules, papelies, vesicules, pustels en vervolgens gekorst scabs die 3 tot 4 weken na het verschijnen van de huiduitslag vallen. Er zijn twee stammen van het pokkenvirus, elk met een ander klinische verloop. Voor informatie over de klinische manifestaties van besmetting met het aappokkenvirus kan de duur van de overdraagbare toxiciteit voor het aappokkenvirus tot 2 tot 4 weken zijn, op basis van beperkte aanwijzingen voor de detectie van polymeraseketens (PCR) van het aappokkenvirus in de bovenste luchtwegen, en mensen worden besmettelijk geacht totdat alle wonden zijn gescheurd, afgevallen en vervangen door genezen huid. In december 1979 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie officieel verklaard dat de pokken wereldwijd zijn uitgeroeid en in 1980 alle landen een einde hebben gemaakt aan de routineprogramma's voor de smart pokken. Na het uiteenvallen van de Sovjet-Unie en het verlies van veiligheids- en veiligheidscontroles op hun biologische wapenvoorraden, is de bezorgdheid gewekt dat het virus per ongeluk zou kunnen vrijkomen. In de Verenigde Staten werd in december 2002 een pokken-injectatieprogramma gestart in het leger, gevolgd door pokken-injectatieprogramma's in sommige gezondheidswerkers in de VS en het Verenigd Koninkrijk. Mpox is endemisch in Midden- en West-Afrika, maar er zijn gevallen en uitbraken geweest in niet-endemische landen als gevolg van internationale reizen of de invoer van besmette dieren uit getroffen gebieden. Er zijn twee afzonderlijke kledetjes van het aappokkenvirus: de Kongo Basin (Centraal-Afrika) clade (nu Clade I) en de West-Afrikaanse clade (nu Clade II) Het Kongo Basin clade heeft een ernstiger ziekte veroorzaakt. De uitbraak van de meerlanden-aappokken in 2022 was het eerste geval van een bredere overdracht van de gemeenschap in een aantal landen buiten bepaalde regio's van Afrika. De internationale uitbraak had vooral gevolgen voor mannen die zich als homoseksuele, biseksuele mannen of andere mannen met seks met mannen (gbMMM) aannamen. Canada is een van de landen die getroffen zijn door de uitbarsting van meerlandenmpox in 2022. In Canada heeft PHAC een bestand van drie soorten pokken (vaccinia virus) vaccin (Sma): - gelyofiliseerd (gevriesdroogd) vaccin - Smpokkenvaccin (gedroogd) (Sanofi Pasteur Ltd) - bevroren vaccin met vloeibare formulering - Smpokkenvaccin (gevriesdroogd) (Sanofi Pasteur Ltd). - Imvamune ® - Smpokken en Mpokken (monkeypokken) vaccin (levend verzwakt, niet-replicerend) (Bavarian Nordic A/S ), (Vasericed Therapeutics Inc.) Het gelyofiliseerde pokkenvaccin is een goedgekeurd product om laboratoriumpersoneel te vaccineren dat werkt met orthopokkenvirussen. Het bevroren vloeibare pokkenvaccin kan in noodsituaties (bijvoorbeeld in reactie op een pokkengeval) vrijkomen via Health Canada's Special Access Program. Beide vaccins worden bereid uit levend, vacciniavirus. Vaccinia virus is lid van de familie van het "Orthopoxvirus" en geeft via kruisreactiviteit immuniteit tegen variola (kleinpokken) en andere orthopokkenvirussen. Imvamune is een vaccin van de derde generatie, geproduceerd door Beiers Nordic. Imvamune is oorspronkelijk toegestaan voor gebruik in Canada op 21 november 2013, als een Buitengewone Drug Submission (EUNDS) voor gebruik door de regering van Canada in een noodsituatie voor actieve vaccinatie tegen pokkenbesmetting en ziekte bij personen van 18 jaar en ouder die een contra-indicatie hebben voor de eerste of tweede generatie pokkenvaccins. Het is vervolgens goedgekeurd onder een supplement op de EUNDS op 5 november 2020 voor actieve vaccinatie tegen pokken, aappokkenvirus en aanverwante orthopokken- en ziektes bij volwassenen van 18 jaar en ouder, die een hoog risico op blootstelling hebben. PHAC levert pokkenvaccins aan laboratoriumpersoneel dat werkt met vacciniavirussen of andere orthopokkenvirussen en voorziet in vaccins aan provincies/gebieden in geval van uitbraken van pokken of orthopokkenvirussen. In de context van de aanhoudende uitbraken van pokken wordt Imvamune momenteel aan provincies en gebieden verstrekt voor vaccinatie na blootstelling en vóór blootstelling aan personen/groepen die een hoog risico lopen op mpox. Imvamune is niet beschikbaar voor algemeen gebruik. Voor noodgevallen (vermoedelijk of bevestigd gevallen van pokkengevallen) of niet-noodsituaties, neem contact op met het Centre of Emergency Preparedness and Response, Health Portfolio Operations Centre, PHAC per telefoon: 1-800-545-7661 of 613-952-7940 of e-mail:. Vaccinia Immuun-Globulin Intraveneus (Mens) (VIG) is een oplossing van gamma-globuline uit het bloed van personen die onlangs met pokkenvaccin zijn geïmmuniseerd. Het wordt gebruikt voor de behandeling van ernstige, met pokkenvaccins geassocieerde ongewenste voorvallen.Het Canadese rampenplan voor pokken toont aan dat VIG naar de provincies/gebieden zou worden gestuurd op hetzelfde moment als het pokkenvaccin en aanverwante benodigdheden indien de pokken in Canada voorkomen. Immunogeniteit, effectiviteit en effectiviteit Begin jaren '70 voordat de pokken werden uitgeroeid, toonde een achteraf onderzoek in West-Pakistan een sterftecijfer van 52% aan onder degenen die nog nooit waren vaccin, 1,7% onder degenen die binnen 10 jaar waren vaccin, en 11% onder degenen die 20 of meer jaar eerder waren vaccineerd. De specifieke mechanismen die na vaccinatie tot immuniteit voor de pokken leiden, zijn niet goed gekarakteriseerd: studies die in de jaren '70 werden uitgevoerd, wijzen uit dat zowel de immuniteit van de antilichaamcellen als de door de cellen gemedieerde immuniteit wordt gestimuleerd door de vaccinatie van de pokken. Het merendeel van de klinische gegevens voor vaccinatie vóór blootstelling aan Imvamune zijn beperkt tot klinische immunogeniciteit of indirecte bescherming tegen vaccinia (het virus dat wordt gebruikt voor de eerste of tweede generatie pokkenvaccins). Indirecte klinische immunologische aanwijzingen tonen aan dat Imvamune in week twee na een eerste dosis immuunreacties heeft weten te genereren, en vergelijkbare immuunreacties op eerdere generatie pokkenvaccins na twee doses per week zes. Aanbevelingen voor gebruik Aangezien de natuurlijke pokken wereldwijd zijn uitgeroeid en de pokkenvaccins worden geassocieerd met het risico op significante morbiditeit en zelfs sterfte, ondersteunt de algemene risico-batenanalyse de aanbeveling om de algemene Canadese bevolking niet te isoleren tegen kleine pokken. Hierdoor is de kleine pokken-vaccinatie sterk beperkt. Het Canadese noodplan voor pokken omvat maatregelen die onmiddellijk moeten worden genomen als er in Canada of elders een geval van pokken plaatsvindt. Een enkel geval van pokken wordt beschouwd als een uitbraak. In het algemeen moeten de gevallen onmiddellijk worden geïsoleerd, bij voorkeur thuis. Indien ziekenhuisopname vereist is, moeten de gevallen onmiddellijk worden geïmmuniseerd (ring-injectatie) en onder toezicht worden geplaatst. Vaccinatie is bestemd voor contactpersonen (minder dan 6 voet of 2 meter), contacten tussen gezinnen, personeel dat betrokken is bij de medische verzorging, de evaluatie van de volksgezondheid of het vervoer van bevestigde of vermoede gevallen van pokken, laboratoriumpersoneel dat betrokken is bij het verzamelen of verwerken van klinische monsters uit bevestigde of vermoede gevallen van pokken, en personen die een hoge kans hebben op blootstelling aan besmettelijke materialen (b.v. personen die verantwoordelijk zijn voor de verwijdering van medisch afval, de verwijdering van linnen of de desinfectie van kleine pokken). Historische gegevens die verzameld zijn tijdens het pokken-uitroeiingsprogramma met behulp van eerste-generatievaccins, tonen aan dat vaccinatie binnen 2 tot 3 dagen na blootstelling tegen klinische ziekten kan worden beschermd, en indien dit binnen 4 tot 5 dagen wordt gegeven, kan het risico op overlijden worden verminderd. In het kader van een actieve mpox-uitbraak kan vaccinatie met Imvamune worden aangeboden aan personen/groepen die een hoog risico lopen op mpox. Na blootstelling kan vaccinatie met één enkele dosis Imvamune worden aangeboden aan personen met een hoog risico op blootstelling aan een waarschijnlijk of bevestigd geval van mpox, of in een omgeving waar overdracht wordt aanbevolen, zo snel mogelijk, idealiter binnen 4 dagen (maar tot 14 dagen) van de laatste blootstelling. Tijdens de uitbraak van 2022 zijn de volgende personen/groepen overwogen voor vaccinatie voorafgaand aan blootstelling met Imvamune: - Mannen die seks hebben met mannen (MSM) en personen die seks hebben met MSM en die ten minste aan een van de volgende criteria voldoen: + Hebben van twee of meer seksuele partners of een relatie hebben waarbij ten minste een van de partners andere seksuele partners heeft + Hebben een bevestigde seksuele overdraagbare infectie opgelopen in het afgelopen jaar + In contact komen met seksuele contacten op seks-on-premise locaties - Individuen die zichzelf identificeren als sekswerkers ongeacht het gebruik van persoonlijk seks/gender - Personeel of vrijwilligers op plaatsen waar werknemers contact kunnen hebben met fomieten die mogelijk besmet zijn met het apenpokkenvirus zonder gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Voor personen die een vaccinatie vóór blootstelling krijgen, moet Imvamune worden aangeboden als een primaire reeks van twee doses, met een minimum van 28 dagen tussen de eerste en tweede subcutane dosis van 0,5 ml. Voor personen die worden geacht matig tot ernstig immuungecompromitteerd te zijn en in aanmerking te komen voor vaccinatie vóór blootstelling, moet voorrang worden gegeven aan twee doses Imvamune die worden toegediend met het toegestane interval (28 dagen tussen de doses). Noch na blootstelling, noch na blootstelling, noch na blootstelling aan vaccinatie mag worden aangeboden aan personen met een voorafgaande gedocumenteerde voorgeschiedenis van besmetting met het aappokkenvirus, noch aan personen die symptomen vertonen en voldoen aan de definitie van verdachte, vermoedelijke of bevestigde gevallen van mpox. In situaties waarin er sprake is van een aanhoudende MPOx-uitbraakactiviteit en een beperkte vaccinvoorziening, moeten dosissparende strategieën worden overwogen voor de vaccinatie voorafgaand aan blootstelling van immuuncompetente personen om de dekking uit te breiden tot een bredere populatie. Deze strategieën kunnen inhouden dat het interval tussen de doses en de intradermale fractionale dosisadministratie wordt verlengd. In gevallen waarin personen een eerste dosis Imvamune via een ID-route krijgen, moet de dosis worden beschouwd als een tweede dosis na een eerste dosis die subcutaan wordt gegeven, mits een dosissparende en veilige administratiepraktijken mogelijk zijn. In situaties waarin personen een eerste dosis Imvamune via een ID-route krijgen, dan moet de dosis geldig worden geacht. Voor aanvullende informatie, zie. PHAC's Centre for Emergency Preparedness and Response heeft een levering van VIG op basis van een eis van 1 dosis VIG voor elke 10.000 doses van eerste en tweede generatie pokkenvaccins. VIG is geïndiceerd voor de behandeling van ernstige, met pokkenvaccins geassocieerde bijwerkingen: eczeem vaccinatum, progressieve vaccinia, ernstige of terugkerende algemene vaccinia, en uitgebreide laesies als gevolg van onbedoelde implantatie (overdracht van vacciniavirus van de primaire vaccinatieplaats naar andere delen van het lichaam). VIG is inefficiënt bij de behandeling van post-vacciniale encefalitis en speelt geen rol bij de behandeling of preventie van pokken. Imvamune kan worden aangeboden aan het personeel dat werkt met het repliceren van orthopokkenvirussen die een risico voor de gezondheid van de mens inhouden (vaccinia of aappokkenvirus) in laboratoriuminstellingen en die een hoog risico lopen op beroepsmatige blootstelling. Als Imvamune wordt gebruikt, moeten er tenminste 28 dagen tussen ons twee doses worden gegeven. Een booster-dosis kan na 2 jaar worden gegeven als het risico op blootstelling langer duurt dan die tijd. Voor immuuncompetente personen die in het verleden een levend vaccin van de eerste of tweede generatie pokken hebben gekregen en die een hoog risico lopen op beroepsmatige blootstelling, kan een enkele dosis Imvamune worden aangeboden (d.w.z. als booster-dosis), in plaats van de primaire vaccinreeks met twee doses. Het vaccin tegen pokken, waaronder Imvamune, kan worden gebruikt voor bepaalde werknemers die een hoog risico lopen op blootstelling, zoals laboratoriumpersoneel dat met vaccinia of andere replicerende orthopokkenvirussen (met inbegrip van aappokkenvirussen en recombinant vaccinia vaccinproducten) in speciale referentie- of onderzoeksfaciliteiten werkt. In geval van een verdacht geval van pokken, is vaccinatie van personeel in de volksgezondheid en de gezondheidszorg die betrokken zijn bij het onderzoek en de klinische behandeling van het geval, geïndiceerd. Zodra een geval is bevestigd, wordt de vaccinatie van personeel in de volksgezondheid en werknemers in de gezondheidszorg, evenals de eerste hulpverleners zoals politieagenten, brandweerlieden, ambulancepersoneel, militairen en anderen, niet aanbevolen. Serologisch onderzoek Serologisch onderzoek wordt niet aanbevolen voor of na de behandeling van het vaccin tegen pokken. Zowel de eerste als de tweede generatie pokkenvaccins worden toegediend via een verticuteermiddel in de epidermis, meestal in het deltaspiergebied van de niet-dominante arm, waarbij gebruik wordt gemaakt van de multi-punctietechniek met een gefragmenteerde naald, die met het vaccin en het oplosmiddel is ingepakt. Volgens de etikettering van het product worden 15 puncties aanbevolen voor vaccinatie. Er moet na 15 tot 20 seconden bloed op de vaccinatieplaats verschijnen; als er geen sporen van bloed zichtbaar zijn, moet de huid met dezelfde gefragmenteerde naald worden ingebracht zonder de injectieflacon opnieuw in het vaccin te steken. Als er alcohol wordt gebruikt om de huid te reineren voordat de vaccinatie wordt toegediend, moet de huid grondig worden gedroogd voordat het vaccin wordt toegediend, om te voorkomen dat het vaccin met alcohol inactiveert. Wanneer het virus wordt geïnoculeerd in de epidermis, veroorzaakt het een immuunreactie die "a take" wordt genoemd, vaak geen zichtbare reactie gedurende de eerste dagen. Op dag 3 tot 4 verschijnt er een papel en evolueert het tot een vesikel met omliggende erytheem. Meestal een week of zo na vaccinatie, het centrum van de vesikelumbilicaten en pustels. Na ongeveer 2 weken, de korsten van de pustel en een donkerbruine of zwarte schede vormen. Na 3 weken, de scab detaches laten een litteken. De vaccinatieplaats moet 6 tot 8 dagen na vaccinatie worden gecontroleerd om zeker te zijn dat er een opname heeft plaatsgevonden. Als er geen bewijs van papeltjes of vesikels en erytheem is, moet de persoon opnieuw worden vaccineerd. Bij het gebruik van het pokkenvaccin moet de handschoen door de vaccinverlener worden gedragen, omdat het risico op auto-inoculatie door het gebruik van een tweeverspleegde naald toeneemt. Elke vaccine en ieder die de vaccinatieplaats verzorgen, moeten de handen grondig wassen nadat ze de plaats van het vaccin hebben aangeraakt of het verband dat de plaats ervan bedekt heeft behandeld. Besmette verbanden en korstjes dienen in afgesloten plastic zakken te worden geplaatst voordat ze in de vuilnisbelt worden verwijderd. Een steriel stuk poreus verband (bijvoorbeeld gaas) dient gebruikt te worden om de vaccinatieplek losjes af te dekken totdat de korstjes eraf vallen om te voorkomen dat het vaccin de korstjes aanraakt, om onbedoelde zelf-oculatie of inenting van anderen te voorkomen, en om de korstjes niet weg te doen. Bij voorkeur moet er een semi-permeabele dressing over het gaas geplaatst worden en niet direct op de plaats; occlusieve dressings mogen niet gebruikt worden. Werknemers in de gezondheidszorg die direct voor de patiënt zorgen, moeten hun vaccinatieplaatsen in combinatie met gaas en een semipermeabele membraandressing houden om exudaten op te nemen en een barrière te bieden voor het inperken van het virus van vaccinia om het risico op overdracht te minimaliseren; het verband moet ook worden afgedekt met een laagje kleding; vergelijkbare voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen voor personen die in nauw contact komen met kinderen of andere personen met een hoog risico op ernstige complicaties van vaccinia. Imvamune wordt toegediend als 0,5 ml subcutaan (SC) via een schema met twee doses met een minimum interval van 28 dagen tussen de doses. In geval van een beperkte hoeveelheid vaccin kan Imvamune ook worden toegediend met een tweede dosis (1/5e van de SC dosis) die intradermale toegediend wordt. VIG dient intraveneus te worden toegediend via een speciale infuuslijn met een snelheid van 2 ml/min; VIG is verenigbaar met natriumchloride 0,9%; Parenterale producten dienen vóór de injectie op deeltjes en verkleuring te worden gecontroleerd; ze mogen niet worden gebruikt als de oplossing troebel is; de injectieflacon mag niet worden geschud omdat ze schuimvorming kan veroorzaken. Twee uitzonderingen hierop zijn vaccinia keratitis en encefalitis. VIG mag niet worden gegeven voor vaccinia keratitis vanwege de mogelijkheid van verhoogde littekenvorming in het hoornvlies, en mag niet worden gegeven voor encefalitis vanwege gebrek aan effectiviteit. Voor andere complicaties die met VIG worden behandeld, kan overwogen worden de dosering te herhalen, afhankelijk van de ernst van de symptomen en de reactie op de behandeling; er ontbreken echter klinische gegevens over herhaalde doses. Om verwarring te vermijden bij het vaststellen welk vaccin na vaccinatie huidlaesies of andere ongewenste voorvallen kan hebben veroorzaakt, mag het vaccin van de eerste en tweede generatie niet gelijktijdig met het vaccin van de pokken worden toegediend; er moet een interval van ten minste 4 weken zijn tussen het gebruik van het vaccin van de varicella en het vaccin van de pokken. Het vaccin van de pokken kan gelijktijdig worden toegediend met andere levende parenterale vaccins; indien het vaccin niet gelijktijdig wordt toegediend, moet er een interval van ten minste 4 weken zijn tussen het vaccin van de pokken en andere levende parenterale vaccins. Momenteel zijn er geen gegevens beschikbaar over de gelijktijdige behandeling van Imvamune met andere vaccins. Om het potentiële risico op interactie of verkeerde toekenning van een bijwerking na vaccinatie (AEFI) aan een bepaald vaccin tot een minimum te beperken, wordt aanbevolen om niet-levende vaccins meer dan 2 weken en levende vaccins ten minste 4 weken voor of na de behandeling van Imvamune toe te dienen. De eerste en tweede generatie orthopokkenvaccins en mRNA-COVID-19 vaccins hebben een potentieel risico op cardiovasculaire bijwerkingen (myocarditis). Het risico voor myocarditis met het nieuwere generatie niet-replicerend verzwakte virusvaccin Imvamune is nog niet bekend. Het zou verstandig zijn om een periode van ten minste 4 weken voor of na de behandeling van het mRNA-COVID-19-vaccin te wachten om te voorkomen dat er na vaccinatie (AEFI) verkeerde attributen van een bepaald vaccin of ander vaccin worden toegediend. Alle vaccin- en VIG-ontvangers moeten de instructie krijgen om medische zorg te zoeken als ze tekenen of symptomen van een ernstige bijwerking of een allergie ontwikkelen na de vaccinatie. De opslagbehoeften van het Lyofilized pokkenvaccin moeten vóór gebruik in de koelkast bij +2oC tot +8oC worden bewaard en het bevroren vaccin tegen pokken wordt bevroren voor langdurige opslag en ontdooid voor transportdoeleinden; het ontdooide vaccin moet binnen 24 uur tussen +2oC en +8oC worden bewaard. De open vaccinflacons dienen binnen 24 uur te worden gebruikt. Imvamune dient bevroren te worden bewaard bij -2oC +5oC of -50oC +10oC. Nadat het vaccin is ontdooid, dient het onmiddellijk te worden gebruikt of tot 2 weken voor gebruik te worden bewaard bij +2oC tot +8oC. Vaak voorkomende bijwerkingen komen voor bij 1% tot minder dan 10% van de vaccines. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen komen voor bij 10% of meer van de vaccines. Soms voorkomende bijwerkingen komen voor bij 0,1% tot minder dan 1% van de vaccines. In een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk met 200 werknemers in de gezondheidszorg werd bij 142 (71%) van de vaccines melding gemaakt van pijn op de plaats van de injectie, waarvan 25% matig of ernstig; bij 32 vaccines (16%) werd een temperatuur van meer dan 37.7 graden C gemeten, waarvan er twee boven 39 graden C lagen. Andere, vooral kleine, bijwerkingen kwamen vaak voor; bij 72% werd lokale jeuk gemeld, bij 27% was er erytheem, bij 27% was er axillaire pijn of lymfadenopathie bij 38%, bij 40% was er malaise of griepachtige symptomen en bij 23% was er hoofdpijn. Inadvertente inoculatie is de overdracht van het virus van de plaats van vaccinatie naar andere plaatsen van het lichaam of andere personen die leiden tot vaccinia. De meest gevoelige gebieden zijn het oog, de mond, de neus, het gezicht en de genitaliën. Kinderen zijn het meest gevoelig voor onbedoelde inoculatie. Inadvertente inoculatie is de meest voorkomende (significante) ongewenste reactie, met een snelheid van bijna 600 gevallen per miljoen toegediende doses. De meeste daaruit voortvloeiende laesies genezen spontaan. Er zijn gevallen van secundaire en tertiaire vaccinia ontstaan in seksuele contacten van een persoon die onlangs is vaccineerd; deze gevallen waren ernstig genoeg om van VIG te eisen om vaccinia-gerelateerde complicaties te behandelen. Wanneer een secundair geval van vaccinia wordt gediagnosticeerd, is contract tracing aangewezen om na te gaan of er aanvullende secundaire of tertiaire gevallen zijn. Binnen een week na de vaccinatie kunnen algemene vaccinia optreden. Lesies verschijnen op een niet-geïmmuniseerde huid en worden vermoedelijk veroorzaakt door viremie. Lesies zijn vergelijkbaar met die welke geassocieerd worden met de vaccinatieplaats, maar zijn meestal kleiner en ontwikkelen zich sneller tot littekens, vaak binnen een week. Bij gezonde individuen is dit een goedaardige complicatie van primaire vaccinatie die moet worden onderscheiden van progressieve vaccinia. Individuen met onderliggende en niet-vermoedelijke immuunziekten kunnen een ernstige reactie ontwikkelen. ### Progressieve vaccinia (Vaccinia Necrosum) Progressieve vaccinia is een ernstige complicatie van de vaccinatie van kleine pokken. Het komt vaak voor vanwege een immuundefect, met name T-celdefecten. Het wordt gekenmerkt door progressieve necrose op de plaats van vaccinatie en, in aanwezigheid van viremie, leidt tot implantaten op ver verwijderde huidlocaties en meerdere organen. Eczeem vaccinatum komt voor in vaccines of hun niet-gevaccineerde contacten met actieve of genezen eczeemwonden of andere exfoliatieve huidaandoeningen. Vacciniale huidwonden komen voor op huid die momenteel is of eerder is aangetast door eczeem. Meestal is de ziekte mild en zelf-limiteerd, maar het kan ernstig en fataal zijn. Er zijn geen bekende voorspellers van gevoeligheid, maar de incidentie is iets hoger onder baby's jonger dan 1 jaar. Ongeveer 25% van de gevallen met encefalitis ontwikkelen permanente gevolgen (zelfs motorische en/of intellectuele aandoeningen) en tot 35% sterven. VIG wordt niet aanbevolen vanwege gebrek aan effectiviteit. ## Acute myopericarditis Tijdens een in 2002 gestarte pokken-inentificatieprogramma voor militair personeel dat met de behandeling van de Verenigde Staten is begonnen, werd een eerder ongemelde bijwerking, acute myopericarditis, erkend. Het merendeel van de getroffen vaccines heeft pijn op de borst gehad en is binnen 7 tot 10 dagen teruggekeerd naar de normale activiteit. De meest voorkomende lokale bijwerkingen na vaccinatie met Imvamune zijn: pijn, erytheem, verharding en zwelling op de plaats van injectie. De meest voorkomende symptomen die zijn waargenomen na subcutane vaccinatie met Imvamune zijn moeheid, hoofdpijn, myalgie en nausea. De meeste van deze reacties zijn mild tot matig hevig en verdwijnen binnen de eerste zeven dagen na vaccinatie. In klinische studies werd melding gemaakt van bijwerkingen van het hart (AESI) die in het bijzonder van belang waren bij 1,4% (91/6640) van de patiënten met Imvamune, 0,2% (3/1,206) van de patiënten met placebo die niet eerder een pokkenvaccin kregen en 2,1% (16/762) van de patiënten met Imvamune die eerder een pokkenvaccin hadden gekregen. Bij de gemelde patiënten met AESI' s met het hart waren 6 gevallen oorzakelijk gerelateerd aan vaccinatie met Imvamune. Om de voortdurende veiligheid van vaccins in Canada te garanderen, is de melding van AEFI's door vaccinverleners en andere therapeuten van cruciaal belang. De providers van vaccins worden verzocht om via ambtenaren melding te maken van ernstige of onverwachte ongewenste voorvallen waarvan vermoed wordt dat ze tijdelijk verband houden met de vaccinatie van pokken, met inbegrip van alle gevallen van secundaire of tertiaire vaccinia. Een onverwachte bijwerking van AEFI is een gebeurtenis die niet in de beschikbare productinformatie wordt genoemd, maar die te wijten kan zijn aan de vaccinatie, of een wijziging in de frequentie van een bekende AEFI. Voor mensen met een hoger risico op vaccinia-verwikkelingen, moeten de mogelijke risico's en voordelen worden afgewogen, waaronder de beschikbaarheid van VIG. Een vaccin tegen pokken van de derde generatie zou een betere keuze zijn voor deze personen, indien beschikbaar. ## Mensen jonger dan 18 jaar De vaccinatie tegen pokken is gecontra-indiceerd voor kinderen en jongeren, omdat ze eerder last hebben van bijwerkingen en onbedoelde zelfherinnering en vaccinatie van anderen veroorzaken. ### Overgevoeligheid of anafylaxis Smpokkenvaccins zijn gecontra-indiceerd bij mensen met een voorgeschiedenis van anafylaxis na eerdere gebruik van het vaccin en bij personen met bewezen onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheid voor elk bestanddeel van het vaccin of de recipiënt ervan. Zie in deel 1 voor lijsten van alle vaccins en passieve amfetaminerende middelen die in Canada mogen worden gebruikt. De vaccinatie tegen pokken is gecontra-indiceerd voor mensen die immuuncompromiseerd zijn, zoals mensen met leukemie, lymfoom of een systemische maligniteit; personen die immuuncompromiserende behandelingen ondergaan; personen met een aantal erfelijke immuundeficiëntiestoornissen; en personen met HIV/aids. Het is over het algemeen gecontra-indiceerd voor/post vaste orgaantransplantatie en hematopoietische stamcellentransplantatie (HCST). Zie deel 3 voor aanvullende informatie. ## Atopische dermatitis en andere wijdverbreide huidstoornissen Diffuse vaccinia virus infectie kan optreden bij aanwezigheid van acute atopische dermatitis en andere algemeen verspreide exfoliatieve huidstoornissen. Smallpox-vaccin is over het algemeen gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen in situaties zonder noodgeval, hoewel het niet bekend is dat het aangeboren afwijkingen veroorzaakt. Het kan zeer zelden leiden tot fetale vaccinia na primaire vaccinatie tijdens de zwangerschap, wat leidt tot een doodsoorzaak of neonatale dood. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd moeten vóór vaccinatie worden gevraagd of ze zwanger zijn of van plan zijn zwanger te worden in de volgende 4 weken. Als een vrouw zwanger wordt binnen 4 weken na vaccinatie met de pokken, moet zij worden geadviseerd om zich zorgen te maken over de foetus. Het vaccin tegen pokken is gecontra-indiceerd bij mensen met een bekende onderliggende hartziekte (met of zonder symptomen), of die drie of meer bekende belangrijke hartrisicofactoren hebben (d.w.z. hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie, hartziekte op 50-jarige leeftijd of jonger in een eerste graad relatief, roken). Een risicobeoordeling moet worden uitgevoerd in een noodsituatie zoals blootstelling aan een geval van pokken. De monografie van het product bevat de volgende voorzorgsmaatregelen: Oculaire of periorbitale ziekte Mensen met een inflammatoire oogziekte kunnen een verhoogd risico lopen op onbedoelde inenting als gevolg van het aanraken of wrijven van het oog. Daarom is het uitstellen van de vaccinatie voorzichtig voor personen met inflammatoire oogziekten die een steroïdebehandeling nodig hebben totdat de aandoening is opgelost en de behandeling is voltooid. In het algemeen dient het vaccin tegen pokken niet te worden toegediend aan contacten met huishoudens van een immuungecompromitteerde persoon in een situatie waarin zich geen nood voordoet: als bij een uitbraak vaccinatie nodig is, dienen er voorzorgsmaatregelen te worden getroffen voor niet-gevaccineerde huishoudens en andere nauwe contacten met het huishouden en andere nauwe contacten met actieve eczeem of een voorgeschiedenis van eczeem of andere exfoliatieve huidomstandigheden, immuuncompromisomstandigheden, of bij nauw contact met baby's of zwangere vrouwen, speciale voorzorgsmaatregelen te treffen om virusoverdracht naar deze contacten te voorkomen. De meest voorkomende ongewenste voorvallen in verband met dit vaccin zijn: hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid, relatieve contra-indicaties ten opzichte van VIG: - een voorgeschiedenis van allergische reacties op humane immuunziekten, - een voorgeschiedenis van allergische reacties op geneesmiddelen, - een voorgeschiedenis van allergische reacties op geneesmiddelen, - een voorgeschiedenis van allergische reacties na behandeling met Imvamune na behandeling met Imvamune, - een dosis van hetzelfde vaccin met een laag risico op een systemische reactie onder toezicht van een allergiste. - geïsoleerde vaccinia keratitis ten gevolge van de potentie van verhoogde littekenvorming in het hoornvlies - selectieve immunoglobuline A deficiëntie met antistoffen tegen IgA en een voorgeschiedenis van IgA-sensitiviteit (omdat VIG sporen van IgA bevat) Het is niet bekend of VIG bij zwangere vrouwen schade kan veroorzaken aan de foetus. Counselling op basis van een individuele risico-batenanalyse is geïndiceerd. VIG mag niet worden onthouden als een zwangere vrouw een aandoening heeft waarvoor VIG nodig is. Andere overwegingen:

b2450b14ac48c7c2c8016cc30bccf866a72346fe

cma

Voorlopige richtsnoeren voor de continuïteit van de vaccinatieprogramma's tijdens de COVID-19-pandemie Voorlopige richtsnoeren voor de continuïteit van de vaccinatieprogramma's tijdens de COVID-19-pandemie De ziekte van het coronavirus (COVID-19) (veroorzaakt door het nieuwe SARS-CoV-2-virus) heeft al een groot aantal aspecten van de verstrekking van gezondheidszorg beïnvloed.In Canada hebben alle provincies en gebieden een reeks volksgezondheidsmaatregelen genomen om de overdracht van SARS-CoV-2 te beperken en de gevolgen van de uitbarsting voor de gezondheidszorg te verminderen. Als de maatregelen voor de volksgezondheid van COVID-19 worden ontspannen en de internationale grenzen opnieuw worden geopend, kan het risico voor de VPD's toenemen als mensen opnieuw beginnen te reizen of samenkomen in situaties waar ziektes gemakkelijk worden overgedragen. Bovendien is er bewijs dat sommige mensen die op het geplande tijdstip routinematige vaccinaties missen, later misschien niet meer kunnen inhalen. De mensen die de vaccinatie van vaccins proberen, zullen meer volume en druk uitoefenen op het gezondheidszorgsysteem bij langdurige pandemie, wanneer andere bezoeken aan de klinieken actiever worden hervat. Sommige van de risico's van COVID-19-overdracht bij vaccinatiebezoeken kunnen worden beperkt door zowel de zorgverleners als het publiek te beschermen, zoals de screening van kinderen en ouders voorafgaand aan bezoeken, voor ouders, fysieke verwijdering tussen patiënten in de kliniek, planningsoverwegingen, persoonlijke beschermingsmiddelen voor zorgverleners in ambulante omgevingen volgens de provinciale, territoriale of nationale richtlijnen die kunnen veranderen met overdrachtsrisico in de loop van de pandemie. Immuniseringsklinieken voor gezonde personen kunnen vroeg op de dag plaatsvinden, vóór benoemingen voor zieke patiënten, of gezonde kind- en zieke kinderen bezoeken op afzonderlijke plaatsen. Vaccins mogen niet worden beheerd door gezondheidswerkers zonder opleiding, omdat dit kan leiden tot vaccinatiefouten. Deze richtlijnen zijn voorbereid door het Agentschap voor de Volksgezondheid van Canada in overleg met het National Advisory Committee on Immunization Committee en het Canadese Immunization Committee. Immuniseringssystemen moeten rekening houden met de COVID-19-screening voorafgaand aan de benoemingen om de risico's voor zorgverleners en andere patiënten te verminderen. # De patiënten met symptomen van een acute luchtweginfectie: Tijdens de COVID-19-pandemie moeten personen met symptomen van acute luchtweginfectie, waaronder kleine symptomen zoals zere keel of loopneus, de routinematige vaccinatie uitstellen tot ze hersteld zijn omdat ze een onnodig risico kunnen vormen voor het publiek en de zorgverleners als ze COVID-19 hebben. # Individuen met vermoede, vermoedelijke of bevestigde COVID-19- personen met vermoede, vermoedelijke of bevestigde COVID-19, en degenen die nauwe contacten hebben met een geval, mogen tijdens hun periode van isolatie niet deelnemen aan geplande vaccinaties. Als PEP nodig is met vaccin of antistofproducten (bijvoorbeeld mazelen, hepatitis A, hepatitis B, hondsdolheid, meningococcus, varicella), moet dit onmiddellijk worden gegeven. Als PEP nodig is voor iemand met een vermoeden, waarschijnlijkheid of bevestigd COVID-19, of een nauw contact met een geval, dient dit onmiddellijk te worden gegeven met behulp van de juiste middelen. Zuigelingen en kleuters Prioriteren primaire vaccinatieseries: Zuigelingen en kleuters zonder symptomen van acute luchtweginfectie moeten hun routinematige vaccins blijven ontvangen zoals aanbevolen door hun provincie of gebied. Terwijl sommige jurisdicties het bezoek van 18 maanden kunnen uitstellen op basis van hun epidemiologische situatie met betrekking tot COVID-19, suggereert PHAC dat de vaccinaties die gegeven worden op 18 maanden van de maand nog steeds mogelijk zijn. De 4-6-jaars boosters kunnen worden uitgesteld binnen deze leeftijdscategorie, maar de administratie moet voorrang krijgen voor schoolinstapjes. De schoolinstap kan verschillen afhankelijk van de epidemiologische situatie en de pandemie van de volksgezondheidsmaatregelen in het hele land. Op school gebaseerde vaccinatieprogramma's Vele provincies en regio's voeren momenteel uitgebreide schoolsluitingen uit om de verspreiding van COVID-19 te voorkomen.Wanneer op school gebaseerde vaccinatieprogramma's opnieuw worden gestart, kunnen de leerlingen hun vaccinaties op dat moment in gang zetten of voltooien. Het opnieuw starten van een reeks is nooit noodzakelijk voor routinematige vaccinatieprogramma's. Subsidiabiliteitscriteria moeten ervoor zorgen dat studenten die de vaccinaties door COVID-19 hebben gemist in aanmerking blijven voor de aanbevolen vaccins. Als de doses zijn uitgesteld, moet er een herinnerings-, terugroepings- of documentatieproces zijn om te garanderen dat het kind, de student of de adolescent de vaccinaties krijgt wanneer de volledige gezondheidszorg en/of de school weer worden hervat. Immunisaties tijdens de zwangerschap zijn van cruciaal belang en er zullen nog steeds veel prenatale bezoeken plaatsvinden in persoon. NACI beveelt momenteel aan dat Tdap-vaccin tijdens elke zwangerschap, bij voorkeur tussen 27 en 32 weken, ter beschikking wordt gesteld. Tijdens de pandemie moet dit blijven tijdens een van de gebruikelijke prenatale bezoeken aan de persoon of via een openbare gezondheidskliniek, apotheker of huisarts. Indien het niet mogelijk is om een nieuw bezoek te combineren met een ander bezoek, dan een uniek bezoek, zou een vaccinatie tijdens de pandemie gerechtvaardigd en aanbevolen zijn. NACI beveelt momenteel aan dat tijdens elke zwangerschap, op elke zwangerschap, ongeacht de zwangerschap, het einde van de zwangerschap, het vaccin tegen influenza wordt gegeven. Oudere volwassenen zijn bijzonder gevoelig voor ernstige resultaten van COVID-19 en lopen een hoog risico voor VPD's zoals invasieve pneumokokkenziekte, influenza en herpes zoster. Bij het nemen van de beslissing om een oudere volwassene alleen naar een kliniek te laten komen voor een vaccinatie tijdens de pandemie, moet rekening worden gehouden met het lokale risico op overdracht van COVID-19. Het zou beter zijn om vaccinatie aan te bieden wanneer het gecombineerd kan worden met een ander medisch bezoek, en indien nodig meerdere vaccins aan te bieden, om het risico op het verwerven van COVID-19 te minimaliseren en het aantal gezondheidsgevallen te verminderen. Voor volwassenen ouder dan 50 jaar die de eerste dosis van het recombinant zostervaccin hebben gekregen, kan de tweede dosis worden uitgesteld tot het tussenperiode van 6 tot 12 maanden (doses worden gewoonlijk aanbevolen met een tussenperiode van 2-6 maanden en kunnen worden overwogen tot 12 maanden), uitgaande van de veronderstelling dat het risico op COVID-19 tegen die tijd kleiner zal zijn. Als een tussenperiode langer dan 6 en 12 maanden na het verstrijken van de eerste dosis is verstreken, hoeft de vaccinreeks niet opnieuw te worden gestart; bij de beslissing om de reeks te voltooien moet rekening worden gehouden met het lokale risico op overdracht van COVID-19-gemeenschappen, waarbij wordt erkend dat personen het risico op herpes zoster kunnen behouden gedurende een langer dan aanbevolen interval tussen de doses 1 en 2. Dit blijft echter een hoge prioriteit voor de zorg voor de gezondheid van werknemers in sectoren met een verhoogd risico op blootstelling aan VPD's (b.v. werknemers in de gezondheidszorg, werknemers in het laboratorium) die routinematig moeten worden geïmmuniseerd naar gelang van de personen die op hun plaats moeten zijn en die zich moeten bewust zijn van de gezondheidsrisico's die zij op hun plaats van bestemming moeten hebben, en moet nog steeds worden geïmmuniseerd volgens de aanbevolen schema's, mocht een reiziger post-exposédance (PEP) nodig hebben na blootstelling tijdens reizen (b.v. PEP's, Basic PEP's), dan blijft dit een hoge prioriteit voor de zorg. Seizoensinfluenza-programma's Seizoensinfluenza is een aanhoudende ziektelast in Canada tijdens de herfst- en wintermaanden. Influenza-vaccin is de meest effectieve manier om te voorkomen dat zich in de loop van een aanhoudende COVID-19-pandemie influenzaziekte en -influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-influenza-in-in-in-in-in-influenza-in-in-in-in-influenza-in-in-in-in-influenza-in-influenza-in-influenza wordt gebruikt, en -influenza-influenza-in-in-in-in-in-in-in-in-influenza-influenza-influenza-in-in-influenza-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in-in- Naarmate de pandemie zich ontwikkelt, blijven de provincies en gebieden de epidemiologische situatie van COVID-19 nauwlettend volgen: de vaccinverleners moeten advies inwinnen van hun provinciaal/territoriale jurisdictie en van het bureau voor de volksgezondheid in Canada over de versoepeling van de fysieke verwijderingsmaatregelen en over de wijze waarop de gebruikelijke verstrekking van gezondheidszorgactiviteiten in hun plaatselijke regio kan worden hervat; op dat moment is een zorgvuldige evaluatie van de gemiste doses van belang om te voorkomen dat de pandemie in een Canadese gemeenschap een langdurige vaccinatiekloof laat.

a80ccc4cff28235b7defb37acce6fd02dc6f714d

cma

De gegevens over bewezen vaccinverenigingen helpen zorgverleners bij het beoordelen van patiënten die na de vaccinatie een ziekte hebben gehad. Er wordt een beschrijving gegeven van de soorten studies die de veiligheid van het vaccin aangeven en die kunnen aantonen of weerleggen dat een gebeurtenis door het vaccin is veroorzaakt. Vaccins en/of hun ouders/verzorgers dienen geadviseerd te worden om hun openbare gezondheidsdienst, vaccinverlener of andere zorgverlener op de hoogte te brengen van eventuele problemen die zich na de vaccinatie voordoen. Algemene definitie van de AEFI: elke ongewenste medische gebeurtenis die volgt op het gebruik van een actief immuniserend middel en die niet noodzakelijkerwijs een oorzakelijk verband heeft met het gebruik van een vaccin, kan een ongunstig of onbedoelde bijwerking zijn, abnormale laboratoriumuitslagen, symptomen of ziektes. De algemene definitie van de AEFI geeft aan dat dit niet noodzakelijkerwijs te wijten is aan het vaccin. Een AEFI kan worden ingedeeld onder de volgende specifieke oorzaken: - Aan het vaccin gerelateerde reactie: een AEFI die veroorzaakt of neergeslagen wordt door een vaccin vanwege een of meerdere van de inherente eigenschappen van het vaccin (voorbeelden zijn pijn op de vaccinatieplaats, koorts en anafylaxis). De kwaliteit van het vaccin is afhankelijk van de reactie van het vaccin: een AEFI die wordt veroorzaakt door of neergeslagen door een vaccin dat te wijten is aan een of meerdere kwaliteitsgebreken van het vaccin, met inbegrip van het door de fabrikant verstrekte hulpmiddel voor de afgifte van het vaccin. Kwaliteitsdefect wordt gedefinieerd als elke afwijking van het vaccin zoals vervaardigd uit de vastgestelde kwaliteitsspecificaties. (Voorbeeld: het niet inactiveren van poliovirus in sommige partijen van het Salk-vaccin, bereid door Cutter-laboratoria in 1955, wat leidt tot poliovirusbesmetting bij sommige vaccinen.) - Immuniseringsfoutreactie: een AEFI die wordt veroorzaakt door een verkeerd gebruik en dus door de aard ervan te voorkomen. (Voorbeeld: meningitis die optreedt binnen dagen na vaccinatie met MMR en die bij onderzoek wordt veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae-) Serious AEFI: een AEFI die voldoet aan een of meer van de volgende criteria: levensbedreigende, resultaten in ziekenhuisopname, verlenging van een bestaande ziekenhuisopname, aanhoudende of significante handicap/capaciteit, is een aangeboren anomalie/geboorte defect, fatale afloop. Elke medische gebeurtenis die interventie vereist om een van de bovengenoemde resultaten te voorkomen, kan ook als ernstig worden beschouwd. Onverwachte AEFI: Een ongunstige gebeurtenis waarvan de aard, de ernst of de uitkomst niet consistent is met de term of de beschrijving die in de goedgekeurde productmonograph wordt gebruikt. De belangrijkste criteria voor het melden van een AEFI zijn tijdelijke associatie en hebben geen andere duidelijke oorzaak op het moment van rapportage. Een oorzakelijk verband hoeft niet bewezen te worden. De vaccinverleners dragen bij aan de veiligheid van het vaccin door AEFI te melden, wat verder onderzoek van ongewenste voorvallen mogelijk maakt, maar niet betekent dat een waargenomen voorval werd veroorzaakt door ofwel vaccin ofwel vaccinatie. Het is belangrijk dat alle ernstige AEFI's onverwijld worden gemeld. Het is ook belangrijk om onverwachte bijwerkingen te melden. In de meeste jurisdicties (Ontario, Quebec, Nova Scotia, Manitoba, New Brunswick, Saskatchewan, Prince Edward Island en Northwest Territories, BC, Alberta en Nunavut) is de rapportage van de AEFI een wettelijk vereiste. Terwijl alle provincies en gebieden vergelijkbare informatie verzamelen als in het nationale grondgebied, hebben sommigen hun eigen unieke rapportagevorm ontwikkeld, evenals aanvullende formulieren voor specifieke AEFI: deze formulieren dienen te worden gebruikt voor rapportage. Wanneer aanvullende of aanvullende informatie beschikbaar komt na de indiening van een AEFI-rapport, kan zij worden verstrekt met behulp van hetzelfde formulier van het AEFI-rapport (dat aangeeft dat het een follow-up is), en op dezelfde manier worden ingediend. Gezien het belang van een ernstige AEFI-rapportage, worden al deze rapporten door de provinciale/territoriale volksgezondheidsinstanties binnen 15 dagen na het bekend worden van de gebeurtenis en binnen 2 werkdagen op nationaal niveau verwerkt. De houders van een vergunning voor de markt zijn verplicht om ernstige gebeurtenissen binnen 15 dagen aan Health Canada te melden. De bevoegde specifieke informatie over de rapportagevereisten van de AEFI kan verkregen worden door contact op te nemen met de juiste instantie. De melding van ongewenste reacties na het beheer van een passief-immuniserend middel Om te zorgen voor een continue veiligheidsbewaking van passief-immuniserende middelen in Canada, is de rapportage van bijwerkingen door zorgverleners kritisch.Wanneer een ernstige of onverwachte bijwerking volgt op het beheer van een passief-immuniserend middel, dient de negatieve reactie op het gebruik van de beschikbare webpagina van het programma te worden gemeld. Het Canada Vigilance Program verzamelt en evalueert rapporten van vermoedelijke negatieve reacties op gezondheidsproducten, waaronder biologica. Het Canadian Adverse Event Following Immunization Surveillance System (CAEFISS) AEFI-rapport is gestructureerd om vast te stellen of de gerapporteerde voorvallen al dan niet voldoen aan de gebruikelijke gevalsdefinities voor AEFI's die van bijzonder belang worden geacht voor de volksgezondheid (bijvoorbeeld anafylaxe, hypotone hyporeactieve episode, febriele aanvallen, intussusceptie). Het is ook belangrijk om de toevallige oorzaken van een AEFI te onderzoeken en te onderzoeken. Dit kan gebeuren na het eerste rapport met aanvullende relevante informatie die later wordt verstrekt. De Canadian Immunization Guide geeft specifieke informatie over het beheer van geselecteerde AEFI en/of speciale bevolkingsgroepen. Aanvullende aanwijzingen zijn te vinden via de autoriteiten van het Federal/Provincial/Territorial Immunization Programme, en, in verschillende provincies, AEFI expert assessment is beschikbaar via het Canadese Immunization Research Networks. Voor meer informatie over AEFI management, verwijzen wij naar SIC Networks Bewijzen van oorzakelijk verband Het doel van het onderzoek naar ongewenste voorvallen en rapportage is te bepalen of deze voorvallen verband houden met het vaccin of de vaccinatie. Het risico dat vaccin kan worden toegeschreven, wordt gedefinieerd als het verschil tussen de frequentie van het vaccin in het vaccin in vergelijking met de niet-gevaccineerde populatie. De tweede tweeling in het paar kreeg een placebo en 3 weken later het MMR-vaccin. Dit werd gedaan op een dubbelblinde manier (d.w.z. de onderzoekers noch de verzorgers wisten of een bepaalde injectie MMR-vaccin of placebo was). De bijwerkingen werden gedurende 21 dagen na de vaccinatie gecontroleerd. De resultaten van dit klassieke onderzoek zijn aangetoond in tabel 3 en tonen twee belangrijke punten aan. Ten eerste is koorts een algemeen voorkomend voorval in de jeugd van 16% tot 18% van de placebogroep een tijdelijk geassocieerd incident, noch gerelateerd aan vaccin, noch aan de vaccinatie. Ten tweede is het risico van koorts toe te schrijven aan MMR-vaccins 2% tot 6% en met 12 dagen na de vaccinatie. Berekend op basis van de gegevens in tabel II in Peltola H, Heinononen OP. "Frequency of true adverse reactions to mazelen-bof-rubella vaccine.- Herdruk met toestemming van Elsevier Science. Lancet 1986;1(8487):939-42. Een epidemiologisch cohortdesign is een andere manier om het risico te meten dat het vaccin kan worden toegeschreven (of risicoverschillen). In Canada werd dit type ontwerp gebruikt om de frequentie van ongewenste voorvallen te onderzoeken onder een cohort van kinderen die drie opeenvolgende doses van het hepatitis B-vaccin kregen. Deze techniek is met succes toegepast om de veiligheidscontroverse van het vaccin aan te pakken (bijvoorbeeld het ontbreken van een oorzakelijk verband tussen MMR- of thimerosal-bevattende vaccins en autisme) en om het oorzakelijke risico te kwantificeren voor een aantal zeldzame gevallen die in verband zijn gebracht met een vaccin zoals trombocytopenie als gevolg van mazelen bevattende vaccins. Individueel is het bijna onmogelijk om het oorzakelijk verband te bepalen zonder een grondig onderzoek, bijna het tijdstip waarop een incident zich voordoet. Dit is met name van belang voor zowel het ernstige als het onverwachte AEFI, en het onderstreept de belangrijke rol die de vaccinatie-industrie en andere zorgverleners hebben bij het beheer van AEFI. De richtlijnen van de WHO voor de individuele beoordeling van gevallen zijn een belangrijk instrument voor het bepalen van de oorzakelijke omschrijvingen die worden gegeven door de Brighton Collaboration. Het stapsgewijze algoritme van de richtlijnen houdt rekening met de bekende vaccinproductreacties, de individuele gevallengeschiedenis en andere details die kunnen wijzen op angst, vaccinatiefout of toevallige oorzaak van de AEFI. Naast het helpen identificeren van acties die nodig zijn om toevallige oorzaken van een AEFI uit te sluiten en beslissingen te nemen over de veiligheid van herhaalde vaccinatie bij individuen, kunnen deze richtlijnen ook worden gebruikt door programmabeheerders om het onderzoek naar AEFI-clusters te begeleiden en mogelijke nieuwe vaccin-verslechteringsverenigingen te identificeren die nader onderzoek behoeven. Een voorbeeld hiervan is de met geneesmiddelen geassocieerde huiduitslag die na het starten van een geneesmiddel (challenge) optreedt, verdwijnt nadat het middel is gestopt (dechallenge) en opnieuw voorkomt bij herhaalde blootstelling aan hetzelfde middel (rechallenge). Gezien de immunologische eigenschappen van vaccins, is dechallenge moeilijk te bereiken. De Amerikaanse gezondheids- en medische afdeling heeft challenge rechallenge events aanvaard als mechanistisch bewijs dat tetanustoxoïd Guillain-Barrésyndroom kan veroorzaken. Dit was gebaseerd op een enkel geval rapport van een man die binnen twee weken na blootstelling aan het tetanustoxoïdvaccin een GBS ontwikkeld heeft. Hoewel individueel onderzoek in staat is om een vaccin te ontwikkelen met een oorzakelijk verband tussen bijwerkingen, kan het vaccin niet bepalen.

861db3918724f28204a7c281f8eb87e0c6e9d414

cma

Aanbevelingen over de dosering van fractional-influenzavaccins Aanbevelingen over de dosering van fractional-influenzavaccins Preamble Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) geeft het Public Health Agency of Canada (PHAC) een permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies met betrekking tot de vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft FAAC het mandaat van NACI uitgebreid om programmatische factoren in overweging te nemen bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming te vergemakkelijken voor openbaar gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau. PHAC erkent dat het advies en de aanbevelingen in deze verklaring gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis en verspreidt dit document voor informatiedoeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografie(s) Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin staan kunnen afwijken van de aanbevelingen in de productmonografie(s) van de Canadese producent(s) van het vaccin(s). Fabrikant(s) hebben om goedkeuring van het vaccin(s) verzocht en hebben alleen bewijs geleverd voor de veiligheid en werkzaamheid van het vaccin wanneer het wordt gebruikt volgens de productmonografieën. NACI-leden en liaisonleden gedragen zich in het kader van het beleid inzake belangenconflicten van PHAC, met inbegrip van jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. Op deze pagina is de samenvatting van de informatie opgenomen in deze aanvullende NACI-verklaring. Als gevolg van de snelle tijd die nodig is voor de productie van het vaccin, kan een significante toename van de vraag naar het influenzavaccin ook leiden tot een onvoldoende aanbod, omdat het beschikbare aantal doses gebaseerd is op orders die in de eerste voorjaarsmaanden zijn gemaakt. Een strategie voor het gebruik van fractional-influenzavaccindoses (d.w.z. minder dan een volledige dosis) kan in deze situaties worden overwogen, omdat het gebruik van fractional-doses vaccinprogramma's de mogelijkheid biedt om een groter aantal mensen te vaccineren met de hoeveelheid vaccin die beschikbaar is. In geval van een significant tekort aan patiënten met een hoog risico op het gebruik van het vaccin tegen influenza, beveelt de NACI aan het gebruik van het vaccin met volledige dosis te handhaven en de bestaande vaccinvoorraden prioriteit te geven aan diegenen die worden geacht een hoog risico te lopen of die in staat zijn om te worden overgedragen aan mensen met een hoog risico op complicaties of ziekenhuisopnames. De NACI beveelt het gebruik van fractionale doses van influenzavaccins in om het even welke populatie aan. Aangezien veel van de mensen met een hoog risico op griep (bijvoorbeeld volwassenen van 65 jaar en ouder, personen met specifieke onderliggende chronische gezondheidsomstandigheden) al een lagere immuunreactie op de vaccinatie van influenza kunnen hebben (als gevolg van de immunosenescentie bij oudere volwassenen of een aandoening die de immuunfunctie verandert), is het belangrijk ervoor te zorgen dat degenen met een hoog risico de volledige dosis van het influenzavaccin blijven krijgen. Er zijn haalbaarheidsproblemen bij het overwegen van een fractional doseren van de huidige influenza-immunisaties of het gebruik van ID-doses van influenzavaccins. Voorgevulde spuiten kunnen niet gebruikt worden voor fractional doseren. ID-behandeling van het vaccin vereist een andere maatnaald dan de IM-behandeling, training en vaardigheid in de ID-behandeling die niet alle vaccinhouders zullen hebben. Het volume van het vaccin dat toegediend moet worden is hoog, vereist twee ID-doses als er normale naalden en spuiten gebruikt worden. Het merendeel van de onderzoeken naar de wijze van gebruik van het vaccin via de ID-route gebruikte micro- needle-injectoren. Het gebruik van fractional doses is niet opgenomen in monografieën van het vaccin tegen het virusvaccin en zou daarom een nieuw communicatie- en goedkeuringsplan nodig hebben voor elke off-label dosering indien deze zou worden goedgekeurd. Influenza is een virus infectie die naar schatting ongeveer 12.200 ziekenhuisopnames en 3.500 sterfgevallen in Canada zal veroorzaken. Alle provincies en gebieden in Canada hebben seizoensinfluenza-influenza-programma's uitgevoerd, met als doel de ziekte en sterfte als gevolg van met influenza geassocieerde ziekten te verminderen. Hoewel de griepprogramma's in het hele land verschillen, zijn alle programma's van toepassing op personen die een hoog risico lopen op ernstige gevolgen als gevolg van griep en individuen die in staat zijn om griep over te dragen aan mensen met een hoog risico (bijvoorbeeld huishoudelijk personeel, gezondheidswerkers). Influenza-vaccins voor gebruik in door de overheid gefinancierde programma's in Canada worden gecoördineerd door de Public Services and Procurements Canada van de federale overheid en door vaccinproducenten, en de vaccinorders worden in het voorjaar van het volgende seizoen van start gegaan. Significante veranderingen in de hoeveelheid voorgeschreven griepvaccins zijn dan ook moeilijk zodra het influenza-seizoen is begonnen. Bovendien kan een onverwachte toename van de vraag naar griepvaccins of een onverwachte toename van de vraag naar griepvaccins leiden tot een vertraging of een vermindering van het voor Canadezen beschikbare vaccin. Mocht er in Canada een significant tekort aan influenzavaccin optreden, dan zou er behoefte zijn aan richtsnoeren voor geschikte strategieën voor fractionele dosering, of voor het besparen van dosissen. In Canada zijn alleen de influenza-vaccins toegestaan voor het gebruik van Im, afgezien van het levend verzwakte influenzavaccin (LAIV), dat intranasaal wordt toegediend. De vermelde dosis van een influenzavaccin is gebaseerd op het gehalte aan hemagglutinine (HA) in het vaccin. De standaard dosis-influenzavaccins bevatten 15 microgram HA per stam en worden geleverd in 0,5 ml volume. Daarom is de totale hoeveelheid HA in standaard-influenzatrivalente vaccins 45 microgram en de totale hoeveelheid HA in standaard-influenza quadrivalente vaccins 60 microgram. De Fractionele doseringsstrategieën zijn degene waar minder dan de standaardhoeveelheid HA-antigen en dus minder volume van het vaccin wordt toegediend tijdens de vaccinatie, waardoor het totale aantal beschikbare doses wordt verhoogd. Het doel van deze aanvullende verklaring van het raadgevend comité is de evaluatie van de beschikbare gegevens voor de werkzaamheid, de effectiviteit, de immunogeniteit en de veiligheid van de dosering van fractional-influenzavaccins, en de indicatie van mogelijke fractional-doseerstrategieën in geval van een significant tekort aan influenzavaccins in Canada. II. Beknopte beschrijving van de grote stadia van de voorbereiding van een NACI-adviescommissie: 1. De synthese van de kennis - individuele studies zijn verzameld en de belangrijkste gegevens zijn verzameld, evenals het niveau (d.w.z. het ontwerp van de studie en de kwaliteit van het geëvalueerde bewijsmateriaal); deze informatie is samengevat in de samenvatting van de bewijstafels. 2. De synthese van het lichaam van de aangetoonde voordelen en de schadelijke effecten, rekening houdend met de kwaliteit van het waargenomen bewijsmateriaal en de omvang van de waargenomen effecten, is beschikbaar in: Bij de voorbereiding van deze verklaring werden twee evaluaties uitgevoerd om bewijsmateriaal te verzamelen om de aanbevelingen van de NACI te informeren over het gebruik van fractional doseerstrategieën.De evaluatiemethodologieën werden ontwikkeld in samenwerking met de Methods and applications Group for Indirect Comparisations (MAGIC) via het netwerk voor de veiligheid en effectiviteit van geneesmiddelen (DSEN). De methoden werden a priori gespecificeerd in een schriftelijk protocol waarin de onderzoeksvragen, de zoekstrategie, de criteria voor inclusie en uitsluiting en de kwaliteitsbeoordeling werden opgenomen.De evaluaties werden afgerond door MAGIC, met aanvullende gegevensextractie (met name immunogeniciteitsresultaten als indirect bewijs voor de effectiviteit voor het beheer van fractional doses) die werden ingevuld door PHAC. De zoekstrategieën werden ontwikkeld op basis van de onderzoeksvragen en de vooraf gedefinieerde Picost, in samenwerking met een ervaren bibliothecaris. Voor beide onderzoeken werden EMBASE en MEDLINE elektronische databanken gezocht naar onderzoeksartikelen, met de herziening van IM-onderzoeken naar publicaties in de afgelopen 20 jaar en de herziening van ID-onderzoeken naar publicaties in de laatste 10 jaar. De Cochranebibliotheek, het Cochrane Central Register of Controlled Trials, en de internationale registers voor klinische proeven werden ook doorzocht naar aanvullende studies. Een screener heeft de gegevens van de onderzoeken verzameld, onder meer voor een evaluatie in een tabel met bewijsmateriaal, met behulp van een model voor piloted data abstraction, dat bedoeld is om informatie op te nemen over het ontwerp, de kenmerken, de populatie en de resultaten van het onderzoek. Een tweede screener heeft de abstracte gegevens onafhankelijk gevalideerd. Voor de herziening van de ID-administratie van het fractional-influenzavaccin heeft het DSEN MAGIC-team alle gegevens gewonnen en een meta-analyse uitgevoerd voor de effectiviteit, de immunogeniteit en de veiligheidsresultaten. Voor de herziening van de dosis van de IM-fractie heeft het DSEN MAGIC-team de gegevens voor de werkzaamheid en de veiligheid op een rijtje gezet en een overzicht gegeven van de studies die de resultaten van de immunogeniteit beoordeelden. FAC heeft vervolgens de immunogeniteitsgegevens uit de verstrekte studies gehaald en het bewijsmateriaal in het kort samengevat. Het niveau van de gegevens (d.w.z. het ontwerp van de studie) en de methodologische kwaliteit van de onderzoeken die in de evaluatie van de IM-studie zijn opgenomen, zijn onafhankelijk beoordeeld door twee beoordelaars met PHAC aan de hand van de ontwerpspecifieke criteria van Harris et al.(2001), die door de NACI zijn goedgekeurd voor de beoordeling van de interne geldigheid van de individuele studies. Na een grondige herziening van het bewijsmateriaal, heeft de NACI op 2 november 2020 de aanbeveling in deze verklaring goedgekeurd. De beschrijving van relevante overwegingen, beweegredenen voor specifieke beslissingen en kennislacunes wordt beschreven in de volgende paragrafen. III. De doses van het Fractionele Influenza-vaccin # Intramusculaire fractiedoses Dertien studies zijn geïdentificeerd in het kader van de evaluatie van het DSEN MAGIC-team inzake IM-fracties, waaronder 5 gerelateerde rapporten of proefprotocollen. twaalf van de onderzoeken werden gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) en werden beoordeeld als zijnde van goede kwaliteit, volgens de criteria die zijn vastgesteld door Harris et al. Een onderzoek werd beschouwd als een hoog risico van vooroordeel vanwege significante problemen met het randomiseringsproces en problemen met ontbrekende resultaatgegevens en de selectie van de gerapporteerde resultaten. De snelle evaluatie van het DSEN MAGIC-team op basis van fractional ID-influenza-influenza heeft 29 studies opgeleverd. De meeste 29 RCT's werden beoordeeld als een aantal problemen met vooroordeel (n=17), gebaseerd op het hulpmiddel Cochrane risico van Bias voor RCT's, en twee studies (Chuaychoo, 2010 en Han 2013) hadden een groot risico op vooringenomenheid. Het eerste onderzoek werd uitgevoerd door Kramer et al. (2006), in een populatie van volwassen gezondheidswerkers van 18 jaar en ouder. Het onderzoek rapporteerde over klinische diagnoses van influenza-achtige ziekte (ILI) en laboratorium bevestigde influenza (type test niet gespecificeerd); laboratoriumtests werden alleen uitgevoerd voor personen die een klinische diagnose van influenza hadden. Uit dit onderzoek bleek dat 6,8% (n=15 van 222) van de personen die de halve dosis kregen, een klinische diagnose van ILI kregen vergeleken met 3,6% (n(8 van 222) van degenen die de standaard 15 microgram HA per stam dosis kregen; maar slechts één deelnemer aan het onderzoek (een individu dat de 15 microgram HA per stam dosis kreeg) had laboratorium bevestigde influenza- infectie en dit verschil voor het laboratorium bevestigde resultaat was niet statistisch significant (relatieve risico's). volwassenen 18 tot 49 jaar (n=558) en 50 tot 64 jaar (n=556), en er was geen statistisch significant verschil in het relatieve risico tussen de vaccingroepen, voor en na aanpassing voor kinderen van 18 tot 49 jaar: aangepaste RR: 1.01, 95% CI: 0,70-1,46; 50-64 jaar: aangepaste RR: 1,07, 95% CI: 0,53-2,18). In de snelle evaluatie van de werkzaamheid van de fractional im-behandeling van het influenzavaccin zijn geen studies opgenomen die de effectiviteit van de fractional im-behandeling van het influenzavaccin beoordeelden. Beide studies waren RCT's die de werkzaamheid beoordeelden van een 7,5 mcg HA per stam-dosis van een viervoudig-influenzavaccin versus een 15 mcg HA per stam-dosis bij volwassenen. ## III.1.2 Fractionele intradermale dosering Twee studies hebben de werkzaamheid beoordeeld van fractional ID-behandeling van het influenza-vaccin tegen laboratorium bevestigde influenza- infectie of ILI bij volwassenen die trivalent-influenza-vaccin gebruikten. Een meta-analyse van deze twee studies wees niet op een significant verschil in het risico van een influenza- infectie/ILI uit de identificatie van een 9 mcg HA-per stam-dosis van het influenza-vaccin vergeleken met 15 microgram HA-influenza-dosis (Figure 1). In dit cijfer wordt de volgende informatie weergegeven: Effectschattingen uit de afzonderlijke studies: Gepoolde resultaten: # III.2 Immunogeniteit De serologische evaluaties van de antistofreacties op vaccinatie zijn gebaseerd op de geometrisch gemiddelde titers (GMT) die zijn beoordeeld met behulp van een hemagglutinine-remmingsassay (HI). De evaluaties die worden gebruikt door de regelgevende instanties zijn: GMT-ratio, seroprotectiepercentage en seroconversiepercentage. De Verenigde Staten (US) Food and Drug Administration (FDA) heeft definities gepubliceerd voor deze serologische evaluaties en criteria vastgesteld voor de immunogeniciteitsgegevens die nodig zijn voor de licensure van het influenza-vaccin in de VS (tabel 5). Van de 10 studies werden er twee uitgevoerd bij volwassenen in de leeftijd van 18 en 64 jaar en één bij volwassenen in de leeftijd van 65 jaar en ouder. De andere zeven studies werden allemaal uitgevoerd bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 35 maanden. In vier onderzoeken werd het verschil in immunogeniteit tussen een volledige dosis en een halve dosis van het influenzavaccin bij kinderen van 6 tot 35 maanden statistisch onderzocht. De resultaten van deze onderzoeken werden gemengd. Langley et al. (2012) rapporteerde geen significant verschil op basis van de GMT-ratio's (GMT van de volledige dosis/GMT van de fractionele dosis) na vaccinatie tussen de twee studiegroepen, en Halasa et al. (2015) vond geen significant verschil in het absolute verschil tussen de GMT's. Robertson et al. (2019) rapporteerde betere GMT's in groepen die de volledige dosis kregen in vergelijking met de halve dosis van het influenzavaccin op basis van de GMT-ratio's (ondergrens van 95% CI groter dan 1 voor alle stammen); zij rapporteerden echter niet-significante verschillen in seroconversiepercentages tussen de twee studiegroepen voor alle stammen behalve voor influenza A(H1N1) (verschil in seroconversie voor A(H1N1): 5.1, 95% CI: 0,189 tot 10,0), Pavia-Ruz et al. (2013). dosis van het vaccin, met uitzondering van influenza B (Yam) met betrekking tot seroconversiepercentages, waarvoor geen statistisch significant verschil tussen de twee groepen bestond. In één studie werd de immuunreactie na de IM-behandeling van een fractionale dosis (7,5 microgram HA per stam) van het influenzavaccin statistisch vergeleken met de standaard dosis bij volwassenen. Engler et al. (2008) rapporteerde dat de studiegroepen die een fractionaire dosis van 7,5 microgram HA per stam kregen, statistisch lagere percentages van seroconversie en seroprotectie na vaccinatie hadden in vergelijking met de groepen die de volledige dosis voor alle stammen hadden gekregen.De uitzondering hierop was de seroprotectie tegen influenza B in de 18-49-jarigensubgroep en seroconversie voor influenza A(H1N1) in de 50-64-jarigensubgroep, die geen significant verschil vertoonde tussen 7,5 microgram HA per stam en 15 microgram HA per stam. Aanvullende studies (één bij volwassenen en twee bij kinderen) met een schatting van de verschillende fractiedoses van het influenzavaccin (3 mcg, 6 mcg, 7,5 mcg en 9 microgram HA per stam) rapporteerden over de stijging van GMT, de seroprotectiepercentages en de seroconversiepercentages voor de verschillende studiegroepen, maar vergeleken ze niet statistisch. In het algemeen nam de dosis van het influenzavaccin af, maar de meeste lagere doses bleven voldoen aan de criteria voor non-inferioriteit, ondanks de verminderde respons ten opzichte van de volledige dosis (volgens de huidige criteria van de Amerikaanse FDA of het vorige Europees Geneesmiddelenbureau). Een meta-analyse toonde geen significant verschil aan tussen de seroconversiepercentages voor de studiegroepen die gefragmenteerde doses hadden ontvangen (3 mcg, 6 mcg, 7,5 mcg of 9 mcg HA per stam) in vergelijking met 15 mcg HA per stam dosis die intramusculair werd gegeven voor influenza A(H1N1), A(H3N2) of B (tabel 1). Er is ook een meta-analyse uitgevoerd voor de seroprotectiepercentages in vergelijking met een volledige 15 microgram HA per stam per dosis in het kader van de IM, en er is geen significant verschil gevonden in de seroprotectiepercentages tegen influenza A(H1N1), A(H3N2), of B voor groepen die een ID-behandeling van het vaccin hadden gekregen bij doses van 3 microgram HA per stam, 7,5 microgram HA per stam of 9 microgram HA per stam (tabel 1). De percentages van de seroprotectie waren echter significant lager voor diegenen die een dosis van 6 microgram HA per stam hadden gekregen voor influenza A(H1N1) (risicoratio: 0,93, 95% betrouwbaarheidsinterval: 0,88-0,99) en influenza B (RR: 0,92, 95% CI: 0,860,98) vergeleken met de volledige dosis in het kader van de IM. Een verdere subanalyse werd uitgevoerd door het DSEN MAGIC-team om de immunogeniteit bij volwassenen van 60 jaar en ouder te beoordelen.De enige fragmentaire ID-dosis die werd beoordeeld door de studies die voldoende gegevens hadden om in de subanalyse op te nemen, was 9 microgram HA per stam dosis. Bij de snelle evaluatie zijn 9 studies gevonden die de veiligheidsresultaten (lokaal, systeem en ernstige bijwerkingen) van het fractional IM-influenzavaccin beoordeelden (IIV3: 5 studies, IIV4: 3 studies, IIV3 en IIV4: 1 studie) bij baby's of kleuters in de leeftijd van 6 tot 36 maanden. Kinderen die een of twee halve doses (7,5 microgram HA per stam) van het influenzavaccin kregen (afhankelijk van de vraag of zij ooit eerder een influenzavaccin hadden gekregen) rapporteerden over het algemeen vergelijkbare niveau van reactogeniteit en bijwerkingen in vergelijking met die welke een of twee standaarddoses kregen. De andere studie, door Engler et al. (2008), die de veiligheid beoordeelde bij volwassenen jonger dan 65 jaar, vond ook geen statistisch significant verschil in het voorkomen van bijwerkingen na aanpassing aan alleen de klinische significante pijnniveaus (≥ 3 van de 5 met behulp van een visuele analoge schaal) De studie uitgevoerd bij oudere volwassenen vond geen significant verschil in het percentage personen dat bijwerkingen kreeg of in de ernst van de bijwerkingen tussen de groep die de fractionele dosis (9 microgram HA per stam) kreeg en de groep die de volledige standaard dosis kreeg. Vierentwintig onderzoeken werden uitgevoerd om de veiligheid van de identificatie van het vaccin te beoordelen en konden worden opgenomen in een meta-analyse uitgevoerd door het DSEN MAGIC-team.De geïdentificeerde studies omvatten verschillende fractionale doses (3 mcg, 6 mcg, 9 mcg HA per stam) en een volledige niet-fractieuze dosis (d.w.z. 15 mcg HA per stam) van het toegediende ID-influenzavaccin. Aangezien de identificatie van het influenzavaccin in Canada niet is toegestaan, is er een gebrek aan gegevens, niet alleen voor de identificatie van de fractionale doses, maar ook voor de volledige, niet-fractionele dosis, aangezien de veiligheid van de identificatie van een volledige dosis van het influenzavaccin waarschijnlijk vergelijkbaar is met die van de fractionale doses, bewijsmateriaal over de veiligheid van de niet-fractionele dosis werd ook overwogen om de bewijsbasis voor dit resultaat te verhogen. Over het geheel genomen was het risico op ecchymose, erytheem, pruritus en zwelling na vaccinatie op de plaats van de injectie significant hoger bij ID-behandeling van het vaccin in vergelijking met de IM-behandeling, maar het risico op pijn op de plaats van de injectie was niet significant verschillend voor de ID-behandeling van 6 mcg, 9 mcg en 15 mcg HA per stam vergeleken met de behandeling van 15 mcg per stam IM; het risico op pijn na de ID-behandeling van een dosis van 3 mcg HA per stam was significant lager (tabel 3) In tegenstelling tot lokale bijwerkingen was er in het algemeen geen significant verschil in het risico op systemische voorvallen met ID-vaccins in vergelijking met de IM-behandeling, met uitzondering van chills en koorts, die hoger waren voor ID-behandeling, maar alleen op het niveau van 9 microgram per stam en niet op het niveau van de lagere of hogere dosisniveaus (tabel 4). Bij de beoordeling van de haalbaarheid zijn in het bijzonder een aantal belangrijke kwesties aan de orde gesteld die aanleiding geven tot verdere discussie binnen de verklaring. # Logistieke aspecten van de fractionale doseringsstrategieën Zowel fractional doseerstrategieën (IM en ID) beoordeeld in deze verklaring, vereisen dat gebruik wordt gemaakt van een in Canada toegelaten anti-antigenenconcentratie die in het formaat is ingepakt. Daarom zou het gebruik van een fractional doseerbehandeling een lagere hoeveelheid vaccin vereisen om de gewenste lagere dosis te bereiken, wat alleen mogelijk is wanneer de influenza-immuniseringen als multi-dose injectieflacons (MDV) zijn ingepakt en niet als voorgevulde injectiespuiten. Een significant deel van het voor openbare programma's gekochte influenzavaccins is echter in MDV-formaat. De verdeling van MDV van het influenza-vaccin kan niet overal gelijk zijn en varieert tussen provincies, gebaseerd op provinciaal vaccinorders. Het volume van het vaccin voor sommige fractionale doses (bijvoorbeeld 9 microgram HA per stam is 0,3 ml) zou niet gelijkmatig uit 5 ml injectieflacons kunnen worden gesplitst. Daarom zou het gebruik van fractionale doses die niet gelijkmatig in 5 ml worden verdeeld, kunnen leiden tot onnodige verspilling van het vaccin, wat niet het volledige voordeel zou hebben van het toepassen van fractionale dosering als een dosissparende strategie. Een halve dosis van het influenzavaccin (7,5 microgram HA per stam) is waarschijnlijk de meest haalbare fractionale dosis voor programma's voor het influenza-vaccin, ongeacht de wijze van gebruik, omdat deze dosis het volledige gebruik van de injectieflacon zonder verspilling mogelijk zou kunnen maken. Het gebruik van dit middel kan moeilijker worden uitgevoerd bij oudere volwassenen, waardoor het vaccinatieproces kan vertragen. Zoals in paragraaf III.4.2 is aangetoond, is de identificatiebehandeling ook geassocieerd met een significante toename van lokale bijwerkingen bij vrijwel alle gefragmenteerde dosisniveaus, waardoor de opname van het vaccin kan worden verminderd. De identificatiebehandeling met behulp van een naald en een spuit kan ook 2 of meer injecties vereisen om de volledige dosis toe te dienen, waardoor de problemen met de identificatie van het vaccin nog groter worden. Injecteurs kunnen in de toekomst misschien een optie zijn die de afgifte van ID-doses vergemakkelijken, maar die nog niet op grote schaal beschikbaar zijn in Canadese instellingen. Voor de identificatie van het vaccin is een andere naaldmaat nodig dan voor de I.M.-behandeling. De meeste vaccinatielocaties met griepvaccins zijn waarschijnlijk niet voorzien van voldoende naalden die nodig zijn voor de identificatie van het seizoens-influenzavaccin. Afhankelijk van de gebruikte spuit kunnen verschillende hoeveelheden duidelijker worden gemerkt (bijvoorbeeld 0,5 ml, 0,25 ml). Daarom kunnen fractiedoses die een vaccinvolume vereisen dat niet zo duidelijk op de spuit is aangegeven, moeilijker te meten zijn in een vaccinatiesetting, wat leidt tot variatie in de hoeveelheid toegediend vaccin. Aangezien de doses van fractional-influenzavaccins voor alle leeftijden worden beschouwd als off-label, is een discussie met de patiënt en aanvullende informatie in het formulier voor de toestemming voor vaccinatie noodzakelijk, aangezien identificatie van het vaccin niet is toegestaan voor het gebruik van het vaccin, hebben veel vaccinatie- en surveillancesystemen momenteel niet de capaciteit om identificatie in te voeren als de wijze van gebruik, en daarom moeten er systeemwijzigingen nodig zijn voordat de identificatie van het vaccin effectief kan worden toegepast.Deze mogelijkheid moet worden toegevoegd aan deze systemen voordat de identificatie-ID-administratie wordt ingevoerd om de veiligheid en de effectiviteit van de identificatie van het vaccin tegen influenza te kunnen beoordelen.V. Aanbeveling De hierna volgende paragraaf geeft de aanbevelingen van NACI met betrekking tot mogelijke fractional-influenzavaccindosestrategieën. De volgende aanbevelingen moeten in overweging worden genomen in situaties waarin het vaccintekort niet kan worden verhoogd, wanneer het niet mogelijk is aanvullende vaccindoses aan te vragen, beleidsmaatregelen ten aanzien van fractionale doseringsstrategieën moeten worden toegepast en vaccinatie dient in overeenstemming te zijn met het beleid en niet onderworpen te zijn aan individuele voorkeuren. Alle aanbevelingen moeten worden overwogen in het kader van een bepaalde situatie waarin sprake is van een tekort. De omvang van het tekort en de mogelijke gevolgen ervan moeten worden beoordeeld voordat een beslissing over de beste werkwijze wordt genomen. De NACI komt tot de conclusie dat er voldoende aanwijzingen zijn om het gebruik van een volledig dosis-influenzavaccin aan te bevelen (15 mcg of 60 mcg HA per stam, afhankelijk van het vaccinproduct) in vergelijking met een fractionale dosis voor personen met een hoog risico of voor personen die een hoog risico lopen op complicaties of ziekenhuisopnames (Grade B Evidence).Samenvatting van de gegevens en de beweegredenen - Influenzavaccin is al eerder aangetoond doeltreffend te zijn voor de preventie van morbiditeit en sterfte bij personen met een hoog risico op complicaties en ziekenhuisopnames in verband met influenza. Het merendeel van de aanwijzingen die zijn aangetoond bij fractionaire dosering is afkomstig van onderzoeken bij gezonde personen, met name bij baby's en jonge kinderen, zonder onderliggende chronische aandoeningen. 2. NACI beveelt het gebruik van fractionaire doses van het influenzavaccin in elke populatie aan (Discretionary NACI Recommendation) - NACI concludeert dat er op dit moment onvoldoende algemeen bewijs is om het gebruik aan te bevelen van fractionaire doses van het IM-influenzavaccin (Grade I Evidence) - NACI concludeert dat er voldoende bewijs is dat de doses van het fractional ID-influenzavaccin een voldoende immuunreactie bieden, maar deze wijze van gebruik is op dit moment niet haalbaar (Grade B Evival) Het merendeel van het bewijsmateriaal dat is geïdentificeerd op basis van fractionale dosering is afkomstig van studies uitgevoerd bij gezonde personen, vooral jonge kinderen en baby's, zonder onderliggende chronische omstandigheden. - ID-behandeling van het vaccin kan effectiever zijn bij lagere doses dan IM en zou redelijk zijn om aan te bevelen op basis van werkzaamheid, effectiviteit, immunogeniciteit en veiligheidsgegevens; er zijn echter belangrijke systeemwijzigingen nodig om de haalbaarheidsproblemen in verband met deze wijze van gebruik aan te pakken voordat het op grote schaal kan worden overwogen. - Wat betreft de veiligheid van de fractionaire doses van het vaccin tegen influenza, is er voldoende bewijs dat de via im- en ID-routes toegediende doses van het vaccin niet leiden tot significante verschillen ten opzichte van de volledige dosis ten opzichte van ernstige intra-influenza-vaccins. De voorgevulde spuiten kunnen niet gebruikt worden voor het gebruik van geïmproviseerde of gefragmenteerde geneesmiddelen. - De identificatie van het vaccin met behulp van een spuit en een naald vereist een andere maatverdelingsnaald dan de IV-behandeling. Daarom kan het zijn dat de vaccinatielocaties van de griepvaccins niet voorzien zijn van een voldoende aantal naalden die nodig zijn voor de identificatie van een seizoens-influenzavaccinprogramma, tenzij ze vooraf worden voorbereid. - Er zou een belangrijke opleiding nodig zijn om ervoor te zorgen dat de vaccinaties voor identificatie-influenza zijn uitgerust en zich op hun gemak voelen. Een sterke aanbeveling geldt voor de meeste bevolkingsgroepen/personen en moet gevolgd worden tenzij er een duidelijke en dwingende reden voor een alternatieve aanpak aanwezig is - B eerlijk bewijsmateriaal om aan te bevelen - C conflicterend bewijsmateriaal, maar andere factoren kunnen van invloed zijn op de besluitvorming - D eerlijk bewijsmateriaal om aan te bevelen - E goed bewijsmateriaal om aan te bevelen - I onvoldoende bewijsmateriaal (in kwaliteit of kwantiteit), maar andere factoren kunnen van invloed zijn op de besluitvorming - Known/Anticipated advised - Known/Anticipated advised - Known/anticipated advances, OR onzekerheid in het bewijs van voor- en nadelen bestaat - Implication: Een discretionaire aanbeveling kan in bepaalde omstandigheden overwogen worden. Alternatieve benaderingen kunnen redelijk zijn - B eerlijk bewijsmateriaal om aan te bevelen - C conflicterend bewijsmateriaal, maar andere factoren kunnen invloed hebben op besluitvorming - D eerlijk bewijsmateriaal om aan te bevelen tegen - E goed bewijsmateriaal tegen aan te bevelen - Een beoordelingsaanbeveling tegen bepaalde bevolkingsgroepen/personen in bepaalde omstandigheden. Andere factoren kunnen van invloed zijn op de besluitvorming Algemene ontwerpspecifieke criteria worden uiteengezet in Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, Atkins D. De huidige methoden van de US Preventive Services Task Force: Een herziening van het proces. Am J Prev Med. 2001;20(3):21-35.10 Doses: 7.5 mcg US single site 2004-2005 influenza season 7.5 groep: n=222 15 groep: (Fluzone) Doses: 7.5 mcg US multi-center 2004-2005 influenza season 1849 jaar oude subgroep: gemiddelde leeftijd: 42,3 44.3% vrouwelijke 7,5 mcg groep: n=284 15 mcg groep: n=1 274 5064 jaar oude groep: gemiddelde leeftijd: 55.6 42,6% vrouwelijke 7,5 mcg groep: n=276 Relative risk (95% CI) per leeftijdsgroep:* 18-49 jaar: approx: Inbegrepen in het Random Impact model: RCT's, non-RCT's, observationele studies aantal deelnemers (observational): 164.021 Leeftijdsklasse: alle leeftijden Meta-analyse omvat een totaal van 2 RCT's (geen observationele studies) over de effectiviteit van een 9 mcg HA per stamfractie-dosis van ID-influenzavaccin. CI: betrouwbaarheidsinterval IIV3: trivalent geïnactiveerd influenzavaccin RCT: randomated controlled trial Doses:- 3 mcg - 6 mcg - 9 mcg - 15 mcg US single site 2006-2007 influenza season mean age: 30 68% female- 3mcg group: n=29 - 6mcg group: n=30 - 9mcg: n=31 3mcg: n(H1N1): 62,1 (42,3 79,3) - A(H3 A(H1N1): 60.0 (40.6-77.3) - A(H3N2): 60.0 (40.6-77.3) - Influenza B: 70.0 (50.685.3) 9 mcg: (A(H1N1): 667.7 (47.287.7) - A(H3N2): 90.0 (73.5-97,9) - Influenza B: 667.7 (47.887.7) 15 mcg: (A(H1N1): 667.7 (48.6.83.3) - A(H3N2): 93,5 (78.699.2) - Influenza B: 667.7 (48.883.3) - A(H3N2): 80 (61.4.92.3) - Influenza B: 86.7 (69.396.2) 9 mcg: (A(H1N1): 83.3 (65.394.4) - A(H3N2): 93.3 (77.99.2) - Influenza B: 93.3 (77.99.2) 15 mcg: (A(H1N1): 77.4 (58,990.4) - A(H3N2): 100 (888.8-100) - Influenza B: 90.3 (74.298.0) (Fluzone) Doses:- 7.5 mcg - 15 mcg US multi-center 2004-2005 influenza seizoen 1849 jaar oude subgroep: gemiddelde leeftijd: 42,3 44,3% vrouw- 7,5 mcg groep: n=284 - 15 mcg groep: n= 274 5064 jaar oude subgroep: gemiddelde leeftijd: 55.6 42,6% vrouw- 7,5 mcg groep: n=276 - 15 mcg groep: n = 280 - A(H3N2): 8,4 (0,516.2); p=0,04 - Influenza B: 1,27 (1.08-1.50); p=0,002; p=0,002; p=0,09 - A(H3N2): 12,9 (5.20,5); p=0,001 - Influenza B: 14,6 (6.8-22,5); p(0.001) Verschil in verhoudingen die seroprotectie bereikten (95% CI) 21 dagen na vaccinatie in leeftijdsgroep 18-49 jaar: (H1N1): 11,8 (5.8 (5.8-20.0) p=0,005 - A(H3N2): 8,3 (1.8-15.8) p=0,08 - Influenza B: 5,0 (1.6-11.7); p=0,19 - A(H3N2): 9,5 (1.7/17.2); p=0,02 - Influenza B: 8,8 (09-16.6); p(033) Doses:- 9 mcg - 15 mcg US 2007-2008 influenza seizoen n(64 17,2% vrouw gemiddelde leeftijd: 75.2 - 15 mcg groep: n(65 16.9% vrouw gemiddelde leeftijd: 75,6 jaar aantal dat seroprotectie bereikte (%): 9 mcg:* A(H1N1): 37(57.8%) - A(H3N2): 48(75%) - Influenza B: 11(17,2%) 15 mcg:* A(H1N1): 42(655%) - A(H3N2): 49(H3N76,6%) - Influenza B: 17(26,6%)) (Vaxigrip) Doses:- 7,5 mcg - 15 mcg Canada multi-centrer 2008-2009 7,5 mcg: (A(H1N1): 70,5 (61,6-78.4) - A(H3N2): 672.2 (581-75.4) - Influenza B: 64.4 (57/37.7) 15 mcg: (A(H1N1): 81.2 (729-87.8) - A(H3N2): 83.8 (75.889.8) - Influenza B: 80.3 (72-87.1) - Influenza B(H3N2): 672.2 (581-75.4) - Influenza B (Yam): 65,6 (557.47.3) 15 mcg: (A(H1N1): 80.3 (72-87.1) - A(H3N2): 81.2 (72-87.8) - Influenza B (Yam): 80.3 (72-87.1) - Influenza B (Yam) 7,5 mcg:* A(H1N1): 10.2 (8.2-12.7) - A(H3N2): 9.1 (7,5-11.0) - Influenza B: 8.4 (6.71.6) 15 mcg:* A(H1N1): 12.2 (9.8-15.2) - A(H3N2): 13.0 (10.9-15.7) - Influenza B: 13.6 (10.817.1) (Flulaval or Vaxigrip) Doses:- 7.5 mcg - 15 mcg Canada multi-centrer 2008-2009 - Influenza season Funded by GlaxoSmith n=164 42,7% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 18,2 maanden - Flulapal 15 mcg-groep: n=167 49.3% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 17,5 maanden - Vaxigrap 7,5 mcg-groep: n(43 60,5% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 17.0 maanden 7,5 mcg (Vaxigrip): - Influenza B (Yam): 86.1 (70,5-95.3) 7,5 mcg (Flulaval): (A(H1N1): 51.1 (42,3-60) - A(H3N2): 61.8 (52,9-70.2) - Influenza B (Yam): 80,9 (731,87,3) 15 mcg (Flulaval): (A(H1N1): 62,1 (53,5-70.4) - A(H3N2): 74.2 (65,9-81.5) - Influenza B (Yam): 86.4 (79.391.7) - Influenza B (Yam): 86.4 (79.391.7) - Influenza B (Yam): 83.3 (672.2-93.6) - Influenza B (Yam): 91.7 (77.5-98.2) 7.5 mcg (Flulaval): (H1N1): 53.4 (44.5-62.2) - A(H1N1): 67.2 93.6 - A(H3N2) - A(H3N2): 83.3 (672.3 (672.2 - A(H3N2): 62,6 (53.7/70.9) - Influenza B (Yam): 84,7 (77.490.4) 15 mcg (Flulaval): (A(H1N1): 63.6 (54,8-71,8) - A(H3N2): 75.0 (667.82.1) - Influenza B (Yam): 92.4 (865.96.3) GMT-ratio's (95% CI) 28 dagen na vaccinatie (aangepast voor voorafgaande vaccinatie tegen influenza, basistiter samengevoegde variantie): (A(H1N1): 1,25 (0,9-1.75) - A(H3N2): 1,11 (0,831.49) - Influenza B (Yam): 1,27 (093-11.74) (Fluarix or Fluzone) 53,3% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 21,2 maanden - Fluzone 7,5 mcg-groep: n(1031 491% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 21,1 maand 7,5 mcg (Fluzone): 95,6 (94.296.8) - A(H3N2): 98,2 (97.1-98.9) - Influenza B (Yam): 907 (887.97.94.4) - Influenza B (Yam): 92.3 (90.953.9) 7,5 mcg (Fluarix): (A(H1N1): 68.7 (657.97.5) - Influenza B (Yam): 77.4 (74.72.79.9) - Influenza B (Yam): 85.7 (834.87.8) - Influenza B (Yam): 88 (835.89.89.9) 15 mcg (Fluarix): (Fluarix): (74.2 (71.47.76.9) - A(H3N2): 83.3 (808.85.5) - Influenza B (Yam): 88.8 (847.69.97.7) - Influenza B (Yam): 88.8 (847.97.97.7) - Influenza B (Yam): 88.8 (837.89. - Influenza B (Yam): 90.6 (886-92.3) Proportion that reached serometric (95% CI) 28 days (of 56 for unprimed children) post-influenza B (Fluzone): 90.2 (882.91.9) - A(H3N2): 95.9 (94.5-97) - Influenza B (Yam): 87.8 (856.89.7) - Influenza B (Yam): 89.3 (887.91.1) 7,5 mcg (Fluarix): 62,5 (59,5-65.5) - A(H3N2): 73,5 (707.76.1) - Influenza B (Yam): 79,8 (872.82.3) - Influenza B (Yam): 82,6 (808.18.84.9) 15 mcg (Fluarix): - Influenza B (Yam): 87,1 (84.889.1) GMT-stijging (95% CI) na vaccinatie: 7,5 mcg (Fluzone): (A(H1N1): 21,4 (19,9-23.1) - A(H3N2): 24.1 (226.6-25.7) - Influenza B (Yam): 21.4 (197-23.1) - Influenza B (Yam): 23,1 (21.4-24.9) 7,5 mcg (Fluarix): (A(H1N1): 10.2 (92.2-11.4) - A(H3N2): 10,4 (96-11.3) - Influenza B (Yam): 13,4 (12,4-15.5) - Influenza B (Yam): 14,9 (13.17.17.17.16.1) - Influenza B (Fluarix): (A(H1N1): 12,4 (11.213.17.7) - A(H3N2):14 (13.114.14.4) - Influenza B (Yam): 18,4 (17-20) - Influenza B (Yam): 19,7 (13.2-21.16.4) - A(H1N2): Het verschil in immuunreactie van 15 mcg Fluarix ten opzichte van 7,5 mcg Fluzone 28 dagen (of 56 voor ongeprimeerde kinderen) na vaccinatie: GMT-ratio (95% CI):* A(H1N1): 1.74 (1.54-1.98) - A(H3N2): 1.72 (1.57.1.89) - Influenza B (Yam): 1.13 (11.01.25) - Influenza B (Yam): 1.13 (1.02.25) - Influenza B (Yam): 1.19 (17.82-24.58) - A(H3N2): 16.16 (13.46-18.98) Influenza B (Yam): 2.48 (0.49-5,55) - Influenza B (Yam): 2.25 (0.55-57.07) (Fluzone) N=204 52% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 14,2 maanden Subgroep prired:- 7,5 mcg-groep: n(96%) vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 23,4 maanden - 15 mcg-groep: n=21 45,4% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 25,3 maanden Influenzavaccinnaïeve subgroep:- 7,5 mcg-groep: n(55 50,7% vrouwelijke - 15 mcg-groep: n=119 52,9% vrouwelijke 7,5 mcg:* A(H1N1): 89 (0.52-1.00) - A(H3N2): 89 (0.52-1.00) - Influenza B (Yam): 33(0,07-0,70) 15 mcg:* A(H1N1): 100 (0.84-1.00) - A(H3N2): 90 (0.7-0.09) - Influenza B (Yam): 14(03-0,36) - A(H3N2): 15 (627) - Influenza B (Yam): 44 (30-58) 15 mcg: (A(H1N1): (89) (82-94) - A(H3N2): (15) (923) - Influenza B (Yam): (50) (40-59) Proportion of prired individus that reached seroconversie (95% CI) 28 days post-influenza: (A(H1N1): (89 (52-100) - A(H3N2): 78 (40-97) - Influenza B (Yam): (22 (3-60) 15 mcg: (A(H1N1): (90 (70-99) - A(H3N2): (86 (64-97)) - Influenza B (Yam): (10 (1-30) Proporation of navive individuals that reacproaching (95%-BI) 28 dagen na de 2de dosis van het influenzavaccin: (A(H1N1): 78(H1N1): (65-88) - A(H3N2): (74) - A(H2): (64-97) - Influenza B (Yam): (Yam): - Influenza B (Yam): 31 (19-45) 15 mcg: (A(H1N1): 85 (77-91) - A(H3N2): 11 (6-18) - Influenza B (Yam): 42 (33-51) verschil in GMT (95% CI) 28 dagen na laatste vaccinatie: Primed: (A(H1N1): (267,5 (-527,9 tot -39) - A(H3N2): (01.0 (105.1 tot 122.2) - Influenza B (Yam): 3.0(-7,5 tot 14.8) Naïve: ((H1N1): -5,7 (94,9 tot 90.2) - A(H3N2): -1,9 (-2,0 tot 5.2) - Influenza B (Yam): -3,7 (-5.1 tot 12,0) (Fluzone quadrivalent) A(H1N1): 75.4 (726/78) - A(H3N2): 77.8 (75.2-80.3) - Influenza B (Yam): 88.6 (86.5-90.5) - Influenza B (Vic): 49,8 (46.7-52.9) 15 mcg: (A(H1N1): 80,4 (77,8-82.8) - A(H3N2): 82.2 (79.7-84.5) Influenza B (Yam): 97 (98.898) - Influenza B (Vic): 66 (63-469) Proporatie die seroconversie bereikte (95% CI) 28 dagen (of 56 dagen voor niet-geprimeerde personen) na vaccinatie: 15 mcg: (A(H1N1): 73.7 (70.87.4) - A(H3N2): 76.1 (73.378.8) Influenza B (Yam): 85.5 (83.2-87.7) - Influenza B (Vic): 64.9 (61.8-67,9) GMT-stijging (95% CI) 28 dagen (of 56 dagen voor ongeprimeerde personen) na vaccinatie: 7,5 mcg: (A(H1N1): 7,7 (7.1-83) - A(H3N2): 8,9 (8.2-9.7) Influenza B (Yam): 8,1 (7.5-8.8) - Influenza B (Vic): 5,4 (5.0-5,8) 15 mcg: (A(H1N1): 9 (8.4-9.7) - A(H3N2): 10,7 (10-11.6) - Influenza B (Yam): 12,7 (11.17.17.7) - Influenza B (Vic): 8,7 (8.19.4) N=682 494% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 20,4 maanden - 15 mcg-groep: n(682 499% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 20,5 maanden - A(H3N2): 4,3 (0.283 tot 8.99) Influenza B (Yam): 3,4 (2.78 tot 5.56) - Influenza B (Vic): 1,4 (1.465 tot 7.36) GMT-ratio's (95% CI) na vaccinatie:* A(H1N1): 1,45 (1.19 tot 1.77) - A(H3N2): 1,50 (1.23 tot 1.83) Influenza B (Yam): 1,44 (1.20 tot 1.73) - Influenza b (Vic): 1,33 (1.10 tot 1.62) Doses:-7,5 mcg - 15 mcg Finland en België Multi-centrer 2008-2009 influenza seizoen (Noot: alleen een subset van studiegroepen die relevant zijn voor deze herziening) - IIV3 15 mcg-groep: n=22 27% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 15 maanden - IIV4 7.5 mcg-groep: n(25 36% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 18 maanden - IIV4 15 mcg-groep: n(28 46% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 15.2 maanden - IIV3 15 mcg-groep (Vaxigrip): n(26 50% vrouwelijke gemiddelde leeftijd: 16,1 maanden - 7,5 mcg: 65% A(H1N1), 70% A(H3N2), 19% Influenza B (Yam) en 17% Influenza B (Vic). - 15 mcg: 79% A(H1N1), 71% A(H3N2), 12% influenza B (Yam) en 14% influenza B (Vic). - A(H1N1) - A(H1N1) - A(H1N1) - A(H1N1) - A(H1N1) - A(H1N1) - A(H1N1) - 25(H3N2) - A(H3N2) - Influenza B (Yam): 2.39 - Influenza B (Vic): 2.16 15 mcg:10(H1N1) - A(H1N1): Inbegrepen: RCT's, non-RCT's, observationele studies aantal deelnemers (observational): 164021 Leeftijdsklasse: alle leeftijden De Meta-analyse omvatte een totaal van 16 RCT's (geen observationele studies) over de immunogeniteit van de fractionele doses van het IM-influenzavaccin (met inbegrip van 3 mcg, 6 mcg, 7,5 mcg en 9 mcg). CI: betrouwbaarheidsinterval GMT: geometrisch gemiddelde titer IIV3: trivalent geïnactiveerde influenzavaccin IIV4: viervoudig geïnactiveerd influenzavaccin mcg: microgram RCT: gerandiceerd gecontroleerd onderzoek VS: United States B/Florida/4/2006, een B/Florida/4/2006-achtige stam, zoals aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie voor het griepseizoen van dit onderzoek B/Brisbane/3/2007, een B/Florida/4/2006-achtige stam, een B/Florida/4/2006-achtige stam, een B/Florida/4/2006-achtige stam, een B/Florida/4/2006-achtige stam, een B/Florida/4/2006-stam, een B/Florida/4/2006-stam, een soort stam, een soort B/Florida/4/2006, een soort B/Florida/4/2006, een soort B/Florida/4/2006-stam, een soort, zoals aanbevolen voor het seizoen van deze studie, berekend is na vaccinatie GMT in 7,5 μg Fluzone / 15mg Fluarix, aangepast voor de referentie. Alle onderzoeken bij kinderen beoordeelden de veiligheid van 7,5 microgram HA per stam in vergelijking met de standaard dosis (15 microgram HA per stam). Geen van de onderzoeken die in deze evaluatie werden geïdentificeerd, rapporteerde statistische verschillen in lokale of systematische bijwerkingen tussen studiegroepen. Een onderzoek vergeleek 3 fractiedoses van Fluzone (3 mcg, 6 mcg, 9 microgram HA per stam) met de standaard dosis, en geen verschillen tussen de IM-vaccinatiegroepen. Een tweede studie bij volwassenen minder dan 65 jaar vond geen significante verschillen na aanpassing voor klinische significante pijnniveaus (bepaald als ≥3 van een visuele analoge schaal) tussen groepen die een mcg van HA per stam hadden ontvangen vergeleken met standaarddoses. Inbegrepen model voor willekeurige effecten: RCT's, non-RCT's, observationele studies aantal deelnemers (observationeel): 164021 Leeftijdsklasse: alle leeftijden Meta-analyse omvatte een totaal van 24 RCT's (geen observationele studies) over de veiligheid van fractionaire doses van het IM-influenzavaccin (met inbegrip van 3 mcg, 6 mcg, 7,5 mcg en 9 mcg). AE: adverse event DSEN: Drug Safety Effectiveness Network HA: hemagglutinine mcg: microgram N/A: not applicable RCT: randomized controlled trial

88386f98aaf0d6d4ec62d749e0fb7df56015eea8

cma

Mumps vaccin: Canadian Immunization Guide Mumps vaccin: Canadian Immunization Guide Belangrijkste informatie (zie tekst en tabellen voor details) # Wat - De uitbraken van bof blijven voorkomen in Canada; de meeste gevallen van uitbraken van bof in Canada hebben zich de laatste jaren voorgedaan bij jonge volwassenen van 15-39 jaar en het percentage gevallen van 20 jaar en ouder is toegenomen. - Complicaties zoals orchitis en oofhoritis komen relatief vaak voor; blijvende gevolgen zoals doofheid zijn zeldzaam. - Mumps vaccin is beschikbaar in de vorm van mazelen-bof-rodehond (MMR) of mazelen-bofbroad-varycella (MMRV) vaccin. - De werkzaamheid van mumps vaccin is geschat op 62% tot 91% voor 1 dosis en 76% tot 95% voor 2 doses. De reacties op het MMRV-vaccin zijn over het algemeen mild en voorbijgaand en omvatten pijn en roodheid op de plaats van de injectie, koorts onder de 39 graden C en uitslag. De reacties op het MMRV-vaccin zijn onder andere: pijn en roodheid op de plaats van de injectie en koorts onder de 39 graden C bij 10% of meer van de vaccinontvangers; mazelenachtige, rubellaachtige of varicella-achtige huiduitslag, zwelling op de plaats van de injectie en koorts boven 39 graden C bij minder dan 10% van de vaccinontvangers. - Wanneer de eerste dosis wordt toegediend aan kinderen van 12 tot 23 maanden als MMRV-vaccin, is er een hoger risico op koorts en febriele aanvallen in de 7 tot 10 dagen na vaccinatie, vergeleken met afzonderlijke MMR- en univalente variantella-vaccins bij hetzelfde bezoek. De volwassenen die vóór 1970 geboren zijn, worden doorgaans geacht een natuurlijke immuniteit voor bof te hebben gekregen; gevoelige werknemers in de gezondheidszorg, reizigers naar bestemmingen buiten Canada, en militairen moeten het MMR-vaccin krijgen, ongeacht het geboortejaar. # Hoe - Routine-kindervaccins: 2 doses van elk bofvaccin (MMR- of MMRV-vaccin) De eerste dosis van het bofvaccin moet worden toegediend op de leeftijd van 12 tot 15 maanden en de tweede dosis op de leeftijd van 18 maanden of een andere tijd daarna, maar niet later dan rond schoolinstap. - Kinderen en jongeren die voorheen ongemmuniseerd waren: 2 doses van het bof bevattende vaccin. MMRV-vaccin mag worden gebruikt bij gezonde kinderen van 12 maanden tot 13 jaar. - Kwetsbare volwassenen die geboren zijn in of na 1970: 1 dosis MMR-vaccin. Gevoelige gezondheidswerkers en militair personeel geboren vóór 1970: 2 doses MMR-vaccin. - Gevoelige reizigers naar bestemmingen buiten Canada geboren vóór 1970: 1 dosis MMR-vaccin. - Gevoelige studenten in post-secondaire onderwijsinstellingen geboren vóór 1970: 1 dosis MMR-vaccin moet worden overwogen. De incubatietijd ligt tussen de 12 en 25 dagen (gemiddelde 16 tot 18 dagen). Het mumpvirus is 7 dagen voor tot 9 dagen na het ontstaan van de symptomen geïsoleerd uit speeksel, met een maximale infectie tussen de 2 dagen vóór en 5 dagen na het optreden van de symptomen. Het geïnfecteerde individu dat asymptomatisch is, kan nog altijd bof naar anderen overbrengen. In Canada lopen de meeste volwassenen die vóór 1970 geboren zijn, het risico dat zij een natuurlijke immuniteit voor bof hebben gekregen; sommige mensen hebben waarschijnlijk geen bofziekte gehad en kunnen gevoelig zijn. Een tweede dosis bofvaccin werd routinematig gegeven in combinatie met een mazelen- en rubellavaccin (MMR) voor mazelenbestrijding, vanaf 1996 tot 1997. Mensen die tussen 1970 en 1990 geboren zijn, vertegenwoordigen een groep die kwetsbaar is voor bofbesmetting, omdat deze personen minder waarschijnlijk twee doses bofvaccins hebben gekregen of levend waren toen het wildvirus op grote schaal circuleerde. Ongeveer 40% van de met bof geïnfecteerde personen ontwikkelt acute parotitis, wat eenzijdig is in ongeveer 25% van de gevallen. Bij ongeveer de helft van de geïnfecteerde personen komen niet-specifieke of hoofdzakelijk ademhalingsverschijnselen voor. Subklinische infectie komt vaak voor. Hoewel de complicaties relatief vaak voorkomen, zijn er zeldzame blijvende gevolgen. Voor het wijdverbreide gebruik van vaccin was bof een belangrijke oorzaak van virusmeningitis. Mumps meningoencefalitis kan, zelden, leiden tot blijvende neurologische gevolgen, waaronder verlamming, aanvallen, craniale zenuwpalmen en hydrocefalus. Permanente doofheid kan optreden, met een geschat percentage van 0,5 tot 5,0 per 100.000 gevallen van bofitis. Orchitis komt voor in 20% tot 30% van post-pubbertale mannelijke gevallen en oofhoritis in 5% van post-pubbertale vrouwelijke gevallen. In veel landen blijven de mumpen endemisch. Sinds de toelating van het bofvaccin in Canada in 1969 en de daaropvolgende invoering van een routinematig MMR-vaccinschema met twee doses in 1996/1997, is het aantal gemelde bofgevallen nationaal met meer dan 99% afgenomen. De leeftijdsverdeling van bof in Canada is ook veranderd. De meeste gevallen in de leeftijdsgroep van 20 tot 40 jaar zijn waargenomen in de leeftijdsgroep van 24 jaar. In deze periode werden de hoogste incidentiepercentages gemeld bij volwassenen 20 tot 24 jaar (38 gevallen per 100.000 inwoners). - PRIORIX (levend verzwakt vaccin tegen mazelen, bof en rubella), GlaxoSmithKline Inc. (MMR) - PRIORIX-TETRA (levend verzwakt gecombineerd vaccin tegen mazelen, bof, rubella en varicella), GlaxoSmithKline Inc. (MRMV) - ProQuadTM (levend verzwakt vaccin tegen mazelen, bof, rubella en varicella), Merck Canada Inc. (MRMV) In Canada is het bofvaccin alleen verkrijgbaar in combinatie met het vaccin tegen mazelen en rubella (MMR) of het vaccin tegen mazelen, rubella en varicella (MMRV). In klinische studies induceerde een enkele injectie van het MMR-vaccin mazelen-antigenen in 95%, bof-antigenen in 96% en rubella-antigenen in 99% van de eerder seronegatieve kinderen. Bij kinderen van 12 maanden oud heeft een eenmalige dosis van het MMRV-vaccin vergelijkbare seroconversiepercentages opgeleverd als die verkregen na gelijktijdige behandeling van het MMR-vaccin en het univalente variantella-vaccin. Bij kinderen die gedurende het tweede levensjaar 2 doses MMRV-vaccin kregen, werden respectievelijk 99%, 97,4%, 100% en 99,4% seropositiviteit voor mazelen, bof, rubella en varicella vastgesteld. De effectiviteit van het vaccin is geschat op 62% tot 91% voor 1 dosis en op 76% tot 95% voor 2 doses. Er is een iets lagere vaccindoeltreffendheid waargenomen in de settings van de uitbraken, vooral wanneer er blootstelling optreedt in nauwe contacten. Er zijn uitbraken van mumps gemeld in bevolkingsgroepen met een dekking van meer dan 95% met een enkele dosis bof-bevattend vaccin, wat erop wijst dat 1 dosis bof-bevattend vaccin niet voldoende is om de uitbraken van bof te voorkomen. In sommige gevallen zijn uitbraken opgetreden in situaties met een hoge dosisdekking. Voor de routinematige vaccinatie van kinderen van 12 maanden tot minder dan 13 jaar moet de eerste dosis van het bofvaccin worden toegediend op de leeftijd van 12 tot 15 maanden en de tweede dosis op de leeftijd van 18 maanden of enig ander tijdstip daarna, maar niet later dan rond de schooltijd. De eerste dosis van het bofvaccin moet worden toegediend op de leeftijd van 12 tot 15 maanden en de tweede dosis op de leeftijd van 18 maanden of op elk tijdstip daarna, maar niet op de leeftijd van school. De eerste dosis van het bofvaccin moet worden toegediend aan kinderen van minder dan 13 jaar die niet werden geïmmuniseerd volgens het normale schema. Bumps-gevoelige jongeren (zie voor de criteria voor immuniteit) moeten 2 doses MMR-vaccin krijgen, met een tussentijd van ten minste 4 weken. Als volwassenen ## gezonde volwassenen van 18 jaar en ouder) Bumps-gevoelige volwassenen (zie voor de criteria voor immuniteit) dienen 1 of 2 doses MMR-vaccin te krijgen voor leeftijd en risicofactoren. Als er 2 doses nodig zijn, moet het MMR-vaccin worden toegediend met een minimum interval van 4 weken tussen de doses. ## Routineschema Volwassenen die vóór 1970 geboren zijn, worden algemeen aangenomen dat zij een natuurlijke immuniteit voor bof hebben gekregen; sommige van deze personen kunnen echter gevoelig zijn. Volwassenen zonder contra-indicaties, geboren in of na 1970, die niet voldoen aan de definitie van bof-onschendbaarheid (referentie voor criteria voor immuniteit) dienen te worden geïmmuniseerd met 1 dosis MMR-vaccin. Studenten die geboren zijn in of na 1970 en die niet voldoen aan de definitie van bof-onschendbaarheid (zie voor criteria voor immuniteit) dienen 2 doses MMR-vaccin te ontvangen. Bij studenten die vóór 1970 geboren zijn, moet gedacht worden aan de behandeling van 1 dosis MMR-vaccin. # Militair personeel Militair personeel, ongeacht hun geboortejaar, die niet voldoen aan de definitie van bof-onschendbaarheid (zie voor immuniteitscriteria) dient 2 doses MMR-vaccin te ontvangen. # Reizigers # Susceptibiliteit en immuniteit + Kinderen 12 maanden tot minder dan 18 jaar: 2 doses + Volwassenen geboren in of na 1970: 1 dosis,OR - Geschiedenis van bevestigd laboratoriuminfectieOR - Laboratoriumbewijzen van immuniteitOR - Born before 1970 - Geschiedenis van bevestigd laboratoriuminfectieOR - Laboratoriumbewezen van immuniteit + Indien geboren in of na 1970: 2 doses + Indien geboren vóór 1970: 2 doses + Indien geboren in 1970: 1 dosis Voor aanwijzingen over de vaccinatie van mazelen voor reizigers, zie in deel 4 voor aanvullende informatie de vaccinatie met Measles. De vaccinatie met MMR-vaccin dient te worden gegeven aan gevoelige personen omdat blootstelling niet kan leiden tot infectie, en het MMR-vaccin zal bescherming tegen latere blootstelling veroorzaken. Er is geen bewijs van een verhoogd risico op bijwerkingen als gevolg van vaccinatie met MMR-vaccin als een individu al immuun is voor één of meerdere bestanddelen van het vaccin of geïnfecteerd door het bofvirus. Er zijn geen gegevens over het gebruik van MMRV-vaccin in post-exposure situaties. De omvang, de reikwijdte en de duur van de uitbraken van bof kunnen variëren en de progressie en de piek ervan zijn moeilijk te voorspellen, gezien de vertragingen bij de rapportage, het zoeken naar gezondheidsgedrag en de relatief lange incubatieperiode voor het bofvirus. Bovendien kan de verspreiding van bofvirussen in sterk geïmmuniseerde bevolkingsgroepen onopgemerkt blijven en kan het vaststellen van de vaccinatiestatus van gevallen en contacten in veel jurisdicties in Canada een uitdaging zijn als gevolg van de variabiliteit in de beschikbaarheid van uitgebreide vaccinatieregisters.De volksgezondheidsreactie op bof bevat beheer van gevallen en contacten en identificatie van sociale netwerken om de risicopopulatie vast te stellen wanneer contactopvolging niet haalbaar is; en handhaving/verbetering van de bewaking voor verdere gevallen en ziekteresultaten (b.v. ziekenhuisopnames, complicaties). Bovendien kan de invoering van een uitbarstingsdosis van het MMR-vaccin als onderdeel van de bredere strategie voor het beheer van uitbraken worden beschouwd voor nauwe contacten na blootstelling aan een geval van bof bij een uitbraak. Vanwege de potentiële logistieke uitdagingen die verband houden met de uitvoering van het programma (zoals de kosten voor de levering en verwerving van het vaccin, de opname van het vaccin en de gevoeligheid van het virus en het ontbreken van vaccinatiegegevens of informatie over de blootstelling), is het echter van belang om onmiddellijk de kenmerken van de uitbraken vast te stellen en de bevolkingsgroepen te definiëren die aan de ziekte zijn blootgesteld of kunnen worden blootgesteld. Er zijn verschillende opties voor de invoering van een MMR-uitbarstingsdosis, waaronder vaccinatie volgens de tijd sinds de laatste dosis, instelling en niveau van blootstelling, leeftijd en risico op complicaties. Begrijpen wat de aard van de uitbraak is (persoon-plaats-tijd) en toegang tot de vaccinatiegeschiedenis van de doelgroep is van cruciaal belang voor het informeren over de keuze en uitvoering van de strategie voor de afgifte van de dosis, waaronder de vraag of een uitbarstingsdosis de 1ste, 2de of 3de dosis van het bofvaccin dient te zijn. Voor een lijst met overwegingen voor de opties voor Mumps Outbreak Management, zie. De aanbevelingen en andere informatie in de Canadese Immunization Guide zijn bedoeld als aanvulling op en, indien van toepassing, actualisering van de gepubliceerd in 2010, die gedetailleerdere en uitgebreide informatie verschaffen over de principes van het beheer van de bofuitbarst na vaccinatie. Kinderen en volwassenen die gevoelig zijn voor bof, met inbegrip van kinderen die onvoldoende documentatie over de vaccinatie hebben, dienen te worden gestart met een vaccinatieschema dat geschikt is voor hun leeftijd en risicofactoren. Mumps-bevattend vaccin kan worden gegeven ongeacht mogelijke eerdere ontvangst van het vaccin, omdat er geen bijkomende bijwerkingen met herhaalde vaccinatie zijn aangetoond. Zie in deel 3 voor aanvullende informatie. # Zwangerschap en borstvoeding Immuniteit met mazelen, bof en rubella dient opnieuw te worden onderzocht bij vrouwen in de reproductieve leeftijd en vaccinatie moet worden aanbevolen voor gevoelige niet-zwangere vrouwen. MMR- en MMRV-vaccins zijn tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd vanwege het theoretische risico voor de foetus. Er is echter geen bewijs dat een teratogeen risico van de vaccins is aangetoond en het einde van de zwangerschap mag niet worden aanbevolen na onbedoelde vaccinatie met een van deze vaccins op basis van foetale risico's na vaccinatie van de moeder. Er is geen bewijs dat het syndroom van Congenitale Rubella bij een van de nakomelingen van 226 vrouwen per ongeluk tijdens de zwangerschap is vaccineerd. In sommige situaties kunnen de potentiële voordelen van vaccinatie met MMR-vaccin groter zijn dan de risico's, zoals bij uitbraken van mazelen of rubella, waarbij vaccinatie kan worden overwogen op basis van aanbevelingen van ambtenaren voor de volksgezondheid. Zwangere vrouwen die gevoelig zijn voor bofpoten na de bevalling. Mensen met aandoeningen zoals autismespectrumstoornissen of demyliniserende aandoeningen, waaronder multipele sclerose, dienen alle routinematig aanbevolen vaccinaties te krijgen, waaronder bofdragende vaccins. De immuungecompromitteerde personen De veiligheid en effectiviteit van het bofvaccin wordt bepaald door het type immuundeficiëntie en de graad van immunosuppressie. In het algemeen mogen mensen die een immuungecompromitteerde ziekte hebben, geen levende vaccins krijgen vanwege het risico op ziekte veroorzaakt door de vaccinstam. Bij het overwegen van de vaccinatie van een immuungecompromitteerde persoon met een levend vaccin, dient goedkeuring te worden verkregen van de behandelende arts vóór vaccinatie. Voor complexe gevallen is een verwijzing naar een arts met expertise in vaccinatie of immuunpromillage aanbevolen. De bescherming tegen bof is vooral van belang voor mensen die naar bestemmingen buiten Canada willen reizen. Reizigers naar bestemmingen buiten Canada, geboren in of na 1970, die niet voldoen aan de definitie van bof-onschendbaarheid (zie criteria voor immuniteit) moeten 2 doses bofvaccins krijgen. Reizigers naar bestemmingen buiten Canada, geboren vóór 1970, die niet voldoen aan de definitie van bof-onschendbaarheid (zie criteria voor immuniteit) moeten 1 dosis MMR-vaccin krijgen. Mumps is endemisch in veel landen. Zie voor aanvullende informatie. Het verdient aanbeveling dat alle werknemers in de gezondheidszorg immuun zijn voor bof. Werknemers in de gezondheidszorg, ongeacht hun geboortejaar, die niet voldoen aan de definitie van immuniteit van de bof (zie voor de criteria voor immuniteit) dienen dienovereenkomstig te worden vaccineerd zodat zij 2 doses MMR-vaccins hebben gekregen. Zie in deel 3 voor aanvullende informatie. Serologisch onderzoek Serologisch onderzoek wordt niet aanbevolen voor of na het krijgen van een bofhoudend vaccin. Voor meer informatie over bofserologie verwijzen wij naar de PHAC. Administratiemethoden # Dosis en wijze van gebruik Dosis Elke dosis van een bofhoudend vaccin is 0,5 ml. Route of administrative MMR-vaccin moet subcutaan worden toegediend (SC). MMRV-vaccin moet worden toegediend volgens de monografie van het product. MMR-vaccin kan gelijktijdig worden toegediend met, of op elk moment vóór of na, niet-levende vaccins, levende mondvaccins of levend intranasaal-influenzavaccin (LA IV). MMR-vaccins kunnen samen met andere routinematig geleverde levende parenterale vaccins worden toegediend. Indien dit vaccin niet gelijktijdig wordt gegeven, wordt een minimum interval van 4 weken aanbevolen tussen de behandeling van MMR en andere levende parenterale vaccins. Deze aanbeveling is bedoeld om het risico van inmenging van het vaccin dat eerst wordt gegeven op het vaccin dat later wordt toegediend, aan te pakken. Verschillende injectieplekken en afzonderlijke naalden en spuiten moeten worden gebruikt voor gelijktijdige parenterale injectie. Zie in deel 1 voor aanvullende informatie over gelijktijdige behandeling van het vaccin met andere vaccins. De bijwerkingen na de vaccinatie met het MMR-vaccin komen minder vaak voor en zijn minder ernstig dan die welke in verband worden gebracht met de natuurlijke ziekte. De bijwerkingen komen na de tweede dosis van het vaccin minder vaak voor en komen meestal alleen voor bij personen die niet beschermd worden door de eerste dosis. Zes tot 23 dagen na vaccinatie met het MMR-vaccin, heeft ongeveer 5% van de geïmmuniseerde kinderen last van malaise en koorts (met of zonder uitslag) tot 3 dagen. Parotitis, huiduitslag, lymfadenofie en gezamenlijke symptomen komen ook af en toe voor na vaccinatie met het MMR-vaccin. Bij 10% of meer van de vaccinontvangers komt pijn en roodheid op de plaats van de injectie of koorts minder dan 39 graden voor. Bij 1% tot minder dan 10% van de vaccinontvangers komt huiduitslag, waaronder mazelenachtige, rubella-achtige en varicella-achtige huiduitslag, alsmede zwelling op de plaats van de injectie en koorts van meer dan 39 graden, voor bij 1% tot minder dan 10% van de vaccinontvangers. Aangezien binnen de twee weken na de vaccinatie huiduitslag kan ontstaan door wild-type virus (varicellavirus circuleert in de gemeenschap), dienen zorgverleners monsters te krijgen van de vaccinontvanger om te bepalen of de uitslag te wijten is aan een natuurlijke variantella-infectie of aan de uit het vaccin afkomstige stam. # Minder voorkomende en ernstige of ernstige bijwerkingen Ernstige ongewenste voorvallen komen zelden voor na vaccinatie en in de meeste gevallen zijn er onvoldoende gegevens om een oorzakelijk verband vast te stellen. Anafylaxis na vaccinatie met MMR- of MMRV-vaccin kan optreden, maar is zeer zelden. ## Immuun Trombocytopenische Purpura zelden, Immuun Trombocytopenische Purpura (ITP) treedt binnen 6 weken na vaccinatie met MMR- of MMRV-vaccin op. Bij de meeste kinderen kan na vaccinatie trombocytopenie binnen 3 maanden verdwijnen zonder ernstige complicaties. Bij personen die ITP met de eerste dosis MMR- of MMRV-vaccin kregen, kan de serologische status worden geëvalueerd om te bepalen of een aanvullende dosis vaccin nodig is voor bescherming. Tussen de leeftijd van 12 tot 23 maanden, wanneer de eerste dosis vaccin tegen mazelen en varicella wordt toegediend als MMRV-vaccin, is er een hoger risico op koorts en febriele aanvallen in de 7 tot 10 dagen na vaccinatie in vergelijking met een aparte dosis van MMR- en varicellavaccin bij hetzelfde bezoek. Voor aanvullende informatie over febriele aanvallen na de behandeling van het MMRV-vaccin, zie in deel 4, # Andere veiligheidskwesties In het midden tot eind jaren negentig rapporteerden onderzoekers uit het Verenigd Koninkrijk een associatie tussen MMR-vaccin en inflammatoire darmziekte, en MMR-vaccin en autisme. Rigoreuze wetenschappelijke studies en evaluaties van het bewijsmateriaal zijn wereldwijd gedaan, en er is nu aanzienlijk bewijsmateriaal om deze beweringen te weerleggen. In 2010 werd het oorspronkelijke onderzoek naar een verband tussen het MMR-vaccin en het autisme aangetoond frauduleuze en werd ingetrokken. Om de voortdurende veiligheid van vaccins in Canada te garanderen, is de rapportage van AEFI's door vaccinverleners en andere therapeuten van cruciaal belang, en in sommige jurisdicties is rapportage verplicht volgens de wet. De aanbieders van vaccins worden verzocht om via lokale gezondheidsambtenaren AEFI's te melden en om te controleren of specifieke AEFI-rapportagevereisten in hun provincie of gebied. In het algemeen dient melding te worden gemaakt van ernstige of onverwachte ongewenste voorvallen die tijdelijk verband houden met vaccinatie. MMR- en MMRV-vaccins zijn gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van anafylaxis na eerdere vaccinatie en bij personen met bewezen onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheid voor elk bestanddeel van het vaccin, met uitzondering van de allergieën voor eieren. Zie in deel 1 voor een lijst van vaccins die in Canada zijn toegelaten voor gebruik en de inhoud daarvan. In gevallen van vermoede overgevoeligheid of niet-anafylactische allergie voor vaccinbestanddelen is onderzoek geïndiceerd, wat kan leiden tot vaccinatie in een gecontroleerde omgeving. Hoewel de mazelen- en bofbestanddelen van MMR- en MMRV-vaccins worden geproduceerd in de embryocelcultuur van kippen en sporen van rest-ei- en kipeiwit bevatten, lijkt de sporenhoeveelheid van het eiwit in het vaccin onvoldoende om een allergische reactie te veroorzaken bij mensen die een anafylactische overgevoeligheid hebben voor eieren van kippen, omdat het vaccin de reactie op het vaccin niet voorspelt. MMR- of MMRV-vaccin kan op de gebruikelijke wijze worden toegediend aan mensen die anafylactische overgevoeligheid hebben voor eieren van kippen. MMR- en MMRV-vaccins zijn tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd vanwege het theoretische risico voor de foetus. Zie in deel 3 voor aanvullende informatie. Mazelen- bevattende vaccins zijn als voorzorgsmaatregel gecontra-indiceerd bij personen met actieve, onbehandelde tuberculose (TB) Hoewel tuberculose kan worden verergerd door een natuurlijke mazelen-infectie, is er geen bewijs dat mazelen-houdende vaccins een dergelijk effect hebben. Toch is het raadzaam anti-tuberculeuze therapie voor actieve tuberculose aan te bevelen alvorens mazelen-bevattende vaccins toe te dienen en kan het voorzichtig zijn levende virusvaccins te vermijden bij patiënten met actieve tuberculose-ziekte totdat behandeling is begonnen. overlegprocedure met een expert in besmettelijke ziekten wordt aanbevolen. Een voorgeschiedenis van febriele aanvallen of een familiegeschiedenis van aanvallen is geen contra-indicatie voor het gebruik van MMRV-vaccin. Het wordt aanbevolen om gedurende 6 weken na de vaccinatie met het MMRV-vaccin het gebruik van salicylaten (medicijnen afkomstig van salicylzuur, zoals acetylsalicylzuur) te vermijden vanwege een associatie tussen wild-type varicella en het syndroom van Reye. Andere overwegingen moeten worden vermeden in de peri-immunisatieperiode, omdat het de voortplanting van het vaccinvirus kan beïnvloeden en bijgevolg de werkzaamheid van het vaccin met varicella, zoals MMRV, kan verminderen. Op basis van deskundig advies wordt aanbevolen dat mensen die langdurige antivirale therapie gebruiken, indien mogelijk deze geneesmiddelen moeten staken vanaf ten minste 24 uur voor het gebruik van het MMRV-vaccin en de antivirale therapie niet opnieuw moeten hervatten tot 14 dagen na het gebruik van het vaccin. Als tuberculine huidtests of een interferon-gammarelatatietest (IGRA) nodig is, moet deze op dezelfde dag worden uitgevoerd als vaccinatie of gedurende ten minste 4 weken na vaccinatie met mazelen. Vaccinatie met mazelen-bevattend vaccin kan op elk moment plaatsvinden nadat de tuberculine huidtests zijn uitgevoerd en gelezen. ## Humane immunoglobuline of andere bloedproducten Passieve immunisatie met humaan Ig of ontvangst van de meeste andere bloedproducten kan interfereren met de immuunreactie op MMR- en MMRV-vaccins. Zie in deel 1 voor aanbevolen intervallen tussen het gebruik van Ig-bereidingen of andere bloedproducten en MMRV-vaccins. Dit hoofdstuk is bijgewerkt in overeenstemming met de National Advisory Committee on Immunization Statement (NACI):. De aanbevelingen voor het beheer van de BOS-uitbraken zijn gebaseerd op de best beschikbare wetenschappelijke kennis en zijn bedoeld ter aanvulling op, waar van toepassing, actualisering van het in 2010 gepubliceerde herzieningsproces.

c6d613c72252f4e4165e7e99adeb46cec7a5ce3b

cma

Immunisering van immuungecompromitteerde personen: Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide) Immunization of immunocompromised people: Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide) De veiligheid en de werkzaamheid van vaccins bij immuungecompromitteerde personen worden bepaald door het type immuundeficiëntie en de mate van immunosuppressie. Elke immuungecompromitteerde persoon is verschillend en heeft unieke overwegingen met betrekking tot de vaccinatie. De relatieve mate van immunodeficiëntie is afhankelijk van de onderliggende aandoening, de progressie van de ziekte en het gebruik van immunosuppressiva. De immunodeficiëntie kan ook in de loop van de tijd verschillen bij veel mensen en de beslissing om een bepaald vaccin aan te bevelen of tegen te gaan, hangt af van een analyse per geval van de risico's en voordelen. Er bestaat een potentieel gevaar voor ernstige ziekte en overlijden als mensen met een immuungecompromitteerde werking onvoldoende bescherming krijgen door middel van vaccinatie; het gebruik van levende vaccins kan echter leiden tot ernstige ongewenste voorvallen bij bepaalde personen als gevolg van een ongecontroleerde replicatie van het vaccinvirus of de antibiotica. In geval van twijfel dienen de zorgverleners en specialisten die zich bezighouden met het behandelen van patiënten met een specifieke immuuncompromitterende aandoening, een specialist te raadplegen die de juiste vaccinatie van de immuungecompromitteerde patiënten en hun huishoudens garandeert. De volgende aanbevelingen weerspiegelen de algemene best practices en zijn onderworpen aan individuele overwegingen en nieuwe aanwijzingen zoals die zich voordoen. In het algemeen mogen mensen die ernstig immuungecompromitteerd zijn of bij wie de immuunstatus onzeker is, geen levende vaccins krijgen vanwege het risico op ziekte veroorzaakt door de vaccinstam. Bij minder ernstig immuungecompromitteerde mensen kunnen de voordelen van vaccinatie met routinematig aanbevolen levende vaccins groter zijn dan de risico's. Alvorens een immuungecompromitteerde persoon een levend vaccin te geven, moet een arts met ervaring in de immunodeficiëntie geraadpleegd worden. # Immunoglobulinen Voor tijdelijke passieve bescherming tegen sommige infecties, kan een immuuntherapie (niet specifiek of pathogeen specifiek) geïndiceerd worden voor pre- of post-exposure. Immuunreactie op vaccins kan onvoldoende zijn bij immuungecompromitteerde mensen en vaccins kan gevoelig blijven ondanks vaccinatie. Als er een serologisch onderzoek beschikbaar is en er een duidelijke antistofcorrelatie van de bescherming is, kan een positieve serologisch onderzoek naar de anti-monificatie-antilichaamtiters na vaccinatie worden overwogen om de immuunreactie te bepalen en een her-infusie- en post-exposurebehandeling te leiden.Voor baby's jonger dan 18 maanden kan een positieve serologisch onderzoek een actieve reactie van het moederlichaam aantonen en niet een actieve immuunreactie bij het kind weerspiegelen. Seroconversie of een toename van de titer, of een herhaalde test na 18 maanden waarop persistente antistof wordt aangetoond, wijzen op een actieve reactie. De resultaten van serologisch onderzoek kunnen ook worden veroorzaakt door passieve antistof bij patiënten die een anti-immunotherapie krijgen. Immunitieer op het moment waarop een maximale immuunreactie kan worden verwacht. + Immunitieer voorafgaand aan een geplande immunosuppressiva, indien mogelijk. + Vertraag de vaccinatie als de immuundeficiëntie tijdelijk is (als dit veilig kan worden gedaan omdat blootstelling onwaarschijnlijk is). + Stop of verminder de immunosuppressivon om een betere vaccinreactie mogelijk te maken, indien van toepassing. - Beschouw de vaccinatieomgeving in grote lijnen. + Vaccineer familieleden en andere nauwe contacten indien van toepassing. + Sterk stimuleren van up-to-date vaccinaties, met inbegrip van jaarlijkse influenza-inenten, voor alle zorgverleners in de gezondheidszorg die immuungecompromitteerde mensen verstrekken. - Vermijd levende vaccins tenzij: + immunosuppressivon mild is en gegevens beschikbaar zijn om het gebruik ervan te ondersteunen. + het risico van natuurlijke besmetting is groter dan het risico van vaccinatie. - Monitor serologisch antwoord, indien een passende test en correlatie van de bescherming beschikbaar is, en verhoog indien het antilichaamsniveau ontoereikend is. + De omvang en duur van de vaccin-geïnduceerde immuniteit worden vaak verminderd bij personen. Het enige levende vaccin dat routinematig wordt gegeven aan kinderen jonger dan 12 maanden is rotavirus, dat al vanaf 6 weken kan worden gegeven. Chronische rotavirus infectie van de vaccinstam is opgetreden bij baby's met een niet-herkende ernstige gecombineerde immunodeficiëntie. BCG-vaccin wordt bij de geboorte gegeven in sommige bevolkingsgroepen en mazelen-vaccins kan worden gegeven op 6 tot 12 maanden bij een uitbraak of na blootstelling. Een voorgeschiedenis van primaire immunodeficiëntie kan bekend zijn of vermoed worden op basis van een familiegeschiedenis van vroegtijdige sterfgevallen bij kinderen. De familiegeschiedenis kan echter negatief zijn. De opsporing van ernstige gecombineerde immunodeficiëntie wordt nu uitgevoerd in sommige regio's van Canada. De infectie van het moederlijk humaan immunodeficiëntievirus (hiv) brengt het kind in het eerste levensjaar in gevaar als HIV is overgedragen op het kind. De test op HIV omvat ook HIV-tests als een kind klinische clues vertoont die duiden op immunodeficiëntie, de prenatale HIV-screening resultaat moet worden verkregen. Als een moeder niet zwanger is, moet de mogelijkheid van perinatale HIV-infectie worden overwogen door middel van niet-gediagnosticeerde mathematische infectie. Momenteel zijn er meer dan 300 verschillende genetische afwijkingen van de immuniteit, die onder de algemene rubrieken worden ingedeeld. Tot de gebreken van B-cellen (defecten van humorale immuniteit) behoren X-gebonden agammaglobulinemie (XLA), gemeenschappelijke variabele immuundeficiëntie (CVID), selectieve immuun-A (IgA) -deficiëntie, specifieke polysaccharide-antilichaamdeficiëntie (SPAD) en subklassen van immunoglobuline G (IgG). De meeste patiënten met ernstige gebreken in de productie van antistoffen, zoals XLA of CVID, zijn niet in staat om een significante humorale reactie op te bouwen. Hoewel de behandeling van geïnactiveerde vaccins niet schadelijk is, kan het zinloos zijn. In het algemeen kunnen mensen met ernstige antilichaamdefecten worden beschermd tegen veel van de te voorkomen infecties van het vaccin met het gebruik van vervangende immuuntherapie (Ig) of pathogeen-specifieke Ig-middelen; het gehalte aan antilichaam aan specifieke ziekteverwekkers in deze producten kan echter variëren. - Voor diegenen met een minder ernstig antistoftekort en verwacht vermogen om sommige antilichaamreacties te bevestigen, met name selectieve IgA-deficiëntie of subklassetekort, wordt vaccinatie aanbevolen om het niveau van bescherming te verhogen. Herhalingsdoses van Ig mogen niet worden gegeven aan personen met een bekende selectieve IgA-tekort, tenzij het voordeel groter is dan het risico, vanwege het zeer zeldzame risico op een anafylactische reactie op sporen van IgA in het product. Indien geïndiceerd, dient een Ig-product met de minste hoeveelheid IgA te worden gebruikt en voorzichtig te worden gegeven onder nauwkeurige observatie. ## Geïnactiveerde vaccins In het algemeen dienen geïnactiveerde vaccins te worden toegediend volgens een routinematige vaccinatieschema aan mensen met minder ernstige primaire B-cellen die enige capaciteit hebben voor B- of T-cellenreacties. Naast routinematige vaccins moeten personen met primaire B-celdefecten een geconjugeerd vaccin krijgen, ongeacht leeftijd, pneumokokkenpolysaccharidevaccin als 2 jaar of ouder, en één dosis van het vaccin van het type B (Hib) na 5 jaar, ongeacht de voorgeschiedenis van eerdere Hib-vaccins. Viervoudig geconjugeerde meningokokkenvaccin wordt aanbevolen en meningokokken-B-vaccin moet worden overwogen als het vaccin 2 maanden of ouder is. Voor baby's van 6 maanden of ouder dient jaarlijks een geïnactiveerde influenzavaccin te worden gegeven, zelfs als Ig wordt gebruikt, omdat Ig geen antistof tegen de huidige influenzastam heeft. Individuen met gedeeltelijke B-celdefecten en bekende intacte T-celimmuniteit en enig vermogen om antilichaam aan te maken die geen Ig krijgen, dienen MMRV- en univalente varicella-vaccins te krijgen die geschikt zijn voor de leeftijd. MMRV is niet onderzocht bij immuundeficiëntie. Alle andere levende vaccins zoals rotavirus, levend verzwakte influenza, levend herpes zostervaccin, Bacile Calmette-Guérin (BCG), oraal polio, pokken, oraal tyfus en gelekoortsvaccins zijn gecontra-indiceerd. Als reizen naar een gebied waar gele koorts niet kan worden vermeden, wordt aanbevolen om in overleg met een specialist de vaccinatie in overweging te nemen. Live mucosale vaccins (rotavirus, levend verzwakte influenzavaccins (LAIV), oraal tyfus) zijn waarschijnlijk veilig en kunnen worden gebruikt, hoewel er misschien een gebrek aan mucosale reactie is. Sommige experts geven er de voorkeur aan om geïnactiveerde vaccins te gebruiken, indien beschikbaar (bijvoorbeeld een geïnactiveerde influenzavaccin, parenteraal geïnactiveerd typhoidvaccin). Echter, aangezien er beperkte gegevens zijn over het gebruik van levende mucosale vaccins, wordt overleg geadviseerd met een immunoloog en moet de vaccinatie met deze vaccins individueel worden beoordeeld. De diagnose van IgG subklasse deficiëntie dient gebaseerd te zijn op het niet produceren van adequate hoeveelheden specifieke antistof en niet op kwantitatieve IgG-concentraties. Individuen met T-cellen of gecombineerde tekorten zijn bijzonder gevoelig voor infecties met vrijwel alle virussen en vele bacteriën. T-celdefecten kunnen ernstig zijn (bijvoorbeeld ernstige gecombineerde immuundeficiëntie, volledig DiGeorge-syndroom) of gedeeltelijk (bijvoorbeeld DiGeorge-syndroom, Wiskott-Aldrichsyndroom, ataxie telangiectasia, hyper-IgM-syndroom, hyper-IgE-syndroom, X-gebonden lymfoproliferatieve ziekte, familiaire predispositie voor hemofagocytische lymfohistiocytose), patiënten met ernstige afwijkingen zullen niet reageren op vaccins. Naast routinematige vaccins, dienen personen met gedeeltelijke T-cellen of gecombineerde afwijkingen te worden voorzien van een pneumokokkenconjugaatvaccin ongeacht leeftijd, een pneumokokkenpolysaccharidevaccin indien 2 jaar of ouder, en een dosis Hib-vaccin na leeftijd van 5 jaar, ongeacht eerdere Hib-vaccingeschiedenis. Quadrivalent conjugaat meningokokkenvaccin wordt aanbevolen en meningokokken B-vaccin dient te worden overwogen indien dit vaccin 2 maanden of ouder is. Jaarlijks dient het toegediend te worden. Het kan zijn dat Ig geen bescherming biedt. Humorale respons kan echter worden verminderd. # Levend verzwakte vaccins Alle levende verzwakte vaccins zijn gecontra-indiceerd voor personen met ernstige T-celdefecten. Levend verzwakte vaccins kunnen overwogen worden voor patiënten met gedeeltelijke T-celdefecten na beoordeling van de immuuncompetentie. De patiënten met een gedeeltelijk DiGeorge-syndroom of andere gecombineerde afwijkingen, en een totaal aantal CD4 lymfocyten van > 500 x 106/l en een normale mitogenreactie dienen MMR- en univalente varicella-vaccins te krijgen zoals MMRV niet geëvalueerd is in deze populatie. MMRV en andere levende vaccins zijn gecontra-indiceerd. # Fagocytische en neutrofielenstoornissen Mensen met fagocytische en neutrofielenstoornissen (b.v. aangeboren neutropenie, cyclische neutropenie, leukocyten adhesie en migratiedefecten, chronische granulomateuze aandoening (CGD), myeloperoxide deficiëntie en het Chediak-Higashi-syndroom) lopen een verhoogd risico op bacteriële infecties. Alle routinematige, geïnactiveerde vaccins en andere vaccins die nodig zijn vanwege reizen of blootstelling dienen te worden gegeven. Pneumokokkenconjugaatvaccins (ongeacht leeftijd) en pneumokokkenpolysaccharidevaccins indien 2 jaar of ouder zijn geïndiceerd voor alle andere aandoeningen dan CGD. CKD verhoogt het risico op invasieve pneumokokkenziekte niet, zodat geconjugeerd vaccin gebruikt dient te worden volgens routinematige schema's en polysaccharidevaccins niet geïndiceerd is. Gifvaccin moet jaarlijks worden gegeven. Influenzavaccin is met name belangrijk bij patiënten met CKD vanwege verhoogde morbiditeit en sterfte met stafylokokkenlonale infecties die geassocieerd zijn met influenza. Levend verzwakte virusvaccins (rotavirus, MMR, MMRV, herpes zoster) moeten volgens de gebruikelijke schema's worden gegeven aan personen met neutropenie of anti-mycotica, levend verzwakt vaccin tegen influenza (LAIV) of vaccin tegen gele koorts, indien geïndiceerd. Alle levende verzwakte virusvaccins zijn gecontra-indiceerd met leukocyten adhesiedefect (LAD), het syndroom van Chediak-Higashi en andere afwijkingen in de afgifte van cytotoxische granules, en in elk ander niet-gedefinieerde fagocytische celdefect. # Complementaire deficiëntie Individuen met complement, properdin, factor D of B of mannan-binding lectinedeficiëntie zijn bijzonder gevoelig voor infecties met een "N. meningitidis" maar ook gevoelig voor andere ingekapselde bacteriën, zoals "S. pneumonie- en "Haemophilus influenzae". In het algemeen wordt verwacht dat de reactie op vaccins normaal is en er geen contra-indicaties zijn. Naast routinematige vaccins, wordt een viervoudig geconjugeerd meningokokkenvaccin aanbevolen en moet een meningokokken-B-vaccin worden overwogen als de leeftijd van 2 maanden of ouder is. Het vaccinatievaccin moet worden gegeven ongeacht leeftijd, het pneumokokkenpolysaccharidevaccin als de leeftijd van 2 jaar of ouder is, en één dosis Hib-vaccin na de leeftijd van 5 jaar, ongeacht de voorgeschiedenis van de Hib-vaccins. Het vaccin moet jaarlijks worden toegediend (geactiveerd of verzwakt levend, al naar gelang leeftijd). Aangeboren immuundefecten in de generatie van cytokinen of cellulaire activatie, zoals afwijkingen van de interferon-gamma/interleukine-12-as, verhogen de gevoeligheid voor de mycobacteriële ziekte. Toll-like receptor signaliseringsweggebreken (i.e. IRAK4 en MyD88-deficiëntie) verhogen de gevoeligheid voor pneumokokken en andere pyogene bacteriële infecties. Sommige aangeboren afwijkingen kunnen leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor virusinfecties. ## Aangebroken vaccins Alle routinematige geïnactiveerde vaccins dienen te worden gegeven. Aan personen met IRAK4 en MyD88-deficiëntie of andere gebreken die een verhoogd risico op pyogene bacteriële infecties veroorzaken, dienen te worden onderworpen aan geconjugeerde pneumokokkenvaccins ongeacht leeftijd en polysaccharide pneumokokkenvaccins op leeftijd van ≥ 2 jaar. Andere geïnactiveerde vaccins dienen te worden gebruikt zoals aangegeven voor reizen of blootstelling. Een specialist dient geraadpleegd te worden alvorens levende vaccins te geven aan personen met aangeboren immuundefecten in de generatie of reactie of cellulaire activatiedefecten. Voor deze patiënten zijn levende bacteriële vaccins (BCG, oraal tyfoïde) gecontra-indiceerd. levende virusvaccins zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met afwijkingen in de alfa/beta- of gamma-interferonproductie. Alle levende vaccins zijn gecontra-indiceerd in de nucleaire factor kappa B-routedefecten. De meeste patiënten met ernstige B-cellentekorten (bijvoorbeeld X-linked agammaglobulinemie, vaak variabele immuundeficiëntie) en patiënten met ernstige T-celdefecten (bijvoorbeeld ernstige gecombineerde immuundeficiëntie, volledig DiGeorge-syndroom) kunnen niet op enig vaccin reageren. Er wordt verwacht dat de voordelen van vaccinatie zwaarder zullen wegen dan de risico's. Voor Campylobacter dient het pneumokokkenconjugaatvaccin volgens het routinematige schema te worden toegediend; het pneumokokkenpolysaccharidevaccin is niet geïndiceerd. Mensen met IRAK4 en MyD88 deficiëntie of andere aangeboren afwijkingen die een verhoogd risico op pyogene bacteriële infecties veroorzaken, dienen polysaccharide-cykokkenvaccin te krijgen vanaf de leeftijd van ≥ 2 jaar. Abbreviatie: Ig = immunoglobuline Major B-celdeficiëntie: X-linked agammaglobulinemie, gebruikelijke variabele immunodeficiëntie en andere belangrijke antilichaamdefecten: alle levende vaccins gecontra-indiceerd. T-celdefecten met een bekende intacte T-celfunctie die geen regelmatige Ig-therapie krijgen, kunnen worden toegediend via MMR- en varicella-vaccins. Ernstige gecombineerde immuundeficiëntie, volledig syndroom van DiGeorge en andere vaccins met ernstige T-celdeficiëntie: alle levende vaccins zijn gecontra-indiceerd. De patiënten met gedeeltelijke afwijkingen (zie tekst) kunnen het MMR- en het Varcella-vaccin krijgen. Alle levende vaccins zijn gecontra-indiceerd met een tekort aan leucocyten, het Chediak-Higashi-syndroom en andere afwijkingen in de cytotoxische afgifte van granules, en elk ander niet-gedefinieerd fagocytendefect Een specialist dient geraadpleegd te worden alvorens levende vaccins te geven aan personen met afwijkingen van de cytokinegeneratie/reactie of cellulaire activatiedefecten. Levend-bacteriële vaccins zijn gecontra-indiceerd bij gebreken van interferon-gamma/interleukin-12-pathways. Levend-viral-vaccins zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met de productie van alfa- of gamma-interferon. Alle levende vaccins zijn gecontra-indiceerd in nucleaire factor-kappa B-pathwaydefecten. Als u naar een gebied reist waar gele koorts wordt overgedragen, kunt u overwegen het gebruik van het vaccin te overwegen in overleg met een specialist. Verkochte (secondaire) immunodeficiëntie Verworven immuundeficiëntie is het gevolg van medische aandoeningen die direct of indirect immunosuppressie veroorzaken (b.v. kwaadaardige hematologische aandoeningen of vaste tumoren, hematopoietische stamcellentransplantatie, HIV-infectie). Verkochte immuundeficiëntie kan ook optreden als gevolg van immunosuppressiva (bijvoorbeeld langdurige behandeling met steroïden, kankerchemotherapie, andere cytotoxische therapie, biologische responsmodificatoren, calcineurineremmers, stralingstherapie) die gebruikt worden om deze aandoeningen te behandelen, evenals de behandeling van vaste orgaantransplantaten en een reeks chronische inflammatoire aandoeningen (bijvoorbeeld inflammatoire darmziekten, arthritis, psoriasis, systemische lupus erythematodes). Mensen die de terminale complementremmer eculizumab (SolirisTM, Alexion Pharmaceuticals Inc.) krijgen voor paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, atypisch hemolytisch-uremisch syndroom of andere aandoeningen lopen een hoog risico op infectieuze meningokokkeninfecties. Naast alle verouderde routinevaccins, wordt viervoudig geconjugeerde meningokokkenvaccin aanbevolen en moet meningokokken-B-vaccin overwogen worden. Ze moeten minstens 2 weken vóór de eerste dosis eculizumab worden vaccineerd, indien mogelijk, en elke 3-5 jaar daarna als ze het middel blijven gebruiken. Hemolyse kan worden veroorzaakt door de combinatie van meningokokken-B-vaccins en -eculizumab als de onderliggende hemolytische aandoening nog niet onder controle is. Voor patiënten die al eculizumab krijgen, moet meningokokken-B-vaccins worden toegediend nadat de onderliggende hemolytische conditie onder controle is en minder dan een week na een dosis eculizumab. (b.v. leukemie, lymfomen, bloeddyscrasieën of andere kwaadaardige neoplasma's die het beenmerg of het lymfestelsel beïnvloeden) Voor baby's van 6 maanden of ouder wordt eveneens een jaarlijkse vaccinatie met geïnactiveerde influenzavaccins aanbevolen. ## Levend verzwakte vaccins zijn gecontra-indiceerd bij personen met ernstige immunodeficiëntie ten gevolge van bloeddyscrasieën, lymfomen, leukemieën van welke aard dan ook, of andere maligne neoplasma's die het beenmerg of de lymfatische systemen beïnvloeden en bij mensen die immunosuppressieve chemotherapie of radiotherapie ondergaan voor deze aandoeningen. Niet-hematologische kwaadaardige vaste tumoren ## Glycated vaccines Glycated vaccines dienen te worden toegediend aan mensen met kwaadaardige vaste tumoren volgens routinematige vaccinatieschema's. Immunisatie dient ten minste 2 weken voorafgaand aan de start van de immunosuppressiva te worden gegeven, of wanneer de immunosuppressiva op het laagste niveau zijn, tenzij het risico op onmiddellijke blootstelling aan het pathogeen hoog is. Hepatitis B-vaccin dient te worden toegediend in een dubbele routine-dosis en in een schema met 3 of 4 doses. HPV-vaccin dient te worden gegeven volgens routinematige leeftijdsaanduidingen, maar gebruik makend van een schema met 3 doses ongeacht leeftijd. Doses van elk vaccin dat wordt ontvangen tijdens de immunosuppressiva dienen eenmaal te worden herhaald, tenzij een adequate antistofreactie kan worden aangetoond. In het algemeen wordt de patiënt niet langer als immuungecompromitteerd beschouwd indien de chemotherapie tenminste drie maanden is voltooid en de kanker in remissie verkeert. Na transplantatie hebben vrijwel alle HSCT-ontvangers te maken met een langdurige periode van immuunsuppressie. De antilichaamtiters tot vaccin-voorkombare ziekten nemen af na allogene of autologe HSCT. De duur van de immuunsuppressie varieert, afhankelijk van het type transplantatie (allogene of autologe), stamcelbron, stamcelmanipulatie en post-transplantatie complicaties. Allogene HSCT-ontvangers ervaren een diepe immuunsuppressie in de post-transplantaatperiode, met herstel van het immuunsysteem ongeveer 1-2 jaar na HSCT. Dit herstel wordt echter vertraagd in aanwezigheid van immunosuppressiva en chronische transplantaat-versus-hostziekte (cGVHD). Het herstel vindt meestal eerder plaats na autologe HSCT, maar vereist nog enkele maanden. In het algemeen zijn T-cellen die in staat zijn om te reageren op nieuwe antigenen, worden opgewekt op 6 tot 12 maanden na transplantatie, eerder bij jonge kinderen en later bij volwassenen. De vaccinatie in overeenstemming met de richtlijnen van het transplantatiecentrum is over het algemeen een onderdeel van de routinematige post-transplantaatzorg die door de transplantatiecentra wordt verstrekt. Pre-HSCT-immunisering Als de tijd het toelaat, moet zorgvuldig worden nagedacht over de status van de pre-transplantaat-immunisering van de HSCT-kandidaat. Alle routinematige geïnactiveerde vaccins dienen te worden gegeven voor de leeftijd. Bovendien moet geconjugeerde pneumokokkenvaccins (ongeacht leeftijd) en polysaccharide pneumokokkenvaccins (als leeftijd 2 jaar of meer) worden gegeven als ze niet eerder zijn ontvangen. Indien de transplantatie gepland is voor het seizoen van de influenza, dient het geïnactiveerde-influenzavaccin te worden gegeven. Als de HSCT-donor gerelateerd is aan de ontvanger, moet er minstens rekening worden gehouden met de vaccinatie van de donor vóór het verzamelen van de stamcellen. De donor moet ten minste twee weken vóór het verzamelen van de stamcellen alle routinematige, leeftijdsgebonden vaccins hebben gekregen, waaronder routinematige boosters, COVID-19-vaccins en het vaccin tegen de ziekte van de stamcellen, indien de stamcellen tijdens het influenza-seizoen moeten worden verzameld. Indien dit mogelijk is, moeten de geïnactiveerde vaccins ten minste twee weken vóór en ten minste vier weken vóór de verzameling van de stamcellen worden gegeven. Indien aangetoond voor de leeftijd en de immuunstatus, en indien mogelijk, dient een primaire reeks van niet-levende COVID-19-vaccins te worden voltooid, ten minste twee weken vóór het begin van het pre-transplantatieschema voor allogene HSCT en ten minste twee weken vóór de verzameling van de stamcellen voor het verzamelen van de stamcellen. Indien de ontvanger of donor in aanmerking komt voor een herhalingsbehandeling, moet men de booster tenminste 2 weken vóór het verzamelen van de stamcellen overwegen, indien mogelijk. Op dit moment is het niet bekend of het geven van een extra dosis COVID-19-vaccin voorafgaand aan de conditionering of het verzamelen van stamcellen de reactie op het COVID-19-vaccin na de HSCT zou verbeteren. Indien een transplantatie dringend noodzakelijk is, mag het niet worden uitgesteld om vaccinatie van donoren of ontvangers te vergemakkelijken. De HSCT-ontvangers moeten worden gezien als "nooit" en moeten na een transplantatie opnieuw worden geïmmuniseerd omdat de ablatie van hematopoëtische cellen in het beenmerg pre-transplantaat het meeste of alle immuunherinneringen elimineert. Bovendien bestaat er een verhoogd risico voor HSCT-ontvangers van alle leeftijden (b.v. pneumococcus, Hib, mazelen, varicella en influenza). HSCT-ontvangers reageren slecht op polysaccharidevaccins, zoals pneumokokkenpolysaccharide 23-valent vaccin. Als er serologisch onderzoek beschikbaar is en er een duidelijk antilichaamcorrelatie tussen bescherming, meting van post-immunisatie-antilichaamtiters voor het bepalen van de immuunreactie en het opnieuw vaccineren en het beheer van post-exposmentatie moet worden overwogen. Alle routinematige, geïnactiveerde vaccins dienen te worden gegeven (of herhaald) voor HSCT-ontvangers die doorgaans 6 tot 12 maanden na de transplantatie beginnen (het vaccin met pneumokokkenconjugaat kan worden gegeven vanaf 3 tot 6 maanden na de transplantatie, het vaccin met geïnactiveerde influenza kan worden gegeven vanaf 4 tot 6 maanden na de transplantatie). Het vaccin met conjugaat en het Hib-vaccin moet ongeacht de leeftijd worden gegeven. Deze vaccins van 2 jaar of ouder moeten 12 tot 18 maanden na de transplantatie worden toegediend (6 tot 12 maanden na de laatste dosis van het pneumokokkenconjugaatvaccin) als er geen GVHD is. Hepatitis B-vaccin dient te worden gegeven met een dubbele dosis in het routinematige driedosesschema. De primaire reeks (eerste of herhaalde) van het COVID-19-vaccin dient 3 tot 6 maanden na HSCT te worden gestart. In het algemeen wordt aanbevolen de vaccinatie van immuungecompromitteerde personen te laten plaatsvinden op een moment waarop de immuunreactie kan worden gemaximaliseerd, maar het uitstellen van de COVID-19-vaccins om de immuunreactie te maximaliseren dient te worden afgewogen tegen het risico van infectie tijdens het wachten, rekening houdend met het risico op blootstelling en de lokale overdracht van SARS-CoV-2. Het tijdstip van start dient ook rekening te houden met de immuunstatus van de HSCT-ontvanger, waaronder B-lymfocytentellingen, het ontvangen van immunosuppressieve therapie op dit moment of in de afgelopen 3 maanden, rituximab-therapie of andere anti-B-celmyeloïde antilichaam in de laatste 12 maanden, en actieve GVHD of matige tot ernstige cGVHD. Van personen met een recente of huidige immunosuppressiva of actieve cGVHD wordt verwacht dat zij lagere seroconversiepercentages hebben, maar er is wel melding gemaakt van een percentage van 56%, 63% en 73% bij HSCT-ontvangers op immunosuppressiva. Nieuwe cGVHD en verergering van cGVHD zijn soms gemeld na de ontvangst van een COVID-19-vaccin, maar of vaccinatie al dan niet oorzakelijk is is niet bekend. patiënten met een risico op GVHD moeten worden geïnformeerd dat er een cGVHD flare kan optreden, maar de relatie met het vaccin is onbekend. Een zorgvuldige controle van patiënten met een voorgeschiedenis van cGVHD is gerechtvaardigd. Als na COVID-19 vaccinatie een nieuw begin of een verergering van GVHD optreedt, moet de beslissing om een nieuwe dosis toe te dienen te geven op individuele basis, waarbij rekening wordt gehouden met het risico van blootstelling aan SARS-CoV-2 en de ernst van de GVHD. MMR- en univalente varicellavaccins kunnen worden beschouwd als 24 maanden of langer na de transplantatie, mits er geen aanwijzingen zijn voor chronische GVHD, de immunosuppressie gedurende tenminste 3 maanden is stopgezet, de onderliggende ziekte waarvoor de transplantatie werd uitgevoerd (als immunosuppressiva), niet actief is, en de persoon als immuuncompetent wordt beschouwd door een specialist in transplantaties. Het vaccin tegen gele koorts kan worden gegeven als aan de bovengenoemde criteria wordt voldaan en het kan niet voorkomen worden dat deze vaccins (met uitzondering van gele koorts) worden overgedragen. Andere levende vaccins zijn gecontra-indiceerd. Merk op dat sommige HSCT-ontvangers regelmatig doses van immunoglobuline krijgen die de reactie op levende vaccins beïnvloeden, in welk geval deze vaccins (met uitzondering van gele koorts) tot 8-11 maanden na de laatste dosis van immunoglobuline dienen te worden uitgesteld. Indien de dosis lager is dan 10 IU/L - 3 doses van het vaccin Pneu-C13 ten minste 4 weken na de vaccinatie aanbevolen met een boosterdosis, geef dan de 4e dosis Pneu-C13 en stel polysaccharide op totdat GVHD is opgelost - Overweeg remunisering na 1 jaar - Geef aan wat nodig is voor behandeling na blootstelling - Gebruik 5 dosisschema's voor preventie na blootstelling - Begin 6 tot 12 maanden na HSCT voor preventie vóór blootstelling - aanbevolen na vaccinatie-serologie - aanbevolen na 2e dosis - Serologie aanbevolen na 2e dosis-serologie: anti-HBs = anti-antilichaam tegen het hepatitis B-oppervlakte-antigen Ig = immunoglobuline Voor voorkeurstype COVID-19-vaccins, intervallen tussen doses en boosterdoses, zie het hoofdstuk. Oorspronkelijke jaarlijkse controle van de antistofconcentraties kan overwogen worden. Optimale timing en frequentie dienen gebaseerd te zijn op de ernst van de immuungecompromitteerde toestand en het voortdurende risico op infectie met HB. Recombinant geïnactiveerd zostervaccin kan overwogen worden bij immuungecompromitteerde volwassenen van 50 jaar en ouder per geval. Gegevens over het gebruik bij immuungecompromitteerde personen zijn beperkt, maar gebaseerd op de belasting van zosterziekte in deze populatie en de algemene veiligheid van geïnactiveerde vaccins, de voordelen van vaccinatie worden verwacht op te wegen tegen de risico's. Geef aan wanneer de immunosuppressie gedurende ten minste 3 maanden is stopgezet, geen chronische GVHD, geen Ig in de afgelopen 8 tot 11 maanden (behalve voor het vaccin tegen gelekoorts) en als immuuncompetent door een transplantatie specialist. In de meeste transplantatiecentra is de vaccinatie vóór transplantatie een routinebehandeling. In het ideale geval moeten alle kandidaat-lidstaten die een vaste orgaantransplantatie ondergaan voorafgaand aan de transplantatie en zo vroeg mogelijk in het ziekteverloop worden geïmmuniseerd, omdat de vaccinreactie bij mensen met een orgaanfalen vóór de transplantatie kan worden verminderd. Bovendien zijn de vaccins, indien ze vóór de transplantatie worden gegeven, meer immunogeniciteit omdat de na de transplantatie toegediende immunosuppressiva ter voorkoming en behandeling van de afwijzing van het getransplanteerde orgaan de reactie van het vaccin kunnen verminderen. Het is vooral belangrijk dat levende vaccins zo mogelijk worden gegeven aan pre-transplantaten, omdat deze na de transplantatie zijn gecontra-indiceerd. MMR- en varicella-vaccin kunnen worden gegeven aan kinderen van 6-11 maanden als transplantatie wordt verwacht voordat de leeftijd van 12 maanden wordt uitgesteld. Als het vaccin immuungecompromitteerd is, dient het te worden toegediend met een drievoudig dosisschema waarbij gebruik wordt gemaakt van een drievoudig dosisregime waarbij gebruik wordt gemaakt van een drie- of viervoudig dosisschema waarbij gebruik wordt gemaakt van een dialyseschema of een immuungecompromitteerd HPV-vaccin. In het algemeen dient de routinematige leeftijd te worden gevolgd, maar de HPV-vaccins kunnen worden overwogen voorafgaand aan een aanstaande transplantatie bij een kind van 7 of 8 jaar, met de erkenning dat er geen immunogeniciteitsgegevens voor deze leeftijdsgroep beschikbaar zijn. Het risico van HPV-geassocieerde wratsen is hoog na de transplantatie; HPV 9 of 4 valent vaccin biedt aanvullende bescherming boven die van het 2-valent vaccin. Het vaccin moet ten minste 4 weken vóór de transplantatie worden gegeven. Live zoster vaccin mag alleen worden gebruikt als het geïnactiveerde zostervaccin is gecontra-indiceerd of niet beschikbaar is. Het vaccin mag niet worden gegeven aan een patiënt die waarschijnlijk in de toekomst een orgaantransplantaat nodig heeft, tenzij het potentiële voordeel hoger is dan het risico van reactivering na de transplantatie. Voor baby's jonger dan 18 maanden moet de antilichaamsreactie worden bepaald door middel van een serologie voor deze vaccins met een antilichaamsrelatie tussen de beschikbare immuniteit. Voor baby's jonger dan 18 maanden moet rekening worden gehouden met de aanwezigheid van passieve maternale middelen. levende donoren moeten alle voor de leeftijd geschikte vaccins hebben gekregen. Levende vaccins mogen niet worden gegeven in de 4 weken voor de aankoop van de organen. # Post-solid orgeltransplantaties In het algemeen krijgen vaste orgaanontvangers levenslange immunosuppressie, die aanzienlijk varieert afhankelijk van het getransplanteerde orgaan. In de eerste 3 tot 6 maanden na de transplantatie is meestal de mate van immuunsuppressie het grootst, hoewel deze tijdlijn varieert als behandeling voor acute orgaanafstoting noodzakelijk is. Bij afwezigheid van dit latere scenario, ontwikkelt de immuunsuppressie gewoonlijk tot de onderhoudsfase tussen 6 maanden -1 jaar, maar een significante mate van immuunonderdrukking voor onbepaalde tijd. In het algemeen moet vaccinatie met geïnactiveerde vaccins niet opnieuw worden gestart totdat de handhaving van de immunosuppressiva is bereikt. Aanbevolen geïnactiveerde vaccins die geen pre-transplantaat hebben gekregen en aanbevolen boosterdoses moeten worden gegeven. Hepatitis B-vaccin dient gegeven te worden in een dubbele dosis en in een schema van 3 doses of 4 doses. HPV-vaccin moet gegeven worden volgens routinematige leeftijdsaanduidingen, maar met een schema van 3 doses, ongeacht de leeftijd. Als er serologisch onderzoek beschikbaar is en er een duidelijke antistofrelatie tussen de bescherming is, moeten metingen van post-muniseringsantilichaamtiters worden overwogen om de immuunreactie te bepalen en te leiden tot hernieuwde vaccinatie en behandeling na blootstelling. De vaccinaties die na de transplantatie worden toegediend, mogen niet voldoende zijn. De geactiveerde vaccins dienen minstens 2 weken vóór de transplantatie te worden gegeven en mogen niet worden gegeven totdat de basis-onderdrukkingsniveaus zijn bereikt, totdat de basis-onderdrukkingsniveaus zijn bereikt. Als gecombineerd vaccin (difterie, tetanus, pertussis, ± polio, Hib afhankelijk van de leeftijd en de voorgeschiedenis van het vaccin). Routinegebruik: volg de routinematige immunisatieschema's met voor de leeftijd geschikte boosterdoses Kan worden gegeven als gecombineerd vaccin. Ongeacht de voorgeschiedenis van Hib-vaccins en ten minste 1 jaar na een eerdere dosis Er kan rekening worden gehouden met een eerste jaarlijkse controle van de antilichaamconcentraties. Optimale timing en frequentie dienen gebaseerd te zijn op de ernst van de immuungecompromitteerde toestand en het aanhoudende risico op infectie met HB. Recombinant-inactivate zostervaccins kunnen worden overwogen bij volwassenen met een immuungecompromitteerde leeftijd van 50 jaar of ouder. Gegevens over het gebruik van immuungecompromitteerde personen zijn beperkt, maar gebaseerd op de belasting van zosterziekte bij deze populatie en de algemene veiligheid van geïnactiveerde vaccins, de voordelen van vaccinatie worden verwacht op te gaan tegen de risico's van Pneu-C13-vaccin gevolgd door Pneu-P-23-vaccin. Levend verzwakte vaccins dienen ten minste 4 weken vóór de transplantatie te worden gegeven. BCG kan tenminste een paar jaar, en misschien wel voor onbepaalde tijd, in het lichaam blijven. Gebruik alleen indien het voordeel groter is dan het potentiële risico op reactivering na de transplantatie MMR en univalente varicella vaccin kan worden gegeven aan baby's vanaf 6 maanden indien transplantatie wordt voorzien voor de leeftijd van 12 maanden. Indien transplantatie wordt uitgesteld, dienen herhaalde doses te worden gegeven vanaf de leeftijd van één jaar. Bij verschillende ziektes, waaronder kanker, orgaantransplantatie, GVHD na HSCT, en chronische inflammatoire aandoeningen (bijvoorbeeld inflammatoire darmziekten, inflammatoire artritis, psoriasis, systemische lupus erythematosus) zijn onder andere kankerchemotherapie, bestraling, langdurige behandeling met hoge doses steroïden (prednison-equivalent van ≥ 2 mg/kg/dag of 20 mg/dag indien gewicht > 10 kg, voor ≥ 14 dagen), cytotoxische geneesmiddelen, calcineurineremmers, chimere antigenreceptor (CAR) T-celtherapie gericht op lymfocyten, biologische responsmodificatoren en antistoffen die de lymfocyten bereiken. De meeste van deze behandelingen hebben hun grootste invloed op de door de cel gemedieerde immuniteit, hoewel de productie van T-celafhankelijke antilichaams ook negatief beïnvloed kan worden. De behandeling met CAR T-cellen wordt het vaakst gebruikt voor de behandeling van hematologische maligniteiten, met name van oorsprong uit B-cellen (b.v. CD19). Deze therapie elimineert zowel kwaadaardige als normale cellen die het doelantigen uitdrukken, wat leidt tot een diepgaand en langdurig verlies van B-lymfocyten en dus de productie van antilichaamcellen. In het algemeen, als een patiënt 3 maanden na dechemotherapie is en de kanker in remissie is, of als de immunosuppressie gedurende tenminste 3 maanden (6 maanden of langer voor anti-B-cel-antistoffen of CAR T-cellen gericht op lymfocyten is stopgezet), wordt de persoon niet langer als immuuncompromised beschouwd. De vaccinatiestatus van immuuncompetente personen die kunnen vooruitlopen op de start van immunosuppressiva of die ziekten hebben die kunnen leiden tot immuundeficiëntie, moet worden herzien. Idealiter dienen alle geschikte routinematige vaccins of boosters te worden toegediend vóór de start van de immunosuppressiva, zodat een optimale immunogeniciteit kan worden bereikt. Hoewel geïnactiveerde vaccins op elk moment vóór, tijdens of na de immunosuppressiva veilig kunnen worden toegediend, moeten ten minste 14 dagen vóór het begin van de immunosuppressiva worden toegediend om de immunogeniteit te optimaliseren. Live vaccins dienen ten minste 4 weken te worden toegediend voordat de immunogenesetherapie wordt gestart om het risico van de ziekte veroorzaakt door de vaccinstam te verminderen. Als de vaccinatie niet kan worden voltooid voordat de immunosuppressiva worden gestart, moet er over het algemeen een periode van ten minste 3 maanden verstrijken tussen het staken van de behandeling en het gebruik van de geïnactiveerde vaccins (indien mogelijk, om een maximale immunogeniteit te garanderen) of levende vaccins (om het risico op ziekte veroorzaakt door de vaccinstam te verminderen). Dit interval kan echter verschillen met het type en de intensiteit van de behandeling, de onderliggende ziekte of de urgentie van vaccinatie indien vaccins nodig zijn voor behandeling na blootstelling of uitbrak. De primaire reeks (initial of repeat) van geïnactiveerde vaccins, waaronder COVID-19 vaccins, die 3 tot 6 maanden na de behandeling met CAR T-cellen moet worden gestart, is onwaarschijnlijk zolang B-celaplasie blijft voortbestaan, maar cellulaire reacties kunnen optreden. Levende vaccins kunnen onmiddellijk worden gegeven na stopzetting van de behandeling met hoge doses steroïden indien de duur korter was dan 14 dagen. Corticosteroïdentherapie is geen contra-indicatie voor vaccinatie met levende vaccins wanneer de behandeling met steroïden op korte termijn (d.w.z. minder dan 14 dagen) of een lage tot matige dosis (prednison-equivalent van minder dan 2 mg/kg/dag of minder dan 20 mg/dag indien het gewicht > 10 kg is); of fysiologisch vervangende therapie; of lokaal toegediend, geïnhaleerd, of lokaal toegediend (b.v. gezamenlijke injectie). Voor de ontvangers van een behandeling met langetermijneffecten op het afweersysteem, zoals CAR T gericht tegen lymfocyten, anti-B-celantilichaam en sommige andere biologische responsmodificatoren, mogen levende vaccins pas worden gegeven nadat een deskundige een adequate immuunreconstitutie heeft bevestigd. Als de kans op blootstelling klein is, kan een geïnactiveerd vaccin tijdelijk worden uitgesteld totdat de persoon de minste immunosuppressiva heeft. Doses kunnen worden herhaald wanneer de persoon niet langer immuunonderdrukkend is, tenzij de antistofreactie aangetoond kan worden. Hepatitis B-vaccin dient gegeven te worden in een dubbele dosis en in een schema met 3 of 4 doses. HPV-vaccin dient gegeven te worden volgens routinematige leeftijdsaanduidingen, maar gebruik makend van een schema met 3 doses, ongeacht leeftijd. Giftig-influenzavaccin dient gegeven te worden tijdens het influenza-seizoen, met uitzondering van middelen met inductiechemotherapie voor leukemie of het ontvangen van anti-B-lichaams-antilichaampjes, die onwaarschijnlijk zijn om te reageren. De veiligheid en werkzaamheid van levende vaccins tijdens lage dosis intermitterende of handhavingstherapie met niet-corticosteroïde immunosuppressiva zijn over het algemeen onbekend, met uitzondering van vaccins tegen varicella en levende herpes zoster (HZ), die kunnen worden overwogen voor patiënten die een lage dosis methotrexaat (≤ 0,4 mg/kg/week) krijgen; azathioprine (≤ 3 mg/kg/dag) of 6-mercaptopurine (≤ 1,5 mg/kg/dag) Glyceroperobacter vaccin moet worden gebruikt, tenzij het is gecontra-indiceerd of niet beschikbaar. Indien gebruik wordt gemaakt van een combinatie van lage dosis immunosuppressiva, dient een deskundige geraadpleegd te worden. Indien andere levende verzwakte vaccins overwogen moeten worden bij patiënten met een lage dosis immunosuppressivon. Er dient speciale aandacht te worden besteed aan de vaccinatie van kinderen die in de baarmoeder aan monoklonale antistoffen zijn blootgesteld. Sommige monoclone antistoffen die tijdens de zwangerschap worden ingenomen, kunnen, vergelijkbaar met maternale antistoffen, door de placentabarrière gaan, wat mogelijk kan leiden tot verschillende vormen van tijdelijke immunosuppressiva bij baby's. Bijvoorbeeld rituximab dat tijdens de zwangerschap wordt ingenomen, is geassocieerd met B-cel depletie bij zowel moeder als foetus, terwijl infliximab kan worden aangetoond bij baby's tot 6 maanden na de geboorte. - Vanwege het potentiële risico op verspreiding van ziekte, is het gebruik van BCG en oraal poliovaccins gecontra-indiceerd bij baby's die minder dan 6 maanden oud zijn. Bij de beoordeling van de humorale en cellulaire immuunstatus kan bijvoorbeeld rekening worden gehouden met de indirecte bescherming door middel van de immuniteit van de veestapel, waardoor de vaccinatie kan worden overwogen totdat er meer informatie beschikbaar is over de effecten van monotone antistoffen in de baarmoeder. In jurisdicties die geen RV-immuniseringsprogramma's hebben en waar de blootstelling aan wild-type rotavirus hoog kan zijn, kan de vaccinatie met RV-vaccin verstandig zijn om het risico van mogelijke complicaties van RV-besmettingen te verminderen. Kinderen die tijdens de eerste maanden van de zwangerschap aan de moeder worden toegediend, worden geacht zeer weinig of geen invloed te hebben op het kind. De overdracht van monoclonale antistoffen via de borstmelk is beperkt en de minimale hoeveelheden die worden ingenomen, kunnen worden afgebroken in het maag-darmkanaal van het kind. Zuigelingen van vrouwen die na de bevalling een monoclone antistofbehandeling krijgen, moeten daarom worden geïmmuniseerd met zowel levende als geïnactiveerde vaccins volgens routinematige schema's, tenzij het kind ook in de baarmoeder is blootgesteld aan monoclone antilichaam. Als de immuunsuppressie bij een onbehandelde of pas behandelde patiënt ernstig is en de kans op blootstelling aan de voor het vaccin te voorkomen ziekte klein is, kan de vaccinatie worden uitgesteld totdat het immuunherstel na effectieve antiretrovirale therapie heeft plaatsgevonden. Er is een hoog risico op HPV-geassocieerde wrats met HIV-infectie; HPV 9 of 4 valent vaccin zal een extra bescherming bieden boven die van het 2 valente vaccin. Voor die 6 maanden of ouder wordt aanbevolen een jaarlijkse vaccinatie met geïnactiveerde influenzavaccins met HIV-geïnfecteerde mensen te krijgen, ongeacht leeftijd, pneumokokkenpolysaccharidevaccin als 2 jaar of ouder, en een dosis Hib-vaccin na leeftijd van 5 jaar ongeacht de voorafgaande Hib-vaccins. De risico's en voordelen van een levend vaccin moeten zorgvuldig worden overwogen in overleg met een specialist/immunoloog op het gebied van besmettelijke ziekten. In het algemeen moeten kinderen volgens een routinematige planning een rotavirusvaccin krijgen, omdat het risico van besmetting met een wilde stam groter is dan het theoretische risico van het vaccin. Als bekend is dat het kind ernstige immuundeficiëntie heeft, wordt aanbevolen om een specialist te raadplegen. MMR, varicella, levende zostervaccins van herpes kunnen in een vroeg stadium van de HIV-infectie worden overwogen als de immuunfunctie normaal is. Hoewel la IV over het algemeen is gecontra-indiceerd, hebben studies aangetoond dat het veilig is en immunogeniciteit en vele deskundigen overwegen het te gebruiken voor HIV-geïnfecteerde kinderen op antiretrovirale therapie en met een normale immuunfunctie (zie beneden). MMRV en andere levende vaccins zijn op dit moment gecontraviseerd vanwege het ontbreken van gegevens over de veiligheid. - Symptomatische HIV-geïnfecteerde kinderen van 12 maanden en ouder, zonder ernstige immunosuppressiva (dwz CD4 ≥ 15% en CD4 Cel ≥ 500 x 106/l gedurende ten minste 6 maanden bij kinderen van 1 tot 5 jaar en ≥ 15% en CD4 Cel ≥ 200 x 106/l gedurende ten minste 6 maanden bij kinderen van 6 tot en met 13 jaar) kunnen MMR- en univalente varicella-vaccins krijgen. - Immunisatie met MMR kan worden overwogen voor gevoelige HIV-geïnfecteerde jongeren en volwassenen met CD4 Cel ≥ 200 x 106/L. Er zijn geen gepubliceerde gegevens over het gebruik van Varcella-vaccin bij gevoelige HIV-geïnfecteerde volwassenen. Live zoster vaccin kan worden overwogen indien niet ernstig immunosuppressiva en geïnactiveerd vaccin niet beschikbaar is. levend zoster vaccin is gecontra-indiceerd bij personen met een CD4-celtelling van minder dan 200 x 106/l. - Als MMR- of varicella-vaccins werden gegeven aan personen met perinatale HIV-infectie voordat begonnen werd met antiretrovirale therapie en de serologische respons niet is aangetoond, moeten de doses eenmaal worden herhaald op effectieve therapie gedurende tenminste 6 maanden. - Levend verzwakte influenzavaccin kan worden overwogen bij anders gezonde HIV-geïnfecteerde patiënten in de leeftijd van 5 tot 17 jaar met antiretrovirale combinatietherapieschema' s voor ≥ 16 weken met CD4 T-lymfocyten percentage > 15 en HIV-plasma-RNA < 60.000 kopieën. - Individuele patiënten van 5 jaar en ouder: 1 aanbevolen dosis - Preventie vóór blootstelling voor reizen: overwegen met een vaccin tegen hepatitis A - Na blootstelling: ig aanbevolen met een vaccin, tenzij de immuunfunctie normaal is - Post-immunization controle van anti-bizoster-doses aanbevolen indien de dosis lager is dan 10 IU/L - Gebruik 5 dosis voor post-preval De aanbevolen serologie van de post-immuniseringsserologie dient te worden toegepast indien CD4- < 200 x 106 cellen/L - Adolescenten en volwassenen: overwegen 2 doses 3-6 maanden na de vaccinatie, indien gevoelig en niet significant immuungecompromitteerd - Gecontra-indiceerd in gevorderde HIV/aids - Als een persoon met een perinatale HIV-infectie is besmet voordat een antiretrovirale therapie werd gestart en de serologische respons niet is aangetoond, moet de dosis eenmaal worden herhaald op effectieve therapie gedurende ten minste 6 maanden - Beschouw de serologie van de post-immunisatieser, indien bekend is dat het kind ernstige immunodeficiëntie heeft, als het een ernstige immuundeficiëntie heeft, een specialist in de kinder- HIV- of anti-aids. Als aan een kind met perinatale HIV-infectie wordt toegediend, moet de dosis eenmaal worden herhaald op een effectieve behandeling gedurende ten minste 6 maanden. Als gecombineerd vaccin (difterie, tetanus, pertussis; ± polio, Hib afhankelijk van de leeftijd en de voorgeschiedenis van het vaccin). Routinegebruik: routinematige vaccinatieschema's met voor de leeftijd geschikte boosterdoses kunnen worden gebruikt als gecombineerd vaccin. Ongeacht de voorgeschiedenis van Hib-vaccins en ten minste een jaar na een eerdere dosis kan worden overwogen. Optimale timing en frequentie dienen te worden gebaseerd op de ernst van de immuungecompromitteerde toestand en het aanhoudende risico op infectie met HB Bij immuungecompromitteerde volwassenen van 50 jaar of ouder kan rekening worden gehouden met de voordelen van vaccinatie voor de algemene veiligheid van zostervaccins. De klinische praktijkrichtlijnen van IDSA voor de vaccinatie van de immuungecompromitteerde gastheer worden aanbevolen. Clin Infect Dis 2014; 58(3):e44-100. Nauwe contacten Jaarlijkse griepvaccins en actuele routinematige vaccinaties worden aanbevolen voor huishoudelijk personeel en andere nauwe contacten van personen met chronische ziekten, alsmede voor hun werknemers in de gezondheidszorg. Niet-geïmmuniseerde nauwe contacten van immuungecompromitteerde mensen dienen te worden geïmmuniseerd tegen pertussis, Hib, rotavirus, pneumococcus, mazelen, bof, rubella, varicella, zoster en influenza, al naar gelang leeftijd. Niet-immuniseerde huishoudens of nauwe contacten van immuungecompromitteerde mensen moeten bovendien een hepatitis B-vaccin krijgen. Bovendien moeten niet-immuniteit nauwe contacten van HSCT-ontvangers en nauwe contacten van vaste orgaangetransplanteerde kandidaten en ontvangers van een vaccin ontvangen indien andere risico's voor een infectie met hepatitis A aanwezig zijn. Het virus van het vaccin in het MMR-vaccin wordt niet overgedragen op contacten. De overdracht van het virus van het virus van het varicella-vaccin van mensen met huiduitslag na het Varicella-vaccin komt zelden voor. Bij gevoelige nauwe contacten met immuungecompromitteerde mensen moet het vaccin MMR, MMRV, Varcella of Herpes Zoster worden toegediend, al naar gelang de leeftijd. Als de patiënt een varicella-achtige huiduitslag ontwikkelt, dient de huiduitslag te worden behandeld en dient het vaccine direct contact met de immuungecompromitteerde persoon te vermijden gedurende de duur van de huiduitslag. Zuigelingen die in huishoudens wonen met personen die immuunonderdrukkende omstandigheden hebben of die immunosuppressiva krijgen, kunnen een rotavirusvaccin krijgen. Na de behandeling van het rotavirusvaccin kunnen bij sommige vaccinen virus-antigenen in de stoelgang worden aangetroffen die tot 4 weken kunnen aanhouden. Transmissie naar contacten met huishoudens komt voor, maar veel experts zijn van mening dat het voordeel van het beschermen van immuungecompromitteerde contacten van huishoudens tegen natuurlijk voorkomende rotavirussen door geïmmuniseerde kinderen groter is dan het theoretisch risico van overdracht van vaccinvirussen. Om het risico van overdracht van vaccinvirus gedurende de vier weken na de vaccinatie tot een minimum te beperken, dient een zorgvuldige handwas te worden uitgevoerd na contact met het geïnfecteerde kind, met name na behandeling van uitwerpselen (bijvoorbeeld na het veranderen van een luier), en voor het bereiden van voedsel of direct contact met de immuungecompromitteerde persoon. Gezien het theoretisch risico op overdracht, dient de ontvangers van levend verzwakte griepvaccin gedurende ten minste twee weken na vaccinatie geen nauw contact te hebben met personen met ernstige immuuncompromiserende aandoeningen (b.v. patiënten met hematopoetische stamcellen die geïsoleerd moeten worden in het ziekenhuis) en mag het oraal poliovaccin niet worden toegediend aan contacten met een immuungecompromitteerd persoon in huis. Als er in de laatste 6 weken in een ander land levend, oraal poliovaccin is gebruikt, mogen zij geen contact hebben met personen met een immuuncompromiseerde werking. Smallpox-vaccin is in Canada alleen beschikbaar voor geselecteerd personeel dat werkt met het vacciniavirus in onderzoekslaboratoria, of indien er sprake zou zijn van een blootstelling aan pokken. In het algemeen moeten pokkenvaccins niet worden toegediend aan huishoudens of nauwe contacten met een immuungecompromitteerde persoon in een niet-noodsituatie. Indien vaccinatie nodig is in een uitbraaksituatie, moeten er voorzorgsmaatregelen worden genomen om verspreiding naar de immuungecompromitteerde persoon en andere huishoudens te voorkomen en nauwe contacten te onderhouden. Immunogecompromitteerde reizigers Een groeiend aantal Canadezen met een verminderde immuuncompetentie reizen naar tropische landen en landen met een laag inkomen. Hoewel de mate en het bereik van infectierisico's aanzienlijk kunnen toenemen wanneer een immuungecompromitteerde individuele reis naar andere landen plaatsvindt, zijn de bovengenoemde principes van toepassing.

29533c04cdf86cfe03896c7530f9d143cc1e27bc

cma

Vaccineveiligheid en geneesmiddelenbewaking: Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide (Canadian Immunization Guide) (Canadian Immunization Guide)) (Canadian Immunization Guide) (Canadian Immunization Guide) (Canadian Immunization Guide) (Canadian Immunization Guide) (Canadian Immunization Guide)) (Canadian Immunization Guide) (Canadian Immunization Guide) (Canadian Immunization Guide) (Canadian Immunization Guide) (Canadian Immunization Guide)) Vacine Safety and pharmacy (Canadian Immunization Guide) (Canadian Immunization Guide))) (Canadian Immunization Guide) (Canadian Immunization Guide)) (Canadian) (Canadian Immunization Guide)) (Can) (Can) (Can) (Can) (Canato) (Can) (Canato) (Can) (Can) (Canato) (Can) (Can) (Can) (Can) (Canian Immunization) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) - Can) (Can) (Can) (Can) -Can) (Can) (Candom) (Can) (Can) (Can) -Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can) (Can De vaccinveiligheid is niet alleen van toepassing op de ontwikkeling van vaccins, maar ook op de vaccinatiepraktijken zolang een product wordt gebruikt. De term vaccinbewaking definieert niet alleen de wetenschap en de activiteiten die verband houden met de opsporing, beoordeling, het begrip en de communicatie van ongewenste voorvallen na vaccinatie (AEFI) en andere vaccin- of vaccinatieproblemen, maar ook de preventie van ongewenste effecten van het vaccin of de vaccinatie. De zorgverleners hebben een belangrijke rol te spelen in de geneesmiddelenbewaking van het vaccin, met inbegrip van het verkrijgen en in stand houden van het vertrouwen van het publiek in de veiligheid van vaccins. Dit hoofdstuk en de bijwerkingen Het hoofdstuk Immunisering Volgende hoofdstuk zijn bedoeld om gezondheidsdeskundigen te ondersteunen bij het leren van de drie eerder genoemde vaccinatiecompetenties. Om meer te weten te komen over de veiligheid van vaccins, kan men verwijzen naar: - De Canadese Immunization Guide' s in deel 4. De termen worden in dit hele hoofdstuk gebruikt en zijn gemakkelijk te noemen: bijwerkingen na vaccinatie (AEFI): elk ongewenst medisch voorval dat volgt op vaccinatie en dat niet noodzakelijkerwijs een oorzakelijk verband heeft met het gebruik van een vaccin. De bijwerkingen kunnen ongunstig of onbedoeld zijn, afwijkende laboratoriumuitslagen, symptomen of ziektes. Deze algemene definitie is bedoeld om tijdige rapportage van AEFI's te begeleiden, zelfs voordat enige zekerheid over het oorzakelijk verband kan worden vastgesteld. Good Clinical Practice (GCP): een norm voor het ontwerp, de uitvoering, de prestaties, de controle, de controle, de registratie, de analyses en de rapportage van klinische onderzoeken die de verzekering geven dat de gegevens en de gerapporteerde resultaten geloofwaardig en nauwkeurig zijn, en dat de rechten, integriteit en vertrouwelijkheid van de proefpersonen worden beschermd. Good Laboratory Practice (GLP): het organisatieproces en de omstandigheden waaronder laboratoriumonderzoeken worden gepland, uitgevoerd, gecontroleerd, geregistreerd, gearchiveerd en gemeld. Het is bedoeld om de kwaliteit en geldigheid van de testgegevens te bevorderen en de internationale acceptatie te verbeteren van gegevens die zijn verkregen bij het naleven van de principes. Good Manufacturing Practices (GMP): het deel van de kwaliteitsbewaking dat garandeert dat de geneesmiddelen op een zodanige wijze worden geproduceerd en gecontroleerd dat zij voldoen aan de kwaliteitsnormen die zijn afgestemd op het beoogde gebruik, zoals vereist door de vergunning voor het in de handel brengen. Een verklaring van overeenstemming (NOC): een verklaring van overeenstemming wordt afgegeven overeenkomstig punt C.08.004(1)(a) van de Food and Drug Regulations when Health Canada heeft vastgesteld dat de door de producent verstrekte informatie voldoet aan de normen voor kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid van de gezondheid Canada en voldoet aan de punten C.08.002 of C.08.003 van de verordening inzake voedsel- en geneesmiddelenveiligheid. Risk Management Plan (RMP): een document waarin bekende belangrijke veiligheidsinformatie over een gezondheidsproduct wordt samengevat; gaten in de kennis worden vastgesteld; een overzicht wordt gegeven van de bekende en potentiële veiligheidsrisico's die door de houder van de vergunning voor het in de handel brengen zullen worden gecontroleerd; en een voorstel wordt gedaan om elk geïdentificeerd of potentieel risico tot een minimum te beperken. De moderne tijd van de geneesmiddelenbewaking begon met het besef dat, hoewel voldoende bewijs van veiligheid, effectiviteit en kwaliteit een absolute eis is voor regelgevende instanties om een vergunning te verlenen voor het in de handel brengen van een product, voldoende bewijs niet betekent dat zij alles weten wat bekend is over een product. Het is onmogelijk om alles over een product te leren voordat de vergunning wordt verleend en de inspanningen om dat te doen, kan het verkrijgen van bewezen product ten goede komen bij de bevolking. Het concept van een levenscyclus voor vaccins en andere op de markt gebrachte producten onderstreept het feit dat kennis over de veiligheid en de werkzaamheid van een product moet worden gezocht, evenals vóór de toelating van een vergunning voor het in de handel brengen. - Goede laboratoriumpraktijken 1. fase I 2. fase II 3. fase III - Goede klinische praktijk 1. zeer gebruikelijk 3. af en toe, +/- zelden - Goede productiemethoden - Andere internationale kwaliteitsbeoordelingsdocumenten (ICH, WHO, andere regelgevende instanties) - Goede productiemethoden - Goede productiemethoden - Andere internationale kwaliteitsbeoordelingsdocumenten (ICH, WHO, andere regelgevende instanties) - Good manufacturing practice - Public health law in some provincies and territories makes AEFI reporting obligated Randomized controld trials Vaccin attribute risk Afkortingen: AEFI: adverse events Following Immunization Vaccine parmaceuty activities in Canada Zoals samengevat in en, is vaccine safety assessment and monitoring een continuum dat zich uitstrekt tot alle fasen van het vaccin "levenscyclus" van ontdekking via marktvergunning en daarbuiten. In Canada zijn veel belanghebbenden en activiteiten betrokken. Meer details over de specifieke processen en activiteiten van belanghebbenden in Canada die bijdragen aan de veiligheid van het vaccin worden hieronder verstrekt. Voordat de producenten of sponsors in aanmerking komen voor het in de handel brengen van een product in Canada, moeten zij een "New Drug Submission" indienen, met uitgebreide informatie en gegevens over de veiligheid, de werkzaamheid en kwaliteit van het vaccin, met inbegrip van de resultaten van de niet-klinisch en klinische studies, details over de productie van het vaccin, verpakking en etikettering, en informatie over therapeutische claims en bijwerkingen. De kwaliteitsevaluatie van de indiening omvat een evaluatie ter plaatse van de productiefaciliteiten en laboratoriumtests van monsters van drie tot vijf opeenvolgende partijen (of partijen van de productie van vaccins) om de consistentie van de productie te controleren. Nadat BATD heeft vastgesteld dat het vaccin in overeenstemming is met het, zal Health Canada een en een vergunning verlenen voor de handel. Als onderdeel van haar introductieprogramma voert Health Canada tests uit van de meeste vaccinpartijen per Lot Release Guidelines. Deze tests zijn onderworpen aan het programma voor de introductie van de partij voorafgaand aan de verkoop in Canada. De resultaten van essentiële kwaliteitscontroles uitgevoerd tijdens het productieproces van elk individueel vaccin moeten worden voorgelegd aan Health Canada voor herziening voordat een introductiebrief wordt afgegeven om de verkoop van de partij op de Canadese markt toe te staan. Het doel van het programma is ervoor te zorgen dat elke nieuw geproduceerde partij vaccin overeenkomt met de partij die wordt gebruikt voor het genereren van de veiligheids- en effectiviteitsgegevens voor het verkrijgen van de marktvergunning. Dit rapport bevat productiegegevens over zowel de partij van het geneesmiddel als de partij van het geneesmiddel, met inbegrip van testmethoden en resultaten, redenen voor het terugroepen van gegevens en correctieve maatregelen en andere relevante post-market-informatie. Daarnaast worden regelmatig inspecties uitgevoerd om te zorgen voor voortdurende naleving en verlenging van vestigingsvergunningen voor installaties voor de productie van vaccins. ## Safety monitoring activities ## Canada Vigilance Program Market authority authority authority authority authority authority authority authority authority authority (dwz, de sponsors or constructeurs that the legal authority to market in Canada) moeten ernstige negatieve reacties melden op de, zoals voorgeschreven door de food and Drugs Act and Regulations. Het Canada Vigilance Program accepteert ook verslagen van gezondheidsdeskundigen en consumenten. Deze informatie is een van de instrumenten die het gezondheids Canada in staat stellen om het veiligheidsprofiel van vaccins te controleren om te bepalen of de voordelen van de risico's blijven wegen. De Food and Drugs Act and Regulations verplicht de houders van een vergunning voor het in de handel brengen ertoe gegevens over bijwerkingen te analyseren voor veiligheidsproblemen en een jaarlijks samenvattend rapport op te stellen dat een uitgebreide beoordeling van de wereldwijde veiligheidsgegevens van het vaccin weergeeft. De houders van een vergunning voor het in de handel brengen moeten ook gezondheids- Canada hiervan op de hoogte brengen als zij zich bewust worden van een significante wijziging in het baten-risicobeeld van het product. De veiligheidsverslagen worden beoordeeld door Health Canada en, indien specifieke veiligheidskwesties worden vastgesteld, aanvullende veiligheidsinformatie kan worden aangevraagd. ## Risicomanagementplannen Health Canada evalueert het tijdstip waarop de houder van de vergunning voor het in de handel brengen een vergunning aanvraag indient voor een nieuw vaccin in Canada, maar kunnen ook verzoeken om een ander tijdstip. ## Productrisico-/batenanalyses Health Canada kan de houder van de vergunning voor het in de handel brengen van een therapeutisch product verzoeken een baten-risicobeoordeling in te dienen wanneer het voordeel van een product is gewijzigd. Het gaat hier om een systeem van passieve bewaking na het in de handel brengen, een federaal/provinciaal/territorial (F/P/T) - om continu toezicht te houden op de veiligheid van op de markt gebrachte vaccins in Canada; - om een toename van de frequentie of ernst van eerder geïdentificeerde vaccinreacties vast te stellen; - om te bepalen welke gevallen mogelijk verband houden met een vaccin (onverwachte AEFI); - om gebieden te identificeren die nader onderzoek en/of onderzoek vereisen; en - om tijdig informatie te verschaffen over AEFI-rapporteringsmodellen voor vaccins die in Canada op de markt worden gebracht en die kunnen helpen bij het informeren van beslissingen over vaccinaties. CAEFISS omvat spontane, verbeterde en actieve AEFI-rapportageprocessen. Elke provincie en elk gebied heeft zijn eigen rapportagesysteem dat activiteiten omvat op lokaal/regionaal, net als de provinciaal/territoriale niveaus. In de meeste jurisdicties (Ontario, Quebec, Nova Scotia, Manitoba, New Brunswick, Saskatchewan, Prince Edward Island en Northwest Territories, British Columbia, Alberta en Nunavut) is de rapportage van de AEFI een wettelijk vereiste. IMPACT is een actief netwerk voor de syndromische bewaking van het CAEFISS, dat door Canada wordt verstrekt. IMPACT is een netwerk dat wordt gefinancierd door het Public Health Agency of Canada (PHAC) en wordt beheerd door de Canadese pediatrie Society (CPS). IMPACT voert nationale bewaking uit voor geselecteerde AEFI's, vaccinuitval en vaccinpreventieziekten bij kinderen. De 12 IMPACT ziekenhuizen omvatten ongeveer 90% van de kinderbedden in Canada. Verpleegkundige waarnemers zoeken actief naar kinderen die zijn toegelaten tot IMPACT-hospitalen met een neurologisch en ander AEFI's van volksgezondheid belang. De verpleegkundigen controleren of deze gebeurtenissen voldoen aan een standaardgevalomschrijving en hebben plaatsgevonden binnen een specifiek interval na vaccinatie die het vaccin als mogelijke oorzaak zou kunnen veroorzaken. De lokale gezondheidsambtenaren zijn doorgaans de eersten die een rapport van de AEFI ontvangen. Een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg bekijkt het rapport om de veiligheid van de verdere doses van het betrokken vaccin vast te stellen. Er kunnen ook inspanningen worden gedaan om aanvullende informatie te verzamelen, een diagnose van het rapport te valideren en de resultaten van het onderzoek en/of de definitieve uitkomst van de AEFI te volgen. De veiligheidssignalen van het vaccin, zoals onverwachte gebeurtenissen of een toename in ernst of frequentie van verwachte bijwerkingen op de plaats van vaccinatie, kunnen eerst op lokaal niveau worden erkend. Provinciale/territoriale vaccinatieprogramma's ontvangen en evalueren alle AEFI-verslagen voor het uitvoeren van de analyse op jurisdictieniveau, met inbegrip van een schatting van de mate van aanwezigheid van specifieke AEFI en, in sommige gevallen, het opstellen van periodieke samenvattingen van jurisdicties. Met een groter volume aan rapporten dan op lokaal niveau wordt gezien, is dit een andere mogelijkheid om mogelijke veiligheidssignalen voor vaccins te identificeren en waar nodig actie te ondernemen. De belangrijkste activiteiten op nationaal niveau zijn het coderen van AEFI met behulp van het International Medical Dictionary for Regulatory Activities (MedDRA) en de medische case review voor de opsporing van veiligheidssignalen van vaccins, met inbegrip van onverwachte of ongebruikelijke AEFI's. Er worden regelmatig analyses uitgevoerd om te zoeken naar veiligheidssignalen voor vaccins, en informatie wordt gedeeld met Health Canada. Verslagen worden opgesteld voor de herziening van F/P/T en worden herzien door het National Advisory Committee on Immunization (NACI). - een nationaal forum ter identificatie, uitwisseling en bevordering van best practices met betrekking tot de geneesmiddelenbewaking van vaccins; en - een nationaal netwerk voor de bewaking van de veiligheid van vaccins dat snel informatie kan delen en verspreiden aan relevante belanghebbenden met betrekking tot de veiligheidssignalen van vaccins of andere relevante kwesties; - een tijdige, uitgebreide en multidirectionele communicatie tussen de belangrijkste belanghebbenden is van essentieel belang voor de effectiviteit van het geneesmiddelenbewakingsproces. Bijvoorbeeld: - wetenschappers en regelgevende instanties geven informatie aan zorgverleners en openbare gezondheidsautoriteiten; - zorgverleners moeten informatie verstrekken aan de volksgezondheidsinstanties; - volksgezondheidsinstanties verzamelen en analyseren van informatie voor regelgevende instanties, zorgverleners, wetenschappers en consumenten. - introductieprogramma voor vaccinpartijen - evaluaties/benaderingen na het in de handel brengen van producten die gevolgen kunnen hebben voor de kwaliteit, de veiligheid of de werkzaamheid van het vaccin - herziening van veiligheidsgegevens ingediend door houders van vergunningen voor het in de handel brengen (adverse reactieverslagen, veiligheidsverslagen, emissiespecifieke veiligheidsverslagen, risico-batenanalyses, enz.) De NACI-afdeling coördineert en ondersteunt de activiteiten van de NACI, zoals evaluaties en publicaties van bewijsmateriaal, waaronder de Canadese Immunization Guide and position statements. - Provincies en gebieden - First Nations & Inuit Health Branche - Department of National Defense - Royal Canadian Mounted Police - correctional Services of Canada - Collates, codes, reviews, analyses en communications judicial level AEFI rapport data from multiple sources - Jurisdicial vaccine safety signal detectional/provincie - Share de-de-identificated judicityal AEFI report data with PHAC - conduct individual public heal health action after an AEFI (b., AEFI validation and/or research; decision on future re-immunization) - Providence based information on the benefits and risks of annexe annexe anticipate, retribute, retribute and retributants of anticipate, report and reporting a EFI as subject of the public heal production professional practitional practivity and/of public heal production. De andere internationale partners van Canada op het gebied van geneesmiddelenbewaking worden hierna kort beschreven met een link naar gedetailleerdere informatie. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) De WHO heeft een mandaat van lidstaten om internationale normen te ontwikkelen, vast te stellen en te bevorderen met betrekking tot een breed scala aan producten, waaronder biologica, zoals vaccins. Sinds 1965 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie een mondiaal programma voor internationale Drug Monitoring gebaseerd op het Zweedse niveau. Het Waarnemingscentrum ontvangt een deel van de AEFI-rapportgegevens die zijn verzameld door lidstaten die het hoofddoel van het programma mogelijk maken: veiligheidssignalen op mondiaal niveau te detecteren. In 1999 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie de GACVS opgericht om onafhankelijke, op feiten gebaseerde antwoorden te geven op wereldwijde problemen op het gebied van veiligheid.Het comité van deskundigen komt tweemaal per jaar bijeen (gewoonlijk juni en december) en publiceert kort daarna haar conclusies en aanbevelingen in het weekregister van de WHO. De GACVS houdt ook een thematische thematische index op haar website bij. Als onderdeel van hun werkzaamheden heeft de GACVS vastgesteld dat websites over vaccinveiligheid worden geïdentificeerd en bevorderd die voldoen aan goede informatiepraktijken. De Raad voor Internationale Organisaties voor Medische Wetenschappen (CIOMS) is een internationale, niet-gouvernementele en non-profitorganisatie die in 1949 gezamenlijk door de Wereldgezondheidsorganisatie en de United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) is opgericht om internationale activiteiten op het gebied van de biomedische wetenschap te vergemakkelijken en te bevorderen, met inbegrip van aanbevelingen over de beoordeling en de follow-up van negatieve reacties. Het, zo genoemd omdat het in 1999 van start is gegaan op een vaccinconferentie in Brighton, Engeland, is een mondiaal netwerk van deskundigen dat methodologische normen voor de geneesmiddelenbewaking van vaccins tot stand wil brengen, met inbegrip van gestandaardiseerde gevalsomschrijvingen van de AEFI. Deze gevalsomschrijvingen zijn goedgekeurd door de Vaccine Vigilance Working Group (VVWG) en zijn tot op zekere hoogte vastgelegd in de National Health and Medicine Division of the National Academies of Sciences, Engineering and Medicine. De National Academy of Sciences van de Verenigde Staten heeft in 1970 het Instituut voor Geneeskunde opgericht om te functioneren als een onafhankelijk, deskundig professioneel orgaan dat kwesties onderzoekt die van belang zijn voor de gezondheid van het publiek. In maart van dit jaar werd het Institute of Medicijn omgedoopt tot de afdeling Volksgezondheid en Geneeskunde. Sinds 1991 zijn een aantal veiligheidsvraagstukken op het gebied van het vaccin grondig onderzocht door de Comités voor de beoordeling van de veiligheid van Immunisering. Deze comités bevatten een breed scala aan expertise op het gebied van de klinische geneeskunde (kinderen, interne geneeskunde, besmettelijke ziekten, verpleegkundigen), volksgezondheid (epidemiologie, biostatisme, gezondheidscommunicatie), medisch onderzoek (immunologie, genetica, neurologie) en risicoperceptie, beslissingsanalyse en ethiek. Sinds 2001 is een absoluut criterium voor het lidmaatschap van het comité een gebrek aan associatie met vaccinproducenten of hun ouderorganisaties en geen voorafgaande functie als juridisch deskundige getuige. Voor elk bestudeerd onderwerp behandelt het comité Immunisering alle relevante theoretische, experimentele, klinische en epidemiologische gegevens en hoort het de presentaties van de gezondheidswerkers en de gezondheidswerkers. Er is geen voorafgaande veronderstelling over een positieve of negatieve relatie tussen het vaccin en het onderhavige probleem. Het wetenschappelijk bewijs wordt vervolgens geëvalueerd, en biologische mechanismen voor een mogelijke oorzakelijke associatie zorgvuldig overwogen. Vóór publicatie wordt elk rapport beoordeeld door een afzonderlijk panel van deskundigen, gekozen door de National Academys of Sciences, maar anoniem voor de commissie. De opmerkingen van de recensent worden zorgvuldig bestudeerd, maar uiteindelijk is het definitieve gepubliceerde rapport de consensus van het veiligheidscomité.

985f0a45509b9c9261e73c787328df087355e304

cma

Planningsrichtsnoeren voor het gebruik van COVID-19-vaccin Planningsrichtsnoeren voor het gebruik van COVID-19-vaccins Introductie De planning van alle Canadezen met COVID-19-vaccins zal op een tijdige manier een grote uitdaging zijn. Ter ondersteuning van deze enorme onderneming heeft het Public Health Agency of Canada (PHAC) planningsrichtsnoeren ontwikkeld voor het beheer van COVID-19-vaccins.Het voornaamste publiek voor deze richtsnoeren zijn de federale/provinciale/territoriale (FPT) regeringen, inheemse leiders en volksgezondheidsinstanties, hoewel de richtsnoeren ook gebruikt moeten worden voor regionale en lokale gezondheidsautoriteiten, gezondheidsorganisaties en andere organisaties die betrokken zijn bij de introductie en uitvoering van COVID-19-vaccins. De provincies en gebieden (PT's) zijn verantwoordelijk voor het gebruik van het COVID-19-vaccin aan hun bewoners; er zijn echter ook enkele federale departementen (het Ministerie van Nationale Defensie, het Ministerie van Algemene Zaken Canada, het Ministerie van Binnenlandse Zaken Canada en het Ministerie van Binnenlandse Zaken Canada Canada) die gezondheidsdiensten leveren, waaronder vaccinaties, direct aan specifieke bevolkingsgroepen. Alle jurisdicties zullen samenwerken met partners uit vele sectoren, experts, inheemse leiders en andere Canadezen: - zo snel mogelijk veilige en effectieve vaccins leveren aan iedereen die ze wil; - zo efficiënt, billijk en doeltreffend mogelijk toewijzen, verspreiden en beheren van vaccins; en - toezicht houden op de veiligheid, dekking en effectiviteit van het COVID-19-vaccin. De term Canadiërs is bedoeld om breed geïnterpreteerd te worden. Het verwijst naar iedereen in Canada, of het nu burgers zijn, of niet Canadese medewerkers en hun lokale medewerkers bij Canadese missies, Canadees actief personeel (Canadian Active Duty Forces) in het buitenland. Er zullen veel uitdagingen zijn bij de planning van de COVID-19-vaccins, zoals onzekerheden over de beschikbaarheid van het product in termen van tijd en hoeveelheden, en de noodzaak om te gaan met meerdere producten met verschillende presentaties, het aantal benodigde doses, de opslagbehoeften en potentieel zelfs verschillende indicaties voor gebruik. De extreme opslag- en behandelingsbehoeften van de twee vaccinkandidaten die naar verwachting als eerste beschikbaar zullen zijn, zijn bijzonder problematisch. Alle jurisdicties en vaccinproviders zullen hun plannen flexibel moeten houden om deze onzekerheden en veranderende omstandigheden het hoofd te bieden wanneer de vaccinatiereacties zich voordoen. Bestaande vaccinatieprogramma's en eerdere ervaring met massacampagnes, waaronder de pandemie 2009, bieden een sterke basis om de uitdagingen aan te kunnen gaan die verbonden zijn met het gebruik van COVID-19-vaccin. Het verdient aanbeveling dat elke jurisdictie uitgaat van haar seizoengebonden strategieën voor de vaccinatie van griep, waarbij gebruik wordt gemaakt van op maat gesneden benaderingen om tegemoet te komen aan de unieke behoeften van belangrijke bevolkingsgroepen, uiteenlopende situaties en kwetsbare bevolkingsgroepen. Taal, leeftijd, bekwaamheid, geslacht, geslacht, cultuur, ras en etnische afkomst, en religieuze overtuigingen zijn aspecten van de Canadese diversiteit die van invloed kunnen zijn op de afgifte en opname van vaccins in elke jurisdictie. Specifieke planningsoverwegingen worden aanbevolen om de unieke behoeften van de bevolking en gemeenschappen van elke jurisdictie te identificeren en tegemoet te komen, om de toegang tot het COVID-19-vaccin te garanderen. De distributie van COVID-19-vaccins naar de FPT-jurisdicties zal beginnen zodra het vaccin is toegelaten voor gebruik en beschikbaar is bij de producent. De bedragen die aan de PT's en de federale departementen moeten worden toegewezen, zijn gebaseerd op beginselen voor een billijke toewijzing. Het vaccin voor de tweede dosis zal worden toegewezen op hetzelfde moment als de eerste dosishoeveelheden om ervoor te zorgen dat er voldoende hoeveelheid beschikbaar is voor de tweede dosis na het juiste interval na de eerste dosis. De opslag en behandeling van vaccins Strikte aandacht moet worden besteed aan de handhaving van de vereisten van de koudeketen bij transport, distributie en opslag van het vaccin. Twee potentiële vaccinkandidaten hebben behoefte aan een gespecialiseerd diepvriestransport en opslagsysteem, dat een aantal belangrijke logistieke uitdagingen in Canada met zich meebrengt. In dit geval zullen stabiliteitsgegevens worden gebruikt om te bepalen hoe lang deze vaccins stabiel zijn na het ontdooien en hoe ze kunnen worden vervoerd. De fabrikanten zullen gedetailleerde adviezen en trainingsmateriaal verstrekken over de opslag en behandeling van de COVID-19-vaccins die verwacht worden voor gebruik in Canada, en de richtlijnen voor veilig transport, opslag en behandeling zullen worden bijgewerkt door PHAC. De jurisdicties moeten ervoor zorgen dat er passende procedures, apparatuur en capaciteit van de koelketen aanwezig zijn, door het bevestigen van voldoende opslagruimte voor vaccin in speciaal gebouwde vaccinkoelkasten (en/of diepvriezers indien nodig), het beheer van droogijs volgens veilige behandelingsprocedures voor gevaarlijke materialen, het uitvoeren van routinematige temperatuurbewaking en onderhoud van apparatuur, en het evalueren van procedures voor het vervoer van vaccin naar externe ziekenhuizen. Naast de details van de verpakking van producten met adjuvans (bijvoorbeeld in afzonderlijke injectieflacons, zoals het geval was voor H1N1-vaccin) kan er informatie worden verstrekt over de vraag of producten kunnen worden meegeleverd aan kleinere eenheden voor distributie aan vaccinaanbieders die niet in staat zijn grotere verpakkingsmaten te beheren. Het inventarisbeheer op alle niveaus is essentieel om de beschikbare vaccinvoorraden te maximaliseren en te anticiperen op toekomstige behoeften. Nauwkeurige real-time kennis over de levering en inventarisatie van vaccins kan, indien nodig, aanpassingen mogelijk maken van de schema's voor de overbrenging van vaccins of van de klinieken. Het inventarisatiesysteem moet de mogelijkheid bieden om vaccinpartijen bij te houden, indien nodig, bepaalde loten te laten wachten of terug te roepen. De vaccinbarcodering zou kunnen helpen bij dit trackingproces. Aanbevelingen voor het gebruik van het vaccin Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) zal deskundig advies en richtsnoeren verstrekken over het gebruik van COVID-19-vaccins, inclusief het identificeren van belangrijke bevolkingsgroepen voor de vroegtijdige vaccinatie, die dienen ter ondersteuning van de toewijzing van de vaccinen aan te geven. De NACI COVID-19-verklaring van het vaccin zal als levend document worden opgesteld en worden bijgewerkt zodra nieuwe vaccins of indicaties voor gebruik beschikbaar komen. De belangrijkste onderdelen van de aanbevelingen zullen bestaan uit bevolkingsgroepen voor wie het vaccin in het bijzonder aanbevolen wordt, de veiligheid van het vaccin, de producten die beschikbaar zijn voor gebruik, de keuze van de vaccinproducten en de vaccinatiebehandeling, bijvoorbeeld dosissen en schema's op basis van klinische studies van de nieuwe producten. Indien passieve immuniseringsmiddelen voor profylaxe, zoals monoklonale antistoffen of revalescent-plasma, zal de NACI ook richtsnoeren voor deze producten overwegen. Aangezien de provincies en gebieden verantwoordelijk zijn voor de afgifte van COVID-19-vaccins in hun jurisdictie, zullen zij definitieve beslissingen nemen die het beste beantwoorden aan de behoeften van hun respectievelijke bevolkingsgroepen. Het vaccinbeheer In een pandemie is het belangrijk dat het vaccin zo snel mogelijk kan worden toegediend als het beschikbaar is. Tijdens de H1N1-immuniseringscampagne in 2009 waren er vele uitdagingen met dit proces, met name in het eerste beheer van prioritaire bevolkingsgroepen toen het aanbod beperkt was. Het Canadese Immuniseringscomité (CIC) en de subcommissies zullen advies geven over de implementatie van de COVID-19-Immuniseringstherapie-reactie, waaronder het vaccinbeheer, en een forum voor FPT-informatiedeling en probleemoplossing. # Planning Het efficiënte beheer van COVID-19-vaccins kan in grote mate worden gebaseerd op gevestigde praktijken zoals seizoensinfluenza-programma's; wijzigingen zijn echter noodzakelijk in het kader van COVID-19. Deze wijzigingen omvatten: De aanpassing aan de gebruikelijke vaccinatieprocedures in aanwezigheid van COVID-19-activiteiten (bijvoorbeeld screening, fysieke verwijdering, geschikte infectie-, preventie- en controlepraktijken en papierloze processen); - Maatregelen nemen om de drukte in de vaccinatieklinieken te verminderen (b.v. op afspraak vaccinatie) en andere opties te overwegen in de juiste omstandigheden (b.v. outreach-programma's, drive-in- of drive-through klinieken bij goed weer); - passende strategieën te gebruiken om geïdentificeerde belangrijke bevolkingsgroepen te bereiken, zoals personen in langdurige zorghuizen en andere woonomgevingen voor senioren, gezondheidswerkers (HCW's), personen met een verhoogd risico op ernstige ziekte en overlijden uit COVID-19 en inheemse gemeenschappen; en - de handhaving van de flexibiliteit bij het aanpakken van onverwachte veranderingen in de vaccinvoorziening, de leveringstermijnen of aanbevelingen. Er wordt verwacht dat de gezondheidsdiensten van de regio's en de plaatselijke gezondheidsdiensten richting zullen geven aan de verschillende strategieën die gebruikt moeten worden om het COVID-19-vaccin aan het publiek te verstrekken. De overwegingen zijn onder meer de capaciteit om het vaccin op de juiste wijze op te slaan en de noodzaak om verspilling te minimaliseren, aangezien het vaccin wordt geleverd in multidose flacons zonder conserveermiddel. Vaccins worden traditioneel toegediend door gezondheidsverpleegkundigen en/of artsen en verpleegkundigen in de primaire zorg; de meeste provincies hebben nu echter het toepassingsgebied van apothekers uitgebreid tot het gebruik van het vaccin. Historische gegevens over de pandemie en de seizoensinfluenza-influenzacampagnes van 2009 kunnen helpen bij het schatten van de opname van het vaccin door de jurisdicties, maar de opname ervan kan worden beïnvloed door vele factoren, met name de publieke perceptie van de pandemie en de veiligheid van het vaccin. De planning voor een gemiddelde bovengrens van 75% opname van het vaccin (zoals aanbevolen in de ) moet in de meeste gebieden adequaat zijn, maar de opname kan in sommige jurisdicties en situaties hoger zijn. - De jurisdicties moeten plannen om een programma met twee doses uit te voeren zoals vereist voor de meeste kandidaat-vaccins. De tweede dosis moet binnen een bepaald tijdsbestek en met hetzelfde product worden gegeven. De jurisdicties moeten de behoeften van de menselijke hulpbronnen bepalen en bereid zijn om gevestigde overeenkomsten inzake wederzijdse hulpverlening voor de HCW-golfcapaciteit te activeren, indien nodig. - De medewerkers die zouden kunnen worden opgeroepen om het COVID-19-vaccin toe te dienen, moeten van tevoren worden opgeleid en er moeten mogelijkheden worden geboden om hun vaardigheden uit te oefenen. - Planners moeten rekening houden met unieke benaderingen voor vaccinbevooroordeelde individuen in vaccinatiecommunicatiestrategieën. De gedetailleerde adviezen voor het plannen van vaccinatieklinieken kunnen worden gevonden in het document over alternatieve leveringsmethoden die in speciale omstandigheden nuttig kunnen zijn. Dit gebeurt in samenwerking met inheemse partners, regionale kantoren, provincies en regio's, en met PHAC. Het ISC werkt ook aan richtlijnen voor de afgifte van vaccinaties en messaging en voorlichting wanneer het vaccin beschikbaar is. Informatiebronnen zoals "Planning Guidance for Vaccine Clinics tijdens COVID-19 in Inheemse Gemeenschappen" zijn verspreid over hun netwerken. # Aanvullende vaccinaties Ter voorbereiding op het gebruik van het COVID-19-vaccin, stelt de Canadese regering meer dan 75 miljoen spuiten, naalden, alcoholdoekjes en andere benodigdheden (met inbegrip van gaasjes en naaldencontainers), voldoende om elk Canadees vaccin twee doses COVID-19-vaccin te leveren wanneer het vaccin klaar is. Ondanks alle kennis over de premarket van een vaccin, is het niet mogelijk om alle ongewenste voorvallen na de vaccinatie (AEFI's) in dat stadium op te sporen, vooral als ze zeer zelden voorkomen. Snelle en continue bewaking van de veiligheid van vaccins na het in de handel brengen is van cruciaal belang om alle meldingen van ernstige en onverwachte AEFI's voor alle vaccins die in Canada zijn toegelaten, tijdig vast te leggen en om veiligheidssignalen tijdig in te voeren. # Mechanismen ter ondersteuning van de bewaking van de veiligheid van vaccins na het in de handel brengen De aanpak van de veiligheid van COVID-19-vaccins zal de bestaande infrastructuur en systemen voor de bewaking van seizoensinfluenza en andere vaccins versterken. Post-marking surveillance voor ongewenste voorvallen wordt uitgevoerd door PHAC en HC in samenwerking met andere belangrijke stakeholders via de volgende mechanismen: Het wordt beheerd door PHAC en is een FPT-post-market vaccinveiligheidscontrolesysteem dat spontane, verbeterde en actieve AEFI-rapportageprocedures omvat. Tijdens de pandemie zal dit bewakingssysteem worden gebruikt voor het ontvangen van AEFI-verslagen van PT's voor signaaldetectie, analyse en rapportage. De versnelde AEFI-bewaking zal worden uitgevoerd tijdens en na de behandeling van het COVID-19-vaccin om wekelijkse cumulatieve tellingen van AEFI's te rapporteren, zodat PHAC potentiële veiligheidssignalen kan opsporen voor nader onderzoek, eerder dan met een standaard passief bewakingssysteem. IMPACT voert actieve, gerichte syndromische bewaking uit voor AEFI die als bijzonder belangrijk wordt beschouwd. Al deze AEFI's worden gemeld aan PHAC en lokale ambtenaren voor volksgezondheid en worden opgenomen in CAEFISS. Tijdens een groot kale-immuniseringscampagne kunnen extra geselecteerde ziektes of bewakingsdoelen worden toegevoegd als een connectie met het vaccin wordt vermoed. IMPACT voert ook nationale bewaking uit voor het falen van vaccins en geselecteerde vaccin-preventieve ziekten bij kinderen. AEFI-verslagen moeten snel worden doorgegeven aan PHAC voor het verzamelen in CAEFISS, met prioriteit voor ernstige gebeurtenissen. Een vaccinveiligheidssignaal uit AEFI-verslagen zou een nieuwe en potentieel oorzakelijke associatie kunnen omvatten, of een nieuw aspect van een bekende associatie. De veiligheidssignalen worden onderzocht, zodat de oorzaak kan worden beoordeeld en genomen indien nodig. Verschillende externe netwerken zullen ook worden ingezet om COVID-19 AEFI's te controleren en speciale studies te doen naar de veiligheid en effectiviteit van COVID-19-vaccins. Dit is een samenwerking tussen toonaangevende vaccinonderzoekers en -instellingen in Canada. CIRN-netwerken die betrokken zullen zijn bij de veiligheidsinitiatieven voor COVID-19-vaccins zijn onder andere: - De CANVAS zorgt voor een verbeterde bewaking door de beoordeling van de veiligheid van vaccins in verschillende leeftijdsgroepen onmiddellijk na de jaarlijkse lancering van campagnes tegen het gebruik van het vaccin tegen het virus. De Vijank Working Group (VVWG) is een nationaal veiligheidscomité dat verslag uitbrengt aan de CIC. De werkgroep heeft deelnemers van alle PT's en federale vaccinatieprogramma's samen met IMPACT, de regelgevende instanties van Health Canada en andere vertegenwoordigers. De VVWG zal een belangrijke rol spelen in de vaccinveiligheid tijdens de COVID-19 vaccinatiereactie door de ontwikkeling te vergemakkelijken van richtlijnen, normen, protocollen en best practices ter verbetering van de FPT post market security surveillance in Canada. Het zal informatie delen en snel verspreiden binnen het netwerk en aan relevante belanghebbenden met betrekking tot vaccinveiligheidskwesties of -signalen. Het meten van de opname van vaccins als COVID-19-vaccin wordt aan Canadezen verstrekt, zodat de volksgezondheidsinstanties kunnen bepalen of het gebruik ervan in overeenstemming is met de verwachtingen. Als de opname lager is dan verwacht, kunnen aanvullende strategieën of promotie-inspanningen nodig zijn voor specifieke belangrijke bevolkingsgroepen of in het algemeen. Op dit moment onderhoudt elk PT zijn eigen systeem voor het bijhouden van vaccinatiegegevens met behulp van elektronische databanken of op papier gebaseerde systemen of een combinatie daarvan. Om de controle op de real-time opname van vaccins te ondersteunen, moeten belangrijke gegevenselementen zoals leeftijd, geslacht en risicogroepen worden vastgesteld en dienen relevante informatie verzameld te worden van alle vaccinontvangers, met inbegrip van de door niet-openbare zorgverleners geïmmuniseerde gegevens. Deze informatie moet snel worden verzameld en geanalyseerd. Immuniseringsregisterontwikkeling moet actief worden voortgezet in jurisdicties zonder bestaande registers om de gegevensbehoeften van de COVID-19-immuniseringsreactie te ondersteunen. Het FPT Canadian Immunization Registry and Coverage Network (CIRC), een CIC Subcomité, heeft in 2019 functionele normen ontwikkeld voor vaccinatieregisters, goedgekeurd door CIC. CIRC is daarom het best geplaatst om gegevensnormen te ontwikkelen en het verzamelen en delen van beschikbare opnameverslagen over de opname van vaccin uit jurisdicties tijdens de administratie van COVID-19-vaccins te vergemakkelijken. De leden van het CIRC zijn overeengekomen om wekelijkse rapporten te maken over het aantal vaccindoses dat in hun jurisdictie wordt toegediend, uitgesplitst naar leeftijd en geslacht van de ontvangers, alsmede over het aantal doses dat wordt toegediend aan de bevolking die is gericht op vroegtijdige vaccinatie (bijvoorbeeld langdurigverzorgers, werknemers in de gezondheidszorg, inheemse bevolkingsgroepen). De werkzaamheid van het vaccin wordt gewoonlijk gecontroleerd door middel van een test-negatieve opzet; dergelijke studies worden al jaren gebruikt om de effectiviteit van de anti-influenzavaccins in Canada te meten. De CIRN en de CIRN zijn goed geplaatst om vergelijkbare informatie te verschaffen over de effectiviteit van het COVID-19-vaccin. Er kunnen ook speciale studies worden uitgevoerd bij geselecteerde bevolkingsgroepen. De publieke en professionele communicatie en betrokkenheid Om ervoor te zorgen dat het algemene publiek en de gezondheidsgemeenschap klaar zijn voor een COVID-19-vaccin, moet de beschikbaarheid van het vaccin ruim op gang worden gebracht. Bij de behandeling van de onzekerheden rond een nieuw vaccin, met name producten die gebruik maken van een nieuwe technologie, is een tijdige en effectieve communicatie noodzakelijk om vertrouwen te creëren, verkeerde informatie te verkrijgen en de antiparaatheid van het vaccin te overwinnen. Het verbeteren van de communicatiestrategieën door de toepassing van de lessen die uit deze ervaring zijn geleerd, zou moeten leiden tot een groter publiek vertrouwen dat zich vertaalt in een hogere vaccinatiedekking, zowel wat betreft de inhoud als het gebruik van effectieve communicatiestrategieën. Immuniseringsinformatie moet worden doorgegeven in zinvolle, cultureel relevante en persoonlijke termen, en verkeerde informatie, terwijl alle overheidsniveaus betrokken zijn bij vaccinatiecommunicatie, moet worden gecoördineerd en consistent. Opgericht FPT-netwerken, waaronder de Communications Group Public Health Network, worden gebruikt voor de coördinatie van de COVID-19-communicatiereacties, waaronder vaccinatieproblemen. De federale regering richt zich op de algemene reactie en regulering en veiligheidskwesties. De PT's zullen zich concentreren op de vaccinatiereactie in hun eigen jurisdictie en de regionale en lokale gezondheidsdiensten. De communicatiestrategie wordt geïnformeerd door middel van lopend gedragsonderzoek om de kennis, attitudes en besluitvormingsgedrag van Canadezen over COVID-19-vaccins beter te begrijpen. Alle communicatiestrategieën dienen rekening te houden met de uiteenlopende communicatiebehoeften van bevolkingsgroepen op basis van etniciteit/cultuur, capaciteit, taal, onderwijs, leeftijd en andere factoren, zowel wat betreft de risico's van COVID-19-besmetting als de risico's en voordelen die verbonden zijn aan de vaccinatie, waaronder de bijdrage van individuele vaccinatie aan de immuniteit van de veestapel, moet op doeltreffende wijze worden doorgegeven. Meerdere strategieën, waaronder traditionele media, lokale en etnische media en sociale media, moeten worden gebruikt om vaccinatieprogramma-informatie te verstrekken voor een breed publiek. Op maat gesneden benaderingen zullen nodig zijn voor kwetsbare bevolkingsgroepen, zoals het verstrekken van informatie in meerdere formaten. De communautaire leiders kunnen worden gevraagd om nauwkeurige informatie over te brengen en het vaccinatieprogramma voor te bereiden. De betrokkenheid van belanghebbenden (bijvoorbeeld inheemse gezondheidsorganisaties en organisaties voor immigranten/vluchtelingen) kan ertoe bijdragen dat communicatiemiddelen en -strategieën beter geschikt zijn voor het doelpubliek. Als er een vaccin beschikbaar komt, kan het moeilijk zijn om informatie beschikbaar te maken omdat informatie complex is en onderhevig aan veranderingen. De zorgverleners spelen een centrale rol bij het stimuleren van de vaccinatie van COVID-19, vooral als zij zelf zijn geïmmuniseerd of van plan zijn dit te doen. Het is belangrijk dat zij goed op de hoogte worden gehouden van de veiligheid en de effectiviteit van het gebruik van de COVID-19-vaccins, zodat zij een gemeenschappelijk signaal van sterke steun van de gezondheidssector kunnen presenteren. De zorgverleners moeten gebruik maken van vertrouwde bronnen en netwerken, en tijdig moeten worden bijgewerkt, bijvoorbeeld via webinars die worden ontwikkeld op COVID-19-vaccins. Uitdagingen zijn onder meer het overbrengen van de behoefte aan flexibiliteit, omdat de aanbevelingen voor het vaccin in de loop van de tijd kunnen veranderen naarmate er meer informatie beschikbaar komt. De informatie over de website van de FPT en de professionele vereniging moet links bevatten naar informatie van de Canadese regering over het COVID-19-vaccin, zoals het regelgevingsproces, de veiligheid van het vaccin, de huidige productinformatiebrochure en de aanbevelingen van het nationale vaccin.

c351ee918c9a20429a12ce199c8ed20c2b63bec4

cma

Immunisering van volwassenen: Canadian Immunization Guide Immunization of adults: Canadian Immunization Guide Introductie Preventie van besmetting door vaccinatie is niet alleen voor kinderen; volwassenen moeten worden geïmmuniseerd om een verminderde immuniteit tegen sommige te voorkomen ziekten van het vaccin te herstellen en om immuniteit te vestigen tegen andere ziekten die vaker voorkomen bij volwassenen. Bovendien voorkomt vaccinatie van volwassenen dat deze infecties worden overgedragen aan jonge kinderen en anderen die een verhoogd risico lopen op te voorkomen ziektes van het vaccin. Bijvoorbeeld, volwassenen die in contact zijn met baby's moeten voorrang krijgen op vaccinatie tegen pertussis en tegen influenza om het risico van overdracht van deze infecties te verminderen naar te jonge kinderen die te jong zijn om volledig te worden beschermd. Sommige vaccins zijn nodig voor volwassenen en andere vaccins vanwege individueel risico als gevolg van bezetting, reis, onderliggende ziekte, levensstijl of leeftijd. - het ontbreken van erkenning van het belang van vaccinatie bij volwassenen - het ontbreken van aanbevelingen van zorgverleners - het gebrek aan kennis van de gegevens van zorgverleners over vaccinatie bij volwassenen en aanbevolen vaccins - verkeerde voorstelling en misverstanden over de risico's van vaccin en voordelen van ziektepreventie bij volwassenen - het gebrek aan inzicht in de veiligheid en werkzaamheid van vaccins - gemiste mogelijkheden voor vaccinatie in de kantoren van zorgverleners, ziekenhuizen en verzorgingshuizen - gebrek aan openbaar gefinancierd vaccin en vergoeding aan vaccinverleners - gebrek aan gecoördineerde vaccinatieprogramma's voor volwassenen - gebrek aan wettelijke of wettelijke vereisten - angst voor injectie - gebrek aan actuele registratie- en registratiesystemen Adult immunization is een probleem dat steeds meer nadruk heeft gekregen in de opleidingsprogramma's voor artsen en artsen. De zorgverleners moeten de volwassenen onder hun hoede feitelijke informatie over de vaccinatie verstrekken, waaronder: - informatie over vaccins - aanbevelingen van deskundigen met betrekking tot het gebruik van vaccins - voordelen en risico's van vaccinatie - kosten van het vaccin als het vaccin niet openbaar wordt gefinancierd - mogelijke gevolgen van het verdwijnen van een vaccin - waar vaccin kan worden verkregen als de zorgverlener niet in staat is het vaccin aan te bieden Wanneer meer dan één dosis van een vaccin nodig is voor een optimale bescherming, moet de zorgverlener de follow-up regelen om de voltooiing van de vaccinserie te stimuleren. Strategieën om de opname van het vaccin bij volwassenen te verbeteren Alle volwassenen moeten worden geadviseerd over hun vaccinatiestatus. Een doeltreffende strategie voor de waarschuwing is te vinden in het beleid van de instellingen voor de gezondheidszorg en het personeelsbeleid: nieuwe evaluaties van werknemers op het gebied van de kinderopvang, de gezondheidszorg en de gezondheidszorg - personen die specifieke vaccinaties aanvragen - personen die aantonen dat zij een risico nemen, zoals illegaal drugsgebruik of seksueel overdraagbare besmettingen - personen die om advies vragen met betrekking tot reisverleners in de gezondheidszorg, dienen regelmatig te worden gecontroleerd op personen die onder hun zorg staan om ervoor te zorgen dat de vaccinatiestatus van de persoon actueel is en dat zij op de hoogte zijn van nieuwe vaccins die voor hen worden of kunnen worden aangegeven. Aanvullende effectieve strategieën voor het vergroten van de opname van vaccinatie door volwassenen omvatten voorlichting van patiënten en zorgverleners over aangegeven preventiepraktijken, en het vergroten van de toegankelijkheid tot vaccinatie via vaccinatieklinieken en een grotere betrokkenheid van niet-physician personeel bij de uitvoering van vaccinatieprogramma's. Een monster van vaccinatiegegevens voor volwassenen en informatiebronnen voor vaccinatie voor volwassenen zijn beschikbaar op de website. Aanbevolen vaccinatieschema's voor volwassenen die geen strafblad hebben of een onzekere vaccinatiegeschiedenis hebben, zijn beschikbaar in deel 1. Naast de routinematig aanbevolen vaccinatie, worden bepaalde vaccins aanbevolen voor volwassenen in specifieke risicosituaties. Deze aanbevelingen worden samengevat in. Internationale reizigers en werknemers in specifieke risicosituaties vereisen een beoordeling van de vaccinatiestatus, de voltooiing van de routinematig aanbevolen vaccinseries, en de boosterdoses indien nodig. Alle volwassenen in Canada moeten worden geïmmuniseerd tegen difterie en tetanus. Elke 10 jaar wordt aanbevolen de dosis Booster van het difterie- en tetanustoxide-bevattend vaccin iedere 10 jaar aan te bevelen. Zie en in deel 4 voor aanvullende informatie. Een tweede dosis Recombinant Zostervaccin (RZV) wordt aanbevolen voor volwassenen van 50 jaar of ouder zonder contra-indicaties, waaronder die welke eerder met Live Zoster Vaccine (LZV) zijn geïmmuniseerd, of die een eerdere episode van herpes zoster (HZ) hebben gehad. Re-immunisering met RZV kan worden overwogen ten minste één jaar na LZV of ten minste één jaar na een episode van HZ. Bij immuuncompetente volwassenen bij wie RZV is gecontra-indiceerd of wanneer het vaccin niet beschikbaar is of niet toegankelijk is, kan LZV worden overwogen. Volwassenen van 50 jaar en ouder die bekend staan als "varicella zoster virus-seronegatieve moet univalente varicella (chickenpox) vaccin ontvangen, in plaats van herpes zoster (shingles) vaccin. Bivalent vaccin tegen humaan papillomavirus (HPV) wordt aanbevolen voor vrouwen tot en met 26 jaar en kan worden toegediend aan mensen van 27 jaar en ouder die een permanent risico lopen op blootstelling. Quadrivalent vaccin of non-valent HPV-vaccin wordt aanbevolen voor mannen tot en met 26 jaar en kan worden toegediend aan mannen van 27 jaar en ouder die een permanent risico lopen op blootstelling. Zie deel 4 voor aanvullende informatie. # Influenzavaccin Het seizoensinfluenzavaccin wordt jaarlijks aanbevolen voor alle volwassenen zonder contra-indicaties, met bijzondere aandacht voor personen die een hoog risico lopen op complicaties of ziekenhuisopnames, die in staat zijn om influenza door te geven aan mensen met een hoog risico, die essentiële diensten van de gemeenschap bieden en die direct contact hebben bij het slachten van met vogelpest geïnfecteerde pluimvee. Voor de vaccinatie van volwassenen die geboren zijn in 1970 of na 1970 en gevoelig zijn voor een of meerdere van deze virussen, wordt aanbevolen het vaccin tegen de mazelen-bof-hummel (MMR) te vaccineren. Hoewel volwassenen die vóór 1970 geboren zijn, geacht worden een natuurlijke immuniteit te hebben, kunnen zij die het grootste risico lopen op blootstelling aan mazelen of bof, zoals reizigers, werknemers in de gezondheidszorg, studenten in post-secondaire onderwijsomgevingen en militairen, vaccinatie nodig hebben. Als het MMR-vaccin voor een zwangere vrouw wordt aangegeven, dient het na de bevalling te worden verstrekt, bij voorkeur voordat het vaccin uit het ziekenhuis wordt ontslagen. Gezonde volwassenen tot en met 24 jaar dienen een meningokokkenvaccin te krijgen als ze niet in de adolescentie zijn opgenomen. Ofwel een monovalente of meningokokkenconjugaat quadrivalent vaccin, afhankelijk van de plaatselijke epidemiologie en de programmatische overwegingen, wordt aanbevolen voor jonge volwassenen, zelfs als ze eerder als kind of kind zijn vaccineerd. Bovendien kan meningokokkenvaccin met meerdere bestanddelen op individuele basis worden overwogen ter bescherming tegen invasieve meningokokkenziekte veroorzaakt door relevante serogroep B-stammen. Volwassenen met specifieke risicovoorwaarden ( referred to ) worden aanbevolen om meningokokkenconjugaat quadrivalent vaccin, multicomponent meningokokkenvaccin of beide vaccins te ontvangen, afhankelijk van de risicosituatie. Voor alle volwassenen van 65 jaar en ouder wordt een vaccin van 23-valente toxiciteit (Pneu-P-23) aanbevolen. Voor aanvullende informatie over de vaccinatie van volwassenen met het hoogste risico op invasieve pneumokokkenziekte, zie deel 4, en deel 3, Poliomyelitis-vaccin Voor volwassenen van 50 jaar en ouder dient een primaire reeks van geïnactiveerd poliomyelitis-vaccins (IPV) te worden verstrekt op het moment van de vaccinatie met een tetanus- en difterietoxoïde-vaccin. Voor volwassenen die eerder een primaire reeks van tetanus- en difterie-antiloopvaccins hebben gekregen, kan het IPV-bevattend vaccin worden geleverd op het moment van de routinematige tetanus- en difterietoxidatie-ampherisatie van het vaccin. De dosis Booster om de 10 jaar - 50 jaar en ouder - de voorgaande episode van HZ - 2 doses RZ, ten minste 1 jaar na de episode van HZ - personen van 50 jaar en ouder die immuuncompetent zijn, waarbij RZV is gecontra-indiceerd, niet beschikbaar of niet toegankelijk is - 1 dosis LZV - Mannen tot en met 26 jaar - HPV4 of HPV9 vaccin - Born before 1970 - overweeg immuun - volwassenen die in nauw contact komen met jonge kinderen moeten zo vroeg mogelijk worden geïmmuniseerd - Bij elke zwangerschap moet één dosis Tdap-vaccin worden toegediend, idealiter tussen de 27 en 32 weken van de zwangerschap. LZV levend zostervaccin RZV recombinant zostervaccin - langdurig reizigers naar landen met een hoge prevalentie (in uitzonderlijke omstandigheden zoals boven aangegeven) - Beschouw het gebruik voor het voorkomen van reizigersdiarree bij volwassenen: + met chronische ziekten die risico lopen op complicaties + met een verhoogd risico op het verwerven van reizigersd diarree + met immunosuppressiva + met een voorgeschiedenis van herhaalde ernstige reizigersdiarree - maligne hematologische aandoeningen - HIV - anatomische of functionele asperges of hyposplenisme - vast orgaantransplantaten - ontvangers van cochleaire implantaten - immigranten uit endemische gebieden van HA - die huishoudelijk of nauwe contacten hebben met kinderen uit endemische Ha-landen - in gemeenschappen of bevolkingsgroepen met een risico op uitbarstingen of waarin HA zeer endemisch is - die huishoudelijk of nauwe contacten hebben met bewezen of verdachte gevallen van HA - met een risico op beroepsmatige of leven - met chronische leverziekte van welke oorzaak dan ook, met inbegrip van mensen die besmet zijn met hepatitis B en C - die van plasma afgeleide vervangende stollingsfactoren hebben ontvangen. Deze patiënten hebben een chronische nierziekte, waaronder chronische nierdialysepatiënten, hemofiliepatiënten en andere personen die herhaalde infusies van bloed of bloedproducten krijgen, die hematopoëtische stamcellen hebben ondergaan of wachten op een vaste orgaantransplantaat - die een aangeboren immunodeficiëntie hebben - die HIV-geïnfecteerde zijn - Bivalent HPV-vaccin kan worden overwogen voor vrouwen van 27 jaar en ouder met een permanent risico op blootstelling - die in staat zijn om griep over te dragen aan personen met een hoog risico - die essentiële diensten van de gemeenschap bieden bij het slachten van dieren die besmet zijn met een vogelinfluenza - die tijdens het overdrachtsseizoen naar een endemisch gebied worden vervoerd(en) met een gespecificeerd risico op blootstelling aan HPV-vaccin. + Indien vatbaar en verhoogd risico op blootstelling (reisders naar bestemmingen buiten Canada, werknemers in de gezondheidszorg, studenten in post-secondaire onderwijsinstellingen en militair personeel) - 2 doses, minimaal 4 weken na elkaar. - aanbevolen voor volwassenen geboren vóór 1970 indien: + niet-militair personeel of werknemers in de gezondheidszorg - 2 doses, ten minste 4 weken vanaf + niet-militair reizigers - 1 dosis + niet-militair studenten - overwegen 1 dosis - reizigers: + voor wie meningokokkenvaccin wordt aanbevolen of vereist, met inbegrip van reizigers naar sub-Sahara Afrikaan en pelgrims naar de Hajj in Mekca, Saudi-Arabië + naar een gebied met een hyperendemische stam of een uitbraak waarvan bekend is dat deze veroorzaakt wordt door een serogroep die door het vaccin kan worden voorkomen - met een hoog risico op een meningokokkenziekte ten gevolge van medische omstandigheden: + anatomisch of functioneel aspleniaisme of hyposplenisme (met inbegrip van een co risk in het bezit van een co risk in de vorm van een ziekte met een Voor volwassenen die besmet zijn met HIV - die nauwe contacten hebben met een geval van een invasieve meningokokkenziekte veroorzaakt door een vaccinvermijdbare serogroep - die een verhoogd risico lopen op IPD als gevolg van levensomstandigheden: + personen met alcoholisme + rokers + personen die dakloos zijn + moeten worden overwogen voor personen die illegale geneesmiddelen gebruiken - die een hoog risico lopen op IPD vanwege een onderliggende medische aandoening: + astma waarvoor regelmatige medische zorg nodig is + chronische hersenvochtlek + chronische neurologische aandoening die de klaring van mondafscheidingen + cochleaire implantaten (met inbegrip van volwassenen die implantaten moeten krijgen) + chronische hart- of longziekte + diabetes mellitus + chronische nierziekte + chronische leverziekte (met inbegrip van levercirosis ten gevolge van welke oorzaak dan ook) - is er een sikkelcelziekte of andere hemoglobinopathieën nodig. - aangeboren immuundefecten waarbij een deel van het afweersysteem betrokken is, waaronder B-lymphocyte (humorale) immuniteit, T-lymphocyte (cellen) gemedieerde immuniteit, complementsysteem (properdin- of factor D-tekorten), of fagocytische functies - HIV- infectie - immuuntherapie met inbegrip van langdurig gebruik van corticosteroïden, chemotherapie, stralingstherapie, post-orgaan- en post-orgaantransplantatie, en biologische en niet-biologische immuuntherapieën voor reumatische en andere inflammatoire ziekten - maligne neoplasmamen, waaronder leukemie en lymfoom - vaste orgaan- of isletceltransplantaten (kandidaat of ontvanger) - nefrotisch syndroom - na HSCT - gezondheidswerkers die nauw contact hebben met personen die in het wild- of vaccintype poliovirus kunnen voorkomen - leden van gemeenschappen of specifieke bevolkingsgroepen met ziekten die door polio worden veroorzaakt - mensen die in nauw contact komen met het poliovirus zoals mensen die met vluchtelingen werken, militairen en mensen die in ende landen werken; - familie of nauwe contacten van internationaal goedgekeurde baby's die eventueel zijn of zullen worden vaccineerd met een oraal poliovaccin (OPV) Voor volwassenen die niet eerder zijn geïmmuniseerde - primaire reeks van IPV-bevattend vaccin - met risico op blootstelling aan een levenswijze - die naar gebieden met een hoog risico met specifieke blootstellingsrisico's reizen - die permanent in het huishouden of intieme blootstelling hebben aan een "S. typhi-drager - met een beroepsrisico op blootstelling - met een beroepsrisico Beschouw als vaccinatie van gezonde volwassenen van 60 jaar en ouder als reizen naar gebieden met een risico op overdracht van gelekoorts niet kan worden vermeden en een hoog niveau van bescherming tegen blootstelling aan muggen niet haalbaar is. BCG Bacille Calmette-Guérin HBsAg hepatitis B oppervlakte-antigeen HA Hepatitis A HB Hepatitis B Hib *Haemophilus influenzae-type b HIV humaan immuundeficiëntievirus HSCT hematopoietic stamceltransplantatie IPD-invasieve pneumokokkenziekte IPV-inactivated poliomyelitisvaccin LZV-levend zostervaccin OPV -rale levend poliomyelitisvaccin RZV- recombinant zostervaccin TDap tetanustoxoïde, difterietoxoïde (verlaagd), acellulaire pertussis (verlaagd) - bevattende vaccin

db62aa0b01b21e915ddb689ee347d3890e2f7c53

cma

In het licht van de COVID-19-pandemie, het Public Health Agency of Canada (PHAC), in overleg met het National Advisory Committee on Immunization (NACI) en het Canadese Immunization Committee (CIC), is op deze pagina een aanvullende leidraad ontwikkeld voor de vaccinatie van de ziekte, waarbij elk jaar de vraag naar het gezondheidszorgsysteem in de herfst- en wintermaanden toeneemt, terwijl het tijdens de COVID-19-pandemie belangrijk is om de morbiditeit en de sterfte in verband met mogelijke co-circulatie van influenza en COVID-19 te minimaliseren en de belasting op het Canadese gezondheidsstelsel te verlagen om het vermogen te vergroten om te reageren op de huidige COVID-19-activiteit. Deze webpagina is bedoeld ter ondersteuning van provinciaal en territoriaal vaccinprogramma's en primaire zorgverleners bij het aanbieden van een vaccin tegen influenza tijdens de COVID-19-pandemie. De richtlijnen op deze pagina zijn gebaseerd op momenteel beschikbare wetenschappelijke gegevens en deskundig advies en zullen worden bijgewerkt en toegevoegd aan wat nodig is voor het gehele griepseizoen, aangezien er nieuwe bewijzen naar voren komen. Deze webpagina moet worden overwogen in combinatie met de aanbevelingen van het vaccin tegen influenza. Wie moet het vaccin krijgen tijdens de COVID-19-pandemie? Het vaccin tegen influenza moet worden aangeboden aan iedereen van 6 maanden en ouder die geen contra-indicaties heeft voor het vaccin. NACI zorgt voor een vermindering van het risico op ernstige ziekten die mogelijk kunnen ontstaan door co-infectie met SARS-CoV-2 en influenza, individuen die in de volgende groepen vallen, worden ook aanbevolen om het vaccin tegen influenza te krijgen: Informatie over wat momenteel bekend is over de klinische kenmerken van COVID-19, met inbegrip van presentatie, comorbiditeit en het spectrum van de ernst van de ziekte, is te vinden in de door PHAC ontwikkelde studie. In de COVID-19-pandemie moeten alle geschikte mogelijkheden worden overwogen om te vaccineren tegen de griep. In het kader van elke lopende COVID-19-activiteit blijft vaccinatie tegen de griepziekte en de aan de griep gerelateerde complicaties de meest effectieve manier om te voorkomen, en is het een belangrijk onderdeel van het beheer van de capaciteit van het gezondheidszorgsysteem in het kader van elke aanhoudende COVID-19-activiteit. Mensen met een infectie met COVID-19 of een asymptomatische SARS-CoV-2 infectie mogen zich niet alleen laten isoleren om tegen de griep te worden vaccineren. In de poliklinisch ingestelde vaccinatie moet worden uitgesteld tot het einde van de isolatieperiode, omdat deze personen COVID-19 kunnen overdragen aan anderen, waaronder zorgverleners. In de intramurale of congregate levende omgeving, kunnen personen met een COVID-19- of asymptomatische SARS-CoV-2 infectie tegen influenza worden vaccineerd, met passende maatregelen ter voorkoming en bestrijding van besmetting. In alle scenario's, gezien het optimale tijdstip van de vaccinatie met COVID-19 is nog niet bekend, kan overwogen worden de vaccinatie uit te stellen tot de acute ziekte is verdwenen. In de polikliniek moet de vaccinatie echter worden uitgesteld tot het verdwijnen van de symptomen, gezien de mogelijkheid om COVID-19 of andere luchtweginfecties onbewust over te dragen aan anderen, waaronder zorgverleners. Een symptomatische patiënt die zich in een polikliniek bevindt, kan worden vaccineerd naar eigen goeddunken van de kliniek. In de Canadese Immunization Guide s rubriek over "Immunization Guide" kunnen personen die momenteel in quarantaine verkeren (zelfïsolatie) voor de SARS-CoV-2 infectie (COVID-19) worden aangetroffen die symptomen van acute luchtweginfectie vertonen. In het geval van COVID-19 of een asymptomatische SARS-CoV-2 infectie kan een vaccin tegen griep worden gebruikt, maar mag dit niet uitsluitend in de quarantaine worden geplaatst. In de polikliniek moet de vaccinatie worden uitgesteld tot het einde van de quarantaineperiode, gezien de mogelijkheid om COVID-19 onbewust aan anderen, met inbegrip van zorgverleners, over te dragen. Een persoon in quarantaine die zich in een polikliniek bevindt, kan naar eigen goeddunken van de kliniek worden vaccineerd. In de ziekenhuis- of congregate-woonomgeving kunnen personen in quarantaine worden vaccineerd tegen influenza. Gelijktijdige behandeling met andere vaccins Voor personen van 6 maanden en ouder, alle seizoens-influenza-vaccins, met inbegrip van levend verzwakte influenzavaccins (LAIV), kan op hetzelfde tijdstip worden gegeven als, of op elk moment voor of na de behandeling van andere vaccins, waaronder COVID-19-vaccins. Na de publicatie van een onderzoek in de Verenigde Staten (V.S.) om het fenomeen van de besmetting met het vaccin met het virus te onderzoeken, is dit onderzoek gebaseerd op gegevens van het Amerikaanse Department of Defense (DoD) uit het seizoen van de influenza (2017-2018) en is gebleken dat de kans op seizoensgebonden besmetting met het coronavirus (SARS-CoV-2 niet werd beoordeeld) hoger was bij personen die met het vaccin tegen influenza werden vaccineren vergeleken met degenen die dat niet waren. Uit een analyse van 7 jaar van gegevens van het Canadese Surveillance Network (SPSN) is echter niet gebleken dat het risico op besmetting met het vaccin tegen het virus door seizoensgebonden coronavirussen (SARS-CoV-2) toeneemt. SARS-CoV-2 infectie, en of het vaccin ook de ernst van en/of het risico op ernstige resultaten als gevolg van COVID-19 vermindert. De NACI zal doorgaan met het controleren van de bewijsbasis, met inbegrip van lopende en verwachte onderzoeken naar de vaccins die gelijktijdig met of op enig moment vóór of na de COVID-19-vaccins worden toegediend.Lezers dienen de bijgewerkte NACI-richtlijnen te raadplegen en nadere informatie te verstrekken over alle in aanmerking komende leeftijdsgroepen. Seizoensinfluenzavaccin: Voordelen, veiligheid en ongewenste voorvallen # Potentieel verband tussen influenzavaccin en SARS-CoV-2 infectie De hypothese dat het influenzavaccin het risico op een SARS-CoV-2 infectie of ernstige resultaten in verband met COVID-19 verhoogt, wordt niet ondersteund door de huidige gegevensbasis.Het influenzavaccin heeft een lange veiligheidsgeschiedenis en is een kritisch middel om de besmetting met het vaccin tegen te gaan en de met influenza geassocieerde belasting op het Canadese gezondheidsstelsel te verminderen.

ceba575816bd4b10db977b3a8656269c7728b338

cma

Typhoid vaccine: Canadese Immunization Guide typhoid vaccine: Canadese Immunization Guide Key Information Wat - typhoid fee is veroorzaakt door melano- subspecies enterica serovar typhi (S. typhi). - S. typhi wordt over het algemeen overgedragen door inslikken van voedsel en water besmet met de uitwerpselen van mensen met de ziekte of chronische S. typhi dragers. - Clinical course varieert van milde ziekte met lage koorts tot ernstige systemische ziekte met buikperforatie en extra-intestinale infectie die, indien onbehandeld, fataal kan zijn. - Er zijn 2 toegestane typhoid vaccins: parentera (Typh-I) en oraal (Typh-O). Deze vaccins bieden ongeveer 50% bescherming tegen klinische ziekte. - Bescherming na het Typh-I-vaccin duurt 3 jaar; bescherming na het Typh-O-vaccin duurt ongeveer 7 jaar. De vaakst gemelde bijwerkingen na vaccinatie met het typh-i-vaccin zijn reacties op de plaats van injectie (pijn, zwelling); de meest voorkomende bijwerkingen na ontvangst van het typh-o-vaccin zijn abdominale pijn, nausea, diarree, braken, koorts, hoofdpijn en huiduitslag. Wie - typhoïde-immunisering wordt aanbevolen voor de meeste personen, 2 jaar en ouder, die naar Zuid-Azië reizen, waaronder Afghanistan, Bangladesh, Bhutan, India, Malediven, Nepal, Pakistan en Sri Lanka. - typhoïde-immunisering wordt niet routinematig aanbevolen voor reizen buiten Zuid-Azië; het kan echter worden overwogen voor reizigers naar andere gebieden, zoals Afrika, op basis van individuele risicofactoren en persoonlijke voorkeur. Typh-O-vaccin dient ongeveer 1 uur voor of 2 uur na een maaltijd te worden ingenomen. - Typh-O-vaccin is gecontra-indiceerd bij personen met een acute gastro-intestinale aandoening en bij personen met een immuuncompromiseerde werking, waaronder personen met een bekende HIV-infectie. - Het gebruik van het oraal choleravaccin en het typh-O-vaccin moet ten minste 8 uur van elkaar gescheiden worden. - Het typh-O-vaccin kan gelijktijdig worden gegeven met of op elk moment vóór of na een parenteraal vaccin. - Het typh-I-vaccin en andere reisvaccins kunnen gelijktijdig worden toegediend. Waarom - De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft geschat dat er 21 miljoen gevallen van typhoid per jaar zijn. Dit hoofdstuk is uitgevoerd in samenwerking met de aanbevelingen zijn gebaseerd op CATMAT-s. Epidemiologie De beschrijving van de ziekte Besmettelijke stof tyfoïde koorts wordt veroorzaakt door een bacterie, een soort "Salmonella enterica- subspecies enterica serovar typhi" (S. typhi). Het is een subset van het klinische syndroom bekend als enteriekoorts, veroorzaakt door een aantal soorten "Salmonella-". De klinische presentatie is vergelijkbaar voor al deze soorten; het vaccin is echter alleen actief tegen S.typhi. Voor aanvullende informatie over, verwijzen naar de Pathogen Safety Datasheet. Reservoir Humans Transmission S. typhi wordt over het algemeen overgedragen door het inslikken van voedsel en water besmet met uitwerpselen van mensen met de ziekte of chronische S. typhi-dragers. De incubatietijd is meestal 8 tot 14 dagen (bereik, 3 dagen tot meer dan 60 dagen). Individuen die besmet zijn met S. typhi zijn besmettelijk zolang ze de bacillen uitwerpen, meestal vanaf de eerste week van infectie tot de symptomen verdwenen zijn. Echter, 10% van de onbehandelde individuen excrete de bacilli gedurende 3 maanden of meer na aanvankelijk het krijgen van de ziekte en 2% tot 5% van de onbehandelde individuen worden asymptomatische chronische dragers. Het risico van tyfus tijdens reizen naar tyfus endemische landen is zeer gering (minder dan 1 geval per 100.000 reizigers), de sterkste en meest consistente voorspeller van tyfusrisico's bij reizigers is de bestemming van het reisdoel: 1 op de 3000 reizigers voor reizen naar Zuid-Azië (hoog risico), 1 op de 50.000 tot 100.000 reizigers voor reizen naar Afrika ten zuiden van de Sahara, Noord-Afrika, het Midden-Oosten en Zuid-Amerika (tussenrisico) en minder dan 1 op de 300.000 reizigers voor reizen naar het Caribisch gebied, Midden-Amerika en het Oostelijk Middellandse-Zeegebied (laag risico). Het is bekend dat mensen met anatomische of functionele asplenia (d.w.z. door sikkelcelziekte) een verhoogd risico lopen op een ernstige ziekte door ingekapselde bacteriën. Verschillende studies hebben uitgewezen dat reizende kinderen, de langere reisduur, de aanwezigheid van achlorhydria of het gebruik van zuurbestrijdingstherapie, en reizigers die vrienden of familieleden bezoeken, factoren zijn die het risico op reisgebonden tyfus verhogen. De verhoogde omvang van het risico dat deze factoren naast de reisbestemming bijdragen, is onduidelijk. Hoewel immuungecompromitteerde aandoeningen, zoals HIV- infectie, worden erkend aan aanleg voor ernstiger en gecompliceerde infecties, in het algemeen lijken ze niet geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op S. typhi- infectie. In Canada vormen chronische S. typhi-dragers het grootste gevaar voor de volksgezondheid, vooral wanneer ze werkzaam zijn in de voedingsindustrie. De symptomen kunnen bestaan uit koorts, hoofdpijn, pijn in de buik, nausea, braken, malaise, anoresie, bradycardie, splenomegalie, hoest, roosvlekken op de romp en constipatie. Het aantal gevallen van dodelijke gevallen is ongeveer 10% voor onbehandelde gevallen in lage inkomensinstellingen en minder dan 1% voor patiënten die verzorging krijgen in landen met een hoog inkomen. Tussen de 2% en 5% van de gevallen van tyfus worden chronische dragers, soms het afstoten van bacteriën in de ontlasting voor jaren. S. typhi- infectie is nog steeds een hoofdoorzaak van enterale ziekten en blijft een belangrijk probleem voor de volksgezondheid in landen met een laag en middeninkomen, vooral onder kinderen. De WHO schat de wereldwijde incidentie van typhoïdekoorts op 21 miljoen gevallen per jaar, met 222000 gevallen van jaarlijkse dodelijke ongevallen. Wereldwijd wordt geschat dat meer dan 90% van de typhoïdeziekten en sterfgevallen in Aziatische landen, voornamelijk in Zuid-Azië, voorkomen. De incidentie van typhoïdekoorts in landen met een hoog inkomen is laag bij minder dan 15 gevallen per 100.000 personen per jaar. De meeste gevallen van typhoïdekoorts in deze landen komen voor onder reizigers die terugkeren uit landen met een endemisch endemisch inkomen. In Canada, waar de meeste gevallen van typhoiden voorkomen bij reizigers, was er een gemiddelde van 144 gevallen van typhoid per jaar (2004 tot en met 2013), met een gemiddelde incidentie van 0,43 per 100.000 inwoners. Typh-O-vaccins - TYPHIM Vi®(Salmonella-typhi Vi capsular polysaccharide vaccin for injection), Sanofi Pasteur SA (fabrikant), Sanofi Pasteur Ltd. (verdeler) (Typh-I) - Vivotif® (levend, oraal, verzwakt TY21A typhoid vaccin), PaxVax Berna GmbH. (fabrikant), Crucell Vaccines Inc. (verdeelder) (Typh-O) Er zijn geen toegelaten vaccins ter bescherming tegen S. paratyphi-infectie (paratyphoid). Voor volledige voorschrijvende informatie, raadpleegt u de productbrochure of informatie in de monografie die beschikbaar is via Health Canadas. Immunogeniciteit, Werkzaamheid en effectiviteit # Immunogeniciteits-I-vaccin Immuniteit na het gebruik van het Typh-I-vaccin. De meeste Canadese reizigers die naar Zuid-Azië reizen (met inbegrip van Afghanistan, Bangladesh, Butan, India, India, Malediven, Malediven, Nepal, Pakistan en Sri Lanka) moeten een tyfusvaccin krijgen. De meeste Canadese reizigers die naar Zuid-Azië reizen (met inbegrip van Afghanistan, Bangladesh, Butan, India, Malediven, Malediven, Nepal, Pakistan en Sri Lanka) moeten het grootste risico lopen op tyfus voor personen die naar India, Pakistan en Bangladesh reizen. De beslissing om een reiziger te vaccineren voor andere bestemmingen dan Zuid-Azië (bijvoorbeeld Afrika) dient zorgvuldig te worden afgewogen tegen de aanwezigheid van andere factoren die het risico op reisgebonden tyfus kunnen vergroten: reizende kinderen; reizigers die vrienden en familieleden bezoeken; langere reisduur en langdurige blootstelling aan potentieel besmet voedsel en water; anatomische of functionele asplenia (met inbegrip van sikkelcelanemie), aanwezigheid van achloorhydria of het gebruik van zuurbestrijdingstherapie; en persoonlijke voorkeur. Immunisering is slechts bescheiden doeltreffend tegen tyfoïde en biedt geen bescherming tegen andere fecale ziekten; daarom moeten alle reizigers geadviseerd worden zich te houden aan elementaire sanitaire en voedsel- en watervoorzieningen, ongeacht of zij tegen tyfoïde worden geïmmuniseerd. Contacten van chronische dragers van tyfoïde-immunisering wordt aanbevolen voor personen met permanente of intimate blootstelling (bijvoorbeeld familieleden) aan een chronische drager van S. typhi. Mensen van 2 jaar en ouder voor wie het vaccin geïndiceerd is, dienen ten minste 14 dagen voor de mogelijke blootstelling een eenmalige dosis van 0,5 ml te ontvangen. Typh-O-vaccins Personen van 5 jaar en ouder voor wie het vaccin geïndiceerd is, dienen 1 capsule op een andere dag in te nemen tot een totaal van 4 capsules. Alle 4 capsules moeten genomen worden voor een optimale bescherming. Kleine varianten in het doseringsschema zijn naar verwachting niet schadelijk voor de werkzaamheid. Indien het nodig is om de reeks te herhalen vanwege een langere tussenperiode tussen de doses (meer dan 1 week), moet het gebruik van een extra volledige vaccinatiekuur niet schadelijk zijn. De capsules dienen te worden toegediend volgens de aanwijzingen in de productbijsluiter van de fabrikant. Immunisering (d.w.z. inname van alle 4 capsules) dient tenminste 7 dagen voorafgaand aan mogelijke blootstelling te worden voltooid. Er zijn geen gegevens over de voortdurende bescherming bij reizigers. Deze aanbeveling is in overeenstemming met de toelating van het vaccin voor de gezondheid van Canada om de 7 jaar voor re-immunisering. # Boosterdoses en re-immunisering Periodieke boosterdoses bij personen met een blijvend risico op tyfus kunnen worden verwacht dat zij de antistoftiters verhogen en de bescherming handhaven. Boosterdoses moeten worden aangeboden wanneer iemand in gevaar blijft bij herhaalde of continue blootstelling. Voor het vaccin met typh-I wordt elke 3 jaar een boosterdoses toegediend. Voor het vaccin met typh-O moet elke 7 jaar een booster van 4 doses worden toegediend. Er is echter geen theoretische reden om een verhoogd risico te vermoeden van geïnactiveerde vaccins, zoals het typh-i-vaccin. Bij zwangere vrouwen moet het typhoid-vaccin worden overwogen wanneer het wordt gebruikt voor reizen naar endemische gebieden, de aanwezigheid van risicofactoren en persoonlijke voorkeuren. Bij vrouwen die borstvoeding geven kan het typh-i-vaccin worden toegediend. Alvorens zwangere vrouwen met het typh-O-vaccin worden geïmmuniseerd, moeten de voordelen van het gebruik zorgvuldig worden afgewogen tegen mogelijke ongewenste effecten. Bij zwangerschap mag het typh-O-vaccin alleen worden gebruikt wanneer er een hoog risico op infectie en het gebruik van het typh-O-vaccin bestaat. Bij het overwegen van de vaccinatie van een immuungecompromitteerd persoon met een typh-i-vaccin, kan overleg met de zorgverlener van het individu nuttig zijn. Voor complexe gevallen is een verwijzing naar een zorgverlener met een deskundigheid op het gebied van vaccinatie of immunodeficiëntie aanbevolen. Het vaccin mag niet worden gegeven aan immuungecompromitteerde personen, met inbegrip van personen met een bekende HIV-infectie. Voor huishoudelijk contact van personen met een immuungecompromitteerde kan het vaccin worden gebruikt; gezonde personen die met een typh-O-vaccin zijn vaccine-stam-organisatoren mogen niet in hun kruk worden verwijderd en secundaire overdracht naar contacten gebeurt niet. # Werknemers Het typhoid-vaccin wordt aanbevolen voor laboratoriumpersoneel dat regelmatig werkt met S. typhi. technicici die in routinematige microbiologie-laboratoria werken, hoeven niet te worden vaccineren met typhoid-vaccin. Er is geen bekende interactie tussen het TYPH-I-vaccin en andere reisvaccins, zoals het hepatitis A-vaccin, het vaccin tegen gele koorts en het hepatitis B-vaccin. Het type-O-vaccin dient te worden beschermd tegen licht, vocht en hoge luchtvochtigheid.De veiligheid en bijwerkingen moeten bij +2°C tot +8°C worden bewaard en mogen niet worden bevroren.Het type-O-vaccin dient te worden beschermd tegen licht, vocht en hoge luchtvochtigheid.De veiligheid en bijwerkingen zijn vaak voorkomende en lokale bijwerkingen van het type I-vaccin Vaak voorkomende bijwerkingen (1% tot 10% van de patiënten die het vaccin gebruiken) omvatten: gevoeligheid, duur, roodheid of pijn, koorts, hoofdpijn, hoofdpijn, hoofdpijn, algemene malaise of myalgie. Het type O-vaccin Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: pijn in de buik, nausea, diarree, braken, koorts, hoofdpijn en uitslag. Een onverwachte gebeurtenis die niet in de beschikbare productinformatie vermeld staat, kan te wijten zijn aan de vaccinatie, of aan een verandering in de frequentie van een bekende AEFI. # Voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties Het tyfoïde vaccin is gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van anafylaxe na eerdere vaccinatie en bij personen met bewezen onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheid voor elk bestanddeel van het vaccin of de recipiënt ervan. Het tyf-O-vaccin is gecontra-indiceerd bij personen met een acute gastro-intestinale aandoening en bij personen met een immuuncompromiseerde werking. De typh-O-vaccins moeten ten minste drie dagen voor het begin van de typh-O-vaccinreeks worden afgesloten, of ten minste drie dagen nadat de behandeling met sulfonamiden of andere antibiotica tegen S. typhi, of tegen malaria is begonnen. Uitzonderingen zijn chloroquine, mefloquine en atovaquon/proguanil (MALARONE), omdat deze antimalaria-middelen niet van invloed zijn op de immuunreactie op het typh-O-vaccin en gelijktijdig kunnen worden toegediend met, of met elk interval voor of na het typh-O-vaccin. Het typh-O-vaccin dient ongeveer 1 uur voor of 2 uur na de maaltijd te worden ingenomen; alcoholische dranken mogen geen 1 uur voor of 2 uur na het gebruik van het typh-O-vaccin worden geconsumeerd.

465bccb7a6328f2b0e66d3daf39fc387eab1f53e

cma

COVID-19 omvat klinische kenmerken die op verschillende manieren aanwezig zijn met betrekking tot de frequentie en de ernst en afhankelijk zijn van de leeftijd, de vaccinatiestatus en de varianten van zorg. Geplaatste rapporten, vaak oververtegenwoordigde individuen die ernstigere symptomen hebben, en die kunnen verschillen tussen de zorginstellingen en tussen de verschillende leeftijdsgroepen en de statussen van het vaccin. Symptomen die afwezig zijn bij het ontstaan van ziektes kunnen zich in de loop van de tijd ontwikkelen met progressie van de ziekte. Tot op heden blijft er geen uitgebreide lijst van symptomen bestaan die bevestigd zijn voor een hoge specificiteit of gevoeligheid voor COVID-19. De ZoE-COVID-studie uit het Verenigd Koninkrijk is een uitgebreid systeem dat symptomen van COVID-19 heeft gevolgd. In gevallen van Omicron werd het vaker gemeld bij niet-gevaccineerde patiënten dan in gevallen van vaccinatie. COVID-19 tekenen, symptomen en ernst van de ziekte: COVID-19 tekenen, symptomen en ernst van de ziekte: Ziekenhuisartsenhandleiding Laatst bijgewerkt: 1 juni 2022 De informatie hieronder is gebaseerd op momenteel beschikbare wetenschappelijke gegevens en wordt geïnformeerd door deskundige artsen en is onderhevig aan veranderingen naarmate nieuwe informatie beschikbaar komt. Dit document is bedoeld om artsen voorlopig informatie te verschaffen over de huidige bekende klinische kenmerken van COVID-19, waaronder tekenen en symptomen, incubatietijd, ernst van de ziekte en risicofactoren voor ernstige ziekten en SARS-CoV-2 varianten van zorg. Als er nieuwe varianten ontstaan en meer van de bevolking wordt vaccinatie, zullen er voortdurend veranderingen optreden in de symptomen die individuen ervaren. Bij Omicron moet de klinische vermoede diagnose worden overwogen met symptomen die verenigbaar zijn met COVID-19 en een voorgeschiedenis van contact met bekende gevallen. Testen kan ofwel niet beschikbaar zijn, ofwel nauwkeurig, vroeg in het ziektestadium. De patiënt moet echter worden geadviseerd om een Point of Care-antigen of NAT-test te doen voor SARS-CoV-2, wanneer en waar beschikbaar, en lokale/regionale gezondheidsaanbevelingen te volgen voor gevallen en contacten. De patiënten moeten altijd worden aangemoedigd om medisch advies in te winnen als de symptomen van bezorgdheid toenemen. In tabel 1 wordt de gebruikelijke, minder frequente en zeldzame symptomen beschreven door mensen met COVID-19 tijdens de Omicron-golf. - Onregelmatige hartslag - Kortademigheid - Huidveranderingen - Delirium - Verwarring/hersenmist Bij de Omicron-variant komt het verlies of de veranderde geur minder voor dan bij de Delta-variant, en de stem van de keel en de hees significant vaker voor. De patiënten die tijdens de Omicron-golf besmet waren, hebben minder kans op een van de drie klassieke symptomen van de COVID-19 (koorts, verlies van geur en aanhoudende hoest) vergeleken met personen die tijdens de Delta-golf besmet waren. De duur van acute symptomen voor de patiënten met de Delta-variant was langer dan die met de Omicron-variant (gemiddelde duur 9 dagen vs. 7 dagen). Ongeacht de variant is de duur van de symptomen korter voor degenen die drie doses van vaccins kregen (Delta gemiddelde duur 8 vs. Omicron duur 4 dagen). Klinieken dienen zich bewust te blijven van tekenen en symptomen die meer dringende medische zorg of medische hulp vereisen. patiënten met een milde aandoening moeten worden geïnformeerd om medische hulp te vragen als zij een van de volgende symptomen ondervinden: - ademhalingsproblemen of ernstige kortademigheid - aanhoudende druk of pijn op de borst - nieuw begin van verwarring of gewijzigde bewustzijn - onvermogen om wakker te worden of wakker te blijven - bleek, grijze of blauwkleurige huid, lippen of nagelbedden - kinderen met een multisystem inflammatoir syndroom (mis-C) Begin 2020 werd bevestigd dat mis-C geassocieerd is met een SARS-CoV-2 infectie. Het wordt gekenmerkt door een hyper-infarct en multi-orgaan betrokkenheid, en vertoont klinische kenmerken die vergelijkbaar zijn met de Kawasaki-ziekte en het toxische shocksyndroom. Symbolen komen doorgaans ongeveer 2-6 weken na de eerste infectie voor. In Canada is mis-C zelden, met 269 gevallen gemeld aan het Public Health Agency of Canada tussen 11 maart 2020 en 2 oktober 2021. bij baby's die al een week tot 18 jaar oud waren, met een gemiddelde leeftijd van zes jaar. Gevallen waren waarschijnlijker bij mannen dan vrouwen (58% versus 42%). Bijna alle mis-C gevallen vereisten ziekenhuisopname en 36% vereiste een intensieve opname van de eenheid. Er zijn geen sterfgevallen van mis-C gemeld in Canada vanaf 31 mei 2022. De meeste patiënten met mis-A kregen koorts (966%), hypotensie (60%), hartdisfunctie (54%), kortademigheid (52%) en/of diarree (52%). Het gemiddelde aantal betrokken orgaansystemen was 5. Het gemiddelde verblijf in het ziekenhuis was 8 dagen, en van de patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen, 57% werd toegelaten tot de eenheid voor intensieve zorg (ICU). Van de patiënten die werden toegelaten tot de ICU, had 47% ademhalingsondersteuning en 7% stierf. De meeste patiënten hadden verhoogde markers van coagulatie en/of inflammatie (90%) en een positieve SARS-CoV-2 serologisch onderzoek (72%). In eerdere golf van de pandemie waren de symptomen van COVID-19 bij kinderen koorts (46-64%) en hoest (2-56%), maar veel kinderen waren asymptomatisch of hadden slechts een paar symptomen. Recenter, met de Omicron variant, zijn de symptomen waarschijnlijker de bovenste luchtwegen, zoals vermeld in tabel 1. Jonge kinderen zijn bijzonder kwetsbaar voor acute infectie van de bovenste luchtwegen door hun kleine en relatief inklapbare luchtwegen. Dit heeft geleid tot sommige kinderen die last hebben van laryngotracheobronchitis, of croup. Croup wordt klassiek gekenmerkt door een plotseling ontstaan van "barkend hoest", inspiratoire stridor, en ademhalingsproblemen. Sommige kleine gevallen van croup zijn gemeld tijdens de Omicrongolf en zijn geassocieerd met een SARS-CoV-2 infectie. Het is nog onbekend of gevallen van croup te wijten zijn aan een andere virus. De symptomen van COVID-19 kunnen overlappen met die van andere virusinfecties, waaronder griep- en andere lucht- en enterus virusinfecties. De werkelijke incidentie van asymptomatische COVID-19- infectie is echter niet bekend. Bij 45% van de kinderen die op het moment van ziekenhuisopname een surveillancetest hebben laten doen op een niet-COVID-indicatie, is een asymptomatische COVID-19- infectie gemeld. Hoewel het zelden voorkomt, is het belangrijk om de symptomen van mis-A te herkennen, aangezien het een ernstige hyperinflammatoire aandoening is die geassocieerd wordt met COVID-19 en kan leiden tot multi-orgaanfalen. # COVID-19 symptomen bij kinderen Een rapport van MMWR over in het ziekenhuis opgenomen kinderen van 5-11 jaar met SARS-CoV-2 infecties in 14 Amerikaanse staten stelde vast dat tijdens de Omicron-golf niet-gevaccineerde kinderen het aantal ziekenhuisopnames hadden verdubbeld in vergelijking met gevaccineerde kinderen. Dertig procent (0%) van de in het ziekenhuis opgenomen kinderen had geen onderliggende medische aandoeningen, en kinderen met diabetes en zwaarlijvigheid hadden meer kans om ernstige COVID-19 te ontwikkelen. Bij de beoordeling van kinderen is het belangrijk te bedenken dat de symptomen en symptomen van COVID-19 vergelijkbaar zijn met die van andere besmettelijke en niet-besmettelijke aandoeningen, waaronder influenza, andere virusinfecties van de bovenste luchtwegen, streptokokken faryngitis, astma en allergieën.Het ontbreken van specificiteit van tekenen of symptomen en het significante percentage asymptomatische infecties maakt symptoomscreening op basis van de identificatie van SARS-CoV-2 bij kinderen moeilijk. # COVID-19 symptomen bij oudere volwassenen Oudere volwassenen kunnen atypische symptomen vertonen als gevolg van leeftijdsgebonden verzwakking van het immuunsysteem. Verzwakte immuniteit kan ook leiden tot verhoogde kans op infectie. Klinische presentatie kan verschillen bij oudere volwassenen, en COVID-19 symptomen moeten worden geëvalueerd met behulp van een iets andere benadering bij deze patiëntenpopulatie. De symptomen die bij oudere mensen verschillend kunnen voorkomen, zijn onder andere: koorts (kan optreden bij lagere temperaturen), hoest en kortademigheid (differentiëren van chronische longziekten), smaakverlies of geurverlies (differentiërend als gevolg van geneesmiddelen of neurodegeneratieve processen die zintuiglijke stoornissen veroorzaken), en moeheid en lichamelijke pijn (vaak bij oudere personen); pijnlijke keel, nieuwe congestie, nausea, braken, of diarree kan waardevoller zijn als kenmerkende criteria voor een SARS-CoV-2 infectie bij oudere personen. In een multicentrische studie van zeven noodafdelingen in de VS was delirium een van de symptomen in 226 (28%) van 817 patiënten met COVID-19 en uitsluitend de primaire klacht bij 16% van de patiënten met een gemiddelde leeftijd van 78 jaar. Schattingen van vallen en zwakheid, als een symptomen van COVID-19, varieerden tussen 23,5% en 32%. Bovendien moet de dehydratatie bij oudere volwassenen worden beschouwd als een belangrijke presentatie van COVID-19. Daarom is het belangrijk ervoor te zorgen dat oudere volwassenen hun aanbevolen vaccinatie- en boosters krijgen, omdat ze beschikbaar komen via regionale/provinciale/territoriale volksgezondheidsinstanties. Om de meest actuele informatie over leeftijdsgroepen te kunnen bekijken via ziekenhuisopnames, ICU-toelatingen en sterfgevallen. Tijdens de Omicron-golf, een groot onderzoek in Zuid-Afrika, werd geschat dat 31% van de gevallen asymptomatisch was (ongeveer 1 op de 3 gevallen), waarbij ook hoge virusbelasting in asymptomatische gevallen werd gemeld.De asymptomatische carriagepercentages waren vergelijkbaar bij seropositieve en seronegatieve gevallen van SARS-CoV-2. De pre-Omicron incubatieperiode voor COVID-19 was geschat op 2 tot 14 dagen, met een gemiddelde van 4-7 dagen vanaf de blootstelling aan symptomen. Omicron bleek een incubatieperiode te hebben van een mediaan van 2-4 dagen, en de daarmee samenhangende virusbelasting werd gemeld bij speeksel tot 1-2 dagen voordat positieve resultaten te zien waren in PCR- of rapid antigentests. Omicron bleek ook meer overdraagbaar te zijn, een hogere aanvalsfrequentie te hebben en een hoger basisreproducatiecijfer (R0) dan andere varianten. De eerste "human challenge"-studie ter wereld, waarin vrijwilligers opzettelijk werden blootgesteld aan een virus uit de B1-lijn van de SARS-CoV-2, waaronder de varianten Alpha, Beta en Delta, toonde aan dat de aanwezigheid van symptomen niet veranderde met de virusbelasting. De virusbelasting in de luchtwegen bij deze geïnfecteerde patiënten was niet gerelateerd aan de individuele symptomen of de ernst van de ziekte. Bij geïnfecteerde personen vond de piek virusbelasting plaats op dag 5, waarbij het virus voor het eerst in de keel werd vastgesteld en vervolgens steeg tot significant hogere niveaus in de neus. Het is nu bekend dat SARS-CoV-2 RNA gedurende weken na het ontstaan van een ziekte in de bovenste of onderste luchtwegen kan worden aangetoond. De opsporing van viraal RNA betekent echter niet noodzakelijkerwijs dat een patiënt het virus kan overdragen. Het bewijs heeft aangetoond dat een individu tot 3 dagen vóór het optreden van symptomen besmettelijk kan zijn. De concentratie virus RNA van speeksel, sputum, nasofaryngeale of andere bovenste luchtwegen, en de monsters van de ontlasting blijken het hoogst te zijn kort na het ontstaan van symptomen. De ernst van de ziekte en de risicofactoren voor ernstige ziekten Er is een spectrum van ernst van de COVID-19-ziekten, gaande van asymptomatische, lichte, matige, tot ernstige en kritieke ziekten. - chronische leverziekten (beperkt tot: cirrose, niet-alcoholische vette leverziekte, alcoholische leverziekte en auto-immuunhepatitis) - chronische longziekten (beperkt tot: bronchitis, chronische obstructieve longziekte, interstitiële longziekte, pulmonale hypertensie, longembolie) - cystische fibrose - Diabetes mellitus, type 1 en type 2 - Sommige medische en/of sociale kwetsbaarheden kunnen het voor patiënten moeilijker maken om de progressie van symptomen te herkennen, duidelijk te communiceren of te handelen, onder meer: mensen met een verstandelijke, ontwikkelings- of cognitieve handicap; mensen die regelmatig stoffen gebruiken; mensen met geestelijke gezondheidsproblemen; en personen die dakloosheid ondervinden of niet in huis zijn. Deze patiënten moeten meer aandacht en controle krijgen. SARS-CoV-2 varianten van zorg (VOC) Het SARS-CoV-2 virus is op natuurlijke wijze gemuteerd of in de loop der tijd veranderd. Mutaties kunnen de overdraagbaarheid of virulentie verhogen of verminderen, of leiden tot een verminderde reactie op therapeutische middelen in vergelijking met niet-variante virussen. In vergelijking met de oorspronkelijke stam van SARS-CoV-2 hebben we een verhoogde transmissbaarheid met Omicron gezien.

3f4624e2f740827dbe756341394910bb41b3ed6f

cma

Immunisering van reizigers: Canadian Immunization Guide Immunization of Reizigers: Canadian Immunization Guide For health professionals Notice - Dit CIG hoofdstuk is niet bijgewerkt om informatie over COVID-19 vaccins te bevatten. - Dit hoofdstuk is nog niet bijgewerkt met de volgende verklaringen uit de : Laatste deelinhoud update (zie ): February 2023 February 2023 - Dit hoofdstuk is bijgewerkt om in overeenstemming te komen met de wijzigingen die zijn aangebracht aan het hoofdstuk in deel 4 betreffende personen die eerder zijn geïmmuniseerd met bivalent oraal poliomyeliumvaccin (bOPV). Immunisering ter bescherming van reizigers kan levensreddend zijn en vormt een hoeksteen voor de bescherming van de gezondheid van reizen. Andere beschermende maatregelen, zoals sanitaire voorzieningen en hygiëne, voedselvoorzorgsmaatregelen, preventie van insecten of dierenbeten, zijn ook van essentieel belang voor de bescherming van de gezondheid tijdens het reizen en vormen een aanvulling op de vaccinatie. Een kennis van de persoonlijke beschermingsmaatregelen die aanbevolen worden voor reizigers is een integraal onderdeel van de reisvoorbereiding; een verwijzing naar de website (CATMAT) voor aanvullende informatie. Reizigers kunnen worden blootgesteld aan verschillende gezondheidsrisico's in het buitenland dan thuis. Informatie over de vaccinatievereisten en aanbevelingen in verband met reizen is beschikbaar via reisklinieken of openbare gezondheidsbureaus. Uitgebreide informatie over reisziekten en vaccinatie van reizigers is beschikbaar via de website van de Canadese overheid. Reizigers, met name degenen die naar landen reizen waar de gezondheidsrisico's groter zijn dan in Canada, moeten voorafgaand aan hun vertrek medisch advies inwinnen. Pre-reisadvies biedt de zorgverleners de mogelijkheid om de reisroute van de reiziger te evalueren en passende gezondheidsaanbevelingen op te stellen; het biedt ook de mogelijkheid om de preventieve maatregelen voor reisziekten te herzien; het is een mogelijkheid om de algehele vaccinatiestatus van reizigers te beoordelen; er moet vaccinatie worden aangeboden zoals aanbevolen in de gebruikelijke vaccinatieschema's (zie deel 1). Een zorgverlener of reiskliniek moet zo vroeg mogelijk geraadpleegd worden, liefst 4 tot 6 weken voordat de reis plaatsvindt, om voldoende tijd te krijgen voor het voltooien van optimale vaccinatieschema's. De aanbevolen vaccinaties voor reizigers zijn afhankelijk van de leeftijd van de reiziger, de vaccinatiegeschiedenis en de bestaande medische omstandigheden; bestemming ("s); geplande activiteiten; duur en aard van de reis (bijvoorbeeld verblijf in stedelijke hotels vs. bezoeken aan afgelegen landelijke gebieden); wettelijke voorwaarden voor binnenkomst in bezochte landen; eigen zorgen en voorkeuren van reizigers en de tijd die beschikbaar is voor vertrek. Immuniseringen in verband met reizen kunnen worden gecategoriseerd als die welke worden beschouwd als routine (deel van de aanbevolen primaire reeks van vaccinaties of routinematige boosterdoses); die vereist zijn door het internationale recht; en die aanbevolen voor het behoud van de gezondheid tijdens het reizen. Routine-immunisaties moeten worden geunimuniseerd of onvolledig geïmmuniseerd reizigers dienen routinematige vaccinaties te krijgen voor leeftijds- en individuele risicofactoren. Reizigers kunnen aanvullende doses of boosterdoses van routinematige vaccinaties nodig hebben, of een wijziging van het routine-immuniseringsschema. Voor baby's die zullen reizen, de primaire vaccinatiereeks met difterie, tetanus, acellulaire pertussis, geïnactiveerd polio, Haemophilus influenzae type b, met of zonder hepatitis B (DTaP-IPV-Hib of DTaP-HB-IPV-Hib) kunnen op 6 weken leeftijd worden gestart met het vaccin tegen pneumokokkenconjugaat. Rotavirusvaccin kan op 6 weken leeftijd gelijktijdig met deze vaccins worden gegeven. Het eerste vaccin met mazelen-bof-rubella (MMR) moet op een eerdere leeftijd worden gegeven dan gebruikelijk is voor kinderen die buiten Canada reizen waar de ziekte zorgwekkend is of die naar plaatsen reizen waar zich uitbraken voordoen (zie deel 4). Reizen is een goede gelegenheid om kinderen en volwassenen die nog niet eerder zijn vaccineerd, te vaccineren. HB-vaccin moet met name worden aanbevolen aan reizigers die verblijven in gebieden met een hoge mate van HB-endemologie of werken in gezondheidszorgvoorzieningen, en mensen die in contact kunnen komen met bloed of seksueel contact kunnen hebben met bewoners van dergelijke gebieden. HB-immunisering wordt aanbevolen voor kinderen die zullen leven in een gebied waar HB endemisch is. HB is endemisch in het Verre Oosten, het Midden-Oosten, Afrika, Zuid-Amerika, Oost-Europa en Centraal-Azië. Zie voor aanvullende informatie een WHO-kaart met aanvullende informatie. Zie voor mensen die gevoelig zijn voor zowel het HA-virus als het CAT-virus. Voor reizigers die minder dan 21 dagen voor vertrek worden gepresenteerd, dienen monovalente HA- en HB-vaccins apart te worden toegediend, met de aanbevolen voltooiing van beide vaccinseries. In veel landen is de bescherming tegen deze ziekten bijzonder belangrijk voor reizigers. Reizigers die geboren zijn in of na 1970, die geen bewijs hebben van het ontvangen van 2 doses MMR-vaccin op of na hun eerste verjaardag, of laboratoriumtests van immuniteit, of een voorgeschiedenis van bevestigde mazelenziekte in het laboratorium, moeten dienovereenkomstig worden vaccineerd zodat zij 2 doses MMR-vaccin hebben gekregen. MMR-vaccin kan worden gegeven na een leeftijd van 6 maanden voor kinderen die buiten Canada reizen waar de ziekte zorgwekkend is of die naar plaatsen waar zich uitbraken heeft voorgedaan. Na een kind van 12 maanden moet echter nog 2 extra doses mazelen-bevattend vaccin worden toegediend om een langdurige immuniteit te garanderen. Reizigers die vóór 1970 geboren zijn, die geen bewijs hebben van het ontvangen van MMR-vaccin op of na hun eerste geboortedag, of laboratoriumbewijzen van immuniteit, of een voorgeschiedenis van door laboratorium bevestigde mazelen- of bofziekte, moeten 1 dosis MMR-vaccin krijgen. Het is belangrijk dat mensen die naar het buitenland reizen of in het buitenland wonen, immuun zijn voor varicella. In tropische klimaten heeft de variantella de neiging op oudere leeftijd en op elk moment van het jaar te voorkomen. Adolescente en volwassen immigranten, geboren in tropische landen, zijn daarom eerder gevoelig voor varicella dan voor de Canadese bevolking. In het zeldzame geval dat een volwassene van 50 jaar of ouder bekend is als serologisch gevoelig voor varicella, op basis van eerdere tests om een andere reden, en zonder contra-indicaties, moet hij worden vaccineerd met twee doses univalente varicellavaccins. Voor de preventie van gordelroos (heractiveerde varicella- infectie) wordt aanbevolen voor volwassenen zonder contra-indicaties, indien zij 50 jaar en ouder zijn. Zie en -vaccine.html) in deel 4 voor aanvullende informatie. Poliomyelitis vaccin - volwassenen Niet-geïmmuniseerde of onvolledig geïmmuniseerde reizigers dienen een vaccin te krijgen dat IPV bevat als zij naar gebieden reizen waar poliovirus bekend is of waarvan vermoed wordt dat het circuleert. Vorige poliovirus-vaccins worden alleen geldig geacht als individuen bewijs hebben geleverd van een voor de leeftijd geschikte volledige vaccinatie tegen de drie soorten poliovirussen (b.v. ontvangst van geïnactiveerd poliomyelitis vaccin (IPV), fractional IPV, trivalent oraal poliomyelitis vaccin, of een combinatie van bivalent oraal poliomyelitis vaccin (bOPV) en monovalent oraal poliomyelitis vaccin type 2). Voor volwassenen die eerder tegen polio zijn geïmmuniseerd, wordt aanbevolen een eenmalige boosterdosis IPV-bevatten vaccin te gebruiken voor wie een verhoogd risico loopt op blootstelling aan polio (b.v. militair personeel, werknemers in vluchtelingenkampen in endedige gebieden, reizigers naar gebieden waar poliovirus bekend is of waarvan het vermoeden bestaat dat ze circular zijn). Polio blijft endemisch in Afghanistan en Pakistan. Aanvullende landen kunnen worden getroffen door uitbraken van geïmporteerde in het wild levende poliovirussen of circulerend poliovirus. # Tetanus- en difterievaccins - volwassenen Reizen is een goede gelegenheid om tetanus- en difterievaccins te verstrekken aan volwassenen die nog niet eerder zijn vaccineerd. Een primaire reeks van 3 doses moet worden gegeven aan niet-geïmmuniseerde volwassenen; de eerste dosis moet een cellulair pertussisvaccin bevatten. Voor de vaccinatie van volwassenen die nog niet tegen polio zijn geïmmuniseerd, moeten alle doses poliovaccins bevatten. Eerder geïmmuniseerde volwassen reizigers moeten om de 10 jaar een booster- en difterie-antigenatievaccin krijgen. Zie en in deel 4 voor aanvullende informatie. Tetanus komt wereldwijd voor en difteria is endemisch in veel regio's van de wereld. Als voorwaarde voor binnenkomst vereist Saoedi-Arabië het bewijs van meningokokken-immunisering voor reizigers die arriveren voor het doel van Urmah of pelgrimage (Hajj) en voor seizoensarbeiders. Volwassenen en kinderen ouder dan 2 jaar moeten 1 dosis van het vierhoeksvaccin (ACYW-135) krijgen en aantonen dat ze vaccinatie hebben ondergaan op een geldig internationaal certificaat van vaccinatie of profylaxe. Vaccinatie moet niet minder dan 10 dagen voor aankomst in Saoedi-Arabië worden toegediend. Ga naar de website van het Saoedi-Arabië Ministerie van Volksgezondheid voor vaccinatievereisten. # Het vaccin tegen gele koorts (YF) is uniek onder de reisvaccins, omdat het wordt gecontroleerd door de internationale gezondheidsvoorschriften. Het vaccin tegen gele koorts, dat is gedocumenteerd door een internationaal certificaat van vaccinatie of profylaxe, is verplicht om bepaalde landen binnen te komen. De WHO publiceert een lijst met eisen en aanbevelingen voor gelekoorts. Bij de beslissing om een reiziger tegen YF te vaccineren, moet rekening worden gehouden met het reisschema van de reiziger en het risico op blootstelling aan het YF-virus, met de behoeften van het te bezoeken land (met inbegrip van tussenstops en luchthaventransit) en met individuele risicofactoren voor ernstige ongewenste voorvallen na vaccinatie. Het Internationaal bewijs van vaccinatie of profylaxe is geldig vanaf 10 dagen na de primaire vaccinatie. In mei 2014 is een belangrijke wijziging aangebracht in bijlage 7 van de Internationale Health Regulations (2005), die de geldigheid van het Internationaal bewijs van vaccinatie of profylaxe tegen gele koorts heeft verlengd van 10 jaar tot de levensduur. Reizigers die het certificaat nodig hebben, maar bij wie het YF-vaccin medisch gecontra-indiceerd is, kunnen worden voorzien van een internationaal bewijs van medische contra-indicatie tegen vaccinatie door een centrum voor vaccinatie tegen gele koorts, nadat een individuele risicobeoordeling is uitgevoerd. Reizigers zonder geldig internationaal bewijs van vaccinatie of profylaxe of een internationaal bewijs van medische contra-indicatie tegen vaccinatie, kunnen worden uitgesloten van binnenkomst in een land dat dergelijke documentatie nodig heeft, in quarantaine worden geplaatst of kunnen worden aangeboden op het punt van binnenkomst (bijvoorbeeld op de luchthaven), waardoor de gezondheid van de reiziger in gevaar kan worden gebracht. Op basis van een risicobeoordeling van de reisroute, de aard van de reis en de onderliggende gezondheid van de reiziger moeten de volgende vaccins in overweging worden genomen (zie ook het volgende): # Hepatitis A-vaccin Bescherming tegen HA wordt aanbevolen voor alle reizigers naar endemische landen, vooral wanneer zij naar landelijke gebieden of plaatsen met onvoldoende sanitaire voorzieningen reizen. Hepatitis A is een van de meest voorkomende vaccinpreventieve ziekten bij reizigers. Hepatitis A-vaccin is het aanbevolen middel voor preventie vóór blootstelling van reizigers van 6 maanden en ouder. Voor preventie vóór blootstelling bij kinderen jonger dan 6 maanden, immuungecompromitteerde personen en mensen voor wie het vaccin met HA-vaccin is gecontra-indiceerd, kan humane immuunglobuline (Ig) worden aangegeven. Zie in deel 4 voor aanvullende informatie. Alle reizigers worden aangemoedigd om een vaccin tegen griep te krijgen. Influenza komt het hele jaar door voor in de tropen, terwijl in gematigde noordelijke en zuidelijke landen in het algemeen tijdens het winterseizoen (november tot maart in het noordelijk halfrond en april tot oktober in het zuidelijk halfrond) vaccins voor specifiek gebruik in het zuidelijk halfrond niet beschikbaar zijn in Canada, en de mate waarin de aanbevolen vaccinbestanddelen voor het zuidelijk halfrond kunnen overlappen met die in de beschikbare Canadese formuleringen. Zie deel 4 voor aanvullende informatie. Het Japanse vaccin tegen encefalitis (JE) wordt aanbevolen voor volwassen reizigers met een hoge blootstellingsrisico die tijdens het transportseizoen naar endemische of epidemische gebieden van de JE worden gebracht.Het risico voor het verwerven van JE is laag voor de meeste reizigers, met name voor de korte termijn bezoekers aan grote stedelijke gebieden, omdat de muggenvector voor JE en zijn dierreservoirs vooral in landelijke landbouwgebieden voorkomen. Japanse encefalitis komt voor in veel gebieden van Azië, met name in het zuidoosten en in delen van de westelijke Stille Oceaan, en is de belangrijkste oorzaak van virusencefalitis in Azië. Zie in deel 4 voor aanvullende informatie. De traditionele endemische gebieden van de wereld omvatten de savannegebieden van sub-Sahara Afrika, die zich uitstrekken van Gambia tot Senegal in het westen tot Ethiopië en West-Eiland in het oosten. Meningokokken is ook geassocieerd met de Hajjj, een islamitische pelgrimage naar Mekka, Saoedi-Arabië. Zie het CATMAT voor aanvullende informatie. Zie de website van de WHO voor updates. # Rabiesvaccin Reizigers naar antirabiës endemische gebieden waar onvoldoende of onbekende toegang is tot adequate en veilige post-exposure-behandeling, evenals frequente en langdurige reizigers naar gebieden met hoge risico's moeten worden overwogen voor antirabiës. Bij blootstelling aan antirabiës-vaccins wordt de eis voor antirabiës-immune globuline vermeden indien er sprake is van blootstelling aan antirabiës, wat in veel landen onveilig kan zijn of niet beschikbaar kan zijn met een hoog risico op antirabiës. Zie deel 4 voor aanvullende informatie, met inbegrip van preventie na blootstelling. Bij reizigers die in een land met lage hulpbron besmet zijn geweest met een mogelijk hondsdol dier, zelfs als de reiziger in dat land een volledige procedure van post-exposure profylaxe heeft gekregen. De prevalentie van antirabiës in landen met lage hulpbron is vaak veel hoger dan in Canada en er kan bezorgdheid bestaan over de effectiviteit van de beschikbare vaccins in deze landen. De beslissing of een reiziger moet worden geïmmuniseerd wanneer hij naar een ander land reist dan Zuid-Azië, dient zorgvuldig te worden afgewogen tegen de aanwezigheid van andere factoren die het risico op reisgebonden tyfus kunnen verhogen, zoals het bezoeken van inwoners van het land in hun huizen, of langere reisduur die de blootstelling aan potentieel besmette voedsel en water kunnen verlengen. Immunisering wordt niet routinematig aanbevolen voor korte vakanties in resorthotels. # Bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccin In uitzonderlijke omstandigheden kan vaccinatie met BCG-vaccin worden overwogen voor reizigers die een langdurig verblijf plannen in gebieden of landen met een hoge tuberculoseprevalentie. Reizigers naar landen met een cholera-endemie die een aanzienlijk verhoogd risico lopen op blootstelling, bijvoorbeeld humanitaire hulpverleners of zorgverleners die in endemische landen actief zijn, kunnen in aanmerking komen voor cholera-inenten. De meeste reizigers na de gebruikelijke toeristische routes in landen die getroffen zijn door cholera lopen een zeer laag risico op het krijgen van cholera-infectiviteit. Voor de bescherming tegen reizigersdiarree, vaccinatie met cholera- en reizigersdiarreevaccins is een beperkt voordeel en wordt niet routinematig aanbevolen, behalve voor personen met een hoge risicoperiode van 2 jaar en ouder. Bij oudere volwassenen kunnen zowel de werkzaamheid van het vaccin als het risico op bijwerkingen worden beïnvloed door de leeftijd. De declinerende cel-gemedieerde en humorale immuniteit beïnvloeden de reactie op de vaccinatie, wat mogelijk kan leiden tot verminderde, vertraagde en minder duurzame immuunreacties en een grotere gevoeligheid voor negatieve effecten van sommige vaccins, met name gele koorts. Oudere volwassenen kunnen ook gevoeliger zijn voor ziekte en complicaties voor sommige te voorkomen ziekten zoals hepatitis A, tyfus en gele koorts. Voor aanvullende informatie verwijzen naar de CATMAT. De aanbevelingen voor de vaccinatie van kinderen voor kinderen zullen verschillen met het individuele risico op blootstelling en de ernst van mogelijke infectie. Sommige reisgebonden infecties, zoals hepatitis A, tyfus en rabies, zijn waarschijnlijker aanwezig bij kinderen dan bij volwassenen. Degenen die met de bedoeling vrienden en familieleden of andere bewoners van het land in hun huizen te bezoeken, lopen een verhoogd risico op reisgebonden besmettingen; volwassenen, en met name kinderen, lopen een groter risico vanwege demografische en reisgebonden kenmerken, zoals reizen voor langere periodes, reizen naar landelijke gebieden, reizen naar bestemmingen met een hoger risico voor tropische ziekten, en minder kans op een voorafgaand gezondheidsadvies.

e8d12556d7f6b3a8933ddaeb840268f8e888657c

cma

Aanbevolen vaccinatieschema's: Canadian Immunization Guide Aanbevolen vaccinatieschema's: Canadian Immunization Guide for health professional Notice Dit hoofdstuk is nog niet bijgewerkt met de volgende verklaring van het National Immunization Committee on Immunization (NACI): - 24 februari 2023: Dit CIG-hoofdstuk is niet bijgewerkt om informatie over COVID-19-vaccins te bevatten, zie de. De laatste gedeeltelijk-inhoudsupdate (zie ): juli 2023 Er zijn verduidelijkingen aangebracht aan tabel 5 om beter in overeenstemming te brengen met de informatie in deel 4 hoofdstukken. Laatste volledige herziening van het hoofdstuk: december 2013 Op deze pagina Algemene aanbevelingen Het beheer van vaccins volgens de vaccinatieschema's samengevat in de volgende tabellen zal echter een optimale bescherming bieden tegen vaccinpreventieve ziekten voor de meeste mensen. Soortgelijke, maar niet identieke, vaccins kunnen bij verschillende fabrikanten beschikbaar zijn; daarom is het nuttig om de relevante informatie in de Canadian Immunization Guide en de productfolder of productmonografie van de fabrikant te herzien alvorens een vaccin toe te dienen. Zie deel 1 voor informatie over de overdraagbaarheid van soortgelijke vaccins van verschillende fabrikanten. Productmonografieën worden regelmatig bijgewerkt; het is een beste praktijk om de informatie in de monografieën die beschikbaar zijn via te raadplegen. - Voor kinderen die gevaar lopen vanwege onderliggende medische aandoeningen, zie voor aanvullende aanbevelingen voor vaccinatie of of of of 4e dosis 2 of 3 doses 1 of 2 doses 1 dosis Voor afkortingen en merknamen van vaccins verwijzen naar deel 1. (HPV): meisjes, 9 tot 14 jaar: HPV-bivalent vaccin (HPV2) of HPV-verviervoudigd vaccin (HPV4) of HPV-onwaardig vaccin (HPV-vaccin) - maanden 0 en 6-12 (eerste dosis = maand0). Als alternatief kan een drievoudig dosisschema worden gebruikt voor HPV2-vaccin - maanden 0, 1 en 6 (eerste dosis = maand0), voor HPV-vaccin - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis = maand0), voor HPV-vaccin - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis = maand0), voor jongens, 9 tot 14 jaar: HPV4 of HPV9 - maanden 0 en 6-12 (eerste dosis = maand0). Als alternatief kan een drievoudig dosisschema worden gebruikt voor HPV4 - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis = maand0) - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis = maand0). Kinderen van 6 maanden tot 9 jaar, die voor de eerste keer een griepvaccin krijgen - 2 doses, met een tussentijd van ten minste 4 weken. Kinderen van 6 maanden tot 8 jaar, voorheen geïmmuniseerd met een vaccin tegen griep en kinderen van 9 jaar en ouder - 1 dosis. - Voor kinderen met een risico vanwege onderliggende medische toestand, zie voor de aanvullende aanbevelingen voor vaccinaties en merknamen van vaccins in deel 1. Difteria toxoid- tetanustoxoid-acellulaire pertussis-activate polio- (DTAP-IPV): 4 doses DTAP-IPV-bevattend vaccin. Het vereiste aantal doses Hib-bevattend vaccin varieert per leeftijd bij de eerste dosis. Indien eerste bezoek op de leeftijd van 12-14 maanden: 1 dosis Hib-bevattend vaccin bij het eerste bezoek en boosterdosis tenminste 2 maanden na de vorige dosis. Indien eerste bezoek op de leeftijd van 15 maanden minder dan 60 maanden: 1 dosis Hib-bevattend vaccin. Als eerste bezoek op 60 maanden of ouder is, is Hib-bevattend vaccin niet nodig. Difteria toxide- tetanustoxide-acellulaire pertussis-activate polio (DTaP-IPV) of tetanustoxide- gereduceerde difterietoxoïde-acellulaire pertussis-activate polio (Tdap-IPV): indien de vierde dosis van het DTaP-IPV-vaccin werd gegeven vóór de vierde verjaardag, dient een boosterdosis van het DTaP-IPV- of Tdap-IPV-vaccin te worden gegeven op 4-6 jaar. Pneumokokkenconjugaat 13-valent: 12 tot 23 maanden - 2 doses, tenminste 8 weken na elkaar. 24-59 maanden - 1 dosis. Meningokokkenconjugaat monovalent: 12-59 maanden - 1 dosis; 5-11 jaar - 1 dosis. Varicella: 2 doses met een tussenperiode van ten minste 3 maanden; tweede dosis na de leeftijd van 18 maanden, maar niet later dan rond de schoolinstap; een minimumperiode van 4 weken tussen de doses kan worden gebruikt indien snelle en volledige bescherming vereist is; een minimumperiode van 4 weken tussen de doses kan worden gebruikt indien snelle en volledige bescherming vereist is. Hepatitis B: 3 doses - maanden 0, 1 en 6 (eerste dosis - maand0) met ten minste 4 weken tussen de eerste en tweede dosis, 2 maanden tussen de tweede en derde dosis, en 4 maanden tussen de eerste en derde dosis. Een minimaal interval van 4 weken tussen de doses kan worden gebruikt als een snelle, volledige bescherming nodig is. Als een snelle, volledige bescherming nodig is, kan een minimum interval van 4 weken tussen de doses worden gebruikt. Hepatitis B: 7 tot 17 jaar - 3 doses, maand 0, 1 en 6 (eerste dosis, maand0) met tenminste 4 weken tussen de eerste en tweede dosis, 2 maanden tussen de tweede en derde dosis, en 4 maanden tussen de eerste en derde dosis. 11 tot 15 jaar - twee doses; het schema is afhankelijk van het gebruikte product. Humaan papillomavirus (HPV): meisjes van 9 tot 14 jaar - bivalente HPV2 - HPV4 - HPV4 - vaccin of HPV nonavalent vaccin (HPV9) - maanden 0 en 6-12 (eerste dosis = maand0). Als alternatief kan een 3 dosisschema worden gebruikt voor HPV2-vaccin - maanden 0, 1 en 6 (eerste dosis = maand0) - voor HPV4 - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis = maand0) - en voor HPV5 - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis = maand0) - jongens, 9 tot 14 jaar HPV4 - vaccin of HPV9 - maanden 0 en 6-12 (eerste dosis = maand0). Als alternatief kan een 3 dosis worden gebruikt voor HPV4 of HPV9 - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis = maand0). Voor een 2 of 3 dosis is het minimum interval tussen de eerste en laatste dosis 6 maanden. Humaan papillomavirus: meisjes van 15 tot 17 jaar: HPV2-vaccin - maanden 0, 1 en 6 (eerste dosis: maand0), HPV4 vaccin - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis: maand0), HPV4 vaccin - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis: maand0), jongens van 15 tot 17 jaar: HPV4 vaccin - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis: maand0) of HPV9 vaccin - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis: maand0). Bij personen die de eerste dosis HPV2 of HPV4 of HPV9 vaccin kregen tussen 9 en 14 jaar, kan een 2 dosisschema worden gebruikt met de tweede dosis die ten minste 6 maanden na de eerste dosis wordt toegediend. Haemophilus Influenzae type b (Hib): 5 jaar en ouder met een verhoogd risico op invasieve Hib-ziekte - 1 dosis ongeacht eerdere Hib-vaccinatie en ten minste 1 jaar na een eerdere dosis. Pneumokokkenpolysaccharide 23-valent: kinderen van 2 jaar of ouder met een hoog risico op invasieve pneumokokkenziekte (IPD) - 1 dosis. Kinderen met het hoogste risico op IPD, waaronder patiënten met functionele of anatomische asperge of sikkelcelziekte; levercirrose; chronische nierfalen; nefrotisch syndroom; HIV-infectie; en immunosuppressie gerelateerd aan ziekte of behandeling - 1 boosterdosis na 5 jaar. Indien ook het pneumokokkenconjugaat 13-valent (Pneu-C13) vaccin nodig is, dient het eerst te worden verstrekt, gevolgd door Pneu-P23-vaccin, tenminste 8 weken later. Pneumokokkenconjugaat 13-valent: kinderen met een hoog risico op IPD - naast de doses op de leeftijd van 2, 4 en 12 maanden, geven na 6 maanden een extra dosis om een primaire reeks van 4 doses te maken; kinderen van 3 jaar en ouder met een hoog risico op IPD die nog niet eerder een Pneu-C13 vaccin hebben gekregen - 1 dosis Meningokokkenconjugaat quadrivalent (Men-C-ACYW): kinderen en kinderen met een hoog risico op een invasieve meningokokkenziekte (IMD): 2-11 maanden - 2 of 3 doses Men-CYW-CRM-vaccin, 8 weken na elkaar met een nieuwe dosis tussen 12 en 23 maanden en ten minste 8 weken na de vorige dosis; 12 tot 23 maanden vanaf de leeftijd van 2 doses Men-CYW-CRM-vaccin, 8 weken vanaf de leeftijd van 24 maanden vanaf de leeftijd van 2 doses van elk Men-C-ACYW-vaccin, 8 weken vanaf de leeftijd van 8 weken; 24 maanden vanaf de leeftijd van 2 doses van elk Men-CYYW-vaccin, 8 weken vanaf de leeftijd van 7 jaar. Multicomponent meningokokken (4CMenB): baby's en kinderen met een hoog risico op IMD dienen te worden overwogen voor vaccinatie: 2-11 maanden - 2 of 3 doses van 4CMenB vaccin, 8 weken met een andere dosis tussen 12 en 23 maanden en ten minste 8 weken na de vorige dosis; 1 tot 10 jaar - 2 doses van 4CMenB vaccin, 8 weken met een tussentijd van 11 jaar en ouder - 2 doses van 4CMenB vaccin, ten minste 4 weken met een tussenperiode. De noodzaak en timing van 4CMenB vaccin boosterdoses zijn nog niet vastgesteld. Hepatitis A: 6 maanden en ouder in hoge risicogroepen: 2 doses, met een tussenperiode van 6 en 36 maanden (afhankelijk van het gebruikte product). Hepatitis B: 3 of 4 doses van hogere dosis monovalente hepatitis B vaccin aanbevolen voor patiënten met bepaalde immuuncompromiserende condities, chronische nierinsufficiëntie en dialyse. Influenza: aanbevolen per jaar voor alle personen van 6 maanden en ouder zonder contra-indicaties, met de nadruk op kinderen met een risico op griep gerelateerde complicaties. Kinderen van 6 maanden en jonger dan 9 jaar die voor de eerste keer een griepvaccin krijgen: 2 doses, met een tussenperiode van ten minste 4 weken. Kinderen van 6 maanden tot 8 jaar, voorheen geïmmuniseerd met een influenzavaccin en kinderen van 9 jaar en ouder: 1 dosis. Drie doses van ofwel tetanustoxide- verlaagd difterie (Td, indien niet eerder geïmmuniseerd met tetanus of difterie) ofwel polio-bevattend vaccin indien het verhoogde risico op polio (Tdap-IPV, indien het niet eerder is geïmmuniseerd met tetanus, difterie en polio, of IPV, indien het vaccin niet eerder is geïmmuniseerd met polio) voorzien van een interval van 8 weken tussen de eerste twee doses gevolgd door een derde dosis toegediend 6 tot 12 maanden na de tweede dosis. Een dosis van een verminderd kinkhoest-bevattend vaccin dient te worden verstrekt aan degenen die nog nooit eerder een kinkhoest-bevattend vaccin in volwassenheid hebben gekregen. Mazelen-bof-honden (MMR): volwassenen geboren in of na 1970 - 1 dosis, behalve reizigers, werknemers in de gezondheidszorg, studenten in post-secondaire onderwijsinstellingen en militairen - 2 doses, tenminste 4 weken na elkaar. Volwassenen geboren vóór 1970 kunnen worden verondersteld een natuurlijke immuniteit te hebben verworven voor mazelen en bof en hebben geen MMR-vaccin nodig behalve - niet- immuun militair personeel of werknemers in de gezondheidszorg (2 doses, ten minste 4 weken na elkaar), niet-immuunstudenten (1 dosis), niet- immuunstudenten in post-secondaire onderwijsinstellingen (zie 1 dosis). Rubella-gevoelige volwassenen, ongeacht leeftijd - 1 dosis. Varicella (kickenpox): volwassenen 18-49 jaar - 2 doses, ten minste 6 weken na elkaar; volwassenen 50 jaar en ouder worden geacht immuun te zijn. Recombinant Zoster Vaccine (RZV): volwassenen van 50 jaar en ouder - 2 doses, met een tussenperiode van 2 tot 6 maanden; kunnen worden overwogen voor volwassenen van 50 jaar en ouder met een immuunpromillage op basis van een individuele evaluatie van de voordelen versus risico's. Pneumokokkenpolysaccharide 23-valent: volwassenen van 65 jaar en ouder - 1 dosis; immuuncompetente ingezetenen van langdurige zorgvoorzieningen 18-64 jaar - 1 dosis. Meningokokkenconjugaat monovalent of quadrivalent: volwassenen jonger dan 25 jaar - 1 dosis (het vaccin is afhankelijk van de plaatselijke epidemiologie). Humaan papillomavirus (HPV): aanbevolen voor vrouwen tot en met 26 jaar, kan worden gegeven aan vrouwen van 27 jaar en ouder met een permanent risico op blootstelling: HPV bivalent (HPV2) vaccin - maanden 0, 1 en 6 (eerste dosis = maand0), HPV viervoudig vaccin (HPV4) - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis = maand0) of vaccin (HPV9) - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis = maand0). Aanbevolen voor mannen tot en met 26 jaar, kan worden gegeven aan mannen van 27 jaar en ouder met een permanent risico op blootstelling: HPV4 of HPV9 vaccin - maanden 0, 2 en 6 (eerste dosis = maand0). Influenza: 1 aanbevolen dosis voor volwassenen zonder contra-indicaties, met een hoog risico op het gebruik van influenza (met inbegrip van zwangere vrouwen, volwassenen van 65 jaar en ouder); volwassenen die influenza kunnen overdragen aan personen met een hoog risico; volwassenen die essentiële gemeenschapsvoorzieningen bieden; en mensen die direct contact hebben met pluimvee die besmet zijn met een virusvirus. Voor volwassenen die als risicovol worden beschouwd, zie aanvullende aanbevelingen voor de vaccinatie.Voor de afkorting en de merknamen van vaccins zie in deel 1. Tetanus-toxide-reduced difterie-toxide-reduced acellulaire pertussis (Tdap): 1 dosis in volwassenheid voor pertussis-bescherming, ongeacht het interval sinds de laatste dosis tetanustoxide- en difterietoxide-bevattend vaccin; 1 dosis in elke zwangerschap, idealiter tussen de 27 en 32 weken zwangerschap, voor pertussis-bescherming van baby' s. Zie in deel 4 voor aanvullende informatie. Pneumokokkenpolysaccharide 23-valent: volwassenen 65 jaar en ouder - 1 dosis Recombinant Zoster-vaccin (RZV): volwassenen 50 jaar en ouder - 2 doses, 2 tot 6 maanden na LZV. Influenza: aanbevolen voor alle volwassenen zonder contra-indicaties, met de nadruk op: volwassenen met een hoog risico op aan griep gerelateerde complicaties (met inbegrip van zwangere vrouwen, volwassenen van 65 jaar en ouder); volwassenen die in staat zijn om griep door te geven aan personen met een hoog risico; volwassenen die essentiële diensten van de gemeenschap leveren; en mensen die direct contact hebben met het slachten van met vogelgriep geïnfecteerde pluimvee. Jaarlijks één dosis. Mazelen-bof-haag (MMR): volwassenen geboren in of na 1970 - 1 dosis, behalve - reizigers, werknemers in de gezondheidszorg, studenten in post-secondaire onderwijsinstellingen en militairen - 2 doses, tenminste 4 weken na elkaar. Volwassenen geboren vóór 1970 kunnen worden aangenomen dat ze een natuurlijke immuniteit voor mazelen en bof hebben en geen MMR-vaccin nodig hebben behalve - niet-militair personeel of werknemers in de gezondheidszorg (2 doses, ten minste 4 weken na elkaar), niet-militair reizigers (1 dosis), niet-militair studenten in post-secondaire onderwijsinstellingen (zie 1 dosis). Voor volwassenen met een hoog risico op invasieve pneumokokkenziekte (IPD), met inbegrip van volwassenen met alcoholisme, rokers en dakloze personen - 1 dosis. Voor volwassenen die illegale geneesmiddelen gebruiken, moet een dosis worden overwogen. Meningokokkenconjugaat viervoudig: bij volwassenen met een verhoogd risico op invasieve meningokokkenziekte (IMD) - 2 doses, met een tussentijd van 8 weken. Bij eerder geïmmuniseerde volwassenen -booster dosis elke 3 tot 5 jaar indien laatste vaccinatie op 6 jaar en jongere leeftijd en elke 5 jaar voor de laatste vaccinatie op 7 jaar en ouder. Multicomponent meningokokken (4CMenB): volwassenen met een hoog risico op IMD dienen te worden overwogen voor vaccinatie - 2 doses van 4CMenB-vaccin met een tussenperiode van ten minste 4 weken. Hepatitis A: volwassenen in groepen met een hoog risico - 2 doses, 6-36 maanden van elkaar (afhankelijk van het gebruikte product). Hepatitis B (HB): volwassenen in groepen met een hoog risico - 3 of 4 dosisschema (afhankelijk van het gebruikte product). Hogere dosis monovalent HB-vaccin aanbevolen voor mensen met bepaalde immuuncompromiserende omstandigheden, chronische nierinsufficiëntie en dialyse. Hepatitis A-hepatitis B: volwassenen zonder chronische nierinsufficiëntie en immuuncompromitterende aandoeningen: het gecombineerde vaccin heeft de voorkeur als zowel de Hepatitis A-vaccins als de standaarddoses Hepatitis B-vaccins worden aanbevolen - 3 of 4 dosisschema's. Influenza: aanbevolen voor alle volwassenen, met aandacht voor volwassenen met een hoog risico op griepgerelateerde complicaties - 1 dosis per jaar. Varicella: volwassenen van 18 tot minder dan 50 jaar zonder voorgeschiedenis van een HIV-infectie (zelf-gerapporteerd of gediagnosticeerd door een zorgverlener), gedocumenteerd bewijs van vaccinatie met 2 doses van een varicella-bevattend vaccin of laboratoriumtests van immuniteit - 2 doses. Zelf-gerapporteerde geschiedenis of diagnose van zorgverleners wordt niet beschouwd als een betrouwbare correlatie van immuniteit voor zwangere vrouwen met een significante blootstelling aan het varicella-zostervirus, immuungecompromitteerde individuen en gezondheidswerkers die onlangs in het Canadese gezondheidszorgsysteem zijn ingehuurd.

0e69bc1c06e13c818c5a9c2d6846f7bf6106cdd5

cma

Voorlopige richtsnoeren voor het gebruik van het pneumokokkenvaccin (PNEU-C-15) bij kinderen Voorlopige richtsnoeren voor het gebruik van het pneumokokkenvaccin (PNEU-C-15) bij kinderpopulaties Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) is een extern adviesorgaan dat het bureau voor volksgezondheid van Canada (PHAC) onafhankelijke, permanente en tijdige medische, wetenschappelijke en volksgezondheidsadvies geeft in antwoord op vragen van het PHAC met betrekking tot vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft het FACC het mandaat van de NACI uitgebreid tot de systematische overweging van programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor publiek gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau mogelijk te maken. De aanvullende factoren die systematisch door NACI in overweging moeten worden genomen, zijn economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen vereisen diepgaande analyses van alle programmatische factoren.Terwijl systematisch rekening zal worden gehouden met programmatische factoren, zal gebruik worden gemaakt van met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen om afzonderlijke kwesties te identificeren die van invloed zouden kunnen zijn op de besluitvorming voor de ontwikkeling van aanbevelingen, zullen alleen afzonderlijke kwesties worden opgenomen die specifiek zijn voor de vaccin- of vaccinpreventieve ziekte. Op 16 november 2021 heeft Health Canada toestemming gegeven voor het gebruik van een pneumokokkenconjugaat 15-valent vaccin, PNEU-C-15 (Vaxneuvance®) voor volwassenen van 18 jaar en ouder. Op 8 juli 2022 werd een verlenging van de leeftijd toegestaan voor het gebruik van PNEU-C-15 bij kinderen. Dit vaccin biedt aanvullende bescherming tegen twee serotypen (22F en 33F) in vergelijking met het momenteel toegestane pneumokokkenconjugaat 13-valent vaccin, PNEU-C13 (Prevnar 13®). PNEU-C-15 is momenteel geïndiceerd voor actieve immunisatie van zuigelingen, kinderen en jongeren van 6 weken tot 17 jaar (voorgaande op de 18ste verjaardag) en volwassenen van 18 jaar en ouder voor de preventie van invasieve pneumokokkenziekten (IPD), waaronder sepsis, meningsitis, gecompliceerde pneumonie met of zonder empyema en bacteremie. 14, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F en 33F). Deze verklaring bevat onafhankelijk advies en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt verspreid voor informatieve doeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin zijn opgenomen, kunnen afwijken van die welke zijn opgenomen in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. Fabrikanten hebben om goedkeuring van de vaccins verzocht en bewijzen geleverd voor de veiligheid en de werkzaamheid ervan, alleen wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid van de PHAC inzake belangenverstrengelingen, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. In Canada zijn de huidige routine-inhibitioneringsprogramma's voor gezonde baby's onder meer het gebruik van pneumokokkenconjugaat (PNEU-C) -vaccins voorzien, ofwel via een schema met 3 doses (op de leeftijd van 2 maanden, 4 maanden en 12 maanden) ofwel via een schema met 4 doses (op de leeftijd van 2 maanden, 4 maanden en 6 maanden), gevolgd door een booster-dosis op de leeftijd van 12 tot 15 maanden).Het routinematige vaccinatieschema voor gezonde kinderen met een laag risico in de provincie Quebec is een gemengd schema met het gebruik van PNEU-C10 op de leeftijd van 2 en 4 maanden en het gebruik van PNEU-C13 op de leeftijd van 12 maanden. Voor kinderen met een hoog risico is er een aanvullende dosis PNEU-C10 op de leeftijd van 6 maanden. Bij baby's met een hoog risico op IPD als gevolg van een onderliggende medische aandoening zijn de huidige routinematige vaccinatieprogramma's in alle provincies en gebieden onder meer de opname van het PNEU-C-vaccin in een 4 dosisschema (op 2 maanden, 4 maanden en 6 maanden gevolgd door een boosterdosis op de leeftijd van 12 tot 15 maanden) en één dosis PNEU-P-23 vaccin op de leeftijd van 24 maanden, ten minste 8 weken na de laatste dosis van het PNEU-C13 vaccin. Kinderen en jongeren met het hoogste risico op IPD zouden ook 1 boosterdosis van het PNEU-P-23 vaccin moeten krijgen. In 2019, gebaseerd op de kindertijd National Immunization Coverage Survey (clinics), werd geschat dat 84% van de kinderen van 2 jaar in Canada 3 of 4 doses van het pneumokokkenvaccin hadden. Het voornaamste doel van deze voorlopige richtsnoeren is de evaluatie van de veiligheid en de immunogeniteit van PNEU-C-15 in de leeftijdsgroep voor kinderen en de uitwerking van voorlopige aanbevelingen over de overdraagbaarheid ervan met PNEU-C13 voor gebruik in routinematige kinderprogramma's en voor kinderen met een hoog risico op IPD. De methoden NACI hebben de belangrijkste vragen onderzocht die werden gesteld in overleg met het Canadese Immuniseringscomité en de Pneumokokkenwerkgroep (PWG), waaronder de noodzaak om bewijsmateriaal op te nemen over de lasten van de ziekte die vermeden moeten worden in de doelpopulatie(s), de veiligheid, de immunogeniteit, de werkzaamheid en de effectiviteit van het vaccin(s), de vaccinatieschema's en andere aspecten van de algemene strategie voor de vaccinatie van het pediatrie pneumokokkenvaccin. De NACI heeft dit bewijsmateriaal op 3 oktober 2022 herzien. De beschrijving van de relevante overwegingen, de beweegredenen voor specifieke beslissingen en de kennislacunes worden nader beschreven in de tekst. De NACI heeft op 4 oktober 2022 over de voorlopige aanbevelingen voor het gebruik van PNEU-C-15 bij kinderen gestemd en de aanbevelingen zijn goedgekeurd op 12 december 2022. Voor aanvullende informatie en de huidige aanbevelingen van de NACI over het gebruik van pneumokokkenvaccins bij kinderen, zie de in de. Aanvullende informatie over het proces en de procedures van NACI is elders beschikbaar. Vaccine In Canada, vier preparaten, PNEU-C-10 (SynflorixTM), PNEU-C13 (PREVNAR®13), PNEU-C-15 (Vaxneuvance®) en PNEU-P-23 (Pneumovax®23) van het pneumokokkenvaccin zijn momenteel toegestaan voor gebruik bij personen jonger dan 18 jaar. Alle vaccins zijn bestemd voor de preventie van IPD veroorzaakt door S. Niet-typeerbare Haemophilus-influenza (NTHi) -eiwit D, difterie en tetanustoxoïde dragereiwit. 34 mcg totale concentratie van niet-toxische variant van difterie-toxine CRM197 dragereiwit (individueel geconjugeerd). 125 mcg aluminium als aluminiumfosfaatadjuvans 30 mcg totale concentratie van niet-toxische variant difterie-toxine CRM197 dragereiwit. 125 mcg aluminium (als aluminiumfosfaatadjuvans) 1.55 mg L-histidine, 1 mg polysorbaat 20, 4,5 mg natriumchloride en water voor Geen adjudatieve bewijsmiddelen. IPD is in 2000 nationaal verantwoordelijk geworden; voor deze periode werden alleen gevallen van pneumokokkenmeningitis op nationaal niveau geregistreerd, met de invoering van routinematige pneumokokkenimmunisering bij kinderen met het PNEU-C-7-vaccin tussen 2002 en 2006, en PNEU-C13-vaccin tussen 2010 en 2012, de IPD-incidentie bij kinderen jonger dan twee jaar is aanzienlijk gedaald van een piek van 73,0 gevallen per 100.000 inwoners in 2003 tot een gemiddelde van 16,2 gevallen per 100.000 inwoners tussen 2015 en 2019. Gedurende deze periode varieerde de daling van ongeveer 42% in de leeftijdsgroep van 2 tot 4 jaar tot ongeveer 20% in andere leeftijdsgroepen. IPD door overlijden van serotype 3 van 6,8% in 2011 tot 4,9% in 2020 bij kinderen jonger dan 2 jaar, terwijl deze afname steeg van 11,1% in 2011 tot 15,8% in 2020 bij kinderen van 2 tot 4 jaar. Tegelijkertijd zijn de gevallen van IPD door de twee aanvullende serotypen 22F en 33F die deel uitmaakten van het onlangs goedgekeurde PNEU-C-15-vaccin gestegen van 7,5% tot 15,9% in de leeftijdsgroep van minder dan 2 jaar, en van 11,8% tot 18,4% in de leeftijdsgroep van 2 tot 4 jaar. Het percentage serotypen 22F en 33F bij kinderen van 0 tot 4 jaar is gestegen van 9,6% in 2011 tot 16,7% in 2020. In de leeftijdsgroep van 5 tot 17 jaar is het percentage van deze serotypen gestegen van 5,4% in 2011 tot 20,2% in 2019, alvorens terug te dalen tot 5,0% in 2020. Het percentage serotypen 3 bij kinderen van 0 tot 4 jaar bleef relatief stabiel (87% in 2011, 8,3% in 2020) en voor die 5 tot 17 jaar, steeg van 6,7% in 2011 tot 20,0% in 2020. Serotype 22F werd vaker (11,7%) gemeld in 2020 onder IPD-gevallen bij kinderen jonger dan 5 jaar dan serotype 33F (5,0%). In 2020 was serotype 3, 22F, 10A, 19A en 15B/C de meest voorkomende oorzaak van IPD bij kinderen, wat ongeveer de helft van de gevallen vertegenwoordigde. Serotype 3 alleen veroorzaakte 11,3% van alle gevallen van IPD bij kinderen in 2020, het minst voorkomende (4,9%) in de leeftijdsgroep van minder dan 2 jaar. Aangezien er op dit moment geen gegevens beschikbaar zijn over de werkzaamheid of de werkzaamheid van het PNEU-C-15-vaccin voor elke indicatie bij kinderen, was de basis voor een regelgevende toelating het bewijs van vergelijkbare veiligheid en immunogeniteit (niet-inferieuriteit voor serotypes die gebruikelijk zijn voor PNEU-C13 en superioriteit voor twee bijkomende serotypes) ten opzichte van het PNEU-C13-vaccin. PNEU-C-15, Lot 2 (N=350), PNEU-C13 (N(860) IgG GMC op 30 dagen PD3 12 tot 23 maanden (dag 1 en week 8), P/P/P/V (N=180), P/P/V/V (N=180), P/V/N=180), PNEU-C13 (N=593), #Improgeniciteits samenvatting De NACI heeft de beschikbare gegevens over de immunogeniteit van PNEU-C-15 in gemengde PNEU-C-15- en PNEU-C13-regimes herzien (die gericht zijn op routinematige vaccinatieprogramma's voor baby's en kinderen zonder IPD-risicofactoren) en bewijsmateriaal over de immunogeniciteit van PNEU-C-15 bij kinderen met een hoog risico. Om de beleidsvraag van de PNEU-C-15-interchangeability met PNEU-C13 aan te pakken, heeft de NACI het bewijsmateriaal over de immunogeniteit in het gemengde PNEU-C-15- en PNEU-C13-regime onderzocht (interchangeability trial, V114-027). In het algemeen wijst het erop dat de vaccins vergelijkbare immuunreacties hadden voor de 13 gedeelde serotypes. De immuunreactie op de twee aanvullende serotypes (22F, 33F) en voor serotypes 3 was hoger na PNEU-C-15 vergeleken met PNEU-C13. In één studie was de immuunreactie op de serotypes 22F, 33F en 3 superieur na PNEU-C-15 vergeleken met PNEU-C13 (). In het V114-027-onderzoek werden 900 gezonde deelnemers van 40 tot 90 dagen in één van de vijf groepen (n=180 per groep) een volledige vierdosesreeks met PNEU-C13, PNEU-C-15 of een gemengd behandelingsregime gestart met één, twee of drie doses PNEU-C13 en voortgezet met PNEU-C-15. Bij beoordeling per serotypespecifieke IgG-GMC's en IgG-GMC-ratio's, werd een gemengd schema van PNEU-C-15 en PNEU-C13 30 dagen na dosis 4 (gebruikt op ongeveer 12 tot 15 maanden) uitgelokt voor een volledig schema met 4 doses PNEU-C13 voor de 13 gedeelde serotypen. 30 dagen na de ontvangst van de derde dosis waren de serotypespecifieke immuunreacties voor de 13 gedeelde serotypes over het algemeen vergelijkbaar met die voor de interventiegroepen, zoals beoordeeld door de percentages deelnemers die voldoen aan de vooraf vastgestelde IgG-sero-reactiedrempel van ≥0,35 μg/ml en IgG-GMC's. De serotypespecifieke immuunreacties voor unieke serotypes 22F en 33F waren daarentegen hoger bij de ontvangers van het PNEU-C-15-vaccin. De immuunreacties voor serotype 33F namen geleidelijk toe met aanvullende PNEU-C-15-doses die in de zuigelingenseries werden ontvangen (zoals beoordeeld op basis van responspercentages en IgG-GMC's), terwijl ze onveranderd bleven voor serotype 22F. Om de beleidskwestie van de PNEU-C-15-uitwisseling met de momenteel aanbevolen PNEU-C13 voor kinderen met een verhoogd risico op IPD aan de orde te stellen, heeft de NACI het bewijs van de immunogeniteitsgegevens van twee onderzoeken onderzocht, over het geheel genomen had PNEU-C-15 in risicopopulaties een vergelijkbare immunogeniteit als PNEU-C13 voor gedeelde serotypes. In de V114-23- en de V114-030-onderzoeken werden kinderen van 5 tot 17 jaar die leefden met sikkelcelziekte respectievelijk kinderen van 6 tot 17 jaar die met HIV leefden, gerandomiseerd voor ofwel PNEU-C-15 ofwel PNEU-C13 en PNEU-C-15+PNEU-P-23 ofwel PNEU-C13+PNEU-P-23. Bij beoordeling door serotypespecifieke IgG-GMC en OPA-GMT op 30 dagen na vaccinatie waren de immuunreacties over het algemeen vergelijkbaar tussen de interventie- en comparatorgroepen voor de gedeelde serotypes en hoger voor de unieke serotypes PNEU-C-15, 22F en 33F. Op 30 dagen na de behandeling van PNEU-P-23 in V114-030, waren de IgG-GMC en OPA-GMT's voor alle 13 gedeelde en de twee unieke serotypes numeriek gelijk. De veiligheid na vaccinatie met het PNEU-C-15-vaccin is gemeten in alle klinische fase 2/3-onderzoeken met gezonde kinderen (6 onderzoeken), kinderen met sikkelcelziekte (één studie) en HIV-besmetting (één studie). De gemeten veiligheidseindpunten omvatten het aantal deelnemers met gevraagde lokale en systemische bijwerkingen (AE's) 1 tot 14 dagen na vaccinatie, maximale lichaamstemperatuurmetingen (17 dagen na vaccinatie) en ernstige ongewenste voorvallen (SAE's) tot 6 maanden na vaccinatie. In het centrale onderzoek, waarin PNEU-C-15 werd toegediend als een reeks van 3 doses (V114-025), bleek het veiligheidsprofiel algemeen vergelijkbaar te zijn met PNEU-C13 (). Er werd een geïntegreerde veiligheidsanalyse uitgevoerd voor gezonde zuigelingen (onderzoeken 025, 027, 029, en 031) in de definitieve veiligheidsdatabank, met inbegrip van 3,592 deelnemers die minstens één dosis PNEU-C-15 en 2.062 kregen die ten minste één dosis PNEU-C13 kregen. Na elke dosis in de primaire reeks, na de dosis van de peuter booster, en na elke dosis die in beide interventiegroepen in de regel vergelijkbaar was met lokale en systematische bijwerkingen (gevraagd en ongevraagd) waren de meest gemelde bijwerkingen na elke dosis prikkelbaarheid (45.7%), somnolentie (21.8%), pijn op de plaats van injectie (11%), verminderde eetlust (19.4%) en andere reacties op de plaats van injectie (erytheem, zwelling, induratie); alle minder dan 22%) (). De meerderheid van de deelnemers die PNEU-C-15 kregen, rapporteerde een maximum temperatuurmetingen van minder dan 38,0 graden van de lichaamstemperatuur, met een temperatuurverdeling die vergelijkbaar was tussen de interventiegroepen. Van de deelnemers met een maximale lichaamstemperatuur van meer dan 38.0 graden had de meerderheid een maximale lichaamstemperatuur van minder dan 39.0 graden C. Na elke dosis van PNEU-C-15 en tot 4,7% van de deelnemers na elke dosis van PNEU-C13 werden er tot 5,5% van de deelnemers gemeld voor maximaal 5,5% van de deelnemers. Hoewel de meerderheid van de SAE's geacht werd geen vaccin gerelateerd te zijn, werden er drie vaccingebonden SAE's gemeld onder 2 deelnemers aan de PNEU-C-15-groep en 1 deelnemer aan de PNEU-C13-groep (allen waren pyrexie die ziekenhuisopname nodig). Er waren 4 sterfgevallen gemeld onder deelnemers aan de studie, waarvan er geen werden beschouwd als gerelateerd aan de onderzoeksinterventies. Het veiligheidsprofiel van gemengde doseringsprogramma's met PNEU-C-15 was vergelijkbaar met de complete PNEU-C13 en PNEU-C-15. Bij kinderen met een sikkelcelziekte of een HIV-infectie was het veiligheidsprofiel in het algemeen consistent met het veiligheidsprofiel van gezonde kinderen. Gelijktijdige behandeling van PNEU-C-15 met andere routinematig toegediende kindervaccins werd beoordeeld in drie klinische studies (protocols 025, 027 en 029) waarbij meer dan 1.700 zuigelingen en kleuters betrokken waren. Naast PNEU-C-15 kregen ook deelnemers aan onderzoeken difterie, tetanus, pertussis, poliomyelitis (serotypes 1, 2 en 3), hepatitis A, hepatitis B, *Haemophilus influenzae- type b, mazelen, bof, rubella, varicella en rotavirusvaccin, ofwel monovalente of combinatievaccins in de primaire zuigelingenserie, ofwel met de dosis van de pddler booster. De NACI beveelt aan dat het vaccin PNEU-C-15 kan worden gebruikt in combinatie met het PNEU-C13-vaccin bij kinderen jonger dan 18 jaar. Er zijn momenteel geen gegevens over de werkzaamheid of effectiviteit die een vergelijkende evaluatie mogelijk maken van de klinische resultaten van vaccinatie met PNEU-C-15 versus PNEU-C13. PNEU-C-15 bleek een vergelijkbaar veiligheidsprofiel te hebben als PNEU-C13 wanneer het werd gegeven als een enkele vaccintypereeks, wanneer het werd gebruikt in gemengde PNEU-C-15/PNEU-C13-schema's en gelijktijdig werd toegediend met andere routinematige kindervaccins. - PNEU-C-15 kan tot 20% meer gevallen van IPD voorkomen bij kinderen van 4 jaar en jonger op basis van CNDSS-epidemiologiegegevens. - Introductie van PNEU-C-15-programma's in routineschema's kan extra voordelen opleveren door directe effecten op niet-invasieve pneumokokkeninfecties (bijvoorbeeld acute otitis media, door de gemeenschap verworven pneumonie). De aanbevelingen van de NACI voor het gebruik van PNEU-P-23 in combinatie met PNEU-C13 of PNEU-C-15 voor kinderen met een hoog risico blijven ongewijzigd. De kracht van de NACI-aanbeveling op basis van factoren die niet geïsoleerd zijn voor de sterkte van het bewijsmateriaal is gebaseerd op de tabel met programmatische overwegingen Aanvullende informatie over PNEU-C-15 is opgenomen in de monografie die beschikbaar is via Health Canada's. - Hogere immuunreactie voor niet-gedeelde ST's en voor serotype 3 - Niet-inferieurheid van PNEU-C-15 wanneer gelijktijdig toegediend met andere routinematige kindervaccins en in een gemengde schema met PNEU-C13 - Soortgelijk veiligheidsprofiel voor PNEU-C-15 vs. PNEU-C1313 Geen gegevens over de klinische significantie van hogere/lage serotype-specifieke immuunreacties, waaronder voor serotype 3 en unieke PNEU-C-15 non-PNEU-C-13-serotypen. - Geen gegevens over de werkzaamheid van het vaccin of de immunogeniteit voor PNEU-C-15 bij immuungecompromitteerde kinderen of andere speciale bevolkingsgroepen die niet in de onderzoeken zijn opgenomen - Impact op de totale last van de pneumokokkenziekte bij kinderen en volwassenen en effect op serotypes - Kosten-efficiëntie van het gebruik van PNEU-C-15 vs. PNEU-C13 is niet geëvalueerd voor deze verklaring/aanbeveling. In het algemeen zullen vaccins met een verhoogd aantal antigenen waarschijnlijk de bescherming vergroten, niet alleen in termen van IPD, maar ook niet-invasieve pneumokokken, waaronder AOM, CAP en andere pneumokokken. Gelet op het aanzienlijke aantal AOM- en CAP-besmettingen, kunnen zelfs kleine verminderingen in gevallen de algemene last van de pneumokokkenziekte aanzienlijk verminderen. Daarnaast kunnen verdere indirecte voordelen van uitgebreide bescherming in de loop van de tijd verwacht worden bij volwassenen, zoals wordt gesuggereerd door de vermindering van de IPD-last bij oudere volwassenen na de invoering van eerdere routine PNEU-C kinderprogramma's. Onderzoeksprioriteiten - Het bepalen van de directe (kinderen) en indirecte (volwassenen) impact van PNEU-C-15-programma's op de belasting van de ziekte (AOM, pneumonie, IPD) bij personen met en zonder risicofactoren voor invasieve ziekten in het kader van verschillende vaccins en vaccinschema's die in Canada worden gebruikt. - Het bepalen van de werkzaamheid van het vaccin bij gezonde en in immuungecompromitteerde kinderen. - Het bepalen van de duur van de immuniteit voor PNEU-C-15 en gemengde programma' s.

dc3dacd57f7f029e5e09850cfdc53d5510558af1

cma

Seksueel overdraagbare en door bloed overgedragen infecties: richtlijnen voor gezondheidswerkers Seksueel overdraagbare en door bloed overgedragen infecties: richtlijnen voor gezondheidswerkers Het Public Health Agency of Canada (PHAC) geeft richtsnoeren voor de volksgezondheid voor de preventie en het beheer van seksuele overdraagbare en door bloed overgedragen infecties (STBBI). De STBBI-handleidingen van PHAC voor zorgverleners en professionals in de gezondheidszorg schetsen nationale aanbevelingen voor: - de screening en diagnose van STBBI - de behandeling van seksueel overdraagbare infecties (STI) van nationaal belang voor de volksgezondheid Deze richtlijnen vervangen de Canadese richtlijnen inzake seksuele overdraagbare infecties. De STBBI-handleidingen van PHAC vervangen niet: - de provinciale/territoriale wetgeving, regelgeving, beleid en praktijkvereisten - alle professionele richtlijnen die gelden voor de praktijk van gezondheidswerkers in hun respectieve jurisdicties, waarvan de aanbevelingen kunnen verschillen ten gevolge van lokale epidemiologie of context. Informatie over best practices for the prevention and management of STBBI: # Updates to the Guide National Advisory Committee on Sexually Transmitted and Blood-Borne Infections (NAC-STBBI) De STBBI-richtlijnen van PLAC worden ontwikkeld in samenwerking met een deskundig adviescomité met Canada................................................................................................................................................................................................ ......................

69d000cb885f2dfe9a5270cab1e42ef446c46441

cma

Gelekoortsvaccin: Canadian Immunization Guide Gelekoortsvaccin: Canadian Immunization Guide Belangrijkste informatie # Wat - Yellow Fever (YF) virus wordt overgedragen op de mens via de beet van een geïnfecteerde mug. - YF is een endemische en intermitterende epidemie in sub-Sahara Afrika en tropisch Zuid-Amerika. Het risico voor het verwerven van YF is laag voor reizigers, vooral voor mensen die verblijven in hoogontwikkelde grote stedelijke gebieden. - YF is uniek onder ziekten in zoverre er internationale gezondheidsvoorschriften zijn (IHR) die de vereisten schetsen voor het aantonen van vaccinatie bij reizen naar specifieke landen. In Canada is het YF-vaccin alleen beschikbaar in Yellow Fever-vaccincentra die zijn aangewezen door het Public Health Agency of Canada (PHAC). - YF-vaccin heeft een seroconversiepercentage van 95% tot 99%. Bij kinderen van 6 tot 8 maanden die naar landen reizen met risico op YF-overdracht, moet het YF-vaccin worden overwogen voor primaire YF-vaccins. Ernstige ongewenste voorvallen (SAE's) na vaccinatie komen vaker voor bij volwassenen ouder dan 60 jaar. - Het YF-vaccin wordt aanbevolen voor laboratoriumpersoneel dat met YF-virus werkt. Andere landen kunnen YF-vaccins van reizigers verlangen als de reiziger door endemische landen is gepasseerd. - Tussen 1970 en 2015 zijn er 10 gevallen van YF gemeld bij niet-gevaccineerde reizigers uit de Verenigde Staten en Europa die YF- endemische gebieden van Afrika en Zuid-Amerika bezochten, waarvan er 8 zijn overleden. In 1987 was er een gedocumenteerd geval van gele koorts bij een ingevaccineerde reiziger; de reiziger overleefde. - Uitbraken van YF blijven gemeld in landen waar YF is geïdentificeerd als een risico. Epidemiologie en niet-humane primaten ## Transmissie van besmettingsmiddelen Gele koorts (YF) wordt veroorzaakt door een ribonucleic acid (RNA) virus uit de familie flaviviridae. Het YF-virus wordt overgedragen op de mens via de beet van een geïnfecteerde mug, voornamelijk door de Aedes- of de Haemogogus-soort. De incubatieperiode is 3 tot 6 dagen. Mensen die besmet zijn met het YF-virus ervaren de hoogste niveaus van viremie en besmettelijk voor muggen kort voor het begin van de koorts en voor 3 tot 5 dagen daarna. Vanwege het hoge niveau van viremie bij de mens, kan de overdracht van het YF-virus in het bloed theoretisch plaatsvinden door middel van transfusie van bloedproducten, intraveneus gebruik van geneesmiddelen en prikwonden in de naalden. Waarschijnlijke overdracht van het YF-virus van een moeder naar haar zuigeling door middel van borstvoeding is gemeld. Het risico van een reiziger voor het verwerven van YF wordt bepaald door meerdere factoren, waaronder: de vaccinatiestatus, het gebruik van persoonlijke beschermingsmaatregelen tegen muggenbeten, de plaats en het tijdstip van reizen, de duur van de blootstelling, de reisactiviteit en het lokale virusoverdrachtsniveau. In endemische gebieden is het risico voor het verwerven van YF voor de meeste reizigers, met name in hoogontwikkelde stedelijke gebieden. Grotere risico's bestaan voor reizigers die: - niet-gevaccineerd zijn - plattelands-, bos- of junglegebieden bezoeken - langer verblijf - deelnemen aan buitenactiviteiten zoals recreatie of veldwerk: - seizoensgebonden/temporale patronen Gelekoorts is endemisch en intermitterend epidemie in sub-Sahara Afrika en tropisch Zuid-Amerika. In West-Afrika en Zuid-Amerika wordt de overdracht van YF-virus gewoonlijk geassocieerd met het mid-to-late regenseizoen wanneer het aantal muggen toeneemt. De klinische presentatie van YF varieert in ernst van asymptomatisch tot fataal. Bij symptomen wordt YF gekenmerkt door een acuut begin van symptomen zoals koorts, kou, hoofdpijn, rugpijn, prostratie (zwakte), spierpijn, pijn in de gewrichten, nausea, braken, fotofobie, milde geelzucht en pijn in de epigastrische sfeer. Voor anderen, na een korte remissie die ergens tussen uren tot dag duurt, verergeren de symptomen en neemt de ziekte toe, wat uiteindelijk leidt tot nierfalen, bloedsympathische symptomen en trombocytopenie. De behandeling is symptomatisch en ondersteunend. Het aantal gevallen van dodelijke afloop voor personen met een ernstige ziekte is 30%-60%. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat er jaarlijks ongeveer 200.000 gevallen van YF voorkomen, met maximaal 30.000 doden. YF is een endemische en intermitterende epidemie in Afrika ten zuiden van de Sahara en tropische Zuid-Amerika. In Zuid-Amerika vindt de overdracht van YF-virus voornamelijk plaats in bosgebieden in plaats van in stedelijke gebieden. In Afrika zijn de meeste uitbraken gemeld uit West-Afrika waar YF-overdracht plaatsvindt in landelijke en dichtbevolkte stedelijke gebieden. De muggenvectors zijn aanwezig in Azië; er zijn echter geen gevallen van overdracht bekend. Tussen 1970 en 2015 werden er 10 gevallen van YF gemeld bij niet-gevaccineerde reizigers uit de Verenigde Staten en Europa die YF-edemische gebieden in Afrika en Zuid-Amerika bezochten, waarvan er 8 stierven. In 1987 was er één gedocumenteerd geval van gele koorts bij een gevaccineerde reiziger. YF is uniek onder ziekten waarin de vereisten voor vaccinatie worden uiteengezet voor landen met een risico op gelekoorts. In Canada is het YF-vaccin alleen beschikbaar in door PHAC aangewezen vaccinatiecentra voor gele koorts. Zie voor meer informatie de lijst of oproep 613-957-8739 of stuur een e-mail naar het door YF-VAX-vaccin: levend, verzwakt, vaccin tegen gele koorts, Sanofi Pasteur Limited. (YF) Voor volledige voorschrijvende informatie, raadpleegt u de productfolder of informatie in de erkende productmonografieën van Health Canada die beschikbaar zijn via de. Immunogeniciteit, werkzaamheid en effectiviteit # Immunogeniciteit Meer dan 80% van de personen die zijn geïmmuniseerd met YF-vaccin, ontwikkelen neutrale antistoffen 10 dagen na vaccinatie en meer dan 99% na 28 dagen na vaccinatie. In immuuncompetente individuen, een enkele dosis van gelekoortsvaccin, geeft mogelijk levenslange immuniteit. Na de behandeling van meer dan 540 miljoen doses YF-vaccin werd slechts 23 gevallen van vaccinfalen gemeld. 16 gevallen kwamen voor bij personen die in de laatste 10 jaar een dosis YF-vaccin kregen, één van 20 jaar en één van 27 jaar na vaccinatie. Aanbevelingen voor gebruik # Zuigelingen tot 8 maanden Baby's jonger dan 6 maanden hebben een groter risico op YF-vaccin-geassocieerde neurotrope ziekte (YEL-AND) na vaccinatie met YF en mogen geen YF-vaccin krijgen. Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) in de Verenigde Staten beveelt echter aan dat voor baby's van 6 tot 8 maanden die naar een endemisch of overgangsgebied reizen, wanneer reizen onvermijdelijk is, de beslissing om te vaccineren de risico's van blootstelling aan het YF-virus in evenwicht moet brengen met het risico op besmetting met het AE na vaccinatie (AEFI's). De vereisten voor vaccinatie met het YF-virus kunnen ook verschillen voor baby's in bepaalde landen. Hoewel het risico op ernstige negatieve neurologische voorvallen kleiner is dan dat van baby's jonger dan zes maanden, is het nog steeds hoger dan dat van baby's van 9 maanden en ouder. # Gezonde individuen (9 maanden en ouder) Een dosis YF-vaccin wordt aanbevolen voor personen van 9 maanden en ouder die naar landen reizen met risico op YF-overdracht. Gelet op de vaker voorkomende gevallen van YF's bij oudere volwassenen, dienen immuuncompetente personen van 60 jaar en ouder alleen te worden overwogen voor primaire YF-vaccins indien reizen naar landen met een risico op overdracht van YF's niet kunnen worden vermeden en een hoog niveau van bescherming tegen blootstelling aan muggen niet mogelijk is. YF-vaccin wordt ook aanbevolen voor laboratoriumpersoneel dat met YF-virus werkt. Voor meer informatie, verwijs naar. # Boosterdoses en re-immunisering Boosterdoses van YF-vaccin worden niet aanbevolen voor de meeste immuuncompetente reizigers. Het Comité voor Adviseren over Tropische Geneeskunde en Reizen (CATMAT) beveelt aan dat, op basis van een geval-voor-geval-evaluatie van voordeel-versus-risico, het gebruik van eenmalige boosterdoses wordt aanbevolen voor: Individuen die een eerdere dosis hebben gekregen die misschien ontoereikend was voor bescherming op lange termijn (bijvoorbeeld fractional dose, undocumented or unposed documented dose or a dosed by a non-accredited provider) - Individuen met een bijzonder hoog risico op blootstelling (bijvoorbeeld reizen naar een gebied waar een epidemie of een grote epidemie heeft plaatsgevonden, vaak of langdurig reizen naar landen met een risico op overdracht van YF): de booster moet worden overwogen als ten minste 10 jaar zijn verstreken sinds de primaire vaccinatie en er geen eerdere boosterdoses zijn toegediend. Op dit moment doet CATMAT geen specifieke aanbevelingen voor een boosterdosis van het YF-vaccin bij jonge kinderen. Een individuele evaluatie van de risico's en voordelen dient plaats te vinden wanneer wordt overwogen kinderen die vóór de leeftijd van 1 jaar één enkele dosis van het vaccin hebben gekregen te remuneren. Serologie kan worden overwogen in dit geval waarbij de immuunreactie op voorafgaande YF-vaccins kan worden verminderd, indien zij naar een gebied met een risico op overdracht worden gebracht. In het jaar 2014 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie verklaard dat een enkele dosis van het gele-koortsvaccin een levenslange immuniteit verleent en de internationale gezondheidsvoorschriften herzien. Vanaf juli 2016 is hervaccinatie of een boosterbehandeling van het gele-koortsvaccin niet vereist voor internationale reizigers als voorwaarde voor binnenkomst in een land. In het algemeen moet het YF-vaccin, net als andere levende virusvaccins, tijdens de zwangerschap worden vermeden. Zwangere of borstvoedinggevende personen dienen alleen te worden overwogen voor YF-immunisering als ze naar landen reizen waar het risico op overdracht van YF's bestaat, reizen kunnen niet worden uitgesteld en een hoog niveau van bescherming tegen blootstelling aan muggen is niet haalbaar. Hoewel de effecten van YF-vaccin tijdens de zwangerschap niet goed zijn gedocumenteerd, hebben veel zwangere personen het vaccin zonder significante bijwerking ontvangen. Er zijn talrijke studies uitgevoerd naar personen die tijdens de zwangerschap aan YF-vaccins zijn blootgesteld, waarbij zowel actieve als passieve bewakingsmethoden werden gebruikt voor de bepaling van de foetus, waarbij de foetus betrokken was. Als er geen serologie beschikbaar is en een individu naar een land reist waar het risico op YF-overdracht bestaat, moet hervaccinatie overwogen worden, indien zwangere personen naar een land moeten reizen waar documentatie nodig is, maar waar er geen risico bestaat op YF-overdracht, een ontheffing of een bewijs van medische contra-indicatie voor vaccinatie. Er zijn 3 gevallen gemeld van vermoedelijke overdracht van vaccinstam van het YF-virus van een moeder aan haar zuigeling door middel van borstvoeding, met als gevolg encefalitis bij de baby's. Als voor binnenkomst in een land een vaccinatieverklaring voor gele koorts nodig is en er geen risico bestaat om gele koorts te krijgen in het te bezoeken gebied, moet een ontheffing van vaccinatie worden aangevraagd. Als een reis naar een zeer endemisch gebied niet kan worden uitgesteld, moet de moeder informatie krijgen over het zeldzame risico van vaccinatie bij het kind, dat moet worden afgewogen tegen het risico van een infectie met gele koorts bij de moeder en het kind. In het algemeen mogen immuungecompromitteerde personen geen YF-vaccin krijgen vanwege het risico op een ziekte veroorzaakt door de vaccinstam. Bij het overwegen van de vaccinatie van een immuungecompromitteerde persoon moet de behandelende arts voorafgaand aan de vaccinatie toestemming krijgen. Voor complexe gevallen is het raadzaam een arts te raadplegen die deskundig is in de vaccinatie en/of de immunodeficiëntie. Voor de immuungecompromitteerde reiziger moeten de mogelijke risico's van het gebruik van het YF-vaccin afgewogen worden tegen de mogelijke voordelen. Als er een landspecifieke vaccineeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee Bij het besluit om een reiziger tegen YF te vaccineren, moet rekening worden gehouden met het reisschema van de reiziger en met het risico dat hij na vaccinatie aan het YF-virus wordt blootgesteld, met de behoeften van het te bezoeken land (met inbegrip van tussenstops en luchthaventransit), met de individuele risicofactoren (bijvoorbeeld leeftijd, immuunstatus) en met de mogelijke risico's voor SAE's na vaccinatie. Er zijn landen waar de overdracht van gelekoorts plaatsvindt en waar niet-gevaccineerde reizigers een groter risico lopen, vooral wanneer zij een gebied met een gelekoortsrisico bezoeken. YF-vaccin wordt aanbevolen voor mensen die naar landen reizen waar de kans op blootstelling aan muggen toeneemt vanwege langdurig verblijf, zware blootstelling aan muggen of het onvermogen om muggenbeten te vermijden. YF-vaccins worden over het algemeen niet aanbevolen voor reizigers die landen bezoeken met een lage kans op blootstelling aan YF-virussen, met inbegrip van die landen waarvan de routes beperkt zijn tot gebieden zonder risico. Voor aanvullende informatie, verwijzen wij naar. ## Internationale certificaten van vaccinatie of profylaxe (ICVP) Krachtens de internationale gezondheidsvoorschriften van de WHO is de YF-immunisering (gedocumenteerd door ICVP) verplicht om bepaalde landen in Afrika en Zuid-Amerika binnen te komen, ongeacht het land van herkomst van de reiziger. Andere landen vereisen YF-vaccins voor reizigers indien de reiziger door endemische landen is gepasseerd. In sommige Aziatische en tropische landen waar de ziekte van YF niet aanwezig is, maar de overdracht van mosquito is vereist voor reizigers die uit een endeland arriveren om de invoer van de ziekte te voorkomen. Voor geïmmuniseerde personen is de ICVP niet verplicht tot vaccinatie van jonge kinderen onder de leeftijd van 10 jaar (bijvoorbeeld minder dan 1 jaar). Voor geïmmuniseerde personen is de ICVP geldig voor de duur van de patiënt, beginnend 10 dagen na de eerste vaccinatie en onmiddellijk na de vaccinatie. Reizigers die het certificaat nodig hebben, maar bij wie het YF-vaccin medisch gecontra-indiceerd is (verwijst naar) kunnen na een individuele risicobeoordeling worden voorzien van een internationaal certificaat van medische contra-indicatie aan vaccinatie door het vaccinatiecentrum voor gelekoorts. Reizigers zonder geldige ICVP of een certificaat van medische contra-indicatie voor vaccinatie kunnen worden geweigerd in een land dat dergelijke documentatie, in quarantaine heeft gekregen of vaccinatie heeft aangeboden op het punt van binnenkomst (bijvoorbeeld op de luchthaven), mogelijkerwijs de gezondheid van de reiziger in gevaar brengt. De transittijden van 12 uur of minder in een internationale luchthaven vormen een zeer laag risico voor de overdracht van YF-virussen, ongeacht de YF-risico-indeling van het land waar de luchthaven zich bevindt. Zo'n transit is doorgaans niet noodzakelijk voor vaccinatie, omdat vaccinatie niet medisch is aangegeven. Het definiëren van specifieke vereisten voor binnenkomst is echter onder controle van elk land afzonderlijk. Sommige landen zullen niet toestaan dat er zonder de juiste documentatie van vaccinatie of medische contra-indicatie toegang wordt verleend. Reizigers zonder de juiste documentatie kunnen worden geweigerd of aan vaccinatie op de luchthaven worden onderworpen. Dit dient te worden overwogen bij de herziening van reisroutes en pre-reisadvies. In gevallen waarin vaccinatie niet medisch is aangegeven, maar er bezorgdheid bestaat dat een gebrek aan documentatie de reis in gevaar kan brengen, met het verstrekken van een medisch bewijs van contra-indicatie. Helaas kunnen sommige landen de toegang weigeren ondanks de juiste documentatie van medische contra-indicatie tot vaccinatie. Voor aanvullende informatie, zie deel 3. Serologische tests wordt over het algemeen niet aanbevolen voor personen die in endemische YF-gebieden werkzaam zijn. Serologisch onderzoek kan echter nog nuttig zijn in gevallen waarin er bezorgdheid bestaat over het vermogen van een individu om een aanhoudende immuunreactie op het YF-vaccin te genereren. Een antistoftiter (plaque reducation neutralization test) van meer dan 1:20 duidt op serologisch onderzoek. Vanwege het lage niveau van bewijs over de langdurige bescherming van het YF-vaccin, kan een antistoftiter (plaque reducation neutralization test) worden overwogen indien meer dan 10 jaar zijn verstreken sinds de meest recente vaccinatie voor personen met een bijzonder hoog risico op blootstelling, waaronder: Gezien de onzekerheid over de immuunreactie op langere termijn bij patiënten die in hun kindertijd zijn gevaccineerd, kan de serologie ook worden overwogen voor reizigers die voorafgaand aan de leeftijd van 1 jaar één enkele dosis YF-vaccin hebben gekregen. In geval van een tekort hebben sommige reizigers die naar endemische of epidemische gebieden van gele koorts gaan misschien geen toegang tot een volledige dosis vaccin tegen gele koorts, en als zodanig worden zij geconfronteerd met de keuze om geen vaccin te krijgen of een fractionaire dosis vaccin te krijgen. Volgens de WHO zou echter een fractionale dosis van het vaccin tegen gele koorts niet in aanmerking komen voor het vaccin tegen gele koorts overeenkomstig de Internationale Gezondheidsregeling. De ICVP wordt alleen verleend aan personen die een volledige dosis YF-vaccin krijgen. Voor meer informatie, zie CATMAT's. Er zijn geen gegevens beschikbaar over mogelijke verstoringen tussen YF-vaccins en antirabiës, humaan papillomavirussen, Japanse encefalitis, levend verzwakte griep- of varicellavaccins. Bewaar YF-vaccins in een koelkast bij +2°C tot +8°C. Bevries het gereconstitueerde vaccin niet. Bekijk in deel 1 voor aanvullende algemene informatie. Veiligheid en bijwerkingen De laatste jaren zijn er een aantal zeldzame, maar ernstige reacties op YF-vaccins gedocumenteerd, meestal na de eerste dosis. Echter, YF-vaccins worden over het algemeen goed verdragen. Gebaseerd op jaren van observationele gegevens, zijn ernstige bijwerkingen bij boosterdoses van YF-vaccins zeer zeldzaam. De reacties op het vaccin zijn meestal mild en van tijdelijke aard. Milde AE, zoals hoofdpijn, myalgie en koorts van lage kwaliteit, kunnen 5 tot 10 dagen na vaccinatie duren. Vaak voorkomende bijwerkingen waren bijwerkingen op de plaats van injectie, zoals lokaal oedeem en een massa of pijn op de plaats van injectie. Andere zeer vaak voorkomende bijwerkingen van bijwerkingen na vaccinatie omvatten hoofdpijn en myalgie. Vaak voorkomende bijwerkingen waren misselijkheid en huiduitslag. Soms, zelden en zeer zelden voorkomende bijwerkingen kwamen voor bij 0,1% tot minder dan 1% van de vaccines. Zeldzame en zeer zeldzame bijwerkingen van bijwerkingen van het vaccin, respectievelijk in 0,01% tot minder dan 0,1% van de vaccines. Anafylaxe werd gemeld in 1,3 per 100.000 vaccindoses, verdeeld op basis van rapportagepercentages aan het United States Vipennverse Event Reporting System (VAERS) uit 2007. Dit percentage omvat meldingen waarbij een ander vaccin gelijktijdig werd toegediend met YF-vaccin. Voor anafylactische reacties waarvan bekend was dat het dosisaantal na primaire vaccinatie was. YEL-and is een groep van klinische syndromen, waaronder meningo-encefalitis (neurotrope ziekte), acuut verspreide encefalitis, Guillain Barré syndroom en acute bullar palsy. Neurotrope ziekte komt voor als gevolg van invasie van het YF-vaccinvirus van het centrale zenuwstelsel (CNS). De andere syndromen zijn auto-immuunverschijnselen waarbij antistoffen en/of T-cellen die worden geproduceerd in reactie op het vaccin kruisreactie met neuronale epitopen die leiden tot CNS of perifere zenuwschade. Het klinische verloop is typisch kort met algemeen volledig herstel. Fataliteit is zeldzaam. YEL-and kan in elke leeftijdsgroep aanwezig zijn, binnen 30 dagen na vaccinatie en wordt bijna uitsluitend gezien bij primaire vaccinontvangers. YEL-AVD werd gemeld in 0.3 per 100.000 vaccindoses verdeeld, grotendeels na primaire vaccinatie, gebaseerd op rapportagepercentages voor de Verenigde Staten VAERS van 2007 tot 2007. De meldingsgraad was drievoudig voor die 60 tot 69 jaar (2,5 per 100.000 doses) en het dubbele voor die ouder dan 70 jaar (1.6 per 100.000 doses). Deze cijfers omvatten rapporten waarin een ander vaccin gelijktijdig werd toegediend met YF-vaccin. Wanneer kinderen en ouderen het vaccin niet krijgen, wijzen recente bewakingsgegevens erop dat de incidentiecijfers voor patiënten in de buurt van nul dalen. Het risico van YEL-AVD neemt toe met de leeftijd. Incidentie wordt geschat op 1.0 -1.1 per 100.000 voor de leeftijd van 60-69 jaar; 2.3 -3.2 per 100.000 voor de leeftijd ouder dan 70 jaar. Het aantal gevallen met dodelijke afloop is over het algemeen 65% en is hoger bij vrouwen dan mannen (90% versus 50%). YEL-AVD wordt bijna uitsluitend gezien bij ontvangers van primaire vaccins. Uit uitgebreid onderzoek naar gevallen blijkt dat YEL-AVD gekoppeld is aan verschillende gastfactoren, waaronder oudere leeftijd, en thymus-ziekte (thymoom, myasthenia gravis, thymectomie) en niet geassocieerd is met een verandering in virulentie van het vaccinvirus. Om de voortdurende veiligheid van vaccins in Canada te garanderen, is de rapportage van AEFI's door vaccinverleners en andere therapeuten van cruciaal belang, en in sommige jurisdicties is rapportage verplicht volgens de wet. De aanbieders van vaccins worden verzocht om via lokale gezondheidsambtenaren AEFI's te melden en om te controleren of specifieke AEFI rapportagevereisten in hun provincie of gebied gelden. In het algemeen moet melding worden gemaakt van ernstige of onverwachte ongewenste voorvallen die tijdelijk verband houden met vaccinatie. De providers van vaccins worden verzocht om met name melding te maken van de volgende AEFI's: - YF vaccin-geassocieerde neurotrope ziekte (YEL-AND) - YF vaccin-geassocieerde viscerotrope ziekte (YEL-AVD) - Alle ernstige of onverwachte ongewenste voorvallen die tijdelijk verband houden met vaccinatie Voor aanvullende informatie over AEFI-rapportage, zie voor algemene informatie over de veiligheid van vaccins, zie deel 2. Daarom is het YF-vaccin gecontra-indiceerd voor personen met een voorgeschiedenis van thymusziekte met een abnormale immuunfunctie (bijvoorbeeld thymoom, thymectomie, myasthenia gravis). YF-vaccin is gecontra-indiceerd bij personen met anafylaxis na eerdere vaccinatie en bij personen met bewezen onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheid voor elk bestanddeel van het vaccin of de recipiënt ervan. Voor het gebruik van YF-vaccin bij immuungecompromitteerde personen, zie deel 3. Zie voor meer informatie deel 2. Andere overwegingen # Drugsinteracties Het effect van het YF-vaccin op de reactiviteit van tuberculine is onbekend totdat gegevens beschikbaar zijn, indien tuberculinetests of een interferon-Gamma-remissie (IGRA) vereist zijn, moet dit op dezelfde dag gebeuren als vaccinatie of tot ten minste 4 weken na vaccinatie met YF. Vaccinatie met YF-vaccin kan op elk moment plaatsvinden nadat tuberculine huidtests zijn uitgevoerd en/of gelezen.

66ad1ac3d0e6fc37c01bbaf1931bc8bb6b5a58a0

cma

Canadian Immunization Guide Chapter on Influenza and Statement on Seasonal Influenza Vaccine for 20222023 Canadian Immunization Guide Chapter on Influenza and Statement on Seasonal Influenza Vaccine for 2022

9014d28e7fcc740e77380d5f324d52a50ee88aff

cma

Guidance on the use of COVID-19 vaccines in the fall of 2023 Guidance on the use of COVID-19 vaccines in the fall of 2023 Preamble Het National Advisory Committee on Immunization (NACI) is een extern adviesorgaan dat het Public Health Agency of Canada (PHAC) voorziet van onafhankelijk, permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies in antwoord op vragen van het FACC over vaccinatie. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft het FACC het mandaat van de NACI uitgebreid om systematisch rekening te houden met programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor door de overheid gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau te vergemakkelijken. De aanvullende factoren die systematisch door NACI in overweging moeten worden genomen, zijn: economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen vereisen diepgaande analyses van alle programmatische factoren.Terwijl systematisch rekening zal worden gehouden met programmatische factoren, zal gebruik worden gemaakt van met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen om afzonderlijke kwesties te identificeren die van invloed zouden kunnen zijn op de besluitvorming voor de ontwikkeling van aanbevelingen, zullen alleen afzonderlijke kwesties worden opgenomen die specifiek zijn voor het vaccin of de vaccinpreventieve ziekte. Deze verklaring bevat onafhankelijk advies en aanbevelingen van de NACI, gebaseerd op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt voor informatiedoeleinden verspreid. De mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de desbetreffende productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin staan, kunnen afwijken van die welke zijn opgenomen in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. Fabrikanten hebben om goedkeuring van de vaccins gevraagd en alleen bewijsmateriaal verstrekt over de veiligheid en de werkzaamheid ervan wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het PHAC-beleid inzake belangenverstrengeling, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. Sindsdien heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) vastgesteld dat COVID-19 een gevestigde en voortdurende gezondheidskwestie is en niet langer een internationale noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid is: overgang naar het langetermijnbeheer van de COVID-19-pandemie is nu noodzakelijk, maar er zijn nog steeds onzekerheden, zoals de voortdurende epidemiologie van COVID-19, de duur van de bescherming tegen de huidige COVID-19 boosterdoses en eerdere besmettingen, en de effectiviteit van het vaccin (Ve) van toekomstige vaccins. Op 18 mei 2023 heeft de technische adviesgroep van de WHO voor de samenstelling van vaccins COVID-19 (TAG-CO-VAC) aanbevelingen gepubliceerd voor de actualisering van de samenstelling van het vaccin COVID-19. Een door TAG-CO-VAC aanbevolen aanpak is een monovalente afstamming van XBB.1, zoals XBB.5 of anders XBB.16. De International Coalition of Medicines Regulatory Authorities (ICMRA), European Centre for Disease Prevention (ECDC), het European Medicines Agency (EMA) en het US Food and Drug Administration Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee (FDA VERBPAC) hebben ook besluiten uitgevaardigd ter ondersteuning van XBB als kandidaat voor de COVID-19-versie van de samenstelling van vaccins. Om de effecten van COVID-19 op de gezondheid te helpen verminderen, terwijl andere ademhalingsvirussen in omloop zijn, en met de verwachte beschikbaarheid van een nieuwe COVID-19-vaccinformulering, geeft NACI richtsnoeren voor het gebruik van COVID-19-vaccins ter informatie over de planning voor een vaccinatieprogramma dat begint in het najaar van 2023. Methoden Na voorafgaande discussies op 28 april 2023, de NACI-COVID-19-werkgroep en het volledige NACI-lidmaatschap geëvalueerd op respectievelijk 23 mei 2023 en 6 juni 2023, het beschikbare bewijs over epidemiologie, vaccinbescherming, hybride immuniteit, veiligheid en gelijktijdige behandeling van het COVID-19-vaccin met het seizoensinfluenzavaccin, werden ook voorlopige modelleringsgegevens overwogen, evenals overwegingen voor de haalbaarheid en de aanvaardbaarheid van een daling van het COVID-19-vaccinatieprogramma. NACI heeft deze aanbevelingen goedgekeurd op 26 juni 2023. Voor meer informatie over de aanbevelingen van NACI over het gebruik van COVID-19-vaccins, zie de NACI: en de CIG. Meer informatie over de aanbevelingen van NACI over het gebruik van COVID-19-19-vaccins is elders beschikbaar.Overzicht van de beschikbare wetenschappelijke literatuur (published or pre-print) vanaf 19 mei 2023 wordt hieronder samengevat. De epidemiologie - het evolutionaire traject van SARS-CoV-2, waaronder het ontstaan van nieuwe varianten van zorg (VOC's), is onzeker en de seizoengebondenheid van SARS-CoV-2 is niet vastgesteld. - De sublijnen van Recombinant-XBB- blijven in Canada en wereldwijd circuleren. XBB.1.5(- is de meest voorkomende lijn in Canada, maar neemt per 19 mei 2023 af met verhogingen in andere sublijnen, zoals XBB.16. Sinds de daling van 2022 blijkt uit de nationale bewakingsgegevens dat er sprake is van een stijging van het aantal COVID-19-gevallen, van eind september tot november 2022, en van een kleinere stijging in december 2022 en januari 2023. Wekelijkse cijfers en aantal gevallen, ziekenhuisopnames en sterfgevallen zijn sinds januari 2023 geleidelijk gedaald, en zijn relatief stabiel gebleven tot 17 mei 2023. - Het percentage ziekenhuisopnames en sterfgevallen in Canada blijft het hoogst voor volwassenen van 65 jaar en ouder, met risico's die toenemen met leeftijd en hoogste onder de patiënten van 80 jaar en ouder en die niet-gevaccineerd zijn. Van de patiënten beneden de 18 jaar is het percentage ziekenhuisopnames het hoogst bij kinderen jonger dan 1 jaar. Naast de leeftijd, de vaccinatiestatus en de voorgeschiedenis van de SARS-CoV-2 infectie, blijven de studies met betrekking tot de risicofactoren bij personen met comorbiditeit een hoger risico lopen op ernstige resultaten als gevolg van COVID-19 bij volwassenen. Er zijn slechts beperkte gegevens over de risicofactoren voor ernstige COVID-19-ziekte bij kinderen gezien de veel lagere incidentie van ernstige ziekten bij deze populatie. De voorlopige gegevens van Ontario (preprint) tonen aan dat kortdurende (<90 tot 119 dagen) VE tegen ernstige resultaten bij volwassenen van 50 jaar en ouder in de gemeenschap gelijk was aan die van patiënten van 50 jaar en ouder die originele en bivalente herhalingsdoses van het mRNA-vaccin kregen en tussen de beschikbare vaccinproducten (Moderna Spikevax oorspronkelijke of bivalente BA.1 en Pfizer-BioNTech Comirnaty oorspronkelijke of bivalente BA.4/5) in een periode waarin BA.5 de overheersende Omicron-sublijning was en BQ.1. - Er zijn geen gegevens beschikbaar over de duur van de vaccinbescherming van bivalente mRNA-vaccins bij kinderen en jongeren, de duur van de vaccinbescherming van de oorspronkelijke monovalente mRNA-vaccins tegen infectie en ernstige ziekten bij kinderen en jongeren. Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat de VE tegen Omicron- infectie of een symptomende infectie van de oorspronkelijke monovalente Pfizer-BioNTech Comirnaty bij kinderen van 5 tot 11 jaar (van ongeveer 40-70% tot 20- 40% binnen twee maanden na vaccinatie met de primaire reeks) en van alle originele monovalente primaire MRNA-series bij jongeren (van ongeveer 50-80% tot 20-60% binnen twee maanden na vaccinatie). Eerdere verklaringen van de NACI hebben aangetoond dat eerdere besmettingen en vaccinaties kunnen leiden tot een betere bescherming tegen VOS, waaronder Omicron, in vergelijking met vaccinatie alleen, of eerdere infectie zonder vaccinatie van de SARS-CoV-2. - Er zijn gegevens naar voren gekomen met een schatting van de relatieve VE van een Omicron- bevattende bivalente mRNA booster in vergelijking met degenen die geen bivalente booster hadden gekregen in een periode waarin BAB5 de overheersende subvariant was en gestratificeerd door eerdere gedocumenteerde infectiestatus. + In een onderzoek in Nederland werd een relatieve VE beoordeeld van het bivalente BA.1 mRNA COVID-19-vaccin tegen de Omicron-infectie van SARS-CoV-2 onder volwassenen van 18 tot 85 jaar die eerder primaire vaccinatie hadden gekregen en een of twee monovalente boosterdoses. De relatieve VE van een bivalente BPA tegen infectie bij volwassenen van 18-59 jaar was het hoogst bij patiënten met een eerdere (pre-Omicron) infectie (44%; 95% betrouwbaarheidsinterval. + Een onderzoek in Italië naar de relatieve VE van het bivalente vaccin tegen ernstige COVID-19-ziekte bij volwassenen van 60 jaar en ouder die eerder één monovalente booster hadden gekregen. De relatieve VE van een bivalente BA45- booster tegen ernstige COVID-19-ziekte was vergelijkbaar tussen patiënten zonder voorafgaande infectie (59%; 95% CI: 55 tot 63%) en patiënten met eerdere eerdere pre-Omicron- of Omicron- infectie (dat wil zeggen eerdere infectie die 27 tot 39 weken eerder voorkwam en overwegend BAT-virus was 62%; 95% CI: 43 tot 74% en eerdere infectie 40 of meer weken eerder en voornamelijk origineel en Alpha-stam had een relatieve VE van 62%; 95% CI: 38 tot 76%). + In de bovengenoemde studies werd de hybride immuniteit tegen een eerdere monovalente booster in het kader van een recente Omicron-infectie niet verbeterd door een bivalente booster, mogelijk omdat de bescherming tegen hybride immuniteit hoog bleef. De bescherming tegen hybride immuniteit bij gevaccineerde personen die eerder een infectie en/of eerdere vaccinatie met het oorspronkelijke monovalente COVID-19-vaccin hadden gehad, zou een langere periode hebben gehad om te verdwijnen en zo bij te dragen aan een hogere relatieve VE na het krijgen van een bivalente booster. Er is aangetoond dat vaccinatie met originele mRNA-COVID-19-vaccins bescherming bieden aan zwangere mensen en bescherming bieden tegen Omicron-Sars-CoV-2 infectie en ziekenhuisopname bij kinderen van minder dan 6 maanden (die nog niet in aanmerking komen voor vaccinatie) in vergelijking met baby's van personen die gedurende de eerste twee maanden van hun leven ongevaccineerd waren of niet ten minste één dosis (hetzij dosis 2 van een primaire reeks of een boosterdosis) COVID-19-vaccin hebben gekregen. De bescherming bij baby's was het hoogst in de eerste twee maanden van hun leven en is met vier tot zes maanden gedaald. - Systematische evaluaties ter beoordeling van de veiligheid van COVID-19-vaccins tijdens de zwangerschap hebben geen specifieke negatieve effecten aangetoond. - Post COVID-19 toestand (PCC) is een aandoening waarbij de symptomen na een SARS-CoV-2 infectie langer dan 8 weken aanhouden en gedurende 12 of meer weken na de acute fase aanwezig zijn. Opkomende aanwijzingen wijzen erop dat personen minder kans hebben om PCC symptomen te melden als ze tijdens de Omicron-periode besmet zijn in vergelijking met mensen die besmet zijn met een pre-Omicron variant. Toch wordt geschat dat ongeveer 10 tot 20% van de mensen die besmet zijn met SARS-CoV-2 PCC ontwikkelen. Bovendien zijn er aanwijzingen dat de PCC's die vóór de besmetting met PCC's zijn vaccineren met ten minste twee doses van het monovalente originele COVID-19-vaccin, minder kans hebben om PCC te ontwikkelen dan degenen die niet vóór de besmetting zijn vaccineerd. Schattingen van de PCC-bescherming tegen de vaccinatie vóór de infectie verschillen tussen studies met een systematische evaluatie waarbij ongeveer een derde minder PCC's werden waargenomen bij twee-doses gevaccineerde personen in vergelijking met niet-gevaccineerde personen (OR, 0,6%); vaccinatie is niet geassocieerd met een hoger risico op het ontwikkelen van PCC's of verergerende PCC- symptomen. Het veiligheidsprofiel van de bivalente mRNA COVID-19 vaccin boosters is vergelijkbaar met dat van de oorspronkelijke mRNA COVID-19 vaccin boosters onder personen in de goedgekeurde leeftijdsgroep voor mRNA boosterdoses (dat wil zeggen die van 5 jaar en ouder). - Een statistisch signaal voor ischemic CVA onder volwassenen van 65 jaar en ouder werd waargenomen in de US Vaccine Safety Datalink (VSD) na de behandeling van Pfizer-BioNTech Comirnaty BA45. Dit signaal is in de loop der tijd verzwakt sinds het voor het eerst werd waargenomen in oktober 2022 en wordt niet meer waargenomen. Er is geen bewijs gevonden van een veiligheidssignaal voor ischemic CVA met ofwel mRNA COVID-19 bivalente boosters in andere veiligheidsbewakingssystemen van de VS (van 2 april 2023) ofwel in Canada (van 28 april 2023), andere internationale systemen voor bewaking van de veiligheid van de volksgezondheid en het wereldwijde toezicht op de veiligheid van vaccins door Pfizer-BioNTech. Een onderzoek uit Engeland gepubliceerd op 15 juni 2023 ter beoordeling van BA.1 bivalente mRNA-vaccins en beroertes bij volwassenen van 50 jaar en ouder heeft ook geen bewijs opgeleverd van een verhoogd risico op beroerte, ook niet bij personen die gelijktijdig een influenzavaccin kregen. In een andere klinische studie werd geen verminderde immuunreactie waargenomen bij volwassenen van 65 jaar en ouder, die een derde dosis kregen met Moderna Spikevax, oorspronkelijk op hetzelfde tijdstip als een vaccin met een hoge dosis Evansvalente influenza, zonder een effect op de werkzaamheid van het vaccin voor Novavax Nuvaxavid. De NACI blijft toezien op de veiligheid van de gelijktijdige behandeling van COVID-19-vaccins en andere vaccins, waaronder het seizoens-influenzavaccin. In de loop van de COVID-19-pandemie zijn veel aanbevelingen gedaan voor de behandeling van het complexe vaccinlandschap, waarin de bekende en onbekende gegevens over de vaccinbescherming tegen SARS-CoV-1-gerelateerde resultaten, waaronder infectie, en symptomen en ernstige ziekten worden weergegeven. De overgang naar een duurzamere aanpak van het langetermijnbeheer van COVID-19 omvat onder meer het leren hoe het COVID-19-vaccinprogramma te beheren, naast andere volksgezondheidsprioriteiten en langdurige vaccinatieprogramma's. Minder ernstige resultaten van COVID-19 zijn gemeld voor kinderen (d.w.z. ziekenhuisopnames als gevolg van COVID-19, ICU-opname en sterfgevallen) vergeleken met oudere leeftijdsgroepen, en de opname van COVID-19-vaccins was laag tot zeer laag bij kinderen jonger dan 12 jaar (slechts 6% van de kinderen 6 maanden tot 4 jaar en 40% van de kinderen van 5 tot 11 jaar hebben een primaire reeks voltooid vanaf 18 juni 2023). Terwijl de meeste kinderen lichte of geen symptomen hebben, lopen sommige kinderen een hoger risico op ernstige ziekten als gevolg van COVID-19 of de ontwikkeling van PCC. In het najaar van 2023 wordt verwacht dat de jurisdicties waarschijnlijk de COVID-19- en de influenza-injectiecampagnes zullen combineren om operationele en logistieke redenen. Voor alle momenteel voor het vaccin in aanmerking komende leeftijdsgroepen (d.w.z. 6 maanden en ouder voor de primaire reeks; 5 jaar en ouder voor boosterdoses), is de gelijktijdige toepassing van elke dosis van een COVID-19-vaccin met andere vaccins (met inbegrip van het seizoens-influenzavaccin) het potentieel om de efficiëntie van het programma te verhogen en de dekking van het vaccin te verhogen. TAG-CO-VAC heeft geadviseerd dat nieuwe COVID-19-vaccinformuleringen gericht moeten zijn op het opwekken van antistofreacties die de afstamming van XBB neutraliseren (zoals XBB.1.5 of als alternatief XBB.1.16), die momenteel overwegend wereldwijd circuleren. Deze sublineages zijn ook een aantal van de meest immuunontwijkende varianten tot nu toe, gebaseerd op neutraliserende antistofgegevens van personen die zijn vaccineren met de huidige COVID-19-vaccins. TAG-CO-VAC adviseerde ook dat toekomstige formuleringen van COVID-19-vaccins zouden moeten worden verwijderd van de opname van het oorspronkelijke SARS-CoV-2-virus, aangezien de stam niet meer circuleert bij mensen. - Op 15 juni 2023 heeft de Amerikaanse FDA VERBPAC een herziening aanbevolen van het COVID-19-vaccin met een monovalente XBB-gerichte formulering na de evaluatie van het onderzoek naar de epidemiologie en pre-klinische en klinische gegevens waaruit blijkt dat monovalente XBB-georiënteerde vaccins een vergelijkbare of iets hogere immuunreactie hadden tegen XBB-antigeniteit dan de bivalente XBB-gerichte vaccins. De volgende maanden moeten echter de vaccinproducten worden vastgesteld die beschikbaar zullen zijn. - De modellering suggereert dat in de herfst van 2023 een extra vaccindosis kan worden verwacht om duizenden ziekenhuisopnames en sterfgevallen in het land volgend jaar te voorkomen. De modelschattingen zijn afhankelijk van verschillende veronderstellingen, zoals de duurzaamheid van de bescherming tegen vaccinatie en/of infectie en de mogelijkheid van een seizoensverhoging bij infecties. Aanbevelingen Zie voor een uitleg van sterke versus discretionaire NACI-aanbevelingen. NACI blijft COVID-19-vaccins aanbevelen voor degenen die niet zijn geïmmuniseerd, als volgt: 1. De individuen van 5 jaar en ouder moeten worden geïmmuniseerd met een primaire reeks van een mRNA-vaccin. (Stronge NACI-aanbeveling) 2. Kinderen van 6 maanden tot 5 jaar kunnen worden geïmmuniseerd met een primaire reeks van een mRNA-vaccin. (Discretionaire NACI-aanbeveling) Wat betreft het product dat wordt aangeboden, wanneer mRNA-vaccins voor de primaire reeks worden gebruikt, kan de bivalente Omicron- bevattende vaccins voor iedereen van 6 maanden en ouder worden gebruikt. Voor boosterdoses heeft de NACI eerder aanbevolen om ten minste één boosterdosis aan te bieden aan alle volwassenen van 18 jaar en ouder, en jongeren van 12 tot 17 jaar die een verhoogd risico lopen op ernstige ziekten, samen met aanvullende specifieke populatieaanbevelingen in de en. Aanvullende gegevens, waaronder die betreffende het vaccinschema (bijvoorbeeld het aantal doses, het interval tussen de doses) en alternatieve vaccinproducten, zijn beschikbaar in de Canadese Immunization Guide en NACI. 3. Beginnend in het najaar van 2023 voor degenen die eerder tegen COVID-19 zijn vaccin tegen COVID-19, beveelt NACI een dosis aan van het nieuwe COVID-19-vaccin voor personen in de erkende leeftijdsgroep, indien dit tenminste 6 maanden is, vanaf de voorafgaande dosis COVID-19 vaccin of de bekende SARS-CoV-2 infectie (die later is). Immunisering is met name van belang voor mensen met een verhoogd risico op COVID-19-besmetting of ernstige ziekten, bijvoorbeeld: - volwassenen 65 jaar of ouder - inwoners van tehuizen voor langdurige zorg en andere woonomgevingen - personen met een hoger risico op ernstige COVID-19-jarigen - personen die zwanger zijn - personen in of uit de gemeenschappen van First Nations, Métis en Inuit: leden van raciale en andere rechtvaardigheidsgemeenschappen - mensen die essentiële communautaire diensten verlenen (Stong NACI-aanbeveling) Verwacht wordt dat een boosterdosis die begint in de val van 2023 de bescherming tegen de SARS-CoV-2 infectie en COVID-19-symptomatische en ernstige ziekte zal verhogen die is afgenomen sinds de laatste herhalingsvaccinatie of de SARS-CoV-2 infectie, waardoor de effecten van COVID-19 op het gezondheidssysteem kunnen worden verminderd, terwijl andere ademhalingsvirussen, waaronder influenza en RSV, in de herfst en winter van het seizoen 2023-2024 van het ademhalingsvirus circuleren. Daarom is een extra dosis vaccin vanaf deze daling van belang voor degenen die nog niet eerder besmet waren en die alleen tegen vaccinatie beschermd zijn. Er zijn echter geen bekende veiligheidsrisico's bij het krijgen van een vaccin na een recente SARS-CoV-2 infectie, hoewel de duur van de bescherming tegen ernstige ziekten varieert tussen onderzoeken en onbekend is in de context van de huidige circulerende varianten. De vaccinatie van personen met een lager risico op ernstige ziekten kan extra voordelen opleveren voor mensen met een hoger risico door middel van indirecte bescherming, met name kort na vaccinatie en in het kader van de hybride immuniteit wanneer de bescherming tegen besmetting het grootst is. Er kunnen ook andere voordelen zijn, zoals het verminderen van het risico op PCC, maar de omvang en de duur van de voordelen zijn onzeker. De vaccinatie van zorgverleners en anderen die essentiële gemeenschapsdiensten verlenen, is naar verwachting belangrijk voor het behoud van de capaciteit van het gezondheidssysteem. - Boosterdoses in de herfst zullen worden aangepast aan recentere, immuun-invasieve SARS-CoV-2 varianten. De NACI zal de veiligheid en de werkzaamheid van COVID-19 vaccins blijven controleren, met inbegrip van de veiligheid van gelijktijdig gebruik met andere niet-COVID-19 vaccins, zoals het seizoensinfluenzavaccin. De NACI zal de beschikbare informatie over de nieuwe vaccinformuleringen die verwacht worden voor de val van 2023 blijven controleren en indien nodig aanbevelingen doen over de timing van de daaropvolgende boosterdoses. Onderzoeksprioriteiten 1. De continue bewaking van de gegevens over de veiligheid, de immunogeniteit, de werkzaamheid en de effectiviteit van COVID-19-vaccins, onder meer met betrekking tot de nieuwe formulering, door middel van klinische studies en studies in real-world settings, waaronder de mate en duur van de bescherming die door elke boosterdosis wordt verleend tegen circulerende varianten. 4. Continue bewaking van COVID-19-epidemiologie bij kinderen, met inbegrip van risicofactoren voor ernstige resultaten en langetermijngevolgen van besmetting met SARS-CoV-2. 5. Verdere evaluaties van de veiligheid, de immunogeniciteit en de effectiviteit van de gelijktijdige behandeling van COVID-19-vaccins met andere vaccins in verschillende leeftijdsgroepen, waaronder gelijktijdige behandeling met hoge dosis- of aanbevolen influenzavaccins. 8. Continue bewaking van de vaccindekking in Canada, voor COVID-19-vaccins en andere routinematige vaccins, met name in het kader van de boosterdoses van COVID-19-vaccins en met inbegrip van het overwegen van maatregelen die het risico op verschillen in het vaccinvertrouwen en opname in verschillende subpopulaties kunnen verminderen. 9.

618040ea0912bf302ad48276307ece6b90174ed2

cma

Alle beschikbare COVID-19-vaccins die in Canada zijn goedgekeurd, kunnen tijdens de zwangerschap en de lactatie worden gebruikt. Momenteel wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van mRNA-vaccins tijdens de zwangerschap, omdat er meer gegevens beschikbaar zijn over veiligheid en werkzaamheid tijdens de zwangerschap voor deze vaccins.Prioritize voor zwangere en borstvoedinggevende personen. 4. Individuen mogen niet worden uitgesloten van vaccinatie op basis van zwangerschap of borstvoeding. 5. Aangezien zwangere mensen een verhoogd risico lopen op morbiditeit door COVID-19-infectie, dienen alle zwangere personen voorrang te krijgen op een COVID-19-vaccin. Vaccinaties zijn een belangrijk onderdeel van primaire en preventieve zorg voor zwangere vrouwen.Het voordeel van vaccinatie tijdens de zwangerschap voor het kind (bijvoorbeeld kinkhoestine en influenza) wordt erkend en aanbevolen. 7-111% van de zwangere vrouwen moet worden opgenomen in het ziekenhuis voor COVID-gerelateerde morbiditeit en tussen 1-4% van de zwangere vrouwen moet worden opgenomen in een intensive care-eenheid (ICU). 1,2,3 Onlangs bleek uit een prospectief cohortonderzoek van 5183 zwangere vrouwen in vergelijking met 175 905 niet-zwangere vrouwen dat zwangerschap een verhoogd risico op overlijden met COVID-19 (OR 1.84) veroorzaakte. Het risico op ernstige morbiditeit met COVID-19 bij zwangere vrouwen lijkt in verband te worden gebracht met risicofactoren zoals leeftijd > 35 jaar, astma, zwaarlijvigheid, reeds bestaande diabetes, reeds bestaande hypertensie en hartziekten. 1,2 Daarnaast blijkt zowel Canadese als Amerikaanse gegevens over 1,2,3 een verhoogd risico op premature bevalling geassocieerd met COVID-19-infectie bij zwangerschap, wat kan leiden tot een daaruit voortvloeiende morbiditeit voor het kind dat gerelateerd is aan voor de zwangerschap. De vaccins Pfizer-BioNTech en Moderna COVID-19 zijn oorspronkelijk geëvalueerd in licensure-onderzoeken als een reeks van twee intramusculaire injecties met een tussenperiode van 21-28 dagen. 5 Sindsdien zijn er echter aanzienlijke gegevens verkregen over verschillende doseringsintervallen. 6 De werkzaamheid van het Pfizer-BioNTech COVID-19-vaccin is aangetoond voor volwassenen van 16 jaar en ouder in fase II- en fase III-onderzoeken met randomisering van ongeveer 44.000 personen. 7 Deze studies hebben aangetoond dat het vaccin een werkzaamheid heeft van 94,6% voor het voorkomen van symptomatische COVID-19-gevallen ten minste 7 dagen na de tweede dosis. 7 In fase III-onderzoeken voor het Moderna COVID-19-vaccin met randomisering van 30.000 personen, werd gemeld dat het vaccin een werkzaamheid had van 94,1% tegen symptomatische COVID-19-remmers zonder ernstige veiligheidsrisico's, die tijdens de eerste twee maanden na de follow-upperiode werden vastgesteld. 8 Sinds de eerste klinische onderzoeken hebben talrijke populatieonderzoeken aangetoond die gebaseerd waren op de werkzaamheid van vaccins in de praktijk. De werkzaamheid van COVID-19 mRNA-vaccins is vergelijkbaar met de werkzaamheid van het vaccin bij niet-zwangere personen. 10,11 In fase III-onderzoeken voor zowel Pfizer-BioNTech als Moderna COVID-19-vaccins waren er geen klinische significante verschillen in bijwerkingen of ernstige bijwerkingen in de vaccingroep in vergelijking met controle, behalve voor lymfadenopathie, die in ongeveer 0,3% van de vaccingroep voorkwamen in vergelijking met <0,1% van de placebogroep voor het Pfizer-BioNTech COVID-19-vaccin. De meest gemelde bijwerkingen van het mRNA-COVID-19-vaccins waren pijn op de plaats van injectie, moeheid en hoofdpijn. Terwijl zwangere en borstvoedinggevende personen werden uitgesloten van de beschikbare fase II- en fase III-onderzoeken voor de vaccins Pfizer-BioNTech en Moderna COVID-19, toont een groeiend aantal gegevens geen verschil aan in het aantal spontane abortussen, doodgeboorten, bevallingen of andere zwangerschapscomplicaties. Het register van V-Safe in de VS heeft meer dan 7.000 zwangere vrouwen gemeld (met inbegrip van een robuuste vertegenwoordiging van vrouwen die in het begin van de zwangerschap zijn gevaccineerd) die ofwel het Pfizer-BioNTech-vaccin ofwel het Moderna-vaccin kregen en geen verschillen in het aantal negatieve zwangerschappen en neonatale resultaten hebben aangetoond bij gevaccineerde vrouwen in vergelijking met pre-pandemiecijfers. 11,12 Aanvullende Amerikaanse gegevens van de universiteit van Washington, waaruit blijkt dat COVID-19-vaccins bij zwangere en zogende personen niet kunnen leiden tot een immunogenese reactie, geen significante vaccin-gerelateerde bijwerkingen of obstetische en neonatale resultaten, en effectieve preventie van de COVID-19-ziekte. 13,14 15,16 Canadese gegevens over vaccins tijdens de zwangerschap zijn nu beschikbaar bij Ontario en gepubliceerd als 2 online rapporten. (Better Outcomes Registry & Network (BORN) Ontario. COVID-19 Vaccination Tijdens de zwangerschap in Ontario: Surveillance Report nr2, Reporting Interval 14 december 2020 tot 30 juni 2021. Ottawa, on: BORN Ontario; 30 juli 2021.) Tijdens deze hele periode waren er 39985 vrouwen die tijdens de zwangerschap ten minste één dosis COVID-19-vaccin kregen. Van aantekening 26.381 had er 1 dosis ontvangen en 13.604 hadden er 2 doses gekregen. De maandelijkse opname van vaccins is in deze periode gestegen van 0,02% tot 45,4% in juni 2021. Gegevens over de veiligheid van COVID-19-vaccins bij vrouwen die borstvoeding geven of over de effecten van mRNA-vaccins op het kind dat borstvoeding krijgt of op de productie van melk, zijn echter beperkt, omdat mRNA-vaccins geen levend virusvaccin zijn, omdat ze geen hypothese vormen voor het kind dat borstvoeding geeft. 17 Begin 2022 werden twee nieuwe platforms voor vaccins goedgekeurd voor gebruik in Canada. Novax Nuvaxovid bevat een recombinant SARS-CoV-2 spike protein vaccin en Medicago Covifenz bevat een op planten gebaseerde virusachtige deeltje van het spike protein van de SARS-CoV-2. De adjuvans in beide vaccinplatforms zijn olie-in-water emulsies die op grote schaal en in diverse bevolkingsgroepen zijn gebruikt, waaronder zwangere vrouwen en kinderen, met name tijdens de H1N1-influenzapandemie 2009-2010. 18 Beide vaccinplatforms gebruiken technologie die goed is vastgesteld en worden gebruikt voor andere vaccins die veilig worden toegediend aan zwangere vrouwen (b.v. hepatitis, pertussis en tetanusvaccins). of degenen die tegen het gebruik van een mRNA-vaccinplatform zijn. In Canada zijn de dominante vaccins die gebruikt worden om besmetting met SARS-CoV-2 te voorkomen, de platforms van het mRNA-vaccin. Dit model bestaat uit messenger RNA (mRNA) dat is ingekapseld door een lipide-nanopartikel (LNP), waardoor de mRNA-ingang in de waardcellen (humane) cellen mogelijk is. De mRNA in de vaccincodes voor het door het virus gebruikte nageleiwit van het SARS-CoV-2 om zich te binden aan menselijke receptoren en virusreplicatie te bevorderen. Het vaccin geeft de gastcel instructies om alleen dit nageleiwit te vervaardigen en het op het oppervlak uit te drukken. Herkennen van het nageleiwit als een vreemd antigeen, wordt het gast- immuunsysteem geactiveerd om een immuunreactie te produceren. 4 De mRNA gaat niet in de kern of verandert het menselijk DNA en menselijke cellen niet de machines om dit toe te laten. Decades van ervaring met andere vaccins die tijdens de zwangerschap worden toegediend, wijzen erop dat we een vergelijkbare werkzaamheid kunnen verwachten voor de COVID-19-vaccins bij zwangere vrouwen in vergelijking met niet-zwangere vrouwen. Vaccins in het algemeen zijn immunogeniciteit, veilig en doeltreffend wanneer ze worden afgegeven aan zwangere vrouwen. Onlangs is aangetoond dat COVID-19-vaccins doeltreffend zijn bij het voorkomen van infectie bij zwangere vrouwen. 21 Terwijl er verdere primaire potentiële klinische gegevens beschikbaar zijn over de veiligheid en werkzaamheid van COVID-19-vaccins bij zwangere mensen, heeft een groeiende post- marketing surveillance geen signalen opgeleverd voor negatieve zwangerschap of neonatale resultaten in verband met de behandeling van COVID-19-vaccins. Wat bekend is, is dat een niet-gevaccineerde zwangere vrouw risico loopt op een infectie met COVID-19 en een verhoogd risico op ernstige morbiditeit heeft wanneer ze besmet is in vergelijking met niet-zwangere collega's. Ernstige infectie met COVID-19 brengt risico's met zich mee voor de gezondheid van de moeder, de foetus en de neonaten. Terwijl zwangerschap zelf niet lijkt te leiden tot een verhoogde kans op besmetting met SARS-CoV-2, kunnen zwangere personen op het werk zijn (b.v. werknemers in de gezondheidszorg, werknemers in de frontlijn e.d.) of situaties in de gemeenschap (b.v. verzorgers, inheemse gemeenschappen, uitbraken e.d.) waar het risico op besmetting groot is. Vanwege de moederleeftijd, onderliggende comorbiditeiten of sociale marginalisatie lopen sommige zwangere personen een hoger risico op ernstige COVID-gerelateerde morbiditeit. De primaire indicatie voor de vaccinatie van COVID-19 is bedoeld voor de moeder. Daarom moet de beslissing over het tijdstip van vaccinatie worden geoptimaliseerd ten gunste van de moeder. In theorie kan de vaccinatie van een zwangere vrouw ten goede komen aan een pasgeboren baby door middel van een mechanisme van maternale vaccinatie dat vergelijkbaar is met wat tijdens de zwangerschap voor pertussis en influenza wordt gezien. Terwijl natuurlijke COVID-19- infectie lijkt te leiden tot overdracht van placenta-antistof, negeert vaccinatie het fundamentele risico van COVID-19 tijdens de zwangerschap terwijl dit hetzelfde neonatale voordeel oplevert. Algehele overdracht van maternale antistoffen via de placenta is een efficiëntere manier om neonatale bescherming te bieden dan borstvoeding, ook na vaccinatie in de vorm van borstvoeding, 29,30,31,32,33,34 maar er zijn nog geen gegevens over de daarmee samenhangende neonatale bescherming. In Canada heeft de NACI bij voorkeur geadviseerd dat "een complete vaccinreeks met een mRNA-COVID-19-vaccin moet worden aangeboden aan personen in de toegestane leeftijdsgroep die zwanger zijn of borstvoeding geeft. Geïnformeerde toestemming dient te bestaan uit een discussie over de veiligheid van mRNA-COVID-19-vaccins in deze bevolkingsgroepen. (Strong NACI-aanbeveling) Er zijn weinig contra-indicaties voor vaccinatie en er is een volledige beschrijving beschikbaar binnen het National Advisory Committee on Immunization Guideline document. 23 # Anticipatory guide for vaccinatie tijdens zwangerschap Individuen dienen geïnformeerd te worden over de verwachte bijwerkingen na vaccinatie. Terwijl pijn op de plaats van de injectie, zijn moeheid en hoofdpijn de meest gemelde symptomen na vaccinatie, is koorts 16% van de tijd voor jongere, niet zwangere personen gemeld. 8 Zwangere personen kunnen worden geadviseerd om milde koortsen na vaccinatie met antipyretica te behandelen (bijvoorbeeld acetaminefen). Onlangs heeft de NACI haar aanbeveling gewijzigd om gelijktijdige vaccinatie van COVID-19 met enig ander vaccin te ondersteunen. Dit is uniek voor zwangere vrouwen, omdat er geen vereiste vertraging is voor enig vaccin (bijvoorbeeld TD- of griepvaccin) of Rh-immunoglobuline voor COVID-19-vaccin en vice versa. Opmerkelijk is dat zwangere vrouwen en baby's een verhoogd risico lopen op morbiditeit en sterfte ten gevolge van seizoensinfluenza in vergelijking met algemene populatie en dat zwangere vrouwen vaccineren tegen influenza blijft een deel van de routinematige prenatale zorg tijdens de pandemie. Gezien het feit dat zwangere vrouwen een hoger risico lopen op ernstige COVID-gerelateerde morbiditeit en sterfte, vertegenwoordigen zij een populatie die voorrang moet krijgen voor vaccinatie in situaties waarin de vaccinvoorziening beperkt is. In het bijzonder heeft de WHO aanbevolen zwangere vrouwen prioriteiten te stellen in fase II, waarin de toevoer slechts voldoende is om 11-20% van een populatie te vaccineren. Belangrijk is dat de aanbeveling van de Wereldgezondheidsorganisatie in alle epidemiologische situaties, waaronder overdracht door de gemeenschap, sporadische gevallen en geen gevallen, gehandhaafd blijft. 35 # Ongewenste zwangerschap na vaccinatie Mensen die zwanger blijken te zijn tijdens hun vaccinserie of kort daarna, mogen niet worden geadviseerd de zwangerschap te beëindigen op basis van het gebruik van het vaccin. Als de conceptie wordt verondersteld de eerste dosis voor te bereiden, wordt aanbevolen om dezelfde procedures voor actieve bewaking (zoals beschikbaar zou zijn) te volgen als de zwangerschap bekend was op het moment van vaccinatie. Als tijdens de vaccinseries zwangerschap wordt vastgesteld (d.w.z. na de eerste dosis, maar voor de tweede dosis), moeten zwangere personen de mogelijkheid blijven krijgen om hun vaccinatiereeks af te ronden. Zwangere personen mogen niet worden uitgesloten of gedwongen de vaccinreeks in elk trimester uit te stellen. # Individuen die overwegen zwangerschap ideaal te overwegen, zou een individu voorafgaand aan de zwangerschap tegen COVID-19 worden geïmmuniseerd om de maximale werkzaamheid van het vaccin gedurende de gehele zwangerschap te kunnen genieten.Er is geen reden om de zwangerschap te vertragen na vaccinatie. # Boosterdoses Zwangere vrouwen zetten immuunreacties op die vergelijkbaar zijn met de niet-zwangere populatie en vaccindoeltreffendheid van de COVID-vaccins onder cohorten van zwangere vrouwen zijn niet vergelijkbaar met niet-zwangere vrouwen. Naarmate het bewijs zich ontwikkelt, wordt duidelijk dat zwangere en postnatale personen een populatie vertegenwoordigen met een verhoogd risico op COVID-gerelateerde morbiditeit. Ernstige COVID-19-besmetting tijdens de zwangerschap heeft belangrijke gevolgen voor zowel de gezondheid van de moeder als de foetus. NACI erkent dat mensen in de reproductieve leeftijd een aanzienlijk deel van de Canadese bevolking uitmaken, maar er zijn beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van COVID-19-vaccin tijdens de zwangerschap. Wij steunen de aanbeveling van NACI om zwangere personen op te nemen in klinische studies met COVID-19-vaccins.

14a55ff546f190ddb8d9108841077e66398df71a

cma

Geen enkel artikel is een open access-artikel dat wordt verspreid onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution (CC BY# Terms of Reference 1.Voorstel De West-Canadian gastro-intestinal Cancer Consensus Conference (WCGCCC) is gericht op het ontwikkelen van een consensusstandpunt van oncologen en aanverwante gezondheidsdeskundigen uit heel West-Canada, waarbij wordt geprobeerd de beste zorgpraktijken vast te stellen en de resultaten te verbeteren voor patiënten met gastro-intestinale kanker. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de presentatie en de bespreking van het beste beschikbare bewijsmateriaal. Waar van toepassing worden verwijzingen genoemd. Wat is de huidige rol van stereotactische lichaamsstraling (SBRT) in hepatocellulair carcinoom (HCC)? De rol van SBRT wordt nog steeds verfijnd, met het inschrijven van klinische studies als het optimale middel om het gebruik van SBRT in HCC te bevorderen. Naast andere ablatietherapieën in een multidisciplinaire discussie is SBRT het meest geschikt voor patiënten met HCC met een hoger risico op complicaties of herhalingen na interventie-ablatietherapieën (bijvoorbeeld tumoren > 3-5 cm, infiltrerende tumoren, gelegen in de buurt van de koepel van de lever). SBRT kan ook dienen als een brug naar of als downsizing voor transplantatie naast andere lokale regionale strategieën. Risico's zijn hoger bij patiënten die SBRT krijgen voor centrale laesies en die verder gaan met een levend donorlevertransplantaat. Bloedvatinvasie is een slechte prognostische factor bij HCC-patiënten. Survival is erger bij patiënten met een uitgebreidere HCC met vasculaire betrokkenheid (hoofdactiviteit van het vat, occlusieve tumortrombus). Voor patiënten met een vasculaire invasie (leverader, poortader, IVC of brancheinvasie) kan SBRT gebruikt worden met als doel de intravasculaire tumor te ontbulken of af te zwakken en de kans op recanalisatie te vergroten. Een gerandomiseerde fase II-studie uit Korea toonde verbeterde progressievrije overleving (PFS) en totale overleving (OS) met stralingstherapie gecombineerd met TACE in vergelijking met sorafenib alleen bij patiënten met macrovasculaire HCC-invasie. # Vraag 2 Wat is de optimale sequentie van systeemtherapie bij patiënten met gevorderde HCC? In de eerste regelzetting? Sorafenib of lenvatinib zijn opties voor eerstelijnstherapie bij patiënten die niet in aanmerking komen voor lokale regionale strategieën en een Child-Pugh A score hebben. Sorafenib kan ook worden overwogen in Child-Pugh B7 bij afwezigheid van ascites. De alternatieve behandeling kan worden overwogen in gevallen van onverdraagzaamheid. In de tweede regel, opties omvatten regorafenib en cabozantinib. Klinische studies moeten worden overwogen. De rol van immuuntherapie evolueert. Sorafenib is al meer dan een decennium de standaardbehandeling voor geavanceerde HCC sinds de studies met SHARP en Asia-Pacific hebben aangetoond dat het OS van sorafenib in vergelijking met placebo is verbeterd. In het REflECT-onderzoek werd aangetoond dat lenvatinib niet inferieur is voor OS in vergelijking met sorafenib in de eerstelijnbehandeling van geavanceerde HCC. De responspercentages en de PFS favoriete lenvatinib. De patiënten die in deze studies werden opgenomen hadden een leverfunctie met Child-Pugh A. Voor patiënten met een leverfunctie met Child-Pugh B lijkt sorafenib veilig te zijn volgens de GIDEON-observatiestudie. In de tweede lijn, post-sorafenib, bleek uit het RESORCE-onderzoek dat regorafenib het OS-systeem verbetert in vergelijking met placebo (mediaan 0,06 vs. 7,8 maanden, HR 0,63, 95% CI 0,5-0,79, p < 0,0001). De patiënten in dit onderzoek moeten sorafenib verdragen en hebben vooruitgang geboekt. In het CELESTIAL-onderzoek werd vastgesteld dat cabozantinib beter is dan placebo (mediaan 10,2 vs. 8,0 maanden, HR 0,76 95% CI 0,63-0,92, p = 0,005) wanneer het werd gegeven aan patiënten die werden behandeld met maximaal twee lijnen van systemische therapie voor hepatocellulair carcinoom, waaronder eerdere behandeling met sorafenib. Het REACH-2-onderzoek geëvalueerde patiënten na first-line sorafenib met een slechtere prognose met een AFP ≥400-ng/ml, en vond dat ramucirumab leidde tot een bescheidenre verbetering in OS vergeleken met placebo (mediaan 8,5 vs. even belangrijk zijn voor het klinische onderzoek. Ondanks de recente vorderingen op het gebied van de systematische behandeling, zijn de geneesmiddelen voor immunotherapie momenteel in het kader van klinische studies onderzocht. Ondanks eerdere versnelde voorlopige goedkeuring van de FDA zijn er echter twee studies in fase III met betrekking tot anti-PD1-geneesmiddelen (nivolumab, pembrolizumab) niet in geslaagd een statistisch significante verbetering aan te tonen in de totale overleving in de eerste- en tweedelijnsbehandelingen, respectievelijk. De combinatie van atezolizumab en bevacizumab, vergeleken met sorafenib in het IMbrave150-onderzoek, gepresenteerd in ESMO Asia 2019, na de WCGCC-bijeenkomst, geeft aan dat de combinatie van atezolizumab en bevacizumab beter is dan de nieuwe standaardbehandeling in de eerstelijn. Ondanks de steun voor het gebruik, blijven de financiële onderhandelingen onopgelost, waardoor het gebruik ervan beperkt blijft tot een minderheid van de patiënten die het zich kunnen veroorloven om uit eigen zak of met behulp van een particulier drugsplan te betalen.Ook patiënten met een voorgeschiedenis van auto-immuunziekten of ongecontroleerde Varices komen niet in aanmerking, waarbij de discussies over lenvatinib en sorafenib in de eerstelijnsomgeving relevant zijn. In klinische studies is aangetoond dat sorafenib in verband wordt gebracht met toxiciteiten zoals palmerplantaire erytrodysesthesie, diarree, hypertensie, anorexie, gewichtsverlies en moeheid. Lenvatinib blijkt lagere percentages van palmerplantaire erytrodysesthesie te hebben, maar hogere percentages van hypertensie. Bij patiënten die sorafenib niet verdragen voor toxiciteiten zoals palmerplantaire erytrodysesthesie, moet lenvatinib worden overwogen. Als alternatief, bij patiënten met slecht gecontroleerde hypertensie, zou sorafenib de voorkeur krijgen. Andere eerstelijnsbehandelingsmogelijkheden, zoals de combinatie van atezolizumab en bevacizumab, waren op het moment van deze discussie niet beschikbaar. In het onderzoek met RESORCE werden patiënten uitgesloten van de behandeling met sorafenib, terwijl in het CELES-TIAL-onderzoek patiënten werden opgenomen met twee of meer systeemtherapieën, waaronder 17 patiënten die voorafgaand aan de behandeling met immuuntherapie hadden, maar niet specifiek in combinatie met atezolizumab en bevacizumab. Verder deskundig advies en beperkte real-world studies hebben gesuggereerd dat de activiteit van sorafenib en lenvatinib, postatezolizumab en bevacizumab vergelijkbaar is met de eerste lijnzetting, wat een eenvoudige verschuiving in de rangschikking suggereert die besproken is op de WCGCC-bijeenkomst in 2019. # Vraag 3 Wat zijn de belangrijkste voedingsinterventies in het beheer van pancreaskanker? Alle patiënten met pancreaskanker dienen doorverwezen te worden naar een geregistreerde diëtist voor gespecialiseerde voedingsverzorging vanwege het hoge risico op ondervoeding. Initial care providers dienen patiënten te screenen op een tekort aan pancreasenzym en indien nodig de vervanging in gang te zetten. Meer dan 80% van de patiënten met PDAC die aanwezig zijn met ondervoeding bij de diagnose bij multifactoriële oorzaken, wordt pas in een vergevorderde of metastatisch stadium gediagnosticeerd. Er is geschat dat 10 tot 20% van de sterfgevallen bij patiënten met kanker eerder te maken hebben met ondervoeding dan met hun kwaadaardige ziekte. Daarom is het essentieel om de etiologie te identificeren, te begrijpen en passende voedingsinterventies toe te passen om de schadelijke symptomen van ondervoeding tegen te gaan en de klinische resultaten te verbeteren. De drie factoren die pancreaskankerpatiënten blootstellen aan een dergelijk hoog risico op ondervoeding zijn: 1) ziekte-gerelateerde ondervoeding (anorexie, hypermetabolisme), 2) behandelingsbijwerkingen (misselijkheid, braken, constipatie, diarree, mondklachten, smaakveranderingen), en 3) exocrine/endocrine disfunctie. Een overlegprocedure met een gespecialiseerde geregistreerde diëtisticide kan de patiënt en het team ondersteunen bij het identificeren en behandelen van deze problemen. De meeste pancreascellen zijn echter exocrinecellen. De pancreas-exocrinecellen produceren spijsverteringssappen (bicarbonaat) en enzymen (protease, amylase en lipase) die essentieel zijn voor de neutralisatie van maagchym en de vertering van alle macronutriënten. De aanwezigheid van PEI beïnvloedt het vermogen van een patiënt om eiwitten (protease), vet (lipase) en complexe koolhydraten (amylase) goed te verteren. De symptomen van PEI kunnen in drie hoofdcategorieën worden onderverdeeld: abdominale, voedings- en endocriene symptomen: diarree, steatorrhae, fecale urgentie, opgeblazen gevoel, malodore gas, GERD, krimpen en pijn in de buik, en postprandiale gorgeling. De voedingsverschijnselen omvatten gewichtsverlies, sarcopenie, zwakte en moeheid, voedselpreventie en vetoplosbaar vitaminetekort. Endocriene symptomen zullen optreden met hypoglykemie of verminderde hyperglykemie. Als een patiënt een pancreatic adenocarcinoom en een van de bovengenoemde symptomen heeft, wordt aanbevolen pancreasenzym vervangende therapie (PERT) te gebruiken. De twee hoofdmerken van deze in Canada gebruikte enzymen zijn Creon 10 en 25 en Cotazym ECS 8 en 20. De dosering van PERT is in de eerste plaats gebaseerd op de populatie van cystische fibrose en er is waarschijnlijk behoefte aan aanvullende enzymvervangers voor de populatie van pancreaskanker. PERT wordt voorgeschreven op basis van het lichaamsgewicht per kilogram van de patiënt, in een bereik van 500-2500 eenheden lipase per kilogram lichaamsgewicht per dier, tot 10.000 eenheden lipase per kilogram lichaamsgewicht per dag. Het risico dat hiermee gepaard gaat is constipatie. PERT moet worden ingenomen voor alle maaltijden en snacks die macronutriënten bevatten en tot 1 uur na consumptie duren. Grotere maaltijden of maaltijden die een hogere hoeveelheid vet bevatten, vereisen meer PERT voor een adequate spijsvertering. Bij de beoordeling van deze populatie voor PEI is het belangrijk om rekening te houden met locatie, grootte, geschiedenis van chronische pancreatitis, obstructie van de ducta en operatieve ingreep aan de pancreas en de tumor. De prevalentie van PEI post Whipple procedure is 80-90% in vergelijking met 20-50% bij patiënten die een distale pancreatectomie hebben ondergaan. In tegenstelling tot de richtlijnen van de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) suggereren 20-60% van de patiënten met niet-resecteerbare pancreatische adenocarcinoom PEI. De Europese Society for Clinical Nutrition and Compleatment (ESPEN) en de richtlijnen van de American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) geen macronutriëntenbeperking, met eiwitvereisten verhoogd tot 1,2-2.0g/kilogram lichaamsgewicht per dag. De ESPAC-1-studie was een twee-bij-twee factor-design, een randomisering van patiënten met adjuvante chemostraling, chemotherapie, beide behandelingen of alleen waarneming, met als doel de effecten van chemostraling te beoordelen versus geen chemostraling, en chemotherapie versus geen chemotherapie op twee jaar OS. Accurual was arm, daarom werden de patiënten opgebouwd in een parallel onderzoek bekend als ESPAC-1-plus, waar ze gerund werden voor adjuvante chemotherapie met basale 5-fluorouracil (5FU) en folinic acid versus observation, en geneesmiddelen die chemoradiotherapie konden geven, indien ze het klinische indicatief bevonden. De resultaten van de ESPAC-1 plus lieten echter een vergelijkbaar voordeel zien als die van de adjuvante chemotherapie. De interpretatie van deze studies wordt beperkt door een aantal factoren, waaronder de gecompliceerde ontwerp- en stralingstechnieken voor onderzoek. Bij patiënten die geen kandidaat zijn voor mFOLFIRINOX is een combinatie van gemcitabine/capecitabine of alleen gemcitabine of 5FU overwogen. De rol van adjuvante straling is niet goed gedefinieerd, maar kan worden overwogen bij patiënten met een verhoogd risico op lokale herhaling, in het kader van een multidisciplinaire discussie. Gevallen dienen te worden onderzocht op een multidisciplinaire manier om de intentie en strategie voor borderline resecteerbare pancreaskanker te bepalen. klinische studies moeten worden overwogen voor deze patiënten. Neoadjuvante chemotherapie met behulp van FOLFIRINOX is de voorkeursstrategie. Gemcitabine en Nab-paclitaxel kunnen worden overwogen afhankelijk van patiëntfactoren en verdraagbaarheid. De ESPAC-studie had betrekking op de vraag of zes maanden adjudated gemcitabine en capecitabine beter waren dan alleen gemcitabine. De patiënten met macroscopische volledige resectie van PDAC, zonder tekenen van gemetastaseerde aandoening, een Eastern Cooperative Group (ECOG) performance score (PS) van 0-2, die geen neoadjuvante chemotherapie hadden gekregen, werden willekeurig behandeld in combinatietherapie met gemcitabine 1000 mg/m 2 per week op dag 1, 8 en 15 van een 28-daagse cyclus en capecitabine 1660 mg/m 2 gedurende 21 dagen gevolgd door een 7-daagse onderbreking, versus gemcitabine alleen. De resultaten werden gestratificeerd per land van inschrijving en resectiemargestatus (R0 versus R1). De gemiddelde OS met gemcitabine en capecitabine was 28 maanden vergeleken met 25.5 maanden met alleen gemcitabine (hazard ratio 0,82, 95% CI 0,68-0,98, p = 0,032). Bij multivariabel onderzoek, tumorkwaliteit, lymfklierstatus, maximale tumorgrootte, resectionele margestatus en postoperatieve CA 19-9 niveaus waren onafhankelijk voorspellende OS. Interessant genoeg was er geen verschil in RFS tussen combinatietherapie en gemcitabine alleen (HR 0,86, 95% CI 0,73-1.02, p = 0,082). Er was verhoogde graad 3 en 4 toxiciteit met combinatietherapie, waaronder verhoogde neutropenie, infecties, diarree en handvoetsyndroom. APACT is een fase III randomized controlled trial assessmenting adjustment nab-paclitaxel plus gemcitabine (NG) in vergelijking met gemcitabine alleen, met een primair eindpunt van onafhankelijk geëvalueerde DFS. De patiënten met herrezen PDAC zonder tekenen van gemetastaseerde ziekte en een postoperatieve CA 19-9- < 100 werden op een 1:1 wijze in de twee behandelingsarmen gerandomiseerd. De resultaten werden gestratificeerd per geografische regio, de resection margin status en de lymfklierstatus. In totaal had 24% van de patiënten R1-marges en 72% had een lymfklierpositieve ziekte. Het verschil tussen onafhankelijk onderzoek en onderzocht onderzoeker kan verband houden met de klinische kenmerken die artsen naast radiologische bevindingen in overweging nemen bij de beoordeling van de progressie van de ziekte bij patiënten met PDAC. Het mediane OS voor degenen die NG kregen was 40,5 maanden, vergeleken met 36,2 maanden voor alleen gemcitabine (hazard ratio 0,82, 95% CI 0,68-0,996, p = 0,045), hoewel de gegevens nog niet rijp zijn. In het PA6-onderzoek werd onderzoek gedaan naar een intensievere adjuvante behandeling. patiënten met een macroscopische resectie van PDAC, zonder enig bewijs van metastatisch onderzoek, werden willekeurig ingedeeld in zes maanden van gemodificeerde FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX), bestaande uit 46 h infuus van 5FU (2400 mg/m2), leucovorine (400 mg/m2), oxaliplatine (85 mg/m2) en irinotecan (150 mg/m2) eenmaal per twee weken gegeven, of gemcitabine 1000 mg/m2 gegeven op dag 1, 8 en 15 volgens een 28-daagse schema. Mediane OS werd ook verbeterd met mFOLFIRINOX op 54,5 maanden vergeleken met 35,0 maanden met gemcitabine (gestratificeerde hazard ratio for death, 0,64; 95% CI, 0,48-0,86; p = 0,003). Er moet op worden gewezen dat het gemiddelde OS in de gemcitabinegroep langer is dan wat historisch gezien is, met vele mogelijke oorzaken, waaronder betere chirurgische techniek, patiëntselectie en post-progressietherapieën. Zoals verwacht, werd mFOLFIRINOX geassocieerd met verhoogde toxiciteit.Graad 3/4 toxiciteit trad op bij 52,9% van de patiënten die mFOLFIRINOX kregen, vergeleken met 12,2% van de patiënten die gemcitabine kregen. MFOLFIRINOX, het is het voorkeursregime voor adjuvante chemotherapie; er moet echter rekening worden gehouden met factoren zoals leeftijd, ECOG PS, coorbiditeiten, postoperatieve CA 19-9 en het toxiciteitsprofiel van de chemotherapie. Andere onderzoeken toonden echter het nut aan van adjuvante chemotherapie in resecteerbare PDAC. De studie van Conko-001 willekeurige patiënten die een volledige macroscopische resectie hadden ondergaan tot zes cyclussen van gemcitabine 1000 mg/m 2 op dag 1, 8 en 15 van een 28-daagse cyclus of waarneming. Er was een statistisch significante verbetering in de ziektevrije overleving (DFS) (mediane DFS 13,4 maanden met gemcitabine versus 6,7 maanden met observatie) en OS (5 jaar OS 20,7% met gemcitabine versus 10,4% met waarneming) en dit voordeel bleef bestaan bij patiënten met zowel R0 als R1-resecties. Bij de beslissing of een neoadjuvante benadering of een voorafgaande operatie moet worden gevolgd, is het van cruciaal belang duidelijk vast te stellen of een PDAC resecteerbaar, borderline resectable, borderline unresectable of unresectable is. Soms kan een ervaren hepatobiliaire chirurg een arteriële vervanging of refractie uitvoeren, omdat het vanwege de complexiteit van de bepaling vaak aan de hepatobiliaire chirurg is om met of zonder een multidisciplinaire discussie uit te leggen wat veilig en uitvoerbaar is. Duidelijke communicatie is belangrijk om de verwachtingen van de patiënt en de provider vast te stellen, vooral wanneer de ziekte niet te herstellen is of slechts op de grens te herstellen is, zodat beheersplannen op de juiste manier kunnen worden afgestemd op realistische doelen. Het is onduidelijk of de neoadjuvante chemotherapie bij patiënten met een resecteerbare ziekte een positieve werking kan hebben. De behandeling met neoadjuvante geneesmiddelen kan een evaluatie van de tumorbiologie mogelijk maken, met inbegrip van een evaluatie van de reactie van de ziekte op agressieve chemotherapie. De patiënten met een progressieve ziekte ondanks een optimale therapeutische behandeling kunnen worden gespaard van een agressieve en potentieel morbide operatie. Het geven van neoadjuvante chemotherapie heeft de potentie om de micrometastatisch te behandelen en de R0-resecties te verhogen. Ondanks deze potentiële voordelen blijft de rol van neoadjuvante chemotherapie bij patiënten met resecteerbare PDAC onduidelijk, omdat er een gebrek aan bewijs is om een dergelijke aanpak te ondersteunen. Daarom zijn de criteria voor de opneming uitgebreid tot vier nieuwe, toekomstgerichte en drie terugwerkende onderzoeken. De analyse was gunstig voor neoadjuvante therapie voor het verhogen van de R0-redelingen en de overleving op verschillende tijdstippen, maar de slechte kwaliteit en het geringe aantal onderzoeken beperkt de mogelijkheid om sterke conclusies te trekken over de rol van neoadjuvante therapie in deze setting, en uiteindelijk blijft de voorafgaande operatie gevolgd door adjuvante chemotherapie de standaard van zorg voor patiënten met resecteerbare PDAC. Voortdurende studies, zoals de NEOPAC (NCT01521702) en de ALLIANCE A021806 studies, zullen verdere informatie over de rol van neoadjuvante therapie voor PDAC worden toegevoegd. De neoadjuvans-chemotherapie in borderline resectable PDAC is ook onduidelijk. In een fase 2 studie van 48 patiënten met borderline resectable PDAC bepaald door een multidisciplinaire teamevaluatie, kregen de patiënten preoperatieve FOLFIRINOX gevolgd door neoadjuvante chemico emittering. Het primaire resultaat was R0 resection rate, dat werd bereikt bij 65% van de patiënten. De mediane PFS was 14,7 maanden en de mediane OS was 37,5 maanden. Een meta-analyse vergeleek het effect van neoadjuvante therapie (chemotherapie, chemo FOLFIRINOX. Gezien de heterogeniteit van de bevolkingsgroepen die deel uitmaken van deze studies (reseceerbare, borderline resectable en lokaal gevorderde ziekte), evenals de heterogeniteit van de gebruikte neoadjuvante therapieën, moet men voorzichtig zijn bij de interpretatie van deze resultaten. Uiteindelijk zijn duidelijke definities nodig van resecteerbaarheid en goed ontworpen randomisering van fase 3 om een antwoord te kunnen geven op de vraag of neoadjuvante chemotherapie, en het optimale regime, in borderline resectable PDAC. Momenteel, als de patiënten neoadjuvante therapie voor PDAC moeten krijgen, kan dit het beste worden gedaan op een klinische proef. Gevallen moeten op multidisciplinaire wijze worden onderzocht om de intentie en strategie voor borderline resectable pancreaskanker te bepalen, omdat het belangrijk is realistische verwachtingen voor de resultaten van de patiënten vast te stellen. neoadjuvante chemotherapie met FOLFIRINOX is de voorkeursstrategie vanwege het objectieve responspercentage (31,6%) in de metastatisch setting en de werkzaamheid in de adjuvante setting. Het is mogelijk dat een objectieve respons niet kan leiden tot omzetting van borderline resectable naar resectable disease, omdat er specifieke anatomische overwegingen nodig zijn voor een reactie voor de chirurgische resecteerbaarheid. NG kan worden overwogen afhankelijk van patiëntfactoren en verdraagbaarheid, hoewel het een lagere objectieve respons heeft (23%) in de metastatisch setting en meer twijfelachtige voordelen in de adjudicated setting. Capecitabine is de aanbevolen stralingssensibilisatiemiddel voor patiënten die eerder FOLFIRINOX hebben gekregen, en er is aangetoond dat het geassocieerd is met minder toxiciteit dan op gemcitabine gebaseerde chemo-stralingstherapie. Dit onderzoek toonde een verbetering in surrogaat-eindpunten zoals R0 resection rates (71 vs. 40%), ziektevrije overleving en locoregionale failure-free interval met het gebruik van neoadjuvante chemostraling. Er werd echter aanvankelijk geen voordeel van OS waargenomen, hoewel er met een langere follow-up een potentieel overlevingsvoordeel is gesuggereerd. In dit onderzoek wordt echter gebruik gemaakt van inferieure systeembehandeling in de controlearm met alleen gemcitabine en kan het niet worden aangepast aan de moderne praktijk. De fase II SSOG S1505-studie vergeleek neoadjvuant behandeling met mFOLFIRINOX en nab-pacltaxel/gemcitabine en vond vergelijkbare R0 resection rates (73 vs. 70%) maar bleek niet te voldoen aan vooraf vastgestelde eindpunten. Ondanks nieuwe gegevens sinds de WCGCCCC-bijeenkomst, blijft het routinematige gebruik van neoadjuvante behandelingen een terrein van actief onderzoek, en er is nog steeds behoefte aan beter onderbouwde studies om te bepalen voor wie het beste een neoadjvuant aanpak kan volgen. Over het geheel genomen zijn er geen sterke aanwijzingen voor het gebruik van stralingstherapie voor een verbetering van de overleving. Adjuvante stralingstherapie kan worden overwogen bij geselecteerde patiënten, na systemische therapie, met als voornaamste doel het verminderen van het risico op lokaal-regionale herhaling en het handhaven van de levenskwaliteit. In hersluitbare gevallen is er geen bewijs voor het routinematige gebruik van neoadjuvante stralingstherapie. Wanneer stralingstherapie wordt gebruikt voor de behandeling van pancreaskanker, worden anti-emetische anti-emetica aanbevolen. Voor patiënten met tumoren in de buurt van de maag of twaalfvingerige darm (de overgrote meerderheid van de pancreaskankers) worden protonpompremmers aanbevolen om het risico op maagtoxiciteit te verminderen. # Vraag 5 Wat zijn de huidige standaard operatieve opties voor patiënten met hepatocellulair carcinoom? Bij multidisciplinaire herziening moeten vertegenwoordigers van transplantaties, operaties, stralingsoncologie, medische oncologie en interventionele radiologie betrokken zijn. Chirurgie blijft de gouden standaard voor resecteerbare HCC als er in de toekomst voldoende leverresten kunnen worden verkregen. Transplantatie is de voorkeur voor niet-reseceerbare HCC-patiënten met cirrose binnen de transplantatiecriteria. De laatste jaren is er sprake geweest van significante technologische en wetenschappelijke ontwikkelingen met betrekking tot de behandeling van hepatocellulair carcinoom. Hierdoor zijn er meer locoregionale behandelingsmogelijkheden en opties voor systeembehandeling. Locoregionale behandelingsmogelijkheden omvatten resectie, waaronder laparoscopische resectie, levertransplantatie, thermische ablatie (met inbegrip van radiofrequentieablatie en magnetronablatie), stereotactische lichaamradiotherapie (SBRT), trans-arteriële chemo-embolisering (TACE), brachytherapie (voor zover beschikbaar) en trans-arteriële radio-embolisering (TARE). De nuances van elk van deze therapeutische modaliteiten, met inbegrip van gevalspecifieke haalbaarheid, beperkingen en voorzorgsmaatregelen, vereisen deskundige input van specialisten uit verschillende disciplines. Daarom vereist een effectieve multidisciplinaire discussie de betrokkenheid van chirurgen, hepatologen, interventionele radiologen, stralings oncologen en medische oncologen, evenals diagnose radiologen. De diagnose van HCC wordt vaak gemaakt op basis van beeldvorming, zonder een biopsie. De classificatie van het liver Imaging Reporting and Data System (LI-RAD) van leverlaesies maakt het mogelijk om de waarschijnlijkheid te schatten dat een leverlaesie een hepatocellulair carcinoom is. Beslissingen met betrekking tot het optimale beheer van hepatocellulair carcinoom vereisen een volledige evaluatie van de comorbiditeit en de prestatiestatus van de patiënt, evenals een evaluatie van de onderliggende leverziekte en portale hypertensie. Een volledige medische evaluatie is essentieel. De leverfunctie wordt eerst geëvalueerd door toepassing van Child-Pugh criteria, waarvoor INR nodig is, albumine, totaal bilirubine en evaluatie voor ascites en encefalopathie. Als transplantatie wordt overwogen, kan de MELD score berekend worden (op basis van creatinine, bilirubine, INR en natrium in het serum). Goede nierfunctie is essentieel voor TACE. Als het onduidelijk is of leverfibrose of cirrose aanwezig is, dan is elastografie of MR-elastografie nuttig. De aanwezigheid van portale hypertensie kan worden verminderd als er afwijkingen worden waargenomen op cross-sectionele beeldvorming of chologostroscopyopie, of als er sprake is van hypersplenisme zoals een grote milt of trombocytopenie. Anatomische factoren moeten eveneens in overweging worden genomen: de bedoeling van de refractie is curatief en daarom moet het mogelijk zijn om de gehele tumor te verwijderen, terwijl er voldoende leverresten overblijven om leverfalen te voorkomen. Soms kan het nodig zijn om een portale aderembolie op de kant uit te voeren die verwijderd wordt om leverhypertrofie op de leverresten te veroorzaken. Thermische ablatie dient vermeden te worden in laesies centraal gelegen, vlakbij de splitsing van de porta hepatis; laesies in de buurt van grote schepen zijn gevoelig voor warmteput, waardoor de effectiviteit van de procedure wordt beperkt; toegang tot laesies op het leveroppervlak dient te worden overwogen voor de mogelijke risico's van het zaaien van een tumor; terwijl transplantatie de beste optie is voor gezonde patiënten met een slechte leverfunctie, wordt niet aangetoond in aanwezigheid van een grote tumorlast. Het Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system is een construct die kan helpen bij het begeleiden van de behandelingsopties. Het BCLC stagingssysteem houdt rekening met de Child-Pugh graad van de leverfunctie, de grootte en het aantal knobbeltjes, en de prestatiestatus (tabel 3) Daarnaast moet het aantal bloedplaatjes worden overwogen bij behandelingsbeslissingen. De optimale kandidaat voor resectie is een individu dat in goede medische toestand verkeert, een goede prestatiestatus heeft, een goede leverfunctionele reserve heeft (Child-Pugh A), een normaal aantal bloedplaatjes heeft en geen verschillen heeft. Dit komt overeen met patiënten in BCLC Stage 0 of A. Na te hebben gezegd dat, zoals gezegd, er veel nuances zijn voor de besluitvorming, en alternatieven voor de herafdeling kunnen ook worden overwogen. Hoewel het BCLC-stagingssysteem een uitstekende constructie is om beslissingen te helpen nemen over de behandeling, moet het worden gewaardeerd dat er veel behandelingsmogelijkheden zijn voor elk BCLC-stadium. FOLFIRINOX en gemcitabine en nab-paclitaxel zijn de standaardbehandelingsopties voor patiënten met gemetastaseerd adenocarcinoom van de pancreas (mPDAC) met een goede prestatiestatus. De keuze tussen de twee behandelingen is vaak afhankelijk van de co-morbiditeit van de patiënt en de voorkeur van de arts/patiënt. Hoewel de overlevingsresultaten inferieur zijn met alleen gemcitabine, heeft dit een symptoom van het klinische voordeel aangetoond en kan worden overwogen wanneer combinatietherapie niet haalbaar is. Voor patiënten die een progressie hebben doorgemaakt van FOLFIRINOX is er geen standaardchemotherapie bewezen met fase III-bewijzen, maar een gemiddelde PFS van 3 maanden en een mediane OS van 5-8 maanden vanaf de datum van start van de tweedelijnstherapie heeft een totaal responspercentage (ORR) van ongeveer 18%. Gezien de werkzaamheid van het regime in de tweede regel, is het de voorkeursregime voor patiënten die een combinatiechemotherapie kunnen verdragen. Voor patiënten met mPDAC die bekend zijn met de BRMCA-mutaties of de genen voor de herstel van de DNA-schade (DDR) kan een tweedelijnsbehandeling met platinum-based-chemotherapie overwogen worden, vooral indien zij geen platinabehandeling hebben ondergaan. Dit wordt ondersteund door de studie met het type Know Your Tumor, waar patiënten met gevorderde PDAC met DDR (n = 54) voorspellende significante verbeteringen in mOS indien behandeld met platinum-based-therapie (2,37 vs. 1,45 jaar, p < 0.0001). Ook in een kleinere studie met 71 patiënten met somatische BRCA-mutaties waarbij die behandeld werden met platinum (n: 22) versus niet (n: 21), werd de mOS verbeterd tot 22 vs. 9 maanden, p = 0,03915. De DDR-genen van belang zijn pathogene veranderingen in de BrCA1/2, PALB2, ATM, ATR, ATRX, BARD1, BARD1, BARD1, BRP1, CHEK1/2, RED50/551B, of FANCA/D2/G/L, indien dit proces interessant is. Wat betreft de liposomale irinotecan-patiënten lijkt het voordeel te zijn bij irinotecan-naïeve patiënten waarbij in een achteraf onderzoek van Glassman DC et al. werd aangetoond dat de ORR en de mOS verminderd waren bij eerdere met irinotecan behandelde patiënten en dat naïeve patiënten dezelfde voordelen hadden als in het NAPOLI-1-onderzoek. Voor patiënten die vooruitgang hebben geboekt op het gebied van gemcitabine en nab-paclitaxel, liposomaal irinotecan en fluorouracil volgens NAPOLI-1-onderzoek en OFF-behandeling volgens het Conko-3-onderzoek zijn redelijke behandelingsopties met fase III-bewijzen. Opmerkelijk is dat het PANCREOX-onderzoek tegenstrijdige resultaten heeft opgeleverd met het mFOLFOX6-regime met minderwaardige mOS in vergelijking met infuus 5FU (6.1 vs. 9,9 maanden, HR 1,78 (95%CI 1,08-2,93), p = 0,024). Als daarom een op oxaliplatine gebaseerde behandeling wordt gebruikt, moet oxaliplatine volgens het OFF-regime worden gegeven. Naast de chemische behandeling, worden nieuwe, uitvoerbare doelwitten met overlevingsvoordelen geïdentificeerd via de volgende generatie sequencing (NGS), met name bij patiënten met FSH wildtype mPDAC. Bij 0,5-0,8% van de patiënten met een tekort aan correct repair protein (dMMR) of microsatellite instabiliteit (MSI-H) heeft pembrolizumab aangetoond doeltreffend te zijn. NTRK-fusieremmers met larorectinib en entrectinib zijn erkend als werkzaamheid in meerdere soorten van tumoren, waaronder mPDAC, voor patiënten die de fusie herbergen. NRG1 is een andere terugkerende fusie die gevonden wordt in meerdere soorten van tumoren met een prevalentie van ongeveer 0,3% in mPDAC. Er is bewijs dat het middel met een snelle en duurzame reactie kan worden behandeld. De logistieke uitdaging bij de betrouwbare detectie van een dergelijke zeldzame mutatie in de populatie vormt een belemmering voor het gebruik ervan in de klinische praktijk van vandaag de dag. In sommige subpopulaties is het risico op erfelijke kanker met mPDAC verhoogd. De richtlijnen van de ASCO en NCCN bevelen aan dat kiemcellentests voor alle patiënten met mPDAC in aanmerking worden genomen, omdat tot de helft van de patiënten geen klassieke familiegeschiedenis en kiem-BRCA-mutaties kan hebben die gevolgen hebben voor de behandeling. Echter, de uitvoering van tests in de gehele populatie blijft een belangrijke barrière en is onderworpen aan permanent onderzoek. Na een eerste reactie op platinum-based chemotherapie, heeft het gebruik van handhavingsolaparib in vergelijking met placebo verbeterde PFS aangetoond, wat is de voorkeur voor adjustmenttherapie voor patiënten met een vroeg stadium van de galwegkanker, maar het ontbreken van OS-verbetering en gebruik van placebo als controle (in tegenstelling tot een continue chemotherapie) twijfel over het gebruik ervan, ondanks de goedkeuring van de FDA. Het fase III BILCAP-onderzoek, waarin 447 patiënten met herschikte galwegkanker werden gerandicaliseerd, werd uitgevoerd om acht cyclussen capecitabine (1250 mg/m2 tweemaal per dag op dagen 1 tot 14 elke 21 dagen) of placebo te ontvangen. In totaal had 38% een R1-resectie, terwijl de primaire intention-to-treat-analyse voor OS niet voldeed aan de statistische significantie (51.1 vs. 36,4 maanden, HR 0,81 95% CI 0,63-1-04, p = 0,097), terwijl de per-protocol-analyse (53 vs. 36 maanden, HR 0,75, 95% CI 0,58-0,97, p = 0,028) en de vooraf geplande gevoeligheidsanalyses voor nodale status, ziektegraad en geslacht voorstelde dat capecitabine gunstig was (HR 0,71, 95% CI 0,55-0,92, p = 0,010) en RFS werd verbeterd, zowel wat betreft de behandeling als de per-protocol analyse. Het is echter redelijk om deze gevallen op een multidisciplinaire manier te laten onderzoeken om te bepalen of radiotherapie overwogen dient te worden. Cisplatine en gemcitabine worden aanbevolen voor de eerstelijnsbehandeling van metastatisch choleniocarcinoom op basis van het multicentrische ABC-02-onderzoek. In dit onderzoek werden 410 patiënten willekeurig toegewezen aan acht cyclussen van cisplatine (25 mg/m2) gevolgd door gemcitabine (1.000 mg/m2) op dag 1 en 8 elke 21 dagen, of alleen gemcitabine (1.000 mg/m2 op dag 1, 8 en 15 elke 28 dagen). Mediane OS was significant groter met combinatietherapie (11,7 versus 8,1 maanden), net als de mediane PFS (8 versus 5 maanden). Voor tweedelijns was het ABC-06 het eerste prospectieve fase III-onderzoek waarin het voordeel van chemotherapie na Cisplatine en Gemcitabine werd geëvalueerd bij patiënten met gevorderde cholongiocarcinocarcinema. Het is onduidelijk of de toevoeging aan fluoropyrimidine alleen na cisplatine en gemcitabine is. Hoewel er een gebrek is aan toekomstgerichte aanwijzingen, wijzen achteraf vergelijkingen erop dat de combinatie van oxaliplatine een hogere objectieve respons heeft (8 vs. 1%, p = 0,009), maar dat PFS en OS niet duidelijk verschillen van een fluoropyrimidine alleen. Bij patiënten met gevorderde biliaire kanker kan de voorkeur worden gegeven aan gemcitabine en cisplatine. Gemcitabine is een optie bij patiënten die geen combinatietherapie kunnen tolereren. In de tweede regel kan worden overwogen de rol van moleculaire tests en gerichte therapie evolueert. Voor MSI-hoog, MMR-hoog, gevorderde biliaire kanker, dient pembrolizumab te worden overwogen voor de refractaire ziekte van de chemotherapie. Zoals bij andere kankers die dMMR/MSI-H zijn, is ook de activiteit van deze ziektesubtype aangetoond. Ook de rol van FGFR2-transloactions, die bij ongeveer 13% van de patiënten met cholangiocarcinoom aanwezig zijn, wordt door verschillende studies geëvalueerd. Pemigatinib heeft vervolgens een FDA-vergunning gekregen vanwege een objectief responspercentage van 36% en een ziektecontrolepercentage van 80%. Infigratinib is een andere FPFR2-gerichte therapie die versneld is goedgekeurd door de FDA. Het opkomende aantal gerichte therapieën dat beschikbaar is voor intrahepatische cholaniocarcinomas heeft geleid tot een algemene aanbeveling van ESMO voor de routinematige vervolgbehandeling van volgende generatie voor deze kankers.

4075b47b6670c0b3a81dc2ef1d15e37e104046af

cma

Geen enkel gebruik van cannabis komt relatief vaak voor in de Canadese bevolking, vooral onder jongeren en jonge volwassenen. Ongeveer een op de zeven (14,8 %) Canadezen van 15 jaar en ouder, die in het afgelopen jaar melding hebben gemaakt van het gebruik van cannabis met cannabis, wordt soms gezien als een relatief veilig middel, maar heeft meerdere, goed gedocumenteerde risico's voor zowel onmiddellijke als langdurige gezondheid.De voornaamste risico's zijn onder meer cognitieve, psychomotorische en geheugenstoornissen; hallucinaties en verminderde perceptie; verminderd rijden, wat leidt tot verwondingen of doden; geestelijke gezondheidsproblemen, waaronder psychose; cannabisgebruik, ademhalingsproblemen en reproductieve problemen. De meeste van deze negatieve gezondheidsrisico's zijn echter geconcentreerd onder degenen die cannabis gebruiken op risicovolle wijze. De doelstellingen van cannabislegalisering en -regulering in Canada zijn onder andere de bescherming van de volksgezondheid en de veiligheid. Te dien einde zijn pro-actieve voorlichting, preventie en voorlichting over cannabisgebruik en gezondheid belangrijke strategieën voor de volksgezondheid om schade en problemen in verband met het gebruik van cannabis te verminderen. Hoewel cannabisgebruik gepaard gaat met de bovenbeschreven gezondheidsrisico's, kunnen de waarschijnlijkheid of ernst van schadelijke resultaten door weloverwogen keuzes worden aangepast. In dit verband is het hoofddoel van de Canadese richtlijnen voor het gebruik van canabis met een laag risico, voeding of seksueel gedrag de op wetenschap gebaseerde aanbevelingen om mensen in staat te stellen hun gezondheidsrisico's in verband met het gebruik van cannabis te verminderen, vergelijkbaar met de opzet van gezondheidsrichtlijnen voor het gebruik van laag-risico, voedings- of seksueel gedrag. De LRCUG is gebaseerd op een uitgebreide herziening van de wetenschappelijke studies en gegevens uitgevoerd door een internationaal team van verslavings- en gezondheidsdeskundigen. De wetenschappelijke versie van de LRCUG-richtlijnen voor het gebruik van LRCUG is gepubliceerd in het Amerikaanse Journal of Public Health in 2017 (zie "Referentie" op de achterkant). Alle gegevens en bronnen die de LRCUG informeren, zijn te vinden in deze peer-reviewed publicatie. # Wie zijn de LRCUG's? De LRCUG's zijn een hulpmiddel voor: - iedereen die de keuze heeft gemaakt om cannabis te gebruiken of overweegt te gebruiken, evenals hun familie, vrienden en leeftijdsgenoten. - elke professionele, organisatie of regeringsinstantie die de gezondheid van Canadezen wil verbeteren die cannabis gebruiken door middel van op bewijsmateriaal gebaseerde informatie en voorlichting. Zoals bij elk risicovol gedrag is de veiligste manier om deze risico's te verminderen, om het gedrag geheel te vermijden. Hetzelfde geldt voor het gebruik van cannabis. Degenen die besluiten cannabis te gebruiken lopen een verscheidenheid aan risico's in verband met acute en/of langdurige schadelijke gezondheids- en sociale gevolgen. De waarschijnlijkheid en ernst van deze risico's zullen verschillen, op basis van kenmerken van individuele gebruikers, hun gebruikspatronen en productkwaliteiten. Bovendien kunnen de risico's niet van persoon tot persoon gelijk zijn, of van de ene periode van gebruik naar de andere. Canada heeft onder de hoogste cannabisgebruikscijfers in de wereld. Fatale en niet-fataal letsel door botsingen met auto's, evenals cannabisgebruik en andere psychische problemen, zijn de meest voorkomende cannabisgerelateerde schadelijke gevolgen voor de volksgezondheid. De 10 aanbevelingen van de LRCUG zijn gericht op mensen die cannabis gebruiken of overwegen cannabis te gebruiken. De leeftijd van het eerste gebruik Onderzoek toont aan dat het starten van cannabis op jonge leeftijd vooral voor 16 jaar de risico's voor een verscheidenheid aan negatieve gezondheidsresultaten verhoogt. Bijvoorbeeld, mensen die beginnen met het gebruik van jonge mensen hebben meer kans op het ontwikkelen van aanverwante psychische en onderwijsproblemen, of op het ervaren van verwondingen of andere problemen met het gebruik van andere stoffen. Deze effecten zijn vooral uitgesproken bij cannabisgebruikers die intensief/ frequent worden gebruikt. Dit kan voor een deel voorkomen, omdat het vaak gebruik van cannabis de ontwikkeling van de hersenen beïnvloedt, die pas halverwege de 20ste eeuw wordt voltooid. Hoe jonger de leeftijd waarop een persoon cannabis gebruikt, hoe groter de kans op meer ernstige gezondheidsproblemen. De cannabisgebruikers moeten zich bewust zijn van de aard en samenstelling van de cannabisproducten die zij gebruiken. Deze producten verschillen sterk in het belangrijkste psychoactieve bestanddeel van cannabis, tetrahydrocannabinol (THC). De hogere THC-potentie houdt sterk verband met verhoogde acute en langdurige problemen, zoals psychische problemen, cannabisgebruik of letsels. In het bijzonder cannabis- of concentratieproducten bevatten zeer hoge THC-concentraties. Toch wijst het erop dat andere cannabinoïde componenten, waaronder cannabidiol (CBD), een aantal van de effecten van THC verminderen. Het gebruik van cannabisproducten met hoge CBD:THC-ratio's brengt doorgaans minder ernstige gezondheidsrisico's met zich mee. Er bestaan veel alternatieve methoden voor het consumeren van cannabis. Er zijn aanwijzingen dat het roken van verbrande cannabis, vooral in combinatie met tabak, kan leiden tot ademhalingsproblemen, mogelijk zelfs longkanker. In feite is roken waarschijnlijk de gevaarlijkste methode voor het gebruik van cannabis. Alternatieve inademingsmethoden omvatten onder andere vaporizers en e-sigaretmiddelen. Terwijl deze alternatieven de belangrijkste risico's voor de gezondheid verminderen, wordt tussen de 10 en 30% van de cannabisgebruikers geschat op het ontwikkelen van een cannabisverslaving (met inbegrip van afhankelijkheid). Vaak of intensief gebruik van cannabis - gedefinieerd als dagelijks of bijna dagelijks gebruik - behoort tot de sterkste en meest consistente voorspellers van ernstige en/of langdurige gezondheidsproblemen op basis van wetenschappelijke gegevens. Dergelijke gebruikspatronen verhogen de kans op het ontwikkelen van meervoudige gezondheidsproblemen, waaronder veranderingen in de ontwikkeling of het functioneren van de hersenen (met name op jongere leeftijd), psychische problemen, aandoening van het gebruik van cannabis, verminderde rijvaardigheid, suïcidaliteit en slechtere onderwijsresultaten. Cannabis vermindert de kennis, de aandacht, de reactie en de psychomotorische controle, die allemaal de kritische vaardigheden zijn voor het besturen of bedienen van machines. Uit talrijke studies is gebleken dat het risico op het optreden van een botsing en het niet-fataal en fataal rijgewonden, twee tot drie keer zo groot is onder chauffeurs met een cannabisverslaving vergeleken met het gebruik van andere machines gedurende ten minste 6 uur na het gebruik van cannabis. Het combineren van alcohol en cannabis neemt toe en dient vermeden te worden. Mensen met een persoonlijk of familiegeschiedenis van psychose- of drugsgebruikstoornissen en zwangere vrouwen mogen geen gebruik maken van cannabis. Het combineren van risico's of risico's Hoewel de gegevens beperkt zijn, is het waarschijnlijk dat de combinatie van een deel van de risicogedragen zoals beschreven in de aanbevelingen het risico op negatieve resultaten van cannabisgebruik vergroot. Bijvoorbeeld, het vroegtijdig gebruik van cannabisgebruik, gecombineerd met veelvuldig gebruik van high-potency cannabis, kan de kans op acute en chronische problemen onevenredig vergroten. Het gebruik van cannabis kan leiden tot het gebruik van hogere doses. Als het vergezeld gaat van adequate etikettering, verpakking en waarschuwingen, kunnen eetbare producten de veiligste methode zijn voor het gebruik van cannabis. Bij het roken van cannabis worden echter ook praktijken als "diepingen", het ademen of de krachtige uitademing (de Valsalva-manoeuvre) gebruikt om de opname van psychoactieve stoffen te verhogen, maar ze verhogen ook de opname van giftig materiaal in de luchtwegen. Na het gebruik van cannabis mogen de mensen niet tijdens de periode van acute psychoactieve effecten rijden, die kort na het gebruik worden vastgesteld en minstens 6 uur aanhouden, maar kunnen verschillen afhankelijk van de individuele kenmerken en samenstelling, alsook van de potentie en het type cannabisgebruik. Het risico van een botsing is zelfs groter wanneer cannabis en alcohol samen worden gebruikt, aangezien deze geneesmiddelen de effecten van een verminderde werking versterken.

418b6889cf05d9eb2a53a29c560fdbd3fb3a803b

cma

Deze verklaring bevat onafhankelijk advies en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt verspreid voor informatieve doeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de desbetreffende productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hier worden uiteengezet kunnen afwijken van de beschrijvingen in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. Fabrikanten hebben de vaccins goedgekeurd en alleen bewijsmateriaal verstrekt over de veiligheid en werkzaamheid ervan wanneer het wordt gebruikt in overeenstemming met de monografieën van het product. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid van het PHAC inzake belangsconflicten, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengelingen. Augustus 19, 2022, als booster-doses bij kinderen van 5 tot 11 jaar. Dit is het eerste COVID-19-vaccin dat in deze leeftijdsgroep is toegestaan. In Canada wordt 42% van de bevolking van 5 tot 11 jaar met een primaire reeks vaccineren. Hybride immuniteit (d.w.z. bescherming als gevolg van een combinatie van zowel infectie als passende vaccinatie) is toegenomen naarmate veel Canadezen, met name jonge Canadezen, inmiddels besmet zijn met SARS-CoV-2. Hoewel Omicron-varianten over het algemeen geassocieerd zijn met een minder ernstige ziekte in vergelijking met eerdere stammen, is Omicron ten dele vermijdbaar van de immuniteit die wordt verleend door voorouderlijke COVID-19 vaccins of een eerdere infectie door pre-Omicron stammen. Uit de gegevens over Ba.4 of Ba.5 blijkt ook dat een bepaalde mate van immuunontduiking tegen antistoffen veroorzaakt door een eerdere Omicron BA.1 infectie ((3)(4). Voorlopige aanwijzingen bij volwassenen wijzen op infectie-en/vaccin-onderwikkelde immuniteit in de loop van de tijd, met inbegrip van bescherming tegen ernstige ziekten. De fabrikanten werken momenteel aan nieuwe COVID-19-vaccins, waaronder multivalente vaccins en vaccins die specifiek gericht zijn op VOS, waaronder Omicron-varianten. Een bivalent vaccin, dat de stam van de voorouderlijken en Omicron-B1-stam bevat, zal naar verwachting de komende maanden beschikbaar zijn voor gebruik bij volwassenen, en er zijn studies bij kinderen aan de gang. Note Preamble The National Advisory Committee on Immunization (NACI) is a extern adviesbureau that provides the Public Health Agency of Canada (PHAC) with independent, continuing and time medical, scientific, and public health advised in responding to questions from PHAC relating to immunization. Naast de belasting van ziekte- en vaccineigenschappen, heeft PHAC het mandaat van NACI uitgebreid om systematisch rekening te houden met programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming te vergemakkelijken voor door de overheid gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau. De NACI blijft een primaire reeks aanbevelen met een goedgekeurd mRNA-vaccin in alle leeftijdsgroepen van 5 jaar of ouder en een herhalingsdosis voor degenen die daarvoor in aanmerking komen. Immunisering van degenen die in aanmerking komen voor vaccinatie, maar die nog geen primaire vaccinreeks hebben ontvangen, blijft een topprioriteit in Canada. Voor kinderen van 6 maanden tot 5 jaar beveelt NACI aan dat er op dit moment een complete serie met het Moderna Spikevax-vaccin (25 mcg) COVID-19-vaccin kan worden aangeboden. De NACI blijft de snel veranderende wetenschappelijke gegevens volgen, waarin wordt erkend dat het traject van de COVID-19-pandemie onduidelijk blijft. Bijgewerkte aanbevelingen zullen worden gedaan indien nodig. De aanbevelingen van NACI blijven in overeenstemming met de doelstellingen van de Canadese COVID-19-pandemie die op 14 februari 2022 zijn bijgewerkt, en tegelijkertijd de maatschappelijke ontwrichting als gevolg van de COVID-19-pandemie minimaliseren. Voor nadere informatie over het proces en de procedures van NACI is elders beschikbaar (5.6)...................................................................................................................................................................................................................................................... Voor kinderen van 5 tot en met 11 jaar met een onderliggende medische aandoening waardoor zij een hoog risico lopen op ernstige ziekte als gevolg van COVID, beveelt NACI aan om een eerste boosterdosis aan te bieden met een interval van ten minste 6 maanden na voltooiing van de primaire reeks of de SARS-CoV-2 infectie, aangezien meer tijd tussen de blootstellingen kan leiden tot een betere immuunreactie. Een langere periode tussen de doses kan leiden tot een betere respons na elke volgende dosis, omdat de immuunreactie op rijpe breedte en sterkte kan leiden tot een betere immuunreactie. In het licht van een daling kan een hoger interval van tenminste 3 maanden gerechtvaardigd zijn, maar een langere interval tussen de vaccindoses kan de immuunreactie verhogen, wat een belangrijke overweging kan zijn voor langdurige immuniteit bij kinderen. Epidemiologie, vaccindekking en hybride immuniteit Het risico op ernstige resultaten, waaronder ziekenhuisopname, opnames en sterfgevallen voor intensieve zorg (ICU) is zeer gering bij kinderen van 5 tot 11 jaar in vergelijking met andere leeftijdsgroepen, en lager bij kinderen die een volledige primaire reeks hebben dan bij kinderen die niet-gevaccineerd zijn.Deze bevindingen zijn ook waargenomen tijdens de recente Omicron-golven. Voor de periode van 28 maart tot 24 april 2022 bedroeg het opnamepercentage bij kinderen van 5 tot 11 jaar die een volledige primaire reeks kregen, 0,5/100.000, vergeleken met 0.9/100.000 bij kinderen die niet-gevaccineerd waren (7). Canadese seroprevalentieonderzoeken van Quebec (26 januari 2022 tot 17 februari 2022) en British Columbia (maart 2022) naar schatting 45% tot 70% van kinderen van 5 tot 11 jaar oud zijn besmet met SARS-CoV-2; de meeste van deze infecties zijn ontstaan sinds Omicron de dominante variant (8(19)(10) COVID-19 seroprevalentie kan verschillen tussen Canadese jurisdicties: vanaf 17 juli 2022 wordt 42% van de kinderen van 5 tot 11 jaar met een primaire reeks (11) vaccineerd. De opname van Booster-doses bij jongeren van meer dan 12 jaar en ouder is afgenomen met een dalende leeftijd. Het percentage personen dat is vaccineerd met een primaire reeks en ten minste één extra dosis heeft gekregen, daalt van 90% bij volwassenen van 80 jaar en ouder tot 19% bij jongeren van 12 tot 17 jaar. Hybride immuniteit is een bescherming die te wijten is aan een combinatie van zowel infectie als geschikte vaccinatie, en blijkt sterker te zijn dan immuniteit als gevolg van alleen infectie of vaccinatie. De momenteel beschikbare gegevens over de werkzaamheid van het vaccin in de leeftijdsgroep van 5 tot 11 jaar wijzen op een werkzaamheid van het vaccin tegen een symptomatische infectie met dedelta van 90,7% kort na de combinatie van een primaire vaccinatie met 2 doses mRNA (12). De bescherming tegen Omicron is lager bij 51% 2-3 weken na vaccinatie (13,14). Dit weerspiegelt de verminderde bescherming tegen Omicron in vergelijking met de voorouderlijke stam en eerdere VOS die is waargenomen bij jongeren en volwassenen. Twee aanvullende studies naar de volledige vaccinatie tegen kinderen van 5 tot 11 jaar met Pfizer-BioNTech Comirnaty, een schatting van de werkzaamheid van het vaccin (V) van ongeveer 30% tegen Omicron- infectie of SARS-CoV-2 infectie tijdens een Omicron-predominantperiode (14,15). Bij volwassenen is de koorts tegen ernstige Omicron- infectie ongeveer 90% kort na een eerste boosterdosis en blijft deze 75% hoger in de meeste studies tot 20 weken na de eerste booster (18(19)(20)(21). Bij jongeren in de leeftijd van 12 tot 17 jaar tegen Omicron-infectie met Omicron-infectie is ongeveer 60% kort na de dosis en neemt ze af sinds de meeste studies (18-20, 22, 23). Bij jongeren in de leeftijd van 12 tot 17 jaar is de VE tegen ernstige Omicron-infectie ongeveer 66-76% kort na de voltooiing van de primaire reeks en blijft ze tussen 85-88 % in verschillende studies tot op zijn minst 25 weken na de voltooiing van de primaire reeks (24,25). De VE tegen Omicron-infectie en/of de symptomatische ziekte na de voltooiing van een primaire reeks is ongeveer 43-75% kort na de voltooiing van de primaire reeks. (16,17,(24)(25)(26)(27)) Er zijn geen gegevens beschikbaar over VE tegen multisystem inflammatory syndrome bij kinderen (mis-C) als gevolg van Omicron- infectie, maar in verschillende studies bij jongeren van 12 tot 17 jaar is aangetoond dat ze in het pre-Omicron-tijdperk (28)(29)(30) een hoge VE tegen MIS-C hebben. Aangezien de bescherming tegen besmetting en ernstige ziekten het hoogst is kort na het gebruik van het vaccin, kan vaccinatie in een tijd van lage incidentie van de ziekte een beperkt voordeel hebben, vooral als er een langere periode is voordat de volgende golf van SARS-CoV-2, een bivalent vaccin met zowel de voorouderlijke stam als een Omicron variant van SARS-CoV-2 beschikbaar zal zijn voor gebruik bij volwassenen in de komende maanden; het is echter onduidelijk of/wanneer een bivalent kindervaccin beschikbaar zou komen omdat er nog steeds proeven worden uitgevoerd.De potentiële voordelen van een nieuwe vaccinformulering moeten worden afgewogen tegen het risico van infectie en ernstige ziekten, terwijl er op de beschikbaarheid van het vaccin moet worden gewacht. Als vergelijking werden 70 deelnemers willekeurig geselecteerd uit de set die een primaire reeks van twee doses (Dose 2-set) kreeg, om de immuunreacties 1 maand na dosis 2 aan de immuunreacties 1 maand na dosis 3 te vergelijken met de dosis 3 na de dosis 3 na te gaan. Na uitsluitingen (voorgaande aanwijzingen van de SARS-CoV-2 infectie, gebrek aan geldige immunogeniciteitsresultaten), werden immunogeniciteitsgegevens voor 67 deelnemers aan de dosis 3 en 67 deelnemers aan de dosis 2-set geanalyseerd. In de set van dosis 3 werd een neutralisatie van de gemiddelde anti-antilichaamtiters (GMT's) tegen de referentiestam van SARS-CoV-2 (geïsoleerd in januari 2020) verhoogd met ongeveer 10 maal een maand na een booster-dosis, onmiddellijk voorafgaand aan de boosterbehandeling. De geometrisch gemiddelde verhouding (GMR) van de GMT's 1 maand na een boosterdosis van de dosis 3 in vergelijking met de GMT's 1 maand na een primaire reeks (Dose 2-set) was 2,17 (95% CI: 1,76 tot 2,68%). De neutraliserende antistoftiters tegen Omicron (B1.1.1529) na een boosterdosis waren beschikbaar voor 17 deelnemers aan de dosis 3 zonder bewijs van voorafgaande infectie. O micronspecifieke titers waren ongeveer 22 maal hoger 1 maand na een boosterdosis vergeleken met 1 maand na een primaire reeks. In deze subset van deelnemers waren Omicron -specifieke titers 1 maand na een boosterdosis ongeveer 2,8 maal hoger dan referentiestamspecifieke titers. De gemiddelde follow-uptijd na dosis 3 was 1,3 maanden (spreiding: 1,0 tot 1,8 maanden). Bijna de helft (47,6%) van de deelnemers was vrouw en de mediane leeftijd bij vaccinatie was 8,0 jaar. In totaal was 5,5% van de deelnemers positief voor tekenen van eerdere SARS-CoV-2 infectie. De veiligheidsgegevens werden gemeld voor gegevens tot een cut-off datum van 22 maart 2022. De boosterdosis werd goed verdragen bij kinderen van 5 tot 12 jaar. De meeste lokale en systemische negatieve voorvallen na vaccinatie (AEFI) waren mild tot matige ernst. Het mediane begin van de ongewenste voorvallen was 1-2 dagen na dosis 3 met een mediane duur van 1-2 dagen na aanvang. Er werden geen onmiddellijke bijwerkingen gemeld binnen 30 minuten na de ontvangst van dosis 3 van Pfizer-BioNTech Comirnaty (10 mcg) COVID-19 vaccin. Lokale reacties werden over het algemeen gemeld met vergelijkbare frequenties na dosis 3 vergeleken met na dosis 2, behalve lymfadenopathie, die werd gemeld in 2,5% van de vaccinen na dosis 3 vergeleken met 0,9% na dosis 2. Het percentage deelnemers dat melding maakte van gebruik van antipyretische/pijnsmiddelen was hoger bij dosis 3 (30,7%) vergeleken met dosis 2 (21,8%). Systemische voorvallen werden gemeld met vergelijkbare of iets hogere frequenties na dosis 3 vergeleken met dosis 3. na dosis 3 van Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 mcg) COVID-19-vaccin. De meeste van de gerapporteerde bijwerkingen zijn niet-ernstige gevallen, en de bijwerkingen zijn minder vaak gemeld dan bij jongeren van 12 tot 15 jaar (32)(33)(34)(35)) Zeer zeldzame gevallen van myocarditis en/of pericarditis zijn gemeld na de Pfizer-BioNTech Comirany primaire reeks bij kinderen van 5 tot 11 jaar. De huidige gegevens wijzen echter op het risico van myocarditis en/of pericarditis na mRNA-COVID-19-vaccins bij kinderen van 5 tot 11 jaar vergeleken met jongeren. In de Verenigde Staten was het risico op myocarditis en/of pericarditis binnen 7 dagen na dosis 2 van het vaccin Pfizer-BioNTech Comirnaty COVID-19 2,6 gevallen per miljoen doses bij mannen van 5 tot 11 jaar (10 mcg dosis) vergeleken met 46.4 en 75.9 gevallen per miljoen doses bij mannen van respectievelijk 12 tot 15 jaar en 16 tot 17 jaar (30 mcg dosis) (35) Zeer zeldzame gevallen van MIS-C zijn gemeld na de behandeling van de primaire serie Pfizer -BioNTech Comirnaty onder personen van 5 tot 20 jaar (36 jaar)(37)(38) Het percentage MIS-C na vaccinatie wordt momenteel geschat op ongeveer 1,1 gevallen per 1 miljoen toegediend. Andere overwegingen Implicatie Een sterke aanbeveling geldt voor de meeste bevolkingsgroepen/personen en dient gevolgd te worden tenzij er een duidelijke en dwingende motivering voor een alternatieve benadering aanwezig is. Een discretionaire aanbeveling kan in bepaalde gevallen overwogen worden voor sommige bevolkingsgroepen/personen.

79c85ae088fd9b1934c8af3f64abc71d49bfcd23

cma

Geen enkel gebrek aan samenhang tussen postoperatieve gedragsveranderingen (gedragsverandering voor voedingsplannen, lichamelijke activiteit en inname van vitamines) kan het beheer en de gezondheid van de zwaarlijvigheid optimaliseren en tegelijkertijd de postoperatieve complicaties minimaliseren. - Werken in partnerschap, het bariatrische operatiecentrum, de plaatselijke bariatrische geneeskunde specialist, de primaire zorgverlener en de patiënt die met zwaarlijvigheid leeft, moeten een gezamenlijk zorgmodel voor het behandelen van chronische ziekten vaststellen en vastleggen voor de follow-up op lange termijn. - De primaire zorgverlener moet patiënten met complicaties na de bariatrische operatie naar het bariatrische operatiecentrum, of naar een plaatselijke bariatrische specialist verwijzen. De zorgverleners kunnen mensen die een bariatrische operatie hebben ondergaan, aanmoedigen om deel te nemen aan hun gedragsinterventies en hun aanverwante gezondheidsdiensten in een bariatrisch operatiecentrum (niveau 2a, klasse B).122 Wij stellen voor dat de bariatrische operatiecentra een uitgebreid zorgplan aan de aanbieders van primaire zorg verstrekken voor patiënten die ontslagen worden, waaronder: bariatrische procedure, noodoproepen, jaarlijkse bloedtests, vitamine- en minerale supplementen op lange termijn, geneesmiddelen, gedragsinterventies en wanneer zij terug moeten verwijzen (niveau 4, graad D, consensus). We stellen voor dat de aanbieders van primaire zorg, nadat een patiënt is ontslagen uit het bariatrische operatiecentrum, laboratoriumtests laten uitvoeren om de voedingsstoornissen te beoordelen en abnormale resultaten en behandelingen te onderzoeken zoals vereist (niveau 4, graad D, consensus). 4. Wij stellen voor dat de aanbieders van primaire zorg overwegen om terug te gaan naar het bariatrische operatiecentrum of naar een plaatselijke specialist voor technische of gastro-intestinale symptomen, voedingsproblemen, zwangerschap, psychologische ondersteuning, gewichtsherstel of andere medische problemen zoals beschreven in dit hoofdstuk met betrekking tot de bariatrische ingreep (niveau 4, graad D, consensus). - Wij stellen voor dat de bariatrische operatiecentra op regelmatige tijdstippen vervolg- en passende laboratoriumtests uitvoeren met behulp van geschikte medische professionals in de gezondheidszorg (dieet, verpleegkundige, maatschappelijk werker, arts, psycholoog, psycholoog of psycholoog) totdat de patiënt wordt ontslagen (niveau 4, graad D, consensus). Na een bariatrische operatie moeten de patiënten een dieet met weinig vet, matige koolhydraten en een hoog-eiwitgehalte volgen. De aanbevelingen voor postoperatief eiwit gaan van 1,2 tot 1,5 g/kg/dag op basis van het doellichaamsgewicht (minimaal 60 g eiwit/dag voor laparoscopische gastrectomie van de mouw en de maagsonde en 80-120 g/dag voor duolose switch). Het raadplegen van een geregistreerde diëttiaan kan veranderingen in het voedingsgedrag ondersteunen en patiënten begeleiden bij hun voedingsbehoefte. 3 Er is geen enkel voordeel bij het voorschrijven van alternatieve voedingen (bijvoorbeeld lage koolhydraten, hoge proteïnes), probiotica of aminozuren. Andere gedragsveranderingen om alcoholgebruik te overwegen, dienen minimaal te zijn of te worden vermeden vanwege veranderingen in de farmacokinetiek. Lange termijn, een norm van 150 tot 300 minuten activiteit per week wordt aanbevolen voor post-bariatrische operatiepatiënten. Post-operatieve hogere volume oefening kan helpen bij het verminderen van het gewicht, maar het handhaven van dit niveau van activiteit is moeilijk. 11 Centra die een bariatrische operatie uitvoeren, zullen patiënten doorgaans voorzien van een dieetprotocol dat gevolgd moet worden. Aanvankelijk, gedurende enkele weken, worden patiënten overgeschakeld van vloeibare, zachte en vervolgens vaste voeding. Op de lange termijn worden patiënten aangemoedigd om een gestructureerde post-bariatrische operatief dieet te volgen met kleine delen, drie tot vijf evenwichtige en gestructureerde maaltijden en gezonde snacks (kauwvoedsel langzaam en vermijd snoepjes). Voor dranken mogen de patiënten niet tegelijkertijd eten en drinken (vermijd vloeistoffen binnen 30 minuten van het eten van vaste stoffen). Marihuana: Er is een gebrek aan studies over het gebruik van marihuana na de bevalling. Een zorg zou zijn de gevolgen van het gewichtsverlies en het chronische gebruik van marihuana, dat traditioneel bekend staat om het effect van marijuana. Op dit punt zou matiging, zo niet onthouding, een veilige aanbeveling zijn. Het is praktisch zinvol dat er een gestandaardiseerd minimumrecept wordt vastgesteld voor alle bariatrische operaties. Het is een natuurlijke neiging van de mens om op den duur supplementen te vergeten. Het instellen van een norm houdt in dat artsen consequent kunnen zijn in hun messaging over het innemen van vitamines. Gebreken aan vitamines en sommige mineralen kunnen ernstige en potentieel niet-omkeerbare bijwerkingen veroorzaken. De frequentie van laboratoriumbewaking kan verschillen afhankelijk van het individu en het type van de procedure, maar er moet minstens een jaarlijkse controle worden uitgevoerd om te voorkomen dat patiënten ondervoed raken. De tabellen 1 en 2 geven een samenvatting van de aanbevelingen. Als u eenmaal bent ontslagen van de bariatrische operatieplaats, kunt u een jaarlijkse afspraak maken met uw primaire zorgverlener om uw bloedonderzoek te controleren, uw medicijnen te evalueren en problemen met uw gewicht aan te pakken. - Na de bariatrische operatie is het mogelijk dat er een negatief effect kan zijn op stemming, relaties, lichaamsbeeld, ontwikkeling van verslavingen en verminderde mogelijkheden om stress te bestrijden. Als u geworsteld wordt, bespreek dit dan met uw oorspronkelijke gespecialiseerde team of, indien u ontslagen bent, met uw primaire zorgverlener. - Bedenk dat uw laagste gewicht na de operatie tussen de 12 en 18 maanden zal optreden. Early dumping wordt gekenmerkt door gastro-intestinale symptomen zoals pijn in de buik, opgeblazen gevoel, borborygmi, misselijk en diaree, en vasomotorische symptomen, zoals moeheid, verlangen om na de maaltijd te gaan liggen (een klassiek symptoom), spoelen, hartkloppingen, transpiratie, tachycardie, hypotensie en zelden syncope. In tegenstelling tot late dumping treedt meestal één tot drie uur na de maaltijd op en is het gevolg van een incretine-gedreven hyperinsulinereactie na de inname van koolhydraten. Hypoglykemie-gerelateerde symptomen zijn gerelateerd aan neuroglycopenie (vermoeidheid, zwakte, verwarring, honger en syncope) en autonome/adrenergische reactiviteit (perspiratie, hartkloppingen, tremor en prikkelbaarheid). 12 Symptomen die aanhouden ondanks het terugkeren naar een post-bariatrische operatiedieet kunnen baat hebben bij een onderzoek van ofwel acarbose, een calciumkanaalblokker, dicaat of octreotide. Insulinoom, factuur) kan gerechtvaardigd zijn. In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de klinische kenmerken die kunnen wijzen op een voedingstekort. Een diëtist kan helpen bepalen welke combinatie van vitamines zinvol is voor een patiënt. In Canada wordt de toegang tot alles-in-één-bariatrische supplementen voor operatiepatiënten verbeterd en kan helpen bij het verminderen van het aantal pillen dat moet worden ingenomen. Gummy-vitamines moet worden vermeden omdat ze geen essentiële mineralen bevatten. Buikklachten hebben een lang verschil ten opzichte van indiscretie in de voeding (overeten), dumpingsyndroom, biliaire koliek,stenose van de gastrojejunostomie, marginale maagzweer of obstructie van de dunne darm. De presentatie voor obstructie van de dunne darm kan op elk moment komen, maar kan worden opgedeeld in een vroeg stadium (één jaar; interne hernia, die kan worden gezien na de Roux-en-Y maagzenzenuw of duodenomhaling). Tijdens het eerste jaar is er behoefte aan een hoger niveau van verdenking voor pijn secundair aan een operatieve complicatie. Tachycardie, instabiele vitale symptomen en pijn in de buik kan duiden op een operatief lek, interne hernia of cholecystitis, wat onmiddellijke chirurgische verwijzing rechtvaardigt. Met diarrea, constipatie of opgeblazen, verwijzing naar een dieet kan helpen bij het identificeren van gezonde voedselkeuzes en de juiste vezelinhoud. Probiotica kunnen de symptomatische gastro-intestinale episodes verbeteren. Bij patiënten die niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (NSAIDS) gebruiken, moet een hoge mate van verdenking bestaan ten aanzien van de aanwezigheid van zweren bij de bariatrische operatie. Men dient rekening te houden met de verwijzing naar de plaats waar de bariatrische ingreep plaatsvindt, wanneer binnen korte tijd klinische rode vlaggen verschijnen, zoals onverklaarbare, frequente, matige tot ernstige pijn in de buik, dagelijkse intolerantie voor de meeste vaste voedingsmiddelen, dagelijkse misselijkheden en braken en/of een significante hoeveelheid gewichtsherstel (> 25-50% van het totale gewichtsverlies) op korte termijn. Een belangrijke oorzaak van botverlies is een verminderde absorptie van het intestinale calcium, wat leidt tot stimulatie van het parathyroïd hormoon (secundaire hyperparathyreoïdie) en botresorptie. 17 Het bewijs voor controle, preventie en behandeling is niet goed beschreven. Minstens, adequate eiwitinname in combinatie met routinematige fysieke activiteit naast de routinematige supplementen van calciumcitraat en vitamine D worden aanbevolen. 17,19 Het wordt aanbevolen de calcium- en vitamine D-inname aan te passen om een normaal calcium-, vitamine-D- en parathyroïdhormoongehalte in het bloed te bereiken. Calciumcitraat heeft de voorkeur boven calciumcarbonaat, omdat het beter wordt geabsorbeerd bij afwezigheid van maagzuur. Bij patiënten die een bariatrische ingreep hebben ondergaan lopen zij een hoger risico op nieuwe nefrolithiase, waarbij het gemiddelde interval van de operatie tot de diagnose van nefrolithiase varieert van 1,5 tot 3,6 jaar. Het risico op nefrolithiase, typisch calciumoxalaatstenen, varieert per procedure, waarbij de procedure het hoogst is voor hypo-absorptieve procedures (22% tot 28,7%), tussenweg voor de maagsonde (7,65 tot 13%) en het laagst voor zuiver restrictieve procedures (laparoscopische instelbare maagbanding, laparoscopische mouwgastrectomie) waar het de niet-operatieve controle benadert. 22 Unabsorbed vet in de darm bindt met calcium, dat doorgaans oxalaat bindt. Oxalaat wordt opnieuw geabsorbeerd uit de darm en vervolgens gefiltreerd door de nier, wat resulteert in hyperoxalurie. 17.23 Vaak geloven individuen dat nierstenen worden veroorzaakt door het nemen van te veel calcium en dat calciumsupplementen moeten worden stopgezet. Het tegendeel is waar, omdat ze op hun calciumcitraatsupplementen moeten blijven zitten, die niet alleen intestinale oxalaat binden, maar ook citraat voor de urine leveren. Er zijn aanwijzingen dat pyridoxine (B6) deficiëntie een rol speelt in de vorming van nierstenen, waarbij het belang benadrukt wordt van het consequent innemen van vitaminesupplementen. 24 Bepaalde probiotica (die alleen of in combinatie met Streptococcus thermophilus en Bifidobacterium bevatten) kunnen een complementaire rol spelen bij het verminderen van de gastro-intestinale oxalaatopname als basisstrategieën onvoldoende zijn. 25,26 De rol van het testen van de minerale dichtheid van het bot voorafgaand aan de bariatrische ingreep is omstreden, 20 vooral vanwege technische problemen bij patiënten met een hogere BMI-index. Wij stellen voor om de minerale dichtheid van het bot te testen bij een patiënt na twee jaar na de operatie, wanneer het gewicht aan de nadir ligt. Latere tests van de minerale dichtheid van het bot kunnen worden uitgevoerd op basis van klinische noodzaak. 20 Als een patiënt wel osteoporose heeft, dan zijn de intraveneuze bisfosfonaten (zolendronaat 5 mg eenmaal per jaar, ibandronaat 3 mg eenmaal per drie maanden) de voorkeurskeuze, omdat er een risico bestaat op anastomotische ulcer met orale bisfosfonaten. Voorafgaand aan de start van de behandeling met bisfosfonaten, is het belangrijk dat de vitamine-D-concentraties volledig opnieuw worden gebruikt om de ontwikkeling van hypocalciëmie, hypophaat en osteomalacie te voorkomen. 21 Nadirgewicht (laagste gewichtspunt) treedt op een tot twee jaar na de bariariumoperatie. Gewichtsverlies stopt ten dele vanwege adaptieve veranderingen in de darm, veranderde patiëntgewoonten en aanpassing van de stofwisseling. 32 Na deze operatie is het normaal dat men weer gewicht verwacht. Echter, er is geen consistent absolute getal in de literatuur dat pathologisch gewicht herwint na de bariatrische ingreep. Onderzoek dat is uitgevoerd in de bariatrische operatiepopulatie toont aan dat significante gewichtsherstel (≥ 15% toename van de aanvankelijke gewichtsverlies na de bariatrische ingreep) optreedt in 25-35 % van de mensen die twee tot vijf jaar na de eerste operatie een operatie ondergaan. 33 De Zweedse Obeese patiëntenstudie, het grootste niet-gerandomiseerde interventieonderzoek waarin gewichtsverlies werd vergeleken met de resultaten van een groep van meer dan 4000 operatieve en niet-operatieve personen, rapporteerde dat na 10 jaar individuen een gemiddelde gewichtsherstel hadden ondergaan van 12% van het totale gewicht van het lichaam, wat neerkomt op het herwinnen van 34% van het maximale gewicht, bereikt op één jaar. De onderliggende factoren die van invloed zijn op het gewicht van de herwinning na de bariatrische ingreep, zijn multifactoriële factoren, waaronder veranderingen in endocriene/metabolische veranderingen, anatomische chirurgische storingen, voedingsindiscretie, geestelijke gezondheidsproblemen en fysieke inactiviteit. 29 Zelfs voorafgaand aan de operatie, kan het benadrukken van realistische gewichtslijnen en verwachtingen theoretisch de angst verminderen die sommige patiënten ondergaan terwijl ze mentaal proberen over te schakelen van het verliezen van gewicht naar gezond leven en het handhaven van gewichtsverlies. patiënten die opnieuw gewicht ervaren, kunnen waarnemen dat de operatie mislukt is, of ze kunnen in een cyclus van hulpeloosheid terechtkomen door zichzelf te schamen en zich beschaamd te voelen. Het is belangrijk dat therapeuten deze gevoelens verminderen door uit te leggen dat een deel van het gewicht herwonnen na de bariatrische operatie normaal is en vervolgens stapsgewijze maatregelen nemen om het gewicht terug te winnen. Hoewel bariatrische operaties een van de meest effectieve behandelingsmogelijkheden voor zwaarlijvigheid zijn, moeten artsen zich bewust zijn van mogelijke psychologische problemen na de bevalling, zoals depressie, zelfmoord, 27,28 lichaamsbeeldstoornissen, eetstoornissen, 29 en alcoholmisbruik. 7 Resultaten van bariatrische operaties kunnen niet aan de verwachtingen van een patiënt voldoen of kunnen niet leiden tot gewenste verbeteringen in de kwaliteit van het leven, waardoor de stemming wordt beïnvloed. 14 Naast het verstrekken van kennis over dieet en oefening, dienen artsen ook aandacht te besteden aan de verbetering van het zelfbeeld en de zelfmotivatie van de patiënt. De volgende stappen worden voorgesteld om het herstel van het gewicht aan te pakken: - Zorg ervoor dat de patiënt het aanbevolen voedingsplan en de vitamineinname na de bevalling blijft volgen. Controleer het bloedonderzoek om te zorgen dat het gehalte aan vitamines en mineralen binnen het normale bereik ligt. Als een persoon bij aanvang ondervoed is, dan kan er meer schade optreden om de persoon verder te helpen bij het verliezen van het gewicht. Een verwijzing naar een diëtist kan in dit stadium nuttig zijn. - Psychologische interventie kan nodig zijn om de stemming, angst, eetstoornissen of veranderingen in het gedrag van een patiënt aan te pakken. - Als een vervolgonderzoek naar de follow-up, ondanks het feit dat men zich aan een post-bariatrische operatie heeft gehouden, kan voedingsplan voor de voeding van de voeding van de voeding en de inname van vitamines, gewicht niet afnemen, dan kan een cosopidogastroduododoscopy of een onderzoek naar het hogere gastro-intestinale contrast uitgesloten zijn. Voor de eerste drie tot acht weken na de operatie dienen geneesmiddelen te worden geconsumeerd in een vermalen of vloeibare vorm of door het openen van de inhoud van de capsule. Het is belangrijk dat de vloeibare vorm geen absorbeerbare suiker bevat om het dumpingsyndroom te vermijden. 38 Sommige geneesmiddelen mogen echter niet worden vermalen. 39 Post Roux-en-Y maag- en darmomkering, het farmacokinetische profiel van veel geneesmiddelen kan worden gewijzigd als gevolg van veranderde intestinale absorptieoppervlakte, lipofiele eigenschappen van geneesmiddelen, verhoogde pH in de maag, verminderde cytochroom P450 (CYP) enzymactiviteit en first-pass intestinale metabolisme, tijd na bariatrische operatie en veranderingen in het distributievolume. 40 Immediate afgifteformuleringen hebben over het algemeen de voorkeur boven extended release. dus, maar er moet een extra PPI-bescherming komen. Er is een beperkt aantal publicaties dat zich concentreert op de geneesmiddelen die postoperatief zijn (tabel 4). Uiteindelijk blijft er een grote interindividuele variatie bestaan en de therapeutische effecten van geneesmiddelen moeten individueel worden aangepast. 43 Veel studies die betrekking hebben op de vruchtbaarheid van vrouwen na de bevalling zijn klein, en passende controlegroepen zijn niet altijd in het onderzoek opgenomen. Tezamen wijst het erop dat de bariatrische ingreep de vruchtbaarheid verbetert, of het nu gaat om verbeteringen van geslachtsgebonden hormonale profielen of het verdwijnen van polycystische ovary syndrome markers, die de vruchtbaarheid beïnvloeden (met inbegrip van anovulatie, hirsutisme, hormonale veranderingen, insulineresistentie, seksuele activiteit en libido). 44 Het type operatie lijkt niet te zijn gerelateerd aan veranderingen in vruchtbaarheid, aangezien alleen het gewicht dat verloren is gegaan (een BMI-afname van meer dan 5 kg/m2) en de BMI die op het moment van de conceptie werd verkregen, voorspellend dat zij zwanger zou worden. 45 Bij mannen heeft het door operatie veroorzaakte massale gewichtsverlies geen invloed op de kwaliteit van het zaad, maar verhoogt het de kwaliteit van de seksuele functie, het totale testosteron, vrij testosteron en FSH en vermindert prolactin. 46 In het algemeen is het evenwicht tussen mannen, positieve, psychologische en seksuele verbeteringen, en negatieve (nutriële afbraak ten gevolge van selectieve voedingsstoornissen ten gevolge van selectieve voeding. De gevolgen van maldigestie en malabsorptie zullen bepalend zijn voor het uiteindelijke effect op de kwaliteit en vruchtbaarheid van de zaadcellen. 46 Vrouwen die zwanger zijn geworden vóór één jaar na een bariatrische operatie, gevolgd door een hoger percentage verlies van de foetus in vergelijking met vrouwen die na deze periode zwanger zijn geworden (35.5% versus 16.3%). Zwangerschap wordt daarom niet aanbevolen in de eerste 12 tot 18 maanden na een bariatrische operatie, 47 maanden na een stabielere tijdsgewicht en vrouwen die in staat zijn om een voedingsevenwichtig dieet te gebruiken. Daarom moet een adequate anticonceptie worden geboden aan vrouwen in de voortplantingsleeftijd die een bariatrische operatie ondergaan. Voor patiënten die lange-termijn warfarine gebruiken, is een postoperatieve dosisverlaging van > 20% nodig met een nauwkeurig gecontroleerde internationale genormaliseerde verhouding (INR) De directe antistollingsmiddelen (DOAC's) moeten vermeden worden vanwege de mogelijkheid van verminderde absorptie van geneesmiddelen. Als een betablokker na een bariatrische ingreep noodzakelijk is, kan de voorkeur worden gegeven aan een hydrofiele verbinding zoals atenolol. De biologische beschikbaarheid van orale anticonceptiva kan worden verminderd na een bariatrische ingreep, en alternatieve anticonceptiemethoden moeten worden overwogen. Antidiabetica met een risico op hypoglykemie (zoals sulfonylurea) dienen te worden stopgezet en de doses van de insuline kunnen worden aangepast. # Speciale overwegingen bij vrouwen die een bariatrische operatie hebben ondergaan en zwangerschap hebben gehad Vergeleken met vrouwen die zwaarlijvigheid hebben ondergaan en geen bariatrische operatie hebben ondergaan, hadden vrouwen die zwanger werden na een bariatrische operatie een lager risico op zwangerschapsdiabetes, hypertensieve aandoeningen en macrosomia. De gebruikelijke multivitaminen die routinematig worden gebruikt voor post-bariatrische operaties, dienen te worden vervangen door prenatale multivitaminen om de inname van vitamine A te verminderen, wat niet meer mag bedragen dan 5000 IU per dag. Ga verder met alle andere regelmatige supplementen die de patiënt normaal zou moeten ondergaan, en pas ze aan volgens laboratoriumtests. De laboratoriumtests bij elk trimester moeten bestaan uit CBC, ferritine, albumine, B12, 25-Hydroxy (OH) vitamine D, calcium, parathyroïde hormoon en folaat. Bij patiënten die hypo-absorptieve operaties hebben ondergaan, moeten er bovendien zink-, koper- en vitamine A-concentraties (en eventueel vitamine E- en K-gehaltes met duoden) worden gecontroleerd tijdens de zwangerschap. 14,44,53,54 Als de patiënt vitamine A heeft, dan moet de aanvullende behandeling in de vorm van beta-caroteen worden gegeven. BMI vóór de zwangerschap volgens het Instituut voor Geneeskunde. 55 Naast voedingsgebreken is er ook de mogelijkheid van ernstige, levensbedreigende complicaties, zoals interne hernia's, darmobstructies, volvulus, intussusceptie en maagperforaties, die over het algemeen een tot drie jaar na de bariatrische ingreep voorkomen. Vanwege de opgaande druk van de gravide uterus, kunnen deze late gevolgen zich voordoen tijdens de zwangerschap en tijdens de onmiddellijke postnatale periode. Buikpijn bij een post-bariatrische operatieve gravided vrouw zou deze mogelijke complicaties moeten worden opgenomen in de differentiële diagnoses. Radiologische evaluatie met berekend tomografie scan moet worden onderzocht door bariatrische chirurgen of radiologen met gespecialiseerde expertise in dit gebied. 56 Post-operatieve patiënten kunnen de 50 g glucoseoplossing niet tolereren die gewoonlijk wordt toegediend op 24-28 weken zwangerschap voor zwangerschapsdiabetes. 43 zwangerschap. Vrouwen die zwanger worden en zwanger worden na de bevalling, moeten een dagelijkse mondelinge supplementen hebben met een multivitamine die 1,0 mg foliumzuur bevat, te beginnen ten minste drie maanden voor de bevalling. Vrouwen moeten dit regime voortzetten tot de zwangerschapsduur van 12 weken. Vanaf de zwangerschapsleeftijd van 12 weken, tot de zwangerschap, en gedurende vier tot zes weken na de bevalling of zolang de borstvoeding duurt, moet de dagelijkse supplementen bestaan uit een multivitamine met 0,8 mg tot 1,0 mg foliumzuur. 52 B12 waarden dienen te worden gecontroleerd en gecorrigeerd indien ze een tekort hebben voorafgaand aan het begin van de behandeling met aanvullend foliumzuur. Vrouwen wordt geadviseerd vitamine A en minerale preparaten te vermijden in de vorm van vitamine A in de retinol in de eerste 12 weken van de zwangerschap, omdat supplementen die retinol bevatten het teratogeenrisico kunnen verhogen (met name in het eerste trimester). Het is belangrijk dat de postpartum-bariatrische operatiepatiënten hun aanbevolen vitaminesupplementen voortzetten, omdat er gevallen zijn van voedingsgebreken bij baby's die borstvoeding krijgen en die zijn geboren uit moeders die een bypass van Roux-en-Y maag hebben gehad. 57 Over het algemeen hebben patiënten twee volledige OTC-MV-dag nodig om de dagelijkse aanbevelingen na de barariatrische ingreep te halen. De verhouding zink:koper moet 8-15 mg:1 mg blijven. Het is niet ongebruikelijk dat voor duodenomschakeling, hogere supplementen van vitamine D (zo hoog als 50.000 IU 2-3 maal per week) nodig kunnen zijn. D3 (cholecalciferol) de voorkeur geniet boven D2 (ergocalciferol) voor het sterkere effect ervan. Neem met vitamine C 250-500 mg voor een betere absorptie met ijzersupplementen zonder schede. # Formuleringen van verschillende ijzersupplementen zonder schede (elementaal ijzer mg): - Ferro-sulfaat 300 mg (60 mg), - Ferro-ijzer 300 mg (35 mg) en - Ferro-fumaraat 300 mg (99 mg). Er is geen bewijs voor de rol van heme-ijzersupplementen (11 mg elementaire heme-ijzer/tablet) voor de preventie van bloedarmoede bij post-bariatische operatiepatiënten. Hemelijzer voor de behandeling van post-roux-en-Y maagpassageijzertekort wordt niet aanbevolen als eerste regel, maar kan worden overwogen als de patiënt niet tolereert niet-hemelijzer. De dosering zou 4 tabletten heme ijzer per dag zijn. Bron: Shiau, J. Bron: Shiau, J. Bron: Shiau, J. Bron: Shiau, J. Bron: Shiau, J.

9987f9601053456435b3b78afaecbe805dcaca26

cma

Dit document is bedoeld om de zorgverleners te helpen bij het beheer van COVID-19-vaccins die worden toegediend op een manier die afwijkt van de richtlijnen van het BC Immunization Manual (de zogenaamde vaccinadministratiefouten). Dit document bouwt voort op richtsnoeren die zijn ontwikkeld door de Public Health Agency of Canada's Managing COVID-19 vaccinadministratiefouten of -afwijkingen en de interim klinische overwegingen van het CDC voor het gebruik van COVID-19-vaccins die momenteel in de Verenigde Staten worden goedgekeurd. Er is beperkt bewijsmateriaal om het beheer van deze situaties te begeleiden. Dit document geeft alleen aanwijzingen. De protocollen van de gezondheidsautoriteiten kunnen afwijken van dit richtsnoer en de klinische beoordeling in specifieke situaties kunnen ook leiden tot verschillende beheersbesluiten dan die hierna worden uiteengezet. Voor kinderen jonger dan 1 jaar wordt aanbevolen de vastus linealis of de deltoidus te gebruiken voor jonge kinderen. De deltoidus wordt vaak als de plaats van injectie in deze leeftijdsgroepen gekozen als tijdelijke spierpijn in de vastus linealis spier na vaccinatie kan de ambulance beïnvloeden. De deltoidus spier van de arm is de aangewezen plaats voor injectie bij jongeren en volwassenen. Bij het selecteren van een plaats is het belangrijk om de beschikbare spiermassa in overweging te nemen. Klanten die een vaccin op een verkeerde plaats of via een verkeerde route toegediend krijgen, dienen geïnformeerd te worden over het potentieel voor lokale en systemische bijwerkingen. toegestaan in Canada (bijvoorbeeld Sinovac, Sinopharm, Covaxin) op de leeftijd van minder dan 18 jaar voor één of meerdere doses. Beschouw de dosis als geldig.Guiding Principle: Doses gegeven langer dan het aanbevolen interval: Hoewel aanbevolen intervallen optimaal zijn, worden doses uitgesteld tot na het aanbevolen interval als geldig beschouwd. De ontvanger dient zo snel mogelijk na identificatie op de hoogte te worden gebracht van eventuele implicaties/aanbevelingen voor toekomstige doses en de mogelijkheid van lokale of systeemreacties en de effecten op de effectiviteit van het vaccin (indien van toepassing en bekend). - Meld alle fouten of bijna-miss-incidenten overeenkomstig het proces van rapportage van de institutionele medicatie of het professionele orgaan, met inbegrip van het BC Patient Safety Learning System (PSLS) - Als een onbedoelde fout bij de afgifte van het vaccin na vaccinatie (AEFI) een negatief resultaat oplevert, dan dient u het juiste AEFI-case-rapport in te vullen dat is aangetroffen op de Adverse Events Following Immunization Payer, en dient u deze te verstrekken aan de plaatselijke autoriteit voor volksgezondheid. Als de cliënt die een herhaalde dosis na een ongeldige dosis had, een volgende dosis nodig heeft in de eerste reeks of een booster, geef deze dan met een aanbevolen dosis en een aanbevolen product, tel dan het interval van de herhaalde dosis. - Aanvullende middelen voor de toepassing van het vaccin zijn te vinden in het BC Immunization Manual, bijlage B -Adminstration of Biological Products. Geen - Maatregelen die genomen moeten worden nadat een fout is geconstateerd Stappen die genomen moeten worden nadat een fout is vastgesteld Na identificatie van een fout in de afgifte van een onbedoelde vaccin, moeten de zorgverleners: Doses die eerder dan het minimale interval worden gegeven: Doses die te dicht bij elkaar worden gegeven, kunnen leiden tot een suboptimale immuunreactie als gevolg van: (1) Minder dan optimale tijd om de immuunreactie te laten rijpen tussen de doses; en (2) Antibodies die tot de vroege dosis zijn geproduceerd, kunnen interfereren met de antilichaamreactie op de latere dosis.Voor informatie over aanbevolen en minimale intervallen, verwijzen wij u naar de desbetreffende productpagina's van het BC Immunization Manual, Part 4Biological Products, COVID-19 Vaccines. Als de dosis minder dan het minimale interval is toegediend, moet u de dosis ongeldig achten en de aanbevolen dosis herhalen op het aanbevolen interval (telling vanaf de datum van de ongeldige dosis). 1 Als de dosis COVID-19-vaccin vóór het minimale interval van de laatste dosis COVID-19-vaccin is toegediend, moet u de huidige boosterdosis geldig achten. Als de dosis minder dan 8 weken is verstreken sinds de laatste dosis (d.w.z. de primaire reeks of voorafgaande booster) en de huidige boosterdosis, acht u de huidige boosterdosis ongeldig en herhaalt u de boosterdosis 6 maanden vanaf de ongeldige dosis. Bijvoorbeeld een volledige dosis voor volwassenen van 0,3 ml (30 microgram) Pfizer Bivalent (volwassen/adolescente formulering) die is verstrekt aan een kind van 5 jaar en waarvoor een dosis van 10 microgram nodig was. # Beschouw deze dosis als geldig. Gedeeltelijke dosis voor volwassenen die een kind een gelijkwaardige of hogere dosis oplevert dan de aanbevolen dosis. Voorbeelden zijn: - 0,2 ml van de formulering van Pfizer Bivalente volwassenen/adolescenten (d.w.z. 20 microgram) die wordt verstrekt aan een kind dat een dosis van 5 jaar heeft gekregen (in plaats van de aanbevolen dosis van 10 microgram). Wanneer een cliënt overstapt naar een andere leeftijd binnen de primaire reeks of de boosterdosis, wordt het op leeftijd afgestemde product op basis van de leeftijd op basis van de leeftijd op basis van de leeftijd van de patiënt geïmplanteerd.Verlaagd dan de toegestane doses kan leiden tot een suboptimale respons en moet mogelijk herhaald worden (afhankelijk van het product en de leeftijd). Voor volledige informatie over toegestane doses per product per leeftijd, zie de desbetreffende productpagina's, in het BC Immunization Manual, Part 4 Biological Products, COVID-19 Vaccines. Als een herhaalde dosis wordt aangegeven, moet de cliënt worden geïnformeerd over de mogelijkheid van lokale en systemische bijwerkingen met de herhaalde dosis. Minder dan een volledige dosis (onbekende dosis) werd toegediend (bijvoorbeeld uitlekt, defecte apparatuur, verwijderde cliënt) Als minder dan een volledige dosis wordt toegediend of het deel van de toegediende dosis niet kan worden geschat, kan de dosis niet ongeldig worden geacht. Als dit dezelfde dag is als de ongeldige dosis, gebruik dan een aparte anatomische injectieplek waar mogelijk (bijvoorbeeld een andere ledemaat). Kinderen van 6 maanden tot 11 jaar Voor kinderen van 6 tot 11 jaar geldt een dosis van 25 microgram voor kinderen van 6 jaar en ouder die de reeks op 5 jaar begonnen, voor kinderen van 6 jaar en voor kinderen van 7 tot 11 jaar, een dosis van minder dan 50 microgram voor kinderen die als ongeldig worden beschouwd. Als dit dezelfde dag is als de ongeldige dosis, gebruik dan een afzonderlijke anatomische injectieplek waar mogelijk (bijvoorbeeld een andere ledemaat). 2 Moderna Spikevax 25 mcg dosis toegediend aan een kind van 6 jaar dat op 5 jaar leeftijd een primaire reeks begon met een geschikte dosis leeftijd. Beschouw deze dosis echter als geldig. - Als de fout op tijd wordt vastgesteld, mag op dezelfde dag van de kliniek een extra dosis Moderna Spikevax 25 mcg worden aangeboden op een afzonderlijke anatomische injectieplek waar mogelijk (bijvoorbeeld een andere ledemaat). - Als de extra 25 mcg niet op dezelfde dag kan worden gegeven, geef dan geen extra dosis. Moderna Spikevax 25 mcg dosis toegediend aan een kind van 6 jaar dat zijn primaire reeks op 6 jaar begon (in plaats van de aanbevolen 50 mcg dosis). Als de fout tijdig wordt ontdekt, kan een extra dosis Moderna Spikevax 25 mcg op dezelfde dag van de kliniek worden aangeboden in een afzonderlijke anatomische injectieplek waar mogelijk (bijvoorbeeld een andere ledemaat). - Als de extra 25 mcg niet op dezelfde dag van de kliniek kan worden gegeven, moet u een volledige dosis geven zodra de fout is vastgesteld. 2 Moderna Spikevax 25 mcg dosis toegediend aan een kind van 7 tot 11 jaar (in plaats van de aanbevolen 50 mcg dosis). Als echter een kind van 12 tot 17 jaar per ongeluk een dosis van 50 microgram Moderna Spikevax krijgt toegediend, wordt hij geacht geldig te zijn. Elke dosis van minder dan 50 microgram wordt als ongeldig beschouwd. Pfizer-BioNTech Comirnaty 10 mcg dosis toegediend aan individuele personen van 12 tot 17 jaar (in plaats van de aanbevolen dosis van 30 microgram) als onderdeel van een primaire reeks, of als een boosterdosis. Beschouw deze dosis als ongeldig. Dien een volledige herhaalde dosis toe zodra de fout wordt vastgesteld. Als dit dezelfde klinische dag is als de ongeldige dosis, gebruik dan zoveel mogelijk een afzonderlijke anatomische injectieplaats (bijvoorbeeld een andere ledemaat). Elke dosis van 10 microgram die vóór 28 oktober 2022 is goedgekeurd, kan geldig blijven in het Provincial Immunization Registry. Moderna Spikevax 50 microgram toegediend aan een individu van 12 tot 17 jaar (in plaats van de aanbevolen dosis van 100 microgram) voor een willekeurige of alle doses(s) van de primaire reeks. Beschouw de dosis(s) die geldig is. - Als de fout echter in de tijd wordt vastgesteld, mag op dezelfde dag van de kliniek een extra dosis Moderna Spikevax 50 microgram worden aangeboden op een afzonderlijke anatomische plaats waar de injectie mogelijk is (bijvoorbeeld een ander lichaam). - Als de extra dosis van 50 microgram niet op dezelfde dag van de kliniek kan worden gegeven, geef dan geen extra dosis. Moderna Spikevax 25 microgram toegediend aan een individuele dosis van 12 tot 17 jaar (in plaats van de aanbevolen dosis van 100 microgram) als onderdeel van de primaire reeks. Als dit dezelfde dag is als de ongeldige dosis, gebruik dan een aparte anatomische injectieplek waar mogelijk (bijvoorbeeld een andere ledemaat). 2 # Type Administration error Interim guidance on how to consider the dose and recommended action - NOTA: Beschouw als een volledige dosis van Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 mcg) (het product dat de voorkeur geniet voor de leeftijd van 12 tot 17 jaar) Moderna Spikevax 25 mcg die wordt toegediend aan een individu van 12 tot 17 jaar (in plaats van de aanbevolen dosis van 50 microgram) voor een boosterdosis. Als u Moderna Spikevax bivalent vaccin aanbiedt, kunt u een dosis van 25 microgram geven in een afzonderlijke anatomische injectieplek, wanneer dat mogelijk is (bijvoorbeeld een andere ledemaat) Als de dosis niet op dezelfde dag van de kliniek kan worden gegeven, kunt u een volledige dosis bivalente booster geven zodra de fout wordt vastgesteld. 2 # volwassenen van 18 jaar en ouder Uitzondering op het richtsnoer: Voor Moderna Spikevax is de geschikte dosis voor volwassenen van 18 jaar en ouder 100 microgram in de primaire reeks. Als echter een volwassene per ongeluk een dosis van 50 microgram Moderna Spikevax krijgt, wordt hij als geldig beschouwd. Elke dosis van minder dan 50 microgram wordt als ongeldig beschouwd. Als dit dezelfde klinische dag is als de ongeldige dosis, gebruik dan een afzonderlijke anatomische injectieplek waar mogelijk (bijvoorbeeld een andere ledemaat). 2 # Type Administration error Interim guidance on how to consider the dose and recommended action - NOTA: Als de ongeldige dosis een booster-dose was, bied dan een voor de leeftijd geschikte bivalente COVID-19 mRNA-vaccin aan. Moderna Spikevax 50 mcg toegediend aan een individu van 18 jaar of ouder (in plaats van de aanbevolen 100 mcg-dose) voor een willekeurige of alle dosis(s) van de primaire reeks. Beschouw de geldige dosis. - Als de aanvullende 50 mcg van de dosis Moderna Spikevax niet op dezelfde dag kan worden gegeven, geef dan geen extra dosis van het monovalente Moderna Spikevax-vaccin op dezelfde dag in een afzonderlijke anatomische injectiepleek waar mogelijk is (bijvoorbeeld een andere ledemaat). Moderna Spikevax 25 mcg toegediend aan een individu van 18 jaar of ouder (in plaats van de aanbevolen dosis van 50 microgram) voor de boosterdosis. Een volwassene krijgt een dosis Moderna Spikevax (50 microgram) van 6 maanden tot 5 jaar in plaats van de aanbevolen dosis Moderna Spikevax bivalente booster (50 microgram). Beschouw deze dosis als een geldige dosis. Een dosis van 50 microgram van een monovalent product wordt beschouwd als een geldige booster, terwijl de monovalente booster-dosis hun immuniteit verhoogt en waarschijnlijk een significante bescherming biedt tegen ziekenhuisopname Fout in het type administratie Voorlopige richtlijnen over hoe de dosis te overwegen en aanbevolen maatregelen en ernstige ziekten te behandelen, kan een aan leeftijd aangepaste bivalente stof met een interval van tenminste 8 weken worden gegeven. Voor personen van 5-11 jaar: NACI beveelt momenteel slechts één boosterdosis aan na de primaire reeks. De cliënt en/of de ouder/hoedster moeten gerustgesteld worden dat de monovalente booster-dosis hun immuniteit verhoogt en waarschijnlijk een significante bescherming biedt tegen ziekenhuisopname en ernstige ziekten, en geen aanbeveling voor hervaccinatie. Echter, als de ouder/hoedster een herhaalde dosis met een bivalent product aanvraagt, kan een bivalent product van ten minste 8 weken worden verstrekt. Voor personen van 12 jaar en ouder: Terwijl de monovalente booster-dosis hun immuniteit verhoogt en waarschijnlijk een significante bescherming biedt tegen ziekenhuisopname en ernstige ziekten, kan een leeftijdsafhankelijke bivalente COVID-19 booster-dosis worden gegeven met een interval van minstens 8 weken. Als dit niet mogelijk is, kan een herhaalde dosis zo snel mogelijk op een andere plaats worden gegeven. Informeer de ontvanger van het potentieel voor lokale en systematische bijwerkingen Voor informatie over opslag en behandeling verwijzen wij naar de desbetreffende productpagina's in het BC Immunisatiehandleiding, deel 4 - Biologische Producten, COVID-19 Vaccines. # Reconstitutiefout (uitsluitend Pfizer-BioNTech) Guiding Principle: Reconstitutiefouten kunnen een individuele overweging vereisen op basis van de specifieke omstandigheden, in overleg met de BCCDC Pharmacy en op basis van klinische beoordeling. Indien ongeldig wordt verklaard, kan een herhaalde dosis zo snel mogelijk op een andere plaats worden gegeven. Neem contact op met BCCDC Apotheek voor richtlijnen. Indien BCCDC informatie geeft waaruit blijkt dat de dosis ongeldig is en indien dit op basis van een klinische beoordeling wenselijk lijkt, kan een herhaalde dosis zo snel mogelijk op een afzonderlijke anatomische plaats worden gegeven (bijvoorbeeld een ander ledemaat). Geef de ontvanger op de hoogte van de mogelijkheid van lokale en systemische bijwerkingen. # Meer of minder dan het toegestane aantal doses verkregen uit de injectieflacon Guiding Principle: Afhankelijk van het gebruikte type benodigdheden (bijvoorbeeld een spuit met een laag dood volume) kan het aantal doses uit injectieflacons verschillen. Zolang het juiste volume is vastgesteld per dosis (en indien van toepassing de juiste hoeveelheid van het middel is gebruikt), zijn de doses geldig.

ed8b373ee1a3ffcd073e994b0c4c0ea43bf6f356

cma

Geen van deze testrichtlijnen is bedoeld als leidraad voor de aanbevelingen voor COVID-19-tests. Deze testrichtsnoeren vervangen niet de noodzaak van een klinische beoordeling, die kritisch blijft bij het bepalen of een COVID-19-test aan een patiënt moet worden aangeboden. De zorgverleners moeten ook de beginselen van gelijkwaardigheid, culturele veiligheid en nederigheid toepassen en rekening houden met contextuele factoren, zoals toegang tot gezondheidszorg, persoonlijke en communautaire factoren, en systeemracisme.# Een PCR-test kan de voorkeur krijgen in specifieke omstandigheden, zoals bij variantbewaking. Een PCR-test is geïndiceerd voor het testen van patiënten in acute zorginstellingen. De resultaten van positieve snelle antigeentests (RAT) zijn aanvaardbaar voor het starten van de behandeling en er is geen bevestigingstests nodig voor poliklinische patiënten. Uw plaatselijke gezondheidsofficier kan regiospecifieke aanbevelingen doen op basis van epidemiologie, vaccinatiepercentages of toegang tot gezondheidsdiensten. Medische gezondheidsambtenaren kunnen ook aanbevelen tests uit te voeren in het kader van onderzoek naar de volksgezondheid. Dit kan gepaard gaan met het testen van asymptomatische personen die deel uitmaken van een volksgezondheidsonderzoek naar een geval, een cluster of een uitbraak. Aanvullende richtlijnen # Mensen met symptomen die verenigbaar zijn met COVID-19 die niet voldoen aan de bovengenoemde COVID-19 testaanbevelingen kunnen gebruik maken van een snelle COVID-19 test. Dit kan van groot belang zijn voor gemeenschappen die moeilijk toegang hebben tot tests (en secundaire of tertiaire zorg), zoals landelijke, afgelegen en geïsoleerde of inheemse gemeenschappen en werkkampen, en voor inheemse bewoners die in stedelijke omgevingen wonen. Voor meer informatie over point-of-care tests voor landelijke, afgelegen, First Nations en inheemse gemeenschappen, verwijzen wij u naar de richtlijnen op de BCCDC-website. Voor meer informatie over de diagnose en het beheer van COVID-19 kunt u terecht op de website van BCCDC. # Testen voor reisdoeleinden in B.C., tests zijn niet beschikbaar via het provinciaal gezondheidssysteem voor screening met betrekking tot reizen. De uitzondering is dat mensen die een test moeten uitvoeren voor medisch noodzakelijke reizen (bijvoorbeeld niet-gevaccineerde personen die reizen om medische redenen vanuit afgelegen gemeenschappen nodig hebben). # Aanvullende richtlijnen voor gezondheidswerkers PCR-tests worden niet meer aanbevolen voor alle gezondheidswerkers, eerste hulpverleners, personeel en bewoners in congregate-instellingen, tenzij ze voldoen aan andere criteria voor het testen. Mensen met symptomen die verenigbaar zijn met COVID-19 kunnen gebruik maken van een RAT indien zij dat willen.

daa85a11aed8d7d9d325ef598d1aff5f53857386

cma

In 2022 worden naar schatting 22.200 Albertanen gediagnosticeerd met kanker en naar schatting 7.500 mensen sterven aan hun ziekte. 1 Tussen 2003 en 2007 tussen 2028 Tussen -2032, wordt voorspeld dat het aantal nieuwe gevallen van kanker per jaar in Canada met 84% zal toenemen bij mannen (van 80810 tot 148,370) en met 74% bij vrouwen (van 74.164 tot 128,830). 2 Actieve tabaksrokers zijn de belangrijkste risicofactor voor kanker en zijn verantwoordelijk voor naar schatting 72% van de gevallen van longkanker en 74% van de gevallen van larynxkanker in Canada. 3 Tabaksscreening en stopzetting van de behandeling van kankerpatiënten is een sleutel tot oncologische zorg van hoge kwaliteit en het gebruik van duidelijke, directe adviezen van zorgverleners om het roken te stoppen of te verminderen, blijft de meest invloedrijke manier om het roken te stoppen in de meeste patiëntenpopulaties. Kankergerichte organisaties als best practice-interventie worden echter niet consequent of routinematig toegepast in kankerbestrijdingsprogramma's in de hele provincie. Van januari 2008 tot februari 2015 werden de databases "Pubmed, EMBASE, Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews", "CINAHL, PsycINFO and Pharmacy" doorzocht voor literatuur over tabaksinterventies in een instelling voor kankerverzorging en de daarmee samenhangende effecten op de vermindering en/of stopzetting van tabaksgebruik. Er werden verschillende afzonderlijke en gecombineerde zoektermen gebruikt, waaronder, maar niet beperkt tot: kankerpatiënten, verzorgers, personeel, tabaksinterventie, behandeling met tabak, stopzetting van geneesmiddelentherapie, kanker, behandeling met kanker, risicofactoren, kwaliteit van leven, ramen van kansen, recidief en gestopte percentages. De resultaten waren beperkt tot gecontroleerde onderzoeken met randomisatie, systematische evaluaties en observationele studies gepubliceerd in het Engels. Grijze literatuur (bijvoorbeeld Google, Google Scholar, ProQuest). 74 studies werden geïdentificeerd voor opname. Deze richtlijn bevat de belangrijkste aanbevelingen ter ondersteuning van de screening en behandeling van tabaksgebruik door kankerpatiënten als een provinciaal niveau van zorg.Vragen 1. Wat is het proces voor screening en behandeling van tabaksgebruik bij kankerpatiënten bij kankerzorg Alberta? 2. Welke opties zijn er voor kankerpatiënten voor nicotineontwennings- en stoppen met farmacotherapie? 3. Welke trainings- en onderwijsbronnen zijn er voor kankerzorg Alberta-personeel beschikbaar om korte tabaksinterventies af te leveren aan kankerpatiënten? 4. Hoe werkt de gelijktijdige behandeling van tabak (ondersteuning van het gedrag en/of de farmacotherapie) de behandeling van kanker (bijvoorbeeld chemotherapie, straling, operatie)? Het gebruik van tabak omvat het gebruik van sigaretten, sigaren, cigarillo's, pijpjes, rookloze tabaksproducten, waterlopen en verwarmde tabaksproducten. Het gebruik van de term "tobacco" in dit document verwijst niet naar het gebruik van traditionele tabak voor ceremoniële en/of geestelijke doeleinden, maar naar misbruik en stopzetting van commerciële tabaksproducten. - AAR Brief Tobacco Intervention Model is een vaststaand model dat wordt gebruikt in een verscheidenheid van klinische situaties. Het is ontworpen om in minder dan 3 minuten te worden toegepast en omvat de volgende drie stappen: vragen naar tabaksgebruik, advies om te stoppen, en verwijzen naar een lokale hulpbron voor intensievere behandeling van tabak of farmaceutische therapie. - Health Professional betekent een individu dat deel uitmaakt van een gereguleerde gezondheidsdiscipline, zoals gedefinieerd in de Alberta Health Disciplines Act of Health Professions Act, en die promotionele, preventieve, curatieve of rehabilitatieve zorg verleent volgens hun gedefinieerde toepassingsgebied of rol. - Digital MySymptom Report -(MSR) is een door de patiënt opgestelde vragenlijst. herzien Edmonton Symptom Assessment System for Cancer, (eESAS-r Cancer), de MyPersonal Needs checklist, en vragen die bedoeld zijn om te voldoen aan de operationele en erkenningseisen van de CCA. De klinische richtlijnen (zoals het National Institute for Health and Care Excellence, het National Guidelines Clearinghouse, SAGE Directory) en de indicatieve instanties werden ook gezocht naar richtlijnen voor het stoppen met roken in instellingen voor kankerzorg. De zoekopdracht leverde acht richtlijnen op. Een volledige kopie van de bewijstabellen is beschikbaar op aanvraag door contact op te nemen met [email protected]. # Target Population Deze richtlijn is van toepassing op alle gezondheidswerkers die werken met volwassen kankerpatiënten (van 18 jaar en ouder) in elk stadium van de kankerzorgcontinuüm, ongeacht het type kanker, het stadium (metastatisch) of het behandelingsplan. De onderdelen van deze richtlijn zijn ook van toepassing op de familie en/of zorgverleners van de patiënt, waar aangegeven. Een kort tabaksinterventieprogramma omvat het gebruik van het model "Ask, Advise, Refer" (AAR) met elektronische implementatie en documentatie in Connect Care. Zie bijlage A voor het algorithm voor het Screening and Treatment of Tobacco Use. In overeenstemming met het AHS Provincial Tobacco and Smoke Free Environment Policy, patiënten, gezinsleden(s) of de patiënten die de patiënt begeleiden, dient te worden geadviseerd dat de consumptie van commerciële tabak en tabaksachtige producten niet is toegestaan op AHS-gebied, met inbegrip van gronden en voorzieningen. o Als de patiënt geen tabaksgebruiker is, stop dan de behandeling. Beoordeel de belangstelling van de patiënten voor een verwijzing naar dergelijke diensten voor begeleiding en ondersteuning. - Beoordeel de belangstelling van de patiënten voor een verwijzing naar dergelijke diensten voor begeleiding en ondersteuning. - Het documentadvies in de patiëntenkaart in Connect Care onder "Screenings" "Psychosocial". - Indien van toepassing, moet de patiënt worden geïnformeerd over het belang van het verminderen van blootstelling aan secundaire rook met berichtgeving van stopzetting aan begeleidende verzorgers/gezinsleden die zich identificeren als tabaksgebruikers. - Een langere interventieperiode na de 5A-benadering ("Ask, advise, Assist, Assist, Arrange") kan zich voordoen wanneer kennis en tijd van het personeel dit mogelijk maken. Voor meer informatie, verwijs naar de hulpbron De aanpak van 5A: Een continuüm van korte en intensieve instellingen, die beschikbaar zijn op de website van de Alberta Health Services Tobacco, Vaping & Cannabis Program. - Geef informatie over AlbertaQuits-diensten en zelfhulpbronnen voor patiënten en familieleden die geïnteresseerd zijn in het stoppen. - Referral Process: CCA-personeel en voorschrijvers die een patiënt willen doorverwijzen naar het AlbertaQuits-programma, kunnen gebruik maken van het volgende proces: - In het Connect Care-systeem wordt een order voor "ambulatory referral to smoking cessation programme" ingevoerd. - Het volledige verwijzingsformulier van het Alberta Referral Directory Directory wordt gefaxt naar AlbertaQuits, met het nummer bovenaan het formulier. - Een tabaksadviseur van AlbertaQuits zal dan contact opnemen met de patiënt met behulp van de op het formulier verstrekte contactinformatie. Zie bijlage B voor een screenshot van het Connect Care-referentieproces, evenals het AlbertaQuits Helplijnreferentieformulier; dit formulier kan ook worden geraadpleegd via de externe AHS-website. Voor patiënten die niet geïnteresseerd zijn in stoppen: Adviseer de patiënten dat zij op elk gewenst moment zelf naar de AlbertaQuits-dienst kunnen verwijzen door de AlbertaQuits-hulplijn te bellen op de website van AlbertaQuits. De weigering van documenten in de patiëntenkaart. Nicotine Reddings- en Cessatie- Farmacotherapie De patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis - patiënten - patiënten die zichzelf identificeren als het gebruik van tabaksproducten, dienen te worden beoordeeld op nicotineontwenningsverschijnselen en moeten de meest geschikte Nicotine Replacement Therapy II worden aangeboden. Tabakstherapie in de Kankerzorg Module 2 "Cessation Pharmacotherapie": beschrijft de geneesmiddelen die beschikbaar zijn om het staken van tabak te ondersteunen, met een sterke nadruk op de unieke overwegingen bij het voorschrijven van Nicotine Reserveringstherapie en/of Apotherapies aan patiënten met kanker. In het verslag van de chirurg-generaal van 2020 over de ontwikkeling van tweede primaire vormen van kanker, werd geconcludeerd dat er voldoende oorzakelijke aanwijzingen bestaan tussen roken en verhoogde sterfte door alle oorzaken, verhoogde kankerspecifieke sterfte en verhoogde kans op ontwikkeling van tweede primaire vormen van kanker. 5 Roken werd verder geassocieerd met een verhoogd risico op herhaling van kanker, een slechtere respons op behandeling en verhoogde behandelingstoxiciteit. Volgens schattingen kan het stoppen met roken op het moment van de diagnose het risico op het sterven met tot 40% verminderen, waarbij de voordelen van stopzetting gelijk zijn aan of groter zijn dan de waarde van nieuwe kankertherapieën voor sommige kankerdiagnoses. 5 De voordelen van stopzetting van het roken gaan verder dan kankers waarvan bekend is dat ze veroorzaakt worden door het gebruik van tabak, met verhoogde sterftecijfers die geassocieerd worden met het voortdurend roken na de diagnose, na de diagnose, van kankertypes en stadia van diagnose. NSCLC, stoppen met roken werd geassocieerd met een geschat overlevingspercentage van 5 jaar van 70% vergeleken met 33% bij de patiënten die bleven roken. De overlevingscijfers voor patiënten met SCLC waren respectievelijk 63% en 29% bij patiënten die bleven roken. 10 Er zijn consistente aanwijzingen dat het gebruik van tabak, namelijk roken, de werkzaamheid van bestralingstherapie en sommige chemotherapiemiddelen 5 vermindert en het risico op complicaties op de behandeling, waaronder infecties op de plaats van de operatie, longfunctie en terugkeer naar de operatiekamer, verhoogt. 6, studies melden verder een verband tussen roken en een verhoogd risico op herhaling na kankerbehandelingen bij patiënten met hoofd- en halskanker, 7,12,17,18 prostaatkanker, 19 urotheliaire kanker, 20 en maagkanker. III. Tabaksstop in kankerzorg -Module 3 "Evidence-Based Programs": geeft een overzicht van de huidige op feiten gebaseerde best practices voor het stoppen met tabaksgebruik in kankerzorg en schetst de verwijzingsprocessen van patiënten naar stopzettingsprogramma's en -diensten in Alberta. - AlbertaQuits Learning-serie: biedt e-learning- en virtual trainingen aan een breed publiek in de gezondheidssector. - Tabak Comfort Measures and Cessation Support: clinical support primer and coole care pathway. - Tabaks-Cessation Toolkit: Bevat een verscheidenheid aan hulpmiddelen die zijn ontworpen om zorgverleners in de klinische praktijk te ondersteunen. Erlotinib: Het roken van sigaretten wordt vaak gebruikt bij de behandeling van NSCLC- en pancreaskanker, voornamelijk door CYPs 3A4 en 1A2 en wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP1A2, wat leidt tot een snellere metabolisering en een verminderde systemische blootstelling aan het middel. 23 Uit gegevens geanalyseerd uit zeven klinische studies die de standaarddosis van erlotinib (150 mg eenmaal per dag) hebben toegediend, is gebleken dat de rookstatus een significante covariate was die invloed had op de klaring van geneesmiddelen. 13 patiënten die rookten en behandeld werden met erlotinib, kregen een toename van de klaring met 23,5% en hadden lagere (bijna de helft) mediane steady-state dalconcentraties in vergelijking met nooit en ex-rokers. 13,22 Een verhoogde dosis van erlotinib kan baat hebben bij patiënten met NSCLC die blijven roken na de diagnose. Hoewel dit niet definitief was, bleek uit een onderzoek bij kankerpatiënten die met irinotecan werden behandeld (n=190) dat roken 40% minder systemische blootstelling aan de actieve metaboliet SN-38, 18% snellere klaring en minder neutropenie vertoonde (6% rokers versus 38% niet-rokers) dan niet-rokers. 22 De effecten van roken op de farmacokinetiek van irinotecan kunnen worden toegeschreven aan de inductie en de differentiatie van de CYP3A- en UGT1A1-enzymen die betrokken zijn bij het metabolisme van het middel. 13,14 De personalisering van irinotecantherapie door het verhogen van de dosering bij patiënten die rookten is voorgesteld. 22 Tabaksrook kan interfereren met de farmacokinetische mechanismen van verschillende geneesmiddelen die mogelijk een gewijzigde farmacologische respons veroorzaken. 13,22 Tabaksrook verhoogt de hoeveelheid geneesmiddelbindend eiwit dat leidt tot de inductie van cytochroom-450-enzymen (hoofdzakelijk CYP1A2) en UGT-iso-enzymen die verscheidene geneesmiddelen voor chemotherapie metaboliseren. Nicotine vervangende therapie heeft geen invloed op de activiteit van CYP1A2 of vermindert de werkzaamheid van kankermiddelen. 24 In de Verenigde Staten is een schatting gemaakt van 62% van de patiënten die onlangs met kanker zijn gediagnosticeerd en geïdentificeerd als huidig rokers, recente rokers en ex-rokers. 25 Op korte termijn hebben kankerpatiënten een hoog percentage van stoppen, recidief is vaak en hoger onder de patiënten die last hebben van coorbide geestelijke gezondheid en/of verslaving. Een longstudie naar het roken onder 154 long- en hoofd-nekpatiënten na operatie toonde aan dat zij die de week voor de operatie rookten, een percentage van 60% kregen na 12 maanden na hun operatie, vergeleken met 13% van de patiënten die abstinent waren voor de operatie. 29 Bij het gebruik van een onderzoek naar de achteruitgang van de regressie, bij het afstaan van een lage dosis aan zelfbezigheid (p=0,0299), bij een hogere depressiegevoeligheid (p=0,037) en bij het voorkomen van kanker (p=0,028) werden genoemd als redenen voor recidief. De resultaten van een systematische evaluatie en meta-analyse van het advies om te stoppen met het verlenen van medische bijstand hebben uitgewezen dat het advies om op medische gronden te stoppen op lange termijn met 47% is toegenomen. De auteurs zijn echter tot de conclusie gekomen dat het verlenen van bijstand in de vorm van gedragsadvies of het verstrekken van NRT meer pogingen heeft opgeleverd dan eenvoudigweg het geven van advies om op medische gronden te stoppen (gedragsondersteuning RR=1.69, 95% CI 1.24-2.31; het aanbieden van geneesmiddelen RR=1.39, 95% CI 1.25-1.54). 35 Hoewel weinig studies de optimale intensiteit van tabaksinterventies met kankerpatiënten en hun gezinnen hebben onderzocht, wordt er binnen andere klinische instellingen een dosis-reactierelatie tussen interventietijd en stoppen met succes gemeld. 30 In de klinische praktijkrichtlijnen van de Amerikaanse openbare gezondheidsdienst van 2008 werd gemeld dat het percentage onthoudingen is gestegen van 14,4% met korte counseling (<3 minuten) tot 18,8% voor interventies met een duur van 4-30 minuten. 30 Het starten van de screening en interventie op het moment van de diagnose en/of tijdens de preoperatieve periode wordt consequent aanbevolen als best practice, ongeacht het type of het interventieniveau van kanker. 36,37 In vergelijking met placebo is varenicline een effectieve monotherapie voor het succesvol stoppen met roken op lange termijn (zie tabel 1). Combinatietherapieën verbeteren de werkzaamheid ten opzichte van monotherapieën alleen (zie tabel 1). 30 Systematische evaluaties tonen aan dat het combineren van bupropion of varenicline met NRT effectiever is dan het gebruik van varenicline of bupropion alleen. 38,39 In vergelijking met NRT monotherapie bleek bupropion in combinatie met NRT niet effectiever te zijn. 40 Twee willekeurige controleonderzoeken wijzen erop dat varenicline gecombineerd met bupropion effectiever kan zijn dan beide monotherapieën, hoewel er meer onderzoek nodig is bij het verbeteren van de quit rates. 41,42 De behandeling met farmacotherapie is in combinatie met therapeutische therapie effectiever dan alleen bij kanker- en non-kankerpatiënten. 24 Clinical practice guidelines from leading national and international health and cancer organisations advised that all health providers screen for and offer counting treatment. Hoewel de 5 A's approach ("Ask, advise, Assist, Assist, Arrange") een erkende gouden standaard is om de stopzetting van tabaksgebruik in verschillende gezondheidsinstellingen en -populaties te ondersteunen, hebben 24 gepubliceerde rapporten ook gewezen op het nut en de effectiviteit van het verkorte "Ask-Advise-Refer" (AAR)-model ter bevordering van de stopzetting van tabaksinterventie, waar tijdgebrek en gebrek aan expertise of middelen het moeilijk maken voor therapeuten om een intensievere interventie te bieden. 30,34 De integratie van de eerste twee stappen van de 5 A's approachure, het AAR-model, wordt afgesloten met een verwijzing naar de beschikbare ondersteunende diensten voor een intensievere behandeling en begeleiding van tabak. Nicotine Replace Therapy (NRT): Orale producten, waaronder gom, bloeduitstortingen, sprays en inhalatoren, kunnen een irritatie van het mondslijmvlies veroorzaken en kunnen daarom niet geschikt zijn voor gebruik door personen met mondkanker, of met hoofd-halskanker die een hoge stralings- en/of chemotherapie ondergaan met een hoge incidentie van stomatitis. 43 Sommige vormen van NRT kunnen in de onmiddellijke periode vóór en/of na de operatie worden gecontra-indiceerd bij patiënten die weefselreconstructie ondergaan wanneer revascularisatie een probleem is. Varenicline: Tot op heden zijn er geen studies naar de interactie tussen varenicline en algemeen gebruikte behandelingen tegen longkanker. 13 Een kleine studie die de effectiviteit van varenicline en gedragsondersteuning in een cohort van kankerpatiënten testte, heeft nausea als de meest voorkomende bijwerking gemeld, vergelijkbaar met de percentages die gemeld zijn binnen de algemene populatie met een incidentie van ongeveer 30%. 4 Drugstitratie en -doses kunnen de misselijkheid verminderen en dienen overwogen te worden bij kankerpatiënten die door kanker worden veroorzaakt. 43 Varenicline dient voorzichtig gebruikt te worden bij patiënten met een voorgeschiedenis van aanvallen of aandoeningen die een lagere drempel voor aanvallen nodig hebben, en nauwgezet gevolgd te worden voor neuropsychiatrische symptomen met NRT als alternatief voor behandeling. 46 Vanwege de psychologische en medische kwetsbaarheid van kankerpatiënten wordt varenicline aangemoedigd samen met intensieve gedragstherapie te gebruiken om te stoppen. als u dit voorschrijft aan patiënten met hart- en vaatziekten. Momenteel bestaat er een controverse over de vraag of het inademen van een aërosol door een elektronisch rokend product, zoals een elektronische sigaret, een veiliger alternatief is en een strategie voor mogelijke schadelijke effecten voor volwassenen die op dit moment tabaksproducten roken. 51.52 Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van vaping minder schadelijk kan zijn dan roken, omdat vlapproducten geen rook produceren, tabak bevatten of verbranding veroorzaken. Bovendien, met uitzondering van nicotine, bevatten vapingproducten doorgaans een fractie van de 7.000 chemische stoffen die in tabaksrook worden aangetroffen en lagere niveaus van de schadelijke stoffen die in rook worden aangetroffen. De inhalator heeft de voorkeur van sommige stoppers. De inhalator is nuttig voor mensen met een slechte mondgezondheid of een slechte kunstgebit, en voor degenen die geen kauwgum kunnen kauwen - naar het uiterlijk van een sigaret - die ontworpen zijn om op te puffen - niet voor een echte inhalator. Bij patiënten met kanker die symptomen van depressie vertonen, is aangetoond dat bupropion het percentage onthoudingen verhoogt, ontwenningsverschijnselen vermindert en de levenskwaliteit verhoogt in vergelijking met patiënten zonder symptomen van depressie. 44 Bupropion is gecontra-indiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van aanvallen of patiënten met een predispositie voor aanvallen, zoals patiënten met CZS-tumoren. 30 Het middel dient ook te worden vermeden borstkankerpatiënten die tamoxifen als bupropion gebruiken, heeft invloed op het metabolisme van tamoxifen door het remmen van de omzetting naar de actieve metabolieten ervan. 45 Bij de algemene populatie kan bupropion de eetlust verminderen en gewichtstoename voorkomen en kan controle rechtvaardigen indien voorgeschreven worden bij patiënten die gewichtsverlies kunnen ondervinden van hun behandeling met kanker. 43 Bupropion kan geassocieerd worden met symptomen van de neuropsychiatrie, waaronder suïcidatie, zelfmoordpoginge pogingen, depressie, vijandigheid en agitatie. Geschiedenis van de ontwikkeling en de herziening van het verleden - opgenomen via de binnenkant van de mond - gedurende 15 minuten niet eten of drinken alvorens de spray te gebruiken - irritatie van de hik in de keel - verhoogde speekselvorming - indien de spray voor de eerste keer wordt gebruikt, of indien de spray gedurende twee dagen niet is gebruikt, laadt u de spraypomp meerdere malen op de dispenser totdat er een fijne spray in een weefsel wordt afgegeven - richt u de spraymond naar de open mond en houdt u de mond zo dicht mogelijk vast, zonder de lippen te ontlopen - drukt u op de dispenser om een spray in de mond vrij te geven - niet inademen terwijl u een paar seconden na het sprayen inademt en vermijdt u het slikken. Deze richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire werkgroep die leden vertegenwoordigt van Cancer Care Alberta, AHS Cancer Prevention and Screening Innovation, het AHS Tobacco, Vaping & Cannabis Program, en een methodeoloog uit de Guideline Resource Unit. De ontwerprichtlijn is extern herzien en goedgekeurd door leden van de Alberta Provincial Tumor Teams die niet betrokken waren bij de ontwikkeling van de richtlijn, waaronder medische oncologen, apothekers, verplegers en ademhalingstherapeuten. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd is tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijn, is te vinden in het handboek van de Resource Units. Deze richtlijn is voor het eerst gepubliceerd in oktober 2015, herzien in juni 2016 om het model van de stopzetting van de interventie te schrappen, zodat de beste steun kan worden gegeven aan alle CCA-klinieken en -instellingen, en bijgewerkt in november 2020 en mei 2023.

a696d9e6dbd0f4aafa0e21d055f4989230931174

cma

De laatste COVID-19-referentiedocument voor symptomen zijn beschikbaar en worden bijgewerkt op de website van de MoH COVID-19. - Controleer regelmatig de richtlijnen, memorandes en andere hulpmiddelen voor de richtlijnen die het meest actueel zijn. - Voor gedetailleerde aanbevelingen voor klinische zorg met betrekking tot arbeids- en bevallingsprocedures, zie de algemene richtlijnen van de Provincial Council for Maternal and Child Health. - Algemeen tijdschema en locatie 1. Ongeacht of een vrouw een verdachte of bevestigd geval is van COVID-19, haar geboorteplaats moet blijven worden geïnformeerd door obsterationele factoren en de voorkeuren van de vrouw op de geboorteplaats. Vrouwen moeten in een verzorgingsomgeving voorzien die tegemoet kan komen aan zowel de behoeften van de pasgeborene als de behoeften van de pasgeborene tijdens de verzorging van COVID-19. Beweging binnen en tussen voorzieningen dient te worden geminimaliseerd. De bevalling moet worden bepaald aan de hand van obsteticale indicaties. Verdachte of bevestigde COVID-19-status alleen is niet voldoende om de bevalling te stimuleren of de bevalling in de keizersnede te laten plaatsvinden; zwangere vrouwen kunnen om foetale redenen of als men vindt dat de bevalling helpt bij het reanimeren van de moeder. Indien de bevalling vereist is, moet de maternale stabilisatie de prioriteit hebben voor het risico op druppels en contactoverdracht tijdens arbeid, bevalling en neonatenzorg. Passende voorzorgsmaatregelen kunnen zijn: handschoenen, jurk, een operatiemasker en oogbescherming (gogles of gezichtsmasker). Acute zorginstellingen moeten het minimumteam definiëren dat nodig is om een veilige keizersnede te bieden en te streven naar het elimineren van onnodige HPC's in de operatiekamer (OR). Al het personeel dat aanwezig is in de operatiekamer voor keizersnede onder regionale verdoving dient gebruik te maken van Droplet/Contact-voorzorgsmaatregelen. Indien de regionale verdoving onvoldoende is en de procedure moet worden omgezet in algemene hcows, dienen alle zwangere vrouwen bij binnenkomst en toelating tot de triageruimte te worden onderzocht op symptomen en blootstellingsgeschiedenis, zelfs indien zij bij binnenkomst in het ziekenhuis zijn onderzocht. De hcows die screening ter plaatse uitvoeren, moeten bij voorkeur achter een barrière zitten om de verspreiding tegen contact/droppets te beschermen. Een plexiglas-barrière kan het personeel beschermen tegen niezen/kouspatiënten. Indien een plexiglas-barrière niet beschikbaar is, moet het personeel een afstand van 2 meter van de patiënt bewaren. Wat te doen 13. Zwangere patiënten die positieve symptomen of symptomen van COVID-19 vertonen, moeten worden behandeld zoals vermoed voor COVID-19, moeten een operatiemasker of proceduremasker krijgen voor alle stadia van de arbeid (indien toegestaan) en geadviseerd worden om de handen hygiene uit te voeren.Zodra het personeel van de receptie weet dat de patiënt positief is gescreend, moet de patiënt in een kamer met gesloten deur worden geplaatst (niet cohort met andere patiënten), waar mogelijk, om contact te vermijden met andere patiënten in gemeenschappelijke ruimtes op de vloer (bijvoorbeeld wachtkamers).Moeders met verdachte of bevestigde COVID-19 moeten worden geadviseerd met behulp van een patiëntgerichte benadering met betrekking tot de risico's en voordelen van het samenhouden van moeder en baby, met inbegrip van strategieën om het risico van verspreiding te verminderen als moeder en baby samen blijven (zie bullet nr.22) versus gescheiden (zie bullet nr.23). Als de hulpverlener een zwangere patiënt moet begeleiden, moeten dezelfde aanbevelingen over de voorzorgsmaatregelen van de PPE worden gedaan. - Wanneer persoonlijke ondersteuning niet mogelijk is, dienen virtuele en/of alternatieve ondersteuningsmogelijkheden te worden geboden. Wanneer afstandssteun wordt verleend, moet praktische fysieke ondersteuning worden verleend. (bbabytests - pasgeborenen geboren uit moeders met bevestigde COVID-19 op het moment van de bevalling moeten worden getest op COVID-19 binnen 24 uur na de bevalling, ongeacht de symptomen) Het aanbevolen neonatale monster is een nasofaryngeaal doekje (NPS) dat in het universele transportmedium (UTM) wordt geplaatst voor PCR-tests. Het laboratoriumonderzoek van de symptomatische pasgeborenen kan uitgebreider zijn, met inbegrip van de toevoeging van COVID-19 PCR-tests van placentaire doekje of weefsel, navelstrengbloed en/of neonataal bloed. De beslissing voor uitgebreide tests zou door het klinische team moeten worden genomen. Elke symptomatische neonaten moeten ook worden beoordeeld op andere oorzaken van klinische ziektes volgens de klinische bevindingen. Een positieve COVID-19-test bij een pasgeborene moet worden besproken met een pediatrische besmettelijke ziekteadviseur. Een prive-kamer van een moeder met een masker voor de hygiëne van de handen voordat zij borstvoeding geeft en een kind op twee meter afstand van de moeder houden wanneer zij geen directe verzorging verleent, met inbegrip van het gebruik van een barrière (zoals een gordijn of incubator) ter bescherming tegen druppels die veroorzaakt worden door hoest 23. Indien mogelijk, moet een aparte baby-afdeling met verzorger beschikbaar worden gesteld voor vrouwen die niet in staat zijn om te zorgen voor hun baby's vanwege symptomen of op verzoek van de moeder/gezin om COVID-19-overdracht naar de baby te voorkomen. Wel moeten baby's zo mogelijk vroegtijdig worden ontslagen, nadat een behoorlijke risicobeoordeling heeft plaatsgevonden. HCW's dienen duidelijke instructies te verstrekken aan moeders met bevestigde COVID-19 (of die beoordeeld worden voor COVID-19) en hun baby's om te blijven werken aan de follow-up met hun primaire zorgverleners(s) tot 2 weken postpartum. Moeders die bevestigd zijn of vermoedens hebben van COVID-19-patiënten, moeten: - handen wassen bij het aanraken van hun zuigeling, flessen, borstpomp, etc.; - worden gemaskerd bij het vasthouden of voeden van hun zuigeling; - bij het vasthouden of voeden van hun zuigeling wegspoelen of niezen; - borst- en huidreinigingshygiëne volgen voordat ze worden vastgehouden of gevoed; - ervoor zorgen dat de pompen en flessen worden schoongemaakt volgens het beleid van de instelling voor de bescherming en bestrijding van infecties.

75b809bc82916c2337b27a64a6c46273367a029a

cma

Geen enkele behandeling is een aanvulling op deze richtlijn. De richtlijn geeft een overzicht van op bewijsmateriaal gebaseerde normen en verwachtingen op het gebied van regelgeving (d.w.z. wat er gedaan moet worden), en de richtlijn geeft nadere details en klinische anekdotes om de lezers te helpen de richtlijnen te operationaliseren (d.w.z. hoe het te doen).# Introductie # Introductie # Opioid use disorder and treatment Opioid use disorder (OUD) is een chronische, relapsing voorwaarde die aanzienlijke persoonlijke, volksgezondheid en economische gevolgen heeft. Veel van de fatale en niet-fatale overdoses in Canada' s epidemie de laatste jaren hebben plaatsgevonden bij mensen met OUD. OUD kan bestaan uit voorgeschreven geneesmiddelen (met inbegrip van geneesmiddelen die zijn afgeleid van het medische systeem), of illegaal geproduceerde opioïden, zoals heroïne of zeer potente straat fentanyl-analoga. De eerstelijnsbehandeling voor matige tot ernstige OUD is behandeling met opioïde agonists (OAT), ideaal gecombineerd met gedrags- en sociale ondersteuning om de determinanten van de gezondheid te optimaliseren en andere psychosociale factoren aan te pakken die invloed hebben op het gebruik en de levenskwaliteit van de stof. OAT kan de cyclus van vergiftiging en ontwenningsverschijnselen stabiliseren, het verlangen naar opioïden verminderen en de bedwelmende effecten van andere kortwerkende opioïden, waaronder fentanyl, tegenhouden. Mensen die op OAT worden gehouden ervaren doorgaans een significante verbetering van de gezondheid en het sociale functioneren en een aanzienlijke vermindering van het risico op overdosis en alle oorzaken van sterfte. Sommige mensen voldoen niet aan de OUD-criteria, maar gebruiken illegale geneesmiddelen die kunnen leiden tot vergiftiging, overdosis en overlijden. Deze richtlijn is niet van toepassing op het beheer van mensen in deze situaties, en aanbevelingen voor programma's en diensten om aan hun behoeften tegemoet te komen, vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. Deze richtlijn is bedoeld om de verwachtingen van de Canadese voorschrijvers te standaardiseren, maar niet om de goedgekeurde richtlijnen te vervangen. Deze richtlijn is bedoeld om bestaande initiatieven aan te vullen en de voorschrijvers te ondersteunen met best practices en bewijsmateriaal. Het dient als een "leidraad van richtsnoeren" door de belangrijkste aanbevelingen voor de behandeling en het beheer van OUD op basis van bestaande normen, richtlijnen, deskundige adviezen en best practices in heel Canada samen te stellen. De rol van de MRA's bij het reguleren van het beheer van OUD's verschilt per land. Sommige MRA's schrijven klinische richtlijnen, geven onderwijs en beschikken over kwaliteitsbewakingsprogramma's die een veilige OAT-regeling garanderen, terwijl in andere jurisdicties sommige van deze rollen worden uitgevoerd door onafhankelijke organisaties. De eerste toeschouwers van dit document zijn artsen die een behandeling voor OUD voorschrijven. Deze richtlijn kan echter worden gebruikt door andere beoefenaren van de gezondheidszorg die gemachtigd zijn OAT voor te schrijven. # Scope en proces Het vaststellen van nieuwe bewijzen viel buiten het toepassingsgebied van dit project. Eerder was het doel om vertegenwoordigers van elk van de deelnemende MER's en onafhankelijke critici tot overeenstemming te komen over aanbevelingen uit de bestaande richtlijnen (zie de rubriek "richtlijnen voor behandeling met verslaving met behulp van pathologieën"). Er werden gerichte zoekopdrachten gedaan naar peer-reviewed en grijze literatuur in gevallen van indicatieve verschillen of onderwerpen met uiteenlopende graad van bewijs. Dit document is het resultaat van dat proces: het is een product van gesynthetiseerde richtlijnen, vermengd met deskundige adviezen en op feiten gebaseerde literatuur. De richtlijn is opgesteld met behulp van een iteratief proces waarbij drie groepen betrokken waren: een groep deskundigen, een MRA-adviescomité en een extern evaluatieverslag. Elke MRA heeft twee deskundigen voor het onderwerp en één vertegenwoordiger van de MRA aangewezen. De deskundigen voor het onderwerp hebben de bestaande richtlijnen en literatuur onderzocht en bijgedragen aan de uitwerking van de aanbevelingen in dit document. De MRA-vertegenwoordigers hebben de aanbevelingen opnieuw bekeken om te zorgen voor naleving van de regelgevingsnormen. Een extern panel van klinische deskundigen die geen duidelijke banden hebben met een MRA en mensen met ervaring in het leven, hebben vervolgens de aanbevelingen herzien.

651092d8b099f71b0bf2de6d8b21f2dc375883ec

cma

Immuuncheckpoint-remmers (CPI's) zijn monoklonale antistoffen (mAb) die de anti-tumoractiviteit verhogen door de intrinsieke downregulators van de immuniteit te blokkeren.De primaire doelwitten van de CPI's zijn de geprogrammeerde celdood-1 (PD-1) en de ligand PD-L1 daarvan, evenals de cytotoxische T-lymfocyten-associated antigen 4 (CTLA-4). De CPI's zijn werkzaam bij een breed scala aan kankers en naar verwachting zal hun indicatie zich blijven uitbreiden tot een aantal bijkomende maligniteiten. 1 Momenteel wordt het gebruik ervan goedgekeurd in de setting van melanoom, niet-kleincellig longcarcinoom, niercelcarcinoom en blaaskanker. 1 Bovendien heeft de CPI-therapie nut aangetoond bij andere maligniteiten, waaronder kwameuze cellen van hoofd- en halscellen, maag-, hepatocellulaire en ovariumkanker, bepaalde soorten borst- of colorectale kanker, en Hodgkin-lymfoma. Ipilimumab werd goedgekeurd voor gebruik in Canada in 2012. De PD-1-targeting monoclonal antistoffen nivolumab en pembrolizumab werden goedgekeurd in 2015. 3 Immunotherapieën worden geassocieerd met een betere algemene tolerantie in vergelijking met traditionele anti-chemotherapiemiddelen 2. Door de activiteit van het immuunsysteem te veranderen, kan de immuuncontrolepost inflammatoire bijwerkingen veroorzaken, zogenaamde immuungerelateerde bijwerkingen. Immuungerelateerde bijwerkingen (irAE's) zijn toxiciteiten veroorzaakt door niet-specifieke activatie van het afweersysteem en kunnen vrijwel elk orgaansysteem beïnvloeden. Meestal kunnen deze irAE's worden ingedeeld in de volgende categorieën: dermatologische, long-, gastro-, lever- en en endocriene aandoeningen. De behandelingswijze van irAE is in de eerste plaats gebaseerd op klinische ervaring, omdat er geen onderzoeken beschikbaar zijn om de behandelingsstrategieën van irAE te informeren. Er is een breed spectrum van potentiële immuun-gemedieerde toxiciteiten die een collaboratief, multidisciplinair beheer vereisen. 4 De onderliggende pathofysiologie van irAE's zou ondergeschikt zijn aan de rol die immuuncheckpoints spelen bij het handhaven van de immuno-homeostase. 4 De precieze mechanismen die leiden tot irAE's worden nog steeds opgehelderd, maar mogelijke mechanismen omvatten onder andere het verhogen van de activiteit van T-cellen tegen antigenen die aanwezig zijn in tumoren en gezond weefsel, het verhogen van de niveaus van reeds bestaande auto-antigenen, het verhogen van de niveaus van inflammatoire cytokinen en het versterken van de complement-gemedieerde inflammatie. 4 PD-1-cellen worden vaak gezien als remmende werking in latere stadia van de immuunreactie in perifere weefsels, terwijl CtLA-4 wordt verondersteld op een meer proximale stap in de immuunreactie, waarbij de T-celreactie wordt verzwakt. Speciale toegang: mesothelioom, niet-kleincellig longcarcinoom nivolumab (Opdivo) PD-1 mAb Melanoom, niercelcarcinoom, niet-kleincellig longcarcinoom, hoofd- en halsplaveiselcelcarcinoom, Hodgkinlymfoom Speciale toegang: maag- en darmcarcinoom pembrolizumab (Keytruda) PD-1-mAb Melanoom, niet-kleincellig longcarcinoom, hoofd- en halskwaalcelcarcinoom, urotheliaal carcinoom, maag-darmcarcinoom, Hodgkinlymfoom, niercelcarcinoom Speciale toegang: MMR-defecte tumoren, blaaskanker, oesofageale kanker, triple-negatieve borstkanker, MSI-Hymoglobale kanker avelumab (Bavencio) PD-L1 mAb Merkelcelcarcinoom, urothelialcarcinoom, urothelialcarcinoom durvalumab (Imfinzi) PD-L1-mb Speciale toegang: niet-kleincellair longcarcinoom nivolumab (Opdivo) PD-1-m-L1-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m-m- Cellongkanker, blaaskanker cemiplimab (Libtayo) PD-1-mAb Cutane plaveiselcelcarcinoom Speciale toegang: basaalcelcarcinoom, niet-kleincellig longcarcinoom Wat zijn de aanbevolen managementstrategieën voor irAE's geassocieerd met checkpoint-remmers bij volwassen kankerpatiënten? 3. Is het veilig om de behandeling na een irAE opnieuw op te zetten? # Search Strategy PubMed werd vóór maart 2018 op zoek gegaan naar artikelen met de zoektermen "immuis checkpoint inhibitors" en "adverse events" en "kanker". Daarnaast werden richtlijnen van andere organisaties opgenomen in het literatuuronderzoek. Voor een gedetailleerde beschrijving van de literatuurzoek- en -resultaten, zie bijlage A. # Target Population De aanbevelingen in deze richtlijn zijn bedoeld voor gebruik bij volwassen patiënten ouder dan 18 jaar die als checkpoint-remmers worden beschouwd of worden beschouwd als onderdeel van hun behandeling tegen kanker. Het is algemeen bekend dat kankerpatiënten met een reeds bestaande auto- immuunziekte een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van immuungerelateerde ongewenste voorvallen (irAE's). De behandelende oncoloog dient de potentiële voordelen van behandeling af te wegen tegen de risico's van ongewenste voorvallen voordat hij besluit de behandeling voort te zetten. 2. De huidige aanpak voor het behandelen van irAES omvat preventie, anticipatie, detectie, behandeling en bewaking. 1 patiënten op checkpoint-remmers (CPI's) dienen te worden gecontroleerd door een gezondheidsverlener met ervaring in het identificeren en beheren van irAE's. 3 Bij een doeltreffend beheer van irAE's moet multidisciplinair beheer worden toegepast door aanbieders in het gehele klinische spectrum. Deze middelen moeten zorgvuldig worden voorgeschreven om het risico op toxiciteit op korte en lange termijn te verminderen. 5 Retrospectieve studies wijzen uit dat het gebruik van steroïden geen verandering brengt in de effectiviteit van de behandeling met CPI-remmers, maar dat andere immunosuppressieve geneesmiddelen niet voldoende onderzocht zijn. 7,8 Dermatologie: Prevention Recommendations 1. Op dit moment is het niet mogelijk nauwkeurig te voorspellen welke patiënten gevoeliger zullen zijn voor immuungerelateerde dermatologische bijwerkingen (irDAE's). De patiënten moeten worden geraadpleegd over de mogelijke toxiciteiten die kunnen optreden bij de behandeling met deze middelen en over de significantie van mogelijke symptomen die wijzen op deze irAE's. De toxiciteit van de huid is een van de meest voorkomende toxiciteiten die kunnen optreden bij patiënten die behandeld worden met CTI's, die ofwel CTA-4 (~455% met ipilimumab) ofwel PD-1/PD-L1 (~35% met nivolumab en pembrolizumab) voor alle graden, maar gelijk zijn aan graad 3 of hoger (13%) remmen. 9,10 Deze symptomen zijn typisch een lage graad in ernst, en vaak aanwezig als maculopapulus rash en pruritus. Vitiligo wordt gewoonlijk gezien en uitsluitend gemeld in de melanoma populatie en is geassocieerd met de respons op de therapie. 11,12 Minder vaak kunnen patiënten lichenoïde, eczeemateuze en bulleuze dermatitis en psoriasis ontwikkelen. Zowel patiënten als artsen dienen zich bewust te zijn van de tekenen en symptomen van deze levensbedreigende immuun-gemedieerde dermatologische toxiciteiten. Er is echter geen rol weggelegd voor de pre-behandeling met anti-inflammatoire dosis-gocides om irDAE's met CPI-therapieën te voorkomen. Er moet echter een lage drempel voor de start van irDAE-empirische behandeling worden gehandhaafd. patiënten met reeds bestaande immuungebonden huidaandoeningen zoals psoriasis, bulleuze pemphigoïde of lupus dienen nauwlettend gevolgd te worden, zowel door de behandelende medische oncoloog als door dermatoloog. - De blootstelling van de huid en de overmatige blootstelling aan de zon moet worden vermeden om andere verzwarende factoren voor de huid te beperken. Bij patiënten met een onderliggende longaandoening is voorzichtigheid geboden, omdat men denkt dat zij een immuungemedieerde oorzaak hebben. Bij patiënten die langer behandeld worden, is het niet mogelijk om nauwkeurig te voorspellen welke patiënten gevoeliger zullen zijn voor immuun-afhankelijke longziekten. Er is geen rol weggelegd voor de serologie, imaging of andere tests bij patiënten met een onderliggende longaandoening. Pulmonale irAE's kunnen worden uitgedaagd om te diagnosticeren omdat ze doorgaans een niet-specifieke presentatie hebben (zoals hoest, dyspnea). - De patiënten moeten worden geadviseerd over de mogelijke toxiciteit die kan optreden bij de behandeling met deze middelen en over de significantie van mogelijke symptomen die deze irAE's aangeven. Pneumonitis is de meest voorkomende longtoxiciteit die wordt waargenomen en is verantwoordelijk voor een van de hoogste percentages CPI-gerelateerde sterfte. 5 De incidentie van pneumonitis is hoger bij patiënten behandeld met PD-1/PD-L1-therapie dan bij CTLA-1-therapie. Bij patiënten die behandeld worden met combinatietherapie met PD-1/CTLA- 4 neemt dit toe tot 5 à 10% voor elke graad toxiciteit, en tot 4% graad ≥ 3 voorvallen 14,15. - Hebben een lage drempel voor nader onderzoek bij patiënten die behandeld worden met CPI's. Pneumonitis secundair aan CPI's kan een breed scala van variabiliteit hebben, zowel qua tijdstip van aanvang als qua presentatie vanuit een klinische en radiografisch perspectief. 16................................................................................................................................................................................................................ Beschouw de screening op virus-, opportunistische of bacteriële besmettingen als er een klinische indicatie is voor longfunctietests. Een CT-scan moet worden uitgevoerd als er een vermoeden van pneumonitis is. Radiografische kenmerken van pneumonitis zijn niet pathognomonisch en kunnen een variabele uitstraling hebben, met inbegrip van de opacificaties van het grond-, stereotype- en brandhaarden. Deze kunnen wijzen op patronen die consistent zijn met het organiseren van long- of overgevoeligheidspneumonie. 17 4. Een longbiopsie is doorgaans niet nodig voor de diagnose, maar als er sprake is van klinische of radiografische twijfel over de etiologie van de presentatie, dan kan bronchoscopyping met bronchoalveolavage en biopsie nuttig zijn. Dit kan een acute infectie, lepidische of lymfaire verspreiding van ziekten of andere pulmonale inflammatoire veranderingen uitsluiten. Als er een vermoeden is van onderliggende infectie, of in het geval van een hoge graad van pneumonitis, kunnen patiënten een bronchoscopie nodig hebben om een infectie uit te sluiten voordat de immunosuppressiva worden gestart. Als de infectiestatus niet definitief kan worden vastgesteld, kunnen patiënten orale of IV-antibiotica nodig hebben, met name in het geval van hoge-grade pneumonitis. - Graad 1 pneumonitis kan binnen 3-4 weken worden gevolgd en herhaalde radiografische beeldvorming wordt voltooid. Als er aanwijzingen zijn voor radiografische verbetering of resolutie, kan overwogen worden de CP-behandeling te hervatten met nauwgezette controle. Als er geen verbetering is, moet behandeld worden als graad 2. Als er na 48-72 uur geen klinische verbetering optreedt, moet men de symptomen en de verbetering van de radiografieën tot graad 1 of minder herstellen. De behandeling moet bestaan uit steroïden met een hoge dosis IV, methylprednisolon 1-2 mg/mg/dag. Als er sprake is van klinische verbetering, begin dan langzaam af te taperen gedurende 6-8 weken. Als de symptomen na 48-72 uur niet verbeteren, moeten aanvullende immunosuppressieve strategieën worden toegepast. Er is geen standaardmiddel in deze setting, er kan rekening worden gehouden met anti-tumor-necrose-alfa (TNFα) -remmers (bijvoorbeeld infliximab 5 mg/kg IV), mycofenolaatmofetil (MMF) (bijvoorbeeld 1 gPO/IV BID), tocilizumab, en cyclofosfamide. Bij langdurige behandeling met corticosteroïden moet men permanent stoppen. De meest voorkomende symptomen zijn pijn in de buik, gewichtsverlies, koorts en braken. De patiënten kunnen zich ook voordoen met afkende zweren, fissuren en extra-intestinale symptomen van inflammatoire darmziekten, waaronder huidveranderingen en artralgie. De symptomen van bovenste GI waaronder dysfagie en epigastrische pijn zijn ook gemeld. 5 3. een lage drempel hebben voor nader onderzoek naar GI toxiciteiten bij patiënten die behandeld worden met CPI' s. Hoewel deze kunnen voorkomen met alle middelen, zijn ze het vaakst te zien bij patiënten die behandeld worden met Ctlas-1-remmers. GI toxiciteit is een van de meest voorkomende en ernstige als de irAE's gezien worden met anti-CTLA-1-therapie, met ongeveer een derde van de behandelde patiënten die irAE's ontwikkelen die gerelateerd zijn aan het GI-kanaal. Bij 27 à 31% van de patiënten met acute en chronische colitis werd 8-22% waargenomen, bij patiënten die behandeld werden met een combinatie van anti-PD-1/PD-L1- en anti-CTLA4-middelen. Deze patiënten kunnen een hoger risico lopen op tijdelijke verergering van hun onderliggende aandoening. 4 2. Er zijn momenteel geen bekende middelen om te voorkomen dat colitis van het immuunsysteem effectief optreedt. Er is aangetoond dat studies met budesonide negatief zijn. 18,19 Gastro-intestinaal: Anticipatieaanbevelingen 1. Let op de mogelijke immuun-gerelateerde gastro-intestinale (GI) toxiciteiten die zich kunnen voordoen bij patiënten met CPI-therapie. Hebben een hoge mate van klinische verdenking, omdat sommige van deze toxiciteiten niet specifiek kunnen zijn. - Het optreden van immuun-gemedieerde GI-toxiciteit vindt gewoonlijk plaats dagen tot weken na het begin van de behandeling, maar kan zich op elk moment voordoen, zelfs na het staken van de behandeling. Op dit moment is het niet mogelijk om te voorspellen welke patiënten gevoeliger zullen zijn voor colitis door middel van CPI-therapie.In lopende studies worden de rol van de samenstelling van microbiome van de gastro-intestinale flora van een patiënt in de ontwikkeling van immuungemedieerde colitis en genetische factoren geëvalueerd. 23 Gastro-intestinaal: Detection Recommendations 1. Gastro-intestinal irAE's komen vaak voor en kunnen potentieel ernstig zijn, daarom moeten zowel patiënten als therapeuten het belang erkennen van vroegtijdige opsporing en onderzoek. - Voltooi een uitgebreide geschiedenis en lichamelijk onderzoek bij patiënten met diarrhea, terwijl bij CPI-therapie rekening wordt gehouden met infectieprocessen, blootstelling en andere geneesmiddelen (met inbegrip van antibiotica). - Het bloedonderzoek moet worden afgerond voor de evaluatie van complicaties, waaronder CBC, elektrolyten, serumalbumine, ureum, creatinine. Volledige kruktests op enterische pathogenen, waaronder Clostridium difficile toxine. Wees ervan bewust dat immuungemedieerde colitis en infectieuze colitis gelijktijdig kunnen optreden. - Onderzoek met behulp van abdominale x-ray en CT zoals klinische geïndiceerd. Deze onderzoeken zijn nuttig om obstructie, perforatie en toxische megacolon uit te sluiten. Bij patiënten die een aanhoudende of hoge graad (≥ graad 2) symptomen ontwikkelen, moet men de symptomen met een endoscopie beoordelen. Immusgemedieerde colitis treft doorgaans het rectum en de sigmoide colon, zodat sigmoidoscopy doorgaans voldoende is voor de diagnose. Het kan voorkomen als gebieden van erytheem, erosies, exudaten en erytheem. Weest u zich ervan bewust dat normaal voorkomen van endoscopie niet uitsluit dat colitis wordt verkregen, en biopsieën moeten worden verkregen. 24 Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van Ulcera voorspellend kan zijn voor een steroïde-refractaire cursus, en deze patiënten kunnen een vroege infliximab nodig hebben. 25,26 7. Screening laboratoriumonderzoeken zoals HIV, hepatitis en tuberculosetests moeten worden uitgevoerd bij patiënten die infliximab nodig hebben. 24 Bij de instelling van graad 3 diarchea herstart PD-L1/PD-1-behandeling, eenmaal hersteld tot graad 1, kan nog steeds met significante voorzichtigheid worden overwogen, permanent staken van CTLA-1-remmers. Let op: de contra-indicaties van infliximab omvatten ernstige infectie, tuberculose, overgevoeligheid voor geneesmiddelen en matig tot ernstig congestief hartfalen. 27 5. Wanneer langdurige behandelingen met corticosteroïden worden gebruikt, overwegen PJP profylactische antibiotica, protonpompremmers, calcium en vitamine D. # Leveranciers: Aanbevelingen met betrekking tot preventie - Aanbevelen tot een zorgvuldige selectie van patiënten. Een onderliggende diagnose van chronische hepatitis is niet een absolute contra-indicatie voor behandeling met PD-1/PD-L1-remming. 28 Leveranciers: Aanbevelingen met betrekking tot bloedonderzoek, inclusief serumtransaminasen en bilirubinemeting voorafgaand aan elke behandelingscyclus. Als deze geneesmiddelen in combinatie worden gebruikt, neemt de incidentie van hepatitis toe tot ~25-30%, ~15% hiervan is ≥ graad 3 in ernst. 29,30 Guideline Resource Unit 3. Hoewel de meeste patiënten asymptomatisch zijn van immuungemedieerde hepatitis, zie je alle mogelijke symptomen van hepatitis, waaronder koorts, pijn in het rechterbovenkwadrant en misselijkheid. De leverbiopsie is doorgaans niet noodzakelijk, maar kan overwogen worden in het geval van ernstige hepatitis van onduidelijke etiologie. 1. Op dit moment is er onvoldoende bewijs om screening met antistoffen aan te bevelen om te voorspellen welke patiënten gevoeliger zullen zijn voor CPI-gerelateerde endocriene complicaties. Er is geen rol weggelegd voor pre-behandeling met anti-inflammatoire dosis-go In tabel 6 wordt een overzicht gegeven van de bijzonderheden over de verspreiding van endocrinopathie met verschillende CPI-middelen, naast het verschil in de prevalentie van endocrinopathie met elk CPI-middel, het lijkt erop dat het risico op endocriene bijwerkingen per tumorgroep verschilt.Het risico op door CPI veroorzaakte endocrinopathie lijkt te zijn toegenomen in aanwezigheid van reeds bestaande orgaanspecifieke auto-immuunziekten en een familiegeschiedenis daarvan. Dit is echter geen contra-indicatie voor het gebruik van CPI's. Het lijkt erop dat Ctlas4 middelen en combinatie-CPI-therapie (simultane of sequentiële) de hoogste percentages van geassocieerde endocrinopathieën hebben. Veel van de symptomen zijn niet specifiek en overlappen elkaar met symptomen van de onderliggende tumor, CPI-therapie en andere niet-endocrine-bijwerkingen, waardoor een behandelende arts op de hoogte moet zijn van een lage drempel voor onderzoek met laboratoriumonderzoeken en beeldvorming. De patiënt dient te worden geadviseerd de volgende symptomen te controleren: nieuwe of aanhoudende hoofdpijn, visuele veranderingen, hartkloppingen, overmatige transpiratie, extreme moeheid of zwakte, duizeligheid of episodes van flauwvallen, veranderingen in gewicht (gain of verlies), spierpijn, zoutzucht, veranderingen in opvallend gedrag, polyurie, polydipsie, misselijkheid, braken, of buikpijn. De meer specifieke symptomen en symptomen zijn opgenomen in tabel 7. 1. Gezien de prevalentie van de bijwerkingen, is het redelijk om patiënten te screenen op de behandeling bij elk ziekenhuisbezoek. Het is belangrijk te verzekeren dat de eindorgaanhormonen worden besteld in geval van hypophysitis. Hoewel de relatieve frequentie van ongewenste voorvallen kan verschillen tussen de middelen, in brede groepen, zijn hypophysitis (ontsteking van de hypofyse, wat leidt tot disfunctie van de secretie van de hypofyse en in het einde van de organen) de schildklierstoornissen (beide hypo-& hyperthyreoïdie), auto-immuundiabetes, en adrenalineitis (primaire bijnierinsufficiëntie) grotendeels de endocriene complicaties die met deze geneesmiddelen worden waargenomen. # Specifieke endocriene orgaantests als klinische indicatie: - Hypothyreoïdie (primair): TSH, fT4 1. Met de noodzaak tot continue CPI-therapie, moet de behandeling van endocriene complicaties plaatsvinden met de betrokkenheid van een endocrineloog die ervaren is in de behandeling van deze complicaties. Voor minder ernstige vormen van hyperthyreoïdie kan methimazol (doses tussen 5 en 20 mg per dag afhankelijk van de biochemie) het enige zijn dat nodig is. Voor de behandeling van acute symptomen van graad 2 bijnierschorsinsufficiëntie moet men twee tot drie maal per dag beginnen (als prednison, 20 mg per dag; als hydrocortison, 20 tot 30 mg tweemaal per dag om acute symptomen te behandelen. Taper-stress-dose corticosteroïden tot handhavingsdoses gedurende 5 tot 10 dagen. Voor graad 3 of 4 bijnierschorsinsufficiëntie is dringende ziekenhuisopname noodzakelijk voor vloeibare reanimatie, en IV stress-dose steroïden (hydrocortison 100 mg of dexamethason 4 mg). - Hypophysitis: hypophysitis kan de voorste hypofyse, de achterste hypofyse of beide aantasten. De betrokkenheid van de posterieure hypofyse leidt tot diabetes insipidus. De betrokkenheid van de voorste hypofyse kan secundaire bijnierschorsinsufficiëntie, secundaire hypothyreoïdie, secundair hypogonadisme en groeihormoontekort veroorzaken. Deze hypofysetekorten kunnen synchroon of metachronisch optreden. Vanuit een acuut beheersperspectief zijn ADH en cortisol de tekortkomingen het meest kritisch voor diagnose en behandeling. Corticosteroïden moeten eerst worden ingezet bij het plannen van hormoon vervangende therapie voor meervoudige tekorten. Thyroidvervanger volgt vervolgens in termen van klinische urgentie. Start corticosteroïden enkele dagen voordat gynaecologie wordt toegepast om bijnierschorten te voorkomen. De detectie en vervanging van sekssteroïden en groeihormoon zijn langetermijnoverwegingen. Het is ook aanbevolen om de symptomen van endocrinopathie te blijven onderzoeken nadat de behandeling is voltooid. Dit kan worden bereikt door het routinematige labpanel dat vier maanden voor het eerste jaar wordt uitgevoerd, vier maanden voor het tweede jaar en daarna symptomen begeleid. Voor veel van de niet-endocrine immuun-gemedieerde toxiciteiten (graad 2-4) wordt aanbevolen anti-inflammatoire doses van steroïden toe te dienen, zolang de dosis van steroïden hoger is dan 10 mg/dag prednison (of equivalent), wordt de mogelijkheid van co-existente bijnierschorsinsufficiëntie als voldoende wordt overwogen, maar zodra de dosis beneden deze drempel ligt, is er een potentiële zorg voor iatrogene hypothalamus-adrenale (HPA) asonderdrukking en ziektebestrijding, totdat de integriteit van de HPA-as is beoordeeld. Neurologie: Preventieaanbevelingen 29,30, 1. Op dit moment is het niet mogelijk nauwkeurig te voorspellen welke patiënten gevoeliger zullen zijn voor immuun-gerelateerde neurotische bijwerkingen (irNAE's). De relatieve frequentie van ongewenste voorvallen kan verschillen tussen de middelen, maar irNAE kan zowel van invloed zijn op het centrale als het perifere zenuwstelsel. Potentiële neurologische bijwerkingen zijn onder andere: immuungemedieerde polyneuropathieën (bijvoorbeeld acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (AIDP), GBS, chronische immuundemyeliniserende polyneuropathie (CIDP), andere zintuiglijke en motorische neuropathieën), enterische neuropathie, MG, aseptische meningitis, auto-immuunencefalitis, dwarsmyelitis, en oculare inflammatoire toxiciteit. Hoewel deze bijwerkingen zich op elk moment tijdens de behandeling kunnen voordoen, lijkt de meest voorkomende tijd tot het optreden van de behandeling typisch tussen de 6 en 13 weken. over de betekenis van symptomen die kunnen wijzen op irNAE's; details over de meer specifieke symptomen en symptomen zijn opgenomen in tabel 10. Bij patiënten met reeds bestaande neurologische aandoeningen, zoals myasthenia gravis (MG), multipele sclerose, of Guillain-Barre-syndroom (GBS), dient zowel de behandelende medische oncoloog als de neuroloog nauwlettend gevolgd te worden. Er is geen rol weggelegd voor de pre-behandeling met anti-inflammatoire dosis-glucocorticoïden om irNAE's met CPI-therapieën te voorkomen. Echter, een lage drempel voor het initieren van een irNAE-work-up en empirische behandeling moet gehandhaafd worden. Neurologie: Anticipatieaanbevelingen 1,32 - Wees je bewust van de mogelijke immuun-gerelateerde neurologische bijwerkingen (irNAE) die kunnen optreden bij het gebruik van CPI's. Hoewel irNAE's zelden voorkomen bij patiënten die behandeld worden met CPI' s, is het noodzakelijk deze mogelijke complicaties vroegtijdig te identificeren, gezien het significante morbiditeit en sterfterisico. Gezien de mogelijke ernstige bijwerkingen van irNAE, alsook de niet-specifieke klinische presentaties daarvan, dienen de clinici de patiënten te controleren op tekenen en symptomen die wijzen op acute en subacute polyneuropathieën (met inbegrip van AIDP), MG, enterische neuropathie, meningitis, encefalitis en oculare inflammatoire toxiciteit. Er worden geen routinematige screeningonderzoeken aanbevolen, tenzij er sprake is van klinische verdenking. AIDP kan voorkomen met symmetrische, progressieve zwakte en paresthesie. In lage graad 1-2, kan het zich manifesteren met mild beïnvloede mobiliteits-/gaitbeperkingen. In ernstige graad > 3 GBS, zwakheid kan invloed hebben op de ademhalingsspieren en gezichts- oculomotorische en orofaryngeale spieren, dysautonamie, en verminderde reflexen kunnen worden geïdentificeerd. Het volgende moet worden uitgevoerd als er klinische verdenking van GBS: - Dringende neurologische raadpleging is noodzakelijk. - Snelle uitsluiting van andere potentiële oorzaken van zwakte. Dit kan vereisen MRI om een repressieve lae uit te sluiten en te evalueren voor verbetering van de zenuwwortels/verticking. - Lumbar punctie kan worden uitgevoerd. CSF kan hoge eiwit- en normale tot verhoogde witte bloedlichaamtellingen laten zien bij patiënten met klassieke GBS. Cycologie moet worden gestuurd op elk CFP- monster in patiënten met kanker. - Electromyografie (EMG) en zenuwgeleidingsstudies (NCS). Let op: alle kwaliteiten vereisen work-up en interventie gezien de potentie voor progressie en risico op ademhalingscompromittatie. - MG kan zich voordoen met fluctuerende en vermoeibare spierzwakte. Zwakheid treft vaak de bolspieren, het oog, de ledematen en de ademhalingsspieren. Klassiek, ptosis, diplopie, dysartrie en dysartrie kunnen voorkomen. Als er klinische verdenking van MG van welke aard dan ook, moet het volgende worden uitgevoerd: - Er is dringend een neurologische raadpleging nodig - Bedsidetests hebben een hoge neppositie, maar de tensilon- en ice-pack-test kan uitgevoerd worden - EMG en NCS - Autoantibody-serumtests op acetylcholine-receptor (ACHR-Ab) Indien ACHR-Ab negatief is, kunnen spierspecifieke tyrosinekinasen (MuSK-Ab) worden verstuurd - Creatinine fosfokinase (CPK), ESR, CRP, voor gelijktijdige myositis - Longfunctiebeoordeling met negatieve inspiratoire kracht en vitale capaciteit. De oncoloog kan overwegen de CPI opnieuw in te stellen bij de vaststelling van de maximale toxiciteitsgraad 1 na de evaluatie van de risico's en voordelen met de patiënt.Het differentieel moet breed blijven, waardoor het eerder genoemde onderzoek en de eerste behandeling voor ernstige oorzaken noodzakelijk zijn totdat zij uitgesloten zijn. In het bijzonder moet infectie worden uitgesloten. Dringende neurologische raadpleging moet sterk worden overwogen om de behandeling te begeleiden; afhankelijk van de etiologie, kan het gebruik van methylprednisolone (b.v. encefalitis) of IVIG (b.v. AIDP) worden aanbevolen. Andere niet-corticosteroïde immunosuppressiva kunnen worden overwogen. In graad 1-2 irNAE's (met uitzondering van MG, meningitis, encefalitis, of AIDP) kan een herstart van de CPI-therapie worden overwogen zodra graad 0 - 1 is bereikt, de dosis steroïden is < 10 mg/dag van een prednison-equivalent, en er is geen noodzaak voor een niet-corticosteroïde immunosuppressiva. Nauw toezicht is noodzakelijk voor herhaling of verergering van irNAE's. - Graad > 3 irNAE's moeten leiden tot stopzetting van de CPI-therapie. MG, meningitis, encefalitis, of AIDP van welke aard dan ook moet ook leiden tot stopzetting van de CPI-therapie. Een hoge klinische verdenking moet gehandhaafd blijven voor herhaling van deze irNAE's. Reumatologie: Preventieaanbevelingen 31,53,57 1. Er is echter geen rol weggelegd voor pre-behandeling met anti-inflammatoire anti-inflammatoire anti-inflammatoire middelen ter voorkoming van irRAE's met CPI-therapieën. Er dient echter een lage drempel te worden aangehouden voor het opstarten van een irRAE work-up en empirebehandeling. patiënten met reeds bestaande auto-immuunziekten dienen nauwlettend gevolgd te worden zowel door behandelende medische oncoloog als door reumatoloog. Helaas is de identificatie van veel van deze klinische symptomen moeilijk, gezien de niet-specifieke en algemene symptomen. Daarom moet een behandelende arts zich ervan bewust zijn dat hij een lage drempel heeft om te onderzoeken met laboratoriumonderzoeken en beeldvorming. De meer specifieke symptomen en symptomen zijn opgenomen in tabel 12. De patiënten moet geadviseerd worden om te controleren op de volgende symptomen: pijnlijke of opgezwollen gewrichten, uitslag, zwakte, spierpijn of pijn, kortademigheid, hoest, droge ogen en mond. - De relatieve frequentie van bijwerkingen kan variëren tussen de middelen, maar mogelijke bijwerkingen kan bestaan uit: polymyalgie-reuma (PMR), vasculitis, leukocytoclastische vasculitis, psoriasis, reumatoïde artritis (RA), tenosynovitis, polymyositis, myositis, ocular myositis, sarcodes, systemische lupus ergotosus (SLE), Behcetes-ziekte, scalederma en erythematitis multiforme. De meest voorkomende musculoskeletale en reumatische irAE's zijn artritis, polymyalgie-achtige syndromen en myositis 50. Andere irRAE's zijn ook beschreven, waaronder vasculitis, polymyositis en temporale arteritis, maar in een lagere incidentie. 56 Hoewel deze kunnen voorkomen met zowel anti-CTLA- 4 als PD-1/PD-L1-middelen, komen ze vaker voor met PD-1/PD-L1-remmers en combinatietherapie. Gezien de kans op ernstige irRAE-complicaties en de niet-specifieke klinische presentaties daarvan, moeten de artsen de patiënten controleren op tekenen en symptomen die wijzen op irRAE-stoornissen, waaronder inflammatoire artritis, polymyositis, myositis, PMR, en zich bewust zijn van het potentieel van het ontwikkelen van vasculitis, psoriasis, sarcoïdose, SLE, de ziekte van Behcets, sclerodermie, Sjögren en erythema multiforme. - De inflammatoire markers zijn doorgaans zeer verhoogd bij patiënten met irRAE en zijn nuttig om deze verschijnselen te onderscheiden van andere oorzaken van hun symptomen. De klinische presentatie kan verschillen, waardoor grote en/of kleine gewrichten kunnen lijden aan extra-articulaire symptomen, waaronder uitslag, tenosynovitis, axiale betrokkenheid, conjunctivitis en urethritis. - Voltooi een grondig onderzoek van alle perifere gewrichten op zwelling, pijn en beweging. - Neem andere oorzaken, waaronder septische artritis, virus polyartritis, jicht. - Beschouw de beeldvorming van aangetaste gewrichten met gewone film x-ray om te evalueren op gezamenlijke schade en uit te sluiten benige metastatisch ziekte. - Beschouw de serologisch onderzoek zoals ANA, reumatoïde factor (RF), anti-aangedreven proteïne-anti-CCP, en inflammatoire markers erytromycine-se (ESR) en CORB. Als symptomen wijzen op reactieve artritis of op de wervelkolom, overwegen HLA B27-tests. - De vroegtijdige erkenning is cruciaal om te voorkomen dat erosieve gezamenlijke schade optreedt. - Myositis is een zeldzame, maar potentieel fatale toxiciteit van CPI's, patiënten die het vaakst zwak zijn, vooral in de proximale extremiteiten, in ernstige gevallen ook myalgie, kunnen een fulminant necrotiserend verloop hebben met rabdomyolyse en andere skeletspieren betrekken, zoals het myocard, dat mogelijk fataal kan zijn als de behandeling wordt uitgesteld. - Overweeg de aanwezigheid van troponine en andere hartonderzoeken (bijvoorbeeld echocardiogram) zoals vereist. - Overweeg de electromyografie (EMG), beeldvorming (MRI) en/of biopsie op een individuele basis wanneer de diagnose onzeker is. - Onderzoek naar symptomen van temporale arteritis, waaronder hoofdpijn, kaakclaudicatie, verlies van gezichtsvermogen, en acute temporale arterie biopsie indien vermoed. - Volledige bloedtests op inflammatoire markers (ESR, CRP) die verhoogd zijn in de PMR, en onderzoeken die nodig zijn voor differentiële diagnose; CK, ANA, RF en anti-CCP (negatieve in de PMR). - Vroege verwijzing naar een reumatoloog als de PMR graad 2 of hoger is. - Volledige bloedtests met inbegrip van serologische markers zoals ANA, ENA (anti-Ro/SSA en/of anti-La/SSB-antistoffen), RF, anti-CCP-antilichaam als sicca symptomen kunnen voorkomen met SLE en RA. - Vroege verwijzing naar een reumatoloog voor het overwegen van Schirmer-test, kleine speekselklier (onderlip) biopsie, sialometry. De behandeling van reumatologische complicaties moet plaatsvinden met behulp van een reumatoloog die ervaring heeft met de behandeling van deze complicaties. - Corticosteroïden kunnen gebruikt worden als onderdeel van de eerste behandeling bij inflammatoire artritis zoals bij andere irAE's, maar vanwege de waarschijnlijk langdurige behandelingsbehoeften, moeten artsen overwegen eerder te beginnen met corticosteroïden dan gewoonlijk vereist bij andere irAE's. - Na acuut gebruik van corticosteroïden moet een trage behandeling van corticosteroïden gedurende minimaal 1 maand plaatsvinden. ((ipolimumab OR pembrolizumab OR lambrolizumab OR nivolumab OR "Anti Ctla 4" OR "Anti Ctla 4" OR "Cytotoxisch T-Lymphocyten Associated Protein 4" OR "PD-1-" OR "PD-L1" OR "geprogrammeerd cell death proteine 1" OR IDO OR "indolamine 2,3-di acidase" OR tremelimumab OR atezolizumab OR ticilimumab OR indoximod OR 1-methyl-d-tryptofaan OR D-1MT OR MDX-010 OR MDX-101 OR BMS-7340416 OR MK-3475 OR "SCH 900475") en ("Drug-related side actions and advises" OR "adverse events" OR toxiciteit) OR "Neolas" OR oncolog- or ancer or malignan" (OR) Deze zoekopdracht was beperkt tot de mens en de Engelse taal. Deze onderzoeken leverden 480 artikelen op, waarvan 9 artikelen (6 meta-analyses en 3 samengevoegde analyses) met de nadruk op onderzoek naar de toxiciteit bij de behandeling met checkpoint-remmers bij kankerpatiënten werden opgenomen voor het extraheren van gegevens. Elf studies (7 retrospectieve evaluaties, 3 retrospective observational studies, 1 gerandomiseerde gecontroleerde trial en 1 secundaire analyse van een fase III-studie) werden opgenomen, evenals 3 richtlijnen, die aanbevelingen bevatten voor de follow-up en het beheer van immuungemeende ongewenste voorvallen. De behandelings- en behandelingsprincipes zijn vergelijkbaar met die welke gemeld zijn voor andere CPI-geïnduceerde reumatische syndromen. Het wordt aanbevolen om alle patiënten met inflammatoire artritis te controleren met seriële reumatologische onderzoeken, waaronder inflammatoire markers, elke 4 tot 6 weken na het begin van de behandeling. # Bijlage A: Literatuur Search Details Bij de literatuuronderzoek die uitgevoerd werd, werd een PubMed-onderzoek uitgevoerd dat uitgevoerd werd op 2016 oktober 8. De volgende termen voor immuuncheckpoint-remmers, ongewenste voorvallen en kanker werden gebruikt in het onderzoek. Een ander aspect van de zoektocht naar bestaande richtlijnen over dit onderwerp, die al gepubliceerd waren door prominente kankerverenigingen, waaronder het Canadese Partnership Against Cancer, het National Comprehensive Cancer Network and the American Cancer Society. - Wanneer triamcinolon, dexamethason en betamethason in vervangende doses worden gegeven, hebben ze geen klinische belangrijke minerale ocorticoïde activiteit. - 20 mg hydrocortison en 25 mg cortison- acetaat geven elk een minerale ocorticoïde werking die ongeveer gelijk is aan 0,1 mg fludrocortison. - Prednison of prednisolone bij anti-inflammatoire doses van 50 mg of meer per dag geven een minerale ocorticoïde werking die ongeveer gelijk is aan 0,1 mg fludrocortisone. De richtsnoeren zullen in 2021 formeel worden herzien, maar als er vóór die tijd kritisch nieuw bewijsmateriaal naar voren wordt gebracht, zullen de leden van de werkgroep dienovereenkomstig het document herzien en aanpassen.

defcb61e89885e9b04d1892bb1b85e982d458b5e

cma

Geen enkele groep en het volledige NACI-lidmaatschap hebben respectievelijk het beschikbare bewijsmateriaal over epidemiologie en vaccinbescherming onderzocht, alsook overwegingen voor de planning van de volgende stappen van het COVID-19 booster-programma, met inbegrip van ethische, billijkheids-, haalbaarheids- en aanvaardbaarheidsoverwegingen. NACI heeft ook aanbevolen het bestaande besluitvormingskader voor boosterdoses verder toe te passen. NACI heeft deze aanbevelingen goedgekeurd op 6 januari 2023. Aanvullende informatie over het proces en de procedures van NACI is elders beschikbaar (1,2).# Preamble The National Advisory Committee on Immunization (NACI) is een extern adviesorgaan dat het Public Health Agency of Canada (PHAC) onafhankelijke, permanente en tijdige medische, wetenschappelijke en volksgezondheidsadvies verstrekt in antwoord op vragen van FAC met betrekking tot vaccinatie. De aanvullende factoren die de NACI systematisch in overweging moet nemen zijn: economie, ethiek, rechtvaardigheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen vereisen diepgaande analyses van alle programmatische factoren.Terwijl systematisch rekening zal worden gehouden met programmatische factoren, zal gebruik worden gemaakt van met bewijsmateriaal onderbouwde hulpmiddelen om afzonderlijke kwesties te identificeren die van invloed kunnen zijn op de besluitvorming - besluitvorming voor de ontwikkeling van aanbevelingen, zullen alleen afzonderlijke kwesties worden opgenomen die specifiek zijn voor het vaccin of de vaccinpreventieve ziekte. Deze verklaring bevat onafhankelijke adviezen en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt verspreid voor informatiedoeleinden, ook voor wie het vaccin moet worden toegediend, moet op de hoogte zijn van de inhoud van de desbetreffende productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie die hierin worden uiteengezet, kunnen afwijken van die welke zijn opgenomen in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. De Omicron-variant van het COVID-19-virus werd voor het eerst ontdekt in november 2021, waarbij de subvarianten in Canada en wereldwijd blijven circuleren, meer dan een jaar later. De epidemiologie van COVID-19 zal zich naar verwachting blijven ontwikkelen, en de waarschijnlijkheid, timing en ernst van mogelijke toekomstige heropleving van COVID-19 is onzeker. Er is tot op heden geen sterk bewijs gevonden van seizoensgebondenheid van COVID-19, en het is nog te bezien of de incidentie van SARS-CoV-2 virusinfecties analoog zal zijn aan andere ademhalingsvirussen die in de herfst- en wintermaanden toenemen, waardoor de druk op de gezondheidsstelsels in deze periode toeneemt. Sinds september 2021 heeft de NACI richtsnoeren ontwikkeld en bijgewerkt voor het gebruik van COVID-19- boosterdoses op basis van een besluitvormingskader voor de beoordeling van de noodzaak en het nut van aanvullende doses COVID-19-vaccins in verschillende bevolkingsgroepen. De voorlopige richtsnoeren van de NACI inzake planningsoverwegingen voor een daling 2022 COVID-19 vaccin boosterprogramma in Canada (29 juni 2022) waren voorzien van planningsadvies voor een booster-doseerprogramma voorafgaand aan een mogelijke toekomstige stijging van COVID-19 in Canada in de herfst- en wintermaanden en omvatten een bijgewerkt besluitvormingskader voor boosterdoses. Meer specifieke richtsnoeren voor vaccinatieaanbevelingen voor de valperiode 2022, waaronder boosterdoses bij kinderen van 5 tot 11 jaar en het gebruik van bivalente Omicron bevattende mRNA COVID-19 vaccins, werd gegeven in de volgende NACI-verklaringen: Sindsdien is aanvullende NACI-richtsnoeren gevraagd omdat provincies en regio's de planning voor 2023 beginnen te overwegen. De aanbevelingen van de NACI blijven in overeenstemming met de huidige doelstellingen van de Canadese COVID-19 Pandemiereactie (14 februari 2022): - Het minimaliseren van ernstige ziekten en sterfgevallen, terwijl maatschappelijke ontwrichting als gevolg van de COVID-19-pandemie wordt uitgesloten. In het voorjaar, de zomer, de herfst en de wintermaanden hebben zich in Canada vorige SARS-CoV-2-golven voorgedaan, met enige regionale verschillen: de evolutie van de SARS-CoV-2, met inbegrip van de opkomst van nieuwe varianten van zorg (VOC's), is onzeker en de seizoengebondenheid van de SARS-CoV-2 is niet vastgesteld. - COVID-19-hospitalisaties, ICU-toelatingen en sterfgevallen komen nog steeds met een hogere referentiefrequentie sinds het optreden van Omicron aan het eind van 2021 in vergelijking met de pre-Omicronperiode. - Sommige bevolkingsgroepen lopen een verhoogd risico op ernstige resultaten van COVID-19 vanwege biologische factoren (bijvoorbeeld gevorderde leeftijd, reeds bestaande medische aandoeningen, zwangerschap) en sociale factoren (bijvoorbeeld sociaal-economische kenmerken, die deel uitmaken van een raciale populatie) die echter nog steeds de grootste risicofactor vormen voor ernstige gevolgen van COVID-19. Ook in de leeftijd van 70 tot 79 jaar (zie de FAC COVID-19 epidemiologie-update) en de ICU-toelatingscijfers zijn hoog. - Vroeger namen de sublineages van Omicron af met meer immuun-invasieve sublineages (b.v. BQ.1, BQ.1.1 en BF7). Zie voor nadere informatie over de aanbevelingen van NACI over het gebruik van COVID-19-vaccins de National Advisory Committee on Immunization (NACI): Verklaringen en publicaties en het hoofdstuk over COVID-19-vaccins in de Canadese Immunization Guide (CIG). Tot op heden is gebleken dat de werkzaamheid van het vaccin tegen de sublineages van BA.1 en BA.2 Omicron hoger is bij degenen die alleen zijn geïnfecteerd met de SARS-CoV-2 (d.w.z. degenen die een hybride immuniteit voor de SARS-CoV-2) hebben, vergeleken met degenen die alleen een voorafgaande infectie hebben of alleen vaccinaties hebben gehad.4((5)((7)(7)(8)(9)(9)(9)(9)(10) De duur van de bescherming tegen de hybride immuniteit is nog niet volledig gekarakteriseerd, maar zal waarschijnlijk een weerslag hebben op de noodzaak en timing van aanvullende boosterdoses. - In Canada verschilt het hybride immuniteitsprofiel per leeftijdsgroep. Er zijn Canadese gegevens waaruit blijkt dat de bescherming van het vaccin een plateau kan bereiken voor volwassenen met een hybride immuniteit, en het voordeel van bijkomende boosterdoses van het mRNA-COVID-19-vaccin kan marginaal zijn (18). In dit onderzoek werd onderzocht of het originele mRNA-COVID-19-vaccin tegen BA.2 onder gezondheidswerkers van toepassing zou zijn, en of de bevindingen grotendeels van toepassing zouden zijn op andere COVID-19-vaccins (d.w.z. Omicron- bevattende bivalente mRNA-vaccins), andere VOS's en bevolkingsgroepen. De immuunreactie tegen de voorouderlijke stam is vergelijkbaar met de boosterdosis van de oorspronkelijke Omicron-sublineages zoals die van het oorspronkelijke of Omicron-bevattende bivalente mRNA COVID-19-vaccin. - De neutralisatie van de recente Omicron-sublineages zoals BQ.1 is verminderd in vergelijking met de neutralisatie van eerdere Omicron-sublineages zoals die van het oorspronkelijke O.1 of het oorspronkelijke Omicron-sublineage vaccin met ofwel een oorspronkelijke ofwel Omicron-bevattend bivalent vaccin (19(20)(21)(22)(22)(23)(24)(25). - Voorlopige gegevens van Ontario tonen aan dat kortdurende (<90 dagen) VE tegen ernstige resultaten in volwassenen van 50 jaar en ouder in gemeenschap gelijk was tussen originele en bivalente mRNA COVID-19- Een onderzoek uit de Verenigde Staten onder volwassenen dat minstens 2 doses van een oorspronkelijk mRNA-COVID-19-vaccin had gekregen, bracht een verbetering van de VE naar voren tegen een symptomatische SARS-CoV-2 infectie na een volgende boosterdosis van BA45-bivalente mRNA-vaccin in vergelijking met volwassenen die geen bivalent Omicron-bevattend mRNA-COVID-19-vaccin (27) kregen. De relatieve toename van de VE was ook groter voor personen met een langere interval sinds de ontvangst van hun eerdere dosis. Bij de invoering van vaccinprogramma's ontbreken vaak gegevens over de duur van de bescherming tegen het vaccin en bepalen wij bij continue controle of en hoe vaak herhalingsdoses nodig zijn voor de populatie (b.v. boosterdoses voor pertussis bij jongeren en volwassenen en geen boosterdoses voor HPV- of hepatitis B-vaccins). - Vroege schattingen van de VE tegen ziekenhuisopname bij volwassenen van 65 jaar en ouder in de Verenigde Staten, rapporteerden dat alleen een booster-dosis met een vaccin met een bivalente BAT-Omicron- bevattende mRNA een extra bescherming bood van 73% tegen ziekenhuisopname met COVID-19 in vergelijking met eerdere vaccinatie met originele mRNA-COVID-19-vaccins (≥2 doses gegeven vanaf 2 maanden eerder) (29). Aangezien originele mRNA-COVID-19-vaccins niet langer zijn toegestaan voor gebruik in de Verenigde Staten, kon de effectiviteit van bivalente versus oorspronkelijke vaccins bij gebruik als booster-doses in dezelfde periode niet worden vergeleken met de oorspronkelijke MRNA-COVID-19-vaccins die na NACI-besprekingen werden vrijgegeven en niet werden beschouwd als onderdeel van besluitvorming (28,29). Hoewel leeftijd de grootste risicofactor is voor de ernstige resultaten van COVID-19, blijven de onderlinge rechtvaardigheidfactoren een onevenredig risico voor sommige belangrijke bevolkingsgroepen creëren. Elk toekomstig boosterprogramma moet de vermindering van de effecten op degenen met het hoogste risico op ernstige ziekten blijven ondersteunen. - Voor alle momenteel voor het vaccin in aanmerking komende leeftijdsgroepen (d.w.z. 6 maanden en ouder), kan gelijktijdige toepassing van elke dosis van een COVID-19-vaccin met andere vaccins (b.v. seizoensinactivatief influenzavaccin) de efficiëntie van het programma verhogen en ook de vaccinatiepercentages verhogen. - Er kunnen verschillen bestaan in hoe elke provincie, regio en gemeenschap risico's beoordelen en inspelen op de behoeften van hun respectieve jurisdicties, met de nadruk op het beschermen van degenen met het hoogste risico voor ernstige resultaten van COVID-19- infectie. Op dit moment versterkt NACI de bestaande aanbevelingen voor COVID-19-vaccins, waaronder een voorgestelde timing van de doses na een eerdere SARS-CoV-2 infectie. Het boosterprogramma voor de herfst 2022 wordt gebruikt als referentiepunt voor de consolidatie van de tot nu toe gepubliceerde boosterguidance. Een samenvatting van de aanbevelingen voor de primaire series en boosterdoses wordt ook gegeven in tabel 1. Er wordt opgemerkt dat de startdatum van het boosterprogramma voor de herfst 2022 varieerde van augustus tot september 2022 in de Canadese jurisdictie. Zie tabel 2 voor een toelichting op sterke versus discretionaire NACI-aanbevelingen. De NACI blijft een primaire reeks COVID-19-vaccins aanbevelen als volgt: 1) De personen van 5 jaar en ouder moeten worden geïmmuniseerd met een primaire reeks van een goedgekeurd mRNA-vaccin. In het hoofdstuk over COVID-19-vaccin in de Canadese Immuniseringshandleiding en NACI-uitspraken en -publicaties, blijft NACI COVID-19-vaccin boosterdoses aanbevelen als volgt: 3 - Het eerste booster-dosisprogramma voor kinderen van 5 tot 11 jaar viel samen met de herfst- booster-dosiscampagne voor personen van 12 jaar en ouder. Om de booster-doses voor beide leeftijdsgroepen te integreren, worden de huidige booster-aanbevelingen voor personen van 5 jaar en ouder samengevat in tabel 1. Kinderen van 5 tot 11 jaar worden aanbevolen om op dit moment slechts één booster-dosis te ontvangen. Echter, naar het oordeel van de provider, een aanvullende booster-dosis te geven met behulp van het bivalente vaccin (volgens het aanbevolen interval - zie aanbeveling nr.7), die kinderen die een hoge kans op een ernstige COVID-19- Ongeacht eerdere boosterdoses, dient een booster vanaf het begin van de herfst 2022 te worden aangeboden volgens het aanbevolen interval b als deze nog niet zijn ontvangen. # Volwassenen van 18 tot en met 64 jaar # Moeten worden aangeboden c De boosters met een verhoogd risico op ernstige ziekte vanaf COVID-19: Tenminste één boosterdosis blijft aanbevolen voor alle volwassenen van 18 jaar en ouder. Ongeacht eerdere boosterdoses, dient een booster vanaf het begin van de herfst 2022 te worden aangeboden volgens het aanbevolen interval b, zo niet reeds ontvangen. # De boosters met een verhoogd risico op ernstige ziekte vanaf COVID-19: Tenminste één boosterdosis blijft worden aanbevolen voor alle volwassenen van 18 jaar en ouder. Een booster vanaf het begin van de herfst 2022 kan worden geboden op basis van het aanbevolen interval b, zo niet al ontvangen. Ongeacht eerdere boosterdoses, dient een booster vanaf het begin van de herfst 2022 te worden aangeboden volgens het aanbevolen interval b als dit nog niet is ontvangen. Kinderen die geen verhoogd risico lopen op ernstige ziekten vanaf COVID-19: Een booster sinds het begin van de herfst 2022 kan worden aangeboden volgens het aanbevolen interval b als het nog niet is ontvangen. Kinderen van 5 tot 11 jaar moeten worden aangeboden c De kinderen met een verhoogd risico op ernstige ziekte vanaf COVID-19: Een booster sinds het begin van de herfst 2022 moet worden aangeboden volgens het aanbevolen interval b indien het niet al is ontvangen. De kinderen met een verhoogd risico op ernstige ziekte vanaf COVID-19: Een booster sinds het begin van de herfst 2022 kan worden aangeboden volgens het aanbevolen interval b, indien het niet al is ontvangen. Kinderen van 6 tot 5 jaar tot 5 jaar: Een booster sinds het begin van de herfst kan worden aangeboden volgens het aanbevolen interval b. Kan worden aangeboden c Geen toegelaten product; niet aanbevolen a. Bivalente Omicron-houdende producten hebben de voorkeur voor boosterdoses voor de toegestane leeftijden. b. Het aanbevolen interval tussen de vorige COVID-19 vaccindoses (vroegere booster- of voltooiing van de primaire reeks) en een boosterdosis is 6 maanden, en tussen de infectie en de boosterdoses is 6 maanden (wie het ook is langer). Een kortere interval van tenminste 3 maanden kan worden overwogen in de context van verhoogde epidemiologische risico's, evoluerende SARS-COV-2 epidemiologie, evenals operationele overwegingen voor een efficiënte inzet. c. De patiënten die matig tot ernstig immuuncompromiseren worden aanbevolen om een aanvullende dosis in de primaire reeks te krijgen. Gezien de onzekerheden die inherent zijn aan de evolutie van de pandemie, is het onduidelijk wanneer de noodzaak van aanvullende COVID-19 vaccin boosterdoses zal ontstaan, of wie de boosterdoses moeten worden aangeboden in het geval dat ze nodig zijn. De NACI zal het bewijsmateriaal, met inbegrip van de SARS-CoV-2 epidemiologie en de duur van de vaccinbescherming, in de komende maanden blijven controleren, met name met betrekking tot ernstige resultaten, om aanbevelingen te doen over het tijdstip van de volgende boosterdoses indien gerechtvaardigd. Bij het onderzoek moet ook rekening worden gehouden met de klinische implicaties van eerdere SARS-CoV-2 infectie, en met de resultaten na elke infectie zoals MIS-C, post-COVID-19 toestand/post-acute COVID syndroom (lange COVID), of infectie-geïnduceerde myocarditis of pericarditis bij volwassenen, adolescenten en kinderen. 2. Verdere evaluaties van het optimale interval tussen dosisadministratie en verdere evaluaties van het optimale interval tussen eerdere SARS-CoV-2 infectie- en vaccindoses. 4. Continue controle van de COVID-19-epidemiologie en de VE bij speciale bevolkingsgroepen met een hoog risico op ernstige resultaten of langetermijngevolgen van infectie met COVID-19. 5. Verdere evaluatie van de optimale timing en trigger voor het in gang zetten van mogelijke toekomstige boosterdoses, alsmede evaluatie van potentiële risico's verbonden aan het eerder dan noodzakelijk verstrekken van boosterdoses. 6. continue controle van de vaccindekking in Canada, voor COVID-19-vaccins en andere routinematige vaccins, met name in het kader van de boosterdoses van COVID-19-vaccins, met inbegrip van overweging van maatregelen die het risico op verschillen in het vaccinvertrouwen en de opname in verschillende subpopulaties kunnen verminderen. Biedt aanvullende boosterdoses aan op basis van een vast interval van de eerdere boosterdoses - Bied extra boosterdoses aan op vaste tijdstippen(s) van het jaar - Bied extra boosterdoses aan op basis van een zich ontwikkelende epidemiologie - Een combinatie van de bovenstaande combinatie Naast het controleren van de epidemiologie, de duur van de bescherming tegen de huidige boosterdoses en eerdere infectie, veiligheid, immunogeniteit en vaccindoeltreffendheid van bivalente Omicron bevattende vaccins of alternatieve vaccinproducten, moeten beslissingen over boosterdoses ook rekening houden met ethiek, rechtvaardigheid en aanvaardbaarheid van toekomstige aanbevelingen over boosterdoses, naast haalbaarheidsoverwegingen voor het geven van boosterdoses.De NACI erkent dat elk jaar significante voorbereidingen worden genomen voor de seizoensinfluenzacampagne en zal trachten verdere adviezen te geven om de mogelijke integratie van COVID-19-immunisering voorafgaand aan de val van 2023 te informeren.

3e8ecf72998dba97d7b1103fd6da8f8a8d67f3ea

cma

Geen # Revision History 22 juli 2021 -Huidige Voor deze versie van de richtlijn worden de herzieningen in het hele document in het geel belicht. 28 oktober 2020 -Oorspronkelijke uitgave nr. A Note on Terminology and Language In Ontario is er een verscheidenheid aan bevolkingsgroepen die zwangerschapszorg nodig hebben, evenals een breed scala aan gereguleerde zorgverleners (HCP's) die zwangerschapszorg bieden. Er zijn ook verschillende situaties waarin zwangerschapszorg kan plaatsvinden. Om de toepassing van deze richtlijnen te ondersteunen op het volledige spectrum van providers, het grote aanbod van bevolkingsgroepen en de overvloed aan instellingen, is de terminologie bedoeld om representatief te zijn. Zwangere personen en personen: vrouwen, transgenders individueel, non-binary individual, surrogaat, zwangerschapsdrager - zorgomgeving: klinieken, kantoren, instellingen van de gemeenschap, ambulante verzorging, woningen, verloskundigen, intramurale triage, eerstehulpcentra en geboortecentra - zorgverlener: gereguleerde zorgverleners in Ontario, met inbegrip van huisartsen, geregistreerde vroedvrouwen, inheemse vroedvrouwen, verloskundigen, maternalfetalische specialisten, geregistreerde verpleegkundigen en geregistreerde praktische verpleegkundigen - ondersteuningspersoon: echtgenoot, partner, medebeslisser, samenvatting van aanbevelingen # A. Zorg voor zwangere vrouwen, betrokkenheid van hulpverleners in zwangerschapszorg - Visitor and support policies might for one support personal (at level) for significant events in the prenatale periode, met inbegrip van zwangerschapsverlies en overlegprocedure voor significante complicaties van zwangerschap. De aanwezigheid van hulpbehoevenden in tijden van zwangerschapsverlies - Waar mogelijk moet het ondersteuningsbeleid van de mens ervoor zorgen dat zwangere vrouwen die op elke zwangerschapsleeftijd een zwangerschap kunnen verliezen, minstens één begeleider hebben. De follow-up van het zwangerschapsverlies - de follow-up van het vroegtijdig zwangerschapsverlies kan vaak vrijwel worden uitgevoerd, zodat persoonlijke bezoeken mogelijk zijn. - De veilige en empathische verzorging van zwangere mensen die gevaar lopen zwanger te worden, moet tijdens de pandemie een prioriteit blijven. - Zwangere mensen die verlies ondervinden, moeten weten hoe ze in noodgevallen moeten worden behandeld en moeten worden verzekerd dat zij, indien zij persoonlijk gezien moeten worden, veilig zijn en het risico lopen COVID-19 in te komen - Surgisch beheer van vroegtijdige zwangerschapsuitval is niet-selectief en dient te worden gehandhaafd als een optie voor behandeling gedurende de gehele periode van de pandemie naast verwachting en behandeling van geneesmiddelen. Zoals gebruikelijk, moeten de hulpmiddelen en de rouwlocaties worden aangepast, moeten de behoeften van het gezin in evenwicht worden gebracht met de volksgezondheidsmaatregelen en de protocollen voor de pandemie. - Het gebruikelijke onderzoek naar de doodsoorzaak moet worden voortgezet en er moet rekening worden gehouden met de COVID-19-tests van de persoon die een doodgeboorte, het kind en de placenta heeft ondergaan.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De behandeling van niet-gepandeerde dieren dient vergelijkbaar te blijven met de behandeling in het tweede of derde trimester. De behandeling met Mifepristone, toegediend na 12 uur voor het begin van de introductie, dient te worden beschouwd als een significante vermindering van de toelating tot het ziekenhuis zonder verhoogd risico op foetale uitzetting voorafgaand aan opname of andere complicaties. De behandeling van weefsels, residuen en Stillborn Infanters - Families die weefsels aanvragen en blijven gerespecteerd als per institutionele protocollen. Culturele overtuigingen rond de begrafenis moeten worden vergemakkelijkt en Inheemse mensen moeten toegang hebben tot hun placenta en overblijfselen van foetussen op hun verzoek voor ceremoniële doeleinden. De prenatale screening op het syndroom van Down en Trisomy 18 dient te worden gegeven en eFTS blijft de voorkeurstoets bij laagrisico zwangerschappen. Waar de toegang tot de screening van het bloedonderzoek beperkt is, moet het volgende advies van Prenatale Screening Ontario worden opgevolgd: - Voor zwangerschappen met één kind: als een NT-echo niet kan worden uitgevoerd, moet op de verwachte datum van afgifte een maternale Serum Screening (MSS, ook bekend als Second Trimester Quadscreen) worden besteld - Voor zwangerschappen met twee kinderen: de NT-diensten moeten voorrang krijgen. Als de NT-echo niet beschikbaar is of als de maternale leeftijd 35 jaar of ouder is op de verwachte datum van afgifte, zal een publiek gefinancierde NIPT tijdelijk beschikbaar zijn. Zwangere mensen met een verhoogd risico op pre-eclampsie kunnen profiteren van een lage dosis ASA die op of vóór de zwangerschap van 16 weken is gestart. De beoordeling van de risicofactoren, met of zonder toegevoegde serumbiomarkers of biofysische markers, kan bijdragen tot de vermindering van de belasting van pre-eclampsie en IUG op zorgomgevingen tijdens COVID-19. Bij de pandemie - Routinescreening voor STI's tijdens de zwangerschap, waaronder HIV, syfilis, hepatitis B, chlamydia en gonorroe, moeten de middelen voor screening, testen, contacttraceren, onderwijs en follow-up als essentiële diensten worden beschouwd en tijdens de pandemie worden bewaard. De behandeling van zwangerschappen met hoge risico's blijft in essentie ongewijzigd, maar de contacten kunnen worden verminderd door middel van virtuele bezoeken, het clusteren van zorg en het vermijden van doublures van evaluaties. De evaluatie van de foetussen Speciale tests - De beoordeling van het foetussen moet worden voortgezet, maar er kunnen maatregelen worden genomen om het aantal onnodige evaluaties te verminderen door middel van doelbewuste tests en/of speciale tests. De zorg voor deze patiënten tijdens de pandemie moet voorrang krijgen. De providers moeten zich meer bewust worden van stemmingsstoornissen en het gebruik van stoffen en moeten de frequentie en de vorm van bezoeken aanpassen, zodat ze zowel vroegtijdig kunnen worden opgespoord als ingrijpen. - De verstrekking van perinatale geestelijke gezondheidsdiensten moet worden beschouwd als een essentiële dienst, en hoewel het gebruik van deze diensten mogelijk moet worden aangepast, moeten zij gedurende de gehele pandemie worden voortgezet en versterkt. - De bestaande middelen en technieken ter ondersteuning van zwangere personen met perinatale stemmingsstoornissen en het gebruik van stoffen kunnen worden aangepast om formaten te creëren die via virtuele middelen of een beperkt aantal bezoeken toegankelijk zijn. - Gezien de waarschijnlijkheid van een verhoogd gebruik van stoffen en een verergering van reeds bestaande stoffen tijdens de COVID-19-pandemie kunnen worden aangepast, dienen alle zwangere mensen actief te worden gescreend op alcohol, cannabis, tabak en recept en recreatief drugsgebruik op meerdere plaatsen tijdens de zwangerschap. Gezien de verhoogde concentratie van IPV tijdens de pandemie, moeten de zorgverleners waakzaam blijven door middel van een verhoogde screening op huiselijk geweld en door een verhoogde bewustwording van de tekenen en symptomen die wijzen op IPV. - Zorgverleners moeten waakzaam blijven voor de manieren waarop virtueel/remote zorg moeilijk veilig toegankelijk kan zijn voor overlevenden van IPV en persoonlijk zorg moeten worden gebruikt om veilige alternatieven te bieden wanneer dat nodig is. geboorteplanning en counseling - Prenatale opvoeding kan tijdens de pandemie via virtuele middelen worden aangeboden. Discussies over specifiek COVID-19-onderwijs moeten worden opgenomen in het prenatale onderwijs en prenatale zorg. Alle zwangere personen dienen expliciet een plan voor geboorte in gedachten te houden met de effecten van COVID-19 op hun verzorgings- en zorgomgevingen. De richtlijnen geven aan dat zwangere mensen tijdens de pandemie kunnen blijven werken, rekening houdend met arbeidsgebonden risico's, individuele risico's en plaatselijke ziekte-activiteit. HCP's dienen passende werkomstandigheden te blijven aanbevelen wanneer het risico groot wordt geacht. - Zwangere HCP's kunnen blijven werken in klinische rollen met juiste procedures voor infectiebestrijding en overwegen om te worden ingedeeld in omgevingen met lagere risico's. Testen op COVID-19 in zwangere mensen - Zwangere mensen moeten worden gescreend en getest volgens richtlijnen voor de algemene bevolking en moeten worden beschouwd als een prioritaire populatie indien de toegang tot tests beperkt is. Het verzamelen van gegevens is dringend noodzakelijk om geloofwaardige informatie te verschaffen om de zorg te vergemakkelijken en te verbeteren en om de besluitvorming op provinciaal niveau te begeleiden. Ziekenhuizen en praktijkgroepen worden aangemoedigd om bij te dragen aan het verzamelen van gegevens voor zwangere mensen met vermoede of bevestigde COVID-19 via BORN Ontario. Waar gegevens niet kunnen worden verzameld via BORN (bijvoorbeeld Inheemse Verlosprogramma's), moeten de voorlopige gegevens onverwijld worden verzameld. Voor de meeste zwangerschappen kan een minimum van acht zwangerschappen, met een combinatie van virtuele en persoonlijke zorg, tijdens de pandemie worden aangenomen. - Onderzoek, inclusief lab en echo, moet waar mogelijk worden geclusterd om contacten met het gezondheidszorgsysteem te minimaliseren. - Virtuele zorg kan een persoon vervangen in een blended model van zorg, volgens richtlijnen van professionele organisaties om de veiligheid te garanderen. - Technology Access and Equity - HCP's moeten de behoeften, middelen en mogelijkheden van de zwangere persoon om deel te nemen aan virtuele zorg en huisvesting bieden indien nodig. De HCP's moeten inzicht hebben in de systeembarrières voor toegang tot zorg en de onevenredige gezondheidseffecten van de pandemie op bevolkingsgroepen die al een hogere last van perinatale morbiditeit en sterfte dragen. De providers moeten zich inspannen om veilige ruimtes en aanpassingen te creëren voor zorgbehoevenden. De HCP's moeten zich bewust zijn van de gevolgen van angst voor de toegang tot prenatale zorg, met inbegrip van COVID-19-tests, en zorgen voor zekerheid, begeleiding en middelen om dit effect te minimaliseren. Wanneer zwangere mensen verplicht zijn om in en uit hun eigen gemeenschap te reizen voor prenatale zorg en geboorte, moet het isolatie- en quarantainebeleid in evenwicht zijn met de behoeften van de gemeenschap en de gevolgen voor het individu en hun ondersteuning. Bij zwangere mensen moet het risico op het oplopen van het virus worden afgewogen tegen de noodzaak van toegang tot zorg in andere gemeenschappen en voorzieningen. - Tijdens de zwangerschap moeten de providers direct informatie inwinnen over de toegang tot middelen voor overdracht, met inbegrip van veilige huisvesting en schoon water. Beleid en praktijken rond evacuatie voor de geboorte moeten erkennen dat onevenredige lasten van inheemse gemeenschappen worden gedragen en moeten op een cultureel veilige manier worden gecreëerd. - Alle zorgverleners en -omgevingen op het platteland moeten worden gesteund bij het verstrekken van zorg aan COVID-19 verdachte of positieve zwangere mensen met verhoogde virtuele ondersteuning en scholing en overdracht, indien van toepassing. # Care in Home and Non-Clinical Settings - Visites buiten de klinische zorgomgeving moeten tot een minimum worden beperkt, terwijl het herkennen van deze bezoeken in bepaalde situaties noodzakelijk kan zijn. De aanbieders moeten zich bewust zijn van de manieren waarop virtuele zorg en PPE de communicatie kunnen beïnvloeden. - De informatie over de contacten moet worden verzameld en bevestigd. Zwangere mensen op alle zwangerschapsjaren moeten worden voorzien van kopieën van resultaten om herhalingsonderzoek tot een minimum te beperken. - Personeelsomgevingen moeten zich voorbereiden op de gevolgen van de pandemie voor het personeel, onder meer door het ontwikkelen van noodplannen voor personeel en door het versterken van partnerschappen tussen gemeenschappen. - Zorgomgevingen moeten duidelijk communiceren met het personeel over de effecten van COVID-19 op het werkomgeving, met inbegrip van de details van pandemieplannen voor personeel. - COVID-19 Gerelateerd Stigma en Geweld Regie tegen HCP's - COVID-19-gerelateerd stigma en geweld gericht tegen gezondheidswerkers kunnen niet worden verdragen. In de eerste maanden van de COVID-19-pandemie heeft het Maternal-Neonatale Comité van PCMCH de eerste Task Force COVID-19 opgericht. Deze eerste task force werd belast door het Ministerie van Volksgezondheid van Ontario (MOH) met het behandelen van de onmiddellijke maternalneonatale problemen met betrekking tot interpretaties en toepassing van richtlijnen voor intrapartumzorg. Na de introductie van de Maternal-Neonatale richtlijn in het voorjaar van 2020, heeft het Comité de noodzaak vastgesteld van aanvullende richtlijnen op het gebied van zwangerschapszorg. De Maternal-Neonatale commissie Task Force Zwangerschapszorg werd ertoe aangespoord om de vele praktijkrichtlijnen van internationale, nationale, regionale en lokale autoriteiten te blijven volgen in een poging om het gezondheidssysteem en de zorgverleners te adviseren over veilige praktijken die verband houden met prenatale zorg. De task force heeft de Engelstalige klinische richtlijnen en andere richtsnoeren van ministeries en instanties van de overheid, beroepsverenigingen en hogescholen, internationale organisaties en andere relevante organisaties uit Canada, het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten van Amerika en Australië herzien op het moment van publicatie en met daarop volgende updates. Zoals blijkt uit richtlijnen en nieuwe aanwijzingen, kunnen delen van deze richtlijn niet langer actueel zijn of van toepassing zijn op klinische praktijken. Deze task force voor zwangerschapszorg is gevraagd om de aanbevelingen te doen die de praktijk overal in de provincie zouden standaardiseren in een poging om de verschillen tussen providers en alle prenatale zorginstellingen in de provincie Ontario te verminderen. De aanbevelingen die volgen weerspiegelen de huidige pandemie en het beste wetenschappelijk bewijs te integreren, en zijn gebaseerd op de volgende onderliggende waarden en principes. # Onderliggende waarden en principes Bij de voorbereiding van deze richtlijn werd de task force geleid door de volgende onderliggende waarden: # Onderliggende waarden en zorgplicht Veilige en effectieve zorg bieden binnen de beperkingen van de middelen en beperkingen van bewijsmateriaal # Toegang en Equity Bevorderen van rechtvaardige en billijke verdeling van uitkeringen en lasten in de tijd van pandemie # Utility Balancing evidence and value values om het grootst mogelijke goed voor het grootste aantal personen te bereiken # Trust: Foster and keep the public's trust and health providers's trust in each other, in leadership, and in their institutions # Solidity building, conservating, and intending inter-professionele en interinstitutionele samenwerking (a responsibility of Health Care providers (HCP's), institutional leadership, and the MoH) # Advocatecy Ident used emerated health issued action in pandemic that promote public education and engagement; collecting feedback on impact at regional level Deze richtlijn is gericht op: De task force heeft aanbevelingen gedaan met betrekking tot een algemeen akkoord van haar leden... steun te verlenen aan verzoening door middel van aanbevelingen die specifiek zijn voor inheemse zwangere mensen en gemeenschappen (zie verderop) - om de nadruk te leggen op gelijkheid (zie verderop) " Inheemse gezondheid Het is gezegd dat voor inheemse bevolkingsgroepen "die al in een pandemie verkeren". "Onze gemeenschappen bevinden zich aan de voorkant van een onrechtvaardig systeem: het trauma dat wordt ervaren in een systeem van systematische vooroordelen en racisme is reëel voor ons en onze klanten. Het is een systeem dat ons beperkte voorraden, ontoereikende of geen klinische ruimte laat en pijnlijk traag inspeelt op onze behoeften. COVID-19 is een nieuwe en toegevoegde laag daaraan". Hoewel inheemse mensen ongeveer 4% van de bevolking van Ontario uitmaken, zijn de gezondheidsonevenwichtigheden die inheemse mensen dagelijks ondervinden enorm in vergelijking met de rest van de bevolking. De oorspronkelijke bewoners van het land waren ooit gezond en bloeiend: de kolonisatie van het land dat zij bewoonden leidde tot de verplaatsing van inheemse volkeren naar economisch onhaalbare reservaten; de verwoesting en de gevolgen van residentiële scholen; de gedwongen sterilisatie van inheemse vrouwen; de angsten van pasgeborenen uit hun familie van herkomst; en de verwijdering van zwangere mensen uit hun gemeenschappen voor prenatale en intrapartumverzorging; dergelijke opgelegde krachten creëerden deze ongelijkheden sinds kolonisten aan land op de kust van Noord-Amerika. De erkenning van deze ongelijkheid op gezondheidsgebied is afhankelijk van alle HCP's om cultureel veilige trauma's aan te bieden - geïnformeerde zorg aan alle inheemse families. De uitdrukking "Nothing about us without us" versterkt de visie op een gedeelde opvatting van de relatie die inheemse mensen vragen aan hun zorgverleners. Inheemse gemeenschappen zijn historisch benadeeld door een gebrek aan investeringen in perinatale zorg in landelijke, perifere en inheemse gemeenschappen en de praktijk van evacuatie voor de geboorte. Bovendien hebben historische schade heeft geleid tot wantrouwen in het medische systeem en een terughoudendheid om zorg te zoeken. Tijdens de pandemie worden deze problemen vergroot en negatief beïnvloed door het vermogen om aanbevelingen uit te vaardigen die gericht zijn op het behoud van de kwaliteit van de zorg. Terwijl dit document zich richt op zwangerschapszorg tijdens de COVID-19 pandemie, zijn er weinig informatie en gegevens beschikbaar van inheemse gemeenschappen om HCP's te informeren over actuele resultaten en veranderingen in de zorg. In dit document hebben wij aanbevelingen gedaan op gebieden waar verbeteringen kunnen worden aangebracht. Tijdens de oprichting van de Task Force Zwangerschapszorg, werd erkend dat de gevolgen van de COVID-19-pandemie en volksgezondheidsmaatregelen voor verschillende bevolkingsgroepen verschillend zijn. Aangezien het gezondheidszorgsysteem zich blijft aanpassen en tegemoetkomt aan de behoeften van Ontarianen, eisen de gezondheidsbehoeften van inheemse volkeren dat zorgverleners en -organisaties rekening houden met een cultureel veilige en aangepaste reactie. Voor veel groepen heeft de pandemie specifieke uitdagingen gecreëerd die vervolgens hun ervaring met zwangerschap beïnvloeden en beïnvloeden binnen het gezondheidszorgsysteem. De task force erkent dat de voorgestelde aanbevelingen misschien niet haalbaar zijn of toepasbaar zijn om tegemoet te komen aan de behoeften van deze mensen. Zwangerschap, bevalling en de postnatale periode zijn kritieke levensfasen wanneer individuen en hun gezinnen een hoge mate van interactie hebben met meerdere zorgverleners in de gezondheidszorg. De behoefte aan rechtvaardige zorg tijdens deze levensfasen is gevoelig voor de tijd en kan niet worden uitgesteld tijdens de pandemiereactie. De veranderingen die door de pandemie zijn veroorzaakt, hebben echter de onbedoelde gevolgen van de huidige institutionele praktijken en beleidsmaatregelen onderstreept en versterkt, waardoor gemarginaliseerde en racistische groepen aan grotere ongelijkheid worden blootgesteld. De inspanningen om het aantal interactie tussen zorgverleners en zwangere/postnatale individuen en hun gezinnen te verminderen, kunnen tijdens de pandemie worden aangepast. De COVID-19-pandemie heeft verstrekkende gevolgen gehad voor alle zorgomgevingen. Zwangerschapszorg is een essentiële dienst die moet blijven bestaan ongeacht de ziekteactiviteit en de fase van de pandemie; daarom is er een beroep gedaan op de providers om de vorm en de frequentie van de zorg te veranderen, terwijl de lichamelijke en emotionele gezondheid van zwangere mensen en hun foetussen nog steeds wordt beschermd. Zwangerschap wordt steeds meer gezien als een risicofactor voor meer ernstige resultaten van COVID-19- infectie; deze factor moet ook worden overwogen bij de manier waarop zwangerschapszorg wordt geleverd tijdens de pandemie. De volgende discussie en aanbevelingen zullen helpen bij het begeleiden van de manieren waarop zorg kan worden aangepast aan het evenwicht tussen goede resultaten en het verminderen van ziekterisico. traditioneel is de betrokkenheid van hulpbehoevenden bij prenatale zorg hoog geweest. Zwangerschap en het begin van een nieuw gezin zijn tijden waarin zwangere mensen behoefte hebben aan of behoefte hebben aan een verhoogde aanwezigheid van hulpbehoevenden, en wanneer niet-zwangere familieleden en voorstanders een sterke betrokkenheid voelen bij en betrokkenheid bij de resultaten. Hierdoor wordt de aanwezigheid van een aangewezen hulpbehoevende tijdens de bevalling en de bevalling geprezen, zelfs tijdens de pandemie. Om de overdracht en het behoud van persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) en de tijd van het personeel te verminderen, hebben de meeste gezondheidsomgevingen de deelname van mensen aan vele benoemingen beperkt of verboden, met inbegrip van routinematige prenatale benoemingen, geplande onderzoeken (bijvoorbeeld echo) en niet-geregelde evaluaties (bijvoorbeeld triagebezoeken). Hoewel deze beperkingen gezien kunnen worden als algemeen redelijk en vaak noodzakelijk om redenen van infectiebestrijding, is het belangrijk om rekening te houden met de waarde van steun aan mensen in de zwangerschapszorg, vooral wanneer zich complicaties voordoen bij zwangerschap, wanneer moeilijke beslissingen moeten worden genomen of wanneer slecht nieuws moet worden doorgegeven (bijvoorbeeld abnormale testresultaten, significante complicaties of zwangerschapsverlies). Soms is het goed en voldoende dat de hulpverlener aanwezig is met behulp van virtuele middelen (bijvoorbeeld telefoon of video), maar de behoefte aan persoonlijke ondersteuning in zeer emotionele tijden kan niet worden genegeerd. Ook moet worden erkend dat zwangerschaps- en foetale complicaties een significante invloed hebben op de ondersteuning van mensen boven en boven hun rol bij de ondersteuning van zwangere vrouwen. Wanneer er sprake is van foetussen, worden de hulpverleners vaak ook medebeslissers van wie de betrokkenheid van essentieel belang is. Er moet worden overwogen om vrijwel waar nodig overleg te plegen (bijvoorbeeld genetische begeleiding) om de zwangere te vergemakkelijken en hun steun te verlenen aan de raadpleging. Bij de ondersteuning van persoonlijke evaluaties is het van essentieel belang dat iedereen zich houdt aan alle infectiebestrijdingsprocedures, met inbegrip van screening en gebruik van PPE's. De veiligheid van het verzorgingsteam en de verzorgingsomgeving is van het grootste belang en er zullen situaties zijn waarin persoonlijke ondersteuning niet toegestaan kan worden. Afhankelijk van de beschikbare middelen in de zorgomgeving, kan de mogelijkheid om persoonlijk mensen van de ene omgeving naar de andere of in verschillende stadia van de pandemie te ondersteunen verschillen. De zorgomgevingen moeten een mechanisme hebben voor zwangere mensen om uitzonderingen en beleidsmaatregelen aan te vragen voor de aanvullende zorgbehoeften van verschillende bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld mensen met een handicap, niet-Engelse sprekers) en de diversiteit van de gezinnen waar wij voor zorgen (bijvoorbeeld adoptatieve en surrogaatgezinnen, inheemse gezinnen) omvatten. Hoewel het verboden is om mensen te helpen bij het bijwonen van routinematige prenatale zorg, is het redelijk om mogelijke virale blootstelling van hen in prenatale zorg te beperken, niet alleen in hun ondersteunende rol, maar ook om hen te helpen bij de voorbereiding op hun rol in de geboorte en de opvoeding. De deelname van bepaalde bevolkingsgroepen die een belangrijke culturele waarde vertegenwoordigen, kan van cruciaal belang zijn voor de verzorging van zwangere personen. De begeleidingsmaatregelen moeten een afspiegeling zijn van de behoeften van deze bevolking en van alternatieven voor persoonlijk draagvlak moeten worden ontwikkeld op een manier die toegankelijk is voor hen. Dit deel heeft betrekking op spontane zwangerschapsonderbrekingen en abortussen, die in het volgende deel worden behandeld: zwangerschapsonderbreking, zwangerschapsonderbreking, zwangerschapsonderbreking en voorlichting van en overleg over significante complicaties van zwangerschap. Waar persoonlijke ondersteuning niet mogelijk of toegestaan is, moet het belang van de steun aan mensen en partners worden erkend, en hun betrokkenheid moet worden vergemakkelijkt via virtuele middelen. De aanwezigheid van cultureel relevante steun aan mensen is essentieel voor de culturele veiligheid. Het verlies van een zwangerschap, zowel in de eerste weken als in de laatste dagen, is een zeer stressvolle gebeurtenis die in de context van de pandemie nog erger kan worden. De zwangere kan al sociaal geïsoleerd zijn, te maken hebben met veranderingen in werk en kinderopvang met verminderde steun van het gezin, en wordt nu geconfronteerd met het verlies van zwangerschappen. Ze kunnen een verhoogde angst hebben gehad om zwanger te zijn tijdens de COVID-19-pandemie en extra ondersteuning en begeleiding nodig hebben. Het is ook erg belangrijk om te erkennen dat inheemse mensen hoge niveaus van intergenerationeel verlies en trauma hebben ervaren, waaronder verwijdering van baby's uit hun verzorging tijdens meer dan één zwangerschap. Verzorgers moeten cultureel veilig zijn bij het bespreken van verlies met inheemse cliënten. At-risk gemarginaliseerde bevolkingsgroepen, of bevolkingsgroepen met unieke culturele identiteiten, kunnen gebruiken of andere behoeften hebben bij het benaderen van zwangerschapsverlies of doodgeboortes. Als gevolg van de beperkingen voor bezoekers en de ondersteuning van mensen, is de kans groter dat een persoon die zijn zwangerschap heeft verloren, alleen op kantoor, in een echo-suite of in de eerste hulpkamer het verlies zal leren. Waar mogelijk moet een zwangere die last heeft van bloeden of een gebrek aan beweging van de foetus, worden toegestaan en aangemoedigd om een begeleider bij zich te hebben. Dit is een zeer emotionele en traumatische ervaring; het is goed gedocumenteerd dat een optimale gezinsgerichte zorg een blijvende invloed heeft op zijn geestelijke gezondheid en toekomstige zwangerschap ervaringen. Met de beperkingen van COVID-19 op zijn plaats (zowel medische als in de gemeenschap), kan de zwangere die verlies heeft, zich zeer geïsoleerd en alleen voelen. Het is belangrijk dat zorgverleners deze leemte in de steun erkennen en, waar nodig, extra tijd geven om effectieve en veilige communicatie te garanderen. HCP's moeten overwegen onder bepaalde omstandigheden uitzonderingen te maken op bezoekersbeperkingen; bijvoorbeeld culturele praktijken respecteren, begeleidende handicaps, geestelijke gezondheidszorg en trauma-informeded care, die meer dan één begeleider nodig kunnen hebben. # Follow-up van zwangerschapsverlies Follow-up voor vroegtijdige zwangerschapsverlies en doodgeboorte kan vrijwel worden gedaan omdat minimaal lichamelijk onderzoek nodig is. Houd er echter rekening mee dat sommige zwangere mensen vaker contact nodig hebben dan anderen en een persoonlijk bezoek kan gepast zijn. Wanneer een zwangere persoon tijdens COVID-19 een bloeding vertoont, moeten alle gebruikelijke evaluaties en zorgplanning plaatsvinden.Echo van het eerste trimester wordt gebruikt om de plaats van de zwangerschap vast te stellen (d.w.z. intra-uteriene versus ectopische) en om zwangerschaps- trofoblastische ziekte (molaire zwangerschap) uit te sluiten. De status van de Rhesus moet worden vastgesteld, en Rh Immunoglobuline dient te worden toegediend als de zwangerschap op of boven 49 dagen op het moment van verlies is. Voor vroegtijdig zwangerschapsverlies vóór 12 weken met lichte bloeden, kan het mogelijk zijn dat de zwangere thuis blijft, op voorwaarde dat hij toegang heeft tot een goede pijnbestrijding, evenals tot anti-misselijkheidmedicijn. Alle zwangere mensen moeten worden geraadpleegd over de wijze waarop zij toegang krijgen tot telefoonadvies (op basis van lokale protocollen) en wanneer zij de nodige aandacht moeten krijgen. Individuen moeten worden geadviseerd dat hun lokale in-personal nood- en verloskundige gebieden veilige plaatsen zijn en hun risico op blootstelling aan COVID-19 niet verhogen. Bij het bijwonen van persoonlijk (met inbegrip van echo-examens), indien mogelijk, moeten zwangere personen toegang hebben tot een eigen badkamer om de noodzaak van herhaalde schoonmaak te vermijden. In het ideale geval, op het moment van een persoonlijk onderzoek, worden alle onderzoeken uitgevoerd, waaronder echografie, kwantitatieve beta-HCG-, CBC- en Rh-tests, tijdens hetzelfde bezoek om te voorkomen dat er opnieuw bezoeken nodig zijn. Een individu heeft pijn of is instabiel; pijn en nausea moeten goed worden gereguleerd met medicijnen en poliklinisch voorgeschreven worden. Er moet een vervolg worden gegeven aan de noodzakelijke raadpleging en er moet regelmatig worden voorzien in virtuele middelen. HCP's moeten zich bewust zijn van de rol die onbewuste of verborgen vooroordelen spelen bij het verstrekken van pijnverlichting voor raciale mensen. Onbedoelde gevolgen kunnen onder meer zijn: onvoldoende pijnverlichting en gebrek aan erkenning voor racialen. Alle managementmogelijkheden voor vroegtijdige zwangerschapsverlies moeten beschikbaar zijn. Verwacht management of behandeling van geneesmiddelen zijn de voorkeur om te voorkomen dat er een operatie wordt uitgevoerd. Maar het is ook van essentieel belang voor artsen en ziekenhuizen om te erkennen dat een dilatatie- en kuurprocedure een essentiële operatie is en moet tijdens de pandemie beschikbaar blijven. In geval van een bevestigde doodgeboorte kan een bredere cirkel van steun, met inbegrip van uitgebreide gezins- en geestelijke ondersteuning, noodzakelijk zijn. In het geval van een bevestigde doodgeboorte moet rekening worden gehouden met aanvullende ondersteuning van personen en langere ziekenhuisopnames om rouw te vergemakkelijken in het kader van lokale richtlijnen. De mogelijkheden voor anderen om het kind persoonlijk te ontmoeten kunnen beperkt zijn en gezinnen moeten de behoefte aan cultureel passende rituelen, begrafenisdiensten en bijeenkomsten in evenwicht brengen met de pandemie-eisen van isolatie en sociale verwijdering. # Veilige en empathische verzorging van zwangere mensen die het risico lopen zwanger te worden, moet een prioriteit blijven tijdens de pandemie. Zwangere mensen die verlies ondervinden, moeten zich bewust zijn van hoe ze noodhulp moeten zoeken en moeten gerust zijn dat als ze persoonlijk gezien moeten worden, ze veilig zullen zijn en een laag risico lopen om COVID-19 te krijgen. De oorzaak van de meeste doodgeboorten in Ontario moet onverklaarbaar blijven en het onderzoek moet de huidige richtlijnen blijven volgen, waaronder het sturen van de placenta voor pathologie. Hoewel een oorzakelijk verband met de COVID-19-besmetting niet stevig is vastgesteld, zijn er aanwijzingen dat het aantal doodgeboorten tijdens de pandemie toeneemt. Er moet rekening worden gehouden met het testen van mensen die een doodgeboorte hebben doorgemaakt (met NP-swab en/of antistoftests) en met de placenta. Dit zal zowel leiden tot een toename van het totale kennislichaam als tot een herstel van de nabestaanden en hun steun. De Placental pathologie kan belangrijke informatie opleveren voor toekomstige zwangerschapsplanning. Bij gebrek aan gemakkelijk toegankelijke echografie, kan de zwangerschapsleeftijd (GA) worden geschat op basis van de laatste menstruele periode (LMP), de klinische voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek bij vrouwen die zeker weten wanneer hun LMP is vastgesteld. Ultrageluid is nodig wanneer de onzekerheid blijft, en de toegang tot tijdig gedateerde echografie moet worden gegarandeerd voor deze zwangerschappen. Bij gebrek aan echografie kunnen beta-hCG-waarden worden gebruikt om de zwangerschapsleeftijd te schatten. Bijvoorbeeld, de cut-off waarde van 23.745mlU/mlU kan worden gebruikt voor het opsporen van zwangerschappen met een zwangerschapsleeftijd van minder dan 7 weken. Het risico van ectopische zwangerschappen die mogelijk worden gemist met een niet-ultrasound-based benadering van het stoppen met geneesmiddelen is 0,7 per speciale zorg en overweging moet worden genomen bij personen en gezinnen die tijdens de zwangerschap nog bevallen zijn. In dergelijke gevallen moeten de behoeften van het gezin worden afgewogen tegen maatregelen op het gebied van volksgezondheid en pandemie. Hoewel deze bepaling nooit mag worden uitgesteld, moeten er beleidsmaatregelen worden genomen om het aantal vereiste bezoeken tot een minimum te beperken en moeten waar mogelijk procedures worden uitgevoerd in de omgeving van de polikliniek. Tot 70 dagen (tien weken) GA, de stopzetting van geneesmiddelen heeft de voorkeur boven de operatieve aanpak, zolang de redelijke toegang tot de gezondheidszorg zeven tot veertien dagen na de administratie wordt verleend voor het beheer van onvolledige abortussen en falende behandelingen. Uit bewijsmateriaal blijkt dat veel vrouwen de meeste geneesmiddelenbehandelingen veilig zelf kunnen uitvoeren en dat het gebruik van persoonlijke contacten en gezondheidszorgmiddelen kan worden verminderd. Bovendien kan het proces worden begeleid door een reeks zorgverleners, met in persoonsbeoordeling of ziekenhuisbezoeken alleen noodzakelijk wanneer er complicaties optreden. Virtuele post-termination zorg wordt voorgesteld tijdens de COVID-19 pandemie tenzij de situatie het mogelijk maakt om een bezoek te combineren met het beheer van langere termijn anticonceptie of het inbrengen van een intra-uterine apparaat. In gevallen waarin er sprake is van dubbelzinnigheid, kan de seriele beta-hCG-metingen een definitief bewijs zijn van de beëindiging van de zwangerschap. Een daling van het beta-hCG-gehalte van 80% of meer van de pre-behandeling tot de eerste follow-up van zeven tot veertien dagen is een indicatie van een afgeronde stopzetting van de behandeling. Ultrasound follow-up is even effectief, maar dient te worden voorbehouden voor gevallen waarin onvolledige abortus wordt vermoed. Een tweede dosis misoprostol kan worden overwogen voor de beëindiging van een behandeling als er een behouden zwangerschapszak of een aanhoudende zwangerschap is. Speciale risico's zijn de noodzaak voor dringende chirurgische ingreep voor zware bloeden of behouden producten, en de toegang tot therapeutische middelen moet worden beschermd. In het algemeen zijn drie tot vijf procent van de vrouwen een volgende aspiratie nodig na een mislukte beëindiging van de behandeling met geneesmiddelen. Dit kan betekenen dat er een route is met toegang tot andere plaatsen dan drukke noodafdelingen op momenten van overdracht door een hoge gemeenschap. Chirurgische beëindiging De toegang tot de operatieve beëindiging via dilatatie en curettage of evaluatie (D&C, D&E) blijft van essentieel belang voor het beheer van de persoon die de stopzetting van de behandeling met geneesmiddelen afzwakt, voor het falen van het geneesmiddelenbeheer en onvolledige abortussen, en voor het beheer van de zwangerschappen die zich hebben uitgebreid tot na de zwangerschap, voor een veilige behandeling met geneesmiddelen buiten het ziekenhuis, moet worden benadrukt dat dit niet als een selectieve procedure mag worden beschouwd en de toegang tot de operatieve zorg moet worden gehandhaafd. Daarom moet de tijdgevoelige procedure niet worden uitgesteld als de veiligheid van de zwangere persoon gevaar loopt of als vertraging van de procedure de toegang van het individu tot het einde van de zwangerschap aantast. Paddenschappen voor de opties voor het beëindigen van de operatie moeten daarom de voorbereiding en de voorzorgsmaatregelen omvatten voor de persoon die COVID-19 vermoedt of positief is. # Tweede en derde streepje van de zwangerschap Gelijkaardig aan de toegang tot de opties voor vervroegde zwangerschap, de toegang tot het tweede en derde trimester van de zwangerschap is een essentieel recht en moet worden beschermd. Prenatale diagnose, advies, ondersteuning en toegang tot diagnoseprocedures zoals autopsie en genetische diagnose moeten worden geboden volgens dezelfde regels en procedures als buiten de pandemie. In omstandigheden waarin de persoon deze mogelijkheid zou hebben overwogen, maar door de reisbeperkingen van COVID-19 wordt geremd, moeten individuele providers hun best doen om alternatieve opties aan te bieden voor de zwangere persoon. Als het opwekken van werk op jonge leeftijd wordt overwogen of de enige optie is die beschikbaar is, zoals in de meer gevorderde zwangerschappen, kan het einde van de zwangerschap het best worden uitgevoerd in het ziekenhuis. Ondanks de lage complicatiepercentages, kan de toegang tot spoedeisende hulp worden geremd of geassocieerd met vertragingen in de behandeling voor mensen met significante pijn of bloeduitstorting. De toevoeging van mifepriston voorafgaand aan het begin van de introductie met misoprostol wordt geassocieerd met een significant kortere periode vanaf het begin van de misoprostol-inductie tot de geboorte voor zowel levende als doodgeboren foetussen, met > 70% geboorten binnen 12 uur na toelating tot het ziekenhuis. Mifepriston, minstens 12 uur voor het begin van de inductie, verhoogt niet het aantal complicaties of risico's van het begin van de bevalling voorafgaand aan de opname in het ziekenhuis en moet worden beschouwd als een vermindering van de duur van het verblijf in het ziekenhuis tijdens de COVID-19-pandemie. Sinds het schrijven van deze richtlijn blijkt dat verticale overdracht van een positieve COVID-19-persoon naar de foetus niet gebruikelijk is. Na het verlies of de beëindiging van de zwangerschap, moeten foetus- en placentatise volgens het gebruikelijke institutionele protocol worden behandeld, ook wanneer de zwangere persoon vermoed of positief is. Dit kan inhouden dat foetustissue op verzoek van de ouder uit het ziekenhuis wordt verwijderd indien dit volgens het institutioneel protocol is toegestaan. Inheemse cliënten, in het bijzonder, kunnen voor ceremoniële doeleinden toegang hebben tot het foetus- en het placenta-tissue. Culturele praktijken rond het tijdstip en de aard van de begrafenis dienen te worden gerespecteerd en vergemakkelijkt wanneer dat mogelijk is. Bovendien is het waarschijnlijk dat een doodgeboren kind COVID-19 negatief zal zijn (zelfs voor positieve COVID-19-patiënten) en dat het risico op overdracht van het kind laag zou zijn. De meeste gevallen kunnen Memento-artikelen, waaronder haarsloten, hand- en voetafdrukken, en aandenken, dekens en outfits aan het gezin worden vrijgegeven. De zorgomgevingen worden aangemoedigd om ouders en ondersteuning in staat te stellen het kind vast te houden en te fotografisch te maken zonder PPE te dragen. De bescherming van reproductieve rechten moet echter worden aanbevolen. De bescherming van reproductieve rechten strekt zich uit tot het beëindigen van een zwangerschap in het tweede of derde trimester en diensten tot personen die kiezen voor een zwangerschapsonderbreking, zoals veilige en gesteunde bevalling moet gelijk blijven aan hetgeen in niet-pandemische tijden wordt geboden. Inheemse mensen zouden toegang moeten hebben tot hun placenta en overblijfselen van foetustis op hun verzoek voor ceremoniële doeleinden. De prenatale screening en genetische counseling tijdens de pandemie zijn gericht op het handhaven van een uitstekend niveau van prenatale screening, genetische begeleiding en foetale diagnose, terwijl het minimaliseren van blootstelling van zwangere personen en providers door beperking van het aantal screeningtests/bezoeken. Er zij op gewezen dat kwetsbare gemeenschappen en raciale groepen die traditioneel slechte toegang tot prenatale zorg ervaren meer problemen hebben bij het verkrijgen van prenatale screening. Tijdens de COVID-19 pandemie, niet-essentiële in-persoonsgezondheidsdiensten zijn beperkt door de meeste zorgomgevingen. Volgens de nationale richtlijnen moeten alle zwangere personen een verbeterde screening van het eerste trimester (eFTS) of een niet-invasieve prenatale test (NIPT) krijgen, indien beschikbaar en gefinancierd als eerste keuze voor prenatale genetische screening. Voor vermoede of bevestigde positieve zwangerschappen van COVID-19 kunnen de meeste female screeningtests worden uitgesteld voor een 14-daagse isolatieperiode of totdat infectie is opgelost om blootstelling aan HCP's te minimaliseren. Een nuttig beslissingsalgoritme kan worden gevonden in de voorgestelde strategie in de Prenatale Screening Update tijdens de COVID-19 Pandemie door de Vereniging van Obstetricians en Gynaecologen van Canada (SOGC). - Sommige diagnostische beeldvormingscentra zijn beperkt in het aanbieden van dateringen en NT echo's. - De communautaire bloedinzamelingsdiensten kunnen worden geconsolideerd in een kleiner aantal laboratoria. - Zwangere individuen in zelfïsolatie kunnen het NT echovenster (11 tot 14 weken) missen. NT echo's zijn van groter belang voor tweeling zwangerschappen, omdat alleen een serumscreening (MSS) niet mogelijk is voor tweeling zwangerschappen. NIPT is beschikbaar voor tweeling zwangerschappen en als gevolg daarvan zal de MOH tijdelijk NIPT financieren voor tweeling zwangerschappen als er geen NT echo beschikbaar is. Om bezoeken te beperken, te voorkomen dat er een optimaal screeningsvenster ontbreekt, kunnen erkende diagnostische beeldvormingscentra overwegen een NT-meting uit te voeren wanneer een dating-echo wordt uitgevoerd binnen het eFTS zwangerschapsleeftijdsvenster en de patiënt terug te sturen naar de primaire provider voor raadgeving over opties. Indien een diagnostische procedure is aangewezen als reactie op genetische screening in een positieve persoon van COVID-19, heeft amniocentesis de voorkeur boven chorionale villus-afname waarbij het theoretische risico voor verticale overdracht van matige tot lage wordt verminderd. De screening van het eerste trimester van het serum-biomarkers (zwangerheid-geassocieerd met het plasma-eiwit A (PAPP-A) en de placenta groeifactor (PLGF) zijn gebruikt in combinatie met moeder- en biofysische markers om zwangerschappen te identificeren die risico lopen op pre-eclampsie, doodgeboorte- en placenta abruptie. Er bestaan meerdere algoritmen die deze serummarkers combineren met maternale geschiedenis en factoren zoals de BMI, diabetes en biofysische markers zoals de gemiddelde arteriële druk en de baarmoederslagader Dopplers. Het doel is zwangere personen te identificeren die baat hebben bij het gebruik van aspirine met een lage dosis (ASA 150 mg per dag) vanaf 16 weken of eerder. Zo is aangetoond dat het FMF-UK-algoritme ongeveer 75 tot 90% van de patiënten voor respectievelijk 37 en 34 weken pre-eclampsie zal ontwikkelen, met een vals positief percentage van 10%. Hoewel de COVID-19 pandemiebeperkingen kunnen leiden tot een verminderde beschikbaarheid van een aantal aspecten van deze pre-eclampsie, bieden de ASA-richtlijnen zoals voorzien door National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en American College of Obstetrics and Gynecologen (ACOG) een nuttig model voor pre-eclampsiepreventie bij personen met een hoog risico (pre-eclampsie, meervoudige zwangerschap, chronische hypertensie, diabetes of nierziekte) of een gemiddeld risico (nulpariteit, familiegeschiedenis, leeftijd > 35 jaar, sociaal-economische factoren, eerdere baby met een laag geboortegewicht). Screening voor asymptomatische seksuele overdraagbare infecties (STI's) die de zwangerschap of foetus kunnen beïnvloeden, wordt routinematig tijdens de zwangerschap uitgevoerd. Voortzetting van het onderzoek naar en behandeling van deze ziekten blijft van levensbelang en moet worden beschouwd als een essentiële dienst, zelfs op momenten dat het systeem onder druk staat. Er moet worden erkend dat veel seksuele gezondheidsklinieken, test- en contacttraceerprogramma's worden uitgevoerd door openbare gezondheidsautoriteiten waarvan de middelen door en/of afgeleid zijn naar activiteiten die met COVID-19 verband houden. Dit vergroot het belang dat andere zorgverleners ervoor zorgen dat screening wordt uitgevoerd, en dat positieve resultaten op passende wijze worden uitgevoerd. Waar mogelijk moeten STI-screeningtests worden gebundeld met andere routinematige tests en zorg om contactpunten met het gezondheidszorgsysteem te minimaliseren. Om het risico op overdracht van SARS-coV2 tijdens de tests te verminderen, zijn alternatieve teststrategieën voorgesteld. Voor vrouwen met een verhoogd risico wordt vroegtijdige zwangerschapsscreening aanbevolen voor boven-/vooraf bestaande diabetes en wordt bereikt door middel van hemoglobine A1C (HbA1c) of nuchtere glucosetest. Bij routinematige eerste trimester-bloedonderzoek wordt noch het aantal contacten in de gezondheidszorg, noch het tijdstip van contact verhoogd en daarom moet deze test als routinematig worden voortgezet. Voor het gebruik van een orale glucosetolerantietest tussen 24 en 28 weken is traditioneel vereist dat de zwangere gedurende een of twee uur in het laboratorium aanwezig blijft, wat het risico op overdracht kan verhogen. Bovendien kan de capaciteit van het laboratorium en de toegang tot het laboratorium tijdens de pandemie afnemen. Er is een alternatieve strategie voorgesteld voor een willekeurige glucosemeting, samen met een HbA1c. Hoewel de vraag naar labmiddelen en potentiële blootstelling aan zwangere mensen wordt verminderd, heeft deze strategie een verminderde gevoeligheid en zal zij veel mildere gevallen van zwangerschapsdiabetes missen. Bij zwangere vrouwen met een laag risico kunnen nieuwe omstandigheden ontstaan die extra echografie en evaluatie vereisen. - Als er geen antinatale screening beschikbaar is, kunnen er alternatieve prenatale screenings worden aangeboden: prenatale screening en genetische counseling. - Voor een persoon met bevestigde of vermoede COVID-19 kan het mogelijk zijn om de echotijd te vertragen totdat de persoon niet langer besmettelijk is (d.w.z. totdat de duur van de zwangerschap volledig is of tien dagen vanaf het begin van de symptomen en/of bevestigd COVID-19-tests indien asymptomatisch) Bijvoorbeeld, de tweede trimester-anatomie kan worden uitgesteld tot 22 weken als de persoon wordt gediagnosticeerd met COVID-19 op 19 tot 20 weken zwangerschap. - Als tijdens de pandemie een zwangerschap een ultrasound scan moet worden uitgevoerd voor een persoon met bevestigde of vermoede COVID-19, moeten specifieke klinische protocollen worden gevolgd om de mensen die in contact staan met de persoon, te beschermen, evenals de juiste schoonmaak van de echoapparatuur en de klinische omgeving. - Voor personen met een verminderde mobiliteit of een gebrek aan transport naar centra waar zwangerschapsecho's worden verstrekt op belangrijke momenten in de vroege zwangerschap, kan voorlichting over foetusbewegingen en aanvullende echografie in het derde trimester passend zijn. - Voor personen met een verminderde mobiliteit of een gebrek aan transport naar centra die zwangerschapsecho's verstrekken op belangrijke momenten in de vroege zwangerschap, kan het gebruik van standaard reinigingsprotocollen volgens het Amerikaanse Instituut voor Ultrasound in de geneeskunde (AIUM) worden aanbevolen. Terwijl de eerste veiligheidsonderzoeken algemeen uitgesloten zijn van zwangere en zogende personen, zijn er steeds meer bewijzen in de reële wereld voor zowel de werkzaamheid als de veiligheid van deze bevolkingsgroepen. Het Better Outcomes Registry & Network (BORN) Ontario is bezig met de evaluatie van COVID-19 vaccinatie bij zwangere personen in Ontario. BORN heeft een eerste rapport uitgebracht met gegevens verzameld van 14 december 2020 tot 31 mei 2021, met voorlopige resultaten die niet wijzen op een patroon van verhoogde kans op zwangerschap (b.v. post-partumbloedingen) en geboorteresultaten (b.v. doodgeboorte, prematuur, Apgar score van 5 minuten -7, klein voor zwangerschapsleeftijd). Dit, gekoppeld aan het toenemende bewijs van risico voor zwangere personen die COVID-19 in dienst nemen, heeft geleid tot aanbevelingen dat zwangere personen toegang zouden moeten hebben tot het vaccin. Een grondige discussie met de zorgverlener kan ervoor zorgen dat elke persoon in een goede positie is om een weloverwogen keuze te maken over het al dan niet vaccineren. Er zijn gemeenschappelijke besluitvormingsinstrumenten ontwikkeld om zwangere personen en hun zorgverleners bij deze discussie te helpen. PCMCH heeft bijvoorbeeld een patiënteninformatieblad ontwikkeld met de titel "Ik ben zwanger of borstvoeding geven", dat in de Engelse en Franse taal beschikbaar is. Tijdens de pandemiebeperkingen kan de toegang tot de echografie van de zwangerschap worden beperkt door een verminderde capaciteit in de ultrasonografen en/of de beschikbaarheid van ultrasonografen. Echo-evaluatie tijdens de zwangerschap blijft echter belangrijk voor de verzorging en behandeling van de zwangerschap: - nauwkeurige datering van de zwangerschap - beoordeling van de zwangerschap van de foetus tussen 11 en 14 weken - voor de diagnose van de ziekte van de foetus en de trofoblastische ziekte - voor de bepaling van de routinematige foetale anatomische afwijkingen tussen 18 en 22 weken zwangerschap - ter vergemakkelijking van de begeleiding en behandeling van zwangerschapsonderbrekingen. Bij voorkeur beveelt het National Advisory Committee on Immunization (NACI) aan een complete vaccinreeks met een mRNA (Moderna, Pfizer-BioNTech) COVID-19 vaccin aan te bieden aan zwangere personen. De definitie van een zwangerschap met een hoog risico varieert aanzienlijk: over het algemeen is het een zwangerschap waarbij het risico op een negatief resultaat voor de zwangere, foetus of neonaat verhoogd is. De kenmerken waardoor deze zwangerschap "hoog risico" kan bestaan vóór de zwangerschap, kunnen verband houden met de lichamelijke kenmerken (bijvoorbeeld leeftijd, BMI), kunnen direct verband houden met de zwangerschap zelf (bijvoorbeeld meerlingschap) of met factoren die zich ontwikkelen tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld zwangerschapsdiabetes, IUgr). Er is ook de mogelijkheid dat een zwangerschap wordt beschouwd als een hoog risico als gevolg van het resultaat van een eerdere bevalling (bijvoorbeeld geboorte vóór de bevalling, pre-eclampsie, geboorte na de geboorte van een keizersnede), omdat veel sociaal-economische en raciale factoren het risico bij zwangerschap verhogen en verergeren van ongunstige zwangerschapsresultaten, providers en zorgomgevingen een inspanning moeten leveren om raciale verschillen in de gezondheidszorg aan te pakken en de onder-erkenning van gezondheidsrisico's voor raciale groepen. In het algemeen heeft elke ziekte met hoge risico's een specifiek managementprotocol dat ontwikkeld is, meestal in samenwerking met professionele organen zoals de SOGC, de Association of Ontario midwives en andere beroepsorganisaties. Terwijl veel van de zwangere personen toegang zouden moeten hebben tot vaccinaties met COVID-19 in elk stadium van de zwangerschap. Deze richtlijnen en aanbevelingen zijn gebaseerd op bewijzen van geringe zekerheid (GRADE-classificatie), worden ze gebruikt in de hele provincie om lokale en regionale protocollen op te stellen voor het beheer van deze zwangerschappen. Voor zwangerschappen met een hoog risico is een betere evaluatie en bewaking nodig, en daarom is het niet gepast de frequentie van bezoeken in de meeste gevallen te beperken, maar wordt aanbevolen de protocollen kritisch te herzien en aanpassingen aan te brengen op basis van de klinische behoefte en de huidige COVID-19-specifieke richtlijnen. Virtuele zorg kan worden gebruikt in situaties waar direct onderzoek van de zwangere niet nodig is. Aangezien er over het algemeen meer onderzoeken zijn bij risicovolle zwangerschappen, kan het clusteren van onderzoeken en evaluaties het aantal contacten verminderen. Als er ter plaatse ultrasonische metingen en bloedtests kunnen worden uitgevoerd, kunnen virtuele interpretatie, zorg en begeleiding helpen bij het verzorgen van risicovolle zwangerschappen, terwijl tegelijkertijd de contacten tussen de zwangere en de zwangere persoon moeten worden verminderd. In veel situaties is multidisciplinaire inbreng nodig bij het beheer van risicovolle zwangerschappen. In zorgomgevingen die specifiek zwangere vrouwen dienen, worden zwangere mensen vaak gezien door een verscheidenheid van zorgverleners bij één enkel bezoek. Hoewel deze klinieken efficiënt zijn door het toestaan van multidisciplinaire inbreng van zwangere mensen in één enkel bezoek, zijn ze vaak high-volume klinieken met lange wachttijden, wat kan leiden tot uitdagingen voor fysieke verwijdering en vermindering van blootstelling. Een gemengd model van persoonlijke beoordeling door een of enkele leden van het multidisciplinaire team en virtuele zorg door anderen kan effectief worden gebruikt in vele situaties, omdat het fysieke onderzoek over het algemeen niet noodzakelijk is voor elk lid van het team. De zorg voor risicovolle zwangerschappen blijft in wezen onveranderd, maar contacten kunnen worden beperkt door gebruik te maken van virtuele bezoeken, het clusteren van zorg en het vermijden van dubbele evaluaties. De belangrijkste voorwaarde voor de beoordeling van het welzijn van foetussen bij zwangerschappen met hoge risico's is onder meer de echoschatting van de foetale groei, het biofysische profiel, de metingen van de dopplerstroom en de non-stress-test. De beoordeling van het welzijn van foetussen moet worden voortgezet, maar er kunnen maatregelen worden genomen om het aantal onnodige evaluaties te verminderen. Het is raadzaam de standaardtest voor de groei van foetussen te gebruiken om onderzoeken en verwijzingen naar vermoede groeibeperking te verminderen. Er bestaan een aantal specifieke laboratoriumtests die de nauwkeurigheid van de klinische beoordeling van zwangerschapsrisico's en complicaties kunnen verbeteren. De toegang tot deze tests in een omgeving met lage en hoge risico's kan het aantal consultaties, transfers en ziekenhuisopnames te allen tijde verminderen, wat vooral belangrijk is tijdens de pandemie. Deze meer specifieke tests moeten beschikbaar worden gesteld voor gebruik in plaats van minder betrouwbare tests. - Preterme arbeid: De fetale fibrinectine assay is een test met een zeer hoge specificiteit die de diagnose van preterme arbeid kan uitsluiten wanneer uteriene contracties worden vermoed of aanwezig zijn tussen 24 en 34 weken zwangerschap. - Preeclampsie: Gerandomiseerde gecontroleerde gegevens hebben aangetoond dat de verhouding tussen oplosbaar FMS-achtige tyrosine kinase 1 (sFlt-1) en placenta groeifactor (PlGF) (sFlt-1-PIF) een gevoelige en specifieke marker is voor het risico op preeclampsie. De onzekerheden die ontstaan door de pandemie en de effecten van maatschappelijke isolatie, verlies van banen en maatschappelijke verandering, zullen de zwangere mensen aanzienlijk beïnvloeden. Mensen met een reeds bestaande geestelijke gezondheid en het gebruik van stoffen zullen tegelijkertijd een mogelijke verslechtering van hun toestand ervaren, samen met een verminderde toegang tot diensten en ondersteuning. Voor inheemse gemeenschappen zijn de percentages prenatale en postnatale stemmingsstoornissen hoger dan de algemene bevolking. HCP's moeten de screening en controle van zwangere mensen op perinatale stemmingsstoornissen en het gebruik van stoffen tijdens de pandemie verhogen. Hoewel het routinematig is om te informeren over de geestelijke gezondheid en het gebruik van de stof tijdens de zwangerschap, zou de impact van de pandemie de providers ertoe moeten aanzetten waakzaamer te zijn dan ooit. Formeel onderzoek met behulp van middelen zoals de EPDS, PHQ-9 of GAD-7 dient plaats te vinden bij inname en opnieuw in latere zwangerschap en de providers zouden regelmatig moeten informeren over het gebruik van geneesmiddelen, stemming en stoffen (bijvoorbeeld bij elk bezoek). De patiënten met perinatale stemmingsstoornissen of het gebruik van stoffen kunnen aanvullende prenatale bezoeken vereisen. Terwijl geestelijke gezondheidszorg zich kan leent voor virtuele zorg, kunnen speciale overwegingen en aanvullende bezoeken bij personen gerechtvaardigd zijn voor mensen met psychosociale kwetsbaarheden. Bij het opsporen van stemmingsstoornissen en het gebruik van stoffen zouden zwangere mensen onmiddellijk toegang moeten hebben tot middelen en interventies. Veranderingen in de zorgverlening, samen met herschikking in pandemie gerelateerde activiteiten van personeel dat doorgaans in de perinatale geestelijke gezondheid werkt (b.v. volksgezondheidsverpleegkundigen die worden gedetacheerd voor test- en opsporingsprogramma's) hebben ertoe geleid dat veel zwangere mensen minder toegang hebben gekregen in plaats van een verhoogde toegang tijdens de eerste delen van de pandemie. Zoals op andere gebieden van de zorg, is innovatie en creativiteit nodig om te zorgen voor kwaliteitsprogrammering in aangepaste vormen, zoals virtuele begeleiding en onderwijs, evenals virtuele groepstherapie. Zwangere en postnatale mensen, evenals mensen met reeds bestaande geestelijke gezondheidsomstandigheden, behoren tot de meest kwetsbaren tijdens de COVID-19-pandemie. Waar mogelijk moet de geestelijke gezondheidszorg worden verleend door middel van virtuele zorg, vooral wanneer de aandoening mild is, waarbij rekening moet worden gehouden met gezichtsverzorging wanneer deze nodig is voor patiënten met een ernstigere ziekte of wanneer de toegang tot virtuele zorg beperkt is. De zorg moet veelzijdig zijn en moet bestaan uit onderwijs over COVID-19, alsook de beheersing, zelfzorgstrategieën, zelfhulp en de ontwikkeling van sociale ondersteuningsnetwerken. Bestaande hulpmiddelen en programma's kunnen worden bijgewerkt met COVID-19-specifieke informatie en toegangsmogelijkheden.Het onderwijs in de prenatale periode moet voorzien zijn van advies over het beheer en de vermindering van het effect van psychische aandoeningen van de moeder, zowel in de onmiddellijke periode na de bevalling als voor het eerste levensjaar van het kind. Vooral het gebruik van stoffen is zorgwekkend, omdat tot op heden bewezen is dat de stressfactoren die de pandemie veroorzaakt, het gebruik van stoffen in zowel de bestaande als de bestaande aandoeningen van het gebruik van stoffen, waaronder tabak, alcohol, cannabis en illegale drugs, hebben doen toenemen. Hoewel richtsnoeren die specifiek zijn voor zowel de zwangerschap als de COVID-19-pandemie nog niet bestaan, kunnen bestaande documenten, zoals de SOGC-richtlijn inzake het gebruik van stoffen bij zwangerschap, worden aangevuld met specifieke richtsnoeren die gericht zijn op de algemene bevolking, zoals de COVID-19 Opioid Agonist Treatment Guidance for management of Opioid agonist therapytorapy with methadon and buprenorfine and the COVID-19 alcohol discontinuation management Protocol. Gezien de waarschijnlijkheid van een verhoogd gebruik van stoffen en de verslechtering van reeds bestaande aandoeningen bij het gebruik van stoffen tijdens de COVID-19-pandemie, moeten alle zwangere mensen actief worden gescreend op alcohol, cannabis, tabak, recept en recreatief drugsgebruik op meerdere plaatsen tijdens de zwangerschap. De Verenigde Naties hebben vastgesteld dat "de gegevens aantonen dat sinds het uitbreken van COVID-19 de berichten over geweld tegen vrouwen, en met name huiselijk geweld, in een aantal landen zijn toegenomen, aangezien de veiligheid, de gezondheid en de geldproblemen spanningen en spanningen veroorzaken, die worden versterkt door de krap en beperkt levensomstandigheden van de afsluiting". Uit een onderzoek van Canada in het voorjaar van 2020 is gebleken dat "8% van de Canadezen zeer of zeer bezorgd was over de mogelijkheid van geweld in huis. Dit percentage was hoger voor vrouwen (10%) dan voor mannen (6%).................................................................................................................................................................................................... Tijdens prenatale bezoeken moeten HCP's hun gebruikelijke protocol, best practices of richtlijnen voor de identificatie van IPV volgen, terwijl zij rekening houden met de verhoogde verspreiding van IPV tijdens de COVID-19-pandemie. HCP's moeten tijdens prenatale bezoeken de gelegenheid te baat nemen om vragen te stellen over woonervaring thuis en alert te zijn op mogelijke indicatoren (tekens en symptomen, gedragsverschijnselen en risicofactoren) van IPV en moeten vragen stellen over IPV wanneer ze aanwezig zijn. Hoewel er geen specifieke richtsnoeren bestaan voor COVID-programma's, is het handboek voor gezinsgeweld in het kader van VEGA-projecten: Intieme Partner Violence Section een actuele hulpbron die een antwoord kan geven op de onthullingen van IPV. Bestaande Sexual Assault and Domestic Treatment Centres blijven beschikbaar en zijn essentiële diensten. Inheemden moeten toegang hebben tot cultureel relevante steun voor IPV. Het is belangrijk te erkennen dat virtuele zorg zowel het vermogen van zwangere personen kan verminderen om te onthullen dat zij het slachtoffer zijn van huiselijk geweld. Virtuele zorg kan ook het geweld doen toenemen dat zij ondervinden, zoals het gebruik ervan betekent (bijvoorbeeld mobiele telefoons) die kunnen worden gevolgd, opgespoord en gecontroleerd door hun misbruikers, en ze kunnen de toegang tot veilige gesprekken als de dader tegelijkertijd aanwezig kan zijn in huis. Persoonlijke bezoeken (met name wanneer de infectiebestrijding vereist dat zwangere personen zonder partner aanwezig zijn) kunnen betere mogelijkheden bieden om te screenen op IPV en diensten te bieden aan mensen die geen toegang hebben tot diensten, of helemaal niet, via virtuele/remote middelen. Vanwege de verhoogde concentratie van IPV tijdens de pandemie, moeten providers waakzaam blijven door middel van een verhoogde screening op huiselijk geweld, evenals het behoud van een verhoogde bewustwording van tekenen en symptomen die leiden tot IPV. Prenatale opvoeding is aangetoond om de gezondheidsresultaten te verbeteren en blijft een belangrijk aspect van zwangerschapszorg, ook al is de toegang tot prenatale opvoeding in de persoon beperkt door pandemiebeperkingen. De meeste gezondheidseenheden in Ontario bieden online cursussen aan die toegankelijk zijn via de Ontario Prenatale Onderwijsprogramma's Directory. De Directory dient als hulpmiddel voor prenatale onderwijsverleners met bewezen kernboodschappen die kunnen worden verstrekt aan zwangere mensen en hun ondersteuning. De providers moeten ook zwangere mensen sturen naar op bewijs gebaseerde prenatale onderwijsbronnen zoals Omama, Zwangerschapsinformatie en Beste Beginning. Prenatale onderwijsprogramma's moeten de specifieke effecten van COVID-19 op zwangerschap en geboorte aanpakken. Inheemse mensen kunnen toegang krijgen tot informatie over inheemse prenatale online klassen op het Native Youth Sexual Health Network. Zwangere individuen kunnen op zoek zijn naar culturele specifieke prenatale zorg en onderwijs dat specifiek is voor de behoeften van een raciale of gehandicapte persoon. Het is belangrijk te erkennen dat prenatale opvoeding gepaard gaat met planning voor de periode na de bevalling en de periode na de bevalling, evenals met voorbereiding op het ouderschap. De mens ondersteunt tijdens de periode na de bevalling en de bevalling ook door de pandemie. Als gevolg daarvan moeten zowel formele prenatale opvoeding als informatie van zorgverleners informatie omvatten over belangrijke postnatale en neonatenthema's zoals borstvoeding en anticonceptie. # Planning voor de geboorte De veranderingen die de pandemie teweegbrengt, maken een expliciete planning voor veel aspecten van de geboorte noodzakelijk. Om gezondheidsverschillen aan te pakken en te werken aan gezondheidsrechtvaardigheid in zwangerschapszorg, moeten aanbieders waar mogelijk de zwangere persoon verbinden met een provider of groep die kan voldoen aan hun culturele specifieke behoeften.De locatie van de geboorte, met inbegrip van thuis- en geboortecentrum, hangt af van de voorkeur van de zwangere en de medische behoeften van het kind. De zorgverleners moeten waakzaam blijven op de manieren waarop virtuele/remote zorg moeilijk veilig toegankelijk is voor overlevenden van IPV en persoonlijke zorg moet worden gebruikt om veilige alternatieven te bieden wanneer dat nodig is. # Prenatale opvoeding kan worden aangeboden tijdens de pandemie via virtuele middelen. Discussie over specifieke COVID-19 onderwijs moet worden opgenomen in het prenatale onderwijs en prenatale zorg. Zwangere mensen met symptomen bevestigd of vermoed COVID-19 worden aanbevolen om te werken en te bevallen in het ziekenhuis. Deze aanbeveling is in het licht van de uitdagingen die verbonden zijn aan het waarborgen van passende PPE in huis en de literatuur die verhoogde percentages intrapartum abnormale foetale gezondheidscontrole rapporteren. HCP's moeten de zwangere persoon adviseren hoe zichzelf te isoleren om symptomende infecties bij de geboorte te verminderen, en erkennen dat dit misschien niet voor alle individuen mogelijk is. Voor personen met een geplande geboorte (b.v. keizersnede, geplande inductie van arbeid) zelfïsolatie moet worden overwogen 14 dagen voor de verwachte geboortedatum. Alle zwangere mensen en steun mensen kunnen overwegen zichzelf op termijn te isoleren, hoewel dit moeilijk toe te passen is gezien de onvoorspelbaarheid van de geboorte. Zwangere mensen kunnen overwegen een tweede hulpverlener te hebben die zichzelf geïsoleerd en klaar is om de geboorte bij te wonen in het geval dat hun primaire hulpverlener ziek wordt. Timing en aanwijzingen voor het opwekken van arbeid (IOL) kunnen bereikt worden door gezamenlijke besluitvorming met de zwangere en de zorgverlener. IOL kan een belangrijk onderdeel zijn van het geboorteplan en COVID-19 ziekenhuisprotocollen kunnen van invloed zijn op de planning. Meer informatie over dit onderwerp is te vinden in de Maternal-Neonatale COVID-19 Algemene richtlijn gepubliceerd door de Provincial Council for Maternal and Child Health (PCMCH). Tijdens COVID-19 zijn er geen aanwijzingen om artsen te begeleiden op de manier waarop zwangere personen die een proefperiode na de keizersnede (TOLAC) willen volgen, zoals de indicatie voor het eerste keizersnede en de geschiedenis van eerdere vaginale geboorten. De belangrijkste zorg bij het beheer van de TOLAC-kandidaat is het vermijden van een bevalling waarbij een algemene esthetiek nodig is. De factoren moeten worden erkend en besproken als onderdeel van een routinematige gedeelde besluitvorming. De risico's en voordelen voor zowel de zwangere als de foetus moeten worden besproken. De gevolgen van COVID-19 voor ons gezondheidszorgsysteem kunnen van invloed zijn op de individuele beslissing over de wijze en de timing van de geboorte. Terwijl de meeste zwangere mensen een lichte COVID-19 hebben, tonen de opkomende gegevens uit Canada en internationale jurisdicties een verhoogd risico op ernstige ziekten die ziekenhuiszorg en toelating tot de Intensive Care-eenheid vereisen van COVID-19 in een deelgroep van zwangere mensen in vergelijking met niet-zwangere mensen of vrouwen op reproductieve leeftijd. Er is geen bewijs dat de immuunmodulaties van zwangerschap het percentage of de ernst van de COVID-19- infectie beïnvloeden. Normale zwangerschap alleen is geen risicofactor voor slechte prognose; SOGC stelt daarom dat zwangere werknemers kunnen blijven werken tijdens de pandemie, rekening houdend met het aan hun werk gerelateerde risico, individuele risico's (corbiditeiten) en plaatselijke ziekteactiviteit. Zwangerschapsgebonden comorbiditeit, zoals zwangerschapsdiabetes en zwangerschapshypertensie, moet worden beschouwd als risicofactoren voor meer ernstige ziekten. Bij het opstellen van aanbevelingen over arbeidsverzuim of huisvesting als gevolg van het risico op COVID-19, moeten de HCP's op de hoogte zijn van het feit dat de financiële gevolgen zich kunnen uitstrekken tot buiten de zwangerschap, omdat de toegang tot het ouderschapsverlof negatief kan beïnvloeden, zodat zwangere mensen kunnen kiezen voor een baan waar zij zich niet veilig voelen. De planning van zwangerschappen met een hoog risico mag niet veranderen tijdens de COVID-19-pandemie. Elke instelling dient haar beleid, protocollen en procedures te herzien en te bepalen waar flexibiliteit toegepast kan worden. De planning voor zwangerschap en geboorte met een hoog risico kan een overdracht van zorg vereisen. De planning voor de overdracht naar een andere zorgomgeving of Alle zwangere personen moeten expliciet plannen voor geboorte waarbij rekening wordt gehouden met de effecten van COVID-19 op hun verzorgings- en verzorgingsomgevingen. De provider moet op cultureel gevoelige wijze worden uitgevoerd, rekening houdend met geografische afstanden. De richtlijnen geven aan dat zwangere mensen tijdens de pandemie kunnen blijven werken, rekening houdend met arbeidsgebonden risico's, individuele risico's en plaatselijke ziekte-activiteit. HCP's moeten passende werkplekaccommodaties blijven aanbevelen wanneer het risico groot wordt geacht. Indicaties en opties voor IOL, TOLAC en hoogrisico zwangerschappen worden niet beïnvloed door de pandemie, maar moeten worden erkend dat de effecten van de pandemie zowel de zorgomgeving als de voorkeur van de zwangere persoon kunnen beïnvloeden; de gezamenlijke besluitvorming moet worden voortgezet met meer aandacht voor deze factoren. Het Royal Australian and New Zealand College of Obstetrics and Gynaecologen (RANZCOG) en het Royal College of Obstetrics and Gynaecologen (RCOG) hebben gesuggereerd zwangere HCP's toe te wijzen aan taken die een verminderde blootstelling aan personen met of vermoede COVID-19 hebben. Hoewel uitsluiting van de werkplek niet noodzakelijk is voor zwangere HCP's, kunnen aanbevelingen inhouden dat ze opnieuw worden toegewezen aan taken met een lager risico op blootstelling. Alle zwangere HCP's die een N95-masker nodig kunnen hebben, moeten tijdens de zwangerschap fit zijn, vooral als de gewichtstoename significant is geweest. Testen op COVID-19 in de Zwangende Bevolking Net als de algemene populatie, hebben de meeste zwangere mensen met COVID-19- infectie milde symptomen. Bij het betreden van de gezondheidszorg moeten alle zwangere personen worden onderzocht op symptomen die verenigbaar zijn met COVID-19 voor elke afspraak of bij aankomst in de gezondheidszorg. Symptomatische zwangere personen moeten worden getest op COVID-19, zoals aanbevolen voor alle personen met compatibele symptomen. Wanneer zwangere personen worden onderzocht door niet-verlosbare HCP's, (b.v. noodafdeling, beoordelingscentrum of gemeenschapsdienstpersoneel) en bepaald worden symptomen te hebben die verenigbaar zijn met COVID-19, is het absoluut noodzakelijk dat er een passende kennisgeving wordt gedaan aan het verloskundige zorgteam, zodat er een passende follow-up kan worden ingesteld. Het verloskundige zorgteam moet ook zo snel mogelijk worden betrokken als toelating nodig is vanwege een met COVID-19-compatibele ziekte of indien zich op het moment van de herziening obstetische problemen voordoen. Zwangere HCP's kunnen blijven werken in een klinische functie met goede infectiecontroleprocedures en overwegen om een lagere risicozorgomgeving in te richten. Zwangere mensen moeten worden gescreend en getest volgens richtlijnen voor de algemene bevolking en moeten worden beschouwd als een prioritaire populatie als de toegang tot tests beperkt is. In het laboratorium moet ook duidelijk worden aangegeven dat het individu zwanger is en op de werkplek werkt. Het testen van zwangere of postnatale personen die interfaciliteitsoverdracht vereisen, dient eveneens prioriteit te krijgen, vooral wanneer negatieve tests een voorwaarde zijn voor overdracht. Zwangere personen die tussen voorzieningen worden overgedragen, moeten worden getest volgens de provinciale aanbevelingen voor transfertests. Echter, personen die eerder positief hebben getest voor COVID-19 en sindsdien zijn hersteld, hoeven niet te worden getest voor of na overdracht tussen voorzieningen, tenzij er een nieuwe blootstelling met hoge risico's en/of symptomen is geweest. Gezien de mogelijke implicaties voor de moederzorg en het welzijn van de foetus en de pasgeborenen, moeten zwangere personen een prioriteitsgroep zijn voor de toegang tot COVID-19 laboratoriumtests. Momenteel wordt een routinematige prereadmission-test niet aanbevolen voor zwangere personen als een selecte groep. Volgens de huidige richtlijnen van de MoH moet de methode voor screening voorafgaand aan operatieprocedures worden bepaald door de plaatselijke verspreiding van COVID-19 in de gemeenschap waar het ziekenhuis zich bevindt. Testen voorafgaand aan een operatie is niet vereist in gebieden waar de overdracht van de gemeenschap gering is. Wanneer tests voorafgaand aan een operatie tijdens de zwangerschap worden aangegeven, moet het tussen 24 en 48 uur vóór de datum van de procedure worden uitgevoerd. # Surveillance of COVID-19 Positive Pregnanten The Better Outcomes Registry and Network (BORN) is Ontario' s voorgeschreven register for maternal-nery newn health and collects and uses data to vergemakkelijken and improved care. Het beleid inzake pre-admission, pre-operatieve tests en de verwijdering van de ziekte moet op dezelfde manier gelden voor zwangere mensen als voor de algemene bevolking BORN Ontario heeft het eerste perinatale bewakingsrapport over COVID-19 en zwangerschap in Ontario afgerond. Tot op heden hebben vele, maar niet alle, van de geboorteklinieken in Ontario ermee ingestemd deel te nemen aan deze belangrijke strategie voor gegevensverzameling. De continue BORN-rapportage zal een link leggen met het BORN-informatiesysteem, dat ons in staat stelt meer te weten te komen over de risico's en de resultaten voor zwangere mensen en neonaten. De providers, ziekenhuizen en groepen worden aangemoedigd om deel te nemen aan de lopende gegevensverzameling via BORN. Zwangere mensen met een vermoeden of bevestigd COVID-19 zullen ook in de toekomst behoefte hebben aan prenatale zorg, lichamelijke evaluatie en onderzoek. Als de symptomen mild blijven, is het beter om de routinematige zwangerschapszorg uit te stellen totdat de persoon geacht wordt de symptomen te verhelpen en een periode van zelfïsolatie en/of negatieve tests te ondergaan. Indien persoonlijke beoordeling van COVID-19 positieve of vermoede personen vereist is, kunnen idealiter de beoordeling door de provider en alle noodzakelijke onderzoeken worden uitgevoerd bij hetzelfde bezoek om meervoudige blootstelling te voorkomen. Opkomende gegevens over zwangerschapsloop, complicaties en resultaten voor zwangere mensen met COVID-19 suggereren een vermoedelijke behoefte aan regelmatige maternale en foetale evaluatie, waardoor verhoogde bewaking en ontmoetingen noodzakelijk kunnen zijn. Het verzamelen van gegevens is dringend noodzakelijk om geloofwaardige informatie te verschaffen om de zorg te vergemakkelijken en te verbeteren en om te helpen bij het nemen van beslissingen op provinciaal niveau. Ziekenhuizen en vroedvrouwen worden aangemoedigd om bij te dragen aan de verzameling van gegevens voor zwangere mensen met een vermoeden of bevestigd COVID-19 via BORN Ontario. Waar gegevens niet kunnen worden verzameld via BORN (b.v. Inheemse verlosprogramma's), moet het verzamelen van tussentijdse gegevens onverwijld worden uitgesteld. Routine kan worden uitgesteld tot de zwangere met COVID-19 is niet langer besmettelijk, mits dit veilig is. Er zijn aanwijzingen dat tijdens de zwangerschap een verhoogde kans op ernstige besmetting met COVID-19 is aangetoond, waardoor de bewaking voor zowel zwangere als foetus gerechtvaardigd is voor de rest van de zwangerschap. Droplet/Contact Voorzorgsmaatregelen worden aanbevolen voor de routinematige verzorging van personen met vermoede of bevestigde COVID-19. Aanvullende persoonlijke beschermingsmiddelen dienen te worden gekozen op basis van de risico-evaluatie van de plaats van verzorging, rekening houdend met de geplande taken (met inbegrip van operatieve procedures en eventuele aanverwante AGMP) en worden beschreven in de technische brief van PHO. Ongeacht de vaccinatiestatus van de HCP, dient Droplet/Contact voorzorgsmaatregelen de minimale vereiste te blijven bij het verlenen van zorg aan patiënten die worden vermoed of bevestigd dat zij COVID-19 hebben. Erkend wordt dat de afwijkende maatregelen van toepassing kunnen zijn op mensen met een vermoede of bevestigde COVID-19 dan op asymptomatische personen. Ondersteuning van zwangere personen met een verdachte of bevestigde COVID-19 Presenting for Yearry Care Guideline on the extention of support people in prenatale zorg (zie rubriek "Verdachte zwangere personen") richt zich in de eerste plaats op asymptomatische personen. De verhoogde voorzorgsmaatregelen en de PPE die nodig zijn voor vermoede en COVD-19 zwangere mensen zijn gericht op het verminderen van het aantal mensen in zorgomgevingen, wachtruimtes en klinische ruimtes. Het is algemeen aanbevolen dat alleen de zwangere persoon aanwezig is voor het bezoek; beslissingen over de aanwezigheid van hulpbehoevenden dienen gebaseerd te zijn op de behoeften van de zwangere persoon, en het risico voor HCP en de begeleider. Deze besluiten moeten aansluiten bij de huidige PH-richtsnoeren en het huidige institutionele beleid. Een hulpverlener kan in bepaalde omstandigheden worden toegelaten tot een persoonlijk bezoek met voorafgaande planning en passende voorzorgsmaatregelen om alle betrokkenen te beschermen. De speciale kliniekomgeving kan een apart gedeelte van de kliniekruimte zijn dat toegankelijk is via een speciale ingang en/of lift, een klinische ruimte die wordt hergebruikt voor de verzorging van COVID-19 positieve personen of een speciale ruimte binnen de gezondheidsomgeving. Ideaal is dat de klinische ruimte beschikt over alle benodigde apparatuur voor zwangerschapsverzorging en, indien nodig, onderzoeken zoals echografie kan worden uitgevoerd in dezelfde ruimte. Reserveren en tijdstip van bezoeken is belangrijk om contact- en wachttijden te minimaliseren. Als het volume van bezoeken hoog is, kan het noodzakelijk zijn dat het zorgteam aanvullende ondersteuning krijgt, zoals een patiëntnavigator, zodat de veiligheidsprocedures consequent gevolgd worden. Zorgverleners volgen de PPE-protocollen en voldoen aan de passende PPE-normen en nemen de zwangere persoon aan en worden begeleid naar de vergaderruimte. De persoon die naar de bezoekkamer gaat en plaatst een druppelteken op de deur Visit wordt uitgevoerd met elektronische kaarten in de visitekamer Paper-kaart die buiten de ruimte moet worden gelaten om besmetting te voorkomen Nadat het bezoek is voltooid, geeft de zwangere persoon informatie over het volgende bezoek alvorens de bezoekkamer te verlaten. Verzorger herinnert de zwangere aan het uitvoeren van de handhygiëne en begeleidt de patiënt naar de uitgang.Verzorger plaatst een bordje op de deur om te voorkomen dat anderen de bezoekkamer binnengaan.Verzorger ontslaat alle PPE's in de kamer, behalve het masker om zwangere personen naar de uitgang te begeleiden.Verzorger waarschuwt het sanitaire team voor het uitvoeren van de eindschoonmaak twee keer van de bezoekkamer, het toilet en de apparatuur bij de beoordeling van vermoedelijke of positieve zwangere personen van COVID-19. De providers dienen niet alleen zwangerschapsspecifieke zorg te verstrekken, maar ook de ernst van de ziekte te beoordelen. Tijdens de routinematige verzorging van zwangere mensen met een vermoeden of bevestiging van COVID-19 wordt aanbevolen voorzorgsmaatregelen te nemen tegen ademnood (niet in staat om over de kamer te lopen, volledige zin te spreken) - Hoest met bloed - pijn op de borst - Uitdroging - Verlaagd bewustzijnsniveau - Oxygen saturation < 94% - Borst x-ray consistent met pneumonie (bijvoorbeeld grondglazen opaciteiten) Naarmate er meer informatie over ongebruikelijke presentaties van COVID-19 naar voren komt, moeten HCP's zich ervan bewust zijn dat trombo-embolische voorvallen de ziekte kunnen voordoen en in gedachten moeten houden dat zwangerschap zelf als een hypercoaguleerbare toestand wordt beschouwd. COVID-19 kan van invloed zijn op de klinische besluitvorming over profylaxe voor trombo-embolische ziekten tijdens de zwangerschap. Zwangere mensen die getroffen zijn door COVID-19 kunnen veel problemen hebben thuis, waaronder de noodzaak van algemene sociale distantiëring, zelfïsolatie en zorg voor familieleden die ook COVID-19-positief zijn. Er is ook stress in verband met de mogelijke impact van de virusinfarct COVID-19 op de ontwikkeling van foetussen en zwangerschap. Door langdurige isolatie thuis, kunnen sommige zwangere mensen te maken hebben gehad met intieme partnergeweld (zie rubriek Intimate Partner Violence), voedselonzekerheid, loononzekerheid en moeilijkheden met de toegang tot medische diensten vanwege bekwaamheid, gebrek aan transport of andere zorgen. Mensen met COVID-19 kunnen gevoelens van schaamte en gezichtsdiscriminatie in hun gemeenschap ervaren als gevolg van de infectie. De symptomen van COVID-19 in een zwangere persoon kunnen noodzakelijk zijn bij de evaluatie van het ziekenhuis en bij mogelijke intramurale opname. Bij de Pandemic Antigine Control en de PPE Buitenpatiënt settings die bescherming bieden aan personen die verdachte of bevestigde COVID-19 kunnen hebben, moeten de persoonlijke beschermingsmiddelen worden uitgerust die nodig zijn voor het beheer van Droplet/Contactvoorzorgsmaatregelen. Dit omvat jurken, handschoenen, operatiemaskers en oogbescherming (hetzij een bril of een gezichtsschild). N95-maskers zijn ook nodig als er plannen zijn voor het uitvoeren van aërosol-genererende medische procedures. Voorafgaand aan elke interactie moeten HCP's een risicobeoordeling uitvoeren om het niveau van de vereiste voorzorgsmaatregelen te bepalen. Bovendien zijn er informatie over persoonlijke beschermingsmiddelen te vinden op de website Public Health Ontario (PHO) onder IPAC Recommendations for Use of Personal Protective Equipment for Care of Individuals with Suctive or Conquired COVID-19. Een samenvatting van de benodigde HCP-voorzorgsmaatregelen voor verschillende poliklinieken is opgenomen in de afdeling Occupational Health and Safety van de MoH Guideline for primary care providers in a Community Setting. # Screening Volgens COVID-19 Patient Screening Guideline Document moeten actieve en passieve screeningstrategieën worden gebruikt in de polikliniek. De pre-screening voorafgaand aan aankomst in de polikliniek is een voorkeursstrategie voor het identificeren van symptomen van zwangere of recente blootstelling. Voor personen met symptomen die verenigbaar zijn met COVID-19 moet een evaluatiecentrum, een kliniek of een ziekenhuis worden geraadpleegd, voor zover dit mogelijk is, voor wie recent blootstelling of symptomen van COVID-19 hebben plaatsgevonden, moet de polikliniek worden uitgesteld of praktisch worden voltooid totdat de symptomen zijn verdwenen en een test negatief is. Voor zwangere mensen die een individuele beoordeling nodig hebben, moet de poliklinisch-patiënt de beoordeling alleen voltooien als zij in staat zijn om Droplet/Contact-voorzorgsmaatregelen te volgen. Alle zwangere personen (en eventueel begeleiders) dienen te worden gescreend op tekenen en symptomen die verenigbaar zijn met COVID-19 en eventuele blootstelling aan COVID-19 bij aankomst in de instelling van de gezondheidszorg. Het personeel dat de screening uitvoert moet worden beschermd door ofwel een fysieke barrière (bijvoorbeeld plexiglas), ofwel een fysieke verwijdering (tenminste een afstand van twee meter) ofwel een PPE-masker (een operatiemasker en oogbescherming) te voorzien van een medisch masker (d.w.z. een operatiemasker) indien toegestaan, en onmiddellijk over te dragen aan een eenmalige ruimte. Bij de screening moet een zwangere persoon met symptomen die verenigbaar zijn met COVID-19 worden getest. De instellingen van de poliklinieken moeten op de hoogte zijn van de lokale testlocaties en protocollen die instructies moeten geven aan degenen die tests moeten ondergaan. De testlocaties kunnen evaluatiecentra, klinieken en ziekenhuizen omvatten. Er moeten instructies worden gegeven om ervoor te zorgen dat er veilige regelingen zijn voor de reis naar de testfaciliteit en er worden veilige procedures gevolgd bij aankomst, waaronder het dragen van een operatief/proceduremasker, het niet nemen van openbaar vervoer tijdens het reizen, en het uitvoeren van hygiëne in de handen, het dragen van een operatief/masker en het zelf identificeren bij aankomst in de testfaciliteit. Tijdens de gehele pandemie zijn er veranderingen aangebracht in de vorm en de frequentie van de bezoeken op alle gebieden van zorg om zorgverleners en gezonde zwangere personen minder bloot te stellen aan het COVID-19-virus. Op basis van de aanbeveling van de Wereldgezondheidsorganisatie van minimaal acht prenatale bezoeken per zwangerschap, zijn alternatieve bezoekschema's voorgesteld. Sommige bezoeken kunnen vrijwel worden gedaan om het tijdstip van blootstelling aan personen te beperken, met name in het begin van de zwangerschap, hoewel evaluaties van personen niet geheel kunnen worden vermeden. Het volgende wordt voorgesteld als een minimaal aantal bezoeken tijdens de zwangerschap. Er zij op gewezen dat vanwege de benodigde hoeveelheid onderwijs, wanneer het aantal bezoeken wordt verminderd, zij wellicht langer moeten zijn om ervoor te zorgen dat alle essentiële zorg wordt verstrekt. Wanneer lokale ziekteactiviteit laag is en er goede praktijken zijn om de infectie te bestrijden, blijft de gebruikelijke frequentie van zorg passend, vooral wanneer virtuele zorg is inbegrepen.Zwangere zwangerschappen moeten voorzien zijn van een individueel zorgplan om het bezoekschema vast te stellen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Zo kan een enkele echo na 11 weken worden gebruikt als een daterings- en een NT-echo. Bovendien kunnen de laboratoriumtests in het trimester specifiek worden ingedeeld om het aantal blootstellingen te beperken (b.v. prenatale bloedonderzoeken met eFTS, screening van zwangerschapsdiabetes met type en scherm ter voorbereiding op Rh- immuunglobuline).Wanneer voorzieningen zoals klinieken, labs en echo's tegelijk worden ondergebracht, zal planningsonderzoek en evaluaties tegelijkertijd het aantal bezoeken en eventueel de totale blootstelling verminderen. # Alternatieven voor In-persoonsbezoeken Virtuele zorg in de vorm van telefoon- en videobezoeken kunnen providers zonder blootstellingsrisico evaluaties en onderwijs uitvoeren. Provinciale en nationale professionele organisaties hebben uitstekende middelen gecreëerd, zoals het Virtual Care Playbook en de Virtuele visit guide for vrovers, voor hun leden op het gebied van virtuele zorg. De aanbieders moeten rekening houden met kwesties zoals de veiligheid van platforms die zij gebruiken, het verkrijgen van toestemming voor virtuele zorg en passende documentatievereisten. Bovendien moet men ervoor zorgen dat zwangere mensen zich in een geschikte, veilige en vertrouwelijke ruimte bevinden voor de beoordeling. # Technology Access and Equity Hoewel de COVID-19-pandemie een snelle introductie van virtuele zorg vereist, hebben niet alle zwangere personen de middelen om op gelijke voet deel te nemen aan virtuele zorgplatforms. Terwijl de meeste Ontarianen smartphones hebben, kan het zijn dat niet iedereen toegang heeft tot voldoende dataplannen, kwalitatief hoogstaande Wi-Fi voor een videogesprek of voldoende stemminuten op hun telefoonprogramma voor telefonische bezoeken. Voor sommige mensen bestaan culturele barrières voor toegang tot virtuele zorg. HCP's kunnen nodig hebben om het programma van virtuele en persoonlijke bezoeken aan te passen, afhankelijk van het vermogen van zwangere personen om deel te nemen aan virtuele zorg. Virtuele zorg kan een persoon vervangen in een gemengd zorgmodel, onder begeleiding van professionele organisaties om de veiligheid te garanderen, mag de gezondheidsverschillen op basis van maatschappelijke determinanten van gezondheid, zoals armoede, dakloosheid of culturele identiteit niet per ongeluk vergroten. In sommige landelijke en afgelegen locaties kan een gebrekkige toegang tot breedbandinternet virtuele videobezoeken belemmeren en een groter vertrouwen in virtuele telefonische zorg noodzakelijk maken. Er moeten inspanningen worden geleverd om de ongelijkheid in de kwaliteit van virtuele zorg te minimaliseren, gebaseerd op een gebrek aan toegang tot Internetdiensten. Dit waren belangrijke maatregelen om ervoor te zorgen dat mensen zonder OHIP toegang hebben tot zorg, waaronder prenatale zorg. Toch zijn er veel sociale determinanten die de gezondheid van mensen in gevaar brengen, waardoor zij niet tijdig toegang krijgen tot prenatale zorg. Tijdens de pandemie kunnen bestaande afwijkingen worden versterkt, wat betekent dat HCP's zich bewust moeten zijn van de onevenredige gezondheidseffecten van de pandemie voor bevolkingsgroepen die al een hogere last van perinatale morbiditeit en sterfte dragen. Bewustzijn van deze problemen (en een verhoogde beschikbaarheid en toepassing van culturele veiligheid en antiracisme/impliciete-biasopleiding) moet een prioriteit zijn voor zorgverleners om deze onderliggende krachten in gezondheidsopvoeding te begrijpen. Inheemse mensen komen vaak te laat in de zorg vanwege angst vanwege eerdere ervaringen met HCP's, moeten de behoeften, middelen en mogelijkheden van zwangere mensen beoordelen om deel te nemen aan virtuele zorg en zo nodig onderdak te bieden. Door de COVID-19-pandemie zijn de reeds bestaande belemmeringen voor toegang tot prenatale zorg nog versterkt.Marginale groepen - waaronder, maar niet beperkt tot, zwart, inheems, raciale, nieuwkomer, verschillend begaafd, vluchteling, 2SLGBTQ, daklozen, opgesloten, sekswerkers, mensen met een lage sociaal-economische status - lopen niet alleen een hoger risico op slechtere perinatale resultaten in het algemeen, maar zijn ook kwetsbaarder voor de gevolgen van de pandemie, zoals precaire werkgelegenheid en sociale isolatie. Zij lopen ook een hoger risico op het verwerven van COVID-19. Racisme in de gezondheidszorg. Zij kunnen bang zijn voor strafmaatregelen die worden genomen, zoals het oproepen van kinderbescherming, vaak leiden tot kinderopvangen. Begrijpen en mededogen voor de onderliggende lagen van trauma is iets dat alle zorgverleners in hun zorg moeten opnemen. Sommige zwangere mensen kunnen terughoudend zijn om toegang te krijgen tot in-persoon geplande en acute zorg op basis van angst voor blootstelling aan COVID-19. HCP's, terwijl ze gevoelig zijn voor deze angsten en de toegang tot middelen voor stress en angst, moeten zekerheid bieden over de bestaande veiligheidsmaatregelen in de zorgomgeving en over het belang van persoonlijke evaluaties om het welzijn van zwangere en foetussen te waarborgen. Beoordelingen zoals het controleren van de bloeddruk, het garanderen van normale groei van foetussen, en het ontvangen van aanbevolen vaccins zijn essentieel voor het verstrekken van prenatale zorg die leidt tot verbeterde perinatale en neonatale resultaten. Bovendien moeten zwangere personen die symptomend zijn voor COVID-19 gerustgesteld worden over de veiligheid van testcentra en aangemoedigd worden om toegang te krijgen tot tests wanneer dit is aangegeven. De realiteit van de zwangerschap en de geboorte op het platteland betekent dat zwangere mensen op het platteland minder toegang hebben tot zorg en minder ervaring hebben met de culturele, financiële en emotionele lasten van het reizen voor zorg; deze stressoren worden versterkt door de realiteit van de COVID-19-pandemie en er moet alles aan worden gedaan om ervoor te zorgen dat zwangere mensen en hun steun in plattelands- en afgelegen gemeenschappen een billijke toegang hebben tot prenatale zorg van hoge kwaliteit tegen de achtergrond van veranderingen in onze verzorgingspatronen. De HCP's moeten zich bewust zijn van de gevolgen van angst voor de toegang tot prenatale zorg, met inbegrip van COVID-19-tests, en moeten zorgen voor herstel, begeleiding en middelen om dit effect te minimaliseren. bij tests die zijn geannuleerd vanwege vertragingen bij de inzameling tot aankomst in de laboratoria. In sommige gevallen kunnen tests van punt-of-care (POC) in de plaats komen van formele laboratoriumtests. Bijvoorbeeld, een POC-glucosemeting kan worden uitgevoerd op hetzelfde moment als het lab voor de screening van zwangerschapsdiabetes. In landelijke en perifere gemeenschappen, verminderde toegang tot tests en verhoogde ommezwaaitijden zullen leiden tot een langere periode tussen tests en opruiming. Het verstrekken van prenatale zorg door middel van virtuele middelen kan het platteland ten goede komen door het verminderen van de behoefte om te reizen voor persoonlijke bezoeken, evenals het feit dat zwangere mensen hun thuisgemeenschap moeten verlaten voor de geboorte, de uitbreiding van virtuele zorg kan hen in staat stellen eerder in de zwangerschap een relatie aan te gaan met hun zorgteam in de verre gemeenschap dan alleen op termijn. De providers moeten echter beseffen dat virtuele zorg moeilijk toepasbaar is in veel plattelandsgemeenschappen vanwege een gebrekkige toegang tot betrouwbare, hogesnelheidsinternetdiensten en beperkte toegang tot technologie. Hoewel virtuele zorg de behoefte van zwangere mensen kan verminderen om hun woonplaats te verlaten, is er nog steeds behoefte aan persoonlijke zorg.De beperkingen op het reizen en de daaruit voortvloeiende vermindering van het aantal bezoekende zorgverleners hebben gewezen op de noodzaak om de prenatale vaardigheden van lokale zorgverleners te versterken; inspanningen moeten worden geleverd om zorgverleners in plattelands- en afgelegen gemeenschappen te ondersteunen door de opleiding, de middelen en de regelgevende mogelijkheden te bieden om de hiaten in de zorg te vullen die in de gezondheid van de mens zijn achtergebleven door pandemiebeperkingen; in landelijke en afgelegen gemeenschappen moet de toegang tot essentiële prenatale tests en diagnostiek worden gehandhaafd; waar mogelijk moet de mogelijkheid bestaan om zorgtests ter beschikking te stellen en rekening te houden met de tijd van tests naar stedelijke laboratoria; virtuele zorg moet de mogelijkheid bieden om de toegang tot prenatale zorg voor zwangere mensen op het platteland en op afstand te verbeteren, maar de providers moeten zich bewust zijn van problemen met de toegang tot en de kwaliteit van de technologie in plattelandsgemeenschappen. Veel plattelandsgemeenschappen in Ontario hebben tot nu toe te kampen gehad met een laag percentage COVID-19-besmettingen, waardoor zij die verplicht zijn om te reizen voor prenatale zorg, onderzoek en geboorte, angst zullen ondervinden over het inkrimpen van het virus tijdens de behandeling. De bescherming moet aanwezig zijn, onderwijs en geruststelling, op voorwaarde dat essentiële zorg niet wordt vermeden. Zwangere mensen die van de ene naar de andere gemeenschap reizen, kunnen een periode van gemandateerde isolatie ervaren, hetzij bij overdracht naar hun thuisgemeenschap (of beide) als onderdeel van inspanningen om de verspreiding van het virus tegen te gaan. Dit kan aanzienlijke gevolgen hebben voor niet alleen de persoon in afzondering, maar ook voor hun gezin en hun hele gemeenschap. Gezien de frequentie van bezoeken en tests tijdens de normale prenatale zorg, zou een periode van 14 dagen na elk bezoek of test kunnen leiden tot een isolatie van zwangere personen voor de meeste zwangerschap. Zwangere mensen in afgelegen gemeenschappen, met name mensen die in First Nation-gemeenschappen wonen, hebben misschien niet de mogelijkheid om aanbevelingen te doen voor het verminderen van de overdracht van ziektes, bijvoorbeeld omdat ze geen betrouwbare toegang hebben tot schoon water voor het wassen van handen of wonen in woningen die te druk zijn om fysieke verwijdering mogelijk te maken. Dit geldt met name voor COVID-patiënten of verdachten die strikt zichzelf moeten isoleren. Bij het verzorgen van zwangere mensen in afgelegen gemeenschappen moeten aanbieders direct informatie inwinnen over de toegang tot schoon water en fysieke ruimtes die isolatie mogelijk maken. Waar zij niet over de nodige toegang hebben, moeten HCP's met lokale ondersteuning werken (bijvoorbeeld ziekenhuizen, bandraden, gemeenten) om de toegang tot de handsankers, maskers en andere benodigde middelen te garanderen. Wanneer zwangere mensen verplicht zijn om in en uit hun eigen omgeving te reizen voor prenatale zorg en geboorte, moet het isolatie- en inquarantainebeleid een evenwicht bieden tussen de behoeften van de gemeenschap en de gevolgen voor het individu en hun ondersteuning. Beangstigingen rond het risico van het oplopen van het virus moeten worden afgewogen tegen de noodzaak om toegang te krijgen tot de zorg in andere gemeenschappen en veiligheidsmaatregelen. Tijdens de zwangerschap moeten de zorgverleners direct informatie inwinnen over de toegang tot middelen voor transportpreventie, met inbegrip van veilige huisvesting en schoon water. Zwangere mensen die hun thuisgemeenschap moeten verlaten om te bevallen, dragen al een aanzienlijke last van isolatie en verplaatsing rond het geboortejaar. Tijdens de pandemie is deze last toegenomen door beperkingen op de ondersteuning van mensen en verplichte periodes van zelfïsolatie.De stress en angst die deze onzekerheid veroorzaakt moet worden aangepakt door een verhoogde screening/directe ondervraging, onderwijs en verbeterde toegang tot steun, zowel formeel als informeel. De financiële last van het reizen voor zorg is versterkt door pandemiebeperkingen. Hoewel sommige financiële steun beschikbaar is, is het over het algemeen niet voldoende om de kosten te dekken en niet alle zwangere mensen op het platteland en in het noorden hebben toegang tot deze financiële steun. Wanneer langere periodes van zelfïsolatie aan de reistijd worden toegevoegd, stijgen de kosten aanzienlijk. Het merendeel van de zwangere mensen die voor hun geboorte moeten worden geëvacueerd (dat wil zeggen: zij moeten hun thuisgemeenschap op termijn verlaten en in een afgelegen gemeenschap blijven tot de geboorte) zijn inheemse mensen, wat leidt tot grotere lasten en ongelijkheden voor deze reeds benadeelde bevolking. Beleid en praktijken rond evacuatie voor de geboorte moeten worden ontwikkeld op een cultureel veilige manier, ondersteund door bestaande educatieve programma's rond culturele veilige zorg. Plattelandsklinieken en zorgverleners kunnen zich minder goed toegerust voelen om zwangere mensen te behandelen die COviD-19 verdacht of positief zijn vanwege beperkingen die worden geboden door het fysieke milieu of door een reëel of waargenomen gebrek aan kennis. Om de verspreiding van COVID-19 te verminderen en de gevolgen voor zwangere personen te minimaliseren, moet worden vermeden, waar mogelijk, interfaciliteitsoverdracht. In tijden van blokkering en gefaseerde herwinning moeten de aanbieders zich bewust zijn van de emotionele en financiële kosten van de evacuatie voor de geboorte, en moeten zij expliciet ingaan op de emotionele en financiële kosten van de evacuatie voor de geboorte. Beleid en praktijken rond de evacuatie voor de geboorte moeten erkennen dat de inheemse gemeenschappen een onevenredige last dragen en cultureel veilig moeten worden gecreëerd. Alle zorgverleners en -omgevingen op het platteland moeten worden gesteund bij het verstrekken van zorg aan COVID-19 verdachte of positieve zwangere mensen met een verhoogde virtuele ondersteuning en scholing en overdracht, waar nodig. Steun en onderwijs voor de plattelandsproviders moet worden verstrekt door deskundige teams in referentiecentra. Bestaande verwijzingssystemen geven geen steun aan vroedvrouwen en andere non-fysici om de noodzakelijke overdracht te vergemakkelijken. In sommige gevallen kunnen deze bezoeken noodzakelijk worden geacht om prenatale zorg te bieden, en dit kan van bijzonder belang zijn voor degenen die anders geen toegang zouden hebben tot zorg. In deze gevallen moeten er inspanningen worden gedaan voor alle leden van het huishouden of andere niet-klinisch milieu die voorafgaand aan het bezoek aan het bezoek aan COVID-19 worden gescreend op symptomen van COVID-19 en om het aantal aanwezigen tijdens het bezoek te beperken. Alle leden van het huishouden of niet-klinisch milieu die maskers kunnen dragen, worden geacht dit te doen en dienen voorafgaand aan het bezoek op de hoogte te worden gebracht van deze verwachting. De provider moet zorgen voor adequate PPE- en handverzorgingsvoorzieningen voor het bezoeken. De aanbieders moeten over voldoende PPE-apparatuur beschikken om voldoende bescherming te kunnen bieden tegen de omgevingen tussen de zorgomgevingen. De COVID-19-pandemie heeft geleid tot een significante en voortdurend veranderende verandering in alle zwangerschapszorgomgevingen: voor veel zwangere mensen is de onzekerheid over wat te verwachten tijdens zwangerschapsbezoeken en op het moment van geboorteresultaten in toenemende angst, en het is belangrijk dat informatie over eventuele veranderingen duidelijk wordt doorgegeven aan zwangere mensen en dat zij op de hoogte worden gebracht van bronnen van actuele informatie. De aanbieders en zorgomgevingen worden aangemoedigd om gebruik te maken van een verscheidenheid aan middelen om deze informatie te delen, zoals communicatie in persoon, gesprekken tijdens virtuele bezoeken, bewegwijzering, schriftelijke materialen, websites van klinieken en ziekenhuizen en sociale media. De communicatie met zwangere mensen moet inhouden dat de vorm en de frequentie van bezoeken veranderd kunnen zijn. Het is ook belangrijk om zwangere personen op te voeden over kwesties van veiligheid en vertrouwelijkheid bij het gebruik van virtuele platforms. Provinciale en nationale organisaties hebben middelen gecreëerd die deze bezoeken buiten de klinische zorgomgeving tot een minimum kunnen leiden, terwijl deze bezoeken in bepaalde situaties noodzakelijk kunnen zijn. Adequate PPE's voor HCP's, zwangere personen en hun hulpverleners, en strikte IPAC-praktijken moeten worden gebruikt om bezoeken te maken in niet-klinisch milieus zo veilig mogelijk. Zwangere mensen zullen veel vragen hebben over de mogelijke gevolgen van COVID-19 voor hun gezondheid, de gezondheid van hun baby, hun geboorteervaring en de veiligheid van zaken zoals werkplekken en kinderopvang voor andere kinderen. HCP's moeten een verscheidenheid van middelen gebruiken om informatie over deze onderwerpen te verschaffen, met inbegrip van het delen van websites en middelen die voor dit doel zijn gecreëerd. Veranderingen in de zorgomgeving kunnen onbedoelde gevolgen hebben voor communicatie tussen aanbieders en zwangere mensen. Duidelijke en empathische communicatie is een prioriteit, zelfs wanneer de zorg wordt verstrekt via virtuele middelen of tijdens het dragen van PPE's. Het delen van informatie met zwangere mensen en hun zorgverleners is essentieel om onnodige bezoeken en doublures van onderzoeken te verminderen; alle contactnummers moeten dubbel gecontroleerd worden om te zorgen dat ze correct zijn voordat de zwangere persoon de zorgomgevingen verlaat, zoals noodafdelingen, echografievoorzieningen en labs, zodat de zorgverleners rechtstreeks contact met de persoon kunnen opnemen. Het wordt aanbevolen dat zwangere mensen kopieën krijgen van hun ontario perinatale gegevens, bloedwerk, echo's, etc. (papier of elektronisch) om ze mee te kunnen nemen, zodat onderzoeken niet onnodig herhaald worden. Inheemse mensen kunnen wel of niet toegang krijgen tot reguliere communicatiemiddelen, zoals mobiele telefoons, op dezelfde manier als de rest van de bevolking. Veilige en gevoelige opvolging moet in overweging worden genomen hoe gemakkelijk de persoon in staat is om deel te nemen aan de follow-up en geen veronderstellingen mag worden gemaakt. HCP's en zorgomgevingen dienen te communiceren met zwangere mensen over veranderingen in de zorg en over COVID-19. Duidelijke en empathische communicatie is een prioriteit. De providers moeten zich bewust zijn van de manieren waarop virtuele zorg en PPE de communicatie beïnvloeden. De contactinformatie moet verzameld en bevestigd worden. Zwangere mensen op alle zwangerschapsleeftijden moeten voorzien worden van kopieën van resultaten om herhaalde onderzoeken tot een minimum te beperken. Elke zorgomgeving zal uniek zijn in de manier waarop zij ruimte en personeel biedt voor zorg tijdens de pandemie. Er moet rekening worden gehouden met een verscheidenheid aan factoren bij het bepalen hoe personeel kan veranderen, met inbegrip van effecten van virtuele zorg, veranderingen in de stroom van patiënten, screeningseisen en het schoonmaken van klinische ruimtes. Meer personeel kan nodig zijn en personeel kan nodig zijn voor het uitvoeren van taken buiten hun typische rol. Illness- en isolatievereisten kunnen een significante invloed hebben op de beschikbaarheid van personeel. Zorgomgevingen moeten noodpersoneelsplannen voorbereiden om te kunnen reageren op mogelijk toegenomen ziekteverzuim en noodlijsten op te stellen. Zorgomgevingen moeten contacten leggen en versterken met gemeenschapspartners, waaronder openbare gezondheids- en gemeentelijke overheden, om de pandemie te coördineren, om consistente communicatie en verdeling te bieden. HCP's zijn onderhevig aan aanzienlijk lichamelijk en psychologisch geweld, met name in het licht van "werkdruk en stress, sociale instabiliteit en de verslechtering van de persoonlijke onderlinge relaties". In de zwangerschapszorg is veel van dit geweld te wijten aan frustratie over het beleid en de verhoogde IPAC-procedures en wordt verergerd door de onzekerheid en het verlies van controle die zwangere mensen en hun steun ondervinden. Bovendien hebben HCP's last van stigma door het waargenomen verhoogde risico van overdracht van de ziekte, wat heeft geleid tot meer sociale isolatie, negatieve gevolgen voor hun relatie met hun familie en verminderde toegang tot de gemeenschapsmiddelen en infrastructuur. Het is niet verwonderlijk dat er meer meldingen zijn geweest van racistisch geweld tegen gezondheidswerkers, met name die van Aziatische gemeenschappen die zijn toegeschreven aan de effecten van de pandemie. Er is aangetoond dat geweld en stigma op de werkplek aanzienlijke negatieve gevolgen hebben voor het personeel, de werkomgeving en de organisatorische efficiëntie, waardoor geweld en stigma, alsmede factoren die hieraan bijdragen, dringend moeten worden aangepakt. Het creëren van een klimaat en een beleid dat geweld tegen werknemers in de gezondheidszorg afwijst - Het creëren van een klimaat en een beleid dat de HIV-patiënten in staat stelt om geweld en stigma aan te pakken - Het verminderen van onzekerheid en angst voor zwangere vrouwen door duidelijke communicatie binnen de zorgomgeving en met de gemeenschap in het algemeen over veranderingen in zorgpraktijken - Deelname aan initiatieven die de kennis van de gemeenschap vergroten en COVID-19 mythen aanpakken - Ondersteuning van initiatieven die de bijdragen van gezondheidswerkers positief afschilderen (b.v. campagnes voor gezondheidszorg Hero) - Het garanderen van de toegang van werknemers tot zowel formele als informele ondersteuning die de verhoogde stress die wordt veroorzaakt door het werken tijdens de pandemie # E. Task Force Health Equity Context Ontario is thuis voor diverse zwangere en postnatale bevolkingsgroepen, inclusief leeftijd, genderidentiteit, ras, etnische afkomst of cultuur, vaardigheden en andere factoren zoals geografische ligging. De task force heeft de gelegenheid aangegrepen om kwetsbare ervaringen in de gemeenschap te overwegen en hoe we de processen en prioriteiten kunnen verbeteren. De task force erkent dat individuele, gezins- en providerervaring essentieel is voor het begrijpen van de behoeften en gevolgen van de bevolking tijdens de pandemie. Deze richtsnoeren zijn gebaseerd op deskundig advies, feedback van stakeholders, media-scans en anekdotische ervaring. Er is meer sectorwerk nodig om de uiteenlopende behoeften en resultaten van verwachte en groeiende gezinnen in Ontario te begrijpen. PHO heeft verklaard dat sociale determinanten een belangrijke rol spelen in het risico van COVID-ziekten, vooral wanneer zij invloed hebben op het vermogen om fysieke dist dist uit te voeren. Deze determinanten zijn onder andere: Inheemse bevolkingsgroepen hebben unieke en uiteenlopende behoeften die voortkomen uit het feit dat zij de oorspronkelijke bewoners van dit land zijn en worden gekoloniseerd en verdreven van hun eigen grondgebied. Inheemse bewoners stellen voor dat u hen direct vraagt wat hun behoeften zijn en waar nodig passende verwijzingen doet. COVID-19-gerelateerd stigma en geweld gericht tegen gezondheidswerkers kan niet worden getolereerd. Zorgomgevingen en werkplekken moeten actief werken aan het verminderen van stigma en geweld door middel van een veelzijdige aanpak. - gender - sociaal-economische positie - ras/etnische bezetting - Indigeniteit - dakloosheid en incarceratie # Begrijpen en identificeren Kwetsbare bevolkingen De geografische en diversiteit van bevolkingen in Canada kunnen uitdagingen creëren bij het verlenen van gezondheidszorg tijdens een pandemie. - Moeilijkheden met lezen, spreken, begrijpen of communiceren (met inbegrip van Franstalige middelen) - Moeilijkheden met toegang tot medische zorg of gezondheidsadvies Inheemse bevolkingsgroepen moeten direct worden gevraagd wat hun behoeften zijn en waar ze moeten worden geraadpleegd. De Task Force heeft ontdekt dat COVID-19 directe en gecombineerde geestelijke en fysieke gevolgen heeft voor de gezondheid van moeders en kinderen. De combinatie van sociale isolatie, structurele barrières voor vroegtijdige en regelmatige prenatale zorg en onevenredige lasten van ziekte bij kwetsbare bevolkingsgroepen kan negatieve gevolgen hebben voor de geboorteresultaten voor 2020 en 2021. Op systeemniveau kan de moeder- en babypopulatie de benaming "kwetsbare bevolking" vereisen om een adequate planning en toewijzing van middelen in pandemie te garanderen. Onze Task Force erkende de uitdagingen en beperkingen van haar structuur en samenstelling alsook kennisbasis. Wij stellen twee punten voor voor de toekomst: 1. Prioritering van personeel en commissielid gezondheidsrechtvaardigheid en diversiteitsopleidingen, waaronder Inheemse Culturele Veiligheidsopleidingen voor toekomstige soortgelijke projecten; 2. Een model voor gezondheidsrechtvaardigheid, waarvan in de bijlage een voorbeeld wordt gegeven, kan bijdragen tot een uitgebreidere inbedding van gezondheidsequityprincipes tijdens de voorbereiding van gezondheidsrichtlijnen. Naast het inbedden van rechtvaardigheid in al deze richtlijnen en aanbevelingen, maakt de task force gebruik van de geleerde lessen om specifieke systeemgerichte aanbevelingen aan te sturen naar de MAH en om PCMCH aan te moedigen om te blijven werken aan het expliciet inbedden van rechtvaardigheid in al hun werk. Naast de bijdragen van de individuele task force-leden, werden er ook delen van deze richtlijn ontwikkeld die door de volgende personen werden beoordeeld: "Attiya Khan Family Advisor", "Attiya Family Advisor", "Attiya Family Advisor", "Attiya Family Advisor", "Attiya Family Advisor", "Attiya Family Advisor", "Attiya Family Advisor", "Attiya Family Advisor", "Attiya Family Advisor", "Attiya Family Advisor", "Attory Family Advisor" in januari 2021", "Attiya Family Advisor", "Attiya Family of Colore", "Attiya Family Family", "Attory Family Family", "Attory Family Family Family Advisor", "Attory Family Innexor", "Atility Family Innexing", "Attory Family Innex", "Attary Family Family Innex", "Attary Family Family Family of Color", "Family Family of Color", "Family Family", "Family", "Ad", "Atures", "Family", "Family", "Atory", "Ad", "Ad", "Ad", "Ad", "Atory", "Atory", "Atory", "Atory Found", "Atory", "Attory", "At", "At", "At", "Atility", "At", "At", "Ad", "At", "At", "Ad", "At", "Ad", "Ad", "At", "Atty Lynne Giroux Eastern Ontario Health Unit Naana Jumah Thunder Bay Regional Health Science Centre Shelley Dougan Prenatale Screening Ontario-BORN Ontario Stephanie Black London Health Sciences Centre Appendix A: Equity Table Dit model is aangepast aan de Health Equity Impact Assessment (HEIA) werkboek, beschikbaar op www.ontario.ca/healthEquity. Voor de toepassing van deze task force-richtsnoeren komen de hierna genoemde bevolkingsgroepen overeen met de reproductieve leeftijd Ontariërs en kinderen.

ab8beba664702cb2421cf0f4cd31314d91041e6b

cma

De aanbevelingen in dit document zijn niet bedoeld om alle behandelingsmethoden te schetsen, maar om nieuwe praktische overwegingen aan te geven bij het werken met post-COVID. De aanbevelingen in dit document zijn gebaseerd op het huidige bewijsmateriaal en zijn opgesteld door middel van overleg met de praktijkleiders, artsen, reclasseringspersoneel en aanverwante gezondheidswerkers. Het is algemeen bekend dat sommige patiënten niet over een bevestigde diagnose van COVID-19 kunnen beschikken, maar de geschetste behandelingsoverwegingen kunnen worden toegepast op iedereen die voortdurend symptomen van COVID-19 vertoont. Dit document is bedoeld om geneesmiddelen te begeleiden in hun praktijk, maar de behandelingsmethoden moeten worden aangepast aan de unieke behoeften van elk individu. De meerderheid van de COVID-19 patiënten met milde symptomen zal in de 6-8 weken na hun ziekte beter functioneren, maar er kunnen ook patiënten zijn die last hebben van langdurige symptomen van COVID-19. Vu en McGill (2021) gebruikten de term post-COVID-19 om symptomen buiten de acute infectiefase op te nemen. De NICE rapid guideline (2022) in het Verenigd Koninkrijk beschrijft twee voorwaarden: continue symptomatische COVID-19 met symptomen tussen 4 en 12 weken na infectie, en post-COVID-19 syndroom met symptomen aanwezig 12 weken na de acute infectiefase en duurde ten minste 2 maanden. De Wereldgezondheidsorganisatie (Oktober 2021) ontwikkelde een klinische gevalsdefiniëring van post-COVID-19 via een Delphi consensus, deze definitie weerspiegelt de symptomen op lange termijn die typisch geassocieerd zijn met wat lang COVID is genoemd. "Post COVID-19 komt voor bij personen met een voorgeschiedenis van een vermoedelijke of bevestigde SARS-CoV-2 infectie, meestal 3 maanden na het begin van COVID-19 met symptomen die minstens 2 maanden duren en niet kunnen worden verklaard door een alternatieve diagnose; gebruikelijke symptomen zijn onder andere moeheid, kortademigheid, cognitieve disfunctie, maar ook andere symptomen (zie tabel 3 en bijlage 2) die over het algemeen van invloed zijn op het dagelijks functioneren; symptomen kunnen nieuw zijn na het eerste herstel van een acute COVID19-epidemie, of blijven voortbestaan van de eerste ziekte; symptomen kunnen ook fluctueren of terugvallen in de tijd. Een aparte definitie kan van toepassing zijn op kinderen" (Page 1 World Health Organization, 2021) Erkennend dat de definities en terminologie blijven evolueren, voor het doel van dit document, de term "Post-COVID", wordt gebruikt om patiënten op te vangen in de sub-acute fase van recovery, waaronder patiënten die acute zorg of intensieve zorg nodig hadden en patiënten die een langdurige COVID-behandeling nodig hadden, of na COVID-19-omstandigheden. Een andere belangrijke rol is het aanpakken van andere effecten op lange termijn, waaronder psychologische behoeften, sociale behoeften, geestelijke welzijn en maatschappelijke herintegratie. Momenteel zijn er slechts beperkte aanwijzingen om de rehabilitatie best practices te begeleiden voor patiënten die herstellen van COVID-19. Als gevolg daarvan kan voorzichtigheid geboden worden, vooral bij het voorschrijven van oefening aan patiënten die aanwezig zijn met een van de volgende fysieke gevolgen: 1) Na de exercitionele symptomen van verergering 2) Hartziekten 3) Geschiedenis van multisystem inflamatorisch syndroom bij kinderen (mis-C) 4) Significante dyspnoe 5) Exercitionele zuurstofdesaturatie 6) Dysautonomie en orthostatische intolerantie 7) Coagulatiestoornissen De richtlijnen in dit document hebben betrekking op de bovengenoemde fysieke gevolgen, alsook op aanbevelingen voor de behandeling van andere post-COVID-effecten, waaronder cognitieve veranderingen, spraak- en taalstoornissen, sociale, psychologische en geestelijke effecten. Clinici worden aangemoedigd gebruik te maken van gevalideerde psychosociale screeningstechnieken die organisatorisch worden goedgekeurd, zoals de sociale determinanten van de gezondheidsmodule in Connect Care. De aanbevelingen zijn gebaseerd op actuele gegevens (vanaf juni 2022), gepubliceerd door deskundigen en consensusverklaringen. Sommige patiënten en gezinnen kunnen zich concentreren op het zoeken naar oplossingen voor de onzekerheid. In zekere mate is het zoeken naar kennis om de onzekerheid te verlichten een normaal en nuttig gedrag, maar als de nood, de emotionele intensiteit of de nadruk op het zoeken naar oplossingen een belemmering wordt voor de behandeling, moet de patiënt of het gezin hun arts misschien opnieuw bezoeken om de maatregelen te bespreken die genomen zijn om aan de diagnose te komen; en/of (B) om hun huidige geestelijke gezondheid en behandeling te onderzoeken. o Wees voorzichtig bij het gebruik van geruststellende verklaringen, dat was "de artsen alles wat slecht kon zijn", omdat in het gezicht van de onzekerheid veel van dergelijke uitspraken kunnen worden gezien als een afwijzing van hun ervaringen en het effect van de langdurige covid op hun leven en functioneren. Wat zij voor de toekomst willen bereiken, kan nuttig zijn voor de toepassing van dergelijke samenwerkingsverbanden. Het is belangrijk om de beperkingen van de medische kennis en het diagnoseonderzoek te erkennen, hoewel we meer zekerheid willen hebben over wat een bepaald symptoom kan veroorzaken of meer zekerheid willen bieden dat een behandeling zal leiden tot het gewenste resultaat - in bijna alle gevallen is totale zekerheid niet mogelijk. Normaliseren dat onzekerheid een normaal deel is van een ziekte, terwijl ook erkennen dat er meer onzekerheid over Long Covid is dan andere omstandigheden (omdat het nieuw is, minder onderzocht, geen diagnostische test heeft om de diagnose te bevestigen, etc.) kan nuttig zijn wanneer het gepaard gaat met de andere twee taken van dit kader. Taak 3: "Help patiënten en gezinnen het effect van onzekerheid op hun vermogen om in het heden te leven". Een effectieve manier om de onzekerheid over de toekomst te beheersen (in relatie tot de gezondheid en de kwaliteit van het leven), is zich te concentreren op het huidige moment. Geallieerde medewerkers spelen hierbij een cruciale rol, omdat veel van de behandelingen of symptoombehandelingen die in dit document worden beschreven, kunnen helpen om de symptomen aan te pakken die de grootste verstoring kunnen veroorzaken in het gebruikelijke functioneren van de patiënt. Nogmaals, dit is waar het gebruik van doelstelling, pacing en stimulerende zelfmanagementstrategieën nuttig kunnen zijn.

7567c61422818b7a27e0d12b8f9a6beeb8f9e570

cma

Doel Het doel van dit onderzoek was het creëren van aanbevelingen voor strategieën voor patiëntenzorg (PCC) voor ductaalcarcinoom in situ (DCIS). Er werden methoden benoemd voor de behandeling van DCIS en 32 DCIS-overlevenden in de leeftijd van 18 jaar en ouder. Er werden 46 aanbevelingen ter ondersteuning van PCC voor DCIS afgeleid van primair onderzoek en beoordeeld in een tweerond Delphi-proces van maart tot juni 2018. Resultaten Een totaal van 29 therapeuten en 27 vrouwen afgeronde ronde één, en 28 therapeuten en 22 afgeronde ronde twee vrouwen. De 29 aanbevelingen van zowel vrouwen als therapeuten weerspiegelden de PCC-domeinen voor de bevordering van patiënt-fysicienrelatie (5), uitwisseling van informatie (5), reactie op emoties (4), beheersing van onzekerheid (4), besluitvorming (9), en ondersteuning van zelfmanagement door de patiënt ( 5). De panelleden hebben een aparte consensus aanbevolen om de taal te verfijnen die artsen gebruiken bij het beschrijven van DCIS. conclusies Dit is de eerste studie die richtsnoeren produceert voor het bereiken van PCC voor DCIS. Organisaties die zorg verlenen of controleren, kunnen deze aanbevelingen voor DCIS gebruiken voor het plannen, evalueren of verbeteren van diensten. Er is voortdurend onderzoek nodig voor het ontwikkelen van communicatiemiddelen en het opzetten van labels en talen voor DCIS die communicatie optimaliseren. Ongeveer 15-25% van de mammografische geconstateerde laesies zijn ducteel carcinoom in situ (DCIS). De incidentie van DCIS neemt wereldwijd toe in combinatie met stijgende mammografiecijfers. DCIS is een complexe premalignant ziekte die een spectrum van abnormale celtypes omvat die beperkt zijn tot de borstkanalen met variabele natuurlijke geschiedenis, en het risico op progressie en herhaling. Ongeveer 20% van de gevallen zal zich ontwikkelen tot invasieve ziekte, zodat de meeste vrouwen met DCIS nooit borstkanker zullen ontwikkelen en een gunstige prognose zullen hebben, hoewel DCIS agressiever kan zijn bij vrouwen jonger dan 50 jaar en Afrikaanse Amerikaanse vrouwen. De 20-jarige borstkanker-specifieke sterfte is echter 3,3%. Aan langdurige behandeling gerelateerde complicaties. Er is een dringende, wijdverbreide noodzaak om de communicatie tussen patiënten en klinieken over DCIS te verbeteren. Patientengerichte zorg (PCC) biedt hiervoor een aanpak. PCC is bij uitstek geschikt voor situaties waarin er beperkte aanwijzingen zijn om de besluitvorming te ondersteunen, wanneer de resultaten van de behandeling moeilijk te voorspellen zijn of negatief kunnen zijn, of zoals het geval is voor DCIS, wanneer twee of meer behandelingsopties geschikt zijn. PCC richt zich op de waarden en voorkeuren van patiënten door middel van informatiedeling, empathie, empowerment en gezondheidsbevordering. McCormack et al. herziene literatuur, waargenomen medische ontmoetingen, ondervraagde patiënten, en heeft een 13-leden panel van deskundigen ingeschakeld om een specifiek PCC-kader te genereren voor kankerpatiënten van 31 subdomeinen binnen zes onderling afhankelijke domeinen: het bevorderen van patiënt-clinician relaties, het uitwisselen van informatie, het beheersen van emoties, het nemen van beslissingen en het mogelijk maken van zelfmanagement. PCC is een cruciaal onderdeel van de zorg van hoge kwaliteit omdat zij een verbeterde patiënt heeft (kennis, ervaring met de zorgverleners, ervaring met de behandeling, de kwaliteit van het leven, de kwaliteit van het werk, en de kwaliteit van het werk; en de kwaliteit van het werk; terugnamepercentages, sterftecijfers) en gezondheidsstelsels (gepast gebruik van de gezondheidszorg, kosteneffectieve dienstverlening) Geen enkel DCIS-management is een uitdaging voor vrouwen en hun artsen. Artsen onderzocht in Engeland en de Verenigde Staten gaf aan dat het verklaren van DCIS en het rechtvaardigen van behandeling aan vrouwen moeilijk was. Andere studies vonden verschillen in de taal die artsen gebruikten om DCIS te beschrijven, met veel verwijzingen naar DCIS als kanker, en variatie in behandelingspatronen. Vrouwen met DCIS wereldwijd hebben suboptimale communicatie, slechte ervaringen in de gezondheidszorg en negatieve gezondheidsresultaten gemeld. In deze studies voelden de meeste vrouwen dat ze onduidelijke en tegenstrijdige informatie kregen over de vraag of ze kanker hadden; ze waren niet op de hoogte van behandelingsopties en -implicaties; ze hadden onnauwkeurige percepties van het risico van invasieve kanker, metastase, herhaling en overleving; en ze hadden vergelijkbare angst en depressie als vrouwen met invasieve borstkanker. Ondanks de uitdagingen die werden gemeld door patiënten en artsen, werden er in de periode 1997 tot en met 2016 slechts twee studies gepubliceerd die interventies ontwikkelden ter ondersteuning van DCIS. De Delphi-techniek, een veelgebruikte benadering om een consensus van deskundigen tot stand te brengen, is gebruikt om aanbevelingen te formuleren voor strategieën die PCC voor DCIS ondersteunen. Deze benadering is gekozen omdat we weinig bewijzen hebben gevonden voor strategieën voor het bereiken van PCC voor DCIS, wat een consensusbenadering vereist. Potentiële aanbevelingen zijn afgeleid van ons voorafgaande onderzoek, waaronder een herziening van gepubliceerde literatuur, en interviews met vrouwen met DCIS en artsen die DCIS beheren (die elders gepubliceerd moeten worden), vervolgens beoordeeld in een online vragenlijst door een panel van deskundigen door middel van twee rondes. Ratings zijn anoniem, zodat panelleden niet onnodig beïnvloed worden door anderen. Conduct and reporting of this research conform recommendations for the dirigation of online surveys, and the Conducting and Reporting of Delphi Studies (CREDES) criteria voor het verbeteren van de rigor. Een onderzoeksteam van 9 leden, waaronder onderzoekers van gezondheidsdiensten (ARG, RM) en borstkankerartsen (FCW, NJLH, GG, LH, PM, MLQ, RM) en RM) verstrekten input in alle stadia. Deze studie is goedgekeurd. Delphi panels omvatten doorgaans 8 tot 12 leden; onderzoek toont echter een toename van de betrouwbaarheid van Delphi met toenemende panels. We wilden een 30-koppige therapeut panel instellen om multidisciplinaire en nationale vertegenwoordiging te bereiken, zwaarder gewogen met chirurgen omdat de standaard van de behandeling een operatie is. We vroegen onderzoeksteamleden uit verschillende Canadese provincies om chirurgen, oncologen (medische, stralingsdeskundigen), radiologen, verpleegkundigen en patiëntennavigators die gespecialiseerd zijn in borstkanker, om nationale vertegenwoordiging te verkrijgen. We hadden geen rekening gehouden met huisartsen die primaire zorg vertegenwoordigden omdat diagnose en behandeling het vaakst worden doorgegeven aan vrouwen met DCIS door specialisten. Op 29 november, 2017 werd contact opgenomen met genomineerde artsen met een korte beschrijving van het doel, het proces, de timing en de verwachte betrokkenheid. 5 plaatsen; op de overige 3 plaatsen, vanwege de eisen van de lokale onderzoeksraad inzake ethiek, heeft een locatiecoördinator contact opgenomen met vrouwen. De aanbevelingen die door panelleden werden beoordeeld, waren gebaseerd op een voorafgaande scoping review van onderzoek dat gepubliceerd werd van 1997 tot en met 2016 over DCIS-communicatie-ervaringen, behoeften en interventies onder DCIS-patiënten of -artsen; kwalitatieve interviews met 46 artsen en focusgroepen waarbij 35 vrouwen met DCIS uit heel Canada betrokken waren (te publiceren). Uit de resultaten van de scoping review, interviews en focusgroepen, ARG en twee onderzoeksassistenten die onafhankelijk facilitatoren en barrières uit het onderzoek verwijderden, en suggesties om de patiënt-clinician discussies over DCIS te verbeteren. Deze werden geformuleerd als aanbevelingen, en georganiseerd in een tabel volgens de McCormack et al. six-domain framework van PCC: het bevorderen van de relatie tussen therapeuten, het uitwisselen van informatie, het behandelen van emoties met patiënten, het beheersen van beslissingen, het nemen van beslissingen over patiënten zelfmanagement. De andere acht leden van het onderzoeksteam, die suggesties hebben gedaan om de formulering van de aanbevelingen te verfijnen, hebben de bron van de aanbeveling herzien. Geen enkel voorafgaand onderzoek heeft geleid tot richtsnoeren voor PCC voor DCIS. Lo et al. en Robinson et al. heeft kwalitatieve methodes gebruikt om de informatiebehoeften van de met DCIS gediagnosticeerde vrouwen te onderzoeken; deze studies bevatten echter niet de multidimensionale aard van PCC en bieden geen inzicht in de verschillende strategieën ter ondersteuning van PCC voor DCIS. Het doel van dit onderzoek was nationale consensusaanbevelingen te genereren over strategieën die nodig zijn om PCC voor DCIS te bereiken. De brede toepassing van deze aanbevelingen zou kunnen leiden tot betere ervaringen en resultaten voor vrouwen met DCIS en hun artsen. Het onderzoek bestond uit 46 aanbevelingen op 6 webpagina's die overeenkomen met McCormack et al. PCC categorieën. Gratis tekstopties werden opgenomen voor commentaar op de formulering of inhoud van aanbevelingen, en om aanvullende aanbevelingen voor te stellen die niet al in het onderzoek waren opgenomen. Het onderzoek werd onderzocht door het onderzoeksteam dat suggesties deed om de formulering en verduidelijking van de instructies voor het onderzoek te verfijnen, en om fouten in de spelling- of enquêtefunctionaliteit vast te stellen. Een e-mail met een link naar dezelfde enquête en het brondocument werd op 7 maart, 2018, en vrouwen met DCIS panelleden tussen 5 april en 2 mei, 2018, aangestuurd naar het onderzoek van vrouwen met DCIS, in afwachting van afronding van focusgroepen op alle vijf locaties. Voor elke aanbeveling berekenden we de responsfrequenties op de Likter-schaal en samengevatte we opmerkingen en nieuwe aanbevelingen.Standaard Delphi-protocol suggereert dat twee rondes met instemming van twee derde van de panelleden zal voorkomen dat de verweerder moe wordt en uitvalt.We hebben twee rondes van de rating uitgevoerd, maar om eenduidige aanbevelingen te leveren, werden strengere consensuscriteria toegepast. Een sterke consensus voor de opneming werd gedefinieerd als 80% of meer van de panelleden waren het eens of waren het eens met 6 of 7, of 85% of meer koos 5 of 6 of 7; een sterke consensus voor de uitsluiting werd gedefinieerd als 80% of meer gekozen 1 of 2 of 3 of 4; de resterende aanbevelingen werden gecategoriseerd als onduidelijke consensus. Het overzichtsrapport van de geanonimiseerde resultaten, met inbegrip van de beoordeling van de voorkeuren en opmerkingen over de aanbeveling of de formulering ervan, werd per e-mail verspreid aan panelleden met een link naar de ronde twee enquête, geformatteerd op dezelfde manier als de ronde één enquête voor de beoordeling van aanbevelingen die nog geen consensus hadden bereikt voor inclusie of uitsluiting.De e-mail werd op 5 april en 11 juni 2018 gestuurd aan panelleden en aan vrouwen met DCIS-panelisten, gevolgd door een herinnering op 2 en 4 weken. We analyseerden en vatten de reacties samen op een manier die vergelijkbaar was met de eerste ronde. Uiteindelijk werden de zaken gecategoriseerd als aanbevelingen indien ze werden gehandhaafd door zowel vrouwen als artsen, aanvullende overwegingen indien ze alleen door vrouwen werden gehandhaafd, en uitsluitingen indien ze geen overeenstemming bereikten tussen vrouwen of artsen. Aanvullende dossier 1 bevat alle aanbevelingen ter ondersteuning van het PCC voor DCIS die zijn voortgekomen uit eerder onderzoek (n = 46) georganiseerd door PCC-domeinen: het stimuleren van de patiënt-physician relationship (n = 6), het uitwisselen van informatie (n = 11), het reageren op emoties van patiënten (n = 3), het beheersen van onzekerheid (n = 4), het nemen van beslissingen (n = 13) en het mogelijk maken van zelfmanagement van patiënten (n = 9); de meeste aanbevelingen waren afkomstig uit interviews met artsen (40, 87,0%), gevolgd door patiëntenfocusgroepen (33, 71,7%) en de scoping review (10, 217%). Dit onderzoek heeft geleid tot nationale consensusaanbevelingen over strategieën voor het bereiken van PCC voor DCIS, waaronder 29 aanbevolen door zowel vrouwen als artsen, en 13 aanvullende overwegingen die alleen door vrouwen werden onderschreven.Veel aanbevelingen, georganiseerd in de PCC-gebieden van het bevorderen van een patiënt-physician relatie, het uitwisselen van informatie, het reageren op emoties, het beheersen van onzekerheid, het nemen van beslissingen en het in staat stellen van zelfbeheer van patiënten, verwijzen naar processen tijdens het klinische overleg. Andere aanbevelingen hebben betrekking op informatiemateriaal of hulpmiddelen die gebruikt kunnen worden tijdens of na overleg. Ondanks de voordelen die verbonden zijn aan PCC, en inzicht in de elementen van PCC en hoe dit te bereiken, hebben veel patiënten geen ervaring met PCC. Een nationaal onderzoek in de Verenigde Staten in 2011 toonde aan dat, onder de 2718 reagerende volwassenen van 40 jaar of ouder met tien gemeenschappelijke medische omstandigheden, er aanzienlijke verschillen waren in de mate van PCC. Suboptible PCC werd gemeld door de helft van 1794 Amerikaanse overlevenden op kanker, die reageren op een nationaal onderzoek. Daarom is er behoefte aan inzicht in hoe PCC bereikt kan worden. Dit kan van groot belang zijn voor vrouwen vanwege genderverschillen in toegang tot en kwaliteit van de zorg. In het kader van een nationaal onderzoek van het Commonwealth Fund is gebleken dat vrouwen minder kans hebben op medische behoeften dan mannen, toegang hebben tot een specialist of communicatie met een goede patiënt. Een meta-review (28 reviews 2011-2017) geïdentificeerde patiënt (d.w.z. het aanpassen van zorg aan waarden en voorkeuren, het verstrekken van zelfmanagementinformatie, het aanbieden van emotionele ondersteuning) en professionele (d.w.z., onderwijs en opleiding) interventies om PCC te bereiken. Echter, deze herziening had betrekking op patiënten met verschillende medische condities. Ons onderzoek was uniek in die zin dat het inzicht verkregen werd over het bereiken van PCC specifiek voor DCIS. Deze aanbevelingen voor DCIS supplement zijn complementair aan klinische kwaliteitsindicatoren voor DCIS diagnose, radiologie, en pathologie ontwikkeld door aangepaste Delphi-techniek. die gezondheidszorg leveren of controleren om diensten te plannen, of diensten evalueren en verbeteren. In de eerste ronde van de tweede ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de derde ronde van de tweede ronde van de tweede ronde van de derde ronde van de ronde. Een andere belangrijke volgende stap die door panelleden werd aanbevolen, was het ontwikkelen van middelen ter ondersteuning van communicatie, het verminderen van verwarring en angst, en het verbeteren van het welzijn na behandeling, waaronder informatie voor patiënten over DCIS pathobiologie, natuurlijke geschiedenis, behandelingsmogelijkheden, resultaten en nazorg; een communicatiemiddel ter ondersteuning van patiënt-klinieken; een hulpmiddel bij het nemen van beslissingen; een gesprek over DCIS moet informatie en/of statistieken bevatten over het risico op herhaling, metastase, progressie tot invasieve ziekte, en prognose Het risico op herhaling of progressie met en zonder extra therapie moet worden gekwantificeerd en gepresenteerd in absolute termen over een 10 of 20 jaar durende periode waarin de klinieken de mogelijkheid van invasieve ziekte vermelden die biopsie niet kan detecteren wanneer er een redelijke mogelijkheid is om een monsterfout te maken. Het is niet bekend of de inhoud een afspiegeling is van alle aspecten van PCC die door vrouwen als belangrijk worden beschouwd, en het enige dat in de Verenigde Staten is ontwikkeld voor gebruik door artsen als risicocalculator, terwijl de besluitvormingssteun de betrokkenheid van de patiënten bij hun eigen zorg, veel patiënten, artsen en systeembarrières beperkt de implementatie en de impact van besluitvormingssteun. Daarom is permanent onderzoek nodig om deze aanbevolen middelen te ontwikkelen en hun impact op PCC en andere resultaten te testen. Dit onderzoek bevatte zowel sterke als beperkte resultaten. Aanbevelingen weerspiegelden de standpunten van multidisciplinaire therapeuten en vrouwen behandeld voor DCIS die verschillende geografische regio's uit heel Canada vertegenwoordigen. Aanbevelingen waren bewijsmateriaal en consensus, omdat zij klinieken waren, zouden een behandelingsoptie moeten aanbevelen, maar uitleggen waarom de optie het best geschikt is voor patiënten en kliniekers zouden vragen moeten stellen over leefstijl en meningen over risico's/resultaten om een beter inzicht te krijgen in de voorkeuren van patiënten. De artsen dienen patiënten voorafgaand aan de operatie te raadplegen voor overleg met een stralingsoncoloog indien zij een cloudectomie overwegen, en een arts een behandelingsbesluit te geven wanneer zij een mastectomie of een cloudectomie kliniek overwegen, om te verklaren dat, hoewel de patiënten mastectomie of profylactische mastectomie willen, het misschien niet noodzakelijk is om gesprekken over behandelingsmogelijkheden te voeren, informatie moet worden verstrekt over mogelijke bijwerkingen die zich kunnen voordoen na behandeling, zoals verergerde lichaamsbeeld, angst, of depressie Er moet een richtsnoer worden ontwikkeld voor DCIS-behandelingsopties om patiënt-clinicianbesprekingen te vergemakkelijken Onderwijsmiddelen moeten beschikbaar worden gesteld voor DCIS-patiënten die overwegen na de mastectomy clinici te reconstructie, om uit te leggen dat, hoewel DCIS geen kanker is, behandeling noodzakelijk is om een grotere marge te bereiken en om progressie op invasieve kanker te voorkomen, indien van toepassing op patiënten (alleen vrouwen) Clinici kunnen gebruik maken van een beslissingssteun bij het bespreken van behandelingsopties met patiënten (alleen voor vrouwen) Regionale borstcentra moeten worden ontwikkeld om toegang te krijgen tot verschillende behandelingsmogelijkheden en ondersteunende behandelingsmiddelen. Bevorderen van zelfmanagement van de patiënt Het stellen van verwachtingen voor de follow-up; het voorbereiden van zelfbeheer op gezondheid en welzijn De patiënten moeten op de hoogte zijn van hun vervolgplan voordat zij de verzorging van hun chirurgen moeten verlaten. De patiënten moeten worden voorzien van pamfletten op routinematige nazorg, waaronder oefeningen om te helpen bij het herstel. Websites/externe middelen moeten worden aangeboden aan patiënten die meer informatie over DCIS-klinieken zoeken, zodat patiënten emotionele steun kunnen krijgen indien nodig op enig moment na de diagnose en behandeling van het DCIS Een website moet worden ontwikkeld en aangeboden aan patiënten (alleen vrouwen) De patiënten moeten de mogelijkheid krijgen om met een navigator van patiënten te worden verbonden om informatie te krijgen en informatie en informatie te krijgen over DCIS (alleen vrouwen) Een kaart met contactinformatie voor patiëntennavigatoren (en andere hulpmiddelen), indien beschikbaar, om verdere vragen te behandelen (vrouwen alleen) Survivatuurprogramma's die specifiek zijn voor DCIS te ontwikkelen en aan te bieden. We hebben het Delphi-proces geoptimaliseerd door gebruik te maken van een groot panel dat geïdentificeerd werd door nominatie, en door slechts twee rondes te gebruiken om te voorkomen dat de respondent moe wordt, waardoor relatief hoge responspercentages bereikt werden. We hebben de onderzoeks- en rapportagenormen voor on line onderzoeken en Delphi-onderzoeken gevolgd. Een onderzoeksteam van 9 leden heeft aanbevelingen in alle stadia herzien, verdere verbetering van de rigoriteit. Een aantal kwesties kunnen de interpretatie en het gebruik van deze bevindingen beperken. We hebben niet gesproken over bevindingen onder panelleden zoals gedaan voor het gewijzigde Delphi-proces, dat het aantal of de aard van de definitieve aanbevelingen kan hebben veranderd. Deelnameve vrouwen waren vrijwilligers en hun mening over PCC kan verschillen van andere patiënten. Panelisten kunnen de visies van Canadese vrouwen met DCIS en Cocatedria en/of de kenmerken van Canada's openbaar gefinancierde gezondheidszorgsystemen weerspiegelen, dus misschien niet elders. Over het algemeen relevant. Een belangrijke volgende stap die door panelleden werd aanbevolen, was een afzonderlijk consensusproces om de taal vast te stellen die artsen zouden moeten gebruiken bij de beschrijving van DCIS, hoewel er geen overeenstemming is bereikt over de vraag of zij DCIS als iets anders dan kanker zouden moeten beschouwen. Uit onderzoek is gebleken dat significant meer vrouwen een operatie hebben gekozen toen DCIS werd aangeduid als niet-invasieve kanker in vergelijking met borstlaesie of abnormale cellen, dat vrouwen steeds vaker kiezen voor mastectomie en bilaterale mastectomie in plaats van voor cloudectomie, hoewel deze behandelingen de specifieke overleving van borstkanker niet verbeteren, en dat clinici kunnen worden gedreven tot over-diagnose en over-treat DCIS vanwege angst voor procedures of ontbrekende ziekten, en zich gedwongen voelen iets te doen in plaats van niets. Daarom kan het veranderen van het etiket voor DCIS een strategie zijn die overbehandeling voorkomt, of, totdat de lopende studies de klinische effectiviteit van actieve bewaking van DCIS aantonen, op zijn minst de verwarring en angst onder vrouwen die met DCIS worden gediagnosticeerd, en de bezorgdheid over de uitleg van DCIS onder therapeuten. Een nationaal consensusproces waarbij vrouwen met DCIS en multidisciplinaire artsen betrokken zijn, die zich bezighouden met borstkanker, heeft geleid tot aanbevelingen ter verbetering van het PCC voor DCIS, met inbegrip van de noodzaak van communicatie-instrumenten, en tot een afzonderlijke consensusprocedure voor het vaststellen van etiketten en taal die duidelijk en nauwkeurig DCIS beschrijven.

8050b47feb2c319e52fbe63e2d72ffa57250e556

cma

............................................................................................................................................................................................................................................................... Het doel van deze leidraad is de aandacht te vestigen op speciale overwegingen voor huisartsen en andere primaire zorgverleners in de zorg voor de veteranenbevolking, met inbegrip van contextualisering van deze informatie binnen het College van Gezinsartsen van Canada TM's Patient's Medical Home (PMH) 2 visie voor de toekomst van de familiepraktijk in Canada. Familieartsen spelen een essentiële rol in de zorg voor dierenartsen en in het bevorderen van de ondersteunende samenwerking tussen zorgverleners om ervoor te zorgen dat dierenartsen de best mogelijke zorg krijgen. De bevolking van de levende veteranen in Canada is ongeveer 629.300, waarvan bijna een op de 30 volwassenen in Canada. Voormalige leden van het leger kunnen gedurende hun gehele militaire carrière deelgenomen hebben aan allerlei operaties, zowel in het buitenland als in Canada, waaronder oorlogsdienst of speciale dienst, humanitaire hulpverlening en rampenbestrijding, en opsporing en redding. 4,5 De toename van de Canadese militaire operaties tijdens en na de eerste Perzische Golfoorlog in 1990 heeft geleid tot de zorg voor meer dierenartsen die de gevolgen ondervinden van militaire verwondingen/ziekte. 6 Slechts 19 procent van de veteranen in Canada heeft toegang tot de betaling voor behandeling via VAC 3; daarom is het belangrijk dat huisartsen voldoende rekening kunnen houden met de behoeften van alle veteranen en over de beschikbare middelen beschikken om hun gezondheid en welzijn te verbeteren. De veteranen hebben gemiddeld een hoger percentage van chronische pijn, geestelijke gezondheidsproblemen en andere aandoeningen, maar het gebruik ervan is lager dan verwacht. 10 Terwijl de meeste veteranen een huisarts hebben, hebben 18 procent van de mannelijke veteranen en 13 procent van de vrouwelijke veteranen geen vergelijkbare barrières voor toegang tot zorg als de rest van de bevolking, met de extra problemen bij het navigeren van de overgang van een militaire gezondheidszorg naar een minder gestructureerd, burgerlijk systeem. 10 Hoewel de cultuur evolueert, heeft de terughoudendheid om emotionele of fysieke pijn toe te laten, typisch in militaire omstandigheden als gevolg van stigmatisering, kunnen ze ook optreden als een barrière en voorkomen dat veteranen zorg zoeken. 10,11,12 Werken met veteranen kan een belonende ervaring zijn voor huisartsen. Canadian Armed Forces (CAF) -leden worden in alle leeftijdsgroepen uit dienst genomen, maar veel dierenartsen zijn jong of van middelbare leeftijd bij vrijlating. 13 De gemiddelde leeftijd van vrijlating is 42, 14 jaar, waarbij huisartsen de mogelijkheid hebben om gedurende vele jaren continue, collaboratieve zorg te bieden aan veteranen. Dit kan een substantiële invloed hebben op de gezondheid van dierenartsen gedurende de gehele duur van hun leven na de bevalling. 15 Relevante factoren in het verstrekken van veteranenzorg en tips voor huisartsen. Het begrijpen en herkennen van militaire ervaring en context in verband met de gezondheid van veteranen kan een betere verzorging en behandeling van militaire veteranen vergemakkelijken. 1 Familiariteit met militaire cultuur kan artsen helpen begrijpen hoe de unieke achtergrond van elke veteranen hun voorkeur voor zorg en hun medische conditie kan beïnvloeden, en de relatie tussen de patiëntenproviders kan versterken. Recente aanwijzingen wijzen er ook op dat de verbetering van het begrip van de militaire cultuur van de zorgverleners een positieve invloed heeft op de kwaliteit van de zorg. 16 veteranen en hun gezinnen worden geconfronteerd met unieke omstandigheden gedurende hun gehele periode in het leger en in het leven na de dienst. Een kenmerk van militaire dienst die onderscheidt het van burgerwerk is dat leden onder onbeperkte aansprakelijkheid dienen, wat betekent dat zij legaal in gevaar worden gebracht, in omstandigheden die tot de dood kunnen leiden. 17 veteranen kunnen een sterk gevoel van identiteit voelen verbonden met hun militaire carrière 7, en nauwe banden onderhouden met andere leden van het leger, 18 die de overgang naar het burgerlijk leven bemoeilijken. Vaak kunnen bewegingen en periodes van scheiding tijdens een militaire carrière ook druk uitoefenen op familierelaties en soms problemen opleveren voor aanpassing aan het leven na de bevalling, zoals vastgelegd in de vorige richtlijnen van de CFPC. Terwijl de VAC en de CAF werken met CAF-leden in de gezondheidsplanning voordat zij hun dienst afmaken, hebben sommige individuen wellicht niet alle gezondheidsproblemen vóór de vrijlating aan het licht gebracht.De gezondheidsomstandigheden die zich voordoen bij de bevalling kunnen een normale aanpassing na de introductie verhinderen, 18 en vereisen follow-up, evaluatie en behandeling met een gezinsarts. Als CAF-leden vrijwillig worden vrijgelaten vanwege gezondheidsgebonden arbeidsbeperkingen (een op de vijf), dan zijn hun gezondheidsomstandigheden vaak al gediagnosticeerd en worden behandeld. 18 Veel transiterende leden ondervinden problemen met hun identiteit na het verlaten van hun dienstbaarheid. 22 Militaire cultuur moedigt vaak mensen aan om te denken in een collectivistische mentaliteit, die het team voor zichzelf plaatst met een externe locus en de nadruk op zelfopoffering. 23,24,25 Team voordat ze zelf een houding hebben in het leger. Het is van groot belang dat de dierenartsen zich zorgen maken over de verspreiding van gezondheidsproblemen op een manier die van invloed kan zijn op het vertrouwen van de patiënt-provider. Het nemen van de tijd om de achtergrond en hun leven in het leger te begrijpen door middel van open-end vragen, kan de patiënt helpen begrijpen en inzicht te krijgen in zaken die in de loop der tijd aan de orde kunnen komen. Wanneer dierenartsen hun medische geschiedenis bekend maken, moeten artsen kennis nemen van het inzicht van de patiënt in de relatie tussen hun medische problemen en hun militaire ervaring. Artsen kunnen patiënten helpen contact op te nemen met het VaC en kunnen hen, met toestemming, voor een vergoeding van de medische toestand van de patiënt verwijzen naar de plaatselijke VaC kantoren. Hoewel er in heel Canada een verscheidenheid aan middelen beschikbaar is om de gezondheid van de dierenartsen en andere aspecten van hun welzijn te verbeteren, zijn er veel verschillende organisaties die zich bezighouden met de gezondheid van de dierenartsen, en kan het systeem van veteranen Canada (VAC) moeilijk te navigeren zijn. De middelen die in deze leidraad worden gebruikt zijn bedoeld om de aanbieders van primaire zorg in staat te stellen hun dierenartsen in staat te stellen relevante middelen in te zetten en relaties aan te knopen met andere zorgverleners voor optimale resultaten en follow-up. # Achtergrond # Military alfabet and culturalcompetence considerations # Resources for supporting veteranen in transition to post-service life - VaC Assistance Service 26 is een hotline die psychologische ondersteuning biedt 24 uur per dag. Als de veteranen overstappen naar het leven na de dienst, kan collegiale ondersteuning en het leren van medeveteranen nuttig zijn terwijl ze zich aanpassen. - Het veteranentransition Network 29 is een goed doel dat ondersteuning biedt aan veteranen in heel Canada, maar zich specifiek richt op mensen die van militair naar burgerlijk leven overgaan. Het netwerk biedt overgangsvaardigheden, evenals peer support, en noemt een verscheidenheid aan middelen voor veteranen en hun gezinnen. - er bestaan in verschillende steden in Canada ondersteuningsgroepen voor dierenartsen; lokale Royal Canadian Legions 30 (een non-profit die is gewijd aan het dienen van veteranen, met organisaties van gemeenschappen in heel Canada) kunnen ondersteuning bieden en hulp bieden aan dierenartsen om groepen in hun stad te ondersteunen. De dierenartsen moeten via VAC een aanvraag indienen voor de betaling van de behandelings- en zorgvoorzieningen. Wachttijden voor de goedkeuring kunnen soms problematisch zijn voor mensen met verschillende lichamelijke of geestelijke gezondheidsomstandigheden. 12,31 Na de vrijlating kunnen de problemen bij de aanpassing aan het leven na de bevalling worden versterkt door een gebrek aan continuïteit in de zorg en beperkte ondersteuning tijdens de overgang naar het post-serviceleven. Gezinsartsen kunnen helpen bij het bevorderen van een positieve overgang na de vrijlating van veteranen door ze als een prioritaire bevolkingsgroep in hun familiepraktijk op te nemen, in plaats van via een wachtlijst toegang te krijgen tot een kliniek. Dierartsen kunnen de zoektocht naar hulp uitstellen na het verlaten van de dienst, waardoor problemen kunnen verergeren, vooral als er belemmeringen zijn voor de toegang tot zorg. De informatie van een gezinsarts over de geestelijke, lichamelijke en sociale gezondheid van een patiënt is van cruciaal belang voor het informeren van beslissingen over de voordelen van een VAC. Deze vormen zijn een belangrijk onderdeel van de zorg voor dierenartsen en hun gezinnen. 32 De toegang van de patiënt tot de VAC-voorzieningen stelt de huisarts ook in staat om betere zorg te bieden, omdat dit de mogelijkheden van de arts voor de behandelingsplanning kan verbeteren. Met toestemming van de patiënt kunnen artsen ook een verwijzingsbrief naar VAC schrijven met relevante gezondheidsinformatie als zij geloven dat een patiënt baat zou hebben bij VAC-programma's. 32 # Tips voor huisartsen voor het invullen van VAC-formulieren - Alvorens het formulier in te vullen, vragen aan uw patiënt om alle opmerkelijke gevallen uit hun tijd in het leger op te nemen, waaronder ongelukken, mogelijke blootstelling, en waar zij gestationeerd waren. De arts hoeft bijvoorbeeld geen verklaring af te leggen over de oorzakelijkheid van de medische problemen die verband houden met de dienst, maakt deze beslissing. Reageer op de vraag over het formulier. Noteer bijvoorbeeld gezondheidsproblemen waar de patiënt mee te maken heeft en geef een lijst van zijn geschiedenis. - Het artikel "Canadian Family Physical Physicals" (CFP) - formulier voor vader 32 geeft aanvullende informatie over de specifieke vormen die voor huisartsen van het gezin van toepassing zijn. # Speciale overwegingen bij zorg voor dierenartsen Het volgende deel geeft een beschrijving van militaire lichamelijke en geestelijke gezondheidsomstandigheden die van belang zijn voor huisartsen die voor dierenartsen zorgen, evenals praktische richtsnoeren en middelen ter ondersteuning van de dierenarts. Ongeveer 20% van de bevolking in Canada leeft met chronische pijn, en de aard van het militaire werk brengt de veteranen een groter risico met zich mee dan de algemene bevolking van chronische pijn. # De middelen voor het behandelen van chronische pijn en aandoeningen van het bewegingsapparaat - The Chronic Pain Centre of Excellence for Canadian veterans 38 is een pan-Canadese netwerk dat onderzoek doet naar chronische pijn en werkt samen met veteranen om dit onderzoek in de pijnklinieken in Canada om te zetten. - Het centrum deelt recent onderzoek 39 naar chronische pijn die relevant is voor artsen en hun verzorging van dierenartsen. - Artsen kunnen een lijst van klinieken 40 vinden waar dit onderzoek wordt uitgevoerd en waar zij dierenartsen kunnen verwijzen naar op bewijsmateriaal gebaseerde interdisciplinaire zorg. - VAC biedt hersteldiensten, 41 die betrekking hebben op lichamelijke en geestelijke gezondheidsproblemen. De pijn van een zeeman 42 (een GVB-artikel) biedt een nuttige, gedetailleerde aanpak voor het beheer van de MSD's van dierenartsen, chronische pijn en handicap. De beste praktijken voor de behandeling van geestelijke gezondheidstoestanden in dierenartsen Net als vele Canadezen, kunnen de dierenartsen een daling van hun geestelijke gezondheid ervaren die hun vermogen om te functioneren beïnvloedt. Terwijl 48 procent van de CAF Regular Forceveteranen die van 1998 tot en met 2018 uit dienst zijn genomen, hebben zij hun geestelijke gezondheid als uitstekend of zeer goed beoordeeld, heeft een significant aantal ook melding gemaakt van depressie (26 %), angst (21 %), PTSD (24 %) en suïcidale gedachten (10 % over een periode van twaalf maanden, 26 procent per jaar). 43 o VAC biedt een netwerk van OSI-klinieken in het hele land om te helpen met de diagnose, behandeling en ondersteuning van dierenartsen met service-gerelateerde geestelijke gezondheidsomstandigheden. OSI Connect 58 is een app die de veteranen helpt bij OSI en hulp biedt via het OSI-klinieknetwerk. De hulpmiddelen helpen patiënten met geestelijke gezondheidsproblemen en andere aandoeningen, waaronder PTSS, depressie, angst, slaap en stressmanagement. - Mental Health First Aid Canada biedt een cursus over Mental Health First Aid for the veteran Community, 59 die is gecreëerd om de dierenartsen en de zorgverleners te helpen bij het bieden van ondersteuning aan mensen met een slechte of verslechterende geestelijke gezondheid. - Deze cursus kan nuttig zijn voor veteranen en hun dierbaren, en voor gezondheidsdeskundigen en zorgverleners voor veteranen. Het is gratis voor leden van de veteranengemeenschap. - Voor dringende ondersteuning kunnen dierenartsen de VaC Assistance Service bellen, 26 open 24 uur per dag voor vertrouwelijke hulp, op 1-805-068-7708. Lifespeak 60 is een webplatform dat gericht is op verbetering van de gezondheid van de patiënten en andere aspecten van het welzijn door middel van educatieve video's, podcasts, tips, actieplannen en andere hulpmiddelen. Het is gratis voor veteranen als onderdeel van VAC Assistance Service en kan te allen tijde anoniem worden gebruikt. - De CFAPC Addiction Medicine Member Members Interest Group heeft de praktische benadering van de stof Gebruiksancties voor de huisartsen ontwikkeld, 61 die sturing geeft bij het herkennen en behandelen van gemeenschappelijke aandoeningen in de praktijk van het gebruik van stoffen in de familie. Na blootstelling aan zeer stressvolle gebeurtenissen is psychologisch trauma een psychiatrisch letsel dat zich kan voordoen. 62 veteranen kunnen last hebben van PTSS als gevolg van gebeurtenissen in hun militaire loopbaan. Het percentage van de militaire gerelateerde PTSS onder veteranen is hoger in directe correlatie met de blootstelling van leden aan potentieel traumatische gebeurtenissen tijdens training, inzet of humanitaire operaties, of hun rol als militaire politie. 63 Indien niet behandeld, kan PTSS chronische, en manifestaties van PTSS kunnen negatieve gevolgen hebben op sociaal, beroepsmatig en/of interpersoonlijk niveau. 62 Hoewel het een van de meest voorkomende geestelijke gezondheidsomstandigheden is onder burgers en militaire bevolkingen, wordt PTSS vaak ondergewaardeerd door primaire zorgverleners. 62 Terwijl de ervaring van PTSS in het leger regelmatig wordt gediagnosticeerd, kunnen sommige leden pas om behandeling vragen nadat ze uit het militaire gebied zijn gezet. 64 De symptomen van de PTSS kunnen op verschillende manieren voorkomen, afhankelijk van factoren zoals leeftijd, geslacht en leeftijd van blootstelling. Military-related PTSD symptomen kunnen samen met andere psychische aandoeningen en lichamelijke gezondheidsomstandigheden, zoals chronische pijn, medisch onverklaarbare symptomen, en verslavingsproblemen, worden uitgedaagd om te herkennen en te diagnosticeren. Een trauma-geïnformeerde benadering van het onderzoeken van de PTSS is kritiek; trauma-geïnformeerde gezinspraktijken begrijpen hoe psychologisch trauma de manier waarop men denkt, voelt en handelt kan veranderen. Trauma-geïnformeerde zorg werkt op vijf principes: veiligheid, betrouwbaarheid, keuze, samenwerking en empowerment. 62 Five-point-benadering van trauma-geïnformeerde zorg voor huisartsen 45,65 1. Wees getuige van de ervaring van de patiënt met trauma - Erken de gevolgen van het trauma en het voortdurende effect ervan op de patiënt. - Help de patiënt zich in een veilige ruimte; erken de noodzaak van emotionele en fysieke veiligheid van de patiënt - Zorg voor de consistentie en voor de voorzorgsmaatregelen van de zorg; laat voldoende tijd zijn voor de patiënt. Familieartsen moeten een mogelijke diagnose stellen als de dierenarts een voorgeschiedenis heeft van blootstelling aan potentieel psychologisch traumatische voorvallen. De behandeling moet worden gepersonaliseerd voor individuele patiënten, en timing is een belangrijke overweging bij het vragen naar psychologisch trauma; de patiënt moet klaar zijn en een gevoel van vertrouwen en veiligheid hebben opgebouwd bij de provider. 62 Naast de kenmerkende criteria, biedt het US Department ofveterans Affairs National Center for PTSD het primaire zorg-PTSD-scherm voor DSM- 5, 66 een snel, vijf-item-instrument om te screenen op de primaire zorg. Sommige veteranen kunnen moeite hebben om hun ervaringen uit te drukken als gevolg van algemene stigma's rond het zoeken naar hulp in het leger. 11,12,64 Om het hoofd te bieden aan psychologisch trauma, kunnen sommige veteranen problemen ontwikkelen die andere delen van hun leven kunnen beïnvloeden, die zich kunnen voordoen in verband met of buiten de PTSS, zoals depressie, alcohol- en drugsgebruik. 69 Het is een psychologisch letsel dat een blijvend effect heeft op het zelfbeeld en de wereldbeeld. 70 Morele verwondingen overlappen elkaar op velerlei wijze met de PTSS en zijn vaak voorkomende voorvallen bij militairen en veteranen. Bovendien kunnen morele letsels een belemmering vormen voor het herstel, omdat mensen met morele verwondingen niet bereid zijn om hun zorgen te bespreken vanwege schaamte of schuld. 71 Het onderzoek naar morele letsel bevindt zich in het beginstadium, maar het centrum van uitmuntendheid op het gebied van de PTSS biedt een aantal middelen om morele letsels te begrijpen. 70 Geloof in de kracht en de weerbaarheid van de patiënt. Empower the patient with a strongs based approach. - Use practices that are sensitive to the patient's cultural, ethnic, personal, and social identity - Display sensibility to marginization and systemal about. # Resources for managing and treating post-traumatic stress disorder in veterans - veteranen Affairs: Post-Traumatic Stress Disorder and War-related Stress 67 Deze pagina van VaC biedt een grondige achtergrond voor de behandeling van PTSS en hoe het specifiek veteranen kan beïnvloeden, van algemene reacties en symptomen tot het omgaan met PTSS. Het document bevat ook voorbeelden van verschillende presentaties van PTSD en de principes van trauma-informed care, evenals een hulpmiddel voor de primaire behandeling van de screening van de patiënt. - Horror komt naar huis: dierenartsen met posttraumatische stressstoornissen 64 Dit artikel geeft advies aan huisartsen die PTSD behandelen in veteranen, waaronder een nuttige hulpbron voor de diagnose van de PTSD in veteranen. - Centre of Excellence on Post-Traumatic Stress Disorder and Related Mental Health Conditions 56 - The Canadian Centre of Excellence on PTSD and Related Mental Health Conditions richt relaties aan om netwerken voor ondersteuning van dierenartsen, eerste hulpverleners en hun gezinnen te creëren. Het programma Operational Stress Claims Social Support 28 (OSISS) is een peer support network voor veteranen, CAF-leden en hun families die een OSI ervaren. Individuen kunnen via de website contact opnemen met een OSISS-coördinator. - PTSD Coach Canada mobile app 72 stelt veteranen in staat om te leren over PTSD en biedt middelen om hun symptomen te beheersen. - MDcme.ca is een Memorial University of Newfoundland Faculty of Medicine resource die geaccrediteerde on-line medische opleiding biedt aan aanbieders van primaire zorg in Canada, waaronder een cursus om gezondheidswerkers te helpen bij het herkennen van PTSD 73 en bij te leren over passende behandelingen. Het Centre of Excellence on PTSD biedt de kit, het begrijpen en adresseren van Morale letsels: A Toolkit for Leaders. 74 Section 1 biedt een overzicht van morele blessures and concrete actions to address. 75 Het voorkomen van gehoorverlies bij jongere CAF-leden is veel groter dan bij vergelijkbare algemene bevolkingen in Canada, en veel mensen met mild gehoorverlies erkennen hun toestand niet. 75 Gehoorverlies en tinnituspercentages bij CAF-leden zullen waarschijnlijk niet afnemen omdat de gehoorbescherming in militaire beroepen moeilijk te beperken blijft. 75 Het is belangrijk om zelfs lichte gehoorstoornissen te diagnosticeren, omdat gehoorverlies een negatief effect kan hebben op de kwaliteit van leven en welzijn van veteranen, 75 waaronder het belemmeren van sociale interactie en het beperken van het vermogen om geluiden te horen die nodig zijn voor het dagelijks leven en het dagelijks leven. Er zijn geen objectieve tests voor de diagnose van tinnitus 76, maar er zijn manieren om de symptomen te beheersen. Het Amerikaanse Department of veteranen Affairs maakt gebruik van een progresssived management programme 77 met een team van zorgverleners voor individueel beheer om de impact van tinnitus op het leven van patiënten te verminderen. Milde traumatische hersenschade (MtBI) is een letsel dat typisch het gevolg is van een ernstige impact op het hoofd. Het kan leiden tot een reeks van chronische lichamelijke, geestelijke, emotionele en gedragsverschijnselen. 82 Terwijl familieartsen waarschijnlijk bekend zijn met de behandeling van hersenschuddingen in burgers, moet er extra aandacht worden besteed aan de geschiedenis van de MTBI in veteranen. De MTBI komt vaker voor in Irak/Afghaans oorlogsveteranen, maar kan ook voorkomen bij niet-afgevaardigden. Naast stomp trauma en gevechtsgebonden blessures, blootstelling aan explosies in trainingsoefeningen (en, bij sluipschutters, blootstelling aan zeer nauwe en herhaalde terugslag uit rondes van hoge kalibers) kan ook leiden tot MTBI. 83,84 Hoewel geen diagnostische test kan worden uitgevoerd bij patiënten, in dierenartsen met aanhoudende symptomen, dient een lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd met speciale aandacht voor de neurologische werking van de patiënt. De patiënt, de huisarts en het ondersteunend gezondheidsteam (met inbegrip van geestelijke zorgverleners) kunnen de weg effenen voor optimale resultaten, evenals voor de behandeling door artsen van de relatie tussen de militaire dienst van de patiënt en het letsel. 83 - VAC biedt een grondig overzicht van tinnitus 78 en gehoorverlies 79 en de gevolgen daarvan voor de kwaliteit van leven, evenals van militaire gebeurtenissen die voor pensioen in aanmerking komen en die tot deze aandoeningen kunnen leiden. - Dieren kunnen een vergoeding krijgen voor gehoorverlies en tinnitus via VAC-handicap. 80 - dierenartsen kunnen toegang krijgen tot behandelingsvoordelen 81 voor gehoorverlies/tinnitus via hun VAC-kaart voor gezondheidszorg, die thuisgezondheid, audioloog en andere specialistische bezoeken, medische apparatuur en andere hulpmiddelen kan omvatten. Terwijl seksuele intimidatie en seksuele intimidatie niet uniek zijn voor het leger, kunnen familieartsen met veteranen te maken krijgen die tijdens hun militaire dienst seksuele trauma's hebben gehad. Ongeveer 1,6 % van de leden van de Reguliere Force rapporteerden militaire ervaringen met seksuele aanranding, met vrouwen met een significant hoger percentage (4,3%) vergeleken met mannen (1,1%). Inheemse leden werden met een hoger percentage (3 %) dan niet-inheemse leden (1.5%) getroffen, evenals leden met een handicap (3 %) vergeleken met mensen zonder handicap (1.5%). De blootstelling aan seksuele intimidatie of mishandeling tijdens militaire dienst 86 is anders dan burgerlijk seksueel trauma, aangezien het een werkgebonden letsel is en kan leiden tot een gevoel van moreel letsel als gevolg van institutioneel verraad naast seksueel wangedrag. 87,88 dierenartsen die een militair seksueel trauma hebben opgelopen (MST) kunnen een gevolg hebben van een PTSS; studies uit de Verenigde Staten wijzen op een sterke band tussen de twee. 86,89 Op bewijs gebaseerde psychotherapieën. De case manager van veteranen van de VAC om te zorgen voor verwijzing naar psychotherapeuten met militaire culturele vaardigheden om op feiten gebaseerde behandelingen te garanderen. Staff 82 geeft meer informatie aan artsen en zorgverleners bij de behandeling van symptomen van een MTBI en geeft uitgebreide uitleg over de MTBI in verband met militaire dienst. # Speciale overwegingen voor kwesties in verband met militair seksueel trauma # Hulpmiddelen voor de behandeling van patiënten met militair seksueel trauma -veteranen die tijdens hun militaire dienst seksuele trauma's hebben meegemaakt, kunnen nieuw in aanmerking komen voor VAC-voordelen, 91 zelfs indien voorheen geweigerd. - Het Department of National Defence Seksual Misconduct Response Centre biedt een 24-7 telefoonlijn 92 (1-844-750-1648) waar CAF-leden kunnen bellen om gratis, vertrouwelijke steun te krijgen van een Seksual Misconduct Respons Centre counsellor die ook patiënten kan doorverwijzen naar middelen en diensten voor verdere bijstand. Terwijl leden van de 2SLGBTQ+-gemeenschap sinds 1992 in het Canadese leger hebben kunnen werken, heeft discriminatie op grond van seksuele geaardheid nog steeds gevolgen voor veel soldaten in hun gehele dienst. 95 Voor veteranen die vóór 1992 gediend waren met negatieve psychologische, fysieke en sociale effecten (depressie, stress, het gebruik van stoffen) omdat ze seksuele geaardheid of seksuele intimidatie/ontzetting vanwege hun seksuele geaardheid moesten verbergen, was dat niet ongebruikelijk. 96,97 In de burgerbevolking blijkt uit bewijsmateriaal dat 2SLGBTQ+-personen een groter risico lopen voor de geestelijke gezondheid dan heteroseksuele personen. 98 Onderzoek wijst uit dat 2SLGBTQ+-personen in het leger ook een hoger risico lopen voor geestelijke gezondheidsproblemen zoals depressie. 99 De ervaring met anti--2SLGBTQ+-discriminatie kan het risico voor geestelijke gezondheidsproblemen verhogen. 100,101 De ervaring van eerdere discriminatie kan ook voorkomen dat 2SLGBTQ+-patiënten toegang krijgen tot gezondheidszorg, 98 en sommige behoeften niet adequaat worden aangepakt als de seksuele oriëntatie van een patiënt niet bekend is. 2SLGBTQ+veteranen zouden moeten streven naar veilige ruimtes, naar opvang, en moeten bijdragen aan de culturele veiligheid van zorg in samenwerking met lokale 2SLGBTQ+ outreach services, waarnaar zij de patiënten kunnen doorverwijzen. VA Beyond MST app 94 is een zelfhulpmiddel voor overlevenden van MST dat gebruikers helpt bij het ontwikkelen van vaardigheden en het behandelen van symptomen om hun levenskwaliteit te verbeteren. # Speciale overwegingen voor kwesties die verband houden met het ervaren van vroegere 2SLBTQ+-discriminatie # Hulpmiddelen voor het behandelen van problemen in verband met het ervaren van vroegere 2SLBTQ+-discriminatie - Verslag van het Ontario HIV Treatment Network Facilitators and barriers to health care for lesbian, gay and biseksual (LGB) mensen 98 kunnen ook in aanmerking komen voor ondersteuning aan artsen die meer middelen zoeken om patiënten te helpen die ervaring hebben met 2SLBBTQ+-discriminatie. - VAC heeft een 2SLBBT+veteran hotline voor mensen met een dienstgebonden verwonding die geen voordeel heeft: 1-800-487/7797. 105 - Rainbow veteranen is een groep van dierenartsen die steun biedt aan leden die in de CAF werden gediscrimineerd vanwege hun seksuele oriëntatie. Hieronder volgen enkele voorbeelden van gezondheidsproblemen die van belang zijn voor militaire veteranen van Canada uit alle tijdperken: # Current Militaryveteran Health Concerns Resources: Cannabis voor medisch gebruik Vanaf het jaar 2016 vergoedt VAC de veteranen voor medisch gebruik van cannabis. 106 Medische cannabis wordt in toenemende mate gebruikt door veteranen in Canada; de vergoeding van medische cannabis is een op de vijf medische kosten van VAC. 107,108 Er is gemengde informatie over de resultaten van cannabisgebruik. Uit onderzoek is gebleken dat er een verband bestaat tussen cannabisgebruik en slechtere gezondheidsresultaten onder de algemene bevolking 109,110 en onder de veteranen. 111 Verschillende studies hebben een aantal kleine voordelen aangetoond voor het gebruik van cannabis tegen chronische pijn. 107 Hoewel AUD en cannabisgebruik vaak samen in veteranen, dierenartsen die cannabis gebruiken om medische redenen, tonen minder alcoholgebruik dan niet-medische gebruikers. Het CFPC heeft richtsnoeren 113 en aanbevelingen gegeven voor artsen met betrekking tot de toelating van cannabis voor medische doeleinden, waaronder het pas toestaan van het gebruik nadat conventionele behandelingen zijn mislukt. 114 Provincial health care provider regulators in heel Canada hebben ook richtlijnen gegeven voor cannabisvergunningen. Een artikel over de richtlijnen voor klinische praktijken uit het GVB 115 bevat overwegingen voor het voorschrijven van medische cannabis in primaire zorginstellingen, die het gebruik van medische cannabinoïden inperkt, maar wijst op specifieke omstandigheden waarin er aanwijzingen zijn voor het nut ervan. - Een recente praktijkrichtlijn 116 geeft aan dat cannabis kleine voordelen biedt voor chronische pijnverlichting, lichamelijk functioneren en slaapkwaliteit voor mensen met chronische pijn, en een klein risico op tijdelijke schade, waarbij wordt vastgesteld dat het bewijs een zwakke aanbeveling voor een cannabisonderzoek ondersteunt. Er zijn echter een aantal aanwijzingen voor zorgverleners om te overwegen bij het bespreken van cannabisgebruik met veteranen. Na de dienst in de Golfoorlog van 1990-1991 heeft een aantal CAF-veteranen verschillende symptomen beschreven die zij begrepen als het gevolg van blootstelling tijdens de Golfoorlog. Er is uitgebreid onderzoek verricht en er wordt voortdurend onderzoek verricht om deze gezondheidsproblemen te begrijpen. Hoewel onderzoek niet voldoende aanwijzingen heeft opgeleverd voor een medisch gediagnosticeerde aandoening, wordt de term Golfoorlog-ziekte (of chronische multisymptoomziekte) voor deze problemen gebruikt. 22,118 Bepaalde aandoeningen zijn vaker gemeld in de Golfoorlogveteranen dan bij niet-Golfoorlogveteranen en burgers, waaronder symptomen van fibromyalgie en chronische moeheidsyndroom. 119 Een aantal aandoeningen die onder de paraplu van de Golfoorlog worden gemeld, zijn depressie, angst, astma/bronchitis, chronische moeheid, en cognitieve disfunctie, maar velen hebben medisch onverklaarbare symptomen. Net als de burgerbevolking kunnen de veteranen een diagnose hebben gesteld van medische problemen en medisch onverklaarbare symptomen, die beide kunnen worden behandeld met traditionele benaderingen. In een uitgebreide studie over de ziektes van de Golfoorlog, beveelt de National Academy of Medicine (vroeger Instituut voor Geneeskunde) in de Verenigde Staten aan dat providers gebruik maken van een langdurige, geïntegreerde aanpak om patiënten te helpen bij het behandelen van hun symptomen. - VAC geeft een grondig overzicht van de ziekte van de Golfoorlog, waaronder relevant onderzoek in Canada. - Het Amerikaanse Department ofveterans Affairs geeft richtsnoeren 120 voor artsen over hoe ze de ziekte van de Golfoorlog kunnen diagnosticeren en behandelen. Mefloquine is een antimalariamiddel en was de meest gebruikte antimalariapil van de CAF totdat bewezen werd dat sommige patiënten negatieve psychische effecten ondervonden van het gebruik ervan, met name patiënten met bestaande psychische aandoeningen. 121 Sommige patiënten melden langetermijneffecten van het gebruik van mefloquine, hoewel in het CAF in het jaar 2017 bevindingen werden vrijgegeven uit de evaluatie van de surgeon-generaal, die geen bewijs konden vinden om deze claim te ondersteunen. 122 Patienten die gezondheidsproblemen melden, moeten behandeld worden voor de symptomen die zij ervaren. Bijvoorbeeld artsen kunnen een behandelingsplan opstellen voor patiënten die een PTSS hebben, ongeacht de oorzaak ervan. -veteranen kunnen een aanvraag indienen voor een medische aandoening met ondersteunende documentatie van hun arts. - hoofdstuk 5 van het verslag van de surgeon-generaal van 2017 122 over mefloquine onderzoekt het bewijs voor kortdurende en langdurige schadelijke effecten van het gebruik van mefloquine. Het nemen van de tijd om de gevoelens, de achtergronden en de ervaringen van de patiënten te begrijpen, kan het vertrouwen tussen de patiënt en de zorgverlener versterken. Voor dierenartsen kunnen militaire dienst en ervaring een belangrijk deel van hun identiteit zijn en vaak verband houden met hun gezondheid en welzijn. 22 Het betrekken van veteranenpatiënten als partners bij hun zorg kan hen helpen het gevoel te krijgen dat zij meer mogelijkheden hebben om over hun behoeften te praten en dat zij actieve deelnemers zijn aan het beheer van hun gezondheids- en behandelingsplannen. hun medische informatie, het verstrekken van hulpmiddelen voor zelfbeheer en het verstrekken van op bewijsmateriaal gebaseerde informatie over hun zorg kunnen de tevredenheid van de patiënt en de relatie tussen de patiënt en de provider verbeteren. 12 Het gebruik van vijf of meer geneesmiddelen voor het behandelen van symptomen komt vaak voor in veteranen met coorbide en complexe lichamelijke en geestelijke gezondheidsomstandigheden, met name bij oudere volwassenen. 123 Bewijzen wijzen op mogelijke negatieve effecten van polyfarzmacy. # Toegankelijke zorg Een belangrijk kenmerk van de PMH is de mogelijkheid om de toegang tot zorg te verbeteren. 125 Dit omvat tijdige toegang, virtuele toegang en toegang tot een verscheidenheid aan speciale diensten. Aangezien hogere percentages chronische geestelijke en fysieke gezondheidsomstandigheden gebruikelijk zijn in veteranen, is het essentieel dat zij toegang hebben tot zorg wanneer dat nodig is. Een PMH-instelling stelt dierenartsen in staat om toegang te krijgen tot de meest geschikte zorgverlener die beschikbaar is met behoud van de continuïteit van de zorg. De medische omgeving van de patiënt (nabuurschap) 132 is een breder netwerk van zorgverleners en diensten buiten de familiepraktijk. In een omgeving coördineren en delen familiepraktijken de verantwoordelijkheid voor patiëntenzorg met andere zorgverleners en gemeenschapsdiensten (b.v. geestelijke gezondheidszorg en verslavingsdiensten, geneesmiddelen, sociale en maatschappelijke ondersteuning, etc.). Bij de zorg voor de dierenartsen kan een buurtomgeving helpen om de dierenartsen te verbinden met relevante middelen in hun gemeenschap, zoals 2SLGBTQ+ gezondheidscentra, hun zorg personaliseren, de patiëntenresultaten verbeteren en de continuïteit bevorderen als gevolg van de bestaande relatie tussen de gezinspraktijk en de zorgverleners in de buurt. Een PMH past zich aan aan de behoeften van de gemeenschap en werkt om te begrijpen hoe patiënten het systeem van de gezondheidszorg anders ervaren, op basis van intersecterende sociale determinanten van de gezondheid. Inheemse, vrouwelijke, 2SLGBTQ+ en gehandicapte veteranen worden buitenproportioneel beïnvloed door geestelijke en fysieke gezondheidsvoorwaarden. 128129,130 Artsen die in de PMH voor dierenartsen zorgen, zijn zich bewust van sociaal-economische invloeden op de gezondheid van veteranen en werken om op deze verschillen te reageren op het niveau van de patiënt, praktijk, gemeenschap en beleid. 132 Familieartsen kunnen als pleitbezorgers van hun patiënten optreden en de overheid aanmoedigen om beleid te ontwikkelen dat de gezondheid van veteranen en andere vormen van welzijn verbetert. Een interprofessionele benadering van het primaire zorgteam biedt een groot aantal voordelen voor de patiënten, waaronder een verbeterde toegang tot zorg, een betere continuïteit van de zorg en een verbeterde toegang tot speciale hulpmiddelen.Het interprofessionele karakter van de PMH-teams stelt gezondheidswerkers met expertise in verschillende disciplines in staat om effectief samen te werken om uitgebreide en gespecialiseerde zorg te bieden aan patiënten. In een PMH werken familieartsen in samenwerking met verpleegkundigen, psychologen, maatschappelijke werkers, fysiotherapeuten en andere zorgverleners om een gemakkelijke toegang te bieden tot een verscheidenheid aan kwalitatief hoogstaande zorgdiensten. Binnen de algemene bevolking in Canada is er een hoge verspreiding van patiënten met coorbide, complexe chronische aandoeningen. 131 Teamgebonden, patiëntgerichte primaire zorg is van cruciaal belang voor een doeltreffend beheer van de gezondheidstoestand op lange termijn en kan bijzonder gunstig zijn voor de behandeling van veteranen wanneer ze gecombineerd worden met de aanvullende middelen die beschikbaar zijn via VAC-programma's. Veel VAC-programma's stimuleren de samenwerking met huisartsen, waaronder OSI-klinieken en rehabilitatiediensten. Open communicatie tussen VAC-verleners en de huisartsen kan mogelijkheden voor een effectieve behandelingsplanning verruimen en optimale patiëntenresultaten vergemakkelijken. 32 In PMH-instellingen zijn interdisciplinaire primaire zorgteams bekend over de gemeenschapsmiddelen en zijn zij betrokken bij lokale organisaties. Aangezien sommige dierenartsen pas na hun dienst kunnen overgaan tot leven, kan een verwijzing naar middelen in hun gemeenschap hen helpen bij het vinden van vergelijkbare ervaringen, hen leiden tot zelfmanagement, en een persoonlijke en holistische benadering van hun welzijn bevorderen. Aangezien de relatie tussen arts en patiënt de kern van het beroep vormt, het contact met de dierenartsen, het leren van hun militaire dienst en het begrijpen van hun visie een verrijkende ervaring kan zijn. De behandeling van dierenartsen stelt huisartsen in staat om zorg te dragen voor hen die de Canadese bevolking hebben gediend en vaak grote offers hebben gebracht. Bovendien zijn er al tientallen jaren lang veel dierenartsen uit dienst genomen, en kunnen de actieve gezondheidszorg van artsen een enorme invloed hebben op hun vermogen om gezond te blijven, actief te blijven, te werken en deel te nemen aan het sociale en gezinsleven. Het vroegtijdig beheer van de omstandigheden met de juiste interventies kan duurzame gevolgen hebben voor de dierenartsen en hun gezinnen. De dierenartsen hebben een grotere toegang tot een verscheidenheid aan diensten en steun dan de algemene bevolking; in aanmerking komende dierenartsen kunnen financiering krijgen voor interprofessionele zorg. Terwijl 20 procent van de veteranen gebruik maakt van VAC-diensten, zijn er nog veel meer veteranen die gezondheidsproblemen hebben die misschien niet met de dienstverlening te maken hebben. 3 Toch blijven de militaire context en het inzicht in de achtergrond van de veteranen belangrijk. Het leren en herkennen van de ervaring van veteranen kan de relatie tussen zorgverleners en patiënten op lange termijn aanzienlijk verbeteren en de gezondheidsresultaten verbeteren. Bovendien weten veel veteranen misschien niet dat zij toegang hebben tot VAC of bang zijn dat zij geen voordelen krijgen; huisartsen kunnen een substantiële rol spelen bij het bevorderen van de toegang tot de voordelen waarvoor zij in aanmerking komen.

509e9e394e35d7f7780f036e657dc2eae4f275fb

cma

Noe # Background Op 20 januari 2023 heeft de NACI richtsnoeren gepubliceerd voor de boosterdoses van COVID-19-vaccins: de eerste overwegingen voor 2023. Deze richtsnoeren hebben de eerder vastgestelde aanbevelingen voor boosterdoses geconsolideerd en versterkt en het herhalings boosterprogramma uitgebreid voor diegenen die nog geen boosterdoses van 2022 hadden gekregen, tot 2023.Sinds die tijd: - Omicron sublineages blijven de dominante stammen van COVID-19 die in Canada circuleerden. BQ- en XBB-sublijnen zijn meer immuunafwijkend dan eerdere sublijnen (zoals BA.2 en BA.5), waarbij XBB- beschreven wordt als de meest immuunontwijkende sublijning. - Hoewel er schommelingen zijn in COVID-19-overdrachtsindicatoren (d.w.z. gevallen gemeld, ziekenhuisopnames en sterfgevallen) en verschillen tussen provincies en gebieden, is de activiteit COVID-19 relatief stabiel gebleven met ziekenhuisopnames op een relatief hoog niveau sinds de verspreiding van Omicron begin 2022. - Aanvullende aanwijzingen over de prestaties en veiligheid van bivalente vaccins en de duur van de bescherming van vaccinatie en hybride immuniteit die helpen bij het informeren van de behoefte aan en het voordeel van aanvullende boosterdoses. Om de ernstige ziekte en de dood te minimaliseren en de maatschappelijke ontwrichting ten gevolge van de COVID-19-pandemie te minimaliseren, heeft de NACI de beschikbare epidemiologie en gegevens over vaccinbescherming en hybride immuniteit herzien, met inbegrip van de prestaties van bivalente vaccins op basis van gegevens uit klinische trials en real-world-bevindingen uit observationele studies. De voorlopige modelgegevens werden eveneens onderzocht, evenals ethische en aanvaardbaarheidsoverwegingen.De NACI blijft het besluitvormingskader voor boosterdoses toepassen bij hun beraadslagingen. De NACI heeft deze aanbevelingen goedgekeurd op 19 februari 2023. Voor meer informatie over de aanbevelingen van NACI over het gebruik van COVID-19-vaccins, verwijzen wij u naar het nationaal Raadgevend Comité voor Immunisatie (NACI): verklaringen en publicaties en het hoofdstuk over COVID-19-vaccins in de Canadese Immunisatiehandleidingslijst (CIG) Aanvullende informatie over het NACI-proces en -procedures zijn elders beschikbaar (1,2). De evolutie van de SARS-CoV-2, met inbegrip van de opkomst van nieuwe varianten van zorg (VOS's), blijft onzeker. - Omicron BQ.1 sublijnen zijn momenteel de dominante stammen die in Canada circuleren, terwijl de virussequenties ook een toename vertonen in de sublijn XBB.1.5 recombinante sublijnen. - Onlangs circuleerden de sublijnen van Omicron (b.v. BQ, XBB) zijn meer immuunontwijkende dan eerdere sublijnen (b.v. BA.2, BA.4/5), gebaseerd op het vermogen van recente sublijnen om efficiënter te ontduiken uit vaccinatie en eerdere besmettingen (b.v. BA.2, BA.4/5), gebaseerd op het vermogen van recentere sublijnen om de uit de vaccinatie en de voorbije infectie opgewekte antistoffen te neutraliseren (b.v. en/of besmetting van de Canadese bevolking (12). De beschikbare informatie per 5 februari 2023 wordt hieronder samengevat. Het is echter gebleken dat de bescherming tegen besmetting en symptomen van vaccins met originele monovalente COVID-19-vaccins langer duurt dan de bescherming tegen symptomende ziekten (13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)). Het bewijs wijst erop dat een vierde dosis van een oorspronkelijk monovalent COVID-19-vaccin een toename van de werkzaamheid van het vaccin (VE) tegen infectie mogelijk maakt, maar in de loop van de tijd wordt een vermindering van de bescherming waargenomen die overeenkomt met het afnemen van de bescherming na twee of drie doses ((26)(26)(27)(28)(29)(30). Twee recente studies van Lin et al. gebruikten gekoppelde administratieve gegevens van North Carolina om bewijzen te leveren voor de bivalente dosis-Ba45- boosters van de bivalente dosis-Ba45 in vergelijking met de oorspronkelijke monovalente boosterdoses. De eerste studie van personen van 12 jaar of ouder onderzochten relatieve VE tegen ernstige resultaten van een eenmalige boosterdosis (originele of bivalente BA4/5, fabrikant niet gespecificeerd) in vergelijking met een eerdere oorspronkelijke vaccindosis (primaire reeks, of een eerste of tweede boosterdosis) gedurende een periode van 15-99 dagen na de boosterdosis. Een eenmalige bivalente dosis-BH45-MRNA- boosterdosis gaf echter een grotere en iets duurzamere relatieve bescherming tegen ernstige resultaten dan de relatieve bescherming tegen een eenmalige oorspronkelijke dosis-MRNA booster. Voor degenen die het bivalente vaccin van BA4/5 (de producent niet gespecificeerd) als booster hebben gekregen dan voor het oorspronkelijke vaccin als booster, is het oorspronkelijke vaccin echter, net als het vorige onderzoek, in een eerdere periode dan het bivalente vaccin gegeven. In sommige gevallen kan de derde dosis deel uitmaken van een primaire reeks van 3 doses die aanbevolen werd voor immuungecompromitteerde personen in plaats van een boosterdosis, en kan de verdeling van personen die immuungecompromitteerd zijn, kunnen verschillen tussen de groepen (34). - Voorlopige gegevens van Ontario die aan NACI gepresenteerd werden toont aan dat de korte termijn (<90 dagen) VA tegen ernstige resultaten bij volwassenen in de gemeenschap van 50 jaar of ouder gelijk was aan die van wie oorspronkelijk en bivalent mRNA-vaccin boosterdoses werden gebruikt, en tussen de beschikbare vaccinproducten (Moderna Spikevax original of BA.1 bivalent en Pfizer-Bontech Comirnaty original of BA.45 bivalent) gedurende een periode waarin Ba.5 de overheersende sublijn Omicron en BQ.1 opd was (35). Uit gegevens over de werkzaamheid in de praktijk van de Verenigde Staten blijkt dat bij volwassenen een herhalingsdosis van een bivalente bivalente bivalente anti-vaccin-vaccin-vaccin-Bahiti-vaccin-Bahiti een verhoogde bescherming biedt tegen zowel een symptomatische als een ziekenhuisopname, vergeleken met degenen die in het verleden geen bivalente boosterdosis hebben gekregen, maar in het verleden minstens 2 eerdere doses originele monovalente vaccins hebben gekregen (31,32). De voorlopige gegevens (preprint) uit vier Scandinavische landen gebruikten gekoppelde administratieve gegevens voor de evaluatie van de VE van een vierde dosis (origineel, bivalent, bivalent of bivalent) tot 60 dagen na de inname van de boosterdosis ten opzichte van een derde oorspronkelijke dosis vaccin. Ongeacht het product dat werd toegediend, werd een vierde dosis geassocieerd met significant minder risico op ziekenhuisopname en overlijden, vergeleken met slechts drie doses. Bij de vergelijking van de bivalente en bivalente BA.1 en BA.4/5 vaccins (maker niet gespecificeerd), werd het bivalente BA.4/5 vaccin geassocieerd met een iets lager relatief risico op ziekenhuisopname dan het bivalente BA.1 vaccin. Het primaire eindpunt was de immunogeniteit, maar uit verkennende analyses bleek dat de werkzaamheid tegen symptomende ziekte iets hoger was voor de bivalente booster dan voor de oorspronkelijke booster tegen sublineages BA.2 (relatieve VE van bivalente booster vergeleken met het oorspronkelijke boostervaccin van 32.6%; 95% CI: -15.1 tot 60,5%) en B.4 (41.6%; 95% CI: -5.1 tot 67,5%), maar niet tegen B.5 (4%; 95% CI: -27.2 tot 28.2%) (37) - de VE en de duur van de bescherming zijn nog steeds ontstaan voor recentere varianten (d.w.z. XBB. 1,5 en BQ.1). Het veiligheidsprofiel van de bivalente mRNA COVID-19-vaccin boosters is vergelijkbaar met dat van de oorspronkelijke mRNA COVID-19-vaccin boosters onder personen van 5 jaar en ouder (39)(40)(41)(42)(43)(44)(45) - Het veiligheidsprofiel lijkt vergelijkbaar bij personen met of zonder eerdere SARS-CoV-2 infecties. - Een mogelijke associatie tussen Pfizer-BioNTech Comirnaty bivalente BA.4/5 booster en ischemische beroerte bij personen van 65 jaar en ouder is geïdentificeerd door de US Vaccine Safety Datalink (VSD) (46,47). Deze mogelijke associatie is niet herhaald in andere bewakingssystemen die gebruikt worden om de veiligheid van vaccins in de VS of in andere landen te controleren. Dit wordt ondersteund door internationale gegevens, waaronder gegevens uit Canada, Israël, Europa en Singapore, waar een soortgelijk signaal nog niet is vastgesteld. In een recent onderzoek in de VS werd het relatieve aantal VE vergeleken met de symptomatische ziekte bij immuuncompetente volwassenen, die gedurende ten minste 3 maanden na bivalente vaccinatie geen bivalente herhalingstherapie hadden gehad. Het relatieve aantal VE voor de bivalente booster van het vaccin varieerde van 37% tot 52% (met iets lagere VE met toenemende leeftijd) tegen Omicron subvarianten, die waarschijnlijk gerelateerd waren aan XBB/XBB.1.5 en varieerde van 40 tot 49% tegen vermoedelijke BAB5-gerelateerde stammen op basis van S-gene doelstatus. De relatieve VE-schattingen voor het bivalente BAB/XBB/5-vaccin tegen XBB/XBB.1.5 waren vergelijkbaar (38) - Er zijn op dit moment geen gegevens beschikbaar over de bivalente vaccinbescherming tegen ernstige ziekte veroorzaakt door XBB/XBB 1.5. - Er zijn Canadese gegevens waaruit blijkt dat de vaccinbescherming een plateau kan bereiken voor volwassenen met een hybride immuniteit, met een beperkt voordeel aangetoond bij het ontvangen van boosterdoses van de oorspronkelijke mRNA COVID-19 vaccins tegen Omicron subvarianten BA.2 infectie/symptomatische ziekte bij werknemers in de gezondheidszorg met een hybride immuniteit en tegen BA.1, BA.2 en BA.4/5 ziekenhuisopname bij niet-geïnstitutionaliseerde oudere bevolkingen met een hybride immuniteit (15,49,50). Bovendien is de VE lager bij volwassenen zonder voorafgaande infectie en heeft zij meer uitgesproken afnemend gevoel na verloop van tijd vergeleken met degenen met een eerdere infectie. - Een systematische evaluatie en meta-regressiestudie heeft ook aangetoond dat bescherming tegen ernstige ziekten tegen hybridische immuniteit met primaire vaccinaties > 95% bleef tot het einde van de beschikbare follow-up na 11 maanden na vaccinatie en tot 4 maanden op basis van beschikbare gegevens over hybride immuniteit met eerste boostervaccinatie. Deze gegevens wijzen erop dat de inspanningen van de boosterprogramma's in de toekomst de grootste impact kunnen hebben op de bescherming door de verspreiding van meer immuunontwijkende Omicron-subvarianten. Er zal nader onderzoek nodig zijn om vast te stellen of de bevindingen met betrekking tot de bescherming tegen hybride immuniteit in grote lijnen zouden gelden voor Omicron-bevattende bivalente COVID-19-vaccins (al is er op basis van beschikbare gegevens over de prestaties van bivalente vaccins, dit is naar verwachting het geval) en tegen nieuwe subvarianten en VOS'en. In Canada verschillen de profiel van de hybride immuniteitspopulaties per leeftijdsgroep. Een groter percentage oudere volwassenen wordt alleen door vaccinatie beschermd en is niet besmet ten opzichte van jongere leeftijden. Adolescenten en jonge volwassenen hebben het hoogste percentage van de hybride immuniteit, en een groot deel van de kinderen is geïnfecteerd, maar niet vaccineerd (12). De opname van COVID-19-vaccins neemt toe met de leeftijd in Canada, maar de opname bij elke volgende dosis is afgenomen, wat erop wijst dat de aanvaardbaarheid in de loop van de tijd is afgenomen. - Er kunnen verschillen zijn in de wijze waarop elke provincie, regio en gemeenschap het risico beoordelen en inspelen op de behoeften van hun respectieve jurisdicties. - De levering van bivalente vaccins (BA.1 of BA4/5) in Canada is naar verwachting voldoende om tegemoet te komen aan de aanbevelingen van NACI voor boosterdoses. Zie tabel 1 voor een toelichting op sterke en discretionaire aanbevelingen van de NACI. NACI blijft de aanbeveling doen voor een primaire reeks COVID-19-vaccins als volgt: - Individuen van 5 jaar en ouder moeten worden geïmmuniseerd met een primaire reeks van een goedgekeurd mRNA-vaccin. (Strong NACI-aanbeveling) 2. Kinderen van 6 maanden tot jonger dan 5 jaar kunnen worden geïmmuniseerd met een primaire reeks van een goedgekeurd mRNA-vaccin. (Discretionaire aanbeveling NACI) Aanvullende details, waaronder die met betrekking tot alternatieve vaccinproducten, zijn beschikbaar in het hoofdstuk over COVID-19-vaccin in de Canadese Immunisatie- en NACI-verklaringen en -publicaties. - Bivalente Omicron- bevattende mRNA COVID-19-vaccins zijn de aanbevolen boosterproducten. - Er worden op dit moment geen andere aanbevelingen gedaan voor aanvullende boosterdoses. Bij het onderzoek moet ook rekening worden gehouden met de klinische implicaties van eerdere SARS-CoV-2 infectie, en met de resultaten na een infectie zoals multisystem inflammatory syndrome bij kinderen (mis-C), post-COVID-19 toestand/post-acute COVID syndroom (long-COVID), of infectie-geïnduceerde myocarditis en/of pericarditis bij oudere volwassenen, volwassenen, adolescenten en kinderen. 2. Verdere evaluaties van het optimale interval tussen de dosisbehandeling, evenals verdere evaluaties van het optimale interval tussen eerdere SARS-CoV-2 infectie- en vaccindoses, dienen te worden uitgevoerd. 3. 4. Voortdurende controle van COVID-19-epidemiologie en VE in speciale bevolkingsgroepen met een hoog risico op ernstige gevolgen voor de lange termijn van besmetting met COVID-19, inclusief, maar niet beperkt tot, co-morbiditeiten, immunocompromitterende aandoeningen en zwangere bevolkingsgroepen. 5. Verdere evaluatie van de optimale timing en trigger voor het in gang zetten van mogelijke aanbevelingen voor boosterdoses in de toekomst, alsmede evaluatie van potentiële risico's verbonden aan het eerder dan noodzakelijk verstrekken van boosterdoses. 6. Continue bewaking van de vaccindekking in Canada, voor COVID-19-vaccins en andere routinematige vaccins, met name in het kader van de boosterdoses van COVID-19-vaccins en met het oog op maatregelen die het risico op verschillen in het vertrouwen en de opname van vaccins in verschillende subpopulaties kunnen verminderen. De NACI zal de komende maanden blijven toezien op de epidemiologische gegevens van de SARS-CoV-2 en opkomende gegevens, met inbegrip van de duur van de vaccinbescherming tegen bivalente boosterdoses in de komende maanden om aanbevelingen te doen over de timing van de volgende boosterdoses indien dit gerechtvaardigd is. - Planning dient te overwegen dat de introductie van vaccins kan worden aanbevolen voor bredere bevolkingsgroepen in de herfst van 2023 afhankelijk van de COVID-19 pandemiecontext. Voor nadere informatie over deze aanbevelingen, zie het hoofdstuk over COVID-19 vaccin in de Canadese Immuniseringshandleiding (CIG).

0c86c39b2b1f9a16d42d3e61908100c3fa1e421f

cma

Deze positiebepaling van de Canadese Cardiovasculaire Society is gericht op het beheer van aanhoudende ventriculaire tachycardie (VT) en ventrikelfibrillatie (VF) die optreedt bij patiënten met structurele hartziekten (SHD), met inbegrip van eerdere hartinfarcten, verwijding van de cardiomyopathie en andere vormen van niet-ischecardiomyopathie. Deze patiëntenpopulatie neemt snel toe vanwege de vorderingen in de zorg en de verbetering van de algemene overleving van patiënten met alle vormen van SHD. In deze positieverklaring wordt het acute en langdurige beheer van VT/VF geschetst en de vele unieke aspecten van zorg in deze populatie.Deze Canadese Cardiodes Society-positieverklaring is gericht op het acute en langdurige beheer van aanhoudende ventriculaire tachycardie (VT) en ventriculaire fibrillatie (VF) bij patiënten met structurele hartziekten (SHD), gedefinieerd door de aanwezigheid van abnormale hart- en vaatziekten. ESOM E Le pr esent enonc e de position de la Soci et e canadienne decardiologie est ax e sur la securité en charge de la tachycardie ventricalaire (TV) et de la fibrillation ventriculaire (FV) soutenues qui survienent chez les patientes pr esentant une cardiopathie structurelle, par exemple des ant ecdents d'infaractus du myocardie, unecardiomyopace dilat e e et d'autres formes decardiomyopace non isch emique. Cette population de patients augmente rapidement, en raison des avanc eles r ealis ees en matière de soins et de l'am elionation de la survie global des patients pr enenant une cardiopathie structurelle sous une forme ou (ARVC). Deze verklaring is niet bedoeld ter vervanging van de richtlijnen voor cardiopulmonale reanimatie, 4, maar is bedoeld voor de behandeling van patiënten met VT/VF na reanimatie. Deze verklaring is gericht op gezondheidswerkers die betrokken zijn bij het continuüm van de verzorging van patiënten met SHD en VT/VF, waaronder medische hulp, medische zorg, interne geneeskunde en cardiologie. Het behandelen van premature ventriculaire complexen en niet-duurzame VT bij patiënten met SHD, en het behandelen van VT/VF bij patiënten met een structureel normaal hart (met inbegrip van erfelijke aritmiesyndroom) vallen buiten het toepassingsgebied van deze verklaring. Deze stellingname is geschreven door een multidisciplinair panel van deskundigen dat zorg draagt voor patiënten met VT/VF (zie aanvullende tabel S1). De aanbevelingen zijn opgesteld met behulp van de grading of recommendations, assessment, development and evaluation standards with strong of recommendations classified as "strong" or "conditional". Aanhoudende VT wordt gedefinieerd als een episode van VT met een lengte van > 30 seconden of waarvoor interventie nodig is voor 30 seconden. 5 Hemodynamisch stabiele VT wordt gedefinieerd als VT zonder tekenen of symptomen van orgaanhypoperfusie. De elektrische storm (ook bekend als VT/VF storm) wordt gedefinieerd als het optreden van 3 of meer afzonderlijke episodes van VT/VF binnen 24 uur. De polymorphic VT heeft vergelijkbare QRS complexen op het elektrocardiogram (ECG), terwijl polymorphic VT een veranderende beat-to-beat morfologie heeft. Torsade de pointes is polymorphic VT dat voorkomt in de instelling van QT-extension. VF is chaotisch en heeft geen afzonderlijke QRS complexen op de ECG. Monomorphic VT kan ontaarden tot polymorphic VT of VF. Een samenvatting van classificatie en mechanismen van VF in patiënten met SHD wordt gepresenteerd in supplemental Table S2. Bij patiënten zonder ischemic heart disease is er geen verandering in de incidentie van SCD. 7 De ontwikkeling van VT/VF bij patiënten met SHD is geassocieerd met een hoger risico op toekomstige episodes van VT/VF, van elektrische storm, en van overlijden. 8 # Eerste evaluatie en behandeling van SHD-patiënten met aanhoudende VT/VF-patiënten die VT/VF-patiënten hebben die vaak een reeds bestaande diagnose van SHD hebben, zou echter de eerste indicatie kunnen zijn van de aanwezigheid van SHD bij sommige patiënten. De eerste evaluatie moet snel de noodzaak van acute interventie beoordelen en potentiële etiologieën of anticonceptieve factoren identificeren. Wanneer de patiënt wordt gestabiliseerd, moet de evaluatie omvatten een volledige geschiedenis, een uitgebreide laboratoriumtest, een uitgebreide laboratoriumtest en een evaluatie van de hartfunctie (fig. 1). Er wordt gewezen op de eerste evaluatie, acute therapie, indicaties voor chronische onderdrukkingstherapie, keuzes voor chronische onderdrukkingstherapie, implanteerbare cardioverter-defibrillator-programma's, alternatieve therapieën en psychosociale zorg worden herzien en aanbevelingen voor optimale verzorging worden gedaan.Het doelpubliek voor deze verklaring omvat alle gezondheidswerkers die betrokken zijn bij het continuüm van de verzorging van patiënten met SHD en VT/VF. une autre. L'enonc e de position pr esente les grandes lignes de la pays en charge aiguë et à longterme de la TV et de la FP, et fati ressortir les nombreux aspects propres aux soins dont cette population a besoin. L' evalionale, le traitement aigu, les expositions commandant un traitement depressiveur extentilation e, les option de traitement depressiveur extentilation e, la financialation des des d effebrillatoreurs cardioverteurs implantables, les th erapies parallèles et les les les e. Ce document est destin e à tous les professionnels de la sant e qui intervienent dans le continuum des soins aux patients pr esentant une cardiopathie structurnelle et une TV/FV. Het is nuttig de aanwezigheid van onderliggende SHD en de anti-aritmica te bepalen. De transthoracale echocardiografie blijft het hulpmiddel van de eerstelijnsdiagnose voor de evaluatie van de ventriculaire functie, de afwijkingen van de wandbeweging en de valculariteitsziekten. Toch heeft het een beperking bij het identificeren van littekens. De beeldvorming van de magnetische hartresonantie (CMR), met gadolinium contrast, kan de diagnose ondersteunen, met name met niet-ische en infiltrerende hartcardiomyca. 9,10 De eerste anti-angiografie moet worden uitgevoerd voor VT/VF in de setting van ST-elevatie-MI. De urgente angiografie moet ook worden overwogen in de patiënten die mogelijk te wijten zijn aan acute ischemie. Andere coronaire beeldvormen kunnen worden overwogen indien er een lagere index van verdenking van kranische ziekten is. het vaststellen van de aanwezigheid en ernst van kransslagaderziekten. Een ECG die na herstel van het onderliggende ritme wordt uitgevoerd, kan worden gebruikt voor de evaluatie van omkeerbare oorzaken, zoals ischemie en verlenging van QT. Bij laboratoriumtests kan worden vastgesteld of er sprake is van anti-habitats 1. Wij bevelen aan dat alle patiënten die VT/VF hebben ontvangen een uitgebreide eerste evaluatie ondergaan, met inbegrip van een gedetailleerde voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, ECG, ICD-interrogatie (indien aanwezig) en transthoracische echocardiografie (strong aanbeveling, laag-Quality Evidence). Waarden en voorkeuren. Een uitgebreide eerste evaluatie kan snel en tegen redelijke kosten worden uitgevoerd. Deze evaluatie is van cruciaal belang voor de begeleiding van de daaropvolgende behandeling. Praktische tip. Indien niet eerder gediagnosticeerd, zullen de meeste vormen van SHD zichtbaar zijn na deze eerste evaluatie. Tenzij een omkeerbare oorzaak wordt vastgesteld (zoals acute MI), dienen alle patiënten met VT/VF en SHD te worden verwezen voor overweging van een ICD, indien niet reeds aanwezig, voor de preventie van een plotselinge dood. Positron-emissietomografie kan nuttig zijn bij het identificeren van patiënten met actieve inflammatoire toestanden, zoals sarcoïdose, wanneer andere beeldvormen negatieve of dubbelzinnige bevindingen opleveren. 11 Invasieve electrofysiologische tests van patiënten met een brede complexe tachycardie kunnen nuttig zijn om VT van SVT te onderscheiden of om te diagnosticeren bundel-taks reentry VT. 12 # Management of hemodynamically instabil VT/VF Figuur 2 toont de acute behandeling van patiënten met VT/VF. Bij patiënten met instabiele VT elektrische cardioversie/defibibrillatie is geïndiceerd en geavanceerde hartondersteuningsalgoritmen dienen te worden gevolgd (Figum. 2A). 13,14 In # Ini al Evalua on Sustained VT/VF # AANBEVELING - Wij bevelen aan dat CMR-beeldvorming wordt uitgevoerd bij patiënten die aanwezig zijn met VT/VF wanneer de oorspronkelijke evaluatie niet in staat is om de onderliggende hartziekte vast te stellen (Stere aanbeveling, Matig-Quality Evidence). Waarden en voorkeuren. CMR imaging biedt een verbeterde evaluatie van de aanwezigheid, plaats en hoeveelheid van het myocardisch litteken bij patiënten met SHD en kan inflammatoire aandoeningen, zoals myocarditis, identificeren. Praktische tip. Bij patiënten voor wie het eerste onderzoek niet definitief is, heeft vroegtijdig gebruik van CMR imaging een hoog diagnostisch en prognostisch rendement. patiënten met een shock-histric VF of VT, dient een infuus (I.V.) amiodaron of lidocaïne te worden gebruikt. 15,16 Intraveneual AAD-doses worden samengevat in aanvullende tabel S3. . (A) De eerste behandeling van aanhoudende VT/VF. De eerste behandeling van VF en polymorphic VT wordt beschreven in punt A, terwijl de eerste behandeling van monomorphic VT wordt geschetst in punt B. Voor instabiele patiënten met VT/VF die terugkeren ondanks defibrillatie/cardioversie of VT/VF die ondanks 1-2 pogingen tot defibrillatie/cardioversie, intraveneus (I.V.) amiodaron of lidocaïne blijft bestaan. Voor instabiele VT/VF die opnieuw optreedt, dient de behandeling te worden uitgevoerd volgens de aanbevelingen van de elektrische storm. Zie de begeleidende tekst voor het doseren van geneesmiddelen. ACLS, Advanced Cardiated Cardiated Life Support; ACS, acuut coronaire syndroom; VF, ventriculaire fibrillatie; VT, ventriculaire tachycardie. Wij bevelen de behandeling van patiënten met een shockrelic VT/VF (gebrek aan minstens 1 poging tot defibrillatie) of patiënten met herhaalde polymorphische VT/VF aan, tenzij er een sterk vermoeden bestaat van torsade de pointes (Sterke aanbeveling, Matig-Quality Evidence). Waarden en voorkeuren: de resultaten van instabiele patiënten met een VT/VF-arrestatie zijn slecht, met name bij buitengebruiknames, en er is waarschijnlijk een klein voordeel voor deze geneesmiddelen, die groter zijn dan hun risico's. Praktische tip. Vereenvoudigde, in plaats van gewicht gebaseerde dosering is eenvoudiger in de instelling van instabiele VT/VF. Amiodo kan gegeven worden als 300 mg I.V. push (150 mg I.V. push voor deze < 45 kg) met een daarop volgende dosis van 150 mg I.V. push in geval van een nieuwe shock. Lidocaïne kan gegeven worden als 100 mg I.V. push (50 mg I.V. push indien deze minder dan 45 kg bedraagt) met een daarop volgende dosis van 50 mg I.V. push in geval van een nieuwe shock. b-blokkade met propranolol, onmiddellijk gegeven en voortgezet tijdens de ziekenhuisopname, was beter dan selectieve b1-blokkade (metoprolol) voor het onderdrukken van VT, in combinatie met de gebruikelijke zorg, waaronder I.V. amiodaron. 17 Als de eerste managementstrategieën mislukken, kan algemene anesthesie overwogen worden. Dexmedetomidine en propofol worden aanbevolen sederende middelen vanwege hun sederende en sympathicolytische effecten. 18,19 patiënten met een ICD en een elektrische storm moeten vroegtijdig worden ondervraagd; ICD-programma's kunnen aangepast worden (zoals het optimaliseren van antitachycardie) of ICD-therapie kan tijdelijk worden uitgeschakeld, indien nodig. Amioden is nuttig voor elektrische stormen bij patiënten met SHD, en een dosis van 1000-2000 mg I.V. voor de eerste 24 uur wordt aanbevolen (Suplemental Table S3). 20,21 Combinaties van AAD's met afzonderlijke werkingsmechanismen (bijvoorbeeld amiodaron en lidocaïne) kunnen effectief zijn voor acute aritmie onderdrukking bij geselecteerde patiënten. Ablatie moet worden overwogen bij geselecteerde patiënten met een geneesmiddel-refractaire elektrische storm als gevolg van monomorphic VT. 22,23 Voor terugkerende polymorphic VT of VF bij afwezigheid van acute ischemie, kan de behandeling van I.V. magnesium worden overwogen. Ook behandeling gericht op acuut hartfalen moet worden overwogen, omdat deze patiënten kunnen precipiteren VT/VF. Eerstelijnstherapie: - Electrische cardioversie of - IV Procainamide - Tweedelijnstherapie: - IV amiodaron - IV lidocaïne Waarden en voorkeuren: de resultaten van patiënten met elektrische stormen zijn slecht. Als zodanig is agressieve interventie vaak vereist. Praktische tip. Bij patiënten met stabiele bloeddruk dienen oraal, kortwerkende, niet-selectieve b-blokkers bij voorkeur te worden gebruikt (zoals propranolol 40 mg oraal om de 6 uur). De meeste patiënten met aanhoudende polymorphic VT zijn instabiel en dienen acuut behandeld te worden als per VF (Fig. 2) met agressieve vroegtijdige onderzoeken en behandeling van onderliggende oorzaken, zoals acute ischemie (meest voorkomende gevallen), gedecompenseerde hartfalen of andere potentiële deelnemers (Supplemental Table S2). Polymorphic VT als gevolg van QT- verlenging (torsade de pointes) kan gerelateerd zijn aan geneesmiddelen, elektrolytenstoornissen (hypokaliëmie/hypomagnesiëmie) of (zelden) gelijktijdige langdurige QT-syndroom. Magnesium kan nuttig zijn bij patiënten met torsade de pointes ongeacht gemeten magnesiumgehalte in het serum, 27, maar niet voor ischemia-related ventriculaire aritmieën. 28 Hoewel er geen op lange termijn gebaseerde dosering of doelwitten bestaan voor VT, is het redelijk om een serumkalium 4,0 mmol/l en een serum magnesium0.0 mmol/l te bereiken. 6. Het behandelen van VT/VF dient gericht te zijn op vermindering van de belasting van VT/VF en ICD-schokken. Optimalisering van de ICD-programmering (zie rubriek 9. ICD-programmering bij patiënten met aanhoudende VT/VF in de instelling van SHD) dient te worden uitgevoerd bij alle patiënten met VT/VF om schokken te minimaliseren. Onderdrukking van VT/VF kan worden bereikt door middel van AAD's en/of katheterablatie, de laatste die voornamelijk wordt aanbevolen voor monomorphic VT (Fig.3). Het risico van terugkerende VT/VF na een eerste voorval, zonder onderdrukkende therapie bedraagt ongeveer 22% na 1 jaar en ongeveer 53% na 2 jaar. Katheterablatie na de eerste episode van monomorphic VT vermindert de herhalingen van VT (risicoratio's 0,54-0,61 vs controles voor terugkerende VT op 1-2 jaar), maar deze studies gebruikten geen routinematige actieve controle met AAD-therapie (het gebruik van AAD was slechts 32%-35%). In de meest recente gerandomiseerde studie heeft de VT-ablatie het samengestelde resultaat van overlijden, VT-hospitalisatie of verergering van hartfalen niet verminderd, vergeleken met alleen ICD-therapie. 33 Geen enkel willekeurig onderzoek heeft specifiek het effect van AAD-therapie na een eerste VT/VF-voorval geëvalueerd, hoewel deze patiënten in grotere studies met een verhoogde werkzaamheid van geneesmiddelen werden behandeld. om toekomstige schokken tot een minimum te beperken (zie rubriek 9. ICD-programmering bij patiënten met aanhoudende VT/VF in de setting van SHD). Bij patiënten met SHD (Fig. 2B) kan AAD's voor de omzetting van hemodynamisch verdragen monomorphic VT acuut een stabiele monomorphic VT behandelen. Procainamide is beter dan amiodaron voor de omzetting van hemodynamisch verdragen monomorphic VT, met een hogere werkzaamheid en minder nadelige effecten. 25 Procainamide is ook beter dan lidocaïne voor de acute beëindiging van stabiele monomorphic VT. 26 # Polymorphic VT # Eerste episode van aanhoudende VT/VF # Recurrent Sustainable VT/VF Recidiverende episodes van VT/VF ondanks optimale medische behandeling worden geassocieerd met verhoogde risico's van elektrische storm en sterfte 29,31,34 en daarom wordt behandeling met AAD's of katheter ablatie algemeen aanbevolen (zie Fig. 3 Waarden en voorkeuren. De behandeling met Procainamide kan vaak een monomorphic VT beëindigen zonder de noodzaak voor cardioversie, maar kan interageren met chronische AAD's (zoals amiodaron of sotalol). Cardioversie, hoewel effectief bij het beëindigen van monomorphic VT, vereist sedatie en voorkomt niet dat periodieke VT's herhaald worden. Praktische tip. Er is een grote verscheidenheid aan gemelde doses van I.V. procaïnamide gebruikt in de literatuur, maar een snelle injectie van 10 mg/kg gedurende 20 minuten heeft een goede effectiviteit en een lage graad van hypotensie (Suplemental Table S3). De infusie kan worden vertraagd als hypotensie optreedt. Dit kan worden gevolgd door een continue infuus van 1-2 mg/min. Amiodaron I.V. (150 mg I.V. gedurende 10 minuten, gevolgd door een infuus van 1 mg/min gedurende 6 uur, gevolgd door 0,5 mg/min gedurende 18 uur) of lidocaïne (1 mg/kg I.V. push, gevolgd door 1-2 mg/min infuus), kan worden gegeven als tweedelijns alternatief voor procainamide. Als AAD-therapie niet succesvol is, kan katheter ablatie voor monomorphic VT de herhalingen van VT verminderen. 22,23 Waarden en voorkeuren. De slechte prognose en hoge herhalingsgraad van VT/VF bij patiënten met elektrische storm garandeert langdurige onderdrukkende therapie om het risico op herhaling te verminderen. Praktische tip. Na de acute behandeling van elektrische storm, naast de behandeling met b-blokkers, dient chronische onderdrukkingstherapie te worden gestart/ondergenomen terwijl ze in het ziekenhuis ligt. AID is de voorkeur voor patiënten met een elektrische storm. Het gebruik van sotalol is echter hoger dan het gebruik van andere b-blokkers in een open-label gerandomiseerd onderzoek (23.5% vs. 5,3% op 1 jaar) 29 Sotalol proaritmisch risico zou hoger kunnen zijn bij patiënten met een gevorderd hartfalen 45 maar het gebruik ervan zou geschikt kunnen zijn voor patiënten met een minder ernstig hartfalen of als aanvulling op een ICD. 29,30 Sotalol dient te worden vermeden bij patiënten met een langdurig QT en dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een ernstig hartfalen (links ventriculaire ejectiefractie < 20% en/of New York Heart Association classificatie 3) of bij nierfalen. een op bewijsmateriaal gebaseerde b-blokker (carvedilol, bisoprolol, - Amiodo blokkeert de tubulaire secretie van creatinine door p-glycoproteïne, wat leidt tot een verhoging van de creatinineconcentraties in het bloed met 5% tot 15% bij patiënten die een amiodaronbehandeling starten. metoprololsumpromille, nebivolol) 35 voor patiënten met hartfalen en een verminderde ejectiefractie. AAD's (met uitzondering van b-blokkers) zijn niet bekend om de verbetering van de overleving bij patiënten met SHD 38,39 en kunnen de ICD-therapie niet vervangen, wat consequent heeft geleid tot een overlevingsvoordeel vergeleken met AAD-therapie voor VT/VF. Bij patiënten die geen kandidaat zijn voor ICD-implantatie kan amiodaron nuttig zijn voor de behandeling van VT/VF. 40 7.1. b-Blockers b-Blocker-therapie wordt aanbevolen bij patiënten met SHD voor de preventie van VT/VF en plotseling overlijden, in combinatie met een ICD. 41,42 Klinische gegevens ondersteunen een bescheiden AAD-effect van b-blokkers vergeleken met placebo. 43,44 # Sotalol/ Amiodon Amiodaron is de meest effectieve AAD voor het verminderen van de VT/VF-herhaling bij patiënten met SHD en een ICD. 29 Het vereist ongeveer 10 g (I.V.) tot 20 g (orale) dosis om een steady state en een volledig antiaritmisch effect te bereiken (tabel 1). De voornaamste beperking is het risico op langdurige schadelijke effecten. De stopzettingsgraad voor amiodaron na 1 jaar is ongeveer 10%-20% en neemt met de tijd toe. 29,34 8. Katheter Ablatie voor de behandeling van aanhoudende VT bij patiënten met SHD-patiënten Catheter ablatie is effectief voor patiënten met monomorphic VT en SHD. Procedureel succes is over het algemeen het hoogst voor patiënten met hemodynamic tolerated monomorphic VT en patiënten met een hogere linkerventrikelejectiefractie, 31.46 hoewel de ablatietechnieken van het substraat de ablatie-doeltreffendheid hebben verbeterd bij patiënten met een slechter ventrikelsystolische functie. 47,48 Er is een breed spectrum van SHD dat leidt tot littekengebonden VT. Verspreiding, locatie en heterogeniteit van het onderliggende litteken weefsel zijn belangrijke determinanten van de procedurele resultaten. Er zijn beperkte gegevens over de relatieve werkzaamheid van katheter ablatie of AAD-therapie bij dergelijke patiënten. 50 Succespercentages op lange termijn voor ablatie van monomorphic CT lijken bescheidener dan die bij patiënten met ischemiccardiomyopathie (Suplemental Table S4), met een frequente behoefte aan epicardiale ablatie. 51.52 Daarom is er een hogere drempel voor het gebruik van katheterablatie bij deze populatie. Waarden en voorkeuren. Hoewel amiodaron effectiever is in het onderdrukken van VT/VF in vergelijking met sotalol, wordt het geassocieerd met toxiciteit op lange termijn, waardoor beide middelen redelijker zijn als eerstelijnstherapie. Elke stof lijkt relatief veilig te zijn bij patiënten met SHD. Praktische tip. Sotalol, gezien het gunstigere toxiciteitsprofiel op lange termijn, moet bij voorkeur worden gebruikt. Sotalol kan alleen worden gebruikt of in aanvulling op een reeds bestaande bblokkertherapie. Echter, amiodaron moet worden gebruikt voor de behandeling van elektrische stormen vanwege zijn hogere effectiviteit. Zie aanvullende tabel S3 voor richtlijnen over de selectie en dosering van geneesmiddelen. Waarden en voorkeuren. De katheterablatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van een endocardiale benadering, heeft een laag risico op complicaties en een goede effectiviteit voor monomorfe VT-onderdrukking in ischemische cardiomyopathie. Bovendien voorkomt het de bijwerkingen en risico's op lange termijn van AAD-therapie. Praktische tip. First-line catheter ablatie moet worden uitgevoerd door geschoolde teams in centra die routinematig VT ablatie uitvoeren. # AANBEVELING # Wij bevelen katheterablatie van monomorphic VT aan bij patiënten met ischemic Cardiomyopathie (previous MI) bij wie behandeling met sotalol of amiodaron inefficiënt is geweest (Stronge aanbeveling, High-Quality Evidence). Waarden en voorkeuren. Katheterablatie heeft een goede effectiviteit bij het onderdrukken van monomorphic VT in deze populatie en heeft een laag risico op procedurele complicaties. Praktische tip. Na het falen van de behandeling met amiodaron lijkt de ablatie van de katheter veel effectiever dan de escalatie van de AAD-therapie (het verhogen van de AAD-behandeling, het overschakelen van sotalol naar amiodaron, of de combinatie AAD-therapie). 8.1.3. Epicardiale kaart en ablatie. Percutane epicardiale toegang vergemakkelijkt het in kaart brengen en ablatie van het epicardiale myocardiaire substraat, maar wordt geassocieerd met extra risico's. Epicardiale kaart moet worden overwogen bij patiënten bij wie de vorige endocardiaire katheter ablatie is mislukt en een epicardiaal substraat wordt vermoed. De katheterablatie van de VT bij patiënten met SHD is een complexe procedure die wordt uitgevoerd bij een kwetsbare patiënt. De procedure brengt aanzienlijke risico's met zich mee, die kunnen worden geminimaliseerd met ervaring, techniek en optimalisatie van de patiënt. In de huidige studies is het aantal klinische complicaties tussen de 3% en 6%. 31,34,47,49,62 Een analyse van de administratieve gegevens wees op een acute complicatie van 9,9% en in het ziekenhuissterfte van 1,8%. 63 # ICD-programmering bij patiënten met Sustained VT/VF in de setting van SHD Het doel van de ICD-programma's is de juiste therapie voor VT/VF te garanderen, ongewenste schokken te minimaliseren, de symptomen van VT/VF tot een minimum te beperken en de sterfte te voorkomen (tabel 2). Secundaire doelstellingen zijn onder meer het vermijden van aritmie-inductie en niet-essentiële therapieën. 64,65 ICD-schokken worden geassocieerd met verhoogde sterfte, ziekenhuisopname en kosten voor de gezondheidszorg in vergelijking met ATP-therapie alleen. 64,66 Bij patiënten met VT/VF verminderen de langdurige detectietijden ongepaste therapie en niet-essentiële geschikte therapie, zonder verhoging van de sterfte of aritmicasyncope. 65,67,68 Talrijke studies ondersteunen het gebruik van ATP-programma's voor snelle VT (188-250 slagen per minuut). 10. De eerste onderdrukkende behandelingen voor VT/VF bij patiënten met SHD zijn sotalol, amiodaron, of katheter ablatie. Na het falen van een van deze behandelingen, moet een onderzoek naar een alternatieve eerstelijnstherapie worden uitgevoerd. Amiodon en katheter ablatie hebben dezelfde werkzaamheid na het falen van de behandeling met sotalol. 34 Een aanzienlijk deel van de patiënten zal een terugkerende VT/VF hebben, ondanks de eerstelijntherapie, en alternatieve strategieën moeten worden overwogen. 10.1 Tweede- en derdelijns anti-aritmicatherapie 10.1.1. Mexiletine. Mexiletine, een klasse I AAD met eigenschappen die vergelijkbaar zijn met I.V. lidocaïne, is gemeld in kleine cohortonderzoeken om enig effect te hebben in combinatie met amiodaron. 72,73 Niettemin is het aanvullende gebruik van mexiletine met hoge dosis amiodaron (dagelijkse dosis (> 300 mg) inferieur aan katheter ablatie. 74 Een pre-ICD-tijdperikelonderzoek met randomisatie van mexiletine liet een verhoogde sterfte zien bij patiënten met hartfalen. 75 Dofetilide (die momenteel niet beschikbaar is in Canada) verlengt repolarisatie en heeft een risico op QT- verlenging en proaritmica. De verminderde werkzaamheid van katheterablatie en de verhoogde complexiteit van de procedure bij patiënten met niet-ische cardiomyopathie hebben geleid tot de aanbeveling dat katheterablatie in deze populatie als tweede lijn moet worden beschouwd. Praktische tip. Katheterablatie bij patiënten met niet-anische cardiomyopathie dient te worden uitgevoerd door geschoolde teams in centra die routinematig VT ablatie uitvoeren, met inbegrip van ervaring met epicardiale ablatie. ter vermindering van VT/VF en ICD-schokken in cohortstudies. 76,77 In een cross-over-studie had dofetilide echter een werkzaamheid vergelijkbaar met sotalol. 78 Veel patiënten die op één geneesmiddel reageerde, reageerden echter niet op de andere. 10.1.3. Er zijn verschillende nieuwere ablatiebenaderingen gebruikt voor behandelings-reparatie-monomorphic VT, waaronder ablatie van de naald, bipolaire ablatie, transvasculaire ethanol en stereotactische radiotherapie.Iedereen laat ablatie toe van diep-substraat, niet gemakkelijk te bereiken vanuit het endocard. # Cardiale sympathectomie Er is steeds meer bewijs voor het gebruik van bilaterale hartsympathische denervatie voor het acute en langdurige beheer van refractaire VT/VF bij patiënten met SHD. 86 Deze procedure wordt uitgevoerd via thorascopische operaties in een enkele of gefaseerde procedure. # Psychosociale zorg voor patiënten met VT/VF-onderzoeken naar de rol van psychosociale factoren in de genese en het management van VT/VF. Bij patiënten met een ICD en bij patiënten met een ICD en met name bij patiënten met een ICD, en bij wie VT/VF ervaring is opgedaan, is sprake van preimplantatiefactoren die bijdragen aan deze psychologische nood: premorbide psychologische nood, ICD-problemen, verminderde waargenomen controle, en type D (achtergesteld) persoonlijkheid. 88 Deze factoren plaatsen de patiënt in een verhoogde kans op complicaties/problemen na implantatie en verhoogde kans op sterfte. Helaas zijn deze symptomen vaak onopgemerkt en onbehandeld. Bij patiënten met VT/VF en SHD moet onder meer aandacht worden gebracht voor psychologische problemen, omdat zij een significante oorzaak zijn van angst voor schokken en pijn. 89 De angst voor schokken kan net zo sterk zijn voor een patiënt als een werkelijke shock. 90 # Speciale bevolkingsgroepen; ICD-agerverandering bij patiënten met een frail/OGD-behandeling moet worden gericht op het verminderen van ICD-schokken, omdat zij een belangrijke oorzaak zijn van angst voor schokken en bijkomende pijn. Na de eerste ICD-implantatie kunnen patiënten een nieuwe of ergere ziekte ontwikkelen en hun zorgdoelen zouden AANBEVELING 13 kunnen bevatten. Wij stellen voor dat de behandeling met mexiletine (als aanvulling op amiodaron) of dofetilide kan worden gebruikt bij patiënten met SHD en refractaire VT/VF die geen kandidaat zijn of bij wie de behandeling met sotalol, amiodaron of katheterablatie is mislukt (conditional recommendation, low-Quality Evidence). Waarden en voorkeuren. Ondanks het ontbreken van bewijsmateriaal ter ondersteuning van het gebruik van mexiletine en dofetilide, zijn er in dit verband weinig andere therapeutische alternatieven. Praktische tip. Mexiletine heeft een beperkte werkzaamheid als monotherapie en dient toegevoegd te worden aan amiodaron. Dofetilide kan als monotherapie worden gegeven. De meeste van deze technieken zijn opkomende therapieën, met de meest ondersteunende gegevens. Ondanks de beperkte gegevens ter ondersteuning van deze technieken, zouden zij gunstig kunnen zijn voor patiënten met vuurvast VT/VF. Praktische tip. Eenvoudige screeningsinstrumenten, zoals de Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) en de Generalized Anthony Disorder-2 (GAD-2), zijn een effectieve manier om de psychologische toestand te screenen (zie het gedeelte Psychologische Status Screening Tools van het Aanvullende Materiaal). Als een van deze instrumenten positief is (punt 3), is een diepgaandere evaluatie van de psychologische toestand gerechtvaardigd. Praktische tip. Deze technieken moeten worden gebruikt, door ervaren operatoren, en bij voorkeur in het kader van een onderzoeksprotocol, om het comfort boven de lange levensduur te bevorderen. Een aanzienlijk deel van deze patiënten is wellicht niet op de hoogte van de mogelijkheid van het deactiveren van tachycardietherapie. Bovendien kunnen zij de potentiële voordelen van de ICD aan het einde van het leven overschatten, vooral omdat het risico op niet-aritmische dood toeneemt (zoals bij gevorderde hartfalen). De behandeling van VT/VF aan het einde van het leven kan gepaard gaan met ernstige nood van patiënten en gezinnen. De klinieken moeten ervoor zorgen dat de patiënten zich ervan bewust zijn dat de activatie van ICD-tachyaritmica op elk moment een optie is, en niet verwant is aan euthanasie, 91 en niet onmiddellijk tot de dood leidt. 92 Deze gesprekken kunnen het best worden uitgevoerd voordat ICD-implantatie plaatsvindt, worden regelmatig voortgezet als onderdeel van de routinematige zorg voor hulpmiddelen, en vervolgens opnieuw worden bezocht op momenten van significante klinische achteruitgang. 93 Deactivering van ICD aan het einde van het leven kan de fysieke en psychologische nood tot een minimum beperken. Implanteerbare defibrillatoren hebben de prognose en het beheer van ventriculaire aritmieën in de aanwezigheid van SHD drastisch gewijzigd. Er is verder onderzoek nodig om de plotselinge doodsrisico's in de populatie te minimaliseren, om te begrijpen wanneer en welke aritmie-onderdrukkingstherapie het beste is, en om inzicht te krijgen in de klinische resultaten op korte en lange termijn van beschikbare therapieën, alsook in de effecten daarvan op de sterfte, de kostenefficiëntie en de kwaliteit van het leven. Praktische tip. De integratie van de discussie over de doelstellingen van zorg en ICD-deactivering in de standaardbehandeling van de klinieken bevordert het inzicht van de patiënt in de keuzemogelijkheden van het einde van het leven en vergemakkelijkt de besluitvorming van de patiënt.

f3853c4921765e86dcd8e77c2ee222a4c45a52c7

cma

Geen - Introductie 2. Principles 3. Actuele status van hartherstel tijdens COVID-19 4. Uitdagingen en Obstakels van zorg 5. implementatie van virtuele hartherstel 6. Praktische tips uit gevestigde virtuele hartherstelprogramma's 7. De hartherstelprogramma's (CR) in heel Canada hebben de persoonlijke dienstverlening opgeschort als gevolg van grootschalige lichamelijke verwijderingsaanbevelingen die bedoeld zijn om de COVID-19-pandemiecurve af te stomen. Aangezien medisch toezicht of hartrehab (CBCR) de hoofdtaak is van de behandeling met chronische hartziekten, dreigt deze op richtlijnen gebaseerde therapie significant onderbenut te worden. CBCR heeft onmiskenbaar aangetoond dat de opname van ziekenhuispatiënten, secundaire voorvallen en sterfte bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen afneemt. Virtual CR (VCR) biedt een alternatief mechanisme voor CBCR, dat vergelijkbare patiëntresultaten en veiligheidsprofielen kan leveren voor mensen met een laag tot matig hartrisico. 2 De uitvoering daarvan kan echter ontmoedigend zijn, met name voor centra zonder eerder gevestigde virtuele zorgprogramma's. Omgekeerd brengt de omzetting van alle deelnemers aan de CCR naar de VCR nieuwe uitdagingen met zich mee, met name rond de grotere behoeften aan hulpbronnen. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de uitdagingen, beperkingen en pragmatische richtsnoeren voor de snelle overgang naar de VCR. De huidige stand van de hartrehabilitatie tijdens COVID-19-behandelingen tijdens de COVID-19-pandemie moet worden gehandhaafd om negatieve effecten op korte en lange termijn op de cardiovasculaire risicopopulaties te voorkomen. Snelle uitvoering of uitbreiding van de VCR-programma's ter vervanging van verloren capaciteit als gevolg van opschorting van de interne CBCR-diensten - Plan voor potentiële capaciteitsgroei op basis van schaalbare uitvoeringsmodellen - Eerste aandachtspunten voor de verzameling, het gebruik en het hergebruik van bestaande middelen, apparatuur en technologie ten opzichte van complexe herstructureringen om snelle implementatie mogelijk te maken. Vóór de COVID-19-pandemie vielen Canadese CRA-programma's in een van de drie categorieën: 1. De programma's zonder reeds bestaande VCR-ervaringen of -programma's 2. De programma's met meerdere CCR-componenten werden vrijwel virtueel geleverd (dat wil zeggen "partial" of "hybrid" VCR) 3. De programma's met reeds bestaande VCR-programma's die in hun CBCR-programma's waren geïntegreerd voorafgaand aan COVID-19, bestonden niet als "stand-alone" virtuele CR. De deelname van patiënten aan VCR werd bepaald aan de hand van criteria op basis van risicostratificatie voor hartproblemen en patiëntfactoren, zoals toegang tot de vereiste technologie en zelfmotivering. Tijdens de COVID-19-pandemie heeft tot 50% van alle Canadese programma's van de CCR geen zorg meer gegeven (niet gepubliceerde gegevens, persoonlijke communicatie, Dr. Paul Oh). De programma's die zich bleven aanpassen aan een gebrek aan intake-evaluaties, een potentieel onvermogen om routinematige GXT-risicostratificaties uit te voeren, en een gebrek aan in-person oefeningsbewaking voor degenen die worden geacht een "hoog risico" te lopen" van hartgebeurtenissen.Deze programma's zijn ook innoverend met behulp van een virtueel model om alle andere onderdelen van de CR-zorg te leveren.De Universiteit van Ottawa Heart Institute (UOHI) in Ottawa, en het University Health Network (UHN) in Toronto waren redelijk goed uitgerust voor dit scenario vanwege de eerder gevestigde thuis- en video-programma's. De beschikbaarheid van betaalbare, effectieve vereiste technologie. Potentiële herindeling van personeel van het CR-systeem b. Bezorging van veilige en gestandaardiseerde zorg i. Beperkte richtlijnen voor gebruik als benchmarks voor geïmplementeerde VCR-programma's II. Gebrek aan bewijs voor volledig virtuele programma's (d.w.z. zonder toegang tot intake-evaluaties voor personen, risicostratificatie door GXT, en de opname van patiënten met een hoog risico) iii. Variable technology platforms en alfabetisering, beperking van toegang tot virtuele zorg 5. De uitvoering van virtuele hartrevalidatie (VCR) (Figuur 1) Het risico van uitsluiting van patiënten met een hoog risico door CRA-normen moet zorgvuldig worden afgewogen met mogelijke voordelen van een aangepaste participatie iv) VCR De risico's en voordelen van deelname dienen te worden besproken, en schriftelijke toestemming te worden verkregen. %20cues.pdf b) Vergeet overweldigd te raken door de veelheid aan beschikbare middelen door het vinden van een enkele, uitgebreide, gecontroleerde online hulpbron voor patiënten en personeel c) moedig patiënten aan om minimaal aanwezig te zijn, intake-evaluaties om de verdiensten van virtuele CR d) te bespreken. Doe een gezamenlijk besluitvormingsproces met betrekking tot VCR-inschrijving om ervoor te zorgen dat patiënten de potentiële risico's en voordelen van deelname vrijwel begrijpen, versus keuze om de zorg uit te stellen e) gebruik maken van praktische benaderingen voor het verkrijgen van patiëntgegevens. Voorbeelden zijn een remote 6minute walk test voor basisoefeningscapaciteit, waarbij de patiënt gebruik maakt van persoonlijke weegschaal en bloeddruk manchet f) Focus eerste zorg op basiscomponenten (lifestyle risk management, psychosociale ondersteuning, medisch advies, onderwijs) en eenvoudige oefeningsvoorschriften gericht op het stimuleren van lage tot matige lichamelijke activiteit. Het gebruik van CACSR-registersoftware, gratis beschikbaar, zal de mogelijkheid bieden. Individuele programma's kunnen overwegen de aankoop van pillen, smartphones of andere elektronische opties voor een lening aan deelnemers ter verbetering van een "een-op-een" persoonlijke ervaring 6. Praktische tips van gevestigde virtuele hartherstelprogramma's a) Gebruik tipbladen om personeel te helpen zich aan te passen aan het leveren van hun interventie virtueel.......................................................................................................................................................................................................................... Kleine beperkingen in de reguliere dienstverlening, vanwege de aanhoudende gezondheids- en maatschappelijke effecten van COVID-19, ondanks de lage infectiepercentages Programma's zouden moeten plannen om de VCR in te passen in de CBCR, omdat het waarschijnlijk noodzakelijk is programma's te gebruiken op lagere capaciteiten om zich te houden aan zelfs lage niveaus, waardoor er een hybride model van zorgverlening zou moeten worden gecreëerd De CR-zorg moet worden geïndividualiseerd, met verschillende graden of virtuele en persoonlijke zorg om de risico's en voordelen voor zowel patiënten als gezondheidswerkers te optimaliseren Er kunnen elementen van de CR-interventie beschikbaar zijn, zoals de eerste beoordeling en de uitoefening van stresstests door personen, en moeten worden aangemoedigd, uitgaande van de beschikbaarheid van geschikte PPE's van niveau 2 Grote beperkingen in de reguliere dienstverlening als gevolg van uitbraken van COVID-19 of hoge risico's van potentiële uitbraken Programma's moeten gericht zijn op de verbetering en uitbreiding van VCR Alternatieve methoden voor essentiële essentiële elementen, zoals de eerste evaluatie en oefeningen. Het volledige onvermogen om regelmatige diensten te leveren als gevolg van de sluiting van ambulante voorzieningen of essentiële personeelsherbestemmingsprogramma's moet een beperkte vorm van video-opname bieden. Dit kan het verstrekken van educatieve middelen en zorgmiddelen zijn, met een nadruk op een hogere mate van patiëntverantwoordelijkheid en minder frequente of minimale care-team-interacties Overeenkomstige auteur: Dr. David Bewick, 299 Metcalf Street Saint-John, New Brunswick E2K 4P8 Canada Tel. (01-506-633-2099 fax: (01-506633-1487) E-mail: [email protected] Virtual hartherstel (of VCR) is home-based hartherstel (HBCR) geleverd via virtuele mechanismen. Virtuele zorg verwijst naar elke op afstand voorkomende interactie tussen patiënten en hun zorg die gebruik maakt van communicatietechnologieën om de kwaliteit en effectiviteit van zorg te verbeteren. Dit geldt ook voor patiënten die voorafgaand aan de COVID-19-pandemie werden uitgesloten van de VCR-programma's: - patiënten met een "hoog risico" van gebeurtenissen, door oefeningen veroorzaakte of anderszins... In het begin.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De COVID-19 pandemie zal waarschijnlijk leiden tot verschillende vormen van permanente zorgverstoringen. Zodra er een virtueel CRA-programma is opgezet, moeten de centra plannen voor een eb en een stroom van zorgbeperkingen vanwege fysieke verwijderingsaanbevelingen die het COVID-19-pandemie traject kunnen volgen. De beperkingen op zorg zullen in drie algemene categorieën vallen, waarbij elk een specifieke strategie vereist is.

5fe1556c734bd89abeea6128248e8664d681afa4

cma

Deze CAFG-aanbevelingen zijn gebaseerd op de best beschikbare gegevens. Waar kwalitatief hoogstaande gegevens ontbreken, zijn de verklaringen gebaseerd op een consensus van de groep. Bevindingen en belangrijkste aanbevelingen Voorafgaand aan luchtwegmanagement moet voor elke patiënt een gedocumenteerde strategie worden geformuleerd, gebaseerd op luchtwegevaluatie.Bedside-onderzoek moet naar voorspellers zoeken van problemen met gezichtsmaskerventilatie (FMV), tracheale intubatie met video- of directe laryngoscopy (VL of DL), supraplottisch luchtweggebruik, evenals noodfront van de luchtwegen. Patiëntfysiologie en contextuele kwesties moeten ook worden beoordeeld. Voorspelde moeilijkheid moet een zorgvuldige besluitvorming over hoe veilig te werk met luchtwegbeheer mogelijk maken. Awake tracheal intubation kan een extra veiligheidsmarge bieden wanneer onmogelijke VL of DL wordt voorspeld, wanneer moeilijkheden worden voorspeld met meer dan één vorm van luchtwegbeheer (e. tracheal intubation en FMV). Als de behandeling van de patiënt na het ontstaan van de algemene verdoving ondanks voorspelde problemen gepaard gaat met een aanzienlijke lichamelijke of contextuele moeilijkheid, moet de teambriefing ook de triggers omvatten voor de overgang van de ene naar de andere techniek, moet deskundige hulp worden ingewonnen en de benodigde apparatuur aanwezig zijn. Onverwachte problemen met luchtwegmanagement kunnen altijd voorkomen, zodat de luchtwegmanager een strategie moet hebben voor problemen bij elke patiënt, en de instelling moet moeilijke luchtwegapparatuur direct beschikbaar stellen, tracheale extubatie van de atrisk-patiënt moet ook zorgvuldig worden gepland, met inbegrip van de beoordeling van de tolerantie van de patiënt voor het terugtrekken van de luchtwegensteun en of re-intubatie moeilijk zou kunnen zijn. Objectif Depuis la dernie re publication des lignes directrices du Canadian Airway Focus Group (CAFG) en 2013, la litte pluriformation sur la securation en charge des voies ae pluriferiennes s'est conside plurirablement e pluriforme pluriforme. Le CAFG s'est donc re pluriuni anouveau pour examiner la litte pluriformature et mettre ajour ses recommandations de pratique. CAFG s'est donc pluriforme pluriforme pluriformation des pluriformation des pluriformiennes, de la juris de pluricipe et de la just en oeuvre se pluriforme pluriforme pluriforme des pluriforme pluriforme pluriforme pluriforme pluriforme pluriforme pluriforme pluriforme pluriforme. Les recherches of Controlled Trials et CINAHL. Les re creosultats ont e crête crête crêpes au groupe et discute crêtes crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêtre crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpe crêpes crêpe crêpe crêles. Constatations et recommendations clés Avant d'amorcer la supéries des voies ae scoreriennes, une strate organisedgie documente organisede devrait e tre formule scorere pour chaque patient, en fonction de l'e scorerivalion de ses voies ae scoreriennes. L'examen au chevet devrait rechercher les pre representativeadicteurs de complexe associations pour la ventilation au masque, l'intubation trache representativeale utilisant la vides folynogoscopie ou la laryngoscopie directe, l'un dispoitif supraglotique, ainsi que pour la cricothyroı ̈dotomie d'urnence. Les complexes anticipe Associationes devraient inciter ap rendre des Associationcisions e Associationclaires sur la façon la plus se societycuritaire de proce êder ala condition des voies ae Associationriennes. L'intubation trache Associationale e revenueveille societype peut procurr une marge de se Associationcurite Associationsupple Associationmentaire locsqu'on s'attend ac e que la vide associationolingoscopie ou la laryngoscopie direct soient impossibles, lorsqu'on pre Association voit des complexe pour plus d'un modi des en charge des viciones ae associationriennes (ex. ex. ex. intub la vide associationolnogoscopie ou la larynogoscopie directe soient impossibles, francipulare des Association en d'un moduction des pour plus d'integration des a charge des ae associationuriennes ae associationuriennes (ex. L'extubation trache êale du patient arisque doit e quigalement e tre soigneusement planifie associationé, y compris l'extubation de la tole societyrance du patient falors du retraitif de soutif des voies ae associationriennes et d'une re information potentiellement difficile. De meeste gepubliceerde luchtwegrichtlijnen zijn gericht op de behandeling van de reeds onbewuste patiënt wanneer zich problemen voordoen met luchtwegintubatie, hoewel ze minder vaak worden behandeld, hoewel ze voorkomen dat een onverwacht moeilijke luchtwegbehandeling bijna zeker een groter potentieel heeft om schade aan de patiënt te voorkomen. De luchtweggerelateerde morbiditeit kan worden voorkomen door een zorgvuldige evaluatie en formulering van een luchtwegmanagementstrategie (gecoördineerde reeks plannen) alvorens te gaan met luchtwegmanagement. Het ontbreken van een luchtwegevaluatie of het niet veranderen van de gebruikelijke praktijk op basis van de bevindingen ervan is geassocieerd met morbiditeit. 1 De luchtwegevaluatie omvat onderzoek naar anatomische voorspellers van moeilijkheden met luchtwegintubatie, gezichtsmaskerventilatie (FMV), supraglottische luchtweg (SGA) en noodvoorkant van de luchtwegtoegang (eFONA). luchtwegevaluatie dient plaats te vinden voordat met luchtverkeersleiding wordt begonnen en voordat de luchtverkeersleiding wordt stopgezet. Sinds de laatste Canadian Airway Focus Group (CAFG) -richtlijnen werden gepubliceerd in 2013, is de gepubliceerde literatuur over luchtwegbeheer aanzienlijk uitgebreid. De CAFG heeft daarom opnieuw onderzocht hoe deze literatuur en aanbevelingen over de praktijk kunnen worden bijgewerkt.Deze tweede van de twee artikelen behandelt luchtwegevaluatie, besluitvorming en veilige implementatie van een luchtwegbeheerstrategie wanneer er moeilijkheden worden verwacht. De leden van de Canadese Airway Focus Group, waaronder verdoving, noodmedicijnen en artsen uit de klinieken, werden onderzocht. Zoeken werd uitgevoerd in de Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials en CINAHL De leden van de Canadese Airway Focus Group zijn opgenomen in bijlage. De videolaryngoscopie (VL) heeft bijgedragen tot een consistentere goltische visualisatie en heeft het percentage van het eerste intubatie-intubatie bij onbewuste patiënten verbeterd, vooral bij bevolkingsgroepen die worden geacht gevaar te lopen voor een moeilijke directe laryngoscopie (DL). 4 Er blijven echter nog steeds patiënten die, op basis van een grondige luchtwegevaluatie, waarschijnlijk veiliger worden beheerd met een wake tracheale intubatie. Dit artikel behandelt de luchtwegevaluatie en bevat aanbevelingen om te helpen een veilige luchtwegmanagementstrategie te formuleren en uit te voeren wanneer moeilijkheden worden verwacht. In deel 1 van deze bijgewerkte tweedelige aanbevelingen, 5 behandelen wij het beheer van luchtwegproblemen bij onbewuste patiënten, al dan niet voorzien. Aanbevelingen in beide artikelen zijn bedoeld om algemeen toepasbaar te zijn voor alle specialiteiten die luchtverkeersleiding hebben in hun praktijkopdracht. Het CAFG-lidmaatschap omvat anesthesiologen, artsen in noodgevallen en artsen in kritieke zorg. Er waren onderwerpen voor herziening verdeeld onder de leden, waarbij de meeste leden aan twee leden waren toegewezen. De leden hebben de gepubliceerde literatuur vanaf 2011 opnieuw bekeken. Een medische bibliothecaris heeft bijgedragen aan het ontwerpen en uitvoeren van de literatuurzoekopdrachten. Hoewel er geen formele systematische herziening was, werden onder andere de databanken doorzocht, zoals Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, en CINAHL. Niet-Engelse en niet-Franse, dier-, testpop- en kadaveronderzoeken uitgesloten van onderzoek, zoals gevalsverslagen, redactionele en brieven. Een moeilijke luchtweg wordt voorspeld wanneer de luchtwegleider anticipeert op problemen met een of andere of alle FMV-, luchtwegintubatie, SGA-gebruik of eFONA. Awake tracheale intubatie (ATI) verwijst naar luchtwegintubatie van een patiënt die voldoende bewust is om een luchtweg niet te ondersteunen, om een adequate gasuitwisseling te handhaven door spontane luchtademhaling, en om de luchtweg te beschermen tegen de aspiratie van maaginhoud of ander vreemd materiaal. Awake tracheale intubatie kan plaatsvinden via de neus, de mond of de voorkant van de halswegen, en wordt vergemakkelijkt door lokale, regionale of lokale infiltrerende luchtweganesthesie. reeds bestaande of de novo-omstandigheden (bijvoorbeeld fusie van de hals of immobilisatie; oedeem in de bovenste luchtwegen). De CAFG heeft elke twee weken per videoconferentie vergaderd van april tot juli 2020 om de bevindingen te evalueren en tot overeenstemming te komen over aanbevelingen.In overeenstemming met andere recente richtlijnen voor luchtwegbeheer hebben wij geen niveaus van bewijs of kracht van aanbeveling toegekend.Dit is het gevolg van een gebrek aan bewijsmateriaal op hoog niveau dat op andere medische gebieden wordt aangetroffen. Gerandomiseerde gecontroleerde studies van luchtwegapparatuur hebben doorgaans betrekking op de werkzaamheid (vaak in een populatie van patiënten met een laag risico, maar wanneer kritische gebeurtenissen niet vaak voorkomen (zoals bij luchtwegmanagement), zijn ze niet in staat om de veiligheid van technieken of besluitvorming te evalueren. 10 Informatie uit grote databankstudies is beter in staat om ongebruikelijke gebeurtenissen vast te leggen, 10 maar analyses zijn beperkt tot associatie in plaats van oorzakelijkheid en de bestudeerde populatie vertegenwoordigt niet alle praktijkomgevingen. Uit onderzoek van deskundigen blijkt dat de "failure to prepare for failure" van Canadese gegevens, 3 en dat uit de Verenigde Staten, 2 blijkt dat de meeste patiënten in verband met de verdoving van de luchtwegen betrokken waren bij de selectieprocedure (respectievelijk 78% en 63%). De uitgebreide luchtwegevaluatie omvat een lichamelijk onderzoek van de patiënt en een evaluatie van relevante fysieke en contextuele kwesties, relevante diagnostische beeldvormingsstudies en alle beschikbare gegevens over eerdere luchtwegbehandelingen. Het CAFG beveelt aan dat alle patiënten een luchtwegevaluatie ondergaan voordat de luchtwegbehandeling wordt gestart en voordat de luchtwegondersteuning wordt stopgezet. Bij patiënten met obstructie van de luchtwegpathologie kan de anatomee van de bovenste of onderste luchtweg niet worden aangetoond aan de hand van regelmatige screeningtests aan het bed. Voor de patiënt met een bekende of vermoede obstructie van de glottische of supraglottische luchtwegpathologie, een wakkere neus-endoscopie of een mondelinge VL uitgevoerd onder lokale verdoving onmiddellijk voordat luchtwegmanagement kan helpen de omvang en de plaats van het probleem te verduidelijken. 19 Subglottische pathologie kan worden beoordeeld aan de hand van recente beeldonderzoeken. 20 Point-of-care echo speelt een steeds grotere rol in de physiologische diagnose en evaluatie van doelgerichte behandeling van de reanimatie vóór, tijdens of na de luchtwegbehandeling. 21 Een ander aspect voor het verbeteren van het luchtwegonderzoek bij patiënten met een significant veranderde anatomie is het identificeren van de plaats van het cricothyroid membraan (CTM) 22. Als visuele controle of palpatie niet in staat om de plaats van de CTM-locatie met zekerheid te identificeren, dient deze te worden gemarkeerd met ultrasonografie en te worden gemerkt, 22,23 met de hals in een verlengde positie van de patiënt. larngoscopy Voorspellers van moeilijke laryngoscopie en tracheale intubatie met directe laryngoscopie 16, leeftijd [ 46 jaar] # Voorspellingen van moeilijkheden bij het beheer van de luchtwegen.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. - Hogere huidskleur van de hals - Grotere binnendiameter van de luchtpijp ten opzichte van de buitendiameter van het toepassingsgebied optimaal voor de beoogde luchtwegtechniek; indien eFONA nodig is, kan de patiënt snel worden teruggestuurd naar de nek. Enkele gepubliceerde studies of richtlijnen hebben specifiek betrekking op de patiënten met voorspellers van moeilijke luchtwegintubatie, die veilig kunnen worden behandeld na de introductie van algemene verdoving. Niettemin kunnen aanwijzingen worden ontleend aan de NAP4 studie in het Verenigd Koninkrijk en de analyses van afgesloten claims. 2,3 In NAP4 werd ATI geacht onderbenut te zijn bij patiënten met bekende moeilijke luchtwegen. Achttien coöperatieve patiënten met voorspellers van zowel moeilijke luchtwegintubatie als moeilijke FMV hebben een intubatiepoging ondergaan na 7 fysieke en contextuele problemen die gevolgen kunnen hebben voor luchtwegmanagement. - Ongewenste plaats (bijvoorbeeld afgelegen plaats, moeilijke toegang tot de patiënt, ongunstige lichtomstandigheden) - Hulp/hulp niet beschikbaar (bijvoorbeeld vanwege tijd van de dag of afgelegen plaats) - Airway manager onervarenheid met gekozen of vereiste techniek - Gebrek aan apparatuur - Team onervaren met moeilijk luchtwegmanagement - Slechte communicatie van algemene verdoving. Alle gevallen van complicaties en twee patiënten stierven. 1 Wanneer moeilijkheden worden voorspeld, stelt ATI patiënten in staat om hun eigen luchtwegpastie, gasuitwisseling en bescherming van de lagere luchtweg tegen aspiratie tijdens de luchtwegintubatie te handhaven; ATI biedt dus potentieel een veiligheidsvoordeel. Omgekeerd, ondanks het bezit van voorspellende voorspellers van moeilijke laryngoscopy of intubatie, kunnen sommige patiënten nog steeds veilig worden behandeld na het veroorzaken van algemene verdoving. A. Heeft de patiënt een wakkere luchtpijp nodig? Belangrijke en voor de hand liggende anatomische afwijkingen of pathologische veranderingen van het hoofd en de hals worden vaak het meest veilig behandeld met ATI. Voorbeelden hiervan zijn (maar zijn niet beperkt tot) de patiënt met een zeer beperkte mondopening, een vaste flexibilisering van het hoofd en de hals, of een pathologisch vergrote tong. Bij dergelijke patiënten is er vaak geen kans dat standaardtechnieken zoals DL, Macintosh-blad videolaryngoscopie (Mac-VL) of hyperangulated blade VL (HA-VL) haalbaar zijn. Alternatieven voor deze standaardtechnieken zijn waarschijnlijk minder bekend voor de luchtwegmanager of langer te gebruiken, vooral in het kader van de verstoorde anatomie. Als de luchtweg onder apretische omstandigheden na het ontstaan van algemene verdoving wordt beheerd, zou dit de patiënt bovendien in gevaar kunnen brengen voor significante hypoxemie. Bij moeilijke luchtwegintubatie wordt voorspeld hoe effectief het primaire apparaat is dat wordt gebruikt om de luchtweg intubatie te vergemakkelijken Afb. 1 stroomschema: besluitvorming wanneer moeilijke luchtwegintubatie wordt voorspeld. ATI = wake tracheal intubation; DL = direct laryngoscopie; FMV = gezichtsmaskerventilatie; SGA = supraglotische luchtweg; VL = videolaryngoscopie. tracheal intubation kan zijn, allemaal hebben een defecte snelheid. Wanneer dit gebeurt, zal FMV of SGA-ventilatie nodig zijn tussen twee pogingen. Helaas, wanneer moeilijke of mislukte luchtwegintubatie heeft plaatsgevonden, is het moeilijker en vice versa. 46,57 Op dezelfde manier is mislukte SGA-ventilatie geassocieerd met een hogere incidentie van moeilijke luchtwegintubatie. De luchtwegmanager moet bijzonder waakzaam zijn bij de beoordeling van de patiënt voor voorspelde problemen met andere modi (bijvoorbeeld FMV, SGA-ventilatie, of toegang tot de luchtwegen voor de hals) wanneer bij twee of meer modi aanzienlijke moeilijkheden worden voorspeld (bijvoorbeeld tracheale intubatie en FMV), moet ATI sterk worden beschouwd als een potentieel veiligere optie. B. Wordt ook moeilijkheden voorspeld met de terugvalventilatiemogelijkheden? C. Bestaat er een fysiologisch compromis? Fysiologisch compromis (tabel 7) compliceert en leidt het moeilijke luchtwegmanagement af. 53,54 Het wordt ook versterkt door verdoving die bovendien hypoxemie, aspiratie of hemodynamische instabiliteit in de risico's met zich meebrengt. Het scheiden van moeilijk luchtwegmanagement van verdoving is dus waardevol; ATI is dus waarschijnlijk de optimale keuze voor zowel de veiligheid als de controle van de cognitieve belasting van de luchtwegmanager. In zeldzame gevallen kunnen de lichamelijke problemen de enige indicatie zijn voor ATI, zonder anatomische voorspellers van problemen met luchtwegbeheer, zoals bij een ernstig zieke patiënt met een significante longparenchymale aandoening en een hoge shuntfractie. 58D. Zijn er complexe contextuele problemen? Contextuele problemen (tabel 7) kunnen ook de voorkeur geven aan ATI wanneer moeilijke luchtwegintubatie wordt voorspeld. Bijvoorbeeld, wanneer een luchtwegmanager in een resource-astere setting werkt zonder toegang tot deskundige bijstand of VL, kan het gebruik van ATI voor de voorspelde moeilijke luchtwegpatiënten de marge van veiligheid verbeteren als de patiënt niet overstapt naar een meer uitgeruste faciliteit. Zoals in figuur 1 is aangegeven, kan, als alle voorafgaande vragen in negatieve zin worden beantwoord, het beheer van de luchtwegen na de introductie van de algemene verdoving worden overwogen. Niettemin moet worden benadrukt dat dit besluit een beslissing blijft van klinische aard en dat het algoritme op basis van deze vragen niet is gevalideerd in een willekeurig gecontroleerde studie. De individuele drempel van een luchtwegmanager voor het uitvoeren van ATI of andere patiënt- of systeemfactoren kan ook van invloed zijn op de beslissing. Omgekeerd, als de route door het schema van figuur 1 een veiligere optie zou kunnen zijn, moet dan een vijfde vraag worden behandeld, zoals hierna. 6.1 Kan de patiënt samenwerken met ATI en is er tijd? Als de behandeling met ATI over het algemeen gepaard gaat met een coöperatieve patiënt en de tijd die nodig is voor de voltooiing ervan beperkter wordt, kunnen bij sommige patiënten die ernstig ziek zijn, fysieke verstoringen of een wijziging in het onderzoekssysteem de behandeling met ATI uitdagend zijn. Dit kan de luchtwegmanager in de richting brengen van luchtwegintubatie na het ontstaan van algemene verdoving als het luchtwegbeheer op dat moment moet plaatsvinden (Figuur 1). Onder deze omstandigheden, ongeacht hoe de inductie van algemene verdoving (bijvoorbeeld met of zonder een poging om spontane luchtverdoving te handhaven), worden aanbevolen "double set-up" (tabel 8) voorbereidingen voor eFONA' s in geval van nood; deze beslissing moet in evenwicht worden gebracht tegen het voordeel van het vertragen van de intracheale intubatie ten gunste van minder invasieve beademing en verdere medische behandeling, indien dit een optie is. Wanneer moeilijkheden worden voorspeld, mag de luchtwegintubatie pas plaatsvinden na het ontstaan van de algemene verdoving, wanneer de geraamde veiligheidsmarge gelijk is aan een wakkere techniek. Bij de keuzeprocedure voor de operatie, bij de waargenomen tijddruk of bij de luchtwegmanager mag het ongemak bij het uitvoeren van ATI geen rol spelen bij de besluitvorming voor de patiënt met een moeilijke luchtweg. In plaats daarvan zou hulp gezocht kunnen worden bij een collega die meer ervaring heeft met het uitvoeren van ATI. Voor meer uitdagende situaties is het raadzaam dat deze persoon in de zaal klaar staat; - De luchtwegmanager moet het samengevoegde team op de hoogte brengen van de beoogde strategie voor het intuberen van de luchtwegen; - De briefing moet de geplande reactie omvatten op het falen van de beoogde techniek; - Een SGA moet beschikbaar zijn voor het gebruik als reddingstechniek in geval van mislukte luchtwegintubatie; - Tijdens de briefing moet de luchtwegmanager de triggers omvatten voor het aangeven van het falen van de ene techniek en de volgende procedure. Op dit moment moeten alle leden van het team expliciet bevoegd zijn om te verklaren wanneer zij van mening zijn dat er een trigger heeft plaatsgevonden. Bij het uitvoeren door ervaren luchtwegmanagers is een hoge mate van succes en lage complicaties gemeld bij ATI. Alle wakkere technieken worden vergemakkelijkt door een of meerdere lokale, regionale of lokale infiltrerende verdovingsmiddelen, vaak geholpen door kleine doses aanvullende systemische geneesmiddelen. Enige ongemakken met ATI is typisch kort en patiënten accepteren doorgaans de aanbeveling van een luchtwegmanager voor luchtwegmanagement, vooral wanneer de veiligheidsaspecten worden besproken. 62 De Moeilijke Luchtvaartmaatschappij in het Verenigd Koninkrijk heeft onlangs uitgebreide richtlijnen gepubliceerd over ATI. 63 # Topische luchtverdoving voor waketracheal intubation Het doel van de behandeling moet worden overwogen bij het kiezen van een systemisch middel en de dosering ervan. Anxiolyse en soms amnesie kan worden bereikt met een benzodiazepine of dexmedetomidine 65,66; het verminderen van luchtreflexen kan worden geholpen door opioïden, zoals een lage dosis remifentanil-infuus. Sedatie is een secundair en hoogstwaarschijnlijk minder wenselijk doel tijdens ATI, aangezien het de mogelijkheid van de patiënt om samen te werken met actuele verdoving kan aantasten. 67 Het gebruik van systemische geneesmiddelen in de patiënt die ATI ondergaan vanwege obstructie van de pathologie moet zorgvuldig worden overwogen, waarbij moet worden onderkend dat er sprake is van een totaal verlies van luchtwegpatentie. 68 Evaluaties van het gebruik van systemische geneesmiddelen tijdens ATI zijn gepubliceerd. 65,69 Er is tot op heden nog niet definitief geïdentificeerd als het beste middel om ATI te helpen, hoewel dexmedetomidine is vastgesteld als een doeltreffend kalmerend middel voor het doel. factoren om hun keuze voor een agent te helpen bepalen. Meer recent is er melding gemaakt van Ha-VL om ATI met succes te vergemakkelijken via de orale routes 70,71 en nasale 72. Terwijl elke klasse van hulpmiddelen voordelen en beperkingen heeft bij gebruik voor ATI (tabel 9), lijken zij vergelijkbare veiligheidsprofielen te hebben. 73,74 Als de ene techniek mislukt, kan de andere succesvol blijken te zijn. Beide opties vereisen effectieve lokale luchtverdoving voor ATI. Merk op dat wakkere VL geen optie zal zijn voor sommige moeilijke anatomische presentaties (tabel 9). Niettemin is het belangrijk voor de luchtwegmanager om te begrijpen dat voor vele moeilijke luchtwegsituaties ATI gebruik kan maken van een verscheidenheid aan hulpmiddelen. 75 Andere opties om ATI te vergemakkelijken zijn onder meer: optische stijlen, het gelijktijdig gebruik van VL en de FB, of wakkere plaatsing van een SGA onder actuele verdoving om een geleiding te bieden voor FB-aided intubation. Blinde doorgang van een luchtpijp door een SGA zonder vergemakkelijkt te worden door een FB wordt niet aanbevolen voor ATI. Het gebruik voor ATI, een maximale dosis van 9 mg Ákg -1 (lean body weight) van topical lidocaine, is aanbevolen door de DAS ATI richtlijnen, 63 hoewel er melding is gemaakt van symptomen en tekenen van toxiciteit bij deze en lagere doses bij vrijwilligers. 64 Daarom moet de laagste dosis lidocaïne worden gebruikt die verenigbaar is met de juiste omstandigheden voor de procedure. Er is geen gepubliceerd bewijs om het ene actualiteitsregime aan te bevelen voor het andere, noch om aan te tonen dat percutane zenuwblokkers beter zijn dan de huidige verdoving van de luchtwegen. Let op de plaats waar het crickotisch membraan zich bevindt met het hoofd en de hals van de patiënt; gebruik echorichtlijnen indien gekwalificeerd. - Beslissen wie eFONA zal uitvoeren. Dit moet iemand anders zijn dan de primaire luchtwegmanager indien mogelijk. - Zorg ervoor dat de apparatuur voor de gekozen eFONA-techniek aanwezig is in de kamer, wordt geopend en klaar voor gebruik. - Informeer het team vóór de introductie, met inbegrip van de mogelijke noodzaak voor eFONA en triggers voor de voortzetting ervan. Rationalisatie voor de dubbele opstelling van luchtwegbeheer - De dubbele opstelling zal ertoe bijdragen dat iedereen zich concentreert op de verwachte ademhalingsproblemen en het risico voor de patiënt. - De apparatuur en het personeel zijn aanwezig in de kamer terwijl de luchtweg wordt veiliggesteld. - eFONA zal worden waargenomen als onderdeel van het plan, in plaats van de redding van een mislukt plan. Een eenvoudige procedure waarbij de algemene verdoving na falende ATI wordt veroorzaakt, heeft geleid tot ernstige morbiditeit en dood. 1,81 De opties omvatten uitstel van een electieve operatie, het oproepen van meer ervaren hulp of het toepassen van extra lokale verdoving. Een eenvoudige verdieping van de systemische sedatie kan gevaarlijk zijn. Voor een noodsituatie die niet kan worden uitgesteld, is soms een tracheale intubatie na het ontstaan van algemene verdoving, met een "double set-up" voorbereiding voor eFONA (zie rubriek 6.2 en tabel 8). Er zijn verslagen gepubliceerd over volledige luchtwegobstructie die optreedt tijdens de poging ATI, 59.68.82.83 het vaakst in de instelling van geavanceerde obstructieve luchtwegpathologie. Als men verwacht dat eFONA moeilijk en langdurig zal zijn (bijvoorbeeld als gevolg van een dikke hals, eerdere bestraling of overhangende induratie of infectie), mag men het niet beschouwen als een uitvoerbare terugslagtechniek, want in deze situatie kan een ontwakende cricothyrotomy of tracheotomy onder plaatselijke infiltratende verdoving (next section) de verstandigste benadering zijn. Voor de patiënt met een gevorderde obstructie van de bovenste luchtwegpathologie die significante technische problemen zou kunnen veroorzaken bij poging tot wakkere mond- of neusintubatie (bijvoorbeeld een zeer fraaie, grote basis van de tongtumor); - wanneer de glottische opening zeer klein is (b.v. als gevolg van obstructie van de tumorlast) en de wakkere mond- of neusintubatie, zou de ademhaling van de patiënt tijdens de intubatie tijdelijk volledig kunnen worden afgesloten, waardoor mogelijk paniek kan ontstaan en de medewerking van de patiënt verloren kan gaan; - wanneer zowel de mond- als de neuswegen niet beschikbaar zijn (b.v. als gevolg van een aanzienlijke verstoring door trauma of verstoring van de geavanceerde bovenste luchtwegpathologie); - wanneer een chirurg kiest voor het doen van een ontwake tracheotomie als alternatief voor het ontwaken van een mondelinge of neusintubatie, indien de - een breed beeld van de anatomologie en een goed ruimtelijk bewustzijn mogelijk maakt; optreden als een FB-abuts mucosa wordt vermeden. Het handhaven van de vaardigheden in ATI is belangrijk om ervoor te zorgen dat het ongemak van de luchtwegleider geen afschrikkende werking heeft voor het uitvoeren van een bewuste techniek wanneer dit op klinische wijze wordt aangegeven. # Failed wake intubation Awake tracheal intubation may may failure for a feature of extended headline anesthesie, extended sedatie, adverse anatomy or a feature of patient collaboration. De luchtwegmanager moet de volgende stappen zorgvuldig in overweging nemen. # Awake tracheotomy or wake cricothyrotomy Elective FONA by tracheotomy or cricotyrotomy is een goede optie als een geplande primaire techniek wanneer grote moeilijkheden worden voorspeld met luchtwegbeheer, bijvoorbeeld met een prikkelbare luchtwegkanker en/of ernstig vernauwde luchtweg. VL is misschien geen optie met een aantal anatomische en pathologische afwijkingen (bijvoorbeeld zeer beperkte opening van de mond, een breuk in de nek, een vergrote tong of een basis van tongmassa's). Gebruik van flexibele bronchoscopie voor wakkere luchttraceale intubatie - Passage of the FB and tracheal tube kan, indien nodig, langs de neuslijn plaatsvinden. - Navigatie is mogelijk in alle vlakken rond het belemmeren van massa's (bijvoorbeeld een basis van tonglaesie). - Geavanceerd naar net boven de carina, werkt de FB als een leidraad voor tracheal tube progresssion to, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, through, de FB, through, through, de FB, through, through, through, de FB, de FB, through, en throat, en throat, en through, de FB, en throat, en throat, en de FB, en de FB, en de FB, en de FB, en de juiste intu, de juiste Het maakt het onderzoek van de luchtpijp mogelijk om verwondingen uit te sluiten of om te zorgen dat een luchtpijp losstaat van een bekende of vermoede doorborende luchtpijp of fistel. In klinische situaties waar alle vier van FMV, SGA-gebruik, tracheale intubatie en FONA voorspeld kunnen worden, kan een onmogelijke luchtweg voorspeld worden. Mislukte FONA kan voorkomen met obstructie van de pathologie van de inlaat van de borst (of geplande FONA-plaats), of wanneer de voorste halspathologie de toegang tot de luchtpijp onmogelijk maakt door cricotyromyromycine of tracheomycine. In deze omstandigheden kan het instellen van een ontwakende venoveneuze of veno-arteriële extracorporeale membraan Oxygenatie (ECMO) voorafgaand aan of als vervanging voor luchtweginterventie een veiligere mogelijkheid zijn om de zuurstof te behouden. 86 Deze onderliggende beweegredenatie, samen met het voortdurend verbeteren van de technologie en de expertise in ECMO, ondersteunen het gebruik ervan in het kader van de onmogelijke luchtwegsituatie. Zelfs in ervaren handen kan het instellen van ECMO ingewikkeld en tijdrovend zijn. Daarom speelt het geen rol als reddingstechniek voor een mislukte luchtweg die na het ontstaan van de algemene verdoving is aangetroffen. Dit verschilt van het gebruik van veno-arteriële ECMO in het hartstilstandsscenario, wanneer extra corporeale cardiopulmonaire reanimatie mogelijk is wanneer aan specifieke criteria wordt voldaan. In dit geval worden patiënten vaak enige tijd na hartstilstand overgezet naar mechanische bloedsomloopondersteuning, en hoewel ze in een lage stroomfase continu hebben geademd en gedurende de gehele periode zuurstof hebben gekregen. Een kleinere luchtpijp is gemakkelijker te vervangen door een kleinere luchtpijp, dan een FB opnieuw in te laden en opnieuw in te voeren als de aanvankelijke afmetingen van de luchtpijp te groot zijn. - De ruimte wordt in de orofarynx gecreëerd door een zachte lifting van het blad tijdens de VL. - Als vertrouwde techniek kan de VL sneller ATI toelaten dan de FB. ATI = wakkere luchtwegintubatie; FB = flexibele bronchoscopen; VL = videolaryngoscopy. luchtwegmanager is er niet zeker van dat ATI een haalbare optie is. 7.1.6 De "onwerkbare luchtweg" en wakkere instelling van extra corporeale membraanzuur als primaire techniek. Uit gepubliceerde literatuur blijkt dat de positie van de patiënt voor direct-and- Mac-VL de positie is van de "sniffing", meestal verkregen door de tragus van de patiënt in het horizontale vlak op elkaar af te stemmen, door de onderste hals te buigen en het hoofd uit te breiden. 95 Bij de zwaarlijvige patiënt kan een soortgelijke uitlijning op verschillende manieren bereikt worden, waaronder commerciële positioneringssystemen, back-of-bed elevation, of door het creëren van een helling met gevouwen vellen. Op dit moment is er onvoldoende bewijs om een specifieke positie van de patiënt aan te bevelen voor het gebruik van hyper-angulated videolaryngoscopen, die zowel in de sniffing als in de neutrale posities van het hoofd en de hals gebruikt kunnen worden. De resultaten van een systematische evaluatie en meta-analyse door Kim en collega's vergeleken de prestaties van een verscheidenheid van SGA's in de flexible, neutrale en uitgebreide posities. 110 In vergelijking met de neutrale positie, heeft de flexible positie het afdichten van het apparaat, maar geen effect gehad op de efficiëntie van de ventilatie of het endoscopische zicht. Deze bevindingen wijzen erop dat na het inbrengen van de SGA's in de neutrale positie, vergeleken met de neutrale positie, de uitgebreide positie het afdichten van het apparaat niet heeft verergerd, maar dat de werking van het apparaat niet is verbeterd. Er zijn aanwijzingen dat een volledige verlenging van de hals de hoogte van de CTM met 30% kan verhogen. 111 Een pre-inductie-landing van de CTM (bijvoorbeeld via ultrasound of palpation) moet ook plaatsvinden in een positie van volledige halsextension, omdat de CTM-locatie significant kan veranderen bij het herpositioneren van een neutrale naar een verlengde positie. 111 - De patiënt optimaal voor te bereiden op de geplande techniek; - Pre-zuurstofgebruik; - de volledige voorbereiding van de apparatuur voor de geplande primaire intubatie; - de volledige voorbereiding van de apparatuur voor alternatieve intubatietechnieken; - de voorbereiding van een aangepaste tweede generatie SGA voor reddingsventilatie en luchtvergassing; - het inlichten van het team over de geplande voortgang van de technieken, met objectieve triggers voor de overgang naar de volgende techniek; - de evaluatie en mededeling van de exitstrategie 5 die gebruikt moet worden als de luchtwegintubatie niet werkt; - ervoor zorgen dat er een extra ervaren luchtwegmanager is verkregen. De American Society of Anesthesiologists and Canadian Medical Protective Association closed claims published displays hebben aangetoond dat veel patiënten die last hebben van luchtweggebonden morbiditeit, gezond waren en zich presenteren voor een selectieve operatie. 2,3 In sommige gevallen zou schade kunnen worden voorkomen of beperkt door een nauwere aandacht voor het gebruik van pre-olympia en apneu-zuurstofbestrijdingstechnieken om de veilige apneutijd te verlengen. Veilige apneutijd heeft betrekking op het volume van de functionele restcapaciteit van de patiënt (FRC), de effectieve desnovatie van het FRC en het zuurstofverbruik. LÁmin -1 ) 115 De hoge stroomsnelheid helpt de piekstroom van de patiënt aan te passen aan de piekstroom van de inspirator, waardoor de verdunning door lucht in de ruimte tijdens de piekbehoefte wordt vermeden. Er zijn aanwijzingen dat de veilige apneutijd verder kan worden verlengd met de inspanningen om de FRC te verhogen, bijvoorbeeld door de patiënt plaats te geven aan de semi-seated (Fowler's), omgekeerd Trendelenburg, of rechtopzittende positie, indien hemodynamica dit toestaat. Dit geldt met name voor patiënten met Morbidelijvigheid en term parurienten. Bovendien wordt zachte FMV tussen bewustzijnsverlies en beginnende laryngoscopyopie aanbevolen. - Matig tot hoog risico op zuurstofdesaturatie: Voor de patiënt met een hoger risico op zuurstofdesaturatie met apneu, zoals bij lagere FRC en verhoogde shuntarson-fractie, de optimale strategie voor de expiratoire druk of niet-invasieve positieve drukventilatie (NIV) tijdens de pre-dynamisering, samen met een back-up of omgekeerde Trendelenburg positionering. Het gebruik van ontwakende intubatie en HFNO is één van de mogelijkheden om te helpen bij het aanpakken van dit scenario, indien haalbaar. - Lage tot matige kans op zuurstofdesaturatie: veel selectieve operatiepatiënten met een voorspelde ruime FRC- en lage shuntfractie moeten worden gedenatureerd door middel van pre-oxidatie met 100% zuurstof gedurende drie minuten ademhalen in getijdenvolume, acht vitale ademtochten boven 60 seconden, 112,113 of totdat de gemeten fractie van uitgeademde zuurstof (FeO 2) meer dan 0.9. 114 Meer dan één strategie is beschreven voor standaard pre-oxidatie: 1) gebruik van een strak aangebracht geboeid gezichtsmasker dat is bevestigd aan een esthetisch circuit of een handmatige reanitor met O 2-stroom C 10 LÁmin -1 of 2) gebruik van een niet-ademend gezichtsmasker met zuurstofstroom bij "flush rate" (d.w.z. C 40); Het gebruik van apneic oxidation kan gunstig zijn voor het verlengen van de veilige apneutijd tijdens luchtwegbeheer. Apneic oxidation wordt het vaakst bereikt met het gebruik van standaard nasale canules bij stromen van 5-15 LÁmin -1 of apparaten die verhit en bevochtigd zuurstof aan hogere stromen (40-70 LÁmin -1 bij volwassenen, HFNO). Apneic oxidation wordt gedacht te werken door een aantal synergistische mechanismen, waaronder massastroom van zuurstof langs een drukgradiënt van de farynx tot de alveoli, turbulent supragllottic flow vortices en dode ruimte spoeling, evenals het effect van cardiale oscillaties op intrathoracische druk. Niettemin moet de luchtwegleider erkennen dat de zuurstof behouden kan blijven, dat de uitstoot van kooldioxide wordt verminderd tijdens apneic oxidation. In het algemeen is het gebruik van apneic oxidation effectief voor het verminderen van de zuurstofdesaturatie tijdens laryngoscopie bij zowel volwassen als bij kinderen. 132, de resultaten worden gemengd in buitenaardse omstandigheden, zoals de ED of ICU, mogelijk met betrekking tot factoren zoals patiëntenpopulatie (bijvoorbeeld shunt physiologie die de opname van zuurstof uitsluiten) of onderzoeksopzet (bijvoorbeeld een niet-patente luchtweg tijdens de apnea voor de laryngoscopy). 132, De CAFG beveelt aan dat op zijn minst apneic oxidation gebruikt wordt voor patiënten met een verwachte moeilijke of langdurige laryngoscopy/tracheal intubatie en/of voor de patiënt met een verwachte intolerantie van apnea. Wordt tegengehouden. Ondanks het theoretische veiligheidsvoordeel dat wordt geboden door de handhaving van spontane luchtcirculatie, kunnen 151 functionele obstructies van de bovenste luchtweg zich voordoen met verlies van bewustzijn, in grotere mate dan tijdens de natuurlijke slaap. 152 Dit is het gevolg van de verzwakking van de spieractiviteit van de bovenste luchtwegdilator, waardoor de farynx kwetsbaar wordt voor instorting. 153,154 De neiging van een luchtweg in te storten met bewustzijnsverlies wordt versterkt door de negatieve intraluminale druk die ontstaat bij spontane inspiratie in een vernauwde luchtweg. 153 Hoewel inhalatie-inductie vaak wordt gebruikt bij kinderen, kan het bij volwassenen veel tijd in beslag nemen om een niveau van algemene verdoving te bereiken dat diep genoeg is om luchtweginstrumenten toe te laten zonder reflexglottische sluitingen. In het NAP4-rapport werd de gevaren van het gebruik van inademing in de volwassen patiënten met obstructie van luchtwegpathologie benadrukt. luchtwegintubatie. Na de verdoving van de algemene verdoving is er een proef met FMV vóór de behandeling van de neuromusculair blokkerende middelen (NMBA's) aanbevolen, 155 om de patiënt mogelijk te laten ontwaken als de FMV niet succesvol is. In deze situatie kan het effect van de kalmerend-hypnotische werking niet voldoende verdwijnen of omkeerbaar zijn voordat de patiënt weer spontane beademing krijgt voordat er sprake is van significante hypoxemie. 156 De meest geschikte actie wanneer er geen FMV optreedt, is dus om te gaan met een tracheale intubatie of SGA-inbrengen, die beide zal worden vergemakkelijkt door een neuromusculare blokkade. administratie. Het is ook mogelijk dat een deel van de patiënten die sugammadex krijgen voor de omkering van rocuronium of vecuronium, ook in de tijd die nodig is om het middel op te stellen en toe te dienen en te gebruiken, zouden kunnen werken. 169 In een simulatieonderzoek naar een CVCO-situatie, zou 170 een aanzienlijke tijd verstreken zijn van een beslissing om het middel te gebruiken, het te verkrijgen en toe te dienen aan de patiënt. Daarom is de onmiddellijke beschikbaarheid van sugammadex op alle plaatsen voor het beheer van de luchtwegen aanbevolen. Het gebruik van succinylcholine of een plan om rocuronium om te buigen als zich problemen voordoen, is geen betrouwbaar plan als dit de enige moeilijke luchtwegstrategie is die gebruikt wordt. - Het gebruik van een middellangwerkende MBA om tracheale intubatie te vergemakkelijken, zal de omstandigheden voor de duur van het luchtwegbeheer optimaliseren. Kinderen hebben een relatief lage FRM en een hoge metabole vraag, die samen korte apneutijden creëren, ondanks de pre-oxidatie, ze hebben vaak baat bij apneische zuurstoftechnieken om te helpen bij het handhaven van de zuurstof bij luchtwegbeheer. 130 De CAFG beveelt universele pre-oxidatie aan voordat algemene anesthesie/snelle-sequence-intubatie (RSI) wordt opgewekt, indien dit haalbaar is. # Apneïsche oxidatie # Maintenance or ablatie of ablatie van spontane ventilation?.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De middelen die de CAFG voor het routinematige gebruik van VL (met een passend geselecteerd bladtype) voor de tracheale intubatie mogelijk maken, al dan niet met een verwachte moeilijkheid. 5 Ongeacht de gekozen techniek, moet de luchtwegmanager kennis verwerven en behouden met het gebruik ervan in klinische of simulatie-instellingen met lagere scherpte. 173.174 # Moeilijkheid met een eerste poging tot tracheale intubatie Moeilijkheid met tracheale intubatie na de introductie van algemene verdoving zal onvermijdelijk van tijd tot tijd plaatsvinden, al dan niet voorspeld. De lezer wordt verwezen naar het begeleidende deel 1 artikel 5 voor aanbevelingen over het beheer van deze situatie. 7.3.1 Het vermijden van voorspelde problematische luchtwegintubatie en het gebruik van regionale of lokale verdoving voor een operatief geval Wanneer een moeilijke luchtwegintubatie wordt voorspeld, kunnen sommige operatieve gevallen voor regionale of lokale verdoving vatbaar zijn, met de volgende kanttekeningen: - Als de operatie zelf complicaties heeft, kan het gebruik van lokale verdovingsmiddelen of kalmerende middelen de noodzaak aantonen van luchtwegbeheersing ondanks het gebruik van een regionale techniek, moet er nog een volledige luchtwegevaluatie plaatsvinden en moet een beheersstrategie worden vastgesteld. - De operatie moet van voorspelbare duur zijn, en het blok moet doeltreffend zijn voordat de behandeling wordt uitgevoerd. - Ideally moet er een gemakkelijke toegang zijn tot de luchtwegen van de patiënt. - Alvorens een procedure te volgen, moet het team worden geïnformeerd over de moeilijke luchtwegstatus van de patiënt, samen met het plan voor intraoperatieve luchtverkeersleiding indien nodig. Voor een geval waarbij een SGA normaal gesproken gebruikt zou worden, zou het gebruik van een SGA bij een patiënt met een te verwachten moeilijke tracheale intubatie vaak succesvol zijn, hoewel de luchtwegmanager moet inzien dat de terugvalmogelijkheid van een intubatie in gebreke blijft als de SGA niet gemakkelijk kan slagen, ofschoon het gebruik van de SGA vaak wordt aanbevolen als de oorspronkelijke tracheale intubatie als het veiligere plan wanneer algemene verdoving nodig is. 5,6 De SGA kan worden gebruikt om de zuurstofvoorziening in stand te houden en de situatie te versnellen in afwachting van het ontwaken van de patiënt, terwijl het meer apparatuur of expertise krijgt, of het kan worden gebruikt als een geleider om FB-gesteunde intubatie te vergemakkelijken. In een dringende situatie (b.v. mislukte tracheale intubatie tijdens een noodbehandeling met Cesarea onder algemene narcose), kan een risico-evaluatie rechtvaardigen dat de SGA wordt voortgezet. De huidige ervaring met de COVID-19-pandemie, veroorzaakt door een infectie met SARS-CoV-2, is slechts een voorbeeld dat kan leiden tot ademhalingsproblemen waarbij een tracheale intubatie nodig is. 175 - Veiligheid van het team. Het risico van overdracht van een zeer besmettelijke ziekteverwekker zoals SARS-CoV-2 aan een arts in de onmiddellijke peri-intubatieperiode hangt af van de genomen ziekteverwekker en voorzorgsmaatregelen. 176177 De verspreiding voor de meeste ziekteverwekkers wordt verondersteld te gebeuren door direct contact met druppels die virusdeeltjes bevatten, en/of aërosolen die worden veroorzaakt door een hoest- of luchtwegbehandeling (d.w.z. aërosofenererende medische procedure). Het aantal mensen in de zaal moet tot een minimum worden beperkt, met een vooraf toegewezen primaire luchtwegmanager, een luchtwegassistent en idealiter een derde arts voor klinische ondersteuning. - Persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) Hoewel er een belangrijke controverse is geweest over de definitie van "veilige" PPE's voor artsen die zorgen voor patiënten die besmet zijn met een zeer besmettelijke ziekteverwekker, blijft het mogelijk dat het beheer van de luchtwegen ook een groot potentieel risico voor de luchtwegverwekkers met zich meebrengt. 178 Tijdens het beheer van de luchtweg met de AGMP's, vindt een belangrijke risicoperiode plaats bij het verwijderen van (afstotende) PPE's. Incorrectioneel gebruik van PPE's of onvoldoende gebruik van PPE's vormt ook een risico voor de luchtwegverzorger. - Het overbrengen van een klinische patiënt met bekende gezichtsdysmorphism naar een gespecialiseerd kinderziekenhuis voor het beheer; - het herschikken van een semi-urgente operatieprocedure van overnachtingsuren tot overdag; - het afschrikken van tracheale intubatie van een kritisch zieke patiënt door het versnellen van het gebruik van niet-invasieve lucht-ventilatie of HFNO, terwijl extra expertise en apparatuur is verkregen, of totdat de patiënt wordt overgebracht naar een andere plaats (bijvoorbeeld de OR) voor de intubatie. # Gebruik van een SGA in de patiënt met bekende of voorspelde moeilijke tracheale intubatie Voor de patiënt met voorspellers of een voorgeschiedenis van moeilijke tracheale intubatie, vereist het gebruik van een SGA een zorgvuldige overweging. De patiënt met een bekende of vermoede obstructie van de luchtwegpathologie, of met een luchtwegtrauma, heeft een zorgvuldige en deskundige evaluatie en planning nodig. Obstructie van de pathologie kan ontstaan door een tumor, infectie, oedeem, een vreemd lichaam of een stenose. Trauma kan de verwachte anatomie verstoren en kan leiden tot een inbreuk op de integriteit van de luchtwegen, soms op meerdere plaatsen. Als algemene verdoving is veroorzaakt en de patiënt apnetisch is, kunnen patiënten in beide categorieën significante technische problemen opleveren met sommige of alle DL- of VL-, FMV- en SGA-gebruik. Wanneer tracheale intubatie wordt aanbevolen en tijd en middelen worden toegestaan, wordt aanbevolen de standaard evaluatie van de luchtwegen te verbeteren. Verspreiding via druppels of via het luchtmechanisme Milieu en pre-procedure De aanbevelingen van de CAFG voor het beheer van de luchtwegen van de patiënt met een bekende of vermoede luchtweginfectueuze ziekte, verspreid via druppels of via het luchtkanaal, zijn gebaseerd op andere gepubliceerde consensusverklaringen over dit onderwerp. Deze worden samengevat in tabel 10. Om de nabijheid van het gezicht en de luchtwegen van de patiënten te vermijden, wordt aanbevolen apparaten van de tweede generatie te gebruiken voor de hogere druk van de afdichting. - Neem voorverpakte kits met de benodigde apparatuur in de kamer. - plaats een stand-by kar (?/-extra personeel in PPE als 'runners') buiten de kamer. - Voorverpakte kits met een goed aangebrachte gezichtsmasker. - Voeg een PEEP-ventiel toe aan een tas-valve maskerset, indien gebruikt. - Limit flow rates to the bestly required fraction of exhaled zonthance value (b.v., 0.0) Dit kan niet altijd haalbaar zijn. Bij gebruik van apneic oxidation is het gebruik van lage zuurstofstromen (b.v. 5 L min -1). Intubatie - De meest ervaren luchtwegmanager die beschikbaar is, moet de luchtweg beheersen. - Als er hoge luchtwegdruk optreedt, zorg dan dat de luchtpijpdruk 5 cm H2 0 hoger is dan de piekdruk van de inspirator. Als FMV wordt uitgevoerd, moet gebruik worden gemaakt van tweehands maskers met thenar eminence ("V-E') greep om de effectiviteit van de afdichting en de kaaklift te maximaliseren. - Gebruik de capnografie van de golfvorm om de werkzaamheid van de reddingsventilatie te bevestigen. - Voor de selectieve operatieve patiënt, als er gebruik wordt gemaakt van de SGA-redding, moet men overwegen gebruik te maken van een apparaat van de tweede generatie dat FB-aided tracheal intubation ondersteunt. - Als er een SGA-redding heeft plaatsgevonden, wordt de voorkeur gegeven aan het ontwaken van de patiënt: indien dit niet haalbaar is, andere opties zijn onder meer FB-aid intubation via de SGA, of FONA-ondersteunde ventilatie. De behandeling van de getraumatiseerde luchtweg is de laatste tijd goed beoordeeld. De behandeling van de getraumatiseerde luchtweg is de beste methode voor het behandelen van de luchtweg, evenals de mogelijkheid voor vasculaire of andere verwondingen. De patiënt werkt samen met de tijd die nodig is om de luchtweg bij spontane beademing veilig te stellen (b.v. door wakkere luchtwegoperatie of wakkere mond- of neusintubatie), waardoor de positieve drukventilatie kan worden vermeden boven het niveau van een bekende of vermoede luchtweginbreuk, en het daarmee samenhangende risico op het veroorzaken of verergeren van pneumothorax, pneumomediastinum of subcutane emphysema. 189 Dergelijke rapporten zijn beperkt tot observational case series of single case reports; er ontbreken willekeurige gecontroleerde studies, dus terwijl een SGA een mislukte intubatie met succes kan redden, raadt de CAFG aan om de geblokkeerde of getraumatiseerde luchtweg te beschermen via luchtwegintubatie of FONA, wanneer de middelen dit toelaten. Zoals aangegeven in paragraaf 7.1.6, kunnen ernstige gevallen van obstructie van de pathologie onder de thoracale inlaat het veiligst worden beheerd met ECMO-instelling voordat de luchtweg wordt beheerd. Ook de resonantie-imaging-scans dienen te worden herzien, met name voor patiënten met een pathologie onder de glottis, waarbij wordt erkend dat voor dynamische pathologie, elke beeldvorming plaatsvindt op een onbekend punt in de ademhalingscyclus van de patiënt. 20 Het plannen van een veilige benadering van de tracheale intubatie van deze patiënten dient plaats te vinden volgens de principes beschreven in paragraaf 6 hierboven, in overleg met alle betrokken teamleden, waaronder het operatieteam. Indien moeilijkheden worden verwacht met twee of meer tracheale intubatie, FMV, en SGA-ventilatie, een wakkere benadering (via een neus-, mondelinge of voorkant van de hals) wordt geadviseerd. - Neemt u alternatieven in overweging voor lokale verdoving of aërosolisering voor lokale luchtwegverdoving, bijvoorbeeld lokale verdovingsgels of zenuwblokken............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ - Laat het masker op de patiënt voordat u ontwaakt en extubeert terwijl de mond, neus en neus onder het masker zitten; laat het masker op de patiënt staan tijdens de daaropvolgende overdracht 186. - Vermijd indien mogelijk luchtweguitwisselingsprocedures. DL of intubatie. Of zwaarlijvigheid alleen al voorspelt moeilijk laryngoscopie/intubatie is nog steeds omstreden, met sommige studies die een associatie melden, 15,29,31,39 en andere niet. 11,25,191, geen studies hebben gemeld dat zwaarlijvigheid een risicofactor is voor moeilijke of mislukte VL-gefaciliteerde tracheale intubatie, hoewel een onderzoek een dikke nek geassocieerd heeft met mislukte HA-VL-gefaciliteerde tracheale intubatie. 33 In een ander onderzoek werd een hogere huidveldikte geassocieerd met langere tijden om succesvol te kunnen intuberen met een FB bij verdoofde patiënten. 38 Obesitage of een dikke hals voorspellen ook problemen met het gebruik van SGA in sommige, maar niet alle 199 studies, en kunnen problemen voorspellen met het palperen van landmarken voor eFONA. Nog significanter zijn de fysieke problemen bij het beheer van de luchtwegen van de zwaarlijvige patiënt. 53 Met een verminderde FRC wordt apneu slecht verdragen, zodat, als er problemen zijn bij het verkrijgen van de luchtweg, een snelle zuurstofdesaturatie moet worden voorzien. Canadian Airway Focus Group-aanbevelingen voor luchtwegmanagement van de zwaarlijvige en morbide zwaarlijvige patiënt zijn de volgende: De kans op technische problemen met zowel de luchtweg-intubatie als andere vormen van beademing, waarbij waarschijnlijk apneu-onverdraagzaamheid optreedt, doet vermoeden dat de luchtwegmanager zorgvuldig moet overwegen of ATI een veiligheidsvoordeel zou kunnen bieden (Figuur 1). - Ongeacht de gekozen benadering, wordt aanbevolen de positie van de patiënt nauwlettend in de gaten te houden en ervoor te zorgen dat de tragus van de patiënt op één lijn wordt gebracht met het borstbeen. 96,98 'Back-up' of omgekeerd De positie van Trendelenburg zal de zuurstofdesaturatie vertragen. Indien algemene verdoving wordt gekozen, moet een zorgvuldige pre-oxidering plaatsvinden, met als doel het bereiken van FeO 2 C 0.9. - Apneïsche oxidering wordt aanbevolen tijdens de laryngoscopy en intubatie van alle patiënten met een morbidale obese werking. Het team moet op de hoogte worden gebracht van de strategie voor het geval zich problemen voordoen; dit moet de aanzet geven tot de volgende stap in het plan. Gezien de mogelijkheid van snelle zuurstofdesaturatie moet de luchtwegmanager overwegen om indien nodig een tweede ervaren luchtwegmanager in te stellen. 8,4 De patiënt met een verhoogde kans op aspiratie Hoewel de cricoid force (CP) beter wordt aangeduid met een kracht van 10 N (d.w.z. 1 kg) voor de inductie en 30 N (d.w.z. 3 kg) na bewustzijnsverlies, kan de kans op regurgitatie en dus aspiratie tijdens RSI worden verminderd door de hypofarynx achter het kraakbeen van de cricoiden uit te sluiten. 205 Niettemin, vooral indien slecht toegepast, kan CP de tracheale intubatie ook moeilijker maken, 206 en kan het de toevoeging van de SGA bemoeilijken. Het bewijs voor de effectiviteit van CP is tegenstrijdig 207 en controversieel, waardoor er een equipoise ontstaat rond het gebruik ervan. CP-groep 0.9; 90% betrouwbaarheidsinterval, 0.39 tot 1.99). Ondanks de klinische gelijkwaardigheid van aspiratie tussen groepen, konden de auteurs bovendien de non-inferioriteit van schijn-CP niet verklaren vanwege een percentage van minder dan verwachte aspiratiegevallen. Andere onderzoeksbeperkingen waren de niet-inclusie van verloskundige, kritische zorg en ED-patiënten, en er waren slechts enkele (0 1% van het totaal) patiënten met een verwachte moeilijke luchtweg. Niettemin, aangezien de oorspronkelijke mededeling van Sellick over CP een kleine, niet-gerandomiseerde, niet-geblindeerde, ongecontroleerde casusreeks van 26 patiënten, 209 met de zeer grote Birenbaum- en al.-studie geen statistisch belangrijk verschil in de incidentie van aspiratie in een risicopopulatie, is zeer nuttig om ons begrip van CP te vergroten. Bij de NAP4 audit was aspiratie de meest voorkomende oorzaak van luchtwegmanagement gerelateerde dood- en hersenschade. 1 In een incidentrapporteringsonderzoek uit Australië en Nieuw-Zeeland werd aspiratie geassocieerd met significante schade, met veel van de gevallen die zich voordoen bij nuchtere patiënten. 200 Bij de moeilijke luchtwegpatiënt neemt het risico op aspiratie toe in combinatie met het potentieel voor langere of meervoudige intubatiepogingen en/of maagverzakking met FMV tussen de pogingen. Tracheale intubatie wordt aangegeven wanneer algemene verdoving vereist is bij de risicopatiënt. Hoewel de tweede generatie SGA's met geïntegreerde drainagepoorten enige bescherming tegen aspiratie kan bieden, kunnen 204 noch een SGA, noch FMV gebruikt worden als een beoogde primaire techniek in dit scenario. Niettemin kunnen en moeten deze modaliteiten gebruikt worden om de zuurstof te behouden tussen intubatiepogingen. Het gebruik van VL maakt het mogelijk om de laryngeale visie, de invloed van CP (indien gebruikt) op het zicht van de glottis te beoordelen, en zorgt voor een verhoogde situatiebewustzijn tijdens een kritieke periode. Mocht echter een massale regurgitatie optreden, dan kan de camera worden verduisterd, tenzij problemen met de glottische visualisatie worden verwacht, is het gebruik van Mac-VL bij de patiënt met een hoog risico op regurgitatie, om indien nodig directe, oog-tot-glottis visualisatie mogelijk te maken; - Als CP wordt geacht ofwel laryngoscopy of tracheale intubatie te belemmeren, moet het gebruik van FMV met een lage inspiratoire druk tijdens RSI, vóór of tussen pogingen bij tracheale intubatie, een veilige ontwenningstijd mogelijk maken; Het moet worden verwijderd voor het invoegen van de SGA en niet opnieuw worden toegepast. Het bloeden in de bovenste luchtwegen en de daaropvolgende problemen met het beheer van de luchtwegen zijn belangrijke oorzaken van luchtweggebonden morbiditeit en dood. Het bloeden in de bovenste luchtweg is fundamenteel anders dan andere uitdagende luchtwegsituaties, omdat flexibele bronchografische en videolaryngoscopische intubatie vaak moeilijker of onmogelijker zijn vanwege het vervuilen met bloed. Bovendien kan de maag worden gevuld met bloed, het gebruik van een SGA is alleen geschikt als tijdelijke maatregel, of als intubatie-handleiding. 213,214 De eerste therapeutische maatregelen omvatten onder meer het onderdrukken van de bloedende plaats, de plaats van de patiënt (de patiënt zal vaak alleen de zittende positie verdragen), het zuigen, de afgifte van zuurstof en de vloeibare reanimatie. 213 Dergelijke technieken omvatten wakkere FONA, wakkere FB-gestuurde intubatie via een SGA en wakkere DL of Mac-VL, wakkere retrograde-, blinde neus-, mondelinge digitale-, verlichte en ultrageluidsgestuurde intubatie. 213 Awake intubatie met een FB of VL kan in deze situatie nog worden geprobeerd, maar zou kunnen mislukken, zodat de luchtwegmanager bereid moet zijn een van de bovengenoemde alternatieven te gebruiken. Daarnaast moet een "double set-up" worden voorbereid voor het gebruik van eFONA (tabel 8). Gezien de beperkte beschikbare gegevens kan het uiteindelijke besluit om CP te gebruiken in sommige situaties nog steeds een rol spelen voor correct toegepaste CP's (bijvoorbeeld verloskunde), waarbij de manager van de luchtwegen beslist om de patiënt met een verhoogd aspiratierisico te intuberen na het ontstaan van een algemene verdoving, waarbij het gebruik van ATI met minimale sedatie een veiligheidsvoordeel kan opleveren. Als de luchtwegmanager besluit om de patiënt met een verhoogd risico na de inductie van een algemene verdoving te intuberen, is het praktisch advies het zuigen van een nasofastrische drainage, indien aanwezig (nasofaryngeale zuigbuis, indien aanwezig als deze al aanwezig is) vóór de introductie, de patiënt in de rug of omgekeerd te plaatsen en twee zuigmiddelen te hebben die onmiddellijk beschikbaar zijn voor het zuigen van de orofaryngine. De behandeling van de bloedende luchtweg is onlangs in detail onderzocht. 213,215 9 Tracheale extubatie Geplaatst onderzoek en afgesloten juridische claims blijven de risico's van tracheale extubatie documenteren. Re-intubatie op de ICU na mislukte extubatie en trachealebuisuitwisseling in de patiënt met een moeilijke luchtweg hebben ook de patiënt morbiditeit veroorzaakt. 216,217 Hoewel dergelijke gevallen consistent tot 25% van de totale luchtwegmanagementgerelateerde morbiditeit vertegenwoordigen, is een aanzienlijk kleiner deel van alle gepubliceerde artikelen over luchtwegbehandeling gepubliceerd, in plaats van intubatie. 2 Gelukkig zijn er uitstekende richtlijnen 218 en verhalende reviews 219,220 over tracheale extubatie gepubliceerd. De patiënt kan op één of beide manieren worden beschouwd als een gevaar op het moment van tracheale extubatie: 1) het niet tolereren van tracheale extubatie, waarbij de patiënt het risico loopt gasuitwisseling, ademhalingspatiëntie of luchtwegbescherming niet te handhaven na extubatie; en 2) indien reïntubatie van de trachea moeilijk zou kunnen zijn, hetzij omdat de patiënt aanvankelijk moeilijk was te intuberen, hetzij vanwege een intervalgeval (tabel 11). Als extubatie van het operatieve bloed, om te voorkomen dat het bloed in de lucht wordt gestoken, moet de patiënt eerst worden uitgeademd en de farynx kan worden aangezuigd, vooral als het risico bestaat dat het bloed van de patiënt wordt samengevoegd, om te voorkomen dat het bloed in de lucht wordt gestoken. 2 Extubatie aan het einde van de inspiratie, zal helpen bij het vermijden van onmiddellijke aspiratie van bloed of de rest van de afscheidingen. Aanvullende aanbevelingen van de CAFG voor tracheale extubatie zijn als volgt: - Als extubatie van het operatieve bloed, om te voorkomen dat het bloed in de luchtpijp wordt gestoken. Vaak vergezeld van de vermoeidheid van de luchtwegleider en de afleiding van het team, wordt gepleit voor een "steriele cockpit" van het minimaliseren van niet-essentiële gesprekken tijdens het ontstaan en uitdoven van de operatiepatiënten. In sommige gevallen kan er een objectievere risicospreiding plaatsvinden voordat de geplande tracheale extubatie plaatsvindt. Bijvoorbeeld, de patiënt die wordt geacht een risico te lopen op supraglittisch of glottisch luchtwegoedeem kan worden beoordeeld met een manchetlektest. 221, Bij een recente systematische evaluatie hebben de auteurs vastgesteld dat het ontbreken van een manchetlek bij een risicopatiënt gepaard gaat met een na-extubatiestreidor of noodzaak tot re-intubatie, maar de aanwezigheid van een lek hoeft niet noodzakelijkerwijs het voorkomen van een stridor of een noodzaak tot re-intubatie uit te sluiten. 228 Een verdere evaluatie van de risicopatiënt kan plaatsvinden door middel van indirecte visuele evaluatie van de glottis en supraglottische zone, waarbij gebruik wordt gemaakt van een VL 229 of FB vóór het ontstaan van verdoving of verdoving. Als het nodig is om de luchtweg te intuberen, kan het gebruik van een AEC op korte termijn worden overwogen bij uitbenen om de reïntubatie te bevorderen. Passend geplaatst en boven de carina bevestigd (b.v. op ongeveer 23 centimeter bij de tanden van de volwassen patiënt), worden 11- of 14 Franse luchtwegwisselkatheters redelijk goed verdragen 236 en kunnen spontane luchtverversing, hoest en spreken mogelijk maken. Hoewel er bij aanwezigheid van een AEC nog steeds zuurstofopname en zelfs jetventilatie kan worden ondersteund, wordt er melding gemaakt van barotrauma en dodelijke afloop. 240 AEC kan in situ worden achtergelaten nadat de moeilijke luchtwegpatiënt is uitgedoofd tot de noodzaak van een tracheale reïntubatie onwaarschijnlijk wordt. Hoewel het geval specifiek is in een gepubliceerde ICU-reeks, hebben de meeste patiënten die een tracheale reïntubatie via een AEC nodig hebben, de procedure binnen twee tot tien uur na de extubatie ondergaan. 236 De operatieve patiënt zal vrijwel altijd de AEC laten verwijderen voordat hij de post-anesthetische verzorgingseenheid verlaat. Hoewel zelden vereist, zal de tracheale re-intubatie via een AEC worden vergemakkelijkt door het gebruik van VL om zowel de tong in te trekken als - Andere perioperatieve problemen, waaronder hypothermie, veranderde zuur-base status en ongecontroleerde pijn. De overdracht moet systematisch het type en het gemak van het luchtwegbeheer specificeren. - Bij kritische zorg of ED-instellingen moet, indien een adviesdienst een tracheale extubatie van een geïntubeerde patiënt heeft aanbevolen, een directe communicatie plaatsvinden tussen deze dienst en het personeel van de kritische zorg/ED-assistent over de beweegredenen en het tijdstip van de extubatie. De documentatie van de intuberende omstandigheden/problemen moet duidelijk beschikbaar zijn voor adviesdiensten om het extubatieplan te begeleiden. De anatomische veranderingen ten gevolge van een operatieve ingreep: de bovenste luchtwegoperatie, de fusie van de bovenste cervicale wervelkolom, maken het mogelijk de passage van de tracheale slang door de glottis te controleren. 241 Bovendien zal een tussenkatheter (bijvoorbeeld de katheter van de Aintree; de Cook Group Incorporated, Bloomington, in de VS) over een 11- of 14-Franse AEC de doorgang van een tracheale slang door de volwassen strottenhoofd mogelijk maken door de grootteverschillen tussen de buitendiameter van de katheter en de binnendiameter van de tracheale slang te verkleinen. 242 Van de noot, de Cook AEC's (Cook Group Incorporated, Bloomington, in de VS) zijn alleen toegestaan voor onmiddellijke uitwisseling van tracheale pijpen in de meeste landen. De NAP4 studie 1 en de gepubliceerde gesloten juridische claims 2,3 hebben aangetoond dat een verkeerd luchtwegbeheer vaak gepaard ging met onvoldoende evaluatie en gebrek aan een vooraf vastgestelde luchtwegstrategie, dat wil zeggen dat de luchtwegbeheerders eenvoudigweg geen problemen hadden of hun strategie niet op de juiste wijze hadden aangepast, ondanks voorspelde moeilijkheden. De luchtwegmanager moet zich bewust zijn van mogelijke menselijke valkuilen. In tabel 13 worden enkele problemen gepresenteerd samen met voorgestelde verzachtende strategieën. De richtlijnen moeten niet alleen gericht zijn op de behandelingstechnieken voor de moeilijke luchtweg wanneer ze in de onbewuste patiënt worden aangetroffen, maar ook op de noodzaak van gedetailleerde evaluatie, planning en communicatie van patiënten. Op deze manier kunnen veilige luchtwegbeheersbeslissingen en -uitvoeringen plaatsvinden. Kort samengevat zijn onze uitgangspunten en aanbevelingen als volgt: significante fysiologische (bijvoorbeeld apneu-intolerantie of aspiratierisico) of contextuele kwesties; Awake tracheale intubatie kan plaatsvinden via mondelinge, neus- of voorkant van de hals. In sommige gevallen kan oraal of nasaal ATI worden vergemakkelijkt door een verscheidenheid aan hulpmiddelen (bijvoorbeeld flexibele bronchokopie of VL); - Als een gebrek aan geduldige samenwerking of tijd verhindert ATI, en het beheer van de luchtwegen na de inductie van de algemene verdoving moet worden voortgezet, dient het te gaan met de "double set-up" voorbereiding voor onmiddellijke eFONA; Tijdens de briefing hebben de leden van het team de mogelijkheid gekregen om te spreken als zij van mening waren dat zij de strategie van de luchtwegen in de eerste fase van de operatie zouden moeten volgen. - Voor alle patiënten moet u het team op de hoogte brengen van uw strategie, met inbegrip van uw alternatieve plannen, indien de beoogde techniek niet in staat is om over te gaan tot een alternatief plan. - Tijdens de briefing hebben de leden van het team de mogelijkheid gekregen om te spreken wanneer zij van mening zijn dat een trigger heeft plaatsgevonden. - De organisatie moet ervoor zorgen dat de luchtwegstrategie in de eerste fase van de veiligheidsstrategie wordt opgenomen. - Voor alle patiënten moet u het team inlichten over uw gekozen strategie, met inbegrip van uw alternatieve plannen, indien de beoogde techniek niet in staat is om over te schakelen op een alternatief plan. De opleidingsprogramma's voor het beheer van luchtvaartterreinen moeten materiaal omvatten over veilige besluitvorming, in plaats van alleen kennis te geven over "hands-on" vaardigheden, het behoud van bekwaamheid, het gebruik van ATI neemt af 243. Wanneer moeilijkheden worden voorspeld, kan een gebrek aan recente ervaring, vertrouwen of vaardigheden in ATI de luchtwegmanager verleiden om het gebruik ervan te vermijden, ondanks indicatoren die het veiligst zijn. Het ontbreken van geschikte apparatuur kan in sommige gevallen ook een factor zijn. - Neem een collega aan om ATI te helpen uitvoeren: u zult beiden profiteren van de ervaring. - Zoeken naar mogelijkheden om ATI's uit te voeren, in plaats van excuses te gebruiken om deze te vermijden. - Als de anatomologie van de patiënt aanvaardbaar is, moet u overwegen gebruik te maken van een meer bekend hulpmiddel voor ATI (bijvoorbeeld VL). - Voor de patiënt die ATI met obstructie van pathologie nodig heeft, dient een chirurg fysiek aanwezig te zijn voor het uitvoeren van fall back eFONA. - De organisatie moet zorgen voor training en onderhoud van competentie-workshops in ATI-technieken, met inbegrip van het gebruik van de FB. Het kan leiden tot een onveilige beslissing om een moeilijke luchtwegpatiënt te behandelen na het veroorzaken van algemene verdoving, wanneer ATI de veiligere aanpak zou kunnen zijn. Bij het aanvoelen van de productiedruk, of het nu door zichzelf veroorzaakt is of uit een andere bron, zou het doelbewust vertragen om na te gaan of de druk een negatief effect heeft op de veiligheid van uw patiënt. "Normalisatie van devianctie 3": de luchtwegmanager zou een aantal patiënten kunnen behandelen na de introductie van de algemene verdoving waarbij ondanks de voorspellingen van moeilijkheden geen enkele behandeling heeft plaatsgevonden; op basis van dit "weggaan", zou het veroorzaken van dergelijke patiënten de normale praktijk kunnen worden, in plaats van ATI te overwegen. - Met een aanzienlijke voorspelde moeilijkheid, indien men de luchtwegintubatie na de inductie van de algemene verdoving als een gedachteoefening overweegt, stelt men zich ervan bewust dat het kan gebeuren met een veiligheidsmarge gelijk aan of groter dan ATI. Zo niet, ga dan door met de ATI. - Pas op voor de "gambler' s misplaatsing": het valse geloof dat de uitkomst van het huidige geval minder (of meer) waarschijnlijk is, gegeven de resultaten van eerdere gebeurtenissen. De behandeling van de te verwachten moeilijke luchtweg na het ontstaan van de algemene verdoving mag alleen plaatsvinden met een geschikte vooraf vastgestelde strategie voor moeilijkheden indien/in het geval van het optreden van een tweede luchtwegmanager, waarbij het team wordt ingelicht over de benodigde apparatuur, waarbij aandacht moet worden geschonken aan de positie van de patiënt, aan de voor- en nabehandeling van de patiënt en aan de apneïsche zuurstofvoorziening. Ongeacht de gekozen aanpak wanneer moeilijkheden worden voorspeld, moet de luchtwegmanager de geplande managementstrategie duidelijk aan het team doorgeven, met inbegrip van de triggers voor het verplaatsen van de ene techniek naar de andere; - De extra zorg moet worden gebruikt bij de planning en uitvoering van de zorg voor de patiënt met hoofd- en halspathologie, zwaarlijvigheid, of verhoogde aspiratierisico; - De tracheïsche extubatie van de patiënt moet zorgvuldig worden gepland en beoordeeld of de patiënt extubatie kan verdragen en of reïntubatie moeilijk kan zijn; - Aangezien de pandemische omstandigheden zowel de routinematige als de moeilijke besluitvorming en het beheer van de luchtwegen ingewikkeld maken, moet de individuele en institutionele voorbereiding worden voorgeschreven. De leden van het team moeten worden aangemoedigd om zich uit te spreken als zij zich ongemakkelijk voelen met de gekozen benadering van de luchtwegleider, de zogenaamde "PACE" (probealert-challenge-noodgeval) of soortgelijke reflexen kunnen worden gebruikt om de geplande aanpak ter discussie te stellen. - Benoem een ziekenhuis "airway lead" 244 in uw afdeling of ziekenhuis, belast met het garanderen van een volledige reeks moeilijke luchtwegapparatuur is overal in de instelling beschikbaar, het regelen van luchtwegonderwijs, met inbegrip van vaardigheden in ATI, en om te helpen constructief luchtweg gerelateerde incidenten en bijna-evenementen te deblokkeren. ATI = wakkere luchtwegintubatie; eFONA = noodfront van de toegang tot de halsluchtweg; FB = flexibele bronchoscoop; VL = videolaryngoscopie.

d49d95e2261354750c8bf0cc7674625b7c6c4f16

cma

Geen enkel middel om de behandeling van patiënten met diep-veneuze trombose (DVT) aan te pakken.Een schatting van 45.000 patiënten in Canada wordt elk jaar door DVT beïnvloed, met een incidentie van ongeveer 1-2 gevallen per 1000 personen per jaar. Dit betekent 2-4 DVT per jaar in een typische, individuele, Canadese familiepraktijk. Ongeveer een derde van de patiënten met DVT ontwikkelt ook symptomatische longembolie (PE), een derde zal lijden aan post-trombotisch syndroom (PTS) en een derde zal binnen 10 jaar een terugkerende DVT of PE hebben. Snelle diagnose en behandeling van DVT is essentieel om deze complicaties te voorkomen. Actieve maligniteit, operatie (met name orthopedisch), immobilisatie, en oestrogeengebruik/pregantie zijn gebruikelijke tijdelijke provocerende factoren. Als therapeutische antistollingsmiddelen niet veilig zijn in de acute setting, moet de behandeling met warfarine monotherapie worden gestart met een hematoloog of trombose specialist. De behandeling kan bestaan uit het plaatsen van een retrievable inferior vena cava-filter (IVC-filter) indien therapeutische antistollingsmiddelen niet veilig zijn in de acute setting. In het algemeen moet de keuze voor antistolling bij de acute behandeling van DVT rekening houden met patiëntspecifieke factoren. richtlijnen bevelen directe behandeling met oraal antistollingsmiddel (DOAC) aan (apixaban of rivaroxaban) of met een laag moleculair gewicht heparine (LMWH), gevolgd door een DOAC (voor dabigatran en edoxaban) boven VKA-therapie-EXCEPT voor patiënten met een diagnose van antifosfolipidensyndroom, ernstige nierfunctiestoornissen, geneesmiddelinteracties (concomitante geneesmiddelen die door het CYP3A4-enzym of P-glycoproteïne worden gemetaboliseerd), uitersten in gewicht, of omstandigheden die de absorptie van de mond kunnen aantasten. Andere factoren die de keuze van antistollingsmiddelen moeten beïnvloeden, zijn de eis voor lood in parenterave therapie voorafgaand aan specifieke DOAC's zoals Dabigatran of Edoxaban, kosten, een eenmaal per dag vs tweemaaldaagse dosering, en voorkeur van de patiënt. LMWH is een mogelijkheid om als monotherapie te worden gebruikt voor de volledige duur van de behandeling bij patiënten met actieve kanker en patiënten met DVT tijdens de zwangerschap. Uit grote fase 3 studies is gebleken dat deze middelen voor de eerste behandeling van DVT (apixaban en rivaroxaban) en voor acute en langdurige behandeling (alle middelen) werkzaam en veilig zijn. In Canada zijn vier DOAC' s goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met DVT. Een eerste LMWH-behandeling van 5 tot 10 dagen is vereist voor het starten van dabigatran en edoxaban, maar niet voor rivaroxaban en apixaban. DOAC's mogen niet worden gebruikt bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven of bij patiënten met ernstige nierdisfunctie. Apixaban is een oraal antistollingsmiddel dat werkt door middel van directe remming van de stollingsfactor Xa. Apixaban dient voorzichtig te worden gebruikt bij patiënten met een creatinineklaring (CrCl) van 15-29 ml/min en wordt niet aanbevolen bij patiënten met een CrCl- Rivaroxaban is een oraal antistollingsmiddel dat werkt via directe remming van de stollingsfactor Xa. Rivaroxaban wordt gedurende de eerste 21 dagen tweemaal per dag toegediend met 15 mg Po, gevolgd door eenmaal per dag 20 mg Po voor de duur van de behandeling. Bij patiënten met CrCl 15-50 ml/min wordt geen doseringsaanpassing aanbevolen, maar voorzichtigheid wordt aanbevolen voor patiënten met CrCl 15-30 ml/min. De grote, randomiseerde onderzoeken ter evaluatie van rivaroxaban bij patiënten met VTE en atriumfibrillatie uitgesloten patiënten met een CrCl < 30 ml/min. Gebruik wordt niet aanbevolen bij patiënten met CrCl < 15 ml/min. Voor patiënten die langer dan 6 maanden een langdurige behandeling volgen, kan overwogen worden de dosis te verlagen tot 10 mg eenmaal per dag. Edoxaban is een oraal antistollingsmiddel dat werkt door middel van directe remming van de stollingsfactor Xa. Uit onderzoeken is uitgesloten dat patiënten met CrCl 30 ml/min behandeld worden. Edoxaban vereist een eerste behandelingsperiode van 5 tot 10 dagen met een parenteraal antistollingsmiddel (meestal LMWH). Edoxaban wordt eenmaal per dag toegediend bij 60 mg (of 30 mg in patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (CrCl 30-50 ml/min, lichaamsgewicht kleiner dan of gelijk aan 60 kg, of gelijktijdig gebruik van P-gp-remmers) eenmaal per dag voor de behandeling. Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (CrCl <30 ml/min) wordt LMWH over het algemeen vermeden vanwege de afhankelijkheid van de nierklaring. Bij patiënten met een CrCl tot 20 ml/min is er echter geen cumulering van de beschikbare gegevens beschikbaar bij patiënten met een geschatte CrCl-concentratie van < 20 ml/min. goede gegevens waaruit een correlatie blijkt tussen deze niveaus en de bloeduitstortingen; in deze gevallen wordt overleg aanbevolen met een hematoloog of trombose-deskundige. Dabigatran is een oraal antistollingsmiddel dat werkt door middel van directe remming van de bloedstollingsfactor IIa (trombine). Dabigatran vereist een eerste behandelingsperiode van 5 tot 10 dagen met een parenteraal antistollingsmiddel (meestal LMWH). Dabigatran wordt tweemaal per dag toegediend bij 150 mg eenmaal per dag. De dosisvermindering is in deze setting niet onderzocht. Het gebruik is gecontra-indiceerd met CrCl- <30 ml/min). Bij intraveneus gebruik moet UFO worden gegeven met een eerste bolus van 5000 E (of 80 E/kg), gevolgd door een eerste UFO-infuus van 18 tot 20 E/kg/uur, aangepast om een doelactiverende partiële tromboplastinetijd (aPTT) te bereiken, zoals gedefinieerd door het lokale ziekenhuislaboratorium. De dosering wordt het best begeleid met behulp van gestandaardiseerde nomogrammen. Bij subcutaan gebruik werd een UFO toegediend bij 333 eenheden/kg SC voor de eerste dosis en een 250 eenheden/kg SC tweemaal per dag is een alternatief dat geen APTT-monitoring vereist. Een eerste behandeling met warfarine dient te worden gecombineerd met een onmiddellijk werkend middel zoals LMWH of UFO gedurende tenminste 5 dagen en tot de INR minstens 2.0 gedurende twee opeenvolgende dagen bereikt. De eerste dosering wordt het best begeleid door middel van gestandaardiseerde nomogrammen; de eerste dosering is typisch 5 mg eenmaal per dag, de therapeutische dosis is zeer variabel. De ouderen, zieken en mensen met een laag Lichaamsgewicht vereisen doorgaans een lagere dosis; de eerste dosering met 2-3 mg per dag moet worden overwogen. Omgekeerd, relatief jong, gezond en grote patiënten hebben doorgaans een hogere dosis nodig, en de eerste dosering met 7,5 tot 10 mg per dag dient te worden overwogen. Warfarine wordt geassocieerd met veel geneesmiddelen- en voedselinteracties die van invloed zijn op de INR. Alcohol en een aantal gezondheidssupplementen (bijvoorbeeld St. John's Wort) kunnen ook de INR veranderen. Veranderingen in gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen en nieuwe gelijktijdige ziektes moeten leiden tot meer frequente INR-tests. De patiënten mogen hun opname van voedsel met een hoge concentratie vitamine K niet beperken, maar moeten worden aangemoedigd om een consistent dieet te handhaven. Een lage inname van vitamine K kan worden geassocieerd met meer instabiele INR-resultaten. De duur van de behandeling moet worden geïndividualiseerd en gebaseerd op de geschatte risico's van terugkerende trombose en bloeden alsook de voorkeuren van de patiënt. Bij deze patiënten werd geen significant verschil in PTS vastgesteld met het gebruik van katheter-gerichte trombolysis (hetzij ultrasoon-versnelde of farmacomechanisch), hoewel er een rol kan zijn voor CDT bij selecte patiënten met een grote iliofemorale DVT. Er waren meer ernstige bloedingen met CDT dan bij standaardtherapie. Bij patiënten met geïsoleerde distale DVT kan antistolling worden tegengehouden ten gunste van seriële beeldvorming (herhalingsecho's eenmaal per week gedurende 2 weken of eerder met verergerende symptomen) ter beoordeling van de proximale verlenging, aangezien slechts 10 tot 15% van distale DVT ongeveer zal toenemen. Deze strategie is met name relevant voor patiënten met een hoog risico op bloeden. Antistolling wordt over het algemeen gesuggereerd als de patiënt ernstige symptomen heeft, heeft risicofactoren voor verlenging bij de eerste beoordeling (thrombus groter dan 5 centimeter lang, betrokkenheid van meerdere diepe aders, dicht bij de populietader, geen reversibele risicofactor, eerdere VTE, in-patiënt, actieve kanker, of positieve D-dimeer), is niet in staat of niet in staat om terug te keren voor seriële studies, of heeft een progressie van de DVT bij herhaalde beeldvorming. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen en daarom nooit op te houden met het inwinnen van medisch advies, medisch advies te negeren of de medische behandeling te staken vanwege de hierin vervatte informatie.

4286af020ad5ffe04cc8c8c3be91e49aa0dea936

cma

In overleg met een specialist in trombose zijn proteïne C, proteïne S en AT endogene antistollingsmiddelen die het hemostatisch evenwicht helpen behouden. De tekort aan proteïne C, proteïne S of AT is geassocieerd met een protrombotische toestand die leidt tot een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (VTE), voornamelijk diepe veneuze trombose (DPT) of longembolie (PE). Er is echter geen duidelijk beeld van het verhoogde risico op arteriële trombose. Omdat proteïne C en proteïne S afhankelijk zijn van de synthese van de vitamine K, worden hun concentraties verlaagd bij patiënten die een vitamine K-antagonist zoals warfarine krijgen. Een tekort in AT kan optreden bij patiënten met nefrotisch syndroom en bij patiënten die L-asparaginase-chemotherapie krijgen. Ten slotte kunnen tekortkomingen in al deze eiwitten optreden bij patiënten met gevorderde leverziekte en kunnen optreden in aanwezigheid van uitgebreide acute trombose. De reden voor deze conservatieve benadering is dat een bevestigde positieve test zelden een effect heeft op de behandeling van de patiënt en kan leiden tot een verkeerde duur van de behandeling of ongepaste tests van bloedverwanten; een negatief resultaat kan leiden tot een verkeerde geruststelling van het toekomstige risico op herhaling of het risico van een eerste DVT of PE bij bloedverwanten. Bovendien kunnen gediagnosticeerde tekortkomingen in de klinische onaangekondigde bloedverwanten negatieve gevolgen hebben voor de manier waarop zij over hun gezondheid denken en kunnen hun leven en arbeidsvoorwaarden beïnvloeden. De patiënten met een acute DVT of PE (of met een andere acute ziekte) kunnen een verlaging van de proteïne C-, proteïne S- en AT-concentraties hebben ondergaan in de acute omgeving, wat leidt tot de verkeerde veronderstelling dat de patiënt een tekort heeft. Bij patiënten die al antistollingstherapie ondergaan: o Bij patiënten die een vitamine K-antagonist zoals warfarine, proteïne C- en proteïne S-gehaltes krijgen, wordt een aanzienlijke vermindering van deze waarden veroorzaakt, wat leidt tot de verkeerde veronderstelling dat de patiënt een tekort heeft. o Bij patiënten die directe orale antistollingsmiddelen (DOAC's) gebruiken, kunnen functionele tests op proteïne C, proteïne S en AT worden uitgevoerd, waardoor deze tests onnauwkeurig zijn. o Bij patiënten die niet-gefractiede heparine (UFH), laagmoleculaire heparine (LMWH) of fondaparinux, kunnen antitrombinewaarden vals zijn. Bij patiënten die een tekort aan proteïne C, proteïne S of AT hebben en die geen trombose hebben gehad, dient de juiste behandeling van patiënten te worden gegeven, waaronder de risico' s van toekomstige VTE, symptomen van mogelijke VTE, en het effect van zwangerschap, oraal gebruik van anticonceptiva, enzovoort op het risico van trombose. Bij patiënten met proteïne C, proteïne S of AT moet gespecialiseerde adviezen worden ingewonnen die verband houden met tromboprofylaxe indien zich situaties voordoen van verhoogde risico's zoals trauma, operatie of zwangerschap. Aangezien de antistollingsmaatregel van UPH, LMWH en fondaparinux afhankelijk is van het remmen van AT, kunnen patiënten met een AT-tekort resistent zijn tegen de gebruikelijke doses van deze antistollingsmiddelen en daarom hogere doses nodig hebben, bijvoorbeeld wanneer de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) niet wordt verlengd ondanks de gebruikelijke adequate doses van UPH. De anti-Xa-activiteit van UPH en LMWH kan worden verminderd bij patiënten met antitrombinedeficiëntie. LMWH/UFH/fondaparinux moet gedurende ten minste 5 dagen overlappen met warfarine en totdat de internationale genormaliseerde verhouding (INR) ten minste twee opeenvolgende dagen is, voordat de behandeling met LMWH/UFH/fondaparinux wordt stopgezet. Bij patiënten met proteïne C-tekort mag warfarine niet worden gestart zonder dekking met een snelwerkende antistollingsmiddel zoals LMWH of UPH of fondaparinux. Bij patiënten die acute DVT of PE ontwikkelen en een bekende tekort hebben aan proteïne C, proteïne S of AT, wordt overleg met een specialist geadviseerd. De eerste antistollingsbehandeling is over het algemeen vergelijkbaar met die van patiënten die geen tekort aan proteïne C, proteïne S of AT hebben, met de hieronder vermelde belangrijke covatats. Zoals bij andere patiënten, hangt de duur van antistolling af van de aanwezigheid of afwezigheid van een provocerende factor. De behandelingsduur is minimaal 3 maanden en, bij veel patiënten, op lange termijn. Gezien de lage frequentie van proteïne C, proteïne S en AT-tekort in de populatie, is ervaring met DOAC's bij getroffen personen beperkt en de literatuur tot een beperkt aantal gevallen en post-hoc analyses van klinische studies. Bij geselecteerde patiënten met AT-tekort kan AT-concentratie worden gebruikt om de AT-concentraties rond het moment van de operatie te verhogen. AT-concentratie kan ook worden gebruikt bij geselecteerde patiënten met AT-deficiëntie tijdens de zwangerschap om DVT of PE te voorkomen. Proteïne C-concentraat is ook beschikbaar, maar er is geen proteïne S-concentraat. # PEDIATRICS: Kinderartsen met expertise in trombo-embolie moeten, waar mogelijk, kinderpatiënten met trombo-embolie en patiënten met een tekort aan proteïne C, proteïne S of AT behandelen. Wanneer dit niet mogelijk is, een combinatie van neonoloog/pedische en volwassen hematoloog, ondersteund door een ervaren kinderhematoloog, wordt aanbevolen. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen en daarom nooit te vertragen met het zoeken naar medisch advies, medische adviezen te negeren of de medische behandeling te staken vanwege de informatie die hierin staat.

c6bfa5e9d2d9948e0033966743a1e29662385c1b

cma

Niets van deze progressie van de longziekte is het grootste deel van de ziekte en de sterfte (ongeveer 50% van de volwassenen heeft een Forced Expiratory Volume in 1 seconde - 70%). De onderliggende longziekte is de belangrijkste oorzaak van de kwetsbaarheid van COVID-19. Andere oorzaken voor COVID-19 gevoeligheid en slechte resultaten bij mensen met CF: - Diabetes mellitus: Aanwezig bij ongeveer 40% van de volwassenen met CF (dysglykemie is in ongeveer 65% aanwezig) en is aangetoond een onafhankelijke factor te zijn voor slechtere resultaten met COVID-19- infectie. - Voedingstekort: Ongeveer 85% van de mensen met CF is pancreas onvoldoende, met als gevolg ondernutriëring in een groot deel van de volwassenen met CF. - chronische leverziekte: treft ongeveer 30% van de mensen met CF. Een recente publicatie gebaseerd op gegevens verkregen vóór de introductie van COVID-19-vaccins uit 22 landen rapporteerde over 1452 personen met CF- infectie en bevestigde COVID-19 infectie. Van de patiënten die in het onderzoek werden opgenomen, vereisten 1 op de 30 ziekenhuisopnames, toelating van een Intensive Care Unit (ICU) en 1 op de 75 overledenen. 1 Onder de niet-getransplanteerde personen, werden slechtere resultaten gemeld voor oudere, niet-blanke rassen, lagere longfunctie, lage lichaamsmassa-index, en bijkomende diabetes; dit geeft directe steun aan de gepostuleerde coorbiditeiten/klinisch kenmerken die hierboven zijn opgesomd. De Global Harmoniseringsification Group van het CF-register publiceerde resultaten uit een globaal onderzoek naar de effecten van COVID-19 op kinderen met CF. 2 Het onderzoek omvatte 105 kinderen met CF onder de leeftijd van 18 jaar uit 13 landen; terwijl infectie in de meeste gevallen mild was, werd een hoger aantal ziekenhuisopnames vastgesteld bij personen met reeds bestaande gevorderde longziekte of slechte voeding. Bij mensen met CF zijn ademhalingsvirussen bij mensen met CF-ervaren vaak infecties met een aantal luchtwegvirussen, waaronder influenza, adenovirus, luchtwegsyncytair virus (RSV), enterovirussen, en neushoorns. Deze infecties zijn een veel voorkomende oorzaak van longexacerbaties (geschat op > 50%), die symptomen van morbiditeit en ziekenhuisopnames veroorzaken, de afname van longfunctie versnellen en de sterfte verhogen. In Canada hebben ongeveer 1.500 mensen met CF sinds het begin van de transplantatie een solide orgaantransplantaat ondergaan. In een eerdere meta-analyse is gebleken dat 50 tot 70% van de mensen met CF-tests positief voor influenza A (H1N1) een ziekenhuisopname nodig had, vergeleken met 7 tot 20% van de algemene populatie. 4 Ongeveer 40% van de patiënten is nooit hersteld van hun eerdere longfunctie na een CF- pulmonale exacerbatie. Er is alle reden om een SARS-CoV-2 infectie met vergelijkbare, zo niet grotere, bijwerkingen te veroorzaken. Individuen met chronische longziekten zijn ook negatief beïnvloed door virusziekten, waaronder chronische obstructieve longziekten, ernstige astma en bronchiëctase. Hoewel er geen kwalitatief hoogstaand bewijs voorhanden is, wordt vaccinatie routinematig aanbevolen voor mensen met CF wereldwijd. Is het COVID-19-vaccin ook veilig voor mensen met CF? Aangezien CF wordt beschouwd als een ernstige onderliggende medische aandoening, zijn CF-patiënten uitgesloten van de Pfizer-BioNTech, Moderna en AstraZeneca COVID-19-vaccinonderzoeken. Momenteel zijn de gegevens beperkt tot de vraag of COVID-19-vaccins even doeltreffend zijn voor mensen met CF als voor de deelnemers aan klinische onderzoeken. Er zijn gegevens waaruit blijkt dat de momenteel beschikbare COVID-19-vaccins een werkzaamheid 5 hebben en er is geen reden om aan te nemen dat de antistofreactie op vaccinatie lager zou moeten zijn in CF in vergelijking met de algemene populatie. CF-transmembrane conductance regulator (CFTR) genmutaties, die de oorzaak zijn van CF, geen klinische relevante effecten hebben op de gastheer en de aangeboren immuniteit. Er is geen bewijs van een botte immuunreactie op andere vaccinaties (bijvoorbeeld griep) en vaccinaties. COVID-19-vaccins voor mensen met cystische fibrose Laatste update: 18 april 2023 3 CF-patiënten worden meestal niet gebruikt voor onderhoud/routines, waardoor een immuunreactie op de vaccinatie (bijvoorbeeld orale corticosteroïden of immunosuppressiva) kan worden tegengegaan. Als een patiënt een longtransplantaat of een andere vaste orgaantransplantaat heeft gekregen, dient u de desbetreffende klinische richtlijnen voor deze personen te raadplegen. Er is geen reden om aan te nemen dat er specifieke veiligheidsrisico's bestaan voor de vaccinatie van mensen met CF. Een onderzoek onder 424 mensen met CF uit Italië van 12 jaar en ouder toonde aan dat op basis van mRNA vaccins tegen SARS-CoV-2 op korte termijn goed verdragen en veilig waren. 6 personen met CF hebben altijd chronische longziekte, sommige zijn ernstiger van aard. Als er een anafylactische reactie was, dan is er de mogelijkheid voor meer ernstige symptomen en complicaties. Dit zou vergelijkbaar zijn met andere patiëntenpopulaties met gevorderde longziekte (maar misschien minder ernstig in CF, aangezien cardiovasculaire comorbiditeit over het algemeen niet aanwezig zijn). Als zodanig wordt aanbevolen dat zorgverleners begeleiders met CF de allergene contra-indicaties en -advies volgen die beneden nauwkeurig worden gegeven, met name voor mensen met CF met de ernstigste longziekte (d.w.z. FEV1 - 40%). Zijn er specifieke contra-indicaties of uitzonderingen voor mensen met CF? 7 BCCDC heeft een lijst met de afzonderlijke bestanddelen en het doel ervan in de vaccins. Voor een volledige lijst van bestanddelen in het vaccin kunt u de monografieën raadplegen die zijn gevonden op: www.bccdc.ca/health-info/diseases-conditions/covid-19/covid-19-vaccine/vaccines-for-covid-19. Mensen met een anafylactische reactie op een eerdere dosis van een mRNA-COVID-19-vaccin, hervaccinatie (d.w.z. het gebruik van een volgende dosis in de reeks indien aangegeven) kunnen worden aangeboden met hetzelfde vaccin of hetzelfde mRNA-platform als een risicobeoordeling van oordeel is dat de voordelen groter zijn dan de mogelijke risico's voor de individuele patiënt en mits geïnformeerde toestemming wordt gegeven. Voorafgaand aan hervaccinatie, overleg met een allergister of een andere aangewezen arts (b.v. een medische arts) wordt geadviseerd. Als opnieuw vaccinatie wordt uitgevoerd, moet de vaccinatie worden uitgevoerd in een gecontroleerde setting met expertise en apparatuur voor het beheer van anafylaxis, met een langere observatieperiode van tenminste 30 minuten na hervaccinatie. Als de patiënt momenteel een behandeling ondergaat, waaronder antibiotica voor een pulmonale verergering van CF; o Als de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis voor een CF-gerelateerde complicatie zoals een darmobstructie of acute pancreatitis.

f76201d7076b27693eb8a2f0e92a98a60f3a224a

cma

Niets om op feiten gebaseerde aanbevelingen voor het beheer van antitrombotische geneesmiddelen bij patiënten met operatieve klepvervangers (mechanisch en bioprothetisch hartkleppen) en transaortaklepvervangers (TAVR of TAVI) samen te vatten. De operatieve hartklepvervangers (SAVR) kunnen zowel met een bioprotetische (tissue) als met een mechanische prothese worden uitgevoerd. TAVI of TAVR wordt uitgevoerd in een hartkatheterisatielab en de prothese aortaklep wordt via een katheter zonder een open-heart operatieve sternotomy geplaatst. Momenteel is vervanging van de klep door een transcatheter niet mogelijk. Bij patiënten met een bioprosthetische mitralisklep die in een sinusritme zitten en geen andere indicaties hebben voor antistollingstherapie, wordt aanbevolen 3 tot 6 maanden warfarinetherapie (international normalized ratio target: 2.5) na de vervanging van de klep, gevolgd door langdurig acetylsalicylzuur (ASA) 81 mg per dag. - Bij patiënten met een bioprosthetische aortaklep die in een sinusritme zitten en geen andere indicaties hebben voor antistollingstherapie op lange termijn kan ASA 81 mg per dag worden overwogen voor patiënten met een laag bloedend risico na 3 tot 6 maanden warfarinetherapie (INR target: 2.5). - patiënten met een bioprosthetische ventiel en atriumfibrillatie dienen te worden overwogen voor langdurige antistollingstherapie zoals beschreven in de klinische leidraad, Stroke Prevention in atriumfibrillation. De veiligheid van dit lagere doelbereik INR (1.5 tot 2.0) in vergelijking met het traditionele doelbereik INR (2.0 tot 3.0) na het plaatsen van het On-X aortaklepimplantaat werd geëvalueerd in de PROACT-studie. Alle patiënten met tenminste één extra risicofactor voor beroerte werden na 3 maanden van warfarine-antistolling met een INR-doel van 2,5 tot ofwel het lagere INR-doelbereik, ofwel verder behandeld met het traditionele INR-doelgebied. Alle patiënten kregen gelijktijdig een lage dosis ASA 81 mg/dag. Er was geen verschil tussen de groepen met betrekking tot de eindpunten van CVA, transient ischemic attack, totale neurologische voorvallen en alle oorzaken van sterfte. In de Focused Update of the Valvular Heart Disease Guidelines van het American College of Cardiology, deed het American College of Cardiology een zwakke aanbeveling (klasse IIb) op basis van een enkele matige kwaliteit van randomized klinische trial dat een lagere INR range van 1,5 tot 2,0 plus ASA 81 mg/dag redelijk zou kunnen zijn na 3 maanden van een INR target van 2,5 (2.0 tot 3.0). Er zijn drie fundamentele soorten mechanische kleppen: 1. Bileaflet (bijvoorbeeld On-X, St. Judes, vandaag de dag het vaakst gezien) 2. Kantelschijf (bijvoorbeeld Bjork-Shiley, vandaag zelden gezien) 3. Kooi met kogels (bijvoorbeeld Starr-Edwards, vandaag zelden gezien) De patiënten met mechanische hartkleppen lopen een verhoogd risico op embolie en trombose van de klep zelf en hebben daarom langdurige antistolling nodig. Zelfs bij antistolling is het risico op trombose met beroerte/valve trombose met mechanische hartkleppen 0,9% per jaar, 0,5% per jaar voor mechanische aortakleppen, en 1,2% per jaar bij patiënten met twee mechanische kleppen. Bij de selectie van de optimale anticoagulatie voor patiënten met een mechanische hartklep is het ook belangrijk om het risico op bloeden, de verschillende INR-doelstellingen te overwegen, afhankelijk van het type en de plaats van de kleppen, en de noodzaak voor het verbinden van antistollingstechnieken voor operatieve behandelingen. De toevoeging van een thienopyridine is gebaseerd op originele studies waaruit blijkt dat 7% tot 40% van de TAVI-patiënten die alleen anti-bloedplaatjes krijgen, alleen kleptrombose kan ontwikkelen na behandeling met alleen de computertomografie. Recente gegevens wijzen er echter op dat er minder ernstige of levensbedreigende bloedingen zijn met ASA alleen, zonder toename van trombo-embolische voorvallen. Als zodanig, in de positieverklaring voor Transcatheter Aorta Valve Implantation, de Canadese Cardiovasculaire Society (CCS) suggereert aspirine monotherapie na TAVI, tenzij er een indicatie is voor dubbele anti-bloedplaatjes (d.w.z. recente percutane katheterinterventie) (sterke aanbeveling, gemiddelde kwaliteit van het bewijs). Naast ASA dient een onderzoek te worden uitgevoerd met rivaroxaban 10 mg dagelijks (met een dagelijkse dosis van 75 tot 100 mg gedurende de eerste 3 maanden) of met een dosis van ASA in een aantal lopende studies die momenteel worden uitgevoerd bij patiënten die DOAC-patiënten met of zonder langdurige indicatie voor orale antistolling onderzoeken. 100 mg per dag (met clopidogrel in een dosis van 75 mg per dag gedurende de eerste 3 maanden) bij TAVI-patiënten zonder indicatie voor langdurige orale antistolling werd vroegtijdig stopgezet vanwege een verhoogde sterfte in de rivaroxabangroep. De SAPIEN-kleppen (Edwards Lifesciences Inc., Irvine, CA) maken gebruik van een pericardiale klep van runderen die is bevestigd op een verlengbare klep van varkens, die volledig in de oorspronkelijke zieke klep is geplaatst. Het CoreValve ReValving System (Medtronic Inc, Minneapolis, MN) bestaat uit een varkenspericardiale klep die op een zelfontplooibare klep zit die zich uitbreidt tot de opgaande aorta voor stabilisatie. Warfarine Langetermijntherapie met warfarine is geïndiceerd bij alle patiënten met mechanische hartkleppen.Het doel van de INR is afhankelijk van het type ventiel en de fabrikant (bijvoorbeeld bilevellet of kantelschijf, St. Jude of On-X) en de plaats (bijvoorbeeld aorta of mijtrale). Zie direct oraal antistollingsmiddel De antistollingsmiddelen met directe factor, zoals apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban, zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met mechanische hartkleppen. Een randomisch onderzoek toonde aan dat dabigatran geassocieerd wordt met meer trombose en bloeden in vergelijking met warfarine bij patiënten met mechanische hartkleppen. 2,5 (bereik 2.0-3.0) † Ja Aorta (On-X) Eerste 3 maanden 2,5 (bereik 2.0-3.0) Ja Aorta (On-X) Na 3 maanden 1.8 (bereik 1,5-2.0) ++ Ja Mitral (bereik 2,5-3.5) Ja Een combinatie van aorta en mitralis 3.0 (bereik 2.5-3.5) Ja Pulmonic 2.5 (bereik 2.0-3.0) No Tricuspid 3.0 (bereik 2.5-3.5) Geen combinatie van pulmonic en tricuspid 3.0 (bereik 2.5-3.5) Geen † hogere intensiteit INR (doel: 3.0) kan worden overwogen bij geselecteerde patiënten met extra risicofactoren voor beroerte en bij patiënten met kogelkleppen (bijvoorbeeld Starr-Edwards). ++Hoger-intensity INR (doel: 2.5) moet worden voortgezet na 3 maanden voor On-X aortakleppen bij patiënten met ook atriumfibrillatie of aanvullende risicofactoren voor beroerte. ((((a) Gelijktijdige behandeling van ASA dient te worden overwogen bij geselecteerde patiënten met een laag risico op bloeden.> Warfarine is effectief in het voorkomen van trombotische complicaties bij zwangere vrouwen met mechanische kleppen, maar is geassocieerd met risico's op teratogeniteit, meestal bij gebruik tijdens het eerste trimester, verlies van foetussen en, indien gebruikt in de buurt van de term, neonatale bloedingen. Er is gemeld dat warfarine bij lage doses minder waarschijnlijk geassocieerd wordt met ongunstige foetale resultaten en de huidige richtlijnen suggereren dat bij vrouwen die 5 mg per dag of minder warfarine nodig hebben, warfarine gedurende de zwangerschap kan worden voortgezet terwijl zij meer dan 5 mg per dag nodig hebben, waarbij tweemaaldaagse LMWH gecontroleerd wordt met regelmatige anti-Xa-tests en dosisaanpassingen of intraveneuze ongefractioneerde heparine in plaats van warfarine voor het eerste trimester. Het is belangrijk op te merken dat de embryopathie, miskramen en de doodgeboorte gemeld zijn bij vrouwen die minder dan 5 mg warfarine per dag innemen. Alle zwangere vrouwen met mechanische kleppen moeten de bevalling hebben gepland en vóór de bevalling worden overgezet op ongefractieerde heparine, zodat de tijd van antistollingsmiddelen in de peri-leveringsperiode wordt geminimaliseerd. Bij patiënten met een mechanische hartklep die een selectieve operatie of procedure nodig hebben, is een brug met UFO of LMWH aangewezen.. Onderbreking van warfarine bij patiënten met mechanische hartkleppen wordt niet aanbevolen voor kleine operaties, zoals cataract verwijdering, tandheelkundige procedures en huidbiopsieën. Zwangerschap bij vrouwen met mechanische hartkleppen Zwangere vrouwen met mechanische hartkleppen lopen een bijzonder groot risico trombotische complicaties te ontwikkelen; er is echter relatief weinig bewijs beschikbaar om aanbevelingen te geven. Deze vrouwen moeten worden beheerd door multidisciplinaire teams die ervaring hebben met de behandeling van deze patiënten. RP, Sun JS, Fremes, SE, et al. Antitrombotische en trombolytische therapie tegen valculaire aandoeningen: antitrombotische therapie en preventie van trombose, 9 ed: American College of Chest Physical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2Suppl):e576S-600S. Andere relevante THROMBOSIS Canada-clientical gides

3065315418325fa9585a70dc17413cd2265a1e29

cma

APS is een verworven hyperstollingstoestand die gekenmerkt wordt door de aanhoudende aanwezigheid van auto-antilichaampjes tegen proteïnen die gebonden zijn aan celmembraanfosfolipiden. Het is geassocieerd met trombose (veneuze, arteriële of microvasculaire) en/of zwangerschapscomplicaties zoals terugkerende miskramen, verlies van zwangerschap of pre-eclampsie. Er kunnen begeleidende kenmerken zijn zoals trombocytopenie, livedo reticularis, nierziekte en neurologische symptomen. APS kan voorkomen in de setting van onderliggende auto-immuunziekten, zoals systemische lupus erythematodes (secondaire APS) of kan optreden in isolatie (primaire APS). De term'verstopping APS' duidt op de toestand van APS met zwangerschapsmorbiditeit, maar zonder trombose.# DIAGNOSIS: De diagnose van APS dient zorgvuldig en in overleg met een specialist te worden gesteld vanwege de mogelijkheid van zowel vals- positieve als vals-negatieve laboratoriumtests. Bovendien heeft een diagnose van APS belangrijke gevolgen voor de behandeling, omdat dergelijke patiënten een langdurige antistollingstherapie nodig kunnen hebben. APS wordt gediagnosticeerd op basis van deskundige consensuscriteria (hernieuwde Sapporo-criteria) en vereist de aanwezigheid van ten minste één laboratorium- en één klinische criterium. # Laboratoriumcriteria: Indien laboratoriumtests worden uitgevoerd bij een patiënt met een voorgeschiedenis van recente trombose, dient deze te worden uitgevoerd na minimaal 3 maanden antistollingstherapie. De aanwezigheid van L.A. is sterker geassocieerd met trombose dan met de aanwezigheid van andere hierna genoemde stoffen. De onderzoeken met L.A. mogen niet worden vermeden bij patiënten die vitamine-K-antagonisten (VKA) gebruiken, zoals warfarine, en bij patiënten met factorgebreken, omdat deze ook kunnen leiden tot een vals positief resultaat. Klinische criteria: 1) Bloedvattrombose: - Een of meer klinische episodes van arteriële, veneuze of kleine trombose in een weefsel of orgaan. Trombose moet worden bevestigd aan de hand van objectieve criteria (d.w.z. eenduidige bevindingen over geschikte beeldvormingsstudies of histopathologie van microvasculaire trombose). Voor histopathologische bevestiging dient trombose aanwezig te zijn zonder significante tekenen van inflammatie in de wand van het vat. Oppervlakke veneuze trombose maakt geen deel uit van de criteria. Drie of meer onverklaarbare, opeenvolgende spontane abortussen vóór de tiende week van de zwangerschap, met uitsluiting van maternale anatomische of hormonale afwijkingen en mannelijke en moederlijke chromosomale oorzaken, of - één of meer onverklaarbare sterfgevallen van een morfologische normale foetus op of na de tiende week van de zwangerschap, met normale foetale morphologie beschreven door middel van echografie of direct onderzoek van de foetus, of - één of meer premature geboorten van een morfologisch normale neonaat vóór de 34ste week van de zwangerschap vanwege: i) eclampsie of ernstige pre-eclampsie volgens standaarddestinatie of ii) erkende kenmerken van placentastoornissen. Bij patiënten met veneuze trombose heeft LMWH de voorkeur boven niet-gefractieerde heparine (UFH) bij patiënten met veneuze trombose, bij wie aPTT bij aanvang door een LSA wordt verlengd vanwege de problemen met de controle op de aanwezigheid van UFO' s in deze situatie. patiënten met een bekend APL-risico profiel met hoge risico' s (drievoudige positiviteit, of aanhoudende positieve lupusantistolling +/- matige tot hoge titer ACL IgG- of beta--2-glycoproteïne-I IgG-antistoffen) en patiënten met arteriële voorvallen dienen te worden behandeld met warfarine die worden toegediend aan een doel-INR van 2.0 tot 3.0.0 (zie "DOAC's in APS" hieronder). In deze studies werden meer trombotische episodes en bloedingen waargenomen dan in die bij APS-patiënten, waaronder patiënten met een hoog risico APL- profiel. Een meta-analyse van patiëntgegevens van 47 onderzoeken met analysegegevens van rivaroxaban (n = 290), apixaban (n = 13) en dabigatran (n = 144) gebruikers met APS. Recidiverende trombose trad op 16,9% van rivaroxaban/apixaban-gebruikers en 15% van dabigatran-gebruikers op een gemiddelde follow-upperiode van 12,5 maanden. Een eerdere voorgeschiedenis van arteriële trombose werd ook geassocieerd met een hoger risico op terugkerende trombose. Daarom is warfarine, toegediend aan een doel INR van 2.0 tot 3.0 het aanbevolen langetermijnantistollingsmiddel voor patiënten met een hoog risico APL- profiel. Aangezien het risico op terugkerende trombose bij patiënten met APS hoog is, is antistolling op lange termijn meestal noodzakelijk. Raadpleging met een specialist wordt aanbevolen voor patiënten met APS. Alle patiënten met APS moeten een agressieve vermindering van hun modifieerbare cardiovasculaire risicofactoren ondergaan. patiënten die ook een systemische lupus erythematosus hebben, kunnen baat hebben bij de toevoeging van hydroxychloroquine. Het is niet bekend of antistolling veilig kan worden stopgezet als de laboratoriumcriteria voor APS niet meer aanwezig zijn bij de latere follow-up. Intensiteit van antistollingstherapie: de meeste patiënten met veneuze of arteriële trombose en APS dienen conventionele warfarinetherapie te krijgen, toegediend om een INR-bereik van 2.0-3. Ondanks de conventionele doses warfarine en de optimale tijd binnen het therapeutisch bereik, zijn er beperkte gegevens over patiënten die een terugkerende trombose ontwikkelen, ondanks de gebruikelijke doses warfarine en de optimale behandeling. De behandelingsopties omvatten een hogere intensiteit warfarine (INR-bereik: 3.0-4.0), een therapeutische dosis LMWH, of de combinatie van een behandeling met een lage dosis ASA en een conventionele warfarine. In alle gevallen moet de vermoede herhaling objectief worden bevestigd, en de adequaatheid van antistolling beoordeeld voordat een gebeurtenis opnieuw wordt gemerkt, gezien de langetermijngevolgen van falende therapeutische antistolling. Laboratoriummonitoring van antistollingstherapie: Sommige patiënten met antistollingstherapie hebben een verlenging in de INR vóór de behandeling met antistollingstherapie. Bij dergelijke patiënten kan een alternatieve bewakingsbehandeling noodzakelijk zijn. Asymptomatische (zonder trombose) patiënten met positieve resultaten van antifosfolipidentests: Als gevolg van het wijdverbreide gebruik van de aPTT in de klinische praktijk, kan een LA worden aangetoond bij patiënten die niet over de klinische criteria voor APS beschikken. Een gedetailleerde klinische voorgeschiedenis moet worden gebruikt om trombotische voorvallen uit te sluiten die eerder werden gemist. Hoewel asymptomatische patiënten met zowel LA--- als andere APS-markers een verhoogd risico op trombotische complicaties kunnen lopen, bestaat er geen consensus over de rol van primaire antitrombotische profylaxe. Deze personen dienen agressieve tromboprofylaxe te krijgen in situaties met hoge risico' s. APS kan geassocieerd worden met andere manifestaties zoals immuuntrombocytopenie en livedo reticularis; er is geen bewijs om behandeling met anticoagulantia te ondersteunen voor deze situaties alleen. Een klein onderzoek onderzocht gebruik van ASA voor primaire profylaxe bij patiënten met APS en vond geen enkel voordeel. Zwangere vrouwen met antifosfolipiden-antilichaampjes: het wordt aanbevolen zwangere vrouwen die aan de criteria voor verloskundige APS voldoen zonder voorgeschiedenis van veneuze en arteriële trombose een profylactische dosis LMWH/UFH te geven in combinatie met een lage dosis ASA voor de duur van hun zwangerschap; het is echter belangrijk op te merken dat de werkzaamheid en veiligheid van een dergelijke behandeling niet goed is aangetoond in goed ontworpen klinische studies. Catastrofe antifolipide-antistofsyndroom: Catastrofe antifolipide-antilichaamsyndroom (CAPS) is een zeldzame klinische manifestatie die een fulminant begin van multi-orgaan-microvasculaire trombose vertoont, vaak bij patiënten zonder een voorgeschiedenis van APS. De behandeling bestaat uit agressieve antistolling, plasmaferese en immunosuppressie. Ondanks de behandeling is er een hoge mate van langdurige morbiditeit en sterfte. De diagnose vereist identificatie van een of meer antifosfolipide-antilichaampjes, maar vereist geen biopsie van microvasculaire trombose in een compatibele klinische omgeving. De behandeling dient plaats te vinden in deskundige centra onder leiding van ervaren artsen. Anti-complementaire therapie kan van nut zijn bij geselecteerde patiënten en dient overwogen te worden voor patiënten die kritisch ziek zijn en patiënten die niet reageren op "standaard" therapieën. Kinderen: Voor kinderen met een veneuze trombo-embolie (VTE) in de instelling van antifosfolipide-antilichaampjes wordt antistolling aanbevolen volgens de algemene aanbevelingen voor VTE-behandeling bij kinderen. Kinderen met een expertise in trombo-embolie moeten, waar mogelijk, kinderen met trombo-embolie behandelen. Als dit niet mogelijk is, wordt aanbevolen een combinatie van neonatoloog/ kinderarts en een kinderhematoloog of een volwassen hematoloog, ondersteund door overleg met een ervaren kinderhematoloog. Als u specifieke vragen heeft over medische zaken, dient u uw arts of andere professionele zorgverleners te raadplegen, zodat u nooit meer naar medisch advies hoeft te zoeken, medische adviezen moet negeren of medische behandeling moet staken vanwege de informatie die hierin staat.

4ffb34f62fc94ac563115113a8692fe2101d90e9

cma

Niets van de COVID-19 Science Advisory Table is een groep van wetenschappelijke experts en leiders van gezondheidssystemen die een evaluatie maken van en rapporteren over opkomende feiten die relevant zijn voor de COVID-19-pandemie, om de reactie van Ontario te informeren.Ontario heeft als opdracht om wekelijkse samenvattingen te verstrekken van relevante wetenschappelijke gegevens voor de COVID-19 Health Coordination Table van de provincie Ontario, de integratie van informatie uit bestaande wetenschappelijke tabellen, universiteiten en bureaus van Ontario, en het beste wereldwijde bewijsmateriaal.De Science Table vat zijn bevindingen samen voor de Health Coordination Table and the public in Science Briefs.Gidelines Working Group is een groep van therapeuten en wetenschappers met erkende deskundigheid op het gebied van geneesmiddelen, biologica en klinische zorg.De werkgroep evalueert de bestaande wetenschappelijke gegevens, ziekte-epidemiologie, geneesmiddelen en implementatieproblemen voor de behandeling van COVID-19 met behulp van geneesmiddelen en biologica. Deze patiënten mogen geen therapeutische dosis-antistolling krijgen tenzij zij een aparte indicatie hebben voor deze behandeling. De therapeutische dosis-antistolling in deze patiëntenpopulatie vermindert niet de noodzaak van orgaanondersteuning en kan de bloeding in vergelijking met anticoagulatie van de profylactische dosis verhogen. # Mild-ill-patiënten Er is onvoldoende bewijs om een aanbeveling te doen rond antistolling bij licht zieke patiënten. # Lay Summary Patients with COVID-19 kan ziek worden vanwege een combinatie van virusziekten en de inflammatie die door het immuunsysteem van het lichaam wordt veroorzaakt als reactie op deze infectie. Ontsteking kan leiden tot bloedstolsels die hun longen, hart, nieren en andere vitale organen schaden. Niet-gefractieerde heparine is een bloedverdunner (ook bekend als antistollingsmiddel).Hyparines met een laag moleculair gewicht (met inbegrip van geneesmiddelen zoals dalteparine, enoxaparine en tinzaparine) zijn ook antistollingsmiddelen die afkomstig zijn van niet-gefractieerde heparine die in kleinere stukken is afgebroken. Deze antistollingsmiddelen maken het voor bloed moeilijk om te stollen en kunnen in verschillende doses worden gegeven om stolsels (profylaxe) te voorkomen of om stolsels (therapeutische dosis) te behandelen. Om de effecten van lage moleculaire gewichten en niet-gefractieerde heparine op patiënten die met COVID-19 in het ziekenhuis zijn opgenomen, hebben we een multiplatform-geregulariseerde gecontroleerde studie (RCT) onderzocht - een studie waarin drie vergelijkbare RCT's werden gecoördineerd om informatie te verschaffen over een grotere groep patiënten - en een multicentrische RCT. De multiplatform- en multicentrische RCT's vergeleken de effecten van deze geneesmiddelen voor behandeling (therapeutische doses) en preventie (profylactische doses) bij deze onderzoeken waren duizenden patiënten in veel verschillende landen. Deze behandeling kan het aantal dagen verminderen dat deze patiënten besteden aan "intensieve zorg", waaronder hoge doses van zuurstof, een ventilator en/of geneesmiddelen die hun bloeddruk verhogen of hun hart laten pompen. De antistolling van therapeutische dosis kan de sterfte verminderen, maar kan ook de kans op ernstige bloeden of de noodzaak van een bloedtransfusie vergroten. Om deze redenen kan antistolling van therapeutische dosis niet geschikt zijn voor alle patiënten. Antistolling van preventieve dosis moet worden aangeboden aan alle patiënten die geen therapeutische dosis krijgen, om de kans te verkleinen dat zij bloedstolsels ontwikkelen. Ondanks het gebruik van antistollings-, veneuze en arteriële trombose, waaronder in situ longtrombose, diep-veneuze trombose, longembolie, myocardinfarct, beroerte, intraveneuze kathetertrombose en benen ischemia, komen vaak voor bij patiënten met COVID-19. Een meta-analyse van onderzoeken waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende tromboprofylactische strategieën die melding maakten van veneuze trombo-embolie bij 5,5% van de niet-kritisch behandelde patiënten en 18,7% van de patiënten die niet werden onderzocht op veneuze trombose met beeldvorming, en percentages van 23% en 45,6% bij respectievelijk niet-kritisch zieke en kritisch zieke patiënten. Laag moleculair gewicht heparines, waaronder dalteparine, enoxaparine en tinzaparine, zijn kleinere ketendurende moleculen, gefragmenteerd uit heparine, die zich ook binden aan anti-trombine en de stollingsfactoren Xa en IIa remmen. We hebben niet genoeg aanwijzingen om een aanbeveling te doen over antistolling voor patiënten met een milde COVID-19-ziekte, die meestal niet in het ziekenhuis worden opgenomen. In het algemeen krijgen deze patiënten geen antistollingsmiddel tenzij ze deze nodig hebben voor een andere medische aandoening. # Bijwerkingen van antistollingsmiddelen De meest voorkomende bijwerking van antistollingsmiddelen is bloeden. Hogere doses antistollingsmiddelen kunnen eerder bloeden veroorzaken. Bij matig zieke patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met COVID-19 die een laag risico op bloeden hebben, kunnen de voordelen van therapeutische dosis-antistolling opwegen tegen het risico op bloeden. Andere patiënten kunnen lagere antistollingsdoses krijgen. Bij ernstig zieke patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis met COVID-19, zijn de voordelen van therapeutische dosis-antistolling niet groter dan de risico' s van bloeden. Bij de gerandomiseerde multiplatformstudie, waaronder ATTACC, ACTIV4a en REMAP-CAP, werd therapeutische antistolling vergeleken met gebruikelijke zorg tromboprofylaxis (standaard prestabiliserende of tussenliggende dosis) bij patiënten met COVID-19 in het ziekenhuis. Op 19 december 2020 werd de opname stopgezet in het kritisch zieke cohort, nadat een tussentijdse analyse was uitgevoerd waaruit bleek dat aan het statistische criterium voor futiliteit was voldaan. Op 22 januari 2021 werd de inschrijving in het niet-kritisch zieke cohort stopgezet op advies van de gegevens- en veiligheidsbewakingsborden na een geplande analyse van de gegevens in overeenstemming met het adaptieve ontwerp. Op 4 augustus 2021 werd een document gepubliceerd met een beschrijving van beide wapens. 5,6 Het multiplatform RCT gebruikte een samengestelde primaire uitkomst, een combinatie van in het ziekenhuis aanwezige sterfte en dagen vrij van orgaansterfte. Een patiënt die op dag 18 stierf, zou een score van -1 krijgen en een patiënt die op dag 15 overleefde en geen orgaanondersteuning meer nodig had, zou een score van 6 krijgen. Het multiplatform RCT beschouwde ook andere belangrijke resultaten voor patiënten, zoals overleven zonder trombose, bloeden, overleven zonder orgaanondersteuning gedurende 28 dagen, en overleven zonder intubatie; deze werden beschouwd als secundaire resultaten. Naast hun antistollingsactiviteit hebben heparines anti-inflammatoire en mogelijk antivirale werking. In-vitro-onderzoeken hebben aangetoond dat niet-gefractieerde heparine zich kan binden aan de SARS-CoV-2 spike proteine en kan fungeren als een competitieve remmer voor de virusinname in de gastcel. 4 Als zodanig was het hypothese dat een verhoogde heparine-dosis bij COVID-19-patiënten de resultaten kan verbeteren door middel van meerdere mechanismen. # Vragen Doet anticoagulatie de resultaten verbeteren, zoals sterfte, behoefte aan mechanische beademing, en orgaanvrije dagen voor patiënten met COVID-19? Wat zijn de indicaties voor therapeutische dosis- en profylactische heparine bij patiënten die matig en kritisch ziek zijn? Wat is het risico van ernstige bloeden bij patiënten die matig en kritisch ziek zijn? Het onderzoek in het kritisch zieke cohort omvatte 1.089 patiënten tussen 21 april 2020 en 19 december 2020 in 10 landen (het Verenigd Koninkrijk, Ierland, Nederland, Australië, Nieuw-Zeeland, Saoedi-Arabië, Canada, de Verenigde Staten, Brazilië en Mexico) Het onderzoek in het matig zieke cohort omvatte 2.219 patiënten tussen 21 april 2020 en 22 januari 2021 in 9 landen (de Verenigde Staten, Canada, het Verenigd Koninkrijk, Brazilië, Mexico, Nepal, Australië, Nederland en Spanje). Een aanzienlijk deel van de patiënten in dit multiplatformonderzoek kreeg geen andere behandelingen met bewezen voordelen: slechts 60% van de matig zieke patiënten kreeg corticosteroïden (een therapie die nu bijna algemeen wordt gebruikt in deze populatie), 0,5% was op tocilizumab, en 36% kreeg remdesivir. De gerandomiseerde multicentrische RAPID-studie waarin therapeutische antistolling werd vergeleken met tromboprofylaxe (profylaxe standaarddose) bij patiënten met matig zieke COVID-19 in het ziekenhuis werd voltooid op 12 april 2021 en werd gepubliceerd in pre-printvorm op 12 juli 2021. De primaire uitkomst van het RAPID-onderzoek was een combinatie van intramurale intramurale intramurale opname, niet-invasieve (bilevel of continue positieve luchtwegdruk) of invasieve mechanische ventilatie, of dood tot 28 dagen. Secundaire resultaten omvatten onder meer: overlijden, alle oorzaken van elke mechanische beademing of alle oorzaken van overlijden, ICU-toelating of alle oorzaken van overlijden, leven van beademing, vrij van organen, levend levend levende dagen in het ziekenhuis, vrije dagen in het ziekenhuis, niervervangtherapie, veneuze trombo-embolie, en D-dimeerniveau op 2 dagen of 24 uur na de randomisatie. Het multiplatform-onderzoek toonde aan dat de therapeutische dosis antistollingsvrije dagen verhoogde in vergelijking met de gebruikelijke behandelingstherapie tromboprofylaxe met een posterieure waarschijnlijkheid van 99,0% (mediane aangepaste odds ratio 1,29, 95% geloofwaardige interval (CrI) 1,04 tot 1,61). In totaal overleefde 76,4% van de patiënten in de gebruikelijke behandelingsgroep tromboprofylaxe zonder orgaanondersteuning tijdens de eerste 21 dagen, vergeleken met 80,2% in de therapeutische dosisgroep.De mediane aangepaste absolute verbetering in de ondersteuningsvrije overleving van het orgaan ten opzichte van het ontslag in het ziekenhuis was 4,6% met therapeutische anticoagulatief (95% CRI 0,7 tot 8,1). Er waren 3 fatale bloedingen in de therapeutische antistollingsgroep en 1 fatale bloedingen in de gebruikelijke behandelingsgroep voor tromboprofylaxe). Er waren geen fatale bloedingen bij 2 patiënten in de therapeutische heparinegroep en bij 4 patiënten in de profylactische groep (odds ratio 0,52, 95%-CI, 0,09 tot 2,85) in het RAPID-onderzoek, er waren geen gevallen van dodelijke bloedingen en er waren geen gevallen van intracraniële bloedingen in dit onderzoek. De studie omvatte 465 patiënten die tussen 29 mei 2020 en 12 april 2021 werden opgenomen op 28 plaatsen in 6 landen in 10 landen (Canada, Saudi-Arabië, Brazilië, Ierland en Verenigde Arabische Emiraten). De patiënten moesten een D-dimeergehalte hebben boven de bovengrens van normaal (ULN) van het lokale ziekenhuis in aanwezigheid van een zuurstofverzadiging van ≤93% op kamerlucht, of zelfs >2 maal de ULN ongeacht zuurstofverzadiging. In vergelijking met het multiplatformonderzoek werden meer patiënten in het RAPID-onderzoek behandeld met bewezen voordelen; 77% van de patiënten kreeg steroïden, 5% tocilizumab en 13% kreeg remdesivir. Er waren geen significante reducties in de verhouding tussen dood en dood, 0,77; 95%-BI, 0,6% tot 0,89), overlijden of orgaanondersteuning (odds ratio, 0,77; 95%-BI, 0,6%; 95%-BI, 0,6%; 95%-BI, 0,6%; 95%-BI, 0,6%; 95%-BI, 0,6%; 95%-BI; 95%-BI; 95%-BI tot 0,86); en belangrijke trombotische voorvallen (odds ratio, 0,47; 95%-BI, 0,25 tot 0,87). Er waren significante dalingen in de verhouding tussen levend ventilatorvrije dagen (odds ratio, 1,3; 95%-BI 1,05 tot 1,61) en in leven zijnde organen (odds ratio 1,31, 95% 1,08 tot 1,60) met therapeutische heparine. Het multiplatform-onderzoek toonde aan dat de gemiddelde aangepaste proportionele odds ratio voor het effect van therapeutische antistolling op de ondersteuningsvrije dagen 0,87 (95% CrI 0,70 - 1,08) was, wat een posterieure waarschijnlijkheid van futiviteit van 99,8% en een posterieure waarschijnlijkheid van minderwaardigheid van 89,4% oplevert. De mediane waarde voor de ondersteuningsvrije dagen van organen was 3 (interkwartielbereik - 1, 16) bij deelnemers aan therapeutische anticoagulatie vergeleken met 5 (interkwartielbereik - 1, 16) bij patiënten toegewezen aan gebruikelijke zorg tromboprofylaxe. Er zijn protocollen ontwikkeld voor het gebruik ervan in speciale patiëntenpopulaties (bijvoorbeeld nierfalen, zwaarlijvigheid). In de context van Ontario zijn er volgens ons geen specifieke problemen rond kosten, provinciaal aanbod, billijkheid, haalbaarheid of aanvaardbaarheid in verband met onze aanbevelingen. Deze strategie is waarschijnlijk minder belangrijk voor patiënten die klinische verbetering vertonen. Op dit moment is er onvoldoende bewijs om de antistolling van therapeutische dosis te ondersteunen voor patiënten die klinische verbetering hebben ondergaan van een kritieke tot matige ziekte. We bevelen voortzetting aan van de therapeutische dosis-anticoagulatie bij patiënten met een matig ernstig risico op bloeden die ernstig ziek worden, tenzij ze een contra-indicatie ontwikkelen.Deze strategie is gebruikt in het multiplatform-studieprotocol en zal waarschijnlijk als haalbaar en aanvaardbaar worden ervaren door artsen. Op dit moment is er onvoldoende bewijs om "stap-down" te ondersteunen bij de antistolling van de profylactische dosis op het moment van overdracht naar een kritische zorginstelling. Er is op dit moment onvoldoende bewijs om een verhoogde preventieve dosis antistolling (ook wel "intermediate dosis" genoemd) aan te bevelen bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen met COVID-19. Een multicentrische RCT met 562 kritisch zieke patiënten in 10 Iraanse centra vergeleken met een standaardbehandeling met een gemiddelde dosis antistollingsmiddel (in een hogere dosis dan standaard profylaxe, maar lager dan therapeutische antistolling) bleek geen verschil met betrekking tot het samengestelde eindpunt van veneuze of arteriële trombose, behandeling met ECMO of 30 dagen sterfte. Gezien de grotere variabiliteit in de antistollingsreactie, verhoogde laboratoriumbewakingseisen en een hogere incidentie van door heparine veroorzaakte trombocytopenie met niet-gefractieerde heparine in vergelijking met heparine met een laag moleculair gewicht, heeft heparine met een laag moleculair gewicht doorgaans de voorkeur boven niet-gefractieerde heparine. 12 Intraveneuze niet-gefractieerde heparine kan echter worden overwogen bij patiënten met ernstige nierdisfunctie (creatinineklaring minder dan 30 ml/min), die baat zouden hebben bij een korter werkend antistollingsmiddel (bijvoorbeeld patiënten met een hoog bloedrisico, patiënten die een korte periode van onderbreking van de antistolling nodig hebben) of in situaties waarin de absorptie van subcutane geneesmiddelen kan worden verminderd of grillig (d.w.z. anasarca). Terwijl zwangere patiënten werden uitgesloten van de ACTIV- en RAPID-onderzoeken (zwangere zwangerschap die niet is gespecificeerd onder de uitsluitingscriteria in onderzoeken met ATTAC en REMAP-CAP), lopen zwangere patiënten een verhoogd risico op morbiditeit en sterfte als gevolg van COVID-19. 15 Laag moleculair gewicht en niet-gefractieerde heparine, vanwege hun moleculaire grootte, kruisen de placenta niet. 16 Gezien de uitgebreide ervaring en veiligheid in verband met deze antistollingsmiddelen tijdens de zwangerschap, zijn wij van mening dat de aanbevelingen in dit document van toepassing moeten zijn op zwangere patiënten. Bij patiënten die in een ziekenhuis zijn opgenomen met COVID-19, wordt aanbevolen de propreciated dose laag moleculair gewicht of niet-gefractieerde heparine te gebruiken. Deze patiënten mogen geen Ontario COVID-19 Science Advisory Table Heparin Anticoagulation for Hospitalized Patients with COVID-19 therapeutische dosis-anticoagulatie ontvangen tenzij zij een aparte indicatie hebben voor deze behandeling. De therapeutische dosis-anticoagulatie in deze patiëntenpopulatie vermindert niet de behoefte aan orgaanondersteuning en kan de bloedingsincidenten in vergelijking met anticoagulatie van de profylactische dosis verhogen. Het panel heeft niet specifiek het indirecte bewijs onderzocht voor het gebruik van anticoagulatie van de profylactische dosis-anticoagulatie bij deze patiënten versus geen anticoagulatief bij patiënten met COVID-19. Veel kritisch zieke patiënten hebben ook extra risico' s voor trombose, waaronder oudere leeftijd en immobiliteit.Om die reden worden alle kritisch zieke patiënten beschouwd als hoge risico' s voor trombose, zelfs na routinematige antistolling van antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de antistolling van de anticonceptieve dosis 10,11. Er bestaan modellen voor risicobeoordeling voor de schatting van het risico op bloeden bij patiënten in ziekenhuizen, maar er is geen specifiek onderzoek uitgevoerd bij patiënten met COVID-19. 13 De cumulatieve incidentie van ernstige in-hospitaalbloedingen binnen 14 dagen na opname in acuut zieke patiënten in het ziekenhuis is ongeveer 1,2%. Het panel gedefinieerde patiënten met een hoger risico op bloeden als degenen die zouden zijn uitgesloten van het multiplatformonderzoek: intracraniële operaties of beroertes binnen 3 maanden, voorgeschiedenis van intracraniële arterioveneuze malformatie, cerebrale aneurysma of massale lae van het centrale zenuwstelsel, intracraniële maligniteit, voorgeschiedenis van bloedende diathetica zoals hemofilie, voorgeschiedenis van gastro-intestinale bloedingen binnen 3 maanden, trombolyse binnen 1 week, epidurale of spinale katheter, grote operatie binnen 2 weken, ongecontroleerde hypertensie met een systolische bloeddruk van meer dan 200 mmHg of diastolische bloeddruk boven 120 mmHg, trombocytentelling onder 50 x 10^9/L, INR gedurende 2 weken, hemoglobine minder dan 80 g/l, acute of subacutrane bacteriële endocarditis of gelijktijdig gebruik van dubbele antibloedplaatjestherapie. De meerderheid (2⁄3) van het richtsnoerpanel stemde voor een voorwaardelijke aanbeveling voor antistolling van therapeutische doses tegen antistolling in combinatie met antistolling in anticonceptie bij matig zieke patiënten met een laag risico op bloeden. De uiteindelijke aanbeveling van het panel is gebaseerd op het waargenomen belang van vrije dagen voor zowel de sterfte als de ondersteuning van organen aan patiënten (met name het vermijden van intubatie en mogelijke overdracht naar een andere instelling indien een hoger niveau van zorg nodig is). Er was een klein absolute voordeel voor deze resultaten, en het panel stelde vast dat de RAPID-studie suggereerde dat hoewel therapeutische dosis-antistolling alle oorzaken van overlijden kan verminderen, dit voordeel niet werd gehandhaafd toen gegevens uit het RAPID-onderzoek en het multiplatform-onderzoek werden geanalyseerd. is ook gebaseerd op het waargenomen belang van overleven bij het lozen van het ziekenhuis aan patiënten, een resultaat dat een minimaal absolute voordeel heeft opgeleverd in het multiplatformonderzoek. De therapeutische dosis laag moleculair gewicht of niet-gefractieerde heparine kan worden overwogen als antistollingsmiddel tegen anticoagulatie bij matig zieke patiënten die een laag risico op bloeden hebben. Alle andere patiënten moeten antistollingstherapie met antistollingsmiddelen tegen therapeutische dosering krijgen, tenzij zij een aparte indicatie hebben voor antistollingsmiddelen tegen therapeutische dosering. De therapeutische dosis antistolling kan de noodzaak van orgaanondersteuning verminderen (met inbegrip van de noodzaak van hoge-stroom-nasale zuurstof) en lijkt trombotische voorvallen bij matig zieke patiënten te verminderen in vergelijking met anticoagulatie met een lagere intensiteit. De voordelen op overleving zijn onduidelijk en kunnen leiden tot ernstige bloedingen. Er zij op gewezen dat het beschikbare bewijs voor antistolling een afspiegeling is van de patiënten die grotendeels geen andere op bewijsmateriaal gebaseerde behandelingen voor COVID-19, zoals tocilizumab, en remdesivir, kregen.Het panel dacht dat met verbeterde, op bewijsmateriaal gebaseerde therapie, de kleine absolute voordelen van antistolling minder duidelijk kunnen zijn, terwijl de risico's op bloeden hetzelfde zouden blijven. Het panel merkt ook op dat de voordelen van therapeutische antistolling in het multiplatformonderzoek kunnen zijn verdund en dat de schadelijke effecten van profylactische antistolling kunnen zijn overschat, aangezien 26,5% (227/855) van de patiënten in de gebruikelijke zorggroep tromboprofylaxe met een gemiddelde dosis heeft gekregen. Het panel heeft geen specifiek onderzoek verricht naar de indirecte aanwijzingen voor het gebruik van antistollingsmiddelen tegen antistolling tegen antistolling tegen antistolling bij matig zieke patiënten met COVID-19. Er bestaan modellen voor risicobeoordeling om het trombotische risico bij patiënten met een ziekenhuisopname te schatten, maar er zijn geen specifiek gevalideerd bij patiënten met COVID-19.8,9 patiënten met COVID-19 lopen een hoger risico op veneuze trombo-embolie vanwege een acute infectieziekte en kunnen worden beschouwd als een hypercoaguleerbare toestand (gezien hun hoge incidentie van klinische evidente trombose). De COVID-19 Rapid Evidence Reviews, de COVID-19 van het Joanna Briggs Institute's COVID-19 Special Collection, LitCovid in PubMed, de Oxford COVID-19 Evidence Service, de Global Literature on Coronavirus Disease van de Wereldgezondheidsorganisatie, en andere specifieke COVID-19 bronnen opgesomd door het Guidelines International Network en het McMaster Health Forum. Daarnaast hebben we rapporten opgehaald met relevante artikelen via Google Scholar en referenties bekeken uit geïdentificeerde artikelen voor aanvullende studies. De zoekopdracht is voor het laatst bijgewerkt op 20 augustus 2021. Voor therapeutische aanbevelingen gebruikten we de volgende definities voor ernst:

21a99c57522e62bf2b4eaaa8ae48bb9a06954163

cma

Geen van de leden van het Raadgevend Comité Wetenschap van Ontario COVID-19 is te vinden op https:// covid19-sciencetable.ca/.# publichealthontario.ca/en/health-topics/infection-prevention-control/routine- practices-equil-precations De drie kindertransplantatiecentra zijn het ziekenhuis voor zieke kinderen (Toronto, Ontario), Stollry Children's Hospital (Edmonton, Alberta) en CTU Sainte-Justine (Montreal, Quebec). Ernstige acute Hepatitis bij kinderen van onbekende etiologie-wetenschappers is een van de auteurs en niet noodzakelijkerwijs een afspiegeling van de meningen van alle leden van de onderzoekstafel van Ontario COVID-19, de werkgroepen en haar partners. Clinici moeten zich bewust zijn van de ernst van acute hepatitis bij kinderen, welke onderzoeken uitgevoerd moeten worden, en de drempel om te verwijzen naar een kinder- gastro-enteroloog of een levertransplantatiecentrum. Dit document geeft een samenvatting van een route voor de evaluatie van kinderen met ernstige acute hepatitis van onbekende etiologie en benadrukt het belang van onmiddellijk overleg met een kinder- gastro-enteroloog als de INR verhoogd is (groot of gelijk aan 1,5) en/of direct bilirubine in het bloed verhoogd wordt tot prioriteit voor onderzoek en controle. Aangezien deze rapporten in de COVID-19-pandemie aan het licht zijn gekomen, is een potentiële relatie tussen SARS-CoV-2- infectie en acute ernstige hepatitis belangrijk om te onderzoeken, onder andere met betrekking tot de etiologieën. Veel patiënten hebben echter nog geen volledige onderzoeken uitgevoerd in de literatuur, waardoor het epidemiologisch onderzoek tot op heden beperkt is. # Vragen Hoe is de definitie van ernstige acute hepatitis van onbekende etiologie bij kinderen? Wat zijn de mogelijke oorzaken van ernstige acute hepatitis van onbekende etiologie bij kinderen? Welke symptomen moeten ertoe leiden dat u vermoedt acute hepatitis bij kinderen? Welke tests moeten prioriteit krijgen en afgerond worden? Tot op heden zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar om vast te stellen of er onlangs sprake is geweest van een toename van de incidentie van acute ernstige hepatitis bij kinderen. Verder zijn de huidige bewakingsgegevens niet definitief een specifieke infectie- of niet-infectueuze oorzaak aangetoond. Er is een potentiële rol voor SARS-CoV-2 of adenovirus infectie aangetoond, maar er is op dit moment geen bewezen; er zijn verschillende andere hypotheses onderzocht, waaronder de blootstelling aan geneesmiddelen, toxines of milieufactoren of een combinatie van factoren. Er is geen bewijs dat er in de meeste jurisdicties een verband bestaat tussen een SARS-CoV-2 vaccin met ernstige acute hepatitis 3 De uitdaging is dat de incidentie van deze aandoening bij aanvang onbekend is en de incidentie van ernstige acute hepatitis met dezelfde definities in voorafgaande vergelijkbare perioden niet beschikbaar is. De recente gegevens van de Verenigde Staten hebben echter geen toename van acute leverfalen bij kinderen (PALF), ook wel fulminant leverfalen of fulminante hepatitis genoemd, het ernstigste fenotype van ernstige acute hepatitis bij kinderen, nog steeds onzeker, ondanks de beschikbaarheid van een duidelijke definitie. 6 INR-waarden, de belangrijkste indicator voor de synthetische functie van de lever die gebruikt wordt voor de beoordeling van PALF, werden niet verstrekt in een van de twee eerste rapporten, 1,2 hoewel gegevens uit recentere rapporten van transplantatiecentra naar voren komen. 7 Gezien deze lacunes in de literatuur, blijft het moeilijk vast te stellen of de huidige cluster van gevallen een nieuw verhoogd signaal van bezorgdheid vertegenwoordigt. Gezien het feit dat deze gevallen zich tijdens de COVID-19-pandemie voordoen, is het belangrijk na te gaan of er sprake is van een mogelijke relatie (of een gebrek daaraan) met de pandemie zoals die in dit document aan de orde is. In dit verband is het noodzakelijk na te gaan of de door de pandemie beïnvloede epidemiologie van de ziekte of de rapportagepatronen die uitmonden in de ontstaansgeschiedenis van bovengenoemde rapporten. Dit document is bedoeld om achtergrond en begeleiding te bieden aan artsen die kinderen met acute hepatitis voor het eerst ontmoeten, met inbegrip van aanbevolen onderzoeken naar mogelijke etiologieën (hieronder samengevat) 8 Ontario COVID-19 Science Advisory Table Ernstige acute hepatitis bij kinderen van onbekende etiologie. De acute ernstige hepatitis is het plotseling ontstaan van leverontstekingen en de ernstigste aandoening in het spectrum van ernstige acute hepatitis is acuut leverfalen bij kinderen (PALF). Er is een brede differentiële diagnose voor ernstige acute hepatitis en PALF, en het is belangrijk om ervoor te zorgen dat een grondige work-up wordt gestuurd en behandelende aandoeningen worden vroegtijdig erkend. Het is van essentieel belang dat therapeuten in staat zijn ernstige acute hepatitis te herkennen, te bepalen welke diagnostische tests te beginnen en wanneer te verwijzen naar een kinderlever specialist of -centrum. De aanwezigheid van sclerale icterus (gele pigmentatie van het oogwit) of andere tekenen van geelzucht zijn meer specifieke symptomen van ernstige hepatitis en symptomen die dringende tests vereisen. Andere minder specifieke symptomen zijn donkere urine en/of bleke ontlasting, huidirritatie, gemakkelijke bloed- en spierpijn, letaargisch gedrag, verlies van eetlust, misselijkheid en braken en koorts. De definitie van PALF, zoals voorgesteld door de NIH-ondersteunde studiegroep voor acute leverinsufficiëntie (PALFSG), is de meest ernstige voorwaarde in het spectrum van ernstige acute hepatitis. De definitie van PALF, die wordt voorgesteld door de NIH-ondersteunde studiegroep voor acute leverinsufficiëntie (PALFSG), heeft een onderscheid gemaakt tussen de reeds lang bestaande definitie bij volwassenen in zoverre dat hepatische encefalopathie geen definitie kenmerk is.6 De definitie van PALF is eerder gedefinieerd door biochemische aanwijzingen voor acute leverwonden en coagulatie op hepatische basis (oncorrectbare INR > 1,5 bij aanwezigheid van klinische hepatische encefalopathie of INR > 2.0 niet gecorrigeerd door IV vitamine K bij een kind zonder BSE). De PALF is goed voor ongeveer 10 tot 15% van de in Canada en de Verenigde Staten uitgevoerde klinische levertransplantaten bij kinderen. 3 Recente gegevens uit de VS hebben geen toename van het aantal bezoeken van de afdeling Hepatitis, ziekenhuisopnames of levertransplantaties in vergelijking met pre-COVID-19 pandemie. 5 Dat gezegd, binnen het aangegeven aantal gevallen, is het mogelijk dat er nieuwe etiologieën zouden kunnen bestaan. Wat zijn de mogelijke oorzaken van ernstige acute hepatitis van onbekende etiologie bij kinderen? Welke symptomen moeten u doen vermoeden van acute hepatitis bij kinderen? Welke tests moeten worden geprioriteerd en moeten worden afgerond? Wanneer moet ik verwijzen? Het is moeilijk om de incidentie van acute hepatitis bij kinderen te meten als de werkelijke noemer voor verhoogde ALT-waarden in het bloed is onbekend vanwege de grote variabiliteit in de diagnose en laboratoriumwerk van de symptomen van kinderen. (Surveillance Case Definition of Severe Acute Hepatitis of Unknown Etiology in Children In combinatie met de eerste gevallen in Alabama en Schotland, ontwikkelden de volksgezondheidsinstanties voor deze entiteit een gevalsomschrijving. (Surveillance Case Definition of Severe Hepatitis of Unknown Etiology in Children) Vanaf 13 juni 2022 heeft een persoon die 16 jaar of jonger is en acute hepatitis (non-hepatitis virus A-E) en serumlevertransaminase (AST of ALT) sinds 1 oktober 2021 gebruikt door veel internationale jurisdicties, onder meer dan 500 IU/L. De directe vergelijking van het aantal jurisdicties is misschien niet juist als er verschillende definities worden gebruikt voor de bewaking van gevallen, zoals de definitie van de definities van de verschillende jurisdicties, waaronder 1) verschillen in de definitie die wordt gebruikt voor "severity", wat varieert van alleen de biochemische markers (d.w.z. ALT > 500 IU/L) tot de opname van ziekenhuisopname en 2) verschillen met de opname/uitsluiting van gevallen van acute hepatitis toegeschreven aan bekende etiologieën (bijvoorbeeld auto-immuunhepatitis) met beschikbare gerichte medische behandelingen. In Ontario omvat de huidige bewakingsdefiniëring van een waarschijnlijk geval het volgende: 1) een persoon die 16 jaar en jonger is en sinds oktober 2021 klinische bewijzen van ernstige acute hepatitis vertoont en die ziekenhuisopname vereist, en 2) verhoogde serumtransaminase > 500 IU/L (AST of ALT) of INR > 2.0, en 3), met uitzondering van het door hepatitis veroorzaakte of toegeschreven aan een hepatitisvirus (A, B, C, D, E) of een bekende of verwachte presentatie van een geneesmiddel of medicatie vereist; een genetische, congenitale of metabole aandoening; een oncologische, vasculaire of verhoogde serumtransaminase > 500 IU/L (AST of ALT) of ALT) of INR > 2.0. Aan ischemia gerelateerde aandoening; of een acute verslechtering van chronische hepatitis. 10 Er moet echter melding worden gemaakt van gevallen die zijn geïdentificeerd als auto-immuunhepatitis (AIH) en hemofagocytische lymfhistiocytose (HLH). Een gevoelige definitie van een geval maakt het mogelijk om gevallen te vinden, maar zal andere etiologieën bevatten (beide bekende en onbekende) -gevoeligheid is opzettelijk hoog, waardoor minder specificiteit wordt erkend.De definitie van gevallen in alle jurisdicties sluit bepaalde etiologieën uit die bekend zijn om hepatitis te veroorzaken (bijvoorbeeld hepatotrope virus-hepatitis A-E), maar de vereisten voor de rapportage van acute hepatitis veroorzaakt door bekende etiologieën zijn verschillend. Begrijpend dat de bewakingsdefiniëring helpt bij het opsporen van een mogelijk signaal van een toename van de incidentie van ernstige acute hepatitis is van cruciaal belang voor de interpretatie van de gemelde aantallen. Er is een breed verschil voor acute hepatitis 11,12 en PALF 13 bij kinderen, met inbegrip van zowel besmettelijke als niet-besmettelijke aandoeningen. Tot op heden is er echter geen overtuigend bewijs dat ernstige acute hepatitis van onbekende etiologie toe te schrijven is aan één besmettelijke of niet-besmettelijke aandoening. Er zijn meer robuuste gegevens nodig om te begrijpen of er daadwerkelijk sprake is van een toename van acute hepatitis bij kinderen en zo ja, de oorzaak. Er zijn meer dan 100 soorten adenovirusën verdeeld in zeven subgroepen (A tot G). 14 De meeste kinderen zijn besmet met ten minste één adenovirus door de leeftijd van 5 jaar en het virus kan door PCR worden aangetoond in maximaal 11% van gezonde, asymptomatische kinderen uit monsters van de keel. 15 Adenovirus kan bij toeval worden aangetroffen als gevolg van persistente of asymptomatische verwijdering, waardoor het gebruik van alleen PCR in luchtweg-, stoel- of zelfs bloedstalen wordt beperkt, waarbij oorzakelijkheid kan worden toegeschreven. Terwijl opsporing in het bloed als sterker bewijs kan worden beschouwd voor een rol in het hepatitis-virus, wordt het testen op adenovirus in bloedstalen met PCR zelden uitgevoerd bij anders gezonde kinderen met een ongecompliceerde infectie (d.w.z. gastro-enteritis), zodat de frequentie waarmee het adenovirus in het bloed wordt aangetroffen niet bekend is. Het immunohistochemistisch bewijs van adenovirus of virusdeeltjes, dat belangrijke vragen oproept over de rol van adenovirus infectie als directe oorzaak van deze entiteit, kan echter niet worden uitgesloten. Opmerkelijk is dat 6 van de gevallen van het Alabama positief zijn getest op EBV-DNA in het bloed door kwantitatieve PCR, maar alle 5 die werden getest op EBV-IgM waren negatief, zodat deze gevallen geen acute EBV-infectie hadden (een dergelijke oplossing met behulp van serologie is niet beschikbaar voor adenovirus). In sommige gevallen is het Adenovirus aangetoond, maar niet alle kinderen zijn gemeld als gevallen van ernstige acute hepatitis van onbekende etiologie. In de Britse gevalsreeks van 163 kinderen werden 126 gevallen getest op adenovirus en 72% op elk monster. 8 Dit kwam overeen met een tijd waarin er aanwijzingen waren voor verhoogde detectie van adenovirussen in de gemeenschap. 8 In de gevalsreeks van de zaak-Alabama werden alle 9 patiënten (100%) positief getest op adenovirus door polymeraseketenreactie (PCR) op bloedstalen (eerste virusbelastingsbereik: 991-70680 kopieën/ml). 2 Echter, sinds deze eerste rapporten hebben verscheidene andere landen melding gemaakt van gevallen waarin het adenovirus niet werd aangetroffen (bijvoorbeeld Israël), of in een kleiner aantal gevallen (bijvoorbeeld Spanje, Nederland en Japan). 3 Het is belangrijk om te erkennen dat bij kinderen vrijwel algemeen verspreide virusinfecties zijn. Adenovirus 41, de stam die in recente rapporten als een mogelijke etiologie is geïdentificeerd, 2 is het meest geassocieerd met gastro-enteritis, terwijl de serotypes waarvan bekend is dat ze hepatitis veroorzaken (1,2,3,5 en 7) en andere niet--40/41 serotypes die een breder celtropisme hebben, tot op heden in geen enkel geval geïdentificeerd zijn. De meeste gevallen zijn patroons van circulerend adenovirus bij kinderen zonder klinische hepatitis niet gemeld, waardoor het moeilijk is om te bepalen of de incidentie van adenovirus 41 verhoogd is onder de patiënten met ernstige acute hepatitis in vergelijking met de algemene populatie bij kinderen in deze jurisdicties. 20 SARS-CoV-2 kan repliceren in cholaniocyten (bile duct cells) en zeldzame gevallen van ernstige acute hepatitis waarbij virusachtige deeltjes zijn waargenomen bij leverbiopsie. 21 Er zijn echter enkele retrospectieve meldingen geweest van hepatitis of leverstoornissen bij acute SARS-CoV-2 infectie bij volwassenen, 22,23 met afwijkingen in de levertests die naar schatting voorkomen bij ongeveer 15% van alle volwassen patiënten in het ziekenhuis. 24 Echter, de algemene incidentie van leverenzymverhoging bij al degenen met een SARS-CoV-2 infectie is onbekend, aangezien de meeste mensen geen levertests hebben ondergaan bij acute infectie. 6,0 + 3,1 jaar), 26 jaar, bleek dat kinderen met COVID-19 een hoger risico hadden op verhoogde ASAT of ALT (risicoratio: 2,52; 95% betrouwbaarheidsinterval: 2.033-3,12) en bilirubine (HR: 3,35, 95% betrouwbaarheidsinterval: 2,16-5.18) na zes maanden na infectie vergeleken met een propensityscore-cohort van patiënten met andere infecties van het ademhalingsvirus (n= 245,161). 27 SARS-CoV-2 is geassocieerd met een aantal post-acute COVID-19-syndroom (PACS) en multisystem inflammatory syndrome (MIS-C). 28 Hepatitis is gemeld met MIS-C, met een terugwerkende kracht van 43% (n=19) Prevalentie bij kinderen. 29 Het is belangrijk op te merken dat de hepatitis bij de meerderheid van deze patiënten mild was (Alt- < 146 in 14 van de 19 patiënten), en als gevolg daarvan zou de meerderheid van de patiënten niet hebben voldaan aan de huidige definitie van ernstige acute hepatitis van onbekende etiologie. Hoe dan ook, er is gesuggereerd dat acute hepatitis van onbekende etiologie een post-infectionair inflammatoir fenomeen kan zijn dat gerelateerd is aan de Omicron variant, met suggestie van een mis-C-achtig immunologisch letsel veroorzaakt door een superantigen van SARS-CoV-2. 33,34 Het mechanisme blijft onduidelijk waarom dit vaker zou worden opgemerkt nu mis-C minder vaak voorkomt 35 en waarom de inflammatie in de lever geconcentreerd zou zijn. Voor het merendeel van de gepubliceerde en gemelde gevallen is de SARS-CoV-2 zelden geïsoleerd ten tijde van de presentatie van de ziekte. In de Verenigde Staten (n=163), van 132 geteste kinderen, waren er 24 (18%) positief met PCR, waaronder 11 van de 97 gevallen (11%) uit Engeland. 8 Ook van de 188 gevallen uit Europa die getest waren op SARS-CoV-2, waren er 23 (12,2%) positief. 18 Echter, wanneer men zowel aanwijzingen voor acute als eerdere besmettingen in overweging neemt, kan de sterkte van de associatie toenemen. In een pre-print uit India, 19 onder 37 gevallen van hepatitis tussen april en juli 2021, waren alle gevallen van besmetting met SARS-CoV-2 besmet, of hadden zij voorafgaande aanwijzingen van een SARS-CoV-2 infectie. Bovendien, op basis van de Europese bewakingsgegevens, terwijl de resultaten van de serologie slechts beschikbaar waren op 26 gevallen, 19 (73,1%), seropositief. 18 Andere Etiologieën die buiten het adenovirus en de SARS-CoV-2 worden overwogen: Adedenvirus en SARS-CoV-2 zijn leidende hypotheses, de etiologie en de pathogène mechanismen van recente gevallen van acute hepatitis zijn nog steeds in onderzoek, en er zijn nog een aantal andere hypotheses die nog onderzocht worden. 8 Deze omvatten de blootstelling aan geneesmiddelen, toxines of milieus, een nieuw pathogeen dat alleen of als co-infectie optreedt, of een combinatie van factoren. Een dergelijke combinatie die onderzocht wordt omvat de "priminerende hypothese" die suggereert dat de ernstige hepatitis een gevolg kan zijn van een adenovirus infectie met het darmtropisme bij kinderen die eerder besmet waren met SARS-CoV-2 en virusreservoirs dragen, wat leidt tot een meer uitgesproken superantigen-gemeagerend effect. 36 De vele hypotheses die nog onderzocht worden en onvolledig worden uitgewerkt van de meeste gevallen tot nu toe (d.w., inconsistent adenovirus en SARS-CoV-2 tests zonder uitsluiting van andere etiologieën). Van de 163 gevallen die in het Verenigd Koninkrijk werden gemeld, hadden er geen COVID-19-vaccin gekregen. # Klinische aanbevelingen Welke symptomen moeten u verdacht maken van Hepatitis? De aanwezigheid van sclerale icterus of andere symptomen van geelzucht zijn meer specifieke symptomen van ernstige hepatitis en rechtvaardigen daarom dringende laboratoriumtests. Donkere urine en/of bleke stoelgang zijn ook mogelijk toe te schrijven aan hepatitis, maar minder goed gedefinieerd en dus minder specifiek. Naast routinematig lichamelijk onderzoek moet de patiënt specifiek worden beoordeeld op: Groei, ontwikkeling en voedingsstatus Bewijzen van blauwe plekken, bloeden te veel na venipunctuur en petechiae naar vermoeden bewijs van coagulopathie Bevindingen in verband met leverdisfunctie zoals geelzucht, hepatomegalie of splenomegalie, ascites, perifeer oedeem Bewijzen voor hepatische encefalopathie, het herkennen van het kan moeilijk zijn om te beoordelen bij kleuters en jongere kinderen. Stages van hepatische encefalopathie zijn iets verschillend gedefinieerd bij kinderen onder de leeftijd van 4 jaar. 37 Bevindingen die wijzen op chronische leverziekte omvatten digitale clubbing, palmar erythema, cutane xanthoma en prominente abdominale vaten. Indien aanwezig, deze wijzen op de aanwezigheid van decompensatie of complicaties van een reeds bestaande chronische leveraandoening die niet eerder is gediagnosticeerd of erkend, in plaats van een echte acute hepatitis of echte PALF. Als AST of ALT > 500 IU/L of INR > 1,5 wordt besproken, dient het geval te worden besproken met een kindertechnologisch gastro-enteroloog of een leverspecialist voor verdere aanwijzingen op basis van het klinische scenario. 13 Aanvullende onmiddellijke onderzoeken dienen een acetaminofen-gehalte (zelfs indien er geen voorgeschiedenis van inname is), een toxicologische urinetest en een volledig infectieonderzoek (die in het laboratoriumblad Public Health Ontario wordt geschetst) 38 te omvatten, zoals hierna samengevat. Bij het uitvoeren van een ademhalings multiplex, moet altijd worden nagegaan of alle adenovirussen aanwezig zijn. Indien niet alle serotypes zijn opgenomen, kan een adenovirusspecifieke PCR op de luchtwegen worden uitgevoerd. Bij het testen van de ontlasting op adenovirussen en enterovirussen: bij het uitvoeren van een kruk multiplex, moet ervoor worden gezorgd dat multiplex alle adenovirus-serotypes omvat (sommige tests voor de meest voorkomende serotypen geassocieerd met gastro-enteritis, dat wil zeggen serotypes 40/41) Serologie # Wanneer moet ik verwijzen? Terwijl acute hepatitis vaak met ondersteunende zorg verdwijnt, is de klinische cursus onvoorspelbaar, en moeten de clinici de mogelijkheid van snelle verslechtering van het bloedonderzoek in overweging nemen. Permanente of voortdurende verhoging van de seriële INR-waarden en de bilirubinewaarden na één IV- vitamine K-doses Klinische zorgen voor hepatische encefalopathie (slaperigheid, moeheid, veranderde mentale toestand, bewegingsafwijkingen), GI-bloeding, verminderde urineproductie. # Interpretation Voor de meeste gevallen, verdwijnt acute hepatitis met ondersteunende zorg. Clinici dienen een kinder- gastro-enteroloog te raadplegen voor een kind met AST > 500 IU/L of INR ≥ 1,5 om onderzoek te prioriteren, 9 te bespreken management (vitamine K), anticipatoire richtlijnen te herzien (klinisch toezicht, preventie van bloeden), en indicaties voor toelating.Meer gegevens zijn nodig om een potentiële relatie te onderzoeken tussen verdachte etiologieën (met inbegrip van SARS-CoV-2 en adenovirus) en acute ernstige hepatitis. Op 30 mei 2022 werd een snelle herziening van PubMed en Google Scholar afgerond, evenals een geciteerd literatuuronderzoek in Web of Science. Verslagen met relevante artikelen en referentielijsten van geïdentificeerde artikelen werden ook in deze periode herzien. De sleutelwoorden die in deze herziening gebruikt werden, waren acute hepatitis, kinderen en COVID-19, maar deze werden op maat gemaakt voor elke databank. De specifieke literatuur die deze onderwerpen beschrijft, werd handmatig geïdentificeerd of door middel van belangrijke informanten door korte auteurs na deze voorlopige doorzoekingen in de databank.

d7de09e043219dd5261ed799fc444d73f27c0b0c

cma

Geen. Het vaccin tegen pokken dient aanbevolen te worden als profylaxe na blootstelling (Pep) aan zwangere vrouwen die blootgesteld zijn aan aappokken in overeenstemming met de jurisdictiespecifieke richting voor categorieën van blootstelling die in aanmerking komen voor PEP. - Zwangere personen met vermoede aappokken moeten beheerd worden door een interdisciplinair team omdat er een gebrek is aan gegevens over aappokken tijdens de zwangerschap, maar er bestaan signalen van diepe morbiditeit voor de zwangerschap. Het monkeypoxvirus behoort tot het genus Orthopoxvirus van de familie Poxviridae. Het genus Orthopoxvirus omvat ook het virus van de pokken (veroorzaakt pokken), het virus van de vaccinia (gebruikt in het pokkenvaccin) en de cowpokken. Apen, knaagdieren en niet-humane primaten kunnen het virus herbergen en mensen besmetten. Sinds de ontdekking ervan in de jaren vijftig, vooral in de Democratische Republiek Kongo (DRC), waar het nu als endemisch wordt beschouwd, is het aantal besmettingen toegenomen. Het aantal besmettingen is in 2003 toegenomen van jonge kinderen tot meer dan overwegend jonge volwassenen en die van reproductieve leeftijd. De vruchtbaarheid van de aappokken is meestal 7 tot 14 dagen, maar kan variëren van 5 tot 21 dagen. De prodromane ziekte begint met algemene symptomen zoals koorts, hoofdpijn, myalgie, rugpijn, lymfadenopathie (als een onderscheid tussen pokken en varicella die geen lymfadenopathie veroorzaken), zweet, kou en moeheid. Binnen 1 tot 10 dagen ontwikkelt de patiënt huiduitslag. De huiduitslag ontwikkelt zich doorgaans van macules tot papelies, tot vesikels, dan tot puisten die uiteindelijk korst. De huiduitslag kan beginnen op het gezicht en zich vervolgens verspreiden naar andere delen van het lichaam. In het algemeen duurt de ziekte 2-4 weken. De Centraal-Afrikaanse clade kan bij 1 op 10 personen de dood tot gevolg hebben, maar de West-Afrikaanse kade is veel minder ernstig. De gevallen die bij de recente uitbraken van de West-Afrikaanse kade (milderziekte) gemeld zijn, zijn 5,6 De WHO classificeert de ernst van de aappokken op basis van het aantal huidlaesies: De differentiële diagnoses voor de aanwezigheid van koorts, huiduitslag en lymfadenopathie tijdens de zwangerschap zijn breed en omvatten humane immuundeficiëntievirussen, syfilis, varicella, cytomegalovirussen en parvovirus B19. Gezien de mogelijke effecten van deze aandoeningen op de foetus, moeten zij worden overwogen in het eerste onderzoek naar een vermoed geval van aappokken tijdens de zwangerschap. Bovendien kan het coxsackievirus (het pathogeen dat de hand-, voet- en mondziekte veroorzaakt) mond-, palm- en plantarveuslaesies veroorzaken, maar niet tot specifieke maternale/fetale morbiditeit leiden. Voor de identificatie van de aappokken kan een polymeraseketentest (PCR) worden uitgevoerd op de mondafscheidingen of een huidbiopsie tijdens de prodromale fase met vroeg-maculaire uitslag. Er zijn hoge hoeveelheden virus in de vesiculaire laesies die kunnen worden verwijderd en de hoeveelheid vocht waarmee PCR-tests worden uitgevoerd tijdens de vesiculaire fase. Nasofaryngeale swabs kunnen ook worden verstuurd voor PCR en, afhankelijk van de klinische presentatie, andere monsters kunnen worden aangegeven. Op dit moment vindt alleen een test plaats in referentielaboratoria en een epidemiologisch verband met een bekend geval is vereist voor het testen. Het virus komt het lichaam binnen via een gebroken huid, via de luchtwegen of via slijmvliezen. De overdracht van het dier naar de mens kan plaatsvinden via een beet, een krasje, een vleesbereiding in de bush, direct contact met een laesie of lichaamsvocht of indirect contact met lichaamsvocht, zoals bedding. Het contact tussen mens en mens is vooral te danken aan de overdracht van grote druppels (langdurig contact van gezicht tot gezicht is vereist) en aan direct contact met een laesie of lichaamsvocht of indirect contact met lichaamsvocht zoals beddengoed. Een recentere epidemiologische analyse van de Democratische Republiek Congo heeft vragen doen rijzen over de wijze van overdracht, omdat, onder het bestudeerde cohort, niet duidelijk was of alle huidige gevallen contact hadden met een geïnfecteerde persoon. 7,8 Er is beperkte informatie over asymptomatische vergieten, maar het huidige onderzoek wijst op het ontstaan van symptomen. Het vaccin tegen de pokken zou het risico van de aappokken met 85% moeten verminderen onder de eerder geïnfecteerde personen in Afrika. De blootgestelde personen moeten zo mogelijk binnen 4 dagen na blootstelling worden vaccineerd. Vaccinatie na 4 dagen, maar vóór 14 dagen kan de infectie niet voorkomen, maar de symptomen kunnen verminderen. 3,5 # behandeling Er is momenteel geen bewezen behandeling voor aappokken. Voor de bestrijding van uitbraken, pokkenvaccins, antivirale middelen (b.v. cidofovir en tecovirimat) en vaccinia kan immuunglobuline (VIG) worden gebruikt. 9 Cidofovir wordt door de FDA ingedeeld als categorie C omdat in dierstudies embryotoxiciteit en teratogeniteit zijn vastgesteld, waaronder een verminderd foetaal gewicht en verhoogde incidentie van uitwendige, zachte en skelet afwijkingen. Er zijn geen veiligheidsgegevens beschikbaar voor tecovirimate tijdens de zwangerschap. In de Democratische Republiek Congo (vroeger Zaïre) was er een geval van een vrouw die 24 weken zwanger was toen zij aappokken ontwikkelde (cultuurbewezen) en 6 weken later (na 30 weken) een vrouw met een algemene huiduitslag die leek op aappokken. Dit kind stierf aan ondervoeding op 6 weken leeftijd. 3 - Een gevalreeks van Mbala et al. 5 rapporteerde foetale resultaten voor vier zwangere vrouwen in de Democratische Republiek Congo. Deze vier vrouwen waren de enige zwangere patiënten onder 222 patiënten die symptomen hadden van aappokken. Van deze vier vrouwen, volgens de WHO-classificatie, had een lichte ziekte, twee matige ziektes en één had een ernstige ziekte. Er moet een multidisciplinair team worden samengesteld, met inbegrip van de maternal-fetale geneeskunde en infectieziekten of reproductieve infectieziekten. We weten dat andere orthopokkenvirus-infecties, zoals het virus van de variola (smepokken) leiden tot slechtere resultaten bij zwangere vrouwen in vergelijking met niet-zwangere vrouwen (d.w.z. een hoger percentage bloedpokken met een gevallen-fataliteitspercentage van 70% voor niet-gevaccineerde zwangere vrouwen). Daarnaast is de infectie van de pokken in de zwangerschap geassocieerd met spontane abortus, doodgeboorte en vroegtijdige bevalling. Het is echter niet bekend of dit het geval is met aappokken. Er zijn een beperkt aantal rapporten waaruit wij ons kunnen informeren over aappokken bij zwangere vrouwen. Zoals hierna wordt uiteengezet, van de vijf gevallen die in de formele literatuur zijn gemeld, 1 resulteerde in een levende geboorte, 2 in miskramen en 1 doodgeboorte en 1 neonaal overlijden: De eerste en tweede generatie van vaccins (bijvoorbeeld ACAM 2000®) zijn levend verzwakte vaccins met replicatiepotentieel, maar het vaccin van de derde generatie (bijvoorbeeld Imvamune) maakt gebruik van niet-replicerend virus dat de facto niet kan leiden tot vaccinia bij de ontvanger. Belangrijk is dat dit vaccin van de derde generatie pas in de periode 2019-2020 een vergunning heeft gekregen en daarom zijn de meeste gegevens over het gebruik van het vaccin tegen pokken tijdens de zwangerschap gebaseerd op de eerste en tweede generatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van een levend verzwakt vaccin tegen vaccinia met replicerend potentieel. Van de vijf studies beperkt tot blootstelling aan het eerste trimester, toonden vier studies geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen aan de foetussen die blootgesteld waren aan het vaccin tegen pokken (RR 1,25 95% CI 0,99-1,56). Van de 37 artikelen waren er 18 artikelen met foetussen van 12.201 zwangere vrouwen die tegen pokken werden vaccineerd, en er werden geen gevallen van foetussen gemeld. Het vaccin dat beschikbaar is voor gebruik bij de huidige uitbraak in Canada is een vaccin van de derde generatie (Imvamune) dat niet replicerend is. Er zijn geen klinische studies uitgevoerd bij zwangere personen, hoewel er ongeveer 300 zwangerschappen aan de fabrikant zijn gemeld zonder dat er veiligheidsproblemen zijn vastgesteld. Ook de beschikbare gegevens over ontwikkelings- en reproductietoxiciteit (DART) hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor veiligheidsproblemen in dieronderzoeken. Er zijn geen gegevens beschikbaar om vast te stellen of Imvamune wordt uitgescheiden in de moedermelk, maar omdat het niet replicerend is, is het onwaarschijnlijk. Daarom is er geen biologische bezorgdheid over het gebruik van dit vaccin tijdens de zwangerschap. Op basis van een klein aantal gevallen en onze ervaring met andere virussen uit hetzelfde gezin tijdens de zwangerschap (pokken) zijn wij van mening dat het risico van aappokken voor de zwangere vrouw en foetus groot kan zijn. Terwijl de specifieke gegevens over het gebruik van Imvamune tijdens de zwangerschap beperkt zijn, is de ervaring met het gebruik van minder verzwakte pokkenvaccins tijdens de zwangerschap van 1809 tot nu toe geruststellend. Bovendien wordt het zeldzame risico op besmetting met fetale vaccinia geacht volledig te zijn veroorzaakt door het gebruik van een levend verzwakt vaccin van de derde generatie, niet-replicerend vaccin zoals Imvamune. Daarom moet het pokkenvaccin worden aanbevolen als preventiemiddel na blootstelling (PEP) aan zwangere vrouwen, die blootgesteld zijn aan aappokken, in overeenstemming met de jurisdictiespecifieke richting van blootstellingscategorieën die in aanmerking komen voor PEP. In de vijf gevallen die door Jameison 3 en Mbala werden gemeld, hadden er 5 ondersteunende aanwijzingen voor de overdracht in de utero.De snelheid en de zwangerschap zijn onduidelijk en de gevolgen voor de foetus zijn nog niet vastgesteld. Bijna niets is bekend over de overdracht van genitale bloedwegen en perinatale aappokken. Het is raadzaam een multidisciplinair team in te schakelen, waaronder deskundigen op het gebied van de preventie en bestrijding van besmettingen, evenals specialisten op het gebied van kinderziekten, om beslissingen te nemen met betrekking tot de co-bewoning van een pasgeborene en een moeder die actief besmet is met aappokken.Wanneer een kind bij de geboorte niet besmet blijkt te zijn, dient er in overleg met een multidisciplinair team een besluit te worden genomen over de tijdelijke scheiding van moeder en kind in een poging de besmetting van de baby te voorkomen. De duur van de scheiding zal afhangen van individuele factoren (bijvoorbeeld het stadium van de bevalling) en dient beslist te worden in overleg met een multidisciplinair team. Voor wie onverklaarbare koorts, huiduitslag of een prominente lymfadenopathie vertoont, moet de aappokken worden overwogen bij de differentiële diagnose en moeten passende voorzorgsmaatregelen worden genomen voor contact, druppel en lucht.

e73b421f4bae7f20257a1e990da2bbe104c03803

cma

De eerste Canadese richtlijn over de ziekte van Parkinson is gepubliceerd in 2012. 2 Sinds die richtlijn is er aanzienlijke vooruitgang geboekt in de literatuur over de ziekte, met name wat betreft de diagnosecriteria en behandelingsmogelijkheden. Parkinson Canada heeft toegezegd de bestaande richtlijn te actualiseren om deze ontwikkelingen te weerspiegelen, en om informatie toe te voegen over palliatieve zorg. Met het doel de zorg voor alle Canadezen met de ziekte van Parkinson te verbeteren, is deze richtlijn gebaseerd op de best gepubliceerde gegevens, waarbij sprake is van een deskundige consensus wanneer er sprake is van een gebrek aan bewijs, praktische klinische adviezen, patiëntkeuze en weloverwogen besluitvorming in overweging nemen en relevant zijn voor het Canadese gezondheidssysteem. De richtlijn is verdeeld in vijf hoofdrubrieken om het gebruiksgemak te verbeteren: communicatie, diagnose en progressie, behandeling, non-motorische kenmerken en palliatieve zorg. Er bestaan aanwijzingen dat de behandeling van motorische symptomen en schommelingen in de ziekte van Parkinson in alle stadia van de ziekte moet worden voortgezet, met inbegrip van de mogelijkheid van medische hulp bij het sterven. De Knowledge Synthesis Group gebruikte componenten van het ADAPTE-proces als basis voor de update. 3 Literatuur-zoekopdrachten omvatten die in het Engels van 2006 tot december 2016, gebruikmakend van de volgende databanken: National Guideline Clearinghouse, the Guidelines International Network, National Library of Guidelines, CPG Infobase, Trip Medical Database, Google Scholar, Embase and Ovid MEDLINE (met inbegrip van Epub Ahead of Print, In-Process and Other Nonindexed Citations), Cochrane Library (beperkt tot Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects and the Health Technology Assessment database). De Knowledge Synthesis Group heeft eerst gezocht naar richtlijnen voor de klinische praktijk met betrekking tot de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson. Als er geen richtlijnen van voldoende kwaliteit of geen richtlijnen werden vastgesteld, dan is er een gefaseerde aanpak gevolgd voor de identificatie van bewijsmateriaal, waarbij de eerste systematische, tot hoge kwaliteit gerichte systematische evaluaties systematisch werden gezocht en gebruikt als bewijsmateriaal. Bij gebrek aan dergelijke evaluaties, of indien er geen systematische evaluaties waren, werden er willekeurige gecontroleerde onderzoeken (RCT's) gezocht. De Knowledge Synthesis Group heeft gebruik gemaakt van het instrument van de evaluatie van de richtsnoeren voor onderzoek en evaluatie (AGREE II) om de strengheid van de richtsnoeren voor klinische praktijk te beoordelen, 4 van de 16-punten A MeaSurement Tool to Assessess Systematical Reviews (AMSTAR 2) 5 om systematische evaluaties te evalueren, en het hulpmiddel Cochrane risk of Bias om RCT's te beoordelen. 6 De Knowledge Synthesis Group heeft pakketten van informatie ontwikkeld (met inbegrip van sterke punten van bewijsmateriaal, citaten en samenvattingen van nieuwe studies) en ze samengesteld in de vorm van samenvattingen voor distributie onder werkgroepen van panelleden met relevante deskundigheid (bijvoorbeeld behandeling, communicatie, etc.) ter voorbereiding van een consensusvergadering. Vóór de consensusvergadering heeft het richtsnoerpanel een aantal aanvullende onderwerpen geïdentificeerd die als belangrijk werden beschouwd en die aanvankelijk niet in beslag waren genomen vanwege de strikte opsporing van onderwerpen, waaronder depressie en de ziekte van Parkinson (het oorspronkelijke onderzoek was beperkt tot amitriptyline, omdat het de enige antidepressiva was die in de oorspronkelijke richtlijn waren opgenomen), pimavanserine en rotigotine. De kennissynthesegroep haalde gegevens uit systematische evaluaties voor deze onderwerpen, en leverde aanvullende samenvattingen op die voorafgaand aan de consensusvergadering moesten worden rondgedeeld.Veel aanbevelingen van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) richtsnoer 7 uit 2006 waren aangepast voor opname in de Canadese richtlijn van 2012. Een bijgewerkte versie van de NICE-richtlijn werd niet geïdentificeerd in de literatuurbevraging, aangezien de publicatiedatum oorspronkelijk was gepland voor juni-2017 (uitgegeven in juli-2017). 8 Echter, een ontwerpversie van de bijgewerkte NICE-richtlijn was beschikbaar vanaf oktober 2016 en werd opgenomen in het materiaal dat was verstrekt aan het richtsnoerpanel voor de consensusbespreking. De werkgroepen hebben de relevante samenvattingen en de volledige tekst van de nieuwe literatuur over hun onderwerp besproken. Elke werkgroepvoorzitter heeft de aanbevelingen van de werkgroep aan het gehele richtsnoerpanel voorgelegd, dat als basis diende voor de eerste stemmatrix voor elke aanbeveling. In een open stemprocedure en een beknopte discussiemethode werden vijf hoofdgebieden aangegeven waarop de richtlijn-update kon worden gebaseerd: communicatie, diagnose en progressie, behandeling, non-motorische kenmerken en een nieuwe rubriek over palliatieve zorg. De leden van de werkgroep gebruikten aanbevelingen uit de richtlijnen voor klinische praktijk die tijdens de literatuuronderzoek waren vastgesteld, om nieuwe aanbevelingen bij te werken of om nieuwe aanbevelingen te formuleren. (Bij de vergadering werden enkele aanbevelingen genoemd die niet door het oorspronkelijke onderzoek van deskundigen waren genoemd) Als er geen passende aanbeveling werd gevonden in de beschikbare richtlijnen voor klinische praktijk. Het richtsnoerpanel heeft een substantiële inspanning geleverd om de formulering van een aanbeveling uit een andere richtlijn te handhaven, hoewel sommige aanbevelingen enigszins werden gewijzigd om een geharmoniseerde terminologie te bereiken of om de aanbeveling preciezer te maken.De bron voor elke aanbeveling die uit een andere richtlijn is gehaald, wordt aan het einde van de aanbeveling geciteerd. Toen de aanbeveling door de werkgroepen werd opgesteld de novo uit systematisch onderzoek of RCT-onderzoek of deskundig advies, wordt de aanbeveling aangeduid met "CAN". De classificatie voor de bepaling van het niveau van het bewijsmateriaal dat in de verschillende richtlijnen wordt gebruikt, verschilde enigszins, maar de aanbevelingsgraad bleef gehandhaafd van de oorspronkelijke bron (dat wil zeggen, indien een aanbeveling een B-graad in de bronrichtlijn had, werd ze gehandhaafd als rang B in dit richtsnoerupdate) (Box 1). Na afloop van de vergadering hebben we een stemmatrix gecreëerd, georganiseerd in de vijf hoofdthema's met subrubrieken. We hebben via SurveyMonkey (www. surveymonkey.com) gestemd om ervoor te zorgen dat de meerderheid( 75%) het eens is geworden over elk van de aanbevolen punten. Een aanbeveling bereikte geen overeenstemming over 75%, maar werd beschouwd als een essentieel onderwerp om daarin op te nemen. De paragraaf leidt tot een wijziging van de formulering van deze aanbeveling en de nieuwe aanbeveling werd goedgekeurd door het richtsnoerpanel. Meer informatie over de methoden die worden gebruikt om deze richtlijn uit te werken is beschikbaar in bijlage 1. De volledige lijst van aanbevelingen is opgenomen in de tabellen 1 tot en met 5; een beschrijving van de onderliggende aanwijzingen voor elke aanbeveling is te vinden in bijlage 1.Deze samenvatting bevat informatie over de geselecteerde aanbevelingen, de kwaliteit van de aanbevelingen en de bron van de aanbeveling. (Wanneer de term "CAN" als bron wordt gebruikt, verwijst zij naar een aanbeveling die de novo voor deze richtlijn heeft ontwikkeld en die niet is aangepast aan een andere bron.) De communicatie tussen mensen met de ziekte van Parkinson moet worden aangemoedigd om deel te nemen aan de keuzes over hun eigen zorg. n De communicatie dient in mondelinge en schriftelijke vorm te geschieden. n Discussies moeten gericht zijn op het bereiken van een evenwicht tussen het verstrekken van realistische informatie en het bevorderen van optimisme. n Families en zorgverleners dienen te worden geïnformeerd over de aandoening en de beschikbare ondersteunende diensten. De behandeling van depressie moet worden afgestemd op het individu en zijn huidige behandeling. n Dementia dient een diagnose van de ziekte van Parkinson niet uit te sluiten, zelfs indien deze vroeg aanwezig is. n Als de patiënt daarom vraagt, moet de mogelijkheid van medische bijstand bij het sterven worden besproken. Discussies dienen gericht te zijn op het bereiken van een evenwicht tussen het verstrekken van eerlijke, realistische informatie over de toestand en het bevorderen van een optimisme. Omdat mensen met een PD een verminderd bewustzijn, een communicatietekort of depressie kunnen ontwikkelen, moeten zij zowel mondelinge als schriftelijke informatie krijgen over de gehele duur van de ziekte - die individueel op maat gesneden en versterkt moet worden - als een consistente communicatie van de betrokken beroepsgroepen. # NICE 7 D GPP C4 Families en zorgverleners moeten informatie krijgen over de aandoening, hun rechten op zorgbeoordeling en de beschikbare ondersteunende diensten. communicatie met mensen met de ziekte van Parkinson moet gericht zijn op het geven van de mogelijkheid om deel te nemen aan beslissingen en keuzes over hun eigen zorg (kwaliteit: D; bron: NICE 7). Omdat mensen met de ziekte van Parkinson een verminderd cognitief vermogen, een communicatietekort of depressie kunnen ontwikkelen, moeten zij in de loop van de ziekte zowel mondelinge als schriftelijke communicatie krijgen, die op maat gesneden en versterkt moet worden, indien nodig, en consistente communicatie van de betrokken beroepsgroepen (grade: D, good practice point; bron: NICE 7); gezinnen en verzorgers dienen informatie te krijgen over de toestand, hun rechten op zorgbeoordeling en de beschikbare ondersteunende diensten (graad: D, good practice point; bron: NICE 7). Goede communicatie is de kern van elke interactie tussen mensen met de ziekte van Parkinson, hun verzorgers en gezondheidswerkers. Professoren in de gezondheidszorg die zich inzetten voor duidelijke en empathische communicatie, kunnen een zinvol verschil maken voor hun patiënten. Wanneer mensen met de ziekte van Parkinson weten wat gezondheidswerkers aanbevelen en waarom, kunnen zij deelnemen aan gezamenlijke besluitvorming. De communicatie moet worden ondersteund door het verstrekken van op bewijsmateriaal gebaseerde informatie, aangeboden in een vorm die is afgestemd op de behoeften van het individu. Waar mogelijk moet geschreven material worden voorzien met instructies voor het gebruik van geneesmiddelen. Parkinson heeft invloed op mensen die leven met de ziekte en hun verzorgers en hun familie. Het is belangrijk dat ze allemaal toegang hebben tot dezelfde informatie en diensten. Signalering 13 GPP nr. C11 De patiënten die aanvankelijk worden geacht een mogelijke diagnose van de PD te hebben, kunnen baat hebben bij een onderzoek naar dopamine vervangende therapie om te helpen bij een nauwkeurige diagnose. Signalering 13 # GPP C12 De patiënten met vermoede PD, met substantiële criteria voor invaliditeit of uitsluiting of rode vlaggen volgens de diagnosecriteria voor MDS, moeten worden gezien door een therapeut met voldoende deskundigheid in bewegingsstoornissen om de diagnose te stellen. Signalering 13 C GPP nr. C13 Bij de diagnose van de PD mogen geen acute tests met levodopa of apomorphine worden gebruikt. Bij een chronische behandeling met levodopa moet rekening worden gehouden met patiënten met vermoede PD. Het scannen van I-FP-CIT-SPECT dient te worden beschouwd als een hulpmiddel bij de klinische diagnose bij patiënten met een onzekerheid tussen de PD en niet-degeneratieve parkinsonisme of tremorstoornissen. Hint 13 B-C18 Computed tomography of MRI brain scanning mag niet routinematig worden toegepast bij de diagnose van idiopathische PD. Hint 13 C-C19 Vitamin E mag niet worden gebruikt als een neuroprotectieve therapie voor mensen met PD. Co-enzym Q10 mag niet worden gebruikt als een neuroprotectieve therapie voor mensen met PD. NICE 8 A-C20 Levodopa (grade: GPP), amantadine (grade: GPP), dopamineagonisten (pramipexol, ropinirol, rotigotine, apomorphine, bromocriptinee) (grade: A), of MAO-remmers (selegiline, rasagiline) (grade: A) mag niet worden gebruikt als neuroprotective therapieën voor mensen met PD, behalve in het kader van klinische studies. Genetische tests op monogene parkinsonisme worden niet aanbevolen in de routinematige klinische praktijk. De praktijk van het terugtrekken van patiënten uit hun antiparkinsonmiddelen (zogeheten "drugvakanties") om motorische complicaties te verminderen, mag niet worden uitgevoerd vanwege het risico op een maligne neuroleptisch syndroom. De patiënten die in ziekenhuizen of verzorgingshuizen zijn opgenomen, moeten op de juiste tijden worden behandeld. (i) NICE D GPP C27 Surveillance for dopaminedysregulation syndrome moet worden gegeven aan patiënten die levodopa of intermitterende apomorphine krijgen. (i) NICE D GPP C27 Surveillance for dopaminedysregulation syndrome moet worden uitgevoerd bij patiënten die levodopa of intermitterende apomorphine krijgen. Het verhoogde risico op het ontwikkelen van stoornissen in de impulsbeheersing bij het gebruik van dopamine-agonist-therapie, en het feit dat deze door de getroffen persoon kunnen worden verdoezeld - De verschillende vormen van stoornissen in de impulsbeheersing (bijvoorbeeld dwangmatig gokken, hyperseksualiteit, eetaanvallen en obsessief boodschappen doen) - De mogelijkheid dat bij problematische stoornissen in de impulscontrole de behandeling met dopamine-agonist wordt onderzocht en kan worden stopgezet. # NICE GPP C29 Het moet worden erkend dat impulsstoornissen zich kunnen ontwikkelen bij een persoon met een PD die in elk stadium van de ziekte een dopaminerge behandeling krijgt. Men moet overwegen om mensen die zich in de eerste stadia van de PD bevinden te verwijzen naar een fysiotherapeut met ervaring met de ziekte voor evaluatie, voorlichting en advies, met inbegrip van informatie over lichamelijke activiteit. # NICE 8 B C57 Fysiotherapie specifiek voor PD moet worden aangeboden aan mensen die last hebben van evenwichts- of motorische functieproblemen. # NICE 8 A C58 Er moet rekening mee worden gehouden dat mensen die zich in de eerste stadia van de PD bevinden, worden verwezen naar een beroepstherapeut met ervaring met PD voor evaluatie, onderwijs en advies over motorische en niet-motorische symptomen. # NICE 8 B C59 De specifieke beroepstherapie voor PD moet worden aangeboden aan mensen die problemen hebben met de dagelijkse leefactiviteit. NICE 7 A / Diagnose en progressie De ziekte van Parkinson moet worden vermoed bij mensen die een tremor, stijfheid, traagheid, evenwichtsproblemen of vertering hebben (kwaliteit: D, good practice point); bron: NICE 7. De ziekte van Parkinson wordt gekenmerkt door een combinatie van klinische manifestaties, waaronder traagheid van bewegingen (bradykinisie), rust tremor, rigiditeit en posturale instabiliteit. De diagnose van de ziekte van Parkinson is nog steeds voornamelijk gebaseerd op de klinische kenmerken ervan; in 2015 heeft de Movement Disorder Society 9 nieuwe criteria gepubliceerd voor de klinische en vermoedelijke ziekte van Parkinson. De typische ziekte van Parkinson moet worden onderscheiden van het secundaire parkinsonisme of de tremor als gevolg van blootstelling aan het neuroleptische geneesmiddel, essentiële tremor of structurele veranderingen in de hersenen, zoals van de normale druk hydrocefalus, multipele ziekte van het lichaam (d.w.z. vasculaire parkinsonisme) en andere neurodegeneratieve vormen van parkinsonisme, bijvoorbeeld (Figuur 1). Bij de diagnose van idiopathische Parkinsonziekte wordt geen routine aanbevolen voor de differiële diagnose van Parkinson en Parkinson plus disorders zoals progressieve supranuclear palsy en multipele systeematrofie (graad C; bron: Signal 13). Positrone emissietomografie scanning wordt niet aanbevolen als onderdeel van het diagnoseproces van parkinsonsyndroom, behalve binnen een onderzoekskader (graad: good practice point; bron: Signalering 13). 123 Iioflupane ( 123 IFPCIT) singlephoton emission computedtomography (SPECT) scanning dient te worden beschouwd als een hulpmiddel bij klinische diagnose bij patiënten met onzekerheid tussen de ziekte van Parkinson en niet-degeneratieve parkinsonisme of tremorstoornissen (graad: B; bron: Signal 13). In de loop van de jaren is uitgebreid onderzoek gedaan naar beeldvormingsmethoden voor een nauwkeurigere diagnose van de ziekte van Parkinson, bij de differentiële diagnose van parkinsonstoornissen en bij de overweging van een mogelijke progressiemarker voor de typische ziekte van Parkinson. Tot op heden is echter niet aangetoond dat er voldoende gevoeligheid en specificiteit is om alle drie de doelstellingen te bereiken. # Autonomische disfunctie C67 botuline toxine A is werkzaam voor de symptomatische controle van sialorrhoea bij PD. MDS 16 A C68 Algemene maatregelen voor de behandeling van urinaire urgentie en incontinentie omvatten vóór het slapen gaan, het vermijden van koffie en het beperken van het inslikken van water. Wanneer symptomen plotseling voorkomen, sluit urinaire infectie uit. - Nocturie: vermindering van de inname van vocht na 18.00 uur. Slapen met head-up tilt van het bed om de productie van de urine te verminderen. EFNS 15 GPP C69 Voor orthostatisch hypotensie zijn de volgende algemene maatregelen van toepassing: - Voorkomen van verzwarende factoren zoals grote maaltijden, alcohol, blootstelling aan een warme omgeving en geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze orthostatisch hypotensie veroorzaken, zoals diuretica of antihypertensiva. Een verhoogde lichamelijke activiteit kan gunstig zijn (kwaliteit: GPP). - Polyethyleenglycoloplossing (macrogol) wordt aanbevolen (kwaliteit: A). - Vezelsupplementen zoals psyllium (kwaliteit: B) of methylcellulose en osmotische laxeermiddelen (bijvoorbeeld lactulose) worden aanbevolen (kwaliteit: GPP). - Short-term irriterende laxeermiddelen voor geselecteerde patiënten worden aanbevolen (kwaliteit: GPP). - Het gebruik van geneesmiddelen met anticholinerge activiteit moet worden verminderd of stopgezet (kwaliteit: GPP). - Domperidon moet worden toegevoegd (kwaliteit: B). EFNS 14 Varied C72 Voor personen met PD en erectiestoornissen: De behandeling met geneesmiddelen die gepaard gaan met erectiestoornissen (bijvoorbeeld alfablokkers) of anoresiemiddelen (bijvoorbeeld selectieve serotonineheropnameremmers) dient te worden stopgezet. De behandeling met dopaminerge middelen kan zowel negatieve als positieve effecten hebben op dit symptoom (graad GPP). - Sildenafil 50-100 mg, 1 uur voor geslacht, kan worden geprobeerd bij patiënten met PD met deze problemen (graad B). - Andere geneesmiddelen van deze klasse, zoals tadalafil (10 mg, 30 min-12 uur voor geslacht) of vardenafil (10 mg, 1 uur voor geslacht) kunnen alternatieve keuzes zijn (graad GPP). - Bij sommige patiënten kan apomorphine injectie (5 tot 10 minuten vóór geslacht) ook een alternatieve behandeling zijn (graad GPP). - Intracaverne injectie met papaverine of alprostadil kan worden overwogen (graad GPP). De diagnoses van dementa in verband met de PD en van milde cognitieve afwijkingen in de PD kunnen worden gemaakt met behulp van de klinische kenmerkende criteria van de Movement Disorder Society. Hiervoor zijn meldingen nodig van subjectieve cognitieve achteruitgang en moeilijkheden bij psychometrische tests. # CAN GPP C74 Voor PD-dementie kan cholinesterase-remmers worden toegevoegd: rivastigmine (graad A), donespezil (graad A), of galantamine (graad C). Er kan sprake zijn van individualiteit in klinische respons en negatieve effecten, dus het is de moeite waard om een alternatief middel te proberen (graad GPP). Memantine kan worden toegevoegd of vervangen als cholinesterase-remmers niet worden verdragen of ontbreken (graad C). Clinici moeten zich ervan bewust zijn dat er problemen zijn bij het diagnosticeren van milde depressies bij patiënten met een PD omdat de klinische kenmerken van depressie overlappen met de motorische kenmerken van de PD. # NICE 7 D GPP C85 Zelfbeoordelings- of therapeutisch onderzoek kan worden gebruikt om depressie bij patiënten met een PD te onderzoeken. - Diagnose van depressie mag niet alleen op basis van rating scale score worden gemaakt. - Beoordeling of formulering van depressie moet worden uitgevoerd via een klinische interview, met een focus op lage stemming, en met de nodige voorzichtigheid met betrekking tot de interpretatie van cognitieve of somatische symptomen die symptomen van PD kunnen zijn in plaats van depressie. - Relatives of zorgverleners die de patiënt goed kennen, moeten worden uitgenodigd aanvullende informatie te verstrekken om de diagnose te ondersteunen, met name in het kader van een cognitieve handicap. Alle patiënten met PD en psychose dienen een algemene medische evaluatie en behandeling te krijgen voor elke aandoening die ze kan veroorzaken. # NICE 7 D GPP C88 Voor patiënten met PD en psychose dient de polypharmatie te worden verminderd. - Anti-anticholinerge antidepressiva moeten worden verminderd of stopgezet; anxiolytische middelen of sedativa moeten worden verminderd of stopgezet. - Antiparkinsonmiddelen moeten worden verminderd. Anti-anticholinergica moet worden stopgezet, amantadine moet worden stopgezet, dopamine-agonisten moeten worden verminderd of stopgezet, MAO-B- en COMT-remmers moeten worden verminderd of stopgezet en ten slotte dient het levodopa te worden verminderd. Tot op heden is er geen sprake van een therapie voor een van de genetische risicofactoren die overtuigend zijn geïdentificeerd in de ontwikkeling van ofwel vroegtijdig, monogene parkinsonisme, ofwel voor het "complexe ziektetype", de variant van de ziekte van Parkinson. Dit is een van de redenen waarom genetische tests op dit moment niet worden aanbevolen in de routinematige klinische praktijk. # Treatment Veel symptomende behandelingen zijn beschikbaar voor de ziekte van Parkinson, waaronder geneesmiddelen, operatieve procedures, fysiotherapie, arbeidstherapie en andere ondersteunende diensten. Deze behandelingen kunnen een substantiële invloed hebben op de verbetering van de kwaliteit van het leven van een getroffen individu en moeten beschikbaar worden gesteld. Ondanks de toename van de niet-farmacologische behandelingen, worden personen met de ziekte van Parkinson meer afhankelijk van hun geneesmiddelen om hun functie als prognose te behouden. Mensen met een PD en hun gezinsleden en zorgverleners moeten de juiste mondelinge en schriftelijke informatie krijgen over het volgende: - Progression of PD - Possibility nevery effects of paids for PD - Advance care planning, inclusief orders voor geavanceerde beslissingen om behandeling te weigeren en geen poging tot reanimatie, en blijvende macht van advocaat voor financiën en gezondheidszorg en sociale zorg - Opties voor toekomstig management - Wat er zou kunnen gebeuren aan het einde van het leven - Beschikbare ondersteunende diensten; bijvoorbeeld persoonlijke zorg, apparatuur en praktische ondersteuning, financiële ondersteuning en advies, zorg thuis en verzorging thuis. Er moet overwogen worden om mensen in elk stadium van de PD te verwijzen naar het palliatieve zorgteam om hen en hun familieleden of verzorgers de mogelijkheid te bieden om palliatieve zorg en zorg aan het einde van het leven te bespreken. De balans tussen de negatieve effecten van het middel en het voordeel wordt vaak moeilijker met de tijd (tabel 6). # Levodopa Levodopa kan gebruikt worden als een symptomatische behandeling voor mensen met een vroege Parkinson-ziekte (graad A; bron: NICE 7); Levodopa blijft de meest effectieve behandelingsmiddel voor motorische symptomen en er is geen reden om het gebruik ervan uit te stellen voor mensen met een gestoorde motorische symptomen. Hoewel dopamine-agonisten werkzaam zijn bij de eerste behandeling van de ziekte van Parkinson, is het risico op schadelijke effecten groter dan bij levodopa. Bij patiënten ouder dan 70 jaar moeten dopamine-agonisten met nog meer voorzichtigheid worden gebruikt, zo niet met meer voorzichtigheid. Er zijn geen goede aanwijzingen dat de ene dopamine-agonist beter is dan de andere wat betreft de beheersing van motorische symptomen bij de ziekte van Parkinson, maar er mogen alleen niet-ergotische dopamine-agonisten worden gebruikt vanwege het risico op long- en hartfibrose met de oudere ergotamine-agonisten (bijvoorbeeld broomcriptine). Apomorphine is een niet-ergotische dopamine-agonist die in de vorm van een subcutane injectie kan worden toegediend. Health Canada heeft onlangs de laatste formulering goedgekeurd voor de acute, intermitterende behandeling van "off"-episodes, maar training is vereist voor patiënten en zorgverleners. Bij de start van de behandeling met dopamine-agonisten moeten mensen en hun familieleden en verzorgers (al naar gelang van het geval) mondeling en schriftelijk informatie krijgen over het volgende, en de discussie moet als volgt worden geregistreerd: - Het verhoogde risico op het ontwikkelen van impulsstoornissen bij het gebruik van dopamine-agonisttherapie, en dat deze kunnen worden verborgen door de getroffen persoon. - De verschillende vormen van impulsstoornissen (bijvoorbeeld dwangmatig gokken, hyperseksualiteit, eetgewoonten en obsessief boodschappen). - Wie moet contact opnemen als er zich een impulsstoornissen ontwikkelen? Men dient te erkennen dat bij een persoon met de ziekte van Parkinson, die in elk stadium van de ziekte een dopaminerge behandeling volgt, impulsstoornissen kunnen ontwikkelen (graad: good practice point; bron: NICE 8); terwijl bij ieder moment van gebruik van dopaminerge behandelingen impulsstoornissen zich kunnen ontwikkelen, treedt dit op in bijna de helft van de patiënten die gedurende een langdurige periode dopamine-agonisten gebruiken. 10 # Device-aided therapieën Deep brain stimulation of the subthalamic kern of the globus pallidus interna is effectief tegen motorische schommelingen en dyskin esia (graad: A; bron: EFNS 14). Deep brain stimulation is momenteel de operatieve behandeling naar keuze bij patiënten met substantiële motorische complicaties wanneer een optimale medische behandeling heeft gefaald bij het behandelen van motorische symptomen (zoals motorische schommelingen of dyskikinesie). Het intrajejunal levodopa-carbidopa gel-infuus via een percutane enterale drain is nu beschikbaar in Canada. Het is toegankelijk voor beperkte toepassingen in centra voor terminologische aandoeningen en kan de verblijftijden aanzienlijk verminderen in vergelijking met het gebruikelijke gebruik van oraal levodopa. 14 # Rehabilitatie Er moet rekening mee worden gehouden dat mensen die zich in de beginfase van de ziekte van Parkinson bevinden worden verwezen naar een fysiotherapeut met ervaring van de ziekte ter beoordeling, opleiding en advies, met informatie over lichamelijke activiteit (kwaliteit: B; bron: NICE 8). # Niet-motorische kenmerken De autonomische disfunctie is een gebruikelijke complicatie van de ziekte van Parkinson en kan cardiovasculaire, gastro-intestinale, urogenitale en thermoregulerende problemen omvatten, die een substantiële negatieve invloed hebben op de kwaliteit van het leven. De behandeling van depressies bij mensen met de ziekte van Parkinson moet worden afgestemd op de individuele patiënt, met name op de bestaande co-therapie (graad: D, good practice point; bron: NICE 7). De depressie manifesteert zich vaak zelfs voordat de motorische symptomen van de ziekte van Parkinson beginnen en wordt steeds moeilijker te behandelen met progressie van de ziekte. Helaas blijft de effectieve dosis laag en langzaam, vaak minder dan die aanbevolen voor de algemene bevolking. Er is steeds meer informatie over palliatieve zorg bij de ziekte van Parkinson en het richtsnoerpanel dacht daarom dat het onderwerp een belangrijke aanvulling was op de nieuwe richtlijn. De keuzes voor het einde van het leven, inclusief voorafgaande zorgplanning met een open en openhartige discussie met de patiënt en de persoon die als besluitvormer is aangewezen, moeten vroeg in het ziekteproces worden gestart. Conversaties in de ambulante omgeving kunnen productiever en minder crisissen veroorzaken dan het achterlaten van dergelijke gesprekken tot een acuut verblijf in het ziekenhuis. # Implementatie Parkinson Canada zal helpen bij het verspreiden van gedrukte en elektronische versies van de richtlijn aan zorgverleners, personen met de ziekte van Parkinson en hun gezinnen, en zal de volledige richtlijn op haar website plaatsen. Een duidelijke belemmering voor de tenuitvoerlegging van deze richtlijn is een gebrek aan adequate toegang tot zorgverleners met kennis van zaken met betrekking tot de behandeling van personen met de ziekte van Parkinson, niet alleen artsen, maar ook verpleegkundigen, spreek- en lichamelijke therapeuten met een adequate opleiding om deze patiënten te behandelen die een zeer complexe aandoening hebben. De toegang tot behandeling met palliatieve zorg ontbreekt ook voor Canadezen met een neurodegeneratieve aandoening en moet worden aangepakt op lokaal en nationaal niveau. Diepe hersenstimulatietherapie en intrajejunal levodopacarbidopa enteriotherapie zijn duur en complex in gebruik, en de meeste centra beschikken over beperkte budgettaire of menselijke middelen met betrekking tot het aantal procedures die zij kunnen uitvoeren en blijven uitvoeren. De zorgkosten voor de neurodegeneratieve ziekten in het algemeen zullen naarmate onze bevolking ouder wordt, toenemen. De beperkingen die ons door de overheid gefinancierde gezondheidszorgsysteem kan bieden, moeten worden aangepakt, maar vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijn. Parkinson Canada, evenals de patiënten en hun gezinnen, zullen een belangrijke rol blijven spelen bij het bevorderen van meer middelen en de verspreiding van kennis ter verbetering van de verzorging en ondersteuning van al degenen die getroffen zijn door deze ziekte. # Andere richtlijnen Deze richtlijn is gebaseerd op de aanbevelingen van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 13 the European Federation of Neurological Society, 14,15 the Movement Disorder Society, 16 the National Institute for Health and Clinical Excellence 7,8 and the American Academy practice parameters. De pathofysiologie van de ziekte zal de ontwikkeling van effectievere en potentieel ziektemodificerende behandelingen mogelijk maken, ook al begrijpen wij de ziekteveroorzakende mechanismen nog niet volledig, waardoor de ontwikkeling van nieuwe therapieën sneller zal verlopen. Er is vooruitgang geboekt bij het begrijpen en beheren van niet-motorische kenmerken van de ziekte van Parkinson, maar er zijn aanwijzingen voor een optimale behandeling, vooral voor dit gebied bij de ziekte van Parkinson, zoals blijkt uit de vele aanbevelingen in deze rubriek, die in veel gevallen van geringe kwaliteit zijn. De behandeling van de ziekte is nog steeds complex en alle leden van het gezondheidsteam hebben toegang tot de meest recente informatie die beschikbaar is. De effectieve communicatie tussen alle leden van het gezondheidsteam en de patiënt is essentieel voor een optimale verzorging, maar er zijn nog steeds belemmeringen. De kosten van de zorg voor de ziekte van Parkinson en de neurodegeneratieve ziekten in het algemeen zullen toenemen naarmate onze bevolking ouder wordt. Besluiten over de grenzen die ons door de overheid gefinancierde gezondheidszorgsysteem kan bieden, moeten worden aangepakt.

4cd809e4e8d781359c4b80ceec7c6e5412fd8dcb

cma

Dit document is ontwikkeld door de Provincial Critical Care Adult COVID-19 werkgroep. Dit materiaal is uitsluitend bedoeld voor algemene informatie en wordt verstrekt op een "as is", "where is" basis. Hoewel er redelijke inspanningen zijn gedaan om de juistheid van de informatie te bevestigen, maakt Alberta Health Services geen enkele vertegenwoordiging of garantie, expliciet, impliciet of wettelijk, met betrekking tot de nauwkeurigheid, betrouwbaarheid, volledigheid, toepasbaarheid of geschiktheid voor een bepaald doel van deze informatie. AHS-personeel dat juridisch advies over het auteursrecht nodig heeft, dient regelmatig contact op te nemen met de Corporate & Commercial Division binnen AHS Legal & Privacy voor verdere bijstand. Alberta Health Services wijst uitdrukkelijk elke aansprakelijkheid voor het gebruik van dit materiaal, en voor alle vorderingen, acties, eisen of pakken die uit dit gebruik voortvloeien.De links in dit document worden herzien en dienen regelmatig te worden herzien. - Om alle zorgverleners in Alberta op de hoogte te brengen van de elementaire verzorging van zieke volwassen patiënten met vermoede, vermoedelijke of bevestigde COVID-19-besmettingen om ervoor te zorgen dat deze patiënten op de gehele ICU's van Alberta een optimale, consistente en billijke behandeling krijgen. o Erkennend dat de toepassing van de richtsnoeren in dit document aangepast moet worden aan de kenmerken van elke individuele eenheid, zone en afdeling. o Deze richtlijn is niet bedoeld om te worden toegepast op patiëntengroepen buiten de kritische zorgeenheden. o "Humiditeit dient bij voorkeur via in-line HME-voorzieningen te worden verstrekt. Actieve/verhite luchtvochtigheidssystemen mogen alleen worden gebruikt wanneer dat nodig is (bijvoorbeeld voor het beheer van moeilijke afscheidingen of het verstrekken van geïnhaleerde epoprostonol) en alleen wanneer een dergelijk systeem deel uitmaakt van een vast bestanddeel van een bepaalde ventilator" Robertson/Morrissey/Bagshaw/Zuege op basis van feedback van de Provincial Working Group, feedback van de provincial critical care-community en bijgewerkte AHS-richtlijnen. De beschrijving van de Surveillance Case voor COVID-19 COVID-19 is een infectiesyndroom veroorzaakt door SARS-CoV-2, een nieuw coronavirus. COVID-19 wordt in de eerste plaats verspreid via ademhalingsdruppels (vergelijkbaar met influenza en andere coronavirussen zoals Mers en SARS) en/of contact (bijvoorbeeld besmette handen op slijmvliezen). - Met het virus geïnfecteerde personen die COVID-19 veroorzaken, kunnen weinig of geen symptomen hebben en kunnen variëren van milde tot ernstige, levensbedreigende ziekten, met verschijnselen zoals koorts die groter zijn dan 38 graden Celsius (190% van de gevallen), nieuw begin of verergering van chronische hoest (80% van de gevallen), kortademigheid (20% van de gevallen), ademhalingsproblemen, keel- of loopneusproblemen. Canadese SPRINT-SARI Karakteristieke gegevens maart 2021 - Ernstige ziekte door COVID-19 infectie kan viruspneumonie en ademhalingsfalen veroorzaken, sepsis, septische shock en multi-orgaanfalen of dood. - Gevoeligheid wordt universeel geacht te zijn. - Het virus lijkt bij oudere volwassenen (groter dan 60 jaar) en personen met onderliggende coorbiditeiten (bijvoorbeeld cardiovasculaire, nier- en leverstoornissen, diabetes en chronische ademhalingsziekten) of immuuncompatibele aandoeningen te veroorzaken. De mogelijkheid om opnieuw te worden geïnfecteerd met de SARS-CoV-2 is niet uitgesloten. - Alle patiënten moeten eerst worden beoordeeld op symptomen en risicofactoren die verband houden met de overdraagbare aandoening van de luchtwegen met behulp van formulier 21615: Communicable Disease (Retryping) Initial Screening Form (of gelijkwaardige elektronische versie). - De eerste beoordeling zal dan het gebruik van AHS Acute Care COVID-19 Expanded Testing Algorithm inlichten. - Permanente evaluatie van de toegelaten patiënten moet worden voltooid met behulp van de volgende poster: AGMP-poster Er is geen vaste tijd nodig nadat de AGMP volledig is. Als alle afzonderlijke patiëntenkamers bezet zijn, moet men de IP&C-richtsnoeren voor de cohortbehandeling van patiënten opnieuw bekijken, rekening houdend met de aanwezigheid van SARS-CoV-2 varianten, alvorens cohortpatiënten met COVID-19 in dezelfde ruimte te overwegen, moet het virussubtype worden geïdentificeerd (bijvoorbeeld wild type of variant) voor beide patiënten die worden overwogen voor cohorting. Virussen van alle COVID-positieve patiënten in Alberta worden gesubsubtypeerd, waarbij momenteel ongeveer 6 dagen turn-around is. Virale subtyperingsresultaten zijn momenteel niet beschikbaar binnen de bestaande elektronische medische gegevens (hoewel dit actief wordt onderzocht). - Straintypering van COVID-19 moet worden overwogen bij cohorting. Als de patiënt niet geïntubeerd is en er geen NPS is gestuurd voor viraal onderzoek van de luchtwegen, dan moet er zo snel mogelijk een NPS worden verzameld. - Als er sprake is van een klinische mogelijkheid van andere meer ongebruikelijke pathogenen (bijvoorbeeld bij een immuunonderdrukte patiënt), dan moet overwogen worden om bronchoscopy uitsluitend te gebruiken voor microbiële bemonstering bij een anders ongecompliceerde patiënt. 8 Indien de patiënt geïntubeerd wordt: a. Transport met behulp van een in-line filter, in-line zuigkatheter en warmte-vochtuitwisselingsfilter (HMEF). b. Het gebruik van transportventilatoren (met filtersystemen) wordt aanbevolen om de behoefte aan handmatige verpakking te minimaliseren. Als de patiënt niet geïntubeerd is: a. Transport met niet-gehumidiseerde (droge) zuurstofvoorziening - ademhalingstoestellen om de meest geschikte zuurstofmaskers te identificeren. b. De patiënten die zuurstof krijgen van welk type neuscanule dan ook, moeten een proceduremasker krijgen om te dragen indien dat wordt verdragen. - Schone O2-cylinder(s) en transport brancard met desinfecterende doekjes voordat ze weer in de algemene omloop komen. # Personeelsoverwegingen Het principe is om het aantal personeelsleden dat direct betrokken is bij de patiënt te minimaliseren, terwijl de zorg voor de kwaliteit van de patiënten wordt verstrekt. - De verpleger en de begeleider van de ademhalingstherapie zijn verantwoordelijk voor het bepalen van de taken van de patiënten en coördineren de zorg voor alle patiënten in de eenheid met het principe dat het totale aantal personeel dat zorg moet dragen voor een COVID-19-patiënt tot een minimum moet worden beperkt. Alle leden van het gezondheidsteam, met inbegrip van MRP, NP's, RN's, RRT's, aanverwante gezondheids- en ondersteunend personeel, zullen hun gebruikelijke taken blijven uitvoeren.Zij moeten alle passende isolatievoorzorgsmaatregelen evalueren en naleven voordat zij de kamers binnengaan. - Voor studenten (medisch of anderszins) die binnen een ICU werken, dient u de huidige richtlijnen van de onderwijsinstelling te raadplegen voor elke beperking van de praktijk of blootstelling. - Individuen die de IP&C-aanbevelingen voor COVID-19 niet op deskundige wijze kunnen naleven (bijvoorbeeld huidvoorwaarde die de juiste hygiënepraktijken van de hand verbiedt) dienen geen zorg te bieden aan patiënten die onderzocht worden voor COVID-19, of diegenen die vermoeden, waarschijnlijkheid of bevestigd COVID-19 hebben. Personeel dat niet in staat is om getest te worden op N95-maskeraars, dienen niet te worden behandeld met COVID-19-patiënten die geïntubeerd zijn, noch met AMP. Tijdens een pandemie kan het nodig zijn om te komen tot een teamgerichte modellen voor zorgverlening tijdens een piek. Hoewel de structuur van elk teammodel (personeelsmix, personeel-patiëntverhouding) specifiek is, zijn er gemeenschappelijke ondersteunende elementen voor de modelfunctionaliteit van het team. # De middelen voor Team-Based Care-modellen tijdens Pandemie # Besmetting, Preventie en Controle Verdacht, waarschijnlijk of bevestigd positieve COVID-19-gevallen in de ICU dienen te worden beheerd met contact- en druppelvoorzorgsmaatregelen. Gebruik N95-maskers voor alle aërosole genererende medische procedures (Aerosol Genering Medical Procedure GuidanceTool) en voor alle vermoedelijke, vermoedelijke of bevestigde positieve COVID-19-intubatiepatiënten. Voorlopige IPC-aanbevelingen COVID-19 - Al het personeel dat zorg verleent moet met succes worden getest en maskers worden gecontroleerd bij toepassing. Het aanbrengen van N95-maskers: Alle werknemers in de gezondheidszorg moeten in de laatste twee jaar fit zijn getest. Houdt het masker in de hand en trek eerst de elastische banden, onderkant, over de hand om het masker op te zetten. Test om ervoor te zorgen dat het masker veilig is en dat er geen lekken zijn. Gooi het onmiddellijk buiten de kamer na gebruik weg. Raak de buitenkant van het masker niet aan terwijl het weggooit terwijl het als besmet wordt beschouwd. Het dragen van een N95-masker omvat: - Het aanbrengen op de masker voordat het in de kamer van de patiënt komt. - Het vormen van de metalen staaf over de neus. - Het verzekeren van een luchtdichte afdichting op het gezicht, boven op de neus en onder de kin. - Donning van de oogbescherming na N95 voor AGMP. - Het verlaten van de kamer en het vervangen van de masker wanneer het masker. - Het verwijderen van de maskerer na het aanraken van de kamer van de patiënt door het aan te raken. Oogbescherming (afwerpbare gezichtsschermen/goggles): gezichtsschilden of brilgezichten moeten bij het binnengaan van de patiëntenkamer worden gedragen. Persoonlijke brillen (glazen) zijn niet voldoende. Gezichtsschermen zijn enkelvoudig te gebruiken. Na gebruik moeten gezichtsschermen buiten de kamer worden verwijderd. Als googles opnieuw worden gebruikt, moeten ze vóór hergebruik volledig worden schoongeveegd met desinfecterende doekjes. Handschoenen: zorg altijd voor de hand vóór het aandoen van de handhandschoen en na verwijdering. # General ICU Care - Verminder alle klinische onnodige ingangen in de kamer. Zie bijlage E voor strategieën voor het behoud van persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE). 1. De risicobeoordeling van het verzorgingspunt (PCRA) moet door alle gezondheidswerkers worden voltooid alvorens een reanimatie in gang te zetten. 2. Het Wetenschappelijk Comité van het AHS heeft besloten dat de verstrekking van alleen borstcompressies niet wordt beschouwd als een aëroso die medische procedure genereert (AGMP) en vereist alleen contact- en droplet PPE. - Bezinning dat de plaats van reanimatie invloed kan hebben op de reactie- en teamprocessen (critical care unit vs. intramurale eenheid (ED)). - Minimalisering van het aantal deelnemers aan de reanimatieruimte tijdens reanimatie. 6. Minimalisering van de apparatuur in het reanimatiegebied waar dat mogelijk is. 7. Indien CPR wordt aangegeven, kan de hartmassage veilig worden geactiveerd door een provider die contact-/droppet-PPE-DE-Fractie draagt. 8. Voorzorgsmaatregelen tegen contact- en druppels (met inbegrip van een fit-geteste N95-maskeraar) moeten worden genomen voordat alle leden van het responsteam een AGMP (met inbegrip van manuele ventilatie en luchtwegmanagement) in gang kunnen zetten, zelfs indien er sprake is van een waargenomen vertraging in reanimatie-inspanningen. 9. Bij aankomst van de code moeten de leden van het team snel de rol verduidelijken en binnen en buiten de zaal werken. Aangezien de beschikbaarheid van geschikte PPE's op de plaats van de arrestatie niet kan worden gegarandeerd, is het gebruik van pre-made kits van de PPE's niet vereist, om samen met het reactieteam te reizen of te worden opgeslagen met codekarren (indien mogelijk). - Borstcompressies alleen zijn geen AGMP en een N95-maskeraar is niet verplicht om alleen hand-hands-only reanimatie te beginnen. De zorgverleners die de handmatige borstcompressies uitvoeren, zijn bedoeld om aanbevolen PPE te blijven dragen in overeenstemming met onze continue maskeringsrichtlijn, de point-of-care risico-evaluatie, met de toevoeging van contact- en druppelvoorzorgsmaatregelen voor patiënten met een vermoeden, waarschijnlijkheid of bevestigd positieve COVID-19. - RN/HCW "runner", ter ondersteuning van de levering van apparatuur die is opgeslagen op de eenheid en de activatie van andere HCD's, indien nodig. - "Logistiek/veiligheidsofficier", die een senior HCD moet zijn, om de toegang tot de kamer van de patiënt te regelen, om de juiste PPE te controleren, om te zorgen dat protocollen en het openen en sluiten van deuren worden gevolgd en om contact op te nemen met de ICU voordat het transport van patiënten begint. De beste farmacotherapie voor inductie en intubatie zal worden bepaald door de MRPP per geval, maar in het algemeen moet strategieën worden opgenomen die de kans op hoest of aërosolvorming via het gebruik van middelen die diepe sedatie en vaak gebruik maken van een neuromusculaire blokkade, indien dat wenselijk is, tot een minimum beperken (b.v. geen symptomen die een moeilijke intubatie voorspellen). - Het handmatig inpakken van niet-geïntubeerde patiënten met een BVM dient indien mogelijk vermeden te worden. Indien nodig vanwege een mislukte eerste intubatie, gebruik dan twee ervaren beoefenaren om een intacte afdichting tot stand te brengen en het risico van aërosolisatie te minimaliseren. Voor patiënten die zuurstof krijgen door enig type neuscanule buiten de eenpersoonskamers dient een proceduremasker te worden gegeven om O2 te dragen, zodat de blootstelling van anderen aan hoest/nieze druppels kan worden verminderd, indien dit wordt verdragen. 3. De patiënten moeten worden verzorgd met het hoofd van het bed verhoogd 30-45 graden. 4. Het gebruik van kalmerende en analgetische behandelingen (anders dan voor palliatieve verzorging) moet worden beperkt. 5. Er is geen controle op de piekstroom. 6. De verneveling dient te worden vermeden en alleen bij wijze van uitzondering te worden gebruikt. Dit sluit het gekozen gebruik van deze procedure op basis van de beste klinische beoordeling niet uit. Voor patiënten die naar een ICU of een geavanceerde zorgeenheid in een installatie worden vervoerd, moet rekening worden gehouden met tests die veilig op de route kunnen worden uitgevoerd om de noodzaak van extra transporten tot een minimum te beperken (bijvoorbeeld CT-scan). Voor patiënten die naar een ICU of een geavanceerde zorgeenheid in een installatie worden vervoerd, moet rekening worden gehouden met tests die veilig op de route kunnen worden uitgevoerd om de noodzaak van extra transporten tot een minimum te beperken (bijvoorbeeld CT-scan). Als deze procedure wordt toegepast, omdat de werkzaamheid en de veiligheid van de patiënt onzeker zijn en significante fouten worden waargenomen met het oog op een beter verloop van de behandeling, moet zorgvuldig worden nagedacht over de juiste selectie van de patiënten (volledig wakker en coöperatief zonder hemodynamische instabiliteit of huidige tekenen van dreigende ademhalingsstoornissen), moeten de eerste tolerantie en de voortdurende nauwlettende bewakingsbehoeften worden vastgesteld. De patiënten moeten nauwkeurig worden gecontroleerd op tekenen van klinische verslechtering. Verwarmde apparaten voor Humidified High Flow Oxygen therapie (AIRVO, Optiflow of Vapotherm): - De aërosolisatie van de ademhalingsafscheidingen kan het gevolg zijn van hoge stroomverwarmde luchtvochtiging. De niet-invasieve positieve drukventilatie (NIV) kan leiden tot aërosolisering van luchtwegafscheidingen en wordt beschouwd als een continue behandeling met behulp van anti-retrovirale middelen. - De klinische werkzaamheid van NIV in klinische studies bij patiënten met significante acute hypoxemie van de luchtwegen is niet bewezen met significante foutenpercentages en de noodzaak tot meer geavanceerde behandeling. - Als zodanig wordt NIV niet aanbevolen voor routinematig gebruik bij vermoede of bevestigde COVID-19 patiënten met hypoxemie van de luchtwegen op de ICU. Dit sluit niet uit dat het gekozen gebruik van deze procedure op basis van het beste klinische oordeel bij patiënten met patronen die meer suggestief zijn voor cardiogene longoedeem of obstructieve longziekte. - patiënten met hemodynamische instabiliteit, multi-orgaanstoornissen of abnormale geestelijke toestanden een hoog risico lopen voor falen en mogen niet worden behandeld met NIV. - Pro-actieve intubatie onder minder voorkomende omstandigheden is de voorkeursstrategie en dient overwogen te worden. Voorzorgsmaatregelen, met inbegrip van het gebruik van N95-maskers. - Tijdens de COVID-19-pandemie zal de nachtelijke CPAP niet routinematig worden gebruikt voor patiënten met OSA in het ziekenhuis omdat het een AGMP is. Chronische CPAP of NIV mag alleen worden voortgezet wanneer dit noodzakelijk wordt geacht (d.w.z. levenslange verlenging). Daarom kan het selectieve gebruik van deze procedure in de ICU voor deze populatie worden overwogen op basis van het beste klinische oordeel: patiënten moeten nauwkeurig worden gecontroleerd op tekenen van klinische verslechtering. - Indien gebruikt bij patiënten met een vermoede of bevestigde infectie met COVID-19, moet de behandeling worden uitgevoerd in één enkele patiëntenkamer met gesloten deur en met personeel met passende voorzorgsmaatregelen voor contact- en druppelbehandeling, waaronder het gebruik van N95-maskers. Niet-invasieve ventilatie (CPAP of BIPAP): # AHS Wetenschappelijk Verslag over snelle respons: Aanbevelingen voor zuurstoftherapie Tracheotomy care and management in the non-ventilated patient: patiënten spontaan ademhalen via een tracheotomy en blijven in contact met COVID-19. Matig tot ernstig hypoxemie van de luchtwegen/ARD's vereist doorgaans ondersteuning met endotracheale intubatie en mechanische beademing. NIV- en hogestroom-zuurstoftherapieën zijn vaak niet voldoende om dergelijke patiënten die intubatie noodzakelijk maken, te ondersteunen. Nauw toezicht is van cruciaal belang voor het opsporen van falen van niet-invasieve ondersteuning, zodat intubatie tijdig en gecontroleerd kan worden uitgevoerd met behulp van alle optimale infectiepreventiestrategieën. - Endotraceale intubatie moet idealiter worden uitgevoerd door de meest ervaren MRPH-patiënten die beschikbaar zijn. - Minimalisering van het aantal mensen dat betrokken is. Als de bril opnieuw wordt gebruikt, moet de bril vóór het opnieuw gebruiken volledig met desinfecterende doekjes worden geveegd. - patiënten met hypoxemische ademhalingsproblemen hebben doorgaans een slechte zuurstofreserve. Pre-aluminaat zo veel mogelijk met behulp van niet-invasieve zuurstof. Reservegebruik van zak-valve-maskerventilatie via gezichtsmasker naar situaties waar niet-invasieve zuurstoflevering niet werkt (het verminderen van aërosoliseringsrisico's). - De beste farmacotherapie voor inductie en intubatie wordt bepaald door de MRPHP per geval, maar in het algemeen dient strategieën te zijn die de kans op hoest of het ontstaan van aerosols minimaliseren door middel van het gebruik van middelen die diepe sedatie veroorzaken en vaak het gebruik van neuromusculaire blokkades, wanneer dat noodzakelijk is (e.g. geen symptomen voorspellende intubatie). Voor de eerste poging tot intubatie (om het risico van aërosolcontact te verminderen door de noodzaak direct in de lucht te kijken) moet MRPP echter de techniek gebruiken die het bekendst is voor hen die de grootste kans op een succesvolle intubatie kunnen bieden. AHS Scientific Advisory Rapid Evidence Report: video-Laryngoscopy 9. plaats in-line zuignapkatheter bij alle patiënten. Gebruik HMEF- of verwarmde luchtvochtigheidssystemen (als zij een vast integraal systeem van een bepaalde ventilator zijn). - Bij patiënten die nog niet al met COVID-19 zijn gediagnosticeerd, als de sputumstalen nog niet zijn verzameld, verzamel dan ETA terwijl alle voorzorgsmaatregelen tegen besmetting reeds zijn getroffen. Voor geïntubeerde patiënten: 2. Bij patiënten met refractaire hypoxemie (bijvoorbeeld Pa02/Fi02-verhouding < 150 na alle bovengenoemde strategieën te hebben geprobeerd), dient rekening te worden gehouden met de volgende aanvullende strategieën: a. Niet-conventionele vormen van ventilatie, zoals luchtwegonderdrukventilatie (APRV). b. geïnhaleerd epoprostenol: i. Verzorgd per lokaal beleid. Doseren 10 - 50 ng/kg/min. Een actief bevochtigingssysteem is vereist voor het gebruik van deze therapie. ii. Gebruik alleen bij geïntubeerde patiënten. iii. patiënten die na 30 minuten geen fysiologische respons vertonen (verhoging in PaO2 van ≥20% ten opzichte van de uitgangssituatie). Als geavanceerde intramurale ademhalingsverzorging (die gedefinieerd wordt als het gebruik van alle bovengenoemde maatregelen die kunnen worden toegepast) niet heeft geleid tot een verbetering van de zuurstofvoorziening of alleen kan worden bereikt door het toepassen van mechanische ventilatie die geen bescherming biedt tegen de longen, overweeg dan om overleg te plegen met het ECLS-team (Edmonton for Northern Alberta, Calgary for Southern Alberta). Om een verwijzing in gang te zetten: a. Voor Calgary, Central and South Zones, page the on-call CVICU Intensivist at the Foothills Medical Centre (403) 944-1110. b. Voor Edmonton (sites note UAH) en North Zones, page the on-call Intensivist for the UAH General Systems ICU. c. Voor de UAH-site, page the on call Mazankowski CVICU Intensivist. Beschouw de verwijzing naar het ECLS-team als aan de volgende criteria wordt voldaan: - PaO2: FIO2 ratio 3 uur met onvermogen om de longbeschermingsventilatie (LPV) in stand te houden, zoals gedefinieerd in paragraaf 1. - PaO2:FiO2 6 uur zelfs met behoud van de beschermende longventilatie. - Een arteriële bloed pH van 6 uur. - Endotracheale intubatie en hogedrukmontage voor minder dan 7 dagen. - Bijna maximalisering van conventionele therapieën. - Geen ernstige levensbeperkende chronische ziekten. Er moet zorgvuldig rekening worden gehouden met de veiligheid van HCD's tijdens de extubatieprocedure en met de verminderde reïntubatiepercentages. - Zorg ervoor dat de patiënt klaar is voor extubatie - Extubatie van spontane of drukondersteuning met lage PEEP. - FiO2 - 0.50. - De patiënt moet klaar zijn voor extubatie op zuurstofarme zuurstof. - Volgens de gebruikelijke praktijk, zorg voor manchetlek. - Pas PPE per AGMP toe. - Twee personeelsleden worden aanbevolen tijdens de extubatie om de veiligheid te controleren, gegeven de tijd om PPE toe te passen, indien nodig. - Strategieën moeten worden gebruikt om het hoesten te minimaliseren - Mondzuigen kan met zorg worden uitgevoerd bij het niet-oplosen van hoest. - Er kan gebruik worden gemaakt van medicijnen om het hoesten te minimaliseren, zoals het gebruik van intraveneuze opioïden, lidocaïne of dexmedetomidine. Er zijn momenteel geen solide, op bewijsmateriaal gebaseerde effectieve directe antivirale therapieën voor de behandeling van het nieuwe coronavirus, SARS-CoV-2, en ondersteunende zorg blijft de hoeksteen van de behandeling voor geïnfecteerde personen. Voor patiënten met een ILI waar SARS-CoV-2 een mogelijke etiologie is, is het belangrijk om de mogelijkheid te erkennen van aanvullende, gemeenschappelijke virus- en bacteriële pathogenen om de presentatie van de patiënt te ondersteunen, zelfs in aanwezigheid van een blootstelling aan COVID-19 geïnfecteerde personen of relevante reizen. De huidige richtlijnen voor het beheer van volwassen patiënten in het ziekenhuis met COVID-19 # Microbial Testing Zelfs bij patiënten met bewezen COVID-19- infectie, met name bij patiënten met een ernstige aandoening, bacteriële en/of andere virusco-pathogenen, zijn van toepassing. Alle patiënten die een ernstige ziekte ontwikkelen, moeten worden getest op het volledige spectrum van luchtwegvirussen (met inbegrip van SARS-CoV-2) en bacteriële pathogenen, waaronder: i Bij alle patiënten, een NPS en/of een ETA voor luchtwegvirussen (met inbegrip van SARS-CoV-2) (zie toelatingstests rubriek C boven). II Bij geïntubeerde patiënten kan een ETA-steekproef voor de bacteriële cultuur worden gebruikt. III Voor niet-geïntubeerde patiënten zal NPS worden gebruikt voor de diagnose van SARS-CoV-2, en bij patiënten die sputum kunnen produceren, kan suporated sputum worden gestuurd voor de bacteriële cultuur. Als er sprake is van een klinische mogelijkheid van andere ongebruikelijke pathogenen (bijvoorbeeld bij een immuunonderdrukte patiënt), dan kan overwogen worden om bronchoscopy te laten werken met bronchopyteage (BAL) om te erkennen dat bronchopye een anti-antimicrobieel middel is. Indien nodig, dient bronchopye alleen bij geïntubeerde patiënten te worden uitgevoerd en vermeden te worden bij niet-geïntubeerde patiënten met COVID-19 om het risico op aërosolisering te minimaliseren. De patiënten die een ernstige ziekte ontwikkelen, moeten in afwachting van de resultaten van de eerste microbiële tests empirisch worden behandeld met intraveneuze antibacteriële middelen, samen met de behandeling van oseltamivir (seasonally afhankelijk van de bloedsomloop van de griep) in afwachting van de resultaten van de eerste microbiële tests. Passende antibacteriële middelen dienen rekening te houden met de presentatie van de patiënt (geïsoleerde luchtwegen vs meer algemene aandoeningen), allergieën, voorafgaande of hoge risico' s voor kolonisatie met ARO (bijvoorbeeld MRSA), lokale microbiële resistentiepatronen en coorbideziekten die het gebruik van antibiotica kunnen beïnvloeden (bijvoorbeeld geleidingsvertraging). De patiënt is zeven of minder dagen geleden opgenomen in het ziekenhuis vanwege COVID-19. De patiënt heeft symptomen gekregen die te wijten waren aan COVID-19, terwijl hij in het ziekenhuis werd opgenomen om andere redenen, zeven of minder dagen geleden en twee dagen geleden. Dezelfde indicatie op elk moment tijdens de huidige ziekenhuisopname. Deze aanbeveling beperkt zich tot patiënten die ademhalingsondersteuning krijgen (d.w.z. aanvullende zuurstof en/of invasieve mechanische beademing) met het grootste sterftevoordeel dat wordt waargenomen bij patiënten die een invasieve mechanische beademing nodig hebben. # Immuun Modulatietherapieën Ernstige COVID-ziekte wordt vaak geassocieerd met de afgifte van ARDS en cytokine. Er is een zich ontwikkelende bewijsbasis voor het onderzoeken van het gebruik van IL-6-receptorantagonisten voor de behandeling van patiënten met ernstige COVID-19-ziekte. AHS heeft ingestemd met tocilizumab voor de behandeling van ernstige COVID-19-pneumonie, die als volgt beperkt is: De patiënt moet altijd op een geplande manier worden geplaatst, o De patiënt heeft het meeste baat bij een prone positionering bij gebruik gedurende 14 tot 16 opeenvolgende uren per dag. De eerste beslissing moet vroeg genomen worden, rekening houdend met de klinische indicatoren en de beschikbaarheid van het personeel. De aanwezige arts of de toegewezen afgevaardigde moet aanwezig zijn voor de eerste positiebepalingsprocedure. - De behandelende arts of de toegewezen afgevaardigde moet altijd op de hoogte zijn van eventuele latere manoeuvres voor de positiebepaling van de prone/supine, en indien nodig beschikbaar voor ondersteuning. - De patiënt moet op zijn minst in staat zijn tot een positiebepaling door 5 teamleden o Een ademhalingstherapeut - de primaire verantwoordelijkheid is het beheer van de luchtwegen o Een geregistreerd ICU-verpleegkundige - de primaire verantwoordelijkheden zijn de lijnen, de katheters, de buizen en de druppels van de patiënt o Drie extra zorgverleners kunnen ICU- of niet-ICU-personeel zijn, waaronder RRT/RN/HCA/allied gezondheidswerkers/physiciens. De patiënt kan gedurende maximaal 20 uur per dag in een gevoelige positie verkeren (die minstens 14 tot 16 uur dient te duren, zoals voorgeschreven door de arts) - vervolgt regelmatig klinische, toxicologische en laboratoriumonderzoeken: - volg de zuurstof- en hemodynamische toestand nauwkeurig op om de verslechtering te kunnen controleren - omdat patiënten kort na de verbetering tijdelijke verslechtering van de gasuitwisseling kunnen ervaren o Borst- en hartgeluiden kunnen worden beoordeeld door het slippen van de stethoscoop onder de borst van de patiënt (als zij een speciale verzorgingsplaats gebruiken, zal dit gemakkelijker zijn indien de luchtdruk in het te beoordelen gebied wordt verminderd) - Minimalisering van sedatie en paralytics, zoals voorgeschreven door de behandelend arts, wordt toegestaan. - De patiënt moet een gemakkelijk zichtbare lijn hebben. - CPR - CPR kan worden uitgevoerd terwijl de patiënt in een gevoelige positie is terwijl de patiënt wacht tot het team flipt. - Paralysis - Neuromusculaire blokkade wordt sterk aanbevolen voordat een proef met een prone positionering. - Pas de alarmwaarden aan om niet-relevante alarmen te verminderen. - Gebruik de functies van het bed zoals turn assist, roulering, percussie en vibratie. - Gebruik de functie van de overheadliften en herpositioneringsslingers om het aantal personeel voor herpositionering te verminderen. Zorg ervoor dat de behandeling in combinatie met de geneesmiddelenadministratie zo snel mogelijk verloopt, zodat regelmatig geplande geneesmiddelen kunnen worden toegediend in een cluster vs. Suggestie voor uitlijning met voerbuiswaterspoeltjes. - Medisch onderzoek moet worden gehandhaafd tot één per 24 uur, tenzij de klinische indicatie verdere evaluatie vereist. Dit geldt ook voor Residents, Fellows and Attending Physics. (a) Care of the Adult Critically Ill COVID-19 Patient - 42 - Om de frequentie van binnenkomst in de isolatieruimte te verminderen, moet men overwegen MRI-slangen te gebruiken als uitbreiding tot normale IV-slangen en IV-pompen buiten de patiëntenkamer te laten plaatsen. (a) Let op en richtlijnen - ACLS en kritische geneesmiddelen bolus kunnen niet worden doorgedompeld via verlengsbuizen. - patiënten die sterk afhankelijk zijn van de infusie met vaste RAS- en hemodynamische doelen moeten in de kamer worden toegediend. Lijnen moeten zich bevinden in gebieden die niet leiden tot letsel aan het personeel of het loskoppelen van de lijn. - Verlengbuis kan alleen worden aangesloten op de centrale lijn. - Lijn mag niet worden aangeraakt. - De MRI-slang moet voorzien worden van een etiket met alle geneesmiddelen die erdoorheen stromen. - Zorg ervoor dat lijnen worden geplaatst om het risico op occlusie te verminderen. - Gebruik driedubbele lumen of spruitstukken om geneesmiddelen te verbinden voordat ze worden bevestigd aan MRI-slangen. - MRI-slangen moeten worden voorbereid met alle geneesmiddelen voorafgaand aan de verbinding Het gebruik van tocilizumab zoals hierboven is beperkt tot een SINGLE DOSE per patiënt, op basis van de volgende gewichtsgedreven dosering: 40 of minder kg: 8 mg/kg 40 kg tot 65 kg of minder: 400 mg 65 kg tot 90 kg: 600 mg Groter dan 90 kg: 800 mg/kg De standaard preventietherapie wordt aanbevolen voor alle COVID-19 positieve patiënten met een voorkeur voor een laag moleculair gewicht heparine (LMWH) die worden toegediend bij standaarddoses. Pneumatische Compressiestockings (PCS) dienen te worden gebruikt wanneer farmacologische interventies zijn gecontra-indiceerd. Er is geen kwalitatief hoogstaand bewijs om te suggereren dat vitamine D bij aanvullende of hogere doses effectief is in de preventie of behandeling van COVID-19. Beoogde maximalisering van de tijd die besteed wordt in isolatieruimte 1 Verminderen van de doping van PPE en laat ruimte voor het verzamelen van benodigdheden. - Behoud de voorraden in ruimtes die niet buitensporig zijn. - RN en RRT om de behoeften van de patiëntenzorg te bespreken tijdens de shifthandover. - Personeel om te bepalen welke benodigdheden nodig zijn voordat ze in de ruimte voor verzorging en procedures worden geplaatst. - Gebruik de bel voor leveranciers in plaats van geïsoleerd te blijven. - Gebruik de supply runers als "clean staff" om isolatiepersoneel te helpen bij het ophalen van de benodigde benodigdheden. Dit kan personeel zijn dat opnieuw is ingezet voor kritische zorg, inclusief studenten. - Groeps documentatie samen. - Gebruik bestaande computers in de ruimte voor het in kaart brengen. - Chartering hoeft niet in real time te worden voltooid. - Gebruik whiteboards of glazen deuren voor tijdelijke documentatie met een droge erasemarker voor latere vertaling in de gezondheidslijst. - Als personeel het mogelijk maakt, gebruik te maken van een staf om te transcriberen terwijl zorgverleners in de ruimte blijven. - RRT en RN om taken en verantwoordelijkheden te delen.

be454e960422278e6d286a51a69684f97c2c2bdb

cma

Het nationaal adviescomité voor immunisering (NACI) is een extern adviesorgaan dat het bureau voor volksgezondheid van Canada (PHAC) voorziet van onafhankelijk, permanent en tijdig medisch, wetenschappelijk en volksgezondheidsadvies in antwoord op vragen van PHAC met betrekking tot vaccinatie. Naast de belasting van de kenmerken van ziekten en vaccins, heeft PHAC het mandaat van NACI uitgebreid om systematisch rekening te houden met programmatische factoren bij het ontwikkelen van op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen om tijdige besluitvorming voor publiek gefinancierde vaccinprogramma's op provinciaal en territoriaal niveau te vergemakkelijken. De aanvullende factoren die systematisch door NACI worden overwogen, zijn onder meer economie, ethiek, billijkheid, haalbaarheid en aanvaardbaarheid. Niet alle NACI-verklaringen vereisen een diepgaande analyse van alle programmatische factoren, terwijl systematisch onderzoek naar programmatische factoren wordt verricht met behulp van instrumenten die met bewijsmateriaal kunnen worden onderbouwd om afzonderlijke kwesties te identificeren die van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van aanbevelingen. Deze verklaring bevat onafhankelijk advies en aanbevelingen van de NACI, die gebaseerd zijn op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Dit document wordt verspreid voor informatieve doeleinden. Mensen die het vaccin gebruiken, moeten ook op de hoogte zijn van de inhoud van de relevante productmonografieën. Aanbevelingen voor gebruik en andere informatie in dit document kunnen afwijken van de beschrijvingen in de productmonografieën van de Canadese fabrikanten van de vaccins. Fabrikanten hebben om goedkeuring van de vaccins verzocht en hebben alleen aangetoond dat de vaccins veilig en doeltreffend zijn wanneer ze worden gebruikt in overeenstemming met de productmonografieën. NACI-leden en verbindingsleden gedragen zich in het kader van het beleid inzake conflict of interest van het PHAC, waaronder jaarlijkse verklaring van potentiële belangenverstrengeling. Sinds deze richtlijn: - Health Canada heeft toestemming verleend voor het gebruik van het Moderna Spikevax (50 mcg) COVID-19-vaccin voor kinderen van 6 tot 11 jaar; - aanvullende veiligheidsbewakingsgegevens over het gebruik van MRNA-vaccin booster Moderna Spikevax (50 mcg en 100 mcg) en Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 mcg) onder personen van 18 jaar en ouder; en - aanvullende veiligheidsbewakingsgegevens over de primaire 2-dosesreeks van Pfizer-BioNTech Comirnaty (10 mcg) bij kinderen van 5 tot 11 jaar zijn beschikbaar; verder ondersteunend dat het product goed wordt verdragen en voorzien van voorlopige schattingen van het risico op myocarditis en/of pericarditis bij kinderen van 5 tot 11 jaar. De NACI heeft de gegevens over het gebruik van COVID-19-vaccins herzien en zal de aanbevelingen van de NACI waar nodig actualiseren. Details over het met bewijsmateriaal onderbouwde adviesontwikkelingsproces van NACI vindt u elders (1,2). Tromethamine (tris of tromethamine) wordt gebruikt als buffer in vaccins en geneesmiddelen, waaronder die voor gebruik bij kinderen, om de stabiliteit te verbeteren en de pH-schommelingen in de oplossing te voorkomen. Er zijn geen veiligheidsproblemen vastgesteld met tromethamine. Ongeacht de staat van opslag mogen de vaccins niet meer worden gebruikt na de vervaldatum die op de injectieflacon en de doosjes is gedrukt. c Frozen is -25°C tot -15°C; gekoeld is +22°C tot +8°C; kamer temperatuur is +15oC tot +25°C. d Als de injectieflacons eenmaal ontdooid zijn, mogen ze niet opnieuw worden ingevroren. Als alternatief moet de flacon bij kamertemperatuur gedurende 1 uur gloeien bij kamertemperatuur. e Tijdens de opslag bewaren, de blootstelling aan licht in de kamer minimaliseren en blootstelling aan direct zonlicht en ultraviolet licht vermijden. Voor volledige voorschrijvende informatie voor kinder- en volwassen formuleringen van de Moderna Spikevax- en Pfizer-BioNTech-COVID-19-vaccins, kunt u de productfolders of informatie raadplegen die zijn opgenomen in de erkende productmonografieën van Canada die beschikbaar zijn via de Drug Product Database. # Schedule Zie tabel 2 voor een samenvatting van de vaccinatieschema's voor goedgekeurde COVID-19 vaccins onder kinderen van 5 tot 11 jaar en van 6 tot 11 jaar. Er zijn aanwijzingen dat langere intervallen tussen de eerste en tweede dosis COVID-19 vaccins leiden tot meer robuuste en duurzamere immuunreactie en een hogere vaccindoeltreffendheid. NACI zal het bewijs blijven controleren en dit interval indien nodig bijstellen. Voor kinderen van 6 tot 11 jaar (die de leeftijdsgroep is waarin het primaire vaccin van de Moderna Spikevax 50 mcg is toegestaan) kan Moderna Spikevax (50 microgram) worden aangeboden als alternatief voor de dosis Pfizer-BioNTech Comirnaty (10 microgram), maar het gebruik van Pfizer-BioNTech Comirnaty (10 microgram) geniet de voorkeur boven de dosis Moderna Spikevax (50 microgram) om de primaire vaccinreeks te beginnen of voort te zetten. - Hoewel het risico op myocarditis/pericarditis met de Moderna Spikevax (50 microgram) bij kinderen van 6 tot 11 jaar onbekend is, is een primaire reeks bij jongeren en jongeren het zeldzame risico op myocarditis/pericarditis met Moderna Spikevax (100 microgram) hoger dan bij Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 microgram). In de fase 2/3 klinische studie over Moderna Spikevax kregen 3,007 kinderen van 6 tot 11 jaar het Moderna Spikevax COVID-19-vaccin (50 mcg) en 995 patiënten een placebo; beide groepen werden een mediaan van 51 dagen na dosis 2 gevolgd. De studie werd uitgevoerd in de VS en Canada toen de Delta-variant overheersend was (data cut-off 10 november 2021). De voorlopige bevindingen wezen niet op veiligheidsproblemen en voorlopige werkzaamheid tegen symptomatische COVID-19 was 88% vanaf 14 dagen na dosis 1, wat vergelijkbaar is met werkzaamheid na Pfizer-BioNTech Comirnaty onder kinderen van 5 tot 11 jaar. Geen gevallen van myocarditis/pericarditis of andere ernstige bijwerkingen (SAE) werden gemeld onder fase 2/3 deelnemers die het Moderna Spikevax COVID-19-vaccin (50 mcg) kregen. Van de individuen van 12 tot 29 jaar oud blijkt uit veiligheidsbewakingsgegevens een lager percentage myocarditis/pericarditis na 6(7)(8)(9(10(11) Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 mcg) vergeleken met Moderna Spikevax (100 mcg) primaire series, evenals na de Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 mcg) booster in vergelijking met de Moderna Spikevax (50 mcg) booster, onder personen van 18 jaar en ouder. Gegevens over veiligheidsbewaking over het risico op myocarditis of pericarditis binnen 7 dagen na vaccinatie met het Pfizer-BioNTech Comirany COVID-19-vaccin (10 mcg) van de VS tonen aan dat bij mannen na de 2e dosis het risico op myocarditis of pericarditis binnen 7 dagen na vaccinatie met het Pfizer-BioNTech Comirany 10 mcg vaccin (43 gevallen per miljoen doses) vergeleken met de adolescenten na de Preferzer-BioNTech Comirany COVID-19-vaccin (10 mcg) het risico aanzienlijk lager kan zijn bij kinderen na de leeftijd van 5 tot 11 jaar. 30 mcg (12,13) - Indirecte gegevens van volwassen bevolkingsgroepen (≥ 18 jaar) suggereren Moderna Spikevax (100 microgram) kan leiden tot een hogere werkzaamheid van het vaccin na een primaire reeks van 2 doses in vergelijking met Pfizer-BioNTech Comirnaty (30 microgram) en wordt geassocieerd met een hogere seroconversieratio bij volwassen immuungecompromitteerde patiënten (5). Gezien dit potentiële voordeel kan de behandeling van het Moderna Spikevax (50 microgram) vaccin als primaire reeks van 3 doses worden overwogen voor sommige personen van 6 tot 11 jaar die immuungecompromitteerd zijn, zoals beschreven in de productmonografie. Het Moderna Spikevax COVID-19-vaccin werd geëvalueerd in een permanent, randomiserend, waarnemerblind, placebogecontroleerde fase 1/2/3 klinische studie bij gezonde kinderen van 6 maanden tot 11 jaar (P204) (14). Op basis van de reactogeniteit en de immunogeniteit waargenomen in het eerste cohort van kinderen van 6 tot 11 jaar in de open-label fase 1-studie, werd een dosis van 50 mcg geselecteerd voor de fase 2/3-studie voor deze leeftijdsgroep. In totaal waren er 4011 deelnemers van 6 tot 11 jaar die ofwel twee doses van het vaccin (50 microgram mRNA) ofwel placebo kregen, 28 dagen na de rapportage, een mediane follow-up van de deelnemers was 51 dagen na de dosis 2. De follow-up is gepland voor ongeveer 12 maanden na de tweede dosis. De demografische kenmerken waren vergelijkbaar bij de vaccin- en placebogroepen in de P204-studie. In totaal was 49.2% van de deelnemers vrouw, met een gemiddelde leeftijd bij vaccinatie van 8,0 jaar (spreiding: 5-11 jaar) in de vaccingroep en 9,0 (spreiding: 6-11 jaar) in de placebogroep. Ongeveer twee derde van de deelnemers was blank (65,5%), met deelnemers uit andere rassen/etnische groepen die elk significant minder van de onderzoekspopulatie omvatten: Multiraciale (10,8%), Zwart- of Afrikaans-Amerikaanse (10,0% in het algemeen), Aziatisch (9,9%), en alle andere groepen van <2% van de deelnemers. Alle rassen- en etnische groepen hadden vergelijkbare proporties in de vaccin- en placebogroepen. respectievelijk. Alle deelnemers aan kinderonderzoek voor de fase 2/3-studie werden gerekruteerd uit de VS en Canada.Individuen met een bekende geschiedenis van de SARS-CoV-2 infectie binnen 2 weken voorafgaand aan de behandeling van het vaccin of bekend nauw contact met iemand met een bevestigde SARS-CoV-2 infectie of COVID-19 binnen 2 weken voorafgaand aan de behandeling van het vaccin, werden uitgesloten van de studie.Individuen met bekende immuundeficiëntie of immuungecompromitteerde aandoeningen werden uitgesloten van het onderzoek. De meest voorkomende reactie op de plaats van injectie was pijn op de plaats van injectie. Er waren geen graad 4 gevraagde lokale bijwerkingen in beide groepen. De meeste gevraagde lokale reacties kwamen voor in de eerste 1 tot 2 dagen na elke dosis en bleven aanhouden voor een gemiddelde van 3 dagen. AE's voor het Moderna Spikevax COVID-19-vaccin onder kinderen van 6 tot 11 jaar. De frequenties stijgen met respectievelijk het aantal doses in de vaccinontvangers (57,9% na dosis 1 vergeleken met 78,1% na dosis 2 in de vaccinontvangers en 52,2% na dosis 1 en 50,1% na dosis 2 in de placeboontvangers). Hoofdpijn (31,2% na dosis 1 en 2 respectievelijk na dosis 2 in de vaccinontvangers, en 30,8% en 28,4% na respectievelijk dosis 1 en 2 in de placeboontvangers), moeheid (43,2% en 64,5% na respectievelijk dosis 1 en 2 bij de vaccinontvangers, en 33,6% en 34,6% na respectievelijk dosis 1 en 2 bij de placeboontvangers), myalgieën (14,6% en 28,2% na respectievelijk dosis 1 en 2 bij de vaccinontvangers, en 9,9% na respectievelijk dosis 1 en 2 bij de placeboontvangers), misselijkheid/braken (10,8% en 24,0% na respectievelijk dosis 1 en 2 bij de vaccinontvangers, en 10,0% na respectievelijk dosis 1 en 2 bij de placeboontvangers) en chillen (10,3% en 30,3% na respectievelijk dosis 1 en 2,7% na dosis 1 en 7,6% na respectievelijk dosis 1 en 2 bij de placebo-ontvangers), na dosis 1 en 2 (respectievelijk na dosis 1 en 2); Bij de patiënten die een placebo kregen, kwam dit zeer vaak voor na de tweede dosis bij de ontvangers van het vaccin (16,1% bij de ontvangers van het vaccin en 8,7% bij de ontvangers van het placebo), bij de eerste dosis (8.7% bij de ontvangers van het vaccin en 7,6% bij de ontvangers van het vaccin) en bij de tweede dosis bij de ontvangers van het vaccin (16.1% bij de ontvangers van het vaccin en 8,7% bij de ontvangers van het vaccin). De veiligheid van de deelnemers is gebaseerd op de fase 2/3 randomiserende, waarnemerblinde, placebogecontroleerde uitbreidingsstudie van kinderen (gericht op de cohort 6 jaar tot 11 jaar) die ongeveer 28 dagen na de injectie 2 intramusculaire injecties van Moderna Spikevax 50 mcg (n=3,007) of placebo (n=995) kregen. Gegevens over gevraagde lokale en systeemreacties werden dagelijks verzameld gedurende 7 dagen na elke injectie. De deelnemers (6 tot 11 jaar) werden gecontroleerd op ongewenste bijwerkingen tot 28 dagen na elke dosis en de follow-up is aan de gang. De mediane duur van de veiligheidsopvolging na de tweede vaccinatie voor deelnemers aan de geblinde fase was 51 dagen. Er is ook voldaan aan een immunobruggende analyse van de neutralisatietiters (ID50) en de seroreactiepercentages 28 dagen na de tweede dosis werd uitgevoerd in een deelgroep van kinderen van 6 tot 11 jaar (studie P204; N=320) en bij deelnemers van 18 tot en met 25 jaar uit het fase 3-effectieve onderzoek (studie P301; N=295). De patiënten hadden geen immuun- of virologisch bewijs van eerdere SARS-CoV-2 infectie bij aanvang. De gemiddelde geografische verhouding (GMR) van de neutraliserende antistoftiters bij kinderen van 6 tot 11 jaar in vergelijking met de 18- tot 25-jarigen was 1,2 (95% CI: 1,1, 1,4). Het verschil in seroresponspercentage was 1% (95% CI: -1,91, 2,1%). GMR was in de twee groepen (108,1 bij kinderen van 6 tot 11 jaar, vergeleken met 96,7 bij volwassenen van 18 tot 25 jaar). Bij kinderen van 6-11 jaar en ouder was de mate van neutraliserende antistoffen tegen Omicron 28 dagen na dosis 2 22,1 maal lager dan die tegen D614G. Bij kinderen van 6-11 jaar en D614g onder kinderen van 6 tot 11 jaar was de neutrale anti-antilichaamreactie tegen zowel Omicron als D614G onder kinderen van 6 tot 11 jaar hoger dan bij volwassenen van 18 jaar en ouder (15). De schatting van de werkzaamheid van het vaccin dient echter met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. De definitie van deze schattingen van de werkzaamheid van het vaccin was gebaseerd op zowel een positieve uitslag van de RT-PCR-behandeling (georiënteerd als een resultaat van symptomen) als op een negatieve uitgangspopulatie van de SARS-CoV-2 serostatus. Vanaf 10 november 2021 werden er in totaal 25 bevestigde, symptomatische gevallen van COVID-19 geïdentificeerd vanaf 14 dagen na dosis 1 (7 in de vaccingroep, 18 in de placebogroep) bij deelnemers van 6 tot 11 jaar. De geraamde werkzaamheid van het vaccin tegen bevestigde COVID-19 vanaf 14 dagen na dosis 1 bedroeg 88,0% (95% CI: 70,0 tot 95,8%) en de geschatte werkzaamheid tegen de SARS-CoV-2 infectie vanaf 14 dagen na dosis 1 (ongeacht de symptomen) en tegen asymptomatische SARS-CoV-2 infectie was respectievelijk 74,0% (95% CI: 57.9 tot 84.1%) en 62,5% (95% CI: 30 tot 79.4%). Het positieve resultaat van de serologie op basis van monsters die op vooraf vastgestelde tijdstippen zijn genomen (Dagen 1, 29, 43, 57, 209 en 394). De identificatie van asymptomatische gevallen op basis van positieve serologie komt dus niet overeen met de identificatie van besmetting op een discrete plaats, maar kan op elk moment na de verzameling van negatieve serologisch onderzoek bij aanvang een infectie weerspiegelen. De meeste bevestigde gevallen in onderzoeksdeelnemers werden geïdentificeerd op een moment dat de Delta-variant de overheersende circulerende stam in de VS en Canada was. Er werd echter geen sequentieanalyse gemeld van case-isolaten om te bepalen of deze door de Delta-variant of een andere variant werden veroorzaakt. Aangezien er op dit moment geen correlatie van de bescherming voor COVID-19-resultaten is vastgesteld, is niet bekend hoe de gemelde immuunreacties gerelateerd zijn aan de preventie van een SARS-CoV-2 infectie of ziekte of het vermogen om een infectie over te brengen naar andere patiënten. # Werkzaamheid Er zijn te weinig gevallen geïdentificeerd aan het begin van 14 dagen na dosis 2 om schattingen te genereren van de werkzaamheid van het vaccin voor dosis 2, maar het is belangrijk op te merken dat de meerderheid van de deelnemers (99,4%) die werden gerandomiseerd om een vaccin te krijgen, 2 doses kregen, en daarom zijn schattingen van de werkzaamheid vanaf 14 dagen na dosis 1 niet alleen toe te schrijven aan de bescherming die werd verleend vanaf de eerste dosis. De informatie in deze tabel is actueel vanaf 10 februari 2022. Voor bijgewerkte informatie, zie de productmonografie van Spikevax.

5f9fef55aa87870a744f4a80736f436731350033

cma

Geen enkel materiaal dat beschikbaar is op www.caddra.ca (de "Materiaal") mag worden gekopieerd, nagemaakt, heruitgegeven, geüpload, gepost, overgebracht of op enigerlei wijze verspreid, behalve dat u: a) één exemplaar van het materiaal alleen op enige computer voor uw persoonlijke of medische praktijk mag downloaden, mits u alle auteursrechten en andere beschermde aankondigingen intact houdt. Indien voorzien is van specifieke "hulpmiddelen en patiëntenhandouts", ontwikkeld voor artsen en andere medische professionals die in hun praktijk kunnen worden gebruikt, mag dit worden overgenomen door medische professionals of op advies van medische professionals; b) een presentatie met behulp van de materialen, zolang: i) het doel van de presentatie of distributie openbaar is; b) u alle auteursrechten en andere beschermde aankondigingen in het materiaal intact houdt; en c) de presentatie of distributie geheel niet commercieel is, en u of uw organisatie geen financiële vergoeding ontvangt. Indien er sprake is van een monetaire vergoeding, dient u ten minste tien (10) werkdagen voordat de presentatie en toestemming wordt gevraagd. zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van CADDRA, is een schending van het auteursrecht en andere eigendomsrechten van CADDRA. Geen enkel stap: preface: CANadian ADHD PRACTICE RICHTSNOEREN INLEIDING Het doel van de Canadese ADHD Practice Guidelines is om de kwaliteit van de gezondheidszorg en de resultaten voor alle individuen te verbeteren met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in Canada. De richtlijnen: - Bedek de levensduur van de aandoening. - zijn gebaseerd op gepubliceerd bewijsmateriaal. - Bewerk een deskundige consensus wanneer er geen bewijs is. - Bied praktisch medisch advies. - Beoordelen evaluatie, behandeling en opvolging vragenlijsten. - Inclusief sjablonen voor het aanvragen van huisvesting. - Beveelen van de individuele zorg. - Bevorderen van de zorgverleners om hun patiënten in staat te stellen geïnformeerde keuzes te maken in een gezamenlijk zorgproces. - Bevat informatie die specifiek is voor het Canadese gezondheidszorgsysteem. De richtlijnen zijn gericht op beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, maar kunnen ook van nut zijn voor andere belanghebbenden (beleidsmakers, financieringsorganen, opvoeders) en personen met ADHD en hun familie.De instrumenten die in de richtlijnen zijn opgenomen, zijn geselecteerd op basis van hun geldigheid, betrouwbaarheid en toegankelijkheid. Deze richtlijnen zijn ontwikkeld om informatie en gebruiksvriendelijke hulpmiddelen te leveren ter ondersteuning van Canadese gezondheidswerkers die de diagnose en behandeling van ADHD gedurende de gehele levensduur behandelen. Deze richtlijnen zijn niet bedoeld om de vele uitstekende schoolboeken op ADHD te reproduceren of te vervangen. De vierde uitgave van de Canadese ADHD Practice Guidelines evolueerde uit eerdere edities gepubliceerd in 2006, 2008 en 2011. Een multidisciplinair team, waaronder ADHD-specialisten, kinderartsen, psychiaters, huisartsen, apothekers, verpleegkundigen, opvoeders en belanghebbenden uit de gemeenschap uit heel Canada en uit de VS, heeft bijgedragen aan het schrijven en evalueren ervan. # Disclosures en financiering Conflicten van belang werden geregistreerd voor alle personen die deel uitmaakten van het proces en zijn opgenomen in de richtlijnen. Zoals het geval was sinds de eerste uitgave van de Canadese ADHD Guidelinelines, hebben alle auteurs hun tijd geschonken en hun expertise gedoneerd zonder enige financiële bijdrage te ontvangen. Deze richtsnoeren zijn ontwikkeld en goedgekeurd door de raad van bestuur van CADDRA. # Principles for Assessment and Diagnosis - De therapeut moet volledig gelicenseerd zijn en voldoende opgeleid zijn om te zorgen dat de diagnosecriteria voor de diagnose van de diagnose van de ziekte (Fifth Edition - Fifth Edition - Fifth Edition - Fifth Edition - Fifth Edition) voor ADHD volledig worden nageleefd. 2. De evaluatie moet een beeld weergeven van multisystemische problemen die de diagnose van de ADHD kunnen verwarren of bemoeilijken (bijvoorbeeld de pedagogische, psychosociale, psychiatrische en medische interfaces). 3. De symptomen en functiestoornissen moeten worden beoordeeld. Het gebruik van geldige, betrouwbare en gevoelige instrumenten helpt bij het evalueren van de frequentie, de ernst en de resultaten van de evaluatie. 4. De regelmatige documentatie van symptomen en de functionele beperkingen, indien mogelijk bij elk bezoek, helpt bij het bijhouden van de resultaten van de gezamenlijke behandeling met de patiënt (en hun gezin indien nodig) te garanderen. Hoewel de term "Attention Deficit Disorder" voor het eerst werd geïntroduceerd in 1980 in het Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorients, Third Edition (DSM-III), zijn de symptomen van onachtzaamheid, hyperactiviteit en impulsiviteit voor het eerst beschreven bij kinderen in de laatste 200 jaar. Uit een historisch perspectief blijkt dat Melchior Adam Weikard in 1775 voor het eerst een aandoening beschrijft die vergelijkbaar is met ADHD, gevolgd door de beschrijving van Sir Alexander Crichton in 1798. Heinrich Hoffman M.D. heeft het karakter van "Fidgety Phil" gecreëerd, gebruikt als een populaire allegorie voor kinderen met ADHD, in 1844, en Dr. George Frederic beschreef nog steeds een toestand die opvallend vergelijkbaar was met ADHD in het Engels medisch tijdschrift "Lancet" in 1902. en emotionele reacties. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is typisch een chronische, vaak levenslange aandoening. De impact en presentatie van ADHD kan in de loop van de tijd veranderen en vereist vaak levenslange controle en behandeling. Clinici die individuele patiënten en hun gezinnen volgen, moeten op de hoogte zijn van hoe ADHD zich presenteert en functionele stoornissen veroorzaakt in de gehele levensloop. Het Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorients, Tweede uitgave (DSM-II) beschreef de aandoening "hyperkinetische reactie van kinderjaren (of adolescentie) " in 1968. ADHD is nu gedefinieerd als een neurodevelopmental disorder. De kenmerken van ADHD zijn ontstaan door verschillende herzieningen in de loop van de jaren, de meest recente zijn in het Diagnostic and statical Manual of Mental Disorients, Vijfde uitgave (DSM-95 in 2013). ADHD wordt meestal gezien in de kindertijd, maar niet noodzakelijk gediagnosticeerd. De algemene verspreiding van ADHD wordt geschat op 5 tot 9% voor kinderen en jongeren en op 3 tot 5% voor volwassenen. De ziekte is niet beperkt tot de Verenigde Staten of Canada, maar komt wereldwijd voor. Er is een algemene publieke misvatting, versterkt door veel van de media, dat ADHD is overgediagnostiseerd. Echter, een recente meta-analyse bevestigd stabiele percentages van de verspreiding van ADHD in de afgelopen 30 jaar. De etiologie van ADHD blijft in onderzoek. ADHD is zeer waar. Ouders met ADHD hebben een meer dan 50% kans op een kind met ADHD, en ongeveer 25% van kinderen met ADHD hebben ouders die voldoen aan de formele kenmerkende criteria voor ADHD. Twin studies hebben de heritage van ADHD op 76% geplaatst met het risico van ADHD in eerste graad verwanten van gediagnosticeerde individuen tussen 30 en 40%. De genen van ADHD zijn complex. Vele verschillende genen zijn geïdentificeerd als gekoppeld aan ADHD (DRD4, Dat) maar omdat ADHD een heterogene aandoening is, is het hoogstwaarschijnlijk gerelateerd aan complexe genetische etiologieën. Andere etiologische factoren zijn in verband gebracht met ADHD, zoals het gebruik van tabak/alcohol tijdens de zwangerschap. Laag geboortegewicht en psychosociale tegenspoed moeten worden beschouwd als mogelijke bijdragen aan ADHD-symbolologie in een individu. Neuronale netwerken geassocieerd met ADHD zijn onderzocht in neuro imaging studies en de disfunctie van fronto-striatal routes (dorsolaterale en voorste cingulate) is vaak gericht als een mogelijke onderliggende neurale mechanisme. Een landmark studie over ADHD, de Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (MTA) studie, ontdekte dat 70% van de kinderen met ADHD minstens één andere psychiatrische aandoening heeft, zoals angst, Oppositionele Defiant Disorder, Obsessieve Compulsive Disorder, Tic Disorder of depressie. De huidige symptomen zijn voldoende aanwezig (zie tabel 1.1). - De leeftijd van het begin van deze symptomen is voor de leeftijd van 12 jaar en ouder. - De symptomen zijn de laatste zes maanden of langer in twee of meer rollen aanwezig geweest. - Het ontbreken van een alternatieve verklaring voor de symptomen of aandoeningen, waaronder een breed scala aan alternatieve medische (met inbegrip van geestelijke gezondheid) en indirecte aandoeningen. Voorbeelden van deze algemene screeners zijn de Weiss Symptom Record (WSR), de Patient Health Questionnary (PHQ-9) en de Generalized Angst Disorder Item-7 (GAD-7) evenals de Screen for Child Fangst Related Disorders (SCARED) en de Kutcher Adolescent Depression Scale (KADS). Zoals altijd moeten therapeutische beslissingen gebaseerd zijn op een grondige evaluatie van de patiënt met de meest prominente of kritische kwesties die het eerst worden behandeld. Dit hoofdstuk geeft informatie over hoe patiënten systematisch kunnen worden beoordeeld met ADHDconsistente kenmerken. Vaak ontbreekt het aan aandacht voor details of maakt het vaak onzorgvuldige fouten in schoolwerk vaak fidgets met handen of voeten of kriepjes in zetel 2. Vaak is het moeilijk om aandacht te geven aan taken of activiteiten vaak laat het zitten in de klas wanneer ze rechtstreeks worden gehoord. Vaak is het moeilijk taken en activiteiten te organiseren, vaak is het "on the go" of doet het vaak alsof "aangedreven door een motor" 6. Vaak voorkomt het dat er tegenwerkingen plaatsvinden of doet het vaak vaak moeilijk om bepaalde taken te volharden. Vaak is het vaak moeilijk om dingen te doen die noodzakelijk zijn voor activiteiten (bijvoorbeeld schoolopdrachten, potloden of boeken) Vaak wordt het antwoord op vragen vaak vertroebeld voordat de vragen zijn afgerond 8. Vaak wordt het afgeleid door vreemde stimuli Vaak is het moeilijk om om beurten te wachten 9. Vaak is het vergeten in dagelijkse activiteiten Vaak onderbreken of ingrepen op anderen (b.v. butts in conversations/games) Reproduced with permission from American Psychiatric Association Publishing other Candidated ADHD / Unancated ADHD: Symbounding disable but full criteria for ADHD are meeted. Een van de Canadese richtlijnen voor ADHD-praktijken en de CADDRA ADHD-evaluatietoolkit zijn ontworpen om frontlinewerknemers een handige, maar uitgebreide, stapsgewijze benadering te geven van de evaluatie en diagnose van ADHD gedurende de gehele levensduur. De formulieren, evaluatie-instrumenten en aalmoezen waarnaar in de diagnose-instrumenten wordt verwezen, zijn gratis te downloaden van www.caddra.ca en te printen en te dupliceren voor uw persoonlijk gebruik of praktijkgebruik. Ratingschaal en vragenlijsten kunnen worden gebruikt als een efficiënte manier om informatie te verkrijgen van de patiënten- en zekerheidsbronnen, maar zijn niet voldoende voor een diagnose, omdat andere omstandigheden positief kunnen zijn op ADHD-ratingsschalen (bijvoorbeeld overlappende symptomen van depressie of angst, of de aanwezigheid van medische aandoeningen zoals slaapapneu of bloedarmoede). Een zorgvuldige en grondige evaluatie vermindert het risico van een verkeerde diagnose van ADHD-waarden. Deze instrumenten zijn echter effectieve screening-instrumenten en kunnen worden gebruikt om te documenteren en de effecten op de behandeling te volgen. De vaststelling van een diagnose is een essentiële stap in het identificeren van pathologie en het ontwikkelen van een gepersonaliseerd behandelingsplan. Zo zijn artsen geïnteresseerd in het bijhouden van de voortgang van de diagnosestrategieën. Om aan deze behoefte tegemoet te komen, is er een literatuuronderzoek uitgevoerd over de diagnose van ADHD van de afgelopen 10 jaar (2006-2016) over de diagnose van ADHD. Er zijn alleen evaluaties, meta-analyses en gecontroleerde onderzoeken geselecteerd. Op dit moment is er geen bewijs dat strategieën die verder gaan dan de strategieën beschreven in de CADDRA richtlijnen en aanbevolen in de toolkit (dat wil zeggen het klinische interview in combinatie met rating scales), substantiële voordelen bieden bij de diagnose van ADHD. Het klinische interview en de evaluatie blijven de belangrijkste kenmerken van ADHD-diagnose. Direct gedragsobservatie (dat wil zeggen het kind in de klas observeren) wordt aanbevolen door de meeste bronnen, en is aangevuld met gestandaardiseerde coderingssystemen. Echter, het is geassocieerd met hoge kosten en kan mogelijk zijn wanneer gezondheidswerkers ook schoolpersoneel zijn, maar algemeen beperkt tot onderzoeksinstellingen. Terwijl de neuropsychologische en psycho-pedagogische evaluaties vaak worden aanbevolen, zijn deze het nuttigst in situaties van diagnostische onzekerheid en moeten worden geïnterpreteerd in het kader van een bredere klinische evaluatie gegeven gevoeligheid en specificiteit. Bepaalde neuropsychologische tests (Bide Range Assessment of Memory and Learning, California Verbal Learning Test, Wisconsin Card Sorting Test) zijn echter aanbevolen als bijzonder geschikte maatregelen van ADHD. Bovendien mogen de testresultaten niet nodig zijn om de ernst van ADHD aan te tonen of om de invloed van ADHD op het cognitieve of academische functioneren te meten, omdat zij de aard van de "werkelijke" cognitieve of academische afwijkingen die ADHD kenmerken, niet nauwkeurig meten. Er is ook een computergestuurde cognitieve beoordeling ontwikkeld (b.v. de continue prestatietest van Conners, test van variabelen van aandacht, Gordon Diagnostic System) die specifiek aandacht en responsremming evalueert, maar gepaard gaat met een mate van overlapping tussen personen met ADHD en controles. Neuroimag heeft structurele veranderingen en disfuncties in ADHD vastgesteld met behulp van populatie- en onderzoeksstudies, maar heeft op dit moment geen directe klinische toepassing. In veel publicaties is de electro-encefalografie een centrale rol weggelegd voor kinderen met ADHD. Dit gezegd zijnde, EEG-tests zijn geen gevalideerd kenmerkend hulpmiddel voor ADHD en CADDRA. Red Flags for ADHD Organisatieproblemen (tijdsmanagementproblemen, gemiste benoemingen, frequente late en onvoltooide projecten). - Erratic work/academische prestaties. - Anger control troubles. - Family/marital troubles. - Moeilijkheid bij het handhaven van georganiseerde huishoudelijke routines, slaappatronen en andere zelfregulerende activiteiten. - Moeilijkheden bij het beheren van financiële middelen. - Addicties zoals middelengebruik, dwangmatig winkelen, seksuele verslaving, dwangmatige oefening, videogaming of gokken. Een kind heeft een directe relatie met ADHD. - Het heeft een directe relatie met ADHD. - Het heeft te maken met het verminderen van de cursuslast, of het hebben van problemen met het voltooien van taken op school. - Laag gevoel van eigenwaarde of chronische onderbenutheid. STEMMING 1: INTIAL Information GAcherING # Reasons for Assessment or Reference Individuals may come to you, or are referred to a diversity: - Iets dicht bij het individu (bijvoorbeeld een familielid, leraar, werkgever, collega of vriend) heeft kennis genomen van ADHD en herkent deze eigenschappen in de persoon. - Er zijn functionele problemen waar het individu mee te maken heeft (zoals gedrags- of aandachtsproblemen, academische problemen, problemen met papierwerk, tijdbeheer, rijden, roken of huwelijksproblemen) en de therapeut postuleert ADHD als mogelijke verklaring. - De symptomen worden toegeschreven aan een andere psychologische diagnose (manie, depressie, angst, problemen met het gebruik van stoffen) maar kunnen in feite gerelateerd zijn aan ADHD. Sommige therapeuten kunnen op hun hoede zijn voor een individuele zelfstudie met een mogelijke ADHD-diagnose. Zij kunnen vermoeden dat de persoon op zoek is naar drugs, onderdak of een verklaring/excuse voor andere problemen. Wij wijzen erop dat het individu en zijn gezin geen enkele zorg en reden hebben voor de verwijzing en de hoop van het individu/gezin op de evaluatie. Psychometrische evaluaties in de CADDRA-instrumentkit zijn bedoeld om de vooruitgang van de persoon te volgen en te helpen bij een efficiënte en gestructureerde clinical carding. De diagnose van ADHD kan niet alleen via de CADDRA-instrumentkit worden uitgevoerd, maar in combinatie met een diagnose-interview en aandacht voor de medische geschiedenis, psychosociale elementen en klinische presentatie. De CADDRA Toolkit voorziet in verschillende vormen (al beschikbaar in het publieke domein), zie flowcharts. Een ADHD-evaluatie moet altijd een algemene psychologische screening omvatten (om rekening te houden met comorbiditeiten en differentiële diagnoses). Naast een diagnostisch interview, de CADDRA Toolkit bevat optionele evaluatie-instrumenten zoals het CADDRA ADHD Assessment Form and the Weiss Symptom Record II (WSR II). De stap-voor-stap flowcharts in dit hoofdstuk zijn van toepassing nadat de algemene gezondheidsscreening is voltooid en ADHD is vermoed. Alle instrumenten die in deze flowchart zijn vastgelegd, zijn gratis te downloaden en te gebruiken. Andere evaluatie-instrumenten kunnen worden gebruikt in plaats van de hierna voorgestelde instrumenten. Als de ouders bezwaar maken tegen de betrokkenheid van de school, moet de arts de ouders laten weten dat kennis van eventuele ADHD-problemen in het klaslokaal noodzakelijk is om een volledige evaluatie te kunnen maken. Bij volwassenen kan het nodig zijn om de informatie die door waarnemers wordt verstrekt, zoals die van familieleden of partners, te onderzoeken. Inconsistente rapporten (d.w.z. onenigheid tussen ouders, leraren en partners) kunnen verdere onderzoeken vereisen om elk verschil beter te begrijpen en een verwijzing te vereisen. # SSTE 2: MEDICAL REVENCE Objectieven: - verzameling van de documentatie uit eerdere gegevens, indien beschikbaar. - Score en herziening afgeronde formulieren uit stap 1. - Voltooi het lichamelijk onderzoek (of document dat een lichamelijk onderzoek door een collega is voltooid) en bekijk de medische geschiedenis om ervoor te zorgen dat er geen andere medische oorzaken zijn die de symptomen van ADHD kunnen imiteren of modificeren. Zorg ervoor dat er geen medische contra-indicaties zijn voor het gebruik van geneesmiddelen voor de behandeling van ADHD (zie hoofdstuk 5). De medische geschiedenis (ziektes, hersenschuddingen, aanvallen, enz.) - Impact van symptomen op het leren, socialiseren en zelfstandig functioneren. Temperament. - Symptomen van ADHD voorafgaand aan de leeftijd van 12 jaar - Aanwezigheid van alle gebeurtenissen in het leven die emotionele bezorgdheid in de kindertijd (b.v. misbruik, pesten, echtscheiding, verlies, overlijden, gehechtheidsproblemen) - Content review of the completed forms with the individual and their family. # Practice Point - Recensive the person' s sterke punten ontdekt in de vorige stappen. - Niet afhankelijk van ADHD symptomen waargenomen tijdens het interview als voor de hand liggende symptomen van motorische hyperactiviteit, impulsivity en onachtzaamheid kan niet aanwezig zijn in een one-to-one of nieuwe situatie. Indien waargenomen tijdens het klinische interview, wijst dit er vaak op dat de symptomen ernstiger zijn. Dit kan zeer moeilijk zijn, vooral wanneer de patiënt significant verlies of trauma heeft geleden. Het is belangrijk om acute symptomen te onderscheiden die veroorzaakt kunnen worden door recente stressoren, zoals verlies of trauma, van de meer chronische neurobiologische symptomen van ADHD. Het is belangrijk om acute symptomen te onderscheiden die veroorzaakt kunnen worden door recente stressoren, zoals verlies of trauma, van de meer chronische neurobiologische symptomen van ADHD. Ik ben niet degene met het probleem, mijn echtgenoot/werkgever/moeder/leraar/schoolsysteem is het probleem. - Ik had het als kind, maar ik heb niet alle klinische symptomen. - ADHD is slechts een fad - Plus, veel meer. - Bekijk alle afgeronde beoordelingsschalen om te bepalen of zij voldoen aan de criteria voor ADHD. - Bekijk alle andere beschikbare documentatie, zoals rapportkaarten en voorafgaande evaluaties. - Geef feedback met betrekking tot het interview en de zekerhedenbronnen. - Geef de diagnose en alle andere relevante punten van zorg. Terugkoppeling van het behandelingsplan - Behandel de gevoelens, vragen en reacties op de ADHD-diagnose van de persoon met ADHD en hun familie. Verklaar de impact van de diagnose in sociale/school-/beroepsomgevingen. De documentatie van de officiële diagnose kan van cruciaal belang zijn voor het ontvangen van verschillende schoolinterventies, voordelen (b.v. speciale financiering) en onderdaken. Bestuderen van de gebieden van de handicap, proberen de primaire symptomen die de patiënt verontrusten te beperken. Verdere voorlichting over ADHD (b.v. de CADDRA-informatie-handleiding) Bespreek psychosociale behandelingen (hoofdstuk 4) en farmacologische behandelingsopties (hoofdstuk 5). Implementatie van de behandeling - De behandeling is vaak multimodaal en dient geïndividualiseerd te worden. - Zie hoofdstukken 4 en 5 voor specifieke behandelingsrichtlijnen. Follow-up Regelmatige en frequente follow-up is belangrijk totdat ADHD gestabiliseerd is. De formulieren CADDRA Clinician ADHD Baseline/Follow-up en CADDRA Patient ADHD Medication kunnen helpen bij het stroomlijnen van deze bezoeken. # Practice Point Regelmatige controle omvat de voltooiing van een groeikaart voor kinderen plus beoordelingsschaal, het verzamelen van vitale functies, en bijwerkingen, ongeacht de leeftijd van de patiënt. # PREVALENCE OF COMORBIDITEITEN Bij het stellen van een ADHD-diagnose, is het zeer belangrijk op te merken dat in de meeste gevallen ADHD niet geïsoleerd bestaat. Een evaluatie voor ADHD vereist screening voor mogelijke coorbidestoornissen en overweging van biologische, sociale en psychologische factoren. Vaak moeten deze coorbide aandoeningen gelijktijdig worden behandeld. In sommige gevallen, zoals later in dit hoofdstuk wordt beschreven, moet men de voorkeur geven aan de aandoening die eerst behandeld moet worden. In de literatuur: - 50-90% van de kinderen met ADHD heeft tenminste één comorbide aandoening. - Ongeveer de helft van alle kinderen met ADHD hebben minstens twee coorbiditeiten. - 85% van de volwassenen met ADHD voldoen aan criteria voor een coorbide. De literatuur biedt meerdere mogelijke verklaringen voor het bestaan van coorbiditeiten en/of overlappende symptomen tussen ADHD en andere aandoeningen. De belangrijkste verklaringen zijn: - de ene aandoening is een voorloper van een andere; - de ene aandoening is een risicofactor voor de ontwikkeling van de andere; Bovendien blijkt uit vervolgonderzoeken bij kinderen met ADHD en coorbiditeit dat deze kinderen een slechter resultaat hebben dan kinderen met ADHD alleen, zoals blijkt uit significant grotere sociale, emotionele en psychologische problemen. De meest voorkomende coorbiditeiten in het multimodale behandelingsonderzoek naar ADHD en andere coorbiditeitsstudies waren opvallend consistent (b.v. Optional Defiant Disorder, Learning Disorders, Angststoornissen, Substance Use Disorders). Differentiaaldiagnose is het proces van onderscheiding tussen twee of meer situaties die vergelijkbare tekenen of symptomen delen terwijl coorbidestoornissen zijn wanorde die zich samen met ADHD voordoen (hetzij oorzakelijk gerelateerd, onafhankelijk en gelijktijdig optreden met ADHD). Een zorgvuldige evaluatie van andere mogelijke diagnoses moet worden uitgevoerd op het moment van de evaluatie. Aangezien ADHD geen symptoom heeft dat pathognomonisch is voor de aandoening, kunnen er talrijke overlappingen zijn met andere aandoeningen. Een grondige geschiedenis en volledige functionele evaluatie vergezeld van een lichamelijk onderzoek kunnen de onderliggende fysieke omstandigheden benadrukken. Terwijl de meeste individuen met ADHD geen laboratoriumonderzoek nodig hebben als onderdeel van hun diagnosebeoordeling, zijn in bepaalde gevallen laboratoriumtests nodig om een vermoedelijke pathologie te elimineren. De klinische evaluatie van een kind met ADHD omvat een evaluatie van potentieel negatieve psychosociale factoren zoals een ontwrichtende gezinsomgeving, kindermisbruik of verwaarlozing en gehechtheidsproblemen. Deze kunnen de presentatie van ADHD bemoeilijken. - Neurofibromatosemedicijnen die psychomotorische bijwerkingen kunnen hebben: - Medicatie met een cognitief afzwakkingseffect (b.v. stemmingsstabilisatoren). - Medicatie met psychomotorische activatie (b.v. decongestiva, beta-agonisten zoals astmamedicijn). De meest voorkomende coorbide wanorde in de kindertijd is oppositiestoornissen (ODD), taalstoornissen en angststoornissen. - Veel kinderen met ADHD hebben een specifieke leerziekte. - ADHD kan twee tot drie keer zo vaak voorkomen bij kinderen met een ontwikkelingshandicap of een borderline IQ en een intellectuele handicap. In het midden van de leeftijd jaar, symptomen van angst of tische aandoeningen meer algemeen worden. - Moodstoornissen en aandoeningen van het gebruik van stoffen zijn meestal meer zichtbaar door de vroege adolescentie vergeleken met de kindertijd. - In volwassenheid, angst, grote stemmingsstoornissen (depression of bipolar disorder) en stoffengebruik worden vaak gezien met ADHD. De aanwezigheid van coorbide Oppositional Defiant Disorder (ODD) met ADHD is een van de meest voorkomende coorbide presentaties bij kinderen met ADHD. De aanwezigheid van coorbide Optional Defiant Disorder (ODD) met ADHD zal waarschijnlijk leiden tot substantiële aantasting en zal naar verwachting leiden tot verhoogde verwijzingen naar behandeling. ODD presenteert zelden als een geïsoleerde diagnose. Het kan niet altijd gemakkelijk zijn om onderscheid te maken tussen normale adolescente zelfassertie en ODD. De impulsiviteit en prikkelbaarheid geassocieerd met ADHD wordt soms verward met de wilskracht van ODD. In sommige individuen kan ODD blijven tot volwassenheid. De behandeling van coorbide ODD met ADHD moet multimodaal zijn. Bij patiënten met coorbide ODD met ADHD is het raadzaam dat de eerste stap een optimalisatie is van de farmacotherapie van ADHD, die de reactieve-irriteerbare symptomen kan stabiliseren. Dit moet gevolgd worden door een augmentatie met psychosociale behandeling, waaronder Parent Management Training (PMT), Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) of Collaborative and Proactive Solutions (CPS). Het is belangrijk ODD te onderscheiden van gedragswanorde (CD). Kinderen met ODD hebben steeds weer negativistisch, vijandig, vijandig en ongehoorzaam gedrag, vooral naar gezagscijfers, terwijl zij met CD herhaaldelijk de fundamentele rechten van anderen schenden of leeftijdsgebonden maatschappelijke normen, zoals gedefinieerd door een patroon van herhaalde agressie, liggen, stelen en truancy. de gevallen. De symptomen zijn minder vaak en worden vaak opgevat als een reactie op onveiligheid of een lage eigenwaarde en kunnen de reactie op een disfunctionele omgeving weerspiegelen. De angst/depressieve symptomen worden geassocieerd met de prikkelbare symptoomopbouw van de DSM 5. DSM 5 levert drie symptoomclusters (mood-related, provocative or wraakive) van ODD. Het is nuttig om elk symptoom te onderzoeken in het licht van de overlappende kenmerken ervan met ADHD. # Treatment # Key Points Sommige patiënten met ADHD en ODD kunnen adequaat reageren op stimulerende of niet-stimulerende geneesmiddelen (tomoxetine, guanfacine XR). Aangezien het waarschijnlijk is dat augmentatie nodig is met psychosociale behandelingen en/of off-label gebruik van andere geneesmiddelen (bijvoorbeeld atypische antipsychotica), kan in complexe gevallen een verwijzing naar gespecialiseerde zorg noodzakelijk zijn. - Een effectieve behandeling kan het risico op meer ernstige aandoeningen bij adolescente en volwassen jaren verminderen, zoals CD, verslaving en depressie. Conduct Disorder (CD) comorbid with ADHD is een ernstige, aanhoudende aandoening die vaak wordt voorafgegaan door ODD. Wanneer cd pre-puberal begin heeft (voor de leeftijd van 10 jaar), wordt de prognose als slechter beschouwd dan voor de groep kinderen die adolescente-limited CD hebben. DSM 5 benadrukt ook dat beperkte pro-sociale emoties (gebrek aan spijt of schuld; ongevoeligheid en gebrek aan empathie); onzorgvuldigheid over de prestaties; en oppervlakkige of gebrekkig effect zijn slechte prognostische indicatoren en verhogen het risico voor de ontwikkeling van antisociale persoonlijkheidsstoornissen in volwassenheid. Bovendien, co-occurrence van ADHD en CD is vaak een voorloper van nicotinegebruik wanorde, stofgebruik wanorde, angst en depressie. Uit onderzoek blijkt dat ADHD en CD twee complexe en verschillende entiteiten vertegenwoordigen die geassocieerd kunnen worden. Kinderen met een van deze omstandigheden in isolatie aanwezig zijn met verschillende kernverschijnselen en op objectieve maatregelen van ADHD symptomen anders presteren dan die met ADHD + CD. Kinderen met ADHD + CD tonen het armste resultaat binnen elke individuele groep. # Symptomen De volgende tabel dient om te helpen bij het identificeren van gedragsverschijnselen die kunnen worden waargenomen in ADHD en kunnen reageren op specifieke behandelingen voor ADHD. De specifieke symptomen van CD kunnen een multisystemische aanpak vereisen en kunnen ook het juridische systeem nodig hebben. # Behandeling Farmacotherapie voor patiënten met een combinatie van ADHD, CD en agressie met behulp van zowel stimulerende als niet-stimulerende geneesmiddelen is nuttig gebleken. In sommige complexe situaties die gericht zijn op specifieke symptomen, kunnen bijvoorbeeld patiënten met een CD agressie vertonen voor en tijdens de behandeling, waardoor het noodzakelijk is om hun agressieve gedrag te documenteren vóór de introductie van geneesmiddelen en om van dit gedrag een expliciet doelwit van therapeutische strategieën te maken. Clinici moeten de farmacologische behandelingstolerantie beoordelen omdat sommige geneesmiddelen prikkelbaarheid en agressie kunnen vergroten. Conductproblemen kunnen worden verminderd door de meest gebruikte op bewijsmateriaal gebaseerde behandelingen voor ADHD (bijvoorbeeld stimulerende en niet stimulerende geneesmiddelen en psychosociale behandelingen). De behandeling van de ADHD kan echter niet voldoende zijn om alle symptomen op te lossen. Optimalisering van de geneesmiddelen als onderdeel van een multimodale behandelingswijze wordt aanbevolen, waarbij psychosociale behandelingen met inbegrip van individuele en gezinsinterventies vaak noodzakelijk zijn. De belangrijkste kenmerken van de CD zijn repetitieve en hardnekkige gedragingen die zich manifesteren door schending van de fundamentele rechten van anderen of schending van sociale regels/normen. - Psychosociale behandeling, zoals opleiding van ouders en probleemoplossing, en gezins- en/of individuele therapie, is vaak noodzakelijk om de patiëntresultaten te verbeteren. - Voor de therapeutische behandeling van coorbide ADHD en CD kan een combinatie van ADHD-medicijn en een middel nodig zijn dat agressie tart. - CD met ADHD is een complexe kenmerkende entiteit die specifieke interventies nodig kan hebben. Veel van de symptomen van de ASPD hebben een impulsieve component. Het is daarom een klinische indicatie voor een zorgvuldige beoordeling van ADHD bij patiënten met ASPD. Het is echter mogelijk dat doelgerichte en behandelende ADHD- symptomen niet kunnen worden opgelost omdat ze in de persoonlijkheid zijn gekristalliseerd, maar een gestructureerde interventie voor de ASPD kunnen vergemakkelijken. De behandeling van beide aandoeningen moet apart worden behandeld met behulp van de effectieve behandelingen voor elke specifieke aandoening. Aangezien sommige patiënten met de ASPD geneesmiddelen kunnen vertonen die op zoek zijn naar gedrag (voor secundaire winst) of bijkomende aandoeningen van het gebruik van stoffen, kunnen clinici soms terughoudend zijn om psychostimulante behandelingen voor deze patiënten te overwegen, zelfs indien de ADHD significant is. Niet-stimulerende geneesmiddelen zijn niet systematisch onderzocht bij deze patiënten, maar bieden een behandelingsmogelijkheid voor sommige onderliggende ADHD-gerelateerde symptomen. Volgens de National Epidemiology Survey on alcohol and Related Conditions (NESARC) zou de levenslange prevalentie van Borderline Personality Disorder (BPD) 33,69% zijn in degenen met ADHD versus 5,17% in de algemene bevolking, wat wijst op een associatie tussen de twee aandoeningen. Het meest voorkomende symptoom tussen ADHD en BPD is impulsiviteit. De symptomen BPD en ADHD hebben dezelfde en overlappende symptomen. De volgende tabel helpt de artsen bij het onderscheiden van symptomen die specifieker zijn voor BPD van symptomen die kunnen overlappen met ADHD. Er zijn geen studies naar de optimale behandeling van personen met ADHD en BPD. De beschikbare literatuur suggereert de behandeling van de twee entiteiten als afzonderlijke verschijnselen. Daarnaast is er geen huidig bewijs om voor te stellen dat een verbetering in ADHD leidt tot een resolutie van BPD, wat betekent dat de persoonlijkheid kenmerken specifieke behandelingen vereisen. Echter, de meeste behandelingsstrategieën voor BPD zijn gericht op het beheersen van impulsieve gedragingen (vaak met medicijnen), emotionele dysregulatie en stresstolerantie. Momenteel is Dialectical Behavioral Therapy (DBT) de meest erkende behandeling voor BPD. Terwijl alle patiënten met core impulsivity risico lopen op geneesmiddelenmisbruik, moeten artsen hun oordeel gebruiken en niet noodzakelijkerwijs patiënten met BPD effectieve behandelingen voor ADHD weigeren. Het stabiliseren van impulsief gedrag en het optimaliseren van de emotieregulering moeten de belangrijkste doelstellingen zijn van de gecombineerde psychosociale en farmacologische interventies. - BPD met ADHD is een complexe kenmerkende entiteit en kan gespecialiseerde interventies vereisen. ADDICTIONS Bij sommige personen met ADHD kan de noodzaak van snelle feedback, de wens tot onmiddellijke beloning en de hoge adrenalinerisico' s hun kwetsbaar maken voor verslavingen. Deze verslavingen kunnen zijn voor boodschappen, seks, pornografie, internet en gokken, naast mogelijke problemen met het gebruik van stoffen. De managementprincipes voor verslavingen en ADHD moeten een specifieke interventie omvatten voor het verslavende gedrag en een specifieke behandeling voor de ADHD, idealiter gelijktijdig. In vergelijking met de typisch zich ontwikkelende individuen hebben mensen met ADHD een tweevoudig risico op misbruik en afhankelijkheid van stoffen. De literatuur suggereert dat een kwart van de volwassenen met een verslavingssyndroom (SUD) en de helft van de jongeren met SUD ADHD hebben. Verschillende studies wijzen op een hoger percentage SUD bij volwassenen met ADHD dan bij de algemene populatie, en ADHD zelf is een risicofactor voor SUD. Bij ADHD-patiënten met een coorbide gedragsziekte, die met een coorbide CD of een Bipolaire Disorder de grootste kans hebben om SUD te ontwikkelen. Individuen met ADHD lopen een significant risico om stoffen te gebruiken (zoals nicotine, cocaïne en cannabis) en eerder te beginnen dan de algemene bevolking. Bovendien is de bijhorende slechte eigenwaarde en impulsiviteit geassocieerd met ADHD gunstig voor de ontwikkeling van SUD. Bovendien kunnen problemen met het gebruik van stoffen de ernst van de ADHD-verschijnselen verhogen. Aan de andere kant is het ook waar dat patiënten met deze stoffen problemen kunnen vertonen met aandacht, gedrag en zelfcontrole symptomen die ADHD kunnen nabootsen. Een verwijzing naar een specialist kan nodig zijn voordat een ADHD-diagnose wordt vastgesteld wanneer een patiënt actief gebruik maakt van illegale stoffen. Aan de andere kant is de beste aanpak voor behandelingssequenties bij personen met ADHD en coorbid-substanties vereist, naast specifieke interventies voor elke aandoening. Sommige onderzoekers suggereren dat ADHD en SUD-gerelateerde groeven delen van neurobiologische overeenkomsten, en dat de behandeling van ADHD kan verminderen voor het gebruik van stoffen en vervolgens het risico voor het terugvallen van stoffen verminderen. De behandelingsbehoeften van personen met ADHD en SUD moeten tegelijkertijd worden overwogen; als SUD echter ernstig is, kan een sequentiële behandeling worden overwogen met onmiddellijke aandacht voor de stabilisering van de verslaving. Afhankelijk van de ernst en de duur van de SUD, kunnen personen een behandeling in een woon- of ziekenhuis nodig hebben. Dagbehandeling kan een meer kosteneffectieve optie zijn als patiënten klaar zijn voor en gemotiveerd voor verandering. Afhankelijk van het type stof dat wordt gebruikt, vereist het voorschrijven van psychostimulanten in aanwezigheid van actieve stoffen een zorgvuldige controle op medische interactie en moet rekening worden gehouden met het potentiële risico op misbruik en misbruik. Hoewel patiënten vaak subjectief kalmeren met cannabis en andere verbeterde symptomen (verhoogde eetlust, betere slaap) rapporteren, is er geen bewijs dat cannabis een effectieve behandeling voor ADHD is of dat het de productiviteit verbetert. Als gevolg van de langzame dissociatie van de werking, de tragere opname in het striatum en de tragere binding en dissociatie met het dopaminetransporter-eiwit ten opzichte van cocaïne, is het echter belangrijk te bedenken dat de wijze van beheer de aansprakelijkheid voor misbruik van een stof kan veranderen. De mondelinge behandeling van psychostimulanten heeft aangetoond dat ze de lust van een stof vermindert, terwijl het parenterale gebruik (geïnjecteerd, gesnoveerd) in verband wordt gebracht met euforie. Individuen met ADHD en SUD of CD hebben het hoogste risico op misbruik en misbruik en zijn eerder geneigd hun stimulerende geneesmiddelen te misbruiken en af te leiden. In de meeste gevallen moeten ADHD en SUD gelijktijdig en onafhankelijk worden behandeld wanneer coorbide. - Psychostimulanten die oraal worden ingenomen, hebben niet dezelfde aansprakelijkheid voor misbruik als illegale stimulerende middelen (b.v. cocaïne) als gevolg van een tragere dissociatie van de plaats van optreden, een tragere opname in het striatum en een tragere binding en dissociatie met het dopaminetransporteiwit. - Niet-stimulerende en langwerkende psychostimulantia hebben minder misbruik potentie dan onmiddellijke introductie van psychostimulantia......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Als ADHD bestaat met angst, een algemene vuistregel is de behandeling van de meest schadelijke aandoening eerst. Psychostimulant behandeling kan angst verhogen, vooral bij het begin van de behandeling, of bij het verhogen van de dosering van geneesmiddelen. Een langzamer dan gebruikelijke titratieschema kan de voorkeur krijgen in deze gevallen. Als de angst te intens wordt, dan moet de ADHD medicatie worden verminderd of ingetrokken, en de angst moet worden behandeld totdat de symptomen worden gestabiliseerd en alleen als de ADHD geneesmiddelen worden gestart. Een van de ADHD stimulerende middelen kan met succes worden gebruikt wanneer angst is comorbid met ADHD. Een randomized-gecontroleerde kinderonderzoek toonde aan dat de niet-stimulant atoomoxetine gunstig kan zijn bij patiënten met gelijktijdige ADHD en angststoornissen. Guanfacine XR bleek goed verdragen te worden bij kinderen met angststoornissen. In het kader van de angst kan het nodig zijn de behandeling van psychostimulanten in een langzamer tempo te beginnen en zorgvuldiger te controleren met patiënten die gevoelig zijn voor angst. De klinische presentaties van ernstige depressies (MDD) en ADHD kunnen sterk overlappen. MDD-patiënten (zonder ADHD) kunnen depressieve episodes vertonen met onoplettendheid, kortdurende geheugenproblemen, prikkelbaarheid, impulsiviteit, slaapproblemen, concentratieproblemen, rusteloosheid en fidgetisme. Een kritisch punt om te onderzoeken is de "since when"-vraag, omdat een recente daling in stemming kwalitatief anders is dan de demoralisatie die tijdens het gehele leven kan worden waargenomen in ADHD. De patiënten met primaire ADHD hebben vaak te maken met falen en aanvallen op hun eigenwaarde, vaak op zeer jonge leeftijd, en kunnen daardoor gedemoraliseerd en depressief worden. In dit geval kunnen zij zich met beide aandoeningen voordoen. Echter, patiënten met ADHD kunnen er uit zien alsof ze een stemmingsstoornis hebben wanneer ze dat niet doen. Gebrek aan motivatie kan anhedonia nabootsen en chronische slaapproblemen kunnen nabootsen en onrustige slaapstoornissen kunnen nabootsen als gevolg van MDD. patiënten met ADHD hebben gewoonlijk een dysforie, prikkelbaarheid, maar het is niet typisch voor ADHD in afwezigheid van een stemmingsziekte die geassocieerd moet worden met een verstoken, gedeprimeerd effect of anhedonia. Wanneer een patiënt met ADHD ook lijdt aan MDD, dient eerst de behandeling van de meest ontwrichtende aandoening te worden uitgevoerd. Het is belangrijk op te merken dat als de depressie deel uitmaakt van een Bipolaire Disorder, het behandelingsalgoritme dat van de Bipolaire Disorder moet volgen (zie rubriek over Bipolaire Disorder). Bij sommige patiënten kunnen antidepressiva met catecholaminerge activiteit, zoals bupropion, nuttig zijn voor de behandeling van zowel MDD als ADHD. Meestal kan de combinatie van een antidepressivum (b.v. SSRI's) met psychostimulantia noodzakelijk zijn om remissie te bereiken. SSRI's worden veilig geacht in combinatie met stimulerende middelen te worden gebruikt. Bij ernstige depressies, en bij patiënten met een risico op zelfschade, moet de interventie voor depressie en gespecialiseerde verwijzing prioritair worden uitgevoerd. Als een patiënt een lichte depressie en ADHD vertoont, kan behandeling van ADHD als eerste worden overwogen. In gevallen van depressie of ernstig suïcidaal risico, moet de behandeling van depressie de prioriteit hebben. - Gelijktijdige behandeling van ADHD en ernstige depressie is vaak noodzakelijk, en gelijktijdig gebruik van antidepressiva en ADHD geneesmiddelen worden vaak gebruikt............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De behandeling van coorbide ADHD en BD moet meestal beginnen met het behandelen en stabiliseren van de BD symptomen eerst. De behandeling van ADHD met BD is meestal ingewikkelder dan het behandelen van ADHD alleen en vereist vaak het gebruik van stemmingsstabilisatoren en/of atypische antipsychotica. Er is een klein risico op het overschakelen van euthymie of depressie op manie wanneer een bipolaire patiënt wordt voorgeschreven stimulerende geneesmiddelen. Als dit optreedt, moet de stimulerende werking worden aangepast (verlaagd) of stopgezet, en de behandeling van BD moet worden geprioriteerd. Zodra de stemming van de patiënt gestabiliseerd is, kunnen stimulerende geneesmiddelen voorzichtig opnieuw worden ingesteld (start laag en langzaam gaan). De diagnosecriteria voor Disruptive Mood Disregulation Disorder (DDDD) omvatten ernstige terugkerende disproportionele temperatuuruitbarstingen (verbale en/of fysieke) die drie of meer keer per week plaatsvinden in ten minste twee verschillende instellingen voor 12 maanden of meer. De diagnoses worden over het algemeen gemaakt tussen 6 en 10 jaar en kunnen niet eerst gemaakt worden voor de leeftijd van zes jaar of na de leeftijd van 18 jaar. Tussen Temper Outbursts, de stemming van de patiënt met DMDD blijkt prikkelbaar/dysforisch. DMDD wordt momenteel beschouwd als een presentatie van depressie bij kinderen en deze diagnose is gemaakt om de bezorgdheid weg te nemen over de mogelijke overdiagnose van, en behandeling voor, bipolaire stoornis bij kinderen. Een studie van zo' n 3.258 deelnemers van 3 tot 17 jaar toonde een prevalentie voor bipolaire stoornis van 0,8% tot 3,3% met het hoogste percentage bij kleuters. DMDD bleek ook erg coorbid te zijn (62% tot 92%). Het hoogste percentage coorbiditeit trad op met depressieve stoornis (odds ratio 9,9 tot 23,5) en ODD (52,9% tot 100%). Het percentage co-occribatie met ADHD had odds ratio's die varieerde van 2,9 tot 12, # Symptomen Tabel 2.9 Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) Differentiation ADDDDDD DISTINCT FEATURES Irribele uitbarstaties (explosive outbursts) Inter-episode dysphora Een combinatie van geneesmiddelen en psychosociale interventies is nodig voor de behandeling van ADHD + DMDD. Veel van de geneesmiddelen die werkzaam zijn voor de behandeling van ADHD zijn effectief gebleken voor DMDD. # Key Point - DMDD is een nieuwe DSM-5 diagnose. Onderzoek met betrekking tot de behandeling en de relatie met ADHD is aan de gang. # OBSSESSIVE-COMPULSive DISORDER De lifetime prevalation of Obsessive Compulsive Disorder (OCD) in de algemene bevolking is 1-3%. Gerapporteerde percentages van ADHD-OCD co-occidence zijn zeer inconsequent in de literatuur. Als OCD en ADHD samen aanwezig zijn, is er een verhoogd risico op Tic Dorders en Tourette Syndroom aanwezig. ADHD-patiënten ontwikkelen vaak gedragspatronen, zoals repetitieve controle van taken, als bestrijdingsstrategieën om de symptomen van ADHD te compenseren. De behandeling van OCD en ADHD dient gelijktijdig te worden uitgevoerd. Hoewel er geen gecontroleerde studies zijn, rapporteerde een onderzoek in 2014, geen aanwijzingen dat de symptomen van OCD verergeren met het gelijktijdig gebruik van psychostimulerende geneesmiddelen. # Belangrijkste punten - Psychostimulanten leiden gewoonlijk niet tot een verergering van OCD-verschijnselen. - De aanwezigheid van OCD-comorbiditeit verandert de behandelingswijze van beide aandoeningen niet. ADDHD is zeer coorbid met tics en Tourette Syndrome (TS) (50-90%), dus patiënten met tics moeten worden gescreend op ADHD. In een onderzoek van 2014 werden vier clusters van individuen geïdentificeerd: pure TS (49,8%), TS + ADHD (22,2%), TS + OCD (21,5%) en TS + ADHD + OCD (65%). Een gemeenschappelijke voor alle groepen was emotionele labiliteit. Alle groepen hadden significante gedragsproblemen in vergelijking met normale controles. De aanwezigheid van OCD wordt beschouwd als minder schadelijk dan de aanwezigheid van ADHD en is waarschijnlijker om het percentage van andere co-morbiditeiten te verhogen, hoewel er geen recente langetermijnonderzoeken zijn naar de resultaten van behandeling voor deze vier groepen. Recente onderzoeken wijzen uit dat behandelingsinterventies voor TS onder meer gericht zijn op de behandeling van tics en aanverwante aandoeningen, klinische controle, farmacologische en/of psychologische behandelingen en schoolinterventies voor kinderen en jongeren. Stimulant-medicijn is een veilige en effectieve behandeling voor ADHD + Tic Disorder, maar vereist een zorgvuldige controle op mogelijke verergering van de ziekte; de alfa-2-adrenerg-agonisten, clonidine en guanfacine XR, hebben beloftes getoond bij de behandeling van tics, met name in combinatie met ADHD. Bij patiënten waar stimulerende middelen kunnen leiden tot een verergering van de ziekte, kan atomoxetine ook worden beschouwd als een optie omdat het zelden tot verergering van symptomen zal leiden. Niet-farmaceutische behandelingen voor Tic Disorder omvatten Habit Reversal Therapy and Comprehensive Behaviour Intervention for Tics (CBIT) en kunnen worden beschouwd als eerstelijnsbehandelingen indien beschikbaar. # Key Points - Tics and TS are highly comorbid with ADHD. De aanwezigheid van tics of TS is geen contra-indicatie voor het gebruik van stimulerende middelen in ADHD, maar een zorgvuldige controle is vereist. - Stimulanten verhogen doorgaans niet het risico op tics, maar kunnen dat zelden doen bij sommige individuen. Bulimia nervosa komt vaker voor bij patiënten met ADHD dan bij patiënten zonder ADHD. ADHD komt vaker voor bij patiënten met ADHD. Vrouwtjes met ADHD zijn 3,6 keer meer kans om de diagnose van eetstoornissen te voldoen dan vrouwen zonder ADHD. De prevalentie van ADHD bij eetstoornissen is 11,4%. Dit zou betekenen dat vrouwen met ADHD in het bijzonder gescreend moeten worden op een eetziekte, en vice versa. Clinici moeten alert zijn omdat patiënten met anorexia die mogelijk geen ADHD hebben, stimulerende geneesmiddelen kunnen zoeken (verschijnselen van ADHD) voor het doel van gewichtsverlies. Obesitas is ook gemeld bij patiënten met ADHD, vooral in de volwassen populatie. Een van de voorgestelde mechanismen die ten grondslag liggen aan gewichtsproblemen bij patiënten met ADHD zou het impulsieve gedrag kunnen zijn dat leidt tot eetaanvallen. Impulsiviteit is groter bij personen met coorbide eetstoornissen dan bij personen met ADHD alleen. Het is belangrijk te erkennen dat zwaarlijvigheid een risicofactor is voor slaapapneu, een voorwaarde die de symptomen van ADHD kan nabootsen of verergeren. Daarom is het longitudinale verloop van de symptomen van cruciaal belang voordat een diagnose wordt gesteld van ADHD bij patiënten met obesitas met slaapapneu.. Binge Eating Disorder is een nieuw erkende aandoening in DSM5 en de relatie met ADHD is momenteel onduidelijk.. Tot de publicatie van de DSM 5 was Autisme Spectrum Disorder (ASD) een uitsluitingscriterium bij het maken van de diagnose van ADHD, en de twee diagnoses konden niet tegelijkertijd worden gemaakt. Hierdoor blijft de relatie tussen ADHD en ASD onduidelijk en wordt momenteel onderzocht. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat maar liefst 30 tot 70% van de patiënten met ASD aan de criteria voor ADHD kunnen voldoen. Veel mensen met ADHD vertonen ook hoge niveaus van sociale tekorten en symptomen van ASD. # Symptomen # Treatment Treatment Treatment of ADHD bij patiënten met ASD is effectief en verbetert significant. Er is slechts een klein aantal Randomized Controlled Trials (RCT's) die hebben gekeken naar behandeling van ADHD symptomen bij patiënten met coorbide ASD, maar deze hebben veelbelovende resultaten aangetoond. Bovendien kunnen patiënten met ADHD en ASD gevoeliger zijn voor bijwerkingen zoals prikkelbaarheid, hyperfocus en stereotypieën dan die zonder ASD. De klinische ervaring toont aan dat geneesmiddelen bij lage doses moeten worden gestart en voorzichtiger dan gebruikelijk moeten worden getitreerd in deze populatie. Zowel risperidon als aripiprazol (niet-labelgebruik) hebben aangetoond dat ze een werkzaamheid hebben bij het controleren van de hyperactiviteit in deze populatie, maar over het algemeen een minder gunstig bijwerkingen profiel hebben (metabole veranderingen, gewichtstoename) dan psychostimulanten. Een RCT van atomoxetine in individuen met ADHD en ASD toonde positieve resultaten in het verbeteren van de hyperactiviteit, impulsiviteit en onoplettendheid en werd over het algemeen goed verdragen; echter, algemene verbetering in klinische en functionele verbetering was beperkt. Uitgebreide afgifte guanfacine is onlangs gebleken effectief te zijn voor het verminderen van de hyperactiviteit bij kinderen met ASD. # Belangrijkste punten - ADHD-patiënten moeten worden gescreend op ASD en vice-versa. - De behandeling van ADHD bij patiënten met ASD kan zeer effectief zijn en helpen bij het algehele functioneren. - De behandeling van coorbide ADHD en ASD met standaard ADHD-medicijn is vaak effectief, maar kan lagere effecten hebben en hogere risico's van bijwerkingen hebben. Kinderen/adolescenten met ADHD dalen vaak onder hun typisch ontwikkelende leeftijdgenoten in hun scores op gestandaardiseerde prestatietests. Leraren en ouders geven vaak uiting aan hun bezorgdheid over de productiviteit van een kind en kunnen dit kind als "lui" of "ongemotiveerd" etiketteren. Er zijn verschillende trajecten die kunnen leiden tot onderbenutheid. Een van de mogelijkheden is dat het individu zowel ADHD als een specifieke leerziekte (SLD) heeft. Inderdaad, onderzoek wijst erop dat de coorbiditeit van ADHD en SLD tot 45% kan oplopen. Zelfs zonder coorbide SLD kunnen mensen met ADHD nog steeds een grote academische moeilijkheid hebben op het gebied van luister- en leesvaardigheid en schriftelijke expressie (en met prestatietekorten zoals instructies, luisteren in het klaslokaal, of blijven werken). Bovendien hebben individuen met ADHD vaak problemen met uitvoerende functies op het gebied van inwijding, organisatie, planning, zelfgerichte activiteit, en het vermogen om meerdere stappen uit te voeren. De moeilijkheidsgraad van individuen varieert, met sommige mensen die sterk zijn verzwakt en hun academische prestaties vallen vervolgens ver onder hun capaciteiten. Leerstoornissen en tekortkomingen in de uitvoerende functie zijn ook ontwikkelingsproblemen, dat wil zeggen dat ze meer openlijk kunnen worden naarmate de cognitieve eisen in de schoolgroei toenemen. Wat de evaluatie betreft, moeten de praktijkmensen altijd: a) Screen for academic skill deficits under students with ADHD and for ADHD sympts among students with SLD. b) Assessesses academic functioning bross subject areas (e.g., reading, wiskunde, schrijven) when evaluation students with ADHD. c) Zorgvuldige evaluatie of interventies voor ADHD academic functioning. Gezien het relatief hoge coorbidity percentage tussen ADHD en SLD, moeten studenten die geëvalueerd worden voor een van deze aandoeningen altijd gescreend worden op mogelijke symptomen van de andere aandoening. De CADDRA Teacher Assessment fors screens for academic performance systems in aanvulling op ADHD. Als de screening de mogelijkheid van een SLD suggereert, dan moet er een brief naar de school gestuurd worden, met toestemming van de ouder, om ze op de hoogte te stellen en te stellen dat de school graag wil overleggen met ondersteunend personeel en/of psychologen voor verder onderzoek en schoolprogramma. Het beoordelen of deze problemen eerder problemen op school hebben veroorzaakt en nog altijd problemen veroorzaken, kan deze meestal identificeren. De kinderjarengeschiedenis moet eerdere zorgen van ADHD aan het licht brengen. Het is bovendien belangrijk om te bepalen of de patiënt alleen onoplettend is in het gebied waar leertekorten een uitdaging vormen. # Management Learning disabilitys vereisen intensieve, directe instructies en aanpassingen/accommodaties. Uitgebreide interventiediensten voor studenten met coorbide ADHD en SLD zullen empirisch onderbouwde behandelingsstrategieën vereisen die zowel op school- als thuisomgevingen worden toegepast. Hoewel sommige scholen in Canada ADHD momenteel niet erkennen als kwalificatie voor een student als een "speciale needsstudent", verandert dit perspectief. Clinici die voor huisvesting voor hun ADHD-patiënt pleiten, willen wellicht gebruik maken van het CADDRA Educational Accommodation Sjabloon. Onderzoek heeft aangetoond dat het hebben van een hoge IQ niet uitsluit dat men zou kunnen beschikken over ADHD. Echter, de co-octrooi van ADHD en intellectuele begaafdheid blijft controversieel en onderbenut. De meeste eerdere discussies in de literatuur zijn grotendeels gebaseerd op anekdotische opmerkingen, meningen en kleine klinische monsters. Bovendien noemt DSM 5 ADHD niet in het kader van intellectuele begaafdheid. In het kader van de intellectuele begaafdheid kan de verkeerde diagnose van ADHD op twee manieren worden gesteld: intellectueel begaafde individuen met hoge energie en over-excitabiliteit in schoolcontexten (met name in die met weinig academische stimulering) kunnen verkeerd worden gediagnosticeerd als mensen met ADHD; als alternatief kunnen intellectueel begaafde individuen die voldoen aan volledige kenmerkende criteria voor ADHD, maar die zich kunnen concentreren op lange tijd, niet worden gediagnosticeerd met ADHD. Bovendien kunnen intellectueel begaafde personen met ADHD ook voldoen aan criteria voor SLD en andere coorbiditeiten. Zo is het belangrijk voor artsen om te erkennen dat intellectuele begaafdheid in personen met ADHD moet worden gedocumenteerd. Een hoge IQ kan mensen met ADHD helpen om symptomen te behandelen. Daarom kan in sommige gevallen een klinische relevante handicap ontstaan onder begaafde IQ-kinderen tot later in de lagere school of zelfs op de middelbare school. Er zijn overlappende symptomen die worden gedeeld door individuen met hoge IQ's en individuen met ADHD die differentiële diagnose uitdagend kunnen maken. Vaak worden heldere kinderen verwezen naar psychologen of kinderartsen omdat zij bepaalde gedragingen vertonen die gewoonlijk worden geassocieerd met een diagnose van ADHD (bijvoorbeeld rusteloosheid, onoplettendheid, impulsiviteit, hoge activiteitsniveau, dagdromen). Een kind kan worden gediagnosticeerd met ADHD wanneer het kind in feite begaafd is en reageert op een ongepast curriculum. Het proces van het voltooien van een differentiële diagnose vereist specifieke vragen om te verduidelijken wat er wordt gedeeld en wat uniek is voor ofwel ADHD ofwel giftedness, ofwel de vraag of het kind tweemaal uitzonderlijk is. In het algemeen, intellectueel begaafde personen met ADHD vertonen een soortgelijk patroon van cognitieve, sociale, psychiatrische en gedragstrekkende kenmerken als die met ADHD in de context van gemiddelde IQ. De National Commission on Twoice Exceptional Students komt tot de conclusie dat de "identification of two exceptional learnings requirements requirements at both the areas of gavedness and disability. Indien mogelijk, moet de beoordeling en identificatie worden uitgevoerd door professionals uit beide disciplines (d.w.z. ADHD, gavedness) en idealiter door mensen met kennis en ervaring met personen met twee-exceptionaliteit... Psychologische Trauma De interactie tussen psychologisch trauma en ADHD kan complex zijn. Posttrauma symptomen van hyperarousal, hypervigilance en diversatory kunnen een ADHD-evaluatie veroorzaken. In de literatuur worden verschillende verklarende hypotheses onderzocht om de interactie tussen symptomen in verband met trauma en ADHD te verklaren. Ten eerste kan ADHD kinderen een groter risico op blootstelling aan psychologisch trauma veroorzaken. Omgekeerd kunnen symptomen van posttraumatische stress (PTSD) de symptomen van ADHD nabootsen. Bovendien suggereert een eerste dieronderzoek dat de individuele reactie op trauma (d.w.z. externalisering vs. internalisering) beïnvloed kan worden door genetische predispositie. In deze laatste hypothese wordt de blootstelling aan trauma alleen maar verergerd door een prepotente genetische neiging naar ADHD. Hoewel er meer zorg moet worden besteed aan het waarborgen van de effecten van historisch trauma worden overwogen tijdens het beoordelingsproces, sluit een geschiedenis van blootstelling aan trauma's niet automatisch de diagnose van ADHD uit bij een individu die anders voldoet aan DSM-criteria voor ADHD. Bij gebrek aan onderzoek naar het tegendeel, worden artsen aangemoedigd om de gebruikelijke ADHD-behandelingsprotocollen te volgen die elders in deze richtlijnen worden beschreven. Clinici worden geadviseerd om: a) een scherm te maken voor de geschiedenis van psychologisch trauma, waar aangegeven, zorg te zorgen voor adequate trauma-geïnformeerde ondersteuning en interventies; en b) te beoordelen voor ADHD op basis van DSM-criteria, en te behandelen in overeenstemming met deze richtlijnen. # Developmental Coordination Disorder The prevalation rate of Developmental Coordination Disorder (DCD) in de algemene bevolking is 1,7% in 7 tot 8-jarigen. Er is geen melding gemaakt van de co-occurrence van ADHD + DCD, grotendeels omdat DCD vaak nog niet herkend is. Clinici worden aangespoord om eenvoudige evaluaties te maken van de balans als onderdeel van de routineworkup van ADHD, waaronder: Observations of footing, balling on on on one foot (eerste identificatie dominantie) en fijne motorische taken zoals schrijven, gebruik van schaar of tekenen. Evenwichtsproblemen, dyslexie en slecht handschrift bij coorbide patiënten kunnen gerelateerd zijn aan cerebellaire disfunctie en kunnen geassocieerd worden met DCD. De beoordeling van de ergotherapie is gerechtvaardigd om aanbevelingen te doen. De persoon leren toetsenborderen kan vaak nuttig zijn. Relevante softwareprogramma's (bijvoorbeeld stemherkenning) kunnen ook helpen om problemen te verhelpen. Er is een sterke trend in de richting van een hogere incidentie van symptomen van ADHD bij kinderen met epilepsie (20% tot 50% van de patiënten) dan bij de algemene populatie. Er is een sterke trend in de richting van een hogere incidentie van epilepsie bij kinderen met ADHD dan bij kinderen zonder ADHD en epilepsie bij kinderen met ADHD lijkt ernstiger te zijn dan bij degenen zonder ADHD. Anti-epileptische bijwerkingen, die de aandacht en het leren kunnen aantasten, kunnen worden verward met ADHD symptomen. Daarom zou het verbeteren van de controle op aanvallen met anti-epileptische geneesmiddelen die minder potentie hebben voor gedrags- of cognitieve bijwerkingen een prioriteit moeten hebben. Bij patiënten met een formele diagnose van ADHD in aanwezigheid van epilepsie, zou een farmacologische interventie als onderdeel van een biopsiechosociale aanpak overwogen kunnen worden. Er is geen sterk bewijs dat psychostimulanten de ernst of frequentie van aanvallen bij patiënten met stabiele epilepsie verhogen. Het gebruik van psychostimulantia kan geschikt zijn bij patiënten met epilepsie, mits de aanvallen goed worden gereguleerd met anti-epileptica. - Er moet rekening worden gehouden met de metabole geneesmiddelinteractie tussen ADHD-middelen en anti-epileptica. # Herseninfarcten Individuen met ADHD van alle leeftijden lopen gevaar voor fysieke verwondingen omdat ze impulsief, hyperactief en/of onoplettend zijn. Kinderen en tieners met ADHD hebben drie keer meer kans op een matige of ernstige hersenleukose dan hun leeftijdgenoten zonder ADHD. Elke verwonding aan de hersenen, met name aan de frontale kwabben, kan leiden tot een syndroom dat bekend staat als Secundaire ADHD (S-ADHD), ook wel aangeduid als verworven ADHD. Recente literatuur heeft aangetoond dat de hersenverwanten van S-ADHD de laesies in de juiste putamen, thalamus en orbital frontale gyrus bevatten. Kinderen en jongeren met een matige of ernstige hersenwond hebben tussen de 20 en 48% kans op het ontwikkelen van S-ADHD. S-ADHD kan behandeld worden met dezelfde principes en geneesmiddelen als ADHD, maar de onderzoeksliteratuur die deze behandeling ondersteunt is niet zo omvangrijk of dwingend als voor ADHD. Aangezien hersenschudding en hersenwonden relatief gebruikelijk zijn en symptomen van aanhoudende aantasting de symptomen van ADHD kunnen nabootsen of verergeren, wordt aanbevolen om alle patiënten die beoordeeld worden op ADHD te ondervragen of zij ooit een hersenschudding of hersenwond hebben gehad. De literatuur over het verband tussen ADHD en nontraumatische verworven hersenwonden zoals het foetus alcoholsyndroom, beroerte of behandeling met neurotoxische geneesmiddelen is minder duidelijk, maar veel van deze patiënten die ADHD symptomen ontwikkelen, kunnen reageren op standaardbehandelingen. De slaapproblemen, in het bijzonder de symptomen van slapeloosheid (d.w.z. moeilijkheden om in slaap te vallen en in slaap te blijven, zijn zeer vaak gemeld door personen met ADHD. In feite is ten minste 50% van de kinderen en volwassenen met ADHD significante slaapproblemen melden. Hoewel er een hoog percentage gemelde slaapproblemen is bij personen met ADHD, zijn er inconsistente bevindingen geweest wanneer objectieve slaapmaatregelen, zoals actigrafie en polysomnografie, zijn gebruikt in onderzoek. Er zijn geen consistente verschillen gevonden in slaapstoornissen, zoals slaapduur of slaap architectuur (d.w.z. verschillen in de hoeveelheid REM-slaap) in individuen met ADHD. Er is consistent bewijs dat geneesmiddelen gebruikt voor de behandeling van ADHD-syndroom moeilijker kunnen zijn, wat kan leiden tot kortere slaap. Er zijn ook steeds meer aanwijzingen voor mogelijke verschillen in circadiaanse ritmes, waardoor individuen met ADHD kwetsbaarder zouden kunnen worden voor slaapstoornissen in de vertraagde fase en andere vormen van slaapproblemen. Bij patiënten met S-ADHD ten gevolge van traumatische hersenwonden kunnen dezelfde benaderingen worden gevolgd en geneesmiddelen worden behandeld als normale ADHD, hoewel er lagere startdoses kunnen worden overwogen. Het slaaponderzoek heeft duidelijk aangetoond dat onvoldoende slaap bij kinderen en volwassenen kan leiden tot problemen met aandacht, emotionele en gedragsregulering, cognitieve werking (b.v. geheugen) en academische prestaties. Het zou logisch zijn aan te nemen dat personen met ADHD nog meer te lijden hebben van onvoldoende slaap vanwege hun bestaande kwetsbaarheden op deze gebieden. Er is echter zeer weinig onderzoek gedaan om vast te stellen of dit het geval is, maar in de weinige bestaande studies is er enig bewijs voor deze veronderstelling, bijvoorbeeld in één studie, slaapbeperking negatief beïnvloed zowel de typisch ontwikkelende kinderen als kinderen met ADHD, maar alleen de ADHD-groep verplaatste in het klinische bereik op een aandachtstaken. Hoewel er behoefte is aan meer onderzoek om de relatie tussen slaap en ADHD beter te begrijpen, is het duidelijk dat we aandachtig moeten zijn voor slaapproblemen bij het uitvoeren van evaluaties en/of het ontwikkelen van behandelingsplannen voor personen met ADHD. Ten eerste moeten we rekening houden met verschillen in onze kenmerkende formuleringen. Bijvoorbeeld, slaapapneu kan de symptomen van ADHD nabootsen of verergeren. Ook, aangezien geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van ADHD een effect kunnen hebben op slaap, is het belangrijk dat slaap wordt gecontroleerd wanneer een individu deze geneesmiddelen inneemt. Het is ook waarschijnlijk dat slaapproblemen de symptomen van ADHD kunnen verergeren, en daarom moeten slaapproblemen in het behandelingsplan worden aangepakt. Hoewel er weinig aanwijzingen zijn voor de farmacologische behandeling van slaapproblemen bij personen met ADHD, is er een groeiende literatuur die aantoont dat gedragsslaapinterventies effectief kunnen zijn voor kinderen met ADHD, zelfs bij het nemen van stimulerende geneesmiddelen. Veel mensen met ADHD nemen melatonine om te helpen met hun slaapproblemen, en het zeer kleine lichaam van onderzoek heeft aangetoond dat dit een effectieve interventie kan zijn. Echter, aangezien er beperkt onderzoek is, en het feit dat gedragsinterventies effectief zijn gebleken, wordt aanbevolen dat de eerste lijn van behandeling gedragsinterventies is voor slaapproblemen bij personen met ADHD. Voor een uitgebreid overzicht van de evaluatie en het beheer van slaapproblemen bij personen met ADHD zie of. ADHD en incontinentie (nocturnale enurese, overdag urine-incontinentie, en fecale incontinentie) worden sterk met elkaar geassocieerd. Kinderen met ADHD hebben twee tot drie keer meer kans op enurese dan die zonder ADHD. Bij typisch het ontwikkelen van monsters, de snelheid van enurese is 4,45% bij jongens en 2,5% bij meisjes, met de prevalentiecijfers afnemend met leeftijd. De trend is vergelijkbaar voor fecale incontinentie en overdag urine-incontinentie. Ook kinderen met nachtelijke enurese hebben meer kans op ADHD dan die zonder incontinentie. In de meeste gevallen moeten ADHD en incontinentieproblemen apart worden onderzocht en behandeld. Recente studies hebben echter uitgewezen dat succesvolle behandeling van ADHD met stimulerende geneesmiddelen kan leiden tot een oplossing van incontinentie bij sommige kinderen. De behandeling met Enurese moet beginnen met de correctie van elke onderliggende medische oorzaak. Daytime enurese kan worden verbeterd met geneesmiddelen. Nighttime enurese vereist vaak geïndividualiseerde behandeling. In een dubbelblinde studie is atomoxetine geassocieerd met een significante toename van droge nachten bij kinderen met nachtelijke enurese. De hyperactiviteit in de kleuters is meestal tijdelijk en stabiel en is zeer waar. De artsen moeten zich echter wel herinneren dat onoplettendheid en hyperactiviteit in de kleuterscholen kunnen worden beïnvloed door een aantal factoren. Deze kunnen intellectuele aantasting, expressieve taalproblemen, en hun reactie op kindermisbruik en verwaarlozing evenals conflictuele omgevingen omvatten. Epidemiologische gegevens geven aan dat ongeveer 5-79% van de kinderen van drie tot vijf jaar ADHD heeft. De American Academy of Pediatrics heeft gesuggereerd dat ADHD kan worden gediagnosticeerd bij kinderen vanaf vier jaar. Niet-farmacologische benaderingen moeten de eerstelijnsbehandeling voor kleuters zijn. # School-bejaarden ADHD is een van de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen die bij kinderen worden vastgesteld. Onderzoek toont aan dat meisjes gedurende deze periode altijd ondergeidentificeerd en ondergediagnostiseerd kunnen worden. Vaak is er sprake van verschillen tussen jongens en meisjes met ADHD: - Jongens kunnen drie keer meer kans hebben om geïdentificeerd te worden; meisjes zijn consequent ondergeidentificeerd en ondergediagnosticeerd. - meisjes met ADHD hebben lagere niveaus van disruptieve symptomen dan jongens met ADHD. Kinderen zijn meestal het moment waarop ADHD wordt gediagnosticeerd voor de meeste individuen. Uitdagingen kunnen voorkomen op alle gebieden van het leven van het kind, ook op school, thuis en tijdens sociale activiteiten. Interventies zijn gericht op het minimaliseren van de functionele handicap die kan optreden en deel uitmaken van wat bekend staat als een multimodale aanpak voor de behandeling van ADHD. Naast de symptomen van ADHD kunnen zich problemen voordoen met ADHD, zoals leerproblemen of een lage eigenwaarde, die naast de symptomen van ADHD moeten worden behandeld. De artsen moeten de beschikbare middelen in het team of in de gemeenschap gebruiken om aanvullende ondersteuning te bieden voor het kind en het gezin. Dit kan gebeuren door verwijzing naar andere beroepsgroepen zoals een psycholoog, beroepstherapeut, maatschappelijk werker, pedagogische bijstand, hulpmiddelenleraar of gedragsadviseur. Voorbeelden van nuttige onderdak voor kinderen van middelbare leeftijd zijn te vinden op www.caddac.ca onder het tabblad "Understanding ADHD In Education". # Adolescents Prevalence rates van ADHD in de adolescente bevolking varieert van 6 tot 12%. Tussen 50% en 80% van de jongeren die in de kindertijd met ADHD zijn gediagnosticeerd, behouden significante symptomen en voldoen aan diagnosecriteria voor de verslaving in adolescentie. Mannen zijn drie keer zo waarschijnlijker dan vrouwen. Naarmate kinderen tot jongeren worden, is het belangrijk om zowel met het individu als met hun ouders samen te werken. Dit erkent de opkomende autonomie van de adolescent. Clinici moeten niet uitsluitend afhankelijk zijn van de ouder als bemiddelaar. Het is belangrijk om de taal te gebruiken die jongeren kunnen begrijpen en vermijden het gebruik van overmatige medische jargon. Adolescenten moeten op een gegeven moment alleen worden gezien en gedurende die periode moet de arts direct contact opnemen met de adolescenten en een geschiedenis van risicofactoren zoals roekeloos rijden, roken, drugsgebruik, seksuele activiteit, familie- of interpersoonlijke conflicten, illegale activiteiten en problemen van peer tot uiting brengen. Adolescenten met ADHD zijn niet altijd de beste historici. Ze hebben vaak geen volledig inzicht in hun toestand en ze kunnen een egocentrische perceptie hebben en de neiging om de schuld af te wenden op anderen. Het verzamelen van aanvullende informatie van belangrijke mensen die weten dat de adolescent zeer nuttig kan zijn. Hoewel er aanzienlijke variabiliteit kan zijn in de classificaties die zijn ingevuld door jongeren, seriële classificaties (zie CADDRA ADHD Assessment eToolkit) gedaan door hetzelfde individu, bieden ze geldige maatregelen voor de behandeling van de resultaten in vergelijking met voorbehandeling. Veel van de symptomen die in de adolescentie worden waargenomen, zijn dezelfde als die tijdens de kinderjaren, maar ze kunnen het leven van een adolescent op veel verschillende gebieden beïnvloeden. De moeilijkheden op school gaan gewoonlijk door en vaak, vanwege de toenemende uitdagingen op school, worden erger. Onoplettendheid, gebrek aan aandacht, impulsiviteit en vergeetachtigheid kunnen van invloed zijn op opdrachten en klassen. Zelfs atletische en extracurriculaire activiteiten kunnen negatief worden beïnvloed. Adolescentie is ook een ontwikkelingsperiode waarbij risico's dramatisch kunnen toenemen. Clinici moeten zich bewust zijn van de zeer significante negatieve resultaten die kunnen optreden wanneer ADHD tijdens de adolescentie is onbehandeld (zie Ongevallen/Risken in de adolescentie later in dit hoofdstuk). Onderzoek wijst op 48-90% van de jongeren die stoppen met het nemen van hun medicijnen, hoewel het gebruik van eenmaaldaagse dosering de therapie verbetert. Psychoonderwijs is een zeer nuttig hulpmiddel om de therapie van de adolescenten te versterken door de adolescenten een partner in de behandeling te maken. Kennis van het acceptatieniveau van het individu van hun diagnose zal helpen bepalen of interventie vereist is om weerstand aan te pakken. Het gebruik van motivatie-interviewtechnieken kan nuttig zijn bij jongeren die zich niet aan de behandeling zullen houden................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Sommige rapporten in de literatuur suggereren dat een deel van de studenten hun symptomen kunnen overdrijven om onderdak en uitkeringen te verkrijgen of om geneesmiddelen te verkrijgen om de prestaties te verbeteren, te verkopen of te gebruiken voor recreatieve doeleinden. Een recente studie heeft uitgewezen dat sommige vrouwelijke universiteitsstudenten ADHD-specifieke stimulerende middelen hebben gebruikt buiten het voorschrift van een arts om gewicht te verliezen. Ondanks een minderheid van de misbruikers, zullen studenten met ADHD toegang hebben tot behandelingen en onderdak. De CADDRA Assessment eToolkit omvat een model voor onderwijsaccommodatie en CADDAC biedt een gedetailleerde overzicht van geschikte huisvestingen gekoppeld aan specifieke aandoeningen op de website (www.cadac.ca). Bij de beoordeling van ADHD in postsecundaire studenten kan een evaluatie meerdere bezoeken vereisen en een evaluatie van SUD en CD omvatten, indien beschikbaar: - Ouderlijke/voogde meldingen van symptomen tijdens de kindertijd. - Schoolrapportkaarten. - Verslagen van huidige collateral informanten. Sommige rapporten suggereren misbruik of misbruik van stimulerende middelen wordt geassocieerd met SUD en CD, dus deze voorwaarden moeten zorgvuldig worden gescreend voor aanvullende schooldiensten en verblijfsaccommodaties in de universiteitsomgeving kunnen zeer nuttig zijn (bijvoorbeeld aparte testomgevingen, langere testtijden, kortere huiswerk en verstrekking van een notetaker). Veel volwassenen worden niet gediagnosticeerd en behandeld voor ADHD. In een studie gepubliceerd door Kessler et al., de verspreiding van ADHD bij volwassenen (20- tot 64-jarigen) was 4,4%. Sommige volwassenen kunnen aanwezig zijn bij professionele zorgverleners die een evaluatie voor ADHD zoeken zonder voorafgaande diagnose. Dit gebeurt om verschillende redenen, waaronder: - Ouders van kinderen die onlangs zijn beoordeeld voor ADHD beginnen zich af te vragen of zij dezelfde diagnose kunnen hebben. - Mensen die kennis hebben genomen of gelezen over ADHD in volwassenheid en kunnen betrekking hebben op de symptomen. - Een subset van volwassenen die vóór de volwassenheid geen significante symptomen of worstelingen hebben ervaren. Dit kan te wijten zijn aan de bijwerkingen van de medicijnen, de onafhankelijkheid, de stopzetting van de gezondheidszorg, maatschappelijke stigma, of symptoomremissie. Echter, als gevolg van de hernieuwde symptomen en de daarmee gepaard gaande verslechtering van de volwassenheid, kunnen zij opnieuw een evaluatie van hun ADHD aanvragen en ervoor kiezen om de behandeling te hervatten. De meeste volwassenen met ADHD (85%) lijden aan een coorbide geestelijke gezondheidstoestand. Zo kunnen veel volwassenen met niet-gediagnosticeerde ADHD kunnen aanwezig zijn bij hun primaire zorgarts en/of een geestelijke gezondheid deskundige die een behandeling zoekt voor wat lijkt op een primaire stemming, angst of een andere psychische aandoening. Anderen kunnen medische aandacht krijgen voor het gebruik van een stof of een hoog risicogedrag. Het is belangrijk om te weten welke van deze individuen onderzocht moet worden voor mogelijke onderliggende ADHD. Missende diagnose kan resulteren in jaren van studies met antidepressiva, stemmingsstabiliseringen en antixiamines zonder adequate symptomenreactie. Voorbeelden van nuttige werkplekaccommodatie en informatie voor werknemers en werkgevers zijn te vinden op de website van CADDAC (www.caddac.ca). CADDRA heeft een model voor het aanvragen van beroepsaccommodaties in de eToolkit. # Oudere volwassenen Resultaten van een groot epidemiologisch onderzoek hebben aangetoond dat ADHD symptomen kunnen aanhouden bij oudere volwassenen, met een schatting van de prevalentie van ongeveer 3%. Echter, er is relatief weinig informatie beschikbaar over de oudere ADHD-populatie in vergelijking met jongere leeftijdsgroepen. Bovendien kan de diagnose van ADHD bij oudere volwassenen lastig zijn omdat sommige ADHD symptomen in het normale verouderingsproces worden waargenomen, of vergelijkbaar zijn met bepaalde symptomen van een minimale cognitieve handicap of dementie, wat leidt tot de verkeerde veronderstelling dat oudere volwassenen met ADHD een neurodegeneratief ziekteproces ondergaan. Het is daarom van cruciaal belang om de artsen bewust te maken van ADHD bij oudere volwassenen. De gedetailleerde geschiedenis van het nemen (longitudinale cognitieve problemen sinds de kindertijd) en de neuropsychologische tests kunnen helpen bij het stellen van een diagnose van ADHD. Kort samengevat vereist de diagnose bij oudere volwassenen identificatie van vroegere en huidige symptomen/impairments, en differentiële diagnose moet andere neuropsychotische aandoeningen omvatten. De eerstelijnsmedicijnen voor ADHD aanbevolen in deze richtlijnen blijven de behandeling van de keuze voor oudere volwassenen wanneer hun medische toestand het gebruik toestaat. Het is belangrijk om op te merken dat zeer weinig klinische onderzoeken met ADHD ouder dan 65 jaar deelnemers omvatten. Echter, passende behandeling met specifieke geneesmiddelen voor ADHD kan de functionele resultaten voor oudere volwassenen met ADHD verbeteren, met inbegrip van patiënten met coorbide dementie. Gezin - Vanwege de hoge heritage van ADHD is er zelden één individu met ADHD in een familie-eenheid. Bovendien kan onbehandelde ADHD een significante verklaring zijn voor een hoger percentage scheidingen en echtscheidingen bij deze personen. Andere gevolgen voor het individu of het gezin kunnen zijn: stress van ouders; emotionele/mentale gezondheidsproblemen van ouders; conflict tussen broers en zussen; ontwrichting van de gezinssamenhang; en minder tijd beschikbaar om te besteden aan gezinsactiviteiten. In een onderzoek van 500 personen met ADHD vergeleken met 501 aangepaste controles werd vastgesteld dat de jaarlijkse verlies aan inkomen in Amerikaanse gezinnen ten gevolge van ADHD 77 miljard dollar per jaar bedroeg en tot 15.000 dollar per huishouden per jaar. De literatuur ondersteunt het feit dat ADHD loopt in gezinnen en waar passend, andere familieleden moeten worden gescreend of aangemoedigd om evaluatie uit te zoeken. Ouders, broers en extende familieleden kunnen ADHD hebben en daarom problemen hebben met organisatie, consistentie, impulsiviteit en emotionele labiliteit. Ouderlijke psychopathologie kan een aanzienlijke invloed hebben op het vermogen van de ouders om hun kind te structureren, te controleren en in het algemeen te helpen. De identificatie van deze psychopathologie en de verwijzing van de ouders naar een passende behandeling zullen de psychiatrisch gesteldheid van de ouders en hun ouders verbeteren, waardoor het kind of de adolescent en hun gezin van groot nut kunnen zijn. Het is belangrijk dat de ouders tegelijkertijd met het kind of de adolescent worden behandeld. In een 33 jaar durende follow-upstudie bleek dat kinderen met ADHD een groter risico hebben op slechte langetermijnresultaten als volwassenen in vrijwel elk aspect van het leven dan hun non-ADHD-genoten. De kernproblemen in het uitvoerend functioneren, gezien bij veel mensen met ADHD, veroorzaken een verschillende mate van functionele achteruitgang, afhankelijk van de behoeften van het individu door hun omgeving en de beschikbare ondersteuning. Variable factoren zijn onder andere gezins- en school- of beroepsmiddelen, persoonlijke verantwoordelijkheden, omgangsstrategieën, cognitieve capaciteiten en reflexieve inzichten van het individu. Individueel - onafhankelijk van academische, persoonlijke, professionele, professionele of financiële successen, veel mensen met ADHD-strijd met een lage eigenwaarde. Sommigen beschrijven vaak negatieve overtuigingen of verwachtingen van hun eigen capaciteiten. Sommigen beschrijven een "imposter complex", waarbij zij moeite hebben met de erkenning voor hun succes. Scholing - Individuen met onbehandelde/onderbehandelde ADHD hebben meer kans om te worden uitgezet of spijbelen, kunnen lagere cijfers hebben dan verwacht, en kunnen ook het onderwijs van anderen verstoren. Dit kan van invloed zijn op de toekomstige sociale en economische status van het individu. Beroep -Volwassenen die lijden aan ADHD hebben een hoger absenteïsme en een lagere productiviteit in de functieomgeving. Ze zijn ook meer kans op een impuls om ontslag te nemen of van baan te veranderen, of ontslagen te worden. De gemiddelde medische kosten per persoon van 9 jaar werden vergeleken met de medische kosten van ADHD: de medische kosten van ADHD bedroegen USD4,306, terwijl de medische kosten van niet-ADHD US1,944 (p<0.01) bedroegen. Individuen met ADHD hebben een toename van 33% van de bezoeken in eerstehulpkamers en kunnen gevoeliger zijn voor ongevallen in auto's met sommige studies, wat wijst op een percentage dat twee tot vier keer zo hoog is. In vergelijking met kinderen zonder ADHD kan de kans groter zijn dat kinderen met ADHD ernstige verwondingen oplopen, waarbij het hoofd of meerdere lichaamsgebieden betrokken zijn. Het verhoogde aantal ongevallen bij personen met onbehandelde/onderbehandeld ADHD heeft economische gevolgen voor het gezondheidszorgsysteem, evenals economische en sociale gevolgen binnen het gezin (bijvoorbeeld verminderde inkomsten, ontbrekende scholing). De kans op ongevallen/risico's bij kinderen bij kinderen is twee keer groter voor alle soorten ongevallen, voor ernstige verwondingen en voor herhaalde verwondingen. De coorbiditeit van ODD/agressie met ADHD bij kinderen wordt geacht deze risico's te verergeren. Kinderen die door ongevallen in ziekenhuizen worden toegelaten, hebben drie keer meer kans op ADHD (ongeveer 30%) dan kinderen die om andere redenen worden toegelaten. De factoren die verband houden met deze verhoogde risico's zijn onoplettendheid, impulsiviteit en het nemen van risico's, motorische coördinatie, coorbiditeit met ODD/CD, angst en depressie, en de eigenschappen van de ouders, zoals verminderde ouderlijk toezicht op de activiteiten van het kind. Het is belangrijk dat kinderen met ADHD kunnen profiteren van lichamelijke activiteit en kansen kunnen vinden voor succes in het spel of de sport. Het is ook belangrijk dat er evenwicht wordt gevonden tussen veilige omgevingen en bescherming. Het is vooral van belang dat ouders een aangename relatie met hun kind behouden die hun eigen smaak stimuleert. Adolescentie is een ontwikkelingsperiode waarin een aanzienlijk percentage van de individuen begint met activiteiten die gepaard gaan met risico's. Adolescenten met ADHD lopen een hoger risico dan de algemene bevolking voor het ervaren van de negatieve resultaten van riskant gedrag. Impulsiviteit kan in het bijzonder negatieve gevolgen hebben voor het uitvoerend functioneren van een adolescent. Er is veel bewijs dat onbehandelde ADHD kan leiden tot een hoger percentage ongevallen, schooluitval, rijongelukken en gezinsconflicten/gevechten. Seksuele activiteit begint voor sommige tijdens de adolescentie. Zowel mannelijke als vrouwelijke jongeren met ADHD hebben een verhoogd risico voor vroegtijdige seksuele activiteit, seksuele overdraagbare ziekten en meerdere seksuele partners. Vrouwtjes met ADHD lopen het risico op een hogere leeftijd zwangerschap dan jongeren zonder ADHD. Adolescentie is vaak het moment waarop het experimenteren met alcohol en drugs begint. Adolescenten met ADHD hebben een hoger risico dan de algemene bevolking om eerder te beginnen met het gebruik en om ernstigere problemen met stoffen te ontwikkelen. Comorbiditeit van ADHD en SUD begint gewoonlijk in adolescentie. Onthouding van het gebruik van illegale drugs is ideaal, hoewel een aanpak van schadevermindering een nuttige optie kan zijn. Een andere groep stoffen die gevraagd moet worden zijn dranken die overmatige cafeïne bevatten, waaronder bijvoorbeeld "energiedranken". Veel van de riskante gedragingen die problematisch zijn in de jeugd en de adolescentie blijven invloed hebben op individuen met ADHD tot volwassenen. In een recent onderzoek was de aangepaste sterfteratio (MRR) groter voor personen die met ADHD werden gediagnosticeerd, en nam de diagnose met vertraging toe. De aangepaste MRR was 1,86 toen de diagnose voor zes jaar werd gesteld en 4,25 jaar, toen de diagnose werd uitgesteld tot 18 jaar of ouder. De oorzaak-specifieke sterfte voor zelfmoord was significant hoger onder ADHD-gevallen (SMR = 4.83). Deze studie kwam tot de conclusie dat ADHD-kinderjaren een chronische gezondheidsprobleem is, met een significant risico op sterfte, persistentie van ADHD, en langdurige morbiditeit bij volwassenen. Richards et al. beoordeelden negatieve rijresultaten bij personen met ADHD, rapporteerden meer rijdende woede en agressie uitgedrukt in voertuigen, evenals minder adaptieve en opbouwende woede uitdrukkingen in vergelijking met leeftijdsgenoten zonder ADHD. Niet alle patiënten met ADHD die rijden hebben significante rijproblemen. Echter, de epidemiologische gegevens suggereren dat ADHD-chauffeurs als geheel een verhoogd risico hebben. Het is belangrijk dat alle jongeren met ADHD een rijopleiding hebben en dat hun rijrisico's worden geminimaliseerd (b.v. avondklok, verblijf buiten de grote snelwegen, absoluut geen drugs of alcohol tijdens het rijden). Rijbeoordelingen kunnen worden uitgevoerd en een voorbeeld daarvan is de Jerome Driving Questionnaire (JDQ), die wordt geleverd in de CADDRA Assessment eToolkit). Klinische studies tonen aan dat jonge chauffeurs met onbehandelde of suboptimale ADHD tussen de twee tot vier maal zoveel auto-ongelukken hebben als auto-ongelukken en bewegende overtredingen dan een vergelijkbare niet-ADHD-populatie. Deze rijproblemen zijn onafhankelijk van coorbiditeit. Het probleem profiel omvat snelheid, afleiding en rijdrift. Neurodevelopmental immaturities in executive functioning (resultaat van problemen met aandacht, impulscontrole en emotionele regulering), gecombineerd met een gebrek aan rijervaring, kan leiden tot problemen bij het besturen van voertuigen bij jongeren in het algemeen. On-road data toont de voordelen van langdurig gebruik van stimulerende geneesmiddelen bij het verminderen van botsingen met auto's bij oudere volwassenen. Simulator en on-road Observation studies suggereren dat methylfenidate, dexamfetamine en atomexoxetine het rijgedrag bij ADHD-populaties verbeteren. Op het moment van schrijven (maart 2017) zijn er geen lopende studies die andere middelen evalueren voor de behandeling van ADHD. Clinici moeten de individuele reactie op geneesmiddelen controleren, zowel voor verbetering als voor verslechtering van de rijvaardigheid. De beperking van het gebruik van mobiele telefoons en de handmatige overdracht, evenals van het nacht- en weekendrij, kan de rijprestatie verbeteren. Psychosociale en wetgevende maatregelen kunnen op de lange termijn effectievere preventieve maatregelen voor de volksgezondheid blijken te zijn. Bij de ontwikkeling van een therapeutische alliantie met een gezin kan het nuttig zijn contracten tussen jonge chauffeurs en hun gezinnen aan te moedigen, waar handhaving van geneesmiddelen en andere zaken zoals goede prestaties op scholen worden uitgewisseld voor toegang tot een auto. De richtlijnen inzake rijveiligheid, evenals het gebruik van rijstijlen en gedragsbeoordelingen, tonen aan dat de artsen de nodige zorgvuldigheid betrachten voor hun ADHD-patiënten rond rijveiligheidskwesties. De richtlijnen van de Canadese medische vereniging (CMA) over de geschiktheid voor het besturen van een auto blijven artsen eraan herinneren dat zij een bewezen probleem hebben met het besturen van voertuigen en dat zij niet in overeenstemming zijn met behandelingsaanbevelingen, artsen de plicht hebben om hun bezorgdheid te melden aan de nationale ministeries van Vervoer. Tot voor kort was symptoombestrijding de belangrijkste prioriteit bij de beoordeling en behandeling van ADHD. De laatste jaren is de klinische focus verschoven naar functionele beperkingen en resultaten, met als voornaamste doel de verbetering van de algehele kwaliteit van het leven. ADHD kan van invloed zijn op vele aspecten van het dagelijks leven van een individu, zoals sociaal en emotioneel functioneren, academisch/werksgebonden succes, relaties, huwelijk, gezinsleven en zelfs lichamelijke gezondheid. Dit geldt voor personen met ADHD gedurende de gehele levensduur. Algemeen beschouwd als een chronische aandoening, vereist ADHD een uitgebreide, collaboratieve en multimodale aanpak op maat van de unieke behoeften van de persoon met ADHD. Onderzoek en klinische ervaring tonen aan dat een multimodale aanpak (samenspel van psychosociale interventies in combinatie met geneesmiddelen) niet alleen de fundamentele symptomen van ADHD verbetert, maar ook de algehele kwaliteit van leven verbetert door het verbeteren van de resulterende functiestoornissen. Medicaties zijn een belangrijk aspect van de behandeling en helpen bij het faciliteren van veranderingen op deze gebieden door het verbeteren van de focus, zelfregulering en het verminderen van impulsiviteit/hyperactiviteit en zo het individu in staat stellen psychosociale strategieën effectiever te gebruiken. Psychosociale behandeling is de therapeutische benadering die veel mensen de voorkeur geven boven medicijnen en wordt aanbevolen als een eerste lijn voor kleuters door de American Academy of Pediatrics and the Chooseing Wisely Canada campagne (choosingwiselycanada.org). Psychosociale interventies spelen een bijzonder cruciale rol bij belangrijke levenstransities, bijvoorbeeld in de overgang van adolescentie naar volwassenheid. Het is belangrijk om een patiënt-/gezinsgerichte benadering van ADHD-behandeling op te nemen, door individuele/gezinsbehandelingsvoorkeuren te overwegen Hoewel frontline-therapeuten tijdbeperkingen kunnen zien en ervaren gebrek aan expertise als belemmeringen voor de uitvoering van psychosociale behandelingen, zijn deze personen in feite bij voorkeur geplaatst voor de beoordeling en behandeling van ADHD buiten traditionele farmacologische benaderingen. Een solide therapeutische alliantie kan het best worden bereikt door te luisteren naar de zorgen van de patiënt en door inzicht te krijgen in hun perspectief en doelen. CADDRA wil dit principe onder de aandacht brengen als de kern van alle effectieve behandelingsbenaderingen. # PSYCHOEDUCATION Het algemene doel van psycho-onderwijs is om patiënten en hun gezinnen op te voeden en in staat te stellen informatie te verstrekken over ADHD (bijvoorbeeld over de impact op het dagelijks functioneren, behandelingsmogelijkheden, strategieën voor optimale werking). Neemt u de tijd om een aantal van de maatschappelijke mythen te bespreken die gewoonlijk in verband worden gebracht met ADHD. Bijvoorbeeld, de volgende mythes zijn aangepast uit de "Take Ten-series" van de CanLearn Society, Calgary. # MYTHENE ADHD is geen echte aandoening ADHD is een neurobiologische aandoening die geassocieerd wordt met onoplettendheid, hyperactiviteit en/of impulsiviteit, samen met een aantal aanverwante problemen, ongeschikt voor de leeftijd van een individu. # ADHD is overgediagnostiseerd A US-2014 national survey that care practice care practices are extended diagnosticed kinds. De overgrote meerderheid (9 van de 10) kinderen gediagnosticeerd met ADHD was gediagnosticeerd door beoefenaars met behulp van best practice guidelines. Ongeveer 50 procent van de kinderen met ADHD vertoont significante problemen met disruptief gedrag. # ADHD is het gevolg van inefficiënt onderwijs en/of slecht ouderschap ADHD is in de eerste plaats biologisch en genetisch van oorsprong. Milieufactoren zoals onderwijs en ouderschapskwaliteit kunnen de moeilijkheden van een individu met ADHD minimaliseren of versterken. # Kinderen met ADHD kunnen nooit aandacht besteden of hun werk voltooien. Inconsistentie is een pervasieve eigenschap van ADHD. Soms, en onder bepaalde omstandigheden, kunnen personen met ADHD zich concentreren en zich concentreren, terwijl zij op andere momenten extreme moeilijkheden ondervinden. Zij zijn bijvoorbeeld vaak in staat om te hyperlinken op stimulerende activiteiten, zoals videospelletjes, of creatieve activiteiten zoals Lego of tekenen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Jongens hebben vier tot negen keer meer kans op een diagnose; de aandoening komt echter zowel bij jongens als bij meisjes voor. Meisjes zijn gevoeliger voor onoplettend type ADHD, dat gekenmerkt wordt door ongeorganiseerd en ongericht gedrag in plaats van het storende, impulsieve gedrag dat typisch gezien wordt bij jongens. Meisjes met ADHD hebben de neiging om hogere percentages van algemene angst, angst en depressie te hebben in vergelijking met jongens met ADHD. # Voedselallergieën, geraffineerde suiker, levensmiddelenadditieven en slechte voedingsoorzaak ADHD De feitelijke correlatie tussen ADHD en dieet is niet bewezen. Goede voeding en algemene gezondheid zijn altijd belangrijk. Een ongezonde levensstijl, met inbegrip van een slechte voeding, kan de aandacht en werking beïnvloeden. # Medicatie alleen kan ADHD behandelen Terwijl er geen behandeling voor ADHD is, kan geneesmiddelen positieve effecten hebben op symptomen van onoplettendheid, impulsiviteit en hyperactiviteit. Veel mensen met ADHD zijn lui of hebben een gebrek aan wilskracht Iedereen vindt het gemakkelijker zich te concentreren op een onderwerp of activiteit dat hun aandacht trekt. Veel mensen met ADHD hebben een aantal domeinen van activiteit (zoals sport, muziek, videogames, kunst, mechanische activiteiten en werkgebieden) waar ze zich heel goed kunnen concentreren. Als gevolg daarvan wordt hun onvermogen om zich op andere gebieden te concentreren vaak verkeerd begrepen. Er is een test die ADHD ADHD kan diagnostiseren, een klinische diagnose die bereikt moet worden door een uitgebreide evaluatie van de geschiedenis en presentatie. Dit geldt voor vele andere medische aandoeningen (bijvoorbeeld migraine). De belangrijkste symptomen van ADHD kunnen zich bij iedereen af en toe voordoen (b.v. het vergeten van voorwerpen). Mensen met ADHD hebben echter een aanzienlijk groter aantal van deze symptomen (die een drempel van ten minste 6/9 symptomen voor kinderen bereiken, 5/9 voor volwassenen (17+)), met een grotere frequentie en significantere problemen en beperkingen (bijvoorbeeld verlies van banen, academische onderwaardering). # Instill Hope Families zullen positief reageren wanneer bewezen bewezen behandelingen en interventies bestaan.Dit bevordert op hun beurt de therapeutische alliantie en een positief resultaat. # Educate De eerste stap is om individuen en gezinnen op te voeden over de aard van ADHD en de symptomen ervan. Indien relevant, leg dan het begrip emotionele dysregulatie uit. Verklaar bijvoorbeeld de logica van uw behandelingswijze (bijvoorbeeld het gebruik van farmacologische of psychosociale interventies en de risico's en voordelen van elk van deze behandelingen). ADHD-medicijnen kunnen de focus verbeteren en de impulsiviteit/hyperactiviteit verminderen, zodat mensen beter gebruik kunnen maken van psychosociale strategieën. Geef aalmoezen en informatie over relevante websites, gemeenschapsmiddelen, oudersopleidingen en ondersteuning/sociale vaardigheden groepen, enzovoort.

ade1b01d70a4e6d35a607130926e261e893d3284

cma

De Canadese Partnership for Cancer (CPAC) meldt dat ongeveer 7.600 Canadezen van 15 tot 39 jaar elk jaar met kanker worden gediagnosticeerd. 1 Hoewel de meest voorkomende kankers bij adolescenten en jonge volwassenen (AYA's) zijn, zijn er bij de AYA-populatie geen Hodgkin-lymfoom, testikelkanker en melanoom, alle tumorgroepen aanwezig bij jonge volwassenen. 1 Hoewel er sprake is van een toename van de leeftijdsgestandaardiseerde incidentie van kanker voor de AYA-populatie, zullen de meeste AYA's die in Canada met kanker zijn gediagnosticeerd hun ziekte vandaag de dag overleven. 1 AYA's gediagnosticeerd met kanker worden geconfronteerd met unieke uitdagingen tijdens en na de diagnose van kanker. AYA-patiënten hebben verschillende psychosociale en ondersteunende zorgbehoeften ten opzichte van kinderen en volwassen kankerpopulaties. 3 Late adolescentie en jonge volwassenheid is een ontwikkelingscomplexe periode waarin individuen werken aan het vaststellen van hun eigen identiteit, het ontwikkelen van een positief lichaamsbeeld en seksuele identiteit, het loskoppelen van hun ouders, het vergroten van hun betrokkenheid met leeftijdsgenoten, het vinden van een levenspartner, het nemen van beslissingen over het hoger onderwijs en de carrière, en eventueel een eigen gezin. 4 Een kankerdiagnose kan deze plannen tijdelijk of permanent vertragen. Geen # Achtergrond Bij gebrek aan informatie over AYA's gediagnosticeerd met kanker in Canada en de verplichting om tegemoet te komen aan hun onvervulde behoeften, werd in 2019 een Canadees kader voor de verzorging en ondersteuning van AYA's met kanker gepubliceerd door de CPAC en de Adolescent and Young Adults with Cancer National Network.5 Het doel van dit kader was om een nationale visie uit te werken voor de ondersteuning van AYA's bij kanker en om specifieke, individuele, service- en systeem- key actions te bieden voor het bereiken van de visie.Het kader inspireerde de ontwikkeling van deze provinciaal richtsnoer, die zijn aanbevelingen wil afstemmen op de vier strategische prioriteiten: Integreer een AYA-gecentreerde ervaring gedurende de gehele zorg en het overleven; - Verleen interdisciplinaire, geïntegreerde en uitgebreide zorg en overlevingssteun die gericht is op de unieke behoeften van AYA's met kanker; - Verhoog de toegang tot geavanceerde benaderingen voor zorg en overlevingssteun voor AYA's met kanker; en, - Drive evidence-based verbeteringen voor AYA's met kanker. Deze richtlijn is ontwikkeld als een ondersteunende zorgrichtlijn en niet als een behandelingsrichtlijn. Het doel van de richtlijn is het bewustzijn van unieke problemen in AYA oncologie te vergroten en normen voor zorg en interventies aan te bevelen die uniek zijn voor de AYA-bevolking. Fundamenteel wordt in deze richtlijn de optimale veilige en kwalitatief hoogstaande zorg voor alle Albertan AYA's met kanker beschreven. De specifieke zoekstrategieën, zoektermen en zoekresultaten worden op verzoek in bijlage A gepresenteerd. Er zijn op verzoek bewijsmateriaaltabellen beschikbaar. Bij de uitwerking van onze aanbevelingen werden ook de on-cologische bronnen van gezondheidsorganisaties en ontwikkelaars van richtlijnen systematisch doorzocht, en relevante kaders, zorghandleidingen en richtlijnen van de volgende organisaties werden overwogen bij de uitwerking van onze aanbevelingen: Canadese Partnership Against Cancer (CPAC), CanTeen Australia, Clinical Oncology Society of Australia (COSA) en het National Comprehensive Cancer Network (NCCN). # Target Population's recommendations are applicated to AYAs who have gediagnosticeerd with cancer. We hebben deze populatie gedefinieerd als personen van 15 tot 39 jaar, die in overeenstemming zijn met het Canadese Framework for the Care and Support of Adults. Deze richtlijn is gericht tot gezondheidswerkers die betrokken zijn bij de behandeling van AYA's die zijn gediagnosticeerd met kanker, alsook voor AYA's met kanker en hun families en verzorgers. c) Door middel van een gezamenlijk besluitvormingsproces moeten gezondheidswerkers AYA's informeren en de mogelijke risico's en voordelen voor AYA's en hun gezinnen bespreken om deel te nemen aan klinische studies, evenals deelname aan de protocollen voor het bankbedrijf en de biologische protocollen voor de ziekte van AYA's. 5,11,12 Discussies en beslissingen over deelname aan onderzoek en klinische studies dienen te worden gedocumenteerd in het patiëntenzorgplan. 5,11 (Evidence level: V, Strength of Recommendation: A) Zie de databases van Alberta Clinical Trials and Clinical Trials.gov voor een lijst van lopende klinische studies die in Alberta en in de hele wereld worden uitgevoerd.) Ontwikkelingsgerichte zorg moet worden verstrekt en/of ondersteund door een multidisciplinair team dat is bevolkt met leeftijds- en ziektespecifieke medische en psychosociale experts die effectief kunnen communiceren en op feiten gebaseerde zorg kunnen bieden. 5,13 - Zie de Children's Oncology Group (COG) 24 en National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 6 voor gepubliceerde aanbevelingen voor screening van late effecten bij overlevenden van AYA-kanker. De behandeling van artsen dient te worden uitgevoerd met patiënten om mogelijke factoren te identificeren die bijdragen tot de non-adherentie met behandelingsprogramma's. 8 Het verdient aanbeveling dat er bij elk bezoek aan de kliniek een evaluatie en controle van de naleving plaatsvindt. 25,26 (Evidence Level: V, Strength of Recommendation: A) g) Alle AYA's moeten toegang krijgen tot systematische en gestandaardiseerde behandeling van symptomen voor bijwerkingen die verband houden met kankerbehandeling. 6 (Evidence Level: V, Strength of Recommendation: A) (4) Onfertility a) Alle AYA's met kanker die een behandeling vereisen die de toekomstige vruchtbaarheid in gevaar kan brengen, moeten op de hoogte worden gebracht van het mogelijke risico en de mogelijke opties om de vruchtbaarheid te beschermen of te behouden voordat de behandeling begint. Als de arts niet in staat is om risico's en behandelingsmogelijkheden te bespreken, moet een verwijzing naar een collega of een AYA-oncologie-arts worden gestart voor verdere discussie, of een verwijzing direct naar de vruchtbaarheidskliniek kan worden voltooid. b) De verwijzing naar een vruchtbaarheidskliniek moet zo snel mogelijk na diagnose 27 worden aangeboden, tenzij het risico op onvruchtbaarheid door kanker of behandeling gelijk is aan 0% en gedocumenteerd worden. (Efficiënt bewijs: V, Kracht van aanbeveling: B) 6 - 6 - 8,16,35 - AYA's die het hoofd kunnen bieden aan psychosociale problemen, zoals alcoholgebruik en drugsgebruik tijdens de behandeling, de gevolgen van behandeling voor de vruchtbaarheid, seksuele en seksuele functie, fysieke functie en uiterlijk. 6,8,16,35 - AYA's die lijden aan psychosociale problemen, overgang, stemming of andere geestelijke gezondheidsproblemen, dienen vroegtijdig te worden verwezen naar een psychosociale arts (sociale werknemer, psycholoog, of geestelijke zorgverlener) en/of psychiater. 6 - Refer AYA's voor een maatschappelijke werknemer en/of beroepstherapeut, om ervoor te zorgen dat zij toegang hebben tot het volledige aanbod van pedagogische, beroeps- en werkgelegenheidsondersteuningsdiensten waarvoor zij in aanmerking komen. 6,34,36 - Refer AYAYAas experiend challen with theirity-based resource resources or activities, including to spirital care. De zorgverleners moeten systematisch de psychosociale ondersteuning van hun AYA-patiënten evalueren, aangezien zij zich waarschijnlijk zullen aanpassen aan de ervaring met patiëntenkanker. 5, - interventie voor de gevolgen van kanker en behandeling (bijvoorbeeld medische problemen, symptomen, emotionele nood, financiële en sociale problemen). - coördinatie van de zorg tussen zorgverleners en specialisten om te zorgen dat aan alle behoeften van de gezondheid van de overlevenden wordt voldaan. 53 - planning van de verzorgingszorg. 54 - een constante primaire zorgarts voor de lopende primaire gezondheidszorg, de verzorging van de gezondheid en de behandeling van intercurrente ziekten. 6,51,55 - evaluatie van de seksualiteit en vruchtbaarheid in verband met kanker en behandeling moet worden beschouwd als een onderdeel van een routinematige vervolgbehandeling. 6,56,57 - verwijzing naar een beroepstherapie of een beroepsgespecialiseerde specialist die de terugkeer naar school kan ondersteunen. 34,36,58 c) ontwikkeling en verstrekking van AYA-kankeroverlevenden en belangrijke gezondheidswerkers een individueel overlevingsplan met inbegrip van 6,8 (niveau van bewijs: V, aanbeveling B): Een discussie en/of verwijzing in verband met vruchtbaarheid dient overwogen te worden wanneer de patiënt terugkeert voor de follow-up na voltooiing van de therapie en/of wanneer zwangerschap overwogen wordt. 28 a) Alle AYA's zouden psychosociale screening moeten ondergaan als onderdeel van het nieuwe patiënteninnameproces. 30 Indien aangegeven, wordt een volledige psychosociale evaluatie aanbevolen.Het doel van dit proces is om AYA's met kanker te identificeren, te beoordelen, te ondersteunen en te reageren op gemeenschappelijke problemen die verband houden met het hebben van kanker tijdens de AYA-jaren. Hoewel er talloze schalen zijn om psychosociale resultaten bij kanker te beoordelen, zijn er enkelen specifiek gevalideerd voor AYA's met kanker. 31 Screening moet praktische problemen omvatten (huizing, transport, financiën) en voor onderwijs, gezin/sociale, emotionele, fysieke, seksuele, geestelijke en informatieve zorg. 30,32,33 b) Op basis van de resultaten van de psychosociale screening en/of eerste uitgebreide evaluatie, zouden de zorgverleners: Alberta Health Services (AHS) neemt de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) aan van palliatieve zorg, dat wil zeggen: "een aanpak die de kwaliteit van het leven van de patiënten en hun gezinnen verbetert die geconfronteerd worden met het probleem van levensbedreigende ziekten, door de preventie en verlichting van lijden door middel van vroegtijdige identificatie en onberispelijke evaluatie en behandeling van pijn en andere problemen, fysieke, psychosociale en geestelijke" 59 a) Clinici die zorg dragen voor AYA's, dienen te screenen voor hen die kunnen profiteren van een vroegtijdige, geïntegreerde palliatieve aanpak van zorg. Vroege, systematische integratie van palliatieve zorg in de standaard oncologie-praktijk wordt aanbevolen. Kansen voor screening omvatten: symptomenlast en patiëntzorg, overgangspunten in zorg of indicatoren van gevorderde ziektetrajecten, verzoeken van patiënten of familie/verzorgers voor palliatieve zorgdiensten of informatie, en gebaseerd op klinische beoordeling. 63 - Symptom, nood, en functionele statusbeheer (e. g., pijn, dyspnea, slaapstoornissen, misspas, missies of constipatie). ziekte en prognose. Informatie over vervolgzorg, bewaking en screeningaanbevelingen. - Informatie over de behoeften na behandeling, met inbegrip van informatie over behandelingseffecten en gezondheidsrisico's, indien mogelijk. - Afbakening van de rol van oncologen, artsen in de primaire zorg in de nabestaandenzorg en het tijdstip van overdracht, indien van toepassing. - Aanbevelingen voor gezonde levensstijl (b.v. stoppen met roken, fysieke activiteit). - (Palliatieve zorg - Verheldering van de doelstellingen van de behandeling. - Evaluatie en ondersteuning van de behoeften in verband met de behandeling. - Ondersteuning met medische besluitvorming. - Coördinatie met andere zorgverleners. - Levering van verwijzingen naar andere zorgverleners zoals aangegeven. c) Alle AYA's moeten de mogelijkheid krijgen om deel te nemen aan de planning van geavanceerde zorg als onderdeel van routinematige zorg, vroeg in een longitudinaire relatie met een zorgverlener te beginnen en opnieuw te bezoeken wanneer de gezondheids- of wensen van artsen die naar deze bijlage verwijzen. Tijdelijke sterilisatie kan voorkomen bij vrouwen in de voortplantingsleeftijd bij eenmalige doses in de eierstok van 1,7-6.4 Gy met permanente sterilisatie na 3,2 - 10 Gy. Het effect van gefragmenteerde RT op de eierstokfunctie wordt aangetoond in tabel 1. Ovariumschade wordt ook geassocieerd met gehele abdomen van 20 - 30 Gy (primaire of premature secundaire eierstokuitval), zoals directe of verspreide bestraling door het spinale deel van craniospinale bestraling. Bij mannen zijn meerdere kleine fracties van stralingstherapie meer giftig voor zaadcellen dan een grote, enkele fractie. In tabel 2 wordt samengevat wat het gefragmenteerde dosisgebonden effect is van de zaadcellen en de celfunctie van Leydig. De tabel hieronder geeft de patiënten aan die een hoog risico lopen(7%), het intermediaire risico (30-7%), of het lage risico (< 30%) van de onvruchtbaarheid op basis van verschillende soorten systeemtherapie. Deze indeling is weliswaar niet nauwkeurig, maar werkt wel een kritisch uitgangspunt om uniforme discussies met patiënten en gezinnen te bevorderen. iv. Ontwikkeling en Revision History Deze richtlijn is herzien en bekrachtigd door de Alberta Provincial Tumor Teams. De leden omvatten o.a. operatieve oncologen, stralings-oncologen, medische oncologen, dermatologen, verpleegkundigen, pathologen en apothekers. Het bewijsmateriaal is geselecteerd en geëvalueerd door een werkgroep bestaande uit leden van de Alberta Provincial Tumor Teams en een kennismanagement Specialist uit de Principal Resource Unit. Een gedetailleerde beschrijving van de methodologie die gevolgd wordt tijdens het ontwikkelingsproces van de richtlijnen voor de ontwikkeling van de hulpbronneneenheid.